Bab 9 Orthopaedi

ii ORTHOPAEDI • 513KOMPLIKASI-KOMPLIKASITRAKSI SKELETAL dan kelainan kronik atau menahun lain- nya.1. Infeksi a. Yang terkenal dengan nama Pin Tract 2. Traksi Skull Tong Infection. a. Dengan menggunakan kaliper b. Cara-cara pemasangan dan perawatan b. Dapat beban berat, untuk jangka lama i harus betul-betul dikuasai. c. Untuk patah tulang dislokasi c. Bilamana timbul sekuester sebaiknya pin Jenis-jenis Tongs: wire dicabut. 1) Barton's Tongs2. Distraksi 2) AparatVinke a. Harus waspada dengan mengukur/mem- 3) Crutch Field's Tongs bandingkan panjang tungkai. b. Bahaya distraksi -> delayed union 3. Traksi Terpaku Halo-Skull —> non-union3. Paralisa Saraf a. Hati-hati bila menggunakan beban berat b. Observasi seksama.4. Patahnya pin atau kawat a. Gunakan busur yang baik b. Kegunaan diliputi pin dalam gips (kesa- tuan Charnley).TRAKSI SERVIKALKarena di R S C M - F K U I , lebih banyak ditanganibagian neurologi hanya prinsip-prinsipnya akandibahas di sini. Ada tiga macam traksi yangdapat digunakan:1. Head Halter Traction a. Tidak untuk patah tulang servikal atau , dislokasi, melainkan lebih sering untuk I kelainan saraf atau servikal radikulopati

514 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHKIEPUSTAKAAN 2. The Traction Handbook: A Zimmer Book, Zimmer USA.1. G . S C H M E I S S E R , Jr. M . D . : A Clinical Manual of Orthopaedic Traaion Techniques, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Lon- don.KEDARURATAN ORTOPAEDI AKIBAT TRAUMA(PEDOMAN ORTHOPAEDI UNTUK IGD) Soelarto ReksoprodjoPENDAHULUAN 1. Kemampuan ahli bedah 2. FasilitasTrauma dalam ilmu, bedah ortopaedi yang 3. Jenis penderitamemerlukan tindakan secepatnya adalah:1. Trauma muskuloskeletal dimana gangguan Mengingat dokter jaga bedah di I G D adalah residen bedah tingkat I , I I , I I I , I V , maka untuk neurovaskuler perifer yang akan mempenga- fraktur/trauma muskuloskeletal dibedakan: ruhi vitalitas a. tertutup2. Trauma yang membuat luka terbuka dan b. terbuka merupakan keadaan yang Potmsially Infected. c. dislokasi Pada penderita yang sadar maupun tidak sadarAd.l. Fraktur/Dislokasi pada setiap kecelakaan. Oleh karena pengobatan1. Fraktur tertutup dengan compartment syn- pada dasarnya adalah limb saving, maka perlu melakukan evaluasi tanda vital dan kalau perlu drome. melakukan tindakan resusitasi lebih dulu, sedang-2. Fraktur baik tertutup maupun terbuka kan untuk fraktur yang jelas tampak, cukup dilakukan pembidaian. dengan kerusakan vaskuler baik terputus mau- pun tersumbat aliran ke arah perifer.3. Dislokasi SendiAd.2. Semua fraktur terbuka grade 1, 2, 3.PROTOKOL Fraktur/Dislokasi TertutupUntuk menyusun protokol perlu ditinjau bebe- Sesudah dilakukan pembidaian dan penilaian adarapa hal: atau tidak compartement syndrome, pasien diki-

ORTHOPAEDI • 5 1 5rim ke radiologi untuk dibuatkan X-ray selu- darah dan/atau gangguan saraf untukruh tulang yang patah (terlihat kedua sendi prok- segera kembali.simal dan distal dari fraktur) untuk: b. Diberitahukan kapan kontrol, untuk1. Melihat jenis fraktur (simpel/kominutif/ apa kontrol, sehingga memudahkan dokter poll ortopaedi memantau ke- segmental/fraktur dislokasi) lanjutannya.2. Lokasi fraktur & kedudukan c. Catatan pemberian obat-obatan. Untuk kemudian menentukan persiapan tin- Pada fraktur sekitar siku apabila ada gejala com- dakan pengobatan partment syndrome (bengkak dan gangguan neu- rovaskuler), segera fiksasi dilepaskan, anggota a. Reposisi tertutup dan pembiusan total ditinggikan dan kalau perlu dipasang traksi tmtuk b. Tindakan fiksasi dengan gips: fiksasi frakturnya. Kalau hal tersebut tidak me- I - back slab nolong pada observasi ketat, setiap) — Vi — 1 jam, maka segera lakukan dekompresi dengan - gips sirkuler melakukan tindakan fasiotomi. Oleh karena ituFraktur avulsi tidak perlu reposisi, karena tidak setiap kasus yang dirawat untuk observasi gejalamungkin fiksasi untuk mempertahankan kedu- kompartemen, siapkan tindakan untuk fasio-dukan hasil reposisi, maka tindakannya adalah tomi dan kalau perlu eksplorasi neurovasku-immobilisasi dalam kedudukan netral dengan ler.cara yang paling sederhana dan paling nyaman. Fraktur Terbuka1. Pada anak-anak fraktur sekitar siku atau yang dicurigai kemungkinan menimbulkan com- Tindakan terhadap fraktur terbuka adalah: partement syndrome perlu dirawat untuk 1. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka pengawasan kemungkinan timbulnya gejala tersebut. dengan kasa steril serta pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan2. Kalau fraktur anggota gerak bawah perlu 2. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan dirawat, karena untuk mobilisasi, mereka kedudukan fraktur serta tindakan reposisi perlu tongkat (untuk berjalan). terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (Golden Period 43. Kalau memulangkan penderita untuk kemu- jam). dian berobat secara ambulatoir, perlu diberi nasihat tentang: Tindakan reposisi terbuka adalah: I a. Gej ala yang perlu diperhatikan, misal- 1. Pemasangan tourniquet di kamar operasi I nya fraktur klavikula yang dipasang figure of 8/ransel verband, perhatikan dengan pembiusan yang baik (kalau ada keadaan anggota gerak atas apabila tim- pneumatic tourniquet) bul gejala-gejala bendungan aliran : !

516 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH2. Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorga- Untuk grade 3 kalau perlu: nisme dan kultur/sensitity test. Cuci anggota Pasang fiksasi eksterna dengan \"fixator gerak dan luka dengan air sabun/desinfek- externa\" (pin/screw dengan K nail/wire tan (betadin dan sebagainya) dan acrylic cement). Usahakan agar align- ment dan panjang anggota gerak sebaik-3. Tutup luka dengan duk steril baiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah gips sirkuler dan kemudian4. Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya gips dibelah langsung (split) setelah selesai operasi.5. Desinfeksi anggora gerak e. Buat X-ray setelah tindakan6. Drapping7. Debridement luka (semua kotoran dan Bagi fraktur tertutup yang akan .dirawat dan memerlukan traksi, pasanglah: jaringan nekrosis kecuali neurovaskuler vital 1. Skin Traction dengan timbangan sampai 5 kg. termasuk fragmen tulang lepas dan kecil 2. Skeletal Traction bila diperlukan beban lebih (ukuran diameter tulang) dan diikuti dengan reposisi secara terbuka, kalau perlu: besar dari 5 kg. a. perpanjang luka Dislokasi b. membuat insisi baru untuk reposisi ter- 1. Buat X-ray untuk melihat apakah ada frak- buka dengan baik. tur dislokasi8. Fiksasi: 2. Dislokasi memerlukan tindakan segera, karena a. Fiksasi interna untuk fraktur yang susah akibat dari dislokasi yang tidak segera dire- dipertahankan reposisinya (unstable frac- posisi adalah avaskuler nekrosis, karenanya ture) minimal dengan Kirschner wire usahakan secepatnya (kurang dari 6 jam) b. Intra medular nailing atau plate screw 3. Tanda-tanda dari reposisi yang berhasil ada- sesuai dengan indikasinya seperti pada lah gerak ke semua jurusan bebas tanpa operasi elektif, terutama yang dapat dila- tahanan kukan dalam masa Golden Period untuk fraktur terbuka grade 1-2 4. Buat X-ray 5. Kontrol sesudah tindakan karena pada frak- c. Tes stabilitas pada setiap tindakan. Apa- bila fiksasi interna tidak memadai (karena tur dislokasi penting untuk melihat letak sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar fragment pada fraktur dislokasi. (dengan gips spalk atau sirkular). Imobilisasi: d. Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan, biarkan 1. Dengan gips terbuka dan luka ditutup dengan dressing 2. Traksi biasa atau dibuat sayatan kontralateral.

ORTHOPAEDI •5 1 7Pemberian obat-obatan baik analgesik/antibio- 8. Semua gips sirkuler yang dipasang padatika/toksoid (perlu dicatat) dan diberitahukan fraktur terbuka, sesudah tindakan harus di-kepada pasien kapan harus kembali untuk men- belah atau split.dapatkan suntikan berikutnya). 9. Kontrol X-ray hasil tindakanKesimpulan 10. Nasihat kepada pasien tentang:Tindakan segera kasus trauma muskuloskeletal: a. Gejala yang membahayakan1. Resusitasi, bila perlu b. Obat-obatan, kapan perlu pengulangan2. Pembidaian dan penutupan luka dengan pengobatan kasa steril c. Kontrol secara ambulatoir3. Pembuatan X-ray4. Perencanaan tindakan: KEPUSTAKAAN 1. Pedoman orthopaech untuk I G D - R S C M . a. Reposisi tertutup/terbuka b. Fiksasi mempertahankan kedudukan hasil I reposisi baik dengan c. Gips d. Traksi e. Implant f. Fiksasi Eksterna5. Semua kasus yang dicurigai akan timbulnya Compartment syndrome atau gangguan neu- rovaskuler yang progresif, harus dirawat dan diobservasi ketat untuk tindakan segera: a. Dekompresi b. Fasiotomi c. Eksplorasi d. Reposisi6. Semua dislokasi sendi segera direposisi7. Fraktur terbuka: Cuci dan debridement yang baik, kalau perlu dibuat insisi bani untuk reposisi secara ter- buka

51» • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HAMPUTASI Soelarto ReksoprodjoPEiNDAHULUAN maupun atas indikasi medik—non medik perluAmputasi: berasal dari kata latin amputare yang diperhatikan kondisibeiarti \"pancung\". Dalam ilmu kedokteran di-artikan sebagai \"membuang\" sebagian atau selu- 1. Kondisi pra bedah:ruh anggota gerak, sesuatu yang menonjol atautonjolan alat (organ) tubuh. Keadaan umum dan progresivitasnya dengan memperhatikan prognosa (qua ad vitam, qua Amputasi dapat terjadi sendiri karena proses ad sanationam, dan qua ad fungsionam) sertapatologi seperti: tindakan rehabilitasi - gangren 2. Kondisi pasca bedah: - penyakit kusta Evaluasi amputare (puntung amputasi) agar - kelainan bawaan dapat dilaksanakan rehabihtasi dengan/tanpa - trauma (rudapaksa) protesis; yang penting adalah \"mental si pen- derita\" agar usaha rehabilitasi berhasil.atau memang sengaja dikerjakan atas indikasiseperti: Berikut ini akan dibicarakan tindakan ampu- tasi anggota gerak pada indikasi medik.A. Medik 1. Teknik Amputasi: 1. Rudapaksa yang menyebabkan hancurnya sebagian atau seluruh anggota/alat untuk Untuk tindakan /i/e saving maka tindakan menyelamatkan jiwa (life saving) harus cepat, umumnya indikasi karena keru- 2. Karena penyakit agar anggota dapat di- sakan yang hebat dan tidak dapat diperta- manfaatkan kembali akibat kegagalan hankan baik akibat kehilangan darah mau- fungsi anggota gerak (limb saving). pun karena penyebaran infeksi (sepsis).S. H u k u m a n a. D i tempat yang sarananya tidak mema-Pada pelaksanaan tindak kejahatan sebagai hu- dai, maka cara Guillotine masih dapat di-kujnan pertahankan yaitu: pemotongan keting- gian (level) dipilih yang aman baik dariOleh karena itu maka dalam menghadapi pen- segi infeksi dengan mehhat reactive zone-derita dengan penyakit/keadaan yang mengaki-batkan terjadinya amputasi baik auto amputasi • nya atau kerusakan jaringan lunaknya, karena tindakan cara Guillotine memer-

