798 BUKU NAR BEDAII Camfur 9. Folo toraks pasia stenosis katqt pulmoml terisolrci, yang memperlihnlkan petumpilan khas dilatrci arteria pulmonalis. Dari Sabislott, D. C. Jr.: Tetralogt of Fallot. Dalam Sabiston, D. C., Jr., and Spencer, F. C. [Eds.]: Gibbon's Surgery of thz Chat, 4th ed. Philadelphia, W. B. Sa unders C ompa ry, 1983.)tem pemantauan kontinyu majemuk, serta pemberian dalam stadium dini, tetapi biasanya timbul lebih lam-zat inotropik dan kardiotonik lain, maupun pemeliha-raan keseimbangan cairan yang tepat dan penggunaan bat, terutarna dengan adanya cacat septum atrial (tril[-diuretik, memungkinkan sebagian besar anak ini pulihnormal, gi Fallot). Getaran dan bising menonjol terlihat di a6s prekordium, terutama sepanjang batas sternum kiri.STENOS/S KATUP PULNIONAL DENGAN Foto toraks biasanya memperlihatkan bukti arteria pul-SEPTUM VENTRIKU 1,4,R UTUH monalis membesar karena dilatasi pascastenoEis Stenosis katup pulmonal bisa timbul dengan ada- (Gambar 9). Koreksi jelas menggunakan pintas kar-nya septum ventrikular utuh dan tanpa hipertrofi salur- d iopulnronalis disefla i penlbukaan a rteria pulmonalisan keluar ventrikel kanan. Gejala pasien ini utnumnya dan pcurotongan komisura katup pulmonal yangkurang menonjol, walaupun stenosis bisa cukup parahdan menimbulkan kedaruratan dalam masa bayi, yang. stenosis (Gambar 10).memungkinkan operasi. Sianosis bisa ada atau tidak Koreksi terbuka stenosis katup pulmonal mencapai A. pulm. kanan hasil memuaskan dan kekambuhan jarang ditemukan. Jarang timbul stenosis infundibulum terisolasi pada 0als ventrikel kanan, dengan gejala serupa seperti stenosis 1nE,g, katup. Pada keadaan ini, jaringan ventrikel kanan pade hipertrofi, yang mengobstruksi saluran keluar darah pulm dari ventrikel kanan ke arteria pulmonalis, dapat lnsisi Gambar 10. Gambar ko- reksi terbuka stenuis kntup pulmonal -menggunaktn s i r kt lasi ekstr a korpo r a l. A, Ircisi dibuat dalam artei pulmomlis ulama, yang mem apa r kan ka tup pu lmo - nal berbentuk krbah. B, Insisi radial dibuat dalam tiap filis,i komisura dagan pembukaan katup tolal. Dari Sabiston, D. C. fr.: Taralogt of Fallot. Dalam Sabiston, D. C., Ir., and Spencer, F. C. [Eds.]: Gibbon's Surgry of the C hest, 4 th ed. P hi la ilelp hia, W. B. Satnders Company, 1e83.)
.IANTIING 799direseksi menggunakan sirkulasi ekstrakorporal. Juga tetralogi Fallot dalam masa bayi. Alasan yang diajukandidapatkan hasil yang me muaskan. oleh penganjur tiap metode ini dibahas terinci.KEPUSTAKAAN TERPILIH Sabiston, D.C., Jr., Cornell, W.P., Criley, J.M., Neill, C.A., Ross, R.S., and Bahnson, H.T.: The diagnosis and surgi-Blalock, A., and Taussig, H.B.: Surgical treatment o[ mal- cal coreection of total obstruction of the right ventricle. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 48:577, 1964. formations of the heart in which there is pulmonary Dalam makalah ini, yang terparah dari bentuk tetralogi Fallot, yaitu dengan obliterasi lengkap saluran keluar stenosis or pulmonary atresia. J.A.M.A., 128:189, 1945. ventrikel kanan dan hubungannya dengan arteria pul- Dalam makalah ini, tiga operasi pertama Blalock untuk monalis digambarkan bersama uraian koreksi bedah pembentukan anaslomosis arteria pulmonalis-sistemik dan hasilnya. Menarik bahwa dalam pasien ini, yang dilaporkan. Pasien pertama bayi usia 15 bulan dengan lanpa lubungan antara ventrikel kanan dan arteria pul- sianosis parah, mempunyai riwayat beberapa episode monalis serla setelah koreksi, menderita insufisiensi pul- kehilangan kesadaran. Anastomosis arteria subklavia monal tolal, perjalanan berikutnya umumnya baik kiri ke arteria pulmonalis kiri dibuat dan terjadi per- baikan klinis yang menyololc Dua pasien tambalun de- mencengangkan. Dengan kata lai4 insufisiensi katup ngan keberhasilan juga digambarkan. Menarik baltwa Blalock merujuk ke kerja percobaan lebih dini, tempat pulmonal dapat ditoleransi dengan baik. anastomosis subklavia-pulmonalis dilakukan da lam an- jing dalam usaha menimbulkan hipertensi pulmonalis. Taussig, H.B.: Tetralogy of Fallot: Early history and late Walaupun percobaan ini tidak berlnsil dalam menim- bulkan peningkatan tekanan arteria pulmonalis, namun resul ts. Neuhauser Lecture. A.LR., L33:423, 197 9. Merupakan kepustakaan klasik dan mutakhir yang kemudian operasi ini digunakan unluk tujuan sama ditulis oleh ahli kardiologi anak yang terkemuka. Ia me- ringkaskan lnsil awal dan lanjut operasi Blalbck Taus- sekali berbeda. Tindakan ini adalah yang pertama dari sig dalam seri pasien yang besar. Di samping itu, ba- bany a k kemaj u a n be da h j a nt u n g t a m baha n. hasan sejarahyang memuaskan bagi subjek ini dicakup.Chopra, P.S., trvy,J.M., Dacumos, G.C., Jr., Berkol[, H.A., Loring, L.L., and Kahn, D.R.: The Blalock-Taussig Tucker, W.Y., Turley, K., Ullyot, D.J., and Ebert, P.A.: operation-the procedure of choice in the hypoxic inlant Management of symptomatic tetralogy of Fallot in the with tetralogy of Fallot. Ann. Thorac. Surg.,22:235, first year of life. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 78:494, t976. t979. Pengarang menganjurkan anastomosis pulmonalis sis- Seri pasien ditampilkan, dimana koreksi tetralogi Fallot temik (B la lock) seba ga i t indaka n ideal pa da bay i. Keper - simtomatik dalam tahun pertama direkomendasikan ber- cayaannya bahwa hasil jangka lama yang lebih baik di- dapat dengan menggunakan pintas pendahuluan yang fi5 a m 61 s i I y a n g m e m u a ska n. - diilati oleh koreksi terbuka dibandingkan dengan mela- KEPUSTAKAAN kukan tindakan defi nitif diserta i sirkulas i ekstrakorporal 1. BIalock, A.: Surgical procedures employed and anatomi- sebagai operasi awal. cal variations encountered in the treatment of congenital pulmonicstenosis. Surg. Gynecol. Obstet., 87:385, 1948.Kirklin, J.W., and Barratt-Boyes, B.G.: Cardiac Surgery. Morphology, Diagnostic criteria, Natural history, Tech- 2. Blalock, A., and Taussig, H.B.: The surgiql treatment of niques, results, and Indications. new York, John Wiley & malformation of the heart in which there is pulmonary stenosis or pulmonary atresia. J.A.M.A., 128:189,1945. Sons, L986. 3. Dabizzi, R.P., Caprioli, G., Aiszzi, L., Castelli, C., Bal- Merupakan monograf klasik yang disunting oleh dua drighi, G., Parenzan, L., and Balridghi, V.: Distribution ahli dunia dalam lapangan koreksi bedah penyakit jan- and anomalies coronary arteries in tetralogy of Fallot. tung kongenital. Merupakan kepustakaan yang sangat Circulation, 6 1 :95, 1980. bermanfaat dan sangat direkomendasikan bagi maha- siwa sebagai sumber ahli. 4. Dobell, A.R.C., Charrette, E.P., and Chugthai, M.S.: C.orrection of tetralogy in the young child. J. Thorac. Lillehei, C.W., Cohen, M,, Warden, H.E., read, R.C., Aust, J.B., DeWall, R.A., and Varco, R.: Vision intracardiac Cardiovasc. Surg., 55:70, 1968. surgical correction of tetralogy of Fallot, pentalogy of 5. Kirkirn, J.W., and Banat-Boyes, B.G.: Cardiac Surgery. Fallot, and pulmonary atresia defects. Ann. Surg., 142:418,1955. lvlorphology Diagnostic Criteria, Natural History, Tach- Dalam makalah ini, diberikan gambaran asli untuk ko- niques, Results, and Indications. New York, John Wiley reksi bedah terhadap tetralogi Fallot. Makalah. ini ber- & Sons,1986. sifat klasik dalam perkembangan teknik bedah untuk 6. Kirklin,J.W., and Karp, R.B.: TheTetralogyof Fallot from koreksi lengkap malformasi ini. a Surgical Viewpoint. Philadelphia, W.B. Saunders Sabiston, D.C., Jr.: Role of the blalock-Taussig operation in the hypoxic infant with tetralogy of Fallot (editorial). C-ompany, 1970. Ann. Thorac. S ur g., 22:303, I97 6. Dalam tajuk rencana ini, penggunaan tindakan pintas 7. Lillehei, C.W., C-ohen, M., Warden, H.E., Read, R.C., sistemik- pulmonalis awal berbeda dengan koreksi total Aust, J.8., DeWall, R.A., and Varco, R.L.: Vision in- tracardiac surgical correction o[ the trtralogy of Fallot, pentalogy of Fallot, and pulmonary atresia defects. Ann. Surg., 1.42:418, 1955.
800 BUKU AJAR BEDNI8. Morris, D.C., Felner, J.M., Schlant, R.C., and Franch, 11. Sabiston, D.C., Jr.: The tetralogy of Fallot. Iz Sabiston, R.H.: Echocardiographic doagnosis o[ tetralogy of Fal- D.C., Jr.: Textbook of Surgery, 13th ed. Philadelphia, fot. Am. J. Cardiol.,36:908,1975. W.B. Saunders Company, 1986.9. Potts, WJ., Smiths, S., and Gibson, S.: Anastomosis o[the aorta to a pulmonary artery for certain types of congenital 12. Sabiston, D.C., Jr., and Blalock, A.: The tetralogy of heart disease. J.A.M.A., 132:629, 1946. Fallot, tricuspid atresia, transposition of the geatvessels,10. Sabiston, D.C., Jr.: Tetralogy of Fal lot.,In Sabis t on, D.C., and associated disorders. In Dena, E. (Ed.): En- fr., and Spencer, F.C. (Eds.): Gibbon'd Surgery of tle cyclopedia of Thoracic Surgery. Heidelberg, Springer- Chest, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, Verlag, 1959. 1983. 13. Waterson, DJ.: Treatment of Fallot's telralogy in children under 1 yearofage. Rozhl. Chir.,4I:I81,L962.WI Ventrikel Kanan B e rsaluran Ke luar G anda ROSS M. UNGERLEIDER, M.D. DAVID C. SABISTON,JR., M.D. Daripada menjadi masalah spesifik dengan presen- diovaskular biasanya rnencakup stenosis subaorta atautasi klinis yang dapat diramalkan, ventrikel kanan ber- subpulmona I, koa rktasio aorta, hubunga n vena pul mo-saluran keluar ganda (VKBKG) mendefinisikan jenis nalis anomali tolal, valva atrioventrikularis dan ano_-hubungan ventriculoarterial yang bisa mempunyai je- nta li a rleria korona ria ata u ba ntala n endokarcl ium.8' 17' t9,20,25nis khas. Untuk memenuhi syarat yang mendefinisikanmasalah ini, keseluruhan satu dan lcbih dari 50 persen JENIS ANATOMIpembuluh darah bqsaqlain harus bcrasal dari vcntrikcl Enrpat lokasi terlazim VSD dalam hubungan de-kanan morfologi.o' \" Ventrikel kanan bcrsaluran ngan artcria besar dalam DORV terlihat dalam Gam- bar 1. VSD terletak dalarn posisi subaorta, terlibat gan-keluar ganda bertanggungjawab bagi sekilar L penen da atau lak terlibat (ntasing-rnasing Gambar lAn C dancacat jantu{lg dalam anak dengan penyakit jantung D) biasanya disertai dengan garnbaran klinis VSD teri- solasi dengan pintas kiri ke kanan yang besar. Ini di-kongenital.'^ Cacat ini mungkin disebabkan oleh ke- potensiasi oleh tahanan arteria pulmonalis yang ren- dah, dibandingkan dengan tahanan sistemik dan dalamtidakselarasan septum yang biasanya nrenrisahkan sa- ana k i ni saya ngnya a da kecenderu ngan untuk perubah- an obstruftsi_ ya^s.lular pulmonalis untuk timbul padasluerjuamnlakhelpueamr evreiknsatraikneal nkaatonamni6-'d48'n-1J0i'-r1j8.o' ^2a.W,na.lnauulpuukn- usia dini,g' 16' 20 n ungkin sekunder terhadap alirankan cacat spesifik yang mungkin menciptakan dan tinggi pada tekanan tinggi yang dibentuk melintasimendefinisikan DORV, nanlun konsep penting adalah lapangan vaskular pulnro4qlis. Ini dapat disebutfakta bahwa kedua pembuluh darah besar bcrasal dariventrikel kanan. Cacat septum venlrikular (untuk nte- V KBKG jenri E is e n m e n ge r.t \" VSD dalam setiap lokasi yang baru digambarkanlepaskan darah ventrikel kiri ke dalam sirkulasi) ada dapat dihubungkan dengan stenosis pulmonalis yangdalam hampir semua pasien dan lokasi cacat septuurventrikular (VSD) ini, dalam hubungan dengan pem- lnenurunkan jumlah pintas kiri ke kanan dan menim- bulkan sifat klinis tetralogi Fallot (tOF; (VKBKGbuluh darah besar,sangat mempengaruhi fisiologi lesi,perjalanan klinisnya dan perbaikan yang direkomcn-dasikan. Faktor tambahan yang meurpengaruhi prog-nosis adalah adanya anomali jantung lainnya. Walau-pun insiden kelainan kromosom dan nonjantung lain-nya hanya 12,5 penen, nalnun hubungan ventrikel ka-nan bersaluran keluar ganda dengan g_ac-a1 kardiovas-kular lain dapat seting-gi 85 perlen.lT' 25 Cacat kar-
JANTTING PRESEN'TASI KLINIS DAN DIAGNOSISjenis Fallot).19 Krr.n. kemiripan, beberapa ahlil2 Bila melihat banyak jenis lesi anatomi yang meln- bentuk spcktrum VKBKG, nraka presentasi klinis sa-menganggap jenis DORV khusus ini merupakan TOF, ngat bcrvariasi. Pasien dengan VSD subaorta dan tan-kecuali sebanyak 90 petsen aorta muncul dari ventrikel pa slenosis pulrnonalis bisa ada dalam payah janfungkanan. Tetapi lainnyao tidak menganggap TOF dan kongestif danbisa mepunyai riwayatinfcksi paru beru-VKBKG sebagai berdiri sendiri dan mendefinisikan lang. Stenosis pulmonal digabung dengan VSD sub-TOF sebagai bentuk VKBKG dengan penempatan aorta bisa menyebabkan perjalanan klinis lebih jinakanatomi spesifik septum infundibular. Dalam hal ini, dcngan derajat sianosis bervariasi tergantung padatata nama lesi jantung kongenital dapat menyebabkan keparahan stenosis pulnronal, memberikan pola yangtumpang tindih yang menyebabkan kebingungan dan menggantbarkan diagnosis tetralogi Fallot. Anak iniini menekankan kepentingan pemahaman pola (daripa- bisa menrpunyai riwayat dispnc pada gerak badan sertada nama) lesi kongenital seperti hubungannv4-dgtgan orangtua bisa nrenggambarkan perilaku berjongkok yang digunakan anak setclah gerak badan. Pasien VSD\"fisiologi dan denga n pilihan untuk korefs i.tc' 23'21 subpulnronal biasanya ntenderita sianosis dan sulit dibcdakan dari yang dcngan TGA. VSD besar mempo- Satu jenis VKBKG yang lebih mengaguurkan tensiasi pcrkemba nga n peruba han vaskular pulmona l,(Gambar 1B), timbul bila VSD terletak dalam posisi serta anak dengan VKBKG tanpa perlindungan darisubpulmonal. Keadaan ini diganrbarkan olch Taussig stenosis pulmona l, biasanya nrenga la rni perja la nan kli- nis yang lebih ccpat memburuk dengan perkembanqSndan Bing dalam tahun 1949,\"- sehingga nrenyebabkan penyakit vaskular pulmona lis parah dalam usia dini.-\"namanya menjadi suatu eponirn. Dalam presenlasiVKBKG ini, ada aliran darah vena sistemik (tak dis- Diagnosis paling baik ditegakkan menggunakanaturasi) ke dalam oarta dan darah vena pulnronalis dari angiogram bcrkualitas tinggi, dengan suntikan terpisah ventrikcl kanan dan kiri untuk mernperlihatkan septumventrikel kiri (dioksigenasi) ke dalarn artcria puluro- intcrvcnlrikular, pangkal kedua pembuluh darah besar dan lokasi VSD. Di samping itu anomali kardiovas-nalis. Tekanan ventrikel kanan setara tekanan sistcntik kular lain dicari. Tekanan kateterisasi dalam berbagaiserta ini meningkatkan aliran dan tekanan dalam la-pangan arteria pulmonalis. Fisiologi presentasi iniidentik dengan transposisi pembuluh da.r4h bcsar dc-ngan VSD besar (VKBKG jcnis TGA)re dan pasienanak demikian berisiko besar unluk perkembangandini penyakit vaskular pulmonalis. VKBKG Taussig-Bing lazim disertai dengan stenosis subaorta, yaug me-ningkatkan aliran dqrah pulmonalis dan mengeksaser-bai keseriusan lesi.\" ii I ,W . .$ ,.W,-r$-\t r'sd'J i i,t*\l\* .N l '\$ ffih: iGambar 7. Jenis arutomi ventrikel ktnan bersaluran keluar ganda seperti dilenlukan oleh lokasi cacat septum ventrikel. A, Subaorta. B,Subpulmonal(Taussig-Bing). C,Terlibat ganda. D,Takterlibat. (DariSark,J.: Double-oulletventricles.Dalam Storl9J., and ileLeval,M. (Eds.):Surgery fo CongenitalHeartDefects. NuYorlg Grune& Strattou, 1983.)
802 BUKU NAR BEDA}Iruangan jantung maupun saturasi oksigen darah yang temik atau pulmonalis. Obstruksi saluran keluar ven-didapatkan dari ruangan ini bennanfaat dalarn mellla- !t'kel kiri ying lanjut da n patchtetsebut telah terjadi.4'hami sifat fisiologi masing-masing presentasi. Penggu-naanultrasonografi dua dimensi dalam mencapai diag- \" Walaupun beberapa telah diusulkan tindakap inter-.12nosis no_ninvasif yang tepat dari masalah ini telah dila- ventrikularis melalui pendekatan atrial kanan,\" keba-porKan. nyakan ahli bedah menggunakan pendekatan ventrikelPENA TAI'4, KSANAAN BE DAH kanan yang terlihat dalam Gambar 2. Jika stenosisDalaqr, penelitian anatomi 63 jantung dengan pulmonal tak dapat dihilangkan dengan valvotomi atau dengan reseksi infundibulum atau jika tampak bahwaVKBKG\" ditentukan bahwa 23 jantung (36,5 penen) tindakan interventrikular akan mengganggu terlalu banyak pada saluran keluar ventrikel kanan, rnakatak dapat dioperasi akibat luas aberan anatontinya. ventriku lotonri ka na n bisa ditutup dengan potch trans- anular atau dengan saluran berkatup yang akan meng-Kelompok jantung ini mernpunyai lesipe nyerta sepcrti arahkan darah dari ventrikel kanan ke arteiia pulmo-celah katup yang lebar, cacat septum ntajen.ruk, hipo- nalis distal terhadap telnpat stenosis. Saluran berkatupplasia ventrikel kiri atau kombinasi lain Icsi runtit yang d a ri pada p a tc h lransa nu la r mungkin lebih berma nfaatmembuat kemungkinan operasi tidak bc1[asil. Dalam dalarn pasien dengan sejurnlah unsur hipertensi pul-seri autopsi 50 jantung dengan VKBKG,\" 26 diternu- mona I is.ru Eva luasi a ngiogram prabedah memungkin- kan m.ctode peranralan kebutuhan untuk salunn ber-kan abnormal begitu parab, sehingga koreksi bedah tak katup.r Dalam pasien ini lebih disukaimenunggu sam-dapat dilakukan. Walaupun ada gambaran yang me- pai usia 3 sampai 5 tahun untuk nemungkinkan lebihngecilan hati ini, VKBKG sering merupakal.';:id36g banyak pertumbuhan sebelum menempatkan suatu sa-dapat dikoreksi dengan prognosis yang baik. \" '' ' Iuran. Ini memungkinkan pemiliban saluran lebih be- Perbaikan Dertama berhasil dilakukan oleh Kirklin sar dan membcrikan rongga toraks yang lebih besar, dimana saluran dapat ditcrnpatkan. Untuk kelompokpada tahun SSelz;sejak itu kemajuan dalam teknolo- anak ini, yang biasanya menderita stenosis pulmonalis parah, rnaka pintas sisternik ke arteria pulmonalis awalgi dan pendekatan sejumlah presentasi VKBKG yang akan memberikan pertumbuhan arteria pulmonalis danlebih rumit telah memungkinkan koreksi lesi dalam ke- menyiapkan pasien untuk operasi nantinya untuk me-seluruhan spektrum malformasi. ngorcksi VKBKG dan menentpatkan RV ke saluranPerba ika n beda h me merlu ka n p i nta s ka rd iopu hno- PA.nalis; pada bayi mungkin diperlukan hipotermia pro- Pasicn VKBKG dan VSD subpulmonal (anomalifunda dengan henti sirkulasi, tctapi tindakan ini dapat Taussig-Bing) sering urcmerlukan pendekatan agakjuga dil.qkukan dengan kardioplcgia dan hipotcnnia berbcda. Anatomi lesi ini biasanya sedemikian rupasedang.t' Perbaikan ini bertujuan memisahkan sirku- sehingga arle ria pulmonalis posterior terhadap aorta,lasi sistemik dan pulmonalis serta dicapai dengan bcr- dan mungkin urcnernpatkan suatu tindakan intrakar-bagai salunn dan tindakan intra- dan ekstrakardiak, diak dari VSD ke aorta, yang menyingkirkan arteriayang tergantung pada sifat lesi ini. pulrnonalis. Sejunrlah pilihan alternatif tersedia, salahPresentasi terlazim adalah VSD sub4qrrta dengan satunya konveni lesi ini (yang menyerupai TGA) de-atau tanpa stenosis pulmonal (Garnbar 2)13; untunglah ngan patclt yang menenpatkan arteria pulmonalisini adalah salah satu lesi tcnr.rudah untuk pcrbaikan.Tindakan intrakardiak dilakukan dan dijahit di atas pada sisi ventrikel kiri dengan aorta tetap pada sisiVSD dan saluran keluar aofla dalam sualu cara, se- ventrikel kanan. Kentudian lesi ini dapat diperbaikihingga menyalurkan setnua saluran ventrikel kiri nre- dcngan teknik apapun yang digunakan untuk memper-lalui VSD dan ke dalam aorta, sehingga nrenrulihkan baiki suatu transposisi sederhana. Ini mencakup pel-keharmonisan ventrikuloarterial nonnal. Karena ada \"' ''tli\nn pacla lingkat atriunr (Mustard atau Senning)'' AlAu uptaadnapatintrga krsatlokvaesnitraikrteelri(iptecnogiJgnaanrtiaia1n.3'a9g' lgaf'kecenderungan penyakit vaskular pulnronalis untuk n a taberkembang dalam anak ini pada usia dini, ntaka per- qlgngabaikan lengkap direkomendasikan pada usia 1 salnpai 'o Jika stenosis arte ria pulmonalis ada, maka tak safu2 tahun. VSD besar dalam anak yang bukan calon un- perba ikan ini bisa nteruuaskan. Dalarn keadaan ini, adatuk perbaikan lengkap dapat ditangani dengan penti- dua piliban lain. Salah satunya membuat aliran ven-taan arteria pulrnonalis untuk menurunkan aliran dan trikel kiri melalui VSD ke dalam aorta dan menutuptekanan ke sirkuit ini. arteria puhnonalis proksimal. Kemudian suatu saluranUntuk yang menjalani koreksi total, VSD kccil dapat digunakan untuk mengarahkan darah ventrikel(kurang dsaerbi eulkuumrapneammb-uel1ulsglaa-oqrtpa)antlcel+i'le',\"rlukGacnonpetcutrr-i kanan ke arteria pulmonalis distal (perbaikan Rastellibesaran untuk transposisi dengan stenosiJ subpulmonal).lgpatch ini bersifat trititl0' 12' 19'dan harus dirartcang Pilihan kcdua melakukan modifikasi tindakan Fontanuntuk mencegah obstruksi aliran di dalam sirkuit sis- dengan menutup annulus trikuspid dan arteria pul-
JANTUNG 803 Gambu 2. Vcntrikel kamn saluran kelrcr ganda dengan cacat septum venlikel sub- aortik yang besar (VSD) dan stenosissubpulmonal. A, Pemaparan melalui ven- trilulotomi ktnan (inset). Ka- tup mitral ilapat terlihat me- IaluiVSD. B, R*el<si stercis subwl- vularpulmomlis. C,'Patch' di atas VSD meng- arahkan darah venlrikcl kiri kz dalam aorta. Venlrikulotomi knnan dapat ditulup suara pri- mer jikt stenosis pulmonalis ili- hilangkan. Pilihan lain untuk memperbaiki saluran keluar pulmonalis mencakup'patch' lratsanular atau ktlup yang berjalan dari ventrikel ke dislal arteri pulmonalis, tergantung pa da caeat spaifi k y a ng lerj a di (lihat teks). (A-C dari Pacifico, A.D., Kirklin, J.W., and Bargeron, L.M.: Compla congenilal mal- for ma tions : S ur gica I trea tment of double outlet riglx ventricle and double outlet left ventricle. Dalam Kirkliry J.W., (ed.): Anvances in cardiovasculor surgery, New Yorlg Grune & Strauory 1973.)monalis proksimal. Kemudian atrium kanan dihubung- an hidup 86 persen (di atas 7 tahun) untuk VKBKGkan ke-arteria pulmonalis distal. Ini bisa bermanfaat tanpa komplikasi, tetapi hanya 38 persen (di atas 6 t41dalam pasien dengan valva atrioventrikularis yang nun; U\".taian hidup dengan'uno,*li Tauisig-Bing.2olebar atau dengan stenosis trikuspid dan VKBKG. Se- Penyakit vaskular pulmonalip ^zupernpunyai peranan ula rna dalam kenratian lanrbat.v'nperti dalam pasien dengan VSD subaorta, pasien dalakelompok ini bisa memerlukan penempatnn saluran Akhirnya harus ditekankan bahwa ada variasi ano-yang harus ditangani dengan pemitaan arteria pulruo- nra\"li ini, sepcrti ventrikel kiri bersoluran keluar gan-nalis darVatau pintas sistemik ke arteria pulmonalis da' dan VKBKG dengan tak harmonisnya atrioven-sampai pasien cukup tua dan cukup besar untuk me- ticularis (inveni vent;kel).2l Segi fisiologi anomalimungkinkan pilihan ukuran saluran lebih tepat. Telah apapun paralel dengan VKBKG dan metode perbaikanterlihat bahwa bayi dengan VKBKG dan VSD subpul- lnenggunakan banyak konsep yang sama.monal yang memerlukan pembcdahan paliatif dalarnbulan pertama kehidupan mernerlukan kombinasi pe-mitaan dan pemintasan, karena penlitaan saja tidak KEPUSTAKAAN TERPILIH\"akan menghilangka n hipoksia para h. McGoon, D.C.: Origin of both great vessels from the right ventricle. Surg. Clin. North Am.,41:1113, 1961. Pemetaa n intraoperaqi pada s istern .ha ttla ra n dapaI Uraian yang masih tepat bagi ventrikel kanan saluran keluar ganda dan terapinya oleh individu yang telahmembantu pencegahan blok janlung.\" Masalah pas- mempunyai efek yang tak dapat disangkal atas praloek bedahjanlung kongenital seperti yan6, ada pada saat ini.cabedah segera yang terbesa,r mencakup payah jan- Pacifico, A.D.: Double outlet right ventricle. In sabiston,tung, aritnria dan perdarahan.' He utolisis akibat baffle D.C., Jr. (Ed.): Davis-Christopher Textbook of Surgery,telah dilaporkan dan biasanya hilang dalam 6 minggu 12th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1981. Balusan terpadu dan ditulis baik oleh pengarang yangsetelah permukaan bdarfifl3e5dsieanndrpoatci l4ia5lispa.sris.'.-ng^'M1s9r'ta20- berpen ga Ia ma n da n be rpengeta hu an banyak.litas bcdah berkisarserta berhubungan dengan jenis lesi dan kqhadiranvariabel gabungan, seperti stenosis pulrnonal.' Untukanak yang bertahan hidup terhadap perbaikan, makapengawasan jangka lama rne rnperlihatkan kelangsung-
804 BUKU NAR BEDAHKEPUSTAKAAN 13. Pacifico, A.D., Kirklin, J,W., and Bargeron, L.M.: Com- plex congenital malformations: Surgical treatment of1. Blackstone, E.H., Kirklin, J.W., Bertranou, E.G., double outlet right ventricle and double outlet left Labrosse, C.J., Soto, 8., and. Bargeron, L.M., jr.; ventricle. In Kirklin, J.W. (ED.): Advances in Cardiovas- Preoperative prediction from cineangiograms of cular Surgery. New York, Grune & Stratton, 1973. postrepair right ventricular pressure in tetralogy ofFallot. 14. Quaegebeur, J.M.: The optimal repair for the Taussig- J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,78:542, L979. BIng heart. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,85:276, 1983.2. Brandt, P.W.T., Calder, A.L., Barrat-Boyes, B.G., and Neutze, J.M.: Double outlet left ventricle: Morphology, 15. Singh, A., t etsky, E.A., and Stark, J.: Hemolysis follow- cineangiocardiographic diagnosis and surgical treat- ing correction of double-outlet right ventricle. J. Thorac. ment. Am. J. Cardiol., 38:897, 197 6. Cardiovasc. Su r 9.,7 l:226, I97 6.3. Ceithaml, 8.L., Puga, F.J., Danielson, G.K., McGoon, 16. Smith, E.EJ., Pucci, J.J., Walesby, R.K., Oakley, C.M., D.C., and Ritter, D.S.: Results of the Damus-Stansel- and Sapsford, R.N.: A new technique for correction of Kaye procedure for transposition of the great arteries and for the double-outlet right ventricle with subpulmonary the Taussig- Bing anomaly. J. Thoarc. Cardiovasc. Surg., ventricular septal defect. Ann. Thorac. Surg., 38:443, 83:901,1982. 1984. 17. Sondheimer, H.M., Freedom, R.M., and Olley, P.M.:4. Chaitman, B.R., Grondin, C.M., Theroux, P., and Bouras- Double- outlet right ventricle: Clinical spectrum and sa, M.G.: I-ate development of left ventricular outflow prognosis. Am. J. Cardiol., 392:709, 1977 . tract obstruction after repair of double-outlet right 1-8. Sridaromont, S., Ritter, D.G., Feldt, R.H., Davis, G.D., ventricle. J. Thorac. Cardiovasc. Sur g., 1 2:265, 197 6. and Edwards, J.E.; Double outlet right ventricle.5. Cherian, K.M., John, T.A., and Abraham, K.A.: Transtrial Anatomic and angiocardiographic correlations. Mayo correction of origin of both great vessels from right Clin. Proc., 53:555, 1978. 19. Stark, J., and deleval, M. (Eds.):Surgery for congenital ventricle with pulmonary hypertension. J. Thorac. Car- diovasc. Surg., 84:7 83, 1982. heart defects. London. Grune & Strattorl, L983.6. Edwards, W.D.: Double-outlet right ventricle and tetral- 20. Stewart, R.W., Kirklin, J.W., Paci[ico, A.D., Blackstone, ogy of Fallot. Two distinct but not mutually exclusive entities. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,82:418, 1981. E.ll., and Bargeron, L.M., Jr.: Repair of double outlet7. Judson, J.P., Danielson, G.K., Puga, F.J., Mair, D.D., and right ventricle: An analysis of 62 cases. J. Thorac. C:r- MacGoon, D.C.: Doble-outlet right ventricle: Surgical results 1970-1980. J. Thorac. C:rdiovasc. Surg.,85:32, diovasc. Surg., 78:502, L97 9. 1983. 2I.'I'abry, I.F., McGoon, D.C., Danielson, G.K., Wallace,8. Lev, M., Bharati, S., Meng, C.C.L., Liberthson, R.R., Paul, R.8., Davis, 2., and Maloney, J.D.: Surgical manage- ment of double- outlet right ventricle associated with M.H., and Idriss, F.: A concept of double-outlet right atrioventricular concoedance. J. Thorac. Cardiovasc. ventricle. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 64: 27I, 197 2. Surg.,76:336, 1978.9.Mazzvcno. A., Faggian, G., Stellin, G., Bortollotti, U., 22. Taussig, H.8., and Bing, J.F.: Complete transposition of Livi, U., Rizzoli, G., and Gallucci, V.: Surgical manage- the aorta and a levoposition of the pulmonary artery: ment of double-outlet right ventricle. J. Thorac. C-ar- Clinical physiological and pathological findings. Am. diovasc. Surg., 90:29, 1985. l:leart J., 37 :55 I, 19 49.10. McGoon, D.C.: Origin of both great vessels from the right ventricle. Surg. Clin. North Am.,41:1113, 1961. 23. ^tynan, M.J., Becker, A.E., Macartney, F.J., Jimenez,11. Mitchell, S.C., Korones, S.8., and Berendes, H.W.: Con- genital heart disease in 56,109 births: Incidence and M.Q., Shinebourne, E.A., and Anderson, R.H.: natural history. Circulation, 43:323, 197 I.12. Pacifico, A,D.: Double outlet right ventricle. /n Sabiston, Nomenclature and classification oI congenital heart dis- D.C., Jr. (Ed.): Davis-Christopher Textbook of Surgery, 12th ed. Philadelphia, W.B. Saunders C-ompany, 1981. ease. Br. Herat J., 41:544, 1979. 24. Wilcox, B.R., Ho, S.Y., Macarney, F.J., Becker, A.8., Gerlis, L.M., and Anderson, R.H.: Surgical anatomy of double-outlet ventricle with situs solitus and atrioventricular concordance. J. Thorac. C:rdiovasc. Surg.,82:401, 1981. 25.Zamora, R., MOller, J.H., and Edwards, J.E.: Double- outlet rilht ventricle. Anatomic types and associated anomalies. Chest, 68:672, 1975.
