Bab 8 Plastik

ORTHOPAEDI • 4 3 7PENATALAKSANAAN 1. Adanya sequester 2. Adanya absesPenatalaksanaan osteomielitis akut ialah: 3. Rasa sakit yang hebat1. Perawatan di rumah sakit 4. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah2. Pengobatan suportif dengan pemberian infus keganasan (karsinoma epidermoid). dan antibiotika3. Pemeriksaan biakan darah Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan4. Antibiotika yang efektif terhadap gram ne- pembedahan adalah bila involucrum telah cukup kuat: mencegah terjadinya fraktur pasca pembe- gatif maupun gram positif (broad spectrum) dahan. diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara paren- Kegagalan pemberian antibiotika dapat dise- teral selama 3-6 minggu. babkan oleh:5. Imobilisasi anggota gerak yang terkena 1. Pemberian antibiotika yang tidak sesuai6. Tindakan pembedahan dengan mikro organisme penyebab. Banyak peneliti yang melakukan tindakan 2. Dosis tidak adekuatpembedahan pencegahan seperti yang dilakukan 3: Lama pemberian tidak cukupoleh T R U E T A dengan alasan: 4. Timbulnya resistensi1. Dapat menegakkan diagnosis dan untuk pe- 5. Kesalahan hasil biakan (laboratorium) 6. Antibiotika antagonis meriksaan sensitivitas. 7. Pemberian pengobatan suportif yang buruk2. Mengurangi gangguan vaskularisasi yang di- 8. Kesalahan diagnostik sebabkan oleh penekanan. TUBERKULOSIS TULANG3. Mengurangi rasa sakit dengan melakukan DAN SENDI dekompresi terhadap jaringan yang terinfeksi. Tuberkulosis sebagai suatu penyakit sistemik yang dapat menyerang berbagai organ termasuk Menurut pendapat kami, pembedahan pen- ttilang dan sendi. Lesi pada tulang dan sendicegahan ini tidak memberi hasil memuaskan dan hampir selalu disebabkan penyebaran hemato-tindakan bedah sebaiknya dilakukari bila telah gen dari kompleks primer pada bagian tubuhteraba suatu abses. lain. Biasanya terjadi 6-36 bulan setelah infeksi primer, tetapi dapat saja timbul bertahun-tahun Osteomiehtis kronik tidak dapat sembuh sem- kemudian.purna sebelum semua jaringan yang mati dising-kirkan. Antibiotika dapat diberikan secara siste-mik atau lokal. Indikasi untuk melakukan tindakan pembe-dahan ialah:

438 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHINSIDEN PEMERIKSAAN LABORATORIUMSering mengenai vertebra 40-50%, panggul 30%dan sendi lutut dan sendi-sendi lainnya. Biasa- Pada pemeriksaan darah tepi, laju endap darahnya sering pada anak-anak (usia antara 1-10 meninggi, H b rendah, uji tuberkulin dapat mem-tahun adalah 70%) dengan rasio perbandingan bantu menegakkan diagnosa.laki-laki dan wanita 3:1. Dapat disertai denganadaaya tuberkulosis paru-paru. ASPIRASIPATOGENESIS Diagnose pasti suatu artritis tuberkulosa bila dapat diisolasi basil tuberkulosis dari cairan sendi.Penyebaran tuberkulosis biasanya terjadi karena GAMBARAN RADIOLOGISpenyebaran basil tuberkulosis melalui darah.Penyebaran terjadi karena kelenjar hilus yang Pada pemeriksaan radiologis ditemukan adanyamengiju memecah ke dalam peredaran darah. peninggian densitas dari jaringan ikat sekitarPenyebaran terjadi pada sinovium dan jaringan sendi, adanya pembengkakan sendi, dan osteo-subkondral. Pada proses tuberkulosis tidak sama forotik. Pada kasus-kasus yang lebih lanjut tim-dengan proses infeksi piogenik. bul penyempitan dari sendi. Gambaran yang spesifik dari tuberkulosa adalah tidak ditemu- I>ifat basil tuberkulosis: kan adanya reaksi pembentukan tulang baru.1. Menghambat proses fibrinolitik2. Tidak menghasilkan plasminogen aktiva- PENATALAKSANAAN tor Pemberian istirahat dan makanan tinggi kalori dan tinggi protein perlu, disamping pengobatan Akibat timbul fibrosis dan granulasi tuber- lainnya. Pada daerah yang terkena dilakukankulosis, timbul panus pada permukaan sendi. pembidaian atau traksi imtuk mengurangi spasme dari otot-otot. Dilakukan pemberian tuberku-GAMBARAN KLINIS lostatika yang sesuai. Terdapat beberapa regi- men kemoterapi, tetapi yang dianjurkan adalah:Gejala klinis merupakan gejala klinis tuberku- 1. Rifampicin: 10 mg/kg berat badan — mak-losis umumnya yaitu adanya malaise, badanhangat, kurus dan keringat malam. Pada daerah simum dosis 600 mg per hari.sendi yang terkena tampak adanya pembeng- 2. I N H : 20 mg/kg berat badankakan, rasa sakit dan terbatasnya gerak sendi, 3. Ethambutal: 25 mg/kg berat badanspasme otot. Kelenjar getah bening regional mem-besar dan nyeri. Kombinasi dari Rifampicin, I N H dan Etham- butal diberikan selama 3 bulan dan dilanjutkan

ORTHOPAEDI • 439dengan kombinasi Rifampicin dan I N H selama hilang dan timbul spasme otot-otot sekitar sendi.18 bulan. Pada kasus-kasus yang berat dapat timbul suatu dislokasi sendi. Pada kasus-kasus yang terlantarOPERASI dapat timbul kelainan varus atau valgus.Operasi dilakukan setelah 3 minggu pemberiankemoterapi. Pada pembedahan dilakukan pem- PEMERIKSAAN LOKALbersihan jaringan sinovial yang terkena, jaringangranulasi dan jaringan nekrotik dan pember- Pembengkakan sendi, adanya cairan pada sendisihan sendi-sendi sampai tampak tulang yang dan penebalan sinovial. Kulit sekitarnya keme-normal. Pengakuan sendi secara primer tidak rahan dan lebih hangat. Adanya keterbatasandilakukan pada anak-anak. gerak sendi. PEMERIKSAAN LABORATORIUMPIOGENIK ARTRITIS Pemeriksaan aspirasi sendi sangat dibutuhkan, bila ada dugaan suatu infeksi sendi. Dari hasilPENYEBAB aspirasi dilakukan pemeriksaan kultur dan resis- tensi test.1. Hematogen oleh sebab suatu septikemia. Hampir 90% kuman penyebab adalah sta- PEMERIKSAAN RADIOLOGIS phylococ. Kuman penyebab lain adalah: I - Streptococ pyogenius 4-7% Pada stadium dini ditemukan adanya pembeng- i - Haemophyllius influenza 2-4% kakan jaringan ikat dan pelebaran celah sendi. j - Salmonella Kadang-kadang chtemukan sesuatu dislokasi sendi. - Escherichia C o l h 1-2% - Proteus PENATALAKSANAAN Pada bayi di bawah umur 1 tahun dapat ter- jadi oleh sebab penyebaran secara langsung Kunci keberhasilan pengobatan adalah diagnose dari metafisis (osteomielitis) melalui arteri dini dan cepat dimulainya pengobatan. H a l ini trans epiphyseal. lebih penting dari metode pengobatan lokal yang akan diberikan.2. Trauma, luka tembus pada sendi3. Komplikasi pembedahan Pengobatan secara umum adalah: 1. Melakukan imobilisasi dari sendi yang ter-GAMBARAN KLINIS kena.Perjalanan penyakit dapat secara akut. Gam- 2. Pemberian antibiotika secara sistemik. Sebaik-baran klasik adalah pembengkakan dari sendi,yang terkena dan rasa sakit yang hebat. Pada nya diberikan intravena. Antibiotika yanggejala dini gerakan aktif dari sendi tersebut akan dipilih sebaiknya adalah bakteriosidal. Lama pemberian antibiotika 3-6 minggu dan dosis harus adekuat.

440 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH3. Aspirasi dan pembedahan. Sebaiknya aspi- lokal dilakukan pembidaian sendi panggul atau rasi dilakukan sedini mungkin dan bila pada penggunaan traksi. Diberikan kemoterapi 3 aspirasi ternyata ada nanah sebaiknya dila- minggu sebelum dilakukan operasi. Pada operasi kukan pembersihan secara pembedahan dilakukan pembersihan jaringan granulasi, ja- (membuka sendi). ringan tulang yang mati, pembersihan fokus- fokus infeksi sampai ditemukan jaringan tulangTUBERKULOSIS SENDI PANGGUL yang sehat. Sebaiknya sendi ditutup primer dengan menggunakan atau tanpa drain.Lebiih sering terjadi pada anak-anak. Gejala kli-nis adalah gejala tuberkulosis: anokresia, badan REMATOID ARTHRITIS (RA)har gat, kurus, keringat malam. Tanda-tanda lokaladanya nyeri pada panggul serta kaku dan jalan Rematoid Artritis merupakan salah satu jenispincang. Rasa nyeri dapat menjalar ke paha sam- poliarthritis inflamasi yang ditandai oleh per-pai lutut. jalanan klinik yang bervariasi tetapi biasanya disertai eksaserbasi dan remisi dari rasa nyeriPEMERIKSAAN PENUNJANG serta pembengkakan sendi, yang sering menim- bulkan deformitas yang progresif. Artritis meru-Paca pemeriksaan laboratorium darah tepi, laju pakan manifestasi klinik yang dominan dariendap darah meninggi dan sedikit anemia. U j i penyakit jaringan ikat sistemik ini.tuberculin biasanya positif. Pemeriksaan radio-logic menunjukkan adanya pembengkakan sendi, PATOLOGIpel(;baran celah sendi, pada stadium lanjut akanterjadi penyempitan celah sendi, destruksi dari Pada fase awal, Rematoid artritis terutamaepiiisis dan metaphysis proksimal femur tanpa merupakan inflamasi sendi. Membran sendi yangadanya reaksi permukaan tulang baru. Bila dalam keadaan normal terdiri atas selapis seltekman di dalam sendi meningkat dapat menim- menjadi sembab, mengeluarkan • eksudat fibri-bulkan terjadinya suatu fistel. nosa dan menunjukkan proliferasi membentuk vilus. Lekosit P M N walaupun banyak ditemu-KOMPLIKASI kan di cairan sench, tidak ditemukan di mem- bran. Sel radang yang karakteristik pada mem-Pac.a kasus-kasus yang lanjut dapat terjadi keru- bran sendi pada R . A . adalah sel hmfosit dan selsakm sendi panggul dan timbulnya ankilosis plasma, yang kadang-kadang berkelompok mem-atau pergerakan sendi menjach terbatas. bentuk nodul disertai sentnmi germinal. Jaringan granulasi dapat meluas mencapai jaringan ikatPENGOBATAN subsinovial sehingga menjadi bengkak, balikan simpai jaringan ikat dan hgamen ciapat terkena.Sama dengan pengobatan tuberkulosis sendi lain-nya yaitu pemberian istirahat total dan makanantinggi kalori dan tinggi protein. Pengobatan

ORTHOPAEDI • 4 4 1bila menjadi lunak dan teregang, dapat terjadi GAMBARAN KLINIKsubluksasi atau dislokasi. Jaringan granulasi ter-sebut dapat menjadi fibrotik atau terbentuk 1. Manifestasi klinik Reumatoid Artritis ber-jaringan parut yang menimbulkan kontraktur variasi baik dalam mula timbul, distribusi,dan deformitas. Bila jaringan granulasi mencapai beratnya penyakit dan progresivitasnya.permukaan sendi dan membentuk panus yangmempengaruhi nutrisi tulang rawan sendi dari 2. Mula timbul penyakit biasanya tidak nyatacairan sendi, dapat mengakibatkan nekrosis tetapi dapat episodik bahkan akut. Biasanyatulang-tulang rawan. Selanjutnya dapat mengenai berawal pada beberapa persendian (poll artri-tulang subchonchal sehingga menimbulkan osteo- tis rematoid), tetapi dapat pula tetap padalisis atau kista dalam tulang. Tulang yang tersisa satu persendian dalam waktu lama (Mono-pada daerah persendian menimbulkan osteopo- artikular Rematoid Artritis).rosis regional. Bila proses berlanjut sampai bebe-rapa bulan — tahun, terjach perlekatan dengan Persendian yang paling sering terkena ialahpermukaan sendi yang berdekatan sehingga meng- tangan, pergelangan tangan, lutut, siku, kaki,akibatkan ankilosis fibrosa yang kemudian dapat bahu, panggul. Distribusi pohartritis cenderungmenjadi bony ankylosis. Komponen jaringan ikat bilateral dan simetris. Pada fase awal, distribusidari otot yang mengontrol persendian juga yang paling karakteristik ialah pada persendiandapat terkena proses inflamasi tersebut sehingga tangan dan kaki metacarpophalangeal dan ibuselain disused atrofi, proses tersebut juga dapat jari, telunjuk, jari tengah, dan jari manis danmenimbulkan kontraktur pada otot yang meru- sendi metatarsophalangeal dari keempat jari kaki.pakan faktor lain terjadinya deformitas. Kadang-kadang persendian yang lebih besar ter- kena sebelum persendian perifer. Pada fase dini Kira-kira 30% penderita menunjukkan nodule manifestasi sistemik seperti lesu dan penurunanrematoid pada daerah yang tertekan terutama berat badan sering ditemukan terutama padapada lengan. Lesi di luar persendian ini berasal penderita muda atau usia menengah. Toksisitasdari daerah yang menunjukkan vaskuhtis re- akut sistemik seperti demam tinggi, lemah danmatoid disertai nekrosis dan terdiri atas bahan anemia jarang. Gejala lokal awal yang terseringfibrinoid dan debris sel di bagian sentral dike- adalah nyeri dan kekakuan ringan yang ter-lilingi oleh sel mononukleus di bagian tengah utama dirasakan pada waktu bangun pagi dandan jaringan granulasi di sebelah luar. Lesi di pada waktu mulai menggerakkan persendianluar persendian lainnya dapat ditemukan pada yang meradang yang cenderung kaku selamakomponen jaringan ikat dari sistem kardiovas- waktu tidur. Pada setiap sendi yang terkena,kuler, sistim retikuloendotel dan pernapasan kelima manifestasi inflamasi (merah, bengkak,walaupun secara klinik jarang ditemukan. panas, nyeri dan gangguan fungsi) menjadi lebih progresif dan menetap.

44:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HRADIOLOGI METODE PENGOBATANDini: pembengkakan jaringan lunak peri 1. Pendekatan artikular dan efusi sendi. Hubungan dokter dan pasien penting pada pe-Beiikutnya: osteoporosis setempat, osteolitik nyakit kronik seperti R . A . yaitu saling penger- pada daerah tulang subkondral tian, diskusi tentang penyakitnya, prognosis dan dan penyempitan rongga sendi. tujuan pengobatan.Lanjut: sublukasi dan dislokasi terutama pada tangan dan kaki. 2 . Obat-obatanLebih lanjut: bony ankylosis terutama pada per- gelangan dan tumit hanya dite- Salisilat — aspirin/sodium salisilat paling ber- mukan pada R . A . lanjut. khasiat oleh karena tidak hanya mengurangi rasa nyeri tetapi juga mempunyai efek anti in-LABORATORIUM flamasi bila diberikan dalam dosis cukup besar untuk mencapai dosis total 300 mg/12-24 tab- Anemia per hari yang mendekati efek toksik seperti gang-- Lekositosis guan pencernaan, tinitus dan hilangnya pende-- L E D meninggi ngaran.- R h . factor pada 70% penderita- Cairan sendi keruh karena mengandung Obat-obatan lain seperti garam emas, anti malaria, adreno kortikosteroid dan defilbutazone banyak lekosit P M N efeknya lebih kuat tetapi lebih toksik sehingga harus diberikan oleh dokter yang sudah berpe-PENGOBATAN ngalaman. Pengobatan dengan garam emas (chry- sotherapy) memberi hasil yang baik pada lebihSecara keseluruhan, pengobatan terhadap pen- kurang separuh penderita tetapi cara kerjanyaderita R . A . berdasarkan: tidak diketahui dan toksisitasnya cukup tinggi1. Memberi pengertian kepada penderita me- dan serius. Obat anti malaria seperti chloroguine juga berguna tetapi efek toksiknya juga tinggi. ngenai sifat penyakitnya2. Memberi dukungan mental Adrenokortikosteroid yang banyak dipakai3. Mengurangi rasa nyeri mempunyai efek anti inflamasi non spesifik4. menekan reaksi inflamasi tetapi dari penelitian dengan pemantauan yang5. memelihara fungsi sendi dan mencegah de- lama ternyata efeknya tidak melebihi aspirin. Penggunaan kortikosteroid dalam waktu yang formitas • lama dibatasi karena adanya efek samping seperti6. Memperbaiki deformitas osteoporosis, hirsutisme, moonface, ulkus pepti-7. Memperbaiki fungsi kum.8. Rehabilitasi

ORTHOPAEDI • 4 4 3 Beberapa kortikosteroid sintetik seperti pred- GOUTnison walaupun lebih kuat tetapi juga menim-bulkan efek samping yang sama. Penyuntikan Manifestasi klinik dari kelainan metabolismekortikosteroid intra artikuler seperti hidrokor- purin chtandai oleh peningkatan kadar asam urattison dapat mengurangi gejala lokal tetapi tidak serum (hiperuricemi), serangan arthritis gout akutboleh diberikan berulang-ulang terlalu sering berulang pada persendian perifer atau artritiskarena dapat merusak tulang rawan sendi. Efek akibat pengendapan atau topus dari garam uratfenilbutazone pada R . A . efeknya mengecewa- pada daerah periarticular dan subkutan.kan. HEMOFILIK ARTRITIS3 . Orthopaedi Hemofilia klasik dan penyakit Christmas meru-Selain tirah baring, istirahat lokal terhadap sendi pakan kelainan pada tahap pertama mekanismeyang meradang dengan \"removeable splint\" sangat pembekuan darah. Sering disertai komplikasibermanfaat tidak hanya untuk mengurangi rasa perdarahan sendi berulang (hemarthrosis) yangsakit tetapi juga untuk mencegah deformitas. dapat menimbulkan kerusakan sendi (hemophi- lic arthritis, hemophilic arthropathy). Kelainan i perdarahan lain jarang disertai komplikasi he- martrosis.4 . Terapi fisik PIGMENTED VILLONODULARUntuk memelihara pergerakan aktif pada sendi SYNOVITISdan kekuatan otot. Program fisioterapi yangdimulai di rumah sakit harus dilanjutkan di Merupakan reaksi prohferatif terhadap beberaparumah, oleh karena itu penderita perlu dimoti- jenis agen peradangan. Reaksi ini ditandai olehvasi. Bila otot sudah terkena, atrofi yang terjadi banyak sel-sel raksasa membentuk massa villoussulit disembuhkan hanya dengan latihan saja. dan nodular yang menyatu di dalam membran sendi membentuk satu massa. Pigmen dari lesi5 . Bedah ini merupakan pigmen hemosiderin yang menye-Dahulu dianggap R . A . pada stadium aktif tidak babkan lesi berwarna kekuningan.boleh dioperasi, akibatnya operasi hanya dilaku-kan pada stadium lanjut dimana persendian Kelainan ini dapat terjadi pada usia dewasa,sudah mengalami perubahan yang sulit diatasi. lutut merupakan lokasi yang tersering. Lesi dapatOperasi berupa artrodesis dan arthroplasty. Saat membentuk massa dalam membran sendi bah-ini operasi pembedahan dapat dilakukan lebih kan dapat merusak tulang. Sarung sendi dariaman dengan kerjasama antara ahli bedah ortho- tendon yang tersering terkena ialah sarung ten-paedi dan rheumatologist. don fleksor dari tangan. Pigmented villonodular

44^1 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hsinovistis baik pada sendi maupun sarung ten- 4. Klinik: Sinovitis berupa rasa nyeri pada pang-don memberi respons baik terhadap pembedahan gul; sering menjalar pada lutut dan pincangatau eksisi dari membran sendi yang terkena. disertai rasa nyeri yang sangat (antalgik) dan keterbatasan gerak sendi panggul karenaSiNOVIAL KONDROMATOSIS spasme otot.Kadang-kadang oleh sebab yang tidak diketahui, Penimbunan cairan yang progresif pada sim-pacia usia dewasa sel membran sendi mengalami pai sendi panggul dan dengan meningginya te-metaplasia sehingga menyerupai kondroblas dan kanan cairan intra artikuler, anak menjadi lebihmemproduksi endapan jaringan tulang rawan di suka merebahkan diri dengan panggul dalamdalam membran. Endapan tulang rawan meng- fleksi, abduksi dan rotasi eksternal, posisi chmanaalami vaskularisasi dan membentuk pusat penu- kapasitas simpai sendi lutut terbesar. Manifes-langan sehingga menjadi radio opaque. Dengan tasi sistemik dari inflamasi minimal. Pemerik-bertumbuhnya massa tersebut, dapat menjadi me- saan radiologi hanya menunjukkan adanya efusinonjol dan terlepas bebas di dalam rongga sendi sendi panggul yang terkena. Diagnosis dari sino-dalam bentuk \"osteochondral loose bodies\". vitis transien panggul dapat diduga dari gam- baran klinik saja tetapi harus menyingkirkan Metaplasia yang jarang ini paling cenderung beberapa keadaan yang lebih berat seperti pe-terjadi pada orang dewasa berusia lebih dari 40 nyakit \"Leg Perthes\", arthritis septik, demamtahun. Bagian yang tersering terkena ialah lutut, rematik, reumatoid monoarticular dan artritispinggul dan siku, gambar radiologik kelainan TBC. Dalam hal ini aspirasi sendi dapat mem-khas. Pengangkatan osteochondral loose bodies bantu.yang multipel tidak adekuat, karena akan ter-bentuk lagi sehingga perlu dilakukan sinovek- NEUROPATHIC JOINT DISEASEtomi. (CHARCOT JOINT)SINOVITIS TRANSIEN PANGGUL Merupakan kondisi yang jarang dan ditandaiPADA ANAK oleh destruksi progresif yang cepat dan berat dari satu atau lebih persendian, yang didahului1. Merupakan kelainan klinik yang cukup sering oleh hilangnya sensasi normal terutama pera- ditemukan. saan nyeri dalam dan posisi.2. Merupakan peradangan non bakterial yang ETIOLOGI sebabnya tidak diketahui. 1. Berbagai penyakit/jejas pada bagian senso-3. Sering ditemukan pada anak laki-laki ber- rik baik pada medula spinalis atau saraf peri- usia 3-20 tahun. fer.

ORTHOPAEDI • 4452. Yang tersering — tabes dorsalis sifilitik (ata- TERAPI xia locomotor) — hanya sebagian kecil men- jadi Charcot joint, biasanya sendi besar pada 1. Aspirasi berulang anggota gerak bawah atau sendi-sendi lum- balis. 2. Penyuntikan koloid emas radioaktif intra- artikuler (yang akan diserap oleh sel syno-3. Diabetik neuropati: menyebabkan neuro- vial) merupakan cara efektif untuk mengon- pati pada sendi perifer dari kaki. trol efusi.4. Siringomielia — terutama mengenai bagian 3. Ketidakstabilan sendi besar pada anggota ge- atas bagian atas medula spinalis — sering rak bawah mengharuskan penggunaan brace disertai komplikasi charcot joint pada satu yang mengurangi berat. Penggunaan \"crut- dari sendi anggota gerak atas. ches\" tidak hanya memungkinkan untuk berjalan tetapi juga untuk membatasi keru-5. Morbus Hansen — lebih jarang. sakan lebih lanjut dari sendi.GEJALA 4 . Pembedahan memberikan hasil yang menge- cewakan bagi penderita maupun ahli bedah-Biasanya pada usia di atas 40 tahun yang merasa nya. Artrodesis yang berhasil sulit, walau-ketidakstabilan dan pembengkakan progresif. pun bukan tidak mungkin. ArtroplastiPada permulaan, pembengkakan cepat dari sendi menambah proses kerusakan jadi harus di-dapat disertai nyeri, tetapi penderita tidak segera hindari.menyadari kerusakan sendi kecuali krepitus danhilangnya stabilitas sendi yang progresif. Padapemeriksaan didapat pembengkakan nyata darisendi dan penambahan batas gerak pasif hampirke segala arah. Aspirasi sendi menunjukkanbanyak cairan seiidi yang mengandung darah.Pemeriksaan neurologik menunjukkan kelainanneurologik yang mendasari.RADIOLOGIK1. Gambaran 'bizarre2. Yang karakteristik — daerah irregular dari penipisan dan sklerosis, \"Loose bodies\" dalam sendi, subluksasi bahkan dislokasi. Seluruh sendi mengalami disorganisasi dan hancur.

446 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHINFEKSI PAPA TANGAN Chehab Rukni HilmyPENDAHULUAN sinambungan pada basis (dasar) kuku dan sisi-sisi kuku. Oleh karena itu suatu infeksiInfeksi akut (mendadak) pada tangan (rongga- lipat kuku dengan mudah menjadi infeksi dirongga fasial) dalam abad ini merupakan bagian bawah kuku.yang makin besar dari seorang dokter atau ahlibedah yang bekerja di suatu Unit Bedah Daru- NAIL FOLDrat Tentunya merupakan suatu cita-cita bahwapenanganan pertama cedera tangan atau ke-lainan pada tangan dikelola oleh ahli yang palingberpengalaman sehingga mengurangi kemung-kinan terjadinya cacad. Waktu pengobatan yanglama serta cacad menetap hanya akan meng-hambat penderita dalam jenjang kerjanya.PENGETAHUAN ANATOMI TENTANGRONGGA-RONGGA FASIALUntuk mampu mengobati infeksi-infeksi akut 2. Rongga lembut ujung jari (pulp).pada tangan dengan baik, suatu pengetahuanmendalam tentang rongga-rongga fasial pada D i antara falanks distal dan kulit pada ujungtangan merupakan suatu keharusan (mutlak). jari, rongga dibagi oleh sekat-sekat (septa) jaringan ikat (fibrosa) yang tebal dan kuat Penggunaan kata rongga-rongga fasial sebe- dalam sel-sel seperti sarang lebah atau madunarnya merupakan suatu kesalahan (Misnomer). (honeycomb). Sel-sel ini terisi lemak.Tidak terdapat suatu rongga, hanya suatu inter-val antara jaringan-jaringan yang berbeda, yang Septa fibrosa berjalan tegak lurus terha-potensial dapat menjadi suatu rongga. dap permukaan kulit. Karena septa tebal dan kuat memisahkan sel-sel tersebut, bilamanaRongga-rongga fasial tersebut adalah: terjadi infeksi dalam sel-sel dan pengumpulan1. Rongga lipat-kuku (nail-fold) dan rongga nanah (supurasi) tekanan jaringan meninggi dengan cepat dan menimbulkan rasa sakit bawah-kuku (subungual). hebat, terkenal dengan istilah \"ngebet\" atau Rongga subkutikuler di bawah lipat kuku \"nyut-nyutan\" (intensive throbbing pain). dan rongga bawah-kuku secara potensial ber-

THENAR SPACE ORTHOPAEDI • 4 4 7 MID-PALMAR SPACE3. Rongga-rongga subkutan lain. Septum ini meluas dari fasia di permukaan Infeksi mungkin terjadi di mana saja pada dalam tendon fleksor ke fasia yang menutupi tangan di daerah subkutan. Paling sering ada- m. Interossei dan adductor pollicis. Rongga lah segmen tengah atau proksimal jari dan ini meluas ke distal (perifer) ke selaput yang rongga antar jari. Lebih jarang infeksi dite- menutupi otot lumbrikal pertama. Kadang- mukan pada telapak dan punggung tangan. kadang berhubungan dengan otot-otot lum- Rongga subkutan ini jangan dikacaukan (ber- brikal kedua, sehingga kanal lumbrikal batas jelas) dengan rongga-rongga palmar kadang-kadang merupakan saluran penghu- yang dalam yang akan dibahas berikut. bung antara rongga subkutan antar jari dan rongga thenar. FLEXOR PALMAR FLEXOR TENDONS APONEUROSIS P O L L I C I S L0N6US4. Rongga tenar METACflfiPflL HID-PALHAR THENAR SPACE Letaknya di bagian dalam bagian lateral (ra- BONES SPACE dial dari telapak tangan). Merupakan inter- val antara otot adductor pollicis di bagian belakang dan tendon flexor indicis dan otot lumbrikal kesatu dan kedua di bagian depan. Di sisi medial ia dibatasi oleh suatu sep- tum fibrosa kuat dari rongga Mid Palmar.

