Bab 40 Geriatri dan Gerontologi

503SARKOPENIASiti Setiati, Noto DwimartutiePENDAHULUAN 29% pada laki-laki usia lebih dari 80 tahun.6 Berdasarkan data NHANES Ill, studi oleh Janssen dkk mendapatkanlstilah sarkopenia berasal dari bahasa Yunani yaitu sarx prevalensi sarkopenia sedang sebesar 35% dan sarkopenia(otot) dan penia (kehilangan), yang berarti kehilangan berat sebesar 10%.7 Di Taiwan, studi pada usia lanjut di komunitas mendapatkan prevalensi sarkopenia sebesarmassa otot. lstilah ini diperkenalkan oleh Irwin Rosenberg 18,6% pada perempuan dan 23,6% pada laki-laki.8 Studipada tahun 1988 dengan menggambarkannya sebagai Setiati dkk di Jakarta, prevalensi sarkopenia pada usiakehilangan massa otot terkait usia lanjut. Kehilangan lanjut adalah sebesar 33.9% pada perempuan dan 38.3%massa otot yang signifikan ini dipertimbangkan sebagai pada laki-laki. 9hal penting yang menurunkan kapasitas dan aktivitasfungsional usia lanjut.1·3 Sarkopenia memberikan dampak yang bermakna bagi individu sendiri dan bagi masyarakat. Sarkopenia Proses penuaan diketahui melibatkan seluruh tubuh, berkaitan dengan inaktivitas fisik, disabilitas, penurunantermasuk komponen muskuloskeletal. Massa otot dan status fungsional, kejadian jatuh dan fraktur, peningkatankekuatan otot mencapai puncaknya antara dekade keduadan keempat kehidupan, kemudian menurun sejalan frailty, serta peningkatan mortalitas. Selain itu, kondisidengan usia. 3.4 sarcopenic obesityjuga terkait dengan sindrom metabolik. Diperkirakan sekitar 30% laki-laki dan 10% perempuan Studi menunjukkan bahwa setelah usia 50 tahun, berusia lebih dari 80 tahun memiliki kondisi sarcopenicmassa otot dilaporkan menurun sekitar 1-2% per tahun, obesity. Di Amerika Serikat, biaya kesehatan yang timbulsedangkan kekuatan otot menurun sekitar 1,5% per akibat sarkopenia diperkirakan mencapai 18,5 milyar dolartahun antara usia 50-60 tahun dan semakin tu run hingga pada tahun 2000.4·5·103% per tahun setelah usia 60 tahun . Penurunan massaotot ini ditemukan tinggi pada individu dengan gaya DEFINISI DAN DIAGNOSIShidup sedentary dan meningkat dua kali lipat pada priadibandingkan wanita. Karena pria rata-rata memiliki massa Sarkopenia merupakan suatu sindrom yang ditandaiotot yang lebih banyak dibanding wanita serta angka oleh kehilangan progresif massa otot dan kekuatan otot.harapan hidup pria yang lebih pendek dibandingkan Sarkopenia umumnya diiringi inaktivitas fisik, penurunanwanita, maka sarkopenia memiliki potensi dampak yang mobilitas, cara berjalan yang lambat, dan endurans fisiklebih bermakna pada wanita dibandingkan pria. Penurunan yang rendah. Sarkopenia dan obesitas dapat ditemukanmassa dan fungsi otot pada pria terjadi secara perlahan, sebagai satu kondisi pada seorang individu yang dinamakansedangkan pada wanita penurunan ini cenderung untukterjadi secara drastis setelah menopause.2•3•5 sarcopenic obesity. Pada kondisi ini terjadi kehilangan massa Prevalensi sarkopenia bervariasi dan sulit dibandingkan otot, namun ditemukan massa lemak yang berlebihan.satu sama lain terkait perbedaan penilaian massa otot. Perubahan komposisi tubuh ini seringkali tidak terdeteksiStudi Baumgartner dkk menggunakan data New Mexico bila berat badan dalam kondisi stabil. Sarcopenic obesityElder Health Survey mendapatkan prevalensi sarkopeniaberkisar 8,8% pada perempuan dan 13,5% pada laki-laki sulit dideteksi hanya dengan pengukuran indeks massausia 60-69 tahun, sedangkan pada usia lebih dari 80 tubuh dan berat badan karena pengukuran ini tidak sensitiftahun didapatkan sebesar 16% pada perempuan dan terhadap adanya perubahan tersebut. 2·5

3718 GERIATRI DAN GERONTOLOGI Hingga saat in i tidak ada kriteria diagnostik standar The European Working Group on Sarcopenia in Olderuntuk sarkopen ia. Beberapa teknik yang digunakan untuk People (EWGSOP, the Sarcopenia Working Group) membuatmenilai massa otot memiliki beberapa keterbatasan. kriteria untuk mendefinisikan sarkopenia. Kriteria tersebutPemeriksaan Magnetic resonance imaging (MRI) dan CT adalah kondisi kehilangan massa otot ditambah salah satuscan dipertimbangkan sebagai teknik pengukuran massa dari 2 kondisi, yaitu kehilangan kekuatan otot dan atauotot yang paling akurat karena dapat menge nali infiltrasi kehilangan performa .11lemak, namun terkendala biaya dan aksesibilitas. Saatini pemeriksaan yang dipilih adalah dual energy X-ray KATEGORI DAN DERAJATabsorptiometry (DXA) karena dapat mengukur massalemak dan massa tulang serta berguna untuk menilai Sarkopenia merupakan kond isi multikausa. Sarkopeniamassa otot apendikular. Studi mendapatkan korelasi baik dapat timbul tidak hanya pada usia lanjut, namun juga padaantara DXA dengan MRI. Keterbatasan DXA yaitu massa usia muda. Berdasarkan faktor penyebab maka sarkopeniaotot dapat terukur secara berlebih sebanyak 8% karena dapat dibagi menjadi sarkopenia primer dan sarkopeniakesulitan dalam membedakan otot dari retensi air dan sekunder. Sarkopenia primer adalah sarkopenia yanginfiltrasi massa lemak. Bioelectrical impedance analysis disebabkan oleh proses penuaan itu sendiri. Sarkopen ia(BIA) merupakan metode yang cepat untuk mengukur sekunder adalah sarkopen ia yang d isebabkan oleh satukomposisi tubuh melalui konduktivitas jaringan. Na mun atau lebih penyebab yang lain. Pada banyak kasus, etiologireliabilitasnya masih dipertanyakan karena dapat bervariasi sarkopenia merupakan multifaktorial. 11tergantung beberapa hal, seperti status hidrasi individu,etnisitas, dan usia.3•11 Berdasarkan derajat keparahannya, sarkopenia dapat dibagi menjadi 3 stadium,yaitu presarkopenia, sarkopenia dan Berdasarkan European Society on Clinical Nutrition and sarkopenia berat. Stadium presarkopen ia ditandai denganMetabolism dan Special Interest Needs Group on Geriatric penurunan massa otot tanpa adanya gangguan padaNutrition on Cachexi-Anorexia and Chronic Wasting kekuatan ataupun performan fisik . Stadium sarkopeniaDiseases, diagnosis sarkopenia berdasarkan 2 kondisi ditandai oleh penurunan massa otot ditambah penurunanberikut : (1) Massa otot yang rend ah, yaitu persentase kekuatan otot atau penurunan performan fisik. Sarkopeniamassa otot > 2 SD dibawah rata-rata pengukuran pada berat ditandai dengan penurunan massa otot disertai pulaindividu usia muda dengan jenis kelam in dan etnik yang penurunan kekuatan otot dan performa fisik .sama, (2) Kecepatan berjalan yang rendah (low gait speed),yaitu kecepatan berjalan dibawah 0,8 m/menit pada uji Terkait dengan metode yang digunakan untuk menilaijalan 4 meter. Pengukuran ini dapat digantikan dengan adanya sarkopenia, maka beberapa j enis alat pengukurantes fungsional lain yang terstandar sebagai bagian dari dapat digunakan, tergantung pada kondisi dan situasicomprehensive geriatric assessment.12 tertentu . Seperti yang sudah dijelaskan diatas, meskipunTabel 1. Kategori Sarkopenia Berdasarkan Penyebab11Sarkopenia primer Tidak ada penyebab lain selain penuaanAge-related sarcopenia Dapat diakibatkan bed rest, sedentary lifestyle, deconditioning atau kondisi zero -gravitySarkopenia sekunderActivity-related sarcopeniaDisease-related sarcopenia Terkait dengan gagal organ (otak, jantung, paru, hati, ginjal), penyakit inflamasi, keganasan atau penyakit endokrinNutrition-related sarcopenia Diakibatkan asupan diet energi dan atau protein yang tidak adekuat, seperti pada kondisi mal- absorpsi, gangguan gastrointestinal atau penggunaan medikasi yang menyebabkan anoreksiaTabel 2. Derajat Sarkopenia11 Massa Otot Kekuatan Otot PerformansPresarkopenia ..!, atauSarkopenia ..(,Sarkopenia berat

SARKOPENIA 3719label 3. Pengukuran Massa Otot, Kekuatan Otot dan Performa Fisik yang Biasanya Dilakukan untuk Penelitian danPraktik Klinik 11Variabel Penelitian Praktik klinikMassa otot Computed tomography (CT) BIA Magnetic resonance imaging (MRI) DXA Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) Antropometri Bioimpedance analysis (BIA} Total or partial body potassium per fat-free soft tissueKekuatan otot Kekuatan genggam tangan Kekuatan genggam tanganPerforma fisik Knee flexion/extension Peak expiratory flow SPPB Kecepatan berjalan biasa Short Physical Performance Battery (SPPB) Get-up-and-go test Kecepatan berjalan biasa Timed get-up-and-go test Stair climb power testsaat ini metode pengukuran massa otot yang paling cakupan motor unit-nya dengan menangkap serat yangakurat adalah dengan menggunakan MRI, namun yang mengalami denervasi. Penurunan jumlah alfa motorlebih disukai adalah dengan menggunakan DXA. Short neuron dan jumlah motor unit akan mengakibatkanPhysical Performance Battery (SPPB) menilai fungsi dan penurunan kerja otot yang terkoordinasi dan penurunankekuatan otot dengan menilai tes keseimbangan, waktu kekuatan otot. 2·3berjalan 4 meter, dan waktu berdiri dari duduk, dimanadapat dilakukan mudah pada praktik klinik .4 Reinerverasi berperan terhadap diferensiasi dan distribusi serat otot, yaitu serat tipe I (tipe lambat, seratETIOLOGI DAN PATOGENESIS oksidatif) dan serat tipe II (tipe cepat, serat glikolitik) . Area serat tipe II berkurang pada usia 20 tahun hinggaSarkopenia merupakan kondisi multikausa. Beberapa hal 50%, sedangkan tipe I berkurang 1% - 25%. Ditemukanyang terkait dengan etiologi sarkopenia, antara lain: pula adanya perubahan serat otot tipe II menjadi serat otot tipe I yang akan mengakibatkan kehilangan kekuatanKurang Aktivitas Fisik otot yang dibutuhkan untuk aktivitas sehari-hari sepertilnaktivitas merupakan kontributor penting penurunan bangun dari kursi atau menaiki tangga . Adanya depo-massa dan kekuatan otot pada semua usia. lnaktivitas sisi lemak dalam serat otot turut memiliki andil dalamfisik, yang dibuktikan pada studi terkait imobilisasi dan sarkopenia. 2·3bedrest, akan menurunkan kekuatan otot sebelum timbulpenurunan massa otot. Aktivitas fisik yang rendah ini akan Selama proses penuaan, jumlah sel satelit danmengakibatkan kelemahan otot dan lebih lanjut lagi akan kemampuan rekrutmen berkurang dengan penurunanmenurunkan level aktivitas fisik, kehilangan massa otot dan serat tipe II yang lebih besar dibandingkan serat tipekekuatan otot serta kapasitas fungsional pada usia lanjut. I. Sel satelit merupakan stem cell miogenik yang dapatHal ini mengakibatkan usia lanjut yang renta (fraif) namun berdiferensiasi menjadi serat otot baru dan sel satelitmasih dapat berjalan dan tidak tergantung pada orang baru jika diaktivasi selama proses regenerasi. Proseslain akan menjadi usia lanjut yang tidak dapat berjalan regenerasi dapat menjadi tidak seimbang dan jumlahdan mengalami ketergantungan.2•13 serat otot tipe II dapat menurun setelah kerusakan . Otot pada usia lanjut rentan terhadap kerusakan dan sembuhKehilangan Fungsi Neuro-Muskular lama setelah trauma .3Pada sarkopenia terjadi kehilangan akson alfa motor-neu ron . Proses denervasi progresif dan reinervasi Perubahan Fungsi Endokrinditemukan selama proses penuaan dan mengakibatkan Terdapat kaitan antara perubahan hormon pada usia lanjutpengelompokan tipe serat otot. Studi menunjukkan dengan kehilangan massa otot dan kekuatan otot.bahwa penurunan motor neuron dimulai setelah dekadeketujuh dengan kehilangan alfa motor neuron hingga a. Insulin50%. Alfa motor neuron yang tersisa akan memperluas Sarkopenia terkait dengan peningkatan massa lemak tubuh dan massa lemak intramioselular yang akan meningkatkan risiko terjadinya resistensi insulin. Insulin secara selektif menstimulasi sintesis protein

3720 GERIATRI DAN GERONTOLOGI mitokondria otot skeletal. Dibandingkan usia yang bahwa tidak ditemukan peningkatan massa otot lebih muda, pada usia lanjut terjadi peningkatan kadar insulin setelah asupan glukosa dan asam amino setelah hormone replacement therapy (H RT). Estrogen yang mengakibatkan penurunan sintesis protein dan menurunnya efek fungsi mitokondria. Pada otot usia meningkatkan kadar SHBG yang akan menurunkan lanjut ditemukan kegagalan efek anabol ik insulin kadar testosteron bebas serum, sehingga terjadi terhadap otot skeletal, dimana terjadi kegaga!an penurunan massa otot. Hingga saat ini efek estrogen respons peningkatan sintesis protein otot skeletal terhadap sarkopenia masih merupakan sebuah terhadap insulin karena perubahan sistem sinyal kont roversi .3·18 inisiasi translasi protein.3·15·16 e. Dehydroepiandrostedione (DHEA)b. Growth hormone (GH) dan Insulin-like Growth Hormone Factor-1 (IGF-1) Kadar DHEA menurun drastis sejalan usia . DHEA berperan sebagai prekursor steroid yang diubah GH merupakan hormon yang menstimulasi dalam tubuh menjadi testosteron dan estrogen . pertumbuhan selama anak dan remaja dan Suplementasi DHEA dilaporkan meningkatkan kadar mempertahankan tulang dan otot saat usia dewasa. testosteron pada perempuan dan IGF- 1 pada laki-laki, Fungsi anabolik GH terutama dijalankan melalui IGF-1 , namun hanya sedikit studi yang melaporkan efeknya yaitu dengan menstimulasi hati untuk mensekresikan pada massa, kekuatan dan fungsi otot. 3·19 IGF-1 ke sirkulasi dan menstimulai jaringan termasuk otot dan tulang untuk memproduksi IGF-1. IGF-1 f. Vitamin D dan hormon paratiroid (PTH) Kadar vitamin D menu run sejalan dengan usia. Vitamin merupakan promoter sintesis protein pada otot D memiliki peran penting dalam metabolisme tulang dan otot. Vitamin D yang terikat pada reseptor vitamin skeletal. Otot skeletal memiliki reseptor transmembran D di otot skeletal akan mempromosikan sintesis yang mengikat insulin dan IGF-1 untuk meregulasi protein otot dan meningkatkan ambilan kalsium proliferasi, diferensiasi dan fusi sel prekursor otot melewati membran sel. Kadar vitamin D yang rendah skeletal. Sumber IGF-1 selain berasal dari hati yang mengakibatkan atrofi terutama pada serat otot tipe distimulasi oleh GH,juga dari otot skeletal sendiri, baik 2. Kadar vitamin D yang rendah juga berpengaruh yang diproduksi sebagai respons terhadap aktivitas fisik maupun diproduksi secara langsung. Pada usia pada turn-over protein otot melalui sekresi insulin lanjut ditemukan penurunan GH yang mengakibatkan berkurangnya produksi IGF- 1 di hati serta penurunan yang menurun. Beberapa studi melaporkan adanya kemampuan sel otot skeletal dalam memproduksi hubungan antara kadar vitamin D yang rendah IGF-1. 3, 14,11 dengan massa otot dan kekuatan otot yang rendah, serta penurunan keseimbangan dan peningkatanc. Testosteron risiko jatuh.3·4 Testosteron menstimulasi mioblas dan men ingkatkan jumlah sel satelit yang mempromosikan sintesis Kadar vitamin D yang rendah terkait dengan protein. Otot skeletal mem iliki banyak reseptor peningkatan kadar PTH, namun studi menunjukkan androgen. Ketika reseptor tersebut d istimulasi bahwa kadar PTH yang tinggi secara independen maka terjadilah sintesis protein. Kadar testosteron berhubungan dengan sarkopenia dan meningkatkan menurun bertahap pada laki-laki usia lanjut, sekitar risiko jatuh. PTH dapat memodulasi fungsi jaringan otot melalui peningkatan kalsium intraselular atau 1% per tahun . Peningkatan kadar sex hormone menginduksi jalur pro inflamasi.3 binding globulin (SHBG) sejalan usia mengakibatkan Sitokin penurunan bioavailabilitas kadar testosteron bebas. Penurunan testosteron berkaitan dengan kehilangan Proses penuaan berkaitan dengan peningkatan produksi massa otot dan kekuatan otot, penurunan densitas sitokin pro inflamasi yang terjad i secara kronik dan massa tulang dan peningkatan risiko fraktur.3·18 gradual, terutama IL-6 dan IL- 1. Jalur ubiquitin-proteasom merupakan jalur penting degradasi protein pada sel ototd. Estrogen skeletal. Jalur ini melibatkan beberapa proses enzimatik Otot skeletal memiliki reseptor estrogen pada dan di induksi oleh sitokin inflamasi seperti TNF-alfa dan membran sel, yaitu dalam sitoplasma dan membran inti. Studi menunjukkan bahwa estrogen mencegah IL-6, hormon kortisol dan angiotensin serta reactive oxygen kehilangan massa otot. Penurunan kadar estrogen species (ROS). Kadar sitokin yang t inggi mengakibatkan sejalan usia akan meningkatkan kadar sitokin proinflamasi seperti TNF-alfa dan IL-6 yang dicurigai penurunan massa otot melalui peningkatan aktivasi jalur terlibat pada proses sarkopenia. Studi lain melaporkan ubiquitine-proteasom dan penurunan produksi IGF- 1. Pada sarcopenic obesity, kondisi obesitas dan sarkopenia ditemukan bersamaan. Peningkatan TNF-alfa menstimulasi atrofi otot melalui apoptosis.3·14

SARKOPENIA 3721Disfungsi Mitokondria daily allowance/RDA) untuk orang dewasa, yaitu sebesarAdanya kerusakan kumulatif ataupun mutasi pada DNA 0,8g/kg/hari. Sekitar 40% usia lanjut > 70 tahun tidakmitokondria otot (mtDNA), termasuk adanya gangguan dapat memenuhi kebutuhan asupan protein sesuai RDAsistem transpor elektronik mengakibatkan penurunan tersebut. Asupan protein yang rendah mengakibatkansintesis protein sel otot, sintesis ATP dan kematian serat penurunan bermakna pada kekuatan dan massa otot.otot serta hilangnya massa otot. Aktivitas fisik yang rendah Efek anabolik berupa sintesis protein otot distimulasimerupakan penyebab disfungsi mitokondria pada usia oleh asam amino esensial dan non esensial, terutamalanjut.3•20 asam amino esensial rantai cabang leusin . Efek ini kemungkinan diperoleh melalui stimulasi translasi mRNAGenetik melalui aktivasi ribosom protein 56 dan mekanisme lainStudi epidemiologi menunjukkan bahwa antara 36%- yang belum diketahui dengan jelas. 3· 5·2265% kekuatan otot individu, 57% performa ekstremitasbawah dan 34% kemampuan fungsional (ADL/activity SKRININGof daily living) memiliki faktor herediter. Beberapa studiberusaha mencari gen terkait kekuatan otot. Gen growth/ Untuk mendeteksi lebih awal usia lanjut dengan sarkopenia,differentiation factor 8 (GDF8), eye/in-dependent kinase maka EWGSOP membuat suatu algoritma yang dapatinhibitor 7 A (CDKN1A), dan myogenic differentiation dilihat pada gambar 1. Algoritma tersebut juga dapatantigen 7 (MYOD1) dipikirkan sebagai gen terkait diaplikasikan pada individu dengan usia yang lebih muda.kekuatan otot ekstremitas bawah. Gen lain seperti ciliary Komorbiditas dan kondisi setiap individu menjadi hal yangneurotrophic factor gene variant (CNTF A alel) mungkin patut dipertimbangan dalam menginterpretasikan hasilterkait dengan hilangnya kekuatan otot.3•21 temuan pada setiap pemeriksaan yang dilakukan.11Asupan Nutrisi dan Protein yang Rendah TATALAKSANA SARKOPENIAAsupan nutrisi pada usia lanjut seringkali tergangguakibat beberapa sebab seperti anoreksia terkait usia Dampak sarkopenia pada usia lanjut terkait dengan(anorexia of aging), gangguan gigi mulut, gangguan disabilitas, morbiditas, mortalitas dan tingginya biayamenelan, dan sebagainya. Asupan nutrisi yang rendah kesehatan yang harus dikeluarkan. Bukti menunjukkanini dapat menurunkan lean body mass. Dilaporkan sekitar bahwa sarkopenia adalah penyebab disabilitas yang15% usia lanjut >60 tahun memiliki asupan kurang dari75% asupan protein yang dianjurkan (recommended Usia lanjut (>65 tahun) Kecepatan berjalan Kekuatan genggam tangan Massa otot Bukan sarkopenia Sarkopenia Bukan sarkopenia Gambar 1. Algoritme deteksi sarkopenia 11

3722 GERIATRI DAN GERONTOLOGIreversibel dan dapat diintervensi terutama pada tahap dapat meningkatkan kekuatan otot dalam waktu 10awal sarkopenia . 2 minggu. Suplementasi asam amino esensial menunjukkanLatihan Jasmani perba ikan kekuatan genggam tangan dan 6-minuteAktivitas fisik dan latihan jasmani dapat mencegah walking distance pada usia lanjut setelah 3 bulan.2•22sekaligus merupakan terapi sarkopen ia. Aktivitas fisikdan latihan jasmani menjadi faktor protektif terhadap Terapi Lainsarkopenia. Beberapa studi menunjukkan bahwa seberapa Masih terus dilakukan penelitian terhadap pendekatanjauh efek proteksi aktivitas tersebut tergantung pada tipe terapi yang lain, antara lain penggunaan testosteron,aktivitas. Aktivitas aerobik seperti berjalan, lari, bersepeda estrogen, DHEA, GH, IGF-1 , creatin, inhibitor myostatin,atau berenang meningkatkan konsumsi oksigen maksimal vitamin D dan angiotensin-converting enzyme inhibitors(V02max), memperbaiki kualitas otot (kekuatan otot (ACE-I).terhadap massa otot), adaptasi neuromuskular, dan fungsiotot. Aktivitas fisik yang bersifat aerobik akan menstimulasi a. Testosteron, estrogen dan DHEAsintesis protein otot, mengaktivasi sel satelit, dan Studi epidemiologi pada usia lanjut pria mendapatkanmeningkatkan area serat otot, serta menurunkan lemak hubungan antara penurunan kadar testosterontubuh termasuk lemak intramuskular walaupun perannya dengan usia dan kehilangan kekuatan otot serta statusterhadap hipertrofi otot tidak sebanyak aktivitas fisik yang fungsional. Kondisi menopause dan penurunan kadarbersifat resistance. 3-5 estrogen terkait usia pada wanita juga berdampak pada kekuatan otot karena estrogen diubah menjadi Studi menunjukkan bahwa resistance training seperti testosteron yang mem iliki efek anabolik terhadap sintesis protein otot. Sela in itu baik testosteronlatihan dengan pembebanan tertentu akan meningkatkan maupun estrogen mensupresi sitokin inflamasi yangsintesis protein otot miofibrilar, massa dan kekuatan otot, memiliki efek katabolik pada otot. Terkait hal tersebut, HRT menjadi salah satu yangbahkan pada usia lanjut yang rapuh (frail) . Aktivitas fisik dipertimbangkan dalam tatalaksana sarkopenia.yang bersifat aerobik dan resistance dapat memperbaiki Namun studi menunjukkan hasil yang berbeda. Studikeseimbangan, fatigue, mengurangi nyeri, faktor risiko pada wanita mengenai penggunaan estrogen maupun testosteron ternyata tidak berhasil meningkatkanpenyakit kardiovaskular dan nafsu makan. Studi juga kekuatan otot. Studi dengan testosteron pada pria memiliki hasil yang bervariasi tergantungmenunjukkan bahwa resistance training merupakan pada usia. Masih perlu studi lebih lanjut mengenai manfaat testosteron maupun estrogen sebagai terapipendekatan terbaik untuk pencegahan dan intervensi sarkopenia. Saat ini baik testosteron maupun estrogensarkopenia. 3-5 tidak direkomendasikan sebagai terapi sarkopenia terkait efek samping dan manfaatnya yang hanya Progresive resistance training yang dilakukan 2-3 kali sedikit terhadap performa fisik . Studi menggunakan DHEA tidak menunjukkan adanya perubahan padaseminggu bagi usia lanjut memperbaiki kecepatan berjalan, kekuatan otot.3-5timed get-up-and-go test, menaiki tangga dan kekuatan b. Growth hormone dan IGF-1otot. Resistance training dapat ditoleransi dengan baik GH dibutuhkan otot dan tulang. GH melalui IGF-1pada usia lanjut dan dapat mencegah kejadian jatuh dan membantu memperbaiki fungsi otot dengan meningkatkan produks i sel satelit otot sertaimobilisasi. Program resistance training dapat dilakukan menstimulasi produksi protein otot. Studi-studi terkait efek suplementasi GH terhadap massa otot,dengan 30 menit setiap sesi, 2 kali seminggu, dapat kekuatan dan performa fisik memiliki hasil yang berbeda, dimana beberapa studi menampakkanmenggunakan alat khusus ataupun elastic band.4•14 adanya perbaikan massa otot, kekuatan dan perbaikan kapasitas latihan jasmani, namun studi lain tidakNutrisi menampakkan adanya perbaikan dalam kekuatanlntervensi nutrisi memiliki andil penting. Banyak usia lanjut otot. Hingga saat ini masih belum cukup buktiyang tidak mengkonsumsi protein dalam jumlah cukup bahwa suplementasi GH dan IGF-1 dapat digunakansehingga terjadi penurunan lean body mass, kekuatan sebagai terapi sarkopenia . Selain itu, studi denganotot dan penurunan status fungsional. Rekomendasi saat menggunakan terapi GH pada usia lanjut dilaporkanini untuk mencegah sarkopenia adalah dengan asupanprotein 1-1,5 gram/kg/hari. Selain itu disarankan pulatambahan asam amino kaya leusin dalam asupan makanan.Suplementasi asam amino sendiri atau bersamaan denganlatihan jasmani untuk sarkopenia masih perlu ditelitilebih lanjut. Pemberian asupan protein ini tetap harusmemperhatikan pula kondisi setiap orang usia lanjut,terkait gangguan fungsi ginjal.22•23 Studi menunjukkan bahwa tambahan diet 360 kkalperhari bersamaan dengan program resistance training