ORTHOPAEDI • 5 1 9 lukan tindakan kedua yaitu mengadakan anestesia. Seperti diketahui bahwa peredaran stump revision. darah arteril dari dalam (otot) ke luar (kulit) b. Apabila sarana memadai seperti a.l. dapat berjalan dari proksimal ke distal, maka kulit dilakukan resusitasi dengan baik dan dapat dipertahankan lebih panjang dari dapat memonitor keadaan pasien selama tulang dan otot, sehingga dapat dibuat seba- tindakan amputasi, maka sebaiknya dila- gai flap. Apabila keadaan mengizinkan, guna- kukan flap amputation dengan demikian kanlah tourniquet pada daerah chmana hanya tidak perlu tindakan kedua untuk stump terdapat satu tulang, hal ini untuk memper- revision: oleh karena itu \"level\" yang di- mudah dan mempercepat tindakan. Sesudah pilih harus tepat dengan mengingat tin- siap dengan drapping daerah yang akan di- dakan pasca bedah untuk rehabilitasinya. amputasi, dibuat lebih dulu flap dari kulit, Pada umumnya (general rules) menentu- dan otot yang dipotong lebih proksimal dari kan level adalah sebagai berikut: kulit, kemudian tulang lebih proksi^nal lagi - Panjang ptmtung, (tmtuk anggota gerak agar puntung dapat ditutup dengan baik tanpa adanya ketegangan flap. atas sebaiknya mempertahankan sepan- jang mungkin) dengan memperhati- Untuk dapat menutup dengan baik harus kan jarak dari sendi proksimalnya. dipertimbangkan diameter anggota gerak, - Daerah yang cukup vaskularisasi ja- dengan demikian didapatkan stump amputae ringan lunak/kulit yang akan dipakai yang baik. Sesudah kita tentukan level, pem- sebagai penutup (flap). buluh darah arteri dan vena dipersiapkan - Stabilitas sendi proksimal. untuk diligasi.2. Melaksanakan persiapan amputasi adalah Pada umumnya arteri chligasi dua kali sebagai berikut: sedangkan vena cukup sekali. Serabut saraf a. membicarakan dan menerangkan dengan dipotong sekaligus dengan pisau yang tajam baik, mengapa perlu diamputasi untuk menghindari timbulnya jaringan gra- b. ketinggian/banyaknya yang akan dibuang nulasi yang mungkin dapat menimbulkan c. kemungkinan tindakan ke I I - HI dan neuroma atau neuro fibroma. Untuk memu- seterusnya dahkan mendapat fl^p yang baik perlu juga d. rehabilitasi/protesisnya dipertimbangkan dimana jahitan akhir dari fl^p apakah di sisi anterior, distal (ujung)3. Melaksanakan tindakan: atau posterior dari lateral ke medial. Apabila Ditentukan/pilih jenis anestesi: narkose keadaan tidak memungkinkan penggunaan umum, spinal atau blok anestesi. Pada kea- tourniquet, karena penggunaan tourniquet daan tertentu dapat dilakukan dengan I C E akan mengakibatkan kerusakan vaskuler yang

520 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHlebih parah, misalnya pada penyakit Diabe- 4. Ketinggian/level amputasites melitus, penyakit Trombo Angiitis Obli-terans (W.W.B), maka sebaiknya, setelah a. Untuk anggota gerak atas :melakukan insisi terhadap kulitnya segeramencari arteri serta vena dan lakukan ligasi Panjang stump dibedakan apakah :lebih dulu baru kemudian otot dan sarafnya,periost chgeser ke proksimal secukupnya baru - very short 1 proksimaltulang dipotong sehingga periosteum dapatdipakai untuk menutup diameter penam- - short 'pang tulang yang terbuka medulanya untukmenghindari perdarahan difus dari medula. - Medium: pertengahan/i^e(;?/5toOTpHal ini perlu dilakukan dengan hati-hatiuntuk menghindari timbulnya ring sequester. - long 1 distalPada tibia perlu dibuat pemotongan miring(beveling) agar tidak menimbulkan tekanan - very long 'pada kulit prae tibia yang dapat me-nimbulkan dekubitus pada waktu stump Hal ini menentukan jenis protesis yangdressing dan pembuatan socket untuk pros-tesisnya. dapat diberikan kemudian Tindakan penutupan selanjutnya dapatdilakukan osteomiodesis untuk membuatinsersi baru atau mioplasti saja yang diper-kuat dengan jahitan dari fasia setelah dila-kukan haemostasis dengan baik. Walaupundemikian banyak penulis yang menganjur-kan memasang drain, kemudian baru flapkulitnya. penyulit yang sering timbul adalahmasalah Doggy Ear yang perlu diselesaikandengan baik. Stump dressing dengan menggunakan elas-tic bandage untuk mempercepat maturasi daristump, sehingga prostesis dapat diberikanlebih dini. Umumnya untuk mendapatkanmaturasi stump diperlukan waktu sekitartiga bulan.

Biuret. O R T H O P A E D I • 5215 («,^ LISFHWC CHOPARTy f.T.fe.o E'K fKoiTHESIS vtrylanfsl- 1(1 \ . Symeb. Untuk anggota gerak bawahStandar yang diikuti juga sama yaitu :- very short y proksimal- short- Medium: pertengahan/ideal stump- Long ) y distal- Very long '

522 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH5. Tindakan amputasi yang melalui sendi dise- 6. Pasca Bedah but disartikulasi. Dalam hal ini maka setelah Stump amputae (puntung) perlu mendapat- insisi kulit untuk persiapan flap, kemudian kan perhatian yang khusus dengan melaku- dikerjakan lebih dulu persiapan untuk me- kan balutan buat puntungnya (stump dres- laksanakan ligasi terhadap arteri dan vena, sing). Drain dapat diangkat kalau sudah tidak dan kemudian pemotongan saraf perifer efektif yaitu 2 x 24 jam sedangkan jahitan seperti pada amputasi biasa. Sesudah itu dila- dapat diangkat sesudah hari ke 10 sampai 14. kukan tenotomi pada daerah Origo dan in- sersi tendon/otot, baru kemudian kapsulo- Walaupun luka sudah baik stump dres- tomi bagian distal serta pemotongan liga- sing masih diperlukan untuk mempercepat men, dengan demikian ekstremitas dapat di- maturasi puntung amputasi dimana bentuk lepas dari persendiannya. Ada dua pendapat puntung berbentuk konus dan tidak floppy yaitu tulang rawan dibiarkan dan pendapat untuk dapat menerima protesis secara per- lainnya tulang rawan perlu dibuang agar manen. terjadi kontak yang baik dengan jaringan lunak pada ujung amputae. Selain itu juga Untuk membiasakan menggunakan pro- bentuk yang membesar akibat kondilus perlu tesis perlu dilakukan latihan terutama pada diperhatikan dimana bentuk ini sering meng- anggota gerak atas yang fungsinya perlu ban- ganggu pada pemasangan protesis/kosme- tuan sisi kontralateral dengan mengguna- tik. kan hames.NEOPLASMA TULANG Errol Untung HutagalungNeoplasma adalah pertumbuhan sel baru, abnor- Neoplasma dapat bersifat jinak atau ganas.mal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak Dikatakan ganas bila neoplasmanya mempunyaipel nah menjadi dewasa. Istilah tumor sering di- kemampuan untuk mengadakan anak sebar (me-gunakan sebagai pengganti istilah neoplasma, tastase) ke tempat atau organ lain dan disebutwalaupun sebenarnya kurang tepat, karena tumor juga dengan istilah kanker. Neoplasma jinakhanya berarti benjolan. Insiden neoplasma tulang tidak dapat mengadakan anak sebar ke tempatbila dibandingkan dengan neoplasma jaringan atau organ lain. Neoplasma tulang primer meru-laui adalah jarang. pakan neoplasma yang berasal dari sel yang

ORTHOPAEDI • 5 2 3membentuk jaringan tulang sendiri, sedangkan biasanya dilakukan pada neoplasma yang ber-neoplasma tulang sekunder merupakan anak ukuran kecil.sebar neoplasma ganas organ bukan tulang ketulang. Sebaiknya tindakan biopsi dilakukan oleh dokter yang juga akan mengerjakan tindakan Berdasarkan penilaian klinis, radiologis dan definitif terhadap neoplasma yang bersangkutan,histologis yang cermat dari masing-masing neo- terutama pada neoplasma yang dicurigai bersifatplasma tulang, maka dapat ditentukan staging ganas.neoplasma tersebut. Dengan menetapkan stagingneoplasma tulang, maka dapat ditetapkan terapi Jaringan tulang rangka dewasa dibentuk olehyang tepat, memperkirakan prognosis, kemung- empat komponen yaitu tulang, tulang rawan,kinan ada tidaknya rekurensi lokal atau metas- jaringan ikat dan sumsum tulang, dimana daritasis dikemudian hari. keempat komponen ini dapat timbul neoplasma. Dengan demikian neoplasma tulang dapat dikla- Diagnosis neoplasma tulang, didasarkan pada: sifikasikan atau digolongkan secara histologis menurut macam sel asal neoplasma, jadi didapat1. Evaluasi klinis cermat yang dimulai dengan neoplasma golongan osteogenik, kondrogenik, anamnesa dan pemeriksaan fisik. Adalah pen- kolagenik atau fibrogenik dan mielogenik. Kemu- ting mengetahui umur penderita dan lokasi dian akan dibicarakan juga neoplasma tulang neoplasma, karena dari kedua keterangan ini yang tidak termasuk ke golongan yang telah dapat dipikirkan kemungkinan jenis neoplas- disebut tadi, yaitu neoplasma golongan lain-lain. manya. I. N E O P L A S M A G O L O N G A N2. Pemeriksaan radiologi berupa: Pemeriksaan OSTEOGENIK X-Ray biasa, bone scan, tomografi, angiografi, CTscan sampai ke pemeriksaan yang muta- A. Osteoid Osteoma khir seperti Magnetic Resonance Imaging (MRI). Lesi jinak ini pertama kali diterangkan oleh J A F F E pada tahun 1935. Oleh sebagian ahli,3. Biopsi. Agar terapi dapat tepat berhasil, neoplasma ini dianggap sebagai lesi reaktif, bukan maka harus ditentukan diagnosis histologis neoplasma tulang. yang akurat, untuk mana diperlukan tin- dakan biopsi. Biopsi dapat berupa biopsi insi- Klinis: Didapatkan terutama pada kaum pria sional atau eksisional. muda berumur antara 10-25 tahun dengan ke- luhan utama nyeri pada tulang yang bersang- Pada biopsi insisional: Dilakukan pengam- kutan. Nyeri bersifat menetap yang tidak hilangbilan sebagian jaringan neoplasma, sedangkan oleh istirahat dan makin terasa pada malam hari.biopsi eksisional: Seluruh neoplasma dieksisi.

524 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHNyerinya ciapat bersifat ringan sampai hebat, baran mirip dengan abses tulang. Ukuran lesiciri istimewa nyerinya ialah nyeri dapat di- lebih besar dari 2 cm.hilangkan dengan pengobatan aspirin. Patologi: Gambaran histologinya adalah miripLokasi: Dapat mengenai semua tulang, tetapi dengan osteid osteoma, tetapi perangainya lebihbiasanya pada tulang panjang seperti femur dan agresif, dengan ukuran lebih besar dari 2 cm.tibia. Tidak didapat tepi tulang sklerotik.Rjidiclogi: Tampak sebagai daerah nidus radio- Terapi: Eksisi operatif. Bila lesi besar diper-lusen yang dikelilingi oleh pinggir sklerotik. lukan bone grafi untuk mengisi bagian tulang-Ukuran lesi tidak lebih dari 1-2 cm. tulang yang dieksisi.Patologi: Didapat sebagai jaringan yang seluler, C. Osteomabanyak vaskularisasinya. Merupakan massa tumor tulang jinak, didapatDiagnosis Banding: Sclerosing Osteomielitis, pada permukaan tulang, tidak mengandungAbses Brodie, Periostitis, Bone Cyst. tulang rawan. Paling banyak ditemukan ch tulang tengkorak. Bila tidak ada keluhan tidak perluTerapi: chobati.• Operatif, dengan melakukan eksisi lengkap D. Osteosarkoma/Sarkoma Osteogenik dari nidus.• Tulang sklerotik di sekitar nidus tidak perlu Merupakan neoplasma tulang ganas primer yang paling sering didapat. Bersifat sangat ganas, dieksisi, karena dengan eksisi nidus, dengan cepat bermetastase ke paru-paru dengan melalui sendirmya tulang sklerotik tersebut akan meng- aliran darah. hilang. Klinis:B. Osteoblastoma • Pria lebih banyak diserang daripada wanitaTumor jinak yang jarang didapat. dengan perbandingan 2 : 1Klinis: Didapat terutama pada dewasa muda,dengan keluhan nyeri pada tulang yang bersang- • Didapat terutama pada usia muda, berusia 10-kutan tetapi tidak didapat riwayat keluhan nyeri 20 tahun.seperti osteid osteoma. • Keluhan utama penderita ialah perasaan sakitLokasi: Dapat mengenai tulang panjang dan pen- pada bagian tulang yang terkena disertai ada-dek dengan predileksi pada tulang vertebra. nya benjolan.Raidiologi: Tampak daerah osteolitik dengan • Didapat pula tanda-tanda keganasan umumpinggir yang tidak atau sedikit sklerotik. Gam- seperti anemia, berat badan yang menurun.

