Bagian VI. Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan

634 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanPENATAIAKSANAANSa1al-i satr; skcma penatalaksanaan wanita hamil dcngan piclonefritis akutdipetlihatkan dr Tabel 100-l Pasien biasanl'a harus ditar'vat-inap Penalatalisaanrarvat jalan dapat diterapkan, tetapi hanr,a Pada sebagian kecil pasien dan tetapmemedukan pengawasan ketat. Hrdrasi intravena untuk memasdkan haluaran udne yang adekuat mefupakanhal esensial. N'Ieskipun kita sccara rutin melakukan pembiakan utine dan darah,sebagian dokter menganplgaP bahrva tindakan ini trdak memiLiki banvak manfzatklinis. i{arena sefing terjadi bakteremia dan endotoksemia, pasien harus diawzsisecara ketat untuk mendeteksi gejala-gejala sYok endotoksin atau sekuelanva,dan sptyeilans seperti ini merupakan alasan utama pasicn dirarvat inap. I{aluaranufine, tekanan darah, dan suhu dipantau secafa cefmat. Demam tinggi harusdrobatr, biasanl.a dengan selimut pcndingin. Ultrasonograll ginjd tutin tidakterbukti bermanfaat dan harus dicadangkan bagr pasien yang tldak tesponsifterhadap pengobatan awal. Pielonefritis biasanya cepat berespons terhadap hidrasi inttavena dan terapiantimikroba. PemiJihan obat betsifat empiris, dan ampisilin plus gentamisin'sefazolin, atau sefttiakson tetbukti efekuf 95 petsen. Resistansi E. co/i terhadapampisilin semakin sedng dijr-rmpai, dan hanya sepatuh dari sffain lrnng 6uri1tsensitif tethadap ampisilin, tetapi sebagian besar masih sensitif terhadapsefazolin. Oleh karena itu, banl'aft dokter memilih gentrmisin atau aminog]ikosidalain bersama ampisilin. Pemeriksaan kreatinin serum perlu dilakukan berkalajika pasien mendapat obat-obat nefrotoksik. Akhirnva, sebagian doktet lebihmenl,ukai sefalosporin atau penisilin spekttum-luas, yang tclah terbukti efektifpada 95 persen wanita Iang terinfeksi. Pasien dapat drberi antimikroba oral jrkaTABEL 100-1 Penatalaksanaan wanita Hamil dengan Pielonefritis Akut1. Rawat inap2. Kultur urine dan dara,hh3. Hemogram, kreatinin serum, dan elektrolit4. Pantau tanda vital secara berkala, iermasuk hal uaran u ri ne (pas4ng kateter kand u ng kemih tetap jika perlu)5. Kristaloid intravena untuk memastikan agar haluaran urine minimal 30 mujam6. Terapi antimikroba intravena : :.7. Foto toraks,jika ada sesak,atau takipneaB. Ulangi hematologi dan pemeriksaan kimia dalam 48 jam9;, Ubah ke antimikroba oral jika afebris10. pulangkan' jika,afebl:is 24 jam, pe*imbangkan terapi antimikroba selama 7-1 0 hari......:'.:...,'''l:11.' Kultur'urine 1-2 minggu setelah lerapi antimikroba selesaiSumber: Dimodifikasi dari Lucas MJ, Cunningham FC: Urinary tract infections complicatingpregnancy. Williams Obstetrics, ed ke-19 (Suppl 5). Norwalk, CT, Appleton & Lange, Feb/Mar,1q94.

.l 00 Pielonefrltis Akut 635telah trdak demam dan dipulangkan jika tidak lagr demam lebih dari 24 iam.Dianjutkan pembedan anUbiotrk selama 7 sampai 10 hari. Tetapi antirniktobadapat meningkatkan akdvitas uterus, yang dapat disebabkan oleh pelepasanendotoksin. Yang utama, 8 persen wanita dengan pielonefritis yang mendapattokolisis agonis B mengalami insufisiensi pernaPasan. I(atena petubahan di salutan kemih akibat kehamilan betsifat menetapselama kehamilan, dapat te{adi reinfeksi. Infeksi berulang, baik asimtomatikmaupun simtomadk, s\"ring terjadi dan dapat dlbukukan pada 30 sampai 40persen wanita setelah penuntasan terapi pielonefritis. I{ecuali iika diambil tindakanuntuk menjamin sterilitas urine, nittofutantoin, 100 mg sebelum tidur, diberikansepanjang sisa masa kehamilan. Tetapi ini mengurangi kekambuhan bakteriuriamenjadi 8 persen.Pielonefritis yang Tidak Berespons Terhadap Tetapi AwalSecara umum, gejala klinis meteda selama 2 hati pettama terapt, dan kultut utinemenjadi stetil dalam 24 jampeftama. Hampk 95 persen wanita hamil akan afebrisdalamT2 jam (Gbt. 100-1). Jika perbaikan klinis belum nyata hingga 48 sampai72 jam, petlu drpertimbangkan evaluasi untuk mencati ada tidaknya obstruksi SD Pielonefritis berat, tanpa komplikasi - 28 minggu O :t a_5cGBR. 100-1 Bagan grafik tanda{anda vital dari seorang pnmigravida 25 tahun dengan pielonefritisakut pada gestasi 28 minggu. (Sumber: Dari Cunningham FC, Lucas Ml, Hankins CDV: Pulmonaryinjury complicating antepartum pyelonephrixtis. Am J Obstet Cynecol 156:797, 1987, dengan

636 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilansaluran kemih. Dilatasi pielokaliks, batu salutan kemih, dan kemungkinan absesatau flegmon inttatenal atau pedneftik dapat dilihat dengan ulttasonogta fi. glnjaLAkan tetapi, ultrasonografi tidak selalu berhasil melokalisasi lesi. Oleh katena itu,hasil pemeriksaan yang negatif tidak boleh menghentikan pemedksaan lanjutanpada wanita dengan utosepsis yang lama. Pada sebagian kasus, diindikasikanfoto poios abdomen karena hampir 90 petsen batu ginjal bersifat radioopak.I{emungkinan rlnnfat jauh melebihi risrko janin akibat tadiasi yang minimal. Jikafoto polos negatif, pielogram satu foto, yaitu dilakukannya pemotretan satu kali30 menit setelah penyrntikan konttas, biasanya memberjkan pencitraan yangmemadai tentang sistem penampung sehingga batu atau anomali struktur dapattetdeteksi. Pada sebagran besat kasus, obstruksi dapat diatasi dengan penggunaanttenturetetJ-qanda. Jika gagal, dilakukan nefrostomi petkutrs. Jika trndakan ini jugagagal, drpedukan pengangkatan batu ginjal secara bedah untuk menghilangkanihfeksi. Untuk bacaan lebih lanjut, hhat Bab 47 dzn B Villiam Obstetria, ed. ke- 21,.

101 SistitisSistitis ditandai oleh disuda, utgensi (desakan berkemih), dan sering berkemih;biasanya keluhan sistemik tidak banyak. Tetdapat piuria dan bakteriutia, dan seringterjadr hematuda mikroskopik. I(adang-kadang terjadi hematuria makroskopikakibat sistitis hemotagik. Meskipun sistitis biasanya t^np^ komplikasi, namunsalutan kemih bagqan atas kadang terkena akibat infeksi asendens.PENATALAKSANAANWanita dengan sistitis betespons terhadap beberapa tegimen antirnikroba. Agensantirrrikroba yang digunakan untuk mengobati wanita hamil dengan baktedutiaasimtomatik umumnya terbukti memuaskan untuk sistitis (lihat Tabel 99-1). Sifat berkemih, utgensia, disuria, dan piutia yang disettai kultur urine \"steril\"dapat disebabkan oleh uretritis yang disebabkan Chlanldia trachonatit, suatupatogen urnum di saluran kemih. Biasanya juga tetdapat setvisitis mukoputulen,dan tetapi etittomisin biasanya efektif. Untuk bacaanlebih lanjut, hhat Bab 47 Wi//ians Obstetict,ed. ke-21. 637

102 | N.froHtiasisI{arena cendetung tetjadi pada pria dan pasien berusia ianjut, liuasts ginjal danuretet relatif jatang menjadi komplikasi kehamilan, dengan insidensi 1 darj 2000hingga3000. Meskipunwanitayangmemilikiriwayatbatuginjalberisiko mengalamikekambuhan, namun tidak terdapat bukti bahwa kehamilan meningkatkan risikoiru. Selain itu, batu salutan kemih tampaknya tidak betefek butuk pada hasil akhirkehamilan kecuali meningkatnya ftekuensi infeksi saluran kemih. Garam kalsium membentuk sekitar 80 persen batu ginjal, dan pada separuhdad batu ginjal ini, faktor ptedisposisi tetsedng adalah hipe*alsiuria idiopatik.Dugaan diagnosis hipetparatiroidisme harus disingkirkan. Batu struvit berkaitandengan infeksi, dan dad air kemih sering drbiakkan Protew. Batu asam utat jauhlebih jarang dijumpai.DIAGNOSISDipetkirakan, wanita hamil mempedihatkan gejala yang lebih ringan saatmengeluarkan batu katena pada kehamilan notmal terjadi dilatasi salutan kemih(Iihat Bab 3). Akan tetapi, kami mengamati bahwa nyeri merupakan gejala yangpaling sering muncul pada 90 petsen wanita dengan nefrolitiasis, dan hanyaseperempat mengalami hematuria maktoskopik. Pielonefrtls yang menetapmeskipun terapi antimiktoba adekuat seyogianya mendotong kita segera mencarikemungkinan obstruksi g1n1al, yang paling sering disebabkan oleh nefrolitiasis. Sonografi dapat bermanfaat untuk memastikan dugaan batu ginjal; namun,hidronefrosis terkait-kehamilan dapat menyamarkan temuan ini. Jika tetjadrdilatasi abnormal tanpa visualisasi batu, foto sinar-X, misalnya pielogtam satufoto, dapat bermanfaat. Ulttasonografi Dopplet berwarna ttansabdomen untukmendeteksi hilangnya \"daya pancatan\" uteter ke dalam kandung kemrh jugadianjurkan sebagai pemeriksaan diagnostik untuk pasien yang dicurigai menderitautolitiasis.TERAPIPenatalaksanaan wanlt^ hamil dengan neftolitiasis betgantung pada geiala dandutasi kehamilan. Hidrasi inttavena dan analgesik selalu drbetikan. Hampirseparuh wanita dengan batu simtomatik juga mendedta infeksi yang harus diterapisecara agtesif.Pada 75 persen kasus, terjadi petbaikan dengan tetapi konservatifdan batu biasanya keluat sendiri. Secaraumum, obstruksi,infeksi, nyerihebat, atau petdarahan hebatmerupakanindikasi untuk pengangkatan batu. Pada wanita hamil dapat digunakan metode638

1 02 Nefrolitiasis 639pemasukan jadng lentut melalui sistoskopi untuk menjetat kalkulus. Tindakan lainadalah areteral stenling nefrostomi per kutan, litottipsi, ablasi laset transuretra, daneksplorasi bedah. Pada banyak kasus, litotripsi telah menggantikan terapi bedah.Hal ini dapat diterapkan dengan teknik eksttakotpoteal, litotttpsi ultasonikperkutan, atau ablasi laset uteteroskopik. Tidak banyak infotmasi mengenaipenerapan litotnpsi selama kehamilan.Untuk bacaan lebih lanjut, lthatBab.4T Wi/liam Obstefna, ed. ke-21.

103 | Cug\"t Ginial Akut dan KronikGAGAI GINJAL AKUTPenyakit dan keadaan yangberhubungan dengan gagal ginjal akut selama kehamilandipetlihatkan di Tabel 1,03-1,. Gagal gtnjal pada wanita dengan preeklamsia murnijika diidentifikasi secata dini dan ditangani dengan benar tidak menyebabkansekuela kerusakan grnjal. Dialisis untuk gagal grnjal akut pada pasien obstetrisberkaitan atau disebabkan oleh abottus (25 petsen), perdarahan (35 petsen), ataupteeklamsia (50 petsen). Perdarahan adalah faktor penyettapada gagal ginjal akutterkait-preeklamsia. Nekrosis korteks gtnjal tetjadi setelah nektosis tubulus akut, dengan oi-igoudaatau anuia, utemia, dan umumnya kematian dalarn 2 sampai 3 minggu kecualijika segeta dilakukan dialisis. Gagal glnjal akut sulut dibedakan dari nekrosistubulus akut selama fase awal. Prognosis bergantung pada luas nektosis, katenapemulihan metupakan fungsi dari jumlah jaringan ginial yang tetsisa. I{amimenganggap bahwa wanita hamil dengan kadat kreatinin setum 1,5 mg/ dI' ataulebrh mengalami gangguan fungsi ginjal akut atau kronik yang signifikan.PencegahanNektosis tubulus akut sering dapat dicegah iengan c t^-cata bedkut:1.. Penggantian danhyangsegeta dan cepat pada kasus-kasus petdarahan masif, sepetti pada solusio plasenta, plasenta ptevia, ruptur uterus, dan atoni uterus pascapartum (lihat Bab 57).2. Terminasi kehamilan yang mengalami peny,'ulit pteeklamsia berat dan eklamsia, disertai penggantian darah secata cermat jika tetjadi pengeluaran darah.berlebihan (ihat Bab 57).3. Pemantauan ketat tethadap tanda-tanda awal syok septik pada wanita dengan pieionefritis, abottus sepuk, amnionitis, atau depsis akibat infeksi panggul lainnya (lihat Bab 44).4. Menghindari dturetik poten untuk mengobati oligouria sebelum memulai tindakan-tindakan yang memadai guna menjamin bahwa cutah jantung memadai untuk perfusi ginjal.5. Menghindari obat vasokonstriktor untuk mengobau hipotensi, kecuali iika hipotensinya j elas disebabkan oleh vas odilatasi patologis.Gagal Ginjal Obstruktif Akut Akibat KehamilanMeskipun jatang, dapat tetjadt penekanan bilateral ureter secara bedebihan olehuterus yang besat sehingga tetjadi obsttuksi uretet, dan pada gilirannya, oligouria640

103 Cagal Cinjal Akut dan Kronrk 641berat dan Obstruksi ureter parsial dapat menyebabkan retensi cai-ran ^zotemi^.dan hipertensi betmakna. Jika uropati obstruktrf ini diatasi (mis., petsalinan),diuresis pulih dan hipettensi meteda. Wanita dengan iwayatpembedahan salutankemih cendetung mengalami obstruksi semacam ini.Gagal Ginjal Pascapartum IdiopatikGagal ginjal iru adalah suatu sindtom gagal gtnjal akut kontrovetsial yang terjadldalam 6 minggu pascapartum. Lihat pembahasan mengenai sindtom hemolitrkuremik di Bab 106.PenatalaksanaanIdentrfikasi gagal ginjal akut dan kausanya metupakan hai penting. Pada sebagianbesar wanita, gagal ginjal terjadi pascapartum;kzrena itu, penatalaksanaan tidakdipersulit oleh faktor janin. Oligoutia adalah tanda penting gangguan akut fungsiginjal. Sayangnya, diutetik poten seperti futosemid dapat meningkatkan aliranurine tanpa memperbaiki sebagian kausa dati oligouria tetsebut; bahkan kausaini dapat menjadi semakin patah. Pada kasus-kasus obstetris, baik faktor ptatenalmaupun intratenal sering berperan. Jika jelas terjadi azotemia dan oligouri beratmenetap, pedu segera dilakukan hemodialisis sebelum terjadi perburukan keadaanumum pasien. Dialisis dini tampaknya s^ngat mengurangi angka kematian dandapat memperbesar tingkat pemulihan fungsi ginjal. Setelah tetjadi penyembuhan,fungsi ginjal biasanya kembali ke normal atau mendekati normal.TABEL 103-1 Faktor yang Berkaitan dengan Gagal Ginjal Akut SelamaKehamilanSumber: Dari Nzerue CM, Hewan-Lowe K, Nwawka C: Acute renal failure in pregnancy: A review ofclinical outcomes at an inner city hospital from I986-996. J Natl Med Assoc 90:486, 1998, denganizin.