.IANTUNG 805VIII Atresia Trikuspid JAMES D. SINK, M.D. DAVID C. SABISTON,JR., M.D. Atresia trikuspid adalah malfomrasi kongenital Korcksi bcdah atresia trikuspid dimungkinkan de-yang ditandai oleh tak adanya hubungan langsung an- ngan realisasi bahwa suatu ventrikel tidak diperlukantara atrium kanan dan ventrikel kanan, yang bcrvariasi unluk mcnrperlahankan sirkulapi pulmonalis yang ade-dalam derajat perkembangan Iambat ventrikcl kanan kuat serta Fonlan dan Baudct' nrelaporkan tindakan korcksi pcflaula yang bcrhasil untuk atrcsia trikuspiddan cacat scptum atrial. Irsi ini diklasifikasi urcnurut pada lahun 1971. Cacat septuur atrial ditutup, dan alir- an vcna sistemik dialihkan kc paru urelalui katup yanganonrali penyertanya scperli transposisi pcntbuluh da- nrcngandung saluran yang nrcnghubungkan atriuurrah bcsar, obstruksi aliran darah pulnronalis dan ukur- Gambar I. Operasi Fontan. A, Operasi terdiri dari konstruksi anas-an cacat septum intervcntriculare. Alrcsia trikuspid tak lomosis vena kava superior ke arteria pulmorclis kanan ujung- ke-sisi dan anaslomosis antara'aurikula atrialis kanan dan tunggullazinr ditemukan, urembentuk 1 sanrpai 5 pcrscn dari prokimal arteria pulmotulis kanan disertai interposisi segmensemua cacat jantung kongenital dan urerupakau ano- allografl aorta dengan katup utuh. Pada pintas kardiopulmomlis,mali ketiga terlazim yang menimbulkan sianosis sc- atrium kanan dibuka, hubwtgan interatrium ditutup dan allograft katup pulmonal d.ipasang ke dalam vena kava infeior. Arteitelah tetralogi Fallot dan transposisi arteri bcsar pulmonalis utama diligasi dan pintas ilipunskan. Tahap terakhircrGA). tindakan ad.alah pemotongan veno kava superior di bawah Pada 70 persen pasien atresia trikuspid yang nre- atustomosis pulmonalis dan jahitan pe,wtup di kdua ujung. B,ngalami penurunan aliran darah puluronalis, prcscntasi Dalam salu pasien, tindakan yang sama dilakukan, terapi tanpaklinis terlazim adalah sianosis.' Sedangkan tindakanberjongkok jarang timbul, clubbing ada dalaur kcba- allografdigunakan pada anas!omosis atrium ke arteria pulmonalisnyakan pasien di atas usia 2 tahun. Dispne bisa cukup (Dari Fonlan, F., and Baudet, E.: Thorax, 26:240, 1971,)menyolok dan berhubungan langsung dengan dcrajathipoksia. Dalam pasien tanpa obstruksi saluran kcluarpuhnonalis, peningkatan aliran darah pulntonalis bia-sanya ada dan pasien ini tampil terlazim dcngan buklipayah jantung kongesti!.Senrentara penarnpilan fototoraks sangat bewariasi,t' deviasi sunrbu ke kiri padaelektrokardiogram (EKG) ditemukan dalam sebagianbesarpasien.' Deviasi sunrbu ke kiri yang tcrlihat paclabayi sianosis akan menbangkitkan kecurigaan kuatatresia trikuspid. Diagnosis ditegakkan dengan angio-grafi jantung. Media kontras disuntikkan ke dalamatrium kanan yang berjalan ke atrium kiri, ventrikclkana n dan a khirnya ke da la m penrbu I uh da ra h bcsa r. Tindakan koreksi dan paliatif tersedia. Paliasi ter-lazim diindikasikan oleh sianosis yang lcrlihat padapasien dengan penurunan aliran darah pulutonalis. Pc-ningkatan alir.an darah pulmonalis dapat dicapai dc-ngan pintas arteria subklavia ke arteria pulmonalis(Blalock-Tauss!g'), dengan pjntas aorta ke artcria pul-monalis (Potts,'Waterston') atau pinlas vcna kavasuperior ke arteria pulnronalis (Glenn'). Tiap jcnismempunyai keuntungan dan kerugian jelas yang ber-hubungan dengan pertirnbangan teknik dan fisiologi.Jenis Blalock-Taussig dari pintas arteria subklavia kearteria pulmonalis mungkin merupakan tindakan ter-pilih dalam bayi yang memerlukan pintas dalam be-berapa minggu pertama kehidupan.
806 I]UKU NAR BEDA}Ikanan ke atria pulmonalis. Vena kava superior dianas- KEPUSTAKAANtomosis ke arteria pulnonalis kanan dan katup ditem-patkan pada sambungan atrium kanan dan vena kava 1. Bjork, V.O., Olin, C.L., Bjarke, B.B., and Thoren, C.A.:superior untuk mencegah refluks danh ke dalam ve na Right atrial-right ventricular nastomosis for correction ofkava inferior pada saat sistole atrium (Gambar 1). tricuspid atresia. J. Thorac. Cradiovasc. Surg.,77:452, L979. Modifikasi tindakan Fonlan asli telah diteruskandan dalam tahun belakangan ini, teknik ini telah men- 2. Blalock, A., and Taussig, H.B.: The surgical treatment ofjadi populer untuk menghindari semua materi protesa malformations of the heart in which there is pulmonarydan tirlfk menggunakan katup dalam sisi kanan sir- stenosis or pulmonary atresia. J.A.M.A., 128:189,L945.kulasi.a I:innya telah mengusulkan agar ruang yentri-kel subpulmonal, bila adekuat, harus digunakan.^ 3. Camboa, R., Gersony, W.M., and Nadas, A.S.: the Hasil tindakan koreksi dalam pasien yang meme- lectrocardiogram in tricuspid and pulmonary atresia withnuhi kriteria asli Fontan telah membesarkan hati. Seca- intact ventricular septum. Circulation, 34l.24, 19 66.ra klinis kebanyakan pasien baik, walaupun ada te- 4. Doty, D.8., Marvin, W.J., and [.auer, R.M.: Modifiedkanan pengisian ventrikel kanan yang lebih tinggi darinormal dan isi sekuncup relatif tetap. Hasil yang baik Fontan procedure: Methods to achieve direct anas-juga telah diperlibatkan dalam pasien yang tidak me-menuh,i6-kriteria Fontan, tetapi ada peningkatan risiko tomosis of right atrium to pulmonary artery. J.'Thorac.operasr. Cardiovasc. Surg., 81 :470, 1981.KEPUSTAKAAN TERPILIH 5. Fontan, F., and buadet, E.: Surgical repair of tricuspidFontan, F., Deville, C., Quaegebeur, J., Ottenkamp, J., Soue- atresia. Thorax, 26:240, 797 L. 6. Gale, A.W., Danielson, G.K., McGoon, D.C., Wallace, dille, N., Choussat, A., and Brom, G.A.: reapir of R.8., and Mair, D.D.: Fontan procedure for tricuspid tricuspid atresia in 100 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,85:647, 1983. atresia. CDirculation, 62:91, L980. Laporan ini membicarakan 100 pasien berturutan yang 7. Glenn, W.W.L.: Circulatory bypass of the rightside of the menjalani perbaikan bedah pada atresia trikuspid sejak tahun 1968. Mortalitas rumah sakit keseluruhan 72 per- heart: IV. Shunt between superior vena qrva and idstal sen dengan mortalitas lanjut 6 persen. Tak ada kematian right pulmonary artery-report of a clinical aplication. rumah sakit dalam 26 pasien terakhir yang dilaporkan. N. Engl. J. Med.,259 LL7,L958. Keadaan fungsional dan data kateterisasi pascabedalt 8. Keith, J.D., Rowe, R.D., and Vlad, P.: Heart Disease in Infancy and Childhood,3rd ed. New York. Macmillan dibahas. Company, 1.979. 9. POIts, W.J., Smith, S., and Gibson, S.: Anastomosis of the aorta to a pulmonaryartcry. J.A.M.A., 132:627,1946. 10. Waterston, J.D.: the treatment of Fallot's tetralogy in children under one year of age. Rozhl. Chir., 41:181, 1962(in Czech). 11. Wittenborg, M.ll., Neuhauser, E.B.D., and Sprunt,W.H.; Roentgenographic [indings in congenital tricuspid atresia with hypopldsia of the right ventricle. Am. J. Roentgenol, 66 :7 12, 19 5 L.
TANTUNG ao7u Trunkus Arteriosus JAMES D. SINK, M.D. DAVID C. SABISTON,JR., M.D.SEGI SEIARAH ANATOMI DAN KI-ASIFIKASI Tru nkus a rteriosus mencta p meru pa ka n d cfornr i ta s Klasifikasi Colleft dan Edwards didasarkan padajantung kongenital yang ditandai olch adanya truukusarteri tunggal yang nruncul dari basis kcdua vcnlrikcl asal arteria pulmonalis (Garnbar l). Dalam Tipe I,melalui katup semilunaris, dcngan cacat scplunr vcn- artcria pulnronalis ntuncul dari trunkus pulmonalistrikular yang tinggi dan dcngau artcria puhnonalisyang berasal dari trunkus ini. Trunkus ini nrcnrbcrikan yang bcrasal dari trunkus. Dalam Tipe II, arteria trun-orifisium artcria koronaria dan pulnronalis scrla lctapsebagai aorl.a asendcn. Anonrali ini tak lazinr ditcnru- kus kanan dan kiri uruncul berdekatan secara bersa-kan, membentuk antara 1 sanrpai 4 pcrscn,cacat jan-tung kongenilal dalam scri autopsi. Tarutfi'\" pcrtama nraan dari dinding dorsal trunkus arteriosus. Dalamkali menggaurbarkan anatomi patologi truukus artc- Tipe III, artcria pulnronalis kanan dan kiri munculriosus ntcnctap dalan^l tahun 1875. Dalam tahun 1949,Colert dan Edwardsr mengusulkan suatu klasilikasi tc4lisah dari sisi laleral trunkus dan dalam Tipe IV,yang merupakan dasar urlluk klasifikasi bedah saat ini.irrl.6oon din asistennyal0 urclaporkan pcrbaikan pcr- arlcria pulmonalis proksimal tak ada dan aliran darahtaura yang berhasil pada trunkus aficriosus dalanr ta-hun 1968. Dengan modifikasi ringan, mcrupakan tck- pulnronalis bcrasal dri artcria bronkialis. Dalam serinik yang saat ini digunakan untuk pcrbaikan dcfinitif Collct dan Edwards, Tipe I dan II mernbentuk 76 per-malformasi ini. sen kasus dan Tipe III, 13 penen. Tipe IV seharusnya lcbih tepat dianggap atresia pulmonalis dengan cacat scptum vcntrikular. Walaupun katup trunkus biasanya mempunyai tiga kuspis, naulun katup trunkus bisa mempunyai dua sanrpai enaur kuspis. Dalan satu seri, inkompetensi katup trunkus akan parah dalarn 6 penen, moderat dalant l1 persen dan tak ada atau minimum dalam 63 pcrscn.* Tak acta secara kongenital satu arteria pul- lulonalis telah dilaporkan scperti yang menyertai duk- tus artcriosus patcn, vcna kava superior kiri yang me- nctap, arkus aorla sisi kanan dan cacat septum atrial. Scpcrli dalanrsctiap keadaan, dimana ada peningkatan aliran darah dan tckanan aflcria pulnronalis, perubahan palologi nreuyeflai pcnyakit obstruksi katup puhno- nalis bisa ada. Bcbcrapa pasicu bisa bertahan hidup sampai usia pcrtcngahan, tetapi kebanyakan mening- gal dalaut lahun pertama ke hidupan. Dalam seri autop- si, mcdian usia kcuratian tclah dilaporkan antara be- bcrapa ntinggu sampai 6 bulan, dengan kebanyakan ilr\"\"iJ',i;\"i:L':|,.,|fl$:'J' masa bavi akibat pavah jan-Gamfur T.Jenis anatomi trunkrc arteriosus. Klasifikasi Collett dan DIAGNOSISEdwards.DariKeith,J. D., Rowe, R.D., andVlad, P.: HeartDiseasein Infancy and Childhood. NewYorl<, MacmillanCompony, 1958, p. Mungkin hanya ada sedikit bukti penyakitjantung521. Datgan izin.) sclama bcberapa minggu pertalua kehidupan, karena
BT]KU /JAR BEDAHGamfur 2. Perbaikan bedah. A, Pintas l<ardiopulmomlis, vantrikl kii dibuka pada apex,aorta diHem silang. B, Pangkal arleria pulmonalis dieksisidari trunlats, C, Penulupan cacat d.alam trunlas. (DaiWallace, R. 8., et al.: J. Thorac. Card,iovasc. Surg., 57:95,1966. Dangan izin dari C. V. Mosby C ompany.). Drlnsii dibuat tinggi dalam vantrikel kawn FnCacat septumventriktlar ditutup dengan'patch' Tefion. F, Cangkok Dacronilangan katup babi yang dij ahit ke arteria pulmotulis. G, Ujun gproksimal cangkok yang dianastomosis ke venlrikel kanan.(LPA, arteria pulmonalis kiri; RPA, arteria pulmotulis kanan;VSD, cacat sqttum wntrikular; RV, vedrikl kttnn.) (Disadurilari Wallace, R. B. : Truncus arteriosus. D a lam Sabiston, D. C.,Jr., arul Spencer, F. C. [Eds.]: Gibbon's Surgery of lhe Chal,3 lh ed. P hi ladelphia, W. B. S aunders C ompa ny, I 97 6.)norrnalnya adanya peningkalan tahanan vaskular pul- aorta sisi kanan tanpa sianosis menggambarkan diag-monalis pada waktu tersebut. Karena tahanan vaskular nosis trunkus arteriosus.pulmonalis menurun dan aliran darah pulmonalis me- Ekoka rd iogra fi dua d i mensi bermanfaat daja m me-ningkat, maka bisa timbul gejala payah jantung ko- ngenal gambaran anatomi trunkus arteriosus,' namunngestif yang mencakup takipne, takikardi, keringat kateterisasi dan angiografi jantung kanan dan kiri di-berlebihan dan nafsu makan buruk. Sianosis dini bia- perlukan untuk memberikan data anatomi dan bemo-sanya tidakjelas, kecuali bila ada stenosis pada pang- dinamik yang tepat. Pemeriksaan angiografi menen-kal satu atau kedua arteria pulmonalis. Tetapi ada se- tukan asal, ukuran dan distribusi arteria pulmonalis.jumlah desaturasi arteri karena percalnpuran darah ve- Kedua arteria puhnonalis harus dikateterisasi untukna pulmonalis dan sistemik timbul dalam trunkus pul- mendapatkan tekanan dan kandungan oksigen untukmonalis. Pasien yang bertahan hidup dalarn masa bayi perhi fu nga n ta ha na n vaskular pulmonal is. Kompetensibiasanya mengalami sianosis progresif dan aliran da- katup trunkus harus dinilai dengan suntikan radiks trunkus.rah pulmonalis menurun bersama dengan peningkatantahanan vaskulat pulmonalis. Pada bayi dengan in- INDIKASI UNTUK OPERASIkompetensi katup trunkus yang parah, gejala payahjantung kongestif bisa tampak selama masa neonatus Bayi dengan payah jantung kongestif yang sulit diatasi harus dioperasi tanpa rnemandang usia. Padadini. Gambaran fisik pada pasien trunkus arteriosus bayi yang bertahan baik dengan terapi medis, makabiasanya mencakup getaran sistolik sepadang batas operasi koreksi terencana harus dilakukan pada usiasternum kiri. Peningkatan aliran darah puhnonalis bisa sekita r 6 bula n ka rena penyakit obstruksi vaskular pul-menyebabkan bunyi jantung ketiga maupun bisingmediodiastolik apikal. Bising diastolik dekresendo rnonalis bisa timbul sebelum I tahun. Pasien denga4 tahanan vaskular pulmonalis lebih dari 8 unitMzmenunjukkan kehadiran inkompetensi katup lrunkus.Eleltrokardiogram (EKG) walaupun tidak tegas, bia-sanya memperlihatkan hipertrofi biventrikular. Fototora ks seri ng memperli hatka n pembesa ra n biventri keldan peningkatan tanda vaskular pulmonalis. Arkus
JANTUNG 809mempunyai prognosis lebih baik tanpa operasi.g Te- bertahan hidup di rumah sakit menunjukkan angkatapi untuk pasien dengan arteria pulmonalis tunggal, kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun masing-masingoperabilitas dapat $itentukan dengan tahanan yang 84,4 persen dan 68,8 persen. Di antara pasien yangdihitung dibagi dua.o bcrtahan hidup pada akhir masa pengawasan, 66 per-TERAPI sen nerupakan Asosiasi Jantung New York (lVruA) Terapi medis dibatasi pada terapi suportif untuk Kelas I, 31 persen dalarn Kelas II dan 3 persen dalampayah jantung kongestif dan profilaksis terhadap en- Kelas III.dokarditis infeksiosa. Intervensi bedah diperlukan jikariwayat alamiah tak membaik. Pemitaan arteria puln'ro- Dalam seri lainnya belakangan ini dari 100 pasiennalis untuk mengunngi aliran darah pulntonalis, me-ngendalikan payah jantung kongestif dan membatasi berturutan yang dioperasi di bawa12 usia 6 bulan, angkaprogresivitas penya kit obstruksi vasku la r pul n.rona I is mortalitas rumah sakit L1 peruen.'Ada tiga kematiandalam pasien dengan pintas kiri ke kanan yang besar, lanjut, satu akibat endokarditis bakterialis dan dua aki-pertama kalj ,diusulkan Muller dan Dammann pada bat sebab yang tak berhubungan dengan keadaan jan-tahun 1952.\" Tindakan ini diterapkan dalam pasien tung. Tak ada yang berlahan hidup yang memperlihat-trunkus arteriosus dan walaupun mortalitas tinggi, kan bukti penyakit obstruksi vaskular pulmonalis da- lam rnasa pengawasan. Lima puluh lima yang bertahanpaliasi;ang berhasil telah dicapai dalam bebcrapa hidup telah mendapatkan penetnpatan saluran, yang telah dilakukan taupa mortalitas. Seri menakjubkan inipasren. telah memberikan perbaikan lengkap dalam masa bayi Koreksi fisiologi tryFkus arteriosus digambarkan sebagai tindakan terpilih untuk pasien trunkusMcGoon dan rekannvat'serta Weldon dan Canrcrondalam tahun 1968.1a'Operasi dilakukan urelalui ster- arteriosus.notomi medial menggunakan pintas kardiopulmonalisdan hipotermia sedang (Gambar 2). Aorta diklcm si- KEPUSTAKAAN TERPILIHlang dan arteria pulmonalis dipisahkan dari trunkus.Dalam Tipe I dan II, arteri ini dipisahkan scbagai scg- Di Dinato, R.M., Fyte, D.A., Puga, F.J., Danielson, G.K.,men tunggal. Setelah eksisi arteria pulntonalis, cacattrunkus hasilnya dirutup. Keurudian insisi dibuat da- Ritter, D., Edwards, W.D., and McGoon, D.C.: Fifteenlam ventrikel kanan uirtuk nrenghindari cedcra pada yea r experience wi th surgical repa ir oI truncus arteriosus.arteria koronaria. KlemsiIang aorta diIepaskan scntcn- J. Thorac. C-ardiovasc. Surg.,89:414, 1985.lara waktu dan kompetcnsi katup trunkus dinilai. Jika Pengarang ini membahas pengalaman Klinik Mayo de-inkompetensi katup trunkus parah, nraka operasi bisa ngan 167 pasienyang dioperasi unluk trunkus arteriosusd iperlukan untuk menca kup pengga nti a n katup. P o tc I t dari tahun 1965 sampai Maret 1982. Ada 48 kematian didigunakan untuk menutup cacat septuur vcntrikular rumah sakit untuk mortalitas rumah sakit 28,7 persen. Kelangsungan hidup jangka lama pada 5 dan 10 tahandan saluran berkatup kernudian digunakau untuk me ur- masing-masing 84,4 persen dan 68,8 persen. Tiga puluh enam pasien memerlukan operasi ulang, 32 mendapat-be.ntuk kesinambungan antara vcntrikel kanan dan kan penggantian saluran berkatup terobstruksi dan 9arteria pulmonalis. Saluran ini harus sebcsar rnungkin memerlukan penggantian katup trunkus. Dari 90 pasienuntuk menghindari perbedaan melintasi saluran dan yang bertalmn hidup, 66 persen clalam NYIIA fungsionaluntuk menunda perbcdaan perkembangan sewaktupasientumbuh. Kelas I, 31 persen dalam Kelas II dan 3 persen dalamIIASIL KelaslII. Dalam seri 167 pasien trunkus artcriosus Tipc I dan Ebert, P.A., Turley, K., Stranger, P., Hoffman, J.l.E.,II yang menjalani perbaikan antara tabun 1965 dan Heymann, M.A., and Rudolph, A.M.: Surgical treatment of truncus arteriosus in the first 6 months of lite. Ann.L982, ada 28,7 persen angka mortalitas rumah sakit Surg.,200:415, 1984.keseluruhan dengan 70 penen morlalilas bcdah untuk Dalam makalah ini, dilaporkan 100 pasien yant men-pasien di bawah usia 2 tahu n.' Pengawasa n la njut ya ng jalani koreksi fbiologi trunkus arteriosus sebelum usia 6 bulan pada IJniversitas California, San Francisco. Mor- talitas 11 persen. Dari 86 yang bertahan hidup jangka lama, 55 mendapatkan pertukaran saluran sebagai hasil pertumbuhan tubuh atau obstruksi pseudointima pada saluran ini. Tak ada mortalitas yang dilaporkan pada waktu pertukaran saluran dan tak ada pasien yang memperlihatkan bukti penyakit vaskular pulmonalis selama masa pengawasan. Seri ini jelas mendokumen- tasi kemanjuran perbaikan lru*us arteriosus dalam masa bayi.
810 BUKUNARBEDAHKEPUSTAKAAN diographic profiles conotruncal abnormalities. Mayo Clin. Proc., 55:73, 1980.1. Bharati, S., McA.lister, H.A., Jr., Rosenquist, G.C., Miller, 8. Mair, D.D., Ritter, D.G., Danielson, D,K,m Wallace, R.B., R.A., Tatooles, C.J., and lev, M.: The surgical anatomy and McGoon, D.C.: Truncus arteriosus with unilateral o[ truncus arteriosus communis. J. Thorac. C.ardiovasc. abscence of a pulmonary artery: Criteria for oparability Surg.,67:501, 1974. a nd surgical result. Ci rculation, 5 5:64I, I97 7 . 9. Mair, D.D., Ritter, D.G., Davis, G.D., Wallace, R.B.,2. Ciaravella, J.M., Jr., McGoon, D.C,m Danielson, G.K., Danielson, G.K., and McGoon, D.C.: Selection of Wallace, 8., Mair, D.D., and Ilstrup, D.M.: Experience patients with truncus arteriosus for surgical correction: with the extracardiac conduit. J. Thorac. Cradiovasc. Anatomic and hemodynamic considerations. Circula- Surg.,78:920, 1979. tion,49:144,I974. 1-0. McGoon, D.C., Rastelli, G.C., and Ongley, P.A.: An3. Collett, R.W., and Edwards, J.E.: Persistent truncus operation for the correction of truncus arteriosus. arteriosus classification according to anatomic types. J.A.M.A., 205:96, 1968. Surg. Clin. North Am., 29 :1245, 1949. l-1. Muller, W.H., Jr., and Dammann, J.F., Jr.: the treatment4. Di Donato, R.M., Fyfe, D.A., Puga, F.J., Danielson, G.K., of certain congenital malformations of the heart by the Ritter, D.G., Edwards, W.D., and McGoon, D.C.: Fif- creation of pulmonary stenosis to reduce pulmonary hy- pertension and excessive pulmonary blood flow: A teen-year experience with surgical rcpair of truncus prcliminary report. Surg. Gynecol. Obstet., 95:213, arteriosus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,89:414, 1985. 1952.5. Ebert, P.A., Turley, K., Strangcr, P., IIotfman, J.l.E., 12. farifli, C.: Sr.rlle malatie congenite e sulle anomalie del Heymann, M.A., and Rudolph, A.M.: Surgical treatment of truncus arteriosus in the first 6 tttonths ol lit'e. Ann. cuore. Mem. Soc. Med. Chir. Bologna.,S:215,1875. 13. Van I'raagh, R., and Van Praagh, S.: The anatomy of Surg.,200:415, 1.984.6. Fontana, R.S., and Edwards, J.E.: COngenital Cardiac common aorticopulmonary trunk (truncus arteriosus comnrunis) and its embryologic implications: A study of Disease: AReview ol 357 Cases Studied Pathologicirlly. 57 necropsy cases. Am. J. Cardiol., 16:406,1965. Phi ladelphi a, W.B. Sa unders Company, 1962, p. 9 5. 14. Weldon, C.S., and Cameron, J.L.: Correction of persist-7. Hagler, D.J., Tajik, A.J., Seward, J.8., Mair, D.D., and ent truncus arteriosus. J. Cardiovasc. Su rg.,9:463,1968 Ritter, D.G.: .Wide-angle two-dimcnsional echocar- T ransp o sisi Art e ri B e s ar JAMES D. SINK, M.D. DAVID C. SABISTON,JR., M.D. Transposisi arteri bcsar rlrerullal(all cacat jalllultg SEJARAHkongenital, tempat aorta lnuucul dari vcntrikcl kanartdan arteria pulmonalis lnuucul dari ventrikcl kiri. Se- Transposisi arteri besar terlihat sebagai suatu va-bagai hasilnya,'sianosis biasauya jelas scgcra setelah rian anatonri dalam lahun 1672 oleh Steno, dalamlahir. Untuk bertahan hidup, canrpttrau darah atttara tahun 1761 olch Morgagni dan dalam tahun 1779 olehsirkulasi sistemik dan veua paralel harus linrbul nrcla- Bailcy. Pengcnalan klinis pertama dari anomali dalamlui cacat septum atrial, duklus arteriostts Paten alau ca- kchidupan ini tidak dilaporkan sanrpai 1932 oleh Fan-cat septum ventrikular. Jika tak diobati, tllakil keba- coni' dan opcrasi paliatif pcrtallla dilak\"ukan dalanrnyakan bayi dengan keadaan ini meninggal pada akhir tahun 1950 sewaktu Blalock dan Hanlon' rlrenggaln-tahun pertana. Metode koreksi tclah dikcrnbangkall barkan teknik ccrdik untuk nrenciplakan cacat septumbertahun-lahun oleh banyak penyelidik. Walaupun lc- alrial unluk meningkatkan campuran darah antara sir- kulasi sistcurik dan pulmonalis. Percobaan perbaikanrapi bedah untuk anourali ini nrasih dikentbangkan, na- transposisi arteri besar pertama dilaporkan dalam ta-nrun ahli bedah saat ini mentpunyai bcbcrapa pilihartyang telah terbukti berhasil u'rengobati kcadaan yangselama beberapa tahun dianggap tak dapat dikoreksi.
