At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

At a GlanceANAMNESIS DANPEMERIKSAAN FISIK

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 TAHUN 2002 TENTANG HAK CIPTA PASAL 72 KETENTUAN PIDANA SANKSI PELANGGARAN1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hal< mengumuml<an atau memperbanyak suatu Ciptaan atau memberikan izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rpl.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah). 2. Barangsiapa dengan sengaja menyerahkan, menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu Ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).

At a GlanceANAMNESIS DANPEMERIKSAAN FISIKJONATHAN GLEADLEMA DPhil B M B C h M R C P (UK)Dosen Bidang NefrologiOxford Kidney UnitChurchill HospitalOxfordPENERBIT ERLANGGAJl. H .Baping Raya N o . 1 0 0Ciracas, Jakarta 13740http://www.erlangga.co.ide-mail:[email protected](Anggota IKAPI)

B u k u i n i d i t e r b i t k a n a t a s k e r j a s a m a a n t a r a P u s a t P e r b u k u a n D e p d i k n a s d e n g a n Penerbit Erlangga At a Glance ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK Jonathan Gleadle Judul Asli History and Examination at a Glance Jonathan Gleadle Copyright © 2003 by Blackwell Science Ltd.T r a n s l a t i o n c o p y r i g h t © 2 0 0 7 b y Penerbit Erlangga. A l l r i g h t s r e s e r v e d . A u t h o r i z e d t r a n s l a t i o n f r o m English language edition published by Blackwell Science Ltd. H a k t e r j e r a a h a n d a l a r a b a h a s a I n d o n e s i a p a d a Penerbit Erlangga b e r d a s a r k a n p e r j a n j i a n r e s m i tanggal 2 6 Agustus 2005. Alih Bahasa: dr. Annisa Rahmalia Editor: Amalia SafitriB u k u i n i d i s e t d a n d i l a y o u t o l e h B a g i a n P r o d u k s i Penerbit Erlangga dengan Power Macintosh G 5(Times10)Setting oleh : T i m Perti Dept. SettingD i c e t a k : PT Gelora Aksara Pratama11 10 87654Dilarang keras mengutip, menjiplak, memfotokopi, atau memperbanyak dalam bentuk apa pun, baik sebagian atau keseluruhan isi buku ini, serta memperjualbelikannya tanpa izin tertulis dari Penerbit Erlangga.© HAK CIPTA DILINDUNGI OLEH UNDANG-UNDANG

Daftar Isi Prakata 7 38 Ikterus 8 1 Daftar Singkatan 8 39 D e m a m pascaoperasi 8 2 40 Tersangka meningtis 83 Bagian 1 Pengambilan anamnesis 41 Anemia 84 1 Hubungan dengan pasien 10 42 Limfadenopati 8 6 2 Anamnesis keluhan utama 12 43 Batuk 87 3 Riwayat penyakit dahulu, obat, dan alergi 14 44 Bingung 88 4 Riwayat keluarga dan sosial 16 45 Benjolan 9 0 5 Penyelidikan fungsional 17 46 Benjolan pada payudara 9 1 47 Palpitasi/aritmia 9 2 Bagian 2 Anamnesis dan pemeriksaan sistem 48 Masalah sendi 9 3 6 Apakah pasien sakit keras? 18 49 Mata merah 9 4 7 P r i n s i p - p r i n s i p p e m e r i k s a a n fisik 2 0 50 Pusing 95 8 Sistem kardiovaskular 22 51 Sesak napas 9 6 9 Sistem pernapasan 2 6 52 Disuria dan hematuria 9 810 Sistem gastrointestinal 2 8 53 Upaya bunuh diri 10011 Sistem genitourinarius pria 3 0 54 Pasien dengan imunosupresi 10212 Anamnesis dan pemeriksaan ginekologis 3 2 55 Menegakkan diagnosis kematian 10313 Pemeriksaan payudara 3 4 56 Syok 10414 Anamnesis dan pemeriksaan obstetrik 3 5 57 Trauma 10615 Sistem saraf 3 6 58 Masalah terkait alkohol 10816 Sistem muskuloskeletal 4 0 59 Kolaps 11017 Kulit 4 218 Sistem penglihatan 4 4 Bagian 4 Kondisi-lcondisi19 Pemeriksaan telinga, hidung, mulut, tenggorokan, tiroid Kardiovaskular dan leher 4 6 60 Infark miokard dan angina 11220 Pemeriksaan urin 4 7 61 Hipovolemia 11421 Pemeriksaan psikiatrik 4 8 62 Gagal jantung 11622 Pemeriksaan tungkai 5 1 63 Stenosis mitral 1182 3 P e m e r i k s a a n fisik u m u m 5 2 64 Regurgitasi mitral 11924 Penyajian anamnesis dan pemeriksaan fisik 5 4 65 Stenosis aorta 1 2 0 66 Regurgitasi aorta 122 Bagian 3 Manifestasi 67 Regurgitasi trikuspid 12425 Nyeri dada 5 6 68 Stenosis pulmonal 12526 Nyeri abdomen 5 8 69 Penyakit jantung kongenital 12627 Nyeri kepala 6 0 70 Diseksi aorta 12828 Muntah, diare, dan perubahan kebiasaaan buang air 71 Aneurisma aorta 130 72 Endokarditis infektif 132 besar 6 2 73 Emboli paru dan trombosis vena dalam 13429 Perdarahan gastrointestinal 6 5 74 Katup jantung buatan 1 3 630 Gangguan pencemaan dan disfagia 6 6 75 Penyakit vaskular perifer 13731 Penurunan berat badan 6 832 Kelelahan 7 0 Endokrin/metabolik33 Pasien tak sadar 7 2 76 Diabetes melitus 13834 Pasien di unit perawatan intensif 7 4 77 Hipotiroidisme dan hipertiroidisme 1 4 035 Nyeri punggung 7 6 78 Penyakit Addison dan sindrom Gushing 14236 Hipertensi 78 79 Hipopituitarisme 14337 Pembengkakan tungkai 8 0 80 Akromegali 144 Daftar Isi 5

Nefrologi dan urologi Neurologi81 Gagal ginjal 146 101 Stroke 176 82 Penyakit ginjal polikistik 148 102 Penyakit Parkinson 178 83 Sindrom nefrotik 149 103 Penyakit neuron motorik 179 84 Gejala saluran kemih 150 104 Sklerosis multipel 180 85 Benjolan pada testis 152 105 Neuropati perifer 182 1 0 6 Carpal tunnel syndrome 1 8 3 Gastrointestirml 107 Distrofi miotonik dan distrofi otot 184 86 Penyakit hati kronis 154 108 Miastenia gravis 186 87 Penyakit radang usus 156 109 Gangguan serebelum 187 88 Spenomegali/hepatosplenomegali 157 110 Demensia 188 89 Abdomen akut 158 90 Pankreatitis 160 Muskuloskeletal 91 Massa abdomen 162 111 Artritis reumatoid 1 9 0 92 Apendisitis 163 112 Osteoartritis 192 113 Gout dan penyakit Paget 1 9 4 Respirasi 114 Spondilitis ankilosa 195 93 Asma 164 94 Pneumonia 166 Lainnya 95 Efusi pleura 167 115 Lupus eritematosus sistemik dan vaskulitis 196 96 Alveolitis fibrosa, bronkiektasis, dan fibrosis kistik 168 116 Penyakit keganasan 198 97 Karsinoma paru 170 117 Skleroderma 199 98 Penyakit paru obstruktif kronis 172 99 Pneumotoraks 174 Indeks 2 0 1100 Tuberkulosis 1756 Daftar hi

PrakataKemampuan mendapatkan anamnesis yang akurat dan m e - keempat memfokuskan pada kondisi-kondisi yang seringlakukan pemeriksaan fisik adalah keterampilan paling esensial dijumpai. Oleh karena itu, topik-topik dalam bagian-bagianbagi seorang dokter. Tidaklah mudah untuk menguasai k e - tersebut dibahas dengan berbagai macam cara yang berbedaterampilan ini, d a nyang paling penting adalah perlu banyak dan topik-topikyang penting sengaja diulang untuk memudah-latihan. Temui sebanyak mungkin pasien dan luangkan waktu kan proses belajar yang efektifuntuk mendapatkan anamnesis yang terinci, amati dengan teliti A n a m n e s i s d a n p e m e r i k s a a n fisik k l i n i s s e r i n g k a l i d i a n g g a ptanda-tanda fisik dan buatlah diagnosis banding. D o k t e r yang sebagai subjek yang statis dengan sedikit perubahan atauberpengalaman tidak hanya menanyakan daftar pertanyaan penelitian ilmiah. H a litutidaklah benar, dan untuk menekan-yang sama kepada setiap pasien, tetapi akan memodifikasi kan hal tersebut, beberapa subjek memiliki bagian yang d i -g a y a d a l a m m e l a k u k a n a n a m n e s i s u n t u k m e n d a p a t k a n s e - d a s a r k a n p a d a b u k t i i l m i a h a t a u evidence-based. B a b t e r s e b u tbanyak mungkin informasi yang relevan. Mereka juga akan tidak memberikan pembahasan mendalam mengenai bukti yangmemberi penekanan yang berbeda pada tingkat kepentingan menyokong aspek-aspek keterampilan klinis, tetapi dimasuk-dan reliabilitas dari temuan klinis yang berbeda. Buku i n i kan untuk menekankan pentingnya analisis ilmiah dari anam-dirancang untuk digunakan sambil sebanyak m u n g k i n melatih nesis dan pemeriksaan fisik. Bagian tersebut diharapkan dapatketerampilan komunikasi danpemeriksaan fisik pada pasien menjadi stimulus untuk membaca, mempelajari, dan menanya-untuk mengasah d a n mengembangkan kemampuan esensial kan dasar dari anamnesis dan pemeriksaan klinis lebih lanjut.tersebut. Tujuan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah Bacaan lanjutanmengembangkan pemahaman mengenai masalah medis pasiendan membuat diagnosis banding. Walaupun telah banyak Anamnesis dan pemeriksaan fisik Penerbit Erlangga,kemajuan dalam pemeriksaan diagnostik modem, namun an- D a v e y , P . ( 2 0 0 6 ) At a Glance MEDICINE.amnesis dan pemeriksaan fisik klinis masih sangat diperlukanuntuk mendapatkan diagnosis yang akurat. A k a n tetapi, proses Jakarta.ini juga memungkinkan dokter untuk mengenai pasiennya (danbegitu pula sebaliknya!) serta m e m a h a m i masalah medis dalam E p s t e i n , O . et al. ( 1 9 9 7 ) Clinical Examination. M o s b y , S t .konteks kepribadian d a nlatar belakang sosial pasien. Louis. B u k u i n isengaja dibuat ringkas, menekankan pentingnya G r a c e , R A . & B o r l e y , N . R . ( 2 0 0 7 ) At a Glance ILMU BEDAH.pengambilan anamnesis, d a nhanya terbatas pada topik-topik Penerbit Erlangga, Jakarta. O r i e n t , J . ( 2 0 0 0 ) Sapira's Art and Science of Bedside Diag- nosis. L i p p i n c o t W i l h a m s a n d W i l k i n s , P h i l a d e l p h i a .inti. U n t u k mendapatkan pemahaman yang menyeluruh Bukti Ilmiahmengenai keadaan medis apapun,Anda harus melihat buku Clinical Assessment o f the Reliability o f theExaminationt e k s l a i n s e p e r t i At a Glance MEDICINE d a n At a GlanceILMU BEDAH. B u k u i n i t e r b a g i m e n j a d i e m p a t b a g i a n . B a g i a n (www.carestudy.com/CareStudy).pertama memperkenalkan mahasiswa pada kunci keterampilan Clinical Examination Research Interest Group o fthe Societymelakukan anamnesis, termasuk hubungan dengan pasien, caramenanyakan riwayat keluarga, dan pemeriksaan fungsi. Bagian of General Internal Medicinekedua meliputi anamnesis d a npemeriksaan fisik dari sistem (www.sgim.org/clinexam.cfm).tubuh, d a nberisi bab-bab mengenai cara mengenali pasien M c G e e , S . ( 2 0 0 1 ) Evidence-Based Physical Diagnosis.yang sakit berat dan cara menghadirkan koasisten. Bagian W.B. Saunders, Philadelphia.ketiga meliputi anamnesis d a n pemeriksaan fisik dari The Rational Clinical Examination Series, J u r n a l d a r i A m e r i -manifestasi klinis yang sering dijumpai, sedangkan bagian can Medical Association (1992-2002). S a c k e t t , D . et al. ( 2 0 0 0 ) Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , E d i n - burgh. Prakata 1

Daftar SingkatanAA aortic aneurysm; a n e u r i s m a a o r t a MI myocardial infarction; i n f a r k m i o k a r dAC air conduction; k o n d u k s i u d a r a MRC Medical Research Council; K o n s i l P e n e l i t i a nACE angiotensin-converting enzyme; NIDDM MedisAIDS enzim pengubah angiotensin non-insulin dependent diabetes melitus;AR acquired immunodeficiency syndrome OAINSARDS aortic regurgitation; r e g u r g i t a s i a o r t a OR diabetes melitus tidak tergantung insulin adult respiratory distress syndrome; s i n d r o m obat antiinflamasi nonsteroidASD PCWP odds ratio; r a s i o k a s u s y a n g t e r k e n a f a k t o rBC distres pernapasan pada orang dewasa PEBCG atrioseptal defect; d e f e k a t r i o s e p t u m PIP risiko dengan kontrol yang terkena faktorCABG bone conduction; k o n d u k s i t u l a n g risiko bacille Calmette-Guerin PMS pulmonary artery capillary wedge pressureCCF coronary artery bypass grafting; g r a f t p i n t a s PND pulmonary embolism; e m b o l i p a r u proximal interphalangeal; s e n d i i n t e r f a l a n gCI arteri koroner PPOK proksimalCPAP congestive cardiac failure; g a g a l j a n t u n g PUO penyakit menular seksual paroxysmal nocturnal dyspnea; d i s p n e aCREST kongestif PVD noktumal paroksismal confidence interval; i n t e r v a l k e p e r c a y a a n penyakit paru obstruktif kronisCRP continuous positive airway pressure; t e k a n a n RS pyrexia of unknown origin; p i r e k s i a d e n g a nCVA RVF sebab tidak diketahui jalan napas positif kontinu RPD peripheral vascular disease; p e n y a k i tCVS calcinosis, Raynaud's, esophageal involve SACDOC vaskular periferDVT respiratory system; s i s t e m p e r n a p a s a nEKG ment, sclerodactyly, telangiectasia SIADH right ventricular failure; g a g a l v e n t r i k e l k a n a nFOB C-reactive protein; p r o t e i n r e a k t i f - C riwayat penyakit dahuluGCS cerebrovascular accidents; k e j a d i a n SLE sub-acute combined degeneration of the cord;GI kombinasi subakut degenerasi medulaGTN serebrovaskular SLR spinalisHIV cardiovascular system; s i s t e m k a r d i o v a s k u l a r syndrome of inappropriate secretion of antidiu-ICU deep vein thrombosis; t r o m b o s i s v e n a d a l a m SSP retic hormone; s i n d r o m k e t i d a k s e s u a i a nIDDM elektrokardiogram SVC sekresi hormon antidiuretik faecal occult blood; d a r a h s a m a r p a d a f e s e s TB systemic lupus erythematosus; l u p u sIgE Glasgow coma score; s k o r k o m a G l a s g o w TD eritematosus sistemikIHD gastrointestinal TED straight leg raises; t e s m e n g a n g k a t t u n g k a i gliseril trinitrat THT lurus-lurusISK human immunodeficiency virus TIA susunan saraf pusatIVP intensive care unit; u n i t p e r a w a t a n i n t e n s i f superior vena cava; v e n a k a v a s u p e r i o rJVP insulin dependent diabetes mellitus; d i a b e t e s TSH tuberkulosis tekanan darahKUB melitus tergantung insulin TURP thromboembolic disease; p e n y a k i t t r o m b o e m b o l i imunoglobulin E telinga, hidung, tenggorokanLCS ischaemic heart disease; p e n y a k i t j a n t u n g VSD transient ischaemic attack; s e r a n g a n i s k e m i kLR transienLVF iskemik thyroid-stimulating hormone; h o r m o nMCP infeksi saluran kemih perangsang tiroid intravenous pyelography; p i e l o g r a f i i n t r a v e n a transurethral resection of prostate; r e s e k s iMEWS jugular venous pressure; t e k a n a n v e n a prostat transuretral ventriculoseptal defect; d e f e k s e p t u m jugularis ventrikel kidney-ureter-bladder; g i n j a l - u r e t e r - k a n d u n g kemih liquor cerebrospinal; c a i r a n s e r e b r o s p i n a l likelihood ratio; r a s i o k e c e n d e r u n g a n left ventricular failure; g a g a l v e n t r i k e l k i r i metacarpophalangeal (joint); s e n d i metakarpofalang modified early warning score; s k o r p e r i n g a t a n dini yang dimodifikasi8 Daftar Singkatan



