Bab 25 Nefrourologi

HIPERTROPI PROSTAT BENIGNA 2145 Jenis obat fitofarmaka cukup banyak antara lain : Retensi urin Curcubita pepo(pimkin seeds) Infeksi saluran kemih berulang Hypoxis rooperi (sout African star grass) Hematuria Pygeum africanum (bark of the african plum tree) Gagal ginjal Secale sereale(rye pollen) Timbul batu saluran kemih atau penyulit lain akibat Serenoa repens (syn. Saba I serrulate; barriies of the obstruksi saluran kemih bagian bawah American dwarf palm, saw palmetto) Urtica dioica (root of the stinging nettle) Beberapa tindakan pembedahan yang dilakukan untuk terapi hiperplasia prostat antara lain : Dari bermacam fitofarmaka tersebut, yang paling a. Transurethral resection of the prostat (TURP) banyak digunakan untuk terapi hiperplasia prostat b. Transurethral incision of the prostat. adalah serenoa repens. Hasil uji klinis (randomized c. Open simple prostatectomy. clinical trial) terkini mendapatkan bukti manfaat d. Laser therapy. beta-sitos terol,suatu ekstrak dari saw palmetto yang e. Transurethral electrovaporization of the prostate, berisi beberapa fitosterol yang dapat menurukan f Hyperthermy. gejala traktus urinarius bagian bawah sampai 7,4 g. Transurethral needle ablation of the prostate. poin. Penelitian James Tacklind, dkk terhadap 2053 h. High-intensity focused ultrasound. penderita PHB juga menunjukkan hal yang sama.. /. Intraurethral stents.4. TERAPI KOMBINASI j . Transurethral balloon dilation of theprostate Obat yang sering digunakan sebagai terapi kombinasi adalah penghambat alfa dan penghambat 5 alfa KOMPLIKASI -reduktase. Loper, dkk (1996) adalah peneliti pertama yang menggunakan terapi kombinasi terazosin dan Komplikasi yang dapat terjadi pada hiperplasia prostat finasteride, sedangkan studi lain yang dilakukan antara lain : Roehrbom dkk (2008) menggunakan kombinasi 1. Retensi urin tamsulosin dengan dutasteride. 2. Batu kandung kemih, infeksi saluran kemih (ISK), Hasil studi MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptom) dan CombAT (Combination of Avodart dan kerusakan kandung kemih atau ginjal. Tamsulosin) menunjukkan bahwa terapi kombinasi 3. Inkontinensia lebih superior dibandingkan monoterapi dalam 4. Ejakulasi retrograde mencegah progresivitas penyakit berdasarkan 5. Infeksi. kriteria IPSS. Dari kedua penelitian ini ( MTOPS versus 6. Pneumonia CombAT) didapatkan adanya penurunan : 7. Terjadi bekuan darah Seluruh risiko progrssivitas penyakit 66% versus 8. Perdarahan berlebihan 44%. 9. Impotensi Progresivitas gejala klinik 8 1 % versus 4 1 % Retensi urin akut 8 1 % versus 68%. PENCEGAHAN Inkontinensia urin 65% versus 26 % Pembedahan prostat 67% versus 7 1 % . Perubahan histologi dan pembesaran prostat akan terjadi pada hampir semua laki-laki seiring peningkatan usia. Terapi kombinasi direkomendasikan pada penderita Hal ini dapat diprediksi dengan pemeriksaan PSA yang dengan gejala traktus urinarius sedang dan berat, merupakan marker dan pengukuran volume prostat. pembesaran prostat, dan penurunan Q max. Terapi Biasanya bila volume prostat lebih dari 30 ml dan PSA lebih kombinasi tidak direkomendasikan untuk terapi dari 1,5 ng/ml, maka risiko progresivitas akan meningkat.,. jangka pendek (< 1 tahun) Terapi pencegahan yang dapat diberikan adalah penghambat 5 alfa reduktase yang akan menurunkan risikoTERAPI PEMBEDAHAN KONVENSIONAL penyakit hiperplasia prostat karena pengaruh DHT.Indikasi pembedahan pada hiperplasia prostat adalah PROGNOSISsebagai berikut: Lebih dari 90°% pasien mengalami perbaikan sebagian Tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi atau perbaikan dari gejala yang dialaminya. Sekitar 10 - medikamentosa

2146 NEFROUROLOGI20% akan mengalami kekambuhan penyumbatan dalam once daily on sexual function in men treated for symptomatic benign prostatic hyperplasia. Int J Inpot Res. ;2007 ; 19(5);5 tahun. 480-5 22. Goetzl M A , . Holzbeiriein JM,. Finasteride as a chemopreven-REFERENSI tive agent in prostate cancer: impact of the prostate cancer prevention trial on urologic practice. Nat Clin Pract Urol1. Vecchia C L , levi F, Luccini F, Mortality from benign pro- ;2006; 3(8); 422-9. static hyperplasia: worldwide trends 1950-92. J Epidemiol 23. Marks L S, Roehrborn G , Andriole G L. Prevention of benign Community Health 1995; 49:379-84. prostatic hyperplasia disease. The Joumal Of Urology. 2006; ;176; 1299-1306^2. A U A Practice Guidelines Committee. A U A guideline on 24. Isaacs JT, Coffey D S, Etiology and disease process of benign management of benign prostatic hyperplasia . chapter 1 : prostatic hyperplasia ; Prostate suppl 1989; 2: 33-50 Diagnosis and treatment recommendation. J.Urol; 2003;170; 530-47.3. Cattolica E V , Sidney S, Sadler M C . The Safety of transure- thral prostatectomy: a cohort study of mortality in 9,416 men . J Urol 1997:158 (1): 102-44. Castro P, G i r i D , Lamb D, Ittmann M . Cellular senescence in the pathogenesis of prostatic hyperplasia. Prostat.; 2003 ; 55(1); 30-8.5. John T , James G , K o z l o w s k i , M . Lee C . T h e pathogenesis of benign prostate hyperplasia: a proposed hypothesis and critical evaluation.. Advanced Urological Care. Copyright 2011.P,C.www.urological care .com.6. Briganti,A. Capitanio,U. Suardi,N. Gallina,A. Salonia,A. Bianchi,M. et al. Benignprostatic hyperplasia and its aetiolo- gies. European Urol. Suppl .:2009 ;8; 867-71.7. Carson,C,. Rittmaster,R. The role of dihydrotestosterone in benign prostatic hyperplasia. Urology:2003; 61 (4A); 2-7.8. Gat Y , . Gomish M , Heiblum M , . Joshua S.Reversal of benign prostate hyperplasia by selective occlusion of impaired ve- nous drainage in the male reproductive system: novel mecha- nism, new treatment, Andrologia 2008 :40 (5): 273-81.9. Canales B K , Zapzalka D M , Ercole CJ, Carey P, Haus E, Aep- pli D, et.al. Prevalence and effect of varicoceles in an elderly population. Urology 2005 :66 (3): 627-31.10. Levinger U, Gomish M,Gat Y, Bachar G N . Is varicocele preva- lence increasing with age?. Andrologia 2007 :39 (3): 77-80.11. Carson C , Rittmaster R. The role of dihydrotestosterone in benign prostatic hyperplasia. Urology 2003;. 61(S4A);2-7.12. Eid J,F . Advance urological care, P.C 2011. www.urologi- calcare.com13. Seftel A D , Rosen R C , Rosenberg MT, Sadovsky R. Benign pro- static hyperplasia evaluation, treatment and association with sexual dysfunction: practice patterns according to physician specialty. Int J Clin Pract. Apr 2008;62(4):614-22.14. Lowe PC, K u J C . . Phytotherapy in treatment of benign pros- tatic hyperplasia: a critical review. Urology. 1996; 48:12-20.15. Berges R R, Windeler J , Trampisch H J, Senge T. . Ran- domised, placebo-controlled, double-blind clinical trial of beta-sitosterol in patients with benign prostatic hyperplasia. Lancet. 1995; 345(8964): 1529-32.16. Taclind,J, MacDonald.R, Rutks,!. Wilt T,J. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. The Cochrane Library 2010.17. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A,. Emberton M, Gravas S, . Michel M C , et al. Guidelines on the treatment of non- neurogenic male L U T S . European Assosiation of Urology. 2011.18. Bent S, Kane C,. Shinohara K,. Neuhaus J, Hudes ES, Goldberg H, et al. . Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2006; 354; 557-66. .19. Emberton M.,. Medical treatment of benign prostatic hyper- plasia: physician and patient preferences and satisfaction. Int J Clin Pract. 2010; 64(10);1425-3520. Beckman T J , . Mynderse L A , . Evaluation and medical man- agement of benign prostatic hyperplasia. Mayo Clin Proc. 2005: 80(10; 1356-62.21. Rosen R, Seftel A, Roehrbom C G . Effects of alfuzosin 10 mg

282GANGGUAN GINJAL AKUTiACUTE KIDNEY INJURY)Rubin G Surachno, Ria BandiaraPENDAHULUAN Perubahan ini bukan sekedar penggantian nama atau istilah tetapi benar-benar perubahan konsep secaraGangguan ginjal akut adalah suatu kondisi klinis yang mendasar Pada saat digunakan definisi \"acute renal failure\"spesifik dengan manifestasi yang sangat bervariasi, (gagal ginjal akut), walaupun menggunakan istilah failuremulai dari ringan tanpa gejala, hingga yang sangat (gagal), tetapi nomenklatur ini mencakup semua tahapanberat dengan disertai gagal organ multipel. Gangguan kelainan ginjal tanpa mencerminkan berat atau ringannyaginjal akut dapat terjadi pada pasien yang dirawat di kondisi klinis pasien. Dengan menggunakan istilah injuryrumah sakit {hospital-acquired) baik rawat inapintensif (gangguan) maka nomenklatur ini menggambarkanmaupun rawat inap non-intensif, bahkan bisa ditemukan tahapan gangguan ginjal, dari yang paling ringan sampaidiluar rumah sakit (community-acquired). Pengetahuan gagal ginjal tahap akhir.patobiologi yang terbatas mengenai kejadian penyakitmenimbulkan kesulitan dalam membuat definisi diagnosis Di Indonesia definisi AKIbelum diterjemahkan secaragangguan ginjal akut secara seragam. Mehta & Chertow baku. Dengan memperhatikan patobiologi pembuatanmelaporkan terdapatlebih dari 35 definisi yang berbeda- definisi AKImaka dalam buku ini akan digunakan istilahbeda untuk gangguan ginjal akut ini.^ Tidak seragamnya gangguan ginjal akut (GgGA) sebagai terjemahan AKI.definisi menimbulkan kesulitan, bukan saja dalam Nomenklatur ini dapat mencakup gangguan fungsi ginjalmembuat panduan diagnosis secara universal tetapi juga ringan sampai kegagalan fungsi ginjal tahap akhir sepertimembawa dampak terhadap pengobatan dan prognosis yang diisyaratkan oleh AKIN.penyakitnya. DEFINISI DAN KRITERIA Untuk mengatasi hal tersebut, sekelompok nefrologdan intensivist yang tergabung dalam organisasi ADQI Secara tradisional, definisi gagal ginjal akut, adalah(Acute Dialysis Quality Initiative) membuat definisi baru penurunan fungsi ginjal yang terjadi mendadak, dalamyang seragam serta konsensus pengelolaan komprehensif, beberapa jam sampai beberapa minggu, diikuti olehberdasarkan bukti-bukti klinis ( evidence based medicine). kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolismeDefinisi gangguan ginjal akut yang selama ini kita kenal nitrogen dengan atau tanpa disertai terjadinya gangguandalam kepustakaan barat sebagai \"Acute Renal Failure keseimbangan cairan dan elektrolit. Definisi tersebut(ARF)\" diubah menjadi \"Acute Kidney Injury (AKI)\". Pada tidak menyertakan batasan tentang parameter yangbulan April 2011, draft untuk Panduan Gangguan Ginjal digunakan dan berapa waktu yang ditetapkan sebagaiAkut pertama kali diajukan oleh Kidney Disease Improving kriteria penurunan fungsi ginjal mendadak. Oleh karenaGlobal Outcomes (KDIGO) Amerika Serikat, yang antara itu berbagai definisi klinisgagal ginjal akut yang diajukanlain berisi konsep baru, definisi dan kriteria diagnosis dalam literatur disesuaikan dengan kondisi masing-masingGgGA untuk melengkapi kriteria RIFLE dari Acute Dialysis pasien.Quality Inisiative-ADQl dan kriteria Acute Kidney InjuryNetwork-AKIN.^ 2147

2148 NEFROUROLOGI Definisi diagnosis GgGA harus cukup sensitif untuk analisis yang dilakukan Tariq Ali, dkk. terhadap penelitiannnendeteksi gangguan ginjal tahap dini dan cukup yang menggunakan RIFLE sebagai kriteria diagnosisspesifik untuk menentukan prognosis pasien (outcome), menunjukkan ternyata insiden GgGA jauh diatas yangsehingga definisi GgGA harus disertai tahapan-tahapan diperkirakan sebelumnya.^ Menurut Hoste & Schurgers(kriteria) diagnosis. Kelompok ADQI mengajukan suatu tingginya insidensi GgGA merupakan ancaman yangkriteria dengan memperhitungkan berbagai faktor yang tersembunyi karena angka kematiannya jauh lebih tinggimempengaruhi perjalanan penyakit GgGA, yang disebut terutama bila disertai sepsis atau gagal paru akut (acutekriteria RIFLE (Risk- Injury- Failure- Loss- End- stage renal lung injury).* Hasil studi literatur yang dilakukan Cerda,failure). Kriteria inipertama kali dipresentasikan pada dkk. (2008) menunjukkan adanya perbedaan insidenInternational Conference on Continous Renal Replacement GgGA pada Negara berkembang d^n Negara maju,Therapies, di San Diego pada tahun 2003, yang kemudian baik untuk pasien yang dirawat di rumah sakit (hospitalsecara luas digunakan baik untuk melakukan penelitian based) maupun pada populasi umum (community based).maupun menetapkandiagnosis dan prognosis pasien. Perbedaan ini dipengaruhi oleh letak geografis, penyakitUntuk melengkapi panduan AKIN, KDIGO membuat draft pandemis, status ekonomi dan budaya setempat.^panduan GgGA, seperti terlihat pada tabel 1. Di negara b e r k e m b a n g , insidens GgGA pada Tabel 1.Tahapan GgGA Menurut KDIGO^ populasi umum jarang dilaporkan, karena tidak semua pasien dirujuk kerumah sakit. Gangguan ginjal akut yang Tahap Kriteria serum kreatinin Kriteria produksi urin ringan dapat sembuh sendiri diluar rumah sakit sedang GgGA yang berat seringkali tidak mencapai rumah sakit 1 Pe n i n g k a t a n se ru m Produksi urin< 0,5 cc/ karena masalah geografis atau ekonomi. Wang, dkk. di kreatinin > 26 \imo\/l kgBB selama lebih dari Cina melaporkan angka kejadian GgGA sebesar 0,54/ (0,3 mg/dl) dalam 48 jam 6 jam 1000 pasien yang dirawat, sedangkan Kohl, dkk. di India atau peningkatan 1,5 -1,9 melaporkan 6,6/ 1000 pasien yang dirawat.^ Angka GgGA kali dari kadar kreatinin yang terjadi di populasi umum mungkin masih jauh lebih referensi besar. 2 P e n i n g k a t a n s e r u m Produksi urin< 0,5 cc/ Di negara maju, angka kejadian GgGA di rumah sakit kreatinin 2 - 2,9 kali kgBB selama lebih dari jauh lebih tinggi dibandingkan negara berkembang, dan kali dari kadar kreatinin 12jam umumnya terjadi pada usia lanjut atau pasca operasi referensi jantung. Sedangkan di Negara berkembang, GgGA lebih banyak terjadi pada usia muda atau anak-anak, dengan 3 P e n i n g k a t a n s e r u m Produksi urin< 0,3 cc/ etiologi dehidrasi, infeksi, toksik atau kasus-kasus obstetri.^ kreatinin 3 kali kadar kgBB selama lebih dari Meta-analisis yang dilakukan oleh Needham (2005) sebelumnya, atau serum 24jam atau anuri selama menunjukkanangka kejadian GgGA di intensive care unit kreatinin > 4 mg/dl atau 12 jam (ICU) adalah 1-5% dari seluruh pasien yang dirawat di telah memerlukan Terapi rumah sakit dan angka kematiannya mencapai 50-70%. Pengganti Ginjal (tanpa Sedangkan meta-analisis yang dilakukan Lamier dengan melihat tahapannya) menggunakan kriteria RIFLE menunjukkan angka kejadian GgGA di ICU bervariasi antara 5-67% dari seluruh pasienCatatan : yang dirawat dirumah sakit.^Kadar kreatinin referensi adalah kadar serum kreatinin pasienterendah dalam 3 bulan terakhir. Seandainya nilai ini tidak PATOGENESISdiketahui, maka lakukan pemeriksaan ulang serum kreatinindalam 24 jam (kadar serum kreatinin yang pertama dijadikan Patogenesis GgGA merupakan kejadian yang sangatkadar referensi). kompleks dan bervariasi serta tergantung dari etiologinya.Kriteria RIFLE dapat digunakan secara mudah dan murah untuk Berdasarkan penyebabnya, GgGA terbagi menjadi 3menegakkan diagnosis GgGA,dalam praktek klinik, karena hanya klasifikasi yaitu: pre-renal, intrinsik dan post-renal.berdasarkan kenaikan kadar kreatinin serum atau penurunan Gangguan ginjal akut pre-renal menggambarkan reaksiproduksi urin dalam satuan waktu. ginjal akibat kekurangan cairan. Pada keadaan ini, fungsi ginjal sebelumnya adalah normal. Berkurangnya perfusiEPIDEMIOLOGI ginjal dan volume efektif arterial akan menstimulasi aktivitas sistem saraf simpatis dan renin- angiotensin-Data epidemiologi mengenai GgGA ternyata sangat aldosteron. Stimulasisistem renin- angiotensin- aldosteronjarang dilaporkan , padahal GgGA merupakansalah satupenyakit dengan angka kematian yang tinggi. Kesulitandalam membuat data iniantara lain disebabkan tidak adakeseragaman definisi dan variasi gejala klinik yang sangatluas. Sejak digunakankriteria RIFLE, definisi diagnosismenjadi lebih seragam dan lebih sensitif. Hasil meta-

GANGGUAN GINJAL AKUT 2149akan mengakibatkan peningkatan kadar angiotensin II umumunya diakibatkan oleh etiologi multifaktorial yangyang akan menimbulkan vasokonstriksi arteriol efferent biasanya terjadi pada keadaanpenyakit akut denganglomerulus ginjal (post-glomerulus). Angiotensin II juga sepsis, hipotensi, atau penggunaan obat-obatan yangberperan pada arteriol afferent glomerulus ginjal (pre- nefrotoksik.glomerulus) tetapi efeknya akan meningkatkan hormonvasodilator prostaglandin sebagai upaya kontra-regulasi. Respon ginjal terhadap hipoperfusi umumnyaVasokonstriksi pada post-glomerulus dilakukan untuk berakhir dalam dua keadaan, yaitu: azotemia prerenal ataumempertahankan tekanan kapiler intra-gomerulus serta gangguan iskemik. Sudah dijelaskan sebelumnya bahwalaju filtrasi glomerulus (LFG) agar tetap normal. Beberapa pada azotemia prerenal, hipoperfusi akan mengganggufaktor gangguan hemodinamik yang akan meningkatkan fungsi ginjal saja dan dapat kembali normal (reversibel)kadar angiotensin II, akan merangsang pula sistim saraf bila hipoperfusinya diatasi. Apabila hipoperfusi bertambahsimpatis sehingga terjadi reabsorbsi air dan garam di berat atau berkelanjutan, maka akan terjadi kerusakantubulus proksimal ginjal. Pada keadaan tersebut terjadi pada sel-sel tubulus disertai gangguan fungsi ginjal.perangsangan sekresi dari hormon aldosteron dan Kerusakan yang terjadi ditandai dengan ditemukannyavasopresin (hormon antidiuretik) sehingga mengakibatkan sel-sel epitel tubulus yang mati (nekrosis) dan apoptosis.peningkatan reabsorbsi natrium, urea dan air pada segmen Gangguan iskemik reperfusi tersebut ternyata tidak sajadistal nefron. Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa terjadi pada epitel tubulus, tetapi juga pada endotelsebagai respons fisiologis terhadap gangguan hipoperfusi pembuluh darah serta terjadi pula aktivasi dari sel-selginjal yang ringan, maka untuk mempertahankan LFG inflamasi serta mediator-mediator humoral.^°terjadi retensi urin dan natrium sehingga urin menjadipekat dengan kadar natrium yang rendah. Profil urine Patogenesis TNA iskemik terjadi dalam beberapaklasik pada pasien dengan azotemia prerenal adalah: tahapan. Tahap awal adalah tahap prerenal, diikutikadar natrium dalam urine rendah (<20 meq/L), ekskresi dengan keadaan yang lebih menonjol akibat hipotensifraksional Natrium {fractional excretion of Natrium) rendah berkepanjangan serta iskemik ginjal, yang disebut tahap(<1), ekskresi fraksional urea {fractional excretion of) urea inisiasi {initiation). Tahap inisiasiditandai oleh kerusakanrendah (<35%) dan osmolalitas urin tinggi. Mekanisme sel-sel epitel dan endotel, yang selanjutnya akan diikutiautoregulasi diatas dapat terganggu atau tidak dapat lagi oleh tahap ekstensi {extension). Pada tahap ekstensi inidipertahankam apabila pasien GgGA prerenal mengalami bukan hanya terjadi gangguan iskemia saja, tetapi jugagangguan hipoperfusi ginjal yang berat atau berlangsung kerusakan endotel mikrovaskular dan aktivasi jalur-jalurlama.^'^°'^^ inflamasi. Kemudian tahap ekstensi akan diikuti oleh \"tahap pemeliharaan\" {maintanance) yang ditandai adanya Penyebab utama GgGA intrinsik adalah nekrosis perbaikan dan diferensiasi ulang {redifferentiation) dari sel-tubular akur (TNA). Penyebab kerusakan ginjal pada sel epitel dan endotel sehingga terjadi perbaikan fungsiTNAdapat dibagi menjadi dua yaitu: proses iskemik ginjal atau \"fase perbaikan\" {recovery). Tahap-tahap sepertidan proses nefrotoksik. Walaupun demikian, TNA tersebut diatas dikemukakan dengan jelas oleh Sutton dkk seperti terlihat pada gambar 1:^^01 2345 6789 10 Hari ke- Sullon el al Kidney ml 62(5). 1539^9Gambar 1. Tahapan GgGA sesuai dengan patofisiologi yang terjadi^^

2150 NEFROUROLOGI Perubahan histopatologis yang terjadi pada TNA sel epitel tubulus yang rusak serta membrana basalis yangsetelah terjadinya iskemik ditingkat sel adalah sebagai menjadi gundul akan terbentuk \"cast\" intralumen tubulusberikut: Pada tahap pertama terjadi peregangan dan sehingga menimbulkan obstruksi. Membrana basalis yanghilangnya \"brush border\" tubulus proksimal disertai gundul tersebut akan pula menimbulkan kembalinya filtratpenurunan polaritas sel. Bila gangguan ginjal diperbaiki glomerulus kedalam jaringan mikrovaskuler {back-leak).pada tahap ini akan terjadi penyembuhan sempurna,namun bila tidak maka akan berlanjut pada tahap Gangguan ginjal akutpost-renal terjadi akibatekstensi. Pada tahap ini terjadi aptosis dan nekrosis sel, sumbatan dari sistem traktus urogenitalis. Sumbatan dapatdeskuamasi yang mengakibatkan sumbatan luminar dan terjadi pada tingkat buli-buli dan uretra atau disebut jugarespon inflamasi. Kehilangan sel-sel tubulus secara tidak sumbatan tingkat bawah, atau terjadi pada ureter danmerata tersebut disertai penggundulan dari membrana pelvis ginjal yang disebut dengan sumbatan tingkat atas.basalis, dilatasi dari tubulus proksimal, dan diikuti oleh Apabila terjadi pada tingkat atas, maka sumbatannyapembentukan \"cast\" dari serpihan-serpihan sel yang rusak harus bilateral atau terjadi pada hanya 1 buah ginjal yangdan akhirnya akan diikuti kembali oleh regenerasi dari sel berfungsi dimana ginjal satunya sudah tak berfungsi. Padapada saat tahap perbaikan {recovery). Tahapan kerusakan anak-anak, sumbatan tingkat atas umumnya diakibatkanhistopatologis dikemukakan oleh Devarajan P seperti oleh striktur ureter kongenital, atau striktur katup ureter.terlihat pada gambar 2 . \" Pada wanitadewasa, sumbatan tingkat atas umumnya disebabkan oleh keganasan di daerah retroperitoneal Mekanisme lain yang diduga menjadi penyebab atau pada panggul, sedangkan pada laki-laki biasanyapenurunanLFG pada TNA antara lain: vasokonstriksi yang diakibatkan oleh pembesaran atau keganasan prostat.dimediasi secara langsung oleh kerusakan endotel dan Sumbatan dapat bersifat total dan disertai anuria, atausecara tidak langsung akibat \"tubuloglomerular feedback\", parsial yang biasanya tidak memiliki manifestasi klinik.mekanisme ini akan berakibat langsung terhadap Pemeriksaan pencitraan yang spesifik diperlukan untukpenurunan LFG. Selain itu , akibat dari mengendapnya sel- mengevaluasi keadaan-keadaan tersebut di atas. ^^^^(0 0 ^ Of Iskemia *^ dan reperfusi Epitel normal <^ Pemulihan Hilangnya sikat tepian Nekrosis dan apoptosis sel dan polaritas sel Diferensiasi dan r Molekul adhesipembentukan ulang polaritas sel NA/K-ATPase \ Proliferasi Lepasnya sel-sel hidup dan mati dengan obstruksi luminal. Dediiferensiasi sel hidupGambar 2. Gangguan yang terjadi pada struktur sel tubuli setelah terjadinya iskemik.\"