642 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanGAGAI GINJAL KRONIKI{etika membedkan konsel,ing kepada wanita dengan penyakit grnjal kronikmengenai fertilitas dan risiko kehamilan betpenvulit, pedu ditentukan derajatgangguan fungsional dan ada-tidaknya hipertensi. Gtnjal, terutama glomerulus dan kapilernya, dapat tetkena beragampenyakit akut dan kronik. Tetdapat empat sin&om glomerulopatik khnis utama:glometulonefritis ptogtesif cepat akut; sindtom nefrotik; kelainan asimtomatikscdimen urine; dan glometulonefritis konik. Sebaglan besar dari penyakrt irudrjumpai pada wanita muda usia subur sehingga dapat mepersulit kehamilan'Bany2[ dari penyakit ini pertama kali muncul akibat insufisiensi grnial kronft.Sindrom NefrotikSindtom nefrotik, atau nefrosis, adalah suatu spektrum gangguan ginial yangmemilfti banyak kausa. Sebag'ian dad kausa tersebut drpethhatkan dr Tabel 103-2'Sindrom neftotik ditandai oleh proteinuria lebih dai3 g/han hipoalbuminemia,hiperlipidemia, dan edema. Pasien dapat mempetlihatkan tanda-tanda disfungsiginlal (rnis., peningkatan kadat kreatinin setum).TABEL 103-2 Kausa Sindrom Nefrotik pada Orang DewasaPeniakitdendan. perubiahan'm in i mal ( 20 %),,' ldiopatik (mayoritas)..,,Akibat obat .-::.,.i.,..::, ..' rrr. llnfeksi HIVDiabetesC lomeruloikloioiis.fokat,da,ll se€mental (2OYq)td i opatik (maVotitas).,::,tnfeksi HIV'..,r .r.':. r,r . :.::r .Diabete$,...i,,, '' \"\":':' , ,,::,::'',':,:\"\"N,eJrofjatl refI lgk5,.:,::::,,,:t'Penyakit sel sabit':,Clomeiuldp'ati meinbianose (35o/o) , ,r'..l:,,,r,r...''\",,' . ldiopatik (mayoritas) ''i',ili:i:i . , : r',.'l:'.':lltI,:iiii,, ,,,Flepatitis iiB,,Cfiif!l ii;1 maf adal:4idokaiditis'',,,':,\".,:.' r.. r_. ,r-.,r , ..: urt:t:.., ..:,.:1 r.i .rPenyaki !::autbirnUhl u't,rt,e-titemato$uqrrsisiemi k;, artriiis:rematdidObatC lomerulonefriti s membranop rol iferatif (MPC N) Penvakii autoimun:l tpil!,,tii€i'iiatosus sistemikiHepatitis B,C kronik; infeksi HIV; endokarditisNefropati diabetesAmiloidosisHIV :Human lmmunodeficiency VirusSumber: Dari Brady HR, O'Meara YM, Brenner BM: The major glomerulopathies. Dalam Fauci AS,Braunwald E, lsselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (ed): Harrison'sPrinciples of lnternal Medicine, ed ke-.14. New York, McCraw-Hill, 1998, hlm. 1536.

103 Cagal Cinjal Akut dan Kronrk 643Petubahan FisiologisPada wanita dengan insufisiensi glnjaI ingan $<teatirun serum <1,5 mg/dl,),kehamilan normal biasanya disertai oleh peningkatan aliran plasma glnjal danIaju filUasi glomerulus. Wanita dengan insufisiensi glnjal sedang (kreatintn serum1,5 sampai 3,0mg/ dr) mempetlihatkanpeningkatanlaiu filtrasiglomeruluspadasekitar separuh kasus, sedangkan mereka yang mengidap penyakit berat (k;teatsninserum >3,0 mg/dl-) tidak. Selama kehamilan, ekspansi volume datah betgantung pada kepatahanpenyakit gin)aI dan,karenanya,propotsional dengan kreatinin sefum. Pada wanitadengan disfungsi ingan sampai rcdang, terjadi hipervoiemia notmal y^ngr^ta-rz.t^besarnya 50 petsen. Akan tetapi, pada wanita dengan insufisiensi ginjal betat,ekspansi volume berkurang, d^n tata-t^t^hanya 25 persen. Akhirnya, meskipunpada pzra wanita ini sedikit banyak te{adr eritropoiesis, namun edtropoiesis initidak setata dengan peningkatan volume Dlasma sehingga anemia yang sudah adamenjadr semakin parah.PenatalaksanaanI(ausa tersedng penyakit ginjal stadrum-akht adalah diabetes, hipettensi, danglomeruioneftitis. Pada banyak kasus penyakit grnial.kroni( biasanya dipetlukanbiopsi untuk menentukan kausa yang mendasari. I{ami betanggapan bahwabiopsi sebaiknya ditunda sampai setelah kehamilan, kecuali jika hasilnya akansecara betmakna mengubah penatalaksanaan penyakit ginjal. Wanita dengan penyakit grnjal kronik harus lebih senng melakukan kunjunganptanatal untuk mengukur tekanan datah. Pengukuran kteatinin serum secaraberkala, yang intervalnya ditentukan oleh keparahan penyakit, dilakukan unrukmenilai fungsi ginjal, dan ekskresi protein dipantau jika diindrkasikan. \X/anita yangbetsangkutan hatus diperiksa dan diobati untuk bakteduria guna mengurangirisiko pielonefritis akut. Meskipun pada wanita tidak hamil dengan penyakitginjal kronik dianjurkan diet rendah protein, namun ha1 im tidak dianjutkanuntuk wanita hamil. Anemia pada insufisiensi grnial kronik berespons tethadaperitropoietin tekombinan yang dtberik^n secara subkutis; flamun, efek sampingterapi ini adalah hipertensi. Munculnya hipertensi ditangani seperti penjelasan dlBab 49, dan kecudgaan hambatan pettumbuhan janin seperti dr Bab 6(r. Prognosis kebethasilan kehamilan secara umum tidak berkaitan denganpenyakit gtnjal yang mendasati, tetapi lebih pada beiar gangguan fungsi. I{ecualimeningkatnya tisiko,preeklamsia, wanita dengan fungsi ginjal relatif normal tanpahipertensi sebelum'kehamilan biasanya menjalani kehamilan notmal. Semakinberit gangguan g1n1al, semakin besat kemungkinan tetjadinya komplikasikehamilan. Paling tidak sepatuh wanita dengan insufisiensi ginjal akan mengalamihipettensi. Membtuuknya hipettensi atau tirnbulnya pteeklamsia dijumpai pada

644 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan80 petsen dad mereka yang mendedta insufisiensi sedang dan pada hampir 90persen dari meteka yang mengaiami penyakit betat.Dialisis Selama KehamilanBagi wanita yang memedukan dialisis, meningkatnya waktu dialisis dapatmemperbaiki hasil akhir kehamilan. Jenis dial-isis, hemodialisis versus pedroneumtampaknya tidak secara betmakna memengatuhi hasil akhrt kehamilan.Tindak-Laniut PascapartumMasalah y^ng sejak lama belum terpecahkan adalah apakah kehamilanmempercepat timbulnya insufisiensi grnjal kronik. Tampaknya layak disimpulkanbahwa pding tidak pada kebanyakan wanita, tafipa adanya preeklamsia danperdarahan atau solusio plasenta berat, kehamilan tampaknya tidak secatajelas mempercepat kemerosotan fungsi dasat ginjal. Hal yang utama, katenapenyakit kronik akan tetus memburuk dalam jangka panjang, prognosis utamaibu menjadi dubia (sul-it ditentukan).KEHAMILAN SETEI-AH TRANSPLANTASI GINJALDianjurkan bahwa wanita yang telah menjalani transplantasi gin.ial memenuhisejumlah percy^t^tan sebeium betupaya untuk hamil:1. Meteka harus betada dalam kondisi kesehatan umum yang baik tanpa hipettensi berat selama paltng sedikit 2 tabun pascatransplantasi karena penolakan tandut Qraft) panng sedng terjadi pada periode ini.2. Fungsi grnjal harus stabil tanpa insufisiensi grnjal berat dan tidak terdapat tanda-tanda penolakan tandur atau ptoteinuria persisten.3. Terapi obat dikurangr hingga ke kadar firnatan; yaitu, dosis prednison, 15 mg/ha:Ir atau kurang; azatioprin,2 mg/kg had atau kurang; dan siklosporin, 5 mg/kg per hari atau kurang.Bakteriuria asimtomatik hatus diterapi, dan jika rekuren, pasien drbed tetapisupresif selama sisa waktu kehamilannya. Pemeriksaan konsentrasi enzim hatiberkala dan hitung darah dilakukan untuk mengetahui efek toksik azanopl:.n dansiklospoin. trungsi ginjal dipantau, mula-mula dengan penentuan kreatinin serurrr,tetapi jika abnotmal, dilakukan pemeriksaan klirens kreatinin 24 ja:m. Penutunanklirens yang kutang dari30 persen selama trimester ketiga merupakan hal notmal.Sepanjang kehamilannya. wanita yang bersangkutan dipanta:u secat^ cetmat untukmengetahui tanda-tanda awai preeklamsia. Penatalaksanaan pteeklamsia padapata watita ini serupa dengan pada pasien yang tidak menjalani ttansplantasi.Jika te{adi rnfeksr atau penolakan tandut maka pasien harus segeta dirawat-inapuntuk tetapi agtesif. I{arcna teladi peningkatan betmakna insidensi hambatan

103 Cagal Cinjal Akut dan Kronik 645pettumbuhan janin dan persalinan ptematuf, diindikasikan sutveilans janin (ihatBab 17). Sesat dilakukan unruk indikasi obstetr{s, kecuali iika ginjal cangkokandipetkirakan dapat mengh ambat persalinan. Untuk bacaan lebih laniut, lihat Bab 47 lVil/ians Ob$etrin, ed' ke-21'

104 AnemiaPenurunan dngan kadar hemoglobin selama kehamilan dijumpai pada wanitasehat yang tidak mengalami defisiensi zat besi atau folat. Ha1 ini disebabkanoleh ekspansi volume plasma yang lebih besar daripada peningkatan massahemoglobin dan volume sel darah merah yang teriadi pada kehamilan normal(lrhat Bab 3). Pada awal kehamilan dan menjelang aterm, kadat hemoglobinkebanyakan wanita sehat dengan simpanan zat besi adalah 11' g/ dI' atau lebih.I(onsentrasi hemoglobin lebih tendah pada pertengahan kehamilan. Oleh karenaitu, Cenlerr.for Diyas Control and Preuention (CDC) mendefinisikan anemta sebagaikadat hemoglobin yang lebih rendah dari 1,1, g/ dI' pada ttimestet pettama danketiga, dan kurang dari 10,5 g/ dI' pada trimester kedua.ETIOLOGI ANEMIASemua'penyakit penyebab anemia yang dijumpai pada wanita usia subut dapatmenjadi penl,r,rlit kehamilan. I{lasifikasi yang didasarkan terutama pada etiologidan mencakup sebagian besat dad kausa umum anemia pada wanita hamildipedihatkan di Tabel 104-1. Di bab ini kita betfokus pada kausa umum anemiaselama kehamilan. Lihat Bab 49, Wilhans Ob$elrics ed' ke-21, untuk penjelasanmengenai anemia hemolitik dan aplastrk atau hipoplastlk yang iarangdijumpai'ANEMIA DEFISIENSI ZAT BESIDua kausa tersedng anemia selama kehamilan dan nifas adalah defisiensi zatbesi dan kehilangan datah akut. Trdak larang keduanya berkaitan efat kafenakehilangan datah dalam jumlah besat disettai hilangnya zat besi hemoglobin sertahabisnya simpanan zat besi pada satu kehamilan dapat meniadi kausa pentlnganemia defisiensi zat besi pada kehamilan selanjutnya. Pada gestasi tipikal dengan satu janin, kebutuhan total ibu akan zat besiyang drpicu oleh kehamllan tata-rata mendekati 1000 mg yang jauh melebihtsimpanan zat besi sebagran besar wanita. I{ecuali iika petbeda^n ant^ra jumlahsimpanan zat besi yang tetsedia ke ibu dan kebutuh^n zat l:esi pada kehamilannotmal dikompensasi oleh penyetapan zat besi dari salutan cetna, maka akanterjadi anemia defisiensi zat besi. Idatena lumiah zat besi yang disalutkan ke janindari ibu defisiensi z,at besi tidak jauh berbeda dari iumlah yang secafa notmaldialihkan, maka neonatus dari ibu yang mengalami anemia berat tldak mendedtaanernia defisiensi zat besi.646