1 Hubungan dengan pasien Paftar obat Kurva suhu tubuh10 Pengambilan anamnesis

Pendahuluan Tanyakan apakah pasien menginginkan kehadiran pen- damping selama pemeriksaan dan ini mungkin cocok dalamSaat bertemu pasien, dapatkan identitasnya tanpa ragu-ragu segala situasi. Ingatlah bahwa:(tanyakan nama lengkap dancocokkan dengan label nama,tanyakan tanggal lahir, alamat, dan sebagainya) dan pastikan PASIEN A D A L A H ORANG TERPENTING D A L A Mb a h w a setiap r e k a m medis, catatan, hasil tes, dan sebagainya RUANGAN!m e m a n g milik pasien tersebut. Ingatlah bahwa semua informasi yang Anda dapatkan dari Seringkali Anda dapat menjabat tangan mereka, \" N a m a pasien atau siapa pun adalah R A H ASIA. Ini berarti bahwasaya D r Gleadle, dan A n d a . . . ?\" A t a u \" N a m a A n d a . . . ?\", dan informasi mengenai pasien hanya boleh didiskusikan dengan\"Tanggal lahir Anda...?\", \"Alamat Anda...?\" Katakan pada profesional lain yang terlibat dalam perawatan pasien. A n d amereka nama, gelar, pekerjaan A n d a , d a na p a yang akan harus memastikan bahwa pembahasan mengenai pasien tidakAnda lakukan. Misalnya: bisa didengar atau rekam medisnya tidak bisa didapatkan oleh orang lain. Nama saya D r Gleadle, saya adalah konsulen yang khusus menangani penyakit ginjal dansaya diminta mencoba Beberapa pedoman untuk menghadirkan pendamping mencari tahu mengapa ginjal Anda tidak bekerja dengan baik. Saya membutuhkan waktu sekitar setengah j a m untuk • Seorang pendamping adalah pihak ketiga, (biasanya) ber- berbincang-bincang dengan Anda mengenai masalah medis jenis kelamin sama dengan pasien, dan(biasanya) merupa- Anda, dan kemudian saya akan melakukan pemeriksaan kan profesional d ibidang kesehatan (bukan kerabat). lengkap. Setelah itu akan saya jelaskan pendapat saya • Saat bertanya kepada pasien apakah mereka ingin d i - mengenai masalah Anda dan apayang perlu kami lakukan dampingi, pastikan mereka mengetahui siapa yang A n d a untuk membantu Anda. maksud. Misalnya, \" K a m i biasanya meminta staf lain untuk hadir selama pemeriksaan, apakah Anda ingin K a m i panggil-Atau A n d a bisa mengatakan, \"Saya Jonathan Gleadle, se- kan staf tersebut?\".orang mahasiswa kedokteran, dan jika diizinkan saya ingin • Jika pasien atau dokter/mahasiswa kedokteran meng-menanyakan beberapa pertanyaan mengenai penyakit Anda\". inginkan kehadiran seorang pendamping, maka pemeriksaan tidak boleh berjalan tanpa kehadirannya. Anda harus selalu bersikap sopan, penuh hormat, d a n • Catatlah adanya pendamping pada catatan medis.tegas. Ingat bahwa pasien m u n g k i n merasa cemas, tidak • Seorang pendamping harus hadir pada pemeriksaan organenak, malu, takut, atau kesakitan. Selalu pastikan bahwa intim yang dilakukan oleh dokter atau mahasiswa kedokteranAnda sudah mencuci tangan. yang berjenis kelamin berbeda dengan pasien (pemeriksaan vagina, rektai, genital, danpayudara pada wanita). Anda harus mengumpulkan informasi dan mengamatipasien segera setelah bertemu; anamnesis d a n pemeriksaanfisik bukan merupakan proses yang terpisah dan sekuensial,melainkan mengalir begitu saja.Privasi IVIencuci tanganPastikan adanya privasi (hal ini tidak selalu mudah didapat- Tangan staf adalah perantara penularan mikroorganisme darikan d ibangsal rumah sakit yang ramai; pastikan bahwa tirai pasien k epasien lain yang paling sering dan mencuci tangantertutup rapat; lihat apakah ruang pemeriksaan kosong). adalah salah satu cara paling penting dalam pengendalian infeksi. Apakah tangan dicuci dengan alkohol atau sabunBahasa antiseptik tidaklah terlalu penting dibandingkan dengan apakah tangannya dicuci atau tidak. Tangan harus dicuciTanyakan apakah pasien fasih menggunakan bahasa yang sebelum kontak dengan setiap pasien. Pastikan juga bahwaAnda gunakan, dan jika tidak, gunakan penerjemah. stetoskop A n d a didisinfeksi secara teratur, d a n pakaian, seperti jas putih, juga dicuci secara teraturKerabat, teman, pendampingTanyakan siapa saja yang m e n e m a n i pasien, apa hubungan-nya dengan pasien, dan apakah pasien menginginkan merekaberada dalam ruangan selama konsultasi. H u b u n g a n dengan pasien 11

2 Anamnesis keluhan utama &iarkan pasien bicaraAPA MASALAH ANDA???? Catat, g u n a k a n , dan sajilcan denqan k a t a - k a t a p a e \ & n C e n t a k a n lebih lanjut j ' ^ l Teruskan Rincian Rincian mendeti lebih lanjut menqena\ s e t i a p aspek d a n anamnesis Kronologi keluha Anamnesis Centakan lebih lanjut keluhan utama mengenai... ' Bisakah kita memusatkan \ perhatian pada...? \1 2 Pengambilan anamnesis

Anamnesis keluhan utama merupakan bagian paling penting misalnya, \"Rasa nyeri seperti apa?\", \" A p a k a h terasadari anamnesis d a n pemeriksaan fisik. Anamnesis i n i menusuk, seperti ditindih, atau seperti terbakar?\", \" A p a yangbiasanya memberikan informasi terpenting untuk mencapai memperburuk rasa nyeri?\", \"Apakah rasa nyeri dipengaruhidiagnosis banding, dan memberikan wawasan vital mengenai oleh bernapas?\", \"Bagaimana rasanya saat menarik napasgambaran keluhan yang menurut pasien paling penting. dalam?\", \"Biasanya A n d a dapat berjalan seberapa jauh?\",Anamnesis ini sebaiknya mencakup sebagian besar waktu \"Apa yang menyebabkan Anda berhenti?\", \"Bagaimanakonsultasi. Anamnesis yang didapat harus dicatat d a n pengaruh gejala tersebut pada kehidupan A n d a (saat ber-disajikan dengan kata-kata pasien sendiri, dan tidak boleh jalan, bekerja, tidur, dan sebagainya)?\". Jika suatu gejaladisamarkan dengan istilah medis seperti 'dispnea' yang bisa atau keluhan baru m u n c u l saat wawancara, gejala atau keluh-mengaburkan sifat asli keluhan d a nnuansa yang penting. an tersebut harus pula dianalisis secara terperinci. Jika tidak bisa didapatkan anamnesis yang jelas dari D a l a m beberapa keadaan, seperti saat resusitasi padapasien, maka anamnesis harus ditanyakan pada kerabat, pasien yang sakit berat, pertanyaan yang sangat terfokusteman, atau saksi lain. Pencarian bukti yang memperkuat atau singkat lebih tepat.hal-hal tertentu dari anamnesis, seperti konsumsi alkoholatau rincian saat pasien kolaps, m u n g k i n tepat untuk dilaku- M u n g k i n tepat untuk bertanya pada pasien menurutkan. pendapat mereka apa yang terjadi d a nbagaimana masalah tersebut mempengaruhi mereka (misalnya kemampuan untukBiarkan pasien berbicara bekerja, mood, d a n sebagainya) d a n keluarganya.Keluhan utama didapat dengan membiarkan pasien berbicara Aspek lain dari anamnesis (misalnya riwayat penyakittanpa dipotong. I n ibisa dimulai dengan menanyakan dahulu atau riwayat sosial) yang secara konvensionald i -pertanyaan terbuka seperti: \" A p a yang membuat A n d a datang analisis secara terpisah, u m u m n y a m u n c u l saat membahasmenemui saya hari ini?\", \" A p a masalah Anda?\", \"Ceritakan keluhan utama dan bisa mendapatkan perhatian terinci padaapa kesulitan Anda\". Pasien harus selalu dibiarkan berbicara titik tersebut.selama mungkin tanpa dipotong. Kata sambung pendekseperti \"Teruskan\", \"Ceritakan lebih lanjut\", bisa membantu IVIemfoltusl^an perhatian pada masalah utamamendapatkan lebih banyak informasi dari pasien yang pen-diam. Rincian lebih lanjut mengenai topik-topik tertentu Sebagian pasien akan memberikan banyak perhatian padamungkin bisa didapatkan dengan menanyakan topik tersebut berbagai aspek penyakit yang tidak membantu menegakkansecara langsung. Salah satu strateginya adalah mengulangi diagnosis atau memahami pasien dan masalahnya. M e m o t o n gfrase terakhir yang diucapkan pasien dengan nada bertanya. dan mengalihkan pembicaraan mungkin perlu dilakukanMisalnya, saat pasien berkata \"Saya merasa semakin sulit dengan menggunakan frase seperti, \"Bisakah A n d a mengata-bernapas\", A n d a membalasnya dengan \" S e m a k i n sulit ber- kan lebih lanjut mengenai nyeri dada yang Anda rasakan?\",napas?\". \"Bisakah kita memfokuskan pada mengapa Anda datang m e n e m u i dokter pada saat ini?\". Terkadang m u n g k i n adaPertanyaan yang lebihi spesifil^ daftar keluhan berbeda yang sangat panjang sehingga pasien harus diminta untuk m e m f o k u s k a n pada salah satu saja setiapSetelah ini,harus diajukan pertanyaan terbuka untuk meng- kali menjelaskan.ungkap rincian lebih lanjut mengenai aspek tertentu darianamnesis. Misalnya: \"Katakan lebih jelas mengenai rasa Selalu ingat masalah utama dan arahkan anamnesis sesuainyeri itu\", \"Katakan pada saya lebih terperinci mengenai dengan masalah tersebut.rasa lelah yang A n d a rasakan\", atau \" A n d a mengatakan A n d amerasa lelah?\". Dapatkan d a n catat anamnesis yang lengkap. T e m u k a n bagaimana awal dari suatu gejala secara tepat, d im a n a pasien Selanjutnya pertanyaan yang lebih terarah bisa diajukan pada saat tersebut, d a n apa yang sedang mereka lakukan.untuk mendapatkan informasi mengenai kronologi danrincian lain dari keluhan; misalnya, \"Kapan tepatnya Anda Ingat bahwa itu adalah masalah pasien yang sedang A n d apertama kali merasakan sesak?\", \" M a n a yang lebih dulu, coba pahami dan catat untuk menegakkan diagnosis. Jangannyeri dada atau sesak?\", \" A p a tepatnya yang sedang A n d a memaksa atau menginterpretasikan sendiri apayang pasienlakukan saat timbul rasa sesak?\". katakan agar sesuai dengan suatu diagnosis atau gejala tertentu, dan jangan hanya mencatat apa yang menurut pasien Pertanyaan yang terarah bisa diajukan untuk menetapkan dikatakan oleh dokter lain.gambaran dari keluhan yang penting secara diagnostik: Membuat ringkasan dari pemahaman Anda mengenai anamnesis pasien dan menanyakan pada pasien apakah A n d a sudah mendapatkan pemahaman yang tepat akan membantu Anda menegakkan diagnosis. Anamnesis Iceluhan u t a m a 13

3 Riwayat penyakit dahulu, obat, dan alergiRIWAYAT MEPIS Penyakit 48^ Mark miokard ALKOHOL. ROKOK Opera&i Stroke : RIWAYAT Anestesi APAKAH Piabetes J ^ SEBELUMNYA Terapi Asma \• Ikterus — TuberkulosisVaksinasi Demam reumaObat-obatanTes skrinning EpilepsiApa? Resep Dosis Edema Alternatif Obat terlarang Frekuensi Cara pembenan Mengi Kepatuhan Alannedis Intoleransi Alergi (tuliskan ^ Obat Ruam denqan jelas \ Makanan Syok dalam catatan) / Bisa Lainnya1 4 Pengambilan anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu ( R P D ) adalah bagian penting dari Adakah pengawasan? Kotak 'dose-iflanamnesis. Penting untuk mencatat secara rinci semuamasalah medis yang pernah timbul sebelumnya dan terapi Pernahkah terjadi intoleransi terhadap suatu jenis obat danyang pemah diberikan. Mencatat informasi ini secara krono-logis juga bisa bermanfaat. A n d a bisa bertanya: \"Penyakit mengapa?apa yang pernah A n d a alami?\", \"Operasi apa yang pemahAnda alami?\", \"Pernahkah Anda dirawat di rumah sakit?\", Alergi\"Kapan terakhir kali A n d a merasa sehat sepenuhnya?\".Tanyakan adakah masalah dengan operasi atau anestesi, dan, Penting untuk mendapatkan penjelasan akurat d a n terincijika ada, apamasalahnya. A n d a m u n g k i n m e n e m u k a n adanya mengenai reaksi alergi terhadap obat danalergen potensialkecendemngan perdarahan atau intoleransi terhadap obat lain.anestesi tertentu. Pasien harus ditanya apakah alergi terhadap sesuatu. Jika b e l u m dibahas saat A n d a membicarakan keluhan Harus ditanyakan secara spesifik apakah pasien alergiutama, R P D spesifik mungkin perlu diselidiki. Misalnya, terhadap antibiotika termasuk penisilin.pertanyaan nyeri dada (angina) sebelumnya pada pasiendengan keluhan utama nyeri dada berat. Penting pula untuk menggali sifat alergi yang pernah dialami. Apakah terdapat alergi yang sebenamya dengan Sudah menjadi kebiasaan untuk mencatat kejadian disertai syok anatilaktik berat, ruam eritematosa, r u a mpenyakit u m u m tertentu, khususnya ikterus, anemia, T B , urtikaria, atau apakah pasien hanya merasakan mual ataudemam reuma, diabetes melitus, bronkitis. M l , stroke, mengalami efek samping yang lain dari obat?epilepsi, asma, d a n masalah dengan anestesi. Alergi yang penting juga bisa terjadi terhadap makanan, Pasien juga harus ditanya mengenai vaksinasi, peng- seperti kacang, atau terhadap sengatan lebah atau tawon.obatan, tes skrining (misalnya apusan serviks), dan k e -hamilan. Juga penting untuk mengetahui adanya intoleransi lain, seperti efek samping, terhadap pengobatan. Pastikan bahwa keterangan alergi tertulis lengkap dalam catatan, daftar obat, dan jika sesuai, gelang 'alarmedis'.Riwayat pengobatan IVIerokokObat apa yang sedang dikonsumsi oleh pasien? Apakah pasien pernah atau masih merokok?Obat apa yang diresepkan dan obat lain apa yang dikonsumsi Jika ya, r o k o k jenis apa, berapa banyak, d a nselama berapa (misalnya tanaman obat, obat 'warung')? Mintalah pasien lama? Apakah pasien merokok tembakau, pipa, atau untuk benar-benar menunjukkan obatnya dan/atau resep cemtu? yang didapat.Jangan lupa tanyakan obat suntikan, misalnya insulin, terapi Alkohol topikal, inhaler (pasien mungkin tidak menganggapnya sebagai obat). Apakah pasien mengkonsumsi alkohol? Jika ya, jenis apa?Jenis obat terlarang apa yang sedang/pernah dikonsumsi? Berapa banyak danberapa sering?Bagaimana kemungkinan kepatuhan mereka dalam meng- konsumsi obat resep? Apakah/pernahkah adamasalah ketergantungan alkohol (lihat Bab 58)? Riwayat penyaliit d a h u l u , obat, dan a l e r g i 15