448 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH5. Rongga Mid-Palmar. KLASIFIKASI jLetaknya di sisi medial (ulnar) telapak tangan. Merupakan interval antara interossei dan Banyak terdapat klasifikasi infeksi akut dari tulang-tulang metakarpal di bagian belakang tangan. Salah satu klasifikasi yang mendetail serta tendon-tendon fleksor (dalam selaput- tetapi tidak praktis adalah sebagai berikut: nya) jari-jari III, IV, dan V di bagian depan. 1. Panaritium Erythematosum Lateral ia dipisahkan dari rongga tenar oleh 2. Panaritium Phlyctenoides septum fibrosa. Rongga ini meluas ke distal 3. Panaritium Subcutaneum di dalam sarung dari lumbrikal I I , III, dan 4. Panaritium Subunguale (Apical Abses) IV. 5. Panaritium Periostale6. Selaput atau sarung tendon fleksor (flexor 6. Panaritium Ossale tendon sheaths) 7. Panaritium Articulate (Arthritis Purulenta) Harus dibedakan antara sarung tendon yang 8. Panaritium Tendinosum kuat (hanya di jari-jari) dan selaput halus yang menutupi sarung kuat dan pada ibu jari a. Tendovaginitis dasar jari-jari dan jari kelingking melanjutkan diri ke prok- b. Tendovaginitis dengan inflamasi bursa simal. ulnar. Sarung atau selaput tendon dari jari I I , c. Tendovaginitis dengan inflamasi bursa in, dan rV berakhir proksimal pada lipat kulit palmar transversa, sedangkan dari ibu radial. jari dan kelingking melanjutkan diri sampai d. Tendovaginitis yang menyebar ke A - 2-3 cm di atas pergelangan tangan (radial dan ulnar bursa). V Phlegmone. 9. Interdigital Phlegmone atau Abses 10. Deep Hand Phlegmone a. Medial Space (Mid-palmar Space) b. Lateral Space (Thenar Space) c. Parona's Subcutaneous Space d. Hypothenar Space 11. Furunkel dan Karbunkel 12. Paronychia dan Eponychia 13. Acute Strepto-coccal Phlegmone 14. Erysipeloid Suatu klasifikasi yang sederhana dan juga lebih praktis adalah klasifikasi J. Crawford Adams bilamana infeksi ringan diabaikan maka enam tipe harus diperhatikan:

ORTHOPAEDI • 4 4 9 a. Infeksi lipat kuku (Paronychia) 25% Strepto Piogenes dan 25% bakteri gram b. Infeksi rongga pulp (Whitlow-Felon) negatip seperti E . Coli dan sebagainya. c. Infeksi rongga subkutan lain d. Infeksi rongga tenar D i negara-negara berkembang dimana masih e. Infeksi rongga Mid-Palmar banyak terdapat tuberkulosa harus kita ingat f. Infeksi selaput atau sarung tendon kemungkinan ini (Dactylitis Tuberculosa \"Spina Ventosa\"). Kemungkinan lain pada infeksi jariKlasifikasi ini yang dianut sekarang dan tangan adalah infeksi fungus.Setiap infeksi memerlukan pengobatan tepat pada Infeksi pada tangan harus selalu kita cari pe-saat yang tepat. nyebab penurunan kekebalan umum oleh karena:50-60% terjadi pada sisi voleh dari falanks 1. Diabetes Melitus 2. Penyakit-penyakit vaskuler perifer (Reynaud) distal60% — pada ibu jari atau telunjuk atau diskrasia darah lainnya30% — adalah paronychiae 3. Pengobatan dengan steroid 4. Ketergantungan (kecanduan) narkotika li Luka-luka gigitan dan luka tusuk biasanyaPENYEBAB mengalami penyulit infeksi, sedangkan penu- runan kekebalan setempat biasanya disebabkanKebanyakan disebabkan oleh bakteri piogen dan adanya benda asing atau iskemia setempat.kurang lebih 50% disebabkan Staph. Aureus, Paling sering infeksi terjadi dan aliran darah mudah mengalami hambatan. Luka-luka seperti tertusuk jarum, lecet atau lepuh (blister) sering menyechakan jalan untuk infeksi.- FUNGUS PATOLOGI-TUBERCULOSA Bakteri-bakteri mencapai daerah rongga-rongga fasial oleh karena implantasi (masuk ke dalam) secara langsung, menyebabkan suatu reaksi in- flamasi mendadak yang sering berakhir dengan supurasi (pembentukan nanah). Bilamana pengobatan tidak tepat infeksi ini dapat menjalar ke jaringan berdekatan dan me- nyebabkan limfangitis, kadang-kadang sampai suatu septikemi.

450 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHmN DA-TAN DA KLINIS kadang sulit sekali. Segera setelah berdasarkanYANG MENONJOL anamnesa dan pemeriksaan diagnosa dibuat, pengobatan harus dimulai.Gejala khas suatu infeksi mendadak pada tanganadalah: Ad.l Harus mencegah terjadinya supurasi (pembentukan nanah) dan nekrose ja-• Nyeri lokal \"nyut-nyutan/ngebet\" yang me- ringan. Bilamana masih mungkin tangan ;ietap (Throbbing = berdebar-debar). harus: I>elain rasa nyeri biasanya disertai, a. Ditinggikan atau elevasi• j^embengkakan (lebih jelas pada dorsum,ada tanda-tanda gerakan yang nyeri dan terbatas b. Imobilisasi atau istirahatkan dengan serta nyeri setempat. digendong (miteUa, sling) atau dengan bidai gips ringan (light plaster back• l^ada pemeriksaan adanya \"kemerai^an setem- slab). ]>at\" biasanya menandakan infeksi lebih di jjermukaan. c. Pemberian antibiotika spektrum luas dimulai, walaupun organisme tepat• .\danya kenaikan suhu setempat sering dite- • (kultur-bakteria) belum ditentukan. jnukan dan tergantung dari virulensi serta Kombinasi antibiotika spektrum luas ]>enyebaran kuman. Kadang-kadang disertai dan ampuh dianjurkan. Cara peng- rasa demam menggigil (meriang, feverish). obatan ini harus diusahakan bila-- Dorsal swelling GEJALA Ad.2 mana tanda-tanda supurasi belum- Restricted movement ditemukan, walaupun jarang sekali- Local tenderness Throbbing Pain berhasil (biasanya terlambat).- Fever i Bilamana tanda-tanda supurasi diperki- rakan sudah terjadi, ditemukan gejala- One, more gejala klinis seperti: sleepness night — ngebet atau nyut-nyutan — nyeri setempat hebat i Abscess PresentPRINSIP PENGOBATAN — pireksia (bakteriemia atau septike- mia)Pengobatan dapat kita bagi dalam: — satu atau beberapa malam tidak bisa1. Pengobatan konservatif tidur karena adanya abses,2. Pengobatan operatif maka jawaban satu-satunya adalah \"ubi Tujuan utama seharusnya mencoba mence- pus ibi evacua\". (Dimana ada nanah, nanah itu harus dikeluarkan).gah melakukan pembedahan, yang kadang-

ORTHOPAEDI • 4 5 1TANDA-TANDA YANG MENONJOL Penyulit:(FEATURES) KLINIS SESUAIKLASIFIKASI — Penyebaran ke bagian lunak (lembut,1. Infeksi lipat kuku (nail fold infection) pulp) ujung jari. Lebih terkenal dengan nama: Paronychia. — Paronychia menahun (khronik), karena Tergantung lokalisasi dapat dibagi lagi pengobatan tidak memadai dari infeksi dalam: mendadak. — Paronychia — Eponychia Pengobatan: — Para Eponychial Abscess Jenis ini adalah infeksi mendadak pada Pada tipe infeksi ini pengobatan konservatif tangan yang paling sering ditemukan tetapi dapat berhasil bila segera dilakukan (bebe- biasanya paling ringan. rapa jam setelah terjadi). Bilamana supurasi telah terjadi, abses subkutikular dikeluarkan Tanda-tanda klinis: (drenase) dengan mengangkat lipat kulit dari — Nyeri,' kemerahan serta pembengkakan kuku, memotong (membuangnya) dan bila sudah di bawah kuku dengan mengangkat pada satu atau kedua sisi kuku dan pang- juga sebagian kuku (Roser plastik). ' kal kuku. — N y e r i setempat pada daerah dengan ke- 2. Infeksi bagian lembut atau lunak ujung jari 1 merahan. (pulp space infection) — Bilamana sudah terjadi supurasi yang Nama-nama lain: Whitlow atau Felon ham- meluas ke bawah kuku maka terdapat pir sama seringnya dengan ad.l. Infeksi nyeri pada penekanan pada kuku (sub- bagian lembut ujung jari dapat terjadi pada ungual abses). sisi lateral atau apikal.

452 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH ABSES APIKALTanda-tanda klinis: 3. Infeksi subkutan lain yang sering terjadi Tanda-tanda klinis:a. Ujung jari membengkak, tegang dan a. Dapat terjadi dimana saja pada tangan nyeri b. Tersering: — rongga antar-jarib. Rasa nyut-nyutan (ngebet), dengan daerah — segmen proksimal dan tangan pada jari nyeri tempat yang khas menunjukkan c. Pembengkakan, kemerahan dan rasa kemungkinan suppurasi. nyeri d. Biasanya bermula infeksi subkutikularPenyulit: atau lepuha. Osteomiehtis falanks distal, biasanya di- ABSES SUBKUTAN' ikuti dengan nekrosis dan sekwestrasi ujung distal. e. Jangan kacaukan dengan infeksi rongga- rongga lebih dalam.b. Artritis piogen sendi D.I.P. bersangkutan.c. Kadang-kadang menjalar ke selaput ten- Penyulit-penyulit: a. Mengelupasnya kulit (sloughing) di atas- don (tendosynovitis suppurativa).Pengobatan: nyaa. Konservatif jarang berhasil b. Penyebaran ke rongga lebih dalam danb. Drenase melalui insisi lateral (radial atau sarung tendon fleksor. ulnar)c. Jangan lagi menggunakan insisi Hockey stick atau Fish Mouth.

ORTHOPAEDI • 4 5 3 Infeksi rongga thenar berasal dari tenosynovitis telunjuk Perhatikan: — pembengkakan jari telunjuk — semi fleksijari telunjuk — \"balon\" rongga thenarM. LUMBRICALPflLHAR APONEUROSIS PUS C A A R BUTTON ABSCESS Pengobatan: Tanda-tanda klinis: Bagian radial seperti balon dan meluas sam- Insisi pendek tetapi memadai tanpa merusak pai rongga atau ibu jari dan telunjuk. struktur penting di bawahnya. Salah satu bentuk infeksi subkutan ini adalah suatu Pengobatan: collar button abses. Biasanya terjadi infeksi Insisi aspek dorsal atau ibu jari dan telunjuk. di bawah callus palmar (callosity — kapalan) Infeksi Rongga Mid-Palmar di atasnya kaput metakarpal infeksi menem- Jarang terjadi, dan biasa karena penjalaran. bus aponeurosis palmar dan timbul di bagian Tanda-tanda klinis: dorsal. Insisi lain dilakukan dari kedua sisi.4. Infeksi Rongga Tenar a. Sisi ulnar telapak tangan melembung Jarang sekali terjadi. Biasanya karena pen- seperti balon jalaran infeksi subkutan atau infeksi sarung tendon fleksor.

454 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH d. Penderita tidak ingin meluruskan jari karena nyeri (pain on extension). b. Gerakan jari-jari nyeri dan terbatas Pengobatan: Salah satu bentuk dari infeksi sarung tendon Drenasi lewat tangan antar jari-jari tangan- fleksor, karena melanjutkan sarung dan sela- manis (III-IV) atau manis-kelingking ( I V - put pada ibu jari ke proksimal (bursa radial) V). dan jari kelingking (bursa ulnar) dan di per- gelangan tangan bursa radial dan ulnar dapat6. Infeksi Sarung Tendon Fleksor berhubungan adalah Horse Shoe Abscess. Jarang, tetapi penting karena pengobatan segera mutlak bila ingin mempertahankan Kedua bursa (radial dan ulnar) ini dapat: fungsi jari. Tanda-tanda klinis: a. Tidak berhubungan Penting karena terkenal dengan nama: empat tanda kardinal dari K A N A V E L yaitu: b. Berhubungan langsung lewat suatu inter- a. Jari membengkak secara uniform sepan- mediat bursa. jang seluruh jari. b. Nyeri sekali sepanjang jalannya sarung c. Berhubungan tidak langsung bila nanah tendon fleksor. mengumpul di rongga subtendon dari c. Jari dipertahankan dalam kedudukan Parona. semi fleksi. Penyulit: a. Nekrosis tendon dan perlengketan antara tendon dan sarung yang menyebabkan kekakuan jari yang menetap dalam semi- fleksi. b. Penjalaran infeksi ke bursa ulnar dan radial (ingat Horse Shoe). Pengobatan: a. Pengobatan antibiotika secara sistemik dimulai segera. b. Operatif: Sarung dibuka melalui insisi, di proksi- mal pada telapak tangan dan di distal, irigasi sarung (terowongan) secara halus dan biarkan terbuka. Bilamana bursa radial dan ulnar terkena, lakukan insisi tambahan pada telapak tangan.

ORTHOPAEDI • 455BURSA BURSA

456 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH TENOSYNOVITIS DENGAN EMPAT TANDA-TANDA PARI KANAYEL 2 > PEMBENGKAKAN RERATA / UNIFORn 4 NYERI SEPANJANG SARUNG P A T O G E N E S I S ' H O R S E SHOE flSSSCESS\" DEMSAN R O B E K A N K E DALAI1 RONGGA SUBTENOOM OARI PARONAKEPUSTAKAAN 5. W . Bruce Conolly, A Colour Atlas of Hand Conditions, Wolfe Medical Publications1. J. Crawford Adams: Outline o F Orthophe- L T D . , 1980, hal. 120-133. die, hal. 286-293.2. H.R. Mittelbach: The mjured Hand, hal. 192-208.3. Norman4. Clinical Symposia, V o l . 21, N 0 . 3 , Jul-Aug- Sep 1969, hal. 100-101.

ORTHOPAEDI • 4 5 7FRAKTUR DAN DISLOKASI Subroto Sapardan i fraktur femur, fraktur kolum femur, dislokasi panggul atau fraktur asetabulum.FRAKTUR TRAUMA LANGSUNG ATAUDefinisi: fraktur adalah putusnya kontinuitas TIDAK LANGSUNGtulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawansendi. • Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu. • Penyebab fraktur adalah trauma. Trauma apadan bagaimana harus dijelaskan. • Trauma tidak langsung bilamana titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Dengan makin pesatnya kemajuan lalu-lintas Misalnya: seorang anak yang jatuh dan ber-di Indonesia baik dari segi jumlah pemakai jalan,jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan usaha menahan dengan telapak tangan memben-dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan tur lantai. Gaya benturan akan diteruskan kekendaraan, maka mayoritas fraktur adalah akibat proksimal dan dapat mengakibatkan:kecelakaan lalu-lintas. Kecelakaan lalu-lintas 1. Fraktur distal radiussering mengakibatkan trauma kecepatan tinggi 2. Fraktur antebrachiidan kita harus waspada terhadap kemungkinan 3. Fraktur kaput radiuspolitrauma yang dapat mengakibatkan trauma 4. Fraktur kondilus lateralisorgan-organ lain seperti trauma kapitis, trauma 5. Fraktur suprakondilair humerustoraks, trauma abdomen, trauma ginjal, dan lain- 6. Fraktur klavikulalain. Fraktur yang diakibatkan juga sering frak-tur terbuka derajat tiga. Trauma rotasi pada kaki dapat mengakibatkan fraktur spiral pada tibia. Seseorang yang melom- Trauma-trauma lain adalah jatuh dari keting- pat dari ketinggian dan mendarat pada kakinyagian, kecelakaan kerja, kecelakaan domestik dan dapat menderita fraktur kompresi tulang bela-kecelakaan atau cidera olah raga. Kita harus dapat kang yang jaraknya amat berjauhan.membayangkan rekonstruksi terjadinya kecela-kaan agar dapat menduga fraktur apa yang dapat Fraktur yang diakibatkan trauma yang mini-terjadi. mal atau tanpa trauma adalah fraktur patologis yaitu fraktur dari tulang yang patologik akibat Misalnya: penderita adalah pengemudi mobil suatu proses misalnya: pada osteogenesis imper-yang menabrak pohon, kemungkinan-kemung- fecta, osteoporosis, penyakit metabolik ataukinannya adalah: trauma kapitis, trauma toraksoleh benturan dada dengan kemudi mobil, frak-tur servikal, fraktur torakolumbal, fraktur patela.

