Bagian VI. Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan

112 Penyaki t P arutiroid, Adrenal, dan HipofisisPENYAKIT PARATIROIDHormon paratitoid (paralhyoid hzrmln4PTH) bekerja secata langsung pada tulangdan ginjal, dan secara tidak langsung pada usus halus melalui sintesis vitamin D,unrut meningkatkan kalsium serum. Selama kehamilan. terjadr penurunan PTHdan peningkatan vitamin D; namun, kadat kalsium tetionisasi tidak berubah.HiperparatiroidismeHrperparatrtoidisme jarang terjadr pada kehamilan dan biasanya disebabkan olehsuatu adenoma patatiroid. Tanda dan gejala meJiputi hipetemesis, kelemahanumum, batu ginjal, pankreatitis, dan gangguan psikratdk. Secata umum, gejalabelum muncul sampai kadat kalsium serum meleblhi12r.:'g/ dI'. Kiti.r hiperkahemiabermanifestasi sebagai stupor, mual, muntah, kelemahan, letih, dan dehidtasi.Itehamilan dapat memperbaiki hipetpatatiroidisme, katena pengalihan kalsiumke janirr dan meningkatnl'a ekskresi di gtnjal ibu. Akan tetapi, jika \"efek protektif \"kehamilan ini hilang, terdapat bahaya hipetkalsemia pascapartlrm yang dapatmenimbulkan krisis. I{adat kalsium ibu yang sangat tinggi juga dapat menekanfungsi paratiroid janin sehingga kadar kalsium serum pada neonatus turun yangmencapai puncaknya 24 sampai 48 1am setelah lahir. Oleh karena itu, 15 sampai25 petsen bayi ini mengalami hipokalsemla betat dengan atau tanpa tetani. Penata/ak.ranaanPengangkatan adenoma paratiroid secara bedah metupakan terapi pilihan padawanita hamil. Alternaufnya adalah mengobati wanita asirrrtomatik dengan fosfatotal, 1 sampat1,5 g per had daiam dosis tetbagi. Terapi ini dapat memrrunkankalsium setum sehingga patatitoidektomi dapat ditunda sampai setelahpersalinan. Bagi wanita yang memiliki kadar kalsium serum yang meningkat ketahap berbahAya, pada mereka ),ang mengalami 'penumpulan' mental (kiilthiperkahemia), perl^utadt:ilakukan terapi datutat.HipoparatiroidismePenyebab tetsering hipopatatiroidisme adalah pembedahan paratitoid atau tiroid.Wanita hamil yang inengalami hipokalsemia ktonik dapat memiliki janin dengandemineralisasi tulang. Tetapi mencakup 1,25-dihidroksivitamin D. (kalsitriol),684

1 12 Penyakit Paratiroid, Adrenal, dan Hipofisis 685dihidrotakisterol, atau vitamin D dalam dosis besar (50.000 sampai 150.000 U/hari); betsama dengan kalsium glukonat atau kalsium laktat (3 sampai 5 g/hari);dan diet rendah fosfat.GANGGUAN KELENJAR A-D RENALI{ehamilansangat memengaruhi pada sekresi kotteks kelenjar adrenal .danpengenda[an atau stimulasinya. Meskrpun tidak terdapat bukti bahwa kehamilanmenyebabkan penyakit spesifik-adrenal, seiumlah gangguan adrenal dapatmenyertai kehamilan. Gangguan-gangguan tersebut mencakup feokromositoma,sindrom Cushing, penyakit Addison, dan aldostetonisme primer'FeokromositomaFeokromositoma adalah tumof penghasil katekolamin yang biasanya ditemukandi medula a&enal. Pada orang dewasa, tumot ini drsebut tamor 10 persen kzrena10 persen bersifat bilatetal, 10 persen tedetak di luat adtenal (dr gangiia srmpatrs),dan sekitar 10 persen bersifat ganas. Gejala biasanya betsifat paroksismal danbetmanifestasi sebagai krisis hipertensi, kejang, atau serangan cemas. Gejalalain adalah nyed kepala, betketingat banyak, betdebat-debar, nyeti dada, mualdan muntah, setta pucat atau futhing Pada 60 petsen pasien, hipertensi bersifatmenetap. Diagnosis ditegakkan dengan mengukur asam vani[]mandelat (VMA),metanefrin, atau katekolamin tak-terkoniugasi dalam urine 24 iam. Penentuanletak tumot di adrenal biasanya dapat dilakukan dengan sonogtafi, compatedI o n ograp h1t, atau m agn e li c re r 0 n a n L'e i m agi ng. Penata/aksanaanPenatalaksanaan hipeftensi dan gejala dengan penyekat cr-adtenergik sepertifenoktibenqaninbetsifat imperaUf. Dosisnya adalah 10 sampai 30 mg, dua sampaiempat kali sel-rari. Setelah penyekatan cr tercapai, pasien dapat dibed penyekat-Buntuk mengatasi takikatdia jika dipetlukan. Pada sebagian kasus, dapat dilakukaneksplorasi bedah dan pengangkatan tumot selama keharniian. Bahkan denganpengendalian tekanan darahyangbaik, tetap dapat tetjadi hipertensi Pefipartum yang berbahaya. PE}.IYAKIT HIPOFISIS Pada kehamilan secara notmal tetjadi pembesaran hipofisis, terutama akibat hiperplasia sel laktotropik yang disebabkan stimulasi estfogen. Gangguan yang

686 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanmengenai hipofisis adalah prolaktinoma, akromegali, diabetes insipidus, sindtomSheehan, dan hipofisitis limfositik.ProlaktinomaPtolaktinoma diklasifikasikan secara acak berdasatkan ukuran: mikroadenomabetukutan 10 mm atau kurang, dan makroadenoma berukuran lebih dad 10 mm.Gejala yang drsebabkan oleh pembesaran hipofisis akibat kehamilan lebih setingterjadr pada maktoadenoma. Nyed kepala dan gangguan penglihatan terjadr padasekitar 15 persen kasus. makroadenoma, tetapi hanya pada 2 sampai 5 petsenpada kasus mikroadenoma. Sebagian besat ototitas menganjurkan tetapi definitifdengan pembedahan atau iradiasi sebelum kehamilan. Pena/a/aktanaanWanita hamil dengan mikroadenoma hatus dipedksa secata betkala untukmemantau gejala nyei kepala dan gangguan penglihatan. Mereka yang mengidapmakroadenoma juga harus menjalani pemeriksaan lapang pandang setiaptrimester. Pemedksaan berkala konsentrasi prolaktin tidak dianjutkan karenaprolakun secara normal meningkat selama kehamilan. Computed tomograptg ataumagnelic resznance inaging selama kehamilan dianjutkan hanya 1lka timbul gejala.Pembesaran tumo( yang menimbulkan gejala selama kehamilan segera diterapidengan bromokdptin, dan pembedahan dilakukan jika tidak trmbul respons.Lebih dari 6000 wamta hamil pemah menerima bromoknptin pada suatu saatselama kehamilan mereka, dan tidak ditemukan efek simpang pada janin.Diabetes InsipidusDefisiensi vasoptesin biasanya disebabkan gangguan hipotalamus atarutangkatnya, dan b'rkan karena kelainan primer di hipofisis, dan diabetes insipidusjanng menjadi penl'uiit kehamilan. Selama wanita yang bersangkutan mendapattetapi penggaflti vasopresin, biasanya tidak tetjad\"t komplikasi kehamilan yangsetius. Terapi vang dianjurkan adalah pembedan dumopresin (analog sintetikvasoptesin) intranasal. Sebagian besat wanita memedukan penambahan dosisselama kehamilan, mungkin karena meningkatnya laju bersihan metabolik yangdirangsang oleh vasopresinase plasenta. I{ehamilan dapat menunjukkan bentuksubklinis dad diabetes insipidus, baik yang betsifat neftogenik maupun sentral. Berdasarkan pengalaman kami, diabetes insipidus sementara relatif seringdijumpai pada perlbmakanhati akut pada kehamilan Qihat Bab 97). Sindromini dapat disebabkan oleh perubahan klirens vasoptesinase akibat drsfungsi hati.

1 12 Penyakit Paratiroid, Adrenal, dan Hipofisis 687Oleh katena itu, diabetes insipidus jenis ini sehatusnya betespons terhadapDDAW.Sindrom SheehanIskemia dan nekrosis hipofisis akibat kehilangan darah selama persalinan dapatmenyebabkan hipopttuitarisme yang disebut juga sebagai sindtom Sheehan. Secataakut, wanita yang bersangkutan dapat mengalami hipotensi persisten, takikatdi.a,hipoglikemia, dan kegagalan laktasi. I{emudian dapat tetjadi defisiensi sebaglanatau semua hormon peka-hipofisis. Pemah dilaporkan timbulnya diabetesinstpidus dengan ^t^D t^nP^ defisiensi hipofisis antefiol setelah perdarahanobstetris masif dan syok berkepanlangan.Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 50 William Ohtetria, ed. ke-21

113 EpilepsiEpilepsi menjadi penyuht sekitat 1. dari 200 kehamilan. Gangguan konvulsifmerupakan penyakit neurologis paling sedng terjadi dan jelas paling serius yangdijumpai pada wanita hamil. Frekuensi kejang selama kehamilan meningkat pada 35 persen, betkutangpada 15 persen, dan udak berubah pada 50 persen wanita. Meningkatnyafrekuensi kejang sering berkaitan dengan kadat antikonr,'ulsan yang subterapeutik,penurunafl ambang kejang, atau keduanya. I{adar subterapeutik disebabkan olehberbagai faktor yang berkaitan dengan adaptasi ibu tethadap kehamilan (lihat Bab3). Penyebabnya adalah (1) mual dan muntah sehingga pasien tidak minum obat;(2) menurunnya motilitas saluran cetna dan pemakaian antasid, yang mengurangipenyerapan obat; (3) meningkatnya volume intravaskular yang menurunkankadar obat dalam serum; (4) induksi enzim hati, plasma, dan plasentx ynngmeningkatkan metabolisme obat; dan (5) meningkatnya filtrasi glomerulus yangmempercepat klirens obat. Perubahan normal pada kehamilan ini sedikit banyakdrimbangi oleh kenyataan bahwa menurunnya pengikatan protein meningkatkankadat obat bebas. Ambang kejang juga dapat dipengatuhi oleh keadaan kurangtidur dan hiperventilasi selama persalinan. Wanita dengan epilepsi betat lebihrentan terhadap peningkatan frekuensi kejang selama kehamilan.GAMBARAN KLINISI(e1ang drdefinisikan sebagai gangguan patoksismal sistem saraf pusat yangdrtandai oleh kelainan muatan neuron dengan tanp^ hilangnya kesadaran.Epilepsi drdefinisikan sebagai kondtsi yang^td^iDtandai oleh kecendetunganterjadinya dua atau lebih kejang betulang yang tidak dipicu oleh setanganbedkutnya. Definisi ini menyingkirkan kejang yang disebabkan oleh gangguanmetabotk sisternik akut atau gangguan akut pada sistem saraf pusat.Kejang ParsialI{ejang ini betasal dari satu daetah tertentu di otak dan karenanya memengatuhifungsi neurologrs lokal. I{ejang rni drperkirakan disebabkan oleh lesi yang tetjadikarena trauma, abses, atau tumor, meskipun Jz.;r:^ng dijumpai suatu iesi spesifik.I{ejang motorik patsial sedethana berawal di satu regio rubuh dan berkembang kebagian-bagian lain di sisi ya6g 5211a, menimbulkan gerakan tonik kemudian klonik..I{ejang parsial sederhana luga dapat mengenai fungsi scnsotik atau menimbulkandrsfungsr autonom atau perubahan psikologis. I(esadaran biasanya tidak lenyap,dan pemulihan betlangsung cepat. I(ejang parsial dapat secara sekunder menjadtumum, menirrrbulkan gangguan kesadatan dan kejang umum. Itejang parsial688

113 Epilepsi 689kompleks yang juga disebut kejang lobus temporalis atau psiliomotor, biasanyamenyebabkan pengabutan kesadaran dan perasaan disosiasi atau suatu stafusdiskognitif.Keiang LJmumI{ejang ini mengenai kedua hemisfer otak secata betsamaan, dan dapat didahululoleh suatu auta sebelum teladi gangguan kesadaran akut. Pada \<eianggrand rual,hrlangnya kesadatan diikuti oieh kontraksi tonik otot-otot dan kekakuan tubuh,lalu oleh konffaksi klonik pada semua ekstremitas sementara otot secara bertahapmelemas. Pasien sering kehiiangan kenda[ atas fungsi kandung kernih dan ususbesar. Pemulihan kesadaran bedangsung bertahap, dan pasien dapat mengalamikebingungan dan disorientasi selama beberapa waktu, K.iorg abrcnce yangjuga disebuty' elil mal,menyebabkan kehilangan kesaderantanpa aktivitas otot, dan betlangsung sangat singkat, setta ditandai oleh pemulihancepat kesadaran dan orientlsi'DIAGNOSISSecara umum, wanita hamil harus mendapat evaluasi yang samx seperri orrnglain. Dugaan kausa gangguan kejang yang dapat dirdenafikasi, tetmasuk tfauma,putus alkohol atau obat lain, tumor otak, malformasi artetiovena, dan kelainanbiokimia hatus disingkirkan. Computed tonographl dan magnelic rerzndnLe lnagngkranium dipetcayai aman bagi kehamilan dan hatus digunakan jika diburuhkan.PENATAI-AKSANAANPenatalaksanaan ditentukan oleh tuiuan spesifik sebelum, selama, dan setelahkehamilan.Konseling PrakonsePsiAnak dari wanita dengan epilepsi mempedihatkan peningkatan risiko malformasikongenital tertentu akibat epilepsi itu sendiri, obat antikonr''ulsi, atau kombinasikeduanya. Secata r^t^-t^t^,7 persen anak dari wanita dengan epilepsi mendedtakelainan kongenital mayof dibandingkan dengan 3 persen pada populasiumunr. Beberapa gangguan kejang bersifat hetediter, dan hampit 10 persen anak mengaiami gangguan keiang pada kehidupan selanjutnya' Risiko tetkait- obat spesifik dibahas di Bab 13. Wanita yang mendapat obat antiepilepsi harusmengonsumsi asam, folat 4 mg pef hati katena sebaglan besar dari obat-obat tersebuf menyebabkan penurunan nutrien ini. Petawatan PnnatalTujuan utama penatalaksanaan kehamilan adalah meniaga agar wanitr yang bersangkutan bebas kejang. Untuk mencapai tujuan ini, pasien memetlukan

690 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanpengobatan untuk mual dan muntah, hatus menghindari tangsangan yangmemicu kejang, dan mematuhi pengobatan. Secara umum, obat antiepilepsi harusdtpertal-rankan pada dosis terendah yang masih dapat mengendalikan kejang.TABEL 113-1 Terapi dengan Obat Antiepilepsi, Sesuai Jenis Kejang danSindrom Epileptiklenis Kejang dan Sindrom Obat lini pertama Obat lini keduaEpileptikKejang umum primefKejang absence\" Etosuksimid, asam Lamotrigin valproatbKejang mioklonik' Asam valproat Asetazolamid, klonazepam, lamotrigin, .. ..,, , .....-: .. ... ,i.'.'... primidon :':' f.en,i'16:inKejangtonik-klonik: Asam valproat,b , Lamotrifin, fenobarLrital, : karbamazepin, r .primidon,. 'Kejang absence dengan Etosuksimid Asam valpioat, blamotriginawitan pada masa anak-anak'Kejang absence dengan ' Asam valproatb , , Etosuksimid, lamotriginawitan pada masaremaja'Epjiulepvsiemnioilkilsounik Asam valproatb Asetazolamid,Spasme infantilis (sindrom - Kortikotropin\" ' |jffi'rdTrl,,piimidon, West) :-' , Klonalepam, asam valproatbSindrom Lennox-Castaut Asam valproat,b Karbamazepind lamotriginParsial ,iKelangparsialsederhana, Karbamazepin,fenitoin Cabapentin,lamotrigin,kejang parsial kompleks, fenobarbital, primidonlkejang tonik-klonik tiagabin, topiramat,umum sekunder, dan asam valproatb,e ..sindrom epileptik parsial'Karbamazepin dan fenitoin dikontraindikasikan.bNatrium divalproeks mungkin lebih dapat ditoleransi daripada asam valproat.'Vigabatrin yang tidak dipasarkan di Amerika Serikat, dapat merupakan alternatif bagi obat lini-pertama.dKlonazepam, felbamat, fenobarbital, primidon, atau vigabatrin dapat digunakan sebagai pengganti.'Metsuksimid dapat digunakan sebagai alternatif bagi semua kelang parsial atau sindrom epilepsiparsial.Surn6er: Dari Devinsky O: Patients with refractory seizures. N Engl J Med 340:1566, '1 999, denganizin.

