Bab 25 Nefrourologi

NEFROPATI IgA IDIOPATIK 2095 proteinuria/fungsi ginjal pada N-lgA. metil prednisolon intravena, tonsilektomi, tonsilektomi5. Tonsillectomy plus steroid pulse dose (TSP)6. Terapi immunosupresi : plus metil prednisolon intravena (TSP). Mofetil mikofenolat (MMF); dalam penelitian REFERENSI terbukti dapat menurunkan ekskresi protein pada Nefropati IgA. 1. BarrStt J, Sniith AC, Feehally J. The pathogenic role of IgAI O- Siklofosfamid, suatu penelitian membuktikan linked glycosyiation in the pathogenesis of IgA nephropathy. bahwa kombinasi siklofosfamid dan metil- Nephrology 2007; 12, 275-284. prednisolon menurunkan frekuensi PGTA (perubahan perangai histologi pada N-lgA) 2. Floege F. The Pathogenesis of IgA Nephropathy: What Is dibanding terapi kombinasi ACE-i dengan ARB, New and How Does It Change Therapeutic Approaches? Am dengan rerata kadar kreatinin serum 1.2- 4.0 J Kidney Dis. 2011, 58(6):992-1004. mg/dL Siklosporin, suatu uji klinis mendapatkan bahwa 3. Tomino Y. Pathogenesis of IgA Nephropathy. In : IgA 19 pasien N-lgA yang mendapatkan siklosporin Nephropathy To Day.ed Tomino Y Contrib Nephrol. Basel, mengalami pengurangan ekskresi protein lebih Karger, 2007, vol 157,1-7 baik dibanding pasien N-lgA yang mendapat ACE-i. 4. Alexopoulos E. Treatment of primary IgA nephropathy. Leflunomide, d a l a m p e n e l i t i a n m e n u r u n k a n Kidney International, 2004; 65 : 341-355 ekskresi proteinuria dan menurunkan kejadian penurunan fungsi ginjal. 5. Feehally J , Cameron JS. IgA Nephropathy: Progress Before Kombinasi immunosupresan dengan metil- and Since Berger. Am J Kidney Dis. 58(2):310-319. prednisolon, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut efek terhadap progresivitas IgAN. is^^.^sig 6. Barratt J and Feehally J Clinical presentation and diagnosis of IgA nephropathy.UpToDate. 2011KESIMPULAN 7. Barratt J and Feehally J. IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol,Nefropati IgA adalah suatu sindrom klinik yang ditandai 2005 16: 2088-2097adanya hematuria berulang, pada gambaran histopatologidengan pemeriksaan imunohistokimia dan imunofluoresen 8. Barratt B, Smith A C , Feehally J Pathogenesis of IgAditemukan adanya deposit IgA yang abnormal pada Nephropathy Seminars in Nephrology, Vol 24, No 3 (May),jaringan mesangial glomerulus baik fokal atau difus. 2004: pp 197-217Mekanisme patogenesis N-lgA meliputi 3 peristiwa yangpenting antara lain : 1) pembentukan polymorphic IgAI 9. Leung J, Tang SCW, Chan SY. Polymeric IgA increases the(pIgAI) yang abnormal dan pembentukan kompleks IgA; 2) synthesis of macrophage migration inhibitory factor byadanya injuri dan proliferasi sel mesangial yang dimediasi human mesangial cells in IgA nephropathy Nephrol Dialoleh interaksi dari kompleks IgA dengan reseptor IgA Transplant (2003) 18: 36-45.pada mesangial; 3) IgA-mediated mesangial injury yangberakibat penyakit ginjal kronik. Deposit IgA pada jaringan 10. Imai H , Miura N. A treatment dilemma in adultmesangial glomerulus didominasi oleh subklas polymeric immunoglobulin A nephropathy: what is the appropriateIgAI (pIgAI), deposit pIgAI ini mengakibatkan injuri dan target, preservation of kidney function or induction ofinflamasi pada glomerulus yang dapat berakhir menjadi clinical remission? Clin Exp Nephrol DDI 10.1007/sl0157-sklerosis. Faktor prediksi progresifitas IgAN antara lain 011-0552-8hipertensi, proteinuria, genetik. Klasifikasi nefropati IgAberdasarkan konsensus ahli patologi anatomi dan IgA 11. Moldoveanu Z, Wyatt RJ, Tomana M. Patients with IgAnephropathy network m e m u t u s k a n bahwa klasifikasi nephropathy have increased serum galactose-deficient IgAIN-lgA berdasar hasil biopsi ginjal. Obat-obat yang levels. Kidney International (2007) 71,1148-1154dipakai untuk terapi N-lgA antara lain metil prednisolonoral, fish oil, penghambat enzim konversi angiotensin 12. Lai K N , Leung YSK, Chan LYY. Activation of podocytes{angiotensin converting enzyme inhibitors, ACE-i) atau by mesangial-derived TNF-a: glomerulo-podocyticantagonis reseptor angiotensin II {angiotensin II receptor communication in IgA nephropathy. Am J Physiol Renalantagonists, AIIRA/Angiotensin Receptor Blocker, ARB), Physiol, 2008;294:F945-F955 13. Coopo R dan Amore A Aberrant glycosyiation in IgA nephropathy (IgAN). Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 1544-1547 14. Silva GEB, Costaa R, Ravinala RC. NF-kB expression in IgA nephropathy outcome. Disease Markers 2011,31 (2011) 9-15 15. A Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society The Oxford classification of IgA nephropathy:pathology definitions, correlations, and reproducibility. International Society of Nephrology,2009 16. Coppo R, Amore A,Peruzzi L, et al. Angiotensin Antagonists and Fish Oil 17. for Treating IgA Nephropathy. In : IgA Nephropathy To Day.ed Tomino Y Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, vol 157,27-36 18. Kawamura T. Treatment of IgA Nephropathy: Corticosteroids, Tonsillectomy, and 19. Mycophenolate Mofetil. In : IgA Nephropathy To Day.ed Tomino Y Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007; 57:37-43 20. Rosselli J, Thacker S, Karpinski J, Petkewicz K. Treatment of IgA Nephropathy: An Update. The Annals of Pharmacotherapy n 2011 October, Volume 45:1284-96 21. Floege J, Eitner F. Current Therapy for IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011,22: 1785-1794

274NEFRITIS HEREDITER Jodi Sidharta LoekmanPENDAHULUAN dan j u g a pada membran basalis distal collecting tubule, serta pada membran-membran di koklea dan mata,Nefritis herediter biasa disebut sebagai sind'om Alport dengan demikian kerusakan yang terjadi pada organmerupakan penyakit glomerulus yang progresif terutama tersebut mempunyai persamaan proses.pada laki-laki dan sering disertai gangciuan sarafpendengaran dan penglihatan. Sindrom ini dipublikasikan PERUBAHAN HISTOLOGISdalam British Medical Journal tahun 1927 oleh CecilAlport. Prevalensi penyakit ini diperkirakan 1 dari 50.000 Perubahan awal berupa penebalan MBG lalu terjadikelahiran hidup. Sejak tahun 1980 telah dapat dibuktikan longitudinal splitting dan memberikan gambaran berlapisbahwa kelainan sindrom Alport terletak padci membran (multi-laminated) akibat proses injury and repair, kemudianbasalis glomerulus (MBG) akibat mutasi genetik pada berlanjut dengan perubahan glomerulus melalui prosescollagen protein family t\pe IV. Secara genetik merupakan glomerulosklerosis.penyakit heterogenik dengan x-linked inheritance, baikautosomal recessive maupun autosomal dominant variants. MANIFESTASI KLINISPada 80% pasien, penyakit ini diturunkan melelui x-linkedtrait berasal dari mutasi gen COL4A5 pada kiomosom x Biasanya manifestasi klinis berupa hematuri asimtomatik,sehingga dapat dijumpai keadaan yang spesifil- yaitu tidak jarang terjadi gross hematuri, terjadi pada usia muda,akan terjadi penurunan dari seorang bapak k(; anak laki- mikrohematuri persisten sering terjadi terutama pada anaklaki karena sifat genetik laki-laki hanya melalui kromosom laki-laki. Pada tahap awal biasanya kreatinin serum dany, tetapi dapat memberikan kromosom x abnormal kepada tekanan darah tidak mengalami perubahan, tetapi dengananak perempuannya. Perempuan dengan x-linked Sindrom berjalannya waktu fungsi ginjal mengalami penurunanAlport merupakan karier heterogenik dari penyakit mutasi secara progresif yang ditandai proteinuria yang semakingenetik ini dan dapat menurunkannya keoada anak persisten dan menjadi gagal ginjal tahap akhir pada usialaki-laki maupun perempuan. Pada autosomal recessive 16 sampai 35 tahun. Variasi gambaran klinis ditentukansindrom Alport, mutasi berasal dari gen COL4A3, COL4A4 oleh besarnya mutasi genetik.ataupun COL4A6. Gangguan ekstrarenal yang paling sering didapatiPATOGENESIS adalah hilangnya pendengaran, dimulai dengan hilangnya kemampuan mendengarkan nada-nada tinggi danMBG awalnya normal lalu mengalami perubahan akhirnya hilang kemampuan mendengar percakapanmenjadi bilaminer lalu multilaminer dar akhirnya normal. Pada mata dijumpai gangguan berupa kurangnyamendesak lengkung kapiler glomerulus, glomerulus kemampuan lengkung lensa mata {anterior lenticonus),menjadi sklerotik, tubulus mengalami atrofi, interstisium bintik putih atau kuning di daerah perimakular retina,mengalami fibrosis. Dengan pemeriksaan antibodi kelainan kornea berupa distrofi polimorfis posterior danmonoklonal dapat diketahui bahwa COL4A3, 4 dan 5 erosi kornea, dan berakhir dengan mundurnya ketajamanterdistribusi secara normal pada MBG, kapsul Bowman penglihatan. 2096

NEFRITIS HEREDITER 2097 Megatrombositopenia dapat ditemukan pada tipe plasmaferesis dan pemberian Siklofosfamid merupakanautosomal dominant. pilihan pengobatan. Berulangnya sindrom Alport pasca transplantasi tidak pernah dijumpai sampai saat ini.DIAGNOSIS PENCEGAHANAdanya riwayat penyakit ginjal disertai gangguanpendengaran pada anggota keluarga merupakan tuntunan Pencegahan dapat dilakukan dengan menjalani konsultasiuntuk mencurigai sindrom Alport. Hal ini dihubungkan pra-nikah pada seseorang dengan riwayat penyakitdengan adanya hematuri glomerulus persisten. Pada biopsi ginjal dan ketulian dalam keluarganya. Keadaan tersebutginjal ditemukan adanya kelainan MBG. Perkembangan potensial mempunyai risiko terhadap sindrom Alport.klinis menuju pada progresivitas penyakit ginjal kronis Konsultasi dilakukan oleh ahli genetika.serta bila mungkin tes genetika adanya mutasi genCOL4A5, COL4A3, COL4A4. REFERENSIDIAGNOSIS BANDING Adier, Cohen, Glassock, Secondary glomerulus disease. The kidney. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 1555-61.1. Penyakit Fabry {Angiokeratoma corporis diffusum universale) Chen D, Jefferson B, Harvey SJ, Zheng K. Cyclosporine A slows the progressive renal disease of alport syndrome (X-linked2. Sindrom Nail-patella {Osteo-onychodysplasia) hereditary nephritis): result from a canine model. J Am Soc3. Sindrom nefrotik kongenital. Nephrol.2003; 14:690-8. Kelainan ini tanpa disertai gangguan Chugh KS, Agarwal VSA, Jha V. Hereditary nephritis (Alport's pendengaran. syndrome)-clinical profile and inheritance in 28 kindreds.TERAPI Ruminska EZ, Szymczak WS, Moszynski B. Chronic hereditary nephritis with hearing loss (Alport's syndrome). OtolaryngolSaat ini belum ada terapi spesifik, terapi lebih banyak Pol. 1989;43:401-8.ditujukan pada pengendalian keadaan sekunderakibat gangguan fungsi ginjal seperti pengendalian Kahstan CE. Hereditary nephritis (Alport syndrome).hipertensi dengan menggunakan angiotensin-converting Australian Kidney Foundation. Hereditary nephritis (Alportenzyme inhibitors. Obat ini dapat menurunkan tekananintraglomerulus dan terbukti dapat menurunkan syndrome). Available from: http://www.kidneyorg.au/.laju progresivitas penurunan fungsi ginjal. Untukpencegahan terhadap meluasnya ekspansi mesangialdapat diberikan Siklosporin A terutama pada pasiendengan proteinuria berat, sedangkan untuk pengendalianfosfat digunakan pengikat fosfat, serta pengendaliandislipidemia menggunakan statin. Gangguan fungsipendengaran biasanya permanen sehingga pasien dapatdiberikan pelatihan keterampilan berkomunikasi denganisyarat, gangguan pada lensa mata dapat diatasi denganpenggantian lensa mata atau penggantian kornea. Dialisisdilakukan pada penyakit ginjal kronik tahap akhir.Transplantasi GinjalDilakukan pada pasien yang sudah pada tahap akhirpenyakit ginjal kronik. Dilaporkan bahwa 3 sampai 4% daripasien transplantasi ginjal tersebut mengalami anti-GBMantibody disease dan umumnya terjadi pada tahun pertamapasca transplantasi, terjadi glomerulonefritis kresentik danberakhir dengan graft loss. Bila terjadi hal tersebut maka

275AMILOIDOSIS GINJAL M. Rachmat SoelaemanPENDAHULUAN Terdapat 2 tipe sistemik yang paling banyak yaitu AL (amiloidosis primer atau mieloma terkait amiloidosis)Amiloidosis dan kelompok disproteinemi terdiri dari dan AA (sekunder atau amiloidosis reaktif). Pendapatspektrum beberapa penyakit dan secara patogenesis dahulu, adanya deposit N terminal dari fragmen kappaberhubungan dengan penimbunan material derivat atau lamda rantai pendek imunoglobulin dan pendapatimunoglobulin dalam ginjal. sekarang adalah berhubungan dengan fase akut reaktan serum reaktan amiloid A (SAA) sebagai prekursor protein Amiloidosis adalah suatu penyakit penimbunan hasil amiloidogenik. Klasifikasi amiloidosis terdapat pada tabelmetabolisme yang unik, dan yang ditimbun merupakan 1.protein fibrileryang tidak larut di dalam jaringan tubuh. Struktur amiloid dapat dipelajari dengan melihatDEFINISI atau mempelajari morfologi. Setelah pengecatan congo- red t e r n y a t a a m i l o i d m e m p u n y a i s t r u k t u r p o l a r o i dAmiloidosis ginjal adalah penyakit dengan karakteristik dan terlihat khas bentuk dikelilingi seperti apel hijau.penimbunan polimer protein di ekstrasolular dan Terlihat secara teratur morfologi deposit amiloid dalamgambaran dapat diketahui dengan histokimia dan mesangium glomerulus. Gambaran ini sering terdapatgambaran ultrastruktur yang khas. Polimer protein pada semua tipe amiloid dan pada preparat fibril murni.merupakan struktur tersier dan mempunycii ciri khas Radiologi kristalogrofi akan terlihat fibril terdiri dari rantaidalam perwarnaan serta stabil dalam kedaan patologis. polipeptida tegak lurus sepanjang aksis fibrilPenimbunan interstisial yang progresif akan menyebabkandisfungsi organ dan menimbulkan gejala. ETIOLOGI DAN INSIDENSSEJARAH Berdasarkan data suatu RS di AS, amiloidosis terdapat hanya 0,7% dari 11.586 atopsi pada 1961 sampai 1970.Virchow adalah peneliti pertama yang merrberi nama Etiologi amiloidosis berhubungan dengan klinis: multipelamiloidosis untuk reaksi warna material yang khas, setelah mieloma, penyakit inflamasi menahun, tetapi kebanyakanpewarnaan iodium dan sulfur. Interpretasi seperti ini tipe primer. Insidens amiloidosis berhubungan pulamengundang kontroversi untuk mempelajari lebih lanjut dengan plasma cell dyscrasias, tetapi etiologi amiloidosismengenai komposisi proteinnya. sekunder bergeser dari infeksi supuratif menahun ke penyakit rematik.KLASIFIKASI PATOGENESISAmiloidosis dibagi berdasarkan manifestasi klinis dan Perbedaan mekanisme patogenesis berdasarkan perubahantempat penimbunan material, tetapi pemb&gian yang protein amiloidogenik dan konfirmasi patologissekarang adalah berdasarkan kimia material. 2098

AMILOIDOSIS GINJAL 2099Tabel 1. Fibril Protein Amiloid, Prekursor, Distribusi Deposit Amiloid, dan Penyakit DasarKlasifikasi Prekursor protein Distribusi: sistemik Penyakit dasarAL Imunoglobulin rantai ringanAA Amiloid serum A (S), lokal (L) S,L Mieloma multipel, diskrasia plasma sel plasma, amiloidosis, AL primer Amiloidosis AA sekunder; infeksi kronik (malaria, TB) atau inflamasi (AR, spondilitis ankilosing); keganasan (limfoma Hodgkin dan gastrointestinal, karsinoma, GU)Ap2M Mikroglobulin-p2. S, L Hemodialisis; deposit primer di sendi.A(B PP AP L Penyakit Alzheimer sporadis, penuaan, sindrom DownATTR Transtiretin FAP (tipe Portugis) Amiloidosis kardiovaskular senilApr P Protein Prion CJD sporadis (iatrogenik)AApoAl Apolipoprotein Al CJD familial, FFI Amiloidosis sistemikAApo All Apolipoprotein All ArteriosklerosisAgel Gelsolin Amiloidosis ginjal herediterAlys Lisozim FAP (tipe Finnish), Lattice corneal dystrophyAcys Sistatin CAfib, or A a Fibrinogen rantai a Amiloidosis viseral familial (ginjal, hati, limpa) Amiloidosis familial (tipe Icelandic)Al APR Polipeptida amiloid pankreas Amiloidosis sistemik herediter InsulinomaAANF Peptida natriuretik atrial langerhans pankreasApro ProlaktinAins Insulin Fibrilasi atrialAker Kerato-epitelin PituitariA (tbn) tbn IatrogenikAtau Protein Tau Kornea Tumor-tumor Pindborg Otak Terdapat beberapa macam mekanisme: 1). protein pasti semua hal tersebut masih memerlukan penelitiandengan tendensi melipat secara tidak normal sesuai lebih lanjut.umur (transtiretin pada sistemik amiloidosis senilis) atau Mekanisme dan tempat penimbunan:konsentrasi dalam serum tinggi disebabkan ekspresi yang 1. Penurunan fungsi organ disebabkan selain olehberlebihan (AA amiloidosis) atau berkurangnya penjernihandari sirkulasi (P^-mikroglobulin pada hemodialisis). 2). perubahan fisis, arsitektur, dan fungsi karena adanyamutasi sehingga penggantian asam amino tunggal fibril amiloid; juga oleh secara pengaruh lokal toksinpada protein prekursor, sehingga keadaan tidak stabil fibril.(herediter). 3). preteolitik parsial dari protein prekursor 2. Dapat pula disebabkan oleh oxidative stress dan aktifasisehingga tidak terdapat protein fibriler (prekursor protein apoptosis, seperti terjadi pada amiloidosis AL.b-amiloid (APP) pada penyakit Alzheimer). 4). kehilangan 3. Sampai 25% kelainan hanya pada satu organ. Depositmekanisme penghilangan peptida amiloidogenik dengan mungkin spesifik organ, seperti pada amiloidosis p2konsentrasi lokal yang tinggi. mikroglobulin terdapat pada sendi, A a (A fib) amiloid pada parenkim ginjal. Peranan Faktor perangsang amiloid (AEP) belumdimengerti secara baik dalam proses pembentukan MANIFESTASI KLINISfibril. Komponen serum amiloid P (SAP) dan komponenmembrana basalis, diantaranya glukosaminoglikan sulfat, Amiloidosis sistemik pada umumnya progresif dan fatal,laminin, fibronektin, dan tipe IV kolagen terdapat pada tetapi perjalanan penyakitnya masih tetap belum diketahuikondisi yang berhubungan dengan fibril AA amilod. Secara

2100 NEFROUROLOGI t pasti, sebab pengenalan klinis sangat kurang sampai pada fase terakhir. Amioloidosis dapat mengenai semuaGambar 1. Endapan amiloid pada kapiler tnenyumbat umur dan jenis kelamin. Presentasi atau manifestasi klinisglomerulus dan menyebabkan mesangium menebal tergantung dari distribusi dan jumlah timbunan amiloid, dan gejalanya tidak spesifik. Gejala dan tanda yang sudah diketahui pada amiloidosis sistemik adalah makroplosisa, sindrom nefrotik, gagal ginjal, sindrom carpal tunnel, neuropati sensorik dan motorik, gagal jantung atau aritmia, hepatosplenomegali, diare, malabsorpsi, ulkus, limpadenopati, gangguan pembekuan darah, fragilitas kapiler, dan gangguan agregasi trombosit. Gejala amiloidosis ALyang paling sering terdapat pada diskrasia sel plasma atau sel B, atau gamopati monoklonal; amiloidosis sering bersamaan dengan mieloma 15% tidak disertai penyakit lain. Pada amiloidosis AL yang mengenai gastrointestinal (7%) sering disertai perdarahan hebat sehingga mengancam jiwanya. Prognosis amiolodosis AL 12-15 bulan atau kurang bila ada mieloma. bila amioloid mengenai liver (9 %) prognosis lebih baik. Amiloidosis AA (sekunder) terdapat pada penyakit inflamasi menahun atau infeksi; penyakit yang sering menyertai adalah artritis rematoid, arteritis rematoid juvenilis, dan ankilosis spondilitis. Malaria, lepra, dan tuberkulosis merupakan infeksi menahun dan sering menyertai amiloidosis AA. Amiloidosis AA dapat disertai pula penyakit Hodgkin, keganasan dalam saluran makanan dan saluran kemih. Prognosis amiloidosis AA, 50% selama 5 tahun dan 2 5 % selama 15 tahun.Gambar 3. Membran basalis aaii kapilet gionieiuius nienebal DIAGNOSISakibat penumpukan amiloid Diagnosis klinis amiloidosis merupakan salah satuGambar 4. Endapat atau deposit amiloid pada korteks ginjal tantangan dalam kedokteran. Langkah pertama adalahseperti lilin abu kecurigaan secara klinis, selanjutnya dilakukan pendekatan oleh beberapa disiplin ilmu dan termasuk dalam pendekatan ini adalah riwayat keluarga, pemeriksaan klinis, dan mempelajari jaringan. Teknik biokimia dan molekular merupakan pilihan pemeriksaan diagnostik dan bila imunohistokimia gagal menemukan deposit protein hal yang mendukung pada organ yang terkena. Teknik ini penting pula untuk pemeriksaan keluarga yang mempunyai kemungkinan amiloidosis familier Lebih dari 100 mutan amiloidogenik telah dapat teridentifikasi sebgai amiloidosis sistemik herediter, dan bentuk herediter ini sering salah diagnosis sebagai amiloidosis AL karena penampilan klinis yang hampir sama. Efektivitas pengobatan dan prognosis akan dipengaruhi oleh diagnosis lebih awal, penemuan tipe fibril protein endapan (deposit), dan konseling genetik. Analisis DNA dengan mempergunakan PGR perlu pula dilakukan untuk mengetahui terjadi mutasi.

AMILOIDOSIS GINJAL 2101 Teknik yang lebih akurat adalah penneriksaan denganskintigrafi untuk mendeteksi deposit pada organ danpemeriksaan ini noninvasive.TERAPISampai saat ini tidak ada pengobatan yang diprediksiefektif untuk pencegahan fibrilogenesis atau memobilisasideposit yang sudah stabil, tetapi beberapa pasien pernahdilaporkan mengalami regresi deposit. Tindakan primer adalah memperbaiki kondisi yangmendasarinya untuk mencegah produksi yang berlebihandari protein prekursor atau mengurangi deposit ataupembentukan fibril. Penggunaan melfalan, deksametason, kolkisin, ataukombinasinya dapat digunakan untuk amiloidosis AL danternyata dapat memperbaiki fungsi organ yang terkena.Dosis tinggi kemoterapi diikuti oleh transplantasi sumsumt u l a n g atau sten) cell m u n g k i n akan m e n i n g k a t k a nsurvival rates. Telah dilaporkan pula penurunan progresiffungsi hati, kemudian dilakukan transplantasi hati,kemudian diikuti transplantasi stem cell. Pada amiloidosis AA diberikan yang agresif untukpenyakit dasarnya, umpanya pada rematoid artritisdiebrikan imunosupresif. Kolkisin dapat mencegahterjadi amiloid, demam mediteranian, dan memperbaikifungsi organ. Transplantasi ginjal akan memperbaikip2 mikroglobulin, prekursor amiloidosis AH dan high-flux hemodialysis m u n g k i n m e n c e g a h HD-relatedamyloidosis.REFERENSIAppel GB, Radhakrishnan J, and DAgati WD. Secondary glomerulus disease. In: BM Brenner, editor The kidney. 7th edition. Library of congress cataloging Publication; 2004. p. 1418-23.Basi S, Schulman G, and Fogo AB. Multiple complications in multiple pyeloma. 2005;45(3):619-23.Brunt EM, Tiniakos DG. Metabolic storage disease: amyloidosis. Clin Liver Dis. 2004; 8(4):915-30.Murphy CL Renal apolipoprotein A-l associated with a novel mutant leu 64 Pro. Am J Kidney Dis. 2004,44(6): 1103-9.Schwartz MM, Korbet SM. Amyloidosis and the dysproteinemias. Immunologic renal disease. New York: Lippincot-Raven; 1997. p. 1147-60.Yazaki M. A patient with severe renal associated with an immunglobulin g-heavy chain fragment. Am J Kidney Dis. 2004;43(5):619-23.

