ORTHOPAEDI • 5 3 7karena dirusak oleh enzim lisosom. Pada pusat ini bisa berhubungan dengan rongga sendi lewatpermukaan sendi di mana gesekan terbanyak ter- lobang-lobang dalam tulang subkondral danjadi, tulang rawan yang sudah lemah dan teriris- mengandung cairan sinovium.iris akan semakin terkikis dan tulang subkon-dral yang menjadi permukaan sendi akan tam- Bertambahnya aliran darah dengan terjadi-pak licin seperti gading (eburnasi). Dalam gam- nya reaksi tulang ini mungkin faktor penyebabbaran foto rontgen kerusakan tulang rawan rasa nyeri.sendi akan terlihat sebagai penyempitan darirongga sendi. Pada tepi dari sendi, tulang rawan Redistribusi pembebanan biomekanis padasendi bereaksi dengan mengalami hipertrofi dan sendi menimbulkan remodelling, tulang dipin-hiperplasi sedemikian rupa sehingga membuat dah dari daerah sentral ke perifer, sehingga tidaktepi sendi dikelilingi tulang rawan yang mene- cocoknya permukaan sendi semakin bertambahbal. Kondrofit ini kemuchan mengalami osifikasi dan proses degenerasi merupakan suatu lingkaranenkondral dan terjadilah tanduk-tanduk atau di- setan.kenal sebagai perkapuran, juga sering disebutsebagai \"Osteoarthritic Lipping\" atau \"Bony spur\" Membrana Sinovia dan Simpai(Tadji Tulang). Sendi Fibrous.Tulang Subkondral Fragmen-fragmen kecil dari tulang rawan sendi yang terkikis dapat terapung-apung dalam cairanSinonim \"Osteoartritis\" atau \"Osteoartrosis\" di- sendi sebagai benda lepas tetapi kemudian ter-sebabkan reaksi dari tulang subkondral, yang jerat dalam membrana sinovia. Membrana inipada daerah pembebanan tinggi akan menga- akan berakhir dengan mengalami hipertrofi danlami eburnasi dan mengalami hipertrofi sedemi- memproduksi efusi sinovial. Cairan efusi sino-kian rupa sehingga pada gambaran foto rontgen vial ini mengandung musin lebih tinggi danakan tampak tebal sekali (sklerosis). akibatnya menjadi lebih kental. Pada daerah di mana pembebanan berkurang, Kapsel fibreus menjach lebih tebal dan fibro-tulang subkondral akan mengalami atrofi dan tik sehingga membatasi gerakan pada sendi. Padasecara radiografis tampak lebih tipis dengan sendi jari-jari, lebih-lebih pada sendi D I P , daerahrarefaksi. pada kapsel sendi yang mengalami degenerasi mukoid akan membentuk tonjolan-tonjolan Pembebanan berlebihan akan menimbulkan yang kemudian mengalami osifikasi dan terkenallesi kistik di dalam daerah tulang subkondral, sebagai heberden's nodes.mungkin karena mengalami degenerasi mukoiddan fibrineus, sekunder terhadap terjadinya Otot-otot.mikrofraktur dari trabekel-trabekel. Kista-kista Otot-otot bereaksi terhadap rasa nyeri dengan mengalami spasme, satu saat otot-otot yang lebih kuat akan mengalami kontraktur (lebih besar otot
53a • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hfleksor), dengan akibat sisa suatu deformitas pada Gerakan-gerakan sendi aktif maupun pasifsendi dan gerakan sendi yang semakin terbatas. terhambat serta adanya krepitus dan rasa nyeriDengan gerakan sendi menjadi lebih terbatas, serta spasme otot-otot pada akhir lingkup gerakpembebanan terjadi hanya pada sebagian tulang sendi yang masih terdapat.rawan sendi dan menambah proses degenerasi.Akibatnya adalah suatu fibrous ankilosis pada Heberden's nodes sering terdapat pada sendi-sendi. Suatu bon ankilosis jarang sekali terjadi sendi D I P , lebih-lebih pada wanita.secara spontan pada penyakit sendi degeneratif. Pemeriksaan radiologi menunjukkan penyem-GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSA pitan rongga sendi, sklerosis serta kista subkon- dral, pembentukan osteofit, remodeling sendiKarena tidak adanya manifestasi sistemik pada serta \"ketidak cocokan\" permukaan sendi.penyakit sendi degeneratif maka gejala-gejaladan tanda-tanda terbatas pada masing-masing Pemeriksaan laboratorium tidak menun-sendi. Gejala utama adalah nyeri, yang ditimbul- jukkan adanya penyakit sistemik, cairan sino-kan tulang maupun oleh membrana sinovial, vium mengandung musin dalam kadar lebihkajjsel fibreus dan spasme dari otot-otot seke- tinggi.liling sendi. Mula-mula hanya \"dull ache\" yangkemudian menjadi lebih hebat, hilang timbul, Pada setiap penderita dengan penyakit sendibertambah dengan gerakan pada sendi (\"fric- degeneratif, harus diusahakan untuk menentu-tion effect\") dan berkurang dengan istirahat. D i kan apakah kasusnya primer atau sekunder; bila-kemudian hari nyeri waktu istirahat pun tim- mana sekunder harus dicari penyebabnya.bul, mungkin berhubungan dengan hiperemiapada tulang subkondral. PROGNOSA Penderita merasakan bahwa gerakan pada Tidak lazim bahwa proses penuaan akan mem-sendi tidak lagi licin, disertai gemeretak (krepi- bawa serta proses degeneratif pada beberapa per-tus) yang bermacam-macam. Setelah istirahat di- sendian dengan keluhan-keluhan ringan. Bila-rasakan sendi lebih kaku (\"articular gelling\"). mana suatu sendi mengalami kerusakan yang cukup parah dan si penderita tetap mengguna- Sendi akan bertambah kaku sehingga pada kan atau membebani sendi tersebut akibatnyasuatu saat rasa nyeri berkurang sekali karena adalah nyeri yang bertambah, serta gerakankalcunya sendi. Pada pembengkakan fisik ada sendi yang berkurang; yang pada satu saat akanpembengkakan karena efusi, tetapi sedikit sekali menjadi kaku dan rasa nyeri yang berkurang.ter adi penebalan sinovium. Pembengkakan sendi Kekakuan mungkin terjadi pada ekstremitas atastampak lebih menonjol karena atrofi otot-otot atau tulang punggung. Low back pain pada usiasekelilingnya. lanjut tidak sesering pada usia menengah, mung- kin karena tulang punggung yang mengalami Artritis akan menjadi lebih kaku dan stabil.
ORTHOPAEDI • 5 3 9Pada tungkai bawah penyakit sendi menahun Cara-cara pengobatanmempunyai prognosa yang cukup buruk, karenakebutuhan yang diperlukan untuk sekedar ber- 1. Psikologisjalan saja. Memberi pengertian pada penderita bahwa kondisi lokal suatu sendi adalah sebagian Ini terutama untuk panggul dan bilamana dari proses penuaan dan bahwa yang dide-kedua panggul mengalami artritis, kecacatan ritanya bukan suatu penyakit sistemik (ber-adalah sangat berat. lawanan dengan Reumatoid Artritis). Ini berarti bahwa penderita harus secara teraturPENGOBATAN istirahat dan melakukan latihan.Walaupun belum ada pengobatan yang tuntas Penderita kegemukan dengan penyakituntuk penyakit sendi degeneratif dan walaupun sendi degeneratif pada salah satu sendinyakerusakan pada sendi akan permanen (menetap) harus diusahakan mengurangi berat badandan malah progresif, banyak dapat dicapai bila- sehingga pembebanan pada sendi tersebutmana pengobatan secara umum dan lokal dico- berkurang dan proses degeneratif dapat di-cokkan untuk setiap penderita. Dengan pengo- perlambat.batan lokal ada harapan untuk memperlambatproses, kalau tidak menghentikannya. 2. Obat-obatanTujuan pengobatan Paling berguna adalah dari golongan sali- silat, seperti aspirin. Golongan salisilat tidakTujuan harus dengan tujuan: hanya mengurangi rasa sakit tetapi juga dapat1. Menolong penderita agar memahami penya- menghambat proses memburuknya tulang rawan sendi dan mungkin mempunyai efek kitnya. menguntungkan untuk regenerasi.2. Membantu secara psikologis3. Menghilangkan rasa sakit Banyak terdapat obat-obatan lebih kuat4. Menekan proses inflamasi (terutama dalam dari golongan non-steroid-anti inflamasi (NSAID) seperti golongan indometazin dan selaput sinovia) fenilbutason untuk menekan rasa nyeri,5. Mempertahankan fungsi sendi dan mence- tetapi bahayanya pun lebih besar. gah deformitas Narkotika sebaiknya jangan diberikan.6. Melakukan koreksi terhadap deformitas yang Penyuntikan lokal intra-artikuler kortiko- steroid dapat mengurangi rasa nyeri untuk sudah ada sementara waktu tetapi sebaiknya jangan di-7. Memperbaiki fungsi berikan secara berulang karena efek \"steroid8. Melakukan rehabilitasi terhadap penderita artropati\" pada tulang rawan sendi. secara individu.
540 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH3. Alat bantu ortopaedi 2. Artroplasti, melakukan rekonstruksi Selain istirahat secara keseluruhan yang cu- sendi dan dapat berupa: kup, juga istirahat pada sendi terkena dengan 1. Artroplasti reseksi menggunakan bidai sangat berguna, terutama 2. Artroplasti interposisi untuk mencegah terjadinya deformitas; selain 3. Artroplasti penggantian (Replace- itu tentunya pen^;unaan tongkat dan lam-lain ment) (Prosthetic Joint Replace- alat bantu (Canadian Crutches, Walker etc). ment)4. Terapi fisik 3. Artrodesis, membuat sendi kaku, nyeri Gerakan secara aktif masih dalam batas tum- hilang tetapi juga gerakan dikorban- buhnya rasa nyeri untuk menjaga gerakan kan. sendi dan mempertahankan kekuatan otot sangat penting. Latihan berlebihan akan me- 4. Operasi pada jaringan lunak, melaku- rusak sendi. Pemanasan, dengan heating pads, kan \"Release\" dari otot-otot yang te- lampu infra red dan lainnya (Ultrasound, gang, eksisi selaput sendi yang meng- U K G , Audiotron, tens) sering meringankan alami kontraksi'. Neurektomi (dener- rasa sakit. vasi) sendi. Operasi-operasi ini hanya menimbulkan hilangnya rasa sakit5. Operasi pembedahan ortopaedik untuk sementara. Dapat dibagi dalam: a. Operasi profilaktik, misalnya koreksi ter- 5. Transplantasi sendi secara keselu- hadap deformitas yang secara sekunder ruhan masih dalam percobaan, tetapi akan menimbulkan penyakit sendi dege- dapat berguna bilamana sudah teratasi neratif, seperti misalnya pada subluksasi rejeksi secara imunologik. panggul, genu valgun mauptm genu varum. b. Terapeutik PEMBEDAHAN PADA PENYAKIT Tidak baik dianggap sebagai jalan tera- SENDI DEGENERATIF PADA khir. Memerlukan pengalaman Chirurgis SENDI-SENDI SINOVIAL KHUSUS untuk memutuskan dan menentukan waktu yang tepat. Jenis-jenis operasi untuk Kaki dan pergelangan kaki. penyakit sendi degeneratif antara lain ada- lah: Penyakit sendi degeneratif pada sendi metatar- 1. Osteotomi, mengembalikan kesega- sofalangeal jempol (MTP) tanpa disertai defor- risan sendi, dengan demikian mem- mitas disebut hallux rigidus. Tindakan pembe- perbaiki kembali biomekanik sendi. dahan berupa artrodesis atau artroplasti reseksi. (yang direseksi bagian proksimal dari falanks I proksimal).