1 13 EpilepsiI{arni menganjurkan pengukuran kadat setum hanya dilakukan iika tetjadi kejang,atau jika pasien dicluga tidak mematuhi pengobatan. Perubahan pengikatan obatantiepilepsi oleh protein selama kehamilan menyebabkan nilai baku untuk kadatsetum tetapeutik kutang dapat diandalkan pada kehamilan' wanita hamil yang baru didiagnosis mengalami gangguan ke;ang harus segeradibed terapi anuepilepsi. Regrmen pengobatan belgantung pada klasifikasi keiang,dan sebagran besar tegimen tercantum di Tabel 113-1. Pemeriksaan u hrana n d teranh padapeltengahan kehamilan dapat mendeteksianomali janin. Pemeriksaan kesejahteraan janin dapat di-rndikasikan jika terjadigangguan pertumbuhan janin, kejang yang kurang terkendaLi, atau kondisi ibudengan penyakit penyerta.Petawatan PascaPartumpembetian bersama konttasepsi oral dan antikonr''ulsan seperti fenobarbital,ptimidon, fenitoin, dan katbamazepin dapat menyebabkan pefdafahan diantaramasa mensttuasi dan kegagalan konttasepsi katena obat antikejang menginduksisistem enzirrmikrosom hati Prr. yangpadagiJitannya meningkatkan metabolismeestrogen. Meskipun peningkatan angka kegagalan betsifat spekulauf, AmeicanColkge of Obtletiians and Glnecologslr (1,990) menganjurkan bahwa untuk wanitayang mengaiami epilepsi yang mendapat antikonvulsan digunakan konttasepsioral yang mengandung 50 pg esttogen. I{onttasepsi oral Udak berkaitan denganeksasetbasi kejang. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab B, 9, 10, dan 53 villiam obsfetrict, ed. ke-2t.

114 Sakit KepalaSakit kepala adalah keluhan neurologis tersering selama kehamilan. Lebih dari 90persen kepala metupakan kepala tegang otot (tension headach) atau migren.SAKIT KEPAI-A TEGANG OTOTSaktt kepala tegang otot ditandai oleh rasa kencang dan nyeri di tengkuk dankepala yang dapat menetap selama berjam-jam. Tidak terdapat gangguanneurologis terkait. Diagnosis didasatkan pada gambaran klinis dan trdak adanyakelainan neurologis yang mendasari.PenatalaksanaanNyeri biasanya berespons rerhadep istirahat, piiat, kompres panas atau dingin.obat anti-inflamasi, atau obat penenang. Wanita dengan sakit kepaia tegang ototyang berulang mungkin dapat memperoleh manfaat dad konsultasi tentangpenanganan stres. Sakit kepala juga dapat menjadi gejala deptesi.SAKIT KEPALA MIGRENBeberapa penelitian yang melibatkan survei terhadap rvanita hamil menunyukkanbahwa sekitar 70 petsen wanita dengan migren mengalamipetbaikan drastis selamakehamilan. Migren haid biasanya membaik, kemungkinan besar karena migten inidipicu oleh turunnya kadar estrogen tepat sebelum haid sehingga mereda olehtingginya kadar estrogen selama kehamilan. Sekitat 15 persen sakit kepala migrenmuncui pertama kali sewaktu hamil. Migren ini cenderung didahului oleh auta,dan sering muncul pada trimester pertama saat kadat hormon meningkat.Gambaran KlinisIsulah migren menjelaskan sakit kepala periodik, hemiktanial, dan berdenyrrtyang sedng disertai oleh mual dan muntah. Terdapat empat jenis sakit kepalamigren: (1) Mtgren llrlturn sering bersifat familial, dan biasanya ditandai olehsakit kepala unilateral, mual dan muntah, dan nyeri tekan kuiit kepala. (2)Mzgren klaik memlliki gejala serupa tetapi drdahului oleh fenomena neutologisptodorma misalnya skotoma penglihatan atau halusinasi. Tipe migren ini kadangdapat dicegah jika pasien minum obat saat gelala-ge)ala prodtorna muncul. (3)Migren basilar mentmbulkan vertigo, disarttia, dan diplopia. (4) Mtgren komplikatamenimbulkan gejala neurologis sementara yang lebih betat dan dapat menyerupaidengan serangan iskemrk. Diagnosis biasanya drcurigai berdasarkan gambaran692

1 14 Sakit Kepala 693klinis. Akan tetapi, karena migren sering merupakan diagnosis eksklusi, sefanganawal seyogianya mendofong kita melakukan pemeriksaan neutologis lengkapuntuk menyingkirkan dugaan patologr laln yang lebih serius.PenatalaksanaanSebagian besat sakit kepala migten betespons terhadap pemberian analgesik biasaseperti aspidn atau asetaminofen, dengan atau tanpa kafein atau butalbital, terutamajika drberikan secafa dini. Sering diperlukan antiemetik. Untuk sakit kepala hebat,pasien diberi kodetn atau meperidin bersama dengan plometazin untuk efekantiemetik dan sedatifnya. Prepalat efgotamin mefupakan Yasokonstfiktol potenyang harus drhindari pada kehamilan karena kekhawatitan akan efek obat iru padaaliran datah utetoplasenta dan vasokonstriksi pembuluh janin. Etgotamin iugaberkaitan dengan infatk miokatdium, edema paru, bronkospasme, infatk usus,dan ttroke pada ibu jika dibetikan pefipaftum. Sumaffiptan, sllatu agonis feseptolserotonin, menyebabkan vasokonstnksi dan secara efektjf menghilangkan sakitkepala migren. Akan tetapi, keamanan obat ini pada wanita harrril masih belumdrkctahui. Terapi profilaktif diindikasikan bagi wanita yang sefing mengalami sclanganmigten. Amrtdpulin, 10 sampai 150 mg/hari; proptanolol, 20 sampai 80 mg tigakaii sehari; atau atenolol, 50 sampai 100 mg/hari, aman bagi wanita hamil dandilaporkan bethasil. Untuk bacaan lebih lanjut, lil-rat Bab 53 l'Villiamt Ob'rtefict, ed. ke-21'

115 Penyakit SerebrovaskularMeskipun jatangterjadi pada wanita muda, stroke setebtovaskulat akibat iskemiaataupetdarahan merupakan penyakit kematian yang menonjoi pada wanita hamildi Amerika Serikat.STROKE ISKEMIKPenyebab sttoke iskemik adalah preekiamsia-eklamsia, ttombosis vena dan arteri,vaskulopati, embolus amnion, dan diseksi atteti. tombosis otak dan komplikasitrombotik lainnya lebrh seting teladi pada wanita yang memilikl antrbodranufosfoJrpid (l-ihat Bab 89). Hampt sepertiga sttoke iskemik pada wanita sehatyang berusia kurang dati 50 tahun berkaitan dengan antibodi ini.Ttombosis Arteri SerebriTrombosis arted tetjadi akibat atetosklerosis dan didahului oleh seranganiskemik sementara. Wanita yang bersangkutan biasanya datang dengan sakitkepala, kejang, hemiplega, atau defisit neurologis lain yang umbul mendadak.Flatus diiakukan pemetiksaan menyeluruh yang mencakup ptofil lemak setum,ekokardiografi, dan pemindaian conpated lomographic otak atau angiogram. Terapimencakup istirahat, analgesia, dan aspirin. Terapi dini dengan heparin betbetatmolekul tendah atau aktivatot plasminogen jadngan (t-PA) dapat mempetbaikihasil akht. Evaluasi dan terapi pasien jangan ditunda katena meteka hamil.Trombosis Vena SerebriTrombosis vena terjadi pada sekitar 1 dari 20.000 sampai 45.000 petsalinan.Trombosis sinus venosus sagitaiis supedor ztaulateral biasanya terjadr pada masapascapartum. Terdapat ketetkaitan dengan pteeklamsia, sepsis, dan ttombofilia(1that Bab 88). Gejala mencakup nyeri kepala hebat, mengantuk, konfusi,kejang, dan delisit neurologis fokai, disertai hipertensi dan papiledema. Magneticrellnance imagingrnetlpakan teknik pencitraan pilrhan. Penatalaksanaan mencakupantikonr,'ulsi untuk mengatasi kejang dan antimikroba jika drcurigai terdapattromboflebitis septik. Antikoagulasi dengan hepatin masi.h diperdebatkan karenadapat terjadi perdarahan. Prognosispenyakit ini adalah dubia (sukat drtentukan).Embolisme SerebriEmbolisme setebd'dapat menjadi penlulit pada paruh terakhir kehamilan ataumasa nifas diru, dan paling sering mengenai atteri serebti media. I{ausa yangumum adalah atttmia jantung, terutama fibtilasi affium akibat penyakit katupreumatik, prolaps katup mitrai, dan endokardius infektrf Penatalaksanaan sttoke694

1 15 Penyakit Serebrovaskular 695embolus adalah tindakan suportif dan pertimbangan pemberian antikoagulanjika dugaan diagnosis petdau,h^n atau infatk telah disingkirkan. Karena dapatterjadr setelah embolus otak, infark sukar dibedakan dengan dugaan trombosisarteri serebri.STROKE HEMORAGIKPenye$2f terseting sttoke hemotagtk adalah hipertensi, malformasi atteriovena,aneurisma sakular, dan pemakaian kokain murni. Petdarahan ke dalam substansiaotak dapat menjadi penyulit dari hipertensi esensial atau hipettensi padapreeklamsia, atau dapat berkaitan dengan preeklamsia murni. Perdarahan biasanya berkaitan dengan aneurisma atau malfotmasi arterio-vena. Gejaia yang timbul adalah nyed kepala hebat mendadak, gangguan peng-[hatan, kelainan sataf otak, defisit neutologis fokal, atau perubahan kesadaran.Wanita yang bersangkutan biasanya memperlihatkan tanda-tanda rangsanganmeningen, takikardia, hipertensi. demam ringan. leukositosis, dan proteinuria.Petdatahan akibat aneutisma lebih seting terjadi datipada akibat malformasi at-teriovena, dengan rasio selama kehamilan 3 bandrng 1. Insidensi selama kehamilan di.perkirakan tidak berbeda dari insidensrpzda populast nonobstetris umum.Angka kematian diiapotkan mencapai 35 petsen.Ruptur AneurismaAneurisma yang pecah paling sering tetjadi pada paruh kedua kehamilan.Diagnosis perlu drtegakkan secara dini karena perdarahan ulang dapat berakibatfatal, dan ligasi klip dengan bedah sataf secata dini dapat mencegah hal ini.Pemeriksaan dan pengobatan harus dilakukan sama agtesifnya seperti padakeadaan trdak hamil. Jika pasien memerlukan tindakan bedah sataf menjeiangaterm, pedu dipertimbangkan sesat diikuti oleh ktaruotomi. Jika jauh dari aterm,tetminasi kehamilan tidak memberikan keuntungan. Persa[nan per vaginam tidakdikontraindikasikan setelah reseksi bedah. Akan tetapi, jika aneurismanya belumdipetbaiki, dianjurkan sesar.Malformasi AtteriovenaPetdatahan al<tbat mafornasi aieiouena jatang tetjadr dan tidak meningkat olehkehamilan. Penatalaksanaan harus didasarkan pada pettimbangan bedah sataf.I{atena tingginya risiko perdarahan berulang pada wanita dengan maiformasiarteriovena yang belum diperbark, biasanya dianjutkan sesar.Untuk bzcazn lebih lanjut, liha.t Bab 53 William Obstetics, ed. ke-21.

116 Penyakit Neurologis LainSKLEROSIS MULTIPELPenyakit ini metupakan gangguan neutologrs demielinisasi ktonik yang palingsering. Sklerosis multipel (S\4) biasanya dimulai pada usia dewasa muda danpal-ing sering timbul pada wanita kulit putih usia 2040 tahun. Etiologrnya tidakdiketahui, tetapi kemungkinan besat metupakan kombinasi faktot heteditasdan lingkungan. Salah satu teorinya adalah bahwa penyakit ini disebabkan olehfenomena autoimun yang dipicu oleh infeksr virus pada ofang Yang secara genetisrentan. Tidak tetdapat bukti bahwa kehamrlan memicu SM, dan pada sebagianbesar kasus kehamilan udak berpengaruh buruk pada petjalanan penyakit. Seringterjadi eksaserbasi akut selama beberapa bulan pertama'pascapaftum, mungkinakibat pemulihan status imun yang selama kehamilan mengalami supresi.Gambaran KlinisGejala klasik mencakup penutunan penglihatan, diplopia, dan neuritis optik.Gejala umum lainnya adalah kelemahan, hipetrefleksia, spastisitas, parestesia,ataksia, tfemor intensi, nistagmus, disartria, berkutangnya sensasi getar, dandisfungsi kandung kemih. Diagnosis bersifat eksklusi, dan dipasukan dengananalisis cairan serebrospinalis (peningkatan protein) dan m\"tgnelir rerztlaftie inagingyang mempedihatkan plak multrfokus di substansia alba.PenatalaksanaanI(ottikosteroid dapat mengurangi kepatahan kekambuhan akut, tetapi tidakberpengaruh pada disabilitas petmanen. Gejala dapat ditedakan denganpemberian analgesik; karbamazepin, fenitoin, atau amitriptilin digunakan untuknyeri neurogenik; baklofen untuk spastisitas; penyekat cr-adrenergik untukmelemaskan leher kandung kemih; serta obat kolinergik dan antikolinergik untukmerangsang atau menghambat konttaksi kandung kemih. Tetapi imunosupresifdengan siklospotin, azatiopnn, dan siklofosfamid sering diberikan untuk kasus-kasus betat. Baik intetferon p-1a maupun -1b telah drbukukan dapat mengubahsecara positi f p etjalanan penyakit. Wanita dengan SM yang menjadi hamil dapat lebih mudah melasa letih, danmereka yang mengalami disfungsi kandung kemih rentan tethadap infeksl salutankemih. Persalinan tidak tetpengatuh, dan sesat dilakukan hanya atas indlkasi obstetris. Wanita dengan lesi di atau di atas T-6 berisiko mengalami distefleksiaautoimun, dan mereka hatus mendapat anestesia epidural. I{asil akht perlnataltidak mengalami perubahan yang betmakna, tetapi insidensi SM pada anakmeningkat hampir 15 kali liPai. 696