GANGGUAN GINJAL AKUT 2151DIAGNOSIS DAN ETIOLOGI panduan ADQI maupun AKIN adalah menentukan kadar kreatinin dasar (referensi). Seringkali pasien masuk tanpaDiagnosis klinik GgGA dapat ditegakkan dengan cepat mengetahui berapa kadar kreatinin darah sebelum nya.tanpa membutuhkan alat canggih dan mahal seperti terutama untuk GgGA yang tidak dirawat di rumah sakit.CT-Scan atau MRI, tetapi membutuhkan daya analisis Untuk itu, KDIGO memberikan definisi kadar kreatinin darahyang kuat dan pengetahuan patofisiologi yang memadai referensi adalah sebagai berikut:dalam mengevaluasi data-data yang ada. Untuk itu, akandisajikan suatu algoritma yang komprehensif berdasarkan Kadar kreatinin darah terendah dalam 3 bulanpengalaman klinis dandidukung oleh data-data penelitian, terakhir, atau kadar kreatinin saat awal masuk perawatan.yang diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis (Untuk mengetahui peningkatan kreatinin, maka dilakukansecara dini dan tepat seperti terlihat pada gambar 3.^\" pemeriksaan kreatinin ulang setelah 24 jam perawatan Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Pada penderita dengan penyakit kritis, kriteria ADQIpada tahun 2011 menerbitkan panduan untuk GgGA maupun AKIN tidak memberikan petunjuk mengenaidengan tujuan menjembatani hal-hal yang belum dapat penegakkan etiologi GgGA. (pre-renal, renal, atau post-disepakati oleh ADQI maupun AKIN. renal). Sampai saat ini upaya penegakkan diagnosis etiologi GgGA masih dalam perdebatan.Etiologi Gangguan Ginjal Kriteria diagnosis GgGA versi KDIGO sebenarnya hampir Akut (GgGA) secara klasik dibagi menjadi 3 kelompoksama dengan kriteria diagnosis AKIN. Kesulitan penggunaan utama berdasarkan lokasi terjadinya kelainan patofisiologi.Langkah 1 Memenuhi kriteria diagnosis gangguan ginjal akut (GgGA) Ya TidakLangkah 2 GgGA ObservasiLangkah 3 24-48 jam Diagnosis Etiologi GgGA Tidak Diagnosis Klinik dan Bukan Tahapan GgGA ggGA Gejala dan komplikasiLangkah 4 Pemeriksaaan Penunjang Gambar 3. Algoritme untuk menegakkan diagnosis GgGA^\"Tabel 2. Kriteria Diagnosis GgGA Menurut KDIG02Kriteria Diagnosis GgGA KDIGOPeningkatan kadar kreatinin serum sebesar > 0,3 mg/dl (> 26,4 (jmol/l)atauPeningkatan kadar kreatinin serum > 1,5 kali (> 50%) bila dibandingkan dengan kadar referensi yang diketahui dan didugaterjadi peningkatannya dalam 1 mingguataupenurunan produksi urin menjadi kurang dari 0,5 cc/jam selama lebih dari 6 jam

2152 NEFROUROLOGIyaitu sebelum ginjal (pre-renal), didalam ginjal (renal/ Etiologi TNApaling sering disebabkan oleh sepsisintrinsik), atau sesudah ginjal (post-renal)J^'^^ (50%), obat-obatyang bersifat nefrotoksik (35%)dan keadaan iskemia (15%) (TNAiskemik). Gangguan ginjal Etiologi pre-renal dapat terjadi pada GgGA diluar akut pre-renal dengan etiologi hipoperfusi, bila tidakrumah sakit {community-acquired) atau didalam rumah ditangani dengan baik dapat berlanjut menjadi TNAsakit {hospital-acquired). Angka kejadian etiologi pre-renal iskemik. Demikan juga GgGA pre-renal pasca bedahmencapai 70% dari seluruh GgGA yang terjadi diluar rumah yang biasanya disebabkan oleh keadaan iskemia atausakit dan 40% dan yang terjadi didalam rumah sakitJ^ syok perioperatif, bila tidak dikelola dengan baik dapatBerbagai etiologi yang dapat menyebabkan GgGA pre- berlanjut menjadi TNA. Beberapa faktor dapat menjadirenal dapat dilihat pada tabel 3. predisposisi GgGA seperti: hipertensi, gangguan jantung, gangguan hati, diabetes melitus, usia lanjut, atau penyakit Etiologi intrinsik (renal) disebabkan oleh semua vaskular perifer.gangguan yang terjadi didalam ginjal, baik di tubuli ginjal,parenkhim (interstisial), glomeruli, maupun pembuluh Gangguan ginjal akutpost- renal terjadi akibatdarah (vaskular) seperti yang tercantum pada tabel 4J^ obstruksi pada saluran air kemih apapun etiologinya.Etiologi renal biasanya terjadi didalam rumah sakit {hospital- Obstruksi dapat terjadi di bawah kandung kemih (uretra)acquired) atau terjadi sebagai kelanjutan GgGA pre-renal atau pada ke-2 ureter yang akan menghambat aliran urin(hipoperfusi) yang terjadi diluar rumah sakit dan tidakdikelola dengan baik sehingga berlanjut menjadi TNA.^^ Tabel 4. Etiologi yang Dapat Menyebabkan GgGA RenalJ^Tabel 3. Etiologi yang Dapat Menyebabkan GgGA PrennaV* Tubular nekrosis akut: - Obat-obatan: aminoglikosida, cisplatin,Kehilangan volume cairan tubuh melalui: amphotericin B - Iskemia : apapun sebabnya- Dehidrasi : apapun sebabnya - Syok septis: apapun sebabnya - Obstruksi intratubuler: rhabdomiolisis, hemolisis,- Perdarahan : apapun sebabnya multipel mieloma, asam urat, kalsium oksalat - Toksin : zat kontras radiologi, karbon tetraklorida,- Gastro-intestinal : diare,muntah,cairan NGT,dll etilen glikol,logam berat- Ginjal : diuretik,osmotikdiuretik,insufi Nefritis interstisial akut - Obat-obatan: penisilin, obat anti inflamasi non siensiadrenal,dll steroid (AINS), angiotensin converting enzyme -inhibitor ( A C E - I ) , a l u p u r i n o l , c i m e t i d i n e , H 2- Kulit : luka bakar, diaforesis blockers, proton pump inhibitors - Infeksi : streptokokus, difteri,leptospirosis .- Peritoneum : drain pasca operasi - Metabolik hiperurisemia, nefrokalsinosis - Toksin : etilene glikol,kalsium oksalatPenurunan volume efektif pembuluh darah (curah - Penyakit autoimun: lupus eritematosus sistemik (LES), cryoglobulinemiajantung) Glomerulonefrltis akut- Infark miokard - Pasca-infeksi : streptokokus,bakteria, hepatitis B, infeksi human immunodeficiency virus (HIV), abses- Kardiomiopati viseral - Vaskulitis sistemik: LES, Wegener's granulomatous,- Perikarditis (konstruktif atau tamponade jantung) poliarteritis nodosa,/-/enoc/7- Schonlein purpura, IgA nefritis, sindrom Goodpasture- Aritmia - Glomerulonefrltis membranoproliferatif - Idiopatik- Disfungsi katup OklusI mikrokapller/glomerular:- Gagal jantung thrombotic thrombocytopenic purpura (TIP), hemolytic uremic syndrome (HUS), Koagulasi intravaskular- Emboli paru diseminata cryoglobulinemia, emboli kolesterol- Hipertensi pulmonal Nekrosis kortikal akut- Penggunaan ventilatorRedistribusi cairan- Hipoalbuminemia (sindroma nefrotik, sirosis hepatis,malnutrisi)- Syok vasodilator (sepsis, gagal hati)- Peritonitis- Pankreatitis- Rhabdomiolisis {\"Crush injury\")- Asites- Obat-obat vasodilator- Obstruksi Renovaskular- Arteri renalis ( stenosis intravaskular,emboli, laserasi trombus)- Vena renalis (trombosis intravaskuler, infiltrasi tumor)Vasokonstriksi intra-renal primer- NSAID, siklosporin, sindrom hepatorenal- Hipertensi maligna, pre-eklampsi ,skleroderma

GANGGUAN GINJAL AKUT 2153 Tabel 5. Etiologi Gangguan Ginjal Akut Post RenaP^ Obstruksi ureter (bilateral atau unilateral) Ekstrinsik tumor (endometrium, serviks, limfoma, metastasis), perdarahan/fibrosis retroperitoneum ligasi (ikatan) ureter secara tidak sengaja (pada tindakan bedah) Intrinsik batu , bekuan darah, nekrosis papila ginjal, tumor Obstruksi kantung kemih atau uretra tumor atau hipertrofi prostat tumor vesika urinaria, neurogenic bladder prolaps uteri batu, bekuan darah, sloughed papillae obstruksi kateter foleyTabel 6. Diagnosis Klinik GgGA dengan Etiologi Pre-renalJ^Anamnesis Penyakit Pemeriksaan FisisKehilangan volume cairan tubuh Lemah badan ,rasa hausmelalui: dehidrasi,perdarahan, gastro-intestinal ginjal,kulit (luka bakar),dll Hipotensi ortostatik, nadi cepat dan dangkal, bibir kering, turgor buruk oligo-anuriaPenurunan volume efektif pembuluh darah Sesak napas(curah jantung)Misal : infark miokard, kardiomiopati, peri-karditis,aritmia,disfungsi katup, gagal jantung, emboli Normotensi atau hipotensiparu, hipertensi pulmonal, dll. (tergantung autoregulasi cairan tubuh) Oligo-anuriRedistribusi cairan Edema paruMisal: sindroma nefrotik, sirosis hepatis, syok vasodilator. Edema tungkaiperitonitis,pankreatitis, rhabdo-miolisis,obat vasodilator,dllObstruksi RenovaskularMisal:Arterirenalis(stenosisintravaskular, emboli, laserasi Biasanya produksiurin normal. Bila terjadi oligo-anuri, dapattrombus). Vena renalis (trombosis intravaskular, infiltrasi menimbulkan gejala edema paru,tumor) edema tungkai.Vasokonstruksi intra-renal primerMisakAINS, siklosporin, sindrom hepatorenal, hipertensimaligna, pre-eklampsi ,sklerodermadari ke-2 ginjal. Obstruksi akan meningkatkan tekanan GgGA. Pemeriksaan penunjang umumnya dilakukan untukdi dalam kapsula Bowman dan menurunkan tekanan menegakkan etiologi GgGA.hidrostatik sehingga terjadi penurunan LFG. Bila obstruksi Pemeriksaan yang sampai saat ini masih sering dilakukanhanya terjadi pada salah satu ureter maka GgGA post renal adalah :baru akan berlangsung bila ginjal sebelahnya sudah tidakberfungsi akibat etiologi lain.^^ Pemeriksaan Bioklmia Darah Saat ini yang digunakan sebagai penanda biologisPEMERIKSAAN PENUNJANG (biomarker) diagnosis adalah kadar kreatinin serum atau Urea-N , padahal kedua parameter diagnosis iniTidak diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor lainnya. Lajuyang mahal dan canggih untuk menegakkan diagnosis filtrasi glomerulus sulit dilakukan pada penderita dalam keadaan kritis, yang dapat dilakukan adalah menghitung

2154 NEFROUROLOGITabel 7. Diagnosis Klinik GgGA dengan Etiologi RenalJ^Anamnesis Penyakit Pemeriksaan FisikTubular nNekrosis akut: Anamnesis sesuai dengan etiologiObat-obatan (aminoglikosida, cisplatin, amphotericin B), • pada nefrotoksik TNAatau nefritis interstisial (adanya konsumsiiskemia (apapun sebabnya),syok septis (apapun sebabnya), obat-obatan,penggunaan radiokontras)Obstruksi intratubuler (rhabdomilolisis, hemolisis, multipel • pada iskemik TNA: keluhan panas badan (akibat infeksi/sepsis),mieloma, asam urat, kalsium oksalat), Toksin (zat kontras atau sesak Napas (pada gagal jantung).radiologi, karbon tetraklorida, etilen glikol, logam berat) • pada glomerulonefrltis akut adanya riwayat demam akibat infeksiNefritis interstisial akut streptokokus , LES, dll)Obat-obatan (penisilin, AINS, ACE-I, alupurinol, simetidine, • pada hemolisis, adanya riwayat transfusi darah .penghambat histamin-2, inhibitor pompa proton, infeksi Pemeriksaan fisik:(streptokokus, difteri,leptospirosis), metabolik (hiperurisemia, • Tensi: hipertensi (gagal jantung, hipertensi akselerasi) hipotensinefrokalsinosis), toksin (etilene glikol,kalsium oksalat), (dehidrasi, syok)penyakit autoimun (LES, cryoglobulinemia ) . • Tekanan vena jugularis: meningkat (gagal jantung), menurunGlomerulonefrltis Akut (dehidrasi)Pasca-infeksi (streptokokus,bakteria, hepatitis B, HIV, abses • Suhu : demam pada infeksi/sepsisviseral), vaskulitis sistemik (LES, Wegener's granulomatous, • Kulit: butterfly rash (LES), purpura (vaskulitis).poliarteritis nodosa, Henoch-Schonlein purpura, IgA nefritis, • Mata : ikterik (sepsis,hepatitis)sindrom Goodpasture, Glomerulonefrltis membrano- • Jantung: takikardia,murmur (gagal jantung), nadi iregulerproliferatif Idiopatik (infark).OklusI mikrokapller/glomerular dan nekrosis kortikal • Paru : ronki (edema paru. Wegener)akut: • Abdomen : nyeri sudut kostovertebrae, asites, hidronefrosis.thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolyticuremic syndrome, koagulasi intravaskular diseminata,cryoglobulinemia, emboli kolesterolTabel 8. Diagnosis Klinik GgGA dengan Etiologi Post-renalJ^Anamnesis Penyakit Pemeriksaan FisisObstruksi ureter (bilateral/unilateral Nyeri kolik abdomenMisal: tumor, batu,bekuan darah,dll Disuria, obstruksi urinObstruksi kantung kemih atau uretra DemamMisal: tumor, hipertrofi prostat, neurogenic bladder, prolaps uteri, batu, bekuan darah, Pembesaran ginjal, vesika urinariaobstruksi kateter Pembesaran prostatperkiraan LFG (estimated glomerular filtration rate - eGFR) Sampai saat ini belum ada penanda biologis yangberdasarkan kadar kreatinin serum dengan menggunakan ideal untuk GgGA,yang dapat membantu para klinisirumus MDRD {Modification of Diet in Renal Disease Study). menegakkan diagnosis secara cepat (dini) denganKondisi ini mungkin yang menyebabkan pengelolaan sensitifitas dan spesifitas yang tinggi. Dengan menegakkanGgGA tidak mencapai hasil yang memuaskan, karena diagnosis dini diharapkan terapi dapat dilakukan lebihterlambat diagnosis dan pengelolaannya. cepat sehingga angka kematian GgGA yang saat ini masih tinggi dapat diturunkan. Menurut American Society ofPemeriksaan Urin Nephrology (2005) untuk mencapai tujuan tersebut diatasProduksi urin per satuan waktu adalah cara menegakkan mungkin diperlukan lebih dari satu penanda biologi yangdiagnosis menurut kriteria RIFLE. Pemeriksaan urin analisis tergabung dalam satu panel (set), sebagaimana layaknyamembantu dalam beberapa hal, walaupun sangat tidak penanda biologis untuk infark miokard. Spesimen untuksensitif. Beberapa parameter yang sering digunakan pemeriksaan penanda biologis GgGA dapat berasal dariadalah osmolalitas. fraksi ekskresi Natrium (FE^J, dan urin atau darah. Sejak 7 tahun yang lalu telah dilaporkanpemeriksaan sedimen lebih dari 20 penanda biologis untuk GgGA, yang masing- masing mempunyai kekhususan dalam sensitifitas danUntuk menghitung FE|^^digunakan rumus spesifitas dalam menegakkan diagnosis dini, menetapkan GgGA yang sudah menetap, dan menentukan prognosis.^\"FF = (Kadar Na urin x kadar kreatinin serum) xlOO Penanda biologis tersebut masih dalam tahap penelitian, Kadar Na serum x kadar kreatinin urin) dan berdasarkan jenisnya dapat diklasifikasikan seperti' \"-Na pada tabel 9.^^

GANGGUAN GINJAL AKUT 2155Tabel 9. Penanda Biologis Untuk Diagnosis GgGA\"Penanda biologis Asal Sediaan Operasi Jantung Nefropati Kontras Sepsis atau ICU Transplantasi Ginjal NGAL Plasma dini dini dini diniCystatin C Plasma intermediate intermediate intermediate Intermediate NGAL Urin dini dini dini Dini IL-18 Urin intermediate negatif intermediate Intermediate KIM-1 Urin intermediate belum ada belum ada belum adaKOMPLIKASI GANGGUAN GINJAL AKUT 5. Gagal napas Gagal napas sering terjadi pada GgGAdanKomplikasi yang dapat terjadi pada GgGA dan memerlukan mekanismenya belum jelas. Beberapa hal yang dapatpengelolaan segera adalah:\"\" menjadi penyebab gagal napas pada GGA adalah:1. Gangguan keseimbangan cairan tubuh a. k e l e b i h a n c a i r a n i n t r a v a s k u l a r ( e d e m a kardiogenik) Pada keadaan normal terjadi keseimbangan b. disfungsi ventrikel kiri (edema kardiogenik) pengaturan cairan tubuh dan elektrolit (terutama c. peningkatan permeabilitas kapiler paru {Acute natrium) sehingga tekanan osmotik plasma stabil Respiratory Distress Syndrome - ARDS) dengan kadar normal natrium sekitar 135-145 d. gangguan paru akut (acute lung injury) meq/liter. Pada GgGA, akibat hipoperfusi ataupun mekanisme lain akan terjadi oligouri atau anuri 6. Azotemia sehingga keseimbangan ini terganggu. Terjadinya Peningkatan toksin uremik (azotemia) pada GGA retensi cairan akan mengakibatkan kelebihan cairan menimbulkan berbagai kelainan, antara lain gangguan intravaskular {volume overload) dan d i s n a t r e m i . saluran pencernaan (anoreksia, mual, muntah), Manifestasi kliniknya dapat berupa peningkatan gangguan kesadaran dengan derajat ringan sampai tekanan vena jugularhipertensi ringan, edema perifer koma, perikarditis, efusi perikard, tamponade kardiak, atau edema paru. dan berbagai kelainan lain yang dapat mengancam jiwa.2. Gangguan keseimbangan elektrolit Semua komplikasi diatas terjadi akibat kegagalan Akibat retensi air atau asupan cairan yang hipotonis fungsi ekskresi maupun endokrin ginjal, dan umumnya dapat terjadi hiponatremia (dilusional). Pada terjadi pada penderita dengan penyakit gawat darurat hiponatremia yang berat dapat terjadi edema serebral atau gagal organ multipel. Bila tidak dikelola dengan dengan gejala kejang atau gangguan neurologis baik, komplikasi-komplikasi tersebut seringkali lain. Dalam keadaan normal, kadar K* lebih tinggi menimbulkan kematian. di intraselular dibanding dengan ekstraselular. Hiperkalemia dapat terjadi akibat peningkatan kadar PENGELOLAAN GANGGUAN GINJAL AKUT kalium total atau terhambatnya translokasi kalium dari ekstraselular ke intraselular. Hiperkalemia berat dapat Walaupun telah menggunakan kriteria RIFLE untuk menimbulkan gangguan neurologis, gagal Napas atau menegakkan diagnosis GgGA dan ditemukannya teknik henti jantung {cardiac arrest). mutakhir terapi pengganti ginjal ( I P G ) seperti continuous replacement renal therapy (CRRT) dan dialisis hibrid,3. Asidosis metabolik ternyata dalam kurun waktu 40 tahun terakhir angka Ginjal memegang peranan penting dalam pengaturan kematian GgGA tidak menurun secara bermakna. Hal ini kesimbangan asam basa. Pada GgGA terjadi penurunan mungkin diakibatkan oleh berbagai faktor, antara lain : LFG secara mendadak yang mengakibatkan terjadinya a. Terlambat menegakkan diagnosis GgGA karena tidak penimbunan anion organik. Akibat gangguan reabsorbsi dan regenerasi, produksi bikarbonat mengenai kondisi klinik yang dihadapi menurun. Kedua mekanisme ini akan menimbulkan b. Tidak mengenai tahapan GgGA {Injury, Risk atau komplikasi metabolik asidosis pada penderita GgGA. Failure)4. Gagal Jantung c. Tidak tepatnya pilihan pengobatan (tidak sesuai Akibat kelebihan cairan intravaskular dapat terjadi edema perifer, asites atau efusi pleura. Bila fungsi dengan tahapan GgGA) jantung memburuk akan terjadi gagal jantung akut dengan edema paru yang dapat disertai hipertensi Oleh karena itu agar pengelolaan GgGA mencapai hasil pada sindrom kardio-renalatau hipotensi pada syok yang diharapkan harus memperhatikan berbagai faktor, kardiogenik. dengan langkah-langkah seperti terlihat pada gambar 4.

