Bab 8 Plastik

ORTHOPAEDI • 4 8 7Pada pemeriksaan kaki yang cedera dalam posisi FRAKTUR FEMUReksternal rotasi. Tungkai yang cedera lebih pen- SUBTROKANTERdek. Pada pangkal paha sakit dan bengkak. Fraktur subtrokanter ialah fraktur dimana garisPemeriksaan radiologi patah berada 5 cm distal dari trokanter minor. Mekanisme fraktur biasanya karena trauma lang-Dengan proyeksi anteroposterior dan lateral sung, dapat terjadi pada orang tua biasanya dise-dengan rontgen foto dapat ditentukan stabil babkan oleh trauma yang ringan (jatuh keple-atau tidak stabil jenis patahnya. set). Dan pada orang muda biasanya karena trauma dengan kecepatan tinggi. II KlasifikasiPenanggulangan Banyak klasifikasi yang dipakai di antaranya:Umumnya fraktur trokanter mudah menyam- — klasifikasi Zickelbung kembali karena daerah trokanter kaya — klasifikasi Scinshaemerakan vaskularisasi. — klasifikasi Fielding & Magliato I^ Yang sederhana dan mudah dipahami adalahNon operatif klasifikasi Fielding & Magliato. Tipe 1: garis fraktur satu level dengan trokan-Dengan balans traksi umumnya memerlukanwaktu 12 sampai 16 minggu. Pada penderita ter minoryang sudah tua di atas 60 tahun penanggulangan- Tipe 2: garis patah berada 1-2 inch di bawahnya dengan traksi akan menimbulkan penyulityaitu terjadi komplikasi berupa pneumonia hipo- dari batas atas trokanter minorstatik, bronkopneumonia, dekubitus, emboli Tipe 3: garis patah berada 2-3 inch di distalparu, trombosis arterifemoralis untuk menghin-dari hal tersebut di atas dipilih cara yang lain dari batas atas trochanter minordengan jalan operatif. Teknik operasi tergan-tung tipe frakturnya stabil atau tidak stabil. Pada Pemeriksaan fisikfraktur yang tidak stabil dilakukan tindakanmedialisasi menurut Dimon dan Hughston baru Tungkai bawah yang cedera lebih pendek dandilakukan internal fiksasi dengan alat internal rotasi eksternal (eksorotasi) di daerah panggulfiksasi di antaranya dengan Jewett nail atau angle ditemukan hematoma atau ekimosisblade plate (Ao). Radiologi Pada tipe yang stabil tidak perlu dilakukanmedialisasi, langsung dilakukan internal fiksasi Dibuat proyeksi anteroposterior dan lateral.dengan alat Jewett nail dan angle blade plate (Ao) Pada fraktur subtrokanter dimana trokanternya masih utuh biasanya kedudukan fragmen bagian

488 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHataj; dalam posisi abduksi dan fleksi dan frag- akibat kecelakaan lalu lintas di kota-kota besarmen distal dalam posisi adduksi. atau jatuh dari ketinggian. Kebanyakan dialami oleh penderita laki-laki dewasa. Patah pada Abduksi karena tarikan dari otot-otot abduk- daerah ini dapat menimbulkan pendarahan yangtor. Fleksi karena tarikan otot iliopsoas dan cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuhadduksi karena tarikan otot adductor magnus. dalam syok.Penanggulangan Klasifikasi fraktur batang femurDilakukan terapi non operatif dan operatif. Salah satu klasifikasi fraktur batang femurPenanggulangan non operatif dibagi berdasarkan adanya luka yang berhu-Dengan melakukan skeletal traksi dan sistem bungan dengan daerah yang patah. Dibagi men-b a l a n s dengan posisi tungkai bagian distal di- jach:buat abduksi dan fleksi. — Tertutup — TerbukaPenanggulangan non operatifIni D a n y a k kelemahannya yaitu morbiditas lama Fraktur femur terbukadan mortalitas yang lebih tinggi. Untuk meng-atasi hal tersebut di atas dilakukan penanggu- Ketentuan terbuka bila terdapat hubunganlangan operasi dengan melakukan open reduksi antara tulang patah dengan dunia luar. Frakturdan pemasangan internal fiksasi. terbuka ini dibagi menjadi tiga derajat. Macam-macam alat untuk fiksasi, di antara- Derajat I : Bila terdapat hubungan dengannya: dunia luar timbul luka kecil, biasa- nya diakibatkan tusukan.fragment ~ Angle blade plate (Ao) tulang dari dalam menembus ke — Jewett nail luar. — Sliding compression screw — Zickel nail Derajat 11: Lukanya lebih besar ( > 1 cm) luka ini chsebabkan karena benturanKomplikasi benda dari luar.— malunion— nonunion Derajat I I I : Lukanya lebih luas dari derajat I I , lebih kotor, jaringan lunak banyakFRAKTUR BATANG FEMUR yang ikut rusak (otot, saraf, pem-(DEWASA) buluh darah).MeKanisme Trauma Pada umumnya bentuk penanggulangan frakturDaerah tulang-tulang ini sering mengalami terbuka, dilakukan tindakan debridement, sebaik-patah. Biasanya terjadi karena trauma langsung baiknya kemuchan penanggulangan tmtuk tulang-

ORTHOPAEDI • 4 8 9nya sendiri, dilakukan tindakan yang sama seperti Metode Perkinpada penanggulangan fraktur tertutup. • Digunakan apabila fasilitas peralatan terbatas.Pemeriksaan klinik Alat yang diperlukan: — Steinman pinDaerah paha yang patah tulangnya sangat mem- — Talibengkak, ditemukan tanda functiolaesa (tungkai — Beban katrolbawah tidak dapat diangkat). Nyeri tekan, nyerigerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke • Penderita tidur terlentang 1-2 jari di bawahlateral atau angulasi anterior, rotasi (exo/endo). tuberositas tibia, dibor dengan Steinman pin,Tungkai bawah, ditemukan adanya perpendekan dipasang staple, ditarik dengan tali. Paha dito-tungkai. Pada fraktur tengah femur, pada pe- pang dengan 3-4 bantal. Tarikan dipertahan-meriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan kan sampai lebih dari 12 minggu sampai ter-adanya dislokasi sendi pan^til dan robeknya hga- bentuk kalus yang cukup kuat. Sementara itumen dari daerah lutut. Kecuali itu juga diperiksa tungkai bawah dapat dilatih untuk gerakankeadaan saraf sciatica dan arteri dorsalis padis. ekstensi dan fleksi.Radiologi Methode balance skeletal tractionCukup dengan dua proyeksi A P dan L A T .Dalam pembuatan foto harus mencakup dua • Diperlukan alat-alat yang lebih banyak:sendi: panggul dan lutut. — Thomas splint — Pearson attachmentPenanggulangan — Steinman pin — TaliPada fraktur femur tertutup, untuk sementara — Katroldilakukan skin traksi dengan metode Buck exten- — Bebansion. Atau dilakukan dulu pemakaian Thomas — Framesplint, tungkai ditraksi dalam keadaan ekstensi. — StaplerTujuan skin traksi untuk mengurangi rasa sakitdan mencegah kerusakan yang lebih lanjut ja- • Penderita tidur terlentang, 1-2 jari di bawahringan lunak di sekitar daerah yang patah. Sete- tuberositas tibia dibor dengan Steinman pin,lah dilakukan traksi kulit dapat dipilih peng- dipasang stapler pada Steinman pin. Paha di-obatan non operatif atau operatif. topang dengan Thomas splint, sedang tungkai bawah ditopang oleh Pearson attachment.Non operatif Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu atauDilakukan skeletal traksi. Yang sering diguna- lebih sampai tulangnya membentuk kalus yangkan ialah metode Perkin dan metode balans cukup. Sementara itu otot-otot paha dapatskeletal traksi. dilatih secara aktif. Kadang-kadang untuk

490 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHmempersingkat waktu rawat, setelah ditraksi Komplikasi dini:8 minggu, kemudian dipasang gips hemispicajitau cast bracing. Yang segera terjadi dapat berupa: syok dan emboli lemak. Emboli lemak ini jarang terjadi.Operatif Komplikasi lambat:Pada fraktur femur tengah sangat baik untuk — delayed uniondipasang intramedullary nail. Terdapat bermacam- — non unionmacam intramedullary nail untuk femur, di — mal unionantaranya: — kekakuan sendi lutut — infeksi— Kuntscher nail Pada non union dapat diatasi dengan tandur alih— Sneidernail - . tulang spongiosa (autogenesus cancellous bone graft). Kekakuan sendi di mana sendi lutut terbatas— Ao nail gerakan ( R O M — O — 60 atau < ) dapat dito- long melakukan operasi pembebasan perleng-D i antara ke tiga nail tersebut yang paling ter- kapan otot-otot kuadrisep dan patela.kenal adalah Kuntscher nail. Pemasangan intramedullary nail dapat dila-kukan secara terbuka dan tertutup. Cara terbuka yaitu dengan menyayat kulit- FRAKTUR BATANG FEMURfasia sampai ke tulang yang patah. Pen dipasang (ANAK-ANAK)sec ira retrograde. Cara tertutup: Tanpa menyayat di daerah Pada anak-anak sering juga mengalami frakturyang patah. Pen dimasukkan melalui ujung tro- femur. Penyebab terbanyak ialah jatuh waktukanter mayor dengan bantuan image intersifier bermain di rumah atau di sekolah, diagnosa(C.arm). Tulang dapat direposisi dan pen dapat mudah ditegakkan.masuk ke dalam fragment bagian distal. Keuntungan: tidak menimbulkan bekas sa- Penanggulangan:yatan lebar dan perdarahan terbatas. Umumnya dengan terapi non operatif akanIndikasi operatif: menyambung baik. Perpendekan kurang 2 cm masih dapat diterima karena di kemudian hari1. penanggulangan non operatif gagal perpendekan ini akan sama panjangnya dengan2. multipel fraktur tungkai yang normal.3. robeknya arteri femoralis4. patologik fraktur Hal ini dimungkinkan karena anak-anak daya5. orangtua. remodellingnya masih tinggi. Penanggulangan

ORTHOPAEDI • 4 9 1 i pada fraktur suprakondiler fragmen bagian dis- tal selalu terjadi disklokasi ke posterior. Hal ininon operatif dengan traksi kulit anak berumur disebabkan karena adanya tarikan dari otot-ototdi bawah 3 tahun. gastroknemeus. Hamstring dan quadrisep. Karena kerja otot-otot tersebut kadang-kadang menyu-Traksi kulit-Bryant traksi: litkan penanggulangan fraktur suprakondiler iniAnak tidur terlentang di tempat tidur, kedua baik operatif maupun non operatif. Biasanyatungkai dipasang traksi kulit, kemudian kedua fraktur suprakondiler ini disebabkan oleh traumatungkainya ditegakkan ke atas, ditarik dengan langsung, karena kecepatan tinggi (tabrakantah yang diberi beban 1-2 kg,sampai kedua bo- sepeda motor). Terjadi gaya aksial dan stres val-kong anak tersebut terangkat dari tempat tidur. gus atau varus dan disertai gaya rotasi.Komplikasi: pemakaian Bryant traksi: Klasifikasi:Terjadinya iskemik paralisis. Hal ini disebabkan — undiplaced impactedkarena terganggunya aliran darah pada tungkai — displacedyang ditinggikan. — comminutive.Anak umur 3 tahun-13 tahun: Pemeriksaan fisik: Dilakukan pemasangan Russell traksi, untuk Riwayat trauma yang berat ditemukan pem-traksi ini diperlukan: bengkakan daerah lutut dan deformitas lutut.— frame— katrol Radiologi— tali Proyeksi anteroposterior dan lateral.— plester. Penanggulangan Anak tidur terlentang dipasang plester daribatas lutut. Dipasang sling di daerah poplitea, Non-operatifsling dihubungkan dengan tali, di mana tali ter- Traksi: Dilakukan skeletal traksi dengan sistemsebut dihubungkan dengan beban penarik. balans traksi. Untuk mempersingkat waktu rawat setelah 4 Untuk mengatasi dislokasi posterior fragmenminggu ditraksi, kalus sudah terbentuk tetapi distal femur di bawah lutut diganjal dengan ban-belum kuat benar. Traksi dilepas kemudian di- talan lunak supaya lututnya mengadakan fleksi.pasang gip hemispika. Traksi dipertahankan sampai terjadi kalus (8-12 minggu).FRAKTUR SUPRAKONDILERFEMUR Komplikasi: kekakuan sendi.Anatomi:Di daerah lutut terdapat otot-otot yang sangatpenting untuk diketahui, yang menyebabkan

49:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H Operasi: dilakukan open reduksi, dipasang fiksasi yang biasa dipakai: condylar blade A ointiirnal fiksasi. atau sliding compression screw. Keuntungan operasi sendi dapat digerakkan Komplikasi:leb ih bebas dan masa perawatan penderita lebihpendek. — kekakuan sendi (ankilosis) — infeksi A.lat untuk fiksasi di antaranya kondilar plate — malunionAo. — non unionFRAKTUR INTERKONDILER FRAKTUR KONDILER FEMUR Fraktur kondiler femur lebih jarang dibanding-Biasanya fraktur interkondular diikuti oleh frak- kan fraktur suprakondiler femur dan intrakon-tur suprakondular, -sehingga umumnya terjadi diler femur.bentuk T fraktur atau Y fraktur. Mekanisme traumanya biasa kombinasi dariTanda klinik gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur ke atas.Hampir sama dengan tanda-tanda fraktur supra-kondiler femur, yaitu adanya pembengkakan Klasifikasi:daerah lutut dan deformitas. — undislaced — displaced Gerakkan patela terhambat, ditemukan dengan — bicondylarjelas adanya krepitasi. -— coronal.Pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan fisik: — trauma beratProyeksi anteroposterior dan proyeksi late- — lutut hemartrosisral. — tampak deformitas varus pada lutut — krepitasi jelas dirasa.Penanggulangan: Pemeriksaan radiologi:Tujuan utama dalam penanggulangan fraktur Proyeksi anteroposterior dan proyeksi lateral.intraarticular/intracondylar adalah membentukpermukaan sendi seanatomis mungkin. Bila ter- Penanggulanganjadi fraktur undisplaced dzpzt dilakukan penang- Kalau terjadi fraktur undisplaced dapat dilaku-guhngan dengan skeletal traksi. Bila displaced kan penanggulangan non operatif yaitu denganfraktur dapat juga dicoba dengan skeletal traksi, melakukan skeletal traksi.kalau tidak berhasil kedudukan fragmen tetapmasih displaced dilakukan tindakan open re-duksi dan pemasangan internal fiksasi. Internal

