Bab 47. Jantung

848 BUKUNARBEDNI tt.*.tN**tztta *ta. {.t*ri A *ttt n ttteti. p&91.}A Gunhur 8. Pongkal kongenilal dari arteria koronaria sinister dari sinus poslerior Valsava arteria pulmonalis. Pangkal koronaria sitti.sler rlar.i trlerlt pulmonalis didiseksi cermot, kemudian dioklusi ptda ptuliko ltva tlengan ligtsi benang dan dipotong (sisipan). (Dari Sobistott, D. C. Jr.,.Itosg R. 5., Crilqt,J. M., et al.: Atut. Surg., 157:908,1963.) saurpai usia 7 tahun karena adanya cacat septum inter- vculrikular dcngan hipertensi pulmonalis dan stenosis nlilral kougeuital. Pada keadaan ini, tekanan dalant arleria 1)uluronalis cukup untuk memaksa danh ke da la nr lir plnga n kapiler nriokardiunr.c A N E U II I S MA KO N G E NITA L A RTE R IA KOIIONAIIIA Gamhur 7. llebernpa folo 1'ortg litmltil luri scri \'ilttE matl!]- gonrbarknn pengisiun urlcria korortltirt scltrtu uortograJi. A, Sejak laporan pertama oleh Bougon pada tahun Pengisittt trteri koronurit kanon (ll.C.t\.) so\"uklu tttrrttcul sacurt 1812 ienrang suatu aneurisura arteria koronaria,4 lesi norntal rlnri oorlt. Perhutikan bnlnt'u uktrrttttttt uguk lebilt bcnr duri ttornal. I), Pengisiatt ctburtg orleriu korut,triu sittislcr nrclului ini tcl;r!r dilirporkan dari kehidupan bayi sampai koloteral arleria koronaria dckslcr. C, l'cttgisiorr urlaria pttlntotttlis (P.A) dengan nliran relrogirad lori urteriu korortarit sittisler. (l)ari clcrv:rsrr.o Nanrun lesi kongenitnl berlangguug jawab Sab;ston, D. C. Jr., and Onne, S K.; J. Csrrlior'osc. Surg-,9:591, hanya unluk 15 pcrsen aueurisma afleria koronaria, scdaugkan atcrosklcrosis, aucurisura mikotik, sifilis, 1968.) pcnyirkit janturrg rcuulalik_ dan kclainan laju meru- jra ki, n pc nyctrlb nrayoritas.T Jika tirnbul aneurisma kongenital, lnaka talllpak- luyil ulcnrl)akan tenrpat trombus intramural, yang ke- luludiau dapat bertindak sebagai surlrber emboli ke sirkulasi koronaria distal. Karena alasan ini, keadaan ini lcbih suka ditaugani dengan eksisi aneurisma de^- n git n pe uculpa ta n a utogra ft vf na sa fena (Ga nrba r 1 1).8

JANTUNG 849 A Qat\gkakvea.e*ar*fia Atttlffiali artetika,ona ttasintsl* dari$*u* p ul t r ro* *11 s p axler i * r A. sih*ffi- 11*ks{5 ka *)$atiit P*rnn{ongar: *rtoria kor$naria *ini6ler an{rmali Arleti de.senden 2 I Y&ronefia \":: antelifitLitiGambar9. A, Pangkal kongenital koronaria sinister dari arteria pulmoualis dapnl juga ditangani d.ertBanpemotonga,t arteria koronaria sinisterpada lempat asalnlta don rekonsln*si sistem dua koronnrio meugguttnkatt cangkok vena safena. Melalui sternotomi median, dan denganpasienpada pintas knrdiopulmonalis, cangkok vena safena dilekolkan ke aorta asentlen menggunakan klem oklusi sebagian. B, Kemudian arteriakorotnria sinister dipotottg pada tempat asalnya dari arleria pulmotnlis. C, Kemudion cangkok vena safena dianastomosis dalam benlukujung-ke-ujung ke arleria koronaria sinister menggrnoknn jahitan terputus benang 7-0 yong tak dapat diabsorpsi. (Dari Lowe, J. E., andSabiston, D. C. Jr.: South. Med. J.,75:1508, 1982.)

850 BUKUNARBEDAII ;1J):)rr,irl, iil l[i! ] i i:i{i)r il rr} \il{lr$ $\"l.,\iitli{;r;tnI J;itl;!,l;.1,ilgi 5;111;-; ti:)r,\i*t,.lirr srf!,i$ \")**$liili fiitir\ir sJ,d F{)-\l{}f }$r 'r.)iri} iij iirl{rtir l{:rril!r\"1rri $slrslilt l;tr\uli f', t,l,llt,\"rr'-r A*ulrr subhiA{iil \ i ,\" t,,r,t' ,\"' d+o*, $uli$l$r ,: &illlri\lrfilrr{l{iihs$skilr*iiilfrit ... .i|[i,lrliiitlrritl.]l!thl\tl Atlurr dtsr:nr'J$t B r\..., .r ., \.,. .!,r. .rA l{iiirl*r ilnl*lr*r Eirli! l.r!!f, 1i$!islt!t ltlttItr,lr r;r',rr,,.,1r'rGambar 10. Aa Asal kongenital arteria laroturia sinister ilari arteria pulmonalis. Melnlui torakotomi sela iga l<cliga kiri lnterior' lrleriakoronaria sinistq ilioklusl pada tempat asalnya dengan ligasi banang ilan kmudian ilipotong. B, Kemudian arter;a subklovia ilianastomosis kcarteriakoronaria s;nista dalam bentuk ujung-kc-ujung menggunaktn benangT-0 yarry tak diabsorpsi. (Dari Lowe, J. E., and. Sabiston, D. C. Jr.:S outh. M ed. J., 7 5 : 1 5 08, 198 2.) Garnbar 11. A, Aneurisma kongenital arteri sirlatmfleksus koronaria sinister seperti teilihat Paila operasi dalamwanita usia 37 tahun yang menderita infark miokartlium akat ilengan angina berikutnya yang membuatnyo tak mamPu. PA = Arteria arteri desenilen l<oronaria ankrior kiri; LV -- pulmonalis; LAD = atrium kiri. B, Banyaktrombi segaryang kecil ientrikel kiri; I-4 = terlihat melekat ke permukaan aneuisma kasar tak teratur. Lubang proksimal kz ilalam aneurisma merupakan suatu kualitas baik -pimlabnuilunhtimdaarabhetrlpiseknritaymapngilabnerndoilarmtasai l.rinCgaabnadnagri distal arteri sirkamfleksus koronaia berukuran tnrmal. C, Kaelumhan aneurisma dieksisi dan cangkok interposisi vena safaa ditempatkan. Hatrya ada ketidakcocokan ilalam uktran cangkok vena safena dan ujung ramus sirkumf'leksus. Benang 7'0 kontinyu digunaktn pada tiap y'(Danargi tak dapat diabsorpsi H., Gunnells, J. C', and anutomuis. Ebert, P. A., Peter, R. Sabiston, D. C. f r.: Circulation,43:593, 1971.)

JANTUNG 851FUSI KUSPIS AORTA KIRI KE DINDING associated with cardiac hypertrophy. Am. Heart J.,AORTA DENGAN OKLUSI OSTIUMKORONARIA SINISTER 8:787,1933. 4. Bougon, BIbl. Med., 37:183,1812. Cited by Packard, M., Irsi yang jarang ditemukan, tetapi menakjubkandan disebut fusi kuspis aorta kiri ke dinding aorta and Wcchsler, [I.F.: Aneurysm of the coronary artery.dengan oklusi ostium koronaria sinister. Dalaur kea- Arch. Intern. Med., 43:1, 1929.daan ini, koronaria sinister distal cukup norural danpasien mengernbangkan kolateral masif dari koronaria 5. Brooks, Il. St. J.: Two cases of an abnormal coronarydekster ke koronaria sinister, yang rqqlayarti ruiokar-dium ventrikel sampai gejala uruncul.zu artery of the aheart arising from the pulmonary artery. J. Anat. PHysiol., 2O:26, 1886. Mentbran ostiwn kongenital pada arteri koronaria 6. Crocker, D.W., Sobin, S., and Thomas, W.C.: Aneurysmsutama sinister juga telah digarnbarkan dar; diterapi of the coronary arteris. Teport of three cases in infantsdenga n eksisi ure nrbra n ya ng nrengobslru ksi.' and review o[the literature. Am. J. Pathol.,33:81.9,1957 . 7. Daoud, A.S., Pankin, D., Tulgan, H., and Florentin, R.A.:KEPUSTAKAAN TERPILIH Aneurysms of the coronary artery. Am. J. Cardiol.,Daniel, T.M., Graham , T.P., and Sabiston, D.C., Jr.: ll:228,1963. Coronary artery-right ventricular fistula with congcstive 8. Ebert, P.A., Peter, R.H., Gunnells, J.C., and Sabiston, heart failure: Surgical correctiom in the neonatal period. S urgery, 67:98 5 ,1970. D.C., Jr.: Resecting and grafting ol coronary artery a neurysm. Ci rculation, 43 :592, 197 l. Dalam bahasan ini, lnmpir 200 pasien fistula 9. Josa, M., Danielson, G.K., W3eidman, W.H., and Ed- artriovenosa koronaria dilaporkan. Insiden. payalt jan- wards, W.D.: Congenital ostial membarne of left main tung kongestif adalah 14 persen. Sekitar setengah dari coronary artery. J. Thorac Grdiovasc. Surg., 81:338, semua pasien dengan fistula arteriovenosa terisolasi bersifat simtomatik. Usia mulainya dispne, payah jan- 1981. tung kongestif, endokarditis baherialis dan angina pek- toris dibalns. 10. Keith, J.D.: The anomalous origin of the left coronbary artery from the pulmonary artery. Br. heart J., 2l:L49,Lowe, J.E., and Sabiston, D.C., Jr.: Congenital @ronary malformations. ,In Cohn, L. (Ed.): Modern technics in 1959. surgery, Cardiac-Thoracic Surgery. Mt. Kisc9o, New York, Futura Publishing Company, L98L. L1. Krause, W.: Ueber den Ursprung einer accessorischen Balnsan ini menunjukkan teknik bedah yang cligunakan Arterie coronaria cordis aus der arterie pr.rlmonalis. untuk mengoreksi fistula arteria kot'onaria kongenilal, Zeitsch. rationel le Mcd ., 24:225, 1865. anomali pangkal arteria koronaria sinister atau dekster dari arteria pulmonalis dan aneurisma arleria koronaria 72. Lowe, J.8., Oldham, ILN., Jr., and Sabiston, D.C., Jr.: kongenital. Perincian evaluasi prabedalr, penatalak- Surgical management of congenital coronary artery lis- sanaan anestesi tlan peraw'alan pascabedah juga tulas. Ann. Surg., 194:371, 1981. dibalns. 13. Lowe, J.E,., and Sabiston, D.C., Jr.: Surgical correction ofKEPUSTAKAAN congenital nralformations of the coronary circulation. South Mcd. J.,75:1508, 1982.1. Abbot, M.E.: Congenital cardiac disease. /N Oslcr, W. 14. Robinson, L.A., and Sabiston, D.C., Jr.: Syndrome of (Ed.): Modern medicine, Vol. 4. Philadclphia, Lea & lebiger, L908. congenital internal nlammary-to-pulmonary2. Abrisokoff, A.: Aneurysma des liken Ilczvcntrikels mit arteriovenons fistula associated with mitral valve hbnormer Abgangsstel le der l i nkcn Korona tterie von der plolapse. Arch. Surg., LI6:L265, 1981. Pulnronalis bei einem funfmonatlichcn Klnde. Virchows 15. Sabiston, D.C., Jr., Floyd, W.L., and MclNtosch, H.D.: Arch. (Pathol. An at.) 203: 413, 19 1 l. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery in adults. Arch. Surg.,97:963, 1968.3. Bland, E.F., White, P.D., and Garland, J.: Congenital 16. Sabiston, D.C., Jr., Neill, C.A., and Taussig, H.B.: The anoma lies of corona ry arteries: report of an unustta I case dircction ql blood t-low in anomalous left coronary artery arising fronr the pulmonary artery. Circulation,22:591, l9(r0. 17. Sabiston, D.C., Jr., and Orme, S.K.: Congenital origin o[ the lclt coronary artery from the pulmonary artery. J. 'fhorac. Cardiovasc. Surg., 9:543, 1968. 18. Sabiston, D.C., Jr., Ross, R.S., Criley, J.M., et al: Surgical managemnet of congenital lesions of the coronary cir- culation. Ann. Surg., 157:908, 1963. 19. Tingelstad, J.B., Lower, R.R., and Elsredge, W.J.: Anonral;ous origin of the right coronary artery from the nrain lrulmonary artery. Am. J. Cardiol.,30:670,1972. 20. Waxnran, M.B., Kong, Y., Behar, V.S., Sabiston, D.C., Jr., and Morris, J.J., Jr.: Fusion oI tlre lelt aortic cusp,to the aortic wall with occlusion of the left coronary ostium, and aortic stenosis and insufficiency. Circulation, 41:849,1970.

XN BUKUNARBEDAH P e ny akit Akuisita Katup Aorta J. MARK WILLIAMS, M.D. DAVID C. SABISTON, JR., M.D.ANATOMI DAN FUNGSI (Gambar 1B). Katup bikuspid bisa kongenital atau didapat dari episode penyakit reumatik sebelumnya. Katup aorta terdiri dari tiga daun berukuran setara Katup bikuspid kongenitaI lebih^lazim dibandingkanyang rnelekat ke pangkal aorta. Pangkal aorta menon- katup akuisita clengair rasio 4:1.32 Katup yang rnenga- Iami kalsifikasi progresif dan rnenyebabkan stenosisjol ke luar di belakang tiap daun, membentuk sinus aorta biasa nya l<pnrpe ten dan tidak disertai dengarr lesi katup lairurya.\" Teori \"aus\" bagi asal, rnendalilkanValsava. Arteria koronaria uormalnya muncul dalam progresivitas bertahap bagi penebalan fibrosa dan kal-sepertiga atas sinus. Ejeksi ventrikel kiri timbul bila sifikasi sebagai hasil kontak tak tepat di antara dqqtekanan ventrikel kiri melebihi tekanan aorta. Perbe- daun yang tak sarna clari katup bikuspicl rnalfonnasi.t'daan tekanan ke depan berhenti selama setengah per- Daun trikuspid dengan kuspis tak sarna minirnum, te-tarna sistole dan setelah itu aliran dipertahankan oleh tapi tak selara^s, bisa mengalarni proses yang sarnaefek akselerasi massa. Penutupan katup dicapai de- (Ganrbar 1C)\" Aliran turbulen clengan hemolisis se-ngan membalik_kan aliran aorta dan perapatan tepi kunder, pelepasan adenosin difosfat (ADP), agregasibJhas daun ini-4r lrombosif dan penrbentukan mikrotrornbi bisa juga rure nyoko ng pc nrbcntu ka n tinrbq^na n ka lsi fika si nodu- Delapan puluh persen atau lebih aliran darah arteriakoronaria timbul selanra diastole. Aliran darah diasto- larpacta pe miukaan daun katup.39lik ditingkatkan oleh tekanan intramural ventrikel yangrendah. Tekanan aorta diastolik yang reudah, tingginya Fisiologitekanan intramuraI ventrikel, tingginya tekanan rong-ga ventrikel dan interval diastolik yang singkat menu- Pengurangan bertahap dalam ukuran orifisiuurrunkan alira n darah a rteria korona ria . yang efektif menyebabkan perbedaan tekanan sistolik autara ruaugan ventrikel kiri dan aorta asenden. Hiper-STENOS/S AORTA trofi miokardium kon4rersasi dan peningkatan nrassa ventrikel dipcrlukan untuk mempertahankan isi sckun-Etiologi dan Patologi cup dengan adanya perbedaan transvalvular. Peme- liharaan isi sekuncup juga memerlukan pernanjangan Stenosis Aorta Reumatik. Demam reumatik ada- lama sistole, yang nrcnyebabkan penurunan waktu per-lah penyakit radqng yang rnerupakan gejala sisa tertun- fusi koronaria. Bebau tekanan berlebihan yang lamada dari infeksi faring oleh streptokokus Grup A. Semua nrcnyeba!\a n depresi keadaa n kontra ktiI uriokardiumlapisan jantung (epikardium, miokardiurn dan en- venlrikel.rr Dilatasi ruangan kemuclian timbul untukdokardium) bisa terlibat dalarn proses radang. Keter- mempertahankan isi sekuncup dan curah jantung kelibatan endokardium bisa menyebabkan pembeng- depan. Kemudian dilatasi ruangan progresif nengu-kakan, edema dan defonnitas daun katup. Resolusi rangi fraksi ejeksi dan terjadi peningkatan jelas dalamradang timbul disertai penebalan fibrosa, kontraktur tekana n a khir diastoli k.serta kecenderungan unruk fusi kuspis yang berde-katan pada komisura. Dengan penebalan progresif dan Manifeslasi Klinisfusi satu kuspid dengan lainnya, katup menjadi ste-notik (Ganrbat 1A).\" Manit'estasi klinis yang khas nrencakup nycri dada, sinkop dan payah jantung kongcstif. Angina bisa tiur- Stenosis Aorta Berkalsifikasi. Stenosis aorta bul lanpa penyakit arleria koronaria bila pcningkalanberkalsifikasi timbul terutama dalam katup bikuspid

JANTUNG 853kebutuhan oksigen miokardiurn dari miokardium hi- INSU1r1SItrNS1 AOITTApertrofi melebihi suplai oksigen. Penurunan waktuperfusi diastolik, peningkatan tckanan akhir diastolik Etiologi dan Patologiventrikel kiri dan peningkatan tekanan intramural telahterlibat sebagai penyebab yang mungkin dari pengu- Penyakit Katup Intrinsik. Demam rcunratik nrc-rangan aliran darah arteria koronaria endokardium dan nyebabkan insufisiersi katup, bila kuspis nrcngalanriketersediaan oksigen. Sinkop pergerakan telah berhu- penebalan fibrosa dan kontraktur (Ganrbar 1D). Jikabungan dengan aritrnia dan dengan pengurangan yangdiinduksi gerak badan dalam tahanan perifer, yang tinrbul [usi konrisura. nraka kombinasi insufisicnsi danmengurangi tekanan perfusi diastolik dan lebih rne- stenosis bisa te r1adi.13 Endokarditis baktcrialis bisansuransi aliran darah koronaria ke miokardiunl ven- rurenyebabkan inkonrpelersi akibat kcrusakan pcrle-trllt<et tTri.15' 36 Puyuh kongestif berhubungan dengan katan kuspis atau perforasi daun. Daun biskuspid ko-kehilangan cadangan kontraktil, dilatasi ruangan dau ngenital sering terlibat, walaupun organisure viruleupeningkalan tekanan akhir-diastolik ventrikel kiri. bisa menginfeksi daun yang sebelumnya nonnal. Se- bab insufisiersi aofiayang kunng lazim mencakup ke-Indikasi untuk Pembedahan lainan jaringan ikat,'j prolapsus satu kuspis dari katup Perkembangan gejala dalam pasicn stenosis ao{a bikuspid kongenital' dan traurnatik putusnya kuspisclisertai dengariprolriosis jangkf lama yang buruk.30Nyeri dada mengurangi harapan hidup menjadi rata- oorrn.10rata 5 tahun, dan sinkop unumnya disertai dengankelangsungan hidup 3 sampai 4 tahu n.Mulainya payah Penyakit Aorta Asenden. Beberapa keadaau ure-ktngestif mengurangi kelangsungan hidup menjadi nyebabkan insufisiensi akibat dilatasi pangkal aortarata-ralahanya2 tahun. Dua atau lebih gejala benama-sama secara bermakna memperpendek kelangsungan dan gagal sekunderkoaptasi kuspis katup bebas selamahidup. Sehingga perkembangan gejala merupakan in- diastole. Nekrosis rnedial kistik dengan dilatasi pang-dikasi penggantian katup dalam pasien stenosis aorta. ka I aorta sekunder berikutnya dan insufisier.rsi va lvula rKateterisasi jantung biasanya memperlihatkan per- aorta terlihat mcnyertai kelainan jaringan ikat dau de-bedaan tekanan parah dan pengurangan dalam daerahorifisium menjadi 0,8 cm'atau kurang. rugan sindrour I{arlan. Dulu sifilis merupakan penye- b;rb ya ng laziur,'' lctapi ja ra ng lerlihat saat ini. Robckart intiura pada pasien nekrosis ntedia kistik atau hipertensi parah urenyebabkan diseksi uredia aorta. Jika discksi retrograd timbul pada tingkat pang- kal aorla, uraka alat penyokong kuspis katup bisa ter- Gambar L A, Stenosis aorta reuntalik ddeanngonpefnielsbialkaon- misura krcpis. B, Stenosis aorta berkalsifikasi dalam katup bikrcpid kongenitnl. C, Ste- nosis aorta berkalsifkasi dalam katup trikrspid. D, Insufisierci aortn reumalilc Kuspid yang menebnl dan memendek tak mampu nenutup dengan diastole. (Dari Edwards, J. E.: Pa- thologt of acqired diseases of the heart. Semin. Ro- entgenol., 14 : 108, 1979.)

Iibat, yang menyebabl<3n prolapsus daun katup dan BUKUNARBEDAHirsufisiensi aorta akut.r4 laten asimtomatik yang berlangsung lama pada insu-Fisiologi fisiensi aorta telah menyulitkan identifikasi penentuan Katup aorta inkompeten menimbulkan peningkat- waktu ideal untuk operasi. Pararneter saat ini yangan voluure ventrikel pada tiap diastole. Volume regur-gitan tergantung pada daerah inkourpetensi katup, sedang dievaluasi mencakup penentuan ekokardio-perbedaan tekanan melintasi katup dan latua diastole.' grafi bagi dimensi akHr-sistolik ventrikel kiri dan per- sen pemendekan fraksional maupun kegagalan gerakDalam insuficnsi aorta menahun, isi sekuncup rne- .badan.2u.9[t.2q4! rnenguatkan atau lnernpertahankan fraksiningkat untuk mempertahankan curah ke depan dalattlbatas nomral. Dilatasi ventrikel kornpensasi dan hi- eJeKsr. 'pertrofi akan mengikuti untuk nempertahankan isi se- Insufisiensi aorta yang disertai dengan endokarditiskuncup ke depan dengan adanya peningkatan bertahapfraksi regurgitan. Kemudian faktor kontraktiI miokar- bakterialis ditangani secara medis dengan terapi an-dium bisa lnenurun, menyebabkan pengurangan dalam tibiotika yang tepat. Jika pemburukan hemodinamikkemarnpuan isi sekuncup yang diperkuat dan peniltg- timbul atau jika ada bakteremioa menetap, maka peng-katan hubungan dalarn volume akhir-diastolik. Pe- gantian katup harus dilakukan.\"ningkatan volutne akhir sistolik dan penurunan koln-plians akhir-diastolik keruudian neuimbulkan pening- Terupi Beclahkatan progresifdalam tekanan pengisian ventrikel kiri.Keadaan kelebihan beban volurne ditoleransi dengan Operasi untuk penggantian katup aorla djlakukan melalui sternotomi median. Pintas kardiopulmonalisbaik, bila kronis. Sebaliknya insufisiensi aorta akut dibenruk dengan kanulasi aorta asenden atau arteria femoris untuk aliran tnasuk arteri dan aliran balik vename nyebabka n penu ru na n rnenda dak teka ua u ventrikel ke oksigenator dan pornpa pintas dicapai dengan ka- nulasi atrium kanan. Aorta asenden diklem dan aorto-kiri di dalam suatu ruangan yang tak nlalllpu nlell- tomi dibuat pada basis aorta untuk rnernaparkan katup aorta. Selama masa oklusi aorta, miokardiurn tidakdilatasi akut. Kemudian terjadi hipertensi vena pul- diperfusi, sehingga nemberikan risiko trauma iskemiruronalis akut dan edetna paru. dan kematian sel. Perlindungan dan pengawetan mio- kardium dicapai dengan kombinasi henti asistolik yangManifestasi Klinis diinduksi kalium dan hipotennia. I:rutan kardioplegi Pasien dengan insufisiensi aorta progresif yang darah atau kristaloid dingin ntengandung kalium, diin-larnbat bisa tetap asimtomatik selama bertahun-tahun.Dengan pengurangan faktor kontraktil rniokardiurn fuskan ke dalam pangkal aorta setelah aorta asendendan dengau peningkatan tekanan pengisian ventrikel diklem. Sebagai altematif, larutan bisa diinfus lang-kiri, maka gejala menjadi benuanifestasi. Mula timbul sung ke dalam ostia koronaria setelah aortotorni di-dari dispne, kelelahan, ortopne dan dispne nokturna buat. Hipotermia topikal juga digunakan dengan kon-paroksismaI biasanya dianr-dianr. Nyeri d4^da noktunta tinyu mengelilingi jantung dengan salju dan salin yangdan nyeri dada tak khas jarang terlihat.'\" Walaupun mengandung es.iruufisiensi aorta yang berurakua secara hetuodinanrikditoleransi denga n ba i k sela nta berta hutt-tahun, lla lllull Karup yang sakit dieksisi dan katup protesa dijahitpemburukan cepat bisa tinrbul setelah ntulainya gejala' ke dalaur annulus aorta, biasanya dengan jahitan ter-Pasie n yang menderita payah kongestif se ring me ning- purus (Garnbar 2). Dua klasifikasi umunr katup protesagal dalarn 2 tahun. Kelangsungan hidup rata-rata sete- tersedia. Katup j arin ga n terdiri dari jaringan terfiksasiIah timbulnya angina uertingsing selana 5 tahun.30 gluteraldehid (honrograf aorta, katup aorta babi atau pcrikardiunr sapi) disusun di atas suatu slent. KatupIndikasi Operusi mckaniklerdiri dari rangka loganr dengan bola, cakratn alau poppet bersendi yang dapat bergerak. Walaupun Scurua pasien insufisiensi aorla sinrtontatik meru- katup nrekanik menrpunyai keuntungan karena tahanpakan calon untuk penggantian kattlp. Tctapi pro- laura dan rendahnya angka kegagalan yang berhu-gresivitas dis[ungsi ventrikcl lclah linrbul dalattr bc- bungan dengan katup, namun bersifat trombogenikbcrapa pasien yang ntcnja la ni lle.trggir rtlia Il ka lup u nluk dan urenrerlukan antikoagulasi sistemik. Katup jaring-insu[isiensi aorta sinrtoltratik.-' Sehingg;r ada ntinat an (walaupun trourbogenik minimum) memperlihat-dalanr identifikasi pasien yang tidak kchilangan ca- kan insiden kegagalan katup karena aus yang ber-dangan jantung pada waklu pengganlian kaltrp. Masa rurakna dcngan berlalunya waktu. Di samping itu, katup jaringan nreugalanri kalsifikasi prenlatur pad6 anak daudcwasa yangbcrusia kurangdari 30 lahuu.\" Pasien insulisicnsi aorla akibat diseksi aorta bisa rurcnghindari pcnggailtian katup, jika katup yang telah ada scbclunrnya nornral secara allilton'ri. Resuspensi konrisura katup nrcnrungkinkan penutuPan uomtal

JANTUNG 855selama diastole.2S Saluranprotesa biasanya diperlukan apeks ventrikel kiri ke infundibulum. Derajat obstruksiuntukpenggantian aorta asenden yang didiseksi. Suatu ditentukan oleh kontraksi miokardium septurn dankatup dengan saluran bisa diperlukan dalam pasien oleh pergeseran sistolik daun anterior katup mitral.insufisiensi aorta akibart dilatasi aneurisrna pangkal Faktor yang rneningkatkan derajat obstruksi berhu-aorta dan aorta asenden. bungan dengan peningkatan keadaan inotropik atau dengan peningkatan pemendekan fraksional rniokar-Hasil Pembedahan dium. Sehingga agonis inotropik, pengurangan volume Evaluasi hasil bedah harus mencakup rnortalitas akhir-diastolik ventrikel dan penuruna t afterload akanbedah, komplikasi operasi, kornplikasi katup protesa,kelangsungan hidup jangka lama dan perbaikan fungsi. memperkuat derajat ohtruksi saluran keluar. Seba-Ini harus dibandingkan dan berbeda dengan riwayat liknya penurunan inotropi, peningkatan volurne akhir-alamiah pasien spesifik yang terlibat. diastolik dan pengurangan afierload akan menye- Dalarn seri 1479 operasi untuk penggantian katup babk44 pengurangan dalam perbedaan tekanan sis- tolik.raaorla, penentu bebas bagi mortalitas bedah adalahkelas fungsional Asosiasi Jantung New York (NYIIA), GambaranKlinisdisfungsi ginjal, subkelompok fisiologi (stenosis, re-gurgitasi at4g stenosis/regurgitasi), fibrilasi atriuur dan Kelainan ini tirnbul clalarn kectua jenis kelarninusia lanjut.t' Mortalitas bedah keseluruhan 7 persen.Dala rn satu seri 1 117 pasien dengan penggantian katup dengan distribusi pria-terhadap-wanjta 2:1. Banyakaorta mekanik yang diikuti untuk sampai 2Q^tahun, pasien ureurberikan riwayat keluarga.o Usia presentasiangka mortalitas lanjut 4,7 persen pe.r tahun.4u Koln- bervariasi, dan SSHI telah digarnbarkan dari rnasa bayiplikasi trornboemboli da-p-hemoragik terlihat pada sanrpai dasawarsa kedelapan. Gejala terlazim meliputiangka 4 persen per tahunlT' 37 dnn .rilokorclitis tirirbul dispne berkuat, angina pektoris, presinkop, sinkop danpada angka 1 persenpertahun. palpitqs\"i. Pasien lebih tua cenderung lebih simto- Katup jaringan telah diimplantasi dengdn uror- matik.JDta I itas bcda h,\"prorta litas la njut da n a ngka endoka rditisyang serupa.\" Tetapi episode tromboemboli kurang Diagnosis digambarkan oleh perasat di samping ranjang yang lneurpengaruhi derajat obstruksi, se-lqzinr bernrakna, dengan angka L pcrsen pcr tahun.'' \" hingga rnengubah bising sistolik yang berhubungan.'o Angka kegagalan akibat degenerasi kalsifikasi ka- Diagnosis dikonfirmasi dengan penentuan ekokardio-tup jaringan dan robekan <talrlr lartiut berkisar dari 1 grafi bagi hipertrofi septum asimetris dan gerak;r_n an-sampai 2-persen per tahun.29'35 anjm kegagalan pada t-erior slstol;i< abnornlal pada daun tutup ,rit.l.22 Ka-anak dandewasa rnuda lebih tinssi bermakna. berkisar teterisasi jantung diperlukan untuk menentukan jurn-dari 8 sampai 12 penen per t'hu;J2' 19 lah perbedaan tekanan istirahat, maupun untuk rnenilai derajat peningkatan dalarn perbedaan dengan perasat^STENOSIS SUBAORTA provokatif.HIPERTROFI IDIOPATIK Riwayat alarlriah pasien SSHI bervariasi. Frank dan Brauuwaldro urcnggambarkan perjalanan klinisPatologi yang relatif jinak, walaupun 25 persen pasiennya menrburuk atau nreninggal. Angka kernatian menda- Stenosis, subaorta, hipertrofi idiopatik (SSHD dak sanrpai 3,4 persen per tahun telah dilaporkan. Takadalah keadaan yang ditandai oleh hipertrofi ventrikel ada kriteria klinis yang dapat diandalkan untuk mera-kiri dan saluran keluamya. Hipenrofi sering asimetrik malkan risiko keuratian mendadak karena masalah inidengan keterlibatan septuln lebih besar. Pemeriksaan timbul dalarn pasien hampir sernua usia, dalam setiapnri kroskopik menu nju kka n disorga nisasi genera I isa ta jenis kelar4i,n dan tanpa memandang apakah gejala ada atau tidak.r6Dt ada berkas otot1ibersa ma denga n peni ngkatan ja ringa n Terapiikat interstisial.\" Propranolol efektif dalam urengurangi obstruksiFisiologi salurart keluar yang diinduksi oleh berkuat, dengan rurengurangi keadaan inotropik ntiokardium. Wa- Perbedaan tekanan sistolik yang bervariasi diper- laupun perbaikan simtomatik timbul dalarn banyak pa-lihatkan pada kateterisasi janrung pada tarikan dari sieu, naulun progresivitas penyakit dan kematian mendadak timbul dalam pasien yang diteragidengan propra nolol ma upu n da lam ya ng tak diterapi.''

