898 BUKUNARBEDAHgenerator impuls ke miokardium dan (2) menghantar- dalam subendokardium atrium kanan atau ventrikelkaqplektrogram endokardium dari jantung ke pema- kanan. Kelompok kedua ditempatkan transtoraks, yang langsung dilekatkan ke rniokardium ruangan rna-cu.\" Dalam sistem unipolar, hanya katoda dalam jan- na pun. Sadapan ini telah dinarnakan sebagai sadapan epikardium, tetapi ini rnenyesatkan karena sebenarnyatung dan elektroda indiferen atau anoda yang meru- tertanam di dalam miokardiurn tidak hanya dalam epi-pakan bagian dari kotak pemacu logarn yang berada kardium. Sadapan transtoraks terutama digunakan da-dalam jaringan lunak. Dalarn sistem bipolar, kawat lam bayi kecil dan anak-anak; setelah kegagalan ber-ganda berjalan dari pemacu ke jantung, dengan dua ulang kali pendekatan transvena; dan sewaktu dadaelektroda dipisahkan sekitar 1 cm di dalam jantung. telah dibuka, seperti setelah tindakan bedah jantung.Kawat sadapan sering rnerupakan kumparan heliks Urnurnnya sistern sadapan-elektroda transvena lebihkontinyu atau kawat teranyarn, yang resisten terhadap disukai karena arnbang jangka lamanya membaiksertafraktura yang disebabkan oleh fleksi berulang. Sadap- penunrnan insiden pergeseran elektroda dan frakturaan karbon rnaupun sadapan multi-utas yang dibuat darikombinasi logam seperti campuran nikel dan perak sadapan.sedang dievaluasi di Eropa dan di Arnerika Serikat.Diharapkan agar sadapan baru ini akan menawarkan Susunan transvena dinamai aloif alau pasil. Sadap-perbaikan fleksibilitas dan tahhnan lebih rendah, yang an pasif mempunyai ekspansi sayap yang kecil tepatakan menyebabkan penurunan konsumsi tenaga. Bela- proksimal terhadap elektroda distal yang terpapar ataukangan ini, sadapan ini lazirn diisolasi dengan karet riaes fleksibel pendek (Gambar 3A). Sadapan tined iwsilikon. Tetapi akhir-akhir ini, isolasi poliuretan telah dirancang untuk dijepit di bawah trabekula dan tne-diperkenalkan karena lebih besar elastisitas dan daya ngulangi insiden lepas, yang harus kurang dari 5 per-regangnya, yang memungkinkan diaureter sadapan di- sen.o Sadapan aktifdirancang untuk dipasang ke rong- ga ventrikel berdinding hafus yang besar maupun un-kurangi disertai perbaikan daya tahan. lrbih lanjut, tuk penernpatan dalam aurikula atrialis. Sadapan aktif mengandung mata kail, kaitan, rahang, kepala panahpoliuretan mernpunyai pemrukaan lebih halus yang atau sekrup diruncingkan. yang diaktivasi dari jauhmemperbaiki sifat penangauan selatna penempatan dan dapat ditarik masuk\" (Gambar 3 B).Sadapantinedmultisadapan dan mengurangi risiko trombosis vena. berselubung poliuretan lebih disukai untuk pemacu ventrikel transvena yang rutin dan elektroda bengkrup Ujung logarn yang aktif listrik tak berisolasi dari jenis pembuka gabus yang tajam direkomendasikansadapan ini yang berkontak dengau miokardiurn ada- untuk penempatan dalam atrium kanan afau ventrikellah elektroda. Ujung terpapar ini biasanya terbuat dariplatinum, iridium atau campuran nikel. Elektroda pla- kanan di bawah keadaan urerugikau, bila frekuensitinurn-iridium lazim digunakan dan bisa berpori atau lepas adalah tinggi. Sadapan yang terutama dirancangpadat. untuk peneurpatan dalam aurikula atrialis melalui jalur Ada dua jenis umum sistem elektroda sadapan;yang terlazirn dilewatkan transvena untuk ditanam diG ambar 3. J enis sa dapa n pem ac u - A, Contoh sadapan pasif tra,$veil(- Sadapan 'tined' ini dirancang unnk dijepit di bawah trabekula dan mengurangi insiden lepas. Dapatdigunakan dalam atrium kanan dan ventrikel kanan. Diperlihatkan di kiri sadapan 'tined' daryan ujung elektrotik plalinum yang digo,sok(Medtronic, Inc., model 697 t).T'erlihat di kanatr suatu eleldroda ujung sasaran platirutm-iridium (Medtronic, lnc., model 401 1). Tampak bahwaeleldroda ujung sasaran telah mentperbaiki fiurgsi penginderaan, karena celah ini meningkatkat daerah penginderaail lanpa meningkatkanularan elektroda secara keseluruhtn d.on kebutuhan rangsangan tetnga berihtnya unluk petnacu. B, Satlapan oktif mengandung mata kail, kaitan ntau selcup. Terlihat di kiri sadapon epiknrdial bersekrup tiga putarun (Medtronic, Inc., model6917). Di tengah satlapan entlokartlial bersekrup tratEvena. Sekrup dapat diaktiftan dari jauh atau dimasukkatt Sadnpan diperlihalkan dangansekrup diaktiftan (Medtrotric, Inc., model 6957). Jauh di katnn, sadapan kaitan ikan epikardium terlihat (Medlronic,lnc., model 4951). Kamitelahnenemukan bthwasadapan kaitan ikntmemberikanperbaikanbagipemncu dan ambangpenginderaandalam posisi epikardial atrial danventrikular.
TANTUNG 899transvena yang berbeda dari sadapan ventrikel, karena Prabedah, pasien menerirna dosis terapi antibiotikabila stylette ditarik, maka sadapan mengambil bentukJ, yang urernungkinkarurya ditempatkan dengan baik, antistafilokokus berdasarkan atas efek bermanfaatnaik sampai ke dalam aurikula atrialis (lihat Gantbar yang terbukti dari pemberian antibiotika profilaksis pada urnumnya untuk tindakan bedah toraks. An-1). tibiotika dihentikan 24 jan pascabedah. Tanpa me- Seperti disebutkan sebelumnya, sistem sadapan- mandang pendekatan terencana untuk implantasi, keseluruhan dada anterior dari dagu sarnpai umbilikuselektroda pelnacu bisa bipolar atau unipolar. Kemung- harus dipersiapkan dan ditutup duk sebagai lapangankinan keuntungan sistem unipolar mencakup hubung-an lebih sederhana, penurunan angka kegagalan untuk steril. Lapangan persiapan yang luas ini memung-peluacu dan elektoda, kebutuhan tenaga agak menu-run, risiko fibrilasi yang diinduksi pemacu lebih ren- kinkan konversi dari satu pendekatan transvena kedah, perbaikan deteksi isyarat penginderaan serta laimya dan meurungkinkan torakotomi anterior yangpenurunan risiko korosi anoda.\" Keunrungan pemacu terbatas untuk dilakukan tanpa menghentikan tindakanbipolar urencakup pengurallgan risiko rangsangan otot ini. Bahkan sewakru anestesi unlurl tidak diantisipasi,rangka, penerimaan lebih rendah untuk gangguan elek- seorang ahli anestesi harus tersedia atas dasar siagatromagnet, penghilangau supresi pemacu oleh mio- karena kemungkinan disritmia yaug lnengancaln nya-potensiaI raugka, penurunall risiko \"cross-talk\" anlara wa dan kadang-kadang keperluan torakotomi auteriorrangsangan atriaI dan verltgikular serta peuingkatan untuk penernpatan sadapau alau tamponade jantungselektivitas penginderaau.-' Keuntungan dan keru-gian pernacu unipolar dan bipolar harus dipertinrbang- karena perforasi.kan sewaklu memilih pemacu yang paling tepat utltukpasien tefientu. Berdasarkau karya Langergren dan,Johunrront5 .li Swcdia dan oleh Furman dan Schweel' serta Chardak Untuk tingkat tertelllu, penurullall ukuran ujung clau rekannya3 di Amerika Serikat, penclekatan traus-elektroda menghasilkan aurbaug yang lebih rendah, vena di bawah anestesi lokal sekarang digunakan da-pada waktu inrplantasi nraupun selanra pellggunaatl lam lebih dari 90 persen pasien yang uremerlukankontinyu. Tetapi fungsi pengindcman yang lebih baik peuracu. Anatonri vena dinding dada anterior sangatberhubungan langsung dengan daerah eleklroda da-rt cocok sckali untuk inrplantasi sadapan penracu (Ganr-dipengarihi buruf oleh ukur-an eleklrocla yang kecil.llSehingga daerah ujung pcrruukaan ele.|<troda yang bar 4). Umumnya kantong penlacu ditempatkan di ataskhas akan berkisar dari 12 sartrpai 20 nrnr- untuk llren-capai kSrprpronri antara efisielrsi pentacu dan pengin- dada anterior di bawah sanrbungan sepcrtiga dalaurderaan.-' Dibarapkan agar elektroda dengan ujung dan tcngah klavikula pada sisi pasieu nondominau.berpori akan rnemperbaiki fungsi penginderaan tanpameningkatkan ukuran dacrah clektroda secara kese- Vena sefalika atau subklavia ntcrupakan pendckatanluruhan dan kebutuhan tenaga rangsangan berikutnya vena lebih disukai untuk ureurasukkan sadapan. Im-(Gambar3A). plantasi nrelalui vena jugularis interna atau ekstertra ruremerlukan insisi leher yang terpisah dan sadapanTEKNIK OPERASI harus membentuk saluran di atas atau di bawah kla- vikula unhrk mencapai kantong pemacu dan gellerator. Implantasi generator impuls permanen dan sistemsadapan-elektroda barus dibentuk dalant kamar ope- Melewatkan sadapan di atas klavikula meurpredis-rasi be4reralalan unit fluoroskopi atau dalam labo- posisi erosi kulit dan pemtrcntukau saluran di bawahratorium kateterisasi jantung, telllpat tindakan steril klavikula meningkatkan risiko perdarahan akibat trau-dapat dilakukan. Berbagai generator impuls dan elek- ma vaskular.troda sadapan uraupun analiser sistem pemacu harussiap tersedia. Paling lazim sadapan-elektroda pelnacu Insisi uriring pada dinding dada anterior inferior terhadap sulkus deltopektoralis uremberikan pettra-dilewatkan transvena di bawah auestesi lokal unruk paran nleuluaskan ke vena sefalika dan juga memullg-ditanam di dalam subendokardiuur atriuur kanan atau kinkan kanulasi iutroduser dari velu subklavia.ventrikel kanan. Sadapan transtoraks terutalna diguna- kan dalam bayi kecil dan anak-auak, setelah kegagalan Kantong peruacu harus jauh ke medial yang dirasaberulang dengan pendekatan tral$vetla dan setelah nyauran bagi pasien dan dibuat hanya sedikit lebih be-pembedahan jantung sewaklu pe rlracu pernranen diin- sar dari generator inrpuls, sehingga keseurpatatt tui-dikasikan. Pada uuruuruya urttuk pemacu perlnanen terencana, sadapan transvena lebih disukai karena per- grasi ke lateral yang cenderung mengikuti lengkunganbaikan ambang jangka panjartgnya dan penuruttan in- siden pergesera n elektroda da n fra ktura sadapa n. dindirg dada dinrinimuurkan. Perdarahan vena dan arteri kecil diligasi atau dieleklrokoagulasi urrtuk nrenghindari penrbentukan henratoma pascabedah. Kantong generator peuracu harus tepat superfisial ter- hadap pektoralis maior dalanr individu berdada tebal atau di bawah tasia premuskularis atau otot sendiri dalam pasien berdada tipis. Setelah kanulasi vena sefalika atau subklavia, gerakan ureurutar lembut digunakan unluk meurasuk- kan sisteur sadapan-elektroda ke dalam atriutn kanan.
900 ffiYfriv,tnz ?i/* BUKU AJAR BEDAH rtwj ffiV.lryulansek*|. endokardial bersekrup ditempatkan ke dalam dinding atrium kanan. Setelah penelllpalan transvena dan nre-Gambar l,Anatomi trnluk petnlekalntt vcna vang disukti. Settap vena nguji anrbang, uraka sadapau dijangkar pada tcnrpatdi tlalam leher, dada atau bthu bisa tligtnakan wrluk sadapon keluar vena atau fasia unluk nleucegah lcpas. Sctelahtroilsvena yang permililcil, letupi lcbih tlisukai mamupnrkau vena lurenguii geuerator inrpuls, maka sislem sadapan-clek-melahti itsisi .vanB sama yattg diguttukon untuk mentbuat kanlong. troda dihubungkan ke generator impuls, yaug kerlru-Dalonr undan pilihorr, vena rong dapal diterima sebagoi berikul: dian ditenrpatkan dalam kantongnya. Akhimya luka diirigasi dengan larutan basitrasin-salin encer dan 1. Vena sefalika, cabang osol veno subkluvio. Terlelok dalom sulhts ditutup dalaru lapisan llrenggunakan benang yangdeltopektoralis dott biosanya cukup besor unluk metrcrima sadapail dapat diabso4rsi.sampai 7 atou 8 French. Dalant 10 persen ptsien, urkup htlus dan Sadapan lranstoraks pennauen dapat ditempatkanmungkin tok dapal digunakan. Katlong-kntlang tak ada. nlelalui torakotonri anterior kiri yang kecil atau ure- 2. Vam subklaia alau cabong asalnyo. Jiko vena sefitliko lok dapatd.igutnknn, maka selalu mur6Ain ntemoporkan ctbnng tsal lain dari diastinotomi subxiphoideus. Unlulunya digunakan sa- dapan kailan alau bersekrup tanpa bcnang dan dibuatvena subklavia atau subklavia sendiri nelalui ittsisi 1'ang samarlengan insisi )'anB membebaskan pekoralis mo1'or dari origo saluran di bawah tepi iga ke kantong penracu yanglateraltrya dori perntukoatt inferior klovikula. Sekttrong vena dibcnlrrk di atas kuadran kiri alas abdonleu tcpat di alassubklovia Ia:inr digunakon sebagai pililrutr printer bogi pcntasongan garis ikat pinggaug atau kadang-kadang ditcnrpatkansadapa n den got t leku ik in I rodu ser. rclropcritoncal dalam kuadran bawah nlana puu dalanl 3. Veno jugularis ekstenn. IJinsant'o nrentpakntr vetm )'artg lerliltat bayi kecil (Gnrbar 5). Elektroda dilcrnpatkan dcngan nrcrlrbuka perikardiunr dan nrcngenal dacrah bebas le-paling menonjol lnlam leher, wolouprrtt l>iso Iak otlu lu l(m I0 persen lurak pada sisi aulerior, laleral alau posterior ventrikelpasien. Karena pcrlunl'a nrenrbuut stltrrttt bugi elcklrolo Lli alns tlottdi bawah klavikula, tlengon penittgkulott ittsirlcn ft'tklura dan erosi, kiri. Elektroda lidak boleh ditcnrpatkan terlalu dekatma ka ini pilihn n lxtntk unluk pemoc u perm e ileil. dcngan apcks ianlung karcna kctipisannya dan karena 1. Vena jugularis inteun. Ini juga pilihon btuk, kecuoli jiko adt peuiugkatan gerakau dalam dacrah iui bisa uleuyebab-infeksi puniento poda seliop tempat poten-sial lain atau jiko suatu kan lcpasnya clcktroda atau lraktura sadapan. [-ebihelektroda yang besar hmr biosa tliperlukan sepcrti utrtuk delibrihtor lanjul, clektroda lidak boleh ditcrtrpatkan dalanr nrio- kardiunr dckat pcrjalauan perikardial dari ncrvus frc-yang dapa t diimpla nt asi. nikus; karena dapat nrenghasilkan pcuracu Ciafragrtta. (Dnri Pnrsonnet, V.: Implonlalion of Tronsvenous Pacemaker. EVALUASI IIUNGSI PEMACUTnrponSprings, Fla, Tampa Tracitt gs, 1972.) Evaluasi ulcnyeluruh bagi kctrutuhan tenaga am-Kawat pembinlbing kemudiau diganti dengan yang bang peuracu, clektrograur endokardiunr atriunr danberujung J, yang nrenrullgkillkan sadapan dilewatkan ventrikel serla parameter gellerator impuls harus dila-melintasi katup lrik-uspid. Kenrudian sadapan dinta- kukan pada waktu implantasi penracu awal nraupunjuka n melintasi katup pu lruo lra I u ntu k rllengkotlfirtllasi wa ktu pcncnlpirlirn keulbali.^'bahwa veutrikel kanan telah dikanulasi dan bukansinus koronarius. Kemudiall sadapan ditarik ke dalanr Analiser sisteur penracu yang diberikan oleh penr-rougga ventrikel kanan dan kawat penrbimbing yangneleugkung diganti dengan kawat lurus. Kemudian buat penracu nlaurpu lllerallgsallg fungsi sirkuit peng-sadapan ditarik bertahap santpai elektroda jatuh danmenuiu ke arah apeks ventrikel kanan. Kemudian indera dan pcugcluaran penlacu tcrtentu (Ganrbar 6)kawat pembinrbing ditarik bctrerapa nrilimeler dansadapau diarahkan secara lcnlbul unluk llleltyangkut- serta iuga uranll)u nrcngcvaluasi kcutuhan generatorkan elektroda pellracu dan pe ngilldera tepat di bawahtrabekula ventrikel kanan. Jika dirartcang lindakan dua inrpuls sendiri. Di sanrping itu, anaIisersistempenracunrallgall, nraka penenlpalan sadapiul venlrikcl yallgpertaula dicapai, yang diikuti oleh pcnentpatan sa- digunakan uutuk ureugevaluasi frekuensi, interval,dapan J atriunl, yallg dirancang ulltuk disangkutkandalam aurikula atrialis kanan. Jika penempatan stabil lebar nadi, voltase, arus listrik, seusitivitas, r'nasa re- dari sadapan J atriurn tak dapat dicapai, ntaka sadapan dfraukat.er_/r peulacu dan interval AV dalanr alat beruangall Sctelah rue utes lengkap kcbutuhan tenaga am- bang, isyaral endokardiuul atriunl dan venlrikel serta para nreter peulacu, uraka setela n vollasc ti nggi digu na- .kan unluk nlendeteksi rangsangan llervus frcnikus atau diafragnra, yaug akau nreurcrlukan pcnclllpatan kcnt- bali sadapan. Benrapas dalanr dan lalihan batuk juga dilakukan untuk ureucntukan apakah dapal lcrjadi lepasnya elektroda sebeluln lncnganlankau sadapan pemacu dan meuginrpla ntasi generator.