'104 Anemia 647TABEL 104-1 Kausa Anemia pada KehamilanDidapat : Anemia defisiensi zat besiAnemia akibat kehilangan darah akutAriemia akibat peradangan atau keganasan (penyakit kronik)Anemia megaloblastik.Anemia hemolitik didapat , :Anemia aplastik'atau hipoplastik :, ,Herediter 'Talasemia ' \" ,'Hemoglobinopati lel sabitHemoglobinopati lainAnemia hemolitik herediterDiagnosisEr-aiuasi awal pada r,vanita hamil dengan anemia sedang (hematokrit 22 sampai29persen r.'olume) harus mcncakup pengukuran hcmoglobin, hematokrit, dan indckssel darah merah; pemeriksaan cefmat atas apusan datah pcrifet; pfcpafat sel sabitjika rvanita yang bersangliutan berasal dad Afrika; dan pengukuran konsenttasizat besi sefum atau feritin, atau keduanya. Secara pragn-ratis, diagnosis defisiensizat besi pada wanita halnil dengan anemia sedang biasanya betsiFat presumtif danterutama betdasatkan pada penyingkiran dugaan kausa lain anemia.TerapiTujuan pengobatan adalah petbaikan defisit massa hemoglobin dan akhirnyapemulihan simpanan zat bcsi. I{edua tujuan ini dapat dicapai dengan pembetiansenvawa zat besi sederhana per oral, fero sulfat, fumatat, atau glukonat vangmen'iberikan dosis harian sekitar 200 mg zat besi elemental. Sebagai contoh,di Parkland Hospital kami metesepkan pil kombinasi yan€! mengandung ferofumarat (menghasilkan 82 rng zat besi elemental) dan asam folat (0,8 mg) duakaLi sehari. Unruk menggantikan simpanan zat besi, tcrapi oral hatus dilaniutkanselama sekitar 3 bulan sctelah anemia dikoreksi. Pada wanita iramil dengan lnemiade Rsiensi zat besi detalatsedang yang diberi terapi zxt besi delarn iun-rlah memadai,respons hematologrs dideteksi dengan meningkatnya hitung retikuiosit. Transfusi sel darah metah atau datah lengkap iarang diindikasihan sebagatterapi anernia defisiensi zat besi kecuali iuga terdapat hipovolemia akibatkehilangan darah atau hatus dilakukan pembedahan daturat pada rvanita dengananemia beral $tematokrit <20 persen volurne).ANEMIA AKIBAT KEHILANGAN DARAH AKUTPerdarahan akut masif men-ibufirhkan tetapi scgela untuk menrrrlihkan dannrempertahankan petfusi ke otgan-organ vital, seperti ginial. N{cskipun iumlah

648 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilandarah 1,ang drganti seting tidak secara sempurna memujjhkan defisit hemoglobinyang tet;adi akibat petdarahan, namun secata umum jika hipovolemia yangberbahaya tersebut telah teratasi dan hemostasis tercapai, anemir yang tersisaharus diterapi dengan zat besi. Untuk wanita dengan anemia sedang yang memrlikihemoglobinnya lebih dari 7 g/dJ, yang kondrsinya stabil, udak lagi menghadapiperdarahan sedus lebih lanjut, dapat melakukan ambulasi tanpa geiala yangmengganggu, terapi besi seiama paling sedikit 3 bulan, dan bukan ttansfu.si datah,adalah p engobatan terbaik.ANEMIA AKIBAT PENYAKIT KRONIKSelama kehamilan, sejumlah penyakit kronjk dapat men; ebabkan nnemia.Sebagian di antaranya adalah penyakit ginjal kronik, penyakit usus metadang,lupus etitematosus sistemik, infeksi gtanulomatosa, neoplasma ganas, dan artritisreumatoid. Anemia ini biasanya semakin intensif seiring dengan bertambahnyavolume plasma yang melebihi ekspansi massa sel datah metah. Anemia pada penyakit kronik betespons tethadap pemberian eritropoietinrekombinan. Obat ini telah berhasil digunakan untuk mengobati anemia padainsufisiensi ginjal kronis, petadangan kronik, dan keganasan. I{ami baru mengobatibeberapa wanita hamtl yang mengalami anemia yang disebabkan oleh insufisiensigrnjal kronik. Meskipun massa sel darah irretah biasanya meningkat selamabebetapa -irggr, namun dapat timbul efek samping erittopoietin rekombinan,yaitu hipettensi, yang sudah seting terjadi pada para wanita ini. Selain itu, penulislain melaporkan bahwa satu dari lima wanita yang ditetapi mengalami solusioplasenta.ANEMIA MEGALOBI-ASTIKDi Amerika Sedkat, anemia megaloblastik yang drmulai selama kehamilan hampirselalu disebabkan oleh defisiensi asam folat. I{elainan ini biasanya dijumpai padawanita yang tidak mengonsumsi say-rran berdaun hijau segar, kacang-kacangan,atau ptotein hewani. Tetapi dari anemia megaloblastik akibat kehamilan harusmencakup asam folat, dret betgizi, dan besi. Asam folat, bahkan sekecil 1 mgyang drberikan per hari menghasilkan respons hematologis yang mencolok. Padahati ke-4 sampai ke-7 pengobatan, hitung tetikulosit meningkat secara bermakna.Janin dan plasenta mengeksttaksi folat dad skkulasi ibu sedemtkian efekufnyasehingga janin udak anemik meskipun ibunya mengalami anemia betat akibatdefisiensi folat. Banyak pethatian dibenkan pada peran defisiensi folat dalam pembentukandefek tabung sataf. Temuan ini menyebabkan CDC dan Ameican Co//ege ofOb$etritians and Glneco/ogittr (1996) metekomendasikan bahwa semua wanita usia

104 Anemia 649subur mengonsumsi paling sedikit 0,4 mg asam folat setiap hari. Asam folattambahan dtbetikan pada keadzan dengan kebutuhan folat sangat meningkat,sepefti pada kehamdan multijan jn atau anemia hemolitik, sepelti penyakit selsabit. Indrkasi lain adalah penyakit Ctohn, alkoholisme, dan bebetapa penyakitpetadangan kuht. Tetdapat bukti bahwa patawanita yang pernah memiJiki bayidengan defek tabung saraf mempedihatkan penurunan aflgka rekurensi iikamereka diberi asam folat,4 mg sehati, sebelum dan selama arval kehamilan. Anemia megaloblastik yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B,, selamakehamilan sangat jarang dijumpai. Berdasarkan pengalaman kami yang sangatterbatas, defisiensi vitamin B,, pada wanita hamil lebih besar kemungkinannyadijumpai setelah feseksi lambung parsial atau total. I{ausa larn adalah penyakitCrohn, feseksi ileum, dan pertumbuhan berlebihan bakteri di usus halus. Untuk ltacaanlebih ianjut, hhat Bab 49 Williams Obstetin', ed. ke-21.

105 HemoglobinopatiAnemia sel sabit (penyakit SS), penyakit hemogiobin C sel sabit (penyakit SC),dan penyakit talasemia-B se1 sabit (penyakrt talasemia B-S) metupakan ienishemoglobinopati sabit yang tersering. Morbiditas dan mottalitas maternal,abortus, dan mortalitas perinatal meningkat pada betbagai hemogloblnopau ini.SIFAT SEL SABITPewadsan gen hemoglobin S dati salah satu orang tua dan hemoglobin A datiorang tua yang lain menghasilkan sifat sel sabit. Sifat sei sabit tidak berpengan-rhburuk pada frekuensi abottus, mortalitas perinatal, berat badan lahir rendah, atauhipertensi akibat kehamilan. Akan tetapi, infeksi saluran kemih sekitar dua kalilebih sedng dijumpai pada kelompok ini.HEMOGLOBIN CSifat hemoglobin C tidak menyebabkan anemia dan tidak menyebabkan timbulnyagangguan pada hasil akhir kehamilan. Akan tetapi, jika diwadskan betsamadengan sifat sel sabit, sifat ini menyebabkan terbentuknya hemoglobin SC yangmenimbulkan masalah yang akan dibahas di bab ini.TALASEMIAHemogiobinopati genetis yang disebut sebagai lalatemiainiditandai oleh gangguanpembentukan satu atau lebih rantai peptida globin normal. Gangguan kecepatansintesis ini dapat menyef2[ftnn edtropoiesis yang inefekuf, hemolisis, dan anemiadengan detajatbervariasi. Berbagai bentuk talasemia drklasrfikastkan berdasatkanrantai globin yang jumlahnya defisien drbandingkan dengan rantai pasangannya.Dua bentuk utama talasemia disebabkan gangguan pembentukan rantat peptidacx,, menyebabkan talasemia cx,, dan gangguan pada peptrda F yu.g menyebabkantaiasemia B. Insidensi sifat-sifat ini selama kehamilan untuk semua tas adalahsekitar 1 per 300 sampai 500.DIAGNOSISMenurut Ameimn Go//ege of Oblteticiarc ancl Glneco/ogi:t (2000), iika drindrkasikanskrining sel sabit, uji primernya adalah elektroforesis hemoglobin. Pada pasienyang bedsiko tinggi mendetita talasemia cx, atalr B skrining drmulai dari evaluasiindeks sei darah metah. Jika volume kotpuskular rerata (ItICd nean corpunularuolum) tendah (<80 R) dan dugaan anemia defisiensi zatbesi telah disingkitkan,650

105 Hemoglobinopati 651harus dilakukan pemeriksaan elekttoforesis hemoglobin. Peningkatan kadarhemoglobin A, (>3,5 pefsen) atau peningkatankadar hemoglobin tr (1 sampai 10pdeerfsiseine)ns-i\"tzrarrttblerlskrk, odnan^de^lneyk^ttogfeontestaislasheemmiaogB.loJbikina MCV rendah, tidak tetdapat tidak konsisten dengan sifattalasemia B, perlu diiakukan pemefiksaan DNA untuk mendeteksi delesi genglobin cr yarig merupakan ciri talasemia crPENAIALAKSANAANUntuk penatalaksan aan y^Itg adekuat'pada wanita hamil dengan anemia selsabit atau hemoglobinopati se1 sabit lainnya dipetlukan pengawasan yang ketatdisertai evaluasi teliti terhadap semua gejala, temuan fisik, dan hasil pemeliksaanlaboratotium. I(ebutuhan asam folat cukup besar dan pasien diberi suplemenasam lolar 1 mg/had. Terdapat keadaan khusus selama kehamilan yang meningkatkan secarabetmakna mofbiditas pada pata wanita ini. Baktedutia asimtomatif danpielonefritis akut meningkat secara substantif, dan untuk mencegah infeksisaluran kemih simtomatik petlu dilakukan surveilans bakteriuda dan eradikasinya.Pneumonia, terutama yang disebabkan oieh rlrepllclczr Pileumzniae sering terjadi.Vaksin pneumokokus polivalen dianjurkan bagtpara wanita ini. Vaksin influenzaharus diberikan sekali setahun.tetawpiahnaitampdeirn.gsaenm^unaeamklhairsneylasasbeitdiiakriat nbganmyeankinmggeanlgkaalaremnia penyakit jantung, drsfungsi janrung.Hipertensi kronik dapat mempetburuk hal ini. Meskipun sebaglan besar dadmefeka tanpa kesulitan dapat menolefansi petubahan selama kehamilan, namunlika terjadi komplikasi seperti preeklamsia berat atzu infeksi serius, dapat terladrkegagalan ventrikel.Krisis Sel SabitSel darah merah dengan hemoglobin S menjadi berbentuk sabrt (sickling) saatmengalami deoksigenasi dan hemoglobin mengalami agregasi. Secata klinis,tanda utama episode sickling adalah pefiode tetiadinya iskemia dan infark diberbagai organ. Hal tni menimbulkan geiala klinis, tetutama nyefi' dan disebut\"krisis sabit.\" Hepatinisasi atau deksttan tidak menghilangkan nyeri yangditrmbulkan oleh sickling inttavaskular. Untuk mempettahankan voiume datah,pasien dtbed hidrasi intravena, betsama dengan mepeddin atau moffin yangdiberikan parenterzil untuk nyefi hebat. Banyak dati. pafa pasien mengalamidehidtasi akibat betkurangnya asupan orel karena nyeri dan mefeka sefingmendefita demam, yang memp etp?r^h hipovolemia. Oksigen yang disaiufkanmelalui kanuia hidung dapat meningkatkan tegangan oksigen dan mengumngiintensitas icklingdi ungkat kaprler. I{ami mendapatkan bahwa transfusi sel datah

652 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanmetah setelah awitan nyed hebat tidak secara dtastis mengutangi intensitas nyeridan dapat tidak mempersingkat durasinya. Sebaliknya, ttansfusi sel datah merahprofilakuk hampfu selalu menghilangkan episode nyeri dengan mencegah krisisvaso-oklusif. Salah satu bahaya yang agak umum adalah wanita simtomatik dapat secarakategods dianggap mendedta kdsis sel sabit. Akibatnya, kehamilan ektoprk,solusio plasenta, pielonefritis, apendisitis, kolesistitis, atau penyakit medis atauobstetris sedus lainny^ yang menyebabkan nyed, anemia, atau keduanya dapattedewatkan. Istilah \"krisis sel sabit\" harus digunakan hanya setelah semuakemungkinan kausa nyeri atau demam atau penurunan konsentrasihemoglobin telah disingkirkan. Hampt sebanyak 40 persen pasien menderita peny'ulit yang serius dan seringbetupa sindtom dada akut (amte chest yndrone). Sindrom ini ditandai oleh nyeridada pleuritrk, demam, batuk, infiltratparu, dan hipoksia.Pengkajian Kesehatan JaninI{arena tingginya insidensi hambatan pertumbuhan janin dan mortalitas perinatal,maka perlu dilakukan penilaian janin serial. American Colkge oJ' Obieticiaw andCltnecologittt (1999) menganjurkan sutveilans janin anteparflim setiap mingguyang dimulai pada 32 sampai 34 minggu. Ultrasonogtafi berkala biasanyadilakukan untuk memantau pertumbuhan janin dan volume cafuan amnioo. DiPatkland Hospital, kami secara betkala mengka;i wanita ini dengan ultrasonografiuntuk menentukan volume cairan amnion dan mengikuti pertumbuhan janin.Uji nonstres atau uii stres kontraksi tidak dilakukan secara rutin kecuali jikadilaporkan terdapat penurunan gerakan jarin atao komplikasi signifikan lain yangmenghatuskan pasien segera dirawat-inap.PelahitanPersalinan dan pelahiran pada wanita dengan penyakit hemoglobin SS harusditangani sama seperti penanganan pada wanita dengan penyakit jantung (ihatBab 82). Analgesia eprdural sangat sesuai untuk persalinan dan peiahitan. Flarusdisiapkan petsediaan darahyang cocok. Jika diantisipasi kemungkinan persalinanper vaginam yang suiit atau sesar, dan hematokdt kutang dari 20 persen,konsenttasi hemoglobin hatus ditingkatkan dengan transfusi padatan etitrosit.Pada saat yang sama, perlu dicegah teqadinya kelebihan beban sirkulasi akibatgagal ventrikel dan edema plrv.Transfusi Sel Darah Merah ProfilaktikSaat ini pemberian transfusi profilaktik seiama kehamilan bagi wanita dengansindrom sel sabit masih diperdebatkan. Insidensi krisis sel sabit betkurangpadawanlta yang mendapat transfusi profilaksis. I{onsensus yang bedaku saat ini

105 Hemoglobinopati 653adalah bahwa pemberian ttansfusi profilaksis atau pembetian transfusi hanya jikadiindikasikan, mungkin sesuai untuk wanita teftentu. Sebagian doktet memilihtransfusi profilaksis padawanita dengan trwayat sefangan vaso-oklusif betulangdan hasil akhir kehamrl an yang butuk.Kontrasepsi dan SterilisasiPada wanita dengan sifat sel sabit, konttasepsi otal kombinasi dapat digunakan.Pada pasien yang mengidap hemoglobinopati sabit, dipedukan penilaian klinisdan petserujuan tertulis. I{onsensusnya adalah bahwa kehamilan berisiko lebihbesar daripada konttasepsi otal kombinasi pada wanita berisiko tinggi ini; namun,rekomendasi tentang pembCrian kontasepsi ofal sangat bervariasi. Banyakpenulis tidak menganjutkan pemakaianny^ karena kemungkinan efek butukpada pembuluh darah dan trombosis. Depo medroksiprogestefon asetat dapatmetupakan konttasepsi yang sesuai bagqpara wanita ini karena kontrasepsi irutelah tetbukti menutunkan insidensi krisis sel sabit dan mempefbaiki anemia.Alat konttasepsi dalam tahim dapat drkontrarndikasikan karena meningkatnyansiko infeksi. Sayangnya, kontrasepsi paling y^ng tersedia juga merupakankontrasepsi dengan angka kegagalan tertingg^mi ^(krrondom, busa, diafragma). Baglwanita yang petnah melahirkan, dapat dibenkan sterilisasi permanen.Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 49 William Obstetrict, ed. ke-21.