856 BUKU NAR BEDN|Gambar 2. Penggantian kntup aorta standar. (Dai Cooley, D. A.: Techniques in Cardiac Surgery, 2nd ed. Philadelphia, W. B. SaundersCompany, 1984, p. 179.)

IANIUNG 857 -lempal dinamik, hasil klinis jangka pendek dan panjang, risiko na4ux A-V tr o mboembolis me d an mas a lah rekay a sa b ioprot es a.lV tlxqY.larnl K,ttttt ft\dtal McKenna. W.J., and Goodwin, J.F.: The natural history of hypertrophic cardiomyopathy. 1n Current problems in septal daaln$'nt*ti$t C-ardiology. CFIicago, Year Book Medical Publishers, bngkn$ ,;. fienebat 1981. End*kitttlium Vangftwnebht Ralnsan terpadu bagi riw'ayat alamiah serta perban' tlingan terapi bedah tlan nonbedahyang clilaporkan.Gambar 3. Penampilan daerah septum yang diraeksi dan Tepley, J.F., Grunkemeier, G.L., Sutherland, H.D., l:mbert,hubunganrya dengan daun katrtp aorta terlihat secara semidiagram. L.E., Johnson, V.A., and Starr, A.: The ultimate prog-Juga digambarkan daerah jaringail hantaran, yang harus dihindaridalam melakukan tindakan ini. (Dari Croslry, I. K., and Muller, W. nosis after valve replacement. An assessment at 20 years.H., Jr.: AcEtired disease of the aortic valve. Dalam Sabiston, D. C,, Ann. Tlrcrac. Surg., 32:lll-119, L981.Jr., antl Spencer, F. C. (Efu.) Gibbon's Surgery of the Chat, 3th ed. Laporan 1 1 17 pasien yang menjalani penggantian katupPhiladelphia, W. B. Saunders Compa,ty, 1983,p. 1301.) aorta terisolasi ini memberikan analisis memuaskanten- tang hasil operasi jangka lama. Peranan koreksi bedah dalarn penatalaksanaan pa-sien SSHI bersifat kontroversial. Operasi biasanya KDPUSTAKAANdicadangkan ulltuk pasien dengan gejala parah atau 1. Bentall, IJ., and DeBono, A.: A technique for co,pleteperbedaan istirahat yang tinggi. Pendekatan paling revascularization of the ascendi ng aorta. Thorax, 23:338,berhasil luelibatkan reseksi sebagian miokardiurn sep-turn dalarn saluran ke^luar terobstruksi (Gambar 3). 1968.Dalarn seri 1.24 pasien,36 lnona litas beda hb pe rselt danyang befiahan hidup rnelaporkan perbaikan bertuakna 2. Bonow, lt.O., ltosing, D.R., Mclntosh, C.L., Jones, M.,dalam gejala. Pengurangan obstruksi saluran keluar Maron, 8.J., Lan, G., Lakators, 8., Bacharach, S.L.,saat istirahat dapat diperlihatkan. Tetapi operasi tidak Grcen, M.V., and Epstein, S.E.: Tbe natural history ofseluruhnya mencegah batasan fungsional lnenetap (6 asymptomatic paticnts with aortic regurgitation and nor-persen) atau berulang (6 penen). Angka kematian lan- mal left ventricular functi on. Circulation, 68:509, 1,983.jut berhubungan dengan kardiomiopati sebesar 1,8 3. Brais, M.P., Iledard, J.P., Goldstein, W., Kashal, A., and Keon, W.J.: Ionescu-Shiley pericardial xenografts: Fol-persen per lahun. Ancaman kematian mendadak tidak low-up of up to six years. Ann. Thorac. Surg., 39:105,hilang, karena 6 dari 11 kematian lanjut bersifat luen-dadak. Tetapi tak ada parameter klinis, hemodinamik 1 985.atau elektrokardiografi prabedah atau pascabedah 4. Brawley, R.K., and Morrow, A.G.:Directdetermination ofyang dapat nleramalkan pasien yang berisiko untuk aortic blood flow in patients with aortic regurgitation:keuratian pascabedah lanjut atau hasil simtomatik Effccts oI altcrations in heart rate, increased ventricular preload and afterload, and isoproterenol. Circulation,jangka lama yang buruk. 35:32,1967.KEPUSTAKAAN TERPILIH 5. Carter, J.B., Sethi, S., Lee, G.8., and Edwards, J.: ProlapseCohn, L.H., and Gallucci, V. (Eds.): Cardiac Bioprostheses: ol semilunar cusps as causes of aortic insufficiency. Proceedings of the Sccond International Symposium. Circulation, 43 :922,I971 . New York, Yorke Medical Books, 1982. 6. Clark, C.8., Henry, W.L., and Epstein, S.E.: Familial Merupakan suatu kumpulan makalah tentang hemo' prevalence and genetic transmission ofidiopathic hyper- trophic subaortic stenosis. N. Engl. J. Med., 289:?09, r973. 7. Cohn, L.h., and Gallucci, V. (Eds.): C-ardiac Biopros- tlrcses: Proceedings of the Secons Interntaional Sym- posium. New York, Yorke Medical Books, 1982. 8. Cukingham, R.A., Casey, J.S., Wittig, J.H., and Cinrochowski, G.E,.: Early valve replacement in active infective endocarditis: Results and late survival. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 85:163, 1983. 9. Daniel, W.G., Flood, W.P., Anette, S., Hauysmann, D., Nellesen, V., Oelert, H., and Lichtlen, P.R.: Chronic aortic regurgitation: Reassessment of the prognostic val ue of preoperative left ventricular end-systol ic dimen- sion and frictional shortening. Circulation, 71:669, 1985. 10. Devineni, R., and McKenzie, F.N., Avulsion of a normal valve cusp due to blunt chest trauma. J. Trauma,24:910, 1984. 11. Dodge, II.T., and Baxley, W.A.: Le[tventricular volume and mass and thcir signilicance in heart disease. Am. J. Ca rdiol., 23 :528, 1969.

858 BUKUNARBEDNI1.2. Dunn, J.M.: Porcine valve durability in children. Ann. for hypertrophic subaortic stenosis. Circulation, Thorac. Surg., 32:357, 198L. 57:l?-055,1978.13. Edwards, J.,E.: Pathology ofacquired valvular disease of 27. McKenna, W.J., and Goodwin, J.F.: The natural history the heart. Semin. Roentgenol. ,14:96,1979. of hypertrophic cardiomyopathy. .In Current Problems in14. Epstein, S.E., Henry, W.L., Clark, C.E., et al.: Asym- Cardiology. Chicago, Year Book Medical PUblishers, metric septal hypertrophy. Ann. Intern. Med. 81:650, 1981. 28. Najafi, H., Dye, W.S., Hunter, J.A., Golden, M.D., and L974. Julian, O.C.: Acute aortic regurgitation secondary to aor-15. Flamm, M.D., Braiff, 8.A., Kimball, R., and Hancock, E.W.: mechanism of effort syncope in aortic stenosis. tic dissection: Surgical management without valve re- Circulation, 36 (Suppl. 2):II-109, L967. placement. Ann. Surg., 14:47 4, 1972.16. Frank, S., and Braunwald, E.: Idiopathic hypertrophic 29. Pomar, J.L., Bosch, X., Chaitman, 8.R., Pelletie, C., and subaortic stenosis: Clinical analysis of 126 patients with emphasis on the natural history. Circulation, 37:759, Grondin, C.M.: t ate tears in leaflets of porcine biopros- theses in adults. Ann. Thorac. Surg., 37:78, 1984. 1968. 30. Rapaport, E.: Natural history of aortic and mitral valve17. Fuster, V., Pumphrey, C.W., McGoon, M.D., Cheselbro, disease. Am. J. Cardiol.,35:22I, I97 5. 31. Roberts, W.C., Kehoe, J.A., Carpenter, D.F., and J.H., Pluth, J.R., and McGoon, D.C.: Systemic throm- Golfden, A.: C-ardiovascular valvular lesions in boembolism in mitral and aortic Stam-Edwards pros- rheumatoid arthritis. Arch. Intern. Med., 122:L4L,1968. theses. Ci rcula tion, 66 (Suppl . 2) :ll-157, 19 82. 32. Roberts, W.C.: Anatomically isolated aortic valve dis-18. Gallo, I., Ruiz,8., and Duran, C.M.G.: Five to eight year ease: The case against it being of rheumatic etiology. follow up of patients with the Hancock cardiac biopros- thesis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,86:897, 1983. Am. J. Med., 49:151., 1970.19. Geha, A.S., Laks, H., Stansel, H.C., Cornhill, J.F., Kel- 33. Roberts, W.C.: The structure of the aortic valve in cnical- man, J.W., Buckley, M.J., and Roberts, W.C.: [:te ly isolated a6rtic stenosis: An autopsy study of L62 failure of porcine valve heterografts in children. J. patients over 15 years of age. Grculation,42:9L,1910. Thorac. C-ardiovasc. Surg., 78 :35L, L97 9. 34. Roberts, W.C.: Aortic dissection: anatomy, consequen-20. Goldschlager, N., Pfeifer, J., C.ohn, K., Popper, R., and ces, and causes. Am. HeartJ., 101:195,1981. Selzer, A.: the natural history of aortic regurgitation: A 35. Schoen, F.J., Collins, J.J., and Cohn, L.L.: Long term clinical and hemodynamic study. Am. J. Med., 54'.577, failure rates and morphologic correlations in porcine r.983. bioprosthetic hea rt valves. Am. J. Cardiol., 5 1 :9 57, L983.21. Heggtreit, H.A.: Syphilitic aortitis, a clinicopathology 36. Schwaru, L.D., Goldfischer, J., Sprague, G.L., and autopsy study of 100 cases. Circulation, 29:346,1964. Schwartz, S.P.: syncope and sudden death in aortic22.Heryry,W.L., Clark, C.E., and Epstein, S.E.: Asymmetric stenosis. Am. J . Cardiol.,23:647 ,1969. septal hypertrophy (ASH): Echocardiographic iden- 37. Scon, W.C., Miller, D.C., Haverich, A., Dawkins, K., tification of the pathognomonic anatomic abnormality of IHSS. Circulation, 47 :225, L97 3. Mi tchel l, R.S., Jamieson, S.W., Oyer, P.E., Stinson, E.8., Balein, J.C., and Shumway, N.E.: Determinat of oper-23. Henry, W.L., Bonow, R.O., Borer. J.S., Ware, J.H., Kent, taive mortality for patients undergoing aortic valve re- K.M., Redwood, D.R., Mclntosh, C.L., Morrow, A.G., placement: Discriminant analysis of 1,,479 operations. J. and Epstein, S.E.: Observation on thr optimum time for Thorac. Cardiovasc. Surg., 89:400, 1985. operative intervention for aortic regurgitation: I. Evalua- 38. Shah, P.M., Adelman, A.G., Wigle, 8.D., Gobel, F.L., Burchell, H.B., Hardarson, T., Currel, R., de la C-alzada, tion of the results of aortic valve replacement in C., Oakley, C.M., and Goodwin, J.F.: The natural (and symptomatic patients. Circulation, 61 :R471, 1980. unnatural) history of hypertrophic obstructive car-24Henry, W.L., Bonow, R.O., Rosing, D.R., and Epstein, diomyopathy. Circ. res., 35 (Suppl. 2): lI-I7 9, 197 4. S.E.: Observation on thr optimum time for operative 39. Stein, P.D., Sabbah, H.N., and Pitha, J.V.: Continuing intervention for aortic regurgitation: II. Serial echocar- process od calcifuc aortic stenosis: Role of microthrombi diographic evaluation of asymptomatic patients. Circula- and turbulent flow. Am. J. Cardiol.,39:1-59,1977. tion,61:484, 1980. 40. Teply, J.F., Grunkemeier, G.L., Sutherland, H.D., t am-25. Magiligan, D.J., l-ewis, J.W., Tilley, 8., and Peterson, E.: The porcine valve: Twelve year later. J. Thorac. Car- bert, L.8., Johnson, V.A., and Starr, A.: The ultimate diovasc. Surg., 89:499, 1985. prognosis after valve replacement: An assessment at26. Maron, J., Merrel, W.H., Freier, P.A., Kent, K.M., twenty yea rs. Ann. Thorac. Surg., 32: 1 1 1., 1,98L. Epstein, S.8., and Morrow, A.G.: Long-term crirical 41-. Thubrikar, M., Nolan, S.P., Bosher, L.D., and Deck,J.D.: course and symptpmatic status of patients after operation The cycl ic changes and strugture of the base of the aortic valve. Am Heaftl.,99:2L7, 1980.

JANTUNGXV Penyakit Katup Mitral dan TrikuspidAkuisita PETERVAN TRIGT, M.D. DAWD C. SABISTON,JR., M.D.SEGI SEIARAH an daun secara lengkap sampai annulus katup' Daun Koreksi bedah pada stenosis mitral per.t4ma kali anterior mempunyai panjang basis-sa rnpai-tepi yangdiusulkan dalam tahun 1902 oleh Brunton.\" Walau- lebih besar, tetapi karena daun posterior merl;runyaipun usulannya tidak disetujui, namun merangsang ba- jurnlah perlekatan annulus yang lebih besar,\"' makanyak minat dalam patofisiologi dan terapi bedahpenyakit katup jantung. Dalam tahun L923, Cutler dan luas perrnukaan tiap daun harnpir satna. Daun ini tlape-Irvine melaporkan suatu operasi pada anak perem: zoidal dan dilekatkan oleh korda tendinea ke muskuluspuan berusia 12 tahun dengan stenosis mitnl parah.ls papillaris yang muncul dari permukaan endokardium ruang ventrikel. Tiap daun dilekatkan ke muskulus pa-Hasilnya tak memuaskan karena reseksi bagian katup pillaris anterior dan posterior oleh korda fibrosa tipismenimbulkan regurgitasi mitral yang parah' Pada yang menyebar sepanjang tepi daup.maupun sepanjangtahun 1925, Souttar menggambarkan kornisu.rptomimitral digital melalui aurikuia atrialis sinistra.\"\" Wa- pennukaan ventrikel dari daun ini.\"laupun hasil memuaskan telah dicapai, namun tak ada Suplai darah ke rnuskulus P{pillaris diberikan olehkemajuan bermakna yang dibuat dalam dua dasawarsa cabang distal arteria koronaria.^' Musculus papillarisberikutnya. Selama interval ini, teknik kateterisasi jan- anterolateral dilayani oleh cabang sistem desenden an-tung dikembangkan dan sangat mena.rpbah penge-tahuan tenta4g penyakit lgtup jantung.\" Pada tahun terior kiri. Muskulus papillaris posteromedial bihsanya dilayani oleh cabang posterolateral arteria koronaria1947,Baileya dan Harkento serta kemudian Brock ber- dekster atau dalam kasus dominausi korouaria sinister,hasil melakukan komisurotomi digital tertutup untuk oleh cabang posterolateral arteri sirkumfleksus koro-stenosis mitral dan menetapkan tindakan ini sebagai na ria. Pada hatnpir semua jantung, muskulus papillarispendekatan bedah yang dapat diterima. Hanya setelah perkenbanga n pintas kardiopultno- merupakan petunjuk tepat bagi kotuisura yang ber- hubungan, ba$an dalam katup reulnatik yang deforrn-nalis efektif, maka terapi bedah pada regurgitasi mitral itasnya parah.\" Titik temu clua daun bukan tepi bebas,dikembangkan. Pada tahun 1960, Starr dan Edwards tetapi terletak pada pertnukaan atriutn dekat ke arahmemperkenalkan protesa mekanik, yang memberikantindakan bedah yang selalu bg^rhasil untuk pasien annulus.stenosis dan insufisiersi rnitral.68 Dalam tahun-tahunberikutnya, banyak katup jaringan bioprotesa dan me- Anatomi alat katup trikuspid serupa, kecuali bahwa kanik telah dirancang dan dievaluasi. ada tiga daun: auterior, posterior dan septal. Daun terbesar biasanya anterior, dau posterior yang terkecil'ANATOMI DAN FISIOLOGI Musculus papillaris katup trikuspid cenderung bebe- Walaupun katup mitral adalah kuadrikuspid sela- rapa, tetapi dapat digolongkan ke dalam tiga kelornpok ma embriogenesis awal, narirun kuspis komisura be- regresi dan dua daunnya terdapat dalam dewasa-dautt (l) anterior (uuncul dari dinding bebas ventrikel anterior \"seperti layar\" besar dan daun urural atau pos- terior lebih kecil. Dua komisura tidak rnembagi jaring- kanan), Q) inferior (muncul dari sisi inferior septum interventrikular) dan (3) septal (muncul dari septum tinggi). Serupa dengan katup mitral, tiap komponen muskulus papillaris membentuk korda ke beberapa duun.45 Secara fungsional, katup atrioventrikularis me- mungkinkan aliran darah yang bebas dari atria ke ven- trikel selama diastole ventrikel dau urencegah re- gurgitasi darah ke dalam atria selama sistole. Ini dica- pai urelalui pola kontraksi miokardiurn terkoordinasi clan muskulus papillaris selaura siklus janrung. Bila te- kanan ventrikel kiri rurun selama relaksasi isovolumik

860 BUKUNARBEDAHdan nenjadi lebih rendah dibandingkan tekanan dari tahun. Jisim Aschoffbisa rnenetap dalam biopsi bedah aurikula atrial beberapa tahun setelah resolusi demamatriuur penuh, maka katup terbuka dan pengisian ccpat reunralik.diastole timbul. Sebagian besarpengisian diastolik ter-jadi selama fase ini. Aliran transmitral dini merupakan Kebanyakan pasien tetap simtomatik dalam fasehasil perbedaan tekanan lnelintasi katup uraupun tcna- ljaatlae.r1l 4.s' c7_5l-aFmuasid<u.laaundaksaatwuparspaadsaekboenluriusrurmu u,lna\"in*pyarliguen-ga aktjf yang berhubungan dengan relaksasi miokar- hasil tcrlazinr radaug reumatik, yang tirnbul sendiridiunr.'o dalanr 30 pcrscn katup yang terlibat. Pennukaan en- Selama sistole ventrikel setelah penutupan katup dokardium berulserasi di tempat dua daun norrnal me-atrioventrikularis, rnaka kornpetensi katup dibantu rapat dalam sistole. Daun katup rnenjadi rnenebal,oleh gerakan aktif annulus katup dan muskulus papil- bcrka lsi fikasi da n kaku denga n pertumbuhan ja ringanlaris. Daerah annulus mernperlihatkan perubahan ber- fibrosa ke dalam. Secara bersauraan, chordae tendineamakna selalna siklus jantung dan nrenurun sepertiga bisa nrenjadi urenebal, beretraksi dan berfusi dengandari akhir diastole ke rnedio-sistole.\"\" Pemendekan pergeseran katup ke dalaur ruangan ventrikel kiri.aktif serabut miokardiurn yang melingkar sekeliling Proses konrbinasi ini menyebabkan katup mitral me-annulus akan lnengurangi daerah lubang katup selama nyempit kaku yang berbenluk salurau dau dengan ori-sistole dan menyokong kornpetensi katup. Musculus fisium yang sering digambarkau sebagai \"urulut ikau\"papillaris berkontraksi selama sistole dan mempcr- (Gambar 1). Derajat perubahan patologi, penting da-pendek alat subvalvular untuk mengkourpensasi kon- laur menentukan pendckatan bedah. Jika fusi komisuratraksi dinding ventrikel. Korda utuh dan fungsi mus- saja ada, maka hasil meuruaskan dapat diperoleh de-kulus papillaris yang nonlral diperlukan untuk penu-tupan daun yang tepat. Tanpa rnemandang kehadiran ngau kornisurotomi. kbih lazim fibrosis dan kalsi-daun yang ufuh, kompetensi katup mitral hilang de-ngan adanya dilatasi annulus, putusnya korda atau dis- fikasi luas disertai retraksi daun dan fusi chordaefungsi muskulus papillaris. meurerlukan penggantia n katup mitral.STENOSIS MITRAL PatofisiologiEtiologi danPatologi Katup mitral dewasa yang nornral mempunyai luas Stenosis mitral terutanra karena denraur reunratik, pellaulpaug nrelintang autara 4 cllle dall 6 cm' Peru-walaupun riwayat satu seraugan demaur reumatik akutatau lebih ada hanya dalam setengah pasien stenosis bahan hemodinantik bernrakna yang berhubungan de-mitral. Karena alasan yang tak diketahui, lesi ini jauh ngau mulaiuya gejala tidak timbul sampai luas pe-lebih lazim dalarn wanita. Stenosis rnitral deuga n dasar luaulpaug ure lintang berkurang menjadi di bawah 2,0reumatik dapat disertai cacat septum atrial (sindrom sanrllai 2,5 cnr.- Pasien dengan |ruas penanrpang nrelin-Lutembacher). Stenosis mitral terisolasi tinrbul dalam tang katup 1,5 sampai 2,0 clln.'biasanya sirntomatiksekitar 40 persen dari sernua pasien penyakit katup pada gerak badan sedang (Asosiasi Jantung New Yorkjantung reumatik. Karena profilaksis efektif yang luasdari deruam reumatik sela ura beberapa dasawar'sa yang Kelas II) dan jika daerah ini berkurang menjadi 1,0lalu, maka frekuensi stenosis mitral telah jelas me:nurun. Jarang ditemukan stenosis mitraI koigenita1,62 Gambur 1. Kalnp mitral diel<sisi, memperlihatkan perubahanyang diamati hampir hanya pada bayi dan anak. Pe- patologi yang khas stenosis tnilral reuntatik yang meilmbulkannyebab jarang ldin dari stenosis mitral mencakup kar-sinoid maligna, lupus glitematosus sistemik dan konfigurasi \"mulut ikan\" pada orilisium. (Dari Becker, A. E., andfibrosis endomioka rdium.32 And erson, R. II. : C a rdia c Pot hologt. New York, R aven Pras, 1982.) Valvulitis reumatik menyebabkan sejumlah peru-bahan patologi yang nenyokong penyernpitan orifi-siurn rnitral. Proses ini progresif, dengan perubahanpatologi timbul dalarn beberapa tahun setelah seranganawal deuram reumatik. Fase eksudatif-degeneratif ber-langsuug 2 sampai 3 minggu, yang diikuti oleh per-keurbangan lesi histologi yang khas bagi denranrreumatik, jisiur Aschoff. Fase proliferatif dan penyem-buhan kernudian dimulai serta berlangsung beberapa

.IANTUNG 861saulpai 1,5 crn2, maka gejala ini menjadi lebih parah. dalarn penyakit jantung kongenital-sewaktu pening-Bila luqs penalnpang melintang katup turun di bawah1,0 crn', maka pasien tidak man.rpu dan sirntomatik katan tahanan vaskular pulnonalis sering tak rever-saat islira[rt ({elas IV). Lubang dengan ukuran ham-pir 0,5 cnr-, kira-kira merupakan ukuran terkecil yang sibel. Hipcrtensi pulnronalis menyebabkan hipertrofiscsuai dengan kehidupan. ventrikel kAnan, dan perlinduugau llliokardiuur ven- Tiga perubahan fisiologi bemrakna yang ber- trikel kanan penling pada waktu mengoperasi pasienhubungan dengan stenosis mitral: (1) hipertersi atrium stenosis mitral. Dalam stenosis mitral murni, ventrikelkiri, (2) pengurangan curah jantung dan (3) pening- kiri tetap tidak menrbcsar dau disfuugsi ventrikel kirikatan tahanan vaskularpulmonalis. Karena tirnbul ob- tidak mcndukung palofisiologi penyakit ini.struksi terhadap aliran mitral, rnaka peningkatan Kelainan klinis lain yang mengakibatkan stenosistckanan atriuur kiri di atas rentang nornral (10 sampai12 mm Hg) mula-mula terljhat disertai dilatasi ruang mitral urencakup perkembangan fibrilasi atrium me-atrium kiri. Derajat pcningkalan lekanan atriunt kirilergautuug pada luas pcnanlpaug nrclintang orifisium nahun dan cmbolisasi sistemik. Sebab pasti fibrilasirnitra I, cura h jantung da n pa nja ng diastole sepcrli ya ng atriuur lidak diketahui, telapi bisa akibat dilatasi atriunlditenlukan oleh lrekucnsi jantung. Pada kalcterisasi dan perubahart dalam pola hantaran atrium r,orntnl.T0jantung, peningkatan tckauan alriunr kiri nrcnjadi Konlraksi alrium mcnrperkuat pcngisian vcntrikel se-lingkat 1.5 sampai 20 mru. Hg lazinr tcrlihat dalanr ste-nosis nrilral sedan! sanrpai parah. Jika tekanan atriunr cara bcnnakua dalanr stcnosis urilral, schingga sewak-kiri rata-rata lcbih dari 30 mm Hg, nraka te rjadi trausr.l-dasi cairan ke dalanr jaringan intcrstisial pulnronalis tu fibrilasi atriunr linrbul, nraka tckanan alriunr kiridan bisa tinrbul cdeura paru, tergaulung pada kapasilaslranspor penrbuluh linrfc paru. Pcningkatan lckauan nreningkat da u curah ja ntu ng bcrkura ng sekita r 20 pcr-atrium kiri dihantarkan untuk nre ningkatkan tckananveua dan kapilcr pulmonalis serta ure nycbatrkan dis- scn. Tronrbi tinrtlrl dalanr alrium yang berdilalasi,pnc gerak badan maupun dalanr gcjala kongcsti 1l;rlulainnya, mencakup ortopnc, baluk, hcntoptisis dan dis- yang bisa terbalas pada aurikula atrial atau mclauriuasipne nokturna paroksisnral. Scrangan dispnc pcrtituvrdalam pasicn stenosis nritral biasanya dicctuskan olch kcscluruhau dinding. Tronrbi ini berkcmbang dalanrgerak badan, strcs eurosi, infcksi alau fitrrilasi atriurn,sernuanya nreningkatkan kecepalau alirirn darah yang 15 sanrpai 20 pcrscn pasicn stcnosis nritral dan bisadiangkut ke orifisium mitral stenoii-s dau nrcningkat-kan tekanan atrium kiri lcbih lanjut.55 rurcngcnrbolisasi kc sirkulasi sistcnrik dalam cara acak. Kare na pellguraugau orifisium katup nritral, nraka Enrbolisasi fbi biarsilaansiyaalrdiuitncrn.r''uikan scgcra sctelah per-terjadi reslriksi curah jantung pada lingkat rcndah. Ini kcnrbanganmenyebabkan gejala kelclahan, intolcransi gerak ba-dan dan atrofi otot disertai kakcksia jantung. Pasicn Diugttosisstenosis uritral parah bisa hidup sclalua trcbcrapa tahun Gcjala khas ste'nosis nritraladalah dispne , terulaura akibat pcnguraugan konrplians vaskular pulnronalis.dengan kchidupan banya k dudu k. Bcbcrapa gcjirla lain linrbul sckunderterhadap konges- liparu berrulang. lui rucncakup ortopne, dispne noklur- Efek patofisiologi tertunda dari hipcrlcnsi atriuut na paroksisurirl, hcnroptisis, nrudah lelah dan episodekiri yang belangsung lanra diarahkan kc vaskular pul- cdcnra paru hcbat. Kenrudian limbul payah ventrikelruroualis dan ventrikel kiri.18 Bersaura dcugan kongcsli kanan dan dicernrinkan olch distensi vena, peurbesararrpembuluh darah pulmoualis dan pe nebalau kapilcr al- hati dan edcnra pcriler. Gcjala ini bisa diperhebat olehveolus, maka hipertrofi intinla arteriola dan vcna jugaterlihat. Da.lam kasus lanjut, penebalan dan fibrosis l.'i nsulisir:nsi trikuspid [ungsionamedia lazim terjadi. Hipertersi pulmonalis berlanjutdengan berlalunya waktu sebagai hasil dua nreka- Pada pcrnrcriksaan fisik, pasien khas tanrpak kurusnisure: (L) hantaran retrograd hipertensi atriunt kiri ke dan lemah, dcngan alrofi otot khas pcnyakit mcuahun.vaskular pulmona lis da n (2) peni ngka ta n rea ktif da la m Corak kcmcrahau pada pipi dan sianosis perife r bisatahanan vaskular pulntonalis. Ada banyak variasi di ada; gcjala ini sekundcr lcrhadap curah janlung danantara masing-masing pasien dalanr derajat pening- aliran yang rcndah nrclalui lapangan kapilcr perifer.katan tahanan vaskular puInronaIis. Unlulglah dalanr Ronki bibasilar sering ada pada auskultasi. Pulsasisebagian besar pasien, peningkatan tahauan vaskular vena jugularis bisa nrenoujol sckunder terhadap kele-pullnonalis akau sangat nlenurun atau nrcnghilang bihan bcban cairan atau dengan regurgitasi trikuspidsama sekali setelah operasi, berbeda dari keadaan sckundcr. Ede nra peri[erdan penrt'resaran hati bisa ada. Pada penrcriksaau jantuug, ukurau jantung biasa- nya normal dengan inrpuls apikal norn'ral atau sedikit bcrkurang. Jika hipertensi pulmonalis telah menim- bulkan hipeftrofi vcntrikel kauau, nraka impuls kuat bisa dapat dipalpasi di atas daerah parastenunl kanan. Auskultasi khas nrenghasilkan genruruh diaslolik api- kal, pcrrirrgkatan buuyi jantung llerlanra tJatr opcning snnp (Gantbar 2). Auskultasi. ini cukup khas untuk rure uegakkan diagnosis dengan ketepatau hanrpir uren- dckati 100 persen pada pemcriksaan fisik saja. Kal-