JANTUNG 901 dan ventrikel sekarang sering diimplantasi. Untuk me- menuhi kebutuhan akan metode seragam yang meng- gambarkan fungsi pemacu, maka the Inter-society Commission for Heart Disease Resources (ICHD) merekomendasikan kode tiga huruf yang ringbas dan tepat menggambarkan berb*agai mode plmair\" (T\"- bel2). Kode ICHD menggunakan huruf A dan V untuk atrium dan ventrikel. Huruf D berdiri ganda, yang menunjukkan ruangan atau bila menunjukkan mode respon, lebih dari satu mode. Dua cara respon tradi- sional terhadap aktivitas'yang diindera, baik inhibisi atau pemulaian, dinyatakan oleh I dan T. Bila tak ada fungsi atau respon yang mungkin, digunakan hurufO. Dalam sistem kode tiga huruf, huruf pertama meng- gambarkan ruangan yang dipacu, huruf kedua ruangan yang diindera dan huruf ketiga mode respon pemacu terhadap aktivitas yang diindera. Sehingga pemacu 7 _'! ::ir-iir :i ri ?..?,q€Gambar 5. Foto toraks bayi berumur 36 jam yang dilahirkan dangan trv&trutk, wblok jantung total kangenital. Sadapan-elektroda kaitan ikan(Medtronic, Inc., model 4951) ditammkan di atas sisi lateral ven-trikel kiri, Kemudian sadapan ini dibuat saluran di bawah otoldinding abdomen anteior turun ke kuadran kiri bawah. Insisikuadran kiri bawah dibuat dan otot dinding abdomen anteiordibelah. Peritoneum dikemli serta diseka ke bawah medial untukmenciptakan kantong pemacu retroperitoneum, Sadapan iihu-bungkan kz generator impub unipolar Ptcesetter Programalith III.Sebagian besar anak yang mmerlukan pemacu tidak akan me-merluknn kantong retroperitonum dalam mmandang kecilnyaularan generator impub listrik. Tetapi dalam bayi sangat kecil,kndang-kadang perlu menempatkan generator impuls dalam posisiretroperitoneum. Unlukpengetahuan kita, pasien khusus ini termudayang perruh mererima pemacu permaren.SEGI FISIOLOGI PEMACU &t*e4w*tA*r**44rt*t tMode Pemacu Gatnbar 6, Analiser sistem pemacu (PSA) merangsang fungsi pengeluaran dan sirluit pengindera pemacu serta juga mampu Mungkin contoh paling dramatis ekspansi tekno- mengevaluasi keutuhan generator impub sendiri. Evalurei me-logi pemacu adalah jumlah variasi dalam mode jan- nyeluruh kebutuhan tanaga ambang pffiacu, eleldrogram en-tung yang dapat ditempatkan. Cara suatu generator dokardium atrium dan ventrikzl serta parameter generator impubimpuls berfungsi dinamai sebagai mode pemacu. harus dibuat pada wahu implantasi pemacu awal maupun waktuGambaran tepat mode pemacu harus membawa tidak parempatan Baerator atau eleltroda sadapan.hanya ruangan jantung yang dipacu, tetapi juga ruang-an yang diindera oleh pemacu dan cara pemacu be-respon terhadap aldvitas yang diindera. Istilah des-kriptif sederhana seperti pemacu ventricular demand,cukup baik untuk alat ruangan tunggal, tetapi menjadilebih janggal sewaktu kerumitan pemacu meningkat.Alat yang memacu dan rnengindera aktivitas atrium
BUKU A.IAR BEDAII TABEL 2,ModePemacuPosisi 12 3 4 Gambaran Ruangan Ruangan Mode Program- Antitakikardi Respon yang Dipacu yang Diindera abilitas BJedakan S-sca nni ng rangsangan tamba han A-atrium A-atrium I-dihambat P-dapat diprogram E-dicetuskan eksterna V-ventrikel V-ventrikel N-kompetisi frekuensi normal D-dual O-tak ada T-dicetuskan M-dapatmultiprogram O-tak ada D-dual O-tak ada O-tak dapat diprogram D-dual R+erbali'kAtrium dicetuskan, ventrikel dihambatyang memacu hanya ventrikel, rnqngindera aktivitas satu atau dua parameter serta huruf M menunjukkanventrikel sewaktu denyut intrinsik ada dan berespon multiprogramabilitas. Suatu O dalam posisi keempatterhadap aktivitas yang diindera dengan lnenghallrbat akan menunjukkan pernacu yang tak dapat diprogranr.pengefuarannya (pemacu ventricular demand yang Dalarn posisi kelima, jenis fungsi antitakikardi bisaterkenal) dinamai VVI. Pemacu ventrikel tak sinkron dinyatakan, yang mencakup B untuk bttrsf, N untuk konrpetisi frekuensi normal, S untuk sconning cJan Eyang tidak mengindera, tetapi tnernacu pada kecepatantetap tanpa memandang irauta jantuug intrinsik akan untuk pencetusan eksterna.dinamai VOO (ventrikel dipacu, tak ada ruangan yang Prograrnabililasdiindera, sehingga tak ada mode respon terhadap ke- Programabilitas didefinisika n seba ga i kema urpuanjadian yang diindera). Dalatn kasus pemacu standard secara permanen dan noninvasif mengubah satu.sifatAV sequential, dimana atriutn dan ventrikel dipacu, kerja pemacu yang diirnplantasi atau lebih. Keun-tetapi hanya aktivitas ventrikel yang diindera, tnakadiandai DVI. Huruf R dalam posisi ketiga menunjuk- TABEL 3. Komplikasi Pemacukan terbalik dan berarti mode respon, ternpat fungsipemacu dimulai dalam respon terhadap frekuensi in- KomplikasiBedah Dini Konrplikasi Lanjuttrinsik yang cepat dan dihambat pada kecepatan lebih Pneumotoraks Trombosis venalambat. Ini merupakan gambaran antitakikardi, yang Cedera vaskular Embolismeparuakan lebih lazim digunakau dalatn alat di masa yang Embolisme udara Sindrom Twiddler Perforasi jantung Peri karditis konstriktivaakan datang. Tamponade Insufisiensi trikuspid Lepasnya sadapan- Sindrom pemacu ICHD tiga huruf tnempunyai keuntungan hebat elektroda Malfungsi Penracusekali dalarn lnenggambarkan tidak hanya pemacu ter- Tra uma sara[-freni- Kerusakan radiasitentu, tetapi juga jenis mode fungsi yang mungkin Pemacu laridigabung ke dalarn pemacu tunggal yang dapat dipro- kus, lari ngeus rekurens Fibrilasi ventrikelgram. Mode magnet dari pemacu juga digambarkan. Udara yang terperangkap diinduksi pemacu Pemacu tak teraturIni adalah rnode tes, tempat pemacu berfungsi sewaktu dalam kantong Kegagalan penginderaan Kegagalan penangkapaninternal reed switch ditutup oleh pemakaian eksterna Masalah Luka Fraktura elektrodamagnet yang kuat. Sehingga pemacu VVI urnumnya Kusutnya sadapanakan berfungsi dalam mode VOO (tak sinkron), se- Hematoma lnhibisi pemacuolehwaktu rnagnet luar diberikan. Juga pemacu DDD yang lnfeksi miopotensial rangka Gangguan elektromagnetcanggih bisa diprograur untuk berfungsi dalatn satu Erosi kulit Mi grasi generator impulsdari banyak cara, yang lnencakup DVI, VVI, AAI, Rangsangan otot rangkaAOOdanVDD. Dengan kemajuan multiprogramabilitas, yang di-definisikan sebagai kemampuan untuk mengubah tigaparameter pemacu atau lebih secitra noninvasif dantambahan bentuk antitakikardi ke pernacu yang dapatdiimplantasi, rnaka t\"elah diperkenalkan revisi dari ko-de ICHD tiga huruf.\" Sistem ini menambahkan hurufkeempat dan kelima untuk menunjukkan masing-ma-sing programabilitas dan kemarnpuan anti-takikardi(Tabel 2). Dalarn sistem ini, huruf P dalam posisi ke-empat menunjukka n kema mpua n u ntuk lnemprogra m
].ANTUNG 903tungan yang dibuat untuk lnengubah fungsi pemacu rudara serta terperangkapnya udara di dalam kantougyang mengikuti irnplantasi telah laura jelas. Alat dinidibuat dengan kemaurpuan mengubah frekuensi de- pemacu nreningkat, bila dipilih jaIur jalan vena subkla -ngan cara jarum transkutis yang lnelllutar potensio-meter di dalarn pemacu. Peurrograur noninvasif mula- via. Penangkapan udara di dalanr kautong pemacumula dimungkinkan rnelalui penggunaan uragnet luar (yang disebabkan oleh pneuurotoraks dengan eurfise-yang mengaktivasi tolnbol di dalaur pelnacu, yang n.ra subkutis atau udara terperangkap selama penu-menguba h fre kuensi nyz da I a m ta hapa n berti ngka t. Saat ini sebenarnya senlua peulacu yang diinrplan- tupan kantong penracu) dapat nrenyebabkan kegagalantasi paling kurang mernpunyai satu fungsi yang dapat peulacu dalanr sistem unipolar karena isolasi lempeng-diprogram. Kegunaan prograntabilitas dalaur bentukmenghindari reoperasi untuk uralfungsi sistem penacu saunbaknuotdisa..l0p'nliapo' lt_6arC(.edle.rk.trsoadraaI iudi[eren) dari jaringandan perbaikan toleransi pasien terhadap pemacu telah ke nervus frenikus dandidokunrentasi dan pada hakekatnya tak ada indikasiuntuk implantasi pemacu yang tak dapat diprogram. laringeus rekurens telah dilaporkan sewaktu sistem sa-Programabilitas sederhana biasanya nrencakup ke-mampuan nrengubah kecepatan, lebarnadi, mode (bia- dapan-eJektroda dinrasukkan urelalui vena jugularissanya dari urcngharubat ke asinkron) dan nrasa re- interna.' Tanpa nremandang jalur jalan vena yang di-frakter. Kenranrpuau nrcugubah banyak paranrelerdinanrai sebagai nrrrltiprogranrabilitas pilih, perforasi jantung dapat tinrbul, tetapi untunglah jarang nrenyebabkan heuroperikardiunr dan tanrpona-KOMPLIKASI de . Komplikasi akhir adalah segera lepasnya elektroda. Komplikasi penracu dapat dibagi ke dalanr enrpatkategori: (1) Komplikasi bedah dini, (2) masalah luka, Risiko kontplikasi ini dapat dikurangi dengan nrelaku-(3) konplikasi laniutdan (4) nralfungsi pentacu (Tabel3). Untunglah komplikasi ini rclatifjarang ditenukan, kan perasat provokatif pada waktu irnplantasi awal,yang meurbuat pemasangarl pe nracu rneniadi suatu tin-dakan yang luar biasa aman, bila dilakukan dengan scperti bahrk dan benrapas dalanr. Yang nrenarik, ura-tepat. salah lepasnya clektroda transvcna tidak rueningkatKotnplikasi Bedah Dini bernrakna dalanr pasicrr transposisi pcnrbuluh darah Mungkin cara teranlan pcnlasaugan siste nr sadapanelektroda lrallsveua permauen nre lalui ve na sefalika. besar yang dikoreksi kongcnital, walaupun ini akanRisiko pneunro(oraks, cedera vaskular, e ntbolisntc diharapkan karcna pcuuruuan lrabekulasi ventrikel kiri enrbriologi, yang nreniadi tolupat tcrlclaknya sadapan pclll a cu. Musalah Luka Mungkin rnasalah luka vang le rlazinr berhubungan dcngan iurplantasi penracu pcnuaneu adalah henra- tonra. Kontplikasi ini dapat dic'cgah dcngan perhalian kctat ke hcnrostasis selanra opcrasi. Pada pasiert yang memerlukan perubahan generator impuls, maka kan- loug penlacu harus didcbridasi dari pseudokapsul ber- lcbihan unluk rncnccgah pcnrbenlukan scroura steril. Unlunglah inlcksi luka rncrupakan ruasalah yang.ja- rang ditcnrukan serla dapal diccgah dcngan tcknik opc- rasi yang ccnnal dan pcnggurtaan anlibiolika pro- lilaksis yang tepat. Tetapi pada unnnnnya bila tinrbul irrl'cksi, rttaka kcscluruhan sislcrn l)eulacu (lenttasuk Ounthur 7. Iioto ulxlontctt. A, l;t'to suttt taltutt sctchh intplun u *rt I nt cntpar I i ht I ka r r h ubu r t g- ott ttonntl tttltra kuwal dan gllcr(lor intpuls. I|, Foto dua to ltutt kemutliatt ntentperlihal- kttt rottsi generalor intpuls 180 derojnl don bahwa kawut lcknt Ectrcr(lor lerpunlir- C, lintnt bultn sclelth implotilasi gote- rolor inrpuls ban4 puttliran lnnrbalrutt terbukli.
904 BUKU NAR BEDN]generator impuls dan sistem sadapan- elektroda) harus Malfungsi Pemacudikeluarkan, pasien harus diterapi dengan antibiotikaintravena yang tepat dan pemacu sementara harus di- Perbaikan dalarn rekayasa biomedis telah tnem- bawa ke pemacu perrnanen yang dapat diandalkan dangunakan untuk masa sementara waktu. Bila infeksi luar biasa tahan larna. Tetapi kegagalan acak masih timbul dan menekankan keperluan pengawasan pasientelah bersih seluruhnya, rnaka sistem pemacu baru ha- jangka lama yang tepat. Malfungsi pemacu sekunder terhadap perubahan frekuensi pelnacu yang telab dis-rus diimplantasi melalui tempat jalan lain. Erosi kulit etel sebelumnya (percepatan atau pelambatan), pema-oleh generator impuls atau sadapan dapat dicegah de- cu tak teratur, kegagalan peuginderaaan, kegagalan penangkapan jantung atau depolarisasi dan berbagaingan penempatan perangkat keras pemacu yang tepat konrbinasi kejadia n ini.profunda di dalam jaringan subkutis atau di bawah Percepatan mendadak atas frekuensi pemacu telah dinanrai sebagai pemacu runawoy, Peutacu runawayfasia muskulus pektoralis rnayor sendiri. Harus diper- menyebabka n ta kikardi ventriku lar diinduksi peltracu.hatikan bahwa generator impuls unipolar dpat me- Konrplikasi ini sering merupakan manifestasi mal-nyebabkan rangsangan otot jika ditentpatkan tepat fungsi alat berfrekuensi tetap. Ullrunglah pemacu runoway telah jarang ditentukan, karEna pertlacudekat otot rangka. Tetapi geneator itnpuls bipolar da- demond venticular secara bcrlahap menggantikanpat ditempatkan dalarn jaringan subkutis atau di bawahotot. Migrasi generator irnpuls terlazim timbul dalam rurodcl frckuensi tetap. Dalanr sindrom penracu kaburkantong pema cu i nfra klavi kula ris. Migra si cende rung yaug sangal lan.jut, fibrilasi ventrikel bisa tinrbul dan menyebabkau kernatian urendadak. Peuracu yang ka-mengikuti lengkungan dinding dada dan generator illl- bur suatu kedanrratan medis yang harus diterapi de- ngan pcueurpalau segera generator intpuls yang baru.puls cenderung berurigrasi ke lateral. Ini dapatdicegahdengan rnenciptakan kautong allterior-lnedial yang Pclambatan lrekuensi penracu merupakan suatutepat cukup besar untuk urettrbungkus getterator itrr- nranifestasi yang jauh lebih laziur terjadi daripada mal-puls dan sadapan. Pada individu rentall, generator itu- fungsi penracu dalam generator impuls demand yangpuls dapat diamankan lebih lanjut ke dinding dada baru, Penracu tak terarur biasanya nenunjukkan ben-unfuk mencegah nrigrasi. tuk laniut malfungsi dan bisa disertai dengan percepa- tau atau pelanrbatan frekuensi pemacu. KegagalanKornplikasiLanjut penginderaan dapat tilnbul sebagi ganrbaran terisolasi, tctapi lazinr disertai dengan kegagalan penangkapan Kourplikasi lanjut lak biasa teriadi dan yang me- jantung. Kcgagalan pengindcraan (scwaktu sirkuitnyertai pemacu transvena mencakup tronrbosis vena pcnginderaau lidak bekerja dcngan tepal) menyebab-kava superior dengan akibat sindrolll vena kava supe- kan satuan dcrnondberfungsi scbagai perlracu frekuelr-rior, trombosis vena aksilaris dengan edema ekstre- si tetap. Kegagalan penangkapan jantung bisa total,mitas atas, trourbosis sinus venosus serqbgi serta telapi biasauya intermiten. Kegagalan penangkapantronrbosis ventrikel kanan clan alriuru kanan.'''Trour- tcrlazinr disebabkan oleh malposisi clcktroda pelnacuboenrbolisure pulrnonalis juga lelah dikenal sebagai atau fraktura penlacu. Pergeseran eleklroda bisa dia-kornplikasi yang jarang ditemukan, telapi mematikatt, mati pada waktu kapan pun, tetapipering tinrbul dalamsering tirnbul dalanr pasien dengan curah jantung yang bulan pertanra setelab inrplantasi.\" Sebab lanjut kega-rendah dan trombi atriuur kattatt alau ventrikel kanan galan penangkapan urencakup fibrosis sekeIiling elek-yang menclasari. 13 Peri ka r<titis konstriktiva tela h cli la-porkan dalam pasien yang te lah ruenerima elektroda troda pelnacu, lanjutnya penyakit jantung yangtra,lsvena da n tra nstora ks. Iu.su fi siensi trikuspid ja rna gditemukan, biasanya asimtontatik dan disebabkan Qlqh nrendasari, hiperkalenria atau hipokalcntia parah danpeneulpalan sadapan atau perlgaltgkatan saclapan.8' 19 toksisitas obat, terutaura dengan kuirridin dan prokai-kpasnya eleklroda dan fraktura sadapan dapat akibat nanricl.q Jika tak ada faktor yang di alas, uraka geuera-\"pelnulArAn\" gencralor inrpuls kcbiasaan atau tak dis- tor inrpuls penla(:u paling mungkin malfungsi.adari (Gaurbar 7). Sindronr perlrutar paling lazim dila-porkan dalam pasien sistem pelttacu transvena, tetapi Fibrilasi ventrikular dapat tiurbul selaura pema-juga te rl iha t da la nr pasien denga n sistettr pellla cu tra ns- sangan, terutaura bila ambang fibrilasi ventrikular ren-mediastiuuut.-' Akbirnya bcberapa laporan telah dah, seperti dalanr yang deirgan infark uriokardiummenggambarkan bahwa inrplantasi pemacu permallen akut. Fibrilasi ventrikular tak lazim saat ini, karenadengan generator iurpuls terletilk di atas daerah infrak- fenomena R pada T tidak akan timbul dalam pemaculavikularis discrtai dengan peningkatan risiko karsino- d em o n d y angberfungsi tepa t.nra payudara dalam pasien wanita. Telapi berdasarkauinformasi yang dilaporkan belakangan ini oleh Magil- Hambatan peuracu demand oleh potensial rnusku-ligan dan Isshak, penampilan kanker payudara dalarn loskeletal selalu urungkin teriadi, sewaktu sistem pe-wanita dengan pemacu mungkin ada bersatnaan dantidak berhubungan dengan nrqf,eri, rangsangan elek- macu unipolar digunakan. Tctapi inhibisi pemacutrokimia alau lraunla ntenahun.^\"