SARKOPENIA 3723 memiliki insiden efek samping yang tinggi, antara D sebagai terapi sarkopenia. Suplementasi vitamin D lain retensi cairan, hipotensi ortostatik, ginekomastia. tetap direkomendasikan pada individu dengan kadar IGF-1 juga dilaporkan berkorelasi dengan risiko kanker vitamin D darah kurang dari 100 nmol/L.4•23 prostat, kanker payudara, kanker paru dan kolorektal baik pada laki-laki maupun perempuan.3-5 f. ACE Inhibitor Mekanisme ACE-I terkait sarkopenia masih belumc. Creatin jelas, namun mungkin memiliki kaitan dengan Creatin berperan penting dalam metabolism protein perbaikan curah jantung sehingga memperbaiki dan selular. Creatin dikatakan meningkatkan ekspresi aliran darah ke otot, menurunkan sitokin inflamasi, myogenic transcription factor seperti myogenin dan memperbaiki fungsi endotel dan ambilan glukosa myogenic regulatory factor-4 yang meningkatkan ke otot, meningkatkan aktivitas mitokondria serta massa dan kekuatan otot, walaupun mekanisme meningkatkan aktivitas simpatik. Beberapa studi pastinya belum diketahui. Suplementasi creatin melaporkan adanya perbaikan komposisi tubuh dan meningkatkan kadar phosphocreatine otot yang akan status fungsional, walaupun masih dibutuhkan bukti menurunkan waktu relaksasi otot sehingga meningkat- lebih lanjut untuk merekomendasikan ACE-I sebagai kan sintesis protein otot, massa otot skeletal dan terapi sarkopenia.3-5 kekuatan otot yang dibutuhkan saat olahraga dengan intensitas tinggi. Sumber creatin utama berasal dari SARKOPENIA DAN FRAILTY makanan berupa daging yang secara nonenzimatik akan diubah menjadi kreatinin. Suplementasi creatin Frailty (kerentaan) merupakan suatu kondisi pada usia dikombinasikan dengan resistance training dilaporkan efektif untuk meningkatkan kekuatan pada usia lanjut dimana terdapat penurunan progresif seluruh lanjut. Masih dibutuhkan lebih banyak studi untuk sistem pada tubuh ditandai dengan kelemahan umum, melihat keamanan dan efikasinya sehingga creatin kehilangan berat badan, kelemahan otot dan penurunan masih belum dapat direkomendasikan sebagai terapi sarkopenia. 5 fungsi yang timbul secara progresif. Frailty pada usiad. Inhibitor myostatin lanjut meningkatkan risiko penyakit akut, penurunan Myostatin merupakan inhibitor growth factor. Gen fungsi kognitif, jatuh, disabilitas, institusionalisasi, dan myostatin ditemukan pada sel otot skeletal dan kematian. Tidak hanya faktor fisik saja, namun faktor berfungsi sebagai regulator negatif pertumbuhan psikologi, kognitif maupun sosial memiliki kontribusi otot. Studi pada hewan menunjukkan bahwa ekspresi berlebihan myostatin menginduksi kehilangan otot penting pada frailty. yang luas. Studi pada hewan juga menunjukkan Sarkopenia memiliki kaitan yang erat dengan frailty, manfaat terapi dengan inhibitor myostatin. Pada studi hewan tikus, inhibitor myostatin ini terlihat dimana sarkopenia merupakan komponen penting dari meningkatkan produksi massa dan kekuatan otot. Masih dibutuhkan studi lebih lanjut terkait manfaat gejala frailty. Adanya kelemahan otot dan penurunan inhibitor myostatin terhadap sarkopenia pada manusia. 2-4·14 massa otot pada frailty merupakan bagian dari sarkopenia itu sendiri. Baik etiologi maupun konsekuensi sarkopeniae. Vitamin D Vitamin D yang terikat pada reseptor vitamin D juga merupakan etiologi dan konsekuensi terkait frailty. pada otot skeletal meningkatkan sintesis protein Frailty dan failure to thrive secara khusus dibahas pada otot dan ambilan kalsium melewati membran sel. Kadar vitamin D yang rendah mengakibatkan atrofi bab tersendiri .25·26 serat otot tipe 2 yang predominan, serta ditemukan berhubungan dengan sarkopenia. Pada usia lanjut REFERENSI yang memiliki kadar vitamin D rendah, didapatkan masalah pada status fungsional termasuk kelemahan 1. Rosenberg IH. Sarcopenia: original and clinical relevance. J otot proksimal, kesulitan bangun dari duduk, dan keseimbangan. Meskipun terdapat kaitan antara kadar Nutr 1997; 127 (suppl 5): 9905-9915 vitamin D yang rendah dengan kekuatan otot dan 2. Von Haehling S, Morley JE, Anker SD. An overview of status fungsional, namun perlu studi lebih lanjut dan bukti yang kuat yang mendasari pemberian vitamin sarcopenia: facts and numbers on prevalence and clinical impact. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2010; 1:129-133 3. Rolland Y, Czerwinski S, Abellan Van Kan G, et al. Sarcopenia: its assessment, etiology, pathogenesis, consequences and future perspectives. J Nutr Health Aging 2008;12(7):433-50 4. Burton LA, Sumukadas D. Optimal management of sarcopenia. Clinical intervention in Aging 2010:5;217-28 5. Waters DL, Baumgartner RN, Garry PJ, Vellas B. Advantages of dietary, exercise-related, and therapeutic interventions to prevent and treat sarcopenia in adult patients: an update. Clinical Interventions in Aging 2010:5 259-270 6. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, e t a l.

3724 GERIATRI DAN GERONTOLOGI Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Arn J Epidemiol 1998; 147:755- 637. Janssen I, Heymsfield SB, Ross R. Low relative skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is associated with functional impairment and physical Odisability. J Am Geriatr Soc 2002;50(5):889-96.8. Chien MY, Huang TY, Wu YT. Prevalence of Sarcopenia Estimated Using a Bioelectrical Impedance Analysis Prediction Equation in Community-Dwelling Elderly People in Taiwan. J Arn Geriatr Soc 56:1710-1715, 2008.9. Setiati S, Dwimartutie N, Istanti R. Sarcopenia in Indonesian elderly. Poster session presented at: Current Diagnosis and Treatment in Chronic Degenerative Diseases, Temu Ilmiah Geriatri; 2011May29-30. Jakarta10. Janssen I, Shepard DS, Katzmarzyk PT, Roubenoff R. The Healthcare Costs of Sarcopenia in the United States. J Am Geriatr Soc 2004;52:80-85.11. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39 :412-23.12. Muscaritolia M, Ankerb SD, Argile J, Aversaa Z, Bauerd JM, Biolo G, et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: Joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) \"cachexia-anorexia in chronic wasting diseases\" and \"nutrition in geriatrics\". Clinical Nutrition 2010;29:154-15913. Evans WJ. Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity. Am J Clin Nutr 2010;91(suppl):1123S-7S.14. Lang T, Streeper T, Cawthon P, Baldwin K, Taaffe DR, Harris TB. Sarcopenia: etiology, clinical consequences, intervention and assessment. Osteoporosis Int 2010;21:543-5915. Rasmussen BB, Fujita S, Wolfe RR, et al. Insulin resistance of muscle protein metabolism in aging. FASEB J. 2006; 20(6): 768-916. Guillet C, Prod homme M, Balage M, et al. Impaired anabolic response of muscle protein synthesis is associated with S6Kl dysregulation in elderly humans. FASEB J. 2004 ;18(13):1586-717. Borst SE. Interventions for sarcopenia and muscle weakness in older people. Age Ageing. 2004;33(6):548-5518. Brown M. Skeletal muscle and bone: effect of sex steroids and aging. Adv Physiol Educ 2008;32: 120-619. Bross R. Anabolic intervention for aging-associated sarcopenia. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84(10):3420-3020. Bua EA, Mckiernan SH, Wanagat J, et al. Mitochondrial abnormality undergoing sarcopenia. J Appl Physiol. 2002;92:2617-262421. Huygens W, Thomis MA, Peeters MW, et al. Linkage of myostatin pathway genes with knee strength in humans. Physiol Genomics. 2004; 17 (3): 264-7022. Fujita S, Volpi E. Nutrition and sarcopenia of ageing. Nutrition Research Reviews 2004; 17: 69-7623. Morley JE . Argilles JM, Evans WJ, et al. Nutrition recommendation for the management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2010; 11:391-624. Paddon-Jones D, Short KR, Campbell WW, et al. Role of dietary protein in the sarcopenia of aging. Am J Clin Nutr 2008;87(suppl):1562S-6S.25. Espinoza A, Walston JD. Frailty in older adults : insights and intervention. Cleveland clinic journal of medicine 2005; 72(12) : 1105-1226. Fulop T, Larbi A, Witkowski JM. Aging, frailty and age- related diseases. Biogerontology 2010;11:547-63

504KERAPUHAN DAN SINDROM GAGAL PULIH Siti Setiati, Aulia RizkaKERAPUHAN mencakup juga aspek biomedikal dan psikososial individu. Kerapuhan merupakan hasil interaksi yang kompleks antaraPendahuluan aset dan defisit yang dimiliki seorang usia lanjut, yangKerapuhan atau frailty, merupakan konsep penting merupakan kombinasi dari berbagai faktor misalnya usia,yang harus dipahami dalam manajemen pasien geriatri. jenis kelamin, gaya hidup, keadaan finansial, komorbiditas,Kerapuhan yang awalnya dianggap sama dengan afek dan gangguan kognitif. Pada kondisi rapuh terjadidisabilitas atau keadaan dengan multipel komorbiditas penurunan homeostasis fungsional yang menyebabkanpada usia lanjut ternyata kemudian diketahui sebagai kemampuan individu untuk pulih setelah mengalami suatuentitas klinik yang berbeda dengan kedua hal di atas. kejadian/penyakit tertentu menjadi hilang. 1-3Batas antara proses menua dengan kerapuhan memangtidak terlalujelas, sehingga seringkali diasumsikan bahwa Belum ada kesepakatan universal mengenai definisipada usia tertentu semua orang akan menjadi rapuh . kerapuhan hingga saat ini . Secara umum kerapuhan1 Dalam perkembangannya, konsep frailty dimengerti merupakan keadaan transisi yang dinamis mulaisebagai proses dinamis transisional pada seorang usialanjut yang telah kehilangan cadangan fungsional dan dari robustness hingga penurunan status fungsional.menjadi sangat rapuh terhadap paparan apapun yangdialaminya. Berdasarkan penurunan cadangan homeostasis yang dimiliki, kerapuhan dibagi menjadi beberapa tahapan yaitu Berbagai penelitian terbaru telah berhasil tahap sebelum timbul kerapuhan, saat timbul kerapuhanmenggambarkan karakteristik klinis dan fisiologis yang dan komplikasinya.1terjadi pada individu yang rapuh, yang menempatkannyapada risiko tinggi untuk mengalami berbagai kejadian yang Proses sebelum menjadi rapuh seringkali tidakburuk misalnya jatuh, fraktur, hospitalisasi dan kematian . menunjukkan tanda dan gejala, mengingat cadanganPemahaman bahwa kerapuhan, berbeda dengan proses hom.eostasis yang dimiliki individu tersebut masihmenua, merupakan hal yang dapat dicegah progresivitasnya cukup untuk melewati suatu paparan seperti penyakitdan dapat membaik (reversibel), merupakan poin penting akut dan stres metabolik yang ditimbulkannnya denganyang harus dimiliki klinisi dalam menangani pasien usia kemungkinan besar dapat kembali pulih. Tahap kedualanjut yang rapuh .2 yaitu tahap rapuh ditandai dengan pemulihan yang lambat dan tidak sempurna setelah terjadinya penyakit akut, stresKonsep dan Definisi FrailtyKonsep mengenai kerapuhan terus berkembang hingga atau injury tertentu, yang menunjukkan bahwa cadangankini dan baik klinisi maupun peneliti telah sepakat bahwakerapuhan merupakan keadaan yang sulit didefinisikan fungsional yang dimiliki pasien tersebut sudah sangatnamun mudah dikenali . Awalnya kerapuhan hanya minimal. Berbagai karakteristik yang dikaitkan dengandianggap sebagai keadaan ketergantungan (dependensi) status rapuh adalah malnutrisi, ketergantungan fungsional,seorang usia lanjut terhadap orang lain, namun saat ini tirah baring yang lama, gangguan cara berjalan, kelemahandeskripsi mengenai kerapuhan telah berkembang luas, umum, usia lebih dari 90 tahun, penurunan berat badan, anoreksia, rasa takut jatuh, demensia, delirium dan polifarmasi. Tahap ketiga yaitu komplikasi kerapuhan yang terjadi bila cadangan fungsional sudah benar-benar habis sehingga individu sama sekali tidak mampu melewati proses akut. Pada tahapan ini terjadi peningkatan risiko

3726 GERIATRI DAN GERONTOLOGIjatuh dan penurunan status fungsional yang menyebabkan badan, penurunan keseimbangan, penurunan aktivitasdisabilitas, polifarmasi, hospitalisasi dan kematian. 1 fisik, performa motorik yang menu run dan melambat dan penurunan fungsi kognitif ringan.PatofisiologiSiklus kerapuhan diawali dengan akumulas i dari efek Konsensus gabungan dari grup peneliti Italia danberkurangnya aktivitas fisik, nutrisi yang inadekuat, Amerika menyusun kriteria kerapuhan secara fisik yanglingkungan yang tidak sehat, injury, penyakit dan penggunaan didasari penurunan pada domain fisiologis meliputiberbagai obat yang kesemuanya terjadi seiring denganproses menua. Berbagai faktor ini menyebabkan malnutrisi mobilitas, keseimbangan, kekuatan otot, motor processing,kronik yang pada akhirnya berujung pada penurunan massatulang dan otot, yang disebut sarkopenia. Dalam keadaan fungsi kognitif, nutrisi, daya tahan dan aktivitas fisik.8sarkopenia, diperlukan usaha yang lebih besar untuk lndeks kerapuhan lain disusun oleh Fried dkk dalammelakukan aktivitas fisik dengan intensitas tertentu. Ambanglaktat yang meninggi pada usia lanjut menyebabkan pasien penelitian Cardiovascular Health Study (CHS)-selanjutnyausia lanjut harus meningkatkan kapasitas aktivitas fisiknyayang seringkali menyebabkannya menjadi semakin malas disebut indeks CHS- yang kemudian d iadaptasi olehberaktivitas. Siklus ini kemudian berputar. Penurunanaktivitas fisik ditambah lag i dengan penurunan fungsi American Geriatric Society dan dianggap sebagai definisidan cadangan sistem kardiovaskular dan muskuloskeletalakibat proses menua menyebabkan sarkopenia semakin operasional kerapuhan yang terbaik saat ini. Menurutberat sehingga aktivitas fisik semakin terhambat. Seluruh indeks ini, kerapuhan didefinisikan sebagai sindrom klinisperubahan ini menyebabkan penurunan resting metabolism dengan adanya 3 atau lebih gejala berikut; (1) penurunansehingga total energy expenditure (TEE) menurun. Penurunan berat badan yang tidak dikehendaki (4-5 kg dalam 1 tahun);TEE ini akan menurunkan konsekuensi klinis yang terjadi (2) kelelahan yang dilaporkan oleh pasien; (3) kelemahanakibat malnutrisi. Siklus kerapuhan ini kemudian akan (ditandai dengan kekuatan genggam <20% pada tanganberulang dan semakin berat. 1.4·5•6 dominan); (4) kecepatan berjalan yang melambat (<20% Peubahan dari tahap sebelum hingga menjadi rapuh dari waktu normal untuk berjalan 15 feet) dan (5) aktivitasbiasanya dicetuskan oleh kejadian tertentu misalnya injury, fisik yang rendah (20% dari TEE) . 9 Tanda klinis yang paling mudah diamati adalah malnutrisi, sarkopenia, osteopeniapenyakit akut dan atau stres psikologis. Pemahaman dan gangguan cara berjalan dan keseimbangan. Denganbahwa kerapuhan dapat menyebabkan konsekuensi klinis menggunakan indeks ini, didapatkan prevalensi kerapuhanyang berat harus selalu dimi liki oleh klinisi. Penelitian dari pada populasi ini (terdiri dari 5317 laki-laki dan perempuan berusia lebih dari 65 tahun) adalah 6,9%.9Women'.s Health and Aging Study melaporkan setelah tiga lndeks lain yang lebih mudah diaplikasikan adalahtahun, pasien usia lanjut yang mengalami kerapuhan akan indeks Study of Osteoporotic and Fracture (SOF) olehmengalami peningkatan risiko jatuh dengan Odds Ratio Ensrud dkk. lndeks ini mendefinisikan kerapuhan sebagai(OR) 1,89 (IK95% 0,63-2, 19), peningkatan risiko meng - kondisi klinis yang ditandai setidaknya dua dari tigaalami penurunan status fungsional dasar dengan OR gambaran berikut yaitu : (1) malnutrisi yang ditandai10,44 (IK95% 3,51-31 ,00), penurunan status fungsional dengan 5% penurunan berat badan dalam dua tahun terakhir (2) penurunan mobilitas yang ditandai denganpada penilaian instrumental Activity of Daily Living (iADL) ketidakmampuan subyek untuk bangkit dari kursi lima kali secara mandiri tanpa bantuan tangan dan (3) penurunandengan OR 15,79 (IK95% 5,83-42,78) dan peningkatan semangat yang ditandai dengan jawaban \"tidak\" padarisiko kematian dengan OR 6,03 (IK97% 3,00-12,08).7 pertanyaan \"Apakah anda merasa bersemangat setiapData hasil penelitian terkini menunjukkan bahwa proseskerapuhan ini dapat dihindari, dicegah dan ditunda.6 saat?\" pada Geriatric Depression Scale (GDS). lndeks iniFenotip Biologis, Klinis dan Petanda Biologis disusun untuk aplikasi klinis dan memiliki kemampuanBeberapa penelitian telah berusaha mengembangkan prediksi keluaran yang sama baiknya dengan indeks CHS.10indeks kerapuhan berdasarkan pengamatan jangka Validasi berbagai indeks ini diperlukan sebelum diterapkanpanjang terhadap berbagai kondisi yang terjadi pada pada populasi lokal.individu yang rapuh. Terdapat beberapa model skrininguntuk terjadinya kerapuhan, namun hingga kini belum lndeks CHS yang dikembangkan oleh Fried tidakada satu kesepakatan universal mengenai model mana mengikutsertakan berbagai domain klinis penting lainnyayang terbaik untuk digunakan. Berbagai model tersebutkebanyakan menggunakan beberapa parameter berikut ini misalnya mood, fungsi kognitif, gangguan sensori dansebagai ukuran: kelemahan, rasa lelah, penurunan berat keadaan sosioekonomi individu. Dalam berbagai penelitian dibuktikan bahwa fungsi kognitif juga merupakan domain yang sangat penting dalam penilaian status kerapuhan karena memiliki peran besar dalam meningkatkan keluaran klinis yang dapat terjadi . Hingga kini masih berlangsung studi untuk menemukan definisi operasional kerapuhan yang terbaik dan penelitian mengenai petanda biologis juga berkembang pesat.

KERAPUHAN DAN SINDROM GAGAL PULIH 3727 Dengan menggunakan definisi operasional dari Fried, dan DHEA). Sayangnya, uji klinis menunjukkan bahwatelah dilakukan pula pemeriksaan petanda inflamasi untuk tanpa aktivitas fisik yang rutin, pemberian hormon inimengidentifikasi petanda biologis kerapuhan dan di- tidak banyak bermanfaat untuk meningkatkan kekuatandapatkan bahwa CRP, fibrinogen, faktor VIII dan d-dimer maupun fungsi otot meskipun secara nyata massa ototsecara signifikan meningkat pada individu yang rapuh .11 akan meningkat. Modalitas lain seperti eritropoetin,Penelitian lain menyimpulkan bahwa gabungan IL- 6dan kadar d-dimer meningkatkan risiko relatif kematian agonis reseptor ~2 adrenergik, penghambat angiotensindalam 5 tahun . Selain faktor-faktor di atas, resistensi converting enzyme (ACE) dan statin tidak menunjukkaninsulin, IGF- 1 dan dehydroepiandrosteron (DHEA) jugatampaknya merupakan petanda biologis kerapuhan yang manfaat yang berarti .1•14cukup menjanjikan.1 SINDROM GAGAL PULIHPencegahan dan TatalaksanaMengingat bahwa kerapuhan adalah keadaan dinamis Pendahuluanyang memungkinkan individu berpindah dari satu tahap Sindrom gagal pulih pada usia lanjut merupakan konsepke ta hap sebelumnya atau berikutnya, kesempatan untuk yang relatif baru namun sering ditemukan dalam praktekdeteksi dini dan pencegahan menjadi terbuka . Dengan klinis . Sindrom gagal pulih menggambarkan keadaanpengenalan sejak awal dapat dilakukan berbagai program penurunan fungsi yang progresif akibat berbagai faktorrehabilitasi untuk men-cegah progresivitasnya sehingga misalnya penyakit kronik dan stres metabolik akut.konsekuensi klinis yang berat seperti ketergantungan total Prevalensi sindrom gagal pulih ini meningkat sesuaidan kematian dapat dicegah.1 pertambahan usia dan berkaitan dengan peningkatan biaya perawatan, mortalitas dan morbiditas pasien usia Guna mendeteksi kerapuhan sejak awal, telah disusun lanjut. Kondisi ini terjadi pada sekitar 5 hingga 35 persen usia lanjut di komunitas dan sekitar 24 hingga 40 persenClinical Global Impression Measure for Frailty sebagai alat usia lanjut di panti jompo. Manifestasi sindrom gagaI pulih meliputi penurunan berat badan, penurunan nafsu makan,skrining. Kriteria ini meliputi 6 domain intrinsik seperti nutrisi yang buruk dan penurunan aktivitas, kesemuanyamobilitas, keseimbangan, kekuatan, daya tahan, nutrisi dan menyebabkan peningkatan risiko kematian yang tinggiperforma motorik dan 7 domain lain yaitu permasalahan pada usia lanjut. Selain seringkali terlewatkan diagnosisnyamedis, penggunaan alat kesehatan, penampilan fisik, status karena dianggap sebagai bagian dari proses menua yangkesehatan menurut pasien sendiri, ADL, status emosional normal atau tahap akhir dari penyakit terminal, seringkalidan ekonomi.12 Karena kompleksitasnya, alat skrining ini pula penyebab deteriorasi ini tidak dapat diidentifikasimenjadi sulit diaplikasikan dalam klinis namun masih dapat sehingga penanganannya menjadi lebih sulit dikerjakan.15digunakan untuk kepentingan penelitian. Sebagian besardomain kerapuhan ini sesungguhnya telah dievaluasi Evaluasi Awaipada Pendekatan Paripurna pada Pasien Geriatri (P3G) Sindrom gagal pulih memiliki empat tanda yang seringyang biasa dikerjakan guna mengkaji secara komprehensif ditemukan dan merupakan faktor prediktif keluaransemua hendaya dan aset yang dimiliki seorang pasien usia yang buruk pada pasien usia lanjut yaitu : (1) penurunanlanjut, sehingga penerapan P3G tampaknya dapat pula kemampuan fisik; (2) malnutrisi; (3) depresi dan (4)digunakan untuk penyaring suatu kerapuhan . penurunan kognitif. Seperti halnya evaluasi pada pasien usia lanjut, P3G harus dikerjakan dengan teliti guna Pencegahan kerapuhan adalah tujuan utama pada mengidentifikasi keempat tanda ini. Selain anamnesismanajemen pasien geriatri. Beberapa intervensi yang yang terarah dan pemeriksaan fisik untuk mencari keadaantel ah terbukti dapat mencegah kerapuhan adalah (1) diet klinis yang sering menyebabkan sindrom gagal pulihyang adekuat dengan jumlah asupan protein, vitamin seperti yang tercantum pada tabel 1, evaluasi menyeluruhdan mineral yang cukup; (2) latihan fisik rutin yang terhadap penggunaan obat-obatan harus dilakukandilakukan mandiri atau dalam kelompok; (3) pengamatan (termasuk untuk obat yang tidak diresepkan) karena obat-teratur mengenai kemampuan dasar individu seperti obatanjuga dapat mencetuskan sindrom gagal pulih (tabelkemampuan berjalan, keseimbangan dan fungsi kognitif; 2). Pemeriksaan laboratorium dasar dan lanjutan juga(4) pencegahan infeksi dengan vaksin flu, pnemokok dan diperlukan untuk menunjang identifikasi etiologi.herpes zoster; (5) antisipasi keadaan stres akut misalnyaoperasi elektif dan (6) pemulihan cepat setelah kejadian Penilaian kemampuan fisik . Evaluasi status fungsionalyang menyebabkan stres metabolik melalui renutrisi danfisioterapi. 13 menggunakan skala Barthel atau penilaian instrumental activity ofdaily living (iADL) harus dilakukan untuk menilai lntervensi dengan obat yang secara teoritis dapat kemampuan fisik . Tes \"Up and Go\" juga merupakandilakukan adalah pemberian hormon anabolik (misalnyamegestrol, growth hormone secretagogues, testosteron

3728 GERIATRI DAN GERONTOLOGIpemeriksaan yang mudah dilakukan dalam praktek masalah ini. Manifestasi kl inis depresi pada usia lanjutklinis untuk menilai risiko jatuh. Pemeriksaan terhadap dapat lebih mengarah pada keluhan fisik dibandingberbagai faktor yang dapat menyebabkan disabilitas fisik emosional dan sering pula ditemukan penurunan beratmisalnya gangguan neurologis, masalah penglihatan, badan . Pemeriksaan dengan Geriatric Depression Scalegangguan muskuloskeletal dan hambatan lingkungan (GDS) harus dilakukan untu k skrining depresi pada semuaharus dilakukan. pasien usia lanj ut. Status kognitif. Uji Mini-Mental State merupakan alat Malnutrisi . Penilaian malnutrisi mel iputi anamnesisskrining yang telah tervalidasi untuk menilai penurunan diet, ketersediaan makanan, konsumsi suplemen nutrisifungsi kognitif pada pasien usia lanjut di komun itas maupun atau herbal dan evaluasi kecukupan makanan yang terdirirumah sakit. lnformasi mengenai kehidupan sosial pasien, dari jumlah kalori yang dikonsumsi, frekuensi makandukungan keluarga, masalah finansial dan kemungkinan dan keseimbangan nutrisi . Pada pemeriksaan fisik seringelderly abuse juga harus didapatkan. dit emukan penu runan berat badan dan kehilangan massa otot. Mini Nutritional Assesment (MNA) merupakan alat Depresi. Depresi dapat merupakan sebab maupun skrining tervalidasi untuk menentukan risiko malnutrisiakibat Sindrom Gagal Pulih, oleh karena itu skrining pada pasien usia lanjut. Penilaian kela inan oral, masalahterhadap depresi harus dilakukan untuk mengidentifikasilabel 1. Kondisi Klinis yang Berhubungan dengan Sindrom Gagal Pulih15Kondisi klinis Penyebab Gagal PulihKanker Metastasis, malnutrisi, kakeksiaPenyakit Paru Obstruktif Kronik Gagal napasPenyakit Ginjal Kronik Gagal ginjalPemakaian steroid kronik Miopati akibat steroid, diabetes, osteoporosis, gangguan penglihatanSirosis hepatis Gagal hatiDepresi Depresi mayor, psikosis, status fungsional yang buruk, gangguan kognitifDiabetes Melitus Malabsorbsi, homeostasis glukosa yang buruk, kerusakan organ targetFraktur hip atau tulang besar lain Penurunan status fungsionalInflammatory Bowel Disease Malabsorbsi, malnutrisilnfark miokard, gagal jantung kronik Gagal jantungRiwayat operasi gastrointestinal Malabsorbsi, malnutrisilnfeksi saluran kemih atau pneumonia berulang lnfeksi kronis, gangguan fungsionalPenyakit rematologi lnflamasi kronikStroke Disfagia, depresi, penurunan fungsi kognitif, penurunan status fungsionalTuberkulosis lnfeksi kronisTabel 2. Obat-obatan yang Berhubungan dengan Sindrom Gagal Pulih 15Golongan obat Efek ObatAntikolinergik Perubahan fungsi kognitif, mulut keringAntiepilepsi Perubahan fungsi kognitif, anoreksiaBenzodiazepin Anoreksia, depresi, perubahan fungsi kognitifPenghambat beta Perubahan fungsi kognitif, depresiAntagonis alfa sentral Perubahan fungsi kognitif, anoreksia, depresiDiuretik Dehidrasi, gangguan elektrolitGlukokortikoid Miopati steroid, diabetes, osteoporosisPenggunaan obat lebih dari empat lnteraksi obat, adverse effectNeuroleptik Anoreksia, ParkinsonismeOpiat Anoreksia, perubahan fungsi kognitifSelective Serotonin Reuptake Inhibitor AnoreksiaAntidepresan Trisiklik Disgesia, mulut kering, perubahan fungs i kognitif