2156 NEFROUROLOGI Langkah 1 Hindari pemeriksaan radiologi dengan media kontras Mengenai kondisi klinis yang dihadapi tanpa indikasi medis yang kuat Kendalikan hipertensi sistemik dan tekanan - Menentukan diagnosis GgGA secara dini dan intraglomerular Kendalikan keadaan hiperglikemia dan infeksi saluran benar kemih (ISK) - Menentukan etiologi GgGA Diet protein yang proporsional - Mengenai komplikasi GgGA Pengobatan yang sesuai terhadap etiologi GgGA (Komplikasi penyakit etiologi maupun komplikasi GgGA) Pada dasarnya terapi konservatif(suportif) adalah untuk menjaga homeostasis tubuh dengan mengurangi Langkah 2 efek buruk akibat komplikasi GgGA. Beberapa terapi Pada tahap mana GgGA yang dihadapi ? Risk- suportif beserta dosis obat yang dianjurkan dapat terlihat injury - failure pada tabel 10.^^ Pemilihan jenis pengobatan yang tepat waktu, sangat tergantung pada tahap mana GgGA yang Tabel 10. Terapi Konservatif (suportif) pada GgGA^* kita hadapi Pengelolaan suportif GgGA Langkah 3 Memilih jenis pengobatan yang tepat Komplikasi Terapi Secara garis besar ada 2 jenis pengobatan GgGA, Kelebihan cairan yaitu terapi konsevatif (suportif) dan terapi pengganti Intravaskular Batasi garam (1-2 gram/hari) dan ginjal (TPG) Hiponatremia air (< 1 liter/hari) Hiperkalemia Diuretik (biasanya furosemideGambar 4. Algoritme pengelolaan gangguna ginjal akut'*\" +/- tiazide) Asidosis metabolik Batasi cairan (< 1 liter/hari) Ada 2 jenis pengobatan dalam pengelolaan terhadap Hindari pemberian cairan hipotoniskomplikasi GgGA, yaitu : Hiperfosfatemia (termasuk dextrosa 5%)1. Terapi konservatif (suportif) Hipokalsemia batasi intake kalium (< 40mmol/2. Terapi pengganti ginjal (TPG) Hiperuriksemia hari) Yang dimaksud dengan terapi konservatif (suportif) Hindari suplemen kalium danadalah penggunaan obat-obatan atau cairan dengan diuretik hemat kaliumtujuan mencegah atau mengurangi progresifitas, Beri resin\"potassium-binding ionmorbiditas dan mortalitas penyakit akibat komplikasi excchange\" (kayazalate)GgGA. Bilaterapi konservatif tidak berhasil, maka harus Beri Glukosa 50% sebanyak 50cc +diputuskan untuk melakukan TPG insulin 10 unit Beri Natrium-bikarbonat (50-100 Tujuan terapi konservatif pada GgGA adalah sebagai mmol)berikut Beri salbutamol 10-20 mg inhaler atau 0,5-1 mg IV Mencegah progresifitas penurunan fungsi ginjal Kalsium glukonat 10% (lOcc dalam Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin 2-5 menit) azotemia• Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme Batasi intake protein (0,8-1.0 gr/ secara optimal kgBB/hari Memelihara keseimbangan cairan , elektrolit dan Beri natrium bikarbonat (usahakan asam basa kadar serum bikarbonat plasma > 15 mmo1/l dan pH arteri > 7,2)Beberapa prinsip terapi konservatif Batasi intake fosfat (800mg/hari) Hati-hati pemberian obat yang bersifat nefrotoksik Beri pengikat fosfat (kalsium Hindari keadaan yang menyababkan deplesi volume asetat-karbonat, alumunium HCI, cairan ekstraselular dan hipotensi sevalamer Hindari gangguan keseimbangan elektrolit dan asidosis metabolik Beri Kalsium karbonat atau kalsium glukonat 10% (10-20 cc)• Hindari instrumentasi (kateterisasi dan sistoskopi) Tidak perlu terapi bila kadar asam tanpa indikasi medis yang kuat urat <15 mg/dl

GANGGUAN GINJAL AKUT 2157 Tabel 11. Kebutuhan Nutrisi pada Penderita Gangguan Ginjal Akut\" EnergI 20-30 kka!/kg BB/hari Karbohidrat 3-5 (maksimal 7) gr/kg BB/hari Lemak 0,8-1,2 (maksimal 1,5) gr/kg BB/hari Protein (asam animo esensial dan non-esensial) 0,6-0,8 (maksimal 1,0) gr/kg BB/hari Terapi konsevatif 1,0-1,5 gr/kgBB/hari TPG dengan CRRT, maksimal 1,7 gr/kg BB/hari TPG dengan CRRT dengan hiperkatabolisme Tabel 12. Kebutuhan Nutrisi pada Penderita Gangguan Ginjal Akut dengan T P G \" Protein Paling sedikit 1,5 gr/kg BB/hari Asupan protein sebaiknya ditambah 0,2-0,3 gr/kg BB/hari sebagai kompensasi hilangnya asam animo selama TPG Diberikan asam animo sessemsial dan non esensial jika menggunakan nutrisi parenteral Energi Kalori nonprotein 25 kkal/kg BB/hari 1/3 kebutuhan energi dari lipid jika menggunakan nutrisi parenteral : 1-1,5 gr/kg BB/hari emuisi lipid (ekivalen dengan 250-500 ml emuisi lipid 20%) Disarankan pemberian MCT/LCT Disarankan pemberian emuisi lipid three-in-one bag selama 18-24 jamSelain itu, terapi nutrisi pada pasien GgGA harus 6. Wang Y , Cui Z , Fan M . Retrospective analysis on Chinese patients diagnosed with acute renal failure hospitalizedmenjadi bagian dari pengelolaan secara keseluruhan during the last decade (1994-2003). A m J Nephrol 2005 ;25:514-19karena dapat mempengaruhi perjalanan penyakit 7. Singh K H , Ashok B, Jairam A , Aravindan A N , Kamal S,maupun prognosis pasien.Tujuan duk ungan nutrisi Vivekanand J,et al: Predictors of mortality in acute renal failure in developing country. A prospective study. Ren Failpada GgGA antara lain: mencegah protein-energy 2007; 29: 463-9wasting (PEW), mempertahankan lean body mass dan 8. L a m e i r e N , V a n Biesen W, Vanholder R. The changing epidemiology of acute renal failure. Nephrology 2006;2(7):364-status nutrisi, menghindari gangguan metabolik yang 376lebih berat, mencegah komplikasi, mendukung fungsi 9. Abuelo JG : Normotensive ischemic acute renal failure; N Engl J Med 2007;357:797-805imunitas, meminimalisasi inflamasi, memperbaiki aktivitas 10. Khalil P, Murty P, Palevsky PM. The patient with acute kidneyanti oksidan dan fungsi endotel serta mengurangi injury. Prim Care Clin Office Pract 2008;35:239-64mortalitas.\" 11. Lameire N ; The pathophysiology of acute renal failure : Crit Care Clin 2005;21:197-210REFERENSI 12. Sutton TA, Fisher CJ, Molitoris B A ; Microvascular endothelial1. Mehta RL, Chertow GM.: Acute renal failure. Definitions injurv and dysfunction during ischemic acute renal failure. and classification: Time for Change ?. J A m Soc Nephrol Kidney Int 2002;62:1539-49 2003;14: 2178-87 13. Devarajan P ; Update on mechanism of ischemic acute kidney2. National Kidney Foundation. K D I G O . Acute kidney injury injury. J A m Soc Nephrol 2006 ;17:1503-20 guidelines. Final version.8 March 2011. 14. Roesli R. Diagnosis d a n pengelolaan gangguan ginjal3. Ali T, Kahn I , Simpsoon W, Prescott G , Townend J, Smith akut ( A c u t e k i d n e y i n j u r y ) . Bandung: Pusat penerbitan W, et.al. Incidence and outcomes in acute kidney injury : A Ilmiah;2011 comprehensive population-based study. J A m Soc Nephrol 2007;18:1292-1298 15. Mehta R L , Kellum JA,Shah S V , Molitoris B A , Ronco C , Wamock D C , et al. Acute kidney injury network : report of4. Hoste E A , Schurgers M. Epidemiology of acute kidney injury an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. : How big is the problem ?. Crit care med 2008 ;36 (4 suppl): Critical Care 2007;11:R31 S146-S151 16. Thadhani R, Pascual M , Bonventre JV: Acute renal failure.5. Cerda J, LameireN, Eggers P, Pannu N , Uchino S, Wemg H , NEngl J Med 1996:1448-60 et. A l : Epidemiolog}' of acute kidney injury. Clin J A m Soc Nephrol 2008; 3 : 881-6 17. Agrawal M, Swartz R : Acute rericd failure. A m Fam Physician 2000 :61 :2077-88

2158 NEFROUROLOGI18. Dwinnell B G , Anderson RJ : Diagnostic evaluation of the patient with acute renal failure in: Scrier,ed. Kidney. Blackwell Publishing 1999 : Chapter 1219. Abuelo JG. Normotensive ischemic renal failure.N Engl J Med 2007;357:797-80520. Parikh C R , Garg AX: Acute kidney injury:Better biomarkers and beyond. Kidney Int 2008;73:801-321. Devarajan P: Emerging biomarkers of acute kidney injury. In : Ronco C , Bellomo R. Kellum JA, eds :Acute kidney injury. Contributors to- Nephrology 2007;156: 203-1222. Hoste E H , Kellum JA: Acute renal failure in critically ill: Impact on morbidity and mortality. Contrib nephrol 2004 ;144:1-1123. Gibney N , Hoste E, Burdmann E A , Bunchman T, Kher V, Viswanathan R, et.al. Timing initiation and discontinuation of renal replacement therapy in A K I : Unanswered key ques- tions. Clin J A m Soc Nephrol 2008 ;3:876-88024. Kieran N , Brady HR: Clinical evaluation, management, and outcome of acute renal failure. In: Johnson RJ, Feehally J, Eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 2\"'' ed. Mosby 2000,183-20725. Fiaccadori E, Cremaschi E, Regolisti G. Nutritional assessment and delivery in renal replacement therapy patients. Semin Dial 2011;24:169-7526. Cano N , Aparicio M , Brunori G , Carrero JJ, Cianciaruso B, Fiaccadori E, et al. E S P E N guidelines on parenteral nutrition : adult renal failure. Clin Nutr 2009;28:401-14

283PENYAKIT GINJAL KRONIK Ketut SuwitraMEKANISME PENYAKIT GINJAL KRONIK Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumusBatasan Kockcroft-Gault sebagai berikut:Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologisdengan etiologi yang beragam, nnengakibatkan penurunan (140 - umur) x berat badanfungsi ginjal yang progresif, dan pada unnumnya berakhirdengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu LFG (ml/mnt/1,73m2= *)keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsiginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan 72 X kreatinin plasma (mg/dl)terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atautransplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom klinik *) pada perempuan dikalikan 0,85dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibatpenurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik. Klasifikasi tersebut tampak pada tabel 2. Kriteria penyakit ginjal kronik, seperti yang tertulis Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasarpada tabel 1. Derajat Penyakit Tabel 1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik 1. Kerusakan ginjal {renal damage) yang terjadi lebih dari Derajat Penjelasan LFG (ml/ mn/1.73m2) 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, 1 Kerusakan ginjal dengan dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus LFG normal atau t > 90 (LFG), dengan manifestasi : 2 Kerusakan ginjal dengan 60-89 kelainan patologis LFG t ringan terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan 30-59 dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan 3 Kerusakan ginjal dengan dalam tes pencitraan {imaging tests) LFG T sedang 15-29 2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/ menit/1,73m^ selama 3 bulan, dengan atau tanpa 4 Kerusakan ginjal dengan < 15 atau dialisis kerusakan ginjal LFG T berat Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 5 Gagal ginjal3 bulan, dan LFG sama atau lebih dari 60 ml/menit/1,73m^tidak termasuk kriteria penyakit ginjal kronik. Klasifikasi atas dasar diagnosis, tampak pada tabel 3.Klasifikasi EpidemiologiKlasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua halyaitu, atas dasar derajat {stage) penyakit dan atas dasar Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakandiagnosis etiologi. insidens penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta penduduk per tahun.

2160 NEFROUROLOGITabel 3. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Atas Dasar belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum.Diagnosis Etiologi Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti, nokturia, badan lemah, mual, nafsuPenyakit Tipe mayor (contoh) makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30%, pasien memperlihatkan gejala danPenyakit ginjal Diabetes tipe 1 dan 2 tanda uremia yang nyata seperti, anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium,diabetes pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemihPenyakit ginjal Penyakit glomerular infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juganon diabetes (penyakit autoimun, infeksi sistemik,obat, akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo neoplasia) atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit Penyakit vaskular antara lain natrium dan kalium. Pada LFG di bawah 15% (penyakit pembuluh darah besar, akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan hipertensi, mikroangiopati) pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal {renal Penyakit tubulointerstisial replacement therapy) antara lain dialisis atau tansplantasi (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada keracunan obat) stadium gagal ginjal. Penyakit kistik (ginjal polikstik) EtiologiP e n y a k i t pada Rejeksi kronik Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi antara satu negara dengan negara lain. Tabel 4 menunjukantransplantasi Keracunan obat (siklosporin/ penyebab utama dan insiden penyakit ginal kronik di Amerika Serikat. takrolimus) Sedangkan Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) Penyakit recurrent (glomerular) tahun 2000 mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia, seperti pada tabel 5. Transplant glomerulopathyPatofisiologi Tabel 4. Penyebab Utama Penyakit Ginjal KronikPatofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya di Amerika Serikat (1995-1999)tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalamperkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih Penyebab Insidensama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi Diabetes mellitus 44 %struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa {surviving tipe 1 (7%)nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai tipe 2 (37%) 27%oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar 10%ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh Glomerulonefrltis 4%peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Nefritis interstisialis 3%Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti Kista dan penyakit bawaan lain 2%oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang Penyakit sistemik (misal, lupus dan vaskulitis) 2%masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan Neoplasma 4%fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya 4%sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis Tidak diketahuirenin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan Penyakit lainkontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis danprogresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis renin- Tabel 5. Penyebab Gagal Ginjal yang Menjalaniangiotansin-aldosteron, sebagian diperantarai o\eh growth Hemodialisis di Indonesia Th. 2000factor seperti transforming growth factor (S (TGF-(i). Beberapahal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya Penyebab insidenprogresifitas Penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, Glomerulonefrltis 46,39%hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas Diabetes Melitus 18,65%interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibroisis Obstruksi dan infeksi 12,85%glomerulus maupun tubulointerstisial. Hipertensi 8,46% Sebablain 13,65% Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik,terjadi kehilangan daya cadang ginjal {renal reserve),pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malahmeningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akanterjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yangditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatininserum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih

PENYAKIT GINJAL KRONIK 2161 Dikelompokkan pada sebab lain di antaranya, normal, dimana diagnosis secara noninvasif tidak bisanefritis lupus, nefropati urat, intoksikasi obat, penyakit ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untukginjal bawaan, tumor ginjal, dan penyebab yang tidak mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dandiketahui. mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan. Biopsi ginjal indikasi-kontra dilakukan pada keadaan dimanaPENDEKATAN DIAGNOSTIK ukuran ginjal yang sudah mengecil {contracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksiGambaran Klinis perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas,Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi: a). dan obesitas.Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetesmelitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, PENATALAKSANAANhipertensi, hiperurikemi. Lupus Eritomatosus Sistemik(LES), dan lain sebagainya. b). Sindrom uremia, yang terdiri Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi:dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, terapi spesifik terhadap penyakit dasarnyakelebihan volume cairan {volume overload), neuropati pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbidperifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang {comorbid condition)sampai koma. c). Gejala komplikasinya antara lain, memperlambat pemburukan {progression) fungsihipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, ginjalasidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit pencegahan dan terapi terhadap penyakit(sodium, kalium, khiorida). kardiovaskular pencegahan dan terapi terhadap komplikasiGambaran Laboratoris terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasiGambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi: ginjal.a). Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. b).Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum Perencanaan tatalaksana {action plan) Penyakit ginjaldan kreatinin serum, dan penurunan LFG yang dihitung kronik sesuai dengan derajatnya, dapat dilihat pada tabelmempergunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar kreatinin 6.serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakanfungsi ginjal. c). Kelainan biokimiawi darah meliputi Tabel 6. Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronikpenurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam Sesuai dengan Derajatnyaurat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atauhipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis Derajat LFG Rencana tatalaksanametabolik. d). Kelainan urinalisis meliputi, proteiuria, 1 (mlmnt/1,73m2)hematuri, leukosuria, cosf, isostenuria. terapi peyakit dasar, 2 >^90 kondisi komorbid, evaluasiGambaran Radiologis 3 pemburukan {progression)Pemeriksaan radiologis Penyakit Ginjal Kronik meliputi: 4 60-89 fungsi ginjal, memperkecila). Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak. 5 3 0 - 59 risiko kardiovaskularb) . Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras 15-29 menghambat pemburukansering tidak bisa melewati filter glomerulus, di samping {progression) fungsi ginjalkekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras < 15 evaluasi dan terapiterhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan. c). komplikasiPielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai dengan persiapan untuk terapiindikasi. d). Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan peng ganti ginjalukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya terapi pengganti ginjalhidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi. e).Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan Terapi Spesifik Terhadap Penyakit Dasarnyabila ada indikasi. Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehinggaBiopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuranBiopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan ginjal yang masih normal secara ultrasonografi, biopsipada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan

2162 NEFROUROLOGIindikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, tinggi protein yang mengandung ion hydrogen, posfat,bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, sulfat, dan ion unorganik lain juga diekskresikan melaluiterapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet tinggi proteinbermanfaat. pada pasien Penyakit Ginjal Kronik akan mengakibatkan penimbunan substansi nitrogen dan ion anorganik lain,Pencegahan dan Terapi Terhadap Kondisi dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yangKomorbid disebut uremia. Dengan demikian, pembatasan asupanPenting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan protein akan mengakibatkan berkurangnya sindrompenurunan LFG pada pasien Penyakit Ginjal Kronik. Hal uremik. Masalah penting lain adalah, asupan proteinini untuk mengetahui kondisi komorbid {superimposed berlebih {protein overload) akan mengakibatkan perubahanfactors) yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor- hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah danfaktor komorbid ini antara lain, gangguan keseimbangan tekanan intraglomerulus {intraglomerulus hyperfiltration),cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus yang akan meningkatkan progresifitas pemburukan fungsiurinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, ginjal. Pembatasan asupan protein juga berkaitan denganbahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit pembatasan asupan fosfat, karena protein dan fosfat selaludasarnya. berasal dari sumber yang sama. Pembatasan fosfat perlu untuk mencegah terjadinya hiperfosfatemia.{Menghambat Perburul<an Fungsi GinjalFaktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah Terapi farmakologis untuk mengurangi hipertensiterjadinya hiperfiltrasi glomerulus. Skematik tentang intraglomerulus. Pemakaian obat antihipertenasi,patogenesis perburukan fungsi ginjal dapat dilihat pada di samping bermanfaat untuk memperkecil risikogambar 1. kardiovaskularjuga sangat penting untuk memperlambat pemburukan kerusakan nefron dengan mengurangi Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltasi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus.glomerulus ini adalah: Pembatasan Asupan Protein. Beberapa studi membuktikan bahwa, pengendalianPembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG :< tekanan darah mempunyai peran yang sama pentingnya60 ml/mnt, sedangkan di atas nilai tersebut, pembatasan dengan pembatasan asupan protein, dalam memperkecilasupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Di0,6 - 0,8/kg.bb/hari, yang 0,35 - 0,50 gr di antaranya samping itu, sasaran terapi farmakologis sangat terkaitmerupakan protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori dengan derajat proteinuria. Saat ini diketahui secara luasyang diberikan sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari, Dibutuhkan bahwa, proteinuria merupakan faktor risiko terjadinyapemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien. Bila pemburukan fungsi ginjal, dengan kata lain derajatterjadi malnutrisi, jumlah asupan kalori dan protein dapat proteinuria berkaitan dengan proses perburukan fungsiditingkatkan. Berbeda dengan lemak dan karbohidrat, ginjal pada penyakit ginjal kronik.kelebihan protein tidak tidak disimpan dalam tubuh tapidipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain, yang Beberapa obat antihipertensi, terutama Penghambatterutama diekskresikan melalui ginjal. Selain itu, makanan Ensim Konverting Angiotensin {Angiotensin Converting Enzyme/ACE inhibitor), melalui berbagai studi terbukti Nefropati Kompensasi hiperfiltrasi dan Berkurangnya hipertropi jumlah netron Hipertensi Angiotensin II- Kebocoran protein sistemik lewat glomerulus Glomerulosklerosis TEkspresi growth mediators/^ inflamasi/fibrosis Gambar 1. Patogenesis perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronis

PENYAKIT GINJAL KRONIK 2163Tabel 7. Pembatasan Asupan Protein dan Fosfat pada Tabel 8. Komplikasi Penyakit Ginjal KronikPenyakit Ginjal Kronik Derajat Penjelasan LFG KomplikasiLFG Asupan Protein g/kg/hari Fosfat g/ (ml/mnt)ml/menit> 60 kg/hari 1 Kerusakan >90 Tidak25-60 Tidak dianjurkan ginjal dengan5-25 dibatasi LFG normal< 60 0,6-0,8/kg/hari, termasuk >^ 0,35 gr/ < l O g 2 K e r u s a k a n 60 - 89 Tekanan darah mulai t(sindromnefrotik) kg/hr nilai biologi tinggi. ginjal dengan 0,6-0,8 /kg/hari, termasuk >^ 0,35 r/ <^ 10 g penurunan kg/hari protein nilai biologi tinggi LFG ringan atau tambahan 0,3 g asam amino 3 P e n u r u n a n 3 0 - 5 9 Hiperfosfatemia esensial atau asam keton LFG sedang Hipokalsemia 0,8/kg/hr ( + 1 gr protein / g £ 9 g Anemia proteinuria atau 0,3 g / k g tambahan Hiperparatiroid asam amino esensial atau asam Hipertensi keton Hiperhomosistinemia P e n u r u n a n 1 5 - 2 9 Malnutrisi LFG berat Asidosis Metabolikdapat memperlambat proses pemburukan fungsi Cendrung hiperkalemiaginjal. Hal ini terjadi lewat mekanisme kerjanya sebagaiantihipertensi dan antiproteinuria. DislipidemiaPencegahan dan Terapi Terhadap Penyakit Gagal ginjal < 15 Gagal jantungKardiovaskularPencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular Uremiamerupakan hal yang penting, karena 40-45 % kematianpada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit £ 10 g % atau hematokrit < 30%, meliputi evaluasi terhadapkardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan status besi (kadar besi serum/seru/r? iron, kapasitas ikat besidan terapi penyakit kardiovaskular adalah, pengenda- total/Tbto/ Iron Binding Capacity, feritin serum), mencarilian diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian sumber perdarahan, morfologi eritrosit, kemungkinandislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian adanya hemolisis dan lain sebagainya. Penatalaksanaanhiperfosfatemia dan terapi terhadap kelebihan cairan terutama ditujukan pada penyebab utamanya, di sampingdan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait penyebab lain bila ditemukan. Pemberian eritropoitindengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi (EPO) merupakan hal yang dianjurkan. Dalam pemberianpenyakit ginjal kronik secara keseluruhan. EPO ini, status besi harus selalu mendapat perhatian karena EPO memerlukan besi dalam mekanisme kerjanya.Pencegahan dan Terapi Terhadap Komplikasi Pemberian tranfusi pada penyakit ginjal kronik harusPenyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi dilakukan secara hati-hati, berdasarkan indikasi yangyang manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan tepat dan pemantauan yang cermat. Tranfusi darah yangfungsi ginjal yang terjadi. dilakukan secara tidak cermat dapat mengakibatkan kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia dan pemburukan Beberapa di antara komplikasi tersebut akan fungsi ginjal. Sasaran hemoglobin menurut berbagai studidibicarakan pada bagian ini, sedangkan sisanya dibicarakan klinik adalah 11-12 g/dl.pada bagian lain. Osteodistrofi RenalAnemia Osteodistrofi renal merupakan komplikasi penyakit ginjalAnemia terjadi pada 80-90% pasien penyakit ginjal kronik. kronik yang sering terjadi. Patofisiologinya dapat dilihatAnemia pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan pada gambar 2.oleh defisiensi eritropoitin. Hal-hal lain yang ikut berperandalam terjadinya anemia adalah, defisiensi besi, kehilangan Penatalaksanaan osteodistrofi renal dilaksanakandarah (misal, perdarahan saluran cerna, hematuri), masa dengan cara mengatasi hiperfosfatemia dan pemberianhidup eritrosit yang pendek akibat terjadinya hemolisis, hormon kalsitriol (1.25(OH)2D3). Penatalaksanaandefisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang oleh hiperfosfatemia meliputi pembatasan asupan fosfat,substansi uremik, proses inflamasi akut maupun kronik. pemberian pengikat fosfat dengan tujuan menghambatEvaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin absorbsi fosfat di saluran cerna. Dialisis yang dilakukan pada pasien dengan gagal ginjal juga ikut berperan dalam mengatasi hiperfosfatemia.

2164 NEFROUROLOGI Penurunan fungsi ginjalHiperfosfatemia Penurunan Al<umulasi 1,25 (OH)2D2 (32-mikroglobin Intol<sil<asi AL' Penurunan Ca'' terionisasi Peningl<atan PTH Hiperplasi l<elenjar + paratiroid Osteitis fibrosa cystica Osteomalasia A dynamic bone Dialysis-reiated (High-turnover bone disease) disease amyloidosis Asidosis metabolil< Kelebihan Ca dan vitamin D,Gambar 2. Patogenesis terjadinya osteodistrofi renal peritoneal dialisis, diabetesMengatasi Hiperfosfatemia c. Pemberian bahan kalsium memetik [calcium mimetica. Pembatasan asupan fosfat. Pemberian diet rendah agent). Akhir-akhir ini dikembangkan sejenis obat yang dapat menghambat reseptor Ca pada kelenjar fosfat sejalan dengan diet pada pasien penyakit paratiroid, dengan nama sevelamer hidrokhlorida. ginjal kronik secara umum yaitu, tinggi kalori, rendah Obat ini disebut juga calcium mimetic agent, dan protein dan rendah garam, karena fosfat sebagian dilaporkan mempunyai efektivitas yang sangat baik besar terkandung dalam daging dan produk hewan serta efek samping yang minimal. seperti susu dan telor. Asupan fosfat dibatasi 600- 800 mg/hari. Pembatasan asupan fosfat yang terlalu Tabel 9. Pengikat Fosfat, Efikasi dan Efek Sampingnya ketat tidak dianjurkan, untuk menghindari terjadinya malnutrisi. Cara/Bahan Efikasi Efek Sampingb. Pemberian pengikat fosfat. Pengikat fosfat yang Diet rendah fosfat banyak dipakai adalah, garam kalsium, aluminium Tidak selalu Malnutrisi hidroksida, garam magnesium. Garam-garam ini AI(0H)3 mudah diberikan secara oral, untuk menghambat absorbsi Ca C 0 3 Bagus Intoksikasi Al fosfat yang berasal dari makanan. Garam kalsium yang Ca Acetat Sedang Hiperkalsemia banyak dipakai adalah kalsium karbonat (CaC03) dan Mg(OH)2/MgC03 Sangat bagus Mual, muntah calcium acetate. Tabel 9 memperlihatkan cara dan jenis Sedang Intoksikasi Mg pengikat fosfat, efikasi dan efek sampingnya.