AORTA BUKUNARBEDAH L.A. cakup penonjolan aurikula atrial kiri, elevasi bronkus prinsipalis kiri, densitas ganda bulat seluruh bayangan L.V. sentral jantung pada proyeKi frontal dan perluasan posterior atrium kiri pada proyeksi lateral. Vena pul-Gambar 2. Skema ga mbara n klinis dan hemoditumik statosis mitral. monalis yang terbendung dapat lnenonjol, terutalna dalam distribusi ke lobus superior (sefalisasi aliran da-Garis pultrs-pulus memperlihalkan ptbedaan anlara slenosis rah pulmonalis). Dalam stenosis mitral parah yang di-sedong d.an parah; bila staosisnya parah, 'opening smp' timbul sertai hipertensi puhnonalis, maka hipertrofi ventrikellebihdiil. kanan dan penrbcsaran truukus pulmonalis akan ada. Edema interstisial dimanifestsikan sebagai garis Ker-sifikasi atau penebalan parah daun katup bisa mengu- ley B, garis horizontal padat pepdek yang lazitn terlihat dalam angulus kostofrenikus.'\"rangi amplitudo St nantinya dalam perjalanan pe- Kateterisasi jantung diperlukan untuk stenosis mi-nyakit ini. Opening snap (OS) katup rnitral paling baik tral, untuk menilai secara tepat dan lebih disukai dalamdidengar pada apeks, lazitn ditemukan dan tantpak kebanyakan pasien yang dipertinrbangkalt untuk terapimenrpakan akibat tegangan nendadak pada daun ini bcdah. Ini juga nrenrberikau infornrasi seretrtak teu-oleh korda setelah kuspis melengkapi pembukaan lang adauya rcgurgitasi mitral, penyakit katup aortaawahlya. Adanya OS menunjukkan pliabilitas daun, dan penyakit arteria koronaria. Pcrbcdaan trausvalvu-dan tak terdapat pada katup dengan daun yang kaku,berkalsifikasi, tak nrobil. Opening srnp nrcngikuti 52 lar melintasi katup nritral didapat dengan kanulasi40 sampai 120 mdetik dengan intcrval yang lcbih sing- transseptal pada atriuur kiri dan kanulasi retrograd pa- da ventrikel kiri mclalui aorta, melintasi katup aorta.kat menunjukkan stenosis lltitral yang lcbih parah Perbedaan tekanan diastolik melintasi katup mitral(Gambar 2). Gemumh diastolik apikal bcrnada rcndah biasanya 10 sampai 20 rnm Hg dalam pasien stenosispaling baik didengar pada apeks dan dihasilkan olehdarah yang mengalir flrelalui orifisium stenotik. Bising parah. Karena tekanan atrium kiri tergantung padadintulai tepat setelah OS dan lanranya berhubunganlangsung dengan keparahan obstruksi karup. Harus bcberapa faktor yang rnencakup curah jantung dandingat bahwa miksoma atrium kiri bisa menimbulkan frekuensi janlrrng uraupun dcrajat stenosis, maka pe-gambaran auskultasi yang sebanding dengan steuosis ngukuran paling tcpat adalah dcngau perhitungan ma-katup mitralleumatik. tcnratik luas penanrpang nrclintang katup. Perhilrrngau lurcnurut runrus Gorlin, rncnrpcrhitungkau pcrbcdaau Elektrokardiogram @KG) jarang nrerupakan pe- ruritral diaslolik rala-rala dan alirart ntitral diastoliktunjuk bimbingan yang tepat tetltallg keparahan ste- rilta-rala. Pcrkiraan luas lutrlng rncnjadi sasaran bebc-nosis nritral. Pembcsaran atriunr kiri akan diccrnrinkan rapa kcsalahan dalanr laju aliran reudah atau dcnganoleh gelombang P yang lebar dan bertakik dalanr sa- adanya rcgurgilasi kalup. Karena itu penting urenya- dari bahwa ganrbaran kateterisasi bersifat tambahandapan II, yang disebut P mitral. Dalam stadium pe-nyakit lebih ,laniut, lerlihat fibrilasi atrium darr dan kcadaan klinis kescluruhan hants dievaluasihipertrofi ventrikel kanan. Sumbu QRS dalam bidang sewaklu llrerubuat keputusa n terapi.frontal sering berkorelasi dengan keparahan obstruksikatup da n denga n tinglat la hanan vaskula r pulmonalis. IndikasiOperasiMeuurut Braunwald,o suurbu lebih dari 60 derajatuu[luulya firenutljtlkkan bahwa daerah katup kurang Peurbcuaran unluk pendckalan bcdah agresif kedari 1,3 cnr\" stcnosis nrilral didasarkan pada riwayat alaruiah pe- nyakit ini. Tanrpak bahwa setclah ntasa laten relatif Rontgenogram loraks akan menunjukkan beberapa asinrlomalik 10 sanrpai 20 tahun sctclah episode de-kelainan dalaur stenosis ntitral. Bayangan jantung da- nranr rcumatik, kcadaau kcbanyakan pasien akan ber-lam proyeksi frontal bisa norntal dengart kekccualian lanjut dari keadaan fungsional (Kelas Il) menjadi tidakpembesaran atriuut kiri. Ganrbaran ini lriasanya tcr- luranU)u total (Kclas IV) dalanr 5 sampai 10 tahun.bukti pada pandangan nriring anterior kiri dan lalcral' Pemburukan ini cepat timbul salllpai setengah pasienTanda radiografi klasik pentbesaratt alrittlu kiri ttrctr- yang terkena, lazim sebagai n-rula tinrbul fibrilasi atrium atau embolisasi siste]uik.6r Dalan-r zarllan pra- bcdah, Olesen rneneutukau kelangsungan hidup 5 ta- hun 62 persen dan 10 tahun 38 perserl di antara pasien gcjala Kelas III, tetapi kelangsungan hidup 5 tahun hanya lS.pcrscu dalaur pasicn gangguan fungsiottal Kc las IV.\"' Pa ya h kongcsti I bcrta nggung jawab untuk kenralian dalanr 62 pcrscn,22 pcnen meninggal akibat konrplikasi trornbocnrboli dan 8 persen akibat en-

TANTUNG 863dokarditis infeksiosa. Data ini menunjukkan bahwa yang bermakna disertai tingginya risiko embolisasi sc- lama manipulasi bedah.walaupun pasien stenosis mitral tetap mula-mula asim-tomatik selama beberapa tahun, namun setelah timbul Salah satu keuntungan pcndckatan tertutup adalahgejala serius, maka penyakit ini cepat progresif menuju sternotomi uredian dan pintas krdiopulnronalis dapatkematian. Operasi tidak boleh ditunda sarnpai gejala dihindari;juga merupakan tindakan yang lebih singkat dan lebih sederhana serta katup dapat dinilai dalanrKelas IV timbul. Dalarn pasien dengan gejala kurang janrung yang sedang bekerja. Kerugian mencakup risi-parah (Kelas II), kateterisasi janrung harus dilakukan ko perdarahan akibat robekan atrium, emboli sislenrik,dan luas penampang melintang katup dihitung^ Jika regurgitasi mitral dan komisurotonri tak adekuat.ukuran lubang mitral kurang dari L,0 cm.'per m'luas Kebanyakan ahli bedah lebih sq!a-4elakukan ko-permukaan tubuh, maka umumnya operasi harus dire- misurotomiyang terlilmt lnrgr,,rg,35' 60 walaupun tin-komendasikan. Data yang tersedia menyokong pene- dakan ini pertama dirancang untuk katup yang kurangrapan dini terapi bedah pada pasien dengan stenosis optimyrn atau untuk konrplikasi setelah tindakan tcr- tutup.' Keba nya ka n seri urenunjukka n ba hwa tinda ka nmitral, dan Robert berkesimpulan bahwa riwayat tertutup dan terbuka disertai dengan mortalitas setaraalamiah stenosis mitral berperangkat hanya kedua dan bahwa kemaniuran tindakan ditingkatkan dengan nenggunakan pendckatan terbuka. Perbaikan hasilsetelah stenosis aorta dalam benfuk mortalitas seurua hemodinamik yang urenyertai tindakan terbuka bisabentuk penyakit katup ja ntung.50 juga ureucenlrinkan faktorseleksi pada waktu operasi, dimana katup yang sakit lebih parah dapat dikenal danTerapiBedah dipilih untuk penggantian katup, sehingga ulenca- Tiga pendekatan operasi yang berbeda secara dasartersedia untuk terapi mitral stenosis reumatik: (1) ko- dangkan komisurotomi untuk katup dengan kenrung- kinan berhasil baik unrukjangka panjang.misurotomi mitral tertutup, (2) komisurotoni mitraltebuka (dilakukan di bawah penglihatan langsung pada Komisurotomi terbuka dilakukan melalui stemo-pintas kardiopulmonalis) dan (3) penggantian katup tomi median deugan pintas kardiopulmonalis dan hentimitral. kardioplegi (Gambar 3). Atrium kiri dipaparkan rne- lalui alur interatrial. Komisura dibuka dengan skalpelKoursunorour TensuKA Vensus Tenrurup dengan imisi yang dirancang untuk dihentikan dekat annulus katup. Fusi korda subvalvular harus dilepas- K ottris ur ot o tni m i tra I tertu tup d ica da ngka n u ntu k kan, jika nrungkin. Setelah konrisurotomi selesai, nra-pasien stenosis mitral dorninan dan sedikit regurgitasi ka konrpctensi kiltrlp dinilai dengau suntikan salin kemitral., tanpa bukti tromlqs atrium dan tanpa kalsi- dalant ventrikell3' 19 alau densan incluksi insufisiensifikasi katup yang serius.t* Kehadiran opening snap aorla seteIa h pelcpasa n klem si\"lang aor1a.34menguntungkan, karena menunjukkan daun masihpliabel. Operasi dilakukan melalui torakotomi postero- Harus diketahui bahwa kbmisurotomi mitral apa-lateral kiri, dengan pemaparan lipat paha kiri dalam kah terbuka atau tertutup, bersifat paliatif daripadakasus dirnana pembuluh darah femoris perlu dikanu- tindakan kuratif dan tidak nenghasilkan katup nonnal,lasi dan pintas kardiopulmonalis siap dengan dasar tetapi menyenrpai keadaanuya sekitar L0 tahun se-siaga. Setela h penelnpatan jahitan pursestr in g dalan belumnya. Kebauyakan pasien mendapat perbaikanaurikula, naka ahli bedah rnenempatkan jari tangan segera dalam gejala dan banyak menrpertahankan per-nrelaluiprrrse stringke dalam atrium. Keha-diran trom- baikan klinis selama 10 sanrpai 15 tahun, pada saat itubus dinilai cerrnat dan jika regurgitasi minimum dan pengga ntia n katu p mitra I urungkin d iperluka n.ada sedikit kalsifikasi katup, maka ahli bedah ruelar^r;jutkan dengan penempatan dilator tra nsven-trikular.31 PeNconNrrex Kerup Mnner,Ujung dilator dilewatkzin melalui katup rnitral dandipalpasi oleh operator, kemudian dibuka pada pan- Pendekatan bedah untuk penggantian katup mitraljang yang telah disetel 3,0 sampai 3,5 cm. Ini menim- biasanya melalui sternotolni uredian, walaupun tora-bulkan pemotongan fusi komisura dan dengan jari kolomi anterior kanan memberikan pernaparan yangtangan ahli bedah dapat dinilai keadekuatan peng- adekuat juga. Setelah kanula arteri dan aliran balikhilangan stenosis dan setiap regurgitasi mitral yang vena diteutpatkan, pintas dirnulai dan suhu tubuh di-diinduksi. kurangi rnenjadi 32\"C. Aorta diklem silang sewaktu kardioplegia kalium dingin diberikan ke pangkal aorta Tujuan yang diinginkan mencakup regurgitasi mi-tral mininum dan perbedaan transvalvular yang ren- untuk menrperfirsi arteria koronaria. Atriurn kiri di-dah (4 mm. Hg) yang diukur pada akhir tindakan ini. buka dan katup dieksisi lnelingkar, yang mening-Pendekatan terrurup harus diubah menjadi tindakanterbuka, jika ahli bedah tak rnampu melakukan komi- galkan pinggir kecil jaringan daun rnelekat ke annulus. Hati-hati untuk tidak meurotoug melalui annulus, ter-surotomi adekuat atau jika ada trourbus atrium kiri

BUKU AJAR RTIDNI ,i,iN N\'i$J' \"{\"\"' i{ittlr$ srlri}1 Gunthur 3. I-eknik komi- .:lli\lr\t rt*lsiir surotonti miIrnI lerbuka. A, ii$!,S $l]l{tlllf Penulupott tilrikula alrial ,:Jsf! ii*$l$ti$r kiri. I|, Pemopartn kolup dengon troksi horizonlal podo benang. C, Insisi di- butt sepanjong komisura. (Dtri Sabistott, D. C., Jr., and Spencer, F. C. (Eds.): Gibbon's Surgery of the Chest, lth ed. Phila- tlelphio, ll'. .8. Soundcrs C ontpa n,t', 1983, p. I 23 3.)utalna di posterior sepadang daun urural, yattg dapat sisleur hanlaran. Jarak jahitan yaug tcpat bersama dc-rneuycbabka l\"U)utusllya atriovenl rikula ris da n ruPlu ra ngan dukungan taulbahan dirri pledget subanular tclahrniokarclium.r' Korda yang lepas harus disingkirkan rhlti':rtt'rnlusriirkirrrIguPi inpsli1id11c1n'1.kuc\"'lruo'coKraaltctlcprrtFr;otvlc;tylvrdtlirtterndtl:lrarttkd;rcn-untuk nrenghindari gangguan gerakau katuP protcsa nrcliutirsi kalup nrckanik sr:larua pcnulupall alriotonri(Gambar4). uuluk uicurpcrlahuuklu iukourpclcnsi nritraI dan cva- Jahitan katup ditcnrpalkan nrenggunakan lcknik kuasi udara dari sisi kiri .jantung. Sctclah katup dipa- saug, iautuug tidak disingkirkan dari pcrikardiunr lagijahitan lllatras horizonlal delgan pledgct srtbattular. uuluk nrcngurangi risiko dchiscnsi alriovcntricularisJahitan dilenrpalkan ccnllat dalanr jaringrtt attttttlttsdan tidak rtclcwali auuulus, schingga nrcnghindari cc- ata u pcrlcrrasi vculri kcl.dcra arleri sirkunrflcksus koronaria, kalup aorla dan AGuntktr 1. Teknik perrg- .';::;ii:tgonlinn ktlup mitral A,Ek-sisi doutr. Il, Pentolone- : ,:j: .:a,,t!.,.jaon kortlo nrertittggalkotrmuskulus papillaris ulult *i*cinSlhianC, I'ettentpalnn jtltiluttnratrts plelgelcd ltori:ott- Pt6{t*et ''2.' A**ulut 1.ral. D, Katup Iljork-sltilc)'ditentpnlka n dqlant a ttntr 2lus, lctt:tan posisi plcdgetsubttrular terliltal dtlantsisipttt. ?,;

JANTUNG 865 Berbagai katup prolesa tersedia unftrk penggantian plikasi antikoagulasi selallra kchantilan, dan urcttgc-katup dan unlunluya dapat diklasit)kasi sebagai bio- tahui bahwqpe nggantian kalup lainnya kcutudian bisaprot.eso itlitu m c ko n i k. dipcrlukan.rt Di sanrpirrg inr pasicrr dt'ngart koulrliu- dikasi unluk antikoagulasi kounradin utcrupakatt calottKunrp Bioltrotcsu untuk kalupjaringan. Sel.ragai suaftl kelonrllok, katup nritral bioprotcsa Kantp Mekanik(Gaurbar 5) (Carllcnticr-Edwards dan Haucock tncru-pakan katup jaringan babi, Iouescu-Shiley dibuat dari Katup mekanik saat ini (Starr-Edwards, Bjork-pcrikardiunr sapi) tclah nreurpunyai augka tronrbocnt- Shiley, St. Jude, Medtronic-Hall) nrenawarkan dayaboli yang rendah, tidak utetucrlukan antikoagulasi tahan yang lebih baik dau penaurpilan lebih dapat di- ramalkan dibandingkan katup jaringan (Ganrbar (r).kounradin dan bisa nte nrputtyai sifat aliran marginal Sernua pasien dewasa memerlukan alltikoagtllasi dc-dengan pcrbedaan trattsvalvular bcrmakna dalam ngan koumadin. Tetapi, ini disertai dengan korttplikasiukuran kcc:il. perdarahan dan rnorlalilas sckitar 1 pene n per tahun.rr Bahkan dengan antikoagulasi adekuat, angka konrpli- Kekualiran utanra dengan kalup jaringan adalah kasi lronrboenlboli untuk katuu rnckauik saat ini ntcrt-claya lahan. Dcgcrtcrasi .iaringan daun dengau kal- dckati 2 saulpai 5 pcrsen ;rc, inhun po*i\",t.lg Dcrtgausi fi ka si d a n kcga ga I a n st ru kt u r nrcnvebabka tr disfungsi katup profil rendah, obstruksi lan.iut diskus atau dauutkhincatglcugrolil.g-rds;raclrlaitunbgr irpdboaisl.iiliursril'^'\"nr'rrriln1rr'saaAl rO7rgIksUaaarntktaepgianagi glla0aulatnaphokusarittsuidpcanloegrblaai8nllMasalah daya lahan katup nrenjadi lebih berntakna bisa tinrbul akibat berbagai pcnyeb;rb.'\" '- Pada anakscwaktu iunrlah pasicn dcngan kegagalan katup yartg atau dewasa kecil, katup Bjork-Shiley atau St Judekcrrrbali untuk opcrasi ulang nreningkat. Katup jaring-an unrurunya tidak direkonrcndasikan untuk pasien di scrinc dicunakart. karena sifal aliran vantl tttcttttlaskaltbawah usia 30 tahun, karcna laju pcrcepatan dcgc- tlalari uk\"uran kecil.30'73 Knlu1, Stori- Ei*orcls. kalulr protesa tcrbaik dari yang dievaluasi dan yang dengannrnerikasjrink.a-l'si-,l\"ikaWsai ryt;irtnagntreurdliahaytabnagiknrdeanlagmiugpinaasnicnardtaek- pcugawasail terlama, tidak boleh digunakan dalaurbisa nrcrnilih kalup jaringan untuk nrcngurangi kotu- veutrikcl kiri yang sangat kccil (seperti pada stcrtosis nritra l) karena bola da n sa ngka r bisa ntenyuntbat a li ra n keluarvcntrikel kiri.Atl.Ttip J&1..1Tilr'l* BlOpnCTf SA KATUP JANTUNG MIKANiKGuttrlnr 5. Kotttp mitrul bioprolcs( \'unB lotnt cligunokurr. A, Kalrtp Gumhtr 6, Kalup janlung meknnik ),artg la:im digunakan unluk pen gga n lia t t nrit ra l. A, S t o rr-Etlwa rds motle I 61 20..8, P rol ao m i I ra Ibtbi lltncotk. Il, Katup lnbi Crrpenti.er-Edwarls. C, Knlup konveksokonkof Bjork-Shiley. C, Katup Medtronic-Hall. D, KaluppMceriuklnoxr,-lGitrtratbb\"^uolp' igIeotnluen\"^gcnn-.tSctlttijlteloy.rtiI)u,jicKoobtucpt perikartliunt urtikuspis ntedis Sl. Jude. klirtis).

866 BUKU NAR BEDAHPeratvatanPascabedah telah dilaporkan untuk katup bioprotesa dan mekanik. Oyer dan rekannya melaporkan seri 1407 pasien yang Curah jantung yang rendah akibat payah jantung menerima bioorotesa Hancock antara tahun 1971 dandapat tinrbul dalarn pasien yang menjalani operasi lg7g.5r Probabilitas kebebasan dari gagal katup 5 ta-tuntuk penyakit katup mitral dan biasanya berhubungan hun setelah penggantian katup mitral sebesar 95 per-dengan stenosis mitral jangka lama disertai bipertensi sen. Dalam tahun 1979, Bjork dan Henze rnenbahaspulmonalis. Disfungsi ventrikel kanan paling lazim pengalaman dengan 1800 katup Bjork-Shiley dalamterlihat setelah koreksi stenosis mitral, tetapi ventrikel masa 1-0 tahun. Kelangsungan hidup 5 tahun setelahkiri bisa juga terlibat. penggantian mitral sebesar 66 persen, dgngan 1,3 per- sen per tahun frekuensi lrornbosis katup. ' Penatalaksanaan yang tepat memerlukan penem-patan kateter untuk pengukuran tekanan vena sentral REGURGITASI MITRALdan tekanan atrium kiri dengan perhatian cennat dibe-rikan ke penentu prinrer curah jantung, yaitu (L) pre- Etiologi danPatologiload (tekamtr pengisian), (2) 'afterload'(tahanan vas-kular perifer alau pulntonalis), (3) frekuensi jantung ' Regurgitasi mitral disebabkan oleh kelainan salah(yang bisa ditangani dengan kawat pemacu atrium danventrikel) serta (4) kontro ktilitas (yang dapat diperkuat satu kornponen aalnant uklautsupmmitriatrlaal tranuanrnaupsuknulu-s daun,d enga n dopa nri n a ta u epinefri n sesuai keperlua n). korda tendinea, papil- Masalah lainnya yang ada dan mungkin kurang laris. Regurgitasi mitral yang mellrerlukan operasilazim terlihat setelah penggantian katup mitral men-cakup ektopi ventrikel, gagal pernapasan, gagal ginjal, paling lazirn disebabkan oleh valvulitis reumatik, yangemboli perif'er, infeksi karup dan perdarahan, selllua-nya ditangarri nlenurut prinsip standar perawatan pas- bertanggung jawab untuk 35 sampai 45 persen kasus.cabeda h. Proses reumatik menyebabkau pemendekan, keka- Pasien dcngan kalup jaringall ulllumnya diberikan kuan, deformitas dan retraksi satu atau kedua kuspis,antikoagulau aspirin dan dipiridarnol, tak tergantungpada iranra jantung. Pada pasien dewasa dengan katup maupun penendekan dan fusi korda dan muskulusrurekanik, koumadin uuruuulya dimulai pada hari ke-empat alau keljma pascabedah dan diteruskan tak ter- papillaris. Stenosis dalam deraiat bervariasi bisa tint-batas untuk nrempertahaukan rasio protrombin antara1,7 dan 2,0. Digoksin dan diuretik diteruskan pasca- bul menyertai regurgitasi mitral. Obstruksi daunrritraIbedah dan restriksi cairan diperlukan karena kecen-derungan rnenahan cairan dalam pasien ini akan me- dapat juga akibat endokarditis dan jarang akibatnetap selaura beberapa utittggu atau bulan. Antibiotikadiberikan sebagai profilaksis prabedah dan urnunnya traulna.diteruskan selaura 2 sanrpai 3 hari setelah pembe- Kalsifikasi idiopatik arurulus mitral dapat timbulda ha u. dtlbm orang tua dan dapat nrenyebabkan regurgitasiHusilPembedahun rnitnl dengan mengganggu kerja sfingter normal dari Risiko operasi tindakan uritral terutana tergantung annulus selama sistole ventrikel. Proses ini dapat di-pada keparahan penyakit prabedah dengan uorlalitasoperasi bervariasi antara 1 saurpai 5 persen dalam ke- percepat dengan adanya bipertensi, diabef,e^s, stenosisbanyakan seri. Faktor lain yang rneurpengaruhi burukhasilnya mencakup hipertensi puhnonalis yang parah aorta dan sejumlah kelainan jarirrgan ikat.'\" Kelainandan payah ventrikel kanan. Peningkatan tahanan vas- korda tendinea merupakan penyebab penting regur-kular puluronalis biasanya lllellurutl setelah konri-surotonri alau peuggaulian katup,-' walaupun hiper- gitasi mitral dan ruptura korda dapat akibat endokar-teusi pul nronaI is ya ng rnenctap terlihat dalam beberapa ditis infeksiosa, dernam reuuratik, traullra atau dege-pasien dengan penyakit katup sladiurn akbir, ernfisemaatau ernboli paru scbelunrrtya.'^ Perbaikan angka ke- nerasi miksomatosa. Dalam kebanyakan pasien, sebablangsungan hidup yaug dini meucerminkan perbaikan spesifik dari ruptura korda tidak jelas, tetapi meujut-dalanr tcknik operasi dan perlindungan miokardiumdaripada pcrbaikan pola katup. Fungsi katup jangka bulkan regurgitasi mitral akut. lanra yang nremuaskan dan kelangsungan hidup pasien Sindrom prolapsus uritnl (sindrom Barlow, sin- dronmidsystolic click dan katup nitral floplty) adalah sindrour yang lazim ditemukan (tetapi bervariasi) akibat degenerasi rnik;gmatosa daun katup dan korda tenclinea (Gambar 7;.)o Sinclronr ini tinrbul dalanr 5 sampai 1-0 persen populasi unrunr dan dirasakan nrem- punyai kourponen herediter ku.!t\"yang diturunkan se- bagai sifat autosonl donrinan.'' Regurgitasi ntitral yang bennakna klinis dan progresif tinbul dalanr se- kitar 15 persen pasien ini dan bila parah, nraka peng- gantia n katup mitral diindikasika n. Penyakit muskulus papillaris ve ntrikel scring nre- nyebabkan regurgitasi mitral. Karena muskulus papil- laris diperfusi oleh bagian ternrinal sistem arteria

IANTUNG 867 mengkompensasi regulgitasi mitraI dengan pengoso- ngan yang lebih total,oo nalnun fungsi ventrikel kiri memburuk dan volune akhir-diastolik ventrikel ure- ningkat progresif. Kardiornegali karena hipertrofi ek- sentrik ventrikel kiri menyertai regurgitasi mitral kronik, berbeda dari stenosis nrilral murni, yang tidak menyebabkan pembesa ra n veutri kel kiri. Peningkatan tahanan vaskular pulnronalis tintbul lebih larnbat dibandingkan stenosis rnitral murni, ka- rena hipertensi atrium kiri bersifat intenuiten. Di sam- ping itu trornbosis atrium kurang lazim terjadi dalam regurgitasi mitral karena tak adanya stasis darah di dalam atrium kiri.Gambar 7. Petmmpilan katup mitral dalam prolapsus katup mitral GambaranKlinikdengan 'ovcrshoot' doun poslerior. (Dari Becker, A. E., and Interval wakfu antara episode denranl reuuratik danAnderson, R. IL: C t rdiac Pathology. New York, Raven Press, 1982.) perkernbangan gejala biasanya lebih laura dibanding- kan stenosis mitral, karerta pasicn tetal) qukup asirll-koronaria, nlirka nruskulus papillaris sangat rentan ter- tomatik sampai ventrikel kiri rnulirigagal.-'Gejala le-hadap iskenria. Muskulus papillaris posteromedial bih penting yang timbul, mencakup dispne pada gerakpaling ce nderung mengalanri iskemia, karena dilayanioleh sistenr koronaria dekster distal dengan sedikit badan, mudah lelah dan kadang-kadang palpitasi.sokougan kolaleral arlcri. Ada variasi dalam kepa-rahan regurgilasi, dari insufisiensi lnitral sepintas yang Penrburukan gejala mendadak dalanr pasien regurgi-disertai dengan episode allgilla sallrpai edema paru tasi menahun akan menggambarkan adanya endokar-akut yang parah urenyertai infark uriokardium dan ditis bakterialis alau ruptura korda tendinea. Perkem-nekrosis muskulus papillaris (Suptura hebat rtruskuluspapillaris jarang diterrrukarr).-\" Iskenria kronik dapat bangan fibrilasi atrium lazinr terjadi dalam kasusjuga nrenycbabkan dilalasi ventrikel generalisata de-lugan fenrl)esarln anrrulus dan regurgitasi mitral nan- parah, tetapi tidak mempengamhi perjalanan seburuktirrva.- ' dalam pasien stenosis mitral, karena aritnria tidak mc- nyebabkan peningkatan besar dalaur tekanau alriunrPakilisiologi kiri. Pcruba ha u pa lotisiologi dasa r ada la h peni ngkatan Gambaran peureriksaan fisik nrencakup denyuttekanan alriunr kiri scwaklu darah berjalan retrogradrnelalui katup nritral inkottrpelen selarna sistole ventri- arteri perifer yang kecil dalaur volunte, tetapi urem-kel. Kcnrudian darah tanrbahan ini keurbali sebagai punyai upslrokc yaug cepat. Inrpuls iantung hiperdi-beban volunrc laurbahan ke ventrikel kiri selama dias- nanrik dan pergerserall ke kiri. Pada auskultasi, bisingtolc. Karcna orifisiunr rnilral rcgurgitasi sejajar dengan holosistolik, paling baik didengar pada apeks, dimulaikatup aorta, nraka laha,nau cicksi ventrikel kiri ber- segera setelah S1 yang lenrbut dan konlinyu setclah A:.kurangdalanr regurgitasi nritral. Sehingga pada tingkat Bising regurgitasi menahuu biasanya nrenrpunyai sifatpreloud bcrapa pun, rcgurgitasi nritral mengurangi intensitas tetap, ureniup dan lrenrada tiuggi. Ada se-tegaugan yang ditinrbuIkan oleh nriokardium ventrikel dikit korelasi antara intensitas bising dan keparahau regurgilasi. Pada prolapsus katup uritral, bisiug bia-kiri, yarrg nrcuielaskan kenapa ventrikel kiri dapat sanya lebih lambat dalam sistole dan discrtai oleh mid- systolic click yang disebabkau oleh prolapsus sistolikberadaptasi bcgitu baik terhadap penillgkalan beban nren$4dak dari daun ini kenrbali kc dalaru atriunrvolunre yang ditinrbulkan oleh regurgitasi mitralnrenahun. Pcngurartgan tcgangallventrikel kiri ini ber- Krn.taugguug jarvab r,ruluk alasau pasieu regurgitasi mitral Elektrokardiograur (EKG) rrrcnrpcrlihatkan hiper-dapal nrcnahan voluure rcgurgitan yang besar utttuk trofi ventrikel kiri dan penrbcsaran atriunr kiri dalamwaklu yang larrra, scnrcnlara llrellrpertahaukan curah kasus urenahun. Foto toraks nrcnrperlihatkan penrbe-jantung kc dcpan pada tingkal nornral selauta beberapa saran atriuur kiri, yang disertai dcngan dilatasi ruaugan ventrikel kiri. Perubahan dalanr lapangau paru kurangtahun. Walaupun vcntrikel kiri nrula-nrula dapat nrcnonjol pada regurgitasi nritraI dibandingkau steno- sis nrilral, tetapi kongesli panr dcngan garis Kerley B sering terlihat pada regurgilasi ur it ra I a ku t. Ka leterisa si jantung pa li ng ba i k u nlu k ruenc nlu ka u deraiat insufisiensi milraI deugan urcnunjukkirrt junr-