276PENYAKIT GINJAL DIABETIK Harun Rasyid LubisPENDAHULUAN berperan penting dalam pertumbuhan sel, diferensiasi sel, dan sintesis bahan matriks ekstraselulan Diantara zat iniWorld Health Organization (WHO) telah mengumumkan adalah mitogen activated protein kinases (MAPKs), PKC-bbahwa prevalensi diabetes melitus (DM) akan meningkat di isoform dan extracellular regulated protein kinase (ERK).seluruh dunia pada milenium ketiga ini, term.isuk negara Ditemukannya zat yang mampu menghambat aktivitasdi Asia Tenggara, di antaranya di Indonesia. Sebagian zat zat tersebut telah terbukti mengurangi akibat yangbesar dari penyakit ini adalah DM tipe 2. Sekiiar 40% dari timbul, seperti mencegah peningkatan derajat albuminuriapasien DM terdapat keterlibatan ginjal, sehingga dapat dan derajat kerusakan struktural berupa penumpukandipahami bahwa masalah penyakit ginjal diabetik (PGD) matriks mesangial. Kemungkinan besar perubahan inijuga akan mengalami peningkatan di era av/al abad 21 diakibatkan penurunan ekspresi transforming growthini. Pada dekade ini juga, di banyak negara maju PGD factor-^ (TGF- (3) dan penurunan extracellular matrix (ECM).tercatat sebagai komponen terbanyak dari pasien baru Peran TGF-p dalam perkembangan nefropati diabetik iniyang menjalani terapi pengganti ginjal. Keodaan yang telah ditunjukkan pula oleh berbagai peneliti, bahwa kadarsama sudah mulai juga kelihatan di Indonesiii. zat ini meningkat pada ginjal pasien diabetes. Berbagai proses di atas dipercaya bukan saja berperan dalam Pada pasien DM, berbagai gangguan oada ginjal terbentuknya nefropati pada pasien DM akan tetapi jugadapat terjadi, seperti terjadinya batu saluran kemih, dalam progresifitasnya menuju tahap lanjutan.infeksi saluran kemih, pielonefritis akut maupun kronik,dan juga berbagai bentuk glomerulonefritis, yang selalu Penelitian dengan m e n g g u n a k a n micro-puncturedisebut sebagai penyakit ginjal non diabetik pada pasien menunjukkan bahwa tekanan intra glomerulus meningkatdiabetes. Akan tetapi yang terbanyak dan terkait secara pada pasien DM bahkan sebelum tekanan darah sistemikpatogenesis dengan diabetesnya adalah PGD, yang secara meningkat. Perubahan hemodinamik ginjal ini didugaklasik patologinya diuraikan oleh Kimmelstiehl-Wilson terkait dengan aktivitas berbagai hormon vasoaktif, sepertipada tahun 1936, berupa glomerulosklerosis y.mg noduler angiotensin-ll (A-ll) dan endotelin. Apakah peningkatandan difus. jalur hormonal ini terkait dengan hiperglikemia belum jelas, akan tetapi pada binatang percobaan pemberianPATOGENESIS penghambat ACE ataupun angiotensin receptor blocker telah ditunjukkan mengurangi tekanan intraglomerulus.Kelebihan gula darah memasuki sel glomerulus melalui Oleh karena penghambat ACE bukan hanya mempengaruhifasilitasi glucose transporter (GLUT), terutama G L U T 1 , jalur terkait angiotensin-ll tetapi juga mempengaruhiyang mengakibatkan aktivasi beberapa mekanisme seperti degradasi bradikinin, suatu vasodilator, maka sebenarnyapoloypathway, hexoamine pathway, Protein Kinase C (PKC) belum dapat disimpulkan pengaruh baik tersebut adalahpathway, dan penumpukan zat yang diset'Ut sebagai diberikan oleh antagonis terhadap A-ll. Begitupun berbagaiadvanced glycation end-products (AGEs). Beberapa zat laporan telah juga menunjukkan bahwa pengaruh utamabiologis aktif ternyata dapat dijumpai pada berbagai dari penghambat ACE terhadap terjadinya albuminuriapercobaan, baik in vitro maupun in vivo, yang dapat jangka panjang serta perubahan struktural glomerulus adalah melalui kemampuannya menghambat A-ll. 2102

PENYAKIT GINJAL DIABETIK 2103 Pasien dengan nefropati diabetik juga mennpunyai albumin di dalam urin masih sangat rendah sehinggarisiko tertinggi untuk mendapat penyulit penyakit sulit dideteksi dengan metode pameriksaan urin yangkardiovaskular, sebagaimana juga retinopati dan biasa, akan tetapi sudah >30 mg/24 jam ataupun >20 ug/neuropati. Penyakit kardiovaskular berhubungan erat menit, disebut juga sebagai mikroalbuminuria. Ini sudahdengan disfungsi endotel (DE), yang pada diabetes juga dianggap sebagai nefropati insipien. Derajat albuminuria/meningkat. DE merupakan penyulit banyak faktor risiko proteinuria ini dapat juga ditentukan dengan rationyadan dianggap berperan penting, baik dalam memicu terhadap kreatinin dalam urin yang diambil sewaktu,terjadinya maupun dalam progresivitas aterosklerosis. disebut sebagai albumin/kreatinin ratio (ACR). TingginyaPada berbagai faktor risiko tersebut, seperti LDL- ekskresi albumin/protein dalam urin selanjutnya akankolesterol yang oksidatif, merokok, dan hipertensi, A-ll dan menjadi petunjuk tingkatan kerusakan ginjal sepertidiabetes memicu aterosklerosis melalui aktivasi endotel. terlihat dalam tabel 1.Keseluruhan faktor risiko ini membuat ketersediaannitric oxide (NO) berkurang baik karena produksi yang Tabel 1. TIngkat Kerusakan Ginjal yang Dihubungkanmenurun ataupun degradasi yang meningkat, kesemuanya dengan Ekskresi Albumin/Protein dalam Urinmenambah lagi aktivasi endotel. Pada DM tipe 1 keadaanini terlihat mendahului terjadinya mikroangiopati diabetik Ka^tegori Ku. m.u.rp.iunlan ur„Kinumsepwual,ak,nt^u s, eUwra,in,kt^udan mungkin juga sebagai penyebabnya. 24 jam /.,„,„:„x (MQ/mg ^^'^/mm) ^^^^^^ Ada pandangan bahwa hiperglikemia memudahkan (mg/24hr)terjadinya DE, selanjutnya faktor lain berperan untukmenentukan pasien mana yang akan mengalami nefropati Normal <30 <20 <30diabetik dan angiopati yang agresif dan pasien mana pulayang tidak. Faktor itu adalah genetik dan lingkungan. Pada Mikroalbuminuria 30-299 20-199 30-299pasien DM tipe 2, DE sudah muncul sejak awal ditemukannyadiabetes dan merupakan petanda buruk. Tidakjelas apakah Albuminuria _>300 _>200 >_ 300DE pada diabetes ini disebabkan hiperglikemi atau faktor ,k,l.ini.slain. Faktor penentu lain yang paling penting adalahpeningkatan inflamasi. Ada yang berpendapat bahwa Sebaiknya dilakukan pemeriksaan 2-3 spesimen urin dalam 3-6DE pada DM adalah primer, dengan kata lain DE adalah bulan. Hati-hati terhadap proteinuria yang timbul pada latihanpenyebab dan bukan disebabkan DM. fisik dalam 24 jam terakhir, infeksi, demam, payah jantung, hiperglikemia yang berat, tekanan darah yang sangat tinggi, Genetik adalah faktor penentu lain yang erat kaitannya piuria dan hematuria. (Dikutip dari ADA, 2004)dengan terjadinya nefropati diabetik. Hanya sekitar 40%pasien DM tipe 1 maupun DM tipe 2 yang jatuh kedalam Secara tradisional Penyakit Ginjal Diabetik selalu dibaginefropati diabetik. Lainnya terbebas dari penyulit diabetes dalam tahapan sebagai berikut:ini. Telah banyak penelitian yang menyimpulkan bahwaterjadinya nefropati diabetik terkumpul pada kelompok Tahap I. Pada tahap ini LFG meningkat sampai 4 0 % dikeluarga tertentu. Salah satu yang selalu diselidiki orang atas normal yang disertai pembesaran ukuran ginjal.adalah polimorfisme pada renin angiotensin system (RAS), Albuminuria belum nyata dan tekanan darah biasanyaada 2 jenis yang sudah dikenali yaitu genotip M235T dari normal. Tahap ini masih reversibel dan berlangsung 0-5angiotensinogen dan insersi/delesi (l/D) dari genotip ACE. tahun sejak awal diagnosis DM tipe I ditegakkan. DenganSelalu dikemukakan bahwa genotip DD mempunyai kaitan pengendalian glukosa darah yang ketat biasanya kelainandengan terjadinya makroangiopati pada pasien DM tipe 2 fungsi maupun struktur ginjal akan normal kembali.dari ras Cina, akan tetapi tidak pada ras lain. Masih menjadipertanyaan besar apakah nefropati diabetik diturunkan Tahap II. Terjadi setelah 5-10 tahun diagnosis diabetesbersamaan dengan DM? Apakah timbulnya nefropati tegak, saat perubahan struktur ginjal berlanjut dandiabetik semata mata karena penyulit seperti hipertensi, LFG masih tetap meningkat. Albuminuria hanya akanataupun resistensi insulin? Pertanyaan ini belum punya meningkat setelah latihan jasmani, keadaan stres, ataujawaban yang jelas. kendali metabolik yang memburuk. Keadaan ini dapat berlangsung lama. Hanya sedikit yang akan berlanjut keDIAGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS tahap berikutnya. Progresifitas biasanya terkait dengan memburuknya kendali metabolik. Tahap ini disebutDiagnosis PGD dimulai dari dikenalinya albuminuria pada sebagai tahap sepi {silent stage).pasien DM, baik tipe 1 maupun tipe 2. Bila jumlah protein/ Tahap III. Ini adalah tahap awal nefropati {incipient diabetic nephropathy), saat mikroalbuminuria telah nyata. Tahap ini biasanya terjadi setelah 10-15 tahun diagnosis diabetes tegak. Secara histopatologis juga telah jelas penebalan membrana basalis glomerulus. LFG masih tetap tinggi dan tekanan darah sudah ada yang mulai meningkat. Keadaan

2104 NEFROUROLOGIini dapat bertahan bertahun tahun dan progref ivitas masih diet, menurunkan berat badan bila berlebih, latihan fisik,mungkin dicegah dengan kendali glukosa dan tekanan menghentikan kebiasaan merokok, dll, juga tindakandarah yang ketat. preventif terhadap penyakit kardiovaskular.Tahap IV. Ini merupakan tahapan saat nefropati diabetik Pengendalian Kadar Gula Darahbermanifestasi secara klinis dengan proteinuria yangnyata dengan pemeriksaan biasa, tekanan darah sering Berbagai penelitian klinik jangka panjang (5-7 tahun),meningkat serta LFG yang sudah menurun di bawah dengan melibatkan ribuan pasien telah menunjukkannormal. Ini terjadi setelah 15-20 tahun diabetes tegak. bahwa pengendalian kadar gula darah secara intensif akanPenyulit diabetes lain sudah pula dapat dijumpai seperti mencegah progresivitas dan mencegah timbulnya penyulitretinopati, neuropati, gangguan profil Ismak, dan kardiovaskular, baik pada pasien DM Tipe 1 maupungangguan vaskular umum. Progresivitas ke arah gagal DM Tipe 2. Oleh karena itu perlu sekali diupayakan agarginjal hanya dapat diperlambat dengan pengendalian terapi ini dilaksanakan sesegera mungkin. Yang dimaksudglukosa darah, lemak darah, dan tekanan darah. dengan pengendalian secara intensif adalah pencapaian kadar HbAlc <7%, kadar gula darah preprandial 90-130Tahap V. Ini adalah tahap gagal ginjal, saat LFG sudah mg/dl, post-prandial <180 mg/dl.sedemikian rendah sehingga pasien menunjukkan tanda-tanda sindrom uremik dan memerlukan tindakan khusus Pengendalian Tekanan Darahyaitu terapi pengganti, dialisis maupun cangkok ginjal. Pengendalian tekanan darah juga telah ditunjukkan Pada DM tipe 2 saat diagnosis ditegakkan, sudah memberi efek perlindungan yang besar, baik terhadapbanyak pasien yang mangalami mikro- dan makro- ginjal, renoproteksi, maupun terhadap organ kardiovaskularalbuminuria, karena sebenarnya DM telah berlangsung Makin rendah tekanan darah yang dicapai makin baik pulabertahun-tahun sebelumnya. Lagipula keberadaan renoproteksi. Banyak panduan yang menetapkan targetalbuminuria kurang spesifik untuk adany.i nefropati yang seharusnya dicapai dalam pengendalian tekanandiabetik. Tanpa penanganan khusus 20-40% dari pasien darah pada pasien diabetes. Pada umumnya targetini akan melanjut pada nefropati nyata. Setelah terjadinya adalah tekanan darah < 130/90 mmHg, akan tetapi bilapenurunan laju filtrasi glomerulus maka laju penurunan proteinuria lebih berat, >1gr/24 jam maka target perluakan bervariasi secara individual, akan tetaf)i 20 tahun lebih rendah, yaitu < 125/75 mmHg. Harus diingat bahwasetelah keadaan ini, hanya sekitar 20% dari p.ada mereka mencapai target ini tidak mudah. Sering harus memakaiyang berlanjut menjadi (penyakit ginjal tcihap akhir) kombinasi berbagai jenis obat, dengan berbagai efekPGTA. samping, dan harga obat yang kadang sulit dijangkau pasien. Hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah Pada tahap ini tidak ada lagi perbedaan antara DM tercapainya tekanan darah yang ditargetkan, apapun jenistipe 1 dan tipe 2. Begitupun karena usia pasien dengan obat yang dipakai. Tetapi karena Angiotensin convertingDM tipe 2 lebih tua, maka banyak pula pasien yang diiringi enzyme inhibitor (ACE-I) dan angiotensin receptor blockerpenyakit jantung koroner, yang sering membuat pasien tak (ARB) dikenal mempunyai efek antiproteinurik maupunsampai mencapai PGTA. Tetapi karena penanggulangan renoproteksi yang baik, maka obat-obatan ini sebagaiPJK dewasa ini telah lebih baik maka banyak oula pasien awal pengobatan hipertensi pada pasien DM.DM yang hidupnya cukup lama untuk sampai mengalamigagal ginjal. Pengaturan DietTERAPI DAN PENCEGAHAN Pengaturan diet terutama dalam kerangka manajemen DM tidak diterangkan dalam judul ini. Dalam upayaTanda klinik bagi setiap tahap terutama adalah hiperglikemia, mengurangi progresivitas nefropati maka pemberian diethipertensi, dan selalu dijumpai hiperlipidemia. Keseluruhan rendah protein sangat penting. Dalam suatu penelitiantanda klinik ini sekaligus merupakan faktor risiko untuk klinik selama 4 tahun pada pasien DM tipe 1 yang diberiprogresivitas ke tahap berikutnya sampai ke iahap akhir. diet mengandung protein 0,9 gram/kgBB/hari selama 4Faktor risiko lainnya adalah konsumsi rokc)k. Dengan tahun menurunkan risiko terjadinya penyakit ginjal tahapdemikian maka terapi di tiap tahapan pada umumnya akhir (PGTA=ESRD) sebanyak 76%. Umumnya dewasa inisama dan adalah juga merupakan tindakan pencegahan disepakati pemberian diet mengandung protein sebanyakuntuk memperlambat progresivitas dimaksud. Terapi 0,8 gram/kgBB/hari, atau sekitar 10% kebutuhan kalori,dasar adalah kendali kadar gula darah, kendali tekanan pada pasien dengan Nefropati overt, tetapi bila LFG telahdarah dan kendali lemak darah. Di samping itu perlu pula mulai menurun maka pembatasan protein dalam dietdilakukan upaya mengubah gaya hidup seperti pengaturan menjadi 0,6 gram/kgBB/hari mungkin bermanfaat untuk memperlambat penurunan LFG selanjutnya. Begitupun

PENYAKIT GINJAL DIABETIK 2105harus diantisipasi terjadinya kekurangan nutrisi. Gaede R Vedel R Larsen N, Jensen GVH, Parving HH and Pedersen Jenis protein juga berperan dalam terjadinya O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. New Engl J Med. 2003;348:383-dislipidemia. Mengganti daging merah dengan daging 93.ayam pada pasien DM tipe 2 menurunkan ekskresi albumindalam urin sebanyak 46% dengan disertai penurunan Gross JL, de Azevedo MJ, Silvero SR Canani LH, Caramori ML,kolesterol total, LDL kolesterol, dan apolipoprotein B. Ini Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy: diagnosis, preventionmungkin karena komposisi lemak jenuh/tak jenuh pada and treatment. Diabetes Care. 2005;28:176-88.kedua jenis bahan makanan berbeda. Pasien DM sendiricenderung mangalami keadaan dislipidemia. Keadaan Kikkawa R, Koya D, Haneda M. Progression of diabetic nephropathyini perlu diatasi dengan diet dan obat. Bila diperlukan Am J Kidney Dis. 2003;41(S1):S19-S21.dislipidemia diatasi dengan statin dengan target LDLkolesterol <100 mg/dl pada pasien DM dan <70 mg/dl King H, Rewers M. Global estimates for prevalence of diabetesbila sudah ada kelainan kardiovaskular. mellitus and impaired glucose tolerance in adults. WHO ad hoc diabetes reporting group. Diabetes care. 1993;16:157-77.Penanganan Multifaktorial Merta M, Reiterova J, Rysava R, Kmentova D and Tesaf V. Genetics ofSuatu penelitian klinik dari Sfeno Diabetes Centre di diabetic nephropathy Nephrol Dial Transplant. 2003;18(SupplCopenhagen mendapatkan bahwa penanganan intensif 5):24-5.secara multifaktorial pada pasien DM tipe 2 denganmikroalbuminuria menunjukkan pengurangan faktor Roesli R, Susalit E, Djafar J. Nefropati diabetik. Buku ajar ilmurisiko yang jauh melebihi pananganan sesuai panduan penyakit dalam. Edisi ke-3. Dalam: Suyono S, dkk, editorumum penanggulangan diabetes nasional mereka. Jakarta: Balai Penerbit FKUl; 2001. p. 356-65.Juga ditunjukkan bahwa terjadi penurunan yang sangatbermakna pada kejadian kardiovaskular, termasuk strok Satko SG, Langefeld CD, Daelhagh R Bowdert DW, Rich SS andyang fatal dan non-fatal. Demikian pula kejadian spesifik Freedman Bl. Nephropathy in siblings of African Americansseperti nefropati, retinopati, dan neuropati autonomik with overt type 2 diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis.lebih rendah. Yang dimaksud dengan intensif adalah terapi 2002;40:489-94.yang dititrasi sampai mencapai target, baik tekanan darah,kadar gula darah, lemak darah, dan miroalbuminuria serta Stehouwer CDA. Endothelial dysfunction in diabetic nephropathy:juga disertai pencegahan penyakit kardiovaskular dengan state of the art and potential significance for non diabetic renalpemberian aspirin. Dalam kenyataannya pasien dengan disease. Nephrol Dial Transplant. 2004;10:778-81.terapi intensif lebih banyak mendapat obat golonganACE-I dan ARB. Demikian juga dengan obat hipoglikemik Sharma K, Ziyadeb FS, Alzahabi B, et al. Increased renal productionoral dan insulin. Untuk pengendalian lemak darah lebih of transforming growth factor - T (31 in patients with type IIbanyak mendapat statin. diabetes. Diabetes. 1997;46:854-9. Bagi pasien yang sudah berada pada tahap 5, gagal USRDS. Incidence and prevalence of ESRD. Am J Kidney Dis.ginjal, terapi yang khusus untuk gagal ginjal perlu 2004;45{S):S57-S74.dijalankan, seperti pemberian diet rendah protein,pemberian obat pengikat fosfat dalam makanan, Ziyadeh FN, Isono M, Chen S. Involvement of the transformingpencegahan dan pengobatan anemia dengan pemberian growth factor- p system in the pathogenesis of diabeticeritropoietin, dan Iain-Iain. nephropathy Clin Exp Nephrol. 2002;6:125-9.REFERENSIAmerican Diabetes Association. Hypertension management in adults with diabetes. Diabetes Care. 2004;27(S):S65-S7.American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care. 2004;27(S):S79-S83.Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: NKF hypertension and diabetes. Executive committee Working Group. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.Cooper ME. Seminar: Pathogenesis, prevention and treatment of diabetic nephropathy Lancet. 1998;352:213-9.

277 GANGGUAN GINJAL IMBAS OBAT Syaiful AzmiPENDAHULUAN PATOGENESISGinjal merupakan organ penting dalam tubuh yang Terjadinya gangguan ginjal imbas obat dapat melaluiberfungsi untuk filtrasi hasil metabolisme, mengatur cairan beberapa mekanisme, seperti : perubahan hemodinamiktubuh dan elektrolit, menjaga keseimbangan asam basa, ginjal, efek toksik pada tubuli, reaksi hipersensitif, obstruksiserta fungsi endokrin. Dalam peranannya mengeliminasi tubuli, rabdomiolisis, trombotik mikroangiopati, danobat-obat dan zat toksik, ginjal sangat rentan mengalami perubahan elektrolit. ^•\"•^•^gangguan {injury). Hal ini disebabkan sebagian besardarah melalui ginjal serta hipertonisitas di rnedula dan Perubahan Hemodinamik Ginjaltubuli menyebabkan obat dan metabolitnya terkonsentrasidi ginjal sebelum diekskresikan ke dalam urin. Pada orang dewasa normal, sebanyak ± 120 ml plasma mengalami filtrasi di glomerulus setiap menit. Ginjal Mekanisme gangguan ginjal imbas obat-obatan ini mempunyai kemampuan untuk mempertahankanbervariasi dan seluruh struktur ginjal dapat mengalami hemodinamik di glomerulus agar tetap stabil dengankerusakan, seperti: jaringan tubulointerstisial, glomerulus, cara vasodilatasi/vasokonstriksi arteri aferen dan arteritubuli, dan vaskuler. Tampilan klinis gangguan ginjal eferen sehingga laju filtrasi glomerulus (LFG) dan produksiimbas obat dapat berupa tubulopati, glomerulonefritis, urin dapat dipertahankan. Pada keadaan volume darahgangguan ginjal akut /Acute Kidney Injury (GgGA/AKI), berkurang, prostaglandin dieksresikan sehingga terjadidan penyakit ginjal kronik (PGK) vasodilatasi vasa aferen, dan pada waktu bersamaan terjadi aktivasi angiotensin II yang menyebabkan vasokonstriksi Hal penting yang perlu dilakukan sejal awal untuk vasa eferen sehingga LFG dapat dipertahankan.mencegah kerusakan ginjal adalah mengenai obiit-obatyang Kemampuan ginjal untuk mempertahankan hemodinamikbersifat nefrotoksik dan segera menghentikan pemakaian ini disebut otoregulasi ginjal.obat-obat tersebut bila terjadi gejala nefrotoksisitas obat. Obat-obat yang mempengaruhi hemodinamik ginjalEPIDEMIOLOGI antara lain : a. Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS). OAINS dapatAngka kejadian nefrotoksisitas obat tercatat meningkatdari tahun ke tahun. Patel H dan kawan-kawan melaporkan menurunkan LFG dengan jalan menghambat sintesispada tahun 1998 terdapat 60 penderita di Inggris yang prostaglandin, sehingga terjadi vasokonstriksi vasadirawat dengan drug induced nephropathy, dan jumlahnya aferen.meningkat 6 kali lipat menjadi 414 penderita pada b. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACE-i) dantahun 2005 dengan rerata usia terbanyak 58 tahun.^ antagonis reseptor angiotensin (ARB). ACEI dan ARBTaber SS melaporkan angka kejadian drug-associated dapat menghambat pembentukan angiotensin II,nephrotoxicity di Amerika Serikat yang menyebabkan sehingga terjadi dilatasi vasa aferen dan eferen yangAKI sebesar 18-27%. Obat-obat yang paling sering menyebabkan tekanan dalam glomerulus menurunmenyebabkan AKI imbas obat antara lain obiit analgetik dan sistem otoregulasi ginjal terganggunon steroid (OAINS), aminoglikosida, amfoterisin B, dan c. Siklosporin A. Siklosporin A menghambat sintesiskalsineurin inhibitor.^ prostaglandin serta meningkatkan agregasi trombosit yang merupakan faktor predisposisi terjadinya trombosis pembuluh darah ginjal. 2106

GANGGUAN GINJAL IMBAS OBAT 2107Efek Toksik pada Tubuli Obat-obat yang sering menyebabkan nefropati obstruksi adalah:Sel-sel tubuli ginjal terutanna tubulus proksimal amat a. Antibiotika, khususnya golongan sulfarentan terhadap efek toksik obat-obat. Hal ini disebabkan b. Sulfa sulit larut dalam urin terutama bila kadar pH urinkarena filtrat glomerulus yang tinggi pada tubuli sehinggakonsentrasi zat toksik juga meningkat. Zat toksik dapat asam. Penderita yang mendapat terapi sulfa sangatmerusak mitokondria sel tubuli, meningkatkan stres perlu untuk dipantau keasaman urin dan mendapatoksidatif atau memicu terbentuknya radikal bebas. Obat- terapi alkalinisasi urin.obat yang bersifat toksik pada tubuli antara lain: amfoterisin c. Metotreksat dosis tinggi dapat menyebabkan NTAB, tetrasiklin, aminoglikosida, OAINS, parasetamol dosis karena pengendapannya dalam tubuli.tinggi, litium karbonat, anti virus, zat kontras {contrast dye), d. Metoxifluran dapat menyebabkan oksaluria dandan Iain-Iain. Obat-obat ini dapat menyebabkan nekrosis pembentukan kristal oksalat.tubular akut (NTA), nefropati, serta diabetes insipidus e. Triamteren dapat membentuk cast di tubuli yangnefrogenik. menyebabkan triamterene stoneReaksi Hipersensitivitas RabdomiolisisObat-obatan dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas Rabdomiolisis adalah suatu sindrom muskuloskeletalpada glomerulus, tubuli maupun jaringan interstisial akibat penghancuran miosit dan pelepasan zat-zatsehingga dapat menimbulkan fibrosis dan sikatriksjaringan. seperti mioglobin dan kreatin kinase ke dalam plasma.Semua obat dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas, Mioglobin merupakan zat toksik terhadap ginjal dan dapatnamun sejumlah obat yang sering antara lain : menyebabkan obstruksi tubuli serta menurunkan LFG.a. Golongan penisilin, emas, hidralazin, OAINS, Manifestasi klinis yang menonjol adalah letih, mialgia, dan tampilan warna urin seperti teh pekat. Obat-obat dan propiltiourasil (PTU) dapat menyebabkan yang dapat menyebabkan rabdomiolisis ini antara lain glomerulonefritis atau sindrom nefrotik (SN). gemfibrozil, statin, kokain, heroin, ketamin, dan metadon.b. Alopurinol, beta laktam, kuinolon, rifampisin, sulfa, Obat dan alkohol merupakan 80% penyebab rabdomiolisis, anti virus, OAINS, penyekat pompa proton (PPI), dan dan dalam perjalanan penyakitnya lebih dari separuh diuretik dapat menyebabkan nefritis interstisial akut. penderita akan mengalami progresivitas menjadi PGTA.c. Antigen yang terkumpul di jaringan interstisium dapat mencetuskan terjadinya reaksi imunologi. Mikroangiopati Trombotikd. Asetaminofen, aspirin, OAINS yang diberikan dalam jangka waktu yang lama dan dosis yang tinggi dapat Pada mikroangiopati trombotik terjadi gangguan ginjal menyebabkan nefritis interstisial kronik, yang biasanya akibat adanya trombus di mikrosirkulasi. Obat-obat yang berlangsung secara progresif menjadi penyakit ginjal dapat menyebabkan mikroangiopati trombotik ini adalah tahap akhir (PGTA). Kejadian nefritis interstisial kronik golongan anti agregasi platelet (seperti klopidogrel, lebih jarang bila dibandingkan nefritis interstisial tiklopidin), mitomisin C, dan kina. akut. Perubahan ElektrolitNefropati Obstruksi Perubahan kadar kalium dan kalsium dapat menyebabkanKerusakan ginjal dapat juga disebabkan oleh obat-obatan gangguan pada ginjal.yang menghasilkan kristal yang tidak larut dalam urin. a. P e m b e r i a n loop d i u r e t i k d a p a t m e n y e b a b k a nKristal-kristal ini biasanya mengendap di tubuli distalsehingga menyebabkan obstruksi aliran urin. Pengendapan hipokalemia yang dapat menginduksi degenerasikristal ini tergantung kadar obat dalam urin dan kadar pH sel tubuli.urin. Pasien dengan penyakit ginjal dan dehidrasi berisiko b. H i p e r k a l s e m i oleh karena p e m b e r i a n v i t a m i n Duntuk mengalami nefropati kristal ini. yang berlebihan merupakan predisposisi terjadinya kalsifikasi di dalam ginjal.Tabel 1. Obat-obat yang Berkaitan dengan NefrotoksisitasKelas Obat / obat (s) Mekanisme PatoflsiologI Gangguan pada GinjalAnalgetik Nefritis interstisial kronik Nefritis interstisial akut, perubahan hemodinamika Asetaminofen, aspirin Obat anti-inflamasi non-steroid intraglomerulus,nefritis interstisial kronik glomerulonefritisAntidepresan/obat penstabil mood Amitriptilin, doksepin, fluoksetin Rhabdomiolisis Litium Nefritis interstisial kronik, glomerulonefritis, rhabdomiolisis

2108 NEFROUROLOGI Antihistamin Rhabdomiolisis Difenhidramin, Doksilamin, Antimikroba Nefritis interstisial akut, nefropati kristal, Toksisitas sel tubuli, Asiklovir Toksisitas sel tubuli, Aminoglikosida Nefritis interstisial akut, glomerulonefritis Amfoterisin B (deoxycholic acid formulation more (ampisillin, penisilin) Nefropati kristal, toksisitas sel tubular so that the ilipid formulation) Nefropati kristal Beta laktam (penisilin, sefalosporin) Toksisitas sel tubuli Foskarnet Gansiklovir Pentamidin (pentam) Nefritis interstisial akut, nefropati kristal (siprofloksasin) Kuinolon Nefritis interstisial akut Nefritis interstisial akut, Rifampin, Sulfonamid nefropati kristal Vankomisin Nefritis interstisial akut Antiretrovirus Toksisitas sel tubuli Adefovir, sidofovir Tenofovir, Indinavir Benzodiazepin Nefritis interstisial akut, nefropati kristal Inhibitor Kalsineurin Rhabdomiolisis Siklosporin Perubahan hemodinamika intraglomerulus, nefritis interstisial kronik, mikroangiopati trombotik Takrolimus Perubahan hemodinamika intraglomerulus Obat Kardiovaskular Perubahan hemodinamika intraglomerulus Angiotensin-converting enzyme Mikroangiopati trombotik Inhibitor, angiotensin receptor blockers Rhabdomiolisis Klopidogrel, tiklopidin, Statin Obat Kemoterapi Nefritis interstisial kronik Karmustin, semustin (masih diteliti) Nefritis interstisial kronik, toksisitas sel tubuli Cisplatin Interferon-alfa Metotreksat Glomerulonefritis Mitomisin- C Pewarna kontras Nefropati kristal Diuretik Mingroangiopati trombotik Loop diuretics, tiazid Toksisitas sel tubuli Triamteren penyalahgunaan obat Kokain, heroin, ketamin, Nefritis interstisial akut metadon, metamfetamin Nefropati kristal Herbal Herbal cina dengan asam aristokolat Rhabdomiolisis Inhibitor pompa proton Lansoprazol Nefritis interstisial kronik omeprazol, pantoprazol Nefritis interstisial akut Obat lainnya Nefritis interstisial akut Alopurinol Glomerulonefritis Terapi Emas Rhabdomiolisis Haloperidol Glomerulonefritis Pamidronat Fenitoin Nefritis interstisial akut Kina Panitidin Zoledronat Mikroangiopati trombotik Nefritis interstisial akut Toksisitas sel tubuli Naughton CA. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician 2008; 78 (6): 743-83.