TANTUNG 905demandbipolar oleh potensial otot bukan jantung me- Parsonnet, V., Furman, S., Smyth, N.P., and Bilitch, M.: Optimal resources for implantable cardiac pacemakers:rupakan fenomena yang relatif jarang ditemukan.Hambatan sepintas pemacu unipolar bisa juga akibat Pacemaker study group of the Inter-society C.ommissionkontraksi aktif diafragma, seperti yang diciptakan oleh for the Heart Disease resources. Circulation, 68:226A, 1983.inspirasi dalam, mengejan dan batuk. Sebelumnya dianggap bahwa radiasi ionisasi tidak Bagian pertama laporan ini menggambarkan jenismempunyai efek merugikan atas fungsi generator im- pemacu yang saat ini tersedia, cara fungsinya dan carapuls. Tetapi laporan belakangan ini menggambarkan mod ifi ka s i me la Iu i pe mo g ra m a,7 no n i nva s if. Ke m u d i a nbahwa radiasi ionisasi dapat menyebabkan rnalfungsi rekomendasi diberikan untuk versi modifikasi dan pem-pemacu yang dapat diprogram dari generasi baru. baharuan dari kocle ICHD yang diterima luas untukTampak tak ada efek rnerusak akibat pemaparan sinar- identifikasi mode pemacu. Bagian akhir laporan inix diagnostik, tetapi radiasi untuk tujuan terapi dapat meringkaskan peranan dokter, pabrik pemacu dan FDAmenyebabkan malfungsi lnenetap bagi alat yang dapat dalam daerah pemacu dapat mulliprogram dua ruangandiprogratr yang rentan. Cara kegagalan tak dapat dira- yang rumit.rnalkan. Tyers, G.F.O., and Brownlee, R.R.: Power pulse generators, Pernacu dema.nd jauh kura ng rnungkin mencipta-kan fibrilasi ventrikular dibandingkan pernacu fre- electrodes, and longevity. Prog. Cardiovasc. Dis.,kuensi tetap, tetapi jauh lebih rentan terhadap gang-guan oleh berbagai sumber eleklrouragnet, yang rnen- 23:421,I98I..cakup radar kornersial, defibrilator, oven microwove, Uraian bahasan terpadu perkembangan sumber tenagaelektrokauter, lnotor listrik dan setelan televisi nral- pemacu dan keuntungan relatif sel tenaga berbeda yangfungsi. terseelia. Pemililnn elehroda, programabilitas dan mo- de dua-ruangan dari pemacu juga dibalns terinci. Elek- Belakangan ini, kompleks gejala yang disebabkanoleh pernasangan pemacu telah dikenal. Sindrom ini tronik dan kimiawi sel tenoga pemucu dibahasdinanrai sebagai sindrom pemaat dan ditandai olehvertigo, kepala terasa ringan, sinkop dan hipotensi menyeluruh dan dijelaskan clalam lrcntuk nonteknis.yang timbul setelah irnplantasi pentacu ventrikel.Penyebabnya telah dihubungkan ke penurunan curah KEPUSTAKAANjantung yang timbul selama penracuan ventrikel, ka-rena kehilangan sokongan atrium ke volurne akhir 1. Barold, S.S., and Mugica, J.: The third drcade of Cardiacdiastolik ventrikel. Sindrour pelnacu paling mungkin Pacing: Advances in Technology and Clinical Applica-timbul dalam pasien yang memerlukan sokongan tions. Mount Kisco, N.Y., Futura, 1982.atrium bagi curah jantung. Biasanya gejala dapat dihi-langkan dengan penempatan suatu sistem pentacu dua 2. Branson, J.A.: Radiology of cardiac pacemakers and theirruallgan, yang melnungkinkan pemacu lebih fisiologi complications with three cases of superior vena cavaljika perendahan frekuensi penracu demand tak ber- obstructi on. Aus tra I as. Rad iol., 22: 125, I97 8.guna. 3. Chardak, W.M., Gage, A.A., Federico, A.J., et al: Five years'clinical experience with an implanted pacemaker.KEPUSTAKAAN TERPILIH An appraisal. Surgery, 58:915, 1965.Chung, E.K. (Ed.): Artiticial C-ardiac Pacing: Practical ap- proach,2nil ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984. 4. Chung, E.K.: Artificial cardiac pacing: Practical Ap- Patofisiologi kelainan sistem lmntaran serta indikasi clan teknik pemacu jdntung dibahas terinci dalam teks proach.2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984. memuaskan ini. Tiap bagian singkat dan ditulis baik 5. Dieter, R.A., Jr., Asselmeier, G.ll., I Iamouda,F.,Kuzycz, serta iliberikan kepustakaan dalam jumlah menonjol G.B., and McCray, R.M.: Neural complications of pada akhir tiap bab. transvenous pacemaker implantation: Hoarseness and diaphragmatic paralysys: Case reports. Milit. Med.,Lowe, J.8., and German, L.D.: Cardiac pacemaken. /nSabis- 146:647 , 1981. ton, D.C., Jr. (Ed.): Textbook of Surgery, l3th ed. 6. Furman, S., Pannizzo, F., and Canrpo, l.: Comparison of Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1986. active and passive leads for endocardiac pacing-ll. Bahasan luas terapi pemacu jantung diberikan dalam P.A.C.E.,4:78, 1981. bahan ini. Riwayat pemacu jantung, indikasi untuk 7. Furnran, S., and Schwedel,.l.B.: An intracardiac pemacu sementara dan permanen, teknik pemasangan dan fisiologi pemacu dibahas terinci. Total 130 kepus- pacenta kers lor Stokes-Adams seizurcs. N. llngl. J. Med., takaandiberikan 261:943, l95e. 8. Gibson, T.C., Davidson, R.C., and DeSilvey, D.L.: Presumptive tricuspid valve malfunction induced by a pacemaker lead: A case report and review of the litera- ture. P.A.C.E., 3:88, 1980. 9. Girard, D.E., Reuler, J.B., Mayer, B.S., Nardone, D.A., and Jendrzejewski, J.: Cerebral venous sinus thronrlrcsis due to indwelling transvenous pacenraker catheter. ARch. Neurol., 37: 113, 1980. 10. Hearne, S.F., and Maloney, J.D.: Pacemaker system failure secondary to air entrapment within the pulse gen- erator pocket: A complication of subclavian venipunc- ture for lead placement. Chest,82:651, 1982.
906 BUKU AJAR BEDAH11. Hughes, Il.C., Jr., Brownlee, R.R., and Tyers, G.F: 19. Ong, L.S., Barold, S.S., Ceaver, W.L., Falkoff, M.D., and lleinle, I{.A.: Partial avulsion ol' the tricuspid valve by failure oI demand pacing with small surface area tined pacingelectrode. Am. Fleart.l., 102:798, 1981. electrodes. Ci rcula tion, 54 :128, 197 6. 20. Parsonnet, V., Bernstein, A.D., and Norman, J.C.: Dual- chanrber paci ng for cardiac arrhytntias : Controversies i n12. Johansson, B.W.: l-ongevity in complete heart block. cloning the conduction system. tcx. heart Inst. J., 1l:208, Ann. N. Y. Acad. Sci., 167:1031, 1969. 1984.13. Kinney, E.L., Allen, R.P., Weidner, W.A., Pierce, W.S., 21. Parconnet, V., Furman, S., Smyth, N.l'.D.: Implantable Leaman, D.M., and Zelis, R.M.: Recurrent pulmonary cardiac pacemakers status report and rcsource guideline. emboli semndary to right atrial thrombus around a per- Ci rcrrl ation, 50 : A2l, 197 4. manent pacing catheter: A case report and review of the 22. Parsonnet, V., Furnran, S., Snrvth, N.l'., and blitch, M.: li terature. P.A.C.E., 2: 196, 197 9. Optinral resources tbr implantablc cardiac pacenlakers:14. Kreis, D.J., Jr., Licalzi, L., and Shaw, lt.K.: Air entrapt- I'acenraker study group ol the lntcr-society Commission ment as a cause o[ transient cardiac pacenlaker nralfunc- lor IIeart Disease Resources. Circulation, 68:226A, tion. P.A.C.E., 2:641, l9'7 9.15. Lagergren, H., and Johansson, L.: Intracardiac stilllula- 1S83. tion for complete heart block. Acta. Chir. Scand., 23. ltodan. 8.A., I-owe, J.ts., and Chcn, .l.T.T.: Abdonrinal twiddlcr's syndronte. Anr. .1. llontgenol., 131:1084, 125:562,1963.16. l-asala, A.F., Fieldman, A., Diana, D.J., and lJumphrey, I q78. 24. Sanrct, P., and El-Sherif, N.: Cardiac pacing, 2nd cd. Ncw J.B.: Gas pocket causing paccmaker mal[unction. York, Grune & Stratton, 1980, pp 63 I -643. P.A.C.E.,2:183, 1q79.17. Lowe, J.8., and German, E.l).: Cardiac pacemakers. /n 25. -l'ycrs, G.F.O., and Rrownlce, ll.l{.: l'owcr pulsc gcner- ators, elcctrodcs, and longcvrty. l'rogr. cardiov:rsc. Sabiston, D.C.,.lr. (Ed.): Tcxtlxrok of Surgcry, l3th cd. Philadelphia, W.Il. Saunders ('onrpa ny, 1986. l)is.,23:421, 1981.18. Magilligan, D..1., Jr., and Isshak, G.: Carcinoma of the breast in the pacentaker pocket. Sirttltle recurrcnce or oncotaxis? P.A.C.E., 3:220, l9tl0.XX Penatslaksanaqn Pasien Bedqh dengan PenyakitJantung T, BRUCE FERG USON, JR., M.D. DAVI D C. SAB I STON, J R., M. D. Pasien defgan riwayat penyakit jantuug bertuakna FISIoLOGI KI,INIKyailg menjalani tindakan bedah u.renterlukan persiapan Pe nanrpilan.iantung pascabcdah dinilai dengan (l)prabedah yallg cennat dan pengawasan kelat selallra evaluasi tundo klinis, yattg nrencakup denyut pcrifcr,dan setelah operasi. Peuatalaksattaallllya didasarkanatas pemahaurau urenyeluruh prinsip fisiologi dan in- pcngisian kapilcr kembali dan suhu kulit; (2) pe-tervensi farmakologi untuk trreurpertahankan hotueos- ngttkuron lremodinantik, yang lncncakup tekanan ve na sentral, sislcnrik dan arte;ia pulrrronalis; dan (3) pe-tasis kardiovaskular. Farmakologi klinis telah ber- ngukuron crtrolt jontung.- Inde ks janlung (isi sekun-lanjut ke suatu titik, sehingga obat spesifik sekarangsebenarnya dapat mengubah parameter apa pull dari cup dikali frekucnsi jantung dibagi luas pentrukaanfisiologi jantung. Bab ini llretnbicarakan farrtrakologisistern kardiovaskular dalaln pasien bedah perioperasi.
JANTUNG TABEL 1. Farmakologi Reseptor Sistem Karcliovaskular 907 Organ Efektor Jenls Reseptor Agonis Antngonis Propra nol ol Jantung Beta-1 Isoproterenol Atenolol Hantaran Frekuensi jantung Epi nefri n Metaprolol Miokardium Kontraktilitas Dopamin Esmolol Dobutamin Arteriola Alta- I, a lfa-2 Norepinefrin Prazosi n (vaso konstri ktor) Fcntolamin Pulmonalis Norcpinefrin Beta-2 Epi nelri n l)ropanolol Renalis (vasodil ator) Dopamin Feni lefri n l)r'opa nolol Beta-2 ( bronkodila tor) Isoproterenol Dopamin Dopaninergik Dobutanrin . (vasodilator) Epinel'rin 'I'erbuta lin Metaprotercnol IsoProtcrcnol Epincf'ri n Dopanri ntubuh) 2literper urenit per m2 dianggap aclekuat.8 Ber- kapasitans vena Q;relood) nrerrgandung reseplor al[a dan bcta scperti pada jaringan nriokardiurn (koutrak-dasarkan peugukuran ini, maka peuentu fungsijantung tilitas) darr hantaran (frekuensi jantung) di dalanr jan- tung. Obat agonis dan antagonis spesifik dapal nrcng-berikut ini dikendalikan untuk urengoptimiskan pe- ubah kccnrpat scgi fungsi miokardiunr dengan interak- si pada lernpat rcseptorvaskular ini (Tabel 1).narrrpilan janlung: fre{uerui iautung, nfterlood, pre-load dankontraktilitas.' S ISI'EM KA RDIOVASKUI.A R PERIFEII Afterlood urerupakan impedans peugosongan ven- Dalnrn pasicu perioperasi, adalah bermanfaat untuktrikel yang disebabkan oleh peningkatari tahanan ar- nrcugclornpokkan lapangan vaskular vena dan arte- riola, paru dan ginjal sebagai salu sistem yang terlibatteriola. Dalanr pasien pascabcdah, ini paling sering dalarn rcgulasi volurne intravaskular. Obat yang nre nr- pcngaruhi sistcrn kardiovaskular pcrilcr dituIis dalantkarena hipertensi. Afterload yang lebih bcsar mcning- Tabcl.2.katkan kerja jantung, sehingga meningkatkan konsunr- Zal Vaxxlilatasi3'4si oksigen miokardiunr, selaura ntasa kritis, selanta dan Zat vasodilator perifer digunakan perioperasi un-setelah operasi. tuk urengcndalikan hipertensi scrla untuk ureugop- Preload nrerupakan volunre darah yang tersedia tinriskan penantpilau janrung dengan mengubahuntuk lneugisi ventrikel selanra diastole. Atas dasarhuburrgan Frank-Starling, preload ntcncntukan pc- o.fter lond <Jan prel0od. Nntrium nitrr4trusid diberikan intravena; respounaurpilanjantung pada tingkat uriokardiurrr alas dasar henrodinanrik ccpat terlihat selclah pemberian ataudenyut-ke-denyut. Keadaan kapasilans vcna pcri['cr pcngakhiran otrat. Obat ini bekcrja atas sistenr vena dan arteriola, yang ulemperkual isi sekuncup dengandan sistem arleria pulntoualis nrctnainkan pcranan ula- rfrcningkalkart preload dan ntcnunrnkan oftcrload de-nra dafam lneucutuka np relodd. Kontraktilitos nrenggantbarkan kckuatan janlunguntuk berkontraksi selama tiap denyut. Ini terutauraditentukan oleh tingkat katekolantiu endogen atau ek-sogen yang bekerja pada sistenr kardiovaskular. Kea-daan kontraktil jantung dapat ditingkatkan hanyadengan peningkatall benama dalam konsunlsi oksigenmiokardiuur. Reseptor autouour pada jantung, paru, ginjal danotot polos vaskular diklasifikasi sebagai alfa (atau ek-sitasi) dan beta (atau inhibisi) nlenurut responuya ter-hadap rangsangan katekolauriu.v Pembuluh darahyarrg menciptakan tahanan arteriola (ofterload) rJan
908 BI,]KI.] A.IAR BEDAIIngan hambatan-alfa pada tingkat arteriola. Dimetabo- TAR Ii L 2. Za t Fa rmakolo gi Ya n g M empen ga ruh ilisme ke tiosia nat, yang dapat toksik pada ka da r tinggi. Sistem Kardiovushtlar Klorpromazi,? suatu fenotiazin, tnerupakan suatu S istenr Kardiovasktr lnr Pcril'crvasodilator yang bekerja cepat (dalarn 15 menit) yangbermanfaat dalam terapi hipertensi pascabedah akut. A. ZatvasodilatorKerjanya karena kornbinasi efek hambatan alfa sentraldan perifer. l. Natrium nitroprusid Hidralazin suatu zat yang bekerja cepat, yang lne- 2. Klorpromazinnyebabkan dilatasi arteriola dan vena dalarrr 15 satupai 3. Hidralazin30 menit setelah pemberian intranruskular (IM) atau 4. Prazosinintravena (IV). Juga dianggap mempunyai efek ino- 5. Fentolamintropik positif yang menyebabkan peningkatan ber- 6. Nitratmakna dalam curah jantung dengan penurunan relatifkecil dalarn tekanau pengisian. Obat ini menyebabkan B. 7-at vasokonstriktortakikardi reflek, yang bisa merugikan. Fenilefrin Prazosin suatu antagonis langsung reseptor alfa-1 C. lnhibitorangiotensin llvaskular. Mendilatasi sistem perifer vena datr arteriolaserta bennanfaat dalanr nrenyapih pasien dari nitro- Kaptoprilprusid. D. Diuretik Fentolamin urettghambat se tlleutara waktu resep-toralfa-1 danalfa-2 serta digunakan sebagai vasodi-la- l. Furosemidtor arteriola. Indikasi primemya unfuk krisis hiper-tensi dan selama anestesi untuk petubedahan feok- 2- Asam etakrinatromositoma. 3. Metolazon Nitratmerupakan zat antiangina dan di samping itu E. Bronkodilator parunempunyai sifat vasodilatasi sistemik. Efek utamanya 1. Metaproterenolvasodilatasi pulmonalis, sehingga bernraltfaat dalanl 2. Amino[ilinpasien kongesti pultnonal is. S istem Kardiovaskulnr Scntral AgenVasokonstriksir6 A. Komponen vaskular Fenilefrin adalah vasokonstriktor vena dan arte- l. Nitratriola yang bekerja cepat. Efek ini diperantarai oleh rangsangan alfa-1. Terutama digunakan utttuk me- 2. Zat lenghambat reseptor beta -adrenergik 3. 7nt penghambat saluran kalsium ningkatkan tahanan vaskular perifer dalam pasien jan- tung pascabedah. B. Komponen lungsionalInhibitor A ngiote nsin IIL1 l. Glikosida jantung ilKaptopr me ngba ttrba t pe lll benttl ka n. a ngi ote rrs i n 2. Agonis adrenoreseptor a. Dopamin II, suatu vasokonstrihor kuat. Digunakan sebagai zat b. Dobutamin c. Isoproterenol pengurang afterload dalanr terapi payah jantung, telah d. Epinefrin terbukti meningkatkall kebutuhall oksigen miokar- . e. Norepinefrin dium ke tingkat lebih kecil dibandirtgkan prazosin atau 3. Kalsium klorida atau glukonat hidralazin. Telah berhasil digunakan untuk tuengeu- 4. AlaI pembantu jantung: pompa balon intra-aorta dalikan hipertensi dalatr pasien pintas koronaria pas- cabedah dengan disfungsi miokardiunr tersisa, yang C. Segi elektrofi siologi bekerja meningkatkan curah jantung ke depan dengan peni ngkata n mi ni rnu rn da la m kebutu ha u oksi gen. l. Aritmia supraventrikel Diuretikr a. Bradikardi Dalam pasien pascabedah, diuretik digunakan un- ( l) Atropin tuk rnenurunkan air tubuh total, sehingga bekerja me- nurunkanpreload. (2) lsoproterenol (3) Pemacu sementara b. 'fakikardi sinus (l) Propranolol (2) Neostigmin c. Filrrilasiflntter a|rium (1) Digoksin (2) Propanolol (3) Verapamil (4) Prokainamid (5) Kuinidin 2. Aritmiaventrikel Kornpleks prematur ventri kel, ta kikardi (l) lidokain (2) Bretilium (3) Kuinidin (4) Prokainamid