4 Riwayat keluarga dan sosial SILSILAH KELUARGA Bill Mavis Menlnggal usia Meninggal usia 72 -tahun 81 tahun Gagal jantung Gagal ginjal George Albert 9 9S>4 tahun 51 tahun Penyakit ginjal Julie Sehat polikistik 71 tahun Kanker payudara tapi sehat I 9 John Mary 52 tahun Penyakit 4 9 tahun ginjal polikistik SehatRiwayat keluarga Apakah Anda mengalami kesulitan finansial? Siapakah yang berbelanja, membersihkan rumah, mencuci,Penting untuk mencari penyakit yang pernah diderita olehkerabat pasien karena terdapat kontribusi genetik yang kuat mandi, dan sebagainya?pada berbagai penyakit. Kegiatan apakah yang terhambat akibat penyakit Anda?Berapa banyak kerabat yang Anda miliki? Bagaimana pengaruhnya pada pasangan dankeluarga Anda?Apakah orang tuaAnda masih hidup? Jika tidak, pada usia Apakah Anda sering berada di luar rumah? Bagaimana mobi- berapakah mereka meninggal dunia? A p a sebab kematian- litas Anda? Seberapa jauh Anda bisa berjalan? Adakah nya? Apakah mereka mengalami suatu penyakit yang berat? tangga dirumah Anda?Apakah Anda memiliki saudara kandung, anak, cucu? Apa hobi Anda?Adakah penyakit yang menurun dalam keluarga? (Pada keada- Bantuan apa yang Anda dapat d irumah? Apakah Anda men- an genetik yang jarang, pertimbangkanlah kemungkinan per- dapat bantuan, 'hidangan-di-atas-meja-beroda'? Modifikasi nikahan antarsaudara. Anda bisa membuat silsilah keluarga.) apa yang dibuat d i rumah?Adakah penyakit yang 'menurun dalam keluarga'? Apakah Anda memelihara hewan? Apakah hewan peliharaan Anda sehat?Riwayat sosial Riwayat bepergianPenting untuk memahami latar belakang pasien, pengaruhpenyakit yang mereka derita terhadap hidup d a n keluarga Pertimbangkan pertanyaan berikut saat mencari tahu riwayatmereka. Pekerjaan tertentu berisiko m e n i m b u l k a n penyakit ter- bepergian dari pasien.tentu, jadi penting untuk mendapatkan riwayat pekerjaan yang Pemahkah Anda keluar negeri? K e mana? Kapan?lengkap. Pertanyaan berikut harus ditanyakan. D i mana Anda transit d i perjalanan?Apa pekerjaan Anda? Apa sesungguhnya yang dilakukan dalam Ke daerah mana Anda berkunjung? Pedesaan atau perkotaan? Apakah Anda menginap dihotel, kemah, danIain-lain? pekerjaan Anda? Apakah A n d a sehat selama berada d i sana?Pekerjaan apa lagi yang pemah Anda lakukan? Apakah Anda mendapatkan vaksinasi tertentu? Pemahkah AndaSiapa yang tinggal bersama Anda? Apakah pasangan Anda mengkonsumsi profilaksis antimalaria? Jika ya, apa dan sehat? Siapa lagi yang tinggal serumah? Seperti apa tempat selama berapa lama? tinggal Anda?1 6 Pengambilan anamnesis

5 Penyelidikan fungsionalSISTEM SARAF 1 UMUM Sakit ringan/berat• Nyeri kepala B e r a t badan ±• Kejang 5e\era m a k a n ±• Kolaps Demam• Jatuh Berkeringat• Lemas Menggigil• Tidak seimbang• Tremor PERNAPASANPenglihatan BatukPenciuman Napas pendekFender]qaran HemoptisisFenqecapKARPIOVASKULAR• Nyeri dada• Sesak napas• Onopr\ea GASTROINTESTINAL• Pispnea nokturnalparoksismal Mual• Bengkak pada Muntahpergelangan kaki Diare• ?a\p\X.a5\ Nyeri abdomen• Kolaps Massa• Toleransi terhadap P e r d a r a h a n rektaiolabraqa Perubahan kebiasaan buang airKULIT besar• Ruam Lemah Disuria• Benjolan Kaku Hematuria• Gatal Nyeri/bengkak pada sendi Frekuensi• Memar Mobilitas Siklus menstruasi Fungsi seksualBagian anamnesis ini dirancang untuk menemukan gejala Ortopnea adalah sesak napas saat berbaring datar,yang belum diungkapkan oleh pasien dalam anamnesis keluh- dispnea nokturnal paroksismal adalah sesak napas episodikan utama. Tentu saja ada banyak sekali pertanyaan yang di m a l a m hari. Untuk menilai toleransi terhadap olahraga,bisa diajukan. D a l a m suatu situasi klinis tertentu, pertanya- tanyakan berapa jauh pasien dapat berjalan d i tempat dataran ini harus difokuskan tergantung dari sifat keluhan utama. atau berapa anak tangga yang bisa mereka naiki. HemoptisisDitemukannya kelainan pada pemeriksaan fisik atau setelah adalah batuk berdarah; hematemesis adalah muntah darah;pemeriksaan penunjang bisa menimbulkan pertanyaan yang hematuria adalah adanya darah dalam urin; disuria adalahlebih terarah. Tanyakan gejala dalam Gambar d i atas. nyeri saat berkemih; dispareunia adalah nyeri saat berhubung- an seksual. Tanyakan adanya disfungsi ereksi, panjangnya Pertanyaan u m u m lain yang m u n g k i n tepat adalah siklus menstruasi, durasi menstruasi, banyaknya menstruasi,adanya intoleransi terhadap panas atau dingin, atau apakah jumlah kehamilan, usia menarche d a n menopause.baru-baru ini ada riwayat cedera atau jatuh. 4 Penyelidikan fungsional 17

6 Apakah pasien sakit berat? Laju pernapasan^ . . , . ' TiNGKAT KESAPARAN • Berbicara? Suhu • Bergerak? • Mata terbuka/tertutup? SKOR KOMA GLASGOWA AKWAY (JALAN Penyut nadi NAPAS) B BREATHING (PERNAPASAN) C CIRCULATION (SIRKULASI) Berbicara normal Bingung, tidak berbicara Bergerak normal Tidak bergerak Mata terbuka Mata tertutup Normal: denyut nadi Penyut nadi < 5 0 > 9 0 Tekanan darah <100 >10O tekanan d a r a h Suhu < 3 5 >37,5 suhu Laju pernapasan <10 > 2 5 laju pernapasan Pucat/ikterus/sianosis/ YJarna kemerahan Nyaman abu-abu/berkeringat Nyeri/distresSalah satu keterampilan paling penting yang bisa didapatkan mendadak yang pernah mereka alami, mungkin memilikioleh dokter adalah mengenali pasien yang sakit berat. A d a perdarahan subaraknoid yang gawat). Perawat dan dokterbeberapa ciri yang bisa langsung diperhatikan oleh dokter yang berpengalaman juga bisa merasakan bahwa pasienberpengalaman sebagai peringatan bahwa pasien dalam dalam keadaan sakit berat tanpa m a m p u mengidentifikasikeadaan sakit berat. A k a n tetapi, pasien m u n g k i n m e m i l i k i suatu kelainan secara objektifpenyakit yang mengancam j i w a secara tiba-tiba tanpa d i -temukannya tanda-tanda abnormal (misalnya hiperkalemia Observasi tanda vital l a n g s u n g s e p e r t i d e n y u t n a d i , T D ,berat). Pada sebagian pasien, ada riwayat yang menunjukkan suhu, laju pernapasan, dan tingkat kesadaran merupakan halkeadaan serius dan m u n g k i n mengancam jiwa, bahkan tanpa yang esensial dalam menilai pasien yang sakit berat.adanya tanda fisik abnormal (misalnya pasien yang barusaja mengalami nyeri kepala terberat dengan onset sangat Jika menurut pengamatan Anda pasien tampak berada dalam keadaan sakit akut d a nserius, mintalah bantuan dari dokter d a nperawat lain.1 8 Anamnesis dan pemeriksaan sistem

Jalan napas Berapa suhunya? Apakah pasien demam? Hipotermik? Apakah pasien kebiruan (sianosis)?Apakah jalan napas tidak terhalang? Apakah pasien keabu-abuan? (Gabungan sianosis dan pucat?)Apakah pasien bernapas dengan mudah dan berbicara dengan Apakah pasien lembap? (Berkeringat d a nperfusi buruk?) Apakah pasien berkeringat? nyaman? Apakah pasien muntah?Adakah s t r i d o r ? Tingkat kesadaranPernapasan Bisakah pasien berbicara? Apakah tersenyum? Apakah pasienApakah pernapasan pasien: melakukan kontak mata?• Lambat?• Cepat? Apakah pasien menjawab pertanyaan dengan benar? Apakah• Berbunyi? pasien merespons terhadap suara, perintah? A p a k a h• Sulit? pasien mengantuk?Laju pernapasan?Pola Cheyne-Stokes? Apakah pasien merasa nyaman atau tidak?Adakah bunyi mengi? Apakah pasien kesakitan? Meringis? Tampak diam abnor-Adakah penggunaan otot bantu pernapasan?Apakah pasien t a kbisa berbicara karena sesak? mal? Apakah pasien bergerak normal, gelisah, lumpuh?Sirkulasi Berapa tingkat kesadarannya? (Gunakan Skor K o m a Glas-Periksa adanya sirkulasi adekuat: postural? gow)• Perifer hangat/dingin? Apakah pasien waspada, bereaksi terhadap suara, bereaksi• Sianosis (sentral/perifer)?• Isi denyut normal/rendah? terhadap nyeri, atau tidak responsif?• Takikardia, bradikardia? Apakah pasien menggerakkan seluruh ekstremitasnya,• Kehilangan darah yang jelas?• Hipotensi, penurunan tekanan darah apakah matanya terbuka secara spontan? Adakah kelainan postur, misalnya ekstensi ekstremitas yangWarna abnormal (deserebrasi), fleksi lengan yang abnormalBagaimanakah w a m a kulit pasien? Apakah pucat? (Anemia? (dekortikasi)? Syok?) Pada pasien apa p u n ,perubahan signifikan dalam observasi ini bisa menunjukkan adanya kemunduran yang serius.BUKTISkor peringatan awal yang dimodifikasi atau modified early warning score (MEWS) yang berasal dari lima observasi sederhana yaitu TD sistolik,denyut jantung, laju pernapasan, suhu, dan tingkat kesadaran, mampu menunjukkan pasien akut yang masuk rumah sakit mungkin mengalami hasilyang tidak diinginkan.Tabel 6.1Skor 32 1 0 1 23T D sistolik <70 71-80 81-100 101-199 >200Denyut jantung (x/mnt) <40 41-50 51-100Laju pernapasan (x/mnt) <9 9-14 101-110 111-129 >130S u h u CO <35 35,0-38,4Skor A V P U Alert 15-20 21-29 >30 (Sadar) >38,5 Reacting to Reacting to Unresponsive Voice Pain (Tidak (Bereaksi (Bereaksi berespons) terhadap suara) terhadap nyeri)S u b b e C P , K r u g e r M , R u t h e r f o r d P , G e m m e l L . Validation of a Modified Early Warning Score in medical admissions. QJM 2 0 0 1 ;94: 521-6.Skor 5 atau lebih pada Modified Early Warning Score berhubungan dengan meningkatnya risiko kematian (OR 5,4; 95% CI 2,8-10,7) danperawatan ICU (OR 10,9; 95% CI 2,2-55,6). A p a k a h pasien sakit berat? 19

7 Prinsip-prinsip pemeriksaan fisik OPTIMALKAN KONPISI S A A T PASTIKAN PEMERIKSAAN FISIK Kenyamanan pasien, privasi, l^erahasiaan Adanya pendamping jil<a perlu • Daerah yang ingin diperilcsa terlihat jelas • Pencahayaan/suara • Posisi KEMUPIAN Inspeksi Periksa ulang2 0 Anamnesis dan pemerilisaan sistem

Jelaskan pada pasien apayang akan Anda lakukan. Pastikan Palpasipasien merasa nyaman, hangat, dan ada privasi. Gunakansemua indera yang Anda miliki: penglihatan, pendengaran, Mintalah izin pada pasien dan jelaskan apayang akan A n d apenciuman, dan perabaan. lakukan. Tanyakan adanya nyeri atau nyeri tekan. Mulailah pemeriksaan dengan ringan dan lembut, kemudian tekanInspeksi lebih kuat. Deskripsikan setiap kelainan dengan teliti, m u n g k i n d e n g a n p e n g u k u r a n . P e r i k s a a d a n y a thrill.Berdirilah agak mundur k e belakang. Lihat pasien secarakeseluruhan. Pastikan ada pencahayaan yang cukup. Perkusi Lihat k esekeliling tempat tidur untuk mencari 'petunjuk' Lakukan perkusi dengan membandingkan kedua sisi. Dengar-lain (misalnya masker oksigen, nebuliser, wadah untuk kan dan 'rasakan' adanya perbedaan. Pastikan hal ini tidaksputum, tongkat untuk berjalan, mangkuk tempat muntah). menimbulkan nyeri atau rasa tidak nyaman. Pastikan pasien terlihat dengan jelas (dengan privasi dan Auskultasikenyamanan) dan berada dalam posisi yang tepat untuk me-m u n g k i n k a n d i l a k u k a n n y a p e m e r i k s a a n fisik l e n g k a p . Pastikan stetoskop Anda berfungsi dan gunakan waktu untuk mendengarkan. Pertimbangkan untuk mengubah posisi pasien Lihat dengan teliti d a n menyeluruh. Adakah kelainan agar bisa mengoptimalkan suara yang terdengar; misalnyayang nampak jelas (misalnya benjolan, ketidaksadaran)? Ada- duduk tegak d a n mendengarkan saat ekspirasi untukkah kelainan yang tersembunyi (misalnya pucat, fasikulasi)? regurgitasi aorta. Lihat dengan manuver tertentu, seperti batuk, bernapas, Jika ditemukan kelainan pada tahap pemeriksaan manaatau pergerakan. pun, cobalah membandingkannya dengan yang 'normal'; misalnya membandingkan suara perkusi pada area yang ekivalen d i dada. Prinsip-prinsip pemerilisaan fisik 21

8 Sistem kardiovaskular JVP (5UPUT 4 5 ' ) « i • FUNDUSKOPI PAPA PALPASI Ketinggian • Jaringan parut • Apeks: posisi, sifat • Peformitas • H e a v e i'entrikel kananI Bentuk i^elombanq • Pulsasi yang nampak • Thrill Refluks AUSKULTASI hepatojugulans PARU • Bunyi jantung • Ronki: edema paru • Bunyi tambahan TEKANAN PARAH • Efusi pleura • Murmur • Sistolik • Piastollk sistolik, • Tekanan nadi diastolik • Gesekan NADI • Frekuensi ABPOMEN 1 Paerah a o r t a • Irama • Hati: membesar, pulsatil? 2 Paerah pulmonal • Isi 3 Tepi sternum kiri bawah • Sifat Asites 4 Apeks • Perlambatan + pada posisi lateral kiri di radialis-femoralis apeks + di tepi sternum kiri dengant • Bruit posisi duduk tegak s a a t TANGAN ekspirasi • Jari tabuh • Perdarahan splinter Edema Sakit ringan/berat Penyut nadi• Kesakitan perifer• Sianosis• Anemia• Suhu• Sesak• Pucat• BerkeringatSIFAT (Periksa di pembuluh darah besar, fEKANAN PARAH misalnya karotis, brakialis) Normal Normal misalnya 125/70 Berkurangnya tekanan nadi Stenosis aorta misalnya 110/86 Naik perlahan Stenosis aorta Meningkatnya tekanan nadi Regurgitasi Menghilang Regurgitasi aorta misalnya 180/55 aorta (duktus arterious Hipovolemia paten) if:1 Neuropati otonom Penyakit Addison Bisferiens Penyakit katup aorta campuran Hipotensi p o s t u r a l Obat-obatan22 Anamnesis dan pemerilcsaan sistem