GANGGUAN GINJAL IMBAS OBAT 2109FAKTOR RISIKO' Tabel 2. Faktor Risiko yang Meningkatkan Kerentanan Ginjal Terhadap NefrotoksinFaktor Penderita Faktor pasien Umur Perempuan Penderita diatas 60 tahun rentan mengalami Usia lanjut (65 tahun) nefrotoksisitas obat karena biasanya telah terjadi Sindrom nefrotik penurunan LFG seiring proses menua, pengurangan Sirosis/ikterus obstruktif jaringan lemak, hipoalbuminemia, pemakaian Penyakit ginjal akut / kronik berbagai macam obat (polifarmasi), dan perubahan komposisi cairan tubuh. DeplesI volume sirkulasi efektif atau sejati Jenis kelamin Penurunan laju filtrasi glomerulus Gangguan ginjal akut lebih sering terjadi pada laki- Reabsorpsi toksin di tubulus proksimal yang meningkat laki dibanding perempuan. Laju aliran urin di tubulus distal yang melambat Penyakit penyerta Gangguan metabolik Gangguan ginjal akut dan PGK Hipokalemia, hipomagnesemia, hiperkalsemia Pada GgGA dan PGK terjadi penurunan LFG dan pH urin alkali atau asam iskemi sel tubuli, sehingga rentan untuk terjadi nefrotoksisitas obat terutama bila LFG < 60 ml/ Gen yang bertanggung jawab atas respon Imun menit Farmakogenetik yang mempermudah terjadinya toksisitas Sindroma nefrotik dan sirosis hepatis obat Penderita SN dan sirosis hepatis mengalami Mutasi gen di sistem P450 di hati dan ginjal penurunan aliran darah ke ginjal (RBF) dan Mutasi gen pada transporter ginjal dan protein transpor hipoalbuminemia sehingga konsentrasi obat-obat bebas di sirkulasi meningkat. Faktor ginjal Ikterus obstruksi Laju aliran darah yang tinggi (20-25% dari curah jantung) Asam empedu yang tinggi dalam sirkulasi Meningkatnya kadar toksin di medulla dan interstisial ginjal mempunyai efek toksik pada sel tubuli. Biotransformasi zat terhadap spesies oksigen reaktif Asidosis dan alkalosis Laju metabolisme yang tinggi di sel tubulus (Gelung Henle) Pada asidosis dan alkalosis terjadi perubahan Ambilan toksin di tubulus proksimal pH urin yang merupakan faktor risiko terjadinya Ambilan di apeks melalui endositosis/pinositosis Transpor endapan obat-obat tertentu. basolateral melalui OAT* dan OCT' Sepsis, asites masif, gagal jantung dapat menyebabkan kekurangan cairan intra vaskular Faktor obat yang juga menyebabkan RBF berkurang. Paparan toksin yang memanjang dan dosis obat yang diberikan lebih lamaFaktor Ginjal Potensi efek nefrotoksik langsung dari obat atau senyawa tertentuSel-sel tubuli ginjal, terutama lengkung Henle berada Kombinasi toksin / obat yang mencetuskan ataudalam lingkungan hipoksia relatif karena tingginya meningkatkan nefrotoksisitasmetabolisme untuk transpor aktif beberapa filtrat Kompetisi antara toksin endogen dan eksogen padaglomerulus melalui jalur NaAK*ATP-ase. Kerja sel yang transporter, meningkatkan akumulasi toksin dalam selaktif dan lingkungan hipoksia menyebabkan sel-sel tubuli tubulisangat sensitif terhadap injury. Senyawa yang tidak dapat larut dan metabolit dengan endapan kristal intratubularFaktor Obat \"OAT, organic anion transporters; OCT, organic cation transporterObat yang memiliki efek nefrotoksik adalah Perazella MA. Renal vulnerability to drug toxicity Clin J Amsocaminoglikosida, amfoterisin B, sisplatin, kontras kering, Nephrol 2009; 4 : 127583-.dan siklosporin. Lama pemberian obat dan tingginyadosis obat mempertinggi efek toksik obat terhadap GEJALA DAN TANDA'ginjal. Faktor lain termasuk pH urine atau terdapatobstruksi yang menyebabkan aliran urin melambat Nefrotoksisitas obat dapat timbul dalam beberapa bentukmerupakan faktor presipitasi pembentukan kristal. sindrom gangguan ginjal tergantung bagian ginjal yangKombinasi pemakaian obat juga meningkatkan risiko mengalami injury, misalnya pada glomerulus, tubuli,gangguan ginjal. ataupun jaringan interstisial. Bentuk gangguan ginjal yang terjadi antara lain : Tubulopati Sindroma disfungsi tubuli dapat disebabkan oleh zat-zat nefrotoksik. Pada tubuli proksimal bisa terjadi asidosis tubular Sindrom Fanconi dapat disebabkan oleh pemberian golongan nukleotida fosfonat siklik, aminoglikosida.

2110 NEFROUROLOGIlogam berat, herbal seperti aristotochic acid, dan spesies yang progresif dan berlanjut menjadi PGK. Obat-obatakebia. Diabetes insipidus nefrogenik dapat disebabkan yang sering menyebabkan PGK ini antara lain : kombinasiakibat efek toksik dari pemberian golongan nukleotida analgetik (fenasetrin, OAINS, kafein), aminoglikosilik asid,fosfonat siklik dan logam berat seperti kadmium. logam berat, dan fosfat.Glomerulonefritis Gejala klinis, kelainan fisis, kelainan laboratorium dan pemeriksaan penunjang pada umumnya sesuai denganTerdapat berbagai obat yang dapat menimbulkan kerusakan sindrom gangguan ginjal yang terjadi.pada glomerulus. Lesi minimal (minimal change) dapatdisebabkan pemberian golongan OAINS, penyekat COX^ PENGOBATANatau interferon alfa. Glomerulosklerosis foka segmentallebih sering disebabkan pada pemberian pamidronate, Tidak ada pengobatan spesifik untuk sindrom gangguanheroin, dan litium. Glomerulopati membr^mosa lebih ginjal imbas obat. Upaya mengenai obat-obat nefrotoksikbanyak disebabkan pada pemberian golonganemas, dan segera menghentikan pemakaian obat tersebut bilapenisilin, OAINS, penyekat dan kaptopril. terjadi sindrom gangguan ginjal merupakan langkah pertama mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut. PadaGangguan Ginjal Akut umumnya pengobatan bersifat simptomatis dengan mengobati gejala atau komplikasi yang terjadi sepertiTampilan klinis nefrotoksisitas obat yang pciling sering hipertensi, gangguan elektrolit, gangguan asam basa,dijumpai adalah gangguan ginjal akut. Gangguan hipoalbuminemia, dan Iain-Iain. Faktor risiko yang bisahemodinamik ginjal terutama disebabkan oleh pemberian dikontrol harus segera dikendalikan untuk mengurangiOAINS, penyekat COX^, vasokonstriktor, ACE-i/ARB. Dapat gangguan pada ginjal. Pengobatan selanjutnya disesuaikanjuga terjadi NTA yang umumnya disebabkan toksin yang dengan kelainan klinis yang muncul (lihat bab penyakitmultipel, logam berat (seperti kadmium) dan air raksa. tubuli interstisial, glomerulonefritis, GgGA, dan PGK)Penyakit Ginjal Kronik PENCEGAHAN^3«'Sebagian besar gangguan di parenkim ginjal akibat Pencegahan yang paling ideal dari nefrotoksisitas obatnefrotoksisitas obat adalah tubulointerstisial n(;fritis kronis adalah mengenai obat-obat nefrotoksik, koreksi faktor risiko, memeriksa fungsi ginjal sebelum pemberian terapi, Tabel 3. Sindrom Ginjal Klinis yang Disebabkan oleh penyesuaian dosis, dan menghindari pemberian kombinasi Nefrotoksin obat-obat nefrotoksik. Hidrasi yang adekuat pada pasien dehidrasi penting dilakukan untuk menjaga perfusi ginjal Tubulopati tetap normal. Asidosis Tubular Ginjal / Sindrom Fanconi Kehilangan natrium Pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang telah Kehilangan kalium mengalami penurunan LFG di bawah 60 ml/menit, harus Diabetes Insipidus Nefrogenik Sindroma Nefrotik/Proteinuria Tabel 4. Langkah Umum untuk Mencegah Nefrotoksisitas Penyakit Glomerulus yang DIcetuskan oleh Obat Glomerulonefritis dengan perubahan minimal Glomerulosklerosis segmental fokal Sesuaikan dosis obat menggunakan rumus Coccroft-Gault Glomerulonefritis membranosa (untuk dewasa) atau rumus Schwartz (untuk anak-anak). Lainnya Nilai fungsi dasar ginjal dengan menggunakan persamaan Mikroangiopati trombotik HUS/TTP- MDRD, dan pertimbangkan fungsi ginjal pasien ketika Jejas ginjal akut (Acute Kidney Injury) meresepkan obat baru Gangguan hemodinamik Hindari pemberian kombinasi obat yang bersifat Penyakit Parenkim Ginjal nefrotoksik Penyakit pada sistem tubulus kolektivus ginjal Koreksi faktor risiko nefrotoksisitas sebelum memulai Penyakit Ginjal Kronik terapi obat Pastikan hidrasi yang baik sebelum dan Nefropati Analgesik selama penggunaan obat yang berpotensi menimbulkan Nefritis Tubulointerstisial Kronik nefrotoksisitas Perkembangan kedua (secondary progression) diiri penyakit Gunakan obat yang mempunyai efektivitas yang sama namun tidak bersifat nefrotoksik bila memungkinkan ginjal yang diinduksi toksin Naughton CA. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician 2008; 78 (6) : 743-81Perazella MA. Renal vulnerability to drug toxicity Clin J Amsoc MDRD= modification of diet in renal diseaseNephrol 2009; 4 : 1275-83.HUS, Hemolytic urine syndrome; TTR thrombotic thrombocytopenicpurpura

GANGGUAN GINJAL IMBAS OBAT 2111Tabel 5. Rumus untuk Menllal Fungsi Ginjal dan Menyesuaikan Dosis ObatPenulls Rumus EstlmasI TujuanMDRD eGFR = 186 x kadar kreatinin dalam serum (mg/dl) Untuk menilai fungsi ginjal dan stadium penyakit ginjal kronikCockcroft dan X umur (tahun)Gault X (0,742 bila pasien perempuan) Untuk menyesuaikan dosis obat dengan fungsi X (1,210 bila pasien berkulit hitam) ginjal pada pasien dewasa eCrCI pria = ([140-usia (tahun)] X berat badan ideal [kg]) (kadar kreatinin dalam serum [mg /dl] X 72) Wanita : eCrCI pria x 0,85Schwartz eCrCI = (panjang badan [cm] x k) kadar kreatinin dalam Untuk menyesuaikan dosis obat dengan fungsi serum (mg/dl) ginjal pada pasien anak-anak k= 0,45 (bayi usia 1-52 minggu) 0,55 (anak-anak usia 1-13 tahun) 0,70 (anak laki-laki usia 14 - 17 tahun) 0,55 (anak perempuan usia 14 -17 tahun)Naughton CA. Drug-induced nephrotoxicity Am Fam Physician 2008; 78 (6): 74383-.eCrCI = estimated creatinine clearance (Estimasi bersihan kreatinin); eGFR =estimated glomerular filtration rate (Estimasi laju filtrasiglomerulus);MDRD = modification of diet in renal disease (Penyesuaian pola makan pada penyakit ginjal)dilakukan penyesuaian dosis obat berdasarkan LFG. PROGNOSISUntuk menentukan besarnya LFG dapat dihitung tingkatkebersihan kreatinin (TKK) dengan formula modification of Prognosis umumnya baik, dan gangguan ginjal yangdiet in renal disease (MDRD), atau formula Cockcroft-Gaultuntuk dewasa, dan formula Schwartz untuk anak-anak. terjadi umumnya bersifat reversibel bila didiagnosis secaraPenyesuaian dosis dapat dilakukan sebagai berikut: dini dan obat-obat penyebab gangguan ginjal segera1. Menetapkan dosis awal dihentikan. Jarang terjadi kondisi yang memerlukan terapi Pada umumnya dosis awal pemberian obat sama antara pasien dengan penurunan LFG dan pasien pengganti ginjal. normal. Hal ini bertujuan untuk mencapai dosis terapetik secepat mungkin. REFERENSI2. Menetapkan dosis pemeliharaan Setelah dosis awal diberikan, harus ditentukan dosis 1. Patel H, Bell D, Molokhia M et.al. Trends in hospital obat berikutnya untuk menjaga dan mempertahankan admission for adverse drug reaction in England : analysis dosis terapetik obat di dalam plasma. of national hospital episode statistics 1998-2005. BMC Clinical Pharmacology 2007;7:9. Available from: http://www.Terdapat 2 cara mempertahankan dosis terapeutik biomedcentral.com/1472-6904/7/9ini, yaitu : 2. Taber SS and Pasko DA. The epidemiology of drug-induced disorders: the kidney. 2008;7(6):679-90a. Memerpanjang interval pemberian obat dengan 3. Naughton CA. Drug-induced nephrotoxicity. Am Famrumus Physician 2008; 78 (6) : 743-83. TKK normal 4. Hewled T. Nephrotoxic drugs. Canadian Family Physician 2004;50:709-11.Interval pemberian = x Interval normal 5. Loh A H L and Cohen A H . Drug-induced kidney disease, TKK pasien pathology and current concepts. Ann Acad Med 2009; 38: 240-50.b. Penyesuaian dosis obat dengan rumus 6. Sukandar E. Obat dan ginjal. In. Nefrologi klinik. 3nd TKK pasien ed.Bandung: Pusat Informasi Ilmiah 2006:713-42.penyesusian dosis= x Dosis normal 7. Perazella MA. Renal vulnerability to drug toxicity. Clin J Amsoc Nephrol 2009; 4 :1275-83. TKK normal 8. Nasution MY, Ali Z, Prodjosudjadi W. Pemakaian obat pada gagal ginjal. In: Suyono S editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Edisi ke tiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001:409-16 9. Guo X and Nzerue C. How to prevent, recognize and treat drug-induced nephrotoxicity. Cleveland clinic journal of medicine 2002;69(4):289-312.

278PENYAKIT TUBULOINTERSTISIAL I Gde Raka WidianaPENDAHULUAN Pada keadaan ini volume kapiler peritubuler menurun pada daerah inflamasi, edema dan fibrosis yangJaringan tubulointerstisial terdiri dari seluruh jaringan mengakibatkan iskhemia di daerah tersebut. Gangguanginjal kecuali glomerulus. Istilah nefritis interstisialis aliran keluar arteriola glomerulus mengakibatkanpertama kali diperkenalkan oleh Unanue dkk tahun 1966 hipertensi intraglomerulen Hipertensi intraglomerulerpada kelinci percobaan yang mengalami glomerolunefritis. mengakibatkan kerusakan glomerulus dan sklerosisInflamasi atau cedera progresif pada interstitium ginjal mesangial.akan merusak jaringan ginjal secara luas /ang padaakhirnya menyebabkan penurunan fungsi ginj.jl. Inflamasi Ketiga, otoregilasi berupa mekanisme feedbeckinterstisial dapat dimulai dari dalam kompartemen tubuloglomerular juga mengalami gangguan. Padainterstitium atau sebagai akibat cedera glomeruler atau keadaan ini arteriola aferen tidak sensitif terhadap sinyalvaskuler. Walaupun berbagai cedera tubulointerstisial tubuloglomerular feedback. Mekanisme ini mungkindisebabkan oleh proses toksik, obat, atau infeksi, namun, diperantarai oleh gangguan sistem renin-angiotensin lokalsebagian besar proses inflamasi bersifat imunogenik. atau gangguan produksi prostaglandin lokal.Infiltrasi sel mononuclear yang terjadi mengakibatkanpelepasan sitokin parakrin, yang secara ber;ama-sama Keempat, berkaitan dengan atrofi daerah intrestitiummenyebabkan gangguan lingkungan mikro. dan penipisan epitel sepanjang daerah tubulus proksimal dan thick ascending limb darin loop H e n l e . A k i b a t Ternyata hubungan antara gangguan struktur perubahan ini, gradien osmotik ginjal normal mengalamiglomerulus dan gangguan fungsi ginjal tidak begitu penurunan akibat menurunnya transpor natrium padakuat. Sebaliknya kerusakan kompartemen tubulointrstitial daerah loop Henle ini. Hal ini mengakibatkan menurunnyaberasosiasi lebih kuat dengan kinerja ginjal. Parameter absorpsi air pada filtrat glomerulus yang mengakibatkanfungsional ginjal seperti klirens inulin, kapasitas konsentrasi hiposteinuria dan poliuria. Meningkatnya kandunganmaksimal, ekskresi natrium ternyata berkorelasi secara solut dan air pada lumen tubulus akan menurunkankuat dengan skor inflamasi tubulointerstisial. Hubungan filtrasi glomerulus. Akibatnya, rangsangan produksi reninantara kelainan tubulointerstisial dan fungsi gmjal sangat oleh aparatus juxtaglomerularis menurun. Akibatnya,erat, hal ini dapat dijelaskan dengan beberapa mekanisme, reaksi vasokonstriksi pada vasa eferen akibat rangsangantara lain: angiotensin II menurun dan filtrasi glomerulus j u g a menurun.Pertama, secara anatomi, aliran urin terhalang denganobstruksi tubuler akibat proses radang. Inflamasi dan MEKANISME CEDERA TUBULOINTERSTISIALfibrosis interstisial dapat menyumbat tubulus danmeningkatkan tekanan intratubuler. Atrofi tubulus Sumber inflamasi imunogenik dapat berasal dari antigendan debris dalam tubulus menyumbat aliran filtrat nefritogenik yang berasal dari sel interstisial dan strukturglomerulus. ekstraselularnya, atau berasal dari sirkulasi. Antigen ini dapat berupa:Kedua, berkaitan dengan meningkatnya resistensivaskular dengan cedera tubuler progresif dan fibrosis. 2112

PENYAKIT TUBULOINTERSTISIAL 2113Antigen dari Sel Ginjal dan Membran Basal yang terdapat pada molekul MHC. Secara spesifik, CD4Tubuler berikatan dengan domain a2 pada semua polipeptida MHC klas II dan CDS berikatan dengan domain a3 MHCSalah satu contoh antigen ini adalah kompleks antigen klas I. Pengenalan oleh CD4 atau CD8 akan memberikanHeyman nephritis. Contoh lain adalah protein Tamm- sinyal yang kuat pada sel T. Akibatnya, sel T CD8 umumnyaHorsfall juga dijumpai pada permukaan sel tubulus dan mengenal peptida yang terikat pada protein MHC klas Idisekresi ke dalam lumen tubulus. Protein Tamm-Horsfall dan dikatakan sebagai class-l restricted, sedangkan, CD4atau uromodulin ini merupakan suatu glikoprotein yang mengenal peptida yang berikatan dengan MHC klasdapat membentuk deposit imun sepanjang basal sel II disebut sebagai clas-ll restricted. Hal ini merupakantubulus. faktor penting dalam menentukan tipe respons imun yang diinduksi oleh antigen tertentu. Antigen sitosolikKonyugat Hapten-obat (berkaitan dengan MHC klas I) umumnya dikenal oleh sel T sitotoksik CDS, yang dapat membunuh sel-sel terinfeksiSejumlah golongan penisilin, sefalosporin, fenitoin yang mempresentasikannya. Di pihak lain, peptida darimerupakan antigen ekstrarenal yang membentuk deposit jalur endositik (berkaitan dengan MHC klas II) utamanyaimun. Deposit ini terbentuk lokal in-situ atau berasal dari dipresentasikan kepada sel T CD4 helper, membantukompleks sirkulasi. mengawali respons sel B (memproduksi antibodi) dalam menyerang antigen ekstraselularAntigen Akibat Mimikri Molekular Reseptor sel limfosit T dapat mengenal kompleksBeberapa antibodi streptokoki nefritogenik dapat MHC-peptida antigen dengan ikatan pada residu spesififbereaksi secara silang dengan kolagen tipe IV di daerah yang terdapat pada peptida dan regio yang sangatinterstitium. Selain itu, bakteri E. coli dapat bereaksi silang polimorfik dari molekul MHC pada dan disekitar lekukandengan protein Tamm-Horsfall. Antibodi anti-DNA dapat ikatan peptida. Akibatnya, reseptor limfosit T ini dapatmengenal komponen matriks ekstraselular seperti laminin membedakan berbagai peptida yang berbeda dan bentuk-dan heparan sulfat. bentuk alele yang berbeda dari protein MHC. Rantai reseptor T disintesis melalui dari genom berbeda yangAntigen Ekstra-renal Dalam Bentuk Deposit kemudian ditata kembali. Sel memerlukan paling sedikitImun dua sinyal yang teraktivasi. Sinyal pertama, dimulai dengan ikatan aloantigen atau antigen yang telah diproses danContohnya, pada nefritis lupus dengan deposit DNA, dipresentasikan oleh MHC self kepada kompleks TCR (Tnefropati IgA, nefropati Sjogren, cryoglobulinemia. Lokasi cell receptor)/CD3>. Sinyal kedua, untuk aktivasi sel T terjadideposit ini tergantung dari muatan listrik, struktur antigen akibat interaksi antara sejumlah pasangan molekul ligandan dan antibodi, adanya reseptor Fc, mekanisme aliran tambahan (accessory) pada APC dan pada sel T, sepertiginjal, klirens efektif dan banyak faktor lainnya. yang terjadi antara molekul CD2S pada limfosit T dan ligannya B27 pada permukaan APC. Pada ikata liganRESPONS IMUN PADA PENYAKIT TUBULO- spesifik, suatu sinyal dikeluarkan yang akan bekerja secaraINTERSTISIAL sinergik bersama-sama sinyal yang diinduksi oleh TCR akan mengaktivasi sel T. Sinyal ganda ini akan men-trigerSebagian besar penyakit tubulointerstisial dimediasi CD4 sel T untuk mengaktivasi ekspresi gen sitokin IL-2 danoleh proses imunologik. Antigen target-nya sendiri reseptor IL-2, yang mengakibatkan induksi ekspresi sitokinsebenarnya tidak mampu merangsang reaksi imun. lain dan akan mengaktivasi kaskade sel T seluruhnya untukNamun, sebelumnya antigen ini harus di proses dulu berjalan, yang pada akhirnya menyebabkan pembelahanoleh A P C (antigen presenting cells) y a n g u m u m n y a sel. Bila sel T di-triger tanpa disertai sinyal kedua, seladalah sel makrofag dan sel dendritik. Kemudian antigen akan berubah menjadi anergi yang selain bersifat inaktifberupa peptida yang telah diproses ini dipresentasikan juga menjadi refrakter terhadap setiap sinyal peng-aktif.pada p e r m u k a a n sel b e r s a m a a n t i g e n M H C (major Dalam beberapa menit saja sel T meninggalkan fase kuisenhistocompatibility complex) klas I dan klas II. Secara umum dalam siklus pembelahan sel (GO). Kejadian spesifik yangsel T helper yang menginduksi produksi antibodi oleh menyertai meliputi sintesis DNA, RNA dan protein barusel B dan sel efektor mengenal antigen yang diproses pada permukaan sel.dalam kaitannya dengan MHC klas II. Kemampuan darisel limfosit T untuk membedakan kompleks peptida-MHC Respons imun dari individu berkaitan denganini diperkuat oleh protein CD4 atau CD8 pada permukaan kerentanan terhadap penyakit. Toleransi imunologiksel limfosit. Kedua molekul ko-reseptor ini masing-masing terjadi karena kompleks antigen-MHC dari inang (host)dapat mengenal secara spesifik salah satu dari domain tidak mampu merangsang secara efektif respons imun.immunoglobulin-like yang bersifat non-polimorfik