ORTHOPAEDI • 5 2 5Lokasi: Didapat pada metafisis tulang-tulang Menurut penyelidikan, antara teknik ampu-panjang terutama pada bagian distal femur, prok- tasi melalui tulang dengan disartikulasi tidak adasimal tibia dan proksimal humerus. perbedaan yang bermakna dalam hasil survival rate. Selain terapi operatif, maka pada penderitaR a d i o l o g i : Didapat tiga maeam gambar radio- osteosarkoma diperlukan juga terapi ajuvanlogi yaitu: berupa pemberian kemoterapi atau radioterapi. Para ahli berpendapat bahwa pada saat diagnosis1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi osteosarkoma ditegakkan, maka dianggap keba- merupakan proses utama. nyakan penderita sudah mempunyai mikro me- tastase di paru-paru sehingga setelah amputasi2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan walaupun X-Ray paru-paru masih belum nam- oleh lebih banyak pembentukan tumor pak metastase, perlu diberikan kemoterapi untuk tulang. memberantas mikrometastase.3. Gambaran campuran antara proses destruksi P r o g n o s i s : Pada permulaannya prognosis osteo- dan proses pembentukan tumor tulang. sarkoma adalah buruk 5 years Survival Rate-nya. hanya berkisar antara 10-20%. Belakangan ini j dengan terapi ajuvan berupa sitostatik yang agre- sif dan intensif yang diberikan pra bedah danPertumbuhan neoplasma yang cepat mengaki- pasca bedah maka Survival Rate menjadi lebihbatkan terangkatnya periosteum dan tulang reak- baik dapat mencapai 60-70%. Berkat terapi aju-tif terbentuk antara periosteum yang terangkat van maka terapi amputasi belakangan ini sudahdengan tulang dan pada X-Ray terlihat sebagai berkurang, sekarang pada pusat-pusat peng-segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reak- obatan kanker yang lengkap, maka terapi nontif dan tulang neoplastik yang dibentuk sepan- amputasi atau Limb Salvage lebih sering dilaku-jang pembuluh darah yang berjalan radier dari kan.kortek tulang ke arah masa tumor membentukgambaran Sunburst. £. Parosteal Osteosarkoma/JukstakortikalP a t o l o g i : Gambaran histologinya bervariasi. OsteosarkomaKriteria untuk diagnosis adalah didapatnya stromasarkoma dengan pembentukan osteoid neoplas- Merupakan neoplasma yang jarang didapat. Di-tik dan tulang disertai gambaran anaplasia yang dapat pada golongan usia muda, dan palingmencolok. sering mengenai bagian posterior distal femur. Neoplasma ini mempunyai perangai yang ber-Terapi: Penderita dengan osteosarkoma mem- beda jauh dengan osteosarkoma. Tumbuhnyabutuhkan terapi operatif berupa amputasi. Ampu- lambat bila dibanding dengan osteosarkoma dantasi dapat dilakukan melalui tulang daerah prok-simal tumor atau melalui sendi (disartikulasi)proksimal dari pada tumor.

526 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHjuga lambat bermetastase di paru-paru. Terapi droma yang tersebar di beberapa tempat. Gam-adalah eksisi luas, kalau perlu amputasi. Progno- baran radiologi dan patologinya adalah samasisnya baik, 5 years Survival Rate-nya. lebih dari dengan osteokondroma yang soliter. Pada ben-50%.' tuk multipel, kemungkinan degenarasi ganas meningkat menjadi lebih kurang 10%.II,. N E O P L A S M A G O L O N G A N KONDROGENIK C . EnkondromaA. Osteokondroma/Osteocartilagenous Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari Exostosis dalam rongga sumsum tulang. Sebagian ahli menganggap tumor itu sebagai suatu hamartoma.Merupakan neoplasma tulang jinak yang paling Tumor jinak ini didapat pada dewasa muda dansering didapat. Oleh sebagian ahli dianggap bukan tidak mengakibatkan keluhan sakit.neoplasma, tetapi sebagai suatu hamartoma (per-tumbuhan baru, dimana sel-selnya dapat men- Lokasi: Tumor ini paling sering mengenaijadi dewasa). tulang-tulang tubuler kecil pada tangan dan kaki, kadang-kadang juga pada tulang yang lebih besar.Klinis: Terdapat pada usia dewasa muda dengankeluhan adanya benjolan yang tidak terasa sakit. Radiologi: Tampak sebagai lesi yang radiolusen dengan kemungkinan adanya bercak-bercak kla-Lokasi: Ditemukan pada bagian metafisis tulang sifikasi. Tidak ada pembentukan tulang reaktifpaajang terutama pada bagian distal femur, prok- baru. Bila ada erosi kortek pada tulang tubulersimal tibia dan proksimal humerus. yang besar, menandakan terjadinya degenerasi maligna.Radiologi: Bentuknya ada dua macam:1. ^enzngkai/pedunculated. Terapi: Operatif, dengan cara melakukan kuret2. Mempunyai dasar yang lebar (Sessile). daripada lesi, kemudian rongga lesi diisi dengan bone grafi.Terapi: Bila tumor memberikan keluhan karenamenekan struktur di dekatnya, seperti tendon, Enkondromatosis adalah bentuk multipelsaraf, maka dilakukan eksisi. dari enkondroma disebut juga sebagai Ollier's disease. Bila enkondromatosis disertai denganPrognosis: Baik. Komplikasi degenerasi ganas adanya multipel hemangioma di jaringan lunak(menjadi kondrosarkoma) lebih kurang 1%. disebut sebagai Mafucci Syndrome.S . Multipel Osteokondromatosis/ Prognosis: Ada kemungkinan terjadi degenerasi maligna terutama bila tumor didapat pada tulangDiaphyseal Aclasis panjang besar atau di pelvis, sebesar kurang lebih 20-25%.Merupakan penyakit kongenital, bersifat here-diter autosomal dominan. Didapat osteokon-

ORTHOPAEDI • 5 2 7 Dicurigai perubatian ke arah ganas bila tumor- F. Kondrosarkomanya terasa sakit. Merupakan tumor ganas tulang rawan yang dapat tumbuh spontan (Kondrosarkoma primer)D. Kondroblastoma (Codman's Tumor) atau merupakan degenerasi maligna lesi jinakMerupakan tumor jinak yang pertama kali di- seperti osteokondroma, enkondroma (kondro-uraikan oleh Codman. Tumor ini jarang di- sarkoma sekunder). Ditemukan pada usia antaradapat. Biasanya mengenai penderita dengan usia 30-60 th. Neoplasma ini tumbuhnya agak lam-di bawah 20 tahun. bat dan hanya memberikan sedikit keluhan. Keluhan penderita adalah adanya massa tumorL o k a s i : Paling sering mengenai tulang humerus, yang menjadi besar secara perlahan-lahan. Neo-femur dan tibia. plasma ini lambat memberikan metastase.R a d i o l o g i : Tampak sebagai lesi osteolitik yang L o k a s i : Terutama mengenai tulang ceper sepertiterletak eksentrik pada epifisis tulang panjang pelvis dan skapula, tetapi dapat juga didapat padadan sering didapat bintik-bintik kalsifikasi. tulang panjang seperti femur dan humerus.T e r a p i : Operasi kuret yang kemudian diisi R a d i o l o g i : Tampak sebagai lesi osteolitikdengan bone graft. dengan bercak-bercak kalsifikasi disertai proses destruksi kortek, sehingga tumor dapat dilihatE. Kondromiksoid Fibroma meluas ke jaringan lunak di sekitarnya.Tumor jinak yang jarang ditemukan. Didapatpada usia dekade ke 2-3. P a t o l o g i : Nampak sel-sel ganas yang memben- tuk tulang rawan. Gambaran mitosis tidak begituL o k a s i : Tempat predileksi adalah pada tulang- banyak.tulang ekstremitas bawah di daerah metafisis ter-utama pada distal femiir dan proksimal tibia. T e r a p i : Operasi reseksi luas, kalau perlu ampu- tasi. Terapi ajuvan seperti radioterapi, kemote-R a d i o l o g i : Terlihat sebagai daerah osteolitik rapi tidak menolong.dengan tepi yang sklerotik, terletak eksentrik dimetafisis, sering kortek mengalami erosi. Dapat III. N E O P L A S M A G O L O N G A Nditemui adanya reaksi periosteal. KOLAGENIK/FIBROGENIKT e r a p i : Operasi kuret yang disusul dengan peng- A. Non Ossifying Fibroma/Non Osteogenikisian bone graft dapat mengakibatkan terjadinya Fibromarekurensi sampai 25%, karena itu ada yangmenganjurkan lebih baik dilakukan eksisi leng- Merupakan lesi jinak yang oleh sebagian ahlikap. dianggap sebagai suatu lesi reaktif, bukan neo- plasma sejati. Lesi ini bersifat self limiting didapat

528 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHpada anak-anak dan dewasa muda. Biasanya pik adalah sama dengan fibrosarkoma jaringanmengenai tulang panjang, terutama tulang-tulang lunak.ekstremitas bawah. Tidak mengakibatkan ke-luhan, ditemukan secara kebetulan. Pada gam- Terapi: 5 Years Survival Rate adalah 25-30%, jadibaran radiologi nampak sebagai daerah osteo- lebih baik dari kondrosarkoma atau osteosar-litik dengan trabekulasi, sehingga memberikan koma.gambaran multilokuler dengan tepi yang skle-rotik. Neoplasma dapat merupakan neoplasma se- kunder, sebagai akibat radiasi terhadap tumor Kepentingan klinis daripada lesi ihi ialah tulang jinak.bahwa lesi mungkin akan di over diagnosis dankemudian over treatment, padahal bila diketa- IV. N E O P L A S M A GOLONGANhu. sifat lesi ini, maka sebenarnya tidak memer- MIELOGENIKlukan terapi. Pada usia dewasa tumor irii akanmenghilang dengan sendirinya. A. Multipel Mieloma/Plasma Sel Mieloma/ Plasmasitoma6. Fibrosarkoma Neoplasma tulang ganas yang sering didapat.Jaringan ikat dalam rongga tulang merupakan Lebih banyak didapat pada kaum pria denganasal dari tumor ganas ini, tumor ganas tulang ini usia di atas 40 tahun.tidak membentuk tulang. Jarang didapat. Klinis: Tumor mengakibatkan rasa sakit. PadaK l i n i k : Didapat pada usia 20-60 tahun dengan penderita dapat ditemukan anemia, suhu badankeluhan sakit pada benjolan yang membesar yang meninggi, berat badan yang menurun dandengan lambat. Dapat terjadi fraktur patologis. perasaan mudah lelah. Didalam darah ada pe- ninggian kadar gammaglobulin. Urine mengan-LokasiLMengenai tulang-tulang panjang, paling dung protein spesifik yaitu protein Bence Jones,bajtyak pada tulang femur, tibia dan humerus. yang dapat ditemukan pada lebih kurang 50%Tumor didapat di daerah metafisis. penderita mieloma.Radiologi: Tampak sebagai lesi yang radiolu- Fraktur patologis merupakan komplikasisen, sebagai akibat proses destruksi tulang, batas yang sering terjadi karena adanya proses des-tumor tidak jelas. truksi yang cepat dengan disertai sedikit reaksi pembentukan tulang reaktif. Tidak adanya pem-Patologi: Gambaran histologi tumor terlihat bentukan tulang reaktif penyebab tumor inisebiagai tumor ganas dengan adanya anaplasia, sering tidak terdeteksi dengan bone scan. Diag-mitosis, tetapi tidak ada pembentukan osteoid/ nosis ditegakkan dengan pemeriksaan B.M.P.tulang atau tulang rawan. Gambaran mikrosko- (Bone Marrow Puncture) di daerah sternum atau

ORTHOPAEDI • 5 2 9krista iliaka di mana akan dilihat adanya sel-sel tulang reaktif baru oleh periosteum bisa berlapis-plasma abnormal, adanya protein Bence Jones lapis yang memberikan gambaran Onion Skindalam urine dan peninggian gammaglobulin pada atau tegak lurus yang nampak sebagai Sunburst.elektroforesis. D i a g n o s i s B a n d i n g : Gambaran klinis dan radio-L o k a s i : Pada orang tua sumsum tulang masih logis sarkoma Ewing mirip dengan osteomie-didapat di tulang vertebra, pelvis dan tengkorak, litis, osteosarkoma dan neuroblastoma metasta-maka neoplasma ini paling sering ditemukan tik.pada tulang-tulang tersebut. T e r a p i : - Operasi berupa reseksi luas atauR a d i o l o g i : Lesi mengakibatkan gambaran amputasipunched out, berupa lesi osteolitik yang bulat. - KemoterapiT e r a p i : Radioterapi dan kemoterapi. Pada frak- - Radioterapitur patologis yang mengenai tulang ekstremitasdilakukan fiksasi internal. P r o g n o s i s : Buruk. Mortalitas pada tahun-tahun pertama setelah diagnosis sekitar 95%. Akhir-P r o g n o s i s : Buruk, 5 Years Survival Rate sekitar akhir ini dengan terapi kombinasi radioterapi,10%. Penderita pada umumnya meninggal 2 kemoterapi dan operasi, prognosis menjadi lebihtahun setelah diagnosis ditegakkan. baik.S . Sarkoma Ewing C . Sarkoma Sel RetikulumTumor ganas yang jarang didapat. Menyerang Tumor ganas yang gambaran mikroskopisnyagolongan usia muda, kebanyakan di bawah usia mirip sekali dengan sarkoma Ewing, tetapi mem-20 tahun. Lebih banyak didapat pada kaum pria. punyai perangai klinis yang berlainan. Didapat terutama pada usia dewasa, terutama mengenaiK l i n i s : Penderita mengeluh sakit dengan disertai tulang-tulang panjang, pelvis dan iga. Tumbuhadanya benjolan. Kemungkinan suhu badan yang lebih lambat daripada sarkoma Ewing, sehinggameninggi, lekositosis dan laju endap darah me- mengakibatkan rasa sakit yang lebih sedikit.ningkat. Secara lokal proses destruksinya lebih.banyak,L o k a s i : Pada diafisis tulang-tulang panjang, dengan akibat dapat terjadi fraktur patologis.paling sering pada femur, tibia, ulna dan fibula,dapat juga mengenai tulang-tulang ceper. R a d i o l o g i : Mirip dengan Sarkoma EwingR a d i o l o g i : Tampak proses destruksi tulang P a t o l o g i : Secara mikroskopis dibedakan dengandengan batas yang tidak jelas. Pembentukan sarkoma Ewing dengan pewarnaan khusus. Sel- sel tumor sarkoma retikulum tidak mengandung