ORTHOPAEDI • 5 4 1 Kelainan degeneratif juga dapat terjadi se- Patelektomi (pengangkatan patela) dapat di-kunder pada suatu deformitas yang sudah ada lakukan bilamana artritis bersifat terutamaseperti hallux Valgus. Tindakannya adalah sama patelo femoral. Koreksi osteotomi dilakukan bila-seperti pada hallux Rigidus. mana terdapat deformitas genu valgum atau genu varum. Penyakit degeneratif pada sendi-sendi tarsaliadan juga pada pergelangan kaki biasanya sekun- Operasi-operasi lain berupa penggantian sendider, pasca trauma dan sebaiknya dilakukan sebagian dengan prostesis (macintosh) atau secaraartrodesis. keseluruhan.Lutut PanggulBiasanya penyakit degeneratif dimulai pada Osteoartritis sendi panggul primer disebut jugatulang rawan pada bagian posterior patela. Ter- \"malum coxae senilis\". Lebih sering pada pang-jadi pelunakan (malasia), fisura dan fibrilasi dari gul terdapat penyakit sendi degeneratif yangtulang rawan, atau disebut juga \"chondromala- sekunder oleh kondisi-kondisi seperti nekrosiscia patehae\". avaskuler, dislokasi kongenital ( C D H ) atau slip- ped epiphysis. Penyakit sendi panggul degene- Tanda khas adalah rasa nyeri retropatelar, ratif progresif dan sangat mengganggu pende-yang bertambah untuk naik atau turun tangga rita.dan waktu berlari. Semua operasi-operasi yang disebutkan ter- Pengobatan non-operatif adalah dengan dahulu seperti osteotomi, artroplasti reseksi,latihan-latihan penguatan otot kuadrisep dan artroplasti interposisi, penggantian sendi seba-salisilat. Bilamana secara artroskopik dapat di- gian atau keseluruhan dapat dilakukan.buktikan adanya malaligment dari patela (biasa-nya \"lateral tracking\") maka dapat dilakukan Artrodesis mempunyai indikasi dan kontra-release dari retinakulum lateral yang ketat untuk indikasi masing-masing. Osteotomi misalnyamengurangi rasa sakit. Juga dengan operasi cara dapat dikerjakan bilamana penyakit belum ter-maquet dengan meninggikan tuberositas tibia lalu lanjut, sedangkan penggantian sendi secara(insersi tendon patella), sehingga mengurangi keseluruhan sebaiknya dikerjakan di atas usia 60gesekan antara patela dengan permukaan femur tahun.dapat mencapai pengurangan rasa nyeri. Tangan dan pergelangan tangan Operasi lain adalah mencukur (\"shaving\")secara sirurgis atau disebut juga \"abrasion chon- Walaupun terdapat deformitas seperti Heberden'sdroplasty\" dan dapat dilakukan juga secara artros- nodes, operasi jarang diperlukan. Penyakit sendikopik, akan melicinkan permukaan sendi tetapi degeneratif yang menyerang sendi karpometa-sukar untuk menimbulkan regenerasi. karpal pertama pada basis dari ibu jari kadang-
54:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hkadang sangat menyulitkan sehingga dapat dila- PENYAKIT SENDI DEGENERATIFkukan artrodesis. PADA KOLUMNA VERTEBRA Pendahuluan Pergelangan tangan terkena pada umum-nya sekunder terhadap trauma, dan oleh nekro- Penyakit sendi degeneratif lebih sering terdapatsis avaskuler dari os lunatum (penyakit Kien- pada kolumna vertebra daripada di ekstremitasbock). atas maupun bawah. Ini dapat dimengerti kalau kita perhatikan pembebanan yang terjadi pada Bilamana secara non-operatif tidak membawa kolumna vertebra pada manusia yang bertubuhhasil, sebaiknya dilakukan artrodesis pergelangan tegak sewaktu melakukan pekerjaan atau sewaktutangan dalam posisi fungsional dengan dorsofleksi bermain sepanjang hidupnya. D i samping ituringan. sendi-sench pada kolumna vertebra banyak sekali, 23 sendi diskus intervertebral dan 46 sendi fasetSiku posterior.Pejiyakit sendi siku degeneratif hampir selalu Pada proses penuaan maka sendi discus inter-sekunder, akibat trauma. Bilamana terbatas pada vertebral adalah sendi pertama yang mengalamiser.ch radiohumeral dapat dilakukan eksisi kaput degenerasi dari sistem muskuloskeletal. Denganradius, sedangkan bilamana seluruh sench rusak sendirinya dapat pula dimengerti bahwamaka dapat dilakukan artrodesis, artroplasti re- perubahan-perubahan degeneratif lebih terdapatseksi atau penggantian sendi total. pada segmen-segmen lordotik yang mobil dari vertebra lumbal dan servical dibanding denganBahu segmen-segmen kifosis yang kurang bergerak pada vertebra torakal.Osteoartritis sendi glenohumeral tidak seringterjadi, tetapi bila terjach sangat mengganggu. Bentuk dan fungsi sendi-sendiPada keadaan dini dapat dilakukan tindakan- kolumna vertebratindakan pada jaringan lunak seperti membelahikat-ikat korako akromial, memotong (tran- Setiap pasang terdiri dari dua vertebra, dapatseksi) otot subskapularis dan kapsulotomi. mengalami pergerakan melalui satu sendi diskusTindakan- tindakan ini menghasilkan mobilitas intervertebral dan dua sendi faset posterior. Bilasendi tanpa rasa nyeri. Dalam keadaan dege- salah satu dari tiga sendi ini mengalami per-nerasi yang berat dapat dilakukan penggantian ubahan, akan membawa pengaruh pada sendi-sendi sebagian (unipolar-neer) atau total (bipolar- sendi lainnya.macnab). Sendi diskus intervertebral Bilamana sendi akromio-klavikular terkena Setiap sendi diskus intervertebral merupakandapat dilakukan artroplasti eksisi. suatu \"simfisis\" yang membentuk suatu koppel
ORTHOPAEDI • 5 4 3antara dua vertebra. Diskus ini terdiri dari tiga yaitu mengenai sendi-sendi discus interverte-bagian yaitu: nukleus pulposus, anulus fibrosis bral (penyakit discus degeneratif) dan yangdan tulang rawan hialin end plates dari permu- menyangkut sendi-sendi faset posterior (penya-kaan berlawanan setiap korpus vertebra. kit sendi degeneratif, osteoartritis). Dalam usia muda anulus sangat elastik di- Kedua keadaan ini terjadi pada proses penua-banding dengan turgor dari nukleus, suatu jelly an dan kemudian diperberat oleh cedera, defor-yang tidak dapat mengalami kompresi dan ber- mitas atau penyakit yang terdapat pada tulangisi proteoglikan. punggung. Pada gerakan-gerakan fleksi, ekstensi dan Patogenesis dan patologimiring ke lateral, badan vertebra bergulir di atasnukleus pulposus yang alot ini dan berlaku Sebaiknya dibahas dengan pembagian degene-sebagai \"ball bearing\". rasi diskus, ketidakstabilan segmental, hipereks- tensi segmental, penyempitan segmental dan Nukleus pulposus normal tidak mengandung hernia dari discus intervertebral.persarafan atau pembuluh-pembuluh darah danmendapatkan makanan melalui difusi dari cairan Degenerasi discusjaringan lewat saluran-saluran halus sekali padalempeng tulang rawan dari badan vertebra. Proses degenerasi pada columna vertebrae di- mulai didalam nukleus pulposus dan ditandai Nukleus lebih lenting dan lebih tahan ter- dengan diskus kehilangan kondroitin sulfate danhadap cedera dibanding tulang subkondral (can- air yang dikandungnya, dengan akibat kehilangancellous) dari badan vertebra. kepekatan dan kelentingannya, ch samping tinggi atau ketebalan dari rongga diskus.Sendi faset posterior Substansi jellynya tidak lagi homogen. DenganSendi faset posterior (apofiseal) bersifat diartro- usia yang bertambah anulus fibrosus secaradial atau sinovial. Tugasnya adalah memandu, perlahan-lahan juga kehilangan elastisitasnya ter-menstabilkan dan membatasi gerakan-gerakan utama di bagian pasterior yang tipis.badan vertebra satu terhadap lainnya. Sebagaisendi sinovial murni, sendi ini terdiri dari kapsel Serat-serat di posterior mudah dipisahkanfibrosa, membrana sinovia dan mempunyai atau robek dan menjadi titik lemah yang me-permukaan-permukaan tulang rawan sendi. mungkinkan nukleus pulposus mengalami pro- trusio atau herniasi. Titik lemah kedua adalahPENYAKIT SENDI DEGENERATIF lewat tulang rawan pada badan vertebra sehinggaPADA VERTEBRA LUMBAL massa nukleus pulposus masuk ke dalam tulang kanselous dari badan Vertebra membentuk apaPenyakit degeneratif pada vertebra lumbaal ter- yang disebut sebagai schmorl's nodes.diri dari dua kondisi yang saling berhubungan
544 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Protrusio nukleus serta anulus ke dalam tidak saja menyebabkan proses degenerasi ter-kanalis spinalis terjadi pada umumnya pada usia jadi pada sendi-sendi faset posterior tetapi jugalebih muda dimana nukleus pulposus masih lebih menyebabkan penonjolan anulus fibrosus yangpelcat, jarang sekali terjadi pada usia lebih dari 50 kemudian menjadi penyebab pembentukantabiun. osteofit-osteofit besar pada tepi-tepi tulang dari badan vertebra, atau disebut spondilosis atauKetidakstabilan segmental spinal osteofitosis.Karena terjadinya perubahan-perubahan dege-neratif pada sendi diskus intervertebral, gerakan Osteofit-osteofit ini dapat terlihat pada foto-halus pada segmen columna vertebra terganggu foto rontgen dari 90% manusia di atas usia 60dai,gerakan tidak lagi teratur malah kadang- tahun.kadang berlebihan. Akibatnya pada stadium initerjadi pembenmkan taji-taji karena tarikan, seperti Dalam situasi ini sendi intervertebral yangosi;eofit. menyempit sudah praktis kehilangan gerakan- nya sehingga mungkin tidak disertai rasa nyeri. Segmen-segmen tidak stabil akan lebih mudahmimgalami cedera, sehingga mimgkin terjadi sprain Ini juga menerangkan mengapa pada usiaatau subluksasi dari sendi faset posterior. dewasa muda dan menengah banyak terdapat low back pain, tetapi perubahan-perubahan radio-Hiperekstensi segmental grafis sangat minimal, sedangkan pada usia lan-Ekstensi normal vertebra lumbal dibatasi oleh jut perubahan radiografis maksimal tetapisej-at-serat anterior dari annulus fibrosus dan keluhan-keluhan low back pain justru ringan.otot-otot abdominal. Tetapi karena gabungan,adanya degenerasi pada anulus fibrosis, lemah- Herniasi diskus intervertebran)-a otot-otot abdominal dan faktor kegemukante:-jadi hiperekstensi menetap pada vertebral Herniasi (prolaps, protrusio, ekstrusio, suptur)lumbal melalui sendi intervertebral. diskus intervertebra tidak sinonim dengan dege- nerasi diskus, tetapi merupakan suatu kejadian Akibatnya sendi-sendi faset posterior akan akibat komplikasi degenerasi diskus. Sering olehte:-egang dan mengalami subluksasi. Karena posisi orang awam disebut sebagai \"slipped disc\".ini terjadi proses degeneratif pada sendi sinovialfaset posterior dengan disertai kerusakan tulang Paling sering terjadi pada usia relatif muda,rawan sendi, eburnasi tulang subkondral dan lebih-lebih pada laki-laki dan yang terkena palingpembentukan osteofit. banyak adalah L 4 / 5 , L5/S-1 dan L 3 / L 4 . Nukleus pulposus tidak mempunyai persarafan, sehinggaPenyempitan segmental tidak menimbulkan rasa nyeri, tetapi bila ia men-Penyempitan secara progresif dari rongga dis- dorong ke belakang, dia meregangkan anuluskus intervertebral dengan bertambahnya usia fibrous dan menimbulkan rasa nyeri.
ORTHOPAEDI • 5 4 5 Karena ikat-ikat posterior longitudinal me- Stenosis spinalis dapat terjadi kongenitalnutupi anulus fibrosus di bagian tengah, her- (seperti misalnya pada cebol akondroplastik)niasi lebih sering mendorong ke arah posterola- atau didapat (misalnya sekunder dari degene-teral. rasi diskus lanjut, penyempitan segmental sub- luksasi sendi faset posterior atau sekunder karena Suatu herniasi posterolateral akan menekan fusi spinal).atau meregangkan akar nervus (nerve root) yangmeninggalkan foramen intervertebral distal dan GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSAdiskus; dengan demikian maka herniasi diskus BEBERAPA SINDROMA PADAL4/5 akan menekan akar nervus lumbal ke V , VERTEBRA LUMBALsedangkan herniasi discus L 5 / S 1 akan menekanakar nervus sakral pertama. Manifestasi klinis sebaiknya juga ditinjau dari patogenesis yang sudah dibicarakan. Degenerasi Secara klinis manifestasi iritasi dari akar ner- diskus sendiri tidak menimbulkan manifestasivus berupa iskiatika yaitu nyeri yang menjalar klinis tetapi pada umumnya sindroma yang di-ke tungkai bawah mengikuti distribusi nervus temukan adalah sebagai efek sekunder dariiskiadiskus (ISCIALGIA). degenerasi diskus, seperti misalnya ketidaksta- bilan segmental, hiperekstensi segmental, penyem- Suatu herniasi besar di garis tengah akan me- pitan segmental dan herniasi diskus.nekan pada kauda equina. Ketidakstabilan segmental Bagian nukleus pulposus yang mengalamiherniasi akan mengalami dehidrasi dan menjadi • Penderita menyadari adanya nyeri punggungkeras. Setelah beberapa minggu bagian tersebut yang kronis (menahun) dan intermiten, ber-akan mengalami fibrosis, mengerut dan mengu- tambah dengan aktivitas berlebihan dan ber-rangi tekanan pada akar saraf. kurang dengan istirahat. Sekali-kali bagian yang mengalami herniasi • Nyeri terasa \"di dalam\" (\"deep\"), dapat dira-akan terpisah menjadi sekuester yang dapat me- sakan lokal pada segmen yang tidak stabilngalami migrasi ke proksimal atau distal. (penekanan), atau dirasakan di daerah bokong (pantat), serta tegangnya otot-otot sebagai pro-Stenosis spinal teksi di daerah lumbal.Penyempitan kanalis medula spinalis di tengahatau pada bagian lateral (termasuk foramen inter- Pemeriksaan radiologis tulang punggung dalamvertebral) dinamakan stenosis spinalis. posisi fleksi dan ekstensi (setelah rasa sakit dikuasai) membuktikan adanya ketidakstabilan Stenosis, bilamana sentral menekan kauda segmental atau mobilitas berlebihan dan jugaequina, sedangkan bila lateral menekan pada akar adanya traction spurs (taji-taji).saraf dan aliran darahnya, nama lain untuk ke-duanya adalah \"bony nerve root entrapmentsyndrome\".
