Bagian VI. Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan

134 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan-irggr.Jika pasien sumber mengidap AIDS tahap lanjut, memilike jumlah virusyang tinggi, atau pernah mendapat terapi analog nukleosida, ditambahkan suatuinhibitor protease seperti indinavir, 800 mg tiga kali sehari. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 57 l{/i//ians Obstetnn, ed. ke-21.

123 Sitome galovirus, Parvovirus, Varisela, Rubela, dan ToksoplasmosisSITOMEGALOVIRUSIni adalah suatu hetpesvirus DNA yang banyak dijumpai dan akhfunya mengrnfeksisebagian besar manusia. Virus ini adalah penyebab tersering infeksi perinatal, danbukti-bukti infeksi pada janin dijumpai pada 0,5 hingga 2 persen neonatus. Virusditularkan secara hotizontal oleh rnfeksi droplel rnelalui air liur dan urine, sertasecara uertikal dari ibu ke janin-bayi. Virus juga dapat ditularkan sebagai penyakttmenulat seksual. Pusat-pusat penitipan anak sering menjadi sumber infeksr.Brasanya pada usia 2fungga 3 tahun, anak sudah terjangkit infeksi dar:i anak laindan kemudian menularkannya kepada orang tuanya. Setelah infeksi primer virus menjadi laten, dan seperti infeksi virus herpeslainnya, tetjadi teaktivasi berkala disertai pengeluaran virus meskipun terdapatantibodr di dalam serum. I{eadaan imunosupresi meningkatkan kemungkinanin leksi sitomegalovirus yang serius.Infeksi pada lbuTidak terdapat buktr bahwa kehamilan meningkatkan risiko atau kepatahanklirus infeksi sitomegalovirus. Sebagian besat infeksi tidak menimbulkan gejala,tetapi sekitar 15 persen orang dewasa mengalami sindrom mirip-mononukleosisyang ditandai oleh demam, faringitis, limfadenopati, dan poliartritis. Sepertidipetlihatkan di Gambar 123-1, risiko serokonversi pada wanita rentan selamakehamilan adalah dari t hingga 4 persen. Infeksi primer, yang ditularkan ke janinpada sekitar 40 persen kasus, lebih sering berkaitan dengan motbiditas yangberat. Sepetu pada vitus herpes lainnya, imuniras ibu teihadap sitomegalovirustidak mencegah kekambuhan (reaktivasi), dan s^y^ngnya juga tidak mencegahinfeksi kongenital. Pada kenyataannya, karena infeksi pada kehamilan kebanyakanbersifat tekuren, neonatus yang terinfeksi secara kongenital sebagian besar lahitdari para wanita ini. Untungnya, infeksi kongenital yang terjadi akibat infeksirekuren lebih jarang menyebabkan sekuele klinis yang jelas daripada y^trg timbulakibat infeksi primer.Infeksi KongenitalInfeksi kongenitai menyebabkan penyakit inklusi sitomegalilg suarusindrom yang mencakup berat badan lahir rendah, mikrosefalus, kalsifikasi 735

736 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanintrakranium, koriotetinitis, tetardasi mental dan motorik, defisit sensorineutal,hepatosplenomegali, iktetus, anemia hemolitik, dan putputa trombositopenik.Banyak dari garnbaran ini juga dijumpai pada rubela (ihat pembahasanselanjutnya).DiagnosisInfeksi primer didiagnosis betdasarkan peningkatan empat kali lipat titet IgGptearddaeteskesruinmyaakaunttibdaondikIognMvalseistoemn eygaanlgovdiriuuskuprasdeacaibrau.siImnfuelktasni ,re^tk^uDre(nsebbiaaiskannyyaa)tidak disertar oleh pembentukan antibodi IgM. Pada sebagian kasus, efek infeksi padz jantn tetdeteksi dengan sonogtafi.Dapat ditemukan mikrosefalus, ventrikulom egali, atau kalsifikasi setebtum. lJsushiperekoik juga pernah dilaporkan. Analisis cakan amnion dengan menggunakanbiakan virus dan reaksi berantai poiimetase pernah digunakan untuk mendeteksivirus. Sampel darah iann dapat digunakan untuk mengetahui adanya anemia,trombositopenia, dan disfungsi hati. Penlmluhan mengenai ptognosis janin betgantung pada tahap gestasi saatinfeksi pdmer terdokumentasi. Sebagian besat bayi akan berkembang notmalmeskipun mengalami infeksi ptimer pada separuh pertama kehamilan.Wanita hamil dari golongan Wanita hamil dari golongan berpendapatan tingEi berpendapatan rendahF*:\"lll, Lrg + r-;I_l [--0,5d---lI lnreksi primer I II lnfeksr t I + kongenrtal (rnfeksi [-- 4o%-l I maternal rekuren) I Menularkan I | intet<si te pn,n * II ['t *l#*\"*l 10-150k I mungkin memper lrBayi yang terinfeksi I lihatkan qejala klrnis I l memperlihatkangejala klinis (ringan I atau sekuele I. sampai berat)GBR. 123-1 Karakteristik infeksi sitomegalovirus pada kehamilan. (Sumber: Dari Stagno S, WhitleyRJ: Herpesvirus infections of pregnancy, 2. Herpes simplexvirus and varicella zc-tster virus infections.N Engl J Med 313:1270, 1985, dengan izin.)