53C) • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hglikogen (P.A.S. negatif), sedang sel sarkoma but juga sebagai variasi dari pada giant cell tumor)Ewing mengandung glikogen (P.A.S. positif). dapat dibedakan dari giant cell tumor yang sejati.T e r a p i : Radiosensitif. Pemberian kemoterapi T e r a p i : Operasi kuret yang diikuti dengan peng-juga menolong. Dalam beberapa keadaan mung- isian bone graft atau bone cement.kin diperlukan tindakan amputasi. Pada beberapa hal dapat dilakukan reseksiP r o g n o s i s : Baik. Survival Rate mencapai 50%. tumor, eksisi luas yang disertai tindakan rekon- struksi. Kadang-kadang juga memerlukan ampu-V. N E O P L A S M A GOLONGAN tasi. LAIN-LAIN 6. Hemangioma TulangA. Giant Cell Tumor/OsteoklastomaTumor tulang yang asalnya masih kontrover- Merupakan neoplasma tulang yang jarang dida-sial, ada yang berpendapat tumor ini berasal dari pat. Paling banyak didapat pada tulang tengko-jaringan ikat, pendapat lain mengatakan tumor rak dan vertebra. Ada pendapat yang mengang-ini asalnya dari sel osteoklas, tetapi ada juga gap hemangioma tulang merupakan suatu hamar-yang berpendapat asal tumor ini asalnya tidak toma, bukan suatu neoplasma sejati.diketahui. Bersifat jinak tetapi secara lokal ber-permgai agresif. Mengenai golongan umiu- dewasa C. Angiosarkoma (Hemangioendothelioma)muda terutama antara 20-35 tahun. Angiosarkoma (Hemangioendothelioma) tulangL o k a s i : Didapat pada epifisis tulang panjang sangat jarang ditemukan. Limfangioma yangyang dapat meluas ke arah metafisis. Tempat tumbuh cepat dapat mengakibatkan destruksiyang paling sering adalah proksimal tibia, distal tulang luas (masif osteolisis) dan memberikanfemur dan distal radius. gambaran X-Ray dissapearing bone atau phantom bone.R a d i o l o g i : Tampak daerah osteolitik di epifisis D. Adamantinomadengan batas yang jelas dan memberikan kesanmultilokuler—gambaran Soap Bubble. Patogenesis tumor ganas ini masih merupakan kontroversi. Sangat jarang ditemukan. DidapatP a t o l o g i : Stroma yang vaskuler dengan banyak antara umur 20-25 tahun. 90% terjadi pada dia-seksel datia/giant cell. Sel-sel datia juga terdapat fisis tulang tibia. Disebut adamantinoma karenapada: Non Ossifying Fibroma, kista tulang, kon- gambaran mikroskopiknya yang mirip dengandrotniksoid fibroma, kondroblastoma. adamantinoma (ameloblastoma) tulang rahang. Tetapi dengan pemeriksaan mikroskopik E. Khordomayang cermat semua lesi yang disebut tadi (dise- Merupakan neoplasma tulang ganas yang ber- asal dari sisa-sisa notokord. Jarang 5idapat. Lebih

ORTHOPAEDI • 5 3 1dari 50% berlokasi di daerah sakrokoksigeal. D i a g n o s i s : Aneurymal Bone Cyst ditegakkanDidapat pada umur di atas 30 tahun. Terapi bila kemungkinan adanya lesi primer yangberupa reseksi dan radiasi pasca reseksi. mengalami perdarahan atau degenerasi kistik dapat disingkirkan yang dapat diketahui denganF. Neurilemoma Tulang cara biopsi.Adalah neoplasma tulang yang berasal dari un-sur saraf di dalam tulang. Sangat jarang didapat. T e r a p i : Operasi kuret yang disertai dengan peng- isian bone graft. Kalau perlu dapat dilakukanG. Aneurysmal Bone Cyst reseksi, dan bila terjadi pada daerah yang sulitPatogenesis kistal tulang ini belum jelas. Diang- dicapai secara operatif, dapat dilakukan radiasi.gap sebagai hamartoma, bukan neoplasma sejati.Ada anggapan bahwa lesi ini merupakan lesi H. Simple Bone Cyst/Solitary Bone Cyst/sekimder dari lesi primer seperti kondroblastoma, Unicameral Bone Cystosteoblastoma atau giant cell tumor yang menga-lami perdarahan atau perubahan kistik. Bukan suatu neoplasma. Merupakan kista sejati. Lesi ini dibicarakan karena secara radiologisK l i n i s : Paling banyak di dapat pada usia antara memberikan gambaran mirip suatu neoplasma10-20 tahun dengan keluhan benjolan lokal tulang. Didapat pada anak-anak dan usia muda,yang sakit. Mungkin ada riwayat trauma. kebanyakan di bawah usia 15 tahun.L o k a s i : Dapat mengenai setiap tulang, tetapi paling L o k a s i : Yang paling sering adalah pada proks-sering pada metafisis tulang-tulang panjang dan mal humerus dan proksimal femur, yaitu padatulang vertebra. metafisisnya. Tumbuh lambat dan tidak mem- berikan rasa sakit. Sering mengakibatkan frak-R a d i o l o g i : Proses destruksi tulang dengan erosi tur patologis. Lesi bersifat self limiting. Sembuhkortek dari sebelah dalam, sehingga lesi bereks- spontan Bila penderita sudah mencapai usia dipansi seperti pelebaran aneurisma yang akan mana tidak ada pertumbuhan badan lagi. Bilatampak sebagai rongga multikistik dengan din- sebelum usia ini dicapai terdapat keluhan, makading kortek yang tipis dan sedikit reaksi peri- dapat diberikan terapi berupa operasi kuretosteal. dengan pengisian bone graft atau terapi injeksi dengan kortison.P a t o l o g i : Bukan kista sejati karena tidak berisicairan melainkan jaringan ikat yang banyak me- /. Fibrous Dysplasiangandung saluran-saluran yang berisikan darah,yang mungkin merupakan semacam malformasi Seperti halnya simple bone cyst, fibrous dyspla-arterio venous. Didapat juga gambaran tulang, sia bukan neoplasma tulang, tetapi karena secarajaringan osteoid dan sel-sel raksasa. radiologis memberikan gambaran mirip dengan neoplasma tulang, akan dibicarakan secara sing-

53-A U K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hkat. Terjadi penggantian tulang oleh jaringan sel-sel anak sebar. Pada penderita dengan kemung-ikat. Sehingga secara radiologis nampak sebagai kinan keganasan tulang metastatik, maka haruslesi osteolitik. Bila mencapai ukuran yang cukup dilakukan pemeriksaan pada semua tulang misal-besar dapat mengakibatkan fraktur patologis. nya dengan bone survey atau bone scan. Ke-Menyerang usia anak-anak dan dewasa muda. luhan penderita yang paling menonjol ialah rasa sakit. Rasa sakit dapat diakibatkan oleh frakturLokasi: Terutama pada tulang-tulang panjang patologis. Dalam beberapa keadaan justru lesidari tulang iga. Lesi dapat mengenai satu tulang metastatik di tulang yang terlebih dulu dite-(monoostotik) kadang-kadang terjadi pada lebih mukan dan didiagnosis, dimana hasil pemerik-dari satu tulang (poliostotik). Poliostotik fibrous saan mikroskopik menunjukkan suatu jenis neo-dysplasia yang disertai dengan gangguan endo- plasma tulang metastatik yang kadang-kadangkrin (seksual prekok) dan pigmentasi kulit dise- jaringan asalnya sulit ditentukan, sehingga harusbut sindroma Albright. dicari dengan cermat lokasi daripada tumor pri- mernya.J. Tumor Tulang Sekunder Radiologi: Pada umumnya tumor metastatikMerupakan jenis tumor tulang ganas yang sering akan mengakibatkan gambaran osteolitik, sedangdidapat. Kemungkinan tumor tulang merupa- pada metastase karsinoma prostat nampak gam-kan tumor metastatik harus selalu dipikirkan, baran osteoblastik/osteoklerosis. Kadar kalsiumpada penderita yang berusia lanjut. Pada usia meninggi karena terjadi pelepasan kalsium kedewasa atau lanjut jenis keganasan yang sering dalam darah akibat proses resorpsi osteoblastikbermetastase ke tulang ialah karsinoma payu- pada tulang-tulang. Adanya pembentukan tulangdara, paru-paru, lambung, ginjal, usus, prostat reaktif ditandai oleh kadar alkali fosfatase yangdan tiroid. meningkat. Pada metastase karsinoma prostat, kadar asam fosfatase meninggi. Sedang pada anak-anak ialah neuroblastoma.Penderita-penderita yang meninggal akibat kar- Terapi: Terapi bersifat paliatif, karena penderitasinoma, pada pemeriksaan bedah mayat ter- sudah berada dalam stadium lanjut. Terapi ditu-nye.ta paling sedikit seperempatnya menunjuk- jukan pada jenis karsinoma primernya yangkar tanda-tanda metastase ke tulang. Sel-sel anak dapat berupa radioterapi, kemoterapi ataupunsebar mencapai tulang dengan melalui jalan hormon terapi. Terapi dari segi bedah adalahdarah, saluran limfe atau dengan cara ekstensi terhadap fraktur patologis yang mungkin me-langsung. Sum-sum tulang merupakan tempat merlukan fiksasi secara eksternal atau internal,yang subur untuk pertumbuhan sel-sel anak sebar, agar supaya penderita dapat diimobilisasi tanpaden gan demikian tulang vertebra, pelvis, iga dan merasa kesakitan. Bila perlu dapat dilakukanbagian proksimal tulang-tulang panjang meru-pakan tempat yang paling sering dihinggapi oleh

ORTHOPAEDI • 533fiksasi internal terhadap tulang-tulang ekstre-mitas sebelum tulang tersebut mengalami frak-tur, jadi baru diperkirakan akan fraktur bilaproses pada tulang dibiarkan berjalan terus(impending fracture).LAMPIRAN: KLASIFIKASI NEOPLASMA TULANG KLASIFIKASI NEOPI_ASMA T U L A N GI. PRIMERKelainan tulang reaktif - mielogenik - osteogenik • mieloma sel plasma • osteoma osteoid • tumor Ewing • osteoblastoma benigna • sarkoma sel retikulum - kolagenik • penyakit Hodgkin • defek kortikal subperiosteal • fibroma nonosteogenik ~ osteoblastoma (tumor sel raksasa)Hamartoma II. S E K U N D E R / M E T A S T A T I K . -osteogenik III. NEOPLASMA STIMULATING LESIONS: • osteoma • osteokondroma — Simple bone cyst - kondrogenik — Fibrous dysplasia • enkondroma — Eosinophilic granuloma - kolagenik — Brown tumor/hyperparathyroidism • angioma • kista tulang aneurisma KEPUSTAKAANNeoplasma tulang sejati 1. Campanacci, M., Capana, R. and Picci, P.: -- osteogenik Unicameral and aneurysmal bone cyst. Clin. • osteosarkoma Orthop. 204: 25-36. • sarkoma periost ~ kondrogenik 2. Dahlin, D . C : Bone Tumors. Spriengfield, • kondroblastoma benigna Illinois, Charles C. Thomas. • fibroma kondromiksoid • kondrosarkoma 3. Enneking, W.F. and Conrad III, E.U.: Com- - kolagenik mon Bone Tumors, Clinical Symposia, Ciba • fibrosarkoma Geygi Vol. 41, No.3. • angiosarkoma