ORTHOPAEDI • 4 9 3 Kalau terjadi diplaced dilakukan open reduksi Gejala klinik:dengan pemasangan internal fiksasi dengancancellous screw. Dalam anamnesa ditemukan adanya trauma. Pada lutut ditemukan pembengkakan disebab-Komplikasi. kan hemartrosis. Pada perabaan ditemukan patela mengambang (floating patella). Penderita tak dapat— mal union melakukan ekstensi lutut. H a l ini biasanya ter-— non union jadi pada trauma yang indirek dimana patahnya— infeksi (sering terjadi pada operasi). transversal dan kuadrisep mekanisme robek.FRAKTUR PATELA Para trauma yang direk di mana patahnya kominutiva medial dan lateral kuadrisep eks-Mekanisme fraktur: pansionnya masih utuh, penderita masih dapat melakukan ekstensi.Dapat disebabkan karena trauma langsung atautidak langsung. Trauma tak langsung disebab- Pemeriksaan radiologiskan karena tarikan yang sangat kuat dari ototquadrisep yang membentuk muskulotendineus Dengan proyeksi anteroposterior dan lateralmelekat pada patela. Hal ini sering disertai pada biasanya sudah cukup untuk melihat adanya frak-penderita yang jatuh, di mana tungkai bawah tur patela.menyentuh tanah terlebih dulu dan otot kuadri-sep kontraksi secara keras, untuk mempertahan- Kadang-kadang diperlukan proyeksi sky-linekan kestabilan lutut. view untuk memeriksa adanya fraktur patela inkomplet. Pada trauma yang tak langsung biasanyagaris patahnya transversal atau avulsi ujung atas Penanggulanganatau ujung bawah dari patela. Non operatif Fraktur langsung disebabkan penderita jatuhdalam posisi lutut fleksi, dimana patela terben- • Untuk fraktur patela yang undisplaced.tur dengan lantai. Karena di atas patela hanya • Bila terjadi hemartrosis dilakukan pungsi ter-terdapat subkutis dan kutis mudah dimengertidengan benturan tersebut tulang patela mudah lebih dulu.patah. Biasanya jenis patahnya kominutiva (ste- • Kemudian dilakukan imobilisasi dengan pe-lata). Pada jenis patah ini biasanya medial danlateral quandricep expansion tidak ikut robek. H a l masangan gips dari pangkal paha sampai per-ini menyebabkan penderita masih dapat me- gelangan kaki. Posisi lutut dalam fleksi sedikitlakukan gerakan ekstensi lutut melawan gra- (5-10) dipertahankan 6 Minggu.vitasi. Operatif • Pada fraktur transversal dilakukan reposisi, difiksasi dengan teknik tension band wiring.

494 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH• Bila jenis fraktur kominutiva dilakukan re- Pengobatan k onstruksi fragmennya dengan K Wire, baru dilakukan tension band wiring. Harus segera dilakukan reposisi dengan anestesi umum. Tujuan reposisi untuk menghindarkan• E'ila fragmen terlalu kecil sehingga tak mung- kerusakan yang lebih parah dari a. Poplitea atau kin untuk dilakukan rekonstruksi dilakukan saraf poplitea. patelektomi, hal ini akan menimbulkan kele- mahan quandrisep ekspansi. Kalau ditemukan adanya ruptur ligamen kola- teral medial atau kolateral lateral disertai rupturDislokasi sendi lutut ligamen krusiatum anterior atau posterior dila- kukan perbaikan hgamen tersebut dengan operasi.Sendi lutut termasuk sendi yang sering menga-lami dislokasi setelah sendi panggul dan sendi FRAKTUR PROKSIMAL TIBIAbahu. Biasanya dislokasi sendi lutut disebabkan (Bumper fraktur atau frakturkanma trauma yang berat (pada kecelakaan lalu tibial plateau)lint is). Daerah ujung proksimal tibia merupakan tulang j\kibat dislokasi terjadi juga rupture ligamen yang lemah yang terdiri dari tulang spongiosakolateral medial disertai ligamen kolateral late- dan dibatasi korteks yang tipis. Kecuali itu padaral. Kadang-kadang disertai ligamen krusiatum orang tua tulangnya secara keseluruhan sudahanterior atau ligamen krusiatum posterior. mengalami osteoporotik. Maka mudah dime- ngerti bila terjadi trauma langsung di daerahGejala Klinik lutut akan terjadi fraktur intraartikular tibia (tibial plateau).Tampak sangat jelas adanya deformitas lututyang cedera (varus atau valgus). Daerah lutut Mekanisme traumasangat bengkak. Biasanya terjadi trauma langsung dari arah sam- Pemeriksaan aliran darah ke daerah kaki ping lutut, dimana kakinya masih terfiksir disangat penting karena pada dislokasi sendi lutut tanah (orang sedang berjalan ditabrak mobil daria. Poplitea dapat ruptur atau tersumbat. samping — bumper fraktur). Kecuali itu pemeriksaan sensitivitas tungkai Gaya dari samping ini menyebabkan lututbawah kemungkinan terjadi putusnya n. Popli- didorong sangat kuat ke arah valgus. H a l initea medial. menyebabkan permukaan sendi bagian lateral tibia (tibial plateau) akan menerima beban yangRadiologi sangat besar yang akhirnya akan menyebabkanProyeksi anterior posterior dan lateral. Padaradiologi diperhatikan kemungkinan adanyaavulsi dari ujung fibula dan fraktur tibia spine.

ORTHOPAEDI • 495fraktur intraartikular atau terjadi amblasnya per- Non operatif.mukaan sendi bagian lateral tibia. Untuk fraktur yang tidak mengalami dislokasi Kemungkinan yang lain penderita jatuh dari dapat ditanggulangi dengan beberapa cara; diketinggian akan menyebabkan penekanan ver- antaranya dengan memasang:tikal pada permukaan sendi tibia. Hal ini akan A . verband elastik (Robert Jones teknik)menyebabkan patah intraartikular berbentuk T B. dengan memasang gip (long leg plaster)atau Y . C . skeletal traksi. Skeletal traksi yang biasa digunakan adalah me-Klasifikasi nurut cara Appley.Menurut Hone M . dan Moore T . M . dibagi men- Caranya:jadi lima tipe:A . Spht fracture penderita tidur terlentang. Pada tibia % prok-B. Entire plateau fracture simal dipasang Steinmann pin-langsung di-C . Rim avulsion tarik dengan beban yang cukup ( > 6 kg).D. Rim compression Sementara dilakukan traksi lutut penderitaE . Four part fracture yang cedera dapat digerakan. H a l ini penting untuk mencegah terjadinya kekakuan sendi.Gejala klinikLutut yang cedera membengkak dan disertai Operatifrasa sakit. Kadang-kadang ditemukan deformi-tas (varus atau valgus pada Lutut). Apabila terjadi dislokasi yang cukup lebar atau apabila permukaan sendi tibia amblas lebih dari Pada permukaan lebih aktif, gerak sendi lutut 8 mm, dilakukan open reduksi dan dipasangterbatas karena rasa sakit atau adanya hemar- internal fiksasi dengan butress plate dan can-trosis. Varus dan valgus stress test kadang- cellous screw.kadang positif. H a l ini disebabkan karena frag-men tulang yang amblas atau disertai dengan Pada kasus di mana permukaan sendi tibiarupturnya ligamen kolateral lateral atau ligamen amblas, harus dilakukan rekonstruksi, permu-kolateral medial. kaan yang amblas diangkat kembali ke atas dan bekas lubangnya diisi dengan tulang spongiosaRadiologi dari tempat lain (autogenous bone graft).Cukup dengan membuat dua proyeksi antero-posterior dan lateral. Dari gambar radiologi dapat Komplikasiditentukan tipe patahnya. 1. Kekakuan sendi lutut.Penanggulangan H a l ini disebabkan karena terjadinya per-Terdiri dari non operatif dan operatif. lengketan intraartikular dan perlengketan peri-artikular. Bila terjadi hal tersebut di atas

49i> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H dapat dilakukan manipulasi lutut dengan kompartemen superfisial dan pemberian anestesi umum. kompartemen dalam.2. Lesi dari n. Poplitea. Akibat penekanan fragmen tulang atau aki- Arteri: bat penekanan gip. — arteri tibialis anterior3. Artritis post traumatika. — arteri tibialis posterior Diakibatkan karena permukaan sendi yang — arteri peroneus tidak rata. Saraf:FRAKTUR TULANG TIBIA — n. Tibialis anterior dan n. Peroneus untukDAN FIBULA menyarafi otot ekstensor dan abduktor.Fniktur kruris merupakan akibat terbanyak dari — n. Tibialis posterior dan n. Poplitea untukkec:elakaan lalu lintas. Melihat susunan anatomiscruris di mana permukaan medial tibia hanya menyarafi otot fleksor dan otot trisep surae.diLndungi jaringan subkutan, hal ini menyebab-kan mudahnya terjadi fraktur kruris terbuka Mekanisme traumayang menimbulkan masalah dalam pengobatan. Trauma langsung dan trauma tidak langsung.Anatomi Trauma langsung-energi tinggi: Akibat kecelakaan lalu lintas atau jatuh dariTerdapat empat grup otot yang penting ch kruris, ketinggian lebih dari 4 meter, fraktur yang ter-yaitu: jadi biasanya fraktur terbuka.L otot ekstensor.n. otot abduktor Trauma langsung-energi rendahii n . otot trisep surae Akibat cedera pada waktu olahraga. Biasanyar V . otot fleksor fraktur yang terjadi fraktur tertutup.Keempat grup otot tersebut membentuk tiga Trauma tidak langsung Diakibatkan oleh gaya gerak tubuh sendiri.ko mpartemen. Biasanya berupa torsi tubuh, kekuatan trauma disalurkan melalui sendi. Akibat yang terjadiGroup I: membentuk kompartemen an- biasanya fraktur tibia fibula dengan garis patah spiral dan tidak sama tinggi pada tibia di bagian terior. distal sedang pada fibula bagian proksimal.Group II: membentuk kompartemen la- Klasifikasi — Fraktur tertutup teral. kompartemen — Fraktur terbukaGroup i n -I- r V : membentuk posterior yang terdiri dari

ORTHOPAEDI • 4 9 7Fraktur terbuka: Imobilisasi dengan gips Caranya: Penderita tidur terlentang di atas mejaKetentuan terbuka bila terdapat hubungan antara periksa. Kedua lutut dalam posisi fleksi 9 0 ° ,tulang yang patah dengan dunia luar. Fraktur sedang kedua tungkai bawah menggantung diterbuka ini dibagi menjadi tiga derajat. tepi meja. Tungkai bawah yang patah ditarik ke arah bawah. Rotasi diperbaiki. Setelah tereposisiDerajat I : Bila terdapat hubungan dengan baru dipasang gips melingkar. Ada beberapa dunia luar timbul luka kecil, biasa- cara pemasangan gips, yaitu: nya diakibatkan tusukan fragmen 1. Cara long leg plaster: tulang dari dalam menembus ke- luar. Immobilisasi cara ini dilakukan dengan pe- masangan gips mulai pangkal jari kaki sam-Derajat II: Lukanya lebih besar ( > 1 cm) luka pai proksimal femur dengan sendi talokrural 1 ini disebabkan karena benturan dalam posisi netral sedang posisi lutut dalam benda dari luar. fleksi 2 0 ° . 2. Cara Sarmiento:Derajat HI: Lukanya lebih luas dari derajat I I , Pemasangan gips dimulai dari jari kaki sam- lebih kotor, jaringan lunak banyak pai di atas sendi talokrural dengan molding yang ikut rusak (otot, saraf, pem- sekitar malleolus. Kemudian setelah kering buluh darah). segera dilanjutkan ke atas sampai 1 inci di bawah tuberositas tibia dengan molding padaPada umumnya bentuk penanggulangan fraktur permukaan anterior tibia, gips dilanjutkanterbuka, dilakukan tindakan debridement, sebaik- sampai ujung proksimal patela. Keuntunganbaiknya kemuchan penanggulangan untuk tulang- cara Sarmiento: kaki dapat diinjakkan lebihnya sendiri, dilakukan tindakan yang sama cepat.seperti pada penanggulangan fraktur tertutup. Setelah dilakukan reposisi tertutup ternyataGejala klinik hasilnya masih kurang baik. Masih terjadi angu- lasi, perpendekan lebih dari 2 cm tidak ada kon-Daerah yang patah tampak bengkak. Tampak tak antara kedua ujung fragmen tulang. Dapatdeformitas angulasi atau endo/eksorotasi dite- dianjurkan tmtuk dilakukan open redtiksi denganmukan nyeri gerak, nyeri tekan pada daerah operasi dan pemasangan internal fiksasi.yang patah. Macam-macam internal fiksasi di antaranya: — screwRadiologi — plate + screw — tibial nail.Umumnya cukup dibuat 2 proyeksi anteriorposterior dan lateral.PenanggulanganFraktur tertutup dilakukan reposisi tertutu.