546 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHHiperekstensi segmental keluhan adalah sangat khas. Penderita setelahHiperekstensi segmental yang sudah menahun beberapa hari sebelumnya melakukan kegiatandan menetap menyebabkan low back pain me- berlebihan atau suatu cedera ringan, tiba-tibanahun dan intermiten (lumbago) yang dapat merasakan nyeri yang hebat sekali di punggungdirasakan di bokong, atau bagian belakang paha (akut lumbago) sewaktu sedang melakukantetapi tidak pernah melewati sendi lutut. kegiatan biasa seperti bersin, batuk, berputar atau berbalik, mencoba mengambil sesuatu atau Akan bertambah sakit pada gerakan aktif ekstensi membungkuk.vertebral lumbal seperti misalnya mengangkat se-suatu dari lantai sedangkan tulang pun^;ung dalam Nyeri hebat sekali sehingga penderita tidakpo.'dsi fleksi. Penderita merasa enak dengan beris- mampu bergerak dan harus ditolong ke tempattirahat dengan vertebra lumbal dalam posisi fleksi. tidur. Biasanya dalam jangka waktu yang pen- dek nyeri hebat lain menutupi yang pertama, Pemeriksaan radiologis dalam posisi berdiri berupa nyeri menjalar ke salah satu tungkaiakain menunjukkan sendi faset posterior dalam bawah mengikuti distribusi nervus iskiadikuspo.sisi hiperekstensi (\"overriding\"). (sciatica/ischialgia akut). Bila dilakukan discography (dengan penyun- Pada pemeriksaan dapat ditemukan spasmetikan bahan radioopaque ke dalam diskus yang otot-otot punggung dengan hilangnya lordosisterkena) akan terlihat perubahan-perubahan normal; mungkin disertai dengan penderita ber-degeneratif dan menimbulkan gejala-gejala sama diri miring dengan badan ke salah satu sisiseperti yang dialami oleh penderita. (sciatic scoliosis), secara tidak sadar mencoba untuk mengurangi tekanan diskus pada akar saraf.Penyempitan segmentalPenyempitan yang menetap adalah fase lanjut Gerakan fleksi dan ekstensi tulang punggungdari penyakit diskus degeneratif, segmen ber- terbatas sekali.sangkutan kaku dan biasanya bukan penyebabrasa nyeri. Penderita biasanya lebih tua dan Membuat diagnosa herniasi diskus dengan ada-hanya mengeluh sakit bila melakukan kegiatan- nya tekanan pada akar saraf sangat tergantungkegiatan berlebihan. dapat dibuktikannya ada iritasi akar saraf ter- tentu. Keterbatasan mengangkat tungkai lurus Secara klinis kekakuan tulang punggung dapat ke atas (tanda laseque) tidak cukup untuk mem-ditemukan. Foto rontgen akan menunjukkan buktikan adanya iritasi akar saraf; lebih tepatadanya osteofit-osteofit spinal di samping pe- adalah pemeriksaan test bowstring yang positif,ny(;mpitan rongga diskus bersangkutan. yang menunjukkan lebih spesifik adanya pening- katan ketegangan pada nervus iskiadikus.Herniasi diskus intervertebralis Bukti adanya gangguan hantaran pada nerveBiasanya kalau sebagai komplikasi degenerasi root adalah adanya gangguan rasa (berkurangdiskus timbul herniasi nukleus pulposus, keluhan-
ORTHOPAEDI • 5 4 7rasa) dan kelemahan otot pada daerah distribusi herniasi diskus adalah nyeri mirip klaudika-nerve root tersebut. Misalnya hantaran (con- tio intermiten yang disebabkan iskaemia ototduction) terganggu pada akar saraf L 5 adalah, (WWB).hilangnya rasa pada punggung (dorsum) kakidan kelemahan otot-otot dorsofleksor dari per- Nyeri umumnya timbul karena berjalan. Ber-gelangan kaki dan jari-jari; gangguan hantaran beda dengan klaudikatio intermiten, di manaakar syaraf S I berupa kehilangan rasa pada aspek nyeri itu menghilang jikalau berhenti berjalan,lateral kaki, hilangnya atau menurunnya refleks pada nyeri pada stenosis spinal hanya berhentipergelangan kaki dan kelemahan otot-otot plan- bilamana penderita duduk atau tiduran.tar fleksor dari pergelangan kaki dan jari-jari.Penentuan secara tepat dapat dilakukan dengan Bentuk-bentuk stenosis spinalis terbaik dibuatpemeriksaan klinis saja. diagnose dengan C T S C A N atau M R I . Pemeriksaan rontgen rutin tidak banyak Diagnosa diferensiai low back pain.membantu diagnosa herniasi diskus, tetapi dapatmenyingkirkan penyebab lain dari low back pain Tidak semua low back pain disebabkan penya-dan sciatica. kit sendi degeneratif, atau penyakit discus dege- neratif maupun herniasi diskus. Karena itu perlu Herniasi diskus dapat terjadi walaupun foto dilakukan pemeriksaan seksama berdasarkanrontgen menunjukkan rongga diskus normal, anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radio-dan sebaliknya walaupun ada penyempitan rongga logik dan laboratoris.diskus belum tentu ada suatu herniasi diskus. Macnab telah membuat klasifikasi bagi Membuat suatu mielogram (myelography) penyebab-penyebab low back pain sebagai beri-dengan menyuntikkan bahan radio-opaque ke- kut:dalam kanalis spinalis hanya merupakan indi- 1. Viscerogen. Kelainan-kelainan traktus genito-kasi bilamana dicurigai adanya suatu neoplasma,atau bilamana direncanakan tindakan operasi urinarius dan organ-organ di pelvis atauuntuk suatu herniasi diskus yang dibuat diagno- kelainan-kelainan lain intraperitoneal mau-sanya secara klinis. pun retroperitoneal yang dapat merangsang bagian posterior dari peritoneum, dapat me-Stenosis spinalis. nimbulkan low back pain, bedanya adalah nyeri pada kondisi-kondisi tersebut tidakJenis sentral dari stenosis spinalis menekan kauda bertambah dengan kegiatan-kegiatan berle-equina dan menimbulkan nyeri yang difus. bih atau berkurang dengan istirahat.Sedangkan tipe lateral stenosis, melakukan pene- 2. Vasculogen. Kelainan-kelainan pada aorta de-kanan pada akar saraf dan nyeri radikulair (scia- senden dari arteri iliaka seperti okliisi, aneuris-tica). Bedanya dengan nyeri yang disebabkan ma bisa menimbulkan nyeri pada punggung.
548 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H3. Neurogen. Infeksi maupun neoplasma yang — Lesi sendi-sendi facet: penyakit sendi berhubungan dengan spinal cord maupun degeneratif (Osteoartritis). kauda equina dapat menyerupai herniasi diskus. 5. Psikogen Ada rasa sakit ditambah dengan emosionil4. Spondilogen. Penyebab paling sering dari yang tidak stabil atau neurotik. low back pain, dengan atau tanpa sciatica adalah kelainan-kelainan pada komponen Pengobatan penyakit sendi tulang dari Columna Vertebra (oseous) dan degeneratif pada vertebra lumbal. jaringan-jaringan yang berhubungan dengan- nya (jaringan lunak). Tujuan pengobatan sama dengan penyakit sendi degeneratif pada ekstremitas. a. O S E O U S — Trauma: Pasca patah tulang/cerai sen- Cara-cara pengobatan di 1. Psikologis, sama dengan sebelumnya — Infeksi: Osteomihtis Piogen, Tuberku- 2. Obat-obatan, prinsip sama sebelumnya leus 3. Alat bantu ortopedi — Inflamasi nonspecifik: Ankylosing Semua penderita dengan penyakit sendi ver- spondylitis neoplasma: Primer dan Se- tebra lumbal tertolong sebagian dengan kunder memberi istirahat setempat pada vertebre. — Kelainan-kelainan tulang disseminata: Penderita-penderita dengan ketidaksta- Eosinophilic Granuloma/penyakit pa- bilan segmental, penyempitan segmental serta get. herniasi diskus harus tidur dengan matras keras ditopang dengan lembaran-lembaran — Penyakit tulang metabolik: osteopo- papan. Untuk serangan akut berupa lum- rosis, spondylolis-thesis/skoliosis, ado- bago atau skiatika, tirah baring total diperta- lescent kyphosis. hankan sampai 2-3 hari setelah rasa sakit berhenti. b. Jaringan lunak. — Cedera miofasial: strain otot, tendi- Penderita dengan hiperekstensi segmen- nitis tal lebih senang tidur terlentang dengan — Strain sacroiliac: Sehubimgan dengan matras ditinggikan pada kedua ujtmg sehingga lahirnya anak memaksa vertebra lumbal dalam fleksi atau — Lesi diskus intervertebralis: Ketidak- tidur miring ke salah satu sisi. stabilan & hiperekstensi segmental, penyempitan segmental, herniasi dis- Setelah istirahat di tempat tidur untuk kus. waktu tertentu penderita mungkin membu- tuhkan suatu penyangga sementara seperti
ORTHOPAEDI • 549 misalnya \"body jacket\" dari Gips, korset 1. Tidak mampu mengendalikan buang air chirurgis atau sesuatu yang lebih permanen kecil dan buang air besar seperti metal back brace. 2. Nyeri hebat menetap dan tidak tertahan, Penggunaan brace dapat berlangsung yang tidak berkurang dengan analgetika untuk berbulan-bulan. Penderita dengan hipe- kuat sekalipun rekstensi segmental membutuhkan penyangga spinal yang mempertahankan vertebra lum- 3. Setelah tiga minggu tirah baring total nyeri balnya dalam kedudukan fleksi. hebat yang tetap, iritasi akar saraf yang menetap dan gangguan hantaran saraf4. Fisioterapi yang menetap. Sama dengan prinsipnya, disertai dengan traksi lumbal untuk imobilisasi maiipun me- 4. Bukti adanya progresif perubahan- lemaskan otot-otot. perubahan neurologik sementara pende- rita masih tetap tiduran.5. Manipulasi Sebaiknya hanya dilakukan oleh yang benar- 5. Episode-episode berulang back pain yang benar ahli. hebat atau skiatika6. Kemonukleohsis 6. Spinal stenosis, yang memerlukan laminec- Melarutkan nukleus pulposus dengan sun- tomy ekstensif dan pengangkatan tulang tikan transkutan, intradiskal dengan chymo- yang cukup untuk melakukan dekom- papain. pressi terhadap kauda equina atau akar- akar saraf.7. Pembedahan Menurut S a l t e r 90% penderita dengan penya- 8. Rehabilitasi kit sendi degeneratif dan dengan penyakit 5% dari penderita penyakit sendi degeneratif diskus degeneratif pada vertebra lumbal pada vertebra lumbal akan tetap cacat, walau- akan sembuh tanpa pembedahan. pun telah dilakukan pengobatan seluas- luasnya. Mereka membutuhkan rehabilitasi Maka dari itu, kecuah bilamana ada gang- untuk sisa hidupnya. guan fungsi buang air kecil dan buang air besar (\"Surgical Emergency\"), maka tindakan PENYAKIT SENDI DEGENERATIF pertama harus selalu non-operatif. PADA VERTEBRA SERVIKALIS Mielografi dan diskografi pun hanya di- Penyakit degeneratif pada vertebra servicales atau lakukan bilamana penderita-penderita harus juga disebut servikal spondilosis, cukup sering menjalani operasi. Indikasi untuk melaku- dijumpai, walaupun tidak sebanyak di vertebra kan laminektomi dan pengangkatan herniasi lumbalis. diskus adalah sebagai berikut:
550 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHPatogenesis dan patologi Nyeri ini bisa disertai parestesia berupa rasa tebal (baal) dan kesemutan.Sama dengan yang terjadi pada vertebra lum-bal. Yang paling sering terkena adalah C 5 / 6 dan Pada umumnya terjadi perlahan-lahan, tetapiCG/7 oleh karena sangat mobil dan terdapat bila cedera ditambah pada perubahan-perubahanpada daerah dengan lordosis maksimal. degeneratif yang sudah ada, dapat juga secara akut atau mendadak. D i vertebra servikalis rongga foramen inter-i^ertebralis semph, sehingga subluksasi ringan Penekanan pada akar saraf servikal ke 6 (os-atau timbulnya osteofit pada sendi faset poste- teofit atau herniasi setinggi C5/6) menimbul-rior dengan segera akan menimbulkan tekanan kan kelemahan pada otot deltoid dan bisep,])ada akar-akar saraf, terutama setelah suatu refleks bisep menurun serta kepekaan perasaancedera dengan pembengkakan jaringan lunak. pada kulit menurun pada ibu jari dan telunjuk. Herniasi diskus intervertebralis, walaupun Penekanan pada akar saraf servikal ke 7jarang sekali terjadi mempunyai perjalanan yang (osteofit atau herniasi setinggi C6/7) menim-sama dengan di vertebra lumbal. bulkan kelemahan pada otot trisep, refleks tri- sep yang menurun dan kepekaan perasaan me- D i sini pula yang lebih sering adalah herniasi nurun pada jari telunjuk dan jari tengah.ke postero lateral menekan pada akar saraf.sedangkan yang sentral, lebih berbahaya, tetapi Bilamana herniasi diskus sentral menekanlarang sekali menekan korda spinalis. pada spinal cord maka tanda-tanda dan gejala- gejala mirip penekanan oleh suatu neoplasma,Gejala dan diagnosa sehingga harus dilakukan pemeriksaan-pemerik- saan seksama secepatnya.Kebanyakan manusia berusia 60 tahun akan me-nunjukkan secara radiologis penyakit degene- Pemeriksaan pada leher yang sakit sering ter-ratif pada vertebra servikal, tetapi kebanyakan dapat hambatan gerakan, lebih-lebih fleksi ketidak akan mempunyai keluhan-keluhan, kecuali lateral. Spasme otot-otot biasanya hanya ringan.berupa sekali-kali rasa kaku ringan. Pemeriksaan neurologik dapat menunjukkan Bila servikal spondilosisnya lebih berat, akan adanya penyempitan rongga diskus dan pemben-menimbulkan nyeri di tengkuk yang tidak jelas tukan osteofit, keduanya lebih mudah terlihatdan nyeri di bahu tanpa adanya penekanan akar pada proyeksi lateral. Karena jalannya foraminasaraf. oblik, lebih baik dibuat juga proyeksi oblik untuk dapat melihat sejauh mana terjadi pene- Iritasi akar saraf servikal akan menimbulkan kanan oleh osteofit tersebut.rasa sakit di tengkuk dan bahu dan juga menjalarke lengan mengikuti distribusi nervus bersang- Pada kecurigaan akan adanya herniasi dis-kutan (brakialgia). kus sentral sebaiknya dibuat mielogram.