PENYAKIT GINJAL KRONIK 2165Pemberian Kalsitriol (1.25 (OH.D,) Wei Wang, Chan L. Chronic renal failure: manifestation andPemberian kalsitriol untuk mengatasi osteodistrofi renal pathogenesis. In: Schier RW, editors. Renal and electrolytebanyak dilaporkan. Tetapi pemakaiannya tidak begitu luas, disorders. 6\"\" edition. Philadelphia: Lippincott Williams &karena dapat meningkatkan absorbsi fosfat dan kalsium Wilkins; 2003. p. 456-97.di saluran cerna sehingga dikhawatirkan mengakibatkanpenumpukan garam kalsium karbonat di jaringan, yang Wish JB. Anemia associated with renal failure. In: Hricik DE, Miller RT,disebut kalsifikasi metastatik. Di samping itu juga dapat Sedor JR, editors. Nephrology secrets. 2\"^ edition. Philadelphia:mengakibatkan penekanan yang berlebihan terhadap Henley & Belfus; 2003. p. 163-5.kelenjar paratiroid. Oleh karena itu, pemakaiannya dibatasipada pasien dengan kadar fosfat darah normal dan kadar Yu TH. progression of chronic renal failure. Arch Intern Med.hormon paratiroid (PTH) > 2,5 kali normal. 2003;163: 1417-29. Goodman WG; Medical management of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2002;18:S3;329-.Pembatasan Cairan dan ElektrolitPembatasan asupan air pada pasien penyakit ginjal kronik,sangat perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk mencegahterjadinya edem dan komplikasi kardiovaskular. Air yangmasuk ke dalam tubuh dibuat seimbang dengan air yangkeluar, baik melalui urin maupun insensible water loss.Dengan berasumsi bahwa air yang keluar melalui Insensiblewater loss antara 500-800 ml/hari (sesuai dengan luaspermukaan tubuh), maka air yang masuk dianjurkan 500-800 ml ditambah jumlah urin. Elektrolit yang harus diawasi asupannya adalahkalium dan natrium. Pembatasan kalium dilakukan, karenahiperkalemia dapat mengakibatkan aritmia jantungyang fatal. Oleh karena itu, pemberian obat-obat yangmengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium(seperti buah dan sayuran) harus dibatasi. Kadar kaliumdarah dianjurkan 3,5-5,5 mEq/lt. Pembatasan natriumdimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi dan edema.Jumlah garam natrium yang diberikan, disesuaikan dengantingginya tekanan darah dan derajat edema yang terjadi.T e r a p i P e n g g a n t i G i n j a l {Rehal ReplacementTherapy)Terapi pengganti ginjal dilakukan pada Penyakit GinjalKronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/mnt.Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis,peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal.REFERENSIClinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification, New York National Kidney Foundation, 2002.Mackenzie HS, Brenner BM. Chronic renal failure and its systemic manifestations. In: Brady MR, Wilcox CS, editors. Therapy in nephrology and hypertension. Philadelphia: WB Saundres; 1999. p. 463-73.Skorecki K, Jacob Green, Brenner BM. Chronic renal failure. Harrison's principles of internal medicine. In: Kasper, Braunwald, Fauci, et al, editors. 16'\" edition. Vol 1. New York: McGraw-Hill: 2005. p. 1551-61.Slatopolsky E, Brown A, Dusso A, et al. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 1999;73;S14-S20.

284GANGGUAN GINJAL AKUT H.M.S. MarkumPENDAHULUAN Perubahaan Istilah Gagal Ginjal Akut {Acute Renal Failure - ARFJ Menjadi Gangguan Ginjal AkutGangguan Ginjal Akut Berat (GGA -Acute Kidney Injury {Acute Kidney Injury -AKI)- AKI) yang nnemerlukan dialisis, mempunyai mortalitas Pada tahun 1951 Homer W Smith memperkenalkan istilahtinggi melebihi 50%. Nilai ini sangat tinggi apabila disertai gagal ginjal akut - acute renal failure. Istilah ini mempunyaikegagalan multi organ. Walaupun terdapat perbaikan yang penekanan pada kegagalan faal ginjal yang lanjut. Istilahnyata pada terapi penunjang, angka mortalitas belum ARF ini bertahan sampai tahun 2001. Dengan mortalitasbanyak berkurang karena penyakit dasar yang berat yang masih tinggi dirasakan perlunya mengetahuiseperti trauma, sepsis, usia pasien makin tua dan pasien gangguan ginjal akut yang lebih awal.tersebut juga menderita penyakit kronik lainnya. Adanya pasien yang sembuh atau membaik dari Dengan mortalitas yang tinggi maka diperlukan penurunan fungsi ginjal yang mendadak menunjukkanpengertian yang lebih baik mengenai GGA. GGA telah terdapat derajat dari GGA dari ringan sampai berat.dikenal oleh William Heberden pada tahun 1802 dan GGA dapat terjadi oleh bermacam sebab. Perbedaandiberi istilah ischuria renalis. Walaupun beberapa peneliti geografis juga menentukan sebab dari GGA misalnya diterkenal yaitu Bowman, Charcot dan William membuat negara maju GGA terjadi pada orang tua terutama padabeberapa sumbangan pemikiran untuk kondisi ini namun usia lanjut sedangkan di negara berkembang lebih kerapsindrom ini dilupakan orang. Perhatian terhadap sindrom timbul pada usia muda dan anak-anak misalnya karenaini berkembang kembali saat perang dunia pertama dan malaria dan gastrointeristis akut. Laporan insidens GGAterutama selama perang dunia ke dua. berlainan dari negara ke negara, dari klinik ke klinik, oleh karena kriteria diagnostik yang tidak seragam dan kausa Laporan lengkap yang pertama mengenai GGA ditulis yang berbeda-beda.oleh Hackradt seorang ahli patologi Jerman pada tahun1917, yang menjelaskan keadaan seorang tentara yang Dengan demikian diperlukan suatu cara berpikir barumengalami luka trauma berat. Laporan ini dilupakan orang yang bermanfaat bagi pengertian mekanisme timbulnyasampai terjadinya perang dunia ke-2, pada saat London GGA, klasifikasi yang seragam dan pentahapan dari GGAmendapat serangan Jerman, didapatkan banyak pasien yang berdampak pada pengobatan dan penelitian daricrush kidney syndrome, yaitu pasien-pasien dengan trauma GGA.berat akibat tertimpa bangunan kemudian meninggalakibat GGA. Tonggak yang amat penting adalah dengan Perubahan istilah GGA - AKI menyebabkan :dimulai tindakan hemodialisis pada awal tahun 1950-an 1. Makna perubahaan nilai serum kreatinin yang sedikityang amat mengurangi kematian karena korban traumaakibat peperangan. Perkembangan penelitian lebih lanjut meninggi dapat menyebabkan kondisi yang lebihmenunjukkan bahwa GGA yang dapat pulih kembali ini berat.terjadi juga pada pasien dengan transfusi darah yang tidak 2. Istilah gangguan (/n/ury) lebih tepat dalam memberikancocok, abortus, gangguan hemodinamik kardiovaskular, pengertian patofisiologi penyakit dari pada istilahsepsis dan berbagai akibat efek zat nefrotoksik. gagal (failure). 3. Dipahami adanya tahap-tahap dari GGA 2166

GANGGUAN GINJAL AKUT 2167Sebagai contoh dap at dilihat daripada tabel berikut Klasifikasi ini menilai tahap GGA dari nilai kreatininnnakna dari perubahan nilai kreatinin terhadap beratnya serum dan diuresis. Kemudian ada upaya dari kelompokpenyakit dan peningkatan biaya perawatan. Acute Kidney Injury Network (AKIN) untuk mempertajam kriteria RIFLE sehingga pasien GGA dapat dikenaliTabel 1. GGA yang Didapat di Rumah Sakit: Mortalitas lebih awal. Klasifikasi ini lebih sederhana dan memakaidan Biaya Berkaitan dengan Nilai Kreatinin Serum batasan waktu 48 jam. Disadari bahwa GGA merupakan kelainan yang kompleks, sehingga perlu suatu standar Kenaikan Multivariable Area under Kenaikan baku untuk penegakan diagnosis dan klasifikasinya Kreatinin OR (95% CI) ROC curve biaya dengan berdasarkan kriteria RIFLE. Atas sistem ini masihserum (mg/dL) total memerlukan penelitian lebih lanjut. Diharapkan penelitian 4.1 (3.1 - 5.5) 0.84 $4,886 seperti ini dilakukan oleh kelompok perhimpunan 0.3 6.5 ( 5 . 0 - 8 . 5 ) 0.86 $7,499 nefrologi dan perhimpunan kedokteran gawat darurat. 0.5 9.7 (7.1 - 13.2) 0.84 $13,200 Atas dasar klasifikasi dan kriteria RIFLE dapat dibuat 1.0 16.4 (10.3-26) 0.83 $22,023 penelitian bersama memakai kaidah -kaidah yang sama. 2.0 Sehingga dapat dilakukan usaha - usaha pencegahan dan pengobatan GGA yang lebih baik. AKIN sebagaiTabel 2. Klasifikasi RIFLE bentuk kebersamaan dalam satu sistem jaringan yang luas diharapkan dapat memfasilitasi kerjasama penelitian.K a t e g o r 1 Kriteria Kreatinin serum Kriteria UO Kriteria AKIN dapat meningkatkan insidens GGARIFLE tahap awal, walaupun belum cukup kuat untuk perbaikan prognosis dibandingkan dengan kriteria RIFLE.(A) The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) criteria for the Definisi GGAdefinition and classification of AKI (i.e. RIFLE criteria) Penurunan mendadak faal ginjal dalam 48 jam yaituRisk Kenaikan kreatinin serum >^1.5x <0.5 m L / k g / berupa kenaikan kadar kreatinin serum >^0.3 mg/dl (>^ 26.4 pmol/l), presentasi kenaikan kreatinin serum >^50% (1.5 nilai dasar atau penurunan j a m for >_ 6/ X kenaikan dari nilai dasar), atau pengurangan produksi urin (oliguria yang tercatat < 0.5 ml/kg/jam dalam waktu GFR >25% jam lebih dari 6 jam).Injury Kenaikan kreatinin serum <0.5 mL/kg/ Kriteria diatas memasukan baik nilai absolut maupun nilai persentasi dari perubahan kreatinin untuk menampung >_2.0x 5x nilai dasar atau jam atau >^12/ variasi yang berkaitan dengan umur, gender, indeks masa tubuh dan mengurangi kebutuhan untuk pengukuran penurunan GFR >^50% jam nilai basal kreatinin serum dan hanya diperlukan 2 kali pengukuran dalam 48 jam. Produksi air seni dimasukan Kenaikan kreatinin serum >^3.0x <0.3 m L / k g / sebagai kriteria karena mempunyai prediktif dan mudah diukur. Kriteria di atas harus memperhatikan adanyaFailure 5x nilai dasar atau penurunan jam >^24jam obstruksi saluran kemih dan sebab-sebab oliguria lain y a n g reversible. Kriteria diatas diterapkan berkaitan GFR >75% or an dengan gejala klinik dan pasien sudah mendapat cairan yang cukup. Nilai absolut kreatinin serum a n u r i a >^1 2 Perjalanan GGA dapat: >^ 4 mg dengan peningkatan jam 1. Sembuh sempurna 2. Penurunan faal ginjal sesuai dengan tahap-tahap GGK mendadak minimal 0.5 mg (CKD tahap 1 - 4)AKIN criteria Kriteria Kreatinin serum Kriteria UO 3. Eksaserbasi berupa naik turunnya progresivitas GGKTabel 3. Klasifikasi AKIN /CKD tahap 1 -4 4. Kerusakan tetap dari ginjal (GGK, CKD tahap 5) hal iniTahap Kriteria kreatinin serum Kriteria produksi 1 urin dapat dilihat di gambar berikut. 2 Kenaikan kreatinin serum >_ Kurang dari 0.5 ml/ Diagnosis 3 0.3 mg/dl (^ 26.4 pmol/l) kg per jam lebih dari atau kenaikan >_ 150% to 6 jam Pemeriksaan jasmani dan penunjang adalah untuk 200% (1.5- sampai 2 kali membedakan GGA pre-renal, GGA renal dan GGA post- lipat) dari nilai dasar Kenaikan kreatinin serum > Kurang dari 0.5 ml/ 200% - 300% (> 2 - 3 kali kg per jam lebih dari lipat) dari kenaikan nilai 12 jam dasar kreatinin serum 200% - 300% (> 2 - 3 kali lipat) dari nilai dasar Kenaikan kreatinin serum > Kurang dari 0.3 ml/ 300% (> 3 kali lipat) dari nilai kg per jam lebih dari dasar (or serum creatinine 24 jam atau anuria of more than or equal to 4.0 12jam mg/dl [> 354 pmol/l]) with an acute increase of at least 0.5 mg/dl [44 pmol/l])

2168 NEFROUROLOGI Non-oliguria Oliguria Penurunan tiba tiba Penurunan UO relatif terhadap masukan cairan Risiko 1-7 hari >25 LFG, atau U0<p,5mg/kg/jam I serum kreatin 1.5 kali yang ada Cedera Sesuaikan kreatinin atau UO <0,5mg/kg/jam x 12 j a m LFG tuajn >50% Serum kreatinin x 2 Gagal Sesuaikan kreatinin atau UO <0,5mg/kg/jam AKI- X 12 jam earliest time LFG >75% serum kreatinin x 3 atau Anuria x 12 jam point for provision serum kreatinin >4mg of RRT ketika akut meningkat >0,5 mg Hilanc AKI ireversibel atau persisten AKI>4 minggu Penyakit ginjal PGSA >3 bulan stadium akhir (ESRD) Gambar 1. RIFLE Criteria for Diagnosis of AKI. Adapted with permission from Lameire et al. Pencederaan 1- pemulihan total bengkak, riwayat kencing batu. 2). Membedakan gangguan ginjal akut (GGA) dengan gangguan ginjal r kronik (GGK) misalnya anemia dan ukuran ginjal yang kecil menunjukkan gagal ginjal kronis. 3). Untuk mendiagnosis ^ \" ^ ^ ^ ^ 2-AKI ke CKD GGA diperlukan pemeriksaan berulang fungsi ginjal yaitu kadar ureum, kreatinin atau laju filtrasi glomerulus. \ 3- Akut dalam CKD Pada pasien yang dirawat selalu diperiksa asupan dan keluaran cairan, berat badan untuk memperkirakan adanya 4-AKI ke PGSAV kehilangan atau kelebihan cairan tubuh. Pada gangguan ginjal akut yang berat dengan berkurangnya fungsi 0 ginjal ekskresi air dan garam berkurang sehingga dapat menimbulkan edema bahkan sampai terjadi kelebihan Waktu air yang berat atau edema paru. Ekskresi asam yang berkurang juga dapat menimbulkan asidosis metabolikGambar 2. Natural history of AKI. Patients who develop dengan kompensasi pernapasan kussumaul. UmumnyaAKI may experience (7) complete recovery of renal function, manifestasi GGA lebih di domihasi oleh faktor-faktor(2) development of progressive chronic kidney disease (CKD), (3) presipitasi atau penyakit utamanya. 4). Penilaian pasienexacerbation of the rate of progression of preexisting CKD; or (4) GGA: a). Kadar kreatinin serum. Pada gangguan ginjalirreversible loss of kidney function and evolve into ESRD. akut faal ginjal dinilai dengan memeriksa berulang kali kadar serum kreatinin. Kadar serum kreatinin tidakrenal. Dalam menegakkan diagnosis gangguan ginjal dapat mengukur secara tepat laju filtrasi glomerulusakut perlu diperiksa: 1). Anamnesis yang baik, serta karena tergantung dari produksi (otot), distribusi dalampemeriksaan jasmani yang teliti ditujukan untuk mencari cairan tubuh dan ekskresi oleh ginjal. b).Kadar cystatin Csebab gangguan ginjal akut seperti misalnya operasi serum. Walaupun belum diakui secara umum nilai serumkardiovaskular, angiografi, riwayat infeksi (infeksi kulit, cystatin C dapat menjadi indikator gangguan ginjal akutinfeksi tenggorokan, infeksi saluran kemih), riwayat tahap awal yang cukup dapat dipercaya. c). Volume urin. Anuria akut atau oliguria berat merupakan indikator yang spesifik untuk gangguan ginjal akut, yang dapat terjadi

GANGGUAN GINJAL AKUT 2169sebelum perubahaan nilai-nilai biokimia darah. Walaupun Petanda biologis ini adalah zat - zat yang dikeluarkandemikian volume urin pada GGA bisa bermacatYi-macam.GGA pre-renal biasanya hampir selalu disertai oliguria oleh tubulus ginjal yang rusak, seperti interleukin 18,(< 400 ml/hari), walaupun kadang-kadang tidak dijumpaioliguria. GGA post renal dan GGA renal dapat ditandai enzim tubular, N-acetyl-b-glucosamidase, alaninebaik oleh anuria maupun poliuria. d). Kelainan analisisurin (Tabel 4). e). Petanda biologis (Biomarkers). Syarat aminopeptidase, kindey injury molecule I. Dalam satupetanda biologis GGA adalah mampu dideteksi sebelumkenaikan kadar kreatinin disertai dengan kemudahan penelitian pada anak-anak pasca bedah jantung terbukateknik pemeriksaanya. Petanda biologis diperlukan untuksecepatnya mendiagnosis GGA. Berdasarkan kriteria RIFLE/ gelatinase-associated lipocalin (NGAL) terbukti dapatAKIN maka perlu dicari petanda untuk membuat diagnosisseawal mungkin. Beberapa petanda biologis mungkin bisa dideteksi 2 jam setelah pembedahaan, 24 jam lebihdikembangkan. Gambar berikut menunjukkan beberapapetanda biologis yang dikaitkan dengan perjalanan awal dari kenaikan kadar kreatinin. Dalam masa akanpenyakit GGA. datang kemungkinan diperlukan kombinasi dari petanda biologis. GAMBARAN KLINIS GANGGUAN GINJAL AKUT GGA dapat dibagi menjadi 3 bagian besar, antara lain: GGA pre-renal. Penyebab GGA pre-renal adalahTabel 4. Temuan Kelainan Urin pada GGAEtiologi Sedimen ^ENA+ Fe-urea ProteinuriaPrerenal Toraks hialin <1 Tidak ada atau samar <35Iskemia Sel epitel, muddy-brown cats, pigmented granular >2 Samar - ringan casts >50Nefritis interstisial akut Lekosit (WBC),Torak lekosit, eosinophilis, Eritrosit > 1 Ringan - sedang (RBC), sel epitelGN Akut Dysmorphic RBCs, RBC cast <1 early Sedang - baikPostrenal Beberapa toraks hialin, eritrosit <1 early Tidak ada atau samarLisis tumor Kristal asam urat >1 late Tidak ada atau samarArterial / venous Eritrosit Ringan - sedangthrombosis Kristal kalsium oksalat Samar - RinganEthylene glycolTabel 5. Evaluasi pada pasien GGA Informasi yang dicariProsedur Tanda-tanda untuk menyebabkan gangguan ginjal akut. Indikasi beratnya gangguanAnamnesis dan pemeriksaan fisik metabolik. Perkiraan status volume (hidrasi) Petanda inflamasi glomerulus atau tubulus. Infeksi saluran kemih atau uropati kristalMikroskopik urin Mengukur pengurangan laju filtrasi glomerulus dan gangguan metabolik yangPemeriksaan biokimia darah diakibatkanya Membedakan gagal ginjal pra-renal dan renalPemeriksaan biokimia urin Menentukan ada tidaknya anemia, leukositosis, dan kekurangan trombosit akibatDarah ferifer lengkap pemakaian. Menentukan ukuran ginjal, ada tidaknya obstruksi tekstur, parenkim ginjal yangUSG Ginjal abnormal Mengetahui struktur abnormal dari ginjal dan traktus urinarusBila dipedukan : CT Scan abdomen Mengetahui perfusi ginjal yang abnormalPemindaian radionuklir Evaluasi perbaikan dari obstruksi traktus urinariusPielogram Menentukan berdasarkan pemeriksaan patologi penyakit ginjal.Biopsi ginjal

2170 NEFROUROLOGI A. Rangkaian kejadian kerusakan ginjal ^—• <—•Normal Peningkatan risiko Kerusakan iGFR Gagal ginjal Kematian t tB. Biomarker Reperfusi Nekrosis Apoptosis iskemia Toxicity Z3> I >c:3'Epitelium normal Kerusakan Kematian sel 2 iGFR NAG NGAL PJM CYR-61 Delayed biomarkers u,M IL-18 for kidney injury RBP OPN TSerum creatinine Cystatin C FABP T Blood urea KIM-1 NHE3 Clusterin Fetuin A nitrogen MikroalbuminGambar 3. Acute kidney injury and its biomarkershipoperfusi ginjal. Hipoperfusi dapat disebabkan oleh yang akan mengaktifasi baroreseptor kardiovaskulerhipovolemia atau menurunnya volume sirkulasi yang yang selanjutnya mengaktifasi sistem saraf simpatis,efektif Pada GGA pre-renal integritas jaringan ginjal masih sistem renin-angiotensin serta merangsang pelepasaanterpelihara sehingga prognosis dapat lebih baik apabila vasopresin dan endothelin-1 (ET-1), yang merupakanfaktor penyebab dapat dikoreksi. Apabila upaya perbaikan mekanismes tubuh untuk mempertahankan tekanan darahhipoperfusi ginjal tidak berhasil maka akan timbul GGA dan curah jantung serta perfusi serebral. Pada keadaanrenal berupa Nekrosis Tubular Akut (NTA) karena iskemik. ini mekanisme otoregulasi ginjal akan mempertahankanKeadaan ini dapat timbul sebagai akibat bermacam- aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) denganmacam penyakit. Pada kondisi ini fungsi otoregulasi ginjal vasodilatasi arteriol afferen yang dipengaruhi oleh refleksakan berupaya mempertahankan tekanan perfusi, melalui miogenik serta prostagladin dan nitric oxide (NO), sertamekanisme vasodilatasi intrarenal. Dalam keadaan normal, vasokontriksi arteriol afferen yang terutama dipengaruhialiran darah ginjal dan LFG relatif konstan, diatur oleh oleh angiotensin-ll (A-ll) dan ET-1. Mekanisme inisuatu mekanisme yang disebut otoregulasi. GGA pre-renal bertujuan untuk mempertahankan homeostasis intrarenal.disebabkan oleh hipovolemia, penurunan volume efektif Pada hipoperfusi ginjal yang berat (tekanan arteri rata-rataintravaskular seperti pada sepsis dan gagal jantung serta < 70 mmHg) serta berlangsung dalam jangka waktu lama,disebabkan oleh gangguan hemodinamik intra-renal maka mekanisme otoregulasi tersebut akan terganggu,seperti pada pemakaian anti inflamasi non steroid, obat dimana arteriol afferen mengalami vasokonstriksi, terjadiyang menghambat angiotensin dan pada tekanan darah, kontraksi mesangial dan peningkatan reabsorbsi Na-i- dan

GANGGUAN GINJAL AKUT 2171air. Keadaan ini disebut pre-renal atau GGA fungsional, Kelainan tubuler. Pada NTA terjadi: 1). Peningkatandimana belum terjadi kerusakan struktural dari ginjal. Ca2-i- intrasel yang menyebabkan peningkatan calpain,Penanganan terhadap penyebab hipoperfusi ini akan cystolic phosphoUpase A2, s e r t a k e r u s a k a n actin,memperbaiki homeostasis intra-renal menjadi normal yang akan menyebabkan cystoskeleton. Keadaan inikembali. Otoregulasi ginjal bisa dipengaruhi beberapa a k a n n m e n y e b a b k a n penurunan basolateral Na+/K-obat seperti ACE/ARB, NSAID, terutama pada pasien- ATPase y a n g s e l a n j u t n y a m e n y e b a b k a n p e n u r u n a npasien berusia di atas 60 tahun dengan kadar serum reabsorbsi Na+ di tubulus proksimalis, sehingga terjadikreatinin mg/dL sehingga dapat terjadi GGA pre-renal. peningkatan pelepasan NaCI ke makula densa. HalProses ini lebih mudah terjadi pada kondisi hiponatremi, tersebut mengakibatkan umpan baliktubuloglomeruler. 2).hipotesis, penggunaan diuretik, sirosis hati dan gagal Peningkatan NO yang berasal dari inducible NO systhasejantung. Perlu di ingat bahwa pada pasien usia lanjut (iNOS), caspase dan mettaloproteinase serta defisiensi heatdapat timbul keadaan-keadaan yang merupakan risiko shock protein, akan menyebabkan nekrosis dan apoptosisGGA pre-renal seperti penyempitan pembuluh darah sel. 3). Obstruksi tubulus. Mikrovilli tubulus proksimalisginjal (penyakit renovaskular), penyakit ginjal polikistik yang terlepas bersama debris selular akan membentukdan nefrosklerosis internal. substrat yang akan menyumbat tubulus. Di tubulus, dalam hal ini pada thick ascending limb diproduksi Tamm-HorsfallGGA Renal. GGA renal yang disebabkan oleh kelainan Protein (THP) yang disekresikan ke dalam tubulus ke dalamvaskuler seperti vaskulitis, hipertensi maligna, glomerulus bentuk monomer yang kemudian berubah menjadi bentuknefritis akut, nefritis interstisial akut akan dibicarakan polimer yang yang akan memberntuk materi berupa geltersendiri pada bab lain. Nekrosis tubular akut dapat dengan adanya Na+ yang konsentasinya meningkat padadisebabkan oleh berbagai sebab seperti penyakit tropik, tubulus distal. Gel polimerik THP bersama sel epithelgigitan ular, trauma (crushing injury/bencana alam, tubuli yang terlepas, baik sel yang sehat, nekrotik maupunpeperangan), toksin lingkungan dan zat-zat nefrotoksik. Di yang apoptotik, microvilli dan matrix ekstraselular sepertiRumah Sakit (35 - 50% di ICU) NTA terutama disebabkan fibronektiin akan membentuk silinder - silinder (cast) yangoleh sepsis. Selain itu pasca operasi dapat terjadi NTA pada menyebabkan obstruksi tubulus ginjal. 4). Kerusakan sel20 - 25% hal ini disebabkan adanya penyakit-penyakit tubulus menyebabkan kebocoran kembali (backleak) dariseperti hipertensi, penyakit jantung, penyakit pembuluh cairan intratubuler masuk kedalam sirkulasi peritubuler.darah, diabetes melitus, ikterus dan usia lanjut, jenis Keseluruhan proses-proses tersebut diatas secara bersama-operasi yang berat seperti transplantasi hati, transplantasi sama akan menyebabkan penurunan LFG. Di duga jugajantung. Dari golongan zat-zat nefrotoksik perlu dipikirkan proses iskemia dan paparan bahan/obat nefrotoksik dapatnefropati karena zat radio kontras, obat-obatan seperti anti merusak glomerulus secara langsung. Pada NTA terdapatjamur, anti virus dan anti neoplastik. Meluasnya pemakian kerusakan glomerulus dan juga tubulus. Kerusakan tubulusNARKOBAjuga meningkatkan kemungkinan NTA. dikenal juga dengan nama nekrosis tubular akut (NTA). Tahap-tahap nekrosis tubular akut adalah tahap inisiasi,Kelainan yang terjadi pada NTA melibatkan komponen tahap kerusakan yang berlanjut (maintenance) dan tahapvaskuler dan tubuler, misalnya : penyembuhan. Dari tahap inisasi ke tahap kerusakan yang berlanjut terdapat hipoksia, dan inflamasi yangKelainan vaskular. Pada NTA terjadi : 1). Peningkatan sangat nampak pada kortikomeduler (cortiocomedularyCa2-i- sitosolik pada arteriol afferen glomerulus yang Junction). Proses inflamasi memegang peranan pentingmenyebabkan peningkatan sensitifitas terhadap substansi- pada pasofisiologi dari GGA yang terjadi karena iskemia.substansi vasokontriktor dan gangguan otoregulasi. 2). Sel endotel, lekosit dan sel-T berperan penting dari saatTerjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan awal sampai saat reperfusi (reperfusion injury).kerusakan endotel vaskuler ginjal, yang mengakibatkanpengikatan A-ll dan Et-I serta penurunan prostaglandin GGA post-renal. GGA post-renal merupakan 10% daridan ketersediaan NO yang berasal dari endothelial NO keseluruhan GGA. GGA post renal disebabkan olehsysthase (eNOS). 3). Peningkatan mediator inflamasi obstruksi intra-renal dan ekstra renal. Obstruksi intra-renalseperti tumor necrosis factor (TNF-) dan interleukin-18 terjadi karena deposisi kristral (urat, oxalat, sulfonamid)(IL 18), yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dan protein (mioglobin, hemoglobin). Obstruksi ekstra-dari intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) dan renal dapat terjadi pada pelvis ureter oleh obstruksiP-selectin dari sel endotel, sehingga terjadi peningkatan intrinsik (tumor, batu, nekrosis papilla) dan ekstrinsikperlengketan dari sel-sel radang, terutama sel neutrofil. (keganasan pada pelvis dan retoperitonial, fibrosis) sertaKeadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas pada kandung kemih (batu, tumor, hipertrofi/ keganasanoksigen. Keseluruhan proses-proses tersebut di atas secara prostat) dan urethra (striktura). GGA post renal terjadibersama - sama menyebabkan vasokonstriksi intra-sel bila obstruksi akut terjadi pada urethra, buli-buli danyang akan menyebabkan penurunan LFG.