868 I}UKU NAR BEDAHlah zat wanla yaug direfluks dari ventrikel kiri ke pascabedah akan serupa dengan penggantian katup rnitral untuk stenosis mitral (libat di atas).atrium selama sistole . Rekaman tekanan atrium kiri Perbaikan katup rnitral paling lazim dilakukan un-menuniukkan gelonrbarrg V nrenonjol. Fraksi ejeksi tuk regurgitasi yang disebabkan oleh dilatasi anuulus, ruptura korda atau disfungsi muskulus papillaris atauyang dihitung dari ventrikulogram bisa normal atau lebih jarang untuk prolapsus daun. Teknik terpopulersedikit meningkat dalanr keadaan terkornpensasi, kare- telah dikenrba,qgkan dan dianjurkan oleh Carpentier dan rekannya.'- Katup didekati seperti untuk kourisu-na ejeksi retrograd ke dalam atriuln kiri bertahanan rotomi terbuka dengan banftran sirkulasi ekstrakor- poral. Reposisi dan pembentukan kembali annulusrendah. Sehingga nilai yang berkurang moderat (fraksi merupakan komponen kebanyakan perbaikan. Digu-ejeksi 40 sanrpai 50 persen) ullrunr-rya menunjukkan nakan cincin protesa Ca4rentier yang dicocokkan de-ganggua n kontra ktililas ya ng pa ra h.o' Pe ni ngkata n vo- ngan ukuran daun anterior, kareua dilatasi annulus biasanya nelibatkan dinding bebas ventrikel kiri. Cin-lunre akhir-sistolik ventrikel kiri (lebih dari 30 ml per cin diiahit ke annulus dan urencapai reposisi dalamrn2) berkorelasi dcngan tingginya rnortalitas periope- lingkaran annulus uraupun pernulihan bentuk nonnal orifisiunr untuk ureurberikali perapatan daun yang nor-rasi dan pe ugurirrpan ure netap dalam fungsi ventrikel mal (Gambar 8). Dalam pasieu nrptura korda, te rutamakiri pascabeda h.\"- yang kc daun posterior, reseksi kuadrangular dari daun yang urelatnbai digabung dengan auuloplasti cinc:inIndikasi Operusi dapat nremulihka n konrpelcnsi kalull.Pasicn rcgurgitasi nritraI bennakna dapat berfungsi HasilOperasiselanra be rtahun-tahun dengan gejala hanya urinimum Dalam kebanyakan seri, nrortalitas operasi unluk penggantian katup mitral terisolasi rala-rata 2 sanrpai 5pada penatalaksanaan nredis. Tetapi gejala saja uren- persen, tctapi tergantung setragian pada keadaan sinr- tonralik prabedah rqiupuu efck miokardiunr dair pul-jadi binrbingan yang lak dapat diandalkan bagi penen- nronalis sckuncler.*'Untuk pasien lesi kelas IV,tuan waklu inlcrvcnsi bedah dan faktor-fhktor seperti nrortalitas mendekati 15 perscn dan tindakan untukkardiomega I i progresi l' a tau hipertensi pu I lnonal is per- regurgitasi nritral iskcnrik nrenyerlai revaskularisasi arlcria koronaria disertai dengan risiko lebih tinggi.lu dipertinrbangkan. Ope rasi tidak boleh ditunda sanr- Scpcrti dalanr stenosis nritr;il, hipertensi pulrrronalis biasanya urereda sctelah operasi yang trcrhasil unlukpai Kelas IV dicapai, karena lctrih tingginya nrortalitas regurgitasi nritral. Gcjala payah kongcstiIjuga unlunl- nya mereda, dan sanrpai 95 persen yang bertahan hidupoperasi dan pcnunrnan r.knerl.qn' gsungan hidup jangka terhadap operasi mcnrbaik urcnjadi Kelas I atau ILlama dalanr pasien pirrah Pcrbaikan simlonratik dalanr pasien Kelas IV (wa-Terapi Ileduh laupun kurang seraganr) nrasih dapat dranratis. Koreksi bedah terhadap regurgitasi mitral nreu-cakup perbaikan katup (valvuloplasti, anuloplasti) ataupengganlian kalup prolcs,r. Walaupun tindakan kon-servatif yaug ulenggunakan tcknik baru rekonstruksikatup sedang rncndapat popularitas, llanrun tindakanstandar untuk tcrapi regurgitasi nritral pada keba-nyakan keadaarr adalah pengganlian karup mitral. Per-tinrbangan tckrtik, ie nis katup pengganti dan masalah 7'?-.:N.r., Gutnhur E. 'l'chtik antr loplasti tnitral meilggu- ttrkutt cittcitr C urpentier. A, I)euenrpntan johitan. B, 7es kontpelensi kalup t'urrg liperbaiki. (Dtri C a rparrticr, A. : .1. 7' horac. ( I a rdiovtsc.,S urg. 86:323, I a8-1. )AB

JANTUNG 869PE N YA KI T I(A T UP TR I KU S P ID Bising trikuspid serupa dengan yang terdengar dalam penyakit katup mitral, tetapi terletak sepanjang batasEtiologidanPatologi sternum bawah kiri; bising trikuspid sangat diperkuat oleh inspirasi. Stenosis trikuspid hampir selalu akibat reumatikdan umumnya menyertai penyakit katup mitral. Ste- Foto dada dan EKG memperlihatkan pembesarannosis trikuspid ada pada otopsi 14 persen pasien pe- sisi kanan jantung, tetapi tidak membedakan penyakit trikuspid primer dari perubahan sekunder terhadapnyakit jantung reumatik.'^ Perubahan patologi hipertensi pulmonalis yang.disebabkan oleh penyakit katup mitral. Pada kateterisasi, diagnosis stenosis tri-stenosis trikuspid reumatik menyerupai stenosis mitral kuspid ditegakkan dengan pengukuran perbedaan dias-dengan fusi tepi kuspis serta pemendekan dan fusi tolik antara atrium dan ventrikel. Perbedaan diastolikkorda tendinea. Sebab lain stenosis trikuspid takbiasa nta-rall sebesar 5 mm Hg bermakna serta akan me-diternukan serta mencakup tutnofjltrium kanan, atresia nyebabkan gejala dan pengunngan curah jantung. De-trikuspid da n sindrorn ka rsinoid.rb ngan regurgitasi trikuspid yang serius, rekaman te- kanan atrium kanan menunjukkan gelombang V me- Regurgitasi trikuspid paling lazim disebabkan oleh nonjol dan sineangiografi rnemperlihatkan refluks zatcacat fungsional karena dilatasi ventrikel kanan dan warna ke dalam atrium setelah suntikan ke dalam ven-annulus katup trikuspid, yang meninggalkan daun dan trikel. Perasat bedah yang penting pada waktu operasikorda tubuh. Penyebab insufisierui trikuspid fungsio- katup mitral adalah palpasi katup trikuspid nrelaluinal mencakup penyakit katup mitral, hipertersi pulmo- atrium kanan sebelum pintas kardiopulmonalis untuknalis primer, korpulmonale dan infarkventrikel kanan. mengkonfirmasi atau menyingkirkan kehadiran danDalam semua pasien regurgitasi trikuspid terlihat keparahan penyakit trikuspid.kehadiran (maupun pemburukan lebih lanjut) payahventrikel kanan. Proses penyakit yang dapat mempe- IndikasiOperasingaruhi katup trikuspid secara langsung dan m\"oy\"-babkan regurgitasi mencakup penyakit jantung ko- Keputusan mengoreksi regurgitasi trikuspid fung-ngenital (anomali Ebstein), ruptura muskulus papil- sional paling baik dibuat setelah koreksi lesi sisi kirilaris, endokarditis infeksiosa, trauma dan sindrom kar- pada operasi. Beberapa ahli berpikir bahwa koreksi penyakit katup mitral yang diiikuti oleh regresi hiper-sinoid. Stenosis dan insufisiensi trikuspid menye- tensi pulmonalis, menurunkan derajat rygurgitasi tri-babkan hipertensi atrium kanan, pembendungan vena kuspid ke tingkat yang tak bemrakna.o\" Tetapi re- gurgitasi trikuspid fungsional yang parah harus dita-sisternik dengan edema perifer dan kongesti hati. Pro- ngani dengan operasi menggunakan anuloplasti tri-ses ini menyokong curah jantung yang rendah. Perbe- kuspid, karena insfufisiensi trikuspid yang menetapdaan diastolik rata-rata yang melebihi 5 mm Hg akan akan mengurangi curah jantung dan membahayakanmeningkatkan tekanan atriurn kanan rata-rata ke ting- kesempatan pasien untuk pulih setelah penggantiankat yang akan menyebabkan kongesti vena sisternik katupmitnl.dengan akibat retensi cairan, ederna dan debilitas. Untuk pasien endokarditis infeksiosa pada katupDiagnosisKlinik trikuspid karena organisme grarn negatif (biasanya pe- candu heroin), rnaka eksisi total katup tanpa penggary Diagnosis penyakit karup rikuspid sering mudah tian telah terbukti efelitif dalam rnembasmi infeksi,rterlewatkan. Gejala penyakit katup trikuspid sejajar dengan penggantian katup setelah itu pada pasien yangdengan akibat payah jantung kanan karena penyakit memperlihatkan curah jantung rendah dan tekanan ve-katup uritral. Curahjantung yang rendah menyebabkan na yang tinggi. Dalam kebanyakan pasien, penggan-kelelahan dan pasien mengeluh tak nyaman karena tian katup protesa dihindari karena risiko endokarditishepatouregali, asites dan edema anasarka. Tak adanya katup protesa nantinya akibat penggunaan obat yanggejala kongesti paru pada pasien dengan stenosis mi-tral terbukti secara klinis menggambarkan kehadiran rnenetap.stenosis trikuspid. TerapiBedah Inspeksi vena leher adalah segi penting diagnosispenyakit katup trikuspid. Dengan adanya katup ste- PeNccervtrnru Kerup Thrxuspronotik dan pada keadaan irarna sinus, maka gelombang Dalam pasien penyakit katup trikuspid organikA tinggi dan tajam serta berhubungan dengan pe- yang bermakna, penggantian katup diindikasikan. Tin-nurunAn Y yang lambat, yang menunjukkan awal pe-ngisian cepat yang abnormal. Dengan regurgitasi tri-kuspid, gelombang V jugularis menonjol. Openingsnap trikuspid bisa ada, yang mengikuti OS mitral.

870 BUKUNARBEDNIdakan ini dilakuka n denga n teknik serupa dengan yang besar mentolerawi t indakan ini dengan bailg dan hanyaditerapkan ke penggantian katup mitral, dengan hati- 7 7 memerlakan pemasangan kalup protesa nantinya.hati rnenghindari arteria koronaria dekster dan berkashis. Bioprotesa lebih disukai dibandingkan katup me- Bjork, V.D., and Henze, A.: Ten years experience with thekanik dalam posisi trikuspid, karena masalah trom- Bjork- Shiley tilting disc valve. J. Thorac. Cardiovac.botik yang berhubungan dengan katup mekanik. Daya Surg.,78:331, 1979.tahan bioprotesa dianggap akan ditingkatkan dalam Satu ilasawarsa pengalaman dengan katup dislasposisi trikuspid, karcna penurunan stres yang berhu- miring dalam lebk dari 18A0 paien dilaporkan denganbungan dengan tekanan ventrikel kanan yang lebih e alu as i p ena mp i lan ka tup.rendah. Carpentier, A.: C-ardiac valve surgery-the \"French correc-Ar.n-r uopmsn Thlxusprn ti on\". J. Thorac. Cardiovasc. Sur gl . 86 ;323, 1983. Pengarang meringkaskan teknik rekonstntksi katup Anuloplasti trikuspid untuk regurgitasi trikuspid 'milral yang mencakup penggunaan cincin fleksibel yangsedang lebih lazirn dilakukan pada waktu penggantian mendapatkan popularitas sebagai pengganti bagiatau perbaikan kafup mitral, karena regurgitasi tri-kuspid lnenetap yang tak dikoreksi disertai dengan pen g gant ian katup p rot e sakomplikasi pascabedah yang dini dan morbiditas pas-cabedah yang lanjut. Perbaikan trikuspid biasanya Oyer, P.E., Miller, D.C., Stinson, 8.8., et al : Clinical dura-dilakukan selana masa reperfrrsi pintas kardiopulmo- bility of the Hancock porcine bioprosthese valve. J.nalis untuk mengurangi wrktu iskemik. Katup tri- Thorac. Cardiovasc. Surg., 80:824, 1980.kuspid didekati melalui atriotomi kanan. Kompetensi PengalamanStanford yang luas dengan katup Harcockkatup dapat dibentuk kembali dengan cincin Carpen-tier a ta u a nu I op I a sti De Vega Qahitanpur s e srring semi- dalam lebih dari M0A pasien dilaporkan dengan 95sirkular yang ditempatkan ,sekeliling annulus yang persen probabilitas bebas dari kegagalan pada 6 tahun dalamposisi mitral.rnelindungi daun septal).\" Bukti belakangan ini Teply, J.F., Grunkemeier, G.L., Sutherland, N.D., lambert,mengga;r.rbarkan bahwa teknik Calpentier bisa lebih L.E., Johnson, V.A., and Starr, A.: The ultimate prog-unggul,ro walaupun teknik De Vega mempunyai keun- nosis after valve replacement: An asessment at twentyfungan kesederhanaan dan memerlukan lebih sedikit years. Ann. Thorac. Surg:,32:111, 1981.waklu untuk melakukannya. Protesa katup mitral pertama ditempatkan oleh StarrHasil Operasi dalam tahun 1961. Makalah ini merihgkaskan pen' Pasien yang rnenjalani tindakan katup trikuspid galaman 20 tahun pengarang dengan lebih dari 2000biasanya pada stadium penyakit multikatup yang lanjut pasien yang menjalani penggantian katup protesa den-serta uernerlukan tindakan lebih rumit dan lama. Ke- gan katup bola-sangkarbadiran hipertensi pulmonalis meningkatkan mor-biditas pascabedah dan biasanya menyebabkan so- KEPUSTAKAANkongan pemapasan yang larna. Curah jantung yangrendah, aritmia dan gagal ginjal timbul dalam insiden 1. Abemathy, W.S., and Willis, P.W.: Thromboembolicyang relatif tinggi. Karena kehadiran masalah katup complications of rheumatic heart disease. Cardiovasc.maieinuk dengan efek miokardium dan paru sekunder,maka mortalitas lanjut dalamkelompok ini lebih tinggi Clin.,5:131, 1973.dibandingkan dengan yang menjalani penggantian 2. Ankeney, J.L.: Indications for closed or open-heart surgery katup mitral terisolasi. for mitral stenosis: Review of 153 operated cases. Ann.KEPUSTAKAAN TERPILIH Thorac. Surg., 3:339, 1967. 3. Arbula, A., and asfaw, I.: tricuspid valvulectomy without Arbuta, A., and Asfaw, I.: Tricuspid valvulectomy without prosthetic replacement: Ten years of clinical expe.rience. prosthetic replacement: Ten years of clinical experience. J. Thordc. Cradiovasc. Surg., 82:684, I98I. J. Thorax. C-ardiovasc. Surg.,82:684, 1981. Merupakan bahasan 61 pasien penyahh guna obat in- 4. Bailey, C.P.: Tbe surgical treatment o[ mitral valve travena yang menjalani valvulehomi tikuspid untuk en- ilokarditis infeksiosa yang tak dapat diatasi. Sebagian stenosis (mitral commisurotomy). Dis. Chest., 15:377, t949. 5. Bannister, R.G.: The risks of deferring valvulotomy in patients with moderate mitral stenosis. Lancnt,2'.239, 1960. 6. Barlow, J.8., and Procock, J.A.: The problem of non-ejec- tion systolic clicks and associated mitral systolic mur- murs: Emphasis on the billowing mitral leaflet. Am. Herat. J., 90:636, 1975. 7. Bjork, V.D., and Henze, A.,:-Ten years experience with the Bjork-Shiley tilting disc valve. J. Thorac. C:rdiovasc. Surg.,78:331, 1979. 8. Bolloki, H., Mallon, S., Kaiser, G.A., Thurer, RJ., and Kieval, J.: Failure of Hancock xenograft valve: Impor- tanoe of valve position. Ann. Thorac. Surg., 36'.246, 1983.

JANTUNG 8719. Braunwald, E.: Valvular heart disease. In Braunwald, E. 29. Gallo, I., Ruiz, B., Nistalf, F., and Duran, C.M.: (ed.): Heart disease: A Textbook of Cardiovascular Degeneration in porcine bioprosthesis cardiac valves: Medicine, Znd ed. Philadelphia, W.B. Saunders Com- Incidence of prim4ry tissue failures among 938 biopros-pany,1984. theses at risk. Am. J. Cardiol.,53:1061, 1984.10. Brock, R.C., and Campbell, M.: Discussion onsurgery of 30. Gardner, T.J., Roland, J.M.A., Neill, C.A., and Donahoo,the herat and great vessels. Proc. R. Soc. Med., 44:995, JJ.: Valve replacement in children: A fifteen year195 1. perspective. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 83: 178, 1982.l-l-. Brunton, L.: Preliminary note on the possibility of treat- 31. Gerbode, F.: Transventricular mitral valvulotomy. ing mitral stenosis by surgical methods. l-ancnt, l:332, Circulation, 21 :563, 1963. t902. 32. Gonzales-l:vin, L., Friedman, L.P., Hooker, P., and12. Carpentier, A.: Grdiac valve surgery-the \"French McFadden, P.M.: Endomyocardial fibrosis: Diagnosis correction.\" J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 86:323, 1983. and treatment. Am. HeartJ., 105:699, 1983. 33. Gonzales-l:vin, L., Tardon, D.P., Chi, S., Blair, T.C., et13. Carpentier, A: Valve reconstruetion in mitral valve incomptence. In Duran, C., Angell, W.W., Johnson, al: The risk of thromboembolism and hemorrhage fol- lowing mitral valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. A.A., and Oury, J.H., (Eds.): Recent progress in Mitral Surg.,87:340, 1984.Valve Disease. London, Butterworth, 1984. 34. Halseth, W.L., Elliott, D.P., and Walker, E.L.: Simpli6ed operative technique to test mitral valve repair. J. Thorac.14. C.ommerford, P.J., Hastie, T.,and beck,W.: Closed mitral valvulotomy: Acturial analysis of results of 654 patients C-ardiovasc. Surg., 80: 792, 1980. 35. Halseth, W.L., Elliot, D.P., and Walker, E.L., and Smith, over 12 years and analysis of pre-operative predictors of E.A.: Open mitral commisurotomy: A modern re- long-term survival. An. Thorac. Surg.,33:473, 1982. eva luation. J..Thorac. Cardiovasc. Surg., 80: 842, 1980.15. Cutler, 8.C., and Levine, S.A.: Cardiotomy and val- 36. Harken, D.E., Ellis, L.8., Ware, P.F., and Norman, L.R.: vulotomy for mitral stenosis. Boston Med. Durg. J., The surgical treatment of mitral stenosis. N. Engl. J.188:1023,1923. Med.,239:802, 1948.16. Dale, J.8., and Albert, J. S.: Valvular Heart Diseases. 37. Jackson, G.M., Wolf, P.L., and Blour, C.M.: malfunction Boston, Little, Brown & Company, 1981. of mitral Bjork-Shiley prosthetic valve due to septal17. Devineri, R., and McKenzie, F.N.: Type I left ventricular rupture after mitral valve replacement. J. Thorac. C-ar- interference. Am. HeartJ., 104:158, 1982. 38. Kay, J.H.: Eleven year follow-up after tricuspid valve diovasc. Surg., 86:1 42, 1983. replacement and pulmonicvalvulotomy in the carcinoid18. Dubin, A.A., March, H.W., Cohn, K.. and Selzer, A.: syndrome. Am. J. cardiol.,53:651, 1984. Longitudinal hemodynamic and clinical study of mitral 39. King, H., Ciscsko, J., and Leshnower, A.: Intraopegative assessemnt o[mitral valve following reconstructive pro- stenosis. Circulation, 64:381, 1971. cedures. Ann. Thorac. Surg.,29:81, 1980. 40. Kirsh, M.M., and Sloan, H.: Tecnique of mitral valve19. Edmunds, L.H., Jr.: Thromboembolic complications of replacement. Ann. Thorawc. Surg., 30:490, 1980. current cardiac valvular prostheses. Ann. Thorac. Surg., 41. Kitchin, A., and Turner, R.: Diagnosis and treatment o[ 34:96,1982. tricuspid stenosis. Br. Heart J. ,226:354,1964. 42. Leply, D., Jr., Flemma, R. J., Muller, D. C., Morl, M.,20. Ellis, F.H., Jr.: Surgery for acquired mitral valve disease. Anderson, A.J., and Weirauch, E.: Long-term follow-up Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1967. of the Bjork-Shiley prosthetic valveused in the mitral21. Ellis, J.8., and llamirez, A.: The clinical course of position. Ann. Thorac. Surg., 30:164, 1980. patients with severe rheumatic mitral insufficiency. Am. 43. Limer, R., and Grondin, C.M.: Cardiac valve prosthesis, anticoagulation and. pregnancy. Ann. Thorac. Surg., HeartJ.,76:406,1969. 23:337,1977.22. Flatz, B.D., Flessel, E.A., and Juey, T.D.: The early 44. Marshall. W.G., Jr., Kouchoukos, N.T., Kays, R.8., and Williams, J.B.: l-ate results after mitral valve replace- course of pulmonary artery hypertension in patients un- ment with the Bjork-Shiley and porcine prostheses. J. dergoing valve replacement. J. Thorac. C-ardiovasc. Thorac. Cardiovasc. Surg.n 85:9022, 1983.Surg.,88:238, 1984. 45. McAlpine, W.A.: Hearr and Coronary Arteries: An Anatomical Atlas for Clicinal Diagnosis, Radiological23. Fiddler, G.I., Gerlis, L.M., Walter, D.R., Scott, U., and Investigation, and Surgical treatment. New York, Williams, G.J.: C-alcification of glutaraldehyde- Spri nger-Verla g, I97 5. preserved porcine and bovine xenografts in children. 46. Melhem, R.E., Dunbar, J.D., and Booth, R.W.: B lines of kerley and left atrial size in mitral valve disease. Radiol-Ann. Thorac. Surg.,35:237, 1983. ogy,76:65,1961.24. Fishbein, M.C., Levy, R.J., Ferrans, V.J., Dearden, L.C., 47. Mills, P., Rose, J.,m Hollingsworth, J., Amara, I., and Craig, E.: Long-term prognosis of mitral valve prolalne.et al.: Calcification Soufrgc.a,8rd3i:a6c02v,al1v9e8b2i.op' rostheses. J.Thorac. Cardiovasc. N. Engl. J. Med.,297 :13, 1977 . 48. Morrow, A.G., Cohen, L.S., Robers, W.C., Braunwald,25. Forssmann, W.: tlber kontrast darste llung der hohler des N.S., and Braunwald, E.; Severe .mitral regurgitationlabersen richter hezens un der lunger schagader. Munch. following acute myocardial infarction and rupturecl papillary muscles. Circulation, 37 (Suppl. ll):I24, 1968.Med. Wochenschr., 78:439, 1931.26. Fulkerson, P.K., Beaver, B.M., Avseon, J.C., and Graber, H.L.: C-alcilication of the mitral annulus: Etiology, clini- cal associations, complications and thearpy. Am. J. Med.,66:967,1979.27. Gahl. K., Sutton, R., Pearson, M., et al: Mitral regurgita-tion in coronary heartdisease. Br. HeartJ.,39.13,1977.28. Galioto, F.M., Jr., Midgley, F.M., Kapur, S., Perry, L.W., Watson, D.C., Et al: Early failures of lonescu-Shileybioprosthesis after mitral valve replacement in children.J. Thorac. C-ardiovasc. Surg., 83:306, 1982.

a72 BUKUNARBEDAH49. Newton, J.R., Glower, D.D., Davis, J.W., and Rankin, 63. Schuler, G., Peterson, K.L., Johnson, A., Francis, G., et J.S.: Evaluation o[ suture techniques for mitral valve al: Temporal response of left ventricular performance to replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 88:2,l8, 1984. mitral valve surgery. Circulation, 59 :12L8, 1979.50. Olesen, K.H.: The natural history of 271 patients with 64. Shah, P.M., and Tei, C.: Functional anatomy of the mitral mitral stenosis under medical treatment. Br. Heart J., 24:349,1962. valve and annulus in man. /n Duran, C, Angell, W.W., Johson, A.D., and Oury, J.H. (eds.): recent progress in51. Oyer, P.8., Stinson, E.B., reiE, B.A., Miller, D.C., et al: Long-term evaluation of the porcine homograft biopros- mitral valve disease. London, Butterworth, 1984. thesis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 78:343, 1979. 65. Souttar, H.J.: Surgical'treatment of mitral stenosis. Br.52. Perloff, J. K.: Evolving concepts of mitral-valve prolape. Med.J.,2:6O3,1925. 66. Spratt, J.A., Olsen, C.O., Tyscin; G.S., Jr., Glower, D.D., N. Engl. J. Med.,3O7:369,1982.53. Peterson, C.R., Herr, R., Crissen, R.V.,Starr,A.,Bristow, Jr., Davis, J.W., and Rankin, J.S.: Experimental mitral regurgitation: Physiologic effects of correction on left D., and Griswald, H.E.: the failure o[ hemodynamic ventricular dynamics. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., improvement alter valve replacement surgery. Ann. In- 86:479,1983. tern. Med., 66: l, 196'7 . 67. Spray, T.L., and Roberts, W.C., Structural'changes in54. Rabago, G., DeVega, N.G., Castillon, L., et al: The new porcine xenografis used as susbstitute cardiac valves: DeVega technique in tricuspid annuloplasty. J. Thorac. Gross and histologic observations in 51 glutaraldehyde- Cardiovasc. Su r g., 2l:23L, I98O. preserved Hancock valves in 41 patients. Am. J. Cardiol.,'55. Reicheck, N., Shelburne, J.C., and Perloff, J.R.: Clinical 4O:319,1977. 68. Starr, A., and Edwards, M.L.: Mitral replacement: Clini- aspects of rheumatic valvular disease. Prog. Cardiovasc. cal experience with a ball-valve prosthesis. Ann. Surg., Dis., 15:491, 1973. 154:726,1961. 69. Starr, A., Herr, R., and Wood, J.: Tricuspid replaoement56. Rivera, R., Duran, E., and Ajuria, M.: Carpentier's flexible ring versus DeVega's annuloplasty: A prospec- for acquired valve disease. Surg. Gynecol. Obstet., tive randomized study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 122:1295,1966. 89:196,1985. 70. Unverferth, D.V., Fentel, R.H., Unverferth, B.J., and57. Rizzon, P., Biasco, G., Brindice, G., and Mauro, F.: Leier, C.V: Atrial fibrillation in mitral stenosis: His- Familial syndrome of midsystoloc click and late systolic murm ur. Br. Heart J., 35 :245, I97 3. tologic, hemodynamic and metab'olic factors. Int. J. car-58. Roberts, W.C.: Morphologuc features of the normal and diol.,5:143, 1984. abnormal mitral valve. Am. J. Cardiol.,51:1005, 1983. 71. Walston, A., Peter, R.H., Morris, J.J., Kong, V.H., and59. Roberts, W.C., and Perloff, J.K.: Mitral valvular disease: Behar, V.S.: Clinical implications of pulmonary hyper- tension in mitral stenosis. Am. J. Grdiol.,32:65O,1973. A clinicopathologic survey of conditions causing the 72. Williams, D.B., Pluth,J.R., and Onszulak, T.A.: Extrinsic obstruction of the Bjork-Shiley valve in the mitral posi- mitral valve to function abnormally. Ann. Intem. Med., tion. Ann. Thorac. Surg.,32:58, 1981. '17:939,1972. 73. Williams, W.G., Pollock, J.C., Geiss, D.M., Trusler, G.A., and Fowler, R.S.: Experience with aorticand mitral60. Roe, 8.B., Edmunds, L.H., Jr., Fishman, N.H., and Hutchinson, J.C.: Open mitral valvuloplasty. Ann. valve replacement in children. J. Thorac. Cardiovasc. Thorac. Surg., l2:483, 1971. Surg.,81:326, 1981.61. Rowe, J.C., Bland, E.F., Sprague, H.B., and White, P.D.,: 74. Wood, P.: An appreciation of mitral stenosis, part I.: The course oi mitral stenosis without surgery: Ten and twenty year perspectives. Ann. Intern. Med., 52:74I, Clinical features. Br. Med. J., 1:1051, 1954. 1960. 75. Wood, P.: An appreciation of mitral stenosis, Part II:62. Ruckman, R.N., and Van Praagh, R.: anatomic types of Investigations and results. Br. Med. J., 1:1113, 1954. congenital nritral stenosis: report of 49 autopsy cases with considelation of diagnosis and surgical implica- 76. Yellin, E.L., Yoran, C., and Frater, R.W.M.: Physiology tions. Anr. J. C:rrdiol., 42:592, 1979. of mitral valve flow. In Duran, C., Angell, W.W., Johnson, A.A., and Oury, J.H., (Eds.): Recent progress in Mitral Valve Disease. [-ondon, Butterworth, 1984.

JANTUNG 873XVI Anomali Ebstein ROBERT N. JONES, M.D, DAVI D C. SAB I STO N, J R., M.D, Mallirrurasi .iantung spesifik yang terutaula ntcli- ngan aliran darah pulnroualis nrcnrpakan nrasalahbatkan kalup lrikuspid dan vcntrikel kanarl telah printe r. Katup trikuspid bisa scca ra lir rrgsiona I bcrkisa rdiganrbark,rri olch Ebsrcin dalanr tahun 1866.5 Daun dari insufisiensi sanrpai stenotik dan gcjala bisa akibat obstruksi di antara veutrikel diatrialisasi dan ruanganseptal dan postcrinr katup trikuspid dilekatkan ke dis- distal. Dengan adanya pcningkalan tahauau vaskulartal kc dinding vcntrikel kauan dan sepluur daripada ke pulnronalis selanta urasa bayi, nraka nconalus dcngan insufisiensi katup trikuspid bisa nrerrdr:rita payah jan-annulus triktrspid' (Ganrbar 1). Kuspis anterior dile- tung dan sianosis hebat akibat piltas kanan-kc-kiri.katkan ke annulus, lctapi bcsar dan \"seperti layar\". Karcua tekanan arteri pulnronalis dini btrrkurang, ma- ka piulas kanan-ke-kiri serta gejala payah janlung ko-Daun septal dan postcrior yang lergeser ke distal ntent- ngestif dan sianosis nrereda. Aritnria karena berkas Kent atau jaras aberan lairr serilrg tirltrul dirn rncurben-bagi ventri kel ka na n ke da Ia nr dua segnren, (1) rua ngan tuk alasan utuk intervcnsi bcdah.rr Kchadiran cacat sepluur intcratrial atau foranren palcn bisa nrenycl'rab-\"atrialisasi\" proksinral dau (2) ruangan distal kecil. kan enrbolisasi para doksa l.Kela ina n ha nla ra n j a nIu ng sering terja di ka rena ada nyaberkas Kent alau jaras lain. Dalam lahun 1958, pen-dekatau bedah dinrulai untuk nteugobati anomali inidengan plikasi ventrikcl atrialisasi unluk nrenghilang-kannya dan uuluk nrcngubah daun ke posisi lebih norlma l, sehi ngga nrc ngu rairgi ukura n . r,r,ulu, trikuspid. 10Denga n nrodi [i k:rsi,, koonl i nyu nrcrupaka n pendeka la n\"yang dap:rt tliteri tul.'' o' Katup trikuspid yang abnor-iual telih diganti dengan proteia <tataiu talun t9O:1.dan^teknik ini telah ditekankan dalam seri belakanganillt-. 2.16ANATOMI Pergcse ran distal dan salah perlekatan daun katuptrikuspi<I rne rupakan gaurbaran penting anomali ini,r /serta katup yang tergeser ureninrbulkan sekat di antaraventrikel kanan proksinral dan distal. Katup malfor-masi bisa iukolnpctcu, stenotik atau jarang imperfo-rata. Bagian proksinral ventrikel kanan secara fung-sional nreniadi bagian atriuur kanan. Dinding ventrikelatrialisasi akan tipis dan sering berdilatasi. Annulustrikuspid berdilalasi dan hubungan interatriurn dalambentuk cacat sePlurlr interatrial atau foranren pateubiasanya ada.PATOFISIOLOGI Gambar 1. Bagian atrium kanan dan ventrikel karnn dipotortg, yang menunjukkan d.aun anterior \"seperli loyar\" (A) serta tlruut posterior Walaupun cacat henrodinamik.{alam anomali Eb- (P) dan septal (S) kzcil ter76er. SD = Coctt septuml A = otriumstein tidak seluruhnya dipahami,l2 namun pengura- kananl V = ventrikel kanan; AV = ventrikal diatrialisasi. (Dari Hartly, K. L., and. Roe, B. R.: J. Thorac. Cordiot,osc. Surg., 58:553, 1969.)

