IOBAT ANTIMIKROBA LAIN; DISINFEKTAN, ANTISEPTIK, & STERILAN 847Mupirosin efektif menghilangkan S aureus yang terbawa urine tidak cukup untuk mernunculkan efek ar.rtibakteri, tapi kadarnya yang tinggi dalam darah dapat menitlbul-di hidung pasien atau pekerja kesehatan (karier), tapi kan toksisitas. Nitrofurantoin dikontraindikasikan pada penderita insufisiensi ginjal yang bermakna.hasilnya bervariasi dalam hal kemampuannya mencegahinfeksi stafilokokus berikutnya. Dosis untuk infeksi saluran kemih pada orang de- wasa adalah 100 mg pef oral, empat kali sehari. ObatPOLIMIKSIN ini sebaiknya tidak digunakarr untuk mengobati infeksi saluran kemih bagiar-r atas. Nitrofurantoin oral dapatGolongan polirniksin adalah sekelompok peptida dasar diberikan selama berbulan-bulan untuk tnenekan infeksiyang aktif terhadap bakteri gram-negatif dan meliputi po- saluran kemih kronik. pH urine sebaiknya dipertahankanlimiksin B dan polimiksin E (kolistin). Polimiksin bekerja di bawah 5,5 karena keadaan ini sangat rneningkatkanseperti deterjen kationik. Zat ini melekat pada rnembran aktivitas obat. Nitrofurantoin dosis sekali sehari, 100 mg,sel bakteri dan merusaknya. Polimiksin juga rnengikat dapat mencegah infeksi saluran kemih berulang padadan menginaktifkan endotoksin. Organisme grarn-positif,proteus, dan neisseria resisten terhadap obat ini. beberapa perempuan. Karena toksisitas yang signifikan pada pemberian sis- Anoreksia, mual, dan rnuntah tlerupakan efek sam-ternik, polin-riksin umurnnya dibatasi untuk penggunaan ping utama nitrofurantoin. Neuropati dan anemia he-topikal. Salep yang mengandung polirniksin B, 0,5 mg/ g, molitik terjadi pada keadaan defisiensi glukosa-6-fosfatdalam campuran dengan basitrasin atau neomisin (atau dehidrogenase. Nitrofurantoin mengantagonisasi kerjakeduanya), biasanya dioleskan pada lesi kulit superfisial asam nalidiksat. Dilaporkan terjadi ruarn, infiltrasi danyang terinfeksi. Munculnya galur Acinetobttcter baununii fibrosis paru, serta reaksi hipersensilivitas lain.dan Pseudontonas aerugittosa yang resisten terhadap se-mua agen lain telah memperbarui ketertarikan terhadap 2. Metenamin Mandelat & Metenaminpolirniksin, contohnya, kolistin sebagai agen parenteral Hipuratuntuk terapi lini terakhir bagi infeksi yang disebabkar-r Metenamin n'randelat rnerupakan garam asaln rnandelat dan metenamin yang memiliki sifat kedua antiseptik sa-oleh organisme ini. Iurarr kemih ini. Nletenanrirr hipurat nrerupakan gararttANTISEPTIK SALURAN KEMIH asan iripurat dan metenarnin. Di lrawah pH 5,5, metena- min rnelepaskan forrnaldehid 1,6ng bersifat antibakteri.Antiseptik saluran kernih adalah agen oral yatrg tnetrti- Asam mandelat atau asam hipurat oral diekskresi dalarnliki aktivitas antibakteri dalam urine tapi hanl'a sedikit urine tanpa diubah; dalarn urine, obat ini bersifat bakte- risidal bagi beberapa bakteri gram-negatif jika pH kurangatau sana sekali tidak rnerniliki efek ar-rtibakteri sistemik. dari 5,5.Manfaahrya terbatas pada infeksi saluran kemih bagiar-rbawal-r. Supresi bakteriuria jangka-panjang oleh antiseptik Metenamin rnandelat, 1 g empat kali sehari, atausaluran kernih dapat digunakan pada infeksi saluran ke- rnetenamin hipurat, 1 g dua kali sehari per oral (anak,mih kronik; pala keadaan ini, eradikasi infeksi oleh terapi masing-masing50 ng/kg/hari atau 30 ::ng/kg/hari) digu-sisternik jangka-pendek mungkin sulit tercapai. nakan hanya sebagai antiseptik saluran kemih untuk me-1. Nitrofurantoin nekan, tidak rnenyen'rbuhkan, infeksi saluran kemih. Agen pengasam (asarn askorbat, 4-L2 g/hari) dapat diberikanNitrofurantoin bersifat bakteriostatik dan bakterisidal bagr untuk menurunkan pH saluran kemih hingga di bawahbanyak bakteri grarn-positif dan gram-negatif, tapi P aeru- 5,5. Sulfonarnida sebaiknya tidak diberikan bersauraan de-ginosa dan banyak galur proteus resisten terhadapnya. ngan obat ini karena dapat membentuk senyawa tak larutTidak ada resistensilsilang antara nitrofurantoin dan agen bersarna formaldehid yang dilepaskan oleh metenamin.antirnikroba lainnya, dan resistensi terhadaprrya timbul per- Pengguna metenamin mandelat dapat rneirunjukkan pe-lahan. Karena Esclteichia coli yang resisten terhadap trimeto- ningkatan metabolit katekolan'rin yang sernu.prim-sulfametoksazol dan fluorokuinolon bertambah jum-lahnya, nitrofurantoin menjadi agen oral altematif yang ;;;,., P151 lqFEKTI\N, ANTISEPTIK,penting untuk terapi infeksi saluran kemih tanpa komplikasi. & STERfLAN Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah di-ingesti. Obat ini dimetabolisasi dan diekskresi sebegitu Disinfektan adalah agen kimiawi kuat yang menghanrbatcepatnya sehingga tidak merniliki aktivitas sebagai anti- atau membunuh mikroorganisrne (Tabel 50-1). Antiseptikbakteri sistemik. Nitrofurantoin diekskresi ke dalam urine adalah agen disinfektan bertoksisitas rendah terhadapmelalui filhasi glomerulus dan sekresi tubulus. Dengandosis rata-rata harian, kadamya dalarn urine mencapai200 mcg/rnl. Pada keadaan gagal ginlal, kadarrrya dalam
848 / BAB s0Tabel 50-1. Aktivitas disinfektan.Aldehid SR R (lambat) RS (g I utara ldehyde, formaldehyde)Chlorhexidine SR RS Res Res Res g luconate SR R5 (pada R (pH 7,6)Natrium hypochlorite, SR R (pada RS konsentrasi konsentrasi tinggi) chlorine dioxide tinggi) Res Res ResHexachlorophene R Res Res Res Res Res Res Res (lambat)Povidone, iodine 5R R (pada Res konsentrasiPhenol, senyawa 5R SR R5 tinggi) Res Res ambnium kuartener RS Res ResAgen pengoksidasi hingga kuat, cresol Res-,SR, sangat rentan; R, rentan; RS, rentan sedang; Res, resisten; V bervariasi; tidak ada dataspora pejarnu sehingga dapat langsung digunakan pada rnulut, hidung, atau usus, ke tempat yang berpotensi ter-kulit, rnernbran mukosa, atau luka. Sterilan membunuh infeksi. Sabun dan air hangat rnengeradikasi bakteri secarasel dan sel vegetatif sekaligus ketika digunakan pada per- efisien dan efektif. Disinfektan kulit, bersama deterjen danalatan pada waktu dan suhu yang sesuai. Beberapa istilah air, biasanya digunakan praoperatif sebagai serub bedahyang digurlakan dalan konteks ini diterangkan pada Tabel untuk tangan ahli bedah dan insisi bedah pada pasien.50-2. Evaluasi efektivitas antiseptik, disinfektan, dan steril- an sangatlah rurnit rneskipun prinsipnya tampak seder- Disinfeksi mencegah inJeksi dengan rnenurunkan hana. Faktor yang terlibat dalam evaluasi meliputi resis-jumlah organisme yang berpotensi infektif rnelalui eradi- tensi intrinsik mikroorganisme, jumlah mikroorganisme,kasi, pemindahan atau pellgenceratl organisrne tersebut.Disinfeksi dapat dicapai dengan memberikan agen kimia- calnpuran populasi organisme, jumlah rnateri organikwi atau menggunakan agen fisik seperti radiasi pengion, yang dijumpai (misalnya, darah, feses, jaringan), kadarpemanasar\"r kering atau lernbab, atau uap yang sangat dan stabilitas disinfektan atau sterilan, waktu dan suhupanas (otoklaf , \"120C) untuk memburruh mikroorganisme. pajanan, pH, dan hidrasi serta pengikatan agen ke permu-Sering kali, digunakan kombinasi agerr, misalnya, air danpenanasan sedang yang lanla (pasteurisasi); etilen oksida kaan. Analisis aktivitas I'ang standar dan spesifik dilaku-dan pemanasan lembap (sterilan); atau penambahan dis- kan pada tiap penggunaan. Toksisitas terhadap rnanusiainfektan ke deterjen. Pencegahan infeksi juga dapat dila- juga lrarus dir-rilai. Tlrc Enttironrnerttttl Protection Agencykukan melalui pencucian, yang mengencerkan organisnre (EPA) rr-rengatur tentang disinfektan dan sterilan, dan tluyang berpotensi infeksius, atau dengan menciptakan suafu Food and DnLg Adninistratiott rnengatur tentang antiseptik.sawar, seperti sarung tangan, kondorn, atau respirator, Pengguna antiseptik, disinfektan, dan sterilan perluyang mencegah patogen masuk ke dalam pejamu. mempertirnbangkan toksisitas jangka-pendek serta jangka- Cuci tangan adalah cara terpenting dalarn mencegah panjang agen tersebut karena ketiganya mungkin memi-penularan agen infeksius antarnanusia atau dari daerah liki aktivitas biosidal urlum dan dapat terakumulasi diyang rnemiliki kandungan mikroba tinggi, misalnya, Iingkungan, tubuh pasien, atau petugas kesehatan yang rnenggunakal'r ager-r tersebut. Disinfektan dan antiseptik
IOBAT ANTIMIKROBA LAIN; DISINFEKTAN, ANTISEPTIK, & STERILAN 849Tabel 50-2. lstilah yang sering digunakan terkait sidal optinral adalah 60-90% menurut volume air. Alkohol l<emungkinan bekerja mendenaturasi protein. Alkoholdengan eradikasi mikroorganisme secara kimiawi tidak digunakan sebagai sterilan karena tidak bersifat spo- risidal, tidak mernpenetrasi rnateri organik ),ang mengan-maupun fisik. dung protein, mungkin tidak aktif terhadap virus hidro-Antiseisis Penggunaan suatu agen pada jaringan filik, dan tidak memiliki efek residual karena rnenguapDekontaminasi hidup untuk mencegah infeksiDisinfeksi seluruhnya. Alkol-rol bermanfaat pada keac{aan tidak ada- Penghancuran atau penurunan nyata nya wastafel dengan air yang mengalir untuk mencuciSanitasi jumlah atau aktivitas mikroorganisme dengan sabun dan air. Efek pengeringan kulit yang dimilikiSterilisasi alkohol dapat sedikit diperingan dengan menambahkan Terapi kimiawi atau fisik yang ernolien ke dalam sediaan. Penggunaan usap tangan ber-Pasteurisasi menghancurkan kebanyakan mikroba basis alkohol telah terbukti menurunkan penularan bakteri atau virus vegetatif, tapi tidak nosokomial patogen dan direkornenc{asikan oleh Centers menghancurkan spora, di dalam atau for Disease Control nnd Pretention (CDC) sebagai metode pada permukaan tak bernyawa dekontaminasi tangan vang dianjurkan. Usap tangan berbasis alkolrol tidak efektif terhadap spora Clostridiunt Penurunan kandungan mikroba pada dfficile, dan cuci tangan yang cernrat nrenglunakan sabun permukaan tak bernyawa ke tingkat yang disinfektan dan air rnasih diperlukan unfuk dekonLamirrasi dinilai sesuai untuk tujuan kesehatan setelah merawat pasien dengan infeksi akibat orgarrisme masyarakat ini. Proses yang bertujuan untuk membunuh Alkohol n'rudah terbakar dan harus disimpan dalam atau menghilangkan semua jenis area yang sejuk clarr berventilasi baik. Alkohol harus cli- mikroorganisme, termasuk spora. biarkan menguap sebelurn kauterisasi, beclah elektro, atau dan biasanya termasuk virus dengan bedah laser. Alkohol clapat nrencederai jika digunakan kemungkinan hidup yang cukup rendah langsung pada jaringan kornea. Oleh sebab itu, alat se- perti tonometer yang telah didisinfeksi oleh alkohol harus Proses untuk membunuh mikroorganisme dibilas menggunakan air steril, atau alkohol harus dibiar- yang tidak menghasilkan spora kan mengr-rap seLrelum digunakan. menggunakan air panas atau uap pada suhu 55-100'C KLORHEKSIDINjuga dapat terkontaminasi oleh mikroorganisme resisten- Klorheksidin adalah biguanid kationik dengan kelarutanspora, P aeruginosa, atau Serratitt nrarcesceils-sehingga da- dalam air yang sangat rendah. Klorheksidin diglukonatpat menularkan infeksi. Kebanyakan antiseptik topikal yang larut air digunakan dalam formulasi berbahan dasarmengganggu penyembuhan luka pada berbagai tingkat- air sebagai antiseptik. Agen ini aktif terhadap bakteri danan. Pembersihan sederhana rnenggunakan sabun dan air mikobakteria vegetatif dan rnemiliki aktivitas sedang ter-lebih tidak mencederai luka daripada antiseptik. Antibiotik hadap jarnur dan virus. Klorheksidin-sangat melekat ketopikal dengan spektrum kerja sempit dan toksisitas ren- membran bakteri, menyebabkan kebocoran molekul kecildah (rnisalnya, basitrasin dan mupirosin) dapat digunakansebagai kendali semental'a terhadap pertumbuhan bakteri dan presipitasi protein sitoplasr.nik. Zat ini aktif padadan umumnya lebih danjurkan daripada antiseptik. Mete- pH 5,5-7,0. Kerja klorheksidin glukonat lebih larnbatnamin mandelat melepaskan formaldehid dalarn konsen- daripada alkohol, tapi karena daya tahannva, klorl'reksi-trasi antibakteri yang rendah pada pH asam dan dapat din glukonat menliliki aktivitas residual jika digunakarrrnenjadi antiseptik saluran kernih vang efektif untuk berulang kali, sehingga menghasilkan efek bakterisiclalmengendalikan infeksi saluran kemih jangka-panjang. yang setara dengan alkohol. Agen ini paling efektif ter- hadap kokus gram-positif darr kurang aktif terhadap Beberapa golongan kimiawi antiseptik, disinfeksi, dan batang gram-positif dan gram-negatif. Germinasi sporasterilan dijelaskan secara singkat dalam teks berikut ini.Pembaca dirujuk ke kepustakaan umum untuk melihat dihambat olel\"r klorheksidin. Klorheksidin diglukonat re-deskripsi metode sterilisasi dan disinfeksi fisik. sisten terhadap inhibisi oleh clarah darr materi organik. Namun, agen anionik dan nonionik dalam pelernbap,ALKOHOT sabun netral, dan surfaktan dapat rnenetralisasi kerjanya. Sediaan klorheksidin diglukonat dengan kadar 4% memi-Dua alkohol yang paling sering digunakan untuk anti- liki aktivitas antibakteri yang sedikit lebih kuat daripadasepsis dan disinfeksi adalah etanol dan isopropil alkohol sediaan 2% yang lebih baru. Klorheksidin 0,5% dalam(isopropanol). Keduanya cepat aktif, membunuh bakterivegetatif - Mycobacteriunr tuberculosis - dan banyak jamur,serta menginaktivasi virus lipofilik. Konsentrasi bakteri-
850 / BAB s0 pH 7,5-8,0 dapat dipertahankan selama beberapa bulan jika disirnpan dalarn wadah opak 1,ang ditutup rapat.sediaan alkohol 70% terseclia c1i beberapa negara. Klor- Wadair vang sering clibuka dan dilutup sangat mengu-heksidin rnemiliki kapasitas sensitisasi atau iritasi kulit rar-rgi aktivitas zat tersebutyang sangat rendah. Toksisitas orahrya rendah karenadiserap dengan buruk melalui saluran cerna. Klorheksiclin Karena klorin cliinaktifkarr oleh clarah, serunr, feses,tidak boleh digurrakan pada pembedahan telinga tengahkarena menyebabkan tuli sensorineural. Toksisitas serupa dan materi yang nlengandung protein, permukaan harusterhadap saraf dapat dijumpai pacla bedah saraf. dibersihkan sebelum disinfektan klorin digunakan. Asam hipoklorit (HOCI) tak terdisosiasi merupakan agen biosi-HALOGEN dal yang aktif. Jika pH meningkat, terbentuk ion hipoklo- rit yang kurang aktif, yaitu OCI'. Ketika larutan hipoklorit1. lodin berkontak dengarr formaldehid, terbentuk karsinogen &ls-Iodine dalam larutan 1:20.000 bersifat bakterisidai dalam klororr.retil. Evolusi cepat gas klorin yang iritatif terjadiwaktu 1 rnenit dan membunuh spora dalarn waktu 15 jika larutan hipoklorit bercampur dengan asam dan urine.menit. 'finktur iodin USP mengarrdung iodin 2o/o dan na-triurn iodida 2,4% dalam alkohol. lodin merupakan anti- Betrtuk larutan bersifat korosif terhadap aluminiur.n, perak,sephk paling aktif untuk kulit utuh. Iodin jarang diguna-kan karena dapat menimbulkar.r reaksi hipersensitivitas clan baja arrti karat.dan karena agen ini rnewarnai baju dan penutup luka. Senyawa lain yang melepaskan klorin meliputi klorin2. lodofor dioksida dan kloramin T. Agen-agen ini rner.npertahankan klorin lebil-r lama dan memiliki efek bakterisidal 1,angIodofor adalah kompleks iodin dengan agen yang aktif di panjang.permukaan, seperti polivinil pirolidon (PVP; povidon FENOLIKiodin). Iodofor tetap menriiikj aktivitas seperti iodin. Agen Fenol sendiri (mr\"rngkin antiseptik bedah tertua) tidakini membunuh bakteri vegetatif, rnikobakteriunr, jarnur, lagi cligunakan, bahkan sebagai disinfektan, karena efek korosifnva pacla jaringan, toksisitasnya ketika diabsorpsi,dan virus yang mengandung lipid. lodofor dapat lrersifat dan el'ek karsinogerrrkrl\'a. Efek simpang ini dihilangkansporisidal pada penggunaan \/ang lama. Agen ini dapat derrgan memberrtuk furunan )/al1g atom hidrogen padadigunakan sebagai antiseptik atau c'lisinfektan; disinfektan cirrcin aromatikrrya digantikan oleh suatu gugus fung-mengandung lebih banvak iociin. Jumlah iodin [-rebasn)'a sional. Agen fenolik )'ang paling sering digunakan adalairkecil, tapi iodin bebas dilepaskan ketika larutarr diencer-kan. o-fenilfenol, o-benzil-p-klorofenol, dan p-tersier amil-Suafu larutan iodofor harus cliencerkan menurut petunjuk fenol. Campuran turunan fenolik juga sering digunakan.pabrik pembuarnya untuk memperoleh aktivitas penuh. Beberapa canlpuran ini dihasilkan dari penyulingan ter Iodofor lebih tidak iritahif dan lebih. kecil kemung- batubara, rnisalnya kresol dan xilenol. Turunan ini tetapkinannya rnenyebabkan hiperser-rsitivitas kulit daripada dapat diserap kulit dan menimbulkan iritasi sehinggatinktur iodin. Agen ini beke{a secepat klorheksidin danmemiliki spektrum kerja yang lebih luas-tern'rasuk kerja penggunaarulya harus dilakukan dengan hati-l'rati. Deterjensporisidal-tapi tidak tahan lar.na seperti klorheksidin. sering kali ditambahkan ke sediaan untuk membersihkan dan urengeluarkan materi orgauik yang dapat ntenurun-3. Klorin kan aklivitas senyawa fenolat.Klorin adalah agen pengoksidasi kuat dan disirrfektar.r Serryawa fenolat merusak clirrcling dan rnembranuniversal yang paling sering tersedia sebagai larutannatrium hipoklbrit 5,25o/o, sediaaLl yarlg biasa digunakan sel, mempresipitasi protein, c'lan menginaktivasi errzirn.urrtuk pemutih rumah tangga. Karena sediaannya bera- Senyawa ini bersifat bakterisidal (termasuk mikobakteria) dan fungisidal serta lnanlpu rrrengirraktifkan virus lipofi-gam, kadar pastinya harus dicarrturnkarr pada label. Pada lik. Agen ini tidak bersifat sporisidal. Anjuran pengenceranpengerlceran pernutih rumah tangga sebesar'1:10, terdapat dan waktu pajanan dari pabrik pernbuat harus ditaati.klorin sebesar 5000 ppm. CDC menganjurkan kadar irriuntuk mendisinfeksi ceceran darah. Kadar klorin kurarrg Disinfektarr fenolat digunakan untuk dekontarninasidari 5 ppm membunuh bakteri vegetatif, sedangkan permukaan keras di rumah sakit darr laboratoriurn, rni- salnya, lantai, tempat tidur, dan permukaan meja atauuntuk membunuh spora, diperlukarr kadar 5000 ppm. kursi. Agen ini hdak dianjurkan penggunaannya dalamKadar 1000-10000 ppm bersifat tuberkulosidal. Seratus pengasuhan anak, terutama pada buaian bayi, karenappm membunuh sel jamur vegetatif dalam l jam, tapi pellggunaanrlya berkaitan dengan l-riperbilirubinemia. Penggunaan heksaklorofen sebagai disinfektan kulit telahuntuk rnembunuh spora jamur, diperlukan 500 ppm. Virus rnenyebabkan edema otak dan kejang pada bavi prematurdiinaktifkarr pada kadar 200-500 pprn. Aktivitas natriumhipoklorit 5,259./o yang diencerkan dalarr.r air kran dengan darr kadang-kadang pada orang dewasa.
