Bagian 9. Gangguan Sistem Neurologik

Ft6ffiSEt .:.::::.::- MARY S. HARTWIG oAN TORRAINE M. WIISONii ... :r:i.r:i. ::ri::t.:i,..:i:.i::i::i:..\ : ::::r .:::ii::!::l:r:::j. :: ::.:::::!ir::\ti., :\ : :il::it:i::1:.:. : :.. 6i$i*':ii'i:.t -- wML.,,i,0J: :,...;.SeGb.r,um;,.1022,,.', :::.:,:i:..:-r: .:,.,,:i:.:i..iii: ::::,::,,1 B.x'n' -,....S.sAnR[AAfF'KR,{:NiA t;, 1 63'3',...,,=,,,l.,,: :,,, - =::'., .,,,,1.,::::i:::lt:i\:.:i:::t::,:::=::':::':,:,r'iil.r:ii:l:r::+. ,,.,,,,.....,,.......1\ is*TRI[NNJGAUAANN-SsAts$rAeM[FOS1RR0n':ri\"L. a.=Rr,u,us..tn=, ,r ooz iiS'i#lf*?!$:?alTffi't.s:-:.i:,.:r,Neiiio.gt'i 11r,-.., .r.$',, 1- i n tas-q o e'al,B.eb.:iiia pt.Titkr ri-i:Medg l a,, rtr.:.,:t' .=.i,iN'ii'uio-n;1,i.0.1i'!=,, - _ unii;oi;'Uiain.'iiid \"=:.,..,,..,..,,.Spiiniiiqiij,di'i=,., .,,;y'r,.;.,. 5,,...1 Saraf, 1016 : .,slSTEM'EKSTmptRAMiDArj:DAN GANC tiA srlueuNc orAK oAN puouLA sptNALrs, BASALIS,l039 1016::i,:SUP :DARAHiOTAKiDANilEDUIA.:= :t\" sprNRt-ti, rora tQto=,. ,;.r.r .. :,,., 'Sup-[ai'A ii..,Kara-fls, '..5plti$rteila&*ebroba;iiaiii; i o.to,,,5,.....f isirku:lu's rra:ii ilLGi;,1.0ts,. I r,\"...,,, istem saraf manusia merupakan jalinan,;ii\$id.i,,,.,=i=::::.i:Ar,r,!t:reia:ri.iaa.l':-,qnrpr:rVtje€riIat.t't'K:'O:onte.d.....ku)krs:itSda2n'i-P..e:rn,e'-mt'l:l.u:s',,-:10.--20 jaringan saraf yang saling berhubungan, sangat Pembuluh Darah Medula Spinalis, 1021 khusus, dan kompleks. Sistem saraf ini menq- koordinasikan, mengatur, dan mengendalikan inter- VENTRIKEL DAN CAIRAN STREaRoSPINAL, aksi antara seorang individu dengan lingkungan lozt sekitarnya. Sistem tubuh yang penting ini juga Hidiosefalu s,1022 ,: mengatur aktivitas sebagian besar sistem tubuh lain-,,,.','.\"o.tirfut24ir ,\"-,,',,-,,, nya. Tubuh mampu berfungsi seb;rgai satu kesatr_ran Batang Otak! 1iO24 yang harmonis karena pengaturan hubungan saraf dii,,,'.,:seiibelu i.Q% - .. antara berbagai sistem. Fenomena mengenai kesa- Diensefalon, 1026 datan, daya oikir, daya ingat, bahasa, sensasi, dan gerakan semuanya berasal dari sistem ini. Oleh Sistem Limbik, 1026 karena itu, kemampuan untuk memahami, belajar, :1006

Anctomi don Fisiologi Sistem Scrcf BAB 50 r 007dan berespons terhadap rangsangan merupakan Lima Pembagian Utqna' Otak*hasil dari integrasi ftmgsi sistem saraf, yang me-muncak dalam kepribadian dan perilaku, seseorang' Telensef alon (end b rai n) : ;:;,,; ';TINJAUAN SISTEM SARAF MANUSIA sbrebri:':::,r Hemisferium. :,Bab ini bertujtian memberi gambaran ringkas :,\". Korteks serebri limbik, , '' Rinensefalon ('nosebrainll):'sistemmengenai konsep anatomis serta fisiologis jaringansaraf. Keterbatasan serta fokus buku teks ini tak me- Basal gangliamungkinkan membahas materi ini secara h-ras. Pem-baca dianjurkan untuk mencari kepustakaan yang Nukleus kaudatusditulis pada akhir Bagian Sembilan unttik meninjau :l:.:,,-.:::,,NukleuS'lentikularis:(putamen, globus palidus)dan memperluas pengetahuan tentang sistem saraf. Klaustrum Sistem saraf terdiri dari sel-sel saraf (neuron) dansel-sel penyokong (neuroglia dan sel Schwann)' AmigdalaKedua jenis sel tersebut demikian erat berkaitan dan Diensefalon (interbrain)terintegrasi satu sama lain sehingga bersama-samaberftrngsi sebagai satu unit. Neuron adalah sel-sel Epitalamu5 :, : :.:i,,sistem saraf khusus peka rangsang yang menelimamasukan sensorik atau nferen dari ujung-ujung saraf Talamusperifer khusus atau dari organ reseptor sensorik, danmenyalurkan masukan motorik atatt masukan eferen Subtalamuske otot-otot dan kelenjar-kelenjar, yailr-r organ-organefektor. Neuron tertentu, disebut internew'on, hanya .i:,::Hipotalamu$ , ,'mempunyai fungsi menerima dan mengirim data neu-ral ke neuron-neuron lain (Gbr. 50-i). Internetlron Mesenselalon (midbrain) tersebut, disebut iuga neuron ssosittsi sangat banyakpada substansia grisea, tempat antarhubttngan Korpora quadrigemina menyebabkan banyak fungsi integratif medula spina- Kolikulus superior Serabut inhibitor dari otak Kolikulus inferior ' lnformasi sensorik Tegmentum lainnya dari perifer (neuron NukleuS:ruber .,':.,' aferen ) ,'., Subsiantia.nigra ;' lnterneuron inhibiiorik lokal Pedunkulus serebri : Metensefalon (afte rb rai n) Gbr. 50-1 Suatu contoh interneuron inhibitorik dalam lengkung Pons dorsal medula spinalis. lnterneuron (disebut juga hubungan neu- ron) menghantarkan informasi dari neuron sensorik yang masuk Serebellm',' : -]i,',':: dan memodilikasi (dalam kasus ini menghambat) intensitas Mielensefalon (marrow brain) sensasi nyeri yang masuk dari suatu nosiseptor (reseptor nyeri). Medula oblongata . Prosensefalon (otak depan) = telenselalon + diensefalon; rombensefalon (otak belakang) = metensefalon + mielensefalon. lis. N er tro gliamerupakan penyokong, pclindun g' d an sumber nutrisi bagi nettron-nellron otak dan medula spinalis. Sel Schwnnn merupakan pelindung dan penyokong neuron-neuron dan tonjolan neuronal di luar sistem saraf pusat. Sistem saraf dibagi menjadi: sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (PNS). SSP terdiri dari otak dan medtrla spinalis. PNS terdiri dari nettron aferen dan eferen sistem saraf somatis dan neuron sistem saraf autonom (viseral). SSP dilindungi oleh tulang tengkorak dan tulang belakang. Selanjutnya, SSP dilindungi pula oleh suspensi dalam cairan serebrospinal (cerebrospinnl fluid,CSF) yang diprodr.rksi dalamventrikel otak. SSP juga diliputi oleh tiga lapis jaringan yang secara ber- sama-sama disebut sebagai meninges (dura mater, araknoid, pia mater). Otak dibagi menjadi: otak depan, otak tengah, dan otak belakang berdasarkan perkembangan embrio- logik. Kategori ini kemudian dibagi lagi berdasarkan sllsunan anatomi otak dewasa (Kotak 50-1). Perlu diperhatikan bahwa otak tengah, pons, dan medula oblongata bersama-sama dinamakan: batang otnk.

I 008 BAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGIK Gerakan kepala, leher (C2), C1 ffi\k atau menerima pesan-pesan neural motorik (eferen) dan pernapasan (C1-4) C2 ryi\w dari SSP, atau keduanya. Saraf spinal mengh4ntarkan Denyutjantung (C4-6) Hfl-- pesan-pesan aferen maupun pesan-pesan eferen dan dan gerakan bahu (C5) UJ wt# dengan demikian saraf-saraf spinal dinamakan saraf Gerakan siku dan C4pergelangan tangan (C6-7) -,JN#- campuran. Saraf kranial berasal dari bagian C5 Gerakan tangan dan jari UO f lqj permukaan otak. Lima pasang merupakan saraf tangan (C7-Tl ) C7 motorik, tiga pasang merupakan saraf sensorik, dan /i'fiti-&uEt empat pasang merupakan saraf campuran. Secara Tonus simpatis C8 '| te \ fungsional PNS dibagi menjadi sistem saraf somatis I1-12) (termasuk T2 \\ dan sistem saraf autonom. pengaturan suhu) dan T3 \.\ut kestabilan tubuh (T4-1 2) T4 Sistem saraf somatis terdiri dari saraf campuran. T5 Bagian aferen membawa informasi sensorik yang di- Ejakulasi (T11-L2) dan T6 sadari maupun informasi sensorik yang tak disadari gerakan pinggul (12) r7 (misal, nyeri, suhu, raba, propriosepsi yang disadari T8 maupun yang tak disadari, penglihatan, pengecapan, pendengaran dan penciuman) dari kepala, dinding tv T10 T11 tz L1 2 -[taEkstensi lutut (13) Gerakan kaki (14-Sl) dan fleksi lutut (15) Ereksi penis (S2-4) serta aktivitas kandung kemih dan usus (S2-3)Gbr. 5G-2 Pandangan lateral sistem saraf pusat. Medula spinalis merupakan suatu struktur Gbr. 50-3 Gambaran diagram berbagai jenis berbeda sel-sel neuroglia sistem saraf pusat. A, Astrosit fibrosa ditemukanlanjutan tunggal yang memanjang dari medula oblon-gata melalui foramen magnum dan terus ke bawah terutama di substansia alba; perhatikan podosit glia pada kapiler.melalui kolumna vertebralis sampai setinggi vertebra B, Astrosit protoplasmik ditemukan dalam substansia grisea. C, Oligodendrosit. D, Sel mikroglia. E, Sel ependim. (Digambar ulanglumbalis pertama (L1) orang dewasa. Medula spinalis oleh Willis WD Jr, Grossman RG: Medical neurobiology: neu'terbagi menjadi 31 segmen yang menjadi tempat asaldari 31 pasang saraf spinal. Segmen-segmen tersebut roanatomical and neurophysical principles basic ta clinicaldiberi nama sesuai dengan vertebra tempat keluamyaradiks saraf yang bersangkutan, sehingga medula neuroscience, ed 3, St Louis, 1981, Mosby.)spinalis dibagi menjadi bagian servikal, torakal,Iumbal, dan sakral (lihat Gbr. 50-2). Secara anatomis; PNS dibagi menjadi 31 pasangsaraf spinal dan 12 pasang saraf kranial. Saraf periferterdiri dari neuron-neuron yang menerima pesan-pesan neural sensorik (aferen) yang menuju ke SSP

Anoiomi don Fisiologi Sistem Sorof BAB 50 r 009lift.E'fHm *$$i liilfi+*ffiri$[l flfll.-.tru *ir,+s* : .. :.' I ..:.: , iEiet Autonom pada,,Berbagai Organ'Tubuh 'd- *'+'1 ' :,a\"r: 'ii- ; r' '' \"i' \Elek Rangsangan'ParasimPatis.-Organ' Elektor :-; - ..': EfEk B.ra';]ng-..san$an SimPatis ' ; ii ..:,,, .. _ ,, .. : j :, : .j i::.. 1,., ':,:. MATA:,:,,:,i,, ,. , i: .._:.: ,,:r:,,, Dilatasi (midriasis) l'konttar..i (*iosisl i ,-,, '.. ': :'' 'Belaksasi (penglihatanPupil iatlh) : Kontlaksi.(pengllhatan,deka|)..,..,,,.-, rOtot siliaris ,.',: ::r ::r ::: ;:kEueHtAnxEPALA Sekresi menurun Merangsang sekresi Merangsang sekresiLakrimalis Sekresi menurun Sekresi banyak dan encer Sekresi sedikit, kental Denyut berkurangNasofaring Denyut meningkat Kecepatan konduksi berkurang Kekuatan denyut berkurangSaliva Kecepatan konduksi meningkat .' :Jantung Kekuatan denYut meningkatPEMBULUH DARAH- tl :. , ,: ..1 :.,:,,' . , ,,,.,,\":=-,.,,,,.1,':..:rl. ,',::, ;:lKoronerOtot rangka Vasodilatasi ,Minimal i,...:, ',':r,:tr: jVisera abdomen VasodilatasiKulit Vasokontriksi Minimal vasokontriksi , I :Minimal :':::,;I:,', ::r:. Minimai .::,.,,:,1DARAH Meningkat BronkokonstriksiKoagulasi MeningkatGlukosa MeningkatAsam lemak bebas BronkodilatasiParuUSIJS Peristaltik dan tonus menurun :::r':'' Peristaltik dan tonus meningkat Tonus menurun (biasanya relaksasi)Lumen :t,Tohus meningkat (biasanya kontraksi) Mungkin terhambat Meran$Sang set<resi.,, i i rj,,,.,,lii,,, r.iSfingter Glikogenolisis Merangsang kontraksiSekresi Menghambat kontraksi KontraksiHati .iS;ki;;\"binefrin,i:dah nbibplneiiin'',,,Kandung dan saluran emPedu ,Ereksi..,:t -: :.::::r,ii.i:';\",:::ili i:: , Relaksasi (biasanYa)fMfei;d*u;la;;a-dxreenamt it, EjakulasiOigan seksual Merangsang kelenjar keringat tertentuKelenjar keringat KontraksiOtot-otoi pilomotorJaringan adiposa Lipolisis,Efek rangsangan simpatis bergantung pada rangsangan pada reseptor adrenergik-alfa, (vasokonstriksi) maupun reseptor adrenergik-beta, (vasodilatasi)tubuh, dan ekstremitas' Saraf eferen terutama berhtr- Sistem autonom dibagi menjadi dua bagian' Bagian pertama adalah sistem saraf autonombungan dengan otot rangka tubuh. Sistem sarafsom;tis menangani interaksi dan respons terhadap parasimpati s (parasymprtthethic autonomic neraous sys- teirz, PANS) dan sistem saraf autonom simpatis (sytz-lingkungan luar. pathetic autonomic neralus system, SANS). Bagian Sittr* saraf autonom merupakan sistem saraf simpatis meninggalkan SSP dari daerah torakal dancampuran. Serabut-serabut aferennya membawa lumbal (torakolumbal) medula spinalis. Bagianmasukan dari organ-organ viseral (menangani peng- parasimpatis keluar dari otak (melalui komponen-aturan denyut jantung, diameter pembuluh darah,pernapasan, pencernaan makanan, rasa lapar, mual, komponen saraf kranial) dan bagian sakral medulapembuangan dan sebagainya). Saraf eferen motorik spinalis (kraniosakral). Beberapa fungsi simpatis adalah peningkatan kecepatan denyut jantung daniirt\"* saraf autonom mempersarafi otot polos, otot pernapasan, serta penurunan aktivitas saluran cerna'jantung, dan kelenjar-kelenjar viseral. Sistem sarafautonom terutama menangani pengaturan fungsi iujuan utama SANS adalah mempersiapkan tubuhviseral dan interaksinya dengan lingkungan internal' agar siap menghadapi stres, atau yang disebut

l0l0 BAGTAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKrespons bertempur atau lari. Sebaliknya, sistem saraf adventisia pembuluh ini. Sawar yang dibentuk oleh endotel kapiler mencegah molekul-molelqrl besarparasimpatis autonom menurunkan kecepatan seperti albumin (daru\"molekul seperti bilirubin yangdenyut jintung dan pernapasan, dan meningkatkan terikat albumin) unLuk tidak memasuki CSF. Sawarpergerakan saluran cerna sesuai dengan kebutuhan anatomis ini menjelaskan mengapa beberapa jenispencernaan dan pembuangan. Jadi, saraf parasim- pewarna seperti anilin, bila disuntikkan ke dalampatis membantu konservasi dan homeostasis fungsi-fungsi tubuh. Tabel 50-1 memperlihatkan beberapa darah, tidak akan masuk ke jaringan saraf. Namunfungsi penting bagian simpatis dan parasimpatis zat warna akan masuk jika disuntikkan ke dalamANS. ruang subaraknoid, karena sistem sawar darah-otakJARINGAN SARAF dipintas (Gbr. 50-a). Molekul-molekul yang lebih kecil dihambat untuk tidak memasuki jaringan otak olehNeuroglia, Sel Schwann, dan Mielin membranplasma kapiler dan tonjolan kaki astrosit.Netroglia adalah sel penyolbng unLuk neuron-neLr- . Secara umum, interfice antara darah dan CSF danron SSP, sedangkan sel Schwann menjalankan fungsi cairan interstisial otak sangat permeabel terhadap zattersebut pada PNS. Neuroglia menyusun 407o volumeotak dan medula spinalis. Neuroglia jumlahnya lebih lipofilik, seperti alkohol dan sebagian besar zatbanyak daripada sel-sel neuron dengan perban- anestesi, dan terhadap air, karbondioksida, dandingan sekitar sepuluh banding satu. Empat sel neu- oksigen. Sawar darah-otak hanya agak bersifatroglia yang berhasil diidentifikasi adalah: mikrogliadan\"tiga jenis makroglia (sel ependim, astroglia, dan permeabel terhadap-ion natrium, klorida, kalium, danoligodendroglia) (Gbr. 50-3). bikarbonat dan hampir-hampir tidak bersifat per- meabel terhadap protein plasma dan sebagian besar Mikroglia mempunyai sifat-sifat fagosit; bila molekul organik besar, yangtidak larut dalam lemak.jaringan saraf rusak, maka sel-sel ini bertugas untukmencerna sisa-sisa jaringan yang rusak. Sel ini Walaupun sawar ini melindungi CSF dan jaringanditemukan di seluruh SSP dan dianggap berperan otak dari zat-zat asing, tetapi seringkali tidakpenting dalam proses melawan infeksi. Sel-sel ini mungkin untuk mencapai kadar efektif obat tera-mempunyai sifat mirip dengan histiosit yang ditemu- peutik dalam CSF atau sel jaringan otak.kan dalam jaringan penyambung perifer. Sel ependim (atatt ependimosit) berperan dalam Sawar penting lain terhadap aliran ke otak adalahproduksi CSF. Sel-sel tersebut adalah neuroglia yang scwnr CSF-darah, yang terjadi akibat ftingsi sekresimembatasi sistem ventrikel SSP. Sel-sel inilah yang pleksus koroideus. Sawar CSF-darah dibenhrk olehmerupakan epitel dari plekstu koroideus ventrikel otak. taut yang erat antara sel epitel kuboid pleksus koroi- Astroglia (atau astroslf) menyediakan nutrisi- deus dalam ventrikel, yang secara aktif menyekresiesensial yang diperlukan oleh neuron dan membantu CSF (Gbr. 50-5), dan tidak pada k-apiler koroideus,neuron mempertahankan potensial bioelektris yang yang mengalami fenestrasi. Pembatas ependim pada ventrikel dan permukaan pia-glial pada otak tidaksesuai untuk konduksi impuls dan transmisi mencegah pertukaran antara CSF dan otak. Olehsinaptik. Badan sel astroglia berbentuk bintang karena itu, CSF dapat berperan sebagai saluran untukdengan banyak tonjolan. transpor in trasereb ra I. Banyak tonjolan astrosit yang berakhir pada pem- Peran utama sawar CSF-darah dan sawar darah-buluh darah sebagai podosit atau \"kaki\" perivas-kular yang terlibat dalam sistem transport cepat otak adalah menyediakan sistem kontrol yangmeng-metabolit dan juga dalam mencegah beberapa zat atur dan mempertahankan lingkungan kimia yang stabil dan optimal untuk nelrron SSP. Secara umum,tertentu melewati pembuluh darah ke jaringan saraf. sawar sangat permeabel terhadap air, oksigen,Oleh karena itu, tonjolan kaki perikapiler padaastrosit membentuk satu dari tiga interface yang karbondiokasida, glukosa, dan asam amino esensial serta bersifat sangat permeabel terhadap elektrolitdikenal secara bersamaan sebagai snwar darnh-otak seperti ion natrium, klorida, hidrogen, dan kalium.(Adams dkk,7997). Kedua interface yang lain adalahendotel koroid dan kapiler otak yang terikat bersama Sawar bersifat relatif tidak permeabel terhadapoleh \"taut yang erat\" dan membran plasma dan makromolekul seperti protein, heksosa selain glukosa, asam lemak bebas, banyak obat, dan zat toksik. Pada bayi baru lahir, bila sawar tidak terbentuk sempurna, zat toksik seperti bilirubin dapat dengan mudah masuk ke SSP sehingga menimbulkan suatu kondisi yang disebutkernikterus (lihat Bab 27).Setiap cedera pada otak, baik akibat trauma, inflamasi, atau zat toksin menyebabkan pecahnya sawar darah-otak

Anotomi dcn Fisiologi Sistem Sorof BAB 50 l0l IGbr. 50-4 Diagram suatu kapiler otak yang memperlihatkan suatu taut erat antara sel endotel yang memiliki sawar darah-otak. Selep((53n\")n-d,HyosuTteeX)hl,itinkaagptapgauiarlkesirmneoserotonatngko,anlmmainmee;lnieagwdsaeaangtmidrausdanaawgiisnaieronoz;dle.iamhrt-aeoyhkva-sooniCdtgaatkmpsaee(7n(m)gi,daomotnuepornaagtm)ra,ailnnas.smupaDioteurdkesapkprrabeeroskbkiuofsirkkislsaoaislrami saiiLns-addbmoaioplagaamemnmieikennnodojaotdadtoeki pld(aknomaoppraienimlpeyiirnnae(n2(fr2g)i,)n;ddjuiaggdnuaonpmtaaeemkrmjaainnda;isdus5ake-ihltaeijdmlaarrohinpksgbeienatrrgnigpoatnbabeamuutanirnangldalam varlfositas aksonal da'ri neuron-neuron aminergik. (Digambar ulang dari Carpenter MB'. Core text of neuroanatomy, ed 4, Baltimore,1991, Williams & Wilkins.)sehingga memtrngkinkan terjadinya difusi bebas disebutnodt$ Rnnaier (Gbr. 50-6). Tonjolan saraf pada SSP dan PNS dapat bermielin atau tidak bermielin.molekul-molekr.rl besar ke dalam jaringan saraf . Serabut saraf yang memPunyai selubung mielin Bila neuron-nenron mati akibat cedera, astrosit- disebut sernbut bermielin, dan dalam SSP disebutastrosit akan berproliferasi dan mengisi rttang yang substansin slbs. Serabttt-serabut yang tak bermielinsebelumnya ditempati oleh badan sel saraf dan disebut sernbut tak bermielin dan terdapat dalam substnnsis grisea SSP. Transmisi impuls saraf ditonjolan-tonjolannya. Aktivitas ini dikenal sebagai sepanjang serabut,bermielin lebih cepat dari trans- misi di sepanjang serabut tak bermielin karena impulsgtio sis p en g g an tian (lthat ke terangan di b aw ah tentan g berjalan dengan cara \"meloncat\" dari nodus satu ke nodus yang lain di sepanjang selubung mielin. Carakerusakan sel saraf). Bila terjadi kerusakanberat pada transmis i sep erti ini dinam ak an konduksi s sl ta t or ik.jaringan SSP, akan terbentuk sllatu rongga yang Sel Schwann membentuk mielin dan neurilemadibatasi oleh astrosit. saraf tepi (lihat Gbr, 50-6). Membran plasma sel Schwann secara konsentris mengelilingi tonjolan )O I i g o d en dr o glia (atatt ol i g o d en dr o sl f merup akan saraf dari neuron PNS untuk membentuk selubungsel glia yang bertanggungjawab menghasilkan mielin mielin. Tidak semua neuron PNS bermielin. Neurilemopada SSP. Setiap oligodendrosit mengelilingi bebe- adalah membran sitoplasma halus yang dibentukiupa tt\"utot^t dan membran plasmanya membungkus oleh sel-sel Schwann yang membungkus semua neu-tonjolan neuron sehingga terbentuk selubung mielin' ron PNS (bermielin atau tak bermielin). Neurilema merupakan struktur penyokong dan pelindung bagiMielin dalam PNS dibentuk oleh sel-sel Schwann. Tumor neuroglia dikenal sebagai glioma dan tonjolan saraf.menyebabkan 40 samp ai 50\"/. tumor intrakranial Bila terjadi kerusakan tonjolan sel saraf dalam PNS, ada kemungkinan serabut saraf akan meng-(lihat Bab 57). alami regenerasi. Terjadi serangkaian perubahan Mielin merupakan suatu kompleks pro tein-lemakberwarna putih yang melapisi tonjolan saraf. Mielinmenghalangi aliran ionnatrium dan kalium melintasimembran neuronal dengan hampir sempurna'Selubung mielin tidak kontinu di sepanjang tonjolansaraf, dan terdapat celah-celah tanpa mielin, yang

l0l2 BAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI K Silia Membran Taut erat di basal bagian apeks Mikrovilus apeks :\: ,.li:,:'n;:rt:!tijlilil , Stroma s: Kapiler yang mengalami fenestrasi 1@,t ' Ruang interselular lateralGbr. 50-5 lnteiace cairan serebrospinal-darah (CSF). Diagram vllus pleksus koroideus yang ditutupi selapis epitel kuboid, denganmikrovili apikal yang menonjol ke dalam CSF ventrikel. Sawar CSF-darah dibentuk oleh taut erat sel epitel di daerah apeks. Kapiler koroidpada jaringan ikat yang mendasari mengalami fenestrasi. (Digambar ulang dari Carpenter MB'. Core text of neuroanatomy, ed 4, Baltimore,1991, Williams & Wilkins.)regeneratif dan degeneratif yang kompleks di sepan' dalam beberapa hal: memiliki nukleus yang mengan-jang daerah yang mengalami kerusakan selama sel dung gen, mengandung organela seperti mitokondria,tubuh masih hidup. Apabila mungkin, neurilema dan melakukan proses selular mendasar seperti meng-akan beregenerasi sepanjang asalnya dan tonjolan hasilkan energi dan menyintesis protein. Neuron jugabaru akan bertunas dan tumbuh dalam neurilemadari badan sel neuron yang mengalami kerusakan berbeda dari sel-sel lain dalam tubuh manusia karenatersebut. memiliki perpanjangan atau penonjolan yang disebut akson dan dendrit, yang saling berhubungan melalui SSP tak memiliki neurilema sehingga kerusakan proses kimia dan listrik, dan mengandung beberapasentral pada saraf hanya sedikit atau tidak berpotensi struktur khusus yang unik (misal, vesikel neurotrans-untuk terjadinya regenerasi. Bagian-bagian neuronSSP yang rusak akan diisi oleh sel-sel glia (terutama miter yang disebut kuanta dan celah fungsionalastrosit) dan proses ini dinamakan pergantian gliosis. antara sel penghantar dan penerima yang disebutJaringan parut gliotik yang timbul setelah cedera otakdapat menyebabkan epilepsi fokal (lihat Bab 55). sinaps). Setiap neuron mempunyaibadan sel denganNeuron satu atau beberapa tonjolan. Dendrit adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel.Neuron adalah suatu sel saraf dan merupakan unit Tonjolan tunggal dan panjang yang menghantarkananatomis dan fungsional sistem saraf (Gbr. 50-6). informasi keluar dari badan sel disebut akson. DendritNeuron serupa dengan sel-sel lain dalam tubuh dan akson secara kolektif sering disebut sebagai serabut saraf atau tonjolan sarnf. Kemampuan untuk menerima, menyampaikan dan meneruskan pesan- pesan nelrral disebabkan oleh sifat khusus membran sel neuron yang mudah dirangsang dan dapat meng-