Anamnesis Edema ( p e m b e n g k a k a n , biasanya akibat a k u m u l a s i cairan) Edema perifer biasanya dipengaruhi h a l lain, u m u m n y aPenyakit yang mengenai sistem kardiovaskular bisa timbul mengenai tungkai d a n area sakral. Jika sangat berat, bisadengan berbagai keluhan: terjadi edema yang lebih meluas.• nyeri dada;• sesak napas; Palpitasi• edema; M u n g k i n terdapat sensasi denyut jantung cepat atau berdebar.• palpitasi; Tentukan provokasi, onset, durasi, kecepatan, d a n irama• sinkop; denyut jantung, serta frekuensi episode palpitasi. A p a k a h• kelelahan; episode tersebut disertai nyeri dada, sinkop, dan sesak napas?• stroke;• penyakit vaskular perifer Sinkop ( k e h i l a n g a n k e s a d a r a n m e n d a d a k d a n s i n g k a t ) Sinkop bisa terjadi akibat takiaritmia, bradikardia, atauNyeri dada kadang-kadang, diinduksi oleh aktivitas pada stenosis aortaNyeri seperti apa? Terasa d i sebelah mana? (juga ditemukan pada keadaan neurologis seperti epilepsi).Menjalar ke mana? Apa yang dapat diingat oleh pasien? A p a yang sedang di-Bagaimana onsetnya? Mendadak? Bertahap? A p a yang lakukan? Adakah palpitasi, nyeri dada, atau gejala lain? Adakah saksi mata? A p a yang digambarkan oleh saksi mata? sedang dilakukan saat rasa nyeri timbul?A p a yang memperberat rasa nyeri? (Apakah pasien tampak pucat, kemerahan saat mulaiApa yang meredakannya? pulih, gerakan abnormal?)Seberapa berat rasa nyeri? Apakah pasien menggigil lidah, mengalami inkontinensiaPernahkah terasa nyeri sebelumnya? urin? Seberapa cepat pasien pulih?Apa lagi yang dirasakan pasien? M u a l ? Muntah? Ber- Riwayat penyaliit dahulu keringat? Palpitasi? D e m a m ? Kecemasan?Batuk? Hemoptisis? Tanyakan faktor-faktor risiko penyakit jantung iskemik {ischaemic heart disease, I H D ) , m i s a l n y a m e r o k o k , h i p e r -Apa pendapat pasien mengenai penyakitnya? tensi, diabetes, hiperlipidemia, I H D sebelumnya, penyakit s e r e b r o v a s k u l a r , a t a u p e n y a k i t v a s k u l a r p e r i f e r {peripheralIskemia jantung vascular disease, P V D ) .'Secara klasik' nyeri dada dirasakan d i sentral dengan pen- Tanyakan riwayat demam reuma.jalaran k e lengan kiri, kedua lengan, dan/atau rahang (akan Tanyakan pengobatan gigi yang baru dilakukan (endokarditistetapi, seringkali penyakit ini timbul 'atipik'). Pasien bisamenggambarkan nyeri tersebut sebagai rasa tertekan, tertindih infektif).beban berat, atau menusuk. Onsetnya bertahap, m u n g k i n Adakah m u r m u r jantung yang telah diketahui?dipicu oleh kegiatan fisik, udara dingin, atau kecemasan. Adakah penyalahgunaan obat intravena?Bisa berkurang dengan beristirahat d a nG T N . Riwayat keluarga M I bisa memiliki gejala tambahan berupa mual, ber-keringat, muntah, dankecemasan (bahkan takut mati). Adakah riwayat I H D , hiperlipidemia, kematian mendadak,Perikarditis kardiomiopati, atau penyakit jantung kongenital dalamNyeri sentral, tajam, dan tidak berhubungan dengan aktivitas. keluarga?Bisa berkurang bila duduk tegak. Bisa diperberat denganinspirasi atau batuk. Riwayat sosialNyeri pleuritikNyeri tajam yang diperberat oleh respirasi, pergerakan, d a n Apakah pasien merokok atau pernah merokok?batuk. Bagaimana konsumsi alkohol pasien? Apa pekerjaan pasien?Sesak napas Bagaimana kemampuan olahraga pasien?Sesak napas akibat penyakit jantung pahng u m u m disebabkan Adakah keterbatasan gaya hidup akibat penyakit?oleh edema paru. Obat-obatan Rasa sesak lebih jelas saat berbaring mendatar (ortopnea)atau bisa timbul tiba-tiba di malam hari ( P N D ) atau timbul Tanyakan obat-obatan untuk penyakit jantung dan obat yangdengan aktivitas ringan. memiliki efek samping k e jantung. Sesak napas bisa disertai dengan batuk danmengi, danjika sangat berat, disertai sputum merah m u d a berbusa. Sistem kardiovaskular 23

EKANAN VENA JUGULARIS MURMURKetinggian normal 2 - 4 cm Yang terpenting adalah apakah JVP meningkat atau tidakJVP meningkat t- Gagal jantung k a n a n - — Intensitas maksimal 1 Nyaris tak terdengar 2 Pelan- Kelebihan cairan ( Pen jalaran 3 Mudah terdengar 4 Keras + thrill- Obstruksi vena kava \ Saat timbul/sifat 5 Sangat keras + thrill 6 Terdengar tanpa stetoskop + thrillsuperior (SVC) \ Bunyi tambahan BENTUK GELOMBANG 4 MURMUR YANG UMUM (biasanya hanya SI 5 2 51 berguna jika Anda tahu diagnosisnya)Piastol Sistol ventrikel j GELOMBANG EJEKSI PIASTOLIK \ MERIAMA GELOMBANG ' A ' l Blok jantung komplet Menjalar ke karotis PIASTOLIK AWAL BESAR Flutter atrium ± Memompa lambat• Hipertensi pulmonal Pacu ventrikel ± Volume kecil Terdengar paling keras di Takikardia ventrikel + Tekanan nadi sempit tepi sternal kiri bawah• Stenosis trikuspid ± Penyut menghilang ± Tekanan nadi lebar• Stenosis pulmonal '^LOMBANGT' KENAIKAN JVP 5TEN05IS/SKLER0SIS REGURGITASI BESAR SAAT INSPIRASI AORTA PULMONAL • Stenosis pulmonal • Regurgitasi aortaRegurgitasi trikuspid = tanda 'Kussmaul' • Pefek septum ventrikel • Efusi/tamponade (VSP) pulmonal perikard • Perikarditis konstriktifPENYUT APEKS Menunjukkan pembesaran PAN5I5T0LIK MIP-PIASTOLIK jantung Menjauhi garis midklavikula Hipertrofi ventrikel kiri Paling keras di apeks Paling keras di apeks pada rongga interkostal ke-5 Pen jalaran (?) ke aksila ± 51 keras Menetap Stenosis mitral + Apeks kuat angkat Kuat angkat ± H e a v e ventrikel kanan Hiperdinamis Kelebihan volume, misalnya regurgitasi aorta REGURGITASI MITRAL STENOSIS MITRAL f • Regurgitasi trikuspid • Stenosis trikuspid 1 Ingatlah bahwa dapat terjadi beberapa defek katup jantung Intensitas murmur di sisi kanan meningkat saat inspirasi2 4 Anamnesis dan pemeriksaan sistem

Pemeriksaan fisik A d a k a h refluks hepatojugularis (atau tes abdominojugularis)? (Peningkatan J V P saat dilakukan penekanan kuat padaApakah pasien tampak sakit lingan atau berat? Apakah pasien kuadran kanan atas abdomen.) nyaman/distres/kesakitan/cemas? Adakah gelombang J V P abnormal (misalnya gelombangApakah pasien memerlukan resusitasi segera? meriam)?Pertimbangkan perlunya penggunaan oksigen, akses intra- Lakukan inspeksi mulut, lidah, gigi, d a nprekordium (cari vena, atau pemantauan E K G . adanya jaringan parut dan pulsasi abnormal).Apakah pasien tampak pucat, sianosis, sesak, batuk, d a n L a k u k a n palpasi u n t u k p o s i s i d a n s i f a t denyut apeks. sebagainya? A d a k a h heave v e n t r i k e l k a n a n , a d a k a h thrilHBerapa suhu pasien?Perhatikan adanya parut, sputum, dan sebagainya. L a k u k a n auskultasi jantung. D e n g a r k a n b u n y i j a n t u n g per-Stigmata hiperkolesterolemia (arkus, xantelasma) d a n k e - tama, kedua (apakah terpisah secara normal?), bunyi j a n t u n g t a m b a h a n ( a d a k a h gallop!), m u r m u r s i s t o l i k , biasaan merokok? m u r m u r d i a s t o l i k , g e s e k a n (rub), k l i k , s e r t a b r u i t k a r o t i sTangan dan femoralis. Lakukan auskultasi dengan posisi lateralA d a k a h j a r i t a b u h (clubbing), b i n t i k p e r d a r a h a n , d a n p e r f u s i kiri (khususnya untuk murmur mitral) dan membungkukperifer yang baik? ke depan saat ekspirasi (khususnya untuk m u r m u r diastolik awal pada regurgitasi aorta).Nadi L a k u k a n auskultasi paru: a d a k a h e f u s i p l e u r a a t a u r o n k i ?Berapa kecepatan, irama, volume, dan sifat nadi radialis? A d a k a h edema perifer ( p e r g e l a n g a n k a k i , t u n g k a i , s a k r u m ) ?Nilailah sifat nadi di pembuluh darah besar (brakialis, karotis, L a k u k a n palpasi denyut perifer: • radialis; femoralis). • brakialis;Apakah semua denyut perifer teraba? • karotis;Adakah perlambatan radialis-femoralis? • femoralis;Tekanan darali ( l i h a t B a b 3 6 ) • poplitea;Bagaimana tekanan sistolik, diastolik, serta tekanan nadi? • tibialis posterior;Adakah penurunan T D postural? • dorsalis pedis.Untuk mengukur T D diastolik gunakan bunyi Korotkoff V L a k u k a n palpasi hati. A d a k a h p e m b e s a r a n ? A p a k a h b e r - (saat bunyi menghilang). denyut (menunjukkan regurgitasi trikuspid)? Adakah asites?Tekanan vena jugularis Funduskopi: a d a k a h p e r u b a h a n a k i b a t h i p e r t e n s i ?Berapa tinggi J V P ? (Sebutkan dalam sentimeter d i atasa n g u l u s s t e m a l i s (atau k l a v i k u l a ) b i l a sudut 45°.) Sistem I c a r d i o v a s k u l a r 25

9 Sistem pernapasan MULUT/ INSPEKSI HIPUNG Jalan napas ( A i r w a y ) , KELENJAR TRAKEA Fernapasan (breathing),GETAH BENING EKSP ANSI Sirkulasi { C i r c u l a t i o n ) + posisi pasien JVP PERI-CUSI Sakit ringan/berat AUSKULTASI Distres. Kelelahan i ?VOKAL/RESONANSI Beri Og Laju pernapasan. Pola? N/\ P I Sianosis Mengi. S t r i d o r ? —J SputumTANGAN AUSKULTASIJari tabuh?Pewarnaan nikotin? Suara napasFlap? Pernapasan bronkial Ronki-halus -kasar Gesekan (rub) SUARA PERKUSI SUARA NAPAS TAMBAHANCATATAN: Konsoiidasi iTumpul Pernapasan bronkial Ronki (kasar)Edema paru menyebabkan ronki Efusi pleura 4-4Tumpul 4-Suara napas Gesekan?dan sesak, dan walaupun jarang Pneumotoraks Hiperresonansi i S u a r a napasmenimbulkan mengi Fibrosis Normal Normal Ronki halus Edema paru Normal Normal Ronki halusAnamnesis HemoptisisPenyakit yang mengenai sistem pernapasan bisa menimbulkan Berapa kali? Berapa banyak darah yang dikeluarkan?gejala sesak, batuk, hemoptisis, atau nyeri dada. Nyeri dadaSesak Kapan dimulainya? Seperti apa nyerinya? D i mana dan men-Apakah pasien sesak saat istirahat, beraktivitas, atau berbaringmendatar (ortopnea)? Berapa jauh pasien dapat berjalan, berlari, jalar k e mana? A p a k a h diperberat/berkurang dengan ber-atau menaiki tangga? Apakah keadaan tersebut kronis atau napas, perubahan posisi, pergerakan? Adakah nyeri tekanmuncul secara tiba-tiba? Apakah disertai dengan mengi atau setempat?stridor? Gangguan yang mengenai sistem pernapasan u m u m n y a m e - nyebabkan nyeri 'tipe-pleuritik'yang tajam, terlokalisir,di-Batuk p e r b e r a t b i l a b e m a p a s d a n b a t u k , a t a u m e n i m b u l k a n mani-Apakah batuk kering atau produktif? festasi sistemik s e p e r t i p e n u r u n a n b e r a t b a d a n a k i b a t k e -Jika produktif, apawama sputum? Apakah hijau dan purulen? ganasan dalam bronkus. Adakah demam, menggigil, penurunan berat badan, malaise, Apakah batuk berdarah (hemoptisis)? Apakah 'berkarat' keringat malam, limfadenopati, atau ruam kulit? (pneumonia) atau merah muda danberbusa (edema paru)? Adakah rasa mengantuk berlebihan d isiang hari, mendengkurApakah terjadi setiap m u s i m dingin atau mempakan gejala yang (khususnya pada pasien obesitas dengan leher yang besar)? baru timbul? Adakah apnea obstruktif saat tidur?2 6 Anamnesis dan pemerilcsaan sistem

Riwayat penyaliit dahulu (osteoartropati hipertrofik), pewamaan nikotin pada jemari, a t a u jlap ( k o n s i s t e n d e n g a n r e t e n s i k a r b o n d i o k s i d a ) ?Apakah pasien sebelumnya memiliki kelainan pernapasan? Periksa denyut nadi pasien dan JVP, tanda-tanda limfadenopati, Asma? Penyakit paru obstruktif kronis ( P P O K ) ? T B atau mulut, dan hidung. terpajan T B ? Bagaimana posisi trakea? Adakah deviasi?Bagaimana pemahaman pasien mengenai keadaannya dan ke- Dada patuhan pada terapi? Periksa dada bagian anterior dan posterior dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Bandingkan sisi kiri dan kanan.Apakah pasien pemah masuk m m a h sakit karena sesak napas?Apakah pasien pemah memerlukan ventilasi? InspeksiAdakah kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan foto ront- • Bentuk dinding dada dantulang belakang. • Jaringan parut (radioterapi atau pembedahan). gen toraks? • Vena menonjol (obstmksi SVC). • Laju danirama pemapasan.Obat-obatan • Pergerakan dinding dada (Simetris? Hiperekspansi?)Obat apa yang sedang dikonsumsi pasien? Apakah baru-bam • Retraksi interkostalis. ini ada perubahan penggunaan obat? Adakah respons ter- hadap terapi terdahulu? Apakah pasien mengkonsumsi tab- let, inhaler, nebuliser, atau oksigen?Alergi PalpasiAdakah alergi obat/antigen lingkungan? Periksa adanya nyeri tekan, posisi denyut apeks, dan ekspansi dinding dada.Merokok pernahA p a k a h pasien saat i n im e r o k o k ? A p a k a h pasien Perkusi merokok? Jika ya, berapa banyak? Periksa adanya bunyi tumpul atau hiperresonansi.Riwayat keluarga dan sosial AuskultasiPemahkah pasien terpajan asbes, debu, atau toksin lain? A p a Gunakan bagian diafragma stetoskop. pekerjaan pasien? Adakah riwayat masalah pernapasan Dengarkan suara napas, pemapasan bronkial,dan suara tambah- dalam keluarga? A p a k a h pasien memelihara hewan, ter- masuk bumng? an (ronki, gesekan, mengi). Suara napas yang menurun/tidak terdengar terjadi pada efusi,Pemeriksaan fisik kolaps, konsoiidasi dengan hambatan jalan napas, fibrosis,Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? pneumotoraks, dannaiknya diafragma.Apakah jalan napas adekuat? Jika tidak, betulkan posisi kepala, Pemapasan bronkial bisa ditemukan pada konsoiidasi, kolaps, dan fibrosis padat d i atas efusi pleura. pasang alat bantu jalan napas oral, masker laring, atau Sebagai contoh bunyi napas normal, ronki, dan mengi, kunjungi intubasi endotrakea. http://www.med.ucla.edu/wilkes/intro.html.Apakah pasien bernapas? Jika tidak, pastikan jalan napas Periksa resonansi vokal dan/atau fremitus vokal. terbuka, berikan oksigen tambahan danventilasi.Apakah sirkulasi adekuat? BUKTIA p a k a h p a s i e n s i a n o s i s ( p e r i f e r a t a u s e n t r a l ) ? Jika ada sianosis, Belum banyak bukti yang berkualitas baik mengenai sensitivitas dan iiipoksemia pada oksimetri nadi, distres pernapasan, atau spesifisitas tanda-tanda klinis dalam penyakit pemapasan. Beberapa pasien tampak sakit berat, berikan oksigen melalui masker penelitian memang menunjukkan kurangnya kesepakatan para pe- wajah. ( P e n g g u n a a n o k s i g e n k o n s e n t r a s i t i n g g i h a n y a r e l e - neliti mengenai tanda-tanda yang ditemukan di dada, sensitivitas van pada pasien P P O K yang mungkin memiliki dorongan dan spesifisitas yang rendah dalam mendiagnosis pneumonia hanya ventilasi hipoksik.) berdasarkan pemeriksaan fisik (Spiteri etal., 1988; Wipf eta/., 1999).Bagaimana laju danpola pemapasan? Hal ini menekankan perlunya pemeriksaan penunjang lain, misalnyaA d a k a h sesak napas saat istirahat, saat bergerak, berpakaian, rontgen toraks, jika pasien tampak sakit berat. Satu makalah telah atau berjalan menuju sofa? meninjau anggota-anggota senior British Thoracic Society mengenaiBagaimana penampilan u m u m pasien? Kaheksia? K u m s ? Tanda- teknik yang dipilih dalam pemeriksaan fisik pada sistem pernapasan tanda obstmksi S V C (kenaikan J V Pmenetap, dilatasi vena (Bradding & Cookson, 1999). superfisialis dada, bengkak pada wajah)?Apakah pasien nyaman, kesakitan, lelah, ketakutan, atau tertekan? Bradding P, Cookson JB. The dos and don'ts of examining the res-Periksa tanda-tanda distres pemapasan: pemapasan cepat, peng- piratory system: a sun/ey of British Thoracic Society members. gunaan otot bantu pemapasan, rasa tertarik di trakea, retraksi J R S o c Med. 1999; 92: 6 3 2 ^ . interkostalis, gerakan abdomen paradoksal, mengerucutnya bibir, atau menurunnya laju pemapasan saat pasien merasa Spiteri, MA, Cook DG, Clari<e SW. Reliability of eliciting physical lelah. signs in examination of the chest. Lancet 1988; 1: 873-5.A d a k a h suara mengi yang terdengar jelas (terutama saat ekspirasi) atau stridor (terutama inspirasi)? Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV et al. Diagnosing pneumonia byAdakah jari tabuh atau nyeri tekan pada pergelangan tangan physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med 1999; 159: 1082-7. Sistem pernapasan 27