498 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHFraktur terbuka: KomplikasiLukanya dilakukan debridement, kemudian tu- Dinilang yang patah dilakukan reposisi secara ter-buka. Setelah itu dilakukan'imobilisasi. • Sindrom Kompartemen. Bermacam-macam cara imobilisasi untuk • Komplikasi ini terutama terjadi pada frakturfraktur terbuka: proksimal tibia tertutup.Cara Trueta: • Koniplikasi ini sangat berbahaya karena dapat• L u k a setelah dilakukan debridement tetap di- menyebabkan gangguan vaskularisasi tungkai bawah yang dapat mengancam kelangsungan biarkan terbuka tidak perlu dijahit. Setelah hidup tungkai bawah. Yang paling sering ter- tulangnya direposisi, gips dipasang langsung jadi yaitu sindrom kompartemen anterior. tmpa pehndung kulit kecuali pada derajat SIAS, kalkaneus dan tendo Achilles. • Mekanisme: Dengan terjadi fraktur tibia ter-• Clips dibuka setelah berbau dan basah. jadi perdarahan intrakompartemen, hal ini• (>ara ini sudah ditinggalkan orang. Dahulu akan menyebabkan tekanan intrakomparte- banyak dikerjakan pada zaman perang. men meninggi, menyebabkan ahran balik darah vena terganggu. H a l ini akan menyebabkanC a ' - a long leg plaster: edem. Dengan adanya edem, tekanan intra-• Ckra seperti ini telah diuraikan di atas. Hanya kompartemen makin meninggi sampai akhir- nya sedemikan tinggi sehingga menyumbat untuk fraktur terbuka dibuat jendela setelah arteri di intrakompartemen. beberapa hari di atas luka. Dari lubang jen- dela ini luka dirawat sampai sembuh. • Gejala: Rasa sakit pada tungkai bawah dan •ditemukan paraestesia. rasa sakit akan ber-Ca'-a dengan memakai pen di luar tulang tambah bila jari digerakan secara pasif. Kalau(Fixateur externa): hal ini berlangsung cukup lama dapat terjadi• C.ara ini sangat baik untuk fraktur terbuka paralise pada otot-otot ekstensor halusis longus, ekstensor digitorum longus dan tibial kruris grade I I L Dengan cara ini perawatan anterior. luka yang luas di kruris sangat mudah.• ^'Iacam-macam bentuk fiksateur eksterna, di • Tekanan intrakompatemen dapat diukur lang- antaranya: sung dengan cara whitesides. — Judet fiksateur eksterna • Penanganan: Dalam waktu kurang dari 12 jam — Roger Anderson Hoffman harus dilakukan fasiotomi. — Screw -I- Methyl methacrylate ( I N O E Lanjut: teknik). • Malunion: Biasanya terjadi pada fraktur yang kominutiva sedang imobilisasinya longgar.

ORTHOPAEDI • 499 sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk Anatomi pergelangan kaki: memperbaiki perlu dilakukan osteotomi.• Delayed union: Terutama terjadi pada frak- Secara anatomi sendi pergelangan kaki, diben- tur terbuka yang diikuti dengan infeksi atau tuk oleh 3 tulang yaitu dari tulang tibia, fibula pada fraktur yang kominutiva. H a l ini dapat dan talus. Bagian dinding medial sendi berupa diatasi dengan operasi tandur alih tulang tulang malleolus lateralis. Bagian posterior diba- spongiosa. tasi oleh tulang tibia yang melengkung yang disebut maleolus posterior.• N o n union: Disebabkan karena terjadi kehi- langan segmen tulang tibia disertai dengan Kecuali itu persendian pergelangan kaki me- infeksi. H a l ini dapat diatasi dengan melaku- rupakan sendi yang kuat karena terdapatnya kan bone grafting menurut cara papineau. ligamen-ligamen yang menghubungkan antara tulang di daerah tersebut.• Kekakuan sendi: Hal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama. Pada per- Antara maleolus medialis dengan tulang- sendian kaki dan jari-jari biasanya terjach ham- tulang tarsal dihubungkan oleh ligamen. Tibio- batan gerak. H a l ini dapat diatasi dengan fisio- kalkaneal, ligamen tibia talar dan ligamen tibio- terapi. navikular.FRAKTUR DAN FRAKTUR Ketiga ligamen tersebut disebut juga sebagaiDISLOKASI DARI ligamen deltoid.PERGELANGAN KAKI Antara maleolus lateral dan tulang tarsal di-Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi hubungkan oleh hgamen kalkaneofibular danpada penderita yang mengalami kecelakaan (ke- ligamen talofibular.celakaan lalu lintas atau jatuh) . Antara tibia dan fibula bagian distal dihu- Bidang gerak sendi pergelangan kaki hanya bungkan dengan ligamen, tibiofibula anteriorterbatas pada satu bidang yaitu untuk pergerakan dan posterior.dorsofleksi dan plantar fleksi. Mekanisme trauma Maka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar bidang tersebut, dapat menye- Apabila terjadi gaya abduksi maka akan terjadibabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah dorongan yang mendorong maleolus lateral. Halpergelangan kaki. ini akan menyebabkan fraktur dari maleolus lateral setinggi permukaan sendi atau di atasnya. Bagian-bagian yang sering menimbulkan frak- Sedang ujung maleolus medial tertarik sangattur dan fraktur dislokasi yaitu gaya abduksi, kuat oleh ligamen deltoid, menyebabkan frak-adduksi, endorotasi atau eksorotasi. tur avulsi pada ujung maleolus medialis. Gaya adduksi: akan mendorong tulang talius pada maleolus medialis menyebabkan fraktur

50(1 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hmaleolus medialis di atas permukaan sendi. Fraktur maleolus lateral disertai dengan ro-Sedang gaya rotasi dari kaki dapat menyebabkan beknya ligamen deltoid. Terjadinya frakturfraktur kedua malleolus di sertai robeknya liga- maleolus lateral dan dislokasi dari tulang talusme,a tibiofibula bagian distal. Atau dapat juga ke lateral. Pada radiologis jelas tampak jarakdisertai fraktur malleolus posterior. Kalau ter- maleolus medial dan tulang talus melebar. H a ljadi robekan ligamen tibiafibula bagian distal ini dapat dicoba ditanggulangi dengan reposisimaka tulang talus akan mengalami dislokasi ke tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal, dila- kukan tindakan open reduksi dengan pema-araJi lateral. sangan internal fiksasi pada tulang fibula.Geiala klinik Fraktur maleolus lateral dan maleolus me-Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan dial (Bimalleolus) : Terjadi fraktur maleolusmengeluh sakit sekali dan tak dapat berjalan. D i lateral dimana garis patahnya terletak di atasdaerah pergelangan kaki sangat bengkak. Bila permukaan sendi pergelangan Jcaki dan frakturterjadi fraktur kedua maleolus akan jelas tam- avulsi maleolus medialis. H a l ini dapat dicobapak deformitas. dengan melakukan reposisi tertutup kalau hasil- nya jelek, dilakukan tindakan operasi reposisiRadiologi terbuka dengan pemasangan internal pada ke-Umumnya dengan proyeksi anteroposterior dua maleolus.dan lateral dapat diketahui adanya fraktur didaerah pergelangan kaki. Fraktur trimaleolus (Fraktur maleolus medial lateral dan posterior)Penanggulangan Prinsipnya sama dengan penanggulangan frak-Fraktur maleolus medialis tur bimaleolus.Dajjat dicoba dengan reposisi tertutup. Bila ber- Komplikasihasil baik dipertahankan dengan imobilisasi gipsdi biawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil repo- Kekakuan sendi (ankilosis). Hal ini disebabkansisi jelek, harus dipikirkan kemungkinan ter- karena kerusakan ligamen-ligamen, dapat diatasijadinya interposisi periosteum antara kedua dengan melakukan fisioterapi.fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tin-dakan operasi, dipasang internal fiksasi dengan Malunion: biasanya pada penanganan nonpemasangan screw. operatif dimdna terjadi reposisi yang tidak tepat. Arteritis post traumatica disebabkan karena mal-Fraktur maleolus lateral union.Unmmnya dengan melakukan reposisi tertutuphasilnya baik. hnobilisasi dengan gips di bawahlutut selama 6 minggu.

ORTHOPAEDI • 5 0 1 Ij TALUS RadiologiFRAKTUR Proyeksi anterioposterior dan obliqus untuk melihat daerah korpus talus. Proyeksi lateralTulang talus merupakan salah satu tulang yang untuk melihat daerah leher dan kepala talus.sangat penting untuk menahan dan menyebarbeban berat badan. Tulang talus sering meng- Penanggulanganalami fraktur. Bila tak terjadi dislokasi fragmennya, dilakukanMekanisme trauma imobilisasi dengan gips sirkuler di bawah lutut. Gips dipertahankan ± 3 bulan sampai terjadiBisa disebabkan trauma yang tak langsung (in- union. Bila terjadi dislokasi, dicoba dengan me-direa), hal ini terjadi pada penderita sewaktu me- lakukan reposisi dalam narkose. Bila kedudukanngendarai mobil mengalami kecelakaan dengan berhasil baik, dipasang imobilisasi dengan gipsmendadak dan sekuat tenaga kaki menginjak sirkuler di bawah lutut. bila kedudukan frag-pijakan rem. Posisi kaki secara mendadak dalam mennya tetap dislokasi, chlakukan operasi openposisi hiperdorsofleksi, hal ihi akan menyebab- reduksi difiksasi dengan skrup.kan fraktur di daerah leher talus. Atau jatuh darisuatu ketinggian akan menimbulkan gaya tekan Komplikasiaksial pada tulang talus. Hal ini akan menyebab-kan fraktur di daerah korpus. Kemimgkinan yang — infeksilain, sewaktu posisi kaki dalam plantar fleksi — malunionterjadi kecelakaan dimana terjadi gaya dorong — avaskuler nekrosispada metatarsal diteruskan ke tulang navikular — delayed unionyang akhirnya menyebabkan fraktur pada kepala — artritis post traumatikatalus.Klasifikasi FRAKTUR KALKANEUSBerdasarkan lokalisasi garis patah:— fraktur leher talus Tulang kalkaneus terdiri dari tulang spongiosa,— fraktur korpus talus dengan korteks yang tipis. Pada tulang kalka-— fraktur kepala talus neus kaya akan vaskularisasi, maka mudah dime- ngerti pada fraktur kalkaneus mudah terjadiPemeriksaan fisik penyembuhan.Mengalami kecelakaan berat (tabrakan mobiljatuh dari ketinggian). Terasa sakit sekali di daerah Mekanisme traumapergelangan kaki dan kaki. Daerah pergelangan Dapat disebabkan daya puntir yang akan me-kaki dan kaki sangat membengkak. nyebabkan terjadinya fraktur kalkaneus ekstra- artikular. Sedangkan daya tekan vertikal akibat

502 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHjatuh dari ketinggian akan menyebabkan frak- kular dimana permukaan sendi subtalar amblas,tur intraartikular. harus dilakukan open reduksi, yang amblas di- angkat kembali dan daerah yang berlubang dita-Klasifikasi nam alih tulang spongiosa, setelah itu dilakukan immobilisasi dengan gips sirkuler di bawah lututEkstraartikular fraktur, dimana garis patahnya + 6 minggu.tidik menembus permukaan sendi subtalar, hitra-artikular fraktur, dimana garis patah menembus Komplikasipermukaan sendi subtalar. — malunion — artritis post traumatikPemeriksaan fisik FRAKTUR METATARSALRasa sakit dan nyeri tekan di daerah sinus tarsi. rBengkak pada jenis ekstraartikular tidak begitu Mekanisme traumajelas. Penderita tak dapat berdiri. Pada jenis intra- Trauma langsung (direct), karena kejatuhanart: kular pembengkakan tumit pada daerah yang barang yang cukup berat, atau karena traumapatah lebih pendek. tak langsung (indirect), hal ini dapat terjadi se- waktu kaki menginjak tanah dengan kuat secara Harus diperhatikan pula kemungkinan ada- tiba-tiba badan melakukan gerakan putar.nya nyeri di daerah lumbal atau dorsolumbal.Kejnungkinan adanya fraktur vertebra lumbal Pemeriksaan fisikatau vertebra torakalis. H a l ini penting karenamenurut Carve 10% dari fraktur kalkaneus di- Penderita mengeluh sakit di daerah pedis. Tam-ikuti oleh fraktur vertebra lumbal atau vertebra pak pembengkakan dan ekimosis. Pada palpasitorikal. dapat ditemukan nyeri tekan, krepitasi dan nyeri sumbu.RadiologiPrC'yeksi anteroposterior, proyeksi lateral dan Radiologiproyeksi aksial. — Proyeksi anteroposterior — Proyeksi obliquePenanggulangan — Proyeksi lateralPada jenis ekstraartikuler, bila tidak terjadi dis- Penanggulangan •lokasi garis patahnya, cukup dilakukan imobi-lisasi dengan gips sirkuler di bawah lutut. Bila Bila fragmen fraktur tak mengalami dislokasiterjadi dislokasi dilakukan reposisi dengan me- dilakukan imobilisasi dengan pemasangan gipsnekan fragmen yang menonjol ke arah dalam sirkuler (short walking cast), dipertahankan sam-posisi kaki dibuat equinus, baru dipasang gips pai 4-6 minggu. Bila terjadi dislokasi terutamasirkuler di bawah lutut. Untuk jenis intraarti-

ORTHOPAEDI • 5 0 3pada kepala metatarsal ke arah plantar harus dila- 3. Evarts, Surgery of the Musculoskeletal System,kukan reposisi tertutup, kalau gagal dilakukan Edinburgh, Churchill, Livingstone.open reduksi dengan pemasangan internal fik-sasi dengan Kirschner wire. 4. Heppenstall, Fractures Treatment and Healing, Philadelphia, W.B. Saunders Company.KEPUSTAKAAN1. A . Graham Apley, Louis Solomon, Apley's 5 . Robert B. Salter, Textbook of Disorders and Injuries oftheMusculoskeletal System, Baltimore, System of Orthopaedics and Fractures, 6th The Williams & Wilkins Company. edition, London, Butterworth Scientific.2. C . A . Rockwood, Jr. and David P. Green, 6. Watson Jones, Fractures and Joint Injuries, 2nd edition, Philadelphia, J.B. Lippincott 6th edition, Edinburgh, Churchill, Living- Company. stone.TRAKSI DALAM ORTHOPAEDI Chehab Rukni HilmyPENDAHULUAN b. Dengan pemasangan traksi gerakan pada sendi dimtuigkinkan dengan sekahgus tetap1. Traksi mempertahankan kesegarisan fragmen- fragmen patah tulang. a. Mempunyai peran penting dalam mena- I ngani kasus-kasus Ilmu Bedah Tulang. c. Dengan traksi kejang otot-otot yang dise- babkan penyakit pada tulang atau sendi b. Dapat digunakan untuk melakukan re- dapat diatasi. posisi patah tulang maupun memperta- hankan kedudukan yang telah dikoreksi . (imobilisasi).2. Tujuan traksi a. Dapat mempertahankan panjang suatu ekstremitas, mempertahankan kesegarisan (alignment) maupun keseimbangan (sta- bility) pada suatu patah tulang.