ORTHOPAEDI • 5 5 1Diagnosa diferensiai nyeri tengkuk Traksi intermiten dapat digunakan di sam-dan lengan ping cara-cara terapi fisik lainnya. Sekali-kali diperlukan tindakan operatif berupa \"anteriorSama dengan pada low back pain dan skiatika interbody fusion\".nyeri pada tengkuk dan lengan (brakialgia) haruskita cari kemungkinan-kemungkinan penyebab- KEPUSTAKAANnya. 1. Salter R.B.: texbook of disorder and injuries Juga di sini klasifikasi Macnab digunakan. of the musculosceletal system. Chapter 11: Degenerative disorders of joints and Related1. Viserogen, lesi pada faring, laring dan bagian Tissues. Hah 213-251. atas trakea dan oesofagus2. Vaskulogen, angina pektoris dan nyeri pada infark miokard karena oklusi arteri koro- naria dapat menimbulkan nyeri di leher, seperti juga halnya pada oklusi dari arteri karotis3. Neurogen, neoplasma korda spinalis, neu- roplasma apek paru-paru (pancoast), juga suatu iga servikal bisa menimbulkan kom- presi. Dalam hal neurogen ini kubital tunnel Sindrom (n. Ulnaris) dan karpal tunnel sin- drom (n. Medianus) harus dibedakan dari servikal spondilosis.4. Spondilogen, sama dengan di vertebra lum- bal5. Psikogen, sama dengan di vertebra lum- bal.Pengobatan penyakit sendidegeneratif pada vertebra servikal.Tujuan serta cara-cara pengobatan sama denganpengobatan pada vertebra lumbal. Istirahat lokaldengan \"ruff\" (stockinette diisi kapas) atau bracecervikal atau collar (soft & hard).
5!>2 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HKELAINAN NEUROMUSKULER Errol Untung HutagalungKELAINAN NEUROMUSKULER CEREBRAL PALSY (CP)D i dalam bab ini akan dibicarakan kelainan sis- Istilah Cerebral Palsy mencakup kelainan-tim saraf yang bermanifestasi berupa gangguan kelainan otak non progresif yang terjadi sebe-pada bentuk dan fungsi sistim muskuloskeletal, lum, selama, tidak lama sesudah proses kelahiran.serta prinsip-prinsip pengelolaan dari sudut orto- Kelainan ini secara klinis manifestasi pada anak-pedi dan rehabilitasinya. anak dan menetap seumur hidupnya. Patogenesa deformitas sistim muskuloskele- Etiologi serebral palsy:t£il sebagai akibat kelainan sistim saraf adalah: 1- Kelainan kongenital otak, terutama otak1 • Akibat ketidakseimbangan tarikan otot. kecil. Pada paralisis sekelompok otot maka akan terjadi ketidakseimbangan, karena ada tarikan 2. Adanya anoksia otak dalam periode perina- dari kelompok otot antagonis dan ini meng- tal, apalagi bila disertai prematuritas. akibatkan deformitas. 3. Cedera otak sebagai akibat proses partus2. Akibat kontraktur otot. yang memanjang, akibat tindakan forseps. Pada paralisis otot bila ekstremitas sendi- 4. Inkompatibilitas faktor rhesus yang menye- sendi tidak dipelihara ruang lingkup gerak- babkan terjadinya Eritroblastosis. nya secara pasif, maka akan terjadi fibrosis otot yang mengakibatkan kontraktur. 5. Infeksi otak (encefalitis) pada usia postnatal3. Akibat atrofi otot. dini. Atrofi neurogenik akan menyebabkan ter- jadinya perubahan kontur ekstremitas yang Manifestasi klinik kerusakan otak ditentukan bersangkutan. oleh ekstensi lesi dan daerah otak yang terkena,\"1 • Akibat gangguan pertumbuhan tulang. berdasarkan ini maka dikenal beberapa jenis Adanya paralisis, disuse dan pengurangan C P . yaitu : suplai darah pada suatu ekstremitas akan me- 1- Tipe spastik, merupakan 65% daripada C P . , nyebabkan gangguan pertumbuhan ekstre- mitas yang bersangkutan, sehingga didapat lesi didapat di sistirri piramidalis kortek sere- perbedaan panjang antara ekstremitas nor- bri. mal dengan ekstremitas yang sakit. 2. Tipe atetoid, 20% dari C P . , mengenai sistim ekstra piramidal dan basal ganglia. 3. Tipe ataksik, 5% dari C P . mengenai sere- belum dan batang otak.
ORTHOPAEDI • 5 5 34. 10% sisanya merupakan tipe-tipe tremor, CP. tipe Atetoid: rigid dan tipe atonia. Tipe ini didapat gerakan-gerakan atetoid yangGambaran Klinis tidak terkontrol dari otot-otot muka dan ke- empat ektremitas, sehingga muka penderita akanAdanya C P . sulit dideteksi pada bayi-bayi karena tampak menyeringai tanpa ekspresi dan ke-aktivitas serebral pada bayi-bayi ini relatif masih empat ekstremitasnya bergerak tak teratur.sedikit. Adanya kemungkinan C P . pada bayi-bayi dapat dicurigai bila didapat perkembangan Gerakan-gerakan ini terjadi bila penderitamotorik yang terlambat, selain gangguan per- mencoba untuk bergerak secara sadar atau adakembangan motorik juga didapat gangguan per- emosi tinggi, sedang bila penderita tidur gejala-kembangan mental. gejala ini akan hilang.• 40% penderita C P . didapat gangguan mental CP. tipe Ataksik: hebat dan dianggap tidak dapat dididik.• 40% penderita C P . dengan perkembangan Ditandai oleh adanya gangguan koordinasi otot- otot dan gangguan keseimbangan badan, sehingga mental di bawah rata-rata penderita ketika melangkah, langkahnya tidak• 20% penderita C P . dengan perkembangan stabil dan tampaknya akan jatuh. Lesi mengenai serebelum, sehingga intelegensia penderita tidak mental yang normal atau di atas normal. terganggu.C P . tipe Spastik: Terapi CP. :• Ditandai oleh adanya peningkatan tonus otot- • Pengelolaan penderita C P . memerlukan suatu otot sehingga didapat spastisitas, refleks- team approach yang terdiri dari ahli bedah refleks motorik yang meninggi dan klonus. ortopaedi, ahli saraf, ahli rehabilitasi, psiko- log, pekerja sosial, ahli okupasi, ahli bicara• Tergantung pada luasnya kerusakan otak (speech therapist) . maka dapat mengenai satu ekstremitas: mono- plegia, mengenai satu sisi badan: hemiplegia, • Diperlukan staf perawat yang profesional mengenai ekstremitas bawah diplegia, para- dengan dedikasi yang penuh kasih sayang, pe- plegia at- mengenai keempat ekstremitas: ngertian dan kesabaran. Perlu juga diperhati- tetraplegia. kan sikap orangtuanya. Banyak penderita C P . yang diagnosanya baru ditegakkan di kemu-Paralisis akan mengenai sejumlah otot-otot, dian hari, jadi orangtua mengira anaknya nor-tetapi derajat paralisis berbeda-beda, sehingga mal sehingga pada waktu diberitahukan anak-didapat ketidakseimbangan dalam tarikan otot nya tidak normal dan tidak akan pernah nor-dan akan menghasilkan suatu deformitas ter- mal seumur hidupnya mereka akan kecewatentu, sehingga pada spastik C P deformitas akan sekali.berupa: fleksi, aduksi, dan internal rotasi.
554 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH• Terapi medikamentosa pada penderita C P . Kelainan dari Medula Spinalis tidak banyak menolong dalam arti kata pro- 1. Diastematomielia ses di otak tidak akan menjadi baik dengan obat-obatan. Merupakan kelainan kongenital dimana bagian bawah medula spinalis atau bagianTujuan terapi pada penderita C P . adalah meng- atas kauda akuina terbelah dua oleh tonjolanusahakan relaksasi otot, memperbaiki koordinasi (spur) yang tumbuh dari bagian belakangotot dalam mengembangkan kontrol otot sadar korpus vertebra menyeberangi kanalis spi-sehingga penderita dapat membuat suatu gerakan nalis. Tonjolan ini dapat berupa jaringanA'^ang berarti. Untuk gerakan-gerakan sederhana tulang, tulang rawan atau jaringan ikat, danseperti berdiri, jalan, makan dan berpakaian anak- akan menghalangi proses migrasi ke atas darianak C P . memerlukan latihan yang berulang- konus medula spinalis, sehingga akan meng-tdang dan tidak kenal lelah, yang tentunya me- akibatkan defisit neurologis progresif yangmerlukan perawat yang penuh kesabaran untuk mengenai tungkai bawah, vesika urinaria ataumelatih mereka. usus besar. Kadang-kadang diperlukan juga alat bantu be- Terapi: eksisi tonjolanloipa penyangga (brace) untuk ekstremitas bawah 2. Pohomielitisagar anak dapat berdiri dan berjalan dengan tong-kat. Merupakan infeksi virus yang mengenai sel- sel motorik (anterior horn) medula spinahs Usaha dari bedah ortopaedi ialah mengusaha- dan mengakibatkan kelumpuhan motorik.kan menghilangkan deformitas yang ada. Dahulu sebelum ditemukan vaksin Salk & Salbine Harus diingat kalau tujuan operasi adalah pohomielitis merupakan penyakit yang banyakuntuk memperbaiki fungsi saja, anaknya tidak didapat.akan pernah menjadi normal kembali. SekaliC P . tetap C P . D i dalam perjalanan penyakit Polio dikenal istilah Rule of 2, yaitu: Terapi operasi biasanya dikerjakan pada C P .tipe spastik. - masa inkubasi: 2 mingguJenis-jenis operasi yang dapat dilakukan: - masa prodromal: 2 hari - masa akut: 2 bulan - Pemanjangan tendon - masa pemulihan: 2 tahun - Pemindahan tendon D i dalam masa pemulihan terjadi perbaikan - Artrodesis terhadap kelumpuhan otot-otot. Proses pemu- lihan terjadi paling banyak dalam masa 6 bulan pertama. Kurang lebih pada sepertiga penderita polio didapat pemulihan yang sempurna.