Anotomidon FisiologiSisiem Sorof BAB 50 l0l3 Nukleus. .l Badan sel ix-,-- Dendrit T-\"\- \\\ \\1 5Badan sel dari ke otol Tonjolan kulit perifer I tI ooron -Akson setubuns mielin:H{i - Nukleus set scnwann*$l ll r..reurirema -fffiJ Nodus Ranvier -H{i. Lempeng akhir motorikr - Otot (taut mioneural)-'''.. NEURON MOTORIK SPINALISNEURON SENSORIK SPINALIS aGbr. 5(}-6 Neuron motorik dan sensorik. (Dari Jacob SW, Francone CA, Lossow wJ'. Structure and function in man, ed 5, Philadelphia,1982, Saunders.)hantarkan pesan elektrokimia. Sistem saraf manusia sel jenis ini adalah neuron motorik yang berasal dariterdiri dari sekitar 1011 (satu milyar) neuron, sebanyak kornu ventral medula spinalis dengan aksonnya(diperkirakan) bintang-bintang di angkasa. Neuron- yang menjulur sampai ke otot rangka (lihat Gbr. 50-6)'rreuton ini bervariasi dalam ttkuran, bentuk, dan Neuron juga diklasifikasikan menurut panjang tonjolannya. Neuron Golgi tipe I mempunyai aksonpanjang tonjolannya. ]uga dibedakan menurut arah panjang yang dapat menjulur lebih dari satu meteriliran impuls neural. Dengan demikian, terdapat neu- panjangnya (misal, neuron u,-otorik dari medula spi-ron aferen (sensorik), neuron eferen (motorik), dan nalis sakralis yang memanjang sampai ke ujung jari kaki). Berkas serabut yang panjang pada otak danneuron internunsial (asosiasi)' \ medula spinalis serta serabut-serabut saraf tepi terdiri Neuron diklasifikasikan sebagai neuron unipolar, dari akson-akson neuron tipe ini. Neuron Golgi tipe IIbipolar, atau multipolar sesuai dengan jumlah danpola tonj olan badan sel neuron. Nexlro n unip ol ar mem- mempunyai akson yang pendek sekali yang berakhirpunyai satu tonjolan yang kemudian bercabang dua dekat badan sel. Dendrit juga pendek dan berkelom-dekit dengan badan sel. Satu cabang menuju ke pok di sekitar badan sel. Neuron Golgi tipe II banyakperifer sedangkan cabang yang lah berjalan menuju ditemukan dalam otak danmedula spinalis, danlebihSSP. Contoh neuron unipolar adalah neuron sensorik banyak ditemukan daripadaneuron tipe I. Neuron atau sel saraf juga menjalani proses bio-saraf spinal (tihat Gbr' 50-3). N'euron bipolarmempunyai dua tonjolan, satu akson dan satu kimia seperti semua sel hidup lainnya. Selain meng- hasilkan energi untuk mempertahankan dan memu-dendiit. Neuronbipolar antara lain adalah sel batang lihkan diri, sel saraf yang aktif secara metabolik jugadan kerucut retina. Neuron multipolar mempunyai membuat dan melepaskan zat kimia yang disebutbeberapa dendrit dan satu akson yang dapat ber-cabang-cabang banyak sekali. Kebanyakan neuron neurotransmiter. Neuron terutama menggunakanSSP merupakan neuron multipolar. Salah satu contoh

l0l4 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKglukosa sebagai sumber energi tetapi secara esential Neurotransmlfer merupakan zat kimia yang disin- tesis dalam neuron, disimpan dalam gelembungterbatas pada metabolisme oksidatif. sinaptik pada ujung 4kson. Zatkimia ini dilepaskan dari akson terminal melaluieksositosls. Begitu dilepas- Sebagian besar organel intrasel neuron terdapat kan pada taut prasinaptik, neurotransmiter berikatandalam sitoplasma badan sel, meskipun ada juga yangterdapat dalam tonjolan sel. Organel selular dan dengan reseptornya pada sel pascasinaptik, menye-badan inklusi antara lain adalah bndnn Nissl (terdiri babkan hantaran potensial aksi dan kaskade per- ubahan kimia dalam sel kedua. Neurotransmiter yangdari retikulum endoplasmik kasar) yang dapatmenyintesis protein yang terdiri dari retikulum tetap berada dalam celah sinaptik kemudian dibuangendoplasma kasar; badan Golgi yang menyimpan dari taut, yang memrlngkinkan repolarisasi membrandan memproses protein, mitokondria yang meng-hasilkan energi, neurofibril, mikrofilamen, dan sel pascasinaptik dan dihantarkannya potensial aksi yang baru. Pembuangan molekul neurotransmitermikrotubulus yang berperan dalam transpor intrasel.Organel dalam badan sel dan sitoplasma dendrit dapat terjadi melalui 3 mekanisme utama: (i) pem-hampir sama susunannya, tetapi akson tidak buangan dari celah sinaptik melalui difusi atau kerjamempunyai badan Nissl. Bagian akson yang dikenal sel glia, (2) degradasi enzimatik (deaktivasi) sehinggasebagai nkson terminal (lihat bawah) sangat aktif struktur neurotransmiter tidak lagi dikenali olehmetabolismenya dan mengandung sangat banyak reseptornya (asetilkolin dibuang melalui mekanismeorganel intrasel (terutama mitokondria). Nukleus dannukleolus yang menyolok terletak dalam badan sel. ini), dan (3) ambilan kembali (rerLptnke), denganPada masa pranatal dan selama usia beberapa bulanpertama pada pascanatal ketika masih mungkin diambih-rya kembali seluruh molekul neurolransmiterberlangsung proses mitosis, dapat terlihat adanya ke dalam akson terminal yang melepaskannya (nore-sentrosom di dalam neuron. Namun, neuron yang pinefrin dan serotonin dibuang melalui mekanismesudah dewasa biasanya tak memiliki sentrosom lagi ini) (Gbr. 50-7). Pencegahan terjadinya ketiga meka- nisme pembuangan ini akan memperpanjang waktukarena sel-sel tersebui sudah tak mampu lagi mem- tinggal neurotransmiter dalam celah sinaptikbelah dan memperbanyak diri. sehingga memperpanjang kerjanya dalam sei pasca- Dendrit dapat berupa tonjolan neuron yang amat sinaptik. Oleh karena itu, pengobatan yang secarapanjang dan hanya bercabang pada ujungnya saja, selektif menghambat ambilan kembai neurotrans-atau mungkin merupakan tonjolan pendek dan miter melalui sel prasinaptiknya akan secara efektifbanyak bercabang. Biasanya dendrit menyalurkan memperkuat kerja neurotransmiter tersebut pada selimpuls saraf menuju badan sel dan dapat dianggap speakscealosminpaoptkiknpyean.goCbiaritaknhaasgoonbiast.-jseenrisotoinniinadyaalanhgsebagai perluasan badan sel untuk memperbesar disebu t inhibitor ambilan kembali spesifik-sero tonindaerah penangkap pesan-pesan neural. Dendrit akan (s er o t o nin - spi e s ifi c r eup t ake inhib ito T,SSRI). C on toh ob atbercabang di bagian ujungnya dan cabang-cabang ini adalah fluoksetin (Prozac), sertralin.(Zoloft), danterminal ini disebut spinn dendrit. paroksetin (Paxil). Hingga akhir,akhir ini diyakini Setiap neuron hanya mempunyai satu akson yang bahwa neuron yang dihasilkan dan dilepaskandapat pendek, panjang, atau sedang-sedang saja,bergantung pada fungsi neuron tersebut. Panjang hanyalah satu jenis transmiter, yang disebut \"hukum Dale\". Namun demikian, sekarang terdapat buktiakson dalam sistem saraf manusia dapat kurang dari bahwa neuron dapat mengandung dan melepaskan lebih dari satu jenis neurotransmiter. Zat kimia ini1 mm atau lebih dari 1 m. Akson biasanya keluar dari mengubah permeabilitas sel neuron sehingga lebihbadan sel yang disebut akson hillock Akson dapat mampu menghantarkan impuls, bergantung padabercabang sepanj an g perj alanannya, dan cab angnya neuron dan transmiternya. Terdapat sekitar 30ini dinamak an nkson kolateral. Dekat tempat berakhir-nya, akson bercabang banyak sekali. Cabang-cabang neurotransmiter yang telah diketahui maupun masihterminal ini disebut telodendria dan ujung distalnya didu ga, termasuk norepinefrin, asetilkolin, dopamin,mengalami sedikit pembesaran. Pembesaran ini serotonin, (asam gama-aminobutirat) GABA, dan glisin.disebut knncing sinaptik atau benjolan sinaptik. Diam- Neuron menyalurkan sinyal-sinyal saraf keeter akson dapat berbeda-beda danberkaitan dengan seluruh tubuh, menggunakan hantaran listrik dalam neuron dan hantaran kimia di antara neuron. Secarafungsi neuron: semakinbesar diameter, semakin cepat anatomis, neuron-neuron tidak bersambungan satnkonduksi impulsnya. Konduksi impuls saraf di dengan yang lain. Tempat neuron mengadakansepanjang akson juga dipengaruhi oleh ada tidaknya kontak dengan neuron lain atatr dengan organ efektormielin karena lebih cepatnya konduksi sepanjangserabut yang mengandung mielin.

Anotomi don Fisiologi Sistem Sorof BAB 50 r 0l5disebut sebagai sinaps. Sinaps merupakan satu-satu- meabilitas membran sel neuron terhadap ion natriumnya tempat lewatnya suatu impuls dari satu neuronke neuron lainnya atau efektor. Ruang antara satu dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oieh per.ubah-neuron dan neuron berikutnya (atau organ efektor) an kimia serta listrik dalam neuron tersebut (terutamadikenal dengan nama celnh sinaptik. Neuron yang neurotransmiter dan stirirulus organ reseptor). Dalammenghantarkan impuls saraf menuju ke sinaps di- keadaan istirahat, permeabilitas membran sel men-sebttt neuron prnsinaptik. Neuron yang membawa ciptakan kadar kalium intrasel yang tinggi dan kadarimptlls dari sinaps disebut neuron pascnsinnptik. natrium intrasei yang rendah, bahkan pada kadar natrium ekstrasel yang tinggi. Impuls listrik timbulDalam sistem saraf manusia diperkirakan ada sekitar oleh pemisahan muatan akibat perbedaan kadar ion101a sinaps. Sinaps dapat terletak antara akson dan intrasel dan ekstrasel yang melewati membran sel.dendrit (sinnps nksondendritlk), antara akson dan Bila rangsang yang menimbulkan perubahanbadan sel (sinnps aksosomafik) antara dua buah akson listrik dalam membran sel neuron menyebabkan pe-(sinaps aksoaksonik) dan juga antara dendrit (sinaps ningkatan permeabilitas terhadap ion kalium, neurondendrodendritik). Satu neuron dapat mengadakan menjadi hiperpolnrisasl dan terhambat. Neuron yangkontak sinaptik dengan banyak neuron (diaergensi) mengalami hiperpolarisasi tak sanggup meneruskandan dapat menerima kontak sinaptik dari banyak impuls saraf. Jika rangsangan menyebabkan per-neuron (konuergensi) (Gbr. 50-8) ubahan listrik yang menimbulkan peningkatan Komponen Iistrik pada transmisi saraf menangani permeabilitas terhadap ion natrium, neuron itutransmisi impuls neural di sepanjang neuron' Per- dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolari- sasl. Bila membran mengalami depolarisasi sampai lmpuls suatu tingkatan kritis yang disebut nmbnng eksitasi, DendritMekanisme Neuron prasinaptikambilankembali(reuptake\ Ujung Sinaps prasinaptik aksodendritiktri,[]r:rt:Sfi',,,3;,'.\"$;\",.' nf3**4 wW-xra h s i n a pt i k Sinaps aksosomatiksaluran ion ter{utup I Neuron pascasinaptik pascasinaptik Saluran ion terbukaGbr. 5O-7 Proses pelepasan, pengikatan, dan ambilan ulang Sinapsneurotransmiter pada tempat sinaps antara dua neuron. aksoaksonikNeurotransmiter (lingkaran hitam) disintesis dalam ujung Gbr. 50-8 Jenis sinaps. A, Sinaps aksodendritik; B, Sinapsprasinaps dan dilepaskan dalam paket-paket gelembung kecilyang disebut kuanta. Potensial aksi yang terdapat pada ujung aksosomatik; C, Sinaps aksoaksonik. Pola ujung akson bervariasi dalam bagian berbeda sistem saraf. Suatu akson tunggal dapatprasinaps menyebabkan fusi gelembung ke ujung membran berakhir pada suatu neuron; atau suatu akson dapat bersinaps dengan banyak neuron (divergensi); atau suatu neuron dapatsehingga neurotransmiter terlepas ke dalam celah sinaps\" Bilaneurotransmiter berikatan dengan reseptor khususnya pada menerima kontak sinaps dari banyak neuron (konvergensi).membran pascasinaps, teriadi perubahan reaksi rantai kimia danlistrik dalam neuron pascasinaps. Aktivitas neurotransmiter Pengaturan sinaps ini akan menentukan cara perangsangan ataukemudian berhenti setelah terbuang dari celah sinaps oleh hambatan suatu neuron. Konvergensi dan divergensi merupakanmekanisme lain yang membawanya kembali ke dalam molekul mekanisme pemrosesan dan penyatuan informasi neural yangprekursornya. Misalnya, enzim monoamin oksidase (MAO) penting.menguraikan serotonin dan norepinefrin' Obat antidepresan yangdisebut inhibitor MAO mencegah terjadinya penguraian t€irsebut'Obat antidepresan yang lebih baru menghambat ambilan kembalineurotransmiter dari celah sinaps sehingga memungkinkanneurotransmiter tetap berada dalam celah sinaps dalam waktulebih l!ma. Hal ini mengakibatkan terjadinya peningkatan aktivitasfungsional neurotransmiter. SSRI seperti Pro2ac dan Paxil bekeriamelalui mekanisme ini.

l0l6 BAGIAN SEMBTLAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKterjadi perubahan permeabilitas membran dengan yang menyalurkan impuls di dalam SSP adalahinfluks natrium secara mendadak, depolarisasi cepat, trnktus serabut). Saraf tepi terdiri dari saraf lranialisdan pembentukan potensial aksi pada tempat dan spinalis dan cal?3ng-cabangnya. Cabang auto-perangsangan. nom sistem saraf tepi dihubungkan dengan saraf Potensial aksi disalurkan melalui akson sebagai kranialis dan spinalis. Saraf kranial membawasuatu fenomena \"tuntas atau tidak sama sekali\", danbukan sebagai respons bertahap. Bila potensial aksi informasi secara langsung antara otak dan bagiantersebut mencapai ujung (terminal) suatu akson, lain dalam kepala tanpa melalui medula spinalis.maka terjadi pelepasan neurotransmiter oleh gelem-bung sinaptik dengan eksositosis ke dalam celah Saraf tepi terdiri dari seberkas serabut saraf yangsinaptik. Transmiter itu melekatkan diri pada reseptor diliputi oleh lapisan-lapisan jaringan penyambungneuron pascasinaptik atau membran efektor, dan yang diperkirakan bersambungan dengan lapisandapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi meningeal SSP (Gbr. 50-9). Endoneurium mengelilingipada membran postsinaptik. Setiap neuron diliputi setiap serabut saraf dan melekat pada mieiin (bilaoleh banyak sinaps. Apakah potensial aksi akan ada) dan neurilema, serta bersambungan dengan piatimbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan mater. Berkas-berkas serabut saraf (juga disebutantara irnpuls eksitasi dan inhibisi yang diterima olehneuron pada saat itu dari semua hubungan sinaptik fasikulus) terbungkus dalam perineurium yangyang dimilikinya. Kenyataan ini merupakan buktilain dari kemajemukan dan interkomunikasi yang bersambungan dengan araknoid. Epineurhtm yang mengandung pembuluh darah dan sel-sel lemak,luas pada sistem saraf. akan membungkus beberapa fasikuli saraf tepi, dan bersambung dengan dura mater.Saraf SELUBUNG OTAK DAN MEDULASaraf adalah sekelompok atau seberkas serabut-sera- S P INALISbut sel saraf yang dikelilingi oleh lapisan jaringanpenyambung di luar SSP, (Saraf tak terdapat dalam Jaringan gelatinosa otak dan medula spinalis dilin-SSP. Istilah yang sesuai untuk sekelompok serabut dungi oleh tulang tengkorak, tulang belakang, dan tiga lapisan jaringan penyambung: pia mater, n :*':t Epineurium Perineurium Endoneurium Pembuluh darah Nodus Ranvier Lempeng-akhir motorik Neurilema Serabut saraf Selubung mielin (fasikulus) Akson Serabut periferGbr.5O-9 Serabut perifer dalam potongan melintang. (Dari'Langley LL, Telford JR, Christensen JB'. Dynamic anatamy and physiotogy, ed4, New York, 1974, McGraw-Hill).

Anotomi don Fisiologi Sistem Sorof BAB 50 t0r7 Tulang Dura mater Araknoidc Pia mater Falks serebri MedulaSubstansia giisea Tentori Dura mater serebeli B Substansia alba Araknoid Diafragma selae Hipofisis Falks serebeli Pia mater (ffl, Ligamentum dentatum posteriorGbr. 50-10 Meningen. A, Penjuluran dura mater dalam rongga tengkorak, potongan sagital. B, Dura dan araknoid yang membungkussaraf spinal pada tempat asalnya. Ligamentum dentatum memisahkan radiks dorsal dari radiks ventral dan melekat pada dura mater. C,penampang'vertikal melalui baiian iatvaria (kranium) dan korteks. (Dari Langley LL, Tellord JR and Christensen JB: Dynamic Anatomyand Physiotogy, ed 5, New York, 1980, McGraw-Hill Book Co.)araknoid, dan dura mater. Masing-masing merupa- mater dinamakao;truang subsraknoid dan terdapat arte-kan suatu lapisan yang terpisah dan kontinu. Antara ria, vena serebral dan trabekula araknoid, dan cairanlapisan pia mater dan araknoid terdapat hubunganyang dikenal dengan namatrabekuln. Dura mater juga serebrospinal yang membasahi SSP. Ruang subarak-disebut pachymeninx, sedangkan pia mater dan arak- noid ini mempunyai pelebaran-pelebaran yangnoid bersama-sama disebut leptomening (Gbr. 50-10). disebut slsfe rna. Salahsatu pelebaran terbesar adalah P ia mater langsung berhubungan dengan otak dan sisterna lumbalis di daerah lumbal kolumna verte-jaringan spinal, dan mengikuti kontur struktur eks- bralis. Bagian bawah lumbal (biasanya antara L3 danternal. Pia mater merupakan lapisan vaskular, yang L4 atau L4 dan L5) merupakan tempatyangbiasanyapembuluh-pembuluh darahnya berjalan menuju dipergunakan untuk mendapatkan cairan serebros-itruktur dalam SSP untuk memberi nutrisi pada pinal untuk pemeriksaan.jaringan saraf. Pia mater meluas ke bagian bawah Dura mater merupakan suatu jaringan liat, tidakmedula spinalis, yang seperti telah disebutkansebelumnya, berakhir kira-kira setinggi bagian bawah elastis, dan mirip kulit, sapi yang terdiri dari duaL1. Bagian akhir medula spinalis berbentuk seperti lapisan-bagian luar dinamakan dura endosteal dankerucut dan dinamakan konus medularis' Suatu bagian dalam dinamakan drrra meningeal. Lapisan endosteal membentuk bagian dalam periosteum teng-filamen pia mater yang ramping dinamakan filumterminale memanjang dari konus medularis. korak dan berlanjut sebagai periosteum yang mem- batasi kanalis vertebralis medula spinalis. Bagian Araknoidmerupakan suatu membran fibrosa yang dalam dttra meningeal mertpakan membran tebal yang meliputi otak dan menyusup di antara jaringantipis, halus dan avaskular. Araknoid meliputi otakdan medula spinalis, tetapi tak mengikuti kontur luar otak sebagai penyokong dan pelindung' Lapisan iniseperti pia mater. Daerah antara araknoid dan pia bersambung dengan dura mater spinal. Dura spinal terus berlanjut hingga vertebra sakralis kedua, dan di

l0l8 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKsini bersatu dengan filum terminale membentuk liga- oksipitalis merupakan jaringan ikat padat fibrosa yang dapat bergerak dengan bebas, disebut .qaleamentum koksigealis. Ligamentum ini menjulur nponettrotika (Latin, gd-en, berarti \"helm\"). Galea mem-sampai ke tulang koksik, bersambung dengan perios- bantu meredam kekuatan trauma eksternal, terutamateum dan menambatkan medula spinalis pada pukulan yang tidak tepat. Tanpa lindungan kulitkanalis vertebralis. kepala, tengkorak jauh lebih rentan terhadap fraktur. Medula spinalis dipertahankan di sepanjang Di atas galea terdapat lapisan membran yangkanalis vertebralis oleh 20 sarnpai22 pasang ligamen- mengandung banyak pembuluh darah besar, lapisantum longitndinal yang dis ebut dentstttm atau dentiku- lemak, kulit, dan rambut, Bila sobek, pembuh\"rh-pem- buluh darah tersebut tak dapat berkonstriksi denganlntum. Ligarnentum yang melekat pada dura pada baik sehingga terjadi perdarahan hebat, tetapi dapatjarak-jarak tertentu ini, merupakan perpanjangan lat- dikontrol dengan penekanan jari. Antara galea daneral dari jaringan kolagen pia mater yang memisah- permukaan luar tengkorak terdapat ruang potensial yang dinamakan ruang subnponeurotik. Vena diploiknkan radiks dorsal dan radiks ventral. dan aena emisaria (lihat Gbr. 56-5) menembus teng- korak dari sinus-sinus dura ke dalam ruang subapo- Empat lapisan utama dari dura mgningeal meluas neurotika dan bertindak sebagai suatu pengamanhingga rongga tengkorak (lihat Gbr. 50-10, A). Falks (klep tekanan) apabila terjadi peningkatan tekananserebeli memisahkan kedua hemisferium serebri. intrakranial. Vena-vena ini juga merupakan tempat potensial infeksi intrakranial dari fokus piogenik diHemisferium serebri kanan dan kiri dipisahkan kulit kepala atau sinus-sinus, atau pada kasussepanjang fisura longitudinat pada fnlks s er eb r i. T ent o -rium serebeli memisahkan serebrum dari serebelum. laserasi galea traumatik. Dengan demikian, peng-Dan akhirnya, diafrngma selne melaptsi hipofisis dan angkatan partikel-partikel asing dengan teliti, debri- demen yang seksama, dan pencucian hika denganditembus oleh sistem portal hipotalamohipofiseal. larutan garam normal dan terkadang dengan agen bakterisidal sebaiknya dilakukan untuk mengurangi Sinus-sinus vena terletak di antara kedua lapisan bahaya ini pada laserasi galea.dura mater pada tempat-tempat terpisahnya kedua SUPLAI DARAH OTAK DAN MEDULAlapisan tersebut. Sinus-sinus vena merupakan SPINALISsaluran tak berkatup yang berfungsi mengalirkan SSP (seperti juga jaringan tubuh lainnya) sangatdarah serebral dan cairan serebrospinal. Sinus-sinus bergantung pada aliran darah yang memadai untuk nutrisi dan pembuangan sisa-sisa metabolismenya.ini tak mempunyai jaringan vaskular, terdiri dari Suplai darah arteria ke otak merupakan suatu jalinan pembuluh-pembuluh darah yang bercabang-cabang,dura mater yang dilapisi oleh jaringan endotel. berhubungan erat satu dengan yang lain sehingga dapat menjamin suplai darah yang adekuat untuk sel. Pada kerusakan vaskular otak dapat terjadi per- Suplai darah ini dijamin oleh dua pasang arteria, yaitudarahan pada ruang ekstradttrsl atau epidurnl (antara arteria vertebralis dan arteria karotis interna, yang cabang-cabangnya beranastomosis membentuk sir-duta endosteal dan tulang tengkorak), runng subdurnl kulus arteriosus serebri Willisi (Gbr. 50-11 dan 50-12).(antara dura meningeal dan araknoid), ruang Aliran vena otak tak selalu paralel dengan suplai darah arteria; pembuluh vena meninggalkan otaksubaraknoid (antara araknoid dan pia mater), atau di melalui sinus dura yang besar dan kembali ke sirku- lasi umum melalui vena jugularis interna.bawah pia mater ke dalam otak sendiri. Pada tabulaintema tulang tengkorak terdapat alur-alur tempat Arteria medula spinalis dan sistem vena paralel satu dengan yang lain dan mempunyai hubunganarteria meningea anterior, media, dan posterior. Garis percabangan yang luas untuk mencukupi suplaifraktur yang melintasi salah satu alur tersebut dapat darah ke jaringan.merusak arteria yang terletak di dalamnya dan inimerupakan penyebab tersering hematoma ekstraduralatauepiduraL Pukulan keras pada daerah parietotem-poral kepala menyebabkan cedera arteria meningeamedia, yang merupakan penyebab tersering he-matoma ekstradural . Hematoma subdural seringkalidisebabkan oleh kerusakan pembuluh vena yangmelintasi ruang subdural. Aneurisma yang rupturpada arteri yang mendarahi dasar otak menyebabkanper dar nhnn subarnknoid, P er darshsn intraserebral terjadiapabila pembuluh darbh yang menembus jaringanotak rusak, sehingga darah masuk ke dalam jaringanotak itu sendiri. Kulit kepala merupakan struktur tambahan lainyang juga harus dipertimbangkan sebagai salah satupenutup SSP. Kulit kepala yang melapisi tengkorakdan melekat pada tengkorak melalui otot frontalis dan