Lain1 16 Penyakit Neurologis 697MIASTENIA GRAVISPenyakit ini adalab gangguan neutomuskular diperantatai imun yang mengenalsekitat 1 dari 10.000 orang dan memdiki kecenderungan terjadi pada wanita usiasubur. Etiologr tidak diketahui. Penyakit ini ditandai oleh kelemahan otot yangterjadt akibat destruksi teseptor asetilkolin pascasinaps di otot setat lintang yangdiperantatai oleh IgG. I{ehamilan tampaknya tidak memengatuhi petjaiananpenyakit miastenia gtavis, Secara keselutuhan, 30 persen wanita mempedihatkanperbaikan, 30 persen tidak mengalami petubahan, dan 40 persen mengalamiperburukan penyakit.Gambaran KlinisMiastenia gtavis ditandai oleh mudah lelahnya otot-otot rvajah, otofating,ekstraokular, dan eksttemitas. Otot kranial lebih dulr-r terhena, dan sedng tetjadidipiopia dan ptosis. I{elemahan otot wajah menyebabkan pasien sulit terseny-rm,mengunyah, dan berbicara.Pada B5 persen pasien kelcmahan meniadi generalisata.Perjalanan penyakit bervadasi, tctapi cendetung ditandai oleh kekambuhan danremisi. Remisi jar^ng runtas atau permanen. Penyakit sistemik, adafi',,^ infeksi,dan bahkan faktor emosional dapat memicu kdsis miastenik.PenatalaksanaanSekitar 75 persen pasien mengalami htpetplasia timus atau timoma dan dapatberespons terhadap timektomi. Obat antiko[nesterase memberikan perbailiandcngan menghambat penguraian asetilkolin. Pitidosugmin, suatu analogneostigmin, merupakan obat yang paling sedng digunakan. Ironisnya, tandakelebihan dosis meningkatkan kelemahan otot, yang kadang-kadang sulitdibedakan dari gejala miastenia sebenatnya. Hampit semua r'r'anita beresponsterhadap terapi imunosupresif. Perbaikan khnis jangka-pendek pemah dilaporkans etelah p emberian imunoglobulin inttavena atau plasmafete sis. Penatalaksaaan selama kehamilan mencakup pemantauan ketat disettai titahbaring dan terapiinfeksi secara dini. Sebagtanbesarwanita akan betespons terhadapptidostigmin yang diberikan setiap 3 sampai 4 jam. Mereka yang sedang beradadalamremisidanhamilmendapatkottikosteroidatau azattoptinhatusmenetuskanpengobatan ini. Awitan akut miastenia gravis atau eksaserbasinya memerlukanperav/atan yang segera dan suportif. Sebaiknya dilakukan plasmafetesis untukkeadaan danuat dengan berhatr-hati agar tidak tetjadi hipotensi atau hipovolemiamaternal. Sebagian'besar wanita dengan miastenia gravis dapat menoleransipersalinan tanpa kesulitan. I{arena penyakit ini tidak memengarlrhi otot uterus,persalinan biasanya bedangsung secara normal. Oksitosin dapat drbedkan sesuaikeperluan. Narkotika hatus digunakan secara hati-hati, dan semua obat yangmemrhki efek mfuip-kurari hatus drhindad, contohnya adalah magnesium sulfat,

698 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanpelemas ototyang drgunakan untuk anestesia umum, dan antibiotikaminoglikosida.Untuk analgesia epidural pada petsalinan digunakan agens anestetik golonganamida. Sesar dilakukan jika ada indikasi obstetris. Mungkin dipetlukan pelahirandengan forseps bagi wanita dengan gangguan upaya mengejan. Antibodi IgG teseptor asetilkolin menembus plasenta, tetapi hanya 10 sampal20 persen janin akan mempedj.hatkan gejala-gejala miastenia. Gejala mencakup ta-ngisan vang lemah, bayi kumng kuat meng'isap, dan disttes pernapasan. Gelala-geplaini mereda dalarr.2 sampai 6 minggu seirlng dengan menghilangnya antibodi.SINDROM GUILLAIN BARRESindrom ini. merupakan suatu politadikuioneuropati demialinisasi akut. Padaiebih dad dua pertiga kasus, penyakrt rni Umbul setelah lnfeksi virus, terutamasitomegalovirus dan virus Epstein-Batr. Selama kehamilan tampaknya tidakterjadi peningkatan insidensi sindrom Guillain-Barr6; namun, insidensi meningkatsecara betmakna pascapattum.Gambaran KlinisSindrom lengkap memerlukan waktu 1 sampai 3 minggu untuk timbul danbermanifestasi sebagai patalisis atefleksik disertai gangguan sensorik tingan, dankadang disfungsi autonom.PenatalaksanaanWanita yang bersangkutan harus dirawat-inap karena sekitat sepertiga wanitahamil memedukan bantuan ventilasi dan angka kematian keselutuhan adalah10 sampai 15 petsen. I{ortikosteroid tidak efektif, meskipun plasmaferesis atauimunoglobulin dosis unggi intravena (2 g/kgdalam 5 hati) dibuktikan betmanfaatjika diberikan dalam 1 sampai 2 minggu gelala. Hampir 85 petsen pasien wanitaakan pulih sempurna.PALSI BELLParalisis wajah akut rni yang diperkirakan merupakan suatu mononeuropati yangdrpicu oieh virus seting te{adr pada wanita hamil. I{ehamilan tidak mengubahprognosis keselutuhan untuk Pemulihan spontan dan hampir 90 persen wanitayang terkena akan mengalami pemulihan fungsi dalam bebetapa minggu hinggabulan. Penanda ptognostik untuk pemulihan yang tidak sempufna adalah kelainanbilatetal dan kekambuhan pada kehamilan berikutnya. Awitan biasanya mendadakdan menimbulkan nyed dengan kelemahan maksimum dalam 48 |afrl. Pada sebagian kasus, tetjadi hiperakusis dan berkutangnya indeta pengecap disertaipatalisis otot wajah dengan deniatbetvatiasi. Terapi dengan kortikostetoid jangkapendek masih diperdebatkan. Perawatan supoltif mencakup pencegahan cedeta

1 16 Penyakit Neurologis Lain 699pada kornea yang tetus menerus terpajan, masase otot waiah, dan menenangkanpasien.SINDROM TEROWONGAN KARPAISindrom ini ditandai oleh nyeti tangan dan petgelang^nny^ yang menjalat hinggalengan bawah dan kadang bahu. Penyakit ini disebabkan oleh penekanan sarafmedianus atau (yang lebih jatang) ulnatis, keduanya rentan terhadap penekanandi dalam terowongan karpai di pergelangan tangan' Brasanya, wanita yangbetsangkutan tetbangun dengan rasa panas, l:aal, atau kesemutan di separuhbagian dalam saru atau kedua t^ng n, dan jari-jari tangan terasa baal setta tidakberguna. Gejala bersifat bilatetal pada 80 persen kasus, dan sedng timbul padasiang hari. Meskipun sebag'ian gejala sindtom terov/ongan karpal dialami olehseperempat wanita hamil, awitan batu sindtom jauh lebih iatang terjadi. Sindtom terowongan karpal betsifat swasitna, dan tetapi dapat sembuhsenditi. Sebuah bebat yang dipasang pada petgel^ng^n t^ngan yang sedikitdifleksikan dan digunakan sepanjang malam biasanya dapat menghilangkankeluhan. Gejala dan tanda sering mereda setelah persalinan, meskipun kadangdiperiukan dekompresi bedah dan penl'untikan kottikosteroid.CEDERA MEDUI/. SPINAIISCedera spina servikalis atau torakalis padawanita hamil Udak iatang terjadi dansering dipersulit oleh infeksi salutan kemih, anemia, nekrosis tekanan pada kulit,konstipasi betat, dan persalinan prematur. Jika lesi terletak lebih tinggi dad T-10, tefleks batuk akan tetganggu danfungsi pernapasan mungkin menutun. Pada wanita dengan lesi di atas T5-6,dapat terjadi hipetrefleksia autonom. Pada kejadian yang berpotensi mengancamjiwa ini, sataf splanknikus mengalami eksitasi oleh stirnulus dan eksitasi ini tidakmereda karena tidak adanya inhibisi sentral. Sttmulasi simpatis mendadak padasaraf-saraf di bawah lesi kotda spinalis menyebabkan sakit kepala berdeny;t,fluthing di wajah, betkeringat, btadikardia, dan hipertensi paroksismal. Betbagairangsangan, tetmasuk peregangan uretra, kandung kemih, tektum, atau serviks,katetetisasi, dilatasi serviks, kontraksi utefus, atau pemetiksaan stfuktur pangguldapat memicu hipertensi yang membahayak^n yzr'g harus segeta diatasi.Analgesia spinal atau epidural dapat mencegah atau menghindari disrefleksiadan dianjurkan pada awal persalinan. Anestesia umum Udak dianjurkan karenakekuatan anestesia yang diperlukan untuk mengendalikan spasme dan disrefleksiadapat menyebabkan hipotensi dan disfungsi petnapasan. I{ontraksi uterus tidak terpengaruh oleh lesi di medula spinalis. Persalinansering bedangsung mudah, bahkan cepat, dan relatif Udak nyeri. Jika lesi terletak

?00 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilandi bawah T-12, kontraksi akanterasa seperti otang nofmal. Tetdapat kekhawatiranbesar bahwa $/anita dengan lesi di atas T-12 dapzt melahirkan di tumah tanpapertolongan karena mereka tidak menyadad bahwa petsalinan telah dimulai. Akantetapi, wJnita ini dapat dtajarkancafa untuk meraba konttaksi uterus. Pemedksaanberkala dan rawat inap jika telah tetjadi pembukaan atau pendataran setviks jugabermanfaat. Persalinan sebaiknya per va$nam. Dianjurkan pemantauan iramajantung secara kontinu disettai pemantauan tekanan jntta-atleri Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 53 lYilliam Obiletrics, ed. ke-21.

117 Depresi Pascapartum ataw \" Blued'I{ehamilan dan masa nifas adalah waktu yang cukup menimbulkan sttes sehinggamampu memicu penyakit kejiwaan. Penyakit tersebut dapat mencetminkankekambuhan atau eksaserbasi penyakit keiiwaaan yang sudah ada sebelumnya,atau mefupakan awitan suatu penyakit batu. Sekitar 10 sampai 15 petsenwanita yang baru melahitkan akan mengalami gangguan deptesif pascapaftumnonpsikotik. Pada sebagtan wanita, trmbul penyakit depresif atau manik psikotikberat. N{eskipun demikian, jarangtetiadi bunuh diri pada masa hamil dan setahunsetelah persalinan.PENYESUAIAN PSIKOLOGIS SELAMA KEHAMILANSelama kehamilan, dan tetutama menjelang atefm, Umbul kecemasan rnengenaipefawatan anak dan petubahan gaya hidup yangakan tetjadr setelah persalinan.Pada sejumlahwanita, kecemasan akan rasa nyeri melahirkan metupakan suatusttes tersendid. Pengalaman kehamilan mungkin mengaiami petubahan akibatkomplikasi medis atau obstetris yang dapat timbul, dan wanita yang mengalamikomplikasi kehamilan dua kali lebih besar kemungkinannya mengalami deptesi.SKRINING PRANATALSkrining untuk penyakit kejiwaan harus dilakukan selama pemedksaan pnnatalpeftama. Hal ini mencakup anamnesis mengenai gangguan kejiwaan sebelumnya,termasuk tawatinap,ra.wztialan,danobat-obatpsikoaktif yangpetnah atau sedangdipakai. Faktor-faktor risiko penyakrt jiwa harus dievalusi secara cetmat. Riwayatpengantayaan seksual meningkatkan risiko penyakit deptesif. Penyalahgunaanzat, kekerasan, dan depresi juga tampaknya saling berkaitan.MATERNITY BLT]ES\"Blilef' ini yang juga disebut plstpartiln bluet adalah suatu gangguan suasafiahai yang dialami oleh sekitar 50 petsen wanita dalam 3 sampai 6 had setelahmelahirkan. Meskipun berbagai geiala pernah dilaporkan, gambatan ut^m^nya adalahinsomnia, mudah sedih, depresi, cemas, konsenttasi berkutang, iritabil,itas,dan suasana hati yang berubah-ubah. Para wanita ini dapat menangis secarasementafa selama bebetapa jam dan kemudian pulih sempufna' namufi kembalimenangis keesokan hannya. Yang penting, geiala betsifat ringan dan biasanyahanya bedangsung bebetapa 1arrr sampai beberapa hari. Diindikasikan terapi 701

702 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilansuportif, dan ibu dapat dryakrnkan bahwa deptesi betsifat sementara dankemungkinan besat disebabkan oieh perubahan biokimiawi. Akan tetapi, pasienpedu dipantau untuk menedma perkembangan ke atah gangguan psikiatrik yanglebih betat, termasuk depresi atau psikosis pascapartum.DEPRESI PASCAPARTUMDepresi p4scapartum serupa dengan deptesi mayor atau minor lain yang dapattimbul kapan saja. Biasanya depresi dianggap pascapartum jika mulai dzlzn 3sampai 6 bulan setelah melahirkan. I{ritetia untuk diagnosis deptesi ma)-ordisajikan di Tabel 117-1. Bebetapa keiompokwanita memrltkt kemungkinan jauh lebih besat mengalarnideptesi selama masa nifas. Remaja dan v'anita dengan riwayat penyakrt depresifmemiliki risiko deptesi pascapattum sekitar 30 petsen. Hampir 70 persen wanitadengan riwayat deptesi pascapartum akan kembali mengalami gangguan ini. Jikaseorang wanita memiljki riwayat depresi pascapartum dan saat ini m engalamt' blaeqkemungkinan wanita mendetita depresi mayor meningkat menjadi 85 persen.TABEL 117-1 Kriteria untuk Episode Depresif Mayorferdtpei prlins tidak limar gejalq betikuti:siilama 2 minggu;'satu gejala harus::beiupa :suasana haii,yang teitekan atau hilangnya minat,atau kesenangan hampir setiap hari:1. Suasana hati tertekan hampir sepanjang hari2.'r,r y1n31 plau kesenangan yang jaqh berkutang pada semua atau hampir:rrsemual, rr,l, ,. 'akiivitaslhampii sepanjang hari l3. l,', pbnuiunar].atauip.enambahan berat,badan ydng signifikan jika tidak sedangberdiet;, .,i,,, ' ,i, :,r,,atau,,penurunaii,alau penin$katannafsu makan ,.4. lnsomnia atau hipersomniai;l .' Meraia,tidak,berhaiga,ataur,raia bersalah:yangrberlebihan'atau tidak tepat8. Berkurangnya kemampuan berpikir atau memusatkan perhatian9.,,,,'Ser!ng..borp-ikir mengenai kematian;],lering ingin bunuh diii taRpa rencana spesifik, atau upaya bunuh diri signifikan mengganggu fungsiCejala menyebabkan distres yang secara klinis atau ' t,' .i:.i':r',rrr ,sosjgl,;;piek2fls,Aan,,,ataLt ltidang pentine lainnya., . r., . :, .,,,umum'Cej;la tidak diqebabkan,,.oleh efek lahgsung,zatatau penyakiimedis , iCejala tidak terjadi dalam 2 bulan setelah kehilangan seseorang yang dicintai.'paai lasui,ving beadt,,d;pat disertai pqikosis (pikiran ying kaiau atau paianoidl.' ]'l\"Untuk diagnosis depresi minor diperlukan depresi suasana hati selama 2 min88u dan gejala kurangdari lima.Sumber: Diadaptasi dari American Psychiatric Association: DSM-IV Draft Criteria. Washington, DC,4PA',1993