' 123 Sitomegalovirus, Parvovirus, Varisela, Rubela, dan Toksoplasmosis 737PenatalaksanaanSaat ini, beium zda ter:apiefektif untuk infeksi pada ibu hamil. Skrining serologisudak dianjutkan karena (1) mustahil diperkirakan jatin rrrana yang terinfeksi, (2)tidak tersedia vaksin, dan (3) upaya meng'identifikasi dan mengisolasi bayi yangmengeluarkan sitomegalovirus mahal dan tidak prakus.PARVOVIRUS 819 MANUSIAParvovirus B19 manusia menyebabkan eritema infeksiosum atau fifth disease.Penyakit ini biasanya metupakan infeksr maternal yang ringan meskipun kadang-kadang rnenyef2[ft2n kematian janin. Parvovirus 819 adalah suatu virus DNAuntai-tunggal kecil yang berkembang biak cepat di sel-sel yang membelah diridengan cepat, seperti prekursor erittoblas. Seiama gejala prodroma, terjadiviremia yang kemudian diikuti oleh gejala klinis, tetmasuk ruam makular merahterang dan eritroderma yang mengenai wajah sehingga memberikan gambaranpipi ditampat (tlapped cheek).Efek pada JaninInfeksi pada ibu hamil dapat menyebabkan abortus dan kematian janin, denganangka kematian janin tertrnggr jika infeksi tetjadr sebelum 20 minggu. Janin yangterinfeksi dapat mengalami anemia berat disertai gagal jantung hzgh-oatpal danhidtops nonimun.PenatalaksanaanProtokol penanganan yang digunakan di Parkland Hospital diperlihatkan diGambar 123-2. Diagnosis drpasukan oleh adanya antibodi IgM spesifik-parvo-virus. DNA virus dapat dideteksi dalam setum selama masa ptodroma, tetapitidak setelah tuam muncul. Bagi wanita dengan setologi yang positif, drindrka-sikan pemeriksaan ulttasonogtafi. Jika terdapat hidrops, dipettimbangkan trans-fusi janin atau penanganan konservatif. Sekitar sepertiga janin dengan hrdropsmengalami penyembuhan spontan, dan 85 sampai 95 persen janin hrdropik yangmendapat ttansfusi intrauterus dapat bertahan hidup.VARISEI-A-ZOSTERVirus varisela-zostet adalah anggota dan famili virus herpes DNA, dan hampir95 petsen otang devnasa betsifat imun. Infeksi primer menyebabkan cacat air,yang memiliki angka serangan 90 persen pada indrvidu seronegatif. Pada wanitasehat, qimbul tuam makulopapular dan vesikular khas disertai gelala konstitusidan demam selama 3 sampai 5 hati. Infeksi vadsela pada orang dervasa cenderunglebih parah dadpada anak.