106 TrombositopeniaFhtung ttombosit yang rendah pada kehamrlan dapat disebabkan oleh banyakpenyaftiq lain anemia hemoliuk didapat, preeklamsia berat atau eklamsia,petdaraha^nnt^otb^stetds berat disettai transfusi darah, koagulopati konsumsiakibat solusio plasenta, septikemia, lupus etitematosus, antibodi antifosfoJipid,anemia megaloblastik akibat defisiensi folat yang patah, obat (mis., aspfuin),infeksi vitus (mis., HI\.f , alergi, anemia aplastik, tadiasi bedebihan, pemakaiankokain, dan trombositopenia herediter. Di bab ini, kita berfokus pada kausalairr trombositopenia dan dampaknyapadawanjta hamil. Yang tetcakup adalahkehamilan itu sendiri (trombositopenia gestasional), purpura trombositoperukimun (ITP, immune throntbotlttopenia purpurQ, trombositopenia aloimun (A1\",alloimmune lhronborytopenia), trombositopenia rombotik (TTP, thromboticthromborytopenia), dan sindrom uremik hemolitik (HUS, henoltic uremic ryndrom).TROMB O SITO PENIA GESTASI ONALI{ehamiian normal mungkin disertai oleh penurunan fisiologis konsentrasittombosit yang biasanyany^t^ pada trimester ketiga dan diperkirakan disebabkanoleh hemodilusi dan terperangkapnya trombosit. Tidak ada bukti bahwa rentangusia trombosit menurun atau bahwa terjadi peningkatan pengaktifan trombositpada kehamtlan. Trombositopenia gestasional didefinisikan sebagai hinrngtrombosit yang kurang dari 150.000 / ytL dan terjadr pada 4 sampai 7 persen wanitahamil. Sekitar 1 persen dari wanita hamil akan memrlikr hitung trombosit yangkutang dari 100.000/pL, Ttombositopenia gestasional adalah d.iagnosis eksldusi,dan dugaan kausa sekundet ttombositopenia seperti penyakit hipertensif padakehamilan atau penyakit imunologis hatus disingkirkan tetlebrh dahulu. Menurut American Co//ege (' Ob$etricians and Glnecologith (1999), tetdapatbebetapa katakteristik trombositopenia gestasional. Ciri-ciri tersebut diringkaskandi bawah ini:o tombositopenia telatif ringan, dan hitung trombosit biasanya tetap lebih dar70.000/trtL.o Pasien asimtomatik tanpa nsrayat petdarahan. Ttombositopenia biasanya terdeteksi sebagai baglan dad skrining ptanatal tutin.o Pasien tidak memiliki dwayat ttombositopenia sebelum hamil (kecuali pada kehamilan sebelumnya).. Hitung trombosit biasanya kembali ke normal dalam 2 sampai 12 minggu setelah persalinan.o fusiko trombositopenia janin atau neonatus sangat kecil.654

1 06 Trombositopen ia 655PURPURA TROMBOSITOPENIK IMUN (ITP)Entitas yang selama ini disebut sebagai putputa ttombositopenik id,iopatik bi- disebabkan oleh suatu ptoses imun yang menyebabkan tetbentuknyaa^sn^tnibyo^di tethadap trombosit. Ttombosit yang telah dilapisi antibodi mengalamidestruksi pfematuf di sistem retikuloendotel, tetutama limpa. Mekanisme pem-bentukan imunoglobulin terkait-trombosit (Piatelet-associated Imunoglobulin,PAI) ini-PAIgG, PAIgM, dan PAlgA-tidak diketahui, tetapi sebagian besat pene-liti mengangg pnyz- sebagai autoantibodi ITP akut umumnya tetjadt pada masa kanak-kanak setelah suatu infeksi virus.Sebagian besat kasus sembuh sendiri, meskipun sekitar 10 petsen dapat menjadikronik. Sebaliknya, pada otang dewasa, ITP adalah suatu penyakit kronik pada\r,anita muda dan latangsembuh spontan. Tidak terdapat bukti bahwa kehamilanmeningkatkan tisiko kekambuhan pada wanita dengan riwayat diagnosis ITP'I{ehamilan juga trdak mempefbufuk penyakit pada wanita yang sedang mendedtaITP aktif. Tidak ada tanda, ge1a\4 atau pemetiksaan diagnostik yang patognomonikuntuk ITP; IT? adalah diagnosis eksklusi. Akan tetapi, secala sedefhana penyakitini dikaitkan dengan empat temuan:o 'Irombositopenia petsisten (hitung trombosit <100.000/pL dengan atau tanpa megatrombosit pada apusan darah tepi).o Jumlah megakariosit yang diperiksa dati sumsum tulang, notmal atau meningkat.r Tidak ada penyakit sistemik lain atau obat yang diketahui berkaitan dengan rrombositopenia.; Tidak ada splenomegali.Terapi pada KehamilanTerapi drpertimbangkan jika hitung ttombosit kutang dad 50.000/pL. Mungkrndipedukan kortikosteroid dalam dosis 1 mg/kg pet had untuk perbaikan, dankemungkinan besar tempi ini harus dilanjutkan selama kehamilan. Tetapi kor-tikosteroid biasanya metedakan penyakit, tetapi pada penyakit yang sukar disem-buhkan mungkin dipedukan imunoglobulin dosis tinggi secata intravena. Padawanita yang tidak betespons tethadap tetapi steroid atau imunoglobuiin, splenek-tomi mungkin efektif. Pada kehamilan tahap lanjut, trndakan ini secara teknis sulitdilakukan dan mungkin dipetlukan sesar agat limpa lebih mudah dicapai.Efek padaJanin dan NeonatusAntibodi IgG terkait-trombosit dapat melewati piasenta dan menyebabkan trombositop enta pada janin-neonatus. Janin yang mengalami trombositopenia

656 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanberat berisiko menderita perdarahan intrakranium sewakru persalinan danpelahitan. Sekitar 12 persen neonatus yang lahrt dari ibu dengan ITP akanmengalami trombositopenia betat (<50.000/pL). Sekitar 1 persen dari semuabayt yang lahir dad ibu dengan ITP akan mengalami perdarahan intrakraniumdan sepatuh dari meteka memiliki hitung ttombosit awal 50.000/pL atau lebih. Tidak ada gambaran klinis atau pemedksaan labotatorium khas yang akansecara akurat memprediksi hitung ttombosit janin, dan tidak tetdapat koreiasiantata hitung trombosit ibu dan janin. Pemeriksaan trombosit intrapartum dapatdilakukan padz danh yang drambil dan kulit kepala janin jlka pembukaan servikstelah mencapai 2-3 cm dan ketuban telah pecah. Dahulu, jika hitung trombositdari datah kuiit kepala tersebut kutang dad 50.000/pL dilakukan sesar segera.Pengambilan sampel darah talj pusat petkutan untuk menghitung trombositjanin juga pemah dilakukan pada wanita dengan ITP. Akan. tetapi, ptosedur inimemiliki angka komplikasi yang tinggl (a,6 petsen). American Col/ege of Obstelicians and Glnecologitfi (1,999) menganjutkan bahwacan pelahuan dan kehamilan dengan komplikasi ITP dipfih semata-mataberdasatkan indikasi obstetris. Sesat ptofilaktik tampaknya tidak mengurangirisiko perdarahan janin atau neonatus.TROMB OSTTOPENTA TSOTMUN (ATOIMUN) (ATP)Trombositopenia jenis ini berbeda dari trombositopenia imunologis dalambeberapa hal penting. I{atena gangguan ini drsebabkan oleh isoimunisasi ibuterhadap antigen tombosit janin dengan cara serupa dengan isoimunisasiantigen-Rh, hitung ttombosit ibu selaiu normal. Oleh katena itu, aloimunisasitidak dicurigai hingga setelah persalinan. Perbedaan penting lain adalah bahwatrombositopenia janin pada ATP sedng bersifat par^h dan dapat menyebabkanperdarahan intrakranium Trombositopenia janin terjadr akibat isoimunisasi ibu tethadap antigentrombosit janin. Antibodi tersering adalah antibodi terhadap antigen spesifik-PLA1 trombosit. Berdasarkan insidensi negativitas HPA-1a, 1 dari 50 kehamilanberisiko.Jarangnya penyakitini (1 dari 5000 hingga 1 dad 100.000 kelahitan hidup)terbukti disebabkan oleh kenyataan bahwa hatus terjadi petdarahan janin-ke-ibuyang cukup signifikan untuk memicu respons imun, dan hal ini jat:ang te{adi.Diagnosis sering dapat ditegakkan dengan tepat secara klinis jika ibu memrlikihirung trombosit normal t^np^ t^nd^-tanda gangguan imunologis sedangkanbaynya menderita trombositopenia tanpa tanda-tanda penyakit lain. I{ehamilanperta;ma terkena pada sekitat sepatuh kasus. Ttombositopenia janin kambuh pada70 sampai 90 persen kehamilan berikutnya. I{elainan ini sering cukup patah dante\adt semakin awal pada kehamilan selanjutnya. Tetapi ttombositopenia janinrekuren adalah kotdosentesis yang diikuti oleh imunoglobulin dalam dosis masifyang diberikan kepada ibu secata inttavena.

106 Trombositopenia 657MIKROANGIOPATI TROMBOTIK (PURPURATROMB OSITOPENIK TROMBOTIK DANSINDROM UREMIK HEMOLITIK)Purpura trornbotitopenik tronbotik 6nj arturrdai oleh penta trombositopenia,demam, kelainan saraf, kerusakan ginjal, dan anemia hemolitik. Sindrom henolitikaremik sefupa dengan TTP, tetapi dengan ketetlibatan ginjal yang lebih mencolokdan kelainan neurologik yang lebih jarang. Gagalginjalpatcapartun idiopatik ditandaioleh gagal ginjal irevetsibel akut yang tlmbul dalam 6 minggu pascapattum,disertai anemla hemoliUk mrktoangiopatik dan trombositopenia. Meskipunkemungkinan besar tetdapat beragam etiologi sehingga temuan pada sin&om irubervatiasi, secara klinis sindrom tersebut suht drbedakanpada otang dewasa.Frekuensi mikroangiopati trombotik dalam kehamilan adalah 1 dad 25.000dan trdak lebih besar darrpada frekuensi dalam populasi tumah sakit umum.Tidak mengejutkan bahwa preeklamsia betat dan eklamsia yang dipetsulitoleh trombositopenia dan hemoiisis dikacaukan dengan TTP dan demikiansebaliknya. Membedakarr preeklamsia, terutama preeklamsia atipikal, dansindrom ini kadang sulit, ^tertttu^tta^ma pada awzlnya. Salah satu gambatan konstanpada mikroangiopau ttombotik adalah anemia hemohtrk yangiarang parah padapreeklamsia, bahkan jlka terdapat sindrom hemolisis, peningkatan enztrn hztt,dan penurunan trombosit (HELLP). Sementata petsalinan menyebabkan redanyapreeklamsia dengan sindrom HELL| tidak tetdapat buku bahwa mikroangiopatitrombotik membaik dengan petsalinan. Yang penting, 64 persen wanita denganmiktoangiopati trombotik mengalami penyakit tekuten baik saat tidak hamilmaupun dalam trimester pertama kehamilan betikutnya. Mikroangiopati ttombotik ditandai oleh trombositopenia, hemolisisfragmentasi, dan betbagai disfungsi otgan. Trombositopenia biasanya patah.Untungnya, bahkan dengan hitung ttombosit yang sangat tendah, ianng teriadrpetdzrah^n spontan yang patah. Hemolisis mikroangiopatik menyebabkananemia sedang sampai betat, dan sering dipetlukan ttansfusi' Apusan datahditandai oleh fragmentasi eritrosit dengan skistositosis. Hitung tetikulosit dtggt,dan banyak dijumpai sel datah merah betinti. I(oagulopati konsumtif, meskipunsering tefadi, biasanya samar dan secata klinis tidak betmakna. Pro&oma virusdapat merupakan geiala awal pada hampir 40 petsen kasus. Gejala neurologisterdapat atau berkembang pada hampir 90 persen pasien dan meLiputi nyerikepala, perubahan kesadatan, kejang, atau stroke. I{arcna ginial sering tetkena,sindrom uremik hemolitik dan TTP sulit drpisahkan. Gagal ginjal diperkirakanlebih parah pada sindrom uremik hemolitik, dan pada separuh kasus, dipetlukandiaLisis.

658 VI Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTerapiI(ecuali jika diagnosis jeias metupakan salah satu dari berbagai mrkroangiopatrttombotik ini, dan bukan preeklamsia berat atau eklamsia, respons terhadapterminasi kehamilan harus dievaluasi sebelum melakukan plasmafetesis dantransfusi tukar, terapi glukokottikoid dosis masif, atau terapi lain. Plasmaferesistidak diindikasikan untuk preeklamsia-eklamsia yang dipersulit olehhemolisis dan trombositopenia. Transfusi sel datah merah sangat pentinguntuk anemi^ y^t1g mengancam jiwa. Menurut peng.alaman kami di ParklandHospitai, 63 persen'wanita yang diterapi dengan plasmafetesis mempedihatkanrespons yang dtamatis. Pengamatan terakhir menunjukkan bahwa wanita hamil dengan miktoangio-pati trombotik mengalami sejumlah komplikasi jangka-paniang, yang mencakupkekambuhan betulang; penyakit gtnjal yang memedukan dialisis atau ttansplan-tasi, atau keduanya; hipertensi berat; penyxkit infeksi yang dltulatkan melalui da-nh; dan kematian. Meskipun mustahil dipastikan apakah prognosis dubia padapatawantta ini berbeda daripe\alanan alamj penyakit, namun jelas bahwa mikro-angropati ttombotik selama kehamilan memiliki angka mortalitas jangka mene-ngah dan iangka panjang yang Linggr. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 39 ,47, dan 49 lX/illiam Obstetin, ed. ke-2 l.