45H • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A Hpenyakit-penyakit lain seperti infeksi tulang dan nya). Fraktur ini umumnya terjadi padatumor tulang. distal radius anak-anak. 3. \"Greenstick fracture\" (fraktur tangkaiKEiRUSAKAN JARINGAN LUNAK dahan muda). Mengenai satu korteks • dengan angulasi korteks lainnya yangSetiap trauma yang dapat mengakibatkan frak- terjadi pada tulang panjang anak.tur juga dapat sekaligus merusak jaringan lunakdi sekitar fraktur mulai dari otot, fasia, kulit 1sampai struktur neurovaskuler atau organ-organper ting lain. HAIRUNE FRACTURE Misalnya: trauma medula spinalis pada frak- BUCKLE FRACTUREtur tulang belakang, trauma pembuluh darahbesar dan saraf perifer pada fraktur di sekitarsiku dan lutut, trauma paru-paru pada frakturiga atau fraktur klavikula. Di samping itu pergeseran segmen frakturpada saat kejadian atau pun sesudahnya dapatmej-usak jaringan lunak di sekitarnya. Pada lukateir.bak, fragmen-fragmen tulang yang bersifatproyektil juga akan menambah kerusakanjaringan lunak di sekitarnya.DESKRIPSI FRAKTUR GREEN STICK FRACTURE/. Komplit dan tidak komplit //. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma - Fraktur komplit: garis patah melalui selu- ruh penampang tulang atau melalui kedua 1. Garis patah melintang: trauma angulasi korteks tulang seperti terlihat pada foto. atau langsung - Fraktur tidak komplit: garis patah tidak 2. Garis patah oblique: trauma angulasi melalui seluruh penampang tulang seperti: 3. Garis patah spiral: trauma rotasi 1. \"Hairline fracture\" (patah retak ram- 4. Fraktur kompresi: trauma aksial-fleksi but) 2. \"Buckle fracture\" atau \"Torus fracture\" pada tulang spongiosa (terjadi lipatan dari satu korteks dengan 5. Fraktur avulsi: trauma tarikan atau traksi kompresi tulang spongiosa di bawah- otot pada tulang, misalnya: fraktur pa- tela

ORTHOPAEDI • 4 5 9 KOMPRESI nya: fraktur femur, fraktur kruris, dan fraktur tulang belakang.///. Jumlah garis patah 1. F r a k t u r k o m i n u t i f . IV. Bergeser — tidak bergeser Garis patah lebih dari satu dan saling Dalam literatur Inggris: \"displaced — undispla- berhubungan. ced\" 2. F r a k t u r s e g m e n t a l . Garis patah lebih dari satu tetapi tidak - Fraktur undisplaced (tidak bergeser): berhubungan. Bila dua garis patah dise- Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh. i but pula fraktur bifokal. 3. F r a k t u r m u l t i p e l . - Fraktur displaced (bergeser): Garis patah lebih dari satu, tetapi pada Terjadi pergeseran fragmen-fragmen frak- tulang yang berlainan tempatnya, misal- tur yang juga disebut dislokasi fragmen. 1. D i s l o k a s i a d l o n g i t u d i n a m ciun c o n t r a c - . t i o n u m (pergeseran searah sumbu dan \"overlapping\"). 2. D i s l o k a s i a d a x i m (pergeseran y a n g membentuk sudut). 3. D i s l o k a s i a d l a t u s ( p e r g e s e r a n d i m a n a kedua fragmen saling menjauhi). \"1 AD LONGITUDINAMKOMINUTIF SEGMENTAL

460 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHV. 'Terbuka-Tertutup 1. Fraktur femoris dekstra 1/3 proksimal garis patah oblique dislocatio ad latus terbuka de- - Fraktur terbuka: bila terdapat luka yang rajat satu neuro vaskuler distal baik. menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. 2. Fraktur kondilus lateralis humerus sinistra, displace, tertutup dengan paralysis n. radia- - Fraktur tertutup: bilamana tidak ada luka lis. yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. Diagnosa fraktur ditegakkan berdasarkan: Bila terdapat luka melalui kulit dan subkutis 7. Anamnesa: ada traumatetapi fasia masih utuh disebut fraktur yang po- Bilamana tidak ada riwayat trauma berarti frak-tensial terbuka. tur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi Bilamana fraktur dan luka berada pada regio penderita atau. ekstremitas yang bersangkutanyan^ berlainan atau berjauhan tidak disebut frak- (mekanisme trauma).tur ;erbuka. Dari anamnesa saja dapat diduga: Misalnya: fraktur kruris 1/3 distal denganluka di 1/3 proksimal yang tidak berhubungan - kemungkinan politraumasama sekali dengan hematoma fraktur tersebut. - kemungkinan fraktur multipelKOMPLIKASI—TANPAKOMPLIKASI - kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya: fraktur CoUes, fraktur supra-Bila ada komplikasi harus disebut. Komplikasi kondilair humerus, fraktur kolum fe-dapat komplikasi dini atau lambat, lokal atau mur.sistemik, oleh trauma atau akibat pengobatan. - pada anamnesa ada nyeri tetapi bisaDIAGNOSA FRAKTUR tidak jelas pada fraktur inkomplitHarus disebut jenis tulang atau bagian tulang - ada gangguan fungsi, misalnya: frakturyang mempunyai nama sendiri, kiri atau kanan, femur, penderita tidak dapat berjalan.bagian mana dari tulang 1/3 proksimal, tengah Kadang-kadang fungsi masih bertahanatau distal, komplit atau tidak, bentuk garis pada fraktur inkomplit dan frakturpatah, jumlah garis patah, bergeser tidak ber- impacted (impaksi tulang kortikal kegeser, terbuka atau tertutup dan komplikasi bila dalam tulang spongiosa).ada. Misalnya: 2 . Pemeriksaan Umum Dicari kemungkinan komplikasi umum, misal- nya: syok pada fraktur multipel, fraktur pelvis

ORTHOPAEDI • 4 6 1atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada Movefraktur terbuka terinfeksi. a. Krepitasi:3. Pemeriksaan status lokalis Terasa krepitasi bila fraktur digerakkan,Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tetapi ini bukan cara yang baik dan kurangfraktur tulang panjaiig. Fraktur tulang-tulang halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran ataukecil misalnya: navikulare manus, fraktur avulsi, beradunya ujung-ujung tulang kortikal. Padafraktur intra artikuler, fraktur epifisis. Fraktur tulang spongiosa atau tulang xawan epifisistulang-tulang yang dalam misalnya: odontoid- tidak terasa krepitasi.servikal, servikal, acetabulum, dan lain-lain.,mempunyai tanda-tanda tersendiri. b. Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif. Tanda-tanda fraktur yang klasik tersebut ada-lah: c. Memeriksa seberapa jauh gangguan-gangguan , fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampua: Deformitas: dilakukan, range of motion dan kekuatan. :j - penonjolan yang abnormal misalnya: fraktur kondilus lateralis hume- d. Gerakan yang tidak normal: gerakan yang rus terjadi tidak pada sendi, misalnya: perte- - angulasi ngahan femur dapat digerakkan. Ini adalah - rotasi bukti paling penting adanya fraktur yang ' - pemendekan membuktikan adanya \"putusnya kontinui- tas tulang\" sesuai definisi fraktur. H a l inib. Fungsio laesa: penting untuk membuat visum, misalnya: - hilangnya fungsi bila tidak ada fasilitas pemeriksaan rontgen. misalnya pada fraktur kruris tidak dapat berjalan dan pada fraktur antebrakhii Pada look-feel and move ini juga dicari tidak dapat menggunakan lengan. komplikasi lokal dan keadaan neurovaskuler distal.FeelTerdapat nyeri tekan dan nyeri sumbu 4 . Pemeriksaan Radiologis Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda kla- sik, diagnosis dapat dibuat secara klinis sedang- kan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberi- kan tanda-tanda klasik memang diagnosanya

46:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hharus dibantu pemeriksaan radiologis, baik Lempeng Epifisis:rortgen biasa atau pun pemeriksaan canggihseperti M R I , misalnya untuk fraktur tulang be- Oleh karena epifisis aktif dalam pembentukanlakmg dengan komplikasi neurologis. Foto ront- tulang dalam proses pertumbuhan panjang, frak-gen minimal harus dua proyeksi yaitu A P dan tur epifisis sangat cepat penyembuhannya.late ral. A P dan lateral harus benar-benar A P danlate ral. Posisi yang salah akan memberi interpre- Tulang Rawan Sendi:tasi yang salah. Untuk pergelangan tangan atausendi panggul diperlukan posisi aksial pengganti Oleh karena tulang rawan sendi vaskularisasi-lateral. Untuk asetabulum diperlukan proyeksi nya tidak ada dan nutrisinya dari cairan sendikhusus alar dan obturator. maka penyembuhan fraktur tulang rawan sendi adalah sulit. Bila ada celah fraktur akan diisiPENYEMBUHAN FRAKTUR jaringan ikat.Tulang Kortikal: Penyembuhan kembali menjadi tulang rawan hialine dimungkinkan bila dilakukan reposisiPeryembuhan terutama oleh aktivitas perios- anatomis dengan fiksasi interna khusus danteum yang membentuk kalus oleh rangsangan gerakan sendi yang terus-menerus setelah ope-hematoma fraktur. Ujung-ujung fragmen yang rasi dengan alat C P M (Continous Passive Move-avaskuler tidak berperan pada tahap awal pe- ment).nyembuhan, pada akhirnya menyambung mela-lui ossifikasi endokhondral dan terjadilah kon- KOMPLIKASI PENYEMBUHANsolidasi. FRAKTUR Pada anak-anak dengan periosteum yang tebal 1. Malunion:dan aktif dan pada tulang-tulang dengan vasku- Fraktur sembuh dengan deformitas (angulasi,larisasi yang baik dan terbungkus otot, penyem- perpendekan atau rotasi).buhan berlangsung lebih cepat. 2. Delayed Union:Tulang Spongiosa: Fraktur sembuh dalam jangka waktu yang lebih dari normal.Penyembuhan terutama oleh aktivitas endos-teum dalam trabekula tulang spongiosa. Oleh 3. Nonunion:vaskularisasi yang baik dan bilamana kontak Fraktur yang tidak menyambung yang jugaantara fragmen cukup baik maka penyembuhan disebut psuedartrosis. Disebut nonunion bilaakan cepat. tidak menyambung dalam 20 minggu. Pada fraktur dengan kehilangan fragmen sehingga ujung-ujung tulang berjauhan, maka dari awal sudah potensial menjach nonunion dan boleh

ORTHOPAEDI • 463 diberlakukan sebagai nonunion (gap non- 2. Imobilisasi saja tanpa reposisi. union). Misalnya pemasangan gips atau bidai padaKOMPLIKASI FRAKTUR YANG fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedu-PENTING APALAH dukan baik.1. Komplikasi dini 3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips. a. Lokal Misalnya pada fraktur supra kondilair, frak- - Vaskuler: - compartment syndrome tur calles, fraktur Smith. Reposisi dapat (Volkmann's ischaemia) dengan anestesi umum atau anestesi lokal - trauma vaskuler dengan menyuntikkan obat anestesi dalam - Neurologis: lesi medula spinalis atau hematoma fraktur. Fragmen distal dikem- saraf perifer balikan pada kedudukan semula terhadap b. Sistemik: emboli lemak fragmen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips. Misal-2. Komplikasi lanjut nya: fraktur distal radius, imobilisasi dalam Lokal: - kekakuan sendi/kontraktur pronasi penuh dan fleksi pergelangan. - disuse atrofi otot-otot - malunion 4. Traksi - nonunion/infected nonunion - gangguan pertumbuhan (fraktur Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan epifisis) dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips - osteoporosis post trauma setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipa- kai traksi kulit (traksi Hamilton Russel/PENGOBATAN FRAKTUR traksi Bryant).Pilihan adalah terapi konservatif atau operatif. Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu danPilihan harus mengingat tujuan pengobatan frak- beban < 5 kg, untuk anak-anak waktu dantur yaitu: Mengembalikan fungsi tulang yang beban tersebut mencukupi untuk dipakaipatah dalam jangka waktu sesingkat mungkin. sebagai traksi definitif, bikmana tidak maka diteruskan dengan imobilisasi gips. Untuk orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.TERAPI KONSERVATIF TERAPI OPERATIF1. Proteksi saja Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup Misalnya Mitella untuk fraktur coUum chi- dengan bimbingan radiologis (image intensifier, rurgicum humeri dengan kedudukan baik. C — arm):

464 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH1. Reposisi tertutup — Fiksasi eksterna. - fraktur avulsi Setelah reposisi baik berdasarkan kontrol - fraktur dislokasi radiologis intraoperatif maka dipasang alat c. Fraktur yang dapat direposisi tetapi fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna dapat model sulit dipertahankan. Misalnya: sederhana seperti Roger Anderson, Judet, - fraktur Monteggia, screw dengan bone cement atau Ilizarov yang - fraktur Galeazzi lebih canggih. - fraktur antebrachii - fraktur pergelangan kaki2. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis d. Fraktur yang berdasarkan pengalaman diikuti fiksasi interna. Misalnya: reposisi ter- memberi hasil yang lebih baik dengan tutup fraktur supra kondilair humerus pada operasi, misalnya: fraktur femur. anak diikuti dengan pemasangan paralel 2. Excisional Arthroplasty pins. Reposisi tertutup fraktur kolum pada Membuang fragmen yang patah yang mem- anak diikuti pinning dan imobilisasi gips. bentuk sendi. Misalnya: Cara ini sekarang terus dikembangkan - fraktur caput radii pada orang dewasa menjadi \"close nailing\" pada fraktur femur - fraktur collum femur yang dilakukan dari tibia, yaitu pemasangan fiksasi interna operasi Girdlestone intrameduler (pen) tanpa membuka frak- 3. Eksisi fragmen dan pemasangan endopros- turnya. tesis Dilakukan eksisi kaput femur dan pema-Terapi operatif dengan nnembuka frakturnya. sangan endoprostesis Moore atau yang lain- nya.1. Reposisi terbuka dan fiksasi interna - O R I F (Open Reduction and Internal Sesuai tujuan pengobatan fraktur yaitu untuk Fixation) mengembalikan fungsi, maka sejak awal sudah Keuntungan cara ini adalah: harus diperhatikan latihan-latihan untuk men- - reposisi anatomis cegah disuse atrofi otot dan kekakuan sendi, - mobilisasi dini tanpa fiksasi luar disertai mobilisasi dini. Indikasi O R I F : PENGOBATAN a. Fraktur yang tidak bisa sembuh atau FRAKTUR TERBUKA bahaya avaskulair nekrosis t i n ^ . Misal- nya: Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat - fraktur talus yang memerlukan penanganan segera. - fraktur kolum femur b. Fraktur yang tidak bisa direposisi ter- tutup. Misalnya:

ORTHOPAEDI • 465 i| vital dieksisi. Tulang-tulang kecil yang tidak Tindakan sudah haras dimulai dari fase pra- melekat pada periosteum dibuang. Fragmenramah sakit: tulang besar yang perlu untuk stabilitas di- pertahankan. - pembidaian 9. Bila letak luka tidak menguntungkan maka - menghentikan perdarahan dengan per- untuk reposisi terbuka dibuat insisi bara yang biasa dipergunakan, misalnya fraktur ban tekan femur dengan fragmen distal menembus r- menghentikan perdarahan besar dengan dekat lipat paha, untuk reposisi terbuka di- pakai approach posterolateral biasa. klem 10. L u k a fraktur terbuka selalu dibiarkan ter- Tiba di U G D ramah sakit haras segera dipe- buka dan bila perlu ditutup setelah saturiksa menyelurah oleh karena 40% dari fraktur minggu setelah edema menghilang. Lukaterbuka merapakan politrauma. untuk reposisi terbuka dijahit primer. Tindakan hfe-saving harus selalu didahulu- 11. Fiksasi .yang baik adalah fiksasi eksterna.kan dalam kerangka kerja terpadu (team work). Bagi yang sudah berpengalaman dan di ramah sakit dengan perlengkapan yang baik,Tindakan Debridement dan penggunaan fiksasi interna dapat dibenar-Posisi Terbuka kan. Bila fasilitas tidak memadai, gips sir- kuler dengan jendela atau traksi dapat digu-1. Penderita diberi toksoid, A T S atau tetanus nakan dan kemudian dapat direncanakan human globulin. untuk fiksasi interna setelah luka sembuh (delayed internal fixation). Pemakaian anti-2. Antibiotika untuk kuman gram positif dan biotika diteraskan untuk tiga hari dan bila negatif dengan dosis tinggi. diperlukan debridement haras diulang.3. Kultur dan resistensi kuman dari dasar luka DiSLOiiASi fraktur terbuka. Trauma sendi dapat berapa:4. Tourniquet disiapkan tetapi tidak perlu di- - kontusio sendi biasa oleh benturan tiup. - joint strain oleh trauma kecil yang ber- ulang5. Setelah dalam narkose selurah ekstremitas - joint sprain/keseleo ada robekan mikros- dicuci selama 5-10 menit dan dicukur. kopik dari ligamen atau kapsul sendi yang tidak mengganggu stabilitas.6. L u k a di irigasi dengan cairan N a C l steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3 haras disemprot hingga bebas dari konta- minasi (jet lavage).7. Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk (draping).8. Eksisi luka lapis demi lapis. Eksisi kulit, subkutis, fasia, otot. Otot-otot yang tidak

466 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH - ruptur ligamen PEMERIKSAAN RADIOLOGIS - dislokasi Untuk memastikan arah dislokasi dan apakah ]3islokasi adalah suatu kedaruratan yang me- disertai fraktur. Pada dislokasi lama, pemerik-merlukan pertolongan segera. Pada tempat keja- saan radiologis lebih penting oleh karena nyeridian, dislokasi dapat direposisi tanpa anestesi, dan spasme otot telah menghilang.misalnya dislokasi siku atau bahu. TINDAKAN REPOSISIDIAGNOSIS DISLOKASI 1. Reposisi segeraAn;imnesis: 2. Dislokasi sendi kecil dapat direposisi di tem- - ada trauma - mekanisme trauma yang sesuai, misalnya: pat kejadian tanpa anestesi, misalnya: dislo- trauma ekstensi dan eksorotasi pada dislo- kasi siku, dislokasi bahu, dislokasi jari. kasi anterior sendi bahu 3. Dislokasi bahu, siku atau jari dapat dire- - ada rasa sendi keluar posisi dengan anestesi lokal dan obat-obat - bila trauma minimal hal ini dapat terjadi penenang, misalnya: valium. Jangan dipilih pada dislokasi rekuren atau habitual cara reposisi yang traumatis yang bila dila- kiikan tanpa relaksasi maksimal dapat me-PEMERIKSAAN KLINIS nimbulkan fraktur, misalnya: untuk dislo- kasi bahu yang baik adalah cara Hippocrates1. Deformitas: dengan menarik lengan dalam posisi abduksi. - hilangnya tonjolan tulang yang nor- Cara Kocher harus dengan hati-hati. mal, misalnya: deltoid yang rata pada dislokasi bahu 4. Dislokasi sendi besar, misalnya: sendi pang- - perpendekan gul memerlukan anestesi umum. Bila harus - kedudukan yang khas untuk dislokasi dilakukan tanpa narkose, misalnya: pada tertentu, misalnya dislokasi anak, pilihlah cara yang tidak traumatis (cara - posterior sendi panggul kedudukan Allis). Cara Bigelow bila tidak benar dapat panggul endoratasi, fleksi dan adduksi. menimbulkan fraktur intraartikular.2. Nyeri Cara yang tidak traumatis:3. Functio laesa gerak terbatas, misalnya: dislo- - satu asisten memfiksasi pelvis - satu asisten lagi mendorong trochanter kasi anterior bahu. Bahu tidak dapat endoro- - operator menarik femur pada posisi panggul tasi. dan lutut 90-90.

ORTHOPAEDI • 4 6 7FRAKTUR EKSTREMITAS ATAS Djoko SimbardjoBASE BALL FINGER ujung- ujung fragmen tulang yang patah dapat(MALLET FINGER) bertaut.Mekanisme terjadinya sebagai berikut: Immobilisasi dipertahankan selama 3 minggu, bila terjadi avulasi pada tulangnya.Sewaktu jari-jari tangan dalam keadaan ekstensitiba-tiba terjadi gaya yang mendorong ujung jari Bila terjadi ruptur tendon imobilisasi 6ke arah fleksi, maka terjadi avulasi fragmen minggu.tulang dan basis phalanx distal tempat insertiodari tendon ekstensor atau terjadi ruptur tendon Bila fragmen tulang yang avulasi cukup besarekstensor dekat tempat insersinya. sampai membelah permukaan sendi. Perlu dipertimbangkan open reduksi dengan fik- Biasanya terjadi pada pemain-pemain base sasi interna dipasang Kirschner wire.ball yang salah menangkap bola, sering pada jari Fraktur falang tengah atau proksimalkein. Kebanyakan patah ini disebabkan trauma lang-Gejala klinik : sung bersifat benturan atau tak langsung karena terjadi gaya hipertensiMudah dikenal, dengan tidak dapatnya melaku-kan gerakan ekstensi pada ujung distal falang Patah tanpa dislokasi fragmendan ujung distal jari selalu dalam posisi fleksipada sendi interfalang distal. Biasanya relatif stabil karena periosteum ini biasanya utuh. Untuk penyembuhan tulangnya Bentuk khas ujung jari semacam ini disebut: diperlukan immobilisasi, untuk ini diperlukanMallet finger. bidai yang dipakai ialah jari-jari normal sekitar- nya, sehingga sendi-sendi jari yang patah dapatTerapi: digerakkan.Pada keadaan akut perlu dilakukan immobilisasi BOXER FRACTURdengan gips, dimana posisi ujung jari dalam ke-adaan hiperekstensi pada sench interfalang distal, Patah dari leher metakarpal V atau disebut jugasedang sench interfalang proksimal dalam posisi street fighter's fracture. Ini diakibatkan karenafleksi. memukul dehgan tinju yang salah, dimana yang Posisi ini dimaksudkan untuk mengendor-kan tegangan tendon ekstensor, sehingga pada

46» • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hmeadarat di sasaran pukul adalah head meta- segi 3 (4) di bagian medial, dan sendi C M Ckarpal ke V , keadaan metakarpal V lebih mobil terjadi dislokasi.dibanding pada head metakarpal I I - I I I Gejala klinik Akibatnya terjadi .patah tulang dari leher me- Tampak pembengkakan di daerah C M C - I , nyeritacarpal V dan terjadi angulasi ke dorsal. tekan, sakit digerakkanPengobatan: Terapi Dicoba dengan melakukan reposisi tertutupPerlu dilakukan reposisi tertutup, dengan cara dengan cara melakukan ekstensi + abduksi darimempleksikan sendi M C P dan PIP, kemudian ibu jari tangan. Kemudian dipasang gips sirkularkepala metakarpal V didorong ke arah dorsal. di bawah siku sambil menekan gips di daerahKalau sudah tereposisi perlu diimobilisasi C M C ke arah ulnar dan menekan head meta-dengan dipasang gips dalam posisi seperti waktu karpal I ke arah radial. Kadang-kadang dijumpaimelakukan reposisi. Imobilisasi dipertahankan 2 keadaan yang tidak stabil walaupun dilakukanmuiggu untuk menghindarkan kontraktur. reposisi tertutup masih terjadi dislokasi. H a l ini perlu dilakukan reposisi terbuka dipasang k. wire. Kalau terjadi garis patah oblique (tak stabil)cloied reposisi biasanya meleset. Untuk meng- Komplikasiatasi hal ini perlu dilakukan tindakan open re- Artritis post traumatik bila permukaan sendiduksi dipasang internal fiksasi dengan Kirshner tidak tereposisi dengan baik.wire (k. wire). PATAH SKAPOID Patah metakarpal yang lain tergantung dari Patah tulang os karpal yang sering dijumpai ada-disl okasi atau tidaknya fragmen-fragmennya. lah patah skapoid. Biasanya dialami oleh pen- derita laki-laki muda. Pada kasus-kasus di mana terjadi dislokasidan patahnya tak stabil (oblique), perlu dilaku- Mekanismekan operasi dipasang k. wire (Kirschner wire). Jatuh dengan tangan terbuka sedang pergelangan tangan dalam posisi dorsofleksi dan deviasi radial.BE-NNETT'S FRACTURE Gejala klinikFraktur dislokasi sendi karpometakarpal I Rasa sakit pada bagian medial pergelangan tangan, disertai sakit pada pergerakan dorsofleksi danMekanismeTei'jadi gaya yang cukup besar searah sumbumetakarpal I , sedang ibu jari dalam posisi fleksi.H a l ini menyebabkan patahnya basis metakar-pal V intraartikular terjadi fragmen berbentuk

ORTHOPAEDI • 4 6 9radial di mana pada pergelangan tangan rasa Pengobatansakit tidak begitu hebat. Bila terjadi komplikasi tersebut di atas akan dila- . kukan tindakan: operasi dengan melakukan fik-Pembengkakan ringan sasi interna, dipasang skrup, kadang-kadang perluGejala tersebut di atas tidak begitu jelas menan- dilakukan bone graft.dakan adanya patah, sehingga sering tidak ter-diagnosis patah skapoid. COLLES FRAKTURPemeriksaan penunjang Patah terjadi pada metafisis distal radius. Keba- nyakan dijumpai pada penderita-penderita wanitaRadiologi: Proyeksi A P ditambah proyeksi obli- > umur 50 tahun, karena tulang pada wanitaque > 50 tahun mengalami osteoporosis post meno-Fraktur scaphoid yang tanpa dislokasi kadang- pause.kadang tak jelas dilihat adanya garis patah. Barutampak adanya garis patah setelah beberapa Mekanismeminggu. Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tanganPengobatan berusaha menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerahTidak diperlukan melakukan reposisi karena metafisis distal radius yang akan menyebabkanbiasanya patah skapoid tanpa dislokasi. Hanya patah radius distal dimana garis patah ber-diperlukan imobilisasi dengan gips sirkuler di jarak 2 cm dari permukaan persendian perge-bawah siku, sampai ibu jari tangan. Imobilisasi langan tangan.dipertahankan selama 3 minggu. Fragmen bagian distal radius terjadi dislokasiKomplikasi ke arah dorsal, radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur avulsiDapat berupa avaskular nekrosis, delayed union, dari processus styloid ulna, sedangkan dislokasinon-union, osteoartritis, degenerative post trau- bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radialmatica. menyebabkan subluksasi sendi radio ulna distal. Komplikasi sering dijumpai disebabkan tulang Gejala klinikskapoid, hampir seluruh permukaan tulang ter-diri dari tulang rawan untuk membentuk per- Pada inspeksi bentuk khas yang dapat dilihatsendian, tidak .ada otot-otot yang menempel. seperti sendok makan (dinner fork deformity).Hal ini menyebabkan aliran darah ke tulangsangat minim. Gejala-gejala yang lain seperti lazimnya gejala patah tulang, ada pembengkakan, nyeri tekan, nyeri gerak.