Anotomidon FisiologiSistem Sorof BAB 50 r 0l9Suplai Arteria Karotis asosiasi yang berkaitan dengan fungsi integrasi yang lebih tinggi pada lobus sentralis tersebut. ArteriaArteris knrotis internn dan eksternobercabang dari arte- serebri media yang tersumbat di dekat percabanganria karotis komunis kira-kira setinggi tulang rawan kortikal utamanya (phda trunkus arteria) dapattiroid. Arteria karotis komunis kiri langsung berca- menimbulkan afasia berat bila yang terkena hemis- ferium serebri dominan bahasa. Selain itu, jugabang dari arkus aorta, tetapi arteria karotis komunis mengakibatkan hilangnya sensasi posisi dan diskri-kananberasal dari arteria brakiosefalika (merupakan minasi taktil dua titik kontralateral serta hemiplegiasisa arkus aorta kanan yang panjangnya 1 inci). Arte-ria karotis eksterna mendarahi wajah, tiroid, lidah, kontralateral yang berat, terutama ekstremitas atasdan faring. Cabang dari arteria karotis eksterna yaitu dan wajah.srteria meningea media, mendarahi struktur-strukturdaiam di daerah wajah dan mengirimkansatu cabang Suplai Arteria Vertebrobasilarisyang besar ke dura mater. Arteria karotis internasedikit berdilatasi tepat setelah percabangannya yang Arteria aertebrnlis kiri dart kanan berasal dari arteriadinamakan sinus karotikus. Dalam sinus karotikus subklavia sisi yang sama. Arteria subklavia kananterdapat ujung-ujung saraf khusus yang beresponsterhadap perubahan tekanart darah arteria, yang merupakan cabang dari arteria inominata, sedangkansecara refleks mempertahankan suplai darah ke otak arteria subklavia kiri merupakan cabang langsungdan tubuh. Arteria karotis interna masuk ke dalam tengkorak dari aorta. Arteria vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan ponsdan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, dan medtrla oblongata. Kedua arteria bersatu mem-menjadi arteria serebri anterior dan media. Arteria bentuk arteria basilaris. Arterin bnsilaris terus berjalanserebri media adalah lanjutan langsung dari arteria sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabangkarotis interna. Segera sesudah masuk ke dalam menjadi dua membentuk sepasang arteria serebri pos- terior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris iniruang subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang, mendarahi medula obiongata, pons, serebelum, otakarteria karotis interna mempercabangkan arterict tengah, dan sebagian diensefalon. Arteria serebri pos-oftalmikn yang masuk ke dalam orbita danmendarahi terior dan cabang-cabangnya mendarahi sebagianmata dan isi orbita lainnya, bagian-bagian hidung diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan tempo-dan'sinus-sinus udara. Bila cabang arteria karotis ralis, aparatus koklearis, dan organ-organ vestibrrlar. Korteks penglihatan primer pada lobus oksipitalisinterna ini tersumbat (misal, pada stroke), dapat diperdarahi oleh arteria kalkarina yang merupakan cabang dari arteria serebri posterior. Arteria kalkarinamengakibatkan kebutaan monokular. yang tersumbat akan menimbulkan hemianopsia homonim kontralateral (lihat Bab 57). Namun demi- Arteria serebri anterior memberi suplai darah pada kian, makula dapat\"tetap utuh karena anastomosis arte-struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan puta- ria serebri posterior dan media pada lobus oksipitalis.men ganglia basalis, bagian-bagian kapsula internadan korpus kalosum, dan bagian-bagian (terutama Sirkutus Arteriosus Witlisimedial) lobus frontalis dan parietalis serebri, Meskipun arteria karotis interna dan vertebrobasi- laris merupakan dua sistem arteria terpisah yangtermasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Bila 'mengalirkan darah ke otak, tetapi keduanya disatu- kan oleh pembuluh-pembuluh anastomosis yang mem-arteria serebri anterior mengalami sumbatan pada benluk slrkn ltts arteriosus Willisi (lihat Gbr. 50-72) . Arte-cabang utamanya, akan terjadi hemiplegia kontra- ria serebriposterior dihubungkan dengan arteria serebrilateral yang lebih berat di bagian kaki dibandingkan media (dan arteria serebri anterior) Iewat arteriabagian tangan (ekstremitas bawah lebih terkena komunikans posterior. Kedua arteria serebri anteriordaripada ekstremitas atas). Paralisis bilateral dan dihubungkan oleh arteria komuniknns snterior sehinggagangguan sensorik timbul bila terjadi sumbatan total terbentuk lingkaran yang lengkap. Normalnya, aliranpada kedua arteria serebri anterior, tetapi pada darah dalam arteria komunikans hanya sedikit. Arte-keadaan inipun ekstremitas bawah terkena lebih ria ini merupakan penyelamat bila terjadi perubahanparah daripada ekstremitas atas. Arterio serebri media menyuplai darah untuk ba-gian lobus temporalis, parietalis, dan frontalis korteksserebri dan membentuk penyebaran pada permukaanlateral yang menyerupai kipas. Arteria ini merupakansumber darah utama girus prasentralis dan postsen-tralis. Korteks auditorius, somestetik, motorik, dan pra-motorik disuplai oleh arteria ini seperti juga korteks

1020 BAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGIK Arteria Arteria serebri serebri posterior media Arteria serebri anterior Arteria oftalmika (ke mata) Arteria Arteria karotis interna vertebralis Arteria karotis eksterna (ke wajah, tiroid, lidah, faring) Arteria Sinus karotikus subklavia Arteria karotis komunis Arkus aortaGbr. 50-11 Aliran darah arteria yang menuju ke otak: arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilaris. Perhatikan bahwa arteriaoftalmika merupakan cabang dari arteria karotis interna.tekanan darah arteria yang dramatis. Percabangan karotis interna, serebri anterior, media dan posterior;sistem karotis interna dan vertebrobasilaris juga arteria vertebrobasilaris; dan cabang utama arteria-mempunyai pembuluh darah anastomosis. arteria ini) membentuk suatu jalinan pembuluh yang luas meliputi permukaan olak. Arterin pmembus meru-Arteria-Arteria Konduksi dan pakan pembuluh nutrisi yang berasal dari cabang- cabang arteria konduksi. Masuk ke dalam otak secaraPenembus tegak lurus dan mengalirkan darah ke struktur-Pada umumnya, arteria serebri mempunyai fungsi struktur serebral bagian dalam seperti diensefalorykonduksi atau penembus. Arteria konduksi (arteria ganglia basalis, kapsula interna dan bagian-bagian otak tengah. Misalnya, arteria Ientikulostriatn merupa-

Anotomi don Fisiologi Sistem Sorof BAB 50 I 021kan cabang penembus dari arteria serebri media dan Arteria komun ikansmengalirkan darah ke kapsula interna dan bagian-bagiin ganglia basalis (lihat Gbr' 53-1 dan 53-3)' Arteria serebri anteriorArteria-arteria kecil ini seringkali terlibat dalam Arteriasindrom stroke. Penyumbatan atau ruptur arteria karotis internalentikulostriata dapat mengganggu iaras motorikkapsula interna dan menyebabkan paralisis' Arteria serebri media 'Drainase Vena Otak komunikans Aportseteriraio\"r Arteria serebri posteriorAliran vena batang otak dan serebelum berjalan Arteria serebeliparalel dengan distribusi pembuluh arterianya' supenorSebagian besar drainase vena dari serebrum terjadi Arteria pontismelaiui vena-vena dalam, yang mengalirkan darah ke Arteria basilarispleksus vena superfisialis dan ke sinus-sinus dura' Arteria auditoria internaAkhirnya, sinus-sinus ini mengalirkan darah ke vena Arteria serebelijugularis interna pada dasar tengkorak dan bersatu anterior inferiordJngan sirkulasi umum' Sinus-sinus dura terdiri atas Arteriasinus sagitalis superior dan inferior, sinus sigmoi- vertebralisdeus transversus (lateral), sinus rektus, dan sinus Arteria serebeli 'oosterior inferiorkavernosus (lihat Gbr' 50-9). Bila curiga terjadi Arteriafraktur tengkorak, perlu dipertimbangkan kemung- spinalis anteriorkinan cedera sinus venosus serebri yang dapat meng-akibaikan hematoma subdural. Gbr. 50-12 Arteria-arteria otak. Sirkulus Willisi yang berada diPembuluh Darah Medula SPinalis bagian tengah, menghubungkan cabang-cabang arteria basilaris dengan arteria karotis interna. (Dari Langley LL, Teliord JR and Christensen JB'. Dynamic Anatomy and Physiology, ed 5, New York, 1980, McGraw-Hill.)Medula spinalis menerima darah melalui cabang-cabang arteria vertebralis (arteria spinalis anterior spinalis meningkat (misal, yang terjaili bila seseorangdan posterior dan cabang-cabangnya) dan dari pem- t\"duttg batuk atau mengangkat barang yang berat)buluh-pembuluh segmental regional yang berasal maka tekanan vena sentralis meningkat sehinggadari aorta torakalis dan abdominalis (arteria radi- untuk sementara waktu menghambat aliran vena otak'kularis dan cabang-cabangnya). Dari tempat perca-bangannya pada arteri vertebralis di sepanjangmedula, arteria spinalis anterior, dan posterior akanberjalan turun ke medula spinalis' Arteria segmental VENTRIKEL DAN CAIRANmasuk ke bagian spinal SSP melalui foramina intra-vertebralis dan bercabang menjadi pembuluh anterior SEREBROSPINALdan posterior. Arteria-arteria ini melingkari medulasplnilis dan membentuk pleksus vaskular yang Ventrikel merupakan serangkaian dari empat ronggaberanastomosis luas pada permukaan medula spina- dalam otak yang saling berhubungan dan dibatasilis, serta berhubungan dengan pembuluh-pembuluh oleh sel ependim (semacam sel epitel yang membatasisistem vertebral. Cabang-cabang dari pleksus semua rongga otak dan medula spinalis) danvaskular superfisial ini kemudian menembus medula merrgandung cairan serebrospinalis (cerebrospinal fluid, CSF). Pad a setiap hemisf erium sereb ri terdap a tspinalis dan mendarahi jaringan-jaringan yang satu ventrikel lateral (Gbr. 50-14). Ventrikel ketiga terdapai dalam diensefalon, sedangkan ventrikelIetaknya dalam. keempat dalam pons dan medula oblongata. Ventrikel Aliran vena umumnya mengikuti pola distribusi lateral berhubungan dengan ventrikel ketiga melaluiarteria. Beberapa vena medula spinalis mempunyai sep asang fo r amen in t era entr ikul ar is M onr o. V entrikelkatup, berbeda dengan vena-vena otak dan sinus keliga dan keempat dihubungkan melalui suatulrutu y*g tak mempunyai katup. Sistem vaskularmedula spinalis langsung berhubungan dengansistem vena otak. Bila tekanan vena dalam medula

to22 BAGIAN SEMBTLAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKsallrran sempit di dalam otak tengah yang dinamakan keluar menuju sistem vaskular (SSP tak mengandungskuedttktus Sylaii. Pada ventrikel keempat terdapat sistem getah bening). Sebagian besar CSF direabsorpsi ke dalam darah mekrlui struktur khusus yang di-tiga lubang-sepasangfornmen Lttschkn di lateral dan namakan uili arsknoidalis atau granulnsio arnknoidnlis,sattt foramen Magendie di medial, yang berlanjut ke yang menonjol dari ruang subaraknoid ke sinusruang subaraknoid otak dan medula spinalis. sagitalis superior otak. CSF diproduksi dan Dalam setiap ventrikel terdapat struktur sekresi direabsorpsi terus menerus dalam SSP. Volume totalkhusus yang dinamakanpleksus koroideus. Pleksus ini CSF di seluruh rongga serebrospinal sekitar 125 rnl,terdiri dari jalinan pembuluh darah pia mater yang sedangkan kecepatan sekresi pieksus koroideusmempunyai hubungan langsung dengan ependima. sekitar 500 sampai 750 mi perhari. Tekanan CSFPleksus koroideus yang menyekresi CSF jernih dan merupakan fungsi kecepatan pembentukan cairantak berwarna, yang .merrlpakan bantal cairan dan resistensi terhadap reabsorpsi oleh vili arak-pelindung di sekitar SSP. CSF terdiri dari air, elek- noidalis. Tekanan CSF sering diukur waktu dilaku-trolit, gas oksigen dan karbondioksida yang terlarut, kan pungsi lumbal, dan pada posisi telentang biasa-glukosa, beberapa leukosit (terutama limfosit), dan nya berkisar antara 130 mmHrO (13 mm Hg).sedikit protein. Cairan ini berbeda dari cairan ekstra- Hidrosefalusselular lainnya karena cairan ini mengandung kadar Jumlah CSF dalam rongga serebrospinal yangnatrium dan klorida yang lebih tinggi, sedangkan berlebihan dapat meningkatkan tekanan sehinggakadar glukosa dan kaliumnya lebih rendah. Inimenunjukkan bahwa pembentukannya lebih bersifa tsekresi dibandingkan hanya filtrasi. Setelah mencapai ruang subaraknoid, CSF dalamsirkulasi di sekitar otak dan medula spinalis lalu Sinus sagitalis superior Vena temporalis Sinus petrosus superior superfisialis Sinus petrosus inferior Vseunpa eofrtaiolmrika : Sinus rektus Sinus transversus Vena supraorbita Sinus karrernosus Vena emissaria parietalis Vena angularis Sinus sigmoideus Vena oftalmika Pleksus oksipitalis inferior Vena jugularis interna Pleksus pterigoideus Vena vertebralis Vena fasialis profunda Vena servikalis Vena fasialis anterior profunda Vena fasialis posterior Vena jugularis eksterna Vena fasialis komunis Vena tiroideUs superior Vena subklavia Kelenjar tiroid dekstra Vena tiroideus inferior Vena brakhiosefalika dekstra (inominata) Vena aksilaris dekstraGbr.50-13 Sinus venosus (duramater) kepala. Vena superfisial wajah bermuara ke dalam sinus kavernosus. Sinus akhirnya bermuarake vena jugularis interna, yang berlanjut kembali ke sirkulasi umum. (Digambar ulang dari Jacob SW, Francone CA, Lossow WJ: Structureand function in man, ed 5, Philadelphia, 1982, Saunders.)

Anotomi don Fisiologi Sistem Sorof B A B 50 r 023dapat merusak jaringan saraf. Keadaan ir-ri disebtit adalah penyempitan akuadr\"rktus Sylvii kongenital;hidrosefnlus yang berarti \"kelebihan air daiam kubahtengkorak.\" Jadi, hidrosefalus dapat disebabkan oleh oleh karena cairan dibentuk oleh pleksus koroideuspembentukan cairan berlebihan oleh pleksus dari kedua ventrikel lateral dan ventrikel ketiga, maka volume ketiga ventrikel tersebut sangat membesar.koroideus, absorpsi yang inadekuat, atau obstruksi Hal ini menyebabkan penekanan otak terhadap teng-aliran keluar pada salah satu ventrikel atau lebih. korak sehingga otak menjadi tipis. Tekanan yangAda dria jenis hidrosefalus: nonkomunikans (terjadi meningkat ini juga mengakibatkan kepala neonatussumbatan aliran cairan dari sistem ventrikel ke ruangsubaraknoid); dan komunikans (tidak ada snmbatan). membesar. Hidrosefalus obstrr-rktif juga sering Hidr o sefnl tts no nkomuniknlrs meru pakan masalah disertai meningomielolcel (suatu keadaaan kongenitalbedah saraf tersering pada pediatrik, dan awitanbiasanya terjadi segera setelah lahir. Penyebab lazim dengan tidak dapat bersatunya tabung neural sehingga medula spinalis terbuka sedangkan saraf spinal, dura, dan lapisan iain yang lebih superfisial Villus araknoidalis VENTRIKEL LATERALIS Ruang subaraknoid Sinus venosus Serebelum Pleksus koroideus Pleksus koroideus Foramen interventrikularis Apertura medialis (Foramen Monro) (Foramen Magendie) Piamater Arakniod Duramater VENTRIKEL KETIGA Akuaduktus serebri Pons VENTRIKEL KEEMPAT Apertura lateralis (Foramen Luschka) Medula Pia mater Araknoid Duramater Medula spinalisGbr. 50-14 Sirkulasi CSF. CSF dibentuk dalam pleksus koroideus, dan beredar dalam ventrikel-ventrikel dan ruang subaraknoid. CSF oleh vilidireabsorbsi raraknoidalis ke dalam sinus-srnus dura. Aiah sirkulasi (dinyatakan oleh panah): ventrikel lateral foramen Monro) + ventrikel ketiga + akuaduktus serebri (Sylvii) a ventrikel keempat J satu foramen Magendie daninterventrikulare (Foramen ruang subaraknoid + vili araknoidalis. (Dari Guyton AC: Basic neuroscience: anatomy and physiology,dua foramen Luschka rPhiladelphia, 1987, Saunders.)

1024 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKdari medula spinalis susunannya tidak teratur). Seba- aliran darah bersifat konstan. Metabolisme otakgian besar anak yang menderita meningomielokelpada akhirnya mengalami hidrosefalus, terutama merupakan proses tetap dan kontinu, tanpa ada masa istirahat. Bila aliran glarah terhenti selama 10 detiksetelah operasi meningomielokel. Pada orang saja, kesadaran mungkin sudah akan hilang, dandewasa, hidrosef alus obs truktif biasanya disebabkan penghentian dalambeberapa menit saja dapat menim- bulkan kerusakan ireversibel. Hipoglikemia yangoleh tumor pada fosa posterior, yang mengakibatkan terjadi beikepanjangan juga merusak jaringan otak.deformitas akuaduktus Sylvii atau ventrikel keempat. Aktivitas otak yang tak pernahberhenti ini berkaitan dengan fungsinya yang kritis sebagai pusat integrasi Hidrosefalus komunikans dapat disebabkan oleh dan koordinasi organ-organ sensorik dan sistempleksus koroideus neonatus yang berkembang ber- efektor perifer tubuh, dan fungsi sebagai pengaturlebihan sehingga lebih banyak cairan yang terbentuk informasi yang masuk, simpanan pengalamary impuls yang keluar, dan tingkah laku. Pembahasanberikut inidaripada yang direabsorpsi oleh vili araknoidalis. akan membahas secara ringkas mengenai struktur danDengan demikian, cairan terkumpul di dalam fungsi bagian-bagian tertenfr-r otak.ventrikel maupun di luar otak sehingga kepala mem-besar sekali dan otak mengalami kerusakan berat. Batang OtakAkan tetapi, hidrosefalus komunikans justru lebihbanyak disebabkan oleh gangguan reabsorpsi CSF. Ke arah kaudal batang otak berlanjut sebagai medulaKeadaan ini biasanya terjadi akibat meningitis atau spinalis dan ke rostral berhubungan langsunggangguan iritasi yang mengakibatkan sumbatanataupun jaringan parut pada ruang subaraknoid. dengan pusat-pusat otak yang lebih tinggi. Bagian-Peningkaian .rolu*e yat g te4aai akibat CSF yang bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons, dan mesensefalon (otak tengah)tidak terabsorpsi menyebabkan pembesaran bertahap (Gbr. 50-15). Di seluruh batang otak banyak ditemu-pada ventrikel keempat, yang pada gilirannya akan kan jaras-jaras yang berjalan naik dan turun. Batang otak merupakanpusat penyampaian dan refleks yangmenimbulkan penekanan destruktif pada jaringan penting dari SSP.otak di sekitarnya. Karena ventrikel membesar, makatekanan di dalamnyabiasanya normal atau menurun Selain nervus olfaktorius dan optikus, nuklei ner-walaupun volumenya meningkat. Oleh karena itu, vus kranialis juga terletak dalam batang otak. Seringbentuk hidrosefalus komunikans ini sering disebut kali terdapat satu saraf kranialis atau lebih yang turut terlibat dalam lesibatang otak. Letak dan penyebaranhidrosefalus teknnan-normal atau teknnan-rendah (Low-prissure atau normal pressure hydrocephalus, NPH). lesi ini dapat dideteksi menggunakah pemeriksaanHingga saat ini bentuk ini paling sering terjadi padaorang dewasa. Adanya efek iritasi darah dalam ruang fungsi saraf kranialis. Nervus kranialis I (olfaktorius)subaraknoid menyebabkan hidrosefalus komunikan dan Il (optikus) merupakan jnras SSP yang sesung-segera diikuti dengan demensia, kelemahan, dan guhnya karena merupakan akson neuron sensorikterkadang inkontinensia urine. Sindrom hidrosef alus sekunder yang membawa sinyal dari neuron sensoriktekanan-rendah harus diketahui karena penyakit ini primer dalam epitel nasal dan retina (secara ber-merupakan penyebab demensia yang masih dapat urutan). Sebagai suatu jaras SSP, nervus optikus dapat terkena pada penyakit-penyakit.SSP (misal,diobati. Semua jenis hidrosefalus dapat diobati sklerosis multipel) dan tumor.menggunakan pemasangan pirau unLuk mengalirkan Medula oblongata merupakan pusat refleks yangCSF ke sistem vena ekstrakranial. penting untuk j antung, vasokonstriktor, pernapasan, bersin, batuk, menelan, salivasi, dan muntah. SemuaOTAK jaras asendens dan desendens medula spinalis dapat terlihat di sini. Pada permukaan anterior terdapat duaOtak manusia kira-kira merupakan 2o/o dari berat pembesaran (disebut piramid) yangtemtama mengan-badan orang dewasa (sekitar 3 pon). Otak menerima dung serabut-serabut motorik voluntar. Di bagiansekitar 20o/\" curah jantung dan memerlukan 20% posterior medula oblongata terdapat pula dua pem-pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori besaran yang merupakan fasikuli dari jaras asendens kolumna dorsalis, yaltu fasikulus grasilis danfasikttlusenergi setiap harinya. Otak merupakan jaringan yangpaling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh kuneatus. Jaras-jaras ini menghantarkan tekanan,manusia dan terutama berasal dari proses meta- propriosepsi otot-otot sadar, sensasi getar, dan diskri-bolisme oksidasi glukosa. jaringan otak sangat rentandan kebutuhan akan oksigen dan glukosa melalui

Anotomi don Fisiologi Sistem Sorof BAB so 1025 Massa intermediet j --TaTalalammuuss I Talamu. s -B .. I Kiasma optikum l- Diensefalon Badan ornealrs Diensefalon 'J F Hipotalamus l I Otak tengahPedunkulus serebralis Pedunkulus serebelaris superior Ventrikel keempat Pedunkulus serebelaris inferior Medula oblongata Batang otakGbr.5O-15 Diensefalon dan batang otak. A, Bagian anterior. B, Bagian posterior (Dari Thibodeau GA, Patton KT Anatomy andphysiology, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.)minasi taktil dua titik. Medula oblongata mengan- troklearis (IV). Nervus troklearis merupakan satu-dung nukleus-nukleus empat saraf kranial terakhir satunya dari kedua belas saraf kranialis yang keluar(sarai IX sampai XID. dari batang otak pada permukaan posteriornya dan P 1ns (Latin, b erar ti \" jemb atan\" ) b eru p a j emb a tan melewati sisi yang berseberangan. Qleh karena itu,serabut-serabut yang menghubungkan kedua hemis- otot oblik posterior dipersarafi oleh nukleus troklearisfer hemisferium serebri, serta menghubungkan kontralateral. Perjalanan nervus troklearis di intra-mesensefalon di sebelah atas dengan medula oblon- kranial yang panjang dan letaknya yang tepat digata di bawah. Pons merupakan mata rantai peng-hubung yang penting pada jaras kortikoserebelaris sebelah bawah tepi bebas tentorium serebeli menye-yang menyatukan hemisferium serebri dan serebeli. babkan nervus ini berisiko selama operasi otakBagian bawah pons berperan dalam pengaturanpernapasan. Nukleus saraf kranialV (trigeminus), VI tengah. Substansia nigra dan nukleus rubra yang(abdusen), VII (fasialis), VIII (vestibulokoklearis dan terletak dalam otak tengah merupakan bagian dari jalur motorik \"involuntar\" atau ekstrapiramidal.auditorius) terdapat di sini. Otnk tengahmerupakan bagian pendek dari batang Substsnsia nigrn mernlliki banyak hubungan, antaraotak yang letaknya di atas pons. Bagian ini terdiri dari lain dengan korteks serebri, ganglia basalis, nukleus(1) bagian.posterior, yaitu tektum yang terdiri dari rubra, dan formatio retikularis. Substansia nigrakolikulus superior dan kolikulus inferior, dan (2)bagian anterior, yaitu pedunkulus serebri. Kolikttli su- diyakini berperan sebagai inhibitor kompleks diperiorberperan dalam refleks penglihatan dan koordi- tempat-tempat interkoneksinya. Lesi substansia nigranasi gerakan penglihatan, sedangkan kolikuli inferior menyebabkan kekakuan otot, tremor halus'saatberperan dalam refleks pendengarary misalnya meng- istirahat, gaya berjalan lambat dan kaki terseret, dangerakkan kepala ke arah datangnya suara. Pedunkuli wajah mirip topeng. Penyakit Parkinson melibatkanserebri (atau basis pedunkuli) terdiri dari berkas substansia nigra dan neurotransmiternya, yaituserabut-serabut motorik yang berjalan turun dari dopamin (Bab 5 ). Nukleus rubra berhubungan denganserebrum. Dua saraf kranialis yang berasal dari otak serebelum, korteks serebri, substansia nigra, gangliatengah adalah: nervus okulomotorius (III) dan basalis, formatio retikularis, dan nukleus subtala- mikus. Peran nukleus rubra melibatkan refleks pos- tural dan refleks untuk menegakkan badan sesuai orientasi kepala seseorang dalam ruang.