KERAPUHAN DAN SINDROM GAGAL PULIH 3729menelan atau penggunaan obat yang dapat menyebabkan Ensrud KE. Ewing SK, Taylor BC, Fink HA, Cawthon PM, Stoneanoreksia, serta identifikasi masalah finansial dan sosial yang KL et al. Comparison of 2 frailty indexes for prediction ofdapat berkontribusi pada malnutrisi harus dilakukan. falls, disability, fractures and death in older women. Arch Intern Med 2008;168:382-389.Tatalaksana Walston J, McBurnie MA, Newman A, Tracy RP. Kop WJ, HirschManajemen Sindrom Gagal Pulih harus ditujukan padaidentifikasi penyebab dan sayangnya intervensinya CH et al. Cardiovascular Health Study: Frailty and activationterbatas pada tindakan dengan risiko kecil saja, of the inflammation and coagulation systems with and withoutmengingat sebagian besar pasien ini juga mengalami clinical comorbidities: results from the Cardiovascular Healthkerapuhan. Pendekatan tim meliputi dokter, ahli gizi, Sudy. Arch Intern Med 2002;162:2333-41.terapi wicara, pekerja sosial dan fisio-terapis harus Studenski S, hayes RP, Leibowitz RQ Bode R, Lavery L, WalstonJditerapkan untuk mencapai luaran yang lebih baik. et al. Clinical Global Impression of Change in Physical Frailty:Fisioterapi untuk meningkatkan kekuatan otot dengan development of a measure based on clinical judgement. J Amresistive and strength testing pada pasien dengan Geriatr Soc 2004;52:1560-66.kemampuan fisik yang terbatas menunjukkan hasilyang menjanjikan. Pasien dengan gangguan fungsikognitif perlu mendapatkan tatalaksana untuk penyakitdasarnya dan optimalisasi status fungsional merupakanfokus yang sangat penting. Suplementasi nutrisi jugamerupakan pilar tatalaksana pada Sindrom Gagal Pulihuntuk menjamin asupan yang cukup mengandung energidan protein. Pasien dengan depresi harus mendapattatalaksana berupa psikoterapi dan antidepresan. 15-17REFERENSILang P, Michel J, Zekry D. Frailty Syndrome: a Transitional State in a Dynamic Process. Gerontology 2009;33:539-49.Rockwood K, Hubbard R. Frailty and the geriatrician. Age Ageing 2004;33:429-30.Wells JL, Seabrook JA, Stolee P, Borrie MJ, Knoefel F: State of the art in geriatric rehabilitation. 1. Review of frailty and comprehensive geriatric assesment. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:890-97.Fried Lp, Hadley EC, Walston JD, Newman AB, Guralnik JM, Studenski S, Harris TB, Reshler WB, Ferrucci L. From bedside to nech: research agenda for frailty. Sci Aging Knowledge Environ 2005;31:pe24.Fulop T, Larbi A, Witkowski J, MeElhaney J, Loeb M, Mitnitski A, Pawelec G. Aging, frailty and age-related diseases. Biogerontology 2010;11:547-563.Morley JE. Diabetes, sarcopenia and frailty. Clin Geriatr Med 2008;24:455-69.Bandeen Roche K, Xue QI, Ferrucci I, Walston J, Guralnik JM, Chaves P, Zeger SL, Fried LP: Phenotype of frailty: characterization in the Women' s Health and Aging Studies. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;61:262-66.Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S, Fried LP, Cutler GB, Walston JD. Interventions on Frailty Working Group: Designing randomized controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2004;52:625-634.Fried LP, Yangen CM, WalstonJ, Newman AB, Hirsch C Gottdiner J, Seeman T et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group: Frailty in older adults: evidence of a phenotype. J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2001156:M146- M156.

3730 GERIATRI DAN GERONTOLOGILebel P, Leduc N, Kergoat M, Latour J, Leclerc C: Un modele dynamique de la fragilite; in Campbell AJ (ed): L' annee gerontologique. Paris, Serdi, 1999. P 84-94.Walston J, Hadley EC, Ferrucci L, Guralnik JM, Newman AB, Studenski SA et al. Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatric Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2006;54:991-1001.Russel G, Robertson MD, Montagnini M. Geriatric Frailure to Thrive. Am Fam Physician 2004;70:343-50.Milne Ac, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003288.Anderson DN. Treating depression in old age: the reasons to be positive. Age Ageing 2001;30:13-7.

505DIZZINESS PADA LANJUT USIA Probosuseno, Niko Adhi Husni dan Wasilah RochmahPENDAHULUAN dikaitkan dengan perasaan kesehatan yang buruk tetapi tidak dikaitkan dengan risiko kematian. bahayanya besar,Sejak dahulu kala (1973-1980) dizziness merupakan ada hub dg kesehatan menurun,gangguan yang seringkali membingungkan para ahlidalam penanganannya secara tuntas, meskipun gangguan Etiologi dan Akibatini banyak dialami terutama pada usia lanjut, dan tidak Penyakit yang mengancam jiwa pada dizziness umumnyamematikan. Hal ini berkaitan dengan akibat yang timbul jarang (penyakit serebrovaskular 6%, aritmia kardia 1,5%,yaitu fall yang dapat terjadi Iuka, patah tulang, atau takut dan tumor otak < 1% (Kroenke et al, 2000)). Tetapi dizzinessuntuk beraktivitas. Banyak pasien dengan dizziness kronis berkaitan dengan banyak hendaya fungsional yang serius,terutama lanjut usia tingkat rujukan untuk konsultasi ke seperti peningkatan risiko untuk roboh, ketakutan akanspesialis masih rendah, sehingga terapi yang tepat ter- roboh, ansietas atau depresi, dan hilangnya kemandirianlambat diberikan (Finestone, 1982; Bird et al, 1998). pada lansia (Kwong & Pimlott, 2005; Yardley et al, 2004).PEMBAHASAN Penyebab Dizziness Jonsson & Lipsitz (1994). secara ringkas dibagi 2, (1) berkaitan dengan usia dan (2) berkaitaBatasan dan Prevalensi dengan gangguan pada saraf, sistemik, psikiatrik danDizziness adalah sensasi, kepala terasa ringan, seperti gabungan dari hal tersebut. Sedangkan Kroenke dkk.akan pingsan, berputar, perasaan mabuk, dan bisa juga (2000); Adelman (2001); Wasilah Rochmah & Probosusenotidak mengarah, seperti gangguan mental, pandangan (2006) lebih rinci sesudah menganalisis, sebagai penyebabkabur, pusing, atau perasaan perih, dalam istilah bahasa dizziness adalah:Jawa disebut dengan nggliyer. Disamping itu juga pada a. vestibulopati perifer (antara lain Benign Positionalindividu dengan gangguan berjalan, mielopati, spastisitas,parkinsonism, atau ataksia serebelar mengeluh dizziness vertigo = BPV=VPB,Labirintis, Penyakit Meniere, dll)walaupun tanpa adanya vertigo atau sensasi abnormal sebesar 38-44%,kepala yang lain (Triwibowo, 2001; Daroff & Carlson, 2005; b. vestibulopati sentral (seperti CVD, tumor, dll jarangWasilah Rochmah 2006). dengan prevalensi pada lanjut usia kurang dari 10 persen. lskemik serebrovaskular merupakan penyebab Dizziness merupakan keluhan yang sering dijumpai dizziness yang makin sering seiring peningkatan usia.pada lanjut usia (lansia), prevalensinya berkisar 30% pada Pasien dengan penyebab sentraljarang mengeluhkanindividu yang berusia >65 tahun (Colledge et al, 1994). dizziness sebagai gejala tunggal. Dizziness yangSebanyak 2% konsultasi di pelayanan primer menyangkut awitannya baru terjadi disertai dengan simptomdizziness (Sloan, 1989), dan dizziness merupakan penyebab lain (sakit kepala, gangguan visus, atau simptomutama nomor 13 penderita datang berobat ke spesialis neurologis) harus dipikirkan kemungkinan gangguanpenyakit dalam (Adelman, 2001). prevalensi sedikit, dari sistem saraf pusat yang serius. Evaluasi lebih lanjut1622 orang (>60 tahun)di masyarakat didapat Dizziness termasuk pencitraan sistem saraf pusat biasanya29,3% dan dalam 1 tahun prevalensinya 18,2%. Dizziness diperlukan sebesar 10-11 %, c. psikiatris (16-32%), d. kondisi lain (26%), dan

3732 GERIATRI DAN GERONTOLOGIe. tidak diketahui penyebabnya (9-13%) Vertigo merupakan tipe dizziness yang paling banyakf. defisit sensori multipel 13% ditemukan pada perawatan primer sebanyak 54% (Kroenkeg. penyakit sistemik (8%) et al, 1992). Untuk menegakkan diagnosa dizziness, ada beberapa Di perawatan primer jenis vertigonya 93% benignalgoritma, tetapi secara ringkas umumnya berdasar paroxysmal positional vertigo (BPPV), neuronitis vestibularorientasi penyakit, yaitu klinisi berusaha untuk meng- akut, atau penyakit Meniere. Penyebab lain adalah obat-eksklusi penyebab yang fatal, dan mungkin juga berusaha obatan (alkohol, aminoglikosida, antikejang [fenitoinmencari penyebab yang spesifik lalu memberikan terapi (Dilantin)], antidepresan, antihipertensi, barbiturat,yang sesuai. kokain, diuretik [Furosemide (Lasix)], nitrogliserin, kuinin, salisilat, sedatif/hipnotik), penyakit serebrovaskular, Dizziness pada lanjut usia termasuk sindrom geriatrik migrain, labirinitis akut, multipel sklerosis, dan neoplasmakarena menggambarkan disfungsi pada satu atau lebih intrakranial (Labuguen, 2006) . Penyebab vertigo bisasistem tubuh, dan mempunyai berbagai macam faktor perifer, atau sentral. Karakteristik dari vertigo sentralrisiko predisposisi yang beragam, antara lain: ansietas, dan perifer dapat dilihat pada tabel 1.depresi, menggunakan lima atau lebih macam obat,gangguan keseimbangan, infark miokard terdahulu, Diagnosis banding dari vertigo adalah vestibulerhipotensi postural, (penurunan tekanan darah sistolik ~ perifer (berasal dari sistem saraf perifer), vestibuler sentral20 mmHg (atau ~ 20%) dengan atau tan pa gejala segera (berasal dari sistem saraf sentral), dan kondisi lainsetelah berdiri atau setelah 2 menit berdiri (Setelah ~ 5menit dalam posisi terlentang) (Tinetti (2000) & Tinetti Penyebab Vertigo Perifer(2003), Carson et al, 2004) dan gangguan pendengaran. a. Benign Paroxysmal Positional Vertigo/BenignMACAM (SUBTIPE) DIZZINESS Positional Vertigo (BPPV) Benign paroxysmal positional vertigo umumnyaDrachman dan Hart membagi dizziness menjadi empat penyebab tunggal dizziness pada lansia . BPVtipe, yaitu (1) vertigo, (2) presinkop, (3) disekuilibrium, merupakan kondisi episod ik, sembuh sendiri,dan (4) kepala yang terasa ringan tapi samar-samar dicetuskan oleh gerakan kepala mendadak ataudiluar vertigo, sinkop, ataupun disekuilibrium (vague karena perubahan pada posisi tubuh seperti bergulingLight-headedness). di tempattidur. BPV disebabkan oleh akumulasi debris dalam kanal semisirkular. Pergerakan dari debrisVertigo menstimulasi mekanisme vestibular menghasilkanVertigo merupakan suatu sensasi berputar, pasien merasa simptom pada pasien. BPV kadang-kadang berkaitanbahwa dia ataupun lingkungannya berputar. Seringkali temporer dengan penyakit viral, dan menghasilkanvertigo terjadi dengan seketika, kadang-kadang, dan inflamasi (Adelman, 2001) . Diagnosis BPV dapatketika berat umumnya dibarengi dengan mual, muntah, ditegakkan melalui tes Dix-Hallpike (kadang disebutdan jalan yang terhuyung-huyung (Drachman, 1998). juga sebagai tes Barany atau Nylen-Barany): llustrasi pemeriksaan ini dapat dilihat pada gambar 1. Terapi dari BPV saat ini adalah manuver Epley ataupun senam vertigo (lihat lampiran), yang ber-label 1. Karakteristik yang Membedakan Vertigo Perifer atau SentralTampilan Vertigo Perifer Vertigo SentralNistagmus Kombinasi horisontal dan torsional; di- hambat oleh fiksasi dari mata ke suatu Murni vertikal, horisontal, atau torsional; tidakKetidakseimbangan obyek; menghilang setelah beberapa dihambat oleh fiksasi mata ke suatu obyek; hari; arahnya tidak berubah dengan bisa berlangsung mingguan sampai bulanan; tatapan ke tiap sisi arahnya bisa berubah dengan tatapan ke arah Ringan sampai sedang; dapat berjalan fase cepat dari nistagmus Berat; tidak dapat berdiri tegak atauMual, muntah Bisa berat berjalan BervariasiHilang pendengaran, tinnitus Sering Jarang SeringSimptom neurology nonauditori Jarang Lebih singkat (sampai 5 detik)Latency setelah manuver diagnostik Lebih lama (sampai 20 detik)provokatifLabuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician 2006;73;244-51

DIZZINESS PADA USIA LANJUT 3733 _. ,Ulrlt.ulut o.,.,i., ,.. , ,_.,-111·~....~..I. .....,...,...,...,., P.tt°kJt•Gambar 1.Tes Dix- Hallpike pada pasien dengan Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang mengenai telinga kanan. Pada panel A,pemeriksa berdiri pada sisi sebelah kanan pasien dan merotasi kepala pasien ke kanan 45 derajat untuk mensejajarkan dengan kanalsemisirkuler posterior sebelah kanan dengan bidang sagital dari tubuh . Pada panel B, pemeriksa menggerakkan pasien (posisi matadalam keadaan terbuka) dari posisi duduk ke posisi telentang dengan telinga kanan posisinya lebih rendah, dan perlahan mengekstensileher pasien sehingga posisi dagu hampir tegak lurus. Latency, durasi, dan arah nistagmus beserta latency dan durasi vertigo bilaada harus dicatat. Panah berwarna merah pada inset menunjukkan arah dari nistagmus pasien benign paroxysmal positional vertigoyang tipikal. Debris yang bebas terapung pada labirin diperkirakan sebagai penyebab kelainan tersebut ditunjukkan pada gambar(Sumber : Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. New England Journal of Medicine 1999;21 ;1590-1596) tujuan untuk merelokasi debris yang melayang bebas lanjut termasuk pencitraan sistem saraf pusat biasanya di kanal semisirkuler posterior kedalam vestibula diperlukan (Adelman, 2001 ). dari vestibular labirin agar tidak vertigo lagi saat menggerakkan kepala, atau untuk desensitisasi Presinkop (Nearsinkop) Presinkop adalah suatu sensasi dari seperti akanb. Labirintitis pingsan atau hilangnya kesadaran, seringkali diawali Labirintitis merupakan penyebab lain dizziness pandangan yang buram, dan terdengar suara gemuruh karena vestibuler perifer, kelainan ini sembuh dengan di telinga. Presinkop biasanya menandakan adanya sendirinya . Umumnya kelainan ini akan berakhir pada pasokan darah dan atau nutrisi yang tidak adekuat ke hitungan hari atau beberapa minggu. Labirintitis seluruh otak, dan bukan merupakan suatu gambaran diperkirakan terjadi karena adanya inflamasi pada dari iskemik serebral fokal. Jika penyebabnya berasal saraf vestibular (Adelman, 2001 ). dari kardiovaskular timbulnya gejala tiba-tiba, dan dapat terjad i pada segala posisi . Apa bi la penyebabnya hipotensic. Penyakit Meniere ortostatik maka pasien akan mengeluh timbul dizziness Sindrom ini biasanya terj adi pada usia muda dan dalam hitungan detik sampai menit saat bangun atau bukan penyebab umum dizziness pada lanjut usia. berdiri. Apabila timbulnya onset gradual, dan menetap Episode penyakit ini biasanya sembuh sendiri, tetapi saat posisi berbaring menunjukkan adanya gangguan seringkali berulang. Pada akhirnya tercapai suatu fase metabolisme sereberal seperti hipoglikemia (Drachman, kronik \"burned out\" yang ditandai oleh hilangnya 1998). Umumnya penyebab dizziness tipe ini adalah faktor pendengaran makin jelas, tetapi episode dizziness kardiovaskular (Adelman, 2001 ). berkurang (Adelman, 2001 ). DisekuilibriumPENYEBAB VERTIGO SENTRAL Disekuilibrium adalah suatu rasa dari tidak kukuh (unsteadiness) atau ketidakseimbangan . Terjadi gangguanDizziness karena penyebab sentral biasanya jarang, keseimbangan dan melangkah dalam kondisi tidakprevalensi pada lanjut usia kurang dari 10 persen. lskemik adanya gangguan sensasi di kepala. Pasien kadangkalaserebrovaskular merupakan penyebab dizziness yang menyebutkan dizziness tipe ini sebagai dizziness inmakin sering seiring peningkatan usia. Pasien dengan the feet, dan seringkali dikarenakan gangguan kontrolpenyebab sentral jarang mengeluhkan dizziness sebaga i motorik (Drachman, 1998). Penyebab dari dizziness tipegejala tunggal. Dizziness yang awitannya baru terjadi ini umumnya karena defisit sensoris tunggal atau multipel.disertai dengan simptom lain (sakit kepala, gangguan visus, Kondisi lain (umumnya gangguan sistem saraf pusat) yangatau simptom neurologis) harus dipikirkan kemungkinan mempengaruhi mobilitas seperti penyakit parkinson,gangguan sistem saraf pusat yang serius. Evaluasi lebih stroke, dan sklerosis multipel (Adelman, 2001).

3734 GERIATRI DAN GERONTOLOGIVague light-headedness Tes Romberg, dan tes langkah tandem ditujukan untuk mengevaluasi komponen vestibuler, propioceptive,Kategori ini digunakan untuk memasukkan gejala dan serebelar.yang tidak dapat diidentifikasi sebagai tipe 1, 2, atau3. Penyebab yang mendasarinya kadang sulit untuk Pemijatan sinus karotis dilakukan di bawah peng-ditentukan. Pasien mungkin mengeluhkan seakan merasa awasan yang ketat, diperlukan monitoring elektrokardiografiselalu dalam keadaan berkabut (feeling like in a constan (EKG). Kontra indikasi pemijatan sinus karotis bila terdapat\"fog\"). Penyebab psikogenik seringkali ditemukan pada karotid bruit, mendapat digoksin, riwayat stroke, atautipe ini, bila penyebabnya memang murni psikogenik terdapat tanda stenosis aorta (Colledge et al, 1996; Kumarpasien akan mengeluh gejala-gejala depresi (seperti rasa et al, 2003).tertekan, sulit tidur), ansietas (seperti rasa cemas), atauserangan panik (seperti hiperventilasi, palpitasi). Pasien Untuk mengevalusi status kognitif dapat digunakandengan gangguan somatoform juga dapat mengeluh Mini-Mental State Examination (MMSE), skor total dariadanya nyeri dada, sakit kepala atau nyeri abdominal. MMSE adalah 30 umumnya angka dibawah 24 suggestivePenyebab lain bisa karena ensefalopaties, multisensory demensia atau delirium. Untuk memastikan simptom daridizziness, ataupun kondisi lain yang tidak menyebabkan depresi dapat digunakan the Center for Epidemiologicke 3 tipe dizziness diatas. Studies-Depression test (CES-D) yang terdiri dari 20 pernyataan. Sedangkan untuk evaluasi dari ansietas dapatINVESTIGASI PENYEBAB DIZZINESS digunakan the Hamilton Anxiety Scale (HAS) yang terdiri dari 14 items, nilai dari rentang skala dari nol sampai empat:Riwayat Penyakit nol tidak ada ansietas, satu ansietas ringan, dua ansietasYang perlu diperhatikan pad a riwayat penyakit adalah: (1) sedang, tiga ansietas berat, dan empat ansietas sangatAwitan , dan perjalanan dari simptom. (2) Simptom dari berat. Tujuh psychic anxiety item untuk mendapatkan nilaidizziness dijelaskan oleh pasien sendiri. Simptom yang psychic anxiety dengan rentang 0 sampai 28, tujuh itemsdijelaskan menurut perkataan pasien sendiri penting, sisanya untuk menampilkan nilai somatic anxiety jugakarena penelitian yang dilakukan oleh Kwong dan Pimlott mempunyai rentang dari 0 sampai 28 . Nilai total mulaimenunjukkan diagnosis umumnya dapat ditegakkan dari rentang 0 sampai 56.bila pasien menjelaskan dizziness-nya berdasarkanperkataannya sendiri. (3) Subtipe dari dizziness. (4) Tera pi/ Pemeriksaan Penunjangobat-obatan yang dikonsumsi oleh pasien. Peme r iksaan rutin termasuk EKG, gula darah, dan darahrutin. Pemeriksaan penunjang lain juga diperlukanPemeriksaan Fisik untuk menegakkan diagnosis, tetapi pemeriksaanPemeriksaan awal mencakup pemeriksaan or!ostatik, tersebut harus berdasarkan pendekatan sistematis bukankardiovaskular, neurootologik, tajam penglihatan, hanya pendekatan \"shotgun\". Audiogram lengkap harushiperventilasi selama 2 menit, tes Romberg, tes langkah dilakukan pada pasien dengan gangguan pendengarantandem (tandem gait test) pemijatan sinus karotis, manuver disertai vertigo dan terdapat kelainan pada pemeriksaanHallpike, status kognitif, simptom depresi, dan ansietas neurootologik . Elektronistagmografi (ENG) adalah(Adelman 2001; Carson et al, 2004; Colledge et al, 1996; pemeriksaan yang dapat membantu membedakanTinetti et al, 2000). disfungsi vestibuler sentral atau perifer. ENG dilakukan pad a pasien dengan keluhan vertigo atau terdapat temuan Hipotensi ortostatik adalah penurunan tekanan darah dalam pemeriksaan neuro-otologik seperti nistagmus.sistolik 3 20 mmHg (atau 3 20%) dengan atau tan pa gejala Auditory brainstem-evoked responses dilakukan padasegera setelah berdiri atau setelah 2 menit berdiri (Setelah pasien dengan asymmetric sensorineural hearing loss3 5 menit dalam posisi terlentang) (Carson et al, 2004; untuk menyingkirkan neuroma akustik. PemeriksaanTinetti, 2003). magnetic resonance imaging (MRI) dari tulang temporal sering dikerjakan pada pasien yang dicurigai dengan Pemeriksaan kardiovaskular dilakukan untuk mencari neuroma akustik atau cerebellopontine angle masses.kemungkinan aritmia, kelainan katup jantung, dan bruit Computed tomography (CT) dari tulang temporal jugakarotis dapat dikerjakan bila dicurigai terdapat kolesteatoma atau lesi pada telinga tengah. Pemeriksaan neurotologik mencakup pemeriksaantelinga termasuk saraf kranial, evaluasi telinga luar, dan Brainstem evoked response auditory (BERA) atautengah, dan tes fistula. Tes fistula dilakukan dengan brainstem auditory evoked potential (BAEP) suatu pemeriksaanmemberikan tekanan ke telinga, dan dievaluasi terjadinya neurologis dari fungsi batang otak auditori terhadap responsvertigo & nistagmus. Hasil positif menunjukkan adanya dari stimulus auditori dilakukan pada pasien dengan kondisifistula dari labirin bisa karena kolesteatoma, atau infeksi. seperti: (Bhattacharyya & Scott, BCBSF)