Il Blues\"1 1 7 Depresi Pascapartum atau \" 703 Perialanan Penyakit dan Pengobatan Perlalanan alami penyaktt adalah perbaikan bertahap dalam wakru (r bulan setelah petsalinan. I{emungkinan pemulihan sempurna umumnya baik. Hampit 15 petsen wanita mengalami pelalanan penyakit monofasik disettai pemul,ihan total, dan separuhnya mempedihatkan perjalanan multifasik dengan tata-rata 2,5 episode depresi per pasien dan akhirnya pulih sempurna. I{atena pada sebagian kasus wanita dapat tetap simtomatik selama betbulan- bulan sampai bertahun-tahun, penyakit deptesif matetnal dapat memengaruhi kualitas hubungan pasien dengan anaknya. Ibu yang mengalami depresi tetbukti kutang berinteraksi secata sosial dan bermain dengan anak meteka. Tetapi suportif saja kutang memadai untuk depresi pascapattum mayor. Pada sebagian besar kasus dipetiukan intervensi fatmakologis, dan wanita yang betsangkutan harus ditangani bersama dengan psikiatet. Pilihan pengobatan adalah antidepresan, obat ansiolitik, dan tetapi elektrokonr,'u1sif. Sepetti dibahas di Bab 13, obat-obat psikotropik masuk ke dalam ar susu dan dapat menyebabkan sedasi neonatus, dan pernah dilapotkan terjadinya toksisitas litium. Oieh karena itu, petlu dipettimbangkan pembetian susu botol. Terapi juga mencakup pemantauan tethadap gagasan bunuh diri atau memburiuh bayinya, munculnya psiko\"is, dan tespons terhadap pengobatan. Psikoterapi selayaknya betfokus pada ketakutan dan kekhawatiran pasien mengenai tanggung jawab dan perannya yang batu. Bagi sebagran wanita, petjalanan penyakitnya cukup berat sehingga mereka petlu ditawat-inap. PSIKOSIS PASCAPARTUM Penyakit ini adalah gangguan ji'wayang paling mengkhawatirkan dan berat pada masa nifas. Dipetkirakan bahwa penyakit ini tetiadi pada 1 sampai 4 dari 1000 persalinan. W'anita dengan psikosis pascaparrum kehilangan kontak dengan realitas. Meteka secara betkepanjangan mengalami keadaan tenangyang bergantian dengan psikosis. Juga sedng dijumpai gejala kebingungan dan disorientasi serupa dengan yang ditemukan pada keadaan toksik atau delitium. Dua tipe wanita tampaknya rentan: (1) wanita yang memang memiliki dasar gangguan deptesif, manik, skizofrenik, atau skizoafektif, dan (2) wanita yeng petnah mengalami depresi atau suatu kejadian kehrdupan yang betat dalam tahun sebelumnya. Faktor risiko lain berkaitan dengan biologis dan mencakup usia yang muda, primiparitas, dan riwayat penyakrt jrwa dalam keluatga. Sekitar sepetempat rvanita yang pernah mengalami episode psikosis pascapartum akan mengalami kekambuhan pada kehamilan berikutnya. I{enyataan ini menekankan pentingnya identifikasi wanita dengan dwayat penyakit ini dan pemantauan wanita secata ketat. Puncak awitan gejala psikosis adalah 10 sampai l.lharisetelah melahirkan, tetapi risiko tetap tinggr selama berbulan-bulan. Pada

704 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilansebagian besat kasus, wanita dengan penyakit ini kemudian akan mengalamipsikosis berulang yang tidak betkaitan dengan kehamilan atau pefsalinan.P erialanan Penyakit dan Pengob atanPerjalanan penyakit psikosis pascapaftum bervariasi dan betgantung pada jenispenyakit yang mendasari. Bagi meleka yang menderita psikosis manik-deptesifdan skizoafekuf,waktupemulihan adalah sekitat 6 bulan. Perjalanan klinis penyakitgangguan bipolar atau gangguan skizoafektif pada masa nifas sama dengan yangterjadi pada wanita tidak hamil. Yang paling besar mengalamr gangguan fungsipada perjalanan penyakit selanjutnya adzlah mereka yang menderita skizofrenia.\Wanita ini harus dirujuk ke fasilitas psikiatnk. I(eparahan psikosis pascapaf rum mengharuskan diberikannya terapifarmakologis, dan pada sebagian besat kasus menghatuskan tawat-inzp. W'anitayang psikotik biasanya akan mengalami kesulitan mengasuh baytnya, dan mungkinmendetita waham yang menimbulkan pikitan-pikkan untuk mencelakai diri ataubayinya. Untuk bacaanlebih laniut, lihat Bab 53 lVillians Obfietrict, ed. ke-21'

118 Penyakit Jiwa Selama KehamilanSekitar 15 sampai 20 persen wanita hamil akan mengalami keluhan kesehatanmental yang harus dipetimbangkan dalam penatalaksanaan mereka. I{ehamrlanadalah suaru stresor kehidupan yang besar yang dapat membangkitkan ataumenyebabkan kekambuhan kecenderungan depresif. I(ecenderungan tersebutlebih besar kemungkinannya tetjadi jika terdapat masalah perkawinan, kehamilanyang trdak diinginkan, dan riwayat depresi indrvidu sendiri atau keluarga.GANGGUAN AI-AM PERASAAN MAYORGangguan ini mencakup deptesi mayor yang dianggap sebagai suatu gangguanunipolar, dan gangguan bipolar atau penyakitmanik-deptesif yang bermanifestasisebagai serangan manik dan depresif. Gangguan primer suasana terjadr berulang,dan baik gangguan depresif maupun manik dipengaruhi secara betmakna olehfaktor genetik. Anggota keluarga dekat tingkat pertama dad pasien manik-depresimemiliki dsiko 15 persen mengalami gangguan yang sama. Sejumlah keadaanpemicu juga dapatmenimbulkan gangguanalaripetasaan. Untuk depresi, keadaanini mencakup reaksi berduka, penyalahgunz:afi zat, pemakaian obat tertentu, dankomplrkasi medis. Gejala-gejzla manik dapat dipicu oleh penyalahgunaan zatsepetti kokain, htpertiroidisme, dan tumor sistem saraf pusat. Ganggoan alamperasaan mayor ini harus drdeteksi karena merupakan faktor predisposisi padahampir dua pertiga kasus bunuh diri di Amerika Sertkat.SKIZOFRENIAGangguan ini adalah bentuk umum penyakit jiwa berat, dengan morbiditas yanglebih tinggi dibandrngkan dengan penyakit jiwa lainnya. Tanda utz;tr] nya adalahwaham, halusinasi, inkohetensi, dan afek yang tidak sesuai. Dikenal terdapatempat tipe utama skizofrenia: katalonik, dttorgtniryd, paranoid, dan andffirentiated.Skizofrenia memrliki komponen genetrk yang ny^t^. Jika salah satu orang tuamengidap skizofrenia, dsiko pada anak-anaknyaadalah 5 sampai 10 persen. Awitanpenyakit adalah pada usia sekitar 20 tahun dan umumnya fungsi psikososial danpekerjaan pasien membutuk seiring dengan waktu. Dengan pengobatan yangtepat, pasien dapat mengalami penurun^n atau penghentian gejala sedemikiansehingga pemulihan sosial 5 tahun mencapai 60 persen.GANGGUAN CEMASGangguan goiongan im ditandai oleh perasaan psikologrs (yang patoksismaldan menetap) ketakutan, iritabilitas, dan melamun yang disertai oleh perubahan 705

706 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanfisiologis, seperti berkeringat, dispnea, insomnia, dan gemetat Gangguan cemassering dijumpai dalam praktik kedoktetan sehad-had, dan gangguan ini lebihmudah dikenali jika dibagi lagi menjadi gangguan panik, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stres pascatrauma, dan gangguan fobia'GANGGUAN KEPRIBADIANGangguan golongan ini ditandai oleh pemakaian secata ktonik mekanisme kopingteftenru dengan c^ra yang tidak sesuai, stereotipikai, dan maladaptif. Terdapatuga keiompok gangguan kepribadian: (1) kepribadlnn pannoid, skizoid, danskizotipal yang ditandai oleh sifat aneh atau eksentrik; (2) gangguan histdonik,narsisistik, antisosial, dan gangguan kepribadian ambangan, yang semuanyaditandai oleh gambaran dtamatik disettai sifat'menang-sendifi'dan petilaku aneh,dan (3) kepribadian menghindat, bergantung, kompulsif, dan pasif-agresif yangditandai oleh adanya perasaan cemas dan takut yang mendasari. Faktor genetikdan lingkungan penting dalam pembentukan penyakrt ini. Penatalaksanaan adalahmelalui psikoterapi; namun, hanya sekitar 20 persen pasien mengenali masalahmereka dan mencati bantuan psil<ratrik.PENATALAKSANAANSaat ini tetsedia sejumlah besar obat psikotropik untuk penatalaks^na ll gangguanmental. Rrsiko pada jarttn dibahas di Bab 13.AntidepresanDepresi berat memedukan terapi dan, pada sebagian besat kasus, manfaat tefapimelebrhi risrko. Antideptesan trisiklik, seperti amitnptilin, doksepin, irnipramin,dan notriptilin sedng digunakan untuk gangguan deptesif. Efek sampingpadz'wanita hamrl adalah hipotensi oftostatik dan konstipasi. Sedasi iuga seting terjadi,menyebabkan obat-obat ini sangat betguna untuk ganggu4n tidut yang betkaitandengan depresi. Inhibitor monoamin oksidase mefupakan antidepresan yangsangat efekti! namun semakin jatang digunakan karena menyebabkan hipotensioftostatik. Pemberian secara betsamaan deng4n meperidin dan bebetapa obatanesrerik dapat mernicu timbulnya krisis hipertermia yang mengancam ijwa.Pengalaman terakhr dengan rclectiue ftrltutxiti reaptake inhibiton (SSRI), termasukfluoksetin dan setttalin, menyebabkan obat-obat yang terakhir ini menjadr tetapiprimer untuk sebagian besar peny2[i1 depresif. Obat-obat ini tidak menyebabkanhipotensi ortostatik, konstipasi, atau sedasi sehingga lebih drsukai dibandtngkan dengan antidepresan lain.

118 Penyakit Jiwa Selama Kehamilan 707AntipsikotikWanita dengan sindrom psikiatdk berat seperti skizoftenia, gangguan skizoafektif,atau gangguan bipolar sefing memetlukan tetapi antipsikotik selama kehamilan.Antipsikouk yang sering digunakan adalah golongan antagonis dopamin.I{lozapin merupakan satu-satunya antrpsikotik atipikal yang tetsedia, dan obat inimemiliki kerja yang beilainan,namun tidak diketahui. Masing-masing antipsikotikmemihki kekuatan dan ptofil'efek samping yang betlainan. Obat yang memilikipoteni lebih tendah, klotpromazin dan ttondazin, memiliki sifat antikolinergikyang lebih besar dan menimbulkan sedasi.LitiumI(eamanan litium selama kehamilan masih dipetdebatkan (hhat Bab 13). Selainkekhau'atiran akan teratogenisitas, juga terdapat pettimbang n y^ng berkaitandengan indeks tetapeutikny^ y^ng sempit. Toksisitas litium pada neonatus yangmendapat ASI petnah dilapotkan.BenzodiazepinObat golongan ini dapat dipedukan oleh wanita hamil y,ang mengalami gangguancemas berat atau memburuk atau untuk pasien psikotik yang mengalami agitasiatau agresif. Dtazepam dapat menyebabkan deptesi neurologis neonatus yangbetkepan j angan jika drberikan menj elang petsalinan.Terapi ElektrokonvulsifI{adang kala diperlukan tetapi depresi dengan keiut listnk padawanita hamil yangmengalami gangguan alam perasaan mayor yang udak betespons terhadap terapifarmakologis.Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 53 Wi//iam Obfietrict, ed. ke-21.

119 Kanker Selama KehamilanI{eganasan tersetingyang berkaitan dengan kehamilan adalah keganasan pa1'udata,sistem hematopoietik, melanoma rnaligna, dan salutan genital (tetutama setviks).Pertanyaan spesifik yang pedu diperumbangkan saat menjumpai kanker padawanira hamil tercantum di Tabel 119-1. Tetapi kanker dibahas secara iebih rincidi Bab 55 William Obsrehict, ed ke-21.KANKER PAYUDARAInsidensi kanker pa1,'udara diperkirakan adalah 1 sampai 3 wanita per 10.000kehamilan. I(ehamtlan tidak rnenimbulkan efek dramatik pada perjalanan penyakitkanker pa;n-rdata. Akan tetapi, perubahan pada pal.udara akibat pengaruh hotmonkehamilan cendefung menyamatkan massa di payudata. I(elangsungan hidup padarvanita hamil setata dengan angka yang diharapkan dari stadium penyakit yangsama pada wanita tidak hamil. V/anita hamrl dengan kanker payudata mernilikirisiko 2.5 kah lipar mengalami penyakit metnstrrik dibandrngkan dengan wanrtrtidak hamil.Diagnosis dan PengobatanSetiap massapalrudaramencurigakanyang ditemukan selamakehamilan sevogienyamendorong dibuatnya rencana agresif untr-rk menentukan kausa, baik denganaspirasi jarum halus maupun dengan biopsi terbuka. Aspirasi jatum-halus sedngmerupakan prosedur yang drpilih untuk evaluasi awal suatu massa pa1'r-rdata yangterdeteksi selama kehamilan atau menl'usui Biopsr pa1'udata biasanya diiakukanjika massa yang dipetiksa saat aspitasi jarum halus tidak menghasilkan diagnosis.Jaringan pay-rdata yang memadat selama kehamilan menyebabkan mamografimenjadi kurang dapat diandalkan. Jika telah ditegakkan diagnosis keganasan pa;'udara' dilakukan foto roraksdan pemeriksaan atas kemungkinan metastasis secara tetbatas. Pemindaian hatidan tulang secara computed tomographic selama kehamilan dapat dikonffaindikasikankarena adanya tadiasi pengion. Magnetic rerlnctnce inagng dan ulttasonografimerupakan alternatif yang cukup baik untuk menilai keterlibatan hatr. Terapi bedah sebniknya tidok dirt.t da katena kehamilan. Tanpa adanyametastasis, dapat dilakukan eksisi luas, mastektomi tadikal modifikasi, ataumastektomi total dengan penentuan stadium keleniar getah bening ketiak.Breatt-conrcruing rargetJ biasanya memedukan tambahan radioterapi, dan tekmkini biasanya tidak dianjutkan kecuali jika keganasan didiagnosis menjelang akhirkehamilan. Radiotetapi tidak dranjurkan pada wanita hamrl. Wanita dengankelenjar getah bening positif-kanker harus mendapat kemotetapi adjuvan 708