738 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Penyakit Klinis pruritus, nyeri kepala, demam faringitis, artralgia, mialgia, pembengkakan *ndi, mual,anokreksia krisis aplastik *mentara Pemeriksaan Serologik lbu lgM dan lgc paryovirus Bis lmun Ultrasonografi level llTidak perlu evalu- setiap 2 minggu selama 10 minggu asi lebih lanjut setelah terpajan atau Tldak terinfeksi i nfeksi Tidak perlu evaluasi lebih lanjut Buldi enogratik infeksi pada janin Hidrops fetalis, hepatomegali, splenomegali, plasentomegaliDiiawarkan kordosentesis Tidak perlu evaluastuntuk HDL, hitung lebih lanjutretikulosit, RNA parcvirus Beri tahu bagianB1' (PCR) anak saat lahirPertimbangkan transf usiintrauterusCBR. I23-2 Penatalaksanaan infeksi parvovirus B19 pada kehamilan. (Strmber: Dari Lo lY, SheffieldlS, Cox SM: Specia/ issues in obstetrics. Dalam: Bryan CS (ed). lnfectious Diseases in Primary Care.Philadelphia, WB Saunders, 2002, hlm. 87 dengan izin') Meskipun infeksi kulit sekunder oleh streptokokus atau stafilokokusmerupakan komplikasi tersering pada c^c^f air, namun pneumoniz variselaadalah komplikasi paling serius. I{omplikasi ini timbul pada sekitar 10 petsenorang dewasa. Pneumontabiasanya trmbul padahari ke-3 sampai 5 perialananpenyakit dan ditandai oleh takipnea, batuk kedng, dispnea, demam, dan nyeridada pleuritik. Foto sinar-X toraks mempedihatkan infiltrat nodulat khas danpneumonitis interstisialis. Pada kasus yang fatal, pafu mempetlihatkan daerahnekrosis dan perdarah an.Tenpiuntuk pneumonia vadsela adalah oksigenasi, bilaperlu bantuan ventilasi, dan asiklovir intravena, 10 mg/kg seuap B iam'Efek pada Janin'Cacar ak pada ibu hamil selama separuh pefiafrta kehamilan dapat menyebabkanmalfotmasi kongenital. Sebagian malformasi tersebut adalah koriotetinitis, attofrkorteks serebtum, hidtoneftosis, mikrosefalus, mikroftalmia, dekstrokatdia, dan

123 Sitomegalovirus, Parvovirus, Varisela, Rubela, dan Toksoplasmosis 739TABEL 123-1 Penatalaksanaan Pasien Obstetrik yang Terpaian Varisela .1 Pisahkan orang yang terinfeksi dari pasien obstetrik lain'1 . ','.'.'t ' 2. Setiap pasien obstetrik yang terpajan harus ditanyai mengenai riwayat cacar air. Jika pasien pernah mengidap cacar air, tidak diperlukan evaluasi lebih lanjut. Jika mereka menyangkal pernah mengidap cacar air atau tidak yakin, tindakan berikut perlu diambil. a. Lakukan pemeriksaan status imun varisela 6u;u6 72 jam setelah terpajan dengan menggunakan enzyme-linked immunosorbent,assay (ELISA) atau antibodi fluoresen terhadap antigen membran (FAMA). b. Catat informasi kontak untuk setiap pasien yang diperiksa. 3. Pastikan ketersediaan imunoglobulin varisela-zoster (YZIC), yang akan perlu 4. diberikan kepada orang rentan yang terpajan dalam 96 ,iam setelah pajanan. Orang yang terny.rta imun tidak memerlukan evaluasi atau terapi lebih lanjut.cac2t kuLit atau Lulang tungkai. Tidak ada tanda klinis infeksi varisela kongenitaljika infeksi tetjadr setelah 20 minggu gestasi. Rrsiko tettinggi adalah antara 13 dan20 mrnggu, dengan risiko absolut ernbriopati sebesar 2 petsen. Tcrpajannl,a janin ke virus tepat sebelum atau selama petsalinan, dankarenanya sebelum antibodi ibu tetbentuk, menimbulkan ancaman serius bagineonatus. Imrriroglobulin varisela-zoster (varicella-zostet immunoglobulin,Y7.IG) drberikan hepada neonatus jika arvrtan penvakit pada ibu adalah sekitar 5hari sebelum atau setelal-i persalinan.Penatalaksa naan dan PencegahanProtokol obstetrik untuk penatalaksanaan pajanan vatisela dirinci di Tabel123-1. Pembetian imunoglobulin vadsela-zoster (VZIG) akan mencegah ataumemperlematr in'feksi varisela jika drbetikan dalam 96 1am. Dosis acialah 125 tJper 10 kg secata intramuskulus, dengan dosis maksimum 625 unit atau lima vial. Tersedia vaksin vitus yang telah dilemahkan ffarivax) untuk digunakan sejaktahun 1995 tetapi tidak dianjurkan bagi wanita hamil.RUBEI-ARubela, yang juga disebut sebagai campakJerman (.German measles), biasanyamenimbulkan penyakit ringan pada keadaan tidak hamii. Akan tetapi, selamakehamilan vitus rubela dilaporkan berkaitan langsung dengan kematian janinserta malformasi kongenitai berat.Infeksi pada IbuViremia mendahului munculnya gejala kJrnis sekitar 1 minggu. Seperuga wanitryang terinfeksi asimtomatrk. Penyakit bermanifestasi sebagai limfadenopati,