JANTUNG 811hun 1954. Mustarcl <tan asislcnnyoq ,,t.nggn,,,l'rarkan dalam seri, seperti keadaan normal. Sehingga kelang-tcknik untuk rlrengalihkau artcri bcsar dilarrrbah salu sungan hidup tergantung pada campuran di antara sir-arteria koronaria, tctapi takbcrhasil. Tcktrik untuk pcr-baikan lengkap dengan urcrgarahkan kcrrrbali aliran kulasi paralel. Irbih banyak anornali yang berhubung-nrasuk.vena pada tingkat alriunr pcrlanra diusulkanAlbcrtr dalaur tahun 1955. Sctclah usaha tak bcrhasil an seperti cacat septuln ventrikular, cacat septuru atrialdcngan bcrbagai kclonrpok, Scnningl3 ntclaporkart dan duktus arteriosus paten, lebih besar campuran da-perbaikan intra-atriunr peflarua yang lrcrhasil dalanrtahun 1959. Walaupun tindakan Scnning bcrhasil di- rah di antara dua sirkulasi. Bila anornali ini tak ada,gunakan, nauullJ nronalitas tetap tinggi. Dalanr tahun nraka pencanrpuran terbatas dan sianosisnya parah.ig6a, Mu.tnrdI0 nrcnggumbarkin tcknik c:ksisi scpluur Dalam pasien dengan cacat septuur ventrikular besaratrial dan urenernpatkarr boffle pcrikardiunr di dalam pcuycrta atau duktus arteriosus paten, maka payahatrium unluk mengarahkan darah vena kava supcrior janllng kongestif bisa urenonjol dan sulit ditanganidan inferior ke ventrikcl puluroual dan darah vcna secara mcdis. Pasien dengan cacat septum ventrikularpulnronalis oksigcnasi ke ventrikcl sistcntik. Tindakan dan obstruksi saluran keluar ventrikel kiri meutpunyaiini dapat diulangi dan relatif alllan scrla uteraugsangnrinat yang luas dalanr pertraikan bcdah pada lrans- riwayat alamiah serupa dengan pasien tetralogi Fallot.posisi a rteri bcsa r. Karcna obstnrksi saluran keluar ventrikel kiri mening- kat kcparahannya, maka polisitemia dan sianosis bisa Dalanr tahun L976, Jatcnes nrclaporkan kcbcrhn- lrcrla nj ut.silan dalanr mengalihkan artcri bcsar dtrugan rciur-plantasi arleria koronaria dalanr pasir:n lrirnsposisi. Penyakit obstruksi vaskular puluronalis terlihat da- laur kebanyakau anak dengan transposisi arteri bcsarTindakan ini urula-uurla discrtai dr:ngau nlortalitls lcbih dari usia 2 tahun dan fibrosis intinra tcrlihat se-tinggi, tetapi kcbcrhasilan bclakangau iui dengan d i ni 1 bu la n. Teta pi ganrba ra n histologi tida k bcna r-bc-teknik pengalihan arteri dalaur lrayi lcllh nrcnyebab- nar sesttai dcngan ukuran hemodinamik, karena ba-kan peurbaharuan nrirrat dalaur lirrdak:rn ini.' nyak pasien tidak menrpunyai bukti peningkatan ta- hauan vaskular pulmonalis. Penurunan tahanan vas- kular pulmoualis terlihat dalanr banyak kasus setelah koreksi.ANATOMI GAMIIARAN KLINIS Dalam transposisi arteri besar yang lcngkap, aorla Ada donrinausi seks yang pasti dalam dua pertigabiasanya nruncul di anlerior dari vcntrikcl kanln ana- kasus yang nrelibatkan transposisi akan muncul padatouri dan arteria pulnronalis nruncul dari vcntrikcl kirianatomi. Arteria puluronalis biasanya tcrlclak posle- pria. Bcrat badan lahir biasanya normal atau di atas nornral, tctapi pertuurbr.rhan dan perkembangan ter-rior dan di kiri aorta. Anomali yang lazinr nrcnycrlai lunda. Dalarn pasien transposisi yang dicatat dalam Progranr Jantung Bayi Regional New England, 9 per-mencakup duktus arteriosns paten, foranrcn ovalc pa-ten, cacat septum ventrikular dan obstruksi saluran ke- se n meuderita anomali ekstrakardiak, walaupun seba- gia n bcsar ringan.luar ventrikel kiri. Sekitar 70 persen pasie n menrpu-nyai septum ventrikular utuh taupa obslruksi saluran Karena sebagian besar pasien memperlihatkankeluar ventrikel kiri, foramen ovale pateu yang kecil bukti canrpuran sirkulasi tak adekuat, namun bayi inidan duktus arteriosus paten yang kecil. Transposisi biasanya tanrpil dalam usia minggu pertarna denganarteri besar terdiri dari sckitar 9 pcrsen kasus pcnyakit sianosis. Sianosis pada transposisi akan menetap dan gagaI berespon terhadap peningkatan konsentrasi ok-kongenital sianotik dan suatu pcnyebab kenratian tcr- sigen. Bila siauosis muncul setelah usia L minggu ataukernuka akibat penyakit jantung kongenital dalaur bila kurang hebat, maka biasanya ada pintas intra-kehidupan dini. sirkulasi yang bermakna melalui cacat septum ventri- kular yang besar alau duktus arteriosus paten. JikaPATOFISIOLOGI suatu duknrs paten berlanggung jawab untrk penu- nrnan sianosis, nraka peuutupan duktus dapat rnenye- Dalam transposisi arteri besar, darah vena sistenrik lralrkarr keurunduran c.epat. Clubbing of tlrc fingersdipompa ke dalam aofia senlentara darah vena pul- lazim timbul setelah usia 6 bulan, tetapi tindakan ber-monalis dikembalikau ke arte ria pulnronalis. Sirkulasi jongkok jarang terlihat. Hipoksia akibat sirkulasi takpulmonalis dan sistemik te4risah dan paralcl daripada adekuat yallg. tcrcaurpur dengan asidosis metabolik dapat nrenyebabkan Serangan anoksik yang ditandai olch dispne memanjang dan peningkatan sianosis.
812 BUKUNARBEDAHTanda dan gejala payah jantung kongcstiI lazint dite- TINDAKAN PALIATIFrnukan pada sekitar usia 1 bulan scrla ute ncaktrp dis-pne, kardiouregali, hepatomegali, ronki partt dan Sebelurn pengembangan septostomi atrium balon,kada ng-kada ng edenla perifer. septektorni atrium bedah dilakukan untuk meningkat- ka n ca urpura n vena pullnona lis da n sisternik. Ti nda kan Gambaran fisik biasanya urencakup jantung ovcr-aktif dengan pengangkatan peristernum kiri yang me- asli yang digambaikan Blalock dan HanloJ dalarnnonjol. Kebanyakan pasien, nrcnc:akup pasicrt dcngauseptum ventrikular utuh, nrcurpunyai bising cjcksi sis- tahun 1950 tetap merupakan tindakan terpilih bedahtolik sepanjang ba{as stcmunr kiri. Bunyi janttrng ke- paliatif. Dengan perbaikan dalam teknik bedah dandua tunggal dan biasanya keras karcna dckalltya aorta pcrilwatan perioperasi, perbaikan terencana sekarangdengan dinding dada. Gallop diastolik ttrcntpakau dilakukan pada usia lebih dini dan kebanyakan ahligambaran lazinr dan bising diastolik apikal bisa di- bcdah merekouendasikan tindakan koreksi, bila pa-sertai dengan cacat scpluur venlrikular. Stcnosis kalttp liasi septostomi atrium balon gagal. Sehingga septek-pulmonal diserlai dengan bising krescndo- dckrcscndcr lomi atrium paliatifjarang dilakukan saat ini.peristernum kiri. CACAT SEPT'UM VENTRIKUIAR Foto toraks biasanya mcnrpcrlihalkirn kardiorttc-ga I i, konfi gu rasi ja nfu ng bcrl.rcnlu k lclu r, tttrrd iasli nrt ttr Pada pasicn dengan cacat septuln ventrikular yaugsuperior seulpit dan plctora pulntoualis. Walaupun bcsar dan lckanan sistcnrik dalam ventrikel kiri, adaukuran jautung l.risa nomtal dalatn bcbcrapa nringgu trlhlya tinrbulnya pcnyakit obstruksi vaskular pulmo-pcrta rlra kehidupa n, lla nlu n pc utbcsa ra n ja lltu tlg sege ra nalis. Di nrasa lampau, pcnritaan artcria pulmonalistcrbukli dalanr hanrpir sculua pasicn lrlnsposisi altcri rncnjadi lcrapi yang dirckourendasikan untuk bayi ini,bcsar. Ele ktrokardiogrant (EKG) biasanya rucrttllcrli- lclapi saat ini pcrbaikan dini lcbih disukai. Tekanauhatkan lakikardi sinus, hipcrtroli alliurn kartitn, hillcr- artcria pulnronalis yang tinggi tidak bolch dibiarkantrofi vcutrikcl kanan dan deviasi sutttbu kc kattart. Ka- nlcnctap sctelah bcbcrapa bulan pertama kehidupanrena hipcrlrofi vcntrikcl kattittt kltits ditlaltt Itcoltatus, untuk urencegah perkembangan perubahan vaskularmaka EKGdttlattr arval tttasa bayi bisir lirtrrpak Itortttal. pulnrona lis ya ng tak rcversibel.Penrbahan gelornbang ST-T kirdlng-kitdart{ :tda daltbisa nrenccrnrinkan iskcnria lniokirrdiullt dllartt p;rsicttsianotik pa ra h.PENATALAKSANAAN O ] ] S'TR U KS I SA LU RAN K E LUA R VEN'I']TIKELKIRI Kebanyakan bayi dcngan lrattsposisi ilrtcri bcsarrnenjadi sianotik dalanr 1 sarttpai 2 ntirrggu kt:hidr.rpan. Olrstruksi saluran keluar veutrikel kiri dalam pa-Diagnosis biasanya diduga dari gitutbaran lisik, EKG sien transposisi arteri bcsar dapat sulit dikoreksi de-dan foto toraks serta dagrt dikonlirutitsi dcngatt cko-kardiografi dua-dinrensi. / ngan peurbedahan. Jika cacat septuln ventrikular tidak ada, rrraka pcrbaikan baffle inlraalrial dapat dilakukan Kateterisasi jantung harus dilakrrkan unluk ntcng-konfirmasi diagnosis dan unluk nrcncntukan anatoltti. dan qbstruksi saluran keluar ventrikel kiri didekatiAda atau tak adanya cacat scpluur vcutrikular alau ob-struksi salurau.keluar venlrikcl kiri hanrs ditentukan. nrclalui arteria pulmonalis. Tetapi karena ventrikel kiriSetelah diagnosis dikonllrnrasi, sualu se plostortti atri- yang uremompakan darah ruelewati obstruksi, makaum ba lon biasa nya d ii ndikasika n, scpcrli d igalrba rka n keadaan ini biasanya ditoleransi baik. Tindakan beri-oleh Rashkind.\" Sualu kalctcr trc:rttiurtg balon dilc- kulnya untuk menghilangkan obstruksi saluran keluarwatkan dari atriunr kanart kc alriunr kiri nrclaltri fbra- vcnlrikcl kiri bisa diperlukan sewaktu anak menjadimen ovale dan balon kcnrudiart dikcnrbangkirn dengan lcbih tua.1 sanrpai 3 nrl nratcri konlras scrta ditarik kttal lltc-lintasi septurtr atrial unlttk ntctttbcsarkatt l,oranrcn Jika otrstruksi saluran keluar ventrikel kiri parah,ovale. Sebagai hasilnya ada pcningkalttn catttgruran cla-rah vena dan sistemik pada tingkat atriuur. Scl)lostottli nraka konslnrksi pintas sistemik ke arteria pulmonalisatriuur balon dikcnal sebagai lindakan palialil nrc- dan septektouri atrial nremberikan paliasi terbaik. Sa-muaskan dalam bayi dan dapat diulangi, jika diper-lukau. Iuran anlara ve ntrikel kiri dan arteria pulmonalis bisa d iperluka n pa da rvaktu perbaikau dengan tindakan bal- flc intra-atrial. Jika cacat septuln ventrikular ada de- ngan otrstruksi salurau keluarventrikel kiri yangparah, rnaka pintas sistenrik ke arteria pulluonalis diindika-
JANTUNG 813sikan sanrpai perbaikan dapat dilakukan. Jika cacat koronaria dengan kancing jaringair pada oritisiumseptum ventrikular besar dan obslruksi saluran kcluar me urbuat tindakan ini meuantang secara tcknik. Dcn-ventrikel kiri tak dapat dihilangkan, nraka operasi Ras- gan tindakan urengalihkan arteri, uraka ventrikcl kiri harus urenyokong sirkulasi sistenrik. Dalanr transpo-telli\" rrenjadi pendekatan terbaik (Ganrbar 1), dan sisi, massa otot ventrikel kiri beregresi atau gagal lunr- buh dengan peuurunan.llonual dalam tekanan artcriapaling baik dilakukan setclah usia 5 tahun. Operasi ini pulmonalis setelah lahir. Sehingga agar berhasil, nraka perbaikan arteri harus dibatasi pada pasien yangrnelibatkan pengarahan curah vcutrikcl kiri nrelalui ventrikel kirinya telah disesuaikan dengan beban kerja lebih besar akibat cacat septum ventrikular, dukluscacat sepfum ventrikular ke dalanr aorla dan nleueul- arteriosus paten atau pemitaan arteria pulmonalis. Ka-patkan saluran berkatup di antara ventrikel kanan dan rella selnua bayi lahir dengan peningkatan tekananarteria pulmonalis. arteria pulmonalis, maka ventrikel kiri saat lahir mam- pu menyokong sirkulasi sistemik. Belakangan ini ke-KOREKSI TOTAL berhasilan telah dilaporkan, bila tindakan mengalirkau arteri dilakukan dalam bulan pertama kehidupan pada Berbagai tindakan tcrscdia untuk korcksi bcdah pasiert dertgan lrans,posisi arteri besar dan septtim vcn-transposisi artcri besar, dengan anfltorui nreurllunyai trikular yarrg utuh.\" Walaupun hasil jangka lama tin-pengamh terbesar pada pilihan tindakan. Sepe rti dis- dakan ini belum lersedia dan mortalitas opcrasi lebihebutkan, lindakan Rastclli da;lat digunakan dalanr tinggi dengan tindakan Mustard atau Senning, nalllullpasien lransposisi arteri bcsar, cacat septuul ventriku- bisa uruncul sebagai tindakan terpilih dalaur keadaanlar dan obstruksi saluran keluar vcntrike I kiri. Pcr- anatomi tertentu.baikan inlra-arteri terlazim dila kuka n unnrk tra nsposisi KOMPLIKASI REDAHarleri besa r,.d.engan dua opcras i pri nrer. Aritrnia jantung setelah koreksi bcdah transposisi Senni ngt' da la m ta hun 1959 rnengemba ngka n tek- artcri besar cukup lazinr terjadi. Dalam kebanyakannik untuk mengalihkan aliran nrasuk vena pada tingkat seri, 65 sampai 75 persen pasien dilaporkan rnelnpu-atrium. Dengan meluruskan kenrbali jaringan alriuur nyai iranta sinus setelah perbaikan Mustard atau Sen-yang diinsisi, dua saluran intra-alriunr yang bcsar ning, denga n yang la in (unhrk kebanyakan bagian) ber-dikembangkan untuk melintasi aliran balik vcna dan ada di dalaru iraura nodus. Irama nodus umumnya di-sisteurik (Ganrbar 2). Walaupun leknik ini nrula-urula toleransi baik. Dalarn tindakan Mustard, kontraksitak populer karena kcsulitan teknik, naulun lindakan atrium sedikit urenaurbah curah jantung karena besar-Senning mcnjadi sualu tindakan tcrpilih unluk pcr- nya' ba ffl e' nonkontraks i. Kontraksi atriurn bisa meur-baikan transposisi a rleri besa r ya ng scdcrha na. Insidcn buat sokongan lebih bemrakna pada curah jantungaritlpia atriunr dan obstnrksi vena kava supcrior yang dengan pcrbaikan Senning karena k^eseluruhan kon-lebih rendah telah dilaporkan dengan pcrbaikan ini struksi terjadi pada jaringan atrium.s Takikardi ataudiba ndirrcka rr dcnca n t ind a ka n Mu s t a rd. fltrttcr atrium dalam rnasa pascabedah bisa sulit diken- dalikan. Murti'rr.ll0 rnJuggambarkan operasi untuk pcr- Obstruksi vena kava superior kadang-kadang tirn-baikan intra-atrium bagi transposisi arteri besar dalam bul dau lebih lazim lerlihat setelah tindakan Mustardtahun 1964 (Gaurbar 3). Dalam tindakan ini, seplunr dibandingkau setelah Senning. Obstruksi vena kava superior sebagian biasanya ditoleransi baik, tetapiatrial dieksisi lengkap dan perikardiunr digunirkanuntuk menrbenruk bnfile intra-atriurtr yang nlcnga- rckonstruksi bisa diperlukal, tinrbul jika gejala ob-rahkan darah vena pulmonalis ke dalanr vcntrikelkanan dan darah vena sistcurik kc dalam vcnlrikel kiri. stnrksi vena .kava superior.t Obstruksi vena puhno-Mortalitas operasi yang rcndah dan hasil rncnruaskarr nalis nrerupakan konrplikasi yang kurang laziur, tetapi lebih serius dari tindakan Mustard, dan telah dila-telah dilaporka n denga u tinda ka n ini. porkan pgbagai penyebab kematian lanjut setelah per- Karena urasalah dasar dalarn transposisi arleri baikan.t*besar adalah hubungan abnormal vcntrikcl dan arlcri Scjumlah derajat payah jantung kongestif seringbesar, maka tidak menccngangkan bahwa bebcrapa tcrlihat dalanr urasa arval pascabedah. Biasanya dapatusaha terdini dalam korcksi bedah pada anomali ini rurudah dikcndalikan dengan penggunaan cairan yangmelibatkan reposisi arteri transposisi di atas ventrikcl bi.jaksana, diuretik dan digoksin. Jantung sangat sen-yang tepat. Usaha ini ditinggalkan dengau urenyokougtindakan Mustard dan Senning sarnpai tahun 1976,sewaktu Jatene8 yang nlenggan\"rbarkan relokasi artcribesar yang berhasil dalanr pasien transposisi artcribesar dan cacat septurn ventrikular. Juga arlcriakoronaria harus dipindahkan untuk nrcnrtrcrikan darahoksigenasi ke ja ntu ng (Ga mbar 4). Penri nda ha n a rlcria
814 BUKUNARBEDN-I Gunhur 1. Dalam beberapa pasien stenosis pulmonal yang pnrult, cacat ini dapat dikoreksi dettgan transeksi trunhts pulmonalis r)rn petjahitan suluran keluar dari jannng (A). Ven t ri kulot onti di lakukan sepanj a ng gnris ptths-ptttus dan cacat seplum ventrikular terpapar (B). C, 'Baffle' intra- venlrikel dijahil, sehingga alirnn tlari vetilrikel posterior diarahkan keluor melalui aorta. D, Durah vena mettcapai paru melalui homograf radiks aorta yo,tg dihubungkan ke vertrihiotonti dnn orteria pultnonalis distal. (Dari Ebert, P. A.: Trarcposilion of lhe grent vessels. Dalam Sabiston, D. C., Jr., (Ed.): Davis-Christopher Tatbook of Surgery, 12th ed. Phil adelphia, Il. B. Saunders C ompany 198 1, p.2294.)
JANTUNG A +,-ry$ RPV c Gambar 2. Tindakan Senning untuk mengarahl<an lembali aliran atrium dankava. A dan B, Bayi manpunyai aorta tunggal dan karuila vena tunggal wiluk hipotermi perfusi. Iusisi transversa d.ibuat sepanjang garis ptttus-putus dalam atrium kanan. Foramen. patat dipaparkan dan septum atrium diinsisi sepanjang garis putus-pulus. Lajur jaringan. atrium iti ilijaga bersambung d.engan dinding atrium kananyang bebas. C,Insisi kontra ilibuat ilalam alur interatriumyang bermuara pada sambungan vena pulmonalis kanan ke atrium kiri. Ini mem b eba s kan s el u r uh J'la p j a r in ga n at rium. D, Sisa septum atrial ilijahit melintasi lanlai atrium kiri ili atas vetn pulmotnlis kiri. Diniling anterior flap atrium yang bebas kemudian dijahit melintasi bagian medial septum atrial. Ini memwrykinkan vena kava untuk berjalan ili belakang flap ke dalam ventrikel kiri. E, Manperlihatktn operasi yang Iengkap, tempat dinding anterior yang bebas dari septum atrial dijahit ke atrium kii tepat di atas vena pulmonalis kanatt Jahitan terputt s ilitempatkan dalam daerah ini untuk menungkinkan perlumbuhan Kanuln dipasang kzmbali ilan bay i diha nga tka n kemba li dengan pintas kardiopulmona lis. (Dari Ebert, P. A,: Trarcposition of the great vessels. Dalam Sabbton, D. C., Jr., (Ed.): Davis-Christopher Tatbook of Snrgery, 12th ed. Philailelphia, W. B. Saurulers Company, 1981,p.2295.)
816 BUKUNARBEDAHGambar 3,Koreksi lolal Iransposisi trteri best r latgo rt pcngnlihan inlra-atrium. A,Atrium kanon dibuka, sehirryga septunt atrial, situs korotmrius dott cacat seplum atrial dipaparkan. B, Septum atria I dieksisi, jika eksisi me lut s kc Itru r ja ntu ng di dthnr sulhts atrinl, diperbaiki dengan jahitan langsung. C, 'Polch' periknr4ium atou prolesa dibentuk di sakclilittg veil( pulmo'ml;s don diratakan unluk ilisesuaikan dengan atrium. D, Untuk me-nyelesaikan perbaikan, 'baffle' dijahit di sekeliling oritisitutr kava dan ke sisa jaringan melintasi ptt,tcak sephtm ventrikular. Darah kavasekarang dialihkan ke poslerior ke dnlnnt venlrikel ki ri, seneutora darah vena pulntonalis memasuki venlrikel katnn dan kemudian aorta. (DariEbert, P. A.: Transposilion of the grenl vessels. Da ltm Sabiston, D. C.,Jr., (Ed.): Davis-Christopher Textbook of Surgery, 12th ed. Philadelphia,W.B. Saunlers Company, 1981, p.2296.)
IANTUNG 817i{'/*€^s..,J-FlI-.'r Gantbarl. I, Aorla ditranseksi dan arteria koronaria kiri dan kanan dieksisi menggruakan (A) kancing dinding aorta dau (B) segmat dinding aorta yang terbentang dari pitrggir aortu. II, Segnren diuding arteria pulmotralis setara (ditatdai sebelrunnya) diel:sisi dan arleria koronaria dijahit ke arteria ilt ptlnorralis. Ill, Arleria pulntonalis dislal dibawa ke anlerior aorla asenden tlon trleria pulntonolis proksimal dianaslontosis ke aorla dislal. IV, Tentptt ekspltnlosi arlerin koronaria diperbniki nrerrggrtttoktn (A) suottt 'potch' Gore-Tex alau (l)) segnten perikurtliunt. Akhinrya aorla proksinral dijohil ke nrleria pulmonalis dislal. (Dari Caslonedo, A. R., et ol-: Ant Thoracic Surg., 38:138, 198J.)ll IVsitifterhadap setiap lesi desak nrang tcpat sclclnh ko- Ilron terulana bertanggung jav+'ab untuk menghidupkanreksi trarrsposisi arteri bcsar, sehirrgga nrcdiastinunr kenbali lindakan Senning dalam talrun 197J-an. Dalamharus didrainase dengan baik. Tarnponadc ringan da- balnsan ),ang mentuaskan ini, teknik bedah, maupunpat lnenggauggu pengisiau ventrikel sislcrnik dan nre- ln-sil Universitas Leiden clitampilkan. Dicakup pem-nyebabka n penunlnA n cu ra h ja ntu ng. bahasan menarik dari tindakan Senning versus Mustard. Trusler, G.A., and Frecdom, R.M.: Transposition of the great a rteries: I. The mustard Procedure. lNSabiston, D.C., Jr., and Spencer, F.C. (Eds.): Gibbon's Surgery of the Chest, 4th cd. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1983, pp.HASIL OPERASI 1 126-1 150. Perbaikan transposisi artcri besar dcugan scpluur lJahasan memuaskan oleh salah satu pendukun9 utamaveutrikular yang uftrh dengan tindakan N4ustard atauSenning disenai dengan kelangsungan hidull 90 sanr- ' tindakan It[ustard. Teknik dan inelikasi maupun ]nsil danpai 95 persen. Pasien ureuikmati aktivitas yang n:latif konplikasi pascabedah dibalns.tak terbatas pascabcdah dcugan salurasi oksigcn yaugnornral. Insiden aritnria pascabedah lctnp dikualirkan Yacoub, M.: Anatomic correction o[ transposition of thedan penunrnan kontraktilitas ycntrikcl kanan tclah lcr-lihai dalanr sejunrlah pasicn.6 Kcnraurpuau vcntrikcl great arteries at the arterial level..In Sabiston, D.C., Jr.,kanan dan kalup trikuspid unfuk bcrlirngsi pada le- and Spencer, F.C. (Eds.): Gibbon's Surgery of the chcst,kanan sistenrlk di atas waktl yalg lanra letlp tlk dike- 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1983. pp.tahui. 1156:1171. Dr. Yacoub merupakan pengusul dan petryokong ulama perkembangan koreksi anatonti transposisi arteri besar. Dalant balnsan ntentuaskan ini, disajikan persiapan ventrikel kiri, teknik operasi, hasil dan pengaw'asan-KEPUSTAKAANTERPILIH KEI'US'I'AKAANBrom, A.G.: The Senning I Spurolgcecrdyu:reC. L,lrnrrcMnto-uflctcohnn, iqAu.cLs. 1. Albert, I{.M.: Surgical correction of transposition of the great vessels. Surg. Forum, 5 :7 4, 1955. (Ed.): Congenital I'leart 2. Blalock, A., and IIanlon, C.R.: The surgical treatment ofand Controversics. Pasadcna, Calil., Appleton Davics, conrplete transposition ofthe aorta and pulmonary artery. Sr.rrg. Gvnecol. Obstet., 90: 1, 1950.1984,pp.16-24.