2172 NEFROUROLOGIureter bilateral atau obstruksi pada ureter unilateral mempertahankan homeostasis, mempertahankan eopolemia,dimana ginjal satunya tidak berfungsi. Pada fase awal keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah komplikasidari obtruksi total ureter yang akut, terjadi peningkatan metabolik seperti hiperkalemia, asidosis, hiperfospatemia,aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal mengevaluasi status nutrisi, kemudian mencegah infeksi dandimana hal ini disebabkan oleh prostaglandin-E2. Pada fase selalu mengevaluasi obat-obat yang dipakai.kedua setelah 1.5 - 2 j a m terjadi penurunan aliran darahginjal dibawah normal akibat pengaruh thromboxane-A2 PENCEGAHAN(TxA2) dan A-ll. Tekanan pelvis ginjal tetap meningkattetapi setelah 5 jam mulai meningkat. Fase ke tiga atau GGA dapat dicegah pada beberapa keadaan misalnyafase kronik, ditandai oleh aliran darah ginjal yang makin penggunaan zat kontras yang dapat menyebabkanmenurun atau penurunan tekanan pelvis ginjal ke normal nefropati kontras. Pencegahan nefropati akibat zat kontrasdalam beberapa minggu. Aliaran darah ginjal setelah 24 adalah menjaga hidrasi yang baik, pemakaian N-asetyljam adalah 50% dari normal dan setelah 2 minggu tinggal cystein serta pemakaian purosemid pada penyakit tropik20% dari normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran perlu di waspadai kemungkinan GGA pada gastrointeristismediator inflamasi dan faktor-faktor pertumbuhan yang akut, malaria dan demam berdarah.akan menyebabkan febriosis interstisial ginjal. Pemberian kemoterapi dapat menyebabkan ekskresiPENGELOLAAN asam urat yang tinggi sehingga menyebabkan GGA. Pada tabel ini dapat dilihat beberapa upaya pencegahanTujuan pengelolaan adalah meencegah terjadinya GGA.kerusakan ginjal, mempertahankan komestasis, melakukanresusitasi, mencegah komplikasi metabolik dan infeksi serta TERAPI KHUSUS GGAmempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnyasembuh secara spontan. Prinsip pengelolaannya dimulai Bila GGA sudah terjadi diperlukan pengobatan khusus,dengan mengidentifikasi pasien berisiko GGA (sebagai umumnya dalam ruang lingkup perawatan intensif sebabtindak pencegahan), mengatasi penyakit penyebab GGA, beberapa penyakit primernya yang berat seperti sepsis,Tabel 6. Strategi untuk Mencegah atau Memperbaiki Nekrosis Tubular AkutKerusakan vaskular Kerusakan reperfusi Kerusakan tubular Regerensi tubulerVasokontriksi renal Anti ICAM-1 mAb Obstruksi tubuler Faktor pertumbuhan epidermalDopamin dosis rendah Furosemid dan hepatosit Faktor pertambahan hepatositReseptor anatognist endotelin Anti-CD18 mAb Manitol insulin-like growth factorPeptide natriuretik atrial Pengikat radikal bebas Dopamin dosis rendahAntagonis kalsium Penghambat prostease a-MSHAntagonis reseptor leukotrien Membran biokompatibel Tabel 7. Prioritas Tatalaksana Pasien dengan GGA • Cari dan perbaiki faktor pre dan pasca renal • Evaluasi obat-obatan yang telah diberikan • Optimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal • Perbaiki dan atau tingkatkan aliran urin • Monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang badan tiap hari • Cari dan obati komplikasi akut (hiperkalemia, hipernatremia, asidosis, hiperfosfatemia, edema paru) • Asupan nutrisi adekuat sejak dini • Cari fokus infeksi dan atasi infeksi secara agresif • Perawatan menyeluruh yang baik (kateter, kulit, psikologis) • Segera memulai terapi dialisis sebelum timbul komplikasi • Berikan obat dengan dosis tepat sesuai kapasitas bersihan ginjal

GANGGUAN GINJAL AKUT 2173 Tabel 8. Kriteria untuk Memulai Terapi Pengganti Ginjal gagal jantung dan usia lanjut, dianjurkan untuk inisiasi pada Pasien Kritis dengan Gangguan Ginjal Akut dialisis ini. Dialisis bermanfaat untuk koreksi akibat • Oliguria : produksi urin < 2000 nnL in 12 h metabolik dari GGA. Dengan dialisis dapat diberikan • Anuria : produksi urin < 50 mL in 12 h cairan/nutrisi dan obat-obat lain yang diperlukan seperti • Hiperkalemia : kadar potasium > 6.5 mmol/L antibiotik. GGA post-renal memerlukan tindakan cepat • Asidemia (keracunan asam) yang berat: pH < 7.0 bersama dengan ahli urologi misalnya pembuatan • Azotemia : kadar urea > 30 mmol/L nefrostomi, mengatasi infeksi saluran kemih dan • Esefalopati uremikum menghilangkan sumbatan yang dapat disebabkan oleh • Neuropati / miopati uremikum batu, setriktur uretra atau pembesaran prostat. • Perikarditis uremikum • Natrium abnormalitas plasma: konsentrasi > 155 mmol/L Belum ada bukti yang nyata keunggulan antara terapi pengganti intensif dan terapi pengganti intermiten. atau < 120 mmol/L • Hipertemia • Keracunan obatTabel 9. Pengobatan Suportif pada Gangguan Ginjal AkutKomplikasi PengobatanKelebihan volume intravaskular Batas garam (1-2 g/hari) dan air (< 1 L/hari), Furosemid, ultrafiltrasi atau dialisisHipobatremia Batas asupan air (< 1 L/hari): hindari infus larutan hipotonikHiperkalemia Batasi asupan diet K (< 40 mmol/hari) ; hindari diuretik hemat K, Potassium-binding ion exchange resins, Glukosa (50 ml dextrosa 50%) dan insulin (10 unit). Natrium bikarbonatAsidosis metabolik (50 - 100 mmol), Agonis P2 (salbutamol, 10 - 20 mdg di inhalasi atau 0.5 1 mg IV), kalsiumHiperfosfatemia glukonat (10 ml larutan 10% dalam 2 - 5 menit) Natrium bikarbonat (upayakan bikarbonat serum > 15 mmol/L, pH > 7.2)Hipokalemia Batasi asupan diet fosfat (800 mg/hari), obat pengikat fosfat (kalsium asetat; kalsiumNutrisi karbonat) Kalsium karbonat; kalsium glukonat ( 1 0 - 2 0 ml larutan 10%) Batasi asupan protein diet (0.8 - 1 g/kg BB/hari) jika tidak dalam kondisi katabolik, karbohidrat (100 g/hari), nutrisi enternal atau parenteral jika perjalanan klinik lama tau katabolik.Tabel 10. Keuntungan dan Kerugian Hemodialisis Intermiten Dibandingkan Terapi Pengganti Ginjal Kontinyu Hemodialsis intermitten Continous renal replacment therapyKeuntungan • Resiko rendah untuk perdarahan Hemodinamik lebi stabilKerugian • Lebih banyak waktu untuk mencari diagnosis dan Aritmia lebih jarang intervensi / terapi. Perbaikan nutrisi • Lebih cocok untuk hiperkalemia berat Pertukaran gas di paru lebih baik • Biaya murah Kontrol cairan lebih baik Kontrol biokimia darah lebih baik Waktu rawat inap ICU lebih singkat • Ketersediaan perawat HD Masalah akses vaskuler • Lebih sulit kontrol hemodinamik Risiko tinggi terjadinya perdarahan • Dosis dialisis tidak mencukupi Imobilisasi lebih lama • Kurang kontrol cairan Lebih banyak masalah pada filter (ruptur, • Nutrisi kurang penyumbatan oleh bekuan darah) • Tidak cocok untuk pasien dengan hipertensi Biaya mahal intrakranial • Tidak ada pembuangan sitokin • Potensial terjadi aktivasi komplemen oleh membrane yang non kompatibel (tidak sesuai)

2174 NEFROUROLOGINUTRISI kebutuhan nutrisi sisesuaikan dengan keadaan proses kataboliknya. Pada GGK justru dilakukan pembatasan-Kebutuhan nutrisi pada GGA amat bervariasi sesuai pembatasan. Pada tabel di bawah ini diperlihatkandengan penyakit dasarnya atau kondisi komorbidnya, dari kebutuhan nutrisi pada berbagai keadaan GGA.kebutuhan yang biasa, sampai dengan kebutuhan yangtinggi seperti pada pasien dengan sepsis. Rekomendasi GGA menyebabkan abnormalitas metabolisme yangnutrisi GGA amat berbeda dengan GGK, dimana pada GGA amat kompleks, tidak hanya pengaturan air, asam basa, elektrolit, tetapi juga asam amino/ protein, karbohidratTabel 11. Berbagai jenis dan cara dialisis pada gangguan ginjal akutJenis dan cara dialisis Dialiser Prinsip kerjaHemodialisisKonvensional Hemodialiser Klirens difusi dan ultrafiltrasi bersamaan, intermitenSlow long extended daily dialysis (SLED) Hemodialiser Klirens difusi dan ultrafiltrasi dengan aliran darah dan dialisat yang pelan, intermitenSequential ultrafiltration & clearance Hemodialiser Ultrafiltrasi diikuti klirens difusi, intermitenContinuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD) Hemodialiser Klirens difusi dan ultrafiltrasi pelan dan bersamaan tanpa pompa darahContinuous venovenous hemodialysis (CVVHD) Hemofilter Klirens difusi dan ultrafiltrasi pelan dan bersamaan dengan pompa darahHemodialisis dan hemofiltrasi plus HemofilterContinuous arterivenous hemodialysis plus Hemofilter Klirens konvektif berkesinambungan tanpa pompa darahhemofiltration (CAVHDF)Continuous venovenous hemodialysis Klirens konvektif berkesinambungan dengan pompahemofiltration (CVVHDF) darahUltrafiltrasi Hemodialiser Klirens konvektif dan difusi berkesinambungan tanpaIsolated ultrafiltration Hemofilter pompa darah Klirens konvektif dan difusi berkesinambungan denganSlow continuos ultrafiltration (SCUF) pompa darahDialisis peritoneal Peritoneum Klirens dan ultrafiltrasi berkesinambungan ; ganti cairanBerkesinambungan Peritoneum selang beberapa jam Klirens dan ultrafiltrasi intermiten; ganti cairan tiap jamIntermiten selama 12 jam setiap 2-3 hariTabel 12. Klasifikasi dan Kebutuhan Nutrisi Pasien dengan GGAKeadaan klinis Ringan Tahap katabolisme BeratMortalitas Toksik karena obat Sedang Injuri berat / sepsisDialisis / hemofiltrasi 20% > 80%Pemberian makanan Jarang Pembedahan + infeksi SeringRekomendasi Oral 60% Enteral / parenteralEnergi (kkal/kgBB/h) Apabila perluSubtrat energi 25 Enteral / parenteralGlukosa g/kg GlukosaLemak g/kg 3-5 25-30 25-35Asam amino / protein 0.5-1Nutrien oral / enteral 0.6-0.8 EAA( + NEAA) Glukosa + lemak Glukosa + lemakParenteral Makanan 3 - 5 3 - 5 (maks 7) 0.8-1.5 0 . 8 - 1 . 2 EAA + NEAA 1.0-1.5 EAA + NEAA Formula Formula Glukosa 5 0 - 70% Glukosa 50 - 70% + emuisi lemak 10 - 20% EAA + NEAA (biasa atau khusus untuk ginjal) + multivitamin + multitrace element

GANGGUAN GINJAL AKUT 2175dan lennak. Heterogenitas GGA yang amat tergantung dari Cerda J, Lameire N, Eggres R et all. Epidemiology of Acute Kidneypenyakit dasarnya membuat keadaan ini lebih kompleks. Injury Clin J Am Soc Nephrol 3 : 881 - 886 ; 2008.Oleh karena itu nutrisi pada GGA disesuaikan denganproses katabolis yang terjadi, sehingga pada suatu saat Bonventre V Joseph. Dialysis in Acute Kidney Injury - More Is Notmenjadi normal kembali. Better N Engl J Med 359 : July 3 ; 2008.FASE PERBAIKAN Metha L. Ravindra, Kellum A. John, Shah V Sudhir. et all. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improvePada tahap ini terjadi poliuria yang sangat banyak outcomes in acute kidney injury. Critical Care, Vol.11 No.2 :sehingga perlu dijaga keseimbangan carian. Asupan I - 8; 2007.cairan pengganti diusulkan sekitar 65 - 75% dari jumlahcairan yang keluar. Pad atahap ini pengamatan faal ginjal Bagshaw M.S, George C and Bellomo R. A comparison of the RIFLEharus tetap dilakukan karena pasien pada dasarnya belum and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients.sembuh sempurna (bisa sampai 3 minggu atau lebih) Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1569-1574.KESIMPULAN Himmelfarb J and Ikizler TA. Acute kidney injury: changing lexicography, definitions, and epidemiology KidneyIstilah gangguan ginjal akut/acute kidney injury seba\kr\ya International (2007) 71, 971-976.menggantikan istilah gagal ginjal akut/ARF. Istilahgangguan ginjal akut memberikan gambaran yang lebih Molitoris AB, Yaqub SM Current Diagnosis and Treatmentjelas mengenai proses GGA dengan dibuatnya kriteria Nephrology and Hypertension. Acute Kidney Injury SectionRIFLE/AKIN. II Acute Renal Failure. A LANGE Medical Book : 2009; (9) : 89 - 98. Kriteria RIFLE dan AKIN memberikan cara berpikirbaru dalam memahami GGA, pentahapan dari GGA, Field M,Pollok C,Harris D.GIomerulus filtration and acute renalstandardisasi dalam definisi sehingga ada keseragaman failure.The renal system. 2001;5:65-73.dalam mendeskripsikan GGA. Keseragaman ini akanmendorong upaya pencegahan, pengobatan dan Lameire N, Wim Van Biesen, Vanholder R. Acute renal failure.t.penelitian yang seragam. 2005;365:417-30 Hasil akhir yang diharapakan adalah tatalaksana atau Robert W. Schrier Manual of nephrology. 6\"*^ edition. New Yorkpenanganan GGA yang lebih baik. London; 2005. Suhardjono, Sukahatya M, Parsoedi I. Gagal Ginjal akut. Buku ajar ilmu penyakit dalam, Jilid II Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUl; 2001. p. 417-22. Susalit E. Penanganan gagal ginjal akut di ICU. Nskah lengkap gagal ginjal akut, penyakit ginjal, sistemik ginjal dan system kardiovaskular pada hipertensi. Jakarta: PERNEFRI; 2005. p. 18-22. Syakib B, Patogenesis gagal ginjal akut. Naskah lengkap gagal ginjal akut, penyakit ginjal,sistemik ginjal dansistem kardiovaskular pada hipertensi. Jakarta: PERNEFRI; 2005. p.1-7 The VA / NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of Renal Support in Critically III Patients with Acute Kidney Injury. N. Eng J. Med. 2008 ; 35 - : 7 - 20. DrumI W, Mitch WE. Nutritional Management of acute renal failure. Brady HR, Wilcox CS, editors. Therapy in nephrology and hypertension. Philadelphia. WB Saunders Comp. 1999.REFERENSIBellomo R, Bagshaw S, Langenberg C, Ronco C. Pre-Renal Azotemia: A Flawed Paradigm in Critically ill Septic Patients? (eds.): Acute Kidney Injury. Contrib 1 Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp 1 - 9 .Kellum JA, Bellomo R, Ronco C,. The Concept of Acute Kidney Injury and the RIFLE Criteria, (eds.) : Acute Kidney Injury Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp 1 0 - 16.Vincent Louis J. Critical Care Nephrology : A Multidisciplinary Approach. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp 24-31.Leverve MX, Cano JM Noel. Nutritional Management in Acute Illness and Acute Kidney Insufficiency Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol, 156, pp 112 - 118.Devarajan R Emerging Biomarkers of Acute Kidney Injury Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol, 156, pp 203 - 212.Bonventre V. Joseph. Diagnosis of Acute Kidney Injury: From Classic Parameters to New Biomarkers. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp 213-219.A. Davenport. Renal Replacement Therapy for the Patient with Acute Traumatic Brain Injury and Severe Acute Kidney Injury Contrib Nephrol, Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp 333 - 339.

285SINDROM HEPATORENAL Ian Effendi N, Zulkhair AliPENDAHULUAN Sekitar 20% pasien SH dengan asites dan fungsi ginjal normal akan mengalami SHR setelah 1 tahun dan 39%Sindrom hepatorenal (SHR) adalah kegagalan faal ginjal setelah 5 tahun. Prognosis SHR umumnya buruk denganyang terjadi pada pasien dengan penyakit hati berat (akut angka mortalitas lebih dari 9 5 % dansurvival rata-ratamaupun kronik) tanpa disertai kelainan patologi ginjal. kurang dari 2 minggu. Tanpa transplantasi hati atau terapiSindrom ini ditandai dengan gangguan fungsi ginjal, vasokonstriktor yang tepat rerata angka harapan hidupperubahan fungsi kardiovaskular, aktivitas berlebih dari kurang dari 2 minggu.^^saraf simpatis dan sistem renin angiotensin, sehinggaterjadi vasokonstriksi ginjal yang berat dan akan mengarah DEFINISrpada penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).''^'^ Secarahistologi ginjal tampak normal, hal ini terbukti bila Sindroma Hepatorenal menurut International Ascites Clubpenderita SHR dilakukan transplantasi hati maka fungsi (lAC, 1994) adalah sindroma klinis yang terjadi pada pasienginjalnya akan kembali normal. Sebaliknya, bila ginjal penyakit hati kronik dengan kegagalan hati lanjut sertapenderita SHR ditransplantasikan ke orang lain yang tidak hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsimengalami kelainan hati, maka fungsi ginjal juga akan ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arterikembali normal.^\"^'^ dan aktivitas vasoactive endogen system yang bersifat fungsional dan progresif. Pada ginjal terjadi vasokonstriksi Sindrom Hepatorenal dilaporkan pertama kali yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus menurun,oleh Austin Flint dan Frerichs (1863), yang melaporkan sedangkan sirkulasi diluar ginjal terjadi vasodilasi arterioltimbulnya oliguria pada pasien sirosis dengan asites. luas sehingga menyebabkan penurunan resistensi vaskularMereka tidak menemukan adanya perubahan histologi sistemik total dan hipotensi.^ginjal yang nyata pada pemeriksaan post mortem. PierreVesin, salah satu peneliti aspek klinis fungsi ginjal pada Meskipun SHR lebih umum terdapat pada penderitasirosis, mengusulkan definisi \"gagal ginjal fungsional\" yang dengan sirosis lanjut, akan tetapi dapat juga terjadi padamenekankan gagal ginjal pada SHR tidak berhubungan penderita penyakit hati kronik lain dan penyakit hati akutdengan kerusakan struktur ginjal dan berkembangnya seperti hepatitis alkoholik atau kegagalan hati akut.sindrom ini merupakan keadaan terminal dan irreversiblepada sirosis dengan asites.^^ Definisi dan kriteria diagnosis untuk SHR yang ditetapkan dalam konsensus tersebut mengacu pada tiga Angka kejadian SHR kira-kira 4% pada penderita sirosis konsep berikut:hati (SH) dekompensata rawat inap, dan kemungkinan a. Gagal ginjal pada SHR bersifat fungsional danmencapai 18% pada tahun pertama dan meningkat hingga39% pada tahun ke lima. Gines dkk melaporkan insiden disebabkan oleh vasokonstriksi arteriolar intrarenal.SHR pada penderita sirosis hati dengan asites mencapai b. SHR terjadi pada pasien dengan disfungsi sirkulasi10% kasus.2 89 sistemik yang disebabkan oleh vasodilatasi Pada stadium awal, gangguan fungsi ginjal bersifat ekstrarenal.reversible dan dapat membaik dengan intervensi medis, c. Pemberian plasma expander tidak m e m p e r b a i k isedangkan pada stadium lanjut bersifat irreversible. keadaan gagal ginjal.'\"'^'^° 2176

SINDROM HEPATORENAL 2177 Konsep di atas kennudian diperbaiki lagi dengan vasokonstriksi pembuluh darah ginjal. Pada ginjaldikemukakannya konsep baru mengenai SHR, yaitu f° seharusnya terjadi mekanisme kompensasi, namun dengana. Vasodilatasi arteriol ekstrarenal terjadi terutama alasan yang belum jelas justru terjadi ketidakseimbangan mekanismekompensasi ini yaitu terjadinya peningkatan pada vascular bed splanknik, sedangkan vascular bed vasokonstriktor yang diikuti penurunan vasodilator.^^^^^'' lainnya seperti yang memberikan perdarahan pada otak dan hati mungkin mengalami vasokonstriksi Terdapat dua teori yang dianut untuk menerangkan yang pada akhirnya ikut berperan pada timbulnya hipoperfusi ginjal yang timbul pada SHR: ensefalopati hepatik dan gagal hati.b. Curah jantung pada pasien dengan SHR dapat saja 1. Teori pertama menjelaskan hipoperfusi ginjal rendah, normal atau tinggi, tetapi tidak cukup untuk berhubungan dengan penyakit hati itu sendiri memenuhi kebutuhan tubuh karena menurunnya tanpa ada patogenetik yang berhubungan dengan resistensi perifer. gangguan sistem hemodinamik. Teori ini berdasarkanc. Faktor pencetus tersering timbulnya SHR tipe-1 adalah hubungan langsung hati - ginjal, yang didukung oleh infeksi bakteri, terutama peritonitis bakterial spontan dua mekanisme yang berbeda. Penyakit hati dapat (PBS). menyebabkan vasokonstriksi ginjal karena penurunand. Fungsi ginjal pada pasien dengan SHR dapat diperbaiki pembentukan dan pelepasan vasodilator yang dengan penanganan medis. dihasilkan hati yang dapat menyebabkan penurunan perfusi ginjal. Mekanisme lain ditunjukkan pada Berdasarkan konsep terbaru inilah kemudian pada percobaan binatang bahwa hati mengatur fungsitahun 2008 lAC merekomendasikan definisi baru SHR ginjal melalui refleks hepatorenal.^^sebagai suatu sindrom yang potensial reversibel padapasien sirosis, asites dan gagal hati, serta pada pasien 2. Teori kedua menerangkan bahwa hipoperfusi ginjalgagal hati akut atau hepatitis alkoholik. Sindrom ini berhubungan dengan perubahan patogenetik dalamditandai dengan penurunan fungsi ginjal, perubahan yang sistem hemodinamik, dan SHR merupakan bentuknyata pada fungsi kardiovaskular dan aktivitas berlebih akhir dari pengurangan pengisian arteri pada sirosis.dari sistem saraf simpatis dan renin-angiotensin, yang Hipotesis ini menerangkan bahwa kekuranganmenyebabkan vasokonstriksi renal yang berat, sehingga pengisian sirkulasi arteri yang menyebabkanmenyebabkan penurunan LFG.^^° hipoperfusi, bukan karena penurunan volume vaskular, akan tetapi karena vasodilatasi arteriolar Perbedaan utama definisi ini dibandingkan dengan yang terjadi terutama pada sirkulasi splanknik.versi sebelumnya adalah menyangkut: Hal ini dapat menyebabkan aktivasi progresif daria. Potensial reversibilitas SHR tanpa transplantasi hati. mediator baroreseptor sistem vasokonstriktor, yangb. Reran dominan splanchnic bed pada vasodilatasi dapat menimbulkan vasokonstriksi tidak hanya pada sirkulasi ginjal, tetapi juga pada pembuluh darah arterial. yang lain. Sirkulasi splanknik dapat bebas dari efekc. Tingginya peran PBS sebagai pencetus SHR tipe-1. vasokonstriktor dan vasodilatasi tetap bertahan,d. Konsep bahwa disamping gagal ginjal, fungsi organ kemungkinan karena adanya rangsangan vasodilator lokal yang sangat kuat. Sindrom hepatorenal dapat lain (khususnya jantung) seringkali ikut menurun. terjadi akibat aktivitas yang maksimal vasokonstriktor sistemik yang tidak dapat dihalangi oleh vasodilator, Beberapa istilah yang pernah digunakan sebagai nama penurunan aktivitas vasodilator atau peningkatanlain SHR adalah sindrom Flint, nefrosis kolemik, nefrosis produksi vasokonstriktor ginjal atau keduanya.^^biliaris, sindrom Heyd, nefropati hepatik, gagal ginjalsirosis, gagal ginjal fungsional sirosis, gagal ginjal oliguri Beberapa studi melaporkan perubahan biokimiawisirosis, dan gagal ginjal hemodinamik sirosis.^'^° pada pasien SH yang mengalami SHR sebagai berikut :^^PATOGENESIS • Hati Penurunan sintesis angiotensinogen danPatogenesis SHR sampai sekarang belum diketahui dengan kininogenjelas. Hipotesis yang diajukan adalah bahwa akibat sirosis Penurunan pemecahan renin, angiotensin II,hepatis atau penyakit hati berat bersama-sama dengan aldosteron, endotoksin, dan vasopresinhipertensi portal akan terjadi vasodilatasi arteri splanknik. PlasmaVasodilatasi ini akan mengakibatkan hipovolemia arterial Peningkatan kadar renin, angiotensin II, aldosteron,sentral sehingga merangsang sistem saraf simpatis, sistem endotoksin, noradrenalin, vasopresin, endotelin 2renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) dan hormon anti dan 3, lekotrien C4 dan D4, kalsitonin peptida dandiuretik yang secara keseluruhan akan menyebabkan hormon anti diuretik.

