Bagian VI. Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan

584 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan I(arena munculnya resistansi obat, Centert for Dircarc Control and l>reuention(CDC) menganjurkan tejimen empat obat untuk tetapi awal pada pasien dengantuberkulosis simtomatik. Obat-obat tersebut adalah isoniazid, rifampin, danpirazinamid, dengan etambutol atau streptomisin diberikan sampai uji sensitivitasselesai. Uji kerentanan obat dilakukan pada semua isolat pertama. Untungnya,sebag'ian besat obat tuberkulostat-ik lini pertama tidak membahayakn janin. Satupengecual-ian adalah stleptomisin yang dapat menyebabkan tuli kongenital. Selainitu, keamanan pirazinamrd yang diberikan pada awal kehamilan rnasih belumdrketahui pasti. CDC menganjutkan bahwa regimen oral untuk wanita hamil sebaiknyamencakup:1. Isoniazid, 5 mg/kg, tidak melebiln 300 mg per hari, bersama dengan piridoksin, 50 rng per hari.2. Rifampin, 10 mg/kg pet hati, tidak rnelebihi 600 mg pet hali.3. Etambutol, 5 sampai 25 ng/kgpet hari, tidak melebihi 2,5 g per hari'Obat-obat ini diberikan selama paling sedikit 9 bulan. Untuk wanita yang terinfeksiFIIV, pemakaian rifampin atau rifabutin dapat dikontraindikasikan jika merekasedang mendapat inhibitor transkriptase balik nukleosida tertentu. Jika terdapatresistansi terhadap obat-obat ini, pemberian pirazinamid dipertimbangkan. Uji fungsi hati hatus dilakukan liarena isoniazid menyebabkan peningkatanenzim hati yang umumnya sementara. Akan tetapi, terapi l-ran1'a di[\"tttikan iikapeningkatannya lebih dari lima kali nilai notmal.SARKOIDOSISSarkoidosis janngmempersulit kehami-lan dan jarang berpengaruh butuk kecualijika penyakitnya memang sebelumnya telah parah. Sarkoidosis adalah penvakitkronik multisistem yang tidak diketahui etiologinya dan ditandai oleh akurnulasilmfosit T dan fagosit di dalam granuloma nonperkijuan. Paru sering terkena,dikuti oleh kulit, mata, dan kelenjat l-imfe. Gambaran klinis bervariasi, tetapiulrrumnya berupa dispnea dan batuk kenng yang timbul secara perlahan tanpagejala konstitusional. Pneumonitis interstisium merupakan tanda utama ketedibatan paru.Limfadenopati, terutama di mediast-inum, tetdaPat pada 75 sampai 90 persenpasien; 25 persen mengalami uveitis; dan 25 Persen mempedihatkan keiainankulit, biasanya dalara bentuk etitema nodosum. Sistem otgan lain dapat terkena.Tanpa biopsi, diagnosis trdak dapat dipastikan. I{eputusan untuk mengobati drdasarkan pada geiala, temuan fisik, foto toraks,dan uji fungsi paru. Terapi biasanya dirunda selama beberapa bulan obsetvasikecuali jika terdapat gejala pernapasan yang mencolok, dan jika inflamasi tidak

86 Tuberkulosis dan Penyakit Jantung Lainnya 585mereda, pasien diberi prednison, 1 mg/kg per hari, selama 4 sampai 6 minggu.Terapi pada rvanita hamil sama dengan wanita udak hamil.FIBROSIS KISTIKFibrosis Hsrik adalah salair satu peny2[i1 genetik scrius yang terseting pada orangI(aukasia. Pen1,2[11itri disebabkan oleh lebih dati 800 mutasi utik di lengan panjangklomosom 7. Karena perbaikan diagnosis dan pengobatan, hampir 80 persenrvanita dengan fibrosis kistik sekarang dapat bertal-ran hiclup hingga dervasa.N{eskipun banl'nli rvanita yang infertil akrbat kcterlambatan perkembanganseksual dan mungkin kelainan produksi mukus setviks, kchamilan Udak iarangterjadi. IJasil akhir yang sering dilaporkan antara lain adalal'r ar-rgka petsalinanpremafuf sebesar 10 sarnpai 50 pcrsen dan angka kernatian maternal 1 sarnpai 5perscn seiama kehamilan dan l-ringga 18 persen da\am2 tairun setelah n-relahirkatr.Har-r-rpir sellua wanita ),ang menderita penvakit ini, parunva terserang,\-il1rg jugan-rcrupakan penlebab utama kematian. Flipertrofi kelenjar bronkus disertaipenvumbatan oleh mukus dan obstruksi salutan napas kccil menyebablian infcksivang akhirnya menimbulkan bronkitis klonik dan btorkicktasis. I(olt>ni baktcisaluran napas adalah P.readomona.r aertgino.sa pada lcbih clad 90 persen kasusl.llupl:ry,/ocotr;tr.t' aureu.t dan l-[,tenoVl,ilu.r itllucttVa ditemukan pada sebagian kecilpasier.r. Inflamasi parenkin-r akut dan kronik, akhinrya uent'ebabkan 6brosis luas,dan bersama dcngan obstrr-rksi salluan napas tcrjadi ketidaksesuaian ventilasi-pcrfusi. Insufisiensi palu merupakan l-rasil alihir proscs pcnlra[i1 it'ti.Penatalaksana n p^d^ KehamilanIionsel.ing pra-kehamilan sangat pentinr, dan konsultasi genetik dibahas di Bab12. \\/anita yang rnerr-rilih unnrk hamil harus dipantau ketat dcngan ujr ftrngsiparu berkala dan sun'eilans untuk infeksi, timbulnya diabetes, dan gagal iantung.Dtainase posrural dan terapi bronkodilator Pedu dilakukan dcngan ccrmat.Inl-ralasi deoksiribonukiease 1 manusia rekombinan mernperbaiki fungsi paruclengan mengurangi kekentalan sputum. Jika komplikasi terjadi, pasien dianjurkanuntuk segefa dirarvat inap, terutama pada infeksi paru. Untuk pefsalillan danpelahiran, dianjurkan analgesia epidural, terutama unruk persalinan opetatif. Lintuk bacaan lebih lanjut, Lihat Bab 16\'Villiamt Ohtetric.r, ed. ke-21.

87 Penyakit TromboembolikPada lranita yang sehat, keharnilan dan masa mfas dianggap sebagai salah saturisiko tertinggi untuk mengalami trombosis vena dan embolus patu. N{ernang,emboli paru trombotik menyebabkan 20 pefsen dari 1459 ketnatian terkair-kehamilan di Arnerika Setikat dari tahun 1987 l-ringga 1990 dan juga rnerupakanpenyebab utama kematian ibu secara langsung cli Inggds dari tahun 1994 sampai1996. Insidensi semua ienis tromboembolisme (trombosis vena ptofundaatau embolisme paru) adalah sekitar 1 pet 1000 kehamilan. Sekitar separullteridentifikasi pada antepaftum dan separuh sisanva pada masa niFas. Stasismerupakan satu-satLlnva faktot predisposisi terkuat untuli tr()mbosis venaprofunda, )'ang frekuensinva secata nyata berkurang selama trrasr uifas karenakini semakin banyak diterapkan ambulasi dini.TROMBOFILIASejur-nlal-r defisiensi protein vang berperan dalam inhibisi koagulasi rtau sisterrEbrinolitrk, yang secara kolektif disebut sebagai n'omboJilia, dapat menl'ebabkanhiperkoagulabilitas dan tromboemboli vena rckuren. fiornbofilia hetediter yangpaling sering dijurnpai 1,ang dikctahui saat ini adalah vang disebabkan olel-r n-tutasifaktor V Leiden yan€i rnenlrebabkan resistansi terhadap protein C aktif, suanrantikoagulan alamt. Jenis-jenis utarna trornbofilia lainnya tcrcanrlrm di Tabel 87-1.TROMBOSIS VENA PROFUNDA (TVP)Tanda dan gejala T\rP yang mengenai ekstremitas barvah sangat bervariasi,berganrung pada derajat penyr:mbatan dan intensites respons inflamasi'-llornboflebitis nifas klasik 1'ang mengenai ekstremitas bav'ah, kadang-kadangdisebut flegmasia alba dolens atau milk leg,memiliki awitan mendadak dengannyeri hebat dan edema di tungkai dan paha. Trombus biasanya rnengenai sebagianbesar sistem vena profunda dari kaki hingga ke daerah ileofemoral' I(adangte fleks spasme arteri menyebabkan ekstremitas menjadi pucat dan dingin disertairnenghilangnya denyut nadi. Ivtungkin terdapat bekuan darah dalam iurnlah cukupbesar namun reaksi daiam bentuk nyeri, panas, atau Pembengkakkan tidak tedalumenonjol. Yang penting, nyeri beus baik timbul spontan maupun sebagai teaksiterhadap pemijatan, atau terhadaP peregangan tendon Achilles (tanda Floman),dapat disebabkan oleh trornbus atau pefegangan otot atau kontusio. Yang terakhit,mungkin sering terjadi pada awal masa nifas akibat kontak yang tidak tepat ^nt^r^betis dan penyangga tungkai di tempat tidut kamat betsalin.s86

87 Penyakit Tromboembol ik 587TABEL 87-1 Contoh Trombofilia Mutasi faktor V Leiden Defisiensi antitrombin lll Defisiensi protein C Defisiensi protein S Defisiensi faktor V Defisiensi faktor lX Mutasi gen metilentetrahidrofolat reduktase (MTHFR) Mutasi protrombin C2021 0ADiagnosisMeskipun masih merupakan standat untuk mendeteksi TVP, namun venogtafiatau flebografi umumnya telah digantikan oleh metode noninvasif untukrnemastikan diagnosis klinis. Ulttasonografi dua dimensi, yang digunakanbersama dengan ulttasonografi Doppler dupleks dan rvarna, saat ini merupakanprosedur pilihan untuk mendeteksi T\? proksimal. Magnetic tesonanceimaging dicadangkan untuk kasus-kasus spesifik saat temuan ultratound ndakjelas, atau saat temuan ullrasound negatif namun kecurigaan klinis kuat. Teknik inirnernungkinkan kita mengetahui detail anatomis di atas ligamentum inguinal, dandapat digunakan citra fase unruk mendiagnosis ada tidaknyz a\ttan vena panggul(Gbr. B7-1). I{euntungan lain adalah kemampuan untuk melihat dalam bidangkoronal dan sagital. Selain iru, pada pasien tanpa TVP, sering ditemukan keadaannontrombotik vang dapat rnenetangkan temuan klinis I'ang setnula didugaffon-rbosis vena. Beberapa contoh adalah seluiitis, edema, hetlatoma, dan flebitrssuperEsial. arten m. psoasGBR. B7-1 Magnetic re-sonance intaging melalui panggul dari seorang wanita hamil 26 mingguyang datang dengan gejala emboli paru, tetapi tanpa gejala klinis trombosis vena dalam yang nyatadi ekstremitas bawah. Citra f ,-weighted memperlihatkan sumbatan di vena iliaka komunis kiri.Perhatikan tidak adanya sinyal di vena iliaka kanan dan kedua arteri iliaka yang merupakan hal normal-

588 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Pemindaian dengan comPuted tomographic juga dapat digunakan untukmemeriksa ekstremitas bawah. Teknikini digunakan secata luas, tetapi memedukanbalran kontras dan radiasi pengion. Seperti dibahas di Bab 81', paianan radiasi kejanin dapat diabaikan kecuali jika drlakukan pencitraan tethadap vena panggul. Tromboit l'enu S tperyf:ialTrombosis yang terbatas hanya di vena superfisial sistem safena dibedakan dariTVP dan diterapi dengan analgesia, bebat elastik, dan istirahat. Jika keluhan tidaksegera mereda, atau jika dicudgai ada ketedibatan vena profunda, dilakukantindakan diagnostik yang sesuai; dan dibenkan l'repadn jika dipastikan terdapatketedibatan vena profunda. Tromboflebitis supetfisial khasnya ditemukanberkaitan dengan varises superfisial atau sebagai sekuela kateterisasi intravena.PenatalaksanaanTerapi fVP terdiri dari antikoagulan, tirair bating, dan analgesia. Untuk semuawanita, selama kehamilan atau pascapartum, pemberian antikoagulan awal adalahdengan heparin unlmilionateclaiau heparin betberat molekul rendah. Bagr w'anitayang se dang hamil, terapi l-reparin dilanjutkan, dan bagi rnereka yang berada dalamfirasa pa s caparturrr, drberikan terapi rvarfarin. Urirumnl'a nyeri segera hilang dengan tin'jakan ini. Setelah gejala telal-r benar-benar lenvap, bertahap dilakukan ambulasi dengan rungkai dibebat stoking elastikdan antikoagulan dilanjutkan. Pemulihan hingga tahap ini biasant'a memetlukanrvakru sekitat 7 sarnpai 10 hari. HepainPada arvalnya, ireparin dibcrikan sccara intar-cna. Jadrval dosis \,ang dianjurkan<;Ieh.'lntennn Co/h.ge ol' Ob.rletiian.r and ('1'reto/qqiit (2000) adalah dosis arval B0U/kg (ninirnurn 500 U). Iiemudian dilanjutkan oleh infr-rs koutinu I'reparin, 15sampai 25 U/kg per jam. Setelah 4 jam, drlakukan pengukuralr masa trornboplastinparsial teraktivasi (aPTl) dan disesuaikan seperti dipcrlihatkrn di 'lhbcl 87-2. Jikatciah tcrcapai kcadaan stabil, aP'lT diukur seka[ sehati. ton-rbosis vena profunda juga dapat diterapi dengan hcparin subkutan yangdisesuaikan dosisnl'a agar nilai aPTT drpettahankan 1,5 kali dari nilai konttolsesuai pengukutan yang dilakukan 6 jam setelah penyrntikan tetakhir. -ferapijuga dapat dilakukan dengan menggunakan senyawa heparin bcrberat molekulrendah. Durasi ideai terapi bagi wanita hamil belurn diketahui pasti. -zlmeican Collegeo.l' Ob:t'etidarc and. Glneto/ogitft (1997) menganiurkan heparinisasi subkr-rtanterapeutik selama 3 sampai 4 bulan, diikuti oleh heparin ptofilaktrk atau \"dosis-kecil\" sepanjang kehanrilan dan selatna 6 sampai 12 minggu pascapattum. I(omp)ikasi dari terapi l-reparin adalah tombositopenia dan osteoPorosis.Trombositopenia biasanya muncul dalam2 sarnpai 3 mrnggu setelah tetapi awal.