t026 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKSerebelum sensorik primitif, talamus juga berperan pentingSerebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan dalam integrasi ekspresi motorik oleh karenalrubung- an fungsinya terhadap pusat motorik utama dalamditutupi oleh dura mater yang menyerupai ataptenda, yaitu tentoritLm, yang memisahkannya dari korteks motorik serebri, serebelum, dan gangliabagian posterior serebrum. Serebelum terdiri daribagian tengah (aermis) dan dua hemisfer lateral. basalis. Hipotnlamtrs terletak di bawah talamus. Hipotala-Serebelum dihubungkan denganbatang otak oleh tigaberkas serabut yang dinamakan pedunktLlus. Pedun- mus berkaitan dengan pengaturan rangsangankulus serebeli xryerior berhubungan dengan mesense-falon; pedunkulus serebeli media menghubungkan sistem susunan saraf autonom perifer yang menyertaikedua hemisfer otak; sedangkan p edunkulus serebeli in- ekspresi tingkah laku dan emosi. Dengan demikianferior berisi serabut-serabut traktus spinoserebelarisdorsalis dan berhubungan dengan medula oblongata. hipotalamus juga berperan penting dalam peng- aturan hormon-hormon. Hormon antidiuretik danSemua aktivitas serebelum berada di bawah kesa- oksitosin disintesis dalam nuklei yang terletak daiam hipotalamus, dan diangkut melalui akson-akson kedaran. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks hipofisis posterior tempat penyimpanan dan pele-yang mengkoordinasi dan \"memperhalus gerakan pasannya. Pengeluaran hormon hipofisis anteriorotot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi juga diatur oleh faktor penghambat dan pelepas hipo-untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap talamus (releasing and inhibiting facfors). Fungsi-fungsitubuh. hipotalamus di antaranya adalah pengaturan cairan tubuh dan komposisi elektrolit, suhu tubuh, fungsiDiensefalon endokrin dari tingkah laku seksttal dan reproduksi normal, ekspresi ketenangan atau kemarahan, sertaDiensefalon adalah istilah yang digunakan untuk lapar dan haus.menyatakan struktur-struktur di sekitar ventrikelketiga dan membentuk inti bagian dalam serebrum. Subtalamus merupakan nukleus motorik ekstra- piramidal yang penting. Subtalamus mempunyaiDiensefalon biasanya dibagi menjadi empat wilayah: hubungan dengan nukleus rubra, substansia nigra,talamus, subtalamus, epitalamus, dan hipotalamus. dan globus palidus dari ganglia basalis. FungsinyaDiensefalon memproses rangsang sensorik dan mem-bantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi padaterhadap rangsangan tersebut. subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis Talamus terdiri dari dua struktur ovoid besar, yang disebu t hemibalismus. Hemibalismus ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempasmasing-masing mempunyai kompleks nukleus yang kuat pada satu sisi tubuh. Geiakan involuntarsaling berhubungan dengan korteks serebri ipsilat-eral, serebelum, dan dengan berbagai kompleks nuk- biasanya lebih nyata pada tangan daripada kaki.lear subkortikal seperti yang ada dalam hipotalamus, Epitalamus adalah pita sempit jaringan saraf yangformasio retikularis batang otak, ganglia basalis, danmungkin juga substansia nigra. Talamus merupakan membentuk atap diensefalon. Struktur utama daerahstasiun penghubung yang penting dalam otak dan ini adalah nukleus habenulare dan komisura, komi- sura posterior, stria medularis, dan badan pinealis.juga merupakan pengintegrasi subkortikal yang Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosipenting. Semua jaras sensorik utama (kecuali sistem dasar dan integrasi informasi olfaktorius. Epifisisolfaktorius) membentuk sinaps dengan nukleus talamus dalam perjalanannya menuju korteks serebri' menyekresi melatonin dan membantu mengaturBukti-bukti menunjukkan bahwa talamus bertindak irama sirkadian tubuh dan menghambat hormon-sebagai pusat sensasi primitif yang tidak kritis, dan hormon gonadotropik. Pdda anak laki-Iaki, destrrrksiindividu secara samar dapat merasakan nyeri, badan pinealis oleh tumor dapat mengakibatkan pu- bertas dini. tekanan, rab6, getar, dan suhu yang ekstrim (misal, nyeri terasa, tetapi tidak dapat ditentukan tempat- Sistem Limbik nya). Diskriminasi sensorik yang lebih halus memer- Istilah limbikberarti\"batas\" atan \"tepi\" yang diper- lukan resolusi kortikal, tetapi respons emosional kenalkan oleh Broca pada tahun 1878 untuk menun- terhadap rangsang sensorik mungkin terintegrasi juk pada dua girus yang membentuk limbus atatl batas di sekitar diensefalon. \"Sistem limbik\" merupa- pada tingkat talamus. Selain fungsinya sebagai pusat kan suatu konsep fungsional dan tidak memiliki

Anotomi don Fisiologi Sistem Sorof BAB 50 1027definisi yang diterima secara Lrmltm (Gbr 50-16). ttibuh sebelah kiri dan hemisferiurn serebri kiriStruktur kortikal utama adalah girus singuli, girushipokampus, dan hipokamptls. Bagian subkortikal mengatur bagian tubuh sebelah kanan. Konsepmencakup amigdala, traktus dan bulbus olfaktorius, fungsional ini disebu t p e-n gend al inn kontr nl o ter ol.serta septum. Beberapa ahli menyertakan hipotala-mus danbagian-bagian talamus dalam sistem limbik Korteks Serebriini karena hubungan fungsionalnya yangerat. Padavertebrata rendah, sistem limbik terutama berperan Korteks serebri (atau mantel abu-abu) pada serebrumdalam proses penghidu. Tetapi pada manusia, fungsi mempunyai banyak lipatan yang disebut kon'uoltLsiutamanya berkaitan dengan pengalaman danekspresi alam perasaan, perasaan dan emosi, ter- atau giri (tr-rnggal, girus). Susunan seperti ini me-utama reaksi takut, marah, dan emosi yang berhu-bungan dengan perilaku seksual. Sistem limbik memi- mungkinkan permukaan otak menjadi luas (diper-liki hubungan timbal balik dengan banyak struktur kirakan seluas 350 inci'?) yang terkandung dalamsaraf sentral pada beberapa tingkat integrasi rongga tengkorak yang sempit. Celah-celah atautermasuk neokorteks, hipotalamus, dan sistem akti- lekukan yang disebut salkl (tunggal, sulkus) terbentukvasi retikularis batang otak. $i\"stem ini dipengaruhi dari lipatan-lipatan tersebut dan membagi setiap hemisfer menjadi daerah-daerah tertenttt yang ter-oleh masukan dari semua sistem sensorik terintegrasi kenal sebagai lobus frontalis, parietalis, temporalis,dan seianjtrtnya dinyatakan sebagai suatu pola ting- dan oksipitalis (Gbr. 50-77). Bila celahnya dalam,kah laku melalui hipotalamus yang mengkoordinasi lebih tepat disebut fisura daripada sulktts. SuIktLs sentrnlis (fisura Rolando) memisahkan lobus frontalisrespons autonom, somatik, dan endokrin. Sistem dari lobus parietalis. Sulkus lnternlis (fisura Sylvii)limbik diyakini turutberperan dalam ingatan, karena memisahkan lobus temporalis di bawah dari lobus frontalis dan lobus parietalis di atas. StLlktLs pnrieto-lesi pada hipokampus dapat mengakibatkan olcsipittlis menandai perbatasan lobus oksipitalis. Selain itu, masih ada subdivisi serebrum yang lain,hilangnya ingatan baru. Epilepsi psikomotor dimulaipada dan dapat terbatas pada struktrrr-struktur yaittt insuln, terletak di dalam stllkus lateralis danlimbik yang begitu berperan dalam alam perasaan(afek), perasaan, dan emosi. Gangguan persepsi tidak terlihat dari permukaan.(terutama dalam mengingat 'kembali), krisis f aras-]aras Serabut Serebralemosional, serta gangguan hubungan dengan orang Substansia alba serebrum terdiri dari,jaras-jaras sera-lain dan dengan objek, diperkirakan terkait dengan but neuron yang dapat dibagi menjadl tiga bagian: (1)struktur limbik (lihatBab 55). jaras asosiasi, (2) jaras komisura, (3) jaras proyeksi.Serebrum larns nsosiasl menghubungkan lipatan kortikal yang dekat dan yang jauh pada satu hemisfer yangSerebrum mertrpakan bagian otak yang terbesar dan s ama. I nr a s ko miwr n rneng]-tt'rbungkan ked tt a hemis f er, yang paling penting di antaranya adalah pita serabutpaling menonjol. Di sini terletak pusat-pusat saraf lebar yang dinamakan korpus knloswn. Jaras-jaras ini berfungsi menyesuaikan kegiatan-kegiatan dariyang mengatur semua kegiatan sensorik dan motorik, kedua belahan otak, misalnya dalam proses koordi-juga mengatur proses penalaran, ingatan, dan intele- nasi gerakan kedua lengan dan tangan pada wakhlgensia. Serebrum dibagi menjadi hemisfer kanan dan melempar dan menangkap bola. lnras proyeksl meng-kiri oleh suatu lekuk atau celah dalam yang disebut hubungkan korteks serebri dengan bagian- bagianfisurn longitudinnlis mayor. Bagian luar hemisferiumserebri terdiri dari substansia grisea yang disebut otak lain dan medula'spinalis (misalnya ganglia basalis, diensefalon, batang otak). Knpsuln internnsebagatkorteks serebri, terletak di atas substansia alba merupakan pita lebar dari serabut-serabut asendensyang merupakan bagian dalam (inti) hemisfer dan dan desendens (terlihat pada potongan koronaldinamakan pusnt meduln.Kedua hemisfer saling dihu-bungkan oleh suatu pita serabut lebar yang disebut sebagai substansia alba yang iregular) dibatasi oleh talamus dan nukleus kaudatus pada satu sisi dankorpus ktrlosum. Di dalam substansia alba tertanam nukleus lentiktrlaris pada sisi lainnya. Kapstrlamassa substansia grisea yang disebut gnnglin bssnlis(lihat bawah). Pusat aktivitas sensorik dan motorik interna ini merupakan lintasan utama masukanpada masing-masing hemisfer dirangkap dua, danbiasanya berkaitan dengan bagian hrbuh yang berla- sensorik dan keluaran motorik antara korteks serebriwanan. Hemisferium serebri kanan mengatur bagian dan batang otak. Korons rtrdints adalah serabut- serabut yang meninggalkan kapsula interna yang

I 028 BAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGIK Forniks Girus singulata Korpus kalosum Nukleus talamikus anterior Komisura anterior Nukleus septalis Bulbus olfaktorius Korleks olfaktorius Korpus mamilaris hipotalamus Hipokampus Nukleus amigdaloidGbr.50-16 Struktur sistem limbik. Fungsi utamanya tampaknya berhubungan dengan bangkitan emosi. (Dari Thibodeau GA, Patton KT:Anatomy and physiology, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.)memancar seperti kipas menuju ke berbagai bagian gung jawab untuk gerakan-gerak4n voluntar. Areakoiteks serebri. motorik primer ini terletak di sepanjang girusArea Fungsional Korteks Serebri prnsentralis (di depan sulkus sentr4lis) dan tersusunBeberapa daerah tertentu korteks serebri telah secara somatotopik (Gbr. 50-15). Suatu lesi di area 4diketahui memiliki fungsi spesifik. Pada tahun 1909 mengakibatkan hemipiegia kontralateral. KorteksBrodmann (neuropsikiater jerman) telah membagi pramotorik, area 6, bertanggung jawab atas gerakankorteks serebri menjadi 47 areaberdasarkan struktur terlatih seperti menulis, mengemudi, atau mengetik.selular (sitoarsitektur). Telah dilakukan banyak usaha Lesi area 6 pada sisi dominan dapat mengakibatkan hilangnya kemampuan untuk menulis, keadaan iniuntuk menjelaskan berbagai makna fungsional disebut agrnfia.tertentu dari area-area tersebut, tetapi dalam banyak Area 8 Brodmann dinamakan lapangan pandangkeadaan ternyata fungsi spesifik area-area ini frontal, dan bersama area 6, bertanggung jawab atas gerakan-gerakan menyidik voluntar dan deviasi kon-tumpang tindih satu dengan lain. Walaupun memi- jugat dari mata dan kepala. Gerakan mata voluntar mendapat input dari area 4,6,8,9, dan 46.liki keterbatasan, peta Brodmann tetap merupakanpetunjuk umum yang sangat berguna bagi pem- Area 44 dan 45 Brodmann dikenal sebagai nrea bicara motorik Brocn; area ini bertanggung jawab atasbahasan fungsi-fungsi korteks (Gbr. 50-18). Korteks serebri dapat dianggap mempunyai area pelaksanaan motorik berbicara. Apa-bila lesi terjadiprimer dan area asosiasi untuk berbagai fungsi. Area pada hemisfer yang dominan, maka kerusakan padaprimer adalah daerah di mana terjadi persepsi ataugerakan. Area asosiasi diperlukan untuk integrasi area ini akan menyebabkan kesulitah dalam arti-dan peningkatan perilaku dan intelektual. Pembahas- kulasi (afasia motorik atat afasia ekspresl). Hemisferan berikut ini membicarakan fungsi utama korteks dominan yang mengatur bicara terletak pada hemis-frontalis, parietalis, temporalis, dan oksipitalis. Korteks frontalis merupakan sres motorik primer, fer kiri pada kebanyakan orang dewasa tanpa me-yaitu area 4 Brodmann (Gbr. 50-19), yang bertang- mandang apakahmereka kidal ataupun tidak. Korteks prafrontnlis (area 9 sampai 12), merupakan area-area yang berkaitan dengan kepribadian sese-

Anotomi dcn Fisiologi Sistem Sorof BAB 50 1029 Lobus Fisura lateralis Fisu rafrontalis lnsula longitudinalis Lobus Lobss temporalis parietalis Sulkus seniralis Sulkus parieto oksipitalis Lobus oksipitalis SerebelumGbr.50-17 A, Pandangan lateral pada serebrum. Perhatikan garis yang membatasi lobus parietalis dan temporalis. B, Bagian kortekspada potongan melintang. (Dari Langley LL, Telford JR, Christensen JB'. Dynamic anatomy and physiology, ed 5, New York, 1980,McGraw-Hill.)orang. Fungsi utama korteks prafrontalis adalah dan suhu berkaitan dengan pengalaman-peng-melakukan kegiatan intelektual kompleks, beberapa alaman sensorik di masa lalu, sehingga informasifungsi ingatan, rasa tanggung jawab untuk melaku- dapat diinterpretasikan dan ditanggapi. Kesadarankan tindakan dan sikap yang dapat diterima oleh akan bentuk tubuh, letak berbagai bagian tubuh,masyhrakat, ide-ide, pikiran yang kreatif, penilaian, sikap tubuh, dan kesadaran akan diri sendiri juga merupakan fungsi area ini. Bahasa merupakan fungsidan pandangan ke masa depan. difus yang tersebar pada berbagai arba korteks. Lesi Peran utama korteks parietalis adalah pada ke- pada girus angularis (area 39) hemisfer dominan akan mengakibatkan aleksia (ketidakmampuan untukgiatan pemrosesan dan integrasi informasi sensorik memahami bahasa tulisan) dan agrafia (tidak mampuyang lebih tinggi tingkatnya. Area somestetik primer menulis) meskipun individu tersebut dapat berbicara(area 1 sampai 3) terletak pada girus postsentralis, dengan normal. LeSi pada girus supramarginalis (areaparalel terhadap korteks motorik dan letaknya disebelah posterior dari sulkus sentralis. Bagian ini 40) korteks parietalis menyebabkan astereognosis (ketidakmampuan mengenal benda melalui sentuh-tersusun secara somatotopik dalam pola yang serupa,tetapi tidak identik dengan korteks motorik primer. an). Lesi pada daerah ini (seperti yang dapat terjadiSensasi dari semua bagian tubuh diterima oleh setelah CVA atau stroke) iuga dapat mengakibatkankorteks sensorik primer dan disinilah menggapai gangguan kesadaran tubuh pada sisi kontralaieralkesadaran, Sensasi umum ini mencakup antara lain terhadap lesi. Misal-nya, orang yang mengalami lesinyeri, suhu, iaba, tekan, dan proprioseptik. Diskri- tidak menyadari keadaan lengannya pada satu sisiminasi halus dan berbagai aspek sensorik halus lain tubuh, atau tidak sanggup mencuci separuhwajahnya'diciptakan oleh korteks sensorik primer. Lesi di areaini mengakibatkan gangguan sensorik kontralateial. Lobus temporalis merupakan area sensorik resep- Area asosiasi somestetik (area 5 dan 7 Brodmann) tif untuk impuls pendengaran. Korteks pendengaranmenduduki lobus parietalis superior dan meluas primer (area 41 dan 42) berfungsi sebagai penerima suara, sedangkan korteks asosiasi pendengaran (tet-sampai permukaan medial hemisfer. Bagian ini utama area 22, walaupun bagian lain lobus tempo- ralis juga berperan) diperlukan untuk proses pema-banyak berhubungan dengan area-area sensorik lain haman area 22 Brodmann, dikenal dengan areadari korteks sensorik. Korteks asosiasi sensorik mene- Wernicke. Lobus temporalis (dan hipokampus yangrima dan mengintegrasi berbagai modalitas sensorik, terletak di dekatnya) juga berperan dalam prosesmisalnya mengidentifikasi mata uang dalam tangantanpa melihat. Kualitas dari bentuk, tekstur, berat,

't030 BAGIAN SEMBILAN GANGCUAN SISTEM NFURCLCGIK i\l!:\-r Area Motorik -,\,\.--l\.'i Somatik Primer '*Yl^*+i.\"-\"\"Sn:3Q^s dry $b-''*6'n oo\u su\u\ Ke\opaK \iJ a\ah Hemisfer Kiri B\bir daD ratrang Lidatr Fungsl. & Q, J,T / -ar,t, i- ;-t. !I'v 11k, : Gbr. 50-19 Homunkulus motorik, memperlihatkan pengaturan somatotopik pada korteks motorik primer di sepanjang girusGbr. 50-18 Peta sito-arsitektur dari (A) permukaan lateral dan(B) Permukaan medial otak. Angka-angka mewakili area prasentralis lobus frontalis. Korteks sensorik primer terletak padaBrodmann. (Dari Thelan LA et al: Critical Care Nursing: diagno- girus post.sentralis lobus parietalis dengan pengaturansis and management, ed 3, St Louis, 1998, Mosby.) somatotopik yang serupa dengan pengaturan somatotopikingatan lertentu. Korteks asosiasi pendengaran sebagai landasan motorik. (Dari Thibodeau GA, Patton KT:penting unbr-rk memahami bahasa rlcap, dan iesi di Anatomy and physiology, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.)daerah ini (terutama pada sisi dominan) dapat meng- Lobtrs oksipi taiis mengandun g*or t eks p engl ihn tanakibatkan penurunan hebat kemampuan memahami primer (area 77) yang menerima informasi pengli-serta mengerti suahl bahasa serta sulit mengulang hatan dan menyadari sensasi warna. Kerusakan areakata-kata atau nama benda yang didengarnya (nfnsin 17 mengakibatkan gangguan lapangan pandangsensorik atau cfnsin Wernicke). Pada afasia Wernicke, (lihat Bab 57). Korteks visual primer dikelilingi olehucapan seseorang mungkin secara fonetik dan tata korteks asosiasi visual (area 18 dan19), yang menye-bahasa adalah benar, tetapi kata-kata yang dipilih babkan informasi-informasi penglihatan menjaditidak sesuai dan terdiri dari suku-suku kata yangtidak ada maknanya. Keadaan ini berbeda dengan berarti. Area ini juga berperan dalam refleks gerakancfitsia Bracn atatt motorik (kemampllan memahami mata apabila sedang memandang.atau mengikutisesllatll tidak terganggu tetapi terjadi kestrlitan suahr objek. Kerusakan area 18 dan 19 pada sisi yangpengucapan kata). Area Wernicke miupun area llroca dominan dapat mengkibatkan kehilangan kemam- pr-ran untuk mengenali benda-benda dan kegunaan-(dan banyak area otak lain) diperlukan untuk proses nya, tetapi masih tetap. mampu mengenali wajah. Lesikomunikasi bahasa dan percakapan norrnal, dan pada sisi vang tidak dominan dapat mengakibatkan kegagalan unLnk mengenali wajah seseorang (proso-kedua area ini saling dihubungkan oieh seberkas pngnosia), dan sr,riit unLuk membedakan jenis-jenis kehidupan (misal, membedakan antaia kucing danjaras serabut yang dinamakan/a s iktilus tt rkuct tts anjing). Korteks asosiasi visuai terletak di sebelah area 39 lobus temporalis, dan keduanya dikaitkan dengan kemamptran untuk memahami simbol-simbol bahasa. Kerusakan area ini menyebabkan sleksin sensorik atau hiiangnya kemampuan untuk mema- hami bacaan.

Anoiomi dcn Fisiologi Sistem Scrof B A B 50 r 03'lSpesialisasi Fungsional 907o manusia memiliki tangan kanan yang lebihHemisferium Serebri dominan, sualr,r sifat kelurunan yang diatur olqfr sisi kiri otak. Dari pengamatgn pada pasien stroke dan lesiSalah sabr-r ciri khas otak adalah pengendalian sensorikdanmotorik,yailLr bahwa seLiap hemisfer otak temtama otak lain, telah diketahui bahwa kemampuan bahasa (bicara, tnembaca, dan menulis) terutama merupakanmengnrlrs sisi tr-rbuh yang letaknya kontralateral.Sekilas pandang otak tampaknya simetris bilateral fr-ingsi otak kiri pada 95% pendudr\"rk. Seiain itr-r, pene-sel-ringga sering dianggap bahwa kedua belirhan otak muan terbam telah mengungkapkan bahw-a secaramemiliki ftingsi yang seimbang. Namun, anggapan ini anatomis, hemisfer otak itr\"r iidak simeiris. Area bicaratemyata salah. Sudah diketahui sejak beberapa waktu Broca dan Wemicke biaszrnya iebilr besar pada seba-yang lalu bahwa tingkah laku yang dipelajari seperti gian besar penduduk. Pengamtrtan ini menyimpulkan konsep dominasi serebrsl, dengan hemisfer kiri yangketerampilan, persepsi bahasa, gaya bicara, dan dianggap lebih dominan daripada hemjsfer kanan.pengenalan rlrang merupakan fungsi-fungsi yang DJam beberapa tahun belakangan ini, konsepterutama dikendalikan oleh salah safr-r hemisfer. Sekitar dominasi serebral telah digantikan oieh konsep yang I Kiri (r) /\ Kanan (R) -/ 'f it tt K,ri (L) [ j'.'*\"1*i: *\"-i\"*.,-*\" tdenonverbat { Pemaharnan bahasa _/sederhana (L) Korpus kalosum Yaftg terpotongGbr. 50-20 Beberapa fungsi khusus hemisferium serebri, seperti yang didapatkan dari hasil penyelidikan dengan pemisahan otak' RL diprojeksikan ke korteks kontrelaleral- Pembau bersifat ipsilateral, sedangkan stereognosisiadan LR menunjukkan banwi pendengaran cun Demarest RJ: rhe human newous system, ed 3, New York' 1981, McGraw-Hill.)tentulah bersifat kontralateral. (Dari N-oback

r 032 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKlebih baru yaitu spesialisasi serebral dan integrasi Formasio Retikularisproses pemikiran karena sudah jelas bahwa setiaphemisfer telah mengembangkan spesialisasi fungsi Formasio retikularisoterdiri dari jaringan io*ptetstertentu. Adanya jaras serabut yang menghubungkan badan sel dan serabut yang saling terjalin membenluk inti sentral batang otak. Bagian ini berhubungan kekedua hemisfer otak menunjukkan bahwa komuni-kasi dan integrasi impuls-impuls menjadi pola bawah dengan sel-sel interneuron medula spinaiis dan meluas ke atas-ke diensefalon dan telensefalon.kegiatan yang menyeluruh dan mungkin merupakan Fungsi utama sistem retikularis yang tersebar inicara kerja otak yang penting. adalah integrasi berbagai proses kortikal dan Bukti adanya spesialisasi serebral terlihat pada subkortikal yaitu penentuan status kesadaran dan keadaan bangun, modulasi transmisi informasipasien yang menjalani komisurotomi serebral, yaitusuatu operasi pemutusan korpus kalosum dan komi- sensorik ke pusat-pusat yang lebih tinggi, modulasisura-komisura lain yang menghubungkan kedua aktivitas motorik, pengaturan respons autonom danhemisfer otak untuk menanggulangi serangan kejang pengaturan siklus tidur bangun. Sistem ini juga(epilepsi) yang sulit. Penyelidikan terhadap \" orang- merupakan tempat asal sebagian besar monoaminorang yang mengalami pemisahan otak\" ini memberi yang disebarkan ke seluruh SSP. Formasio retikularisinformasi rinci yang makin meningkat tentang batang otak terletak strategis di bagian tengah jaras saraf asendens dan desendens antara otak danhemisfer yang terpisah (Gbi. 50-20). Tingkah laku medula spinalis sehingga memungkinkan peman-mereka yang mengalami pemisahan otak seperti ini tauan ialu lintas dan berpartisipasi dalam semuasekilas tampaknya normal. Namun uji laboratoriumsecara teliti yang mungkin dilakukan untuk memasti- transaksi batang otak-hemisfer otak. Formatio retikularis, yang secara difus menerima dankan bahwa informasi sensorik hanya mencapai salahsatu hemisfer saja pada suatu waktu tertentu, dan menyebarkan rangsang, menerima input dari korteksrespons motorik hanya berasal dari satu hemisfer, serebri, ganglia basalis, hipotalamus dan sistemmenunjukkan bahwa kedua hemisfer hampir berdiri limbik, serebelum, medula spinalis, dan semua sistemsendiri secara sempurna, terutama dalam hal sensorik. Serabut eferen formasio retikularis tersebar ke medula spinalis serebelum, hipotalamus, danpersepsi, belajar, ingatan, dan pembentukan ide-ide. sistem limbik, serta talamus yang sebaliknya,Hemisfer utama (biasanya kiri) mempunyai spesiali- berproyeksi ke korteks serebri dan ganglia basalis.sasi dalam bahasa dan kalkulasi matematik namunterbatas pada tugas-tugas ruang. Hemisfer minor Selain itu, sekelompok serabut :monodmin yang(biasanya kanan) mempunyai spesialisasi dalam penting disebarkan secara luas pada jaras asendenspioses memahami sesuatu secara keseluruhan, mene- ke struktur subkortikal dan korteks, dan jarasrima gambaran abstrak, musik, dan lokasi ruang, desendens menuju medula spinalis. Juga terdapattetapi tidak sanggup mengadakan komunikasi banyak ujung sinaps dalam batang otak sehinggamelalui bahasa verbal, meski komunikasi dapat formasio retikularis dapat bekerja sendiri. Dengan demikian formabio retikularis memengaruhi dandilakukan melalui gerakan dan kegiatan emosional.Pengamatan spesialisasi hemisfer pada individu dipengaruhi oleh seluruh area SSP.dengan otak terpisah ini telah mengarahkan pada Salah satu komponen fungsional yang pentingdua cara pemikiran-pemikiran annlitis -r asional y angberkaitan dengan otak kiri, dan pemikiran pernya- dari formasio retikularis adalah sistem aktivasitarr siknp -sintetik y angb erkaitan dengan otak kanan. retikular (reticular actiaating system, RAS). RASCara berpikir yang pertama dianggap berperan mengatur fungsi kesadaran dengan merangsangpenting dalam bidang ilmiah, sedangkan cara ber- korteks serebri untuk menerima rangsang dari semuapikir kedua berperan penting dalam seni kreatif bagian tubuh. RAS peirting untuk mempertahankan(misal, musik, puisi dan ekspresi imajinatif). Tentu- keadaan sadar dan elektroensefalogram dalamnya sebagian orang didominasi oleh hemisfer kiri keadaan sadar. Kerusakan pada bagian tertentu darisedangkan yang lain didominasi oleh hemisfer formasio retikularis dapat mengakibatkan koma (tidak dapat dibangunkan). Selain mengatur kesa-kanan, Namun demikian, spesialisasi yang terlihatdari percobaan pemisahan hemisfer kiri dan kanan daran umum, RAS melakukan fungsi seleksi terhadap rangsangan sehingga dalam keadaan sadar pemu-otak ini tidak boleh dilebih-lebihkan. Masih ter- satan perhatian terseleksi. Sistem retikularis jugalampau sedikit pengetahuan tentang bagaimana dianggap berperan dalam proses habituasi (kebiasa- an) yaitu mengurangi respons terhadap rangsanginteraksi hemisfer otak terhadap tingkah laku normal. monoton seperti berdetiknya jam dinding. RangsangNamun, adanya komisura-komisura ini menimbul-kan dugaan adanya interaksi tersebut.