534 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH4. Hardy, J.D.: Rhoads Textbook of Surgery. Primer, A.A.O.S. Instructional Course on Principle and Practice, pp. 2144-2155. 5th Bone Tumors, New Orleans. edition, Philadelphia, Toronto, J.B. Lippin- 7. Sabiston, D . C : Davis-Cristopher Textbook cott Company. of Surgery. The Biological Basic of Modern Surgical Practice, pp.1600-1609. 11th edition,5. Healey, J . H . and Ghelman, B.: Osteoid Asian Edition, Tokyo, Igaku Shoin Ltd. Osteoma and Osteoblastoma. Clin. Orthop. 8. Salter, R.B.: Textbook of Disorders and 204: 76-85. Injuries of the musculoskeletal system, pp 320-347. 2nd edition, Baltimore/London,6. Lewis, M . M . , Matlen, J.A., Sissons, A . A . , Williams and Wilkins. Norman, A . and Greenspan, A.: Bone TumorKELAINAN DEGENERATIF DARI SENDIDAN JARINGAN YANG BERHUBUNGAN c h e h a b Rukny HilmyPENDAHULUAN PROSES PENUAAN TULANG RAWAN SENDIDa [am mata kuliah ini akan dibahas mengenaipenyakit-penyakit rematik yang sifatnya de- Proses penuaan mulai terjadi pada usia dewasageneratif. Sebenarnya agak sukar untuk mem- dan berlanjut selama hidup. Terlihat perubahanbuat batasan antara penyakit rematik yang permukaan sendi yang mulus serta mengkilat\"Inflamatoir\" dengan yang \"degeneratiP, karena pada usia muda menjadi permukaan yang tidakreaksi inflamasi juga kadang-kadang ditim- lagi halus (\"granular\") dan suram pada usia tua.bulkan pada jaringan lunak oleh yang degene- Ditambah lagi oleh kenyataan bahwa karenarat:f. kemampuan yang terbatas dari tulang rawan sendi untuk melakukan regenerasi, perubahan- Juga akan dibahas di sini selain tipe degene- perubahan degeneratif ini tidak dapat kembaliratf dari artritis (\"Penyakit sendi degeneratif ke keadaan semula, dan bersifat progresif.ataa \"Rematik sendi menahun\") beberapa pe-ny;ikit rematik pada struktur ekstra-artikuler Secara biokimiawi terjadi kehilangan proteo-atau non-artikuler seperti tendon, otot-otot dan glikan secara lambat laun, zat mana merupakanbursa-bursa. Banyak aspek penyakit-penyakit ini komponen dasar dari matriks tulang rawan.berhubungan dengan proses penuaan. Dengan terjadi deteriorasi dari matriks tulang

ORTHOPAEDI • 5 3 5rawan atau serat-serat kolagen kehilangan penun- banyak dari Reumatoid Artritis. Sudah dibuk-jang dan tulang rawan menjadi berkerat dan ter- tikan bahwa di atas usia 60 tahun, 25% daritarik (shredded/fibrilasi). wanita dan 15% laki-laki akan mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit Dengan demikian tulang rawan sendi dengan sendi degeneratif.bertambahnya usia tidak lagi efektif sebagai pere-dam beban dan juga tidak lagi sebagai suatu per- Ada dua tipe osteoartritis, yang primer danmukaan yang licin, sehingga lebih mudah rusak lebih sering ditemukan pada wanita dimulai padaoleh gesekan-gesekan berulang pada fleksi normal. usia menengah dan berlanjut dengan bertambah- nya usia, yang sekunder sebagai akibat suatu Perubahan-perubahan ini normal terjadi pada cedera, perubahan bentuk (deformitas) atau pe-hampir semua manusia, tetapi belum tentu me- nyakit yang merusak permukaan sendi dan lebihnimbulkan gejala-gejala bermakna; lain halnya sering ditemukan pada laki-laki.bilamana keluhan-keluhan ini terjadi pada usialebih muda, terjadi berlebihan atau menimbul- Penyakit sendi degeneratif ini lebih seringkan rasa sakit, baru dalam hal ini menjadi ber- mengenai sendi-sendi sinovial yang menanggungmakna secara klinis dan dikenal sebagai suatu beban berat badan seperti misalnya punggungpenyakit sendi yang degeneratif. dan lutut, tetapi juga sendi-sendi intervertebral dan tulang punggung lumbal. Walaupun demi-PENYAKIT SENDI DEGENERATIF kian sendi-sendi vertebra servikales sering jugaPenyakit ini sering dijumpai dan mengenai satu terkena dan hampir semua sendi dapat terserang.atau beberapa sendi sekaligus, dimulai dengansemakin buruknya permukaan sendi secara lokal. ETIOLOGITanda-tanda khas adalah degenerasi progresifdari tulang rawan sendi, terjadinya hipertrofi Penyakit Sendi Degeneratif Primer:dan remodelling dari tulang subkondral daninflamasi sekunder dari membran (selaput) sino- Akibat proses penuaan yang lebih dini dan di-vial. Tidak terdapat efek sistemik. percepat, mungkin ada faktor genetik dan faktor kontitusional yang tidak diketahui. Biasanya Istilah \"penyakit sendi degeneratif\" yang saat menyangkut banyak sendi-sendi tanpa sebelum-ini banyak dianut identik dengan nama-nama nya ada kelainan. Disebut juga idiopatik.\"osteoartritis\", \"osteoartrosis\", \"artritis degene-ratif\" dan \"artritis hipertrofik\". Pembebanan sendi tersebut terus menerus akan mempercepat proses degeneratif setempat.INSIDEN Obesitas (kegemukan) pun walaupun bukanPenyakit sendi degeneratif merupakan jenis art- sebagai penyebab akan memperburuk degene-ritis yang paling banyak dijumpai, jauh lebih rasi terutama pada sendi-sendi yang menanggimg berat beban.

536 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHPenyakit Sendi Degeneratif Sekunder: 8. Kelainan-kelainan ekstra artikuler sehingga kesegarisan sendi terganggu (malalignment),Macam-macam jenis cedera, deformitas dan pe- seperti genu valgum, genu varum.nysMt dapat menimbulkan kerusakan pada per-mukaan sendi yang akan berlanjut secara pro- 9. Ketidakstabilan sendi karena ikat-ikat long-gresif menjadi penyakit sendi degeneratif yang gar, kapsel longgar, subluksasi.sekunder. 10. Kerusakan iatrogenik pada permukaan Walaupun jelas bahwa kerusakan sebagai fak- tulang rawan, misalnya pembebanan ber-tor etiologi akan mempunyai pengaruh lebih lebihan sewaktu tindakan operasi.besar pada permukaan sendi yang sudah tua,yang muda pun bisa mengalami proses degene- PATOGENESIS DAN PATOLOGIratif. Dalam stadium permulaan tidak ada perbedaan Beberapa penyebab terjadinya degenerasi lebih apakah primer, sekunder atau gabungan.laniut pada penyakit sendi degeneratif sekunderini adalah antara lain: Tulang Rawan Permukaan Sendi 1. Kelainan Kongenital Sendi: C D H , C T E V . Seperti telah dikatakan, pada perubahan dege- 2. Infeksi pada sendi: nerasi dimulai dengan matriks kehilangan pro- teoglikan. Akibatnya adalah melunaknya (sof- — artritis septik (piogen) tening) tulang rawan sendi atau dikenal juga — artritis T B C dengan nama kondromalasia dan berkurangnya 3. Kelainan-kelainan inflamasi non spesifik, daya lenting elastis (elastic resilience). Dengan seperti misalnya Artritis Rematoid dan demikian serat-serat kolagen dari tulang rawan Ankylosing Spondylitis (Spondylitis Anky- akan menjadi lebih peka terhadap gesekan- lopoetica) gesekan yang terjadi. Permukaan sendi akan 4. Artritis metabolik seperti gout dan ochro- mengalami keretakan (fisura) dan teriris-iris nosis (fibrilasi). Permukaan sendi yang licin, kebiruan 5. Hemartrosis berulang seperti pada hemo- dan berkilau akan menjadi kekuning-kuningan, filia. berbutir dan suram. 6. Cedera, trauma berat seperti patah tulang intraartikuler atau robekan meniskus, dan Patogenesis. Osteoartritis bukan merupakan mikro trauma akibat pembebanan berle- suatu proses pasif, melainkan terjadi suatu akti- bihan. vitas selular dan metabolik yang tinggi di dalam 7. Ketidakcocokan (incongruity) dari permukaan- tulang rawan sendi. permukaan sendi seperti nekrosis avaskuler dan \"slipped epiphyses\". Kondrosit berusaha dengan mempercepat sintesa proteoglikan dan kolagen. Walaupun demikian kadar proteoghkan tetap berkurang

ORTHOPAEDI • 5 3 7karena dirusak oleh enzim lisosom. Pada pusat ini bisa berhubungan dengan rongga sendi lewatpermukaan sendi di mana gesekan terbanyak ter- lobang-lobang dalam tulang subkondral danjadi, tulang rawan yang sudah lemah dan teriris- mengandung cairan sinovium.iris akan semakin terkikis dan tulang subkon-dral yang menjadi permukaan sendi akan tam- Bertambahnya aliran darah dengan terjadi-pak licin seperti gading (eburnasi). Dalam gam- nya reaksi tulang ini mungkin faktor penyebabbaran foto rontgen kerusakan tulang rawan rasa nyeri.sendi akan terlihat sebagai penyempitan darirongga sendi. Pada tepi dari sendi, tulang rawan Redistribusi pembebanan biomekanis padasendi bereaksi dengan mengalami hipertrofi dan sendi menimbulkan remodelling, tulang dipin-hiperplasi sedemikian rupa sehingga membuat dah dari daerah sentral ke perifer, sehingga tidaktepi sendi dikelilingi tulang rawan yang mene- cocoknya permukaan sendi semakin bertambahbal. Kondrofit ini kemuchan mengalami osifikasi dan proses degenerasi merupakan suatu lingkaranenkondral dan terjadilah tanduk-tanduk atau di- setan.kenal sebagai perkapuran, juga sering disebutsebagai \"Osteoarthritic Lipping\" atau \"Bony spur\" Membrana Sinovia dan Simpai(Tadji Tulang). Sendi Fibrous.Tulang Subkondral Fragmen-fragmen kecil dari tulang rawan sendi yang terkikis dapat terapung-apung dalam cairanSinonim \"Osteoartritis\" atau \"Osteoartrosis\" di- sendi sebagai benda lepas tetapi kemudian ter-sebabkan reaksi dari tulang subkondral, yang jerat dalam membrana sinovia. Membrana inipada daerah pembebanan tinggi akan menga- akan berakhir dengan mengalami hipertrofi danlami eburnasi dan mengalami hipertrofi sedemi- memproduksi efusi sinovial. Cairan efusi sino-kian rupa sehingga pada gambaran foto rontgen vial ini mengandung musin lebih tinggi danakan tampak tebal sekali (sklerosis). akibatnya menjadi lebih kental. Pada daerah di mana pembebanan berkurang, Kapsel fibreus menjach lebih tebal dan fibro-tulang subkondral akan mengalami atrofi dan tik sehingga membatasi gerakan pada sendi. Padasecara radiografis tampak lebih tipis dengan sendi jari-jari, lebih-lebih pada sendi D I P , daerahrarefaksi. pada kapsel sendi yang mengalami degenerasi mukoid akan membentuk tonjolan-tonjolan Pembebanan berlebihan akan menimbulkan yang kemudian mengalami osifikasi dan terkenallesi kistik di dalam daerah tulang subkondral, sebagai heberden's nodes.mungkin karena mengalami degenerasi mukoiddan fibrineus, sekunder terhadap terjadinya Otot-otot.mikrofraktur dari trabekel-trabekel. Kista-kista Otot-otot bereaksi terhadap rasa nyeri dengan mengalami spasme, satu saat otot-otot yang lebih kuat akan mengalami kontraktur (lebih besar otot

53a • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hfleksor), dengan akibat sisa suatu deformitas pada Gerakan-gerakan sendi aktif maupun pasifsendi dan gerakan sendi yang semakin terbatas. terhambat serta adanya krepitus dan rasa nyeriDengan gerakan sendi menjadi lebih terbatas, serta spasme otot-otot pada akhir lingkup gerakpembebanan terjadi hanya pada sebagian tulang sendi yang masih terdapat.rawan sendi dan menambah proses degenerasi.Akibatnya adalah suatu fibrous ankilosis pada Heberden's nodes sering terdapat pada sendi-sendi. Suatu bon ankilosis jarang sekali terjadi sendi D I P , lebih-lebih pada wanita.secara spontan pada penyakit sendi degeneratif. Pemeriksaan radiologi menunjukkan penyem-GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSA pitan rongga sendi, sklerosis serta kista subkon- dral, pembentukan osteofit, remodeling sendiKarena tidak adanya manifestasi sistemik pada serta \"ketidak cocokan\" permukaan sendi.penyakit sendi degeneratif maka gejala-gejaladan tanda-tanda terbatas pada masing-masing Pemeriksaan laboratorium tidak menun-sendi. Gejala utama adalah nyeri, yang ditimbul- jukkan adanya penyakit sistemik, cairan sino-kan tulang maupun oleh membrana sinovial, vium mengandung musin dalam kadar lebihkajjsel fibreus dan spasme dari otot-otot seke- tinggi.liling sendi. Mula-mula hanya \"dull ache\" yangkemudian menjadi lebih hebat, hilang timbul, Pada setiap penderita dengan penyakit sendibertambah dengan gerakan pada sendi (\"fric- degeneratif, harus diusahakan untuk menentu-tion effect\") dan berkurang dengan istirahat. D i kan apakah kasusnya primer atau sekunder; bila-kemudian hari nyeri waktu istirahat pun tim- mana sekunder harus dicari penyebabnya.bul, mungkin berhubungan dengan hiperemiapada tulang subkondral. PROGNOSA Penderita merasakan bahwa gerakan pada Tidak lazim bahwa proses penuaan akan mem-sendi tidak lagi licin, disertai gemeretak (krepi- bawa serta proses degeneratif pada beberapa per-tus) yang bermacam-macam. Setelah istirahat di- sendian dengan keluhan-keluhan ringan. Bila-rasakan sendi lebih kaku (\"articular gelling\"). mana suatu sendi mengalami kerusakan yang cukup parah dan si penderita tetap mengguna- Sendi akan bertambah kaku sehingga pada kan atau membebani sendi tersebut akibatnyasuatu saat rasa nyeri berkurang sekali karena adalah nyeri yang bertambah, serta gerakankalcunya sendi. Pada pembengkakan fisik ada sendi yang berkurang; yang pada satu saat akanpembengkakan karena efusi, tetapi sedikit sekali menjadi kaku dan rasa nyeri yang berkurang.ter adi penebalan sinovium. Pembengkakan sendi Kekakuan mungkin terjadi pada ekstremitas atastampak lebih menonjol karena atrofi otot-otot atau tulang punggung. Low back pain pada usiasekelilingnya. lanjut tidak sesering pada usia menengah, mung- kin karena tulang punggung yang mengalami Artritis akan menjadi lebih kaku dan stabil.

