Bab 04 Pemeriksaan Penunjang di Bidang IPD

PemeriksaanLaboratoriumENDBniaiotzrrkioamimghe,dianLaeGn2m1luNa3kokon,s-PaPrrootteeiinn,LKPaeebmlaoienrraaiktnosraPiuaamnnkrpeaadsa227Urinalisis 231Pemeriksaan Tinja 243Tes Fungsi Ginjal 250TJeasntPuennga2n5d5a DiagnostikTHeipsoFfisuinsg2s6i 3PenyakitTKeesleFnujanrgsAidPreennyaal k2i6t 6Analisis Cairan 270APpelnikaansdi aKliTnuikm2o8r2dan



25BIOKIMIA GLUKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NON-PROTEIN NITROGEN Suzanna ImanuelBiokimia berupaya memberikan kajian tentang proses fosfat melalui hexose monophosphat shunt (HMP shunt)kimia yang terjadi pada makhluk hidup. Biokimia begitu penting untuk menanggulangi stress oksidatif padaluas sehingga dapat juga menyentuh aspek biologi sel, eritrosit. Metabolisme 1,2 difosfogliserat (1,3-DPG) melaluibiologi molekular, genetika molekular, fisiologi, patologi Luebering-Rapoport shunt j u g a penting untuk prosesdan ilmu klinik.^ Glukosa, lemak, protein, enzim dan transport oksigen tubuh.^non-protein nitrogen yang akan dibahas secara ringkasdalam tulisan ini, merupakan analit yang memiliki arti Didalam mulut, ketika makanan dikunyah, makananklinik yang penting. Status metabolisme glukosa, lemak, akan bercampur dengan enzim saliva yang menghidrolisisprotein, enzim dan non-protein nitrogen menunjukkan tepung menjadi disakarida maltosa, sukrosa dan laktosa.keadaan sistemik tubuh. Pemahaman tentang biokimia, Enterosit pada vili usus halus mengandung empat enzim:fisiologi dan patofisiologi penting dalam upaya penyaring, laktase, sukrase, maltase dan a-dekstrinase. Enzim-enzimpenegakan diagnosis, penatalaksanaan, pemantauan dan ini akan memecahkan disakarida laktosa, sukrosa danprognosis penyakit. maltosa termasuk juga polimer glukosa lainnya menjadi monosakarida. Laktosa dipecah menjadi satu molekulMETABOLISME GLUKOSA galaktosa, dan satu molekul glukosa. Sukrosa dipecah menjadi satu molekul fruktosa, dan satu molekul glukosa.Karbohidrat adalah derivat aldehid atau derivat keton dari Maltosa dan polimer glukosa lainnya diubah menjadialkohol polihidroksi atau senyawa yang menghasilkan molekul-molekul glukosa. Hasil pencernaan karbohidratderivat ini pada hidrolisis. Istilah karbohidrat berhubungan berupa monosakarida diabsorpsi masuk sirkulasi portal.^dengan rumus kimia senyawa ini yang mengandung satumolekul air per satu atom karbon (rumus umum Cx(H20) Di dalam hepatosit, glukosa akan mengalamiy).^^ Karbohidrat sederhana seperti glukosa disebut serangkaian proses metabolisme yaitu glikogenesis,monosakarida. Dua monosakarida yang dihubungkan glikogenolisis dan glukoneogenesis. Glikogenesisdengan ikatan glikosidik membentuk disakarida. Lebih adalah konversi glukosa menjadi glikogen sedangkandari dua monosakarida yang dihubungkan dengan ikatan glikogenolisis adalah pemecahan glikogen menjadi glukosa.glikosidik membentuk polisakarida.\" Pembentukan glukosa dari zat non-karbohidrat seperti asam amino, gliserol dan laktat disebut glukoneogenesis. Karbohidrat adalah sumber energi utama dalam Kemudian hati melepaskan monosakarida ke sirkulasimetabolisme tubuh. Oksidasi glukosa melalui jalur glikolitik darah, hampir seluruhnya berupa glukosa. Glukosadan siklus asam trikarboksilat menghasilkan adenosin di degradasi di dalam sel melalui proses glikolisistrifosfat (ATP) yang adalah sumber energi universal untuk sebagai sumber energi utama untuk proses metabolismereaksi biologik.'' Gula ribosa dan deoksiribosa adalah (Gambar 1).^komponen struktur utama asam deoksiribonukleat (DNA)dan asam ribonukleat (RNA).^ Metabolisme glukosa-6- Hati, pankreas dan kelenjar endokrin lain ikut serta dalam pengaturan konsentrasi glukosa pada rentang tertentu. Pengaturan kadar glukosa darah terutama dilakukan oleh insulin dan glukagon yang diproduksi oleh 213

214 LABORATORIUM KLINIK CO;+H,0 pemecahan protein. Glukagon, diproduksi sel alfa pankreas merangsang glikogenolisis, glukoneogenesis danGambar 1. Homeostasis glukosa'^ lipolisis di hati. Epinefrin disekresi oleh medulla adrenal, menyebabkan glikogenolisis otot dan merangsangpankreas. Kontrol juga dilaksanakan oleh hormon adrenal pengeluaran glukosa dari hati yang mengandung glikogen.(epinefrin dan kortisol), hipofisis anterior (GH dan ACTH), Glukokortikoid meningkatkan glukoneogenesis. Growthtiroid (tiroksin) dan somatostatin (Gambar 2). hormone dan ACTH mengurangi ambilan glukosa oleh jaringan dan meningkatkan pengeluaran glukosa hati dan Insulin, diproduksi oleh sel beta pankreas, lipolisis. Hormon tiroid meningkatkan absorbs! glukosa,menyebabkan penurunan kadar glukosa darah dengan merangsang glikogenolisis dan meningkatkan degradasicara meningkatkan ambilan glukosa oleh jaringan insulin. ^otot dan lemak, meningkatkan glikogenesis danlipogenesis, menghambat glukoneogenesis di hati, Transport g l u k o s a ke d a l a m sel d i b a n t u o l e hmerangsang pembentukan protein dan menghambat protein transporter. Pada saluran usus halus dan ginjal cofronsporte/\" glukosa dan natrium berperan untuk ambilan glukosa dan galaktosa dari lumen. Pada permukaan sel terdapat glucose transporters (GLUTs). Distribusi GLUTs dan fungsi disajikan pada tabel 1.^ GLUTs berdasarkan kemiripan urutan asam amino dapat dibagi menjadi kelas I (GLUT 1-4), kelas II (GLUT 5,7,9,11), dan kelas III (GLUT 6,8,10,12). GLUT4 diketahui memiliki peran penting karena bergantung pada regulasi/ stimulasi insulin sehingga bersifat rate limiting. Insulin akan menyebabkan translokasi GLUT4 ke membran plasma untuk transport glukosa kedalam otot dan sel lemak.'Gambar 2. Pengaruh hormon pada metabolisme karbohidrat ^ METABOLISME LEMAK Lemak adalah substansi yang esensial bagi kehidupan manusia. Secara kimia, lemak (lipid) adalah senyawa yang menghasilkan asam lemak setelah hidrolisis atau suatu kompleks alkohol yang bergabung dengan asam lemak untuk membentuk ester.^ Beberapa fungsi lemak antara lain adalah untuk penyimpanan energi dan sumber bahan bakar metabolik, membantu pencernaan, sebagai hormon atau prekursor hormon, sebagai komponen fungsional dan struktural pada membran sel, membentuk insulasi untuk konduksi elektrik pada sel saraf, serta untuk mencegah kehilangan panas.^Tabel 1. Distribusi dan Fungsi Transporter Glukosa^Nama Jaringan FungsiGLUT1 Tersebar luas, terutama pada otak, ginjal, usus besar, Transpor glukosa basalGLUT2 jaringan fetalGLUTS Hati, sel beta pankreas, usus halus, ginjal Transpor glukosa non-rate limitingGLUT4 Tersebar luas, terutama neuron, plasenta, testis Transpor glukosa di neuronGLUTS Otot skeletal, otot jantung, jaringan lemak Transpor glukosa distimulasi insulinGLUT6 Usus halus, ginjal, otot, otak, jaringan lemak Transpor fruktosaGLUT7 Leukosit, otak Transpor glukosa Hati Pelepasan glukosa dari retikulumGLUTS endoplasmaGLUT11 Testis, blastokista, otak, otot, jaringan lemak Transpor glukosaGLUT12 Jantung, otot Transpor glukosa Otot, otot jantung, jaringan lemak dan payudara Transpor glukosa

BIOKIMIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN 215 Karena lipid bersifat tidak larut pada lingkungan air, menyebabkan partikel ini lebih mudah masuk kebawahmaka transport lipid dalam plasma terjadi melalui suatu tunika intima pembuluh darah. Adanya faktor cederabentuk kompleks makromolekul yang disebut lipoprotein. endotel dibarengi dengan kolesterol LDL yang tinggiSekitar 60% kolesterol total dalam plasma dari subjek m e m p e r m u d a h t e r b e n t u k n y a a t e r o s k l e r o s i s . Stressberpuasa dibawa oleh LDL.^ Partikel lipoprotein berbentuk oksidatif bisa memodifikasi LDL menjadi LDL-teroksidasisferis dan terdiri dari banyak molekul lemak dan protein dan/atau LDL-glikat. Bentuk-bentuk LDL termodifikasi ini mempunyai afinitas yang lebih rendah kepada reseptor yang diikat oleh ikatan nonkovalen.^^ Lemak utama LDL (LDL-R) dan dapat dikenali oleh makrofag sebagaidari lipoprotein adalah kolesterol, trigliserida (TG) dan benda asing sehingga mempermudah terbentuknyafosfolipid (PL). Struktur lipoprotein dikatakan terdiri foam cell.dari lapisan luar hidrofilik dengan PL, kolesterol takteresterifikasi, dan protein (apolipoprotein, apo), dengan LDL beredar d a l a m sirkulasi s e l a m a ± 3 hari.^^inti lipid netral hidrofobikyang didominasi kolesterol ester Kemudian LDL diambil oleh hepar dan sel perifer melalui(CE) dan TG. LDL-R dimana protein LDL kemudian didegradasi dan kolesterol yang ada digunakan dalam metabolisme sel. Lipoprotein mempunyai ciri fisika dan biokimiawi Sekitar 33-66% LDL didegradasi melalui sistem LDL-R,yang berbeda-beda karena mengandung proporsi lipid sedangkan sisanya melalui sistem sel scavenger.^dan protein yang berbeda. Lipoprotein dapat dibedakansesuai dengan mobilitas elektroforetik mereka (contohnya HDLmobilitas a untuk HDL, dan P untuk LDL).^^^^ Lipoprotein Persentasi lipid dan protein pada HDL \"dewasa\" adalahjuga dikategorikan berdasarkan pada densitas mereka sekitar 1:1 dan waktu paruh dalam plasma bervariasi 3,3setelah ultrasentrifugasi, yaitu chylomicrons (CM), very low- - 5,8 hari.^^ Fungsi HDL penting dalam transpor kolesteroldensity lipoprotein (VLDL), intermediate-density lipoprotein balik dari jaringan perifer ke hepar ApoA-l adalah protein(IDL), low-density lipoprotein (LDL), high-density lipoprotein struktural utama. Kadar HDL-C yang tinggi diasosiasikan(HDL), dan lipoprotein{a) [Lp(a)]. dengan penurunan risiko penyakit kardiovaskular.CM {chylonnicron) Lipoprotein (a)CM adalah esensial dalam transport lipid eksogen. CM Lipoprotein (a) secara struktural berhubungan denganterutama terdiri dari trigliserida sedangkan komponen lain LDL. Pada satu partikel Lp(a) terdapat satu apo(a), suatuadalah kolesterol, fosfolipid dan apolipoprotein spesifik. protein yang kaya karbohidrat, dan satu apoB-100. Apo(a)Mantel permukaan CM terdiri dari PL, free cholesterol (FC), terikat secara kovalen dengan apoB-100.^apoB-48, apoAl, apoA-ll, and apoA-IV. Dalam keadaanpuasa 10-12 jam, tidak ada CM yang ditemukan dalam Jalur Metabolisme Lipoproteindarah orang normal. Adanya CM membuat serum terlihat Terdapat tiga jalur metabolisme lipoprotein yaitu jalurkeruh atau seperti susu.^° eksogen (diet), jalur endogen (hepatik) dan jalur transpor HDL {reverse cholesterol transport). Ketiga jalur ini salingVLDL berhubungan dan saling berinteraksi satu sama lainPartikel VLDL terdiri dari trigliserida (55%), fosfolipid (12%), (Gambar 3). Melalui jalur eksogen, lemak dari makanankolesterol (25%) dan protein (8%).^^ Bersama-sama CM, ditranspor oleh kilomikron menuju hati. Melalui jalurVLDL disebut sebagai triglyceride-rich lipoprotein. Pada endogen, dari hati, lemak disekresikan dalam bentuk VLDL.dinding endotel, lipoprotein lipase (LPL) menghidrolisis Lipoprotein lipase (LPL) menghidrolisis lemak dari partikelVLDL sehingga mengeluarkan isi trigliseridanya dan VLDL sehingga partikelnya semakin menyusut menjadimenghasilkan IDL. ^ IDL dan kemudian LDL. LDL kemudian kembali diambil oleh hati. Dalam sirkulasi sebagian kolesterol ditransferIDL oleh cholesterol ester transfer protein (CETP) dari LDL keDisebut juga VLDL/-emnonf yaitu merupakan bentuk lanjut HDL. Selain itu kolesterol dari sel di transfer oleh lecithinsetelah VLDL dihidrolisis oleh LPL. Hidrolisis selanjutnya cholesterol acyl transferase (LCAT) ke HDL yang kemudianoleh lipase hepatik (LH) membuat partikel lipoprotein ini diambil oleh hati.^menjadi semakin kecil dan menjadi LDL. DislipidemiaLDL Abnormalitas kadar lipid plasma disebut dislipidemia.^^LDL adalah produk hasil hidrolisis IDL, dimana 80% Peningkatan kolesterol total atau kolesterolpartikel terdiri dari lipid dan 20% protein. Kadar LDL LDL tanpa peningkatan trigliserida disebut hiper-dalam darah dikenal sebagai faktor penting dalam kolesterolemia sedangkan peningkatan trigliseridapenyakit aterosklerotik. Ukuran partikel yang lebih kecil

216 LABORATORIUM KLINIK 3. Jalur endogen Klasifikasi hiperlipidemia berdasarkan fenotip berguna sebagai pedoman untuk terapi tetapi tidak menentukanGambar 3. Jalur transport lipoprotein\" apakah hiperlipidemia yang terjadi adalah primer atau sekunder. Klasifikasi Fredrickson yang dikembangkandisebut hipertrigliseridemia. Peningkatan kolesterol dan pada National Institutes of Health (NIH) Ameriksa Serikattrigliserida disebut hiperlipidemia kombinasi. Kolesterol dan kemudian diadopsi oleh WHO, disajikan pada tabelHDL yang rendah juga termasuk dislipidemia, baik K-HDL 2. Kadar K-HDL tidak disertakan dalam sistem klasifikasisaja ataupun bersama-sama dengan abnormalitas lipid ini.^«lainnya. Karena hubungan metabolik yang erat dengantrigliserida, peningkatan trigliserida seringkali disertai Hiperlipidemia sekunder adalah kelainan metabolismedengan K-HDL yang rendah. Hiperlipidemia dapat lipid yang ditemukan bersamaan dengan penyakitdiklasifikasikan menurut fenotip menurut Fredrickson. metabolik atau organik yang mendasarinya. KeadaanMenurut etiologinya dapat diklasifikasikan dislipidemia yang sering ditemui dengan hiperlipidemia sekunderprimer (genetik) dan dislipidemia sekunder yaitu yang adalah diabetes melitus, penyakit tiroid, penyakit hati dandisebabkan oleh penyakit lain, obat-obatan atau faktor penyakit ginjal (Tabel 3).^ Hiperlipidemia sekunder dapatgaya hidup.^^ diklasifikasikan juga menurut lipid yang dominan (Tabel 4) serta menurut fenotip (Tabel 5).^^ Penilaian pola lipid untuk penyaring umumnya menggunakan kadar kolesterol total dan kadar trigliserida. Untuk pola lipid yang lebih lengkap memeriksa K-total, trigliserida, K-HDL dan K-LDL. Pemeriksaan lainnya dapat dilakukan seperti pemeriksaan elektroforesis lipid, apoB, apo(a), dan Iain-Iain. Banyak faktor dapat mempengaruhi pemeriksaan profil lipid. Sumber variasi preanalitik dapat berasal dari faktor biologik, gaya hidup, keadaan klinik serta teknik sampling (Tabel 6).^ Faktor lingkungan/musim juga dilaporkan mempengaruhi hasil pemeriksaan terutama pada daerah dengan 4 musim. Kolesterol Total Nilai kolesterol lebih tinggi 8% pada musim dingin dibanding musim panas. Nilai kolesterol lebih rendah 5%Tabel 2. Fenotip Hiperlipidemia\" \"Tipe Peningkatan Kolesterol Trigliserida Serum puasa Elektroforesis %Fredrickson lipoprotein <150 mg/dL setelah 12 jam lipoprotein relatifNormal <220 mg/dL >1000 mg/dL JernihTipe Kilomikron <260 mg/dL Supernatan ter- Normal <1% <150 mg/dL dapat lapisan Kilomikron pada 150-300 mg/dL mengambang origin, penurunan pita 350 - 500 mg/dL seperti susu (milky). P, pre-p dan a. Infranatan jernihTipe Ha LDL >300 mg/dL 200-1000 mg/dL Jernih Peningkatan pita p 10%Tipe Mb LDL 8i VLDL >300 mg/dL >1000 mg/dL Jernih atau keruh Peningkatan pita p 40%Tipe III dan pre-p <1% IDL 350 - 500 mg/ Keruh Peningkatan pita p,Tipe IV dl pre-p, penurunan 45%Tipe V VLDL Keruh atau seperti pita a. 5% <260 mg/dL susu Peningkatan pre-p, VLDL8i Lapisan penurunan a Kilomikron >300 mg/dL mengambang Kilomikron pada seperti susu, asal, peningkatan infranatan keruh pre-p

BIOKIMIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN 217Tabel 3. Penyebab Hiperllpidemiadan Dislipo- Tabel 5. Klasifikasi hiperlipidemia Sekunder Berdasarkanproteinemia Sekunder\" Fenotip Lipoprotein\"Gangguan Penyebab Tipe Tipe Tipe Tipe TipeEksogen 1 lla/llb III IV V Obat: kortikosteroid, isotretinoin, + + + +Endokrin dan tiazid, antikonvulsan, p-bloker, steroid DMmetabolik anabolik, beberapa kontrasepsi oral ObesitasStorage diseases Alkohol Penyakit hati ++ ObesitasGinjal Porfiria intermiten akut obstruktifHatiAkut dan transien DM Insufisiensi renal *+ ++ HipopituitarismeSebab lain Konsumsi alkohol ++ Hipotiroidisme Lipodistrofi Hipotiroidisme ++ Kehamilan Penyakit penimbunan cystine Disproteinemia + + + + Penyakit Gaucher Penyakit penimbunan glikogen Lupus + ++ Penyakit Tay-Sach juvenile Penyakit Niemann-Pick eritematosus ++ Penyakit Tay-Sach + Gagal ginjal kronik Mieloma HUS (hemolytic-uremic syndrome) Porfiria + Sindrom nefrotik Sindrom Werner Kolestasis intrahepatik benigna rekuren Atresia biliar kongenital Tabel 6. Sumber Variasi Pemeriksaan Profil Lipid ' Luka bakar Hepatitis Sumber variasi KT TG K-LDL KHDL Trauma akut (pembedahan) Infark miokard Variasi biologik 6,5% 23,7% 8,2% 7,5% Infeksi bakteri dan viral intraindividual Anoreksia nervosa Starvasi Sampling Tetap ++ Hiperkalsemia idiopatik Tidak puasa ++ + Sindrom Klinefelter Puasa terlalu Progeria (Sindrom Hutchinson panjang -Gilford) Lupus eritematosus sistemik Postur dari berdiri Sindrom Werner menjadi Tidur Duduk AntikoagulanTabel 4. Klasifikasi Hiperlipidemia Sekunder Berdasarkan Gaya hidup + + + TetapKolesterol dan Trigliserida\" Diet - Tetap Asam lemak jenuh - -Hiperkolesterolemia Hipertrigliseridemia MUFA + -Hipotiroidisme Diabetes melitus PUFA + Tetap Tetap TetapSindroma nefrotik Obesitas Asupan kolesterol Tetap Tetap TetapDisgammaglobulinemia Pankreatitis Minyak ikan +Porfiria Gagal ginjal kronik Kegemukan + - + -Penyakit hati Disgammaglobulinemia Merokok + - - Penyakit penimbunan glikogen Latihan (berat) - ++ + Keadaan klinik ++ Tetappada pasien duduk dibanding pasien berdiri, dan berbeda Infark miokard Tetap - Tetap10-15% pada pasien tidur dibanding pasien berdiri. Bila 24 jam - - -memakai sampel plasma, maka nilai kolesterol dari EDTA 6 minggu Tetap -plasma harus dikali 1.03 nilai untuk mendapatkan nilai Stroke - Tetap - Tetapkolesterol serum yang ekuivalen.^^ Tetap Hipertensi diuretik + ++ - Peningkatan nilai kolesterol total serum dapat Nefrosis ++ ++ ++terjadi akibat hiperkolesterolemia idiopatik, hiper- Diabetes (resistensi + ++ - Tetaplipoproteinemia, obstruksi bilier, penyakit von Gierke, insulin) ++ +hipotiroidisme, nefrosis, penyakit pankreas (DM, total Infeksi - - Kehamilan trimester ++ - kedua + ++ Tetap Transplantasi ++ + ++ _ Siklosporin + ++ + Prednison - Keterangan: +, peningkatan minimal sampai moderat, ++, peningkatan moderat sampai tinggi, -, penurunan minimal sampai moderat, - -, penurunan moderat sampai berat.