10 Sistem gastrointestinal PERlKSA(r } PANPANGLAH PASIEN a Hati Vv V Tampak sakit ringan/berat 0 Ginjal Kesakitan/nyaman g j Aorta Ikterus/pucat/anemis ] Hernia GAMBARAN SISTEMIK ] Genitalia • Pemam • Takikardia DIPSTIK URIN • Hipotensi PEMERIKSAAN REKTAL/ Takipnea VAGINAL Pelnidrasi Tanda-tanda penyakit Inat AUSKULTASI kronis Bising usus Bruit1TANGAN Suara berdebur pada Jari tabuin pemukulan lambung yang Flap teregang Eritema palmaris splash) Kontraktur Pupuytren INSPEKSI ABPOMEN Pistensi Massa Jaringan parut Simetri PALPASI ABDOMEN • Hati-hati nyeri tekan (lihat wajah pasien) • Nyeri tekan • Nyeri lepas/perkusi • Tahanan • Massa • AsitesAnamnesis Penting untuk menilai adakah penyakit lokal d a n adakah efek sistemik seperti penumnan berat badan atau malab-Gangguan yang mengenai abdomen d a n sistem gastro- sorpsi.intestinal bisa menimbulkan gejala yang sangat beragam:• nyeri abdomen; Riwayat penyakit dahulu• muntah; Apakah pemah mengalami penyakit saluran cema sebelum-• hematemesis (muntah darah);• sulit menelan (disfagia); nya?• gangguan cema atau dispepsia; Apakah pemah dilakukan operasi pada daerah pemt sebelum-• diare;• perubahan kebiasaan buang air besar; nya?• bengkak atau benjolan pada perut; Tentukan riwayat konsumsi alkohol dan kebiasaan merokok• penurunan berat badan atau gejala akibat malabsorpsi;• melena (tinja hitam seperti terakibat darah dari saluran pasien. Riwayat konsumsi alkohol yang rinci sangat penting. cerna bagian atas) atau darah per rektum. Obat apa yang pemah dikonsumsi oleh pasien? Pernahkah pasien mendapat terapi untuk penyakit saluran2 8 Anamnesis dan pemeriksaan sistem

cerna, termasuk terapi yang mungkin merupakan Lakukan auskultasi penyebab gejala (seperti O A I N S d a n dispepsia)? L a k u k a n auskultasi untuk mendengarkan bising usus (ter- dengar/tidak, normal/abnormal, hiperaktif, bernada tinggi,Riwayat keluarga berdenting [menunjukkan obstruksi]).Adakah kondisi turunan yang mempengaruhi sistem gastro-intestinal? Adakah asitesl pekak pada pemeriksaan pekak ber- Distensi abdomen,Pemeriksaan fisik pindah?Pandanglah pasien Periksa organ spesifikApakah pasien tampak sakit ringan atau berat, nyaman atau Periksa hati Adakah pembesaran? Apakah teraba d i tepi bawah kosta kesakitan, dapat bergerak dengan mudah, atau berbaring tak bergerak? kanan?Adakah pucat, ikterus, atau limfadenopati? Lakukan palpasi dengan sisi ulnaris d a nbantalan jariApakah pasien kurus atau obesitas? telunjuk sambil menarik napas perlahan. Mulailah di fosaCari tanda-tanda sistemik dari penyakit (demam, takikardia, iliaka kanan. hipotensi, hipotensi postural, takipnea, dehidrasi, d a n Ukurlah. Tentukan batas atasnya dengan perkusi. Apakah hipovolemia). hati sedikit membesar, lunak, pulsatil, keras, atau iregularCari tanda-tanda penyakit hati kronis (spider nevi, gineko- (menunjukkan tumor)? Adakah bruit? mastia, memar, hipertrofi parotis, kontraktur Dupuytren, e k s k o r i a s i , dan flap m e t a b o l i k [ a s t e r i x i s ] ) . Periksa limpa Apakah limpa membesar? Apakah teraba di tepi bawah kostaPeriksa kedua tanganAdakah jari tabuh, eritema palmaris, kontraktur Dupuytren, kiri? Mulailah d ifosa iliaka kanan d a nlakukan palpasi ke arah tepi bawah kosta kiri. U k u r Tentukan batas atas aim flap m e t a b o l i k ( a s t e r i x i s ) ? dengan perkusi. Apakah lunak? Adakah bruit? Apakah ikut bergerak saat bernapas?Periksa mulut dan lidah Adakah tanda-tanda lain dari hipertensi porta (misalnyaC a r i limfadenopati d i d a e r a h s u p r a k l a v i k u l a r d a n d i d a e r a h asites, kaput medusa)?lain (nodus V i r c h o w atau tanda Troissier—limfadenopatisupraklavikular kiri akibat penyebaran karsinoma abdomen). Periksa ginjal Apakah ginjal teraba? Memantul? Adakah pembesaran rata Pastikan pasien merasa hangat, nyaman, d a n perutnyacukup terlihat. Pasien harus berbaring mendatar dengan atau iregular (pertimbangkan penyakit ginjal polikistik),kepala diganjal. Buatlah pasien merasa santai. bruit?Periksa abdomen Periksa adanya aneurisma aortaLakukan inspeksi abdomen Ukuran? Pulsatil?Adakah distensi, asimetris, massa, jaringan parut, gerakanperistalsis yang jelas, d a n stoma? Periksa hernia inguinalis dan femoralis T i m b u l saat batuk? Ireversibel? Mintalah pasien batuk, menarik napas dalam, dan lihatlahbaik-baik.Lakukan palpasi abdomen Periksa genitalia eksternaTanyakan jika adanyeri atau nyeri tekan, sangat berhati- A d a k a h nyeri tekan testis, benjolan, pembesaran, atau sekrethatilah terutama jika ada. Lihat wajah pasien saat memeriksaadanya nyeri atau nyeri tekan. Lakukan palpasi dengan penis?lembut menggunakan ujung jari + sisi ulnaris dari telunjuk Adakah benjolan, ulkus, sekret, atau prolaps vulva?dan kemudian lebih dalam. Lakukan palpasi semua areaabdomen. Setiap massa atau kelainan harus dicatat dengan Lakukan pemeriksaan colok dubur prostat,teliti mengenai ukuran, posisi, bentuk, konsistensi, lokasi, Adakah nyeri tekan, massa abnormal, pembesarantepi, mobilitas saat respirasi, d a n pulsatilitas. tinja, darah, atau lendir?Adakah nyeri tekan? Jika ya, tentukan area tersebut dengan Pemeriksaan vagina hati-hati. Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan vagina.Adakah kekakuan?A d a k a h nyeri lepas (nyeri saat tangan pemeriksa diangkat Pemeriksaan urin dan feses Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan urin (dipstik dengan cepat setelah menekan, namun sebagian dokter ± mikroskopik) d a nfeses (darah samar). memilih untuk menggunakan perkusi untuk meminimal- kan nyeri)?Adakah tahanan? Sistem gastrointestinal 29

11 Sistem genitourinarius pria3 0 Anamnesis dan pemerilisaan sistem

Anamnesis Adakah d i antara pasangannya yang memiliki masalah atau gejala P M S (misalnya sekret vagina)? olehPasien bisa datang dengan keluhan:• disuria (nyeri atau rasa t a kenak saat berkemih); Alat kontrasepsi apayang pernah/sedang digunakan• sekret uretra; pasien?• ulkus genital;• disfungsi ereksi atau gangguan seksual lain; Apakah pasien memiliki anak?• infertilitas;• nyeri atau benjolan pada testis; Penyelidikan fungsional• gejala gangguan berkemih, misalnya frekuensi. Adakah gejala penyakit ginjal, depresi?Nilailah setiap gejala dengan mendetil. Gaya bertanya Pemerilisaan fisik'terbuka' bisa membantu saat menanyakan topik sensitif,misalnya, \"Sebagian pria pengidap diabetes merasakan ke- Pastikan pasien merasa nyaman, ada pendamping bila perlu,sulitan untuk mencapai ereksi. Pernahkah Anda mengalami ada privasi, d a npasien m e m a h a m i sepenuhnya pe-masalah seperti itu?\" Jika adadisfungsi ereksi, cari tahu meriksaan a p a saja yang akan dilakukan. Ingat bahwakapan masalah tersebut timbul, apakah pernah mencapai pasien biasanya akan menjadi cemas atau malu d a nereksi normal (misalnya d ipagi hari), dan menurut pasien pemeriksaan fisik yang dilakukan mungkin tidak nyamanapa masalahnya. dan harus dilakukan perlahan. Tanyakan secara mendetil mengenai aliran urin (hesitansi, Buka daerah genital agar terlihat seluruhnya.frekuensi, pancaran urin, tetesan sehabis miksi, semprotan, Lakukan inspeksi teliti pada penis, skrotum, d a n daerahdan nokturia). inguinal.Riwayat penyakit daliulu Cari adanya benjolan, kutil, diskolorasi, sekret, d a n ruam.Pemahkah mengalami masalah genitourinarius sebelumnya? Lakukan inspeksi meatus uretra dan tarik kulit luar untuk Tanyakan secara khusus mengenai penyakit menular menampakkan glans. seksual (PMS). L a k u k a n palpasi penis, v a sdeferens, epididimis, d a n testis.Adakah riwayat I S K , hematuria, atau batu sebelumnya? Jika tampak adanya benjolan, A n d a bisa memeriksanyaAdakah riwayat penyakit kardiovaskular atau neurologis?Pernahkah dilakukan pemeriksaan infertilitas? dengan pencahayaan khusus untuk melihat adanya cairan.A d a k a h riwayat penyakit testis (misalnya torsi)? Lakukan pemeriksaan hernia dengan meminta pasien untukObat-obatan disfungsi batuk.Pertimbangkan obat yang mungkin menyebabkan Lakukan pemeriksaan colok duburereksi (misalnya antihipertensi). Periksa anus untuk mencari kelainan. Periksa adanya benjol-Riwayat alkohol dan merokok riwayat alkohol atau an pada rektum d a nlakukan palpasi kelenjar prostat.Tanyakan pada pasien mengenai Adakah nyeri tekan? Apakah sulkus medianus letaknyamerokok. di tengah? Adakah pembesaran prostat? Bagaimana kon- sistensinya, apakah keras, iregular, bergerigi, terfiksasi? Periksa urin dengan dipstik danmikroskopik untuk melihat adanya darah, protein, seldarah putih, d a nsilinder urin. Jika ada disfungsi ereksi, mungkin tepat untuk memeriksa dengan teliti penyakit vaskular perifer dan defisit neuro- logis.Riwayat keluarga dan sosialTanyakan aktivitas d a norientasi seksual. Sistem g e n i t o u r i n a r i u s p r i a 31

12 Anamnesis dan pemeriksaan ginekologis PEMERIKSAAN FISIK Sakit ringan/berat ANAMNESIS Anemia Menstruasi Kelenjar getah bening Perdarahan Sekret PEMERIKSAAN PAYUPARA RIWAYAT SEKSUAL PEMERIKSAAN ABDOMEN • Kontrasepsi • Jaringan parut • Gejala saluran kemih • Massa • Riwayat obstetrik • Distensi • Striae • Rambut di tubuh • Hernia PEMERIKSAAN VAGINA Inspeksi Pemeriksaan bimanual denqan ] a r \Masalah ginekologis bisa timbul dengan berbagai gejala, d i Alitlvitas seksual/kontrasepsi/servilisantaranya:• menstruasi banyak (menoragia); Apakah pasien memiliki kehidupan seksual yang aktif?• tidak menstruasi (amenorea); Adakah masalah dalam hubungan seksual?• sekret vagina;• nyeri suprapubik; A p a k a h saat berhubungan seksual terasa nyeri (dispareunia)?• perdarahan per vaginam; Apakah nyeri terasa d i dalam atau superfisial?• masalah kontrasepsi;• nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia). Kontrasepsi apa yang sedang digunakan pasien? Alat kontrasepsi apayang pemah digunakan pasien di masaMenstruasi lalu?Seberapa sering pasien menstruasi? Berapa lama setiap Kapan terakhir kali pasien menjalani pemeriksaan apusan periode menstruasi? A p a k a h menstruasi teratur, tidak ter- atur? Apakah banyak (menoragia) (tanyakan jumlah pem- serviks? balut, tampon, d a nadanya bekuan)? Apakah disertai Pernahkah hasil pemeriksaan apusan abnormal? Jika ya, apa nyeri? yang dilakukan (misalnya kolposkopi)?Adakah perdarahan d i antara periode-periode menstruasi?Adakah perdarahan setelah sanggama? Gejala saluran kemihAdakah sekret vagina? Jika y a ,seperti apa?Kapan menstruasi yang terakhir? Adakah frekuensi, disuria, hematuria, nokturia, urgensi, atauPernahkah adaperdarahan pascamenopause? inkontinensia? Jika ada inkontinensia, kapan? Saat mengejan, batuk, atau urgensi? Apakah pasien merasakan adanya massa d ivagina atau rasa seperti tertarik d a n seperti adabeban (misalnya akibat prolaps)?3 2 Anamnesis dan pemeriksaan sistem

Riwayat penyakit dahulu Periksa abdomen Lakukan inspeksi a b d o m e n u n t u k m e l i h a t j a r i n g a n p a r u t ,Pemahkah pasien mengalami operasi ginekologis, P M S , atau massa, distensi, striae, distribusi rambut tubuh, d a n hernia.kondisi medis lain yang berat? Lakukan palpasi a b d o m e n u n t u k m e n c a r i m a s s a d a n n y e r iRiwayat obstetrik dahulu tekan. Lakukan palpasi khususnya untuk mencari massa dariPernahkah pasien hamil? Jika ya, tanyakan riwayat persalin- daerah umbilikus k ebawah sampai simfisis pubis. Jika ada massa, bisakah A n d a meraih k ebagian bawahnya atau apakah an, kesehatan anaknya sekarang, bagaimana mereka di- benjolan tampak timbul dari panggul? lahirkan, d a n berapa berat lahirnya.Pernahkah pasien mengalami keguguran atau terminasi k e - Lakukan perkusi a b d o m e n u n t u k m e n c a r i m a s s a d a n hamilan? pekak berpindah.A p a k a h pasien pernah m e n g a l a m i k o m p l i k a s i berat saat hamil atau bersalin? Pemeriksaan vagina Pastikan ada pendamping dan ada privasi. Ingat bahwa pasienObat-obatan secara mungkin merasa cemas dan malu.Adakah obat atau kontrasepsi yang dipakai pasienteratur? Apakah pasien memiliki alergi? Jelaskan bahwa Anda akan memeriksa bagian dalam tubuh wanita tersebut dan mungkin akan terasa tak nyamanRiwayat keluarga tetapi seharusnya tidak nyeri.Adakah riwayat kanker payudara atau kanker ovarium dalamkeluarga? Lakukan inspeksi untuk melihat adanya benjolan, ulkus, diskolorasi, sekret, d a nprolaps yang jelas.Riwayat sosial Apakah pasien sudahTanyakan hubungan yang terbaru. Gunakan jelly pelumas dengan jari terbungkus sarung tangan, masukkan perlahan jari telunjuk d a njari tengah menikah? Punya anak? tangan kanan k edalam vagina. Letakkan tangan kiri d i atasApa pekerjaan pasien? simfisis pubis dan tekan k ebawah perlahan k earah panggul. Periksa serviks, uterus, d a nadneksa. Adakah massa, ire- gularitas, atau nyeri tekan yang abnormal?Pemeriksaan ginekologis Pemeriksaan spekulum Cuscoe Pemeriksaan ini dirancang agar dapat melakukan inspeksiTampilan umum serviks dandinding dalam vagina.A p a k a h pasien tampak sakit ringan atau berat, kurus atau Pastikan spekulum telah dihangatkan d a n dilapisi memiliki berat badan berlebih? pelumas. Masukkan spekulum dengan bilah tertutup danAdakah tanda-tanda anemia atau limfadenopati? l e t a k n y a m e m a n j a n g searah d e n g a n labia. P u t a r 90° d a nBagaimana denyut nadi, T D , dansuhu tubuh pasien? kemudian masukkan sedikit lebih dalam. B u k a bilahnya per- lahan dan pastikan pasien tidak merasa tak nyaman sepanjangPemeriksaan payudara ( l i h a t j u g a B a b 1 3 d a n 4 6 ) proses tersebut. Kini seharusnya serviks bisa terlihat. LihatLakukan inspeksi p a y u d a r a . A p a k a h s i m e t r i s ? A d a k a h adanya iregularitas, perdarahan, dan ulserasi. Bisa dilakukanbenjolan yang tampak, apakah kulit tampak tertarik? Apakah pemeriksaan apusan. Tarik spekulum perlahan dan tutup se-k u l i t d i a t a s n y a a b n o r m a l ( m i s a l n y a t a n d a peau d'orange, bagian. Sambil menarik spekulum semakin jauh keluar laku-mengemt, ulkus). kan inspeksi dinding dalam vagina untuk mencari kelainan. Periksa payudara dengan kedua lengan pasien terangkat. Spekulum SimApakah putingnya normal, masuk k e dalam, atau adakah Pemeriksaan dengan spekulum ini dilakukan dengan pasiensekret? dalam posisi lateral kiri dan kaki ditekuk. Dengan pemeriksa- an ini bisa dilakukan inspeksi dinding vagina yang lebih Lakukan palpasi d e n g a n l e m b u t s e t i a p k u a d r a n p a y u d a r a baik d a nkhususnya digunakan jika adadugaan prolaps.termasuk jaringan payudara yang meluas k eaksila. Gunakanpermukaan telapak jari tangan. Adakah benjolan? Jika ya, Pemeriksaan rektaidi mana d a nberapa ukurannya? Adakah nyeri tekan pada Pemeriksaan rektai mungkin perlu dilakukan, khususnya jikabenjolan? Periksa kulit d iatasnya untuk melihat diskolorasi ada prolaps dinding posterior atau keganasan pada serviks.dan tarikan kulit. Periksa apakah benjolan melekat padastruktur d i dalamnya. Periksa adanya limfadenopati aksilaris dantempat lain.Apakah lengan tampak normal atau membengkak? Anamnesis dan pemerilisaan ginekologis 3 3