2178 NEFROUROLOGI Penurunan kadar kalikrein, bradikinin, dan faktor Retensi cairan terjadi karena berkurangnya volume natriuretik arterial intravaskular akibat aktivasi sistem hormon yang menahan Ginjal natrium seperti sistem saraf simpatis dan SRAA. Keadaan Peningkatan renin, angiotensin II, aldosteron, ini disebut dengan teori underfill. endotelin, tromboksan A2, leukotrien E4, prostaglandin E2, prostasiklin, dan bradikinin. Sedangkan menurut teori overflow terjadi reabsorbsi natrium dan air serta peningkatan aktivitas saraf Fakta di atas menunjukan betapa kompleks mekanisme simpatis ginjal yang menyebabkan vasokonstriksi ginjal.yang terjadi pada SHR. Studi lain menyatakan bahwa Kelainan primernya adalah retensi natrium karenaterjadi penurunan sintesis nitrit oksida yang merupakan meningkatnya reabsorbsi natrium dalam ginjal. Retensivasodilator kuat pada sirosis hepatis dan sindrom natrium menyebabkan volume intravaskular meningkathepatorenal yang akan masuk ke dalam rongga ekstravaskular dan menyebabkan asites dan edema. Retensi natrium Perubahan Hemodinamik merupakan kelainan fungsi ginjal yang paling dini dan • Hipertensi paling sering ditemukan. • Vasodilatasi, • Curah jantung yang relatif rendah, Pada kebanyakan pasien sirosis hepatis, retensi • Penurunan volumedarah efektif natrium telah terjadi pada LFG yang masih normal karena meningkatnya reabsorbsi natrium di tubulus proksimal Disregulasi Neurohumoral dan distal. Retensi natrium mungkin juga terjadi akibat • Aktivasai SFIAA aktivitas SRAA dan sistem saraf simpatis. Retensi air timbul • Susunan saraf simpatis setelah retensi natrium karena ketidakmampuan ginjal • Vasopresin mengekskresi air sehingga menyebabkan peningkatan cairan tubuh dan hiponatremia dilusional. Gangguan Efek terhadap fungsi ginjal ekskresi air terjadi karena meningkatnya kadar vasopresin, • Vasokonstriksi ginjal menurunnya sintesis prostaglandin ginjal, menurunnya • Retensi natrium dan air jumlah filtrat ke ansa Henle karena peningkatan absorbsi natrium di tubulus proksimal dan penurunan LFG. Asites Vasokonstriksi ginjal terjadi belakangan dan menyebabkan penurunan aliran darah ginjal dan LFG tanpa disertaiInfeksi bakteril, ^ Pendarahan, kelainan anatomis ginjal yang bermakna. TerjadinyaPeritonitis baktrial spontan Parasentesis tanpa albumin vasokonstriksi ginjal dimediasi oleh sistem renin- angiotensin, prostaglandin ginjal, tromboksan, endothelin, Sindrom Hepatorenal sistem saraf simpatis dan nitrit oksida.Gambar 1. Mekanisme patogenesis sindrom hepatorenal Selain teori di atas, dikenal juga teori vasodilatasipada sirosis.^° perifer yang mungkin terjadi karena hipertensi portal danGaris terputus-putus menunjukkan faktor pencetus yang sering vasodilatasi arteri splanknik. Baroreseptor arteri menerimaterjadi (tidak harus ada). dilatasi arteri sebagai penurunan volume darah arteri efektif dan memberikan respon dengan menaikkan curah jantung,Perubahan Hemodinamik menurunkan resistensi perifer dan aktivasi vasokonstriktor dan sistem hormon yang menahan natrium.^''^^Pada penyakit hati berat dengan asites yang merupakanrisiko tinggi terjadinya SHR, dapat terjadi kelainan DIAGNOSIShemodinamik atau kelainan ginjal sebelum terjadi SHR.Kelainan hemodinamik dapat berupa peningkatan Sampai saat ini belum ada pemeriksaan spesifik untukcurah jantung, vasodilatasi arteriol yang menyebabkan mendiagnosis SHR. Biasanya SHR didiagnosis denganpenurunan resistensi vaskular sistemik, hipotensi arterial mengevaluasi LFG dan menyingkirkan penyebab gagaldan peningkatan resistensi vaskular ginjal karena ginjal prerenal, glomerulonefritis, nekrosis tubular akut,vasokonstriksi arteri renalis yang diikuti dengan penurunan dan nefrotoksisitas karena obat. Adanya proteinuriaaliran darah ginjal dan LFG.^^'^^'^^ bermakna dan atau kelainan ginjal akan mengarah ke penyakit ginjal lain.^'^°\" Pada tahun 1978, di Sassari, Italia, diajukan kriteria diagnostik kemudian disempurnakan oleh International Ascites Club pada tahun 1994 di Chicago.^\"^^ \"

SINDROM HEPATORENAL 2179 Resistensi Intrahepatik Sirosis meningkat Produksi faktor vasodilator splanknik meningkat Hipertensi portal dan vasodilatasi arteri splanknik Resistensi vaskular sistemik cardiac preload menurun ren^dah kardiomiopati sirosis Distribusi volume darah abnormal I Curah relatif rendah terhadap arterial bed yang berdilatasi Volume darah arteri efektif terganggu Tekanan arteri rendah Aktivasi sistem vasokonstriktor Vasokonstriktor renal Peningkatan aktivitas Berkurangnya per ingkatan aktivitas vasodilator renal vasodilator re ~\a\ insufisiensi Vasokonstriktor renal SINDROM HEPATORENAL Gambar 2. Perubahan hemodinamik sehubungan dengan patogenesis sindrom hepatorenal pada sirosis.^Tabel 1. Kriteria Diagnostik SHR Menurut International Ascites Club tahun 2004.\"Kriteria Mayor Kriteria Tambahan1. Penyakit hati akut atau kronik dengan gagal hati lanjut dan hipertensi 1. Volume urin < 500 ml / hariportal. 2. Natrium urin < 10 mEq/liter2. Laju filtrasi glomerulusrendah, kreatinin serum > 1,5 mg/dl atau kreatinin klirens 3. Osmolalitas urin > osmolalitas plasma24 jam < 40 ml/mnt. 4. Eritrosit urin < 50 /Ipb3. Tidak ada syok, infeksi bakteri yang sedang berlangsung, kehilangan cairan, 5. Natrium serum < 130 mEq / literdan mendapat obat nefrotoksik.4. Tidak ada perbaikan fungsi ginjal dengan pemberian p/osmo exponder 1,5 literdan diuretik (penurunan kreatinin serum menjadi < 1,5 mg/dl atau peningkatanbersihan kreatinin menjadi > 40 ml/ menit)5. Proteinuria < 0,5 g/hari dan tidak dijumpai obstruktif uropati atau penyakitparenkim ginjal secara ultrasonografi.

2180 NEFROUROLOGI Gagal ginjal (kreatinin serum >133 pmol/L) Kehilangan Obat-obat Riwayat dan cairan nefrotoksik Pemeriksaan fisik Gagal ginjal prerenal ^ Proteinuria Kimia darah dan/atau dan urin Syok V hematuria Gagal ginjal nefrotoksik USG ginjal Nekrosis tubular akut ^ ^ USG ginjal Penyakit Tanda-tanda abnormal parenkim ginjal infeksi) Gagal ginjal diinduksi i n f e k s i ^ = Gagal ginjal persisten setelah perbaikan infeksi Sindrom Hepatorenal Gambar 3. Alur diagnosis sindrom hepatorenal pada pasien dengan sirosis.^ Berikutnya, pada tahun 2008, lAC kembali merevisi Pengembangan volume plasma lebih baik dengankriteria diagnostik untuk SHR pada pasien sirosis, yaitu : menggunakan albumin dibandingkan larutan salin.Kriteria Mayor: Kriteria minor (tambahan) dihilangkan karena tidak bersifat esensial.^°^^22 Sirosis dengan asites. Serum kreatinin > 133 pmol/l (1,5 mg/dl). MANIFESTASI KLINIS Tidak ada perbaikan kreatinin serum (menurun hingga < 133 pmol/l) setelah sekurang-kurangnya 2 hari Pada pasien SH, 80% kasus SHR disertai asites, 75% pasca pemberian diuretik dan albumin. Dosis albumin disertai ensefalopati hepatik dan 40% disertai ikterus. yang direkomendasikan adalah 1 g/kg BB perhari, Pasien sebelumnya tidak pernah memiliki riwiayat penyakit maksimal 100 g perhari. ginjal. Tidak ada syok. Tidak setelah atau sedang dalam pemakaian obat Secara klinis SHR dapat dibedakan atas 2 tipe yaitu: nefrotoksik. 1. Sindrom hepatorenal tipe I Tidak ada penyakit parenkim ginjal yang ditandai dengan proteinuria > 500 mg/hari, mikrohematuria Sindrom hepatorenal tipe I ditandai dengan (>50 sel darah merah/lpb) dan/atau kelainan pada peningkatan yang cepat dan progresif dari BUN {Blood USG ginjal. Urea Nitrogen) dan kreatinin serum >2,5 mg/dl atau penurunan bersihankreatinin dalam 24 jam sampai Penekanan utama pada kriteria diagnostik terbaru 50%. Keadaan ini timbul dalam beberapa hari hinggaini yang membedakannya dengan kriteria sebelumnya 2 minggu. Gagal ginjal sering dihubungkan denganadalah : penurunan progresif dari jumlah urin, retensi natrium dan hiponatremi. Penderita dengan tipe ini biasanya Bersihan kreatinin tidak digunakan lagi karena dalam kondisi klinis yang sangat berat dengan pemeriksaan ini lebih sulit daripada pemeriksaan tanda gagal hati lanjut seperti ikterus, ensefalopati kreatinin serum rutin dan tidak menggambarkan atau koagulopati. Tipe ini umumnya terjadi pada fungsi ginjal pada pasien sirosis secara akurat. sirosis alkoholik. Kira-kira setengah kasus SHR tipe Gagal ginjal yang menyertai infeksi bakteri tetapi tidak ini timbul spontan tanpa ada faktor presipitasi ada syok, sekarang dapat dipertimbangkan sebagai SHR sehingga penanganan SHR dapat dimulai tanpa menunggu perbaikan infeksi.

SINDROM HEPATORENAL 2181 yang diketahui, kadang-kadang pada sebagian Koreksi keseimbangan asam basa penderita terjadi hubungan sebab akibat yang erat Hindari pemakaian obat anti inflamasi non steroid dengan beberapa komplikasi atau intervensi terapi (OAINS) (seperti infeksi bakteri, perdarahan gastrointestinal, Peritonitis bakterial spontan pada SH harus diatasi parasentesis).^\"\" dalam rangka mencegah terjadinya SHR2. Sindrom hepatorenal tipe II Sindrom hepatorenal tipe II ditandai dengan penurunan Penatalaksanaan Medikamentosa sedang dan stabil laju filtrasi glomerulus (BUN dibawah 50 mg/dl dan kreatinin serum < 2 mg/dl). Tidak seperti Vasodilator tipe I, SHR tipe II biasanya terjadi pada penderita dengan fungsi hati relatif baik. Biasanya terjadi pada Obat-obatan dengan aktivitas vasodilator, terutama penderita dengan asites yang resisten dengan diuretik. prostaglandin (PGs) telah dipakai pada pasien SHR Harapan hidup penderita dengan kondisi ini lebih dalam usaha untuk menurunkan resistensi vaskular panjang dari pada SHR tipe l.^''\" ginjal. Pemberian PGs intravena atau pengobatan dengan Sindrom hepatorenal harus dibedakan dengan penyakit misoprostol (analog PGs oral aktif) pada penderita sirosis hati yang terjadi bersamaan dengan penyakit ginjal hati dengan SHR tidak diikuti dengan perbaikan fungsi yang disebut sebagai sindrom pseudohepatorenal. renal. Pada keadaan ini tidak terdapat hubungan antara gangguan fungsi hati dan fungsi ginjal. Diagnosis Dopamin pada dosis non-vosopressorjuga digunakan SHR dapat dibuat setelah menyingkirkan sindrom dalam usaha menimbulkan vasodilatasi renal pada penderita pseudohepatorenal ini. SHR. Infus dopamin selama 24 jam hanya menyebabkan peningkatan ringan aliran darah ginjal tanpa perubahan Beberapa penyebab sindrom pseudohepatorenal yang berarti dalam laju filtrasi glomerulus.^^^''^^\"adalah:^^ Vasokonstriktor Penyakit kongenital (penyakit polikistik ginjal dan hati) Penyakit metabolik (diabetes melitus, amiloidosis, Hipoperfusi ginjal pada SHR dengan sirosis dipikirkan penyakit Wilson) berhubungan dengan pengurangan pengisian sirkulasi Penyakit sistemik (lupus eritematous sistemik, arteri. Vasokonstriktor telah digunakan dalam usaha reumatoid artritis, sarkoidosis) memperbaiki perfusi ginjal dengan menaikkan resistensi Penyakit infeksi (leptospirosis, sepsis, malaria, hepatitis vaskular sistemik dan menekan aktivitas vasokonstriktor virus) sistemik. Gangguan sirkulasi (syok dan insufisiensi jantung) Intoksikasi (endotoksin, bahan kimia, gigitan ular Pemberian vasokonstriktor (norepinefrin, angiotension berbisa, luka bakar) II, ornipressin) pada pasien sirosis dengan asites dan Medikamentosa (metoksifluran, halotan, sulfonamide, SHR menyebabkan vasokonstriksi arteri, yang dapat parasetamol dan tetrasiklin) meningkatkan tekanan arteri dan resistensi vaskular Tumor (hipernefroma, metastasis) sistemik. Vasokonstriktor dengan dosis yang digunakan Eksperimenta (defisiensi kolin, dan Iain-Iain) pada penelitian yang dipublikasikan dan pemberian pada periode waktu yang singkat, hanya menyebabkanPENATALAKSANAAN perubahan yang ringan dalam aliran darah ginjal meskipun terjadi perubahan yang bermakna pada sirkulasi sistemik.Sampai saat ini belum ada pengobatan efektif untuk SHR,oleh karena itu upaya pencegahan harus diutamakan. 26,27Penatalaksanaan Umum Kombinasi pemberian vasokonstriktor (ornipressin, norepinefrin) dan vasodilator ginjal (dopamin, prostasiklin)Sindrom hepatorenal sebagian besar dipacu oleh juga gagal memperbaiki fungsi ginjal. Penelitian Guevara,ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien SH. dkk. menunjukkan bahwa pemberian kombinasi ornipressinOleh karena pasien SH sangat sensitif dengan perubahan dengan penambahan volume plasma dengan albuminkeseimbangan cairan dan elektrolit, maka harus dihindari memperbaiki fungsi ginjal dan menormalkan perubahanpemakaian diuretik agresif, parasentesis asites dan restriksi hemodinamik pada pasien sirosis dengan SHR.cairan yang berlebihan. Tiga hari pengobatan dengan ornipressin dan albumin Terapi suportif berupa diet tinggi kalori dan rendah dapat menormalkan aktivitas yang berlebihan dari protein renin-angiotensin dan sistem saraf simpatis, peningkatan kadar arterial natriuretik peptide (ANP) dan hanya memperbaiki sedikit fungsi ginjal. Pemberian ornipressin dan albumin selama 15 hari menghasilkan perbaikan fungsi ginjal dengan peningkatan aliran darah ginjal dan

2182 NEFROUROLOGIlaju filtrasi glomerulus. Terapi ini dapat digunakan dengan belum ada penelitian kontrol untuk mengevaluasikewaspadaan yang tinggi.^'' efektivitas terapi ini pada SHR. Penelitian tanpa kontrol lain menunjukkan efektivitas yang buruk, mortalitas yang Angeli dkk memberikan Midodrine dan Ocreotide tinggi dan insiden efek samping yang cukup tinggi. Padapada 13 penderita SHR tipe I. Setelah 20 hari pengobatan beberapa pusat penelitian, hemodialisis tetap digunakandidapatkan penurunan aktivitas plasma renin, vasopressin untuk penatalaksanaan SHR pada pasien yang sedangdan glukagon. Satu penderita bertahan hidup sampai 472 menunggu transplantasi hati.\"^^'^^hari, 1 penderita dilakukan transplantasi hati dan yang lainmeninggal setelah 75 hari karena gagal hati.Tindakan invasif Transplantasi HatiPeritoneovenous shunt Transplantasi hati secara teori adalah terapi yang tepat untuk penderita SHR yang dapat menyembuhkan baikPeritoneovenous shunt telah dilakukan pada masa yang penyakit hati maupun disfungsi ginjalnya. Namunlalu dalam penatalaksanaan pasien SHR dengan sirosis. tindakan transplantasi ini tetap merupakan masalahPemasangan shunt menyebabkan aliran cairan asites utama mengingat prognosis yang buruk dan daftardari rongga peritoneum ke sirkulasi sistemik yang tunggu yang lama untuk tindakan tersebut di pusatberperan dalam meningkatkan curah jantung dan volume transplantasi.2\"'2«7intravaskular. Efek hemodinamik dari peritoneovenousshunt berhubungan dengan penekanan aktivitas sistem Segera setelah transplantasi hati, kegagalan fungsivasokonstriktor, peningkatan ekskresi natrium dan pada ginjal masih dapat diamati selama 48 sampai 72 jam.beberapa kasus memperbaiki aliran darah ginjal dan laju Setelah itu laju filtrasi glomerulus mulai mengalamifiltrasi glomerulus.^'^^'^^ perbaikan.Portosystemic shunt Rekomendasi TerapiAnastomosis shunt, baik side to side maupun end to side, Rekomendasi terbaru dari AlC sehubungan denganbelum merupakan terapi standar dalam pelaksanaan SHRkarena tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi penanganan pasien SHR adalah :akibat prosedur operasi pada pasien dengan penyakithati lanjut. a. Sindrom hepatoreni tipe-1 Terapi lini pertama adalah menggunakan kombinasi vasokonstriktor dan albumin. Pasien dengan respons parsial atau tidak ada respons dengan pemberian vasokonstriktor dapat diterapi dengan TIPS.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt Jika terdapat indikasi kontra dengan TIPS dapat(TIPS) d i p e r t i m b a n g k a n extracorporeal albuminAkhir-akhir ini telah diperkenalkan suatu metode nonbedah dialysis (ECAD)dari kompresi portal yaitu transjugular intrahepatic Terapi sekuensial vasokonstriktor dan albuminportosystemic shunt (TIPS). K e u n t u n g a n metode ini dilanjutkan dengan TIPS pada pasien yangd i b a n d i n g d e n g a n operasi portacaval shunt adalah cocok merupakan pertimbangan menarik danpenurunan mortalitas akibat operasi. Komplikasi yang membutuhkan penelitian lebih lanjut.paling sering pada pasien yang mendapat pengobatan b. Sindrom hepatorenal tipe-2dengan TIPS adalah ensefalopati hepatik dan obstruksi Tidak ada data definitif yang mendukungdari stent. Beberapa laporan yang melibatkan sejumlah penggunaan vasokonstriktor.pasien cenderung memperlihatkan bahwa prosedur ini TIPS dapat digunakan untuk memperbaiki asitesmeningkatkan fungsi ginjal pada pasien sirosis hati dengan refrakter yang sering berhubungan dengan SHRSHR yang tidak dapat lagi dilakukan transplantasi hati.Walaupun demikian, penggunaan TIPS masih memerlukanpenelitian kontrol. Guevara, dkk. melakukan TIPS pada7 penderita SHR tipe 1 dan menyimpulkan TIPS dapat REFERENSImemperbaiki fungsi ginjal, menurunkan aktivitas renin Setiawan PB, Kusumobroto H. Sindroma hepatorenal. Dalam ; Sudoyo AW, Setiyohadi B, AIwi I, Simadibrata M, Setiatiangiotension dan sistem saraf simpatis.^^•^\"•^^•^^ S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam, ; Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUl;, Ed.4; ;Dialisis 2006: 452-3.Hemodialisis atau dialisis peritoneal telah digunakan pada Wibawa IDN. Sindrom hepatorenal. Dalam : Sulaiman A, Akbar N,penatalaksanaan SHR. Pada beberapa kasus dilaporkan Lesmana LA, Noer S, Ed.. Buku ajar ilmu penyakit hati., Divisibahwa dialisis dapat meningkatkan fungsi ginjal, walaupun Hepatologi Bagian Penyakit Dalam FKUl; Jakarta: Penerbit Jayabadi;, Ed.1; 2007: 389-98.