I 19 Kanker Selama Kehamilan 709tanpa penundaan. Sebagan besar otoritas saat ini menganjurkan siklofosfamid,doksorubisin, dan 5-fluotourasil.Kehamilan Setelah Kanker PayudaraTidak banyak bukttyangmenunjukkan bahwa kehamilan setelah mastektomi untukkanker payrdara memengaruhi kelangsungan hidup secara negatif. Demikian juga,udak ada data yang menunjukkan bahwa laktasi memengaruhr petj alanan penyakitkanker paytdara. Sebaiknya, pasien dianjutkan untuk menunda kehamilan selama2 sampai 3 tahun, yaitu periode observasi yang paling penting.LIMFOMAPenvakit HodgkinPenyakit Hodgkin adalah limfoma tersering yang dijumpai pada wanita usia subut.Temuan tersering adalah adenopati perifer, disertai keterLibatan kelenjar leher dansupraldavikula. Pasien dapat asimtomatik atau datang dengan demam, keringatmalam, malaise, penurunan berat badan, dan pturitus. Diagnosis ditegakkanbetdasatkan pemeriksaan histologrs terhadap kelenjar yang tetkena. Tetapi bersifat individual, betgantung pada stadium penyakit dan usiakehamilan. Radioterapi biasanya diterapkan untuk adenopati lehet terisolasi danmemerlukan modifikasi lapangan tadiasi untuk mempetkecil pajanan ke janin.Modalitas ini tidak dianjurkan jika lapangan radiasi akan menghasilkan pencatianradiasi yang signifikan pada janin. I{emoterapi adalah pilihan yang relatif aman,tetapi sebaiknya dihindad selama ttimester pertama. Oleh sebagian orang,penundaan terapi sampat janin mencapai maturitas metupakan hal yang dapatditerima jika dragnosis ditegakkan pada tahap lanjut kehamilan. I{arena seringdiperlukan tadiasi dan kemotetapi agresif untuk menghasilkan kesembuhan,terminasi kehamilan dapat menjadi pilihan jika diagnosis penyakit Hodgkinditegakkan pada paruh pettama kehamilan.LEUKEMIASebagian besar wanita hamil dengan leukemia akut mengalami pansitopenia.Pada ttga perempat wanita yang mengalami leukemia akut selama kehamilan,kemotetapi biasanya dapat menginduksi remisi. I(elangsungan hidup jugameningkat bagi wanita dengan leukemia limfositik dan mielogenosa kronik.Hasil akhir perinatal umumnya buruk. Hanya 40 persen kehamilan pada rvanitadengan leukemia akut menghasilkan bayi lahir hidup. Persalinan prematur terjadipada sekitat 50 petsen wanita yang didiagnosis selama kehamilan.

1rc Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABEL 119-1 Pertimbangan Umum untuk Terapi Kanker Selama Kehamilan 1. 'i Apakah kehamilan memperburuk'kinker pada ibu? ' 2; Risiko apiyang ditimbulkrn oleh, kanker atau.pengobatannya pada janin? :. Apaknh kehamiian.harus diakhiri karqna merupakan pgnghambat signifikan bagi teripikanke'ryangefektif?.::':....:.....1.... A:,,, Apakah ketrimit; dapat dilaniutkin'Ai Oawahrregimen yang diatur secara ketat? U r' jika neoplasma, sudah ada'sebelum konsepsi, apa anjuran yang dapat diberikan , kepada.wan;13r,y'iqg bersangkutari'mengenai keluarga berencana dan kelayakan kehamilan ? 6. Apakah pasien boleh hamil setelah terapi kanker? 7. Bagaimana pasienrdiberi konseling prakonsepsi mengenai risiko kemoterapi pada ketu runan selanj utnya?TerapiSccara umum, kemoterapi multiagens diberikan segera setelah diagnosis ieukemiaditegakkan, bahkan pada tri-mester pettama. Tidak terdapat bukti bahwa kehamilanmenimbulkan efek buruk pada leukemia, dan terminasi biasanya tidak dranjurkanunruk memperbaiki prognosis. Akan tetapi, penghentian dipertimbangkan padakehamilan dini untuk menghindari kemungkinan efek teratogenik kemoterapi.Peny'tr1-it kehamilan yang signifikan pada u'anita dengan penyakit aktif adalahinfeksi dan perdarahan pada saat pefsalinan. Pelahiran per vaginam lebihdianjurkan, dan sesat dilakukan untuk indikasi obstetris.MELANOMA MALIGNAMelanoma relatif sering teriadr pada wanita usia subut. I{anker ini paLing seringtetjadr pada orangl{aukasus betkulit tefang, dan leblh dad 90 pefsen berasal darimeianosit penghasil pigmen kuljt di ne\.'us yang sudah ada. Tidak ada efek burukpada kelangsungan hidup jika melanoma didiagnosis peftama kali saat hamil, ataujika seorang wanita yang mengalami melanoma kemudian hamil.TerapiSemua perubahan yang mencutigakan pada suatu lesi kulit berpigmen, sepertiperubahan kontur, elevasi permukaan, petubahan waffla, gatal, petdatahan,atau pembentukan ulkus merupakan indikasi biopsi. Terapi bedah primer untukmelanoma ditentukan oleh stadium penyakit dan mencakup reseksi lokal luas,kadang dengan diseksi luas kelenjar getah bening reglonal. I{emoterapi ptofilaktikatau irrrunotetapi biasanya drhindad selama kehamilan; flamun, kemoterapi untukpenyakit aktif drberikan jika ada indikasi.

I 19 Kanker Selama Kehamilan 711KANKER GENITALNeoplasia ServiksI{ehamilan membuka peluang untuk melakukan skrining neoplasia dan penyakitpramaligna setviks. Displasia setviks cukup sering drjumpai (2 sampat 3 persen),dengan insidensi untuk katsinoma in situ selama kehamilan adalah sekitat 1 dari1000.Neoplasia IntraepitelSelama kehamilan, evaluasiPap vneardapatmenjadi lebih suht. Seballknya, evaluasikolposkopik selama kehamilan lebih mudah dilakukan karena zona ttansfotmasilebih terpajan akibat eveni faali. Jika dipastikan tetjadi perubahan sitologis berupaneoplasia intraepitel setviks ingan, indak-lanjut selama kehamilan mencakupevaluasi kolposkopik. Tanpa adanya lesi yang terdeteksi pada kolposkopi, Pa1>tmearberkala pada tahap kehamilan selanjutnya sudah memadai. Jika ditemukanperubahan sitologis yang menunjukkan displasia sedang atau berat atau penyakitinvasif, diindikasikan biopsi yang dituntun dengan kolposkopi untuk mengetahuikarakter lesi penyebab. Tempat biopsi dapat mengalami petdarahan aktif akibathiperemia, dan hal iru biasanya mudah dihentikan dengan larutan Monsel, petaknitrat, tampon vagina, atau kadang jahitan. Wanita dengan neoplasia inttaepitelyang dipastikan dengan pemeriksaan histologr dapat dtperbolehkan untukmelahirkan per vaginam dan diberi tetapi definitif setelah persalinan. Terjadiregresi pascapaftum pada dua pertiga waflita dengan neoplasia intaepitei derajatII dan III. Untuk menghindari risiko perdeLr^h^n dan pecah ketuban, kutetaseendoserviks tidak dilakukan selama kehamilan. I{onisasi iuga dihindati katenameningkatnya insidensi perdatahan, abottus, atau petsalinan pfematur. Biopsicone dicadangkan untuk mehylngkirkan kanker invasif'Karsinoma Invasif di ServiksPada wanita hamii, luas tumot sering diperkirakan lebih kecil dadpada sebenarnya.Magnelic reslnance inagtng merupakan pemedksaan penuniang yang bermanfaatuntuk memastikan luas penyakit, termasuk ketetlibatan saluran kemih. Slstoskopidan sigmoidoskopi dapat dilakukan sesuai kebutuhan untuk menyingkirkandugaan ketetlibatan mukosa. TerapiPanduan pengobatan penyakrt nikroinuatif serupa dengan panduan penyakitintraepitel. I{anker inuailf metnerlukan terapi yang telatif cepat. Secafa umum,jika diagnosis ditegakkan selama patuh pertama kehamilan, dianjutkan terapi

712 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilancepat. Jika diagnosis ditegakkan pada paruh terakhir kehamilan, terapi dapatditunda hingga kematangan janin. Lihat Bab 55 IVilIam Obsteti!, edisi ke-21,untuk pembahasan mendalam mengenai tetapi kanket serviks invasif selamakehamilan.Katsinoma EndometriumI(arsinoma endometrium jatang betkaitan dengan kehamilan'Karsinoma OvariumDua pertiga kanker ovarium yang ditemukan saat kehamilan merupakan tipeepitel yang umum. Sisanya adalah tumor sel germinatir,'um, dan kadang tumorsel stroma. Hanya sekitat 5 persen neoplasma adneksa yang didragnosis selamakehamilan bersifat ganas. Sonografi diindikasikan bagi wanita yang memiliki suanrmassa di adneksa pada saatpalpasi. Moda[tas ini bermanfaat untuk membedakanmassa kistik fungsional dari massa padat atau massa multisepta. Evaluasi massapanggul dibahas secara lebih dnci di Bab 35 Wi/lians Ob$etict edisi ke-21. LihatBab 55 Wi/lians Obttetics edrsi ke-21 untuk pembahaszn lebih jauh mengenaipenatalaksanaan kanket ovarium selama kehamilan.Kanker VulvaKatsinoma sel skuamosa invasif pada r,'ulva jarang berkaitan dengan kehamilan.Neoplasia inraepitel vulva lebih sering dijumpai pada wanita muda dansebagran besar kasus berkaitan dengan hunan papilloma uirut. Potensi lesi ini untukbetkembang menjadi penyakit invasif masih belum drketahui. Tethadap semualesi vulva yang mencutigakan harus dilakukan biopsi. Terapi penyakitinvasif betsifat individual dan disesuaikan dengan stadium klinis dan kedalamaninvasi. Pelahiran per vaginam tidak drkontraindikasikan jika insisi l'ulva sudahsembuh sempurna. Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 55lVilliam Obrtetna, ed. ke-21.

120 I Cu\"gguan DermatologisSebagian besar penyakit kulit memrliki frekuensi yang sama pada wanita tidakhamrl dan hamd. Akan tetapi, terdapat sejumlah perubahan fisiologis pada kuLityang ditimbulkan oleh pengaruh hormon kehamilan. Selain itu, terdapat sejumlahdermatosis khas-kehamilan yang sering menimbulkan gelala dan pada sebagiankasus dilapotkan menyebabkan gangguan pada hasil akhir kehamilan.PERUBAHAN FISIOLOGIS KULITSEI-AMA KEHAMILANPerubahan hormon selama kehamilan dapat memiliki pengaruh besar padakulit. Pembentukan, stimulasi, dan pembersihan l-rotmon fetoplasenta dapatmeningkatkan ketersediaan estfogen, Pfogestefon, dan andtogen dalam plasma.Demikian juga, tetjadr perubahan flIata dalam ketetsediaan atau konsentrasisteroid adrenal, termasuk kottisol, aldosteron, dan deoksikortikostefon. I{adatplasma hormon penstimulasi melanosit meningkat sejak gestasi 8 minggu,rnungkin katena membesatnya lobus intetmedius kelenjar hipofisis selamakehamrlan.HiperpigmentasiPada 90 persen dati semuawanita hamii dijumpai pigmentasi kulit. Hipcrpigmentasiini nyata pada awal kehamiian dan lebih mencolok di sekitar afea yang secafaalami berpigmen, sepetti ateola, perineum, dan umbi[kus. Atea yang fentangesekan, termasuk ketiak dan paha bagian dalam luga meniadi lebih gelap. Jikalinea alba menjadi lebih gelap, galis tefsebut dinamai linea nigra. Pj'gmentasiwajah disebut kloasma atau melasma dan tetjadi pada 50 persen rvanita hamil.Melasma dipetberat oleh sinar matahari atau paianan sinat ulttaviolet iain settadapat berkutang dengan pembatasan paianan tethadap n t^hafl sefta pemakaiantabir surya. Tetapr dengan hidrokorUson 2 sampai 5 persen atau tfetinoin topikal0,1 persen dapat mernpetbaiki keadaan ini.NevusSemua orang sedikit banyak memiliki nel'us melanositik atau nevus iinak. Secata sederhana, dtaj4tkan bahwa nevus membesaf dan lebih gelap selama kehamilan,meskipun hal ini dapat terjadr pada kurang dari 10 pefsen pasien. Yang utama, kehamilan tampaknya Udak meningkatkan tisiko transfofmasi meniadi meianomaganas. Akan tetapi, kehamilan dapat mempeflambat identifikasi melanoma maligna yang baru terbentuk. 713

714 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanPerubahan Pertumbuhan RambutSelama kehamilan, terjadt peningkatan proporsi fase anagen (rambut yangsedang tumbuh) dibandingkan fase telogen (tambut yang bedstitahat). Esttogenmemperlama fase anagen, dan andtogen mempetbesat folikel tambut di ateayang bergantung-andtogen, sepetti janggut. I{arena efek-efek ini lenyap padamasa pascapartum, akan terjadi ketontokan rambut y^ngnyat:- (relogen effauiun) Hirsutisme ringan sering terjadi pada wanita hamil, tetutama pada wanitayang secara genetis rentan. Flitsutisme yang lebih betat latang terjadi, dan jikadisettai maskul,inisasi, harus mendotong dilakukannya evaluasi segera terhadapkemungkinan sumbet androgen lain. I{eadaan ini kadang disebabkan oleh suatutumor adrenal atau luteoma tetkait-kehamilan.Perubahan VaskularN{eningkatnya aluan darah kulit dan adanya petubahan akibat estrogen dipembuluh darah kecil dapat menyebabkan petubahan vaskulat yang mereda padamasa pascapa(tum. Petubahan-perubahan tersebut mencakup spidet angroma daneritema palmar. Hemangioma kapiler, terutama dt kepala dan lehet, dijumpai padasekitat 5 petsen wanita ham1l. Ginguitit kehani/dn atau epalhkehamilan disebabkanoleh pertumbuhan kapilet gusi. I{eadaan ini dapat menjadi lebth patah seiringdengan perkembangan kehamilan, tetapi dapat diatasi dengan higiene gigr yangmemadai dan penghindaran trauma. Granu/oma grauidarum adalah suatu gtanulomapiogenik khas yang ditemukan di rongga mulut dan berasal dati papila gingiva.DERMATOSIS KEHAMILANSejumlah kelainan kulit dilaporkan betkaitan dengan kehamilan. Tiga dranggapkhas untuk kehamilan: kolestasis, prarilit urlicarial papu/es and p/aquet o;f pregnantl(?UPPP), dan herpes gestasional flabel 120-I). Sekitat 1,6 persen wanitamengalami prutitus signifikan selama kehamilan mereka.PENYAKIT KULIT SEB ELUMNTYASejumlah penyakit kulit dapat menjadi penl,rrlit kehamiian. Seperti penyakitkromk lainnya, banyak dari penyakit ini memiliki perjalanan klinis yang sulitdiduga selama kehamilan.AkneBagi wanita hamil dengan akne berat, benzoil petoksida topikal serta klindamisindan eritromisin topikal tampaknya aman. Turunan asam retinoet, sepettlisotetinoin (Accutane), tretinoin oral, dan etetrinat dikontraindikasikan selama