JANTUNG 900 Furosemid suatu diuretik ansa yang bekerja cepat, dilakukan. Kebanyakan pasicn yang nrenjalani tin- dengan efek berlaugsung 2 santpai 3 janr setelah sun- da,kau caugkok pintas arteria koronaria (CABG) diper- tikan intravena. Kerjanya kaliuretik, rlan kaliunt barus tahankan dengan konrbinasi nitrat, penghambat beta diganti secara giat dalam pasien pascabedab uutuk d4n antagonis kalsium. mencegah arituria. Setelab lindakan bedah jantung, obat ini digunakan untuk urenrbuang kelebihan cairan Nitrat. Nitrogliserin ntenvebabkan relaksasi se- yang tertimbun sebagai hasil pintas kar<tiopulnronaIis. Juga suatu vasodilator.pulnronalis dau efektif dalaru nrua jenis otot polos sistenr vaskular. Menghilangkan edenra panr akut. angina dengan nitrogliserinakibat peuurunan tegangau dinding karena penurunan volunrc ventrikel toietiad) Asam etokrinot juga suatu zat ansa, biasanya di- dan tekanan intraventrikel. Obar ini urenyebabkau pe- cadangkan untuk pasien yang tidak berespon terhaclap nurunan kebutuhan'oksigen nriokar<.liurir. pasien pe- terapi diuretik awal. nyakit koronaria akan dipertahankan clengan nitro_ gliserin intravena selauta masa llcrioperasi untuk nrc- Metolazon suatu diuretik tiazid oral yang diberikan ngendalika n angina, dalam konrbinasi dengan zat ausa iutravena untuk nre- rangsang diuresis dalanr pasien yang utenderita gagal Trat y ang l\Ierr gh a nr bat Ileseptor Reta-Ad relrer- ginjal akut pascabeda h. gik'- Antagonis bcto nrenghaurbat tc1,11p61reseptor bc- la.uIanla pada jantung. Pengurarrgan frekuensi jantung, BronkuliIutor I,arul5 lekanalr darab dan kontraktilitas lrcrsarrra dengan pc- ningkala n wa ktu pcrfirsi diastoli k rrrcrupa kan hasi lnya, Karena pcrrrtruluh clarah puluronalis clipcnarafi sculuanya nrenurunkan kebuluh;rn oksigcn nriokar- oleh adrenorescptor alfa dan beta, uraka zat yatg <Ji- diurrr. Efck rcbrtrnd dari putus obat urcrrcla<lak harus gunakau unluk urengobati bronkokorrstriksi <Jalarn d ih i rrda ri. masa pascabedah awal dapat nlcntpunyai efekjantuug yang bermakna. . Zul y angMetrghanrllat Sa I rrra lr Ka ts iunr,6 Nr/c- Metaproterenol suatu bronko<Iilator agonis bcta-2 dipin, vernpomil dan diltiozem urcughaurbat arus lis- yang digunakan sebagai inhalcr diaerosolisasi unluk trik kc dalarn yang lanrbat, nrcnrltakan vasodilator ko- korstriksi bronkus (bising nrengi). El'ek sanrping kar- rouaria yang kuat dan mengurangi kousuursi oksigcn diovaskular yang nrcncakup lakikarcli dapat dinrini- Irrioka rdiu nr. Ni tcd ipin uterupa krt n oba t te4rilih u rrtu k muurkan dcngan pcnycsuaian dosis. angina vasospaslik. Aminolilin suatu dilator xautiu intravcna dan obat Ktnnponen Fungsionul uutuk terapi awal bronkokrinstriksi pascabcdah bcr- nrakna. Efck sartrpiug .i?ultullg urcrrcakup takikardi, Kotrtraktilitas rrriokardiuur <Jallat cliubah c.lalarrrpenuruuan aliran darah korotraria scrla pcningkatanckstraksi oksigcn nrioka rdiurl. Inirsa pcriopcrasi olch dua .jcnis r.at, gliko.sidu tligittli.:;SIST]|M KAIIDIOVASKUI.AR SI'NT'IIA L dan uS4oni.s rescpror bclo-.1. Ja nlu rrg scnd i ri$urc:url)c ntu k sislc nl ka rdiovasku la r Glikosida .|antung.rr Digitalis aclalah salu-satu-scnlral yarrg dapai dillisahkan kc clalaur kourponcrrvaskular, lirngsional da,n clcktrolisiologi. pcrawatarr nya ohat inolropik oral yang tcrscdia untuk pcuggu_oplitttunt pasicn ltt:dah nrcnrcrlukan llcngclahuan zal rraan rulirr. HarDhatan pontl);t Na/K ATpasc lladalarrnakologi ura.jciluk yang ntculpr:uganrhi liap koru-poncn (Tabcl 2). lingkat sa rkolenra dia nggap utcni ngka lka u konscrrlrasiKtntptmen Vuskulur kirlsiurn sitosol, schingga nreningk;rlkan kcadaarr kol- Iskcrnia utiokardiurn linrbul bila.kcbutuhan oksi- t ra kti I itas. Pcnrcli haraa n kada r ob;r I lcra gli pascabcda hgcu rnclcbihi pcnycdiaan oksigcn, biasauya karcna pcnting unluk llasictr llcnyakit.jantung yarrg urcrrjalanibalasan aliran darah krtrouaria. Tindakan lrcdah rncrn- llcrnbcda hlbt'uluk slrcs bcrnrakrra dalaur ;llsicrr pcuyaki( jaulung n nonja nl u rr1' l' l-l Mclirrtasi sllcktrunrdan pt nalalaksarr;ran tcllal obal autiarrgina pcnting Ag'rris Atlreir,,resJptot-l lhrrrrakologi, a rrrin sinrpalorrrinrct ik la ngsulrg iu.,,rp._ nglruhi lccrrrl)al tclltpaI adrcrrort'scptor. Zrt ini hariyri bolch digunakln ltila dipcrlukln urrtuk rrrcnyokong sirkulasi yang gagal, karela scr.it rir scrilgalu nrcrringl kal karr konsunrsi oksigcn nrioklrdiunr. Dopontin'sualu zal katckolirrrrin c.lcrrgan spcklrunr kcr.ja yang luas. Dalaur dosis rcncJah, ixlkcijx p2g1 rescplor bcla-l jantullg yang rrrcninrbulkan rcsl)on kronotropik dan inotropik positil. pacla dosis scda rrg, rcscl)t()r llcta-2 pcriIcr dirangs;rng; yrrng nrt:trirrrbuIkan vasodilatasi, tclalli dcngan dosis tinggi lirnbul vaso_ konstriksi, dcngan rallgsangall rcscplor alla-l pcril'cr. Pada dosis rcndah, rcscptor drrpantin spcsil'ik dalarrr
910 BUKU NAR BEDAIIlapangan vaskular ginial dirangsang untuk ureuingkat- ventrikular clan ventrikular tnuncul dalallr pasien pas-kan aliran darah renalis dan diurcsis. cabeda h. Dobutamin suatu analog sintetik dopaurin danmenilnbulkan respon inotropik yang rclatif lebih kuat Annun S upnavENTRt KUt.ARdari kronotropik. Perubahan dopantin ke dobutarninbisa mengelakkan takikardi yang diinduksi dopamin. Bradikard i. Bradika rdi ka rena tttasuka n pa ra si m- patis vagal bcrlebihan ke sinrpul sinoatrialis (SA) Isoproterenol bekerja pacla reseptor beta-2 pcrifer dapat diterapi de ngan atropitl, isollrotercrtol, atau pc-ctan beta-1 jantunS, yang rncninrbulkan vasodilatasi, ruracu dengan sadapan epikardiirl, csofageal alau trans-takikardi dan peningkatarl tetlaga konlraksi. Tctapikonsunrsi oksigen rrriokardium meningkot tak scban- kulis da la nt pasien setelah tiuda kan beda h.ding clengan kontraktilitas, yang urenrbatasi kelnan-juran obat ini. Digunakan untuk payah jantung kanan Takikardi Sinus. Meningkalkan kebuluhan oksi-dan untuk efek kronotropik obat dalam pasien gcn miokardiuur datt frekuensi ccpal Qisa dilalrrbatkan oleh infus propranolol yang c:erllral alau deugan tteos-bradikardi sinus terus rtlenerus. Epinefrinbckerja pada scmua telllpat reseptor pada tigruin, suatu zat antikolinesterasc.korsentrasi relatif rcndah, yang nleningkatkart kon- Fibrilasi Atrirrnr. Fibrilasi alritrlll tintbul dalartrtraktilitas dalt utenyebabkan vasokontriksi dipcrnn- scbartyak 35 perscrr pasicn yang rrrcnjalani tirrdakantarai alfa. Epinel'rin dosis rcrtdlh bcrrttan[aat pada jantung terbuka dan dalanr scirtrrrlah pasien dcnganpasien totlus vaskttlar pcrifcr tak adckaut dan [ungsi pcrryakit jantung yang ttrcudasari, yalrg tr.rcujalarri tin-miokardiunr hantpir adckual. Digabung dcngan dopa- rJakan bcdab unltnll. Tcrapi lcrgallttlllg llada dcrajatmin untuk ttrcngotrati kcgagalan ntiokardirrrtt llasca- kctidakstabilanhcrttodinantikpcnycfla. \",rbeda h yang bernta ktta. Sela rtla hcrtti ja nlurtg, epi nc lri n Digoksin ltlcntpcrlatlrbat haltlaran nrclalui sinrpul AV, nrungkilt karcna rangsallgall parasinrpatis. Digi-intrajantung ntenintbulkan clck inotropik positif ta I isa si l.riasa nya a kau ttrettrpcrla rnba t rcspoll ventri kel, taupa znt anliaritnria laurbahan, Koreksi hipokalentiasegera terhadap sirlarlasi yang gagal. clan hipoksia penling, karena kcdua keadaall dapat Norepinefrin bckcrja tcrulallra pada reseptor al[a nrcngcksaserbasi keracunan digitalis.dalam reseptor beta-l pada janlung dan peri[er. Tetapi Proprmolol iulravetta secara aktll llrelaltrbfltkallpeningkatan tahanan pcrilcr lucnycbabkan pcning- hantaran rnclalui sinrpul AV dan tttettekalr fokus ek- katan bernrakna dalanl konsultrsi oksige n nriokardittttttanpa pcngualatt curah jantung. Pcnggunaannya bia- top i k a triunr. Brad ika rdi da n ka rd iodeprcsi tllerupa ka Ilsanya tcrbatas pada pasicn kolaps kardiovaskular cltk nrcrugikall yallg penting dari terapi derrrikian. refra kte r. Haurbatan bcta bcrttraufaat dalnttt kasus takikardi Kalsiunr. Kotlscnlrasi iorl kalsittttr di dalanl nriosit supravcnlrikular sckundcr tcrhadap toksisitas digitalis. rurungkin linlasan uttturtt akhir dari rangsartgan in- otropik positif jarttung. Suntikan kalsiunr klorida alau Veropomil iltlravena akau lttcttgubah flbrilasi sc- glukonal inlravcna lucnycbabkatl rcspou inotropik cara ccpal ke iraitra sittus dalanr l0 sanrpai 15 pcncu positif tanpa nrcningkatkan irilabilitas ventrikel alau pasicn dcngarl llrcnghatlrbat hattlaran yang dipcran- lonus vasku la r peri[cr berga ntia n. tarai kalsium dalanr jaringan sirlrpul AV. Tak tlrertt- punyai cfek terhadap aritmia ventrikcl. Terapi pro- Alat Ilarrtu .fantrrrrg. Ponrpa bolon intrn-aorta p ra nolol n ta u toksisi ta s digita I is bcrsa tttaa tt uterupa ka tr digurrakan untuk tttcngobati angina yang lak dapat di- kontra i ndikasi mutlak bagi tcra pi varilpanlil iutravena, kcndalikan sccara tttcdis dalanl pasicn prabcdah yang karena daltat tinrbul blok janturtg total. diiadwalkan unluk CABG dalt unltlk ttrctltudahkan pcughcntian pintas kardiopultltottalis (CPB) dalatn Prokainomid bckcria pada atritnria atriutn dan pasien yang sulit atau lak ttlurrgkin disapih dari CPB vcutrikcl. Pada fibrilasi atriurtt, bt:kcrjit ullluk nlcnckilrl lartpa banlttarl dcrtrikiart. Mckattislltc p(rlllpa lllcll'l- cktopi atriunt sclclah konvcrsi kc irattta sinus lcriadi' pcr-kuat pcrfusi kcrronaria di;lslolik-dan tttcnguritttgi Mctalxrlit N-osetil jttgo menrpttn.yoi sifnt an!iaritmiu don kndor scrunt keduo obot hurtrs di1)onlau. aftcr lood dcnga n t iap dc Iryul. \"' Kuinidin suatu zat arttiarilrtria protolipe Kclas I, Segi DleHrofisiologi digunakau untuk nteuekan ektopi alriunr dan ventrikcl scrla uleurpcrtahankan irama sinus sctclah kardiovacr- Arirmia dalam pasien bcdah pcrioperasi dapat di- sebabkan olch bcberapa faktor, yang nrencakup pe' si listrik alau kintia. nyakit jantung yang urcndasari, induksi dan Flutter Atrirrnr. Mekanisnrc fluttcr berbeda dari librilasi, tclapi terapinya serupa. Dalanr pasien janlurlg pcntbalika n a ttestesi, kel ida ksei ntba nga n cleklrolit da n yang urcnlpunyai kawat petltactl senrcntara di lerupat- nya, utaka penlacu atrium yang cepat sering akan hipoksia. Masing-nrasing faktor ini hartrs dipertinr- bangkan dan dikoreksi iika ada, bila aritnria supra- nreuggabung fokus atriutn, dettgatt kortversi ke irattta sinus. Fibrilasi alriunr tidak bcrcspon terhadap pertta- cuRn alriunt yallg cepat. Dalarn I'ibrilasi dan fluttcr,
JANTUNG 911kardioveni listrik disinkronisasi akan digunakan bila Takikardi atau fibrilasi segera diterapi dengan defi- brilasi.ada ketida kstabila n hemodinarnik ya ng benna kna. TERAPI KLINIKAnnure Vpurnxpr Rencana logis untuk rnengevaluasi dan rnengobati Semua pasien yang memperlihatkan ektopi ventri- disfungsi sistem jantung dalam masa perioperasi di-kel dalam masa perioperasi harus diterapi agresif de- gambarkan dalam Ganrbar 1. Pcnyimpangan dalaurngan lidokain sampai tirnbul supresi. Seperti telah masing-rnasing penentu utama curah jantung, yaitudisebutkan, prokainatrid intravena dapat juga diguna- frekuensi jantu ng,preload, after I oo d dankontra ktilitaskan; tetapi untuk pasien dengan ektopi menetap, nraka digambarkan untuk tiap keadaan klinik.terapi supresif oral dengan kuinidin atau prokainamidbisa diperlukan. Bradikardi harus diterapi dengan atropin, dengan isoproterenol atau bila layak dengan pelnacu sernenta- Brailfum pfektif dalam rnenangani fibrilasi ven- ra untuk memperkuat curah jannrng. Hipertensi dite-trikel yang refrakter terhadap lidokain dan terhadapdefibrilasi listrik serta kegunaannya terbatas pada arit-mia refrakter yang ada selama henti jantung.---THRHENTI JANTUNG HIPERTENSI fP '1. Oopamin - t{R 2. lsoproterenol lA\ l-Pr fc\ 3. Ce\" 4. Epiretrin -cPAYAHJANTUNG trnKIRI DAN KANAN (intreientung) -Hn fP 1. Oopemin u HIPOTENSI tA 2. Epinefin 3. lsoprotereml -c tc 4. |AEP . -Hn fr-HR KERJA JANTUNG -P HIPOTENSI YANG ADEKUATPAYAHJANTUNG 1. TEKANAN DARAH f-Ac 2. PERFUSI PERIFER lcKIRI fA 3. CURAHJANTUNG HF P HIPOTENSICURAH RENDAH -HR -P A (parah) -? t-Ac c fA CURAH RENDAH -!-HR tc (rirEen) cunnxotrulalnexorHCURAH RENDAH HR -c (sedarE) -l P, IA cGamfur T.Algoribnauntukdiagnosis dan lerapi disfiurysisislem jauhutgperioperasi. Penyimpangand.alamempat penentu utamafungsi jantungjantungyang adektat lerlihat unluk masing-masing keadaan klinik. HR = F rekuerci janlung; P = preload; a - afrerloal: C = kontraktilitas
RUKU NAR BEDAHFIBRII.ASI/FLUTTER ATRIUMA: Prngcndali dan /- 1'DigokslnKonvGnl Frll(urn! 3 VelaPamil 1 Prooranolol3: suprori ='--\3.Proka2i.nDaigmokisdin KOMPLEKS PREMATUF VENTRIKULAR /- 1 Lidokain a: Pcngcndall aran,l22' Prokainamid SuPrcai Alut B:SupratlKronik /z /' 1'Kviltdin -t\ 2-Plokainamid TAKIKABOI OAN FIBRII.ASIatriumyang cepat unluk menggabungkan thilter otrinm.rapi dengan pengurangan afterlood. Pemulihan pre- biasanya adalah zat lerpilih pcrlanta sendirian atauI oad y ang a dekua t denga n pengga rlti a n vo I u nle d enga n dalanr gabungan dengan nitropnrsid, untuk pengura-produk darah atau koloid membcntuk terapi awal un-tuk hipertensi. Vasokonstriksi perifer yallg dirallcang ngirn afterloarl. Jika peualllpilan nrasih tak adekuat,cerrnat bisa diperlukan untuk nrcluperkuat tahauan walaupun ada dosis renlang lengah dopantiu, nraka zalvaskular perifer. Tambahan pellgurallgall ofier lood ke kcdua (biasanya epinefrin) ditanrbahkan. Ventrikel ki-ruangan vaskular yang dipulihkan voluure ll'tcllurull-kan tahanan ke saluran keluar venlrikel, sehingga ke- ri yang gagal dapat disokolg olch pentasangan polllPaseluruhan kerja jantung. Dengan lnellggunakan koln-binasi penguatan'frekuensi, penggantian volulne dan balon inlra-aofta, Isoproterenol dapat ditambahkan un-pengurangan afterload iui, rnaka curah jalltullg yang luk nrenyokong sisi kanan sirkulasi.adekuat dapat dicapai pada kebanyakan pasien dengattpeningkatan mirrimultr dalam konsutusi oksigen nlio- Penggunaan anrin simpatonrinretik dan pompa ba-kardium. lon di saruping optimisasi kontinyu prelood dan ofier- Dengan curah jantung yang adekuat, lllaka volttlue /oad biasanya memberikan curab jantung yang lnen-ekstravaskular yang berlebihan dapat ditarik ke dalarll cukupi uutuk nreurperfusi sitenr orgalt utatua lain bah-ruangan vaskular dan diuresis dapat dirangsang de- kan dalanr pasien pascabedah yang sartgat sakit.ngan diuretik atau dettgan dopanrirt berdosis rendahyang bekerja pada reseptor dalam ginial. Juga bagan terapi aritnria pascabcdah digantbarkatt Tetapi walaupun ada tindakan di atas, llallrulll pe- dalaru Gaurbar 2. Fibrilasi atriurtt rttula-nlula ditcrapinampilan jantung yang adekuat fak dapat dicapai da-lam beberapa pasien. Tambahan anrin sinrpatonri- dengan koreksi keadaan etiologi yang ntungkin. Rcs-metik kemudian diindikasikan untuk meurperkuat kon-tratilitas dan untuk uremastikan perfusi sisteln organ pon ventrikel yang cepat dikendalikan dengan digi-perifer. Semua zat ini neningkatkan kerja jantung, talisasi dan konve ni ke irama sillus dapat dicoba dc-sehingga memperkuat konsumsi oksigen miokardiutu, lugall proprauolol atau veraparnil inlravena dalamsehingga harus digunakan secara biiaksana. Dopanlin pasicn yang stabil secara henrodinamik. Prokainantid dapat ditarnbahkan untuk rnentlterlahaukan iranta si- nus scte lah konversi timbul. Rangkaian yaltg salll:r dign naka n v\rukflutter dcngan pilihan peruacu alrium yang cepat ditam^btraiuhmka, n dalam pasien jannrng pascabedah. Pengendalian segera dan supresi korlr- pleks prenratur dan takikardi vcntrikel didapat dengan lidokain, proka ina nrid atau trretiliunr intravena. supresi