504 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH e. Bilamana digunakan beban maksimal se- baiknya hanya 1 minggu. d. Dengan traksi suatu tungkai yang menga- lami pembengkakan dapat ditinggikan f. Bilamana kurang dari beban tersebut, dan sehingga mengurangi pembengkakan. kulit penderita diperiksa 2 kali minggu, traksi kulit dapat digunakan dengan amanJE:NIS-JENIS TRAKSI selama 4-6 minggu. 1) Cara pemasangan traksi kuht1. Traksi kulit A. Siapkan kulit: a. Dapat untuk terapi definitif maupun - bersihkan sementara atau sebagai pertolongan per- - cukur rambut tama. - cuci dan keringkan b. Tenaga traksi dilanjutkan pada tulang B. Cegah pemasangan plester (pere- lewat fasia superfisial, fasia dalam (deep) kat) di atas tonjolan-tonjolan tu- dan/serta intermuskular. lang. Kalau terpaksa, lindungi c. Tenaga traksi berlebih dapat menimbul- dengan pelapis gips (cotton wool, kan kerusakan kulit. padding, lainnya) sebelum mele- d. Berat maksimum sebaiknya tidak mele- katkan. bihi 6 kg, tergantung dari besar atau kecil- nya penderita dan dari usia penderita. ^ TERAPI SEMENTARA (temporer) TRAKSI ^ TERAPI TETAP (definitif)m EPOSISI \- MOBILISA MANUAL TERUS-MENERUS (kontinu) VIANIPULASI (kontinu) skeletal kulit

ORTHOPAEDI • 505C . Pasang plester perekat longitudi- 2. Traksi skeletal nal sejajar pada sisi berlainan tung- a. Traksi dengan tarikan langsung kai dan jamin adanya jaringan pada tulang kulit bebas di antaranya untuk b. Dapat dengan pembedahan, jauh mencegah efek tourniquet. lebih besar dan Secara langsung di- gunakan untuk keperluan:D . Tungkai ditopang untuk mence- 1) Reposisi: gah pembengkakan dan iritasi dari - Patah tulang tumit.

506 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Pen Steinmann (Steinmann Pins) - Dislokasi - ukuran ) ^ sampai inci - Terutama yang sudah lama (diameter) dan jaringan lunak sudah me- ngalami kontraktur. - juga penggunaan busur khu- - Kalau perlu dengan refraktu- rasi. sus - Memudahkan tindakan ope- rasi yang direncanakan kemu- Keuntungan: dian. - Dan lain-lain - kuat, stabil 2) Imobilisasi yang lama - Traksi kulit dibatasi oleh ke- Kerugian: kuatan kuht (tensile strength). - Gerakan sendi-sendi dapat - lebih banyak merusak jaringan lebih terjamin karena daerah- daerah pemasangan traksi lunak (aplikasi) lebih kecil. 3) Alat-alat untuk digunakan - kerusakan tulang lebih besar Kawat Kirschner (K-wire) diame- ter 0,036 - 0,0625 inci. karena lebih tebal Kfeuntungan: - pemasangan mudah Kawat-kawat dan pin-pin halus - kerusakan jaringan sekeliling atau berulir sekrup (threaded) ringan - Tak beriilir: Kerugian: - mudah berputar kalau busur - lebih halus kurang baik - tidak mudah patah - dapat memotong tulang os- teoporotik Jadi mutlak busur yang baik dan pemasangan busur pada ka- wat harus baik.

- lebih mudah umuk di- ORTHOPAEDI • 5 0 7 masukkan Preparasi kulit Kerugian: - cegah daerah terinfeksi Dapat bergeser - kerja secara aseptik, gunakan - Berulir sekrup: cairan antiseptik topikal ger- - lebih mudah patah misidal, tutup daerah lain, pe- - untuk kekuatan sama nutup muka (masker) dan sarung tangan. harus lebih kuat Anestesi lokal - tidak mudah bergeser - walaupun sukar untuk mem- - lebih baik untuk peng- blok periosteum, mulai dari sisi yang akan ditembus, kulit gunaan jangka panjang dan daerah bawah kulit, tem- Semua pen-pen atau kawat mem- bus periosteum sampai sete- punyai ujung: ngah jalan tebalnya tulang, - trokar, tumpul dan agak sukar suntikan sisi lainnya. • Untuk mengurangi kemung- menembus tulang kinan infeksi (pintract) sebaik- - ujung \"Diamond-shaped\", ta- nya buat luka tusuk (stab wound). jam dan lebih mudah menem- • Sebaiknya gunakan drill ta- bus tulang. ngan, jangan sekali-kali guna- kan power instruments.4) Penuntun cara pemasangan • Sebaiknya lewat daerah meta- • mutlak kuasai pengetahuan fisis. anatomi daerah yang ingin • Jangan menembus hematoma dimasuki pin/kawat (Neuro- patah tulang. vaskuler). • Jangan menembus sendi • mulai daerah yang ada struk- • Untuk diingat: tur vital. Misalnya olekranon - Gunakan busur yang baik dari sisi medial mencegah - Pin/kawat jangan mem- n. Ulnaris. bengkok sewaktu dimasuk- kan - Sebaiknya minta izin kepada keluarga (consent)

508 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH5) Tulang-tulang yang sering digu- • Yang dapat juga dipakai: nakan untuk traksi skeletal: - metakarpal • Olekranon - distal radius dan ulna - karena sering pada anak, - distal tibia dan fibula jangan sekali-kali menem- - kalkaneus bus epifisis yang masili ter- buka. TRAKSI PADA EKSTREMITAS ATAS - siku dalam fleksi • Femur distal 1. Dunlop's (modified Dunlop's) Skin Traction. - mulai dari medial, seante- Penderita terlentang (supine), bahu abduksi rior mungkin untuk men- dan sedikit fleksi, siku dalam fleksi. cegah struktur neurovas- Modifikasi: kuler, 1 inci di bawah tu- - dengan countertraction pada humerus. berkel adduktor. Kerugian: • Tibia proksimal - tidak dapat dilakukan bilamana terdapat - mulai dari lateral, cegah luka-luka pada lengan. nervus peroneus. 1 inci in- - bilamana ada gangguan vaskuler —> \"sir- ferior dan Vi inci posterior kulasi bahaya. dari tuberositas tibia.

ORTHOPAEDI • 5092. Overbody atau lateral Skeletal Traction abduksi. Untuk mencegah tangan dan per- (Overhead). gelangan terlalu pegal — pakai bidai gips. Traksi skeletal dengan pin lewat olekranon, Bisa dengan menggunakan Shoulder Spica siku 90 derajat, bahu dalam fleksi tanpa Cast

510 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHTRAKSI EKSTREMITAS BAWAH 2. Traksi Hamikon-Russell a. Dapat digunakan untuk patah tulang pang-1. Traksi Kulit Buck's Extension gul atau femur, terutama untuk anak- a. Tujuan utaijia penggunaan adalah untuk anak dengan berat badan dari sekitar 20 mengurangi spasme otot-otot sekitar lutut kg sampai 30 kg. Patokan lain adalah usia. atau panggul. b. Dapat digunakan dengan pemasangan b. Jangan gunakan traksi ini untuk kelainan- traksi kulit atau dalam keadaan tertentu kelainan pada tulang punggung. (terpaksa) dengan pin lewat tibia distal. c. Kuasai sebagian rotasi dengan meletak- c. Gunakan juga sling di bawah paha pada kan tungkai di atas bantal dan dengan distal bagian posterior untuk mencegah penggunaan kantong-kantong pasir pada penekanan terhadap fosa popliteal. sisi lateral dan medial (seperlunya). d. Tali diikatkan pada sling dan pertama melewati suatu kerekan (katrol) di atas kepala kemudian baru ke suatu kerekan (katrol) pada kaki tempat tidur, baru ke suatu katrol pada papan telapak kaki yang melekat pada batang pemisah dan melalui kerekan keempat pada beban. e. Traksi berubah beban tarikannya dengan memindahkan katrol, katrol ke arah kaki tempat tidur. beban bertambah. Hamilton - Russell's

O R T H O P A E D I • 511 f . Traksi berlawanan didapat dengan me- I ninggikan kaki penderita.3. Traksi Split Russel's a. Indikasi sama b. Menggunakan dua katrol/kerekanKesatuan Traksi Chamley c. Kegunaan:a. Berguna untuk penggunaan traksi pada — kaki dan pergelangan kaki dapat di- pertahankan dalam posisi fungsional. tungkai bawah, dan sangat dianjurkan — karena tungkai dalam gips tidak ada penggunaannya. tekanan pada otot betis atau nervusb. Dengan menggunakan pin atau wire pada peroneus. proksimal tibia kemudian pin atau wire — gerakan pada pin atau wife sedikit diliputi oleh gips tungkai pendek (Incor- sekali. porated in short leg cast).

512 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH bempa fiksasi interna atau untuk peng- angkutan ke mmah sakit mjukan yang5. Traksi Skeletal Balanced-Suspension letaknya agak jauh. a. Melakukan traksi langsung pada tibia atau femur melalui pin atau wire. b. Gunakan: b. Tungkai diletakkan pada suatu Thomas Splint dengan atau tanpa suatu Pearson — bilamana karena kedudukan bumk, Attachment. diperlukan anestesi umum atau regio- c. Pearson Attachment memungkinkan nal. gerakan pada sendi lutut, sehingga ber- guna untuk mencegah kekakuan sendi — kesatuan traksi Charnley. lutut. d. Dengan menggunakan kerekan-kerekan — Thomas Splint dengan lingkaran penuh pada Thomas Splint, keseluruhan tung- (full ring) yang lebih luas lebih kurang kai dapat mengambang bebas, dengan 5 cm dari lingkaran paha proksimal traksi pada tempat patah tetap berjalan. (edema). e. Dapat digimakan kesattian traksi Chamley, baik untuk Balanced-suspension maupun '— gunakan kain tebal (semacam terpal) traksi skeletal terpaku (Fixed Skeletal untuk menahan tungkai pada Thomas Traction). Splint.6. Traksi Skeletal Terpaku (Fixed Skeletal Trac- — gunakan padding/alas tebal tetapi lu- tion) nak (handuk dilipat) di bawah tempat a. Digunakan untuk patah tulang femur patah tulang. sambil menunggu tindakan terapi tetap. — sling di bawah gips kesatuan Charnley — temtama usahakan kesegarisan.

ii ORTHOPAEDI • 513KOMPLIKASI-KOMPLIKASITRAKSI SKELETAL dan kelainan kronik atau menahun lain- nya.1. Infeksi a. Yang terkenal dengan nama Pin Tract 2. Traksi Skull Tong Infection. a. Dengan menggunakan kaliper b. Cara-cara pemasangan dan perawatan b. Dapat beban berat, untuk jangka lama i harus betul-betul dikuasai. c. Untuk patah tulang dislokasi c. Bilamana timbul sekuester sebaiknya pin Jenis-jenis Tongs: wire dicabut. 1) Barton's Tongs2. Distraksi 2) AparatVinke a. Harus waspada dengan mengukur/mem- 3) Crutch Field's Tongs bandingkan panjang tungkai. b. Bahaya distraksi -> delayed union 3. Traksi Terpaku Halo-Skull —> non-union3. Paralisa Saraf a. Hati-hati bila menggunakan beban berat b. Observasi seksama.4. Patahnya pin atau kawat a. Gunakan busur yang baik b. Kegunaan diliputi pin dalam gips (kesa- tuan Charnley).TRAKSI SERVIKALKarena di R S C M - F K U I , lebih banyak ditanganibagian neurologi hanya prinsip-prinsipnya akandibahas di sini. Ada tiga macam traksi yangdapat digunakan:1. Head Halter Traction a. Tidak untuk patah tulang servikal atau , dislokasi, melainkan lebih sering untuk I kelainan saraf atau servikal radikulopati

514 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHKIEPUSTAKAAN 2. The Traction Handbook: A Zimmer Book, Zimmer USA.1. G . S C H M E I S S E R , Jr. M . D . : A Clinical Manual of Orthopaedic Traaion Techniques, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Lon- don.KEDARURATAN ORTOPAEDI AKIBAT TRAUMA(PEDOMAN ORTHOPAEDI UNTUK IGD) Soelarto ReksoprodjoPENDAHULUAN 1. Kemampuan ahli bedah 2. FasilitasTrauma dalam ilmu, bedah ortopaedi yang 3. Jenis penderitamemerlukan tindakan secepatnya adalah:1. Trauma muskuloskeletal dimana gangguan Mengingat dokter jaga bedah di I G D adalah residen bedah tingkat I , I I , I I I , I V , maka untuk neurovaskuler perifer yang akan mempenga- fraktur/trauma muskuloskeletal dibedakan: ruhi vitalitas a. tertutup2. Trauma yang membuat luka terbuka dan b. terbuka merupakan keadaan yang Potmsially Infected. c. dislokasi Pada penderita yang sadar maupun tidak sadarAd.l. Fraktur/Dislokasi pada setiap kecelakaan. Oleh karena pengobatan1. Fraktur tertutup dengan compartment syn- pada dasarnya adalah limb saving, maka perlu melakukan evaluasi tanda vital dan kalau perlu drome. melakukan tindakan resusitasi lebih dulu, sedang-2. Fraktur baik tertutup maupun terbuka kan untuk fraktur yang jelas tampak, cukup dilakukan pembidaian. dengan kerusakan vaskuler baik terputus mau- pun tersumbat aliran ke arah perifer.3. Dislokasi SendiAd.2. Semua fraktur terbuka grade 1, 2, 3.PROTOKOL Fraktur/Dislokasi TertutupUntuk menyusun protokol perlu ditinjau bebe- Sesudah dilakukan pembidaian dan penilaian adarapa hal: atau tidak compartement syndrome, pasien diki-