ORTHOPAEDI • 5 5 5 Sesudah fase pemuhhan maka penderha akan Sesudah operasi ini maka penderita memer-masuk ke fase residual dimana pada penderita lukan proses rehabilitasi agar operasi tersebutdidapat cacat sisa yang akan bertahan seumur mencapai hasil yang maksimal.hidup dan tidak akan sembuh lagi. Kelainan saraf perifer akibat kompresi Pada fase residual didapat deformitas akibatparalisis dari sekelompok otot-otot. Saraf perifer di daerah-daerah tertentu dapat mengalami kompresi intermiten atau terus mene- Penyebab dari deformitas paralitik ini ialah rus, sehingga terjadi gangguan keku/tan moto-karena adanya : rik atau gangguan sensorik di daerah yang di persarafi oleh saraf yang bersangkutan. ! - Muscle imbalance 1. Sindroma terowongan karpal (Carpal tunnel) - Kontraktur otot - Atrofi otot Adalah akibat penekanan terhadap n. Media- - Gangguan pertumbuhan panjang tu- nus pada waktu melewati carpal tunnel di lang (pada penderita anak-anak) pergelangan tangan.Deformitas post polio dapat berupa: skoliosis Terowongan karpal merupakan ruanganparalitik, valgus/varus lutut, kontraktur sendi yang mempunyai batas-batas yang kukuhpanggul/sendi lutut, equinus/kalkaneal parali- dan dilalui oleh banyak struktur, sehinggatik, dll. bila ada proses yang menambah volume terowongan ini maka n.Medianus merupa- Selama fase akut terapi bersifat simtomatis, kan struktur yang pahng sensitif dan terkenapenderita istirahat di tempat tidur, dipasang akibatnya.bidai seperlunya untuk mencegah kontrakturotot. Selama fase pemulihan diberikan latihan Penyebab dari sindrome karpal tunnelaktif, untuk mengembalikan otot dan diberikan dapat berupa:alat-alat penyangga atau bantuan untuk memper-kuat ekstremitas yang lemah, mencegah kon- - edema inflamasi pada rematoid artri-traktur dan memperbaiki fungsi. tis, ganglion, lipoma, osteofit tulang karpal. Pada fase residual maka tujuan terapi ialahuntuk memperbaiki fungsi, mengusahakan agar Biasanya ditemukan pada wanita-wanitapenderita sedapat mungkin bisa berdiri sendiri dengan usia pertengahan ke atas.tanpa atau dengan penyangga. Gejala berupa: parestesi di daerah distri- Jenis operasi ortopaedi yang dapat dilaku- busi n.Medianus,- kelemahan atrofi otot-otot'kan pada fase residual ialah: pemanjangan ten- tenar.don, pemindahan tendon, tendodesis, osteotomi,artrodesis, pembebasan kontraktur sendi, penya- Terapi pada fase permulaan konservar-maan panjang tungkai. tif, tetapi bila tak menolong perlu dipertim- bangkan operasi dekompresi.
556 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH2. Tardy ulnar palsy 3. Neurotmesis: Pada kasus ini terjadi gangguan pada n.Ulna- Pada hal ini didapat struktur saraf yang ter- ris waktu melewati daerah siku (di belakang putus sekali, biasanya akibat trauma tajam, kondilus medialis humerus) dapat terjadi bila sehingga memerlukan perbaikan secara ope- ada deformitas valgus sendi siku (cubitus val- ratif yaitu saraf tersebut disambung kem- gus). bali.3. Crutch Palsy Cedera saraf akibat proses kelatiiran. Merupakan gangguan n.Radialis di daerah Pada proses kelahiran atau partus yang sulit (pre- ketiak, sebagai akibat pemakaian tongkat sentasi vertek) maka bahu yang tersangkut dan penyangga (kruk) yang salah dimana pen- ditarik yang agak keras dapat mengakibatkan derita bertumpu pada ketiak, seharusnya cedera tarikan pada pleksus brakialis. penderita jalan dengan bertumpu di tangan atau lengan. Dikenal tipe : 1. Erh's Palsy/tipe lengan atasCedera Saraf Perifer Merupakan cedera pleksus brakialis obste-Seddon membagi tipe cedera saraf sebagai beri- tri yang paling banyak ditemui.kut : Mengenai bagian atas dari pleksus yaitu C 51 . Neuropraksia: dan C6, yang mengakibatkan paralisis dari otot bahu dan lengan atas. Dimana akibat suatu cedera terjadi gangguan Klinis tampak bayi yang baru dilahirkan fungsi saraf yang minim, dimana didapat tidak dapat menggerakkan lengan yang ber- gangguan konduktivitas yang bersifat semen- sangkutan, dan lengan tersebut didapat pada tara, terutama serat-serat motorik, sembuh posisi rotasi interna di samping badan bayi. dalam waktu beberapa hari hingga beberapa 2. Klumpke's Palsy/tipe lengan bawah minggu. Merupakan cedera pleksus brakialis obstre- tri yang jarang dijumpai, mengenai C8 - T h l2. Aksontmesis: dengan akibat kelumpuhan dari otot-otot Terjadi kerusakan pada akson, sedangkan lengan bawah dan tangan. struktur saraf tetap utuh. Akson di distal 3. Tipe seluruh lengan tepat cedera akan mengalami degenerasi Seluruh pleksus brakialis mengalami cedera Wallerian. Penyembuhan akan terjadi secara akibat tarikan yang hebat pada waktu proses perlahan-lahan ± 1 mm/hari (3 cm/bulan) partus. Prognosis jelek. sehingga bila cedera terjadi pada jarak 9 cm dari otot yang bersangkutan maka otot ter- sebut akan pulih fungsinya dalam waktu ± 3 bulan.
ORTHOPAEDI • 5 5 7Kebanyakan dari kelainan neuromuskuler ber- bat dan jarang yang dapat mencapai usia 20sifat neurogonik, akan tetapi didapat juga bebe- tahun.rapa kelainan yang diakibatkan oleh kelainanotot atau miopati antara lain yang dikenal se- .Penyebab kematian yang paling seringbagai kelainan muskuler distrofi. ialah kegagalan jantung yang disebabkan oleh kardiomiopati.Muskuler Distrofi: Pemeriksaan laboratorium yang menun-Merupakan kelainan yang diakibatkan oleh jang adanya penyakit ini ialah meningkat-cacat genetik, jadi berupa miopati primer. Dida- nya kadar enzim kreatin fosfokinase (CKP)pat beberapa tipe muskuler distrofi yaitu :1. Tipe Duchenne (pseudohipertrofi muskular Pemeriksaan E M G dapat membedakan apakah kelemahan yang terjadi merupakan distrofi) proses neurogenik atau miogenik, sedang- Secara genetik ada dua subtipe yaitu yang kan pemeriksaan biopsi otot dapat membe- lebih sering adalah yang diturunkan secara dakan tipe muskular distrofinya. Subtipe seks linked resesif, jadi hanya mengenai anak kedua yang lebih jarang bersifat resesif auto- laki-laki, sedang anak perempuan hanya se- somal, sehingga dapat mengenai baik anak bagai karier. laki-laki maupun perempuan. 2. Tipe Limb Girdle Penderita akan mengeluh cepat lelah dan Akan mengenai anak yang sudah menjelang tidak dapat mengikuti permainan teman- dewasa, otot-otot yang terkena ialah otot- temannya. otot pelvis dan bahu. Penyakit berkembang perlahan-lahan. Bersifat autosomal resesif. Didapat kelemahan otot-otot pelvis, se- 3. Tipe Fasio Skapula Humeral hingga anak akan kesulitan kalau naik tangga Didapat pada orang dewasa, bersifat autoso- atau kalau mau berdiri dari posisi berbaring. mal dominan. Untuk berdiri dari posisi tiduran si anak Mengenai otot-otot muka, bahu dan memperlihatkan cara yang tersendiri yaitu lengan atas. Dapat berhenti spontan dan tidak penderita akan memanjat pada tungkainya memperpendek usia penderita. sendiri yang disebut sebagai Gowers Sign. Terapi Muskular Distrofi Klinis pada pemeriksaan didapat pembe- Tidak ada terapi spesifik untuk muskular dis- saran otot-otot betis yang merupakan suatu trofi, pengobatan bersifat suportif secara team pseudohipertrofi karena yang bertambah approach oleh dokter ahli bedah ortopaedi, ahli volumenya hanyalah jaringan ikat dan lemak saraf, ahli rehabilitasi, fisioterapis, okupasional saja, dan bukan jaringan otot. terapis. Penyakit bersifat progresif, sehingga anak pada usia 10 tahun secara fisik akan terham-
5&8 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Pengelolaan penderita dengan muskular dis- KEPUSTAKAANtrofi dilakukan dengan memberikan latihan-latihan ringan untuk mencegah atrofi otot-otot 1. Adams, J . C : Outline of Orthopaedics, pp.yang tidak terkena penyakit, mencegah kon- 151-155, 10th edition, ChurchiU Livingstone,traktur otot-otot memberikan alat-alat bantu Medical Division of Longman Group U . K .yang ringan agar si anak dapat berjalan dengan Ltd.baik. 2. Apley, A . G . : Apley's System of Orthopaedics Mungkin juga diperlukan operasi tenotomi, and Fractures, pp. 116-119, 6th edition,tendon transfer agar anak dapat bergerak lebih Butterworth Scientific.le'uasa, jangan lupa memberikan dukunganmoril pada penderita yang malang ini. 3. Saher, R.B.: Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, pp. 233-267, 2nd edition, Baltimore/London, William and Wilkins.KELAINAN PADA LEMPENG PERTUMBUHAN Chehab Rukny HilmyPendahuluan gantung dari kebutuhan-kebutuhan mekanis yang berkurang atau bertambah.Perkembangan dan pertumbuhan sistim muskvi-Ic skeletal adalah suatu proses berkesinambungan, Tulang merupakan jaringan yang hidup, olehdimana pembentukan, pematangan serta perom- karena itu inaktivitas atau immobilisasi akanbakan dari jaringan mesenkim, dalam keadaan berakibat hilangnya tulang, sedangkan gerakannormal terjadi mengikuti urutan-urutan yang atau latihan akan menambah tidak hanya masateratur. otot tetapi juga masa serta kualitas tulang. Tulang rawan terbentuk, kemudian dirom- Bagian dari tulang yang bertanggung jawabbak kembali dan diganti oleh tulang. Tulang itu terhadap pertumbuhan memanjang (longitudinal)sendi kemudian dirombak dan diganti oleh tulang dari tulang yang belum dewasa (mature) disebutyang lebih matang atau dewasa. growth plate atau fisis atau lempeng pertum- buhan. Proses pertumbuhan ini terjadi terus-menerus,manusia tidak pernah berhenti tumbuh selam;a Kita mengenal dua jenis pusat osifikasi yaituhidupnya. \"primary ossification center\" dan \"secondary ossification center\". Sistim muskuloskeletal pada orang dewasamengalami pembentukan dan perombakan, ter-
ORTHOPAEDI • 559 Tulang-tulang kecil seperti os. Lunatum padapergelangan tangan atau os. Naviculare pada per-gelangan tangan atau kaki (os. Navicular Tarsal)misalnya, tidak mempunyai lempeng pertum-buhan atau Growth Plate melainkan dibentuk G a m b a r 2.Gambar 1. Berbeda misalnya dengan ujung-ujung dari tulang panjang seperti os. Femur yang mem-oleh \"primary ossification center\" dari zona punyai \"secondary ossification center\" atau pres-paling dalam dari tulang rawan artikularnya. sure epiphysis (caput femoris). Di samping pressure epiphysis kita juga mengenal traction epiphysis atau apophysis seperti trochanter mayor, minor dan lainnya. Perbedaan nama, dibuat agar lebih dimengerti bahwa tulang dapat tumbuh memanjang berda-
560 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHsarkan pembebanan (pressure) atau tarikan (trac- bah pertumbuhan pada diafise (batang) dant i o n ) yang diberikan padanya. sama sekali tidak pada apofise itu sendiri. Ini sesuai dengan hukum woljf (wolffs law), 2. Bulatan (sphere).yang menyatakan bahwa tulang itu dideposisidalam garis-garis tekanan dan tulang akan keluar Pada tulang-tulang kecil dari pergelangandari suatu daerah tertentu bilamana tidak ter- tangan atau kaki terjadi suatu 'pertumbuhandapat tekanan (\"Extra bone is deposited in Stress spherical (melingkari) dari bulatan yang me-lines and removed in areas in which stress is not lingkari inti tulang (ossific nucleus).applied\"); hukum ini berlaku tidak hanya untukntasa pertumbuhan dari tulang tetapi juga pada Pusat tulang (bony centrum) di sini ber-f ise penyembuhan tulang untuk realignment tindak sebagai metafisis yang membesar olehdan remodelling tulang pada fase mekanis pe- karena zona sel-sel germinal dari lempengnyembuhan. berbentuk bulat ini bergerak ke arah sentri- fugal. Pada suatu saat tulang menggantikan Siffert R., Gilbert M . berpendapat bahwa seluruh model tulang rawan atau kartilagelempeng pertumbuhan pada kerangka yang model. Dengan demikian juga terjadi per-belum dewasa (\"immature skeleton\") dapat ber- tumbuhan dari lempeng pertumbuhan epi-b'cntuk: fisa itu sendiri maupun dari apofise.1. Cakram (disc atau discus): Sudah dibahas sebelumnya tentang pem- bagian jenis-jenis lempeng pertumbuhan ber- Berbentuk cakram antara epifise dan meta- dasarkan lokalisasinya dan terjadinya pem- fise dari suatu tulang panjang. Penelitian bebanan atau tarikan padanya. Kedua jenis telah dilakukan oleh Maximow dan Bloom, lempeng pertumbuhan ini secara anatomik 1957, oleh H a m , 1961 dan oleh Aegerter dan sama dan juga reaksinya terhadap tekanan- Kilpatrick, 1963. Cakram ini terutama ber- tekanan fisiologik maupun abnormal secara tanggung jawab terhadap pertumbuhan me- eksperimen sama. Ini antara lain dibukti- manjang (longitudinal). kan oleh penyelidikan-penyelidikan Gelbke (1951), Smith dan Cunningham dalam tahun Penggunaan nama populer yaitu \"lem- 1957. peng epifise\" sebaiknya diganti dengan peng- gunaan nama \"lempeng pertumbuhan\"; lebih Unsur-unsur pokok dalam lempeng per- baik lagi menggunakan nama \"lempeng per- tumbuhan adalah sel-sel, matriks, aliran tumbuhan metafise\" karena pembentukan darah serta sistim enzimnya. Sel-sel bertang- tulang baru keselunihannya pada metafise gung jawab terhadap pertumbuhan di dalam dan sama sekali tidak pada epifise. lempeng sendiri dengan cara multiplikasi serta membuat matriks interseluler. Suatu cakram yang sama terlihat di bawah lempeng apofise, yang juga hanya menam-
O R T H O P A E D I • 561 D i samping itu sel-sel turut berperan Matriks mempertahankan stabilitas sertadalam produksi enzim-enzim yang diperlukan kekuatan dari lempeng pertumbuhan danuntuk kalsifikasi dan osifikasi berikutnya. merupakan medium dimana keseluruhan
562 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH proses fisiologik terjadi. D i a merupakan alas fisa dan berakhir pada sel-sel germinal (aliran bagi pertumbuhan tulang baru. darah epifiseal).Nutrisi lempeng pertumbuhan Aliran darah metafiseal, yang berasal dariMenurut beberapa penelitian, antara lain dari pembuluh-pembuluh darah metafiseal dan cabang-Trueta dan Amato (1960), Trueta dan Little cabang terminal dari arteri nutrisi diafiseal.(I960), Trueta (1963), Harris dan kawan-kawan (lihat Gambar)(1965) nutrisi dari lempeng pertumbuhan didapatdari dua sistim aliran darah. LEMPENG PERTUMBUHAN Lempeng pertumbuhan merupakan suatu unit Sel-sel germinal diberi aliran darah oleh fungsional dan struktural yang sangat khusus.pembuluh-pembuluh darah yang masuk ke epi- Reaksinya terhadap rangsangan apapun berbeda or pAUM»ll*ft. acciJicat^-H C A « U A « eG a m b a r 4.