Anotomi dcn Fisiologi Sistem Sorcf BAB 50 I 033tertentu yang bermakna untuk individu tertentu SARAF KRANIALdapat terseleksi sedangkan rangsang lainnya mung- Saraf-saraf kranial lan-$sung berasal dari otak dan meninggalkan tengkorak melalui lubang-lubangkin diabaikan. Hal ini dapat menjelaskan mengapa pada hrlang yang disebu t foramina (tunggal, foramen)'papan nama suatu restoran dapat menarik perhatiankeiit a kita sedang mengendarai mobil di jalan raya lerdapat 12 pasang saraf kranial yang dinyatakandan sedang lapar, atau mengapa ibu dapat tertidur dalarnnama atau angka Romawi' Saraf-saraf tersebutwalaupun ada suara geledek yang keras, tetapi adalah olfaktorius (I), optikus (II), okulomotorius (IIf,terbangun ketika mendengar suara tangisan yang troklearis (IV), trigeminus (V), abdusens (VI), fasialislemah dari bayinya. Masukan impuls dari korteks (VII), vestibulokoklearis (VIII), glosofaringeus (IX), vagus (X), asesorius (XI), hipoglosus (XII)' Sarafserebri ke RASyang selanjutnya akan diproyeksikan kranial l, II, dan VIII merupakan saraf sensorik murni;kembali ke korteks, dapat meningkatkan aktivitas saraf kranial III, IV, Vi, XI, dan XIi terutama merupa- kan saraf motorik, tetapi juga mengandung serabutkorteks dan kesadaran. Hal ini menjelaskan mengapa proprioseptif dari otot-otot yang dipersarafinya; saraf kranial V, VII, IX, dan X merupakan saraf campuran'tingginya aktivitas intelektual, perasaan kuatir, atau Saraf kranial III, VII, dan X juga mengandung bebe-tegelisinan dapat meningkatkan aktivitas korteks' rapa serabut saraf dari cabang parasimpatis sistem saiaf autonom. Saraf-saraf kranial akan dibahas Beberapa monoamin SSP (termasuk dopamin, secara panjang lebar pada Bab 51. Tabel50-2 merupa-norepinefrin, dan serotonin) berperan penting pada kan ringkasan dari fungsi-fungsi utama saraf kranial'keadaan tidur dan bangun.,Monoamin ini diduga SARAF SPINALdihasilkan dalam badan sel neuron dan disebarkan Medula spinalis terdiri dari 31 segmen jaringan sarafdalam vesikel-vesikel melalui aliran aksoplasma dan masing-masing memiliki sepasang saraf spinalmenuju ujung saraf. Telah terbukti melalui teknik yang keluar dari kanalis vertebralis melalui foraminapewarnaan histofluoresensi bahwa sistem distribusi inteivertebralis (lubang pada tulang vertebra)' Saraf- saraf spinal diberi nama sesuai dengan foraminaieluruh monoamin dalam SSP berasal dari badan sel interveitebralis tempat keluamya saraf-saraf tersebut,yang terdapat dalam batang otak. Lintasan nore- kecuali saraf servikal pertama yang keluar di aniarapinefrin dan serotonin diproyeksikan ke atas (ke tulang oksipital dan vertebra servikal pertama' Dengin demikian, terdapat delapan pasang sarafLerbagai bagian otak) dan ke bawah (ke medula spi- s\"rrrikul (dan hanya tujuh vertebra servikalis), 12nalis), sedangkan lintasan dopamin hanya ke atas pasang saraf torakalis, 5 pasang saraf lumbalis, 5saja. Lintasan norepinefrin maupun dopamin putut-tg saraf sakraiis dan 1 pasang saraf koksigealdiyakini merangsang keadaan terjaga yang disadari' iCUt. so-zr; hhat Gbr. 50-2). Sewaktu menentukanJaias norepinefrin juga bertanggung jawab atas tidur lokasi lesi spinal menurut tingkat medula spinalisgerakan mata cepat (rapid eye moaement, REM)' Keru- dan bukan berdasarkan tingkat vertebranya, maka perlu diperhatikan bahwa kedua tingkatan tersebutJakan lokus seruleus (badan sel yang mengandung ilaattutr sesuai satu dengan yang lain. Perbedaannorepinefrin) dalam batang otak dapat menekan tidur antara panjang medula spinalis dan kanalis verte-REM. Jaras serotonin yang berasal dari nuklei rafe bralis tersebut menambah perbedaan jarak perlekatanbatang otak akan menghambat perangsangan RAS berbagai radiks saraf dan foramina intervertebralis' Oleh karena itu, radiks-radiks saraf yang keluar daridan mempercepat tidur REM maupun non-REM' segmen lumbal dan segmen sakral harus melewatiKerusakan nuklei ini akan menimbulkan insomnia' jarak tertentu sebelum keluar dari vertebra'Beberapa agen farmakologik yang merangsang atau Saraf spinal melekat pada permukaan lateral medula spinalis dengan perantaraan dua radiks,menghambit monoamin dapat mengubah keadaan radiks postirior atau dorstrl (sensorik) dan radiks rmteriorterjaga dan tidur. Misalnya, amfetamin (obat yang-utittgtut g peningkatan sintesis norepinefrin) akan*ettgriuttgl waktu tidur dan juga mengurangi tidurREM. Pemberian p-klorofenilalanin (obat pengham-bat sintesis serotonin) menyrjbabkan insomnia,sedangkan pemberian S-OHtriptofan (suatu prekursorserotoirin) akan mengembalikan pola tidur normal'Fungsi penting iain dari monoamin SSP adalahpengaturan tingkah laku emosional melalui jarasyuttg alptoyeksikan ke hipotalamus dan sistemiimUit . Mekanisme yang memengaruhi pengaturanini belum banyak diketahui dan dimengerti' Obatsedatif utama yang dapat memengaruhi emosi sese-orang dianggap berpengaruh terhadap sistem neu-ronal monoamin SSP.

I 034 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEURCLCGIKaLatr aentrsl Qnotorik) (Gbr. 50-22). Radiks dorsal rami alba dan grisea dan tergolong scbagai bagianmemperlihatkan pembesaran, vaitr-r .qang/ion rrtdilcs sislenr saraf olonom).dorsnl yang terdiri dari badan-badan sel neuron aferen . Secara Lrmrim, bttgiott dorssl saraf spinal memper-atau neuron sensorik. Badan sel seiuruh nellron sarafi otot intrinsik pl,r-rgg.rr''g dan segmen-segmenafercn medrrla spinalis terdapat dalam ganglia ter- Lertentu dari kulit vang melapisinya yang disebutsebrrt. Serabr\"rl-serabr\"rt radiks dorsal merupakan dcrrnatoma (lihat pernbahasan berikutnya) . tlnginntonjolan-tonjcllan nc.uron sensorik yang membaw.a ztentrnl merlrpakan bagian y.tng besar dan mcmben tukimpuis dari bagi;rn perifer kc nredular spir-ralis. lladansel neuron motorik atau nenron efercn terdapat di bagiirn utarna saraf spinal. Otot-otot dan kulit leher,dalam medula spinalis dalam kolumna anterior danlateral subsiansia grisea. Aksonnya membentuk dada, abdomen, dan c-kstrernitas dipersarafi olehserabltl-serabut radiks ventral 1,ang berjalan nennjn bnginn ztentrsl.ke otot dan kelenjar. Kedua radiks keluar dari foramen Irada semna saraf spirral kecuali bagian torakai,inten ertebralis dan bersatr-i membentuk saraf spinal saraf-saraf spinal bagian ventral ini saling terjalin sehingga membentuk jalinan saraf yang disebutatau trunkns saraf. Jadi, semna saraf spinal menlpa-kan saraf canlpuran, \raitu mengandung serabut- plelcxLs. Dengan demikian, pleksus yang terbentr_rkserabut sensorik nralrpun seyabut-serabut motorik. adalah pleksus sen'ikalis, brakialis, lumbalis,Trunkns saraf segera bercabang menjadi divisi atatrrartl dorsalis dan venlralis. (Terdapat dua divisi lagi, sakralis, dan koksigealis. Pada setiap pleksus ier-vaitlr satLi cabang meningeal yang mcmpersarafi dapat cabang-cabang yang menuju ke bagian-bagianmeningen medula spinalis dan ligamenta, dan yang dipersarafi. Cabang-cabang ini merupakancabang r,iseral vang mempunvai dua bagian (1.ai1tr saraf'saraf perifer dah memp_rinyai nama khusus. Keempat saraf senrikal vang pertama (C1 sampai C.l) membentuk pleksrrs seroikulis yarlg mempersarafi leher dan bagian belakang kepala. Salah satu cabangTABEL 5O-2Ringkasan Fungsi;Fungsi Saraf KranialSaraf Kranial' Kompon-en'Sar?f Fungsi j ., I :t.. r::,t Olfaktorius Sensorik Penciuman SensorikI Optikus Motorik Penglihatanlfl Okulomotorius Mengangkat kelopak mata atas Kons'trikii pupil Sebagian besar gerakan ekstraokularIV Troklearis Motorik Gerakan mata ke bawah dan ke- d,a-l-amVf Abdusens Motorik Motorik Deviasi mata ke laterai Trigeminus Sensorik Otot temporalis dan maseter {menutup rahang, mengunyah); gerakan rahang ke lateral Kulit wajah dan dua pertiga depan kulit kepala; mukosa mata; mukosa hidung dan rongga mulut, lidah, sena gigiW Fasialis Refleks kornea atau refleks mengedip; komponen sensorik dibawa oleh sarat kranial V, respons motorik melalui saraf kranial Vllvttt Vestibulokoklearis Cabang vestibularis Motorik Otot-otot ekspresi wajah termasuk otot dahi, sekeliling mata, dan mulut Cabang koklearis Lakrimasi dan salivasi SensorikIX Gtosofaringeus F\"ng;upu; c; ;;ig* depan tidlh {rasa rnanis, asam, dan asin} SensorikX Vagus Sensorik Keseimbangan ,: Motorik PendengaranYI Asesorlus : Sensorik)01 Hipoglosus ,, , , Motorik Faring: menelan, refleks muntah Sensorik Parotis: salivasi Motorik Faring, lidah posterior, termasuk rasa pahit Faring, laring: menelan, refieks muntah, fonasi; visera aMomen fr/lotorik : Farir\"rg, laring: reileks muntah; visera leher, toraks dan aMomen Otot iternokleidomastoideus dan bagian atas dari otot trapezius: pergerakan kepala dan bahu. Gerakan lidah

Anotomi don Fisiologi Sistem Sorcf B A B 50 I 035 Paosesus mastoideus Sinus sagitalrs s!penor snrnf iskiadikrrs, saral terbesar dalam tubuh. Saraf sinus tektus iskiadikus menembus bokong dan turttn kc bawahn. raota!sn rcdiilG Sinus kanversus melalui bagian belaka1-g paha. Cabang-cabangnya Plek$us serv kaiis C1,2,3,4 Kauda rd:ri .ii Pleksus brakralis C5,6,7,8,T1 yang amat banyak mempersarafi otot paha posterior, eKutna tungkai dan kaki, dan hampir seltrnth kulit tr,rngkai. :::::i:::::r!r-:. :' -:.n. genitotemoralis Ll,2 Saraf-saraf dari sakralis bawah dan pleksus , n. iliornguinalis PleiiG:iiimbalis n. qbturatolius L2,3,4 Pleksus saktaiis koksigealis mempersarafi perineum. Filum 14.5. 51,2.3.4 n. femoralts L2,3,4 Pleksus kokslgeus Setiap saraf spinal lcrse-L-rar kc segmcn-segmen n- gluteatie s3.4,5 tr,rbul-r tertentu. Kulit dipersarafi oleh radiks dorsal femris late.alis dali tiap saraf spinal, jadi dar\"i satu segmcn medula n. kutane6 spinalis, disebut dernurtom. Meskipun dermatom- n- kqksigeus dermatom ini saling tumpang tindih, pengetahual tentang persarafan segmental kulit memungkinkan n kutaoeus evalnasi klinis sederhana. Evaluasi klinis ini dapat dilakukan dengan bantuan sepotong kecil kapas, iefiioralis posteflor S1.2,3 yaitu mengevaluasi fulngsi sensorik dari segmen ter- tentu medula spinalis atau saraf perifer (iihat Bab 51). Otot-otot rangka juga mendapat persarafan seg- mental dari radiks spirial ventral. Persarafan segmen- tal otot biseps brakii, triseps brakii, brakioradialis, otot-otot abdomen, kuadriseps' fcmoris, gastro- knemeus dan soleus, serta otot-otot fle'ksor telapak kaki harus diingat dengan baik, karena bagian- bagian ini dapat diuji dengan menghasilkan suattt refleks otot sederhana dengan menggunakan palu refleks (lihat Bab 51).Gbr. 50-21 Saraf spinal dan pleksus. (Dari Jacob SW, MEDULA SPINALISFrancone CA: Elements of anatomy and physiology, ed 2, Phila- Medula spinalis berfurngsi sebagai pusat refieksdelphia, 1989, Saunders.) spinal dan juga sebagai jaras konduksi impuls dari atan ke otak. Medula spinalis terdiri dari sttbstnnsiayang penting sekaii adalah saraf frenikus yal1g cJbn (serabut saraf bermielin) dengan bagian dalam terdiri dari silbsf,rrrsin grisea (jaringan saraf tak ber-mempersarafi diafra gma. mielin). Substansia alba berfungsi sebagai jaras Pleksus brtrkitrlis dibenhlk dari C5 sampai T1 atau konduksi irnpuls aferen dan eferen antara berbagai tingkat medula spinaiis dan oiak. Substansia griseaT2. Pleksus ini mempersarafi ekstremitas atas. merupakan tempat integrasi refleks-refleks spinal.Cabang-cabangnva pada lengan yang penting adalah Pada penampang melintang, substansia griseasaraf radialis, medianus, dan ulnaris' S;rraf-saraf tarnpak rnenyerLrpai huruf H kapital. Kedua kakitorakal (T3 sampai T11) tidak membentuk pleksus humf H yang menjulur ke bagian dep;rn tubuhtetapi keluar dari ruang interkostatr sebagai sarafinterkostalis. Saraf-saraf ini mempersarafi otot-otot disebtrt konm qnterior aLaukarnu oentrslis, sedangkanabdornen bagian atas dan kulit dada serta abdornen. kedua kaki belakang dinamakan kormt pasterior atau karnu dsrs$Iis (lihat Gbr.50-22)\" Pleksus lumbnlis berasal dari segmen spinal Tt2sampai L4, plekws sskrslis dari L4 sanrpai 54, dan Kornu venLralis temtama terdiri dari badan sel dan dendrit neuron-nellron motorik eferen multipolarpleksuskaksigealisdari 54 sampai saraf koksigealis. L4 dari radiks ventralis dan saraf spinai. Sel kanm wentr*-dan 54 ikut menyumbang cabang baik ke plekstis lis (lauer mator neurortlbiasanya dinamakaniarns nkhirlumbalis mauplrn pleksus sakralis. Saraf-saraf dari bersarna karena setiap gerakan (baik yang berasalpleksus lurnbalis mempersarafi otot-otot dan kulit dari korteks motorik serebral\" ganglia basaiis atauhrbuh bagian bawah dan ekstremitas bawah- Sarafutama dari pleksus ini adaiah sarat femarclis dan abturato\"iitts-Saraf utarna dari pleksus sakralis adalah

r 036 BAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEN/ NEUROLOGI K POSTERIOR Fasikulus grasilis (S) a Radiks dorsalis (S) Fasikulus kunealus (S) l, Komisura grisea poslerior I Apeks kolumna posterior \ Traklus koma Traktus spinoserebelaris ,{# Traktus kortikospinalis (M) posterior (S) Traktus rubrospinalis (M) Traktus spinoserebelaris anterior (S) Traktuslavteesratilbisul(oMs)pi\"na-lis Traktus spinotalamikus lateralis (S) Traktus spinotektalis (S) Traklus olivospinalis (M) Kolumna anterior (M) TraKus spino-olivaris (S) Radiks venlralis (lVl) Traktus spinotalamikus anterior (S) Traktus vestibulospinalis anter ior Traktus kortikospinalis anterior (M) ./ ,/ Traktus tektospinalis (M) Komisura alba dan grisea ANTERIORGbt.'50-22 Penampang melintang medula spinalis yang memperlihatkan jaras sensorik asendens (S) dan motorik desendens (Mutama. (Dari Jacob SW, Francone CA'. Elements of anatomy and physiology, ed 2, Philadelphia, 1989, Saunders.)yang timbul secara refleks dari reseptor sensorik) Lengkung Refleksharus diterjemahkan menjadi suatu kegiatan atautindakan melalui struktur tersebut. Lengkung refleks merupakan unit Tungsional sistem saraf. Apabila disederhanakan sampai pada bentuk Kornu dorsalis mengandrlng badan sel dan yang paling sederhana, maka lengkung refleks terdiridendrit asal serabut-serabut sensorik yang akan dari dua neuron/yaitu satu neuron sensorik yang berasal dari reseptor sensorik atau ujung sensorik,menuju ke tingkat SSP lain sesudah bersinaps dengan dan safu neuron rhotorik yang menyampaikan impuls ke otot atau kelenjar. Namun, biasanya kedua neuronserabut sensorik dari saraf-saraf sensorik. Substansia grisea juga mengandung neuron-neu- itu tidak mempunyai hubungan langsung, tetapiron internunsial atau neuron asosiasi/ serabut aferen terdapat satu atau lebih neuron internunsial di antaradan eferen sistem saraf otonom, serta akson-akson kedua neuron tersebut. Mekanisme seperti iniyang berasal dari berbagai tingkatan SSP. Neuronintemunsial menghantar impuls dari satu neuron ke memungkinkan respons yang tidak bergantung padaneuron lain dalam otak dan medula spinalis. Dalam pusat-pusatyang lebih tinggi dan sudah cukup untukmedula spinalis neuron-neuron internunsial mem- melaksanakan kegiatAn-kegiatan yang sederhana,punyai banyak hubungan antara satu dengan yanglairy dan hanya beberapa yang langsung memper- misalnya menarik diri dari rangsang nyeri. Reflekssarafi sel kornu ventralis. Hanya sedikit impuls saraf dapat melibatkan hanya satu tingkat segmentalsensorik yang masuk ke medula spinalis atau impuls medula spinalis, atau mungkin juga melibatkanmotorik dari otak yang langsung berakhir pada sel beberapa tingkat. Impuls dapat tersebar ke atas ataukomu ventralis (lower motor neuron). Sebaliknya, seba- ke bawah dari tempat masuknya ke dalam medulagian besar impuls mula-mula dihantarkan lewat sel- spinalis melalui neuron-neuron internunsial. Banyak terdapat hubungan antar neuron di dalam medulasel internunsial dan kemudian impuls tersebut spinalis sehingga memungkinkan melakukanmengalami proses yang sesuai, sebelum merangsang berbagai respons. Pengetahuan tentang tingkat seg-sel komu anterior. Susunan seperti ini memungkin- mental dari refleks dan pengetahuan mengenaikan respons otot yang sangat terorganisasi.