2114 NEFROUROLOGIPengenalan peptida sendiri (self) dan peptida asing dan vasokonstriksi menghasilkan aktivitas kemotaktik(non-self) membuat sistem imun secara selektif bereaksi dan menarik sel monosit serta merangsangnya untukterhadap protein asing (mikroorganisme atau antigen), menghasilkan sitoki pro-inflamasi.bukan terhadap protein sendiri (self). Timus berperandalam seleksi sel T yang memiliki selektivitas respons Pada fase lanjut proses imun menyebabkan fibrogenesisterhadap peptida non-self. Gangguan pengenalan ini dan atrofi tubulus. Sebagian besar fibrosis interstisialmembuat tubuh bereaksi secara salah terhadap protein disebabkan oleh inflamasi dan cedera yang dimulai darisendiri sehingga terjadi penyakit otoimun. Respons imun kompartemen ginjal lainnya. Penctetus non-spesifikdapat diperantarai oleh kekebalan yang dimediasi oleh fibrosis ini bisa berasal dari proteinuria glomeruler atauantibodi (antibody-mediated immunity). Antibodi anti- akibat adanya sel-sel radang pada ruang interstisial. KeduaTBM (tubular basement membrane) sering dijumpai pada faktor ini menginduksi keluarnya sitokin lokal, yang dapatbanyak kasus berupa endapan linier pada membran basal mengubah epitel interstisial menjadi fibroblas. Fibroblastubulus. Selain itu reaksi imun dapat diper.mtarai oleh ini kemudian mengalami proliferasi dan aktivasi sehinggasel (cell-mediated immunity). Pada kasus ini infiltrasi sel menyebabkan sintesis matriks dan/atau mengakibatkanmononuclear dijumpai pada lebih dari 50% kasus. Sel-sel proteolisis, lihat gambar 1.tersebut meliputi sel limfosit T, monosit, sel limfosit 8,sel plasma, atau NK (natural killer cell). Pad.j sebagaian Lesi ginjal primerbesar kasus rasio CD4/CD8 mendekati 1. Kortikosteroiddapat secara nyata menurunkan jumlah limfosit . Selain Infiitrat interstisialitu, dijumpai peningkatan ekspresi antigen MHC kis IIpada sel T dan sel epitel tubulus, serta meningkatnya Fibrosis interstitial/atrofi tubularekspresi molekul adesi pada sel tubulus seperti ICAM-1(intracellular adhesion molecules- 7). Aktivitas sitotoksisitas Idari sel T bertanggung jawab terhadap kerusakan seltubulus yang mengakibatkan atrofi tubulus. Pada kultur iObliterasi kapiler post-glomerulersel, dijumpai sel T sitotoksik mensintesis protein denganaktivitas esterase serin dan protein pore-performing yang Atrofi tubulusmemiliki efek seperti MAC (membrane attack complex)pada kaskade komplemen. Glomeruli atubuler Mekanisme Tubuloglomerular Respons imun pada penyakit tubulointerstisial dapat N feedbackdiperantarai oleh proses amplifikasi dan sitokin. Proses Penurunan fungsi ginjalamplifikasi adalah proses yang menyertai peristiwaendapan antibodi spesifik, deposisi kompleks imun, iinfiltrasi sel T yang meningkatkan inflamasi dan cederajaringan. Proses amplifikasi ini terdiri dari aktivasi kaskade Penyakit ginjal kronikkomplemen yang berakhir pada pembentukan C5b-9(membrane attack complex), pelepasan sejumlah sitokin Gambar 1. Skema lesi tubulointerstisial sampai penyakit ginjaldan ensim protease dari sel serta atraksi dan aktivasi sel kronikefektor non-spesifik seperti makrofag dan ecsinofil. Sel-sel ini dikenal bertanggung jawab terhadap kerusakan NEFRITIS INTERSTISIAL AKUTjaringan lebih lanjut. Dari peristiwa ini diketahui ekspresiC3 pada sel tubulus meningkat. Hilangnya reseptor EpidemiologiC5a pada binatang percobaan menurunkan secaranyata cedera interstisial. Komplemen yang teraktivasi Nefritis interstisial akuta (NIA) sering disebut nefritisberperan dalam patogenesis proteinuria, bersifat tubulointerstisial akuta.. NIA dilaporkan bertanggungjawabkemotaksis, namun, juga dapat berperan deilam klirens thd 15% dari gagal ginjal akut. Diperkirakan 25% gagalkompleks imun, dengan demikian berperan d.jlam proses ginjal kronik disebabkan oleh cedera ginjal persisten akibatpenyembuhan. Sel parenkim dan sel infiitrat dapat NIA asimtomatik. Pada populasi yang tampak sehat, yangjuga mengekspresikan molekul proinflamasi seperti menjalani biopsi ginjal saat mengalami hematuria ataukemokin yang memiliki kemampuan kemotaksis, seperti proteinuria, 1 % spesimen biopsi menunjukkan gambaranIL-8 ( i n t e r l e u k i n - 8 ) , R A N T E S dan MCP-1 (monocyte nefritis interstisial. Antara 1-15% pasien yang mengalamichemotacticpeptide- 7). Sintesis dan pelepasan endotelin manifestasi gagal ginjal menunjukkan gambaran NIA padaI, suatu peptida yang memiliki sifat-sifat proliferasi biopsi ginjal.

PENYAKIT TUBULOINTERSTISIAL 2115Etiologi melibatkan efektor yang terdiri dari aktivasi komplemen, kemotaksis sel efektor. Reaksi humoral menyangkutNIA paling sering disebabkan oleh obat-obatan, seperti produksi IgE mengakibatkan aktivasi eosinofil, basofil danderivat penisilin (khususnya metisilin, sefalosporin), sel mast yang berperan dalam reaksi hipersensitivitas.rifampisin, sulfonamid, fenitoin, alopurinol, diuretika Mediator yang berperan dalam kerusakan jaringangolongan furosemid dan tiazid, interferon-alfa, omeprazol, meliputi ensim protease, leukotrien, superoksida dandan golongan obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS), peroksida. Tanda utama histopatologik dari NIA adalah5-aminosalicylic acid (5-ASA), propylthiouracil. Sorafenib, infiltrasi sel limfosit dari subset helper-T. Sel ini berperansuatu obat kanker sel ginjal tahap lanjut dilaporkan dalam hipersensitivitas tipe lambat dengan pelpasanmenyebabkan insufisiensi ginjal yang berkaitan dengan limfokin. Cell-mediated cytotoxicity, dan produksi limfokinNIA, setelah mendapat terapi sorafenib 200 mg dua kali memodulasi produksi matriks ekstraselular dan fibroblas.sehari selamalO hah untuk kanker sel ginjal metastasis. Sel limfosit B CD20 positif dilaporkan ikut berperan dalamAkhir-akhir ini obat penghambat pompa proton {proton inflamasi jaringan intertitial ginjal. Bersama dengan selpump inhibitor, [PPI]) banyak diresepkan oleh dokter di limfosit T CD3 positif, sel limfosit B CD 20 positif iniAmerika, digunakan pada penyakit hiperasiditas lambung. membentuk struktur noduler yang lebih besar. EkspresiPada satu riviu dari berbagai literaturdi dunia, dilaporkan mRNA dari kemokin CXCL13 meningkat sebanding64 kasus NIA yang terkait dengan obat PPI, yang 59 dengan mRNA CD20 pada jaringan tubulointerstisial.diantaranya dibuktikan dengan pemeriksaan biopsi ginjal, Protein CXCL13 ini banyak ditemukan pada infiitratlihat gambar 3. Obat PPI yang dilaporkan terkait dengan noduler dan berkaitan dengan jumlah sel limfosit BNIA ini adalah omeprazole (47 kasus), pantoprazole (6 CXCR5 positif. Diduga sel limfosit B CXCR5 positif direkrutkasus), esomeprazole (3 kasus), lansoprazole (2 kasus), melalui kemokin CXCL13 untuk membentuk struktur miripdan rabeprazole (2 kasus), dengan rerata lama pengobatan folikel intrarenal.sebelum NIA 13 minggu (kisaran 2-52 minggu). Pernahdilaporkan pada penggunaan obat tradisional Cina Patologiuntuk pelangsing dan mushroom. Infeksi sistemik, sepertidifteria, demam-skarlet, endokarditis bacterial akut, infeksi Gambaran utama kelainan patologi adalah edemaHIV dan infeksi virus Epstein-Barr dan penyakit otoimun infiltrasi sel-sel radang ke dalam kopartemen interstisialseperti sarkoidosis, sindroma Sjogren, SLE, penyakit dengan penjarangan glomerulus. Infiitrat sel radanganti-membrana basalis tubulus ginjal, tubulointerstisial terdiri dari sel limfosit T yang mengekspresi CD4,nephritis-uveitis (TINU) syndrome merupakan etiologi monosit, sel plasma dan eosinofil, lihat gambar 2.NIA. Sebagian besar NIA tidak diketahui penyebabnya Membrana basalis tubulus terputus dijumpai pada kasus(idiopatik). Sindroma TINU ini pertama kali dilaporkan yang berat. Pada pengecatan dengan imunoflurosenpada tahun 1975. Sampai saat ini 200 kasus TINU telah mungkin dijumpai endapan IgG, IgM atau komplemendilaporkan diseluruh dunia. NIA dilaporkan sebesar yang berdistribusi linier atau granuler, lihat gambar 3.2-3% dari semua gambaran biopsi ginjal dan 10-15% Sebagian besar sel epitel tubulus mengekspresi antigengambaran biopsi ginjal dari pasien dengan acute kidney MHC klas II dan molekul adesi seperti I C A M - 1 . Padainjury (AKI). penyakit kronik, infiitrat selular diganti dengan fibrosis yang mengakibatkan bentuk ginjal iregulerdan kontraksiImunoetiopatogenesis ginjal. Sel tubulus mengalami atrofi dan lumen dilatasi, glomerulus atubuler, suatu glomerulus yang terputusSeperti halnya penyakit tubulointertitial pada umumnya, dengan tubulus proksimal, dijumpai pada nefropatiproses kekebalan humoral dan selular berperan dalam cis-platin, nefropati lithium, rejeksi alograf. Sel tubuluskerusakan jaringan interstisial. Antibodi terhadap yang rusak kemudian mengalami apoptosis. Peristiwamembrana basalis tubulus dan sel limfosit T berperan apoptosis diperantarai oleh Fas death receptor, yangdalam reaksi terhadap antigen yang melekat pada mengaktivasi kaskade caspase dengan akibat pemecahanmembrana basalis. Secara genetik toleransi imunologik protein intraselular dan menghilangnya sel. Nefrosklerosismenghilang sehingga terjadi reaksi kekebalan terhadap dan glomerulosklerosis terjadi pada kasus lanjut. Padaantigen struktur j a r i n g a n badan {self). Kemungkinan stadium ini sulit menentukan patologi primernya. Bentukimunopatogenesis lain adalah fenomena mimikri lain, pembentukan granuloma, seperti pada sarkoidosismolekuler dari hapten yg berasal dari obat atau antigen dan tuberkulosis. Dalam bentukan granuloma inikuman terhadap jaringan tubulointerstisial. Mungkin dapat ditunjukkan infiltrasi sel raksasa berinti banyakjuga obat bisa berefek toksik langsung terhadap {multinucleated) dan eosinofil pada jaringan interstitium.struktur interstital. Regulasi imunologik dilakukan oleh Dalam granuloma ini sering dijumpai kalsifikasi dengansel supresor-T, MHC {major histocompatibility complex) nekrosis sentral, lihat gambar 5.seperti dijelaskan di atas..Mekanisme kerusakan jaringan

2116 NEFROUROLOGIGambar 2, Gambaran eksudat dan fibrosis jaringan interstisial,atrofi tubulus, dan glomerulus masih utuh Gambar 5. Gambaran granuloma pada biopsi ginjal dengan NIA. Gambar A, memperlihatkan kalfifikasi (tanda panah); gambar B, infiltrasi sel raksasa berinti banyak (multinucleated) pada jaringan interstitium, gambar C infiltrasi sel eosinofil pada jaringan interstitium, dan gambar D granuloma dengan nekrosis sentral.Gambar 3. Endapan kompleks imun pada memtrana basalis Gejala Kliniktubulus dengan mikroskop imunfluoresan Secara klinik NIA mudah ditegakkan, berdasarkan keluhanGambar 4. Biopsi jarum ginjal pasien NIA yang berkaitan dan tanda:dengan pengobatan lansoprazole. Tampak inflamasi dengan 1. Perjalanan penyakit beberapa hari sampai berminggu-infiltrasi eosinofil pada jaringan interstitium minggu, dengan puncak proses imun sekitar 2 minggu 2. Mneingkatnya kadar kreatinin serum dengan cepat (0,3-0,5 mg/dl/hari) 3. Triad: febris (pada sekitar 80% kasus), ruam kulit (pada sekitar 50% kasus) dan esonofilia (sekitar 80% kasus) yang biasanya terjadi sekitar 10-15 hari setelah dimulai pemberian obat-obatan. 4. Gejala spesifik: pasien yang mengalami infeksi, dengan antibiotika, febris mereda, namun kemudian febris kambuh setelah beberapa hari Pemeriksaan Penunjang 1. Urinalisis dijumpai proteinuria ringan atau sedang, hematuria mikroskopik, piuria steril dengan silinder leukosit, esonofiliuria (dengan pengecatan hansel, sensitif untuk NIA). Bila dijumpai silinder eritrosit harus dipikirkan penyakit glomeruler 2. U S G m e n u n j u k k a n u k u r a n g i n j a l m e m b e s a r (nefromegali) 3. biopsi dianjurkan bila dengan presentasi klinik tidak

PENYAKIT TUBULOINTERSTISIAL 2117 khas. Pada biopsy dijumpai infiltrasi mononuklear (sel neutrofil dan limfosit. Infiitrat selular terdiri dari limfosit, plasma atau limfosit) dan kadang-kadang eosinofil, kadang-kadang eosinofil, sel plasma dan neutrofil. Pada destruksi tubuler Glomerulus umumnya masih utuh. kasus yang jarang dijumpai perdarahan dan edema Fibrosis interstisial dan atrofi tubulus menunjukkan dengan infiitrat sel yang didominasi oleh neutrofil. kerusakan intestitial ireversibel dengan gagal ginjal Gambaran imunofluorensen menunjukkan adanya kronik. Terdapat korelasi yang baik antara derajad endapan komplemen C3, IgG sepanjang membran basalis fibrosis dengan fungsi ginjal dan prognosis untuk dengan distribusi linier. Dengan mikroskop cahaya, pemulihan. tampak glomerulus masih normal walapun telah dijumpai penurunan filtrasi glomerulus yang nyata. Bila penyakitTerapi berjalan lanjut, kelainan glomerulus seperti fibrosis peri- glomeruler dan glomerulosklerosis bahkan sklerosis global1. Pikirkan dan singkirkan bahan atau obat-obat yang sering dijumpai. potensial menyebabkan NIA Gambaran Klinik2. obati infeksi sistemik dengan antibiotika atau anti- virus Pada kebanyakan kasus NIK terdiagnosis melalui skrining dengan dijumpainya kelainan urinalisis atau penurunan3. periksa secara serial kadar ureum dan kreatinin serum, fungsi ginjal. Paling sering pasien mengalami keluhan diharapkan kadarnya menurun dalam beberapa hari sistemik akibat penyakit dasarnya atau keluhan non- setelah faktor penyebab dihilangkan. spesifik gagal ginjal, tergantung derajat gagal ginjal seperti lemah, mual, nokturia atau gangguan tidur.4. bila gejala klinik dan laboratorik tidak membaik Gambaran laboratorium khas meliputi proteinuria pada setelah faktor penyebab potensial dihilangkan, kisaran non-nefrotik, hematuria mikroskopik, piuria dan dimulai pemberian kortikosteroid. glukosuria. Selain itu, dijumpai gangguan fungsi asidifikasi Sebaiknya kortikosteroid diberikan setelah pemeriksaan (pengasaman) dan pemekatan (konsentrasi) urin akibat biopsi. Biopsi bertujuan untuk mengkofirmasi gangguan fungsi tubulus proksimal atau distal. Kadar diagnosis dan kortikosteroid diberikan bisa hasil biopsi asam urat tidak begitu tinggi dan anemia sering dijumpai. tidak menunjukkan fibrosis signifikan. Prednison 1 Sekitar 50% pasien mengalami hipertensi yang tidak mg/kg BB diberikan selama 4-6 minggu. Bila selama berkorelasi dengan derajad penurunan fungsi ginjal. 1-2 minggu terapi prednison tidak ada perbaikan, diberikan kombinasi dengan siklosfosfamid 2 mg/ Etiologi kg BB. Bila tidak terjadi perbaikan selama 5-6 minggu, siklosfosfamid dihentikan dan kortikosteroid Secara umum faktor etiologi pada NIA dengan paparan diturunkan dengan tapper selama beberapa minggu. bahan toksik jangka panjang dapat menyebabkan NIK, Bila terjadi perbaikan fungsi ginjal setelah terapi namun terdapat beberapa gambaran khusus NIK seperti kombinasi, terapi ini diteruskan selama 1 tahun. Efek berikut: samping siklosfosfamid yang perlu diperhatikan adalah aktivasi infeksi virus laten, sistitis hemoragika Nefropati endemik. Nefropati Balkan merupakan dan toksisitas gonadal (sterilitas). Sistitis dapat dihindari dengan rehidrasi selama terapi. salah satu contoh NIK endemik yang terjadi di daerah5. Paparan kronik terhadap zat kimia dan obat dapat Bulgaria, bekas Yugoslavia dan Rumania. Penyebabnya mengakibatkan gagal ginjal kronik. Bila terjadi gagal ginjal kronik, terapi yang diberikan berupa belum diketahui, diduga berkaitan denga paparan timah terapi suportif gagal ginjal kronik. Bila berkembang menjadi gagal ginjal terminal dialysis dan kemudian hitam jangka panjang, infeksi sehingga diagnosis dini transplantasi merupakan terapi pilihan. sulit ditegakkan. Pasien umumnya mengeluh gejala takNEFRITIS INTERSTITAL KRONIK spesifik, seperti meningkatnya ekskresi protein tubulusPatologi (beta2 mikroglobulin, lisosim, light chain, retinal bindingGambaran patologi nefritis interstisial kronik (NIK)bervariasi, mulai dari atrofi tubulus, penipisen sel epitel protein), ensimuria (N-acethyl-^-D-glucosaminidase),tubulus, dilatasi tubulus dan infiltrasi sel mononuklearke dalam kompartemen interstisial diantara tubulus. dan menurunnya kapasitas konsentrasi urin. EkskresiMembran basalis tubulus umumnya menebal. Kadang-kadang dijumpai silinder luminal yang terdiri dari beta-2 mikroglobulin merupakan indikator sensitif untuk kerusakan awal. Tidak dijumpai adanya antibodi anti- GBM atau anti-TBM. Sekitar 2-47% pasien dilaporkan mengalami tumor uroepitelium. Sarkoidosis. Penyakit sarkoidosis paling sering melibatkan ginjal melalui mekanisme gangguan metablisme kalsium. Sekitar 10-15% pasien dengan sarkoidosis mengalami hiperkalsemia yang menyebabkan pemekatan darah.

2118 NEFROUROLOGImenurunnya laju filtrasi glomerulus atau nefrokalsinosis Gambaran patologi meliputi fibrosis interstisial,atau nefrolitiasis. Walaupun secara patologi, jaringan namun, karena hipertensi sering berkembang mulai awalinterstisial mengalami granuloma tanpa pengejuan {non- penyakit, fibrosis ini sulit dibedakan dengan nefrosklerosiscaseating), namun, tampaknya gangguan fungsi ginjal akibat hipertensi. Patogenesis cedera radiasi pada ginjallebih disebabkan oleh hiperkalsemia, karena dengan manusia sulit dijelaskan. Namun, pada binatang percobaanpemberian volume cairan fungsi ginjal dapat dikoreksi. dapat diperlihatkan cedera radiasi menyebabkanSecara epidemiologi sarkoidosis lebih banyak menyerang pembengkakan sel endotel, kemudian berkembang oklusiperempuan dari pada laki-laki. vaskuler dan atrofi tubulus. Awalnya terjadi peningkatan aliran darah ke ginjal, kemudian diikuti dengan penurunan Secara patologi, penyakit ginjal sarkoidosis ditandai aliran darah ginjal dan glomerulus dan penurunan lajudengan dijumpainya granuloma non-caseating yang terdiri filtrasi glomerulus. Perubahan-perubahan ini mungkindari limfosit, histiosit dan sel-sel raksasa {giant cells). dimediasi oleh sistem renin-angiotensin.Luasnya granuloma di ginjal bervariasi, pada beberapakasus granuloma ini meluas sampai ke korteks, sehingga Nefritis radiasi m e r u p a k a n p e n y a k i t y a n g dosedapat merusak arkitektur ginjal. Infiltrasi limfosit dan fibrosis dependent (tergantung dosis radiasi). Sebagian besarperiglomeruler fokal sering dijumpai disamping granuloma. nefritis radiasi baru terjadi pada dosis radiasi lebih dariDengan mikroskop imunofluorosen dan mikroskop elektron, 2300 rad. Risiko nefritis radiasi dapat dikurangi dengantidak dijumpai adanya deposit imun. shielding (melindungi daerah ginjal) atau dosis radiasi yang terputus-putus. Selama radiasi pemberian obat-obat yang Dengan terapi kortikosteroid, penyembuhan pasien potensial nefrotoksik harus dihindari.dapat terlihat dengan membaiknya laju filtrasi glomerulussecara nyata.dan menghilangnya granuloma dan infiltrat Nefropati analgesik (NA). Penggunaan analgetikalimfosit pada biopsi. Demikian juga hiperkalsemia membaik dosis besar dan jangka panjang secara epidemiologiksetelah terapi kortikosteroid ini. Siklofosfamid dapat banyak dikaitkan dengan NIK dan nekrosis papilaris.dipakai sebagai terapi alternatif apabila terjadi intoleransi NA analgesik umumnya bersifat reversibel. Insidensiatau refrakter terhadap kortikosteroid. Penyakit lain yang NA sangat bervariasi, perampuan lebih sering (5-7ditandai dengan adanya pembentukan granuloma adalah kali) diserang daripada laki-laki. Di Skotlandia, Belgiatuberkulosis, silikosis, histoplasmosis. dan Australia 10-20% penyakit ginjal tahap akhir disebabkan oleh NA. Pasien dengan NA umumnya seringMieloma multipel (MM). Mekanisme MM dapat mengkonsumsi obat-obat analgetika untuk mengobatimenyebabkan insufisiensi renal terdiri dari cast nephropathy, sakit kepala, nyeri rematik atau sakit perut. Komponenbersama-sama dengan kontraksi volume cairan badan, kafein dalam obat meningkatkan ketergantungan pasienhiperkalsemia, nefrokalsinosis dan hiperurikemia. pada obat, selain keluhan yang sering diderita. Satu laporan menyebutkan bahwa NA baru terjadi apabila Perubahan patologi khas pada MM adalah pasien minum obat 6 tablet selama lebih dari 3 tahun.ditemukannya silinder protein pada segmen nefron distal Juga dilaporkan bahwa untuk terjadinya NA, diperlukanyang mengalami atrofi dan dilatasi yang dikelilingi oleh minum obat kombinasi antara analgetika-analgetika,sel-sel raksasa (mungkin berasal dari monosit-makrofag). misalnya diantara aspirin, asetaminofen, fenasetin,Silinder ini khususnya mengandung protein Tamm-Horsfall kafein atau kodein. Pemberian obat anti-inflamasi non-dan protein light chain. Kelainan lainnya adalah infiltrasi steroid dosis besar jangka panjang meningkatkan risikosel mononuklear dan sel plasma di daerah interstitium, NIK dan gagal ginjal.kalsifikasi interstitium, deposit amiloid pada penbuluhdarah dan glomerulus. Dengan teknik imunofluorosesn, Secara patologi djumpai kelainan non-spesifik ataukadang-kadang dijumpai endapan light chain sepanjang kelainan spesifik berupa NIK atau nekrosis papilaris,membran basal glomerulus dan tubulus. Terapi pada cosf penglisutan (contracted) ginjal. Dengan mikroskop cahaya,nephropathy MM ini terdiri dari kemoterapi, alkalinisasi dijumpai fibrosis interstisial dan atrofi tubulus dan kadang-urin, pemberian cairan hipotonis untuk menginduksi kadang infiltrasi mononuklear. Kadang-kadang dijumpaipoliuria dan hindari bahan-bahan radiokontras yang bersama-sama dengan glomerulosklerosis fokal, kalsifikasibersifat nefrotoksik. interstisial. Kalsikifikasi papiler yang diagnosis dengan non-contrast CT-scan sangat sensitif dan spesifik untukNefritis radiasi. Nefritis radiasi sering terjadi secara akut mendignosis NA.setelah dalam setahun terapi radiasi. Bentuk kronik, terjadibila terapi radiasi dilakukan lebih lama dari satu tahun. Nefripati asam urat (NAU). Sejak dulu hiperurikemiaNamun, akhor-akhir ini dengan perubahan protokol terapi dikaitkan dengan NIK Nefripati akibat hiperurikemiaradiasi, nefritis radiasi jarang dilaporkan. Gejala dan tanda disebut gouty nephropathy. Sekitar 1 1 % penyakit interstisialnefritis radiasi meliputi penurunan laju filtrasi glomerulus, kronik berkaitann dengan gangguan metabolisme asamhipertensi, dan proteinuria.