IOBAT ANTIMIKROBA LAIN; DISINFEKTAN, ANTISEPTIK, & STERILAN 851SENYAWA AMONIUM KUARTENER peralatan dan sekaligus menurunkan pajanan asap iritatifSenyawa amonium kuartener (\" quats\") adalah deterjen ke operator.kationik yang aktif di permukaan. Kation aktif ini me- Formaldehid tersedia dalam bentuk larutan 40o/' w/vmiliki setidaknya satu rantai hidrokarbon panjang yang dalam air (formalin 100%). Larutan formaldehid 8%menolak air, menyebabkan molekul ini terkumpul sebagai dalam air memiliki spektrum aktivitas yang luas terhadapsuatu lapisan teratur pada permukaan larutan dan par- bakteri, jamur, dan virus. Aktivitas sporisidal mungkintikel koloidal atau tersuspensi. Nitrogen bermuatan yang membutuhkan waktu sekitar 18 jam. Kecepatan kerja me-merupakan bagian dari kation ini memiliki afinitas tinggiterhadap air sehingga mencegah pemisahannya dari la- ningkat pada larutan dalam isopropanolT0%. Larutan for-rutan. Efek bakterisidal senyawa kuartener menyebabkan maldehid digunakan untuk disinfeksi tingkat tinggi padainaktivasi enzim penghasil energi, denaturasi protein, dandisrupsi membran sel. Agen ini bersifat bakteriostatik, fu- mesin hemodialisis, persiapan vaksin, serta pengawetanngistatik, dan sporistatik serta juga menghambat alga. dan balsemisasi jaringan. Larutan formaldehid 4% (fovSenyawa amonium kuartener bersifat bakterisidal untuk malin 10%) yang digunakan untuk fiksasi jaringan danbakteri gram-positif dan aktif sedang terhadap bakterigram-negatif. Virus lipofilik diinaktifkan. Agen ini tidak balsemisasi mungkin tidak bersifat mikobakterisidal.bersifat tuberkulosidal atau sporisidal, dan tidak meng-inaktifkan virus hidrofilik. Senyawa amonium kuartener Glutaraldehid adalah suatu dialdehida (1,5-pentane-berikatan dengan permukaan protein koloidal di darah, dial). Larutan glutaraldehid 2% w/v merupakan larutanserum, dan susu serta pada serabut dalam kapas, saPu, yang paling sering digunakan. Larutan ini harus dialka-baju, dan handuk kertas yang digunakan untuk meng- Iinisasi hingga pH 7,48,5 agar menjadi aktif. Larutan aktifnya bersifat bakterisidal, sporisidal, fungisidal, danaplikasikan senyawa ini; ikatan ini dapat menyebabkan virusidal terhadap virus lipofilik dan hidrofilik. Glutaral- dehid memiliki aktivitas sporisidal yang lebih besarinaktivasi agen dengan cara memisahkannya dari larutan. daripada formaldehid, tapi aktivitas tuberkulosidalnyaSenyawa amonium kuartener diinaktivasi oleh deterjen mungkin kurang. Efek letal terhadap mikobakteriumanionik (sabun), oleh banyak deterjen nonionik, dan oleh dan spora memerlukan pajanan jangka-panjang. Sekaliion kalsium, magnesium, besi feri, dan aluminium. diaktifkan, larutan ini memiliki masa simpan selama 14 Senyawa kuartener digunakan unfuk sanitasi permu- hari; setelah ilu polimerisasi menurunkan aktivitasnya.kaan yang tidak penting (lantai, permukaan atas kursi,dll.) Toksisitasnya yang rendah menyebabkan agen ini Cara aktivasi dan stabilisasi lain dapat memperpanjangdigunakan sebagai sanitizer pada fasilitas produksi ma-kanan. CDC menganjurkan bahwa senyawa amonium masa simpannya. Karena larutan glutaraldehid sering kalikuartener, seperti benzalkonium klori d a, ti dak digunakansebagai antiseptik karena beberapa wabah infeksi telah digunakan ulang, alasan tersering hilangnya aktivitas obatterjadi akibat pertumbuhan pseudomonas dan bakterigram-negatif lain dalam larutan antiseplik amonium kuar- ini adalah pengenceran dan pajanan pada materi organik. tener. Strip uji untuk mengukur aktivitas residual dianjurkanATDEHID penggunaannya.Formaldehid dan glutaraldehid digunakan untuk disin- Formaldehid memiliki ciri khas bau yang tajam danfeksi atau sterilisasi peralatan-seperti endoskopi serat sangat iritatif terhadap membran mukosa saluran napasoptik, peralatan terapi pernapasan, hemodialisis, danperalatan gigi-yang tidak tahan terhadap pajanan suhu serta mata pada kadar 2-5 ppm. OSHA menyatakan bahwatinggi sterilisasi uap. Kedua zat ini tidak bersifat korosifterhadap logam, plastik, atau karet, dan memiliki spek- formaldehid merupakan karsinogen potensial dan telah trum aktivitas yang luas terhadap mikroorganisme dan menetapkan standar pajanan pekerja-yang membatasivirus. Aldehid beke4a melalui alkilasi gugus kimiawidalam protein dan asam nukleat. Kegagalan disinfeksi pajanan 8 jam kerja berdasarkan time-uteighted aaeragedan sterilisasi dapat terladi akibat pengenceran di bawah (TWA)-sebesar 0,75 ppm. Peke4a layanan kesehatan kadar efektifnya, adanya materi organik, dan gagalnya sebaiknya dilindungi dari pajanan glutaraldehid yangcairan untuk berpenetrasi ke dalam saluran kecil yang kadamya melebihi 0,2 ppm. Peningkatan pertukaranada dalam peralatan. Tersedia autotnatic ciratlating bathsyang meningkatkan penetrasi larutan aldehid ke dalam udara, melengkapi atap ruangan dengan alat pembuang gas (exhaust), menutup dengan rapat alat yang terpajan, serta penggunaan alat pelindung diri-seperti kacamata, respirator, dan sarung tangan - mungkin diperlukan unfuk mencapai batas pajanan ini. Orto-ftalaldehid (OPA) adalah sterilan kimiawi feno- lik dialdehid dengan spektrum aktivitas yang setara de- ngan glutaraldehid, meskipun sterilan ini beberapa kali lebih cepat bersifat bakterisidal. Larutan OPA biasanya mengandung 0,55% OPA. Labelnya menyatakan bahwa disinfeksi tingkat-tinggi dapat dicapai dalam 12 rnenit pada suhu kamar, dibandingkan dengan 45 menit untuk glu taraldehid 2,4\"/.. T idak seperti glu tara ldehid, OPA tidak
852 / BA8 s0memerlukan aktivasi, kurang iritatif terhadap memhran otornatis yang lnenggunakan hidrogerr peroksida uaprnukosa, dan tidak memerlukan pemantauan pajanan.OPA memiliki kompatibilitas material clan profil keaman- (contoh, Sterrad) atau hidrogen peroksida yang dicampuran lingkungan yang cukup baik. OPA bermar-rfaat untuk dengan asarn format (Endoclens), tersedia untuk menste-disinfeksi atau sterilisasi endoskop, alat bedah, dan per- rilisasi endoskop.alatan medis lairrnya. Asam perasetat (CH,COOOH) dipersiapkan secara komersial dari hidroger\"r peroksida 90%, asarn asetat, danAIR TERSUPEROKSIDASI asam suJfat sebagai katalis. Bentuk murni agen ini bersi- fat eksplosif. Asam L-rerasetat biasanya digunakan dalamElektrolisis salin menghasilkan campurall oksidan, ter- bentuk larutan terdilusi dan dikemas dalam wadah de-utama asam hipokloris dan klorin, dengan sifat disinfek- ngan tutup berventilasi untuk rnencegah peningkatan te-tan dan sterilan yang poten. Larutarr yang dihasilkan oleh kanan sewaktu oksigen clilepaskan. Asam perasetat lebih aktif daripada hidrogen peroksida sebagai agen bakteri-proses ini-yang telah dikomersialisasikan dan dipa- sidal dan sporisidal. Kadar 250-500 ppm efektif melawan berbagai macaln bakteri dalarn 5 menit pada pH 2,0 dansarkan sebagai Sterilox untuk disiufeksi endoskop dan suhu 20\"C. Spora bakteri diinaktifkan oleh asarn perasetatperalatan gigi-bersifat bakterisidal, fungisidal, tuber- 500-30.000 p1'rm. Hanya dibutuhkan sedikit peningkatankulosidal, dan sporisidal cepat. Disinfeksi tingkat tir-rggi konsentrasi jika terdapat n'rateri organik. Virus memerlu-tercapai dengan wakfu kontak 10 rnenit. Larutarr ini ber-sifat nontoksik dan noniritatif, serta tidak memerlukan kan pajanan yang bervariasi. Enterovir.us rnemerlukan 2000tindakan pencegahan tertentu untuk pembuangamya. ppm selama 15-30 rnenit utrtuk rnenginaktifkannya.SENYAWA PEROKSIGEN Suatu mesin otomatis (Steris) yang menggunakanSenyawa peroksigen-yaifu hidrogen peroksida dan cairan asam perasetat berdapar pada konsentrasi 0,1-0,8%asam perasetat-memiliki aktivitas eradikasi yarrg tinggidan spektrum yang luas terhadap lrakteri, spora, virus, telah dikembangkan untuk sterilisasi peralatan nredis,dan jarnur, jika digunakan pada kadar l,a1g tepat. Keun- bedah, dan gigi. Sistern sterilisasi asam perasetat jugatungan senyawa ini adalah produk dekotnposisinl'a tidak telah diadopsi untuk alat henrodialisis. Industri pengolah-toksik sehingga tidak nerusak lir-rgkungan. Seulawa ini an nlakanan clan minuman banyak rnerrggunakan asalnadalah pengoksidasi kuat ;'arrg terutarna cligunakan se- perasetat, karena produk degradasirrya pada pengen- ceran vang tinggi ticlak mengl\"rasilkan batr clan rasa yangbagai disinfektan dan sterilan. tidak enak maupull merrvebabkan toksisitas. Karena tidak Hidrogerr peroksida adalah disinfektan yang sangat diperlukan pernbilasarr, penggunaan senyawa ini nreng-efektif ketika digunakan urrtuk benda atau materi tak ber- hemat rvaktu dan biaya.nyawa dengan kandungan orgarrik yang rendah seperti air'. Asam perasetat merupakan prornotor futrror yangOrganisme yang memiliki enzim katalase clan peroksidase poten, tapi karsinogen ),ang lernah. Agen ini liclak bersifatdengan cepat rnendegradasi hidroger-r peroksida. Prociuk mutagenik pada uji Arnes.degradasinya yang tidak berbahaya adalah oksigen dan LOGAM BERI\Tair. Larutan terkonsentrasinya yang mengandung H\"O\" Logam berat- tertrtama merkuri dan perak-sekarang9O% w/v dibuat secara elektrokimiawi. Ketika cliencer- jarang cligunakarr sebagai disinfektan. Merkuri berbahayakan dalam air terdeionisasi bermutu tinggi rnenjadi 6% untuk lingkungan, dan beberapa bakteri patoger.rik telah mengembangkan resistensi yang cliperantarai plasrnid ter-dan 3%, serta dimasukkan ke dalam wadah yang bersih, hadap merkuri. Hipersensitivitas terhadap timerosal sering dijurnpai, kemungkinan pada 40% populasi. Serrvawa inizat ini tetap stabil. Hidrogen peroksida telah diusulkan diserap dari larutan oleh tutup karet dan plastik. Walaupunpenggunaannya untuk disinfeksi respirator, implan resin begitu, timerosal 0,001-0,004% masih digunakan sebagai pengawet vaksin, antitoksin, dan serum imun.akrilik, alat makan yang terbuat dari plastik, Iensa kontaklembut, dan karton unfuk kernasan produk susu atau Garam perak anorganik bersifat sangat bakterisidal.jus. Kadar hidroger-r peroksida 10-25% bersifat sporisidal. Perak nitrat, 1:1000, adalah agen yang paling sering digu-Vapor plmse hydrogen peroxide (VPHP) adalah sterilan gas nakan, khususnya sebagai pencegahan untuk oftalmitisdingin yang berpotensi rnenggantikan gas etilen oksida gonokokal pada neorratus. Salep antibiotik telal'r meng-dan formaldehid yang toksik atau karsinogenik. VPHP gantikan perak nitrat untuk indikasi ini. Perak sulfadiazinbidak memerlukan ruang bertekanan. Zat ini aktif pada rnelepaskan perak secara perlahan dan digunakan untuksuhu serendah 4\"C dan kadar serendah 4 ng/L. Senyawaini tidak cocok dengan cairan dan procluk selulosa, danmemenetrasi perrnukaan beberapa plastik. Peralatan
/OBAT ANTIMIKROBA l\"-AlN; DISINFEKTAN, ANTtSEpTtK, & STERTLAN 853menekan pertuurlruhan bakteri dal;rm luka bakar (lihai banyt-rk cligurrakan urrtr-rk clekontamirr;rsi tingkat-tinggi, serttr sterilisasi encloskorr dan alat henrodialisis karenaBab 46). efekttvitasir)'a, pellSgunaann\/a )/al1g otornatis, dan tok- sisitas produk resiclual stc.rilisasi yarrg rerrdah.STERILAN PENGAWETSelanra bertahurr-tahulr, penguapan bertekanan (otoklaf)pada suhu 120nC selanra 30 menit telah menjadi metocle l)isinfektan rl i gu rra ka n seba gai pen garvet u ntuk mencec,ahdasar untuk sterilisasi peralatarl darr clekontamirrasi ber- pertumbuhan trerlelrihan hakteri dan jarnur pada prodr-rkbagai material. Jika perrggunaan otoklaf tidak memung- famraseutikal, serum clan reagt rr laboratoriunr, produkkinkan-seperi pada peralatan berlensa dan materi 1'ang kosmetik, clan lenstr kontak. Vial obat vang dapat digunakan berulang clan cltrpat cliambil isinya untuk beberapa kalimehgandung plastik dan karet-etilen oksida-yang pellggullarrn derrgan menenlhus trrernbran yarrg ter.buat clarri karet, clan obat tetes telinga dan mata, memerlukandiencerkan dengan fluorokarbon atau karbon dioksicla pengawet. Pengan,et ticlak boleh bersifat iritatif atau toksikuntuk rnenghilangkan bahaya eksplosif-cligunakan pada terhaclap jar:ingan tcmpat zat tersebut akan digunakan.kadar 440-\"1200 mg/L, suhu 45-60. C dan dengan keleni- Selain itu, pengan'et harus efektif mencegah perturnbuh-bapan relatif sebesar 30-60%. Kadar 1'ang lebih tinggi di- an nrikroorgarrisme yang kernungkinan akan mengon-gunakan unhrk meningkatkan pcnetrasinya. tatninasi jaringan, serta herrus nremiliki kelarutan dan stabilitas var.rg cukup unfuk tetap aktif. Etilen oksida digolongkan sebagai mutagen clankarsinogen. Batas pajar.ran yang masih diperbolehkan Bahau penganret y611g sering digurrakan meliputi asam or-(pcrrnissihle cxplasiue haztrd, PEL) oleh OSHA untuk etilen ganik seperti asam benzoat clan garar\"nnva, golongiur paraben, (alkil ester asam ;r-hiclroksibonzoat), asarn sorbat cian garam-oksicla aclalah l ppm, yang diperhitungkan nrenurut flrre- lU'a, serl)'arva feno]ik, senva\\/il trmoniu m kr:trrtener, alkohol,toeigltted a7,erngc. Sterilan alternatif yang saat ini mulai clan merkuri seperti tinrerosal pada kadar 0,(D1-0,0O1?6.banyak dig,rnakan meliputi VPHP, asaln perasetat, ozorr,plasma gas, klorin dioksida, forn.raldehid, darr propilenoksida. Tiap sterilan ini rnerniliki rnanfaat dan masalahmasing-masing. Sistem asanl perasetat otonratis mulaiPREPARAT YANG TERSEDIAAcsH ArunrulKRoBA LAIN Benzoyl peroxide (generik) Colistimethate natrium (Coly-mycin M) Topikal: cairan 2,5To,5%, 10%; losion 5%, Parenteral: injeksi 150 mg 5,5%, 10%; krim 5Vo, 10Yo; gel2,5%,4%, Methenamine hippurate (Hiprex, Urex) Oral: tablet 1,0 g 5o/o, 6%,10%,20%o Methenamine mandelate (generi k) Chlorhexidine gluconate Hibistat, Oral: tablet 0,5; 'l g; suspensi 0,5 g/5 mL lainnya) Metronidazole (generi k, Flagyl) Oral: tablet 250, 500 mg; kapsul 375 mg; tablet Topikal: pembersih, spons 2, 4%; bilas 0,5% lepas-lambat 750 mg Parenteral: 5 mg/mL; injeksi 500 mg dalam alkoh ol 7Oo/o Mupirocin (Bactroban) Pembilas oral (Peridex, Periogard): Topikal:salep, krim 2% Glutaraldehyde (Cidex) Nitrofurantoin (generik, Macrodantin) Oral: kapsul 25, 50, 100 mg; suspensi 25mg/5ml Peralatan: larutan 2,4oh Polymyxin B (Polymyxin B Sulfate) Hexachlorophene (pH isoHex) Parenteral: injeksi 500.000 unit per vial Mata: 500.000 unit per vial Topikal: cairan 3o/o; busa 0,23%DlsrNrEKTaH, ArunseRnr, & Srrnluru lodine aqueous (generik, Lugol's Solution) Benzalkonium (generik, Zeph iran) Topikal: 2-5% dalam air dengan natrium iodide Topikal: konsentrat 17o/o; larutan 50%; larutan 1:750 2,4o/o atau kalium iodide 10% lodine tincture (generik) Topikal: iodine 2Vo atau natrium iodide 2,4% dalam alkoh ol 47o/o, dalam 1 5, 30, 120 mL dan kuantitas yang lebih besar Nitrofurazone (generi k, Furaci n) Topikal: larutan, salep, dan krim 0,2% (berlanjut)
854 / BAB s0 Silver nitrate (generik) Ortho-phthalaldehyde (Cidex Opa) Topikal: larutan 10, 25, 50% Peralatan: larutan 0,55% Thimerosal (generik, Mersol) Povidone-iodine (generik, Betadi ne) Topikal: tinktur dan larutan 1:1000 Topikal: tersedia dalam berbagai bentuk, termasuk aerosol, salep, bantalan kassa antiseptik, pembersih kulit (cairan atau busa), larutan, dan swabsticksREFERENSI .Gordin FM et aI: Reduction in nosocomial transmission of drug- resistant bacteria after inhbduction of an alcohol-based hand-Anonymous: Tinadazole. Med Lett Drugs Ther 2004;46:70. rub. Infect Conhol Hosp Epidemiol 2005;26:650.Bischoff I /E et al: Handwashing comptance by health care Rutala WA, Weber DJ: New disinfection and sterilization methods. workers: The impact of inhoducing an accessible, alcohol- . Emerg Infect Dis 2001;7:348. based hand antiseptic. Arch Intem Med 2000;160:1017. Widmer AF, Frei R: Decontamination, disinfection, and sterilization.Chambers FIF, Winston LG: Mupirocin prophylaxis misses by a In: Murray PR et al (editors). Manual of Clinical Mi crobiolo gy, 7't' nose. Arm Intem Med 2004;140:484. ed. American Society for Microbiology, 1999.
. ...: '.'' ..\".,. rPenggunaan Klinis AntimikrobaHarry W. Lampiris, MD, & Daniel S. Maddix, PharmDPerkernbangan antimikroba menggarnbarrkan salah satu 3. Berapakah dosis optirnal, jalur pernberiarr, dankemajuan per\"rgobatan yang paling penting, baik dalam halpengendalian atau penvembul.ran berbagai infeksi berat durasi telapinva?n\"raupun pencegahan dan terapi komplikasi infeksius aki-bat r.nodalitas terapi lain seperti kernoterap.ri clan bedah. 4. Apa uji spesifik (r.nisalrrya, uji kepekaan) yangNamun, banyak bukti menunjukkan bahwa antirlikrobasering kali diresepkan secara berlebihan bagi pasien rawat harus clilakukan untuk n'rengic{entifikasi pasien vang tidak akan berespons terhadap.r terapi?jalan di Arnerika Serikat, dan ketersediaan antimikroba 5. Apa tinclakan tambahan yang dapat dilakukanbebas di banyak negara berkembang-yang mernudahkantimbulnya resistensi-sangat membatasi pilil'ran terapeutik runtuk mengeradikasi irrfeksi? Sebagai contoh, apa-untuk perawatan iufeksi yang mengancam jin'a. Olehsebab itu, pertama-tama klinisi harus ntenentukan apakah kah dapat dilakukan penrbec{ahan untuk tneng- angkat jaringan mati atau bencla asing-atau drai-terapi antimikroba diperlukan untuk seorang pasien. nase abses-yarrg hdak clapat dipenetrasi oleh agen antimikroba? Apakah rnurrgkin dosis terapiBeberapa pertanyaan spesifik yang harus anda tanyakanmeliputi: imunosupresif urrtuk pasien yarrg menjalani trans- plantasi organ dapat diturunkar-r, atau rnemberikan 7. Apakah antin'rikroba diindikasikan l.rerdasarkan te- imunomodulator atau antitoksirr kepada pasien muan klinis? Atau apakah bijak untuk nlenunggu sarnpai ternuan klinis jelas terlihat? t.ang suc'lah nreuderita defisiensi in-run? 2. Apakah telah diperoleh spesimen klinis yarrg sesuai .. TERAPI ANTIMIKROBA EMPIRIK untuk rnenetapkan diagnosis mikrobiologik? Agen antimikroba seringkali cligunakan pada keadaan ketika patogen yang bertanggung jarvab n'renirnbulkan pe- 3. Apakah agen etiologik yang murrgkin meniurbul- n)'akit tertentu atau kepekaarr terhac'lap agen antirnikroba khusus belum diketahui. Penggunaan agen arrtimikroba kan Penl'aki1 Pada Pasie^? seperti ini disetrut terapi empirik (atau terapi presumtif) dan didasarkan pacla pengalanran dengan entitas klinis 4. Tindakan apa yang harus dilakukan untuk melin- tertentu. Alasan yang biasa digunakan unluk melakukan terapi empirik adalah harapan bahwa intervensi dini dungi indiviclu yang tengah menderita penyakit akan rner.nperbaiki hasil akhir penyakit; setidaknya, primer agar tidak menderita perrl'akit sekunder, alasan ir-ri ditetapkan berdasarkan uji klinis prospektif dan tindakan apa yang harus diterapkan untuk mencegah pajanan lebih lanjut? tersamar-gancla terkor-rtrol-plasebo. Sebagai contoh, terapi episode demam pada pasien kanker yang neutropenik 5. Adakah bukti klinis (r-r'risalnya, dari uji klinis) yang menggunakar-r antimikroba empirik terbukti sangat ber- rnenunjukkart bahwa terapi antimikroba akan mem- manfaat menurunkan morbiditas dan mortalitas, rneski- berikan manfaat klinis bagi pasierr? pun hanya sedikit agen bakteri spesifik penyebab dernam yang diidentifikasi clari episoc-le tersebut. Sebaliknva, terapi Setelah penyebab spesifik berhasil diiclentifikasi berda- enrpirik dapat tidak bemranfaat atau r.nalah berbahayasarkan uji mikrobiologik spesifik, pertanyaan selanjuhrya pada banyak keaclaan klinis. Sebagai contoh, demarn danyang harus dipikirkan rnelipubi: infiltrat pulmonal pada pasien neutropenik dapat dise- babkar\"r oleh berbagai macam agen, seperti virus, bakteri, 1. Jika mikroba patogen spesifik telah diiclentifikasi, rnikobakteria, jamur, protozoa, dan kelairran norrinfeksius. dapatkah suatu agen dengan spektrurn yang lebih sempit diberikan untuk menggantikau obat empirik inisial? 2. Apakah diperlukan sahr agerl atau kombinasi be- berapa agen? 855
855 / BAB s1 pada data dari uji klinis. Terapi empirik diindikasikanPada keadaan ini, mungkin lebih baik mengambil spesi- bila terdapat risiko timbulnya morbiditas berat yang ber-rnen secara dini-dari biakan sputum atau melalui lavase makna jika terapi ditunda sarnpai patogen spesifik ter-bronkoalveolus-agar dapat dilakukan terapi dengan deteksi oleh uji laboratoriurn klinis.spektrurn sempit berdasarkan hasil biakan. Pada keadaan lair-r, terapi empirik dapat saja lebih Terakhir, ada banyak entitas klinis-seperti episode diindikasikan karena alasan kesehatan masyarakat ketirn-tertentu comnurity-acquired pneumonin-yang patogen bang karena hasil akhir terapinya yang baik pada seorangspesifiknya sulit diidentifikasi. Pada kasus seperti ini, pasien. Sebagai contoh, uretritis yang diderita oleh seorangresporls klinis terhadap terapi ernpirik mungkin menjadi Ielaki muda yang aktif secara seksual biasanya mernerlu- kan terapi untuk N gonorrhoeae dan Chlttmydia traclrcmatispetunjuk penting yang mengarahkan pada kernungkinan meskipun tidak ada konfirmasi mikrobiologik sewaktupatogennya. diagnosis ditegakkan. Terapi empirik diperlukan karena adanya risiko ketidakpatuhan populasi pasien ini terha-Pendekatan terhadap Terapi Empirik dap kunjungan tindak-lanjut, yar-rg dapat menyebabkan penularan patogen menular seksual ini lebih lanjut.Jnisiasi terapi empirik harus dilakukan menurut pende-katan yang spesifik dan sisten'ratik. E. MrmxsnrAKAN TERApIA. MerurruruKAN DIAGNosrs KLrNts lrurersl Mlrnoen Pemilihan terapi ernpirik dapat didasarkan pada diagnosis mikrobiologik atau diagnosis klinis tanpa adanya petun-Menggunakan semua data yang tersedia, klinisi harus juk mikrobiologik. Jika tidak terseciia informasi mikrobio-menyimpulkan bahwa terdapat bukti anatomik adanya logik, spektrum antimikroba agen yang dipilih.haruslah lebih luas, mencakup berbagai kemungkirran patogen yanginfeksi (misalnya, pneumonia, selulitis, sinusitis). menimbulkan penyakit pada pasien.B. MeruonpnrKAN SpEsTMEN uNTUK PEMERTKsAAN LABo- Pilihan AntimikrobaRATORIUM Pemilihan suatu agen dari berbagai rnacam antimikroba bergantung pada faktor pejamu, I'ang meliputi hal-halPemeriksaan spesirnen yang diwarnai menggunakan mi- sebagai berikut: (1) penyakit iain vang juga sedang di-kroskop atau pemeriksaan sederharra terhadap sampei derita (misalnya, AIDS, penyakit hati kronik berat); (2)urine yang tidak c-lisentrifugasi untuk r.nenemukan leuko- riwayat efek simpang obat; (3) gangguan eliminasi atausit dan bakteri. dapat memberikan petunjuk etiologik 1.ang detoksifikasi obat (mungkin ditentukan secara genetispenting dalam waktu yang sangat singkat. Kulhrr dari tapi lebih sering diakibatkan oleh gangguan fungsi ginjaltempat anatomik tertentu (darah, sputurn, urine, cairan atau hati akibat penyakit yang mendasari); (4) usia pasien;serebrospinal, feses) dan metode nonkultur (uji antigen, dan (5) stahrs keharnilan.reaksi rantai polimerase, serologi) juga dapat memastikanagen etiologik spesifik. Faktor farmakologik meliputi (1) kinetik absorpsi, distribusi, dan eliminasi; (2) kemampuan obat mencapaiC. MrrueruruxAN DtAGNosts MtKRoBtoLoGtK tempat infeksi; (3) potensi toksisitas obat; dan (4) interaksiArramnesis, perneriksaan fisik, dan hasil laboratorium farmakokinetik atau farmakodinamik dengan obat lain.yang segera didapat (rnisalnya, pewarnaan Gram untuk Pengetahuan mengenai kepekaan suatu organisnle-urine atau spufum) dapat memberikan informasi yangsangat spesifik. Sebagai contoh, pada seorang lelaki muda di rumah sakit atau komunitas-terhadap agen tertenfudengan uretritis dan apusan terwarnai-Gram dari meatusuretra menunjukkan diplokokus gram-negatif inbrasel, penting untuk menentukan terapi empirik. Perbedaan far-patogen yang paling mungkin rnenjadi penyebab adalah makokinetik antara berbagai agen dengan spektrum anti-Neisseria gonorrln,eae. Walaupun dernikiary mengenai l-ral n.rikroba yang serupa dapat dirnan-faatkan untuk tnengu-yang terakhir, klinisi harus menyadari bahwa beberapa rangi frekuensi pemberian (misalnya, seftriakson dapatpenderita urefrids gonokokus menunjukkan hasil pewar- diberikan sekali tiap 24 jam). Pada akhimya, biaya terapinaan Gram yang tidak informatif untuk organisme ter- antimikroba juga mulai banyak dipertirnbarrgkan, teruta-sebut dan bahwa beberapa penderita uretritis gonokokrrs ma jika tersedia herbagai agen dengan efikasi dan toksi-juga menderita infeksi klamidia yang tidak terlihat dari sitas yang hampir serupa untuk infeksi tertentu.apusan dengan pewarnaan Grarn. Panduan singkat untuk terapi empirik berdasarkanD. MerueruruKAN PERLUNvA Tenapr Elrprnrr dugaan diagnosis mikroba dan tempat infeksi disajikanKepufusan untuk memulai atau tidak memulai terapi em- pada Tabel 51-1 clan 51-2.pirik merupakan suatu keputusan klirris penting yangsebagian didasarkan pada pengalaman dan sebagian lagi
IPENGGUNAAN KLINIS ANTIMIKROBA 457Tabel 51-1. Terapi antimikroba empirik berdasarkan etiologi mikrobiologik.Kokus Gram-negatif (aerobik) TMP-SMZ,t cephalosporin (generasi Erythromycin, quinolone, clarithromycin, Mo raxel I a (Bra nha m e I I a) cata rrha Iis kedua atau ketiga) azithromycin Spectinomycin, cefoxitinNeisseria meningitidis Penicillin G Chloramphenicol, cephalosporin (generasi ketiga)3Batang Gram-negatif (aerobik) Cephalosporin (generasi pertama atau Quinolone, aminoglycoside E coli, Klebsiella, Proteus kedua), TMP-SMZ Penicillin antipseudomonas,' Enterobacte4 Citrobade| Serrati a TMP-5M2. quinolone, carbapenem aminoglycoside,s cefepimeShigella Quinolone TMP-5M2, ampicillin, azithromycin, ceftriaxoneSalmonella TMP-5M2, quinolone, cephalosporin Chloramphenicol, ampicillin (generasi ketiga) Tetracycline, quinoloneCampylobader jejuni t. Erythromycin atau azithromycinBrucella sp. Dorycycline + rifampin atau Chloramphenicol + aminoglycoside atauHelicobacter pylori aminoglycoside5 TMP-SMZ Bismuth + metronidazole + tetracycline Penghambat pompa proton + atau amoxicillin amoxicillin atau clarithromycinVibrio sp. Penicillin antipseudomonas + Penicill in antipseudomonas + quinolone;Pseu do mon as ae rug i nosa aminoglycosides cefepime, ceftazidime, imipenem. meropenem atau aztreonam + aminoglycosideBu rkholderia cepacia (dahulu TMP-SMZ Ceftazid ime, chloramphenicolBeudomonas cepacialStenotrophomonas maltophilia (dahulu TMP-SMZ Minocycline, ticarcill in<lavunate, quinolone Xa nthomonas maltoph i I i alLegionella sp. Azithromycin + rifampin atau quinolone Clarithromycin, erythromycin, + rifampin dorycyclineKokus Gram-positif (aerobik) Penicillin6 Dorycycline, ceftriaxone, cefuroxime, Streptococcus pneumoniae quinolone, erythromycin, linezolid, ketolidesStreptococcus pyogenes (grup A) Penicillin, clindamycin Erythromycin, cephalosporin (generasi pertama) , Penicillin, (+ aminoglycoside?s) Penicirrin VancomycinStreptococcus agalactiae (grup B) Cephalosporin (generasi pertama atau;i6i;ili;;';;n;;;- ketiga), vancomycinStaphylococcus aureus Penicillin Cephalosporin (generasi pertama), Beta-laktamase-negatif vancomycinBetalaktamase-positif Penicillin resisten-penicillinase' Seperti di atas (berlanju0