ORTHOPAEDI • 5 1 5rim ke radiologi untuk dibuatkan X-ray selu- darah dan/atau gangguan saraf untukruh tulang yang patah (terlihat kedua sendi prok- segera kembali.simal dan distal dari fraktur) untuk: b. Diberitahukan kapan kontrol, untuk1. Melihat jenis fraktur (simpel/kominutif/ apa kontrol, sehingga memudahkan dokter poll ortopaedi memantau ke- segmental/fraktur dislokasi) lanjutannya.2. Lokasi fraktur & kedudukan c. Catatan pemberian obat-obatan. Untuk kemudian menentukan persiapan tin- Pada fraktur sekitar siku apabila ada gejala com- dakan pengobatan partment syndrome (bengkak dan gangguan neu- rovaskuler), segera fiksasi dilepaskan, anggota a. Reposisi tertutup dan pembiusan total ditinggikan dan kalau perlu dipasang traksi tmtuk b. Tindakan fiksasi dengan gips: fiksasi frakturnya. Kalau hal tersebut tidak me- I - back slab nolong pada observasi ketat, setiap) — Vi — 1 jam, maka segera lakukan dekompresi dengan - gips sirkuler melakukan tindakan fasiotomi. Oleh karena ituFraktur avulsi tidak perlu reposisi, karena tidak setiap kasus yang dirawat untuk observasi gejalamungkin fiksasi untuk mempertahankan kedu- kompartemen, siapkan tindakan untuk fasio-dukan hasil reposisi, maka tindakannya adalah tomi dan kalau perlu eksplorasi neurovasku-immobilisasi dalam kedudukan netral dengan ler.cara yang paling sederhana dan paling nyaman. Fraktur Terbuka1. Pada anak-anak fraktur sekitar siku atau yang dicurigai kemungkinan menimbulkan com- Tindakan terhadap fraktur terbuka adalah: partement syndrome perlu dirawat untuk 1. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka pengawasan kemungkinan timbulnya gejala tersebut. dengan kasa steril serta pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan2. Kalau fraktur anggota gerak bawah perlu 2. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan dirawat, karena untuk mobilisasi, mereka kedudukan fraktur serta tindakan reposisi perlu tongkat (untuk berjalan). terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (Golden Period 43. Kalau memulangkan penderita untuk kemu- jam). dian berobat secara ambulatoir, perlu diberi nasihat tentang: Tindakan reposisi terbuka adalah: I a. Gej ala yang perlu diperhatikan, misal- 1. Pemasangan tourniquet di kamar operasi I nya fraktur klavikula yang dipasang figure of 8/ransel verband, perhatikan dengan pembiusan yang baik (kalau ada keadaan anggota gerak atas apabila tim- pneumatic tourniquet) bul gejala-gejala bendungan aliran : !

516 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH2. Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorga- Untuk grade 3 kalau perlu: nisme dan kultur/sensitity test. Cuci anggota Pasang fiksasi eksterna dengan \"fixator gerak dan luka dengan air sabun/desinfek- externa\" (pin/screw dengan K nail/wire tan (betadin dan sebagainya) dan acrylic cement). Usahakan agar align- ment dan panjang anggota gerak sebaik-3. Tutup luka dengan duk steril baiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah gips sirkuler dan kemudian4. Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya gips dibelah langsung (split) setelah selesai operasi.5. Desinfeksi anggora gerak e. Buat X-ray setelah tindakan6. Drapping7. Debridement luka (semua kotoran dan Bagi fraktur tertutup yang akan .dirawat dan memerlukan traksi, pasanglah: jaringan nekrosis kecuali neurovaskuler vital 1. Skin Traction dengan timbangan sampai 5 kg. termasuk fragmen tulang lepas dan kecil 2. Skeletal Traction bila diperlukan beban lebih (ukuran diameter tulang) dan diikuti dengan reposisi secara terbuka, kalau perlu: besar dari 5 kg. a. perpanjang luka Dislokasi b. membuat insisi baru untuk reposisi ter- 1. Buat X-ray untuk melihat apakah ada frak- buka dengan baik. tur dislokasi8. Fiksasi: 2. Dislokasi memerlukan tindakan segera, karena a. Fiksasi interna untuk fraktur yang susah akibat dari dislokasi yang tidak segera dire- dipertahankan reposisinya (unstable frac- posisi adalah avaskuler nekrosis, karenanya ture) minimal dengan Kirschner wire usahakan secepatnya (kurang dari 6 jam) b. Intra medular nailing atau plate screw 3. Tanda-tanda dari reposisi yang berhasil ada- sesuai dengan indikasinya seperti pada lah gerak ke semua jurusan bebas tanpa operasi elektif, terutama yang dapat dila- tahanan kukan dalam masa Golden Period untuk fraktur terbuka grade 1-2 4. Buat X-ray 5. Kontrol sesudah tindakan karena pada frak- c. Tes stabilitas pada setiap tindakan. Apa- bila fiksasi interna tidak memadai (karena tur dislokasi penting untuk melihat letak sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar fragment pada fraktur dislokasi. (dengan gips spalk atau sirkular). Imobilisasi: d. Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan, biarkan 1. Dengan gips terbuka dan luka ditutup dengan dressing 2. Traksi biasa atau dibuat sayatan kontralateral.

ORTHOPAEDI •5 1 7Pemberian obat-obatan baik analgesik/antibio- 8. Semua gips sirkuler yang dipasang padatika/toksoid (perlu dicatat) dan diberitahukan fraktur terbuka, sesudah tindakan harus di-kepada pasien kapan harus kembali untuk men- belah atau split.dapatkan suntikan berikutnya). 9. Kontrol X-ray hasil tindakanKesimpulan 10. Nasihat kepada pasien tentang:Tindakan segera kasus trauma muskuloskeletal: a. Gejala yang membahayakan1. Resusitasi, bila perlu b. Obat-obatan, kapan perlu pengulangan2. Pembidaian dan penutupan luka dengan pengobatan kasa steril c. Kontrol secara ambulatoir3. Pembuatan X-ray4. Perencanaan tindakan: KEPUSTAKAAN 1. Pedoman orthopaech untuk I G D - R S C M . a. Reposisi tertutup/terbuka b. Fiksasi mempertahankan kedudukan hasil I reposisi baik dengan c. Gips d. Traksi e. Implant f. Fiksasi Eksterna5. Semua kasus yang dicurigai akan timbulnya Compartment syndrome atau gangguan neu- rovaskuler yang progresif, harus dirawat dan diobservasi ketat untuk tindakan segera: a. Dekompresi b. Fasiotomi c. Eksplorasi d. Reposisi6. Semua dislokasi sendi segera direposisi7. Fraktur terbuka: Cuci dan debridement yang baik, kalau perlu dibuat insisi bani untuk reposisi secara ter- buka

51» • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HAMPUTASI Soelarto ReksoprodjoPEiNDAHULUAN maupun atas indikasi medik—non medik perluAmputasi: berasal dari kata latin amputare yang diperhatikan kondisibeiarti \"pancung\". Dalam ilmu kedokteran di-artikan sebagai \"membuang\" sebagian atau selu- 1. Kondisi pra bedah:ruh anggota gerak, sesuatu yang menonjol atautonjolan alat (organ) tubuh. Keadaan umum dan progresivitasnya dengan memperhatikan prognosa (qua ad vitam, qua Amputasi dapat terjadi sendiri karena proses ad sanationam, dan qua ad fungsionam) sertapatologi seperti: tindakan rehabilitasi - gangren 2. Kondisi pasca bedah: - penyakit kusta Evaluasi amputare (puntung amputasi) agar - kelainan bawaan dapat dilaksanakan rehabihtasi dengan/tanpa - trauma (rudapaksa) protesis; yang penting adalah \"mental si pen- derita\" agar usaha rehabilitasi berhasil.atau memang sengaja dikerjakan atas indikasiseperti: Berikut ini akan dibicarakan tindakan ampu- tasi anggota gerak pada indikasi medik.A. Medik 1. Teknik Amputasi: 1. Rudapaksa yang menyebabkan hancurnya sebagian atau seluruh anggota/alat untuk Untuk tindakan /i/e saving maka tindakan menyelamatkan jiwa (life saving) harus cepat, umumnya indikasi karena keru- 2. Karena penyakit agar anggota dapat di- sakan yang hebat dan tidak dapat diperta- manfaatkan kembali akibat kegagalan hankan baik akibat kehilangan darah mau- fungsi anggota gerak (limb saving). pun karena penyebaran infeksi (sepsis).S. H u k u m a n a. D i tempat yang sarananya tidak mema-Pada pelaksanaan tindak kejahatan sebagai hu- dai, maka cara Guillotine masih dapat di-kujnan pertahankan yaitu: pemotongan keting- gian (level) dipilih yang aman baik dariOleh karena itu maka dalam menghadapi pen- segi infeksi dengan mehhat reactive zone-derita dengan penyakit/keadaan yang mengaki-batkan terjadinya amputasi baik auto amputasi • nya atau kerusakan jaringan lunaknya, karena tindakan cara Guillotine memer-

ORTHOPAEDI • 5 1 9 lukan tindakan kedua yaitu mengadakan anestesia. Seperti diketahui bahwa peredaran stump revision. darah arteril dari dalam (otot) ke luar (kulit) b. Apabila sarana memadai seperti a.l. dapat berjalan dari proksimal ke distal, maka kulit dilakukan resusitasi dengan baik dan dapat dipertahankan lebih panjang dari dapat memonitor keadaan pasien selama tulang dan otot, sehingga dapat dibuat seba- tindakan amputasi, maka sebaiknya dila- gai flap. Apabila keadaan mengizinkan, guna- kukan flap amputation dengan demikian kanlah tourniquet pada daerah chmana hanya tidak perlu tindakan kedua untuk stump terdapat satu tulang, hal ini untuk memper- revision: oleh karena itu \"level\" yang di- mudah dan mempercepat tindakan. Sesudah pilih harus tepat dengan mengingat tin- siap dengan drapping daerah yang akan di- dakan pasca bedah untuk rehabilitasinya. amputasi, dibuat lebih dulu flap dari kulit, Pada umumnya (general rules) menentu- dan otot yang dipotong lebih proksimal dari kan level adalah sebagai berikut: kulit, kemudian tulang lebih proksi^nal lagi - Panjang ptmtung, (tmtuk anggota gerak agar puntung dapat ditutup dengan baik tanpa adanya ketegangan flap. atas sebaiknya mempertahankan sepan- jang mungkin) dengan memperhati- Untuk dapat menutup dengan baik harus kan jarak dari sendi proksimalnya. dipertimbangkan diameter anggota gerak, - Daerah yang cukup vaskularisasi ja- dengan demikian didapatkan stump amputae ringan lunak/kulit yang akan dipakai yang baik. Sesudah kita tentukan level, pem- sebagai penutup (flap). buluh darah arteri dan vena dipersiapkan - Stabilitas sendi proksimal. untuk diligasi.2. Melaksanakan persiapan amputasi adalah Pada umumnya arteri chligasi dua kali sebagai berikut: sedangkan vena cukup sekali. Serabut saraf a. membicarakan dan menerangkan dengan dipotong sekaligus dengan pisau yang tajam baik, mengapa perlu diamputasi untuk menghindari timbulnya jaringan gra- b. ketinggian/banyaknya yang akan dibuang nulasi yang mungkin dapat menimbulkan c. kemungkinan tindakan ke I I - HI dan neuroma atau neuro fibroma. Untuk memu- seterusnya dahkan mendapat fl^p yang baik perlu juga d. rehabilitasi/protesisnya dipertimbangkan dimana jahitan akhir dari fl^p apakah di sisi anterior, distal (ujung)3. Melaksanakan tindakan: atau posterior dari lateral ke medial. Apabila Ditentukan/pilih jenis anestesi: narkose keadaan tidak memungkinkan penggunaan umum, spinal atau blok anestesi. Pada kea- tourniquet, karena penggunaan tourniquet daan tertentu dapat dilakukan dengan I C E akan mengakibatkan kerusakan vaskuler yang

520 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHlebih parah, misalnya pada penyakit Diabe- 4. Ketinggian/level amputasites melitus, penyakit Trombo Angiitis Obli-terans (W.W.B), maka sebaiknya, setelah a. Untuk anggota gerak atas :melakukan insisi terhadap kulitnya segeramencari arteri serta vena dan lakukan ligasi Panjang stump dibedakan apakah :lebih dulu baru kemudian otot dan sarafnya,periost chgeser ke proksimal secukupnya baru - very short 1 proksimaltulang dipotong sehingga periosteum dapatdipakai untuk menutup diameter penam- - short 'pang tulang yang terbuka medulanya untukmenghindari perdarahan difus dari medula. - Medium: pertengahan/i^e(;?/5toOTpHal ini perlu dilakukan dengan hati-hatiuntuk menghindari timbulnya ring sequester. - long 1 distalPada tibia perlu dibuat pemotongan miring(beveling) agar tidak menimbulkan tekanan - very long 'pada kulit prae tibia yang dapat me-nimbulkan dekubitus pada waktu stump Hal ini menentukan jenis protesis yangdressing dan pembuatan socket untuk pros-tesisnya. dapat diberikan kemudian Tindakan penutupan selanjutnya dapatdilakukan osteomiodesis untuk membuatinsersi baru atau mioplasti saja yang diper-kuat dengan jahitan dari fasia setelah dila-kukan haemostasis dengan baik. Walaupundemikian banyak penulis yang menganjur-kan memasang drain, kemudian baru flapkulitnya. penyulit yang sering timbul adalahmasalah Doggy Ear yang perlu diselesaikandengan baik. Stump dressing dengan menggunakan elas-tic bandage untuk mempercepat maturasi daristump, sehingga prostesis dapat diberikanlebih dini. Umumnya untuk mendapatkanmaturasi stump diperlukan waktu sekitartiga bulan.