SINDROM HEPATORENAL 2183Sherlock S. Diseases ofthe liver and biliary. Aberd University College Gines R Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis London, Blackwell Publishing Ltd.; 11'^ Ed.; 2002: 118-38. and ascites. N Engl J Med 2004; 350: 1646-54Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR. Current diagnosis and treatment Salerno F, Gerbes A, Gines R Wong F, Arroyo V, . Diagnosis, nephrology and hypertension. 2009; 99-108. prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad Med J , 2008;64; 662-70Sutadi SM. Sindroma hepatorenal.Medan: FK Ilmu Penyakit Dalam USU. 2003. 1-9 Wong F, Blendis L. New challenge of hepatorenal syndrome: prevention and treatment. Hepatology2001: 34(6); 1242-8Munoz SJ. The hepatorenal syndrome. Med Clin N Am; 2008; (92): 813-37.Arroyo V, Terra C, Torre A, et al. Hepatorenal syndrome in cirrrhosis : Clinical features, diagnosis, and management. In : Gines P Arroyo V, Rodes J, Schrier RW, Eds.., Ascites and renal dysfunction in liver disease : pathogenesis, diagnosis, and treatment, Massachusetts, Blackwell Publishing Ltd;, 2\"' Ed. ; 2000: 341-54.Karp BJ, Hepatorenal syndrome. University of Maryland Medical Center; Departement of Internal Medicine. 2008.Ng CKF, Chan MHM, Tai MHL, Lam CWK. Hepatorenal syndrome. Clin Biochem Rev 2007: 11-17.Salerno F, Gerbes A, Gines R et al. Recent advances in clinical practice: Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis.,Postgrad Med J 2008; 84; 662-70Gines R Guevara M. Hepatorenal syndrome. In : Rodes J, Benhamou JR Blei A, Reichen J, Rizzetto M.. Eds. Textbook Of Hepatology From Basic Science To Clinical Practice, Massachusetts: Blackwell Publishing, Inc.; 3'^ Ed.; 2000 : 711-7.Despopoulos,. SilbernagI, A. Color atlas of physiology. New York, Thieme Publisher: 6'^ Ed.; 2009 : 212-3.Pinzani M, Vizzutti F. Anatomy and vascular biology of the cells in the portal circulation. In : Sanyal AJ, Shah W, Eds, Portal hypertension pathobiology evaluation, and treatment; Totowa, Humana Press Inc.; 2005: 25-37.Cardenas A. Hepatorenal syndrome: a dreaded complication of end- stage liver disease. In : American Journal of Gastroenterology;, 2004 : 460-6.Arroyo V, Fernandez J, Gines P Pathogenesis and treatment of hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis; 2008;28: 81-95.Munoz SJ. The hepatorenal syndrome. In : The medical clinics of north; America, Philadelphia;.., Albert Einstein Medical Center- Jefferson Medical College, 2008: 92;813-37.Mehal WZ, Friedman SL. The role of inflammation and immunity in the pathogenesis of liver fibrosis. In : Gershwin ME, Vierling JM, Manns MR Eds, Liver immunology principles and practice, Totowa: Humana Press Inc.; 2007 : 111-9.Garzia R Ferri GM, llardi M, Messina FR, Amoroso A,. Pathophysiology, clinical features and management of hepatorenal syndrome. European Review for Medical and Pharmacological Sciences; 1998 :2; 181-4Ganong WF. Cardiovascular disorders: vascular disease. In: McPhee SJ, Lingappa VR, Ganong WF, Lange JD. Pathophysiology of Disease : an introduction to clinical medicine., Connecticut, Appleton and Lange Company;, 1997 : 255-77Edelstein C, Faubel S. Biomarkers in acute kidney injury In: Edelstein C, Eds., Biomarkers in kidney disease., London: Elsevier Academic Press, 1^' Ed; 2011: 177-232Moore K. Endothelin and vascular function in Liver disease. Gut 2004: 53(2); 159-61Gines R Mechanisms and management of hepatorenal syndrome. In : Gines R Ed.., Chronic Liver Failure, Barcelona: Humana Press, Science + Business Media; 2011: 240-60Brigilia AE, Anania FA, Hepatorenal syndrome, definition, pathophysiology, and intervention. Crit Care Clin 2002;18(2); 345-73Arroyo V. Optimal management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis. Hepatic Medicine Evidence and Research 2010:2; 87-98Schepke M. Hepatorenal syndrome: current diagnostic and therapeutic concepts. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22(8): vii2-4

286 / SINDROM KARDIORENAL DharmeizarPENDAHULUAN 50%.^ Sebagai perbandingan angka kematian dalam 10 tahun setelah infark miokard akut pada populasi umumInteraksi antara fungsi ginjal dan fungsi jantung sudah sebesar 25%. Meningkatnya angka kejadian PKV jugalama dikenal dan dilaporkan dalam kepustakaan. Sejak terjadi pada pasien PGK pada stadium yang lebih rendahtahun 1998, National Kidney Foundation (NKF) di Amerika seperti terlihat pada gambar 1.^Serikat telah melaporkan tingginya angka kejadian penyakitkardiovaskular(PKV) pada pasien dengan penyakit ginjal Interaksi antara ginjal dan jantung tidak hanyakronis (PGK). Angka kematian akibat PKV pada pasien terjadi pada kasus kronik saja. Kejadian gangguan ginjalPGK stadium 5 (yang sudah menjalani dialisis) didapatkan akut (GgGA, Acute Kidney Injury = AKI) ditemukan padasebanyak 10-30 kali lebih tinggi dibandingkan dengan 3.9% pasien yang mengalami PKV^ Angka kejadian AKIpopulasi umum.^ Lebih dari 50% kematian pada pasien PGK ditemukan lebih besar lagi (21%) pada pasien yang dirawatstadium 5, disebabkan oleh PKV. Angka kematian dalam karena gagal jantung.^ Meta analisis yang dilakukan2 tahun setelah infark miokard akut diperkirakan sebesar oleh Smith, dkk (2006)^ mendapatkan bahwa dari 80.098 pasien yang dirawat karena gagal jantung, sebanyak L F G »75.0 ml/min/1.73 m' Q L F G . 60.0-74.9 ml/mln/1.73 m' Q LFG. 45.0-59.9 ml/min/1.73 m' • L F G , <45,0 ml/mln/1.73 m' 60 - I 50 - 40 -CT) 30 - 20 - C<c 10 - Kematian Reinfark Gagal Strok r-r-m Composite karena penyebab jantung end point kongestif Resusitasi kardiovaskularGambar 1. Perkiraan Angka Kematian 3 tahun dari penyebab kardiovaskuler, infark berulang,gagal jantung kongestif, stroke, resusitasi setelah henti jantung, dan composite end point,berdasarkan perkiraan laju filtrasi glomerulus (LFG) awal

SINDROM KARDIORENAL 218563% mengalami perburukan fungsi ginjal. Untuk setiap endotelin yang berperan dalam patogenesis penyakitkenaikan kadar kreatinin serum sebesar 0.5 mg/dL akan ginjal dan jantung. Aktivasi faktor-faktor ini mempunyaiterjadi peningkatan angka kematian sebesar 15%. Untuk peran dalam perkembangan penyakit jantung danmemudahkan pemahaman mengenai patogenesis dan dalam waktu yang bersamaan juga dapat menimbulkaninteraksi kedua organ yang pada akhirnya akan berdampak gangguan fungsi ginjal.terhadap tatalaksana, maka dibuatlah suatu konsensusyang diorganisir oleh Acute Dialysis Quality initiative Berdasarkan teori Arthur Guyton, tubuh manusia dapat(ADQI) pada bulan September 2008. Pembuatan konsensus melakukan regulasi sistem hemodinamik melalui kontrolini melibatkan para ahli nefrologi, kardiologi, critical care, cairan ekstraselular yang dilakukan oleh ginjal dan regulasidan bedah kardiak yang merumuskan tentang definisi dan sirkulasi sistemik yang dilakukan oleh jantung. Konsepklasifikasi, epidemiologi, biomarker untuk penegakkan ini disebut sebagai autoregulasi tubuh total {total bodydiagnostik, serta pencegahan dan terapi dari sindrom autoregulation) yang diatur melalui suatu keseimbangankardiorenal.^ neurohormonal. Dengan adanya regulasi ini, tekanan darah, volume cairan tubuh dan sistem hemodinamikDEFINISI dipertahankan dalam batas normal. \"Sindrom Kardiorenal (SKR) adalah suatu keadaan terjadinya Bila terjadi prosesinflamasi, peningkatan aktivitasgangguan fungsi jantung atau ginjal yang disebabkan oleh sistem renin-angiotensin-aldosteron, aktivasi sistem sarafgangguan akut atau kronik dari salah satu organ yang simpatis, pelepasan oksigen reaktif dan aterosklerosis,akan menginduksi gangguan akut atau kronik organ yang maka akan terjadi gangguan sistem hemodinamiklainnya. danselanjutnya terjadi gangguan fungsi ginjal dan jantung (SKR). Istilah SKR dipilih untuk menunjukkan adanya hubungandua arah (timbalbalik) antara jantung dan ginjal yang TIPE-TIPE SKRditemukan pada berbagai sindrom atau kelainan yang telahdikenal sebelumnya tapi belum didefinisikan secara baik. Sindrom Kardiorenal Tipe-PATOFISIOLOGI Sindrom kardiorenal tipe-1 Ditandai adanya penurunan fungsi jantung secara cepat yang menyebabkan gangguanPatofisiologi terjadinya SKR belum dapat diterangkan fungsi ginjal akut (GgGA). Penurunan fungsi jantung secaradengan baik. Adanya penurunan curah jantung yang cepat dapat berupa edema paru hipertensif dengan fungsidisebabkan oleh berkurangnya fraksi ejeksi akan sistolik ventrikel kiri yang masih baik, dekompensasimenimbulkan penurunan fungsi ginjal. Tapi dari penelitian akut dari gagal jantung kronik, syok kardiogenik, dandidapatkan bahwa tidak semua pasien yang mengalami gagal jantung ventrikel kanan.^^ Sekitar 27-40% pasienpenurunan fungsi ginjal, mempunyai penurunan curah di Amerika Serikat yang dirawat dengan gagal jantungjantung (pasien tersebut masih mempunyai fraksi ejeksi kronikmengalami GgGA. Pada pasien gagal jantung akut> 40%).^° yang disertai fraksi ejeksi ventrikel kiri yang terganggu, maka manifestasi GgGA yang terjadi akan lebih berat. Berbagai penelitian menunjukkan adanyafaktorindependen seperti nitrit oksida, prostaglandin, natriuretik Untuk kriteriaGgGA, dapat digunakan kriteria RIFLEpeptida, aldoseteron, angiotensin II, sitokin-sitokin dan atau kriteria AKIN Sindrom Kardiorenal Tipe- 2^-\" Sindrom kardiorenal tipe-2 ditandai adanya kelainanTabel 1. Klasifikasi RIFLE'^ Kriteria Kreatinin Serum Kriteria Produksi UrinRisk Peningkatan kreatinin serum 1,5x nilai dasar atau GFR menurun Jumlah urin <0,5 ml/kg/jam selama 6 jam 25%Injury Peningkatankreatinin serum 2x nilai dasar atau GFR menurun 50% Jumlah urin < 0,5 ml/kg/jam selama 12 jamFailure Peningkatankreatinin serum 3x normal atau GFR menurun 75% Jumlah urin <0,5 ml/kg/jam selama 24 jam atauLoss anuria selama 12 jamESRD Fungsi ginjal hilang total (misal perlu terapi pengganti ginjal) > 4 minggu Fungsi ginjal hilang total (misal pedu terapi pengganti ginjal) selama > 3 bulan

2186 NEFROUROLOGITabel 2. Klasifikasi AKIN {Acute Kidney Injury Network) Merupakan Modifikasi dari RIFLE\"Tahap Kriteria Kreatinin Serum Kriteria Produksi Urin1 Peningkatan kreatinin serum > 0,3 mg/dL atau 1,5-2x nilai dasar Jumlah urin < 0,5 ml/kg/jam selama > 6 jam2 Peningkatan kreatinin serum > 2-3x nilai dasar Jumlah urin < 0,5 ml/kg/jam selama > 12 jam3 Peningkatan kreatinin serum > 3x nilai dasar atau > 4 mg/dL dengan Jumlah urin < 0,3 ml/kg/jam selama 24 jam atau kenaikan akut kreatinin minimal 0,5 mg/dL anuria selama 12 jamjantung kronik (misal gagal jantung kongestif kronik = unit- ICU), angkanya menjadi lebih besar yaitu 35%.GJKK) yang menyebabkan PGK yang progresif. Penurunan Gangguan ginjal akut akan mempengaruhi fungsifungsi ginjal ini akan mempengaruhi prognosis penyakitjantung dan memperpanjang masa perawatan pasien. jantung melalui beberapa jalur seperti kelebihan cairan,Faktor-faktor lain yang memperburuk prognosis iaiah usia hiperkalemia (menyebabkan aritmia dan henti jantung),tua, hipertensi, diabetes melitus, dan sindrom koroner uremia (menyebabkan akumulasi faktor-faktor yangakut. mendepresi miokard serta terjadinya perikarditis), asidemia (menyebabkan vasokonstriksi pulmonal, efek Pada GJKK terjadi penurunan perfusi ke ginjal yang inotropik negatif, dan meningkatkan kejadian aritmia),berlangsung lama dan kadang-kadang disertai oleh serta iskemia ginjal, yang akan mempresipitasi aktivasipredisposisi penyakit mikro dan makrovaskular. Meskipun inflamasi dan apoptosis sel jantung. Bila terjadi GgGAyangproporsi terbesar pasien dengan gangguan fungsi ginjal berat dan memerlukan terapi pengganti, harus dipilih jenisjuga mempunyai kelas fungsional NYHA {New York Heart terapi pengganti yang dapat menghindari perubahanAssociation) yang rendah, tapi tidak ditemukan bukti cepat cairan dan elektrolit, yang dapat memicu terjadinyahubungan yang konsisten antara fraksi ejeksi ventrikel kiri hipotensi, aritmia, dan iskemia miokard.dengan estimated GFR (eGFR). Sehingga pasien denganGJKK dan fungsi ventrikel kiri yang masih baik dapat Sindrom Kardiorenal Tlpe-4^^mempunyai eGFR yang sama dengan pasien dengangangguan ventrikel kiri (fraksi ejeksi <40%). Sindrom kardiorenal tipe-4 disebut juga sindrom Pengetahuan mengenai patofisiologi disfungsi renokardiak kronik, yang ditandai suatu kondisi primerginjal pada gagal jantung lanjut masih terbatas. Hasilpenelitian ESCAPE {Evaluation Study of Congestive Heart (PGK) yang menyebabkan terjadinya penurunan fungsiFailure and Pulmonary Catheterization Effectiveness)^'*menunjukkan tidak ditemukan hubungan antara variabel jantung, hipertrofi ventrikel, disfungsi diastolik dan atauhemodinamik arteri pulmonalis dan kreatinin serum. Hanyaditemukan hubungan dengan tekanan atrium kanan yang peningkatan risiko kejadian kardiovaskular.menunjukkan kemungkinan hubungan dengan kongestiginjal lebih dominan. Kelihatannya hipoperfusi saja tidak Pasien dengan PGK mempunyai risiko kardiovaskulardapat menerangkan disfungsi ginjal pada keadaan ini. yang sangat t i n g g i , d a n lebih dari 50% kematian pada Kelainan neurohormonal ditemukan denganmeningkatnya pelepasan mediator vasokonstriksi seperti pasien PGK stadium 5 disebabkan olehPKV.. Sepertiepinefrin, angiotensin, dan endotelium, yang akanmengubah sensitifitas dan atau pelepasan faktor-faktor telah disebutkan sebelumnya angka kematian dalam 2vasodilator endogen seperti natriuretik peptida, dannitritoksida. tahun setelah infark miokard pada pasien PGK stadium 5Sindrom Kardiorenal Tipe- 3^^ diperkirakan mencapai 50%, sedangkan angka kematianSindrom kardiorenal tipe-3 disebut juga sebagai sindrom dalam 10 tahun setelah infark miokard pada populasirenokardiak akutyang ditandai oleh penurunan fungsi ginjalyang tiba-tiba (GgGA, iskemia, atau glomerulonefritis), umum hanya sebesar 25%.yang menyebabkan terjadinya disfungsi jantung yang akut(iskemia, aritmia, atau gagal jantung). Pasien PGK dengan stadium yang lebih rendah juga Dengan menggunakan kriteria RIFLE, sekitar 9% pasien memilikipeningkatan risiko kardiovaskular. Pasien denganyang dirawat di rumah sakit mengalami GgGA, sedangkanuntuk pasien yang dirawat di unit intensif {intensive care PGK stadium 1-3 mempunyai hubungan yang terbalik antara fungsi ginjal dengan kejadian kardiovaskular (kejadian ini menetap bila eGFR <60 ml/menit). Hasil studi berkala besar seperti SOLVD {Studies of Left Ventricular Dysfunction), T R A C E {Trandolapril Cardiac Evaluation), dan SAVE {Survival and Ventricular Enlargement) yang mengeksklusi pasien dengan kreatinin serum > 2,5mg/dl menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara penurunan fungsi ginjal dengan angka mortalitas dan kejadian kardiovaskular yang lebih besar* Kejadian kardiovaskular pada pasien PGK juga dihubungkan dengan kadar biomarker spesifik dalam plasma seperti troponin, asymmetric dimethylarginine

SINDROM KARDIORENAL 2187(ADMA), plasminogen-activator inhibitor type- 7 (PAI-1), menginduksi salah satu organ, kemudian organ tersebuthomocysteine, natriuretik peptida, C-reactive protein mempengaruhi organ lain secara timbal balik, misal pada(CRP), protein anniloid A, hemoglobin, dan albumin.^* Dari sepsis, diabetes melitus, amiloidosis, sarkoidosis, danobservasi ini diketahui terdapat hubungan antara inflamasi sistemik lupus eritematosus (SLE).kronis, infeksi subklinis, aterosklerosis, interaksi jantung-ginjal dan kejadian kardiovaskular serta penurunan fungsi Sindrom kardiorenal tipe-5 dapat menimbulkanginjal. keadaan yang serius pada kedua organ,seperti terjadi pada sepsis. Sepsis akan menginduksi GgGA, yang selanjutnyaSindrom Kardiorenal Tipe-5 akan menimbulkan depresi miokard. Mekanisme terjadinya peristiwa ini tidak sepenuhnya dimengerti, tapi terlihatSindrom kardiorenal tipe-5 ditandai adanya kombinasi adanya pengaruh tumor necrosis factor (TNF) dan berbagaidisfungsi jantung dan ginjal yang disebabkan oleh kelainan mediator inflamasi pada kedua o r g a n . D e p r e s i fungsisistemik yang akut atau kronik. miokard dan timbulnya cuah jantung yang tidak adekuat selanjutnya akan menurunkan fungsi ginjal seperti pada Informasi sistematik dari SKR tipe 5 masih terbatas SKR tipe 1. Selanjutnya perburukan fungsi ginjal akanmeskipun diketahui bahwa makin buruk fungsi masing- mempengaruhi fungsi jantung seperti pada SKR tipe 3.masing organ, maka angka kematian juga akan meningkat. Mekanisme patofisiologi dari masing-masing tipe SKRBeberapa penyakit akut atau kronis dapat mempengaruhi dapat dilihat pada gambar 2.kedua organ secara bersamaan atau penyakit itu KerusJkjn diinedijsi gangguan hemodinamikGagalJantung AKI^ B ^ '^^^^^•t. Kerusakan dimediasi gangguan humoral I B^^^^^^^^ SKR tipe 1 SKR tipe 2•KHBB Faktor-faktor hormonal •S^^H SKR tipe 3 Kerusakan dimedi«i faktor imun J^^^ ^% m ^^^^^^^^^V^^^^^^^nr -Hipoperfusi kronit •MakrotisapoptotI* H^BJ^^^ ^^^kCtrdltc-output r«nd«h InfUmMlHjbkUnH Oltfun(ti*ndot«l ^^^^ At*ro<klwotl«t«r«kM*«rMi V ^^^M ^ ^ Hipopwfutikronit i ^ P>ftin«k*t*nr«tKt*n<lv««kul*r|lnt«l P»nlngk<Mflt*k«r)«nvMU D , mEm^Jpjj^^^ H H H H H i Btyaw^vofciww • • • • • • ^ ^^ • • • • • • •PMwriNMnlfO • • • • ^ fli^^^V^^^^k • • • • • ' ' > ^ \" '' ''\"'\"^paiH m g g ^ J^B^^SH^' J j l ^ ^ ^ ^ ^ l ^^^H• M^^K ^ ^ ^ ^ ^ ^^^^^siM<ni 1 <>iwnMifitotttnm JBP^K^BBL E/^^^HMS^^ aldost»rcm v»v)koolri(» ^^^^^r

2188 NEFROUROLOGI ^^^^A Faktor risiko didapat WSffflffl!lfll!l9!S!IWIIIM 1^^^^ ^Nefropati pnm«f ^ Anemia ^ ^^^^^^ SKR tipe 4 ^ ^ ^ ^ j Tok&m SKR tipe 5 jR^I^I^^ ^^^^ 1 AbnormalilisCa-P i^ffx.'' ^^^B i Status nutrisi. 1MB 1^^^ 1 Overload Na dan air f^T^ V^kV ^ Inflamasi kronis \,\\ Anemia dan malnutrisi Abnormalitas Ca-P Overload Na dan Air Inflamasi ^ Aktivasi t)«urohunioial | ^ ^ ^ ^^^r P«nibahan-peiiibahan ^^^^^ ^jj^htmodinainik ^^^^ Penyakit _ ^p e r u b a b . , n , . o . , i i , . , h a n KomblnasI Djsfungsj Sistemik Jantung-Ginjal ^^^k ^ ^ ^ ^ ^ O b j t - o b a l \^^^^ ^^^^^ n toksik eksogen P ^^^^ fWsponsiiiiuiiologik | ^ ^ ^ Gambar 2. Patofisiologi PKRBIOMARKER DISFUNGSI GINJAL DAN JANTUNG Tabel 3. Biomarker pada SKRPADA SKR Biomarker pada SKR JantungPada perkembangan SKR terjadi kelainan yang dimulaidari tingkat molekular selular dan berakhir pada tingkat Ginjal • Troponingejala klinis yaitu terjadinyagangguan fungsi ginjal dan • BNPjantung. Sejak beberapa tahun terakhir telah ditemukan • Sistatin C • NT-proBNPpemeriksaan-pemeriksaan yang menggambarkan • NGAL (Lipocalin) • MPOkerusakan pada tingkat molekular dan selular, yang dapat • Sitokin (IL-6, IL-8, IL-18) • Procalcitoninmembantu para klinisi untuk menegakkan diagnosis dini • KIM-1sehingga dapat dimulai pengobatan lebih awal. • NAG • a-GSTBeberapa biomarker tersebut ialah:^'*'^ • TT-GST • L-FABPFAKTOR RISIKO Keterangan: NGAL: Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin;Hasil beberapa studi menunjukkan adanya faktor risikoyang dapat memperburuk SKR,yaitu:''^* IL: Interleukin; KIM: Kidney Injury Molecule; NAG: N-Acetyl-B-D- Hipertensi glucosaminidase; GST: glutathione-S-transferase; L-FABP: L-type Diabetes melitus Arteriosklerosis fatty acid binding protein; BNP: B-type natriuretic peptide; NT-pro BNP: amino terminal-proBNP; MPO: myeloperoxidase. Usia tua Kadar kreatinin yang lebih tingi dari normal pada saat awal Tekanan darah sistolik yang rendah Fraksi ejeksi yang rendah

SINDROM KARDIORENAL 2189Pencegahan PENATALAKSANAAN ^^^i*) Prinsip pencegahan meliputi: Identifikasi dan menghilangkan faktor presipitasi Belum ada satu pun pedoman yang direkomendasikan Optimalisasi tatalaksana penyakit jantung dan ginjal untuk penatalaksanaan SKR. Penggunaan berbagai modalitas terapi untuk proteksi organ target pada saat terjadi jejas sistemik {systemic Sindromkardiorenal tipe- 1 injury) Pengobatan gagal jantung harus memperhatikan kemungkinan timbulnya gangguan fungsi ginjal Pencegahan SKR merupakan hal yang paling ideal bila Vasodilator dan loop-diuretic dipilih pada kasusdapat dilaksanakan. Bila SKR sudah terjadi maka SKR tidak dekompensasi akut gagal jantung dan SKR tipe 1,bisa segera dihilangkan dan sebagian tidak bisa mencapai dengan memperhatikan kemungkinan terjadinyaremisi yang komplit. Hal ini tentu juga berdampak pada ketidakseimbangan elektrolit, hipovolemia, ataulama perawatan, kemungkinan diperlukan terapi pengganti penurunan fungsi ginjalginjal dan peningkatan risiko kematian. Vasodilator dipilih sebagai terapi awal pasien dengan gagal jantung akut bila tidak ada Tindakan pencegahan yang dapat dikerjakan sebagai hipotensi. Vasodilator akan mengurangi pre-loadberikut:^^Tabel 3. Usaha-usaha untuk Mencegah SKRTarget RasionalIskemia ginjal akibat jantung 1. Memperbaiki pelepasan oksigen dan mengurangi kerusakanMemperbaiki aliranke ginjal tubular dan intersisialPendinginan sistemik dan organ {systemic and organ cooling)Aktivasi neurohormonal 1. Aktivitas neurohormonal yang berlebih menyebabkan• Sistem Renin Angiotensin-Aldosteron progresi dari ventrikel kiri dan disfungsi ginjal• Sistem saraf simpatis 2. Penggunaan obat-obat oral dan parenteral dalam manajemen• Endotelin PGK dan gagal jantung• TNF-a {tumor necrosis factor a)• Arginin vasopressin• ADMA {Asymmetric dimethylarginine)Keseimbangan air dan Natrium kronis 1. Deplesi volume adalah risiko terjadi GgGA 2. Hipervolemik kronis berkontribusi dalam perkembangan edema jaringan dan organ serta akan memperburuk ginjal dan gagal jantung 3. Untuk pasien rawat inap diberikan loop diuretic rendah dan lambat atau dilakukan hemofiltrasi 4. Untuk pasien rawat jalan dapat diberikan diuretik yang optimalInflamasi 1. Dihubungkan dengan ruptur dari plak dan sindrom koroner• Lekosit akut• Interleukin• Antibodi 2. Berhubungan dengan fibrosis jantung dan ginjal• Komplemen 3. Malnutrisi dan kakeksia merupakan prediktor kematian yang kuatInjuri Oksidatif 1. Pengikat besi labil dalam pengembangan• Mengikat logam-logam trace (bila labil) yang memfasilitasi 2. Antioksidan oral/parenteral sudah tersediatransfer grup hidroksil dan pembentukan ROS• Mengikat radikal oksigen bebas dengan antioksidanAdenosine endokrin/fungsi parakrin 1. Reseptor adenosine mengatur aliran darah koroner dan ginjal• Regulator primer dalam darah ginjal 2. Adenosin dan analognya dapat diberikan secara parenteral 3. Obat-obat oral dan intra venayang memodulasi reseptor adenosine sudah tersediaProstaglandin endokrin/fungsi parakrin 1. Ketidakseimbangan prostaglandin dapat menyebabkan• Mengatur aliran darah ginjal, pergerakan natrium dan berkurangnya aliran darah ginjal, retensi natrium, dan jejas selfungsi ginjal 2. Multipel prostaglandin dapat diberikan secara oral dan intra vena