740 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABEL 123-2 Sindrom Rubela KongenitalKelainan mata, termaiuk kataFk; flaqkoma, mikroftalmia, dan kelainan lainPenyakit jantung; termasukiduktus artdriosus:paten, cacat septum, dan stenosis arteripulmonalisTuli sensorineuralCacatsusunansarafpusat,.termasukmeningoensefaliti!H..fu,rn pertumbuhan janinTrombositopenia dan anemiaHepatitis, hepatosplenomegali, dan ikterusPneumonitis interstisialis difus kronisKelainan tulang ;Kelainan kromiromdemam, rnalaise, dan artralgia. Nlungkin timbul ruam makulopapular yang dimulaidr lvajah dan menyebar ke badan dan eksttemitas.Efek pada JaninSering dengan meningkatnya durasi kehamilan, infeksi janin semakin kecilkemungkinan rnenyebabkan malformasi kongenital, dan sekuele ulnumnJra tetjadrsebelum 20 minggu. Sindtom rubela kongenital mencakup satu atalr iebih temuanyang tercantum di Tabel 123-2. Ba,vi )'ang lahir dengan tubela kongenital dapatmcngeluarkan virus selama betbulan-bulan sehingga menjadi ancamzn bagi bayilain, setta orang dewasa yang rentan dan berkontak dengan mereka. Extended rubella syndfome, disettai panensefalitis progresif dan diabetesmelitus tipe 1, mungkin beium muncul secata klinis liingga dekade kedua ataukeUga kehidupan. Mungkin sampai sepertiga bryi yang asimtomatik saat lahirmempetlihatkan gangguan perkembangan tersebut pada masa selaniutnya.Sekuele lanjut lainnya yang petnah dilaporkan adalah penyakit titoid, kerusakanmata, dan retatdasi mental.VaksinasiUntuk membasmi tuntas penyakit, dianjurkan pendekatan berikuf unhrkmengimunisasi wanita usia subur:1,. Pendidikan bagi petugas kesehatan dan masyarakat umum mengenai bahaya infeksi rubela.2. Vaksinasi bagr,wanita yang tentan sebagai bagian dari petarvatan ginekologis rutin.3. Vaksinasi bagi wanita fentan ).ang mengunjungi klinik keluarga berencana.4. Vaksinasi bagi wanita yang belum imun segera setelah melahirkan atau keguguran.