B7 Penyakit Tromboembolik 589TABEL B7-2 Penyesuaian Dosis Heparin untuk Terapi Infus Kontinu padaTrombosis VenaaPTT (dtk) Bolus lnfus rumatan Perubahan aPTT (jam) (U/ks) (mnt) kecepatan (U/jam) ulang<50 70 0 + 200 450-59 0 0 +10 460-80 0 0 0 Pagi berikutnyaB1-99 0 0 -1 00 4> 100 0 60 -200 4:aPTT masa tromboplastin parsial teraktivasi (Actived Parlial thromboplastin time)Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Thromboembolism in pregnancy.Education Bulletin No.234, Maret 1997, dengan izin.Osteoporosis yang terjadi pada pemberian jangka panjang, berkaitan dengandosis lreparin 15.000 sampai 20.000 Ll/hari selamalebih dari 6 bulan, dan lebihsering terjadi pada perokok. Antikoagulasi dan aborsi. Pasien vang mendaPat terapi T\rP denganheparin dapat menjalani terminasi kehamilan dengan kuretase secara hati-hatj.Setelah produk konsepsi dikeluatkan tanpa trauma pada saluran reptoduksi,lrepadn (dalam dosis terapetik) dapat kembali diberikan dalam beber^p^ J^mtanpa risiko 1'ang berarti.lY/alainTrombosis vena pascapartum mula-mula diterapi dengan heparin seperti telahdijelaskan. IJeparin dilanjutkan sampai dapat dicapai antikoagulasi otal denganrvarfarin. Jika heparin intravena dan rvarfarin otal dimulai secata bersatnaan,hcparin dapat dihentikan dengan aman setelah 5 hari. Para rvanita ini diberi terapiantikoagulasi dengan warfarin selarna paling kutang 3 bulan. \\'arfarin tidakcliberikan kepada wanita antepattlrm karena obat ini dapat menembus plaseutadan menyebabkan kerusakan janin. Ilepain Berberat Mo/ekul llendahHeparin ini adalah sekelompok turunan heparin kometsial vang meuriliki beratrnolckul r^t^-r^t^ 4000 sampai 5000 dalton dtbandingkan dengan heparirrkonr.ensional yang betatnya sekitar 12.000 sampai 16.000 dalton. Fleparinunfraclionaleddan heparin berberat molekul rendah ridak dapat menerrrbus plasenta.Terdapat sejumlah preparat, vang semuanya secara fatmakologis betsifat unik, dantetbukti efektif untuk mencegah dan mengobati T\rP, tetapi dengan kornplikasiperdarahan yang lebih jarang terjadi. I{eunggulan lain adalah pernberian yanghanya satr-r atau dua kali sehari, dan sebagian besar otang menganjurkan bahrvaobat-obat yang diberikan secata subkutan ini tidak harus dipantau.

590 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanEMBOLISME PARUNfeskipun menyebabkan sekitar 10 persen kemalian ibu hamrl, namun embolismepatu relatif janng terjadi selama kehamilan dan masa nifas. Insidensi tata-rata adalah 1 dari 6400 kehamilan dengan prevalensi yang hampir sama untukembolisme antepartum dan pascapatrum. Pada banyak kasus, dan jelas tidaksemua, gejala klinis TVI) di rungkai mendahului munculnya embolisasi paru' Padakasus lain, terutama yang berasal dad vena iliaka panggul dalam, pasien biasanyaasimtornatik sampai timbul gej ala-gej ala embolisasi (Tabel 87-3). Tanda fisik yang berkaitan dengan embol-isme paru adalah bunyi penurupankatup pulmoruk 1'ang 1.6ih keras, ronki, atau bunyi gesek. Pada elektrokardiogrammungkin ditemukan deviasi sumbu kanan, mungkin iuga tidak' Bahkan padaembolisme paru yang masif, gejala, tanda, dan temuan labotatorium untukmenunjang diagnosis dapat nonspesifik.DiagnosisPada sebagian besar rurnah sakit, digunakan ventilation-perfusion scintigraphykarena metupakan teknik paling tidak invasif yang dapat secara akuratmendiagnosis embolisme paru. Pemindaian ini menggunakan bahan radioaktifdosis kecil, biasanl,a \"')\"'Tc-mdrnaggregaled u/ltumin, yang drberikan sccara intravena.Pajanan tadiasi pada janin harnpir dapat diabaikan (lihat Bab 81). Pemindaianmungkin tidak memberikan diagnosis pasti kareua banyak keadaan lain, misalnl'apneurnonia atau bronkospasme lokal 1'ang clapat tnenr.ebabkan ganggnalr perfusi.Pemindaian ventiiasi dengar.r inhalasi '\"Xe atau \"''''ft clitambahkar-r ke pemindaianperfusi dcngan harapan bahrva ventilasi akan abuolmal, tetapi perfusi uormaldi area pneun-ronia atau hipoventilasi. Dengan demikiatt, meskipun pemindaianr.cntilasi rncningkatkan probabilitas keakutatan diagnosis emboli paru padapasien dengan dcfek perfusi yang luas dan lietidaksesuaian r.cntilasi, scperti yxngdipetliiratkan di Clambar 87-2, r.ent-ilasi-petftisi yang normal tidak menf ingkirlianclugaan cliagnosis embolistr-rc palu. Computed tonography spiral juga pemal.r digunakan r-rnftrk mendiagt.rosisembolisrne parlr secara noninvasif. Metode ini sensitif untuli mengidentifikasiernbolus di pembuluh besar tetapi kurang akurat ulrtuk embolus kecil rnultipel.TABET 87-3 Gejala Paling Sering yang Disebabkan Embolisme Paru Dispnea/takipnea Nyeri dad4 pleuritik Batuk Hemoptisis Celisah Takikardia

87 Penyakit Tromboembolik 591 Normal \" i*'Linorl\"i.-l 2/RULi \*,,f -l R Posterior \\"ntungPosterior I,l L tLKJantung/ RUL/-f RLL -.--+AnteriorGBR. B7-2 Cambaran abnormalsintigasi ventilasi-perfusi yang memperlihatkan emboli paru padaseorang wanita hamil 26 mirrggu dibandingkan dengan pemindaian normal. Kiri, posisi antero-posterior pada pemindaian ventilasi normal yang memperlihatkan distribusi homogen rr3Xe. Kanan,posisi antero-posterior pemindaian per{usi yang memperlihatkan daerah nonperfusi luas (tanda panah).Hampir tidak terdapat perfusi sama sekali di lobus atas (RUL) dan lobus bawah (Rl,L) kanan, dan sangatsedikit perfusi di lobus tengah kanan. Tidak adanya perfusi lobus lingularis tampak di sisi kiri.PenatalaksanaanTerapi ernbolisme paru serupa dengan terapi untuk'IVP. Pada umumnya, pasienmula-n-rula diberi heparin dengan cara serupa yang drberikan untuk TVP. ..4mericanCo/lge oJ Obsteh'icians and G-ynecologi:lr (2000) menganiurkan dosis arvai intravena80 U/kg dengan penatalaksanaan selanjutnya seperti pada TVP. Metode lain heparinisasi dapat cligunakan dan scbagian besar menganjutkar.rterapi aval dengan dosis 1000 U per jam setelah dosis bolus arval 5000 sampai10.000 U secara intravena. Dosis dipertahankan ulrtuk mer.rghasilliau peman janganaP'IT dua kali lipat. Nfetodc lain adalair pen)rlrntikan heparin iutrar.cur intermitcn5000 IU setiap -l jarn atau 7500 U setiap 6 jarn. '\khirnl'a, heparin dapat diberikansecara subkutan dengan dosis 10.000 U setiap 8 jan-r atau 20.000 U setrap 12jarn. FIal unrum pada l:egirnen ini adalah bahrva dr.,sis heparin l.rarian total adalahantara 25.000 dan 40.000 Lt Irada pasien tidak hamil, kausa kematian terseting adalah etnbolisme parutekr\"rrct-r. Unmk rnencegah hal ini, lan-ra tetapi antikoagulasi tetapeutik 1'angpaling dianjurkan adalah selama -1 sarnpai 6 buian. Wanita yang mengalamitiomboembolisme pascapartum, atau mereka yang me ndapat heparin anteparflrmdan sekarang melahirkan, biasanya diberi terapi rvarfarin. I:i/ter [\"e na KauaPemasangan rutin . filter vena kava tidak rnemiliki keunggulan tambahandibanchngkan dcngan ircparin saja unruk lnencegah embolisrnc paru padapasien dengan TVP. Pada kasus-kasus yang salrgat jarang, yaitu tetapi heparingagal mencegah kekambuhan embolisme paru dari panggul atau tungkai, ataujika terjadi embolus dari tempat-tcmpat ini meskipun pasien mendapat heparin,

'r92 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanpemasangan 6lter vena kava diindikasikan. Alat ini dimasuklian melalui venajugulatis atau femoralis. Sebagian menganjurkan pemasangan supfafenal selamakehamilan.lai-4n ti koagt da n P e la h iranI(omposisi paling serius pada semua regimen heparin rni adalah perdarahan, yangcenderung terjadi jika pasien baru menjalani pembedahan atau mengalami laserasi,seperti yang teriadi pada pelahiran per vaginam atau sesar. Efek pengeluarandarah saat persalinan bergaritung pada sejumlah variabel, termasuk:1,. Dosis, rute, dan rvakru pemberian heparin.2. Besar insisi dan laserasi.3. Intensitas kontraksi dan rettaksi miometrium pascaparrum.4. Ada udaknya gangguan pernbekuan yang lain.Pada umumnya, terapi heparin harus dihentikan sewaktu pcrsalinan dan pelahiran.Jika uterus berkontraksi dengan baik dan tfauma pada saluran genitalia ringan,terapi lrepatin dapat dimulai kembali dalam beberapaiam. Jika trdak, sebaiknvadilakukan penundaan selama L sampai 2 bari. Protamin sulfat yang diberikansecara peflahan melalui intravena Lrlnumnya akan segera mengatasi efek heparin.Protamin sulfat trdak boleh drberikan dalam iumlal'r yang melebihi kebutuhanuntuk menetralkan l-reparin karena obat ini memiliki efek antikoagulasi' Penanganan rvanita yang baru mengalami embolisme paru dan hatusmelahirkan melalui sesar merupakau masalah yang serius. Penghentianant-ikoagulasi clapat diikuti oleh pembentukan embolus, dan pembedahansementara pasien n-rendapat antikoagulasi penuh seting menimbulkan perdarahanyang mengancam nyawa atau hematom yang mengganggu. Dalam situasi ini,pedu dipertimbangkan pemasan€lan filter vena kava sebelum pembedahan. Perdarahan serius dapat terjadi jika rvanita )/ang baru menjalani sesar dalarn48 sampai 721arr' mendapat heparin daiarn dosis terapetik )rang biasa.TROMBOEMB OLISME SEBELUM KEHAMILANPcnataiaksanaan optirnal rvanita dengan bukti kuat drvayat ttornboembolismemasilr belum 1c\as. I\aliotta/ Inlilule of- I Iut/th Con.tenvt Confbrence (1986)r.rrcnf i6ps|[an bahwa rcbe/untkehatnilan rvanita dengan -IVP atau embolismc patuharus mendapat l-rcparin subkutan profilaktik clcngan dosis 5000 U, dr-ra atar.r tigakal,i sehari sepanjang kcharnilan. Ileparin berbcrat molekul rendah iuga berhasildigr-rnakan scbagai proFiaksis pada rvanita l-ramil bcrisiko tmggi.Unttrk bacaan lebih lanjut, Lihat Bab 46 lY/il/iant Ohletric.r, ed. ke-21.

88 Tromb ofil:.aTerdapat sejumlah protein antitrombotik fisiologis yang penting yang bekerjasebagai penghambat di tempat-tempat strategis dalam jenjang pembekuan darahuntuk mempertahankan keenceran darah dalam keadaan normal. Contohnyaadalah antittombin III dan protein C setta ko-faktornya, protein S. Defisiensiherediter protein inhibitodk ini drsebabkan oleh mutasi genyang memengaruhipengendalian protein tersebut. I(arena dapat menyebabkan ttomboembolismerekuren, defisiensi tersebut secara kolekuf disebut trombofi/ia. I(oagulopatiherediter lain disebabkan oleh mutasi yang mencakup resistansi protein C aktifakibat mutasi gen-tunggal faktor Y yong tersering adalah mutasi faktor V Leiden.Juga terdapat rnutasi yang meningkatkan fungsi (function-enhandng nufation) dtgen protrombin (G20210A) dan hiperhomosistinemia. Secata keseluruhan,mutasi-mutasi ini seting terjadr. Untuk masing-masing sindrom terdapat banyakn-rutasi titik gen-runggal yang bedainan sebagai penyebabnya. Ptevalensi agregatdari enam koagulan yang disebutkan di atas harnpir mencapai 20 persen. I{ehamilan adalah suatu faktor pemicu bagi banyak trorrrbofilia ini.I(omphkasi terkait-kehamilan, selain tromboembolisme, adaiah meningkatnyadsiko preeklamsia awitan-dini 1'apg berat, infark dan solusio plasenta, harnbatanperrumbuhan janin, dan lahir mati. Pada urnumnya, trombosis vena dan cniboLisn\"re paru ditelapi sepcrtjpada kasus-kasus biasa. Pasien dcngan rir.uafat serangan pcn1r2[i1 ini dibcrikanprofilaksis heparin. Untuli rvanita asirntomatjk clan tanpa rirvavat trornbosis,tidak dianjurkan slirinir-rg l:nttn unnrli trombohlia. T'rclak lelas apalial.r cliperlukanprofilaksis untuk rvauita )'ang tidak pernah mengalani uanrletran hasil akhir: Ur.rtr-rk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 19 llt'il/iant.r Olt.r/c/rit't, ccl. kc-21. 593

89 Sindrom Antib odi AntifosfolipidAntibodi antifosfolipid adalah antibodi yang ditujukan terhadap fosfolipidbermuatan negatif dan mencakup antikoagulan lupus dan antibodiantikardiolipin. Sindtom antibodi antifosfolipid merupakan suatu penyakitautoimun yang ditandai oleh ttombosis arteri atau vena (atau keduanya) tekuren,trombositopenia, dan kematian janin, terutama lahir mati selama paruh keduakeiramilan. l-erdapat keterkaitan erat keberadaan antikoagulan lupus danantibodi antikardrolipin dengan vasku^lnotparaet.i desidua, infatk plasenta, hambatanpertumbuhan janin, pteeklamsia awitan-dini, dan kematian ianin berulang.Sebagian dati para wanita ini, misalnya mereka yang menderita lupus, jugamemperlihatkan insidensi yang tinggi dari trombosis vena dan arteri, ttombosisserebrum, anemia hemolitik, ttombositopenia, dan hipettensi patu. Sindromrnungkin terjadi tersendid (\"primet\") atau betkaitan dengan lupus eriternatosussistemik atau penyakit autoimun lainnya (\"sekunder\")' Berbeda dengan yang dituniukkan oleh fl m ny^, antikoagulan lupus invivo merupakan antittomboUk yang kuat. Nama ini berasal dari pengamatanbahwa antibodi ini mempedama semua uii koagulasi betgantung-fosfolipid,termasuk masa protfombin, masa prottombin parsial, dan Rusrc// uiper uenomtine (waktu bisa ular viper Russeli). Ujr-uii yang dianggap pal-rng spesifik adalahdilute Rurel/ uiber aenom test dan prosedur netralisasi ttombosit. Saat ini belum adakesepakatan mengenai pemeriksaan mana yang tetbaik sebagai skrining; tetapijika salah satu dari tes ini positif setelah penambahan plasma notmal, diagnosisdapat dipastikan. Antibodi antikardiolipin dideteksi secara serologis dengan menggunakanenane-linked immunotorbent artd)' (ELISA). Hasil dilaporkan dalam unit dandinl'2121^tr sebagai negatif atau tendah, sedang, atau positif tinggi. r\nUbodiini dapat berupa IgG, IgI\I, atau IgA, tersenditi atau berkombinasi. Umumnyaantrbodi anukardiolipin IgN{ yang ditemukan tunggal <hpicu oleh infeksi atauobat dan tidak berbahaya.DIAGNOSISI{arena hanya 5ski12r 20 persen pasien dcngan sindrom antibodi antlfosfolipidrnemiliki hanva reaksi antikoagulan lupus vang positif, baik uji pembekuan r-rnrukmengident-ifikasi antikoagulan lupus lnaupu1l u1i ELISA anUkatdiolipin harusdilakukan. I(riteria klinis dan laboratodum unruk mendiagnosis sindron-r antlbodiantrfosfolipid diringkas dr Tabel 89-1. Tabel 89-2 nemperlihatkan indikasipemeriksaan laboratorium untuk sindrom antifosfolipid.594