13 Pemeriksaan payudaraAnamnesis Pemeriksaan fisikPenyakit pada payudara bisa menimbulkan keluhan benjol- Pastikan pasien merasa nyaman, hangat, dan m e m a h a m i apaan, nyeri, ruam, sekret dari puting, atau gejala sistemik yang akan Anda lakukan. Juga pastikan kehadiran seorang(misalnya d e m a m pada abses payudara atau penurunan berat pendamping d a n pasien berbaring dengan k e m i r i n g a n 45°.badan dan nyeri punggung pada kanker payudara metastatik). Lakukan inspeksi payudara untuk melihat bentuk, ukuran,Riwayat penyakit daliulu simetri, abnormalitas kulit, dan jaringan parut. Cari adanyaApakah sebelumnya pemah mengalami penyakit payudara, benjolan yang tampak, pengemtan, tarikan kulit. Minta pasienbenjolan, mamografi, biopsi, masektomi, radioterapi, atau mengangkat kedua lengan d iatas kepala dan lakukan inspeksikemoterapi? lagi. Lihat puting untuk mencari adanya retraksi, perubahan kulit, atau sekret.Obat-obatanPernahkah menggunakan tamoksifen? Lakukan palpasi payudara, mulai dengan lembutPernahkah menggunakan estrogen? kemudian semakin keras menggunakan bantalan tiga jari tangan. L a k u k a n gerakan berputar periahan dan periksa setiapRiwayat keluarga kuadran payudara serta bagian yang meluas d iaksila. Luang-Adakah riwayat kanker payudara dalam keluarga? kan waktu untuk memeriksa dengan teliti. Jika menemukan benjolan, periksa dengan teliti untuk menilai ukuran, konsis-Penyelidikan fungsional tensi, hubungan dengan kulit d i atasnya atau struktur d iTanyakan siklus menstmasi pasien. bawahnya. M u n g k i n akan m e m b a n t u bila saat memeriksa kedua lengan diangkat k e atas kepala d a npasien berbaring Tanyakan gejala sistemik yang mungkin menunjukkan datar.penyakit metastatik, seperti penurunan berat badan, nyeripunggung, ikterus, atau limfadenopati. Lakukan palpasi untuk mencari limfadenopati aksilaris dan supraklavikularis.3 4 Anamnesis dan pemeriksaan sistem

14 Anamnesis dan pemeriksaan obstetrik ANAMNESIS 'EMERIKSAANPeriode menstruasi Sakit ringan/beratterakhir AnemiaSikius menstruasi Demam Tekanan darahAPAKAH: Pemeriksaan payudaraPerdarahanAnemia EdemaHipertensiDial?ete5 Pemeriksaan kardiovaskularInfeksiMuntah Fundus Pemeriksaan pernapasanRIWAYAT OBSTETRIK 'A UrinalisisPAHULU .KehamilanParitas ferrieesaran rahimCara persalinanKomplikasi Ukur tinggi simfisis p u b i s — f u n d u sRIWAYAT GINEKOLOGIS Nyeri tekanPAHULU Bagian-bagian janin: • Letak • Volume cairan ketuban • Presentasi • Pembesaran • Bunyi jantungWanita hamil bisa melakukan kunjungan rutin untuk peme- Tanyakan secara khusus mengenai penyakit jantung,riksaan pranatal atau karena perdarahan per vaginam, per- murmur, diabetes, hipertensi, anemia, epilepsi, d a n lakukansalinan, hipertensi, atau nyeri. penilaian fungsi kardiorespiratorius.Riwayat Itehamilan sel<arang Pemeriksaan obstetrikKapan hari terakhir menstruasi terakhir pasien dan berapa Pada pemeriksaan u m u m , periksa dengan teliti tekanan darah,lama biasanya siklus menstruasinya berlangsung? Sudah edema, urinalisis, nyeri tekan atau pembesaran hati. Cariberapa bulan kehamilannya? Pemahkah ada perdarahan, dia- pembesaran rahim sesuai perkiraan, lakukan palpasi abdo-betes, anemia, hipertensi, infeksi saluran kemih, atau masalah men dengan lembut dan kemudian sedikit lebih keras. U k u rselama kehamilan? Gejala apa yang menyertai kehamilan tinggi simfisis k e fundus (setelah 2 4 minggu ukuran dalampasien (misalnya mual, muntah, nyeri tekan payudara, c m harus sesuai dengan usia kehamilan dalam minggu ± 2).frekuensi dalam berkemih)? Periksa bagian-bagian janin dan tentukan letak (memanjang, melintang, atau miring). Nilailah volume cairan ketuban:Riwayat obstetrik dahulu apakah normal, kurang (bagian tubuh janin terlalu mudah dipalpasi), atau banyak (tegang d a n sulit membedakanRincian lengkap mengenai kehamilan sebelumnya (paritas bagian-bagian janin)? Nilailah presentasi (bagian tubuh janin= jumlah persalinan bayi yang potensial untuk lahir hidup; yang menempati segmen panggul paling bawah). Apakahgraviditas =j u m l a h kehamilan) d iantaranya kehamilan, cara kepala sudah masuk? Lakukan auskultasi untuk mendengar-persalinan, k o m p l i k a s i pada i b u atau bayi, kesulitan saat kan bunyi jantung dengan stetoskop Pinard (biasanya d i -menyusui, berat lahir, jenis kelamin, nama, keadaan dengarkan d i antara kepala janin d a npusar): berapa denyutkesehatan anak sekarang, keguguran, dan riwayat ginekologis jantungnya (harusnya antara 110-160 denyut per menit)?dahulu. Anamnesis dan pemerilisaan obstetrik 35

15 Sistem saraf SISTEM SARAF PUSAT (SSP) SETIAP TANPA LOKAL Parietal %Tingkat kesadaran Fungsi serebeium , Fungsi ekstrapiramidal Kecekatan Saraf kranial Fungsi iuhur bicara, ingatan, pemahaman X SerebelumEKSTREMITAS ATAS• Inspeksi• Tonus• Simpangan piramidalis ^^^^^^• Kekuatan• Koordinasi• Sensasi- Tusukan jarum- Raba halus- Rasa getar- Rasa posisi sendi- Panas/dinginEKSTREMITAS BAWAH Inspeksi Tonus SLR Kekuatan Koordinasi Sensasi - Tusukan jarum - Raba halus - Rasa getar - Rasa posisi sendi - Panas/dingin3 6 Anamnesis dan pemerilisaan sistem

Anamnesis P e r h a t i k a n cara berjalan p a s i e n . M i n t a p a s i e n u n t u k b e r j a l a n , mencoba berjalan dari tumit-ke jari kaki, periksa tandaKelainan sistem saraf bisa menimbulkan berbagai macam Romberg.gejala, d i antaranya:• nyeri kepala; Apakah pasien kidal atau tidak?• kejang, pingsan, atau gerakan aneh; Pandanglah pasien. Adakah kelainan postur yang jelas,• pening atau vertigo;• masalah penglihatan; pengecilan otot, atau tremor?• kelainan penciuman/pengecapan;• kesulitan berbicara; Periksa ekstremitas atas• masalah menelan; Lakukan inspeksi u n t u k m e n c a r i p e n g e c i l a n o t o t y a n g j e l a s ,• kesulitan berjalan; tremor, fasikulasi, deformitas, danperubahan pada kulit.• ekstremitas lemah;• gangguan sensoris; Periksa simpangan piramidalis dengan kedua lengan• nyeri; terentang, posisi supinasi, danmata tertutup.• gerakan involunter atau tremor;• masalah pengendalian sfingter (buang air kecil/besar); P e r i k s a tonus d i p e r g e l a n g a n t a n g a n d a n s i k u .• gangguan fungsi mental luhur, seperti bingung atau per- P e r i k s a kekuatan, b a n d i n g k a n k e d u a l e n g a n . P e r i k s aubahan kepribadian. abduksi bahu, fleksi dan ekstensi siku, ekstensi pergelangan tangan, genggaman, abduksi d a n aduksi jari tangan, d a nRiwayat penyakit datiulu abduksi ibu jari tangan.Adakah riwayat gangguan neurologis sebelumnya? Gunakan skala M R C (0-5):Adakah riwayat penyakit sistemik, khususnya kelainan 0 L u m p u h sempurna. 1 Masih terlihat kontraksi. kardiovaskular? (Stroke adalah penyebab defisit 2 Gerak aktif tanpa gravitasi. neurologis yang paling umum.) 3 Bergerak melawan gravitasi. 4 Bergerak melawan tahanan. 5 Kekuatan normal.Obat-obatan P e r i k s a koordinasi d e n g a n t e s t e l u n j u k - h i d u n g , g e r a k c e p a tPertimbangkan terapi gangguan neurologis dan pengobatan jari-jari, gerak cepat bergantian (jika ada kesulitan = disdia-yang mungkin merupakan penyebab timbulnya gejala. dokokinesis pada gangguan serebelum), tescubit, dan 'ber- main piano'.Riwayat keluargaAdakah riwayat gangguan neurologis dalam keluarga? (Ter- P e r i k s a refleks d e n g a n k e t u k a n p a d a b i s e p s , t r i s e p s , d a ndapat banyak kelainan neurologis penting yang diturunkan, supinator (dengan penguatan jika perlu, misalnya meng-misalnya korea Huntington.) geretakkan gigi).Riwayat sosial P e r i k s a sensasi. T e s r a b a h a l u s , t u s u k j a r u m , r a s a g e t a r ,K e t i d a k m a m p u a n a p a saja yang dimiliki pasien? rasa posisi sendi, d a nreaksi panas/dingin.Mengapa pasien t a kdapat melakukan apa yang ingin ia Cari kelainan yang mungkin berhubungan dengan lakukan? gangguan dermatom atau saraf perifer Periksa juga sensasiApakah pasien menggunakan alat bantu untuk bergerak? pada toraks d a nabdomen, d a nperiksa refleks abdomen.Bantuan a p a saja yang didapat oleh pasien? Periksa ekstremitas bawahPenyelidikan fungsional Lakukan inspeksi u n t u k m e n c a r i p e n g e c i l a n o t o t y a n g j e l a s ,Pertimbangkan gejala peningkatan tekanan intrakranial (nyeri fasikulasi, deformitas, danperubahan pada kulit.kepala yang diperberat saat mengejan, batuk, bangun di pagihari, dangangguan penglihatan). P e r i k s a tonus p a d a l u t u t , d a n d e n g a n t e s ' m e n g g u l i n g k a n t u n g k a i ' d a n t e s m e n g a n g k a t t u n g k a i l u r u s - l u r u s (straight Adakah gejala neurologis sebelumnya seperti gangguan leg raises, S L R ) , c a r i a d a n y a k e m u n g k i n a n p e n e k a n a n n e r -penglihatan, kelemahan, atau mati rasa? vus iskiadikus.Pemeriksaan fisik P e r i k s a kekuatan, b a n d i n g k a n k e d u a s i s i . P e r i k s a f l e k s i , ekstensi, abduksi, danaduksi panggul, ekstensi dan fleksiTujuan utama pemeriksaan sistem saraf adalah mengungkap- lutut, plantar fleksi, dorsofleksi, inversi, eversi d a n dorso-kan dan menjelaskan defisit fungsi, dan untuk menjelaskan fleksi ibu jari kaki. Gunakan skala M R C (0-5).kemungkinan lokasi anatomis dari lesi. Apakah masalah di-sebabkan oleh lesi pada otak, sumsum tulang belakang, saraf P e r i k s a koordinasi d e n g a n t e s t u m i t - j a r i k a k i . P e r i k s aperifer, atau otot? refleks. P e r i k s a r e s p o n s l u t u t , p e r g e l a n g a n k a k i , d a n t e l a p a kB a g a i m a n a tingkat kesadaran p a s i e n ? T e n t u k a n d e n g a n S k o r kaki, d a nperiksa adanya klonus pergelangan kaki.Koma Glasgow. P e r i k s a sensasi. T e s r a b a h a l u s , t u s u k j a r u m , r a s a g e t a r , rasa posisi sendi, d a nreaksi panas/dingin. Cari kelainan yang mungkin berhubungan dengan gangguan dermatom atau saraf perifer Sistem s a r a f 37

PENGHIPU / ^ LIPAH Pengecilan o t o t , gerakTH KETAJAMAN fasikulasi VZT PENGLIHATAN Pupil STERNOMASTOIPEUSLPAEGT + cahayaWRNROZ + akomodasiLAPANG fANPANG^.^^.^ \butaPin GERAK PALATUM FUNPUSKOPI Refleks m u n t a hGERAK BOLA III, IV, VI PENDENGARAN KESEIMBANGAN-HIMATA OTOT-OTOT EKSPRESI WAJAH Hstagmus Ptosis SENSASI WAJAH Sensasi wajah Refleks o kornea Ketuk rahang3 8 Anamnesis dan pemerilisaan sistem

Periksa saraf kranial XI Aksesorius dan mengangkat/ Olfaktorius Periksa kekuatan otot sternomastoideus bahu.Periksa sensasi penghidu d i kedua lubang hidung.// Optikus XII Hipoglosus Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot, fasikulasi, danPeriksa ketajaman penghhatan.Periksa lapang pandang, cari bintik buta. uji kekuatan.Periksa pupil danperiksa reaksi cahaya langsung dan tak Periksa lidah saat istirahat, julurkan k eluar, kemudian gerak- langsung (konsensuil) serta akomodasi. kan dari sisi k e sisi.Periksa dengan oftalmoskop.///, IV, VI Okulomotorius, troklearis, dan abdusens Tes fungsi mental luhur {Mini Mental Test Examination,Cari adanya ptosis (sebelah atau kedua kelopak mata me- lihat Bab 110) Nilailah kemampuan bicara. nutup). Periksa ingatan.Periksa gerak bola mata dan cari nistagmus. Tanyakan adanya Nilailah kemampuan pemahaman. penglihatan ganda.V Trigeminus Defisit lokalisPeriksa sensasi wajah terhadap raba halus dan tusuk jarum. Pertimbangkan kemungkinan defisit lokalis pada tempatPeriksa kekuatan otot pengunyah dan temporalis (\"geretakkan berikut. Fungsi serebelum gigi, buka mulut, dan lawan gerakan saya menutup mulut Periksa cara berjalan, koordinasi telunjuk-hidung, nistagmus, Anda\"). dan disdiadokokinesis.Tes refleks kornea.Tes ketuk rahang. Fungsi ekstrapiramidal Periksa cara berjalan, tonus, cari adanya tremor, bradikinesia,VII Fasialis dan gerak distonik.Periksa otot-otot ekspresi wajah (\"angkat alls\", \"tutup mata Lobus temporal kuat-kuat\", \"tunjukkan gigi\"). Periksa ingatan d a npemahaman bahasa.VIII VestibulokoklearisTes pendengaran. Lobus parietalL a k u k a n tes R i n n e (letakkan garpu tala yang bergetar dengan Periksa pengenalan benda, tugas-tugas seperti berpakaian, menggunakan sikat gigi, menulis, membaca, dan aritmatika. frekuensi 512 H z pada prosesus mastoideus dan banding- Lobus oksipital kan kerasnya suara dengan suara pada jarak beberapa Periksa ketajaman penglihatan dan lapang pandang (catatan: sentimeter dari meatus auditorius eksternus. Pada telinga pada kebutaan oksipital, maka refleks cahaya pada pupil n o r m a l , k o n d u k s i u d a r a [air conduction, A C ] l e b i h b a i k akan utuh). d a r i p a d a k o n d u k s i t u l a n g [bone conduction, B C ] . J i k a BC > A C berarti terdapat tuli konduktif. Gangguan Lobus frontal pendengaran dengan A C > B C menunjukkan tuli sen- Periksa fungsi mental luhur, sensasi penghidu, afek, refleks sorineural). primitif (menggenggam, mencucu, refleks palmo-mental).L a k u k a n tes Weber (letakkan garpu tala yang bergetar dengan Adakah disinhibisi dan/atau perubahan kepribadian? frekuensi 512 H zdibagian tengah kening dan tanyakan pada pasien k e sisi mana penjalaran suara. Pada telinga Adakah tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial? normal suara terdengar di tengah: pada tuli konduktif ke Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial adalah: arah telinga yang sakit, dan pada tuli sensorineural pada • Penurunan tingkat kesadaran. telinga yang sehat). • T a n d a l o k a l p a l s u ( m i s a l n y a k e l u m p u h a n n e r v u s 111 d a nTes keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan VI). sepanjang garis lurus). • Edema papil. • Hipertensi.IX, X Vagus dan glosofaringeus • Bradikardia.Periksa gerak palatum.Periksa refleks muntah dan batuk. Sistem s a r a f 39