ORTHOPAEDI • 563dengan bagian-bagian lain dari kerangka tulang, T E A K =T o w a r d s t h e E l b o w , A w a y f r o m t h e K n e e ,sehingga kelainan-kelainan yang timbul pun khas. sedangkan keseluruhan epifisa bertumbuh dalam Ada yang bersifat umum dan kongenital tiga dimensiseperti misalnya akondroplasia dan ada yangbersifat lokal atau setempat seperti misalnya ke- Nekrosis avaskuler Tulanglainan pada epifise tekanan (pressure epiphysis). Nama-nama lain yang sering digunakan adalah, — Nekrosis aseptik Epifise juga lebih rentan terhadap kelainan- — Nekrosis iskemikkelainan yang terjadi di tempat lain dari ke-rangka seperti misalnya terhadap osteomielitis Dengan proses nekrosis avaskuler dari tulangdan neoplasma. diartikan keseluruhan proses dari mulai terjadi- nya iskemia sampai terjadinya revaskularisasi. Terhadap beberapa kelainan-kelainan lain iasangat peka seperti misalnya terhadap osteokon- OSTEOKONDROSESdroses atau idiopatik avaskular nekrosis. (IDIOPATHIC AVASCULAR NECROSIS OF EPIPHYSES) Kelainan ini yang sering menimbulkan gang- Sinonim untuk penyakit osteokondroses iniguan pertumbuhan lokal pada anak-anak sehingga antara lain adalah:terjadi kelainan-kelainan. — Epifisitis — Osteokondritis Seperti diketahui dari nutrisi epifise dan lem- — Aseptik nekrosispeng pertumbuhan kebanyakan epifise tekanan — Iskemik epifiseal nekrosis.(pressure epiphysis) diliputi tulang rawan padasebagian besar permukaannya, dengan akibat Selain sinonim penyakit-penyakit ini sering di-hanya menerima aliran darah pada permukaan- kenal dengan eponim yaitu dikenal dengan namanya yang telanjang (\"bare bone areas\"). ahli yang pertama membahasnya, misalnya: — Osgood-Schlatter's disease Epifise lain seperti misalnya kaput femoris, — Kohler's diseaseyang hampir keseluruhan letaknya intra-artikuler — Legg-Calve-Perthes diseasemenerima aliran darah dari pembuluh-pembuluh — Dan lain-lain.darah yang dapat menembus \"cartilage clothing\"ini. Oleh karena itu bilamana terjadi penyum- Dasar dari penyakit-penyakit ini semua sama,batan dari pembuluh-pembuluh darah epifiseal kalau tidak, mungkin etiologinya pun sama.maka terjadi iskemia dari keduanya, epifise sertalempeng pertumbuhan sehingga pertumbuhanmemanjang akan mengalami gangguan. Tulang-tulang panjang tumbuh memanjangmenjauh dari lempeng pertumbuhan, atau dengansuatu perumpamaan disebut:
564 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH G a m b a r 5.
ORTHOPAEDI • 5 6 5 Manifestasi klinis pada epifise mana pun akan Osteokondrosis menyangkut antara lain:ditentukan oleh pembebanan maupun tarikan — Pusat epifise sekunder (Pressure epiphysis)yang terjadi atau yang bekerja pada epifise ter- — Pusat epifise primersebut (Hukum Wolff). — Epifise tarikan (Traction Epiphysis). Tujuan utama pengobatan pada semua pe-nyakit epifise dengan demikian adalah mence-gah terjadinya perubahan bentuk (deformitas).
5 6 6 • KUMPULAN KULIAlf ILMU BEDAHOSTEOKONDROSIS Epifisa kemudian berhenti tumbuh karena tidak mendapatkan nutrisi untukInsiden dan Etiologi osifikasi endokondral.Pada umumnya terdapat antara usia 3 sampai 10 Tulang rawan artikuler tetap hiduptahun, anak laki-laki lebih sering terkena dari- karena menerima aliran darah dari cairanpada anak perempuan, tungkai bawah anak lebih sinovial dan tetap tumbuh, sehinggasering terkena daripada tungkai atas. Pada bebe- untuk beberapa bulan pusat osifikasirapa sendi/epifisa tertentu terdapat bilateral seba- mengecil dibanding dengan rongga sendinyak kurang-lebih 15%. Dengan perkataan \"idio- (rongga kartilago atau tulang rawan)patik\" sebenarnya berarti bahwa etiologi belum yang malah tampak jelas lebih melebar.diketahui dengan pasti. Fase ini disebut juga \"Quiet phase\" Mungkin pada kelainan-kelainan ini terdapat oleh karena si anak tidak mengalamif iktor-faktor predisposisi. Sebagai faktor predis- keluhan dan belum terjadi perubahan-posisi diperkirakan antara lain: perubahan bentuk.— konfigurasi ahran darah secara kongenital Fase 2. Fase revaskularisasi dengan deposisi— trauma. . dan resorpsi tulang. Fase ini adalah fase reaksi dari sistimPatogenesa dan patologi vaskuler dari jaringan sekeliling tulang yang mati, terjadi revaskularisasi dariPenyakit-penyakit asteokonchoses ini pada umum- epifisa yang mati, proses mana dapatnya merupakan penyakit-penyakit yang \"mem- terlihat dengan perubahan-perubahanbatasi diri\" atau \"self-limiting\" dan pada satu saat yang terjadi pada pemeriksaan radiolo-akan mengalami penyembuhan spontan. gik. Patogenesa serta patologi dapat lebih -jelas Deposisi tulang baru yang terjadi inidimengerti dengan observasi dan pengamatan dimulai dari perifer dan secara bersa-yang teliti yang dilakukan terhadap penyakit maan deposisi terjadi pada trabekulaelegg-calve-perthes. Ternyata bahwa asteokondro- yang mati sehingga pusat ossifikasi asli-ses mengalami empat fase dalam perjalanan pe- nya seolah-olah tampak lebih tebal dannyakitnya, fase-fase mana adalah: memberi gambaran terkenal sebagai:I ase 1 . Fase avaskuler atau fase nekrose dini \"head within a head\". Dalam fase ini mulai terjadi obliterasi Tulang yang baru terbentuk ini ter- dari pembuluh darah dengan akibat sel- utama terdiri dari tulang berupa anyam- sel osteosit serta sel-sel sumsum tulang • an seperti terlihat pada kalus pada pe- mati, tulang untuk beberapa bulan tidak nyembuhan tulang pasca patah. mengalami perubahan-perubahan.
Tulang ini tidak lunak dalam arti ORTHOPAEDI • 567kata sebenarnya, tetapi mempunyai ke-kenyalan biologis (\"biological plasti- Dalam fase revaskularisasi ini jugacity\"), sehingga dapat dibentuk sesuai terjadi patah tulang patologis yang dapattekanan yang diberikan padanya. Oleh terlihat secara radiologis pada daerahkarena itu dalam pengobatan penting dimana terdapat pembebanan yang ter-diperhatikan, mencegah terjadinya per- besar. Patah tulang patologik ini pastiubahan bentuk (deformitas) dengan karena adanya trauma tambahan berupamengandalkan prinsip ini. pembebanan berlebihan. Biasanya anak mempunyai keluhan sakit, dan dapat timbul adanya efusi sinovial maupunG a m b a r 7.