'IAnotomidon FisiologiSistem Sorof BAB so I 037dermatom dapat membantu menentukan lokasi lesi mudah unbuk menentukan apakah traktus itu meru-pada sistem saraf (lihat Bab 51). pakan traktus asendens sensorik atau traktusdesen- dens motorik dengan qrenganalisis namanya. Misal-Lintasan Beberapa Traktus Medula nya, traktus rubrospinalis adalah traktus desendens motorik yang badan selnya terdapat di dalam nukleusSpinalis ruber mesensefalon dan aksonnya berakhir dalamSubstansia alba medula spinalis bertindak sebagai medula spinalis.penghantar traktus-traktus yang panjang, baik yangberjalan naik ataupun yang berjalan furun. Melalui |aras Asendenstraktus-traktus ini impuls aferen dari saraf spinal Informasi sensorik dari reseptor perifer dihantarkan melalui sistem saraf dalam serangkaian neuron yangdapat mencapai otak dan impuls eferen yang berasaldaii pusat motorik dalam otak dapat diteruskan ke tersusun sedemikian rupa sehingga membentuksel-sel kornu ventralis medula spinalis sehinggadapat memodifikasi gerakan. Serabut-serabut yang sistem jaras asendens. Rantai sensorik terdiri dari tigamembentuk substansia alba medula spinalis tidak neuron yang masing-masing mempunyai akson yangterserak-serak, tetapi tersusuri dalam berkas-berkas panjang. Badan seI neurort tingkat pertama terletakyang r-nemperlihatkan pengelompokan fungsional pada ganglion radiks dorsalis' Neuron ini meng-maupun pengelompokan anatomis. hantarkan impuls dari reseptor ke medula spinalis Setiap separuh lateral medula spinalis dibagi (bila reseptor neuron tingkat pertama terletak padamenjadi tiga bidang longitudinal yang berjalan di daerah yang dipersarafi oleh saraf-saraf kranial, maka aksonnya akan masuk ke batang otak, dan tidaksepanjang medula, disebut sebagai kolumna aentrnlis, ke medula spinalis). Badan sel neuron tingkat keduador s nlis, I at er alis. Dalam setiap b a gian ini terd ap at pi ta terletak pada berbagai tingkat substansia griseaberbentuk serabut yang jelas (disebut sebagai traktus) medula spinalis atau batang otak dan menghantar-yang lokasinya sudah tertentu. Traktus merupakan kan impuls lewat substansia alba medula spinalis keseikat serabut dengan asal, tujuan, dan fungsi yang talamus. N euron tingkat ketigamenghantarkan impulssama. Traktus dapat berjalar. naik (asendens), turun dari talamus ke korteks serebri dan badan selnya terletak dalam talamus. Pada umumnya, sistem saraf (desendens), atau asosiatif . sensorik dan lintasannya tersusun secara somato- iraktus asendens membawa informasi sensorik ke topik dan merupakan jaras-jaras silang. Ini berarti bahwa terdapat susunan menurut daerah permukaan SSP dan dapat berjalan ke bagian-bagian medula spi- tubuh dalam medula spinalis, talamus, dan korteks somestetik primer, dan tiap belahan otak mencatatnalis dan otak. Traktus spinotalamikus lateralis sensasi yang datang dari bagian tubuh yang berla-merupakan suatu traktus asendens penting, yang wanan. Biasanya.neuron tingkat kedua menyilangmembawa serabut-serabut untuk jaras nyeri dan pada tempat-tempat tertentu dalam perjalanannya menuju talamus. Hanya dua lintasan asendens yang suhu. ]aras untuk raba halus, propriosepsi sadar, dan akan kita bahas secara rinci. getar mempunyai serabut-serabut yang membentuk kolumna dorsalis substansia alba medula spinalis. laras Nyeri dan Suhu Impuls dari berbagai bagian otak yang menuju neu- Lintasan saraf langsung untuk sensasi nyeri dan ton-^eutott *otorik batang otak dan medula spinalis disebut traktus desendens. Traktus kortikospinalis suhu adalah jaras spincitalamikus lateralis (lihat Gbr. lateralis dan ventralis merupakan jaras motorik 51-7). Serabut-serabut saraf sensorik yang membawa voluntar dalam medula spinalis (lihat Gbr. 50-22 rangsang nyeri atau suhu dari reseptor akan masuk untuk mengetahui lokasi traktus-traktus tersebut). Traktus asosiatif merupakan traktus asendens atau melalui radiks dorsalis medula spinalis' Begitu desendens yang pendek; misalnya, traktu-: ini dapat mencapai substansia alba, serabut saraf sensorik hanya berjalan antara beberapa segmen medula spi- akan bercabang menjadi dua dan berjalan asendens nalis, sehingga disebut :ruga traktus intersegmental' Tabel 50-3 menyebutkan beberapa traktus asendens atau desendens ke beberapa segmen sebelum dan desendens yang penting pada medula spinalis' bersinaps dengan neuron tingkat kedua dalam Traktus medula spinalis diberi namayang menun- substansia grisea kornu dorsalis. Akson neuron jukkan asal dan akhir serabut-serabutnya' AsnI tingkat kedua ini menyilang menuju sisi kontralateral traktus adalah tempat badan sel traktus itu berada, dan akson ini bergabung dengan serabut-serabut lain dan nkhir traktus adalah tempat berakhirnya akson yang membentuk traktus tersebut. Dengan demikian,

I 038 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKTABET-50:.3.i::ii;\ t'=,,:ii ,,.'.r:-. -' ,,'1 .\"\"tt' 'r,.,rTraktus Asendens dan Desendens Utama Medula SpinalisTiaktus,:i .i'.':r':r',:,:.'' \",.:l''.,, FungsiASENDENS Kemampuan untuk melokalisasi stimulus dari sentuhan halus, kemampuan untukKolumna dorsalis (posterior) membedakan tekanan dan intensitas (membedakan dua-titik, persepsi berat badanj Fasikulus kunealus (T6 dan di Kesadaran proprioseptif (merasakan posisi) atasnya, bagian atas tubuh) Vibrasi (sensasi faslk) . ,,, .,,, Fasikulus grasilis (T7 dan di bawah- Hantarancepat-informasisensork nya, bagian bawah tubuh) ,il, ,Spinotalamikus Spinotalamikus lateralis Nyeri Spinotalamikus ventralis Temperatur, termasuk sensasi hangat dan dinginSpinoserebelaris Spinoserebelaris dorsalis Kurang dapat melokalisasi stimulus dari sentuhan kasar serta membedakan tekanan Spinoserebelaris ventralis dan intensitas Sensasi gatal dan geli Hantaran informasi sensorik lebih lambat daripada kolumna dorsalis Proprioseptif yang tidak disadari (sensasi otoQ Koordinasi postur tubuh dan gerakan ekstremitas Informasi sensorik yang Cihantarkan hampir seluruhnya dari aparatus tendon Golgi dan gelondong otot Serabut iraktus-besar yang menghantarkan impuls lebih cepat daripada neuron- neuron lain dalam iubuhDESENDE}FKortikospinalis 'Kortikospinalis lateralis Traktus piramidalis membawa impuls untuk pengendalian voluntar otot ekstremitas Traktus piramidalis membawa impuls untuk pengendalian voluntar otot tubuh: Kortikospinalis ventralis Traktus ekstrapiramidalis mengurus integrasi yang tidak disadari dan koordinasi.::Rubrospinalis r:, gerakan otot yang disesuaikan dengan masukan proprioseptif .'iTektospinalis ,, Traktus ekstrapiramidalis mengurus gerakan pemindaian dan pergantian reileks pada kepala dan gerakan refleks pada lengan sebagai respons terhadap sensasia.:. -:: j : ::::' penglihatan, pendengaran, atau kulitVestibulospinalis Traktus ekstrapiramidalis terlibat dalam mempertahankan keseimbangan dan koordinasi gerakan kepala dan matadalam traktus spinotalamikus lateralis. Serabut- men)ruslrn kolumha dorsalis medula spinalis (fasi-serabut ini tems menuju talamus tempat bersinaps- kultts kuneatus dan grasilis) dan ditambah lemniskusnya serabut ini dengan nelrron tingkat ketiga yang medialis, yaitu suatu pita tipis serabut-serabut yangmenyebarkan impuls ke korteks sensorik. Sensasi meluas melalui batang otak.nyeri dan slrhu di dalam talamus disadari, tetapi Mekanoreseptor umum yang responsif terhadap raba halus, getar, posisi tubuh, dan gerakan akanlokasinya tidak dapat ditenhrkan. Segenap sensasi ini menghantarkan impuls medula spinalis rnelaluisecara sadar diterima dan dilokalisasi saat impuls radiks dorsalis\" Impuls' kemudian langsung berjalanditerima di korteks somestetik primer dan sekunderlobus parietalis. (CATATAN: Terdapat pula jaras ke atas pada sisi yang sarna melalui kolumna dorsa-tidak langsung spinoretikularis talamik untuk nyeri). lis. Kolumna dorsalis tersusun secara somatotopik. Serabut-serabut yang menghantarkan impuls darifatas Raba Halus, Vibrasi, datt PrapiasepsiSadar bagian bawah tubuh (T7 ke bawah) menduduki kolumna dorsalis medial sebagai fasikthts grasilisLintasansaraf bagi raba halus (diskriminasi), propio- yang berakhir pada nukleas grasilis, yaitu neuronsepsi sadar (kesadaran akan posisi dan pergerakan tingkat kedua rnedula oblongata. Serabut-serabuttubuh), dan sensasi getar dinamakan sisfsn: lemnisktrsmedislis. Sistem ini terdiri dari traktus-traktus yang yang menghantarkan irnpuls dari bagian atas tubuh (T6 ke atas) rnenduduki kolumna dorsalis yang lebih lateral sebagaifaslkttlus hmeqtu.s yang berakhir pada

Anotomi don Fisiologi Sistem Sorcf B A B 50 I 039nukleL$ kunentus (juga terletak pada medula oblon- mempersarafi otot-otot. Dengan demikian, nelrron motorik bawah merupakan bagian dari sisteq sarafgata). Susunan laminar ini terbentuk akibat ter- pcriier.dorongnya serabut-serabut sakral dan lumbal ke me- |aras Motorik Voluntardial karena masuknya serabut-serabut yang Ietaknyalebih tinggi. Dengan demikian informasi tentang kaki Traktr.rs kortikospinalis lateralis dan ventralis meru- pakan traktus motorik voluntar utama pada medulaterletak pada garis tengah medula spinalis, sedang- spinalis. Traktr-rs-traktus ini terutama berperan dalamkan informasi dari ekstremitas atas terletak paling lat- proses pengatr-rran gerakan tangkas ekstremitas.eral. (Susunan laminar traktus spinotalamikus berla- Fungsi lain yang penting dari neuron motorik ataswanan dengan kolumna dorsalis. Serabut-serabut adalah unbr,rk mempengaruhi gerakan refleks dengandari segmen sakral dan lumbal bubuh terdorong ke mengirimkan ke bawah impuls-irnpuls yang memper-lateral oleh serabut-serabttt yang menyilang garis mudah atau menghambat neuron motorik alfa dantengah pada tingkat-tingkat yang lebih tinggi. Oleh gama (lihaL Gbr.51-4).karena itrr, laminasi segmen servikal sampai segmensakral diwujudkan dari posisi medial sampai pada Neuron motorik atas traktus kortikospinalis ber-posisi yang lebih lateral. Akibat laminasi ini, tumor- asal dari area 4 korteks motorik primer, area 6 kortekstumor yang berasal dari luar medula spinalis mula- premotorik, dan berbagai bagian lobus parietalis. Darimula akan menekan serabut-serabut spinotalamikus sini serabut-serabui berjalan menllrun melaluiyang berasal dari sakral dan lumbal sehingga kapsula interna untuk bersinaps dengan netlronmenimbulkan geiala dini hitangnya nyeri di daerah internunsial pada berbagai tir-rgkat medula spinalis,sakral). yang kemudian bersinaps dengan nellron dalam Serabut-serabut dari neuron tingkat kedua menyi- sttbstansia grisea kornu ventralis. Namun, beberapa serabut dapat saja langsung bersinaps dengan neu-lang menuju sisi medula oblongata yang berlawanan ron motorik bawah. Adalah benar pula bahwa tidak semua serabut ini akan berjalan turun menuju meduladan berjalan naik sebagai komponen dari traktus spinalis, karena beberapa di antaranya bersinapsyang,disebut lemniskus medinlis. Serabut lemniskus dengan nukleus motorik saraf-saraf kranial (serabutmedialis ini kemudian bersinaps dengan neuron kortikobulbaris) dan dalam formasio retikularis.tingkat ketiga dalam talamus, yang selanjutnya Sekitar 85% dari serabut desendens bersilanganmengirimkan serabut-serabutnya melalui kapsula dalam medula oblongata kemudianturun ke medulaintema menuju korteks somestetik lobus parietalis. spinalis sisi yang berlawanan sebagai traktus korti-Dati-data sensorik akan disadari dan kemudian kospinalis lateralis. Serabut-serabut sisanya (i5%) tidak menyilang dan berjalan tr-rrun pada sisi medula dilokalisasi dalam korteks sensorik. spinalis yang sama sebagai traktus kortikospinalis ventralis. Serabut=serabut ini akhimya akan menyi-faras Desendens lang garis tengah pada kolumna ventralis grisea segmen-segmen medula spinalis (biasanya pada Ada dua sistem utama lintasan motorik yang digo- daerah sen'ikal dan torakal atas). I,esi pada traktus longkan sebagai sistem piramidalis dan ekstrapira- kortikospinalis akan menimbulkan tanda Babinski midalis. Trskttts pirnmidalis (traktus kortikospinalis lateralis dan ventralis) mempakan bagian yang (lihat Gbr. 51-6) dan kehilangan kemamplran serabut-serabutrtya menyatu dalam medula oblon- gata membentuk piramis, sehingga dinamakan melakukan gerakan-gerakan tangkas voluntar, ter- trakfus piramidalis. Lintasan motorik desendens utama pada segmen-segmen distal ekstremitas. umumnya melibatkan dua neuron utama, yhitu neu- ron motorik atas (upper motor neuron) dan nellron SISTEM EKSTRAPIRAMIDAL DAN motorik bawah (lower motor neuron)- Neuron motorik afas mempunyai badan sel dalam korteks motorik GANGLIA BASALIS serebri atau daerah subkortikal otak dan batang otak, dan serabut-serabutnya men ghantarkan impuls dari Menggambarkan sistem ekstrapiramidalis (selumh otak (traktus kortikobulbaris)- Neuron motorik spina- serabut motorik yang tidak melalui piramid) secara lis (atau neuron motorik kranial) yang mempersarafi otot disebut neuron motarik bnzonh- Oleh karena itu, anatomi tidaklah mudah. Bila sistem dipandang neuron motorik atas seluruhnya terletak dalam SSP sedangkan neuron motorik bawah dimulai daiam SSP (kornu anterior suttstansia grisea medula spinalis) dan mengirimkan serabut-serabutnya untttk

I 040 BAGIAN SEMBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGIK Nuklei talamikus Pada tiap hemisferium serebri ditemukan gnnglin bnsalis atau nuklei basnl yang berpasangan dan Sel saraf kortikal terbentuk dari substansia grisea sentral telensefalon.Ganglia basalis Yang termasuk gang-lia basalis adalah klaustrum, putamen, globus palidus, nukleus kaudatus dan *rrll \"i amigdala. (Gbr. 50-24) . Nukleus kaudntus (bagian pal- a/i:\" ing medial dari ganglia basalis) berbentuk koma aIttIt,,rttltl,,i,,,.. i'il;' dengan ekor menjulur. Nukleus amigdaloid berbentuk !ttttitfijr:tlN>.L\1p{/\i; seperti simpul substansia grisea di ujung ekor Traktus ,l nukleus kaudatus. Putamen dan globus palidus ber- retikulospinalis, {-llf!llI Serebelum vestibulospinalis, sama-sama dikenal sebagai nukletLs lentikularis (ber- t teKospinalis, bentuk lensa). Nukleus ini menjulur dari bagian dan rubrospinalis I I kepala nukleus kaudatus. Kapsula interno berada di dalam ruang yang dibatasi oleh talamus, nukleus - - - Serabut piramidalis kaudatus, dan nukleus lentikularis. Daerah yang penting ini merupakan jalur lintas bagi semua serabut Serabut ekstrapiramidalis saraf yang menghubungkan serebrum dengan bagian susunan saraf pusat lainnya. Nukleus lentikularis - dan kaudatus bersama dengan bagian kapsulaGbr. 50-23 Diagram sistem piramidal dan ekstrapiramidal yang interna yang berdekatan kadang-kadang disebutdisederhanakan. lntegrasi informasi yang diterima baik dari korpus striatum.korteks serebri maupun dari sistem ekstrapiramidalis meng-hasilkan sikap tubuh dan kinerja gerakan yang terkoordinasi Terdapat tiga massa nukleus di bagian atas otakdengan baik. Korteks mengawali gerakan, sedangkan sistemekstrapiramidalis akan mempermudah atau menghambatnya tengah yang kerjanya berhubungan erat dengan gan-sesu'ai kebutuhan guna menghasilkan gerakan-gerakan otot yang glia basalis dan dianggap sebagai bagian dari sistem ekstrapiramidalis. Bagian-bagian ini adalah.. nukleusbertujuan, terkoordinasi dan terkontrol. Bila pengaruh ekstra- rtLbra, substansia nigra, dan nukleus subtalsmikus ataupiramidalis ini terganggu, akan timbul gerakan-gerakan otot abnor-mal dan tidak terkontrol. Komponen-komponen sistem ekstra- korpus Luysii.piramidalis ini adalah traktus retikulospinalis, vestibulospinalis, Canglia basalis banyak berhubungan dengantektospinalis dan rubrospinalis. bagian-bagian lain SSP, termasuk korteks serebri,sebagai suatu unit anatomis, maka sistem itu terdiri serebelum, talamus, dan formasio retikularis. Ganglia basalis berfungsi sebagai pusat koordinasi yangdari (1) ganglia basalis dan sirkuit-sirkuitnya , (2) areapada korteks yang mempunyai proyeksi pada ganglia penting, terutama untuk mengontrol gerakan-gerakanbasalis, (3) daerah serebelum yang mempunyai yang ada kaitannya dengan gerakan otomatis.proyeksi pada ganglia basalis, (4) bagian dari Korpus striatum (nukleus kaudatus dan putamen)formasio retikularis yang berhubungan dengan gan- dianggap bertanggun g jaw ab atas pengaturan pence-glia basalis dan korteks serebri, dan (5) nukleus tusan dan penghambatan gerakan-gerakan tubuhtalamus yang menghubungkan ganglia basalis dan bertujuan yang kasar, tetapi yang dilakukan tanpaformasio retikularis. disadari oleh orangnormal. Bagian ini juga mengurus Fungsi utama sistem ekstrapiramidalis adalah tonus otot, sehingga gerakan-gerakan tertentu dapatmengatur secara kasar otot-otot voluntar (sistem pira- dilaksanakan secara cermat, misalnya: pekerjaanmidalis dan sistem kortikospinalis mengatur secarahalus). Seluruh sistem itu bekerja sebagai satu unit tangan yang halus membutuhkan usaha terkoordi- nasi dari seluruh lengan dan tubuh supaya tangandan merupakan sarana integrasi pada tiga tingkatan: sanggup melaks anakan tugasnya.kortikal, striatal, dan tegmental. Efek utamanyaadalah inhibisi (Gbr. 50-23). Agaknya terdapat sistem umpan-balik yang bekerja melalui jaras melingkar dari korteks motorik menuju ganglia basalis, talamus, dan korteks motorik. Sinyal-sinyal motorik dari korteks serebri ke pons dan serebelum juga merupakan suatu jaras sirkuit yang kembali ke korteks melalui nukleus ventraolateraiis talamus, yang juga dilalui sinyal-sinyal dari ganglia basalis. Kedua sirkuit ini begitu dekat letaknya satu dengan yang lain sehingga terdapat hipotesis yang mengatakan bahwa pada daerah ini dapat diinte-

Anotomi don Fisiologi Sistem Sorcf BAB 50 I 041 TalamusNukleus amigdaloid Substansia nigra (di otak tengah) Korpus Badan nukleus striatum kaudatus Kapsula interna Putamen enNtifuokrrmeiussI[-euGtloubt\"uns l- Ralidus Talamus Korpus mamilarts Kaput nukleus kaudatusGbr. 50-24 Nuklei basalis, atau ganglia basalis' A, Hubungan antara ganglia basalis dan talamus, memperlihaikan gambaran tigadimensi. B-, Ganglia basalis terlihat dari bagian frontal (koronat) otak. (Dari Thibodeau GA, Patton KT'. Anatomy and physiology, ed 4, StLouis, 1999, Mosby.)grasikan sinyal-sinyal umpan balik dari ganglia menjadi tengkurap, dan berjalan. Dalam keadaan ini terjadi gangguan pada refleks righting, refleks vesti-basalis dan serebelum. buiaris, dan proprioseptif. Bila medula spinalis dipotong setinggi mesensefalon, akan terjadi rigiditas Secara umum, ganglia basalis berperan dalam dua deserebrasi, yang merupakan indikasi bahwa penga-aktivitas umum: pengaturan tonus motorik tubuh dan ruh utama ganglia basalis adalah inhibisi. Tremorgerakan-gerakan bertujuan yang kasar' Pengaruh (gerakan abnormal) yang ditemukan pada gangguanumum eksitasi ganglia basalis adalah penghambatan ekstrapiramidalis terjadi akibat aktivitas saraf yangsinyal yang menuju daerah fasilitasi bulboretikularis, berlebihan pada salah satu daerah otak yang tidak,dan sinyal-sinyal eksitasi yang menuju ke daerah diimbangi oleh aktivitas berlawanan pada daerahinhibisi bulboretikularis. Bila ganglia basalis tidakberfungsi secara adekuat, daerah fasilitasi menjadi lain. Sifat ini dinamakan fenomena lepas dan seringterlalu aktif; daerah inhibisi menjadi kurang aktif . Hal menyertai kerusakan pada sistem saraf (lesi padaini mengakibatkan seluruh tubuh menjadi kaku' daerah A menghilangkan kontrol pengatur yangPasien dengan gangguan ekstrapiramidalis meng- dimiliki A atas B, sehinggaB menjadi terlalu aktif)'alami kesulitan dalam memelihara keseimbangansewaktu berdiri dan kesulitan dalam mempertahan- Korpus striatum maupun korteks motorik merupa-kan posisi tubuhnya sewaktu duduk, kesulitanmengubah posisi dari kedudukan horisontal menjadi kan alat pengaturan gerakan-gerakan bertujuan yangsikap duduk, kesulitan memutar dari posisi telentang normalnya dilakukan secara tidak sadar. Pengaturan ini dilaksanakan melalui dua lintasan: (1) globus

to42 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKpalidLls melalui talamus menu.ju korteks, lalu turun nyata (terutama dengan tangan). Perangsangan glo,melalui lintasan kortikospinalis dan ekstrakorti- bus palidus akan menghentikan setiap gerak4rr tubuhkospinalis menuju ke medula spinalis; (2) berjalan ke pada posisi saat ity dan menguncinya selamabawah meialui globus palidus dan substansia nigra rangsangan diteruskan.menuju formasio retikularis dan traktus retiku- Sindrom Parkinson dan beberapa gangguanlospinalis menuju medula spinalis. Globus palidus pergerakan ekstrapiramidalis yang melibatkan gan-tampaknya memberikan tonr-rs otot dasar yang diper- glia basalis dan sistem ekstrapiramidalis dibahaslukan untuk melaksanakan gerakan-gerakan yang dalam Bab 54..(oruseP KUNCr Arteri yang menyuplai darah ke otak adalah jaringan vaskular yang saling berhubungan Sistem saraf secara struktural rdibagi' menjadi sistem saraf pusat (SSP)(otak dan medula spina- dengan sangat erat dan terdiri dari dua pasang lis) dan sisfem saraf perifer (PNS) (sistem saraf arteri yaitu arleri akarotis interna dan arleria verle- somatik [SSSj dan sistem saraf otonom ISSO]), bra, yang menyatu menjadi sirkutus Wittisi. yahg terdiri dari 31 pasang saraf spinal dan 12 Darah vena mengalir melalui sinus venosus di pasang saraf kranial. antara lapisan dural dan kembali menuju sirkulasi Kemampuan untuk mengerti, belajar, dan umum melalui vena jugularis interna. merespons rangsangan adalah akibat fungsi Arteria medula spinalis dan sistem vena antara integrasi dari sistem saraf. satu dengan'yang,lain tertutup secara paralel, Neuron-neuron dan neuroglia adalah sel-sel tidak seperti sistem arteri dan vena-vena otak. sistem saraf. Neuron adalah dasar anitomi dan Ventrikel adalah rangkaian empat ruangan yang unit fungsional, sedangkan neuroglia adalah sel- saling berhubungan dan dibatasi oleh sel-sel sel pendukung dan pemberi nutrisi. ependimal dan terisi dengan cairan serebro- I Dua sawar anatomis yang mengatur jalannya zat- ... zat dari darah masuk ke dalam otak adalah: sanrar spinalis (CSF). Fungsi utama CSF adalah melin- darah-otak (BBB) dan sawar CSF-darah (B-CSF). dungi otak dalam kubah padatnya. Kedua sawar tersebut ada karena \"taui erat\" Ventrikel Saling berhubungan antafa satu denQan khusus antara sel-sel endotelial kapiler (BBB) dan yang lain melalui foramina dan aquaduktus. Jalur sel-sel epitel sawar pleksus koroideus (B-CSF). akhir hubungan dari keempat ventrikel tersebut Jaringan gelatin otak dan medula spinalis dilin- dungi oleh tulang (tengkorak dan vertebra) dan dalam pons dan medula, dilan.jutkan ke ruang subarakhnoid, sehingga sirkulasi bebas CSF oleh tiga lapisan jaringan ikat yang disebut melalui otak dan,medula spinalis. meningeal: yailu piamater, arakhnoid, dan dura- mater. Perhatikan bahwa huruf pertama nama- Tekanan CSF normal adalah sekitar t hingga 14 nama meningeal dari lapisan yang paling dalam hingga yang paling luar terbaca menjadi PAD mm Hg tekanan, diatur oleh siklus sekresi yang (lapisan), yang ternyata sesuai untuk menjelas- konstan dan' absorbsi. Sekresi terjadi melalui kan fungsi utama dari meningeal tersebut. pleksus koroideus yang diproyeksikan kedalam Perdarahan dalam tengkorak dijelaskan sesuai ventrikel, dan diabsorbsi melalui vili-vili arakh- lokasi perdarahan terh-adap lapisan meningeal noidalis yang menyerupai jari-jari yang mem- (misal, subdural, epidural, subarakhnoid, intra- proyeksikan membran arakhnoid melalui dinding kranial). Lapisan dura yang kuat meluas hingga ke kavum sinus-sinus vena. Otak adalah jaringan tubuh yang paling banyak kranial dan menjadi petunjuk anatomi yang menghabiskan energi, dan menerima sekitar penting dalam mendukung dan membagi antara 2O7o curah janlung. serebrum dan serebelum. Tentorium serebeli Sebagian besar bagian pusat sensoris dan terletak antara korteks oksipital dan serebelum, dan bila ada tumor dan prosedur bedah (yang aktivitas motorik berhubungan dengan aktivitas bagian tubuh yang berlawanan (kontrol kontra- dijelaskan terletak di atas atau di bawah sekat du- ral lersebut), rnaka disebut: supratentoriat atau lateral), karena menyeberangnya serat-serat infratentorial. asendens (sensoris) dan desendens (motoriki. Akhir-akhir ini, fungsi yang tidak simetris dari setengah korteks serebri dapat dijelaskan

Anotomi don Fisiologi Sistem Sorof BAB so 1043den$an,,.,,konsep spesjalisa5i,1dan, integrasi Dalam susunan,yang merupakan kebalikan,dari jarlhgan lotak, substansia alba medula spinllisserebral. berada di luar, dan stbstansia OiiSea beiada diNervus optikus dan olfaktorius:sebehainya.,adalahjaras SSP yan$ membawa sihtatdari neuron sen- dalam.,soris piimerr,i6cara bdrturut-turut pada epitel,,hidung dan,:retina, Sepuluh pasang saraf kranial Se/-se/ tanduk anterior (ventral) medula spinalistainnva teileiak.Oatam fatang oiak (medula bblon- terdiri dari io,wer motoi neuron alau final commongatai pons; dan otak ten$an) sehingga disfungsi pathw ay : uiluk aktivitas Pada,tu bu h. bagian perifer sehing0a lesi di daerah,ini menyebabkan kelb-saraf: kranial seringkali meiupakan petunjuk awal mahan paralisis akibat' hilangnya lengkun$ refleks.,: :.adanya l6sl,pada batahg olak. . .: .'i I .Jalur saraf ,untUk nyeri dan suhu dalam medulaFormasio rQtik0'laris.;adalah inti-batang otak, yang spinalis naik secara kontralateial, jalur untuk raba,OiCamat<an dengan 'niot dog,'dalam gulungan roii. propriosepiif,' dan gbtar nalk secaia ip'silateral,Foimasio retikulaiis yang mehentukan apakah ke- dan menyilang d! medula. Sebagai akibalnya, lesiadaan individu tersebut Sadar atau tidak, menen' pada medula spinalis lateral menyebabkantukan siklus tidur-bangun, serta mengatur semua hilangnya sensoris yang berbeda pada masing-aktivitas sensoris, motoris, dan otonom. mhsing.bagian:: tubulr di bawah lesi. Slsfem :',''ekstrapi ramldal, memberi kan ::pengbn-,Tiga puluh 'satu:,pasang ; saraf .spinal muniuf darimedula spinalis melalui lubang di antara vertebra. trolan secara kasar dan mengatur pergerakan ototNamun, karena ketidaksamaan antara panjang voluntar. Lesi pada struktur ini menyebabkan:medula dan panjang Vertebra, maka tinggi medula suatu \"fenomena lepas\" atau disinhibisi yangdan vertebra tidak sama, khususnya pada mengakibatkan kekakqah, refleks tubuh yang a!1segmen lumbal dan sakral. Sehingga cedera 'normal, tremor,:dah bradikinesia. .l :Setinggi,, vertebra . akan ,, memberikan indikasi Kapsula interna adalah suatu jalan sempit untuk,aOanya CeOera. medyla pada tingkat yang lebih semua' :serabut saraf yang , menghubungkan;Iistiuner6gneUgiiai'ikml.aO',raobnehraaso,e*akarrapalaf,,dhaayramunSgeldebwuearlaat s,jaa-rla'd,,karyi-asneggm.iaeunh serebrum dengan'SSP sehingga lbsi di daeiah ini menyebabkan defisit neurologik yang lebih luas daripada, iesi berukuran . sama,. pada daerah korleks yang lebih tin$gi.,, \",;' ' ,, lPe nrnruYAANBeberapa contoh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini, Kunjungi http://www,mosby.com/MERLIN/PriceWilson/ untuk pertanyaantambahan.Lingkari pernyataan ini benar dan 4.BS Badan saraf spinalis membawa B S10. Konvergensi berarti bahwa sualu\"5\" bila pernyataan ini salah. Betulkan impuls a{eren dan eferen ke SSP neuron tunggal menenma masukansetiap pernyataan yang salah. sehingga disebut saraf campuran. dari dua neuron alau lebih, dan responsnya adalah efek penjum-B S1. Sistem saraf,merupakan sistem 5.BS Cabang parasimpatis dari SS0 lahan dari semua jenis informasi penghubung yang mengarah dan membentuk ali ran keluar torakolum- yang berbeda. menggabungkan semua aktivitas b.b5 bal dari medula spinalis. B S11. Neurilema merupakan membran tubuh. Sel saral tidak bermitosis; sel ini tipis yang membungkus semua2, B S SSP mencakup otak, medula sPi- tidak bereproduksi. serabul saraf. nalis, dan saraf kranial, B S7. Serabut saraf yang mengalami B S12. Berkasserabutsaralyangdijumpai3. B S lntemeuron mengirim pesan antara cedera dalam PNS daPat beregene- dalam SSP disebut sebagai saral neuron lain dalam SSP , dan rasiselama badan sel masih viabel, kranialis, banyak yang C:Pat ditemukan B S8. Sel kerucut dan balang retina B S13. Lesi batang otak memengaruhi dalam substansia grisea medula merupakan contoh dari neuron multi' saraf kranial I dan ll (saraf olfak- spinalis, membentuk jaras interseg- 9. B S Polar. torius dan oplikus). mental. Arah impuls saraldapat berbalik.