Biuret. O R T H O P A E D I • 5215 («,^ LISFHWC CHOPARTy f.T.fe.o E'K fKoiTHESIS vtrylanfsl- 1(1 \ . Symeb. Untuk anggota gerak bawahStandar yang diikuti juga sama yaitu :- very short y proksimal- short- Medium: pertengahan/ideal stump- Long ) y distal- Very long '

522 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH5. Tindakan amputasi yang melalui sendi dise- 6. Pasca Bedah but disartikulasi. Dalam hal ini maka setelah Stump amputae (puntung) perlu mendapat- insisi kulit untuk persiapan flap, kemudian kan perhatian yang khusus dengan melaku- dikerjakan lebih dulu persiapan untuk me- kan balutan buat puntungnya (stump dres- laksanakan ligasi terhadap arteri dan vena, sing). Drain dapat diangkat kalau sudah tidak dan kemudian pemotongan saraf perifer efektif yaitu 2 x 24 jam sedangkan jahitan seperti pada amputasi biasa. Sesudah itu dila- dapat diangkat sesudah hari ke 10 sampai 14. kukan tenotomi pada daerah Origo dan in- sersi tendon/otot, baru kemudian kapsulo- Walaupun luka sudah baik stump dres- tomi bagian distal serta pemotongan liga- sing masih diperlukan untuk mempercepat men, dengan demikian ekstremitas dapat di- maturasi puntung amputasi dimana bentuk lepas dari persendiannya. Ada dua pendapat puntung berbentuk konus dan tidak floppy yaitu tulang rawan dibiarkan dan pendapat untuk dapat menerima protesis secara per- lainnya tulang rawan perlu dibuang agar manen. terjadi kontak yang baik dengan jaringan lunak pada ujung amputae. Selain itu juga Untuk membiasakan menggunakan pro- bentuk yang membesar akibat kondilus perlu tesis perlu dilakukan latihan terutama pada diperhatikan dimana bentuk ini sering meng- anggota gerak atas yang fungsinya perlu ban- ganggu pada pemasangan protesis/kosme- tuan sisi kontralateral dengan mengguna- tik. kan hames.NEOPLASMA TULANG Errol Untung HutagalungNeoplasma adalah pertumbuhan sel baru, abnor- Neoplasma dapat bersifat jinak atau ganas.mal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak Dikatakan ganas bila neoplasmanya mempunyaipel nah menjadi dewasa. Istilah tumor sering di- kemampuan untuk mengadakan anak sebar (me-gunakan sebagai pengganti istilah neoplasma, tastase) ke tempat atau organ lain dan disebutwalaupun sebenarnya kurang tepat, karena tumor juga dengan istilah kanker. Neoplasma jinakhanya berarti benjolan. Insiden neoplasma tulang tidak dapat mengadakan anak sebar ke tempatbila dibandingkan dengan neoplasma jaringan atau organ lain. Neoplasma tulang primer meru-laui adalah jarang. pakan neoplasma yang berasal dari sel yang

ORTHOPAEDI • 5 2 3membentuk jaringan tulang sendiri, sedangkan biasanya dilakukan pada neoplasma yang ber-neoplasma tulang sekunder merupakan anak ukuran kecil.sebar neoplasma ganas organ bukan tulang ketulang. Sebaiknya tindakan biopsi dilakukan oleh dokter yang juga akan mengerjakan tindakan Berdasarkan penilaian klinis, radiologis dan definitif terhadap neoplasma yang bersangkutan,histologis yang cermat dari masing-masing neo- terutama pada neoplasma yang dicurigai bersifatplasma tulang, maka dapat ditentukan staging ganas.neoplasma tersebut. Dengan menetapkan stagingneoplasma tulang, maka dapat ditetapkan terapi Jaringan tulang rangka dewasa dibentuk olehyang tepat, memperkirakan prognosis, kemung- empat komponen yaitu tulang, tulang rawan,kinan ada tidaknya rekurensi lokal atau metas- jaringan ikat dan sumsum tulang, dimana daritasis dikemudian hari. keempat komponen ini dapat timbul neoplasma. Dengan demikian neoplasma tulang dapat dikla- Diagnosis neoplasma tulang, didasarkan pada: sifikasikan atau digolongkan secara histologis menurut macam sel asal neoplasma, jadi didapat1. Evaluasi klinis cermat yang dimulai dengan neoplasma golongan osteogenik, kondrogenik, anamnesa dan pemeriksaan fisik. Adalah pen- kolagenik atau fibrogenik dan mielogenik. Kemu- ting mengetahui umur penderita dan lokasi dian akan dibicarakan juga neoplasma tulang neoplasma, karena dari kedua keterangan ini yang tidak termasuk ke golongan yang telah dapat dipikirkan kemungkinan jenis neoplas- disebut tadi, yaitu neoplasma golongan lain-lain. manya. I. N E O P L A S M A G O L O N G A N2. Pemeriksaan radiologi berupa: Pemeriksaan OSTEOGENIK X-Ray biasa, bone scan, tomografi, angiografi, CTscan sampai ke pemeriksaan yang muta- A. Osteoid Osteoma khir seperti Magnetic Resonance Imaging (MRI). Lesi jinak ini pertama kali diterangkan oleh J A F F E pada tahun 1935. Oleh sebagian ahli,3. Biopsi. Agar terapi dapat tepat berhasil, neoplasma ini dianggap sebagai lesi reaktif, bukan maka harus ditentukan diagnosis histologis neoplasma tulang. yang akurat, untuk mana diperlukan tin- dakan biopsi. Biopsi dapat berupa biopsi insi- Klinis: Didapatkan terutama pada kaum pria sional atau eksisional. muda berumur antara 10-25 tahun dengan ke- luhan utama nyeri pada tulang yang bersang- Pada biopsi insisional: Dilakukan pengam- kutan. Nyeri bersifat menetap yang tidak hilangbilan sebagian jaringan neoplasma, sedangkan oleh istirahat dan makin terasa pada malam hari.biopsi eksisional: Seluruh neoplasma dieksisi.

524 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHNyerinya ciapat bersifat ringan sampai hebat, baran mirip dengan abses tulang. Ukuran lesiciri istimewa nyerinya ialah nyeri dapat di- lebih besar dari 2 cm.hilangkan dengan pengobatan aspirin. Patologi: Gambaran histologinya adalah miripLokasi: Dapat mengenai semua tulang, tetapi dengan osteid osteoma, tetapi perangainya lebihbiasanya pada tulang panjang seperti femur dan agresif, dengan ukuran lebih besar dari 2 cm.tibia. Tidak didapat tepi tulang sklerotik.Rjidiclogi: Tampak sebagai daerah nidus radio- Terapi: Eksisi operatif. Bila lesi besar diper-lusen yang dikelilingi oleh pinggir sklerotik. lukan bone grafi untuk mengisi bagian tulang-Ukuran lesi tidak lebih dari 1-2 cm. tulang yang dieksisi.Patologi: Didapat sebagai jaringan yang seluler, C. Osteomabanyak vaskularisasinya. Merupakan massa tumor tulang jinak, didapatDiagnosis Banding: Sclerosing Osteomielitis, pada permukaan tulang, tidak mengandungAbses Brodie, Periostitis, Bone Cyst. tulang rawan. Paling banyak ditemukan ch tulang tengkorak. Bila tidak ada keluhan tidak perluTerapi: chobati.• Operatif, dengan melakukan eksisi lengkap D. Osteosarkoma/Sarkoma Osteogenik dari nidus.• Tulang sklerotik di sekitar nidus tidak perlu Merupakan neoplasma tulang ganas primer yang paling sering didapat. Bersifat sangat ganas, dieksisi, karena dengan eksisi nidus, dengan cepat bermetastase ke paru-paru dengan melalui sendirmya tulang sklerotik tersebut akan meng- aliran darah. hilang. Klinis:B. Osteoblastoma • Pria lebih banyak diserang daripada wanitaTumor jinak yang jarang didapat. dengan perbandingan 2 : 1Klinis: Didapat terutama pada dewasa muda,dengan keluhan nyeri pada tulang yang bersang- • Didapat terutama pada usia muda, berusia 10-kutan tetapi tidak didapat riwayat keluhan nyeri 20 tahun.seperti osteid osteoma. • Keluhan utama penderita ialah perasaan sakitLokasi: Dapat mengenai tulang panjang dan pen- pada bagian tulang yang terkena disertai ada-dek dengan predileksi pada tulang vertebra. nya benjolan.Raidiologi: Tampak daerah osteolitik dengan • Didapat pula tanda-tanda keganasan umumpinggir yang tidak atau sedikit sklerotik. Gam- seperti anemia, berat badan yang menurun.

ORTHOPAEDI • 5 2 5Lokasi: Didapat pada metafisis tulang-tulang Menurut penyelidikan, antara teknik ampu-panjang terutama pada bagian distal femur, prok- tasi melalui tulang dengan disartikulasi tidak adasimal tibia dan proksimal humerus. perbedaan yang bermakna dalam hasil survival rate. Selain terapi operatif, maka pada penderitaR a d i o l o g i : Didapat tiga maeam gambar radio- osteosarkoma diperlukan juga terapi ajuvanlogi yaitu: berupa pemberian kemoterapi atau radioterapi. Para ahli berpendapat bahwa pada saat diagnosis1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi osteosarkoma ditegakkan, maka dianggap keba- merupakan proses utama. nyakan penderita sudah mempunyai mikro me- tastase di paru-paru sehingga setelah amputasi2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan walaupun X-Ray paru-paru masih belum nam- oleh lebih banyak pembentukan tumor pak metastase, perlu diberikan kemoterapi untuk tulang. memberantas mikrometastase.3. Gambaran campuran antara proses destruksi P r o g n o s i s : Pada permulaannya prognosis osteo- dan proses pembentukan tumor tulang. sarkoma adalah buruk 5 years Survival Rate-nya. hanya berkisar antara 10-20%. Belakangan ini j dengan terapi ajuvan berupa sitostatik yang agre- sif dan intensif yang diberikan pra bedah danPertumbuhan neoplasma yang cepat mengaki- pasca bedah maka Survival Rate menjadi lebihbatkan terangkatnya periosteum dan tulang reak- baik dapat mencapai 60-70%. Berkat terapi aju-tif terbentuk antara periosteum yang terangkat van maka terapi amputasi belakangan ini sudahdengan tulang dan pada X-Ray terlihat sebagai berkurang, sekarang pada pusat-pusat peng-segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reak- obatan kanker yang lengkap, maka terapi nontif dan tulang neoplastik yang dibentuk sepan- amputasi atau Limb Salvage lebih sering dilaku-jang pembuluh darah yang berjalan radier dari kan.kortek tulang ke arah masa tumor membentukgambaran Sunburst. £. Parosteal Osteosarkoma/JukstakortikalP a t o l o g i : Gambaran histologinya bervariasi. OsteosarkomaKriteria untuk diagnosis adalah didapatnya stromasarkoma dengan pembentukan osteoid neoplas- Merupakan neoplasma yang jarang didapat. Di-tik dan tulang disertai gambaran anaplasia yang dapat pada golongan usia muda, dan palingmencolok. sering mengenai bagian posterior distal femur. Neoplasma ini mempunyai perangai yang ber-Terapi: Penderita dengan osteosarkoma mem- beda jauh dengan osteosarkoma. Tumbuhnyabutuhkan terapi operatif berupa amputasi. Ampu- lambat bila dibanding dengan osteosarkoma dantasi dapat dilakukan melalui tulang daerah prok-simal tumor atau melalui sendi (disartikulasi)proksimal dari pada tumor.

526 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHjuga lambat bermetastase di paru-paru. Terapi droma yang tersebar di beberapa tempat. Gam-adalah eksisi luas, kalau perlu amputasi. Progno- baran radiologi dan patologinya adalah samasisnya baik, 5 years Survival Rate-nya. lebih dari dengan osteokondroma yang soliter. Pada ben-50%.' tuk multipel, kemungkinan degenarasi ganas meningkat menjadi lebih kurang 10%.II,. N E O P L A S M A G O L O N G A N KONDROGENIK C . EnkondromaA. Osteokondroma/Osteocartilagenous Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari Exostosis dalam rongga sumsum tulang. Sebagian ahli menganggap tumor itu sebagai suatu hamartoma.Merupakan neoplasma tulang jinak yang paling Tumor jinak ini didapat pada dewasa muda dansering didapat. Oleh sebagian ahli dianggap bukan tidak mengakibatkan keluhan sakit.neoplasma, tetapi sebagai suatu hamartoma (per-tumbuhan baru, dimana sel-selnya dapat men- Lokasi: Tumor ini paling sering mengenaijadi dewasa). tulang-tulang tubuler kecil pada tangan dan kaki, kadang-kadang juga pada tulang yang lebih besar.Klinis: Terdapat pada usia dewasa muda dengankeluhan adanya benjolan yang tidak terasa sakit. Radiologi: Tampak sebagai lesi yang radiolusen dengan kemungkinan adanya bercak-bercak kla-Lokasi: Ditemukan pada bagian metafisis tulang sifikasi. Tidak ada pembentukan tulang reaktifpaajang terutama pada bagian distal femur, prok- baru. Bila ada erosi kortek pada tulang tubulersimal tibia dan proksimal humerus. yang besar, menandakan terjadinya degenerasi maligna.Radiologi: Bentuknya ada dua macam:1. ^enzngkai/pedunculated. Terapi: Operatif, dengan cara melakukan kuret2. Mempunyai dasar yang lebar (Sessile). daripada lesi, kemudian rongga lesi diisi dengan bone grafi.Terapi: Bila tumor memberikan keluhan karenamenekan struktur di dekatnya, seperti tendon, Enkondromatosis adalah bentuk multipelsaraf, maka dilakukan eksisi. dari enkondroma disebut juga sebagai Ollier's disease. Bila enkondromatosis disertai denganPrognosis: Baik. Komplikasi degenerasi ganas adanya multipel hemangioma di jaringan lunak(menjadi kondrosarkoma) lebih kurang 1%. disebut sebagai Mafucci Syndrome.S . Multipel Osteokondromatosis/ Prognosis: Ada kemungkinan terjadi degenerasi maligna terutama bila tumor didapat pada tulangDiaphyseal Aclasis panjang besar atau di pelvis, sebesar kurang lebih 20-25%.Merupakan penyakit kongenital, bersifat here-diter autosomal dominan. Didapat osteokon-