JANTUNG 913jangka lama dengan kuinidin atau prokainamid ka- KEPUSTAKAANdang-kadang diperlukan. Blok jantung dalam pasienjanfung dapat diterapi dengan peilracu ^requential atrio- 1.. Bastron, R.D.: Diuretics. /n Kaplan, J.E.: Cardiac Anes-ventrikel untuk sernentara waktu. Ketidakstabilan he- thesia. Vol. 2, Cardiovascular pharnracology. NewYork,modinamik karena disritmia atrium alau ventrikel se- Grune & Stratton, 1983,pp.325-34Lgera diterapi dengan kardioversi atau defibrildsi. 2. Behrendt, D.M., and Austen, W.G.: Patient care in Cardiac Setelah fase pascabedah akut terlewatkan, maka Surgery. Boston, Little, Brown & Company, 1980.pasien dapat disapih dengan hati-hati dari sokougansistern kardiovaskular dan terapi antiaritmia dalan ke- 3. Chaterjee, K., and Potts, T.A.: Physiologic and phar-banyakan kasus. Jika dipcrlukan terapi atau sokongan macologic basis for the use of vasodilators in heartkontinyu, maka konveni ke zat oral dapat urudah di- fa ilure. /NWilkerson, R.D.: C.ardiac pharmacology. Newcapai selaura fase penyapihan ini. Sering zat oral inidapat dihentikan pada waktu kunjungan pascabedah York, Academic Pfess, 1981, pp. 150-201.pertama atau kedua, sewaktu pasien telah pulih peuuh 4. culli[ord, A.T., and Sherrin, R.: Post-operative care. Indari efek operasi. Penrahanran nenyeluruh prinsip inidapat rnemudahka n penatalaksanaan sistem kardiovas- Sabiston, D.C., Jr., and Spencer, F.C.: Gibbon's Surgerykular dalarn pasien bedah untuk nrenrastikan nrorbi- of the Chest, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Com-ditas minimum dan llenrulihan nraksirnurn dari fungsi pany, 1983, pp. 155-181.janlung pascabeda h. 5. Curling, P.E., and Kaplan, J.E.: Indications and uses of i n travenous ni trogl yceri n duri ng cardi a c surgery. Angi l -KE PU S TA KAA N'I'E R PI LI H ogy ,33:302,1982.Katz, AM.: Physiology of the Heart. New York, Raven Press, 1977. 6. Epstein, S.E., Rosing, D.R., and Cbnti, C.R., (Eds.): Teks terkemuka ini yang ditulis untuk mahasiswa kedok- teran, dimulai dengan tlasar-dasar unatomi, fisiologi Symposium on calcium-channel l:lockers: Present status tlan biokimia jantung serta diakhiri dengan pembahasan and future directions. Am. J. Clardiol.,55(3), 1985. penyakit katup jantung elan penyakit jantung iskemik. Konsep utama dalam pemahaman saat ini bagi mekanik, 7. Katz, A.M.: Physiologi of thc hcart, Ncw York, llaven kontraktilitas dan elektrofisiologi jantung elisajikan menyeluruh dan jelas. Sebagai leks untuk malnsiswa Press, 1977. yang mencari penjelasan menyatu bagi fisiologi jntung, adalah memuaskan. 8. Kortz, W.A., and Lun:p, P.A.: Surgical intensive care: AOpie, L.H.: The Heart-Physiology, Metabolism, Pharma- Practical Guide. Chicago, Year Book Medical l'- cology and therapy. l-ondon, Grune & Stratton, 1985. Teks ini adalah perl.uasan dari seri enam bagian oleh LIbl ishers, Inc., 1984. 9. Mayer, S.E.: ncurohumoral transmission and the auto- Opie yang diberi judul \"Drugs antl tlrc hear!\", nonric nervous system. iln Goodmah, L.S., and Gilman, dipublikasi da la m'fhe Lancel pa d a ta lru n 1 980. Terpa d u A.: The pharmacologic Basis of Theraputics. Ncw dengan bab pacla hampir setiap segi sistem karcliovas- York, MacMillan Publishing cOmpany, 1983, pp. 1490- kualr tlalam keadaan normal dan abnromal. Dengan sejumlah gambaran jelas dan kepustakaan memuaskan, l5 15. suatu kepustakaan diperbalnrui untuk mahasiswa, asis- ten tlan juga dokter. 10. Mundth, E.D.: The coronary circulation. 6. Assiste<l circulation. /N Sabiston, D.C., .1r., and Spencer, F.C.Waldo, A.L., and Macl-ean, W.A.ll.: Diagnosis and treat- (Eds): Gibbon's Surgery of the Chest, 4th ed. Philadel- phia,W.B. Saundem Company, 1983. pp. 1490-1515. ment o[cardiac a rrythnrias lol I owi ng opcn hea rt Surgery. Mt. Kiscn, N.Y., Futura l'}ublishing Conrpany, 1980. 11. Neville, W.E. and Deiter, R.A.: the adult cardiac patient. /n Neville, W.E. (Ed.): Intensive care of Surgical Cardio- Monograf ini dengan subjuclul \"Emphasis on tlrc Use of pulmonary Patient. Chicago. Year lJook Medicrl l)- Atrial and Ventricular Epicrdial Wire Electrodes\", Ublishers, Inc., 1982, pp. 140-159. menegakkan dengan kuat kemanjuran melode ini dalam menangani aritmia pascabedah setelah lnmpir semua 12. Oka, Il., Frishman, W., and Becker, W.: Clinical phar- operasi jantung. Ditulis oleh elua ahli elehrofisiologi macology of the new beta-adrenergic blocking drugs. yang sangat tlihargai dan didasarkan atas populasi pasien yang luas, maka teks ini mencakup semua segi Part 10. Beta adrenoceptor blockade and coronary artery diagnosis dan terapi arilmia supravenh'ikular, nodal surgery. Am. I-Ieart J., 99:255, I 980. dan venlrikular sewaktu timbul setelah pembedahanjan- 13. Opie, L.l{.: Drugs and the heart. V. Digitalis and tung terbuka. Pembahasan. memuaskan bagi segi sympathomimetic stimulants. Lancet, I :9 12, 1980. anatomi hantaran jantung dan elektrofisiologi juga 14. Opie, L.H.: Arrhytmias and antiarrhytmiis. In Opie, dicalary. L.FI.: The Heart-Physiology, Metabolism, Phar- nracologyand Therapy. London, Grune & Stratton, lgfls, 1'tp.314-337 . 15. Plummer, A.L.: Bronchodilator drugs and the cirrdiac patient. ft Kaplan, J.E. (Ed.): Cardiac anesthesia, Vol. @, Cardiovascular pharmacology, New York, Grune & Stratton, 1983, pp. 409-451. 16. Rackley, C.E., Russel, R.O., Mantle, J.A., and Rogers, W.J.: Cardiogenic shock. .ln Rackley, C.E. (Ed.): C- Ritical care Cardiology. Philadelphia, F.A. Davis Co., 1e81, pp. 15-24. 17. Vidt, D.G., Bruno, E.L., and Fouad, F.M.: captopril. N. Engl. J. Med., 306:214, 1982. 18. Waldo, A.L., and Maclean, W.A.H.: Diagnosis and Treatment of Cardiac Arrhytmias Following Open Heart Suegry. Mt. Kisco. N.Y. Futura Publishing Company, 1980.
XXI BUKU NAR BEDAH P intas Kardio p ulmo nali s untuk P e mb e dahan J antung CRAIG O. OLSEN, M.D. DAVID C. SABISTON,JR., M.D.PERSPEKTIF SEJARAH Reservoar Vena. Suatu reservoar biasanya ada dan diteurpatkan untuk meurberikan pipa pindah bagi Perkemba nga n tekni k u ntu k ntengga nti ka n selnen- darah oleh gravitasi. Ini membcrikan sinrpauan volu-tara waktu kerja pemonrpaan iantung dan pertukaran rure berlebihan dan ntemungkinkan lolosnya setiap gc-gas paru oleh alat mekanik yang dilekatkan ke sistetn lenrbungudara yang kembali dcngan darah veua.vaskular pasien mengagurnkan. Konscp sirkulasi eks-trakorporal tnula-urula berasal dari LeGallois dalam Oksigenator. Dua jenis oksigcnator yang terut;rtlratahun 1812 dan oksigenasi buatan pertanra bagi darah digunakan dalam praktek klinik saal ini: oksigenator gelenrbung dan oksigenator ntcurbrau. Dalam oksr-dipujikan bagi Ludwig dalam tahun 1869. Laporanpertama suatu sistetn perfusi organ te risolasi rnenggu- genotor gelembung, oksigen dige lemburtgkan melaluinakan film danh yang disebarkan pada silinder rota5! darah dan pertukaran.gas terjadi pada pertnukaall tellludilakukan Frey ian\"Grubber dalam tahun 1885.14 langsung darab-gas.tt Tiga pcrsen karbon dioksidaKarya percobaan peloporan Gibbon dalam tahun 1930- ditanrbahkan untuk mencegah alkalosis pemapasallan memajukan pintas kardiopulntona lis (CPB) dari im- dau caurpuran gas dilewatkan melalui filter rnikroporipian laboratorium ke kenyataan penerapan klinik' untuk ntencegah kontaminasi bakteri. Zat antibusa si-Dalarn tahun 1953, Gbbon pertama berhasil melaku- li kon diguna kan uutuk rneleda kka n mi krogelernbu ng,kan operasi jantung (koreksi cacat septutn interatrial sehingga mencegah emboli udara dan meurungkiukandalam wanita muda), dimana pasien disokong total gas lolos dari oksigenator melalui pintu tempat pem-oleh CPB menggunakan oksigenator cakrartt.\" Padatahun L956, oksigenaJor gelembung sekali pakai buangau. Oksigenator geleurbung tersusun rapi, sekalidikembangkan DeWallo dan penerapan klinik perlarlla pakai, ekonomis dan relatif anran unruk lama perfusioksigenator mernbran dilaporkan.' [.apangan pem- ya ng d iperluka n bagi kebanya ka n operasi jantung.bedahan jantung terbuka yang diperluas karena CPBdan telah secara mantap dan cepat turnbuh dari keber- nDa la oks i gen o tor rnemb r a n, ttteurbra n semiper-hasilan pertalna dalam tahun 1953 sampai lebih dari rureabel disekat di antara lapisan darah yang bergerak200.000 operasi per tahun dalam tahun 1986 di dan gas. Kecepatan pemindahan gas melintasi neln- brau tergantung pada sifat khusus tnelnbran, pemben-Amerika Serikatsaja. tukan fenornena lapisan perbatasan dan perbedaan tekaua.n parsial dari gas yang berdifusi Inelintasi tnern-A TA T POM PA.OKSIG ENATOR bran.\" Keuntungan utama oksigeuator membran ter- letak pada tak adanya pemrukaan teuru laugsuug da- Sirkuit dasar yang digunakan untuk CPB digam- rah-gas diserta i pengura ngan henrolisis eritrosit hasil-barkan dalarn Gambar 1. Sirkuit ini rnenerima darah nya, denaturasi protein darah dan penrbentukan tui-vena dari tubuh, mengoksigenasi darah selnentara kroemboli. Tampaknya tak ada perbedaan klinik yangmemungkinkan peurbuangan karbon dioksida serta jelas antara oksigenator meutbran darqgelembung un-memompakannya kernbali ke sisten arteri. Di sam- tuk perfusi selanta 2 jam atau kurang.' Dalam perfusiping fungsi dasar ini, persediaan dibuat untuk pengi- lebih lama dari 2 jam, maka penggunaan oksigenatorsapan intrajantung dan pengisapan sisa darah, filtrasi membran menyebabkan lebih sedikit trauma pada emboli partikel organik dan inorganik, pencegahan konrponen darah dengan perlindungan yang mungkin gelembung udara, pemeliharaan sterilitas dan pengen- lebih baik bagi jaringan yang diperfusi. Keunhrngan daliansuhu. utanla ulencakup peningkatan biaya dan kerumitan keba nyakan sisteur oksigenator nlenlbran. Pertukaran Panas. Alat ini mengendalikan suhu perfusat untuk mencapai pendinginan sistemik dan pengbangatan kernbali selama CPB. Kebanyakan per-
JANTUNG 915tukaran berfungsi dengan air yang didinginkan atau tahanau vaskular perifer selaura penggunaan yang la-dihangatkan, yang benirkulasi melalui saluran dalaur ma. Perfusi berpulsasi dicapai dengan berbagai rneka- nisme dan menyebabkan pola aliran lebih fisiologi,juktaposisi ke darah dalam sirkuit pintas. Untuk rneng- yang telah terlihat mempunyai et-ek bermanfaaat padahindari trauma darah dan pembentukan mikroemboli organ akhir, tetapi rnempunyai kerugian menambahgas, maka perbedaan suhu antara darah dan air tidakboleh melebihi 14'C dan tak boleh rnelebihi suhu air peiringka ta n keruinita n sist\"* pintos.lq 1642'C selama pengha ngata n kemba I i. 16 Filter. Embolisasi gas dan enrboli partikel adalah Pompa. Pompa arteri biasanya suatu pompa roller bahaya konstan CPB. I-arutan priming pompa-ok-yang mula-rprula digaurbarkan oleh DeBakey dalarn sigenator harus diresirkulasi da n difiltrasi rnelalui filtertahun 1934.' Kepala pompa yang dapat disesuaikan berpori 20 sampai 40- pm. unluk menyingkirkan par-disetel sebelum tiap perfusi untuk sedikit nonoklusif tikel asing sebelurn CPB. Filter serupa ditempatkanuntuk menghindarj^trauma darah berlebihan dan spal- dalam sirkuit pintas di antara pompa arteri dan pasienlation pipa roller.to Walaupun pola ponrpa ini seder-hana, tepat dan dapat diandalkan, narnuu aliran darah selaura CPB dan secara bennakna nrengu-r4ngi jumlahtidak berpulsasi hasilnya, bersifat nonfisiologi serta nrikroenrboli yangdiperfusi ke pasien.rl' 'obisa menyebabkan peningkatan tonus vasomotor datr Itengisapan Kardiotonri. Beberapa jalur pengi- sapan bisa digunakan untuk urcngenrbalikan penye- Gamlnr 1. Diagram sirkuit pintas kardio- pulmonalis ke sistem vaskular pasien detryan aliran muuk arleri ke dalam aorta asenden dan aliran balik vena dari katula bikava ke dalam atrium kanan. Lihat teks untuk pen- je I a sa n ba gia n kompo,te, LSumber Gas
916 BUKUNARBEDAHbaran darah dalam lapangan bedah ke dalam oksi- r50 l5genator untuk resirkulasi ke pasien. Pengisapan padajalur ini bisa secara individu diregulasi oleh kepala ,F Ipompa yang dapat disesuaikan dan harus disetel padakecepatan rninimum yang diperlukan unluk utengbin- ? Idari tenaga menggunting berlebi-han yang menyebab-kan trauma ke unsur darah.rr' 'o Darah yang dikem- .= oIbalikan oleh alat pengisdp kardiotorni dikuntpulkan Fdalam reservoar, dirnana mikroemboli partikel padat odan gas disingkirkan sebelurn mengeutbalikan darah Eke oksigenator untuk oksigenasi dan resirkulasi ke -t0 =o!pasien. Sistern pengisapan kardiotorni rnerupakan oNsumber tunggal terbesar bagi ernboli partikel padat 50 =6o!tdalam sistem pompa -oksigenator. !, I cTEKNIK PERFUSI {-5 =(xgt Setelah peuraparau bedah yang tcpat dan hclnos- otasis yang adekuat, maka pasien diantikoagulasi sis-ternik dengan heparin. Waktu pembekuan diaktivasi 3lebih dari 8 menit nrenrastikan heparirtisasi yang ade- lmtkuat dan rnencegah pcnrbentukan libri n.' ' 0.0 0.5 1.0 . t.5 20 ri Kanulasi Arteri. Aorta asendcn ulllunlllya digtrlra- o 25kan untuk kanula aliran ntasuk arleri. Pada keadaankhusus, sewakfu kanulasi iiorta lidak tepal, nlaka ar- (ktmlxtr 2. Hubungan konsumsi oksigcil (Vs2) dengan laju aliranteria fernoralis bisa digunakan. Kanula arleri dihu-bungkan ke jalur perfusi arteri dala nr cara sedentikiart perfusi (Q) selanta pintas kardiopulnronalis pada berbagai suhurupa, sehingga menyingkirka n scl ia p gcle utbung uda raserta ialur dan kanula dianrankan urtluk ntcntaslikart perfnsi (gnris titlak pults-pulus). Hipolernti menunutkan kebuluhanaliran tak terobslruksi dari ponrpa-oksigcnator kc da-lam arteri yang dikanulasi. (1162) setlemikitn, sehing,ga Q maksimnnt ytng diperlukan untuk menrperfusi nrikrosirknlasi pado ko,lur oksigen jaringan dckal Kanulasi Vena. Unruk kebanyakan opcrasi jan-tung dalam bayi dan anak, dua kanula veua berujung norntal akarr l:erkurang. Hubungan tlcfisit lnsa (l). D') keQ terlihttsangkar yang bersudut dipasang langsung ke dalan.ttiap vena kava, terulanra jika opcrasi nrelibalkan pe- pada normoletnia (garis pttltts-Pttlus)- Ilipolermia menSSesetmasukan atriunr kanan atau ventrikcl kanan. Kantrlaarteri kanan tunggal bisa digurrakarr,.iika opcrasi Irrcli- hulnngnn ini ke ki ri. (Dimotlifikasi dnri Iutcscu, M.l.: Techniques inbatkan tindakan yang dilakukan ntclalui atriunr kiri,ventrikel kiri atau aorla ascndcu. Dalarn dc',vasa, dua Extrncorporenl Circulttion. Lond.on, llutlerworth, 1981\" ; Kirklin,kanula vena digunakau scrvaklu bckcr.ia dalattt atriuttt .1. W., er al.: Dalam Sdtislotr, D. C., Jr., nnd Spencer, F. C. [Eds.]:kanan. Untuk pcnc'angkokan pirrlas korottaria dan Sru'gety of B.operasi kalup nritral Alau ao11A, ntaka kanula lunggal Gibbon's glle Chest. Philadelphia, W. Sauntlerckavoatrial dua tahap yang besar dengan lubartg dalant N8 3, p. 9tt9.1 r.)vena kava inferior dan atriuur kanan bisa digunakan. C ornpu n1',Kanula ini memberikan dminase yang lebih efisicrt rior kanan dan ditempatkau nrclintasi katup mitral unluk lerlctak dalaur ventrikel kiri. Venting ventrikelbagi atrium kanan dibandingkan kanula bikava dan nrcrrrpcrbaiki penlaparall bedah dari struktur intrajan-me nrpu nya i keu ntu nga n ta nrba ha n ka re na pcnt asa\"nga n tung selanra tindakan jantung korrgcnital atau kaluplebih nrudah melalui insisi atriunr kanan tunggal.- Ka- jarrlurrg. Karcua venting ventrikcl bisa tneurasukkanruula atau kanula-kanula vena dihubungkan ke jalur udara kc dalaur ventrikel, yang utcnyebabkan cru- bolisasi, uraka sejunrlah ahli bcdah menggunakandra i nase vena da ri sirku it ponrpa-oksigeuator. kirnula alau iarunr ao-rla unluk vcnting setelah inlrrs Venting. Untuk nrendekonrprcsi jantung, sualu ja- Iarula n ka rcl ioplegik.l6lur pengisap bisa ditenrpatkan laugsung ke dalaur sisi Ca iran Itenrancirrg Ponrpa-Oksigenator. Sela tnakanan atrium kiri atau rnelalui vcna pulntoualis sttpc- hari-hari awal CPB, darah lengkap atau produk darah digunakan uuluk rnenrancing sislem pompa-oksi- gcnalor. Penrbcdahan jantung tcrtruka dibatasi olch kcsulitan dalanr nrcndapatkan darah segar, terutanla untuk pasicn dcngau golongan darah yang jarang ditcrnukan. Saat ini, volunre llcurancing untuk kctra- nyakan sislcnr ponrpir-oksigcnalor dcwasa 1500 sarrr- pai 2(XX) rnl lanrlan dckstrosa-salirr isolonik yang lllc- ngandung elcklrolit sciurbang, dinrana zat ollkolik (dckstran bcral nrolckul rcndah, rnanilol, pati hidrok- sictil alau albunrin) ditanrbahkan untuk meurbanlu nrcnrpcrlahankan tckauau onkotik koloid plasnta dau rnclindungi lungsi ginjal selarna CPB. Jika hemalokrit hasilnya terlalu rcndah, maka darah CPB yang disim- ipraahukabcurskacnsriastcknarlspiuomnr,pah-enpkarriign.nd,a,tnurb.lqfl'eJ17-bisa ditanr- Flcbotonr i i ntraopcrasi denga n hc uodilusi sebel u rtt pcnrula ia n CPB da n lransfusi autolog pada akhir pintas tclah diperlihatkan urengurangi sccara bemrakna ke- butuhan untuk translusi darah hctcrolog dalanr pasien ya ng nrcrrja lani pcrnbedaha n ja nl u ug lcrbuka.'