1044 BAGTaN sEMBTLAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKCocokkan angka yang ada dalan kolom B dengan perihal dalam kolom A.14. AKolom Kolom B15. _16. _ Pasangsarafkranial a. 717. _ Pasangsaralspinalis b. 318. Jumlahvertebraservikalis c. 8 d.Pasangsarafspinalservikalis 12 e.Saral okulomotorius (jumlah 31 saral kranial)Cocokkan lungsi khusus dalam kolom B dengan hemislerium serebri yang lebih mungkinterkaityang ada dalam kolom A19. AKolom Kolom B HemisferKanan20. _ Hemisfer Kiri a. Hitunganmatematis b. Bicara - c. Lokasispasial d. Memahami konseP keseluruhan e. Musik f. KinanJawablah pertanyaen-pertanyaan berikut ini pada selembar kertas terpisah.21. Sebutkan dan gambarkan komponen sistem ekstrapiramidal. Apakah lungsinya? Sebut- kan lungsi ganglia basalis

BAB, 5I Evoluosi, Posien Neurologil< MARY S. HARTWIG6Anis nESnR nnn i,, molekul dalam berbagai jenis berbeda (misal, peptida,PEMERIKSAANNEI.JROLOCIK,,1046,' r,,,, asam amino, katekolamin) yang menghantarkan sinyal dari satu sel saraf ke sel saraf lainnya atar\"r kePemeriksaan Status dan Fungsi Mental, 1046 jenis lain sel; dan (3) suatu sistem komunikasi yang mengirim dan menerima pesan yang dikirimkan dari Tingkat Kesadaran, 1 047 i'i ' tempat lain di dalam tubuh. Oleh karena itu, melalui berbagai mekanisme kerja ini, sistem saraf tidak:-Fun$si Seiebral, 1047,. ,', hanya mengendalikan fungsi vegetatif tubuh yang paling sederhana (misal, bernapas dan denyutPemeriksaah Bahasa dan Bicara, 1048 fanhrng), tetapi juga mengendalikan fungsi integratif yang sangat kompleks (misal, mengevaluasi infor-Pemeriksaan Saraf Kranial, 1048 masi dan memecahkan masalah)., Pemeriksaan Fungsi Motorik, 1054 Keterlibatan fungsi sistem saraf melalui penyakit Refleks, 1056 ':''::'.:''::: : atau trauma menimbulkan defisit Llmtlm atau fokal spesifik yang mencerminkan terganggtr atau timbul- ,:: r,.:.:i Fungsi Sensorik;:l 057:,, nya aktivitas abnormal pada daerah sistem saraf.' I:TESDIAGNOSTIK,'1059, perifer atau pusat yang terkena.Prosedur lnvasif, 1059 Pemeriksaan klinis pada penderita gangguanPemeriksaan Non-lnvasif, 1 060 neurologis akan memberikan informasi yang ber- ,istem saraf mertrpakan jaringan yang penting, harga. Gejala-gejala yang diperlihatkan oleh pen- derita yang mencari pertolongan mencakup gejala rumit, dan memiliki tiga ciri khas dengan sistem primer dari gangguan neurologisnya, gejala yang imun. Secara spesifik, sistem saraf adalah: (1) timbul dari ketakutan, depresi, kelemahan, dansuatu sistem protektif yang mengenali \"diri sendiri gejala-gejala yang terjadi karena metode adaptasi(selfl\" dariluar-diri (non-selfl dan menyebabkan pena- penderita. Pemeriksaan penderita secara sistematik,rikan diri dari rangsangan yang membahayakan; (2) logis, dan seksama yang dilengkapi dengan keluhan penderita akan membantu dokter dalam membeda-suatu pabrik kimia yang menghasilkan lusinan rM5

1046 BAGTAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKkan dan menganalisis gambaran klinis yang diajukan komunikasi dengan baik) dapat mengalami gang- guan nyata akibat penyakit akut yang dapat diobatioleh sebagian besar penderita defisit neurologis. seperti pneumonia atau infeksi saluran kemih.Sua'tu anamnesis lengkap'dan teliti ditambah dengan Pemeriksaan neurologis dipusatkan pada pemi- kiran mengapa penderita sampai mencari bantuanpemerikshan fisik akan dapat mendiagnosis sekitar medis. Informasi ini harus diperoleh dan dicatat de- ngan memakai kata-kata pasie., sendiri, bukan de-80% kasus. Walaupun terdapat kemajuan prosedur ngan istilah diagnostik. Pembahasan rinci mengenai pemeriksaan neurologis tidak akan dibahas dalampemeriksaan diagnostik, tetap tidak ada yang dapat buku ini, sebab pembahasan semacam itu banyakme4ggantikan anamnesis dan pemeriksaan fisik. ditemukan dalam buku teks standar neurologi.Agar pemeriksaan neurologis dapat memberikan Penjelasan tentang pemeriksaan neurologis dalaminformasi yang diperlukan, perlu diusahakan kerja buku ini hanya akan dibahas secara ringkas untuksama yang baik antara pemeriksa dan penderita. membantu kita mengulang beberapa hal penting. Informasi yang penting mencakup riwayat medisSelama pemeriksaan, pasien sering diminta untuk sebelumnya, riwayat sosial, riwayat keluarga, danmelakukan tindakan yang mungkin oleh pasien di- awitan timbulnya gejala. Bila ada, penting juga menanyakan tentang penyakit apa saja yang pemahanggap tidak masuk alal atau p^aesnigengehliakrauns. Sebelum dialami penderita pada organ-organ besar dalammulai diperiksa, kegelisahan tubuhnya. Penderita diminta memberikan keferangan dihilang- perihal rasa pusing, sakit kepala, gangguan peng- lihatan, gangguan kandung kemih atau usus, rasakan dan diberi penjelasan mengenai pentingnya lemah, rasa baal dan nyeri. Ketika melakukan anam- nesis, perhatikan juga tingkah laku, sikap, penam-pemeriksaan untuk dapat menegakkan diagnosis. pilan, kemampuan penderita untuk menjawab perta- nyaan, serta kemampuan unbuk memusatkari pikiran.Penjelasan mengenai lamanya pemeriksaan, cara Setelah bagian pemeriksaan ini diperoleh lengkap, dokter dapat mencari dukungan terhadap dugaanpemeriksaan, dan nyeri yang mungkin timbul, dapat dan temuan yang abnormal dengan meminta pasien melakukan pemeriksaan dan tes diagnostik lanjutan,membantu memupuk kepercayaan penderita pada Pada beberapa kasus gangguan neurologis (migren, neuralgia trigeminal), diagnosis ditegakkan hanyapemeriksa. Penderita diminta untuk menjawab semua berdasarkan pada anamnesis karena tidak ditemu- kan temuan fisik yangbermakna.pertanyaan sejelas mungkin dan mengikuti semua Pengaturan pemeriksaan neurologis sangatpetunjuk sebaik mungkin. Sediakan cukup waktu penting. Mengikuti suatu urutan pemeriksaan ter-untuk menj awab pertanyaan-pertanyaan yang diaju- tentu membuat dokter dapat mengevaluasi informasi yang ada dan langsung memeriksa segmen selanjut-kan oleh penderita, baik sebelum maupun sesudah nya yang belum diperiksa. Urutan pemeriksaan ini mencakup evaluasi enam elemen utama: (1) statuspemeriksaan. mental dengan ketujuh komponennya, (2) kepala dan ieher termasuk saraf kranial, (3) fungsi motorik, (4)PEMERI KSAAN NEUROLOGIK fungsi sensorik, (5) refleks regangan otot, (6) refleks khusus (misal, plantaris dan glabela). Informasi dariEvaluasi sistem saraf dimulai saat kontak pertama setiap segmen pemeriksaan dikaitkan dengan infor-pemeriksa dengan pasien, ketika pasien belum \"di- masi yang didapat sebelumnya sehingga menuntunperiksa\" secara formal. Bukti kemampuan fungsional pada letak proses penyakit.pasien pada saat ini harus dibandingkan denganfungsi yang terceLus selama pemeriksaan fisik formal. Pemeriksaan Status dan Fungsi Mental Pemeriksaan neurologik, yang terdiri atas anam- Secara umum, bagian pemeriksaan ftrngsi dan statusnesis, rangkuman gejala pasien, dan pembahasan mental mengevaluasi fungsi korteks yang lebih tinggi,mengenai keluhan yang terkait atau serupa padaanggota keluarga pasien, akan memfokuskan pemi-kiran pemeriksa, mengarahkan pemeriksaan fisik,dan menjadi kunci penegakan diagnosis. Hubunganerat antara gejala neurologik dan gejala penyakitmedis lainnya (misal, diabetes melitus, hipoksemiaberat, hipertensi, penyakit tiroid) memerlukan eva-luasi medis yang lengkap, walaupun gejala pasienmengesankan adanya masalah neurologis. Apabilaterdapat penyakit sekunder reversibel yang menye-babkan gejala neurologis, keadaan itu awalnya harusdiobati dan hasih'rya dievaluasi sebelum mengarah-kan pasien pada pemeriksaan neurologis yanginvasif dan mahal dalam pencarian neuropatologiorganik. Misalnya, status neurologis seorang berusiatua (sensorium, koordinasi, kemampuan untuk ber-

Evoluosi Pcsien Neurologik BAB 51 to47termasuk kemampuan Lrntuk memberikan alasan, mengetairui status sosial ekonomi, etnis, dan pendi-menggunakan abshaksi, .membuat rencana, dan dikan pasien. Pengetahllan umum dan intelektualmemberikan penilaian. Pemeriksaan bicara lebih dapat dievaluasi dengan meminta pasien menyebut-bergantung pada modalitas daripada fungsi korteks kan enam negara atalt sungai besar utama. Kemam-yang lebih tinggi; tetapi karena berhubungan erat ptran pasien untuk mengingat kejadian di masa lah-rdengan pemeriksaan bahasa, maka akan dimasukkan dapat dievaluasi dengan menanyakan mengenaidalam pembahasan mengenai pemeriksaan stattts masa lalu pasien, tetapi hal ini sulit dinilai. Menytt-mental yang terperinci. Perubahan perilaku dan ruh pasien mengulang sedikitnya enam digit dapatkepribadian dapat berkaitan dengan disfungsi otak menilai daya ingat jangka pendek pasien. Individu normal dapat mengingat dan mengulang tujuh digitorganik; oleh karena itu, perubahan ini perlu dicetus- ke depan dan empat digit ke belakang. Informasi yangkan dari pasien atau keluarga pasien. Dalam meng- penting diperoleh dengan mengevaluasi kemampuanevaluasi status mental pasien, pemeriksa harus pasien untuk meringkas pemikiran dan menyama- ratakan pernyataan yang konkret. Meminta pasien :J'#- \"' ': . *ll menginterpretasikan ungkapan y ang lazim (misal, .,,1.- ::-.-tis r. ' , \"ada gula ada semut\") merupakan metode yangr ,,,::Tinf kat kd'sadaran ,,, .='' ,:,;,;1r ' ,, .1 sering digunakan., l:''';tstitatrTn.\".:1r::\":.::rS::^::a'. d:I.a,r.s::'.r:,l,,l::.SK:a+adoarlalIr;an?pgle,ilntiueehmrr,ipalsak.att:,n:loksae,,:kt1e,*li,l\"in*tgu; . ., Tingkat Kesadaran 1' Evaluasi tingkat kesadaran (lertel of conscilusness, orientasi Oaii teinaOap LOC) merupakan bagian penting proses pemeriksaan ., , '. Kooperatif neurologis yang harus dilakukan secara cermat,. Dapat mengutang beberapa angka beberapa menit dengan tingkat keteiitian yang tinggi. Kini terdapat berbagai meiode penggolongan LOC penderita, setelah diberitahu masing-masing dengan cara yang berbeda tetapi dengan istilah yang serupa (lihat Skala KomaOtomatisme Tingkat lak;;elati{ normal (misal, mampu makan Glasgow, Bab 56). Apapun metode yang digunakan, kriteria yang terpenting adalah adanya konsistensi-,r':::,:.:,:.'l,'.,,iriii,,ti:,;r,',:,:,:,:,:.,:.-D: asmpeaentnd!gi$riir)hbglcaatdlaandmeelammb.ekraiplimenaitlaliealna;p'lild,Ia:skYiniglaant, serta pemahaman penuh terhadap semua terminologi yang digunakan. Lebih baik menggambarkan tingkah peristiwa-peristiwa sebelum periode hilangnya laku dan respons penderita dengan lengkap, kesadaran; dapat mengajukan pertanyaan yang daripada menggunakan istilah yang kurang rinci dan' sama berulang kalii;'i,: , ::::: :::::::. ,;,,,',, Bgrtlldak,sdcariotomatis tal.ipa dapat mengingat ' '' terlalu luas jangkalrannya, misalnya letnrgi atau stupor. Tabel 51-1 memuat beberapa istilah yang apa yang bAru,saja atau yang telah dilakukannya ' digunakan untuk menyatakan LOC, dan gambaran tingkah laku yang berhubungan dengan istilah- Mematuhi perintah sederhana istilah tersebut.. Konfusi Melakukan aktivitas yang bertujuan (misal, Fungsi Serebral yang canggung Pengetahuan mengenai fungsi setiap lobus serebral Disorientasi waktu, tempat, dan/ atau orang dan gejala-gejala yang ditimbulkannya akan mem- (bertindak seakan-akan tidak sada0 bantu dokter dalam memastikan defisit neurologis yang dialami penderita. Dilakukan pengamatan ketat Gangguan daya ingat, tidak mampu mempertahan- mengenai masalah neurologik pasien selama peme- riksaan neurologik. Selama pemeriksaan neurologis kan pikiran atau ekspresi. lakukanlah pengamatan kelainan neurologis yang diaiami penderita. Tabel 51-2 memuat daftar lobus Biasanya sulit dibangunkan serebral dan beberapa fungsinya yang telah Meniadi tidak kooperatif Disorientasi waktu, tempat dan orang diketahui. Tidak kooperatif Agitasi, gelisah, bersilat selalu menolak (mungkinj'ilil' berusaha keluar dan turun dari tempat tidur, gelisah di tempat tidur, membuka baju, lV, dsb.)iiiii$.!upo' Sulit dibangunkan Diam, mungkin tampaknya tidur Berespons terhadap rangsang suaia yang keras',.rlilili1i,;,;;::::,,::,::::,.::-i:;.1 Terganggu oleh cahaya rasa sakit Berespons baik terhadap rangsanganStUpot dalani: Bisu ,,,1,.' :i.r,,,,,1;,;, Sulit dibangunkan (sedikit responi terhadap: irl i i!;:: \"r :::::t i tu,i rangsangan nyeril Berespons terhadap nyeri dengan gerakan otomatis ::=.r: ,,: a:, yang tidak bertujuanKoma.;:. :r- Tidak sadar, tubuh flaksid:':-,i :l:: Tidak berespons terhadap rangsangan nyeri maupun verbal Refleks masih ada: muntah, lutut, korneaKoma iievei;; Refleks hilangrr::sibefdan, Pupil terfiksasi dan dilatasi .,kemaiien Pernapasan dan denyut iantung berhenti

I 048 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEURCLOGIKPemeriksaan Bahasa dan Bicara Disfonia merupakan gangguan vokaiisasi se- hingga suara terdengar pararl. Gangguan ini dapatSalilr satu fungsi terpenting hemisfer dominan dipastikan dengan meminta penderita mengucapkan \"E' yu\gakan menghasilkan suara paralr atau kasar,adalah bicara. Hemisfer kiri merupakan bagian dan dengan laringoskopi indirek. Disfonia dapatdominan untuk bicara pada mereka yangmengguna- disebabkan oleh berbagai penyebab non-neurologis.kan tangan kanannya (kinan) dan pada sebagian Penyebab neurologis adalah cedera saraf rekurenbesar orang kidal. Ada tiga gangguan bicara yang laringeus dan tumor batang otak.disebabkan gangguan neurologis-disartria, dis- Afnsia rnerupakan istilah umum yang menyatakan hilangnya kemampuan untuk memahami, menge-fonia, dan afasia. Dissrtria merupakan gangguan artikulasi, enu- Iuarkan, dan menyatakan konsep bicara. Afosinmerasi, dan irama bicara akibat melemahnya otot-otot motorik adalah hilangnya kemampuan untuk menya-bicara. Kelainan ini biasanya terdeteksi saat berbicara takan pemikiran dalam percakapan ataupun tulisan,dengan penderita tetapi dapat dipastikan dengan dan nfasin sensorik adalah hilangnya kemampuanmeminta penderita menirukan kata atau ungkapan untuk memahami bahasa percakapan atau bahasayang sulit seperti \"metodis episkopal.\" Kelemahan tulisan. Keadaan ini dapat dievaluasi dengan menyu-otot ini dapat disebabkan oleh sklerosis amiotropiklateral, paralisis pseudobulbar, atau miastenia gravis. ruh penderita melakukan tugas tertentn dengan perintah lisan atau tulisan seperti, \"Lipat kertas ini\"TABI. E'Ll SI-2 :1,, .r'lri: dan \"Tulis nama Anda\". Penyebab tersering afasiaFungsi dan Gangguan Serebral adalah ganggrlan serebrovaskular yang mengenai arteria serebri media (yang mendarahi pusat bahasa:::::€,,i iilill tii$ Fungsi dan bicara)..!0buslg li::.::; rlui^fa.fn.ig'iguiainii:pjelnirSlala.n, Pemeriksaan Saraf Kranialfifllfifli*tlr=: Terdapat duabelas pasang saraf kranial yang keluar,Frontal ' dari permukaan bawah otak melalui foramina kecil. Saraf kranial diberi nomor sesuai dengan urutan K,ebpariwbaadaiann: Gangguan penam-',1 keluarnya, yaitu dari depan ke belakang (Gbr. 51-1). : pilan dan Saraf kranial terdiri dari serabut aferen atau eferen, ,: : dan beberapa memiliki kedua serabut tersebut dan dikenal dengan nanta sernbtrt caffiplLran Badan sel kebersihan diri serabut aferen terdapat pada ganglia di luar batang Keahlian mental Gangguan afek otak, sedangkan badan sel serabut eferen terdapat kompleks Gangguan proses pada nuklei batang otak. (abstraksi, berpikir :,'.:.'l.i: irllt,ti:ii;r membuat konse'p-,:,;, Gangguan f ungsi Saraf-saraf kranial tidak diperiksa menurut , :, ,:: i,:::l::,i:r:r,,i mgmpetkirgkan:;, motorik urutannya, tetapi diperiksa menurut fungsinya. Berikut ini dapat membantu menghapaikan fungsi ' masa depan)Tem: p:o,,r,a'li IMenmgorai praennde- saraf kranial sebagai motorik (M), sensorik (S), atau Gangguan memori keduanya (B): Some(I) Say(II) Marry(lll) Money(lY), kejadian yang Memori kejadian baru terjadi BtLt(v) My(vI) Brother(Ylr) Say(vln) Bnd(IX) : .:,r ' ::,., baru terjadiI ,:::::,:,.:: yang auditorius Kejang psikomotor Bussiness(X)Marry(Xl)Money(XII).Carapemeriksaan Daerah Tuli saraf kranial dan beberapa keterlibatan dalam pato- fisiolo ginya dibahas dalam bagian beriku Lnya. memengaruhi Nervus Olfaktorius (Nervus Kranialis I) Kesadaran Nervus olfaktorius menghantarkan bau mennju otakDomi:n:,a,.n-Pafietal : ,.::;,:;, :.:..::::: ..,',':.,:-''', AIasia,,,,',,].t,ir,,,,,,.,,r,,, dan kemudian diolah lebih lanjut. Dengan mata ter- tutup dan pada saat yang sama satu lubang hidung Bicara Agralia:..::': : ,::.: dituftip, penderita diminta membedakan zat aromatis Akalkulia, rr ,,: lemah-seperti vanila, eau de cologne, dan cengkeh. Berhitung (mate- Jika dicurigai ada lesi fossa anterior, pasien harus Ag!.1o.s!a matik) ].--.'..-.tubuh. Gangguan sensorik '.dNoomn-inan Kesadaran ., (bltareraf) sensorik DiSorientasi::' ;:. ::. r' Sintesis ingatan DiStorsi,konsep yang kompleks -::.:fUaO9:,:.'r' ' Hilang kesadaran ,::,:: sisi ttbllh :yang , ' berlawanan,r::Oksipitali ..Memorivisual : Delisit pehglihatan 'rl Penglihatan , dan butai :::'

Evoluosi Posien Neurologik BAB 5I 1049 Motorik @ Sensorikt,tl,vtt Iil, tv, vl, xl, xll @ v, Vll, lX, X \"u^ouran Olfaktorius I Optikus ll Okulomotorius Troklearis lV Trigeminus V Trigeminus V Fasialis Vll Abdusens Vl Vestibulokoklearis Vlll Fasialis Vll Glosofaringeus lX Vagus X / Glosofaringeus lX Vagus X Asesorius Xl Hipoglosus Xll MSl-lGbr. Temp?rt keluarnya nervus kranialis terlihat dari.permukaan ventral batang otak. (Dari Langley LL' Telford JR, dan ChristensenJB: Dynamic anatomy and physiology, ed 5, New York, 1980, McGraw-Hill')diuji penghidunya pada masing-masing lubang mengenai serabut-serabut saraf sewaktu serabut tersebut melalui lan rina kribrosa.hidung, kemudian ditentukan apakah dapat mem-bedakan bau. Pasien diminta untuk menunjukkan Nervus Optikus (Nervus Kranialis II)saat deteksi pertama bau dan jika mungkin meng-identifikasi zat tersebut. Persepsi bau lebih penting Nervus optikus menghantarkan impuls dari retina menujtt kiasma optikum, kemudian melalui traktusdaripada identifikasi bahan yang benar' optikus menuju korteks oksipitalis untuk dikenali Penyakit pada hidung (misal, sinusitis, alergi, dan dan diinterpretasikan' Saraf ini dapat diperiksainfeksi saluran pernapasan atas) merupakan penye- dengan tes ketajaman penglihatan dengan menggu-bab tersering hilangnya kemampuan menghidu'Tumor pada sulkus olfaktorius (meningioma pada nakan tes Snellen. Kalau tes ini tidak tersedia, pen-sulkus olfaktorius) merupakan penyebab neurologis derita diminta membaca berbagai ukuran huruf padahilangnya penghiduan' Sumbatan hidung harus di- surat kabar. Menurunnya ketajaman penglihatanhilangkan menggunakan dekongestan nasal sebelum biasanya disebabkan oleh penyakit pada mata, ner-pemeriksaan. vus optikus, atau kiasma optikum. Pemeriksaan lapangan pandang penglihatan dapat memberi Anosmia dapat juga timbul setelah meningitis,perdarahan subaraknoid, atau cedera kepala yang

I 050 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLOGIKinformasi tentang saraf optikus dan lintasan pengli- dengan menyuruh penderita mengikuti gerakanhatan mulai dari mata hingga korteks oksipitalis. tangan atau pensil dengan mata bergerak ke atas, keUntnk tujuan yang umum sebagai bagian dari peme-riksaan neurologis, lapang pandang dapat diperiksa bawah, medial, dan lateral. Kelemahan otot diketahuisecara konfrontasi dengan meminta penderita untuk bila mata tidak dapat mengikuti gerakan pada arahmenutup salah satu matanya. Pemeriksa duduk tepat tertentu (Cbr.51-2).di depan penderita yang dimhta unLuk melihat luruske depan. Sebuah pensil atau jari digerakkan mema- Pupil diperiksa dengan cahaya agak redup dansuki lapangan pandang mata yang tidak tertutup, harus sama bulat dan sama besarnya, meskipuntindakan ini dilakukan dari empat arah. Penderita sekitar 20-25 persen pupil manusia memang tidakdiminta untuk menyebutkan kapan pensil atau jari sama ukurannya (anisokor). Namun perbedaan inimulai tampak memasuki lapang pandang. Metode ini jarang melebihi 1 mm. Kedua pupil harus bereaksihanya merupakan alat skrining yang kasar. Untukpenilaian yang lebih seksama digunakan perimeter secara langsung dan konsensual terhadap cahaya.dan layar tangen. Pupil perlu dicatat ukurannya dalam satuan Diskus nervi optici dapat dilihat menggunakan milimeter (mm), untuk menjamin status neurologisoftalmoskop. Secara neurologis, dua hal yang paling penderita dengan teliti. Tindakan ini penting untuksering ditemukan adalah papil edema dan atrofi ner-vus optikus. Perubahan pada papila terjadi pada tu- evaluasi penderita yang baru mengalami cedera kepala.mor, infeksi, dan trauma. Perubahan lain yang dapatdilihat adalah eksudat, perdarahan, dan kelainan Referensi ukuran pupil terdapat dalam Gambar 51-3.arteriovenosa yang berhubungan dengan diabetes Nukleus nervus okulomotorius dan troklearisdan hipertensi. terletak pada mesensefalon. Nuklei nervus abdusensNervus Okulomotorius, Troklearis, dan terletak di dasar ventrikel keempat pada bagianAbdusens (Nervus Kranialis III,IV dan VI) bawah pons, dan letaknya dekat dengan Serabut- serabut nukleus nervus fasialis.Ketiga saraf ini diperiksa bersamaan, karena ketiga- Misstenia graais merupakan penyebab pentingnya bekerja sama mengalur otot-otot ekstraokular (er- kelemahan pada lebih dari satu otot dan ptosis (lihat Bab 54). Sindrom Horner terdiri dari ptosis kelopaktraoculnr muscles, EOM). Selain itu, saraf okulo- mata, konstriksi pupil, dan bagian wajah yang sama tidak dapat mengeluarkan keringat. Hal ini mungkinmotorius juga berfungsi mengangkat kelopak mata disebabkan oleh lesi vaskular di batang otak, cederaatas dan mempersarafi otot konstriktor yang meng- dan tumor di daerah servikal medula spinalis, trauma yang mengenai serabut simpatis pada leher, atauubah ukuran pupil. Persarafan EOM diperiksa mungkin merupakan efek samping sementara dari angiografi serebral. Nistagmus horisontnl (mata bergoyang cepat ke arah lateral), merupakan tanda neurologis yang penting. Rektus Oblik Oblik Rektus superior, CN lll inferior, CN lll inferior, CN lll superior, CN lll cRlaeNktteuVsrtils-,QM'f-f:i Rektus medialis, cN ill Rektus @late\"arlts, W\" Oblik Obtik Rektus superior, CN lV superior, CN lV inferior, CN lll Rektus inferior, CN lllGbr. 51-2 Saraf kranial dan otot ekstraokular yang terkait dengan enam laoangan pandang utama. (Dari Seidel HM, Ball JW, Dains JE,Benedict G\N: Mosby's guide to physical examination, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.)