PENYAKIT TUBULOINTERSTISIAL 2119urat. Harus diperhatikan pasien dengan penurunan fungsi glikol menyebabkan presipitasi kristal oksalat intratubulerginjal, kadar asam urat darah biasanya di atas 10 mg/dl, dan gagal ginjal akut.hal ini berkaitan dengan menurunnya filtrasi glomerulusatau berkaitan dengan pemakaian diuretika. Terapi Nefropati abstruktif (NO). Obstroksi parsial atau totalhiperurikemia penting untuk mencegah pemburukan mengakibatkan menurunya laju filtrasi glomerulus danfungsi ginjal dengan obat dan diet rendah purin. menurunnya reabsorpsi solut oleh tubulus, gangguan ekskresi kalium dan hidrogen, gangguan kapasitasHiperkalsemia. Kelainan metabolisme kalsium yang konsentrasi akibat resistensi vasopresin (diabetes insipidusmenyebabkan hiperkalsemia atau meningkatnya turn- nefrogenik). Kelainan patologik yang menyertai meliputiover kalsium memberikan efek multiplikatif terhadap fibrosis glomeruler dan tubulus, atrofi tubulus, danginjal. Hiperkalsemia menurunkan laju filtrasi glomerulus kadang-kadang sklerosis glomeruler fokal.melalui mekanisme vasokokstriksi ginjal, menurunnyakoefisien ultrafiltrasi glomerulus, dan kontraksi volume Secara patofisiologik, terjadi penurunan laju filtrasiakibat gangguan kapasitas konsentrasi ginjal yang glomerulus nefron tunggal akibat menurunnya alirandisebabkan oleh resistensi hormon vasopresin. Gangguan plasma ginjal dan menurunnya tekanan hidrolik, danmetabolisme kalsium dapat menyebabkan nefrikalsinosis menurunnya jumlah nefron yang masih berfungsi.dengan endapan kalsium di ginjal, disekitar basal membran Mediator-mediator yang berperan terhadap menurunnyatubulus, khususnya disekitar tubulus distalis atau tubulus laju filtrasi glomerulus nefron tunggal adalah angiotensinpengumpul (collecting duct). Akibatnya terjadi infiltrasi sel II, tromboksan A2, hormon anti-diuresis dan leukotrienmononuklear dan nekrosis tubuler serta nitric oxide. Nefrokalsinosis dapat juga terjadi pada pasien Secara patologik, akibat obstruksi saluran kemihnormikalsemik dengan meningkatnya absorpsi kalsium secara akut dan kronik menyebabkan infiltrasi sel(pada penyakit sarkoidosis, intoksikasi vitamin D), mononunklear terutama makrofag dan sel limfoist Tpenyerapan tulang (neoplasma dan mieloma multipel), CD4 disekitar sel tubulus. Sel-sel ini menghilang setelahatau asidosis tubuler distal. Terapi hiperkalsemia ditujukan tindakan deobstruksi. Infiltrasi sel-sel leukosit mungkinterhadap penyakit primer, menurunkan kadar kalsium disebabkan oleh pelepasan kemoatraktan lipid olehplasma dan koreksi kelainan asam-basa. ginjal. Pelepasan TGF-p oleh sel-sel infiitrat berperan pada fibrosis interstisial.Nefropati hipokalemik (NH). Kelainan ini jarang terjadi,disebabkan oleh hipokalemia terus-menerus. NH dapat Nefropati Lead (timah hitam) - NL. NL banyak terjadibersifat penyakit keturunan atau penyakit yang didapat. pada paparan jangka panjang sumber-sumber timah hitamBentuk NH yang diturunkan secara genetik disebabkan seperti pipa air tipe lama, pot tempat air, cat mengandungkelainan yang berkaitan dengan HLA (human leucocyte timah hitam. Diagnosis NL dapat dibuat dengan dijumpaiantigen), dan ditandai dengan pengeluaran kalium oleh meningkatnya ekskrasi timah hitam (>0,6 mg/24 jam)ginjal akibat sebab yang tidak diketahui, tekanan darah setelah pemberian 1 g disodium EDTA dan dijumpainyanormal, meningkatnya renin dan aldosteron darah dan penurunan fungsi ginjal. Sinar tembus fluorosen untukmeningkatnya ekskresi prostaglandin urin. melihat cadangan timah hitam tulang merupakan cara cepat dan non-invasif untuk menentukan adanya paparan Secara patologik dijumpai vakuolisasi tubulus proksimal. timah hitam. Deposit timah hitam umumnya terjadi padaPatogenesis NH belum jelas, namun dari bukti-bukti pada bagian S3 tubulus proksimal. Adanya nuclear inclusiontikus percobaan, hipokalemia merangsang amniogenesis di daerah ini secara patologi merupakan tanda spesifik(karena berkaitan dengan asidosis intraselular), yang NL. Kelainan tubulus ini berkaitan dengan disfungsikemudian merangsang aktivasi komplemen, menarik sel- tubulus proksimal (banyak dijumpai pada anak-anak)sel radang ke dalam kompartemen interstisial. dan sindroma Fanconi. Pada orang dewasa NL ditandai dengan NIK dengan fibrosis interstisial, atrofi tubulusOksalosls. Hiperoksaluria terjadi akibat kelainan bawaan, dan nefrosklerosis. Pasien sering mengalami artritis goutmeningkatnya absorpsi oksalat di usus, atau meningkatnya rekuren, hiperurikemia, hipertensi. EDTA dianjukan untukbeban oksalat secara masif dan akut. Ketiga faktor ini terapi (terapi khelating) dan dipakai untuk kepentingandapat mengganggu fungsi ginjal. Hiperoksaluria primer diagnostik.disebabkan gangguan ensim 2-oksaloglutaratglioksalatkarboUgase (tipe-1) atau g a n g g u a n ensim 2-gliseric Nefropati Cadmium (NC). NC dapat terjadi pada individu-dehidrogronase (tipe-2). Pasien-pasien ini u m u m n y a individu yang terpapar jangka panjang dengan cadmium,mengalami gagal ginjal sebelum usia dewasa. Pasien- seperti yang terjadi pada pekerja-pekerja peleburan logam.pasien dengan penyakit radang usus {inflamatory bowel Cadmium terikat dengan metallothionein dan kompleksdisease) arau bypass ileal-jejunal mengalami peningkatan ini akan di-pinositosis oleh sel tubulus proksimal. Ginjalabsorpsi oksalat usus. Ovedosis vitamin C dan minum etilin dan hati adalah dua organ yang terutama terlibat. Waktu

2120 NEFROUROLOGIparuh cadmium dalam tubuh lebih dari 10 tahun. Cadmium 180(5):535-8.akan segera disimpan di jaringan setelah pnparan akut Sinnamon KT, Courtney AE, Harron C, O'Rourke DM & Mulansehingga kadarnya di dalam darah segera menurun.Eksresi cadmium di urin akan terjadi bila ambang endapan RN. Tubulointerstisial nephritis and uveitis (TINU) syndrome:cadmium di ginjal terlampaui. Intoksikasi cadmium epidemiology, diagnosis and management. NDT Plusmenyebabkan disfungsi tubulus proksimal, hiperkalsiuria 2008;2:112-6.dengan nefrolitiasis dan penyakit tulang metabolik denganmanifestasi nyeri tulang. Moroyama J, Kawada N, Nagatoya K, Horio M, Imai E and Hori M. Oxidative stress in tubulointerstisial injury: a therapeuticPerjalanan Penyakit dan Terapi NIK potential of antioxidant towards interstisial fibrosis. Nephrol Dila Transplant 2000; 15: S47-S49.Terapi dasar NIK adalah terapi penyakit primernya denganusaha mengidentifikasi bahan eksogen penyebab (obat, Heller F, Lindenmeyer MT, Cohen CD et al. The contributionlogam berat) atau kondisi seperti obstruksi dan infeksi of B cells to renal interstisial inflammation. Am J Patholdan menghilangkannya. Usaha lainnya, mergendalikan 2007;170:457-468.tekanan darah (dengan ACE-inhibitor), terapi kelainanelektrolit, kelainan asam basa, hiperurikemia dan Marcussen N. Tubulointerstisial damage leads to atubular glomeruli:gangguan metabolisme fosfat. Terapi yang lebih spesifik significance and possible role in progression. Nephrol Dialdengan chelating agent untuk intoksikasi timah hitam. Trandplant 2000; 15: S74-S75.Terapi kortikosteroid untuk sarkoidosis Hughes J. Apoptosis in tubulointerstisial renal disease. Nephrol Dial Tranasplant 2000;15:S55-S57. Joss N, Morris S, Young B, 8i Geddes C. Granulomatous Interstisial Nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:222-30.REFERENSIMuller GA, Zeisberg M and Strutz F. The importance of tubulointerstisial damage in progressive renal dis'?ase. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: S76-S77.Wolf G. Angiotensin II as a mediator of tubulointestisial injury. Nephrol Dial Transplant 2000;15: S61-S63.Kelly CL and Neilson EG dalam Brenner BM (ed). Brenner's and Rector's The Kidney 7\"' ed 2004. Tubulointerstisial diseases, Philadelphia. Pp 1483-1511.Riott I, Brostoff J & Male D. Major histocompatibility complex and transplantation dalam Immunology 6* ed 1996. Mosby Edinberg 2001. Pp 426-30.Ross WD Immune system dalam Introduction to Molecular Medicine 2nd ed, 1996. Springer Verlag, New York.:Pp 116.Helderman JH and Goral S. Transplantation immurology dalam Danovitch GM (ed). Hamdbook of kidney transp antation 2nd ed 1996. p 21-23. Little brown and Co, Boston.I-Hong Hsu S and Couser WG. Chronic progression of tubulointerstisial damage in proteinuric renal disease is mediatad by complement activation: a therap'Butic role for complement inhibitor J Am Soc Nephrol 2003 14 S186- S191.Benigni A. Tubulointerstisial disease mediators of injury: the role of endothelin. Nephrol Dial Transplant 2000;15: S^0-S52.De Broe M, Stolear JC, Nouwen EJ and Elsevier MM. 5-<iminosalicylic acid (5-ASA) and chronic tubulointerstisial nephrtis in patients with chronic inflammatory bowel disease: is there a link. Nephrol Dial Transplant 1997;12: 1839-1841.Nakahama H, Nakamura H, Kitada O and Sugitf M. Chronic drug induced tubulointerstisial nephritis with renal failure associated with prophylthiouracil therapy Case report. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1263-1265.Izzedine H, Brocheriou I, Rixe O, Deray G. Interstisial nephritis in patients taking sorafenib. Nephrol Dial Transplant 2007:22:2411.Sierra et al. Systematic review: Proton pump inhibitc r- associated acute interstisial nephritis. Aliment Pharmacol Ther 2007:26:545.Ricketson J, Kimel G, Spence J, Weir R. Acute alleroic interstisial nephritis after use of pantoprazole. CAMJ 2009;

279BATU SALURAN KEMIH Mochammad Sja'baniPENDAHULUAN ginjal di Laboratorium Patologi Klinik Universitas Gadjah Mada sekitar tahun 1964 dan 1974, menunjukkan kenaikanBatu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan proporsi batu ginjal dibanding proporsi batu kandungmenjadi batu ginjal dan batu kandung kemih. Batu ginjal kemih. Sekitar tahun 1964-1969 didapatkan proporsimerupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal, dan batu ginjal sebesar 20% dan batu kandung kemih sebesarmengandung komponen kristal serta matriks organik. 80%), tetapi pada tahun 1970-1974 batu ginjal sebesar 70Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan persen (101-144 batu) dan batu kandung kemih 30 persenbila akan keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung (43/144 batu).kemih. Batu ginjal sebagian besar mengandung batukalsium. Batu oksalat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat, Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang tahun 1979 telahsecara bersama dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah dirawat 166 pasien batu saluran kemih atau 52/10.000keseluruhan batu ginjal. pasien rawat inap. Hampir keseluruhan pasien (99%) datang dengan problem medis batu ginjal yang dilaporkan Sukahatya dan Muhamad Ali (1975) melaporkan dari sebesar 35%.. Pada tahun 1981-1983 dilaporkan dari 63496 batu saluran kemih ditemukan batu dengan kandungan pasien batu saluran kemih didapatkan 337 pasien batuasam urat tinggi, bentuk murni sebesar 24 (25%) dan ginjal (53%).campuran bersama kalsium oksalat/kalsium fosfat sebesar76 (79%), sedangkan batu kalsium oksalat/kalsium fosfat Pada tahun 1983 di Rumah Sakit DR. Sardjitosebesar 71 (73%). dilaporkan 64 pasien dirawat dengan batu saluran kemih, batu ginjal 75% dan batu kandung kemih 25%. Kejadian Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan batu saluran kemih terdapat sebesar 57/10.000 pasiendi saluran kemih. Di Negara maju seperti Amerika Serikat, rawat inap. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi batuEropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai di saluran kemih sebesar 80/10.000 pasien rawat inap. Batusaluran kemih bagian atas, sedang di negara berkembang ginjal ditemukan 79 dari 89 pasien batu saluran kemihseperti India, Thailand, dan Indonesia lebih banyak tersebut. Tampaknya proporsi batu ginjal relatif stabil.dijumpai batu kandung kemih. Di daerah Semarang,sejak tahun 1979 proporsi batu ginjal dijumpai relatif Di rumah sakit di Amerika Serikat kejadian batumeningkat dibanding proporsi batu kandung kemih. ginjal dilaporkan sekitar 7-10 pasien untuk setiap 1000Peningkatan kejadian batu pada saluran kemih bagian atas pasien rumah sakit dan insidens dilaporkan 7-21 pasienterjadi di abad-20, khususnya di daerah bersuhu tinggi untuk setiap 10.000 orang dalam setahun. Pengambilandan dari Negara yang sudah berkembang. Epidemiologi batu tanpa operasi dengan litotripsi [extra corporealbatu saluran kemih bagian atas di Negara berkembang Shockwave lithotripsy) atau penghancuran batu dengandijumpai ada hubungan yang erat dengan perkembangan gelombang kejut, telah banyak dilakukan pada beberapaekonomi serta dengan peningkatan pengeluaran biaya pusat litotripsi.untuk kebutuhan makanan perkapita. PATOGENESIS DAN KLASIFIKASI Di beberapa rumah sakit di Indonesia dilaporkanada perubahan proporsi batu ginjal dibandingkan batu Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaansaluran kemih bagian bawah. Hasil analisis jenis batu 2121

2122 NEFROUROLOGIsupersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibitor Diperkirakan bahwa agregasi kristal menjadi cukup besarpembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu sehingga tertinggal dan biasanya ditimbun pada duktuskalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. kolektikus akhir Selanjutnya secara perlahan timbunanBeberapa promoter (reaktan) dapat memacu pembentukan akan membesar. Pengendapan ini diperkirakan timbulbatu seperti asam urat, memacu batu kalsium oksalat. pada bagian sel epitel yang mengalami lesi. Kelainan iniAksi reaktan dan inhibitor belum dikenali sepenuhnya. kemungkinan disebabkan oleh kristal sendiri.Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awalatau nukleasi kristal, progresi kristal atau agregjitasi kristal. Sekitar delapan puluh persen pasien batu ginjalMisalnya penambahan sitrat dalam kompleks kalsium merupakan batu kalsium, dan kebanyakan terdiri daridapat mencegah agregatasi kristal kalsium cksalat dan kalsium oksalat atau agak jarang sebagai kalsium fosfat.mungkin dapat mengurangi risiko agregatasi kiistal dalam Jenis batu lainnya terdiri dari batu sistin, batu asam uratsaluran kemih. dan batu struvit. Batu ginjal dapat terbentuk bila dijuinpai satu FAKTOR RISIKO PENYEBAB BATUatau beberapa faktor pembentuk kristal kalsium danmenimbulkan agregasi pembentukan batu. Sub/ek normal Faktor risiko di bawah ini merupakan faktor utamadapat mengekskresikan nukleus kristal ke:il. Proses predisposisi kejadian batu ginjal, dan menggambarkanpembentukan batu dimungkinkan dengan kecenderungan kadar normal dalam air kemih. Lebih dari 85% batuekskresi agregat kristal yang lebih besar dan ketnungkinan pada laki-laki dan 70% pada perempuan mengandungsebagai kristal kalsium oksalat dalam air kemih. kalsium, terutama kalsium oksalat. Predisposisi kejadian batu khususnya batu kalsium dapat dijelaskan sebagai Proses perubahan kristal yang terbentuk pada berikut:tubulus menjadi batu masih belum sejelas prosespembuangan kristal melalui aliran air kemih ya ig banyak. - Usia - Profesi - Konstitusi Nutrisi - Musim - Keturunan - Jenis kelamin - Mentalitiis - Ras - Faktor genetik i - Kelainan - Kelainan - Gangguan - Infeksi saluran metabolik Morfologi aliran air k(!ruh kemih Ekskresi bahan pembentuk Ekskresi inhibitor batu meningkat kristal menurun i Perubahan fisiko-kimiawi supersaturasi i - Kelainan kristaluria - Agregalasi kristal - Pertumbuhan kristal i BATU SALURAN KEMIH Gambar 1. Aspek umum pembentukan batu saluran kemih (dipengaruhi oleh banyak faktor)

BATU SALURAN KEMIH 2123Hiperkalsiuria HiperurikosuriaKelainan ini dapat menyebabkan hematuri tanpa Hiperurikosuria merupakan suatu peningkatan asamditemukan pembentukan batu. Kejadian hematuri diduga urat air kemih yang dapat memacu pembentukan batudisebabkan kerusakan jaringan lokal yang dipengaruhi kalsium, minimal sebagian oleh kristal asam urat denganoleh agregasi kristal kecil. Peningkatan ekskresi kalsium membentuk nidus untuk presipitasi kalsium oksalat ataudalam air kemih dengan atau tanpa faktor risiko lainnya, presipitasi kalsium fosfat. Pada kebanyakan pasien denganditemukan pada setengah dari pembentuk batu kalsium lebih ke arah diet purin yang tinggi.idiopatik. Kejadian hiperkalsiuria idiopatik diajukan dalamtiga bentuk: Penurunan Jumlah Air KemihHiperkalsiuria absortif ditandai oleh adanya kenaikan Keadaan ini biasanya disebabkan masukan cairan sedikit.absorpsi kalsium dari lumen usus. Kejadian ini paling Selanjutnya dapat menimbulkan pembentukan batubanyak dijumpai. dengan peningkatan reaktan dan pengurangan aliran air kemih. Penambahan masukan air dapat dihubungkanHiperkalsiuria puasa ditandai adanya kelebihan kalsium, dengan rendahnya jumlah kejadian batu kambuh.diduga berasal dari tulang. Jenis Cairan yang DiminumHiperkalsiuria ginjal yang diakibatkan kelainan reabsorbs!kalsium di tubulus ginjal. Jenis cairan yang diminum dapat memperbaiki masukan cairan yang kurang. Minuman so^f drink lebih 1 liter Kemaknaan klinis dan patogenesis klasifikasi di atas perminggu menyebabkan pengasaman dengan asammasih belum jelas. Masalah hiperkalsiuria idiopatik ini fosfor dapat meningkatkan risiko penyakit batu. Kejadian inidapat disebabkan oleh: a), diturunkan autonom dominan tidakjelas, tetapi sedikit beban asam dapat meningkatkandan sering dihubungkan dengan kenaikan konsentrasi ekskresi kalsium dan eksresi asam urat dalam air kemihkalsitriol plasma atau 1,25-dihidroksi vitamin D 3 ringan serta mengurangi kadar sitrat air kemih. Jus apel dan jussampai sedang; b). masukan protein tinggi diduga anggur juga dihubungkan dengan peningkatan risikomeningkatkan kadar kalsitriol dan kecenderungan pembentukan batu, sedangkan kopi, teh, bir, dan anggurpembentukan batu ginjal. Faktor yang meningkatkan diduga dapat mengurangi risiko kejadian batu ginjal.kadar kalsitriol belum jelas, kemungkinan faktor kebocoranfosfat dalam air kemih dianggap sebagai kelainan primer HiperoksaluriaPenurunan kadar fosfat plasma dianggap akan memacusistesis kalsitriol. Mekanisme ini dijumpai pada sebagian Merupakan kenaikan ekskresi oksalat di atas normal. Ekskresikecil pasien. oksalat air kemih normal di bawah 45 mg/hari (0,5 mmol/hari). Peningkatan kecil ekskresi oksalat menyebabkan perubahanHipositraturia cukup besar dan dapat memacu presipitasi kalsium oksalat dengan derajat yang lebih besar dibandingkan kenaikanSuatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal absolut ekskresi kalsium. Oksalat air kemih berasal daridalam air kemih, khususnya sitrat, merupakan suatu metabolisme glisin sebesar 40 persen, dari asam askorbatmekanisme lain untuk timbulnya batu ginjal. Masukan sebesar 40 persen, dari oksalat diet sebesar 10 persen.protein merupakan salah satu faktor utama yang dapat Kontribusi oksalat dan diet disebabkan sebagian garammembatasi ekskresi sitrat. Peningkatan reabsorbs! sitrat kalsium oksalat tidak larut di lumen intestinal. Absorbs!akibat peningkatan asam di proksimal dijumpai pada oksalat intestinal dan ekskresi oksalat dalam air kemih dapatasidosis metabolik kronik, diare kronik, asidosis tubulus meningkat bila kekurangan kalsium pada lumen intestinalginjal, diversi ureter atau masukan protein tinggi. Sitrat untuk mengikat oksalat. Kejadian ini dapat terjadi pada tigapada lumen tubulus akan mengikat kalsium membentuk keadaan: a), diet kalsium rendah, biasanya tidak dianjurkanlarutan kompleks yang tidak terdisosiasi. Hasilnya kalsium untuk pasien batu kalsium. b). hiperkalsiuria disebabkan olehbebas untuk mengikat oksalat berkurang. Sitrat juga peningkatan absorbs! kalsium intestinal, c). penyakit usus kecildianggap menghambat proses aglomerasi kristal. atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu absorbs! asam lemak dan absorbs! garam empedu. Peningkatan Kekurangan inhibitor pembentukan batu selain sitrat, absorbs! oksalat disebabkan oleh pengikatan kalsium bebasmeliputi glikoprotein yang disekresi oleh sel epitel tubulus dengan asam lemak pada lumen intestinal dan peningkatanansa Henle asenden seperti muko-protein Temm-Horsfall permeabilitas kolon terhadap oksalat.dan nefrokalsin. Nefrokalsin muncul untuk mengganggupertumbuhan kristal dengan mengabsorpsi permukaan Hiperoksaluria dapat disebabkan oleh hiperoksaluriakristal dan memutus interaksi dengan larutan kristal primer Kelainan ini berbentuk kerusakan akibat kekuranganlainnya. Produk seperti mukoprotein Tamm-Horsfall dapat enzim dan menyebabkan kelebihan produksi oksalat dariberperan dalam kontribusi batu kambuh. glikoksalat.

2124 NEFROUROLOGIGinjal Spongiosa Medulla Masukan protein. Masukan protein tinggi umumnya dihubungkan dengan peningkatan insidens penyakitPembentukan batu kalsium meningkat pada kelainan ginjal batu. Hal ini disebabkan peningkatan kalsium dan asamspongiosa, medula, terutama pasien dengan predisposisi urat, fosfat dan penurunan ekskresi sitrat. Sebagianfaktor metabolik hiperkalsiuria atau hiperurikosuria. besar protein hewani mempunyai proporsi kandunganKejadian ini diperkirakan akibat adanya kelainan duktus fosfat 10-15 kali dibandingkan kandungan kalsium.kolektikus terminal dengan daerah statis yang memacu Namun, pada keong sawah/ emas didapatkan proporsipresipitasi kristal dan kelekatan epitel tubulus. kalsium yang lebih tinggi dibandingkan kandungan fosfat (212/68). Masukan protein dan metabolisme purinBatu Kalsium Fosfat dan Asidosis Tubulus Ginjal dan sulfur menghasilkan asam amino dan asam urat.Tipel Keadaan ini akan memacu pembentukan batu kalsium. Hal ini disebabkan peningkatan ekskresi kalsium dan asamFaktor risiko batu kalsium fosfat pada umumnya urat dan penurunan ekskresi sitrat. Gangguan ini dapatberhubungan dengan faktor risiko yang sama seperti diperberat dengan masukan natrium tinggi. Kenaikanbatu kalsium oksalat. Keadaan ini pada beberapa kasus ekskresi kalsium dalam air kemih dapat pula disebabkandiakibatkan ketidakmampuan menurunkan nilai pH air oleh penglepasan kalsium dari tulang. Penurunan pHkemih sampai normal. air kemih disebabkan oleh peningkatan asam air kemih. Penurunan pH dapat menyebabkan presipitasi asam uratFaktor Diet menjadi nidus pembentukan batu kalsium. Presipitasi kalsium oksalat berbeda dengan presipitasi asam uratFaktor diet dapat berperan penting dalam mengawali karena tidak tergantung pada pH. Pembentukan batupembentukan batu. Contoh: bertambah dengan kenaikan turunan asam urat dan kenaikan ekskresi asam urat. Penurunan pH cairan tubular Suplementasi vitamin dapat meningkatkan absorbsi dapat menurunkan ekskresi sitrat disebabkan oleh kalsium dan ekskresi kalsium peningkatan reabsorbsi sitrat di proksimal. Peningkatan Masukan kalsium tinggi dinggap tidak penting, karena ion hidrogen akan mengubah anion sitrat valensi tiga hanya diabsorbsi sekitar 6 persen dari kelebihan menjadi anion sitrat valensi dua, yang lebih mudah kalsium yang bebas dari oksalat intestinal. Kenaikan diabsorbsi kembali lewat ko-transport natrium-sitrat pada kalsium air kemih ini terjadi penurunan absorbsi membran luminal. Penurunan pH intraselular berperan oksalat dan penurunan ekskresi oksalat air kemih. dalam peningkatan pemakaian sitrat oleh sel. Pengurangan sitrat dalam sel menyebabkan sitrat mengalir dari lumen Faktor diet yang berperan penting pada kebanyakan tubular ke dalam sel. Hipositraturia akibat asidosis dapatpasien, dapat disebabkan oleh: menambah pembentukan batu pada pasien dengan diet protein tinggi, pasien dengan diare kronik atau denganMasukan natrium klorida. Masukan natrium yang minum obat inhibitor asetazolamid.tinggi dapat meningkatkan ekskresi kalsium. Hubunganini diperkirakan disebabkan sebagian oleh reabsorbsi Masukan Kalsium. Masukan kalsium memiliki efekkalsium secara pasif mengikuti natrium dan air pada paradoks pada pembentukan batu. Untuk setiaptubulus proksimal dan sepanjang lengkung Henle. peningkatan masukan kalsium 100 mg, pada subyekPenurunan reabsorbsi natrium proksimal disebabkan normal dilaporkan sekitar delapan persen diabsorbsioleh volume berlebih menyebabkan pengurangan dan kemudian diekskresi dan pada pasien hiperkalsiuriatransportasi kalsium dan peningkatan ekskresi kalsium sebesar 20 persen. Diet kalsium tinggi diperkirakanair kemih. Peningkatan masukan natrium dari 80 ke 200 dapat menimbulkan penyakit batu, meskipun insidensmeq/hari pada pembentuk batu dengan hiperkalsiuria pembentukan batu ditemukan menurun pada kelompokidiopatik, dilaporkan menyebabkan kenaikan ekskresi pria dan perempuan. Pengikatan oksalat diet dalamkalsium sebesar 40 persen (dari 278 ke 384 mg/harir usus lebih dapat menjelaskan terjadinya penguranganatau 7 ke 9,5 mmol/hari). Suatu penelitian melaporkan absorbsi dan pengurangan ekskresi oksalat air kemih.peningkatan risiko pembentukan batu pada perempuan Besarnya pengurangan persentase kenaikan ekskresidengan masukan natrium tinggi, namun tidak pada pria. kalsium, bila ekskresi oksalat lebih rendah dibandingkanMekanisme penurunan ekskresi sitrat air kemih akibat ekskresi kalsium. Supersaturasi relatif air kemih terhadapmasukan natrium tinggi belum jelas. Anion bersama kalsium oksalat ditemukan menurun. Masukan diet tingginatrium muncul menjadi determinan dari efek ekskresi kalsium dihubungkan dengan kejadian batu ginjal yangkalsium. Untuk timbulnya kalsiuresis tampaknya diperlukan rendah pada penelitian kesehatan \"perawat\" mengubahklorida. Hasil penelitian pada perawat dilaporkan bahwapada perempuan dengan masukan natrium kelompokseperlima tertinggi mempunyai risiko relatif sebesar 1,3untuk timbulnya batu dengan keluhan, dibandingkankelompok seperlima terendah.