DIZZINESS PADA USIA LANJUT 37351. Asymmetric sensorineural hearing loss untuk (8) Diagnosis (9) Outcome dari dizziness (10) Rujukan ke menyingkirkan neuroma akustik spesialis .2. evaluasi dari hilangnya pendengaran dengan lndikator kualitas spesifik untuk vertigo adanya gangguan keseimbangan, tidak stabil saat melangkah, dokumentasi dari: (1) Lamanya episode. (2) Hubungannya atau simptom lain yang berhubungan dengan lesi dengan perubahan kepala . (3) Tinnitus, dan hilangnya pada sistem auditori pendengaran. (4) pemeriksaan telinga. (5) pemeriksaan neurologis. (6) nistagmus spontan (7) nistagmus posisional3. evaluasi dari simptom yang mengarah ke penyakit (Manuver Hallpike) (8) Apakah dimintakan pemeriksaan Meniere audiometri, dan apakah manuver Epley dikerjakan bila didiagnosis benign positional vertigo.4. evaluasi dari dizziness setelah penyebab-penyebab lain sudah disingkirkan lndikator kualitas spesifik dari presinkop adanya dokumentasi dari: (1) Hubungannya dengan perubahan5. evaluasi dari dizziness yang terus berlanjut walaupun posisi. (2) Simptom kardial (3) Sinkop (4) Perubahan tekanan penyebabnya sudah mendapat terapi darah ortostatik. (5) apakah dimintakan pemeriksaan EKG atau Holter monitoring.6. evaluasi dari \"true vertigo\" (ditunjukkan berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah kepenyakit lndikator kualitas spesifik untuk disekuilibrium adanya vestibuler) dokumentasi dari: (1) Roboh (2) Pemeriksaan neurologis (3) Tanda-tanda cerebellar (4) Pemeriksaan gaya berjalan Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dari (5) Tanda Romberg (7) ketajaman penglihatan (visualtulang temporal sering dikerjakan pada pasien yang acuity)dicurigai dengan neuroma akustik atau cerebellopontineangle masses. Computed tomography (CT) dari tulang lndikator kualitas untuk vague lightheadedness adanyatemporal juga dapat dikerjakan bila dicurigai terdapat dokumentasi dari simptom depresi dan ansietas.kolesteatoma atau lesi pada telinga tengah . PENANGANAN Rontgen cervical dilakukan pada pasien dengankecurigaan cervical dizziness. Pemeriksaan ekokardiogram, Pengobatan yang paripurna dizziness tergantung penyakitdopier karotis, dan arteri vertebral, tilt-table testing, dan dan atau penyakit yang mendasarinya, sebaiknya secara24 jam Holter monitoring dikerjakan bila didiagnosis multi disiplin dan inter disiplin. Langkah penghentian obatpresinkop. atau penetusnya, dan atau segera merujuk lebih lanjut ke ahli yang lain yang kompeten dibidangnya. Peng- Cara terbaik untuk mengevaluasi dizziness pada obatan simpotamtik dapat menggunakan sedative (efeklanjut usia, diteliti oleh Colledge dkk, yang melibatkan sementara). Setiap pemberian medikasi pada usia lanjutkelompok dizziness dan kontrol. Hasil pemeriksaan darah, harus dipertimbangan untung ruginya (meperhatikan efekEKG, ENG, dan MRI tidak dapat membedakan antara samping, misalnya falls, bingung).kelompok dizziness dan kontrol. Yang membedakanantara kedua kelompok ada lah posturografi (suatu tehnik Apabila sebabnya vertigo perifer (BPPV) dapatyang dapat mendeteksi goyangan saat berdiri), dan diberikan desensitasi dengan latihan gerakan khususassessment klinis. Assessment klinis meliputi pemeriksaan yang disebut senam vertigo (Jonsson & Lipsitz, 1994;fisik, provokasi dizziness (seperti hiperventilasi, memutar Lumbantobing, 2003).kepala, tes Romberg, dan perubahan postural), danassessment psikologis. Penelitian lain juga menunjukkan KESIMPULANPemeriksaan MRI rutin tidak dapat membedakan antarakelompok dizziness dengan kontrol (Colledge et al, Dizziness bukanlah penyakit, tetapi gangguan atau2002). sindroma geriatrik yang menggambarkan berbagai macam sensasi, dan merupakan keluhan yang seringINDIKATOR KUALITAS UNTUK DIAGNOSIS DAN dijumpai pada _lanjut usia. Jarang yang mengancamMANAJEMEN DARI DIZZINESS jiwa tetapi menimbulkan banyak hendaya fungsional, dan pendekatannya perlu melibatkan berbagai bidangKwong & Pimlott (2005) membuat suatu lndikator spesialistik.diharapkan kualitas hidup (ADL dan IADL)Kualitas untuk keseluruhan subtipe dizziness adalah pasien usia lanjut yang mengalami dizziness akan menjadiadanya dokumentasi dari: (1) awitan, dan perjalanan dari lebih .simptom. (2) Pasien menjelaskan simptom dengan kata -katanya sendiri. (3) Jumlah obat yang sedang digunakan.(4) perubahan tekanan darah berdasarkan posisi tubuh . (5)Simptom dari depresi atau ansietas. (6) Roboh (7) Sinkop

3736 GERIATRI DAN GERONTOLOGIREFERENS I : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al. editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi keempat-jilid III. Pusat PenerbitanAdelman AM. 2001. Dizziness. In: Adelman AM, Daly MP. Weiss BD, ed. 20 common problems in geriatrics. McGraw-Hill Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran International Edition: 411-420 Universitas Indonesia, Jakarta Rochmah W. 2006. Hubungan pribadiBhattacharyya N, Scott ME. Auditory brainstem response Sloan PD. 1989. Dizziness in primary care. Results from the National audiometry. Available at : http://www.emedicine.com/ Ambulatory Care Survey. Fam Pract; 29:33-38 ent/ topic473.htm Tinetti ME, Williams CS, Gill TM.2000. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern MedBird JC, Beynon GJ, Prevost AT, Baguley DM. 1998. An analysis 132:337-44 of referral patterns for dizziness in the primary care setting. Tinetti ME. 2003. Preventing falls in elderly persons. N Eng JMed Br J Gen Pract; 48:1828-1832 2003; 348; 1:42-49 Yardley L, Donovan-Hall M, Smith HE, et al.2004. Effectiveness ofBlue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF). Subject: evoked primary care-based vestibular potentials and intraoperative neurophysiologic testing. Saeed SR. 1998.Fortnightly review Diagnosis and treatment of Available at: http:/ /mcgs.bcbsfl.com index.cfm?fuseaction Meniere disease. BMJ 1998; 316:368-72 =main.main& stage=pub&f ormat=cfm&doc=Evoked+ Yardley L, Donovan-Hall M, Smith HE, et al.2004. Effectiveness Potentials +and+ Intraoperative+Neurophysiologic+Testi of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic ng dizziness. Ann Intern Med 2004; 141:598-605Carson L, Suskind-Liu DL, Knox GW. 2004. Dizziness and vertigo In: Forciea MA, Schwab EP, Raziano DB, Lavizzo-Mourey R, ed. Geriatric secrets 3 edition. Mosby : 74-79Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, MacLennan WJ. 1994. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community. Age Ageing; 23:117-120Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA. 1996. Evaluation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based controlled study. BM]: 313:788-792Colledge NR, Lewis S, Mead G, et al. 2002. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neural Neurosurg Psychiatry; 72:587-589Daroff RB, Carlson MD. 2005. Faintness, syncope, dizziness, and vertigo.In: Kasper DL, et al. ed. 16th edition Harrison's principles of internal medicine. McGraw-Hill Medical Publishing DivisionDrachman DA, Hart CW. 1972. An approach to the dizzy patient. Neurology; 22:323-34Drachman DA. 1998. A 69-year-old man with chronic dizziness. .JAMA 280:2111-2118Furman JM, Cass SP.1999. Benign paroxysmal positional vertigo. N Eng J Med; 21:1590-1596Herfkens MX.2001. Depression, neurocognitive disorders, and HIV in prisons. HIV education prison project 4:1Jonsson PV & Lipsitz LA. 1994 Dizziness and Syncope in WR Hazzard; EL Bierman; JP Blass; WH Ettinger; JB Halter (eds): Principles ofGeriatric Medicine and Gerontology, 3'd ed, McGraw- Hill, Inc, Toronto, pp. 1165-1171Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. 1997. Delirium, demensia dan gangguan amnestik serta gangguan kognitif lainnya, dan gangguan mental karena kondisi medis umum. Dalam: Kaplan dan Sadock sinopsis psikiatri ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Binarupa Aksara, Jakarta.Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, et al. 1992.Causes of persistent dizziness. A prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med; 117:898-904Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. 2000. How Common are various causes of dizziness. Southern Medical Journal; 93:160- 167Kumar NP, Thomas A, Mudd P. et al. 2003. The usefulness of carotid sinus massage in different patient groups. Age and Ageing; 32:666- 669Kwong ECK, Pirnlott N JG. 2005. Assessment of dizziness among older patients at a family practice clinic a chart audit study. BMC Family Practise; 6:2Labuguen RH. 2006. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician; 73;244-5Lumbantobing. SM. 2003. Vertigo. Balai Penerbit FK UI, Jakarta, pp.1-72Rochmah W, Probosuseno. 2006. Dizziness dan sinkop. Dalam

DIZZINESS PADA USIA LANJUT 3737LAMPI RANALGORITME UNTUK MENGEVALUASI PENYEBAB Dizziness PADA PASIEN LANJUT USIA Dizziness kronik pada pasien lanjut usia Riwayat Karakter? Vertigo, light headedness, atau ketidakseimbangan Faktor provokatif contohnya, perubahan postural, pergerakan kepala dan leher, ansietas tidak ada (terjadi spontan)Simptom yang berkaitan, pandangan gelap (blackout), roboh, tinitus, atau hilangnya pendengaranTes tajam penglihatan Assess ansietas Riwayat merokokApakah terdapat pandangan yang gelap (blackout) -----+ Rujuk untuk 24 jam elektrokardiografi TIDAK YA dan pemijatan sinus karotisApakah terdapat vertigo dengan tinitus dan hilangnya pendengaran ? ~ Rujuk spesialis telinga hidung tenggorokan (THT)TIDAKApakah simptom/ abnormalitas terjadi saat:- Pergerakan kepala dan leher yang cepat YA-+ Spondilosis servikal- Pengukuran tekanan darah saat berdiri dan terlentang YA-+ Hipotensi postural- Berjalan mulai dari tumit sampai jempol YA-+ Penyakit Serebrovaskular Oika abnormal periksa sistem neuromotor pada kaki) YA-+ Hiperventilasi- Tindakan hiperventilasi selama dua menit YA-+- Maneuver Hallpike YA-+ Rujuk ahli geriatri- Apakah dizziness berkaitan dengan roboh- Apakah dizziness berkaitan dengan roboh YA---+ Rujuk ahli geriatri- Apakah temuan sesuai dengan kriteria diagnostik TIDAK--+ Rujuk ahli geriatriGambar 1. Algoritme untuk mengevaluasi penyebab Dizziness pada pasien lanjut usia di pelayanan primerSumber: Colledge et al. Evaluation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community basedcontrolled study. BMJ 1996; 313:788-792

3738 GERIATRI DAN GERONTOLOGI DIZZINESS Vertigo episodik Presinkop episodik (berputar) lightheadednessBPPV Memburuk Memburuk Disartria, Bradikinesis, dalam dalam tremor, Kekakuan , Tumor/ sindrom Pendengaran kegelapan kegelapan inkordina si Tremor insufien si berkurang - dengan dengan vertebrobasilar Gangguan pendengaran baa I, Gangguan Gangguan vestibular perifer be rkurang, kelemahan , serebelar lo bus disfungsi frontal, Pendengaran oscillopsia usus atau basal berkurang + kandung ganglia Penyakit Meniere Hilangnya kencing Kolesteatoma vestibuler Labirintis bilateral Hilangnya Fistula (contoh somato sen so ri obat-obatan & proprioseptif ototoksik) (contoh servikal DJD, neuropati Perifer) Penurunan tekanan Kelainan pemeriksaan jantung Penurunan denyut j antung darah > 20 mmHg Aritmia, penyakitjantung katup Penurunan tekanan darah Hipotensi ortostatik Episode vasovagalGambar 2. Algoritme untuk mengevaluasi penyebab dizziness pada pasien lanjut usiaSumber: Rochmah & Probosuseno cit Jonsson PV and Lipsitz in WR Hazzard, EL Bierman, JP Blass, WH Ettinger Jr, JB Halter (Eds.)Principles of Geriatric Medicine ands Gerontology. 3nd. Ed . New York London Singapore,2001 : 111 - 18

DIZZINESS PADA USIA LANJUT 3739 DIZZINESS I History + Hampir sinkop - Pertimbangkan penyakit kardiovaskular Vertigo/ disekuilibrium • lihat evaluasi sinkop - Pertimbangkan labirintin atau Sulit didefinisikan penyakit saraf pusat - Pertimbangkan penyakit psikiatrik I Pemeriksaan fisis +Meliputi tanda vital postural, pemeriksaan jantung, pemijatan sinuskarotis, pemeriksaan neurologis/ otologis detil, dan hiperventilasiPenyakit kardiovaskular Kelainan Kelainan sistem Ganguan Defisit sensorik labirintin•lihat evaluasi sinkop .saraf pusat .psikiatrik multipel + Tatalaksana/ monitor Diagnosis atau respons takjelas terhadap resep Pertimbangkan pemeriksaan khusus atau rujukan Jantung Sistem saraf perifer Sistem saraf pusat Psikiatri Idiopatik + + + Rujukan Teruskan psikiater monitorEkokardiografi Pemeriksaan terhadap panas CT Scan/ MRIHolter Audiogram Evoked potentialsUji latih jantung Elektroni stagmografi ElektroesefalogramRujukan kardiologi CT Scan/ MRI Rujukan neurologi Rujukan otoneurologiGambar 3. Algoritme untuk mengevaluasi penyebab dizziness pada pasien lanjut usiaSumber: Carson L, Suskind-Llu DL, Knox GW. Dizziness and vertigo In: Forciea MA, Schwab EP Raziano DB, Lavizzo-Mourey R, ed.Geriatric secrets 3 edition. Mosby 2004 : 74-7

3740 GER!ATRI DAN GERONTOLOGI Utrikulus A DKanalis j Ampula kanalissuprior /posterior Kanai is /superior I )' Posisi menguntungkanGravitasi Utrikulus I t / Partikel - - - - - - PartikelKanai is Kanai is B posterior Ampula kanalis posterior / I Posisi menguntungkanGravitasi Partikel Kanalis posterior c I vt PartikelGravitasKi anall.s sI uperi.or Posisi menguntungka Gravitasi tGambar 4. Manuver Eplay: untuk terapi dari pasien dengan Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang mengenai telingakanan. Posisi dugaan dari debris yang berada dalam labirin selama manuver ditampilkan pada tiap panel. Manuver ini merupakanprosedur tiga langkah. Pertama tes Dix-Hallpike dilakukan dengan merotasi kepala pasien 45 derajat ke telinga kanan, dan leheragak diekstensikan dengan posisi dagu hampir t egak lurus. Posisi ini menyebabkan kepala pasien bergantung di sebelah kanan(Panel A). Ketika vertigo dan nistagmus tercetus oleh tes Dix-Hallpike kepala pasien dirotasi rostral sumbu tubuh sampai telinga kiridi bawah (Panel B) . Kemudian kepala dan t ubuh dirotasi lebih jauh sampai muka menghadap ke bawah (Panel C). Puncak kepaladibuat agar tetap mengarah ke bawah selama rotasi. Manuver ini biasanya mencetuskan vertigo singkat. Pasien harus tetap dalamposisi terakhir, muka menghadap ke bawah untuk 10 sampai 15 detik. Dengan kepala tetap dalam posisi menoleh bahu kiri, pasiendidudukkan (Panel D). Setelah pasien dalam kondisi tegak, kepala dimiringkan sehingga posisi dagu agak ke bawah. (Sumber :Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. New England Journal of fvledicine 1999;21 ;1 590- 1596) 30 detik - -.. .... ... .... ... 30 detik Gambar S. Senam vertigo (sumber : Lumbantobing, 2003)

DIZZINESS PADA USIA LANJUT 3741Obat yang Dapat Menyebabkan Pusing dan VertigoAnalgesik Antimikroba Analgesik-antipiretik Vasodilator dan antiangina dan antiinflamasiButorfanol Amitiozon Salisilat * Nitrogliserin dan nitrat organik lainnyaDezocine Kolistin* Fenilbutazon* PerheksilinHidromorfon Gentamisin* Apazon* lsoksuprinMeperidin Griseofulvin*MetazimideMorfin lsoniazid* lndometasin* NilidrinNalorfin Diuretik-Pentazosin Kanamisin* Sulindak TriamterenPropoksifen Minosiklin* Tolmetin Alkaloid ergotAnestetikKetamin Asam Nalidiksat* Ibuprofen Obat untuk penyakit akibat parasitMetoksifluran Hikanton Paromomiksin* Naproksen Pirantel pamoatObat Antiaritmia TiabendazolAprindine Polimiksin* Fenoprofen Klorokuin Amodiakuin*Antikejang Streptomisin* Ketoprofen*Difenilhidantoin* Kuinin*Etosuksimid* Sulfonamid* Alopurinol* PentamidinFensuksimid* Metronidazole*Primidon* Tobramisin* KuinakrinAntihistamin Trimetoprim* Obat antiaritmia Obat antimikrobaSimetidin Asam nalidiksat* Kuinidin* Asam oksolinik Nitrofurantoin* Obat antiprotozoal dan Prokainamid Aminoglikosida* apapun (streptomisin, kanamisin, tobramisin, dll) antihelmintik Hidroklorokuin* Lidokain Omidazol Bretilium Oksamnikuin Piperazin Adipate* Obat antihipertensi Tiabendazol Metildopa* Klonidin Penekan Nafsu Makan Hidralazin Fenfluramin* Prazosin Mazindol Nitroprusid SpektinomisinObat Antihipertensi Stimulan saraf pusat Polimiksin B Minosiklin*Betanidin Metilfenidat Kolistin lsoniazidKlonidin* Vankomisin Rifampisin Diuretik Griseofulvin* Sikloserin*Obat Antiinflamasi Asetazolamid* Vidarabin EthambutolAspirin* EritromisinApazone Obat untuk gangguan Obat Neoplasma psikiatriDiflunisal Benzodiazepine* SiklofosfamidFlurbiprofen Litium FluorourasilGold Meprobamat* Azaribinlndometasin* Fenotiazin* CisplatinFenilbutazon Antidepresan trisiklik* Hormon dan sejenisnyaHarmon dan antagonis hormon EstrogenBromokriptin InsulinKombinasi estrogen-progesteron Obat hipoglikemik oral\"The Pill\"*Obat parasimpatolitik*Disiklomin* *Spesifik disebutkan vertigo atau gangguan vestibular*Spesifik disebutkan vertigoSumber: Medlars II Search; referensi geberatedweew sejak Sumber :Compiled from side effects listed in goodman and1973-1980 Gil man's The Pharmocological Basis of Therapeutics.'Sumber: Finestone AJ. 1982 Evaluation and Clinical Management of Dizzines and Vertigo

3742 GERIATRI DAN GERONTOLOGIObat yang dapat Menyebabkan Pusing dan/atau Vertigo Anestesi lokalObat Otonom LidokainReaktivator kolinesterasePralidoksimObat anti muskarinik Obat yang bekerj a di SSP Atropin Benzodiazepin * (klordiazepoxid, diazepam, flu razepam, dst) Skopolamin Barbiturat EtklorvinolSimpatomimetik Meprobamat* Epinefrin Metakualon lsoproterenol Etil alcohol Amfetamin Di sulfiram * Fenotiazin (klorpromazin, dst)Obat penghambat saraf adrenergik atau memblok reseptoradrenergik Antidepresantrisiklik (im ipramin, am itrptilin, dst)Fenoksibenzamin Fenitoin*Fentolamin Primidon*Tolazolin Karbamazep inPropranolol EtosuksimidTi mo loI KlonazepamMetoprolol LevodopaGuanetidin AmantadinStimulan dan penghalang ganglionic BaklofenNikotin Dentrolen Morfindan opiate lainnya Obat penghambat ganglionik LSD Xantin (aminofilin, teofilin, kafein, dst) AntihistaminPenghalang H, (difenhidramin, tripelenamin, dst)Penghalang H2 (cimetidin)Reaktivator kolinesteraseSumber: Finestone AJ. 1982 Evaluation and Cli nical Management of Dizzines and Vertigo

506GANGGUAN KESEIMBANGAN, JATUH, DAN FRAKTUR Siti Setiati, Purwita W. LaksmiPENDAHULUAN EPIDEMIOLOGIGangguan keseimbangan dan jatuh merupakan salah Kejadian jatuh dilaporkan terjadi pada sekitar 30% orangsatu masalah yang sering terjadi pada orang berusia berusia 65 tahun ke atas setiap tahunnya, dan 40% sampailanjut akibat berbagai perubahan fungsi organ, penyakit, 50% dari mereka yang berusia 80 tahun ke atas. Sepertigadan faktor lingkungan . Akibat yang ditimbulkan oleh dari mereka yang berusia 65 tahun ke atas dan tinggal dijatuh tidak jarang tidak ringan, seperti cedera kepala, rumah (komunitas) mengalami satu kalijatuh setiap tahun,cedera jaringan lunak, sampai dengan patah tulang. dan sekitar 1 dari 40 orang yangjatuh tersebut memerlukanJatuh juga seringkali merupakan petanda kerapuhan perawatan di rumah sakit. Hanya sekitar setengah dari(frailty), dan merupakan faktor prediktor kematian pasien usia lanjut yang dirawat akibat jatuh akan hidupatau penyebab tidak langsung kematian melalui patah setahun kemudian. Di panti rawat werda (nursing homes},tulang. sekitar 50% penghuninya mengalami satu kali jatuh setiap tahunnya; setengah darijumlah tersebut mengalamijatuh Bersamaan dengan masalah jatuh, kejadian patah berulang, 10 sampai dengan 25% mengalami komplikasitulang panggul, vertebra, lengan bawah, pelvis, dan serius. Jatuh mengakibatkan dua pertiga kematian karenapersendian kaki juga meningkat, dengan peningkatan kecelakaan (accidental deaths).paling cepat terjadi setelah usia 75 tahun . Patah tulangtersebut merupakan penyebab utama, kesakitan, kematian, Jatuh dapat mempengaruhi kualitas hidup. Ketakutandan pengeluaran biaya untuk pelayanan kesehatan dan mengalami jatuh dialami oleh 25-40% orang berusiasosial orang usia lanjut yang bersangkutan. lanjut, yang kebanyakan dari mereka belum mengalami jatuh. Rasa takutjatuh merupakan faktor risiko terjadinya Kematian dan kesakitan yang terjadi akibat patah hendaya fungsional. Rasa takut jatuh juga seringkalitulang umumnya disebabkan oleh komplikasi akibat patah memicu atau dikaitkan dengan depresi dan isolasi sosialtulang dan imobilisasi yang ditimbulkannya. Beberapa diantara komplikasi tersebut adalah timbulnya dekubitus Data Indonesia mengenai kejadian instabilitas danakibat tirah baring berkepanjangan; perdarahan, trombosis jatuh masih amat sedikit. Penelitian Handayani (2003) divena dalam dan emboli paru; infeksi pneumonia atau divisi Geriatri RSUPN Cipto Mangunkusumo mendapatkaninfeksi saluran kemih akibat ti rah baring lama; gangguan angka kejadian instabilitas sebesar 23,3%.nutrisi, dan sebagainya KESEIMBANGAN, KONTROL POSTURAL, SI KLUS Hampir 50 persen pasien pasca patah tulang panggul BERJALAN, DAN MOBILITAS FUNGSIONALmenjadi lebih tergantung pada bantuan pendamping,orang lain, atau keluarga . Biaya yang dikeluarkan juga Keseimbangantidak sedikit. Di lnggris, biaya yang dikeluarkan untuk Keseimbangan merupakan proses kompleks yangpenatalaksanaan patah tulang akibat osteoporosis melibatkan penerimaan dan integrasi input sensoriktersebut diperkirakan 942 juta poundsterling, dengan87% di antaranya untuk biaya patah tulang panggul.

3744 GERIATRI DAN GERONTOLOGIserta perencanaan dan pelak sanaan gerakan untuk vestibular, dan somatosensorik), dan proses integratifmencapai tujuan yang membutuhkan postu r tegak; suatu sistem saraf pusat. Komponen muskuloskeletal antara lainkemampuan untuk mengontrol pusat gravitasi tetap meliputi lingkup gerak sendi, fleksibilitas tulang belakang,berada di atas landasan penopang. ot ot, dan hubungan biomekanik ant ar segmen tubuh . Pusat gravitasi adalah suatu titik imajiner dimana Tiga input sensorik perifer primer yang memberikanjumlah semua gaya adalah nol. Pada orang dewasa dengan kontribusi dalam kontrol postural adalah sistem reseptorpostur normal yang sedang berd iri (posisi anatomis), pusat somat osensorik, visua l, dan vestib ular bilateral. Sistemgravitasi berada 1 inci di depan tulang belakang setinggi vestibular sangat penting untuk keseimbangan karenasakrum 2. Jika tubuh atau bagian tubuh bergerak, lokasi dapat mengidentifikasi dan membedakan gerakan tubuhpusat gravitasi akan berubah. Landasan penopang adalah sendiri dengan gerakan dari lingkungan serta memberikanpermukaan tubuh yang mengalami penekanan dari berat kestabilan visual ketika kepala bergerak.badan dan gravitasi, dalam pos isi berdiri adalah kakisedangkan dalam posisi duduk adalah paha dan bokong. Si stem somatosenso r ik sendir i tidak mampu membedakan antara ge rakan dari pijakan dengan Sesuai dengan landasan penopang yang ada, terdapat gerakan dari tubuh, demikian pula dengan sistem visualketerbatasan jarak tubuh dapat bergerak tan pa menjadi yang bila berdi ri sendiri tida k mampu untuk membedakanjatuh (pusat gravitasi melewati landasan penopang) atau gerakan dari lingkungan dengan gerakan dari tubuh,membuat landasan penopang baru dengan menggapai sehingga sistem vestibular digunaka n sebagai referensiatau melangkah (untuk menempatkan kembali landasan internal untuk menentukan keak uratan input padapenopang di bawah pusat gravitasi). Keterbatasan jarak keadaan terdapat perbedaan antara input somatosensoriktersebut disebut sebaga i batas stabilitas, yakni jarak dengan visua l atau bila input somatosensorik atauterjauh pada arah manapun seseorang dapat bergerak visual tidak tersedia. Oleh karena itu, otak memerlukandari garis tengah tanpa mengubah landasan penopang informasi dari ketiga sistem sensori k untuk secara tepatawal dengan melangkah, menggapai, atau jatuh. membedakan gerakan dari tubuh send iri dengan gerakan dari lingkungan. Derajat stabilitas tubuh tergantung pada empat faktoryaitu, tinggi pusat gravitasi di atas landasan penopang, Ada empat strategi gerakan yang pal ing seringbesarnya ukuran landasan penopang, lokasi garis gravitasi digunakan sebagai reaksi keseimbangan pada responpada landasan penopang, dan berat badan. Stabilitas lebih postural , yaitu strategi pergelan g an kaki , panggul,baik bila pusat gravitasi rendah, landasan penopang yang suspensori, dan melangkah/menggapai. Keempat strategilebar, garis gravitasi berada di tengah landasan, dan berat tersebut dapat dilihat pada gambar 1.badan yang besar. A Bc D Untuk mempertahankan keseimbangan, tubuh secarakonstan mengubah dan mengkoreksi posisi pusat gravitasi Gambar 1. Strategi postural. A, Strateg i pergelangan kaki . B,terhadap landasan penopang, yang disebut sebagai Strategi panggul. C, Strategi suspensori. D, Strategi melangkah/ayunan postural (postural sway ). Kontrol ayunan postural menggapai .berasal dari input visual , vestibular, proprioseptif, danorgan eksteroseptif. A. Strategi Pergelangan Kaki (ankle strategy)Kontrol Postural Strategi pergelangan kaki paling sering digunakan padaKontrol postural meliputi kontrol posisi tubuh untuk situasi dimana gangguan terhadap keseimbangan kecil,stabilitas sehingga keseimbangan tubuh dapat lambat dan dekat dengan garis tengah, serta dasardipertahankan dan untuk orientasi agar hubungan permu kaan pijakan yang keras, stabi l, dan luas. Strategiyang tepat antar segmen tubuh serta antara tubuh in i membutuhkan kekuatan otot dan lingkup gerak sendidan lingkungan saat melakukan kegiatan dapat pergelangan kaki yang utuh.dipertahankan. Terdapat dua komponen kese imbangan,yaitu keseimbangan statis untuk mempertahankan suatuposisi dalam periode tertentu dan keseimbangan dinamisuntuk memelihara keseimbangan pada saat melakukangerakan. Kemampuan untuk mengontrol posisi tubuhdalam ruang merupakan suatu interaksi kompleks darisistem saraf dan muskuloskeletal yang kesemuanya dikenalsebagai sistem kontrol postura l. Yang termasuk dalam komponen saraf adalah prosesmotorik (neuromuskular), proses sensorik (sistem visual,