Evoluosi Posien Neurologik BAB 5{ I 05t UKURAN PUPIL (mm) Bagian motorik nervus fasialis dapat dinilai ..aaoraa dengan menyuruh penderita melakukan berbagai gerakan wajah dan memperhatikan cara bicaraGbr.51-3 Panduan referensi ukuran pupil penderita. Kelemahan ototwajah akan tampak karenaKeadaan ini biasanya terlihat bila orang melirik kearah lateral secara berlebih. Nistagmus dapat terjadi timbulnya lipatan nasolabial mendatar, salah satupada sembarang arah dan dapat bersifat unilateral sisi mulut turun ke bawah dan penurunan kelopakatau bilateral. Penyebab neurologis adalah skerosis mata bawah. Sensasi pengecapan dapat dinilaimultipel, lesi pada salah satu hemisferium serebeli,dan tumor pada salah satu sisi otak. Penyebab non- dengan meminta penderita membedakan rasa manis,neurologis antara lain penggunaan barbiturat dan asam, dan asin yang dioleskan pada lidahnya.obat-obat penenang. Nervus kranialis IX, saraf glosofaringeus membawaNervus Trigeminus (Nervus Kranialis V) rasa pahit. Rasa pahit hanya dapat diterima olehNervus trigeminus membawa serabut motorik mau- bagian posterior lidah saja. Kenyataan ini pentingpun sensorik dan memberi persarafan ke otot tempo- diingat saat memeriksa sensasi rasa pahit.ralis' dan maseter, yang merupakan otot-otot Nukleus nervus fasialis terletak di bagian lateralpengunyah. Bagian motorik saraf ini diperiksa bawah pons sehingga lesi di daerah batang otakdengan meminta penderita mengatupkan gigi danmenggerakkan rahang ke samping sementara peme- sering menimbulkan disfungsi nervus fasialis. Ner- vus fasialis masuk ke tulang temporal dan letaknya\"riksa meraba otot dan menilai kekuatan kontraksinya. dekat dengan telinga tengah sehingga saraf ini Serabut-serabut sensorik saraf trigeminus dibagi mudah terkena tratlma fraktur dasar tengkorak dan tulang temporal akibat pembedahan atau akibatmenjadi tiga cabang utama: nervus oftalmikus, maksi- penyakit-penyakit telinga. Gangguan lain yang dapatlaris, dan mandibularis (Gbr. 51-4). Untuk menilai mengakibatkan kelemahan saraf fasialis adalahdaerah sensorik yang hilang, masing-masing daerah miastenia gravis dan sindrom Guillain-Barr6. Bell's palsy merupakan paralisis saraf (CN VII) yang palingdiperiksa dengan meminta penderita beresponsterhadap sentuhan kapas. Refleks kornea diperiksa sering ditemukan.pada setiap mata-sepotong kapas yang ujungnyadibuat runcing disentuhkan pada kornea, sehingga Nervus Vestibulokoklearis (Nervus Kranialis VIII)penderita akan mengedipkan mata. Tumor pada bagian fosa posterior menyebabkan Saraf vestibulokoklearis berfungsi memper tahankanhilangnya refleks komea, dan rasa baal pada wajah keseimbangan dan menghantarkan impuls yang me-sebagai tanda-tanda dini. Gangguan nervtls trigemi-nus yang paling nyaia adalah neuralgia trigeminal mungkinkan seseorang mendengar. Mempertahan- atattic douloureux, yang menyebabkan nyeri singkat kan keseimbangan merupakan fungsi bagian vesti- dan hebat sepanjang percabangan saraf maksilaris dan mandibularis dari nervus trigeminus. Miastenia bularis, sedangkan bagian koklearis memperantarai gravis dan sklerosis amiotropik lateral dapat menye- babkan kelemahan otot-otot pengunyah, dan cepat pendengaran. Bagian koklearis dapat diperiksa lelah sehingga menyebabkan kesulitan mengunyah, bahkan terkadang tak dapatmengunyah sama sekali. dengan memperhatikan kemampuan penderita men- dengarbisikan dari jarak sekitar 2 kaki. Cara pemerik-Nerv.us Fasialis (Nervus Kranialis VII) saan lain dilakukan dengan menggunakan garpu Saraf ini mempunyai fungsi sensorik maupun fungsi tala, yang dapat membedakan tuli hantaran dan tuli motorik. Saraf ini membawa serabut sensorik yang saraf. Orang dengan pendengaran normal akan men- menghantar persepsi pengecapan bagian anterior dengar suara garpu tala yang ditempatkan di garis lidah, dan serabut motorik yang mempersarafi semua otot ekspresi wajah, termasuk tersenyum, mengerut- tengah kepala atau garis tengah dahi, sama kerasnya kan dahi, dan menyeringai. pada kedua telinga. Selain itu, suara garpu tala lebih baik terdengar melalui hantaran udara dibandingkan dengan hantaran tulang. Dalam keadaan normal garpu tala terdengar dua kali lebih lama melalui hantaran udara. Dua tes pendengaran dengan garpu tala adalah tes Rinne dan Weber. Pada tes Rinne, garpu tala yang bergetar ditempelkan pada prosesus mastoideus; bila penderita memberi isyarat bahwa getaran itu sudah tidak terdengar lagi, maka garpu tala dipindahkan di dekat telinga. Kalau penderita sekarang dapat mendengar lagi suara getaran,

1052 BAGIAN SEI'IBILAN GANGGUAN SISTEM NEUROTOGIK Cabang oftalmikus 'taiffi Cabang supraorbitalis Nasosiliaris maksilaris Supratroklearis $i Ganglion siliaris Zigomatikus Ganglion trigeminalis Cabang otika mandibularis Aurikulo- temporalis Alveolaris Saraf motorik L'ngual superior ke otot pengunyahB Alveolaris Ganglion interior submandibularis '&.\" Mentalis Digastrikus MilohioideusGbr. 51-4 A, Distribusi serabut sensorik dari ketiga cabang saraf trigeminus ke kulit. B, Distribusi serabut motorik utama ototpengunyah. C, Distribusi cabang cabang saraf trigeminus. (Dari Langley LL, Telford JR dan Christensen JB Dynamic anatomy andphysiology, ed 5, New York, 1980, McGraw-l-lill.)hantaran udara (AC) Iebih baik dari hantaran tulang Disfungsi akut bagian vestibularis saraf vesti-(BC). Keadaan ini normal dan diseLrut Rinne \"positif.\" bulokoklearis bermanifestasi sebagai vertigo, mual,Rinne \"negatif\" adalah petunjuk bahwa penderita muntah dan ataksia. Skrining untuk mengetahui gangguan ini dilakukan dengan tes knlori dingin (tesmengalami tuli hantaran karena penyakit telinga refleks okulooestibularis). Tes ini dilakukan dengan posisi penderita menengadah. Pada telinga dimasuk-tengah. Tes Weber dilakukan dengan menempatkan kan air es (5 ml). Respons normal terhadap rangsang ini adalah timbulnya nistagmus pada kedua mata,garpu tala yang bergetar di atas kepala, dahi, atau vertigo, mual danmuntah. Bila reaksinya lemah ataupada gigi depan atas. Penderita diminta untul< menye- tidak ada reaksi sama sekali, menunjukkan kelainanbutkan telinga mana yang mendengar suara paling pada saraf vestibularis. Pada pasien koma, uji tersebutkeras. Dalam keadaan normal suara akan terdengar dilakukan untuk menentukan apakah batang otaksama keras baik pada telinga kiri maupun kanan. Bila intak. Dengan batang otak dan nervus vestibularissuara terdengar lebih keras pada salah satu sisi, yang intak, mata akan berdeviasi secara konjugat kemungkin menunjukkan adanya ketulian. Bila pen- arah telinga yang diirigasi. Refleks negatif biasanyaderita mengalami tuli hantaran, suara terdengar lebih menunjukkan disfungsi batang otak atau lesi yang mengenai otot ekslraokular. Pada penynkit Menierejelas pada telinga yang tuli, sedangkan pada tuli sarafsuara terdengar lebih jelas pada telinga yang sehat.Bila ditemukan kelainan, harus dilakukan pemerik-saan au jiometri lengkap.

Evoluosi Posien Neurologik BAB 5'l r 053terjadi dilatasi saluran endolimf pada koklea yang dahan leher karena letaknya dekat kelenjar tiroid'akhirnya menyebabkan atrofi mekanisme pendengar- Sklerosis lateral amiotropik dan miastenia gravisan setirngga penderita mengalami vertigo, tinitus, dan sering menyebabkan kelemahan otot-otot yang diper-tuli pada telinga yang terserang. sarafi nervus glosofaringeus dan nervus vagus' Saraf vestibulokoklearis meninggalkan batang Nervus Asesorius (Nervus Kranialis XI)otak dan berjalan bersama d'engan saraf fasialis'Seperti saraf fasialis, saraf ini juga mudah mengaiami Nervus asesoritts adalah nervlrs motorik yang mem-kerusakan akibat fraktur dasar tengkorak dan tulang persarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius. Otot-otot ini berfungsi melakukantemporal. Kerusakan saraf ini juga dapat terjadi fleksi leher. Otot sternokleidomastoideus berfungsiakibat sumbatan vaskular dan tr'rmor batang otak. memutar kepala ke samping dan otot trapezitrsNervus Glosofaringeus dan Nervus Vagus memutar skapula bila lengan diangkat.(Nervus Kranialis IX dan X) Fungsi saraf asesorius dinilai dengan memper-Nervus glosofaringeus dan nervtls vagus berhubung- hatikarr adanya atrofi otot sternokleido-mastoideusan erat secara anatomi dan fisiologi serta diperiksasecara bersamaan. Nervus glosofaringeus memiliki dan trapezius dan menilai keknatan otot-otot tersebut'bagian sensorik yang menghantarkan pengecapanbagian posterior lidah, mernpersarafi sinus karotikus Untuk menguji kekuatan otot sternokleidomastoi-dan korpus karotikus, serta memberi sensasi faring. deus, penderita diminta untrrk memutar kepala'keBagian motorik mempersarafi dinding posterior salah satu bahu dan berusaha melawan usaha peme-faring. Nervus vagus mempersarafi semua visera riksa untuk menggerakkan kepala ke arahbahu yang berlawanan. Kekuatan otot sternokleidomastoideustoraks dan abdomen dan menghantarkan impuls dari pada sisi yang berlawanan dapat dievaluasi dengan\"dindlng usus, jantung, dan paru. Secara klinis tidakmungkin dilakukan pemeriksaan semua fungsi ini; mengulang tes ini pada sisi yang berlawanan' Otot oleh karena ibu penilaian nervus vagus ditr-rjukan pada trapezius dinilai dengan meminta penderita meng- evaluasi fungsi motorik palatum, faring, dan laring. urlgkut buh.l sementara pemeriksa berr-rsaha menekan Langkah pertama evaluasi nervus glosofaringeus keLawah. Kemudian penderita diminta men$angkat dan nervus vagus adalah pemeriksaan palabr-rm mole. Palatum mole harus simetris dan tidak berdeviasi ke kedua lengannya ke arah vertikal. Penderita yang satu sisi. Bila penderita mengucapkan kata \"ah\", memiliki otot trapezius yang lemah tidak dapat palatum mole harus terangkat secara simetris. Jika melakukan perintah tersebut. hend ak menimbulk an r eJl eks munt ah, sen tuh dindin g posterior faring sehingga palaLum akan terangkat dan Saraf asesorius terletak dekat dengan nervtls otot-otot faring berkontrak si' Refleks menel nn p enderita glosofaringetrs dan nervus vagtls. Tumor yang diperiksa dengan memperhatikan reaksi penderita *\"rty\"tut g saraf-saraf ini seringkali memengaruhi waktu minum segelaS'air. Diperhatikan apakah pen- nervus asesorius juga. Badan sel nervtts asesorius terletak di bagian atas medula spinalis setinggi C1 derita kesulitan menelan atau apakah terjadi sampai C5 din mendapat persarafan dari kedr-ra regurgitasi cairan melalui hidung yang merupakan petunjuk adanya kelemahan palaturn mole dan hemisferium serebri. Lesi ttnilateral sedikit atall sama tetidakmampuan menutup nasofaring waktu menelan' sekali tidak memengaruhi kedua otot yang dipersarafi htrin g o skop i in dir ek dilakukan b ila penderi ta men geluh gangguan suara atau suara parau. Pita suara dapat oleh saraf ini. Penyebab tersering disfungsi saraf amnit apakah terjadi paresis atau lesi. Lesi bilateral dapat menyebabkan gangguan menelan hebat dan asesorius adalah cedera leher, dengan cedera lang- sung pada akson atau badan sel nervus kranialis' g-anNgg€urVaunskgelmosaomfapruinagnemusobdialisnansei rsveuksrevt.agus mening- Nervus Hipoglosus (Nervus Kranialis XII) galkan tengkorak melalui foramen jugulare bersama- Nervus hipoglosus mempersarafi otot-otot lidah' itaramuamdaenagatanuvetunamjuogrudlairisseinktietarnrad. aOelerahhkainreinaakitaun, Fungsi lidih yang normai sangat penting untuk mengenai struktur-struktur tersebut. Nervus rekuren laringeus, suatu cabang nervus vagus yang memper- fungsi bicara dan menelan. Kelemahan ringan sarafi laring mudah mengalami cedera waktu pembe- bilaieral menyebabkan penderita mengalami kesu- litan mengucapkan konsonan dan menelan' Beberapa kelemahan bilateral yang hebat menyebabkan pen- derita hampir tidak dapat berbicara dan menelan' Pemeriksaan lidah mencakup ada tidaknya asimetris, deviasi ke satu sisi, dan fasikr\"rlasi' Mula- mula pemeriksaan dilakukan dalam mulut dengan

I 054 BAGIAN SEMBILAN GANGGUANSISTEMNEUROLCGIKlidah dalam keadaan istirahat, kemudian dilanjutkan Pemeriksaan Fungsi Motorikdengan lidah terjuiur. Kekuatan otot dievaluasi Kinerja motorik bergantung pada otot yang utuh, hubungan neuromuskular yang fungsional, dandensan meminta penderita mendorong kedua pipi- traktus nervlrs kranialis dan spinalis yang utuh.nya dengan lidah, sementara pemeriksa berusaha me- Untuk dapat memahami bagaimana sistem saraflawan gerakan ini dengan menekan pipi penderita. mengkoordinasi aktivitas otot, pertama-tama kita harus dapat membedakan antara neuron motorik atas Nuklei nervus hipoglosus terletak dalam mednladi bawah dasar ventrikel keempat dan mendapat (tLpper motor neuron,IJMN) dan neuron motorik bawahpersarafan dari kedua hemisfer. Cedera leher dapat (lou e r mo t or n e ur on, LMN) .menyebabkan kelemahan lidah unilateral disertaiatrofi dan fasikulasi. Tumor pada dasar fosa posterior UMN berasal dari korteks serebri dan menjulur kedekat foramen magnltm dapat mengakibatkan para- bawah, satu bagian (traktus kortikobulbaris) berakhirlisis ipsilateral pada lidah. Sklerosis lateral amio- pada batang otak sedangkan bagian lainnya (traktustropik dan miastenia gravis dapat menyebabkan kortikospinalis) menyilangbagianbawah medula ob-kelemahan bilateral. longata dan terus tr-rrun ke dalam medula spinalis. Nuklei nervus kranialis merupakan ujung akhir Korteks trakbus kortikobulbaris. Traktus kortikospinalis ber- serebri (area akhir di daerah kornu anterior medula spinalis motorik primer) servikal sampai sakral. Serabut-serabut kortiko- Kapsula lili$[ $F';#;\"t tnre rn a illl ':. rPerbedaan Ahtara KelemahanUMN dan l_MNOtak tengah ;:,i-i.:i.*'ilitiru,.Ufi$1r,..\"..-,,,,,oLM-.N: r,^.r !tui$ Neuron : Jenis dan ,, Le\"sdi,disi.tortiabku; s, i,: r,:8ei$ahtLlhE LMN ,,,,,,,,.. pertama distribusi (motorik yang terkena, kelemahan piramidalis\", yaitu segmen, atas) bagian , , :, :,: . yaitu radiks, atau .'',: ,,, 'disfal terutam ,,,, .Salaf :yang otot-otottangah; mana. ekstensol lengan dan Decusatio lleksor tungkai piramidalis lebih lemah. Traktus ]:.::.::.::.::.::.::Lesid|,medu|a]..:::]:.::.:]:.i:..::.].:::::l],:.; kortikospinalis ...:...::spinalis:.::.::.:.l.::.:..::l::..: lateralis bervariasi, Kolumna grisea bergantung ventralis : , lokasi lesi,',, tl :1 Tonus Spastisitas: leblh Flaksid ;:1 :;;:1;r::', : : . , ,r.:i,, :, , \"i::r: ::,',, nyata pada-::.:: :,:,,: ::t::. t :,:l!.::,:: ,::, : r' :,lleksof lgngan'.:,: . :i, i:, :,:r:rrt,l Neuron Massa otot Hanya sedikit Atrofi dapat sangat kedua l ,t ,,,. ,mengalami ; jelas ir,::: Traktus (motorik kortikospinalis disuse atrophy bawah) ventralis RefleksMeninggi;eauinstiMenurunitautidak positifGbr. 51-5 Jaras motorik piramidalis (traktus kortikospinalis). ada; BabinskiTraktus berasal dari sel-sel piramidalis korteks. Serabut-serabut 'r:. :i :i.,negatifyang menyilang medula oblongata membentuk traktus kortiko- Adaspinalis lateralis, sedangkan serabut-serabut lainnya membentuk FaSikulasi Tidak ,, ,\":,., ,',:.::,...traktus kortikospinalis ventralis. Basis pedunkuli merupakanbagian dari pedunkulus serebri. (Dari Langley LL, Telford JR, Klonus Seringkaliada TidakadaChristensen JB: Dynamic anatomv and physiology, ed 5, NewYork, 1980, McGraw-t'1ill.) *Sinonim: traktus piramidalis (mengacu pada serabut-serabut piramidalis medula), traktus kortikospinalis, traktus kortikobulbaris rsinonimr sel kornu anterior, sel kornu ventralis, bagian somato-motorik nervus kranialis, jaras akhir bersama.

Evoluosi Posien Neurologik BAB 5l I 055spinalis yang melalui piramid medula oblongata gantian), dan kemampuan penderita untrrk menem-membenbuk traktus piramidalis. Serabut-serabut saraf patkan tumit kaki kanan pada lutut kiri kemudiandalarn*traktus kortikospinalis merupakan penyalur menggeserkan tumit kanannya tersebut ke bawahgerakan voluntar, terutama gerakan halus, disadari, sepanjang bagian depan tungkai kiri, dan kemudiandan mempunyai ciri tersendiri (Gbr. 51-5). lakukan juga secara sebaliknya' Gangguan serebelar LMN mencakup sel-sel motorik nuklei nervuskranialis dan aksonnya serta sel-sel komu anterior menyebabkan gerakan ini menjadi lambat, tidakmedula spinalis dan aksonnya' Serabut-serabutmotorik keluar melalui radiks anterior atau motorik ritmik, dan tidak akurat. Gaya berj ala n (g ait) dapat dinilai dengan memintamedula spinalis, dan mempersarafi otot-otot. penderita berjalan. Harus diingat bahwa sebagian Lesi pada UMN dan LMN menyebabkan per- betat otatlg akan berjalan perlahan-lahan dan hati- hati ketika sedang diamati, pemeriksa harus memper-ubahan-perubahan khas pada respons otot. hatikan ayunan lengan yang berkurang, hemiplegia, rigiditas, hilangnya gerakan terkoordinasi, tremor,Pengetahuan mengenai perbedaan kelemahan ototakan mempermudah menentukan letak lesi neuro- din/atau apraksia (langkah lambat, diseret, ke-logis tersebut. Tabel5l-3 memuat ringkasan tentang sulitan mengangkat kaki dari lantai), atau kombinasiketerangan tersebut. dari semua karakteristik ini. Penderita gangguanKoordinasi dan Gaya Berjalan (Gait) serebelarberjalan dengan jarak kedua kaki relatif jauhBerbhgai kerusakan sistem motorik pada tiap ting- dan cenderung sempoyongan ke lateral. Gaya ber-katan dapat mengganggu koordinasi. Tanda yang jalan yang lambat, langkah kecil diseret, dan ayunanpaling jetas adalah tidak adanya koordinasi gerakan lengan berkurang merupakan ciri khas penderitapenderita, gangguan semacam ini secara umum Parkinson.inenunjukkan adanya masalah pada fungsi serebelardan interupsi traktus kortikospinalis. Tes untuk Tonus dan Kekuatan Ototmengetahui adanya gangguan koordinasi mencakupjalan tandem (penderita disuruh berjalan pada satu Tonus otot, yaitu relistensiyang terdeteksi olehpeme-garis dengan tumit ditempelkan pada ujung jari kaki riksa saat menggerakkan sendi secara pasif,'sering- kali terganggu jika terdapat gangguan sistem saraf'yang lain), kemampuan penderita untuk meniru Gangguan UMN meningkatkan tonus otot, sedang- kan gangguan LMN menurunkan tonus otot. Bebe-gerakan sederhana yang cepat (memukulkan telapak tupu pet.tbahan tonus otot yang sering terjadi padatangan dan punggung tangan pada lutut secara ber- gangguan neurologis tercantum dalam Tabel 51-4' Ilw l.,ii'ii+iiilffi iri!{llRi:lL i2:::::::;;i'I iii r ; : i:i ll.l::::!:::i'\{-s'tiii,::::':i':i.ll:1 ii ,Gahb guah,,;kstiapiramioat ,,,-FenyaltitW!lsofl':::1r '-:::';; ,':. , Neuropati {enotiazin lnfeksi virus pada otaklitii:,.fa : hia,, enhallenl Tahananlqrhadap,,,geqakan,P.esff pada seluluh ige, Iql{an :'l Penvakit lobus frontalis (hampir berbanding lurus dengan besar kekuatan yang L ,!,,., , ..,, ;];.::,-, ,,,.=,:,;1;,1 .,:,,r : diberikan) Cedera otak berat di atas Pons xet<atuan deserebrasi gr.\"t\"\".i O\"L pronasi lengan dan ersiensi dari tungkai Gdngguan,,se.1ebelar,,,,:,,.- : ::'.1 Hipotonia Fenin g katan macam ge rakan senfl i iekFtelli can,f l9,,,!!,.!,,. 1: .::,' f i, ...., \",.. Hemibalismus berlebihan) Penyempitanlpem bul uh'darah otak Gerakan unilateral, mengenai bagian yang berlawanan Tremor ,:,1 mebgenai nukleus subtalamikus Oengan lesi, menCakup gerakan-gerakan sendi proksimal yang kasar dan mengaYun Lesi pada jaras serebelat Ritmik involuntar, gerakan tremor halus la,Tremor istirahat: lebih nyata di saat beristirahat f ;a;'1, i;i;\"i-ilai is * d[a'o b\"*ui ua n) I,mim br.r ru k bi I -penOeriamgnggapai sualu obi6k,','-.,,.,. : :,,,1, .,:,t--+l;.