470 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHRadiologi gips sirkulasi W o w elbow, dipertahankan selama 4 - 6 minggu. Apabila garis patahnya sangat com-Tampak jelas gambaran patologi yang dimara- m i n u t i v e gips sirkular dipasang di atas siku untukkaii di atas. menjamin posisi pronasi tetap. Hanya pada kasus-Proyeksi yang diperlukan cukup A P / L A T kasus yang sangat c o m m u n i t i v e akan dilakukanPada gambaran radiologi dapat diklasifikasikan operasi, dipasang fiksasi luar yang bersifat liga-staoil dan tidak stabil. mentaxis.Stabil: bila terjadi satu garisInstabil: bila patahnya comminutive KomplikasiPada keadaan tipe tersebut periosteum bagiandoi-sal dari radius distal utuh. Sering dapat berupa kekakuan jari-jari tangan, kekakuan sendi bahu, m a l - u n i o n , subluksasioPengobatan sendi radio-ulnar distal.Pada patah colles tanpa dislokasi hanya diperlu- Jarang chjumpai sudeck atrofi, ruptur tendonkan immobilisasi dengan pemasangan gips sirku-lar below elbow selama 4 minggu. ekstensor pohsis longus, karpal tunnel syndrome. Pada colles fraktur yang disertai dislokasi ch- SMITH'S FRAKTURperlukan tindakan reposisi tertutup. Pada repo- Lebih jarang terjadi chbandingkan colles fraktur.sisi tertutup dapat dilakukan dengan tindakan Kadang-kadang dustilahkan sebagai reverse colles f r a c t u r e walaupim tidak tepat. Banyak dijumpailokal anestesi atau dengan anestesi mnum. Biasa- pada penderita laki-laki muda.nya dengan lokal anestesi sudah cukup, sebab di Mekanisme Penderita jatuh, tangan menahan badan, sedangsinj tidak diperlukan muscle relaxant. posisi tangan dalam volar fleksi pada pergelangan tangan, pronasi. Garis patah biasanya transver- Pada reposisi tertutup harus chperhatikan sal, kadang-kadang intraartikular.benar prinsip periosteum yang utuh dibagiandoisal, karena periosteum yang utuh ini akan Pengobatandipakai sebagai internal splint pada tulang yang Dilakukan reposisi dalam anestesi lokal ataudislokasi. U n t u k itu pada waktu melakukan re- anestesi umum. Posisi tangan diletakkan dalam posisi dorsofleksi — supinasi (kebahkan posisiposisi untuk membebaskan fragment distal dan colles).proksimal tidak boleh chlakukan tarikan ke arah Diimobilisasi dalam gips sirkulasi di bawah siku selama 4 - 6 minggu.distal, harus dilakukan gerakan hiperekstensi frag-me a distal. Posisi tangan dibuat volar fleksi, idnar deviasi(untuk mengoreksi radial deviasi) dan diputar kearali pronatio (untuk mengoreksi supinasi).Dalam posisi tersebut di atas diimobilisasi dalam

ORTHOPAEDI • 4 7 1GALEAZZI FRAKTUR DISLOKASI nail. Kalau radius sudah tereposisi dengan sen- dirinya dislokasi sendi radius ulna distal akan(Fraktur radius distal disertai dislokasi sendi tereposisi.radio ulnar distal). Radius-ulna dihubungkanoleh jaringan yang kuat yaitu membrane inte- Komplikasi: delayed union, non union, malrosseous. Apabila terjadi salah satu tulang yang union.patah, dan tulang yang patah tersebut dislokasi,pasti disertai dislokasi sendi yang berdekatan. FRAKTUR RADIUS ULNAMekanisme trauma Pada ulna dan radius sangat penting gerakan- gerakan pronasi dan supinasi. Untuk mengaturBiasanya pada anak-anak muda laki-laki, jatuh gerakan ini diperlukan otot-otot supinator, pro-dengan tangan terbuka menahan badan dan ter- nator teres dan pronator kuadratus. Yang ber-jadi pula rotasi. Hal ini menyebabkan patah gerak supinasi-pronasi (rotasi) adalah radius.pada radius y distal dan fragmen distal-proksi-mal mengadakan angulasi ke anterior. Umumnya trauma yang terjadi pada antebra- chii adalah trauma langsung, dimana radius-i-Gejala klinik ulna patah satu level yaitu biasanya pada tengah dan biasanya garis patahnya transversal. TetapiTangan bagian distal dalam posisi angulasi ke bisa pula terjadi trauma tak langsung yang akandorsal. menyebabkan level garis patah pada radius danPada pergelangan tangan dapat diraba tonjolan ulna tak sama dan bentuk garis patahnya jugaujung distal ulna. dapat berupa oblique-atau spinal.Radiologi Gejala-gejala Patah radius ulna mudah dilihat, adanya defor-A P / L A T tampak fraktur radius ) ^ distal, angu- mitas di daerah yang patah, bengkak, angulasi,lasi ke anterior disertai dislokasi, sendi radio- rotasi (pronasi atau supinasi), perpendekan.ulna distal. RadiologiTerapi A P / L A T ditentukan garis patahnya dan levelDapat dilakukan reposisi tertutup. Bila hasilnya garis patahnya serta dislokasinya.baik, dilakukan immobilisasi dengan gips sirku-lar di atas siku, dipertahankan 4-6 minggu. Pengobatan Biasanya hasil reposisi tertutup hasilnya Dilakukan reposisi tertutup. Prinsipnya dengankurang baik, karena fraktur tidak stabil. melakukan traksi ke arah distal dan mengem- balikan posisi tangan yang sudah berubah akibat Dalam hal ini diperlukan tindakan operasi rotasi.reposisi terbuka dengan internal fiksasi. Tulangradius, dipasang plate-screw atau intramedullary

47:2 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HUntuk menempatkan posisi tangan dalam arah dekatan. Hal ini disebabkan kedua tulang radius dan ulna dihubungkan dengan jaringan mem-yang benar harus dilihat letak garis patahnya. bran interosseous.Kaiau garis patahnya terletak proksimal, Pada Monteggia terjadi patah pada bagian proksimal ulna disertai dislokasi fragmen angu-posisi fragment proksimal selalu dalam posisi lasi ke anterior diikuti dislokasi ke anterior sendi radioulna proksimal.supinasi karena kerja otot-otot supinator. Maka Mekanismeuntuk mendapatkan kesegarisan yang baik frag- Terjadi karena trauma langsung. Gaya yang ter-men distal diletakkan dalam posisi supinasi. jadi mendorong ulna ke arah hiperekstensi dan pronasi. Hal ini menyebabkan fraktur Monteg-Kalau letak garis patahnya di tengah-tengah gia tipe ekstensi. Tipe ini yang paling sering terjadi. Tipe fleksi lebih jarang terjadi dimanatengah), posisi radius dalam posisi netral aki- gaya mendorong dari depan ke arah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna mengadakan angu-bat kerja otot-otot supinator dan otot pronator lasi ke posterior.seimbang. Maka posisi bagian distal diletakkan Penanggulangandalam posisi netral. Dilakukan reposisi tertutup. Asisten memegang lengan atas, penolong melakukan tarikan lenganKalau letak garis patahnya distal, radius bawah ke distal, kemudian diputar ke arah supi- nasi penuh. Setelah itu dengan ibu jari kepalaselalu dalam posisi pronasi karena kerja otot- radius dicoba ditekan ke tempat semula.otct pronator quadratus, posisi seluruh lengan Setelah berhasil dilakukan imobilisasi gips sirkulasi di atas siku dengan posisi siku fleksiharus dalam posisi pronasi. 90 derajat.Setelah ditentukan kedudukannya baru dila- Pada anak-anak tindakan reposisi tertutup masih memberikan hasil yang cukup baik. Tetapikukan immobilisasi dengan gips sirkular di atas bila pada reposisi tertutup ini gagal (terjadi lagi dislokasi), akan dilakukan tindakan reposisi ter-siku. Gips dipertahankan 6 minggu. Kalau hasil buka dengan pemasangan internal fiksasi (k. wire/ platescrew).reposisi tertutup tidak baik, dilakukan tindakan Pada penderita dewasa, walaupun hasil repo-operasi (open reposisi) dengan pemasangan inter- sisi memberi gambaran baik, tetapi dalam bebe-nal fiksasi dengan plate-screw ( A O )KomplikasiDapat terjadi delayed union, non union, malunion.MONTEGGIAFRAKTUR DISLOKASI(Frtktur ulna ^ proksimal disertai dislokasisendi radio-ulnar proksimal). Sama seperti hal-ny£ Galeazzi fraktur, apabila terjadi salah satutulang radius atau ulna patah disertai dislokasipasti akan diikuti oleh dislokasi sendi yang ber-

ORTHOPAEDI • 4 7 3rapa hari kemungkinan akan terjadi redislokasi Pada terapi tersebut banyak kelemahannyalagi karena fraktur ini termasuk fraktur yang karena dalam posisi ekstensi, penderita susahtidak stabil. untuk menolong diri sendiri dalam hidup sehari- harinya. Kecuali itu terjadi komplikasi keka- Maka pada penderita dewasa dapat langsung kuan sendi siku.dilakukan tindakan open reposisi dengan inter-nal fiksasi dipasang plate-screw. Kalau ulna sudah Cara lain yaitu melakukan open reposisitereposisi baik, dengan sendirinya sendi radio- dengan internal fiksasi. Salah satu cara internalulna proksimal tereposisi. Mengenai ligamen fiksasi yang baik yaitu dengan teknik Tensionannulare yang robek pada umumnya tak perlu Band Wiring dapat segera dilakukan mobilisasidilakukan penjahitan. aktif posisi siku setelah operasi.OLEKRANON FRAKTUR Komplikasi Non union, akan menyebabkan kelemahanBiasanya penderita jatuh di mana siku dalam lengan bawah dalam ekstensi, osteoartritis postposisi fleksi terbentur dengan alas yang keras. traumatika.Kecuali itu juga terjadi tarikan otot trisep yangkuat yang akan menyebabkan tertariknya frag- FRAKTUR KEPALA RADIUSment olekranon bagian proksimal ke proksimal(avulasi). Biasanya terjadi pada penderita muda.Gejala klinik MekanismeD i daerah siku didapatkan pembengkakan, nyeri Biasanya jatuh posisi'siku dalam keadaan eks-tekan. Didapatkan cekungan antara dua frag- tensi penuh dan ada gaya abduksi yang kuatmen proksimal dan distal olekranon. Lengan (valgus)bawah tak dapat melakukan ekstensi. Akibatnya terjadi benturan yang kuat antaraRadiologi permukaan konkaf kapitulum humeri dengan bagian konkaf dari kepala rachus. Kedua karti-A P / L A T jelas tampak, olekranon terpisah jauh. lage tersebut biasanya patah, tetapi kerusakan selalu pada kepala radius. Patah kepala radiusPenanggulangan bisa terjadi menjadi beberapa fragmen.Dengan melakukan reposisi tertutup, yaitu men-dekatkan kedua fragmen proksimal distal dengan Gejala klinikcara melakukan ekstensi penuh pada siku. Kemu- Dapat diraba adanya pembengkakan siku karenadian setelah tereposisi dilakukan pemasangan haemartrosis, rasa sakit yang progresif, gerakangips dipertahankan selama 6 minggu. pronasi dan supinasi terbatas karena sakit, nyeri tekan di daerah kepala rachus.

474 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHRadiologi Bagian distal humerus terdorong ke depan akanA P / L A T pada patah kepala radius comminu- merobek kapsul bagian anterior, sedang kepalative cukup jelas terlihat. Pada patah jenis undi- radius -i- ulna 1/3 distal dislokasi ke posterior.placed A P / L A T kadang-kadang masih susah ter-lihat, perlu ditambah dalam posisi supinasi dan Pada waktu terjadinya dorongan bagian dis-pronasi. tal humerus ke anterior banyak kerusakan yang mungkin terjadi, yaitu robeknya kapsul sendi,Penanggulangan robeknya nn. Brakhialis atau avulasi pada inser- tionya pada prosestis koronoid, tertekannya a.Bra-Fraktur kepala radius tanpa dislokasi di mana kialis dan laesi n. Medianus. Kadang-kadang jugabentuk tulang rawan sendi masih baik, cukup disertai dengan fraktur kepala radius dan frakturditolong dengan imobilisasi. Dalam hal ini kapitulum.inunobihsasi cukup dengan mengistirahatkan sikuyang sakit, memakai sling (digendong) dengan Gejala klinikmriella (kain segitiga). Imobilisasi dipertahan-kan cukup 2 minggu. Selama dalam gendongan, Tampak pembengkakan yang hebat di siku.tangan masih diperbolehkan melakukan gerakan Posisi siku dalam semifleksi.pronasi dan supinasi. Ujung olekranon teraba lari ke posterior. Segitiga sama kaki dari epikondilus humeri Pada fraktur yang comminutive (pecah > medial, epikondilus humeri lateral dan ujungdaii 3) dilakukan operasi untuk membuang olekranon berubah.kepala radius yang hancur berkeping. Pada waktuop(;rasi perlu dilakukan eksplorasi untuk men- Radiologicari pecahan fragmen tulang yang kecil yangmasih tertinggal. Dengan proyeksi A P / L A TKomplikasiTerjadi arteitis post traumatika. PenanggulanganDISLOKASI SIKU Dilakukan reposisi tertutup dalam narkose.Tei-dapat dua mekanisme terjadinya dislokasi Dengan melakukan tarikan ke arah distal lengansendi siku. bawah sambil melakukan gerakan fleksi siku, bila tereposisi, siku tetap diletakkan dalam po- • Pertama: penderita jatuh dalam posisi siku sisi fleksi > 100, guna mendekatkan bagian- fleksi bagian anterior soft tissue yang robek. • Kedua: penderita jatuh dalam posisi siku Diimmobilisasi dipasang gips, dipertahankan hiperekstensi. sampai 3 minggu.

ORTHOPAEDI • 4 7 5Komplikasi terbuka dan dipasang fiksasi interna denganKekakuan sendi (ankilosis). Dalam hal ini dapat plate-screw.diatasi dengan melakukan fisioterapi cukupdengan latihan pasif. Kalau lukanya terbuka dilakukan debride-- Cedera n.Medianus dapat berupa neuroprok- ment dan dilakukan fiksasi luar. sia atau aksonotemesis. Komplikasi- Miositis ossifikan terutama terjadi pada orang - Kekakuan sendi (ankilosis) - Osteomielitis dewasa, di mana terjadi kelambatan berobat - Kerusakan n.Radialis, medianus dan ulnaris atau setelah mengalami percobaan reposisi - Non union berulang-ulang - Mal union- Cedera a. Brakhialis. FRAKTUR SUPRAKONDILERFRAKTUR DISLOKASI HUMERISENDI SIKU Bentuk tulang pada humerus distal, terutamaMekanisme pada suprakondiler humerus berlainan anatomi-Siku penderita (biasanya supir atau penumpang nya. D i daerah ini terdapat titik lemah, dimanayang lain) menjulur ke luar jendela kendaraan, tulang humerus menjadi pipih disebabkan ada-tiba-tiba tersambar kendaraan lain dari samping. nya fossa olekranon di bagian posterior dan fossa koronoid di bagian anterior. Maka mudah Hal ini akan menyebabkan luka robek luas dimengerti daerah ini merupakan titik lemahyang berkeping-keping, patah tulang yang mem- kalau ada trauma di daerah siku. Lebih-lebihbentuk sendi siku, yakni humerus, ulna dan pada anak-anak sering dijumpai adanya patah diradius disertai dengan dislokasi sendi siku. daerah ini. Kejadian ini disebut sebagai sideswipe injury. Mekanisme trauma Ada dua macam mekanisme terjadinya patahRadiologi yang menyebabkan dua macam tipe patah supra- kondiler yang terjadi:A P / L A T sendi siku 1. Tipe ekstensi. Trauma terjadi ketika sikuPenanggulangan dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi supinasi. Hal ini akan menye-Kalau frakturnya tertutup dapat dicoba dulu babkan patah pada suprakondiler dimanadengan melakukan reposisi tertutup, kemudian fragmen distal akan mengalami dislokasi kedilakukan imobilisasi dengan gips sirkular. anterior dari fragmen proksimal humerus.Tetapi umumnya hasil reposisi tertutup kurangbaik, perlu dilakukan tindakan operasi reposisi