GANGGUAN KESEIMBANGAN JATUH DAN FRAKTUR 3745 Strategi pergelangan kaki dan sinergi otot yang berjalan yang umumnya meliputi pula kecepatan bergerakberhubungan merupakan pola pertama untuk mengontrol (meter per detik) dan jumlah langkah per unit waktugerakan ayunan tubuh pada posisi tegak (upright sway).Strategi ini mempertahankan pusat gravitasi tubuh (langkah per menit =cadence) . Durasi satu siklus berjalandalam posisi stabil melalui gerakan tubuh yang terutamaberpusat di sekitar sendi pergelangan kaki . dimulai ketika tumit salah satu kaki menyentuh pijakan (heel-strike/heel-on) sampai dengan tumit yang sama Kontraksi otot berpola dari distal menuju proksimal. kembali menyentuh pijakan. Selama satu siklus berjalan,Pada gerakan ke depan, dimulai dari kontraksi otot terdapat fase kaki bersentuhan dengan pijakan (stancegastro-knemius kemudian diikuti oleh otot hamstring phase) atau fase kaki berada di udara (swing phase).dan otot paraspinal yang menyebabkan plantar-fleksi Stance phase dimulai ketika kaki bersentuhan denganserta mempertahankan panggul dan lutut dalam posisi pijakan (heel-strike) dan berakhir ketika kaki terangkatekstensi. Pada gerakan ke belakang, kontraksi otot dimulai meninggalkan pijakan (toe-offl, sedangkan swing phasedari otot tibial is anterior, kemudian diikuti oleh kontraksi dimulai ketika kaki terangkat meninggalkan pijakan danotot kuadrisep dan abdominal. berakhir ketika kaki kembali bersentuhan dengan pijakan. Stance phase dapat terjadi dengan hanya satu kaki yangB. Strategi Panggul (Hip Strategy) bersentuhan dengan pijakan sedangkan kaki yang lainStrategi panggul mengontrol pusat massa tubuh dengan dalam swing phase (single Limb support) atau kedua kakimembuat gerakan yang kuat dan cepat pada sendi bersentuhan dengan pijakan (double Limb support, keduapanggul, punggung, dan rotasi pergelangan kaki. Kepala kaki dalam stance phase). Pada kecepatan berjalan yangdan panggul bergerak pada arah yang berlawanan, dengan normal, stance phase mencakup 60% dan swing phase 40%kontraksi otot berpola dari proksimal menuju distal, dari durasi satu siklus berjalan (Gambar 2).dimulai dari kontraksi otot abdominal kemudian diikutioleh kontraksi otot kuadrisep dan tibialis anterior. JJ Tumit Jari kaki Tumit Jari kaki Tumit Jari kaki Strategi panggul digunakan untuk mempertahankan kanan kirikeseimbangan sebagai respon terhadap gangguan yang kanan kiri kanan kirilebih besar, cepat, dan hampir mendekati batas stabilitas, or -memijak terangkatmaupun ketik_a landasan pijakan tidak stabil atau terlalu memijak terangkat me~mijak terangkatsempit, misalnya ketika berdiri dengan kaki tandem ataupada satu kaki . L___J L___J L_____JC. Strategi Suspensori (Suspensory Strategy) 50% 100%Strategi suspensori merupakan strategi yang seringkalidigunakan bila kombinasi stabilitas dan mobilitas Waktu, persen dari siklusdibutuhkan, seperti pada saat berselancar angin. Strategiini merendahkan pusat gravitasi terhadap landasan I ukunga Oukungan kaki ukunga n Dukungan kaki I ukung• 1penopang dengan cara fleksi kedua ekstremitas bawah kedua kanan saja kedua kiri saja keduaatau sedikit berjongkok. Dengan memendekkan jarak kaki kaki kakiantara pusat gravitasi dan landasan penopang, usaha Fase kaki kananuntuk mengontrol pusat gravitasi menjadi lebih mudah. memijak Fase kaki kanan___., berada di udaraD. Strategi Melangkah dan Menggapai (Steppingand Reaching Strategy) ~ Fase kaki kiri Fase kaki kiriJika strategi yang sedang berlangsung seperti strategi berada di udara memiiakpergelangan kaki maupun strategi panggul tidak memadaiuntuk memulihkan keseimbangan atau jika pusat gravitasi I,_sudah melewati landasan penopang awal, kaki akan Durasi/lama siklus berjatan ~,melangkah atau tangan akan menggapai untuk membuat Blandasan penopang baru. Gambar 2. Elemen dasar dari siklus berjalanSIKLUS BERJALAN MOBILITAS FUNGSIONALDalam berjalan dikenal istilah gait yaitu cara atau gaya Kemandirian fungsional merupakan kemampuan untuk melaksanakan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan, termasuk dalam hal mobilitas. Mobilitas fungsional didefinisikan sebagai kemampuan untuk bergerak dari satu posisi ke posisi lain (duduk, berbaring, berdiri, dan sebagainya) tanpa memperhatikan jarak antara titik awal dan akhir perpindahan. Mobilitas fungsional meliputi mobilitas di tempat tidur, transfer, ambulasi, mobilitas dengan kursi roda, dan mengemudikan kendaraan. Mobilitas di tempat tidur merupakan aktivitas mobilitas yang paling dasar, membutuhkan kemampuan kontrol kepala yang baik selain kekuatan dan ketahanan otot ekstremitas atas. Transfer menunjukkan perpindahan

3746 GERIATRI DAN GERONTOLOGIdari satu posisi ke posisi lain dalam jarak dekat, seperti Proses menua mengakibatkan perubahan padatransfer dari duduk ke berdiri kemudian duduk di kursi kontrol postural yang mungkin memegang peran pentinglain atau dari duduk di kursi roda untuk duduk di kursi pada sebagian besar kejadianjatuh. Perubahan komponenlain tanpa berdiri, transfer dengan bantuan sliding board, dari kapabilitas biomekanik meliputi latensi mioelektrik,dan transfer dari kursi roda ke lantai atau sebaliknya . waktu untuk bereaksi, proprioseptif, lingkup gerak sendi,Transfer membutuh-kan keseimbangan duduk yang dan kekuatan otot. Selain itu, terdapat pula perubahanbaik serta kekuatan dan ketahanan otot ekstremitas pada postur tub uh, gaya berjalan, ayunan postural, sistematas maupun ekstensi panggul dan lutut yang adekuat. sensorik, dan mobilitas fungsional. Usia yang lanjutAmbulasi adalah bergerak dengan berjalan. Tingkat dikaitkan dengan input propriosept if yang berkurang,kemandirian fungsional seseorang dipengaruhi secara proses degeneratif pada sistem vestibuler, refleks posisibermakna oleh kemampuannya untuk ambulasi. Untuk yang melambat, dan melemahnya kekuatan otot yangdapat berjalan, seseorang harus memiliki kekuatan otot amat penting dalam memelihara postur. Kelemahanpunggung dan ekstremitas bawah yang baik selain otot dan ketidakstabilan atau nyeri sendi dapat menjadikeseimbangan, koordinasi, dan ketrampilan kognitif. sumber gangguan postural selama gerakan volunter.Kompensasi tubuh, ortosis, maupun alat bantu berjalan Keseimbangan dapat pula terganggu oleh adanyaseperti walker dapat digunakan untuk membantu ambulasi penyakit, obat-obatan, dan proses penuaan yang berakibattersebut. Jika seseorang tidak mampu ambulasi atau hanya ketakutan akan jatuh sehingga mengurangi aktivitasmampu ambulasi dalam jarak dekat, penggunaan kursi seseorang. Semua perubahan tersebut dapat berperanroda ataupun kendaraan yang telah dimodifikasi dapat untuk terjadinyajatuh, terutama pada kemampuan untukmempertahankan kemandirian fungsional. mencegah jatuh manakala terpeleset atau menghadapi situasi lingkungan yang 'membahayakan' (tabel 1). Selama gerakan dan ambulasi normal, pusat gravitasitubuh dipertahankan secara dinamis terhadap landasan Latensi mioelektrik atau waktu pramotor adalahpenopang. Ambulasi normal dan stabilitas postural keterlambatan antara stimulus yang diberikan hinggatergantung pula pada fungsi sensorik, neuromuskular, timbulnya perubahan pertama dari aktivitas mioelektriksistem muskuloskeletal, dan proses integrasi dari sistem otot yang dapat diukur. Aktivitas mioelektrik berkaitansaraf pusat. Dalam sistem muskuloskeletal, kekuatan otot dengan sinyal elektrik yang dikirim melalui saraf untukrangka dan lingkup gerak sendi yang adekuat, terutama memulai atau memodifikasi proses kontraksi otot. Latensipada ekstremitas bawah, esensial untuk terjadinya respon mioelektrik tersebut pada usia lanjut 10-20 milidetik lebihyang efektif terhadap gangguan postural dan untuk lama dibandingkan pada dewasa muda, tanpa ada per-mempertahankan kontrol postural. bedaan antar jenis kelamin. Jatuh terjadi ketika sistem kontrol postural tubuh Waktu bereaksi berkaitan dengan keterlambatangagal mendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi antara sinyal stimulus yang membutuhkan reaksi hinggapusat gravitasi terhadap landasan penopang pada waktu timbulnya kekuatan atau melakukan gerakan.Waktuyang tepat untuk menghindari hilangnya keseimbangan. bereaksi ini lebih lama dibandingkan dengan latensiKegagalan ini antara lain disebabkan oleh pergeseran mioelektrik karena meliputi baik latensi mioelektrikpusat gravitasi tubuh yang besar, cepat, dan terjadi maupun waktu yang dibutuhkan oleh otot untuktiba-tiba; gangguan lingkungan; serta faktor intrinsik membangkitkan atau mengubah besarnya kekuatanseperti hilangnya fungsi sensorik yang esensial untuk setelah aktivitas miolektrik dimulai. Pertambahan waktumendeteksi gerakan pusat gravitasi tubuh, gangguan interval ini disebut waktu motor. Waktu bereaksi akankemampuan sistem saraf pusat untuk mengorganisasi meningkat dengan semakin bertambahnya usia, semakindan menghantarkan respons postural, dan respon jauhnya perpindahan tubuh, semakin banyak pilihanpostural yang tidak efektif akibat terganggunya sistem aktivitas, dan pada aktivitas yang membutuhkan akurasi.neuromuskular, gayajalan abnormal, refleks postural tidak Tiap dekade umur antara dekade kedua dan kesepuluh,memadai, instabilitas sendi, dan kelemahan otot. waktu untuk bereaksi meningkat 2 milidetik. Sebagai contoh, pada usia lanjut dibutuhkan 10-30 milidetik lebihPERUBAHAN AKIBAT PROSES MENUA YANG lama untuk memulai langkah kaki setelah mengalamiBERKAITAN DENGAN INSTABILITAS DAN JATUH kehilangan keseimbangan.Berbagai faktor berperan untuk terjadinya gangguan Proprioseptif berkaitan dengan kesadaraan mengenaikeseimbangan danjatuh. Umumnya merupakan kombinasi orientasi dan posisi segmen tubuh . Sistem proprioseptifbeberapa faktor yang saling berinteraksi dengan masalah yang memberikan informasi ke saraf pusat mengenailingkungan. posisi tubuh melalui sendi, tendon, otot, ligamen, dan kulit, mengalami gangguan akibat penuaan sehingga turut berperan pada terjadinya gangguan keseimbangan.

GANGGUAN KESEIMBANGAN JATUH DAN FRAKTUR 3747label 1. Faktor-faktor Terkait Penuaan dalam lnstabilitas dan Jatuh Faktor yang Berkontribusi PerubahanPerubahan kontrol postural Menurunnya proprioseptif Melambatnya refleks Menurunnya tonus otot Meningkatnya ayunan postural Hipotensi ortostatik Kaki tidak terangkat cukup tinggiPerubahan gaya berjalan Laki-laki: postur tubuh membungkuk, dengan kedua kaki melebar dan langkah pendek-pendek Perempuan: kedua kaki menyempit dengan gaya jalan bergoyang-goyangPeningkatan prevalensi kondisi patologis yang Penyakit sendi degeneratifterkait dengan stabilitas Patah tulang panggul dan femur Stroke dengan gejala sisa (defisit residual) Kelemahan otot akibat tidak digunakan dan deconditioning Neuropati perifer Penyakit atau deformitas kaki Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Pelupa dan demensia Proses penyakit lain (penyakit kardiovaskular, parkinsonisme, dll)Peningkatan prevalensi kondisi yang menyebabkan Penya kit jantung kongestifnokturia lnsufisiensi vena dllPeningkatan prevalensi demensia Gangguan fungsi kognitif Lingkup gerak sendi menu run dengan bertambahnya proses pemecahan protein sel (hiperkatabolisme) untukusia . Penurunan lingkup gerak sendi tersebut akan memenuhi kebutuhan asam amino bagi sintesis proteinmempengaruhi kemampuan seseorang untuk melaksanakan dan metabolisme energi pada kondisi asupan kalori yangaktivitas tertentu yang memang membutuhkan lingkup tidak adekuat dan kondisi sakit, serta sarkopenia yaknigerak sendi yang baik. penurunan massa otot dan kekuatan otot yang berjalan paralel pada usia lanjut yang sehat. Melemahnya kekuatan otot akibat inaktivitas, tidak Defisiensi vitamin D ternyata juga berperan pentingdigunakannya otot, dan deconditioning dapat berperan untuk terjadinya jatuh, diduga karena perannya pada massa dan kekuatan otot. Metabolit vitamin D dapatpada terjadinya gangguan cara berjalan serta kemampuan mempengaruhi metabolisme sel otot melalui mediasimemperbaiki posisi setelah kehilangan keseimbangan . transkripsi gen, melalui jalur cepat yang tidak melibatkanTerjadi penurunan kekuatan otot sejalan dengan proses sintesis DNA, dan melalui varian alel reseptor vitamin D.penuaan, bahkan pada orang usia lanjut yang sehat dan Diperkirakan vitamin Dakan mencegah terjadinya frakturaktif. Orang usia lanjut cenderung untuk kehilangan melalui 2 cara, dengan memperbaiki fungsi muskulo- skeletal dan dengan meningkatkan homeostasis kalsium .puntiran sendi (torque) pada kecepatan tinggi untuk Beberapa penelitian menunjukkan bahwa vitamin D berperan dalam meningkatkan kekuatan otot, fungsi otot,menghasilkan kekuatan otot yang besar (kekuatan otot koordinasi neuromuskular, dan vitalitas secara umum sehingga kecenderungan untukjatuh menurun. Penelitian= puntiran x kecepatan sudut) karena hilangnya motor di beberapa panti di Jakarta dan Bekasi mendapatkan korelasi yang cukup baik antara konsentrasi vitamin Dunit secara ireversibel sejalan dengan bertambahnya usia. [(250H)D] dan kekuatan otot kuadrisep perempuan usiaLaju pembentukan puntiran tersebut lebih rendah pada lanjut Indonesia.perempuan usia lanjut dibandingkan laki-laki usia lanjut.Dengan berkurangnya kemampuan membentuk puntiran Postur tubuh usia lanjut saat berdiri ditandai dengansendi, kapasitas untuk mempertahankan keseimbangan jarak yang lebar antara kedua kaki pada pijakan, lututatau melakukan aktivitas lain yang memerlukan presisi dan panggul sedikit fleksi, punggung membentuk sudutwaktu dengan kekuatan cukup, seperti menghindari ke arah depan terhadap bidang vertikal, vertebra lumbalhambatan yang datang tiba-tiba, akan berkurang pada mendatar, kifosis vertebra torakal meningkat, dan kepalausia lanjut yang sehat sekalipun . Penurunan massa otot merupakan penyebab langsungmenurunnya kekuatan otot. Perubahan massa otot terjadikarena gangguan pada sintesis dan degradasi protein, yangpada usia lanjut proses ini dipengaruhi oleh wasting yaitu

3748 GERIATRI DAN GERONTOLOGImaju ke depan. Perubahan tersebut berkaitan dengan Strategi postural yang sering digunakan pada usiaproses penuaan pada sistem muskuloskeletal yang lanjut adalah strategi panggul, oleh karena penggunaanantara lain berupa berkurangnya densitas massa tulang, strategi pergelangan kaki membutuhkan informasidegenerasi diskus vertebra, dan hilangnya kekuatan somatosensorik yang adekuat sementara pada usia lanjutligamentum spinal sehingga tubuh menjadi lebih pendek mungkin terdapat kelemahan sendi atau sulit melakukandan kepala lebih maju ke depan (Gambar 3). rotasi pada pergelangan kaki, hilangnya sensasi somato- sensorik perifer, dan kelemahan otot distal. Walaupun Perubahan gaya berjalan terjadi seiring dengan demikian, penggunaan strategi panggul membutuhkanmeningkatnya usia. Kendati perubahan tersebut tidak terlalu informasi vestibular yang adekuat dan gerakan padamenonjol untuk dianggap patologis, kondisi perubahan panggul akan meningkatkan gaya horisontal antaragaya berjalan tersebut dapat meningkatkan kejadianjatuh. pijakan dan telapak kaki sehingga ri siko untuk terpelesetPada umumnya orang usia lanjut tidak dapat mengangkat danjatuh menjadi lebih besar. Jika respon ayunan posturalatau menarik kakinya cukup tinggi sehingga cenderung tidak dapat mempertahankan keseimbangan saat adamudah terantuk (trip). Orang usia lanjut laki-laki cenderung gangguan dan diperlukan strategi melangkah, usiamemiliki gaya berjalan dengan kedua kaki melebar dan lanjut cenderung melakukan beberapa langkah untuklangkah pendek-pendek (wide-based, short stepped gaits); mengembalikan keseimbangannya .sedangkan perempuan usia lanjut seringkali berjalandengan kedua kaki menyempit (narrow based') dan gaya Gangguan visual terjadi pula sejalan dengan menuanyajalan bergoyang-goyang (waddling gait) . Orang usia lanjut seseorang. Penurunan visus akibat proses degenerasi padacenderung untuk berjalan lebih lambat dan meningkatkan berbagai jaringan pada bola mata, berkurangnya elastisitaskecepatan berjalan dengan cara meningkatkan jumlah lensa, dan berkurangnya sel-sel reseptor mata. Gangguanlangkah per unit waktu dibandingkan jarak satu siklus keseimbangan akan terjadi bila informasi visual terganggu .berjalan, serta terdapat peningkatan ayunan postural. Pada Stabilitas orang berusia lebih dari 60 tahun berkurangusia lanjut yang sehat, kecepatan berjalan menurun 1-2% 50% pada saat kedua mata ditutup. Tajam penglihatantiap tahunnya dan berkaitan dengan berkurangnya panjang yang kurang pada usia lanjut berkorelasi secara bermaknalangkah danjarak satu siklus berjalan. Gerak ekstensi sendi dengan peningkatan insidens jatuh dan ayunan posturalpergelangan kaki dan rotasi pelvis menurun, serta periode pada pijakan yang lunak.double support meningkat untuk membuat gaya berjalanlebih stabil. Bertambahnya waktu untuk menyelesaikan satu Sistem vestibuler juga mengalami gangguan seiringsiklus berjalan berkaitan dengan peningkatan sebesar 5 kali dengan penuaan berupa proses degeneratif pada utrikulusrisiko untukjatuh. dan sakulus sehingga terjadi penurunan kemampuan bereaksi terhadap gravitasi dan percepatan linier. Garis vertikal gravitasi Garis vertikal gravitasi . . . . . . , _ - - - Telinga Perubahan postur rnelalui bagian (kepala lebih ke depan tengah daun telinga dan kifosis) Bahu Melalui bagian tengah Demineralisasi tulang prosesus akromlon (terutama berbahaya di tulang belakang- <114'-11-*- -Panggul dapat menyebabkan Melalul trokanter mayor patah tulang) Pergelangan khaki Hilangnya kekuatan; Sedikit anterior dari kesulitan yang lebih besar maleolus lateral dalam rnelakukan aktivasi fungsional Fleksibilitas menurun (terutama pada panggul dan lutut) Perubahan dalam cara/ gaya berjalan; gerak dan kekuatan berlrurang, menyebabkan be<kurangnya jari khaki yang terangkat dari pijakan Gambar 3. Perubahan postur usia lanjut

GANGGUAN KESEIMBANGAN JATUH DAN FRAKTUR 3749 Hipotensi ortostatik (menurunnya tekanan darah kursinya rendah dan landasan penopang sempit.sistolik 20 mmHg atau lebih ketika berubah posisi dari Untuk bangkit dari tempat tidur, usia lanjut cenderungberbaring ke berdiri) terjadi pada 11 - 30 persen orangusia lanjut. Penelitian pada 4.436 penduduk Indonesia untuk memperlama waktu kontak antara lengan danberusia 40 tahun ke atas mendapatkan kejadian hipotensi tempat tidur, melakukan rotas i dengan punggungortostatik sebesar 12,6%. Waiau pun tidak semua hipotensi miring ke salah satu sisi, menahan berat badan padaortostatik bergejala, respons fisiologis yang terganggu daerah panggul atau gluteal, dan menggunakan sikutersebut dapat berperan dalam gangguan kese imbangan untuk membantu berputar saat bangun. Hal ini mungkindan memicu terjadinya jatuh. karena terdapat penurunan kekuatan otot punggung. Sedangkan untuk bangkit dari lantai, usia lanjut cenderung Penurunan kemampuan mobilitas fungsional pada usia menggunakan posisi peralihan, seperti bertopang padalanjutyang sehat akan terlihat pada aktivitas yang membutuh- keempat ekstremitas, untuk mengurangi kekuatan yangkan kemampuan fisi k dan/atau kognitif serta berkaitan dibutuhkan dan memperbaiki stabilitas postural.dengan penurunan variabel biomekanik. Pada usia lanjutdi komunitas, kesulitan dalam aktivitas bangkit dari kursi, Ba hay a Gangguan caramenaiki dan menuruni tangga, serta berjalan cepat, lingkungan berjalan/keseimbangaberkaitan dengan penurunan kapasitas kekuatan isometrikotot ekstensor lutut di bawah 3 Nm/kg berat badan. ... \J/ Untuk bangkit dari kursi ukuran standar, terutama Kelemahan+ Defisitdiperlukan kekuatan dari otot ekstensor lutut danpanggul. Pada usia lanjut sehat dengan berat badan ! +- sensorikseperti saat masih muda dan fungsi kedua ekstremitasyang simetris, kekuatan otot lutut harus berkurang hingga Gangguan !70% baru menjadi tidak adekuat. Di sisi lain, jika berat efektivitas kehidupanbadan usia lanjut tersebut 2 kali berat badan saat masih sehari-hari ' ........... Penyakitmuda, kekuatan otot lutut hanya perlu berkurang 35% med isuntuk menjadi tidak adekuat saat bangkit dari kursi dan Vertigomembutuhkan bantuan tangan, serta bertambah sulitjika Kerapuhan/kerentanan terkait usia FAKTOR RISIKO Gambar 4. Faktor-faktor dan interaksi dari berbagai etiologi jatuhlabel 2. Penyebab Jatuh KeteranganPenyebab JatuhKecelakaan Kecelakaan murni (terantuk, terpleset, dll)Sinkop lnteraksi antara bahaya di lingkungan dan faktor yang meningkatkan kerentananDrop attacks Hilangnya kesadaran mendadakDizziness dan/atau vertigo Kelemahan tungkai bawah mendadak yang menyebabkan jatuh tanpa kehilangan kesadaranHipotensi ortostatik Penyakit vestibularObat-obatan Penyakit sistem saraf pusatProses penyakit Hipovolemia atau kardiak output yang rendahldiopatik Disfungsi otonom Gangguan aliran darah balik vena Tirah baring lama Hipotensi akibat obat-obatan Hipotensi postprandial Diuretika Antihipertensi Antidepresi golongan trisiklik Sedatif Antipsikotik Hipoglikemia Alkohol Berbagai penyakit akut Kardiovaskular: aritmia, penyakit katup jantung (stenosis aorta), sinkop sinus karotid Neurologis: TIA, stroke akut, gangguan kejang, penyakit Parkinson, spondilosis lumbar atau servikal (dengan kompresi pada korda spinalis atau cabang saraf), penyakit serebelum, hidrosefalus tekanan normal (ganggual gaya berjalan), lesi sistem saraf pusat (tumor, hematom subdural) Tak ada penyebab yang dapat diidentifikasi

3750 GERIATRI DAN GERONTOLOGI Beberapa kondisi patolog is yang meningkat hiperglikemia, maupun hipoksia serta adanya gangguanprevalensinya sejalan dengan meningkatnya usia turut al iran darah ke otak seperti pada keadaan hiperkoagulasi,berperan terhadap terjadinya instabil itas dan jatuh . stroke, dan transient ischemic attact (TIA).Penyakit sendi degeneratif (terutama vertebra servikalleher, lumbosakral, dan ekstremitas bawah ) dapat Faktor Risiko lntrinsikmenimbulkan rasa nyeri, sendi tak stabil, kelemahan Sinkop, drop attacks, dan dizz iness merupakan penyebabotot, dan gangguan neurologis. Fraktur panggul dan jatuh pada orang usia lanjut yang sering disebut-sebut.femur yang baru menyembuh dapat mengakibatkan gaya Beberapa penyebab sinkop pada orang usia lanjut yangberjalan yang tidak normal dan kurang mantap. Kelemahan perlu dikenali antara lain respons vasovagal, gangguanotot dan defisit sensorik akibat stroke yang baru dialami kardiovaskular (bradi dan ta kiaritmia, stenosis aorta ),dapat menyebabkan instabilitas. Berkurangnya input gangguan neurolog is akut (TIA, stroke, atau kejang),sensorik, seperti pada neuropati diabetik dan neu ropati emboli paru, dan gangguan metaboli k.perifer lainnya, gangguan pengl ihatan, dan gangguanpendengaran mengakibatkan berkurangnya isyarat dari Drop attacks merupakan kelemahan tungkai bawahlingkungan yang sebenarnya berperan pada kestabilan, mendadak yang menyebabkan jatuh tanpa kehilangandan karenanya merupakan predisposisi untuk terjadinya kesadaran . Kondisi tersebut sering kal i dikaitkan denganjatuh. Gangguan fungsi kognitif dapat mengakibatkan insufisiensi vertebrobasiler yang dipicu oleh perubahanseseorang berjalan-jalan (wandering) ke tempat atau posisi kepala.lingkungan yang tidak aman dan memudahkan untukjatuh. Masalah podiatri (bunion , kalus, penyakit kuku , Dizziness atau rasa tidak stabil merupakan keluhanmaupun deformitas sendi) yang menyebabkan rasa nyeri, yang sering diutarakan oleh orang usia lanjut yangdeformitas, dan perubahan dalam cara berjalan merupakan mengalami jatuh. Pasien yang mengeluh rasa ringan dipenyebab instabilitas yang seringkali dapat diperbaiki. kepala harus dievaluasi secermat mungkin akan adanyaPenyakit lain yang sering dialami oleh orang usia lanjut, hipotensi postural atau deplesi volume intravaskular. Diseperti penyakit Parkinson dan penyakit jantung, dapat sis i lain, vertigo merupakan gej ala yang lebih spesifikmengakibatkan instabilitas dan jatuh pula. walaupun merupakan pemicu jatuh yang lebih jarang. Kondisi ini dika itkan dengan kela inan pada telingaINSTABILITAS DAN JATUH bagian dalam seperti labirinit is, penyakit Meniere, dan benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). lskemia danTerdapat banyak faktor (Gambar 4 dan tabel 2) yang infark vertebrobasiler, serta infark se rebelum juga dapatberperan untuk terjadinya instabilitas danjatuh pada orang menyebabkan vertigo .usia lanjut. Berbagai faktor tersebut dapat diklasifikasikanmenjadi faktor risiko intrinsik (faktor risiko yang ada pada Kebanyakan pasien usia lanj ut dengan gejala dizzinesspasien) dan faktor risiko ekstrinsik (faktor yang terdapat dan unsteadiness merasa cemas, depresi, sangat takutdi lingkungan). jatuh, sehingga evaluasi gejala me reka menjadi sulit. Beberapa pasien, terutama pada mereka dengan gejala ke Faktor intrinsik terdiri atas faktor lokal dan faktor arah vertigo, memerlukan pemeriksaan otologi, termasuksistemik . Faktor intrinsik lokal antara lain adanya uji auditori, yang dapat membedaka n lebih jelas antaraosteoartritis genu ataupun vertebra lumbal, gangguan gejala akibat gangguan telinga dalam atau adanyapendengaran, gangguan penglihatan, gangguan pada keterlibatan sistem saraf pusat.alat keseimbangan seperti vertigo yang dapat ditimbulkanoleh gangguan aliran darah ke otak akibat hiperkoagulasi, Sekitar 10-20 persen orang usia lanjut mengalamihiperagregasi, atau osteoartritis servikal. Kelemahan otot hipotensi ortostatik yang sebagian besar tidak bergejala.kuadrisep femoris tu rut berperan untuk terjadinya jatuh Namun demikian, beberapa kondisi dapat menyebabkankarena ketidakmampuan mengangkat tungkai secara hipotensi ortostatik yang berat sehingga memicu timbul-optimal saat berjalan dan mengangkat tubuh saat bangun nya jatuh. Kondisi-kondisi tersebut antara lain curahdari duduk. jantung rendah akibat gagal jantung atau hipovolemia, disfungsi otonom (sebagai akibat diabetes melitus}, Faktor intrinsik sistemik dapat berupa berbagai gangguan aliran balik vena (insufi siensi vena), tirahpenyakit yang dapat memicu timbulnya gangguan baring lama dengan deconditioning otot dan refleks, sertakeseimbangan dan jatuh seperti penyakit paru obstruktif beberapa obat. Hubungan hipotensi ortostatik dengankronik (PPOK), pneumon ia, infark miokard akut, gagal hipertensi perlu dipahami sehingga tatalaksana hipertensijantung, infeksi saluran kemih; demikian pula gangguan yang baik amat diperlukan untuk mencegah timbulnyametabolik seperti hiponatremia, hipoglikemia atau hipotensi ortostatik tersebut. Berbagai penyakit, terutama penyakit kardiovaskular dan neurologis, dapat berkaitan dengan jatuh. Sinkop dapat merupakan gejala stenosis aorta dan merupakan