BATU SALURAN KEMIH 2125pandangan tentang ekskresi oksalat dalam air kemih. minyak ikan {eicosapentanoic acid). Pemberian suplemenRisiko relatif batu dilaporkan sebesar 0,65 pada kelompok kapsul minyak ikan pada 12 pembentuk batu hiperkalsiuriamasukan kalsium tertinggi dibanding dengan kelompok selama 8 minggu menurunkan ekskresi kalsium air kemihmasukan kalsium terendah. Sebaliknya masukan tambahan sebesar 36% dan ekskresi oksalat sebesar 51%).kalsium dilaporkan meningkatkan risiko relatif sebesar 1,2dibanding kelompok tanpa masukan tambahan kalsium. Masukan air. Peningkatan volume masukan air dapatPerbedaan hasil diduga karena perbedaan saat pemberian mengurangi risiko pembentukan batu sehingga sangatmasukan kalsium. Pemberian masukan kalsium pada waktu dianjurkan bagi para pasien batu ginjal, maupun untukmakan akan mengikat masukan oksalat secara maksimal. proteksi. Suatu penelitian pada insidensi pembentukanBila diberikan di luar saat makan, kalsium kehilangan batu dan suatu studi acak terkontrol mendapatkan bahwakesempatan mengikat masukan oksalat, sehingga oksalat peningkatan masukan air menurunkan pembentukan batu.tetap diekskresi dan kalsium tetap bebas dalam lumen Dengan meningkatnya volume air kemih maka tingkatintestinal. Akhirnya akan terjadi kenaikan absorbsi kalsium kejenuhan kalsium oksalat menurun sehingga mengurangidan kenaikan ekskresi kalsium dalam air kemih. kemungkinan pembentukan kristal.Masukan kalium. Diet tinggi kalium dapat mengurangi EVALUASI PASIEN BATU GINJALrisiko pembentukan batu dengan menurunkan ekskresikalsium dan dengan meningkatkan ekskresi sitrat dalam air Besarnya nilai faktor risiko dalam menimbulkan penyakitkemih. Dua hasil penelitian medapatkan penurunan risiko batu bervariasi sesuai dengan populasi yang ada.pembentukan batu dengan masukan kalium. Penelitian Pengenalan ke semua faktor risiko batu ginjal diperlukansecara acak dengan suplemen kalium sitrat menunjukkan untuk tindakan evaluasi dan tindakan pengobatan pasienefek protektif. dengan penyakit batu kambuh. Cara penetapan diagnosis penyebab batu:Sukrosa. Telah diketahui bahwa sukrosa dan turunan 1. Riwayat penyakit batu (ditanyakan jenis kelamin, usia,karbohidrat lainnya dapat meningkatkan ekskresi kalsiumdalam air kemih dengan mekanisme yang belum diketahui. pekerjaan, hubungan keadaan penyakit, infeksi danDalam dua penelitian yang melibatkan perempuan, penggunaan obat-obatan. Riwayat tentang keluargamasukan tinggi sukrosa berhubungan dengan peningkatan yang menderita batu saluran kemih, pencegahan,risiko pembentukan batu, namun tidak pada laki-laki. pengobatan yang telah dilakukan, cara pengambilan batu, analisis jenis batu, dan situasi batunya).Vitamin. Vitamin C (asam askorbat) dalam dosis besar 2. Gambaran batu saluran kemih dilakukan pemeriksaan:merupakan salah satu risiko pembentukan batu kalsium a. Ultrasonografioksalat. Secara in vivo, asam askorbat dimetabolisirmenjadi oksalat yang diekskresikan dalam air kemih. Suatu gootu ureter, dan tidak dapat membedakanpenelitian potong lintang berskala besar mendapatkan batu kalsifikasi dan batu radiolusen.peningkatan risiko pembentukan batu pada laki-laki dan b. Pemeriksaan radiografiperempuan yang mengkonsumsi suplemen vitamin C. Foto abdomen biasaNamun, dalam penelitian prospektif didapatkan tidak dapat menunjukkan ukuran, bentuk danadanya hubungan antara risiko pembentukan batu dengan posisimasukan vitamin C meskipun dalam dosis tinggi lebih membedakan batu kalsifikasidari 1500mg/hr Hal ini mungkin disebakan oleh masukan densitas tinggi: kalsium oksalat dan kalsiumvitamin C yang relatif tinggi pada kelompok referensi yang fosfatmengurangi tingkat ketelitian pada perbedaan yang tipis, densitas rendah: struvite, sistin, dan campuransehingga masih merupakan hal yang mungkin bahwa keduanyamasukan vitamin C dengan dosis tinggi meningkatkan indikasi dilakukan uji kualitatif sistin padarisiko pembentukan batu. Vitamin B6 (piridoksin) pasien mudabermanfaat mengurangi ekskresi oksalat dalam air kemih Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus abdomenpada pasien dengan hiperoksaluria idiopatik. Suatu adalah tidak dapat untuk menentukan batu radiolusen,penelitian mendapatkan penurunan risiko pembentukan batu kecil dan batu yang tertutup bayangan strukturbatu pada perempuan yang mengkonsumsi vitamin B6 tulang. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batulebih dari 40mg/hr, namun tidak pada laki-laki. dalam ginjal dan batu luar ginjal. c. UrogramAsam lemak. Suatu penelitian jangka pendek menunjukkan Deteksi batu radiolusen sebagai defekpenurunan ekskresi kalsium air kemih pada pasien pengisian {filling) (batu asam urat, xantin,hiperkalsiuria idiopatik setelah pemberian suplemen kapsul 2,8-dihidroksiadenin ammonium urat)

2126 NEFROUROLOGI Menunjukkan lokasi batu dalam sistem kolesistitis, batu empedu, pankreatitis), vaskular (infark kolektikus ginjal, infark limpa, aneurisma aorta), ginekologi (kista Menunjukkan kelainan anatomis ovarium, adneksitis, kehamilan ektopik, endometriosis), d. CT-scan helikal dan kontras dan lainnya (abses psoas, infark jantung, diabetes mellitus,3. Investigasi biokimiawi feokromositoma). Pemeriksaan laboratorium rutin, sampel dan air kemih. Pemeriksaan pH, berat jenis air kemih, sedimen air Sumbatan dalam sistem kolektikus tidak selalu kemih untuk menentukan hematuri, leukosituria, dan dihubungkan dengan kolik ginjal. Kombinasi nyeri pinggang kristaluria. Pemeriksaan kultur kuman penting untuk dan febris merupakan petanda, infeksi saluran kemih adanya infeksi saluran kemih. Apabila tatu keluar, dan dilatasi sistem kolektikus yang merupakan petanda diperlukan pencarian faktor risiko dan mekanisme timbulnya kedaruratan untuk menghilangkan sumbatan. timbulnya batu. Pengobatan hanya dengan pemberian antibiotiksaja kurang memadai. Infeksi progresif menyebabkan sepsis Perlu dilakukan: urologi dan dilaporkan mortalitasnya lebih dari 50%. penampungan air kemih 24 jam (atau waktu tertentu) Tindakan emergens! ditujukan kepada pasien dengan pengurangan pH air kemih kolik ginjal. Pasien dianjurkan untuk tirah baring dan dicari penampungan air kemih dengan bahan pengawet penyebab lain. Berikan spasme analgetik atau inhibitor 10 mL timol 5% di dalam isopropanol untuk 2 L, sintesis prostaglandin (intravena, intramuskular, atau atau 15 mL HCI 6 N supositoria). pemeriksaan serum mengikuti protokol diet Pengambilan Batu. a). Batu dapat keluar spontan. Bila masalah akut dapat diatasi, gambaran radiologis Cara Pengumpulan air kemih yang ditemukan adalah merupakan basis penanganan pada hari penampungan air kemih, air kemih selanjutnya. Berdasarkan ukuran, bentuk dan posisi batu dibuang sesudah bangun pagi dan dicatat waktu dapat diestimasi batu akan keluar spontan atau harus pengosongan air kemih diambil. Sekitar 60-70% dari batu yang turun spontan sesudahnya, semua air kemih ditampung ke sering disertai dengan serangan kolik uiangan. Diberikan dalam botol. Diusahakan jangan ada air kemih terapi atau untuk pencegahan kolik, dijaga pembuangan yang hilang, tampungan disimpan dal.jm tempat tinja tetap baik, diberikan terapi antiedema dan diberikan dingin diuresis, serta aktivitas fisis. Batu tidak diharapkan keluar penampungan sampai dengan waktu vang sama spontan bila batu ukuran sebesar atau melebihi 6mm, dengan sehari sebelumnya disertai dilatasi hebat pelvis, infeksi atau sumbatan bila pengumpulan lengkap, kemudian dibawa ke sistem kolektikus dan keluhan pasien terhadap nyeri dan laboratorium secepatnya kerapan nyeri. Bila diperkirakan tidak memungkinkan keluar spontan dilakukan tindakan pengambilan batuPENGOBATAN dan pencegahan batu kambuh. b). Pengambilan batu: gelombang kejutan litotrips ekstrakorporeal, perkutaneousTujuan pengobatan : nefrolitomi/cara lain, pembedahanMengatasi Gejala. Batu saluran kemih dapat me ^imbulkan Pencegahan (Batu Kalsium Kronik-kalsiumkeadaan darurat bila batu turun dalam sistem kolektikus Oksalat)dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolik ginjal atauinfeksi di dalam sumbatan saluran kemih. Nyeri akibat batu a. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dansaluran kemih yang dapat dijelaskan lewat dua mekanisme: okasalat)(1) dilatasi sistem sumbatan dengan pereganga T reseptorsakit dan (2) iritasi lokal dinding ureter atau dinding pelvis b. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukanginjal disertai edema dan penglepasan mediator sakit. batu Sitrat (kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, Keluhan nyeri kolik batu saluran kemih dapat minum jeruk nipis atau lemon sesudah makandilakukan diagnosis banding dengan keadaan seperti: malam)a). Kolik ginjal akibat penyakit urologi yang lam, seperti Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukanaliran bekuan darah, aliran jaringan nekrotil<, striktur, cairan, mengkontrol secara berkala pembentukankompresi atau angulasi berat ureter, b). Nyeri abdomen batu baru)oleh sebab lain, seperti gastrointestinal (apendisitis, c. Pengaturan diet Meningkatkan masukan cairan Masukan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan menurunkan

BATU SALU RAN KEMIH 2127 konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. dengan alopurinol (hanya 60 persen dengan plasebo). d). Dari hasil uji coba didapatkan pada tahun ke-5 Hipositraturia (diberikan kalium sitrat). Hasil penelitian insidensi pembentukan batu baru pada kelompok dengan kontrol dilaporkan insidens pembentukan batu banyak minum 12% dibanding kelompok kontrol baru menurun pada pasien hipositraturia dari 1,2jadi 0,1 27%. Pada kelompok pembentuk batu jumlah air per tahun pasien dalam kelompok yang diberikan kalium kemih harian ditemukan 250-350 ml lebih sedikit sitrat dibandingkan kelompok plasebo yang tidak berubah. dibanding kelompok kontrol. Manfaat ini dihubungkan dengan ekskresi sitrat dalam air Hindari masukan minum gas {soft drinks) lebih kemih meningkat dua kali. Pemberian minuman 2 buah 1 liter perminggu. Ditemukan kekambuhan batu jeruk nipis diberikan sesudah makan malam pada pasien sebesar 15 persen lebih tinggi dalam 3 tahun batu ginjal kalsium dengan hipositraturia dilaporkan dapat dibandingkan kelompok peminum cairan lain. meningkatkan ekskresi asam sitrat dan pH air kemih di Kurangi masukan protein (sebesar Ig/kg berat atas 6 secara bermakna. Masukan 4 ons jus lemon perhari badan/hari). Masukan protein tinggi dapat (dicampur dengan air sebanyak 2 liter) meningkatkan meningkatkan ekskresi kalsium, ekskresi asam urat ekskresi sitrat air kemih pada 11 dari 12 pasien (rata-rata dan menurunkan sitrat dalam air kemih. Protein peningkatan 142 sampai 346mg/hari). e). Hiperoksaluria binatang diduga mempunyai efek menurunkan enterik, diusahakan pengurangan absorbsi oksalat pH air kemih lebih besar dibandingkan protein intestinal, diberikan banyak masukan cairan, kalium sitrat sayuran karena lebih banyak menghasilkan (kalsium sitrat untuk mengkoreksi asidosis metabolik bila asam. ada), kalsium karbonat (kalsium karbonat oral 1 sampai 4 g/hari untuk mengikat oksalat lumen intestinal). Walaupun Membatasi masukan natrium. Diet natrium rendah beberapa kalsium diabsorbsi, terjadi penurunan proporsi (80 sampai 100 mq/hari) dapat memperbaiki pada ekskresi oksalat. Berikan diet rendak lemak dan diet reabsorbsi kalsium proksimal, sehingga terjadi rendah oksalat. Pertimbangan pemberian fosfor elemental pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi sebagai fosfat netral. f). Batu kalsium fosfat. Seperti pada kalsium. Penurunan masukan natrium dari 200 pasien kalsium oksalat dapat diberikan kalium sitrat. sampai 80 meq/hari dilaporkan mengurangi ekskresi kalsium sebanyak lOOmg/hari (2,5 mmol/ KESIMPULAN hari). Penanganan batu saluran kemih dilakukan dengan Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium pengenalan sedini mungkin. Tatalaksana awal yang tidak dianjurkan. Penurunan kalsium intestinal dilakukan adalah evaluasi faktor risiko batu saluran kemih. bebas akan menimbulkan peningkatan absorbsi Terapi diberikan untuk mengatasi keluhan dan mencegah oksalat oleh pencernaan, peningkatan ekskresi serta mengobati gangguan akibat batu saluran kemih. oksalat dan meningkatkan saturasi kalsium oksalat Pengambilan batu dapat dilakukan dengan pembedahan/ air kemih. Diet kalsium rendah dapat merugikan litotripsi dan yang terpenting adalah pengenalan faktor pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik karena risiko sehingga diharapkan dapat memberikan hasil keseimbangan kalsium negatif akan memacu pengobatan dan memberikan pencegahan timbulnya batu pengambilan kalsium dari tulang dan dari ginjal. saluran kemih yang lebih baik. Keadaan ini akan memperburuk penurunan densitas tulang pada beberapa pasien. REFERENSIPemberian Obat (untuk mencegah presipitasi batu baru Alpern RJ, Sakhaee K. Does hiperphosphaturia underlinekalsium oksalat, disesuaikan kelainan metabolik yang hypercalciuria? Lancet. 1997;349-518.ada). a). Hiperkalsiuria idiopatik. Batasi pemasukan garamdan diberikan diuretic tiazid seperti hidroklorotiazid Andersen DA. The nutritional significance of primary bladder stone.perhari 25-50mg. Regimen ini dapat menurunkan ekskresi Br J Urol.1962;160-77.50.kalsium sebanyak 150 mg/hari (3,75 mmol/hari). Keduanyamenurunkan insidensi batu baru sebesar 90 persen Baggio B, Priante G, Brunati AM, Clari G, Bordin L. Specific(walaupun ada perbaikan 50 sampai 65 persen pada modulatory effect of arachidonic acid on human red bloodcellpasien sebagai kelompok plasebo). Hindarkan terjadinya oxalate transportxiinical implications in calcium oxalatehipokalemia, bila perlu ditambahkan kalium sitrat atau nephrolithiasis. J Am Soc Nephrol. 1999;10 SuppI 14:S381-4.kalium bikarbonat. b). Pemberian fosfat netral (ortofosfat),yang mengurangi ekskresi kalsium dan meningkatkan Barcelo P, Wuhl O, Servitge E, Rousaud A, Pak. CYC.ekskresi inhibitor kristalisasi (seperti pirofosfat). c). Randomized double-blind study of potassium citrate inHiperurikosuria (diberikan alopurinol 100 sampai 300 mg/ idiophatic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol.hari). Pembentukan batu baru menurun sampai 80 persen 1993;150:1761-4.

2128 NEFROUROLOGIBataille R Archard Jm, FournierA, Boudaillie B, westeel PF, et al. Johnson CM, Wilson DM, O'Fallon WM, Maiek RS, Kirland LT Renal Diet, vitamin D and vertebral mineral density in hypercalciuric stone epidemiology:a 25-year study in Rochester, Minnesota. calcium stone formers. Kidney Int. 1991;39:1193-205. Kidney Int. 1979;16:624-31.Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Kok DJ, Papapoulus SE, Bijvoet OL. Crystal agglomeration is a major Urinary volume, water and reccurences in idiophatic calcium element in calcium oxalate urinary stone formation. Kidney nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study J Urol. Int. 1990;37:51-6. 1996;155:839-43. Kok DJ, Khan SR. Calcium oxalate nephrolithiasis, a free or fiexdBreslau NA, Brinkley L, Hill KD, Pak CYC. Relathionship of animal particles disease. Kidney Int. 1994;46:847-54. protein-rich diet to kidney stone formation and calcium metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 1988;66:140-6. Lemann J. Jr Composition of the diet and calcium kidney stones (editional). N Engl J Med. 1993;328:880.Breslau N, Padalino N, Kok D, Yom Y, Pak C. Physicochemical effects of a new show-release potassium phosphate preparation Lemann J Jr, Pienng WF, Lennon EJ. Possible role of carbohydrate- (UroPhos-K) in absorptive hypercalciuria. J Bone Miner Res. induced calciuria in calcium oxalate kidney-stone formation. 1995;10:394-400. N Engl J Med. 1969;280(5):232-7.Buck AC, Davis RL, Harrison T. The protective role of eicosapentaenoic Lieske JC, Toback FG. Regulation of renal epithelial cell endocytosis acid (EPA) in the pathogenesis of nephrolithiasis. J Urol. of calcium oxalate monohydrate crystals. Am J Physiol. 1991;146:188-94. 1993;264:F800-7.Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of Melnick JZ, Srere PA, Eishourbagy NA. Adenosine triphophate kidney stones. N Engl J Med. 1992;327:1141-52. citrate lyase mediates hypocitraturia in rats J Clin Invest. 1996;98:2381.Coe R Parks J. Nephrolithiasis: pathogenesis and treatment. Chicago Year Book Medical; 1988. Muldowney FR Freaney R, Barnes E. Dietary chloride and urinary calcium in stone disease. Q J Med. 1994:87:501.Coe FL, Favus MJ, Braunwald E. Nephrolithiasis. Harrison's principles of internal medicine. 11\"^ edition. Tokyo: Mc Graw Hill; 1987. Muldowney FR Freaney R, Moloney MR Importance of dietary sodium in the hypercalciuria syndrome. Kidney Int. 1982;22:292-6.Curhan GG, willet WC, RimmEB, Spielgelman D, Stampfer MJ. Prospective study of beverage use and the risk of kidney Obialo CI, dayman RV, Matts JR Fitch LL, Buchwald H, Gillis M, et stones. Am J Epidemiol. 1996;143:240-7. al. Pathogenesis of nephrolithiasis post-partial ileal bypass surgery case-control study Kidney Int. 1991;39:1249-54.Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stamfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of Parivar F, Low RK, Stoller ML. Influence of diet on urinary stone symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993;328:833-8. disese. J Urol. 1996;155:432-40.Curhan GC. Diet and the prevention of kidney stones. Nephrology Parks JH, Coe FL. A Urinary calcium-citrate index for the evaluation Rounds. 2004;2. of nephrolithiasis. Kidney Int. 1986;30:85-90.Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Spielgelman D, Stamfer Mj. A Pyrah LH. Renal calculus. I^'edition. New York: Spinger; 1979. prospective study of dietary calcium and others nutrients Rahardjo B, Suwito A. Batu saluran kencing di Rumah Sakit Dr and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993;328:833-8. Kariadi di Semarang. Symposium batu kandung kencing di Semarang, 11 Agustus, 1986. p. 38-51.Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stamfer MJ. Intake of vitamin Robertson WG. Dietary factors important in calcium stones B6 and C and the risk of kidney stones in women. J Am Soc information. In: Schwille, PO, editors. New York: Plenum; Nephrol. 1999;10:840-5. 1985. p. 73-6. Robertson WG, Peacock M. Calcium oxalate crystalluria andCurhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stamfer MJ. A prospective study of inhibitors of crystallization inn recurrent renal stoneformers. the intake of vitamins C and B6, and the risk of kidney stones Clin Sci.1972:43:499-506. in men. J Urol. 1996;155:1947-51. Sakhee K, Harvey JA, Pedalino PK, Whitson R Pak CYC. The potential role of salt abuse on the risk for kidney stone formation. JCurhan GG, Willet WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stamfer MJ. Urol. 1993;150:310-2. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and Seltzer MA, Low RK. McDonald M, Shami GS, Stoller ML. Dietary other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones manipulation with lemonade to treat hypocitraturic calcium in women. Ann Intern Med. 1997;126:497. nephrolithiasis. J Urol. 1996;156:907-9. Shuster J, Jenkins A. Logan C, Barnett T. Riehle R, Zackson D, WolfeEttinger B, Tang A, Citron JT, Livermmore B, Williams T. Randomized H, Dale R, Daley M, Malik I. soft drink consumption and trial of allopurinol in prevention of calcium oxalate calculi. N urinary stone recurrence: a randomized prevention trial. J Clin Engl J Med. 1986; 315:1386-9. Epidemiol. 1992;45:911-6. Sja'bani M, Baskoro T. Batu peturasa di Yogyakarta dan sekitarnya.Ettinger B, Citron JT, Livemore B, Dolman Li. Chlorthalidone Kumpulan simposium lAPI II, Bandung, Agustus. 1975. reduces calcium oxalate calculous reccurence but magnesium Sja'bani M. Pengaruh pemberian kalium sitrat dan diet tinggi sitrat hydroxice does not. J Urol. 1988;139:679-84. pada pasienbatu kalsium ginjal pasca pengambilan batu. Berkala Kedokteran Inpress. 1998.Frangos PN, Rous SN. Incidence and economic factors in urolithiasis. Sja'bani M. Pencegahan kekambuhan batu ginjal jenis batu kalsium In: Rous, editor. Stone disease diagnosis and management. idiopatik. Pidato Pengukuhan Guru Besar Universitas Gadjah Florida: Grune & Stratton; 1987. p. 3-10. Mada. 2004; 183-217, Smith LH. Diet and Hyperoxaluria in the syndrome of idiopathicFriedman PA, Gesek FA. Calcium transport in renal epithelial cells. calcium oxalate urolithiasis. Am J Kidney Dis. 1991;17:370-5. Am J Physiol. 1993;264:F181-98. Soucie J, Coates R, McClellan W, Austin H, Thun M. Relation between geographic variability in kidney stones prevalence and riskGamboro G. Petrarulo M. Nardelotto A, Marangella M, Baggio factors for stones. Am J Epidemiol. 1996;143:487-95. B. Erythrocyte transmembrane flux and renal clearence of Sukahatya M, Ali M. Batu ginjal, naskah lengkap Kopapdi III, oxalate in idiopathic calcium nephrolithiasis. Kidney Int. Bandung. 1975. 1995;48:1549-52. Takasaki E. Chronological variation in the chemical composition of upper urinary tract xalxuli. J Urol. 1996;136:59-.Gault MH, Chafe LL, Morgan JM. Parfrey PS, Harnett JD, Walsh EA, et al. Comparison of patients with idiophatic calcium phosphate and calcium oxalate stones. Medicine (baltimore). 1991,70:345-59.Hamm LL. Renal handling of citrate. Kidney Int. 1990;38:728.Hess B. Zipperle L. Jaeger R Citrate and calcium effects on Tamm- Horsfall glycoprotein as a modifier of calcium oxalate crystal anggregation. Am J Physiol. 1990;265:F784-91.

280INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA Enday SukandarPENDAHULUAN yang menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan presentasi klinis ISK.Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakitinfeksi yang sering ditemukan di praktik umum, walaupun Tabel 1. Faktor Penyebab Negatif Palsu pada Pasien ISKbermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di • Pasien telah mendapat terapi antimikrobapasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan • Terapi diuretikahampir 25-35% semua perempuan dewasa pernah • Minum banyakmengalami ISK selama hidupnya. • Waktu pengambilan sampel tidak tepat • Peranan bakteriofag Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana Piuria bermakna {significant pyuria), bila ditemukan netrofil{uncomplicated type) j a r a n g dilaporkan menyebabkan >10 per lapang pandanginsufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalamiISK berulang. Sebaliknya ISK berkomplikasi {complicated Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawahtype) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender:menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir 1. Perempuandengan gagal ginjal terminal (GGT). Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi Penggunaan prosedur pencitraan ginjal seperti kandung kemih disertai bakteriuria bermaknaultrasonografi (USG) yang tersebar luas di masyarakat Sindrom uretra akut (SUA). Sindrom uretra akuttermasuk praktik dokter umum harus berdasarkan indikasi adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukanmedis yang kuat dan benar. mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MOTERMINOLOGI anaerobik. 2. Laki-lakiInfeksi Saluran Kemih (ISK) Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis.ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atasmikroorganisme (MO) dalam urin. 1. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalahB a k t e r i u r i a b e r m a k n a {significant bacteriuria): proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteriBakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan 2. Pielonefritis kronis (PNK). Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan ataum i k r o o r g a n i s m e (MO) m u r n i lebih dari 10^ colony infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuriaforming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronikbermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISKdinamakan bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria).Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai presentasiklinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik.Pada beberapa keadaan pasien dengan presentasiklinis ISK tanpa bakteriuria bermakna. Banyak faktor

2130 NEFROUROLOGI yang spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada MIKROORGANISME SALURAN KEMIH orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim Pola mikroorganisme (MO) bakteriuria seperti terlihat pada ginjal. tabel 3. Pada umumnya ISK disebabkan mikro-organisme Data epidemiologi klinik tidak pernah melaporkan (MO) tunggal:hubungan antara bakteriuria asimptomatik denganpielonefritis kronik. Escherichia coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dari pasien dengan infeksi simtomatikEPIDEMIOLOGI maupun asimtomatik Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukanInfeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor; seperti Proteus spp (33% ISK anak laki-laki berusiaseperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor 5 tahun), Klebsiella spp, dan Stafilokokus denganpredisposisi yang menyebabkan perubahan struktur koagulase negatifsaluran kemih termasuk ginjal. Infeksi yang disebabkan Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti Stafilokokus jarang dijumpai, kecuali Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 pasca kateterisasi.tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkanlaki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI ISKkecuali disertai faktor predisposisi (pencetus). Patogenesis Urinary Pathogens Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuriditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode simtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung darisekolah {school girls) 1 % meningkat menjadi 5% selama patogenitas bakteri dan status pasien sendiri {host).periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatikmeningkat mencapai 30%, baik laki-laki maupun 1. Peranan Patogenisitas Bakteri. Sejumlah flora saluranperempuan bila disertai faktor predisposisi seperti terlihat cerna termasuk Escherichia coli diduga terkait denganpada tabel 2. etiologi ISK. Penelitian melaporkan lebih dari 170 serotipe 0 (antigen) E.coli yang patogen. Patogenisitas E. Coli Tabel 2. Faktor Predisposisi (Pencetus) ISK terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida dari • Litiasis lipopolisakarin (LPS) seperti terlihat pada gambar 2. • Obstruksi saluran kemih • Penyakit ginjal polikistik Hanya IG serotipe dari 170 serotipe 0/E. coli yang • Nekrosis papilar berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain • Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus. Penelitian intensif • Nefropati analgesik berhasil menentukan faktor virulensi E.coli dikenal sebagai • Penyakit Sikle-cell virulence determinalis, seperti terlihat pada tabel 4. • Senggama • Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron Bakteri patogen dari urin {urinary pathogens) dapat • Kateterisasi menyebabkan presentasi klinis ISK tergantung juga dari faktor lainnya seperti perlengketan mukosa oleh bakteri, Usia (tahun) faktor virulensi, dan variasi fase faktor virulensi.Gambar 1. Prevalensi bakteriuria asimtomatik dengan usia Peranan Bakterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae {proteinaceous hair-like projection from the bacterial surface) seperti terlihat pada Gambar 2, merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P fimbriae akan terikat pada P blood group antigen yang terdapat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah. Fimbriae dari strain E. coli ini dapat diisolasi hanya dari urin segar. Peranan faktor virulensi lainnya. Kemampuan untuk melekat {adhesion) mikroorganisme (MO) atau bakteri tergantung dari organ pili atau fimbriae maupun non- fimbriae. Pada saat ini dikenal beberapa adhesion seperti

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA 2131 Protein membran luar E. Coli FimbriaeMembran luar Kapsul (antigen K) Lipopolysaccharide rental polisakarida (antigen O) Lipid A (endotoksin) Protein-protein 000 yang diekskresi AADinding selMembran dalamGambar 2. Permukaan Escherichia coliTabel 3. Famili, Genus dan Spesies MO yang Paling Sering Sebagai Penyebab ISK Gram negatif Gram positif GenusFamili Genus Spesies Famili Staphylococcus Spesies Micrococcaceae aureus Escherichia Klebsiella coli Proteus pneumoniae Streptococceae Streptococcus fecalis oxytosa enterococcus mirabilis vulgaris Enterobacter cloacae aerogenes Providencia rettgeri stuartii Morganella morganii Citrobacter freundii diversus Serratia morcescens Pseudomonas aeruginosa

2132 NEFROUROLOGITabel 4. Faktor Virulensi Escherichia coli 2. Peranan Faktor Tuan Rumah {host) Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologiPenentu Virulensi Alur klinik mendukung hipotesis peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Jadi faktorFimbriae • Adhesi bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyaiKapsul antigen K • Pembentuk jaringan ikat peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteria sering mengalami kambuh {scarring) (eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi • Resistensi terhadap saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan pertahanan tubuh gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap • Perlengketan {attachment) infeksi. Gambar 3 memperlihatkan dilatasi ureter dan kalises pelvis ginjal pada perempuan hamil.Lipopolysaccharide side • Resistensi terhadapchains (O antigen) fagositosis Gambar 3. Dilatasi kalises pelvis ginjal dan ureter pada kehamilanLipid A (endotoksin) • Inhibisi peristalsis ureter • Pro-inflammatori Zat makanan dari bakteri akan meningkat dari normal, diikuti refluks MO dari kandung kemih ke ginjal.Membran protein lainnya • Kelasi besi Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. • Antibiotika Resisten Refluks vesikoureter ini sifatnya sementara dan hilang • Kemungkinan perlengketan sendiri bila mendapat terapi antibiotika.Hemolysin • Inhibisi fungsi fagosit Proses pembentukanjaringan parenkim ginjal sangat • Sekuestrasi besi berat bila refluks vesikoureter terjadi sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagalfimbriae (tipe 1, P dan S), non fembrial adhesions (DR ginjal terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edemahaemaglutinin atau DFA component of DR blood group), dengan/tanpa hipertensi.fimbrial adhesions (AFA-1 dan AFA-III), M-adhesions, Status imunologi pasien (host). Penelitian laboratoriumG-adhesions dan curli adhesions (2). mengungkapkan bahwa golongan darah dan status sekretor mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan dengan ISK. Pada tabel 5 dapat dilihat beberapa faktor yangtoksin. Dikenal beberapa toksin seperti a-haemolisin, dapat meningkatkan hubungan antara berbagai ISK (ISKcytotoxic necrotizing factor-^ (CNF-1), dan iron uptake rekuren) dan status sekretor (sekresi antigen darah yangsystem {aerobactin d a n enterobactin). H a m p i r 9 5 % larut dalam air dan beberapa kelas imunoglobulin) sudaha-hemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan lama diketahui. Prevalensi ISK juga meningkat terkaitdengan pathogenicity islands (PAIS) dan hanya 5% terikat dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadappada gen plasmio. tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis. R e s i s t e n s i u r o p a t o g e n i k E.coU t e r h a d a p s e r u mmanusia dengan perantara (mediator) beberapa faktorterutama aktivasi sistem komplemen termasuk membraneattack complex (MAC). Mekanisme pertahanan tubuhberhubungan dengan pembentukan kolisin (Col V),K-1, Tra T proteins dan outer membrane protein (OHPA).Menurut beberapa peneliti uropatogenik MO ditandaidengan ekspresi faktor virulensi ganda. Beberapa sifaturopatogen MO; seperti resistensi serum, sekuestrasibesi, pembentukan hidroksat dan antigen K yangmuncul mendahului manifestasi klinis ISK. Gen virulensidikendalikan faktor luar seperti suhu, ion besi, osmolaritas,pH, dan tekanan oksigen. Laporan penelitian Johnsonmengungkapkan virulensi E.coU sebagai penyebab ISKterdiri atas fimbriae type 1 (58%), P-fimbriae (24%), aerobactin (38%), haemolysin (20%), antigen K (22%), resistensiserum (25%), dan antigen O (28%).Faktor virulensi variasi fase. Virulensi bakteri ditandaidengan kemampuan untuk mengalami perubahanbergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasifase MO ini menunjukkan peranan beberapa penentuvirulensi bervariasi di antara individu dan lokasi salurankemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbedadalam kandung kemih dan ginjal.

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA 2133Tabel 5. Faktor-Faktor yang Meningkatkan Kepekaan Terhadap Infeksi Saluran Kemih (UTI)Genetik Biologis Perilaku LainnyaStatus nonsekretorik Kelainan kongenital Sengganna Operasi urogenitalAntigen golongan darah ABO Urinary tract obs traction kemih Penggunaan diafragma, kondom, Terapi Riwayat infeksi saluran spermisida, penggunaan antibiotik estrogen terkini sebelumnya Diabetes Inkontinensi Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakitdengan saluran kemih normal (ISK tipe sederhana) lebih suprapubik, polakisuria, nokturia, disuria, dan stranguriabesar pada kelompok antigen darah non-sekretorikdibandingkan kelompok sekretorik. Sindrom uretra akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan sistitis. SUA sering ditemukan pada Penelitan lain melaporkan sekresi IgA urin meningkat perempuan usia antara 20-50 tahun.dan diduga mempunyai peranan penting untuk kepekaanterhadap ISK rekuren. Presentasi klinis SUA sangat miskin (hanya disuri dan sering kencing) disertai cfu/ml urin <10^ sering disebutPATOFISIOLOGI ISK sistitis abakterialis. Sindrom uretra akut (SUA) dibagi 3 kelompok pasien, yaitu: a). Kelompok pertama pasienPada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan dengan piuria, biakan urin dapat diisolasi E.coli denganurin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi cfu/ml urin 10^-10^ Sumber infeksi berasal dari kelenjarkencing. Uretro distal merupakan tempat kolonisasi peri-uretral atau uretra sendiri. Kelompok pasien inimikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive memberikan respons baik terhadap antibiotik standardan gram negatif. seperti ampisilin. b). Kelompok kedua pasien lekosituri 10-50/lapang pandang tinggi dan kultururin steril. Kultur Hampir semua ISK disebabkan invasi mikro- (biakan) khusus ditemukan Chlamydia trachomatis atauorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. bakteri anaerobik. c). Kelompok ketiga pasien tanpa piuriPada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dan biakan urin steril.dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluksvesikoureter 1^**^ Lokasi infeksi Gejala Acute pysloriephiritis Demam Proses invasi mikroorganisme hematogen sangatjarang ditemukan di klinik, mungkin akibat lanjut daribakteriemia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksisebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibatStafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait denganendokarditis (stafilokokus aureus) dikenal NephritisLohlein. Beberapa peneliti melaporkan pielonefritis akut(PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen dari infeksisistemik gram negatif.PRESENTASI KLINIS ISK Gambar 4. Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinisSetiap pasien dengan ISK pada laki dan ISK rekuren padaperempuan harus dilakukan investigasi faktor predisposisiatau pencetus (Tabel 2). Presentasi klinis ISK atas dan bawah pada pasiendewasa seperti terungkap pada gambar 4.Pielonefritis akut (PNA). Presentasi klinis PNA sepertipanas tinggi (39.5-40.5°C), disertai menggigil dan sakitpinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejalaISK bawah (sistitis).

2134 NEFROUROLOGITabel 6. Klasifikasi ISK Rekuren dan Mikroorganisme (MO)Klasifikasi ISK Patogenesis Mikroorganisme GenderSekali-sekali ISK Laki-laki atau wanitaSering ISK Reinfeksi Berlainan Wanita Sering episode ISK Berlainan Wanita atau laki-lakiISK setelah terapi ISK persisten Sama Wanita atau laki-lakiTidak adekuat {relapsing) Terapi tidak sesuai Sama Wanita atau laki-laki Terapi inefektif setelah reinfeksi Sama Wanita atau laki-laki Infeksi persisten Sama Wanita atau laki-laki Reinfeksi cepat Sama/beriainan Wanita atau laki-laki Fistula enterovesikal BerlainanISK rekuren. Infeksi saluran kemih (ISK) rekuren terdiri Pielonefritis emfisematosa disebabkan MO pembentuk2 kelompok, yaitu: a ) . Re-infeksi {re-infectons). Pada gas seperti £ coli, Candida spp dan Klostridium tidak jarangumumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu dijumpai pada DM. Pembentukan gas sangat intensif padadengan mikroorganisme (MO) yang berlainan. b). Relapsing parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematominfection. Setiap kali infeksi disebabkan mikroorganisme yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syokyang sama, disebabkan sumber infeksi tidak mendapat septik dan nefropati akut vasomotor (AVH).terapi yang adekuat. Abses perinefrik merupakan komplikasi ISK padaKOIVIPLIKASI ISK pasien dengan DM (47%), nefrolitiasis (41%) dan obstruksi ureter (20%).Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana{uncomplicated) dan tipe berkomplikasi {complicated). PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS ISK1. ISK s e d e r h a n a {uncomplicated). ISK akut tipe Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa putar, kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakansederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan protokol standar untuk pendekatan diagnosis ISK.perempuan hamil merupakan penyakit ringan {self Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protokol yang dianjurkan.limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjutjangka lama Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi klinis yang2. ISK tipe berkomplikasi {complicated) kuat (Tabel 8). Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK: ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari Ultrasonogram (USG) umur kehamilan; seperti terlihat tabel 7. Radiografi ISK pada diabetes melitus. Penelitian epidemiologi Foto polos perut klinik melaporkan bakteriuria dan ISK lebih sering Pielografi IV ditemukan pada DM dibandingkan perempuan Micturating cystogram Isotop scanning tanpa DM. Tabel 8. Indikasi Investigasi Lanjutan Setelah ISKBasiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk • ISK kambuh {relapsing infection) • Pasien lakipielonefritis diikuti penurunan laju filtrasi glomerulus • Gejala urologik: kolik ginjal, piuria, hematuria(LFG). Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis • Hematuria persisten • Mikroorganisme (MO) jarang: Pseudomonas spp danyang terkait spesies kandida dan infeksi Gram-negatif Proteus spplainnya dapat dijumpai pada DM. • ISK berulang dengan interval <6 mingguTabel 7. Morbiditas ISK Selama Kehamilan MANAJEMEN ISKKondisi Risiko potensial Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yangBAS* tidak diobati Pielonefritis Bayi prematur Anemia Pregnancy-induced hypertensionISK trimesker III Bayi mengalami retardasi mental Pertumbuhan bayi lambat Cerebral palsy Fetal death* BAS: Basiluria Asimtomatik

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA 2135banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpasinntomatik untuk alkalinisasi urin: aminoglikosida. Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah PENCEGAHAN 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200 mg Data epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis bakteriuria asimtomatik bersifat selektif dengan tujuan (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai hari presentasi klinik ISK. Uji saring bakteriuria asimtomatik Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak harus rutin dengan jadual tertentu untuk kelompok pasien diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan, dan lekosiuria. pasca transplantasi ginjal perempuan dan laki-laki, dan kateterisasi laki-laki dan perempuan.Reinfeksi berulang {frequent re-infection) Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang Bakteriuria Asimtomatik pada Kehamilan intensif diikuti koreksi faktor risiko Penelitian epidemiologi klinik melaporkan prevalensi Tanpa faktor predisposisi bakteriuria asimtomatik pada kehamilan bervariasi antara Asupan cairan banyak 2-10%; dan tergantung dari status sosio-ekonomi. Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal trimetoprim Bila m i k r o o r g a n i s m e lain s e p e r t i (Jreaplasma 200 mg) ureaiyticum dan Gardnelia vaginalis berhasil diisolasi, Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan. prevalensi bakteriuria asimtomatik meningkat lebih dari 25%. Tetapi peranan kedua MO tersebut masih belum Sindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom jelas.uretra akut dengan hitung kuman 10^-10^ memerlukanantibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan Pada kelompok perempuan tidak hamil ditemukanhasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan basiluria asimtomatik dua kali berturut-turut MO yangMO anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi, misal sama mempunyai sensitivitas 95% dan spesivitas 95%golongan kuinolon. untuk cenderung mengalami episode presentasi klinik ISK. Pada kelompok perempuan ini tidak diperlukan terapiInfeksi Saluran Kemih (ISK) Atas antimikroba, cukup irigasi MO dengan asupan cairan yangPielonefrits akut. Pada umumnya pasien dengan banyak.pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memeliharasatus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit Setiap perempuan hamil dengan basiluri asimtomatik48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut seperti harus mendapat terapi antimikroba untuk mencegahterungkap pada tabel 9. presentasi klinis pielonefritis dan komplikasi kehamilannya; seperti terungkap pada tabel 7. Pada tabel 10 diperlihatkan Tabel 9. Indikasi Rawat Inap Pasien dengan Pielonefritis insidens ISK selama kehamilan. Akut • Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi Bakteriuria Asimtomatik pada Diabetes Melitus Prevalensi bakteriuri asimtomatik pada perempuan terhadap antibiotika oral disertai diabetes melitus lebih banyak dibandingkan • Pasien sakit berat atau debilitasi dengan perempuan tanpa diabetes melitus. Patogenesis • Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kepekaan terhadap ISK diantara pasien diabetes melitus kegagalan Tabel 10. Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) Selama • Diperlukan investigasi lanjutan • Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi Kehamilan • Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia Status Insiden lanjut Basiluri asimtomatik 4-10% The Infectious Disease Society of America menganjurkansatu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi Riwayat ISK sejak anak tanpa 7%awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagaipenyebabnya: pembentukanjaringan ikat 7% Fluorokuinolon Riwayat ISK sejak anak disertai 4 % Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin pembentukanjaringan ikat 1- 2% Sistitis Pielonefritis

2136 NEFROUROLOGItidak diketahui pasti. Penelitian epidemiologi klinik diduga terkait dari sumber saluran kemih. Peneliti Tambyahgagal mencari hubungan antara prevalensi bakteriuria dan Maki menemukan catheter-associated UTI sebagianasimtomatik dengan kualitas pengendalian hiperglikemia besar asimtomatik.(dengan parameter gula darah puasa dan HbAIC dan faalginjal. Peneliti lain Balasoiu D menemukan hubungan faktor Bakteria patogen yang terkait dengan bakteriuririsiko gangguan faal kandung kemih (Bladder dysfunction) dengan kateterisasi; seperti £ coli, Enterococcus, Klebsiella,dengan peningkatan kepekaan terhadap ISK pada diabetes Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, dan Candida. Padamelitus. Disfungsi kandung kemih ini diduga akibat umumnya bakteriuri terkait kateter bersifat polimikroba.disfungsi saraf autonom dan gangguan fungsi leukositPMN (opsonisasi, kemotaksis dan fagositosis). Perubahan Sebagian besar peneliti tidak menganjurkan antibiotikasusunan kimiawi dan konsentrasi protein Tamm-Horsfaal sebagai pencegahan infeksi saluran kemih terkait kateter.diduga mempengaruhi perubahan bacterial adhesion Negara maju seperti USA menganjurkan penggunaanterhadap sel epitel yang dapat mencetuskan infeksi saluran kateter urin berselaput campuran perak atau kateterkemih (ISK). oksida perak untuk mencegah infeksi saluran kemih terkait kateter. Menurut beberapa peneliti basiluri asimtomatikpada diabetes melitus merupakan faktor predisposisi REFERENSIpielonefritis akut disertai mikrosis papiler dan insufisiensirenal. Basiluria asimtomatik dengan mikroorganisme Balasoiu D, Van Kissel KC, Van Kats-Renaud HJ, Collet TJ, Hoepelmanpembentukan; seperti E.coli, Candida spp dan klostridium AT. Granulocyte function in woman with diabetes anddapat menyebabkan pielonefritis emfisematosa disertai asymptomatic bacteriuria. Diabetic Care. 1997:20:3925-.syok septik dan vasomotor akut nefropati. Bass PF, Jarvis JAW and Mitchell CK. Urinary tract infections. Primary Beberapa peneliti lebih cenderung memberikan terapi care: clinics in office practice. Volume 30. WB Saunders; 2005.antimikroba pada basiluria asimtomatik pada pasiendengan diabetes melitus. Batalla MA, Ballodimus MC, Bradley RF. Bacteriuria in diabetes mellitus. Diabetologic. 1971;7: 2979-.Resipien Transplantasi GinjalPrevalensi bakteriuria asimtomatik cukup tinggi mencapai Evans DA, Hennekens CH, Miao L et al. Bactenuria and subsequent35-79% diantara resipien pada 3-4 bulan pertama pasca mortality in woman. Lancet. 1982;1:1568-.transplantasi ginjal; diduga terkait dengan indwellingcatheter sebagai faktor risiko. Bakteriuria asimtomatik Fowler JE. Urinary tract infection and inflammatory, year book Med.pada resipien ini merupakan risiko pielonefritis akut Plubinc; 1989. p. 719-.(graft infection), septikemia diikuti penurunan laju filtrasiglomerulus. Bakteriuria simtomatik dengan presentasi Johson JR. Virulence factors in Escherichia coli urinary tractklinis yang muncul 6 bulan pertama (late infection) pasca infection. Clin Microbial Rev 1991;4:80128-.transplantasi ginjal dengan presentasi klinik ringan. Kunnin CW. Detection, prevention and management of urinary Parameter hitung kuman/ml urin para resipien pasca tract infection. 3^ edition. Phill Lie & Fabingen Inc; 1974. p.transplantasi ginjal modifikasi karena diuresis pasca 13646-.cold Ischemic time. Menurut beberapa peneliti, kriteriabakteriuria asimtomatik dengan hitung kuman/ml urin. Marsh FP The frequency of dysuria. Urology. In: Blandy JF, editor Gyford Blackwell Sc; 1976. p. 73452-. Terapi antimikroba untuk bakteriuria asimtomatikpada resipien transplantasi ginjal masih silang pendapat. Melillo KF. Asymptomatic bacteriuria in oldewr adults: when is itSebagian besar peneliti menganjurkan kemoterapi untuk necessary to screen and treat ? Nurse Pract. 1995;20:5066-.resipien pasca transplantasi ginjal dengan bakteriuriaasimtomatik disertai piuri. Ottolini MC, Sfaer CM, Rushton HG, et al. Relationship of asymptomatic bacteriuria and renal scarring with uropathicISK Berhubungan dengan Kateter bladders who are practising clean intermittent catheterization.Pemasangan kateter jangka lama sering dilakukan pasien J Pediatr 1995; 127:36872-.usia lanjut. Data penelitian melaporkan prevalensi infeksinosokomial mencapai 40% diduga terkait pemasangan Patterson TH, Andriole VT. Detection, significance and therapy ofkateter urin. Bakteriuri asimtomatik dilaporkan 26% bacteriuria and therapy of bacteriuria in pregnancy Infect Disdiantara kelompok pasien indwelling catheter mulai dari Clin Norhi Am. 1997;11:593608-.hari-2-10. Hampir kelompok pasien tersebut diikutipresentasi klinik ISK. Bakteriemia dengan prevalensi 3,6% Raz R, Stamm WE. A control trial of intravaginal estriol in post menopausal woman with recurrent urinary tract infections. N Engl Med. 1993;329:7536-. Schmaldienst S, Horl WH. Bacterial infection after renal transplantation. Nephrol. ^997:75:14053-. Semetkowska-Jurkiewicz E, Galinsky J, Mannitius A, et al. Results of 10-years follow-up of asymptomatic bacteriuria in diabetic patients. Nephro Dial Transplant. 1990;5:466 (abstract), Sukandar E. Tinjauan umum infeksi saluran kemih. Nefrologi klinik. In: Sukandar E, editor 3rd edition. 1997. p. 25-43. Stein G & Funfstuck. Asymptomatic bacteriuria: what to do. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:161821-. Tople N & Williams JD. Urinary tract infection in adults. Medicine Int. 1991;4:360410-. Tolkoff-Rubin RH. Urinary tract infection in the renal transplant recipient. Infectiology 1997; 1:2733-.

281HIPERTROFI PROSTAT BENIGNA (HPB) Shofa ChasaniPENDAHULUAN terjadinya gejala pada traktus urinarius bawah [lower urinary tract symptom -LUTS), infeksi saluran kemih (ISK),Hipertrofi prostat benigna (HPB) merupakan penyakit hematuria, atau membahayakan fungsi traktus urinariuslaki-laki usia lanjut. Pada usia 30 tahun prostat memiliki bagian atas. HPBjuga didefinisikan sebagai pertumbuhanukuran sebesar buah kenari (20 cm^), ukurannya akan histologik kelenjar prostat jinak (non malignan). Denganmeningkat secara gradual sesuai peningkatan umur, demikian secara umum istilah HPB digunakan apabiladan cenderung menjadi HPB setelah umur lebih dari terdapat indikasi pembesaran prostat atau seseorang60 th. Istilah hiperplasia sebenarnya lebih tepat dari yang mempunyai gejala gangguan berkemih yang diyakinipada hipertrofi karena pembesaran prostat merupakan karena adanya sumbatan kelenjar prostat pada kandungakibat adanya pertumbuhan atau penambahan jumlah kemih.sel epitel dan sel stroma prostat. Hiperplasia dimulai darizona transisi kelenjar prostat, sehingga menyebabkan EPIDEMIOLOGIterjadinya gangguan/hambatan keluarnya air kemih.Selain itu juga hipertrofi prostat menyebakan disfungsi HPB sering menjadi masalah pada laki-laki usiaotot detrussor,trabekuia vesika urinaria dan kegagalan lanjut,menimbulkan ketidakberdayaan namun jaranghambatan terhadap kontraksi vesika urinaria. Sehingga menyebabkan kematian. Menurut data dasar Worldmenyebabkan gangguan berkemih. Gangguan keluarnya Health Organization (WHO) angka kematian HPB negaraair kemih akan menyebabkan komplikasi antara lain berkembang di tahun 1988 antara 0,5-1,5/100.000,infeksi saluran kemih, retensi air kemih akut, dan nefropati sedangkan di Amerika lebih jarang. Studi kohort yangobstruksi. dilakukan antara tahun 1976-1984 terhadap 4708 laki-laki yang menjalani transurethral resection of prostat (TURP)DEFINISI menunjukkan bahwa angka kematian pada pasien (dengan kelompok umur yang sama) yang menjalani tindakan TURPHipertrofi prostat benigna (HPB) adalah kelainan histologis lebih besar dibandingkan pasien yang tidak menjalaniyang khas ditandai dengan proliferasi sel2 prostat. tindakan tersebut.Akumulasi sel-sel dan pembesaran kelenjar merupakanhasil dari proliferasi sel epitel dan stroma prostat. HPB Kelenjar prostat rata-rata beratnya 20 gram padaadalah bagian dari proses umur yang normal pada orang normal umur 21-30 tahun, dan akan meningkatlaki-laki dan secara hormonal tergantung dari produksi ukurannya bersama dengan kenaikan umur seseorang.hormon testosteron dan dehidrotestosteron (DHT). Dan meningkat terus hingga setelah 50 tahun. PrevalensiDiperkirakan 50% laki-laki menunjukkan histopatologi diagnosis histologis HPB meningkat dari 8% pada laki-lakiBPH pada umur 60 tahun, dan jumlahnya meningkat umur 31-40 menjadi 40-50% pada laki-laki umur 50-60menjadi 90% pada umur 80 tahun. Istilah lain dari HPB tahun, dan lebih dari 80% pada laki-laki diatas umur 80adalah pembesaran/pertumbuhan kelenjar prostat yang tahun.menyebabkan sumbatan pada uretra, dan menyebakan Faktor risiko HPB belum banyak diketahui, beberapa studi mengatakan predisposisi genetik, suku dan ras 2137-