476 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH2. Tipe fleksi. Trauma terjadi ketika posisi siku Pemeriksaan penunjang dengan radiologi pro- dalam fleksi (40), sedang lengan bawah dalam yieksi A P / L A T , jelas dapat dilihat tipe ekstensi posisi pronasi. H a l ini menyebabkan frag- atau fleksi. men distal humeri mengalami dislokasi ke posterior dari fragmen proksimal humerus. PenanggulanganPaling sering dijumpai adalah tipe fleksi. Karena Kalau pembengkakan tak hebat dapat dicobaujung fragmen proksimal humeri menonjol ke dilakukan reposisi dalam narkose rmum. Pen-anterior pada tipe fleksi, bisa terjadi kerusakan derita tidur terlentang, siku dalam posisi eks-pada jaringan lunak yang berada di bagian ante- tensi, penolong menekuk bagian distal, sedangrior siku, yakni tertekannya atau terobeknya asisten menahan bagian proksimal.a. Brakhialis dan n. Mediantis, atau sampai me-nembus subkutis dan kutis menyebabkan luka Setelah tereposisi, posisi siku dibuat fleksimenjadi fraktur terbuka. secara perlahan-lahan. Gerakan fleksi diterus- kan sampai a. Radialis mulai tak teraba. Kemu- Apabila terjadi a. Brakialis tertekan, dapat dian diek.stensi siku sedikit untuk memastikanterjadi komplikasi yang disebut dengan Volk- a. Radialis teraba lagi. Dalam posisi fleksi mak-mann's iskaemia. Tanda-tanda klinis adanya simal ini dilakukan imobilisasi dengan gips spal.Volkmann's ishaemia ditemukan adanya: Posisi fleksi maksimal dipindahkan karena pen-1. Sakit (pain) ting untuk menegangkan otot trisep yang ber-2. Denyut nadi a. Radiahs yang berkurang (pulse- fungsi sebagai internal splint. lessness) Kalau dalam pengontrolan dengan radiologi3. Pucat (pallor) hasilnya sangat baik gips dapat dipertahankan4. Rasa kesemutan (parestesia, baal) dalam waktu 3-6 minggu.5. Kelumpuhan (paralisis) Dalam pengontrolan pasca reposisi harus di-Gejala klinis ikuti suara denyut a. Radialis untuk menghin- darkan terjadi komplikasi volkmann's iskaemis.Pada tipe ekstensi posisi siku dalam posisi eks-tensi. Daerah siku tampak pembengkakan ka- Kalau dalam pengontrolan ditemukan tanda-dang pembengkakan hebat sekali, kalau pem- tanda Volkmann's iskaemic secepatnya posisi sikubengkakan tak hebat dapat teraba tonjolan frag- diletakkan dalam ekstensi, untuk immobilisasi-men distal di bawah subkutis. nya diganti dengan skin traksi dengan sistem Dunlop. Pada tipe fleksi posisi siku dalam posisi fleksi(semifleksi), kalau pembengkakan tidak hebat Pada penderita dewasa kebanyakan patah didapat teraba ujung fragmen humerus bagian daerah suprakondiler garis patahnya berbentukprc'ksimal, ditambah nyeri gerak, nyeri tekan. T atau Y , yang membelah sendi untuk menang- gulangi hal ini lebih baik dilakukan tindakan operasi dengan pemasangan internal fiksasi.

ORTHOPAEDI • 4 7 7Komplikasi kondilair humeri yang terdiri dari kondilus medial dan kondilus lateral.Volkmann's iskaemic, terjepitnya a. Brakhialis yangakan menyebabkan nekrosis otot-otot dan saraf. Hal ini disebabkan karena bentuk olekranonNekrosis akan terjadi mulai 6 jam terjadinya pada permukaan sendinya berbentuk baji di-iskaemik. Maka penanggulangan Volkmann iske- mana ujung baji terletak interkondilair hume-mik sangat penting sebelum 6 jam arteri harus rus.sudah bebas. Bentuk garis patah yang terjadi dapat berupa Kalau dilakukan perubahan posisi ekstensi bentuk huruf T atau Y .denyut a. Radialis masih belum teraba perlu dila-kukan arteriografi dulu, untuk menentukan lo- Gejala klinikkasi sumbatannya, kemudian dilakukan operasi D i daerah siku tampak jelas pembengkakan,eksplorasi a. Brakhialis, dicari penyebabnya. kubiti varus, dapat juga cubiti valgus.Operasi dapat berupa repair arteri yang robek,atau kalau perlu reseksi arteri dan dilakukan Pemeriksaan Radiologivena graft. Dengan proyeksi A P / L A T . Dari gambaran radio- logi dapat ditentukan bentuk garis patahnya. Kalau Volkmann iskemik tidak ditolongsegera akan menyebabkan Volkmann kontrak- Penanggulangantur, chmana terjadi otot-otot fleksor lengan bawah Pada umumnya pada fraktur intraartikulermenjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis, sehingga seperti intercondilair humeri ini apabila dilaku-tangan tak dapat berfungsi lagi. kan tindakan konservatif berupa reposisi dengan immobilisasi dengan gips sirkuler akan timbul Mal union cubiti varus (carrying angle beru- komplikasi berupa kekakuan sendi (ankilosis).bah) dimana siku berbentuk O , secara fungsi Untuk mengatasi hal tersebut dilakukan tindakanbaik, tapi kosmetik kurang baik. Perlu dilaku- operasi reduksi dengan pemasangan internal fik-kan koreksi dengan operasi meluruskan siku sasi dengan plate-screw.dengan teknik French osteotomy. FRAKTUR BATANG HUMERUS 'I Sering terjadi pada penderita dewasa. BiasanyaFRAKTUR INTERCONDILAIR terjadi karena trauma langsung yang menyebab-HUMERUS kan garis patah transversal atau comminutive.Fraktur intercondilair humerus ini terjadi biasa-nya karena trauma langsung. Penderita jatuh Jarang akibat trauma tak langsung, yaitu akibatdengan siku dalam posisi fleksi. tangan menahan badan waktu jatuh. Biasanya Mudah dimengerti, dalam posisi tersebut diatas gaya yang ditimbulkan akan membelah

478 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHpada trauma tak langsung mengakibatkan garis gips berupa U.Slab (sugar tong splint). Immobi-patah spiral. lisasi dipertahankan selama 6 minggu. Pada tulang humerus ini secara anatomis di- Teknik pemasangan gips yang lain yaitubungkus oleh periosteum yang tebal dan seki- dengan hanging cast. Hanging cast terutama di-tarnya dikelilingi oleh otot-otot yang tebal. pakai pada penderita yang dapat berjalan denganKaxena daya penyembuhan tulang (bone healing) posisi fragmen distal dan proksimal terjadi con-sangat baik. tractionum (perpendekan).Gejala klinik Apabila pada fraktur humerus ini disertai komplikasi cedera n. Radialis, harus dilakukanDitemukan hmctio laesa lengan atas yang cedera, open reduksi dan internal fiksasi dengan plate-untuk menggunakan siku harus dibantu oleh screw untuk humerus disertai eksplorasi n.Radiahs.tangan yang sehat. Dengan sendirinya tanda- Bila ditemukan n. Radialis putus (neurotmesis)tanda patah tulang yang lain jelas ditemukan. dilakukan penyambungan kembali dengan tek-Pada pemeriksaan neurologis harus diperiksa nik bedah mikro. Kalau ditemukan hanya neuro-n. Radialis, karena n. Radialis sering mengalami praksia atau aksonotmesis cukup dengan konser-cedera dapat berupa neuropraksia, aksonotmesis vatif akan baik kembali dalam waktu beberapaatau neurotmesis. Kalau terjach hal ini pada peme- minggu hingga beberapa bulan (3 bulan).riksaan dijumpai kemampuan dorsofleksi padapei-gelangan tangan tidak ada (wrist drop). FRAKTUR LEHER HUMERUSPemeriksaan Radiologi Sering terjadi pada penderita wanita yang sudah tua, karena tulangnya sudah osteoporosis (post-Sebelum melakukan pembuatan foto, lengan menopausal osteoporosis).penderita dilakukan pemasangan bidai terlebihdahulu. Proyeksi foto A T / L A T . Traumanya biasanya ringan, trauma tidak langsung, dimana pada waktu jatuh lengan pen-Penanggulangan derita menahan badan dalam posisi ekstensi.Fraktur humerus ini sangat baik daya penyem- Garis patah biasanya transversal. Fragmenbulian tulangnya (bone healing). Karena itu pe- distal akan mendorong kuat masuk ke fragmennanggulangan dengan tindakan konservatif cukup proksimal. Keadaan ini disebut impacted fraktur.memberi hasil yang baik. Pada fraktur humerusdengan garis patah transversal, apabila terjadi Pada penderita yang masih muda belum adadis .okasi kedua fragmennya dapat dilakukan re- tanda-tanda osteoporosis. Traumanya biasanyapo!;isi tertutup dalam narkose. Bila kedudukan lebih berat berupa trauma langsung. Terjadi dis-sudah cukup baik, dilakukan imobihsasi dengan lokasi antara fragmen distal dan proksimal. Bagian proksimal dislokasi ke arah abduksi. H a l ini disebabkan karena tarikan otot-otot rotator.

ORTHOPAEDI • 4 7 9Gejala klinik FRAKTUR TUBEROSITAS MAYOR HUMERUSPada impacted fracktur biasanya ditemukan padawanita tua. Gejalanya ringan, berupa sakit di Sering dijumpai pada penderita dewasa akibatdaerah bahu. Fungsi lengannya masih baik. Hal trauma tidak langsung. Penderita jatuh posisiini mudah dimengerti karena impacted fraktur lengan atas dalam posisi adduksi. H a l ini menye-merupakan fraktur yang stabil. babkan tuberositas mayor humeri mengalami avulasi akibat tarikan otot-otot deltoid. Pada penderita yang masih muda, gejala-gejala fraktur lebih jelas berupa functio laesa, Pada penderita tua biasanya traumanya lang-bengkak, nyeri tekan, nyeri sumbu. sung, yang menyebabkan fraktur tuberositas humeri tidak berubah tempat (gambaran seperti II • penunjang impacted fracktur).Pemenksaan PenanggulanganX-ray. Pada impacted fraktur ditemukan garis Bila terjadi tuberositas mayor humeri yangpatah transversal, kadang-kadang susah dikenali mengalami avulasi, perlu dilakukan tindakan re-bagi yang belum berpengalaman. posisi. Setelah tereposisi lengan atas, dipertahan- kan dengan pemasangan gips shoulder spica dalamPenanggulangan posisi abduksi.Pada impacted fraktur tidak diperlukan tindakan Pada fraktur tuberositas mayor humeri yangreposisi. Lengan yang cedera cukup diistirahat- mengalami impacted, penanggulangannya cukupkan dengan memakai gendongan (sling) selama 6 lengan diistirahatkan dengan memakai sling se-m i n ^ . Selama waktu itu penderita dilatih untuk lama 6 minggu.menggerakkan sendi bahu berputar sambil mem-bongkokkan badan meniru gerakan bandul (pen- DISLOKASI SENDI BAHUdulum exercise). H a l ini dimaksudkan untuk men- (GLENO HUMERAL JOINT)cegah kekakuan sendi bahu. Stabilitas sendi bahu tergantung dari otot-otot Pada penderita dewasa bila terjadi dislokasi dan kapsul tendon yang mengitari sendi bahu.abduksi dilakukan reposisi dan diimobilisasi Sedang hubungan antara .kepala humerus dengandengan gips spica, posisi lengan dalam abduksi cekungan glenoid terlalu dangkal.(shoulder spica). Karena susunan anatomi tersebut di atasKomplikasi mudah dimengerti bahwa sendi bahu merupa- kan sendi yang mudah mengalami dislokasi.Kekakuan sendi bahu (ankilosis). Laesi padan. Sirkumfleksi aksilaris menyebabkan paralisism. Deltoid.

480 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Pada waktu terjadinya dislokasi yang pertama Karena terjadi robekan kapsul, kepala hume-terjadi kerusakan atau avulasi darifibrokartilage rus akan keluar dari cekungan glenoid ke arahantara kapsul sendi dengan glenoidalis di bagian depan dan medial kebanyakan tertahan di bawahanterior dan inferior. coracoid. Dengan adanya robekan tadi, maka sendi Mekanisme lain terjadinya dislokasi adalahbaau akan mudah mengalami dislokasi ulang trauma langsung. Penderita jatuh, pundak bagianbila mengalami cedera lagi. H a l ini disebut seba- belakang terbentur lantai atau tanah. Gaya akangai recurrent dislokasi. mendorong permukaan belakang humerus bagian proksimal ke depan. Ada beberapa macam bentuk dislokasi sendibahu, yaitu bentuk anterior, posterior, superior Gejala klinikdan inferior (luxatio erecta). Pada luxatio erectaposisi lengan atas dalam posisi abduksi, kepala Pundak terasa sakit sekali, bentuk pundak asi-humerus terletak di bawah glenoidalis, terjepit metris, di mana bentuk deltoid pada sisi yangdalam kapsul yang robek. Karena robekan kap- cedera tampak mendatar. Hal ini disebabkansul sendi lebih kecil dibanding kepala humerus, karena kepala humerus sudah keluar dari ce-maka sangat susah kepala humerus ditarik ke- kungan glenoid ke depan.luar. H a l ini disebut sebagai efek lubang kancing(button hole effect). Pada palpasi, di daerah subakromius jelas teraba cekung.Dislokasi anterior Posisi lengan bawah dalam kedudukan ab-Sei ing terjadi pada penderita usia dewasa muda, duksi ringan (bila terjadi bentuk dislokasi sub-kecelakaan lalu lintas ataupun cedera olahraga. coracoid).Biasanya terjadi oleh karena gerakan puiitirankeluar (external rotational), tekanan ke arah eks- Kadang-kadang terjadi laesi pada n.Aksilaristensi dari sendi bahu. Posisi lengan atas dalam di mana sensibilitas kulit bagian lateral humerusposisi abduksi. hilang atau laesi n. Muskulokutaneous di mana sensibilitas kulit bagian belakang lengan bawah Dalam posisi tersebut di atas akan terjadi hilang. Kadang-kadang juga terjadi gangguanregangan yang berat pada kapsul yang melekat pada plexus brakialis karena tertekannya olehpada glenoid bagian depan bawah. kepala humerus. Pertemuan kapsul dengan glenoid ini berupa Pemeriksaan penunjangfibrokartilage. Kalau daya dorongnya terlalu kuatteriadilah avulasi fibrokartilage di bagian bawah Dengan pembuatan X-ray foto, umunmya dengandan depan glenoid. Laesi ini disebut sebagai ban- proyeksi A P sudah dapat terdiagnosis adanyakan laesi. dislokasi sendi bahu.