568 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH penebalan sinovial dengan adanya ham- baru dapat dinilai bilamana proses osifi- batan atau batasan lingkup gerak sendi. kasi berakhir. Fase deformitas sisa. Tulang rawan di atasnya (sendi) tetap Fase 4. Walaupun terjadi deformitas sisa dari utuh. Adanya proses resorbsi dan depo- epifisa untuk beberapa tahun, tidak ter- sisi yang berlangsung secara bersamaan dapat keluhan-keluhan, ini karena tulang memberikan gambaran yang dikenal rawan sendi tidak mengalami perubahan. secara radiologis dengan istilah: \"frag- Pada sendi yang harus menanggung mentation\" berat badan seperti panggul dan lutut, karena tidak cocoknya (incongruitas) Pada sendi panggul sering terjadi sub- permukaan sendi dan mungkin adanya luksasi, dengan perubahan-perubahan batasan lingkup gerak sendi di kemu- yang mungkin terjadi oleh karena te- dian hari dapat lebih dini terjadi pe- kanan atau pembebanan. Fase ini meru- nyakit sendi degeneratif (osteoartritis pakan fase paling berbahaya, oleh karena degeneratif). keadaan tulang yang kenyal, sehingga pembebanan yang tidak tepat akan me- nimbulkan perubahan bentuk. \" Sedangkan bilamana pembebanan Gejala Klinis dan DiagnosaFase 3. adalah tepat maka penyembuhan yang terjadi akan memungkinkan kembali- Seperti sudah dijabarkan sebelumnya maka pada nya bentuk normal. Fase revaskulari- fase nekrose dini tidak terdapat keluhan atau sasi ini berlangsung antara 1 sampai 4 juga di fase tenang (\"quiet phase\" ), sedangkan tahun dan selama masa atau periode ini pada fase 2, fase revaskularisasi dan deposisi epifisa masih dapat mengalami per- tulang dimana terdapat patah tulang patologis ubahan bentuk. terdapat keluhan-keluhan nyeri, adanya pem- Fase penyembuhan tulang. bengkakan karena timbulnya efusi sinovial serta pembengkakan sinovial dan yang paling penting Pada saat tertentu resorpsi tulang ber- diperhatikan adalah adanya tanda-tanda \"disuse henti sedangkan deposisi terus berlang- atrophy\", misalnya dalam kasus penyakit legg- sung; sampai batas tertentu dalam fase calve-perthes atau nekrose idiopatik avaskuler ini proses \"remodelling\" masih dapat dari kaput femoris akan terlihat atrofi dari otot- terjadi karena masih ada sisa keke- otot paha (\"Quadriceps atrophy\") karena si anak nyalan biologis. Tergantung pembe- akan berusaha sesedikit mungkin menggunakan banan yang terjadi apakah pembebanan tungkai tersebut karena rasa nyeri. ini akan menguntungkan atau merugi- kan bentuk epifisa aslinya. Flasil akhir Sering harus kita lakukan diagnosa diferen- siai dari penyakit osteokondroses antara lain:
ORTHOPAEDI • 5 6 9— Osifikasi irreguler — Koksa plana— Hipotiroidi — Pseudokoksalgia— Disostosis epifiseal. — Osteokondritis deformans koksa juvenia-Komplikasi lis.Sebagai komplikasi dari osteokondroses antara Insiden dan Etiologilain dapat disebutkan:— Patah tulang subkondral Legg-Perthes ini biasanya terdapat pada usia— Subluksasi antara 4 sampai 11 tahun, terdapat empat kah— Deformitas lebih banyak pada anak laki dibanding anak— Osteoartritis degeneratif. perempuan, lebih lagi pada anak laki-laki yang secara fisik aktif. Terdapat kurang lebih 15%Tujuan serta Dasar-dasar Pengobatan terjadi pada kedua panggul, dan mungkin ada insiden dalam keluarga. Kemungkinan penye-Tujuan utama pada pengobatan osteokondro- bab adalah terjadinya oklusi aliran darah olehses adalah mencegah terjadinya perubahan ben- tekanan cairan yang meninggi (sinovial) karenatuk (deformitas) serta mempertahankan keco- efusi sinovial, yang mungkin disebabkan infla-cokan (congruitas) sendi. masi atau trauma. Berikutnya akan kami bahas beberapa jenis Suatu transient sinovitis yang diderita seorangosteokondroses, antara lain: anak disertai efusi sinovial dalam sendi ternyata1. Osteokondroses spesifik pusat-pusat osifikasi dalam 5% diikuti dengan Legg-Perthes sebagai komplikasi. sekunder (\"pressure epiphyses\") 1-1. Osteokondrosis kaput femoris (Legg- Patologi serta Patogenesis. Calve-Perthes). Dalam bab sebelumnya telah digunakan pato- 1.2. kapitelum (Panner's). genesis dari Legg-Perthes sebagai contoh menge- 1.3. Kaput metatarsal (Freiberg's). nai patogenesis dari osteokondroses oleh karena 1.4. Kolumna vertebra (Scheuermann's). di klinik paling mudah dapat diawasi serta di- amati secara radiologik. Perlu ditekankan di sini1.1. Osteokondrosis kaput femoris. tentang pentingnya terjadi patah tulang subkon-Dengan nama lain penyakit Legg-Perthes atau dral serta subluksasi yang terjadi sekunder seba-Legg-Calve-Perthes mungkin merupakan penya- gai faktor-faktor yang merugikan dan dapatkit dari golongan ini yang paling sering dijum- menimbulkan terjadinya perubahan-perubahanpai, juga di Indonesia. bentuk pada kaput femoris. D i samping jenis ini tersering, ia juga palingberat. Nama-nama lain untuk osteokondrosiskaput femoris adalah:
570 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHGejala Klinis seirta Diagnosa banan yang salah yang dapat mempengaruhi per-Seperti sudah diterangkan pada umumnya gejala- ubahan bentuk. Termasuk dalam hal ini men-gejala khnis baru timbul pada fase 2, sedangkan cegah terjadinya subluksasi dari kaput femoris.ps.da fase 1 penderita anak tidak akan mem-ptmyai keluhan-keluhan. Keluhan pertama pen- Yang harus diutamakan dalam terapi ini ada-derita biasanya adalah rasa nyeri yang terasa di lah bahwa secara keseluruhan kaput femoris itudserah panggul atau, malah sering sekali pada harus tetap dilingkupi oleh asetabultim (\"totallutut. Penderita berjalan pincang, pincangnya containment\").bersifat \"antalgic\" atau \"protective\", seolah-olahingin sesedikit mungkin membebani tugkai ter- Tujuan ini adalah agar menjamin bahwa tidaksebut. Pada pemeriksaan dapat terlihat adanya terjadi perubahan bentuk sendi. D i samping ituatrofi otot paha terutama sebelah atas serta jelas harus diusahakan agar kekuatan-kekuatan yangakan ditemukan adanya batasan lingkup gerak dapat menimbulkan perubahan bentuk tidaksendi terutama untuk abduksi dan rotasi interna. dapat membebani kaput femoris. Secara klinis kita hanya dapat menduga ada- Pengobatan dengan kedua tujuan ini antaranya gangguan pada panggul yang bersangkutan lain dapat dilakukan dari mulai mengistirahat-sedangkan diagnosa pasti hanya dapat ditegakkan kan secara mutlak si anak selama beberapa waktu,dengan pemeriksaan radiologik. sampai tidak dapat lagi terjadi perubahan ben- tuk. Pengobatan ini dahulu sering dilakukanKomplikasi dan si anak harus tetap istirahat di teinpat tidur selama bertahun-tahun.B l a penegakan diagnosa Legg-Perthes terlam-bat serta pengobatannya tidak memadai maka Zaman sekarang lebih condong kita gunakansebagai komphkasi Legg-Perthes terutama ada- berbagai macam brace untuk mencegah terjadi-lah deformitas sisa berupa sendi yang tidak nya pembebanan pada panggul yang bersang-cocok (congruous) akibat terjadinya patah tulang kutan atau dengan tongkat, dengan tungkai ber-stibkondral, terjadinya subluksasi dan timbul- sangkutan, digantung dalam sling yang dapatnya koksa plana (kaput berbentuk pipih/gepeng). mencegah pembebanan. Akibat dari deformitas sisa ini adalah timbul- Tergantung fase mana penyakit berada, padanya osteoartritis degeneratif di kemudian hari. dasarnya pengobatannya berbeda. Untuk menge- tahui ini maka oleh catterall telah dibuat suatuTerapi klasifikasi secara radiologik. Beliau membagi- nya dalam empat kategori, tetapi yang terpen- Tujuan utama terapi seperti juga telah dike- ting adalah berapa banyak dari kaput femorisrr ukakan adalah mencegah terjadinya perubahan sudah mengalami subluksasi. Yang terutama harusb(mtuk sendi serta mencegah terjadinya pembe- diperhatikan adalah anak-anak, dimana lebih
ORTHOPAEDI • 5 7 1dari setengah kaput femoris mengalami subluk- panjang. Bilamana usia dimulainya penyakit inisasi. antara usia 5 sampai 7 tahun maka prognosanya adalah lumayan, sedangkan bilamana dimulai di D i dalam kasus-kasus tersebut harus diusaha- atas usia 7 tahun pada umumnya prognosanyakan agar kaput femoris ter-\"contain\", harus adalah buruk.bergerak-gerak dalam sendi (lingkup gerak sendi)dan bila terjadi pembebanan maka pembebanan Prognosa menjadi lebih buruk bilamana ke-adalah dalam\" containment \"sehingga tidak ter- seluruhan kaput femoris terkena dengan disertaijadi pembebanan yang tidak merata yang dapat subluksasi, dan adanya batasan yang berarti dalammenimbulkan koksa plana. lingkup gerak sendi. Beberapa jenis braces yang dapat disebut di 1.2. O s t e o k o n d r o s i s K a p i t e l u msini misalnya adalah: Humeri (PANNER'S).— Abduction plaster cast dari P E T R I E— Abduction brace dari B O B E C H K O Nekrosis avaskuler dari kapitelum humeri— \"Scottish rite\" Abduction brace sekali-sekali terjadi. Biasanya terjadi pada anak-— Stirrup-crutch method anak usia 3 sampai 11 tahun. Patogenesa serta patologi sama dengan osteokondrosis di tempat Kesemua jenis ini hanya melakukan imobilisasi lain. Demikian juga dengan gambaran radiolo-panggul yang bersangkutan dalam kedudukan giknya. Perlu diingat bahwa sendi siku bukanideal selama si anak berjalan. sendi yang menanggung berat badan sehingga tekanan-tekanan atau pembebanan abnormal Tindakan pembedahan untuk mencegah mau- tidak terjadi di sini, kemungkinan terjadinya per-pun mengobati subluksasi juga dapat dilakukan ubahan bentuk kecil sekali, dan pada umumnyaseperti misalnya osteotomi femoral maupun pada prognosanya baik.tulang innominata (titik ketiga tulang panggulbertemu pada asetabulum). Keluhan si anak biasanya rasa nyeri serta pem- bengkakan pada siku disertai pembatasan ling- Tindakan ini lebih baik hanya digunakan kup gerak sendi.pada anak-anak dengan prognosa yang buruk. Pengobatan biasanya cukup dengan membe-Prognosa. rikan siku istirahat dengan digendong dengan mitella, serta kalau, perlu analgetika atau obat-Terutama pada Legg-Perthes, lebih dari osteo- obat anti-inflamatoir selama terdapat keluhan-kondroses lainnya prognosanya sangat berbeda- keluhan.beda. Prognosa sangat dipengaruhi usia mulaitimbulnya penyakit ini. Bila penyakit dimulai(age, of onset) pada usia di bawah 5 tahun makaprognosa pada umumnya sangat baik karenamasa dimana penyembuhan dapat terjadi cukup
2 f^mmi^^LG a m b a r 8. f^{9tSf.Q \1.3. O s t e o k o n d r o s i s k a p u t berlebihan pada kaput metatarsal 'kedua, ter- utama bila penderita menggunakan sepatu ber- iVIetatarsai (FREIBERG'S). hak tinggi. Mungkin ini yang menjadi faktor predisposisi. Pada umumnya yang terkena pe-]5erlainan dengan jenis-jenis osteokondrosis lain- nyakit Freiberg adalah kaput metatarsal kedua,nya, penyakit Freiberg ini dimulai pada usia tetapi ada kalanya penyakit mengenai kaputremaja dan lebih banyak terdapat pada perem- metatarsal ketiga.puan. Kebanyakan penderita mempunyai ke-lainan kongenital berupa metatarsal kedua yang Patogenesa serta patologi sama dengan osteo-lebih panjang serta metatarsal satu yang lebih kondrosis lainnya, kecuali pada Freiberg inipendek. Kedua hal ini menimbulkan tekanan
ORTHOPAEDI • 5 7 3suatu fragmen ostekondral bisa melepaskan diri sebenarnya merupakan suatu apofisis dan tidakseperti dalam kasus osteokondritis disekans mempengaruhi pertumbuhan tinggi korpus(akan dibahas lebih lanjut). Komplikasi yang vertebra.terburuk dari penyakit ini adalah deformitasyang menetap sehingga menimbulkan gejala- Penyakit yang menyangkut bagian anteriorgejala osteoartritis di kemudian hari. dari kedua lempeng pertumbuhan di permukaan atas dan bawah, dan karena bagian anteriornya Keluhan penderita biasanya berupa nyeri di yang terkena menambah kiposis terutama di-kaki (dekat ujung kaki) terutama untuk berdiri daerah torakal disebut penyakit Scheuermann.serta jalan, pada pemeriksaan dapat ditemukanadanya pembengkakan setempat serta nyeri dan Insiden dan Patologi.adanya hambatan lingkup gerak sendi pada sendimetatarsofalangeal. Penyakit jenis osteokondrosis ini cukup sering terjadi, tetapi belum dimengerti dengan jelas. Pengobatan non-operatif bisa dicoba dengan' Dapat terjadi pada anak laki-laki maupun perem-penggunaan sepatu datar serta sol yang khusus. puan remaja, dan baru berhenti pada usia per-Bilamana sudah terjadi osteoartritis lanjut pada tumbuhan berhenti. Pada sebagian kasus adaumumnya hanya tindakan operatif berupa artro- faktor herediter berupa suatu gen otosomal do-plasti eksisi, menghilangkan sendi yang ter- minan, dan pada umumnya mengenai tiga sam-ganggu dapat menghilangkan keluhan-keluhan. pai empat korpus vertebra berdampingan di- daerah torakal.1.4. O s t e o k o n d r o s i s P u s a t Osifikasi Sekunder pada Sebagai faktor predisposisi diduga adanya Kolumna Vertebra celah vaskuler yang menetap dan juga mungkin karena cedera minor berulang kali pada epifisa ^ (SCHEUERMANN'S). maupun lempeng pertumbuhan.Sinonim untuk penyakit ini adalah: Apapun penyebabnya ternyata terjadi suatu— Epifisitis vertebral nekrose avaskuler pada bagian anterior dari lem-— Kyphosis adolescent atau Adolescent Round peng pertumbuhan. • back. Patogenesa dan PatologiPada setiap ruas tulang belakang terdapat dua Terganggunya pertumbuhan di bagian anteriorlempeng pertumbuhan, satu dibagian permukaan disebabkan adanya bahan diskus intervertebralisatas, serta satu di bagian permukaan bawah kor- masuk ke dalam korpus vertebra (semacam her-pus vertebra yang bertanggung jawab terhadap niasi) yang terkenal dengan nama Schmorl'spertumbuhan memanjang korpus vertebra. Apa nodes. Dengan demikian diskus sendiri menyem-yang terkenal dengan nama \"ring epiphysis\" pit dan terjadi pertumbuhan meninggi terganggu
574 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHdi bagian anterior yang berakibat kiposis ber- Bilamana gejala-gejala memang sudah nyata,tambah. walaupun tanpa keluhan maka harus dimulai dengan pemberian brace pada si anak untuk Bentuk vertebra berubah dengan bagian mencegah progresivitas dari kifosis. Antara laindepannya lebih pendek (wedgeshaped/kerucut). dapat digimakan suatu modifikasi dari Milwaukee brace.Gejala klinis dan Diagnosa.Pada usia pubertas terlihat bahwa anak mempu- 2. O S T E O K O N D R O S I S S P E S I F I K P U S A T -nyai bentuk punggung yang buruk walaupun PUSAT OSIFIKASI PRIMERsaat ini belum menunjukkan keluhan-keluhan. Seperti telah dikemukakan sebelumnyaPunggung bertambah buruk bentuknya, dan tulang-tulang kecil seperti os lunatum, osanak mulai mengeluh nyeri atau tidak enak rasa navicular carpal serta os navicular tarsal me-di punggung, terutama setelah olahraga atau suatu rupakan pusat-pusat ossifikasi primer. Duahari penuh aktivitas. tulang kecil yang sering menderita Osteo- kondrosis adalah os lunatum dan os navi- Pada pemeriksaan dapat terlihat bahwa pung- cular tarsal.gtng lebih bundar dan biasanya terutama di to-rakal, mungkin dengan adanya nyeri tekan di 2.1 Osteokondrosis os navikular tarsal (pe-atas prosesus spinosus vertebra. nyakk K O H L E R ) . Penemuan lain biasanya adalah karena pung- 2.2 Osteokondrosis os lunatum (penyakitgvngnya lebih kifotik selalu ditemukan tegang- KIENBOCK).nya otot-otot hamstring di paha bagian bela- 2.3 Osteokondrosis pusat osifikasi primer Kepastian diagnosa dapat ditegakkan dengan kolumna vertebra (penyakit C A L V E ) .penemuan radiologik dengan adanya vertebraedi daerah torakal berbentuk kerucut yang me- 2.1. Penyakit KOHLER.nunjukkan tanda-tanda avaskuler bagian ante- Penyakit Kohler yang asli jaraiig dijumpai, tetapirior dengan Schmorl' nodes serta ruang diskus sering pusat osifikasi primer os tarsal navicularintervertebralis yang menyempit pada bagian tidak satu. Ini yang sering dikacaukan dengananterior. penyakit Kohler.Terapi Penyakit Kohler dapat terjadi pada anak-Sa.ma dengan prinsip pengobatan pada osteo- anak, lebih-lebih laki-laki pada usia antara 4kondrosis lainnya, di sini pengobatan harus di- sampai 8 tahun, patogenesa dan patologi samatujukan terutama untuk mencegah terjadinya dengan osteokondrosis lainnya, tetapi pada pe-perubahan bentuk. nyakit ini penyembuhan dicapai dalam dua. tahun, tanpa akibat sisa.