89 Sindrom Antibodi Antifosfolipid 595TABEL 89-1 Kriteria Klinis dan Laboratorium untukDiagnosis Sindrom Antifosfolipid\" Kriteria DefinisiKlinisKematian janin Tiga kali atau lebih abortus spontan dengan tidak lebih dari satu bayi lahir hidup, atau kematian janin trimester kedua atau ketiga yang tidak jelas sebabnyaTrombosis Trombosis vena atau arteri yang tidak jelas sebabnya, termasuk stroke dan insufisiensi arteri akibat trombosis arteriTrombositopenia Dugaan kausa lain trombositopenia disingkirkan autoimunCambaran lain Serangan iskemik sementara atau amaurosis fugaks, livedo retikularis, anemia hemolitik positif-Coombs, korea, dan korea gravidarum yang tidak jelas sebabnyaLaboratoriumAntikoagulan lupus Dideteksi dengan pemeriksaan bekuan bergantung-fosfolipicl, tanpa koreksi oleh plasma normal, dan dipastikan dengan pembuktian adanya ketergantungan fosfol ipidAntibodi lsotipe lgC > 15-20 unit CPL (positif sedang sampai antikardiolipin kuat) yang terdeteksi oleh pemeriksaan standar dengan menggunakan kal ibrator serum standarr'.sirrdrom antifosfolipid didiagnosis jika pasien memiliki (1)paling sedikit satu gambar:rrr klinis, dan(2) antibodi lgC antikardiolipin sedang sampai kuat atau antikoagulan lupus, .tt.ru keduany.r. Karenaantibodi antifosfolipid dapat timbul sementara setelah infeksi, uji yang positif harus dipastikan BmingBU atau lebih setelah pemeriksaan awal.bKemaknaan isotipe lgM dan lgA tidak diketahui dan jangan digunakan sebagai dasar untukmendiagnosis sindrom antifosfolipid kecuali lika pasien.juga memiliki antikoagulan lupus altauantibodi lgC antikardiolipin (satuan CPL).Sunrber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Antipho5pholipid syndrome.Technical Bulletin No. 244, Februari .l 998, dengan izin.PENAIAI-AKSANAANAnjuran penatalaksanaan untuk wanita dengan anubodi antifosfolipid drringkasdi Tabel B9-3. Telah dilakukan evaluasi teriradap sejumlah tetapi untuk rvanitadengan ant-ibodi antifosfolipid, dan terapi ini diperkirakan dapat melarvan efeksamping antibodi tetsebut terhadap sistem imun dan sistem pernbekuan darah.Terapi yang paling efektif adalal-r heparin dosis rendah (7500 sampai 10.000 unitsecara subkutan dua.kali sehari) yang diberikan bersama dengan aspirin dosisrendah (60 sampai 80 mg sekali sehad). Alasan pemberian hepatin adalah untukmencegah setangan ttombosis. Terapi heparin juga diperkirakan dapat mencegahtrombosis di pertemuan desidua-uofoblas plasenta. Akan tetapi, terapi hepadn

596 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilandilaporkan berkaitan dengan sejumlah komplikasi yang mencakup perdarahan,uombositopenia, osteopenia, dan osteoporosis. Aspirin dosis rendah menghambat perubahan asam arakidonat meniaditromboksan a{., sehingga diduga menghemat produksi prost^siklin. Aspirin inidiperkitakan mengurangi tromboksan A, yang rnenyebabkan agregasi trombositdan menimbulkan vasokonstriksi, sementara pengl-rematan prostasiklin yangmemiliki efek sebaliknya tidak terganggu. Tampaknla tidak terdapat efeksamping sedus dari pemberian aspirin dosis rendah selain risiko kecil perdatahanpernbuluh kecil selama prosedur pembedahan.Steroid GlukokortikoidGlukokortikoid tidak secara luas digunakan untuk mengobati sindrom anribodiantifosfolipid \"ptirner\". Pada kasus sindrom antibodi antifosfolipid \"sekundct\"(r-ris., lupus eritematosus), dosis prednison harus dipertahankan pada kadarcttktif terendair untuk mencegah kekambuhan. Terapi steroid mcnirnbr-rlkancfek sarnping ,vang signifikan, termasuk osteopenizr, osteoporosis, dan frakturpatologts; gangguan penvembuhan luka; dan induksi diabetes gestasiorial ataudiabetes n)rata. Azatioprin dan siklosporin trdak memperbaiki terapi standar.Nfetotreksat dan siklofosfarnid dikontraindikasikan karena potensi tetatogenik.TABEL 89-2 lndikasi untuk Pemeriksaan Antibodi Antifosfolipid Obstetrik Kematian janin atau lahir mati yang tidak diketahui sebabnya Kegagalan kehamilan berulang (tiga kali atau lebih aborsi spontan dengan tidak lebih dari satu kelahiran hidup, atau kematian janin trimester kedua atau ketiga yang tidak dapat diterangkan) Hipertensi akibat kehamilan berat dengan usia gestasi <34 minggu Hambatan pertumbuhan janin yang parah atau tanda-tanda lain insufisiensi uteroplasenta pada trimester kedua atau ketiga awai Medis Trombosis atau tromboembolisme nontraumatik (vena atau arteri) Stroke, terutama pada usia < 50-55 tahun Trombositopenia autoimun Serangan iskemik sementara atau amaurosis fugaks, terutama pada orang berusia <50-55 tahun Livedo retikularis Anemia hemolitik ' Lupus eritematosus sistemik Uji serologis positif-palsu untuk sifilisSumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Antiphospholipid syndromeTechnical Bulletin No. 244, Februari 1 998, dengan izin.

.:-- I Gorg E9 'o(=dcrsg -ca) 597 -:=S(!!E2 -9: H= -cq -cJJJ:=: .SU :)::i) Je^ 6 -.-:!slogo!-6o Er'6i:=-o(g(oooo-)r-'ioO- G 9L- r! L6^6-(:UP c= E* E G i:_ F c h o:1 crc0=lYY'o 0J G ^:-EcEPXCo.n #bnr gFo'= (! 14 t (E -v': Gcc q G:L .:z l-Lo >.:.: 6.g=o6o_ b:-'o =H S n.s o- q -Gg Xt O 'j 'o!!'FE E5T-:g6-h3o.0-;!E*rs -;F=c fg :;;E:aU'-^7U'-€(v:-F :q?qrab-EE rEF-E€*s. (,) .=A Er;iTS t-q;E :gF:E;EFg o- =vfiio(EEoov;:,i.-EUx=6o-rl 5o€ .= =h._-E 9 =; .d :€: **: ;ffL |! :€€cEJGEe.=:cd:;**S5:FoEncf bo =*u'q :EEgE: E'- :ti- ErEti:EdB;= (g \"' OJ J- :tF:3:-.xE;:-A:zE'=5f 2Fe-1'EEo E E*El! ;OEx x-:z.= -€Ef6 }rut'a-c=eo.=([-!ei-i=$rbg o= .6E6;c9'=)Ec. _ 2(oig F.S-sga-(gE:jtEi.s €Fo 6g6 *:CS::i';*H6*v'to|! #85 E € E .= F sE:i#Gr! E 95 *€ iFr= 5 =, AE|! .+ jb(! (g(d r! (l4Jtt- c(d. ;F .9 (!o |! zt!-!EcjiY XoA-J bb(!ho-Qoc (€ J FE iYRrg fg -:z g E^ryb4b a6- G U 4- gg 3cs(Y) :Y6: Y! c (g(! c(Etr(gg) l: o c= rE Ic)€ EaT €*tfJ I /.-!co < _lz =.=; ?;co t V\ th

598 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan '..=-'cag .-'- ..a! dc dOL6O)L r= (E (dcj €-t=!i(-g=o3!2?:b *U5.s!O:2b-6 -o0ct]o iO(doo0-o -o€ g Oj -(vgObOD-O 't G (g OL-UL. = -6ooo-_! o-.=' {-IOo L^6!A6 -9oo- FE s FE(€ t n N= L+*cI64;:tCsc!t-r Ec.!!4;:,'tC.rsf0*- z^ (! (n :U66O-cc-.=s- NO- N c- .c (! oo-) qo .li-.c 6 I (! (u go - o- E ot.'.UOE.c9 G o'c '= 6 ',qogE-,AF-'-Fov6-E (J o- oL =E - gQ gl iOc o- d +g I I +'fiij aE a |n .ii 6 0J! jj e *v bo e F=€P'= b jEj';-o CEU *: L _-o9 qJ -(Og* o i!-o + E-.:dr O-'; -JOo oo(! !'-.:9 bYcO.--O- P|! |! FI g.; *-.JEq-O.E-9..=-c I .FE qp ft 89q8; E 3iE.+9-Ld-Y:-zEJL ;i'- P*', - t A:f bo K9,ebD IE H -E96 9Ec ii-R=*v t9E 9ctr-',=! j-oO(! :Qm= tE l!vGC G !-CC 6dJ G-^ fgE'o-BA 6'ogo-|!G dc-: o- .IL c] >J.:9: -cw! GXCo Cir ;-r! .i=c-:iEo2:OEJ6J*..9-= -B6)---<(or.-(c J !v !-ly^L E ;a F+TO. {J= -O= d o -: $-o q,:GE 3 *''i.seX buN .g 5q€ :EEG c'--.- -:V6=.Sj :E- <oo.E€ r! .- '- .= c I c dduoo 1-a ::6 = _?J t'- 6 { G<'E HJ€ :E=* !Prs;Edogr * ^6-€:co ,-uooi :EEgr<,!'tE:92qt- ,r;lJuEg = G d.Q

B9 Sindrom Antibodi Antifosfolipid 599Terapi ImunoglobulinTerapi ini digunakan jika tetapi lini pertama lainnya gagal, terutama jika kegagalanini disertai oleh preeklamsia atau hambatan pertumbuhan janin. Imunoglobulindrberikan secara intravena dalam dosis 0,4 g/kg per hati selama 5 hari (dosis total2 g/kg). Pemberian ini diulang setiap bulan, atau diberikan sebagai dosis tunggal1 g/kg setiap bulan.Biaya pengobatan ini mencapai $5000 hingga $8000 per 5hari petjalanan penyakit, dan obat ini dapat menyebabkan reaksi anafilaktik.Hasil PengobatanMeskipun dilaporkan terjadi petbaikan hasil akhir pada pemberian terapi di atas,namun hambatan pertumbuhan janin dan preeklamsia masih sering terjadi. Terapiaspfuin dosis rendah dan kortikostetoid tidak selaiu bethasil, dan sebagian wanitadengan antibodi antifosfolipid dan lupus mempetlihatkan hasil akhir kehamilanyang normal tanpa pengobatan. Dilaporkan bahwa 72 persen wanita denganriwayat kematian janin dan antibodi antifosfolipid lebih dari 40 unit IgG tetapmengalami kematian janin berulang meskipun mendapat pengobatan denganprednison atau aspirin, atau keduanya. Untuk l>acaan lebih lanjut, lihat Bab 52lY/illiam Obstetriq ed. ke-21.

90 Lupus Eritematosus SistemikLupus eritematosus sistemik (-ES) adalah suatu penyakit yang tidak ielasetiologinya, yaitu terjad.inya kerusakan jaringan dan sel akibat autoantibodi dankompieks imun 1,ang ditujukan kepada salah satu atau lebih komponen inri sel.Prevalensi penyakrt ini pada wanita usia subur adalah sekitat 1 dari 500. Angkakelangsungan hidup 10 dan 20 tahun masing-masing adalah 75 dan 50 persen,dengan infeksi, kekambuhan lupus, kegagalan organ unjung (end-organ), danpeny2[11 kardiovaskular merupakan penyebab utama kematian'EFEK LUPUS PADA KEHAMII-ANSejumlah faktor menentukan efek lupus pada hasil akhit kehamilan. Faktor-faktorini mencakup keadaan penyakit pada permulaan kehamilan, usia dan paritas,penyakit medis atau obstetris lain yang menyettai, dan antibodi anufosfolipid'L.rprx membaik pada sepertiga wanita selama kehamilan, sepertiga lainnya Udakmengalami p.rrrt\"hun, dan sepettiga sisanya membutuk. Selama kehamilandapat rimbul morbiditas mayor, dengan kernungkinan kejadian yang mengancamjiwa sebesar 1 per 20 (Tabel 90-1). umumnya komplikasi ini disebabkan olehkerusakan gnjal, miokarditis, atau serositis, tetaPi komplikasi yang berkaitandengan pteeklamsia dan sindrom antibodi anrifosfolipid juga mengkl-rawatirkan' Secara umum, hasil akht kehamilan akan lebih baik iika:I. Aktivitas lupus telah meteda selama paling sedikit 6 bulan'2. Tidak terdapat ketetlibatan aktif ginjal yangbermanifestasi sebagai proteinuria atau disfungsi ginjal.3. Tidak timbul preeklamsia.4. Tidak terdapat tanda-tanda aktivitas antibodi antifosfolipid'EFEK LUPUS PADAJANINI-upus neonatur adalah suatu sindrom yang iatang terjadi yang ditandai oleh lesr kulit-dermatitis lupus-dan berbagai gangguan hematologis dan sistemik dengan derajat bervariasi, serta kadang-kadang blok jantung kongenital. Lupus kutan, trombositopenia, dan hemolisis autoimun bersifat sementara dan hilang dalam beberapa bulan. Risiko kekambuhan untuk lupus kutan neonatus adalah 25 persen. Antibodi anti-SS-A (Ro) dan anti-SS-B (I-a) (Tabel90-2) dapzt menyebabkan mrokatdrus difus dan fibrosis di regio antara nodus atriovenffikel dan berkas his janin, menimbulka n blok jantang kongenital. Akan tetapi, pada bayi dari wanita dengan antibodi tedradap antigen SS-A dan SS-B, insidensi atitmia hanl'2 3 600