2138 NEFROUROLOGIsebagai faktor risiko. Hampir 50% laki-laki dibawah umur testosteron menjadi DHT, c) transport DHT ke target jaringan, d) ikatan DHT dengan reseptor androgen60 th yang menjalani operasi PHB mempunyai faktor risiko dengan konsekuensi terjadi modulasi gene. Dibawah ini gambar tentang skema proses terjadinya HPBtersebut. Bentuk ini merupakan dominant autosomal pada HipotalamuslakiZ dan risiko kenaikannya relative menjadi 4 kali lipat. ^LHRHThe Baltimore Longitudinal Study of Aging Pituitarimembandingkan prevalensi secara patologi pada biopsi TesisPHB dengan prevalensi klinik berdasar riwayat dan hasil Adrenal Glandpemeriksaan colok dubur, ternyata ada persesuaian pada Testosteronsemua laki-laki. DHT Gambar 1. Skema aksis hipotalamus-pituitari-testikular-The Olmsted study mendapatkan prevalensi gejala adrenal. ACTH _ adrenocorticotropin hormone;DHT dihydrotestosterone; LH _ luteinizing hormone; LHRHtraktus urinarius bawah (LUTS) yang sedang dan berat luteinizing hormone-releasing hormone}pada laki-laki umur dekade ke 50, 60, 70 dan 80 masing- Testis or Adrenal Glainnd?)masing sebesar 26, 33, 44 dan 46 %.PATOGENESIS oHiperplasia prostat sering merupakan gambaran umum Gambar 2. Efek autokrin,parakrin dan endokrin DHT terhadappada laki-laki dengan testis yang utuh. Peningkatan level prostat.hormon androgen plasma dan reseptor androgen dalamprostat serta studi tentang efek pemberian berbagai Agonisti DHThormon terhadap pertumbuhan kelenjar prostat pada •»TGF-p Antagonisticanjing yang dikastrasi, merupakan hipotesis kerja sebagaipatogenesis HPB. Penumpukan Dehidrotestosteron (DHT) Cell proliferation Cell deathdalam kelenjar prostat menjadi mediator terjadinyahiperplasia pada manusia maupun anjing. Hiperplasia Balancedprostat tidak terjadi pada laki-laki yang mengalami kastrasisejak umur dini, dan kastrasi ternyata dapat meregresi Gambar 3. Diagram yang menggambarkan faktor-faktorhal tersebut. Testosteron, andogen yang terbesar dalam yang berperan dalam mempertahankan homeostasis antarasirkulasi, menyebar ke seluruh sel prostat, dan predominan proliferasi dan kematian sel prostatberubah menjadi DHT oleh enzim 5-alfa reduktase.Hampir 90% testosteron dalam prostat berasal daritestis dan sisanya dari kelenjar adrenal. Testosteron danDHT berikatan dengan reseptor androgen dan hasilnyameningkatkan biosintesis protein dan hiperplasia. Dengandemikian hiperplasia prostat tergantung secara langsungdari rangsangan androgen. Obstruksi prostat terdiri dari2 elemen yaitu komponen statis dan dinamis. Komponenstatis berhubungan dengan pembesaran kelenjar prostat,yang membutuhkan adanya DHT, sehingga penggunaanantiandrogen dan 5-alfa reduktase inhibitor merupakanpilihan terapinya. Komponen dinamis berasal dari tonusotot polos prostat dan dipengaruhi oleh sistem sarafsimpatis. Kontraksi otot polos uretra, prostat dan leherkandung kemih merupakan kontribusi gejala hiperplasiaprostat, sehingga alfa -1 adrenergik antagonis selektifdapat digunakan sebagai terapi.Teori lain terjadinya hiperplasia prostat yaitu :1. Teori hormonal: kenaikan DHT dalam sel prostat akan merangsang pertumbuhan sel. Perkembangan dan stabilitas prostat normal tergantung fungsi androgen- signaling axis yang meliputi komponen : a) sintesis testosteron di testis dan kelenjar adrenal, b) konversi

HIPERTROPI PROSTAT BENIGNA 2139 Estogens my promoteGambar 4. Diagram yang menggambarkan ketidakseimbanganantara proliferasi dan kematian sel prostat sebagai hipotesisterjadinya hyperplasia.2. Teori sel puncaistem celt), yaitu dengan reaktivasi selpunca dan pembesaran prostat benigna. Teori selpuncamenyatakan bahwa terjadinya proliferasi sel padahyperplasia prostat merupakan akibat ketidaktepatan Gambar 5. Hubungan antara umur,sindrom metabolik,aktivitas sel punca sehingga terjadi produksi yang inflamasi, perubahan hormonal, dan hiperplasia prostat.berlebihan pada sel stroma maupun sel epitel. kelenjar prostat 5-alfa-reduktase tipe 2 merubah testosteron menjadi DHT yang bekerja lokal dan3. Teori berkurangnya kematian sel prostat (apoptosis), menyebakan hiperplasia prostat. Pada penelitian invitro yang menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara reseptor alfa-1 adrenergik terdapat di otot polos stroma, kapsul prostat, dan leher kandung kemih. Rangsangankeseluruhan menjadi meningkat sehingga pada reseptor-2 ini akan meningkatkan tonus otot polos yang dapat memperburuk gejala traktus urinarius bawah,menyebabkan pertambahan massa prostat. sebaliknya bila dihambat akan menyebabkan relaksasi dan memperbaiki gejala traktus urinarius bawah .4. Teori interaksi stroma-epitelial oleh faktor pertumbuhan Secara mikroskopis, pembesaran prostat merupakanyang merangsang proliferasi sel. Menurut teori ini proses hiperplasia, yang akan menekan aliran urinmekanisme terjadinya hyperplasia prostat pada orang dalam kandung kemih, dan akhirnya akan menimbulkan manifestasi klinik. Teori tradisional mengatakan,hiperplasiatua adalah akumulasi sel epitel senescence yang prostat adalah pembesaran prostat yang mengelilingimengekspresikan IL-1 alfa yang menyebabkan kenaikan dan menekan uretra, sehingga terjadi obstruksi dan menyebabkan disfungsi kandung kemih, yang padasekresi FGF7 dan proliferasi non senescence epitelial. akhirnya menimbulkan gejala pada traktus urinarius bagian bawah. Peningkatan sensitivitas otot detrusor,5. Teori faktor inlamasi dan sindrom metabolik: bukti bahkan dengan volume urin yang sedikit dalam kandung terkini menunjukan bahwa hyperplasia prostat kemih, diyakini sebagai kontributor terjadinya peningkatan frekuensi berkemih dan gejala traktus urinarius bagianadalah suatu immune inflammatory disease. Inflamasi bawah lainnya. . Kandung kemih secara bertahap akan bertambah lemah dan kehilangan kesanggupandimulai dengan rangsangan yang menciptakan mengeluarkan/mengosongkan urin secara sempurna,suatu lingkungan proinflamasi didalam kelenjar akibatnya dapat terjadi peningkatan residu urin dan retensi urin akut ataupun kronik.prostat. Teori ini telah dikonfirmasi dengan studibeberapa otopsi klinis yang menggambarkan Fungsi utama kelenjar prostat adalah mensekresi cairan alkali yang terdiri dari hampir 70% volume seminal,hubungan yang signifikan antara inflamasi dengan yang berguna untuk lubrikasi dan nutrisi sperma. Saat ejakulasi, cairan ini akan menyebabkan pengenceranberat dan progresivitas hyperplasia prostat. Denganbasis data yang ada maka pengelolaan hyperplasiaprostat berdasar inflamasi menjadi penting.Sindrommetabolik yang terdiri dari Diabetes Mellitus type2,h i p e r t e n s i , obesitas dan hig-density lipoproteincholesterol (HDL-C) rendah merupakan faktor risikoterjadinya hyperplasia prostat.PATOFISIOLOGIPembesaran prostat tergantung potensi DHT. Dalam

2140 NEFROUROLOGIseminal dan membantu menetralisasi lingkungan asam GEJALA DAN TANDA KLINISvagina. Gejala Klinis Obstruksi saluran keluar dari kandung kemih akanmenyebakan hipertrofi otot detrussor dan penebalan Gejala klinis hiperplasia prostat dapat dibagi dalam 2kandung kemih akibat peningkatan beban melawan keluhan yaitu karena gejala obstruksi dan iritasi. Keluhanresistensi jalan keluar. Dalam kondisi normal, pengosongan karena obstruksi antara lain berupa penurunan kekuatankandung kemih terjadi dengan tekanan detrussor dan besarnya aliran urin, perasaan pengosongan urin daridibawah 30 c m H 2 0 dan maksimal peak flow rate lebih kandung kemih yang tak tuntas, double voiding, striningdari 25 cc/detik. Pada fase awal obstruksi saluran keluar, urinate dan post-void dribbling. Sedangkan gejala iritasiflow rate dipertahankan dengan peningkatan tekanan antara lain urgency, peningkatan frekuensi berkemih,pengosongan, sehingga terjadi kompensasi hipertrofi. dan nokturia. The American Urological AssociationPada obstruksi lebih lanjut, tekanan detrussor meningkat membuat sistem skor untuk menilai berat- ringannyalebih tinggi dan flow rate turun dengan sejumlah besar gejala obstruksi dan iritasi. Sistem skor ini terdiri dari 7residu urin dalam kandung kemih. Otot detrussor diganti pertanyaan dan masing-masing pertanyaan memiliki skordengan jaringan fibrosis, sehingga menjadi lemah dan 0-5, sehingga nilai keseluruhan berkisar antara 0-35. Skormengalami penurunan tonisitas . Pada fase akhir, terjadi 0-7 menunjukkan keluhan ringan, skor 8-19 menunjukkandekompensasi hipertrofi dan kerusakan kandung kemih keluhan sedang, dan skor 20-35 menunjukkan keluhanmenjadi irreversible Akibat adanya penebalan dinding berat.kandung kemih, selain terjadi peningkatan tekanandetrussor, terjadi juga pembentukan trabekula,soccu/e Tanda Klinisdan divertikel pada kandung kemih. Jika obstruksi tidak Tanda klinis hiperplasia prostat biasanya ditemukanbisa diperbaiki dengan terapi medik maka perlu tindakan dengan pemeriksaan fisik colok dubur, dan pemeriksaanoperatif (TURP) neurologi pada semua pasien. Ukuran dan konsistensiTabel 1. Sistem Skor Menurut American Urological Association (AUA) Tidak Kurang dari Kurang Kadag-kadang Lebih dari Hampir pernah satu kali dari (Sekitar Setengah Selalu1. Dalam satu bulan terakhir, seberapa 0 dalam 5 kali Setengah setengah) 4 5 sering Anda mengalami sensasi 1 2 3 berkemih yang tidak lampias setelah 0 Anda selesai berkemih? 1 2 3 45 02. Dalam satu bulan terakhir, seberapa 0 1 2 3 45 sering Anda berkemih lagi dalam waktu 0 1 2 3 45 kurang dari 2 jam sejak Anda selesai 0 3 45 berkemih? Tidak 1 2 3 45 ada 3 4 5 kali atau3. Dalam satu bulan terakhir, seberapa 1 2 kali kali lebih sering Anda mendapatkan Anda 0 1 2 berkemih terputus-putus? kali kali 3 454. Dalam satu bulan terakhir, seberapa 1 2 sering Anda mengalami kesulitan untuk menahan rasa ingin berkemih?5. Dalam satu bulan terakhir, seberapa sering Anda mengalami pancaran urin yang lemah?6. Dalam satu bulan terakhir, seberapa sering Anda harus mengedan untuk mulai berkemih?7. Dalam satu bulan terakhir, berapa kali Anda bangun untuk berkemih sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hari?Skor Gejala Total

HIPERTROPI PROSTAT BENIGNA 2141prostat dapat dicatat, bahkan ukurannya bisa ditentukan RIWAYAT PENYAKITdengan colok dubur. Tidak ada korelasi antara beratnyagejala dengan beratnya obstruksi. Hiperplasia prostat Riwayat perjalanan penyakit biasanya merupakan dasarbenigna biasanya teraba halus, lunak dan elastis. Bila untuk mendiagnosis penyakit hiperplasia prostat, sepertiseorang dokter curiga adanya keganasan maka evaluasi mulai dan lamanya gejala timbul, riwayat seksual, kebugaranlebih lanjut dengan pemeriksaan PSA {prostat specific karena intervesi pembedahan, beratnya gejala atauantigen) ultrasonografi (USG) dan biopsi. bagaimana mereka mempertahankan kualitas hidupnya, pengobatan, dan usaha pengobatan sebelumnya. GejalaETIOLOGI penyakit lain yang memberikan gambaran mirip hiperplasia prostat juga penting untuk diketahui, untuk menyingkirkanFaktor risiko terjadinya hiperplasia prostat masih kurang penyebab lain dari gejala traktus urinarius bagian bawah. Biladiketahui. Beberapa studi mengatakan faktor genetik sudah terjadi pembesaran prostat tentu akan menyebabkanmerupakan predisposisi, karena hampir 50% laki-laki gejala klinis yang nyata antara lain : peningkatan frekuensiumur 60 tahun yang menjalani operasi hiperplasia prostat berkemih. Urinary urgency, hesitancy, incomplete bladderbenigna ternyata telah mempunyai kecenderungan (secara emptying, straining, decreased force stream dan dribbling.genetik) menderita hipertrofi prostat. Riwayat seksual sangat penting, karena berdasarkan studi epidemiologi, gejala traktus urinarius bagian bawah Yigal Gat dan Menachem Goren dalam studinya tahun merupakan faktor risiko independen dari disfungsi ereksi2008 yang telah di publikasikan pada majalah Andrologia dan disfungsi ejakulasimelaporkan bahwa banyaknya testosteron yang bebas danaktif pada aliran vena prostat yang ekstrem tinggi akan Colok Dubur {Digital Rectal Examination).meningkatkan proliferasi sel prostat, dan menyebabkan Prosedur pemeriksaan colok dubur biasanya dilakukanpembesaran kelenjar prostat Pada studi ini, hiperplasia dokter dengan memasukkan jari yang terbungkus sarungprostat dianggap akibat dari malfungsi katup vena tangan dan dioles gel ke dalam rektum untuk merabaspermatika interna akibat varikokel. Hiperplasia prostat permukaan kelenjar prostat melalui dinding rektum,akan meningkat dengan cepat sesuai pertambahan menentukan ukuran, bentuk dan konsistensi kelenjar.umur, sekitar 10-15% tiap dekade kehidupan. Dengan Prostat yang normal akan teraba lunak, sedangkan padamemperbaiki varikokel, hiperplasia prostat benigna dapat keganasan akan teraba keras, kadang seperti batu dandiatasi. Bukti lain adalah seorang anak yang mengalami sering tak teratur, Bila prosta teraba membesar dan terasakastrasi ternyata tidak mengalami hiperplasia prostat bila tak normal, pelu dilanjutkan dengan pemeriksaan yangsudah tua. lain Namun dipihak lain, pemberian testosteron ternyata American Urological Assosiation Symptoms Scoretidak ada hubungannya dengan peningkatan risiko gejala Questionnaire (AUA Symptom Index)hiperplasia prostat. Sehingga, pengaruh testosteron terhadap Penderita harus jujur menjawab pertanyaan yang ada padahiperplasia prostat sampai sekarang masih kontroversi. AUA Symptom Index. Skor 0-7 menunjukkan gejala ringan,Dehidrotestosteron, metabolittestosteroneyang terdapat 8-19 menunjukkan gejala sedang, dan 20-35 menunjukkandi sel stroma, bila berikatan dengan reseptor androgen gejala berat.akan menyebabkan pertumbuhan sel epitel dan sel stroma,sehingga mengakibatkan pembesaran kelenjar prostat. Pemeriksaan Prostat Spesific Antigen (PSA) danSecara umum, etiopatologi umum telah diterangkan pada Prostatic Acid Phosphatase (PAP)bab patogenesis. Tes ini dilakukan dengan menentukan kadar PSA dalam darah, dan PAP pada penderita HPBDIAGNOSIS PSA adalah antigen spesifik yang dihasilkan olehDiagnosis hiperplasia prostat benigna ditegakkan sel kapsul prostat (membran yang meliputi prostat) danberdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik (termasuk kelenjar periuretral. Peningkatan kadar PSA menunjukkanpemeriksaan colok dubur), dan pemeriksaan pununjang pembesaran kelenjar prostat atau prostatitis, dan jugayang meliputi pemeriksaan laboratorium, urodinamik, dapat menentukan perkiraan ukuran dan berat prostat.maupun ultrasonografi. Kadar PSA normal adalah kurang dari 4 ng/ml. Kadar PSA 4-10 ng/ml menunjukkan pembesaran ringan, kadar 10- Evaluasi dengan menggunakan American Urological 20 ng/ml menunjukkan pembesaran sedang dan 20-35Assosiation Symptoms Score Questionnaire (BPH index) ng/ml menunjukkan pembesaran berat. Seseorang yangjuga diperlukan. mempunyai kadar PSA ringan biasanya masih normal

2142 NEFROUROLOGIatau bukan keganasan. Bila kadarnya sedang dan berat Pemeriksaan fungsi ginjal.biasanya keganasan prostat. Pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan adakah gangguan fungsi ginjal akibat obstruksi karena hiperplasia Hasil pemeriksaan PSA dapat menghasilkan positif prostatpalsu bila kadar PSA naik tetapi tak ada gejala keganasan,sedangkan hasil negatif palsu terjadi bila kadar PSA Diagnosis Banding Hiperplasia Prostat Benignanormal tetapi terdapat keganasan prostat. Pada keadaan 1. Keganasan : adenokarsinoma prostat, karsinoma seltersebut di atas, maka harus dilakukan biopsi. Dalam darah,terdapat 2 macam PSA, yaitu yang bebas dan yang terikat transisional vesika urinaria, karsinoma sel skuamosadengan protein. Beberapa studi menunjukkan bahwa sel penis.ganas banyak menghailkan PSA terikat protein, karenanya 2. Infeksi : sistitis, prostatitis, penyakit menular seksualbila dalam darah kadar PSA bebas lebih sedikit berarti ada (Klamidiasis, Gonnorhea, dll)keganasan sedangkan bila kadar PSA bebas yang tinggi 3. Gangguan Neurologis : cedera tulang belakangmenunjukkan PHB atau prostatitis. Berdasarkan called age- {Spinal cord Injury), sindrom kauda equine, stroke,spesiflc PSA . PSA sampai dengan 2,5 ng/ml pada laki-laki parkinsonisme, neuropati autonom diabetikum,umur 40-49, 3,5 ng/ml pada laki-laki umur 50-59, 4,5 ng/ multipel sklerosis, penyakit alzeimer.ml untuk umur 60-69 dan 6,5 ng/ml untuk umur 70 tahun 4. Gangguan metabolik: Diabetes mellitus tak terkontrol,atau lebih masih dianggap kelenjar prostat normal Diabetes insipidus, gagal jantung kronik, hiperkalsemia, obstructive sleep apnea.Pemeriksaan Urodinamik 5. latrogenik: prostatektomi, sistektomi, trauma akibatPemeriksaan urodinamik digunakan untuk mengukur prosedur uretrosistoskopik, sistitis radiasi.volume dan tekanan urin di dalam kandung kemih dan 6. Gangguan anatomik : batu uretra dan batu kandunguntuk mengevaluasi aliran urin . Pemeriksaan ini digunakan kencing .untuk mendiagnosis gangguan sfingter intrinsik dan 7. Gangguan perilaku : polidipsi, konsumsi alkohol ataumenentukan tipe inkontinensia seperti overflow, urgency kafein berlebih, .atau inkontinensia total 8. Pengaruh obat : diuretik (furosemid, hidroklorotiazid), simpatomimetik (efedrin, dekstrometorfan),UROFLOWMETRY Antikolinergik (oksibutinin, amantadin, dipenhidramin, amitriptilin), dan kelebihan dekongestan.Uroflowmetry adalah pemeriksaan sederhana untuk 9. Lain-lain : overactive bladder.mencatat aliran urin, menentukan kecepatan dankesempurnaan kandung kemih dalam mengosongkan urin KLASIFIKASIdan untuk mengevaluasi obstruksi. Penurunan kecepatanaliran menunjukkan adanya hiperplasia prostat. World Health Organization (WHO) membuat pedoman untuk melakukan pemantauan berkala derajat gangguanUltrasonografi (USG) Rektal berkemih dan sekaligus menentukan terapi yang disebutPemeriksaan USG rektal sering dilakukan untuk menentukan W H O PSS {WHO Prostate symptom score). Terapi nonkeganasan maupun kelainan lainnya dari kelenjar prostat. bedah dianjurkan bila selama pengamatan WHO PSS tetapCaranya dengan memasukkan langsung probe USG ke di bawah 15. Apabila dalam pemantauan didapatkan WHOdalam rektum dan melihat gambaran prostat di layar PSS lebih dari 25 atau bila timbul gejala obstruksi, makamonitor. dianjurkan untuk melakukan terapi pembedahan.Sistoskopi Di dalam praktek, klasifikasi derajat hiperplasiaSistoskopi dilakukan untuk melihat keadaan uretra prostat digunakan untuk menentukan terapi.. Hiperplasiadan kandung kemih dengan jalan memasukkan alat prostat derajat I biasanya belum memerlukan tindakancystoscope ke dalam uretra dan kandung kemih. Test ini bedah dan dapat diberikan terapi konservatif misalnyadapat menentukan ukuran kelenjar prostat dan dapat dengan penghambat adrenoreseptor alfa seperti alfazosin,mengidentifikasi lokasi dan tingkatan obstruksinya. prazosin dan terazosin.Urinalisis Hiperplasia prostat derajat II merupakan indikasiUrinalisis dapat menunjukkan adanya infeksi atau kondisi untuk melakukan pembedahan. Biasanya dianjurkanlain yang sangat mendukung diagnosis maupun komplikasi reseksi endoskopi melalui uretra {transurethral resectiondari hiperplasia prostat of prostat = TURP). Namun, kadangkala, pada derajat ini dapat dicoba dengan terapi konservatif dulu. Pada hiperplasia prostat derajat III, tindakan TURP dapat

HIPERTROPI PROSTAT BENIGNA 2143dikerjakan oleh ahli bedah yang cukup berpengalannan. lebih lanjut untuk melengkapi diagnosis, kemudianNamun, apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar dilakukan terapi definitif dengan TURP atau pembedahansehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam, terbsebaiknya dilakukan operasi terbuka, kemudian prostatdienukleasi dari dalam simpainya. PENATALAKSANAAN Di bawah ini gambaran algoritme penatalaksanaan Pada hiperplasia prostat derajat IV, tindakan pertama hiperplasi prostat secara umumyang harus segera dikerjakan iaIah membebaskanpenderita dari retensi urin total dengan memasangkateter atau sistostomi. Setelah itu, dilakukan pemeriksan Gejala ringan Pemeriksaan Awal Didapatkan (AUA/IPSS < 7) Anamnesis Retensi refrakter atau Pemeriksaan colok dubur dan salah satu dari gejala atau pemeriksaan fisik yang teliti yang jelas berkaitan Tidak ada gejala Urinalisis* dengan BPHyang mengganggu Pemeriksaan PSA pada pasien tertentu* Hematuria makroskopik' yang menetap Indeks gejala AUA/IPSS Batu kandung kemih* Penilaian keluhan pasien Gejala ISK yang berulang* Insufisiensi ginjal Gejala sedang/berat (AUA/IPSS > 8) Pembedahan Uji diagnostik pilihan Uroflow PVR Membahasa pilihan terapi Pasien memilih Pasien memilih terapi non-invasif terapi invasif Uji Diagnostik Pilihan§ • Urodinamika {Pressure Flow) • Uretrosistoskopi • Ultrasonografi ProstatObsevasi ketat Terapi Terapi minimal Pembedahan medikamentosa invasifGambar 6. Algoritme penatalaksanaan hiperplasi prostat secara umum

2144 NEFROUROLOGIT E R A P I O B S E R V A S I {WATCHFUL WAITING) 2. Penghambat 5 Alfa redukatseBeberapa studi melaporkan terjadinya resolusi spontan Penghambat 5 Alfa reduktase bekerja dengandan penguraangan gejala secara signifikan pada beberapa menghambat 5 alfa reduktase yang merupakan enzimpria yang mengalami hiperplasia prostat, sedangkan untuk mengubah testosterone menjadi DHT, sehinggastudi lainnya mealporkan terjadinya progresivitas dan diharapkan dapat mengecilkan kelenjar prostat.komplikasi yang semakin nyata. Untuk itulah, pada Ada 2 tipe yaitu :penderita hiperplasia prostat dengan skor AUA 0-7, terapi a. Tipe - 1: memiliki aktivitas predominan diluarobservasi merupakan pilihan. kelenjar prostat (misal: kulit dan hati).TERAPI MEDIK b. Tipe- 2: memiliki ekspresi dominan pada kelenjar1. Penghambat Alfa : prostat. Penghambat Alfa bekerja dengan menghambat efek Dua jenis penghambatb 5 alfa reduktase yang pelepasan noradrenalin endogen pada otot polos direkomendasikan yaitu : Dutasteride dengan dosis 1 sel prostat, sehingga menurunkan tonus prostat kali 0,5 mg/hari dan Finasteride dengan dosis 1 kali dan mengurangi obstruksi saluran keluar kandung 5mg/hari. kemih. Penghambat adrenoreseptor Alfa-IA lebih dominan dari pada alfa- IB, sehingga pengggunaan Manfaat: penggunaan penghambat alfa selektif banyak digunakan. Manfaat terapi baru terlihat apabila terapi telah diberikan selama 6-12 bulan. Terapi menggunakan Ada 4 jenis obat penghambat alfa di Indonesia obat ini dalam jangka waktu 2-4 tahun akan yaitu : alfuzosin HCL (alfuzosin), doxazosin mesylate mengurangi gejala saluran kemih bagian bawah (doxazosin), tamsulosin HCL (tamsulosin) dan sebanyak 15-30%, penurunan volume prostat sekitar terazosin HCL (terazosin). Di negara lain, baik di Eropa 18-25% dan peningkatan Qmax bebas uroflowmeter maupun Amerika, tersedia lebih banyak lagi jenis obat sekitar 1,5 - 2,0 ml/detik. penghambat alfa. Penggunaan praktis: Manfaat: Terapi dengan 5-alfa reduktase inhibitor hanya dipertimbangkan untuk pasien dengan gejala saluran Bila dibandingkan secara langsung maupun tak kemih bagian bawah dan pembesaran prostat. Karena langsung, ke- 4 obat tersebut mempunyai manfaat efeknya yang lambat, maka obat ini hanya cocok untuk yang hampir sama pada dosis yang sesuai. Terapi ini terapi jangka panjang. Efek samping yang terjadi antara dapat menurunkan gejala hingga 35-45% dan dapat lain penurunan libido, disfungsi ereksi, dan gangguan meningkatkan maximum urinay flow rate (Qmax) ejakulasi (walau jarang) seperti ejakulasi retrograde, hingga 20-25%. kegagalan ejakulasi atau penurunan volume semen. Ginekomastia dapat terjadi pada 1-2% penderita. Penggunaan praktis: 3. FITOFARMAKA Penghambat alfa merupakan obat lini pertama pada Penggunaan fitofarmaka masih menjadi perdebatan. laki-laki dengan gejala traktus urinarius bagian Komponen utama dari obat ini adalah phytosterol, yang bawah. Frekuensi pemberian obat ini cukup satu kali dari hasil studi invitro diperkirakan memiliki manfaat sehari. Untuk meminimalisasi efek samping, terapi sbb: Memiliki efek anti inflammasi, antiandrogenik menggunakan doxazosin dan terazosin sebaiknya ataupun efek estrogenik. dilakukan dengan cara titrasi dosis, sedangkan untuk M e n u r u n k a n kadarsexuo/ hormone binding alfuzosin dan tamsuzosin, hal tersebut tidak perlu globulin (SHBG) dilakukan. Menghambat aromatase, lipoksigenase, faktor Karena onset kerja yang cepat, penghambat alfa dapat pertumbuhan yang merangsang proliferasi sel dipertimbangkan untuk penggunaan intermiten pada prostat, alfa adrenoreseptor, 5- alfa reduktase, penderita dengan gejala yang fluktuatif dan tidak muscarinic cholinoceptor, reseptor dihidropiridin membutuhkan terapi jangka panjang. atau reseptor viniloid. Efek samping yang sering terjadi adalah: dizziness dan Memperbaiki fungsi detrusor. hipotensi ortostatik. Menetralkan radikal bebas. Namun demikian studi invivo mengenai manfaat obat ini belum jelas, begitupula dengan mekanisme kerjanya.