874 BUKUNARBEDAHrv'\\C,: l o' 1' G amba r 2. D ia gram perbai ka n. A, Kiri: Atrium kanan diinsisi dari aurikula atrialis ke vua kava infeior; bagian atrium kanan yang berlebihan dieksisi (garis putus-putus), sehingga ukuran akhir atrium kanan normal. Kanan: Cacat sePlum interatrial ditutup dengan 'patch'. Daun anterior yang besar ditunjukkan oleh panah; daun posterior tergser ke bawah dari anrutlusl daun septal hipoplastik dan tidakterlihat dalam pandangan ini. B, Jahitan matras berjalan melalui 'pledget of Teflon felt' digunakan unhtk menarik anruthts trikuspid dan katup trikspid bersama-sama. Jahitan ditempatkan dalam bagian atrialisasi ventrikel kanan seperti \, terlihat, sehingga sewaktu kemudian diikat, ventrikel atrialisasi diplikasi da n ro n g ga a n eu risma d iobli t er asi. C, Jahitan diikat ke bawah berturutan. Daun katup septal hipoplastik yang jelas tergeser sekarang terlihat Qtamh). D, Anuloplasti posterior dilala*nn unhtk menyempitlan diameter annulus trikuspid. Sinus koronarius menandai luas postero-ke kiri dari antloplasli, yang berakhir di satu untuk menghindari trauma pada berkas hantortn. Kadong-kadang sqlu atau dua jahitan malras tambahan diperlukan untuk mengobliterasi sisi posterior perbaikan anuloplasti untuk membuat katup benar-benar kompeten. Anrutlus trilatspid pada waktu ini akan memuat dua jari langan atau lebih. Fn Perbaikan lengkap, yang memungkinkan daun anlerior berfungsi seba gai ka lup monokuspis. (Dari Danielson, G. K., and Frcter, V.: Ann.Surg.,196:499, 1982.)

JANTUNG 875GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS diatrialisasi dan ruangan ventrikel kanan lebih distal serta secara serentak menghilangkan regurgitasi tri- Kurang dari 5 persen pasien dengan penyakit yang kuspid. Beberapa seri dengan pengawasanjangka lamajarang ini hidup setelah usia 50 tahun; tetapi 60 penen melaporkan hasil memuaskan dengan menggunakandalam Asosiasi Janfung New York Kelas I atau II yang penggantian katup dan jenis katup yang digunakanbertahan hidup dalarn masa.payi dan memasuki masadewasa bisa hidup nyauran.\" Gejala berhubungan de- bmeerkkaisnairk.{''al\"i,'h'\".etSeerloagmraaftpebmaabsiasnagmanpakiabtuepr,bahagrauiskhatautpi-ngan derajat dan sifat malformasi katup trikuspid, ke-hadiran cacat septuur interatrial dan gangguan fungsi hati untuk menghindari cedera sirnpul atrioventriku-ventrikel kanan. Dalam pasien yang bertahan hidup laris. Akibatnya garis jahitan biasanya ditempatkan drdalarn masa neouatus, gejala paling lazim adalah dis- atas sinus koronarius, sehingga mengalir distal terha-pne dan sianosis.' Ganrbaran fisik mencakup kemung- dap katup.kinan sianosis dan berbagai gambaran auskultasi ab- Kekuatiran terhadap penggunaan katup. protesanormal di atas jantung kanan; Sz terbelah lebar dan jangka lama (terutama dalarn anak) dair pendapat bah-intensitas berbagai bunyi dipengaruhi oleh fase per- wa perbaikan katup malfomrasi nrenawarkan hasilnapasan. Bising sistolik regurgitasi trikuspid paling hernodinamik yang dapat diterima telah menyebabkanbaik didengar sepanjang batas sternum kiri beberapa orang mengambil tildakan rekonstruksi un- tuk mingoreksi anJmali ini.6 Perbaikan <tidasarkan Foto toraks biasanya rnemperlihatkan jantung atas pembuatan katup rnonokuspis daun trikuspid anterior. Di samping itu, bagian dinding atrium kananmembesar dan berbentuk balon. Peningkatan ukuran dieksisi untuk mengurangi ukurannya dan diameterjanfung terutama karena pembesaran atrium kanan. annulus trikuspid disernpitkan denga n melakukAn anu-Angioka rd iogra fi bia sa nya ben ifa t d ia gnostik. Selarna loplasti posterior (Gambar 2).\" Dalanr beberapa pa-pemantauan tekanan dan kemungkinan listrik dalam sien, tindakan dentikian tidak nrungkin dilakukankateterisasi jantung kanan, gelombang tekanan ber- karena defisiensi daun anterior atau perlekatannya keubah dari pola ventrikel ke atrium; nanlun potensial dinding ventrikel kanan. Sekalipun deurikian,81 per- sen dari satu seri pasien yang besar ini dengan anonralilistrik ventrikel knuarr ruenetap. Ekokardiografi juga Ebstein diterapi denga n rekorstru ksi deurikia n.\"bennanfaa t da n bisa ntengga mba rkan ukuran ventrikel Sebagai ringkasan, pasien yang menderita gejalakanan distal serla derajat pengikatan daun trikuspid yang mengancam biasanya akan nrenjalarri terapi be-distal. Hal ini bisa sangat bennanfaat dalam memutus- dah dengan harapan hasil dapat diterinra. Diperlukau waktu lebih lanjut sebelum terselesaikan kontroversikan apakah penggantian_ qtau rekonstruksi katup dasar tentang rekonstruksi atau penempatan katup yang menjadi teknik yang lebih disukai.trikuspid yang paIi,rg tepot.6'14PENATA I.A KSA NAA N I]EDAH KEPUSTAKAAN TERPILIH Walaupun ;tasicn anonrali Ebstein Kelas I atau II Danielson, G.K., and Fuster, V.: Surgical repair of Ebstein anomaly. Ann. Surg., 196:499, 1982.umurunya diterapi sccara nredis, uaulull indikasi untuk Merupakan bahasan yang. ba ik ba gi penatalaksanaanintervensi bcdah nteucakup keurunduran dengan per- bedah anomali Ebstein dan menampilkan keuntungangeseran kc Kelas III atau IV. Biasanya disertai oleh r ek o ns h' u ks i katu p t r i ku sp i tI.perkembangan sianosis parah, peningkatan progresif KEPUSTAKAANdalam ukuran jaulung, enrboli dan aritmia yrang ure-ngancaur uyawa atau nreurbuat tak nranrpu.'Pende- 1. Barnard, C.N., and Schire, V.: Surgical correction ofkatan bedah diarahkan ke gerakan katup trikuspid ke Ebstein malformation with prosthetic tricuspid valve.dalam posisi anatonli yang tepat, penghilangan ste-nosis alau regurgitasi trikuspid, pcnufupan cacat sep- Surgery, 54:302, 1963.tum interalriirl, pcurbuangan obstruksi saluran keluar 2. Behl, T.R., and Blesovsky, A.: Elxtein's anomaly: Sixteenventrikel kauan apa pu4 dan perbaikan kapasitas fung-sional venlrikcl k;rn;rn.'Dua pendekatan bedah utama years experience with.valve replacentent without plica-untuk utenalgani anonrali Ebstein adalah (1) penggan- tion of the right ventricle. THorax, 39:8, 1984.tian katup trikuspid (dcngan atau tanpa plikasi ven- 3. Bove, E.L., and Kirsh, M.M.: Valve replacement fortrikel) atau (2) rekonstruksi plastik katup trikuspid. Ebstein's anomaly of the tricuspid valve. J. Thorac. C-ar- . diovasc. Surg .,78:229, 1979 . Eksisi bedab terhadap katup trikuspid dan peng- 4. Danielson, G.K. : Ebstein's anomaly : Editorial commentsgantian dengan prolcsa kornpeten membuang obstruk- and personal observations. Ann. Thorac. Surg., 34:396, 1982.si apa pun yang bisa ada di antara ventrikel kanan

876 BUKUNARBEDAH5. Danielson, G.K., and Fuster, V.: Surgical repair of 12. Sealy, W.C.: The cause o[ hemodynamic disturbance in Ebstein's anomaly based on observations at operation. Ebstein's anomaly. Ann. Surg., 196:499, 1982. Ann. Thorac. Sur 9., 27 :536, 197 9.6. Ebstein, W.: Uber einen sehr seltenen Fall von insufficienz 13. Sealy,W,C., Gallagher, J.J., pritchett,8.L., and Wallace, der Valvula tricuapidalis, bedingt durch eine angeborene A.G.: Surgical treatment of tachyarrhytmias in Patients hochgradige Missbildung derselben. Arch. Anat. with both Ebstein's anomaly and a Kent bundle. J. Physiol., 33:238, I 866. Thorac. Cardiovasc. Su rg., 7 5:847, L97 8.?. Giuliani, E.R., Fuster, V., Brandenburg, R.O., and Mair, 14. Shiina, A., Seward, J.B., Tajik, A.I., Hagler, D.J., and D.D.: Ebstein's anomaly; The clinical features and Danielson, G.K.: Two-dimensional echocardiographic natural history of Ebstein's anomaly of the tricuspid surgical correlation in Ebstein's anomaly : Preoperation valve. Mayo Clin. Proc., 54: 1 63, 1919. determination of patients requiring tricuspid valve plica-8. Hardy, K.L.; May, I.A., Webster, C.A., and Klmball, K.G.: tion vs replacement. Ci rculation, 68:534, 1983. Ebstein's anomaly: A functional concept and successfull 15. Watson, H.: Natural history of Ebstein's anomaly of definitive repir. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 48:927, tricuspid valve in childhood and adolescence. An inter- L964. nationa; cooperation study of 505 cases. Br. heart J.,9. Hardy, K.L., and Roe, B.R.: Ebstein's anomaly. Further 36:417,I974. experience with definitive repair. J. Thorac. Cardiovasc. 16. Westaby, S., Karp, R.B., Kirklin, J.W., Waldo, A.L., and Surg.,58:553, 1969. Blackstone, E.H.: Surgical treatment in Ebstein's malfor-10. Hunter, S.W., and Lillehei, C.W.: Ebstein's malforma- mation. Ann. Thorac. Surg.,38:388, 1982. 17. Zuberbuhler, J.R., A.llwork, S.P., and Anderson, R.H.: tion of the tricuspid valve: Astudy ofa case togetherwith suggestions o[ a form of surgical theraPy. Dis. Chest., The spectrum of Ebstein's anomaly of the tricuspid 33:297,1958.11. Schmidt-Habelmann, P., Meisner, H., Struck, 8., and fu alve. J. Thorac. Cardiovasc . Sur 9., 7 7'.22O2, 197 9' Sebening F.: Results of valvuloplasty for Ebstein's anomaly. J. Thorac. Grdiovasc. Surg.,29:1.55, 1981.XWI Terapi Bedah Aritmiajantung JAMES E, LOWE, M.D. Dalam karya kepeloporan pada tahun 1967, Durrer kasus terpilih flutter-fibrilasi atrium dan paling bela-pertama kali nrenggunakan petnetaan epikardiurn in- kangan ini-ta-kikardi sinus tak tepat yang refrakter seca-traoperas i ya ng nre nlperl iha tka n bukti elektrofisiologi ,u ,irdir.15'28 Pasien tertentu dengan f kikardi ventri.langsung preeksitasi ventrikel rnelalui suatu hubunganatrioventrikel taurbaha-rt dalarn sindrom Wolff-Par- kular iskemik dan non-iskemik juga merupakatt calon untuk pembedahan. Berdasarkau atas hasil bedah me-kinson-White (WfW;.) Tahun berikutnya Sealy ber- muaskan yang telah dicapai dan peningkatan kewas- padaan peranan takiaritmia dalam siudrom rneninggaIhasil memotong suatu jaras tambahan dalarn pasien mendadak, maka diantisipasi bahwa setnakin banyakdengan takikardi atriutn yang refrakter secara rnedis pasien akan dirujuk untuk tindakan operasi yangsekunder terhadap sindrom WPW.\" Banyak pende- dibimbing elektrofisiologi di masa yang akan datang.katan bedah baru telah dikernbangkan sejak itu untukmengoba ti pa si en ba rba ga i d istri rnia supravgntrikular PEMILIHAN PASIENdan ventrikular yarlg nreulbuat tak matnpu.'Di sam- Di rnasa lampau, kebanyakan pasien disritmia su-ping sindrom WPW, cacat yang saat ini mampu dite- praventrikular dan ventrikular dinrjuk untuk operasirapi dengan operasi yang diarahkan eletrofisiologi hanya bila telah menjadi jelas bahwa terapi medis takmenca kup ta ki ka rd i su p raventriku la r karena hubu nga natrioventrikula ris (AV) ta mbahan tersembunyi, taki-karcli re-entry simpul AV, takikardi atriurn ektopik,

JANTUNG KATETER KATETER PEMACU A SINUS PEREKAMATRIUMefektif atau sulit ditoleransi. Tetapi dalam memandang KORONARIUShasil bedah uteuulaskan yang telah dicapai dalam te- BERKAS HISrapi berbagai disritrrria, rnaka semakin banyak pasien SIMPULSAdirujuk untuk penrbcdahan yang jauh lebih dini setelah CABANGdidiagnosis. Mempertimbangkan keamanan dan hasil SIMPULAV BERKASKANANjangka lama yang memuaskan yang didapat dalarnpasien disritmia supraventrikular dan ventrikular, ma- KATETER BERKAS HISka telah menjadi jelas bahwa interuensi bedah yangdini sering dapat dirauralkan dibandingkan terapi far- KATETERATRIUMmakologi menahun. KANAN LATERAL RENDAH Pasien arilmia supraventrikular karena salah satu Gambar 1, Posisi knteter elektroda dalam jantung selamadari sindrom pra-eksitasi, hubungan AV tenernbunyi, pnailaaan elektrofisiologi prabedah. Ada dua elektroda atriumfokus atriunr ektopik atau takikardi sinus yang refrak-ter secara medis yang lak tepat, merupakan calon beri- kana4 satu dektt daerah simpul S'4 dan satu dalam posisi loteralsiko rendah deugan urortalitas bedah dalam rentang 1sampai 2 persen. Sebaliknya, pasien dengan takikardi rendah atrium kanan Kaleler siurs koronarius landipolor,ventrikel yang tak dapat diatasi biasanya menderita pe- sehingga memungkinkan empat tempa, terpisah dari atrium kirinya kit a rteria korona ria pa ra h ya ng la zi rn berhubungan posterior direkam serentak. Elel<troda kaleler ventrikel kanon biasanya ditenpatknnke dalam ape*s ventrikel kanan (Dai Cox, J,dengan aneurisnra ventrikel kiri atau kardiomiopati L.: Curr. Probl. Cardiol., S:8, 1983.)dan melnpunyai peningkatan risiko bedah karena fung-si ventrikel terancarlr. Mortalitas bedah dalam kelom- menghubungkan berkas His ke miokardium septun terlihat dalam Gambar 2C. Jenis bantaran ini rne-pok ini dalarn rentang 7 sampai 16 persen; tetapi de- nyebabkan interval A-V normal karena impuls yangngan rnortalitas nrendekati 100 penen dalarn pasien dihantarkan tidak dipengaruhi sanrpai setelah keluar dari simpul AV. Tetapi seperti terlihat, interval H-Vyang refrakter secara medis, mqka pembedahan mena- memendek karena impuls dapat berjalan melalui se-warkan basil yang nrenruaskan.' rabut Mahaim ke miokardium septal, yang urenyebab-EUALUASI PRA]IEDAH kan preeksitasi dan gelombang delta. Jalan pintas atrioventrikularis yang lengkap ada dalarn sindrorn Pasien yang diperlirubangkan calon bedah untukterapi bedah ariluria urenjalani pemeriksaan kateter WPW seperti terlihat dalam Gambar 2D.Ini menye-elektrofisiologi prabedah yang 4lenyeluruh untuk me-lokalisasi ternpat asal disritrnia.tu Pasien takikardi su- babkan impuls listrik yang berjalan antegrad menurunipraventrikular yang refrakter karena sindrom WPW, sistem. hantaran norrna I, yang menyebabkan intervalhubunga n ta urba ha u tersembunyi ya ng menghanta rkan A-H normal, maupun sebagai antegrad urenuruni han- taran atrioventrikula ris ta mbaha n, ya ng menyeba bka nhanya hantaran siurpul AV diperkuat retrograd, re- interval A-V memendek dengan jelas. Jenis hubunganentry simpul AV, serabut Mabairn dan takikardi sinus tamba han ini menimbul ka n pre-eksitasi miokard iumtak tepat menjalani pemeriksaa n pernetaan terinci yangdilakukan dengan rnenernpatkan kateter tinggi ke da- ventrikel pada tempat pepasangan jaras dan intervallam atrium ka narl, sinus koronarius dan apeks ventrikel P-R pendek berikutnya, gelombang delta serta kom-kanan serta dekat berkas His (Gambar 1). Jenis hu- pleks QRS lebar (khas sindrom WPW). Setelah re-bungan atrioventrikular tambahan yang lazim akan di- kaman elektrograrn selama irama sinus, rangsangan listrik yang diprogram pada atriurn dibentuk untukgambarkan dalam Gambar 2. Rangkaian aktivasi menginduksi takikardi timbal balik. Dengan rnenggu- nakan berbagai teknik rekaman dan pernasangan rang-hantaran jailtung yang normal dan posisi elektrogramberkas His terlihat dalaur Garnbar 2{. Hubungan tam- sangan ventrikular prenatur, jenis aritrnia dapatbahan yang memintasi simpul AV dan menyebabkan ditentukan sifatnya lebih lanjut. Di samping mengi-pemendekan interval A-H dan A-V, tetapi tanpa peru-bahan dalam interval H-V terlihat dalam Gambar 28. dentifikasi jenis disritmia supraventrikular, pemetaanJenis jaras taurbahan ini dinamai sebagai peningkatan kateter mempunyai tujuan p^enting untuk menent'ukanhantaran sirnpul AV; jika refrakter terhadap terapi lokalisasinya dengan lepat.' \"medis, maka memerlukan krioablasi bedah pada jaras Pasien takikardi ventrikular yang refrakter secantambahan dan berkas His atau ablasi kateter endokar- medis rnenjalani pemetaan kateter endokardium pra- bedah untuk mengkonfirmasi babwa aritmia berasaldium bagi berkas His, kgrgpa biasanya tak dapat\"dipisahkan secara anatorui.'' Serabut Mahaim yang

878 BUKU NAR BEDAH? S i nd r o m Wolff- P a rki n s o n - W h i t e HV :l AHV Terapi bedah sindrom WPW dimungkinkan karena \"PINTAS'SIMPULA-V hubungan anatomi abnormal ada antara atrium dan NORMAL ventrikel, yang mampu menghantarkan impuls jan-A tung. Hubungan AV tambahan ini bisa timbul pada titik mana pun di sekeliling annulus fibrosus pada sisi ? ? ,}L jantung mana pun, kecualidi atas bagian annulus katup f\"^-/L A VH mitral anterior di antara trigonum fibrosus kanan dan kiri (Gambar 3). Berdasarkan lokasi anatomi, hubung-c ltm D PINTAS an atrioventrikularis tambahan yang rnenyebabkan sin- ATRIOVENTRIKULAR drom WPW diklasifikasi sebagai dinding bebas kiri,Gambar 2. Jais jaras lambahan. elelarokardiogram, elektrogram dinding bebas kanan, septal anterior atau septal poste-bakas his dan skema jaras penghanlar yaig berhabungan dangan rior. Tanpa memandang lokasi jaras tambahan, cacatsistem hantaran normal (A), suatu pintas simpul atrioventrikttlaris ini didekati melalui sternotomi median. Tindakan pe-(B), serabutMahaim (C), danpintas atriovabilailaris total (D). A = metaan intraoperasi yang terinci dilakukan untukElektrogram atrinml H = eleklrogram berkas His; v = eleklrogram rnengkonfirmasi lokasi tepat hubungan yang didugaventrikel; d - gelombong delta. (Dari Gallagher, J. J., et al': Med. dan untuk menentukan apakah ada jaras asesorius tam- bahan. Sering takikardi yang diinduksi menyebabkanC lin North Am., 60 : 1 0 1, 1976.) ketidakstabilan hemodinamik dan pintas kardiopul- monalis diperlukan untuk rnelengkapi tindakan pettte-dari ventrikular claripada suprantrikulai; untuk rnern-perlihatka n ba hwa a ri tmia dapat diinduksi da n diakhiri taan intraoperasi.oleh teknik rangsangall listrik diprogram, yang meng-konfirnrasi bahwa aritmianya re-enryanr; dan akhirnya Perfusi arteri dicapai dengan kanulasi aorta asen-untuk rnelokalisasi telnpat asalnya.r Pada umumnya, den. Untuk jaras sisi kanan, vena kava superior dika-takiaritrnia ventrikulqr yang automatis tidak dapat me- nulasi melalui aurikula atrialis kanatr dan vena kavanerima terapi bedah.' Tetapi banyak takiaritmia ven- inferior dikanulasi melalui vena fenroris kanan. Ditrikulai yan! berhubungan dengan infark miokardium masa lampau, jantung dihernikan dengan larutan kar-sebelumnya dan aneurisma ventrikular kiri, berasal dioplegi kalium dingin untuI diseksi setnua hubungan atrioventrikula ris ta mba ha n.' Teta p i sa a t illi, henti ka r-dari re-e4gra,?t serta dapat dihilangkan dengan pem- dioplegik digunakan hanya untuk jans sisi kiri. Disek-bedahan.ll si untuk menghilangkan hubungan atrioventrikularisTERAPI BEDAH PADAA RITM IA SUP RA VENTIKUI,AR tambahan sisi kanan, yang terletak dalam ruangan sep- Walaupun takikardi yang membuat tak mampu tal posterior, dapat dilakukan dengan jantung dalamyang disebabkan oleh sindrom WPW menunjukkan irarna sinus dari dalam atrium kanan..Sebelum mctn-disritmia supraventrikular paling lazim yang dapat buka atrium kanan, jantung difibrilasi singkat, jikaditerapi bedah, namun berbagai takikardi supraven- forarr,en ovale paten atau cacat septunr interatrial didu-trikular lain dapat dioperasi. ga ada. Setelah penutupan foramen ovale paten atau cacat septum intera tria l, ma ka ja ntu ng d idefibri l asi da n kemudian tindakan ini dilengkapi dengan pasien ber- ada dalam irama sinus dan denga n suhu sistemik diper- tahankan pada normotermi. Daerah annulus fibrosus yang berhubungan dengan tempat hubungan AV tam- bahan dikenali dan insisi supra-annulus ditempatkan 2 mm di atas annulus katup trikuspid, yang memaparkan bantalan lemak yang mengandung arteria dan vena koronaria dekster. Biasanya insisi diperluas 2 sampai 3 cm pada tiap sisi lokasi jaras tarnbahan yang telah di- tentukansebelumnya. Bantalan lemak sulkus AV yang mengandung pembuluh darah koronaria dikupas bebas dari puncak dinding luar ventrikel ke tingkat lipatan epikardium ventrikel di seluruh luas insisi supra-an- nulus. Semua pita fibromuskular (hubungan tarnbah- an) dan pembuluh darah kecil dipotong pada waktu melekat ke ventrikel. Setelah rnenyelesaikan diseksi sulkus AV, maka kaitan saraf yang tajarn digunakan untuk memotong serabut yang masih ada yang meng-

]ANTUNG 87ehubungkan atriun dan ventrikel sepanjang annulus insisi supra-annulus ditutupdengan jahitan Prole\"ne 4-0 kontinyu yang diikuti dengan penutupa n atrium.'katup trikuspid. Kernudian insisi supra-annulus ditutupmenggunakan jahitan Prolene 4-0 kontinyu. Hubungan atrioventrikularis tarnbahan yang ter- sulit diputuskan dengan pernbedahan adalah yang ter- Pemotongan jaras dinding bebas kiri dicapai de- letak posterior dalam daerah truks yang disebut se-ngan kanulasi vena kava superior melalui aurikulaatrialis kanan dan vena kava inferior melalui jahitan bagai nrangan septal posterior.'- Atriotomi kanan dila-pursestring terpisah yang ditempatkan di atas badan kukan dengan jantung yang diperfusi normal dan di-inferior atriuur kanan (Garnbar 4). Sulkus interatrial di pertahankan pada n0rmotermia pada pintas kardio- pulmonalis. Berkas His dikenali rnenggunakan sondeantara atrium kanan dan kiri kemudian dipaparkan pemetaan yang dipegang tangan. Setelah identifikasi berkas His, insisi supra-annulus diurulai tepat posteriordalam cara yang identik denganpendekatan yang dila- terhadap tempat berkas His dan diperluas dalam ben-kukan untuk penggantian katup rnitral. Kemudian tuk melawan jarum jarn ke atas dinding bebas atrium kanan posterior dari dalam atrium. Bidang diseksi di-miokardium didinginkan rnenjadi 27'C dan jantung bentuk di antara bantalan- l-e-mak dan puncak septumdihentikan menggunakan larutan kardioplegi kaliumdingin. Atriotonri kiri dilakukan untuk memaparkan interventrikular posterior.3' 23 Di ur. r. i. mp.u, d iseksikatup rnitral. Uuruurnya pasien dengan jaras dinding ini dilakukan dengan henti kardioplegik, tetapi bela-bebas kiri akan menjalani diseksi bedah yang sama kangan ini telah ditemukan bahwa diseksi ini dapattanpa rnemandang lokasi tepat dari jaras ini. Irsisi aman dicapai dengan jantung berdenyut. Perluasansupra-annulus ditenrlratkan 2 mm di atas annulus katup diseksi ke profunda adalah ke dalarn ruangan pirami-mitral posterior yang terb€ntang dari trigonum fibro- dalis posterior di atas septum interventikular posterior (Gambar 3, sisipan). Diseksi dilanjutkan ke rnedialsum kiri ke septum interventrikularposterior. Bantalan sampai annulus katup mitral ferlihat din di posterior kelemak sulkus AV dimasuki dan atrium diputuskan dari lipatan epikardium ventrikel pada kruks jantung.puncak ventrikel kiri posterior melalui panjang irsisi Setelah menyelesaikan diseksi, insisi supra-anuulussupra-annulus. Bidang diseksi ini diperluhs ke lipatan dituhrp dengan jahitan kontinyu Prolene 4-0.epikardiurn dari ventrikel kiri posterior. Kaitan sarafyang tajam digunakan untuk mentranseksi serabut apapun yang tersisa yang urengbubungkan atrium denganventrikel sepa nja ng a nnulus katup mitra I posterior dan OSTIUM KORONARIAKANAN ANNULUS Gambar 3 Pantlangan superror TRIKUSPID jantrutg dengan atria dilatpas lepasTRIGONUMFIBROSUM untuk memperlihntkan luas ber-KANAN bagai insisi supraannulus yang ANNULUS MITRAL di guna ka n un luk memuluska n j ar a s DINDING ATRIUM tambahan. Septa anterior lannn atau jaras dinding bebas anterior ORIFISIUMSINUS KORONARIUS timbul tli antara titikA d.anE.Jaras dinding bebas kiri timbul antara titik C dan tepat kanan dai C. Jaras seplal bisa di mana pun di dalam daerah benitik- titik gelap. Sisipan, disel<si ruangan pirami- dalis di atas seph.m interven- trikular posterior unhrk memu- tuskan jaras lambahan septal. (Dari Cox J. L.; Curr. Probl. Cardiol.,S:8, 1983.) ,BEBI<ASHIS

880 BUKU NAR BEDAH Pendekatan alternatif untuk pembuangan jaras Takilcardi S uprav e ntrila. lar Pa roksi s n a Itambaha n da la m si nd rom Wolff-Parkinson-White de -ngan suatu nodifikasi pe4dekatan epikardium asli Kare na Hubungan A triov e ntri ka la ri syang dirancang oleh Sealy.\" Guiraudon dan rekannyatelah menganjurkan penggunaan kriolesi ke daerah iTam bahan y ang T er se m b u nyatrium-a nnu lus ja ntu ng ya ns,terpapa r setela h retraksi Pasien takikardi supraventrikular paroksismal @S\ID karena hubunga n atrioventri kula ris tarnba ha nbantalan lemak sulkus AV.\" Pendekatan operasi ini yang tenembunyi mempunyai suatu jaras yang meng- hantarkan hanya dalam arah retrograd (ventrikel kedapat ditenpkan ekstema, tetapi harus hati-hati untukmenghindari trauura pada cincin annulus dan arteria atrium) dan didekati secara bedab dalam cara identikkoronaria yang sangat berdekatan. Tetapi pendekatan dengan pasien sindrom WPW. Karena jaras AV tam-endokardiunr untuk nrernotong hubungan AV tam- bahan yang tenembunyi ini hanya berfungsi dalam arah retnrgrad, maka tak ada gelorlbang delta padabahan direkourendasikan karena terbukti berhasil (98 EKGselama irama sinus normal dan pemetaan epikar-persen) serta mortalilas rendah (kurang dari I penen) dium ventrikel tidak bennanfaat. Sehingga pemetaan atrium retrograd dilakukan selama takikardi timbal-dan karena lebih dari 20 persen pasien dalam seri kami balik yang diinduksi atau selarna perlracuan ventrikel unqrk mengenal tempat insersi atrial dari jaras tambah-belakangan ini urenderita jaras majemuk. Di samping an.r Kemudian diseksi bedah dicapai seperti digam-itu, pasien dalam iunrlah bermakna juga memerlukan barkan unfuk sindrom Wolff-Pa rkinson-White.tindakan bedah jantung bersarnaan, seperti perbaikan Takiknrdi S uprav entriku lar Paroksisnalcacat yang menyertai anomali Ebstein, penutupan Karena' Re - entry' S impul A triov entriku lariscacat septum interatrial atau perbaikan forarnen ovalepaten maupun tinda ka n revaskularisasi. Dalam waktu belakangan ini, satu-satunya terapi bedah yang tenedia untuk pasien dengan takikardiGambar '1, Tindakan olterosi tttrtuk mengoreksi jaras dinding bebas re-entrysimpul AV yang refraktersecara tnedis adalah krioablasi terencana bagi berkas His yang diikuti olehkiri. Di kiri atns rongSitt atrium kiri dipaparkan dengan insisi dalam pemasangan pemacu jantung permanen. Ablasi bedahsisi kanan atrium'kiri. Jahitan dalam atrium menandai tempat terhadap berkas His dilakukan paqqpintas kardiopul-ekstenrt maxtknlrn jaras ke dalam atrium kiri. Luas insisi diper- monalis melalui atriotouf kanan.\" Elektroda peng-lihatkan oleh garis pttttts-prttrc. Vena kava superior ke kiri d.engan eksplorasi yang dipegang tangan ditempatkan di atastrigonum fibrosunt kiri dittudai sebagai cnkram berbentuk elips bagian membranosa septum interatriaI untuk urengenaIhitam padat di kiri. Elips hitam di kanan merupakan lrigonum elektrogram berkas his. Sewaktu berkas His ditentukan lokasinya dengantepat, maka elektroda diganti denganfibrosum kannn. cryoprobe.Ujung cryoprobedapat diclin ginka n interna Sisipan A, Mentptkan pemaparan setelah iusisi atrium dibuat, dengan nitrogen dioksida. Suhu cryoltrobe direndah- kan ke 0'C, yang pada waktu ini hanlaran atrioven-memperlihotkan ptnctk ventrikel di bawah. Kaitan saraf lerlihat trikularis akan dihentikan. Kenrudian daerah ini di-memotonS seral:ul yang mcnghubungkan lemak sullas ke biarkan hangat kembali dan hantaran AV kembali.miokardium. Sisipan B, Luas diseksi Ientak sulkts dari atrium dnn ventrikel. Pendinginan sementara ini dan penghangatan kemba.li Sisipan C, Tahap akhir sewaktu dengan knitan saraf kecil yang mengkonfirmasi bahwa ujungcryoprobe di atas berkas his. Suhuprobe kemudian direndahkan menjadi -60\"Ctajam, semua serabut superfisialis miokardium ventrikzl dipotong selama 2 sampai 3 menit, yang ntenyebabkan peru-saat memasuki annrlus fibrosum. sakan berkas His dan blok atriovenlrikularis rnenetap. Dalam tahun 1981, teknik dada terturup digaurbarkan (Dari Sealy, W. C., and Gallagher. J. J.: J. Thorac. Cardiovasc. untuk ablasi berkas His yang ureretap lnenggunakanSurs.81:698,1981.) 200 sampai 500 joules yang dibqtikan rnelalui kateter transvena ke dekat berk.r tiir.9'21 Teknik kateter pacla hakekatnya menggantikan krioablasi bekas His untuk terapi takikardi re-entry silnpul AV yang refrakter se- cara medis, karena tidak mernerlukan tindaka n operasi. Karena krioablasi berkas His da n ablasi kateter His memerlukan pelnasailgan pernacu jantung yang rne- netap, maka Holman dan rekannya mengernbangkall teknik bedah baru untuk terapi re-entry simpul AV