218 LABORATORIUM KLINIKpankreatektomi, pankreatitis kronik), kehamilan, dan deLong dimana Tg/6. Karena banyak ketidaktepatanobat-obatan.^° dalam menentukan nilai K-LDL dengan rumus maupun metode tidak langsung, maka sekarang dianjurkan metodeTrigliserida langsung homogen {direct homogenous assays)}^Beberapa penyebab peningkatan trigliserida serum yaituhiperlipidemia genetik, penyakit hati, sindrom nefrotik, Penyebab peningkatan K-LDL antara lain adalahhipotiroidisme, diabetes mellitus, alkoholisme, gout, hiperkolesterolemia familial, hiperlipidemia kombinasipankreatitis, penyakit von Gierke, infark miokard akut, familial, diabetes mellitus, hipotiroidisme, sindromaobat-obatan misalnya kontrasepsi oral, estrogen dosis nefrotik, gagal ginjal kronik, diet tinggi kolesterol totaltinggi, beta-bloker, hidroklorotiazid, steroid anabolik, dan lemakjenuh, kehamilan, mieloma multipel, disgamma-kortikosteroid, serta gestasi.^° globulinemia, porfiria, anorexia nervosa, serta obat-obatan seperti steroid anabolik, beta-bloker antihipertensi, Trigliserida serum yang rendah dapat disebabkan oleh progestin, karbamazepin. Penurunan K-LDL dapat terjadikeadaan abetalipoproteinemia, malnutrisi, perubahan diet karena penyakit berat, abetalipoproteinemia dan terapidalam 3 minggu, kehilangan berat badan, latihan fisik, estrogen oral. ^°obat-obatan e.g. blokeralfa-1 reseptor.^° PROTEINKolesterol HDLPenyebab peningkatan K-HDL serum adalah latihan Protein adalah senyawa organik yang terbanyak padafisik, peningkatan bersihan trigliserida, konsumsi alkohol tubuh orang sehat. Lebih dari setengah berat keringsedang, terapi insulin, terapi estrogen oral, penyakit sel tubuh manusia terdiri dari protein.^^ Protein adalahlipid familial, hiperalfalipoproteinemia (kelebihan HDL), polimer asam amino yang diikat oleh ikatan peptida.hipobetalipoproteinemia. Terdapat lebih dari 50.000 jenis protein manusia dengan 3000-4000 protein berbeda dalam satu sel dan 1400jenis Penurunan K-HDL dapat terjadi karena stress dan protein dalam serum.23 Asam amino diikat dengan ikatanpenyakit seperti infark miokard akut, stroke, bedah, kovalen membentuk peptida. Sebanyak 2-5 residu disebuttrauma; starvasi, obesitas, kurang latihan fisik, merokok, oligopeptida, > 6 residu disebut polipeptida. Bila jumlahdiabetes melitus, hipotiroid dan hipertiroid, penyakit asam amino melebihi 40 residu (BM ~ 5 kDa), rantai telahhepar akut dan kronik, nefrosis, uremia, anemia kronik dan membentuk protein. Tipikal protein terdiri dari 200-300penyakit mieloproliferatif, obat-obatan misalnya steroid asam amino.anabolik, progestin, beta-bloker antihipertensi, tiazida,neomisin, fenotiazin. Kadar HDL yang rendah dapat juga Klasifikasikarena penyakit genetik seperti pada hipertrigliseridemia Protein dapat diklasifikasikan dalam dua kelompok utamafamilial, hipoalfalipoproteinemia familial, penyakit Tangier yaitu kelompok protein sederhana {simple) dan terkonjugasi.homozigot, defisiensi LCAT dan penyakit 'fish eye', penyakit Termasuk dalam protein sederhana adalah protein globularNiemann-Pick nonneuropatik, defisiensi HDL dengan (albumin, globulin, histon, protamin) dan protein fibrosaxantoma planar, defisiensi Apo A-l dan apo C-lll varian (kolagen, elastin, keratin). Protein terkonjugasi terdiriI dan \\}° dari dua komponen yaitu protein (disebut apoprotein) dan gugus prostetik nonprotein. Termasuk proteinKolesterol LDL terkonjugasi/senyawa adalah nukleoprotein (DNA, RNA),Seperti pengukuran kadar K-HDL, beberapa metode mukoprotein, glikoprotein, lipoprotein, metaloprotein danjuga tersedia untuk penentuan K-LDL seperti metode fosfoprotein.^ultrasentrifugasi (metode rujukan), elektroforesislipoprotein, presipitasi, kalkulasi (rumus Friedewald) dan Strukturmetode homogen direk. Struktur protein dapat diuraikan dalam empat tingkat yaitu struktur primer, sekunder, tersier dan kuarterner.^ Menurut Friedewald, dari nilai kolesterol total, K-HDL Struktur primer dibentuk sesuai urutan asam amino padadan trigliserida dapat diperoleh nilai K-LDL dengan rantai polipeptida (Gambar 4). Struktur sekunder beruparumus: konformasi segmen rantai polipeptida dapat berupa a-heliks, pita-p, gulungan (COJ7S) dan lekukan {turns). K-LDL=total kolesterol-(K-HDL)- (trigliserida/5). Struktur ini tergantung pada jumlah ikatan hidrogen dan disulfida pada molekul protein. Struktur tersier terbentuk Kadar K-VLDL diperkirakan dari trigliserida yaitu berdasarkan susunan elemen sekunder dan interaksi antartrigliserida/5. Terdapat keterbatasan pada rumus inisehingga rumus ini tidak akurat bila kadar trigliserida>400 mg/dL atau terdapat dislipoproteinemia, kelainantipe I atau tipe III. Pada keadaan ini, diusulkan rumus

BIOKIMIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN 219elemen sehingga terbentuk struktur tiga dimensi yang Protein dari sirkulasi akan mengalami endositosis untukkarakteristik. Konformasi ini terbentuk oleh adanya ikatan didegradasi dalam sel. Degradasi protein dilaksanakanelektrovalen, ikatan hidrogen, ikatan disulfida, gaya van oleh protease. Protease lisosom (katepsin) mendegradasider Waals dan interaksi hidrofobik. Struktur kuarterner protein yang masuk lisosom. Protein sitoplasmik yangadalah struktur molekul yang terdiri dari beberapa subunit akan diurai, diikat oleh ubiquitin yang berinteraksi dengansehingga terbentuk molekul protein yang lengkap.\" proteasom untuk mendegradasi protein. Produk degradasi berupa asam amino akan dimetabolisme untuk sintesisSintesis, Metabolisme dan Degradasi protein baru atau untuk menjadi sumber energi.\"Proses sintesis protein dimulai dari transkripsi DNA dinukleus membentuk mRNA kemudian proses translasi FungsimRNA menjadi rantai asam amino (polipeptida) oleh Protein memiliki banyak fungsi dalam tubuh yaitu untukribosom di sitosol (Gambar 5). Selama atau setelah proses fungsi katalisis, transpor molekul, struktural, kontraktil,translasi rantai polipeptida mengalami proses lipatan nutrititif, imunologik, hormonal, koagulasi, keseimbangandan modifikasi menjadi protein matang dengan bantuan asam basa, tekanan onkotik dan sebagai reseptor. Fungsiprotein yang disebut chaperone. Protein pada ribosom dan contoh protein disajikan pada tabel 1}^dengan menempel pada retikulum endoplasma kasaryang kemudian digunakan atau dipindah dalam badan Protein Plasmagolgi untuk kemudian disekresikan melalui eksositosis Sebagian besar protein plasma disintesis di hati kecualikeluar sel.\" imunoglobulin yang disintesis oleh sel B dan hormon oleh organ endokrin. Protein plasma tersebut disekresi Dalam keseimbangan, sintesis dan degradasi protein oleh hepatosit ke ruang Disse dan masuk sirkulasi melaluiberkisar 300-400 g/hari. Di dalam sel, protein terus sinusoid hati. Setelah bersirkulasi, kebanyakan proteinmenerus mengalami pergantian (sintesis dan degradasi). plasma kehilangan asam sialat yang menjadi tanda bersihan dan degradasinya oleh hati.Alanin «^ ^^\"^ Berdasarkan sifat elektroforetiknya protein plasmaGlisin \ ^ ^ ^ ^ ^ ' - ^ terdiri dari fraksi albumin dan prealbumin (RBP, transthyretin), alfa-1 (al -antitripsin, a l -acid glycoprotein,Serin l^fc.^ al-fetoprotein), alfa-2 (haptoglobin, a2-makroglobulin, seruloplasmin), beta-1 (transferrin, C4), beta-2 (C3, p2- vilin V mikroglobulin) dan gamma (IgG, IgA, IgM, CRP). FungsiLeusin dan korelasi klinik beberapa protein plasma secara ringkas disajikan pada tabel 8.\" V ENZIMOLOGI KLINIK ValiR''' W'' Tersier QuaternaryPrimer Sekunder Enzim adalah polimer biologik yang mampu mengkatalisis reaksi kimia. Umumnya enzim adalah protein kecualiGambar 4. Struktur molekul protein^\" beberapa molekul RNA yang memiliki kapasitas katalitik.\"Gambar 5. Sintesis dan degradasi protein\" Struktur Molekular Molekul enzim memiliki struktur primer, sekunder dan tersier sesuai karakteristik protein. Kebanyakan enzim juga memiliki struktur kuarterner Struktur primer dibentuk sesuai urutan asam amino. Struktur sekunder berupa konformasi segmen rantai polipeptida apakah berupa a-heliks, pita-p, gulungan (co«7s) dan belokan-p {^-turns). Struktur tersier terbentuk berdasarkan susunan elemen sekunder dan interaksi antar elemen sehingga terbentuk struktur tiga dimensi yang karakteristik. Struktur kuarterner adalah struktur molekul yang terdiri dari beberapa subunit sehingga terbentuk molekul enzim yang lengkap dan

220 LABORATORIUM KLINIKfungsional. Enzim dengan struktur homomultimer terdiri disandi oleh gen yang berbeda namun mengkatalisis reaksidari beberapa subunit yang sama (misalnya LDH H4), karakteristik yang sama.^'sedangkan struktur heteromultimer terdiri dari subunityang berbeda (misalnya CK-MB). Enzim dengan variasi Spesifitas dan Nomenklaturstruktur yang disebut isoenzim (misalnya CK-MM, CK- Enzim hanya berikatan dengan substrat pada bagianMB). Isoenzim memiliki struktur yang berbeda karena spesifik {active site) sehingga reaksi yang terjadi adalahTabel 7. Fungsi dan Contoh Protein Tubuh'- i 4Fungsi ContohKatalisis EnzimTransport molekul Transkortin (Cortisol), thyroxin-binding-globulin (tiroksin), albumin (asam lemak, bilirubin tak terkonjugasi, kalsium, hemoglobin (O^, CO^), lipoprotein (kolesterol, triasilgliserol).Struktural Kolagen pada tulang dan jaringan ikat, keratin pada kulit, rambut dan kuku. Protein juga membentuk struktur endoskelet selular. Kromosom mengandung histon untuk stabilisasiKontraktil gulungan DNA.Nutrisi Aktin, miosin untuk kontraksi ototImunologik AlbuminRegulasi/hormonal Antibodi, interleukinKoagulasi Neurotransmiter, hormon: insulin, dll.Keseimbangan asam basa FibrinogenTekanan onkotikReseptor Protein: komponen penyangga keasaman darah Albumin Reseptor estriolTabel 8. Fungsi dan Korelasi Klinik Protein Plasma^^Protein Fungsi Meningkat MenurunAlbumin Protein transport, Dehidrasi Malnutrisi, malabsorpsi, sirosis hati,a,-antitripsin menjaga tekanan infeksi,eklampsia, sindrom nefrotikHaptoglobin osmotik Inflamasi, stres, infeksi, infeksiSeruloplasmin Inhibitor protease tiroid Defisiensi herediter, emfisema awal,Transferrin neonatal respiratory distress syndrome,C3&C4 Mengikat hemoglobin Penyakit kolagen, infeksi, hipoproteinemia. bebas kerusakan jaringan, nefritis, Hemolisis, reaksi transfusi, katup prostetik,P -mikroglobulin kolitis ulseratif, neoplasia, penyakit hati, hematoma, perdarahanImunoglobulin Transport Cu, reaktan obstruksi bilier jaringan. fase akut. Kehamilan, tirotoksikosis,CRP Transport ion, reaktan keganasan, reaksi radang akut, Penyakit Wilson, fisiologi bayi <.6 bin, fase akut sirosis bilier, intoksikasi Cu. sindroma nefrotik, kelaparan, sindrom Faktor komplemen Anemia defisiensi besi Menkes. Sirosis hepatis Permukaan leukosit Reaksi fase akut Penurunan C3 dengan C4 normal: aktivasi Antibodi Limfoma, leukemia, mieloma, jalur alternatif (sepsis, endotoksin). penyakit ginjal, rejeksi transplan Penurunan C4 dengan atau tanpa C3: Pertahanan non- ginjal, infeksi viral, radang kronik aktivasi jalur klasik (LBS, penyakit kompleks spesifik Hipergamma globulin poliklonal: imun). infeksi, penyakit hati, penyakit Hipoproteinemia kolagen. Monoklonal: mieloma, makroglobulinemia Waldenstrom, Agamaglobulinemia kongenital, leukemia hipogammaglobulinemia transien, primer, sekunder (Hodgkin, limfosarkoma).

BIOKIMIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN 221reaksi yang spesifik. Enzim juga bersifat stereoselektif yang membangun struktur molekul enzim.^^karena asimetrisitas bagian aktifnya. Enzim hanya Beberapa enzim membutuhkan senyawa non-mengenali satu bentuk enantiomerik dari suatu substrat.Protease misalnya, hanya berikatan dengan polipeptida protein dengan berat molekul rendah untuk aktivitasnya.yang terdiri dari asam amino-L (tidak dengan asam Senyawa yang berikatan lemah dengan enzim disebutamino-D). Enzim juga dapat menunjukkan spesifitas koenzim, sedangkan yang berikatan kuat disebut gugusgeometrik, misalnya fumarase, hanya bereaksi dengan prostetik. Bentuk inaktif enzim (apoenzim) akan menjadifumarat (isomer trans) dan tidak dengan maleat (isomer bentuk aktif (holoenzim) setelah berikatan dengan guguscis).'° prostetiknya.\" Enzim (E) bekerja melalui pembentukan kompleks Laju reaksi enzimatik juga dapat dipengaruhi olehenzim-substrat (ES). Substrat akan terikat di situs aktif pada suhu, keasaman dan adanya substansi lain yaitu inhibitorenzim (gambar 6). Setelah itu terjadi transformasi substrat atau aktivator. Inhibitor dibagi atas tipe ireversibel danmenjadi produk (P) dan enzim terlepas kembali: reversibel. Inhibitor ireversibel berikatan kovalen dengan enzim sehingga metode fisik seperti dialisis, filtrasi gel, E + S « ES->P + E kromatografi tidak dapat memisahkannya. Inhibitor reversibel dapat berupa inhibitor kompetitif yang memiliki Berdasarkan tipe reaksinya, enzim diklasifikasikan kemiripan struktural dengan substrat atau berupadalam enam kelas yaitu oksidoreduktase, transferase, inhibitor nonkompetitif yang berikatan dengan enzimhidrolase, liase, isomerase dan ligase. Penamaan dan kode pada lokasi yang berbeda dengan tempat ikatan enzim-sistematik oleh the International Union of Biochemistry substrat. Contoh inhibitor misalnya aspirin menginhibisi(lUB) menetapkan Enzyme Commission (EC) yaitu kode siklooksigenase (COX-1 dan COX-2) yang memproduksinomor enzim yang terdiri dari, kelas, sub kelas, sub- prostaglandin dan tromboksan, sehingga dapat menekansubkelas, dan nomor enzim dalam sub-subkelas. Misalnya peradangan dan rasa sakit. Sianida yang merupakankreatin kinase (kelas transferase, subkelas fosfotransferase, inhibitor enzim ireversibel, yang bergabung dengansub-subkelas grup nitrogenik atau akseptor) memiliki tembaga dan besi pada bagian aktif enzim sitokrom cnama sistematik ATP: creatine N-phosphotransferase oksidase dan menghambat respirasi sel.\"dengan nomor EC 2.7.3.2 Aktivator enzim dapat meningkatkan laju reaksi SuDstrate •\ 1 dengan mendukung pembentukan konformasi paling + aktif pada enzim atau pada substrat. Banyak enzim E s complex membutuhkan ion metal untuk stabilisasi struktur tersierf \ Active site dan kuarternernya untuk berfungsi lebih aktif. Aktivitas amilase akan meningkat tiga kali lipat dengan adanya\ ab c y aktivator yaitu CI\". Kreatinin kinase membutuhkan Mg2\", sedangkan ALP membutuhkan Mg2* dan Zn2\^^Gambar 6. Kompleks enzim substrat- Regulasi dan Kinetika EnzimAktivitas Enzim Regulasi enzim dapat terjadi melalui beberapa mekanismeIntegritas struktur molekul enzim penting untuk aktivitas yaitu pengaturan senyawa yang berikatan dengan bagianbiologiknya. Kerusakan pada struktur (denaturasi) akan aktif enzim, perubahan konformasi enzim, perubahanmenyebabkan enzim kehilangan kemampuan biologiknya. jumlah enzim dan regulasi jalur metabolik.\"Denaturasi dapat terjadi reversibel ataupun ireversibel.Beberapa keadaan dapat menyebabkan denaturasi enzim Pengaturan senyawa yang berikatan dengan enzimyaitu perubahan suhu, pH dan penambahan zat kimia terkait dengan pengaturan konsentrasi substrat. Padatertentu. Inaktivasi oleh pemanasan terjadi umumnya pada konsentrasi enzim konstan, penambahan kadar substratsuhu diatas 60°C. Lingkungan pH ekstrem menyebabkan akan meningkatkan terbentuknya produk sesuai laju reaksiperubahan konformasi molekul enzim. Penambahan zat orde satu {first order kinetic) pada kurva Michaelis-Mententertentu seperti urea menyebabkan inaktivasi enzim karena (Gambar 7). Pada kadar substrat yang maksimal makamengganggu ikatan hidrogen dan interaksi hidrofobik terjadi laju reaksi orde nol sehingga jumlah produk yang terbentuk menjadi konstan {zero order kinetic)}'' Perubahan konformasi enzim termasuk regulasi alosterik, modifikasi kovalen, interaksi protein-protein dan pemecahan zimogen. Inhibitor atau aktivator tertentu menyebabkan perubahan konformasi alosterik enzim sehingga mempengaruhi bagian aktif enzim. Modifikasi kovalen seperti fosforilasi oleh protein kinase

222 LABORATORIUM KLINIK Kecepatan Maksimum ^^nskripsig^ •o lnhibi_si.um£an_ba^^^^^ Enzim 1 /^Enzim 2 A 7:: • B ^ W \ Enzim 5 Enzim ^ ^ Inhibisi produk F- Gambar 8. Pola Regulasi jalur metabolik\"Gambar 7. Kurva reaksi Michaelis-Menten^^ Faktor produksi enzim juga mempengaruhi kadar enzim dalam darah. Karena adanya pergantian sel menuaatau defosforilasi oleh protein fosfatase menyebabkan maka secara normal terdapat enzim dengan kadar rendahperubahan konformasi pada bagian katalitik sehingga dalam darah. Enzim yang diproduksi oleh lebih banyakmempengaruhi aktivitas enzim.\" sel (misalnya ALT oleh hepatosit) akan lebih cepat naik bila terjadi kerusakan organ itu dibandingkan enzim yang Perubahan konsentrasi enzim dapat melalui pengaturan berasal dari organ dengan massa kecil seperti prostat.sintesis enzim dengan induksi atau represi transkripsi gen Induksi produksi enzim dapat meningkatkan kadarnyaatau melalui degradasi oleh proteosome dan caspase}^ dalam darah. Peningkatan GGT dalam serum dapat terjadi karena induksi oleh barbiturat, fenitoin atau asupan Regulasi enzim dapat juga terjadi melalui regulasi etanol. Obstruksi bilier menyebabkan induksi sintesis ALPjalur metabolik. Pola yang umum ditemukan adalah oleh hepatosit.\" Peningkatan enzim mempunyai korelasiadanya satu enzim {rate limiting enzyme) yang diregulasi klinik dengan organ yang memproduksi enzim tersebutsintesisnya sehingga kadar enzim ini akan menentukan (Tabel 9 ) . \"pembentukan produk akhir dari suatu jalur metabolik.Mekanisme lain adalah adanya melalui inhibisi umpan Waktu paruh enzim dalam plasma bervariasi daribalik, regulasi balik oleh jalur metabolik oponen, atau beberapa jam sampai beberapa hari. Rerata waktu paruhkompartementasi enzim sehingga terjadi pembatasan enzim adalah 6 - 4 8 jam. Bersihan enzim dari darahakses enzim atau substrat.\" umumnya melalui endositosis yang dimediasi reseptor pada sistem retikuloendotelial (hati, limpa, sumsumEnzim Dalam Darah tulang) walaupun bersihan amilase dapat melalui ginjal.Secara klinis, perubahan aktivitas atau kadar enzim dalam Perubahan struktur pada enzim, seperti sialylation padadarah dapat menjadi tanda status fisiologi atau patologi ALP dari sel maligna menyebabkan penurunan bersihantubuh. Faktor yang mempengaruhi kadar enzim dalam ALP oleh reseptor galaktosil hepatosit sehingga kadarnyadarah adalah faktor masuknya enzim dari sel asal kedarah meningkat dalam darah.\"serta bagaimana enzim itu hilang dari darah. NON-PROTEIN NITROGEN Tiga mekanisme utama masuknya enzim kedalamdarah yaitu bocornya membran sel, effluks enzim oleh Istilah substansi nonprotein nitrogen (NPN) berasalsel yang rusak, dan perubahan produksi enzim. Kerusakan dari masa lalu ketika penentuan kadar kelompok analitatau kematian sel menyebabkan kebocoran membran sel ini menggunakan metode yang mengharuskan proteinsehingga enzim intrasel keluar ke ekstrasel. Kecepatan disingkirkan dari serum sebelum dilakukan analisis. Darieffluks enzim setelah bocornya membran sel tergantung setelah presipitasi dan filtrasi protein, konsentrasi totalpada perbedaan kadar enzim intrasel dan ekstrasel, NPN filtrat diukur dengan fotometer setelah reaksi denganukuran molekul, serta jalur pelepasan enzim kedalam reagen Nessler. Pemeriksaan total NPN telah digantidarah. Lokasi intrasel enzim mempengaruhi kadarnya pemeriksaan komponen-komponennya. Terdapat sekitardalam darah. Enzim sitosolik lebih cepat masuk dalam 15 senyawa NPN namun yang memiliki arti klinik adalahdarah dibanding enzim dalam struktur subselular seperti ureum (45-50% dari NPN plasma), asam amino (25%),mitokondria. Enzim pada eksterior sel seperti y-glutamil asam urat (10%), kreatinin (5%), kreatin (1-2%) sertatransferase (GGT) meningkat dalam darah karena adanya amonia (0,2%).32 Berikut akan diuraikan tentang ureum,akumulasi garam empedu yang melepaskannya dari kreatinin dan asam urat.dinding hepatosit.

BIOKIMIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN 223Tabel 9. Sumber Enzim dan Ko Klinik'^ Korelasi klinikEnzim Sumber utama enzim dalam darah Penyakit parenkim hatiAianin aminotransferase (ALT) Hati, otot rangka Penyakit hepatobilier, penyakit tulangAlkali fosftatase (ALP) Hati, tulang, mukosa intestinal, plasenta Penyakit pankreasAmilase Kelenjar ludah, pankreas Penyakit parenkim hati, penyakit otot, Hati, otot rangka, jantung, eritrosit jantungAspartat aminotransferase (AST) Keracunan insektisida organofosfat, Hati sensitivitas suksametonium, penyakitKolinesterase (CHE) parenkim hati. Otot rangka, jantung Penyakit otot, infark jantungKreatinin kinase (CK) Hati, ginjal Penyakit hepatobiliery-glutamil transferase (GGT) Jantung, hati, otot rangka, eritrosit, Hemolisis, penyakit parenkim hati, infarkLaktat dehidrogenase (LDH) trombosit, kelenjar getah bening jantung Pankreas Penyakit pankreasLipaseUreum Formula Cockroft-Gault tidak memasukkan ureum dalamUreum CO[NH2]2, dalam bahasa Belanda: ureum, Inggris: perhitungan laju filtrasi glomerulus, tetapi ureum/BUNurea, BM 60 Da adalah produk katabolisme protein utama masuk dalam formula Levey atau the Modification of Dietyang diekskresi tubuh (Gambar 9). Protein mengalamiproteolisis menjadi asam amino yang selanjutnya Gambar 9. Struktur ureum^^mengalami transaminasi dan deaminasi oksidatifmenghasilkan amonia. Di hati amonia dikonversi menjadi NaCI Korteksureum melalui aktivitas enzim-enzim pada jalur siklusurea. AC*^2, 3 H20 Lebih dari 90% ureum diekskresi melalui ginjal,selebihnya melalui saluran cerna dan kulit. Konsep lama Ureamenyatakan bahwa tidak ada sekresi atau absoprsi aktifurea pada tubulus ginjal, hanya ada difusi pasif. Namun ACPI ?CI Medullapenelitian mutakhir menemukan adanya transporter urea luar(UT-A1, UT-A3) pada tubulus kolligentes medulla bagiandalam {inner medullary collecting duct, IMCD) (Gambar H20 NKCC2 Urea10). Transporter ureum dipengaruhi oleh antidiuretikhormon (ADH). ADH meningkatkan fosforilasi UT sehingga UT A2 NaCI , r AqP2-4 H20meningkatkan permeabilitas terhadap ureum. \" Adanya CIC-K1 Ureatransporter jelas menjelaskan akumulasi urea pada AC P1interstitium medula ginjal.^^ H20 Ureum serum sering digunakan untuk penilaian Urea UT-A1 •Urea Medullafungsi ginjal namun perlu diperhatikan bahwa konsentrasi UT-A3 Dalamureum serum tidak hanya tergantung pada fungsi ginjalnamun juga oleh produksi urea yang tergantung terutama Gambar 10. Transport urea oleh transporter ureapada asupan protein. Karena adanya reabsorpsi ureum, UT: urea transporter, AQP: aquaporin, NKCC2: transporter Na,K, CI.pemeriksaan klirens ureum kurang sesuai dengan laju filtrasiglomerulus. Jumlah ureum yang direabsorbsi tergantungpada volume vaskular efektif. Pada depiesi volume, terjadipeningkatan reabsorpsi ureum di tubulus proksimalis. Padakeadaan ginjal normal tanpa depiesi volume sirkulasi renal,klirens ureum sekitar 50% klirens kreatinin. Namun padadepiesi volume yang berat, klirens ureum menjadi lebihkecil sampai 10% klirens kreatinin. Namun, pada penyakitginjal tahap akhir, klirens ureum menjadi prediktor lajufiltrasi glomerulus yang lebih baik dari klirens kreatinin.^^

224 LABORATORIUM KLINIKin Renal Peningkatan kadar urea darah disebut azotemia. OIPada kadar yang sangat tinggi dapat menyebabkansindroma uremik. Peningkatan kadar ureum dapat terjadi HN^ /NH3 H N ^ / N H - PP — Oprerenal, renal dan post renal. Penyebab prerenal dapatkarena penurunan perfusi ginjal (gagal jantung kongestif, VI ^Creatline ^kluase » VI \"syok, perdarahan, dehidrasi), peningkatan katabolisme Oprotein atau diet tinggi protein. Peningkatan renal karena H3C CHjpenyakit ginjal seperti gagal ginjal, nefritis glomerular dan ATP ADP H3C CH,tubular nekrosis. Peningkatan kadar ureum postrenal dapatkarena obstruksi saluran kemih misalnya oleh urolitiasis. Creatine PhospocreatinePenurunan konsentrasi ureum dapat terjadi karena asupanprotein rendah, muntah dan diare berat, penyakit hati dan Spontaneous Spontaneous Jkehamilan. H,0 Perlu diperhatikan bahwa laporan pemeriksaanlaboratorium ureum bervariasi. Beberapa pihak melaporkan Gambar 11. Interkonversi kreatin, kreatin fosfat dan kreatinin^^dalam blood urea nitrogen (BUN). BUN dikonversi menjadiureum dengan faktor perkalian 2,14 (Ureum[mg/dL] = a t a u p u n s u b s t r a t e k s o g e n ( i n u l i n , ^^^l-iothalamate,BUN[mg/dL] • 2,14). metastable technetium^^-labeled dlethyle triamine Rasio ureum/kreatinin (normal 40-100:1) ataurasio BUN/kreatinin (normal 10-20:1) dapat membantu pentaacetld acid [^'\"\"Tc-DTPA], chromium^^-lobe/ecymembedakan azotemia prerenal. Gangguan prerenal akanmenyebabkan rasio yang tinggi karena peningkatan ureum ethylenedlaminetetraacetic acid [^^Cr-EDTA]).\" Klirens suatutanpa peningkatan kreatinin. Peningkatan rasio denganpeningkatan kreatinin umumnya ditemui pada gangguan zat yang diukur dapat ditentukan dengan rumus:postrenal. Rasio yang rendah ditemui pada penurunanproduksi ureum misalnya karena asupan protein rendah, Klirens = U / B x V x fnekrosis tubular akut dan penyakit hati berat. U= kadar zat dalam urinKreatininKreatinin (BM 113 Da) terbentuk spontan dari kreatin dan B= kadar zat dalam darahkreatin fosfat di otot dan dieksreksikan ke plasma secarakonstan (1%-2%/hari) sesuai massa otot. Konversi menjadi V= diuresis dalam mL/menitkreatinin lebih tinggi pada suhu tinggi dan pH rendah.\"Kreatin disintesis di hati, ginjal dan pankreas dari arginin, f= faktor luas permukaan tubuhglisin dan metionin. Dalam otot kreatin dikonversi menjadikreatin fosfat (Gambar 11). Dehidrasi nonenzimatik Untuk menghitung perkiraan/estimasi GFR berdasarkanireversibel kreatin dan fosfokreatin menghasilkan kreatinin kadar kreatinin, telah diajukan beberapa rumus berikut:yang kemudian masuk sirkulasi dan diekskresi oleh ginjal. \" Formula Cockroft dan Gault (1976) masih disukai karena Kreatinin ditemukan pada semua cairan tubuh dan cara perhitungan yang mudah:dibersihkan dari sirkulasi dengan filtrasi glomerulus.Hanya sedikit kreatinin direabsorpsi dan sejumlah kecil eGFR = ([140 - umur [thn]] x [berat badan [kg]]) /disekresi oleh tubulus proximalis. Terdapat variasi diurnal (72 X Kreatinin Serum)kadar kreatinin yaitu terendah pada jam 07.00 dantertinggi pada jam 19.00 (20-40% lebih tinggi dari pagi (x 0,85 bila wanita)hari) dengan variasi harian kadar kreatinin kurang dari10% pada jam yang sama. \" Formula Levey (formula MDRD dengan 6 variabel), laju filtrasi glomerulus (GFR): Bersihan (klirens) suatu substansi dari ginjal adalah eGFR = 170 X Kreatinin serum-O'^^^ [mg/dL]jumlah substansi itu dibersihkan dari plasma oleh ginjaldalam unit w a k t u . P e m e r i k s a a n bersihan kreatinin X Umur-O'^^merupakan cara sederhana dan cukup reliabel untukmenilai laju filtrasi glomerulus {glomerular filtration rate, X [0,762 bila wanita]GFR). Penentuan GFR dapat menggunakan substrat X [1,180 bila kulit hitam]endogen (cystatin C, kreatinin, ureum, p-trace protein) X BUN-°'^^° [mg/dL] X Albumin ^^^is [ g / j y Formula MDRD sederhana (4 v a r i a b e l ) \" untuk metode selain metode isotope dilution mass spectrometry (IDMS): eGFR = 186 X Kreatinin-i^54 ^ Umur-°^°3 x 1,212 (kulit hitam) X 0,742 (wanita) Formula MDRD sederhana (4 variabel)\" untuk metode IDMS atau dikalibrasi ke IDMS:

BIOKIMIA GLKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN, ENZIM DAN NITROGEN 225eGFR = 175 X Kreatinin-^^^x Umuro^o^ x 1,212 (kulit hitam) FiltrasiX 0,742 (wanita) glomerularFormula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 100%(CKD-EPI)41: ReabsorpasieGFR= 141 X min(Kreatinin/k,1)a X max(Kreatinin/k,1)-''2°« tubular proksinalX 0,993Umur 99% SekresiX (1,018 wanita) x (1,159 (kulit hitam)) tubular 50%Dimana k=0,7 pada wanita, k=0,9 pada pria, a=-0,329 pada Reabsorpasiwanita, a = -0,411 pria, min = minimum kreatinin/k atau 1, tubularmax=maksimum kreatinin/ atau 1. 40%Formula Schwartz untuk anak\": Ekskresi????/ 10%eGFR = 0,55 x tinggi (cm) / kreatinin serum (mg/dL) Gambar 12. Ekskresi asam urat di ginjalModifikasi MDRD untuk formula Schwartz \" :eGFR (mL/min/1.73m2) = overproduksi purin, 25% pasien dengan peningkatan39,1 (tinggi [m]] / Kreatinin\"'^^^ [mg/dL]) x aktivitas fosforibosilpirofosfat (PRPP)-amidotransferase(1,8/cystatin C°\"^ [mg/L]) (E.G.2.4.2.14), penurunan ekskresi urat oleh ginjal, dan(30 / BUN°^^' [mg/dL]) [1,099 pria] peningkatan asupan purin. Peningkatan primer lain relatif jarang ditemui seperti pada sindroma Lesch-Nyhan(tinggi [m]/1,4)°^88 (defisiensi hipoxantin-guanin fosforibosil transferase (HGPRT E.C.2.4.2.8), mutasi PRPP sintase dan defisiensi Kreatinin kurang dipengaruhi oleh diet dibanding glukosa-6-fosftase. Penyebab peningkatan sekunderureum, namun kreatinin dapat meningkat pada asupan misalnya asupan purin tinggi, peningkatan pergantian seldaging yang cukup besar. Peningkatan kreatinin umumnya (misalnya leukemia), penyakit ginjal, obat diuretik. \"bila telah penurunan 50% fungsi ginjal. Peningkatankreatinin ditemukan pada penyakit ginjal, obstruksi Hipourisemia dapat terjadi pada penyakit hati beratsaluran kemih, rabdomiolisis, akromegali dan gigantisme. karena penurunan sintesis purin dan aktivitas xantinSetiap penurunan laju filtrasi glomerulus 50%, terjadi oksidase misalnya karena allopurinol dosis tinggi;peningkatan kadar kreatinin serum sekitar dua kali lipat. gangguan reabsorpsi asam urat di tubuli ginjal misalnyaPenurunan kreatinin ditemukan pada debilitasi dan pada sindroma Fanconi. Defisiensi xantin oksidasepenurunan massa otot misalnya pada distrofi muskular selain menyebabkan hipourisemia juga disertai dengandan miastenia gravis. \" xantinuria.\"Asam Urat REFERENSIAsam urat adalah senyawa nitrogenik (C5H4N40/2,6,8-trihidroksipurin) yang merupakan produk akhir katabolisme 1. M u r r a y R K .Biochemistry and medicine. In: M u r r a y R K ,purin nukleosida adenosin dan guanosin. Asam urat Granner D K ,Mayes P A ,Rodwell V W , editors. Harper'sterutama dihasilkan oleh hati, 400 mg/hari dan 300 mg illustrated biochemistry. 26th ed. N e w York: Lange Medicaldari diet. Pada pria dengan diet bebas purin, total pool B o o k s / M c G r a w - H i l l ; 2003. p. 1-4.asam urat diperkirakan sekitar 1200 mg (wanita 600 mg),pada penderita artritis gout, pool asam urat diperkirakan 2. Sacks D B . Carbohydrates. I n : Burtis C A , A s h w o o d ER, B r u n s> 18.000 mg. Sekitar 75% asam urat diekskresi di ginjal DE, editors. Tietz textbook of clinical chemistry and moleculardan 25% melalui saluran cerna. Dalam ginjal, asam diagnostics. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.urat seluruhnya melewati glomerulus, selanjutnya 98% p. 837-901.mengalami reabsorpsi tubuli proksimal, sekresi tubulidistal dan reabsorpsi lagi pada tubuli distal. Total ekskresi 3. F r e e m a n V S . C a r b o h y d r a t e s . I n : B i s h o p M L , D u b e n -asam urat adalah sekitar 10% dari jumlah yang difiltrasi Engelkirk JL, F o d y EP, editors. Clinical chemistry: principles,(Gambar 1 2 ) . \" ''^ Asam urat memiliki pKa 5,57 sehingga procedures, correlations. 4th ed. Philadelphia: Lippincottpada pH lebih rendah asam urat bersifat insolubel. Pada Williams & Wilkins;2000. p. 215-31.pH lebih tinggi, asam urat lebih mudah larut. 4. D o d s RF. Diabetes m e l l i t u s . I n : K a p l a n L A ,Pesce A J , Hiperurisemia dapat terjadi primer atau sekunder.Hiperurisemia primer ditemukan dapat karena kombinasi

226 LABORATORIUM KLINIK Kazmierczak SC, editors. Clinical chemistry: theory, analysis, Elsevier Saunders; 2006. p. 533-95. correlation. 4th ed. StLouis: Mosby; 2003. p. 580-601. 24. T y m c h a k LL. A m i n o acids and proteins. In: Bishop M L ,5. H o f f b r a n d A V , Pettit JE, M o s s P A H . Essential h a e m a t o l o g y . 4th ed. Oxford: Blackwell science; 2001. Fody EP, Schoeff LE, editors. Clinical chemistry: principles,6. G a wA , C o w a n R A ,O ' R e i l l y D S J , S h e p h e r d J. C l i n i c a l procedures, correlations. 6th ed. Philadelphia: Lippincott biochemistry: a nillustrated colour text. 2nd ed. Edinburgh: Williams & Wilkins; 2010. p. 223-65. Churchill Livingstone; 1999. 25. S m i t h C M , Marks A D , Lieberman M A . Mark's basic medical7. Sacks D B . C a r b o h y d r a t e s . I n : B u r t i s C A , A s h w o o d E R , biochemistry: a clinical approach. 2nd e d . Philadelphia: Bruns DE, Sawyer BG, editors. Tietz fundamentals of clinical Lippincott Williams & Wilkins; 2005. chemistry. 6th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2008. p. 373- 26. T o r t o r a GJ, D e r r i c k s o n B. Principles o f a n a t o m y a n d 401. physiology. 13th ed. Hoboken: John Wiley & Sons; 2012.8. Rifai N , W a m i c k GR. Lipids, lipoproteins, apolipoproteins, 27. Pagana K D , Pagana TJ. Mosby's m a n u a l o f diagnostic and and other cardiovascular risk factors. In: Burtis CA, A s h w o o d laboratory tests. 4th ed. St. Louis: M o s b y Inc.; 2010. ER, Bruns DE, editors. Tietz textbook o fclinical chemistry 28. Rodwell V W , Kennellly PJ.Enzymes: mechanism o f action. and molecular diagnosis. 4th ed. St. Louis: Elsevier Saunders; In: Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell V W , editors. 2006. p. 903-81. Harper's illustrated biochemistrv. 26th ed. N e w York: Lange9. K a p l a n L A , N a i t o H K ,Pesce A J . C l a s s i f i c a t i o n s a n d Medical Books/McGraw-Hill; 2003. p. 49-59. descriptions of proteins, lipids and carbohydrates. In: Kaplan 29. Bais R, Panthegini M .Principles o fclinical enzymology. In: LA, Pesce AJ,Kazmierczak SC, editors. Clinical chemistry: Burtis C A ,Ashwood ER, Bruns DE, editors. Tietz textbook theory, analysis, correlation. 4th ed. S tLouis: Mosby; 2003. of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th e d . p. 1024-42. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 191-218.10. G i n s b e r g H N , G o l d b e r g IJ. D i s o r d e r s o f l i p o p r o t e i n 30. Pincus M R , A b r a h a m Jr N Z .Clinical e n z y m o l o g y . I n : metabolism. In: Braunwald E,Fauci AS, Kasper DL, Hauser McPherson R A ,Pincus MR, editors. Henry's clinical SL, Longo DL, Jameson JL,editors. Harrison's principles o f diagnosis and management by laboratory methods. 22th ed. internal medicine. 15th ed. N e w York: McGraw-Hill; 2001. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 273-95. p. 2245-61. 31. Rodwell V W , Kennellly PJ. Enzymes: kinetics. In: M u r r a y11. Segrest JP, Jones M K , D e Loof H , Dashti N . Structure o f RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell V W , editors. Harper's apolipoprotein B-lOO in l o w density lipoproteins. J Lipid Res. illustrated biochemistry. 26th ed. N e w York: Lange Medical 2001;42(9):1346-67. Books/McGraw-Hill; 2003. p. 60-71.12. Havel RJ,Kane JP. Introduction: structure and metabolism 32. Frank EL. Nonprotein nitrogen compounds. In: Bishop M L , o f p l a s m a l i p o p r o t e i n s . In: S c r i v e r C R , B e a u d e t A L , S l y W S , Fody EP, Schoeff LE, editors. Clinical chemistry: principles, Valle D , Childs B, Kinzler K W , et a l , editors. T h e metabolic procedures, correlations. 6th ed. Philadelphia: Lippincott and molecular bases of inherited disease. 8th ed. N e w York: Williams & Wilkins; 2010. p. 266-80. McGraw-Hill; 2001. p. 2705-16. 33. O hMS. Evaluation of renal function, water, electrolytes and13. O n c l e y J, S c a t c h a r d G , B r o w n A . P h y s i c a l - c h e m i c a l acid base balance. In: McPherson RA, Pincus M R , editors. characteristics o f the certain proteins o f normal h u m a n Henry's clinical diagnosis and management b y laboratory plasma. J Phys Chem. 1947;51:184. methods. 22th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 169-92.14. Roberts W L , M c M i l l i n GA, Burtis C A ,Bruns DE. Reference information for the clinical laboratory. In: Burtis C A , 34. Fenton RA, Knepper M A . Urea and renal fimction i n the 21st A s h w o o d ER, Bruns DE, editors. Tietz textbook o f clinical century: insights f r o m knockout mice. J A mSoc Nephrol. chemistry and molecular diagnostics. 4th ed. Philadelphia: 2007;18(3):679-88. Elsevier Saunders; 2006. p. 2251-318. 35. Pallone TL. Aquaporin 1,urea transporters, and renal vascular15. M a y n e PD. Clinical chemistry in diagnosis and treatment. 6th bundles. J A m Soc Nephrol. 2007;18(ll):2798-800. ed. London: ELBS; 1994. 36. Sands JM, Blount M A , Klein JD. Regulation o f renal urea1 6 . N a i t o H K . L i p i d s . In: K a p l a n L A , P e s c e A J , K a z m i e r c z a k S C , transport b v vasopressin. Trans A mClin Climatol Assoc. editors. Clinical chemistry: theory, analysis, correlation. 4th 2010;122:82-92. ed. StLouis: Mosby; 2003. p. 1030-35. 37. L a m b EJ, Price CP. Creatinine, urea, a n d uric acid. I n : Burtis17. Sethi A A , W a m i c k GR, Remaley A T . Lipids and lipoproteins. CA, A s h w o o d E R ,Bruns DE, Sawyer B G ,editors. Tietz In: B i s h o p M L , F o d y E P , S c h o e f f L E , e d i t o r s . C l i n i c a l c h e m i s t r y : fundamentals of clinical chemistry. 6th ed. St. Louis: Saunders principles, procedures, correlations. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 363-72. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 328-55. 38. W i l s o n D D .M c G r a w - H i l l ' s m a n u a l o f laboratory a n d18. C a r l s o n L A , G o t t o A M , I l l i n g w o r t h D R . C u r r e n t diagnostic tests. N e w York: M c G r a w - H i l l ; 2008. hyperlipidaemia. London: Science Press Ltd; 1999. 39. First M R . Renal function. In: Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmierczak19. Assmann G. Lipid metabolism and atherosclerosis. Stuttgart: SC, editors. Clinical chemistry: theory, analysis, correlation. Central laboratory o f the medical faculty University o f 4th ed. StLouis: Mosby; 2003. p. 477-91. Munster and Institute for arteriosclerosis research at the University of Munster -Schattauer; 1982. 40. Delaney M P , Price CP, L a m b EJ. K i d n e y f u n c t i o n a n d disease. In: Burtis C A ,Ashwood ER, Bruns DE, Sawyer BG, editors.20. Wallach JB. Interpretation o f diagnostic tests. 6th ed. N e w Tietz fundamentals o fclinical chemistry. 6th ed. St. Louis: York: Little, B r o w n & Co; 1996. Saunders Elsevier; 2008. p. 631-54.21. Suryaatmadja M. Pemeriksaan pola lipid dan penafsirannya. 41. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, In: Suryaatmadja M , editor. Pendidikan Berkelanjutan 3rd, Feldman H I , et al. A n e w equahon to estimate glomerular Patologi Klinik 2002. Jakarta; 2002. p. 54-65. filtration rate. A n n Intern Med. 2009;150(9):604-12.22. Bhagavan N V . Medical biochemistry. 4th ed. San Diego: 42. M a r s h a l l W J ,Bangert S K . Clinical chemistry. 5th e d . Harcourt/Academic Press; 2002. Edinburgh: Mosby; 2004.23. Johnson A M . A m i n o acids, peptides and proteins. In: Burtis CA, A s h w o o d ER, Bruns DE, editors. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th ed. Philadelphia:









27URINALISIS Diana Aulia, Aida LydiaPENDAHULUAN SPESIMENPemeriksaan urin dapat memberikan banyak informasi Untuk mendapatkan spesimen yang benar-benartentang keadaan fisiologi dan patologi tubuh. Pemeriksaan menunjukkan keadaan pasien, perlu diperhatikanurin memberikan informasi tentang keadaan sistemik beberapa aspek yaitu waktu dan periode pengumpulan,secara umum maupun lebih khusus pada keadaan ginjal makanan dan obat-obatan yang dimakan pasien, sertadan saluran kemih. cara pengambilan. Sejarah pemeriksaan urin telah ada sejak Hippocrates, Spesimen yang didapat harus ditampung dalamAristoteles dan Mesir kuno. Namun, uroskopi menggunakan wadah yang bersih dan kering. Tutup wadah tidak mudahlabu urin pertama kali dipublikasikan oleh Johannes de bocor, dengan bukaan minimal 5 cm. Wadah urin harusKetham {Fasciculus Medicinae) pada tahun 1491, terutama dilabel dengan baik. Spesimen harus dikirim segeramelihat warna urin.^ ke laboratorium dan dilakukan pemeriksaan sebelum 2 jam, jika terjadi keadaan-keadaan dimana urin tidak Pemeriksaan urinalisis saat ini terdiri dari pemeriksaan dapat diperiksa dalam waktu kurang dari 2 jam, makamakroskopik, mikroskopik/ sedimen dan kimia urin. perlu pengawetan urin. Tabel 2 menunjukkan beberapaPemeriksaan kimia urin dapat dikerjakan menggunakan keuntungan dan kerugian pengawet urin.carik celup, yang terdiri dari pemeriksaan pH, berat jenis,protein, glukosa, keton, eritrosit, bilirubin, urobilinogen, PEMERIKSAAN MAKROSKOPIKnitrit, dan leukosit. Pemeriksaan sedimen urin dikerjakanuntuk mendeteksi dan mengidentifikasi partikel yang Pemeriksaan makroskopik terutama melihat warna dantidak larut dalam urin secara mikroskopik. Cara baru partikel yang terlihat dalam urin. Tabel 3 menunjukkanmenggunakan alat otomatis untuk pemeriksaan partikel penyebab perubahan warna urin. Kekeruhan urin dapaturin berdasarkan flowcytometry. disebabkan oleh keadaan patologik misalnya karena adanya eritrosit, leukosit, bakteri, jamur, sel epitel, kristalPERSIAPAN PASIEN abnormal, cairan limfa maupun lemak. Penyebab kekeruhan non patologik dapat berupa sel epitel skuamosa, mukus,Pasien perlu diinformasikan tentang jenis pemeriksaan semen, kontaminasi fekal, kontras media radiografik,dan syarat spesimen yang diinginkan. Untuk menghindari bedak ataupun krim vaginal.\"kontaminasi urin, perlu dilakukan pembersihan sekitaruretra sebelum urin dikumpulkan. Tabel 1 menyajikan Urin normal beraroma khas akibat adanya asam volatil.tipe spesimen urin dan cara pengambilannya. Hubungan Urin tanpa bau dapat dijumpai pada nekrosis tubular Bauseksual perlu dihindari satu hari sebelum pengambilan pada urin dapat disebabkan oleh keadaan patologik atauurin untuk menghindari peningkatan protein, sel masalah pengelolaan spesimen urin. Bau busuk dapatatau kontaminasi oleh semen. Menstruasi dapat dijumpai pada infeksi saluran kemih. Bau seperti buahmengkontaminasi urin. Kehamilan dapat menyebabkan dapat dijumpai pada ketonuria. Penyakit asam amino dapatpyuria fisiologik.^ memberikan bau spesifik seperti bau tikus (fenilketonuria), 231