90 Lupus Eritematosus Sistemik 601TABEL 90-1 Efek Maternal dan Perinatal Lupus Eritematosus SistemikHasil akhir PenjelasanMaternal Kekambuhan lupus Secara keseluruhan, sepertiga wanita mengalami Preeklamsia kekambuhan selama kehami lan Persalinan prematur Kontroversial jika insidensi meningkatPerinatal Kekambuhan dapat mengancam jiwa (peluang 1 dari 20) Kekambuhan menyebabkan prognosis perinatal lebih buruk Prognosis lebih buruk.jika terdapat antibodi antifosfolipid Peningkatan insidensi sering terjadi pada nefritis MeningkatPersalinan prematur Meningkat dengan preeklamsiaHambatanpertum[uhan MeningkatLahir mati Meningkat terutama pada antibodi antifosfolipidLupus neonatus lnsidensi sekitar i0% transien kecuali blok jantungSumber: Data diadaptasi dari Lockshin MD, Sammaritano LR: Rheumatic disease. Dalam: BarronWM, Lindheimer MD (ed): Medical Disorders During Pregnancy, ed ke-3. St. Louis, Mosby, 2000,hlm. 355; Petri M, AllbrittonJ: Fetal outcome of lupus pregnancy: A retrospective case-control studyof the Hopkins Lupus Cohort. J Rheumatol 2O:650, 1993; dan Yasmeen S, Eby-Wilkens EM, CilberlWM, Department of Ob/Cyn, Center for Health Services Research in Primary Care. University ofCalifornia, Davis, Sacramento, CA: Pregnancy outcomes in women with systemic lupus erythematosus(SLE). SMFM Abstracts S 165. Am J Obstet Cynecol 182:533, 2000.persen. Pada mereka yang terkena, lesi jantung bersifat permanen dan umunrnyadipetlukan pemasangan alat pacu jantung. fusrko kekambuhan untuk blok jantungkongenital adalah l0 sampai 15 persen.GAMBARAN KLINISLupus terkenal memrliki g mbar^nlilinis, perjalanan penyakit, dan prognosis yangsangat betvariasi. Gambaran klinis mungkin mula-mula terbatas di saru sistemorgan, dan sistem organ lain kemudian terkena seiring dengan perkembanganpenyakit; atau penyakit sejak semula melibadian banyak sistem organ. Gambaranyang sering ditemukan dicantumkan di Tabel 90-3.DIAGNOSISI{dteria American Rheumalism Atsodation untuk diagnosis lupus eritematosussistemik yang baru direvisi (1997) diperhhatkan di Tabel 90-4. Jika 4 atau lebih

602 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABEL 90-2 Beberapa Autoantibodi yang Dihasilkan pada Pasien denganLupus Eritematosus SistemikAntibodi lnsidensi (\"/o) Keterkaitan klinisAntinukleus 98 Antibodi multipel; hasil u.li yang berulang negatif menunjukkan kecil kemungkinannya lupusAnti-DNA 70 Berkaitan dengan nefritis dan aktivitas klin isAnti-Sm 30 Spesifik untuk lupusAnti-RNP 40 Polimiositis, skleroderma, I upus, penyakit jaringan ikat campuran (mixed connective tissue disease)Anti-Ro (SS-A) 30 Sindrom Sjogren, lupus kulit, lupus neonatus, lupus negatif-ANA, blok jantung kongenitalAnti-La (5S-B) 10 Selalu dengan anti-Ro; sindrom SjogrenAntihiston 70 Sering pada lupus akibat obat (95%)Antifosfolipid 50 Antikoagulan lupus dan antikardiol ipin berkaitan dengan trombosis, kematian janin, trombositopenia, penyakit katup jantung; uji sifilis yang positif-palsuAntieritrosit 60 Hemolisis yang nyata jarang terjadiAntitrombosit Trombositopenia:ANA antibodi antinukleusSumber: Dimodifikasi dari Hahn BH: Systemic lupus erythematosus. Dalam: Braunwald E, Fauci AS,HausterSL, lsselbacher Kj, Kasper DL, Longo DL, Martin JB, Wilson JD (ed): Harrison's Principles oflnternal Medicine, ed ke-14, New York, McCraw-Hill, 1998, hlm. 1874.dari 11 kriteria terdapat, secara berurutan atau bersamaan, dapat ditegakkan.Identifikasi anubodi antinukleus (,\N,\) merupakan per-neriksaan skriningterbaik; namun, uji positif ridak spesifik unruk lupus. Sebagai contoll, titerrendah ditemukan pada beberapa orang notmal, penyakit autoimun lain, infeksivirus akut, dan proses kronik; bebetapa obat dapat menyebabkan hasil u1i ANApositif Akan tetapi, hampir semua pasien dengan lupus memberikan hasil tesANA yang positrf. Antrbodr terhadap DNA untai ganda (doub/e $randed, dsDNA)dan tedradap antigen Smith (Sm) relatif spesifik untuk lupr.rs, sementara antibodilain yang diperlihatkan di Tabel 90-2 tidak.Lupus Akibat ObatBerbagar obat pernah dilapotkan memicu sindrom menyerupai lupus. Sindromini biasanya mereda jika obat tetsebut drhentikan dan jarang menyebabkanglomeruloneftitis. Obat-obat yang berkaitan dengan sindtom ini adalahprokainamrd, kuinidin, hidralazin, a-metildopa, fenitoin, dan fenobarbital.

90 Lupus Eritematosus Sistemik 603TABEL 90-3 Gambaran Klinis Lupus Eritematosus Sistemik Sistem organ Manifestasi klinis Persen 95Sistemik Keletihan, malaise, demam, penurunan berat badan 95Muskuloskeletal Artralgia,mialgia,poliartritis, miopati B5Hematologis Anemia, hemolisis, leukopenia, trombositopenia, BO antikoagulan lupus 60 60Kulit Ruam malar (kupu-kupu), ruam diskoid, 60 fotosensitivitas, ulkus mulut, alopesia, ruam kulit 45 15Neurologis Disfungsi kognitif, sindrom otak organik, psikosis, 15 kejang 30Kardiopulmoner Pleuritis,perikarditisCinjal Proteinuria, silinder, sindrom nefrotikCastrointestinal Anoreksia,mual,nyeri,diareTrombosis Vena (10%), arteri (5oio)Mata KonjungtivitisjaninKematian Abortus rekuren, preeklamsia dini, lahir matiSuntber: Hahn BH: Systemic lupus erythematosus. Dalam: Braunwald E, Fauci AS, Hauster SL,lsselbacher KJ, Kasper DL, Longo DL, Martin JB, Wilson JD (ed): Harrison's Principles of lnternalMedicine, ed ke-14, New York, McCraw-Hill, 1998, hlm. 1874.Lupus Versus Preeklamsia-EklamsiaPreeklamsia sering terjadi pada wanita yang menderita lupus, dan pteeklamsiabahkan lebih sering terjadi pada mereka yang menderita nefropati lupus. Lupusnefropati mungk-in sulit, atau bahkan mustahil, dibedakan dari preeklamsia berat.Sistem saraf pusat pada lupus yang terpengaruh akibat rnenlrsl2fp^n kejang yangserupa dengan yang terjadi pada eklamsia. Trombositopenia, dengan atau tanpahemol,isis, dapat semakin mengaburkan diagnosis.PENAIAIAKSANAANSaat ini, penatalaksanaan terutama tetdiri atas pemantauan kondisi klinis ibu danjanin. Dianjurkan evaluasi hematologis berulang dan penilaian fungsi ginjal danhati unruk mendeteksi perubahan pada aktivitas penyakit selarrra keiramilan danmasa nifas. Beberapa dokter menganjurkan betagam pemeriksaan labotatoriurn r-rntulimemantau aktir.itas'lupus dan mendeteksi secata dini kekarnbuhan lupus. Akantetapi, laju endap daral'r sulit diinterpretasikan karena pada kehamilan terjadihiperfibdnogenemia. Nleskipun twunnya atau rendahnya kadat komponenkornplemen C,, C,, dan CH-,, cenderung berkaitan dengan penyakit aktrf, kadarvang tinggr ridak menjamin bahrva tidak terjadr aktivitas penyakit.

604 VI Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABEL 90-4 Kriteria American Rheumatism Association untuk LupusEritematosus Sistemik Revisi Tahun 1997\"Kriteria Keterangan Eritema malarRuam malar Bercak eritematosa, bersisik, dengan sumbat folikelRuam diskoidFotosens itiv itasUlkus mulut Biasanya tidak nyeriArtritis Nonerosif, mengenai dua atau lebih sendi periferSerositis Pleuritis atau perikarditisPenyakit ginjal Proteinuria lebih dari 0,5 g/hari atau )3+ pada dipstick, atau silinder selularPenyakit neurologis Kejang atau psikosis tanpa kausa lainPenyakit hematologis Anemia hemol iti k, leukopen ia, I i mfopen ia, atau trombositopeniaPenyakit imunologis Antibodi antidsDNA atau anti-Sm, atau VDRL positif-palsu, atau kadar lgM atau lgC antibodi antikardiolipin yang abnormal, atau antikoagulan lupusAntibodi antinukleus Titer ANA abnormalANA : antibodi antinukleus; dsDNA : DNA untai-ganda; Sm : antigen Smith; VDRL : VcnerealDi.sea.se Re.search Laboratories test for sypltilis\"Jika empat kriteria terdapat kapan saja selama perjalanan penyakit, maka lupus sistemik dapatdidiagnosis dengan spesifisitas 98% dan sensitivitas 97%.Sunrber: Dari Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatism revised criteria for theclassification of systemic Iupus erythematosus. Afihritis Rheum 40:1 725,1997, dengan izin. Tidak diragukan lagi bahwa hambatan pertumbuhan janin serta morbiditasdan mortalitas janin meningkat secara bermakna pada kehamilan yang dipersulitolelr lupus (Tabcl 90-1). ,'1.neican College ol' Obiletriciant anrl G.1'nenlogittl(1999)mcnganjurkan surveilans janin nnteparrum setiap minggu (l,ihat Bab 17) yangdimulai pada 32 sampai 34 mrnggu. Ptognosis memburuk seiring dengankekambuhan lupus, proteinuria berat, kerusakan ginjal, atau jika timbul hipettensiatar: precklamsia, atar-r kcduanva. I(ccuali jika timbul hipcrtcnsi, atau jika tcrclapattanda gangguan atau hambatan perrumbuhan janin, ke1-ramilan dibiarkan betlanjr-rthingga aterm. Kcputusan pelahiran betganrung pada kritelia obstctris.Terapi FarmakologisBelum ada penyernbuhan bagr lupus, dan remisi sempurna jarang tcrjadr. Arttalgiadan serositis dapat diatasi dengan obat antiinflamasi nonsteroid termasuk aspirin.Iiarena dsiko penutupan dini duktus artetiosus janin, dosis terapcutik mungkinsebaiknya udak digunakan setelah 24 minggu. Akan tetapi, daiam penatalaksanaan

90 Lupus Eritematosus Sistemik 605sindrom antibodi antrfosfolipid aspirin dosis tendah dapat digunakan denganaman sepanjang gestasi (ihat Bab 89).N{anifestasi penyakit yang mengancam jiwa atau sangat memberatkan pasienditangani dengan kort-ikosteroid, seperti prednison, 1 sampai 2 mg/kgper had.Setelah penyakit terkendali, dosis ini diturunkan bertahap hingga dosis harian10 sampai 15 mg yang dibedkan setiap pagi. Untuk setiap kekambuhan lupus,dianjurkan pemberian terapi denlut nadi berupa metilprednisolon, 1000 rngper 24 jam selama 3 han, disertai pengembal-ian ke dosis rumatan jika mungkin.Terapi kortikosteroid dapat menyebabkan timbulnya diabetes gestasional ataubahkan diabetes tergantung-insulin. I(ortikosteroid penpartum dalam \"dosis-stres\" (mis., hidrokortison, 100 mg intravena setiap 8 jam) diberikan kepadawanita yang sedang atau baru mendapat obat ini. Obat-obat imunosuptesif seperti azattopin dihindari selama kehamilankecuali jika timbul kornplikasi yang mengancam jiwa. Siklofosfamid, suarr-robat sitotoksik, dilapotkan bersifat tetatogenik. Obat antimalatia membanrumengendalikan kelainan kulit, dan sebagran dokter menganjurk^n ^g^r obat inidilanjutkan jika pasien telah menggunakannya.KonttasepsiPada umumnya, wanrta dengan lupus dan kelainan vaskular atau ginjal lir-oniskterkait harus membatasi jumlah anak karena morbiditas yang betkaitan denganpenyakit, serta meningkatnl'a ganguan pada hasil akhir perinatal. Oleh karena itu,sterilisasi tuba dapat memberi manfaat, dan tindakan ini paling arnan dilakukanpada masa pascapartum atau seriap saat ketika aktivitas penyakit mereda.I{ontrasepsi oral harus digunakan secara hati-hati karena penyakit vaskularmerupakan komponen lupus yang relat-if sering terjadi. Injeksi kl-rusus progestinmerupakan kontrasepsi yang efektif tanpa menyebabkan kekambuhan lupus.Alat kontrasepsi dalam rahim jangan diberikan kepada wanita yang mendapatterapi imunosupresif.Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 52lVilliam Obstetriu, ed. ke-21.

91 Artritis Reumatoid dan Penyakit Jaingan Ikat LainnyaPenyakit ja:iLngan ikat yang juga disebut sebagai penyakit kolagen-vaskular adalahsekelompok penyakit yang tidak spesifik-organ sehingga menyebabkan gambatanklinis generalisata. Penyak-it golongan ini tetutama ditandai oleh kelainan iaringanikat yang secara imunopatologrs dipetantarai oleh betbagai autoantibodi. Lupuseritematosus sistemik (lihat Bab 90) dan sindtom antifosfolipid Qrhat Bab 89)adalah contoh penyakit jaingan ikat yang drbahas di bagian lain buku peganganini. Di bab ini, kita berfokus pada bebetapa penyakit iaringan ikat yang mungkinjarang dijumpai pada wanita hamil.ARTRITIS REUMATOIDArtritis rematoid adalah penyakit multisistem kroruk yang ditandai oleh beragammanifestasi klinis, dengan a'*'itan penyakrt umumnya pada usia antara 35 dan 50tahun. Gamb ^r n utarrr^ adalah sinovitis inflamatonk yang biasanya mengenai sendi tni memiliki kecenderungan merusak tulang fawan, menyebabkanperifer. Penyakiterosi tulang, dan menimbulkan kerusakan sendi. Tangan, pergelangan tangan,dan kaki . seting terkena. Timbul nyeri yang diperburuk oleh gerakan, disertaipembengkakkan dan nyeri tekan. Selain geiala sinovitis, sebagian besat pasienmempedihatk^n r^s lelah, anoreksia, lemah otot, penurunan berat badan, dangejala tulang-otot yang samar. I(elainan di luar sendi adalah nodus reumatoid,vaskulitis, dan gejala pleuropulmoner. Untungnya, grnjal biasanya tidak terkena. Tidak jelas apakah terdapat efek buruk artritis reumatoid pada hasil akhirkehamilan. Pada sebagian besar kasus, wanita dengan artritis teumatoid dapatdiyakinkan bahwa kehamilan meteka cendetung tidak akan terganggu. Memang,kebanyakan wanita dengan artritis reumatoid mengalami perbaikan selamakehamilan. Sebaliknya, pada pascapartum sering teriadi kekambuhan. Terapiditujukan untuk mefedakan nyeri, mengurangi inflamasi, melindungi struktursendi, dan menjaga fungsi. Terapi fisik dan okupasional serta instruksi mengenaiterapi diri sendiri merupakan hal yang esensial. Aspidn atau salah satu dad obat-obat anti-inflamasi nonsteroid merupakan hal pokok dalam terapi. I(ottikoSteroidjrgu digunakan sebagai indikasi. Senyawa emas pernah drgunakan padawanita hamil, tetapi efek obat ini pada janin umumnya tidak diketahui. Terapiimunosupres if denganazatioprin, siklofosfamid, atau metotreksat tidak drgunakansecara rutin pada wanita hamrl. Dari obat-obat tersebut, hanya azaltoprin yangharus dipertimbangkan untuk digunakan selama kehamilan katena obat yang lainbersiFat teratogenik.606