107 I Diub.tes Gestasional I IDiabetes melitus gestasional didefinisikan sebagai intoletansi karbohidrat dengankepatahan bervadasi dan awitan atau peftama kali dikenal saat kehamilan'O\"nnisi iru berlaku tanpa memandang upnt ott digunakan insu[n atau tidak unrukpengobatannya. Isnlah dtagnostrk diabetes gestasional menglsyaratkan bahrvapet yokit ini dipicu oleh kehamrlan, mungkin akibat petubahan fisiologrs yangtedebihan pada metabolisme glukosa. Penjelasan iain adalah bahwa diabetesgestasional adalah suatu diabetes awitan-de$/asa atau ttpe2, yang terungkap ataudit\"-.rkurl saat kehamilan. Sebagian besat (90 persen) kehamilan yang dipetsulitdiabetes disebabkan oleh diabetes gestasional. Wanita hamil yang didiagnosismenderita diabetes gestasional dan yang memiliki kadat glukosa puasanya kurangdati 105 mg/dl sering diidentifikasi sebagai penderita diabetet ge.rlaional ke/at A,'Wanita dengan hiperglikemia puasa (105 mg/dl atau lebih) ditempatkan dt kelatAr. Sekitat 15 persen wanita dengan diabetes gestasional akan mempet[hatkanhiperglikemia puasa seperti itu. Tidak diragukan lagi, semakin dini dalamkehamilan hipetglikemia puasa tetdiagnosis, semakin besar kemungkinan bahwawanita yang bersangkutan telah menderita diabetes. I{ekhawatiran petinatal paling penting pada wanita yang didiagnosismenderita diabetes gestasional adalah pertumbuhan janin yang bedebihan, yangdapat menyebabkan trauma laht. Tidak seperti wanita dengan diabetes yangnJrata, anomali janin tidak meningkat pada wanita yang drdragnosis mendedtadiabetes gestasional. Demikian iuga, sementara kehamilan pada vanita yangnyata mendedta diabetes berisiko besar mengalami kematian janin, bahaya inltampaknya tidak mencolok pada mereka yang digolongkan ke dalam diabetesgestasional kelas A,. Sebaliknya, diabetes gestasional dengan peningkatan kadatglukosa puasa (kelas A,) dilaporkan berkaitan dengan lahit mati 6'ang tidak ielaspenyebabnya) yang serupa dengan diabetes yang nyata' Efek metuglkan padaibu antara lain adalah meningkatnya ftekuensi hipettensi pada ibu dan petlunya sesaf.MAKROSOMIAHalpokokpadapetawatanperinataluntuk diabetes gestasional adalah menghindatikesulitan persalinan akibat makrosortria, yang disertai trauma lahir akibat distosiabahu. Ilayi makrosomik dad lbu diabetes secata anttopometris berbeda dad bayibesat-masa-kehamilan lainnya. Secara spesifik, teriadr endapan lemak berlebihandi bahu dan badan yang mempetmudah tetiadinya distosia bahu (Gbr' 107-1)'Akan tetapi untungnya, distosia bahu iatang terjadi, bahkan pada wanita dengan

660 VI Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan .-1 rif i,I \ rt #CBR. 107-1 Bayi makrosomik ini memiliki berat 6050 g, lahir dari wanita dengan diabetesgerla*ional.diabetes gestasional (3 petsen). Bal'i dari ibu penvandang diabetes juga lebihsering memedukan sesar atas indtkasr disproporsr sefalopelr'-is. Nfaktosomia pada ba,vi-bavr im telah lama diketahui betkaitan dcngan hipet-insulinemia jarun akrbat hiperglikemia ibu 1-ang pada gilirannva merangsang per-tumbuhan yang berlebthan. Demikian juga, dengan hiperinsulinemil neonatusdapat memicu hipc'ghkemia.SKRININGSelama ini dianjurkan skrining untuk setiap wanita hamil dengan diabetesgestasional. Ameican Diabetes Association saat ini menganjutkan skrining selektif

107 Diabetes Cestasional 661dengan menggunakan panduan yang dipetlihatkan di Tabel 107-1. Dianjutkanbahrva skrining tetsebut dilakukan antzu:^ 24 dan 28 minggu pada wanita 1'angudak drketahui mengrdap intolefansi glukosa pada arval kehamilan. Skriningdrlakukan dengan memberj.kan 50 g glukosa pet otal. Wanita dengan kadat140 n-rg/dl- atau lebih kemudian diperiksa dengan pemeriksaan diagnostik testoletansi glukosa otal 100 g (Lhat pembahasan selanlutnya). Dianjurkan bahwayang digunakan untuk skrining adalah plasma dan bahwa pemefiksaan denganmenggunakan glukometer ujung iari dihrndari.DIAGNOSISBelum terdapat kesepakatan intetnasional tentang uii toleransi glukosa yangoptrmal unruk menegakkan diagnosis diabetes gestasional. IVor/d HealthOrganiTation meny212n[2n uii toleransi glukosa 2 jam75 g, dan pendekatan inisefing digunakan di Eropa. Di Amedka Sedkat, tet lolerani g/ttkoa ora/ 3 jan 7 00 gsetelah puasa semalam merupakan uii baku. Juga belum ada konsensus mengeneiTABEL 107-1 Anjuran strategi Skrining Didasarkan pada Pengka.iian Risikountuk Mendeteksi Diabetes GestasionalRisiko Rendah pemeriksaan glukosa darah tidak secara rutin dilakukan iika semua karakteristik dibawah ini dijumpai:Berasal dari kelompok etnik yang diketahui memiliki prevalenSi diabetes gestasional rendah I '';; 1\"' ,r ,'l t 'Tidak ada diabetesrpada:anggota kerabat tingkat pertamaUsia kurang dari 25 tahun , :, :,.'Jf1};o;1ffix.;:*l:rffi*fl;;ffi:Hl::\" :' ,'\" \": '''': i' i\":'Risiko Sedang- 'Lukukan pemeriksaan eula darah,padar24:28 mingdu dengan\"menggunaken'salah. Risiko'rerata:wanitarketurunan Spiny,o!)Afrika, Amerika asli; Agia'Selatan atau 'TimurtB;uiil6 tlnggl-wanita yangtterlalu eeniuk, iiwayat dia[sls5 iibe ialam keluarga,, 'r ::' :,i.riwayat diabetes gestasio0ali atau glukosufia ''::' :, ,Risiko Tinggi :Lakukan p--e-r.neriksaan glukosa darah segera jika memungkinkanl jika tidak ' '1 ;,terdeteksi adanyd diabetes gestasional,, lakgkan pemeriksaan glukosa ulang padaZ+-28 minggu atau setiap saat jika pasien memperlihatkan tanda danigejalahiperglikemia.Sumber: Dari Metzger BE, Coustan DR: Summary and recommendations of the fourth internationalworkshop-conference on gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 21:8161 , 1998, dengan izin.

662 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanberapa ambang glukosa yang digunakan untuk mendiagnosis diabetes gcstasional.I(adat plasma ).ang dianjurkan oleh Anerimn Co//ege o;f Ob.rteticiant and G-ynenlogistt(1994) diperlihatkan dr Tabel 107-2. Nilai-nilar rnr mencakup nilai yang dianjutkanoleh l\alional Diabetet Data Groul> serta yang dianjurkan olch Catpentet danCoustan. Diagnosis diabetes gestasional umumnya dibuat betdasarkan suatuset kdteria, vaitu dua dari nilai-mlai di atas drpenuhi atar.r dilebihi. Penggunaankriteria Catpenter dan Coustan akan sangat meningkatkan jumlah rvanita hamilt,ang didragnosis mender-ita diabetes gestasional.PENATAI-AKSANAANN{enrrrnt Ameican Co//ege (- Obielidaw aftd G1,ilsss/ali1tr' (1994), biasanyadrbenkan terapi insuJin jika penanganan diet standar udak dapat sccara konsistenmempertahankan kadar glukosa plasma puasa kutang dad 105 mg/dl- atau kadarplasma glukosa 2 jam setelah makan kutang darr 120 mg/ dL. Tidak diketahuiapakah insuljn perlu diberikan kepada rvanita dengan hiperghkemra puasa )ranglcbilr rendah. f;oarth International lVorkshop (.onf'erenn (1997) mengenai diabetesgestasionai menganjurkan bahr.va kadar glukosa kapiler puasa dijaga 95 ng/ dLatau kurang. .Ameican Diabelet Atncialion (1999) merekomendasikan terapi insuLinjika penanganan nuffisi gagal mempcrtahankan kadat glukos a datah puasa sebesar95 mg/dl atau kurang atau 21am setelah makan I20 mg/ dL atau kurang.TABEL 1O7-2 Kriteria American College of Obstetricians and Gynecologistsuntuk Diagnosis Diabetes Gestasional Menggunakan 100 g Glukosa per OralTahun 1994 Glukosa plasma (mg/dL)'Waktu pengukuran National Diabetes Data Carpenter dan Coustan Group (1979)b (1982)bPuagg 105 q(J iam 190 18021am 165 1553 jam 145 140'Diabetes gestaslonal didiagnosis jika dua dari kriteria di atas terpenuhi atau terlampaui.bData dari Carpenter MW, Coustan DR: Criteria for screenrng tests for gestational diabetes. Am JObstet Cynecol 171:768, 1982; dan National Diabetes Data Croup: Classification and diagnosis ofdiabetes mellitus and other categories of glucose jntolerance. Diabetes 2B:1039, 1979.Suntber: Diadaptasi dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Diabetes andpregnancy. Technical Bulletin No.200, Desember 1994, dengan izin.

107 Diabetes Cestasional 663DietI{onsultasi g'izi merupakan hal utama dalam penatalaksanaan. Tujuan tetapi iniadalah (1) memberikan nutrien yang drbutuhkan ibu dan janin, (2) mengontrolkadat glukosa, dan (3) mencegah ketosis katena kelapatan. Asupan kalod hariandan pertarnbahan berat badan selama hamrl yang dianjutkan bagi wanita dengandiabetes gestasional dipedihatkan dr Tabel 107-3. Rekomendasi ini televan untukwanita )'ang mendapat insulin maupun terapi pembatasan diet. Pembatasan kaloriyang kctat (1200 sampai 1800 kkal/hari) terbuku dapat mengurangi hipetglikemiadan trigliserida plasma tanpa disertai peningkatan ketonuria. Nleskipunpertambahan b.etat badan ibu iramil dan makrosomia janin berkutang, keamananpendekatan ini belum dipastikan, dan tindakan ini tidak dianjurkan oleh American(99\.Cal/ege o.f Ob.rtetriciam and GlnecologltOlahtagaPasien dianjurkan meng'ikuti ptogram olahtaga bebas. Oiahrag y^ngsesuai adalah\rang menggunakan otot-otot tubuh bagran atas ztau vang tidak menimbulkanbeban mekanis pada regro badan seiama olahtaga. Dianjutkan bahr'va jika tubuhbagian barvah tidak mendapat beban berat tubuh yang berlebihan, upaya ketjadapat diungkatkan dengan aman sehingga sistem kardiovaskular dapat diakufl<antanpa khawatit akan menyebabkan distres jantn. Latthan kardiovaskular tubuhbagian atas ini dapat menyebabkan mcnurunnya kadar giukosa, tetapi efekolahtaga pada kadar ghrkosa baru tampak setelah 4 minggu olahraga.TABEL 107-3 Anjuran Asupan Kalori Harian dan Pertambahan Berat Badanpada Wanita dengan Diabetes Cestasional dengan atau tanpa Terapi lnsulin Berat badan saat ini '.Asupan(kkakloarUi hkagri)abn Anjuran pertambahan berat badan selamadalam kaitanryya denganberat badan ideal\" hamil (lb)<80*90% 36-40 2B*40B0-120% (ideal) 30, 25-35 15-25 : . 120-1 5001o , 24,. 15-25 i;,,156o7o '12-1B ,\"Berat badan ideal didasarkan pada berat badan yang layak sebelum hamil (American DiabetesAssociation, 1 995).LAsupan kalori untuk berat badan hamil saat ini.Sumber: Diadaptasi dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Diabetes andpregnancy. Technical Bulletin No. 200, Desember 1994; dan American Diabetes Association:Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes, ed ke-2. Jovanovic-Peterson L (ed).Alexandria, VA, ADA, 1995.

664 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanInsulinBanyak dokter memulai terapi insulin pada wanita dengan diabetes gestasionaljika hiperglikemia puasa tetap lebih dad 105 mg/dl meskipun pasien sudahmendapar terapi diet. Pemakaian insulin pada wanita dengan kadar glukosapuasa yang lebih rendah masih diperdebatkan. Pemberian terapi insulin biasanyamengha(uskan pasien dirawat-inap agar dosis dapat drtrtrasi dengan aman danuntuk mendidik agar pasien dapat membeti insulin dan mengukut kadar glukosakapilet sendiri sepanjang hari. Untuk memulai tetapi biasanya digunakan dosistotal 20 san-ipai 30 unit dibedkan sekal-i sehari, ssebelum sarapan. Dosis totalbiasanya dibagi menjadi dua peftlga insulin kerja-sedang dan sepettiga insulinkerja-singkat.Obat Hipoglikemia OralObat hipoglikemik orai saat ini tidak dianjutkan bagi wanita hamll. I{ekharvatiranutama adalah terjadinya hipetinsulinemra janin dan meningkatnya angkamalformasi kongenital.PENATALAKSANAAN OB STETRISSecara umum, wanita dengan diabetes gestasional yang tidak memeflukan insulinjarang membutuhkan pelahiran dini atau intervensi lain selama l\"eharnilan mereka.Belum ada kesepakatan mengenai apakah perlu dilakukan pemetiksaan janinantepafrum (iihat Bab 17), dan jika pedu, kapan pemedksaan tetsebut dimulaipada wanita tanpa hiperglikemia berat. Induksi elektif untuk mempersingkatpertumbuhan janin dan mencegah distosia bahu masih kontroversial dan dapatmenyebabkan peningkatan angka sesaf yang sebenafnya trdak perlu. Akan tetapi,wanita yang memedukan terapi insulin untLlk hiperglikemia puasa biasanyaTABEL 1O7-4 Evaluasi Pascapartum untuk lntoleransi Glukosa pada Wanitadengan Diabetes Gestasional Glukosa plasma'pada tes toleransi glukosa 75 g 2 jam :Tiduk udu'' .,',r ,' Toldransi,glukos4 lAltrftf g r.,',' Diabetes periieriksaan t .,diabeteS ,, '...,r--'.'.1'. .-tefganggu :,,,r..,.:,.. ',,.., ... ., . <,1 '1 5r ,Pu'asa,,..,..: ' ,, : <1'40 ., r,:> 1'401_. ,,.Y? |.1; !.1Y/ lam Semua, ( 200 '1,,'Nilai >200, 1 Nilai >200 '1'40-1 99 > 2002jam : ' , ,<140.,Kadarglukosaplasmapuasa >l40dalamduakalipemeriksaanmemastikandiagnosis.Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists. Diabetes and pregnancy.Technical Bulletin No.200, Desember 1994, dengan izin.