232 LABORATORIUM KLINIKTabel 1. Tipe dan Cara Pengambilan Spesimen Urin^Tipe spesimen Cara Pengambilan Spesimen Untuk PemeriksaanSewaktu Pemeriksaan rutinPagi Urin diambil ketika akan dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan rutin Sebelum tidur berkemih, kemudian urin pagi pertama Pemeriksaan kehamilanPuasa ditampung (sehingga urin telah berada di kandung Pemeriksaan protein ortostatik2 jam postprandial kemih selama 8 jam) Pemantauan diabetes Urin pagi pertama ditampung setelah puasa dalam jangka waktu tertentu Pemantauan diabetes Urin diambil setelah 2 jam puasa Tes glukosa Tes toleransi glukosaTes toleransi glukosa Urin dikumpulkan bersamaan dengan pengambilan Keton(GTT) sampel darah selama GTT Jumlah spesimen tergantung (Dilaporkan bersama dengan hasil tes24 jam lamanya tes, biasanya terdiri dari urin puasa, Vi, 1,2,3 darah)Kateterisasi jam atau ditambah 4,5,6 jam. Pemeriksaan kimia kuantitatif (misal:Midsteram dean-catch Hari I, jam 7 pagi pasien berkemih, urin dibuang. kreatinin urin) Setelah itu semua urin ditampung sampai jam 7 pagiAspirasi suprapubik hari II, pasien berkemih dan urin ditampung. Kultur bakteri3 Gelas (3 porsi) Urin dalam keadaan steril dikumpulkan dengan kateter melalui uretra ke kandung kemih Skrining rutinSpesimen pediatrik Kultur bakteri Meatus uretra dan sekitarnya dibersihkan dengan (lebih tidak invasif daripada kateterisasi) antiseptik ringan,misal: heksaklorofen/betadin untuk wanita dan benzalkonium/alkohol untuk laki-laki. Sitologi Pasien disuruh membuang urin pertama, kemudian urin Kultur bakteri selanjutnya ditampung pada wadah steril Infeksi prostat Urin didapatkan langsung dari kandung kemih melalui aspirasi Pemeriksaan rutin Pasien diminta untuk menampung urin pagi pertama Kultur bakteri dengan cara: Urin pertama 20-30 ml Urin kedua ditampung pada saat tengah berkemih Urin ketiga ditampung menjelang akhir berkemih Urin didapatkan dengan cara menempelkan kantong plastik khusus (urinal bag) pada alat genital, kateterisasi, supra pubik aspirasitengik/anyir (tirosinuria), sirup maple, kubis (malabsorpsi epitel transisional, epitel gepeng dan epitel tubuli ginjal.metionin), keringat (asam isovalerik/glutarik), ikan busuk Epitel transisional melapisi pelvis ginjal hingga uretra(trimetilaminuria).^ bagian proksimal. Epitel ini berukuran 2-4 kali leukosit,PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK bentuk bulat seperti buah pir. Epitel gepeng melapisi uretra bagian distal dan vagina, berbentuk gepeng,Evaluasi mikroskopik urin dilakukan melalui evaluasi besar, tepi tidak beraturan dengan inti kecil. Epitelsedimen dari hasil sentrifugasi 12 mL urin. Tabel 4 dan tubuli ginjal berukuran sedikit lebih besar dari limfosit,Tabel 5 memberikan ringkasan dan gambaran unsur-unsur inti bulat dan besar, dapat bentuk gepeng, kubus ataupada pemeriksaan sedimen urin. lonjong. Peningkatan jumlah epitel tubuli dapat dijumpai pada kerusakan tubulus ginjal seperti pada pielonefritis,UNSUR ORGANIK nekrosis tubulus akut, intoksikasi salisilat, reaksi penolakan transplantasi ginjal.EpitelEpitel normal hanya sedikit dijumpai pada sedimen urin, Eritrositjumlahnya dapat meningkat pada keadaan radang. Jenis Eritrosit normal pada sedimen urin hanya 0-1/LPB. Padaepitel yang dapat dijumpai pada sedimen urin adalah urin yang encer (hipotonik) eritrosit akan menggembung sedangkan urin yang pekat (hipertonik) eritrosit akan mengkerut. Eritrosit yang menggembung dapat sulit dibedakan dengan leukosit. Untuk membedakannya

URINALISIS 233Tabel 2. Pengawet Urin^Pengawet Keuntungan Kerugian informasi tambahanPendinginan Tidak mengganggu tes Dapat mencegah pertumbuhan kimia Peningkatan berat jenis bakteri selama 24 jamTimol Presipitat fosfat dan urat(1 butir untuk Baik menyimpan glukosa dan amorf Menjaga pH berkisar 6.0urin 24 jam) sedimen Bakteriostatik (tidak bakterisidal) Menganggu tes presipitasi asam pada 18g/l; dapat digunakanAsam borat Menyimpan protein dan untuk protein untuk transpor kultur elemen yang terbentuk Kadar tinggi dapat menggangu Menganggu analisis obat danFormalin atau dengan baik tes 0-toluidin. hormonformaldehid 40% Tidak menganggu dengan Penampung untuk hitung sel dapat(1-2 ml untuk urin analisis rutin selain pH Jumlah banyak dapat dinaikkan dengan formalin untuk24 jam) menyebabkan presipitat kristal penyimpanan sel dan casts lebihKloroform Sangat baik untuk baik pemeriksaan sedimen Menganggu pemeriksaan Dapat menyebabkan perubahan selToluen(2-5 ml untuk urin Tidak ada reduksi cuprum Tidak akan menganggu tes24 jam) heksokinase untuk glukosaSodium fluorida Tidak menganggu tes Menyebabkan clumping Sodium benzoat lebih baik rutin digunakan dibanding fluoridaFenol sedimen(1 t e t e s / o n s Mencegah glikolisis Teliti komposisi tablet untukspesimen) Baik untuk menyimpan Tenggelam pada dasar menentukan kemungkinan efekCommercial analisis obat spesimen, mengganggu analisis pada pemeriksaanpreservative tablet sedimen Tidak mempengaruhi tes Pengawet: asam BoratUrin C + S rutin Mengambang pada permukaanTransporkit spesimen dan berikatan pada(Becton Dikinson) Nyaman digunakan pipet dan bahan tes ketika pendinginan tidak Menghambat strip reagen memungkinkan untuk pemeriksaan glukosa, Konsentrasi dikontrol darah, dan leukosit untuk meminimalkan gangguan Menyebabkan perubahan bau Urinalisis dan kultur dapat dilakukan pada saat Dapat mengandung satu atau bersamaan lebih pengawet diatas termasuk sodium fluorida Menurunkan pHtambahkan beberapa larutan asam asetat 2%, eritrosit akan Leukositpecah sedangkan leukosit tidak. Eritrosit perlu dibedakan Pada keadaan normal ditemukan leukosit 0-5/LPB. Padadengan sel ragi dan tetesan lemak. Sel ragi berbentuk oval urin yang hipotonik dan basa, leukosit akan membengkakdan mempunyai tunas (budding), dinding selnya tampak dan pecah. Pada urin yang hipertonik, leukosit akanseperti 2 lapis. mengkerut. Peningkatan jumlah leukosit dapat ditemukan pada keadaan infeksi seperti pielonefritis, sistitis, uretritis, Morfologi eritrosit dapat memberikan petunjuk maupun pada keadaan lain seperti: glomerulonefritis,apakah hematuria glomerular atau ekstraglomerular. dehidrasi, demam, SLE.Pada hematuria glomerular ditemukan eritrositdismorfik >70%. Eritrosit berbentuk akantosit >5% Silindermungkin disebabkan oleh glomerulonefritis. Hematuria Terbentuk di tubulus distalis dan tubulus kontortus. Silinderglomerular juga sering ditandai dengan ditemukannya ini memberikan gambaran mikroskopik mengenai keadaansilinder eritrosit dan proteinuria. Hematuria dengan nefron. Faktor-faktor penunjang untuk terbentuknyaeritrosit eumorfik terutama berasal dari saluran silinder antara lain berkurangnya aliran urin, suasana asam,kemih bawah dapat disebabkan oleh tumor, batu atau urin yang pekat, dan proteinuria.infeksi.^

234 LABORATORIUM KLINIKlliUy!VNm.UJ Penyebab Korelasi klinik Konsumsi cairan Biasanya diamati dengan spesimen sewaktuWarna urin Poliuria atau diabetes insipidus Peningkatan volume urin 24 jamTidak berwarna Diabetes melitus Peningkatan berat jenis dan tes glukosa positifKuning/Srrovv Urin terkonsentrasi Normal setelah berolahraga dan spesimen pagi hariKuning pucatKuning Gelap Bilirubin Dehidrasi dari demam atau luka bakarAmber Busa kuning waktu dikocok dan tes kimia bilirubin positifOranye Akriflavin Tes bilirubin negatif dan kemungkinan floresensi hijau Wortel /vitamin A Larut dalam petroleum eterKuning hijau Piridium Obat untuk infeksi saluran kemihKuning coklat Dapat mempunyai busa oranye dan pigmen oranye yang dapat Hijau Nitrofurantoin menjadi menganggu pembacaan strip reagenBiru-hijau Bilirubin teroksidasi Antibiotik diberikan untuk infeksi saluran kemih biliverdinMerah muda Infeksi pseudomonas Busa berwarna dalam urin asam dan false negatif pada tes kimiaMerah Amitriptilin untuk bilirubin Metokarbamol Kultur urin positif Klorets Antidepresan Indikan Relaksan otot Biru metilen Fenol Infeksi bakteri Sel darah merah Ketika teroksidasi Hemoglobin Spesimen keruh dengan tes kimia positif untuk darah dan sel darah Mioglobin terlihat pada mikroskop Spesimen jernih dengan tes kimia positif; plasma mungkin Porfirin merah Urin jernih dengan tes kimia positif; plasma tidak berwarna Tersedia tes identifikasi yang spesifik Tes kimia darah negatif Dideteksi dengan tes skrining Watson-Schwartz atau floresensi dibawah sinar ultraviolet Urin alkali pada orang yang dicurigai dengan kelainan genetik Spesimen keruh dengan sel darah merah, mukus, dan bekuan Antikoagulan fieefsCoklat Kontaminasi menstruasi Terlihat pada urin asam setelah berdiri; tes kimia untuk darahHitam Fenomendione positif Sel darah merah teroksidasi menjadi Hemoglobin denaturasi methemoglobin Tampak urin basa setelah berdiri; terdapat tes spesifik Methemoglobin Urin menggelap setelah berdiri dan bereaksi terhadap nitropruside Asam homogen (alkaptonuria) dan ferri clorida Melanin atau melanogen Menganggu pemeriksaan reduksi cuprum Warna menghilang dengan ferri klorida Derivat fenol Antihipertensi Argirol (antiseptik) Flagyl, menggelap pada saat dibiarkan Metildopa atau levodopa Metronidazol

URINALISIS 235Tabel 4. Unsur Organik pada Pemeriksaan Mikroskopik Sumber Departemen Patologi KlinikUnsur Keterangan Gambar FKUI/RSUPNCMEritrosit Tanpa inti, bulat, bikonkaf Departemen Patologi KlinikLeukosit Ukuran sekitar 2 kali FKUI/RSUPNCM eritrosit, dengan inti/sitoplasmaEpitel granular Departemen Patologi KlinikSkuamosa FKUI/RSUPNCM Ukuran besar, 5-7x eritrosit, sitoplasma tipis, inti kecil Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPNCMTransisional Ukuran 4-6x eritrosit, bentuk sferis, inti bulat, kadang terdapat Departemen Patologi Klinik dua inti. FKUI/RSUPNCMRenal Ukuran 3-Sx eritrosit, bentuk Departemen Patologi Klinik polihedral/memanjang, FKUI/RSUPNCMSilinder sitoplasma granular, intiHialin bulat, sukar terlihat tanpa Fogo^ pewarnaan.Eritrosit Seperti silinder dengan sisi paralel, batas Jelas. Tidak berwarna, homogen, semitransparan Berisi eritrosit

236 LABORATORIUM KLINIK Sumber rijnsur Oi^ia^^ Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPNCMUnsur Keterangan Gambar McPhersonLeukosit Berisi leukosit MundtEpitel Berisi epitelGranular Isi granular, dapat terlihat sel Departemen Patologi Klinik sisa FKUI/RSUPNCMMikroba Bentuk cocci, batangBakteriJamur/ragi Mirip eritrosit, dengan budding, pseudohifa.Jenis-jenis silinder urin adalah sebagai berikut: Ditemukannya silinder leukosit di urin menandakan infeksi atau inflamasi pada nefron. Leukosit yang palinga. Silinder hialin sering dijumpai membentuk silinder iaIah netrofil. Bila Silinder yang paling sering terbentuk, sebagian besar terjadi degenerasi sel terbentuklah silinder berbutir terdiri dari protein Tamm-Horsfall, tidak berwarna, yang dapat dijumpai pada pielonefritis kronik dan homogen, transparan. Normal 0-2/LPK, dan dapat glomerulonefritis kronik. dijumpai pada urin normal. d. Silinder berbutir/granula halus Berasal dari degenerasi silinder leukosit dan agregasib. Silinder eritrosit protein serum ke dalam mukoprotein. Bila stasis Menandakan adanya hematuria. Dijumpai pada berlangsung lama maka butir kasar akan berubah keadaan-keadaan yang menyebabkan kerusakan menjadi butir halus. Dijumpai pada penyakit ginjal glomerulus, atau kapiler ginjal seperti pada tahap lanjut. glomerulonefritis akut, trauma ginjal, infark ginjal, e. Silinder lilin sindrom Goodpasture yang terdiri dari perdarahan Berasal dari silinder berbutir halus yang mengalami paru, glomerulonefritis dan adanya antibodi degenerasi lebih lanjut. Bersifat refraktil dengan membrana basalis. Silinder eritrosit mudah dikenali tekstur yang kaku sehingga mudah mengalami karena refraktil dan warnanya bervariasi dari kuning fragmentasi ketika melewati tubulus. Bentuknya tidak hingga coklat. teratur, dan kadang-kadang terlihat sebagai \"cork-c. Silinder leukosit

URINALISIS 237 screw\" appearance. Dijumpai pada keadaan gagal Unsur Anorganik ginjal kronik, nefropati diabetik, amiloidosis ginjal. Dalam keadaan normal dapat ditemukan unsur anorganikf. Silinder epitel berupa kristal kalsium oksalat, kristal tripel fosfat, urat Terbentuk dari deskuamasi sel-sel epitel tubuli ginjal. amorf dan fosfat amorf. Dalam keadaan patologis dapat Dijumpai pada degenerasi dan nekrosis tubulus ginjal ditemukan kristal kolesterol, kristal sistin atau kristal misalnya pada infeksi virus (hepatitis, sitomegalo), leusin. reaksi penolakan transplantasi ginjal.g. Silinder lemak PEMERIKSAAN KIMIA URIN Mengandung butir-butir lemak bebas yang merupakan degenerasi lemak dari epitel tubuli dan oval fat bodies. Pemeriksaan kimia urin dilakukan dengan menggunakan Dijumpai pada sindrom nefrotik, glomerulonefritis uji carik celup, biasanya terdiri dari 10 parameter yaitu kronik, dan LES. berat jenis, pH, darah, protein, glukosa, keton, bilirubin, urobilinogen, leukosit esterase dan nitrit. Tabel 6 secaraMikroba ringkas menunjukkan makna klinis pemeriksaan kimiaBakteri, parasit dan jamur dapat ditemukan dan membantu pada uji carik celup urin.menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih.Tabel 5. Unsur Anorganik pada Pemeriksaan MikroskopikUnsur Keterangan Gambar Sumber Strasinger\"Urin asam Granulasi kuning kemerahan,Urat amorf seperti debu bataAsam urat Bentuk oval dengan ujung m- Departemen Patologi Klinik tajam, seperti lemon atau FKUI/RSUPNCM tong.Patologik pada bahan segar. Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPNCMKalsium oksalat Bentuk seperti amplop Simerville^Urin basa Bentuk bulat halusFosfat amorf

238 LABORATORIUM KLINIK SumberTabel 5. Unsur Anorganik pada Pemeriksaan Mikroskopik Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPNCMUnsur Keterangan Gambar Strasinger '*Tripel fosfat Bentuk seperti tutup peti Siegenthaler *Kalsium karbonat Granul halus seperti barbel/ dumbbellSistin Heksagon, tipis, berlaminasiTirosin Seperti jarum halus, tanpa Strasinger\" warnaLeusin Sferis, kuning, seperti minyak, Siegenthaler ^ pada urin asamKolesterol Seperti lembar heksagonal ''I^K^^ Departemen Patologi Klinik rata dengan tepi bertakik FKUI/RSUPNCM V >

URINALISIS 239Tabel 5. Unsur Anorganik pada Pemeriksaan MikroskopikUnsur Keterangan Gambar SumberBilirubin Mundt\" Seperti jarum, coklat kemerahan, seperti rumpun/ sferisHemosiderin Granul kasar, kuning-coklat McPherson dalam keadaan bebas atau Strasinger * dalam sel/silinderAmpicillin Seperti jarum, panjang, halus, tidak berwarnaBerat Jenis perubahan warna pada indikator pH tertentu berbedaPemeriksaan berat jenis pada carik celup didasarkan pada antara urin yang mengandung protein dengan urin yangperubahan konstanta disosiasi (pKa) dari polielektrolit tidak mengandung protein. Tanpa adanya dapar, jika tidak(methylvinyl ether maleic anhydride). Polielektrolit yang terdapat protein, indikator seperti tetrabromphenolblueterdapat pada carik celup akan mengalami ionisasi, akan berwarna biru pada pH 4, tetapi jika terdapatmenghasilkan ion hidrogen (H+). Ion H+ yang dihasilkan protein, akan terjadi perubahan warna menjadi biru padatergantung pada jumlah ion yang terdapat dalam urin. pH 3. Dengan adanya dapar asam yang mempertahankanPada urin dengan berat jenis yang tinggi, ion H+ yang pH 3, indikator tetrabromphenol blue akan berwarnadihasilkan lebih banyak, sehingga pH pada pad carik kuning jika tidak ter-dapat protein dan akan berubahcelup menjadi asam dan menyebabkan perubahan warna menjadi hijau sampai biru sesuai denganwarna indikator bromthymol blue. Bromthymol blue akan konsentrasi protein dalam spesimen. Hasilnya dilaporkanberwarna biru tua hingga hijau pada urin dengan berat sebagai negatif, trace, 1+ (30 mg/dL), 2+ (100 mg/dL),jenis rendah dan berwarna hijau kekuning-kuningan jika 3+ (300 mg/dL) atau 4+ (2000 mg/dL). Pemeriksaan iniberat jenis urin tinggi.\" dipengaruhi oleh pH urin yang sangat basa (pH 9), yang tidak dapat diatasi sistem dapar, sehingga pH pada ujipH carik celup berubah dan mempengaruhi hasil pembacaanPemeriksaan pH menggunakan indikator ganda (methyl protein. Penting diketahui bahwa uji carik celup terutamared dan bromthymol blue), akan terjadi perubahan warna untuk mendeteksi albumin urin. Sensitivitas reagensesuai pH yang berkisar dari jingga hingga kuning uji carik celup untuk deteksi protein bervariasi padakehijauan dan biru. Kisaran pemeriksaan pH meliputi pH 5-30 mg/dL.^ Adanya protein Bence Jones dicurigai5.0 sampai 8.5 dengan interval 0,5.8 apabila pada tes dipstik negatif (terutama mendeteksi albumin), akan tetapi pada pemeriksaan proteinuriaProtein kuantitatif ditemukan protein dalam jumlah berlebihan.Prinsip pemeriksaan protein dengan carik celup adalah Untuk mendeteksi adanya Immunoglobulin light chain\"protein error of indicators\". Fenomena ini berarti bahwa diperlukan tes imunofiksasi.^