858 / BAB s1Tabel 51-1. Terapi antimikroba empirik berdasarkan etiologi mikrobiologik. (lanjutan)Resisten-metisilin Vancomycin TMP-SMZ, minocycline, linezolid. -----. --- -;::iffi:l]ii*'ffi;;il-.idqi@iti....... ...... ...ii1[iilrririlieiieii,_;jBatang Gram-positif (aerobik)..?_::_A:_:n:_!l_?_l:.1!:!!.?:.!.:l ---_-_.. --._- .;.fA...m.d-pyii.c-;illl;Tin;_;(;9lffalyim:.stin!Mlo-s_tlv.-_c-o.-_si-de-s-).--.--..-----...lMm.-ilni\qo1gcinty'ec*t.mi-n-,e-q.,-u-ii-*n-o-frio-;n;e;,;;c';riinld;;a-m-ycin.-ii:fji:-jg-:--. \"---- sp.NocardiaBakteri anaerobikGram-positif (clostridia, Peptococcus, Penicillin, clindamycin Vancomycin, carbapenem..-.-_l1.t1j!.?_ry:.g--'1-P-gp-19-l-!fp-1gg_g!5-1:L-....-_ chroramphenicot Bacteroides fragilis Metronidazole Chloramphenicol, carbapenem, Fusobacterium, Prevotella, kombinasi beta-laktam dengan'. -..... L9!p. !y!.!r-o_t-9_s_--- -- _- _. - _ penghambat beta-laktamase, Mikobakteria clltrdamycin Myco bacteri u m tu be rcu I osi s Metronidazole, clindamycin, penicillin Seperti B fragitis Mycobacterium leprae Multibasiler lsoniazid + rifampin + ethambutol + streptomycin, quinolone, amikacin, Pausibasiler ethionamide. cycloserine. PAS, linezolid pyrazinamide Mycoplasma pneumoniae Azithromycin, clarithromycin, Dapsone + rifampin + clofazimine Dapsone + rifampin Tetracycline, erythromycinBorrelia recurrentis Doxycycline Erythromycin, ch loramphenicol, penicillinDini t Doxycycline. amoxicillinLanjut Ceftriaxone Cefuroxime axetil, penicil lin._!:_4::pj:.2.:p:. -----.-.- -...-F-l-,:!L!il retracycrineJamur Voriconazole Amphotericin B, itraconazole, Aspergillussp. '- -\"\"'-\"- BAmphotericin -.-'- -.---ihtt;r;a;c;o;;n;a;z;ol;t;e;,.ok\"ni;aoz*!oiL,:e;i-,----..-.-----.----.. ;;il;ild;;;;;;ili; voriconazore,'-B;t;a;s;to*m;y-c;e;s.-sp. .___-...._._..ns_?lytqiL:.t_'.*1.1IlryiL.._.._. (berlanjut)
/PENGGUNAAN KLINIS ANTIMIKROBA 859.Tabel 51 -1 Terapi antimikroba empirik berdasarkan etiologi mikrobiologik. (lanjutan) Penyakit atau Patogen yang sudah Obat Pilihan Pertama Obat Alternatif:'Terbukti atau masih DicurigaiCryptococcus Llrl tl:|.!it ::1 FluconazoleCoccidioides immitis r_ 11.y...v..t Fluconazole, itraconazole, il.? !l :I ketocon azole \"..: Amphotericin BH istop I a sm a capsu I atu m Amphotericin B ItraconazoleM u co race a e (Rh i zopu s, Absi d i a) Amphotericin BSporothrix schenkii Amphotericin B ItraconazolelTrimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ) merupakan campuran satu bagian trimethoprim dan lima bagian sul{amethoxazole.'?Quinolone tidak dianjurkan sebagai terapi empirik pada infeksi gonokokus yang didapat dl Asia Tenggara, Hawaii, dan Pantai Pasifik AmerikaSerikat atau pada kaum laki-laki homoseksual di Amerika Serikat bagian lain. Azithromycin 2 g merupakan agen alternatif untuk terapi uretritisgonokokus dan servisitis.rCephalosporin generasi-pertama: cephalothin, cephapirin, atau cefazolin untuk pemberian parenteral; cephalexin atau cephradine untuk pem-berian oral. Cephalosporin generasi-kedua: cefuroxime, cefamandole, cefonicid untuk pemberian parenteral; cefaclor, cefuroxime axetil, cefprozil,ceftibuten untuk pemberian oral. Cephalosporin generasi-ketiga: cefoperazone, cefotaxime, ceftizoxime, ceftriaxone untuk pemberian parenteral;cefixime, cefpodoxime untuk pemberian oral.aAntipseudomonas penicillin: carbenicillin, ticarcillin, azlocillin, mezlocillln, piperacillin.sUmumnya, streptomycin dan gentamicin digunakan untuk mengobati infeksi aklbat organisme gram positif, sementara gentamicin, tobramycin,dan amikacin digunakan untuk mengobati infeksi aklbat gram-negatif.6Lihat catatan kaki 3 pada Tabel 51-2 untuk panduan terapi meningitis pneumokokus resisten penicillin.TNafcillin, oxacillin, atau methicillin parenteral; dicloxacillin, cloxacillin, atau oxacillin oral.\"Tidak ada regimen bakterisidal yang benar-benar dapat diandalkan untuk enterokokus resisten-vancomycin. Regimen yang dilaporkan e{ektifmeliputi terapi obat tunggal menggunakan chloramphenicol, tetracycline, nitrofurantoin (untuk infeksi saluran kemih); regimen yang berpotensiuntuk bakteremla meliputi linezolid, daptomycin + vancomycin, dan ampicilin + cipro{loxacin + gentamicin.sKetoconazole tidak memenetrasi sistem saraf pusat sehingga kurang bermanfaat untuk meningitis. . TERAPI ANTIMIKROBA UNTUK faringitis strep,tokokus), sensitivitas teknik kultur rnung- BERBAGAI INFEKSI YANG kin tidak cukup untuk merrgidentifikasi semua penyebab ETIOLOGINYA TELAH DIKENAL penvakit.INTERPRETASI HASIL BIAKAN PANDUAN TERAPI ANTIMIKROBA UNTUKSpesimen biakan 1'ang diperoleh da1 c'liproses delgan INFEKSI YANG TELAH DIKENALbenar sering memberikan inforrnasi yang terpercaya me- Uji Kepekaanngenai penyebab infeksi. Tidak adanya konfirmasi untuk Uji kepekaan bakteri patogen terl-radap agen antirnikrobadiagnosis mikrobiologik dapat disebabkan oleh halial in vitro sangat penting untuk memastikan kepekaan bak- teri, idealnya hingga antilnikroba nontoksik spektrum-berikut: sempit. Uji ini mengukur kadar obat yang diperlukan (1) Kesalal'ran sampel, misalnva, sampel biakan clianrbilsesudah antimikroba diberikan. utrtuk menghambat pertunrbuhan organisme (rninilnal (2) Organisme yang tumbuh lambat atau tidak tumbuh inlibitonl concerftration [MIC]) atau untuk membunuhsar.na sekali, (Histoplasna cilpsulLltum, spesies bartonella); organisrne (nfuinml bnctericiilal concentration [MBC]).biakan organisme irri sering kali dibuang setrelum tercapaipertumbuhan yang cukup untuk deteksi. Hasil uji ini kemudian dapat dibandingkan dengarr kadar obat yang diketahui terdapat dalam berbagai kompar- (3) Meminta biakan bttkteri, padahal infeksi ciisebabkan temen tubuh. Hanl-a NIIC yang secara mtin diukur padaoleh organisrne lain. sebagian besar infeksi, sedangkan pada infeksi yang me- merlukan terapi bakterisidal untuk eradikasi infeksi (se- (a) Tidak memahami perlunya rnedia atau tekr-rik isolasi perti meningitis, endokarditis, sepsis pada pejamu granu-khusus (misalnya, agar ekstrak ragi arang untuk isolasi lositopenik), pengukuran MBC sesekali berguna.spesies legionella, sistem biakan jaringan s/rell-olnl urrtukisolasi cepat CMV). Metode Analisis Khusus A. Arunusrs Bern-Lnrrnrunse Bahkan untuk suatu penyakit infeksi kiasik yang Pada beberapa bakteri (rtrisalrl,a, spesies henrophilus),tekrrik isolasinya telah ditetapkan selama beberapa clekade pola kepekaan galurnva s(.rlrpil, kecuali prodtrksi []-lak-(seperti pneumonia prreumokokus, tuberkulosis pulmonal, tarnasettva. P;rclar kasr-rs ini, tirlak diper lukan banvak
860 / BAB s1Tabel 51-2. Terapi antimikroba empirik berdasarkan lokasi infeksi,Endokarditis bakterial Staphylococcus aureus Vancomycin + gentamicin Penicillin resisten- Akut Penicillin + gentamicin penicillinaset + gentamicin Streptokokus viridans, Vancomycin + gentamicin Subakut enterokokus Ceftriaxone Ampicillin-sulbactamArtritis septik H influenzae, S Anak aureus, streptokokus p-hemolitik Dewasa S aureus, Enterobacteriaceae Cefazolin Vancomycin, quinoloneOtitis media akut, sinusitis H influenzae, 5 Amoxicillin Amoxicillin<lavulanate,Selulitis pneu mon iae, M cata rrha I is cef uroxime axetil, TMP-5M2, ketolideMeningitis S aureus, streptokokus Penicill in resisten-penicillinase. Neonatus grup A cephalosporin (generasi- Vancomycin. clindamycin, pertama)2 linezolid Streptokokus grup B, E coli, Ampicillin + cephalosporin Ampicillin + aminoglycoside, Listeria (generasi-ketiga) ch loramphetticol. meropenem H i nflue nzae, pneumokokus. Ceftriaxone atau cefotaxime + Chloramphenicol, meropenem meningokokus vancomycins Dewasa Pneumokokus, Ceftriaxone, cefotaxime Vancomycin + ceftriaxone meningokokus atau cefotaximesPeritonitis akibat ruptur Koliform, B fragilis viskus Metronidazole + cephalosporin Carbapenem Seperti pada meningitisPneumonia neonatus (generasi-ketiga), piperacill in- Neonatus tazobactamAnak Pneumokokus, S aureut H Ceft riaxone, cefuroxime, Ampicillin-su lbactam influenzae cefotaximeDewasa (dapatan Rawat jalan: Ketolide. masyarakat) Pneumokokus, Mycoplasma, Rawat jalan: Macrolide,a quinolone Legionella, H influenzae, amoxicillin, tetracycline Rawat inap: Dorycycline + S aureus, C pneumonia, Rawat inap: Macrolidea + piperacil I in-tazobactam atau koliform cephalosporin (generasi-ketig a) ticarcillin<lavulanate, atauSeptisemia6 Semua jenis patogen :-,\".r_y_lg.{$i.r_,i.1_gl_q_!-:l Vancomycin + cephalosporin (generasi-ketiga) atau piperacillin--_--_-----------_----__-t__ 5emua jenis patogen tazobactarn atau imipenem atau meropenemSeptisemia disertai Penicillin antipseudomonas + aminoglycoside; ceftazidime; granulositopenia cefepime; imipenem atau meropenem; pertimbangkan untuk menambahkan terapi antijamur sidemik jika demam menetap melebihi 5 hari setelah terapi empirik dimulailLihatratatan kaki T,Tabel 5l-1.2lihat (atatan kaki 3, Tabel 51 -1.tJlka dicurigai terjadi meniflgitis akibat pneumokokus reristen-penisilin, dian!urkan terapj ernpirik dengan regirnen ini.6'sEQlmryuutinhnoroolron.nnoeyd(uyinlaa,ntocglradrtiiatghmurnobamakyhacaninn,-tsineatptuaekurtmiazeidnthrgorootrmbeayrotciginiinnl-e(askulsfaai t-pu-dnaeazupamalitdo)kojdukagupasadtrlnpdeieglriuptinrunatikbaaiennv-gokflaoxnapcaind,arpnaosxiieflnoxdaecninq,andasnepgseisrnbifeioraxat.cin-
pemeriksaan kepekaan, dan sebagai gantinya, dapat di- IPENGGUNAAN KLINIS ANTIMIKROBA 861lakukan uji langsung untuk p-laktamase menggunakan Tabel 5l-3. Antibakteri bakterisidal dansubstrat BJaktam kron'rogenik (cakram nitrosefin). bakteriostatik.B. Sruor Srrupncr Agen bakterisidal Agen bakteriostatik Aminoglycoside ChloramphenicolStudi sinergi adalah uji in vitro untuk mengukur interaksi Bacitracin Clindamycinobat yang sinergistik, aditif, indiferen atau antagonistik. Antibiotik beta-lactam EthambutolSecara umum, pemeriksaan ini belum distandardisasi dan Daptomycin Macrolidetidak berhubungan dengan hasil akhir klinis. (Lihat ba- lsoniazid N itrof urantoingian Kombinasi Obat Antimikroba untuk perincian lebih Ketolide Novobiocinlanjut.) Metronidazole Oxazolidinone Polymixin SulfonamidePEMANTAUAN RESPONS TERAPEUTIK: Pyrazinamide Tetracycl ineDURASI TERAPI Trimethoprim QuinoloneRespons terapeutik dapat dipantau secara mikrobiologis Rifampinn\"raupun klinis. Biakan spesimen yar\"rg diarnbil dari lokasiinfeksi harus rnenjadi steril atau n.remperlihatkan eradikasi Tigecycli nekurnan patogen selarna pengobatan dan berrnanfaat untuk Vancomycinmengetahui adanya rekurensi atau relaps. Biakan sebagai contoh, apakah terdapat jumlah granulosit yang cukuptindak-lanjut juga berguna untuk mendeteksi superin- dan apakah terdapat irrfeksi HIV, malnutrisi, atau kega- nasan yang mendasari? Adanya abses dan benda asingfeksi atau munculnya resistensi. Secara klinis, n'ranifestasi juga harus dipertimbangkan. Akhirnya, biakan dan ujisistemik infeksi pada pasien (kelemahan, demam, Ieu- kepekaan harus diulang untuk rnemastikan apakah super-kositosis) harus mereda dan gejala klinisnya harus mem- infeksi oleh organisrne lain telah terjadi atau patogen yangbaik (misalnya, seperti ditunjukkan dari bersihnya infiltrat asli telah membentuk resistensi terhadap obat.radiografik atau meredanya hipoksemia pada pneumo-nia). FARMAKODI NAMI KA ANTIMIKROBA Larnanya terapi yang dibutuhkan untuk penyembuh- Lama kadar suatu obat dapat bertahan sangat berkaitanan bergantung pada kuman patogen, lokasi infeksi, dan dengan efek antirnikroba pada lokasi infeksi serta denganfaktor pejamu (pasien luluh-irnun umumnya memerlukan efek toksiknya. Faktor farmakodinar\"nik meliputi hasilterapi yang lebih lama). Tersedia data yang tepat mengenailamanya terapi untuk beberapa infeksi (misalnya faring- uji kepekaan patogen, aktivitas bakterisidal versus bak-itis streptokokus, sifilis, gonorea, fu berkulosis, rneningitis teriostatik obat, dan efek sinergisme, antagonisme, dankriptokokus pada pasien non-AIDS). Pada banyak situasilain, lamanya terapi ditentukan secara empiris. Pada in- pascaantibiotik. Bersama farmakokinetik, keterangan me-feksi beral terapi sebaiknya dilanjutkan selama 7-10 harisetelah pasien afebris. Pada infeksi rekuren (misalnya, si- ngenai farrnakodinamik memungkinkan kita memilihnusitis, infeksi saluran kemih), sering diperlukan terapiantimikroba yang lebih lama untuk eradikasi kuman. regimen dosis ar,tirnikroba yang optimal.Kegagalan Klinis Terapi Antimikroba Aktivitas Bakteriostatik versus Bakterisidalfika pasien menunjukkan respons klinis atau mikrobio- Agen antibakterial dapat dikelompokkan menjadi bakte.logis yang tidak adekuat terhadap terapi antimikroba riostatik atau bakterisidal flabel 51-3). Agen yang terutamayang dipilih ntenurut tes kepekaan in vitro, pemeriksaan hersifat bakteriostatik rnerniliki kadar inhibitorik vang jauhsistematik harus dilakukan untuk menentukan penyebab lebih rendah daripada kadar bakterisidal. Urnunurya, agenkegagalan. Jirang terjadi kesalahan dalam uji kepekaan, yang aktif di dinding sel bersifat bakterisidal, dan obat yangtehpi hasil yang asli harus dipastikan dengan uji ulang. rnenghamba t sintesis protein bersifat bakteriosta tik.Dosis dan absorpsi obat harus diperiksa dengan teliti danlangsung diuji dengan pengukuran serum, penghitungan Pengelompokan agen antibakteri rnenjadi bakterisi- dal atau bakteriostatik rnemiliki batasan. Beberapa agenpil, atau terapi yang diamati secara langsung. yang dianggap merupakan bakteriostatik dapat menjadi Data klinis harus ditinjau kembali untuk memastikan bakterisidal untuk organisme-organisme tertentu. Di Iain pihak, enterokokus dihambat tapi tidak dibunuh oleh van-bahwa fungsi imun pasien adekuat dan, jika tidak, apa comycin, penicillin, atau ampicillin yang digunakan se-yang dapat dilakukan untuk memaksimalkannya. Sebagai bagai agen tunggal. Ageri bakteriostatik sehra dengan trakterisidal untuk terapi kebarryakan penyakit menular pada pejamu yang
862 / BAB slimunokompeten. Agen bakterisidal harus lebih dipilih da- Tabel 51-4. Agen antibakteri dengan efekripada bakteriostatik pada keadaan terganggunya sistempertahanan setempat atau sistemik pejamu. Agen bakte- pascaantibiotik in vitro > 1,5 jam.risidal diperlukan untuk terapi endokarditis dan infeksiendovaskular lain, meningitis, dan infeksi pada pasien Terhadap kokus gram-positif Terhadap basil gram-negatifkanker yang neutropenik. Aminoglycoside Aminoglycoside Carbapenem Carbapenem Agen bakterisidal dapat dibagi menjadi dua kelompok: Cephalosporin Chloramphenicolagen yang memiliki efek membunuh bakteri bergantung- Chloramphenicol Clindamycin Quinolonekadarf concerftratiott-ilependent killing (misalnya, ami- Daptomycin Rifampin Ketolide Tetracycl inenoglikosida dan kuinolon) dan agen yang rnemiliki efek Macrolide Tigecyclinemembunuh bakteri bergantung-wakttt/ time-ilependent Oxazolidinonekilling (misalnya, p-laktam dan vankomisin). Pada obat Pen icillindengan efek membunuh bakteri bergantung-kadar, lajudan luas kemampuan membunuhnya meningkat seiring Quinolonemeningkatnya kadar obat. Concentration-dependent killing Rifampinmenjadi salah satu faktor farmakodinamik yang membuat Sulfonamideaminoglikosida efektif diberikan sebagai obat tunggal Tetracycl i ne Tigecyclinesehari. Trimethoprim Vancomycin Pada obat dengan efek membunuh bergantung-waktu,aktivitas bakterisidalnya akan tetap ada selama kadarnya gram-negatif yang peka hanya terbatas pada karbapenemdalam serum berada di atas MBC. Kadar agen dengan efek dan agen yang menghambat sintesis protein atau DNA.membunuh bergantung-w akn: (time-dependent killing) yangtidak memiliki efek pascaantibiotik, harus dipertahankan PAE in vivo biasanya lebih lama daripada PAE indi atas MIC sepanjang waktu di antara waktu pemberianobat. vitro. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh peningkatan leukosit pascantibiotik Qt o st afiib i o ti c leuko cy te enhan-Efek Pascaantibiotik cetneilt, PALE) dan pemajanan bakteri ke kadar antibiotik subirrhibitorik. Efikasi regimen dosis sekali-sehari sebagi-Supresi pertumbuhan bakteri yang persisten setelah pema- an disebabkan oleh PAE. Aminoglikosida dan kuinolonjanan yang terbatas terhadap agen antimikroba disebut memiliki PAE yang bergantung pada kadar; karena itu,efek pascaantibiotik (PAE). PAE dapat dihitung secara ma- aminoglikosida dosis tinggi yang diberikan sekali seharitematis sebagai berikut: menghasilkan peningkatan aktivitas bakterisidal dan pe- manjangan PAE. Kombinasi efek farmakodinarnik ini me- PAE = T-C mungkinkan kadar aminoglikosida serum yang berada di bawah MIC organisme target tetap efektif untuk waktu T adalah waktu yang diperlukan bagi jumlah bakteri yang lama.viabel dalam biakan uji (in vitro) untuk meningkat seba- PERTI MBANGAN FARMAKOKINETIKnyak sepuluh kali lipat di atas jumlah bakteri yang di-amati segera sebelum obat dihentikan, dan C adalah Jalur Pemberianwaktu yang diperlukan bagi jumlah bakteri dalam biakan Banyak agen antirnikroba merniliki sifat farrnakokinetikyang tidak mendapat obat untuk meningkat sebanyak se- yang serupa ketika diberikan per oral atau parenteral (mi-puluh kali lipat di atas jumlah bakteri yang diamati segera salnya tetrasiklin, trirnetoprim-sulfarnetoksazol, kuinolon,setelah prosedur yang sama untuk biakan uji selesai. PAE kloramfenikol, metronidazol, klindamisin, rifampin, line-menggambarkan waktu yang diperlukan bakteri ur-rtuk zolid dan flukonazol). Pada kebanyakan kasus, terapi oralkembali ke pertumbuhan logaritmik. menggunakan obat-obat ini sama efektifnya, lebih murah, dan menimbulkan komplikasi yang lebih sedikit daripada Mekanisme yang diajukan meliputi (1) pemulihan yang terapi parenteral.lambat setelah kerusakan nonletal yang reversibel padastruktur sel; (2) bertahannya obat pada lokasi ikatan atau di Jalur intravena lebih dipilih pada keadaan berikut: (1)dalam ruang periplasmik; dan (3) perlunya sintesis enzim untuk pasien kritis; (2) untuk penderita rneningiLis ataubaru sebelum pertumbuhan dapat berlanjut. Kebariyakan endokarditis bakterial; (3) untuk pasien yang rnenderitaantimikroba memiliki PAE in vitro yang signifikan Q 1,5 mual, muntah, gastrektomi, atau penyakit yang dapatjam) terhadap kokus gram-positif yang peka (Tabel 51-4).Antimikroba dengan PAE yang signifikan terhadap basil
menggarlggu perlverapan oral; dan (4) ketika memberikan PENGGUNAAN KLINIS ANTIMIKROBA I 863antimikroba yang penyerapannya buruk jika diberikan obat dan efikasi atau toksisitas; (2) bahwa terdapat varia- bilitas kadar serum dari dosis standar pada tiap pasien;per oral. (3) bahwa terdapat perbedaan kecil antara kadar serum terapeutik dan toksik; (4) bahwa toksisitas atau efikasiKondisi Yang Mengubah Farmakokinetik klirris tertunda atau sulit diukur; ctan (5) bahwa tersediaAntimikroba suafu analisis 1,ang akurat.Berbagai penyakit dan keadaan fisiologik mengubal-r far- Pada praktik klinis, pemantauan kadar seruln secaramakokinetik antimikroba. Gangguan fungsi ginjal dan hati rutin dilakukan pada pasien yang menclapat ar.ninogli-dapat menurunkan eliminasinya. Tabel 51-5 menyajikan kosida. Meskipun bukti yang menyokorrg manfaat atauobat yang memerlukan penyesuaian dosis pada pende- kegunaannya rnasih sedikit, pemalltauan kadar vankomi-rita insufisiensi ginjal dan hati. Jika dosis anhimikroba sin clalarn serurn juga banyak dilakukan. Pada peman-tidak dihrrunkarr pada pasien tersebut, dapat tirnbul efek tauan kadar serum flusitosin, terbukti aclarrva pel\"lurunallsamping yang toksik. Sebaliknya, dosis obat tertentu untuk toksisitas ketika dosis disesuaikan untuk mernpertahankanpenderita luka bakar, fibrosis kistik, atau trauma rnungkin kadar puncak di bawah 100 mcg/ntL.perlu ditingkatkan. Farmakokinetik antimikroba juga ber-ubah pada orang berusia lanjut, neonatus, dan pada ke- '. 'i.'i'. :i.hamilan. MANAJEMEN TOKSISITASKadar Obat dalam Cairan Tubuh ANTIMIKROBI\Kebanyakan agen antimikroba terclistribusikar-r dengarrbaik ke sebagian besar jaringarr clan cairan hrbuh. Pene- Tersedianya berbagai lllacant antimikroba biasanya rne-trasin1,6 ke cairan serebrospinal r-rrerrjadi perkecualian. rnungkinkan kita untuk mer.nilih alternatif vang efektifKebanyakan obat tidak memenetrasi rlerringes yang tic{ak bagi pasien dengan toksisitas obat yang hebat (Tabelmeradang hingga mencapai kadar 1'ang berrnakna. Na-r.nun, jika terdapat meningitis, kaclar banyak antirnikroba 51-1). Nanrurr, pada beberapa infeksi, tidak ada alternatifdalam cairan serebrospinai nrerringkat (Tabel 51-6). obat pilihan 1'ang efektif. Sebagai corrtoh, pada penderita neurosifilis ),ang uremiliki riwayat anafilaksis terhaclapPemantauan Kadar Serum Antimikroba penisilirr, harus dilakukan uji kulit dan desensitisasi ter- hadap penisilin. Anamnesis yarrg jelas mengerrai alergiPada kebanyakan agen antirnikroba, terdapat hubunganyang jelas antara dosis dan hasil akhir terapeutik sehingga obat dan reaksi simpang terhadap obat laimrya l-rarus di-pemantauan kadar serunr tidak diperlukan. Untuk mela- dapatkarr. Pasien 1'a1g telah cliketahui alergi terhadapkukan pemantauan kadar seruln secara rutin, harus di- antimikroba harus membawa selernbar kartu yarrg berisipastikan (1) bahwa ada hubungan langsung antara kadar nama obat dan deskripsi reaksinya. Reaktivitas-silang antara penisilin dan sefalosporin besarnya kurarrg dari 10%. Sefalosporin dapat diberikan pada pasien yangTabel 51-5. Agen antimikroba yang memerlukan penyesuaian dosis atau dikontraindikasikan pada pasiendengan gangguan ginjal atau hati.Acyclovil amantadine, aminoglycoside, aztreonam, Cidofovit methenamine, asam Amprenavir, atazanavir,cephalosporin,' clarithromycin, cycloserine, nalidiksat, n itrof urantoin, ch loramphenicol, clindamycin,daptomycin, didanosine, emtricitabine, ertapenem, sulfonamide (kerja-panjang), erythromycin, fosamprenavir,ethambutol, famciclovir, f luconazole, flucytosine, tetracycline2, voriconazole i nd inavi r, metronidazole,foscarnet, ganciclovir, imipenem, lamivudine, rimantadine, tigecyclinemeropenem, penicillin,3 quinolone,a rimantadine,stavudine, terbinafine, tel ithromycin, tenofovir,trimethoprim-sulfamethoxazole, valacyclovir,vancomycin, zalcitabine, zidovudinelKecuali cefoperazone dan ceftriaxone.'3lKKeeccuuaallii doxycycline dan kemungkinan minocycline. dan dicloxacillin). penicillin antistafjlokokus (misalnya, nafcillinaKecuali grepafloxacin dan trovafloxacin.
864 / BAB s1Tabel 51 -6. Penetrasi antimikroba pilihan ke dalam cairan serebrospinal (csF).Cefotaxime 22,5 27-36Ceftazidime 0.7 20-40Ceftriaxone 0.8-1.6 15Cefuroxime 20 1 7-88Ciprof loxacin 6-27 26-31lmipenem 3,1 1-52Nafcillin 2-15 5-27Penicillin G 1-2Sulfamethoxazole 40 8-1 8Trimethoprim <41 12-47 0 12-69Vancomycin 'l-s3rnenderita ruam makulopapular akibat penisilin, nanrun r:'::,i';r.:,.-:,r.-._::-,.:.i't-'.'.:i,:ii'r.::.,.-,1:.r._,-.i:.:..,i.r:it-::til!:,:ri.tr::.:..,l-rarus dihindari pada pasien dengan riwayat reaksihipersensitivitas segera akibat penisilin. Reaktivitas-silang i..i KOMBINASI OBATantara penisilin dan karbapenem dapat melebihi 50%. ANTIMIKROBADi lain pihak, aztreonam tidak bereaksi-silang dengar-r RASIONALISASI KOMBINASI TERAPI ANTIMIKROBApenisilin sehingga aman diberikan pada pasien denganriwayat anafilaksis akibat penisilin. Pada reaksi ringan, Sebagian besar infeksi sebaiknya diobati dengan antimi-terapi dapat clilanjutkan dengan menggunakan agen kroba tunggal. Meskipun terdapat indikasi untuk terapi kornbinasi, kombinasi antimikroba sering kali digunakantambahan atau penurunan dosis. secara berlebihan pada praktik klinis. Penggurraan kom- binasi ar\"rtimikroba yang tidak perlu meningkatkan tok- Frekuensi reaksi sirnpang terhadap antimikroba rne- sisitas dan biaya serta sesekali nrenimbulkan penurunanningkat pada beberapa kelornpok, termasuk neonatus, efikasi karena antagonisme satu obat dengan obat lainnya. Kombinasi antimikroba sebaiknya dipilih untuk satu ataupasien geriatri, pasien gagal ginjal, dan pasien AIDS. Pe- lebih alasan di bawah ini:nyesuaian dosis obat yang disajikan pada Tabel 51-5penting untuk mencegah efek simpang pada pasien ga- (1) lvlemberikan terapi empirik spektrunr-luas padagal ginjal. Selain itu, beberapa agen dikontraindikasikan pasien kritis.pada pasien gangguan ginjal karena r.neningkatnya Iaju (2) Mengobati infeksi polimikroba seperti abses in- traabdomen. Kombinasi antimikroba yang dipilih harustoksisitas berat'(label 51-5). Lihat bab sebelumnya untuk mencakup patogen yang paling unrum atau yang dicurigai tapi tidak perlu rnencakup semua patogen yang rnungkin.pembahasan obat tertenfu . Tersedianl,a antimikroba dengan cakupan polirnikroba yang sangat baik (misalnya, kombinasi penghanrbat B-lak- Polifarmasi juga merupakan predisposisi interaksi tamase atau karbapenem) dapat menurunkan kebutuhanobat. \{alaupun mekanismenya tidak diketahui, pasien terapi kornbinasi pada infeksi polimikroba.AIDS memiliki insiden toksisitas 1'ang tinggi yang tidakbiasa terhadap berbagai macarn obat, seperti klindamisin,aminopenisilin, dan sulfonamida. Banyak reaksi ini, ter-urasuk ruam dan demam, berespons terhadap penurunandosis atau terapi dengan kortikosteroid dan antihistarnin.Contoh lainnya dilrahas pada bab sebelumnya dan padaApendiks II.