818 BUKUNARBEDA}I3. Brom, G.A.: The Senping I proccdurc.,ln Mor.rlton, A.L. 9. Mustard, W.T., Chute, A.L., Keith, J.D., Sireck, A., Rowe, (ED.): Congenital Ilelrt Surgery: Currcnt 'lcchniclucs It.D., and Vlad, P.: A surgical approach to transposition and Controversies. I'asadena, Calil'., Applcton l)avics, of the great vessels with extracorporal circuit. Surgery, 36:39,1954. Inc., L984, pp. 16-24.4. C-astaneda, A.R., Norwood, W.1., Jonas, lt.A., (lolon, S.l)., 1.0. Mustard,W.T., Keith,J.D., Trusler, G.A., Fowler, R., and Kidd, L.: The surgical management of transposition of Sanders, S.P., and Lang, I'.: 'l'ransposition of lhc grcat the great vessels. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 48:953, arteries and i ntact ventricular septunr: Analrttn ic rclla i r in t964. the neona tes. An n.'Ihorac. Surg., 38: 438, l9ti4.5. Fanconi, G.: Die Transposition dcr graosscn Gclusc (das 11. Itashkind, W.J., and Miller, W.W.: Transposition of the great artcries: Results of palliation by balloon atriosep- charakteristische Ronlgenbild). Arch. Kindcrheilk., tostonry i n 3 1 patients. Ci rculation, 38 :453, 1968. 95:202,1932. 12. Ilastelli, G.C., Wallace, R.B., and Ongley, P.A.: Com- plete repair o[ transposition of the great arteries with6. I'lagler, D.J., ltitter, D.G., Mair, D.D., 'tir.iik, AS.J., pulnronary stenosis: A review and report a[ a case cor- rected by using a new surgical technique. Circulation, Seward, J.8., Fulton,ll.E., and llctirrran, li.l-.: ll,ight and 39:83, 1969. left ventricular [unction aftcr tlrc Mustard proccdure in 13. Senning, A.: Surgical correction o[ transposition of the transposition of the grcat arlcrics. Anr..l. Cardiol., grca t vessels. Surgcry, 45:966, 1959. 44:276,1979. 14. 'l'rusler, G.A.: 'fhe Mustard procedure: Still a valid ap-7. l-louston, A.8., Grcgory, N.l-., and Cirlcnran, lj.N.: proach. /n Moulton, A.L. (Ed.): Congenital Heart Surgcry: Currcnt Tcchniqucs and Controversies. Echocardiographi c i dcnli [ica li on ol' aorta a rtd tra i n ptrl - l'asadcna, Calif., Applcton Davics, Inc., 1984, pp.3-11. monary arlcry in conrplcte transposition. llr. Ilcart J.,, 4O:377,1978.8. Jatene, A.D., Fontes, V.F., Paulista, I'.P., Scrtza, I-.C.R., Ncger, F., Ga lanticr, M., a nd Sousa, .l.Ii.M .l(.: Ana tontic correcti on of transposition of the grcat vcsscls. .1. 'l'horac. Cardiovasc. Surg., 72:364, 1976.XI S te no sis Aorta Konge nital ROSS M. UNGERLEIDER, M.D., DAVID C. SABISTON,TR., M.D.Stcnosis aorta kongenital bisa discblbkan olch rupakan istilah yang lebih deskriptif untuk spektruru anonra I i kongenita I ini.spektruur lesi yang urcnyunltrat aliran dnrah dari vcn- S]]GI SEJARAHtrikel kiri (LV) ke dalaru aorla. Slcrtosis aorta bi.sir Stenosis katup aqfa telah digambarkaupada tahunpb2- e4a\".rss-2ijet'5hn.t\")-:2,k-'9'1o-'1rd'i,g\"a1-c0'tnl disteeanlrgidnaan[laldrrcnirsb3carsgtaaariiup(a.aSuiosrlat0tarrplricpkristaicr3nd0iokuvparc,s,r*sk2cu2n-' L646 oleh Riverius,za tetapi etiologi kongenital bagi bcntuk stenosis ini tidak dinilai untuk dua abad beri-lar lain, yaug urencakup koarklasio aorla, duklus arle- kutnya. Dalam tahun 1.84p, Chevers menggambarkan stenosis subaorta diskrit.o Dalanr tahun 1844, Pagetriosus paten, fi broclastosis cndoka rdiu nl, cacat scpl u tlr nrengga nrba rka n obstnr ksi ka rena katup aorta bikuspid kongcnital, dan 42 tahun keurudian Osler meuggaln-ventrikula r, stenosis pul nrona I is da n slcnosis lnil ra l.-' bark;rn pirsicn q4dokarditis yang muncul pada katup aorta bikuspid.t* Elck klinis lcsi ini disebutkan olehTenrpat obstnrksi kongenital diklasitikasi sccara aua- Thurslicld dan Scott dalam tahun 1912, sewaktu ia mcnggaurbarkan kcmatian mendadak dalam anak laki-r rtonri seba ga i,r,a I w t I o r, s t t b,r, a l,r, u I n alnt s t t p r o v a l,n t I a laki usia 14 tahun dengan stenosis subaorta. Dalarn(Gambar l). Bcntuk kccntpat yang discbabkan olchhipertrofi scptu nr nrusku la r vcnl ri ku la r, nl(: nir nl l) i I k:t Irjenis unik dari obslruksi sul.rvlh,ular yanu bcrvariasisecara fisiologi dari bcnluk lcsi slcuosis lairtttyit, sc-hingga dianggap nrasalah lcrl)isah. Walaupun lcsi inibiasanya ktoinurrbbuinl atesri;lijscanlti,srtairrnrtiurrttolr)itrt\i,\"icndadunl)iortbtsatnntlpksilidengansaluran keluor ventrikcl kiri (OSKVK) nrungkin Irrc-
JANTUNGtahun yang sa ma itu, Tufficr pcrta rna l'rc rhlsil ntc nd ila -tasi katup aorta berkalsitikasi.-' Dalam tahun 1950,Bailey berbasil melakukau dilatasi katup aorfa dandalaur tahun 1955, Swan dal Kortz nrclakukan val-votomi aofia terbuka pertallra nrcnggunakan hipotcr-mia.'- Seiak ditenrukan sirkulasi ckstrilkolporal darrvalvotouri aofia pcrlanla btetr Litlitrcit' yarrg nreng-gunakan pendekatan ini dalanr lahun 1958, lerapi spck-trum lesi yang menyebabkan OSKVK tclah rrreluasdengan cepat.IRIWA YAT ALAM IAH, P]IE S E N'TA S KLI N I SDAN DIAGNOSISStenosis katup aorl,r bisa lirltlrl pada usia bcra-papundari bayi sanrpaitua. Dalaur kcbarryakan prrsicn,\"merupakan masalah progrcsi[,yarrg ccrrclcrung urcnr-buntk dengan pertuntbuh:rn.\" Bcbcrapa pasicn bcr-tahan bidup sanrpai dasawarsa kce:nanr lanpa pcr-kernbangan landa atau gejala scrius yang tak rncngun-tungkan, serta yang nrula-nrula asinrlonralik harus di-ikuti secara rutin karena urorlalilas vauu lak dIlioBbaaytii Stenosis Subaorla 60 pcrsen atau lebih HipenrotiOlotdapat pada usia 40 tnir,',r.5'yang tampil dengan gejala akan nrellpuuyai rrrortalilas Stenosis Aorla S upravalvular23 penen, jika tak diobati dalanr tahun pcrlanra kchi- Gantbar 7, Gambaran diagram lokasi lai yang menyebabkattdupan dan usia rata-rata kcrnalian unluk prrsicn dcngart obstruksi saluran keluar ventrikel kiri. (Dari Oldham, H. N., Jr.:lcsi tak diobati adalah 35 tabun.' Congenital aortic slenosis. Dalam Sabistotr, D. C., Jr., (Ed): Gejala prinrer yang dapal dihubungkan dcngan ob- Davis-Christopher Tstbook of Surgery: the Biologic Basis ofstruksi saluran keluar LV dillcrkirakan dari perrirrg- Modent Surgical Practice, 12th ed. Philadelphia, W. B. Saunderskatan kerja ventrikel. Karena peuingkatan pcrbcdaan Contpany,1981.)tekanan sistolik meliutasi saluran kcluar, nraka alirandapat dipertahankan hanya dengau nrcrringkalkan te- vukeunrtarinkeolrikfiisriiudmankaatuoprtaaokrutaralnegb.ih.drd.a\" ri109,7rncmm-j{peerdlan1-kanari LV. Otot LV mengalanri hipcrlrol'i konscntrik Iuas penuukaan badan, maka jantung biasanya dapatdan mengubah urekanik nriokardiunr. Massa otot yang bcra dapla si le rhad a p pe\"tu ngkata n kebu tuha nnya la npa bukti klinis kegagalan.\" Namun harus diketahui bah-besar ini menciptakan tegangan dinding sistolik yang wa gerak badan memerlukan peningkatan curah jan- tung, sehingga terdapat peningkatan aliran per menitlebih besar, yang urcningkatkan konsunrsi oksigcn n'relinlasi obstruksi. Ini memperberat keparahan lesirniokardium atau dalanr istilah lain, rncningkatkanjumlah oksigen yang diperlukan unluk nrcrncnuhi se- dan nrcmperlihatkan bahwa perbedaan yang diukur harus dikorelasi dengan indeks jantuug untuk mem-cara adekuat kebutuhan nrctabolik nriokardiunr. Sa- punyai derajat ketepatan yang layak tentang kepa-yangnya ventrikcl kiri hipertroli juga agak lcbih kaku rahannya. Ketidakmampuan neningkatkan aliran ke depan untuk memeuuhi kebutuhan metabolik tubuhdibandingkan ventrikel nornral (kurang konrplians) menjelaskan lneugapa kebanyakan pasien mengalamidan tekanan akhir diastolik dipcrlukan untuk nrcnirrg- gejala awal dengan gerak badan sebagai kelelahan,katkan secara adekuat bcban volunrc nrang vcntrikcl. dispne wakru gerak badan, angina (nyeri iskemik) atau sinkop usaha. Karena,stenosis menjadi lebih parahTekanan akhir diastolik yang lcbih tinggi tirrrbul scla- de ugan perhrnrbuhan,\" maka gejala ini bisa menjadi Icbih nrcnonjol dan dianggap mencerminkan obstruksima waktu miokardiurtr nrencrinra aliran darah korona- parah secara hemodinamik, yang uremerlukan terapirianya dan nrungkin nreuccgah pcnvcdiaan adckuat ke lcpat untuk urencegah kernatian.'- Masalah utama adalah dalaur penentuan waktulapisan subcndoka rd iu rrr. Ia nrcni urtru I ka n is kcnr ia ka - yang tepat untuk intervensi bedah dan dianjurkan re-reua kebuluhan oksigen nreningkat, telapi suplai nre-nurun dan ini menyebabkau stenosis parah kenrudianurenyebabkan payah janhrng. De ngan 'krrkc:cualianbayi dengan stertosis trcrrnakna dalanr tahun l)cltanlakehidupan, 70 persen anak dcngan stenosis aortir ko-ngenjlaI seluruhnya asiurtonralik dan berkcnrb,rng nor-tnal.-' Peneutuau bisjr-rg jantung urcru;rakau alasanumum untu k meruiuk.25 Ii ka pcrb-ecla a n teka na n a nta ra
820 BUKUNARBEDNIerigvaakluaans.3i-\"ppll_' ri1q2dAiknaunkaiknidbeinsgi amnebrnispinegiiityraatnkginrlseendcikui-t bedah karena mereka memounvai risiko kematianlebih dari bising ejeksi sistolik kasar yang paling me- mendadak yang lebih tinggi.3iS' t2'L3'24'25 Umumnya diterima bahwa perbedaan sistolik puncak melintasinonjol di atas sela iga kedua kanan yang menjalar ke obstruksi 50 sampai 75 mm Hg selama curah jantung nonnal atag luas permukaan katup kurang dari 0,5leher dan sering disertai dengan getaran. Sebanyak 22 cm.' per m.' luas permukaan badan, memberikan para- meter tepat untuk operasi. Dirasakan oleh beberapapersen pasien b^isa menderita bising diastolik dari in- orang bahwa stenosis subvalvular memerlukan per- baikan lebih dini (yaitu perbedaan 44 mm Hg) untuksufisiensi aorta' dan mungkin juga ada pengangkatan mencegah progresivitas lesi ke saluran fibromuskularprekordium. Sejumlah kriteria telah dievAluasi sebagai ti,!i\"; yang\"Oapat lebih sulit diperbaiki nantinya.s'indikator obstruksi yang lebib parah,3' 12 karena anak Pendekatan operasi modern pada pasien denganini akan mempunyai risiko terbesar. Geja la jarang tim- OSKVK melalui sternotomi median menggunakanbul, kecuali dengan stenosis parah. Di samping itu, pinfas kardiopuhnonalis, hipotermia moderat dan kar-geta ra n precordiu m sistol i k bia sa n;ra nre ngga nr ba rka n dioplegi dingin. Ini rnembuat miokardium flasid untuk rnemungkinkan perbaikan yang mudah bagi lesi sulitperbedaan lebih dari 30 mm Hg.'- Juga pcnyenrpitan rnaupun suplai unsur perlindungan ke jantung yang memungkinkan ahli bedah mengambil waktu yang di-tekanan nadi perifer (menunjukkan aliran uraju ter- perlukan untuk melakukan tindakan yang terbaik, se- nentara bagian tubuh lainnya rnasih diperfusi denganobstruksi) menggambarkan stenosis parah. Sekarang darah oksigenasi. Beberapa kelornpok telah mengan- jurkan perbaikan stpqo_sis aorta valvular dalam bayi didiketahui dengan baik bahwa foto-toraks bisa norrnal, bawah oklusi vena,6'zl tempat kava dioklusi, sehingga rurengosongkan jantung dan mengobliterasi curah jan-walaupun adaitenosis bdeansanwakannaa.l2keKeantutppaat..o''rl-E- jarangberkalsifikasi sampai tetapi tung. Ini mernungkinkan pembukaan aorta di proksi- mal terhadap klem silang dan perbaikan cepat lesi ini,kehadiran kalsifikasi dalam lokasi ini nrerupakan bukti tetapi selama waktu ini tubuh atau jantung tidak me-katup aorta abnormal. Walaupun pola elektrokardi- neritna aliran darah apapun dan perbaikan harus dila-ografi (EKG) strain LV (kelainan segnren ST dan ge- kukan tepat dengan waktu kurang dari 2 sampai 3lombang T) sering menggambarkan penyakit yang rurenit. Teknik ini telah dikritik oleh ahli lainnya yanglanjut, namun korelasi ini tidak nrutlak dan anak nre- berpengalaman dalarn tindakan ini.18 Dalarn t<eadaan khusus tertentu, dilatasi tertutup stenosis aorta telahninggal yrannegndtearddaokkuarknibeanttasstei,n.obs.lius,ua,o,rytna.3cl'eInIgq2n4 EKG dilakukan urengqunakan dilator yang dimasukkan nre- lalui apck LVFatau'suaru bal^o^n anfioplasti dirnasuk-non* I kan melalui arteria feuroris.'u Tetapi secara kese- luruhan, tindakan biasa terbaik yang dilakukan adalah Bila stenosis benuakna diduga, n.raka diagnosis da- dengan pintas ka rd iopuhuonalis.pat ditegakkan dengan ultrasonografi jantung\"irngio-grafi raclionuklicla atau kateterisasi^ jautung.'* Wa-laupun melo{e ekokardiografi lanjutja dan angiografiradionuklida\" bisa membantu dalanr melokalisasitelllpat stenosis serta urentbcrikan inflorntasi tentangpenarnpilan LV dan perbedaan ini, nanrun untuk se-bagian besar pasieu, modalitas ini tidak nrenrbcrikandata tepat yang tersedia dari katcterisasi dan nrungkinpunatluinkgkabteatiekrisdaicsai.d'' a-4'gAkadna unluk nrcuyaring pasien sciunrlah pcnclitian bcla-kangan ini pada bayi yang hanya bcrsandar pada ekq;karcliografiiebelum operasi <lengan hasil yairg baik.27Tetapi untuk pasien tua, katelerisasi jantung ntasihsering digunakan untuk nrengkonfinuasijenis dan de- StenosisValvularrajat stenosis maupull untuk nenyingkirkan lesi pe-nyerta. Pengeluanrn kateterdari ventrikel kiri ke dalarn Dalam sebagian besar katu,g (\"0 '-g,ersen), OSKVK sertaaorta asenden dapat nremberikan ukuran tekanan kritis disebabkan oleh lesi valvular\"'\"' biasanyayang mengganrbarkan daerah obstruksi, nlaupun pc- nteurerlukan penebalan daun katup dan sejumlah de-luentuan junrlah perbedaan nrelintasinya pada iudcks rajat fusi konrisura. Ia menyebabkan katup yang tarn-jantung tertqnlu. Contoh nrenruaskan disalin dari pak bikuspid, unikuspid atau jarang kuadrikuspidkepustakaan.t\" (Ganrbar 2). Ka.gp bikuspid timbul dalam 1 persen jontq4g uranusia\" dan walaupun ia bisa berfungsi nor- nral,'\" bisa berkalsifikasi dan menjadi stenosis dalamINDI KA SI U NTUK OPEMS I DAN T'I]RA P I kehidupan lanjut. Katup ini abnormal karena fusi ko- Bayi dengan payah jantung kongestif yang be- misura, senlentara annulus kafup dan arteria koronariarespon buruk terhadap penatalaksanaan urcdis nrenler- nonnal. Tak ada tindakan bedah yang dapat memulih-lukan operasi.rr Anak lebih besar dan elewasa rnuda kan katup stenosis ke yang sama sekali normal dandengan stenosis parah juga akan lnenialani koreksi opera si bertuj uan menghi langkan stenosis. Biasanya ia dilakukan dengan insisi yang memisahkan komisura berfusi. Penting rnerestriksi irsisi ini, sehingga ia tidak
.IANTI]NG 821 scdia (17 nun) bisa lcbih kecil dari yang diinginkan, tctirlri jika trunrk hlsil vitlvotonli segera, :lnakt lindak- dn pctnbesoran onulilr dapat digunakan unluk nre- nlungkinkan pclnasangan kalup protesa. ukuran de- wilsa kc dalanr salurau kcluar LV.\"' 'o Say:rngnya karcna ada hubungan fibroelastosis cndokardium dc- lugan slcnosis katuP aorta. ulaka kc\erhasilan bahkan dari lindakan lcrbaik tcluh tcrbatas\" serta rnortalitas d;rlrrnt biryi lclah dilaporkan anlara 9 clan 33 pcrscn.l6' ^' Ala k Icbih bcsar bcrespon lebih baik, tetapi karcna silat palialiftindakan ini, nraka kcnrudian ia bisa nre- lulcrluka n pcugga utiall katup.Guntbur 2. Dua lesi klrus stctto-tis tortt vtlvtrlur. Kttttlt ttts Stcnosis Subvalvularunikuspit). Kontisurt bi.st terlcltk dtlunt soltlt sottt .lilri tig lokusi Stcnosis saluran kcluar vcnlrikcl kiri di bawahilormal \,(trB nrrtttgkitt unluk koni.\ur( kotttp. Koruisttru ulurr rnfe katup aorta urcrupakan yang tcrlazirlr bcrikulnya da-abortifbisa orlu. Iterbtikutr biusartto licupti,lcttgutt itt.,isi kari:urt l:rnr l'rckucnsi (8 sanrpai 20 pcrscn).\" St.cnosis subval-ke orah attrtlus aorlu. Ittsisi ltlnnt trolt lNrlewttttqtt kc,lulun ,lotrtr, vular lanrpil sebagai urclubrau diskrit tipis yangdapat nrettyebabkan regttrgitui oorlu lrcrlcltiltatt. Kotrtlt btwvlt vottt lcrlclak antcriorlcpat di barvah kalup aorta (Ganrbar3)digamborkan bersiftt ltikuspitl. Artcrio korotturit bist nrurtcul pttlct alau kuraug Iazinr scbagai \"sAlurau\" fibronruskular dilirs di barvah daun aorta. Koreksi bcnluk nrcnrbra-sisi bcrsanrattt il[uu barl(w(nutt tluri k,.'rttistrru..\trtlu ntfa lsist t,lu luosa l)rLrnlcrlukan insisi dalaut aofla, retraksi daun ka-rli anlora orleria korottariu, bilt rufc lcrlupul lturlt.ri-rr -r'crrg srr,,rrr Iul) aorlir yang l)iilsilnya uonllal dan rcscksi cemratdtri kontisuru. Ililt katup bikuspil.rtzro.ri.r, biosuttt ilrcr)rl)l'iln ini dcngln hati-hati unluk tidak nrencederai alt lultttr14 sislcul l)antaran alilu daun aulerior katup ruitral yang biasanya dckat dcngan lesi ini (Ganrbar 3). Dirasakaneksentrik kecil puda sulu sisi konrisuru lart korcksi ntalilntkut itt.'isi birh.uva rcscksi dini bisa urcnccgah progresivitas kedalam bagiutt fini komisuro uillilk mcntllcrbcsur lul:utts irti. lrtsisi jcnis fibronruskular lcbih parah.ia Pe rbaikrn OSKVKtiduk bolelt dibuqt dulom rofe nttlintarilar. (Dtri Larul, I'1.: Laft yang disctrabkan oleh Icsi Iibronruskular lebih difus bisa dapat diatasi dcngiul reseksi cukup jaringan ob-venlricular oulllow lrtcl obslructiort. Dulunt Stork,.l., arrtl de Lavnl, slnrksi untuk urcughilangkan stcuosis, walaupun ada pcuiugkatan bahaya yaug ulcrusak keuluhan scptuurM. (eds.): Surgcry for Cotryeti ta I lI ca rt I)cJcc ts. Ncw York, O nrtrc <l vcnlrikular, katup ntilral alau sislcur hantaran. Scjunr-Slratlon, 1983.) lah obslruksi lak dapat dihilangkan sccara anran dc-meluas kc annulus, karcna dirlaur kcadaan clcurikian, l)gan rcscksi jaringan dan nrcurcrlukan tindakan lcbihmckanisluc pcllyokong daun dapat dinrsak yang u)c- runril scpcrli aorlovcntrikuloplasti (yang mcninrbul-nyebabkan irtsufisiensi aorla. Tujuan ini lcbih nludah kan l4rttbcsrlran alululus aofla dan scpfullr vculri-dicapai dalatn scjuurlah anourali dibandingkan yang kular)\"'\" atau irrrpl;rntasi salurau berkahlp di antara vcutrikcl kiri dan ilorta, schiugga urcutiutas saluranlain dan bcrsarna dclgart pcnghililugiul obslruksi, sc-junrlah ul$tir insulisicnsi aorla bilsanya akan dibcn- kcluar yang uonna1.8 Variau slcuosis subaorta ditrcntuk oleh hipertrofituk. Wa Iaupun ba yi bisa' urcntolcra nsi rcgu rgitilsi aorla septunr yaug asirnctris. Stcnosis subvalvular tclah di-lcbih baik dibandingkan sfcnosis scbclunlnva, nanluu gantbarkan dcngan baik oleh Brauurvald dan Morrowtekanan diastolik sctel{h valvolonri schanrsnya tclap ;2q0rtBacrct'l,icscciabu<t iasrriinboesnistuskubIaaionrmOShKipVcrKtroyfaikngicttciortpikastiaks.ai,'lcbih clari 60 nrrn. Hg.ll Kur.u,r katup ini tcrirp abnur- stcnosis subvalvular lanrpak ulcrupakan obstruksi di-lural sctclah hilangnya stcnosis, nlaka vllv()tonli nlcru- llanrik yaug diciplakan olch pcngaruh bcrvariasi dari scl)tulll hipcrlrol'i bagi saluran ke luar, yaug tergantungpaka n ti nda ka n pa I iali I dil n ()ra nglua h:r rus cl ii nftrrur:rsi pacll kcadaatr konlraktil janlung dan volume sistolik LV. Obstruksi ini dilingkatkan olch zat inotropik, pc-bahwa scbartyak scl)crtigil iln:rkr)ini l)isir nre urcrlukau ltgurang;ul vtrlurnc darirh, pcrasat Valsava atau olchopcrasi kedua dalanr 10 t;rhun.''' -\" Jiku lu.iu;r u unluk rrilroglisclin.\" Pclbcd;rau dikurangi olch propranololsegera urerjngankan duri OSKVK dicapai, ilrak,r iillakdapat kontinu berkcnrbang sanlpai $'aklu dcnrikiau, alau hanrbalan adrencrgik, pc.l\ingkalan voluure darahschingga pcningkatan ukurannya ulcnruugkinkan I)e- atau dcngau ancstesi uluuul.ja Pasicn dapat diterapinelllpatan suatu protcsir kalul) ao11fl ukrrriill dcrvasa, sr)caril lllcdis dcngan propranolol atau bisa ditanganiiika dcntikiart dipcrlukan. Protcsa tcrkccil ytng tcr-
822 BUKUNARBEDAH Gamfur i. Contoh sterc- sis subaorta membranua yang disbit. Daun katup aorta dilipat dan gais putus-putus memperli- hatknn ircisi yang di- usulknn untuk rese*si. Harus hati-hati meng- hindari daun anlerior katup mitral yang lepat \, dekor lesi. (Dari Lewl, S M.: Ldt venticular $. oztlow tract obstruction. Dalam Stark J., and. de Leval M. (eds.): Surgery for Conganital Heart Defects. New Yorlc, Grune &Stratto41983.)secara pembedahan dengan nriektonri disenai eksisi diskrit paling baik dilakukan dengan pemasangansebagian septum hipertrofi (melalui katup aorta). Pen-dekatan bedah diindikasikan, bila pasien tetap sinr- suatu patclx poliester sintetik (Dacron) di atas daerahtomatik, walaupun ada penatalaksanaall medis yang stenosis, sehingga menghilangkan obstrufisi.^lanpatepat. \"nrembahayakan oslia koronaria (Gambar 4).o' Ben- tuk difus rnenunjukkan masalah lesi yang.sulit dan se- belurnnya dirasakan tak dapat dioperasi.' Tetapi ke-rS t e n osis S u p rav alv ul a berhasilan dapat dicapai dalam beberapa pasien d9: ngan patch untuk memperbesar aorta yang terlibatlOBentuk OSKVK yang relatif tak laziur, stenosis atau dengan dsaanluaraorntabdeerkseantudpeny.og' nrg* dijahit di antara ventrikel kirisupravalvular,^juga ditemukan dalam bentuk /okali-srzta dan difrs.o Sinclrom aneh yang terdiri dari stenosistaorta supravalvuladan wajah sepertir bersa rtl d: nSu 1W-l:ijl.lliarduarssi)r\"nle-n' tsae-l IIASIL\"setan\" (sindrom Dalarn evaluasi tindakan apapun pada pasien mudakarang sering dikena l, tetapi stenosis dapat ju ga timbul untuk lesi kongenital, penting untuk menilai manfaatsebagai masalah terisolasi. Lesi ini dalarn kenyataan- jangka lama intervensi bedah. Komplikasi OSKVK rnencakup kematian mendadak, endokarditis bakte-nya adalah koarktasio aorta asenden lengan hiper- rialis subakuta (SBE) danpayah jantung (akibatbebanplasia dalam derajat yang bervariasi.o Koreksi lesi sistolik LV berlebihan kronis atau insufisiensi aorla). Kebanyakan tindakan yang dilakukan pada bayi atau :i ; it.' t,.r. 11,. /.' 1., ) t' anak kecil bersifat paliatif, dengan maksud meringan- kan stenosis dan mengurangi kesempatan kematian I W/\",\" ''. '\".. dini. Banyak pasien demikian (dengan lesi valvular) ':t kemudian akan memerlukan penggantian katup yang diharapkan dapat dilakukan setelah pasien mempu-,&.'\"*a 1 nyai kesempatanuntuk menjadi lebih besar. ,Lf^t\"{r6 , \\"\" Risiko kematian mendadak dalam pasie;r yang tak Tz€2\" \" diterapi diperkirakan 0,9 persen per tahun.'Pada lesi '''',,; ;1t'1' yang lebih parah seperti dibuktikan oleh gejala, gam- baran fisik berhubungan atau data tekanan objektif, A L:,: ,t .,,,. tanrnak rneruuakan risiko terbesar untuk kematian 1t.L.. ., ,.,.at,, '1\"'? ''t' nl.,i,io.lok.3' 5i 12 Valuotorni tidak menghilangkan risi-g,.at;./ t:1it.i,:tt,..t1..t..1a, ko ini, tetapi ryg:nguranginya rnenjadi sekitar 0,29 per- sen per tahun.-'Gambar 4. Slenosis aorla supravalvular diskrit bisa tampil sepertikoarktasio aorta asmtlen. Lesi irti dopat diperbniki dargan 'patch' Y Endokarditis bakterialis subakuta selalu merupa- kan risiko dengan adanya turbulensi melintasi anatomiinversi yang tumpa,lg tindih pada arleia koronaria knnan danmencegah korctriksi pada pangkal aorta.