240 LABORATORIUM KLINIKTabel 6. Makna Kllnis Pemeriksaan Uji Carik Celup Urin'Pemeriksaan Makna klinisBerat jenispH Diabetes insipidus, isosthenuria (kehilangan kemapuan konsentrasi tubular) Kemampuan ginjal untuk ekskresi asam, disfungsi tubular distal, pH rendah pada asidosis, tinggiDarah pada alkalosis dan infeksi saluran kemih Perdarahan saluran kemih karena trauma atau iritasi, infeksi kandung kemih,Protein glomerulonefritis, pielonefritis, luka bakar, tumor, paparan bahan kimia, reaksi transfusi, menstruasi, mioglobinGlukosa Kerusakan membran glomerular, defek reabsorpsi tubular, protein Bence Jones, nefropati diabetik,Keton peningkatan transien karena demam, latihan fisik, dehidrasi, fase akut penyakit, kehamilan,Bilirubin proteinuria ortostatik/posturalUrobilinogen Diabetes melitus, kehamilan, defek reabsorpsi tubularLeukosit esterase Diabetes melitus, diet, kelaparanNitrit Kerusakan hati, obstruksi saluran empedu Kerusakan hati, hemolisis, porfirinuria Infeksi saluran kemih: sistitis, pielonefritis Sistitis, pielonefritisGlukosa dari kuning hingga biru gelap. Hasilnya dilaporkan sebagaiGlukosa oksidase pada uji carik celup akan mengkatalisis negatif, non-hemolyzed trace (10 eritrosit/|jL, hemolyzedreaksi oksidasi glukosa sehingga terbentuk asam glukonat trace, 1+ (25 eritrosit/pL), 2+ (80 eritrosit/pL) atau 3 +dan hidrogen peroksida. Enzim kedua pada uji carik celup (200 eritrosit/pL). Sensitivitas carik celup bervariasi padaadalah peroksidase yang mengkatalisis reaksi antara 5-20 eritrosit/pL atau 0,05-0,3 mg/dL hemoglobin.^hidrogen peroksida dengan kalium iodida. Kalium iodida Penting untuk diingat hasil positif juga bisa ditemukanakan teroksidasi membentuk senyawa yang berwarna dari pada keadaan dimana tidak ada eritrosit, sepertibiru muda, hijau sampai coklat tua. Hasilnya dilaporkan pada hemoglobinuria akibat hemolisis intravaskular,sebagai negatif, trace (100 mgldL), 1+ (250 mg/dL), 2+ mioglobinuria.^(500 mg/dL), 3+ (1000 mg/dL) atau 4+ (>2000\"mg/dL). Hasil negatif palsu dapat disebabkan oleh zat yang Bilirubinmengganggu reaksi enzimatik atau zat reduktor, seperti Reaksi bilirubin dengan senyawa diazotizeddichioroanilineasam askorbat, asam homogentisat, aspirin dan levodopa. dalam suasana asam kuat akan menghasilkan suatuSensitivitas reagen uji carik celup untuk deteksi glukosa kompleks yang berwarna coklat muda hingga merahbervariasi pada 5 0 - 150 mg/dL.^ coklat. Hasilnya dilaporkan sebagai negatif, 1+ (0,5 mg/ dL), 2+ (1 mg/dL) atau 3+ (3 mg/dL). Sensitivitas reagenKeton uji carik celup untuk deteksi bilirubin bervariasi pada 0,2Uji ini didasarkan pada reaksi antara asam asetoasetatdalam urin dengan senyawa nitroprusida. Warna yang - 1 mg/dL.8dihasilkan adalah coklat muda jika tidak terjadi reaksidan ungu untuk hasil yang positif. Hasilnya dilaporkan Nitritsebagai negatif, trace (5 mg/dL), 1+ (15 mg/dL), 2+ (40 Nitrat yang terdapat dalam urin akan mengalamimg/dL), 3+ (80 mg/dL) atau 4+ (160 mg/dL). Sensitivitas reduksi oleh bakteri yang mempunyai reduktasereagen uji carik celup untuk deteksi keton bervariasi pada menghasilkan nitrit. Perubahan menjadi nitrit ini memerlukan waktu sekurangnya 4 jam. Nitrit yang5 - 1 0 mg/dL.8 terbentuk akan bereaksi dengan asam p-arsanilat, membentuk senyawa diazonium yang bergabung denganDarah senyawa ^,2,3,4-tetrahydrobenzo{h)qu^nolin dalam suasana asam, sehingga pita yangberwarna putih akan berubahReagen pada uji carik celup urin dapat mendeteksi eritrosit, menjadi merah muda. Derajat warna merah muda yang bagaimanapun dapat diartikan sebagai reaksi yang positif.hemoglobin bebas dan mioglobin. Eritrosit intak akan Hasilnya dilaporkan sebagai negatif atau positif Faktor yang mempengaruhi adalah diet yang tidak mengandunglisis pada test pad. Hemoglobin dan mioglobin memiliki nitrat, antibiotika yang menghambat metabolisme bakteriaktivitas pseudoperoksidase yang akan bereaksi denganH^O^ menghasilkan 0^ akan mengoksidasi substratkromogen sehingga terjadi perubahan warna kromogen

URINALISIS 241dan reduksi nitrit menjadi nitrogen. Bakteri penyebab PENYEBAB POSITIF PALSU DAN NEGATIF PALSUinfeksi saluran kemih yang menghasilkan nitrit adalah E.coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella dan Proteus sp. Faktor tertentu dapat mempengaruhi hasil pemeriksaanUntuk reduksi nitrat menjadi nitrit, urin harus terpapar urinalisis sehingga perlu evaluasi teliti untuk interpretasibakteri saluran kemih selama minimal 4 jam. Sensitivitas urinalisis. Tabel 7 menyajikan faktor yang dapatreagen uji carik celup untuk deteksi nitrit bervariasi pada menyebabkan hasil palsu pada pemeriksaan uji carik0,05-0,1 mg/dL« celup urin.Urobilinogen POLA HASIL URINALISIS PADA BEBERAPAUji ini didasarkan pada modifikasi uji reaksi Ehrlich, KEADAANp-diethylaminobenzaldehyde bereaksi dengan urobilinogenurin dalam suasana asam kuat menghasilkan warna Pada infeksi saluran kemih sering ditemukan nitrit positif,berkisar dari jingga sampai merah tua. Sensitivitas reagen jumlah leukosit meningkat, bakteri positif Pada pielonefritisuji carik celup untuk deteksi urobilinogen umumnya pada dapat ditemukan silinder leukosit. Mikrohematuria sering0,2 EU.^ Hasilnya dilaporkan dalam Ehrlich Units (EU), dijumpai dengan proteinuria ringan, eritrosit eumorfik atauyaitu 0,2 EU, 1 EU, 2 EU, 4 EU atau 8 EU. 1 EU sebanding sebagian dismorfik dan tanpa peningkatan leukosit. Padadengan 16 pmol/L. sindrom nefrotik ditemukan proteinuria masif, silinder hialin, silinder lilin, droplet lemak, oval fat bodies dan silinderLeukosit Esterase lemak. Pada sindrom nefritik ditemukan protein (+ +) sampaiPemeriksaan ini menunjukkan adanya reaksi esterase (+ ++), hemoglobin positif, eritrosit dismorfik, akantositgranulosit yang menghidrolisis derivat ester naftil. Naftil dan silinder eritrosit. Pada nekrosis tubular akut ditemukanyang dihasilkan, bersama dengan garam diazonium akan glukosuria ringan, silinder kasar dan silinder epitel. Padamenghasilkan warna ungu. Hasilnya dilaporkan sebagai nefritis tubulointerstisial akut ditemukan proteinuria ringan,negatif, trace (15 leukosit/pL), 1 + (70 leukosit/pL), 2+ (125 leukosituria, silinder leukosit, eritrosituria, eosinofiluria.leukosit/pL) atau 3+ (500 leukosit/pL). Sensitivitas reagen Tabel 8 menunjuk-kan perbandingan tanda pada beberapauji carik celup untuk deteksi leukosit bervariasi pada 5 - keadaan glomerulopati.^20 leukosit/pL.«Tabel 7. Faktor yang Mempengaruhi Pemeriksaan Carik Celup Urin*Pemeriksaan Positif palsu Negatif palsuBilirubin Piridium Klorpromazin, seleniumDarah Dehidrasi, latihan fisik, hemoglobinuria, darah Captopril, peningkatan berat jenis, pH <5,1, menstruasi, mioglobinuria proteinuria, vitamin CGlukosa Keton, levodopa Peningkatan berat jenis, asam urat, vitamin CKeton Urin asam, peningkatan berat jenis, mesnex, fenolftalein, metabolit levodopa Keterlambatan pemeriksaan urinLeukosit esterase Kontaminasi Peningkatan berat jenis, glikosuria, ketonuria, proteinuria, obat oxidator (sefaleksin,Nitrit Kontaminasi, paparan carik celup pada udara, nitrofurantaoin, tetrasiklin, gentamisin), vitamin fenazopiridin CProtein Peningkatan beratjenis, peningkatan urobilinogen,Berat jenis Urin alkali atau terkonsentrasi, fenazopiridin, bakteria nitrit reduktase negatif, pH<6.0, vitaminUrobilinogen senyawa amonia C Larutan dextran, pewarna radiologi, proteinuria Peningkatan nitrit, fenazopiridin Urin asam atau terdilusi, protein selain albumin Urin alkali

242 LABORATORIUM KLINIKTabel 8. Perbandingan Giomerulopati' TemuanGlomerulopatiSindrom nefritik akut Hematuria dengan eritrosit dismorfik (akantosit), silinder eritrosit, proteinuriaSindrom nefrotik Tanda gagal ginjal akut, hipertensi, edemaRapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) Proteinuria >3,5 g/24jam, lipiduria Edema hipoalbuminemia, hiperlipidemia, tendensi trombosis dan infeksiAsimptomatik Hematuria (moderate-severe), proteinuriaGlomerulonefritis kronik Gagal ginjal dengan kehilangan fungsi 50% dalam beberapa hari, minggu,bulan, hipertensi Hematuria atau proteinuria terisolasi Temuan urin nonspesifikREFERENSI1. Turgeon M L . Linne & Ringsrud>s Clinical Laboratory Science. 6th ed. Maryland Heights: Elsevier Mosby; 2012. p. 358-436.2. E u r o p e a n Confederation of Laboratory Medicine. E u r o p e a n urinalysis guidelines. Scand J Lab Invest. 2000;60:1-96.3. M c P h e r s o n R A ,B e n - E z r a J. Basic e x a m i n a t i o n o f u r i n e . In: McPherson RA, Pincus M R , editors. Henry>s clinical diagnosis and management b ylaboratory methods. 22* ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 445-79.4. Strasinger SK, D i Lorenzo MS. Urinalysis and body fluids. 5 * ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2008.5. S a w y e r B. U r i n a l y s i s a n d b o d y fluid analysis. I n : H u b b a r d JD, editor. A concise review o fclinical laboratory science. 2\"'' ed. P h i l a d e l p h i a : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2 0 1 0 . p. 313-59.6. Siegenthaler W . Siegenthaler's d i f f e r e n t i a l diagnosis i n internal medicine. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007. p. 831-41.7. F o g o A B , N e i l s o n EG. Atlas o fu r i n a r y sediments a n d renal biopsies. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E , Hauser SL, Jameson JL, et al., editors. Harrison>s principles of internalmedicine. 17th ed. N e w York: McGraw-Hill; 2008. p. e53-60.8. M u n d t L A , S h a n a h a n K . Graff>s textbook of urinalysis a n d b o d y f l u i d s . 2\"'' e d . P h i l a d e l p h i a : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & Wilkins; 2011.9. S i m e r v i l l e JA , M a x t e d W C , P a h i r a JJ. U r i n a l y s i s : a c o m p r e h e n - sive review. A m F a m Physician. 2005;71(6):1153-62.

28PEMERIKSAAN TINJA Diana AuliaPemeriksaan tinja biasanya terdiri dari pemeriksaan obstruktif atau pada pemakaian garam barium padamakroskopik dan mikroskopik ditambah pemeriksaan pemeriksaan radiologik. Warna merah muda biasanyakimia, hematologi, imunologi, dan mikrobiologi. oleh perdarahan yang segar di bagian distal, mungkinPemeriksaan kimia dapat terdiri dari pemeriksaan pH, pula oleh makanan seperti bit. Warna coklat dihubungkanlemak, karbohidrat, tripsin, elastase, serta osmolalitas. dengan perdarahan proksimal atau dengan makanan,Pemeriksaan hematologi berupa pemeriksaan darah samar seperti coklat atau kopi. Warna hitam disebabkan olehdan uji Apt. Pemeriksaan imunologik misalnya deteksi karbomedisinalis, obat-obatan yang mengandung besi,toksin Clostridium dan alfa-1 antitripsin. Pemeriksaan atau melena.^mikrobiologik dan parasitologi untuk deteksi mikroba danparasit dalam tinja. Bau. Bau normal tinja disebabkan oleh indol, skatol, dan asam butirat. Tinja menjadi lindi oleh karena pembusukanPEMERIKSAAN TINJA RUTIN protein yang tidak dicerna dan kemudian dirombak oleh flora usus. Tinja dapat berbau asam karena peragian zatPersiapan dan Pengumpulan Bahan gula yang tidak dicerna seperti pada diare. Tinja dapatTinja untuk pemeriksaan sebaiknya yang berasal dari berbau tengik karena perombakan zat lemak dengandefekasi spontan. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, pelepasan asam lemak.boleh juga sampel tinja diambil dengan jari bersarung darirektum. Tinja hendaknya diperiksa dalam keadaan segar; Konsistensi. Tinja normal agak lunak dan berbentuk. Padakalau dibiarkan mungkin sekali unsur-unsur dalam tinja itu diare, konsistensi tinja menjadi sangat lunak atau cair,menjadi rusak. Wadah sebaiknya yang terbuat dari kaca sedangkan pada konstipasi didapat tinja keras. Peragianatau dari bahan lain yang tidak dapat ditembus seperti karbohidrat dalam usus menghasilkan tinja yang lunak danplastik. Wadah harus bermulut lebar. Jika akan memeriksa bercampur gas. Tinja lengket dapat disebabkan karenatinja, pilihiah bagian dengan kemungkinan terbesar banyak mengandung lemak {steatorrhea).^^terdapat kelainan misalnya bagian yang bercampur darahatau lendir.^ Lendir. Adanya lendir berarti rangsangan atau radang dinding usus. Kalau lendir itu hanya didapat di bagian luarMakroskopik tinja, lokasi iritasi mungkin di usus besar. Apabila lendir bercampur dengan tinja, lokasi iritasi mungkin sekaliWarna. Warna tinja yang dibiarkan di udara menjadi di usus kecil. Pada disentri, intususepsi, dan ileokolitislebih tua karena terbentuk lebih banyak urobilin dari mungkin didapat lendir saja tanpa tinja. Kalau lendir berisiurobilinogen yang diekskresikan lewat usus. Urobilinogen banyak leukosit, terdapat nanah pada feses.'tidak berwarna sedangkan urobilin berwarna coklattua. Warna kuning bertalian dengan susu, jagung, obat Darah. Perhatikan apa darah segar (merah terang), coklatsantonin, atau bilirubin yang belum berubah. Warna abu- atau hitam, serta apakah bercampur baur atau hanyaabu mungkin disebabkan oleh karena tidak ada urobilin di bagian luar tinja saja. Makin proksimal terjadinyadalam saluran makanan dan hal itu didapat pada ikterus perdarahan, makin bercampur darah dengan tinja dan makin hitam warnanya. Jumlah darah yang besar mungkin disebabkan oleh ulkus, varises dalam esofagus, karsinoma, atau hemoroid. 243

LABORATORIUM KLINIKParasit. Parasit bentuk dewasa seperti cacing ascaris, Sel epitel. Sel epitel dari dinding usus bagian distalancylostoma, mungkin terlihat. dapat ditemukan dalam keadaan normal. Jumlah epitel bertambah banyak kalau ada perangsangan atauMikroskopik peradangan dinding usus itu.Pemeriksaan mikroskopik dilakukan dengan caramemeriksa sejumlah kecil suspensi tinja. Secara kualitatif Kristal. Kristal-kristal umumnya tidak bermakna. Pada tinjadapat dinilai adanya leukosit serta sisa makanan yang normal dapat ditemukan kristal tripelfosfat, kalsiumoksalat,tidak tercerna dengan baik seperti lemak, serat daging, dan asam lemak. Kelainan mungkin dijumpai kristal Charcot-dan serat tumbuhan.^ Leyden dan kristal hematoidin. Untuk mencari protozoa dan telur cacing, dapat Telur dan jentik cacing. Ascaris lumbricoides, Necatordipakai larutan eosin 1-2% sebagai bahan pengencer americanus, Enterobius vermicularis, Trichiuris trichiura,tinja atau juga larutan lugol 1 -2%. Selain itu, larutan asam Strongyloides stercoralis, termasuk genus cestoda danasetat 10% dipakai untuk melihat leukosit lebih jelas, trematoda mungkin didapatkan pada pemeriksaan tinja.sedangkan untuk melihat unsur-unsur lain larutan garam0,9% yang sebaiknya dipakai untuk pemeriksaan rutin. PEMERIKSAAN KIMIA TINJASediaan hendaknya tipis agar unsur-unsur jelas terlihatdan dapat dikenal.' Keasaman Tinja (pH) Pemeriksaan pH tinja berhubungan dengan konsumsi serat,Leukosit. Leukosit lebih jelas terlihat kalau tinja dicampur produksi asam lemak rantai pendek dan rantai panjang,dengan beberapa tetes larutan asam asetat 10%. Kalau serta dikaitkan kepentingannya dengan kanker kolon.hanya dilihat beberapa dalam seluruh sediaan, tidak ada Telah dilaporkan hubungan antara pH alkali tinja denganartinya.1 Adanya leukosit lebih dari 1-3/lapangan pandang penurunan asam lemak rantai pendek terutama asambesar (Ipb) menunjukkan suatu keadaan inflamasi. Untuk butirat. Peningkatan pH tinja disertai berkurangnya asammeningkatkan kemampuan identifikasi leukosit pada lemak rantai pendek {short chain fatty acid/SCfA) menunjangsediaan basah, dapat dilakukan pewarnaan dengan Wright adanya proses pencernaan yang tidak sempurna.^atau biru metilen.^ Pemeriksaan Lemak Tinja 72 Jam (Kuantitatif)Eritrosit. Pada tinja normal tidak terlihat eritrosit.^ Eritrosit Bahan pemeriksaan berupa kumpulan tinja 72 jam (minimalhanya terlihat kalau terdapat lesi abnormal pada kolon, 150g tinja). Pasien harus mendapat asupan 70-100 g lemakrektum atau anus. per hari selama 4 hari sebelum dan selama pemeriksaan. Dapat dilakukan metode gravimetrik atau titrimetrik. 5Lemak. Adanya peningkatan lemak dalam tinja secara Metode titrasi Van de Kamer sering digunakan. ^makroskopik, dapat dipastikan dengan pemeriksaanmikroskopik menggunakan zat warna Sudan III, Sudan IV, Interpretasi. Rentang rujukan total lipid normal <20atau Oil Red O. Lemak tampak sebagai globul berwarna mmol/24 jam7 atau <6 g/24 j a m . Dikatakan steatoreaoranye sampai merah.^ bila kadar lemak >6 g/24 jam.5,8 Bila berdasarkan asupan lemak, kadar normal lemak tinja berkisar pada 4-6% dari Pada keadaan normal dijumpai <100 globul/lpb lemak yang dimakan. ^dengan ukuran globul <4 pm atau sekitar separuh ukuraneritrosit. Peningkatan jumlah dan ukuran globul yang besar Pemeriksaan ini baik untuk mendeteksi steatoreamencapai 40-80 pm, menandakan suatu steatorrhea.^\" namun nonspesifik karena tidak dapat memberi informasi penyebab steatorea.^ Steatorea dapat disebabkan oleh Penilaian terhadap hasil pemeriksaan lemak tinja penyakit pankreas, bilier, atau intestinal. Pengumpulanpada kedua kaca obyek bermanfaat dalam membeda- bahan yang inadekuat dapat menyebabkan kegagalankan maldigesti dengan malabsorpsi. Jumlah lemak netral dalam mendeteksi steatorea.^pada kaca obyek pertama disertai peningkatan jumlahlemak total pada kaca obyek kedua menunjukkan suatu Pemeriksan Karbohidrat (Uji Reduksi - Clinitest)malabsorpsi. Sebaliknya, peningkatan jumlah lemak netral, Peningkatan konsentrasi karbohidrat dapat dideteksimenandakan suatu maldigesti.^ dengan uji reduksi cuprum. Uji reduksi cuprum dapat d i l a k s a n a k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n tablet ClinitestSerat sisa makanan. Untuk melihat adanya serat sisa {Miles Diagnostics). Bahan berupa satu bagian tinja yangmakanan, baik serat daging atau serat tumbuhan, diemulsikan dalam 2 bagian air.dilakukan pemeriksaan suspensi tinja dengan larutan eosin10% dalam alkohol. Beberapa penelitian menunjukkan Hasil berupa adanya zat pereduksi 0,5 g/dLkorelasi yang baik antara ditemukannya peningkatan mengindikasikan adanya intoleransi karbohidrat.'' Padajumlah serat daging dengan maldigesti. Pada keadaannormal tidak ditemukan serat daging dalam tinja dan bisadijumpai 1-4 serat tumbuhan/lpb.^

ANALISIS TINJA 245anak dianjurkan disertai dengan pemeriksaan pH. pH osmotik, dapat juga dilihat perbedaan osmolalitas hitungnormal tinja berkisar pada 7-8. Peningkatan peng-gunaan dan osmolalitas ukur. Osmolalitas hitung didapatkan darikarbohidrat oleh flora usus akan menurunkan pH menjadi rumus:<5,5 pada intoleransi karbohidrat. ^ . Osmolalitas hitung = 2 x ( Na+, + K+, )Pemeriksaan Tripsin ^ tinja tinja 'Tidak adanya enzim tripsin untuk pencernaan proteindapat dideteksi dengan uji penyaring menggunakan kertas Bila perbedaan antara osmolalitas ukur denganfilm. Adanya tripsin akan menyebabkan digesti gelatinpada kertas film dan meninggalkan daerah bening. osmolalitas hitung lebih dari 20 mOsm per kg, kemungkinan Bahan harus diperiksa dalam 30 menit karena adalah diare osmotik.^aktivitas tripsin menurun dengan cepat. Selain itu,aktivitas proteolitik oleh bakteri dari tinja lama dapat PEMERIKSAAN HEMATOLOGIKjuga menyebabkan positif palsu.^ Tidak adanya digestigelatin mengindikasikan defisiensi tripsin yang dapat Pemeriksaan Darah Samar Tinjadihubungkan dengan adanya insufisiensi pankreas.^ Pada keadaan normal, kurang dari 2,5 mL darah/hari keluar bersama tinja, yang setara dengan 2 mg hemoglobin perPemeriksaan Elastase Tinja gram tinja. Pemeriksaan darah samar tinja berdasarkanElastase-1 pankreas merupakan enzim pankreas yang dapat atas aktivitas pseudoperoksidase hemoglobin yangdijumpai utuh di tinja sehingga dapat menggambarkan bereaksi dengan hidrogen peroksida untuk mengoksidasifungsi eksokrin pankreas. Pemeriksaan ini dianggap suatu indikator tidak berwarna menjadi komponen yangmempunyai korelasi yang baik dengan uji bentiromida berwarna. Sebagai indikator, dapat digunakan benzidin,dan mempunyai sensitivitas lebih baik dari pemeriksaan orthotoluidin, dan guaiac. Saat ini benzidine sudah jarangamilase dan lipase dalam darah untuk mendeteksi digunakan karena bersifat karsinogenik.^penurunan fungsi eksokrin pankreas.' Prinsip pemeriksaan darah samar tinja berdasarkan Pemeriksaan elastase tinja dapat membantu pseudoperoksidase-peroksidase adalah:^^membedakan fibrosis kistik dan insufisiensi pankreaspada anak. Elastase-1 yang amat rendah ditemukan HjO + Indikator Pseudoperoksida^ Oksidase indikator + H ppada berbagai genotip CFTR dengan kadar enzim (tidak berwarna)tidak terdeteksi (<15 |im/g tinja) pada genotip AF508 atau peroksidase (berwarna)homozigot. Elastase tinja yang rendah (<200 |ig/gtinja) setelah umur 4 minggu mengindikasikan adanya Reaksi oksidasi ini sensitif untuk mendeteksi adanyainsufisiensi pankreas. Pemeriksaan elastase-1 tinja juga darah. Namun demikian, adanya zat lain dalam tinja sepertimemiliki sensitivitas tinggi dalam deteksi pankreatitis mioglobin, klorofil yang berasal dari sayuran, serat hewan,kronik berat dan sedang pada orang dewasa, walaupun dan beberapa bakteri usus dapat menyebabkan reaksikurang spesifik.^\" positif palsu. Oleh sebab itu, interpretasi hasil pemeriksaan darah samar harus dilakukan dengan hati-hati pada orangFecal osmotic (osmolal) gap tanpa pembatasan diet tertentu.^Osmolalitas air tinja normal adalah seperti serum(290 mOsm/kg). Fecal osmolal gap (FOG) menyatakan Tabel 1. Faktoryang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaanperbedaan antara osmolalitas tinja normal teoritis dengan Darah Samar^-^^kontribusi ion Na dan K. Kadar Na dan K diperiksa darisupernatan emuisi tinja setelah sentrifugasi. FOG dihitung Positif Palsu Negatif Palsudengan rumus: ^° Warna merah dari daging Vitamin C > 500 mg/hari FOG = 290 - [2 (Na+ + Ka+tinja)] atau ikan Terlalu banyak tinja Nilai FOG >50 mOsm/kg konsisten dengan diare Sayuran, seperti Iturnips dipakaiosmotik seperti pada malabsorpsi karbohidrat atau diare (lobak), brokoli, Cauliflower Terlalu sedikit tinjayang diinduksi magnesium. Sebaliknya, FOG <50 mOsm/ (kembang kol), horseradish,kg menunjukkan diare sekretorik. ^° dipakai Buah, seperti caritaloupe Kontaminasi dengan zatOsmolalitas Ukur dan Osmolalitas Hitung (melon), pisang, pear, plumUntuk membedakan diare sekretorik dengan diare kimia dari toilet Peroksidase bakteri usus Obat, seperti aspirin, obat yang merangsang saluran cerna dan preparat besi