ORTHOPAEDI • 5 2 7 Dicurigai perubatian ke arah ganas bila tumor- F. Kondrosarkomanya terasa sakit. Merupakan tumor ganas tulang rawan yang dapat tumbuh spontan (Kondrosarkoma primer)D. Kondroblastoma (Codman's Tumor) atau merupakan degenerasi maligna lesi jinakMerupakan tumor jinak yang pertama kali di- seperti osteokondroma, enkondroma (kondro-uraikan oleh Codman. Tumor ini jarang di- sarkoma sekunder). Ditemukan pada usia antaradapat. Biasanya mengenai penderita dengan usia 30-60 th. Neoplasma ini tumbuhnya agak lam-di bawah 20 tahun. bat dan hanya memberikan sedikit keluhan. Keluhan penderita adalah adanya massa tumorL o k a s i : Paling sering mengenai tulang humerus, yang menjadi besar secara perlahan-lahan. Neo-femur dan tibia. plasma ini lambat memberikan metastase.R a d i o l o g i : Tampak sebagai lesi osteolitik yang L o k a s i : Terutama mengenai tulang ceper sepertiterletak eksentrik pada epifisis tulang panjang pelvis dan skapula, tetapi dapat juga didapat padadan sering didapat bintik-bintik kalsifikasi. tulang panjang seperti femur dan humerus.T e r a p i : Operasi kuret yang kemudian diisi R a d i o l o g i : Tampak sebagai lesi osteolitikdengan bone graft. dengan bercak-bercak kalsifikasi disertai proses destruksi kortek, sehingga tumor dapat dilihatE. Kondromiksoid Fibroma meluas ke jaringan lunak di sekitarnya.Tumor jinak yang jarang ditemukan. Didapatpada usia dekade ke 2-3. P a t o l o g i : Nampak sel-sel ganas yang memben- tuk tulang rawan. Gambaran mitosis tidak begituL o k a s i : Tempat predileksi adalah pada tulang- banyak.tulang ekstremitas bawah di daerah metafisis ter-utama pada distal femiir dan proksimal tibia. T e r a p i : Operasi reseksi luas, kalau perlu ampu- tasi. Terapi ajuvan seperti radioterapi, kemote-R a d i o l o g i : Terlihat sebagai daerah osteolitik rapi tidak menolong.dengan tepi yang sklerotik, terletak eksentrik dimetafisis, sering kortek mengalami erosi. Dapat III. N E O P L A S M A G O L O N G A Nditemui adanya reaksi periosteal. KOLAGENIK/FIBROGENIKT e r a p i : Operasi kuret yang disusul dengan peng- A. Non Ossifying Fibroma/Non Osteogenikisian bone graft dapat mengakibatkan terjadinya Fibromarekurensi sampai 25%, karena itu ada yangmenganjurkan lebih baik dilakukan eksisi leng- Merupakan lesi jinak yang oleh sebagian ahlikap. dianggap sebagai suatu lesi reaktif, bukan neo- plasma sejati. Lesi ini bersifat self limiting didapat

528 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHpada anak-anak dan dewasa muda. Biasanya pik adalah sama dengan fibrosarkoma jaringanmengenai tulang panjang, terutama tulang-tulang lunak.ekstremitas bawah. Tidak mengakibatkan ke-luhan, ditemukan secara kebetulan. Pada gam- Terapi: 5 Years Survival Rate adalah 25-30%, jadibaran radiologi nampak sebagai daerah osteo- lebih baik dari kondrosarkoma atau osteosar-litik dengan trabekulasi, sehingga memberikan koma.gambaran multilokuler dengan tepi yang skle-rotik. Neoplasma dapat merupakan neoplasma se- kunder, sebagai akibat radiasi terhadap tumor Kepentingan klinis daripada lesi ihi ialah tulang jinak.bahwa lesi mungkin akan di over diagnosis dankemudian over treatment, padahal bila diketa- IV. N E O P L A S M A GOLONGANhu. sifat lesi ini, maka sebenarnya tidak memer- MIELOGENIKlukan terapi. Pada usia dewasa tumor irii akanmenghilang dengan sendirinya. A. Multipel Mieloma/Plasma Sel Mieloma/ Plasmasitoma6. Fibrosarkoma Neoplasma tulang ganas yang sering didapat.Jaringan ikat dalam rongga tulang merupakan Lebih banyak didapat pada kaum pria denganasal dari tumor ganas ini, tumor ganas tulang ini usia di atas 40 tahun.tidak membentuk tulang. Jarang didapat. Klinis: Tumor mengakibatkan rasa sakit. PadaK l i n i k : Didapat pada usia 20-60 tahun dengan penderita dapat ditemukan anemia, suhu badankeluhan sakit pada benjolan yang membesar yang meninggi, berat badan yang menurun dandengan lambat. Dapat terjadi fraktur patologis. perasaan mudah lelah. Didalam darah ada pe- ninggian kadar gammaglobulin. Urine mengan-LokasiLMengenai tulang-tulang panjang, paling dung protein spesifik yaitu protein Bence Jones,bajtyak pada tulang femur, tibia dan humerus. yang dapat ditemukan pada lebih kurang 50%Tumor didapat di daerah metafisis. penderita mieloma.Radiologi: Tampak sebagai lesi yang radiolu- Fraktur patologis merupakan komplikasisen, sebagai akibat proses destruksi tulang, batas yang sering terjadi karena adanya proses des-tumor tidak jelas. truksi yang cepat dengan disertai sedikit reaksi pembentukan tulang reaktif. Tidak adanya pem-Patologi: Gambaran histologi tumor terlihat bentukan tulang reaktif penyebab tumor inisebiagai tumor ganas dengan adanya anaplasia, sering tidak terdeteksi dengan bone scan. Diag-mitosis, tetapi tidak ada pembentukan osteoid/ nosis ditegakkan dengan pemeriksaan B.M.P.tulang atau tulang rawan. Gambaran mikrosko- (Bone Marrow Puncture) di daerah sternum atau

ORTHOPAEDI • 5 2 9krista iliaka di mana akan dilihat adanya sel-sel tulang reaktif baru oleh periosteum bisa berlapis-plasma abnormal, adanya protein Bence Jones lapis yang memberikan gambaran Onion Skindalam urine dan peninggian gammaglobulin pada atau tegak lurus yang nampak sebagai Sunburst.elektroforesis. D i a g n o s i s B a n d i n g : Gambaran klinis dan radio-L o k a s i : Pada orang tua sumsum tulang masih logis sarkoma Ewing mirip dengan osteomie-didapat di tulang vertebra, pelvis dan tengkorak, litis, osteosarkoma dan neuroblastoma metasta-maka neoplasma ini paling sering ditemukan tik.pada tulang-tulang tersebut. T e r a p i : - Operasi berupa reseksi luas atauR a d i o l o g i : Lesi mengakibatkan gambaran amputasipunched out, berupa lesi osteolitik yang bulat. - KemoterapiT e r a p i : Radioterapi dan kemoterapi. Pada frak- - Radioterapitur patologis yang mengenai tulang ekstremitasdilakukan fiksasi internal. P r o g n o s i s : Buruk. Mortalitas pada tahun-tahun pertama setelah diagnosis sekitar 95%. Akhir-P r o g n o s i s : Buruk, 5 Years Survival Rate sekitar akhir ini dengan terapi kombinasi radioterapi,10%. Penderita pada umumnya meninggal 2 kemoterapi dan operasi, prognosis menjadi lebihtahun setelah diagnosis ditegakkan. baik.S . Sarkoma Ewing C . Sarkoma Sel RetikulumTumor ganas yang jarang didapat. Menyerang Tumor ganas yang gambaran mikroskopisnyagolongan usia muda, kebanyakan di bawah usia mirip sekali dengan sarkoma Ewing, tetapi mem-20 tahun. Lebih banyak didapat pada kaum pria. punyai perangai klinis yang berlainan. Didapat terutama pada usia dewasa, terutama mengenaiK l i n i s : Penderita mengeluh sakit dengan disertai tulang-tulang panjang, pelvis dan iga. Tumbuhadanya benjolan. Kemungkinan suhu badan yang lebih lambat daripada sarkoma Ewing, sehinggameninggi, lekositosis dan laju endap darah me- mengakibatkan rasa sakit yang lebih sedikit.ningkat. Secara lokal proses destruksinya lebih.banyak,L o k a s i : Pada diafisis tulang-tulang panjang, dengan akibat dapat terjadi fraktur patologis.paling sering pada femur, tibia, ulna dan fibula,dapat juga mengenai tulang-tulang ceper. R a d i o l o g i : Mirip dengan Sarkoma EwingR a d i o l o g i : Tampak proses destruksi tulang P a t o l o g i : Secara mikroskopis dibedakan dengandengan batas yang tidak jelas. Pembentukan sarkoma Ewing dengan pewarnaan khusus. Sel- sel tumor sarkoma retikulum tidak mengandung

53C) • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hglikogen (P.A.S. negatif), sedang sel sarkoma but juga sebagai variasi dari pada giant cell tumor)Ewing mengandung glikogen (P.A.S. positif). dapat dibedakan dari giant cell tumor yang sejati.T e r a p i : Radiosensitif. Pemberian kemoterapi T e r a p i : Operasi kuret yang diikuti dengan peng-juga menolong. Dalam beberapa keadaan mung- isian bone graft atau bone cement.kin diperlukan tindakan amputasi. Pada beberapa hal dapat dilakukan reseksiP r o g n o s i s : Baik. Survival Rate mencapai 50%. tumor, eksisi luas yang disertai tindakan rekon- struksi. Kadang-kadang juga memerlukan ampu-V. N E O P L A S M A GOLONGAN tasi. LAIN-LAIN 6. Hemangioma TulangA. Giant Cell Tumor/OsteoklastomaTumor tulang yang asalnya masih kontrover- Merupakan neoplasma tulang yang jarang dida-sial, ada yang berpendapat tumor ini berasal dari pat. Paling banyak didapat pada tulang tengko-jaringan ikat, pendapat lain mengatakan tumor rak dan vertebra. Ada pendapat yang mengang-ini asalnya dari sel osteoklas, tetapi ada juga gap hemangioma tulang merupakan suatu hamar-yang berpendapat asal tumor ini asalnya tidak toma, bukan suatu neoplasma sejati.diketahui. Bersifat jinak tetapi secara lokal ber-permgai agresif. Mengenai golongan umiu- dewasa C. Angiosarkoma (Hemangioendothelioma)muda terutama antara 20-35 tahun. Angiosarkoma (Hemangioendothelioma) tulangL o k a s i : Didapat pada epifisis tulang panjang sangat jarang ditemukan. Limfangioma yangyang dapat meluas ke arah metafisis. Tempat tumbuh cepat dapat mengakibatkan destruksiyang paling sering adalah proksimal tibia, distal tulang luas (masif osteolisis) dan memberikanfemur dan distal radius. gambaran X-Ray dissapearing bone atau phantom bone.R a d i o l o g i : Tampak daerah osteolitik di epifisis D. Adamantinomadengan batas yang jelas dan memberikan kesanmultilokuler—gambaran Soap Bubble. Patogenesis tumor ganas ini masih merupakan kontroversi. Sangat jarang ditemukan. DidapatP a t o l o g i : Stroma yang vaskuler dengan banyak antara umur 20-25 tahun. 90% terjadi pada dia-seksel datia/giant cell. Sel-sel datia juga terdapat fisis tulang tibia. Disebut adamantinoma karenapada: Non Ossifying Fibroma, kista tulang, kon- gambaran mikroskopiknya yang mirip dengandrotniksoid fibroma, kondroblastoma. adamantinoma (ameloblastoma) tulang rahang. Tetapi dengan pemeriksaan mikroskopik E. Khordomayang cermat semua lesi yang disebut tadi (dise- Merupakan neoplasma tulang ganas yang ber- asal dari sisa-sisa notokord. Jarang 5idapat. Lebih

ORTHOPAEDI • 5 3 1dari 50% berlokasi di daerah sakrokoksigeal. D i a g n o s i s : Aneurymal Bone Cyst ditegakkanDidapat pada umur di atas 30 tahun. Terapi bila kemungkinan adanya lesi primer yangberupa reseksi dan radiasi pasca reseksi. mengalami perdarahan atau degenerasi kistik dapat disingkirkan yang dapat diketahui denganF. Neurilemoma Tulang cara biopsi.Adalah neoplasma tulang yang berasal dari un-sur saraf di dalam tulang. Sangat jarang didapat. T e r a p i : Operasi kuret yang disertai dengan peng- isian bone graft. Kalau perlu dapat dilakukanG. Aneurysmal Bone Cyst reseksi, dan bila terjadi pada daerah yang sulitPatogenesis kistal tulang ini belum jelas. Diang- dicapai secara operatif, dapat dilakukan radiasi.gap sebagai hamartoma, bukan neoplasma sejati.Ada anggapan bahwa lesi ini merupakan lesi H. Simple Bone Cyst/Solitary Bone Cyst/sekimder dari lesi primer seperti kondroblastoma, Unicameral Bone Cystosteoblastoma atau giant cell tumor yang menga-lami perdarahan atau perubahan kistik. Bukan suatu neoplasma. Merupakan kista sejati. Lesi ini dibicarakan karena secara radiologisK l i n i s : Paling banyak di dapat pada usia antara memberikan gambaran mirip suatu neoplasma10-20 tahun dengan keluhan benjolan lokal tulang. Didapat pada anak-anak dan usia muda,yang sakit. Mungkin ada riwayat trauma. kebanyakan di bawah usia 15 tahun.L o k a s i : Dapat mengenai setiap tulang, tetapi paling L o k a s i : Yang paling sering adalah pada proks-sering pada metafisis tulang-tulang panjang dan mal humerus dan proksimal femur, yaitu padatulang vertebra. metafisisnya. Tumbuh lambat dan tidak mem- berikan rasa sakit. Sering mengakibatkan frak-R a d i o l o g i : Proses destruksi tulang dengan erosi tur patologis. Lesi bersifat self limiting. Sembuhkortek dari sebelah dalam, sehingga lesi bereks- spontan Bila penderita sudah mencapai usia dipansi seperti pelebaran aneurisma yang akan mana tidak ada pertumbuhan badan lagi. Bilatampak sebagai rongga multikistik dengan din- sebelum usia ini dicapai terdapat keluhan, makading kortek yang tipis dan sedikit reaksi peri- dapat diberikan terapi berupa operasi kuretosteal. dengan pengisian bone graft atau terapi injeksi dengan kortison.P a t o l o g i : Bukan kista sejati karena tidak berisicairan melainkan jaringan ikat yang banyak me- /. Fibrous Dysplasiangandung saluran-saluran yang berisikan darah,yang mungkin merupakan semacam malformasi Seperti halnya simple bone cyst, fibrous dyspla-arterio venous. Didapat juga gambaran tulang, sia bukan neoplasma tulang, tetapi karena secarajaringan osteoid dan sel-sel raksasa. radiologis memberikan gambaran mirip dengan neoplasma tulang, akan dibicarakan secara sing-