(3) Menurunkan munculnya galur yang resisten. Man- PENGGUNAAN KLINIS ANTIMIKROBA / 855faat suatu terapi kombinasi pada keadaan ini telah jelas timbul aktivitas bakterisidal. Penambahan gentarnisindiperlihatkan pada tuberkulosis. atau streptomisin ke penisilin memungkinkan penurunan (4) Menurunkan toksisitas terkait-dosis dengan me- durasi terapi untuk beberapa pasien yang menderitangurangi dosis satu atau lebih regimen obat. Penggunaan endokarditis streptokokus viridans. Terdapat beberapakombinasi flusitosin dengan amfoterisin B untuk terapimeningitis kriptokokus pada pasien yang tidak terinfeksi bukti yang mendukung bahwa kombinasi sinergistik anti- mikroba mungkin bermanfaat dalam terapi infeksi basilHIV rnembuat dosis amfoterisin B dapat dikurangi se- gram-negatif pada pasien kanker yang rnengalami demam neutropenik dan pada infeksi sisten'rik yang disebabkanhingga nefrotoksisitas akibat amfoterisin B menurun. (5) Mendapatkan efek inhibisi atau eradikasi yang Ie- oleh P seudontonas ae ru ginos a.bih baik. Penggunaan kombinasi antirnikroba ini dibahas Kombinasi antimikroba sinergistik lain terbukti lebih efektif daripada rnonoterapi dengan komponen tunggal.dalarn paragraf berikut. Trirnetoprirn-sulfametoksazol berhasil digunakan dalam terapi infeksi bakteri dan pneun'ronia Pneunrocystis jirotteciSINERGISME & ANTAGONISME (carinii).* Penghambat beta-laktanlase mengembalikan aktivitas BJaktarn-yang secara intrinsik aktif tapi dapat Sinergisme te4adi jika efek inhibisi atau membunuh terlridrolisis-terhadap organisrne seperti S aureus dandua atau lebih antimikroba yang digr,rnakan secara bersa- Bacteroidcs fragllis. Tiga mekanisrne utama sinergisme anti-maan jauh lebih besar daripada yang diharapkan ketika mikroba telah diketahui, yaitu:digunakan secara sendiri-sendiri. Sinergisrne ditandai de-ngan penurunan MIC atau MBC tiap obat sebesar empat 1. Blokade tahapan sekuensial dalam sekuens meta-kali lipat atau lebih ketika digunakan dalam kombinasi,jika dibandingkan ketika digunakan sendiri-sendiri. bolik: Trimetoprirn-sulfarnetoksazol merupakan contoh rnekanisme sinergi yang paling baik (lihat Bab 46). BIo- Interaksi antara dua agen antirnikroba dapat dinyata- kade dua tahap sekuensial dalarn jalur asam folat olehkan sebagai indeks kadar inhibitorik fraksional (fractional trimetoprirn-sulfametoksazol menghasilkan inhibisi per-inl ib i to ry co n centr a ti on, fF ICf) : tumbuhan yang lebih kornplet daripada yang dicapai olehFlCind\"k, =FlCr+FlCe tiap obat secara tersendiri.FlcA = MIC obat A dalam kombinasi 2. Inhibisi inaktivasi enzimatik: Inaktivasi enzimatik antibiotik B-laktam adalah rnekanisme trtama resistensi MIC obat A sendiri antibiotik. Inhibisi B-laktamase oleh obat penghambatFlc, = MIC obat B dalam kombinasi B-laktamase (misalnya, sulbaktarn) akan rnenghasilkan si- MIC obat sendiri nergisrne. Indeks kadar bakterisidal fraksional (fractional bacteri- 3. Peningkatan ambilan antimikroba: Penisilir-r danciilal concentrafion, [FBC]) dapat ditentukan dengan meng- agen lain yang aktif di dinding sel dapat meningkatkan arnbilan aminoglikosida oleh sejumlah bakteri, terurasukganti MIC pada rumus di atas dengan MBC. Sinergis- stafilokokus, enterokokus, streptokokus, dan P acruginosa. Enterokokus dianggap resisten secara intrinsik terl'radapme kombinasi dua obat memerlukan indeks FIC atau arninoglikosida karena sawar permeabilitasnya. SerupaFBC sebesar 0,5 atau kurang. Antagonisme terjadi ketika dengan hal tersebut, amfoterisin B dianggap meningkat-gabungan efek membunuh atau efek inhibisi dua anti- kan arnbilan flusitosin oleh jamur.mikroba atau lebih secara signifikan lebih kecil dari yangdiharapkan ketika obat digunakan sendiri-sendiri. Anta- Mekanisme Efek Antagonistikgonisme antibiotik ditandai dengan indeks FIC atau FBC Ada beberapa contoh antagonisrne antimikroba yang rele-sebesar 4 atau lebih. van secara klinis. Contoh yang paling mencengangkan dilaporkan dari penelitian pada plsien meningitis pneu-Mekanisme Efek Sinergistik mokokus. Pasien yang diobati dengan kombinasi penisilin dan klortetrasiklin memiliki angka mortalitas sebesar 79%Kombinasi sinergistik antimikroba jelas diperlukan untuk dibandingkan dengan angka mortalitas sebesar Tl% pad,aterapi endokarditis enterokokus. Aktivitas bakterisidal pasien yang mendapat monoterapi penisilin (sebagai ilus-penting untuk mengoptimalkan tatalaksana endokarditis trasi mekanisme pertama di bawah ini).bakterialis. Kombinasi penisilin atau ampisilin dengangentamisin atau streptomisin lebih baik daripada monote- *Pnrunoqrctis/ruuci merupakan organisme iamu pada manusia (P aniuirapi dengan penisilin atau vankomisin. ]ika diuji sendiri,penisilin dan vankomisin hanya bersifat bakteriostatik menginfeksi binatang) yang teresprcrs terhadap obat antiprotozoa. Lihatterhadap isolat enterokokus yang peka. Namun, ketika Bab 53.agen-agen ini dikombinasi dengan aminoglikosida, akan
866 / BAB s1 sis antimikroba. Kriteria NRC terdiri atas enlpat golongan (lihat Kotak: Kriteria Penggolongan Luka menurut Natio- Penggunaan kornbinasi arrtimikroba antagonistik tidak nal Research Council [NRC]).menghalangi timbulnva interaksi lain yang berpotensi The Study of the Efficacy of Nosocomial lnfectionrnenguntungkan. Sebagai contoh, rifarnpin dapat rneng- Cor-rtrol (SENIC) mengidentifikasi ernpat faktor risiko in-antagonis efek penisilin anti-stafilokokus atau vankomisin dependen untuk infeksi luka pascabedah: operasi abdo-terhadap stafilokokus. Namun, kedua antimikroba irri cla- men, operasi yarrg berlangsung lebih dari 2 jam, termasukpat mencegah munculnya resistensi terhadap rifarnpin. golongarr luka terkontarninasi atau kotor, dan sedikihrl,a tiga diagrrosis medis. Pasien derrgan sedikitnya dua faktor Telah diketahui dua mekarrisme utama timbulnva risiko SENIC yang rnenjalani prosedur bec-lah yang bersih rnemiliki peningkatan risiko terjadinya infeksi luka bedahantagonisme antimikroba, yaitu : sehingga hams nrendapat profilaksis antirnikroba. 1. Inhibisi aktivitas sidal oleh agen statik: Agen bak- Prosedur bedah yang uremerlukan penggul\"raan pro-teriostatik-seperti tetrasiklin dan kloramfenikol-dapat filaksis antir.rrikroba nteliputi operasi terkontaminasi dannengantagonisasi kerja agen bakterisidal yang aktif di bersih-terkontaminasi, operasi terterrtu derrgan infeksi pas-dinding sel karena lrakteri yang rnenjadi sasaran agen cabeclah yang kemurrgkinan berat seperti bedah jarrtungini haruslah bakteri yang tumbul-r dan rnernbelah secara terbuka, prosedur bersil-r yarrg melibatkan penempatan ba-aktif. l\"ran prostetik, dan prosedur apa pun pada pejan-ru luluh- irnun. Operasi-operasi ini memiliki risiko besar terjadinya 2. Induksi inaktivasi enzimatik: Beberapa basil gram- infeksi pascabedah pada lokasi operasi atau menyebabkan kontaminasi bakterial yang bermakna.negatif-ternrasuk spesies errterobacter, P nentginosn, Prinsil.r unlurn profilaksis beclah r.rrenggunakan anti-Serratia nlarcescens, dan Citrobacter freuntiii, memiliki B-lak- mikroba rrreliputi hal-hal sebagai berikut:tamase yang dapat diinduksi. Arrtibiotik beta-laktam se- (1) Antibiotik var.rg digurrakan harus aktif terhadapperti imipenem, cefoksitin, dan ampisilin merupakan patogen yang sering terdapat pacla luka bedah; cakupan luas yang tidrrk perlu harus dihindari.penginduksi kuat produksi B-laktamase. Jika suatu agenpenginduksi dikombinasikan dengan B-laktarn yang aktif (2) Antibiotili I'ar.rg digurrakan harus terbukti efektifsecara intrinsik tapi dapat terhidrolisis-seperti pipera- melalui uji klinis.silin - dapat tirrrbul antagonisrne. (3) Antibiotik vang digunakan harus mencapai kadar 1'ang lebih besar clari MIC patogen yang dicurigai, dan:i PROFILAKSIS ANTIMIKROBA kadar ini harus dicapai pada n aktu insisi.Agen antimikrotra efektif mencegah infeksi pada berbagai (4) Antibiotik yang digunakan adalah antibiotik de-keadaan. Profilaksis antimikroba harus digunakan jika ngan durasi telapi terpendek-idealnya dosis tunggal-efikasinya telah terbukti dan manfaahrya melebihi risiko clari antibiotik 1,ang paling efektif dan paling sedikit rne-akibat profilaksis. Profilaksis antimikroba dapat dibagi nimbulkan toksisitas.r.nenjadi profilaksis bedah dan profilaksis nonbedah. (5) Arrtibiofik spektrunr luas yang terbaru harus di-Profilaksis bedah cadangkan urrhrk terapi inf.eksi yang resisten.hlfeksi luka bedah termasuk dalam kategori utama infeksi (6) Jika semua faktor seinrbang, harus c.ligunakan agennosokomial. Perkiraan biaya tahunan untuk infeksi luka 1'ang paling murah.bedah di Arnerika Serikat adalah $1,5 nrill'61. Kriteria Penggolorrgan Luka menurut The NationalResearch Council (NRC) rnenjadi dasar anjuran profilak-Bersih: Elektif, terutama prosedur tertutup; saluran napas, Terkontaminasi: lnflamasi nonpurulen akut; isi organcerna, empedu, genitourinaria atau orofaring tidak dibuka; berongga tumpah banyak atau terjadi kesalahan mayortidak ada inflamasi akut dan teknik pengerjaan sempurna; dalam pengerjaan; trauma tembus yang berusia kurang dari 4 jam; luka terbuka kronik yang akan digralt atauperkiraan angka infeksi < 2%. ditutup; perkiraan angka infeksi sekitar 20%. Bersih terkontaminasi: Kasus gawat atau darurat yang Kotor: Purulen atau abses; perforasi prabedah padabersih; elektif, dengan saluran napas, cerna, empedu, atauorofaring dibuka secara terkendali; isi organ berongga saluran napas, cerna, empedu, atau orofaring; traumahanya tumpah sedikit atau hanya terjadi kesalahan minor tembus yang berusia lebih dari 4 jam; perkiraan angkadalam pengerjaan; perkiraan angka infeksi < 10o/o. infeksi sekitar 40%.
Pemilihan dan pemberian profilaksis antimikroba yang PENGGUNAAN KLINIS ANTIMIKROBA I 867tepat sangat penting dilakukan. Indikasi umum profilaksis Pemberian profilaksis antimikroba yang tidak tepatbedah disajikan pada Tabel 51-7. Sefazolin adalah agen menyebabkan meningkatnya arlgka infeksi luka bedah.profilaktik pilihan untuk prosedur pada kepala dan leher, Kesalahan yang umum terjadi pada profilaksis antibiotik meliputi pemilihan antibiotik yang salah, pemberian dosissaluran cerna, empedu, ginekologik, dan prosedur bersih. pertama terlalu cepat atau terlarnbat, dosis tidak diulangPola infeksi luka setempat harus dipertimbangkan ketika sewaktu prosedur berlangsung terlalu larna, durasi pro-memilih profilaksis antirnikroba. Pemilihan vankomisin filaksis yang terlalu lama, dan penggunaan anLibiotikdi atas sefazolin mungkin diperlukan di rurnah sakit vangnrenriliki angka ir-rfeksi S aureus resisten-metisilin atau spektrum-luas yang tidak tepat.Staphylococcus epidernidis yang tinggi. Kadar antibiotik Profilaksis Nonbedahpada lokasi yang akan dioperasi harus sudah adekuat se- Profilaksis nonbedah meliputi pernberian antinlikrobabelum dilakukannya insisi dan selarna prosedur berlang- untuk mencegah kolonisasi atau infeksi asirntomatik; atau pernberiarr obat setelah kolonisasi atau inokulasi patogen,sung; dosis awal bergantung pada volune distribusi, tetapi sebelurn timbulnya penyakit. Profilaksis nonbedah diindikasikan pada individu yang berisiko tinggi terpajarrkadar puncak, bersihan, ikatan protein, dan bioavailabi- patogen virulen tertentu untuk semenLara wakfu dan padalitas. Agen parenteral harus diberikan selarna intervalyang dimulai 60 menit sebelum ir-rsisi; sebaiknya obat pasien yang rnemiliki risiko tirrggi mengalami infeksitetap diberikan sarnpai waktu insisi. Pada seksio sesarea, akibat penyakit yang sudah dideritanya terlebih duluantibiotik diberikan setelah korda umbilikalis dijepit. Jikadigunakan agen kerja-singkat seperti sefoksitin, dosis (n'risah'rya, pejamu luluh-imun). Profilaksis paling efektifharus diulang jika prosedur telah berlangsung lebih dari jika clitujukan untuk organisrne yang diperkirakan peka3-4 jam. Profilaksis dosis tunggal efektif ur-rtuk kebanyakan terhadap agen antimikroba. Indikasi umum profilaksis nonbedah disajikan pada Tabel 51-8.prosedur, serta dapat rnenurunkan toksisitas dan resistensiantimikroba.Tabel 51-7. Rekomendasi antimikroba untuk profilaksis bedah..:]J\"a:tnit:un9gf.9(d1i?s:eirt,a-i,.s.t.e,,rn..o-t,o.m.-i.-m.-.edia\"n..)...1S:tJaf:gil-o\"k.1o.kyu-sllg, Ynln Y.:.lr.e.1i.l-\"tv:!:! Obat Pilihan gram-negatif enterik Cefazol in batangNon-jantung, torakik Stafilokokus, streptokokus, batang gram-negatif Cef azolinVaskular (abdomen dan ekstremitas enterik Cefazol in Stafilokokus, batang gram-negatif enterik .?.:y-\".fl. Stafilokokus CefazolinBedah saraf (kraniotomi)Ortopedik (dengan insersi ke keras) Stafilokokus Cefazol inKepala dan leher (masuk melalui S aureus, flora mulut Cefazolin orofaring) CefazolinGastroduodenal (pasien risiko-tinggil) S aureus, flora mulut, batang gram-negatif enterik Cefazolin Erithromycin oral danSaluran empedu (pasien risiko-tinggi':) S aureus, enterokokus, batang gram-negatif enterik neomycin3Kolorektal (bedah elekti0 Batang gram-negatif enterik, anaerobKolorektal (obstruksi atau bedah Batang gram-negatif enterik, anaerob Cef oxitin, cefotetan, ataudarurat) cefmetazoleApendektomi Batang gram-negatif enterik, anaerob Cef oxirin, ceftizoxime, cefotetan, atau cefmetazoleHisterektomi Batang gram-negatif enterik, anaerob, enterokokus, Cefazolin streptokokus grup BSeksio sesarea Batang gram-negatifenterik, anaerob,enterokokus, Cefazolina streptokokus grup BlProsedur lambung pada kanker, ulkus, perdarahan, atau sumbatan; obesitas morbid; supresi sekresi asam lambung.2Usia >60, kolesistitis akut, riwayat bedah saluran empedu, batu ductus biliaris communis, ikterus, atau diabetes melitus.3Bersama dengan persiapan usus secara mekanis.aBerikan segera setelah penjepitan tali pusar.
868 / BAB s1Tabel 51-8. Rekomendasi antimikroba untuk profilaksis nonbedahKolera Kontak erat dengan penderita Tetracyclin Dinyatakan efektifDifteri Dinyatakan efektif Riwayat kontak dengan penderita yang belum Penicillin atauEndokarditis diimunisasi erythromycin Dinyatakan efektif Prosedur gigi, mulut, saluran napas atasl pada pasien Amoxicillin atau Dinyatakan efektif yang berisiko'z clindamycin Prosedur genitourinaria atau gastrointestinaF pada Ampicillin atau pasien yang berisiko2 vancomycin dan gentamicinHerpes simpleks lnfeksi berulang (2 4 episode tiap tahun) Acyclovir Sangat baik gen italialnfluenza B Pasien geriatrik yang tidak divaksinasi, pejamu luluh- Oseltamivir Baik Acyclovir il-u:.9L y:!: Ir_:I9_ti9_.!.9-'.9131_1 t.:_\"_y_9l1y.1_:u_? 9 i Dinyatakan efektiflnfeksi perinatal lbu dengan HSV primer atau HSV genitalia yang sering herpessimpleks berulangtipe 2lnfeksi streptokokus lbu dengan kolonisasi GBS di serviks atau vagina dan Ampicillin atau Sangat baik penicillin Sangat baikgrup B (GBS) bayi mereka yang baru lahir dengan ketentuan sebagai Rifampin berikut: (a) awitan persalinan atau pecah ketuban sebelum usia gestasi mencapai 37 minggu, (b) pecah ketuban yang terlalu lama (> 12 jam), (c) demam intrapartum pada ibu, (d) riwayat bakteriuria GBS silama kehamilan, (e) ibu yang pernah melahirkan anak yang menderita penyakit GBS dini atau memiliki riwayat bakteriuria streptokokus selama kehamilanlnfeksi Kontak erat dengan penyakit pada anak yangHaemophilus imunisasinya belum komplet (usia <48 bulan)influenzae tipe Blnfeksi HIV Pekerja kesehatan yang terpajan darah setelah luka Zidovudine dan Baik tusuk lamivudine + indinavir Sangat baik atau nelfinavir lbu hamil pengidap HlVyang sedang mengandung > l4 minggu Zidovudine Neonatus yang lahir dari ibu pengidap HIV selama 6 minggu pertama kehidupan. dimulai 8-12 jam pascanatallnfluenza A Pasien geriatrik yang tidak divaksinasi. pejamu luluh- Amantadine Baik imun, dan pekerja kesehatan selama terjadi wabahMalaria Wisatawan ke daerah endemik malaria yang peka Chloroquine Sangat baik terhadap chloroquine Sangat baik Wisatawan ke daerah endemik malaria yang resisten Mefloquine terhadap chloroquinelnfeksi Kontak erat dengan penyakit Rifampin.ciprofloxacin, 5angatbaik meningokokus atau ceftriaxoneMycobacterium Pengidap HIV dengan hitung CD4 < 75/uL Azithromycin atau Sangat baik clarithromycin avrum kompleksOtitis media lnfeksi berulang Amoxicillin Baik (berlanjutl
IPENGGUNAAN KLINIS ANTIMIKROBA 869Tabet 51-8. Rekomendasi antimikroba untuk profilaksis nonbedah. (lanjutan)Pertusis Kontak erat dengan penyakit Erythromycin Sangat baikSampar Kontak erat dengan penyakit Tetracycline Dinyatakan efekti{Pneumokoksemia Anak penderita sel sabit atau asplenia Penicillin Sangat baikPneumonia Pasien berisiko tinggi (misalnya, AlD5, leukemia, Trimethoprim- 5angat baik Pneumocystis transplan) su lfamethoxa zole jiroveci (PCP) Riwayat demam reumatik atau penyakit jantung Benzathine penicillin Sangat baikDemam reumatik reumatikToksoplasmosis Pengidap HIV dengan antibodi lgG terhadap Trimethoprim- Baik Toxoplasma dan hitung CD4 <100/pL su lfa methoxazoleTuberkulosis Orang dengan hasil uji tuberkulin kulit yang positif lsoniazid, rifampin, Sangat baik dan memenuhi satu atau beberapa hal berikut: (a) atau pyrazinamide infeksi HlV, (b) kontak erat dengan penyakit yang baru terdiagnosis, (c) konversi uji kulit yang baru terjadi, (d) kondisi medis yang meningkatkan risiko menderita tuberkulosis, (e) usia < 35lnfeksi saluran lnfeksi berulang Trimethoprim- Sangat baik kemih (l5K) su lfamethoxazole'profilaksis dianjurkan pada keadaan berikut: prosedur gigi yang memicu perdarahan gusi atau mukosa, tonsilektomi atau adenoidektomi. prosedurbedah yang meliputi mukosa saluran napas. dan bronkoskopi rigid.,Faktoirisilo meiiputi hal berikut: katup jantung prostetik, riwayat endokarditis bakteri, malformasi jantung kongenital, disfungsi katup reumatikdan karena sebab lain, dan prolaps katup mitral dengan regurgitasi katup.rprofilakis dianjurkan pada keadaan berikut: prosedur bedah yang melibatkan mukosa usus, skleroterapi untuk varises esofagus, pelebaran esofagusatau uretra, bedah saluran empedu, sistoskopi, kateterisasi uretra atau bedah saluran kemih pada infeksi saluran kemih, bedah prostat, insisi dandrainase laringan yang terinfeksi, histerektomi vagina, dan persalinan per vaginam pada keadaan infeksi.REFERENSI Gonzales R ct al: Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratow tract infections in atlults:American Thoracic Societl': Guidelines for the managemcnt of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and Background, spesific aims, and rnethods. Ann lntern lv{ed healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2OO1;131:.179. 2ffi5;-171':388. jones RN, Pfaller MA: Bacterial resistance: A rvorldu'ide problcm.Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med l-ett Drugs Ther Diagn lv{icrobiol lnfect Dis 1998;31:379- 2ffit;13:9L Kaye D: Antibacterial therapy and newer agents. Infect Drs ClinBaddour LM et at lnfective endocarditis: Diagnosis, antimicrobial North Arn 2001; 18:401. therapy, and managcment of complications. Circulation 2005; Mandell LA et al: Update of practice guidclines for the manage- l,11:3167. mcnt of conurunity-acquired pneumonia in immunocompe-Blumberg HM et al: American Thoracic Societyy'Centers for tent adults. Clin Infect Dis 20O3;37:1405. Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society Martone W]. Nichols RL: Recognition, prevention, surveillance, of America: Treahrent of tuberculosis. Am I Respir Crit Care Med Z)03;167:603. and management of surgical site infections: Introduction to the problem and symposium oven'ierv- Clin Infect DisBochner BS et aL Anaphylaxis. N Engl I Med 191;32{:1785.Bratzler DW et aL Antimicrobial prophylaxis for surgery: An 201;33(Suppl 2):567. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System advisory statement from the National Surgical Infection Rcporl Data Surnn-tary from fanuary 1992-June 2001, issued Prevcntion Proiect. Clin Infect Dis 200l;38:1706. August2(81. Am I lnfect Control 2001;29-{X. Sexually transmifted diseases treatment guidelines Z)02 CentersClassen DC et al The timing of prophylactic administration of for Disease Control and Prcvenhon. MMWR Morb Mortal antibiotics and the risk of surgical-rn'ound inferction. N Engl I Wkly Rep 20o2f1(RR5):1- Med1992J.26:231. USPFISy'IDSA guidelines for prevcnhng opporhrnistic infcr:tions among HlV-infocted persons-m0z N{NdWR !\,lorb N.{ortalCraig WA: Clinical implications of antimicrobial pharmacoki- lVkly Rep 20O2;51 (RR-8):1. netics. Infect Dis Clin North Am 20(B;17:479.Daiani AS et at Prevention of bacbrial endmarditis. Recom- rnendations try the American Heart Association. |AMA l99l:T/l:1V94.
ht\"a r' :Kenrote r,a Pi,,ANt'ipa resitik,i:i:,ra..t-1.:i.,:Ching Chung Wang, PhD,& Alice Lee Wang, PhDDalarn pengertian ihniah umurnnya, istilah \"parasit\" hidup dalam lingkungan yang secara rnetabolis sangatmencakup sernua agell infeksius 1'ang diketahui, seperti berkelimpahan dan dapat menjadi \"nalas,\" lingkunganvirus, bakteri, jarnur, protozoa, darr cacing. Pada bab tersebut tidak sepenuhurya bersahabat dan parasit harusini dan clua bab selanjubrya, istilah tersebut digunakan mempunyai tnekanisme pertahanan urrtuk bertaharr hi-dalam pengertian terbatas untuk protozoa dan cacing. Di- dup, yakni nrempertahankan dirinya dari serarrgan imu-perkirakan 3 milyar (3 X 10) manusia menderita inldksi nologik, pencerllaan proteolitik, clan sebagainya, yang di-parasit, ditarnbah sejumlah besar binatang peliharaarr clan lakukan oleh pejarnu. Pada beberapa keadaan, nutrisi yangbinatang buas. Nleskipun penyakit ini merupakan masalah penting tidak dipasok dari pejamu ke parasit, meskipun pejamu dapat rnemperoleh nutrisi yang serupa dari diet.kesehatan manusia yang paling banl'aft dijumpai di se- Pada keadaan ini, parasit akan nremerlukan aktivitasluruh dunia saat ini, narnun juga menjadi yang paling ter-abaikan karena berbagai alasan. sintetik urrtuk kelangsungan hidupnya. Akhirnya, pada beberapa kasus, adanva jarak evolusi yang cukup jauh Teorinya, infeksi parasit seharusnya relatif mudah di- antara pejamu dan parasit merrgakibatkan perbedaanobati karena etiologinya diketairui pada hampir semua enzim atau jalur fur-rgsional vang cukup nyata, unfukkasus. Lebih jauh, perkembangan teknik kultur sel seka- mernungkinkan irrhibisi selektif parasit. Oleh sebab itu, terdapat tiga jenis target utanla kenroterapi pen)/akit pa-rang ini telah memungkinkan uuhrk rnelakukan biakan rasit: (1) enzinr esensial unik 1'arrg hanya dijumpai pada parasit; (2) enzim )/ang sar11a terdapat pada parasit danbanyak parasit penting secara in vitro. Perkembangan ter- pejarnu tetapi hanya mutlak diperlukan oleh parasit; dansebut tidak hanya rnenepis parrdangan lama bahwa kebe- (3) fungsi biokimiawi umum yang dijurnpai pada parasitradaan parasit bergantung sepenuhnya pada kehidupan dan pejamu tetapi dengan sifat farmakologik yang berbeda.pejamu tetapi juga membuat kita marnpu untuk mem- Contoh tatget spesifik dan obat )'ang bekerja pada targetpelajari parasit dengan metode yang mirip dengan me- tersebut dirarrgkum pada Tabel 52-1.tode penelitian bakteri, terrnasuk lriokirnia, biologi r\"nole-kular, dan farmakologi imunologik. Namun, masih banyak ENZIM ESENSIAL YANG HANYA DIJUMPAItnasalah yang harus dipecahkan sebelum tersedia obat PADA PARASITkemoterapi yang lebih efektif untuk semua penyakit pa- Enzim-enzim ini tampaknya nterupakan target kemoterapi.rasit. 1'ang paling aman. Seperti enzim vang terlibat dalam sin- tesis dinding sel lrakteri (lil'rat Bab 43), ir.rhibisi enzim ter-TARGET KEMOTERAPI sebut tidak mempunyai efek terhadap pejarnu. Sayangnya,Pendekatan yang rasional terhadap kemoterapi ar-rtipara- hanya sedikit clari enzim ini yang telah ditemukan disit membutuhkah penyelidikan pembandingan antar.a bio-kimiar,r'i dan fisiologi pejamu dan parasit untuk merremu- antara protozoa parasitik. Lebil\"r jauh, kegunaamya se-kan perbedaan dalam berbagai proses perrting sehingga bagai sasararr kemoterapi kadang terbatas karena terjadidapat terjadi inhibisi selektif terhadap parasit dan bukanterhadap pejamu. Kita mungkin menduga bal-rwa parasit resistensi obat.memiliki banyak kekurangan pada rnetabolisurenya, terkait ENZIM YANG HANYA MUTLAKdengan sifat parasitiknya. Hal ini memang benar untuk DIBUTUHKAN DALAM PARASITbanyak parasit-jalur metabolik yang terlalu sederhanabiasanya rnutlak diperlukan untuk kelangsungan hidul-r Karena ban1,6ft1y3 defisiensi r.letabolik di antara parasit,parasit sehingga berpotensi menjadi titik lemah. Namun, terdapat berbagai enzim yarrg fulgsil1'a sangat pentilgjalur metabolik yang terlalu sederhana tersebut bukanlahsatu-satunya titik yang dapat diserang. Meskipr_rn parasit870