JANTUNG 881yang menggunakan kriolesi diskrit yang diberikan di tian katup mitral terisolasi.20 Tak acla bukti bahwasekeliling batas simpul AV dalam usaha untuk mengg; aritmia ini lebih suka berasal dari atrium kiri. Tetapi dibah sifat fungsional sirnpul AV dan jaras masuknya.^- masa yang akan datang, jika ditemukan bahwa pasienSebanyak sembilan kriolesi 4 mm yang terpisah ditem- hipertrofi atrium kiri dan atriurn kanan yang normalpatkan sekeliling ke dekat berkas His dan simpul AV. menderita fibrilasi atrium yang berasal dari otot atriumMasing-masing kriolesi kecil diberikan sampai timbul kiri, rnaka tindakan isolasi atrium kiri yang dilakukanblok AV sementara atau terjadi pemanjangan interval pada waktu pembedahan katup urjtqql bisa mampuA-H yang menetap. Dalam pasien terpilih, tampak membatasi fibrilasi pada atriunr kiri.r'i'bahwa takikardi re-entry simpul AV dapat diterapi Takikardi Sinus Tak Tepattanpa pgrusakan total sistem hantaran jantung yang yang Refralder Secara Medisnonnal.' Episode takikardi sinus akut yang senrbuh sendiriTakikardi Alrium Ektopik (Otornatis) merupakan respon fisiologi yang tepat terhadap gerak badan, emosi, obat tertentu atau penyakit akut. Taki- Pasien ta kika rd i atrium ektopik mengernbangkan kardi sinus menahun telah disertai dengan hiperti- roidisme, feokromositorna, penyakit paru atau jantungdisritmia supraveutrikel karena fokus ektopik dalam dekompensata, keganasan dan infeksi menahun. Taki-atrium. Aritnria ini timbul sebagai hasil aktivitas oto- kardi sinus menabun jarang dilaporkau dalam individumatis dan disritnria yang terlihat secara klinis tak dapat yang sehat dala rn hal lain.diinduksi dengau teknik rangsangan listrik yang dipro-gram standar, karena bukan akibat re-entry. Jika tem- Belakangan ini, tiga pasien wanita (usia 20,36 danpat fokus otonratis dapat dikena.li selama pemeriksaan 30 tahun) dirujuk untuk evaluasi elektrofisiologi epi-kateter prabedah dan penreriksaan intraoperasi, maka sode takikardi sinus tak tepat yaug urenrtruat tak uranr-daerah ini dapat diabl^asi dengan pembedahan, dieksisi pu dan yang refrakter secara nredis. Tak ada di antanatau diisolasi bedah.'Tetapi jika fokus ini tak dapat pasien ini menderita penyakit dasar yang dikenal danditentukan tempatnya dengan tepat, tetapi dianggap semua telah rnenjalani evaluasi luas untuk nrenying-berasal dari atriunr kiri, maka tindakan isolasi atrium kirkan hipertiroidisme, feokronrosilorrra, keganasankiri dapat digunakan untuk urenlqtuskan secara listrik yang mendasari atau resporl autonoul abnorural. Tiapatriunr-kiri <t-ari jantung laimya.27 Tindakan ini mem- pasien mengalami episode takikardi sinus tak tepatbatasi aktivitas otomatis ektopik pada atrium kiri, se- yang sering membuat tak nrampu, yang menyebabkanhingga mencegahnya dihantarkan melalui sistem presinkop atau sinkop yang jelas. Semua pasien telahhantaranjantung yang nonnal. Ini memungkinkan ba- menerirna sebelurrurya (tanpa keberhasilan) berbagaigian lain jantung kontinyu dalam irarna sinus tampa zat famrakologi. Tiap pasien luenialani suatu peurerik-memandang apakah aktivitas ektopik ada atau tidak saan elektrofisiologi prabedah yang luas, yang nreuun-dalarn atriuur kiri terisolasi. Dalarn tahun 1982, tindak- jukkantakikardi sinus dan (dalanr satu pasien) sindronran ini berhasil dila kuka n Cox da larn pasien wanita usia Wolff-Parkinson-White asiurtonratik. Karena pasien39 ta hun derrga n ta kika rdi supraventikular yang refrak- ini refrakter terhadap terapi nredis dan lak utaurpu totalter secara uredis yang disebabkan oleh -fokus otomatis akibat takikardi sinusnya, ntaka nrasiug-urasiug rrrcn-ektopik yung n,uir.l',l-.laIanr atrium kiri.3 jalani pemetaan intraoperasi senrentara pada pinlas kardiopulmonalis untuk menentukan daerah aklivasiF lufrer-Fibrilasi A trium atrium terdini. Daerah ini berhubungan secara auatorni dengan daerah simpul sinoatrialis dan dieksisi luas Kadang-ka dang pasien fluner-fibilasi atrium dan dalam tiap pasien; cacat atrium kanan diperbaikirespon ventrikel yang cepat akan refrakter terhadap menggunakan patch perikardium. Tiap pasien nre-semua terapi medis. Pada pasien demikian, bedah krio ngembangkan pernacu atrium yang rendah dalam be-diskrit di sekeliling batas sirnpul AV bisa rnemung- berapa jam setelah eksisi simpul siuoatrialis dan tidakkinkan pengendalian kecepatan respon ventrikel ter- memerlukan pemasangan pentacu jantung pennnnen.hadap flutter atau fibrilasi atrium. Pemeriksaan per- Tiga pasien ini pertanra nrenialani eksisi lengkap sinr- 'cobaan telah nrerrrperlihatkan bahwa kriolesi diskrit pul sinoatrialis untuk takikardi sirlgs nrembuat takdapat menginduksi pernanjangan interval A-IJ.yang mampu yang refraktersecara ruedis.l5 Walaupun etio-lurenetap la npa nre nycba bka n blok ja ntu ng tota l. ra Ber- logi sindrom ini tetap tak dikctahui, nanlun dapat bcr-dasarkan observasi percobaan ini, di masa datang, tek- hasil ditangani dengan pendekatan hcdah baru ini.nik bedah beku diskrit bisa berhasil dalam mengenda-likan kecepatan respon ventrikel dalam pasien dengan Sebelum pen<tekatan beclah ini, Guiraudon clanflutter-fibrilasi atriu m ya ng refrakter secara medis.\" rekannya mengobati pasien serupa nrenggunakan tin- Fibrilasi atrium utenahun ditemukan dalam sekitar dakan isolasi simpul sinoatrialis. Insisi melingkar di-60 penen dari semua pasien yang menjalani penggan- buat melalui bagian tengah atriunr kanan, yang

882 RI-]KU A.IAR I]EDAII TAI|ltl,l. l'lasil Opcrasi ya ng Tida k Diarahkan untuk Di urasa laurpau, pasien kadarlg-kadang discrrrbuh- kan dari takikardi ventrikular ketika dihadapkan de- 'l'aki kardi Vcntri kular lskemik ngan berbagai tindakan operasi berbcda. Tak satupun tindakan ini diarahkan oleh pelnelaan elektrofisiologi, Mortalitas Kcga- Kebcr' sehingga dinarnai sebagai operasi tak diarahkart. Pada Tirrdakan l)asictr C)pcrasi galan hasilan umumnya, tindakan yang tidak diarahkan ini discrlai dengan mortalitas operasi yang tinggi dan angka kc- (Vo\ (%o) (Vo) berhasilan keseluruhan yang rendah (Tabel 1). Hasil yang buruk ini nrenyebabkan perkcnrbangan birnbing-Sinrpalektorli lt 25 t] 58 an elektrofisiologi unluk utengcttal tclltPat tcpal asalCABG 37 2'7 27 46 takika rdi venlrikular. Opcrasi d ia rahka n pcrta rtta ya ngI{eseksi s5 24 t7 59 bcrhasil untuk laki ka rdi vcntriku la r iskcrtr ik dilaku ka nCABG dan rcst ksi 2141455 l77o olch Oldham dalarrr tahun 1973.8 Pada waklu lirtclakan l7l 27Vo 567o ini, penrctaan epikardiurn pcrlatlla digunakan unlttk 'fota I mengenal teurpat asal lakikardi vcttrikular dalartt pa- sien dengan aneurisura venlrikcl kiri. Dacrah asal dick-S' iDngakriaCluorrx:..(l.'nl-l.:]((i'u=rr.('la'rrorhglk. o(klarPdiiro)lla.,s8(a4r)l.(rr1iaS8k3o. ronaria: reseksi = sisi, diiikuti oleh rcseksi dan pertraikittt ancurisrtta. Pasien ini tetap hidup dan lidak rtrcndcrita takikardiintarktt ktonri rniok;rrcliurr ;rl;tu ancurisnrt klonti. venlrikula r lebih la niut.me uruluskan siurpul sinoatrialis dan atrium katlan atas Operasi pertallla yang ditcrapkan sccara luas ada-dari bagian lain alriunt kanan. Pendekatan operasi ini lah ventrikulotouri endokardiunt Ilcliltgkar (EEV)juga bcrhasil dalartt tllcllghilangkan takikardi sinus .yang diperkgnalkart Guiraudort datr rckanny:t dalalttya ng lak te pat, tctrrg! nlcnrcrlukall pellelnPata n pelnacu tabun 1978.r' Ollcrasi ini <Ji<Jasarkatt alas obscrvasilanlung pcnll?rlle Il. bahwa takikardi vcnlrikular bcrhubtrngan tlcltgan in-TEIIAPI I]IJ I)A H'I'Ii IIHADA P fark nriokardiuur sebclurttnya dan artcuristtta vcnlrike I kiri diserlai dcngan sirkvil rc-entront ditlttttr zorla pcr-TAKIA II I'I'M IA V Ii N 7'II I KU I,A II balasan di antara ntiokardiunr tttati da tt hidull. Sching- ga a neurisurektonri ventrikcl kiri sta rtda r ya ng nttrtritrg- Disritnria ve nl ri ku la r ya ng da pat diterapi seca ra be- galkan zona perbatasan uluh ini tidak akan ntcnycbab-dah dibagi ulcuiadi: yang berhubullgall dellgan pe- kan kesembuhan takikardi vcntrikular. Dalarn operasinyakit jaillung iskt'nrik dan yang tak trerhubungatl de-ngan pe nya kit ja Irtu ng iskerltik. EEV, suatu insisi cudokardiutrt ditcnrpalkatt di atasI'aki kard i Ve nl ri k r t lu r Ku r e na sanrbungan fibrosis endokardiurtt dan cndtlkardiunlPenyakit.l uttl tt ng I ske m ik nornral serta diperluas ke sckclilitrg basis aneurisnta atau infark. (Gambar 5). Hanya ntiokardittrtt subepi- Takikardi vclltrikulir r yang berhubullgalt dellgan kardium dan penrbuluh darah subcpikardiurn yang di- lindungi. Insisi kcnrudian ditutup dari dalarrt vntrikcl.iskenria dapat tinrbul dalanr pasien stenosis koronaria Tindakan ini efektif dalanr nrcrtghilangkan takikardikritis yang nl(:lldcritir takikardi velltrikular tlengan ge- ventrikular, tetapi diserlai dcngan tttorlalitas opcrasirak badan alau dcnsan cpisode angilla. Ini telah dina- yaug bcsar karena nrcnrgpnyai elck rrrcrugikan terha-ilura \"ta kika rd i vcnt ri ku la r ya ng berl,lubullga n dellgan dap fuugsi ventrikel kiri.-'angina atau cliincluksi gerak badau\"a Pasien ini tidak Dalanr tahun 1979, Harken dan rekatruya rtrettr- perkenalkan.^tindakan reseksi endokardium (ERP)llrellderita ancurisuta dan hanya utelllerlukan tindakan (Gaurbar 6).t'Tindakan ini urengablasi daerah aritnto-revaskula risasi rtt iokir rdiutlr sla tlda r. genik yang dikenali dengan pemelaan endokardiunr melalui eksisi jaringan parut subendokardiunr scwaktu Kelornpok pasicn lairtnya adalah pasien dengan bergabung dengan miokardiuur norntal pada zona pcr-takikardi venlrikular iskentik yang lllenderita infark batasan aneurisrtra. Operasi asli diganrbarkatt nrenr-luriokardiuul sr:bcluuruya dau ntenderita takikardia buang 2 sanrpai 4 cnr fibrosis subendokardittnl yangvenlrikular yatrg bcrhubttttgau deugau aneurisma ven- mengelilingi daerah asal aritgria yang dihinrbing olchtrikel kiri. Ada bukti pcrc<ttraau dan klirris bahwa tem-pat asal ta ki ka rd i vc nl ri ku la r re - entr o nt ini a da la h pa da perrretaan elektrofisiologi.\" Dalit rtt lahun 1982,zona uerbalas;r n di lrtlara arteurisnta dau miokardiunlyang irornral.ll Pnsir.,,r ini clapat diobati dari takikardi Moran dan asistennya nrcngtrsulkan agar tindakanventrikulanlya dcugan nreurtruang, lnengablasi atau reseksi endokardium harus diperlrras (ERP diperlua;)lurengisolasi te lnl)at asal diskrit. unfuk membuaug semua ja rirrgan pa rtlt vang terlihal.' ' Tindakan reseksi endokardiurtr yang dipcrluas saal inj dilakukan pada pusat kanri dalant pasien aneurisnta apikal inferior atau apikal anterior yang berhuttungan dengan ta kikardi ventrikula r re-ento nl.

.IANTUNG luga n atau ta nlla vcrrl riku lolonr i crrd()kil rd iu ul nlcl inq- \"kar sebagian.'' Hasil yang di('ap;r i dalir rn 302 p;rsie n yang diterapi dcngan tindakarr bt-dir h di;rrahkau urrluk takikardi ventrikular yang bcrhubungan dcngan ancu- risma diringkas dalaru Tabel 2. Pada saat ini, angka ruortalitas operasi kese luruhan 10 pc:rscn (rcntang 7 snarhnalrn)a8i 416p\"nrcrr.snc.nl6) 'dlasn laqn-c1k6aIrkrci brrcd;rrhlrar shilahnaskilesvcirlnug- nlengesankan dalanr nreurandarrg h;rnrPir 100 llcncn nlorlalitas yang linrbul dalanr plsicu rcl'raklt'r srcara lule dis.Ottnthur 5. l/ctttrikttlotottti crtdokartlium melingkar jelns sirkular Takiurilmia Ventrikular yang'l'ak llerhuhunganberrur tlon mettgelilirtgi lotgkup zotto sakit pada tepi fibrosis de nga n I'e ny aki l,l a nl u ng I ske n i kendoknrdium. Sisipurt, KahInrnntt venlrikulolomi dalam seplum dandalam dindtrg l:abas vqttrikal. (Dari Gulraudon, C., Fontaine, G., Sejumlah pasieu tclah terbukti ulcndcrila takikardiFrank, R., et nl; Attn.'l lnrtc'. .Surt.,26:.138, 1978.) veutrikular karena kardiouriopali noniskenrik. Scba- gian besar pasicu ini telah ditenrukan ntenderita dila- Subkclorupok I)asicn yang lebih sulit de ngan taki- tasi difus kedua ventrike I dengan l'ibrosis nriokarcliurnkardi vcntrikullr iskcnrik nlcnrpakan I)asicn yang dis- berbercak-bcrcak yang luas. Takiaritnria ini scringrilnriauya bcrasuI tinggi di dalanr scplurn intervcn- lulullcul dalanr ventrikcl kauan dan dapal ditcrapi dc-trikularalau sangirt dckirt dcngan annulus katup nritral. ngau isolasi bedah pada vcntrikcl kanan atau krioablasiPasicn ini dapal ditrrapi dcngan krioablasi diskrit dc- tenlpat asal arilnlia. Subkclornpok pasicn yang sautat lule narik de ngart takikardi vcrrtrikulir r norriskr:rttik dila- porkan dalanr lahun 1978 olch Fontairrc yang nlcug- galllbarkan berrtuk kardiorrriopali yang tak dikcnal scbcluurnya yang terlokalisasi pada vcnlrikcl kanan Dinding Bebas Vent. Kiri Septum Guntlrur 6. Gtntl;ururr Endokardium opc ra :-i ), ( t t !4 nter t rt t rj u kko r r utrenrismaktomi verttrikel kiri deng,ntt tepi dipegarry tcrl>uka. F lo p er r doka rdiu nt yang bestr dikupas Iepos dari septum utluk meng- obliterasi astl tritmit. (Dari Htrken, A. H., Jose- plroil, M. E., and Horo- wit:, L. N.; Arlr. Slr3., 1c)0:156, 1479.) Ventrikel kanan

884 BUKU NAR BEDAHTAB E L 2. H a s i I 7' i n tl a k a n B eda h D iarahka n D a lam Rum alt ventrikel yang serius nlerupakan polcnsi uttluk pe rce- S akit u ntu k T a ki ka rtl i V ent riku lar Ya ng B erlubunga n patan aritmia atau fibrilasi ventrikel. Schingga les pra- denganAneurisma irnplan yang luas diperlukan unluk urendokunrenlasi kemanjuran dan keamanan teknik pcntacu yang dipi- Tindakau l)asicn Mortalitgs Kega- Keber- operasi galan hasilan lih. Dalam melihat tindakan operasi sangat cfektif yang tersedia untuk berbagai disritmia supravetltri-EEV 11 t5vo(4) 8/o(2) 'tBVo Guiraodon dkk.ll t2 8Vo (l) 0 kular dan ventrikular, alat antitakikardi seperti kardio- 92Vo verter-defibrilator interna otolratis saat ini digunakan Ostemeyer dkk.1e untuk mengobatai hanya pasien yang tak dapat nren- dapat manfaat dari tindakan yang ditrinrbing elektro-EEVSebagiott 1Vo (2) 8Vo(2) 85Vo fisiologi. Sebagian besar pasien tersebut lllenderita Ostemeyer dkk.le takikardi ventrikular dengan beberapa tcnlpat asal alau telah menderita takikardi ventrikular otoulalis atau fi-ERP 107 9Vo(10) 7qo0) 847o brilasi ventrikel primer. Pasien dengan kelainan ini Harken dkk.l3 yang tetap refrakter secara uledis urerupakan calon untuk implantasi alat seperti kardioverter-defibrilatorEERP 94 97o(8) 9Vo(8) 83Vo 1/o(L) 1%o(t) 87Vo interna otomatis, Alat ini uraurpu rnelnberikall syok Moran dkL l? l5 l6Vo llVo(2) 77/o tunggal 20 sampai 25 joules dalam respon terhadap Ilwe dkk.rt l9 takikardi ventrikulai.atau fibrilasi ventrikel. Walaupun alat ini tetap dalarn stadiurn penelitian, nalllun lnung-EEV/ERPGaburyan kin akan digunakan lebih luas dalam terapi aritnria refrakter dan akhirnya bisa memberikan dasar untuk Brodman dkk.l teknik pemacu lain yang digabung ke dalatu alat tung- gal yang dapat diimplantasi total. Tetapi harus dite- TOTAL 302 r\E\"Q, tE\"fzZl u%A54) kankan bahwa pemacu antitakikardi dan intplantsi kardioverter-defibrilator intcnta olornalis harus dica-Singkatan: EEV = Venlrikulotomi endokardium melingkar; ERP = dangkan untuk pasien yang bukan calon untuk lin-tindakan reseksi endokardium; EERP = tindakan reseksi endokar- da ka n bedah denga n bi mbi nga n elckt rofisi ologi.dium diperluas. KEPUSTAKAAN TERPILIHdan disertai dengan takikardi ventrikular.T Ia mernbe-rikan istilah displosio ventrilailar kanan aritmogenik Cobb, F.R., Blumenschein, S.D., Sealy, W.C., et al.: Suc-untuk mengganrbarkan rnasalab ini. Etiologi sindrom cessful surgical treatment of the bundle of Kent in aini takdiketahui, rerapi ditandai oleh infiltrasi jaringan patient with Wol ff-Pa rki nson-Whi te syndrome. Ci rcula - tion,38:1018, 1968.lemak transurural, yang menyebabkan peni-pisan dan Naskah ki melaporkan terapi bedah pertama yang ber-benjolan aneurisrna dari daerah posterior dan basilaris hasil bagi aritmia jantung yang dilakukan oleh Sealyapikal ventrikel kanan. Tergantung pada tempat asal dalam tahun 1968. Pasien seorang nilayan berusia 32aritmia dalarn ventrikel kanan, dapat diterapi dengan tahun dari pantai Nofth Carolina dengan takikartli atri- um paroksismal yang refrakter secara medis sekunclertindakan allasi atau tindakan pemutusan ventrikel terhadap sindrom Wolff-Parkinson-White. Sealy ber- hasil memotong hubungan atrioventrikularis tambahankanan total.3 Sebagai tambahan bagi displasia ventrikel kanan dan tindakan penting ini merupakan operasi dengan ktb imb in ga n e I e ofis io Io g i y a n t pe r t a ma.aritmogenik, penyebab yangjarang bagi takikardi ven-trikular noniskeulik telah diterapi secara bedah pada C.ox, J.L.: Surgery for cardiac arrythmias. Curr. Probl. Car-pasien sarkoidosis jantung, tumor sel purkinje dan tu- diol.,8(4), 1983.mor jantung jinak sepeni rabdomioma dan dalam pa- Monografyang memuaskan ini adalah evaluasi ahli bagisien dengan parut jantung pascabedah setelah per- keadaan terapi bedah saat ini atas berbagai disritmia.baikan tetralogi Fallot atau setelah venting apikal ven- Evaluasi prabedah dan tindakan bedah tersedia untuk tlisritmia supraventrikular dan ventriku lar ya ng cli ga m-trikel kiri. Sebagian besar pasien ini dapat berhasil barkan terinci dan iliberikan kepustakaan dalam jumlah menonjol.diterapi dengan eksisi yang dibimbing elektrofisiologi Guiraudon, G., Fontaine, G., Frank, R., et al.: Encirclingatau krioablasi tenrpat asal takikardi ventrikular. endocardial ventriculotomy: A new surgical treatment for life-threatening ventricular tachycardia resistant toAI-AT ANTITAKIKARDI medical treatment following myocardial infarction. Ann. Beberapa teknik pernacu telah berhasil digunakan Thorac. Surg., 26:438, 197 8.untuk mengakhiri disritrnia. Ini mencakup pemacukompetitif alau underdrlue, pernacu ledakan, pemacuoverdrive dan rangsang4n prematur yang ditentukanwaktunya secara kritis.ro Batasan utama bagi penggu-naan luas pemacu antitakikardi dalam terapi aritmia

JANTUNG 885 T intl a ka n v en I r i k u I rI om i e ntlok a rd iu m me I i n gka r mer u - Innovations in Diagnosis and Managaentent of Cardiac pakan operasi rlcngan bimbingan elektrofisiologi terse- Arrhytmias. Baltimore, Williams & Wilkins, 1979. bar luas perlamu t'(y1g berhasil dalam mengobati taki- 8. Gallagher, J.J., Oldham, FI.N., Wallace, A.G., et al: kardi ventrikulur re-entrant Operasi ini didasarkan atas bukti percobaan dan klinis yang memperlihatkan bahwa Ventricular aneurysm with ventricular tachycardia: tempat asal takikardi ventrikular re-entrant pada zona perbatasan di antara aneurisma dan miokardium normal. Report of a case wi th epicardia I mappi ng and successful Tindakan ventrikulotonti melingkar sebagian sekarang resection. Am. J. Cardiol., 35:696,1975. digunakan untuk nrengobati pasien dengan takikardi ventrikular yang berhr.rbungan dengan aneurisma yang 9. Gallagher, J.J., Svenson, R.H., Kassel, J.H., et al.: Ca theter muncul dekat basis jantung. technique for closed chest ablation of the atrioventricula rHarken, A.H.,.loscphson, M.E., and Horowitz, L.N.: Surgi- conduction system in man. Read before the 3lst Annual cal endocardial rcscction for the treatment of malignant Scientific Session. American College of crrdiology. At- ventricula r tachycardi a. Ann. Surg., 190:456, 197 9. lanta, Ga., April28, L982. Harken dan rekannS'a telah mendapatkan pengalaman 10. Gallagher, J.J., Svenson, R.H., Sealy, W.C., et al: 'fhe terbesar cla lam ntengobati ltasien takikardi ventrikul.ar Wolff-Parkinson-White syndrome and the preexciration iskemik yang berhubungan tlengan aneuisma ventrikel dysrhythmias: Medical and surgical managemeni. Med. kiri. Naskah ini ntemperkettalkan tindakan reseksi en- Clin. North Am.,60:101, 1976. dokarclium, yang membuang tempat asal untuk takikardi ventrikular 're-entrant'. Operasi ini dan moclifkasinya 11. Guiraudon, G., Fontaine, G., Frank, R., et al: Encircling masih luas digunakan daIam Ierapi takikardiventrikular iskemik. endocardial ventriculotomy: A new surgical treatmentMoran, J.M., Kehoe, R.F., Loeb, J.M., et al.: Extended for life- threatening ventricular tachycardias resistant to endocardial resection for the treatment of ventricular medical treatment following myocardial infarction. Ann. tachycardia and ventricular fibrillation. Ann. Thorac. Thorac. Surg., 26:438, 1978. 12. Guiraudon, G.M., Klein, G.J., Gulanrhusein, S., et al: Surg., 34:538, 1982. Surgical repair of Wollf-Parkinson-White syndrome: A Moran clan rekunnya merekomendasikan baltwa semua parut yong terliltut disingkirkan tlari endokardium untuk new closed-heart techn iq ue. mengobati pasian takikartli ventrikular iskemik yang 13. Harken, A.H., Josephson, M.8., and llorowitz, L.N.: berhubungan tlangan aneurisma ventrikel. Tindakan reseksi enrlokardium yung luas sangat efektifdansaat ini Surgical endocardia I resection tbr the trea tment oI malig- menjadi operasi terpilih bagi pasien aneurisma apikal nantventricular tachycardia. Ann. Surg., 190:456, 197q. inferir,tr atau apikal anterior dengan takikardi ventri- 14. Holman, W.L., Ikeshita, M., Lease,.l.(i., er al: Elective- kular're-enlrant'. prolongation of atrioventricular conduction by multipleKEPUST'AKAAN discrete cryolesions. A new technique for the trcatment of paroxysmal supraventricul;rr tachycardia. .1. Thorac.1. Brodman, l(., Fishcr,.l.l)., Johnston, D.R., et al.: results oI Cardiovasc. Surg., 84:554, 1982. electrophysiologically guided operations for drug- 15. Lowe, J.8., Sa bi ston, D.C., Jr.:'lhe surgi ca I mana genrent resisitant rccurrcnt ventricular tachycardia and of cardiac arrythmias. J. Appl. Cardi ol., I : 1, 1986. ventriculirr lil;rillation due to coronary artery disease. J. 16. Lowe, J.8., and German, L.D.: Cardiac pacemakers. .ln Thorac. (la rdiovasr:. Surg.,87:43 1, 1984. Sabiston, D.C., Jr. (Ed.): Textbook ol Surgery, 13rh ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1986.2. Cobb, F.lt., Blunrcnschein, S.D., Sealy, W.C., et al.: 17. Moran, J.M., Kehoe, R.F., Loeb, J.M., et al: Exrended Suocessful sulgical intcrruption ofthe bundle o[Kent in a patient with Woll'l'-l'arkinson-White syndrome. Cir- endocardial resection for the treatment of ventricular culation, 38: 1018, 1968. tachycardia and ventrid.rlar [ibrillation. Ann. Thorac. Surg., 34:538, 1982.3. Cox, J.L.: Surgery lor cardiac arrhytmias. Curr. Probl. 18. Moran, J.M., Kehoe, R.F., Loeb, .1.M., cr al: Opcrarive Cardiol., ti,(4), I eii3. therapy of malignant ventricular rhythnr disturbances.4. Cox, J.L., Woodrul'l; W.W., III., and Lowe, J.E.: The Ann. Surg., 198:479, 1983. surgical trcatnrcDt of exercise-induced or angina-as- sociated ventricular tachyarrhytmias. (Submitted for 19. Ostermeyer, J., Breidhardt, G., llorrgreffe, M., et al: publ ication) Surgica I treatment of ventri cul ar tachyca rdias: Complete5. Durrer, D., and lloos, J.T.: Epicardial excitation of the versus partial encircling endocardial ventriculotomy. J. ventricles in a paticnt with Wolff-Parkinson-White Tborac. Cardiovasc. Surg., 87:5 17, 1984. syndrome. (lirculalion, 38:1018, 1968. 20. Salomon, N., Stinson, 8., Randall, 8., et al: Patient6. Fontaine, G.: Surgcry for ventricular tachycardia. The related risk factors as predictors of results following view from Paris, lnl. J, Cardiol., 1:351, 1982. isolated mitral valve replacentent. Ann. Thorac. Surg.,7. Fontaine, G., Cuilludon, G., and Frank, R.: Managentent 24:519, 1977 . of chronic ven tricula r tachycardia. /n Narula, O.S. (Ed.): 21. Scheinman, M., Morady, F., I-less, D., et al:Transvenous catheter techniques for induction of dantage to the atriovemtricular junction in nran. Read before the 3lst Annual Scientific Session, Amcricam College ol Car- diology,Atlanta, Ga, April 28 1982. 22. Sealy, W.C., Gal lagher, J.J., and Kasel l, .1.H. : I-lis bundte interruption for control of inappropriate ventricular responses to atrial arrhytntias. Ann.1'horac. Surg., 32:429,1981. 23. Seal y, W.C., and Mi kat, E.M.: Ana romicz I problems wi th identification and interruption of grosterior septal Keni bundles. Ann. Thorac. Surg.,36:584, 1983.