JANTUNG 917UARIABEL YANG DIKENDALIKAN r00SECARA EKSTERNA I Laju Aliran Perfusi. Selarna CPB total pada nor- 80q!motermia, dengan lajg aliran pada atau kurang dari 1,Q I =a.liter per menit per m', asidosis laktat selalu timbul.' 60FrLaju aliran optinurn tetap kontrovenial; tak ada kri-teria absolut untuk laju aliran yang arnan pada suhu o 9. 3spesifik berapa pun. kju aliran perfusi akan adekuat, I 403bila keseluruhan mikrosirkulasi diperfusi pada aliransedemikian rupa, sehingga kadar oksigen-jaringan 20yang hampir nonnal dipertahankan. Pada suhu tubuhlebih rendah, jumlah aliran yang diperlukan untuk 373227221712frnencapai ini lebih sedikit. Selaura CPB hipotermi, Suhu (.C)perfusi maksimum rnikrosirkulasi mungkin timbul Gamlxtr j, Hubungan konsurci oksigen otak (Vg2) dengan suhudekat asimtot kurva spesifik suhu yang nrenghubung-kan aliranl<q-konsumsi oksigen seperti terlihat dalant perfisi (garis lak putus-pulus) dan masa iskemia serebrum 1tatry aman (henti sirkulasi) ltang ditoleransi padn berbagai suhu perftsiGambar 2.7'12 (garis putu.s-ptttrts). (Disadur dari Utle;,, J. R., ond Ashleigh, E; A.: Pa thoph;,siologt a n d Techniques of C a rtliopulmotnry Bypass. Vol. Suhu Perfusat. Perfusi hipotermi digunakan untuk 1. B a Itimore, Wi I lia ms and. Wilkins, 198 1.)kebanyakan operasi jantung dan meurberikan unsurkeamanan terhadap hipoksia. Seba ga i contoh, hipoter- vena serta berbanding terbalik dengan kanula vena danrnia dekat dua kali waktu toleransi iskemia serebrutn ukuran jalur. Karena takada keuntunganfisiologi yanguntuk tiap 5'C pendinginun.15 Pu.l. normotennia, otak jelas dalam peningkatan tekanan vena sistemik sentralmentoleransi dari 4 sampai 5 menit iskeruia sebelurn selama CPB, maka dijaga sedekat mungkin ke nol. Ini bisa dicapai dengan memilih kanula vena besar yangtimbul kerusakan sel tak reversibel. Ini meningkat adekuat dengan jalur drainase vena yang lebih besar dari dianreter terkecil kanula vena dan mernastikanmenjadi 20 menit pada 22'C dan 75 menit pada 10'C. drainase gravitasi maksimum (paling kurang 30 sam:(Gambar 3.). Selama hipotermia, ada perubahan ber- pai 50 cni) di antara dacla pasieii danieservoiru\",,n.16makna dalam pH maupun perubahan metabolik lain; Peugurangan laju aliran perfusi, hemodilusi untuk nre - luurunkan viskositas darah dan pengisapan lembut padaini tampaknya dikoreksi spolltan sewaktu pengha- jalur vena rnerupakan faktor lain yang menyokongngatan kembali tanpa efek sisa. tekanan vena sistemik yang rendah. Hematokrit. Ba nya k fa ktor urempenga ruhi bema - Peningkatan tekanan vena pulmonalis selama CPBtokrit selama tindakan jantung, yang mencakup jumlahdarah dan cairan yang diberikan sebelutn dan selatua menyebabkan edema paru oleh peningkatan air paruCPB, jumlah perdarahan, jumlah dan kornposisi vo- ekstravaskular. Tekanan vena pulmonalis harus dijagalume awal sirkuit pornpa-oksigenator dan gerakan dekat nol pada seluruh kesenrpatan dan peningkatancairan trarukapiler dari ruangan intravasku!4r ke eks- apa puu selanra operasi harus di.iaga.sepintas untuk nrenghinda ri konrpli kasi edenra 1ta ru.^\"travaskular serta ke dalarn volurne u.in.ll Selama PATOFISIOLOGI PINTASCPB, hematokrit secara bebas direndabkan (hemo- KARDIOPULMONALISdilusi) karena pengurangan basilnya dalarn viskositasdarah dan penurunan laju pengurarrgan lebih rendah CPB yang aman bisa ditandai oleh tak adanya ja-memungkinkan perfusi yang lebih baik bagi ntik- ringan fungsional atau struktura dan kerusakan organrosirkulasi dan kurang'hemolisis eritrosil, lerutatna setelah perfusi. Sebagian besar pasien yang menjalanipada keadaan hipoterntia. Sehingga hematokrit 25 per- CPB tanpa efek penyakit yang jelas bermakna, tetapisen memuaskan selama perfusi hipotenni moderat (26 kadang-kadarrg beberapa pasicn nrcnderita d.isfungsisampai 32\"C.) dan satu dari 20 penen lebih disukai nrulliorgan yang parah. Faktor lcrtcntu dikenal ure-selarna..p.e;fusi hipotemri yang .hebat (L6 sarnpai ningkalkan risiko yang berhubungan denganCPB dan22\"9.\"'\" Selama fase penghangatan kenbali CPB,kebutuhan oksigen meningkat dan diinginkan hema-tokrit lebih tinggi (lebih dari 30 persen). Ada norno-gram untuk menghitung hematokrit pasie.n-rnesin campuran hasilnya yangtimbuI selama CPB.'- Tekanan Sistenrik dan Vena. Tekanan vena sis-temik selama CPB berbanding langsurtg dengan laju aliran perfusi, viskositas darah dan pengisapan jalur
918 BUKUNAR BEDATImencakup (1) lama pintas lebih dari 2 jam dengan fisiologi, yang paling kritis tinrbul dalam oksigenator,peningkatan taja m setelah 3 ja m; (2) usia tnuda, kura trg diurana bagian terbesar darah secara bebas terpapar kedari 3 sampai 6 bulan; dan (3) usia lanjut, terutanle lapisan perbatasan (baik g\"uenletnurtbupn.ig.r\"gtaosrautnaugum.e.1n3rbBranu-dengan hadirnya disfungsi ginjal yang telah ada.^\" seinipenueabel buatan)Pemahaman efek fisiologi abnornral dari CPB diper- gian darah dalam lapisan perbalasan relatifkecil dalanrlukan untuk rnenilai batasannya dan urentastikan kea-manan maksimum bagi sebagian bcsar pasien yang sisa sistenr pintas. Efek pellraparan ini meningkatkanmenjalani tinda ka nia nrung terbuka. agregasi tronrbosit dengan akibal cmboli trombosit,Cairan dan Elektrolil tronrbositopenia dan disfungsi Ironrbosit selama urau- Penambahan berat badan 6 sanrpai 7 kg selamaCPB tak lazim te{adi dan terutalua disebabkan oleh pun setelah CPB. Protein darah (albumin, lipoproteinpeningkatan ruallgan cairan ekstrasel yang bisa nte- dan inrunoglobulin) didenaturasi, yang menyebabkannetap selama 7 sanrpai l0 hari pascabcdah. Hcntodilusitelah ditentukan ntcrupakan suutbcr ulintta rclcttsi nrikroenrboli lemak dan pengelonrpokan eritrosit.cairan selanta CPB; rncnycbabkau pcnurullarl prolcinplasma yang ntErlycbabkan pcnurttnatt lckattau onkotik Prote in darah yang membentuk kourpleks yang salingkoloid plasma.\" Faklor penyokong lain nrcncakuppeugurallgan viskosi tas da ra h, pcngu ra nga rl ka pa si ta s berhubungan dengau sistem penguat humoral (koa-membawa oksigen dan vasodilalasi. Penuntnau vis-kositas darah akibat hemodilusi nreningkatkart aliran gulasi, fibrinolitik, kompleuren dtr cascade kalikreirt)darah jaringan, terutallla miokardium, korteks luargin-jal, korteks cerebri, limpa dan usus serta merupakan diaktivasi ole h pernrukaan norrl'isiologi abnorntal darisebab kuat lain bagi edenm jaringau. Peningkatan vo-lume cairan ekstravaskular urenyebabkaIr peningkat- sistcnr ponrpa-oksigenalor serla urcrttulai respotl \"ra-an tekanan cairan interstisial dan pelturullalt volunre dang\" scluruh tutruh. Aktivasi cascnde koagulasi nrc-plasrna. Air tubuh total dan nalriuur uteningkat, wa- nychabkan konsunrsi faklor pcnrbckuan progrcsil',laupun biasanya ada hipokalentia dan hiponalrenriaringan sampai voluure cairan ekstravaskular dirtrobi- rvalaupun ada hcpariuisasi yang adckual. Aktivasi<'rts-lisasi dan diekskresikan oleh ginjal. code kalikieiu nrcnycbabkan produksi bradikinin,Darah yarrg nrt:ningkalkan pcnrreabilitas vaskular dan vaso- Denaturasi unsur darah yang berbentuk dan takberbentuk tetap merupakan salah saru faktor penrbatas konstri ksi. Ka rena bradiki nin lcru la lnfl diuretabolisntcutama dalarn perkeurbangan perbaikan teknik dalaruCPB (Gambar 4). Tenaga menggunting yang dicipta- di dalanr paru, nraka penyingkirkan sirkulasi pulnro-kan oleh pompa roller, alat penghisap kardiotonri dankavitasi sekeliling ujung distal kanula arlcri ntenyc- naIis sclanra CPB nrenrperlahanka1 lleningkatan kadarbabkan peningkatan gangguan dan dislirngsi leukosit, glikoprotein yangyang menetap selanra lrcbe rapa hari sctclah pinlas.'\" bradikinin yang be rsirkulasi.\"' ''Fungsi limfosit yang nrencakup scl B dan T juga tcrle-kan. lurculbc ul u k sistenr konrplenreu bisa diaktivasi mela lui Jumlah bemoglobin plasma bebas nrerupakart i nlc ra ksi dt:uga n konrpleks a nl i g(: n-a utibodi atau mela-ukuran hemolisis eritrosit yang diinduksi sistenr pont-pa-oksigenator dan ditingkatkan oleh peuranlangan lui linlasan pengganti sewaklu darah dipaparkan keCPB, peningkatan penggunaan alat penghisap intrl;jantung serta penggunaan oksigenator geletubung.\" pt:rrrrukaan non-lisiologi dari sistcur pontpa-oksige-Penurunan waktu kelangsungan hidup eritrosit setelahCPB menyebabkan kehilangan nrassa eritrosit pro- nalor. Sela rua CPB, kadar konrplcurcn rurun serta pro-gresif selama 4 hari pertama pascabedah. duk dcgradasi konrplenren C3a dan C5a dibenruk. Mungkin kerusakan lerbesar selama CPB adalah Anafilatoksin ini nreningkatkan vasokonstriksi danakibat pemaparan unsur darah kc pentrukaan non- rurcningkalkan pernreabililas kapiler. Anafilatoksin nrengikal neutrolil, yang kenrudian ditimbun dalartt paru nraupuu organ lain, terlrpal cnzim lisosom yang dilepaskan nreninrbulkan kerusakan sel endotel letrih laniut. Kadar seruur C3a dan C5a tetap meningkat sclanra beberapa jam setelah CPB, sebanding dengan peningkatan lamanya pintas dan bisa menyokong secara benrrakna disfungsi nrikrosirkulasi dan koa- gulasi y4ng\" nrelibatkan beberapa sistem organ setelah ii,,tn*.13 Pcnggabung:rn urikroeutboli (organik dan inorga- nik) dari larutan pcntancing ilart sistcm porupa-ok- sigcnator bisa nrengaktivasi sistcrn penguat huntoral nla u pu n rnenyeba bka tt kerusa ka n oleh embolisasi. Susunan SarqfPusat Disfungsi serebruur tetap luerupakan bahaya bagi pasien yang menjalani CPB dan bisa akibat pertusi atau enrtolisasi yang tak adekuat. Efek serebrum CPB bisa ringan alau sepintas (dalarn sebanyak 25 penen pasien) ata.u bj1 dan menclap (dalarn L sampai 2 l)crscn pasrenJ. [1esar
JANTUNG SISTEM POMPA-OKSIGENATOR / IPermukaan Stres PenggabunganTak Fisiologi Menggunting SenyawaAbnormal DARAH Gan hur 4. Skema efek merusa k da ri pintas karliopulmonalis yang ber- hubu n ga n den gan pmapa ra n da r a h Protein Plasma kc sirkuit pintas. HA.S. = SistemUnsur Berbentuk -Albumin pKeiirlgkuli(nt^':h' ut mt orsael.rt(aDisllatldaur dari - Lipoprotein dun- Eritrosit - Cascade H.A.S- Leukosit Ashlei11h.t5l- Trombosit KoagulasiKelainan Darah yang Diinduksi CPB fli,lll?J;:.Konsu msilaktor koagulasi KalikreinKerusakan Leukosit (pelepasan pirogen) Reaksi TubuhKerusakan endotel diperantarai leuk-osil Perdalahandan Irombosit Demam \ Edema (peningkatanKomplemen cairan inlerslisialBradikinin dan cairan paru)Mikroemboli plalelel & enzim o Vasokinstriksi Difirngsiorgan Sifat autoregulasi sistem sirkulasi serebrurn neln- punyai autoregulasi sirkulasi serebrum yang terganggupertahankan aliran darah serebruur yaug normal se- dan disertai peningkatan risiko disfungsi SSP pasca-lama rentang luas tekanan perfusi arteri serebri salnpai bedah. Tekanan perfusi yang lebih tinggi bisa diper-tekanan arteri rata-rata turun di bawah 50 nrnr Hg pada lukan untuk individu demikian selaura CPB.normotermia. Pada hewan percobaan, hipoternria nre- \" Kebanyakan disfungsi susunan saraf pusat (SSP)ngurangi laju metabolik serebruur (lihat Garnbar3) dan dinranifcslasikau sebagai deliriurn atau disorientasitidak rnengubah autoregulasi sanlpai suhu otak turun dan hilang dalanr I sanrllai 4 nringgu. Sindrom revcrsi-rnenjadi 13\"C. Karena ,karbon dioksida sualu vaso- bcl ini nrungkin karena enrbolisasi gelembung nrikrodilatorserebruur yang kual, ntaka nrclodc CPB saat ini dan dihubungkan dengan laura pirrlas yang menggu-mernpertahankan karbon dioksida pada kadar nonnal ruaka n oksigcnator gelernbung.' Oksigenator membranselama hipotermia ulltuk urellrpertahankan aliran dan filtcr geleurbung rnikro nrcnrinimumkan insidendarah serebrum dekat tingkat nornral..Hipoteruria bisa dan keparahan sindroru ini. Kenrsakarr SS,P yang besardigunakan sebagAi tambahan bagi perlindungan sere- biasanya karena enibolisrire partikel atau hipotensibrum selama CPB serta urellrungkinkan pengurangan yang nlellunggangi aterosklerosis. Filtrasi adekuat ba-tekanan darlaliran tanpa gangguanapa pun pada fungsi gi darah aliran nrasuk arteri dengan filter mikroporiserebrum.'\" Walaupun penting untuk ntentpertahan-kan tekanan perfusi yang adekuat selanra CPB telah dan tekauan perfusi yang adekuat menghilangkan rna-dilaporkan, namun ada ketidaksetujuan tentang te- salah ini. Faktor yang bisa meningkatkan risiko keru-kanan perfusi yang adekuat. Pasien penyakit sere-brovaskular atau kelainan ueurologi lain bisa urenr- sakan SSP yang besar mencakup pasien usia lanjut, penyakit katup jantung (tenrtanra lesi aorta, riwayat penyakit serebrovaskular dan waklu CPB yang laura.'