246 LABORATORIUM KLINIKUji Apt dengan sensitivitas hanya 50%. Bersihan AT dihitungUji Apt berdasarkan sifat hemoglobin fetal yang tahan dengan rumus sebagai berikut:^°terhadap alkali sehingga bahan pemeriksaan yangmengandung darah neonatus dengan penambahan Bersihan AT (mL/hari) =larutan NaOH 0,25 mol/L akan berwarna pink, sedang-kan HbA yang didapat dari darah ibu tidak tahan larutan (berat tinja [g/hari] x konsentrasi AT tinja [mg/kg])alkali akan berubah menjadi warna kuning kecoklatan. Konsentrasi AT serum [mg/L]Sebelum melakukan pemeriksaan Apt, perlu dilakukanuji saring darah samar dari bahan pemeriksaan. Bila PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI BAHAN TINJAbahan pemeriksaan menunjukkan darah samar positif,berarti bahan pemeriksaan tersebut mengandung darah Gambaran Umumdan pemeriksaan Apt diteruskan. Pemeriksaan darah Pemeriksaan mikrobiologik tinja dilakukan untuk mencarisamar negatif berarti bahan pemeriksaan tersebut tidak bakteri penyebab diare, infeksi parasit, dan penyakit lainmengandung darah sehingga pemeriksaan Apt tidak perlu yang menyebabkan perubahan pada tinja. Bahan tinja yangdilakukan. diperiksa sebaiknya dalam keadaan segar.PEMERIKSAAN IMUNOLOGI Pengumpulan Spesimen Tinja Tinja dikumpulkan dalam wadah yang bersih (steril),Deteksi Antigen Toksin Clostridium difficile dengan mulut yang lebar, dan penutup yang kuat.Tes ini diindikasikan pada pasien dengan diare dan Wadah ini dapat pula digunakan untuk pemeriksaantelah menggunakan antibiotik lebih 5 hari. Pada pasien langsung beberapa virus seperti Norwalk, rotavirus,imunokompromais pemeriksaan ini dapat dilakukan dan adenovirus. Wadah ini tidak boleh mengandungwalaupun pasien tidak menerima antibiotika. pengawet, detergen, atau ion logam. Kontaminasi dengan urin harus dihindarkan. Jika dicurigai adanya Infeksi Clostridium difficile dapat terjadi pada penderita parasit intestinal seperti Entamoeba histolytica, Giardiaimunokompromais atau yang sedang menggunakan lamblia atau spesies Cryptosporidium, sebagian dariantibiotik spektrum luas seperti klindamisin, ampisilin, spesimen tinja ini dapat ditambahkan pengawet sepertidan sefalosporin. Infeksi terjadi karena penurunan jumlah polyvinyl alcohol dan formalin 10%. Spesimen tinja harusflora normal usus sehingga terjadi pertumbuhan C. difficile segera diperiksa dalam waktu kurang dari 2 jam. Bilayang berlebihan. Diare karena C. difficile biasanya bersifat tidak memungkinkan, dapat digunakan media transport.cair dan volume banyak. Gejala biasanya muncul 4-10 hari Media transport Cary-Blair cocok untuk semua kumansetelah dimulainya terapi antibiotika. enterik patogen [Salmonella, Shigella, Yersinia spp dan Campylobacter), sedangkan media cair pepton alkali Clostridium difficile melepaskan toksin yang cocok untuk Vibrio spp (1 mL spesimen dalam 10 mLmenyebabkan nekrosis epitel kolon. Deteksi toksin cairan alkali pepton steril).pada tinja menegakkan diagnosis enterokolitis olehClostridium. Toksin Clostridia dapat dideteksi dengan Pada beberapa keadaan diperlukan pengumpulanteknik imunoassay. spesimen dengan cara usap rektal, terutama pada bayi baru lahir. Dikarenakan beberapa strain dari spesiesAlfa-1 antitripsin Shigella rentan terhadap pendinginan dan pemanasan,Protein alfa-1 antitripsin (alAT) adalah glikoprotein maka usap rektal lebih efektif untuk kuman ini. Pada usapdengan berat molekul 54.000 yang disintesis di hati dan rektal ini harus dihindarkan kontak langsung denganakan keluar melalui tinja bila terdapat enteropati hilang material tinja dalam rektum. Usap rektal ini harus segeraprotein (EHP).^° Protein a l A T stabil dan tidak rusak oleh diinokulasikan pada media kultur atau dimasukkan keenzim pankreas sehingga dianggap mencerminkan dalam media transport untuk mencegah pengeringan.kehilangan protein endogen melalui saluran cerna. Usap rektal juga digunakan untuk diagnosa infeksi gonococcal pada rektal dan deteksi Clostridium difficile Alfa-1 antitripsin dapat diperiksa kadarnya dengan pada penderita yang dirawat di rumah sakit.m e n g g u n a k a n m e t o d e i m u n o l o g i k s e p e r t i radialimmunodiffusion atau ELISA. Kadar normalnya yaitu <54 Tinja harus segera diperiksa dan dikultur setelahmg/dL.' pengambilan. Tinja yang masih hangat sangat baik untuk melihat tropozoit motil pada penderita yang dicurigai Beberapa peneliti menggunakan bersihan AT sebagai amebiasis. Tinja yang sudah dingin akan menurunkan pHpenanda relaps klinik penderita penyakit Crohn. Pada cut- tinja sehingga dapat menghambat pertumbuhan beberapaoff MO mL/hari dikatakan ditemukan nilai prediktif negatif spesies Shigella dan Salmonella.94% untuk terjadinya relaps dalam 6 bulan kedepan, tetapi

ANALISIS TINJA 247 Pemeriksaan mikroskopik langsung atau dengan coklat dengan konsistensi berbentuk atau semiformed.pewarnaan dari emuisi tinja untuk menilai adanya leukosit, Tinja bayi kuning kehijauan dan semiformed.ragi atau parasit, dan komponen atipikal lainnya (darah, 2. Pemeriksaan mikroskopik:mukus, lemak). Adanya leukosit tidak dapat dinilai dari Rutin :spesimen tinja pada media transport, yang dibekukan ataudisimpan dalam lemari es atau dari usap rektal. Emuisi Sediaan salin dan eosin untuk mencari parasit.tinja dapat dibuat dengan media cair untuk kultur, larutan Sediaan eosin jangan terlalu tebal supayagaram fisiologis, atau air: 1 atau 2 tetes diletakkan di atas tampak amuba atau kista. Amuba dan kista dapatgelas objek dan dipakai kaca penutup. dideteksi dengan sediaan eosin: latar belakang warna merah, sedangkan kista dan amuba tidak Jika pemeriksaan tidak dapat segera dilakukan, maka berwarna. Jika kista tampak, konfirmasi denganharus digunakan pengawet. Buffer natrium fosfat atau satu tetes larutan iodin pada sediaan salin. lodinkalium fosfat dan gliserol dapat digunakan untuk bakteri akan mewarnai inti dan vakuola glikogen kista,patogen. Polyvinyl alcohol dapat digunakan untuk parasit tapi tidak mewarnai badan kromatoid kista E.dan telurnya. histolytica. Tambahan :Media untuk Kultur TinjaMedia kultur tinja yang biasa digunakan adalah agar Mac Sediaan biru metilen untuk mencari leukosit tinjaConkey atau agar EMB, agar Xylose-lysine-deoxycholate jika tinja tidak berbentuk. Leukosit tinja: cari sel(XLD) atau agar Hektoen Enteric (HE), GN enricment MN dan PMN (sel pus). Sel pus berhubunganbroth, dan Campy-Bap untuk m e n u m b u h k a n spesies dengan bakteri yang menyebabkan inflamasiCampylobacter. usus besar, seperti Shigella, Salmonella (kecuali S. typhi), dan Campylobacter. Banyak sel pus K o m b i n a s i agar Mac Conkey, a g a r HE, dan GN juga ditemukan pada kolitis ulseratif. Sel pusenrichment broth paling sering digunakan untuk kultur yang sedikit pada disentri amuba dan infeksitinja. Sebagai tambahan, dapat digunakan media agar yang disebabkan strain invasive E. coll (EIEA).phenylethyl alcohol (PEA) atau agar colistin-nalidixic Tidak ada atau sedikit pada infeksi toxigenic E.acid (CAN) untuk m e n u m b u h k a n staphylococci atau coil (ETEC), diare rotavirus dan kolera. SeIMNragi dari spesimen tinja neonatus atau penderita yang terutama ditemukan pada tifoid dan beberapamemakai antibiotika jangka panjang. Media selektif infeksi parasit termasuk disentri amuba.seperti agar Wilson-Blair bismuth sulfite digunakan untuk H a p u s a n basic fuchsin u n t u k m e n c a r imenumbuhkan Salmonella typhi. Agar sorbitol MacConkey Campylobacter bila tinja tidak berbentuk dan ataub a n y a k d i g u n a k a n untuk i d e n t i f i k a s i s t r a i n E. coll terdapat darah, pus, atau mukus. Campylobacterenterohaemorrhagic 0157:H7 (sorbitol negatif dan terlihat tampak sebagai bakteri yang kecil licin, berbentukkoloni yang tidak berpigmen). Untuk menumbuhkan C spiral, sering seperti sayap burung camar, bentukDifficile, dapat digunakan agar cycloserine cefoxitin egg S, atau bentuk spirochaeta pendek.yolk fructose (CCFA). Motilitas dan tes imobilisasi slide jika dicurigaiPemeriksaan mikrobiologi membutuhkan waktu sekitar kolera. Periksa kultur vibrio dalam larutan alkaliempat hari. Pemeriksaan mikrobiologi tinja hari ke-l:^\" pepton. Sediaan terbaik diperiksa dengan1. Makroskopik: warna, konsistensi tinja, ada tidaknya mikroskop lapangan gelap. Jika motilitas khas tampak pada pemeriksaan kultur vibrio mukus, darah, pus, cacing. Tinja normal berwarnaTabel 2. Bakteri Komensal dan Patogen Dalam Saluran Cerna Kuman Patogen Kuman KomensalGram positif Gram negatif Gram positif Gram negatifClostridium perfringens Shigella sp Enterococci Escherichia coli(tipe A dan C) Annaerobic streptococci ProteusClostridium difficile Salmonella sp Lactobacilli EnterobacterBacillus cereus(toksin) Escherichia coli Clostridia Hafnia (ETECEIECEPEC) CitrobacterS. aureus (toksin) Vibrio cholerae O 7 Providenncia Vibrio sp lain Morganella Yersinia enterocolitica Serratia Klebsiella Bacteroides sp Pseudomonas aeroginosa

248 LABORATORIUM KLINIK dalam larutan alkali pepton, berikan 1 tetes Pemeriksaan hari ke-2, dan seterusnya: antisera polivalen V. cholerae O group 7. Bila menjadi tidak bergerak dalam 5 menit, kuman Kultur: tersebut kemungkinan V. cholerae 01. Tapi jika Rutin: tidak,diagnosis kolera belum dapat disingkirkan karena kadang-kadang V. cholerae 07 tidak Kultur agar XLD dan larutan selenite. Shigellae dan menggumpal dengan antisera polivalen V. Salmonella typhi menghasilkan koloni merah 1-2 cholerae O group 7 menggunakan cara tersebut. mm pada agar XLD, juga beberapa strain Proteus,Kultur Edwardsiella, Arizona. E. coli, Serratia, Citrobacter,Jika tinja berbentuk atau semiformed, buat suspensi Klebsiella dan beberapa strain Proteus berwarnatebal dalam 1 mL larutan pepton steril. kuning.Rutin: Agar Xylose lysine deoxycholate (XLD) dan Tambahan : kaldu selenite, diinkubasi 24 jam, 37 °C. Agar Kultur media Campylobacter C. jejuni dan C. XLD merupakan media selektif untuk yang coli menghasilkan koloni nonhemolitik. Jika ada direkomendasikan untuk isolasi Salmonellae pertumbuhan, lanjutkan dengan melakukan tes dan Shigellae dari spesimen tinja, mengandung oksidase dan katalase. Campylobacter kedua tes indikator merah fenol. Basa warna merah, asam tersebut positif. Kemudian periksa hapusan basic warna kuning, pH media 7,4. Shigellae membentuk fuchsin dan sediaan salin. Jika mikroaerofilik, oksi- koloni merah karena tidak memfermentasi laktosa, dase dan katalase positif, bentuk spiral dan aktif sukrosa, atau xylosa. So/mone/Zojuga membentuk bergerak diidentifikasi sebagai Campylobacter. koloni merah, walaupun memfermentasi xylosa Kultur agar TCBS. V. cholerae memfermentasi karena memecah lisin yang menghasilkan basa. sukrosa dan menghasilkan koloni kuning 2-3 H2S dihasilkan dengan tengah koloni warna hitam. mm dan media warna kuning. Dengan inkubasi Beberapa strain Proteus, Arizona, dan Edwardsiella diperpanjang (48 jam atau lebih) koloni menjadi membentuk koloni merah dengan bagian tengah hijau. V. parahaemolyticus tidak memfermentasi hitam. Spesies £ coli, Enterobacter, dan beberapa sukrosa dan menghasilkan koloni hijau biru, Enterobacter lain menghasilkan koloni kuning 2-3 mm pada agar TCBS. V.mimicus juga tidak karena mem-fermentasi karbohidrat. memfermentasi sukrosa. Spesies Aeromonas Selenite F broth merupakan media selektif dan dan enterococci menghasilkan koloni kuning enrichment untuk salmonellae. kecil. Strain Proteus menghasilkan koloni kuning atau kehijauan dengan bagian tengah hitam.Tambahan: Beberapa strain Pseudomonas membentuk Media Campylobacter, jika pasien di bawah 2 koloni hijau kecil. Isolasi dicurigai V. cholerae tahun atau dicurigai Campylobacter enteritis. 01 bila fermentasi sukrosa, oksidase positif, Inkubasi dalam candle jar A1°C 24 jam atau 37°C Gram negatif, dan aglutinasi antisera polivalen 48 jam. V. cholerae 01. V. parahaemolyticus dicurigai bila Larutan alkali pepton dan agar TCBS: jika kolera tidak memfermentasi sukrosa, oksidase positif atau keracunan makanan V. parahaemolyticus Gram negatif, tidak tumbuh pada larutan pepton dicurigai. Inokulasi dalam larutan pepton alkali, tanpa NaCI atau NaCI 10 %, tapi tumbuh di NaCI inkubasi 35-37°C 5-8 jam. Subkultur ke agar TCBS 8%. Bila tumbuh di larutan pepton tanpa NaCI, ( tiosulfat sitrat bile salt sukrosa), inkubasi 35- tapi tidak tumbuh di NaCI 8% dan 10% dicurigai 37°C 24 jam. V. cholerae juga dapat tumbuh pada V. mimicus. suhu kamar. Agar Mac Conkey atau SS jika dicurigai Yersinia Kultur agar Mac Conkey atau SS pada suhu kamar enterocolitica. Inkubasi secara aerob suhu kamar Setelah inkubasi 24-48 jam 20-28°C, kebanyakan 48 jam. strain Y enterocolitica menghasilkan koloni kecil Investigasi enteritis yang disebabkan patogenik 0,5-1 mm tidak memfermentasi laktosa. Isolasi E coli dicurigai Y. enterocolitica jika motil pada suhu Investigasi keracunan makanan yang disebabkan 20-28°C tapi non motil pada suhu 35-37°C, urease Clostridia, S. aureus, B. cereus. positif fenilalanin deaminase negatif, oxidase negatif, pada KIA basa asam tanpa gas dan tanpa HjS. Kebanyakan strain menunjukkan pewarnaan bipolar

ANALISIS TINJA 249REFERENSI1. Gandasoebrata R. Penuntun laboratorium klinik. Jakarta: Dian Rakyat. 1984. p.180-5.2. Sukartini N . Update analisis tinja [Naskah Lokakarya B]. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2005. Jakarta: Departemen Patologi Klinik F K U I / RSUPN Cipto Mangunkusumo. 2005.3. Wallach JB. Interpretation of diagnostic tests. 8th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins. 2007.4. Brunzel N A . Fundamentals of urine body fluid analysis. 2nd ed. Philadelphia : Saunders. 2004.5. Jacobs DS, Kasten BL, DeMott WR, Wolfson WL. Laboratory test handbook. 2nd ed. Baltimore: Lexi-Comp Inc. Williams & Wilkins. 1990.6. Strasinger SK. Urinalysis and body fluids. 3rd ed. Philadelphia: F.A.Davis Company; 1994.7. McPherson J, editor. Manual of use and interpretation of pathology tests. 2nd ed. Sydney: The Royal College of Pathologists of Australasia. 1997.8. Tietz N W . Pancreatic function and intestinal absorption. In: Tietz NW, editor. Fundamentals of clinical chemistry. Philadelphia: W.B. Saunders co. 1970. p. 806-32.9. T i m a n IS. Malabsorpsi dan diare [Naskah L o k a k a r y a B]. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2005. Jakarta: Departemen Patologi Klinik F K U I / RSUPN Cipto Mangunkusumo.10. Hill PG. Gastric, pancreatic and intestinal function. In: Burtis C A , Ashwood ER, Bruns D E , editors. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2006. p. 1849-89.11. Wirawan R. Pemeriksaan darah dalam tinja [Naskah Lokakarya B]. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2005; Jakarta: Departemen Patologi Klinik F K U I / RSUPN Cipto Mangunkusumo.12. Pagana K D , Pagana TJ. Mosby's manual of diagnostic and laboratory tests. 2nd ed. St. Louis: Mosby Inc.. 2002.13. C . difficile toxin A+B antigen detection microwell E L I S A [package insert]. Calabasas: Diagnostic Automation, Inc. 2004.14. Cheesbrough M. Medical laboratory manual of tropical countries. Oxford: Butterworth Heinemann. 1984.15. Frankel S, Reitman S, Sonnenwirth A C . Gradwohl's clinical laboratory methods and diagnosis. 7th ed ed. St. Louis: C V Mosby. 1970.16. Mac Faddin JF. Biochemical test for identification of medical bacteria. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1999.17. Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biological W H O . Background document: the diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. Geneva: W H O . 2003.

29TES FUNGSI GINJAL Aida Lydia, Pringgodigdo NugrohoSebelum membahas tes fungsi ginjal, sebaiknya kita bahas gangguan ginjal dan untuk mengikuti perjalanan penyakitsedikit mengenai fisiologi normal ginjal. Ginjal melakukan ginjal, tetapi LFG tidak memberikan informasi mengenaibeberapa proses penting: penyebab penyakit ginjal. Bab ini akan membahas perihal penilaian LFG. Ginjal mempunyai peranan dalam memelihara lingkungan ekstraseluler yang dibutuhkan sel untuk LAJU FILTRASI GLOMERULUS berfungsi secara adekuat. Haltersebut dicapai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) merupakan produk dari rata- dengan ekskresi sisa produk metabolisme (seperti rata laju filtrasi setiap nefron, unit filtrasi ginjal, dikalikan urea, kreatinin, dan asam urat) dan dengan mengatur dengan jumlah nefron di kedua ginjal. Pemeriksaan ini ekskresi air dan elektrolit agar sesuai dengan asupan masih merupakan indikator fungsi ginjal yang terbaik. dan produksi endogen. Ginjal dapat mengatur secara Untuk setiap nefron, filtrasi dipengaruhi oleh aliran mandiri ekskresi air dan solut seperti natrium, kalium plasma, perbedaan tekanan, luas permukaan kapiler dan dan hidrogen, dengan cara mengubah reabsorpsi dan permeabilitas kapiler. sekresi di tubulus. Nilai laju filtrasi glomerulus bergantung pada jenis Ginjal mempunyai fungsi sekresi hormon yang kelamin, usia, ukuran tubuh, aktivitas fisik, diet, terapi berperan dalam mengatur hemodinamik renal dan farmakologi dan keadaan fisiologis tertentu seperti sistemik (renin, prostaglandin, dan bradikinin), kehamilan. Untuk wanita, nilai laju filtrasi glomerulus produksi sel darah merah (eritropoietin), dan yang normal adalah 120 ml/menit per 1,73 m2, metabolisme kalsium, fosfor dan tulang (1,25- sedangkan untuk pria nilai normalnya adalah 130 ml/ dihydroxy-vitamin D3 atau kalsitriol). menit per 1,73 m2. Laju filtrasi glomerulus bervariasi Pada pasien dengan penyakit ginjal, beberapa atau sesuai dengan ukuran tubuh, sehingga perlu disesuaikansemua fungsi tersebut dapat menurun atau sama sekali dengan area permukaan tubuh, yaitu 1,73 m2. Walaupuntidak berfungsi. Sebagai contoh, pasien dengan Diabetes telah disesuaikan dengan area permukaan tubuh, LFGInsipidus Nefrogenik mempunyai penurunan kemampuan diperkirakan 8% lebih tinggi pada pria dibandingkanuntuk mengkonsentrasikan urin, tetapi fungsi lainnya wanita. Setelah usia 40 tahun, LFG menurun sebanyaknormal. Sedangkan pada pasien dengan Penyakit Ginjal 0,75 ml/menit tiap tahunnya. Selama kehamilan, LFGTahap Akhir, semua fungsi ginjal dapat terganggu secara meningkat sebanyak 50% pada trimester pertama dansignifikan, sehingga menyebabkan retensi toksin uremia, kembali normal setelah melahirkan. LFG memiliki variasigangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang nyata, diurnal dan 10% lebih rendah pada tengah malamanemia, dan gangguan mineral dan tulang. dibandingkan sore hari. Pada saat penyakit ginjal didiagnosis, adanya disfungsi PENGUKURAN LAJU FILTRASI GLOMERULUSatau derajat gangguan fungsi dan kecepatan progresi Laju filtrasi glomerulus tidak dapat diukur secara langsung,perlu dinilai, dan penyakit yang mendasarinya didiagnosis. oleh karena itu untuk menentukan nilai LFG dilakukanWalaupun anamnesis dan pemeriksaan fisik penting, pengukuran terhadap klirens urin dari suatu petandatetapi informasi yang berguna didapat dari estimasi Laju filtrasi tertentu.Filtrasi Glomerulus (LFG) dan pemeriksaan sedimen urin.Estimasi LFG digunakan di klinik untuk menilai derajat 250