24. Sealy, W.C., and Wallace, A.G.: Surgical treatment o[ BUKU NAR BEDAH Wolff- Parkinson-White syndrome. J. Thorac' C-ar- 26. Wtestein, L., Michelson, 8.M., Moore, 8.N., et al: Surgi- diovasc. Surg., 68:7 57, I97 4.25. Ungerleider, R.M., Holman, W.L., C-alcagno, D. et al: cal therapy for ventricular tachyarrhytmias. Surg. Encircling endocardial ventriculotomyfor refractory is- Gynecol. Obstet., I57 :487, 1983. 27. Williams, J.M., Ungerleider, R.M., Lofland, G.K., et al: chemic ventricular tachycardia. III. Effects on regional left ventricular function. J. Thorac. C-ardiovasc. Surg., left atrial isolation. A new technique for the treatment o[ 83:857, 1982. supraventricular arrhytmias. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,80:373, 1980. 28. Yee, R., Guiraudon, G.M., Gardner, M.J., et al: refractory paroxysmaI sinus tachycardia: management by subtotal right atrial exclusion. J. Am. Coll. Cardiol.,3:400, 1984.XWII Neoplasma Jantung RALPH J. DAM IANO, JR., M. D. DAVID C. SABISTON,JR., M.D. Neoplasnra janlullg jarang ditemukan dan santpai neoplasma priurer, dengan sarkoura yang tersering.belekangan ini jarang didiagnosis selama hidup. Se- Tumor ganas keseluruhan dalanr anak jarang ditertru-telah ganrbqran Colurnbo bagi tumor jantung dalan kan dan bertanggung jawab untlk kurattg dari 10. pcr-tahun 1559,v dalanr tiga abad yang lalu sebelurn Bar- sen dari senrua neoplasnra artak.\" 'nes dan rekannya rllclaporkatl diagnosis klinis pramor- Tuuror metaSta sis seku nde r nrelibatka n ia ntung 20tem pertanra bagi neoplasnra jantung prirner.'. Pettr- sarnpai 40 kali lebib lazinr dibandingkan lulltor printerbuangan bedah .llcrtanla yallg berhasil dilakukan da- dau harus dipertinrbangkan dalartt setiap pasien de-lam tahun 195 1.\" Da lam dua dasawarna terakhir, per- ngan lesi gaq4s yu.A'n.gDnarelaunrbresrikearni gcjala penyakit kar-kembangan tckrtik diagnostik noninvasif janrung yang diovaskular.zt' nckrosis bcsar darimodem dan kcuririuau dalam pembedahan jantung te- \"'pasien neoplasma ganas, setrattyaf, 2rlo persen rttcttde-lah mempunyai darnpak bermakna terhadap prognosis rita keterlibatan jantung sekundcr,-banyak tunror janluttg primer. Eko-kardiografi danangiokardiograri radionuklicla telah terbukti merupa- Diperkirakan babwa hanya 5 sanrpai l0 persep^dari ,.muo neoplasma jantung rireninrbuikar', gi.i.tn.20 Inikan metode nortirtvasif yang dapat diandalkan, yang karena pertumbuhan turnor yang lanrbat serta relatif resistennya miokardiunr dan rangka fibrosa janrungmernungkinka n kI i nisus meud ia gnosis da n rnengoba ti terhadap invasi tumor. Dalarn pasicn dengan gejala,secara pembeda ha n ba nya k t.qU Ul. h-VHg sebelurnnyahanya presentasi klinisnya banyak dan dapat nreuiru banyak ditenrukatt pitda olopsi.-\" bentuk penyakit jantung lain. Tutuor jantung nretrinr-INSIDEN DAN I'RI]SENTASI KI,INIS bulkan gejala karepq^obstnrksi, ilvasi lokal, enrboli Insiden <otlaorpi soi ,tou:ntpo.rrrja.nn.t3g4n'g\"4.p8r'ig5l4erMbikerrvoaurria.syioanng- atau efek sistenrik.*'t'Tunror dalarn rongga bisa rtre-tara 0,002 nyebabkan obstruksi kalup atau rongga. Obstuksi ka-terlaziru, yaug ulcrnbcnluk 25 persell dari setnua tulnor tup menyebabkan bising ste nosis atau regurgitasijantung dan perikardium sefta merupakan 40 penen katup dan kemudian nrenyebabkan sinkop, augina ataudari semua hlmor jinak (Tabel 1). Rabdotniotua tneru- payah jantung kongestiI dcngan cdctua paru alaupakan neoplasma terlazim dalam anak. Pada bayi usia perifer. Juga invasi tunror lokal dapat nrenyebabkan disfungsi miokardium atau kalup dan nycri. jantung.kurang dari 1 tahun, rabdomioma dan teratoma ber- Pada pasien yang kadang-kadang diterttukan, keter-tanggungiawab untuk lebih dari 75 persen dari semua libatan sistem hantaran dapat lrenyehabkalt tirnbuInya aritmia berulang, blok jantung atau seratlgatt Stokes- Adams.

JANTUNG 887TAIIEL I . Neoplasma.I antung dan Perikardium,Jcn is Jrrnrlah Iterscntase DIAGNOSISJ inak 1 30 ,0? Diagnosis tunror iautung dapat sulit ditcgakkau 45 karena gejalanya dapat nrcninr kclainan janlung lcbih Miksoma 42 10,1 36 9,5Liponra 8,1 lazim yang lnencakup pcnyakit katup rcuuralik, pc- l7 3,8Fibroelastonra papi I cr l5 3,4 nyakit koroner iskernik, kardiorrriopali idiopatik dan J,ZRabdonrior:ra 1,4 bahkan endokarditis baklcrialis. Schingga kccurigarrrr )1Fibronra 12 klinis yang cerdik dipcrhrkan. Glurbirran clcklrokar- 0,7Hemangionra 3 0,7 dografi (EKG) dan radiogral'i konvt:nsioual scring lak 0,5f'eratoma 3 ada atau nondiagnoslik. Ekokardiogral'i cara-M dan 8,8Mesotelionla si nrpul AV 2 5,8 *4dju'rna(Gtdeaipmnaretbnuasnrit1ute)k.latdrhibangihrncouti.lijasardipir9at5rnrrkp<n,crirtkcsrcpr'urallp.iu*lsgi icib,nrcir.yrllarlanlrg3llidlJilill-' 4,2Tumorsel granulirr a)Neurofi bronra 1,6LLinrf zrngiorrra 319 1,1 periksa dengan ekokardiogra[i nreurpcrlihalkan gaur- suB'to'l'n 0,9 0,9Ganas 0,9 ba ra n ya ng ruengesa nka n lu nlor.iir nlu ng. Pcnrt:riksaa n Angiosarkonra 0,2 Rabdonr i os:r rktr nr:r 39 o,2 ekokardiografi dua dinrcnsi nrcnrbcrikau banyak kcuu- Mesotelioma 26 0,2 Fibrosarkorla 19 28 tungan atas lcknik cara-M korrve nsional karcrta kec:nr- Limloma nraligrra 100 Osteosarkoma ckstraskel eta I t4 pat ruangall dapal divisualisasi scrta ukuran lunlor, Sarkoma neurogcnik 'I'eratonla ganas 7 titik,qerlekalan dan ulobilills dapat dinilai lebih Timoma 5 baik.'- Penteriksaan radiouuklida .juga tclah digu- l-eiomiosa rkonrir 4 Liposarkorra nakan^qntuk nrcngenal ltrnror intrakavilas dan nriokar- Sarkonra sirroviir 4 diunr.t' Walaupun tcknik ini la rrlla rcsolusi t:kokar- SUI]'TO'I'AL 125 4 diografi, nAllluu mcnrbcrikan irrlirrurirsi lculang kc- TO]'AL 444 I hadiran lunlor, bila ruclodc, lain garlll. Torrrogral'i konr- 1 pulcrisasi (CT) scdang duignug.n\"a'ka--'rrTu.,,nrrlunrkralc[bi ilkrosncrpriurrtg- I llrendia gnosis lunror ja nl erisasi dengau gcrl.raug EKG dan pe nt'itraau rcsonansi magnct nukJir (lt4RI) urungkiu l'rrnrlnlirat unluk urc-Dari McAllister. H. A...lr'.. and Fenoglio,.T..T.,.lr.: Tunrors of the lueutukan invasi lokal dan pcrluasan luuror di luar jrrn-cardiovascular syslenr. l)r/cnr Atlas of Tumor Pathology. Fasc. 15.2nd Series, Washington. l). C.. Arnred Forces Inslilule of Pathology, tung, seurentara pada rvaklu yau[ sanra rrrcnghilang-1 978. kan artetak gerakan yaug nrcngharrrbaI torttografi korrr- puterisasi konveusiona l. Kateterisasi jantung rvalaupurr nrcurbcrikan diag- luosis yallg sangat tcpal, uanlun tidirk lagi dipcrluklu akaurreannadtaeprsaetddiaianyuaclatclkkalrirI.3d'lili'g\"1r6io' s5likl norrinr,;rsil' yang Schirrgga pisicu tidak nrenghadapi risiko cnll)olisasi luuror _dcngan Emboli tunror juga urerupakan suurkr penting ma nipu Iasicla la ni ja ntu ng sela nra ka tctc risa si.6 Tcir pilurorbiditas da n nrorl a Iitas da la m pasien lleoplasnla ja n- ada beberapa indika,si uutuk angiokardiografi pada pa-tung. Emboli sislr:urik dari tumor sisi kiri dan einboli sien tunloriantung,'yang mencakup suatu tuulor yangparu da ri sisi ka na n ja ntung tela h dilaporkan dan dapatlureuyebabkan ge.jilla yang bervariasi. Ada kasus enr- tidak dikenal dengan rlretode noninvasil-, tuuror gauasboli yangjarang ditcnrilkan atau kasus kompresi eks-trinsik artcria kororrirria, yaug nlenyebabkan nyeri dan kemungkina n lesi ja nlung a da bc rsa rnaa n.jannrng iskeruik.-\" TUMOR.IINAK Akhirnya luluor iantung dapat nrenyebabkan ba- Miksotnanyak gejala sislcnrik dan hcmatologi. Ini mencakup Miksglna nrerupakan tunror jirrak tcrlazinr padademaur, ulaiaisc, arlralgia, lesi kulit, peuurunau bcrat jantung.'* Walaupun tclah clilaporkan ctari usia 3 saul-badan, peningkalan laju endap darah, hiperglobuli- pai 83 tahun, uanluu paling Iazinr tirnbul dalarn pasienRneouynrioau,i.p2^3d' ir1p4jo' tssi-tKis.,lodinisafunnlgesmi ahtoaltoi gdiaynanfegnobuerrehnua- berusia 30 sampai 60 tahun. Wanila lcrkeua dua saur-bungan dengan luulor iantuug mencakup anemia pai tiga kali lebih sering dari pria. Tu.iuh puluh linrahemolitis, polisitenria, leukositosis, trombositosis dantronrbos itopcn ia .

888 I]UKT] AJAR BEDAHGumlxtr 1. []kokurrli,,utunt &rrtdintcnsi rt t gt r ttrcntpc r li I t d kt n m i k-sornt alriunt kiri. l'roltltstt.t mikso-ma ke dtlam vctttrikel kiri salamndinstole (A, I)) ltn kambali kedalam atriunt (LA) sclumt sistole(C, D) jelas didokuntctttrci (DariSilvermon, N- A., anl Sahiston, D.C-, Jr. Cardiac ncoplu-tnt- I)alantSabiston, D. C., .l r., (lil.): 'l extlsookof Surgery', 13th al. l'hilolclphio,W. B. Saundcrs Contputrt, 1986, p.2106.)persen uliksonra tcrlclak dalanr atriunt kiri,20 persen Ukuran, lokasi dan silat bc:rlangkai dari ntiksonra nrenjelaskan cara prese ulasinya yang trcrvariasi. Hattt-timtrul dalanl atriunr klnart dan sisarlya terdistribusi ba(an kafup bola pada kalup atriovcntrikularis (AV) lazint terjadi dengan lcbih dari 40 pcrscn pasicn lll(rtl-saula di anlara duir vcnlrikcl. Dalartt 5ltersen kasus, punya i tancla da n geja la pcrrya ki t kiltu1l nril ra 1.\" Gcjala,miksoma llla.i(:nluk. bising dan tekanan darah arteri scriug bervariasi sesuai perubahan posisi dan pada pcrueriksaan berbeda. PadaMiksonra adalalr lunror cndokardiunr yang bersifat beberapa pasien, opening snop alilt \"ceburatt tutuor\"bertaugkai, gclalirx)sa dan polipoid; biasanya berva- ada pada auskultasi. Ini dibentuk olch lcgangan padariasi ukuranuya dirri 4 sanrpai 8 crn, tetapi telah dila- tangkai tunroratau daurpak tunror tcrhadap permukaan endokardium. Enrboli sislenlik litutrul sarupai dalanrporkau sebesar l5 crrr. Dalanr 90 persen pasien, tutllor 50 persen pasien. Paling lazirrr nlelibatkan sistetu saralini melekat kc scptuul inleratrial, biasanya dalam dae- pusat; tetapi eurbolisasi arlcria korclnaria, arteria rena-rah fossa ovalis. Tr:rrtpat larrang lazinr lainnya men- lis. bifurkasio aorta dau ckslrcuritas bawah telahcakup dinding 'i{riulll l)oslerior, dinding atlterior dan clilaporkan.6' 26 Enrboli sistenrik yang tak dapat clije-aurikula alriaIis.rt Drrlanr ventrikel, uriksonra biasanya laskan dalanr orang uluda dcngarr iranra sinus nonlral akan lnengallrbarkan turuor dalaur rongga dan pasit:rtberasal dari dinding bcl'ras lateral. Secara mikroskopik, ini harus disaring dengan ekokardiogral'i. Lebih laniut,tanrpak sebagai nlalriks uriksoid yang terdiri dari ntu- semua emboli a rteri ya ng d ibua ng dc nga n pc nrbeda ha nkopolisakarida asanl, di dalanr ini ada sel-sel poligonal harus diperiksa secara histologi karcrra bisa rlrenegak- kan diagnosis tunror jantungdengan siloplasnra cosinolilik yang sedikit. Scl-sel Tumoratriunl kanall dapat Iueninrbulkan tanda dattpolihcdral ini nrcurpunyai inti oval atau bulaf kecil dan gejala payahjantung sisi kanan deugan nlengobstruksikhas. Walaul)un bcbcrapa ahli tclah,nlenyokollg asaltrombotik bagi nriksorrta jautung,\" nanlun keba-nvakan sbeujakrtii.3n4r'c4rrrukNo.uotplnluoa.ustiabianhiwdaaptuamt lolrreningiatltaellor-ipiasnradegenerasi garras d:rrr jpelastasis sistelnik, walaupunjara ng dicloku nle ntirsi.4

JANTUNG 889aliran balik vcna kava atau saluran keluar katup tri- Fihromakuspid.a' 54 Pr\"r\"ntnsi klinis sering dapat dikelirukandengan perikardilis konstriktiva, kardiomiopati, pe- Fibroma urerupakau tuntor jarirtgan ikat yang ber-nyakit jantung karsinoid, stenosis puluronalis atau pe- asal dari fibroblast. Merupakan ltttttor janlung printer terlazim kedua dalam kelonrpok usia anak, walaulluttnyakit katup frikuspid. Irbih lanjut bisa meng- fibroma dapat timbul dalanr sentua usia dart dalant kedua ienis kelamin. Sering solilcr dan biasanya tcr-ernbolisasi arteria pulnronalis dan menyebabkan dis- letak dalarn rniokardium vcnlrikcl, scring dalant sep-pne, batuk dan rrycri dada. Aritrnia (terutama blok tum interventrikular. Sebagian bcsar ltttttor ini rttcng-berkas cabang katan, fltttter atau fibrilasi atrium) di- ganggu atau menginvasi sislent hitnlaran dan pasien sering mengalami arituria atau rttati rttcndadak. Secarirsertai oleh ge loutbang T yang tttetuuncak abuontlal makroskopik, tuulor ini abu-abu-puIih, lrcrbatas tcgas,pada EKG sering lcrlihat pada pasien miksoma sisi kenyal, besar, sering dcngan dacrah kalsitikasi scttlral darVatau uekrosis. Penreriksaan histologi rnenunjttk-kanan. Sering pasirrn irri didiagnosis sebagai ntenderita kan fibronta rnerupakan tuntor tak bcrkapsul yang tcr-anonrali Ebstcin karcna adanya penyakit katup tri- diri dari jaringan fibrosa hialinisasi yang berinter-kuspid yangiclirs dlu aritrttia yallg lllenyertai. Mikso-rna ventrikel kiri bisa Ittcuiru ste[osis aorta atau kar- digitasi dengan uriokardium sekelilingnya., ProSlrosjSdiomiopati obstruktif hipertrofi.35 Pasien ini mempu- uunrk tuuror ini ureuruaskan, iika dieksisi'total.nyai insiden ernbolisasi sisten'rik yang sangat tinggi. Secara tradisional tunror septal dianggap tak dapalMiksoma venlrike I kanau ureurpunyai predileksi untuk dioperasi; tetapi bahkan dapat bcrhr;sil dieksisi dartorang nruda d:rn rrrcrtirtrbulkan obstruksi saluran keluar dise nrbuhkan dalartt bcberirpa kitstts.'-ventrikel kanan.' Gc.jala konstitusional bisa mendo-minasi pada bcbcralla pasien, terutama yang denganrniksorna atriuur kiri. Dalanr kasus iui, diagnosis band-ing rnencakup endokarditis bakterialis, penyakit vas-kula r kola gcn, kcga rtasa u sa Ina r atau infeksi.Rabdorniotna MesoteliomaRabdomiomtr linrbul dalatn sebanyak 20 persen Mesotelioma nrerupakan luulor lllclualikan yang terletak dalam septunt inlcratrial di dirlanr daerah siru-dari semua llasien turtror iinak cla-4 qrerupakau tumor pul atrioventrikularis, yang lazinl ttruucul dalam wa-terlazinr pada nrasa kanak\"-kanak.l4' 34 Ini berhubung- nita dewasa. Pasieu urenderila blok janlung total atau sebagian atau kenratian nrendadak. Tulttor jirmk jan-an dengan sklerosis lubcrosa dalanr 50 persen kasus.^\"' tung lainnya mencakup liportra, henraugionta, tera- toura, neurofibrorua, lirufangionra, hatttarlottta dan fu-'o Tunror iui biasartya tttajemuk dan tirnbul deltgan mor sel granular (lihat Tabel l). Fibroclastonra papiler dan krista sederhana diternukatr secara khusus padafrekuensi yang saulir dalanr kedua ventrikel. Dalanr 50 katup jantung, tetapi jarang rttcrtycbabkan gatrggllittlpersen pasicn, turrror ntcluas ke dalanr rongga ven- henrodinanrik.trikel. Pasien biasanya rnerupunyai gejala yang dapatdirujuk ke ol'rslruksi aliratt tttasuk afau aliran keluarventrikel atau tlkiaritrlria venlrikel yang berulang. Da- P e nat alaksanaan Tu mo r.J i na klam satu seri, (r0 pt:ncn pasiert urenderita aritmia sertahubungan antara luruor miokardiuru dan takikardi Semua tumor jantung mungkin nletllalikan akibatventrikula r llada a na k urerupa ka n sesuatu ya ng penting obstruksi kavitas atau katup, embolisasi atau aritrrtia.unruk clikenlrl.a2 Sehingga setelah tumoi primer didiagnosis, eksisi be- Da la m pcna nr p i I a n pra kros kopi k, ra bdorniorna ber- dah rneniadi terapi terpilih. Kecuali untuk tuttror peri- kardium dan epikardiunr yallg jarang ditemukan,batas tegas (tetapi tidak berkapsul) dan berwarna ku-ning-abu-abu. Bisa lunrbuh sampai diameter 210 rnn pendekatan bedah nrenggunakan sirkulasi ekstrakor-dan dapat lerlclak di maua pun dalartr miokardiunr. poral, henti kardioplegi dan perttbuattgalt tullror di ba-Secara histologi sr:l-scl rabdourionra berukuran besar wah penglihatan langsung. Harus sangat bati-hatidan terisi glikogcrr. \"Sel-sel labalaba\" klasik terlihatdengan nrassa siloplasnra yang terletak sentral atau u ntu k menghi nd a ri rca l'lutnya lu nl o r a ta u crtrbol isasieksentrik yang ulcngandung inti darttonjolan miofibrilraurping meuranjang yang meluas ke perifer. Prog- tulnor. Miksonra a\"tteriunr dircscksi ntclalui atriotonrinosis tumor ini dianggap buruk, karena keragamannya, dan eksisi lengkap mencakup kcsclunthan ttttnor, taug-kapsulasi bunrk dan lokasi profunda. Tetapi seri be- kai dan tepi jarjpgan alriunr yang nornral sekelilingla ka nga n i ni mengga urba rka n perba i ka n kelangsunga n tilik perlekatan.*6 (Ganrbar 2).,T.pj in*j pcnting dalanr CAcAt septumhidup dengan tenrpi bedah agresif.'\" mencegah kekambuhan lokal.^'' \"' yang diciptakau oleh eksisi dapat dipertraiki secara prirner atau dengan patcL Miksonra ventrikel dapaf

890 BUKU NAR BEDAHdisingkirkan rnclalui veutrikulotouri, atriotomi atau an hidup yang Iama bisa dicapai de ngan bcrbagai kom- binasi reseksi bedah vanq aqrcsi[. kcnrotcraui danaortotomi dengan relralcsi katup aorta. Yang terakhir terapi radiasi .15' 34' 4'7'\"52 EonTron kuntpulan atas 28 pasien yang menjalani reseksi bedah nrenuniukkan ke-ini pendekatan terlazinr bagi turnor ventrikel kiri. Per- langsungan hidup rata-rata 14 bulan tanpa ada yang bertahan hidup 5 tahun.-\" Terapi radiasi pascabedahtirnbangan bedah khusus dalam membuang tumor meningkatkan kelangsungan hidup rata-rata menjadi 19,8 bulan, tetapi kemoterapi tidak tampak bentran-ventrikel mencakup perlindungan fungsi miokardium faat.yang adekuat, penreliharaan fungsi katup AV yangtepat dan perlindungan sistem hantaran. Tetapi reseksiyang luas sering ureurerlukan pe4ggantian katup dary'atau irnplantasi pernacu jantung.\" Transplantasi jan-tung juga nrertanrpilkan pengganti yang layak untuktuuror yang lak dapat direseksi lairutya. Terapi beda h nrodem terhadap tunror ja ntung ji nakduaeloaant.Td'il3a0k'u4kla' 4ns dcnsan sedikit (iika ada) n'rortalitas TUMOR METASTATIK Koirrplikasi pasiabeclah,'di sampingtakiaritrnia supravenlrikular, jarang terjadi dan meu-cakup blok jantu rt+,sindrom curah ja ntung rendah atau Ka ninoma metastatik ia ntung timbul da larn 2 sa m- pai 21 penen pasien yang nreninggal olch kegan4;apndisfungsi katup.-'-- Jika reseksi lengkap, maka prog- \"walaupun jarang terdiagrrosis selaura kehidupan.\"'nosis rnemuaskan dengan kelangsu^ngan 4.!6id' -5uIp'Ijia.sng&ktailarna ctan jarangnya kJkambuha\"n.t3'n2' Karsinoma primer tersering berasal dari paru dan pa-sebagian bahkan bisa menrberikan hasjl, jangka lanta yudara. Leukemia, limfonra dan nrelauorna melllpu-yang luenua ska n pada seju nrla h lunror.-' Pengawasan nyai predileksi khusus untuk bernrclastasis kejantung,pascabedah jangka lanra dengan ekokardiografi yang Vane dite;gr.r1\an sarnpai dalanr 64 pcrsen kasus padaberseri penting dalanr senrua pasien. neKropsr. Metastasis mencapai jantung dcngan perluasan in- tratoraks langsung, penycbaran pcutbuluh linrfeTAMOR GANAS retrograd atau penyebaran hcnratogcn. Dalam kasus yang jarang ditenrukan, karsinonra dapat mencapai Paling lazint tunror ganas sarkonta; allgiosjl,rkolna jantung dengan perllasan vena langsung, terufanladan rabdomiosarkoma yang sering ditenrukan'\" (lihatTabel 1). Pembagian histologi terutama bersoifat aka- pada kaninoma sel ginjal dan hepatonra, yang meluasdemi, karena prognosisnya buruk seragam.'\" Angio-sarkoma lazim bcrasal dalam atrium kanan dan ter- menaiki vtsna kava inferior ke dalanr atrium kanan.utama tiurbul dalarn pria dewasa uruda. Pasien mem-punyai gambanrn klinis payah jantung sisi kanan atau Pefi urbuhan tumor metastasis ja ntung biasa nya pa dat,penya kit peri ka rd iu rn. Rabdonriosa rkoma (tumor jan- kecil dan majernuk serta dapat timbul di mana puntung ganas prinrcr kedua lcrlazim) sering beberapa danberasal dengan lrckucnsi yang sallra dalam ventrikel dalam jantung atau sistem hantaran.kiri dan kauan. Pcrikardiunt terlibat dalam 50 perselr Sekitar 10 samD-ai l3 pcrscir urctaslasis iantungpasien, biasanya dengan perluasan fumor langsung. bersi fat si nrtonra ti k.34' r.*.,'rt,r si kl i nis terga utu ng 49Semua sa rkoma tu urtruh cepat untuk melibatkan semualapisan jantung, ln.e-ngillvasi struktur berdekatan dan Pbemretastas is I u a s.u' Meta sta sis terla zim tirnbul da la rnparu dan nodi linrfatisi mediastinalis. Tanda dan gejala pada dominansi keterlibatan pe rika rdiurn, ntiokardiuurkhas mencakull payahjantung kongestif, sinkop, nyeridada, demam, dispne, kardiomegali, bising jantung, atau endokardium. Metaslasis pcrikardiuul urenlper-fenoruena emboli dan aritmia. Kematian rnendadak lihatkan efusi, tamponade alau konstriksi. Metastasisatau obstruksi vcna kava telah digambarkau. Tumorjantung ganas priurer lainnya nrencakup limfoma, endokardium menyebabkan gejala obslruktif atau dis-plasmasitoura diln lcratonra ganas. Senrua tumor inimempunyai presenlasi senrpa dan prognosisnya buruk. fungsi katup, sedangkan uretastasis uriokardium sering menyebabkan payah jantung kongestif atau ariruria. Kebanyakan tunrorjantung ganas primer tak dapatdireseksi atau besifal nretastatik pada waktu diagnosis. Infark miokardium dapat disebabkan oleh koutpresiSering operasi nrentpunyai tujuau utatna menegakkan eksterna, pengga ntia 11 tra nsmu ra I de nga n tu mor pa d a tdiagnosis dan nrcnyingkirkan kemungkinan tutnor atau emboli tulnor. Mhnifestasi janrung dari penyakitjinak. Terapi nrultirnodal biasanya tak efektif. Tetapi metastatik mencakup (1) penrbesaran jantung yangdalarn kasus terisolasi, paliasi gejala atau kelangsung- cepat yang tak dapat dijelaskan, (2) gejala dekompen- sasi jantung, (3) payah jantung kongestif dan (4) arit- rnia.t Walaupun tak acla yang spesifik, namun ke- hadiran satu gambarau ini alau lebih dalam pasieu keganasan yang dikenal seharusnya nrenimbulkan ke- curigaan klinis. Ekokardiogra fi, a ngioka rd i ogra fi ra d i onu kl ida da n tomogra fi kompute risasi. l9le'l 5a0h be nua u la a t d a I a ur d ia g- nosis'iesi metastatik.lT' untuk rnetastasls T.ropi jantung mernpunyai fujuan untuk paliasi, rnenghi- langkan gejala dan jika mungkin, menghentikan per-

]ANTUNG 891 Sulkus interatrialGamfur 2. Telotik bedah Auntuk pembuattgan mik'soma atiumkiri. $eptum interalrial dgn A, B, Aorta diHem silorrgdan henti kardioplegi di' lossa ovalisi,ruluksi. Atriotomi kiri Diagram po- miksofiadilala&an . Septum /'rnieralrial C, Miksoma dipaparkandan sebagian se4lu,n i,t- Garis unluk eksisi yang mencahupteratrial dieksisi pada bngian sep-pulekatanpedikel. tirm interallial D, Caca.t alriunt Ynng Vena pulmonalisdibentuk oleh eksisi ditutup dexlra danprimer. Cacat besar me- sinistramerlukan penuluPnrt'patch' untuk perbaikanatrium. Untuk tumor besnrberbasis lebar yang mele'kat kz sepntm itteratriul,pemaparan sering lcbihbaik melalui peulekoluttalrirm kanan. (Dari Silvermnn, N. A.,and Sabistott, D. C., Jr.Cardiuc neoplnsnt. Daltnt Sabiston, D. C., Jr., (til.):Tatbook of Surgery', I3rhed. Philadelphtu, ll. B.Saunders Compotr;,, 1986,p.2410.) CacalSeplum ;n{eratrial9e- dang d;t$tup