PENGANTARKEMOTERAPIANTIPARASITIK / 871.Tabet 52-1 Target kemoterapi pada parasit yang telah dikenali.Target ,.r ;: ;, Parasit PenghambatEnzim esensial unikEnzim untuk sintesis dihidropteroat Apicomplexa Sulfone dan sulfonamideSintesis glikolipid Trypanosoma Afrika Tidak adaPiruvat:ferodoksin oksidored u ktase Protozoa anaerobik NitroimidazolePiruvat fosfat dikinase Protozoa anaerobik Tidak adaNukleosida fosfotransferase Protozoa berflagelata Allopurinol riboside dan formycin BTripanotion reduktase dan peroksidase Kinetoplastida N,lif u rtimoxEnzim yang mutlak dibutuhkanLanosterol C-14u demetilase Leishmania dan Trypanosoma cruzi Azole, misalnya ketoconazolePurin fosforibosil transferase Protozoa AllopurinolPurin nukleosida kinase Trichomon as vag i na I is dan Tidar. ada Entamoeba histolyticaOrn itin dekarboksilase Trypanosoma Afrika u-Dif lurometilornitin(S)-Adenosilmetionin dekarboksilase Trypanosoma Afrika DiamidineEnzim glikolilik Kinetoplastida Gliserol plus asam salisilhidroksamat dan suraminFungsi biokimiawi umum yang mutlak dibutuhkan dengan sifat farmakologik yang berbedaEnzim bifungsional dihidrofolat ApicomplexadanKinetoplastida Pyrimethamine reduktase-timidilat sintaseTransporter tiamin Koksid ia AmproliumTransporter elektron mitokondria Apicomplexa 4-Hidroksikuinolin dan 2-h idroksinaftokuinonMikrotubulus Caci ng BenzimidazoleTransmisi sinaptik saraf Cacing dan ektoparasil Levamisole, piperazine, milbemycin, dan avermectinuntuk kelangsungan hidup parasit, tapi tidak mutlak di- Oleh sebab itu, t;rrget-target ini sulit ditemukan melaluibutuhkan oleh pejamu, Artirrya, pejarnu mampu bertahan penelitian terrtang c{efisiensi metabolik atau kebutuhanhidup meskipun fungsi enzinr-enzirn ini se;rerruhnya hi-lang, yaitu dengan mencapai hasil yang sar.na tnelalui jalur parasit akan nutrisi khusus. Target ini biasanya clitemukanalternatif. Perbedaan ini membuka peluang bagi kemo- melalui penelitian cara kerja belrelapa agen antiparasitterapi antiparasit, meskipun inhibisi yang hidak cukup yang suclah ada sebelumnya, vang ditemukan melaluiselektif terhadap enzim parasit tetap menjadi masalah metode skrining di rnasa lalu. Baru-baru ini, perbarrding-keanranan yar.rg penting. an datnbnse gerlom antara pejanru dan parasit teiah dapat diterapkan. Target mungkirr bukanlarh suatu enzim tung-FUNGSI BIOKIMIAWI YANG MUTLAK gal yang jelas tapi nreliputi transporter, reseptor, kom-DIBUTUHKAN DAN DIJUMPAI PADA ponen stluktur sel, atau fungsi spesifik lain yang pentirrgPARASIT DAN PEJAMU TAPI MEMILIKI untuk kelangsungan hidup parasit.SIFAT FARMAKOLOGIK YANG BERBEDA OBAT YANG MEKANISMENYA BELUMPada parasit, fungsi ini telah cukup berdifererrsiasi untuk DIKETAHUI DENGAN PASTImenjadi target potensial kernoterapi antiparasit, bukankarena sifat parasitik organisme atau kareua Iing- it{eskipun teldarpat perkembangan besar dalam penjelas-kungannya )'ang urlik tapi, lebih mungkin l<arena adanya an mekanisme kerja obat vang disajikan pada Tabel 52-1,jarak evolusi yang panjang antara parasit dan pejanru. masih terdapat celah besar dalam pernahaman kita akan beberapa antiparasit lain yang perrting. Agerr ini meliputi
872 / BAB s2 guanine phosphoribosyltransferase. Antimicrob Agents Che-klorokuin dan antimalaria yang serupa, dietilkarbamaziru mother 2001;45:252.diloksani4 prazikuantel, dan lainnya. Dari berbagai akti- Dan lvl, Wang AL, Wang CC: Inhibition of pyruvate-ferredoxinvitas biokimiawi agen tersebut yang telah dijelaskan,tampaknya banyak dari obat ini yang mampu mengikat oxidoreductase gene expression rn Giartlia lanfulin by virus-DNA, beberapa dapat melepaskan kopel fosforilasi oksida- mediated hammerhead ribozyme. Mol Microbiol 2000;36:447. Murngala N, Wang CC: The pivotal role of guanine phospho-til dan beberapa menghambat sintesis protein. |enis akti- ribosyltraruferase in purine salvage by Giartlic lanblia. Molvitas ini, yang bersifat toksik terhadap pejamu tapi juga M icrobiol 2O02;M:.1V 3.dapat terlibat dalam kerja antiparasitik, mungkin lebihterdeteksi pada skrining acak yang sebara rutin digunakan Munagala N, Wang CC: The purine nucleoside phosphorylaseuntuk antiparasit di masa lalu. hom Trichomonas aaginalis is a homologue of the bacterialREFERENSI enzyme. Biochemisky 2002;47:1882.Aronov AM et al: Rational design of selective submicromolar Sarver AE, Wang CC: The adenine phosphoribosyltransferaSe frominhibitors ofxanthine Tritrichononns foetus hypoxanthine-guanine- Giaftlia lanblia has a unique reaction mechanism and unusual phosphoribosylhansferase. Biochemistry subshate binding properties. I Biol Chem 2002;T7:39973. ZJ0fJ.39:4684. Shi W et al: Closed-site complexes of adenine phosphoribosyl-Aronov AM et al: Virtual screening of combinatorial libraries transferase fuom Giardia lanfulia reveal a mechanism of ribosyl migration J Biol Chem 2002;77'7:3987. Vial FI|: Isoprenoid biosynthesis and drug targeting in the Api- complexa. Parasitol Today 2WO;1.6:L4O.across a gene family, in search of inhibitors oI Giardin lanfulia
Philip J. Rosenthal, MD. . .-:'...'.,,:'.,-.'':i::. yang dorman atau sedarrg berkembarrg disebut skizonti- sid jaringan; obat yang bekerja terhadap parasit elitrosi- :;.'. tik disebut skizontisid darah; dan obtrt vang rnembunuh stadium seksual dan mencegah transmisi ke nyamuk di-,,,:; PENGOBATAN MALARIA sebut gametosid.Terclapat empat spesies plasmodium penyebab nalariapada manusia Plttsntotliunt fnlt:ipnn.ntt, P ztiitttx, P nalariae, Belum ada satu obat pun yang memiliki efek terapidan P oztale. Meskipun semuanya dapat rnenvebabkan radikal, I'akni mengeliminasi stadium l-repatik darr eritro-malaria berat, P .ftrlcipttrunt menyebabkan komp.rlikasi yang sitik. Beberapa agen yang tersedia nrerupakan obat profi-terberat serta kernatian. Resistensi obat menjadi tnasalah laktik kausal, yaitu mampu nrencegah infeksi eritrositik.utanra dalam terapi, terutarna terapi P -fulcipnnun. Walaupun denrikian semua agen kemoprofilarktik yang efektif, membunuh parasit eritrositik sebelunr jurnIailryaSIKLUS HIDUP PARASIT r.neningkat hingga ctrkup untuk nrenl,gbslrksn penl,akit klinis.Nyamuk golon gan anoph.eles menginokulasikarr sporozoitplasmodium ke manusia unfuk menrulai infeksi. Sporo- KEMOPROFILAKSIS & PENGOBATANzoit yang bersirkulasi, ceptrt menverarrg hati ttranttsia, Ketika mer-nberi tahu L)asierr urengcnai pencegtrhan rnalaria, perrtirrg bagi kita untuk menekankan berbagaidan skizon jaringarr pada stadiur\"n eksoeritrositik menjaclimatang dalarn hati. N'lerozoit kernucliarr c-lilepaskan clari tindakan untuk mencegal'r gigitan nyamtrk (penolak se-hati dan menyerang eritrosit. Hanya parasit eritrositik vang rangga, irrsektisicla, dan kelarnbu) karena parasit rnakinr.nenimbulkan gejala klinis. Siklus infeksi yang berularrg resisten terl'radap berbagai obat dan tidak ada regintenclapat menginfeksi barryak eritrosit clan rnerrimbulkarr pe- kernoprofilaktik yang benar-benar rnelindungi. Rekomen-nyakit berat. Stadiurn seksual berupa gametosit juga ber-kembang dalam eritrosit sebelum diarnbil oleh nyamuk, dasi terkini dari Centers for Disease Control and Preventiontempat gametosit berkembang menjadi sporozoit yang (CDC) memasukkan klorokuin sebagai kernoprofilaksisinfektif. di beberapa daerah yang diserarrg hanya oleh parasit Pada infeksi P falciparum dan P ntalnriae, hanya terjadisatu siklus invasi dan multiplikasi di sel hati, dan infeksi malaria yang sensitif terhadap klorokuirr (terutarna daerahhati berhenti spontan dalam waktu kurang dari 4 rninggu. Karibia dan Arnerika Tengah cli bagian barat TerusanDengan demikian, terapi yang bertujuan rnengeradikasi Panama), meflokuin atau Malarone untuk sebagian besarparasit eritrositik akan menyernbuhkan infeksi ini. Pada area malaria laimrya, dan doksisiklin urrtuk area c.lenganinf'eksi P uittax dan P ottnle, stadium doruran dalarn hati, prevalensi malaria falsiparum resisten-berbagai obat 1,angyakni hipnozoit, tidak dieradikasi oleh sebagian besar sangat tinggi (terutama daerah perbatasar-r Thailand)obat sehingga relaps dapat terjadi kernudian setelah tera- (Tabel 53-2). Rekomendasi CDC harus selalu ciiperiksapi ditujukan untuk mengeradikasi parasit eritrositik. Era-dikasi parasit eritrositik dan heparik diperlukan untuk teratur (Teleporr: 877-FYI-TRIP; Internet: www.cdc.gov/ travel/), karena rekomendasi tersebut dapat berubah rne-nrenyembuhkan infeksi ini. nurut perubahan pola resistensi dan nreningkatnya peng- alaman dengan obat baru. Pada beberapa keadaan, paraKLASIFIKASI OBAT pelancong sebaiknya mernbawa persediaan obat bersamaTersedia beberapa golongan antimalaria (Tabel 53-1; mereka jika sewaktu-waktu mereka menderita demamGarnbar 53-1). Obat yang mengeliminasi bentuk hepatik saat tidak terseclia pertolongan medis. Regimen swaterapi umumnva harus meliputi furunan kuinin atau artemisinin. 473
874 / BAB s3Tabel 53-1. Antimalaria utama. OO\"a'.,,1;l::;ii Golongan Kegunaan Chloroquine 4-Aminokuinolin Terapi dan kemoprofilaksis infeksi parasit yang sensitif Amodiaquinel Quinine 4-Aminokuinolin Terapi infeksi beberapa galur P falciparum resisten-klorokuin Quinidine Kuinolin metanol Terapi oral infeksi P falciparum resrsten-klorokuin 5u lf adoxine- pyrimethamine Kuinolin metanol Terapi intravena infeksi berat P falciparum (Fansidar) Kuinolin metanol Kemoprofilaksis dan terapi infeksi P falciparum Atovaquone-proguan i I (Malarone) 8-Aminoku inolin Terapi radikal dan profilaksis terminal infeksi P vivax dan P ovale Chlorproguanil- Kombinasi antagonis folat Terapi infeksi beberapa P falciparum resisten-klorokuin dapsone Kombinasi antagonis Terapi dan kemoprofilaksis infeksi P falciparum Proguanilr ku inon-f olat ?gly.:y:lil: Kombinasi antagonis folat Terapi P falciparum resisten-berbagai obat di Afrika Halofantriner Antagonis folat Kemoprofilaksis (dengan klorokuin) Lumefantrinel Terapi (dengan kuinin) infeksi P falciparum; kemoprofilaksis Iel!e:i!lil Terapi infeksi beberapa P falciparum resisten-klorokuin Artemisininr Terapi malaria P falciparum dalam kombinasi tetap dengan artemeter Fenantren metanol (Coartem)rTidak tersedia di AS Amil alkohol Terapi infeksi P falciparum resisten-berbagai obat Seskuiterpen lakton endoperoksidaMeskipun tidak tersedia di AS, tururran arternisinin ba- artemeter (serrcliri atau dalam kombirrasi, seperti dibahasnyak tersedia di negara lain. Sebagian besar pihak tidak di ban'ah).menganjurkan penggunaan rutin kenoprofilaksis tern'ri- KLOROKUINnal dengan primakuin unfuk mengeradikasi P tri'ttttx LlttrtP ottale stadium hepatik dorman setelah bep€rgian, tapi Klorokuirr telah menjacli obat pilihan untuk terapi darrhal ini mungkin tepat dilakukan pada beberapa keadaarr, kenroprofilaksis malaria sejak tahun \"1940-an, tapi kegu-terutama untuk pelancollg yang banyak terpajan parasit naannya terhadap P .fnlciptrunt sangat berkurang akibatini. resistensi obat. Klorokirin tetap r.nenjadi obat pilil-ran dalar.n terapi P ;flilcipnnLm yang sensitif dan spesies parasit Terapi malaria yang terdapat di AS bersifat langsung/ malaria lainrrl'a Parla nrarrusia.s t r aightfono ard (Tabel 53-3). Infeksi malaria nonfa ls i paru nrdan falsiparurn dari area yang tirrgkat resistensinya tidak Kimia & Farmakokinetikdiketahui harus,diobahi dengan klorokuin. N4alaria vivaxdan ovale kemudian harus diobati derrgan prirlakuin Klorokuin merupakan suatu 4-amir.rokuinolin sintetikunhrk mengeradikasi bentuk hepatik. Namun, pada P (Gambar 53-1) yang ciiforrnulasikan sebagai garanr fosfatuiuax, mular banyak dilaporkan terjadi resistensi terhadap untuk penggunaan oral. Obat ini diabsorpsi secara cepatkiorokuin, dan primakuin rnungkin gagal mengeradikasi dan hampir sempurna dari saluran cerna, rnencapai kadarstadium hepatik. Malaria falsiparurn dari sebagian besar plasma maksirnal dalam waktu sekitar 3 jam, dar-r cepatdaerah, paling baik diobati dengan kuinin oral atau kui- didistlibusikar.r ke jaringan tubul'r. Volume distribusi obatnidin intravena, ditambah dengan doksisiklin untuk keclua irri sangat besar, yaitu 100-1000 L/kg, dan secara perlahanobat tersebut atau, untuk anak, klirrdamisin. Agen lain dilepaskan clari jaringan darr clin'retabolisasi. Klorokuinyang umumnya efektif terhadap malaria falsiparum yang diekskresi terutama dalam urine clengan waktu paruhresisten meliputi meflokuin dan halofantrin, keduanya inisial 3-5 lrari, tapi waktu-paruh eliminasi ternrinalnvamemiliki tingkat toksisitas yang mengkhawatirkan pada lebih lama, sekitar 1-2 bulan.dosis terapi, dan furunan artemisinin, yakni artesunat dan
4.AMINOKUINOLIN IOBAT ANTIPROTOZOA 875 ?\" ttr- ..czHs KUINOLIN METANOL NH -CH-CH2- atr- N :czHs !ttz \ ctH\",. GhloroquinecH30 Amodiaquino cFa cFs 8-AiilNOKUINOLIN Mefloquine \ FENANTREN METANOL NH -CH - CH2- CH2- CH2- NH2 Atovaguono ENDOPEROKSIDA I cHs Primaqulne ANTAGONIS FOLAT )$\"\"*,00 N.N \\/z /s\N H ocH3 Sulfadoxlne HzN N // Pyrlmethamlne H\",\C/ CH\". HC-N *( FH HzN ProguanllGambar 53-1. Formula struktur antimalaria.
876 / BAB s3Tabel 53-2. Obat untuk pencegahan malaria pada pelancong.l' Obat\":' Keguliaan2 , 500 mg tiap minggu Chloroquine Area tanpa P falciparum resistenMalarone Area dengan P falciparum resisten-berbagai obat 1 tablet (atovaquone 250 mg/proguanil 100 mg) tiap hariMef loquine Area dengan P falciparum resisten-kloroku in 250 mg tiap mingguDoxycycl ine Area dengan P falciparum resisten berbagai-obat 100 mg tiap hariPrimaquinea Prof ilaksis terminal infeksi P vivax dan P ovale 26,3 mg (15 mg basa) tiap hari selama 14 hari setel a h bepergianrRekomendasi dapat berubah,. karena meningkatnya resistensi terhadap berbagai obat yang ada. Lihat teks untuk keterangan tambahan mengenaitoksisitas dan perhatian. untuk perincian tambahan dan dosis pada anak, lihat panduan cD- (telepon: g77-Fyl-TRlp; http://www.cdc.gov). pelancongke area terpencil harus mempertimbangkan membawa terapi efektif untuk digunakan (lihat teks) jika mereka menderita demam jan tidak dapaisegera mendapat pertolongan medis.a32dlDaSAUionkrdnmjeruatianuitenkiknriaykagnaoahnb,usgapnMeettlderausbismekkairleaat,datideans4afhaimpsnnuireiiiknTmnetghisbdagai akuaiGlnuak6ynsinPaedt,eDkt;earmdlpsnaueaahbldnpaeaemailguttoeaemPnbrmaianfmptagmale1gcatn-ai2lpgailnkagrmiiaru,auinnndmdagiaakigTrnaeruijenmaussrueikepsnrabrtdieneTmenleuamp-nmkkeigluknoaigbnrhloge.t.ekurMaucnniauangallatnkairaodtntdaemo(lkakieahsncitgsauAigukamulliimneu.2renikfhtlauoakqrTiuMesinneaegblaaesrhloauanmdtei)ibn.bei aSrdgaeimainang-nujkuaabrdktaoaursnanisttuuTmnketerudurkuosjkaausnrkiespapikaalmindnaaamldabaarei,annHtMluaakainiltangi,ryaoarRnaeekmpe)nucydubaaali.nkliTabel 53-3. Terapi malaria.::Keadaan Kliqi5 ri.:,'.: 1:; .,,.'t:. .,i, ,Ierapi Obatt r' . : Obat Alternatiflnfeksi P falciparum dan P Chloroquine phosphate, 1 g, diikuti dosis 500mal ariae sensitif-klorokuin mg pada 6,24, dan 48 jarn atau- Chloroquine phosphate, 1 g pada 0 dan 24 tr... -..... .i I_q r.y.9_l9l 9,!..9\"r\"q 9 1 _1q i 9.T_ _\"lnfeksi P vivax dan P ovale Chloroquine (seperti di atas), kemudian (ika GSPD normal) primaquine, 26,3 mg tiap hari selama 14 harilnfeksi P falciparum resisten- Quinine sulfate, 650 mg 3 kali sehari selama Malarone, 4 tablet (total atovaquone 1 g, klorokuin yang tidak proguanil 400 mg) setiap hari selama 3 hari berkomplikasi 3-l hari atau- plus salah satu obat berikut, Mefloquine, 15 mg/kg sekali atau 750 mg, Doxycycline, 100 mg dua kali sehari selama 7 kemudian 500 mg dalam 6-8 jam hari atau- atau- Clindamycin, 600 mg dua kali sehari selama Artesunate atau artemether, dosis sekali 7 hari sehari 4 mg/kg pada hari ke-0, 2 mg/kg pada hari ke-2 dan ke-3, 1 mg/kg pada hari 4-7 atau- Fansidar, tiga tablet sekali atau- Coartem (coartemether 20 mg, lumefantrine 120 mg), 4 tablet dua kali sehari selama 3 harilnfeksi P falciparum beral Quinidine gluconate,2,3 10 mg/kg lV selama Artesunate,3 2,4 mglkg lV atau lM, kemudian atau dengan komplikasi 1-2 jam, kemudian 0,02 mg/kg lV/menit 1 ,2 mglkg tiap 12 jam selama t hari, atau- 15 mg/kg lV selama 4 jam, kemudian 1 ,5 mgl kemudian tiap hari kg lV selama 4 jam tiap 8 jam atau- Artemether,3 3,2 mglkg lM, kemudian 1,6 mg/ kg/hari lMrt2reDSPreeemmnmaguasaanuntkdasoutesaominkssumjiaasientrarteuusgpnidamgakenahnnaprpeudasrohrsedaisnitlitaaoeknrruaa.lkl,LadihgnaaanstnemptliaaekmnreduaujruepakgenimmpCabeDdenCariao(gntraearllekaspumeoingnkie:de8riac7nu7sai-enFlittYerdalla-ivnTheyRnapIaPta.as;kiehantntpdl:aa//ipwna.wtLwmih.eacntdoctel.egkrsoavnu)sniutunhktaulkintefkorseremtebaruastni. gtaanmbtaamhabnahmaenndgaennadiosseismaunaaka.gen,
Efek Antimalaria & Resistensi OBAT ANTIPROTOZOA I 877A. Erex Arunrununrl C. Aeses Hm AmeglxJika tidak terjadi resistensi, klorokuin merupakan skizon-tisid darah yang sangat efektif. Obat ini juga cukup efektif Klorokuin mencapai kadar yang tinggi dalam hati danterhadap gametosit P ttittax, P oaale, dan P malariae tetap\ dapat digunakan untuk abses amebik yang gagal berespontidak efektif terhadap P falciparum. Klorokuin tidak aktifterhadap parasit stadiurn hepatik. terhadap terapi inisial dengan metronidazole (lihat bawah).B, MexarursrraE KERJA Efek SimpangMekanisme kerja antirnalaria tetap menjadi perdebatan. Klorokuin biasanya ditoleransi dengan baik, bal-rkanKlorokuin rnungkin bekerja dengan terkonsentrasi di pada penggunaan jangka-panjar,g. Pruritus sering kalivakuola makanan parasit, mencegah polimerisasi produk te4adi, terutarra pada orang Afrika. Mual, muntal'r,l'remecahan hemoglobin, heme, ke dalam hemozoin, se-hingga menimbulkan toksisitas pada parasit karena ter- nyeri perut, nyeri kepala, anoreksia, malaise, penglihatankumpulnya heme bebas. kabur, dan urtikaria jarang teryadi. Pernberian setelah rnakan dapat menurunkan beberapa efek simpang ini.C. Reslsrerusl Reaksi yang jarang terjadi meliputi hemolisis padaResistensi terhadap klorokuin saat ini sering kali ditemui penderita defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenasedi antara galur P fnlcipantm dan jarang tapi mulai seringditemui pada P uioax. Pada P falciparum, n'rutasi transper- (G6PD), gangguan pendengaran, kebingungan, psikosis,ter putatif, PfCRT, telah dikaitkan dengan timbulnya re- kejang, agranulositosis, derrnatitis eksfoliatif, alopesia,sistensi. Resistensi klorokuin dapat dipulihkan denganbeberapa agen, meliputi verapamil, desipramin, dan klor- pemutihan rambut, hipotensi, dan perubahan elektro-fenirarnin, tapi nilai klinis obat pemulih resistensi ini kardiografi (pelebaran QRS, kelainan gelombar-rg T). Pem- berian klorokuin dosis-tinggi jangka-panjang untuk pe-belum ditetapkan. nyakit reurnatologik (lihat Bab 36) dapat menyebabkanPenggunaan Klinis ototoksisitas ireversibel, retinopafi, miopali, dan neuropatiA. Tennpr perifer. Kelainan ini jarang terjadi, bahkan hampir tidakKlorokuin merupakan obat pilihan pada terapi malaria pernah pada penggunaan kemoprofilaksis mingguan do-nonfalsiparum dan falsiparum yang sensitif. Klorokuin sis standar, bahkan jika diberikan untuk jangka-panjang.cepat menurunkan demarn (dalam 24-48 jam) dan mem- Injeksi intrarnuskular dosis besar atau infus cepat intravenabersihkan parasitemia (dalam 48-72 jam) akibat parasityang sensihif. Obat ini juga masih digunakan untuk meng- klorokuin hidroklorida dapat nrenyebabkan hipotensiobati malaria falsiparum di berbagai daerah dengan re- berat, henti napas dan janfung. Pemberian klorokuin se-sistensi yang tersebar luas, khususnya pada banyak daerah cara parenteral sebaiknya dihindari, tapi jika tidak tersedia obat lain untuk penggunaan parenteral, klorokuin harusdi Afrika, karena aman, murah, dan kenyataan bahwa diinfuskan perlahan.banyak individu dengan imunitas parsial berespons ter-hadap terapi ini, bahkan ketika parasit yang menginfeksi Kontraindikasi & Perhatianmemiliki resistensi parsial terhadap klorokuin. Namun,beberapa agen lain lebih dianjurkan unhrk mengobati Klorokuin dikontraindikasikan pada penderita psoriasismalaria falsiparum yang berpotensi resistery terutarna atau porfiria karena dapat mencetuskan serangan akut kepada individu yang tidak kebal, dar-r klorokuin mulai di- dua penyakit tersebut. Klorokuin umumnya tidak bolehgantikan oleh obat lain sebagai terapi standar nlalaria falsi- digunakan pada penderita kelainan retina atau lapangparum di kebanyakan negara endernik. Klorokuin tidak pandang serta miopati. Klorokuin sebaiknya digunakanmengeliminasi benfuk P ttiaax dan P oztale yang donnan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat penyakitdalam hati, dan.karena alasan ini, primakuin harus ditam- hati atau gangguan hematologik atau neurologik. Agenbahkan untuk menyernbuhkan spesies ini secara radikal. antidiare kaolin serta antasida yang mengandung kal- sium dan magnesiurn mengganggu penyerapan klorokuinB. KeuopnonLAKsrs sehingga tidak boleh diberikan secara bersamaan. Obat ini dianggap arnan digunakan dalarn keharnilan dan untukKlorokuin merupakan agen kemoprofilaktik yang dipilih anak-anak usia dini.di berbagai daerah malaria yang malaria falsiparumnyatidak resisten. Eradikasi P ztioax dan P ooale rnernerlukan AMODIAKUINterapi primakuin untuk membersihkan stadium l'repatik. Amodiakuin sangat terkait dengan klorokuin dan mung- kin memiliki rnekanisrne kerja dan resistensi yang sarna dengamrya. Arnodiakuin telal-r banyak digunakan untuk mengobati malaria karena murah, toksisitasnya terbatas, daru efektif terhadap galw P falcipnrum yang resisten-klo- rokuin di beberapa daerah. Toksisitas amodiakuin yang
878 / BAB s3 parum. Kuinin tidak aktif terhadap parasit stadium hepa- tik. Mekanisme kerja kuinin tidak diketahui.penting, seperti agranulositosis, anemia aplastik, danhepatotoksisitas, telah membatasi penggunaan obat ini B. Resrsrrrusrbeberapa tahun terakhir. Namun, reevaluasi terkini telahmenunjukkan bahwa toksisitas hebat akibat arnodiakuin Meningkatnya resistensi parasit in vitro pada berbagaijarang terjadi, dan beberapa pihak menganjurkan peng-gunaannya sebagai pengganti klorokuin (terutama pada area menunjukkan bahwa resistensi terhadap kuinin akan menjadi masalah yang terus berkembang. Resistensi ter-regimen kornbinasi) di area dengan tingkat resistensi hadap kuinin sudah dijumpai di beberapa daerah di Asia Tenggara, terutama daerah perbatasan Thailand. Padayang tinggi tapi sumber daya terbatas. World Health daerah tersebut, obat kemungkinan gagal jika digunakanOrganization mencantumkan amodiakuin plus artesunat secara tersendiri untuk mengobati rnalaria falsiparum.sebagai terapi anjuran untuk malaria falsiparurn di daerah Namun, kuinin tetap n'remberikan setidaknya efek tera-dengan resistensi terhadap obat-obat lama dan amodia- peutik parsial pada sebagian besar pasien.kuin plus sulfadoksin-pirimetamin sebagai pengganti jikatidak tersedia terapi yang mengandung artemisinin. Ke- Penggunaan Klinismoprofilaksis dengan amodiakuin sebaiknya dihindari A. Tenapr PrRerrrnnl Maunln Flrstpnnuna Brnnrkarena toksisitasnya tampaknya meningkat dengan peng-gunaan jangka-panjang. Kuinin dihidroklorida atau kuinidin glukonat merupa- kan terapi pilihan untuk malaria falsiparum berat. KuininKUININ & KUINIDIN dapat diberikan perlahan secara intravena atau, dalam la-Kuinin dan kuinidin tetap menjadi terapi lini pertama rutan encer, secara intramuskular, tapi sediaan parenteralunfuk malaria falsiparum - terutama penyakit berat - rnes- obat ini tidak tersedia di AS. Saat ini kuinidin menjadi terapi standar di AS untuk terapi parenteral malaria fal-kipun toksisitasnya dapat menyulitkan terapi. Resistensi siparum berat. Kuinidin dapat diberikan dalarn dosisterhadap kuinin jarang terjadi tapi rnulai sering timbul. terbagi atau rnelalui infus intravena kontinu; terapi harus dimulai dengan loading dose untuk mencapai kadar plasmaKimia & Farmakokinetik yang efektif dengan cepat. Karena toksisitasnya terhadap jantung dan famrakokinetiknl'a yang relatif tidak dapatKuinin didapat dari kulit kayu pohor-r sinkona, obat tra- ditebak, pemberian kuinidin intravena harus disertai de-disional unluk demam intermiten dari Amerika Selatan. ngan pemantauan jantung. Terapi harus diganti menjadiAlkaloid kuinin dimurnikan dari kulit kayu pada tahun kuinin oral segera setelah keadaan pasien membaik dan1820, dan sejak saat itu digunakan dalam terapi dan pen-cegahan malaria. Kuinidin, suaLu stereoisomer dekstroro- dapat menoleransi terapi oral.tatorik kuinin, setidaknya seefektif kuinin parenteral padaterapi malaria falsiparum berat. Setelah pemberian per B. Tennn Onel ploe Mnunre FnslpnRunaoral, kuinin cepat diabsorpsi, mencapai kadar plasma pun-cak dalam 1-3 jam, dan didistribusikan secara luas dalam Kuinih sulfat merupakan terapi lini-pertama yang sesuaijgringan tubuh. Penggunaan loading dose pada malaria untuk malaria falsiparum tanpa-komplikasi, kecuali jikaberat mernungkinkan tercapainya kadar puncak dalam infeksi ditularkan di daerah yang diketahui tidak terdapatwaktu beberapa jarn. Farmakokinetik kuinin bervariasi di malaria resisten-klorokuin. Kuinin sering kali digunakanantara populasi. Penderita malaria memiliki kadar plasma bersama obat kedua (paling sering doksisiklin atau, padaobat yang lebih tinggi daripada kontrol yang sehat, tapi kanak-kanak, klindamisin) untuk rnempersingkat durasitoksisitas obatnya tidak meningkat, kemungkinan karena penggunaan kuinin (biasanya hingga 3 hari) dan memba-meningkatnya ikatan protein. Waktu-paruh kuinin juga tasi toksisitasnya. Kuinin kurang efektif jika dibandingkanmemanjang pada malaria berat (18 jam) jika dibandingkan dengan klorokuin terhadap malaria lain pada manusia, dandengan kontrol sehat (11 jarn). Kuinidin merniliki waktu- lebih toksik, sehingga tidak digunakan untuk mengobatiparuh yang lebih pendek daripada kuir-rin, kemungkir\"ran infeksi akibat parasit-parasit ini.besar karena rnenurunnya ikatan protein. Kuinin terutana C. KeruopnonlAKsts MnuRrndimetabolisasi dalam hati dan diekskresi dalarn urine. Kuinin tidak umum digunakan sebagai kemoprofilaksisEfek Antimalaria & Resistensi karena toksisitasnya, meskipun dosis harian sebesar 325A. Errx Anrunrrnrl mg cukup efektif.Kuinin bekerja secara cepat dan merupakan skizontisida D. Bneesloslsdarah yar-rg sangat efektif terhadap keempat spesies para- Kuinin merupakan terapi lini pertama, dalam kombinasisit malaria pada manusia. Obat ini bersifat garnetosidal dengan klindamisin, pada terapi infeksi oleh Babesia microtiterhadap P uirtax dan P ooale tetapi tidak terhadap P falci- atau infeksi babesia lainnya pada n'ranusia.