1 2O Cangguan Dermatologis 715 :-. v;.. -ir.:,:.: i. r, p 00 G F (! e s€:#\"-*3)-: EG Po tJ 3 € jse'A.E?=*i:€,E'FF E3 :Ea€F3 '6 a)-o E q=5c(! r:li=e-::h.- ,^ ohD?C c SF-EI€E3s=* g.E*=4'==g€x€6,FEr600 G Y*(ndov.E--.Ei=; 6-.)l crg ^Y€:^lGrLg !v F'=-Y cd ql :66 o6-o6 JeA-^'-V:6z) E-co L c 6-lva s g- oC v lw .: c -'i:rg ao ;icE=or:;.Y=d6:*V=o': O- ':e(Ji;.!t6*0:=J-Vo j;-(c!rEg (dl.' J... x..'.2a) !) ..'. .!i cag.l c'bO '.d1.....bo !;i c.) .)Ztr 2 ij bo ';c F .,. P.=oLo) vC 6 .-=oL--q) ;'gr! bo HD.-L'6: E=vi -:-gY^ *E:.\vJu .9FJ =*EEEiEEETS= (! -tE,3E9t ; *'- - -(osl.l>v!1c.-:6: r!^v Gv v =E e*'i\" ! E 9 ql! Coi o a!.r=6bOo=E:.= Xh-ee_j^: -.v! h E6 IE.r oc'o.:*! €*l Ei**EqfxiE ;:gE?:a; g;T ;O = bo EaEt'=H;.E = q'F .E Ei +.2 r1.-;-o-a'? u* c i as-i 5 EJ HE;HH:S 0 iil* ;! fli ;3s:g F\"ri p* il€i.H sE fg .:JbS 'ts IA GJ c';i N-Y rg bO c.t t'CbOit)oYaaro.It' .LOJF .. V) OJ sx *'-an bLqi.-!!:t\"r)i ;: 6 C \V>LJ rs 6 A 'i 0J CJ (!X- bo E 9tr U PG.= vOiz =id.EsEi qI {J G -v oLN .Y G.co q,)

716 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan cv '6 r:::.: >! X-(g _..... a . .i r. [€+€ s;,f-;G 00 rg o tf-gtgE€EAeA;$f{E,:$*e*Es*erF€tiE[;;EEggE ,E c) f> B.E^FEE 8e eg*-e3-*EE+[5:E€ ui l!- .ad G o-Y'= Y o 'En c'ii.!Jii:= ': v. <. ckoq oc l---c fg S.^ rvE iJr =Eo-fg : tr tr Ftn|! 0,) :=.-::.Vo.Y:.'){'-E-'-c ^ if,o (E '-cFf;.i-oA:-r-cv6-:'6oc(g qh 9YlOioc):l -ckrr:a'-r^or(d=i.; vxhn G u0 bo U =z .-'-:z 6 : -:z iEd *- 'i g-€*es ff-r:.\"-{€€ |! 6 -L |!-v \"FiEg*F** 5i.Egti,i *; :s t.$aE c) d i w^.9co q bo : I6'i r;i Rtt Hggg;e\"\"* EaaL-i:JGFd: €cfiige!bD/-o+s5c.-iEr:E=hb€=3>i-l^E{€oHo'\":FE E E+aEoE.=s. ,). coo a-o-: F.: l! bcV (! (g G t1 O G q9 0c0.. , i:, c,l O-o qi l':.G t! io I. bori) c I OJL^NtJu l! .- -F

120 Cangguan Dermatologis 777kehamilan katena efek teratogenik, tefmasuk malformasi kraniofasial, iantung,dan susunan sataf pusat.Hidradenitis SupurativaGangguan ini adalah suatu penyakit peradangan dan supuratif kronik progresifdi kulit sefta struktur penunjangnya dan ditandai oleh penprmbatan keienjarapokrin sehingga terjadi anhidrosis dan infeksi bakteti. I{elainan ini biasanyamengenai aksila, lipat paha, perineum, daerah perirektum, dan at:ea di barvahpay-rdara. Tetapi infeksi akut biasanya adalah dengan antirniktoba sistemik atausalep ldindamisin. Terapi definitif adalah eksisi luas secata bedah, tetapi hal iniharus ditunda hingga setelah kehamrlan.PENYAKIT LAINSebagian besar wanita melapotkan perbaikan psoriasis meteka selama hamil.Akan tetapi, hampir 90 persen melapotkan kekambuhan pascapartum. Jikamuncul pertama kali saat hamrl, pemfigus dapat menyerupai herpes gestasionis.Bahkan dengan terapi kortikosteroid, mortalitas pada pemfigus adalah 10 persen,akibat sepsis yang disebabkan oleh infeksi di kulit yang terkelupas. Lesi padaneufofibfomatosis dapat bertambah ukuran dan jumlahnya akibat kehamilan.Kusta juga dapat membutuk selama kehamilan. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 54lVilliam Obstetrict, ed. ke-21.

121 |I Penyakit Menwlar Seksual IPenyakit menulat seksual telatif sering tetjadi selama kehamilan, telutamapada populasi petkotaan dengan tingkat ekonomi lemah. Skrining, identifikasi,pendidikan, dan terapi metupakan komponen penting daiam perawatzn pranatalwanita yang berisrko trnggi terjangkit infeksi ini.SIFILISSifilrs disebabkan oieh spiroketa, Treponema pal/idun. Angka sifilis di AmedkaSedkat pada tahun 1999 merupakan rekot angka tetendah yaitu 2,3 kasus per100.000 otang,danCentercforDircav Contro/andPreuenlion (CDC) telah menciptakanIlational Plan for Slphilit E/ininalion. Faktot risiko yang berkaitan dengan sifilisantata lain adalah penyalahgune:^ti. z^t, tetutama crack cocaine; peiacuran; tidakadanya perawatan pnnatal; usia muda; status sosioekonomi lemah; dan banyakpasangan seksual.Infeksi Ibu HamilLesi genital pada sifilis primer disebut chancre. Chancre prttnet ditandai oleh ulkuspadatyang tidak nyeri dengan tepi meninggi dan dasar iaingan gtanulasi. l-likusmenetap selama 2 hingga 6 mtnggu dan kemudian sembuh spontan dan setingdisertai pembesaran tak-nyeri kelenjar getah bening inguinal. Sekitar 4 hingga 10 minggu setelah chanre tersebut sembuh, biasanya ttmbulsifilis sekunder dalam benhrk ruam kulit yang sangat bervariasi. Mungkindijumpai lesi mirip-target di telapak t^ngan dan kaki, alopesia, dan bercak dimukosa. Pada sebagian kasus, lesi terbatas di genitalia dan tampak sebagai lesimeninggiyang disebut kondiloma lata. GeiaIa konstitusi berupa demam, malese,atttalgla, dan mialqia sering terjadi. Jika tidak drobatr, sifilis betkembang menjaditahap asimtomatik. Jika durasi dari infeksi hingga diagnosis kutang dad 12 bulandarr pasiennya asimtomatik, diagnosisnya adalzh sifilis laten dini. Jika dutasinyalebih dari 1.2b:ulan, ditegakkan diagnosis sifilis laten laniut'Infeksi pada Janin dan NeonatusDahulu, sifilis merupakan penyebab dzrisepertiga kasus lahir mati. Sifilis sekarangmemiliki petan yang kecil tetapi petsisten dalam kematian ianin. Spiroketamudah menembus plasenta dan dapat menyebabkan infeksi kongenital. I{atenaadanya imuno-inkoinpetensi relatif sebeium 1B minggu, janin biasanya udakmempedihatkan gejala klinis jika tednfeksi sebelum kutun ini. Ftekuensi sifiliskongenital betvadasi sesuai stadium dan durasi infeksi pada ibu. Insidensi tertinggradalah pada neonatus yang lahir dari ibu dengan sifilis dini (prirnet, sekunder,778

121 Penyakit Menular Seksual 779atau laten dini) dan insidensi terendah pada penyakit laten laniut. Pentingdiketahui bahwa semua stadium sifilis pada ibu dapat menyebabkaninfeksi pada ianin. Infeksi sifilis kongenital dibagi meniadi penyakit stadium-dini, yang bermanifestasi pada masa neonatus, dan penyakit stadium-laniut yangbermanifestasi pada masa remaja.DiagnosisMeskipun secata tfadisional sifi[s didiagnosis berdasarkan deteksi langsungdengan menggunakan mikroskop lapangan ge1ap, namun saat inl yangluas digunakan adalah uji serologrs. Skrining untuk sifilis dilakukan denganmenggunakan suatu pemeriksaan nontfeponemal. Dua pemeriksaan yangpaiingsering dilakukan di Amerika Serikat zdalah tjt Venereal Diseale Research l aboraloryryDRL) dan rapid platma reagin (RPR) I{eduanya murah dan secata teknis mudahdilakukan. Lapotan berupa titer kuantifikasi yang sering meniadr negaUf setelahpengobatan. Tttet imlah yang dirkuti untuk menentukan efektivitas pengobatan.I{atena adanya angka positif palsu sebesar 1 petsen, uji nontreponemal yangpositif pedu dikonfirmasi. I{onfirmasi dilakukan dengan menggunakan salah satudari dua uji treponemalyang tersedia. IJjifuorescent treponemal anlibodl abtorplion(FTA-Ab, dan miffohemaglutination aral vnttk antibodi terhadap T. pallidun@tHA-Tp) secara teknis sulit dan lebth mahal untuk dilakukan. I-{asilnya tidakdapat dikuantifikasi dan tetap positrf selama bertahun-tahun, bahkan denganterapi yang memadai. Meskipun metupakan uji konfirmatorik yang sangat baik,keduanya tidak bermanfaat sebagai skdning.PenatalaksanaanPenisilin tetap merupakan terapi prhhan. Terapi sifilis selama kehamrlan memiliktdua tujuan; tetapr diberikan unruk melenyapkan infeksl pada ibu dan untukmencegah sifilts kongenttal. Regtmen pengobat^n yang sekarang (Tabel lzf-f)telah tetbukti dapat menyembuhkan infeksi matetnal dini dan mencegah sifilisneonatus pada 98 pefsen kasus. Wanita hamil dengan riwayat'aiergi penisilinseyogianya menjalani uji kulit untuk mengonfirmasi risiko anafilaksis. Jika uii kulitpositif, maka dianjutkan desensitisasi penisilin dan diikuti oleh terapi denganpenisilin G benzatin. Saat ini, belum ada alternatif bagi tetapi penisilin selamakehami.lan yang telah terbukti. Adanya infeksi virus imunodefisiensi manusie(Hl! udak mengubah reg'imen terapi. Pada semua wanita dengan sifilis primet dan sekitar separuh denganrnfeksi sekundet, ierapi penisilin menimbulkan reaksi Jarisch-Ilerxheimet,Sedng terjadr kontraksi utefus akibat teaksi ini, dan kontraksi ini dapat dlkuUoleh distres janin yang betmanifestasi sebagai deselerasi denyut janfung janintipe lambat. Ulttasonografi prapengobatan pada kehamilan betusia lebih dari24 minggu bermanfaat untuk mendeteksi kelainan kongenital pada janin. Jika

720 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABEL 121-1 Anjuran Terapi untuk Wanita Hamil dengan SifilisKategori IeraPiSifilisdinia-, :::,:' Penisilin C benzatin, 2,4 iuta uriit:intramuskulus sebagai suntikan tunggal; sebagian menganjurkan ,-i' . dosis kedua 1 minggu kemudian\"Sifilis dengan durasi lebih dari dosis 'Penisilin C benzatin, 2,4 iula unit intramuskulus 1 tahunb setiap-minggu untuk 3 .,, ,, 1'Neurosifilis' Penisilin C kristal cair,3-4 juta unit intravena setiap 4 jam selama 10-14 hari atau Penisilin prokain cair,2,4 juta unit intramuskulus setiap hari,,rplus probenesid 500 mg pei'oral empat kalisehari, keduanya selama 10-14 hari'sifilis primer, sekunder, dan Iaten dengan durasi kurang dari 1 tahun.bSifilis laten yang tidak diketahui atau memiliki durasi lebih dari 1 tahun; sifilis kardiovaskular atausifilis lanjut jinak.'sebagian pakar memberikan penisilin benzatin,2,4 juta unit intramuskulus, setelah regimen terapineurosifilis selesai.Sumber: Dari Centers for Disease Control and Prevention: 1998 Cuidelines for treatment of sexuallytransmitted diseases. MMWR 47:1 , 1998.hdiidterompusk, adnianpjeumrkbaensatinradnakpalnaspeenmtaa,ntpaoualihniddreanmyunt iojann,tuhnegpajatonsinplseencoamtaeeglaelki,tro^ntaikuseiama tetapi penisilin.Tindak LanjutI{ontak seksual dalam 3 bulan terakhir pedu diel'aluasi untuk sifilis dan ditetapisecara presumtif, meskipun seronegatif. Titer serologis ibu petlu diperiksa setiapbulan dan saat petsalinan untuk memastikan respons setologis terhadap terapiatau untuk mengetahui reinfeksi pada kelompok berisiko tinggi ini. Peningkatantiter 4 kali Lipat atau lebih mengisyaratkan reinfeksi atau kegagalan pengobatan.Sebagai contoh, titet \DRL yang semuia 1:4 dan kemudian meningkat menjadi61 : 1 mengrsyaratkan reinfeksi.GONOREGonore terj adi akrbat infeksi oleh N eineia go n orrhoeae. Ptevalensi selama kehamilanbervariasi, tetapi dapat mencapai 7 petsen. Faktor risiko mencakup status lajang,remzja, kemiskinan, penyalahgun^an zat, pelacuran, penyakit menulat seksuallain, dan tidak adanya perawatan pranatal.Infeksi gonokokus juga merupakanpenanda adanya infeksi klamidia pada sekitar 40 persen wanita hamilyang terinfeksi. Skrining untuk gonore dianjutkan pada kuniungan pranatal

I 21 Penyakit Menular Seksual 727pertama atau sebelum indukst abortus. Pada populasi berisiko ti.gg, CDC (199'+)menganjutkan bahwa biakan ulangan dilakukan setelah 28 minggu.Infeksi pada Ibu HamilPada sebagian besarwanita hamil, infeksi gonokokus terbalas di saluran genitaliabawah, termasuk sbrviks, vretla, dan kelenjar peduretra dan vestibularis.Salpingius akut jatang terjadi. Pengecualian nya adalah pada kehamrlan sangat dini,yaitu saat infeksi serviks naik sebelum oblitetasi fongga uterus akibat fusi koriondan desidua, yang terjadi pada 1.2 mrnggu. Dilapotkan terjadi peningkatan angkainfeksi orofanng dan anus selama kehamilan. Infeksi gonokokus diseminatadapat menyebabkan timbulnya lesi gkounliotrepteadkaialal hatkaauuspautsetrusleat\in^gftarattltgitlais, attritisseptik, atau tenosinovitis. Memang, selamakehamilan.Infeksi pada JaninInfeksi gonokokus di semua trimestef dapat menimbulkan efek buruk pada hasilakhir kehamilan. Tetdapat keterkaitan antata servisitis gonokokus yang tidakdiobati dan abottus septik. Petsalinan pfematuf, fuptuf membtan pfematlrf,korioamnionitis, dan infeksi pascapaftum juga sering terjadi pada wanita yangtetdeteksi mengandung lleiseia gonorrhogae saat petsalinan. Semua neonatusdrberi profilaksis, biasanya dengan salep erittomisin untuk mencegah infeksigonokokus pada mata.PenatalaksanaanTerapi untuk infeksi gonokokus tanpa komplikasi selama kehamilan dtpetlihatkandi Tabel 1,21,-1,. Tetapi presumtif unntk Chlamldia lrachomalb hatus diberikankarena tingginya angka koinfeksi. I(ontak seksual juga harus diobati. Infeksrgonokokus diserninata ditetapi secata lebih agresif. CDC (1998) menganiufkanseftriakson, 1000 mg intramuskulus atau inftavena seliap 24 iam. Regfmen awalaltetnatif adalah sefotaksim atau seftizoksrm, 1000 mg intfavena setiap 8 iam.Regimen ini harus dilanjutkan selama 24 sampai 48 iarrl setelah petbaikan dankemudian tetapi diubah menjadi sefiksim, 400 mg per oral dua kali sehati untuktotal terapi I mrnggu.KLAMIDIACh/arrydia trachomatii adalah suatu bakteri inffasel obligat yang memiliki bebetapaserotipe, termasuk sefotipe yang menyebabkan /irufogranu/ona uenereum. Sttatnyang paling sering dijumpai adalah stfain yang menyebabkan infeksi serviks, danini metupakan salah satu penyakit bakteri menulat seksual yang paiing seringtetjadi pada watita usia subur. Faktor risiko untuk infeksi klamrdia antata Tajn