16 Sistem muskuloskeletal Servikalis INSPEKSI Torakalis Lumbalis Gerak pasif Gerak aktif Palpasi FungsiPERTIMBANGKAN Cara berjalan LenganHemiplegia TungkaiKaki menyeret Tulang belakangAtaksiaJalan seperti bebekParkinsonianApraksikHisterisAntalgikAnamnesis Alat bantu apayang digunakan pasien (misalnya kursi roda, kursi-tandu; modifikasi yang dibuat d i rumah)?Penyakit sistem muskuloskeletal bisa bermanifestasi sebagai:• nyeri (khususnya pada sendi [artralgia]) Pemeriksaan fisik• deformitas;• pembengkakan; Lihat pasien dancari adanya deformitas yang terlihat jelas• mobilitas berkurang; dan postur abnormal.• fungsi menurun (misalnya takdapat berjalan);• gambaran sistemik seperti ruam atau demam. Cari pengecilan otot yang terlihat jelas: apakah massa otot tampak normal? Lihat bahu, pantat, tangan, d a n ototRiwayat penyakit daliulu kuadriseps.Adakah riwayat kelainan sendi atau tulang sebelumnya?Pernahkah pasien menjalani operasi seperti penggantian Cari kelainan terkait; misalnya, nodul reumatoid, tofi gout, psoriasis, atau tanda-tanda penyakit rematologis sistemik. sendi? Periksa sendi untuk mencari adanya pembengkakan,Obat-obatan deformitas, efusi, eritema, dan nilailah kisaran gerak aktifTanyakan pada pasien mengenai analgesik, O A I N S , korti- dan pasif pasien.kosteroid, imunosupresan lain, penisilinamin, emas, d a nklorokuin. Periksa tangan Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, kelainanPenyelidikan fungsional kuku, nyeri tekan sendi (termasuk 'menekan' lembut d iTanyakan secara khusus mengenai gambaran sistemik sekitar sendi M C P ) , dan pembengkakan. penyakit seperti demam, penurunan berat badan, ruam. Cari pengecilan otot (misalnya tonjolan tenar atau hipo-Adakah penyakit genitourinarius atau saluran cema (misalnya tenar) d a nfasikulasi. Periksa gerak: fleksi, ekstensi, aduksi, dan oposisi ibu jari. Periksa fleksi, ekstensi, aduksi, d a n pada sindrom Reiter)? abduksi jari tangan. Kepalkan tangan d a nlakukan gerak mencubit. Periksa fungsi tangan pasien (misalnya menulisRiwayat sosial dan mengancingkan pakaian).Temukan akibat fungsional seperti pasien menjadi tak dapatberjalan, makan, d a n sebagainya. Periksa pergelangan tangan Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, p e m -4 0 Anamnesis dan pemerilisaan sistem

bengkakan, d a nnyeri tekan. Periksa gerak fleksi, ekstensi, Periksa tungkai untuk mencari pengecilan otot dandeviasi ulnaris, d a ndeviasi radialis. fasikulasi.Periksa siku Periksa panggulLakukan inspeksi untuk mencari deformitas, nodul Cari adanya perbedaan panjang tungkai danrotasi abnor-reumatoid, dan bursa. Periksa gerak fleksi, ekstensi, pronasi, mal. Minta pasien berdiri dengan sebelah kaki dan kemudiandan supinasi. kaki yang sebelah lagi. Periksa fleksi, ekstensi, abduksi, dan aduksi.Periksa bahu dan sendi sternoklavikularisLakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, pem- Lakukan tesT h o m a s (fleksi panggul d i sisi berlawananbengkakan, dan nyeri tekan. Periksa gerak abduksi, aduksi, bisa mengungkapkan deformitas fleksi yang terfiksir padarotasi internal dan eksternal, serta fleksi dan ekstensi. A n d a panggul d i satu sisi).bisa meminta pasien untuk 'meletakkan lengan d i belakangkepala'. Periksa lutut Adakah deformitas atau efusi? Lakukan ketukan patella.Periksa sendi temporomandibularis, leher, dan tulangbelakang Periksa stabilitas sendi pada arah anterior-posterior (liga-Lakukan inspeksi tulang belakang untuk mencari deformitas, mentum krusiatum):kifosis abnormal, skoliosis, danlordosis. Lihat kesejajaran • Tes Lachmann (pasien berbaring telentang dengan kakikurva prosesus spinosus, cari adanya 'tangga', kemudian fleksi 30°, p a h a ditahan dengan satu tangan, sementara tanganlakukan palpasi untuk mencari nyeri tekan dan spasme otot yang lain menarik tibia k e depan. Hasil tes abnormal bilayang berhubungan. timbul gerak tibia k e depan yang meningkat). • Tes tarikan anterior (pasien berbaring telentang dan kakiVertebra servikalis d i t a h a n 90° d a n gerak tibia k e depan dinilai).Periksa gerak aktif dan pasif dari leher Periksa fleksi, eks- • T e s tarikan posterior (periksa pasien dalam posisitensi, fleksi lateral, d a nrotasi. Lihat kisaran gerak pasien telentang d e n g a n k a k i fleksi 90° d a n p e r i k s a t i b i a u n t u kdan nyeri lokal atau pada ekstremitas atas. mencari subluksasi posterior dan koreksinya dengan gerak tibia k e anterior).Vertebra torakalisPeriksa saat pasien m e m b a l i k k a n tubuh sambil duduk dengan Adakah nyeri tekan pada sendi (menunjukkan adanyalengan terlipat. Periksa ekspansi dada: pasien harus bisa cedera pada meniskus)?mengembangkan >5 c m . L a k u k a n tes M c M u r r a y (bunyi 'pop' dan gejala sepanjang garis sendi saat lutut dalam posisi ekstensi dan rotasi inter- nal menunjukkan adanya cedera pada meniskus). Periksa gerak fleksi d a n ekstensi.Vertebra lumbalis Periksa pergelangan kakiPeriksa kisaran gerak pasien: minta pasien menyentuh jari Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas. Periksa plantar-kaki dengan lutut tetap lurus. Nilailah ekstensi, fleksi fleksi, dorsofleksi, eversi, d a ninversi.lateral, d a nrotasi. Periksa kakiSendi sakro-iliaka Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas; misalnya, pesLakukan palpasi sendi. 'Lentingkan' sendi dengan m e m - cavus, hallux valgus, atau kalositas. Periksa dorsofleksi ibuberikan tekanan kuat k e arah bawah pada sendi saat pasien jari kaki.dalam posisi telungkup. Saat pasien telentang, fleksikansebelah panggul sambil menahan sebelah lagi tetap ekstensi. Lakukan inspeksi cara berjalan Lihat mantap atau tidaknya, kecepatan, panjang langkah,Tes regangan saraf ayunan lengan, kepincangan, penggunaan salah satu kakiPeriksa dengan pasien mengangkat tungkai lurus-lurus lebih dominan dibanding yang lain, d a nkemampuan untuk{straight leg raising, S L R ) ± d o r s o f l e k s i k a k i . L a k u k a n t e s berbelok. Lakukan testumit-jari kaki. Adakah tanda-tandaregangan femoralis: saat pasien dalam posisi telungkup, s p a s t i s i t a s , k a k i m e n y e r e t {foot drop), p a r k i n s o n i s m e ,fleksikan lutut dan kemudian ekstensikan tungkai pada sendi apraksia (gangguan gerak kompleks walaupun fungsi motorikpanggul. dan sensoris normal), ataksia (cara berjalan yang canggung dan meluas), d a n sebagainya? Sistem musliulosiieletal 41

17 KulitAnamnesis artralgia, dan Iain-lain)? Pertimbangkan akibat yang mungkin ditimbulkan olehAnamnesis yang akurat sangat vital dalam menegakkan kondisi kulit yang serius, seperti kehilangan cairan, infeksidiagnosis yang tepat pada kondisi-kondisi yang mengenai sekunder, penyebaran metastatik k e kelenjar getah beningkulit. Keluhan utama tersering d i antaranya adalah ruam, atau organ lain.gatal, bengkak, ulkus, perubahan warna kulit, d a n peng-amatan tak sengaja saat pasien datang dengan keluhan utama Riwayat penyakit daliulukondisi medis lain. Pemahkah pasien mengalami gangguan kulit, ruam, dan Iain-Kapan pertama kali pasien memperhatikan adanya ruam? lain? D i mana letaknya? Apakah terasa gatal? A d a k a h pemicu Adakah riwayat kecenderungan atopi (asma, rinitis)? (misalnya pengobatan, makanan, sinar matahari, d a n Apakah pasien memiliki masalah dengan kulit di masa kecil? alergen potensial)? Adakah riwayat kondisi medis lain yang signifikan? (Khusus-D i mana letak benjolan? A p a k a h terasa gatal? A p a k a h ber- nya yang mungkin memiliki manifestasi pada kulit, misal- darah? Apakah bentuk/ukuran/warnanya berubah? nya S L E , penyakit seliaka, miositis, atau transplantasi ginjal.)Adakah benjolan d itempat lain?Bagaimana perubahan warna yang terjadi (misalnya pig- Obat-obatan Riwayat pemakaian obat yang lengkap penting bagi semua mentasi meningkat, ikterus, pucat)? Siapa yang m e m - jenis pengobatan, baik obat resep ataupun alternatif, yang perhatikan adanya perubahan warna? Sudah berapa lama? dimakan atau topikal. Bandingkan dengan foto terdahulu.Adakah gejala penyerta yang menunjukkan adanya kondisi medis sistemik (misalnya penurunan berat badan.4 2 Anamnesis dan pemeriksaan sistem

Pernahkah pasien menggunakan obat untuk penyakit kuht? • Pustula—penonjolan kulit berbatas tegas yang berisiPernahkah/apakah pasien menggunakan imunosupresan? eksudat purulen. • Vesikula/bulla—lesi m e n o n j o l b e r b a t a s t e g a s y a n g b e r i s iAlergi cairan. Vesikulamemiliki diameter <0,5 c m ,sedangkan bullaApakah pasien memiliki alergi obat? Jika ya, seperti apa memiliki diameter >0,5 cm. reaksi alergi yang timbul?Apakah pasien mengetahui kemungkinan alergen yang lain? • Ulkus—lesi y a n g m e n u n j u k k a n k e r u s a k a n e p i d e r m i s d a nP e r n a h k a h p a s i e n m e n j a l a n i patch test a t a u p e m e r i k s a a n dermis. respons IgE? • Kista—rongga tertutup yang berisi cairan atau bahan semi-padat. A d a k a h m e m a r a t a u p e t e k i e ? J i k a y a , di mana l e t a k n y a ?Riwayat keluarga Periksa kulit, kuku, dan rambut seteliti mungkin, selain itu,Adakah riwayat penyakit kulit atau atopi dalam keluarga?Adakah orang lain d i keluarga yang mengalami kelainan periksa rongga mulut danmata. Bagian kulit mana yang serupa? terkena? Adakah perubahan kulit sekunder yang memperberat atau merupakan akibat dari proses primer? Misalnya:Riwayat sosial • Skuama—lapisan deskuamasi stratum korneum.Bagaimana riwayat pekerjaan pasien; apakah terpapar sinar • Krusta—serum, darah, atau eksudat purulen yang matahari, alergen potensial, atau parasit kulit? Apakah menggunakan produk pembersih baru, hewan peliharaan mengering. baru, dan Iain-lain?Apakah pasien baru-baru i n ibepergian k e luar negeri? • Erosi—daerah lekukan berbatas tegas akibat hilangnyaAdakah pajanan pada penyakit infeksi (misalnya cacar air)? epidermis. • Likenifikasi—penebalan kulit akibat sering digosok atau digaruk yang menyebabkan semakin jelasnya garis-garis kulit normal.Penyelidikan fungsional • Atrofi—atrofi e p i d e r m a l a k i b a t b e r k u r a n g n y a l a p i s a n s e l -Fakta utama bagian ini adalah kemungkinan adanya penyakitsistemik yang berkaitan, seperti penyakit seliaka, infeksi sel epidermal. Atrofi dermal terjadi akibat berkurangnyaparasit, artropati psoriatik, S L E , dan Iain-lain. jaringan ikat dermal. • Parut—lesi y a n g t e r b e n t u k a k i b a t k e r u s a k a n d e r m a l . • Ekskoriasi—ekskavasi superfisial epidermis akibatPemeriksaan fisik garukan.Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien tampak • Fisura—celah kulit berupa garis yang terasa nyeri.p u c a t , s y o k , b e r p i g m e n , a t a u d e m a m ? {Kondisi kulit serius T e n t u k a n perluasan ( s o l i t e r , l o k a l , r e g i o n a l , g e n e r a l i s a t a , a t a uyang mengenai daerah yang luas pada kulit bisa menyebab- u n i v e r s a l ) d a n pola d i s t r i b u s i ( s i m e t r i s a t a u a s i m e t r i s , d a e r a hkan kehilangan cairan yang membahayakan jiwa dan infeksi pajanan, tempat tekanan, lipatan kulit, atau folikular)? Apa-sekunder.) kah lokasi berhubungan dengan pakaian, pajanan sinarApa k e l a i n a n k u l i t y a n g d i t e m u k a n ? R u a m , u l k u s , matahari, atau perhiasan?benjolan, diskolorasi, dan sebagainya: B a g a i m a n a warna d a n bentuk l e s i ( m i s a l n y a b u l a t ,• Makula—daerah perubahan warna kulit yang berbatas lonjong, poligonal, anular, serpiginosa, bertangkai)?jelas dengan kulit normal tanpa tonjolan atau lekukan kulit Lakukan palpasi l e s i u n t u k m e n g e t a h u i s u h u , m o b i l i t a s ,di sekitarnya. nyeri tekan, d a nkedalaman. Periksa adanya pembesaran• Papula—lesi m e n o n j o l p a d a t d e n g a n d i a m e t e r < 0 , 5 c m . kelenjar getah bening y a n g m e r u p a k a n d r a i n a s e . L a k u k a n• Plak—penonjolan d i atas permukaan kulit yang mengenai pemeriksaan fisik lengkap u n t u k m e n g a n a l i s i s a d a n y aarea permukaan yang relatif besar dibandingkan dengan penyakit sistemik. Mungkinkah kelainan i n i merupakantingginya. manifestasi dari kondisi sistemik serius (misalnya keganasan• Indurasi—papula atau plak berbentuk lingkaran atau m e - dan SLE)?miliki puncak yang datar, b e r w a m a merah pucat yang meng- Mendokumentasikan kelainan kulit dengan akurat sangathilang dalam beberapa jam. penting dan bisa dibantu oleh foto. Kulit 43