91 Artritis Reumatoid dan Penyakit Jaringan lkat Lainnya 607 Jika spina servikalis terkena, pasien harus diberikan perhatian khusus selamakehamilannya. Pada keadaan ini sering terj^dt subluksasi dan kehamilan, palingtidak secara teoretis, memicu hal ini karena melentutnya sendi. I(eterlibatanyang parah sendi-sendi tertentu dapat mengganggu pelahiran; sebagai contoh,deformitas panggul yang berat mungkin tidak memungkinkan persalinan pervag'inam.SKLEROSIS SISTEMIK (SKLERODERMA)Tanda utama penyakit ini adalah pembentukan bedebihan kolagen notmal. Hal inimenyebabkan fibrosis kulit, pembuluh darah, dan organ viseral (yi., saluran cerna,jantung, paru, dan grnjal) Tidak ada terapi spesifik. Tetapi betsifat simtomatikdan ditulukan pada org ny^ng terkena. I(ortikostetoid bermanfaat hanya untukmiositis inflamatorik dan anemia hemolitik. Hasil akhir kehamilan dengan skleroderma mungkin berkaitan dengankeparahan penyakit yang mendasad. Wanita dengan skleroderma difus ataudengan hipertensi, ketedibatan ginjalataujantung, atau fibrosis paru berprognosisburuk. Wanita dengan insufisiensi ginjal dan hipertensi maligna memper)ihatkanpeningkatan insidensi preeklamsia. Jika kelainan ginjal atau jannrng pasienmemburuk dengan cepat, terminasi kehamilan pedu dipertimbangkan. Pelahitan pet vaginam dapat dilakukan, kecuali jika kelainan jaringan lunakyang drsebabkan oleh skleroderma menyebabkan distosia sehingga pedu dilakukansesar. Intubasi trakea untuk anestesia umum harus dipethatikan dengan saksamakarena para pasien ini biasanya mengalami keterbatasan unfuk membuka mulutmereka. I{arena disfungsi esofagus, aspirasi lebih cendetung te{adi sehinggaanalgesia epidural lebih dranjurkan.SINDROM MARFANPenyakit jartngan ikat dominan autosom ini menyebabkan degenetasi laminaelastik di tunika media aorta. Lesi katdiovaskulat merupakan kelainan yang palingserius, mengenai sebagian besar aorta asendens dan mempermudah terjadinyadilatasi aort^ aneurisma disektans. I(ematian dini pada sindrom Marfanbiasanya diseb^at^bDkan oleh insufisiensi katup atao gagal jantung kongestif atauruptur aneurisma disektans. Telah dilaporkan terjadinya peningkatan frekuensianeur{sma disektans dan ruptur aneurisma selama kehamilan, terutama padatrimester ketiga.SINDROM EHLERS-DANLOSSindtom ini ditandai oleh berbagai perubahan pada jatngan ikat, termasukhiperelastisitas kulit. Pewarisan mungkin dominan autosom, tesesif, atau terkait-

608 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanX. Pada jenis sindrom yang lebih parah, terdapat kecenderungan kuat ruptur fatalbeberapa arted yang menyebabkan stroke dan perdanhan. Ruptur kolon atauuterus dapat terjadi. Wanita dengan sindrom Ehlers-Danlos mempedihatkanpeningkatan frekuensi ketuban pecah dini, petsalinan prematur, setta perdarahanantepartum dan pascapartum. I(erapuhan jaringan menyebabkan petbaikanepisiotomi dan sesar sulit. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 52lvilliaru Obstetics, ed. ke-21.

92 Hiperemesis GravidarumN{uai dan muntah dengan intensitas sedang seting terjadi sampai sekitar 16minggu gestasi dan terjadi pada lebih dati sepatuh wanita hamil. Jika parahdan udak betespons tethadap tetapi sederhana, keadaannya disebut htperemeitgrauidarum. Hipetemesis didefinisikan sebagai muntah )'ang sedemikian parahsehingga menyebabkan penurunan betat badan, dehidrasi, asidosis akibatkelaparan, alkalosis akibat hilangnya asam hidroklorida rnelalui muntahan, danhipokalemia. Pada sebagian kasus, tetjadi drsfungsi hati sementata. Mungkinterdapat hiperbilirubinemia ringan, dan kadat transaminase hati serum meningkatpada hampir sepatuh wanita yang dirawat inap. I(adat enzim janng melebihi200 rJ /L. Hipetemesis tampaknya berkaitan dengan peningkatan kadat serumgonadottopin koti.on atau estrogen yang cepat atau tinggi. I{etetkaitan denganHe/inbarter p1/oi, yaitt penyebab penyakit ulkus peptrk, petnah dilaporkan.PENATALAKSANAANPenatalaksanaan pasien rawat jalan biasanya mencakup anjutan untuk makandalam porsi kecil, tetapi lebih sering dan berhentj sebelum kenyang. Pasien jugadianjutkan untuk menghindari makanan yang memicu atau memperpatah gejala.Jika trndakan sederhana ini gagal, antiemetik seperti ptometazin (25 mg setiap6 jam pet otal), ptoklotpetazin, dan klorpromazin diberikan untuk meredakanmual dan muntah. Untuk penyakrt yang parah, dapat drberikan metoklopramid(10 mg setiap 6 jam per oral). Obat ini metangsang motilitas salutan cerna atast^npa metanesang sektesi lambung, empedu, atau pankreas. N{etilprednisolonjuga dilapotkan efektif untuk mengendalikan hipetemesis yangpanh.Hiperemesis BeratSekitar seperempat wanita dengan hiperemesis petlu rawat inap berulang. Muntahdapat berkep anjangan, sedng, dan parah. I{ami pernah menjumpai wanita denganazotemia berat dengan kadar hingga 5 mg/ dL.I{omphkasi sedus adalah robekanMallory-Weiss, ruptur esofagus, pneumotoraks bilatetal, pneumomediastinum,epistaksis sedus akibat koagulopati defisiensi vitamin I{, dan ensefalopatiWemicke akibat de{rsiensi tiamin (kebutaan, kejang, dan koma). Larutan kristaloid intravena digunakan untuk mempetbaiki dehidrasi,defisit elektrolit, dan keseimbangan asam-basa. Untuk ini difedukan natrium,kalium, ldorida, Iaktai atat bikatbonat, glukosa, dan air dalam jumlah sesuai dansemuanya pedu dibedkan secara parenteral hingga muntah dapat diatasi. Dapatdiberikan obat patenteral, seperti prometazin (25 mg setiap 6 jam inttavena) ataumetoklopramid (10 mg setiap 6 jarn secara intravena). 609

610 VI Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Pada muntah yang menetaP, langkah yang sesuai harus diambil untukmendiagtrosis dan mengobat penyakrt lain, seperti gastroenteritis, kolesistitis,pankreatitis, hepatitis, ulkus peptik, pieloneftitis, dan pedemakan hati akutpada kehamilan. Pada bebetapa kasus, faktot sosial dan psikologrs berperanmenimbulkan penyakit. Dengan diperbaiktnya keadaan-kead^ n yang terakhirtersebut, vanita yang befsangkutan biasanya cepat membaik selagi di rumahsakit, tetapi kambuh setelah dipulangkan. Bantuan bagi masalah psikologis dansosial merupakan hal yang bermanfaat untuk pasien. Pada muntah betkepanjangan, bantuan nutrisi pedu dipettimbangkan, 1'angpaling baik diberikan melalui lute entefai jika mungkrn. Pada sebaglan wanitadengan penyakit yang petsisten dan parah, mungkin dipedukan nutdsi pafentefal.Pembedan suplemen tiamin iuga pedu dipettrmbangkan. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 48 Williarw Obfietia, ed' ke-21.

93 Kolestasis KeharnilanI(olestasis intrahepatika pada kehamila.n adalah penyakit akibat kehamilan dansembuh seteiah pelahfuan. Penyakit ini juga disebut sebagai iktetus rekuten padakehamilan, hepatosis kolestatik, dan ikterus gtavidatum setta ditandai secaraklirus oleh pturitus, ikterus, atau keduanya. Insidensinya mungkin sekitar 1 dari500 sampai 1000 kehamilan. Penyebabnya tidak diketahui meskipun semuladiperkirakan disebabkan oleh tingginya konsentrasi estogen pada orang yangrentan. Penulis lain menyatakan bahwa terdapat suatu defek pada sekresi metaboLitprogesteron bersulfat. Terdapat bukti bahwa kolestasis obstettis berkaitan denganbanyak mutasi gen yang mengendalikan sistem transportasi hepatoselular.GAMBARA}I KLINISSebagian besar wanita dengan kolestasis mengalami ptutitus pada kehamilantahap lanjut, meskipun sindtom ini kadang muncul pada trimester kedua. Prur{tusmen 'eluruh biasanya merupakan ge)ala awal, tetapi tidak tetdapat kelainan dikulit kecuali jika terjadi ekskotiasi katena garukan. Sebagian kecil wanita, sekitat10 persen, mengalami ikterus dalam beberapa hari setelah ptutitus. Tidak adagejala umum. Pada wanita dengan kolestasis, asam empedu tidak secara tuntas dibersihkanoleh hati dan tetimbun di plasma. I{onsentasi asam empedu total dalam ierumdapat meningkat 10 sampai 100 kal-i lipat. Hiperbilirubinemia terjadi akibatretensi prgmen terkonjugasi, tetapi konsentrasi plasma totaT jarang melebihi 4sampai 5 mg/dl. I{adar fosfatase alkali setum biasanya meningkat dibandingkanpada kehamilan normal. Akuvitas transaminase serum adalah notmal hinggameningkat sedang, dan janng melebihr 250I1/L. Biopsi hati mempedihatkankolestasis dngan dengan pigmen empedu intrasel dan sumbatan saluran empedukanalikulus tanpa nekrosis. Petubahan-petubahan ini lenyap setelah persalinan,tetapi sering kambuh pada kehamilan bedkutnya atau jika pasten mendapatkonttasepsi otal yang mengandung estrogen. Diagnosis banding harus mencakup preeklamsia. Pada wanita yang drdugamengalami kolestasis katena kehamilan, dugaan hipertensi dan proteinutia harusdrsingkirkan. Pemeriksaan ultrasound sering menyingkirkan dugaan diagnosisobstruksi bilier oleh batu empedu. Jika kadat ttansaminase setum tidak tedalumeningkat dan wanita yang bersangkutan asimtomatik, kecil kemungkinannyaterjadr hepatrtis virus. Akan tetapi, pada wanita asimtomatik yang mengalamihepatitis C positif, terjadr peningkatan angka kolestasis. 61t

612 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanPENATALAKSANAANPruritus akibat kolestasis disebabkan oleh meningkatny^ gzt^tt1 empedu dandapat sangat mengganggu. AnUhistamtn per otal dapat meredakan tasa gatal.I{olestiramin yang mengikat gatam empedu mungkin efektif; namun, pengamatankami setta peneliti larn Udak mendukung hal ini. Pada kenyataannya, penyefapanvitarnin larut lemak yang telah tefganggu, dipetburuk oleh kolestiramin. Olehkarena itu, dapat terjadi gangguan koagulasi akibat defisiensi l'itamin I{ kecualijika pasien yang mendapat kolesdramln dibed suplementasi. Pada wanita dengan kolestasis obstetdk, pembetian asam ufsodeoksikolatdilaporkan cepat meredakan gatal dan menurunkan enzim hati dalam sefum.Penambahan S-adenosilmetionin juga drlaporkan memperbaiki hasil dati asamutsodeoksikolat. Pturitus juga cepat meteda pada pemberian deksametason, 12 ng pet hadselama '7 hati. Diduga bahwa deksametason menulunkan sintesis csttogcnsehingga gatai mereda dan kadat ttansaminase serum berkutang.EFEK KOLESTASIS PADA HASIL AKHIR KEHAMILANGangguan pada hasil akhir kehamilan yang dranggap berkaitan dengan ikteruskolestatik adalah pencemaran mekonium pada cafuan amnion dan pedahitanprematuf. Untuk l>acaan lebih lanjut, lhat Bab 18 Wi/liam Ohtetiu', ed' ke-21.

94 Fenyakit Kandung Empedu dan PankreasPENYAKIT KANDUNG EMPEDUSebagian besar batu empedu mengandung koiesterol, dan sekresinya )rangbedebihan ke dalam empedu diduga menjadi faktot utama dalam pembentukanbatu. Endapan empedu yang mungkin meningkat selama kehamilan, merupakanptekutsor penting batu empedu dan terbentuk pada sekitar 30 persen wanitahamrl. Pada banyak kasus, endapan ini lenyap dalam satu tahun pascapartum.Setelah trimestet pertama, baik volume kandung empedu selama puasa danvolume residual setelah berkontraksi dua kali lebih besar sepetti dalam keadaantidak hamil. Pengosongan yang tidak tuntas dapat menyebabkan retensi kristal-kristal kolesterol, suatu penyebab tetbentuknya batu empedu kolestetoi. Temuan-temuan ini menunjang pandangan bahwa kehamilan meningkatkan dsiko batuempedu.Gambaran KlinisPenyakit kandung empedu dapat bermanifestasi sebagai kolesistitis akut, ko]ikempedu, iktetus, dan pankreatitis akut. I{olesistitis akut biasanya terjadi jikatetdapat obstruksi duktus sistikus. Infeksi bakteri berperan dalam sebagianbesar inflamasi akut ini. Pada lebih dari separuh pasien dengan kolesistitis akut,terdapat tiwayat nyeti kuadtan kanan atas akibat kolelitiasis. Pada penyakit akut,nyeri disettai anoteksia, mual dan muntah, demam ringan, dan leukositosisringan. Ultrasonogtafi dapat digunakan untuk melihat batu hingga sekecil 2 mm.Pemedksaan ultrasoud rnernastikan batu empedu pada hampt 90 petsen pasien.PenatalaksanaanI{olesistitis akut selama kehamilan atau masa nifas pada awalnya ditanganiseperti pada penanganan unruk wanita tidak harnil. Meskipun kolesistitis akutberespons terhadap tetapi medis, pendapat yang drsepakati saat ini adalah bahwakolesistektomi dini ditndtkasikan. Pada kasus akut, pasien mendapat terapi medisbetupa penglsapan nasogastrik, caian jntravena dan antimikroba, dan analgesiksebelum menjalani terapi bedah Umumnya, wanita yang telah menjalani kolesistektomi selama kehamilankarena kolesistitis al<ut atau kolelitiasis disettai kolik empedu akan membaik;sebaliknya, lebih dari 50 petsen pasien yang ditangani secata medis mengalamikekambuhan gejala seiama kehamilan. I{elompok yang terakhir ini sering kalipetlu rawat-inap berulang kali karena kolesistitis memiliki angka kekambuhan 613

614 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanyang tinggi selama kehamilan dan jika hai itu terjadr pada tahap lanjut gestasi,kemungkinan persalinan prematur lebih tinggi dan secara teknis kolesistektomimenjadi lebih sulit. Oleh karena itu, di Patkland Flospital kami menganiutkanterapi bedah, tefutama pada rvanita yang juga menderita pankleatitis biliaris.I(olesistektomi lapatoskopik tampaknya sama efektifnya jika dibandingkandengan kolesistektomi terbuka yang drlakukan sebelum trimestet ketrga. Terapi obsttuksi duktus biliatis akibat batu empedu selama kehamilansangat dipermudah oleh teknik pengangkatan batu dengan endotcctpic retrlsrddecho/angiopancreatograpQy (E,RCP). Sfingterektomi endoskopik dan ekstraksi batuempedu menjadl tindakan )rang umum dilakukan, dirkuti oleh kolesistektomilaparoskopik bebetapa had kemudian. Pada sebagian besar kasus, pendekatan inijuga akan menyingkirkan kebutuhan akan kolangiografi intraopetatif yang olehsebagran otang dianggap kontraindikasi bagi kehamilan. Batu Empedu AimtomatikI(olesistektomi tidak diindikasikan untuk batu asimtomatik selama kehamilan.PANKREATITIS AKUTPankreas akut dipicu oleh aktivasi tnpsinogen pankfeas yang dirkuti olehautodigestion. Selama kehamilan, kolelitiasis hampt selalu menjadi faktorptedisposisi. Pankreatitis iuga ditemukanpadapasian pascaopetasi dan betkaitandengan alkoholisme, pedemakan hati akut pada kehamilan, trauma, obat,lrrpertrigl-rseridemia familial, infeksl vitus, dan fi brosis kistik'Gambaran KlinisPankreatitis selama kehamilan didiagnosis dengan menggunakan kriteria yangsama dengan kriteda untuk pasien tidak hamil, Pankreatitis akut ditandai olehnyeri epigasttium fingan hingga patah, mual dan muntah, setta distensi abdomen.TABEL 94-1 Beberapa Nilai Laboratorium dari 54 wanita Hamil denganPankreatitisNilai Mean Kisaiin 'I ,ir': .r NormalAmilase serum{lUlL) r ' 1392 6929:, 111*4560 ' 3O:110 ;'. ,,,\",LiDale serum (lu/l) '' \" 1 ;'1,,: . 36-41.824 23-208Bilirubin iotal (ms/dL) 0,1-4,9 0,2-1 ,3Aspartat transferase (U/L) 12A,, : 1 1 -488 r r.ooo'Leukosit (Per tl) :- r ' '' 7000:1 4;600 4,I 00-'1 0;900Sumber: Dari Ramin KD, Ramin SM, RicheySD, Cunningham FC: Acute pancreatitis in pregnancyAm J Obstet Cynecoi 173:187, 1995, dengan izin.