GANGGUAN KESEIMBANGAN JATUH DAN FRAKTUR 3751indikasi perlunya evaluasi pasien akan adanya stenosis medis umum dan pengobatan yang dijalani pasien,aorta yang memerlukan penggantian katup. Beberapa pendapat pasien tentang penyebab jatuh yang dialamipasien memiliki baroreseptor karotis yang sensitif dan mereka, lingkungan tempat pasien jatuh, gejala dan tandarentan mengalami sinkop karena refleks tonus vagal yang menyertai (seperti palpitasi akibat aritmia atauyang meningkat akibat batuk, mengedan, atau berkem ih gejala neurologis fokal akibat TIA), dan apakah terdapatsehingga terjadi bradikardia atau hipotensi. riwayat kehilangan kesadaran . Manakala terdapat riwayat hilangnya kesadaran perlu dipertimbangkan adanya Stroke akut dapat menyebabkan jatuh atau kejang (terutama bila terdapat inkontinensia) maupunmemberikan gejala jatuh . TIA sirkulasi anterior dapat kelainan jantung seperti aritmia sesaat atau blok jantungmenyebabkan kelemahan unilateral dan memicu jatuh . (heart block) .TIA sirkulasi posterior (vertebrobasiler) mungkin jugadapat mengakibatkan vertigo, namun perlu disertai Ekstremitas, kulit, dan jaringan lunak yang dirasakandengan satu atau lebih gejala lain seperti disartria, nyeri oleh pasien perlu dikaji untuk mendeteksi adanyaataksia, kelemahan tungka i, dan berkurangnya lapangan Iuka yang diakibatkan oleh jatuh . Beberapa masalahpandang. lnsufisiensi vertebrobasiler seringkali disebut lain perlu juga ditelusuri untuk menetapkan penyebabsebagai penyebab drop attacks; kompresi mekanik arteri instabilitas dan jatuh. Oleh karena jatuh dapat diakibatkanvertebra Iis oleh osteofit spina vertebra servikal manakala oleh berbagai penyakit akut, perhatian seksama perlukepala diputar disebutkan pula sebagai penyebab diberikan pada tanda vital. Demam, takipneu, takikardia,ketidakstabilan dan jatuh. dan hipotensi perlu dikaji untuk mencari adanya penyakit akut seperti pneumonia atau sepsis, infark miokard, emboli Penyakit lain pada otak dan sistem saraf pusat paru, dan perdarahan saluran cerna .dapat pula menyebabkan jatuh. Penyakit Parkinson danhidrosefalus tekanan normal menyebabkan gangguan Adanya hipotensi postural perlu diwaspadai karenagaya berjalan yang menyebabkan instabilitas dan jatuh. selain dapat terjadi pada usia lanjut yang sehat dan tan paGangguan serebelum, tumor intrakranial, dan hematoma gejala, dapat pula terjadi pada orang yang mengalamisubduraljuga menyebabkan ketidakstabilan (unsteadiness) deconditioning akibat imobilisasi berkepanjangan ataudengan kecenderungan mudah jatuh. mengalami insufisiensi vena . Adanya hipotensi postural dapat pula diakibatkan oleh dehidrasi, kehilangan darahFaktor Risiko Ekstrinsik akut, atau efek samping obat.Faktor risiko ekstrinsik merupakan faktor-faktor yangberada di lingkungan yang memudahkan orang usia Ketajaman penglihatan perlu dikaji, apakah berperanlanjut mengalami jatuh. Berbagai faktor tersebut antara pada instabilitas dan jatuh. Pemeriksaan kardiovaskularlain lampu ruangan yang kurang terang, lantai yang licin, perlu difokuskan pada adanya aritmia dan tanda stenosisbasah, atau tidak rata, furnitur yang terlalu rendah atau aorta. Bila kedua kondisi tersebut dicurigai ada pada pasien,tinggi, tangga yang tak aman, kamar mandi dengan bak seyogyanya dilakukan pemantauan berkesinambunganmandi/c/oset terlalu rendah atau tinggi dan tak memiliki dan ekokardiografi.alat bantu untuk berpegangan, tali atau kabel yangberserakan di lantai, karpet yang terlipat, dan benda- Pemeriksaan ekstremitas seyogyanya dilakukan untukbenda di lantai yang membuat seseorang terantuk . mencari adanya deformitas, keterbatasan lingkup gerak sendi, atau inflamasi aktif yang mendasari instabilitas dan Obat-obatanjuga dapat menjadi penyebab jatuh pada menyebabkanjatuh. Perhatian khusus sebaiknya diberikanorang usia lanjut (tabel 2). Misalnya obat diuretika yang pada kaki pasien untuk mencari adanya deformitas, lesidikonsumsi menyebabkan seseorang berulang kali harus yang nyeri (kalus, bunion, ulkus), maupun sepatu yangke kamar kecil untuk buang air kecil atau efek mengantuk tidak sesuai ukuran dan tidak nyaman.dari obat sedatif sehingga seseorang menjadi kurangwaspada saat berjalan. Pemeriksaan neurologis juga merupakan komponen penting yang harus dikaji. Status mental harus dievaluasiPENGKAJIAN INSTABILITAS DAN JATUH dengan mencari tanda neurologis fokal. Adanya kelemahan otot, rigiditas atau spastisitas, abnormalitasEvaluasi yang komprehensif terdiri atas riwayat jatuh fungsi serebelum, tanda penyakit Parkinson, dan tandadan medis yang rinci, pemeriksaan fisik, pengkajian cara neuropati perifer perlu dicari.berjalan dan keseimbangan, pengkajian terhadap kondisilingkungan tempat pasien tinggal atau terjatuh, serta pada Pengkajian cara berjalan dan keseimbangan jugakeadaan tertentu, pemeriksaan laboratorium (Tabel 3). merupakan komponen penting dalam pemeriksaan fisik. Pengkajian sederhana berupa 'get up dan go test' Riwayat penyakit seyogyanya difokuskan pada riwayat mungkin cukup praktis dalam mengkaji cara berjalan dan keseimbangan. Pemeriksaan laboratorium tidak selalu diperlukan, tergantung data yang diperoleh dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Jika diduga terdapat penyakit akut

3752 GERIATRI DAN GERONTOLOGIlabel 3. Evaluasi pada Pasien Usia Lanjut yang JatuhEvaluasi Keterangan Terutama obat antihipertensi dan psikotropikaAnamnesisRiwayat medis umumTingkat mobilitasRiwayat jatuh sebelumnyaObat-obatan yang dikonsumsiApa yang dipikirkan pasien sebagai Apakah pasien sadar bahwa akan jatuh?penyebab jatuh? Apakah kejadian jatuh tersebut sama sekali tak terduga? Apakah pasien terpleset atau terantuk?Lingkungan sekitar tempatjatuh Waktu dan tempatjatuh Saksi Kaitannya dengan perubahan postur, batuk, buang air kecil, memutar kepalaGejala yang terkait Kepala terasa ringan, dizziness, vertigo Palpitasi, nyeri dada, sesak Gejala neurologis fokal mendadak (kelemahan, gangguan sensorik, disartria, ataksia, bingung, afasia) Aura lnkontinensia urin atau alviHilangnya kesadaran Apakah yang langsung diingat segera setelah jatuh? Apakah pasien dapat bangkit kembali setelah jatuh dan jika dapat, berapa lama waktu yang diperlukan untuk dapat bangkit setelah jatuh? Apakah adanya hilangnya kesadaran dapat dijelaskan oleh saksi?Pemeriksaan Fisik: Demam, hipotermia, frekuensi pernapasan, frekuens i nad i dan tekanan darah saatTanda vital berbaring, duduk, dan berdiriKu lit Turgor, trauma, kepucatanMataKardiovaskular Vis usEkstremitas Aritmia, bruit karotis, tanda stenosis aorta, sensitivitas sinus ka rotisNeurologis Penyakit sendi degeneratif, lingkup gerak sendi, deformitas, fraktur, masalah podiatrik (kalus, bunion, ulserasi, sepatu yang tidak sesuai, kesempitan/kebesaran, atau rusak Status mental, tanda fokal, otot (kelemahan, rigiditas, spastisitas), saraf perifer (terutama sensasi posisi), proprioseptif, refleks, fungsi saraf kranial, fungsi serebelum (terutama uji tumit ke tulang kering), gejala ekstrapiramidal: t remor saat istirahat, bradikinesia, gerakan involunter lain, keseimbangan dan cara berjalan dengan mengobservasi cara pasien berdiri dan berjalan (uj i get up and go)yang mendasari terjad inya instabilitas atau j atuh, perlu mobil itas seh ingga dapat mendet eksi perubahan klinisdilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksan bermakna yang menyebabkan seseorang berisiko untukdarah perifer lengkap, elektrolit, ureum, foto toraks, atau jat uh atau t imbul disabil ita s dala m mob ilitas. Tidak adaelektrokardiogram. Jika dicurigai adanya aritmia sesaat baku emas untuk menguku r keseimbangan dan mobilitasatau blok jantung, elektrokardiogram perlu dikerjakan. fungs ional , namun telah d ikembang kan berbagai alatEkokardiografi perlu dilakukan bila dicurigai terdapat murmur ukur untuk mengukur kemampua n keseimbangan danjantung lebih keras dari derajat 2. Pencitraan dengan CT mobil itas serta pemant auan perubahan kemampuan iniscan dan elektroensefalogram perlu dikerj akan bila dicurigai sejalan dengan waktu, baik yang dila kukan di laboratoriumkuat terdapat lesi intrakranial atau kejang . untuk pen ilaian obyektif penampilan biomekanik maupun uj i fungsional yang lebih mudah dilakukan, berbiayaPEMERIKSAAN KESEIMBANGAN DAN MOBILITAS rendah, dan dapat diinterpretasikan langsung relevansiFUNGSIONAL f ungsionalnya. Uji fungsional tersebut antara lain : the timed up -and-go test (TUG), uji menggapai fungs ionalTerdapat sejumlah pemeri ksaan untuk mengevaluasi fungsi (functional reach test) , dan uj i kese imbangan Berg (the Berg balance sub-scale of the mobility index).

GANGGUAN KESEIMBANGAN JATUH DAN FRAKTUR 3753Uji The Timed Up and Go 3,5. Pada ind ividu berusia 70 tahun atau lebih, nilai 6 inciUji TUG merupa kan mod ifikasi dari uji get up and go atau kurang berkorelasi dengan kecepatan berjalan dan(GUG) untu k menghilang kan unsu r subyektivitas dalam risiko untukjatuh. Uji ini mudah dilakukan, namun hanyapenilaian uji GUG . Pada uji GUG subyek dim inta untu k mengukur satu komponen dari keseimbangan dinamik.bangkit dari kursi, berj alan sepanjang 3 meter, berbalikarah kembali menuju kurs i, dan duduk kembali . Oleh ICC intrarater pemeriksaan ini 0,92.pemeriksa dinilai cara berjalan dan ada tidaknya gangguangaya berjalan subyek, kemud ian diberikan nilai berskala Gambar 5. Uji menggapai fungsional1- 5; nilai 1 berarti normal, sedangkan nilai 5 menunjukkanabnormalitas berat. Uji Keseimbangan Berg Uj i ini merupakan uji aktivitas dan keseimbangan Uji TUG dapat digunakan untuk mengukur mobilitas, fungsional yang menilai penampilan mengerjakan 14keseimbangan , dan pe rgera kan pada us ila . Fungs i tugas, diberikan angka 0 (tidak mampu melakukan)mobilitas fungsional dasar tersebut diukur dari berapa sampai 4 (mampu mengerjakan dengan normal sesuaidetik waktu yang diperlukan subyek untuk melaku kan dengan waktu dan jarak yang ditentukan) dengan skoraktivitas berturut-turut: bangkit dari kursi bertingg i maksimum 56. Tugas-tugas yang dinilai adalah dudukduduk 46 cm dengan sanda ran lengan dan punggung, tanpa bantuan, bangkit dari duduk ke berdiri, berdiri keberjalan sepanjang 3 meter, berbalik arah kembali menuju duduk, transfer, berdiri tanpa bantuan, berdiri dengankursi, dan duduk kembali . Nilai < 10 detik menunjukkan mata tertutup, berdiri dengan kedua kaki rapat, berdirikemand irian penuh, nilai 10 - <20 detik umumnya mandiri dengan kedua kaki dalam posisi tandem, berdiri denganuntuk berbaga i aktivitas mobilitas seperti aktivitas mand i, satu kaki, rotasi punggung saat berdiri, mengambil obyekmampu untuk naik tangga , dan bepergian send ir i, tertentu dari lantai, berputar 360°, melangkahi kursi tanpanilai 20- 29 deti k terdapat variasi dalam mobilitas dan sandaran, dan menggapai ke arah depan saat berdiri.kese i mbangan, sedangkan nila i 30 detik atau leb ih Dilakukan penilaian dua dimensi dari keseimbangan yaitumenunjukkan mobilitas terganggu dan ketergantungan kemampuan subyek untuk mempertahankan postur tegakpada kebanyakan aktivitas karena risiko jatuh t ingg i. dan melakukan penyesuaikan yang tepat pada gerakan yang dikehendaki (gerakan volunter). Dibutuhkan waktu Pemeriksaan ini selain valid (bila dilakukan pada selama 10-20 men it untuk melaksanakan tugas: duduk,individu yang tidak menggunakan alat bantu berjalan) berdiri, berjalan, berbalik arah 360 derajat, menggapai,karena berkorelasi tinggi dengan uji keseimbangan Berg/ dan sebagainya.Berg Balance Scale (uj i aktivitas fungsional terhadap ICC interrater uji ini 0,91 . Berdasarkan penelitian, uji14 tugas), indeks Barthel (penilaian kemampuan untuk ini merupakan prediktor tunggal terbaik status jatuh.melakukan aktivitas keh idupan sehari-hari/AKS), dan Untuk kisaran skor 56-54, tiap penurunan 1 nilai berkaitankecepatan berjalan/gait speed, juga mudah dilakukan dengan peningkatan odds ratio risiko jatuh sebesar 3-4%;karena hanya membutuhkan perlengkapan, waktu, dan untuk kisaran 54-46, tiap penurunan 1 nilai berkaitantempat yang minimal, dapat dikuantifikasi, berkorelasi dengan peningkatan risiko j atuh 6-8%. Nilai 36 ataudengan kemampuan usila untuk bergerak dengan aman kurang, risiko jatuh hampir 100%.di lingkungannya, serta dapat digunakan untuk mengukurperubahan mobilitas setelah dilakukan suatu intervensi. TATALAKSANA INSTABILITAS DAN JATUH Intraclass correlation coefficients (ICC) uj i ini untuk Biaya yang harus dikeluarkan akibatjatuh ternyata cukupreliabilitas intra dan inter rater sangat baik, yakni 0,99. besar, baik dalam konotasi fisik maupun trauma psikologi, hilangnya kemandirian, atau bahkan kematian. Oleh karenaTUG berkorelasi dengan uji keseimbangan Berg, indeks itu, amat diperlukan berbagai strategi untuk mengatasiAKS Barthel, dan kecepatan berjalan dengan r = - 0,51 dan mencegah jatuh pada orang berusia lanjut.sampai dengan - 0,72. Shumway - Cook et al melaporkanpemeriksaan TUG memiliki sensitivitas 87% dan spesivisitas87% untuk mengidentifikasi orang dewasa di komunitasyang berisiko untuk jatuh.Uji Menggapai FungsionalUji ini menilai kontrol postural dinamis dengan mengukurjarak terjauh seseorang yang berdiri mampu menggapaiatau mencondongkan badannya ke depan tanpamelangkah (Gambar 5). Nilai normal untuk usia 41 - 69tahun pada laki-laki 14,98 inci ± 2,21 dan perempuan13,81 inci ± 2,2; sedangkan untuk usia 70-87 tahun padalaki-laki 13,16 inci ± 1,55 dan perempuan 10,47 inci ±

3754 GERIATRI DAN GERONTOLOGI Prinsip dasar tatalaksana usia lanjut dengan masalah Pada keadaan ini operasi seba iknya ditunda hinggainstabilitas dan riwayat jatuh adalah mengkaji dan risi ko infark berkurang . Operasi seba iknya ditunda pulamengobati trauma fisik akibat jatuh; mengobati berbagai pada pasien yang membutuhkan t erap i antikoagulankondisi yang mendasari instabilitas danjatuh; memberikan segera. Tatalaksana non -operatif ditujukan pada pasienterapi fisik dan penyuluhan berupa latihan cara berjalan, nonambulatoar dan demensia. Pada pasien ini, targetpenguatan otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang tatalaksana adalah keadaan dan fun gsi sebelum fraktursesuai; mengubah lingkungan agar lebih aman seperti tanpa operasi. Mobilisasi dini penting untuk menghindaripencahayaan yang cukup; pegangan; lantai yang tidak komplikasi akibat tirah baring lama.licin, dan sebagainya. Pada pasien usia lanjut yang mengalami fraktur Latihan fisik (penguatan otot, fleksibil itas sendi, dan diperlukan penilaian geriatri yang kom prehensif. Kelompokkeseimbangan), latihan Tai Chi , adaptasi perilaku (bangun pasien ini umumnya lemah, memili ki beberapa masalahdari duduk perlahan-lahan, menggunakan pegangan atau med is, minum banyak obat, serta acapkal i sudah terdapatperabot untuk keseimbangan, dan teknik bangun setelah demen sia atau penyakit termina l lainnya. Berdasarkanjatuh) perlu dilakukan untuk mencegah morbiditas akibat data yang dikumpulkan, dibuat pengkajian geriatriinstabilitas dan jatuh berikutnya. yang prinsipnya mencakup penya kit dasar, penyakit penyerta, faktor risiko, prognosis, dan kelayakan operasi. Perubahan lingkungan acapkali penting dilakukan Bila didapatkan penyakit penyerta pada pasien yanguntuk mencegah jatuh berulang . Lingkungan tempat akan dioperasi maka dilakukan manaj emen perioperatiforang usia lanjut tinggal seringkali tidak aman sehingga hingga penyakit penyerta tersebut dapat terkontrol atauupaya perbaikan diperlukan untuk memperbaiki keamanan terkendali .mereka agar kejadian jatuh dapat dihindari. Perlu pula dilakukan penapisan akt ivitas hidup harianFRAKTUR sebelum dan setelah fra ktur, maupun adanya gangguan fungsi kognitif dan depresi. Aktivitas hidup harian secaraBerbagai penelitian di Eropa, Amerika Serikat, dan Australia sederhana dapat dinilai dengan indeks activity dailymenunjukkan bahwa risiko terjadinya patah tulang tidak living (ADL) Barthel. Evaluasi fungsi kogn itif dapat secarahanya ditentukan oleh densitas massa tulang, melainkanjuga kuantitatif menggunakan abbreviated mental test (AMT)oleh faktor-faktor lain yang berkaitan dengan kerapuhan fisik atau m ini-mental state examination (MMSE). Adanya(frailty) dan meningkatnya risiko untukjatuh. Densitas massa depresi ditapis dengan geriatric depression scale (GDS).tulang dan ayunan tubuh (sway), keduanya, merupakan faktor Persiapan mental pasien pun harus dilakukan dimulaiprediktor untuk risiko terjadinya patah tulang osteoporotik, dengan penjelasan kepada pasien tentang penyakit danakan tetapi kombinasi densitas massa tulang yang rendah tatalaksananya .dan ayunan tubuh yang meningkat merupakan risiko patahtulang yang lebih tinggi. Obat-obatan yang digunakan pasien sebelumnya perlu dievaluasi. Pasien harus dih indarkan dari efek samping Faktor-faktor risiko terjadinya patah tulang pada polifarmasi. Obat yang tidak/sed ikit efektif dihentikan.mereka yang mengalami jatuh juga telah diteliti. Namun obat yang berefe k buruk bila dihentikan tetapDidapatkan data bahwa ada hubungan yang kuat antara diteruskan. Obat Parkinson tidak perlu dihentikan sebelumfrekuensi (jumlah) kejadianjatuh dengan risiko terjadinya operasi .patah tulang . Didapatkan pula data tipe jatuh yangmeningkat-kan risiko patah tulang panggul, yakni jatuh Pada pemeriksaan fisik dievaluasi adanya komplikasiketika posisi sedang berputar. Beberapa faktor risiko patah akibat fraktur, faktor penyebab fra ktur, dan penyakittulang panggul pada mereka yang mengalamijatuh antara penyerta. Peme riksaan fisik awal sangat penting untuklain falls to the side, densitas tulang panggul rendah, dan mengevaluasi komplikasi yang mungkin terjadi kemudian .gangguan mobilitas. Penilaian status nutrisi pasien dapat dinilai melalui berat badan dan tinggi badan , konsent rasi albumin , danTatalaksana Medis Fraktur jumlah total limfosit. Penilaian kulit dilakukan terhadapTujuan utama tatalaksana adalah mengembalikan pasien adanya dekubitus. Perlu dilakukan tatalaksana terhadappada keadaan dan fungsi sebelum terjadi fraktur. Hal nyeri yang seringkali timbul akibat fraktur. Pada keadaanini dapat dicapai dengan operasi diikuti mobilisasi tersebut pasien dapat diberikan pa rasetamol 500 mgdini. Walaupun demikian, adakalanya operasi dapat hingga dosis maksimal 3000 mg pe r hari. Bila responsmeningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas bila tidak adekuat dapat ditambahkan dengan kodein 10 mg .ada penyakit penyerta seperti riwayat infark miokard . Langkah selanjutnya adalah dengan menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid seperti ibuprofen 400 mg, 3 kali sehari . Pada keadaan sangat nyeri (terutama bila terdapat osteoporosis), kalsiton in 50 - 100 IU dapat diberikan

GANGGUAN KESEIMBANGAN JATUH DAN FRAKTUR 3755subkutan malam hari. Golongan narkotik hendaknya memperbaiki keseimbangan nitrogen dan asupan kalori.dihindari karena dapat menyebabkan delirium. Aspek penting pada pascaoperasi adalah mobilisasi Selain itu, perlu diingat kemungkinan terjadinya dini untuk mencegah komplikasi akibat imobilisasi. Padakomplikasi pascaoperasi seperti infeksi, tromboembol i, usia lanjut dengan fraktur femur proksimal, hal ini sangatdelirium, infeksi saluran kemih dan retensio urin, ulkus penting agar dapat hidup tanpa tergantung pada orangdekubitus akibat t irah baring lama, maupun malnutrisi. lain dengan target terapi adalah mengembalikan fungsi berjalan . Rehabilitasi harus dimulai satu hari setelah Risiko infeksi dapat diturunkan dengan pemberian operasi dengan mobilisasi bertahap dari tempat tidurantibiotik perioperatif. Untuk mencegah tromboemboli , ke kursi dan selanjutnya berdiri dan berjalan. Pada haribaik trombosis vena dalam maupun emboli paru, pasien pertama dapat dimulai dengan latihan kekuatan isometrikperlu mendapat antikoagulan selama masa perioperatif. dan latihan mobilisasi. Pada hari keempat latihan berdiriWarfarin diberikan dengan target international normalized dan latihan berjalan dengan pegangan.ratio (INR) 2-3 . Heparin diberikan dengan targetpartial thromboplastin time (aPTT) 1,5-2,5 kontrol. Low Perencanaan pulang ke rumah merupakan halmolecular weight heparin (LMWH) dapat diberikan tan pa penting. Agar pasien dapat melakukan fungsi tanpapengontrolan aPTT. Sebelum operasi, antikoagulan perlu ketergantungan saat kembali ke rumah, pasien harusdihentikan dahulu agar perdarahan Iuka operasi terkendali. memulihkan kemampuan untuk melakukan aktivitas hid upSetelah operasi, antikoagulan dapat diberikan hingga harian dasar. Kebanyakan pemulihan terjadi pada 6 bulan2-4 minggu atau bila pasien sudah dapat mobilisasi . pertama setelah fraktur.Walaupun aspirin bila diband ingkan dengan heparinefektivitasnya lebih rendah, namun pada keadaan pasien Pencegahan Frakturdengan kontra -indikasi terhadap antikoagulan maka pada Osteoporosis dengan bertambahnya usia baik padapasien dapat diberikan aspirin 75-325 mg/hari• atau hanya perempuan maupun laki -laki menyebabkan meningkatnyamenggunakan tindakan mekanis seperti sepatu kompresi risiko fraktur pada trauma minimal. Fraktur osteoporotikpneumatik. Stoking kompresi dapat menjadi tambahan dari sering terjadi pada lengan bawah, vertebra, dan femurterapi di atas. Penggunaan aspilet dan stoking kompresi proksimal. Risiko fraktur selain berhubungan denganditeruskan hingga 6 minggu setelah operasi. aktivitas fisik dan meningkatnya risiko jatuh juga dapat diperhitungkan dengan densitas massa tulang (bone Delirium pasca operasi dapat dipicu oleh gangguan mineral density, BMD). Penyebab osteoporosis sekunderelektrolit dan obat-obatan yang diberikan seperti harus pula digali seperti terapi kortikosteroid, hipertiroid,golongan benzodiazepin agar pasien dapat tidur atau hiperparatiroidisme, dan hipogonadisme.opiat untuk mengatasi nyeri. Faktor preoperatif terjad idelirium pasca-operasi adalah demensia sebelum fraktur, Kendati terapi osteoporosis menurunkan resorpsimobilisasi rendah sebelum fraktur, dan MMSE rendah . tulang dan meningkatkan densitas tulang, penurunanOleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan elektrolit insidens fraktur sebagian berhubungan dengan mekanismeberkala, evaluasi obat-obatan yang digunakan, dan pasien nonskeletal. Suplementasi 800 IU vitamin D3 dan 1,2 gramdiperkenankan menggunakan pakaian, kacamata, dan kalsium elemental setiap hari selama 3 tahun menurunkanalat pendengaran-nya serta ditunggui keluarga . Satu risiko fraktur panggul (hip) sebesar 27%, dengan hanyaanggota keluarga tetap menunggui pasien khususnya sedikit perbaikan pada densitas tulang. Penambahanpada malam hari. Pemindahan ruang rawat yang tidak vitamin D3 berhubungan dengan berkurangnya ayunanperlu diminimalkan. tubuh dan jumlah jatuh. Untuk mencegah infeksi saluran kem ih dan retensio Selain itu, perlu dilakukan penilaian klinis danurin, kateter urin harus dilepas segera setelah operas i; tatalaksana bagi orang usia lanjut yang berisiko untuktidak boleh dipertahankan lebih dari 24-36 jam kecuali jatuh (Tabel 4).bila dibutuhkan evaluasi jumlah urin . Retensio urinsementara dapat terjadi akibat nyeri, opiat, anestesi, KESIMPULANatau faktor lain. Ulkus dekubitus perlu dicegah denganmelakukan mobilisasi dini, menjaga kesehatan kulit, Gangguan keseimbangan, jatuh, dan fraktur merupakandan penggunaan kasur dekubitus. Asupan nutrisi pasien masalah besar pada usia lanjut. Terdapat berbagai faktorjuga perlu diperhatikan untuk mencegah malnutrisi. yang menjadi faktor risiko dan penyebab instabilitasUmumnya pasien dapat menerima nutrisi enteral dalam dan jatuh tersebut yang memerlukan pengkajian secara12-24 jam pascaoperasi . Suplemen protein oral harus menyeluruh untuk mencegah jatuh dan fraktur maupundiberikan dalam jumlah besar, karena asupan pada masa fraktur berulang. Bila telah terjadi fraktur, diperlukanpascaoperasi dapat kurang dari seharusnya. Bila asupan tatalaksana secara holistik dan interdisiplin.oral tidak adekuat maka digunakan pi pa nasogastrik untuk