ORTHOPAEDI • 5 3 9Pada tungkai bawah penyakit sendi menahun Cara-cara pengobatanmempunyai prognosa yang cukup buruk, karenakebutuhan yang diperlukan untuk sekedar ber- 1. Psikologisjalan saja. Memberi pengertian pada penderita bahwa kondisi lokal suatu sendi adalah sebagian Ini terutama untuk panggul dan bilamana dari proses penuaan dan bahwa yang dide-kedua panggul mengalami artritis, kecacatan ritanya bukan suatu penyakit sistemik (ber-adalah sangat berat. lawanan dengan Reumatoid Artritis). Ini berarti bahwa penderita harus secara teraturPENGOBATAN istirahat dan melakukan latihan.Walaupun belum ada pengobatan yang tuntas Penderita kegemukan dengan penyakituntuk penyakit sendi degeneratif dan walaupun sendi degeneratif pada salah satu sendinyakerusakan pada sendi akan permanen (menetap) harus diusahakan mengurangi berat badandan malah progresif, banyak dapat dicapai bila- sehingga pembebanan pada sendi tersebutmana pengobatan secara umum dan lokal dico- berkurang dan proses degeneratif dapat di-cokkan untuk setiap penderita. Dengan pengo- perlambat.batan lokal ada harapan untuk memperlambatproses, kalau tidak menghentikannya. 2. Obat-obatanTujuan pengobatan Paling berguna adalah dari golongan sali- silat, seperti aspirin. Golongan salisilat tidakTujuan harus dengan tujuan: hanya mengurangi rasa sakit tetapi juga dapat1. Menolong penderita agar memahami penya- menghambat proses memburuknya tulang rawan sendi dan mungkin mempunyai efek kitnya. menguntungkan untuk regenerasi.2. Membantu secara psikologis3. Menghilangkan rasa sakit Banyak terdapat obat-obatan lebih kuat4. Menekan proses inflamasi (terutama dalam dari golongan non-steroid-anti inflamasi (NSAID) seperti golongan indometazin dan selaput sinovia) fenilbutason untuk menekan rasa nyeri,5. Mempertahankan fungsi sendi dan mence- tetapi bahayanya pun lebih besar. gah deformitas Narkotika sebaiknya jangan diberikan.6. Melakukan koreksi terhadap deformitas yang Penyuntikan lokal intra-artikuler kortiko- steroid dapat mengurangi rasa nyeri untuk sudah ada sementara waktu tetapi sebaiknya jangan di-7. Memperbaiki fungsi berikan secara berulang karena efek \"steroid8. Melakukan rehabilitasi terhadap penderita artropati\" pada tulang rawan sendi. secara individu.

540 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH3. Alat bantu ortopaedi 2. Artroplasti, melakukan rekonstruksi Selain istirahat secara keseluruhan yang cu- sendi dan dapat berupa: kup, juga istirahat pada sendi terkena dengan 1. Artroplasti reseksi menggunakan bidai sangat berguna, terutama 2. Artroplasti interposisi untuk mencegah terjadinya deformitas; selain 3. Artroplasti penggantian (Replace- itu tentunya pen^;unaan tongkat dan lam-lain ment) (Prosthetic Joint Replace- alat bantu (Canadian Crutches, Walker etc). ment)4. Terapi fisik 3. Artrodesis, membuat sendi kaku, nyeri Gerakan secara aktif masih dalam batas tum- hilang tetapi juga gerakan dikorban- buhnya rasa nyeri untuk menjaga gerakan kan. sendi dan mempertahankan kekuatan otot sangat penting. Latihan berlebihan akan me- 4. Operasi pada jaringan lunak, melaku- rusak sendi. Pemanasan, dengan heating pads, kan \"Release\" dari otot-otot yang te- lampu infra red dan lainnya (Ultrasound, gang, eksisi selaput sendi yang meng- U K G , Audiotron, tens) sering meringankan alami kontraksi'. Neurektomi (dener- rasa sakit. vasi) sendi. Operasi-operasi ini hanya menimbulkan hilangnya rasa sakit5. Operasi pembedahan ortopaedik untuk sementara. Dapat dibagi dalam: a. Operasi profilaktik, misalnya koreksi ter- 5. Transplantasi sendi secara keselu- hadap deformitas yang secara sekunder ruhan masih dalam percobaan, tetapi akan menimbulkan penyakit sendi dege- dapat berguna bilamana sudah teratasi neratif, seperti misalnya pada subluksasi rejeksi secara imunologik. panggul, genu valgun mauptm genu varum. b. Terapeutik PEMBEDAHAN PADA PENYAKIT Tidak baik dianggap sebagai jalan tera- SENDI DEGENERATIF PADA khir. Memerlukan pengalaman Chirurgis SENDI-SENDI SINOVIAL KHUSUS untuk memutuskan dan menentukan waktu yang tepat. Jenis-jenis operasi untuk Kaki dan pergelangan kaki. penyakit sendi degeneratif antara lain ada- lah: Penyakit sendi degeneratif pada sendi metatar- 1. Osteotomi, mengembalikan kesega- sofalangeal jempol (MTP) tanpa disertai defor- risan sendi, dengan demikian mem- mitas disebut hallux rigidus. Tindakan pembe- perbaiki kembali biomekanik sendi. dahan berupa artrodesis atau artroplasti reseksi. (yang direseksi bagian proksimal dari falanks I proksimal).

ORTHOPAEDI • 5 4 1 Kelainan degeneratif juga dapat terjadi se- Patelektomi (pengangkatan patela) dapat di-kunder pada suatu deformitas yang sudah ada lakukan bilamana artritis bersifat terutamaseperti hallux Valgus. Tindakannya adalah sama patelo femoral. Koreksi osteotomi dilakukan bila-seperti pada hallux Rigidus. mana terdapat deformitas genu valgum atau genu varum. Penyakit degeneratif pada sendi-sendi tarsaliadan juga pada pergelangan kaki biasanya sekun- Operasi-operasi lain berupa penggantian sendider, pasca trauma dan sebaiknya dilakukan sebagian dengan prostesis (macintosh) atau secaraartrodesis. keseluruhan.Lutut PanggulBiasanya penyakit degeneratif dimulai pada Osteoartritis sendi panggul primer disebut jugatulang rawan pada bagian posterior patela. Ter- \"malum coxae senilis\". Lebih sering pada pang-jadi pelunakan (malasia), fisura dan fibrilasi dari gul terdapat penyakit sendi degeneratif yangtulang rawan, atau disebut juga \"chondromala- sekunder oleh kondisi-kondisi seperti nekrosiscia patehae\". avaskuler, dislokasi kongenital ( C D H ) atau slip- ped epiphysis. Penyakit sendi panggul degene- Tanda khas adalah rasa nyeri retropatelar, ratif progresif dan sangat mengganggu pende-yang bertambah untuk naik atau turun tangga rita.dan waktu berlari. Semua operasi-operasi yang disebutkan ter- Pengobatan non-operatif adalah dengan dahulu seperti osteotomi, artroplasti reseksi,latihan-latihan penguatan otot kuadrisep dan artroplasti interposisi, penggantian sendi seba-salisilat. Bilamana secara artroskopik dapat di- gian atau keseluruhan dapat dilakukan.buktikan adanya malaligment dari patela (biasa-nya \"lateral tracking\") maka dapat dilakukan Artrodesis mempunyai indikasi dan kontra-release dari retinakulum lateral yang ketat untuk indikasi masing-masing. Osteotomi misalnyamengurangi rasa sakit. Juga dengan operasi cara dapat dikerjakan bilamana penyakit belum ter-maquet dengan meninggikan tuberositas tibia lalu lanjut, sedangkan penggantian sendi secara(insersi tendon patella), sehingga mengurangi keseluruhan sebaiknya dikerjakan di atas usia 60gesekan antara patela dengan permukaan femur tahun.dapat mencapai pengurangan rasa nyeri. Tangan dan pergelangan tangan Operasi lain adalah mencukur (\"shaving\")secara sirurgis atau disebut juga \"abrasion chon- Walaupun terdapat deformitas seperti Heberden'sdroplasty\" dan dapat dilakukan juga secara artros- nodes, operasi jarang diperlukan. Penyakit sendikopik, akan melicinkan permukaan sendi tetapi degeneratif yang menyerang sendi karpometa-sukar untuk menimbulkan regenerasi. karpal pertama pada basis dari ibu jari kadang-

54:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hkadang sangat menyulitkan sehingga dapat dila- PENYAKIT SENDI DEGENERATIFkukan artrodesis. PADA KOLUMNA VERTEBRA Pendahuluan Pergelangan tangan terkena pada umum-nya sekunder terhadap trauma, dan oleh nekro- Penyakit sendi degeneratif lebih sering terdapatsis avaskuler dari os lunatum (penyakit Kien- pada kolumna vertebra daripada di ekstremitasbock). atas maupun bawah. Ini dapat dimengerti kalau kita perhatikan pembebanan yang terjadi pada Bilamana secara non-operatif tidak membawa kolumna vertebra pada manusia yang bertubuhhasil, sebaiknya dilakukan artrodesis pergelangan tegak sewaktu melakukan pekerjaan atau sewaktutangan dalam posisi fungsional dengan dorsofleksi bermain sepanjang hidupnya. D i samping ituringan. sendi-sench pada kolumna vertebra banyak sekali, 23 sendi diskus intervertebral dan 46 sendi fasetSiku posterior.Pejiyakit sendi siku degeneratif hampir selalu Pada proses penuaan maka sendi discus inter-sekunder, akibat trauma. Bilamana terbatas pada vertebral adalah sendi pertama yang mengalamiser.ch radiohumeral dapat dilakukan eksisi kaput degenerasi dari sistem muskuloskeletal. Denganradius, sedangkan bilamana seluruh sench rusak sendirinya dapat pula dimengerti bahwamaka dapat dilakukan artrodesis, artroplasti re- perubahan-perubahan degeneratif lebih terdapatseksi atau penggantian sendi total. pada segmen-segmen lordotik yang mobil dari vertebra lumbal dan servical dibanding denganBahu segmen-segmen kifosis yang kurang bergerak pada vertebra torakal.Osteoartritis sendi glenohumeral tidak seringterjadi, tetapi bila terjach sangat mengganggu. Bentuk dan fungsi sendi-sendiPada keadaan dini dapat dilakukan tindakan- kolumna vertebratindakan pada jaringan lunak seperti membelahikat-ikat korako akromial, memotong (tran- Setiap pasang terdiri dari dua vertebra, dapatseksi) otot subskapularis dan kapsulotomi. mengalami pergerakan melalui satu sendi diskusTindakan- tindakan ini menghasilkan mobilitas intervertebral dan dua sendi faset posterior. Bilasendi tanpa rasa nyeri. Dalam keadaan dege- salah satu dari tiga sendi ini mengalami per-nerasi yang berat dapat dilakukan penggantian ubahan, akan membawa pengaruh pada sendi-sendi sebagian (unipolar-neer) atau total (bipolar- sendi lainnya.macnab). Sendi diskus intervertebral Bilamana sendi akromio-klavikular terkena Setiap sendi diskus intervertebral merupakandapat dilakukan artroplasti eksisi. suatu \"simfisis\" yang membentuk suatu koppel