ORTHOPAEDI • 4 8 1Penanggulangan lengan diberi beban seberat 5-7Vi kg. Dibiar- kan selama 20-25 menit.Dilakukan tindakan reposisi tertutup.Ada tiga macam cara untuk mereposisi: Komplikasi1. Cara Hippocrates2. Cara Kocher Terjadinya neuropraksia n. Aksilaris yang me-3. Cara Stimson nyebabkan kumpulnya m. Deltoid sehingga bahuDari ketiga cara tersebut yang sering dipakai di tak dapat diangkat ke abduksi.klinik adalah cara dari Kocher. Robeknya muskulotendineus cuff (rotator cuff). Dislokasi ulang (rekurens dislokasi)1. Cara Hippocrates Interposisi dari tendo biceps kaput longus.Penderita tidut terlentang di atas meja, lengan Rekurens dislokasi anteriorpenderita pada sisi yang sakit ditarik ke chstal,posisi lengan sedikit abduksi. Senaentara itu kaki Sebagai komplikasi dislokasi sendi bahu tipepenolong ditekankan ke aksila. anterior. Hal ini disebabkan terjadinya celah robekan fibrokartilago di daerah bankart yang2 . Cara Kocher menetap. Apabila sendi bahu digerakkan ter- utama gerakan abduksi dan eksternal rotasi akanPenderita ditidurkan di atas meja. Penolong me- terjadi dislokasi kembali. Kalau hal ini sudahlakukan gerakan yang dapat dibagi menjadi sering terjadi lebih tiga kali, dianjurkan untukempat tahap. dilakukan operasi. • Tahap pertama, dalam posisi siku fleksi Operasi untuk menanggulangi rekuren dislo- penolong menarik lengan atas ke arah dis- kasi banyak macamnya. D i antaranya sering di- tal. kerjakan ahli ortopaedi, yaitu cara dari Bristow, Bankart, Putti Plat. Tujuan operasi ini ialah me- • Tahap kedua, dilakukan gerakan eksoro- lakukan rekonstruksi struktur bagian anterior tasi dari sendi bahu. sendi. • Tahap ketiga, melakukan gerakan adduksi Dislokasi posterior dan fleksi pada sendi bahu. Jarang terjadi. Mekanisme biasanya pende- • Tahap keempat, melakukan gerakan endo- rita jatuh, dimana posisi lengan atas dalam kedu- rotasi sendi bahu. dukan adduksi atau internal rotasi.Setelah tereposisi sendi bahu difiksasi dengandada, dengan verband dan lengan bawah digan-tung dengan sling. Immobilisasi cukup 3 minggu.3 . Cara Stimsom Gejala klinikPenderita tidur tengkurap di atas meja, lenganyang cedera dibiarkan tergelantung ke bawah. Sangat sakit di daerah bahu. Posisi lengan dalam kedudukan adduksi dan internal rotasi.

482 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHPe-meriksaan Radiologi KomplikasiProyeksi A P , kadang sulit dilihat. Kalau perludilakukan proyeksi aksial. Dapat berupa terjadinya robeknya a. Subklavi- kula, ruptur pleksus brakhialis, non union/Penanggulangan delayed union.D i bawah anestesi dilakukan gerakan eksorotasidari bahu dan dibantu kepala humerus didorong Kalau terjadi komplikasi tersebut di atas di-ke depan. Setelah masuk, bahu dustirahatkan perlukan open reduksi dan internal fiksasi.dengan memakai sling selama 3 minggu. DISLOKASI SENDIFRAKTUR KLAVIKULA AKROMIOKLAVIKULASei'ing dialami pada penderita dewasa. Pada anak- Sering terjadi pada penderita dewasa muda,anak lebih jarang. Mekanisme traumanya, ter- karena trauma langsung pada waktu olahragajadi dorongan yang kuat dari lengan bawah yang atau kecelakaan lalu lintas.diteruskan ke lengan atas yang kemudian akanmendorong dengan kuat klavikula. Biasanya Terjadi dorongan yang kuat pada daerah akro-patahnya terjadi pada 1/3 tengah. mion ke bawah, sedang otot-otot trapezius dan otot sternomastoid menarik dengan kuat klavi-Gejala klinik kula ke atas.Sakit di daerah klavikula. Pundak yang cederatampak lebih rendah dibanding yang normal. Hal tersebut di atas akan menyebabkan robek-Kalau terjadi dislokasi tampak deformitas berupa nya kapsul dari sendi akromioklavikular. Kalautonjolan ujung fragmen. Pada palpasi dapat di- disertai dengan robeknya ligamen korakoklavi-rasa adanya krepitasi. kula akan terjadi dislokasi, tetapi kalau lig. kora- koklavicula masih utuh, hanya terjadi subluk-Pemeriksaan penunjang satio.Dengan X-ray foto proyeksi A P . GejalaPenanggulanganUmumnya dengan tindakan konservatif akan Nyeri di daerah pundak. Nyeri tekan jelas dite-memberikan hasil yang baik. Imobilisasi dipa- mukan. Kalau terjadi dislokasi, jelas tampak ton-kai pembalut bentuk angka 8 (8 figure bandage) jolan ujung lateral klavikula.atau (Ransel verband). Pemeriksaan penunjang Dengan X-ray foto dengan proyeksi A P . Sebaik- nya penderita berdiri. Penanggulangan Pada subluksatio dapat ditolong dengan cara konservatif, pundak diimobilisasi dengan pies-

ORTHOPAEDI • 4 8 3ter dan lengan diistirahatkan dengan memakai FRAKTUR SKAPULAsling. Fraktur ini jarang terjadi. Kebanyakan disebab- Pada dislokasi dilakukan tindakan opersi kan karena trauma langsung. Penderita jatuhdengan open reduksi melakukan repair kapsul terlentang, daerah skapula mengenai lantai. Padadan dipasang internal fiksasi, memfiksasi antara trauma biasanya jenis garis patahnya berupa com-akromion dan klavikula. minutiva. Trauma tak langsung sangat jarang, yaitu bila penderita jatuh dengan lengan atas ! tertarik keluar, menyebabkan humerus mendo- rong dengan kuat daerah glenoid yang akan me-DISLOKASI SENDI nyebabkan fraktur skapula.STERNOKLAVIKULAJarang terjadi. Bila terjadi biasanya traumanya Gejala kliniscukup kuat, terjadi benturan yang kuat di bagian Rasa sakit di daerah skapula, tampak bengkak,depan dari pundak. H a l ini menyebabkan do- kulit ekimosis. Pada palpasi dapat diraba ada-rongan ke belakang yang kuat dari ujung lateral nya kalpitasi.klavikula dan mendorong bagian medial kla-vikula ke depan. Hal ini akan merobek kapsul Pemeriksaan penunjangsendi sternoklavikula yang mengakibatkan dis- Dengan X-ray foto, proyeksi A P thoraxlokasi. PenanggulanganGejala klinis Umumnya dengan tindakan konservatif akan sembuh dengan baik. Lengan diimobilisasi denganNyeri di daerah sendi sternoklavikula.Tampak memakai sling selama 2-3 minggu.benjolan di daerah tersebut, terdapat nyeri tekan. KEPUSTAKAANPemeriksaan penunjangX-ray foto proyeksi A P , tidak jelas tampak ke- 1. A . Graham Apley, Louis Solomon, Apley'slainan. System of Orthopaedics and Fractures, 6th edition, London, Butterworth Scientific.Penanggulangan 2. Robert B. Salter, Textbook of Disorders andDilakukan reposisi tertutup dengan menekan Injuries of the Musculoskeletal System, Bal-tonjolan ujung klavikula bagian medial. Setelah timore, The Williams & Wilkins Company.masuk dipertahankan dengan memasang ban-talan penekan, difiksasi dengan plester. Bahudiistirahatkan dengan memakai sling (mitella) 3minggu. Bila terjadi dislokasi kembali dilakukantindakan operasi melakukan rekontruksi sendisternoklavikula.

484 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHFRAKTUR EKSTREMITAS BAWAH Djoko SimbardjoFRAKTUR KOLUM FEMUR Pada umumnya pembagian klasifikasi frak- tur kolum femur berdasarkan:Klasifikasi fraktur kolum femur a. lokasi anatomi b. arah garis patah— fraktur intrakapsuler c. dislokasi atau tidak dari fragmennya.— fraktur ekstrakapsuler a. Berdasarkan lokasi anatomi dibagi menjadiFraktur intrakapsuler (collum femur) tiga: — fraktur subkapitalMekanisme fraktur — fraktur trans-servikal — fraktur basis kolum femurFraktur intrakapsuler ini (collum femur) dapatdisebabkan oleh trauma langsung (direct) dan b. Berdasarkan arah sudut garis patah dibagitrauma tak langsting (indirect). menurut Pauwel: — tipe I : sudut 3 0 °Trauma langsung (direct) — tipe I I : sudut 5 0 ° — tipe I I I : sudut 7 0 °Biasanya penderita terjatuh dengan posisi miringdimana daerah trokanter mayor langsung ter- c. Berdasarkan dislokasi atau tidak fragmen di-bentur dengan benda keras (jalanan) bagi menurut Garden. — Garden I : incomplete (impacted)Trauma tak langsung (indirect) — Garden I I : fraktur kolum femur tanpa dislokasiDisebabkan gerakan eksorotasi yang mendadak — Garden I I I : fraktur kolum femur dengandari tungkai bawah. Karena kepala femur ter- sebagian dislokasiikat kuat dengan ligamen di dalam asetabulum — Garden FV: fraktur kolum femur danoleh ligamen iliofemoral dan kapsul sendi, meng- dislokasi totalakibatkan fraktur di daerah kolum femur. PadadcTi^asa muda apabila terjadi fraktur intrakap- Pemeriksaan fisiksul(jr (collum femur) berarti traumanya cukuphebat. Sedang kebanyakan pada fraktur kolum Pada penderita muda ditemukan riwayat meng-ini (intrakapsuler), kebanyakan terjadi pada alami kecelakaan berat (tabrakan). Pada penderitawanita tua (60 tahun ke atas) dimana tulangnyasudah mengalami osteopdrotik. Trauma yangdia ami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuhkepleset di kamar mandi)

ORTHOPAEDI • 4 8 5tua usia biasanya traumanya ringan (kepleset di apabila terjadi fraktur intrakapsuler dengan dis-kamar mandi). Penderita tak dapat berdiri karena lokasi akan terjadi avaskuler nakrosis.rasa sakit sekali pada panggul. Posisi pangguldalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapat- Penanggulangankan juga adanya perpendekan dari tungkai yangcedera. Paha dalam posisi abduksi dan fleksi dan Impacted fraktureksorotasi. Pada palpasi sering ditemukan ada-nya haematoma di panggul. Pada tipe impacted, Pada fraktur, kolum femur yang benar-benarbiasanya penderita masih dapat berjalan disertai impacted dan stabil. Maka penderita masih dapatrasa sakit yang tak begitu hebat. Posisi tungkai berjalan selama beberapa hari. Gejalanya ringan,masih tetap dalam posisi netral. sakit sedikit pada daerah panggul. Kalau impac- tednya cukup kuat penderita dirawat 3-4 mingguPemeriksaan radiologi kemudian diperbolehkan berobat jalan dengan memakai tongkat selama 8 minggu. Kalau padaProyeksi anteroposterior dan lateral kadang- X-ray foto impacted-nyz kurang kuat, ditakutkankadang diperlukan aksial. Pada proyeksi antero- terjadi disimpacted, penderita dianjurkan untukposterior kadang-kadang tidak jelas ditemukan operasi dipasang internal fiksasi. Operasi yangadanya fraktur (pada kasus yang impacted). Untuk dikerjakan untuk impacted fractur biasanyaini perlu ditambah dengan pemeriksaan proyeksi dengan multi pin teknik perkutaneus.aksial. Penanggulangan Dislokasi frakturTerapi kolum femurImpacted fraktur Penderita segera dirawat di Rumah Sakit, tung- kai yang sakit dilakukan pemasangan tarikanPada fraktur intrakapsuler terdapat perbedaan kulit (skin traction) dengan Buck-extension. Dalampada daerah kolum femur dibanding fraktur waktu 24-48 jam dilakukan tindakan reposisi,tulang di tempat lain. Pada kolum femur-perios- yang dilanjutkan dengan pemasangan internalteumnya sangat tipis sehingga daya osteogenesis- fiksasi. Reposisi yang dilakukan dicoba dulunya sangat kecil, sehingga seluruh penyambungan dengan reposisi tertutup dengan salah satu carafraktur kolum femur boleh dikata tergantung yaitu: menurut Leadbetter. Penderita terlentangpada pembentukan kalus endosteal. Lagipula di meja operasi. Asisten memfiksir pelvis. Lututaliran pembuluh darah yang melewati kolum dan coxae cHbuat fleksi 90 derajat untuk mengen-femur pada fraktur kolum femur terjadi keru- durkan kapsul dan otot-otot di sekitar panggul.sakan. Lebih-lebih lagi terjadinya hemartrosis Dengan sedikit adduksi paha ditarik ke atas,akan menyebabkan aliran darah di sekitar frak- kemudian dengan pelan-pelan dilakukan gerakantur tertekan alirannya. Maka mudah dimengerti endorotasi panggul 45 derajat. Kemudian sendi

486 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHpanggul dilakukan gerakan memutar dengan me- Fraktur intertrokanter femurlakukan gerakan abduksi dan ekstensi. Setelah Merupakan fraktur antara trokanter mayor danitu dilakukan test. trokanter minor femur. Fraktur ini termasuk fraktur ekstrakapsular. Banyak terjadi pada orang Palm heel test: tumit kaki yang cedera dile- tua terutama pada wanita (di atas usia 60 tahun).takkan di atas telapak tangan. Bila posisi kaki Biasanya traumanya ringan, jatuh kepleset, daerahtetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi pangkal paha kebentur lantai. H a l ini dapat ter-berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi jadi karena pada wanita tua, tulang sudahberhasil dilakukan tindakan pemasangan inter- mengalami osteoporosis post menopause. Padanal fiksasi dengan teknik multi pin perkutaneus. orang dewasa dapat terjadi fraktur ini disebab-Kalau reposisi pertama gagal dapat diulangi sam- kan oleh trauma dengan kecepatan tinggi (ta-pai tiga kali, dilakukan open reduksi. Dilakukan brakan motor).reposisi terbuka setelah tereposisi dilakukaninternal fiksasi. Macam-macam alat internal fik- Klasifikasisas: di antaranya: Banyak klasifikasi yang dibuat oleh para ahli. — knowless pin Tetapi yang banyak dianut di banyak negara — cancellous screw yaitu klasifikasi dari Evan-Massie. Klasifikasi — plate Evan-Massie dibagi menjadi dua: Pada fraktur kolum femur penderita tua ( > — stabil .60 tahun) penanggulangannya agak berlainan. — tidak stabilBila penderita tidak bersedia dioperasi atau dila-kulian prinsip penanggulangan: do nothing dalam Stabilart:[ tidak dilakukan tindakan internal fiksasi, I. Garis fraktur intertrochanter-undisplacedcaranya penderita dirawat, dilakukan skin traksi n . Garis fraktur intertrochanter displaced men-3 rainggu sampai rasa sakitnya hilang. Kemu-dian penderita dilatih berjalan dengan meng- jadi varusgunakan tongkat (cruth). Kalau penderita ber-sedia dilakukan operasi, akan digunakan prinsip Tidak stabilpengobatan do something yaitu dilakukan tin- i n . Garis fraktur kominutiva dan displaceddakan operasi artroplasti dengan pemasanganprotese Austine Moore. varus rV. Garis fraktur intertrokanter dan subtro-Komplikasi kanter— Avaskular nekrosis— Non union Gejala klinis— Infeksi Biasanya penderita wanita tua dengan riwayat setelah jatuh kepleset, penderita tak dapat jalan.