3756 GERIATRI DAN GERONTOLOGI _________,Tabel 4. Penilaian Klinis dan Tatalaksana yang Direkomendaslkan Bagi Orang Usia Lanjut yang Berislko JatuhPenilaian dan Faktor Risiko Tatalaksana Perubahan lingkungan dan akt ivit as u ntuk mengurangiLingkungan saatjatuh sebelumnya kemungkinan jatuh berulangKonsumsi obat-obatan Review dan kurangi konsumsi obat-obatan• Obat-obat berisiko tinggi (benzod iazepin, obat tidu r lain, Penerangan yang tidak menyilaukan; hindari pema kaian kacamata neuroleptik, antidepresi, antikonvulsi, atau antiaritmia multifokal saat berjalan; ruju k ke dokter spesialis mata kelas IA)• Konsumsi 4 macam obat atau lebih Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan;Penglihatan• Visus <20/60 review dan kurangi obat-obatan; modifikasi da ri restriksi garam;• Penurunan persepsi kedalaman (depth perception ) hidrasi yang adekuat; strateg i kompen sasi (elevasi bagian kepala tempat t idur, bangkit perlaha n, atau lati han dorsofleksi); stoking• Penurunan sensitivitas terhadap kontras kompresi; terapi farmakolog is jika st rateg i di atas gagal• Katarak Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan;Tekanan darah postural (setelah ~5 men it dalam posisi ber- kurang i obat-obatan yang menggangg u keseimbangan; intervensi lingkungan; rujuk ke rehabilitasi medik untuk alat bantubaring/supine, segera setelah berdiri, dan 2 menit setelah dan latihan keseimbangan dan gaya berj alan Diagnosis da n tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan;berdiri) tekanan sistolik tu run ~ 20 mmHg (atau ~ 20%), tingkatkan input propri oseptif (denga n alat bantu atau alas kakidengan atau tanpa geja la, segera atau setelah 2 men it yang sesuai, berhak rendah dan bersol tipis); kurang i obat-obatanberdiri yang mengganggu fungsi kognitif; kewaspa daan pendamping mengena i adanya defisit kognitif; kurangi fakto r risiko lingkungan;Keseimbangan dan gaya berjalan rujuk ke rehabi li tas i medik untu k lat iha n gaya berjalan ,• Laporan pasien atau observasi adanya ketida kstabilan keseimbangan, dan kekuatan Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika memungkinkan;• Gangguan pada penilaian singkat (uji get up and go atau ruju k ke rehabilitasi medik untu k lati han kekuatan, li ngkup gerak performance-oriented assessment of mobility) send i, gaya berjalan, dan keseimba ngan serta untuk alat bantu;Pemeriksaan neurologis gunakan alas kaki yang sesuai; ruj uk ke podiatrist• Gangguan proprioseptif• Gangguan kognitif Rujuk ke dokter spesial is jantung; pemijatan si nus karotis {pada• Penurunan kekuatan otot kasus sinkop)Pemeriksaan muskuloskeletal: pemeriksaan tungkai (sendi Rapikan karpet yang terlipat dan gunakan lampu malam hari,dan lingkup gerak sendi) dan pemeriksaan kaki bathmats yang tidak licin, dan pegangan ta ngga; intervensi lainPemeriksaan kardiovaskular• Sinkop yang diperlukan• Aritmia (jika telah diketahui adanya penyakit kardio - vaskular, terdapat EKG yang abnormal, dan sinkop)Evaluasi terhadap \"bahaya \" di rumah setelah dipulangkandari rumah sakitREFERENSI Handayani A, Prevalensi dan sebaran faktor-faktor risiko intrinsikAckermann RJ. Medical Consultation for the elderly patient with sistemik yang mempengaruhi instabilitas postural pada hip fracture. J Am Board Fam Pract 1998;11:366-77. Available fro m: URL: http:/ /www.medscape.com (Access at March pasien geriatri di divisi egriatri departemen ilmu penyakit 26, 2003) dalam RSUPN Jakarta. Tesis 2003. Departemen Ilmu penyakit DalamFKUI.Adunsky A, Levy R, Heim M, Mizrahi E, Arad M. The unfavorable Ashton-Miller JA, Alexander NB. Biomechanics of mobility in of perioperative delirium in elderly hip fractured patients. older adults. In: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 67-74. JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Geron tology. 5th ed . New York: McGraw -Hill HealthAllison L, Fuller K. Balance and vestibular disorders. In: Umphred Professions Division; 2003. p.919-30. DA, ed. Neurological rehabilitation. 4th ed. St. Louis: Mosby, Bischoff, dkk, Effect of vitamin Don falls. A meta analysis. JAMA. 2001. p. 616-60. 2004 Apr;291(16):1999-2006Antiplatelet Tiralists's Collabotation. Collaborative overview of Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL. rand omised trial of antiplatelet therapy-III: reducation in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet Clinical and laboratory measures of postural balance in an prophylaxis among surgical and medical patients. Brit Med elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:1073- J 1994; 308: 235-46. 80. Brauer C, Morrison RS, Silberzweig SB, Siu AL. The cause of

GANGGUAN KESEIMBANGAN JATUH DAN FRAKTUR 3757 delirium in patients with hip fracture. Arch Intern Med 2000; Rubenstein LZ, Josephson KR. Interventions to reduce the multifactorial risks for falling. In: Masdeu JC, Sudarsky L, 160: 1856-60 Wolfson L, eds. Gait disorders of aging: falls and therapeuticClark E. Preoperative assesment: primary care work-up to identify strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997.p. 309-24. surgical risk. Geriatrics. 2001; 56:36-40. Setiati S. Imobilisasi sebagai faktor risiko gangguan hemostasisCoogler CE, Wolf SL. Falls. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger pada pasien geriatri, bagaimana mencegah dan mengobati. Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2002. WH, Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4\"' ed. New York: McGraw-Hill Setiati S. Implikasi klinik imobilitas pada pasien geriatri. Prosiding Health Professions Division; 1999.p. 1535-46. Temu Ilmiah Geriatri 2002.Chapuy, MC.Vitamin D3 and calcium to prevent hip fracture in Setiati S, Prodjosujadi W, Sutrisna B. Prevalence of orthostatic the elderly women. N Eng JMed 1992; 327: 1637-42 hypotension and its risk factors among 40 years and above adult population in Indonesia. Med J Indones.Elbie RJ. Changes in gait with normal aging. In: Masdeu JC, 2004;13 :180-9 Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait disorders of aging: falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven; Steinweg KK. The changing approach to falls in the elderly. Am 1997.p. 93-105. Fam Physician. 1997;56:1815-23.Fuller GF. Falls in the elderly. Am Fam Physician. 2000;61:2159- Standing and walking. In: Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl LD, eds. 74. Brunnstrom' s clinical kinesiology. 5\"' ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1996. p.401-35.Francis RM, Baillie SP, Chuck AJ, Crook PR, Daymond T, Dunn N, et al. Management of osteoporosis in patients with hip Studenski S. Mobility. In: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, fractures. Q J Med 2000; 93: 501-6. Ouslander JG, Tinetti ME. eds . Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed. New York: McGraw-HillHuddleston JM, Whitford KJ. Medical care of elderly patients with Health Professions Division; 2003.p.950. hip fracture. Mayo Clin Proc. 2001;76:295-8. TUG (timed up and go). In: Finch E, Brooks D, Stratford PW, MayoInstability and falls. In: Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Eds. NE. Eds. Physical rehabilitation outcome measures: a guide to Essentials of clinical geriatrics. 5th ed. New York: McGraw- enhanced clinical decision making. 2nd ed. Canada: Canadian Hill Medical Publishing Division; 2004. p. 219-44. Physiotherapy Association; 2002.p. 240.Kirkendall DT, Garrett WE. The effects of aging and training on Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med skeletal muscle. Am J Sports Med. 1998;26:598-602. 2003;348:42-9.Loeser RF, Delbono 0 . Aging and the musculoskeletal system. In: Verhar, HJJ. Muscle strength, functional mobility and vitamin D in older women. Aging Clin Exp Res. 2000; 12:455-60 Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander Wolfson L. Balance decrements in older persons: effects of age JG, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. and disease. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. 4\"' ed. New York: McGraw-Hill Health Professions Division; Gait disorders of aging: falls and therapeutic strategies. 1999. p.1097-111. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p.79-91.Lichtblau S. Treatment of hip fractures in the elderly - the decision process. Mount Sinai J Med 2002;69:250-60. Zuckerman JD. Hip fracture. N Engl J Med. 1996;334:1519-25.Mechanical principles: kinetics . In: Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl LD, eds. Brunnstrom's clinical kinesiology. 5\"' ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 1996. p. 49-56.Mix CM, Specht DP. Achieving functional independence. In: Braddom RL. Physical medicine and rehabilitation. 2\"\" ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p.517-34.MitchWE, Goldberg AL. Mechanism of muscle wasting: the role of the ubiquitin-proteasome pathway. N Engl J Med.1996;335(25):1897-1905.Morgenthal AP. The age-related challenges of posture and balance. In: Bougie JD, Morgenthal AP, eds. The aging body: conservative management of common neuromusculoskeletal conditions. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division; 2001. p.45-68.Nashner LM. Physiology of balance, with special reference to the healthy elderly. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait disorders of aging: falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997. p.46-7.Nevitt MC. Falls in the elderly: risk factors and prevention. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L, eds. Gait disorders of aging: falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p.13-36.Pfeifer M, et al. Effect of short-term vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. J Bone Miner Res. 2000; 15: 1113-8Podsiadlo D, Richardson S. The timed \"up & go\" : a test of basic functional mobility for elderly persons. (Abstract). J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8.Postural Control. In: Shumway-Cook A, Woollacott MH. Eds. Motor control: theory and practical applications. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.p.163-91.Roubenoff R, Hugher VA. Sarcopenia:current concepts. J Gerontol. 2000;55A:M716-24.

507IMOBILISASI PADA USIA LANJUT Siti Setiati, Arya Govinda RoosheroePENDAHULUAN PENYEBAB IMOBILISASIlmobilisasi merupakan salah satu masalah kesehatan Berbagai faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapatyang cukup besar di bidang geriatri yang timbul menyebabkan imobilisasi pada usia lanjut. Penyebab utamasebagai akibat penyakit atau masalah psikososial yang imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuandiderita. Di ruang rawat inap geriatri RSUPN Dr. Cipto otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. RasaMangunkusumo Jakarta pada tahun 2000 didapatkan lemah sering kali disebabkan oleh malnutrisi, gangguanprevalensi imobilisasi sebesar 33,6% dan pada tahun elektrolit, tidak digunakannya otot, anemia, gangguan2001 sebesar 31,5%. neurologis atau miopati. Osteoartritis merupakan penyebab utama kekakuan pada usia lanjut. Penyakit Parkinson, lmobilisasi didefinisikan sebagai keadaan tidak artritis reumatoid, gout, dan obat-obatan antipsikotikbergerak/tirah baring selama 3 hari atau lebih, dengan seperti haloperidol juga dapat menyebabkan kekakuan.gerak anatomik tubuh menghilang akibat perubahan Rasa nyeri, baik dari tulang (osteoporosis, osteomalasia,fungsi fisiologik . Di dalam praktek medik istilah imobilisasidigunakan untuk menggambarkan sebuah sindrom Paget's disease, metastase kanker tulang, trauma), sendidegenerasi fisiologis yang merupakan akibat menurunnya (osteoartritis, artritis reumatoid, gout), otot (polimalgia,aktivitas atau deconditioning . Terdapat beberapa faktor pseudoclaudication) atau masalah pada kaki dapatrisiko utama imobilisasi seperti kontraktur, demensiaberat, osteoporosis, ulkus, gangguan penglihatan, menyebabkan imobilisasi. Ketidakseimbangan dapatdan fraktur merupakan beberapa faktor risiko utama disebabkan karena kelemahan, faktor neurologis (stroke,imobilisasi . kehilangan refleks tubuh, neuropati karena diabetes melitus, malnutri si, dan gangguan vestibulosereberal), hipotensi lmobilisasi seringkali tidak dapat dicegah, namun ortostatik, atau obat-obatan (diuretik, antihipertensi,beberapa komplikasi akibat imobilisasi dapat dicegah. neuroleptik, dan antidepresan).Perubahan pada beberapa sistem organ dan fungsimetabolik akan terjadi sebagai akibat imobilisasi. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensiaPerubahan-perubahan tersebut akan men imbulkan dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi tentuberbagai komplikasi yang akan memperberat kondisi sangat sering menyebabkan terjadinya imobilisasi.dan memperlambat proses penyembuhan serta dapat Kekhawatiran keluarga yang berlebihan atau kemalasanmenyebabkan kematian. Upaya seperti mobilisasi petugas kesehatan dapat pula menyebabkan orang usiadini dapat dilakukan untuk mengurangi insiden dan lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik dimengurangi beratnya komplikasi imobilisasi, sehingga rumah maupun di rumah sakit. Efek samping beberapadapat mempercepat proses penyembuhan dan kualitas obat dapat menyebabkan gangguan pada mobilisasi,hidup pasien. namun biasanya tidak teridentifikasi oleh petugas kesehatan . Obat-obat hipnotik dan sedatif menyebabkan Berikut ini akan dibahas masalah imobilisasi pada rasa kantuk dan ataksia yang mengganggu mobilisasi.usia lanjut, berbagai komplikasi yang ditimbulkan serta Untuk itu kontrol teratur dan seksama terhadap obat-upaya-upaya pencegahannya. obat yang dikonsumsi oleh pasien sangat penting untuk dilakukan .

IMOBILISASI PADA USIA LANJUT 3759PENGKAJIAN PASIEN IMOBILISASI pada sel endotel yang selanjutnya akan menghasilkan aktivator faktor X dan merangsang akumulasi leukosit danAnamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis trombosit. Sel endotel pembuluh darah belakangan inipenting dilakukan dalam mengkaji pasien imobilisasi . tidak lagi dianggap sebagai sesuatu yang tidak berperanBeberapa informasi penting meliputi lamanya menderita dan pasif di dalam proses koagulasi . Sebaliknya, berbagaidisabilitas yang menyebabkan imobilisasi, penyakit yang perubahan yang terjadi di sel - sel endotel pembuluhmempengaruhi kemampuan mobilisasi, dan pemakaian darah akan mengubah sifat alamiah sel tersebut yakniobat-obatan untuk mengeliminasi masalah iatrogenesis yang semula bersifat antitrombotik menjadi bersifatyang menyebabkan imobilisasi. Adanya keluhan rasa nyeri trombotik, sehingga justru memudahkan terjadinyapenting untuk dikaji secara rutin karena mungkin dapat keadaan trombosis.sebagai penyebab utama imobilisasi. Pengkajian faktorpsikologis, seperti depresi dan rasa takut, serta pengkajian Gejala trombosis vena dalam timbul pada kuranglingkungan penting untuk dilakukan. Pemeriksaan dari separuh pasien dengan trombosis vena dalam .terhadap kulit penting dilakukan untuk mengidentifikasi Gejala yang timbul bervariasi, tergantung pada ukuranadanya ulkus dekubitus. dan lokasi trombosis vena dalam, dapat berupa rasa panas, bengkak, kemerahan, dan rasa nyeri pada tungkai; Status kardiopulmonal, khususnya volume intravaskular sebagian besar trombosis vena dalam timbul hanya padadan perubahan tekanan darah dan nadi akibat perubahan satu kaki; trombosis vena dalam pada betis menimbulkanposisi penting untuk diketahui sebagai dasar untuk gejala hanya pada betis, sedangkan trombosis vena dalampenatalaksanaan imobilisasi. Pengkajian muskuloskeletal pada paha menimbulkan gejala pada paha dan atau betis.secara rinci seperti evaluasi kekuatan dan tekanan otot, Untuk penapisan adanya trombosis vena dalam akhir-gerakan sendi, serta adanya masalah pada kaki (lesi dan akhir ini dilakukan dengan pemeriksaan test D-dimer dandeformitas pada kaki) pentingjuga untuk dilakukan. Selain pletismografi. Sedangkan untuk diagnosis pasti trombosisitu, perlu juga diberikan perhatian terhadap pengkajian vena dalam dapat digunakan pemeriksaan venografi,neurologis untuk mengidentifikasi adanya kelemahan ultrasonografi, tomografi terkomputerisasi, dan denganfokal, dan masalah persepsi serta sensor. Status imobilisasi magnetic resonance imaging (MRI).pasien harus selalu dikaji secara terus-menerus. Emboli ParuKOMPLIKASI IMOBILISASI Emboli paru dapat diakibatkan oleh banyak faktor seperti emboli air ketuban, emboli udara, dan sebagainya. EmboliTrombosis paru dapat menghambat aliran darah ke paru dan memicuTrombosis vena dalam merupakan salah satu gangguan refleks tertentu yang dapat menyebabkan panas yangvaskular perifer yang penyebabnya bersifat multifaktorial, mengakibatkan nafas berhenti secara tiba-tiba. Sebagianmeliputi faktor genetik dan lingkungan. Terdapat tiga besar emboli paru disebabkan oleh emboli karenafaktor yang meningkatkan risiko trombosis vena dalam trombosis vena dalam. Berkaitan dengan trombosis venayaitu adanya Iuka di vena dalam karena trauma atau dalam, emboli paru disebabkan oleh lepasnya trombuspembedahan, sirkulasi darah yang tidak baik pada yang biasanya berlokasi pada tungkai bawah yang padavena dalam, dan berbagai kondisi yang meningkatkan gilirannya akan mencapai pembuluh darah paru danrisiko pembekuan darah . Luka di vena dalam karena menimbulkan sumbatan yang dapat berakibat fatal. Embolipembedahan atau trauma menyebabkan penglepasan paru sebagai akibat trombosis merupakan penyebabbeberapa substansi yang mengaktivasi sistem pembekuan. utama kesakitan dan kematian pada pasien-pasien diDarah yang tidak mengalir akan cenderung untuk rumah sakit, terutama pada pasien usia lanjut.mengalami pembekuan . Beberapa kondisi yang dapatmenyebabkan sirkulasi darah tidak baik di vena dalam Suatu penelitian yang dilakukan pada 617 pasien yangmeliputi gagaljantung kongestif, imobilisasi lama (tidak mengalami imobilisasi menunjukkan adanya kejadianberjalan atau bergerak), dan adanya gumpalan darah emboli paru sebesar 27%, dimana sebagian besar kejadianyang telah timbul sebelumnya. emboli paru tersebut tidak terdiagnosis sebelum pasien meninggal. Emboli paru timbul pada lebih dari 300.000 Kondisi imobilisasi akan menyebabkan terjadinya orang setiap tahun di Amerika Serikat yang menyebabkanakumulasi leukosit teraktivasi dan akumulasi trombosit kematian paling sedikit 50.000 orang setiap tahun. Gejalayang teraktivasi . Kondisi tersebut menyebabkan gangguan emboli paru dapat berupa sesak napas, nyeri dada, danpada sel-sel endotel dan juga memudahkan terjadinya peningkatan denyut nadi.trombosis . Selain itu, imobilisasi yang menyebabkanstasis akan menyebabkan timbulnya hipoksia lokal Kelemahan Otot lmobilisasi lama akan mengakibatkan atrofi otot dengan

3760 GERIATRI DAN GERONTOLOGIpenurunan ukuran dan kekuatan otot. Penurunan kekuatan berperan pula pada turunnya vitamin D3 aktif. Faktorotot diperkirakan 1-2 persen sehari. Untuk mengetahui utama yang menyebabkan kehilangan massa tulang padapenurunan kekuatan otot dapat juga dilihat dari ukuran imobilisasi adalah meningkatnya resorpsi tulang. Massalingkar otot (muscle circumference). Ukuran lingkar otot tulang menurun tetapi komponen rasio antara matrikstersebut biasanya akan menu run sebanyak 2, 1-21 %. inorganik dan organik tidak berubah. Konsentrasi kalsium,Kelemahan otot pada pasien dengan imobilisasi seringkali pospor, dan hidroksiprolin di urin meningkat pada mingguterjadi dan berkaitan dengan penurunan fungsional, pertama imobilisasi. Kalsium tubuh total menurun hinggakelemahan, danjatuh. Terdapat beberapa faktor lain yang 4% selama 7 minggu imobilisasi. Suatu penelitian ter-menyebabkan atrofi otot yaitu perubahan biologis proses hadap 170 usia lanjut stroke dan 72 kontrol, mendapatkanmenua itu sendiri, akumulasi penyakit akut dan kronik, imobilisasi meningkatkan kalsium serum dan berkorelasiserta malnutrisi. Perubahan otot selama imobilisasi lama negatif dengan indeks Barthel, yang menunjukkan bahwamenyebabkan degenerasi serat otot, peningkatanjaringan imobilisasi meningkatkan resorpsi tulang. Didapatkanlemak, serta fibrosis. Massa otot berkurang setengah pula adanya penurunan kadar 1,25 (OH) 20 dan 25-0HD,dari pada ukuran semula setelah mengalami 2 bulan sementara serum PTH tidak meningkat.imobilisasi. Massa otot sebagian besar menu run dari kakibawah dan otot-otot tubuh . Ulkus Dekubitus Pasien imobilisasi umumnya t idak bergerak pada malam Posisi imobilisasi juga berperan terhadap beratnya hari karena tidak adanya gerakan pasif maupun aktif.pengurangan otot. lmobilisasi dengan posisi meringkuk Skor aktivitas sakral pasien pada kondisi tersebut adalahakan mengakibatkan pengurangan ototyang lebih banyak nol gerakan per j am, yang mengakibatkan peningkatandibandingkan posisi imobilisasi terlentang (lurus). tekanan pada daerah kulit yang sama secara terus menerus. Tekanan akan memberikan pengaruh padaKontraktur Otot dan Sendi daerah kulit sakral ketika dalam posisi berbaring. AliranPasien yang mengalami tirah baring lama berisiko meng- darah akan terhambat pada daerah kulit yang tertekan danalami kontraktur karena sendi-sendi tidak digerakkan. menghasilkan anoksia jaringan dan nekrosis.Akibatnya timbul rasa nyeri yang menyebabkan seseorangsemakin tidak mau menggerakkan sendi yang kontraktur Jumlah tekanan yang dapat mempengaruhitersebut. Kontraktur dapat terjadi karena perubahan mikrosirkulasi kulit pada usia lanjut berkisar antara 25patologis pada bagian tulang sendi, pada otot, atau pada mm Hg. Tekanan lebih dari 25 mmHg secara terus menerusjaringan penunjang di sekitar sendi. Penyebab kontraktur pada kulit atau jaringan lunak dalam waktu yang lamaotot lainnya adalah spastisitas dan neuroleptik. Faktor akan menyebabkan kompresi pembuluh kapiler. Kompresiposisi dan mekanik juga dapat menyebabkan kontraktur pembuluh darah dalam waktu lama akan mengakibatkanpada pasien usia lanjut dengan imobilisasi. Kontraktur trombosis intra-arteri dan gumpalan fibrin yang secaraartrogenik seringkali disebabkan karena inflamasi, Iuka permanen mempertahankan iskemia kulit. Relief bekassendi degeneratif, infeksi, dan trauma. Kolagen sendi dan tekanan pada keadaan tersebut mengakibatkan pembuluhjaringan iunak sekitar akan mengerut. Kontraktur akan darah tidak dapat terbuka dan pada akhirnya akanmenghalangi pergerakan sendi dan mobilisasi pasif yang terbentuk Iuka akibat tekanan.akan memperburuk kondisi kontraktur. Luka akibat tekanan merupakan komplikasi yang Deteksi dini, pencegahan, dan penatalaksanaan paling sering terjadi pada pasien usia lanjut denganpenyebab kontraktur seperti penatalaksanaan inflamasi, imobilisasi. Faktor risiko timbulnya ulkus dekubitus adalahnyeri, dan infeksi akan menurunkan risiko kontraktur semua jenis penyakit dan kondisi yang menyebabkanatau mengurangi tingkat keparahan kontraktur. Metode seseorang terbatas aktivitasnya . Fa ktor-faktor risikoyang biasa digunakan untuk mencegah kontraktur adalah tersebut memperpanjang waktu tekanan ke kulit danmobilisasi sendi dini dengan penatalaksanaan nyeri yang menurunkan resistensi jumlah tekanan. Faktor risiko yangsesuai serta positioning yang optimal dari ekstrimitas sering pada usia lanjut adalah demam, kondisi koma,yang terlibat. penyakit serebrovaskular, infeksi, anemia, malnutrisi, kaheksia, hipotensi, syok, dehidrasi, penyakit neurologisOsteoporosis dengan paralisis, limfosit, imobilisasi, penurunan beratOsteoporosis timbul sebagai akibat ketidakseimbangan badan, kulit kering, dan eri tema.antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang .lmobilisasi ternyata meningkatkan resorpsi tulang, Hipotensi Posturalmeningkatkan kadar kalsium serum, menghambat sekresi Komplikasi yang sering timbul akibat imobilisasi lamaPTH, dan produksi vitamin D3 aktif (1,25-(0H)2D). Selain pada pasien usia lanjut adalah penurunan efisiensiitu, insufisiensi vitamin D3 inaktif (25-(0H)D) mungkin jantung, perubahan tanggapan kardiovaskular postural,