ORTHOPAEDI • 575 SC«a/RMANNS C ^ O ^ b S A C K ; 4 mppce v e f t T W A 5c*{fsoR6V wooesG a m b a r 9.
576 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Pada fase revaskularisasi kadang-kadang mem- 2.2. P e n y a k i t K I E N B O C K .be \"ikan keluhan berupa rasa nyeri serta berjalandengan pincang antalgik. Rasa nyeri setempat Jenis nekrose avaskuler ini pada umumnya ter-serta pembengkakan dapat ditemukan pada pe- dapat pada usia dewasa muda, dan mirip denganmeriksaan. osteokondrosis lainnya. Biasanya ada hubungan dengan jenis pekerjaan yang menggunakan tangan Perubahan bentuk pada umumnya jarang ter- dengan tenaga seperti tukang kayu. Kenyataanjadi sehingga pengobatan, hanya ditujukan pada juga bahwa tangan kanan lebih sering terkena,pengobatan setempat. dan ini membuat dugaan etiologi adalah cedera I KIPW BOCK 'S ;Gambar 10.
ORTHOPAEDI • 5 7 7ringan (minor trauma) yang terjadi berulang- Dulu disangka bahwa penyakit Calve ini ada-ulang. lah suatu nekrose avaskuler idiopatik (osteokon- drosis) murni tetapi sekarang pendapat para ahli Karena terjadi pada usia muda dengan sen- pada umumnya adalah bahwa ia merupakan suatudirinya juga penyembuhan lebih memakan nekrose avaskuler sekunder akibat suatu eosi-waktu, malah kemungkinan tidak pernah akan nofilik granuloma. Karena kedua penyakitmenyembuh sempurna sehingga timbulnya ke- merupakan penyakit yang membatasi diri, ke-lainan degeneratif di kemudian hari adalah suatu duanya mempunyai prognosa yang baik.risiko komplikasi yang amat besar. Anak pada umumnya sehat tetapi sesekali Karena terjadinya pada tangan yang sangat mengeluh sakit di punggung, pada pemeriksaandibutuhkan maka akan menimbulkan kecacatan ditemukan kiposis ringan dengan kadang-yang sangat berat. Pada pemeriksaan dapat di- kadang ada kejang otot. Gambaran radiologiktentukan pembengkakan setempat, rasa nyeri khas sekali, di mana vertebra bersangkutan me-serta gangguan gerak sendi, ditambah dengan nipis sekali serta sangat sklerotik. Rongga antarakekuatan menggenggam yang sangat melemah. vertebra menjadi lebih lebar. Ini berarti bahwa model tulang rawan (cartilage model) tidak Pengobatan dapat berupa sementara dalam mengalami perubahan dan setelah terjadi pe-stage akut berupa obat-obatan serta imobilisasi. nyembuhan terjadi bentuk atau tingginya ver-Karena sifat nekrose di sini praktis ireversibel tebra hampir seluruhnya normal kembali sete-maka mungkin jalan pengobatan terbaik adalah lah terjadinya osifikasi dari model tulang rawan-eksisi os lunatum. Dalam keadaan sudah terjadi nya.gangguan degeneratif lanjut maka artrodese(membuat kaku) pergelangan tangan adalah yang Sebaiknya dibuat bone-survey untuk menge-terbaik. tahui adanya proses eosinofilik granuloma atau penyakit Hans-SchuUer-Christian (salah satu ben-2.3. Penyakit C A L V E . tuk reticulosis sl^eletal atau Histiositosis-X lain- nya). Untuk menegakkan diagnosa pasti mung-Penyakit Calve atau dengan nama lain vertebral kin diperlukan biopsi dengan jarum atau suatuosteokondrosis atau vertebra plana adalah jenis \"punch biopsy\".osteokondrosis yang mengenai pusat osifikasiprimer dari tulang punggung. Keadaan ini lebih Karena sifat penyakit ini membatasi-diri ataujarang dibanding dengan osteokondrosis pada \"self-limiting\" maka pengobatan ditujukan untukpusat osifikasi sekunder dari tulang punggung mengurangi keluhan-keluhan.yaitu penyakit Scheuermann. Bila perlu suatu brace dapat digunakan untuk Penyakit ini biasanya menyerang anak ber- sementara. Dalam dua atau tiga tahun akan ter-usia antara 2 sampai 8 tahun dan selalu terbatas jadi bentuk hampir normal kembali karena reosi-pada satu korpus vertebra.
578 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHfikasi dari model tulang rawan serta pertum- Insiden dan Patologi.buhan dari pusat-pusat osifikasi sekundernya. Osteokondrosis ini pada umumnya terjadi pada Selanjutnya akan dibahas kelainan nekrosis anak-anak lebih tua atau pada usia dewasa mudaavaskuler yang tangential dari suatu epifise dan lebih sering pada laki-laki. Epifisis yangtekanan atau osteokondritis disekans. paling sering terkena adalah dari kondil femur - Kelainan ini jarang terjadi, mengenai pada medial, patela, kapitelum humeri, kaput femo-umumnya permukaan konveks dari beberapa ris dan talus. Etiologinya belum chketahui, tetapipressure epiphyses dimana terjadi suatu avaskuler karena pada observasi ternyata ada faktor fami-nekrosis dari sebagian permukaannya berbentuk lial serta pada beberapa penderita ditemukansegmen tangential dari tulang subkondralnya adanya osteokondrosis di tempat lain diperkira-yang kemudian dapat melepaskan diri atau meng-alami diseksi (dissecans). »^t«OCH0HPR0SlS O F THE f ^ < M A * Y t ^ W t f l ^ OfGambar 11.
ORTHOPAEDI • 5 7 9kan adanya kelainan pada epifisa yang berperan keluhan penderita merasa kadang-kadang adasebagai faktor predisposisi. yang mengunci (\"locking\") atau merasa sesuatu yang mengganjal di dalam sendi lututiiya. Peme- Karena juga sering terdapat pada orang dewasa riksaan radiologik untuk memperlihatkan lesimungkin trauma bertanggung jawab terhadap tangential ini memerlukan pengambilan po-nekrose permulaannya atau sebagai penyebab tret secara khusus berupa proyeksi tangensiallesi menjadi lebih berat. pula.Patogenesa dan Patologi. Bilamana lesi atau segmen sudah melepas maka dengan pemeriksaan biasa sudah bisa menunjuk-Diameter segmen tangential avaskuler pada per- kan adanya benda lepas atau loose body tersebut.mukaan konveks ini biasanya tidak lebih besar Pemeriksaan artroskopik selain untuk men-dari 2 cm. Sel-sel osteosit mati tetapi tulang diagnosa dapat sekaligus untuk tindakan opera-rawan artikuler yang menutupinya tetap hidup. tif pada osteochondritis disekans Ini.Pada satu saat dalam perjalanan penyakit karenatumbuhnya jaringan fibrosa serta granulasi dari Prognosa.sebelah fragmen nekrotik akan dipisahkan(di-disseksi) dari tempat lekatnya dan segmen Tipe osteokondritis disekans ini bila terjadi padanekrotik akan terisolasi atau dilepas sebagai benda masa juvenil akan mempunyai prognosa yangbebas. lebih baik, kecuah bilamana terjadi pada sendi lutut dan siku dengan segmen tangential yang Bilamana tidak dilepas dapat mengalami re- cukup besar. Komplikasi di kemudian harivaskularisasi dan sembuh kembali walaupun per- biasanya berupa proses degeneratif.mukaan konveks mungkin jadi lebih pipih. Bila-mana menjadi benda lepas didalam rongga sino- Pengobatan.vium benda osteokartilagen ini juga disebut seba-gai tikus sendi atau \"joint mouse\". Terapi harus ditujukan untuk mencegah terle- pasnya segmen tangential, kalau perlu denganGejala Klinis dan Diagnosa. melakukan imobilisasi serta mencegah pembe- banan pada tungkai bersangkutan (jalan denganPada fase nekrose dini (fase 1) pada umumnya tongkat). Bilamana sudah menunjukkan tanda-tanpa keluhan-keluhan, tetapi pada fase revasku- tanda segmen akan melepas suatu tindakan ope-larisasi penderita mungkin akan mengeluh ten- rasi dapat dilakukan. Bilamana fragmen sudahtang nyeri yang hilang timbul pada waktu- melepas maka mengangkat fragmen guna men-waktu tertentu tanpa ada hambatan lingkup gerak cegah kerusakan lebih lanjut dianjurkan.sendi. Biasanya dapat ditemukan pada pemerik-saan efusi sinovial ringan. Bilamana segmen sudahmelepas keluhan-keluhan akan lebih nyata dengani
580 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHNEKROSIS AVASKULER sklerotik, perubahan \"congruity\" (cocoknyaIDIOPATHIC C A P U T FEMORIS pada unsur sendi), rongga sendi yang menyempit sertaoraiig dewasa (penyakit C H A N D L E R ) ireguler.Pen)'akit ini lebih sering terlihat pada masa atau Prognosa dari nekrose idiopatik avaskulerdekade akhir-akhir ini, terutama pada orang pada orang dewasa memang buruk, sehinggadewasa tanpa jelas adanya trauma. Lebih sering mungkin tindakan operasi untuk membebaskanlagi kita melihatnya pada usia menengah yang penderita dari rasa nyeri merupakan satu-satu-mempunyai penyakit umum, di negara-negara nya jalan. Tindakan operasi ini dapat bermacam-B a r a i ; dengan alkohohsme, dan penderita-penderita macam:yang untuk jangka waktu lama menerima peng- — Osteotomi untuk mengurangi rasa sakit (ope-obatan dengan obat-obat adrenokortikosteroiduntuk penyakit ginjal, asma dan penyakit- rasi ini sukar, harus memenuhi banyak per-pen}'akit lain. Pada penderita-penderita ini ne- syaratan, dan hanya akan memberi kepuasankrose dapat terjadi pada satu kaput atau secara sebentar).bilateral. — Artrodesis, membuat keseluruhan sendi kaku, tidak dapat bergerak walaupun tanpa nyeri. Pada penderita-penderita Chandler ini pato- — Operasi penggantian sebagian atau keselu-genesa maupun patologi berbeda sekali dengan ruhan sendi (artroplasti).nekrose avaskuler idiopatik pada anak-anak. D isini proses berkembang dalam jangka waktuyang lama, sendi mengalami kerusakan yangtidalc mungkin baik lagi serta penyembuhansecara spontan tidak akan pernah terjadi. K.eluhan penderita biasanya dimulai denganrasa nyeri di panggul atau di lutut dan kekakuansendi panggul yang makin progresif. Pada satusaat tertentu nyeri menghebat, oleh karena ter-jadi kolaps dari sebagian kaput yang menerimabebjtn berat badan. Pada pemeriksaan dapat dite-mukan efusi sendi dan pembatasan gerak sendiyang bermakna. Kekakuan otot-otot serta atropiharus diperhatikan pula. Pemeriksaan radiologik dengan jelas akanmemperlihatkan daerah-daerah pada kaput yang
G a m b a r 12. Idiopatik avaskular
582 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH TANCeMTlAU AVA5CtfLA(*v f^ecfKO^lS Of Gambar 13. Tangential avaskular
ORTHOPAEDI • 583II. •
584 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H 9f 1 K A C r ( o ^ / ^ p £ > « y J e J t ^ f l O P K V ^ ^ J • S a m b a r 1 5 . P o s t - t r a u m a t i c a v a s k u l a r ... 2
G a m b a r 16. Disorders of epiphyseal growth 1
58(> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H Gambar 17. Disorders of epiphyseal growth 2
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