OBAT ANTIPROTOZOA I 879Efek Simpang Meskipun toksisitasnya menjadi masalah, meflokuin rne- rupakair salah satu obat kenroprofilaktik yang dianjurkanDosis terapeutik kuinin dan kuinidin umumnya menye- penggunaannya pada sebagian besar daerah endemik rna-babkan tinifus, nyeri kepala, rnual, pusing, Jlushing, dan laria dengan galur resisten-klorokuin.gangguan penglihatan; kurnpulan gejala irri disebut sin-konisme. Gejala ringan sinkonisme tidak memerlukan Kimia & Farmakokinetikpenghentian terapi. Temuan yang lebih parah, sering kalimuncul setelah terapi jangka-panjang, meliputi kelainan ivleflokuin hidroklorida merupakan 4-kuinolin metanolpenglihatan dan pendengaran yang lebih nyata, mulrtah, sintetik yang secara kimiawi berkaitan dengan kuinin. Obatdiare, dan nyeri perut. Reaksi hipersensitivitas nreliputi ini hanya dapat diberikan per oral karena menimbulkanruam kulit, urtikaria, angioedema, dan bronkospasme. iritasi setempat yang berat pacla pernberian parenteral.Kelainan hematologik meliputi hen'rolisis (terutama pada Meflokuin diabsorpsi dengan baik, clan kadar puncak plas-defisiensi G6PD), leukopenia, agranulositosis, dan trom- nanya tercapai dalarn waktu sekitar 18 jam. Meflokuinbositopenia. Dosis terapeutik dapat merryebabkan hipo- sangat terikat pada protein, didistribusikan secara luasglikemia akibat perangsangan pelepasan insulin; rnasa- dalam jaringan, dan c{ieliminasi secara perlahan sehinggalah ini khususnya muncul pada infeksi berat dan pasien terapinya dapat dibelikan dalarn regimen dosis tunggal.hamil, yang sensitivitasnya terhadap insulin meningkat' Waktu-paruh eliminasi terminalnya adalah sekitar 20Kuinin dapat merangsang kontraksi uterus, terutama pada hari, memungkinkan pemberiannya sebagai kemoprofi-trimester ketiga. Namun, efek ini bersifat ringan, dan kui- laksis dilakukan secara rningguan. Pada pemberian rning-nin dan kuinidin tetap menjadi obat pilihan pada malaria guan, kadar obat dalam keadaan stabil dicapai dalamfalsiparum berat bahkan pada kehanrilan. Infus intravena beberapa minggu; interval ini dapat dipersingkat hinggakedua obat ini dapat rnenyebabkan tromboflebitis. 4 hari dengan memulai terapi rnenggunakan tiga dosis harian 250 mg secara berturutan, meskipun hal ini bukan Hipotensi berat dapat tirnbul setelah per.nberian infus merupakan praktik standar. N4eflokuin dan metabolitintravena kuinin atau kuinidin yang terlalu cepat. Ke- asam-l1ya cliekskresi secara perlahan, terutama dalarnlainan pada elektrokardiografi (pemarrjangan QT) cukup feses. Obat ini dapat terdeteksi dalarn darah selarna bebe-sering terjadi pada kuinidin intravena, tapi jarang terjadi rapa bulan setelah terapi selesai.aritmia yang berbahaya jika obat diberikan secara sesuai Efek Antimalaria & Resistensidan terpantau. Demam blacku;ater tnerupakan suafu penyakit berat A. Erex Arurrrurtantnyang langka, meliputi hemolisis dan her.noglobinuria nyata Meflokuin mempunyai aktivitas skizonLisida darah yang kuat terhadap P falciparum dan P ttittax tetapi tidak aktifakibat terapi kuinin pada rnalaria. Penyakit ini tampak- terhadap gametosit atau stadium hepatiknya. Mekanisme kerja meflokuin belum diketahui.nya terjadi akibat reaksi hipersensitivitas telhadap kuinin,rneskipun patogenesisl-tya belurn jelas. B. ResrsrerusrKontraindikasi & Perhatian Resistensi sporadik terhaclap meflokuin telah dilaporkanKuinin (atau kuinidin) harus dihentikan jika tirnbul terjadi di berbagai tempat. Saat ini, resisteusi tampaknya tidak umum terjadi kecuali di daerah Asia Terrggara de-tanda-tanda sinkonisr-ne berat, hemolisis, atau hipersensi-tivitas. Jika rnungkin, penggutlaarr kuinin harus dil-rindari ngarr angka resistensi yang tinggi terhadap berbagaipada pasien yang suclah memiliki masalah penglil-ratanatau pendengaran sebelumnya. Kuinin harus digunakan obat (khususnya daerah perbatasan Thailand)' Resistensidengan hati-hati pada penderita kelainan jantung' Kuinin terhadap meflokuin tampaknya terkait dengan resistensi terhadap kuinin dan halofantrin tapi tidak terkait dengantidak boleh diberikan bersama dengan rneflokuin dan resistensi terhadap klorokuin.harus digunakan dengan l'rati-hati pada perrderita malaria Penggunaan Klinisyang sebelumnya telah mendapat kemoprofilaksis meflo-kuin. Penyerapannya dapat dihambat oleh antasida yang A. KeruopnoFrLAKsrsmengandung alumunium. Kuinin dapat meningkatkar-r Meflokuin efektif sebagai profilaksis terhadap kebanyak-kadar plasma warfarin dan digoksin. Dosisnya harus ditu- an galur P falcipttntm dan kemungkinan terhadap semua spesies rnalaria lainnya pada manusia. Oleh sebab itu, runkan pada insufisiensi ginyal. rneflokuin menjadi salah satu obat yarrg dianjurkan olehMEFLOKUIN CDC sebagai kemoprofilaksis di sen\"rua area malaria Meflokuin merupakan terapi yang efektif pada banyak galur P falcipdrilrl resisten-klorokuin dan spesies lainnya.
880 / BAB s3kecuali daerah vang tidak terdapat resistensi terhadap usia dirri. Data yang ada menunjukkan bahwa meflo- kuin aman digunakan dalam kehamilan, rneskipun clataklorokuin (pada are'a ini klorokuin lebih dianjurkan) penggunaan obat ini pada trimester pertama terbatas.dan beberapa daerah pedesaan di Asia Tenggara denganangka resistensi meflokuin yang tinggi. Seperli pada klo- Anjuran larna unhrk tidak menggunakan rneflokuin bagirokuin, eradikasi P tionx dan P oualc memerlukan terapi orang yang memerlukan keterampilan rnotorik halus (rni- salnya, pilot pesawat terbang) masih diperdebatkan. Ke-primakuin. moprofilaksis meflokuin harus dihentikan jika timbulB. Trnapr gejala neuropsikiatrik yang signifikan.Meflokuin efektif rnengobati sebagian besar malaria fal-siparurn. Obat ini tidak tepat diberikan untuk mengobati PRIMAKUINpenderita rnalaria berat atau dengan komplikasi karenakuinin dan kuinidin lebih cepat akhf dan resistensi terha- Prirnakuin merupakan obat pilihan untuk eradikasidap kedua obat ini lebih jarang terjadi. benfuk lrepatik P uiunx dan P ot,ttle yang dorrnan.Efek Simpang Kimia & FarmakokinetikPemberian meflokuin dosis mingguan sebagai kemopro- Primakuin fosfat adalah suatu 8-aminokuinolin sintetikfilaksis dapat menyebabkan mual, rnuntah, pusing, per- (Gan'rbar 53-1). Obat ini diabsorbsi baik per oral, rnerrcapaiubahan perilaku dan pola tidur, nyeri epigastrik, diare, kadar puncak plasma dalam waktu 1-2 jant. Waktu,paruhnyeri perut, nyeri kepala, rualn, dan pusiug. Toksisitas dalam plasma adalah 3-8 jan'r. Primakuin didistribusikanneuropsikiatrik cukup mendapat sorotan publik, tapi mes- secara luas di jaringan, tetapi hanya sedikit yang terikatkipun cukup barryak laporan anekdotal mengenai kejang di dalamnya. Obat ini cepat dimetabolisasi dan diekskresiclan psikosis, berbagai studi terkontrol menemukan bahwa dalam urine. Tiga rnetabolit utarna obat ini tampaknyafrekuensi efek simpang berat akibat meflokuin tidak me- Inerniiiki aktivitas antimalaria vang lebih lemah tapi lebihlarnpaui efek simpang akibat regimen ulnum kemoprofi- berl-ro1sn51 rnernicu hemolisis daripada senyawa induk-laktik antimalaria. Diiaporkan terjadi leukositosis, trom-bositopenia, dan per-ringkatan arninotransferase. n]'4. Berbagai efek simpang 1'ang disajikan di atas lebih Efek Antimalaria & Resistensi A. Erex AurrnanrnRrnserir-rg timlrul pacla dosis var-rg lebih tirrggi daripada dosis Primakuin aktif terhadap stadium hepatik semua parasitterapi. Efek ini dapat clikurangi dengan mernbagi pern- malaria pada manusia. Obat ini merupakan safu-sahlnya agen yang tersedia clan aktif terhadap P uittLtx dan P oualeberian obat menjadi dua dosis berjarak 6-8 jam. Insiden ge- stadium hipnozoit dorman. Primakuin juga bersifat game-jala neuropsikiatrik tampaknva sekitar 10 kali lebih sering tosidal terhadap 4 spesies malaria pada manusia. Prima- kuin bekerja menyerang parasit stadium erihositik, tapiterjadi pada dosis ini ketimbang pacla dosis kemoterapi, aktivitasnya ini terlalu lemah untuk rnemegang peranandengan frekuensi yang bervariasi hingga mencapai 50,\"/\".Toksisitas neuropsikiatrik berat (depresi, kebingungan, penting. Mekanisrne efek antimalarianya bidak diketahui.psikosis akut. atau kejang) telah clilaporkan terjadi kurar-rgdari 1 dalam 1000 terapi, tapi beberapa pihak meyakini B. Resrsreruslbahwa toksisitas ini sebenarrya lebih sering terjadi. Meflo-kuin juga dapat mengubah konduksi jantung, dan aritrnia Beberapa galur P aittttx di Papua Nugini, Asia Tenggara,serta bradikardia telah dilaporkan. dan nrungkin Amerika Tengah dan Selatan relatif resisten terhadap primakuin. Bentuk hepatik galur-galur irri rnung-Kontraindikasi & Perhatian kin tidak dapat dieradikasi oleh terapi standar primakuinMeflokuin dikontraindikasikarr jika terdapat riwayat epi- tunggal dan mernerlukan terapi berulang dengan pening-lepsi, gangguan psikiatri, arihnia, defek konduksi jantung, katan dosis (rnisalnya, 30 mg basa per hari selama 14 hari)atau sensitivitas terhadap obat terkait. Obat ini tidak boleh untuk penyembuhan raclikal.diberikan bersama kuinin, kuinidin, atau halofantriu, danberhati-hatilah ketika kuinin atau kuinidin digunakan Penggunaan Klinisunfuk mengobati malaria setelah kemoprofilaksis dengan A. Trnnpr (Peruveuauxaru Rnolrnl) Mnunre Vrvex onnrneflokuin. Risiko teoletis akibat pellgg.unaan meflokuin Ovnm Axurharus diseimbangkan dengan risiko terjangkit malaria fal-siparum. CDC tidak lagi rnelarang penggultaan meflokuin Terapi standar unhrk infeksi ini lneliputi klorokuin untukpada pasien )'ang mendapat antagonis B-adrenoseptor. mengeradikasi berrtuk eritrositik darr prirnakuin untukMeflokuir-r sekarang juga diar-rggap aman untuk anak rnengeradikasi hipnozoit dalarn hahi serta mencegah relaps.
Awalnya, diberikan klorokuin, dan terapi primakuin di- OBAT ANTIPROTOZOA I 881tunda sampai status G6PD pasien diketahui. Jika kadarG6PD normal, diberikan terapi prirnakuin selarna 14 hari. sif (misalnl'a, kuinidin), da1 penderita galgguan yang biasanya meliputi mielosupresi. Obat ini tidak pernah di-B. Pnornaxsrs TERMTNAL Mnunrn Vlvlx onru Ovnu berikan secara parenteral karena dapat mernicu hipotensiKemoprofilaksis standar Lidak mencegah relaps malaria yang nyata.vivax dan ovale, karena bentuk hipnozoit parasit ini lidakdieradikasi oleh klorokuin atau agen lain yang tersedia. Pasien harus diuji untuk mengetahui adanya defi-Untuk rnengurangi kemungkinan relaps secara bermakna,beberapa pihak menyarankan penggunaan primakuin siensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase sebelurn diresepkansetelah bepergian dari daerah endemik. primakuin. Ketika seorang pasien mengalami defisiensi G6PD, strategi terapi dilakukan dengan menunda terapiC. KeruopnonlAKsrs Mnlenra dan mengobati relaps, jika terjadi, dengan klorokuin;Primakuin telah diteliti sebagai agen kemoprofilaktik ha-rian. Terapi harian dengan basa 0,5 rng/kg memberikan rnengobati pasien dengan dosis standar, sambil memper-perlindungan yang baik terhadap malaria falsiparum dan hatikan staLus hematologiknya; atau mengobatinya de-vivax. Namun, potensi toksisitas penggunaan jangka- ngan prirnakuin mingguan (45 mg basa) selama 8 minggu.panjang tetap menjadi masalah, dan primakuin tidak Penderita defisiensi G6PD keturunan Mediterania danrutin dianjurkan untuk tujuan ini. Asia paling mungkin rnenderita defisiensi berat, sernen-D. Errx Gnrurrosroar tara penderita keturunan Afrika biasanya menderita defek biokimiawi ringan. Perbedaan ini dapat menjadiPrimakuin dosis Lunggal (45 mg basa) dapat digunakansebagai alat kontrol untuk membuat gametosit P falcipa- pertimbangan dalam memilih strategi terapi. Setiap saat,rum tidak infektif terhadap nyamuk. Terapi ini tidak me- primakuin harus dihentikan jika terbukti timbul hemolisismiliki manfaat klinis bagi pasien tapi akan mengganggu atau anemia. Primakuin sebaiknya dihindari dalam keha- milan karena janin relatif mengalami defisiensi G6PDpenularannya. sehingga berisiko mengalami hemolisis.E. lmersl Pneumocvsrts rtRovEct ATOVAKUONKombinasi klindamisin dan primakuin adalah regimen Atovakuon, suani hidroksinaftokuinon (Gambar 53-1),alternatif dalam terapi pneumosistosis, khususnya penya- awalnya dikernbangkan sebagai suatu antimalaria dankit ringan hingga sedang. Regimen ini dapat ditoleransi sebagai komponen Malarone vang dianjurkan untuk pro-dengan lebih baik jika dibandingkan dengan trimetoprim- filaksis (Tabel 53-2). Obat ini juga telah disetujui olehsulfametoksazol atau pentamidin dosis-tinggi, meskipun Food and Drug Administration sebagai terapi pneumoniaefikasinya terhadap pneumonia pneumosistis berat belurnditeliti dengan baik. (Lihat juga halaman 883). P jirooeci ringan hingga sedang.Efek Simpang Obat ini hanya diberikan per oral. Bioavailabilitasnya rendah dan tak-menenfu tapi absorpsinya meningkat de-Pada dosis rekomendasi, primakuin umumnya ditoleransi ngan makanan berlemak. Atovakuon terikat kuat padadengan baik. Obat ini jarang menimbulkan mual, nyeri protein dan memiliki waktu-paruh 2-3hari. Sebagian besarepigastrik, kram perut, dan nyeri kepala, dan gejala ini obat ini dieliminasi tanpa mengalami perubahan di feses.lebih sering timbul pada dosis yang lebih tinggi dan ke- Mekanisme kerja atovakuon tidak diketahui pasti. Padatika obat digunakah pada keadaan lambung kosong. Efek plasmodia, atovakuon tampaknya mengganggu transporsimpang yang lebih serius tapi jarang ditemukan meli-puti leukopenia, agranulositosis, leukositosis, dan aritmia elektron mitokondria.jantung. Primakuin dosis standar dapat menyebabkan Penggunaan awal atovakuon untuk mengobati malariahemolisis atau methemoglobinemia (ditandai dengan memberikan hasil yang mengecewakary dengan kegagal- an yang sering terjadi akibat munculnya parasit resistensianosis), terutama pada penderita defisiensi G6PD atau selama terapi. Sebaliknya, Malarone, suaLu kombinasidefek metabolik herediter lairurya. tetap atovakuon (250 mg) dan proguanil (100 mg), sangat efektif untuk terapi dan kemoprofilaksis malaria falsipa-Kontraindikasi & Perhatian rum, dan saat ini disetujui untuk kedua indikasi tersebut di AS. Sebagai kemoprofilaksis, Malarone harus diguna-Primakuin tidak boleh diberikan pada penderita dengan kan setiap hari (Tabel 53-2). Malarone memiliki kelebihanriwayat granulositopenia atau methemoglobinemia, pada di atas meflokuin dan doksisiklin karena periode terapi-orang yang mendapat obat yang berpotensi mielosupre- nya lebih singkat sebelum dan setelah periode berisiko tertular malaria, tapi harganya lebih mahal daripada agen lain. Obat ini harus dikonsumsi bersama makanan. Atovakuon merupakan terapi alternatif untuk infeksi P jirooeci, meskipun efikasinya lebih rendah daripada
882 / BAB s3trirnetoprim-sulfametoksazol. Dosis standarnya adalah bersifat gametosidal atau efektif terhadap stadium hepatik750 mg, dikonsumsi bersama makanan tiga kali sehari P ztiztax atau P ottale yang persisten. Sulfonarnida darr sulfonselama 2'1. hari. Efek simpangnya meliputi demarn, ruam, hanya sedikit aktif terhadap skizon eritrositik tapi tidakmual, murrtah, diare, nyeri kepala, dan insomnia. Efek terhadap stadiurn hepatik atau garnetosit. Obat-obat inisimpang yang berat tampaknya minimal, meskipun tidak digurrakan secara tersendiri sebagai antimalaria tapipengalaman dengan obat ir-ri masih terbatas. Atovakuon efektif dalarn kombinasi dengan agen lain.juga efektif pada sejumlah kecil pasien luluh-imun de-ngan toksoplasmosis yang tidak responsif dengan obat B, MexnrursvrE KERJAlain, meskipun perannya dalam penyakit ini belum terlalu Pirimetamin dan proguanil secara selektif menghambatjelas. dihidrofolat reduktase plasrnodium, suatu errzirn penting dalam jalur sintesis folat. Sulfonamida dan sulfon meng- Malarone urnumnya ditoleransi dengan baik. Efek sim- hambat enzim lain dalarn jalur folat, yaitu dihidropteroatpangnya meliputi n1'eri perut, mual, nruntah, diare, nyeri sintase. Seperti dijelaskan dalarn Bab 46 dan ditunjukkan dalam Gambar 46-2, kourbirrasi penghambatan keduakepala, dan ruam, dan efek ini lebih sering terjadi pada enzim ini memberikan aktivitas sinergistik.dosis yang lebih tinggi daripada dosis terapi. Peningkatan C. Rrstsrerusrreversibel enzim hati telah clilaporkan terjadi. Keaman-an atovakuon dalam kehamilan tidak diketahui. Kadar Pada banyak area, resistensi terhadap antagonis folat danplasma atovakuon rrenurun sekitar 50% dengan pemberi- sulfonar-nida sering terjadi pada P falciparum dan lebihan bersama tetrasiklin atau rifampin. jarang terjadi pada P zsittax. Resistensi terutama terjadi akibat n.rutasi dihidrofolat reduktase dan dihidropteroatPENGHAMBAT SINTESIS FOLAT sintase. Karena berbagai mutasi yang berbeda dapat nemerantarai resistensi terhadap agen-agen yar-rg berbeda,Pengharnbat enzim-enzim yang terlibat dalarn rnetabolis- resistensi-silang tidak umur11 dijurnpai.me folat digunakan, umumllya dalan'r regimen kombinasi,dalam terapi dan pencegal'ran rnalaria.Kimia & Farmakokinetik Penggunaan KlinisPirimetamin adalah suatu 2,4-dianrirropirimidin terkait A. KeruopnoFtLAKststrimetoprim (lihat Bab 46). Proguanil merupakan turun-an biguanid (Garnbar 53-1). Kedua obat ini diserap secara Kemoprrofilaksis menggunakan antagonis folat tunggalperlahan tapi adekuat dari saluran cerna. Pirimetamin tidak lagi dianjurkan karena seringnya timbul resistensi,mencapai kadar puncak plasma 2-6 jarn setelah dosis oral,terikat pada protein plasma, dan memiliki waktu-paruh tapi beberapa agen digunakan dalam regimen kombinasi.eliminasi sekitar 3,5 hari. Proguanil mencapai kadar Kombinasi klorokuin (500 mg tiap rninggu) dan proguanilplasma puncak sekitar 5 jam setelah dosis oral dan rne- (200 mg tiap hari) digunakan sebagai alternatif terhadaprniliki waktu-paruh eliminasi sekitar 16 jam. Oleh sebabitu, proguanil harus diberikan harian sebagai kemopro- meflokuin. Kombinasi ini memiliki efikasi yarlg lebihfilaksis, sernentara pirimetamin dapat diberikan sekaliseminggu. Pirimetamin dimetabolisasi secara ekstensif se- rendah-tapi juga kemungkinan kurang toksik-daripadabelum ekskresi. Proguanil adalah suatu calon obat; yang meflokuin. Efikasi korlbinasi ini diperkirakan akan terusaktif hanyalah metabolit triazinnya, yakni sikloguanil. menurun karena meningkahrya resistensi terhadap kloro-Fansidar, suatu'kombinasi tetap sulfonarnida sulfadoksin kuin dan proguanil. Fansidar dan Maloprim (Maloprim(500 mg tiap tablet) dan pirimetamin (25 rng tiap tablet), merupakan kombinasi pirimetamin dan dapson, suatudiabsorpsi dengan baik. Komponen-komponen fansidar sulfon) efektif terhadap parasit vang ser-rsitif dengan pem-ini menunjukkan kadar plasma puncak dalam wakfu 2-8 berian dosis mirrgguan, tapi obat-obat ini tidak lagi di-jam dan diekskresi terutanla melalui ginjal. Waktu-paruh anjurkan karena timbulnya resistensi dan toksisitas.sulfadoksin adalah sekitar 170 jan. B. Tennpl Mnunrn Fnlslpenuru Resrsreru-KloRoKutNEfek Antimalaria & Resistensi Fansidar umum digunakan untuk n'rengobati malaria falsi-A. Erer Arurrnanlanrn parum tanpa kon-rplikasi dan menjadi terapi lini-pertarna untuk indikasi ini di beberapa negara tropis. Kelebihan Fan-Pirimetamin dan proguanil bekerja iarnbat terhadap sidar di negara berkembang adalah angka resistensi obatbentuk eritrositik galur yang peka dari keernpat spesies dan toksisitas yang relatif rendah, mudahnya pemberian (dosis oral tunggal), dan rnurah. Namun, angka resistensimalaria pada manusia. Proguanil juga merniliki aktivitas terhadapnya meningkat. Ketika keduanya tersedia, Fansidar merupakan regimen yang kurang optinlal dibandingkanterhadap benhrk hepatik. Kedua obat ini tidak cukup dengan kuir-rin, terutarna pada individu nonimun. Fansidar tidak boleh digunakan pada malaria herat, karena bekerja
lebih lambat daripada agen lain yang terseclia. Fansidar OBAT ANTIPRoTozoA / 883juga dapat digunakan sebagai tambahan pada terapi kuininuntuk mempersingkat terapi kuinin dan membatasi toksi- ruam, leukopenia, hiponatremia, peningkatan enzim hati,sitas. Fansidar ridak terlalu efektif terhadap malaria vivax, azotemia, anemia, dan trombositopenia. Efek yang lebihdan manfaatnya terhadap P oaale dan P malaiae belum di-pelajari secara mendalam. Suatu kombinasi antifolat-sulfon jarang timbul meliputi reaksi kulit berat, perubahanbaru, yakni klorproguanil-dapson, saat ini tersedia di be-berapa negara sebagai terapi malaria falsiparum tanpa status mental, pankreatitis, dan hipokalsemia. Trimeto-komplikasi di Afrika. Klorproguanil-dapson sangat efektif prim-sulfametoksazol juga merupakan obat kemopro-di daerah-daerah dengan resistensi yang cukup tinggi ter- filaktik standar untuk pencegahan infeksi P jiroueci padahadap Fansidar, dan waktu-paruhnya yang lebih pendek individu luluh-imun. Dosisnya adalah satu tablet forte tiap hari atau tiga kali seminggu. Jadwal pemberian ke-dapat membatasi seleksi terhadap parasit resisten. moprofilaktik ini lebih ditoleransi daripada terapi dosis tinggi pada pasien luluh-imun; tapi timbulnya ruam,C. Trnmr Pntsumrrr pADA MALARTA FALsTpARUM demam, leukopenia, atau hepatitis dapat membuat obat perlu diganti.Fansidar juga digunakan sebagai terapi presumtif untukpelancong yang menderita demarn ketika bepergian ke Efek Simpang & Perhatiandaerah endemik-malaria dan yang tidak mampu men-dapat pertolongan medis. Idealnya, pasien-pasien ini Kebanyakan pasien dapat menoleransi pirimetamin danmendapat pertolongan medis segera setelah dimulainyaterapi untuk memasLikan diagnosis dan mendapat ren- proguanil dengan baik. Gejala gastrointestinal, ruam kulit, dan gatal jarang timbul. Ulkus mulut dan alopesiacana terapi yang optimal. Strategi ini mulai banyak di- dapat ditimbulkan oleh proguanil. Fansidar tidak Iagi di-pertanyakan karena meningkatnya resistensi terhadap anjurkan sebagai kemoprofilaksis karena dapat menim-Fansidar. Regimen presurntif lainnya meliputi kuinin dan bulkan reaksi kutaneus yang jarang tetapi berat, meli-meflokuin, yang lebih toksik tapi kemungkinan gagal aki- puti eritema multiforme, sindrom Stevens-Johnson, danbat resistensi obatnya lebih kecil, atau analog artemisinin nekrolisis epidermal toksik. Reaksi berat tampaknyaartesunat dan artemeter,yar.g tidak tersedia di AS. Iebih jarang timbul pada terapi dosis tunggal, dan peng-D. TorsopusMosrs gunaan obat ini dibenarkan kerena risiko yang ber-Pirimetamin, dalam kombinasi dengan sulfadiazin, rne- kaitan dengan malaria falsiparurn. Efek simpang yangrupakan terapi lini-pertama dalarn terapi toksoplasmosis, jarang timbul pada penggunaan Fansidar dosis tunggaltermasuk infeksi akut, infeksi kongenital, dan penyakit serupa dengan sulfonan'rida lain, meliputi toksisitas he-pada pasien luluh-imun. Pada pasien luluh-irnury diper- matologik, gastrointestinal, sistem saraf pusa! dermato-lukan terapi dosis-tinggi yang diikuti dengan terapi su- logik, dan ginjal. Maloprim tidak lagi dianjurkan sebagaipresif kronik. Asam folinat ditambahkan untuk memba- kemoprofilaksis karena sangat tingginya kejadian agranu-tasi mielosupresi. Toksisitas akibat kombinasi ini biasanya lositosis. Antagonis folat harus digunakan secara hati-terutama terjadi akibat sulfadiazin. Penggantian sulfadia- hati jika terdapat disfungsi ginjal atau hati. Meskipunzin dengan klindamisin dapat menjadi regimen alternatif pirimetamin bersifat teratogenik pada hewan, Fansidaryang efektif. aman digunakan pada kehamilan untuk terapi dan sebagai regimen kemoprofilaktik intermiten untuk meningkatkanE. Pruruuosrsrosrs hasil akhir kehamilan. Proguanil dianggap aman dalam kehamilan. Pada penggunaan antagonis folat apapunP neumo cy s tis j ir oa e ci merupakan penyebab pneumosistosis dalam kehamilan, suplemen folat harus turut diberikan.pada manusia dan sekarang diketahui merupakan suatu ANTIBIOTIKjamur, tapi organisme ini dibahas dalam bab ini karenaberespons terhadap obat antiprotozoa, bukan antijarnur. Selain antagonis folat dan sulfonamida, beberapa antibio-(Spesies yang terkait dengannya, yakni P carinii, sekarang tik merupakan antimalaria yang cukup aktif. Mekanismediketahui sebagai penyebab infeksi pada hewan). Terapilini-pertama pneumosistosis adalah trimetoprim plus kerja obat-obat ini tidak jelas. Obat-obat tersebut dapatsulfametoksazol (lihat juga Bab 46). Terapi standarnyameliputi terapi intravena dosis tinggi (trimetoprim 15- menghambat sintesis protein atau fungsi lain pada dua20 mg dan sulfametoksazol 75-100 mg Liap hari dalam organel plasmodia mirip-prokariota, yakni mitokondriatiga atau empat dosis terbagi) atau oral (dua tablet forte dan apikoplast. Tidak ada antibiotik yang boleh digunakantiap 8 jam) selama 21 hari. Terapi dosis tinggi membawa sebagai agen tunggal dalam terapi malaria karena kerjanya lebih lambat daripada antimalaria standar.toksisitas yang bermakna, terutarna pada pengidap AIDS.Toksisitas yang penting meliputi mual, rnuntah, demam, Tetrasiklin dan doksisiklin (lihat Bab 44) aktif ter- hadap skizon eritrositik semua parasit malaria pada manusia. Keduanya tidak aktif terhadap stadium hepatik. Doksisiklin umum digunakan pada terapi malaria falsi- parum bersama dengan kuinidin atau kuinin, sehingga
884 / BAB s3 terapi dengan kuinin lebih singkat dan dapat lebih dito- Halofantrin umumnya ditoleransi .dengan baik. Efek leransi. Doksisiklin juga telah menjadi ol.rat kernoprofi- sinlpanguya yang paling umum meliputi nyeri abdornen, laktik standar, terutama unfuk digur-rakan di daerah Asia diare, muniah, batuk, ruarn, nveri kepala, pruritus, clan Tenggara dengan angka resistensi yang tinggi terhadap peningkatan enzim hati. Hal vang lebih dikl-rawatjrkan antimalaria lainnya, termasuk meflokuin. Efek sampir-rg doksisiklir-r meliputi gejala gastrointestinal yang jarang adalah bahwa obat ini rnengubah konduksi jantung, cie- timbul, vaginitis kandida, dan fotosensitivitas. Keaman- annya sebagai kemoprofilaksis jangka-panjang belum di- ngan pernanjangan interval QT dan PR yang terkait dosis. Efek ini terlihat pada dosis standar, dan diperburuk oleh evaluasi lebih lanlut. terapi rneflokuin sebelurnnya. Kejadiarr-kejadian arihnia yang berbahaya dan beberapa kematian telah dilaporkan Klindamisin (lihat Bab 44) Iarnbat aktif terhadap skizon eritrositik dan dapat digunakan bersarna kuinin atau kui- terjadi. Obat ini dikontraindikasikan pada penderita nidin pada penderita yang tidak dapat menggunakan defek konduksi jantung dan tidak boleh digunakan doksisiklin, seperti anak-anak dan ibu hamil. Azitromisin (lihat Bab M) juga rnerniliki aktivitas antimalaria dan se- pada perrderita yang baru mendapat meflokuin. Obat karang sedang dipelajari sebagai obat kemoprofilaktik ini bersifat embriotoksik pada studi hewan sehingga cli- alternatif. Fluorokuinolon terbukti memiliki aktivitas anti- malaria, tapi efikasinya sebagai terapi atau kemoprofilak- kontraindikasikan pada kehar.nilan. sis malaria rnasih di bawah optirnal. Lumefantrin, suatu aril alkohol yang terkait dengar.r Antibiotik juga aktif terhadap protozoa lain. Tetra- halofantrin, tersedia sebagai suatu kombinasi tetap ber- siklin dan eritromisin rnerupakan terapi alternatif unbuk sama arterneter sebagai Coartenr di beberapa uegara. ambiasis inteslinal. Klindamisitr, dalaur kornbinasi dengan Waktu-paruh lumefantrin, ketika digunakan sebagai agen lain, merupakan terapi efektif untuk toksoplasmosis, konrbinasi, adalah 4,5 jan. Sarrra seperti halofantrin, ab- pneumosistosis, dan babesiosis. Spirarnisin merupakan sorpsi oralnya sangat bervariasi dan meningkat jika obatantibiotik n'rakrolida yang digurrakan untuk rnengobati digunakan bersama makanan. Coartem sangat efektif se- toksoplasn'rosis primer yang clidapat selanra kehamilan. bagai terapi malaria falsiparum, tapi harganya mahal clanTerapi antibiotik menurunkan risiko timbulnva toksoplas- rnembutuhkan dosis dua kali sehari. Meskipun terdapat keterbatasan ini, karena efikasirrya yang terpercaya terha- mosis kongenital. dap rnalaria falsiparum, baru-baru ini Coartenr telah di- pilih sebagai terapi lini-pertarr.ra pada malaria di banyakHALOFANTRIN & TUMEFANTRIN negara Afrika, meskipun inrplenrentasi perubahan ini berlangsung lambat. Coartem tarnpaknya tidak menye-Halofantrin hiclroklorida, suafu fenantren-rnetanol yang babkan toksisitas janbung, seperti yarrg terjadi pada halo-terkait dengan kuinin, efektif terhadap stadium erjtro- fantrin.sitik (tapi tidak stadium lain) keempat spesies rnalaria ARTEMISININ & TURUNANNYApada manusia. Absorpsi oralnya bervariasi dan rneningkatdengan makanan. Karena khawatir akan toksisitasnya, Artemisinin (qinghaosu) adalah suatu seskuiterpen lakton endoperoksida, yakni komponen aktif dalam pengobatanobat ini tidak boleh digunakan bersama makanan. Kadarplasma mencapai puncaknya 16 jam setelah pemberian, herbal yang telah digunakan sebagai antipiretik di Cinadan waktu-paruhnya sekitar 4 hari. Ekskresinya terutama selama 2000 tahun. Arternisinin tidak dapat larut dann'relalui feses. Mekanisme kerja halofantrin ticlak diketa-hui. Obat ini tidak tersedia di AS (meskipun telah dise- hanya dapat digunakan per oral. Analognya telah berhasiltujui oleh FDA),,tapi banyak tersedia di negara endemik disintesis untuk meningkatkan kelarutan dan efikasi anti- malarianya. Analog arternisinin yang paling penting acla-malaria. lah artesunat (larut-air; berguna untuk pernberian per Halofantrin cepat efektif terhadap kebanyakan galur P oral, intravena, intramuskular, dan rektal) dan artemeterfalciparunt resisten-klorokuin, tapi penggunaamrya diba- (larut-lernak; berguna untuk pemberian per oral, intra-tasi oleh penyerapannya yang tidak teratur dan toksisi- muskular, dan rektal). Artemisinin dan analognya cepattasnya terhadap jantung. Dapat terjadi resistensi silang diserap, dengan kadar plasma puncak tercapai dalam -1.-2 jant dan waktu-paruh 1-3 jam pascapemberian oral.dengan meflokuin. Sebagai terapi rnalaria falsiparum,halofanhin 500 mg diberikan per oral tiga kali dalam Senyawanya cepat dimetabolisasi menjadi metabolit aktif-interval 6 jarn, dan terapi ini sebaiknya diulang dalam nya yakni dihidroartemisinin. Kadar artemisinin tarnpak-wakfu 1 minggu untuk individu nonimun. Karena khawa- nya menururl setelah beherapa hari terapi. Dihiclroartemi-tir akan toksisitasnya dan penyerapannya yang tidak tera- sinin juga tersedia sebagai suatu obat dan sedang dipelajaritur, halofantrin tidak digunakan sebagai kemoprofilaksis. sebagai kernoterapi kombinasi dengan piperakuin, suatu kuinolin yang terkait dengan klorokuin. Di AS belurn ter-