IMOBILISASI PADA USIA LANJUT 3761dan penyakit tromboemboli. Hipotensi postural adalah proses menua) yang mengakibatkan perubahan padapenurunan tekanan darah sebanyak 20 mmHg dari posisi tekanan penutup saluran udara kecil, kondisi tersebut akanbaring ke duduk dengan salah satu gejala klinik yang memudahkan usia lanjut untuk mengalami atelektasis parusering timbul adalah iskemia serebral, khususnya sinkop. dan pneumonia.Peningkatan denyut jantung lebih dari 10 kali/menitmenunjukkan adanya hipotensi postural tipe simpatis Aliran urin juga terganggu akibat tirah baring yangsedangkan denyut jantung kurang dari 10 kali/menit kemudian menyebabkan infeksi saluran kemih lebihadalah tipe asimpatis. mudah terjadi. lnkontinensia urin jug a sering terjadi pad a usia lanjut yang mengalami imobilisasi, yang umumnya Pada posisi berdiri, secara normal 600-800 ml darah disebabkan ketidakmampuan ke toilet, berkemih yangdialirkan ke bagian tubuh inferior terutama tungkai . tidak sempurna, gangguan status mental, dan gangguanPenyebaran cairan tubuh tersebut menyebabkan sensasi kandung kemih. Pengisian kandung kemih yangpenurunan curah jantung sebanyak 20%, penurunan berlebihan akan menyebabkan mengembangnya dindingvolume sekuncup jantung sebanyak 35% dan akselerasi kandung kemih yang kemudian akan meningkatkanfrekuensijantung sebanyak 30%. Pada orang normal sehat, kapasitas kandung kemih dan retensi urin. Retensi urin inimekanisme kompensasi menyebabkan vasokonstriksi dan akan memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih danpeningkatan denyutjantung yang menyebabkan tekanan bila dibarengi dengan hiperkalsiuria akan mengakibatkandarah tidak menurun. Tekanan darah tidak berubah atau terjadinya pembentukan batu ginjal kalsium. Bila hal inisedikit meningkat pada kondisi bangun (dari berbaring dibiarkan, maka akan menurunkan fungsi saluran kemihke duduk) dengan tiba-tiba . Pada usia lanjut umumnya bawah dan timbulnya hidronefrosis.fungsi baroreseptor menurun. Tirah baring total selamapaling sedikit 3 minggu akan mengganggu kemampuan Gangguan Nutrisi (Hipoalbuminemia)seseorang untuk menyesuaikan posisi berdiri dari Selain infeksi, imobilisasi ternyata juga berperan padaberbaring pada orang sehat, hal ini akan lebih terlihat terjadinya hipoalbuminemia pada pasien usia lanjut yangpada pasien usia lanjut. Pada posisi baring, secara normal menjalani perawatan di rumah sakit. lmobilisasi akan600-800 ml volume plasma kembali ke paru-paru dan mempengaruhi sistem metabolik dan endokrin yangjantung dan terjadi peningkatan stimulasi baroreseptor, akibatnya akan terjadi perubahan terhadap metabolismedenyut jantung, volume sekuncup jantung, dan curah zat gizi. Salah satu perubahan yang terjadi adalah padajantung. Pelepasan hormon antidiuretik berkurang selama metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggiminggu awal imobilisasi yang mengakibatkan diuresis dan pada usia lanjut dengan imobilisasi dibandingkan denganpenurunan volume plasma. Penurunan volume plasma usia lanjut tanpa imobilisasi. Kadar plasma kortisol yangmencapai 10% selama 2 minggu pertama imobilisasi dan lebih tinggi mengubah metabolisme menjadi katabolismebisa mencapai 20% setelah itu. sehingga metabolisme protein akan lebih rendah pada pasien usia lanjut dengan imobilisasi. Tirah baring lama akan membalikkan responskardiovaskular normal menjadi tidak normal yang akan . Keadaan tidak beraktifitas dan imobilisasi selama 7 harimenghasilkan penurunan volume sekuncup jantung dan akan meningkatkan ekskresi nitrogen urin. Peningkatancurah jantung . Curah jantung rendah mengakibatkan ekskresi nitrogen mencapai puncak dengan rata-rataterjadinya hipotensi postural. Gajala dan tanda hipotensi kehilangan 2 mg/hari, sehingga pasien akan mengalamipostural adalah penurunan tekanan darah sistolik dari hipoproteinemia, edema, dan penurunan berat badan.tidur ke duduk lebih dari 20 mmHg, berkeringat, pucat, Kehilangan nitrogen (nitrogen Loss) meningkat hingga 12kebingungan, peningkatan denyut jantung, letih, dan gram pada keadaan imobilisasi dengan malnutrisi, trauma,pada keadaan berat dapat menyebabkanjatuh yang pada fraktur pinggul, atau infeksi. Penekanan sekresi hormonakhirnya akan mengakibatkan fraktur, hematomajaringan antidiuretik selama imobilisasi juga akan terjadi yang akanlunak dan perdarahan otak. meningkatkan diuresis dan pemecahan otot sehingga akan mengakibatkan penurunan berat badan. Pasien usia lanjutPneumonia dan lnfeksi Saluran Kemih yang mengalami imobilisasi lama akan memiliki natriumlmobilisasi juga dikaitkan dengan terjadinya pneumonia serum dan natrium urin yang lebih rendah dibandingkandan infeksi saluran kemih . Akibat imobilisasi retensi pada yang tidak imobilisasi, sehingga pasien dengan tirahsputum dan aspirasi lebih mudah terjadi pada pasien baring lama akan memiliki defisiensi natrium kronik .geriatri. Pada posisi berbaring otot diafragma dan inter-kostal tidak berfungsi dengan baik sehingga gerakan Tirah baring lama dan malnutrisi, baik di rumahdinding dada juga menjadi terbatas yang menyebabkan sakit maupun di rumah, menyebabkan atrofi otot dansputum sulit keluar. Manakala kondisi ini dibarengi dengan turunnya kekuatan dan ukuran otot. Kelemahan ototdaya pegas (recoil) elastik yang sudah berkurang (karena pada pasien geriatri yang mengalami imobilisasi sering terjadi dan sangat berkaitan dengan kerapuhan (frailty),

3762 GERIATRI DAN GERONTOLOGImengakibatkan penurunan status fungsional yang berat tidaknya penya kit, status imobil isasinya, t ingkat aktivitas,sehingga imobilisasi terus terjadi, seperti lingkaran setan, dan latihannya. Pasien yang ba ru se mbuh dari penyakitdan mengakibatkan pula terj adinya instabilitas, j atuh dan akut tetapi masih belum banya k bergera k harus meng -trauma serius. hi ndari latihan jasmani yang berat secara tiba -tiba . Sebaliknya pasien harus didorong untuk program latihanKonstipasi dan Skibala jasmani secara bertahap.Konstipasi, skibala, dan obstruksi usus merupakan masalahutama pada usia lanjut dengan imobilisasi. lmobilisasi lama Kont rol tekanan darah secara t eratu r dan penggunaanakan menurunkan waktu tinggal feses di kolon . Semakin obat-obatan yang dapat menyebabkan penurunanlama feses tinggal di usus besar, maka absorbsi cairan tekanan darah serta mob ilis asi dini perlu dilakukanakan lebih besar sehingga feses akan menjad i lebih keras. untuk mencegah terj adinya hipoten si . Latihan kekuatanAsupan cairan yang kurang, dehidrasi, dan penggunaan otot serta kontraksi abdomen dan otot pada kaki akanobat-obatan juga dapat menyebabkan konstipasi pada menyebabkan aliran darah balik vena lebih efisien. Khususpasien imobilisasi untuk mencegah terjadinya trombosis dapat dilakukan tindakan kompresi intermiten pada tungkai bawah. TeknikUPAYA PENCEGAHAN KOMPLIKASI tersebu t meningkatkan aliran darah dari vena di kaki dan menstimulasi aktivitas fibrinolit ik. Kompresi intermitenPencegahan timbulnya kompl ikasi dapat dilakukan dengan bebas dari efek samping tetapi merupakan kontraindikasimemberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap pada pa sien dengan penyakit vaskular perifer.imobilisasi. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan meliputipenatalaksanaan farmakologik dan non farmakologi k. Monitor asupan cairan dan makanan yang mengandung serat perlu dilakukan untuk mencegah terjadinyaNon Farmakologis kon stipasi . Selain itu juga perlu dilakukan evaluasi danPenatalaksanaan non farmakologis memegang peran pengkaj ian terhadap kebiasaan buan g air besar pasien.penting dalam mencegah terjadinya komplikasi akibat Pemberian nutrisi yang adekuat perlu diperhatikan untukimobilisasi. Berbagai upaya yang dapat dilakukan adalah mencegah terjadinya malnutri si pada pasien imobilisasi.dengan beberapa terapi fisi k dan latihan jasmani secara Pada pasien yang mengalami hipokinesis perlu diberikanteratur. Pada pasien yang mengalami tirah baring total, suplementasi vitamin dan mineral.perubahan posisi secara teratur dan latihan di tempattidur dapat dilakukan sebagai upaya mencegah terjadinya Farmakologiskelemahan dan kontraktur otot serta kontraktur sendi. Penatalaksanaan farmakolog is dapat diberikan sebagaiSelain itu, mobilisasi dini berupa turun dari tempat tidur, salah satu upaya pencegahan komplika si akibat imobilisasi,berpindah dari tempat tidur ke kursi dan latihan fungsional terutama pencegahan terhadap terjadinya trombosis.dapat dilakukan secara bertahap. Latihan isometris secara Pemberian antikoagulan merupakan t erapi farmakologikteratur 10-20% dari tekanan maksimal selama beberapa yang dapat diberikan untu k men cegah terjadinyakali dalam sehari dapat dilakukan untuk mempertahankan trombosis pada pasien geriatri dengan imobilisasi. Low dosekekuatan isometri. Untuk mencegah terjadinya kontraktur heparin (LDH) dan /ow molecular weight heparin (LMWH)otot dapat dilakukan latihan gerakan pasif sebanyak satu me rupakan profilaksis yang aman dan efektif untukatau dua kali sehari selama 20 menit. pasien geriatri dengan imobilisasi dan risiko trombosis non pembedahan terutama stroke. Namun pemberian Untuk mencegah terjadinya dekubitus, hal yang harus antikoagulan pada pasien geriatri perlu dilakukan dengandilakukan adalah menghilangkan penyebab t erjadinya hati -hati dan penuh pertimbangan. Pe nurunan faal organulkus yaitu bekas tekanan pada kulit. Untuk itu dapat ginjal dan hati serta adanya interaksi obat terutama antaradilakukan perubahan posisi lateral 30°, penggunaan kasur warfarin dengan beberapa obat ana lgetik atau NSAIDanti dekubitus, atau menggunakan bantal berongga. Pada merupakan hal yang harus amat diperhatikan.pasien dengan kursi roda dapat dilakukan reposisi tiap jamatau diistirahatkan dari duduk. Melatih pergerakan dengan REFERENSImemiringkan pasien ke kiri dan ke kanan serta mencegahterjadinya gesekan juga dapat mencegah dekubitus. Anderson LC, Cutter NC. Immobility. In: Hazzard WR, Blass JP,Pemberian minyak setelah mandi atau mengompol dapat Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG. Principles of geriatricdilakukan untuk mencegah maserasi. medicine and gerontology. 4th ed. New York:McGraw- H ill;1999.p .1565-75. Program latihan jasmani yang dilakukan harusdisesuaikan dengan kondisi pasien, berdasarkan ada Albers GW, Amrenco P, Easton JD, et al. Antithro mbotic and thromb oly tic therapy for ischemic stroke. Ch es t 2001;119(Suppl):300S-20S

IMOBILISASI PADA USIA LANJUT 3763Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C Gehrig A, Jaeger KA. The Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation, and management of deep vein thrombosis. BMJ 2003;326:11804-value of rapid D-dimer testing combined with structured Van Gorp ACM, Brandjes DPM, CateJWT. Rational antithromboticclinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. therapy and prophylaxis in elderly, immobile patient. Drug & Aging 1998, Aug 13(2):14557-.J Vase Surg 1999;30:929-35Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, Gehrig A, Jaeger KA. Thevalue of rapid D-dimer testing combined with structuredclinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis.J Vase Surg 1999;30:929-35.Cohen AT, Zaw HM, Alil<han R. Benefits of deep-vein thrombosisprophylaxis in the nonsurgical patient: The MEDENOX trial.Seminars in Hematology 2001; 38(2):31-8.Denstrnan F, Lowry A, Vernava A, Burnstein M, Fazio V, GlennonE, et al. Practice parameters for the prevention of venousthromboembolism. Practice parameters 2000 August;43(8).Didapat dari: http://www.fascrs.org/ascrspppvt.html.Ebel! MH. Evaluation of the patient with suspected deep veinthrombosis. J Fam Pract 2001;50:167-71Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D-Dimer testing and estimation of clinical probability in thediagnosis of deep vein thrombosis:systematic review. BMJ2004;329:821-9Geerts WH., Heit JA, Clagett GP, et al. Late deep venous thrombosisand dilayed weightbearing after total hip arthoplasty. ClinOrthop 1999;361:123-30.Geiger M, Binder BR. Pathophysiologic der immobilisation. WienerMedizinische Wochenscrhrift 1999 Jan;149(2-4):33-4.Hale LP, Owen J. Thrombotic and hemorrhagic disorders. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, OuslanderJG. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4th ed.New York:McGraw-Hill;1999.p.933-47.Kane RL, Ouslander JG, Abras IB. Immobility. In : Kane RL.Editors. Essential of clinical geriatrics. New York: McGrawHill; 2004.p. 245-77.Kahn RS. The clinical diagnosis of deep venous thrombosisintegrating incidence, risk factors, and symptoms and signs.Arch Intern Med 1998;158:2315-23.Kiekegaard A, Norgen L, Olson C-G, Castenfors J, Perrson G,Persson S. Incidence of deep vein thrombosis in bedriddennon-surgical patients. Acta Med Scand. 1987;22:409-14.Neuhaus A, Bentzz RR, Weg JG. Pulmonary embolism inrespiratory failure. Chest 1978;73:460-5Piliotis G, Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism inthe elderly. Geriatrics and aging 2001;4(8):20-1,38Resnick NM. Geriatric medicine. In: Braunwald, Fauci, Kasper,Hauser, Longo, Jameson. Editors. Harisson's principles of in-ternal medicine. 15th ed. USA: McGraww-Hill; 2001.p. 36-46.Sato Y, Oizumi K, Kuno H, Kaji M. Effect of immobilization uponrenal synthesis of 1,25-dihydroxivitarnin Din disabled elderlystroke patients. Bone 1999 March;24(3):271-5Sato Y, Kuno H, Asoh T, Honda Y, Oizumi K. Effect ofimmobilization on vitamin D status and bone mass inchronically hospitalized disabled stroke patients. Age andAgeing 1999;28:265-9Setiati S. Imobilisasi: masalah dan pengelolaannya di bidanggeriatri. Maj Kedokt Indon 1999 Agust; 49(8):328-31.Seiler WO. Consequences of immobility. Dalam: Evans JG,Williams TF, Beattie BL, Michel JP, Wilcock GK. Editors.Geriatric medicine, New York: Oxford University Press;2000.p.117581-. -Setiati S. Pedoman pengelolaan imobilisasi pada pasien geriatri.Dalam: Soejono CH, Setiati S, Wiwie M, Silaswati S. Editor.Pedoman pengelolaan kesehatan pasien geriatri untukdokter dan perawat. Jakarta: Pusat Inforrnasi dan PenerbitanPenyakit Dalam - FKUI; 2000.p. 11522-.Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y, et al. A comparison ofenoxaparin with placebo for the prevention of venousthromboembolism in acute ill medical patiens. N Eng J Med1999;341:793800-.

508ULKUS DEKUBITUS Rose Dinda MartiniPENDAHULUAN kulit dan/atau jaringan di bawahnya akibat tekanan, atau kombinasi antara tekanan dengan pergeseran (shear), padaUlkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan kulit sampai bagian tubuh (tuiang) yang menonjol.1 Shear dan frictionjaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai sering disebut bersamaan setelah tekanan (pressure)mengenai tulang yang disebabkan oleh iskemia pada kulit dalam konteks ulkus dekubitus. Shear stress merupakan(kutis dan subkutis) akibat adanya penekanan pada suatu hasil dari tenaga paralel (tangensial) dengan permukaanarea secara terus menerus.1 Ulkus dekubitus merupakan objek yang tidak bergerak. Tekanan (pressure) adalahsuatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan tekanan yang didapat dari tenaga perpendicular denganmortalitas yang tinggi pada usia lanjut. Tatalaksana cukup permukaan pada satu unit daerah. (gambar 2)3 Ulkussulit dan butuh waktu lama bila sudah mencapai stadium 3 dekubitus menandakan telah terjadi nekrosis jaringandan 4. Predisposisi ulkus dekubitus pada usia lanjut adalah lokal, sering terjadi pada bagian tubuh yang menonjol,komorbiditas, frailty, penurunan status fungsional dan misalnya sakrum, tuberositas iskialgia, trokanter, tumit.gangguan fungsi kognitif. Di negara-negara maju, prevalensi ulkus dekubitus sering disebut sebagai ischemic ulcer,ulkus dekubitus mencapai 11 % yang terjadi dalam dua pressure ulcer, pressure sore, bed sore, decubital ulcer.4minggu pertama perawatan. Ulkus dekubitus dapat terjadipada setiap tahapan usia, pada usia lanjut merupakan EPIDEMIOLOGImasalah khusus akibat imobilisasi yang merupakan masalahbesar pada pasien geriatri (geriatric giant) . Seseorang Sebanyak ± 70% ulkus dekubitus terjadi pada pasienyang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan geriatri .5 Prevalensi meningkat dengan bertambah umur,mengalami ulkus dekubitus selama dapat mengganti posisi terutama umur 70-80 tahun. Prevalensi ulkus dekubitusbeberapa kali setiap jamnya. Penggantian posisi ini, walaupun yang terjadi di rumah sakit, panti wreda dan di masyarakathanya bergeser, sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh berkisar 1,2%-11,2%. Secara umum insiden ulkus dekubitusyang kontak dengan alas tempat tidur. di rumah sakit berkisar 1,2% - 3% dan dapat meningkat sampai 50% pada ruang rawat akut yang berhubungan Pengkajian pasien geriatri yang mengalami penurunan dengan mortalitas tinggi. Kejadian ulkus dekubitusstatus fungsional atau imobilisasi harus dapat menemukenali meningkat sesuai dengan lama perawatan, hospitalisasiadanya ulkus dekubitus, karenajika tidak ditatalaksana sejak meningkat 5 kali lipat bila pasien mengalami ulkusdini, angka morbiditas dan mortalitas tinggi serta akan dekubitus.6 Dari 20 orang pasien yang dirawat di rumahmenjadi beban keluarga dengan biaya perawatan tinggi . sakit unit ruang rawat akut dan rehabilitasi, terdapat satuMasalah ulkus dekubitus berhubungan dengan pengaduan orang yang mendapat ulkus dekubitus selama perawatan.malpraktek medis di Amerika Serikat.2 Tindakan prevensi Prevalensi ulkus dekubitus yang didapat selama perawatanulkus dekubitus lebih penting dilakukan pada pasien yang sebanyak 5%.7 Prevalensi ulkus dekubitus di Sao Pauloberisiko terjadi ulkus dekubitus. Brazilia 10.95%, paling banyak daerah sakral dengan ulkus dekubitus stadium 2.8 Sedangkan di Jerman, prevalensiDEFINISI ulkus dekubitus di rumah sakit 5-10%, klinik geriatri 30%, panti wreda 20%.9 Di Berlin prevalensi ulkus dekubitus diUlkus dekubitus adalah kerusakanjaringan setempat pada

ULKUS DEKUBITUS 3765rumah sakit 12,7%, di panti wreda 7,3%.2Pada penelitian PATOGENESISulkus dekubitus potong lintang prospektif pada 10.222otopsi didapatkan prevalensi keseluruhan pada stadium Ulkus dekubitus terjadi karena tekanan dari luar yang1-4 adalah 11,2%, prevalensi masing-masing stadium menimbulkan iskemi setempat. Dalam keadaan normal,adalah 6, 1% (stadium 1), 3% (stadium 2), 1, 1% (stadium tekanan intrakapiler arterial adalah ± 32 mm Hg, tekanan3), dan 0,9% (stadium 4) .10 ini dapat meningkat mencapai maksimal 60 mmHg pada keadaan hiperemia. Tekanan mid - kapiler adalah ± 20PREDILEKSI mmHg, sedangkan tekanan pada daerah vena adalahSebanyak 95% ulkus dekubitus terjadi pada bagian 13-15 mmHg . Efek destruksi jaringan yang berkaitanbelakang tubuh. Daerah predileksi yang sering terjadi dengan keadaan iskemia dapat terjadi dengan tekananulkus dekubitus adalah sakrum, koksigeal, tuberositas kapiler antara 32-60 mmHg yang disebut sebagai tekananischialgia dan trokanter mayor. Sakrum merupakan daerah suprakapiler. Bila keadaan suprakapiler ini tercapai, akantersering terjadi ulkus dekubitus (36%), tumit (30%), terjadi penurunan darah kapiler yang disusul iskem iadaerah yang lain masing-masing 6%.11 setempat. Bila seseorang mengalami imobilisasi padaDaerah predileksi ulkus dekubitus. (Gambar 1)12 tempat t idur secara pasif, maka tekanan pada daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit Posisi dorsal : tulang sakrum , koksigeus, tendon 30-45 mmHg . Tekanan akan menimbulkan daerah archilles dan tumit, siku, bahu bagian belakang, tulang iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit. oksipital Percobaan pada hewan didapatkan bahwa sumbatan total Posisi abdominal: tulang frontal, siku, arkus kostarum pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 dan payudara, krista iliaka, lutut, ujung jari jam.13.14 Posisi lateral: trokanter mayor, tulang zigomatikus, telinga, kostae lateral, pergelangan bahu, krista iliaka, Substansia H yang mirip histamin dilepaskan oleh persendian lutut, maleolus lateralis. sel-sel yang iskemik, terjadi akumulasi metabolit seperti Posisi duduk: tuberositas iskialgia, tulang oksipital, kalium, adenosin dipospat (ADP), hidrogen dan asam tumit laktat, yang diduga sebagai faktor penyebab dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak Gambar 1. Daerah Predileksi Ulkus Dekubitus 12 hiperemis, reaksi tersebut masih efektif bila tekanan di- hilangkan sebelum terjadi periode krisis 1-2 jam.13·14 Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor lain yang dapat memudahkan terjadi ulkus dekubitus, yaitu: Faktor teregangnya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempat berbaring, terjadi pada penderita dengan posisi setengah berbaring Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan- akan kulit \"tertinggal\" dari area tubuh lainnya (shear stress) Kondisi microclimate Kondisi suhu dan kelembaban permukaan kulit atau jaringan Pada pasien imobilisasi dengan posisi setengah duduk, ada kecenderungan tubuh meluncur ke bawah, apalagi keadaan tubuh basah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang, misalnya bantal kecil/ balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan mencegah pergerakan kulit yang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cenderung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang seakan-akan tergunting pada tempat- tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriol akibat terlalu teregang bahkan sampai robek . Tenaga menggunting ini disebut shering force. Pada shering force terjadi fiksasi kulit pada permukaan alas tempat tidur

3766 GERIATRI DAN GERONTOLOGIakan menyebabkan te rj adi lipatan-lipatan kulit, terutama Syok hipovolem ikterjadi pada penderita kurus dengan kulit kendur, lipatan Faktor yang meningkatkan kon sumsi oksigen di selkulit menyebabkan distorsi dan menutup pembuluhdarah .13·14 Demam 38°C Hipermetabolisme Komponen tange nsial lnfeksi, sitokinemia Faktor yang menyebabkan defi siensi nutrient dalam selTekanan = Gaya yang dihasil kan akibat gravitasi Malnutrisi: defisiensi protei n, vitamin, mineral, menarik pas ien ke arah tempat tidur trace elements Kakeksia : imobilitas karena katabol isme dan Gaya komponen tegak lurus kelemahan otot Luas kontak Limfopenia yang berhubungan dengan malnutrisi: defisiensi imun, gangguan penyembuhan IukaTeka nan Geser = _ .G::;a:yLa:..:K.:o:.:m:.:rp::o:..n::e::.n:.:..t::a:.:n.2g:e:.n::.::.:si.::;aI_ _ Faktor yang melemah kan pertah anan kulit (skin 's Luas kontak resistance) Proses menua pada kul it: ti pis, atrofi, denganGambar 2. Tekanan dan pergeseran (shear) pada pasien posisi sedikit sel-sel imun1/2 duduk di daerah sakrum4 Higine kulit buruk Penyakit kulit: eksema, kandi di asi sFAKTOR RISIK012 Kandungan air pada ku lit berkurang, daya regang menu run, integritas ant ara dermis dan epidermisFaktor Risiko Primer menurun . Kulit kering karena atrofi glandulaFaktor risiko primer merupakan faktor ri si ko yang sebaseus dan apokrin .15menyebabkan menu runnya pergerakan (mobilitas) Kulit menjadi halus mudah maserasi padasehingga terjadi imobilisasi relatif/ total yaitu : inkontinensia urin dan alvi karena sering terpapar urin dan feses Gangguan neurologis dengan paralisis: stroke, Pemakaian obat steroid yang menyebabkan kulit hemiplegi, hemiparesis, paraplegia, tetraplegia atrofi, tipis, mudah Iuka Gangguan fungsi kognitif dan penurunan kesadaran lntervensi bedah: anestesi (premedikasi, anestesi, fase Faktor risiko ulkus de kubitus dapat pula dibagi pemulihan) untuk jangka waktu yang lama menjad i faktor intrinsik dan ekstrinsi k Gangguan psikiatrik dan obat psikotropi k: psikosis akut misalnya katatonia dan depresi akut, obat sedasi Fakt or intrinsik adalah semua faktor yang berasal dari misalnya neuroleptik, benzodiazepin ke lainan pada pasien itu sendiri (faktor risiko primer dan Nyeri hebat sekunder)Faktor Risiko Sekunder Faktor ekstrinsik, meliputi :Faktor risiko sekunder adalah faktor-fa ktor yang dapat Kebersihan tempat tidurmenurunkan toleransi j aringan Peralatan medis (infus, central venous pressure/CPV,Faktor yang menurunkan tekanan intravaskula r ventilator) yang menyebabkan penderita terfiksasi pada sikap tertentu Hipotensi arterial : syok (hipovolem ik, septik, Posisi duduk salah kardiogenik), overdosis obat antihipertensi Perubahan posisi kurang Dehidrasi : pemakaian diuretik, diare, sengatan matahari . DIAGNOSISFaktor yang menurunkan transport oksigen ke sel. Faktorfaktor tersebut adalah: Anamnesis geriatri lengkap dila kukan baik autoanamnesis Anemia: hemoglobin < 9 g% atau aloanamnesis, terutama sehubungan untuk mencari Penyakit oklu si arteri perifer faktor-faktor risiko (prime r dan sekunder) misalnya Mikroangiopati diabetik lama te rjadi imobilisasi, komo rbid pe nyakit (DM , stroke, Hipotensi, bradikardi penyakit pembuluh darah perifer, penurunan fungsi kognitif) dan riwayat ulkus dekubitus sebelumnya. Pemeriksaan fi sik pada kulit dilaku kan dengan teliti , terutama pada daerah predileksi (bag ian yang menonjol) terjadi dekubitus (sakrum , tumit, bel ikat, siku ). lnspeksi