722 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABET 121-2Terapi Infeksi Gonokokus Nonkomplikata pada Wanita HamilSirftr!akqon,,, ! 25,, mgi ihlramgskulur qebqsai:'doljl iule8al'.r-:, :...1,., :,.r. ,_: ti:r.:-:,rrr--::;,,:j.,ri..,,i:...tatau,:'ll,l.:, Sefllsi m; 4-00 mg,Pgl.cji3l,sebagai'doiis'tunegqf ,.1 i...,U,niu(!e-mungliinanri:nfeksi\"klamidia yangtlJeBamaan, gu nakantercantum di Tabel 121-3.Sumber: Dari Centers for Disease Control and Prevention: 1998 Cuidelines fortreatment of sexuallytransmitted diseases. MMWR 47:1 , 1998.adalah usia kurang dad 25 tahun, adanya atau iwayat penyakit menular seksuallain, banyak mitra seksual, dan mitta seksual baru dalam 3 bulan.Infeksi pada Ibu HamilSebagran besar wanita hamil dengan infeksi klamidia mempetlihatkan gejalasubklinis atau asimtomatik. Organisme penyebab dapat menimbulkan beberapasindrom klinis yang mencakup uretritis, servisitis mukoputulen, sindromuretra akut, perihepatitis, koniungtivitis, artritis teaktif, dan salpingitisakut. Servisitis mukoputulen sulit diklasifikasikan. I(elainan ini dapat djsebabkanoleh infeksr ldamrdia atau gonokokus, atau mungkin mencerminkan peningkatannormal mukus serviks yang berkaitan dengan kehamilan. Terdapat srlangpendapat mengenai apakah infeksi klamidra menyebabkan persalinan prematur,ruptur membtan prematur, atau peningkatan mortalitas pednatal.Infeksi pada NeonatusPenularan petinatal sering dikaitkan dengan konjunguvitis neonatus danpneumonia. Di negara yang belum berkembang, infeksi klamrdia pada matamerupakan salah satu penyebab umum kebutaan yang dapat dicegah, dan karenaitu salep mata erittomisin secara rutin diberikan kepada neonatus. C. trachomatitsering menjadi penyebab pneumonia afebds pada bayi berusia t hingga 3 bulan.PenatalaksanaanArneican Co//ege (' Ob:tetician.r and Glnecologitts (1994) menganjutkan sknningteratah untuk wanita bedsiko unggi. Regrmen terapi yang saat rni dianjurkanuntuk mengobati infeksi klamrdia pada wanita hamrl dipethhatkan di Tabel12L-3.I{arena kemudahannya, azrtromisin 1 g dosis tunggal kini semakin luasdigunakan. Jika regrmen iru yang digunakan, dianjurkan pengulangan biakanCh/amldia 3 sampai .4 Tngg\" setelah pengobatan.VIRUS HERPES SIMPLEKSBerdasatkan perbedaan rmunologs dan klinis, dapat drbedakan dua jenis virusherpes simpleks (heQu inp/ex uirus,HS\r1. Tipe-1 (HSV-1) merupakan penyebabsebagian besar infeksi herpes nongenital. Akan tetapi, pada orang dewasa, infeksr

12.1 Penyakit Menular Seksual 723HSV-1 primer mengenai saluran genital pada hampir sepettiga kasus. Virus tipe-2 (HSV-2) ditemukan hampt selalu dari salutan genitalia dan sebagian besarditularkan melalui kontak seksual. Diperkirakan bahwa hampir 45 luta orang diAmedka Serikat didiagnosis mengldaP infeksi genital oleh HSV-2'Infeksi pada Ibu HamilInfeksi FISV-2 dapat dikelompokkan menjadi tiga golongan: Infeksi primermenunjukkan belum adanya antibodi terhadap IISV-1 atau HSV-2. Episodepertama nonprimer menunjukkan infeksi HSV-2 yang baru didapat pada pasienyang memili.kr antibodr HSV-1 bereaksi silang. Infeksi rekuren adalah reaktivasiinfeksr FISV-2 lama pada pasien yang sudah memrllkr antibodi terhadap HSV-2. Han1.a sepettiga dati infeksi HSV-2 genital primer vang baru drdapatmenimbulkan gejala. I{asus-kasus episode pettama lainnva betsifat ringan atauasimtomatik karena adanya sedikit imunitas dari antibodi vang beteaksi silangyang berasal dari infeksi upe 1 pada masa anak-anak. Pada infeksi primet, masarunas biasanya adalah 3 sampai 6 hari dirkuu oleh erupsi papulat yang terasagatal atau kesemutan. Etupsi ini kemudian menjadi nyeti dan vesikular, disettaimunculnya lesi multipel di vulva dan petineum yang mungkrn menvatu (Gbr. 121-1). N{ungkin terjadi adenopati inguinal yang berat. Sering terjadi gejala sistemrktransien mirip-flu dan mungkin disebabkan oleh vitemia. I(adang-kadang timbulhepatitis, ensefalitis, atau pneumonia. Dapat terjadi tetensi urine karena nyerivang ditimbulkan oleh berkemrh atau katena ketedibatan saraf sakral. Dzlarn 2hingga 4 minggu, semua tanda dan gejala infeksi lenyap. Serviks sering tetkenadan secara klinis mungktn tidak tampak. Sebagian kasus bersifat cukup parahsehingga pasien pedu ditarvat inap.TABEL 121-3 Terapi lnfeksi Chlamydia Trachomatis pada Wanita HamilRegimen' DosisPilihan pertama Eritromisin basa, 500 mg per oral e-mpat kali sehari selama 7 hari atauAlternatif -\"' Amoksisilin, 500 mg'per oral tiga kali sehari,selama 7 hari , Eritromisin etilsuksinat,\"SOO mg per oial,empat kali sehari selama / nan atau Eritromisin basa, 250 mg per oral empal kali sehai|'selama 14.hari atau Er:itromisin etilsuksinaL 400 mg per oral emparkali sehari selama 'l4hari ' , atau Aziiromisin. 'l g per oral sebagai dosis tunggalSumber: Dari CentersforDiseaseControl andPrevention: lggSCuidelinesfortreatmentof sexuallytransmitted diseases. MMWR 47:1 , 1998.

724 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Pada sebagian wanita, terdapat proteksi parsial dari antibodi HSV- 1 yang sudahada (infeksi pertama nonprimer). I(asus-kasus ini mungkin betmanifestasisebagai infeksi klinis pertama yan€l tidak berpetrlaku sepetti infeksi primer),ang diielaskan di atas. Secara umum, infeksi ini ditandai oleh lesi yang lebihsedikit, gejala sistemik yang lebih ringan, tidak tedalu nyeri, dan durasi lesi settapengeluaran virus yang lebih singkat. Pada sebagian kasus, secara klinis, mustahildibedakan antara kedua jenis infeksi pert^m^ tersebut. Seiama masa laten saat partikel-partikei vitus berdiam di ganglion saraf,sering terjadi reaktivasi. Reaktivasi disebut infeksi rekuren dan menvebabkanpelepasan virus hetpes. l,esi umumnya beriumlah lebih sedikit, tidak tedalu nyed,dan mengeluarkan l'irus secata lebih singkat (2 sampai 5 hari) dibandingkanrnfeksi primer. Biasanva lesi kambuh di tempat vang sama.GBR. 121-1 lnfeksi virus herpes simpleks genital primer episode pertama. (Sumber: Dari Wendel CD,ICunningham FC: Sexually transmitted diseases in pregnancy. Dalam Williams Obstetrics, ed. ke-l(Suppl 13). Norwalk, CT, Appleton & Lange, AgustuslSeptember, 1991.)

.l 21 Penyakit Menular Seksual 125 Pengeluaran virus secata subklinis terjadr pada hampit 60 persen wanitadengan dwayat infeksi herpes genital. Hal ini merupakan penyebab banyaknyapenyakit menular seksual pada pasangan, tetapi efeknya pada kehamilan masihbelum dapat dipastikan.Infeksi pada NeonatusInfeksi jatang ditularkan menembus plasenta atau membrafl yang utr-rh. Janinhampir selalu tetinfeksi melalui kontak dengan vitus yang dikeluatkan dati serviksatau saluran genitalia barvah selama petsalinan. Infeksi neonatus memiliki ugabentuk (1) diseminata, dengan ketedibatan organ-organ utama, (2) lokalisata,dengan keterlibatan terbatas pada susunan saraf pusat, mata, kulit, atau mukosa;atau (3) asimtomatik. Pada infeksi maternal primer, neonatus memiliki risiko 50 persen terinfeksi,tetapipadainfeksirekurentisikonyahanya nol sampai 5 petsen. Halim drperkitakandisebabkan oleh jumlah vitus yang lebih sedikit dalam sekresi ibu pada infeksirckuren. Ha1 ini juga mungkin betkaitan dengan antibodi yang disalurkan melaluiplasenta yang menurunkan insidensi dan kepatahan penyakit pada neonatLls. Infeksi lokal biasanya memiliki ptognosis baik. Sebaliknya, bahkan jika bayiyang betsangkutan ditetapi dengan asiklovir atau vidarabin, infeksi neonatusdiseminata menysS2S[2n angka kematjan paling sedikit 50 persen. Pada pahngtidak separuh dati bayi yang selamat, terjadi kerusakan susunan sataf pusat danmetr vang serius.DiagnosisBiakan jaingaa merupakan pemedksaan optimal untuk memastikan infeksi kltnisdan kekambuhan asimtomatik. Sensitivitas biakan irampir 95 persen sebelum lesimengalami krustasi. Pemeriksaan sitologis setelah fiksasi alkohol dan pewarnaanPapanicolaol-ttpuren Tqanck-meniLki sensiuvitas maksimal 70 petsen. Apusanserviks yang posruf-palsu mungkin disebabkan oleh infekst sitomcgalovitus yangjuga sedng tetjadr (lihat Bab 123).PenatalaksanaanTetapi antivitus dengan asildovir, famsiklovir, dan valasiklovit petnah digunakanuntuk mengobati herpes genital episode pettama pada pasien wanita hamil danudak hamil. Tampaknya udak tetjadi peningkatan efek samping pada janin atauneonatus. Terapi supresif dengan obat-obat ini juga pernah digunakan untukmengobati infeksi rdkuren. Preparat oral atau patenteral mengutangi infeksi klinissetta durasi pelepasan virus. Untuk mengobati nyeri hebat, pasien dapat chbedanalgesik atau anestetik toprkal, dan retensi urine yang parah diterapi dengankateter menetap.

726 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Asiktovt dan valasiklovir sedang diteliti sebagai terapi supresif selama bulanterakhir kehamilan untuk mencegah kekambuhan menjelang aterm. Tenpisemacam ini dapat mengurangi tanda dan geiala infeksi rekuten tetapi mungkintidak dapat mengeliminasi secata total pelepasan virus yang asimtomatik. Menurut Ameican College of Ob$etriciarc and Cl,necologz.irr (1999), sesatdiindikasikan bagr wanita dengan lesi genital aktif atau pada mereka y^ngmemperlihatk an gejala-gejala prodtoma upikal yang mengisyaratkan kekambuhan'Oleh katena itu, sesar hanya dilakukan jika tedihat lesi prlmet atau rekurenmenjelang persalinan atau jika membran ruptur. Rekomendasi ini mengabaikandurasi rupfur membran dalam membuat pelencanaan pefsalinan pada rvanitadengan lesi di perineum.PAPILOMAVIRUS MANUSIAInfeksi papilomavitus genital, baik simtomatik maupun asimtomatik, sedngdijumpai, mengenai 30 sampai 50 petsen wanita yang secata seksual aktif'Beberapa tipe papilomavirus manusia (HP! menyebabkan kutil mukokutis ataukondilomata akuminata. I{uul genital biasanya disebabkan oleh HPV tipe 6dan 1 1, tetapi dapat juga disebabkan oleh tipe 16, 1 8, dan kelompok 30-an,40-an,50-an, dan 60-an. fusiko neoplasia intraepitel serviks dan kanker tertrnggi padainfeksi oleh upe 16, 1,8,45, dan 56 serta sedang pada tipe 31.,33,35,39, 51',52,58, dan 66.Penyakit pada IbuI{util genital senng meningkat jumlah dan ukurannya selama kehamilan,kadang-kadang memenuhivagSna atau menutupi perineum, tetapi iarang hinggamenyebabkan kesulitan pelahitan pet vaginam atau episiotomi' Lesi di vulvasering membaik dengan cepat atau lenyap pascaPartum.Penvakit pada NeonatusVirus tipe 6 dan 11 dapat menyebabkan papilomatosis lating (mengenaipita suara) pada anak, dan mungkin ditulatkan melalui aspirasi cairan ibu yangterinfeksi saat persalinan.PenatalaksanaanSelama kehamilan, mencuci genitalia eksterna, plus membetsihkan vagina denganlembut, diikuti oleh pengedngan menyehuuh genitalia eksternal yang dilakukanpaling sedikit sekali sehad, dapat menghambat ptoliferasi kutil setta menguranglrasa tidak nyaman. I{arena sering menciut setelah persalinan, lesi tidak selalu harus drhilangkanselama kehamilan. Jika menimbulkan rasa tidak nyaman, lesi ditetapi seperti yangakan dijelaskan. Meskipun janog, dipetlukan pengangkatan kutil secara bedahpada trimestet kedua akhir atau ketiga.