JANTUNG 823abnorma l. Tanpa operasi, sekita r 3, 1 episode SBE a kan 4. Braunwald, E., bldham, H.N., Ross, J., et al.: The cir-timbul untuk setiap 1000 pasien ta hun dengan stenosis culatory response of patients with idiopathic hyper-aorta atau-dalam kata lain-ada 1,4 persen kesertr- trophic subaortic stenosis to nitroglycerin and to thepata n endoka rditis da la nr 30 ta hun perta nra kehidupa n. Valsava maneuver. Circulation,29:422, L964.Insiden ini meningkat setclah operasi dengan 7,4 p9r- 5. Campbell, M.: The natural history of congenital aorticsen risiko SBE dalam30 tahun perlama kchidupan.rE stenosis. Br. Heart J., 30:51- 4,1968. Walaupun kesenrpata n payah janrung akibat bcbau 6. Cooley, D.A., Beall, A.C., Hallman, G.L., and Bricker,sistolik yang berlebihan efektiIdikurangi oleh lindak- D.L.: Obstructive lesions of the left ventricular outflowan yang adekuat, llanluu insiden insr,rfisiensi aorta tra ct. Ci rculatio n, 3l:6L2, 1965.mungkin tiga kali dalanr pasieu lcsi valvular priurer 7. Cornell, W.P., Elkins, R.C., Criley, J.M., and Sabiston,dari 11 persgg pr.rbedah hingga 30 sanrpai 40 penen D.C., Jr.: Supravalvular aortic stenosis. J. Thorac. Car-pascabedah.\" Dua puluh perseu pasieu ini bisa sim- diovasc. Surg., 5L:484, 7966.touratik. Walaupun ada qambaran ini, tampak ielas bahwa 8. de Leval, M.: Left ventricular outflow tract obstruction.,Inkelangsungan hid'\".p pasien lqs^i stcnosis bermakno di- Stark, J., and de lrval, M. (Eds.): Surgery for Congenitaltingtitta riolel peruUeOa na u.28 T.to 1, i ka rc na ti ncl a ka nuntrk stenosis aorta valvular ini bcrsilat paliatil serta Heart defects. New York, Grune & Stratton, 1983.menyebabkan pcningkatan risiko SBE dan n:gurgitasi 9. Dobell, A.R.C., Bloss, R.S., Gibbons, J.8., and C-ollins,aorta, maka urungkin harus dilakukan hauya unlukanak dengan lesi parah yang urentpunyai kcccndg5ung- G.F.: Congenital valvular aorticstenosis. J. Thorac. Car-an lebih besar mengalauri keuratian utcndadak.-' Ko- diovasc. Surg., 81:916, 1981.reksi bentuk subvalvular OSKVK dapat urcnyctrabkan L0. Doty, D.8., Polansky, D.8., and Jenson, C.B.: Supraval-hasil jangka laura yaug lebih baik-tcrgarrtung padasifat lesi-tetapi stenosis masih dapat titnbul lagi.jr . vular aortic stenosis: Repair by extended aortoplasty. J.Sifat paliatif tindakan ini ureurerh,rkan pcnentuan wak-tu yang tepat dan pemilihan pasien, schingga keaciaan Thorac. Cardiovasc. Sur g., 7 4:362, 1977 .klinis saat ini tidak digantikan oleh nrasalah baru de- 11. El-Said, G., Galioto, F.M., Mullins, C.M., et al.: Naturalngan kekuatirau yangsanta atau lcbih besar. hemodynamic history of congenital aortic stenosis inKEPUSTAKAAN TDIIPILIH chi ldhood. Am. J. Cardiol., 30 :6, 1972.Campbell, M.: The natural historv of congcnital aortic 12. Glew, R.H., Varghese, P.J., Krovets, L.J., et al.: Sudden stenosis. Br. IJeart J., 30:514, l96ti. Uraian memuaskan yang kritis dalam memhantu penen- death in congenital aortic stenosis: A review of eight tuan rencana untuk terapi cases with an evaluation of premonitory clinical features.Oldbam, H.N., Jr.: Congenital aortic stenosis. /n Sabiston, Am. Heart J., 78:61.5, 1969. 13. Hallman, G.L., and Cooley, D.A.: C.ongenital aortic D.C., Jr. (Ed.): Davis-Christopher Textbook of Surgery, stenosis.ln Sabiston, D.C., Jr., and Spencer, F.C. (Eds.): 12th ed. Philadelphia, W.B. Sa unders Company, 198 1. Gibbon's Surgery of the Chest, 4rh ed. Philadelphia, Balnsan hebat penyebab dan efek fisiologi berbagai bentuk obstruksi saluran keluar ventrikel ki ri. W.B. Saunders C-ompany, 1983, pp. 1109-1115. 14. keane, J.F., Fellows, K.W., Lafarge, C.G., et al.: TheKEPUSTAKAAN surgical management of discrete and diffuse supreval-L. Ankeney, J.L., Tzena,'I.S., and I-icbnran, J.: Surgical therapy for congen i tal aortic va I vul a r stenosis. J . f'horac. vul a r a ortic stenosis. Ci rcula tion., 5 4: ll2, 197 6. Cardiovasc. Surg., 85:41, 1983. 15. Konno, S., Yasuharu, I., Yoshinau, I., et al.: A new2. Bernhard, W.F., Keane, J,F., Fellows, K.E., et al.: Progress method for prosthetic valve replacement in congenital and problems in the surgical managentnet of congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring. J. THorac. Cardiovasc. Surg.,70:909,I975. aortic stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 66:404, 1,6. Kugler, J.C., Campbell, 8., Vargo, T.A., et al.: Results of aortic valvotomy in infants with isolated aortic valvular 1973. stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Su r g., 7 8:553, I97 9.3. Braunwald, 8., Goldblatt, A., Aygen, M.M., et al.: Co- 17. Messine, L.M., Turley, K., Stanger, P., et al.: Succesfull ngenital aortic stenosis: I. Clinical and hemodynamic findings in 100 patients. Morrow, A.G., Coldblarr, A., aortic valvotomy for severe congenital valvular aortic and Braunwald, E.: II. Surgical treatment and results o[ stenosis in the newborn infant. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,88:92, 1984. operation. Circul ation, 27 :426, 1963. 18. Misbach, G.A., Turley, K., Ullyot, D.J., and Ebert, P.A.: Le[t ventricular outflow enlargement by the Konno pro- cedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,84:696, 1982. 19. Mitchell, S.C., Korones, S.8., and-Berencles,H.W.: Con- genital heart disease in 56,109 births. Circularion, 43:323,1971. 20. Morrow, A.G., reitz,8.A., Eptein,8.E., et al.: Operative treatment ih hypertrophic subaortic stenosis. Techniques and the results of pre- and postoperative assessments in 83 patients. Circulation, 52:88, 1975. 21. Mulder, D.G.,Katz, R.D., Moss, A.J., et al.: The surgical treatment o[ congenital aortic stenosis. J. Thorac. C-ar- diovasc. Surg., 88:786, 1968. 22. Nadas, A.S., and Fyler, D.: Pediatric cardioilogy. Phi ladel phia, W.B. Sa unders C-nmpany, 1972.
824 BUKU AJAR BEDAI]23. Newfelcl, E.A., Mustcr, A.J., ancl l'ar.rt, M.H.: l)iscrete 27. Sink, J.D., Smallhorn, J.F., Macartney, F.J., et al.: subvalvular aortic stcnosis in childhood: Study of 51 Management o[ critical aortic stenosis in infancy. J. lratients. Am. J. Cardiol., 38:53, 19'16. Thorac. Cardiovasc. Sur g.,87 :82, 1984.24. Oldham, FI.N., Jr.: Congcnital aortic stcnosis. /n Sabis- 28. Stewart, J.R., Paton, B.C., Blount, S.G., et al.: C.ongenital ton, D.C., Jr. (E,d.): l)avis-Chrisloqrhcr'l'cxtbook of Surgery: Thc biologic l.lasis ol tlodcrtr surgical praclice, aor tic stenosis: Ten to 22 years alter valvulotomy. Arch. 12th ed. I'}hiladelphia, W.ll. Saundcrs (bnrpany, 1981, Surg.,1l3:1248,1978. pp.23o1 -2311. 29. Trinkle, J.K., Norton, J.[l., Richardson, J.D., et al.:25. Ollct, P.M., Bloom, K.R., and llorvc, lt.l).: Aoltic stenosis: Valvular, subaortic, and supravalvular. /n Closcd aortic valvulotomy and simultaneous correction ofassociated anomalis in infants. J. Thorac. Cardiovasc. Kcith, J.D., Rowe, It.D., and Vlad, P. (Eds.): IIcart l)is- Surg.,69:758, 1975. ease in INfancy and Childhood,3rd ed. nerv York, Mac- millan Publishing Conrpany, 1978, pp. 698-'727. 30. Walls, J.T., Lababidi,Z., Curtis, J.J., et al.: Assessment ol26. Il,oberts, W.C.: The congenitally bicuspid aoltic valve: A study of 85 a utopsy cases. Anr. J. Ca rdi ol., 26 :7 2, 197 0. percutaneous balloon pulmonary and aortic valvuloplas- ty. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,88:352, L984. 31. Williams, J.C.P., Barrety-Boyes, D.G., and Lowe, J.B.: Supravalvular aortic stenosis. Circulation, 26:L13l, 196 1.XII Sirkulasi koronari& 1 o PENENTU FISIOLOGI ALIRAN DA RA H KO RONARIA, M ETABOLISME JANTUNG DAN PERLINDUNGAN M I O KAR DIUM INTRAOPERASI DAVID C. SABISTON,JR., M.D, Penyakit arteria koronaria (terutanla karena atero- yang trervariasi clari obstnrksi 24 pe.r;en sanrpai oklusi total clalam tiga pereulpat populasi.a) Sehingga ada se-sklerosis) telap urerupakau penyebab keuratian tunggal dikit kcraguan bahrva aterosklerosis koronaria danterlazim di A-urerika Scrikat dan kcbanyakan negara konrplikasi iskemia uriokardium yang ada, tersebardunia Bara(. Iskemia uriokardiuur karcna slcnosis ar- luas di negara ini dan luar negeri. Walaupun sering saatteria koronaria bennanifeslsi dalanr dua cara ulallla. ini, paradoksal bahrva diagnosis infark miokardiumAngina pcktoris yaitu suanl konrplcks gcjala, dinraua akut sebclttm ke matian tidak dibuat saurpai tahrnr 1912 servaktu Herrick melaporkan pasien pertama.z2 Un-gerak badan atau eurosi nreucetuskiln episodc nycri tunglah kebanyakan pasien peuyakit arteria koronariadada. Bisa berlanjut nlcniadi nycri spontan saat isti- sinrtonratik sekarang dapat ditangani dengan cangkok pintas arteria koronaria atau dalam pasien terpilih de-rahat sewaktu penyakit ini nrcnjadi lebih parah. Canr ngan dilatasi balon perkutis pada lesi yang meng-penyajian kedua adalah infark miokurdirtm nhrt clc- obstruksi.ngansedikit (ika ada) pcringatan lebih dahulu. SECI ANAT'OIVI Perhatian telah diberikan pada sifat cpidcnri peuya- Dua cabang pcrlaura aorta adalah arleria koronariakit arteria koronaria dalanr dunia bcnrdab; autopsi rutin dckstcr dan sinister. Panjang arteria koronaria sinisterdalam korban nliliter Anrerika Serikat yang nluda da-larn perang Korea dan Vietnarn nrcnrpcrlihatkan bah- sckitar I cnr dau nrcurberikan ranrus desenden anteriorwa 77 perseu mcnrpunyai bukli urakroskopik atero-sklerosis koronaria dan 10 pe rscn nlenll)rrrlihirtkan pe-nyakit lanjut dengan oklusi pada tingkal 70 pcrscn alauteuin pacti salahlatu artcria korn,iirria yang 1.,.s,,r.10Irbih Ianjut, observasi ini tc-lah dikonl'irnrasi dirlanrpemeriksaan nrasyarakat yang nrcurl)crlihltkan lcsi
JANTUNG 825Sirkumlleksus proksimal A. koronaria sinister Cabang atrial I nteryentfl kulafl s proksrmal lnteruentrikularis' Diagonal pertama septalis pertama Marginalis tumpul.- - lnterventrikularistengah Nodisinuatrialis --Sirkumfleksus distal Diagonal kedua A. koronaria Posterior lateralis dekster proksimal Cabang ventrikel kanan R lnterventri A. koronaria kulaflS drstal dekster media--Ganbor 1. Analomi orterio kororra rh kiri vutB ttormt I tarlifut la ri Marginalis akLrt . Nodi atrioventrikularisorienlasi nriring anlerior karnn. (Dori Frattclt, Il. ll., el ol-: 7ecfu A. koronaria 'A.dkeokrosntearrdiaistaln i ques of ca rdia c c a l hel eri :o l i orr i n c gl t r d i t r c orou ( rv o r l cri o6ru ph;'. dekster distal ke R. desendenDalanr IIurst,J. W. (111.): i'\rc l Icort,5th c,l. Ncv)hrk, McG rawJ Iill posteriorBookComponl,, 1Q82.) uaoang ventrikel kiri \" Desenden posteriordan raurus sirkunrl'lcksus (Ganrbar l).ll Rlnrus dcscn- Cunlrur 2. Atralonti arteria koronorio konott ytttrg normal lerlihctt dori orietttt.^i ntiring anlerior kiri. (Dari F-ratrch, R. II., et al.:dcn anlcrior nlclayani dinding ant(:r()lalcrirI v(:lllrikcl T-cchniqucs of carliac calhelerizaliott including coronary arterio- gropltv. I)tltn llurst, J. W. (Ed.): The IIearl,5th ed. New York,kiri dan urcurbcrikau sckilar dua pr:rtiuu sul)lai dir rah M cG rtw - ll i I I I] ook C ompa ny, 1982.)ke scpllnn vclllrikular. Arlcria kor<trt:t ria (lcksttrr luc-layani vcntrikcl kanau, lllirupun b:tgiatt vclltrikcl pos- Konsep ini dipromosikan dcngan dasar bahwa arteriatcrior, karena aflcria koronarin dckstcr bcrlkhir dalaru koronaria kanau atau kiri tenrtanra tergantung padaA. korouaria descnlcn postcrior ditlitttt kebartyakatt arlcri yang nlcliutasi kruks jaltung, dalam daerah per-kasus (Ganrb nr 2).12 Arlcriogrirnt yiulg rucnll)crlilr?rt- nrukaan poslcrior jautung, tenlpat kcenpat ruang ber-kan lesi dalanr afieria koronirria kiri lurlihal dirlanr silangan. Schingga jika ramus desenden postcriorGanrbar 3.33 Dulnu, 10 pcrscn pasicn, r'irnlus dcscudcn bcsar unrncul dari artcria koronaria dekste r se rta mela-posterior nlcurpunyai asal dirri bagiau sulkus disfal yani scl)luul posterior-infcrior dan bagian vcntrikelpada ra urus si rkunr flcksus. kiri, nraka istilah dominonsi konon diberikan. Tetapi jika pcnrbuluh darah ini dilayani olch arlcria kororaria Istilah donlinonsi ortcri(r koronttrio dupat ruc-luycsatkau, kccuali dcfirtisi ini bcnar-bcnar dipahirnri. &of the coronom orte^,(natot11\'. Da Ianr Roucek, R. J., ct n I. (Dtls.): Coronary Arletl,Disease. Ba ltimore, Willitms & Wilkirc, 1984.)
826 BUKU NAR I]EDAHsinister, maka dinamai jantung dontinan kirri. Kadang- atau sesak yang tidak menyenangkan. Gcrak badan biasanya mernperhebat gejala, seperti juga gangguankadang keduanya mendukung dan dinaurai sirkulasi enrosi.koronaria seimbang. Hasil perueriksaan fisik tidak ada yang luar biasa. Ada pola lokasi hnatonri yang jelas dari lesi Elektrokardiogram (EKG) saat islirahat akan nomral dalaur sekitar setengah pasien. Perubahan mencakupkoronaria aterosklerotik. Umumnya slenosis \"ber- kehadiran gelombang T terbalik, terutarna perubahan segmen ST dan gelorubang T yang timbul selama per-makna\" menunjukkan lesi 50 persen atau lebih, jalanan episode angina. Depresi segmen ST merupa-sedangkan pengarang lain menggunakan 75 pcrsen kan tanda yang saugat dapat diandalkan danjika tidak ada saat istirahat, bisa dicetuskan dengan tes stres ge-sebagai kriteria untuk stenosis. Cukup jelas stenosis 75 rak badan. Elektrokardiografi gerak badan cukup ber-persen atau lebih disertai dengan prognosis jangffa manfaat, tetapi respon negatif palsu timbul dalaur pa-lama yang lebih buruk dibandingkan lcsi 50 persen..-\" sien dengan penyakit koroner yang diduga secara kli- rris. Sebaliknya, repon p3ositif palsu sering terjadi da- Tempat lesi terlazinr dalanr artcria korortarja lam pasien asinrtomatik.dekster dan sinister terlihat dalanr Garrrbar 4.\" fi tA n g io kn r d io gr a r a dion tt kl id a bern'nnfa a md a I aArteriogram koronaria yang ulcnlperlihatkan cabangspesifik desenden anterior da1. raurus sirkunrflcksus evaluasi penyakit arteria koronaria. Skintigrafi perfusidigambarka n cla la nr Ga mba r 5.34 Lcsi a rtcria korona ria talium dan pengukuran radionuklida terhadap fungsidekster bersama dengan cabangnya tcrlihat dalanr ventrikel selarna istirahat dan gerak badan sangat me-Garnbar5C. nyokong diagnosis dan keparahan iskemia miokardi- um. Pasien dengan perneriksaan taliurn-201 nomralMANI FE STA SI KLI N I S I S KEM IA M IO KA R DI U M telah terbukti mempunyai prognosis memuaskan yang berbeda dari yrasien dengan cacat parah majemuk yang Iskemia mioka rdiu rn biasanya d iseba bka n olch lesi rureurpuny3i insiden kejadian jantung rnerugikan yangaterosklerotik prirner dalaur arteria koronaria. Tetapiharus diingat bahwa keadaan lain dapat juga mengu- tinggi.'' \" Telah jelas terlihat dalam banyak pasienrangi aliran darab koronaria, nrencakul) slcuosis aorta,insufisiensi aorta, stenosis ostia korona ria sifilis, hipcr- yang diterapi secara rnedis untuk penyakit koronertensi, ernbolisme, bentuk lairlarcritis dan ntalformasi bahwa fraksi ejeksi gerak badan merupakan variabelkongenital arteria koronaria.2 Pasicu angina pcktoris penting dalarn meramalkan kelangsungan hi{yp akhirbiasanya mengeluh rasa tidak nyanlan substernunr dan lnaupur kebebasan dari infark rniokardium.'o Pasienmengga mba rka nnya seba ga i tercekik, scnsasi teka na n dengan fraksi ejeksi lebih dari 50 persen selarna gerak badan mempunyai insiden rendah bagi infark mio- Arteria Koronaria SinisterAneria Koronaria Dekster I Prevalensi Arteri desenden Anterior Diagonal Pertama Kiri I Prevalensi Teninggi Tertinggi El Prevalemi Tertinggi kedua % PrevalenstTertinggi ketiga El Prevalensi Tertinggi kedua %Prevalensi Tertinggi ketiga MarginalisGambar4.Distribusi lesi aterosklerotik dnlam arteria koronariu dekster (A) dan sinister (B). Perhatikanpredileksi untuksegmenprolisimal danitik cabang. (Dicetak ulang dengan izin dari Herman, M. V., et al.: Pathophysiolog of ischmic hurt ilisease. Dalam Laine, H. J. (Ed.l:Clinical Cardiovasaila r Ph1,siolog.v. NewYork, G rune <ft Stratton, 1976,)
JANTUNG a27 Arlerisirku mfleksus Cabang- cabang seplalis A. nodi sinuatrialis Cabang A. nodi venlrikularis al riove nl r ik u la ris kanan Cabang venlrikularis inl. Desenden posl Ganthor 5. A, Artcri tlc.scttrlut nntarior kiri (l.,AD) rtott ,liogonolisnt'a tliperlihatkan dolam proyeksi miring onterior kiri ini. Settikit rota-ti labilt tlrr jrtI hi\"tr Iiparlukurt rtttttrk mottbual tliagonaIis perlnma terlihot seluruhnya. B, Cabang ma rgi na lis si rtistcr tcrbai k l i li lto t ,l t la m prot,ck.si rnirittg ntrlerior kann n. Tujuh cabanB ra mus sirkumfleksus lerlihat, ,lcnl,an sirkulasi kolatcrnl lcrri ortari narginoli-s kctigo ke orleri dcsenden anlerior kiri yang terxtmbat' C, Ar.leri. koritn oria knnn rt matty;go mbrt rkt tt suu tu () rl u ln n 1it n,la nga n nriritt g u nterior kiri seperti lerlihat di sini. Arteri distal te rltrulnp tlcscutlcn po.rterior tarlilttt lcttgarr buik. (Dari Ocltttar,.l. L. and Mills, N. L.: Coronary Arlery Surgery. Pltilo,lclphiu, Lat & I:ebi gar, Ir)78.)
828 BUKUNARBEDAH TAB E L l.Nilai Hemodi nami k Normal (Dewasa Berbaring). TcnrpatTekanan Sistolik Diastolik Rata-rata (mmHg) (mmHg) (mmHg) Alrium kanan \" s-:o - 0-8 Ventrikel kanan 0-8 Arteria pulmonalis 15-30 10-18 Baji arteria pulmonalis 5_-15 L.T2 Ventrikel kiri 90-140 Aorta 90-140 2-12 60-90 70-105 Paramcter Curah RentangNormal Jantung Fick Perbedaan Oz AV 3,O-5,5vol.Vot Konsumsi02 140-390 ml/menit. 110-150mI/menit/m2 Indeks konsumsi Oz 3,5-8,5 L/menit Curahjantung 2,5-4.5Umenit/m' Indeksj antung Dari Mark, D. 8., Califf, R. M., Stack, R. S., and Phillips, H. R.: Cardiac catheterization. DalamSabiston, D. C., Jr. (Ed.): Texrbook of Surgery, 13th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1986. f Unt uk nengubah mililiter per liter, kalikan 10. Sitrgkatan: ltY = Arteriovenosa.Gambar 6. Bayangtn perinteler nkhir-diostolik tlott nkhir-sistolik CALON UNTUK TERAPI BEDAH1'ang didapat pada pnsien iskcmin miokartlitun soat istiralnt tlunselama gernk badan sebelunt (A) clarr scteloh (B) r.urtgkok pitttos Banyak pasien iskeuria miokardiuur yang stabilketiga arteria koronorin. Resltott iskemik kltos terltotlup gerak lnlnn kronis dapat ditangani dengan terapi farmakologi tepatdengat dilotasi jatilung d.an pet!ilnuaut frak.si cjck.ti luri 0,70 rlan yaug ureucakup uitrogliserin, pengharnbat beta dan0,43 digogalkatt oleh revoskularisnsi t'tttg bcrhnil, \'(ng ntctn- antagonis kalsium. Keputusan melakukan operasi di-perbaiki fiurysi veut rikel kiri sel a nra Sicrnk ln du tt. (Dt ri.l oues, Il. H., buat bcrsaura oleh ahli jantung dan ahli bedah jantungRetych, S. K., Newntan, G. E., et ol.: Worlt! .1. .Strg., 2:S l 1 , 1978.) serta terutalna didasarkan pada gejala pasien, kepa- rahan lcsi koronaria pada arteriografi koronaria dankardium atau kculatian. Konrplikasi luaupull keuratianlebih mungkin tirtrbul dalaur pasicn clcrrgan ti.aksi cjck- keadaan peuautpilan ventrikel kiri. Di salnping itu,si gerak badan kuraug dari 50 pcrscn. keinginan pasien harus sering dihargai karena bebe- Perkembanginr kautcra nlullikrislal yang baru rapa individu iugin segera berlanjut ke terapi operasi(Scinticor) tucnruugkinkan uutuk tncndapitt panclang- ullluk ulcughindari terapi farmakologi yaug lalna rnau- pun untuk urencegah kecemasan tentang infark rnio-an serenlak yang nlaieuluk dari janlung sclanla lransit kardiunr yang diarn-diam. Pada urnumnya terapi medisradionuklida tunggal. Karcna ini rnernrpakan alitt yaug direkourendasikan untuk penyakit penbuluh darahmengheraukau, cukup rapi, utcncapai angka hitunganlebih dari 800.000 hitungan pcrdcrik dan clapat ntcnlo- tt'ng$alh jika usia lanjut menjadi perrimbangan pri- nler.\"'-\" Tefapi ada indikasi pasti untuk operasi pe-to bcberapa pandaugiln bcrbcda sclanra lnasa gerakbadan tuuggal.'- Menrpakau pcralalan portabcl dau nya kit pelubulu h da ra h tunggaI da n peurbeda han denti-dapat digunakan untuk nlcneutukan aliran <Jarah pul- kian sering meuterlukan angioplasti balon koronaria. Pada unrunrnya revaskularisasi direkomendasikan un-mona lis i uga. Pcnel itia n a ngioka rd iogra fi ra d ionu klicla Iuk pasien dcngan kelerlibatan arteria koronaria gandalintasan tunggal sebehlnr dan sclclah cangkok pintits dan trias, nrencakup semua yaug dengan lesi arteriaarteria koronaria (CPAK) nrcnlpcrlihlIl(an c[ck posiIiI ko rorra ria s i n is ter. Yang terakhir sa llga t bemtakna dandari carrgkok untqk nlcnglrilangkan iskcnria nliokar- pasien yiurg tcrkeua sering dianggap mendasar ntelller-diunr (Ganrbit r 6).-'' lukan opcrasi karena proguosisnya buruk dan tidak dapat dirantaIkan. Banyak bukti sekarang menunjuk- Da la m nlcnila i fu ngsi ventrikcl, ni la i hr:rrrocl i na rn ik kan lrahwa CPAK nteningkatkan uulur panjang ntau-salJgirt peuling dan nilili nonual tcrdir ftar clalanr Tabcl pu n nlcurberi ka n perba ikan simtornatik yang jel;s.241.tr
TANTUNG 829 Pasien angina tidak stabil ditandai oleh nyeri dada FAKTOR YANG MEREGULASI ALI RAN KORONARIAiskemik progresif yang cukup parah untuk menyebab- Volume Tekanan Frekuensi Kecepatankan timbulnya infark miokardium akut, terutama jika Jantung Kontraksi \/dimulai saat istirahat, biasanya disertai penrbahan TenagaEKG sepintas. Sehingga jika zat penghambat beta, KEBUTUHAN Oz MIOKARDIUMnitrat intravena dan zat penghambat saluran kalsiumtidak berhasil, maka kateterisasi jantung harus dilaku- 9H- PGO2kan segera untuk menentukan kecocokan denganangioplasti balon atau CPAK. Penelitian kerjasama I rcurrw l--tIrmbaga Kesehatan Nasional pada pasien angina yang Obat-obatan NorePinefTin Asetilkolintidak stabil telah memperlihatkan penatalaksanaanyang jauh dari ideal dalam pasien yang secara acak -^-Arteri pH - PCOz FaKor iaringanditentukan untuk terapi medis, karena kemudian ba- Kapasitas Kandungannyak ya ng memerlukan pembedaha n.42 Gambar E. Faktor yang meregulasi aliran koronaria (AJ{.). Faktor ini dapat d.ibagi nenjadi yang mmpengaruhi kcbutuhan oksigu Dalam wakfu lampau baru-baru ini, peningkatan miokardium (alas), yang mempengaruhi ktersediaan oksiga perperhatian diberikan ke pasien dengan infark miokar- satuan aliran (bawah) dan yang bekerja langsung pad.a arteriola.dium yang berkembang akut karena sering dalam kei- Fal<Ior neurohumoral dapat mapengaruhi aliran koronaria tidaknginan mendesak untuk revaskularisasi miokardium. hanya melalui'vasomolion' primer, tetapi juga melalui perubahanIni pertama dapat dicapai dengan kateterisasi dan a- kzbutuhan oksigen. Juga pH dapat mmpengaruhi tahtnan arteriolangiografi koronaria benama dengan terapi trombolitik, dan ketersediaan oksigan. (Dari Gorliry R.: Br. Heart J. (Suppl.)yang diikuti oleh angioplasti balon koronaria. Jika ti-dak berhasil, maka CPAK segera harus dilakukan. Per- 33:9, 1971.)baikan dalam angioplasti balon koronaria telah me-ningkatkan angka keberhasilan pendekatan ini dalampenatalaksanaan pasien tersebut. Mortalitas bedah da-lam pasien dengan infark miokardiunr yang berkem-bang akut ini sekarang cukup memuaskan, kecuali bilapasie4Jelah mengalami masa syok kardiogenik yanglama.'\"MEMBOLISME MIOKARDIUM 12,5 ml)15 Po2 vena koronaria dalam rentang 20 mm Hg. Data ini jelas menekankan tingginya penggunaan Jantung merupakan organ paling aktif secara meta- oksigen pada miokardium. Menarik bahwa aliran da-bolik di dalam tubuh. Konsumsi okige.4nya besar, rah maksimum di dalamarteria koronaria timbul dalamsekitar 80 ml per 100 g jantung per menit.\"r Konsumsi diastole karena sistole ventrikel menghalangi alirano\s.igen organ lain tubuh digambarkan dalam Gambar koronaria dan menurunkannya dengan kontraksi otot7.tt Perbedaan arteriovenosa koronaria rata-rata ventrikel. Faktor yang mengendalikan,pliran darah korona ria di ga mba rka n da la m Ga mba r 8 ^' da n ga mba rsekitar L1 ml per 100 ml darah (rentang 10,3 sampai dleibbeihrikleanngtikatipmpbaaigliafiins.iaoalo\"gi aliran darah koronaria SISTEMIK HATI GINJAL OTOT , JANTUNGKESELUFIUHAN OTAK Telah lama dikenal bahwa jantung mempunyai ka- RANGN pasitas terbatas untuk metabolisme anaerobik.Iik'a ada oksigen adekyat, maka glukosa diubah menjadi piruvat dengan produksi adenosin trifosfat (ATP) di dalam siklus asam trikarboksilat (Krebs). Laktat diubah men- jadi piruvat dan fosforilasi oksidatif dari zat terakhir sangat diperlambat dengan pengurangan suplai ok- sigen. qO?=Alir& Kd. X(A-V)O, PENDEKATAN BEDAH Prubahan dalamqO? = Pdubehan dalam AX Selama bertahun-tahun ahli bedah telah banyak AKrAlkskdonaria mengarahkan perhatian ke arah revaskularisasi mio- kardium. Tetapi baru setelah pengenalan CPAKdalamGqOa2m=fu(ro71. 5Ekrs*tiraokkssi igoeknsigpeenr arteriovanosa sistemik dan regional. tahun 1962, maka cara yang berhasil.lneningkatkan menit. Latihan otot rangka mengha- aliran darah koronaria dapat dicapai.*' (Gambar 9).sillan peningkatan, tetapi bewaiasi selama usaha @anah). El<s-traksi ol<sigen oleh dot jantung tdap relatif konstan dan melebihiyang dari organ lain (Dari Gorlin, R.: Br. Heart J. (Suppl.) 33:9,1971.)
830 BUKUNAR BEDAHBanyak penglrgrgaan harus diberikan pada Johnson25 posisi tepat pada tempat stenosis. Kemudian balondan Favalororr untuk usaha bebasnya dalarn akhir ta- dikembangkan dengan media kontras radiopak untukhun 1960-an dalam membuat CPAK menjadi tindakan menekan 4 sampai L0 atmosfir selama 20 sampai 60yang populer dan banyak dipraktekkan. Perincian spe- detik untuk mendilatasi arteri. Dilatasi yang berhasilsifik perkembangan pgndekatan bedah untuk iskemia didefinisikan oleh Kantor Pendaftaran lrmbaga Jan-miokard ium tersedia.\"' tung, Paru dan Darah Nasional sebagaipeningkatan20 persen dalam diameter lumen. Walaupun komplikasiANGIOPLASTI KORONARIA besar dapat timbul dengan teknik ini, namun kompli-TRANSLUMINAL PERKUTIS kasi telah menjadi jarang dengan makin bertambahnya pengalaman. Masalah serius mencakup kematian (bia- Dalam tahun 1977, Gruntzig adalah orang pertama sanya kurang dari 1 penen), infark miokardium nonfa-yang berhasi! prelakukan angioplasti koronaria perku- tal (5 penen) dan kebutuhan untuk CPAK gawat da- rurat (5 sampai 6 persen). Di samping itu, trombolisistis (AKPK).ro Seiak itu peranan AKPK meningkat intrakoronaria dapat dicapai dengan pemberian enzim yang tepat sewaktu trombi yang dapat diperlihatkandramatis dalam penala la ksanaan iskemia miokardium. ada dalarn arteria koronaria. Teknik ini telah berhasil,Pendekatan fcmoris perkutis biasanya digunakan danbeberapa panda nga n a rteriogra m korona ria didapatka n terutanra sejak dikenalnya belakangan ini aktivatorsetelah melcwatkan kalcter ke dalam orifisium ko. plasnrinogen jaringan (TPA), yang sangat mengurangi reaksi toksik terhadap terapi enzim.'\" Ini adalah ak-ronaria. Kemudian kalcler balon dimajukan sepanjang tivator plasminogen jenis jaringan manusia rekombi-kateter pen.rbimbing, de ngan yang terakhir diarahkan nan, yang menghilangkan sebagian besar masalahmelintasi daerah stenosis dan ke dalanr arlcria koro- ya ng berhubu nga n denga n hipersensitivitas.naria distal. Suntikan konlras mclalui kawat penrbim- I'E I?LI N DU NGA N M IOKA RDIUMbing mengkonfinnasi lokasi. Scwaklu kawat pen'r-bimbing diternpatkan, katcle r balon dilewatkan dialas- J. Scott Rankin, M.D. David C. Sabiston, Jr., M.D.nya sampai tanda radiopak pada balon tcriihat dalam Pengurangan tajarn dalam mortalitas bedah untuk cangkok pintas arteria koronaria telah menyebabkan banyak kemajuan, yang mencakup kemajuan dalam teknik, anestesi, zat farmakologi janrung dan peman- tauan. Tetapi perbaikan yang umumnya dianggap se- bagai yang terpcnting adalah perbaikan perlindungan miokardium sela nra nrasa iskenria ya ng diperluka n un- tuk melakukan anastomosis arteria koronaria yang ter- TAB EL 2. Komposisi [-arutan Kardioplegi k St. Thomas yang Di modi fi kasi I Unsur Konscntrasi Natrium klorida ll0,0mM/liter Kalium klorida 16,0 mM/liter Magnesium klorida 16,0 mM/liter Kalsium klorida 1,2 mM/liter Natrium bikarbonat 10,0 mM/liter Prokainamid 50,0m9/liter Natrium heparin 1000,0 U/liter Albumin serum manusia 12,5 gllirerGambar 9. Gambaran penggunaan autoBram vena safena pertama ' Dari Sabiston, D. C., Jr.: The coronary circulation.Dalam Sabiston,yang dianastomosis dari oorla asenden ke arteria koronaria kanan D. C., Jr. (Ed.): Textbook of Surgery, l3th ed. Philadelphia, W. B.untuk oklusi arteria koronaria proksimal dalam tahun 1962. (DariSabiston, D. C.,Jr.: Johns IIopkirc Med. J., 134:311, 1974.) Saunders Company, 1986. fDidapat sebagai Plegisol dari Abbott [-aboratories, Inc.