107 Diabetes Cestasional 665menjalani pemeriksaan janin antepartum dan ditangani seolah-olah merekamendedta diabetes y^ngt^ty^t^ (lihat Bab 108).PERAWATAN PASCAPARTUMTerdapat kemungkinan 50% bahwa wanita dengan diabetes gestasional akanmenjadi diabetes nyata dalarn20 tahun setelah diagnosis diabetes gestasional. Olehkatena itu, wanita yang didiagnosis menderita diabetes gestasional harus menjalanievaluasi glukosa 6 sampai 12 minggu setelah persalinan\" Dianjutkan pemeriksaantes toleransi glukosa (TTG) 75 g, dan kriteria interpretasi dipetlihatkan di Tabel107-4. Wanit^yang memiliki 75 g TTG normai harus diperiksa ulang minimumsetiap 3 tahun. I{ekambuhan diabetes gestasional pada kehamilan berikutnya dapat terjadrpada hingga dua pertiga pasien. Wanita kegemukan lebih besar kemungkinannyamengalami gangguan intoleransi glukosa pada kehamilan selanjutnya. Olehkatena itu, perubahan perilaku gaya hidup, tetmasuk pengendalian berat badandan olahraga di antara kehamilan, dapat menjadi strategi yang sangat bergunauntuk mencegah kekambuhan diabetes gestasional dan diabetes tipe 2 pada masamendatang. I(ontrasepsi otal dosis-rendah dapat digunakan dengan aman padaw^rtit^ yang baru mendedta diabetes gestasional. Untuk bacaan lebih lanyut,lihat Bab 51 Wi/liam Obstetia, ed. ke-21.

108 Diabetes PragestasionalWanita dengan diabetes selama kehamilan dapat drbagr menjadi meteka yangtelah diketahui mendetita diabetes sebelum kehamilan (pragestasional) danmereka yang didragnosis selama kehamilan (gestasional). I{elompok yangterakhit dibahas dr Bab 107. Wanita yang sudah mendetita diabetes sebelumhamil didefinisikan dengan menggunakan klasifikasi White, yang menekankanbahwa adanya gangguan end-organ, terutama yang mengenai mata, ginjal, danjantung, memiliki efek besar pada.hasil akht kehamrlan. Sepetti diperlihatkandi Tabel 108-1, semakin lama dutasi diabetes sebelum kehamilan, semakin laniutklasifikasinya. Wanita juga dapatdtdragnosis menderita diabetes nyata selama kehamtlan iikamereka datang dengan ketoasidosis atau kadar glukosa plasma sewakhr iebih dad200 mg/ dL dan tanda serta gejala klasik, seperti polidrpsia atau poliutia ' ArnericanDiabetet Arociation (L999) juga menganiutkan bahwa wanita hamil dengan kadarglukosa puasa 126 mg/ dL atau lebih dranggap mendedta diabetes yang nyata. Sudah tidak diragukan lagr bahwa diabetes pragestasionai menimbulkandampak signifikan pada hasil akhir kehamilan. Embdo, selta janin dan ibunyadapat mengalami komplikasi serius yang secara langsung disebabkan oleh diabetes.Sebagai contoh, wanita dengan kehamilan drabetik bedsiko tinggr mengalamipreeklamsia (lihat Bab 49) dan komplikasi ini terjadi pada sekitar sepatuh wanitadengan neftopati diabetes (l<elas F).EFEK PADA JANIN-NEONATUSPetbaikan sutveilans janin, petawatan intensif neonatus, dan pengendalianmetabolisme ibu telah mengurangi kematian perinatal pada wanita dengandiabetes nyata menjadi sekitat 2 sampal4 petsen. Angka ini tidak banyak betubahlagi karena dua kausa utama kematian janin-malfotmasi kongenital dan kematian lznin yang\"tidak jelas penyeb abnya\" umunnya tidak mengaiami perubahan olehintervensi medis.AbortusAbortus spontan dilaporkan berkaitan dengan kurangnya pengendalian glikemia selama ttimestef peftama .Hanyapararvanita dengan konsenttasi gLikohemoglobinA1 lebih dan 1,2 persen atau konsentrasi glukosa ptaptandial petsisten lebih dari 120 mg/ dl-yang tampaknya betisiko besar mengalami abortus'

1 08 Diabetes Pragestasional 66'.1MalformasiInsidensi maiformasi mayof pada bayi dari wanita dengan diabetes pragestasiadalah 5 sampai 10 petsen. Jumlah ini membentuk hampit sepatuh dari kematianperinatal pada kehamilan dengan diabetes. Jenis-jenis anoma[ yang berkaitandengan diabetes matefnal dan insidensi telatifnya diringkask'an di Tabel 108-2. Diabetes dilaporkan tidak betkaitan dengan peningkatan tisiko kelainankromosom janin. Secara umum, dipetcayai bahwa meningkatnya malfolmasi berat adalahakibat dari kurangnya pengendalian diabetes bark prakonsepsi maupun pada awalkehamilan. Sebagai contoh, wanita dengan kadat hemoglobin terglikosilasi yanglebih tcndah lebih jatang memthki janin dengan anomali. Nleteka yang sebelumhamil dapat mengendalikan kadat gula darah lebih iatang memil-rkt ianin denganmalformasi dtbandingkan dengan mereka yang tidak. Anomali ofgan-lunggalyangpaling sering adalah kelainan dr jantung, otot-tulang, dan sistem saraf pusat.Kematian Janin yang \"Tidak Jelas Penyebabnya\"Lahrr maU tanpa kausa yang jelas adalah suatu fenomena yang khas pada keharnilandengan penyrlit diabetes Pragestasionai. Disebut \"tidak jelas penyebabnya\"karena tidak ada faktor, sepefti insufisiensi plasenta yang nyata, solusio, hambatanpertumbuhan janin, atau oligohidramnion yang ditemukan. Para bayi 1ni biasanyabertubuh besaf unlukmasa kehamilan dan meninggal sebelum persalinan, biasanyasetelah 34 mrnggu gestasi. Insidensi 1ahfu mati yang udak dapat diterangkan tniadalah sekitar 1 persen. N{eskipun kasus-kasus lahir mati ini tidak dapat diieiaskanTABEL 108-1 Klasifikasi White untuk Diabetes sebagai Penyulit KehamilanKelas,,,,,,,',Usiaawitan Duraii (tahun) Penyakit Telapi vaskular B ' Lebih dari 20 ( 10,tahun lnruf in C ..,,,,1 10-19, Tidak ada lnsulin D ' Sebelum'l0 ,, to:,iv lnsulin t , r Kapansaja )20,.' Tidak ada lnsulin :'R. \"'. . , Kapan'saia. Retinopati jinak lnsulin , Semua i Hi ' Kapan sala Neflopati' lnsulin .Semua. Retinopati Semua , proliferatif '' Jantung rr',jika didiagnosis selama kehamilan: proteinuria 500 mg atau lebih per 24 iam yang diukur sebelumgestasi 20 minggu.Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Management of diabetes mellitusin pregnancy. Technical Bulletin, No. 92, Mei .l 986.

668 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanpenyebabnya, namun sebagian orang berhipotesis bahwa penyimpangan kronikpenyaluran oksigen dan metabolit ;anin akrbat hipergJikemla mungkin menjadipenyebab kematian ini, sedangkan yang lain berpendapat bahwa erlema vilosayang drpicu secara osmotis dapat mengganggu penyalutan oksigen kepada janindan menl ebabkan kemauan. Ftekuensi lahir matr yang jelas penyebabnya akibat insufisiensi plasentajuga meningkz;t p^d^ wanita dengan diabetes ptagestasional, biasanya betkaitandengan preeklamsia berat. Preeklamsia befat, sebaliknya, meningkat pada wanitadengan diabetes tahap lan;ut dan penyulit vaskulaf. Demikian iuga ketoasidosisdapat menyebabkan kematian ianin.MakrosomiaInsidensi maktosomia meningkat secara bermakna jrka konsentrasi rerataglukosa datah ibu melebihi 1.30 rng/ dL. Akan tetapi, penggolongan baf i sebagai\"maktosomik\" atau \"nonmak.tosomrk\" mungkin kurang tepat katena hampirsemua bay yang lahir dati ibu diabetes rrrengalami peningkatan perlumbuhan. SepetudiperJihatkan di Gambat 108-1, disttibusi berat badan iahir bayi dad ibu diabetessecara konsisten cenderung ke berat badan lahit yang lebih besat dibandingkandengan kehamilan normal. Pettumbuhan yang berlebihan ini dimulai.seiak dini(sebelum 24 minggu) dan mungkin ditentukan oleh konttoi diabetes pada awal.kehamilan.818 400 Fco o==.€6 15 I3ooc.9 oL12 200s-=Eo- 6 tttllllllll 413-2-101234s0 Berat badan lahir (simpang baku)GBR. 108-1 Distribusi berat badan lahir (standar deviasi dari rerata normal untuk usia gestasi) untuk280 bayi dari ibu penderita diabetes dan 3959 bayi dari ibu normal. (Sumber: Dari Bradley RJ,Nico/aides KH, Brudenell lM: Are all infants of diabetic mothers \"macrosomic\"?. BMI 297:1583,l9BB, dengan izin.)

1 0B Diabetes Pragestasional 669FlidtamnionMeskipun kehamilan dengan diabetes sering dipetsulit oleh hidramnion,namun kausa hidramnion tersebut belum ielas. Penjelasannya, meskipun belumdibuktikan, adalah terjadinya poliutia janin akibat hiperglikemia janin.Persalinan PrematurDiabetes yang mendahului kehamilan metupakan salah saru faktor risiko untukpersal-inan pfematur. Terjadi peningkatan dua kali lipat persalinan prematur padawanita dengan diabetes pragestasional, dan sebagran besar petsalinan pfematufint didahului oleh pteeklamsia yang berkaitan dengan diabetes stadium lan1ut.EFEK PADA NEONATUSPerawatan neonatus modetn telah banyak mengrrangi kematian neonatus akibatirnaturitas. Akan tetapi, morbiditas neonatus akibat persalinan prematw tetapmenjadi konsekuensi serius dati diabetes pfagestasional. Memang, sebag'ianmorbiditas pada para bayi dari wanita diabetes ini biasanya dianggap betkaitandengan penyimpangan metabolisme glukosa ibu.Distres PetnapasanPendidikan obstetris konvensional umumnya menyatakan bahwa pada kehamilandengan diabetes pematangan patu janin mengalami penundaan sehingga parabayi ini bedsiko besat mengalami disttes pernapasan. Pengamatan selanjutnyamempertanyakan konsep gangguan fungsi paru ianin akibat diabetes ini. Usiagestasi dan bukan diabetes klinis yang tampaknya cendefung merupakan faktorpenting dalam timbulnya distres pernaPasan.HipoglikemiaPenutunan cepat konsentrasi giukosa plasma setelah pefsalinan merupakan halyang klras padabaytdad ibu diabetes. Hipoglikemiapada bayi atetm didefinisikansebagai kadar glukosa darah sebesar 35 mg/dl, atau kutang. I{eadaan inidiperkirakan disebabkan oleh trrperplasia sel B-pulau langerhans ianinyang drplcuoleh hipetglikemia kronik pada ibu. Diagnosis drni dan pengobatan segeta bayihipoglikemik akan memperkecil kemungkinan trmbulnya sekuela serius.HipokalsemiaHipokaisemi^, yang drdefinisikan sebagai kadar kalsium kurang dan 7 trrg/dI'merupakan salah satu gangguan metabolik utama pada bayr dad ibu diabetes.Penyebabnya belum jelas diketahui.

670 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanHipetbilirubinemia :' 'Patogenesis hiperbilirubinemia pada bayi dari ibu diabetes tidak drketahui pasti.Faktor-faktot y^ng berperan adalah persaiinan prematu dan poirsitemia disertaihemolisis. Hematokrit datah vena sebesar 65 sampai 70 persen volume pernahditemukan pada hampir 40 persen bay dati ibu diabetes.Hipertrofi JantungBayi dari ibu diabetes dapat mengalami kardiomiopati hiperrofik yang kadang kalaberkembang menjadi gagal lantung kongestif. Parabayi ini biasanya makrosomik,dan hipednsulinemia janin diduga berperan dalam patogenesis penyakit jantungtersebut.Perkembangan Kognitif Jangka-PaniangDiabetes pada ibu hamil hampt tidak berdampak pada perkembangan kognitifbayi.Pewarisan DiabetesAnak dari wanita dengan diabetes pragestasional memilikr risiko kecil rrtendetitadiabetes bergantung-insulin, dengan sutvei menunjukkan insidensi 1 sampai 3pei:sen. Risikonya adalah 6 petsen llkahanya ayahyang menderita diabetes. Jikakedua orang tua mendetita diabetes klinis, risikonya menjadi 20 persen.KOMPLIKASI PADA IBUDiabetes dan kehamilan secara signifikan bednteraksi sedemikian sehinggakesejahtetaan ibu dapat mengalami gangguan sedus. Akan tetapi, kecuali dapatterj a di retinopati diabetes, p etjalanan jangka-p anjang diab etes tidak dip engaruhioleh kehamilan. I{ematian matetnal saat ini ianng terjadr pada wanita dengan diabetes,meskipun mortalitas meningkat sebesar 10 kali akibat ketoasidosis, hipertensi,pteeklamsia, dan pielonefritis. Beberapa wanita dengan penyakit arteri koronerftelas H) berisiko unggt (50 persen) meninggal akibat kehamil^nr7y^.PreeklamsiaPada wanita dengan diabetes, hipertensi akrbat kehamrlan merupakan komplikasiutama yang sedng kali mengaharuskan petsalinan premahrr. Faktor risiko utamadad pteeklamsia adalah semua penyulit vaskular (lihat Tabel 108-1), adanyaproteinuria, dan hipertensi kronis. Preeklamsia tampaknya tidak betkaitandengan pengendalian glukosa. Angka kematian pednatal meningkat 20 kabJtpatuntuk vzanita diabetik dengan preeklamsia drbandrngkan dengan rneteka yangnotmotensif.