ORTHOPAEDI • 5 4 3antara dua vertebra. Diskus ini terdiri dari tiga yaitu mengenai sendi-sendi discus interverte-bagian yaitu: nukleus pulposus, anulus fibrosis bral (penyakit discus degeneratif) dan yangdan tulang rawan hialin end plates dari permu- menyangkut sendi-sendi faset posterior (penya-kaan berlawanan setiap korpus vertebra. kit sendi degeneratif, osteoartritis). Dalam usia muda anulus sangat elastik di- Kedua keadaan ini terjadi pada proses penua-banding dengan turgor dari nukleus, suatu jelly an dan kemudian diperberat oleh cedera, defor-yang tidak dapat mengalami kompresi dan ber- mitas atau penyakit yang terdapat pada tulangisi proteoglikan. punggung. Pada gerakan-gerakan fleksi, ekstensi dan Patogenesis dan patologimiring ke lateral, badan vertebra bergulir di atasnukleus pulposus yang alot ini dan berlaku Sebaiknya dibahas dengan pembagian degene-sebagai \"ball bearing\". rasi diskus, ketidakstabilan segmental, hipereks- tensi segmental, penyempitan segmental dan Nukleus pulposus normal tidak mengandung hernia dari discus intervertebral.persarafan atau pembuluh-pembuluh darah danmendapatkan makanan melalui difusi dari cairan Degenerasi discusjaringan lewat saluran-saluran halus sekali padalempeng tulang rawan dari badan vertebra. Proses degenerasi pada columna vertebrae di- mulai didalam nukleus pulposus dan ditandai Nukleus lebih lenting dan lebih tahan ter- dengan diskus kehilangan kondroitin sulfate danhadap cedera dibanding tulang subkondral (can- air yang dikandungnya, dengan akibat kehilangancellous) dari badan vertebra. kepekatan dan kelentingannya, ch samping tinggi atau ketebalan dari rongga diskus.Sendi faset posterior Substansi jellynya tidak lagi homogen. DenganSendi faset posterior (apofiseal) bersifat diartro- usia yang bertambah anulus fibrosus secaradial atau sinovial. Tugasnya adalah memandu, perlahan-lahan juga kehilangan elastisitasnya ter-menstabilkan dan membatasi gerakan-gerakan utama di bagian pasterior yang tipis.badan vertebra satu terhadap lainnya. Sebagaisendi sinovial murni, sendi ini terdiri dari kapsel Serat-serat di posterior mudah dipisahkanfibrosa, membrana sinovia dan mempunyai atau robek dan menjadi titik lemah yang me-permukaan-permukaan tulang rawan sendi. mungkinkan nukleus pulposus mengalami pro- trusio atau herniasi. Titik lemah kedua adalahPENYAKIT SENDI DEGENERATIF lewat tulang rawan pada badan vertebra sehinggaPADA VERTEBRA LUMBAL massa nukleus pulposus masuk ke dalam tulang kanselous dari badan Vertebra membentuk apaPenyakit degeneratif pada vertebra lumbaal ter- yang disebut sebagai schmorl's nodes.diri dari dua kondisi yang saling berhubungan

544 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Protrusio nukleus serta anulus ke dalam tidak saja menyebabkan proses degenerasi ter-kanalis spinalis terjadi pada umumnya pada usia jadi pada sendi-sendi faset posterior tetapi jugalebih muda dimana nukleus pulposus masih lebih menyebabkan penonjolan anulus fibrosus yangpelcat, jarang sekali terjadi pada usia lebih dari 50 kemudian menjadi penyebab pembentukantabiun. osteofit-osteofit besar pada tepi-tepi tulang dari badan vertebra, atau disebut spondilosis atauKetidakstabilan segmental spinal osteofitosis.Karena terjadinya perubahan-perubahan dege-neratif pada sendi diskus intervertebral, gerakan Osteofit-osteofit ini dapat terlihat pada foto-halus pada segmen columna vertebra terganggu foto rontgen dari 90% manusia di atas usia 60dai,gerakan tidak lagi teratur malah kadang- tahun.kadang berlebihan. Akibatnya pada stadium initerjadi pembenmkan taji-taji karena tarikan, seperti Dalam situasi ini sendi intervertebral yangosi;eofit. menyempit sudah praktis kehilangan gerakan- nya sehingga mungkin tidak disertai rasa nyeri. Segmen-segmen tidak stabil akan lebih mudahmimgalami cedera, sehingga mimgkin terjadi sprain Ini juga menerangkan mengapa pada usiaatau subluksasi dari sendi faset posterior. dewasa muda dan menengah banyak terdapat low back pain, tetapi perubahan-perubahan radio-Hiperekstensi segmental grafis sangat minimal, sedangkan pada usia lan-Ekstensi normal vertebra lumbal dibatasi oleh jut perubahan radiografis maksimal tetapisej-at-serat anterior dari annulus fibrosus dan keluhan-keluhan low back pain justru ringan.otot-otot abdominal. Tetapi karena gabungan,adanya degenerasi pada anulus fibrosis, lemah- Herniasi diskus intervertebran)-a otot-otot abdominal dan faktor kegemukante:-jadi hiperekstensi menetap pada vertebral Herniasi (prolaps, protrusio, ekstrusio, suptur)lumbal melalui sendi intervertebral. diskus intervertebra tidak sinonim dengan dege- nerasi diskus, tetapi merupakan suatu kejadian Akibatnya sendi-sendi faset posterior akan akibat komplikasi degenerasi diskus. Sering olehte:-egang dan mengalami subluksasi. Karena posisi orang awam disebut sebagai \"slipped disc\".ini terjadi proses degeneratif pada sendi sinovialfaset posterior dengan disertai kerusakan tulang Paling sering terjadi pada usia relatif muda,rawan sendi, eburnasi tulang subkondral dan lebih-lebih pada laki-laki dan yang terkena palingpembentukan osteofit. banyak adalah L 4 / 5 , L5/S-1 dan L 3 / L 4 . Nukleus pulposus tidak mempunyai persarafan, sehinggaPenyempitan segmental tidak menimbulkan rasa nyeri, tetapi bila ia men-Penyempitan secara progresif dari rongga dis- dorong ke belakang, dia meregangkan anuluskus intervertebral dengan bertambahnya usia fibrous dan menimbulkan rasa nyeri.

ORTHOPAEDI • 5 4 5 Karena ikat-ikat posterior longitudinal me- Stenosis spinalis dapat terjadi kongenitalnutupi anulus fibrosus di bagian tengah, her- (seperti misalnya pada cebol akondroplastik)niasi lebih sering mendorong ke arah posterola- atau didapat (misalnya sekunder dari degene-teral. rasi diskus lanjut, penyempitan segmental sub- luksasi sendi faset posterior atau sekunder karena Suatu herniasi posterolateral akan menekan fusi spinal).atau meregangkan akar nervus (nerve root) yangmeninggalkan foramen intervertebral distal dan GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSAdiskus; dengan demikian maka herniasi diskus BEBERAPA SINDROMA PADAL4/5 akan menekan akar nervus lumbal ke V , VERTEBRA LUMBALsedangkan herniasi discus L 5 / S 1 akan menekanakar nervus sakral pertama. Manifestasi klinis sebaiknya juga ditinjau dari patogenesis yang sudah dibicarakan. Degenerasi Secara klinis manifestasi iritasi dari akar ner- diskus sendiri tidak menimbulkan manifestasivus berupa iskiatika yaitu nyeri yang menjalar klinis tetapi pada umumnya sindroma yang di-ke tungkai bawah mengikuti distribusi nervus temukan adalah sebagai efek sekunder dariiskiadiskus (ISCIALGIA). degenerasi diskus, seperti misalnya ketidaksta- bilan segmental, hiperekstensi segmental, penyem- Suatu herniasi besar di garis tengah akan me- pitan segmental dan herniasi diskus.nekan pada kauda equina. Ketidakstabilan segmental Bagian nukleus pulposus yang mengalamiherniasi akan mengalami dehidrasi dan menjadi • Penderita menyadari adanya nyeri punggungkeras. Setelah beberapa minggu bagian tersebut yang kronis (menahun) dan intermiten, ber-akan mengalami fibrosis, mengerut dan mengu- tambah dengan aktivitas berlebihan dan ber-rangi tekanan pada akar saraf. kurang dengan istirahat. Sekali-kali bagian yang mengalami herniasi • Nyeri terasa \"di dalam\" (\"deep\"), dapat dira-akan terpisah menjadi sekuester yang dapat me- sakan lokal pada segmen yang tidak stabilngalami migrasi ke proksimal atau distal. (penekanan), atau dirasakan di daerah bokong (pantat), serta tegangnya otot-otot sebagai pro-Stenosis spinal teksi di daerah lumbal.Penyempitan kanalis medula spinalis di tengahatau pada bagian lateral (termasuk foramen inter- Pemeriksaan radiologis tulang punggung dalamvertebral) dinamakan stenosis spinalis. posisi fleksi dan ekstensi (setelah rasa sakit dikuasai) membuktikan adanya ketidakstabilan Stenosis, bilamana sentral menekan kauda segmental atau mobilitas berlebihan dan jugaequina, sedangkan bila lateral menekan pada akar adanya traction spurs (taji-taji).saraf dan aliran darahnya, nama lain untuk ke-duanya adalah \"bony nerve root entrapmentsyndrome\".

546 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHHiperekstensi segmental keluhan adalah sangat khas. Penderita setelahHiperekstensi segmental yang sudah menahun beberapa hari sebelumnya melakukan kegiatandan menetap menyebabkan low back pain me- berlebihan atau suatu cedera ringan, tiba-tibanahun dan intermiten (lumbago) yang dapat merasakan nyeri yang hebat sekali di punggungdirasakan di bokong, atau bagian belakang paha (akut lumbago) sewaktu sedang melakukantetapi tidak pernah melewati sendi lutut. kegiatan biasa seperti bersin, batuk, berputar atau berbalik, mencoba mengambil sesuatu atau Akan bertambah sakit pada gerakan aktif ekstensi membungkuk.vertebral lumbal seperti misalnya mengangkat se-suatu dari lantai sedangkan tulang pun^;ung dalam Nyeri hebat sekali sehingga penderita tidakpo.'dsi fleksi. Penderita merasa enak dengan beris- mampu bergerak dan harus ditolong ke tempattirahat dengan vertebra lumbal dalam posisi fleksi. tidur. Biasanya dalam jangka waktu yang pen- dek nyeri hebat lain menutupi yang pertama, Pemeriksaan radiologis dalam posisi berdiri berupa nyeri menjalar ke salah satu tungkaiakain menunjukkan sendi faset posterior dalam bawah mengikuti distribusi nervus iskiadikuspo.sisi hiperekstensi (\"overriding\"). (sciatica/ischialgia akut). Bila dilakukan discography (dengan penyun- Pada pemeriksaan dapat ditemukan spasmetikan bahan radioopaque ke dalam diskus yang otot-otot punggung dengan hilangnya lordosisterkena) akan terlihat perubahan-perubahan normal; mungkin disertai dengan penderita ber-degeneratif dan menimbulkan gejala-gejala sama diri miring dengan badan ke salah satu sisiseperti yang dialami oleh penderita. (sciatic scoliosis), secara tidak sadar mencoba untuk mengurangi tekanan diskus pada akar saraf.Penyempitan segmentalPenyempitan yang menetap adalah fase lanjut Gerakan fleksi dan ekstensi tulang punggungdari penyakit diskus degeneratif, segmen ber- terbatas sekali.sangkutan kaku dan biasanya bukan penyebabrasa nyeri. Penderita biasanya lebih tua dan Membuat diagnosa herniasi diskus dengan ada-hanya mengeluh sakit bila melakukan kegiatan- nya tekanan pada akar saraf sangat tergantungkegiatan berlebihan. dapat dibuktikannya ada iritasi akar saraf ter- tentu. Keterbatasan mengangkat tungkai lurus Secara klinis kekakuan tulang punggung dapat ke atas (tanda laseque) tidak cukup untuk mem-ditemukan. Foto rontgen akan menunjukkan buktikan adanya iritasi akar saraf; lebih tepatadanya osteofit-osteofit spinal di samping pe- adalah pemeriksaan test bowstring yang positif,ny(;mpitan rongga diskus bersangkutan. yang menunjukkan lebih spesifik adanya pening- katan ketegangan pada nervus iskiadikus.Herniasi diskus intervertebralis Bukti adanya gangguan hantaran pada nerveBiasanya kalau sebagai komplikasi degenerasi root adalah adanya gangguan rasa (berkurangdiskus timbul herniasi nukleus pulposus, keluhan-