121 Penyakit Menular Seksual 727 Asam trikloroaset^t at^Lt dikloroasetat, 80 sampai 90 persen, yangdioleskan sekali seminggu, merupakan regimen efektif untuk kutrl eksternalsimtomatik. I{util intemal (vang mengenai vagina dan setvtks) brasanyi udakditetapi. Beberapa dokter lebih meny-rkai bedah beku (cryotherapl) atau ablasiiaser untuk kutrl pada kehamilan. Resin podofilin, krirr. S-fluorouracil, krirrrimikuimod, dan terapi interfeton jangan digunakan pada wanita hamil karenakekhawatiran toksisitas pada ibu dan janin.CHANCROIDHaenophi/ut durelti dapat menyebabkan ulkus genital yang lunak dan n1'eri, ataus(l chancre (u1kus mole), kadang-kadang disertai oleh ijmfadenopati inguinai yangnyeri. N'Ieskipun umum drjumpai di sebagian negara yang sedang berkembang,penyakit ini sudah jatang di Amerika Setikat. Pemakaian obat terlarang danmenjual seks demi narkoba merupakan faktot risiko yang penting. Penting diingat,infeksr ini merupakan kofaktor dsiko trnggt untuk infekst HIV dan sifilis. Diagnosis dengan brakan sulit drlakukan karena medra yang cocok tidaktersedia secara luas. Diagnosis klinis ditegakkan jika ditemukan ulkus genital nyeriyang khas, pemedksaan mikroskop lapangan gelap memberi hasil negauf, danpemeriksaan vitus herpes negatif. Terapi yang dianjurkan adalah etitromisin basa,500 mg per oral empat kali sehad selama 7 hati; seftriakson, 250 mg intramuskulusdosis funggal; ztau azittomisin 1 g per oral sebagai dosis tunggal.INFEKSI TRIKOMONASTichomonm uagina/fu dapat ditemukan pada 10 hingga 15 persen wanita hamil.Meskipun sering asimtomatik, dapat terjadi vaginitis yang membed gejala rabaskuning, bau abnormal, dan pruritus r,r-rlva. Para wanita ini biasanya mempedihatkantabas vagina puruien, eritema vulvovagina, dan \"tlrawbenlt uruil'. Ttikomonad mudah ditemukan dalam sediaan basah sekresi vagina sebagaiotganisme lonjong motil berflagel yang sedikit lebih besat datipada leukosit.Trikomonad juga dapat drtumbuhkan dalam biakan menggunakan mediumDiamond.PenatalaksanaanN{ettonidazol, satu-safunya obat ttikomonad yang tetsedia dr Amedka Sedkat,cukup efektif untuli membasmi T. uaginalh. Pemberian per oral lebih dranjutkan.N{etronidazol 250 mg dapat drberikan tiga kali sehari selama 7 hati, atau wanirahamrl dapat ditetapi dengan metronidazol oral dosis tunggal 2 g. Semua pasanganseks juga harus direrapi.

'128 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABEL 121-4 Petunjuk untuk Profilaksis Penyakit Menular Seksual padaKorban Penyerangan SeksualProfilaksis Seftriakson;, 125 mg lM dosis AlternatifN. gonorrhoeae tunggal Sefiksim, 400 mg po dosisC. trachomatis , Azitromisin, 1 g po dosis tunggal tunggal alau Spektinomisin, 2 g lM dosis tunggal Eritromisin basa, 500 mg po empat kali sehari selama 7 hari atau Amoksisilin, 500 mg po tiga kali sehari selama 7 hariT. vaginalis Metronidazol, 2 g po dosis tunggalHepatitis B Vaksin hepatitis dosis pertama,r.iVirus diulangi pada 1-2 dan 4-6 imunodefisiensi bulan manusia Pe*imbangkan pemeri ksaah laboratori um dan kemungki nan profilaksis retrovi rus: -lM intramuskulus; po Per oralSunrber; Dari Centers for Disease Control and Prevention: 1998 Cuidelines for treatment of sexuallytransmitted diseases. MMWR 47:1 , 1998.PENCEGAHAN PENYAKIT MENUI-AR SEKSUAT PADAKORBAN PENYERANGAN SEKSII'TSekitat 2 petsen dari korban penyefangan seksual adalah wanita hamrl, dansebagian besat serangan tetjadi sebelum gestasi 20 minggu. Trauma terkait lebihjarang terjadi pada rvanita hamil. Tabel 1.21.-1 mempetlihatkan petunjuk untukmencegah penyakit menular seksual pada korban penyerangan seksual.Untuk l>acaan lebih laniut,lihat Bab 51 William Ob$etiu, ed. ke-21.

122 Virus Imunodefisiensi ManusiaSin&om imunodefisiensi didapat (AIDS) pert^ma kali drlaporkan pada tahun 1981. Infeksi pada wanita secara keseluruhan meningkat, dan proporsi rvlnita dervasa dan temaja yang tednfeksi telah meningkat tiga kali lipat dati 7 menjadi23 petsen dari tahun 1985 sampai 1998. Sejak itu, di seluruh dunia prevalensipenyakit mematikan ini meningkat hampir secara geomeffts. Di Amerika Serikathingga tahr,rn 1998, diperkirakan tetdapat 650.000 hingga 900.000 orang yangtednfeksi dan hampir setengah juta meninggal dunia. Sebagtan besat kasus padar'vanita sekarang ditularkan secara heteroseksual dan berkaitan dengan pemakaianobat. 'ferjadi juga peninp;katan proporsi anak dengan AIDS yang betjangkrtpednatal karena lahir dad wanita dengan infeksi yang ditulatkan melaluil-rubungan l'reteroseks. Pada tahun 1994, Cenlert for Ditea.re Confro/ and Preuention(CDC) memperkirakan ptevalensi setopositil'itas virus imunodefisiensi manusia(HI! pada wanita usia subur pada tahun 1,992 adalah 1 sampai 2 otangpet 1000orang.ETIOLOGIPenyebab sindtom imunodefisiensi ini adalah rerrovirus DNA yang disebut virusimunodefisiensi manusia (human immunodeficiency wrus, HI!, HIV-1 danHIV-2. Sebagian besar kasus di seluruh dunia pada tahun 1992 disebabkan olehinfeksi HfV-1. Meskipun bersifat endemik dr Afrika Barat, infeksi FIIV-2 j^:rrrr,gdrjumpai di Amedka Serikat. Retrovirus memil-iki genom yang rnengkode reuene lrantriplaie ,1,angmemungkinkan DNA diterjemahkan dad RNA. Oleh karena itu, virus dapatmembuat salinan DNA dari genomnya sendiri dr sel pejamu. Penularan serupadengan virus hepadtis B, dan hubungan kelamin, terutama di antata priahomoseks, merupakan cara penulatan utama. Virus juga ditularkan melalui darahatau produk tercemar darah, dan rbu dapat mengtnfeksi bayi mereka.GAMBARAN KLINISGambar 1,22-1, mernped-ihatkan perjalanan alamiah infeksi HIV-1. Penyakttakut (sindrom retrovirus akut) biasanya dimulai dalam bebetapa had. sampaiminggu setelah pajanan dan serupa dengan banyak sindrom virus lain, biasanyaberlangsung kurang dati 10 hari. Gejala umum adalah demam dan keringat malam,tasa lelah, ruam, nyeri kepala, limfadenopati, faringitis, mialgia, artralgia, mual,muntah, dan diare. Vtremra kronis berawal setelah gejala mereda. Rangsanganyang menyebabkan perkembangan lebih lanjut dad vitemia asimtomatik menjadi

730 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilansildrom imunodefisiensi masih belurr, ieias, tetapi waktu median adalah sekitar10 tahun. Jika kepositifan HIV disertai oleh salah satu dati sejumlah gejala khnis,dragnosisnya adalah AIDS. Lrmfadenopati genetalisata, oral hairlt /eukop/akia,ulkus aftosa, dan ttombositopenia sering terjadi. Seiumlah infeksi opottunistrkyang mungkin mengawali AIDS antara lain adalah kandidiasis esofagus ataupurr,,, h.rp.s simpleks atau herpes zoster petsisten, kondilomata akuminata'ruberkulosrs, infeksi sitomegalovitus, moluskum kontagiosum, infeksipneumosistis, toksoplasmosis, dan lainnya. Penyakit neurologis setlng tefiadi, dan,.krtor sepatuh pasien mempetlihatkan geiala-gejala susunan safzf pusat HitungCD4+ yang kurang dan 200 /pL iuga dranggap dragnosuk untuk AIDS'Pemeriksaan SerologisEnawe imnunoasvl @IA) digunakan sebagai skrining untuk antibodr HIVSkrining yang posiuf memjliki sensitivitas lebih dad 99,5 petsen. I{onfirmasibiasanya dilakukan dengan rWestetn blot atau pemeliksaan imunofluoresens'Faktor-faktor yang betkaitan dengan hasil \ff/estern blot )'ang tidak jelas(indeterninall tefcantum di Tabel 122-1. N{enurut CDC, anubodr dapat dideteksipada 95 pefsen pasien dalam 6 bulan infeksi; oleh karena itu, pemeriksaan sefumantibodi tidak menylngkirkan infeksi tahap awal. Infeksi awal dapat didiagnosisdengan menggunakan antigen intt p24 atau RNA vitus'INFEKSI PADA IBU HAMIL DAN JANIN-BAYISekarang sudah dipastikan bahwa penularan dari ibu kepada anaknya metupakanp..ry\"bnb utama infeksi pada anak. Penularan dapat tetjadi melalui plasenta, dan f'->.\"- ---.-1 Gejala GejalacDa Virus,antigen p24 Anti-gp'160 1 '2 3 4 5 Tahun setelah infeksi Bulan setelah infeksiGBR. 122-1 Model skematik perjalanan alami infeksi HIV-1. (Sumber: Dari Clark sJ, saag MS, DeckerwD, Campbelt-Hill s, Robertson JL, Vetdkamp PJ, Kappes JC, Hahn BH, Shaw cM: High titers ofcytopathic virus in pilasma of patients with symptomatic primary Htv-l infectiot't' N EnSl J Med324:9 54, 1 99 1, dengan izin).

122 Virus lmunodefisiensi Manusia 731TABEL 122-l Faktor yang Berkaitan dengan Hasil Western Blot HtV-1yang Tidak Jelas Orang yang baru terinfeksi dan sedang mengalami serokonversi Penyakit H lV stadi um-akh i r Bayi yang terpajan pada masa perinatal dan sedang mengalami serokonversi Reaksi nonspesifik pada wanita yang sedang atau pernah hamil yang tidak terinfeksivitus dapat ditemukan pada kehamilan dini )'ang dihentikan dengan abotruselektrf. Akan tetapi, pada sebagian besar kasus penulatan tcrjadi saat pelal-riran,dan 15 hrngga 25 persen bayi yang lahir dad ibu HIV positrf vang belum diobauakan terinfeksi. PentuLit kehamilan, termasuk persalinan prematur, hambatanpertumbuhan janin, dan lahir mati berkaitan dengan infeksi HIV pada ibu. Dilaporkan terdapat sejumlah faktor risiko bagi penularan janin-bayi (Tabel1,22-2). I{adat RNA virus I-{IV-1 dalam plasma terbukti metupakan prediktorrisiko terbaik untuk penularan ke bayi. Jumlah r,-irus yang kurang dari 1000salinan pet mI- dilaporkan memiliki risiko penularan paling rendah, meskipunbelum diketahui adanya batas apakah kadar dr bawahnya tidak menyebabkanpcnularan.PENATAIAKSANAAN INFEKSI HIVSejr:mlah peneiitian membuktikan bahrva terapi tiga obat dengan menggunakankombinasi dua analog nukleosida (zidovudin, didanosin, zalsitabin, ataulamivudrn) pius suatu inhibitor protease (rndinaviq ritonavit, atau sakuinavn)atau analog non-nukleosida (nevrapin, delavndin, atau efavirenz) sangat efekufuntuk menekan kadat RNA HIV I{elangsungan hidup jangka pendek membaikdan motbiditas berkurang pada wanita I{IV positif asimtomatik yang mendapatkemoterapi tripel. Regimen untuk tetapi wanita hamil diringkaskan di Tabel122-3.Evaluasi LaboratoriumFlatus dilakukan pengukuran jumlah lirnfosit T den krdar RNA HIV-1 sebagaialat bantu untuk penanganan setiep trimester, atau sekitar 3 hingga 4 bulan sekaLi.TABEL 122-2 Faktor Risiko yang Berkaitan dengan Penularan VertikalPerinatal HIV-1 Beban RNA virus HIV-l dalam plasma ibu Persalinan prematur Ketuban pecah lama Adanya penyakit ulkus genital Menyusu i Pemantauan intrapartum invasif

732 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanHasil pemedksaan digunakan dalam pengambilan keputusan untuk memulaiterapi antitettovirus, mengubah tetapi, menentukan tute pembedan, atzu memulaiprofilaksis terhadap pneumonia Pneumory$is carinii. Dtlakttkan juga pemeriksaanuntuk penyakit menular seksual lain dan untuk tuberkulosis.TABEL 122-3 Regimen Terapi AntireirovirusSumber: Dari Perinatal HIV Cuidelines Working Croup Members: US Public Health Service TaskForce recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected with HIV-1for maternal health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. USPHS, 25Februari, 2000. hilp://wrvw.hivatis.nrg? liit, 24 Januari,2001.

122 Yirus lmunodefisiensi Manusia 733Mencegah Infeksi OportunistikPasien diberi vaksinasi untuk hepautis B, influenz4 dan infeksi pneumokokus.Jika hitung CD4+ kurang da:i:i 200/1tL, dianjurkan ptofilaksis pdmer unrukpneumonia P. cainii dengan sulfametoksazol-tdmetoprim DS (1 tabiet sehari)atau pentamidin aerosol.Mencegah Penulatan HIV ke BayiTindakan untuk mencegah penularan infeksi HfV dari ibu kepada bayinyamencakup pemberian terapi antiretrovirus, sesar, dan tidak membedkan ASI.Dengan pembetian terapi antketrovi-tus kombinasi, petnah dilaporkan angkapenularan yang setendah l sampai 2 petsen (vetsus .10 sampai 28 persen jikapasien tidak mendapat terapi). Ameican Co//ege of Obsteticiarc and Clnen/ogt^ (2000) menganjurkan sesarterjadwal bagi wanita positif-I{IV dengan jumiah RNA HIV-1 lebili dati 1000salinan/ml tanpa memandang terapi antiretrovirus. Pelahiran terjadwal tetsebutdapat dilakukan sedini 38 minggu untuk mengurangi kemungkinan rupturspontan membran atau awitan persalinan. Beberapa pakar menyarankan bahwahanya sedikit pasien yang memperoleh manfaat dari sesar profilaktik katena terapiantirettovirus telah mengurangi risiko penulatan hingga serendah 1-2 persen. Menyusui meningkatkan risiko penuiaran neonatus, dan secata umum tidakdianjutkan pada wanita positif-HlV karena sekitar 16 persen bayi yang mendapatASI akan terinfeksi.Mencegah Penularan HIV pada Petugas KesehatanCDC menekankan bahwa anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak dapat denganandal mengidenufikasi semua pasien )rang terinfeksi oleh HIV atau patogen yangditulatkan melalui darah lainnya. Oleh karena itu, kewaspadaan terhadap datahdan cairan rubuh lain harus diterapkan kepada semua pasien. Dalam menolongpersalinan, sarung t^ngan, masker bedah, dankacanata pelindung @ogg/e) hatusdikenakan untuk melindungi diri dad petcikan ludah, percikan danh, atau cairanrubuh lain. Gaun resisten caitanjuga harus dikenakan. Dalam memegang plasentaatau janin, petugas hatus mengenakan sarung tangan dan gaun. Alat pembersihjalan napas yang menggunakan mulut harus drhindad. Jika sarung tangan robekatau terjadi cedera tettusuk jarum atau cedera lain, sarung tangan tetsebut harussegera dilepas dan petugas memakai sarung tangan batu seizin keamanan pasien.Jarum atau instrumen yang tedibat daiam kecelakaan tetsebut juga harus segeradisingkirkan dati lapangan steril. Bagi petugas kesehatan yang terpajan ke cairan yang tercemar, rnisalnya cederatertusuk jatum dianjutkan profilaksis pascapajanan. Terapi profilaksis ini adalahzidovudin, 200 mg tiga kali sehari, dan lamivudin, 150 mg dua kali sehari selama 4