892 BUKUNARBEDAHtumbuhan tumor. Terapi radiasi dalvatau kemoterapi KEPUSTAKAANtelah memperlihatkan manfaat jangka sing[at dalam 1-. Bames, A.R., Beaver, D.C., and Snell, A.M.: Primary sarcoma of the heart: Report of a case with electrocar-meredakan gejala dalam pasien terpilih.o''r Perikar- diographicand pathological studies. Am. Heart J.,9:480,diosentesis dan aspirasi jarum sering dapat menghi- 1934. 2. Bateman, T.M., Gray, R.T., Raymond, M.J., Chaux, A.,langkan kebutuhan untuk pembedahan dengan me- Czer, L.S.C., and Matloft, J.M.: Arrhytmias and conduc-nega kka n dia gnos is ja ri ngan da n mendekompresi efu si tion disturbances following cardiac operation for the removal of the left atrial myxomas. J. Thorac. C-ar-ganas.\" Bila ini gagal, maka drainase bedah terbuka diovasc. Surg., 86L601, 1983.dengan pendekatan subxiphoideus atau transtoraks 3. Bini, R.M., Westab!, S., Bargeron, R.M., Jr., Pacifico,mrneenruyeplaakmaantkpaenngngyaanwtia.y\" .\"q'ntgo.dWaapalat hidup dan sering A.D., and Kirklin, J.W.: Investigation and managemnet upun pembedahan of primary cardiac tumors in infant and children. J. Am.mernainkan peranan kecil dalam terapi penyakit me- C.oll. Cardiol., 2:35L, 1983. 4. Bloor, C.M., and O'Rourke, R.A.: Cardiac tumors: Clini-tastasis, nalnun bisa diindikasikan untuk mengecilkan cal presentation and pathologi c correlations. Curr. Probl.massa dan reseksi tunlor. Hal ini terutama berlaku Cardiol., 9(6) : 1, 1984.untuk tumor radioresisten yang indole^qdan untuk per- 5. Bortolotti, Y., Mazzucco, A., Valfre, C., et al: Rightluasan atrium kanan dari rurnoiginlal.39 ventricular myxoma: Review of the literature and report of two patients. Ann. Thorac. Surg.,33:277,1982.KEPUSTAKAAN TERPILIH 6. Bulkley, 8.H., and hutchins, G.M.: Atrial myxomas: ABloor, C.M., and O'Rourke, R.A.: Cardiac tumors: Clinioal fifty years review. Am. Heartl .,97 639,1979. presentations and pathologic correlation. Curr. Probl. Cardiol., 9(6) : 1, 1984. 7. Castaneda, A.R., and varco, R.L.: Tumor of the heart: Balnsan mutakhir yang sangat baik bagi tumor jantung ini jelas menggambarkan berbagai presentasi klinis dan 'Surgica I considera ti ons. Am. J. Cardiol., 21:357, 19 68. gambaran diagnostik modern. Sejumlah gambar sangat 8. Chan, W.C., Freiman, A.H., Carstens, P.M.B., etal: Radia- berma nfa at. D iberi ka n kepu st a kaan yan g lua s. tion therapy of cardiac and pericardiac metastases.McAllister, H.A., Jr., and Fenoglio, J.J.: Tumors of the cardiovascular system. In Atlas o[ Tumor Pathology. Radiology., II4:701, 197 6. 9. Colombo, R.: De Re Anatomica. Venice, Typopr. Nicolai Fasc. 15, 2nd series. Washington, D.C., Armed Forces Institute of Pathology, 1978. Benalicquae Publisher, 1559, Lib XV, p.259. 10. Crafoord, C.: case report. 1n International symposium Monograf ini membalus pengalaman luas Lembaga cardiovascular surgert. Detroit, Henry Ford Hospital, Patologi Angkatan Darat dengan 533 tumor dan kista L955,p.202. jantung dan perikardium. Tel<s yang digambar dan 1L. Dang, C.R., and Hurley, E.J.: C-ontralateral recurrent ditulis bagus ini mengandung banyak informasi klinis myxoma of the heart. Ann. Thorac. Surg.,2L:59, 1976. 12. Depace, N.L., Soulem, R.L., Kotler, M.N., and Miz, dan pat olo gi tenta n g neoplas ma j a ntung. G.S.: Two-dimensional echocardiographic detection of intra-atrial masses. Am. J. Cardiol.,48:954, 1981.Silverman, N.A.: Primary cardiac tumors. Ann. Surg., 1.3. Donahoo, J.S., Weiss, J.L., Gardner, T.J., Fortvin, N.J., 1,9I:127,I98O. and Brawley, R.K.: Current management of atrial Merupakan suatu bahasan memuaskan bagi tumor jan- tung primer dan memberikan ringkasan memuaskan myxoma with emphasis on a new diagnostic technique. bagi sejarah, insiden, presentasi klinis dan diagnosis- Ann. Surg., I89 :7 63, 1979. nya. Seri bedah disajikan dan menclokumentasi hasil memuaskan yang dapat diperoleh dalam mengobati 14. Foster, E.D., Spooner,8.W., Farina, M.A., Shaher, R.M., tumor jantung dengan telcnik bedah modern dan per- and A.lley, R.D.: Cardiac rhabdomyoma in the neonate: hatian seks.ama bagi penghindaran embolisasi tumor Surgica I ma na gem en t. Ann. Thora c. S ur g.,37 :249, L984. pertoPerasL 15. Garfein, O.B.: Lymphosarcoma of the right atrium:Sutton, M.G. St.'J., Mercier, L-A., Giulliani, E.R., and Lie, Angiographic and hemodynamic documentation o[ J.T.: Atrial myxomas: A review ol clinical experience with 40 patients. Mayo Clin. Proc.,55:371, 1.980. response to chemotherapy. Arch. Intern. Med., 135:325, Laporan ini menunjukkan seri terbesar miksoma atrium, t975. tumor terlazim jantung dari lembaga tunggal. Kepen- 1-6. Glancy, D.L., and Roberts, W.C.: The heart in malignant tingan ekokardiogrfi dalam menegakkan diagrnsis melanoma: A study of 70 autopsy cases. Am. J. C-ardiol., ditekankan. Pengawasan pasien yang lengkap memper- 21:555, 1968. lihatkan bahwa operasi dapat dilala&an dengan mor- 1.7. Godwin, J.D., Axel, J., Adams, J.D., etal: Computed tomography: A new niethod for diagnosi ng tumor o[ the talitas rendah disertai lnsil jangka lama yang heart. Circula tion, 63:448,.198 1. 18. Goyer, R.A., and Bowden, D.H.: Endocardial flbroelas- memuaskan dan angka kekambuhan yang rendah. tosis associated with glycogen tumors of the heart and tuberous sclerosis. Am. Heart J., 64: 539, 19 62. 19. Grenadier, 8., Lima, C.O., barron, J.V., et'al: Two- dimensional echocardiographic for evaluation o[ metas- tatic acrdiac tumors in pediatric patients. Am. Heart J., L07:122,1984.

IANTUNG 89320. Griffiths, G.D.: A review of primary tumors of the heart. bay gated- blood pool radionuclide imaging. Br. Heart J., Progr. Cardiovasc. Dis., 7:2165, 1965. 44:143,1980. 38. Poole, G.V., Jr., Meredith, J.W., Breyer, R.H., and Mills,21. Hanfling, S.M.: Metastatic cancer of the heart: Review of S.A.: Surgical implications in malignant cardiac disease. Ann. Thorac. surg.,36:484, 1963. the literature and report of I27 cases. Circulation 39. Prager, R.L., deans, R., and Turner, B.: Surgical approach to intracardiac renal cell carcinoma. Ann. Thorac. Surg., 122:474,1960. 33:71,1982.22. Hankins, J.R., Satterfield, J.R., Aiser, S., Wiernick, P.M., 40. Prichard, R.W.: Tumors o[ the heart: Review of the and Mclaughin, J.S.: Pericardial window for malignant subjects and report o[one hundred and fifty cases. Arch. pericardial effusions. Ann. Thorac. surg.,30:465, 1980.23. Harvey, W.P.: Clinical aspects of cardiac tumors. Am. J. Pathol.51:98, 1951. Car di ol., 2l :328, 1968. 41. Read, R.C., White, H.J., Murphy, M.L., Williams, D.,24.Hatteler,8.G., Jr., Fuchs, J.C.A., Cosson, R., and Sabis- tosn, D.C. Jr.: Atrial myxoma: An evaluation of clinical Sun, C.N., and Flanagan, W.H.: The malignant potential and laboratory manifestaions. Ann. Thorac. Surg., 10:65, of left atrial myxoma. J. Thorac. C-ardiovasc. Surg., 1970.25. Hidago, H., Korobkin, M., Breiman, R.S., and Kisslo, 68:857,I974. 42.Reece,l.J., Cooley, D.A., Frazier, O.H., et al: Cardiac J.R. : CT of intracardiac tumors. Am. J. Radiol., 137 :6O8, tumors clinical spectrum and prognosis of lesions other 1981. than clasical benign myxoma in 2O patients. J. Thorac. C:rdiovasc. Surg., 88:439, 1984.26. Isner, J.M., Falcone, M.W., Virmani, R., and Roberts, 43. Salcedo, E.E., Adams, K.V., Lever, H.M., and Gill, C.C.: W.C.: Cardiac sarcoma causing ASH and stimulating Echocardiographic findings in 25 patients with left atrial coronary heart disease. Am. J. Med.,66:1025,1979. myxoma. J. Am. Cardiol. Coll., 1: 1 162, 1983. 44. Salyer, W.R., Page, D.L., and Hutchins, D.M.: The27.Iames, T.N., and Galakhov, L: De Subitaneis Mortibus development of cardiac myxomas and papillary endocar- XXVI. Fatal eleitrical instability of the haert associated dial lesions ftom mural thronrbus. Am. Heart J., 89:4, t975. with benign congenital polycystic tumor of the 45. Scattenberg, T.T.: Echocardiographic diagnosis of left atrial myxoma. Mayo Clin. proC.,4::OZO, tgO8. atrioventricular node. Ci rculation,56:667 ,1977 . 46. Semb, B.K.H.: Surgical considerations in the treatment of28. Kidder, L.A.: Congenital glycogenic tumors of the heart. cardiac myxoma. J. Thorac. C-ardiovasc. Surg.n 87:251, Arch. Pathol. Lb. Med.,49:55, 1950. 1984.29. Krikorian, J.C., and hancock, E.W.: Pericardiocentesis. 47. Shackell, M., Mitko, A., Williams, P.L., and Sutton, Am. J. Med.,65:808, 1978. G.C.: Angiosarcoma of the heart. Br. Herat 1.,4I:498,30. Larrieu, J.C., Jamieson, W.R.J., Tyers, G.F.O. et al: 1979. Primary cardiac tumors: EXperience with 25 cases. J. 48. Silverman, N.A.: Primary cardiac tumors. Ann. Surg., Thorac. Cardiovasc. Surg., 83:339, L982.31. Magovern, G.J., Yusuf, M.F., Liebler, G.A., et al: The l9L:127,1980. surgical resection and chemotherapy of metastatic os- 49. Stark, R.M., Perloff, J.K., Glick, J.H., Hirsfield, J.W., Jr., teogenic sarcoma of the right ventricle. Ann. Thorac. and Devereux, R.B.: Clinical recognition and Surg.,29:76, 1980.32. Marx, G.R., Bierman, F.2., Matthews, E., and Williams, managemenetof cardiac metastaticdisease. Am. J. Med., R.: Two-dimensional echocardiographic diagnosis of 63:653,1977. intra-cardiac masses in infancy. J. Am. Coll. Cardiol., 50. Steiner, R.M., Bull, M.I., Kumpel, F., et al: The diagnosis 3:827,1984.33. Maurer,E.R.: Successful removal of tumorof theheart.J. o[ intracardiac metastasis of colon carcinoma by Thorac. Cardiovasc. Surg.,23:479, 1952. radioisotopic and roentgenographic studies. Am. J. Car-34. McAllister, H.A., Jr., and Fenoglio, J.J.: Tumors of the diol.,26:300, 1970. 51. Sutton, M.G., St. J., Mercier, L-A., Giuliani, 8.R., and cardiovascular system. 1n Atlas o[ tumor pathology, Lie, J.T.: Atrial myxomas: A review of clinical ex- Fasc. 15, 2nd series. Washington, D.C., Armed Forces iNstitute of pathology, 1978. perience in 40 patients. Mayo Clin. Proc.,55:371, 1980.35. Meller, J., Teicholz, L.E., Pichard, A.D., Matta, R., and 52. ^feny, L.N., and Kilgerman, M.M.: Pericardial and Herman, M.V.: Left ventricular myxoma: Echocar- diographic diagnosis and review of literature. Am. J. myccardial involvement by lymphomas and leukemias: fhe role of radiothera py. C-ancer, 25: 1003,1970. Med.,63:816, 1977. 53. Williams, D.8., Danielson, G.K., McGoon, D.C., Feldt, R.H., and Edwards, W.D.: Cardiac fibroma: Long-term36. Miller, J.1., Mansour, K.A., and hatcher, C.R.: survival after excision. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., Pericardiectomy: Current indications, concepts, and results in a uriiversity center. Ann. Thorac. Surg., 34:40, 84:23O,1982. t982.37. Pitcher, D., Wainwright, R., Brennand-Ropper, D., et al: 54. Wold, L.E., and Lie, J.T.: cardiac myxoma: A Cardiac tumors: NOn-invasive detection and assessment clinicopathologic profile. Am. J. Pathol., 10L:219, 1980.

894 BI]KU NAR BEDAHXIX PemacuJantung JAMES E. LOWE, M.D, LAWRENCE D. GERMAN, M.D. Walaupun clcktroslinrulasi ja ntung dimula i dalam Sering (terutama dalam pasicn lua) pctllacu ventiatlormedio abad ke-18 dcngan perlggunaarl listrikdari botol inhibited demand yang konvcnsional, akan adekuatIryden atau volmic pile unruk tnerallgsallg otot jan- untuk aktivitas harian. Di pibak lain dalam individutung hewau dau uuluk tneucoba resusitasi korban yang muda dan aktif, suaru pelnactt disinkronisasi atriumdieksekusi, llanttrn pelltacu jantullg buatan modern rnemungkinkan frekuensi ialllung lrcrubah lnenurutsuatu alat yang.I(:rutaura disempurnakan dalam 25 kebutuhan fisiologi yang bervariasi, seperti sesuai ge-tahun yang lalu.t' Jclas terbukti bahwa peuracu yang rak badan. Pemacu dua kantar juga diindikasikan da- lam pasien yang urenlperlihatkan bahwa kotttponendapat diimplautasi ltrentpakan sokongan terbesar bagi atriurn untuk pengisian jantung penting bagi curahkedokteran uroderu untuk metnperpanjang dan metn- jantung yang adekuat. Saat sekarartg, kecenderunganperbaiki kehidupan itrauusia. Jumlah pasti individudengan pemacu ['ruatatt lak diketahui' Tetapi perkiraan utnuln ke arah penggutlaatt lebih tranyak pentacu duamenunjukkau ba hwa sekitar 500.000 hidup dengan pe- kamar dengan kemalttpuan nrultiprogram, sehinggarnacu jantuttg dalaru rtegara ini dan tiap tahun 100.000pasien lainnya alau lcbih akan^mettterlukan penracu berbagai parameter pernacu dapat discsuaikatr secarapermanen di Antcrika Serikat.\"'Sekitar 15 sarrrpai 2juta pemacu telah diirrrplantasi di seluruh dunia dalam noninvasif terhadap wakltt scsuai kcbuluhan pasien20 tahun yang lalu.\" bagi perubahan penlacu.INDIKASI UNI'UK'TEIUH PEMACU Seperti pada penractr scrllclllitra, ada pandangan Implanlasi pclttitcu janlung pernlanen ttteurasuk- berbeda tentang indikasi pclllactl jalllullg pennanen'kan dokter dan pasicn ke seutttur hidup dalam pera- Tetapi kebanyakan akan seluju dertgatl indikasi untukwatan pengawasan ntaupun pelnaparan ke kemung- pemacu permanen belakangan ini yang dilaporka,n ter-kinan komplikasi petttacu. Dalam awal tahun 1960-an,setelah meutperkenalkan sistem penlacu yang dapat inci oleh Chuug dan diganrbarkan dalartl Tabel 1.-diimplantasi total, ntaka terapi pemacu terutarna diin-dikasikan bagi blok janrung total yang disertai dengan Sindrom sinus Sakit dan Sindronl Rradi-taki-presinkop atau sinkop. Tetapi selalna beberapa tabun aritmia. Terapi fannakologi sa.ia scring tak efektif da- yang lalu, indikasi trntuk iruplantasi pemacu permanen lam pasien sindrorn sinus sakit dan pcntacu perllranen telah berubah.'Walaupun blok jantung total tetap me- diindikasikan dalam pasien yang letilp sinrtomatik ka- rupakan inclikasi pasli unfuk pelllacu, llalllun sebagian rena bradikar<ti. Sindronr sinus sakit lcrlazim dinrani- besar pemacu perlllanen diirnplantasi dalanr pasien festasikan oleh bradikardi silus yang ielas disertai dengan siuclrottt sinus sakit. Dalam banyak pasien de- dengan henti sinus intentriten atau blof siuoatrial dan ngan sindrour ini, ada gangguan hantaran secara ber- episode irama escapesaurbungau AV.4 Dalarn bentuk simaau yang ntertcakup blok atrioventrikular (AV) sindrom sinus sakit lebih laniut, fibrilasi atrium ure- dan/atau fasikulus. Scwaktu keputusan dibuat bahwa nahun bisa timbul dan bisa disertai dengan frekuensi seorallg pasien lncrupakan calott unfuk penlacu per- ventrikel yang lambat sekunde r terhadap blok AV lan- manen, maka jenis datt tuode Pelnacu yang paling jut. Kelompok pasien tambahan ntengetnbangkan ber- cocok untuk pasien harus ditentukan. Faktor yang ter- bagai takiaritmia atrial tnertyerlai sindrom sinus sakit. libat dalam nrenrilih sistem petuacu yang tepat lnen- Konrponen sindroru sinus sakil ini disebut sindrom cakup usia pasien, keadaan ulllulll, penyakit jantung bradi-takiar itm ia, y ang ute ru pa ka n a kiba t akhir ya ng yang mendasari dittt sifat disritmia yang diterapi. lazirn dari sindrour sittus sakit yang sangar laniut. Dalam banyak pasien, Pelllacu yang tuenrerlukan inhibisi ventrikel merupakan tcrapi yang adekuat. Te- tapi dalam pasien dengan sokottgan alriunr bagi curah jantung bersifat penting, ntaka harus digunakan pe- macu dua kamar. Aritmia alriultt kada ng-kadang dapat ditekan oleh peruacu atriurtr. Dalarn pasien sindrotn bradi-takiaritmia, satu atau lebih obal anti-aritntia s;- ring diperlukan di sarnpirg tera pi pernacu pemranen. '

JANTUNG 895 TABE L 1. I ndikas i P e macu P erma nen yang bisa menjadi sirntomatik urencakup blok cabang berkas kanan dan hemiblok posterior atau anterior kiri Sindrom sinus sakit dan sindrom bradi-takiaritmia Blok AV Mobifz tipe II (si mtomatik) dengan atau tanpa blok AV derajat pertama. Peuracu BlokAVtotal pennanen harus dipertimbangkan dalam pasien sim- Blok berkas cabang bilateral simtomatik tomatik dengan blok bifasikular disertai blok atrio- Blok bifasikular atau trifasikular tak lengkap dengan blok ventrikularis derajat pertalna yang jelas yang dima- AV total intermiten setelah infark miokardium akut Sinkop sinus karotikus (pasien terpilih) nifestasikan olen interval P-R 280 ndetik atau lebih atau pemanjangan interval H-V 100 mdetik atau lebih. Takiaritmia resisten obat berulang yang membaik dengan Dalarn pasien dengan episode blok AV total terdo- pemacusementara kumentasi, yang disertai dengan blok cabang berkas Sindrom curahjantung rendah yang sulit diatasi dan men- bilateral tak lengkap, maka implantasi pemacu pcr- dapat manfaat dari pemacu sementara manen harus meniadi penimbangan urendesak. Se-BlokAtrioventrikularis Mobitz Tipe II. Umum- bagian besar kelompok ini dapat diterapi dengannya direkomendasikan agar pernacu perlnanen diin- perrracu verrlrikular demand. Tetapi pellracu dua kamar lebih disukai dalaur pasien dengan sokongan alriumdikasikan untuk pasien blok AV Mobitz Tipe II yang untuk curah jantung yang dianggap penting.disertai dengan kompleks QRS lebar, tanpa meman- Blok Bifasikular atau Trifasikular Tak Total dengarr Blok Atrioventrikularis Total Internritendang apakah pasien sirntomatik atau tidak. Telah di- Setelah lnfark Miokardium Akut. Bukti belakangan ini mengganrbarkan bahwa kemungkinan risiko kema-dokumentasi bahwa blok AV, Mobitz Tipe II sering tian mendadak dalam 6 bulan setelah infark miokar- diurn akut meningkat dalam pasien blok bifasikularmenyebabka n blok AV la njut.\" atau trifasikular tak total vane disertai densan blok AV Blok Atrioventrikularis Total. Sebelurn terapi total intenniten sela uta nrasa\"peri-i nta rk.4 Sehingga se-penacu tersedia secara klinis, 50 persen pasien yang karang direkonrendasikan agar kelompok pasien ini dianggap calon untuk implantasi penlacu pennanenhdeunng9a.a'^\"nBblolokkjaianntutunngg total meninggal dalam satu ta- sebelum dipulangkan dari rumah sakit setelah infark- total sering disebabkan oleh pe- nya.nyakit sklerodegenerasi pada rangka jantung atau sis- Sinkop Sinus Karotikus. Pemacu permanen bisatem hantaran sendiri dan sering didahului oleh perkem- diindikasikan dalam pasien sinkop sinus karotikus ataubangan blok bifasikular seperti blok cabang berkas hampir sinkop bila komponen vasodepresor dapat di- singkirkan.kanan dengan deviasi surnbu ke kiri atau ke kanan dan Takiaritmia Resisten Obat Berulang Yangblok cabang berkas kiri. Sehingga kebanyakan akan Membaik dengan Penracu Sementara. Kadang-ka-setuju bahwa blok AV total rnenunjukkan indikasi pas- dang pasien takiaritrnia (terutama takikardi ventrikular paroksismal) clapat berhasil ditangani dengan pelnacuti untuk pelnacu jantung permanen. Di samping pe- sementara. Dalam yang berespon, teknik pemacu per- manen dapat dipertimbangkan sebagai bagian terapi-nyakit sklerodegenerasi, cedera miokardiurn iskernik, nya. Memandang hasil bedah memuaskan yang dida-kardiomiopati infiltratif, penyakit Chagas, trauma dan pat dalam pasien sindrom Wolff-Parkinson-White dan takikardi ventrikular disertai dengan aneurisma ven-pembedahan jantung menunjukkan sebab lain blok AV tri kel ki ri dan mic r o - r e - entry, maka pe mbp;d a ha n ha rustotal yang didapat. Pemacu permanen biasanya dire- dipertimbangkan sebagai terapi primer.t' Tetapi da- lam yang me4derita aritmia ektopik yang tidak dapatkomendasikan untuk blok jantung total yang diinduksi meneri ma pernbeda ha n, nra ka berba ga i.t-eknik pema cubedah yqng berlangsung lebih dari satu minggu setelah antitakikardi la mpak memberi harapan.r /operasi.' Umunrnya blok AV total disertai dengan in- Payah Jantung Kongestif Sulit Diatasi dan In- sufisiensi Serebrum atau Ginjal Yang Mendapatfark miokardium dinding anterior akut tak reversibel Manfaat dari Pernacu Sementara. Seperti digam-dan juga akan rnernerlukan irnplantasi pemacu yang barkan sebelurnnya, keadaan pasien yang kadang-ka- dang ditentukan dengan payah jantung kongestif re-permanen.' Sebaliknya blok atrioventrikularis total frakter dan penurunan perfusi yang menyebabkan in- sufisiensi serebruln atau ginjal, akan bisa membaiksetelah infark miokardium diafragmatik biasanya re- dengan peningkatan frekuensi jantung dengan pemacu sementara. Jika pemacu sementara efektif pada kea-versibel dan bisa memerlukan hanya pemacu semen- daan ini dan terapi jangka lanra diindikasikan, makatara. Pada umumnya, pemacu permanen direkomen-dasikan dalam semua pasien infark miokardium se-waktu blok AV total menetap lebih dari 2 sarnpai 3minggu.Blok Caban g Berkas Bilateral Sim torn atik. Blokcabang berkas bilateral mencakup blok bifasikular dantrifasikular serta biasanya berarti patologi sistern han-taran yang luas. Bila blok cabang berkas bilateral me-nyebabkan gejala, maka sering ada interrniten bra-diaritmia sekunder terhadap episode blok trifasikulartotal atau lanjut. Jenis blok cabang berkas bilateral

896 BUKUNARBEDAHpemacu permanen harus dipertimbangkan.4 Banyak Surlspn Teuecasekali pasien ini memerlukan kontraksi'atriurn untuk Sel tenaga atau baterai modern terdiri dari suatu anoda, katoda dan elektrolit. Sel tenaga umurnnya di-memperbaiki curah jantung. Sehingga pemacu atrial,pemacu sinkron atrial atau pemacu demand bifokal namaka n menurut materi yang digunakan dala m anodabiasanya diindikasikan dalam kelompok terpilih ini. dan katoda, sebaga i contoh litium-yodium. Sel currentCara tepat pernilihan pernacu tergantung pada ada atau solid state nempunyai elektrolit kristal kering di anta-tak adanya gangguan hantaran yang mendasari. ra anoda dan katoda. Arus listrik dihasilkan denganKOMPONEN PEMACUGeneratorlmpuls ionisasi anoda, yang rrrenyebabkan migrasi ion logam bermuatan positif melalui elektrolit ke arah katoda. Suatu pemacu jantung yang dapat diimplantasi ter- Elektron ditinggalkan pada anoda, yang menjadi ber- muatan negatif relatif terhadap katoda. Bila anoda dandiri dari generator impuls, kawat sadapan dan elek- katoda dihubungkan dengan jaras konduktif, makatroda (Gambar 1). Generator impuls sendiri ruengan- aliran elektron alau arus listrik berjalan dari anoda kedung sumber tenaga atau baterai, sirkuit hibrid dan katoda. Lebih tinggi tahanan dalarn konduktor, maka lebih lambat aliran elektron dan lebih lama sel tenagapenghubung sadapan ((Gambar 2). Semua komponen akan bertahan. Dalam sel tenaga litium-yodiurn yang rurodern, ion litium bermuatan positif atau bermigrasiini ditenrpatkan dalam wadah logaur benegel lwmcti' bergabung dengan yodium dari kato{p untuk mernben- tuk sawar elektrolit litium-yodiurn.-\" Sebagian besarcally. Ukuran dan berat generator impuls tergantungpada ukuran baterai dan jumlah komponen elektronik. pemacu bertenaga litium yang tersedia saat ini me-Generator irnpuls biasanya diternpatkan dalatn ketnas-an oval atau empat persegi panjangdengan tepi ntem- ngandung sel tenaga tunggal, yang berbeda dari gener-bulat dan berat antara 32dan 135 g.-- ator air raksa-seng asli, yang diberi tenaga oleh baterai sel majenruk.Gambar L Pemacu jantung modent yttttg dtpat diimplnntasi lerdiridari generator impuls, kawnl sadopan don elektroda. Getterator Er-Exrnorurx Peuacuimpuls dua kamar, bipolnr (Symblos 7006, Medtronic, Inc.) terlihatdihubungkon ke sad.apan 'ntritl J tined' (Medtonic, Inc., model Pemacu pertanra yang dapat diinrplantasi urengan-45 t 2) d.a n sodopa n' ventricula r I ited' (M edtronic, I nc., model'1002). <Jung konrponen diskrit atau tersendiri, yang rnencakupAIat seperti sistem ini terlihat mewakili keadaan sai saal ini clalam resistor, kapasitor, dioda, transistor, tombol luerah dan gulungan kawat untuk induksi. Kornponen tersendiriteknolog,i pemacu. ini disusun pada atau di antara papan sirkuit yang dicetak. Kemajuan utarna dalam elektronik penacu merupakan perkembangan sirkuit \"hibrid\". Teknologi hibrid nremungkinkan semua komponen sirkuit, yang rnencakup senrikonduktor, resistor dan kapasitor ber- difusi ke dalam substrat untuk lnenghasilkan chip si- likon nronolitik. Keuntungan utama sirkuit c/rip tung- gal terletak dalanr ukurannya yang kecil. Saat ini sir- kuit terpadu skala besar, silikon, digital, menurut pe- sanan digunakan sebenarnya pada semua pemacu mulliprogranr dan bisa rrrengq{up sebanyak 40.000 lransistor pada wafcr 4 urnr.'.\" Teknologi ini diga- bung deugan perbaikan sunrber te llaga litium telah ne- nlrrngkiukau peuracu yang dapat lnultiprogram lno- dem u nftr k beruku ra n jauh lebih kecil, lebih ri nga n dan lebih dapat diandalkan dibandingkan pentacu lebih sederhana yang lebih dini. Pemacu bertenaga litium yang mengandung pola sirkuit teryadu dibuat menurut pesana n, akan luarbiasa dapat diandalkan serta uralnpu memberikan fungsi pe- macu fisiologi dan dapat multiprograln. Tetapi ka- pasitagpya untuk peurautauan dau pengolahan data ter- batas.\" Mikrokomputer chip tunggal tersedia, wa- laupun aliran arus tinggi dan balasan perangkat lunak telah nrencegah pcnggunaan yang luas dalaur pemacu.

JANTUNG 897Pemacu yang akan datang paling rnungkin mengguna- memilih teknik dpiesrmitran\"iya.^{g' ng tepat untuk rnengen-kan aliran arus rendah, mikrokornputer menurut pe- dalika n berbagaisanan yang terdiri dari unit pengolah sentral, unitingatan dan sirkuit urasuk-keluar.' Pemacu yang lne- Elektrtf,a-Sadapanngandung mikrokornputer akan rnampu rnemailtauberbagai perubahan fisiologi untuk mengendalikan Sadapan pemacu merupakan kawat terisolasi yangfungsi pemacu yang terpasang. Perubahan fisiologi digunakan untuk menghubungkan generator impuls keyang bisa dipantau rnencakup ambang tenaga yang jantung. Elektroda ini merupakan ujung logam aktifdiperlukan dan kebutuhan curah jantung seperti diten- secara listrik yang tak berisolasi dalam kontak dengantukan.jengan pengukuran pH dan Poz yang terpa- rniokardium (Gambar 1). Susunan elektroda sadapansang.t' Lebih lanjut, pemacu berdasar mikrokomputer dalam pernacu demand rnempunyai dua fungsi samadi masa akan datang akan mampu secara otomatis penting yaitu (1) membawa rangsangan listrik dari Penghubung Pilihan Gambar 2. Pandan6an terpisah Bipolar Penghubung generator impuls multiprogram Sadapan modern. Seperti terlihat, tersedia ProfilRendah berbagai penghubung sadapanPenghubung KalengBipolarStandat Titanium untuk menerima berbagai sadapan Penghubung Mangkok epikardial dan lrarcvena. Baterai Unipolar Polipropilen Universal dan elektronik pentacu ilibunglan Kawat Las Sirkuit Titanium dalam kotak logam litanium. Chip Silikon Baterai Teknologi sirkuit hibrid memung- lv'lonolitik LitiumYodium kinkan semua komponen sirkuit yang mencohrp semikonduktor, resistor dan kapasitor berdifitsi ke dalam subslral unluk mengha- silkan apa yang dinamai chip silikon monolitik. Seperti terlihat, keunhurgtttt utama sirkuit chip silikon terletak dahm ukurannya yang sangat kecil. Teknologi itti digabung dengan perbaikan sum- ber langa litium telah memung- kinkan pemacu mnltiprogrom modern yong beruhtran jauh lebih kecil, Iebih ringan dan lebih dapat dianda Ika n dibandin gka n pem a c u sebelumnya. (Atas kebaikan Paul Craven, Joe Hitselberger dan G ene B oon e, M edtro nic, I nc.) Mangkok PolipropilenKalengTilaniumDenganPenghubungSadapanFeedthrough