JANTUNG 831baik secara tcknik dalanr lapangan tanpa dalah. Lli Gumbur 70, Metode standar untrtk anastomosis cangkok vena distalterularna karcna pcnggunaan hipotcnni lopikal datt menggnnakan teknik jahitan jelujur. (Dari Snbiston, D. C., Jr.: Thekardioplegi kaliunr. Di sanrping ittr, hipotcrnria gcrlc- coroilory circulatiotr. Dalam Sabiston, D. C., Jr. (Ed.): Tatbook ofralisata digunakan dalanr kcbartyakan pasicrl, yarlg Surgery,, 13th ed. Philadelphia,W. B. Saunders Company, 1986.)mengurangi subu tubuh total nrcnjadi sckilar 24 sam-pai 28'C. Hipotentria topikal ntrngkirt ntcrttpakatr nalia dcngan dianreter lunren 1,5 nlln. atau lebih dansatu-satunya segi tcrpenling bagi pcrlindungan karetta nrcnrpunyai lesi stenosis lcbih dari 50 perscn dipilihsangat nrengurangi nrctabolisnte miokardiunr (bila u ntu k pintas. Jika pembuluh darah besa r lalnpa k terok-suhu dalanr rentang 8 sa nrpa i 10\"C.) untuk kcseluruhan lusi lengkap pada arteriograrD, maka mungkiu tidaklllasa iskenlia. Larutan kardioplcgi kaliunr bcrvariasi pcrlu mcngoklusi pada waktu operasi dan bisa dieks-sesuai kesukaan individu, letapi uttttututya nlcngarl- plorasi bagi kemungkinan suatu lumen. Pada umum-dung 16 sanrpai 30 nrEq kaliunr pcr lite r dan korttpo- nya saat ini rata-rata eurpat cangkok ditempalkan da-nen taurbahau sering ditambahkan. Salah sitttt litrutan lanr tiap pasien yang menjalani revaskularisasi. Cukuptersedia yang diperdagangkan adalah larttlan St. Tho- je las, cangkok arteria mammaria internd lebih disukairnas (Tabel 2). Suntikan awal kc dalatrt pantkal aorla karcna keunggulannya dalaur patensi jangka lama.dcngan aorta distal dioklusi scdcurikian rupa schingga Bukri bclakangan ini nrenunjukkan bahwa patensi L0larutankardioplegi nrcrnasuki arlcria kortrrtnria, dibcri- tahun dari cangkok arteria uramuraria iuterna sekitarkan dalanr jurnlah sekitar 1200 url dcugan latttbahittr 85 pcnen atau lebih, sedangkan cangkok pintas vena safcna paten pada 10 tahun adalah sekitar 40 persen.200 sampai 300 ml, ya ng dibe rika n sctia p 30 sa rnpa i 45 Schingga biasanya dilakukan kombinasi dari dua caug-menit seurentara jartlung iskcnrik. Scliruta ntasa ini, kok ini. Diseksi urauuuaria bilateral sering dilakukanjannrng dijaga dingin dertgan nrcnrtrcrikan srrlin dingin dan anastomosis berturutan dengan arteria manunaria inrema dapat dicapai. Teknik ini dapat juga digunakantopikal atau suhu saliu dalanr rcnlallg 4'C. Kaliunr dengan cangkok vena safena. Metode standar untuk auastourosis cangkok safena digaurbarkan dalailrbertujua n urenentpalka u ja nlu ng da la nt htr rtt i d iastol i k Gaurtrar 10. Metode untuk anastomosis verm safenatotal sederuikian nrpa schingga scruua st:rabttt tttiokrtr- proksinral lerlihat dalam Gambar 11. Di samping irudium relaksasi tanpa rnclakukan kcrja d:rrt dcu{iut ktttt-sumsi oksigen miniutuut pitcla sultu rcttcl;tlr itti. cangkok bcrturulan Y dapat dilempatkan denganCANG KOK I'I N.TA S A II1,Ii R IA K0 IT 0 I,,I A It I A rurenggunakan catrang veua seperti digambar dalam Ga urba r 12. Molode untuk auastourosis cang-kok veuaPersiapan Prabedah tre.rlunrlan nrenggunakan teknik intan digambarkan dalanr Ganrbar 13. Tujuan dan prinsip unlunl opcrasi rulupuu koru-plikasi yang la zinr atau scrius ha rus dijclaska n pacla pa- Da la m keba nyaka n pa sien, arteria ma mmaria inter-sien dau kehrarga scbe lurn opcrasi. Aslliriu harus di- na dapat digunakan untuk cangkok dan arteri ini didi-hentikan sclanrir sekitar 2 nringgu scbcrluru opcrasi trtt-tuk nrencegah perdarahau. Dipiridarrrol dibcrikln pra-bedah, dan bersanra dengan aspirin dibclikan llasca-bedah unhlk nrenrpcrbaiki patcnsi canskok 1lintas.\"Kebanyakan zaI yang ditrerikan urtluk angirta 1lc:klorismencakup penghanrbat bcta, pcnghirutb:rt kalsiunt,isosorbid dinitrat dan pitrogliscrin, hitrus ditcruskansampai waktu operasi. Jika dipcrlukan pt:ngobirtau le-bih lanjut, uraka inlus nitrogliserin intravcrta dapat bemranfaat.. Tindekan Iledah Arteria koronaria terobstnrksi unlunlnvir dillintasdengan konrbinasi cangkok arlcria rttarttrttariu inlcrn?rdan cangkok veua safcna terbalik. Tindirkan irridilakukan dengan sirkulasi ekslrakorporll dart kar-dioplegi kalium dingin. Pada unrurnrya arlcriir koro-
832 BUKUNARBEDAHGuntlrur 11. Melode utttuk melakukorr trtt.tlonrtsi\"- t'cttu srfour (latttlrar 73, Metode utiluk ailastotttosis cangkak vena berlurulanproksimal ka norta. Sebagiott torta disirtgkirkttt tttutgll.trrttkutr klcrn ntettpigrttmkun lehtik intnn. (Dari Sabiston, D. C., Jr.: The coronaryokltsi sebagittt datt cnn6;kok verru liurttr.stottr,tsi-r ka uort,ttoni circuloliott. Dolanr Snbiston, D. C., Jr. (Ed.): Textbook of Surgery,sirkular dengan jthitart polipropilen 6-0 jalu jur (l)imolilikusi hri I3tlt al. Philndelphia, W. B. Sautulers Conpany, 1986.)Ochsner, J. L., and Mills, N. L.: ('orontn,Artcn',\rrr,:cn,. I'ltilu-tlelphia, Lea & Fcbiger, 1978.)seksi dellgir ll pcd i ke| lc.ba r ul(: uggu ua ka u c lc kl r() kir u tcrdari dinding dada. Spasnrc dallal dic'cgirll dcngan l)c-rurakaiall papavcrin lopikal. Auaslourosis distirl saugalGamlxtr 12. Melode utiluk ntcluktrktrt cattylkok vcrtu furlttrulutt Y D -)'=alantiah. (Da ri Sol:iston, D. C.,.1r.: 7-1rc corottttry circu IatirLtt. Dt h nt /2:' : ,. -'-aISabiston, D. C., Jr. (Ed.): Tertbook of Surgary', 13 tlt c,l. I'hiltlalpltin, \"(i,%W. B. Soundcrs Contport.v, 1986-) Gambur 11. Teknik jahitan jelujur untuk membentttk anastomosis arleria nrnmntaria intenn distal. (Dari Sabistott, D. C., Jr.: The corotnty circulation. Dslam Sabiston, D. C., Jr. (Ed.): Tatbook of Strrgetl', 13th ed. Philadelphia, W.B. Sautders Company, 1986.)
JANTUNGpenting dan memerlukan teknik cerrnat (seperti diga m-barkan dalam Gambar 14 untuk kontruksi anastourosisarteria ma mma ria i nterna -ke-a rte ria korona ri a ). Meto-de untuk mela kuka n ca ngkok pinras ma ur ma ria i nternaberturutan terlihat dalam Gambar 15. Keberhasilananastomosis ini diindikasikan oleh arteriogram mam-maria interna kiri in sito (Gambar 16). Peningkatanperhatian dipusatkan pada penggunaan arteria mam-ma ria i nterna dalam mema nda ng_ k^e_u 4ggq la nnya ya ngjelas untuk patensi jangka lama.fl' 37 '3gw Dengan menggunakan teknik yang tepat, mor-talitas bedah untuk CPAK terencana umumnya 1 sam-pai 2 penen dan dalam sejumlah seri adalah lebihkecil. Untuk CPAK gawat darurat atau pasien denganlesi jantung di samping stenosis koronaria, mofialitaslebih tinggi.Pe natalaksa naa n P as ca b ed a h Gamhur 15. Metode wtluk melakukan cangkok pintas mammana Penting untuk menilai dengan cermat sctiap pasien inlerna berlurulan. (Dari Sabistotr, D. C., Jr.: The coronarypascabedah setelah CPAK. Perubahan mendadak bisatimbul, yang memerlukan koreksi sekctika, sehingga circulaliott. Dalam Sobislott, D. C., Jr. (Ed.): Talbook of Surgery,semua pasien harus diternpatkan dalam unit perawatan 13th ed. Philadelphia,W. B. SautdersCompany, 1986.)khusus dengan kehadiran tetap personil teranrpil. Fak-tor ini telah memungkinkan pasien dengan sakit paling nlcngurangi tekanan aorta ke tingkat optimum. De- ngan adanya indeks jantung yang rendah konlinyu,parah untuk dipilih bagi terapi bedah. Penranlauan nraka.doparnin tclah menjadi semakin penting dalamiermat bagi jenis pararneter yang mencakup tekanan terapi, karena doparnin mcningkatkan kontraktilitasarteri sistemik, tekanan vena, EKG kontinyrr, curah nryokardiurn dan mempunyai efek minimum terhadapurin, penenfuan yang tepat bagi Po2, Pco2 dan pH frckuensi jantung. Lebih lanjut dopamin cenderungadalah penting. Fungsi jantung harus dinilai berulang mcnirnbulkan iritabilitas jantung yang lebih rendahdalam pasien yang memerlukannya dengan pengu-kuran curah jantung dan pencatatan tekanan baji ka- dan meningkalkan aliran darah ginjal. Zat ini bisapiler pulmonalis. Pengukuran dapat dilakukan dengan dibcrikan kontinyu intravena pada kecepatan 5 sampaikateter Swan-Ganz termodilusi, yang dibiarkan di tem- 20 pgper kg per nrenit. Epinefrin dapat efektif, tctapipatnya dalam semua pasien dcngan sakit serius. Bcrat harus digunakan dengan ccrmat, karena menyebabkanbadan merupakan peramal memuaskan lainnya bagi vasokonstriksi perifer dan meningkatkan iritabilitashilangnya cairan dan lebihnya bcban cairan serta harus ventrikcl. Epinefrin harus digunakan dengan hati-hatiditentukan tiap hari. dalanr dosis intravena kontinyu 0,03 sampai 0,12 gtg per kg pe r mcnit. Komplikasi pascabedah yang serius adalah curaltjanntng rendolt, yang umumnya terlihat pada pasien Ta mponade ja ntu ng mcrupakan komplikasi pasca-dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk. Ini nerupa- bedah lain yang harus dipantau dengan cernrat. Gam-kan masalah prabedah dan/atau hasil perlindungan baran khas mcncakup curah jantung rendah, pening-miokardium yang tidak adekuat sclanra operasi. Insi- katan tekanan vena sentral dan tekanan arteri yangden kornplikasi ini telah sangat berkurang dengan dite- rendah. Foto toraks bisa memperlihatkan bayanganmukannya hipotermia topikal dan kardioplegia ka- mcdiastinurn yang lebar, dan ekokardiogram bisalium. nrenrperlihatkan bckuan di sekelilingjantung. Jika per- darahan kontinyu dari pipa dada 200 ml satu jam atau Tekanan aorta bisa rnemerlukan nranipulasi dalam lcbih untuk masa 5 jam, maka reoperasi dan evakuasikejadian curah jantung yang rendah urcnctap, walau- darah dan bckuan harus dipertimbangkan. Jika sin-pun ada tekanan pengisian yang adekuat. Sehinggainfus kontinyu natriurn nitroprusid memberikan pe-ngurangan afterload yang anlan dan dapat diulangikarena natrium nitroprusid beke{a langsung pada ototpolos vaskular untuk menirnbulkan vasodilatasi yangbebas dari sistem saraf simpatis. Kecepatan infus sam-pai 10 pg per kg per menit bisa digunakan untuk
834 BUKUNARBEDAHCamktr 16. Arleriogrant subst raksi ,lititu I pt,lu ct rr gkok ntunrntt rin dapat nrudiih didiagnosis dan sering diubah medadiinternt kiri itt silu kc ronttu rlcsutdctt utttcrior kiri hrt liagorrulis- iranra sinus dengan uleulacu atrium pada kecepatan(Dari Snbiston, D. C.,-Ir-:'l'1rc corotttr1'circrrlaliittt. Dulon Stl>i.storr, 300 sanrpai 3lQ denyut per rnenit sampai atrium dapatD. C., Jr. (Ed.): Textbook ofSurgcry,, ]3rh el. I'hil,t,lclplia, ll'. 1]. tl i kcn<ja li ka n.\"o Proka i narnid intravena juga mungkin efektif. Takikardi atium paroksumal biasanya dapatS n u t u)e rs C o ntp n t t y, 1 9il 6 -) diubah dengan pemijatan sinus karotikus untuk ken- bali ke irama sinus. Jika ini gagal, maka edrofoniumdronr curah jantung yang rcudilh lltcuct?lp walaul)un klorida (Tensilon) intravena harus diberikan (5 sampaiscllrua tcrapi standar lclah dibcrikau, lDakit pculasilng- 10 urg) Infus digoksin atau verapamil intravena yangau Poulpa baIon irttra-aorf a hafgs dipt:rtinrb:rngklu diln cepat juga utlngkin berhasil. Jika seurua lnetode laindapat nrcnyclauratkiln nyawa.-\" gagal, rrraka kardioversi listrik dapat dilakukan. Irama nodus lernrasuk masalah terapi yang sulit dan paling PayoIt jonttrng kongast if [risa urr:uyrrbir[rlcrrr curlh serius di antara disritmia pascabedah. Ini bisa berartijanlung yallg rcndah, lcnrtarn:r d;rllrn ylirsicn dcngarr cede ra miokardiuur atau toksisitas digitalis danpentingfungsi vcrttrikcl yarrg buruk dan bis;r nrt:nrcilukir rt nrcnghilangkan sebab yaug lnendasari apa pun sepertipcnggunaan diurctik yflllg lcl)ilt scpcfli lirloscntid diilr asidosis, hipoksenria dan hipokalemia.asaut elakrinat. Diurr:sis hasilnyil sering disr:r1ai dc-ngan hilangnya ion kaliunl, nirlriunl kloridl dau auro- Lidokain atau propranolol dapat berhasil dalam nrengerrdalikirln takikardia. Elektrokardioversi biasa-niuur ke dalanr urin, scrla ulcurcrlukan pcugirwursa n kc- nya nrcnrbahayakan, terutama dengan kehadiran digi-tat dan pcngganliau. Dalanr kcadarrn ini, digoksin bia- talis bcrlcbihan. Jika disritmia meniurbulkan lnasalahsalya diilldikasikan dan dibcrikir n (0,5 rrrg irttrlveuir). hcurodinanrik, uraka diindjkasikan penangkapan atri-Digoksin akan ct'cktif dalaur 30 sanrl)li (r0 rrrcnil dan tuur ntclalui pcllracu atriunr dengan pengurangan ber-dosis a.\"val harup diikuti olch 0,25 lllg iutrilvcua dcugau lahlp kccepalan pcluacu ke tingkat yaug cukup untuk ntcnckan pculacu cktopik nodal yang diindikasikan.interval3 sanrpai 4.janr clallnr sckilar9 sarrrpiri l2 jlnr. Biasanya kawat penracu atriuur dan ventrikel akan Disritmiu lazinr sctclalr tirrdakau bcdirlr .jlrr(urrg, ditinggllkan di lcmpalnya pada waklu operasi dandan takikardi sinus tcrscring discbabk;r n olch lripor,o- ntungkin nrclakukan pelnacuall berfurutan AV untuklcntia, payalt janlullg kongcstil', ansiclas dlrr dcrtuun. scnlcn(ara rvaklu sewaktu tintbul irama nodus. IniTcrapi diarahkan pada scbir[r v;rrrg rur:rrc'r:tusk;rn. Di.s-ritntin atrittnl juga llzinr; lcrscring dcnyut l)rcnrirtur rncnrbcrikan sokougan atriunt terhadap curah jantung,alriunl, yang jarang bcrutakrta sccara klirtis. Tt:tir1li.jika yilng lilulpak saugat benlraufaat dalam rnasa pasca-lurcnyusahka n, disritnr ia bcrcspon tc rlurdu p I)cln [)cria n trcda h arva l.propranolol. Flttttcr atriuur (disritnria ya ug lcbih bcr-nrakna) dapat dikendalikau dcngan kuinidin, llrokai- Kontroksi vcntrikel pretnaurr (KYP) seriug tilnbulnaluid atau vcral)anlil. Kawat pcnrilcu sclllcullra sctclah opcrasi dan uurunrnya sedikit akibatnya, ke-unrunurya dibcrikan pada opcrasi dan flrtttcr alriulu cuali bila liurbul pada kecepatan lebih dari tiga atau cnrl)at l)cr urcuit. Dcnyut nrultifokal, denyut be4ra- sir llgan dan dcnyut ektopik yang timbul dekat puncak gelornbang T dari kompleks QRS yang mendahului lcbih bcrbahaya. KVP urculpuuyai banyak faktor pre- disposisi, urcncakup asidosis, hipokalernia, hipokse- ruria da u iskcnria nriokardiuur. Telah te rlihat bahwa pe- lucnrl)atau ujung kalctcr pemantau Swan-Ganz yang tidak adckuat dapat meniadi suatu penyebab; jika ujung ini tcpat ulclewati katup pulmoual, llraka berkas karrln se ring dirangsang, ntenyebabkan KVP. Penga- I)ungan ujung kalcler kc dalanr posisi yang tepat dalant artcril 1luIrrronaIis kanan ulcuycbatlkan hilangnya ira- nrir. Jikl alilnria nlcuctap, nraka lidokain hanrs diberi- krrn (100 urg ntula-ulula, diikuti olch infus intravena kontirtyu I saurlliri 4 nrg pcr nrcnit). Jika ini tidak ber- Itasil, nrir ka l)rokainaulid, bretiliunr tosilat, propra- ruokrl, disopiranrid alau kuinidin bisa bemranf'aat da- laur urcuekan aklivitas cktopik. Tokikordi ventrikcl adalah aritntia serius dan harus ditcrapi segcra dcugau lidokain intravena (100 mg). Jikir lckanan darah tidak dapat dipe rtahankan, maka
IANTUNG 835pijat jantung eksterna harus diberikan serla dibuaf reu- pak kurang lazirn setelah CPAK dibandingkan setelahcana untuk intubasi trakea segera dan perlekatan ke tindakan jantung lainnya. Dalam banyak kasus, kea-ventilasi mekanik dengan oksigen 100 pcncn, Pada daa n ja ntu ng asli bersa ma dengan kepa rahan penyakitsaat ini, elektrokardioversi dinrinla dan biasanya ber- fis i k d a n keru rnita n ti ndakan bergabu ng rnenj ad i fa ktorhasil dalam mengubah takikardi ve ntrike l. ya ng meonlpengaru-hi patogenesis delirium pascakar- diotouri.' Hipertensi pascabedah jauh lebih scring dalampraktek saat ini, sebagian besar karena pcrlindungan Hasilmiokardium yang lebih baik. Ini mcnrungkinkan kate- Setelah CPAK, penghilangan nyeri total timbul da-kolarnin (yang disekresi dalanrjurrrlab lebih besar dari lam lebih dari dua pertiga pasien dan sisanya hanyanormal pascabcdah) bekerja pada nriokardiunr yarrg rasa tidak nyarnan ringan yang biasanya memerlukan pengobatan minimum.relatif normal, sehingga nrenirttbulkatr hipertensi.Kornplikasi ini paling baik ditangani dcngan penr- Sekarang telah dipastikan seluruhnya bahwa peru-berian nitropnrsid intravena secara bijaksarta. bahan penampilan ventrikel dapat diperlihatkan de- Infark miokarditttn periopcrcsi adalah kontplikasi ngan perbaikan kontraktilitas rniokardiurn. Fungsiyang timbul dalam 3 santpai 5 perscn pasicn dln dapatbertangguhg jawab unntk hipotensi dan cacat hanlaratr vcntrikel kiri lebih efektif dan curah jantung lebihjantung. Umumnya infark denrikian tcrbalas dan tidakrnenyebabkan nrasalah serius. [,cbih lanjut, banyak bcsar disertai penurunan volume diastolik dan per-ahli tidak akan mengenalnya karena bukan llerubahan baikan gerakan dinding ventrikel Kri. aM0ausiungll-mtarosi;nugl clari initelah terlihat iascabedah.3e'yang timbul pada elektrokardiogranr nttin, karena perba ikan dalaru fungsi ventrikel telah terlihat sedini 1biasanya disertai dengan nranifestasi klirris yang Inini-mum, jika ada. Tetapi infark cukup bcnuakna dapcr minggu pascabedah dengan gerak badan mengqu-tiurbul, teruta ma dengan a da nya okl usi ca ngkok. na ka n a ngiokardiografi radioisotop I intasan tunggal.^ Inatftsiensi pernlpasan setelah banyak tindakan Konfinnasi lebih lanjut perbaikan dalau fungsiCPAK harus diamati dengan ccrnrat dan banluan pcr- ventrikel setelah operasi diperlihatkan oleh perubahannapasan yang tepat ha nrs dibcrika n hi la diind ikasikir n. pascabedah yang timbul dalam EKG. Tes stres sering Infeksi poscabedalt scpcrli llrtcurttouitis, in[cksiluka, irfeksi traktus uriuarius, hants diingal. Ertdokar- digunakan untuk menilai keadaan penarnpilan ven-ditis bakterialis menrpakau masalah scrius, tcrtttiitttadengan penggantian katup, telapi untunglah cukup ja- trikel, ureurperlihatkan perubahan positif dan per-rang ditemukan. Anlibiotika profilaktik scpcrli scftrlo-sporin (1g setiap 6 janr) uurunrnya dibcrikarl tcpat baikan dalanr lebih dari dua pertiga pasien, dengansebelum dan selanra 2 sanrpai 5 hari sctclalr tindakan konversi hasil tes EKG gerak badan iskemik prabedahbedahjanftrng. Salah satu komplikasi terscrius CPAK a<Jalah nte- rurcnjadinormal.diastinitis poscobedah yang tinrbul dallrn sekilar 1 Harus ditekankan pada semua pasien yang pro-persen pasien. Dulu in[cksi ini scring rttcntalikan, gresivitas aterosklerosis koronariany a menetap setelahtetapi peningkatan sensitivilas diagnosis dari penrbe- CPAK karena operasi tidak mencegalt patogenesisrian terapi yang tepat dengan drainasc lcrbuka atau penyakit dasar. Sehingga pasien harus didesak berhen-dengan peurberian antibiolika dcngan kltclcr lclahmengurangi morbidilas dau nrortalilas. Jikl lindakan ti mcrokok, mernpertahankan berat badan nonnal, dankonservatif tidak berhasil, nraka banluan ahli bcdah tctap dcngan diet yang tepat.plastik dalaur merotasi berbagai flap kc nrcdiaslinunrsetelah {]4p dibuta lebar dau dialirkan akan cukult Patensi cangkok pintas telah nrenjadi sasaranberhasil.-' banyak nrinat. Dalanr satu seri, angka patensi 2 minggu Perikorditis adalah konrplikasi pascabcdah yangsering muncul dan dimanifestasikan olch nyeri dada, adalah 92persen danpaterui 1 tahunsebesar36 persen,demarn, dan takikardi. Disritnria iuga nrcnyertai konr- dcngan angka atrisi penutupan nantinya 2 persen perplikasi ini. Pada uurumnya perikarditis bercspon ter- tahun, yang.lqungkin berada dalam rentang keba-hadap deksanletason (5 nrg intravcna) yang diikuti nyakan seri.o' ' Tetapi fibrosis intin'ra tirnbul clalantdengan penrberian indortretasin nral sclauta l0 haLi cangkok vena clan bisa menyppabkan obstruksi lanjut6dengan penguraugan bcrtahap kc arah akhir. Jika ini nlaupun endarleritis fibrosa.*' Dalam penelitian bela-tidak efektif, nraka kortikostcroid oral (prcdnison) dapat diberika n deuga n ja dwa I pcugu ra nga n berta ha p. kangan ini, patcnsi vena safena pada 10 lahun adalah Akhirnya tinrbul kelainan psikiati yarg nrencakup sebcsar 53 persen, sedangkan patensi artcria rnamnrar-delirium setelah pintas kardiopuluronalis, tctapi taur- iir inlcnra (AMI) dalanr seri yang sanra sebcsar 84 p.rsc,r.' Di sanrping itu, dari carigkok vena palcn, 44 pcrscn nrenrpcrlihatkan Iesi atcrosklerotik urakros- kopik. Ini hanrpir selalu dalanr cangkok veira safcna, tctapi jarang tinrbul dalanr cangkok arteria mammaria intenra. Dalam scri belakangan ini dari 207 pasien, patensi cangkok pascabedah keseluruhan 94 pencn difenrukan dalaur tahun pcrtanra pascabcdah
836 BUKU NAR BEDNInrcrrggr.urakan lcknik anastonrosis yang digarttbarkan KEI'USTAKAANdallrrt bab ini. Ada 841 cangkok total (503 cangk()k 1. Austin, E.FI., Oldham, H.N., Jr., Sabiston, D.C., Jr., andvcna dart 33li c'angkok AN{l) dcngan 9l 111:.1scn angka Joncs, R.H.: Early assessment of rest and exercise left ventricular function following coronary artery surgery.palorrsi vcua drrn 99 pcrscn l)alcnsi AMI.'o Schinggrr Ann. Thorac. Surg.,35:159, 1983.cangkok Alr4l lt:bih disukai, bila rnungkin. Bcbt:r'allitpcncIiI ia n nrcrru n.ju kka n l'ra llv;r i ns idcrr i nfir lk urioka r'- 2. f3lunrgart, I'1.L., l'itt, B.,Zoll, P.M., and Freiman, D.G.:diurn da n bcrulilngrrya angina bcrkurir ng lrcnrrirkrt;t Anatonric factors influcncing the location of coronary occlusior.rs and developnrent ol collateral coronary cir-scrcl:rh CPAK.I'r':u'S.l,iugg,, cle k p.iitil trpt'lrsi culation (llenry Ford Ilospital INternational sym- posiunr). lNJanres, T.N., and Keyes, J.W. (Eds.): Thesckaraug dicapai dalaru scbagian bcsirr;l;rsicu, urrru- Irtiology of Myocardial Inlarction. Boston, Little Browncakup hilir ngnya nycri au{inu, pcrbaikart l'urtgsi vt:n- & Conrpany,1963.trikcl, lingginya allgka patcnsi dalaur can{kok (ti:r-utarna dalaul cangkok AMI) dan l)clrgurarrgl n insidcn 3. llorer, J.S., Brenske, J.F., Redwood, D.R., Iyscoitz, S.B.,inla rk nrioka rd iu nr ya ng bcrru la ug. I'assamani, E.R., Stone, N.J., Richardson, J.M., [-evy,KE PUSTA KAAN T'Ii II I'I I,I H R.|., and Epstein, S.E.: Limitations of the electrocar- diographic response to exercise in predicting coronary-Blunrgart, I [.]-., Schlcsingcr', M..1,, irnd l)irvid, l).: Studics on altcry discase. N. Engl. J. lt4ed.,193:367,1975. the rclation of clinical nranifcstirti()ns ol';rnginrr l)celoli\, col'onary lhrontbosis and nryoc::rlcli:rl irrlrrrelion 1o thc 4. llrorvn, K.A., Bouchcr, C.A., Okada, It.D., Ncwcll, J., Strauss, I I.W., and Pohost, G.M.: thc prognostic valuc o[ pathologic tindings u'ith p;rltir:ul:r rL'lclcncc lr) sig- scrial exercisc lhalliunr-201 irraging in patients prcscnt- nificancc of collatcritl circulrrlion. Am. llc;rrt.l., lt):1, ing for evaluation of chcst pain: Conrparison to contrast angiography, excrcisc electrocardiography and clinical 1940. datl. Am. J. Cardiol.,49:967, 1981. Kepustakaan klasik yang nrcngg,tntlnrkun lcntltul tlon 5. CalitT, l(.M.,'Ioniabechi, Y., Lee, K.L., Phillips, Il.R., insiden oklusi sirkttlasi kor()nario kdrcnd le.si ulero- I'ryor, D.B., Halrell, F.E., Jr., I-larris, P.J., Pcter, I{.11., bchas, V.S., Kong, Y.S., and l(osati, I{.A.: Outcome in sklerosi s. ortc '\"'cssel coronary artery disease. Circulation, 67:283,FIerrick, J.B.: Clinical leatures oI suddcn obslrut:tion oI the 1 S83. coronary arlcl'ics. J.A. M.A., 5q:2015, I t) I 2. 6. Canrpcau, L., Crochet, D., Lesperance, J., Bourassa, M.G.,' Laporan perlama diagnosi\"' pruDtot'lcnt .klttsi koro- and Glondin, C.M.: postoperatives changes in aor- Iocoronrry saphcr.rous vein grafts revisited. Angio-naria. Dalanr pasien ini, Iesi koron,tt iLt kiri l,aralt ,liscr-i s rknt a o I eh tro nt lt.t S'a n pi nt c n i tn b t t I k u i rt.l u gla phic studics a t two wccks a nd at onc yea r in two serics tn i, tk a r il i t t trt ol- crrrrsccu I ivc pil Ii cnts. Ci rcuIa tion, 52:369, 197 5.akut. Art ike I i n i bc rs i.far k I u s i k. 7. C;rrrpcau, L., I-cspclancc, J., Corbara, [r., llermann, J., (llondirr, C.M., ;rnd llourassa, M.G.: Aortoco[onaryJurkiewicz, M..l., Bostr.r'ick,.l, l l l, l lcstr'r,'l .l{.. l3i shop,.l.l3., s:rpircnrlus ,',cin lrypass graft changcs 5-7 years after and Cravcn, .1.: In{tctcd trrcdirrn slcrrolor))\, \\'r)Lilrd- sulgcry. Cli rculation, 58(Suppl.): 170, 1978. successful trciltnrenl by nrusclc l-lrrps. Ann. Sulg., l9(): 8. Chcsclrlo, J.l L, Iruster, V., Illvcba ck, R.L., et al.: Elfect of 738, 1980. dypilidlrlole and aspiriu on late vein-graft patency after Rujukan kunci lentanp4 pcnatalaksanaun ntc,!io.stiuil i.s c:oronary bypass oPcrations. N. Engl. J. Med., 310:109, clengan flap olol. Pcnggunttun tcknik ini iclth ntcmlutof 1 981. perbedaan l>esar dalunt mrtrtulitus sejumlth pu.sicn de- 9. Dubin, W.R., Field, I{.L., and Gastfriend, D.R.: Postcar- ngan kr.tn1tIika.si scriirs ini. diotonry dcliriunr: A critical revier.v. J. Thorac car-Rerych, S.K., Scholz, I'.M., Nc*'rnrrrr, (l.l:.., S;rbislon, D.('., Jr., and.loncs, Il.l L: ('aldiar: l'uncliorr lrt rest ;rnd dLtlirlg dior';rsc. SuLg., 77:586, 1979. excrcisc ir.t nornrrls rrnd in |rrticnts s'ith colrrnrr'\,hr-;rll 10. Ilnrrs, W.l:., llolnrcs, R.ll., and Bcyer, J.: Coronary dis- discase: l :r'ltl tr;rl iott bt' r'itdiontrcl i dc l ttgioe:t t rli ogltltlt\,. c;rsc anrong [Jnilcd Strtes soldiers killed in action in Ann. Surg., lS7:-1-1(), 1t)7ii. Korca. l)rc I i nr i lll ry rcport..l.A. N,l.A., 152 : 1090, 1953. ArtikeI ini lc,t1lLl11S rcsl;on jtrnltrn:! tldlutn,.!trdk lrdrldtt pada posien norrnul rltn 1t,t.ticn Icngutt 1tcn1'ukit rtrt.'ria 11.l:rrvaloro, Il.G., ElllcL, D.ll., and Croves, L.K.: Severe koronariu. l).1Idtn nt(tlioIttIt ini, rlih,rIt,t, (urdIt jdntrttl! scgrlcnt;rl obstlucliorr oI thc lclt ntain coronary artery terlinggi )'t1t1K pcrndlt dipcrlilt,rtkun. l'uticn trrlct kclts rrnd its divisirrns: SLrlgical trcatment by the saphenous dunia yanpi ncntlal:Ltt Ale,lrtli I'crtk ilttlun OIinpiuJe vcin grrrft tcchnic. J. fholac. Cardiovasc. Surg.,60:469, A4onlreal metnputl\'tti cttntlr jontttng 57 litcr per ntetril I 97(t selama geruk batlan puttcak. 12. Fra nch, It.l I., ct a l.: 'fcchniqucs of c.:r rdiac catheterizationSabiston, D.C.,Jr'.:Thc colonrrry cilculllion.'l hc WiIIirrtr F. including coronary artcriography. ,lrr IIurst, J.W. (Ed.): Rienholf, Jr. I-cctLrrc. JOhn Ilopkins Mcd.l., 13.1:314, l'hc hcrrt, 5th ed. New Yolk, McGrar,v FIill Book Com- p4nv,1982. 1974. 13. Gibson, R.S., Watson, D.D., Craddock, G.8., Crampton, Jv[entbohas sep;i fisiologi sirkuluri kon,nuriu Itcr.strnta ll.S.,l(rriscr, D.L., denny, M.J., and Beller, G.A.: Predic- dengon gantbaran pcn!:{!tu1oilt1 l.)ct'tdntt v.'ntt xt.[cttu tion ol'cardiac cvcnts after unconrplicated myocardial i n frr rct i on : A plospecti\",e study conrpari ng predischa rge trttttrk 1ritttus korundt itt.