920 BUKU NAR BEDAIIParu vena dan arteri dilepaskan serla heparinisasi sistentik dihilangkan dengan protanrilt, yang mengguuakan Disfungsi paru setelah CPB paling baik ditentukan waktu pem.tlekuan diaktivasi unluk menghitung dosissifatnya dengan filtrasi cairan kapiler berlebihan yang yang tqlat.l3berhubungan dengan kerusakan endotel kapiler akibatpelep4san komplemen dan aktivasi coscade koagu- KDPUS'TAKAAN TERPILIHlasi.ro Hemodilusi dengarl pengurangau tekanan os- Nelson, R.M.: Era extracorporeal respiration. Surgery,motik koloid plasnra dan peningkatan tekanan hi-drostatik kapiler (tekanan vena pullt'totralis) sel4nta 78:685, 1975. Bahasan ini menampilkan perkembangan teknik pintaspintasjuga menyokong edema paru pascapcrfusi. Fak-tor yang bisa mernperkecil komplikasi paru dari CPB kartliopulmonalis sejak konselt peftama oksigenasimencakup pengembangan paru statik selama pintasuntuk mencega h kolaps a lveolus, pengu ra n ga n ju ntla h ekslrakorporal.darah yang ditransfusi, rneminimumkan tratrma darahatau waktu pintas yang lama, dekotnpresi jantung kiri Gibbon, J.H., Jr.: Application of a mechanical heart and lungefektif selama pintas, pengendalian cenlrat tekanan a ppa ra tus to ca rdi ac surgery. M i nn. Med., 3'l :I7 l, 19 5 4.pengisian jantung dan afterload pascabedah sertapengguna an efektif fisiotcrapi pa ru da n sokouga u veu- Yang klasik ini membahas penggunaan klinik pertama yang berlmsil dari CPB serta memlrcrikan perincian seg,itilasi pascabedah untuk nrettrlte flahattkan ftrngsi paru. fisiologi dan mekanik dasar sirkulasi ekstrakorporal.Ginjal l..ltl ey, .l.lt., and Ashleigh, E.A.: l'a thophysi ology and'l'cch- Disfungsi ginjal relatif lazim terjadi setelah CPB niques of Grrdiopulmonary llypass. Vol.l. Baltimore, Williams and Wilkins, 1981; lJtley, J.R., and Betleski,dan sejumlah derajat kegagalan bisa tirrrbul dalam l l{.: I'athophysiology and techniques oIC-ardiopulmonarysampai 13 persen pasien. Biasanya ini akibat nekrosis bypass, Vol. II, 1983.tubulus akut yang bersifat reversibel. Bentuk parah Kepustakaan ini meringkaskan secara menyeluruh seg,igagal ginjal yang memerlukan dialisis setelah CPB CI'I| yang menyatukan ilmu da-tar, klinik dan terapanmempunyai mortalitas tinggi bennakna. Faktor yang yang berhubungan dengan sirkulasi ekstrakoryoral tlanmempenga.ruhi fungsi ginjal perioperasi mencakup mencakup pembahasan kebanyakan masalah praktispenyakit ginjal prabedah, obat nefrotoksik, hemolisis,iskernia ginjal, mikroenrboli dan fungsi ginjal pas- yang berlubungan dengan sindrom pascaperfusi.cabedah. Penatalaksanaan periopcrasi yang berhasilbagi gagal ginjal terganlung atas pengcnalan faktor Merupakan rangkaian memuaskan bagi pembaca yangrisiko prabedah dan intraoperasi; penatalaksanaall op- me n g i ngi nka n pembahasa n C P B mendalam.timum intervensi operasi; pengenalan dini gagal ginjal;penggunaan obat osmotik, diuretik dan vasoaktif yang KEPUSTAKAANtepat serta penggunaan selektif dialisis p.eritoneumatau hemodialisis dalam gagal ginjal parah.'\" 1. Abelt, 'f., and Kihlgren, M.: cerebral protection duringPENGHENTIAN PERFUSI open heart surgery. Thorax.,32:525,1977 . 2. Renrrett, 8.V., Fewel, J.G., Ybarra, J., Grover, F.L., and Setelah operasi jantung lengkap, pasien secara sis- temik dihangatkan kernbali dengan meningkatka n laju Trinkle, J.K.: Comparison o[ flow differences among aliran pompa darj2,0 ke 2,5 liter per menit per m.- dan meningkatkan suhu air dalam penukar panas. Reper- venous c:rnnulas. Ann. Thorac. Surg.,36:59, 1983. fusi jantung dibenruk serta udara dievakuasi dari ru' 3. Clowes, G.H.A.,Jr., Hopkins, A.L., and Neville,W.E.: An angan j.a1tu1g dan pangkal aorta dengan berbagai perasat.rr' ro Sewaktu kerja jantung giat dan suhu tu- artificial lung dependent upon diffusion of oxygen and buh inti mencapai 36 sampai 37'C, maka CPB dihen- carbon dioxide through plastic membranes. J. Thorac. tikan dengan oklusi progresif aliran balik vena dan ()r rdiovasc. Surg., 32:630, 1956. pengurangan laju aliran arteri pompa, yang memung- 4. Cohn, L.H.;Forsberg, A.M., Anderson, W.P., and Collins, kinkan jantung mengambil alih sirkulasi lagi. Kanula J.J.: the effects of phlebotonry, hemodilution arrd autologous transiusion on systernic oxygenation and whole blood utilization in open-heart surgery. Chest, 68:283, 1975. 5. Dellakey, M.E.: Simple continuous flow blood transfusion instrument. New Orleans Med. Surg. J.,87:386,1934. 6. DeWall, R.A., Warden, H.E., Gott, V.L., read, R.C., Varco, R.L., and Lillehei, C.W.: Total body perfusion for open cardiotomy utilizing the buble oxygenator. 7. Fox, L.S., Blackstone, L.H., Kirklin, J.W., Stewart, R.W., a nd Sa muelson, P.N.: Relationship of whole oxygen con- sumption to perfusion flow rate during hypothermic car- diopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 82:239,1982. 8. Gibbon, J.H., Jr.: Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn. Med., 37:L71, 1954.
JANTUNG 9219. Hessel, 8.A., il, Johnson, D.D., Ivey, T.D., and Miller, 13. Kirklin, J.K., Westaby, S., Rlackstone, E.K., Kirklin, J.W., Chenoweth, D.E.., and Pacifico, A.D.: C-omple- D.W., Jr.: membrane versus buble oxygenator for cardiac operations. J. Thorac. C-ardiovasc. Surg.n 80: I 1 1, 1980. ment and the damaging effects of cardiopulmonaryL0. Hickey, P.R., Buckley, M.J., and Philbin, D.M.: Pulsatile and nonpulsatile cardiopulmonary bypass: review of a bypass. J. Thorac. C-ardiovasc. Surg.,86:845, 1983. 14. Nelson, R.M.: Era of extracorporeal respiration. Surgery, counterproductive controversy. Ann. Thorac. Surg., 78:685,19'75. 36:7?-0,1983, 15. Utley, J.R., And Asleigh, E.A.: Pathophysiology andL1. Ionescu, M.l.: techniques in extracorporeal circulation. Technique of Cardiopulmonary Bypass. Vol. I. Bal- London, Butterworth, 198 1. ti more,Wil liams & Wilkins, lq8 l.12. Kirklin, J.W., Kirklin, J.K, and Llel, W.A.: Cardiopul- 16. Utley, J.ll., and Betleski, R.: Pathophysiology and'fech- monary bypass for cardiac surgery. ,/n sabiston, D.C., Jr., and Spencer, F.C., ( Eds.): Gibbon's Surgery of the Chest, nique of Cardiopulmonary Bypass. Vol. II. Baltimore, 4th ed. Philadelphia, W.B. saunders Conrpany, 1983. p. Williams & Wilkins, 1981. 909. 17. Verska, J.J., Ludington, L.G., and Brewer, L.A.: A comparative study of cardiopulnronary bypass with non- blood and blood prime. Ann. Thorac. Surg.,18:12,I974.XXII Fistula Arteriovenosa H. KIM LYERLY, M,D, DAVID C, SABISTON, JR., M.D. Ada beberapa kelainan dalanr kedokteran klinik arlcri ccnderuug nrengalir rclrograd melalui fistulayaug lneurpuuyai kenranlpuan urenirlbulkan pcru-bahan patofisiologi selurub ftrbuh sebanyak lislula ar- langsung ke dalam sistenr vena, sehingga urelnisahkanteriovenosa. Perubahan paliug rucnonjol patla fistula ekstrcnrilas dari aliran darah artcri distal yang adekuat. Tcrapi pcrlanla yangberhasiI bagi llstula arteriovcnosabesar, tempat banyak darah arleri bcrjalan Iangsung kcdalan sirkulasi vena, tctapi ada dalanr tingkal terlcnlu dcngi\r1 ligasi proksirual diln dislal atas arteri datt u\",ln.\" Ini nrcngorcksi fistula clan ticlak diikuti olehdalam kebanyakan lcsi ini. Sejunrlah pcnlbahan fi- insufisicnsi vaskular perifer pada ekstrernitas karcnasiologi yang penting tiurbul dalanr usaha mengkor,l- barryak kolalcral arteri yaug lclah terbentuk sebagaipensosi kelainan sirkulnsi ini. hasil l'islula. Dalarn tahun 175.3, Williarn Hunlcr perlanla nle- PAl'o FIS IOLOG I DAN I)IAG NaS $lrgenal bahwa sualu ancurisrtta ort.criovcnoso ditandai Pcnrba ha n patolisiologi ya ng ulcngi kuti hubunga ntidak hanya oleh ancurisrna, tclapijuga olch huburrgaqla ngsu ng a nla ra a rlc ri ya ng lcrliba I da n vctta pcnyc rla .r langsung anlara sislcnr arlcri dlll vcna secara klasikSebelum obse rvasi ini, l,csi dcrnikian lclah diirttcrprc- dipr:rlihatkarr olch adarrya gctor(tn di atas tempal lcsi,tasikan sebagai ancuristua scdcrhana, scdangkan Hun- [crulaula jika lcsi tcrlclak dckat llcrrnukaan. Pada aus-ter nteuamakan ini scbagai \"arteurisrtta olch anaslo- ktrllrrsi, bntit <Japat tcrdcngar, yang kontinyu selanralnosis'dan nreletakkan pcllekirllart pada hubungan an- kcba nya kan alau se luruh siklus.la ntuug. Suatu aneuris-lara dua sisteur vaskular. Usaha bcdah dirti urtluk utc- lura alau dilatasi artcri dan vcna biasanya ada. Vcnangoreksi lcsi ini lcrulantir tcrdiri dari.ligasi arlcri yang yaug urr:utbcsar.juga ada, baik subkutis ataujelas padatcrlilrat proksimol lcrhadap listula.' Sctucttlara att- angiografi, alau dalaur fistula yang terletak lcbihcaurall ruplura aneurisllla arteri klasik bisa dikurangi prolirrrdir. Bis;r .juga dipcrlihatkan dengan penenluandcngan ligasi arteri di proksinral, rlaltttnt pcnde kalall ultrasorrik.\" Besnr gcjala sistcrnik umuurnya bcrhu- bungarr dcngan ukuran fistula dan kedekatannya dc-ini dcngan adanya fistulir arleriovcllosa ccndcrurlg bcr- ngan .jarrlung. Pe nrbahan iui rnaksirttunr dalam arlcriakhir dcngan bencana, karcna cukup nturtgkin diikutiolch gangre n ekstrcluilas. Hal ini dapat te rjadi karcnadarah yang nrcucapai ckstrcnrilas distal olch kolalcral
922 BUKUNAR BEDN]yangbesar. Pada keadaan ini, banyak darah mengalir ngan adanya fistula besar. Perubahan ini bisa mini-melalui fistula karena sisi vena tttenAwarkatt sangatse- nruur saurpai lak ada dengan fistula kecil. Manifestasidikit tahanan perifer. Dengan pintas yang besar lang- lanjut fistula besar mencakup payah jantung kongestif,sung ke dalam sirkulasi vena, maka rangkaian peru- edeura paru dan kematian dalanr pasien yang tak di-bahan timbul, yang langsung berhubungan dengan obati.volume darah yang berjalan melalui fistula. Curaltjantung rneningkat, frekuensi jantung meningkat dan Dengan adanya curah janrung yang tinggi kareuatekanan arteri diastolik berkurang, biasanya dengan fistula, rnaka saturasi oksigen dari danh vena cam-peningkatan dalam tekanan sislolik. Tekanan iantung puran di dalam jantung kanau sangat meningkat kareua banyak darah nrenrintasi lapangan kapiler. Tekanandan puhnonalis juga berubah dengan peningkatan vena sentral biasanya meningkat. Yang sangat penting tempal anatomi fistu la da la m si rkulasi sistemik, karenatekanan akhir diastolik ventrikel, peningkatan tekauau dianreter peurbuluh darah yang terlibat sangat pentirtg. Sebagai contoh, jauh lebih banyak darah akan me-atriurn kanan dan kiri serta peningkatan tekanan baji ngalir nrelalui fistula ukuran lertentu dari suatu arteripulmonalis (Iabel 1). Volume darah dan plastna nta- dengan diameter besar dibandingkan yang dari dia- nreter lebih kecil. Telah terlihat secara percobaan bah-sing-masing rneningkat dalaur usaha urttuk mengkom- wa fistula aorta yang kecil dapat nrenimbulkan gejalapensasi peningkatan volulue darah dalanr sirkulasi parah bila pintas terletak dekat jantung, sebagai con-vena. Lebih lanjut, dengan curah ianrullg yang tinggi, toh di anlara aorta asendeu darr arleria puluronalis atauukuran janfung meningkat, terutaltra rotlgga atriunt vena kava superior, yang berbcda dari pintas serupadan ventrikel serta akhirnya terjadi hipertrofi jantung. yang lebih distal seperti di autara aorta abdominalisFistula besar akhirnya bisa nrenyebabkan payah jan- dan vena kava atau uenrbululr darah iliaka atau [e-tung kongestif dan jika fistula akul dengan volunre rnora lis.3oaliran yang besar nrelaluinya, utaka jantung bisa tak Pcnrbahan struktur bermakna dalam dinding vas-rnarnpu mengkompensasi secara adekuat disertai aki- kular juga diciptakan oleh gangguan hemodinamikbatnya ederna paru dan kematian. Menarik bahwa yang nlc:nyertai fistula arterioveuosa. Dalam fistula bcsar, dinding vena nreniadi saugat tipis, sangat me-penelitian percobaan dan klinik lelah nrenunjukkan niru kanlong aueurisura palsu. Dalam fistula kecil, veua bisa ureniadi nrenebal dan nrengambil penampil-bahwa preparat digitalis saugat tak efeklif dalam pena- an suatu arteri. Tronrbi juga cenderung terbentuk ditalaksanaanpayah jantung curah tinggi.-' Senrua gam- dalanr dan sekeliling fistula ini scrta bisa mengalldungbaran ini digambarkan secara drauralis dalanr hewau orga nisnre.percobaan, diurana fistularlesar dibentuk dan pengu- Fistula arteriovenosa bisa discrlai dengan perkertr-kuran fisiologi ditentuka n.-' ba ngan endoka rditis ba kteria I is. Da la m kenyataa nnya, Dalam tahun 1875, Nicoladoni lnengganrbarkan pasicn perlanla yang pernah scnrbuh dari infeksi aliranseorang pasien dengan fistula arteriovenosa, ditttana darah rrrenahun (Streptococcrrs) sebelurn diperkenal-kornpresi fistula (dengan penghentian aliran ntela- kannya antibiotika, ditangani dengan penutupan bedahluinya) urenyebabkart p^e^nurullan frckuensi nadi dari lcrtradlp fistula artcriovenosa arteria iliaka-vena ilia-Se ie6qkaliper nt\"nit.22. Fenonrena ini ctiganrbarkan ka. Sitclah penuLupan, infeksi aliran darah hilang danoleh Branhaltr dalartr tahun 1890 dengan obliterasi pasierr scnrtruh.-' Sanrpai waktu itu, semua penyakitnadi dqlam pasien fistula arteriovenosa fcmoralis di- dcnrikia n bcra khir fa ta l.dapat.a Rudolph Matas yang popule r nreuattrakau ini\"reaksi bradika.rJli Branhanr\" dan seiak ilrr disebut dc-lugan narna itu.l2 Perubahan fisiologi yang tirtrbul dalanr sirkulasidengan fistula arterioverlosa paling jclas lcrlihal dc-TAB EL l. M a nifest a s i I: i\"^l u I a A rl e r i ovenosa E FE K I.OKAI. IIISTUIA A IT'[I] R IOVENOSADenyutjantung Sistcnrik ,t iStratn dilalas aneurismobiasir nya acla pada tenrpatCurahjantung Tekanan arteri diastolik .lVolume darah Tahanan perifer listula yang nrclibatkan arteri clan vena. Ini ditirn-Ukuran jantung bulkan olch lurhulensi yang tiurbul dengan adanya I-okal pcrnrukaan tcnru tekanan tinggi ke rendah di dalaurGetaran fistula. Dalanr respon terhadap lekanan arteri distolBising kontinyu yong rcndolt di luar terupat fislula, maka sirkulasi ko-Peni ngkatan kolateral arteri lnterol yang luas tinrbul, yang nrenghubungkan artcri yang nruncul di atas fistula deilgan yang di bawah.Pembentukan aneurismaPengurangan frekuensi nadi dengan oklusi Peurbuluh darah ini nreniadi sangat berdilatasi dan bcrkelok-kelok serta urengaugkut banyak darah ke