94 Penyakit Kandung Empedu dan Pankreas 615Pasien biasanya berada dalam keadaan distres dan mengalami demam tingan sertatakikardia; sedng te{adi hipotensi. Temuan fisik mencakup nyed tekan abdomen,dan hampir 10 persen juga memped-ihatkan kelainan patu. I{adat amilase serumtiga kali dati batas atas nilai normal bersifat diagnosuk (Tabel 94-1), tetapi tidakterdapat korelasi dengan detajat peningkatan atau keparahan penyakit. Padakenyataannya,biasanya dalam waktu 48 sampaiT2jam amilase serum akan kembalike normal meskipun pankreatitisnya terus berlanjut. Pengukuran aktivitas lipaseserum meningkatkan kepekaan diagnostik.PenatalaksanaanTerapi sama seperti untuk pasien tidak hamil dan mencakup analgesik untukmengatasi nyeri, htdrasi intravena, dan tindakan untuk mengurangi sekresipankreas dengan menghentikan asupan oral. Slang nasogastrik tidak diperlukanpada penyakit tingkat tingan sampai sedarig. Pada kebanyakan pasien, penkreatitisakut dapat sembuh sendki, danpada 90 petsen pasien, petadangan meteda dalam3-7 hau setelah pengobatan. Antrmikroba memperbaiki kondisi wanita denganpankreatitis berat. ERCP dan papilotomi merupakan tidakan pilihan dan bagimeteka yang memilikr penyakrt parah dapat drberikan terapi supottif intensif. Pada wanita dengan penyakit yang parah, angka kematian janin trnggikatena umbulnya hipovolemia, hipoksia, dan asidosis. I{atena kebanyakan kasusbetkaitan dengan penyakit batu empedu, ERCP untuk batu duktus yang biasatetjadr cenderung bermanfaat. I(olesistektomi harus dipettimbangkan setelahperadangan mereda. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 48 Wil/iant Obfietia, ed. ke-21.

95 | ep.\"disitisDugaan adanya apendisitis merupakan salah satu indrkasi terseting dilakukannyaeksplotasi pembedahan abdomen pada wanita hamil. Sebuah studi yangmeljbatkan 700.000 wanita. melaporkan bahrva sekitat 1 dad 1000 menjalaniapendektomi sewaktu hamil, dengan apendisitis dipastikan pada 65 petsen (1dari 1500 kehamtlan).DIAGNOSISI{ehamilan sering menl.ebabkan diagnosis apendisitis lebih sulit katena (1)anoreksia, mual, dan muntah yang menyettai kehamilan normal juga merupakangejala umum pada apendisitis; (2) seiring dengan membesatnya uterus, apendikssering betgetak ke atas dan keluar menuju pinggang sehingga nycri dan nyeritekan di kuadtan kanan bawah mungkin tidak mencolok (Gbt. 95-1); (3) sewaktukehamilan normal biasanya sedikit banyak terjadi leukositosis; (4) selamakehamilan khususnya, penyakit lain dapat menyetupai apendisitis, misalnya,pielonefritis, kolik ginjal, solusio plasenta, dan degenetasi mioma uterus; dan(5) wanita hamil, terutama pada usia gestasi lanjut, seting tidak mempetlihatkangejala yang dranggap \"khas\" untuk pasien tidak hamil dengan apendisitrs. Olehkarena itu, udak mengherankan bahwa lebih dari sepatuh wanita hamil denganapendisitis mengalami petforasi. Nyeri abdomen menetap dan nyeti tekan abdomen metupakan temuan yangpaLing umum. Sebagian besat peneliti melaporkan bahrva nyeti betmigrasi ke atasseiring dengan pergeseran apendiks selama keharnilan. Pencitaan ulttasbnografitetbukti efektif untuk mendiagnosis apendtsitis pada pasien adak harnil; namun,kami mendapatkan bahrva pergeseran ke atah sekum dan adanya utetus diatasnya dapat menyebabkan pemeriksaan pada wanita hamil lebih st;Ltt. Conputedtomogral>h1 apendiks pada pasien udak hamil yang diduga mendetita apendisitisdilaporkan memiliki tingkat keakuratan 9B petsen. Belum dapat drpastikan apakahhal ini bedaku bagr wanita hamil.PENATAI-AKSANAANJika drcurigai tetdapat apendisitis, tetapinya adalah eksplotasi bedah segera.Meskipun kesalahan dhgnosis kadang menyebabkan diangkatnya apendiksnotmal, namun lebih baik melakukan operasi yang udak diperiukan daripadarlenunda intervensi sampai terjadi petitonitis genetalisata. Pada paruh pertama kehamilan, laparoskopi untuk pasien yang drdugamenderita apendisitis metupakan tindakan yang dapat diterima. Bebetapa orangmempertanyakan keamanan terjadinya pneumopetitoneum dengan karbon616

95 Apendisitis 617dioksida yang dapat menyebabkan asidosis janin dan mengganggu fungsikatdiovaskulat janin. Daiam sebuah studi skala besat ditemukan bahrva hasilakhir pednatalpada wanita yang menjalani tindakan lapatoskopik sebelum gestasi20 minggu tidak berbeda dari mereka y^ng ditangani dengan lapatotomi (lihatBab 79). Pasien drberi antimikroba inttavena, misalnya sefalosporin generasi keduaatau penisiJ.in generasi keuga. I{ecuali jika terjadi gangten, perfotasi, atau flegmonpedapendiks, terapi antimikroba dapat dihentrkan setelah pembedahan. Jika tidakterjadi peritonitis generalisata, prognosis pasien baik. Sesar jarang diindikasikansaat diLakukan apendektomi. Pada peritonitis sering terjadi kontraksi utetus dankami tidak menyatankan obat tokoliuk, meskipun sebagran penulis menganjur-kannya. Dilaporkan bahwa pada apendisitis peripattum, peningkatan pembetiancaitan intravena dan pemakaian tokolitrk meningkatkan dsiko cedeta patu. Apendrsitis yang trdak terdiagnosis sering memicu persalinan. Uterus yangbetukuran besar seting membantu menahan infeksi secara lokal, tetapi setelahpetsalinan ketika uterus dengan cepat mengecil, infeksi yang selama ini tettahanmenjadi pecah disettai perembesan pus bebas ke dalam rongga pedtoneum. Padakasus ini, dalam bebetapa 1at'n pascapatrum tetjadi keadaan abdomen akut. Apendrsitis pada awal periode pascapartum jarang dryumpai. Pada sebagiankasus, terutamapada apendisitis dini, diagnosis su[t ditegakkan katena kehamilannormal seting berkaitan dengan leukositosis serta seringnya gangguan nifashu':f(zfi KGBR.95-1 Perubahan dalam posisi apendiks seiring dengan kemajuan kehamilan. (bln : bulan,PP - pascapartum\. (Dimodifikasi dari Baer lL, Reis RA, Arens RA: Appendicitis in pregnancy withchanges in position and axis of normal appendix in pregnancy. IAMA 9B:1 359, I 932).

618 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanyang memiliki gejala dan tanda serupa. Anoteksia dengan tanda-tanda iritasiperitoneum, misalnya distensi dan ileus adinamik, harus menunjukkan apendisitis.Infeksi panggul pada masa nifas biasanya trdak menyebabkan pedtonitis.EFEK PA-DA KEHAMII-ANApendrsitrs meningkatkan kemungkinan abottus atau petsalinan prematur,terutama jika terjadi peritonitis. Petsalinan spontan lebih sering terjadi iikapembedahan untuk apendrsitrs dilakukan setelah 23 minggu, dengan angkakematian janin nta-rata sekitat 20 persen. Peningkatan motbiditas dan mortalitasjanin dan ibu hampir selalu disebabkan penundaan pembedahan. Para penulismneeonnyaatutaskpaandaadkaenhyaamkielatentkdaeintagnan^pnetn^ytarrltsteappsiesnidbisuit-ijsa.nin dan cedera neutologis Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 48 Wil/iant Ob$etnu, ed. ke-21.

96 Hepatitis VirusHepatitis virus adalah penyakit hati paling sedus yang dijumpai pada wanitahamil. Terdapat paLing sedikit llma jenis hepatrus virus yang berbeda: hepatrtisA; hepauus B; hepautis D yurg disebabkan oleh agens delta terkait-hepautis B;hepautis C; dan hepatitis E. Terdapat agens keenam, virus hepatitrs G, yang jugadisebut GBV-C. Penyakit-penyakit yang petlu drpettimbangkan dalam diagnosisbanding hepatitis virus selama kehamilan dipedihatkan di Tabel 96-1.GAMBARAN KLINISSelama lase akut, berbagai benruk hepatitis virus sering serupa secara klinis. I{alyang menarik, virus sebenarnya trdak hepatotoksik; respons imun tethadap vlrus-virus tersebutlah yang menyebabkan nekrosis hepatoselular. Pada banyak kasus,rnfeksi bersifat subklinis, tetapi jika muncui secata klinis, gejala dapatmendahuluiiktetus selama 1 sampai 2 minggu. GejaIa mencakup mual dan muntah, nyerikepala, dan malaise. Demam ringan lebih senng terjadi pada hepatitis A. Jikatimbul ikterus, gejala biasanya mereda, tetapi mungkrn terdapat nyeri dannyeri tekan di atas hati. I{adar aminotransferase serum betvariasi, dan kadarpuncak tidak sejalan dengan kepatahan penyakit. I{adar puncak 400 sampai4000 U /L biasanya tetcapai saat timbul ikterus. I{adar puncak bilirubin serumbiasanya sekitat 5 sampai 20 mg/dL, dan biasanya terus meningkat meskipunkadar aminotransferase terus menurun. Biasanya terjadi pemulihan klinis danbiokimiaud secara sempurna dalam 1 sampai 2 bulan pada semua kasus hepatitisA dan sebagian besar kasus hepatitis B. Sebagian besar kematian disebabkan oleh nekrosis hati fukninan yang padatahap akhir kehamilan pedu dibedakan dad perlemakan han hkut. Sekitar sepatuhpasien dengan hepatitis frrlminan mengidap infeksi virus hepatitis B, dan banyakdari hepatitis ini betkaitan dengan agen delta. Pasien dengan hepautis fulminanbiasanya mengalami ensefalopati hepank, dan angka kematian sebesar B0 petsen.HEPATITIS AI{epautis A yang dahulu disebut hepatitis infekiw ditularkan melalui rute fekal-oral. Otang-orang yang mengidap penyakit ini mengeluatkan vitus dalamfesesnya, dan selama penode viremia yang bedangsung singkat, datah merekajuga menular. Masa inkubasi adalah sekitat 2 sampat T minggu. Tanda dan gejalzudak tedalu spesifik, dan infeksi dapat tidak terdiagnosis, dan kebanyakan kasustidak mengalami ikterus. Meskipun biasanya ringan, kadang tetjadi hepatitisfulminan. 679

620 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Deteksi drni hepatitis A adalah dengan menemukan anubodi lglvl (Tabel 96-2). Selama masa petrul-ihan, antrbodi IgG betsifat dominan; antibodi ini menetrpdan bertanggung jawab menimbulkan imunitas tethadap infeksi hepauus A dikemudian hari. Centers for Disease Conttol and Ptevention (CDC) menganiutkanpertimbangan untuk vaksinasi pada otang rentan yang bepergian ke negarabedsiko-trnggi, pemakai obat tetlarang, mereka yang mengldap penyakit hatikronik atau gangguan faktor pembekuan, dan para pengolah makauan. Vaksindilaporkan memr[ki efektivitas 90 persen. Di negata-negata maju, efek hepatrus A pada kehamilan udak dtamaus. I{itatelah lama menjalankan kebijakan merawat-inap semua wanita hamil denganhepatrus sampai mereka mampu makan dan minum, dan fungsi hati membaik, atauminimal tidak tetus memburuk. Tetapi berupa diet seimbang dan pengur:ng^nTABEL 96-1 Penyakit yang Perlu Dipertimbangkan dalam Diagnosis HepatitisVirus pada KehamilanPenyakil Gambaran khasHepatitis virusr . i . Peningkafan transamlnag,e gerum dari ringan sampai DETAI ' Serologi virus positif lnfiltratpeiidangan mencolokdisertairkerusakan hepatosel ularPerlemakan hati akut pada Peningkatan minimal dari transaminasekehamilan lnfiltrat peradangan minimal atau tidak ada disertai ::':::.' pengendapan lemak mikrovesikel yang mencolok ,,rCedera toksik' ' Riwayat pajunun o6;t (mis.,:telr:asiklin, isoniazid, sii1i6nllsinbsfolat,dan,a:meiildopa)'.'. :::' ..i.Kolestasis keh61-nilsn , , KPPoreuleniisitnluagssiki:ad, te\"a.:n:,n:g::,a'gt:na,ireadmikiet mppeerdaqd, a. ngan. : ' : : ,' \"l'\":':,,,1r''Preeklamsia berat -,:,l,''. Flipertensi, edema, protqinuria, oligouria , .,;. P.qningkatan nitrogen uiea darah; kreatinin, asam urat, :Trombositopenia :', l ,i , '. ..,..Mononukliiosis :,r. . :.. .r''\": Penyakit mirip flu ' . ;., ; . :.'.,,:,:'r' Anlibodi ;,: heterofilrposilif ':.:Tr:ansaminase:meningkal::Hepatitiisitomegal6Virus\" I AntibodiCMy:\"t,r':'::' :' : . - .':,(CMV) :, , , '. .r::,,:,, r ' Kultui virus atau,reaki berantai:polimerase positlf ...,,Transamina5e'meningkat:......i,....|..:......:......:.Hepatitis autoin''u'lt , ,:, Ahiibodi antinukleus. antibbdi mikr:o9om hati-ginjal l . ,:.TfanSamihaSe ,..:.:i,..:'.ii,.,i ,, ::.,,, meningkatrl 'Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Viral hepatitrs in pregnancy.Educational Bulletin No. 248, )uli 1998, dengan izin.