1 0B Diabetes Pragestasional 671KetoasidosisMeskipun hanya memengaruhi sekitat 1 petsen kehamilan dengan diabetes,namun ketoasidosis tetap melupakan komplikasi paling serius. Faktor menoniolyang drduga berperan pada ketoasidosis rekuren adalah ketidakpatuhan pasien.Pada ketoasidosis, angka kematian ianin adalah sekitat 20 persen.InfeksiSekitar 80 persen pendedta diabetes bnetgantung-insulin mengalami paling sedikitsatu kali infeksi selama kehamilan dibandingkan dengan 25 petsen pada wanitabukan penderita diabetes. Infeksi yang sering dijumpai adalah vulvovaginitisCandida, infeksi salutan kemih, infeksi panggul nifas, dan infeksi saluran napas.Pielonefritis antepaftum meningkat empat kali lipat pada wanita dengan diabetesdan dapat dikurangi dengan melakukan skdntng untuk bakteriuri asimtomatik.Neftopati DiabetesInsidensi diabetes kelas F adalah sekitaf 5 petsen. Sekitar separuh dan wanttadalam kelas F mengalami pfeeklamsia. Hipettensi kronik dengan nefropatidiabetes meningkatkan risiko pteeklamsia menjadi 60 petsen' I{adar kteatininplasma sebesar 1,5 mg/ dI- atau lebih dan ekskresi protein 3 g per 24 iam ataulebih sebelum 20 minggu metupakan peftanda preeklamsia. I(ehamilan tidakmemperburuk atau memengatuhi neftopati diabetes.Retinopati DiabetesPrevalensi retinopati betkaitan dengan durasi diabetes. Lesi yang peftama dantersering pada retinopati diabetes adalah mikroaneutisma kecil yang drikutioleh bercak perdarahan ketika etitrosit keluar dati aneutisma. Baglan-bagian inimengeluarka n cail:^n serosa yang membentuk eksudat ketas. Gambaran ini disebutretinopatijinak atau lalar alau nonproliferatif. Temuan ini menempatkan pasien di kelasD (lihat Tabel 108-1), tanpa memandang durasi diabetesnya. Dehgan semakinparahnya retinopati, pembuluh abnormal di mata mengalami penyumbatan,menimbulkan iskemia tetina disettai infark yang tampak sebagai ekvdal wo/kapas.Hal ini dianggap sebagai retilxapati praprolzferattf. Sebagai fespons terhadap iskemia,te{adi neovaskuladsasi di permukaan tetina yang kemudian keluar ke ronggavitreosa, dan pembuluh-pembuluh ini akan menghalangi penglihatan jika te{adiperdafahan (Gbr. 108-2). Fotokoaguiasi laser sebelum pembuluh-pembuluhini mengalami petdarahan akan mengurangr laju pefbufukan penglihatan dankebutaan dan diindikasikan selama kehamilan bagr mereka yang tetkena. E,fek kehamilan pada retinopati ptolifetatif masih terus dipetdebatkan.i{omplikasi ini adalah salah satu pengecualian ketika kehamilan didugamembahayakan ptognosis jangka panjang diabetes. Sebagian besar orang

672 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilansependapat bahwa fotokoagulasi iaser dan pengendalian hiperglikemia selamakehamilan memperkecil kemungkinan efek butuk kehamilan.Neutopati DiabetesMeskipun jarang, sebagian wanita hamil akan mempedihatkan neuropatisensorik perifet simetris akibat diabetes. Bentuk lain, gasffopati diabetes,sangat mengganggu selama kehamiian karena kelainan ini menyebabkan mualdan muntah, masalah gtzi, dan kesulitan pengendalian glukosa. Terapi denganmetoklopramid dan antagonis resepfor H, dapat bermanfaat.PENATAI-AKSANAANPada wanita hamil, tujuan penatalaksanaan sedikit banyak bersifat unik.Penatalaksanaan sebaiknya dirnulai sebelum kehamilan dengan tujuan spesifikpada aap ftirnestetnya.PrakonsepsiUntuk mencegah kegagalan kehamilan dini serta malformasi kongenital padabayi dari ibu diabetes, perawatan medis dan edukasi pasien dianjurkan dilakukansebelum konsepsi. Sayangnya, kehamilan yang ridak direncanakan masih terjadipada sekitar 60 persen wanita dengan diabetes, dan sebag'ian besar dari wanita inimemulai kehamilan dengan kontrol glukosa yang masih kutang optimal. AmeicanDiabetu Atnciation mendefinisikan kontrol glukosa prakonsepsi yang optimaldengan insulin sebagai kadar glukos a (yang diperiksa pasien sendrti) pramakan 70sampai 100 mg/dl dan kadat 1, dan 2 jam pascaprandial masing-masing kurangdati 140 mg/dl dan kurang dari 1'20 mg/dl'. Pengukuran hemoglobin A1 atauA1., |ang menyatakan glukosa t^t^-r^t^ dalam datah selama 4 sampai 8 minggutetakhir, bermanfaat untuk menilai konttol metabolik dini. fusiko malfotmasipaling besat adalah jika kadat glukosa melebihi 10 persen. Folat, 400pg fhati,yangdiberikan perikonsepsi dan selama awal kehamilan, akan mengurangl risiko defaktabung sarafyang berkaitan dengan diabetes.Trimestet PertamaDalam penatalaksanaan, kontrol glukosa perlu dipantau secara ketat. Oleh katenaitu, banyak ahli obstetri metarvatinapkan pasien pada arval kehamilan untukmenerapkan program pengendalian glukosa individual dan untuk memberikonseling tentang birlan-bulan kehamilan selanjutnya. Rawat inap juga metupakankesempatan untuk melakukan penilaian terhadap detajat komplikasi vaskulardiabetes serta unfuk menentukan secara tepat usia gestasi. I(ontrol glukosa ibu biasanya dapat dicapai dengan penyuntikan insulinmultipel setiap hati disertai penyesuaian asupan makanan. Agens hipoglikemik

'108 Diabetes Pragestasional 673CBR. 10S-2 Foto retina dari seorang wanita penderita diabetes berusia 30 tahun. Ujung saraf optikusmemperlihatkan retinopati proliferatif yang parah yang ditandai oleh jaringan ekstensif pembuluh-pembuluh baru yang mengelilingi diskus optikus. (Sumber: Dari Elman KD,welch RA, Frank RN,Coyert CL,Soko/ R/: Diabetic retinopathy in pregnancy: A review. Obstet Cynecol 75:119, 1990,dengan izint.oral trdak digunakan katena dapat menyebabkan hiperinsulinemia janin danmeningkatkan risiko malformasi kongenital. Tujr,ran kontrol glukosa darah kapileryang dilakukan pasien sendifi dan dianiurkan selama kehamilan diperlihatkan drTabel 108-3. Pemantauan sendifi kadar glukosa kapiler dengan menggunakanglukometet sangat dianjutkan karenamelibatkan wanita yang bersangkutan dalamperaw^t^n diri mereka sendiri. Committee on Maternal l{utitian dari l{ational Research Coancil menganiurkanasupan kaiori total sebesaf 30 sampai 35 kkal/kg berat badan ideal yang diberikandalam tiga porsi makanan utama dan tiga pofsi makanan selingan. I{omposisidiet yang rdeal adalah 55 persen karbohidrat, 20 petsen protein, dan 25 persenlemak, dengan lemak jenuh kurang dari 10 persen' Wanita yang gemuk dapatdiberi asupan kalod yang lebih rendah selama tidak teriadi penufunan befatbadan dan ketonuria. Meskipun tercapunya euglikemia berdasarkan kadar glukosa danh kehamilannofmalmefupakantujuanpenatalaksanaL np^d^walitayangielasdiabetes,namunhal ini tidak selalu mungkin. Oleh karena itu, sering dipedukan program individualuntuk menghindad hiperglikemia bedebihan serta sefangan hipoglikemia. Hasilakhit kehamilan yang baik dapat dicapai pada wanita dengan kadar retata glukosaplasma pramakan sekitaf 150 mg/dl. Oleh karena itu, wanita yang nyata diabetes

674 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilandengan kadar glukosl- y^ng jauh di atas kadat yang drdefinisikan normal untukseiama atau sesudah kehamilan dapat mengharapkan hasil akhir yang baik.Trimestet KeduaSeperti dibahas di Bab 1 1, konsenttasi fetoptotetn-alfa serum ibu pada 1 (r sampai20 minggu disertai pemeriksaan ulttasonogra fr, teranh pada 18 sampai 20 minggudapat digunakan untuk mendeteksi defek tabung saraf dan anomali lain. I{adarfetoprotein-alfa serum ibu dapat lebih rendah pada wanita diabetes, dan karcnanyainterpretasinya berubah.Trimester KetigaPasicn dianjutkan konttol setiap mrnggu untuk memahtau pengendalian glukosrdan trengevaluasi ada adaknya preeklamsia. Dilakukan ulttasonogtafi serial setrap3 sampai 4 minggu untuk menilat baik kelebihan atau gangguan pertumbuhan janinserta volume cairan amnion. Rawat.inap dianiurkan bagi wanita yang diabetesnyakurang terkontrol dan bagt mereka vang n-rengidap hipettensi. Antara 26 dan 32minggu biasanya dimulai program survetlans janin dengan mcnggunakan bebetapates antepaftum yang dijelaskan di Bab 17, bergantung pada faktot risiko klinisuntuk kematian janin. Nlenurut Aneritan Coilege of Obtletinam and Clnecolagiit,biasanya dianjutkan pemeriksaan antepartum paling tidak setiap rninggu. Lapotan-Taporan anekdotai tentang menufunnya kebutuhan insulin selamamrnggu-minggu tetakhir kehamilan telah lama dranggap sebagai tanda peringatankemungkinan insufisiensi plasenta. Akan tetapi, tidak banyak bukti objektif vangmendukung kckhawati ran ini.PersalinanYang ideal, persalinan pada wanita diabetes dilakukan menjelang aterm. Bagiwanita yang tidak diketahui pasti usia gestasinya, udak dilakukan pemetiksaan ke-TABEL 108-3 Target Glukosa Darah Kapiler yang Dipantau Sendiri SelamaKehamilan pada Wanita Penderita DiabetesSpesimen Clukosa darah (ms/dL) 60-90 (3,3 - 5,0 mmol)Puasa . . ''.' 60-105 (3,3 - 5,8 mmol) 1100-120 (5;5 - 6i7 mmol):.Pramakan ... ..,'. . | ' 60-120 (3,3 - 6,7 mmol)i Jam pascaprandial,'.0200-'0600, ,,. ,::'Sumber: Diadaptasi dari American Diabetes Alsociation: Medical Management of PregnancyComplicated by Diabetes, ed ke-2. Jovanovic-Peterson L (ed). Alexandria, VA, ADA, 1995, denganizin.

108 Diabetes Pragestasional 675matangan paru janin, dan persalinan ditencanakan setelah 38 minggu. Bagi wanitayzngla:trt, dilakukan pemeriksaan kematangan paru iann (misalnya, tasio lesitin-sfingomielin p/s]) pada sekitar 38, minggu dan jika matang, jamn drlahirkan. Pada wanita y^ngnyatz- diabetes dan berada dalam kelas B atau C klasifikasiWhite, biasanya dilakukan sesat saat atau menieiang atetm untuk menghindaripefsalinan traumatik akibat bayi yang besar. Pada wanita dengan diabetes tahaplanjut, terutama yang mende ,Jrta ganggttzn vaskulat, betkutangnya kemungkinankeberhasilan induksi petsalinan yzng iauh dati aterm juga sangat berpetanmeningkatkan angka sesar. Indllksi petsalinan.dapat dicoba lika janin tidak tedalubesat dan keadaan serviks dranggap memuaskan. Padahan petsalinan, dosis insulin ketia-lama petlu dikurangi secara betmaknaatau drhilangkan. Untuk memenuhi sebagian besat atau selutuh kebutuhan insulinpada waktu ini, sebaiknya digunakan insulin regulat katena kebutuhan insulinbiasanya sangat menufun setelah persalinan. I{ami mendapatkan bahwa infusinsulin konstan dengan pompa bertakar merupakan c r y^ngpaLing memuaskan(Tabel 108-4). Selama petsalinan dan setelah sesaf atau pelahiran per vaSfnrm,v/anita yang bersangkutan pedu mendapat htdrasr intravena serta diberi glukosadalarn jumlah memadai untuk mempettahankan notmoglikernia. I{adar glukosakapilet atau plasma hatus sedng diperiksa, dan pasien dlberi insuLin regulafdengan dosis yang sesuai. Ttdak janng wanita yang betsangkutan hamprt Udakmemeflukall insulin selama sekitaf 24 1am peftama dan kemudian kebutuhaninsulin sangat betfluktuasi selama beberapa had selaniutnya. Infeksi hatus segetadidereksi dan diatasi.KONTRASEPSITidak ada satu pun metode kontrasepsi yang sesuai untuk semua wanita penderitadiabetes. Diabetes menyebabkan dsiko penyakit vaskula! dan esttogen dalamkontrasepsi olal secala statistis meningkatkan risiko tromboembolisme, stroke,dan infark miokatdium. Ameican College of Obfietricians and Gltneco/ogitt (1994)menganjurkan bahwa pemakaian kontrasepsi otal dosis-rendah hatus dibatasipada wanita tanpa vaskulopati atau faktor. risiko tambahan seperti tiwlyatpenyakit jantung iskemtk. Sebaiknya digunakan dosis esttogen dan plogestefonyang terendah. I{ontrasepsi otal atau parentefal khusus-progestin dapat digunakankarena efeknya minimal pada metabolisme katbohidtat. Doktet juga engganmenganjufkan pemakaian alat kontrasepsi dalam tahim pada wanita diabetes,tefutama karena kemungkinan meningkatnya fisiko rnfeksi panggul. Sisipan danP-ood and DrugAdninistration dalam kemasan AKDR Copper T 3B0A (Patagatd)mencantumkan diabetes sebagai salah satu kontraindikasi. Betdasarkan semua alasan yang dikutip di atas, banyak wanita yang mengalami diabetes memilihsterilisasi nifas, dan hal ini harus segeta drlakukan.

676 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABEL 108-4 Infus lnsulin Dosis-Rendah bagi Wanita Penderita DiabetesSelama Periode Intrapartum,Glukosa,daiah,,(mddL),, Dosis insulint (U/jnp; ,:i ; Cairan (125 ml/iam),3.1'6$1'l:1:i1,,1 ''::,1,: ..,.'..:.:.,.:. l-- ': i 0 D5 Ringer lak1a1 ; .1 00-l 40 1;0 D; Ringe-r laktat r' :141-1 B0 1 ,5 ,'lsalin normal,...,.,:i,1811220 '2:,8\" .: ;t,;r .,';:'. .::: ,,,.....\" Salin normal'.' : :li:i- ,:', ),t26\"uPengencerannya adalah 25 U insulin regular dalam 250 mL salin normal dengan 25 mL dibilas setiap 'l-2 jam. Pompamelalui slang intravena. Pemeriksaan glukosa dari darah ujung jari dilakukaninsulin dan larutan intravena disesuaikan dengan hasil pemeriksaan.Sumber: Diadaptasi darr American College of Obstetricians and Cynecologists: Diabetes andpregnancy. Technical Bulletin No. 200, Desember 'l 994, dengan izin.Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 51 Willians Obsfetia, ed. ke-21.