'l 23 Sitomegalovirus, Parvovirus, Varisela. Rubela, dan Toksoplasmosis ].415. Vaksinasi bagi wanita rentan tidak hamil yang terdeteksi melalui serologi ptanikah.6. Vaksinasi bagi semua pegawai rumah sakit yang rentan yang mungkin terpajan ke pasien dengan rubela atau yang mungkin berkontak dengan wanita hamil.Vaksinasi rubela seyogianya dihindan segera sebelum atau selama kehamilankatena vaksin mengandung virus iridup yang dilemahkan. Akan tetapi, tidak terdapat buku bahwa vaksin memicu kecacatan.TOKSOPLASMOSIS Toxop/alma gondii ditularkan kepada wanita hamil melalui ingesu daging sapi ataubabi setengah rnatang yang mengandung kista dan melalui kontak dengan oositdalam tinja kucingl'ang terinfeksi.Janin dapat tednfeksi melalui plasenta. Imunitasibu tampaknya melindungi janin dati infeksi; oleh karena itu, toksopiasmosiskongenital timbul hanya jika ibu terjangkrt infeksi sewaktu hamil.Infeksi pada IbuGejala mehpuu rasa lelah, nyeri otot, demam, rnenggigil, ruam makulopapular,dan kadang-kadang limfadenopati. Umumnya infeksi toksoplasmosis bersifatsubklinis. Infeksi pada kel-ramilan dapat menyebabkan abortus atau menyebabkanlahirnya neonatus dengan tanda-tanda penyakit.Efek pada JaninSecara keseluruhan, kurang dari seperempat neonarus dengan toksopiasmosiskongenital memped-ihatkan gejala klinis saat lahir. Akan tetapi, sebagian besat baykemudian mengalami sekuele penyakit. Bayi yang secara klinis mempetlihatkangejala sejak lahir biasan;'a mengalami penyakit gcneralisata dengan betat badanlahir rendah, hepatosplenomegali, ikterus, dan anemia. Sebagian bayi tetutaman-rempetlihatkan kelainan neurologis, dengan kejang, kalsifikasi intrakranium,retardasi mental, dan hidrosefalus atau mikrosefalus. Hampir semua bayi yangterinfeksi akhimya mengalami koriotetinitis.PenatalaksanaanSkrining tutin untuk toksoplasmosis di Amedka Sedkat tidak dianjurkan,kecuali bagi wanita hamii dengan infeksi vitus imunodefisiensi manusia (HI\)Bagi wanita yang diduga mengidap toksoplasmosis akuf, dianjurkan terapiantimikroba. Terdapat bukti bahwa spiramisin, suatu antibiotik makroltdyang luas digunakan di Eropa, mengutangi insidensi infeksi janin, tetapi obatini mungkin tidak mengubah keparahan penyakit. obat ini tersedia melalui Food

742 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanand DragAdninistration (30I-443-4280), atau pembuatnya, Rhdne-Poalenc Rouer diVallelForge,PA. Terapi juga dapat menggunakan pirimetamin plus sulfadiazin,terutama ltka janinnya juga terinfeksi. Untuk ljacaan lebih lanjut, lihat Bab 56 William Obstetrin, ed. ke-21\"

124 Infeksi Streptokokus Grup A dan BInfeksi yang disebabkan oieh stteptokokus grup A (StrePtococcus pyogenes)janngdijumpai saat ini. Infeksi ini betsifat sangat ganas, dan organisme penyebabmenghasilkan sejumlal-r toksin dan enzirr'. Petnah ditemukan infeksi nifas akibatstreptokokus gtup A yang betsifat sporadik. Dapat tetjadr ledakan kasus infeksipascaoperasi atau pascapartum katena infeksi nosokomial yang dinrlarkan daripetugas kesehatan asimtomatik yang merupakan pembawa kuman. Organisme inimenyebabkan suatu sindrom mirip-syok toksik ]'ang sering mematikan. Tetapisegeta dengan penisilin yang sering' dikombinasi dengan pembersihan secarabedah dapat menyeiamatkan nyawa. Tidak seperti infeksi streptokokus gtupB, dengan neonatus yang paling rentan, infeksi streptokokus gtup A terutamamengenai ibu. Pembawa stteptokokus grup B (Streptococcus agalacticae) yangasimtomadk sering dijumpai, terutama di vagina dan tektum (15 sampai 20pefsen wanita dengan gestasi 23htngga 26 minggu). Infeksi dilapotkan berkaitandengan persalinan prematur, ruptur premalur membtan, korioamnionius, dansepsis nifas, serta infeksi pada janin dan neonatus. Separuh dati neonatus yang lahir dati rvanita pembawa strePtokokus grupB mengalami kolonisasi saat lahir. Penulatan ke janin inttapartum dari ibu yangmengalami kolonisasi dapat menyebabkan sepsis neonatus betat yang timbulsegera setelah lahrr. Angka serangan sepsis secara keseluruhan adalah sekitar1 sampai 2 pet 1000 keiahitan. Meskipun bayi prematur atau bayi betat badanlahir rendal-r metupakan kelompok dengan tsiko pahng unggl, namlrn lebih dariseparuh kasus sepsis neonatus terjadi pada bayi atetm katena jumlah petsalinanaterm jauh melebihi petsalinan ptematur.Sepsis Streptokokus Grup B pada NeonatusInfeksi pada bayi sebelum usia 7 had dtdefinisikan sebagat penyakit au.itan dini.Pada beberapa kasus, bayi lahit dengan asidemia dan mengalami depresi. Padabanyak neonatLrs, septikemia ditandai oleh ge1ala penyakit serius yang biasanyatimbul dalam 6 sampai 12 1am setelah lahir. Gejala-gejala tersebut mencakupdisttes pernapasan, apnea, dan syok. Oleh katena iru, seiak petmulaan penyakitini harus dibedakan dati sindrom distres pernapasan idropatik (lihat Bab 37)'Angka kematian pada penyakit awitan-dini adalah sekitar 25 persen, dan bayrpremarur btasanya lebih parah. Sayangnya, bayi yang dapat bertahan hidup udakjarang mendedta kelainan neurologis yang terjadi selama hipotensi aklbat sindtomsepsis.