96 Hepatitis Virus 627TABEL 96-2 Pendekatan Diagnostik Sederhana pada Pasien dengan Hepatitis Pemeriksaan serologisDiagnosis HbsAg lgM anti- lgM anti- Anti-HCV HAV HBHepatitis A akutHepatitis B akut +Hepatitis B kronis +Hepatitis A akut + dengan B kronisHepatitisAdanBakut Hepatitis C akut: : : :HAV virus hepatitis A; HB. core hepatitis B; Hb.Ag antigen permukaan hepatitis B; HCVvirus hepatitis C.Suntber: Dimodifikasi dari Dienstag JL, lsselbacher KJ: Acute viral hepatitis. Dalam Fauci AS,Braunwald E, lsselbacher KJ, Wilson jD, Martin jB, Kasper DL, Fiauser SL, Longo DL (ed): Harrison'sPrinciples of lnternal Medicine, ed ke-14. New York, McCraw-Hill, 199B,hlm. 1677.ahtivitas. Wanita dengan penyakit 1.ang udak tcrlalu parah dapat ditangrni secararawat-jalan. Tidak terdapat bukh bahwa virus hepatitis A bcrsifat tetatogenik, dan risikopenulatan ke janin dapat drabaikan. Risiko persalinan prematur tampaknya sedikitmeningkat pada kehamilan dengan penl'ulit hepauus A. Wanita hamii yang batu betkontak erat atau berhubungan kelamin denganpengidap hepatius A harus dibed profilaksis dengan 1 mL imunoglobulin dalam2 mrnggu pq^n^rr.HEPATITIS BHepatrus B )'ong dahulu disebut sebagai ltepatitit teram adalah kausa utamaheparius akut dan sekuela seriusnya, yaitu hepatrtrs klonik, sirosis, dan katsinomahcpatoselulat. Infeksi hepatrtrs B paling seting dijumpai pada para pemakai obatterlarang inttavena, homoseksual, petugas kesehatan, dan pasien yang seringmendapat produk darah (yr., hemofiha). Virus ditularkan melalui datah arauproduk darah yang tetinfleksi, dan melalui air liut, sekresi vaglna, dan semen;karena itu, penyakit ini metupakan penvakit menulat seksual. Pada infeksi oleh r.irus hepatitis B, penanda vtologrs pertama adalah antigenpermukaan hepauus B atau HB\"Ag (Gbt. 96-1). Antigen e terdapat selama awalhepatrtis akut. Antigen ini betkaitan dengan dava tular dan adanya partikel r.irus1.ang utuh, dan petsistensinya menunjukkan infeksi kronik. Sekitar 90 persenpasien dengan hepadris B pulih sempurna. Dari i0 persen yang mengalamirnfelisi klonik, sckitar seperempat mengalami peny2[i1 hau kronik.

622 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Baik ptevalensi maupun perialanan klinis infeksi hepatitis B pada ibu,termasuk hepatitis fulminan, tidak dipengatuhi oleh kehamilan. Terapi bersifatsuportif, dan seperti pada hepatitis A, tisiko petsalinan prematur meningkat.Mencegah Penularan pada NeonatusPada infeksi akut hepatitis B di ttimester pertzim^, 10 petsen ianin terinfeksi,dan pada trirnester ketiga angka ini menjadi 80 sampai 90 persen. Pada infeksimatetnal yang kronik, penulafan perinatal melalui rngesti bahan yang terinfeksisewaktu persalinan atau terpajan setelah lahir (meny'usui). Hampfu 85 persenbayi yang terinfeksi menjadi pembawa kronik. Penularan vertikal (ibu ke janin)berkaitan erat dengan status antigen e hepatitis B (HB.Ag) ibu. CDCsenaAmericanCo/legeof Ob$etririarcandGjrnecologitrr(1998)menganjurkanskdning serologis hepaUtis B untuk semua pasien ptanatal. Skrining selektif hanyaakan mengidentifikasi 30 sampai 50 persen wanita seropositif. Untuk wanitaberisiko tinggr yang memiliki antigen negatif, dapat diberikan vaksin selamakehamilan. Bagi wanita yang memil,iki hasil uii positif, anak hatus dibeti globulinrmun hepatitis B dan vaksin tekombinan.HEPATITIS DVirus ini yang juga disebut hEatitis delta harus menimbulkan infeksi betsama(ko-infeksi) dengan hepatitis B dan trdak dapat menetap di setum lebih lamalkterusffir ALrv7v7zVHe\"Ag -I**\"*lg\"G^A1nti-HBc *4F * *-il__- t/on,'*,, -r)t -i*- \ *llgM Anti-HBcII III I I II I ll 5I 2'l1F-0l 0o4 812162024283236\" Minggu Setelah TerpajancBR.96-1 Hepatitis B akut-Kemunculan berbagai antigen dan antibodi. (ALT: alanin: : :aminotransferase; HB. core hepatitrs B; HB.Ag antigen e hepatitis B; HB,Ag antigenpermukaan hepatitis B). (Sumberr Dari Dienstag JL, lsselbacher KJ: Acute viral hepatitis. DalamFauci AS, Braunwald E, tsselbacher KJ,Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL(ed):Harrison's Principles of Internal Medicine, ed ke-l 4. New York, McCraw-Hill, 1998, hlm. 1 677.)

96 Hepatitis Virus 623datipada vitus hepatitis B. Penularan serupa dengan penularan pada infeksi virushepatitis B. Infeksi kronik oleh hepatrtrs B dan D menimbulkan penyakit yanglebih parah. Penularan neonatus petnah dilapotkan, tetapi vaksinasi hepatitis Bbiasanya mencegah hepatius delta.HEPATITIS CPenulatan infeksi hepatitts C tampaknya identik dengan yang dijumpai padahepatitis B. Setelah infeksi akut, antibodi anti-C trdak tetdeteksi selama t^t^-t^t^15 minggu, dan pada sebagian kasus tidak tetdeteksi hingga bettahun-tahun.Antibodr udak menghambat penulatan. Pada kenyat^ nny^, 86 petsen darimeteka yang memiJiki antibodi antivirus hepatitis C (HCD memilikr RNA virushepatrtis C sehingga bersifat infektif. Infeksi hepatrtis C sering menyebabkanpenyakit yang petsisten. Hasil akhir perinatal tidak terganggu pada wanita positif anti-HCVdibandingkan dengan kelompok konttol yang seronegatif. Akan tetapi, yangterpenting, infeksi hepatrtis C ditularkan secata vettikal ke janin-bayi, dengan angkab(heorvriazroianstai ld),arain3tibsoadmrptaidi a6kpbeersrseinfa. tSperpoetettki tpifa.dSaapateninuilabtealrul m^nat^dtaa olang dewasa metode untukmencegah penulatan saat persal-inan. Oleh karena itu, CDC tidak menganjurkanskrining padawantta hamil; namun, neonatus dari ibu yang drketahui positrf anu-HCV hatus diperiksa dan ditindaklanjuti. Wanita dengan anu-HCV positif harusdrberikan penin-rluhan kesehatan dan diidentifikasi untuk trndak-lanjut jangkapanjang.HEPATITIS EHepatitrs E aCalah viius yang dibawa ak dan ditulatkan secata entetik. Secaraepidemiologis vitus ini memiliki gambaran mirip virus hepatitis A. I(onfitmasiserologis saat ini belum tersedia secara luas. Bukti-bukti awal dari wanita hamilyang terinfeksi menunjukkan trnggrnya insidensi penularan vettikal, termasukpenularan transplasenta. Tetdapat bukti bahwa infeksi lebih parz,hpada kehamilan,khususnya jika didapat pada tahap lanjut kehamilan.HEPATITIS GHepatitrs G adalah infeksi yang ditularkan melalui darah dan biasanya dilumpaipada pasien yang juga terinfeksi hepatitis C. Penyakit ini tidak meningkatkankeparahan infeksi, dan meskipun dapat menyebabkan infeksi kronik, konttibusinyadaiam penyakit hati akut dan kronik masih harus dipetjelas. Penularan kepadabayi petnah dilapotkan.

624 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanHEPATITIS KRONIKHepatitis kronik adalah penyakit yang memiliki etiologi betvariasi dan ditandaioleh nekrosis hati yang berkelanjutan, petadangan aktif, dan fibrosis yang dapatmenyebabkan sirosis dan akhirnya gagal hau. Sejauh ini, kebanyakan kasusdisebabkan oleh infeksi kronik virus hepatitis B atau C. I{ausa lain adalahhepatrtis kronik autoimun yang ditandai oieh titer antibodi antinukleus homogenyang trnggi. Seperti telah dibahas, sebagian besat kasus hepatitis B dan C virus akut tidakmempedihatkan gejala klinis. Demikian juga, kebanyakan kasus hepatitis kroniskbersifat asimtomatik dan sering drcurigai dari meningkatnyakadar transaminaseserum yang dipetoleh untuk skrinrng. Jlka ada, gejala bersifat nonspesifik danbiasanya mencakup tasa lesu. Diagnosis ditegakkan dengan biopsi hati. Padasebagian pasien, sirosis disertai gagal hau atau perdatahan vatises merupakangejzla yang muncul. I{ehamilan janng terjadi jika penyaktt strdah parah karena umumnya terjadianovulasi. Akan tetapi, sebagian besar wanita muda tidak mempedihatkan gejalaatau hanya mengalami penyakrt hati ringan. Bagi wanita seropositif asimtomatik,kehamilan biasanya tidak menirnbulkan masalah. Akan tetapi, pada hepatius aktrfkronik simtomatik, interaksi dengan kehamilan akan bergantung terutama padaintensitas penyakit dan adz tidaknya hipertensi pottal. Bebetapa wanita yang kamrtangani tidak mengalami masalah, tetapi katena ptognosis jangka panjang merekaburuk, mereka harus diberi penjelasan mengenai abortus dan stetilisasi. Untuk bacaan lebih lanjut lihat Bab 48lYilliamt Obstelrin, ed. ke-21.

97 PerlemakanHati Akut pada KehamilanGagal hatt akut dapat disebabkan oleh hepatrtts virus fulminan, toksisitas hatiakibat obat, atau perlemakan hati akut pada kehamilan. Yang terakhtt, yang jugadisebut metamotfosis lemak akut atau attofi kuning akut dipetkitakan memilikiinsidensi 1 per 7000 sampai 1 per 15.000. Perlemakan hati tekuren pada kehamilanbetikutnya jarang tetjadi. Bukti-bukti yang ada sekarang menuniukkan bahwapredisposisi trmbulnya perlemakan hati pada kehamilan adalah kelainan oksidasiasam lemak di mitokondriayang diturunkan secata resesif, misalnya defisiensi 3-hi&oksiasil-koenzim A tantai panjang dehidrogenase (LCFLAD). Dahulu, angka mortalitas ibu mendekati 75 persen; namun, ptognosis saatini sudah jauh lebih baik. Angka mottalitas janin dahulu dilaporkan hampir 90petsen, tetapi saat ini sekitat 15 sampai 20 persen.GAMBARAN KLINISPerlemakan hati akut biasanya bermanifestasi pada akhfu kehamilan dengan usiagestasi tata-rata yang dilaporkzn 37,5 minggu (kisaran 31 sampai 42 rninggu).Atas alasan-alasan yang udak diketahui, penyakit lebih sering teriadi padanulipara, wanita hamrl dengan janin laki-laki, dan gestasi multljanin. Biasanyapasien mengalami lesu, anoteksia, mual dan rnuntah, nyeti epigastdum, danikterus progresif selarrra bebetapa hari sampai minggu. Pada banyak wanita,muntah adalah gelalautama. Pada mungkin sepatuh daripata wanita ini, umbulhipettensi, ptoteinuria, dan edema-tanda-tanda yang menunjukkan pteeklamsia.DIAGNOSISItelainan lab oratorium antara lajn adalah hip o fi bdno genemia dan me man j an gnyahasil pemeriksaan pembekuan, hipetbilirubinemia yang biasanya kurang dari10 mg/ dL, dan kadar transaminase serum 300 sampai 500 U/L. Patogenesiskoagulopati yang menjadi penyulit pedemakan hatr pada kehamilan terjadr akibatmeningkatnya konsumsi ptokoagulan serta gangguan ptoduksi di hati. Tetjadtpeningkatan produk-ptoduk pemecahan fibrin atau D-dirner dalam jumlahbervatiasi. Ekinosit adalah kelainan sel datah merah yang pahng menoniol, dapatdisebabkan oleh gangguan sintesis berbagai komponen lemak membtan eritrositoleh hau. Darah petifer memperlihatkan hemokonsenttasi dan leukositosis,umumnya ttombositopenia tingan, dan tanda-tanda hemolisis. Dapat dijumpaipenurunan mencolok dari kadat antitrombin III. 625

626 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Berbagai teknik pencitraan, sepetti sonografi, coruputed lomographl, dan mdgnelicrerlnaftce inaging terbukti kutang sensitif untuk memastikan diagnosis klinisperlemakan hati akut pada kehamilan. Pada banyak wanita, sindrom memburuk setelah diagnosis. Hipogiikemiaberat dan koma hepatik sering te\adt, disertai koagulopati yang parah dan tanda-tanda gagal glnjal pada sekitat separuh vzanita dengan pedemakan hati akut.Pada tahap parah ini tidak jarang te{adr kematian janin. Untungnya, penyakitbersifat sembuh sendid, atau seperti yang secara umum diterima, Iahrnya ianinmenghentikan perbutukan fungsi hati lebih laniut. Selama pemulihan, sedngtimbul tanda-tanda diabetes insipidus dan pankreatitis akut yang ffansien danhampir selalu terjadi asites. Pemulihan biasanya sempurna.PENATAJ-AKSANAANI{arena setelah pelahiran biurnrry, sembuh spontan, banyak doktet menganggapbahwa pengeluaran janin metupakan hal esensial dalam penyembuhan. I{arenaterjadi asidosis ibu akrbat kegagalan hati, sebagtan ianin telah meninggal saatdiagnosis ditegakkan, danbanyak janinlainnya kutang dapat menoletansi bahkanstres persalinan notmal. Penundaan pengeluatan iantn dapat meningkatkanrisiko koma dan kematian akibat hipetamonemi^ y^t1g sedng diperbetat olehhipoglikemia, gagal ginjal, asidosis, dan perdatahan hebat. Beberapa dokter menganjurkan sesar untuk mempersingkat waktu sampaipemulihan fungsi hati. Akan tetapi, sesat pada keadaan koagulopati betat dapatmembahayakan ibu. Biasanya diperlukan transfusi dengan plasma beku-segat,kr:iopresipitat, datah lengkap, padatan eritrosit, dan trombosit dalam jumlahbervadasi jika akan dilakukan pembedahan atau jika laserasi mempersulitpelahiran per vaginam. Setelah persalinan, disfungsi hati meteda. Sementara itu pasien masihmemerlukan perawatanmedis intensif. I{ematian ibu dilaporkan disebabkan olehsepsis, perdarahan, aspirasi, gagal grnjal, pankteatitis, dan perdarahan salutancerna.Tetapi bertujuan mengatasi komplikasi tni.Jlka gagalhati tidak pulih, makaaltetnatif pengobatannya adalah transplantasi hati. Untuk bacaan lebih lanjut, Lihat Bab 48 lYilliams Obstetict, ed. ke-21.