18 Sistem penglihatanINSPEKSI TH VZT Ptosis LPAEGT WRNROZ Penglihatan warna Ketajaman penglihatanMata Bintikmerah buta Pupil pipiopia <^-y <J> • Simetri • Ukuran, bentuk Nistagmus ^ < j | r > < j | F ^ • Reaksi cahaya • Reaksi akomodasi Pin • (PERLA) Lapang pandangPERIKSA PENGAN OFTALMOSKOP PEFEK LAPANG PANPANG Pigmentasi Mata Mata Neri'us kiri kanan optikus /^\"\"^ Kebutaan unilateral Hemianopia bitemporal Hemianopia i Pembuluh darah homonim Pucat • aaris perak ,, [silver wirine) Hemianopia • AV tumpang homonim tanpaRetinopati proliferatif Edema papil '''''^''''^ mengenai makulaAnamnesis Adakah riwayat penyakit neurologis? Pernahkah pasien menjalani terapi mata tertentu (misalnyaPenyakit pada mata bisa menimbulkan keluhan:• gangguan atau kerusakan penglihatan; laser)?• mata merah;• mata perih; Obat-obatan• penglihatan ganda. Adakah riwayat pemakaian obat yang mungkin menyebabkan gejala gangguan penglihatan atau pemakaian obat untuk Mata juga merupakan jendela penting untuk mendeteksi mengobati penyakit mata (misalnya tetes mata untukpenyebab penyakit sistemik, misalnya, edema papil d a n glaukoma)?retinopati hipertensif atau diabetikum. Riwayat keluarga dan sosial Dapatkan anamnesis yang sangat teliti mengenai sifat Adakah riwayat masalah penglihatan turunan dalam keluargasetiap gejala pada mata. Yang paling penting adalah apakahgejala mengenai salah satu atau kedua mata. Apakah onsetnya (misalnya glaukoma)?mendadak atau berangsur-angsur? Adakah gejala penyerta Adakah riwayat gejala gangguan mata dalam keluarga (misal-(nyeri bola mata, nyeri kepala, sekret, d a n sebagainya)? nya penularan konjungtivitis infektif)?Riwayat penyakit dahulu sebelumnya? Bagaimana tingkat ketidakmampuan penglihatan pasien?Adakah riwayat masalah penglihatan Apakah pasien teregistrasi sebagai orang buta?Adakah riwayat diabetes melitus? Pernahkah pasien menjalani adaptasi d i rumah?Adakah riwayat hipertensi? Apakah pasien memiliki anjing pemandu?4 4 Anamnesis dan pemerilisaan sistem

Pemeriksaan fisik Minta pasien untuk memusatkan pandangan k e objek yang jauh. Periksa mata kanan pasien dengan mata kananLakukan inspeksi mata Anda dan mata kiri pasien dengan mata kiri Anda.Adakah kelainan yang terlihat jelas (misalnya proptosis Mula-mula periksa dari jarak jauh adakah refleks merah [protrusi bola mata abnormal], mata merah, asimetri, dan, jika t a k ada,pertimbangkan opasitas lensa seperti nistagmus yang jelas, atau ptosis)? katarak. Kemudian periksa diskus optikus (untuk menilai Lihat konjungtiva, kornea, iris, pupil, dan kelopak mata. b e n t u k , w a r n a , t e p i , cup f i s i o l o g i s ) , b a g i a n p e r i f e r r e t i n aApakah pupil simetris? Bagaimana ukurannya? Apakah dengan mengikuti pembuluh darah utama k e arah luar keduanya merespons normal dan seimbang pada cahaya menjauhi diskus (untuk mencari pembuluh darah, denyut dan akomodasi? vena, perdarahan, eksudat, pigmentasi), dan terakhir, makula.Adakah ptosis? Periksa menutupnya kelopak mata. Adanya edema papil, perdarahan atau eksudat, atauL a k u k a n tes mata, satu per satu keluhan utama hilangnya penglihatan, memerlukan penjelas-L a k u k a n tes ketajaman penglihatan di kedua mata, misalnya an dari pasien. dengan kartu Snellen untuk penglihatan jauh dan dengan Pemeriksaan fisik lengkap dengan penekanan khusus kartu Jaeger untuk penglihatan dekat. pada sistem kardiologis dan neurologis mungkin perlu di-L a k u k a n tes penglihatan warna; misalnya dengan mengguna- lakukan. kan kartu Ishihara.Lakukan tes lapang pandang dengan tes konfrontasid a n Kelainan penting yang sering ditemukan periksa adanya bintik buta. 1 Retinopati diabetikum:Lakukan tesgerak bola mata; tanyakan mengenai diplopia • mikroaneurisma; dan cari nistagmus. • perdarahan 'bintik dan bercak'; • eksudat halus;Periksa mata dengan oftalmoskop • perubahan proliferatif;Pemeriksaan oftalmoskopik pada mata adalah bagian vital • parut bekas terapi laserdari pemeriksaan fisik lengkap. Pemeriksaan ini bisa meng-ungkap efek keadaan sistemik seperti hipertensi dan diabe- 2 Retinopati hipertensif:tes melitus, yang menyebabkan disfungsi penglihatan seperti • garis perak;atrofi optik, dan mengungkap keadaan seperti peningkatan • arteriovena mengecil;tekanan intrakranial dengan ditemukannya edema papil. • perdarahan dan eksudat;Komplikasi pada mata akibat penyakit seperti diabetes • edema papil.melitus dapat asimtomatik sampai terjadi komplikasi yangmembahayakan penglihatan; maka penting untuk melakukan 3 Edema papil:pemeriksaan skrining. • batas diskus yang meninggi kabur; • mungkin disertai perdarahan; Optimalkan kondisi untuk pemeriksaan funduskopi. • hilangnya denyut vena, terkadang pembuluh berkelok-Pasien maupun pemeriksa harus merasa nyaman. Periksa kelok;pasien dalam ruangan gelap dengan oftalmoskop yang bagus • diskus mungkin berwarna merah muda (hiperemik);yang bisa menghasilkan cahaya terang, d a njika perlu • m u n g k i n ada pembesaran bintik buta.gunakan zat untuk dilatasi pupil (kontraindikasi hanya padakasus cedera kepala baru yang memerlukan rangkaian pe- 4 Atrofi optik:meriksaan pupil atau bila ada risiko glaukoma sudut tertutup • diskus optikus pucat.akut). Jika Anda perlu melakukan dilatasi, ingatkan pasienakan kemungkinan fotofobia dan pandangan kabur sehingga 5 Retinitis pigmentosa:pasien tak akan bisa mengemudi. • pigmentasi retina. Sistem penglihatan 45

19 Pemeriksaan telinga, hidung, mulut, tenggorokan, tiroid, dan leherriROID PAN LEHER STRUMA. BRUIT? HIPUNG Kelenjar tiroid dan paratiroid GEJALA PERIFER INSPEKSI Tirotoksikosis Indera penghiduJVP Miksedema Nyeri tekan sinusKelenjar getah bening LEHER Gerakan Nyeri tekan Vertebra servikalisTelinga rongga mulut. Lakukan inspeksi gusi dan gigi untuk mencari karies.Lakukan inspeksi telinga, lihat daun telinga (pinna) untuk Pertimbangkan kemungkinan abses gigi. mencari kelainan yang jelas (misalnya tofi dan kanker Lihat tonsil, uvula, dan dinding posterior Minta pasien ber- kulit). kata 'aaah'. Adakah peradangan, eksudat, pembesaran,Periksa dengan otoskop: lihat dinding kanalis. Cari pus, lilin, atau pertumbuhan? obstruksi, dan membran timpani. Palpasilah setiap kelainan yang tampak dengan jari ter- bungkus sarung tangan.Periksa pendengaran dengan tesRinne danWeber Periksa telinga, keseimbangan, dan cari nistagmus.Hidung TiroidLakukan inspeksi hidung: periksa adanya kelainan, riwayat Cari tanda-tanda perifer tirotoksikosis (tremor, eksoftalmos, fraktur, hidung 'pelana', atau rinorea. proptosis, penurunan berat badan, kecemasan, takikardia) dan miksedema (refleks lambat, noda dan pembengkak-Periksa lubang hidung, lihat septum nasi, turbinatus infe- an pada wajah, rambut rontok). rior, d a nnilailah aliran udara melalui lubang hidung. Lakukan inspeksi leher: adakah tanda-tanda struma?Periksa indera penghidu. Minta pasien menelan airdan lakukan inspeksi sekali lagi.Periksa nyeri tekan sinus dengan perkusi. Lakukan palpasi untuk mencari pembesaran tiroid. Jika adastruma, adakah nyeri tekan? Pembesaran difus, nodulMulut dan tenggorokan soliter? (Apakah keras, nodular?)Lakukan inspeksi dengan bantuan senter dan penahan lidah. Lakukan auskultasi untuk mencari bruit.Periksa bibir dan lidah. Periksa adanya limfadenopati terkait.Cari keilitis angularis, telangiektasia, pigmentasi, pengecil- Lakukan perkusi sternum bagian atas untuk melihat perluasan an, atau fasikulasi otot lidah. struma retrosternal.Minta pasien menjulurkan lidah d a nsentuh bagian atap4 6 Anamnesis dan pemerilisaan sistem

20 Pemeriksaan urin PIPSTIK ?Glukosa ?Parah ?Proteiii ?Leukosit ?Lainnya Skuama Silinder Bakteri Eritrosit LeukositApakah urin m e m i h k i warna abnormal, mengandung darah darah, glukosa (dan, dengan dipstik yang canggih dapat (darah dalam j u m l a h sedikit saja bisa m e m b u a t urin dilihat, leukosit, nitrit, d a nIain-lain). tampak 'berkabut' atau berwama kemerahan), kemh, atau Lakukan sentrifugasi urin pada kecepatan 2000 rpm, mengandung bahan solid? suspensikan kembali butiran dalam volume kecil dan lakukan analisis d i bawah mikroskop. Cari adanyaIdealnya dapatkan spesimen dari urin pancaran tengah eritrosit, leukosit, bakteri, silinder, d a n kristal. ('tangkapan bersih').Periksa jika spesimen urin memiliki bau abnormal.Celupkan dipstik dalam urin untuk melihat adanya protein. Pemeriksaan u r i n 4 7

21 Pemeriksaan psikiatrik M E N G A P A KINI D A T A N G MASALAHMENCARI BANTUAN MEDIS?, SEKARANG Gejala Fisik Efek Psikologis Riivayat psikiatrik Sosial dahulu Terapi sebelumnya Riwayat penyakit Kelahlran dahulu Perkembangan awal Pendidikan Riwayat pribadi Pekerjaan Hubungan Riwayat keluarga/ Penganiayaan sosialIsi pikiran dan persepsi Penyalahgunaan z a t Alkohol Status kognitif• prsokupasi Rokok • kesadaran• obsesi, delusi IT Obat-obatan • konsentrasi• lialusinasi • ingatan Pemeriksaan Wawasan • orientasi status mental • inteligensi • fungsi eksekutif Mood Penampilan 3\cara/ dan perilaku bahasaDalam melakukan pemeriksaan psikiatrik, selalu pastikan Terapi apayang pemah dicoba sejauh ini, dan bagaimanaadanya privasi d a njelaskan pada pasien siapa A n d a d a n efeknya?mengapa Anda menemuinya. Apa hal yang diyakini pasien mempakan pemicu, memper-Anamnesis berat, atau mengubah penyakit?Apa masalah pasien? Jika gejalanya sudah berlangsung lama, Kapan gejala dimulai?mengapa mereka kini datang mencari bantuan medis? Bagai- Apa yang diperhatikan oleh orang lain (teman, keluarga,mana mereka datang mencari bantuan medis (misalnya kei-nginan pribadi, upaya bunuh diri, ditemukan berkeliaran profesional lain)?dalam keadaan bingung)? Bagaimana status mereka se-hubungan dengan Akta Kesehatan Mental? Riwayat psikiatrik dahulu Dapatkan ringkasan kronologis dari semua episode gangguanRiwayat penyakit sekarang mental d a nterapi yang pernah dijalani termasuk perawatanA p a gejala yang ada saat i n i (misalnya merasa rendah diri, di rumah sakit, kontak sebelumnya dengan dokter u m u m , psikiater, psikolog, konselor, d a n Iain-lain. mendengar suara-suara, ketakutan, bingung, ingin mati)? Eksplorasilah gejala utama secara rinci d a n temukan Tanyakan pula mengenai dosis, durasi terapi, keampuhan, semua efek fisik, psikologis, dan sosial yang terkait. efek samping, dan ketergantungan pasien dengan obat yang diresepkan sebelumnya. Tanyakan mengenai upaya bunuh diri atau perilaku menyakiti diri sendiri yang pemah dilakukan.4 8 Anamnesis dan pemerilisaan sistem

Riwayat penyakit datiulu dan pengobatan serta alergi Tinjauan sistemTemukan obat apayang pernah diresepkan dan apa yang Tinjauan sistem meliputi gejala-gejala saat ini yang belumsekarang dikonsumsi. Tanyakan adanya efek samping. disebutkan dalam anamnesis keluhan utama. Gejala khusus yang relevan adalah gangguan tidur, sclera makan, gejalaRiwayat pribadi sistemik seperti d e m a m dan lelah, serta gejala neurologis.Riwayat pribadi adalah tinjauan atas tahapan dalam kehidup-an pasien. Tanyakan hal-hal berikut: Pemeriksaan fisik• Kelahiran dan komplikasinya.• Perkembangan awal. Pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk mengevaluasi• Masa anak-anak (terutama perceraian pada masa anak- kondisi medis u m u m (termasuk neurologis) pasien.anak, lingkungan rumah).• Pendidikan dan kualifikasi (termasuk hubungan dengan Pemeriksaan Status IVIentalteman sebaya dan guru).• Pekerjaan (setiap pekerjaan yang pernah dilakukan Pemeriksaan Status Mental adalah kumpulan data yangpasien, alasan perubahan pekerjaan, kepuasan pekerjaan, sistematis berdasarkan pengamatan perilaku pasien selamahubungan dengan rekan kerja, dan pekerjaan sekarang atau wawancara.yang paling baru).• Hubungan (termasuk pernikahan, orang tua, dan anak), Tujuan dari Pemeriksaan Status Mental adalah mendapat-riwayat seksual dan penilaian tingkat fungsi pasien dalam kan bukti gejala-gejala saat ini dan tanda-tanda gangguankeluarga dahulu d a nsaat i n i , d a nperan sosial (misalnya mental yang mungkin diderita oleh pasien. Selain itu, di-pernikahan, pengasuhan anak, kerja, sekolah). dapatkan pula bukti mengenai wawasan pasien, nilai-nilai,• Pengaruh budaya dan agama. dan kemampuan pemikiran abstrak, untuk memberitahukan• Setiap riwayat fisik, emosional, seksual, penganiayaan keputusan mengenai strategi terapi dan pilihan tempat terapilain, atau trauma. yang sesuai. Pemeriksaan Status Mental mengandung elemen• Riwayat penahanan atau hukuman. berikut:Kepribadian sebelum sakit 1 Penampilan dan perilaku umum pasien.Teliti hal-hal berikut: Nilailah:• Karakter (mood yang u m u m dan stabilitas, sosiabilitas, • tingkah laku;motivasi, perfeksionisme pasien). • kontak;• Minat (misalnya hobi). • kontak mata; • ekspresi wajah;• Keyakinan (agama, moral, dan pandangan politik). • pakaian; • kebersihan;Riwayat sosial • perawatan diri (misalnya kerapian, tata rias); • postur;Tanyakan tentang perencanaan hidup pasien dan hubungan • aktivitas motorik (agitasi atau keterbelakangan?);serius terbaru. • gerak abnormal (tremor, stereotipi, tik, korea);Riwayat penyalahgunaan zat • kelainan cara berjalan;Tanyakan mengenai penggunaan alkohol, rokok, dan obat • kelainan fisik yang terlihat jelas (misalnya bukti m e m -lain (misalnya mariyuana, kokain, o p i u m , obat sedatif- bahayakan diri sendiri, penggunaan obat).hipnotik, stimulan, pelarut, d a nhalusinogen). Tanyakankapan pertama kali menggunakannya, jumlah yang di- 2 Ciri bicara dan bahasa pasien ( m i s a l n y a k e c e p a t a n ,konsumsi, dan cara memasukkannya. Adakah bukti keter- irama, struktur, aliran gagasan, d a ngambaran patologisgantungan (keinginan mengkonsumsi berlebihan, toleransi, seperti perseverasi, ketidakjelasan, inkoherensi, penekananketidakmampuan menghentikan atau mengendalikan peng- pikiran, blok pikiran, atau neologisme).gunaan, keadaan putus obat fisiologis, bahaya terkait obat,dan berkurangnya minat dan aktivitas yang tidak berhubung- 3 Mood.an dengan penggunaan obat)? Tanyakan periode abstinensi • M o o d apa yang mendominasi?dan pelanggaran yang berhubungan. • Apakah pasien tampak tertekan, sangat gembira, euforia, cemas, takut, curiga, marah?Riwayat keluarga • Adakah peningkatan variabilitas mood (labilitas) atauBuatlah silsilah keluarga. Masukkan semua informasi yang penurunan (reaktivitas berkurang)?tersedia mengenai penyakit medis u m u m d a n penyakit • Apakah m o o d yang tampak sesuai dengan isi bicara?psikiatrik yang dialami keluarga dekat. Informasi ini harus • Apa interpretasi subjektif pasien terhadap moodnya?mencakup setiap riwayat gangguan mood, psikosis, bunuh Tanyakan \"Bagaimana perasaan A n d a saat ini?\"; \"Bagaimanadiri, dan penyalahgunaan zat. semangat Anda?\" 4 Pikiran dan persepsi pasien saat ini, t e r m a s u k h a l - h a l berikut: • Preokupasi, kekhawatiran, ketakutan, pikiran,impuls, dan pengalaman perseptual. Pemeriksaan psikiatrik 49