744 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Penyakit awitan-laniut btasanya betmanifestasi sebagai meningitis satumrnggu atau lebih Q harthingga 3 bulan) setelah lahir. Angka kematian, meskipuntrnggi, lebih sedrkrt drbandingkan dengan penyakit awitan-dini. Akan tetapi,sekuele neurologis seting terjadi pada mereka yang selamat.STRATEGI PENCEGAHANTerdapat dua strategi pencegahan yang dianjurkan oleh CenlersJbr Ditease Controland Preuention (1996), Aneican Co//ege 0J' Ohtetriciaw and Clnecologittt (1997), danAmeican Academl of Pediatriu (1.997): Pendekatan berbasis tisiko dan pendekatanberbasis-skrining. Pada pendekatan berbasis risiko, wanita dengan petsalinan prematur (kurangda:ii' 37 minggu), ruptur membtan dini ptematur, ruptut membran selama 1B jamatau lebih, tiwayat saudara kandung dengan penyakit stteptokokus grup B, ataudemam intrapartum (38,5 \"C atau lebih) diberi profilaksis antibiotik intrapartum.Idenufikasi bakteriuda grup B sebelumnl,a juga dianggap sebagai suatu faktotrisiko. Pada pendekatan betbasis-kultur, semua wanita menjalani skrining untukkolonisasi streptokokus grup B pada 35 hingga 37 mrnggu dan kepada pembar.vadiberikan antibiotrk intrapartum. I{arena kekhawatitan munculnya organismeresisten-ampisilin, terutama E.rcheichia co/i,banyakpenulis menganjutkan penisilinG untuk profilaksis inttapartum. Ampisilin adalah alternatif yang dapat diterirria,dan tetus digunakan secara luas pada saat kekurangan penisil,in G. I{lindamisindan edtrorrisin juga pernah dilapotkan diberikan pada wanita alergi penisilin. Pada awal tahun 1995 di Parkland Hosprtal kami mengadaptasi pendekatanberbasis risiko dad Arzerican College oJ' Ob$eticiant and Clnecologtslr untuk tetapiantimikroba intrapartum bagi kehamilan berisiko ti.gg. Selain rtu, semuaneonatus yang ibunya trdak dibed profilaksis antibiotik intrapartum ditetapi dikamar bersalin dengan prokain penisilin G cair, 50.000 unit secara intramuskulus.Dengan program ini, infeksi grup B awitan-dini berkurang dari 1,6 per 1000menjadi 0,4 per 1000 kelahtan. Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 56 Williaru Obstetict', ed. ke-21.