2190 NEFROUROLOGInatriuretik peptida endokrin/ fungsi parakrin 1. Secara endogen, memproteksi fungsi jantung dan ginjal• Meningkatkan filtrasi glomerulus, aliran darah ginjal, 2. Peptida natriuretik rekombinan dapat diberikan secara intradiuresis, relaksasi ventrikuler dan pembuluh darah venaatau subkutanIskemia jantung kronik 1. Kemungkinan mempunyai kontribusi pada disfungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri Dapat dipakai bersama revaskularisasi dan terapi anti anginaAnemia 1. Dihubungkannya dengan progresifitas, penyakit ginjal,• Kombinasi defek re-utilisasi besi dan gangguan produksi hipertrofi ventrikel kiri, gag al jantung, dan mortalitaseritropoietin ^ Dapat digantikan oleh besi suplemental dan obat-obat• Kontributor parsial pada iskemia ginjal dan berkurangnya penstimulasi eritrositpelepasan OGangguan mineral dan tulang pada PGK Hiperfosfatemia dihubungkan dengan kalsifikasi kardiovaskuler, kekakuan pembuluh darah, dan mortalitas Defisiensi vitamin D dan hiperparatiroidisme dihubungkan dengan hipertrofi ventrikel kiri, kejadian kardiovaskular, dan mortalitasUremia Dihubungkan dengan berbagai perubahan patologis seperti menurunnya agregasi trombosit, meningkatnya pembentukan trombin, disfungsi miosit, kerusakan jantung dan kardiovaskular, dan meningkatnya kemungkinan infeksiAdipositas Dapat dimodulasi dengan teknik dialisis lebih awal Dihubungkannya dengan PGK dan gagal jantung, meningkatnya akumulasi asam lemak miosit, deposit lemak visera, fibrosis kardiak, dan disfungsi diastolik Penurunan berat badan berakibat regresi parsial hipertrofi ventrikal kiri, perbaikan fungsi diastolik dan afterload ejeksi ventrikel kiri yang rendah dan QRS yang memanjang Bila didapatkan kongesti dengan penurunan Pasien gagal jantung kongestif yang disertai gangguan fungsi ginjal umumnya hipervolemik, tekanan darah, disarankan untuk menggunakan sehingga dibutuhkan terapi diuretik yang intensif (lebih d i s a r a n k a n d e n g a n p e m a k a i a n loop- agen inotropik (dopamin, dobutamin, diuretic) Pemakaian ACE-I dan ARB dapat memperburuk milrinone) fungsi ginjal dan menyebabkan hiperkalemia, sehingga perlu evaluasi ketat Ultrafiltrasi dipilih pada dekompensasi akut gagal Pada kasus-kasus refrakter diperlukan terapi pengganti ginjal jantung yang resisten terhadap diuretik Sindromkardiorenal tipe- 3 Hati-hati pemakaian loop-diuretic, angiotensin Penurunan fungsi ginjal bisa terjadi setelah dilakukan pemeriksaan radiologi yang converting enzyme-inhibitor (ACE-I), dan menggunakan kontras atau setelah operasi jantung; sehingga pada keadaan ini perlu spironolakton yang bisa menginduksi GgGA. dilakukan pencegahan Untuk mencegah nefropati kontras, pemberianSindrom kardiorenal tipe- 2 cairan isotonik terbukti mempunyai hasil yang Penatalaksanaan meliputi eliminasi dan mengobati baik, sedangkan pemakaian asetilsistein belum penyebab progresivitas gagal jantung kongestif memberikan hasil yang konsisten Angiotensin converting enzyme-inhibitor (ACE-I), Bila sudah timbul SKR tipe3, pemakaian diuretik penyekat p, angiotensin renin blocker (ARB), dan dan ACE-I untuk pengobatan gangguan fungsi antagonis aldosteron secara bermakna dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas gagal jantung kongestif Digoksin dan diuretik memperbaiki gejala tapi tidak mempunyai efek terhadap angka mortalitas Terapi re-sinkronisasi jantung saat ini banyak direkomendasikan untuk pasien gagal jantung kongestif kelas lll-IV (NYHA) dengan fraksi

SINDROM KARDIORENAL 2191 jantung dapat memperburuk fungsi ginjal REFERENSI sehingga perlu pengawasan ketat Bila terjadi GgGAyang berat yang memerlukan 1. Samak MJ, Levey AS, Schoolwerth A C , Coresh J, Culleton terapi pengganti, harus dipilih jenis terapi B, Hamm L L , et al. Kidney disease as a risk factor for de- pengganti yang dapat menghindari perubahan velopment of cardiovascular disease: a statement from the cepat cairan dan elektrolit yang dapat memicu American Heart Association Councils on kidney in car- hipotensi, aritmia, dan iskemia miokard diovascular disease, high blood pressure research, clinical cardiology, and epidemiology and prevention. Circulation Sindrom kardiorenal tipe- 4 2003; 108:2154-69 Etiologi terjadinya gagal jantung pada PGK multifaktorial 2. Herzog C A . Dismal long-term survival of dialysis patients Fokus pada PGK adalah untuk memperlambat after acute myocardial infarction: can we alter the outcome? atau bila mungkin mencegah progresivitas PGK Nephrol Dial Transplant 2002; 17 : 7-10 dengan mengobati kondisi penyebab, antara lain: 3. Anavekar NS, McMurray JJV, Velazquez EJ, Solomon SO, Regulasitekanan darah secara ketat dengan Kober L, Rouleau JL, et al. Relation between renal dysfunction target tekanan darah < 130/80 mmHg) and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Regulasigula darah dengan target HbAIC Engl J Med 2004; 351:1285-95 <7% Diit rendah protein 4. Mittalhenkle A, Breen C O S , , Shlipak M G , Fried LP, Katz R, et Mengobati dislipidemia al. Cardivascular risk factors and incident acute renal failure Mengobati gangguan keseimbangan calcium- in older adults: The cardiovascular health study. Clin J A m fosfat Soc Nephrol 2008; 3: 450-6 Mencegah hiperkalemia Mengontrol asidosis metabolik 5. Chittineni H , Miyawaki N , Gulipelli S,Fishbane S.. Risk for Terapi pengganti ginjal diperlukan untuk pasien acute renal failure in patients hospitalized for decompensated yang mengalami progresivitas sehingga mencapai congestive heart failure. A m J Nephrol 2007;27:55-62 PGK tahap 5 6. Smith G L , Lichtman JH, Bracken MB, Shlipak M G , Phillips Sindrom kardiorenal tipe- 5 C O , DiCapua P, et al. Renal impairment and outcomes in Pencegahan ditujukan terutama pada faktor heart failure: systematic review and meta-analysis. J A m Coll sistemik Cardiol 2006; 47:1987-96. Pada sepsis diberikan antibiotik yang adekuat, bila timbul syok sepsisdiberikan obat-obatan 7. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, golongan vasoaktif. Bagshaw SM, et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative.KESIMPULAN Euro Heart J2009;l-12 Terdapat hubungan yang sangat erat antara fungsi 8. Ronco C, Haapio M, House A A , Anavekar N, Bellomo B. Car- ginjal dan fungsi jantung yang diatur oleh suatu diorenal Syndrome. J A m Coll Cardiol 2008; 52; 1527-1539 keseimbangan neurohormonal Gangguan fungsi pada satu organ tersebut dapat 9. Markum HMS. Sindrom Kardiorenal. Dalam: The 10* Jakarta menginduksi gangguan fungsi organ lainnya secara Nephrology and Hypertension Course 2010; 131-42 timbal balik Berbagai faktor berperan dalam terjadinya SKR seperti 10. Schlipak MG, Massie BM. The clinical challenge of cardiorenal inflamasi, nitrit oksida, sistem renin-angiotensin- syndrome. Circulation 2004;110:1514-17 aldosteron, aterosklerosis, sitokin-sitokin, dan aktivasi saraf simpatis. 11. Bongartz L G , Cramer MJ, Doevendams PA, Joles JA, Braam B. Dalam pengobatan perlu diperhatikan agartata The severe cardiorenal syndrome: \"Guyton revisited\". Euro laksana yang ditujukan pada satu organ, tidak Heart J2005; 6:11-17 akanmemperberat gangguan fungsi organ lainnya. 12. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute Dialysis Qualitative Initiative Workgroup: Acute renal failure- definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8: R204-12 13. Mehta R L , Kellum JA, Sudhir VS, Molitoris BA, Ronco C , Wamock D G , et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Critical Care 2007;11:R31 14. Nohria A, Hasselblad V , Stebbins A , Pauly DP, Ponarow G C , Shah M, et al. Cardiorenal interactions-insights from the E S C A P E trial. J A m Coll Cardiol 2008;51:1268-74 15. Go AS, Chertow G M , Pan D, McCulloch C E , Hsu CY.. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296-305 16. Cunningham P N , Dyanov H M , Park P, Wang J, Newell K A , Quigg RJ.. Acute renal failure in endotoxemiais caused by TNF acting directly on TNP receptor-1 in kidney. J Immunol 2002;168:5817-23 17. McCullough PA. Prevention of cardiorenal syndromes. In: Ronco C , Bellomo R, McCullough (ed). Cardiorenal syn- dromes in Critical Care. Karger - Switzerland 2010:101-1 18. Di Somma S, Gori CS, Salvatori E. How to manage cardiorenal syndromes in the emergency room. In: Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (ed). Cardiorenal syndrome in Critical Care. Karger - Switzerland 2010;165:93-100

287 HEMODIALISIS;PRINSIP DASAR DAN PEMAKAIAN KLINIKNYA SuhardjonoPenyakit ginjal kronik (PGK) saat ini sudah nnenjadi epidemi Berbagai teknik dialisis saat ini telah dikembangkanglobal danprevalensinya sangat meningkat di seluruh dan diaplikasikan untuk menurunkan morbiditas dandunia, baik di negara maju maupun negara berkembang. Di mortalitas, serta untuk mencapai kualitas hidup yangAmerika Serikat prevalensi PGK mencapai 17%, sedangkan di optimal dengan efisiensi yang tinggi.Indonesia mencapai12,5% padapopulasi dewasa. Sebagianbesar pasien PGK mengalami kematian akibat komplikasi PRINSIP HEMODIALISISkardiovaskular (KV), hanya sebagian kecil yang mencapaitahap terminal (PGK tahap 5) yang memerlukan pengobatan Hemodialisis dapat didefinisikan sebagai suatu prosespengganti ginjal. Saat ini, diperkirakan terdapat 100.000 pengubahankomposisi solut darah oleh larutan lain (cairanpasien yang memerlukan pengobatan pengganti ginjal dialisat) melalui membran semipermiabel (membrandi Indonesia. Hal ini merupakanmasalah besar mengingat dialisis).Saat ini terdapat berbagai definisi hemodialisis,tingginya risiko komplikasi, morbiditas dan mortalitas KV, tetapi pada prinsipnya hemodialisis adalah suatu prosesserta biaya pengobatan yang sangat tinggi. pemisahan atau penyaringan atau pembersihan darah melalui suatu membran yang semipermeabel yang Hemodialisis (HD) masih merupakan terapi pengganti dilakukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjalginjal utama disamping peritoneal dialisis dan transplantasi baik yang kronik maupun akut.ginjal di sebagian besar negara di dunia. Terdapat lebih dari2 juta pasien yang saat ini menjalani HD di seluruh dunia. Hemodialisis merupakan gabungan dari proses difusiHemodialisis terbanyak dilakukan di Amerika Serikatyang dan ultrafiltrasi. Difusi adalah pergerakan zat terlarutmencapai sekitar 350.000 orang, Jepang 300.000 orang, melalui membran semipermeabel berdasarkan perbedaansedangkan di Indonesia mendekati 15.000 orang. Lama konsentrasi zat atau molekul. Laju difusi terbesar terjadihidup pasien yang menjalani dialisis di Jepang paling pada perbedaan konsentrasi molekul terbesar. Ini adalahpanjang danmortalitas karena KV rendah, sedangkan di mekanisme utama untuk mengeluarkan molekul kecilIndonesia mortalitaskarena KVmasih sangat tinggi. seperti urea, kreatinin, elektrolit, dan untuk penambahan serum bikarbonat. Laju difusi sebanding dengan suhu Kebutuhan akan dialisis yang tinggi menyebabkan larutan (meningkatkan gerakan molekul secara acak) danpertumbuhan unit dialisis yang cepat di seluruh Indonesia. berbanding terbalik dengan viskositas dan ukuran molekulHal ini tidak didukung oleh ketersediaan sumber daya yang dibuang (molekul besar akan terdifusi denganmanusia dan pembiayaan yang memadai sehingga lambat). Dengan meningkatkan aliran darah yang melaluimenyebabkan masalah dalam pelayanan medik. Sampai dialiser, akan meningkatkan klirens dari zat terlarut dengansaat ini hemodialisis menjadi pengobatan yang sangat berat molekul rendah (seperti urea, kreatinin, elektrolit)mahal. Hal ini disebabkan tingginya harga dialiser dan dengan tetap mempertahankan gradien konsentrasi yangbahan medis habis pakai, terapi yang harus dilakukan tinggi. Zat terlarut yang terikat protein tidak dapat dibuangseumur hidup secara teratur sebanyak 2-3 kali per minggu melalui difusi karena protein yang terikat tidak dapatatau lebih, serta biaya untukpenambahan obat-obatanatau tindakan yang dilakukan karena terjadi komplikasi.

HEMODIALISIS 2193melalui membran. Hanya zat terlarut yang tidak terikat sampai sebesar 20 kD dapat keluar melalui membranprotein yang dapat melalui membran atau terdialisis. dengan aliran konveksi, besarannya tergantung pada tipe Ultrafiltrasi adalah aliran konveksi (air dan zatterlarut) yang terjadi akibat adanya perbedaan tekanan membran dan permeabilitasnya. Selama HF, filtrat akanhidrostatik maupun tekanan osmotik. Air dan zatterlarut dengan berat molekul kecil dapat dengan dibuang dan pasien menerima cairan pengganti baikmudah melalui membran semipermeabel, sedangkan zatterlarut dengan berat molekul besar tidak akan melalui itu sebelum (predilusi) atau setelah (pascadilusi) dialiser.membran semipermeabel. Ultrafiltrasi terjadi sebagaiakibat dari perbedaan tekanan positif pada kompartemen Kecepatan pembuangan cairan dan substitusi cairandarah dengan tekanan negatif yang terbentuk dalamkompartemen dialisat yang dihasilkan oleh pompa dialisat infus disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Terdapatatau transmembran pressure(TMP). Nilai ultrafiltrasitergantung pada perbedaan/gradien tekanan per satuan berbagai teknik hemofiltrasi antara lain slow continuouswaktu. Karakteristik membran menentukan tingkatfiltrasi, m e m b r a n high flux m e m p u n y a i p e r m u k a a n hemofiltration{SCHf) yang digunakan pada keadaankontak yang lebih tipis dan memiliki pori-pori yang besarsehingga mempunyai tahanan yang rendah untuk filtrasi. gangguan ginjal akut sehingga dapat mempertahankanPermeabilitas membran diukur dengan koefisien ultrafiltrasi dengan satuan mL/ mmHg/jam dengan kisaran keseimbangan cairan yang optimal. Proses hemofiltrasi iniantara 2-50 mL/mmHg/jam. tidak memerlukan cairan dialisat. Apabila dilakukan dengan Selain kemampuan difusi dan filtrasi, membrandialisis yang sintetik mempunyai kemampuan untuk mesin khusus cara ini disebut sebagai CRRT {continuousmengadsorpsi protein, seperti sitokin, interleukin, dan Iain-lain.sehingga dapat mengurangi konsentrasi interleukin renal replacement treatment), yang sering dipakai padadan protein lain yang terlibat dalam proses inflamasi atausindrom uremia. Hal ini tentu sangat bermanfaat pada pasien perawatan intensif.Apabila menggunakan mesin HDpasien dengan inflamasi. yang konvensional, tanpa dialisat, proses ini disebut jugaPROSES HEMODIALISIS KONVENSIONAL DANHEMOFILTRASI sebagai Continuous VenoVenous Hemofiltration (CVVH).Dalam proses hemodialisis, proses difusi dan filtrasi berjalan Berbagai variasi dari hemofiltrasi atau terapi konveksisecara bersamaan serta dapat diprogram sesuai dengan ini sangat berkembang sehingga tidak hanya dipakaikeadaan klinis pasien. Proses dialisis memerlukan cairan pada gangguan ginjal akut saja, akan tetapi pada PGKdialisat yang mengalir dengan arah berlawanan terhadap untuk mengeluarkan molekul berukuran sedang (middledarah (countercurrent) sehingga tetap mempertahankan molecule), mengurangi mediator inflamasi, dan mengurangikecepatan difusi yang optimal. komplikasi dialisis jangka panjang. Terapi konveksi ini banyak dipakai pada gangguan ginjal akut antara lain Hemofiltrasi (HF) sangat berbeda dari HD dalam karena dapat mengeluarkan cairan lebih banyak.mekanisme perubahan komposisi darah. Pada teknikhemofiltrasi, dipakai prinsip konveksi dengan tekanan Hemodiafiltrasi (HDF) menggabungkan manfaathidrostatik dan membran high flux, sehingga ultrafiltrat dari hemodialisis (kecepatan transpor yang tinggi dariyang berupa larutan (air dan zat yang terlarut), dapat solut dengan berat molekul rendah melalui difusi) danbanyak keluar melalui membran dialiser. Plasma ultrafiltrat hemofiltrasi (transpor konveksi substansi yang tinggi).digantikan dengan larutan elektrolit, atau cairan yang Pada pasien PGK tahap akhir, HDF dipakai sebagai terapidiproduksi oleh mesin dialisis sendiri secara on-line. pengganti intermiten untuk keadaan-keadaan khusus. HDFPembuangan zat terlarut dicapai dengan proses konveksi memberikan beberapa manfaat dalam optimalisasikoreksidan kontrol volume berdasarkan selisih antara volume anemia, mengurangi atau mengatasi inflamasi, strescairan yang dikeluarkan dan cairan penggantinya. oksidatif, profil lipid, dan produk kalsium-fosfat pasien PGK tahap akhir. Saat ini, teknik hemodiafiltrasi masih mahal, Pada HF yang paling sederhana, darah diberikan sehingga pemakaiannya masih sangat terbatas.tekanan melewati satu sisi dari membran yangpermeabilitasnya tinggi, sehingga air dan zat yang terlarut INDIKASI HEMODIALISIS Panduan dari Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) tahun 2006 merekomendasikan untuk mempertimbangkan manfaat dan risiko memulai terapipengganti ginjal (TPG) pada pasien dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus (eLFG) kurang dari 15 mL/ menit/ 1,73 m^ (PGK tahap 5). Akan tetapi kemudian terdapat bukti-bukti penelitian baru bahwa tidak terdapat perbedaan hasil antara yang memulai dialisis dinidengan yang terlambat memulai dialisis(eor/y versus late dialysis). Oleh karena itu pada PGK tahap 5, inisiasi (saat memulai) HD dilakukan apabila ada keadaan sebagai berikut. 1. Kelebihan (Overload) cairan ekstraselular yang sulit dikendalikan dan/ atau hipertensi.

2194 NEFROUROLOGI2. Hiperkalemia yang refrakter terhadap restriksi diit dan 1,4. Kt/V yang lebih tinggi tidak menurunkan survival terapi farmakologis. lebih lanjut. Guna keperluan praktis saat ini dipakai juga URR (% urea reduction rate), atau besarnya penurunan3. Asidosis metabolik yang refrakter terhadap pemberian ureum dalam persen, URR= 100% x (1 - (Ureum sebelum/ terapi bikarbonat. Ureum sesudah dialisis)). Dalam panduan dianjurkan pada hemodialisis 3 x seminggu target URR setiap kali4. Hiperfosfatemia yang refrakter terhadap restriksi diit HD adalah diatas 65%. dan terapi pengikat fosfat. Panduan hemodialisis dari Inggris menyatakan HD5. A n e m i a y a n g r e f r a k t e r t e r h a d a p p e m b e r i a n minimal adalah 3 kali seminggu. Beberapa penelitian eritropoietin dan besi. menunjukkan bahwa dialisis yang semakin sering, setiap hari, lebih efektif dalam menurunkan morbiditas dan6. Adanya penurunan kapasitas fungsional atau kualitas mortalitas. hidup tanpa penyebab yang jelas. AKSES VASKULAR DIALISIS7. Penurunan berat badan atau malnutrisi, terutama apabila disertai gejala mual, muntah, atau adanya Akses vaskular dialisis diperlukan untuk memperoleh bukti lain gastroduodenitis. aliran darah yang cukup besar. Akses ini dapat berupa fistula (arteri-vena), graft, maupun kateter intra vena,8. Selain itu indikasi segera untuk d i l a k u k a n n y a yang berfungsi untuk mengalirkan darah saat HD. hemodialisis adalah adanya gangguan neurologis Fistula dibuat dengan melakukan anastomosis arteri (seperti neuropati, ensefalopati, gangguan psikiatri), ke vena (misalnya fistula Brescia-Cimino dimana dibuat pleuritis atau perikarditis yang tidak disebabkan anastomosis end to side dari vena sefalika dan arteri oleh penyebab lain, serta diatesis hemoragik dengan radialis) sehingga terbentuk suatu arterialisasi dari vena. pemanjangan waktu perdarahan. Hal ini memungkinkan untuk dilakukannya penusukan jarum yang besar ke dalam sirkulasi sehingga dapatKONTRAINDIKASI HEMODIALISIS mengalirkan darah sampai lebih dari 300 ml/menit. Fistula memiliki patensi jangka panjang paling lama diantaraKontraindikasi absolut untuk dilakukanhemodialisis adalah semua pilihan akses dialisis. Di Amerika Serikat banyakapabila tidak didapatkannya akses vaskular Kontraindikasi pasien dipasang graft arteriovenosus (yaitu interposisirelatif adalah apabila ditemukan adanya kesulitan akses bahan prostetik, biasanya politetrafluoroetilen, diantaravaskular, fobia terhadap jarum, gagal jantung, dan arteri dan vena).koagulopati. Graft dan kateter intravaskular cenderung dipakaiDOSIS HEMODIALISIS pada pasien dengan diameter vena yang lebih kecil atau pasien dengan vena yang telah mengalami kerusakanSampai tahun 1970-an para dokter spesialis dalam bidang akibat penusukan berulang atau pasca perawatan yangginjal menentukan dosis HD atas dasar pertimbangan lama. Komplikasi paling serius pada pemakaian graftklinis saja, bahkan lebih memperhatikan pengeluaran adalah terjadinya trombosis dan kegagalan graft yangair dibandingkan usaha untuk mengeluarkan sisa terutama disebabkan oleh hiperplasia intima padametabolisme. Efisiensi dialisis ditentukan oleh laju aliran anastomosis antara graft dan vena resipien. Graft dandarah dan dialisat melalui dialiser yang sesuai dengan kateter memiliki angka kejadian infeksi yang lebih tinggikarakteristik dari dialiser. Dosis dialisis yang didefinisikan dibandingkan fistula.sebagai jumlah bersihan fraksi urea dalam satu sesi dialisis,dipengaruhi oleh ukuran tubuh pasien, fungsi ginjal sisa, DISAIN DIALISERasupan protein dalam makanan, derajat anabolisme ataukatabolisme, dan adanya komorbid. Dialiser memungkinkan terjadinya transfer solut dan air melalui membran semipermiabel. Aliran dialisat dan darah Kecukupan (adequacy) dialisis menjadi target dosis adalah terpisah dan berlawanan arah (countercurrent).dialisis. Pada awalnya kecukupan dialisis ditentukan atas Dialiser memiliki empat pintu (port), satu pintu masukdasar kriteria klinis, kemudian atas dasar formula Kt/V, (inlet) dan satu pintu keluar (outlet), masing-masing untuksuatu formula yang didapatkan atas analisis penelitian darah dan dialisat. Membran semipermiabel memisahkanNCDS(National Cooperative Dialysis Study), seperti yang kompartemen darah dengan kompartemen dialisat. Prosesdirekomendasi KDOQI. Pengertian K adalah klirens ureadari dialiser, t lama dialisis, dan V adalah volume distribusiurea. Untuk HD yang dilaksanakan 3 kali 4 jam dalamseminggu dianjurkan minimal mencapai nilai Kt/V yangdilaksanakan (delivered Kt/V) adalah 1.2 dengan target