JANTUNG 437exercise thallium-201 scitigraphy and coronary angiog- disease confined to the left anterior descending coronary artery. Am. J. Cardiol., 35:836, 197 5. raphy. Ci rculation, 68:321, I 983. 'I., lcinbach, ll.C., 31. Lytle,8.W., Cosgrove, D.M., Saltus, G.L., Taylor, P.C.,14. Gold, Yasuda, and loop, F.D.: MUltivessel coronary revascularization H.K., Fallon, .1.T., without saphenous vein: Long term results of bilateral irrtcrnal nlanrmary artery grafting. Ann. Thorac. Surg.,Khaw, 8.A., Ner.r'ell, 8.A., Gucrrcro, .l.l-., Vislosky,F.M., Ilpyng, C.F., Grossbard, ll., and Collcn, l).: 36:542,1983.Coronary tlrerombol ysi s wi tlr rcconr bi na rrt h u rla rr tissuc- 32. Mark, D.8., Califf, R.L.M., Stack, R.S., and Philips, II.R.: Cardiac catheterization. .ln Sabiston, D.C., Jr.type pl a m i nogen activator. Ci rcLr lir li on, 7(): 7()(), I 98t1. (lld.): Textbook of Surgery, 13th ed. Philadelphia, W.B.15. Gorlin, L.: Rcgulation of coronary blrxrd l'low. lJr. llc:rlt Saunders Company, 1986.J.,33:9,1971.. 33. Mitchcll, W.: Clinical angiographydescription of the16. Grondin, C.M., Meere, C., Crstonguay, J., I-cpagc, G., coronary artery anatomy.ln Boucheck, R.J., et al. (Eds.):and Crondin, P.: Progressivc and latc obstruction of Coronary Artery Disease. Baltimore, William &aoltocoronary veurous bypass gm l't. ()i rcu l al ion, 43 :fi89, Wilkins, 1984. 34. Ochsncr, J.L., and Mills, N.L.: Coronary artery surgery.1,97r. l'hi ladcl phia, Lca & Febigcr, 1978.17. Grondin, C.M., Carlpciru, L., Lcspcrancc, .1., l',njalbclt, 35. Oy;rnradi, A., and Qucen, Ir..V.: Spontaneous rupture of M., and Bourassa, M.G.: ('omparison of lirtc chrrrrgcs in thc inlcrvcntricular septum following acute myocardialintcrnal manrlary artcry arrd saphclrous vcin grl-ats in inl';rction with sonrc clinicopathology observations on survival in 5 crses. Plcsented at ['an Pacilic Pathologynvo consccutive scrics o{'palicnts l() ycirls rrl'lcr opcla- Oonglcss, Triplcr U.S. Army I Iospital, 1961.tion. Circulation, 70 (Suppl): I - 20ti, I q8.1. 36. Pryor, l).11., llarrcl. F.E.. Jr., Lee, K.L., Rosati, R.A., Colcnrarr, R.E., Cobb, F.R., Califf, I(.M., and Jones,18. Gruntzig, A.: Tra nsl unri rrirI di lataIion ol' coron;rry-allcry It.ll.: l'rognostic indicators lrom radionuclide angig-stenosis. Lancct, l:263, 1 97u. raphy in mcdically treated patients with coronary artery19. I Ia nrnrermeister, K.S., l)clloucn, ll.A., ir nd l)odgc, I I.'l'.: discasc. Anr. J. C-ardiol.,53:18, 1984.Variablcs prcdictive of survival in p;rlicnts with (x)rnnary 37. l'uig, I-.B., Ncto, F.L., Rati, M., Ramires,J.A.F.,claLUz,disease. Sclcction by univarialc arrd nrultivirrialc P.l-., I'illcgi, F., and Jatene, A.D.: A technique of anas- tonrosis of thc right internal mammary artery to theanalyses fronr the clinical, alcc:trogr;rphic, cxcrcisc, cilculllcx artcry and its branches. Ann. Thorac. Surg.,arteriographic, and qua ntitaivc angiograplri c cvrr I ua ti ons. 3li:533, 19t14. 3fl. l{:rnkin,.l.S., Ncwman, G.E., Bashore, T.M., Muhlbaier,CircLrlation, 62:240, 1 9ti0. I-.11., 1'yson, G.S., Jr., Irerguson, T.8., Jr., Reves, J.G.,20. llarris, P.J., Bchas, V.S., Conlcy, M..1., llrrrrcl, li.l:.., I-ce , K.L., Petcr, I{.11., Kong, Y., and l{osati, l{.A.:'l'hc prog- a nd Srrbiston, D.C., Jr.: Cl i nical a nd angiographic assess- nrcnl of conrplex rrranllary bypass grafting. J. Thorac.nostic si gn i lica nce of 5Qc/o col'o nary slcnosi s i n nrcd i c:r l - C'a ldiovasc. Surg., 92:832, 1986. 39. Ilankisn, J.S., Newman, G.E., Mulhbaier, L.FI., Behar,ly tlcatcd paticnts with corcrn;rry arlcry discs;rc. V.S., Fcdor, J.M., and Sabiston, D.C., Jr.: Effects od c()l'onary rcvascularization on lelt ventricular [unction inCirculation, 62:360, 1980. ischcnric hcart disease. J. Tholac. Cardiovasc. Surg., 90:818,1985.21. llernran, M.V., et al.: l)alhophysiologv ol-ist'hcnric hc:rrt 40. l{clych, S.K., Scholz, P.M., Newman, G.E., Sabiston,diseasc. -/n Lcvinc, II..1. (l.,d.): Clinic;rl (';rldiov;rsc:ulrrr l).C., Jr., and Jones, R.ll.: Cardiac function at rest and during cxetcise in norntals and in patients with coronaryPhysiologv. Ncrv York, Grunc & Stlirtttrn, 197(r. hcart discase: EvaIuation by radionuclide angiocardiog-22. Ilcrruck, J.ll.: Clinic:al ['calurcs ol'sudclcn obstluction of raphy. Ann. Surg., 187:449, 1978. 41. Ilor.vc, G.G., Castillo, G.A., Maxwell, G.M., and C- tlre cororrary alterics. J.A.M.A., 5t):20 I 5, I 9 I 2. l{unlpton, C.W.: Comparison of systemic and coronary23. Heyda, I).W., and Joncs, l{.11.: A ncr,v digital ganma hcmodynanric in the nornral human male and lemale.camera. (Abstrct) .1. Nucl. Mcd., 25 : l'22, I t)S-1. Circ. Res., 7 :728, 1959.24. Hurst, J.W., King, S.8., III, l-oguc, l{.1}., Il;rlchcr, C.l{.: 42. I(ussel, R.O., Jr., Resnekov, L., Wolk, M., Rosati, R.A., et al: Unstable angina pectoris: National cooperative Value oI coronary bypass surgcry. ('orrtrovcrsics in car- study gloup to compare surgical and medical therapy: II. In-hospital expcrience and initial follow-up results indiology: Part 1. Anr. J. Cardiol.,42:3()lJ, 1q78. patient with onw, two and three vessel disease. Am. J. Cardiol., 42:389, 1978.25. Johnson, W.D., Flcnrnra, l(.J.,l-cpley, l).,.1r., irnd Llison, 43. Sabiston, D.C., Jr.: The coronary circulation. The Wil-R.FI.: Extcndcd tlcatnrcnt of scvcrc cot'onil'y allcry dis- lianr Ir. l{icnholf Jr. Lecture. JOhn Hopkins Med J., 131:314,l9-/4.ease: A total sulgicll approirclr. Ann. Surg., 170:.160, 44. Sabiston, D.C., .lr. (Ed.): Textbook of surgery, 13th ed.1 969. l'hi ladcl phia, W.lJ. Saunders Company, 1986.26. JOnes, lt.l L, IIcrych, S.K., Ncu,rn;rrr, ( i.l:., Sclrolz, l'.M., l'lowc, 11.., Oldhanr, ll.N., (loodrich, .1.K., and Sabiston,D.C., .lr. : Noni nvasi ve racl i on ucl idc proc:ccl urcs l'or d i :rg-nosis and managenrcnt ol rlyocardial ische rlia. World l. Surg.,2:811, 1978.27. Jurkieu,ics, M.J., ISoslrvick, .l.lll, llcstcr, 'l'.1{., l}isho1;, J.B., and Cravcn, J.: lnl-cctcd nrcdi;rn stcrnotornywound--Successful trcatrlcut hy rlusvlc l1aps. Ann. Surg., 191:738, 19ti0.28. Kaiscrr G.Cl., Marco, J.l)., Ra rncr, Il.IJ., (irdd,.l.l:., I-aks,Ililman and Wilnran, V-l-.: Intrairrtic balloon assistance.Ann.'I'horac. Surg., 2 I :4ii7, 197(r.29. Klostcr, F.li., Krcrnakrru, ll.l-., llilznrann, l-.W., l{irhirn-toola, S.ll., l(osch, .1., and Kanalck, l).11.: ('oron;rrybypass lor stable angina-a I)rosl)cctivc rarrdorlizcdstudy. N. cNgl. J. Mcd., 3(X): 1.19, 1979.30. Kouclroukos, N.'l'., Ol;crnran, A., I{usscl, I(.O., .1r., andJones, lJ. : Surgical vcrs us nrcdi ca I t rL:ir t nrcnt ol' occl r.rsi vc
838 B TI KU A.IAR I]I-: I),II I45. Spekerman, R.E., Bradenburg, J.T., Archor, I(.W.P., and risnra nrclibatkan lebih dari25 persell pcrtuukaan vcrt- Edwards, J.E.: The spectrum ol coronary artery disease trikcl, nraka batas pemendekan serabut nriokardiunt dilcbihi. Sehingga ventrikel bcrdilatasi dan kaku, isi in a community of 30,000. A clinico-pathologic study. sekuncup ulenurun dan tekanan akhir dia^stqr.!ik nrc- ningkat cla n terjacl i pa yah ja ntung kongcsti f.9' l3 Circulation, 25:57, 1962.46. Tector, A.J., and Schmahl, T.M.: Technique foe nrultiple Takikardi vcntrikel yang berulaug urcrupakau konrplikasi yang dikenal baik pada pasicu aucurisulir internal mammary artery gra[ts. Ann. 1'horac. Surg., vcntrikcl. Dinding tipis aneurisura vcnlrikcl kiri dan 38:281,1984. balas membahayakan yang berdekatan tcrdiri dari47. Vlodaver, A., and Edu,ards, J.[i.: I'athologic changcs in caulpuran nriokardium yang dapat hidup, otot nckrolik aortic coronary arterial saphcnous vein gr:rl'ts. C'ircula- dan jaringan fibrosis. Sifat elektrofisiologi hanlaran da n siftr t rcfrakter dalarn jaringa n iui urcurprcd isposisi tion,44:719,l9'l l.48. Waldo, A.L., and Maclean, W.A.ll.: Diagnosis and irri dengan takiaritmia ventrikel re-entrofl.\"'\"' Treatment of C-ardiac arrhythrlias lbllowing opcn lleart lrasien surgery. E,mphasis on thc use ol atrial and venlricular epicardial wire electrodcs. Mount Kisccr, N.Y., Fultrra Gejala emboli sistemik yang kura4g lazim ditiur- publishing Co., 1980, p.59. bulkan oleh kombinasi mekanisure.\" Stasis darah dalanr aneurisma ventrikel meningkatkan penrbcn-2 o ANEURISMA VENTRIKEL tukan trolubus dan infark transmural atau subendokar- diurn, nrcngubah endokardium halus menjadi per-ROBERTB. PEMON, M.D., rurukaan kasar secara ^mikroskopik yaug mendorongDAVID C. SAB ISTON. J R., M. D. pcnrbcnlukan tronrbi.9 Walaupun prcvilensi trombi rnural adalah linggi, nanrun episode klinis tromboe;6- Ancurisnra vcnl rikcl ada la h \" pa rul tra ns tttu ra I ya ttg bolisurc lclah dilaporkan dengan frekuensi 5 persen.-'lneuipis kcluar, yang kchilangan sanla sckali pola tra- Bcbcrapa tanda fisik seperti pembesaran kepe-bckularnya . ., . sclalu iclas digarrrbarkan dari olot se- nuhan janlung transversa, impuls jantung yang kuatkelil i ngnya.\" 16 Scba gian besa ir ncu risura ja nlu ng nrc- pada apcks dan gallop ventrikel nerupakan indikator ancurisma vcrtrikel kiri. Foto toraks bisa memperlihat-libatkanventrikel kiri dan nrcnrpakan hasil inflrk rnio- kan penrbcsaran daerah ventrikel kiri, dan aneurisntakardiunr. Tct4pi arrcurjsrua janlung yallg discl)irbkall lcbih kccil bisa tidak terdeteksi. Tindakan noninvasif rurcncakup fluoroskopi jantung, ultrasonografi dua di-olch lraunla,* infeksi,to dan cacll kongcnitalo lclirh rurcnsi dan sineangiografi radionuklida, bemranfaat da- lartt urengenal adanya dan keparahan aneurisma ven-diganrbarkan. Prognosis llasicn dcngan aneurisnta tri kcl. Dia gnosis a neurisnra ventri kel kiri dikonfirmasiventrikcl kiri yang tid;rk diobatiadalah lluruk dcngan sineangiografi, yaug lnenggambarkan lokasi, ukuran dan kehadiran tronrbus serta sifat ekspansiDenga n pcrkcnlba nga n tckni k pi ntas ka rd i opul rno na lis ancurisnra. Sebagian besar aneurisma ventrikel ter- lctak dilam bagian apikal dan anteriorjantung. Arte-yang bcrhasil, nlaka rcscksi ancurisura vcnlrikcl dapat riografi koronaria selektif selalu dilakukan untuk menilai luas penyakit arte.ria koronaria, dan arteri de-dicapai dengan nrorlalilas rcndah, scrta nlcnycbat)kan sertden anterior kiri rlrerupakan arteria koronaria yang pa ling la zirn terlibat.8perbaikan furrgsi ventrikcl. dan kclaugsungarl lilry T'I'RAPIdalanr u;rsien dcnua n a ncurisnur vcnlri kcl.'-' - \"30 Indikasi yang diterima saat ini untuk aneurisrnek- tonri vcntrikel kiri dengan atau tanpa peubedahan ko-MANIFESTASI KLINIS ronaria penyerta sebagai berikut: Setclah infark niokardiunr, aneurisrna vcnlrike!kiri berkeurbang dalaru 5 saurpai 35 llcrscn 1rusi.,r.1'ls 1. Angina disertai payah jantung kongestif. 2. Angina delgan penyakit arteria koronariaTiga fenonreua palologi dasar tinrl\"rul, yang rncnycbab-kan uranifestasi klinis yangbcrhubungan dcngan ancu- nrultipembuluh darah yang dapat dipintas.risnra ventrikcl. 3. Pa ya h ja nnrng kongestif. 4. Eurboli a rteri sistenrik berula ng. Pada pasicn ancurisnra vcnlrikcl, gc.jala tcrlazinrada la h paya h ja nlung kongcstif denga rr a ugi na pcnyer-ta. Otot venlrikcl yang inlark diganti dcngan jaringanfibrosa, meuyebabkan gerakan dinding sistolik para-doksal. Mcnurut hukurtr LaPlacc, perrnbe:sarart ronggaventrikel mcnyebabkan legaugan lebih bcsar padadinding ventrikcl. Ini rrrcninrtruIkan pcningkalan slrcsdindiug pada serabut rniokardiunr uouancurisrnir, yflngrureningkatka n pc nrendeka n sislol i k, sc hi ngga nrcni ng-katkan ambilan oksigen nriokardiunr. Bila sualu ancu-
JANTUNG5. Takiaritnria ventrikel yang refrakter terhadap HASIL penatala ksanaan medis. Mortalitas operasi untuk eksisi terencana aneu;ig; ma ventrikel kiri dilaporkan kurang dari L0 penen.3' 116. Penyakitarteria koronaria multipcnrtruluh da- rah dananeurisnra venlrikel vanc bcsardalanr pasien asiurtonratik.l9 Ruptura aneurisma ventrikel h'onis jarang terjadi. Dalam beberapa penelitian, penghilangan simtomatikSelama fase akrtinfark yangsedang berkenrbang, rup-tura ventrikel tirnbul dalarn 10 pcrsen pasicu yaug dan perbaikan fungsi ve\"nt;jkel timbul setelah aneuris-meninggal oleh infark uriokarcliuru.'t Risiko yaug urc- nektomi ventrikel kiri.\" \"\" Kemajuan besar telah di-nyertai intervensi bedab selanra fasc ini nrcrupakan buat dalarn penatalaksanaan bedah takiaritmia ven-penghalang yang cukup tinggi. Sehingga pcnghin- trikel dan pemeriksaan elektrofisiologi intraoperasi,daran kemungkinan ruplura ventrikcl unluk ancurisnra krioablasi dan eksisi endokardium terarah telah terbuk-ventrikel kiri akut dan kronik tidak nrtin dipe rtirnbang- :l1ll.e:n.1ga*nl c1a1nl'1ny:la].w'1a.:. l5;'6i I' ke ka mbu ha n a ritmi a va n gkan sebaga i indikasi operasi. Kelangsungan hidup jangka lama setelah aneuris- Perba ika n aneu risrna ventri kel perta nla d ila porka n nrektomi dan cangkok pintas koronaria tampak tergan-oleh Beck dalam tahun 1944.- Ia urcncoba korcksi tung pada fungsi ventrikel prabedah da_n^ rtesy'a2sr-' pembedahan.L'3'bedah disertai penguatan kenrbali aueurisnra dcngan $rf q'piJa;l lengk;p pada waktu Kebanyakan seri melaporkan kelangsunganfasia lata untuk mengurangi pulsasi eksparui dan nren- hidup 60 sarnpai 80 penen pada 4 sampai 5 tahun,cegah ruptura. LikoIf aan naitey clalam tahun lg54r4berhasil mereseksi aneurisma ventrikcl kiri dengan perbaikan jelas dalam mortaIitas tahunan^!3^s_aqpai L5rnenempatkan klem vaskular pada basisnya, rnengck- pcrsen cla li m pasien yang diterapi medis.20'27 '28sisi aueurisnla, dan menrplikasi vcntrikel di tprrvahklem. Cooley dan rekanuya dalam tahun 1959,\" per-tama kaIi mereseksi aueurisma ventrikel nrenggunakanpintas kardiopulmonolis, yang nrcrupakan teknik yangdigunakan saat ini. Operasi dilakukan nrelalui iruisi sternoton'ri garistengah dan pintas kardiopuhnonalis ditnulai. Peng-garnbaran aneurisma berdinding tipis dipennudah olehpembuatan saluran keluar ventrikel kiri nrelalui venapulmonalis superior kauan. Manipulasi jantung harusdilakukan dengan sangat hati-hati untuk mencegahpelepasan setiap trombi nrural. Karena revaskularissikoronaria serentak dan aneurisnrektorni sckarang dian-jurkan, nlaka kardioplegia kaliunr dan pendinginanjantung eksterna diberikan pada waktu pcnlasanganklem silang aorta. Ini tidak hanya mentberika n lapa ng-an tanpa darah tanpa gerakan, tetapi juga perlindunganmiokardium yang memuaskan.Tahapan dalam mengeksisi aneurisma digamtrar-kan dalam Gambar 1. Aneurisma biasanya tanrpil se-bagai cekungan elips atau oval, dan insisi ta'Twraolnhrbaruusssepanjang surnbu panjahg pa rut a neurisnra.mural harus dibuang dengan cenuat dan lengkap sertaparut aneurisma dapat dieksisi, yang ureninggalkanpinggir jaringan fibrosa (5 sanrpai 10 mnr). Setelahmenyelesaikan senlua anastornosis koronaria distal,maka ventrikulotomi ditutup dengan jahitan rnatras Gambar 1. A, Aneurisma ventrikel apikal-anterior yang ilihasilkanhorizontal melalui lajur Teflon yang ditenrpatkan pada akibat oklusi arkikororuria daenden anterior kii, Juga ada pen.vulit oklusif yang jetas patla artei koronaria kanan. B,sisi insisi mana pun. Jabitan diikat dan garis jahitan Aneurisma dikrka dan direseksi, meninggalkan tepi jaringan parut 5diperkuat kembali dengan jahitan kontinyu sederhana. sampai 10 mm. C, Ventrikel ditutup menggunakan jahiton di atasSemua udara dievakuasi dari sisi kiri jantung, klem lojur Teflon. D, Artsi koronaia kanan ilipintas menggunakan vitu safetw ololog. (Dari Gay, W\"4., Jr.: Vantricular aneurysm. Dalamsilang aorta disingkirl<an dan anastornosis koronaria Sabiston, D.C., Jr., (Ed.): Davis-Chistopher Tatbook of Surgery,proksimal dilengkapi.6 12th ed. Philadelphia, W3. Saunilers Company, 198 1, p. 23 37).