TES FUNGSI GINJAL 251Konsep Klirens mengukur laju filtrasi glomerulus. Nilai klirens inulin padaKlirens suatu zat didefinisikan sebagai volume plasma dewasa muda yang sehat sekitar 127 ml/menit per 1,73 m2yang dibersihkan dari suatu petanda filtrasi dengan cara untuk pria dan 118 ml/menit per 1,73 m2 untuk wanita.ekskresi per satuan waktu. Klirens suatu zat x (Cx) dapat Metode yang digunakan untuk menilai klirens inulindihitung dengan rumus Cx = Ax/Px dimana Ax adalah memerlukan infus inulin secara IV yang terus menerusjumlah X yang dibersihkan dari plasma, Px adalah rerata serta pengumpulan urin yang membutuhkan waktu cukupkonsentrasi plasma, dan Cx disebutkan dalam satuan lama. Karena sulitnya teknik ini, dan juga pengukuranvolume per waktu. Klirens suatu zat x adalah jumlah klirens inulin membutuhkan pemeriksaan kimia yang cukupurin dan klirens ekstrarenal. Untuk zat yang dieliminasi rumit, maka klirens inulin tidak digunakan secara umummelalui ginjal dan jalur ekstrarenal, klirens plasma lebih pada praktek klinis untuk menilai fungsi ginjal. Teknik initinggi dari klirens urin. biasanya digunakan sebagai suatu alat penelitian. Selain itu, inulin juga mahal dan sulit untuk didapatkan.Klirens UrinKlirens urin adalah istilah yang diperkenalkan oleh Selain inulin, petanda eksogen lainyang dapatdigunakanHomer Smith untuk menilai LFG. Jumlah suatu zat x yang antara lain iothalamate, iohexol, ethylenediaminetetraaceticdiekskresikan di urin dapat dihitung sebagai produk laju acid, and diethylenetriaminepentaacetic acid. Pengukuranaliran urin (V) dan konsentrasi urin (Ux). Sehingga, klirens klirens menggunakan petanda eksogen masih sangaturin didefinisikan sebagai berikut: mahal, kompleks dan sulit untuk dilakukan di praktek klinis. Cx =(Ux.V)/Px Petanda Filtrasi Endogen Ekskresi suatu zat dalam urin bergantung pada filtrasi Terdapat beberapa jenis petanda endogen yang dapatdi glomerulus, sekresi tubulus dan reabsorbsi tubulus. digunakan untuk menilai laju filtasi glomerulus antara lainSuatu zat yang dapat difiltrasi namun tidak disekresi atau urea, kreatinin dan sistatin C. Urea dan kreatinin palingdireabsorbsi oleh tubulus adalah petanda filtrasi yang ideal sering digunakan karena mudah didapatkan. Sistatin Ckarena klirens zat tersebut di urin dapat digunakan untuk merupakan petanda baru yang cukup menjanjikan untukmengukur LFG. Untuk zat-zat tertentu yang dapat difiltrasi menilai laju filtrasi glomerulus.dan juga disekresikan oleh tubulus, klirens lebih tinggi dariLFG, sedangkan untuk zat yang terfiltrasi dan direabsorbsi Kreatinin. Kreatinin merupakan suatu asam aminokembali, nilai klirens lebih rendah dibandingkan LFG. endogen yang memiliki berat molekul 113 dalton danPengukuran klirens urin memerlukan pengumpulan urin difiltrasi secara bebas oleh glomerulus. Zat ini adalahdalam waktu tertentu untuk mengukur volume urin, dan hasil katabolisme otot dari kreatinin dan kreatininkonsentrasi urin dan plasma dari petanda filtrasi. Perhatian fosfat melalui proses dehidrasi nonenzimatik. Lajukhusus diperlukan untuk mencegah pengumpulan urin produksi kreatinin sesuai dengan jumlah massa otot diyang tidak komplit, yang akan mempengaruhi akurasi tubuh yang dapat diperkirakan dari usia, jenis kelamin,penghitungan klirens. ras dan ukuran tubuh. Sumber lain kreatinin adalah kreatinin yang berasal dari daging yang dimakan danKlirens Plasma suplemen kreatinin. Kreatinin juga terdapat dalamKlirens plasma menghindari perlunya pengumpulan urin sekresi intestin, dan dapat didegradasi oleh bakteridalam waktu tertentu pada pengukuran klirens urin. LFG usus. Pada keadaan laju filtrasi glomerulus yang turun,dihitung dari klirens plasma (Cx) setelah injeksi intravena rute eliminasi kreatinin ekstrarenal ini turut meningkat.bolus petanda filtrasi eksogen. Klirens (Cx) dihitung Antibiotik dapat meningkatkan kadar serum kreatinindari jumlah petanda yang diberikan (Ax) dibagi dengan dengan cara menghancurkan flora normal usus, sehinggakonsentrasi plasma (Px). Sama seperti klirens urin, klirens mengganggu eliminasi kreatinin ekstrarenal.plasma dari suatu zat bergantung pada filtrasi glomerulus,sekresi dan reabsorpsi tubulus serta eliminasi ekstrarenal. Penggunaan kreatinin sebagai petanda untukLaju filtrasi glomerulus diukur dari klirens plasma dengan mengukur laju filtrasi glomerulus memiliki beberaparumus sebagai berikut: keuntungan seperti pemeriksaannya murah dan mudah didapatkan. Kreatinin dilepaskan ke sirkulasi secara Cx = Ax/Px konstan, zat ini tidak terikat pada protein dan secara bebas difiltrasi melewati membran glomerulus. Zat iniPetanda Filtrasi Eksogen tidak direabsorbsi di tubulus dan hanya sebagian kecilInulin merupakan suatu polimer fruktosa berukuran 5200 yang disekresikan lewat tubulus.dalton dan klirensnya merupakan standar baku emas untuk Beberapa obat seperti trimetophrim dan cimetidine merupakan penghambat kompetitif sekresi kreatinin

LABORATORIUM KLINIKdan nnenurunkan klirens kreatinin. Obat-obatan ini akan Rumus Cockcroft-Gaultnnenyebabkan peningkatan kadar kreatinin serum tanpa Rumus ini pertama kali dikembangkan pada tahunmempengaruhi laju filtrasi glomerulus. 1973 dari data 249 laki-laki dengan klirens kreatinin berkisar antara 30-130 ml/menit. Rumus Cockcroft- Klirens kreatinin dapat diukur dengan pengukuran Gault mengestimasi klirens kreatinin berdasarkan usia,ekskresi kreatinin dalam urin 24 jam dan pengukuran jenis kelamin, berat badan dan kadar serum kreatinin.tunggal kadar kreatinin serum. Pada pengukuran seperti Untuk wanita, formulasi ini disesuaikan dengan asumsiini, ekskresi kreatinin sekitar 20-25 mg/kg BB per hari kadar kreatinin pada wanita 15% lebih rendah karenauntuk laki-laki dan 15-20 mg/kgBB per hari untuk wanita. jumlah massa otot.Klirens kreatinin secara sistematis overestimate laju filtrasiglomerulus karena adanya sekresi kreatinin dari tubulus. Ccr(ml/min) =Dahulu, jumlah kreatinin yang diekskresikan dari tubulus {[(140-usia (thn)) x berat badan (kg)] x 0.85 (jika perempuan))relatif kecil yaitu sekitar 10%-15%, namun dengan adanyapemeriksaan yang lebih akurat diperkirakan nilai yang ([Kreatinin serum (mg/dl) x 72])diekskresikan tersebut lebih besan Pada keadaan nilailaju filtrasi glomerulus yang rendah, jumlah kreatinin Keterbatasan yang dimiliki oleh rumus ini adalah 1).yang diekskresikan oleh sekresi tubulus melebihi jumlah Rumus ini kurang akurat untuk LFG di atas 60 ml/kreatinin yang difiltrasi. menit. 2). Rumus ini lebih memperhitungkan klirens kreatinin daripada laju filtrasi glomerulus, sehingga• Pemeriksaan Kreatinin dapat terjadi overestimasi LFG. 3). Pemeriksaan yang Metode yang paling banyak digunakan untuk digunakan untuk mengukur kadar kreatinin saat pemeriksaan kreatinin adalah metode Jaffe (metode membuat rumus ini adalah dengan pemeriksaan lama, alkalin pikrat) yang didasarkan pada reaksi dari sehingga tidak dapat dikalibrasikan dengan metode kreatinin dan alkalin pikrat. Berbagai kromogen pemeriksaan kreatinin terbaru. selain kreatinin dapat menganggu pemeriksaan, dan menyebabkan kesalahan pada sekitar 20% subjek. Berbagai obat diekskresikan oleh ginjal dan Keton, glukosa, fruktosa, protein, urea dan asam harus dilakukan penyesuaian dosis saat laju filtrasi askorbat dapat beraksi pula dengan pikrat, sehingga glomerulus menurun. Rumus Cockcroft-Gault telah menyebabkan peningkatan kadar kreatinin palsu. digunakan secara luas untuk penyesuaian dosis obat Tanpa menghilangkan kromogen non-kreatinin, tersebut. nilai normal kreatinin dengan metode Jaffe adalah 1,6-1,9 mg/dl untuk orang dewasa. Sedangkan, saat Rumus Studi Modification of Diet in Renal Disease kromogen non-kreatinin dihilangkan, maka nilai (MDRD) normal kreatinin sekitar 1,2-1,4 mg/dl. Kadar untuk Rumus MDRD dikembangkan pada tahun 1999 wanita 0,1-0,2 mg/dL lebih rendah. dengan menggunakan data dari 1628 pasien dengan penyakit ginjal kronik. Rumus ini awalnya Kreatinin dapat pula diukur secara enzimatik menggunakan enam variabel yang kemudian direvisi menggunakan creatinine amidohydroiase atau menjadi empat varibel yaitu kadar serum kreatinin, creatinine iminohydrolase. Pengukuran secara usia, jenis kelamin dan ras. Rumus ini telah divalidasi enzimatik ini tidak mendeteksi kromogen selain untuk pasien dengan penyakit ginjal diabetik, resipien kreatinin, sehingga nilai kreatinin yang ditujukan lebih transplan ginjal serta untuk pasien dengan ras Afrika- rendah dibandingkan dengan metode Jaffe. Amerika. Validitas rumus ini independen terhadap etiologi penyakit ginjal kronik. Pada tahun 2004, The Rumus untuk Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus National Kidney Disease Education Program of the Menggunakan Kreatinin Plasma National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Laju filtrasi glomerulus dapat diprediksi dari kadar Diseases merekomendasikan penggunaan rumus ini serum kreatinin menggunakan rumus yang memiliki untuk memprediksi nilai laju filtrasi glomerulus. variabel antara lain usia, jenis kelamin, ras, ukuran tubuh. Berbagai rumus telah dibuat untuk mengukur LFG (ml/min/1.73 m^) = 186 x Scr (mg/dl)-1,154 x laju filtrasi glomerulus seakurat mungkin, namun Umur-0,203 x 0,742 (jika perempuan) x 1,210 (jika masih saja ditemui berbagai keterbatasan terutama ras Afrika-Amerika) untuk pasien-pasien yang diamputasi, memiliki ukuran tubuh yang lebih besar atau lebih kecil dari rata-rata, Rumus ini memiliki beberapa keunggulan, antara pasien dengan muscle wasting syndrome ataupun lain tidak membutuhkan tinggi atau berat badan dan pasien dengan diet daging yang lebih tinggi atau telah divalidasi untuk resipien transplan ginjal maupun lebih rendah dari rata-rata. ras Afrika Amerika. Rumus Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)

TES FUNGSI GINJAL 253 Rumus baru CKD-EPI dibuat berdasarkan data sebagai penanda kerusakan dari sel epitel tubulus dalam subyek yang banyak dari studi dengan karakteristik hal ini sel tubulus proksimal ginjal. Pembentukan sistatin populasi yang beragam, pasien dengan atau C tidak terlalu bervariasi antara satu individu ke individu tanpa penyakit ginjal kronik, diabetes dan pasien yang lainnya bila dibandingkan dengan kreatinin. Laju transplantasi. Rumus ini masih menggunakan empat produksi sistatin C tidak dipengaruhi oleh faktor massa variabel rumus MDRD tetapi menggunakan model otot, jenis kelamin dan juga ras. Dari beberapa penelitian hubungan antara LFG dan kreatinin serum yang didapatkan inflamasi, jaringan lemak, penyakit tiroid, berbeda. Model yang berbeda ini secara sebagian keganasan tertentu dan penggunaan kortikosteroid dapat memperbaiki underestimasi LFG pada nilai yang lebih meningkatkan kadar sistatin C. tinggi yang didapatkan pada rumus MDRD. Sehingga rumus CKD-EPI sama akuratnya dengan rumus MDRD Terdapat dua jenis pemeriksaan yang dapat diguna- pada LFG dibawah 60 ml/min per 1,73 m2 dan lebih kan untuk menilai sistatin C yaitu particle enhanced akurat pada nilai LFG yang lebih tinggi. turbidimetric immunoassay (PETIA) dan particle-enhanced nephelometric immunoassay {PEN\A). Beberapa penelitian LFG (ml/min/1.73 m^) = 141 x min(Scr/K,1) x max(Scr/ terakhir membandingkan kadar serum kreatinin dan K,1)1,209 X 0,993umur x 1,018 (jika perempuan) x sistatin C sebagai prediktor fungsi ginjal. Dari penelitian 1,157 (jika ras Afrika-Amerika) tersebut disimpulkan bahwa Sistatin C jauh lebih baik dibandingkan kreatinin. Walaupun demikian, sistatin C Rumus ini dapat memberikan estimasi LFG pada masih mahal dan belum terlalu banyak digunakan. seluruh kisaran nilai LFG tanpa bias yang bermakna. Beberapa penulis berpendapat bahwa rumus CKD-EPI Pada populasi tertentu seperti pada anak-anak, sebaiknya digunakan di klinik untuk menggantikan orang tua, pasien transplantasi, pasien dengan penyakit rumus MDRD. neuromuskular atau liver serta individu dengan nilai LFG yang tinggi, sistatin C dapat memprediksi fungsi ginjalUrea. Urea adalah suatu molekul dengan berat molekul dengan lebih baik. Pasien dengan gagal ginjal akut, kadar60 d, dihasilkan dari katabolisme protein oleh hati. serum sistatin C meningkat lebih cepat dibandingkanBeberapa faktor yang meningkatkan produksi urea serum kreatinin. Walaupun demikian, masih dibutuhkanmeliputi peningkatan jumlah protein dalam tubuh lebih banyak data untuk menyatakan bahwa sistatin C lebihakibat hiperalimentasi ataupun reabsorbsi darah akurat dalam mendeteksi perubahan fungsi ginjal.setelah terjadinya perdarahan gastrointestinal. Infeksi,penggunaan kortikosteroid atau kemoterapi juga APLIKASI KLINIS ESTIMASI LAJU FILTRASImeningkatkan produksi urea. Penurunan produksi urea GLOMERULUSterjadi pada keadaan malnutrisi berat dan penyakitliver. Kadar urea serum mempunyai peran yang terbatas Estimasi laju filtrasi glomerulus diperlukan untukuntuk menilai LFG disebabkan banyaknya variabel non- mendeteksi, evaluasi dan penatalaksanaan penyakitLFG yang berpengaruh, terutama pembentukannya dan ginjal kronik. Penggunaan kadar serum kreatinin sajareabsorpsinya di tubulus. untuk menilai laju filtrasi glomerulus tidak menunjukkan hasil yang memuaskan, dan dapat menyebabkan Urea difilrasi secara bebas oleh glomerulus dan keterlambatan dalam mendeteksi penyakit ginjal kronikdireabsorbsi kembali secara pasif di nefron proksimal serta pengklasifikasian derajat penyakit ginjal kronik.dan distal. Penurunan perfusi ginjal seperti padakeadaan kekurangan cairan dan keadaaan antidiuresis, Rumus yang digunakan untuk mengestimasi lajumeningkatkan reabsorpsi urea. Akibat reabsorpsi tubulus filtrasi ginjal menggunakan kadar serum kreatinin masihini, klirens urin urea menunjukkan nilai estimasi LFG yang mempunyai kekurangan, terutama untuk pasien yanglebih rendah. memiliki permasalahan dengan jumlah massa otot. Pada keadaan seperti ini, pengukuran laju filtrasi glomerulusSistatin C. Sistatin C adalah suatu asam amino dengan menggunakan petanda eksogen atau klirens urin lebihberat molekul 13kD, inhibitor cysteine proteinase yang akurat.dapat difiltrasi secara bebas di glomerulus. Seluruh selberinti memproduksi substansi ini dan laju produksi- Pada gangguan ginjal akut terdapat keterlambatannya relatif konstan dari usia 4 bulan hingga 70 tahun. sebelum terjadi peningkatan kadar serum petanda filtrasiZat ini sedang dikembangkan sebagai pengganti serum endogen akibat perlunya waktu untuk retensi. Sebaliknya,kreatinin untuk memprediksi laju filtrasi glomerulus. setelah terjadi perbaikan LFG, terdapat keterlambatanSetelah difiltrasi, sistatin C direabsorbsi seluruhnya dan penurunan kadar serum petanda akibat perlunya waktudikatabolisme oleh sel epitel tubulus. Oleh karena itu, untuk ekskresi petanda yang tadinya teretensi. Walaupunditemukannya sistatin C di dalam urin dapat digunakan begitu, perubahan estimasi LFG pada keadaan akut dapat

254 LABORATORIUM KLINIKberguna sebagai indikator besar dan arah perubahanLFG.REFERENSIInker L A , Perrone R D . Assessment of kidney function: Serum creatinine; BUN; and GFR. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.Stevens L A , Shastri S, Levey AS. Assesment of Renal Function. In:Floege J, Johnson R, Feehally J (Ed), Comprehensive Clinical Nephrology 4th edition. Philadelphia: WB Saunders; 2010.McPherson RA, Pincus MR. Henrys Clinical Diagnosis and Management bv Laboratory Methods 21st edition. Philadelphia: WB Saunders; 2007.Stevens L A , Coresh J, Greene T, Levey AS. Assesing Kidney Function: Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. N Engl J Med 2006. 354:2473-83.Levey A, Coresh J, Balk E, Kausz A T , Levin A, Steffes MW, et. A l . National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern Med. 2003:139; 137-47.Stevens L , Levev A. Measured G F R as a Confirmatory Test for Estimated GFR. J A m Soc Nephrol 2009. 20: 2305-13.

30 TES PENANDA DIAGNOSTIK JANTUNG Marzuki SuryaatmadjaPENDAHULUAN dianjurkan adalah peningkatan CK dan CKMB (sebagai baku emas) pada 2 hari pertama sakit dan juga LDH danPenemuan peningkatan kadar serum glutamate oxo/oocefofe HBDH bila pasien datang lambat, lewat 2 hari setelahtransferase (SGOT) atau aspartate transaminase (AST) serangan, sesuai dengan pola perubahan keaktifan (kadar)dalam darah yang berasal dari 2 orang pasien dengan enzim-enzim tersebut. Sebagai penanda biokimia jantung,infark miokard akut (IMA) oleh Wroblewski dan La Due kemudian dari penanda enzim diperluas dengan berbagaipada tahun 1954 yang dilaporkan dalam jurnal Science protein seperti myoglobin, troponin (TnT dan Tnl), hearttelah membuka era baru yaitu enzimologi diagnostik fatty acid binding protein (HFABP), dan Iain-Iain. Pada tahundimana peningkatan kadar/aktivitas enzim dalam darah 2000 para cardiologist telah memilih troponin sebagaimenunjukkan adanya kerusakan sel/organ tertentu. baku emas baru penanda IMA dan ditegaskan kembaliP e n e m u a n A S T d i l a n j u t k a n d e n g a n e n z i m lactate pada tahun 2007.^^dehydrogenase (LDH) dan hydroxybutyrate dehydrogenase(HBDH), kemudian creatine kinase (CK) total dengan Selain sebagai penanda nekrosis miokard, ada banyakisoenzim creatine kinase-MB (CKMB) sebagai penanda penanda biokimia lain yang berkaitan dengan berbagaienzim untuk infark miokard akut. Pada kriteria WHO untuk proses penyakit kardiovaskular (PKV) seperti dislipidemiadiagnosis IMA pada tahun 1978, penanda jantung yang sebagai penanda pembentukan aterosklerosis, c-reactive protein (CRP) sebagai penanda inflamasi dan risiko, Triage di IGD ketidakstabilan plak, iskemia, ruptur plak, fungsi trombosit dan hemostasis, dan B-natriuretic peptide (BNP) d a n N-terminal B-natriuretic peptide ( N T - B N P ) sebagai Ketidaknyamanan Iskemik Perubahan Penanda Jantung pada IMAv-ipMHm| Sindrom Koroner Akut Mulai Puncak Kembali ke Normal\"P tJ • C K - M B mass 3-12 jam 12-24 jam 2-3 hari I Tiada ST Elevation j [Ada ST Elevatioi Mb 2-6 jam 6-12 jam 1 hariPenanda • h»!«?J \" 1I cTnl 3-8 jam 12-24 jam 7-10 hari | V \y'Jantung • I NSTEMI I I STEMI cTnT 3-8 jam 12-96 jam 7-14 harii ,— 1 Infark Miokard Pasca Serangan Infark IVIiokard Akut (IMA^B-BKHMiaB AnginaljyriUiSQ|3 tidak stabil Diterapkan pada Alat Analisa dan Uji CepatGambar 1. Triage diagnosis sindrom koroner akut berdasarkan Gambar 2. Perubahan kadar penandajantung pada IMA.ESC (2001) 255

256 LABORATORIUM KLINIK METODE PEMERIKSAAN PENANDA JANTUNG Pada awalnya pemeriksaan keaktifan CK dan CK-MB dilakukan dengan cara fotometris. Kemudian CK-MB juga diperiksa dengan metoda imunologis (immunoassay), yang berdasarkan reaksi antigen-antibodi, sebagai CK-MB mass. Dengan pengembangan penanda-penanda dari enzim ke protein/peptida maka umumnya dipergunakan cara imunologis, misalnya imunoturbidimetri, imunonefelometri, enzyme-link-immuno-sorbent-assay (ELISA), enzyme- immunoassay (EIA), micro-particle-enzyme-immunoassay (MEIA), elektrokemiluminesen {electrochemiluminescent- immunoassay = ECLIA), dll. Oleh karena diperlukan kecepatan hasil pemeriksaan penandajantung pada SKAGambar 3. Grafik Perubahan Kadar Penanda Jantung pada maka dikembangkan uji cepat yang dikenal sebagai point-STEMI. of-care-testing (POCT). Uji ini dapat dikerjakan di tempatpenanda stres hemodinamik. Pendekatan ini dikenalsebagai penanda ganda (multi markers). Kini penanda pasien, kebanyakan dengan metoda imunokromatografi,biokimia kardiovaskular telah manjadi bagian dari penata-laksanaan pasien dengan penyakit kardiovaskular untuk yang menggunakan reagen kering. Pada permulaan carapencegahan primer, diagnosis dini dan pencegahansekunder penyakit kardiovaskular, juga untuk prognosis ini memberikan hasil kualitatif (positif atau negatif) karenadan stratifikasi risiko.^ dibaca ada-tidaknya garis pada daerah uji. Kemudian cara Oleh karena penanda untuk diagnosis IMA padapasien yang masuk ke instalasi gawat darurat (IGD) atau ini dikembangkan menjadi kuantitatif (hasil berupa angkaemergency room (ER) dengan sindrom koroner akut (SKA)amat penting dan diperlukan hasilnya secepatnya maka kadar) dengan bantuan alat pembaca.pemeriksaan penanda jantung khususnya untuk deteksinekrosis miokard dapat dikerjakan di laboratorium pusat Bahan untuk pemeriksaan dengan cara imuno-atau di laboratorium satelit atau di tempat denganmenggunakan alat point-of-care testing (POCT). kromatografi biasanya dengan darah utuh, sedangkan Pada makalah ini akan dibahas secara singkat untuk fotometris dan immunoassay biasanya denganbeberapa penanda jantung seperti hsCRR CK dan CK-MB,troponin, hs-troponin, HFABP, dan BNP/ NT-BNR Juga serum atau plasma heparin, atau EDTA atau sitrat.akan dibahas metoda pemeriksaan penanda-penandatersebut. Dengan demikian terdapat pilihan pemeriksaan dikerjakan di Laboratorium pusat atau di laboratorium satelit atau setempat, dan dikerjakan dengan cara immunoassay atau uji cepat POCT Keterbatasan pemeriksaan POCT adalah kinerja analitiknya (ketelitian, kepekaan dan batas deteksi) yang umumnya kurang baik dibandingkan dengan metoda di laboratorium pusat yang menggunakan immunoassay dengan reagen kimia basah. Keunggulan pemeriksaan POCT adalah terutama faktor kecepatan (waktu periksa sampai hasil = turn-around-time) dan kemudahan pengerjaannya. Pemeriksaan Penanda jantung: POCT Visual POCT+Alat Baca Analisis Automatis Kualitatif Kuantitatif P Diagnostik Point-of-Carc Testing [ J Laboratorium Pusat !Gambar 4. Pendekatan Kelainan Jantung Iskemik dengan Gambar 5. Pemeriksaan Penandajantung dengan cara kualitatifBanyak Penanda Jantung pada berbagai tahap perubahan. dan kuantitatif menggunakan alat Point-of-care Testing dan Alat otomatis di Laboratorium Pusat.