109 HipotiroidismeHIPOTIROIDISME KLINIS t me janng menjadi penlulit kehamilan, mungkin katena kelainan iniHipotrtoidissedng berkaitan dengan infertilitas. Hipotitoidrsme klinis didiagnosis iika kadartiroksin bebas tendah dan kadar tirottopin (TSH) meningkat. Secara klinis, wanitadengan hipotiroidisme yang akhirnya hamil mempedihatkan peningkatan angkapreeklamsia dan solusio plasenta yang dengan sendirinya disertai peningkatanjumlah bayi berat badan laht rendah atau lahir mati. Gagal iantung iuga lebihsering dijumpai pada rvanita dengan hipotiroidisme.Terapi sulih adalah dengan tiroksin, 50 sampai 100 pg pet hari' TSH dan/atau titoksin bebas serum diukut setiap 4 sampai 6 minggu dan kadar tiroksindisesuaikan dengan penambahan 25 sampai 50 pg. Tuiuan tetapi ini adalahmempeftahankan kadar titoksin bebas dalam rentang notmal. I{ehamilan dapatmenyebabkan peningkatan kebutuhan tiroksin sebesat 50 pg; namun, tetapi harusdisesuaikan orang pef dengan selap individu tetsebut tidak selalu tetiadi.HIPOTIROIDISME SUBKLINISHipotirordisme subklinis didefinisikan sebagai peningkatan abnormal kadat TSHsedangkan tiroksin bebas serum masih normal pada wanita asimtomatik. I{eadaanipneimfseenngdeanriaim5etpeekraseknewmaunditiaanbmereunsigaa^lanmti^hr ipI8otditaonid4is5mtaehkulnin, idsandzl1z0rn:sr a4mtpaahiu2n0.Efek hipotiroidisme subklinis pada hasil akhir kehamiian masih belum diketahui.Terdapat dugaan bahwa pata wanita ini berisiko besat mengalami preeklamsiadan peiahiran ptematut.EFEK HIPOTIROIDISME IBU PADAJANIN DAN BAYIHipotiroidrsme-baik yang ny^t^ maupun subklirus-dilaporkan dapatmenyebabkan perkembangan mental subnotmal. Peningkatan kadat TSH ibudilapotkan menyebabkan lahirnya anakyang memiliki prestasi sekolah kutangdengan nrlai intelligenrc quolienl (IQ) dan kemampuan membaca yang lebih rendahdaipada kelompok konttol yang seusia.HIPOTIROIDISME KONGENITALHipotiroidisme kongenital ditemukan pada sekitar 1 dari 4000 sampai 7000neonatus. Diagnosis kJrnis hipottoidisme pada neonatus sulit ditegakkan 67',1

678 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilandan terlewatkan pada hampir semua kasus. Oleh katena itu, pada tahun 1.974dt Amerika Serikat diperkenalkan skrining massal untuk neonatus yang kinimenjadi suatu keharusan. Terapi sulih tiroksin yang diberikan secafa dini danagresif merupakan hal yang sangat penUng. Sebagran besar, jika tidak semua,sekuela htpotiroidtsme kongenital, termasuk gangguan intelektual, tetbukti dapatdrcegah. Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 50 Williamt Obstelria, ed' ke-21.

110 HipertiroidismeTirotoksikosis atau hipettiroidrsme menjadi penyulit pada sekitat 1 dad 2000kehamilan. Tirotoksikosis ringan mungkin sulit dldiagnosis pada masa hamil;tanda-tanda yang membantu mendiagniosis drperlihatkan di Tabel 110-1'Diagnosis dipastikan dengan temuan tendahnya kadar tirottopin (suptesi) disettaipeningkatan kadat titoksln GJ bebas. Meskipun iarang, hiperaroidisme dapatterknitan dengan kadar tiroksin serum yang normal tetapr kadar trjiodotironin(T.) serum yang sangat tinggr-sehingga disebut sebagai toksikosis T.' I{ausa utama tirotoksikosis pada kehamilan adalah penyakit Gtaves, suatupfoses autoimun spesifik-otgan yang biasanya berkaitan dengan autoantibodiyang mefAngsang tiroid. Pada banyak wanita, aktivitas antrbodi pefangsangttroid berkurang selama kehamilan disertai remisi klinis. Antata I dan'1 bulanpascapaftum, wanita dengan penyakit Gtaves dapat mengalami kekambuhanantibodi antitrroid dan perburukan tirotoksiko sis. Hasil akhir kehamilan pada wanita dengan tirotoksikosis bergantung padaapakah kontol metabolik tercapai. Pada wanita yang tetap hipetUoid selamapengobatan, dan pada mereka yang tldak diobati penyakitnya, terjadi peningkataninsidensi preeldamsia, gagal jantung, dan gangguan hasil akhir petinatal'EFEK TIROTOKSIKOSIS PADA BAYINeonatus dapat mempedihatkan tirotoksikosis sementaf^ y^ng kadangmemerlukan terapi obat antitkoid. Tirotoksikosis neonatus terjadi akibatpenyaluran transplaseflta dari antibodi petangsang tiroid ibu. Titotoksikosis ianinini dapat menyebabkan kematian ianin. Sebaliknya,paianan obat tiourea in uteto jangka panjang dapat menyebabkan hipotiroidisme neonatus. Pada kedua obat ini, janin dapat mengalami gondok. Perkiraan terdahulu mengenai efek simpang pada janin yang disebabkan obat-obat tiourea dilebih-lebihkan, dan pemakaian obat-obat ini selama kehamilan menimbulkan risiko yang sangat kecil. Penelitian jangka panjang yang mengevaluasi perkembangan intelektual dan fisik anakyang lahit dari ibu tirotosikosis yang mendapat obat-obat ini selama kehamilan tidak menemukan efek samping pada pertumbuhan dan perkembangan anak selanjutnya. TIROTOKSIKOSIS SUBKLINIS Tirotoksiko sis subklinis didefi nisikan sebagai konsenttasi tirotropin (TSH) serum yang rendah disertai kadat T. dan T, serum yang notmal. Prevalensi keseluruhan adalah sekitar 4 persen, dan sekitar separuh dari pasien yang dilaporkan telah 679

680 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABET 110-1 Tanda-Tanda Tirotoksikosis pada KehamilanTakikardia melebihi peningkatan yang beikaitan dengan kehamilan normal-' .Denyr,rt nad! saat tidur yang sangat meningkat' :,Tiromegali ,: ','..;.11':,'.-r.'i,r'.'l...Ii.-: '... ...:.-.. : ... :1.. I r'.. t-'1.Eksoftalmos :.:. .,1'Kegagalan wanita yang tidak mengalam i' kegemukan untuk menambah I berat badanmeskipun asupan makanan normal atau nieningkat- i,lmendapat terapi pengganti tiroksin secara betlebihan yang menekan TSH. Padasepatuh pasien lainnya, perjalanan tirotoksikosis subklinis bervariasi, tetapibanyak pasien tidak betkembang menjadi tirotoksikosis yang nyata. Jika fldakterdapat sebab 1.ang jelas dad penekanan petsisten TSH pada wanita muda sehatasimtomatik, tampaknya logis jika pada saat ini dilakukan pemantauan betkalauntuk mendeteksi munculnl'a p\"trt\"*,.TERAPIf irotoksikosis selama kehamilan umumnya ditetapi secara medis dengan obat-obat tiourea. Balk propiltiourail QTtJ) maupun melinaqol Qapazole) efekuf danaman. Pada sekitar 10 pcrsen pasie'nrn1i 'ang mendapat obat-obat ini dapat terjadileukopenia sementara, namun hal trdak mengharuskan penghentian terapi.Pada 0,2 petsen pasien terjadr agtanulositosis sehingga obat hatus dihentikan.Bcberapa doktet lebrh menganjurkan PTU katena obat ini secara parsialmenghambat perubahan 1r menjadi T.,, obat ini kutang menembus plasentadrbandingkan dengan metimazol, dan udak berkaitan dengan aplasia kutis,seperti petnah dilaporkan terjadi pada pemberian metimazol.Pada wanita hamtl, Ameican Co//ege of Obiltidan and Clneco/ogittt (1,993)menganjurkan dosis awal PTU 300 sampai 450 mg pet had. Waktu terata untuknormalisasi tiroksin bebas selama kehamilan dilapotkan sekitar 7 sampai Bmrnggu. Tiroidektomi dapat dilakukan setelah tirotoksikosis terkonttol secaramedis. Akan tetapi, karena meningkatnya vaskuiatisasi kelenjar tiroid selamakehamilan, pembedahan ini dapat lebih sulit drbandingkan dengan keadaan tidakhamil.BADAI TIROID ATAU GAGALJANTUNGBadai ttoid hanya dijumpai pada wanita dengan penyakit Gtaves yang tidakdiobatr. Gagal jantung lebih sedng terjadi daripada badai tiroid dan disebabkanoieh efek uroksin yang besar pada miokardium yang menimbulkan keadaankeluaran ttngg (htgh-oatpul) serupa dengan yang dttimbulkan oleh olahraga terusmenerus. Edema paru sering dipicu oleh preklamsia, anernia, atau sepsis. Panduanpenatalaksanan spesifik tercantum dr Tabel 110-2.

1 10 Hipertiroidisme 681TABEL 110-2 Anjuran Pengobatan untuk Badai Tiroid pada Kehamilan1, Penatalakanaan di ruang perawatan'intensif. t:. '' I2. Propiltiourasil'1 g diberikan per oral atau dibuat puyer dan dibelikan melalui slangnasogastrikdandilanjutkandengan200mgsetiap6jam:'3. Satu fam setelah pemberian pasien diberi'iodida untuk menghambat prbpilticiurasil, lodida diberikan,per oral, baik d1la1 pelepasan,T. dan To dari kelenjar tiroid.bentuk 5 tetes larutan superjenuh kalium iodida (supeisaturated potassium iodide,SSKI) setiap $ jam; atau iarutan Lugol, 10 tetes setiap B jam'.Urltuk wanita denganriwayat anafilakqls akibat iod.id.a, diberikanrlitium karbonat, 300 mg setiap B jamsebagai penSSanti larutan iodida.4. Deksametason, 2 mg secara intravena setiap 6 jam sebanyak empat kali, diberikanuntuk menghambat konversi perifer To menjadi Tr'5. pasien dapit dib€ri oLrat penyekat-|3 secara intravena, tetapi perlu dilakukanrsecarahati-hati iika terdapat gagal jantung. ., ,6. Tuiuan utama terapi aJalih terapi suportif dan penanganan agreiif hipertensi berat,infeksi; dan anemia.T, : triiodotironin; To : tiroksinUntuk bacaan lebih laniut, [hat Bab 50 Villiam Obfietria, ed' ke-21'

111 | firoiaitis PascapartumI{ecenderungan tetjadinya ttoiditis kemungkinan mendahului kehamilan, danserupa dengan endokrinopati autoimun lainnya, terdapat kejadian pemicu,seperti infeksi virus yang betinteraksi.dengan faktot genetik dan faktot lain.Pemeriksaan yang cermat dapat mengungkapkan adanya tanda-tanda klinisdan biokrmiawi disfungsi rroid pada 5 sampai 10 persen wanita pascapartum.Jika te{adi tiroiditis pascapartum, sebagian besat pasien tetbukti positifmemiliki utoantibodi petoksidase mikrosom atau titoid. Akan tetapi, tiroiditispascapartlrm jarang didiagnosis, terutama karena kelainan ini biasanya timbulsetelah pemeriksaan pascapattum ttadisional dan katena gejalanya samat dannonspesifik. Dibandrngkan dengan wanita eutitoid, wanita yang mengalamikelainan ini cenetung mengalami depresi dan gangguan daya ingat.GAMBARAN KLINISTetdapat dua fase klinis yang drkenah pada tiroidius pascapartum (Tabel 111-1). Antata 1, dan 4 bulan setelah petsalinan, sekitar 4 persen wanita mengalamitirotoksikosis sementata. Awitannva mendadak, dan sering dtjumpai gondokkecil yang tidak nyeti. Gejala mencakup rasa lelah dan betdebat-debar.Tirotoksikosis terjadi akibat pelepasan betlebihan hotrnon karena gangguankelenjat, yakni tirotoksikosis yang akibat kerusakan bukan katena ptoduksihormon yang betlebihan. Oleh karena itu, tetapi antitiroid seperti propiltiourasildan metimazol kutang efektif, dan obat-obat ini bahkan dapat mempetcepattrmbulnya fase hipotiroid bedkutnya. Tenpi biasanl'a udak dipetlukan, tetapijika gejalanya berat, pasien dapat drberi penyekat-8. Sekitat dua pettiga da:i:'parawanita ini kembali langs'ung ke status eutiroid, dan sepetiga la:Lnnya kemudianmengalami hip otirordisme. Antata 4 dan B bulan pascapartum, 2 sampat 5 petsen rvanita mengalamihipotiroidisme. Paling udak seperuga dari mereka sebeiumnya mengalamifase tirotoksik dari drsfungsi tiroid pascapartum. Hipotiroidisme dapat tetjadrsecara mendadak, k4dang dalam satu bulan. Oleh karena itu, wanita yang berisikornengalami hipotrtoidrsme pascapartum hatus dievaluasi secara betkala. Jikatrmbul hipotiroidisme, dapat dimulai terapi penggantian tiroksin. Dianjurkanbahwa tiroksin dilanjutkan selama 6 sampai 12 bulan dan kemudian secarabertahap dihenrikan. Sekitar 33 persen w^nha yang mengalami tiroidrtis pascapartum kemudianmengalami hipotitoidrsme petmanen, yang jauh lebih sering pada wanita denganantibodi antiperoksidase. Pada pasien ini, tindak-lan1ut jangka-panjang jelasmerupakan hal vang penLing.682

1 1 1 Tiroid Pascapafium 683Tabel 111-1 Perbandingan Dua Fase Tiroiditis Pascapartum Tiitiiditis pxcapaatum Manifdstasi 1-4,bulan 4-B.bulan,Kondisi r\": -'lnsidenii ,'t Tirotoksikosis HipotiroidismeMekariismeCejata,,.r Adlo.,t', l,-',tl,.,,, -,,..:.',;,, 2-5o1. ;,,,.',,.,,,,:;;. .. Kegagalan tiroid petepeian trormon,akibat kerusakanTeraBi , ' Condok, rasa lelah, sulitSekuela , rCboeniadoekbaler.edlel bta-rk''n-y--ei' i:i:;.'tasa:lelah,.i berkonsentrasi Penyekat-B untuk gejala Tiroksin selama 6-12 bulan !/3- seeara perman-en '.r'i ', r: 2/3 menjadi eutiroid, 1/3 mengalami h i poti roid isme mengalami hi poti roid ismeUntuk :tacaan lebih laniut, [hat Bab 50 villian.r ohletrict, ed. ke-21.