840 BUKUNARBEDAI]KEPU STA KAAN 7]J II H I,I H 12. Kastor, J.A., Horowitz, L.N., Harken, A.H., and Joseph-Jatena, A.D.: Left vcntricul:rr a ncr-rysnrectonry: Ilcscc:ti on or son, M.E.: Clinical electrophysiology of ventricular rcconstruction. J.'l-horac. C:rrdiovrrsc. Surg., [t9:321, tachycardia. N. Engl.J. Med.,304:1004, 1981. 19B5. .l,j perscn ntorlulitu: 13. Kclin, M.D., Ilerman, M.V., and Gorlin, R.A.: A Dalam seri ini, atla selelah resck\"'i clan rrcuknotnasltlr\"u'ukksiil hcnrodynamic strudy of left ventricular aneurysm. Cir- dalam 508 pasien cul;rt ion, 35:61 4, 1967. aneurisma venlrikel kiri denpian'palclt' l)acron. I'an.e- 14. Likolt, W., and Bailey, C.P.: Ventriculoplasty: Excision kanan clitempalkan pada kepenl ingan geonrct ri ventrikel of nryocardial aneurysm. J.A.M.A., 158:915, 1955. setelah aneurisnteklomi dan kon.sep haru penatulak' 15. Loop, F.D., and Cosgrove, D.M.: results o[ ventricular sanaan bedah aneurisma ve ntrikel kiri tlisu jikun. aneurysmectomy. Am. J. Surg., 141:684, L98L.Schlichter, J., I Iellersteirr, I I.K., a nd ka tz, I-.N.: Ancut'ysnr of 16. Loop, F.D., Etfler, D.8., Navia, J.A., Sheldon, W.C., and the heart: A correlative study ol 102 cascs. Mcdicinc, groves, L.K.: Aneurysms of the left ventricle: Survival and results of a ten-year surgical experience. Ann. Surg., 33:43, 1954. 178:399,1973. Seri ini merupakun kelruslukaan kla,sik tcnlong riw,ryut 17. Martin, J., Untereker, W.J., Harken, A.H., Horowitz, alamiah aneurismu janlunS;. Serulus duu kastt\"- ancttris- I-.N., and Josephson, M.E.: Aneurysmectomy and en- ma venl rikel pascamorl em d i bahu.s I cri nc i. I n i pcnc I i t i an. docardial rescction for ventriculat tachycardia: perlama unluk mentlokuntenlasi besantS'u mr.trlalilas yang m enyerl ai a neu ri sm a vent ri ke I k i ri. liavorable hemodynamic and anti-arrhytmic results inKEPUSTAKAAN paticnts with global lelt ventricular dysfunction. Am.1. Barrat-Boyes, I-].G., White, II.D., Agncw,'l-.M., Pcnrbcr- I Icart J., 103:960, 19ti2. -l'hc ton, J.ll., a nd Wi I d, C.J. lcs it I ls ol- s urgi r:a I I lca tnrctrt 18. Mcizlish, J.L., Berger, tl.C., Plankey,.M., Errico, D., : Levy, W., and ktret, B.L.: Functional left ventricular of lc[t vcntricular ancurysnrs. J. '['holac. (':rrdirrvirsc. aneurysm formation after acute anterior transmural myocardial in[action: INcidence, natural history, and Surg.,87:87, 1984. progrrostic inrplications. N. Engl. J. Med., 3LL:1000,2. Bcck, C.S.: Opcration for ancurysnl ol' tl)c hcrrrt. Ann. 1984. Surg., 120:321, 1944. 19. Mundth, E.D.: Lelt ventricular anerysmectomy.ln Cohn, t-.1 I. (cd.): Cardiac/thoracic Surgery. MOut Kisco, N.Y.,3. Burton, N.A., Stinson, I:.1|., Oycr, l'.,l rrd Sh Lrrrrrvay, N.li.: Futula Publishing Co., 1979. Left vcntricular ancurysnr: I)r'copcrirIivcr lrsk Iirctors rrttd long-tcrrn postoperativc rcsults. .1. 'l horac. ('ardiovast:. 20. Nirglc, Il.E., and Williams, D.O.: Natural hystory of vcnlricular ancurysnr without surgical treatment. Br. Surg.,77:65, 1979.4. Candcll, J., Vallc, V., l)aya, J., (brurdcllas,.l., I:splugas, I Icrrrt .1., 3(t: 1031, 197 4. 21. Novick, ll.J., Stctaniszyn, II.J., Morin, J.E., Symes, J.F., E., and Ruis, J.: Post-traunratic c:oronary t-rcclusion and Srridcrnran, A.l)., Dobell, A.R.: Surgery for postinfarc- early left vcntricular ancurysnr. Anr. Ileart J.9'7:509, tion lc[t ventricular aneurysm: Prognosis and long-term lirllorv r.rp. Can J. Surg.,27:161, 1984. t9'79. 22. Olearchyk, A.S., Lemole, G.M., and Spagna, P.M.: lrft5. Coolcy, D.A., Collins, II.A., Morris, ('i.(1., and ()lraprnan, vcntlicular ancurysm: Ten years'axperience in surgical D.W.: Ventri cul ar a ncurysnr a l'tcr nryocr rdi:r I i rrlir r'- t ion : l.rciftnrent of 244 cases. Inrproved clinical status, SurgicaI cxcision rvilh thc usc ol'tcrrrpolrrry cardiopul- hcntodymanics and long-term longevity. J. Thortac. Car- monary bypass. J.n.M.n., 167:557, lt)5fi.5. Flenrnra, Il..l., Marx, l-., l.itwin, S.lj., and (iallcn, W.J: diovasc. Surg., 88:544, 1984. Left ventricula r a ncuri snrcctonry i n a ch i I d. Arrn.'l'lrrlrac. 23. l)rodtlt, W.L., Bruschke, A.V., and Sones, F.M., Jr.: Surg., 19:457, 1975. Na tura I hystory oIobstructive coronary disease: Ten year study ol 601 non surgical cases. Prog. Cardiovasc. Dis.7. Froehlich, ll.l'., Falsctti, II.l-., Doty, D.ll., rrnd Mirrcus, 2l:53,1978. M.L.: l'rospcctivc strdy o[' sulgely lor lcl't vcnlricular 24. llccdcr, G.S., I-ongyel, M., Tajik, A.J., Seward, J.B., Snrith, l'1.C., a nd Da nielson, G.K.: Mural thrombus in left aneurysnr. Am. J. Cardiol.,.l5:923, I Sfi0. vcnlricular aneurysnt: Incidence, role of angiography,8. G(aDy,dW.):.AI'.e: xVtbconotrkicuolafrsaurrrcgucrryys.nr-sl'.l /n Sabiston, l).C., .lr. and rclation bctween anticoagulation and embolization. biologic basis lc ol Mayo Cl in. Prog., 57 :77, I98I. 25. llittenhouse, ll.A., Sauvage, R.L., Mansfield, P.B., modern surgical practicc. I'llilarlclphia, W.ll. Saundcrs , Snrith, J.D., Davis, C.C., IIall, D.G., and O'Brien, M.A.: Company, 1985, p.2335. rcsults of combined left ventricular aneurysmectomy and9. I'larkcn, A.ll.: I-cft vcnlricular aneurysnr. /n Sabiston, coronary artery bypass: 1974 Io 1980. Am. J. Surg., D.C., Jr., and S1rcnccr, F.C. (l:ds.): Surgery o{'thc chcst. Philadelphia, W.ll. Saundcrs ('onrp;rny, l9ti3, p. l.trfi(). 143:57 5,1982.10. Harken, A.lL, IIoLorvitz, l-.N.,:rnd.loscphson, M.l',.: 'l'he 26. Sapslord, R.N., Fitchett, D.I]., Tarin, D., and Anderson, surgical treatnrcnt of vcntricular tachvc:ardi;r. Ann. l{.11.: Aneurysrns of left ventricle secondary to bacterial endocardi ti s. J.'l'horac. Cardiovasc. Surg., 78:79, 1979. Thorac. Surg., 30:499, I 980. 27. Schaltenl;crg, T.T., Guiliani, 8.R., Campion, 8.C., and I)arriclson, K.J.: Post-infaction ventricular aneurysm.11. Jatene, A.D.: Lclt ventricular ancr.rrysnlcctorny. llcscc- Mayo Cli n. l']roc., 45:13, 1970. tion or reconstruction. J. 'l-horac. ('lrdiovasc. Surg., 89:321, 1985.
JANTUNG .44128. Schlichter, J., Ilellerstein, lJ.K., and Katz, L.N.: cobaan basis perfusi tubuh total dengan pompa-ok- sigenator buatan dalam tahun 1935. Pada tahun 1953, Aneurysm ofthe heart: A correlative study ol 102 proved Gibbon pertama kali berhasil menggunakan mesin jan- cases. Medicin e,33 :43, 195 1. tung-paru buatan untuk penutupan cacat dalam jan-29. Simpson, M.T., Obelnran, A., Kouchoukos, N.J'., and Rogers, W.J.: Prevalence olnrural thronrbi and systcnric tung. Sejak itu, banyak peneliti telah mendekati enrbolization with lcft vcntriculirr ancLu'ysln: Dl't'ect oi keselunthan urasalah dengan banyak konsep dan pen- capaian pembaharuan. anticoagulation therapy. Chcst, 77:463, 1980.30. Skinncr, J.R., Rasak, C., Kongtahrvorn, C., Phillips, S.J., Selama 15 tahun terakhir, beberapa alat mekanik tclah digunakan untuk menggantikan jantung yangga- Zeff, R.H., Toon, R.S., and Solonron, V.Il.: Natural his- gal pada akhir tiudakan operasi, dimana pintas kar- tory of surgically trcatcd ventricular ancurysm. Ann. diopulmonalis tak dapat dihentikan secara aman. Te- Thorac. Surg., 38:42, 1984. tapi pasien seperti itu biasanya hidup hanya beberapa31. Vlodaver, Z.,Coe, J.1., and Edrvards, J.E.: true and false hari. Jarvik berhak mendapat penghargaan, bersama left ventricular aneurysnrs: Prolrcnsity lor the latter to rupture. Circulation, 51 :567 ,197 5 . dengan Kolff dan asistennya, untuk rnerancang per-3 o T&INS PLANTASI JANT(JNG: baikan jantung buatan. Jantung buatan Jarvik-7 telahJANTUNG BUATANTOTAL berhasil diinrplantasi ke dalam serangkaian pasien de- ngan kclangsungan hidup jangka larna (sampai 620DAVID C. SABISTON, J R., M. D. hari). Unit ini dibenruk dari poliuretan dan bertenaga Tra nspla nta si ja ntu ng tcla h sclna ki n brr rha si I d a la ur prtcuutatik oleh kabel dari pengendali jantung, yang d ihubu ngka n ke tcna ga listrik da n uda ra penekan. Unittahunbelakangan ini dan lcbih luas dilakukan daripada ini tclah ditcs cukup menyeluruh dalaut seri besar he;dulu. Banyak perbaikan kclangsungan hidup tclah wan pcrcobaan sebeluur digunakan pada manusia.\"lnenjadi hasil bebcrapa faktor pcnting, nrcuc-akup (1) Jantung buatan Jarvik-7 berhasil pertauta kali diim-penatalaksauaan rejcksi cangkok yang lcbih baik nrau-pun perbaikan dalanl pcrlindungau lriokardiunr, (2) pla nlasi untuk penggunaan jangka lama oleh DeVriespengurangan interval di anlara pcngarnbilan jauluug dau rckannya dalant tahun 1982, serta pasien hidupdari donor dan pencnrpatan dalanr pcllcrinla, (3) pcr- 112 hari. Lrdikasi primcr unnlk penggunaan jantungbaikan segi tekllik inrplantasi bcdah pada.jantung dan rnckanik yaug dapat diimplantasi total pada waktu ini rucnrungkinkan pasien yang sakit'tenninal dengan pa-(4) penggunaan sokongan Iarnrakologi yang lerbih blik yah jantung kongcstif yaug urerupakan calon cocokbagi sirkulasi pascatrcdah. Masalah ini ditricarakau tunluk lrarrsplanlasi akan hidup sanrpai donor tepat dapat diperoleh. Dalam nreurbahas risiko yang terlibatterinci dalam Bab 15 le uta ng Tra nspll ntasi. nla upun batasa n hasil a khir alat ini, jelas bahwa pasien Walaupun ada banyak kenrajuan yang dibuat da- hanrs sakit terntinol sebagai inclikasi utama untuk pcnggu naa n jantuug mekanik.lam pembedahan jantung dalaur waklu bclakangan ini,namun tetap ada sejunrla h pasicn dcnga l\ panyel(i1 ja n- TEKNIK REDAHtung stadium ukltir, dintana tak ada tcrapi nrcdis ataubedah yang efektif. Walaupun transplanlasi jannrng Jantrrng dicksisi dcngan oversewing sinus koro-mentpakan pendckatan yang lctrih disukaidalanr kca- narius dan hubungan dibuat ke atria alanriah, dicapaidaan ini, naulull tidak sclalu layak. Uutuk pasicn dc- dcngan ulausct alriunr yang dibuat dari Dacron danmikian, jautung bualan yalg dapat diintplantlsi secara dilckltkan dengau uranset yaug cepat dihubungkan.total telah nrerangsaug khayalan dau induslri sc.jurtrlah Anilsloulosis kcurudian dibuat ke artcria pulmonalispeneliti. Leurbaga Kcschalan Nasional dau agcn lairrtelah nrclakukan riscl klinis dan dasar pcuyoko'lg dil- darr aorla. Vcntrikcl kiri dipasang dalam posisiuya, diikuti olch vcntrikel kanan (Gambar ldan2).lan lapangan ini serta lcranatr pcngguuititn klinis.jan- Ada sejunrlah konrplikasi pascabedah yang ne-turlg yang dapat diinrplilutasi yaug scdaug dicksplorasi luycrlai iurplan jantung utekanik, mencakup perda-dalam pasieu terpilih. Ada perbaikan nrodcrat dalanr rahan dan perlunya re-eksplorasi, anernia hernolitik,alat ini dan sedang diinrplantasi dalanr bcbcrapa prrsicn insufisie nsi ginjal, insufisiensi paru, infeksi traktus uri-terminal, senleutara janhrug donor utrluk trnnsplanlasi narius dart Iuka, kegagalan alat dan koagulasi intra-sedangdirunggu. vaskular discminala. Pada waktu ini, salah.salu konr- plikasi ularua dan paling nrenakulkan adalah enrboli Palokan penling dalaur pcrketubarrgan jantung nrajcuruk, terulaula pada otak dcngan akibat pcnyakityang dapat diimplanlasi rncnunrt usulatr Lcgallois pa-da tahun 1813 bahwa kchidupan dapat dipcrtahankan sc rcbrova sku la r.secara tak terbatas, jika nrckanisutc ponlpa buatanyang tepat dapat dirancang. Bcbcrrapa pctrcliti nrcnr-bentuk ponrpa-oksigenalor daliuu abad lcrakhir, scrlaLindbergh dan Carrcl nrentpcrlihalkit n sccitrit l)er-
442 BUKUNARBEDAH IMPI-ANT JANTUNG BUATAN SISTEM sE@Ganbar 1. Jantrug bualan lola I Jan ik-7. (Da ri De\/ries, W. C.: I.he .8O.,total artifcial heart. Dalom Sabistott, D. C., Jr, (lll.): Textbook of G a m fut r 2. J ah lung buatan dan sistem pengendali, (Dari DeVries, W.Strgery. 13th ed. Philadelphia, W.B. Sannlcrs Conrpotrr', 1Q86, p. C.: The total artificial heart. Dalam Sabiston, D. C., Jr, (Ed.):2482.) Textbook of Surgery. 13th ed. Philadelphia, W.B. SaundersIIASIL Company, 1986, p. 24E2.) Pada akhir tahun 1985, 11 jantung buatan total te- Merupakan ringkasan awal l<emajuan inisial d.alamlah diimplantasi, dengan kelangsungan hidgp berkisardari beberapa hari sampai hanrpir 2 tahun.' Ada kon- soko nga n s irkula si mekanik.sensus unrunr bahwa ketrerhasilan yan9 lcrbotos d^trterutarna kebuniltan yang lerbukti untuk iantuug buat- Yared, S.F., Johnson, G.S., and DeVries, W.C.: results ofan total sedernikian nlpa, sehingga pckcrjaan harus artifial heart implantation in man. Transplant. Proc., 18diteruskan dan unit ini diinrplanlasikan dalanr pasicnyang cocok oleh oraug dcngan nriuat untuk nleugcr- (Suppl.2):69, 1986.jakannya dalam lapangan ini. Danlpzrk pnrktis, [ilosofi Ringkasan implantasi jantung buatan dalam manusiadan etis maupun medis dari kescluruhan nlasalab jelas selama tahun 1985. Tiap pasien dibahas dengan dataterlihat dan penilaian individu diperlukan dalanr tiap yang berhubungan.pasien yang dipenimbangkan sebagai suatu calon. KEPUSTAKAANKEPUSTAKAAN TERPILIH 1. DeVries,W.C.: The total artificial heart.ln Sabiston, D.C.,Anderson, F.L., DeVries, W.C., Anderson, J.L., and Joyce, Jr. (Ed.): Textbook of Surgery, 13th ed. Philadelphia, L.D.: Evaluation of total arti[icial hcart perfonrance in W.B. Saunders Company, 1986. man. Am. J. C-ardiol.,54:394, 1984. Kardiodinamik jantun6 buatan dibahas dalam publikasi 2. Jarvik, R.K.: Recent success with total replacement of the ini oleh pengarang yang berhubunllan eral clengan heart. In Hwang, N.H.C., Gross, D.R., and Patel, D.J. ( Eds.) : Q ua nti ta tive G rdiovascular studies: Cli ni cal and masalah ini. Resech Applications of Engineering Principles. Bal-Debakey, M.E.: Mechanical circulatory support: Current tinore, University Park Press ,1979,p.75L. status. Am. J. Cardiol. 27 :1, I9'7 l. 3. Yared, S.F., Johnson, G.S., and DeVries, W.C.: results of artificial heart implantation in man. Transplant. Proc., L8 (Suppl 2):69,1986.
ilII L e si Kong e nital Arte ria Koronaria DAVID C, SABISTON,JR., M.D. Sejak pengenalan arteriografi koronaria selektif dalaur 9, sirkurnfleksus kiri dalarn 3, koronaria deksteroleh Sones pada tahun 1959, jumlah ntalfonrrasi arteria ditarnbah desenden anterior kiri dalam 4 serta koro-koronaria kongenital yang didiagnosis selama hidup naria sinister dalam 1; pasien tak biasa laimya mem-meningkat drarnatis. Banyak pasien yang sebeluntnya punyai pangkal fistula dari arteria koronaria dekster,diikuti uutuk bising jantung yang tak dapat dijclaskan, desenden anterior dan sirkurnfleksus. Fistula ini men-sering dengan gejala dan konrplikasi, sekarang nren- galir ke dalanr arteria pulmonalis dalam 16 pasien, kejalani arteriografi koronaria untuk nrenegakkan diag- dalam ventrikel kanan dalam T, ke dalam atrium kanannosis anatonli yang tepat. Dalaur ntemandaug riwayat dalam 6 dan ke dalam atrium kiri dalam 1 pasien.alamiah kebanyakan malforrnasi kongenitaI ini, korek- Garnbaran ini pertama diperlihatkan dengan arterio-si bedah urnumnya diindikasikan dan hanrs dilakukan grafi koronaria dan dikonfirmasi pada waktu koreksiterencana sebelum mulainya gejala yang nrenyusahkan bedah. Menarik bahwa pasien termuda (5 minggu) dan tertua Q6 tahun) keduanya menderita payah jantungdan komplikasi serius. parah yang memerlukan operasi mendesak. Keduanya pulih tanpa banyak peristiwa dan tetap baik (Gambar 1FISTULA ARTERIA sampai 6).KORONARIA KONGENITAL Di awal seri ini, sebagian besar pasien telah men-artePriaadakotraohnuanria18p6e5r,taKnrraauI sIcdnarncncg.glairlarrrnrbsaurikratun fistula dapatkan,genutupan fistulanya tanpa sirkulasi ekstra- survei, korporal,\" sedangkan sirkulasi ekstrakorporal akhir- akhir ini telah digunakan pada kebanyakan pasien.286 pasien,$engan kclainan ini ditenrukan dalanr ke- Dan 24 pasien yang ditangani secara bedah di a1^tara ke lon4roi totat 3O irang, tak ada kematian bedah.13pustakaan.'- Walaupun telah dianggap sebcluntnya PANGKAL KONGENIML ARTERIAoleh banyak ahli bahwa sebagian bcsar pasicu ini asinr- CORONARIA KIRI DARI ARTERIA PULMONALIStomatik, nanlun pengalauran kanri dalanr 30 pasieu Abboft menggarnbarkan pasien yang arteria koro-dengan kelainan ini, 55 persen simtonratik pada waktu naria kirinya muncul dari arteria puhnonalis dalan nrouograf klasiknya yang dipublikasi dalam tahunpresentasi. Gejala disebabkan oleh pintas janhrng kiri- 1908.' Lrporannya diikuti dalam tahun 1911 oleh Abrikossoff, yaug uleuggambarkan bayi usia 5 bulanke-kanan danpaling lazirn terdiri dari dispne (terutama nreninggal oleh payah jantung kongestif dengan aneu-pada gerak badan), payah janfirng kongestif, angina risura ventrikel kiri rnenyertai p4ngkal arteria koro-pektoris da n endoka rditis ba kteria lis sutrakut. naria kiri dari arteria pulmonalis.'Perubahan elektro-Gambaran fisik pada pasien dengan flisnrla artcria kardiografi digarnbarkan oleh Bland dan rekannya da- lam bayi dengan rualformasi ini pada tahun 1933 dankoronaria urnunrnya terdiri dari bising kontinyu di atas Bland memperlihatkan pertama kqli bahwa diagnosis dapat dibuat dalam keadaan hidup.'Keith, ahli jantungtenlpat hubungan atrnonual. Diagnosis banding biasa- anak yang terkemuka, memperkirakan bahwa 95 per-nya mencakup duktus aiteriosus paten, jcndclit aorta- sen bayi yang dilahirkan dengan rnalfonnasi ini men- inggal dalam lahun perta.lpa kehidupan, kecuali bilapulmonalis dan fistula sinus Valsava. Cacal septuln dilakukan koreksi bedah.ru Sehingga jelas bahwa se-ventrikular, terutama yang ntenyerlai insufisiensi aor-ta, bisa juga rneninrbulkan bising scrupa. Hal yangsama berlaku bagi malfonnasi arleriovcnosa pulnro-nalis uraupun fistula pembuluh darah sistenrik sepertifistula arteria subklavia dan uranrmaria intemaberhubu nga n denga n vena dindi ng dada o tnu po ru JXttgDi antara 30 pasien yang diperiksa, 19 wanita dan11 pria dengan r€ntang usia antara 6 ntinggu danJ6tahun. Arteria koronaria dekster nrerupakan paugkalfistula dalam ll pasien, arteri descndcn anterior kiri
844 BUKU NAR BEDAITbagian besar pasien dengan nralforrnasi kongcnital ini ter dan kemudian berjalan ke dalam koronaria sinistermenderita gcjala selarna nrasa bayi, w:tlattprtn scjtrnl- dan nrengalir retrogrod ke dalanr arteria pulmonalis.lah kecil bisa tarnpak uorntal satttpiti bcbc:ralla lahrtn Ini nrudah diperlibatkan dengan arteriografi koronariaatau pada usia yang lcbih tua. Dalant kcltyallitttttya adit (Ganrbar 7). Schingga nriokardiuru ventrikel kiri kc-contoh pasicn yang hidrrp sclirrnlr ltctrcrrtp;t l;thrtn sc- hilangan banyak oksigen yang dibutuhkan karcna ke- banyakan darah dalanr arteri desendeu anterior daubelurtr rttunculnya gcja la klinis.'' sirkunrflcksus nrengalir tanpa guna ke dalant arteria Perubahan fisiologi yang ulenycrlai rtraIlirrrttasi ini puIuronalis, dan sebcnarnya menunjukkan fistula arte- riovcnosa koronaria. Lebih lanjut, suntikan selektifmula-ntula dihubungkan dcngan lirkla lralrrvl iskcrrria artcria koronaria dekster dengan ttrediunt kontrasmiokardium ditiurbulkan olch pcrfusi sistcttt arlcria nrenrperlihatkan pembuluh darah kolateral dengan pe-koronaria sinistcr dengan darab oksigcnasi btrnrk, ka- ngisian langsung sisten koronaria sinister serla drai-rena pembuluh darah nrut'tcul dari artcria pulnronalis nase uredium kontras ke dalam arteria pulmonalis.dan bahwa tekanan di dalanr arteria kororlaria sinistcrcukup rendah. Tetapi tcori ini ditolak, karcna tcrlihat Tiga puluh enarn pasien dengan pangkal arteriabahwa alirau darah dalatu aflcriit korortaria sirtistcr koronaria sinislcr dari arteria ventricularis diteliti (21scbenarnya terbo I ik danba hwa da ra h dala rrt pcnrbtr ltr h wanita dan 15 pria). Usia bcrkisar dari 1 bulan sarttpaidarah ini bcrasal dari kolatcral artclil k()r()llirria dcks-FF'hnt*Ar4 FEANEDAHr TAilrjhl ?hLCABt*:t i 11hfrut,j?A*c{er.n{nGambur l, Foto toroks prabetlah seortttg btt,i tlettgrtrt listtrla urterio korontrio poda usia 5 ntittggtt (atas). Inlerpretasi mencnkup pembesnrankardiomegali(bowah).(DariDaniel,T.M.,Graharn,T.P.,tnd'Sol:iston,D.C.Jr.:Srrrgen'.67:985,1970)
JANTUNG 845masukfistulakedalamventrikel kanan;RV=ventrikel kananyangtidakdiopasifikasilengkap. (DariDaniel,T.M.,Grahom,T.l)..,aud.Sabi.ston,D. C..I r. : S u rgetl'. 67 :985, 1 r)7{).)61 lahun, yang lcrakhir urcnanrl)ilk;r n l);rv;rh.jrrrlurrg discrlli kardionrcgali dan/atau dispnc yang tak <.lapatkongcstil parah. Di antara 3(.) pitsicn, l9 nre ude ril;r di.jclirska n. Scpuluh pasicn vang tidak diopcrasipayah jantung kongcstif l)rr rith, 5 nlcllderilit iutIin;rpcktoris dan 2 bayi nlcnlpcrlihatkir n qrrgaI tulul)ull nlc n in ggirl d a la nr be be rq pa ia ul sa utpa i bcbcra pa llr la npcsat. Dalaur 9 pasicn, cvaluasi lllcnrl)a ka n hasil ga nr- sctclah diagnosis. Dati 26 pasieu vaug ulcuialanibaran bising jantung dcngan l)cuyr:birl) lrrk pasti vaug korcksi bcdah, 14 diopcrasi dini unluk keadaan ini dan nlcnjalani ligasi scderhaua pcurtruluh darah pada '$\ iir, s Nir' li.l $\. . F\"INR.\" A67:985,1970.)
846 BUKUNARBEDAH Gantbar 1. Fistttla koronaria kangenital koronaria dekter-ke- alriunt katnn seperti terlihat pada operasi dalam wailta usia 76 lalntt, yang telah menderita payah janlung kongatif. ll,[elalni stenrotomi median, pasien ditempatkan pada pintas karliopulnronalis disertai kanula aliran balik vena terpisah .vung ditenrpatkan dalam vena kava superior dan itferior. (Dari Lowe, J. E, and Sabiston, D. C. Jr.: Congenital coronary ntn[ormotiott. Dalam Cohn, L. (Ed.): Modern Technics itt Surgcry. Cardiac-Thoracic Surgery. Mt. Kisco, N.Y., Futura PublishingCo, 1981.) l,,lsfir.,l$p t lubang : tt'*, l*,la'l':ffGantlnr 5. Pim diumankotr sc- Fbt\tla**a*a*& r ,4keliling vena knvn srpcrictr tlan .''.t.ekg1ke*t,\"ae*ltne,lf1 \"1. . i,inferio r un lu k nt e n gh i I a t r gko t t t I i ru t r 'webnlik ke alrirun kartttr. Kenttrrliutrjunturry difibrilnsi dtrt utriunt ktttutr L't*a*t1dibuka. Lubattg fislulu l,nttg lnttr .kalupdikenal dan dilultrp ntcngt:tttrtkurt ltirtt*{i{tjuhilan pledgetetl lerpultrs t,uttg luk *i*tltiutttlnpat diabsorpsi (A). Tanptt nrtsuk {salat{1q{tt} fiwke dalant fislula ko4ortarit lck,stcr tlriliitl * I \t1*1&terlihat dalant I). (Dtri Love,.l. E,nnd Sabistott, D. C. Jr.: Cotrgctrittl krieha icoronary ntalformtliorr. DtlamCohr4 L. (Ed.): Modertt'I'eclrtrics itt L?t ry.,;* tslttl\"*!alt:r :S urgery- C o rdia c-1'horo ci c,S r t r gery.Mt. Kisco, N.Y., Fuluro PublishitrgCo, 1981.) fe*'W\"\"
.IANTIJNG OLlusi Gambar 6. Setelah penu- tupdn tempat masuk ke $ahJtitr dalam alrium kanan, sa- lurnn fislula kedua dite- ;)n0mali mukan memasuki aneu- Iteao00tis{!rt risma di atas permukaan posterior jantung (A dtn B). Saluran f stula ini ditutup menggunakan be- berapa jahitatt trat:rfil<si (C). (Dari Lowe, J. E, and Sabistott, D. C. Jr.: Co- ngenital coronary malfor- malion. Dalam Cohn, L. (Ed.): Modern Technics irt S ur gery. C a rdiac -Tho r ac ic Surgery. Mt. Kisco, N.Y., Futura Publishing Co, 1e81.)pangkalnya (Ganrbar.S;ls dcngan 5 kcnmliun bcdah. jclas kolateral yang berdilatasi bcrgabung dengan ano-Kel.ranyakan. dari l3 bayi ini urcndcrila inllrrk ruiokar-dium akut sebagai indikasi operasi. Tujuh pasien dita- lurali artcria koronaria dekster, arteria koronaria sinisterngani dengan cangkok pintas arteri koronaria disertai dan secara tepat ureramalkan bahwa selanra hidup,ligasi dan pcnrolougau arlcria koroulria sinistcr lladapangkalnya dan artastorttosis kc c'arr{l<ol< r,trnl sa[i'rt;r alirau dalaur arteria koronaria dekster berasal dari ca-ujung-kc-ujung dari aorll ascndcn (G:urrhar t)). Slrtu bang kolatcral koronaria sinister dan darah dalarnbayi dengan inlark nriokardiunr ditcnrpi dcnt:rn ligasiartcria koronaria siuistr:r llada llangkalnya scrta anls- koronaria dekster yaug llrcugalir retrograd ke dalamtomosis ujung-kc-ttjttng dengan lrlcriir sulrkluvirr si- arlcria pulntonalis.nistcr (Ganrbar 10). Dua pasicn pada arvirl sr:r'i injditerapi dengqn dccpikirrdialisasi dan bcrtlhrrn hidup Di antara 17 pasicn yang dikulnpulkan dalamjangka laura.\" Schingga dari26 pasicn yang rrrcnjaltrnitindakan bedah, 18 hidup dan baik, nrcncirlcup scurua kcpustakaan olch Tingclstad, keadaan ini diternukanpasien dengan lindakan pintas arlcriir koronaria a(au drrl;rrrr indiyidu yauA biasanya bcrkisar da/. 17 santpaianastourosis Iangsung arlcria subklaviir sinislcr kcarteria koronaria sinislcr, vang lucnrl)lkln tindlknrr 90 t:rhun.l0 l*si i,riuisu berhubungan <tengan kerna-terpilih. lian, kccuali dalam dua kasus, satu pasien wanita usiaPANGKAL AIITI] IIIA KOIIONA IIIA I) Ii IiST'Ii RDA]II ARTE IIIA ]'U I.M 0]\,IA I] S 17 tahun yang nreninggal mendadak dan pada autopsi Unhrnglah bahrva bila arlcriir koronaria dckstcr lrenrperlihalkan oklusi tolal arteria koronaria sinistermuncul dari artcria puluronalis, ad;r bcbcr;rpl lartda olch trclnrbus dan infark ventrikel kiri. Pasien lainatau gejala. Dalanr kcrtyalaartnya, girnrbirrarr pcrlaluakeadaan ini sccara kcbclulan bcras;rl-clali discksi du:r bcrusia 55 tahun nlcudcrita angiua dan payah janruirgmayat ole h Brooks pa<.la llhurr 1886.) Brrrrrks rrrclihlt kongcslil. Walaupun gcjala jarang ditenrukan dan riwayat alanriahuva jinak, uaurun dalanr scj.unrlah kasus bisa rrrcnycbabkau kcnratian ureudadak. Sehingga harus d ibc rika n pcrf inrba nga n tinda ka n ope rasi ya ng d ilapor- kan dalaur satu pasien dengan kelainan ini, dimana arlcria koronaria dianastonrosis Iangsung ke aorta nrcuggunakau nransct jari.nqgn arte ria pulmonalis pada pa ngka I u ntuk auastoruosis.^- Juga lnenarik bahwa lima bayi telah dilaporkan dcrrgirrr kedtro artcia koronaria muncul dari arteria puluronalis. Waktu kelangsungan hidup jelas cukup singkat dalaru pasicn ini dan bcrkisar dari 9jam sarnpai 5 bulau dcngau kekccualian salu anak yang hidup
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