TANTUNG 923ekstremitas distal sebagai hasil perbedaan tekanan TAB E L 2. P e nga Ia ma n S epu luh T a hu n dalam Ins ilenyang besar. Sirkulasi kolaterdl ini dapat menjadi masif F i s ru I a A rt ir ior\"noro kon g\"n i t a I dan D id.apat'dan sering menyebabkan peningkatan suhu kulit danotot. Bila fistula timbul dalam ekstreuritas, maka eks- Kongenital Didapattremitas bisa mempunyai peningkatan panjang, suatufaktor yang telah dikqnfirmasi dalam observasi per- Fistula AV ekstremitas 80 L7cobaanls d\"an klinik.la Penjelasan untuk peningkitan Fistula Aorta-vena kava inferior o7pertumbuhan tulang ini rnungkin hasil peningkatan 1 Fistula AV pulmonalis 470 4atau2\" C dalamsuhu lokal. Fistula AV renalis 06 42 Fistula AV sistem porta 01 Fistula AV leher dan wajah 11 Fistula AV pelvis Fistula AV dinding dada o152 Total 139JENIS FISTULA ARTERIOVENOSA 'Dikutip dari Gornes, M. M. R., and Bernatz, P. E.: Mayo Clin. Pra., 45.'81, 1970.Dua jenis utama fistula arteriovenosa adalah ko-ngenitaldandidapat. Di antara fistula kongenital, jugatelah digunakan istilah aueurisura sinoid dan angio- kanan-kc-kiri. Geiala nrencakup dispne gerak badaglmata kavernosa. ksi ini umumnya hasil kegagalan nrudah lclah, sianosis dan clubbing jari tangari.-'diferensiasi benih entbriologi umunr ke dalarn artcridan vena karena arteri dan vena berdiferensiasi dari Sekitar 10 sanrpai 15 persen tirrrbul dalarrr anak. Konr-pleksus kapiler umum dalam perkembangatt erubrio- plikasi lcsi ini nrencakup penyakit serebrovaskular,logi. Sehingga karena arteri dan vena berdiferensiasi, abses otak,. henroptisis dan ruptura intrapleura.\".Brttlfmaka ada banyak hubungan di antaranya serta bisa konfinyu deugan penguqtan sistolik selarna inspirasimenetap ke dalam kehidupa n dewasa . tidur lcrdengar dalaur sekilar dua pertiga pasien. Ar-Fisfula arteriove^qosa kongenita I pa da ekstrellti las teriografi pulnronalis nrengkonfirnrasi diagnosis. Te-cukup iazim t e4acli,37 terutania yang irrelibatkan tung- la ngic kta sis hered iter (penya ki t Rendu-Osler-Weber)kai dan vena varikosus sering terjadi, Herttangionta cukup lazirn terjadi danbisa berasal familial. Pasien inikavernosa bisa melibatkan bagian besar ekstrentilas juga nrcnrpunyai kecenderungau nrcnderita fisfulaserta menimbulkan masalah kosrnetik dan fisiologis ta nrba han denga n berla lunya r\",a klu.yang serius. Fistula arteriovenosa kongenital telah di- Pcuatalaksanaan fislula arlr:riovenosa pulmonalislaporkan dalam semua organ di dalam tubuh dan sering lenltanra dengan pen.rbedahan dan karena hanya lesisulit ditangani. Semeutara terapi bedah ntentpuuyai sendiri yang perlu disingkirkan, nraka kebanyakanperanan dalarn tipe spesifik, beberapa lesi ini terlalu dapat ditangani dengan reseksi lokal atau baji. Denganluas untuk eksksi bedah yang tepat dan lindakan bedah adanya fistula bilateral, rnaka sisi dengan keterlibatanpaliatif dicadangkan untuk rnengendalikan ulserasi yang besar biasanya diterapi dan paru sisanya hanyayangmembuattak maurpu dan infeksi atau perdarahan didekati sesuai keperluan. Beberapa pasien juga telnllyang mengancam nyawa. Teknik pengganti untuk pe- ditangani dengan ernbolisasi arteri yang ielettif.36 Traurna paru penetrasi dapat juga menimbulkan jenisnutupan nonbedah rnencakup embolisasi intraarteriyang selektif lerhadap .kboeakguualansiaulrtaonlosgk,atietttc:tr..^i'i,kftili tistula -a.rierioveuosa ini, yang harus dikoreksi secarrgylungan, plastik atauio Masing-masing teknik ini telah clilaporkan berhasil be da h.3a Fismlo didnpot tersering dilihat dalam ekstreurilasdalam menutup sejunrlah fislula bcsar yang akan sulil dan scring sckunder terhadap traunla penetrasi yangfiika tak mungkin) ditangani dcngan penrtredahatt. Je- nre uycrla ipvaadraisjeasr,ieddaenurauldsaerna.psii gnrcnta si. Insu flsic rrs inis terapi lain mencakup suntikan larutan sklerotikans vaskular bisa juga ada dalarrratau radiasi. Dalam salu seri pasien yang diperiksa bcntuk lebih parah. Getaron yang dapat dipal;lasidalam masa 10 tahun, fistula arteriovenosa kongenital biasanya ada pada teulpat fisnrla, karena rnerupakantarypil77 persen, sedangkan 23 penen didapat (fabel brlrrt scperli mesin kasar yang dapat terdengar. Eks-2).v Beberapa fistula kongenital sulit dipahami secara tremitas umumuya lebih hangat dibandingkan kontrolembriologi, seperti yang di antara arteri4otttatuntaria dau konrpresi fistula biasanya nrenyebabkan frekuensi janlung nlenuruu dan peningkalan tekanan arteri dias-interna dan pembuluh darah pulmonalis.-\" Walaupunpintas demikian bisa kecil, natnun penutupan lesi ini rolik.direkomendasika n ka re na kemungki na n kompl ika si. Fistula i o trogen i k tela h diga nrba rka n seba ga i hasi IAneurisma arteriovenosa pulmonalis kongenital bcrbagai tindakan bedah yang nrencakup operasi padalazim ditemukan dan sering ada beberapa. Biasanya ginjal dan diskus intervertebralis. Fistula iatrogcnikterlihat sebagai lesi berbatas tegas pada foto loraks dan sctelah perrrbedahan thiroidea, cangkok pintas arleriajika besar bisa disertai oleh sianosis karena pintas koronaria, pinlas splenorenal dislal, reseksi usus halus
924 BUKU NAR BEDAIIdan pembedahan pelvis telah digaurbarkan.7'8' ro'24'39 KEPUSTAKAAN TERPILIHKateterisasi vena senlral dan embolisasi varises tran-shepatik perkutis untuk varises yang berdala!.juga Gomes, M.M.R., and Bernatz, P.E.: Arteriovenous fistulas:telah dikomplikasi oleh fistula arteriovenosa.'' \" Fis- A review and ten-year apperance at the Mayo clinic.tula arteriovenosa renalis setelah nefrektomi biasanya Mayo Clin. Proc.,45:81, 1970.merupakan hubungan besar dan payah jantung tinggitak jarang terjadi.-\" Senrua fistula denrikian harus ditu- Artikel ini melapo*an seri pasien yang besar denE;antup dengan pembedahan. Tindakan diskus intervcr- fistula arteriovenosa kongenital tlan didapat dalamtebralis bisa juga discrlai dengan tistula dalaur pern-buluh darah iliaka alau fistula aorta-kava.'o Atcro- masa l0 talrun pada Klinik Mayo. Merupakan karyasklerosis dalam dinding ancurisma dapat juga nrcng-erosi ke dalam vena peuyerla, conloh yang nrenonjol rujukan bermanfaat dan menberikan clata tentanltberasal dari fistula aorlokava dari aneurisura atxio- banyak jenis spesifik lesi ini.minalis. Irsi demikian bisa menempatkan pasien de- Holman, ll.: Abnormal Arteriovenous Communications.ngan cepat dalaur payah jantung kongestif dan Spri ngfi elcl, I II, Charles C Thonr;rs, 1968. Monograf ini adalah kepustukuan ahli yang sering di-memerlukan koreksi bedah gawat darurat. sehutkan dan klasik dunia atas keseluruhan subjek fis- tula arleriovenosa. Semua segi lesi ini dibicarakan dari Dalam praktek saat illi, fistula arteriovenosa di- sudut pandang percobaan clan klinik. Karya ini sudalrdapat yang terlaziur ditenrukan akan ntenyertai jnlon sepantasnya memenangkan pengarangnya Hadiahvaskular untuk memungkinkan dialisis ginjal dalanrpenatalaksanaan insufisiersi ginial. Masalah yang SamuelD. Gross.rnenyertai jenis fisrula ini dibahas dalanr Bab 19. Fis-tula arteriovenosa juga telah dikonslruksi bcclah untuk KEI'US7'AKAANmeningkatkan aliran darah dan patensi urelalui anas-tourosis vaskularsepcrti yang digunakan dalanr rckon_- l. []call, A.C., .lr, Diethrich, E.l]., Morris, G.C., Jr., and Dcllakcy, M.E,.: Surgical ntanagement of vascularslruksi vena da n tinda ka ri peirycia nrala n ckst rcur ilas.6' traumn. Surg. Clin. North Am.,.16: 1001, 1966.18 2. Iledcl l, .1.8., Keller, F.S., and Rosch, .1.: latrogenic intra he-PENATALAKSANAAN pal ic arteria l-1lorta fi stula. Radiologv, 15 1:79, 1984. 3. Rranrnran F.: Das arteriell-venous Aneurysma. Arch. Klin.Karena kebanyakan fistula arteriovenosa sebenar- Chir.,33:1, 1986.nya atau mungkin sinrtonralik, ntaka penulupan hu- 4. Branham, H.H.: Aneurismal varix of the femoral arterybungan uurumuya direkonrcndasikan. Dalanr hentuk and vein tbllowing a gunshot wound. lnt. J. Surg.,3:250, 1890.kongenital, eksisi malformasi difus bisa tak ntungkin 5. Breschet, G.: Menroire sur les aneurysnrds. Mem. Acird. Iloy. Med. (Paris),3:101, 1883.dilakukan. Tempat fislula harus selalu dilokalisasi cer- 6. I)ardik, Fl., Sussnran, B., Ibrahim, I.M., Kahn, M.,rnat dengan arteriografi dan penalalaksanaan bedah Svoboda,.l..l., Mendes, D., lnd Dardik, l.: Distalyang ideal dilakukan dengan peuutupan langsung [is- arlcriovenous ['istula as an ad.junct to maintaining arterialtula disertai pemulihan kesinambungan arteri dan and graft patency for lirnb salvage. Surgery, 94:478,vena. Bila ini tak mungkin, maka dapat diterinta ligasi I s83.kuadripolar, bila sirkulasi kolate4l arteri cukup secara 1. l)ecker, D.G., Fish, C.R., and Juergens, J.L.:adekuat melayani jaringan clistal.r Tetapi dalaur seba- Artcriovenous fi stulas of the [ema le perlvis. A diagnostic problcm. Obstet. Gynecol., 3l :799, 1968.gian besar pasien, dimungkinkan uutuk ureuutup fis- 8. Diehl, J.T., and Beven, E.G.: Arteriovenous fistulas oIthe nressenteric vessels. Report ol a case and review of thetula tanpa adanya iskenria distal . 3r pEanrbpoul nisaastai ui ntkrae-- I i tera ture. .1. cardiovasc. Surg., 23:334, 1982. 9. Gomes, M.M.R., and Bernatz, P.E.: Arteriovenous fis-butuhan untuk.a mputa si be ri ku tnya tulas: A review and ten year experience at the Mayoarteri yang selektif juga merupakan teknik yang ber- Ciinic. Mayo Clin. Proc.,48:5f , 1970.manfaat untuk mengobati lesi ini, seperti disebutkan 10. Gonzales, E.M., Garcia,I.G., Blanch, G.G., Garcia, 1.L.,sebelumnya. Jarang suatu fistula kecil bisa urenulup and Gonzales, J.S.: Lesft gaslric arteriovenous fistula atier sclective distal splenorenal shunt. Surgery, 93:5 10,spontan seperti dilaporkan dalanr 5,1lari 245 pasien 1 9u3.yang disurvei dalam Perang Dunia II.'- ll. Ilansbrough, .1.F., Narrod, .1.A., and Rutherford, ll.: Arteriovenous fistulas following central venous caiheterization. I Ntensi ve care med., 9:287, 1983. 12. IIolnran, E.: Abnormal Arteriovenous Communications. Spri ngtield, lll, Charles c Thomas, 1968. 13. I-lUnter, W.: 'fhe history of an aneurysm of the aorta, with sorne remarks on aneurysms in general. Med. Observ. Inquir., l:323,1757 .
JANTUNG 92514. Janes, J.M., and Jenning, W.K., Jr.: Effect of induced 28. Robinson, L.A., and Sabiston, D.C., Jr.: Syndrome oI arteriovenous fistula on leg length: l0-yeras observa- tions. Mayo Clin. Proc.,36:f , 1961. congenital internal mammary-to-pulmonary arteriovenous fistula associated with mitral valve15. Janes, J.M., and Musgrove, J.E.: Effect of induced arter- iovenous fistula on growth bone: An experimental study. prolaps. Arch. Surg., I 16: 1265, 1981. Surg. Clin. North Am.,30:1191, 1960. 29. Sabiston, D.C., .1r., Theilen, 8.O., and Gregg, D.E.:16. Jarstter, B.S., and Rich, N.M.: The chalenge ol Physiologic studies in experimental high output cardiac arteriovenous fistula formati on followi ng disk surgery: A failure produced by aortic-cirval fiatula. Surg. Forum., 6:233,1956. collective review. J. Trauma l'6:726,1976. 30. Scott, H.W., Jr., and Sabiston, D.C., Jr.: Surgical treat- ment for congeni ta I aorticopul rto na ry fi stul as. J. Thora c.17. Kerber, C.W., Freeny, P.C., Cromwell, L., et al: Surg.,25:26, 1953. Cyanoacrylate occlusion of a renal arteriovenous fistula. 31. Shadle, O.W., Ferguson, T.8., Sabiston, D.C., Jr., and Am. J. Roentgenol., 128:63,19'17 . Gregg, D.E.: The hemodynamic response to lanatoside C18. Levin, P.M., Rich, N.M., Hutton, J.E., Barker, W'F., and of dogs with experimental aortic caval fistulas. J. Clin. lnvest.,36:335, 1957. 7,eller, J.A.: A role of arteriovenous shunts in venous 32. Shumacker, ll.[].: Arterial aneurysms and arteriovenous reconstruction. Am. J. Surg., 122: 183, 1971.19. McAllistes, D.S., JOhnsrude, I., Miller, M.M., Clapp, J., fi st r,rlas. Sponta nous cures. /n El ki n, D.C., and DeBakey, M.L:. (l:ds.): Surgery in World War Il: Vascular surgery. and Thompson, W.M.: Occlusion of acquired renal Washington, D.C. Otfice ot' thc Surgeron Gencral. arteriovenous fistul a with transca theter coa gul ation. Anr. J. Roentgenol., 132:s98, 1979. l)cpartrnent of Army, 1955.20. McCutcheoun, F.8., and I'lara, M.: Artcriovencrus l'islula 33. Sumner, D.S.: Arteriovcnous l-istulas. l'}hysiology and following nephrectonty. .1. Cardiovasc. Surg., [i:253, pathologicrl anatomy. /n Strandrrcss, D.E., Jr. (ed.): C'ol- 1967. latclal circulation in clinical strrgcry. l'hiladelphia, W.13. saunders Company, 1969.2L. Moter, J.H., Glantz, G., and Brest, A.N.: Pulmonary 34. Symbas, P.N., Goldman, N., Erbesfeld, M.H., and Vlasis, arteriovenous fistulas. Physiologic and clinical con- S.E.: Pulmonary arteriovenous tistula, pulmonary artery aneurysm, and other vascular changes of the lung fronl siderations. Am. J. Med., 32:417, 1962. penetratingtrauma. Anr. Surg., 191:336, 1980.22. Nicoladoni, C.: Phlebacteriectasie der rechten olxren 35. Talreshi, M., Steinbaum, S., Sczrrlet, K., and Alexander, [-.1-.: [Jltrasonic demonstration of arteriovenous fistula. Extremitat. Arch. Klin. Chir., 18:151, 1975. .1. ('lin. [Jltrasound, 12:299, l9ii4.23. Norris, G.W.: Varicose aneurism at the bend ol the arm: 36. 'l'aylor, Il.G., Cockerill, E.M., Manlredi, F., and Klate, Llgature of the artery above and below the sac; secon- l:.('.: 'l'hcrapeutic entbolozatiotr of the pulmonary artery dary hemorhages with a return of the aneurismal thrill on the tenth day; cur. Am. J. Med. Sci.,5:27, 1843. in pulnrotrary arteriovenotls fisltrla. Am. J. Med.,64:360, 24. Przybojewski, J.Z.: Iatrogenic aortocoronary vein fi stula. 1 e78. S. Afr. Med. J.,62:908,1982. 37.'l'icc, D.A., (llauss, l(.11., Keirle, A.M., and Reed, G.l;.: 25. Ramchandani, P., Goldenberg, N.J., Soulen, R.l-., and Whine, R.L., Jr.: Isobutyl-2-cyanoacrylate cntbolization ('ongenital artcriovenous fistulac of the extremitics: of hepatoportal fistula. Anr. .1. llocntgcnol., 140:137, Obscrva ti ons concerni ng trea tnlcttl. Arch. Surg., 86 :4(r0, 1983. l9(r3. 26. Ricketts, R.R., Finck, Il., and Ycllin, A.E.: nranagcmcnt 3{1. Waldhausen, J.A., and Shumacker, Il.B., Jr.: Pulmonary of major arteriovenous fistula by arteriographic techni- que. Arch. Surg., 1 13: 1 153, 1978. arteriovenous fistulae. Heart bull., 14:57, 1963. 27. Rienhof, W.F., Jr., and Hammna, L.: SubacuteSteptococ- 39. Wel:rster, M.W., Arteriovenous fistula lollowing cus viriclans septicemia cured by the excision of an thyroidcctonry. .1. Ca rdiovasc. Strrg., 25:5 15, 1982. arteriovenous aneurysm o[ the external il iac artery vei n., Ann. Surg., 102:905, 1935.
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