OBAT ANTIPROTOZOA / 885 sedia artelnisinin, namun artemeter dan artesunat barrt,r-rk vang cligunal<an unfuk nrerrgobati nralaria. Jika nrungkirr. artemisinin sebaiknya dihinciari pada kehamilan karena tersedia di negara lain. teratogenisitasnya telah djurnpai pada penelitian terhadap hewan, tapi perrggunaannva secara tidak sengaja dalarn Artemisinirr dan analognya merul-rakan skizontisicl closis yang terbatas pacla kehantilan tampaknya ticlak me- ninrbulkan nrasalah pada janin. clarah yang sangat cepat bekerja terhadap semua parasit rnalaria pada rnanusia. Artemisilrin ticlak rnen-rpunyai efek TERAPI AMUBIASIS pada stadiunr hepatik. Resistensi terhadap artemisinin Amubias is merupa kan infeksi E n tan rcch rt ltis toly ti ca. Or ga- belurn menjadi nrasalah yang pelik, tetapi baru-bant il-ri ditenrukan isolat P .falciprtrLtnt yang menurun kepekaarnnva nisrne ini dapat menyebabkan infeksi usus asimtomatik, terhadap arterneter secara in vitro. Aktivitas antirnalaria artemisinin mungkin merupakan hasil dari procluksi radi- kolitis ringan hingga sedang, infeksi usus berat (disentri),kal bebas setelah pernecahan jembatan endoperoksida ameboma, abses hati, dan iirfeksi lain cli luar usus. pilihan artemisinin yang dikatalisasi besi dalam vtrkuola makanan obat untuk amubiasis berganturrg pada n.ranif-estasi klinis parasit atau akibat inhibisi ATPase kalsium parasit. (Cambar 53-2; Tabel 53-4). Peran artemisinin-khususnya artesunat clan arte- Terapi Berbagai Bentuk Amubiasis Spesifik meter-dalam terapi n'ralaria P falciparunt yang resisten A. lrurexsr Usus Asrroronnnrrx terhadap berbagai obat tarnpaknya sen.rakin meningkat.Artemisinin merupakan satu-satunya obat yang efektif Karier asimtor.natik di daerah endemik umumnya bidakclan terpercaya terhadap galur resisten-kuirrin. Efikasi ar- diobati, tapi c{i daerah nonendenrik rnereka diobati de-temisinin tampaknya dibatasi oleh waktu-paruh dalamplasma yang singkat. Angka rekurensi penyakit sangat ngan amubisida lurnir-ral. C)lrat anrubisida jaringan tidaktinggi setelah terapi jangka-pendek, dan obat ini umunlnya cliperlukan. Anrutrisic1a lur.ninal standar rneliputi diloksa-paling baik digunakarr bersarna dengan agen lain. Karenawaktu-paruhnya yarlg juga singkat, arternisinin tidak ber- rrida furoat, ioclokuinol, dan paromonrisin. Tiap obatguna sebagai kemoprofilaksis. Pada beberapa penelitiarrrnengenai malaria berat, artemeter clan artesunat sarna mengeradikasi kuman c'lalam tubuh pada 80-90% pasienefektifnya dengan kuinin, meskipun rnortalitas akibat ma- dengarr satu rangkaian terapi. Terapi dengan amubisidalaria berat tetap tinggi. Artesunat juga efekiif pada terapi luminal juga diperlukan dalanr terapi semua bentuk auru-malaria berat ketika diberikan per rektal, sehir.rgga menjadi biasis lain.modalitas terapi yang berl-rarga ketika tidak tersedia terapi B. Kouns AMeslxparerrteral. IVletronidazol plus suatu amubisida luminal nrerupakan Artesunat banyak tersedia- meskipun cukup rnal-ral- terapi pilihan untuk kolitis dan disentri. Tetrasiklin dansebagai terapi malaria falsiparurn tanpa kornplikasi dan eritromisin adalah obat alternatif untuk kolitis sedang tapi tidak efektif terhadap penyakit ekstraintestinal. Dehiclro-malaria falsiparum berat. Obat ini umumnya digunakan emetin atau enretin juga dapat digunakan, tapi sebaiknyadalam kombinasi dengan meflokuin untuk rnengobati dihindari karena toksisitasnya.malaria falsiparum yang sangat resisten di Thailand. Arte- C. lrurexsr Larru ol Lunn Ususneter tersedia sebagai obat tunggal dan sebagai kornbinasidosis tetap bersama lumefantrin (lihat atas). Pada keadaar-r Terapi pilihan infeksi ini adalah rnetronidazol pius arnu-terjadi resistensi terhadap berbagai obat, banyak pihak bisida luminal. Rangkaian terapi metronidazol selan.ra 10sekarang menganjurkan terapi kornbinasi dengan suatu hari menl'gmbuhkan sekitar 95% abses hati tanpa korn-artemisinin sebagai terapi optirnal rnalaria falsiparurn, plikasi.Jika terapiinisial dengan metronidazoltidakberhasildan anjuran World Health Orgar-rization terkini mencan- pada kasus-kasus yang tidak biasa, harus dipertimbang-turnkan artemeter plus lumefantrin, artesunat plus anro- kan aspirasi abses dan penambahan klorokuin harus padadiakuin, artesunat plus meflokuin, dan artesunat plus sul- saat mengulang terapi met,cnidazol. Dehidroemetin danfadoksin plus pirirnetarnin sebagai terapi optimal untuk enretin merupakan obat alternatif yang bersifat toksikmalaria tanpa komplikasi di daerah-daerah yang resisten METRONIDAZOL & TIN IDAZOLterhadap obat-obat larua. Narnun, tetap ada kekhawatiranperihal biaya yang mahal, ketersediaannya yang terbatas, Metronidazol, suatu nitroimidazol (Garnbar 53-2), meru- pakan obat pilihan dalam terapi amebiasis ekstraluminal.dan potensi toksisitasnya. Obat ini mernbunuh trofozoit tapi tidak membunuh kista E ltistolytica dan efektif rnengeradikasi infeksi jaringan usus Artemisinin tampaknya ditoleransi lebih baik dari-pada kebanyakan antimalaria. Efek sirnpang yang palingsering dilaporkan meliputi rnual, muntah, dan diare. Neu-rotoksisitas ireversibel telah dijurnpai pada binatang, tapihanya pada dosis yang jauh lebih tinggi daripada dosis
886 / BAB s3 x-clll\r .i-.', lodoquinol -O2N C-\N./ I cH2cH20H Metronidazole Diloxanide furoate Paromomycin cH20H HOH2C Pentamidine I HOHCGambar 5i-2. Struktur formula obat antiprotozoa lainnya. CHOH II ?'I cH0 (t-oo'\"u,c cHo sb -o 1- gtta' -sb \oriI cHo I -oocI coo- Natrium stibogluconatedan di luar usus. Tinidazol, suatu nitroimidazol terkait, reduksi yang reaktif tampaknya berperan rnenimbulkantampaknya memiliki aktivitas yang serupa dan profil aktivitas antimikroba. Mekanisme tinidazol tampaknyatoksisitas yang lebih baik daripada metronidazol, danregimen pemberiannya lebih mudah. Tinidazol tersedia sama.di AS sejak 2004 dan dapat digunakan menggantikanmetronidazol untuk indikasi lain di bawah ini. Penggunaan Klinis A. AMeelastsKimia & Farmakokinetik Metronidazol atau tinidazol rnerupakan obat pilihanMetronidazol dan tinidazol oral cepat diserap dan me- dalam terapi infeksi E histolytica di semua jaringan. Efekti-nembus semua jaringan melalui difusi sederhana. Kadar vitasnya terhadap parasit luminal tidak dapat diandalkanintraselnya cepat mendekati kadar ekstrasel. Kadar sehingga harus digunakan bersama dengan amubisida lu-plasma puncak tercapai dalam 1-3 jam. Ikatan protein minal untuk memastikan terjadinya eradikasi infeksi.kedua obat ini rendah (10-20%); wakfu-paruh obat yangtidak mengalami perubahan adalah 7,5 jam untuk metro- B. Grlnornsrsnidazol dan12-1,4 jam untuk tinidazol. Metronidazol danmetabolitnya diekskresi terutama melalui urine. Bersihan Metronidazol merupakan terapi pilihan pada giardiasis.metronidazol dalam plasma menurun pada penderita Dosis untuk giardiasis jauh lebih rendah-sehingga obatgangguan fungsi hati. ditoleransi lebih baik-daripada untuk amubiasi. Efikasi- nya setelah terapi tunggal adalah sekitar 90%. TinidazolMekanisme Kerja setidaknya sama efektif.Gugus nitro dalam metronidazol direduksi secara kimiawi C. Tnrrouolrrnslspada bakteri anaerobik dan protozoa yang sensitif. Produk Metronidazol merupakan terapi pilihan. Dosis tunggal se- besar 2 g cukup efektif. Organisme resisten-metronidazol
OBAT ANTIPROTOZOA I 887Tabel 53-4. Terapi amebiasis.lKeadaan Klinis Obat Pilihan dan Dosis Dewasa Obat Alternatif dan Dosis Dewasalnfeksi usus Agen luminal: Diloxanide furoate,Z 500 mg 3 kali asimtomatik sehari selama 10 hari atau- lodoquinol, 650 mg 3 kali sehari selama 21 hari atau- Paromomycin, 10 mg/kg 3 kali sehari selama 7 harilnfeksi usus ringan Metronidazole, 750 mg 3 kali sehari (untuk 500 Agen luminal (lihat atas) hingga sedang mg lV tiap 6 jam) selama 10 hari plus salah satu di bawah ini- atau- Tetracycline, 250 mg 3 kali sehari selama 10 hari Tinidazole, 2 g sehari selama 3 hari atau- plus- Erythromycin, 500 mg 4 kali sehari selama 10 hari Agen luminal (lihat atas)lnfeksi usus berat Meronidazole, 750 mg 3 kali sehari (atau 500 mg Agen luminal (lihat atas) lV tiap 6 jam) selama l0 hari plus salah satu di bawah ini- atau- Tetracycline,250 mg 3 kalisehari selama 10 hari Tinidazole, 2 g sehari untuk 3 hari atau- plus- Dehydroemetiner atau emetine,2 1 mg/kg SC atau Agen luminal (lihat atas) lM selama 3-5 hariAbses hati, ameboma, Meronidazole, 750 mg 3 kali sehari (atau 500 mg Dehydroemetine3 atau emetine,2 1 mg/kg 5C atau dan penyakit lV tiap 6 jam) selama 10 hari lM selama 8-10 hari, diikuti oleh (hanya untuk ekstraintestinal lain abses hati) klorokuin, 500 mg dua kali sehari sela- atau- ma 2 hari, kemudian 500 mg sehari selama 21 hari Tinidazole, 2 g sehari selama 5 hari plus- plus- Agen luminal (lihat atas) Agen luminal (lihat atas)rPemberian per oral kecuali dinyatakan lain. Lihat teks untuk perincian dan perhatian tambahan'r:DTiidAaSk tersedia di AS. dari the Drug Service, CDC, Atlanta (404-639-3670). hanya tersediadapat menyebabkan kegagalan terapi. Tinidazol urungkin Metronidazol dilaporkan menrperbesar efek anbikoa-efektif terhadap beberapa organisme resisten. gulan pada perlggunaan antikoagulan tipe kumarin. Feni- toin dan fenobarbital dapat mernpercepat eliminasi obat,Efek Simpang & Perhatian sementara simetidin dapat rnenurunkan bersihan plasma. Dapat timbul toksisitas litium jika obat digunakan bersarnaMual, nyeri kepala, rnulut kering, atau rasa logam cli mulut rnetronidazol.urnurn terjadi. Efek sirnpang yang jarang terjadi meliputinruntah, diare, insomnia, kelemaharr, pusing, tltrush, ruam, Metronidazol dan metabolitnya bersifat n\"rutagenikdisuria, urine berwarna gelap, vertigo, parestesia, dan neu-tropenia. Pemberian obat bersama makanau menurunkan pada bakteri. Penrberian metronidazol dosis-besar jangka-iritasi gastrointestinal. Pankreatitis dan toksisitas sistem larna rnenyebabkan fumorigenisitas pada nrencit. Data me-saraf pusat berat (ataksia, ensefalopati, kejang) jarang ter- ngenai teratogenisitas rnasih tidak konsisten. Oleh sebabjadi. Metronidazol mempunyai efek yang menyerupai di-sulfiram, sehingga dapat timbul mual dan muntah jika itu, metronidazol sebaiknya dihinclari pada kehamilanmengkonsurnsi alkohol selama terapi. Obat ini harus di-gunakan dengan hati-hati pada penderita penyakit sistem atau ibu menyusui, rneskipun kelainan kongenital belumsaraf pusat. Infus intravena kadang-kadang menyebabkan jelas terjadi akibat penggr-rnaannva pacla manusia.kejang atau neuropati perifer. Dosisnya harus disesuai-kan pada penderita penyakit ginjal atau hati berat. Tinida- IODOKUINOLzol memiliki profil efek simpang yang serupa, meskipuntarnpaknya lebih ditoleransi daripada rnetronidazol. Iodokuinol (diiodihidroksikuin) merupakan hidroksikui- nolirr terhalogenasi. Obat ini rnerupakan amubisida lumi- nal efektif yang sering digunakan bersarna metronidazol untuk mengobati infeksi amuba. Sifat fannakokinetiknya tidak terlalu dipahami. Sernbilan puluh persen obat ini
888 / BAB s3tetap ada dalam usus dan diekskresi dalam feses. Sisanya sida luminal dan ticlak memiliki efek terhadap infeksimemasuki sirkulasi, rnemiliki waktu-paruh 11-14 jam, dan amuba di luar usus. Sejurnlah kecil obat yang diabsorpsidiekskresi dalam urine sebagai glukuronida. diekskresi secara perlahan tanpa n'rengalami perubahan, terutama nrelalui filtrasi glomerulus. Namun, obat ini Mekanisme kerja iodokuinol terhadap trofozoit tidak dapat tt'rakurnulasi pada ir-rsufisiensi ginjal dan menye- babkan toksisitas ginjal. Paromomisirr merupakan amubi-diketahui. Obat ini efektif terhadap organisme dalarn sida luminal efektif yang tarnpaknya rnemiliki efikasi yang serupa dan toksisitas yang lebih kecil daripada agenlumen usus tapi tidak efektif terhadap trofozoit dalamdinding usus atau jarirrgan di luar usus. lain; pada studi terkini, obat ini lebih baik mengatasi Efek sirnpang yang jarang terjadi r.nelil.:uti diare - yang infeksi asimtomatik daripada diloksanida furoat. Efek simpangnya meliputi keluhan abdomen dan diare yarrgbiasanya berhenti setelah beberapa hari-anoreksia, sesekali timbul. Paromomisin tidak boleh digunakanmual, muntah, rryeri perut, r-ryeri kepala, ruarn, dan pru- pada penderita penyakit ginjal yar-rg bermakna dan harusritus. Obat ini dapat meningkatkan iodin serum yang digunakan dengan hati-hati pada orang 1'ang menderitaterikat protein, menyebabkan penurunan ambilan r3rl ulserasi gastrointestinal. Paromomisin parenteral masihterukur yang bertal-ran selama beberapa bulan. Beberapa diteliti untuk terapi leishmania viseral.hidroksikuinolin terhalogenasi dapat menghasilkan neu-rotoksisitas berat jika digunakan secara berkepanjangan EMETIN & DEHIDROEMETINdan dalam dosis yang lebih tinggi dari yang dianjurkan.Iodokuinol belurn pernah dilaporkan rnenghasilkan efek Emetin - suatu alkaloid yang diturunkan dari ipekak - cianini pada dosis yang dianjurkan, dan dosis ini sebaiknya dehidroemetin-suatu analog sintetik-efektif terhadaptidak dilampaui. trofozoit jaringan E histolytica, tapi karena khawatir akan Iodokuinol sebaiknya dikonsun.rsi bersama makanan toksisitas utanranya, kedua obat ini hampir seluruhnl'auntuk membatasi toksisitas gastrointeshinal. Obat ini telah digantikan oleh metronidazol. Penggunaannya terbatas untuk keac{aan-keaclaan tidakharus diggnakan secara hati-hati pada penderita neuro-pati optik, penyakit ginjal atau tiroid, atau penyakit hepa- biasa, ketika anrubiasis berat mengharuskan terapi yangtik nonarnebik. Iodikuinol harus dihentikan jika nrenim- efektif dan r.neLronidazol tidak dapat digunakan. Dehi-bulkan diare persisten atau tanda-tanda toksisitas iodin(derrnatitis, urtikaria, pruritus, dema n'r). Iod oku inol dikon- droemetin lebih dianjurkan karerra profil toksisitasnl,atraindikasikan pada penderita intoleransi iodin. Iebili baik. Obat-obat irri sebaiknva digunakan sesingkatDILOKSANIDA FUROI\T rnungkin sesuai wakLu yang diperlukan unfuk mereclakan gejala berat (biasanya 3-5 hari).Diloksanida furoat merupakan turunan dikloroaseta-mida. Obat ini merupakan amubisida luminal efektif tapi EmeLin dan dehidroemetin harus diberikan secaratidak aktif terhadap trofozoit jaringan. Di usus, diloksa- subkutan (dianjurkan) atau intramuskular (tapi tidaknida furoat terpecah menjadi diloksanida dan asam boleh intravena) cli bawah pemantauan. Efek sinrpang kedua obat ini urnurnnya ringan jika obat digunakan se-furoat; sekitar 90% diloksanida cepat diserap dan kernu- lama 3-5 hari, tapi meningkat pada penggunaan jangka-dian terkonjugasi untuk membentuk glukuronida, yang panjang. Nyeri dan nyeri tekan pada area suntikan seringcepat diekskresi ke dalam urine. Diloksanida yang tidak dijurnpai, dan dapat timbul abses steril. Diare umurn ter-diabsorpsi inilah yang merupakan zat antiamebik yang jadi. Efek simpang lainnya nreliputi mual, muntah, kele-aktif. Mekanisme kerja diloksanida furoat tidak diketahui. mahan dan pegal otot, serta perubahan elekLrokardioglafi Diloksanida furoat dipertimbangkan oleh banyakpihak sebagai obat pilihan pada infeksi luminal asim- minor. Toksisitas berat meliputi aritmia jantung, gagaltomatik, tapi obat ini tidak lagi tersedia di AS. Obat ini jantung, dan hipotensi. Obat ini tidak boleh digunakandigunakan bersama amubisicla jaringan, biasanya metro- pada penderita penyakit jantung atau ginjal, anak usia dini,nidazol, untuk mengobati i-nfeksi usus dan ekstraintestinal atau dalam kehamilan kecuali sangat diperlukan.berat. Diloksanida furoat bidak menghasilkan efek simpang ii,Pij,:{;:::i:iil!-t;i:.:ll:;r;:::;r::,ii;:r,+r+-,sv$,:,,:j.,.1:::ri,,:il.ir:.::,:i,i:il\":},r':i.::iir;i::,::::::;ryang berat. Sering tinbul flatulens tapi jarang timbul mual,kram peru! dan ruam. Diloksanida furoat tidak dianjurkan ,.i'i OBAT ANTIPROTOZOA LAINNYApada kehamilan.PAROMOMI5IN SULFAT Lihat Tabel 53-5 untuk melihat daftar obat yang diguna- kan dalam pengobatan infeksi protozoa laimya. Obat-obatParomomisin sulfat adalah suatu antibiotik aminogliko- penting yarrg tidak tercakup di tempat lain dalarn bab inisida (lihat juga Bab 45) yang hanya sedikit diserap dari atau bab lain dibahas di bawah ini.saluran cerna. Obat ini hanya digunakan sebagai amubi-
OBAT ANTIPROTOZOA / 889Tabel 53-5. Terapi infeksi protozoa lainnya.Spesies Babesla Clindamycin, 600 mg 3 kali sehari selama 7 hari Atovaquone atau azithromycin plus_Balantidium coli 'Quinine, 650 mg selama 7 hari5pesies Cryptosporidium Tetracycline, 500 mg 4 kali sehari selama 10 hari Metronidazole, 750 mg 3 kali sehari selama 5 hariCyclospora cayetanensis Paromomycin, 500-750 mg 3 atau 4 kali sehari Azithromycin, 500 mg sehari selama 21 hari selama 10 hariDientamoeba fragilis Trimethoprim-su lfamethoxazole, satu tablet forteGiardia lamblia 4 kali sehari selama 7-14 harilsospora belli lodoquinol, 650 mg 3 kali sehari selama 20 hari Tetracycline, 500 mg 4 kali sehari selama 10 hari atau-Microsporidia Metronidazole,250 mg 3 kalisehari selama 5 hari Paromomycin, 500 mg 3 kali sehari selamaLeishmaniasis atau- 7 hari Viseral Tinidazole, 2 g sekali minum (L donovani, Furazolidone, 100 mg 4 kalisehari selama 7 hari L chagasi, L Trimethoprim-sulfamethoxazole, satu tablet forte atau- infantum) atau mukosal 4 kali sehari selama 10 hari, kemudian dua kali Albendazole, 400 mg sehari selama 5 hari (L braziliensis) sehari selama 21 hari Pyrimethamine, 75 mg sehari selama 14 hariKulit plus_ (L majo4 L tropica, Asam folinat, 10 mg sehari selama l4 hari L mexicana, L braziliensis) Albendazole. 400 mg dua kali sehari selama 20-30 hariPneumocystis j i roveci, P cariniia Natrium stibogluconate,'z20 mg/kg/hari lV atau lM Meglumine antimonate3 selama 28 hari atau-Toxoplasma gondii Akut, kongenital, Pentamidine atau- luluh-imun Kehamilan Amphotericin BTrichomonas vaginalis atau- Miltefosine3 Natrium stibogluconate,'z20 mg/kg/hari lV atau lM Meglumine antimonate2 selama 20 hari atau- Ketoconazole atau- Pentamidine atau- Terapi topikal atau intralesi Trimethoprim-su lfamethoxazole, 1 5-20 mg Pentamidine atau- komponen trimethoprim/kg/hari lV atau dua tablet forte tiap 8 jam selama 21 hari Trimethoprim-dapsone atau- Clindamycin p/us primaquine atau- Atovaquone Pyrimethamine p/us clindamycin plus asam folinat Pyrimethamine p/us sulfadiazine p/us asam folinat Spiramycin, 3 g sehari sampai persalinan Metronidazole, 2 g sekali minum atau 250 mg 3 (berlanjut) kali sehari selama 7 hari atau- Tinidazole, 2 g sekali minum
890 / BAB 53Tabel 53-5. Terapi infeksi protozoa lainnya. (lanjutan) . Obat AltevnatifHemolimfatik 5uramin2 Pentamidine atau- Ef lorn ith inePenyakit SSP lanjut Melarsoprol2 Ef lorn ith ineTrypanosoma cruzi N ifurtimox2 Benznidizolel atau-rTersedia regimen pemberian obat yang tetap dan relatif sederhana. Jalur pemberian per oral kecuali diindikasikan lain. Lihat teks untuk keterangantambahan, toksisitas, perhatian, dan pembahasan tentang pemberian obat yang lebih jarang digunakan, yang banyak diantaranya bersifat tokslk.'?Tersedia hanya di A5 darl the Drug Service, CDC, Atlanta (404-639-3670).3Tidak tersedia di AS.aPiiroveci (carinii pada binatang) sudah sejak lama dianggap sebagai protozoa karena morfologi dan sensitivitas obatnya, tapi analisis molekularterkini telah membuktikan bahwa organisme ini paling mirip dengan jamur.PENTAMIDIN pentamidin sebaiknya dicadangkan bagi penderita penya- kit berat vang tidak dapat menoleransi atau tidak berhasilPentamidin memiliki aktivitas terhaciap protozoa tripa- diterapi dengan obat lain.nosomatid dan terhadap P jiroucci, tapi toksisitasnya ber- Pentamidin juga merupakan suatu agen alternatifrnakna. untuk profilaksis prirner atau sekurrder terhadap pneu- mosistosis pada individu luluh-imun, termasuk penderitaKimia & Farmakokinetik AIDS tahap [anjut. Atas indikasi ini, pentanridin diberikanPentamiclin adalah suatu dianriclirr aromatik (Gambar sebagai aerosol irrhalasi (300 mg diinhalasi tiap bulannya).53-2) yang diformulasi sebagai garam isetionat. Penta- Pentamidin c'litoleransi clengan baik dalam bentuk ini.midin hanya diberikan per parenteral. Obat ini cepat Efikasinya sangat baik tapi jelas lebih kecil daripada h.ime-rneninggalkan sirkulasi, dengan waktu-paruh inisialnya toprin-sulfametoksazol harian.. Karena biaya dan ketidak-sekitar 6 jam, tapi terikat kuat ke jaringan. Dengan de- efektifannya terhadap penyakit nonpulmonal, pentarni-mikian, pentamidin terakumulasi dan clieliminasi sar.rgat din sebaiknva clicadangkan bagi pasien yarrg tidak dapatlambat, dengan waktu-paruh eliminasi terrninal sekitar menoleransi kemoprofilaksis oral clengan obat lain.12hari. Obat ini dapat terdeteksi dalam urine 6 rningguatau lebih pascaterapi. Hanya sangat sedikit pentamidil'l B. TnlperuosoMlAsrs AFRTKa (Psruvnxlr Troun)yang mencapai sistem saraf pusat sehingga obat ini tidak Pentamidin telah cligunakan se.1ak 1940 sebagai alternatifefektif terhadap tripanosomiasis Afrika di sistem saraf suramin untuk penyakit tahap hemolimfatik dini vang di- timbulkan oleh Trypanosoma hrttcei (terutama T bnttui gnnt-pusat. Pentamidin dapat juga diinhalasi sebagai bubuknebulisasi untuk mencegah pneumosistosis. Absorpsinl,a hiense)- Obat ini dapat juga c-ligunakan bersama suramin.ke dalam sirkulasi sistemik pascainhalasi tampaknya Pentamidin sebaiknl,a ticlak cligunakan untuk mengobatikecil. Mekanittr\"tb k\"4u pentamiclin ticlak diketahui. tripanosomiasis tahap lanjut dengan keterlibatan sistemPenggunaan Klinis saraf pusat. 'l'erdapat berbagai regimen pemberian yangA. PHeuuoslsrosrs umumnya nremberikan 2-4 rng/kg tiap hari atau selang- sehari dengan total 10-15 dosis. Perrtamidin juga telah di-Pentamidin merupakan terapi alternatif yang telah jelaskegunaannya dalam penyakit paru dan ekstraparu yang gunakan sebagai kemoprofilaksis terhadap tripanosomia-disebabkan oleh P jiroueci. Obat ini memiliki efikasi yang sis Afrika, dengan dosis sebesar 4 ntg/kg tiap 3-6 bulan.lebih rendah dan toksisitas yang lebih besar daripada tri-metoprim-sulfametoksazol. Dosis standamya adalah 3 C. LersHrtaarutrsrsmg/kg/hari intravena selama 21 hari. Sering terjadi reaksisimpang yang signifikan, dan dengan tersedianya ber- Pentarnidin merupakan alternatif natrium stiboglukonatbagai regimen untuk menyembuhkan infeksi P jiroteci, pada terapi leishrnaniasis viseral, meskipun telah dilapor- kan terjadi resistensi. Obat ini telah berhasil mengobati penvakit pada beberapa kasus yang gagal diobati c{engan
antimonial. Dosisnya 2-4 mg/kg diberikan secara intra- OBAT ANTIPROTOZOA I 891muskular, tiap hari atau selang-sehari hingga 15 dosis, dan rapi. Efek simpang yang paling sering muncul adalahmungkin diperlukan rangkaian terapi kedua. Pentamidin gejala gastrointestinal, demam, nyeri kepala, mialgia, ar-juga terbukti berhasil mengobati leishmaniasis kutaneus, tralgia, dan ruarn. Suntikan intramuskular dapat terasanamun tidak rutin digunakan untuk tujuan ini. sangat nyeri dan menimbulkan abses steril. Dapat terjadi perubahan elektrokardiografik, paling sering perubahanEfek Simpang & Perhatian gelornbang T dan pemanjangan QT. Perubahan ini umum- nya reversibel, tapi terapi bersinambungan dapat menim-Pentamidin adalah obat yang sangat toksik, dengan efek bulkan aritmia yang berbahaya. Oleh sebab itu, elektro-sirnpang dijumpai pada sekitar 50% pasien yang menda- kardiogram harus dipantau selarna terapi berlangsung.pat dosis 4 mg/kg/hari. Pemberian intravena secara cepat Anemia hemolitik dan efek berat pada hati, ginjal, dandapat rnenimbulkan hipotensi berat, takikardia, pusing, jantung jarang fimbul.dan dispnea, sehingga obat harus diberikan secara per-lahan (lebih dari 2 jam) dan pasien harus berbaring telen- NITAZOKSANIDAtang dan dipantau ketat selama terapi berlangsung. Padapemberian intramuskular, nyeri pada tempat suntikan Nitazoksanida adalah suatu calon-obat nitrotiazolil-sali-umum dijumpai dan dapat timbul abses steril. silamida. Penggunaan nitazoksanida baru-baru ini dise- Toksisitas terhadap pankreas umum terjadi. Hipo- tujui di AS untuk mengobati Giardia lanfuIia dan Cryp-glikemia akibat pelepasan insulin yang tidak sesuai sering tosporidium parl)um. Obat ini cepat diserap dan cliubahkali dijurnpai 5-7 hari pascaawitan terapi-dapat berta-han selama beberapa hari hingga beberapa minggu-dan menjadi tizoksanida dan konjugat tizoksanida, yang ke-dapat diikuti dengan hiperglikemia. Insufisiensi ginjal mudian diekskresi di urine dan feses. Metabolit aktifnya,yang reversibel juga sering dijumpai. Efek simpang lain- tizoksanida, menghambat jalus piruvat:feredoksin oksi-nya meliputi ruam, rasa logam, demam, gejala gastro- doreduktase. Nitazoksanida tarnpaknya memiliki aktivitas terhadap galur protozoa resisten-metronidazol dan dapatintestinal, uji fungsi hati abnormal, pankreatitis akut, ditoleransi dengan baik. Tidak seperti metronidazol, nita- zoksanida dan metabolitnya tampaknya bebas efek rnuta-hipokalsemia, trombositopenia, halusinasi, dan aritmia genik. Organisme lain yang tampaknya peka terhadapjantung. Pentamidine inhalasi umumnya ditoleransi nitazoksanida meliputi E lristolytica, Helicobacter pylori,dengan baik tapi dapat menyebabkan batuk, dispnea, danbronkospasme. Ascais lumbicoides, beberapa cacing pita, dan Fasciola lrc-NATRIUM STIBOGLUKONAT patica.Antimonial pentavalen, termasuk natrium stiboglukonat Dosis dewasa yang dianjurkan adalah 500 mg dua kali(pentostam; Gambar 53-2) dan meglumine antimonat, sehari selama 3 hari.umurnnya dianggap sebagai agen lini-pertama pada leish-maniasis kutan dan viseral. Obat-obat ini cepat diabsorpsi OBAT LAIN UNTUK TRIPANOSOMIASIS &pascapemberian intravena (dianjurkan) atau intramusku- TEISHMANIASISlar dan dieliminasi dalam dua fase, dengan waktu-paruhinisial yang singkat (sekitar 2 jam) clan waktu-paruh ter- Terapi yang saat ini tersedia untuk semua bentuk tripa-minal yang lebih lama (> 24 jam). Terapi diberikan sekalisehari pada dosis 20 mg/kg/hari secara intravena atau nosomiasis sangat kurang dalam hal efikasi dan keaman-intramuskular selama 20 hari pada leishmaniasis kutan annya. Ketersediaannya juga mengkhawatirkan karenadan 28 hari pada penyakit viseral dan mukokutan. selama ini hanya terjaga terutama melalui donasi atau Ir{ekanisme kerja antimonial tidak diketahui. Efikasi-nya terhadap berbagai spesies yang berbeda bervariasi, produksi nonprofit oleh pabrik obat.kemungkinan berdasarkan pola resistensi obat setempat.[,aju penyembuhan umumnya cukup baik, tapi resistensi A. Sunm.atnrterhadap natrium stiboglukonat mulai meningkat padabeberapa daerah endemik. Beberapa pakar telah meng- Suramin adalah suatu naftilamin tersulfasi yang diperke-usulkan terapi inisial dengan agen Iain (misalnya, amfo- nalkan pada tahun 1.920-an. Suran'rin merupakan terapiterisin B) di berbagai area (seperti di belahan India) yang Iini-pertama untuk tripanosomiasis Afrika hemolimfatiktidak efektif diterapi dengan natrium stiboglukonat. tahap dini (terutama infeksi T brucei ganfuiense), tapi ka- rena tidak memasuki sistem saraf pusat, suramin lidak Awalnya, hanya timbul sedikit efek simpang tapi efektif terhadap penyakit lanjut. Mekanisme kerja obat initoksisitas stiboglukonat meningkat seiring perjalanan te- tidak diketahui. Suramin diberikan secara inhavena dan memperlihatkan farmakokinetik yang rumit dengan ikatan protein yang sangat erat. Waktu-paruh inisialnva pendek, tapi waktu-paruh eliminasi terminalnya adalah sekitar 50 hari. Obat ini dibersihkan secara perlahan melalui ekskresi ginjal.