TES PENANDA DIANOSTIK JANTUNG 257HIGH SENSITIVE C-REACTIVE PROTEIN (HSCRP) mendapat infark miokard dan penyakit vaskular perifer berat. Namun kadar hsCRP >10 mg/L perlu diulang dalamCRP berupa molekul 105 kilo Dalton (kD), yang terdiri jangka waktu 2 minggu untuk menyingkirkan pengaruhdari 5 rantai polipeptida yang identikyang membentuk inflamasi akut.^'^°suatu cincin. Sebagai protein fase akut (PFA) klasik,CRP diproduksi di hati, yang paling pertama kadarnya Clinical Application of the-CRP formeningkat dengan cepat selama proses inflamasi. Cardiovascular Risk PredictionKompleks CRP mengaktifkan sistem komplemen, dimulaidengan Clq, kemudian CRP mengawali opsonisasi 1dan fagositosis sel penyerang tetapi fungsi utamanyaadalah mengikat dan mendetoksifikasi bahan toksik 1 mg/L 3 mg/L 10 mg/L > 100 mg/Lendogen yang diproduksi sebagai hasil dari kerusakanjaringan.^ Low Moderate \y -^N ^ / Risk Risk Beberapa penelitian telah menyimpulkan bahwa High Acute Phase ResponseCRP pada kadar rendah, yang diperiksa dengan metoda Risk Ignore Value, Repeat Test in 3 weekskhusus, {high sensitive CRP) merupakan penanda yang 5 mg/Lmemprediksi risiko penyakit jantung koroner padaseseorang yang tampak sehat dan sebagai indikator idker PM, Circulation 2003;107:363-9prognosis kekambuhan. Peningkatan kadar CRP tidakspesifik dan penafsirannya harus dilakukan bersama Gambar 6. Penafsiran kadar high sensitivity-C Reactive Proteinriwayat klinis lengkap Beberapa pedoman telah di- sebagai prediktor risiko kardiovaskularterbitkan oleh the American Heart Asssociation (AHA)dan Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) di CREATINE KINASE (CK)Amerika Serikat mengenai penggunaan tes hsCRP padapenilaian risiko kardiovaskular. Pengujian risiko tidak boleh Dahulu enzim ini dinamakan creatine phospho-kinasedilakukan bila terdapat indikasi infeksi, inflamasi sistemik, (CPK) namun sekarang dikenal sebagai creatine kinasedan trauma. Hasil pemeriksaan hsCRP >10 mg/L yang (CK). Enzim ini ditemukan pada awal tahun 1960-an,menetap dan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya terdapat di otot jantung, otot rangka, otak dan beberapaharus dinilai untuk penyebab bukan kardiovaskular. organ lain. Pada tahun 1970-an dengan penemuanPengukuran harus dilakukan pada pasien dengan isoenzim maka CK sebagai enzim dimerik dapat dibedakankeadaan metabolik stabil dan dibandingkan dengan data dalam 4 bentuk, yaitu isoenzim sitosolik CK-MM (tipesebelumnya. Secara optimal, diambil rerata kadar hsCRP otot / muscle type), CK-BB (tipe otak / brain type), CK-MB,dari 2 nilai yang diukur terpisah dalam jangka waktu 2 dan isoenzim mitokondrial. Oleh karena itu CK total tidakminggu. Parameter hsCRP ini tidak disarankan untuk spesifik sebagai penanda miokard. Pada pemeriksaanmenggantikan faktor risiko kardiovaskular tradisional. keaktifan CK total dengan cara fotometris, nilai rujukanPenapisan pada populasi orang dewasa tidak dianjurkan. (tergantung metodik) umumnya <190 U/L untuk laki-lakiPenatalaksanaan Sindrom Koroner Akut (SKA) tidak boleh dan <167 untuk perempuan.tergantung semata pada hasil hsCRP dan juga penerapancara pencegahan sekunder tidak boleh hanya berdasarkan CREATINE KINASE- ISOENZIM MB (CK-MB)kadar hsCRP tetapi harus berdasarkan penilaian risikoglobal. Pemantauan pengobatan tidak boleh didasarkan CK-MB adalah isoenzim CK yang terdapat terutama (15-pada pengukuran hsCRP secara serial. 20%) di miokard dan sedikit di otot rangka (terutama pada atlit). Pada IMA, CK-MB dideteksi dalam darah Pengukuran kadar hsCRP dapat dilakukan dengan 3-8 j a m setelah timbulnya gejala jantung dan masihbanyak metoda, umumnya secara immunoassay misalnya dapat dideteksi selama beberapa waktu tergantung darinefelometri, turbidimetri dan aglutinasi. Nilai rujukan CRP perjalanan kelainan. CK-MB juga dapat dideteksi padayang dianut ada beberapa versi satuan, yaitu <0,5 mg/ kelainan di luarjantung misalnya pada rhabdomiolisis dandL menurut IFCC/CRM 4780, atau <5,0 mg/L atau <47,6 strok. Dalam lingkup diagnostik laboratorium, penetapannmol/L; sekarang ini umumnya dipakai <5,0 mg/L. Untuk CK total dan troponin dapat membantu membedakanhsCRP berdasarkan rekomendasi CDC/AHA untuk penilaian gambaran klinis tersebut. Kepekaan (sensitivity) penetapanrisiko penyakit kardiovaskular, kadar berturut-turut < CK-MB tergantung dari waktu pengambilan sampel darah.1,0; 1.0-3.0; dan 3.0-10.0 mg/L ditafsirkan memberikanrisiko relatif berturut-turut rendah, sedang, dan tinggi.Kadar hsCRP yang lebih tinggi lebih besar kemungkinan

258 LABORATORIUM KLINIKKarena itu penting pemantauan dengan pemeriksaan dibedakan antara jenis T, I , dan C; yang penting untukulang/ serial Diagnosis IMA didasarkan pada 3 temuan, diagnostikjantung adalah Troponin T (TnT) dan Troponinyaitu CK total >190 U/L, CK-MB >24 U/L dan rasio CK-MB/ I (Tnl). Meskipun fungsi Troponin sama pada semuaCK total >6% (umumnya 6-25%). otot lurik, TnT dan Tnl yang berasal dari otot jantung/ miokardium dapat dibedakan dari yang berasal dari Pemeriksaan CK-MB dapat dilakukan dengan beberapa otot skelet dengan menggunakan antibodi monoklonal,cara. Ada yang berdasarkan keaktifannya sebagai enzim dikenal sebagai cTnT dan cTnl. Berat molekul cTnT, 39,7(CK-MB act), ada pula sebagai massa (CK-MB mass). kD sedangkan cTnl 23,9 kD. Keduanya bersifat spesifikPengukuran CK-MB berdasarkan keaktifannya dilakukan dan sensitif untuk kerusakan miokardium. Pada IMA,dengan fotometer, biasanya dengan cara immunoinhibition, kadar cTnT serum meningkat sekitar 3-4 jam setelahdan hasilnya dinyatakan secara kuantitatif dengan gejala jantung dan dapat tetap tinggi sampai 14 hari,nilai rujukan <25 U/L. Pengukuran CK-MB berdasarkan sedangkan kadar cTnl mulai meningkat sekitar 3-6massanya, dengan uji cepat kualitatif atau kuantitatif dan jam setelah timbul gejala, mencapai puncaknya padadengan cara elektrokemiluminesen immunoassay, dengan 12-16 jam, dan dapat menetap selama 4-9 hari. cTnTnilai rujukan <72 ng/mL untuk laki-laki dan <58 ng/mL merupakan penanda prognosis bebas {independent)untuk perempuan. Untuk diagnosis penafsiran hasil harus yang dapat memprediksi akibat jangka dekat, sedang,selalu dilakukan dengan mempertimbangkan riwayat sakit, dan lama pasien dengan SKA, juga berguna untukpemeriksaan klinis dan temuan lain.11 mengenai pasien yang mendapat manfaat dari terapi antitrombotik.MIOGLOBIN (MG) Komisi bersama dari the European Society ofMioglobin merupakan protein sitoplasmik dalam otot lurik Cardiology (ESC), dan the American College of Cardiologyjantung dan skelet, ikut berperan pada angkutan oksigen (ACC) telah mendefinisi ulang IMA yaitu IMA didiagnosisdi dalam miosit dan juga sebagai penampung oksigen. bila kadar cardiac Troponin di atas 99 %-til batas rujukanBerat molekul mioglobin 17,8 kD, cukup kecil, yang (dari populasi sehat) pada keadaan klinis iskemiamemungkinkannya untuk lewat dengan cepat ke sirkulasi akut. Pada kadar tersebut ketidaktelitian {imprecision),setelah adanya kerusakan miosit. Penetapan mioglobin dinyatakan dengan koefisien variasi (CV), untuk tiapdalam serum penting untuk diagnosis IMA, reinfark dini, tes harus <10 %.^^ Oleh karena itu pasien dengan SKAdan reperfusi yang berhasil pasca terapi lisis. Kadarnya didiagnosis IMA (STEMI atau NSTEMI) bila cTn dan /sudah meningkat sekitar 2 jam setelah timbul gejala. Oleh atau CK-MB meningkat dan angina tidak stabil {unstablekarena itu mioglobin digolongkan sebagai penanda dini angina = UA) bila cTn dan CK-MB masih dalam batasuntuk IMA. Tergantung dari tindakan reperfusi pengobatan rujukan. Berdasarkan definisi ulang tersebut telahyang dilakukan, kadar mioglobin serum mencapai puncak diterbitkan beberapa pedoman.^\"4-12 jam setelah mulainya infark dan turun ke tingkatnormal setelah kira-kira 24 jam. Kadar mioglobin juga Perlu diketahui bahwa kenaikan Tn oleh karena jejasmeningkat pada kerusakan otot skelet dan gangguan miokard juga dijumpai pada gagal jantung kongestif,berat fungsi ginjal. kardiomiopati, miokarditis, kontusiojantung, transplantasi jantung, disfungsi ventrikel kiri pada renjatan septik, Pemeriksaan mioglobin dapat dilakukan dengan cara terapi intervensi seperti bedah jantung, PTCA, dancepat kualitatif atau kuantitatif dengan cara immunoassay. kardiotoksisitas oleh karena obat. Tn dapat mendeteksiBahan pemeriksaan dapat berupa darah utuh untuk cara infark mikro miokard. Oleh karena itu kadar Troponinimunokromatografi, dan serum atau plasma heparin, EDTA yang meningkat mengindikasikan jejas miokardial tetapiatau sitrat untuk immunoassay. Nilai rujukan sekitar 28-72 tidak sinonim dengan mekanisme iskemik dari jejas.ng/mL pada laki-laki dan 25-58 ng/mLpada perempuan, Peningkatan kadar cTnT dilaporkan pula pada pasienmenggunakan cara kemiluminesen. Nilai rujukan dengan gagal ginjal, emboli paru, strok, bedah bukanmungkin berbeda berdasarkan metoda dan populasi. jantung, juga pada rhabdomiolisis, dan polimiositis.Tiap laboratorium disarankan untuk menetapkan nilairujukannya sendiri dengan populasi setempat.^^ Bahan pemeriksaan dapat berupa darah utuh, serum atau plasma heparin, EDTA, atau sitrat. PemeriksaanTROPONIN (TN) dapat dilakukan dengan uji cepat dan dapat pula dengan metoda immunoassay. Nilai rujukan dengan metodaTroponin merupakan komponen aparatus kontraktil otot elektrokemiluminesen untuk cTnT < 0,010 |ig/L, sedangkanlurik, sebagai protein pengatur kunci. Troponin dapat untuk cTnl <0,160 ^ig/L. Karena kinetik pelepasan cTn maka hasil rendah pada pemeriksaan pada jam-jam pertama dari awitan gejala belum dapat menyingkirkan diagnosis IMA dan perlu dipantau secara serial.^^'^^

TES PENANDA DIANOSTIK JANTUNG 259TROPONIN HIGH SENSITIVE (HSTROPONIN) Troponin generasi sebelumnya maka diagnosis IMA dapat ditegakkan lebih dini.^^\"Pada diagnosis NSTEMI penting sekali pemeriksaanpenanda nekrosis jantung. Menurut definisi universal yang HEART FATTY ACID BINDING PROTEIN (HFABP)baru, IMA didiagnosis bila didapatkan peningkatan kadarcTn di atas 99%-til batas rujukan (dari populasi sehat) Protein pengikat asam lemak kardiak ini ditemukan padabersama dengan adanya bukti iskemia miokardium (gejala, tahun 1988, merupakan protein sitoplasma terdiri dariperubahan EKG, atau pencitraan). Definisi ini memerlukan 132 residu asam amino dengan berat molekul 15kD,pemeriksaan troponin dengan ketidaktelitian, dinyatakan berikatan dengan asam lemak rantai panjang dan berperandengan CV, yang <10 % pada kadar di nilai batas rujukan penting intraseluler sebagai pembawa asam lemak masuktersebut. Pada pedoman yang baru cTn juga merupakan ke mitokhondria. Selain di jantung FABP juga dapatpenanda jejas miokardium yang disukai untuk diagnosis ditemukan di jaringan lain seperti usus dan hati. FABPdan pengobatan NSTEMI.^^^« yang berasal dari jantung, HFABR dapat dibedakan dari yang lain dan diukur tersendiri menggunakan antibodi Kadar rendah cTnT dapat dideteksi pada pasien monoklonal.^\"dengan keadaan klinis stabil seperti pasien dengan gagaljantung baik yang iskemik maupun yang tidak iskemik, Setelah serangan iskemia miokard, kadar asam lemakberbagai bentuk kardiomiopati, gagal ginjal, sepsis, dan intraseluler mulai meningkat secara bermakna dalam 20-diabetes. Peningkatan kadar cTnT berhubungan dengan 45 menit, terakumulasi di jaringan miokardium dan halberatnya penyakit arteri koroner dan hasil buruk tidak ini dihubungkan dengan terjadinya aritmia, peningkatantergantung pada kadar natriuretic peptide. Kadar rendah ukuran infark miokardium dan penurunan kontraktilitastroponin T merupakan prediktor bebas {independent) dari miokardium. Pada keadaan iskemia, HFABP pentingkejadian kardiovaskular termasuk timbul dan kekambuhan untuk mencegah kerusakan jaringan. Pada IMA, HFABPfibrilasi atrium. dilepaskan ke aliran darah oleh miosit yang rusak dan secara cepat dibersihkan dari darah oleh filtrasi ginjal. Pemeriksaan hsTnT menggunakan cara immunoassay Kadar HFABP plasma/ serum dilaporkan meningkat di ataskemiluminesen dengan 2 jenis antibodi monoklonal nilai rujukan dalam 1,5-3 j a m pertama dari permulaanyang khusus ditujukan pada jantung Troponin T manusia, infark, dan kembali normal dalam 24 jam. McCann dkkmengenali 2 epitop di bagian tengah, yaitu asam amino mendapatkan bahwa pengukuran HFABP dalam serum125-131 dan 136-147. Selain pengembangan cTnTjuga penderita dengan nyeri dada iskemik akut pada waktuada pengembangan hsTnl dengan nilai rujukan tersendiri. awal akan membantu diagnosis dini IMA dan melengkapiBahan pemeriksaan dapat serum atau plasma EDTA, atau pengukuran Troponin T kardiak (cTrop-T). Untukheparin. Nilai rujukan menggunakan cara kemiluminesen penderita yang datang dalam 4 jam dari mulainya gejala,pada nilai batas 9 %-til adalah hsTnT 14 ng/L (atau pg/mL) kepekaan {sensitivity) HFABP lebih tinggi secara bermaknadengan 95 % confidence interval 12,7-24,9 ng/L (pg/mL). dibandingkan cTrop-T tetapi spesifisitasnya (71%) lebihKadar terendah dengan CV 10 %, sebagaimana persyaratan rendah daripada cTrop-T (95%).\"Universal definition, adalah 13 ng/L (pg/mL).20-21 Dengankepekaan hsTroponin yang jauh lebih baik daripadaT n T h s (% positif) tergantung waktu p a s c a awitan gejala pada pasien dg Non-STEMI: lebih dini «— CK-MB — H-FABP — cTnl — Myo — cTnT Penanda Jantung Infark Miokard: HFABP, Mioglobin lebih cepat daripada CK-MB, cTnl, cTnTGambar 7. Perubahan kadar hs-Troponin T dan cTroponin T Gambar 8. Penandajantung infark miokardpada pasien dengan Non-STEMI.

260 LABORATORIUM KLINIK Pemeriksaan HFABP dapat dilakukan dengan uji cepat menunjukkan NT-proBNP merupakan prediktor bebasbaik kualitatif maupun kuantitatif. Bahan pemeriksaan terkuat untuk kematian dalam 1 tahun bagi pasien denganberupa darah utuh ataupun serum atau plasma heparin. SKA.^° Parameter ini juga berguna untuk membedakanNilai rujukan pada individu yang sehat kadar HFABP relatif penyebab kardiak dari non-kardiak dan membanturendah, yaitu < 6 n g / m l . \" \" mengenali subyek dengan disfungsi ventrikel kiri. Task Force dari ESC untuk diagnosis dan pengobatan gagalB-NATRIURETIC PEPTIDE jantung kronis menganjurkan dalam pedoman yang diterbitkannya bahwa BNP dan NT-proBNP mungkinKelompok peptida natriuretik terdiri dari natriuretik A paling bermanfaat secara klinis untuk menyingkirkan(A-type natriuretic peptide atau dahulu dikenal sebagai diagnosis gagal jantung berdasarkan nilai prediktif negatifatrial natriuretic peptide = ANP), natriuretik B (B-type yang amat tinggi dan konsisten.Perubahan kadar NT-natriuretic peptide atau dahulu dikenal sebagai brain proBNP dapat dipergunakan untuk menilai keberhasilannatriuretic peptide = BNP) dan C-type natriuretic peptide pengobatan pasien dengan disfungsi ventrikel kiri, juga(CNP). ANP dan BNP merupakan antagonis pengaruh baik untuk menilai remodeling vaskular dan membantusistem renin-angiotensin-aldosteron dengan kerjanya prosedur rehabilitasi perorangan. Kadar NT-proBNP jugasebagai diuretik/ natriuretik dan vasodilator terhadap mewakili fungsi jantung dan mengindikasikan peningkatankeseimbangan elektrolit dan cairan.^^ risiko retensi cairan pada pasien yang direncanakan untuk diberikan obat yang potensial kardiotoksik atau intervensi Disfungsi jantung terjadi dan berkembang mulai dari yang menyebabkan retensi cairan atau volume overload,tanpa gejala sampai yang berat. Klasifikasi yang dianut misalnya penghambat COX-2, dan NSAID.umumnya mengacu kepada New York Heart Asociation(NYHA) yang membagi dalam kelas 1-4 berdasarkan Pemeriksaan BNP dapat ditujukan kepada fragmenberatnya gangguan. Pada subyek dengan disfungsi aktif BNP atau fragmen tidak aktif NT-proBNR Penggunaanventrikel kiri, terjadi peningkatan kadar proBNP yangterdiri dari 108 asam amino, yang disekresi terutama Al<;(>ritmc iitk l)ia<;n()sis (iayal .lanfiin<; Akut ( K S C )dari ventrikel. ProBNP tersebut kemudian dibelah secaraenzimatik menjadi fragmen aktif BNP (asam amino 77- Di Gawat darurat: Pasien data108) dan fragmen tidak aktif NT-proBNP (asam amino Berdasarkan kadar BNP & NT-p1-76).28 100-400 Penilaian lebih lanjut Berdasarkan banyak penelitian dinyatakan bahwa G a m b a r 10. Algoritme Diagnosis Gagal Jantung dengan BNPNT-proBNP dapat dipergunakan untuk diagnostik dan NT-proBNRdan prognostik kelainan disfungsi ventrikel kiri. Fisherdkk menyimpulkan bahwa pada pasien gagal jantung Nilai potong NT-proBNP 300-1800kongestif, nilai NT-proBNP di atas median menunjukkan pg/mL berdasarkan Usia53% kematian dalam 1 tahun dibandingkan 1 1 %bila nilainya di bawah median.^^ Penelitian GUSTO IV Usia Nilai M-proBNP Penglepasan BNP dari Miosit Jantung (tahun) (pg/mL) < 50 Adopted from J , Mairet a l . Clin Chem Lab Med 2001, 39(7) 571-588: 50-75 ^\"<t J><> > 450 McCullough el al. Reviews in Cardiovascular Medicine 2003: 4 (2). 72-78. >75 \"'<•<> > 9(M»G a m b a r 9. Penglepasan B-Natriuretic Peptide (BNP dan NT- PenafsiranproBNP) pada Rangsangan Ventrikel. <(io !«(((» >|««0 <>.IK akm kiir:iii<4 (i.lk akut mungkin. niiiii^kiii. rirtiiiih:iii<4kan taklui l'('ii>i-l):il> lain iicrlii |)in\i-rla tli|>i'iliiiil»aii;;kaii G a m b a r 11. Nilai Potong NT-proBNP berdasarkan Usia pasien.