98 Beberapa Gangguan Saluran CernaSelama kehamilan notmal, saluran cerna dan organ-ofgan pendukungnyamengalami perubahan, baik secara anatomis maupun fungsional yang dapat secatabermakna mengubah kritena untuk 'iliagnosis dan tetapi bebetapa gangguansalutan cerna. Sebagai contoh, waktu transit usus halus selama kehamilan secatabetmakna memanjang. Selain itu, kolon mengalami relaksasi otot yang disertaipeningkatan penyefapan air dan nattium. I(edua hal ini mempermudah tetjadinyakonstipasi yang dapat diatasi dengan dret tinggi-sefat befsama dengan laksatifpembentuk massa. Pada kehamilan tahap lanjut, gejala gasttointestinal menjadisemakin sulit dinilai, dan temuan fisik settng teftutupi oleh uterus yang besaryang menggesef organ-organ abdomen dan mengubah lokasi nyeti spontan dannyeri tekan. Beberapa penyakit gastrointestinal yang memengafuhi kehamilan dibahasdi bagran latn dari buku ini: hiperemesis gtavidarum (lihat Bab 92), kolestasiskehamilan (lihat Bab 93), penyakit kandung empedu dan pankteas Qihat Bab 9'l),apendisitis (lihat Bab 95), hepatitis virus Qihat Bab 96), dan petlemakan,hati akutpada kehamdan (l,ihat Bab 97).TEKNIK DIAGNOSTIKInsttumen endoskop setat optik telah mengubah diagnosis dan penatalaksanaanbanyak gangguan salutan cejrna. Instrumen jenis ini sangat cocok untuk digunakanpada wanita hamil dan mencakup endoskopi, kolengiopankretografi retfogfadeendoskopik, sigmoidoskopi lentur, dan kolonoskopl. Terdapat sejumJ.ah teknikpencittaan noninvasif, dan dari teknik-teknik tetsebut, ulttasonogtafi abdomenbetperan pentrng dalam evaluasi gangguan saluran cerna. Pemakaian compuledtomograpfut harus dibatasi karena adanya palanan radiasi. I{atena keamanan danresolusinya, nagnetic rerlnance inagng seting digunakan untuk evaluasi abdomendan rongga retroperitoneum selama kehamilan.REFLUKS ESOFAGITISl$ten epzgstnk adalah'gejala umum pada kehamilan tahap lanjut. Rasa panas yangterasa di rettosternum ini drsebabkan oleh esofagttis akibat tefluks gastroesofagusyang berkaitan dengan relaksasi sfingtet esofagus bawah. Meninggikan bagiankepala tempat tidur dan mengonsumsi antasid otal biasanya cukup untukmetedakan gejala. Jika gejala tetap patah meskipun sudah dilakukan tindakan-tindakan tersebut, pasien dapat diresepkan antagonis teseptot H,. Baik simetidin

628 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanmaupun ranitidin dranggap aman. Jika tetap tidak mereda, pedu drpettimbangkanendoskopi.ULKUS PEPTIKSelama kehamilan, sekresi lambung berkurang, motilitas usus menurun, dantetjadi peningkatan bermakna sekresi mukus di usus. Oleh katena itu, tidal<mengejutkan bahrva selama kehamilan, jatang te!adi penyakit ulkus peptik akuf.Hampir 90 persen wanita yang terbuktt mengalami ganguan ulkus melaporkanperbaikan s elama kehamilan, dis ertai kekambuhan pas capartum. Antasid adalah terapi lini pertama, dan penghambat reseptor II\" ditesepkanunfuk merek.;' yang udak betespons. Inhibitor pompa proton, seperti omeprazoltidak dtanjurkan selama kehamilan. Sukralfat membentuk lapisan pelindung drdasat ulkus, dan obat ini dranggap aman. Jika diindikasikan terapi antibakteriuntuk Helicobarter p1/on, terdapat sejumlah reg'irnen pengobatan yang udakmenyertakan tettasiklin. Endoskopi dilakukan jika ada rndrkasi.PERDARAHAN SALURAN CERNA ATASI{adang-kadang tetjadi muntah persisten yang disertai petdatahan salutan cernaatas yang mengkhawatirkan. Ha1 ini terutama disebabkan oleh tobekan liniermukosa dekat taut gastroesofagus, atau juga dikenal sebagai robekan Mall0ry-\f,/eilt.I{elainan ini biasanya cepat berespons terhadap tindakan-tindakan konservatifyang mencakup irigasi salin dingin, antasid topihal, dan penghambat H\" yangdrberikan secara inttavena. Pada bebetapa kasus, diperlukan transfusi datah. Jikadiindrkasikan, endoskopi dilakukan unnrk diagnosis dan mungkin hemostasis,serta tindakan ini jangan ditunda karena kehamilan.PENYAKIT USUS MERADANGPenyakit ini mencakup paling sedikit dua benruk petadangan usus, koltisulseratif dan penyakit Ctohn (Tabel 9B-1). I{ehamrlan trdak meningkatkankemungkinan serangan penyakit usus metadang, tetapi penyakit aktif pada saatkonsepsi meningkatkan kemungkinan gangguan hasil akhit kehamilan. Evaluasidiagnostik, tetmasuk pemedksaan radiologis terbatas, jangan ditunda jika hasilnyaakan memengaruhi penatalaksanaan. Banl'2k dati regimen pengobatan yangumum, tetmasuk kottikosteroid, dapat dilanjutkan selama kehamilan, dan, jikadirndikasikan, dapat dilakukan pembedahan.SIROSISSirosis hati ditandai oleh cedera ktonik ireversibel pada patenkim hati, disertaifibrosis luas dan pembentukan nodus-nodus regeneratif. Pada wanita muda, clan

98 Beberapa Cangguan Saluran Cerna 629TABEL 98-1 Perbedaan Karakteristik Kolitis Ulseratif dan Penyakit Crohn Kaiak\"tt*iitik,':: besar, atau keduanya; kelainan bersifat segmental 1:;::..1:,;,(.slvih'aribebercakr',r\"\"'-:::,.' Penyakit perianus ,: :::...:a: ..::,..., .a.,:.a.t<an' fiiiula.:t,..1.:: ',: . amieniu .'P,,',,,,,Artritis reaktifMegakolon toksik:.,p ebih:.:: : ::: I g ; p;j.1p;n keti I kec i l.',:rr: rrrlMedisReseksi segmental jika di i ndikasi kanSumber: Dari Kodner lJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH, Read TE: Colon, rectum, and anus.Dalam Schwartz Sl, Shines CT, Spencer FC, DaleyJM, FischerJE, Calloway AC (ed): Principles ofSurgery, ed ke-7. New York, McCraw-Hill, 1999, hlm. 1311.demikian pula kebanyakan wanita hamil, sirosis pascanekrotik akibat hepatitisvirus B atatt C kronik merupakan kausa terseting. Meskipun sirosis merupakantitik akhfu dari perjalanan betbagai cedera hati, namun manifestasi klinis trdak dapatdibedakan. Manifestasi tersebut mencakup iktetus, edema, koagulopati, kelainanmetaboLik, dan hipertensi porta disertai sekuela, yaitu varises gastroesofagus dansplenomegali. Wanita dengan sirosis cenderung infettil. Biasanya angka kematianlanin tinggi, dan ptognosis ibu juga buruk. Varises esofagus mudal'i berdarah,

630 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilandengan konsekuensi perdarahan yang fatal. Petdarahan varises yang beratmeningkat tujuh kali lipat pada wanita yang belum petnah menjalani pemasanganpirau dekompresi pottal dibandrngkan dengan meteka yang telah menjalaruprosedur tersebut. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 48 lVilliam Obstetin, ed. ke-21.

99 B akteri wria AsimtomatikBaktetiutia asimtomatik adalah bakted yang persisten dan akttf betkembang biakdi dalam salutan kemih tanpa menimbulkan gejala. Insidensi selama kehamilanbervariasi dari 2 hingga 7 persen dan bergantung pada paritas, ras, dan statussosioekonomi. Insidensi tertinggi dilaporkan pada multipara Aftika-Amerikadengan sifat sel sabit, dan insidensi terendah dijumpai pada wanita kulit putihekonomi kelas atas dengan patitas rendah. Bakteriuria biasanya dijumpai padakunjungan pranatal pertama. Jrka kultur urine awal negatif, infeksi saluran kemihsimtomauk akan trmbul pada 1 petsen wanita atau kurang. Bakter{uda antepartumdapat menetap setelah petsalinan dan sebagian wanita mempetlihatkan tanda-tanda infeksi kronik, lesi obstruktif, atau kelainan saluran kemih pada pielogtafi.Infeksi simtomatik tekuten seting te{adi. Sebagian besar bukti menunjukkanbahwa kecil kemungkinannya baktetiuria asimtomatik merupakan faktor pentingdalam lahirny^ b^yt berat badan lahir rendah atau prematur. Akan tetapi,masih diperdebatkan apakah baktetiuda asimtomatik menyef2fft2n hipettensi,preeldamsia. atau anemia ibu.DIAGNOSISSpesimen urine pertengahanyang mengandung lebih dari 100.000 otganisme permL dari satu jenis uropatogen dianggap sebagai buku infeksi. Meskipun jumlahyang lebih kecil dapat mencetminkan kontaminasi, namun h,rtung koloni yang lebihrendah kadang menimbulkan infeksi aktif, terutama ltka ada gejala. I{atena itu, kon-senttasi bakteri yang lebih rendah sebaiknya tetap diobati katena pieloneftius dapattetjadi dengan konsentrasi suatu bakteri uropatogen hanya 20.000 sampai 50.000/mL. Escherichia coli adalah uropatogen yang paling sering ada. Meskipun dapat ddakukan skrining kultut utine tutin untuk mendeteksibakteriuda pada populasi tertentu wanita hamil, namun pemetiksaan ini mungkintidak hemat biaya jlka prevalensi bakteduda asimtomatik rendah. Sebagai contoh,pemeriksaan yang lebih mutah, seperti dipsti& leukosit esterase-niffit, tetbuktihemat biaya gn6p prevalensi bakteduria asimtomatik sebesar 2 petsen ataukurang. Pendekatan lain untuk populasi berisiko tendah adaiah meirkukan kulturskdning betdasarkan faktor risiko dati anamnesis. Skrining dengan menggunakandeteksi aktivitas katalase dalam urine secara enzimatis terbukti kutang efekttf.PENATALAKSANAANWanita dengan bakteriuda asimtomatik dapat chberi terapi awal dengan salahsatu dari bebetapa tegimen antimikroba yang tetcantum dr Tabel 99-1. Pemilihan 631

632 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABEL 99-1 Agens Antimikroba yang DiSunakan untuk Mengobati WanitaHamil dengan Bakteriuria Asimtomatik (BAS)Terapidosis tung$at Amoksisilin,'3 8' ' Ampisilini 2 8:\", 'Sefalospolin, 2 g,': 'Nitrofurantoin ,200 mgSulfonamid,2 gi i Trimetopiii m:suJfanreoksazo I ; .: :Olt eOO mg .Terapi tiga hariAmoksisil in;',50-0' mg ti$a, kati sqhiAri \"',\". \"'\",,Ampitilin;250',:mg empat kalisehari.'\"',: r r \"'' :,,'.Sefalospor:in, 250 mg empat kali sehari , .':.\",tr:',r,,,, Nitrofurantoin,',50-100 mg:empat kali sehari'atauJ00 mgdua''kali'sehariSulfonamid, 500 mg empat kali'sehari' , , .Regimen lain : :,', '.,,.' '',,, ::: . ':.:,i,lir,Nitrofurantoin, I00 mgempaikali,qehari selama'l 0 hari :,, ''r:i'hari .':: \":r'::r Nitrofurantoiri.,l 0O mgrsebelum tidurtselama-l-OKegagalan pengobatanS' uNpitiroefsuir'aunnttouink;':k'te9kaOm:tbt't-nubheanlumatatuidupre,sreSlaiimieanssiii,abamkatsearikuerhiaam'' iilra;n ' ,r': , , ': 'antirnikroba teftentu dapat didasatkan pada hasil uji ketentanan in uilro, tetaptumumnya dilakukan secara empiris. Angka kekambuhan untuk semua rejimeniru adalah sekitar 30 persen. Jika baktenuria asimtomatik tidak diobati, sekitar 25pefsen wanita yang terinfeksi kemudian akan mempet[hatkan geiala infeksi akut(ihat Bab 100). Eradikasi bakted dengan antimiktoba terbukti dapat mencegahsebagian besar dari infeksr klrnis ini. Bagi wanita dengan bakteriuria menetap ataukerap kambuh, dapat diindikasikan tetapi supteslf sepanjang sisa masa kehamilan.Salah satu tegimen yang bethasil adalah nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur.Untuk bacaan lebih laniut, lihat Bab 47 lVilliam Obstetict, ed. ke-21.

100 | ni.tortefritis AkutInfeksi glnjal adalah komplikasi medis paling sedus pada kehami-lan, te{adr padasekitar 2 persen wanita, dan merupakan penyebab utama syok septik. Insidensipopulasi bewariasi dan bergantungpada prevalensi bakteriuria asimtomatik danapakah keadaan tetsebut diobati. Pada sebagian besat wanita, infeksi disebabkanoleh bakteri yang naik dati salutan kemih bawah, dipermudah oleh stasis utineakibat adaptasi kehamilan (hhat Bab 3).GAMBARAN KLINISInfeksi ginjal paling sedng terjadi setelah pettengahan kehamilan. Infeksi iniunilatetai dan tetletak di sisi kanan pada lebih dari sepatuh kasus, dan biiatetalpada seperempat kasus. Gelala pielonefritis adalah demam, menggigil, dan nyeripegal dr satu atau kedua daerah pinggang lumbal yang dapat disertai anoreksia,mua1, dan muntah. Meksipun diagnosis biasanya jelas, namun pielonefririskadang saiah dianikan sebagai persalinan, korioamnionitis, apendisitis, solusioplasenta, atau infark mioma, dan pada masa nifas, sebagai mettitis disettai selulitispanggul.DIAGNOSISDemam dapat mencapai 40 \"C atau lebih dan hipotermia hingga setendah 34\"C. Nyeri tekan biasanya dapat drtrmbuikan oleh perkusi di salah satu atau keduasudut kostovertebta. Urinalisis sering mempedihatkan banyak leukosit, seringmembentuk gumpalan, dan banyak bakten. Evheichia coli diterrrukan di urinepada ttga perempat pasien, dengan Kkbiella pneunoniae, Enferobacler, atau Proleulpada sisanya. Hampt semua temuan klinis pada wanita ini terutama disebabkan olehendotoksemia, demikian juga komplikasi serjus pielonefrius akut. Temuanyang umum adalah instabilitas tetmotegulasi. Selain itu, pieloneftitis akut dapatdiperberat oleh penurunan bermakna laju filtrasi glomerulus yang bersifattevetsibel. Sekitar 1 sampai 2 persen wanita dengan pielonefritis antepartummengalami insufisiensi pernapasan dengan keparahan beragam akibat edema parudan cedera alveolus yang disebabkan oleh endotoksin. Pada bebetapa wanita,paru mengalami gangguan berat disertai timbulnya sindrom distres pernapasanakut yang memetlukan ventilasi mekanis. Hemolisis akibat endotoksin juga seringterjadi. dengan sekitar seperriga pasien mengalami anemia akur. Yang penting,sekitat 15 persen wanhz dengan pielonefritis akut juga mengalami bakteremia. 633