892 / BAB s3 Suramin baru diberikan setelah pemberian dosis uji baik dalar.n sistem saraf pusat. Kadar plasrna puncak tercapai 200 mg intravena. Regimen yang telah digunakan rneli- dengan cepat, dan waktu-par-uh eliminasirrya adalah sekitarputi 1 g pada hari 7,3,7,14, dan21. atau 1 g tiap rninggu 3 jam. Regimen biasanya adalah 100 mg/kg intravena tiap 6selama 5 minggu. Terapi kombinasi dengan pentamidin jam selama 7-\"l4 har| (14 hari lebih dianjurkan pada infeksidapat meningkatkan efeknya. Suramin dapat juga digu- yang baru didiagnosis). Sediaan oralnya juga tersedia dannakan sebagai kemoprofilaksis terhadap trifrane5sn.rl.rit masih diteliti secara klinis. Tanrpraknl'a, eflorrilhn seefektifAfrika. Efek simpang umum te4adi. Reaksi segera dapat nrelarsoprol terhadap infeksi T brucei gantbierzsc tahap lanjut,meliputi kelelahan, mual, rnuntah, dan lebih jarang, ke- tapi efikasinya terhadap 'I' bntcei rlndesiense dibatasi olehjang, syok, dan kematian. Reaksi lanjut rneliputi demam,ruam, nyeri kepala, parestesia, neuropati, kelainan ginjal resistensi obat, Toksisitas akibai eflornitin cukup nyatameliputi proteinuria, diare kronik, anemia hemolitik, dan tapi tampaknya lebih renclah daripada rnelarsoprol. Efekagranulositosis. simpangnya rneliputi diare, ntuntah, anemia, hornbosito- penia, leukopenia, dan kejang. Efek ini ulllurl1nya rever-B, Mrlensopnol sibel. Meningkatnya pengalaman dengan eflomitin dan semakin tersedianya senyawa ini di daerah endernik dapatMelarsoprol merupakan arsenikal trir,,alen 1'ang telah ter- mernbuatnya rnerrjadi obat yang rnenggantikan surarnin,sedia sejak '1949 dan menjadi terapi lini-pertarna untuk pentarnidin, dan melarsoprol pada terapi infeksi T hruceitripanosomiasis Afrika tahap lanjut pada sistem saraf gantbiense.pusat. Setelah pemberian inLravena, obat ini cepat dieks-kresi, tapi kadar obat yang relevan secara klinis teraku- D. Nrrunnuoxsmulasi dalam susunan saraf pusat dalam waktu 4 hari.Melarsoprol diberikan dalam propilen glikol rnelalui Nifurtimoks, suatu nitrofuran, aclalair obat yang palinginfus intravena lambat pada dosis sebesar 3,6 mg/kg/ sering digunakan pada tripanoson.riasis Amerika (penya-hari selama 3-4 hari, jika perlu obat diulang dengan inter- kit Chagas). Nifurtirnoks juga rnasih diteliti sebagai terapival rningguan. Suatu regimen baru dengarr dosis sebesar tripanes6llllusis Afrika. Nifurtimoks diserap dengan baik2,2 ng/kg tiap hari selama 10 l\"rari memiliki efikasi clan setelah pemberian per oral darr dielirninasi dengar-r waktu-toksisitas yang serupa dengan yang diamati Lrada tiga paruh plasnra sekitar 3 jam. Obat irri diberikan denganrangkaian pemberian obat selama 26 hari. N,lelarsoprol closis 8-10 mg/kg/hari (terbagi clalarn 3 hingga 4 dosis) per oral selama 3-4 bulan pacla terapi perrvakit Chagassangatlah toksik. Penggunaan obat toksik seperti ini hanya akut. Nifurtiuroks rnenururrkan keparahar-r penyakit akut dan biasanya menghilangkan parasit yalrg terdeteksi, tapidibenarkan jika derajat tripanosomiasis larrjut sangat serir-rg kali tidak efektif untuk mengeradikasi infeksi se- penuhnya. Oleh sebab itu, obat ini sering kali gagal rnen-berat dan tidak adanya alternatif lain. Efek simpang se- cegah perburukan menuju sindrom gastrointestinal dangera meliputi demam, muntah, nyeri perut, dan artralgia. jantung terkait infeksi kronik yang merupakan konse-Toksisitas yang paling penting adalah ensefalopati reak- kuensi klinis terpenting infeksi Trypttnosoma cntzi. Efika-tif yang umumnya tampak dalam minggu pertanra terapi sinya dapat bervariasi di berbagai bagian Amerika Selatan,(pada 5-10% pasien) dan kemungkinan disebabkan oleh kemungkinan terkait resistensi obat di beberapa area.terganggunya tripanosoma di sistem saraf pusat. Konse-kuensi ensefalopaLi yang umum meliputi edema serebri, Nifurtimoks tampaknya tidak efektif dalam terapi penyakit Chagas kronik. Toksisitas terkait nifurtimox sering kalikejang, koma, dan kematian. Toksisitas berat lain meliputi terjadi. Efek simpangnya meliputi rnual, muntah, nyeripenyakit jantung dan ginjal serta reaksi hipersensitivitas. abdomen, dernam, ruam, gelisah, insomnia, neuropati,Angka kegagalan rnelarsoprol tampaknya meningkat baru- dan kejang. Efek ini umunlnya reversibel tapi sering kali rnenyebabkan dihentikarr terapi sebelum rangkaian terapibaru ini di belahan Afrika, r.nenandakan kemungkinan standarnya selesai.adanya resistensi obat. E. B;ruzruronzoleC. Erlonrurrrn Benznidazol adalah nitroirnidazol oral yang tarrrpakrrya memiliki efikasi serupa dengan nifurtimoks pada terapiEflomitin (difluoron'retilorr-ritin), suatu penghambat ornitin penyakit Chagas akut. Ketersediaan obat irri masih ter-dekarboksilase, adalah satu-satunya obat baru yang ter- batas. Toksisitas yang perrting nreliputi neuropati perifer, ruarn, gejala gastrointestinal, dan r.nielosupresi.daftar untuk mengobati tripanosomiasjs Afrika pada paruhabad terakhir. Eflornitin merupakan terapi kedua pada tri- F. AnnroreRlsrnrpanosomiasis Afrika tahap lanjut pada sistem saraf pusatdan kurang toksik dibandingkan melarsoprol tapi tidak ter- Antijamur yang penting ini (lihat Bab 48) merupakansedia luas. Ketersediaan eflornitin dahulu sangat terbatassampai baru-baru ini, ketika obat ini dikembangkan untuk terapi alternatif pada leishmaniasis viseral, terutama didigunakan sebagai krem depilatoris topikal, sel-ringga obatini banyak tersedia untuk terapi tripanosomiasis. Eflornitindiberikan secara intravena, dan tercapai kadar obat yang
wilayah India yarrg merniliki resistensi tingkat-tinggi ter- OBAT ANTIPROTOZOA I 893hadap natriurn stiboglukorrat, tapi penggunaannya ter-batas pada negara berkembang akibat sulirnl,a penlberian, orang dewasa. N4untal-r dan diare merupakan bentuk tok-ongkos, dan toksisitasrrya. sisitas yang sering terjadi tapi umurntlya cepat mereda. Peningkatan selintas enzim hati dan nefrotoksisitas jugaG. Mrrrrrosrnr terlihat. Obat ini harus dil-rindari pada kehamilan (atauMiltefosin rnerupakan suatu allalog alkilfosfokolin yangbaru-balu ini menunjukkan efikasi pada terapi leishrna- pada perernpuan yarlg mungkirr akan l-ramil dalarn waktu 2 bulan selama terapi) karerra efek teratogerrrkny'a. Miltefosinniasis viseral. Pada penelitian fale III lraru-baru ini, obat terciaftar sebagai terapi leishmaniasis visr-ral di India danini cliberikan per oral dengan dosis harian sebesar 2,5 beberapa llegara laimrya, dan-karena sangat terbatasnyamg/kg selama 28 hari dan memberikan hasil klinis yang obat lairr, termasuk akitrat diperlukannya pen'rberian pa- renteral, toksisitas, dan resistensi-miltefosin dapat rnen-sangat baik. Dosis harian sebesar 100 mg dianjurkan pada jac-li terapi pililran pada penvakit ini.PREPARAT VANG TERSEDIA DI ASAlbendazole (Albenza) Parenteral: 5 mg/mL Oral: tablet 200 mg Nifurtimox* Nitazoxanide (Alinia)Atovaquone (Mepron) Oral: tablet 500 mg, bubuk untuk 100 mg/5 mL Oral: suspensi 750 mg/5 mL larutan oralAtovaquone-proguanil (Ma larone) Paromomycin (Humatin) Oral: tablet atovaquone 250 mg + proguanil Oral: kapsul 250 mg 100 mg; tablet pediatrik atovaquone 62,5 mg + proguanil 25 mg Pentamidine (Pentam 300, Pentacarinat, pentamidine isethionate)Chloroquine (generik, Aralen) Parenteral: bubuk untuk suntikan 300 mg Oral: tablet 250, 500 mg (masing-masing setara Aerosol (NebuPent): bubuk 300 mg dengan basa 1 50, 300 mg) Primaquine (generik) Parenteral: 50 mg/mL (setara dengan basa 40 Oral: tablet 26,3 mg (setara dengan basa 15 mg) mg/mL) untuk suntikan Pyrimethamine (Daraprim)Clindamycin (generik, Cleocin) Oral: tablet 25 mg Oral: kapsul 75, 150,300 mg; suspensi 75 mgl5 Quinidine gluconate (generik) Parenteral: 80 mg/ml (setara dengan basa 50 ML mg/mL) untuk suntikan Parenteral: 150 mgiml untuk suntikan Quinine (generik)Doxycycline (generik, Vibramyci n) Oral:tablet 260 mg; kapsul 200,260,325 mg Oral: kapsul 20. 50, 100 mg; tablet 50, 100 mg; Natrium stibogluconate* suspensi 25 mg/5 mL; sirup 50 mg/5 mL Sulfadoxine dan pyrimethamine (Fansidar) Parenteral: 'l 00, 200 mg untuk suntikan Oral: tablet sulfadoxine 500 mg plusDehydroemetine* pyrimethamine 25 mgEflornithine (Ornidyl) Suramin* Parenteral: 200 mg/mL untuk suntikan Tinidazole (Tindamax)Halofantrine (Halfan) Oral:tablet 250, 500 mg Oral: tablet 250 mglodoquinol (Yodoxin) *Tersedia di AS, hanya dari the Drug Service, CDC, Atlanta (404-639- 3670) Oral: tablet 210, 650 mgMefloquine (generik, Lariam) Oral: tablet 250 mgMelarsoprol (Mel B)*Metronidazole (generik, Flagyl) Oral: tablet 250, 500 mg; kapsul 375 mg; tablet lepas-lambat 750 mg
894 / BAB s3 Staedke SG et al: Cornbination treatments for uncomplicatedREFERENSI nralaria in Kampala, Uganda: Ranclomisecl clinical hial. LancetUmum 2004;364:1,950.Drugs for parasitic infections. Med Lett Drugs Ther 2004;46:1. (lssue Sulo J et al: Chlorproguanil-clapsone versus sulfadoxine-pyrime- available at r.t'ww.medicalletter.com/freedocs/parasitic.pdf.) thamine for sequential episodes of uncomplicaterl falciparumPrevention of malaria. Med Lett Drugs Ther 2005;47:100, malaria in Kenya and Malawi: A ranclomised clinical trial.Malaria Lancet 2002;360:1136.Adjuik M et al: Artesunate combinatiors for heatment of malaria: Winstanley P: Modern chemotherapeutic options for malaria. Meta-anaiysis. Lancet 20M;363:9. Lancet Infect Dis 2001;L:242.Baird JK: Effectiveness of antimaiarial drugs. N Engl J Med Infeksi Protozoa Saluran Cerna 2005;352:1565. Blessmann J, Tannich E: Treahnent of asymptornatic inteslLnalBarnes KI et al: Efficacy of recta-l artesunate compared with parenteral quinine in initial treatment of moderately severe Etinmoeba histolytica inJection. N Engl J Med2002?47:1384. malaria in African children and arlults: A randomised stucly. Fox LM, Saravolatz LD: Nitazoxanicle: A new thiazolide arrti- Lancet 2004;363:1598.Dorsey G et al: Sulfadoxine/pyrimethamine alone or with amo- parasitic agent. Clin Infect Dis 2005;10:1173. diquine or artesunate for treatment of uncomplicated malaria: Haque R et al: Amebiasis. N Engl J Med 2003;348:1565. A longitudinal randomised trial. Lancet 2002;360:203L.Guerin PJ et al: Malaria: Current status of control, diagnosis, Petri WA: Therapy of intestinal protozoa. Trencls Parasitol treatment, and a proposed agenda for research and develop- ment. Lancet Infect Dis 2002,2:561. 2003;-19:523.Lang T, Greenwood B: The developrnent of Lapdap, an affordable new treatment for malaria. Lancet Infect Dis 2O03;3:162. Infeksi Protozoa Lainnya'Ling J et al: Randomized placebo-controlled trial of atovaquone/ Burchmore RJ et al: Chemotherapy of human African hypanG- somiasis. Curr Pharm Des 20028:256. proguanil for the prevention of Plasnoditun falcipanun or Plas- nodilnn aiuax malaria among migrants to Papua, Indonesia. Croft SL, Barrett MP, Urbina JA: Chemotherapy of trypanoso- Clin Infect Dis 2002;35:825. miasis and ieish:naniasis. Trends Parasitol 2005;21 :508.Mutabingwa T et al: Chlorproguanil-dapsone for treatment Guerin PJ et al: Visceral leishmaniasis: Current stafus of control, of drug-resistant falciparum rnalaria in Tanzania. Lancet diagnosis, and heatment, and a proposed research ancl cleve- 2001;358:1218. lopnrerrt agenda. Lancet Infect Dis 2002;2:494.Mutabingwa TK et al: Amodiaquine alone, amocliaquine+sulfado- Hepburn NC: Management of cutaneous leishmaniasis. Curr Opin Irrfect Dis 2001;14:151. xine-pyrimethamine, amodiaquine+artesunate, and arteme- Legros D et al: Treatment of lruman Akican trvpanosomiasis- ther-lumefantrine for outpatient treatment of maiaria in present situation ancl needs fot research and cleveloprnent. Tanzanian children: A four-arm randomised effectiveness Lancet Infect Dis 2002;2:437 . trial. Lancet 2005;365 :1 47 4.Nosten F, Brasseur P: Combination therapy for malaria. Drugs Murray HW et al: Advances in leishmaniasis. Lancet 2002;62:13-1,5. 2005;366:\"1561.Olliaro P: Mode of action and mechanisms of resistance for anti- Olliaro PL et al: Treatment options for visceral leishrnaniasis: A malarial drugs. Pharmacol Ther 2001;89:207. systematic review of clinical sludies done in India, 1980-2004. Lancet Infect Dis 2005;5:763.Ridley RG: Medical need, scientific opportunity and the drive for antimalarial drugs. Nature 2002;415:686. Sobel JD Nyirjesy P, Brown W: Tinidazole therapy for metro- nidazole-resistant vaginal trichornoniasis. Ciin Infect DisRosenthal PJ (editor): Arrthnnlarial Aretnotherapy: Mechanisnrs of Action, Resistance, and New Directiotts in Drug Discwery. 2001;33:'1341. Humana Press, 2001. Sundar S et al: Oral miltefosine for hrdian visceral leishmaniasis. N Engl J Med 2002347:1739. Urbina JA: Specific treatrnent of Chagas disease: Current status ancl new devclopments. Curr Opin Infect Dis 2001;'14:7\"17.
: li,l :' Faimakolo$i,Kl,inis,Obat Antihelmintik ,, n,iii' i.. rlii,,t, M D ^,osi\":,. ,t .':,:,',.ti'lt:1.:. '_j:l.r:r. ji::.: r. -.: ':l .i :'-,':::_:. , , .': r. . Efek Antihelmintik . KEMOTERAPI INFEKSI CACING Benzimidazol cliperkirakan bekerja tnelawau neuratoda dengan urenghambat sintesis mikrotubulus. AlbenclazolTabel 54-1 mencantutnkan daftar infeksi cacirrg 1'ang uta- juga rnemiliki efek larvisiclal pada penyakit hidatid, sisti-ma dan panduan obat pilihan serta obat altematif unfuk serkosis, askariasis, dan infeksi cacing tatlbang serta efek ovisidal pacla askariasis, ankilostomiasis, dan trikuriasis.setiap infeksi. Pada teks berikut, obat-obat ini disusun Penggunaan Klinismenurut abjad. Urnumnya, parasit harus diidentifikasidahulu sebelum terapi dapat dimulai. Albenclazol cliberikarr pada keadaar-r lambung kosong ke- tika digunarkan untuk utelawan parasit intralumen namunALBENDAZOL albendazol diberikan bersama makanan berlemak untuk melawan palasit jaringan,.Albendazol, suatu antihelmintik oral berspekLrum-luas,merupakan obat pilihan dan disetujui cii AS sebagai te- A. lrurrrsr Asrnntnsts, TntKuntAsts, Cnclruc TnMenNcrapi penyakit hidatid dan sistiserkosis. Albendazol jugadigunakan sebagai pengobatan infeksi cacitrg kremi dan onru Cncrnc Knerutcacing tarnbang, askariasis, trikuriasis, clan strongiloiclia- Pada orang clewasa dan anak berusitr lebih dari 2 tahun,sis, meskipun pada labelnya tidak tercantum kegunaannya terapi diberikan dengan dosis ttrnggal sebesar 400 mg peruntuk keadaan-keadaan tersebut. oral (diulang selama 2-3 hari pada infeksi askaris berat dan berselang 2 minggu kemudian pada infeksi cacingKimia & Farmakokinetik kremi.) Terapi ini menghasilkan angka kesernbuhan yangAlbendazol adalah suatu benzimidazol karbaurat. Setelah tinggi pada infeksi cacing gilik dan penurunan jurnlahpemberian oral, albendazol diabsorpsi secara tidak teratur(meningkat dengan makanan berlernak) dan kemudian telur yang nyata pada pasien yang tidak setnbuh'dengan cepat mengalarni rnetabolisrne lintas-pertatna dihati menjadi metabolit aktifnya yakni albendazol sulfok- B. PrruYnxlr Htonnosida. Albendazol mencapai kadar plasrna maksitnum Albendazol merupakan terapi pilihan untuk pengobatan rnedis dan menjacli tambahan yang berguna bagi peng-yang bervariasi sekitar 3 jam setelah pernberian dosis oral angkatan atau aspirasi kista melalui pembedahan' Alben-sebesar 400 mg, dan waktu-paruh plasmanya adalah 8-12 dazol lebih aktif melawan Echinococcus granulosus dati-jam. Sebagian besar sulfoksida terikat pada protein, ter- pada E nultilocularis. Dosisnya 400 mg, dua kali sehari, dandistribusi dengan baik di jaringan, dan memasuki empedu, ditelan bersama makanan selama 1 bulan atau lebih. Terapicairan serebrospinal, dan kista hidatid. Metabolit alben- harian hingga 6 bulan ditoleransi dengan baik. Salah satu dazol diekskresi dalarn urine. strategi terapeutik yang dilaporkan adalah mengobati penyakit ini dengan albendazol dan prazikuantel, rnenilai caHT-s Y N responsnya setelah 1 bulan atau lebih, dan, bergantung pada resporrs tersebut, kernudian menatalaksalra pasien (rL_ _ -jL,,,, _[ _ o _.,., dengan kemoterapi bersinarnbungan atau terapi kombi- nasi obat dan pembedahan. I C. NeunosrsnsERKosts H Indikrsi terapi medis neurosistoserkosis masih menjadi Albendazole perdebatan karena terapi antihelmintik tidak nyata-nyata 89s
896 / BAB s4Tabel 54-1. Obat untuk terapi infeksi cacing.Cacing gilik (nematoda)Ascaris I u mb ricordes (cacin g gela ng) Albendazolel atau pyrantel pamoate Piperazine atau mebendazolecambuk) atbendazore,..N1!je-tc!.ya.1to!::r!aj.tmlj1e3.r!Sic_a:.n:itug.s('-c- -a' - c' - i- n- ' :g- -t-a- - -m.' 'b' ang); Mebendazole atau oxantet/pyrantet pamoate2 pyrantelpamoaterataumebendazoley:! l:!: ns)_. -_l_?.c_y!.?:_!?.y.1 ! : (caci n s ta m ba ata u a I ben dazotel E nterob i us ve rm icu I a ris (cacing kremi) Mebendazole atau pyrantel pamoate Albendazoler Trichinella spiralis (trikinosis) Mebendazole;l tambahkan Albendazole;l tambahkani!;;;:;;;;,sv;;;;;; iil*fT:;;:.1Hf;$;i;\"k;' rerrr:I'i!\"rrl :i:i]::\"#.e Larva migrans kutaneus (erupsi kulit Albendazolel atau ivermectinr Thiabendazole (topikal).____.T_gtn19.'.1__llg!::!.::ly!_r: :.?l_t_o_?.gntit Thiabendazole Atbendazotel atau mebendazotel m a I ayi (lil ari asis); eosi nof ai I i tropi ka l; t-oa lvermectin lgl.llsil:ilOnchocerca vo lvu I us (on kosersiasis)_P_t::.y.t_:yly.:.r._:9.i1_\".1:i:!:l:1.9_.q.!!19_91 Metronidazolel Th iabendazolel atau mebendazolel Capi llaria phi I i ppi nensis (kapilariasis Albendazoler Mebendazoler atau thiabendazolel intestina l)Cacing daun (trematoda) praziquantel Metrifonate2 praziquantel Oxamniquine Schistosoma haematobium (bilharziasis) praziquantel Schistosoma mansoni Schistosoma japonicum Clonorchis sinensrs (cacing pipih hati); Praziquantel Albendazoler Bithionol3 9.P i:!I _. !: !.i:. :r.: :i.q :_.... Praziquantelr Bithionol3 atau triclabendazole2 Mebendazoler,3 Paragonimus westermani (cacing daun paru) Praziquantelr atau niclosamide2 Praziquantell atau niclosamide2 :l!|:::,: I: :.r L,t_..:_ !:: :i I g 9 : y_l .! :lt g b1 Praziquantelt atau niclosamide2 Fasciolopsis buski (cacing daun usus besar) Praziquantell atau niclosamide2 Heterophyes heterophyes; Metagoni mus yokogawai (cacing daun usus halus)Cacing pita (cestoda) Taenia saginata (cacing pita pada sapi) Diphyllobothrium latum (cacing pita pada ikan)r.!:.: yl :.y.t i y _!:*jlg r 1*\":.9.: 9:!! Praziquantelr atau niclosamide2 Praziq uantelr AlbendazoleSistiserkosis (cacing pita tahap larva pada babi)Hymenolepisnana (cacing pita kurcaci/dwarf praziquantell Niclosamide2 tapeworm)Echinococcusgranulosus(penyakithidatid); Albendazole E ch i nococcus mu lti locu I a risrTersedia di A5 tetapi pada labelnya tidak dicantumkan untuk indikasi ini.?Tidak tersediasTersedia di A5 di AS tetapi tersedia di beberapa negara Iainnya. Diseases Branch, Centers for Disease Control and prevention. Atlanta 30333 hanya dari the Parasitic Disease Drug Service, Parasiti.Telepon 404-639-3670.
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