53-A U K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hkat. Terjadi penggantian tulang oleh jaringan sel-sel anak sebar. Pada penderita dengan kemung-ikat. Sehingga secara radiologis nampak sebagai kinan keganasan tulang metastatik, maka haruslesi osteolitik. Bila mencapai ukuran yang cukup dilakukan pemeriksaan pada semua tulang misal-besar dapat mengakibatkan fraktur patologis. nya dengan bone survey atau bone scan. Ke-Menyerang usia anak-anak dan dewasa muda. luhan penderita yang paling menonjol ialah rasa sakit. Rasa sakit dapat diakibatkan oleh frakturLokasi: Terutama pada tulang-tulang panjang patologis. Dalam beberapa keadaan justru lesidari tulang iga. Lesi dapat mengenai satu tulang metastatik di tulang yang terlebih dulu dite-(monoostotik) kadang-kadang terjadi pada lebih mukan dan didiagnosis, dimana hasil pemerik-dari satu tulang (poliostotik). Poliostotik fibrous saan mikroskopik menunjukkan suatu jenis neo-dysplasia yang disertai dengan gangguan endo- plasma tulang metastatik yang kadang-kadangkrin (seksual prekok) dan pigmentasi kulit dise- jaringan asalnya sulit ditentukan, sehingga harusbut sindroma Albright. dicari dengan cermat lokasi daripada tumor pri- mernya.J. Tumor Tulang Sekunder Radiologi: Pada umumnya tumor metastatikMerupakan jenis tumor tulang ganas yang sering akan mengakibatkan gambaran osteolitik, sedangdidapat. Kemungkinan tumor tulang merupa- pada metastase karsinoma prostat nampak gam-kan tumor metastatik harus selalu dipikirkan, baran osteoblastik/osteoklerosis. Kadar kalsiumpada penderita yang berusia lanjut. Pada usia meninggi karena terjadi pelepasan kalsium kedewasa atau lanjut jenis keganasan yang sering dalam darah akibat proses resorpsi osteoblastikbermetastase ke tulang ialah karsinoma payu- pada tulang-tulang. Adanya pembentukan tulangdara, paru-paru, lambung, ginjal, usus, prostat reaktif ditandai oleh kadar alkali fosfatase yangdan tiroid. meningkat. Pada metastase karsinoma prostat, kadar asam fosfatase meninggi. Sedang pada anak-anak ialah neuroblastoma.Penderita-penderita yang meninggal akibat kar- Terapi: Terapi bersifat paliatif, karena penderitasinoma, pada pemeriksaan bedah mayat ter- sudah berada dalam stadium lanjut. Terapi ditu-nye.ta paling sedikit seperempatnya menunjuk- jukan pada jenis karsinoma primernya yangkar tanda-tanda metastase ke tulang. Sel-sel anak dapat berupa radioterapi, kemoterapi ataupunsebar mencapai tulang dengan melalui jalan hormon terapi. Terapi dari segi bedah adalahdarah, saluran limfe atau dengan cara ekstensi terhadap fraktur patologis yang mungkin me-langsung. Sum-sum tulang merupakan tempat merlukan fiksasi secara eksternal atau internal,yang subur untuk pertumbuhan sel-sel anak sebar, agar supaya penderita dapat diimobilisasi tanpaden gan demikian tulang vertebra, pelvis, iga dan merasa kesakitan. Bila perlu dapat dilakukanbagian proksimal tulang-tulang panjang meru-pakan tempat yang paling sering dihinggapi oleh

ORTHOPAEDI • 533fiksasi internal terhadap tulang-tulang ekstre-mitas sebelum tulang tersebut mengalami frak-tur, jadi baru diperkirakan akan fraktur bilaproses pada tulang dibiarkan berjalan terus(impending fracture).LAMPIRAN: KLASIFIKASI NEOPLASMA TULANG KLASIFIKASI NEOPI_ASMA T U L A N GI. PRIMERKelainan tulang reaktif - mielogenik - osteogenik • mieloma sel plasma • osteoma osteoid • tumor Ewing • osteoblastoma benigna • sarkoma sel retikulum - kolagenik • penyakit Hodgkin • defek kortikal subperiosteal • fibroma nonosteogenik ~ osteoblastoma (tumor sel raksasa)Hamartoma II. S E K U N D E R / M E T A S T A T I K . -osteogenik III. NEOPLASMA STIMULATING LESIONS: • osteoma • osteokondroma — Simple bone cyst - kondrogenik — Fibrous dysplasia • enkondroma — Eosinophilic granuloma - kolagenik — Brown tumor/hyperparathyroidism • angioma • kista tulang aneurisma KEPUSTAKAANNeoplasma tulang sejati 1. Campanacci, M., Capana, R. and Picci, P.: -- osteogenik Unicameral and aneurysmal bone cyst. Clin. • osteosarkoma Orthop. 204: 25-36. • sarkoma periost ~ kondrogenik 2. Dahlin, D . C : Bone Tumors. Spriengfield, • kondroblastoma benigna Illinois, Charles C. Thomas. • fibroma kondromiksoid • kondrosarkoma 3. Enneking, W.F. and Conrad III, E.U.: Com- - kolagenik mon Bone Tumors, Clinical Symposia, Ciba • fibrosarkoma Geygi Vol. 41, No.3. • angiosarkoma

534 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH4. Hardy, J.D.: Rhoads Textbook of Surgery. Primer, A.A.O.S. Instructional Course on Principle and Practice, pp. 2144-2155. 5th Bone Tumors, New Orleans. edition, Philadelphia, Toronto, J.B. Lippin- 7. Sabiston, D . C : Davis-Cristopher Textbook cott Company. of Surgery. The Biological Basic of Modern Surgical Practice, pp.1600-1609. 11th edition,5. Healey, J . H . and Ghelman, B.: Osteoid Asian Edition, Tokyo, Igaku Shoin Ltd. Osteoma and Osteoblastoma. Clin. Orthop. 8. Salter, R.B.: Textbook of Disorders and 204: 76-85. Injuries of the musculoskeletal system, pp 320-347. 2nd edition, Baltimore/London,6. Lewis, M . M . , Matlen, J.A., Sissons, A . A . , Williams and Wilkins. Norman, A . and Greenspan, A.: Bone TumorKELAINAN DEGENERATIF DARI SENDIDAN JARINGAN YANG BERHUBUNGAN c h e h a b Rukny HilmyPENDAHULUAN PROSES PENUAAN TULANG RAWAN SENDIDa [am mata kuliah ini akan dibahas mengenaipenyakit-penyakit rematik yang sifatnya de- Proses penuaan mulai terjadi pada usia dewasageneratif. Sebenarnya agak sukar untuk mem- dan berlanjut selama hidup. Terlihat perubahanbuat batasan antara penyakit rematik yang permukaan sendi yang mulus serta mengkilat\"Inflamatoir\" dengan yang \"degeneratiP, karena pada usia muda menjadi permukaan yang tidakreaksi inflamasi juga kadang-kadang ditim- lagi halus (\"granular\") dan suram pada usia tua.bulkan pada jaringan lunak oleh yang degene- Ditambah lagi oleh kenyataan bahwa karenarat:f. kemampuan yang terbatas dari tulang rawan sendi untuk melakukan regenerasi, perubahan- Juga akan dibahas di sini selain tipe degene- perubahan degeneratif ini tidak dapat kembaliratf dari artritis (\"Penyakit sendi degeneratif ke keadaan semula, dan bersifat progresif.ataa \"Rematik sendi menahun\") beberapa pe-ny;ikit rematik pada struktur ekstra-artikuler Secara biokimiawi terjadi kehilangan proteo-atau non-artikuler seperti tendon, otot-otot dan glikan secara lambat laun, zat mana merupakanbursa-bursa. Banyak aspek penyakit-penyakit ini komponen dasar dari matriks tulang rawan.berhubungan dengan proses penuaan. Dengan terjadi deteriorasi dari matriks tulang

ORTHOPAEDI • 5 3 5rawan atau serat-serat kolagen kehilangan penun- banyak dari Reumatoid Artritis. Sudah dibuk-jang dan tulang rawan menjadi berkerat dan ter- tikan bahwa di atas usia 60 tahun, 25% daritarik (shredded/fibrilasi). wanita dan 15% laki-laki akan mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit Dengan demikian tulang rawan sendi dengan sendi degeneratif.bertambahnya usia tidak lagi efektif sebagai pere-dam beban dan juga tidak lagi sebagai suatu per- Ada dua tipe osteoartritis, yang primer danmukaan yang licin, sehingga lebih mudah rusak lebih sering ditemukan pada wanita dimulai padaoleh gesekan-gesekan berulang pada fleksi normal. usia menengah dan berlanjut dengan bertambah- nya usia, yang sekunder sebagai akibat suatu Perubahan-perubahan ini normal terjadi pada cedera, perubahan bentuk (deformitas) atau pe-hampir semua manusia, tetapi belum tentu me- nyakit yang merusak permukaan sendi dan lebihnimbulkan gejala-gejala bermakna; lain halnya sering ditemukan pada laki-laki.bilamana keluhan-keluhan ini terjadi pada usialebih muda, terjadi berlebihan atau menimbul- Penyakit sendi degeneratif ini lebih seringkan rasa sakit, baru dalam hal ini menjadi ber- mengenai sendi-sendi sinovial yang menanggungmakna secara klinis dan dikenal sebagai suatu beban berat badan seperti misalnya punggungpenyakit sendi yang degeneratif. dan lutut, tetapi juga sendi-sendi intervertebral dan tulang punggung lumbal. Walaupun demi-PENYAKIT SENDI DEGENERATIF kian sendi-sendi vertebra servikales sering jugaPenyakit ini sering dijumpai dan mengenai satu terkena dan hampir semua sendi dapat terserang.atau beberapa sendi sekaligus, dimulai dengansemakin buruknya permukaan sendi secara lokal. ETIOLOGITanda-tanda khas adalah degenerasi progresifdari tulang rawan sendi, terjadinya hipertrofi Penyakit Sendi Degeneratif Primer:dan remodelling dari tulang subkondral daninflamasi sekunder dari membran (selaput) sino- Akibat proses penuaan yang lebih dini dan di-vial. Tidak terdapat efek sistemik. percepat, mungkin ada faktor genetik dan faktor kontitusional yang tidak diketahui. Biasanya Istilah \"penyakit sendi degeneratif\" yang saat menyangkut banyak sendi-sendi tanpa sebelum-ini banyak dianut identik dengan nama-nama nya ada kelainan. Disebut juga idiopatik.\"osteoartritis\", \"osteoartrosis\", \"artritis degene-ratif\" dan \"artritis hipertrofik\". Pembebanan sendi tersebut terus menerus akan mempercepat proses degeneratif setempat.INSIDEN Obesitas (kegemukan) pun walaupun bukanPenyakit sendi degeneratif merupakan jenis art- sebagai penyebab akan memperburuk degene-ritis yang paling banyak dijumpai, jauh lebih rasi terutama pada sendi-sendi yang menanggimg berat beban.

536 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHPenyakit Sendi Degeneratif Sekunder: 8. Kelainan-kelainan ekstra artikuler sehingga kesegarisan sendi terganggu (malalignment),Macam-macam jenis cedera, deformitas dan pe- seperti genu valgum, genu varum.nysMt dapat menimbulkan kerusakan pada per-mukaan sendi yang akan berlanjut secara pro- 9. Ketidakstabilan sendi karena ikat-ikat long-gresif menjadi penyakit sendi degeneratif yang gar, kapsel longgar, subluksasi.sekunder. 10. Kerusakan iatrogenik pada permukaan Walaupun jelas bahwa kerusakan sebagai fak- tulang rawan, misalnya pembebanan ber-tor etiologi akan mempunyai pengaruh lebih lebihan sewaktu tindakan operasi.besar pada permukaan sendi yang sudah tua,yang muda pun bisa mengalami proses degene- PATOGENESIS DAN PATOLOGIratif. Dalam stadium permulaan tidak ada perbedaan Beberapa penyebab terjadinya degenerasi lebih apakah primer, sekunder atau gabungan.laniut pada penyakit sendi degeneratif sekunderini adalah antara lain: Tulang Rawan Permukaan Sendi 1. Kelainan Kongenital Sendi: C D H , C T E V . Seperti telah dikatakan, pada perubahan dege- 2. Infeksi pada sendi: nerasi dimulai dengan matriks kehilangan pro- teoglikan. Akibatnya adalah melunaknya (sof- — artritis septik (piogen) tening) tulang rawan sendi atau dikenal juga — artritis T B C dengan nama kondromalasia dan berkurangnya 3. Kelainan-kelainan inflamasi non spesifik, daya lenting elastis (elastic resilience). Dengan seperti misalnya Artritis Rematoid dan demikian serat-serat kolagen dari tulang rawan Ankylosing Spondylitis (Spondylitis Anky- akan menjadi lebih peka terhadap gesekan- lopoetica) gesekan yang terjadi. Permukaan sendi akan 4. Artritis metabolik seperti gout dan ochro- mengalami keretakan (fisura) dan teriris-iris nosis (fibrilasi). Permukaan sendi yang licin, kebiruan 5. Hemartrosis berulang seperti pada hemo- dan berkilau akan menjadi kekuning-kuningan, filia. berbutir dan suram. 6. Cedera, trauma berat seperti patah tulang intraartikuler atau robekan meniskus, dan Patogenesis. Osteoartritis bukan merupakan mikro trauma akibat pembebanan berle- suatu proses pasif, melainkan terjadi suatu akti- bihan. vitas selular dan metabolik yang tinggi di dalam 7. Ketidakcocokan (incongruity) dari permukaan- tulang rawan sendi. permukaan sendi seperti nekrosis avaskuler dan \"slipped epiphyses\". Kondrosit berusaha dengan mempercepat sintesa proteoglikan dan kolagen. Walaupun demikian kadar proteoghkan tetap berkurang