125 MalanaTerdapat empat spesies Plawodium yang menyebabkan malatta pada manusia:aiuax, oua/e, malaiae, dan Ja/czStarun Otganisme ini ditularkan melalui gigitannyamuk Anopheh betina. Pada setiap saat, hampir 300 sampai 500 juta orang diseluruh dunia tetinfeksi, dan penyakit ini menyebabkan 1 hrngga 3 juta kematianpet tahunnya. Serangan rrralaria meningkat uga hingga empat kali hpat selama dua trimesterterakhir kehamrlan dan 2 bulan pascapattum. I{ehamilan meningkatkan kepatal\"ranmalaria falsiparum, terutama pada lvanita nuLipara nonimun. Insidensi abottusdan persalinan prematlrr meningkat pada malanl Lahir mati dapat disebabkanoleh infeksi pada plasenta dan janin. Parasit malaria memrlikt afinitas terhadappembuluh desidua dan mungkin mengenai plasenta secara ltias tanpa mengeneijanin. Infeksi neonatus jarang terjadr, dan malaria kongenital trmbul pada hampir7 petsen neonatus ),ang lahfu dati ibu nonimun.GAMBARAN KLINISPenyakit ditandai oleh dernam dan gejaia mirip-flu, tetmasuk menggigil, nyerikepala, mialgia, dan malaise 1'ang dapat terjadi pada intetval tettentu. Pada pasienyang sudah kebal, gejala lebih nngan. lv{alaria dapat menyebabkan anemta danikterus, dan infeksi falsiparum dapat menyebabkan gagal ginjal, koma, dankematian.DIAGNOSISDiagnosis didasatkan pada gambaran klinis dan identifikasi organisme malatiaintrasel pada apusan darah.PENATALAKSANAANObat-obat animalaria yang sering digunakan udak drkonttaindikasikan bagiwanita harnil. Sebagian dari obat antimalaria baru memiliki aktivitas antiasamfolat dan secara teotetis dapat ikut berperan menimbulkan anemia megaloblastik;namun, pada kenyataannya, hal ini tampaknya tidak terjadr. I{lorokuin adalahtetapi pilihan untuk semua bentuk malaria kecuali P. fa/dparum resisten-klorokuindan strain P. uiuax resisten yang baru muncul. Untuk malaria berat, klotokuindrberikan secara intravena. Bagi wanita dengan infeksi yang resisten klotokuin,dapat drberikan meflokuin secata oral. Untuk malada resisten yang parah,diberikan kina atau kuinidin inttavena.

746 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Bagi rvanita hamil yang beperg'ian ke daerah endemis rrralaria, dianjutkanpembetian kemoptofilaksis. Jika belum pemah dilaporkan adanya malatiafalsipatum atau vivas resisten-klotokuin, ptofilaksis dirnulai 1 sampai 2 mrnggusebeium wanita yang betsangkutan masuk ke daetah endemi. I{lotokuin, 300 mgbentuk basa, dibedkan pet otal sekali seminggu, dan hal ini dilanjutkan sampai 4minggu setelah kembali ke daerah nonendemik. Bagrwanita hamilmuda, perjalananke daelah yang endemik untuk sttain tesisten-klorokuin trdak dranjurkan, dansetelah itu yang bersangkutan dapat drberi profilaksis meflokuin. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 56 William Obstetria, ed. ke-21.

126 ListeriaLiileria nonot'ylogenu adalah suatu kasus sepsis neonatus yang lar^ng terjadi dankutang terdiagnosis. Basil motil gram-positif dan aerobik ini dapat ditemukandi tanah, aft,dan selokan. Sekitar 1 sampai 5 persen orang dewasa mengandunglisteria di feses mereka. Penulatan melalui makanan merupakan faktot yangpenting, dan pernah dilaporkan ledakan kasus listeriosis akibat ko1 yang tercemarpupuk, susu pasteurisasi, dan keju segar ala Meksiko. Infeksi [steria lebih sering terjadi pada orang betusia lanjut, bayi, rvanitahamil, dan orang dengan gangguan kekebalan. I{arena imunitas selulat pentingunruk mempettahankan tubuh dari otganisme ini, wanita hamil dipetkitakanrentan rerhadap infeksi ini.GAMBARAN KLINISListeriosis selama kehamilan mungkin asimtomatik atau menyebabkan demam)'ang mirip tnfluenza, pielonefritis, atau meningius. Infeksi samat atau nyata jugadapat merangsang petsal-inan dan menjadi penyebab kematian janin. Listetemiapada ibu hamil menyebabkan infeksi janin yang secara karaktetistik menimbuikanIesi'granulomatosa generalisata dis ettai mikroab s es di plas enta. Neonatus sangat rentan tethadap infeksi, dan angka kematian mendekati 50persen. N{anifestasi yang lazir;, adalzh sepsis neonatus ar'vitan-dini, sedangkanlisteriosis awitan-lambat betmanifestasi setelah usia 3 hingga 4 minggu sebagaimerungitis.DIAGNOSISDiagnosis didasarkan pada kecurigaan klinis dan biakan datah yang positifTERAPIBiasanya dranjurkan kombinasi ampisilin dan gentamisin karena sinergisme kedulobat ini sudah terbuku. Trirrretoptrm-sulfametoksazoL juga efektif dan harusdibedkan kepada wanita yang alergr terhadap penisilin. Tetapi anumiktoba lugamungkin efektif untuk mengobau infeksi pada janin. Untuk bacaan lebih lanfut, lihat Bab 56 Villiamt Obfietna, ed. ke-21. 747