ORTHOPAEDI • 5 4 7rasa) dan kelemahan otot pada daerah distribusi herniasi diskus adalah nyeri mirip klaudika-nerve root tersebut. Misalnya hantaran (con- tio intermiten yang disebabkan iskaemia ototduction) terganggu pada akar saraf L 5 adalah, (WWB).hilangnya rasa pada punggung (dorsum) kakidan kelemahan otot-otot dorsofleksor dari per- Nyeri umumnya timbul karena berjalan. Ber-gelangan kaki dan jari-jari; gangguan hantaran beda dengan klaudikatio intermiten, di manaakar syaraf S I berupa kehilangan rasa pada aspek nyeri itu menghilang jikalau berhenti berjalan,lateral kaki, hilangnya atau menurunnya refleks pada nyeri pada stenosis spinal hanya berhentipergelangan kaki dan kelemahan otot-otot plan- bilamana penderita duduk atau tiduran.tar fleksor dari pergelangan kaki dan jari-jari.Penentuan secara tepat dapat dilakukan dengan Bentuk-bentuk stenosis spinalis terbaik dibuatpemeriksaan klinis saja. diagnose dengan C T S C A N atau M R I . Pemeriksaan rontgen rutin tidak banyak Diagnosa diferensiai low back pain.membantu diagnosa herniasi diskus, tetapi dapatmenyingkirkan penyebab lain dari low back pain Tidak semua low back pain disebabkan penya-dan sciatica. kit sendi degeneratif, atau penyakit discus dege- neratif maupun herniasi diskus. Karena itu perlu Herniasi diskus dapat terjadi walaupun foto dilakukan pemeriksaan seksama berdasarkanrontgen menunjukkan rongga diskus normal, anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radio-dan sebaliknya walaupun ada penyempitan rongga logik dan laboratoris.diskus belum tentu ada suatu herniasi diskus. Macnab telah membuat klasifikasi bagi Membuat suatu mielogram (myelography) penyebab-penyebab low back pain sebagai beri-dengan menyuntikkan bahan radio-opaque ke- kut:dalam kanalis spinalis hanya merupakan indi- 1. Viscerogen. Kelainan-kelainan traktus genito-kasi bilamana dicurigai adanya suatu neoplasma,atau bilamana direncanakan tindakan operasi urinarius dan organ-organ di pelvis atauuntuk suatu herniasi diskus yang dibuat diagno- kelainan-kelainan lain intraperitoneal mau-sanya secara klinis. pun retroperitoneal yang dapat merangsang bagian posterior dari peritoneum, dapat me-Stenosis spinalis. nimbulkan low back pain, bedanya adalah nyeri pada kondisi-kondisi tersebut tidakJenis sentral dari stenosis spinalis menekan kauda bertambah dengan kegiatan-kegiatan berle-equina dan menimbulkan nyeri yang difus. bih atau berkurang dengan istirahat.Sedangkan tipe lateral stenosis, melakukan pene- 2. Vasculogen. Kelainan-kelainan pada aorta de-kanan pada akar saraf dan nyeri radikulair (scia- senden dari arteri iliaka seperti okliisi, aneuris-tica). Bedanya dengan nyeri yang disebabkan ma bisa menimbulkan nyeri pada punggung.

548 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H3. Neurogen. Infeksi maupun neoplasma yang — Lesi sendi-sendi facet: penyakit sendi berhubungan dengan spinal cord maupun degeneratif (Osteoartritis). kauda equina dapat menyerupai herniasi diskus. 5. Psikogen Ada rasa sakit ditambah dengan emosionil4. Spondilogen. Penyebab paling sering dari yang tidak stabil atau neurotik. low back pain, dengan atau tanpa sciatica adalah kelainan-kelainan pada komponen Pengobatan penyakit sendi tulang dari Columna Vertebra (oseous) dan degeneratif pada vertebra lumbal. jaringan-jaringan yang berhubungan dengan- nya (jaringan lunak). Tujuan pengobatan sama dengan penyakit sendi degeneratif pada ekstremitas. a. O S E O U S — Trauma: Pasca patah tulang/cerai sen- Cara-cara pengobatan di 1. Psikologis, sama dengan sebelumnya — Infeksi: Osteomihtis Piogen, Tuberku- 2. Obat-obatan, prinsip sama sebelumnya leus 3. Alat bantu ortopedi — Inflamasi nonspecifik: Ankylosing Semua penderita dengan penyakit sendi ver- spondylitis neoplasma: Primer dan Se- tebra lumbal tertolong sebagian dengan kunder memberi istirahat setempat pada vertebre. — Kelainan-kelainan tulang disseminata: Penderita-penderita dengan ketidaksta- Eosinophilic Granuloma/penyakit pa- bilan segmental, penyempitan segmental serta get. herniasi diskus harus tidur dengan matras keras ditopang dengan lembaran-lembaran — Penyakit tulang metabolik: osteopo- papan. Untuk serangan akut berupa lum- rosis, spondylolis-thesis/skoliosis, ado- bago atau skiatika, tirah baring total diperta- lescent kyphosis. hankan sampai 2-3 hari setelah rasa sakit berhenti. b. Jaringan lunak. — Cedera miofasial: strain otot, tendi- Penderita dengan hiperekstensi segmen- nitis tal lebih senang tidur terlentang dengan — Strain sacroiliac: Sehubimgan dengan matras ditinggikan pada kedua ujtmg sehingga lahirnya anak memaksa vertebra lumbal dalam fleksi atau — Lesi diskus intervertebralis: Ketidak- tidur miring ke salah satu sisi. stabilan & hiperekstensi segmental, penyempitan segmental, herniasi dis- Setelah istirahat di tempat tidur untuk kus. waktu tertentu penderita mungkin membu- tuhkan suatu penyangga sementara seperti

ORTHOPAEDI • 549 misalnya \"body jacket\" dari Gips, korset 1. Tidak mampu mengendalikan buang air chirurgis atau sesuatu yang lebih permanen kecil dan buang air besar seperti metal back brace. 2. Nyeri hebat menetap dan tidak tertahan, Penggunaan brace dapat berlangsung yang tidak berkurang dengan analgetika untuk berbulan-bulan. Penderita dengan hipe- kuat sekalipun rekstensi segmental membutuhkan penyangga spinal yang mempertahankan vertebra lum- 3. Setelah tiga minggu tirah baring total nyeri balnya dalam kedudukan fleksi. hebat yang tetap, iritasi akar saraf yang menetap dan gangguan hantaran saraf4. Fisioterapi yang menetap. Sama dengan prinsipnya, disertai dengan traksi lumbal untuk imobilisasi maiipun me- 4. Bukti adanya progresif perubahan- lemaskan otot-otot. perubahan neurologik sementara pende- rita masih tetap tiduran.5. Manipulasi Sebaiknya hanya dilakukan oleh yang benar- 5. Episode-episode berulang back pain yang benar ahli. hebat atau skiatika6. Kemonukleohsis 6. Spinal stenosis, yang memerlukan laminec- Melarutkan nukleus pulposus dengan sun- tomy ekstensif dan pengangkatan tulang tikan transkutan, intradiskal dengan chymo- yang cukup untuk melakukan dekom- papain. pressi terhadap kauda equina atau akar- akar saraf.7. Pembedahan Menurut S a l t e r 90% penderita dengan penya- 8. Rehabilitasi kit sendi degeneratif dan dengan penyakit 5% dari penderita penyakit sendi degeneratif diskus degeneratif pada vertebra lumbal pada vertebra lumbal akan tetap cacat, walau- akan sembuh tanpa pembedahan. pun telah dilakukan pengobatan seluas- luasnya. Mereka membutuhkan rehabilitasi Maka dari itu, kecuah bilamana ada gang- untuk sisa hidupnya. guan fungsi buang air kecil dan buang air besar (\"Surgical Emergency\"), maka tindakan PENYAKIT SENDI DEGENERATIF pertama harus selalu non-operatif. PADA VERTEBRA SERVIKALIS Mielografi dan diskografi pun hanya di- Penyakit degeneratif pada vertebra servicales atau lakukan bilamana penderita-penderita harus juga disebut servikal spondilosis, cukup sering menjalani operasi. Indikasi untuk melaku- dijumpai, walaupun tidak sebanyak di vertebra kan laminektomi dan pengangkatan herniasi lumbalis. diskus adalah sebagai berikut:

550 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHPatogenesis dan patologi Nyeri ini bisa disertai parestesia berupa rasa tebal (baal) dan kesemutan.Sama dengan yang terjadi pada vertebra lum-bal. Yang paling sering terkena adalah C 5 / 6 dan Pada umumnya terjadi perlahan-lahan, tetapiCG/7 oleh karena sangat mobil dan terdapat bila cedera ditambah pada perubahan-perubahanpada daerah dengan lordosis maksimal. degeneratif yang sudah ada, dapat juga secara akut atau mendadak. D i vertebra servikalis rongga foramen inter-i^ertebralis semph, sehingga subluksasi ringan Penekanan pada akar saraf servikal ke 6 (os-atau timbulnya osteofit pada sendi faset poste- teofit atau herniasi setinggi C5/6) menimbul-rior dengan segera akan menimbulkan tekanan kan kelemahan pada otot deltoid dan bisep,])ada akar-akar saraf, terutama setelah suatu refleks bisep menurun serta kepekaan perasaancedera dengan pembengkakan jaringan lunak. pada kulit menurun pada ibu jari dan telunjuk. Herniasi diskus intervertebralis, walaupun Penekanan pada akar saraf servikal ke 7jarang sekali terjadi mempunyai perjalanan yang (osteofit atau herniasi setinggi C6/7) menim-sama dengan di vertebra lumbal. bulkan kelemahan pada otot trisep, refleks tri- sep yang menurun dan kepekaan perasaan me- D i sini pula yang lebih sering adalah herniasi nurun pada jari telunjuk dan jari tengah.ke postero lateral menekan pada akar saraf.sedangkan yang sentral, lebih berbahaya, tetapi Bilamana herniasi diskus sentral menekanlarang sekali menekan korda spinalis. pada spinal cord maka tanda-tanda dan gejala- gejala mirip penekanan oleh suatu neoplasma,Gejala dan diagnosa sehingga harus dilakukan pemeriksaan-pemerik- saan seksama secepatnya.Kebanyakan manusia berusia 60 tahun akan me-nunjukkan secara radiologis penyakit degene- Pemeriksaan pada leher yang sakit sering ter-ratif pada vertebra servikal, tetapi kebanyakan dapat hambatan gerakan, lebih-lebih fleksi ketidak akan mempunyai keluhan-keluhan, kecuali lateral. Spasme otot-otot biasanya hanya ringan.berupa sekali-kali rasa kaku ringan. Pemeriksaan neurologik dapat menunjukkan Bila servikal spondilosisnya lebih berat, akan adanya penyempitan rongga diskus dan pemben-menimbulkan nyeri di tengkuk yang tidak jelas tukan osteofit, keduanya lebih mudah terlihatdan nyeri di bahu tanpa adanya penekanan akar pada proyeksi lateral. Karena jalannya foraminasaraf. oblik, lebih baik dibuat juga proyeksi oblik untuk dapat melihat sejauh mana terjadi pene- Iritasi akar saraf servikal akan menimbulkan kanan oleh osteofit tersebut.rasa sakit di tengkuk dan bahu dan juga menjalarke lengan mengikuti distribusi nervus bersang- Pada kecurigaan akan adanya herniasi dis-kutan (brakialgia). kus sentral sebaiknya dibuat mielogram.

ORTHOPAEDI • 5 5 1Diagnosa diferensiai nyeri tengkuk Traksi intermiten dapat digunakan di sam-dan lengan ping cara-cara terapi fisik lainnya. Sekali-kali diperlukan tindakan operatif berupa \"anteriorSama dengan pada low back pain dan skiatika interbody fusion\".nyeri pada tengkuk dan lengan (brakialgia) haruskita cari kemungkinan-kemungkinan penyebab- KEPUSTAKAANnya. 1. Salter R.B.: texbook of disorder and injuries Juga di sini klasifikasi Macnab digunakan. of the musculosceletal system. Chapter 11: Degenerative disorders of joints and Related1. Viserogen, lesi pada faring, laring dan bagian Tissues. Hah 213-251. atas trakea dan oesofagus2. Vaskulogen, angina pektoris dan nyeri pada infark miokard karena oklusi arteri koro- naria dapat menimbulkan nyeri di leher, seperti juga halnya pada oklusi dari arteri karotis3. Neurogen, neoplasma korda spinalis, neu- roplasma apek paru-paru (pancoast), juga suatu iga servikal bisa menimbulkan kom- presi. Dalam hal neurogen ini kubital tunnel Sindrom (n. Ulnaris) dan karpal tunnel sin- drom (n. Medianus) harus dibedakan dari servikal spondilosis.4. Spondilogen, sama dengan di vertebra lum- bal5. Psikogen, sama dengan di vertebra lum- bal.Pengobatan penyakit sendidegeneratif pada vertebra servikal.Tujuan serta cara-cara pengobatan sama denganpengobatan pada vertebra lumbal. Istirahat lokaldengan \"ruff\" (stockinette diisi kapas) atau bracecervikal atau collar (soft & hard).

5!>2 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HKELAINAN NEUROMUSKULER Errol Untung HutagalungKELAINAN NEUROMUSKULER CEREBRAL PALSY (CP)D i dalam bab ini akan dibicarakan kelainan sis- Istilah Cerebral Palsy mencakup kelainan-tim saraf yang bermanifestasi berupa gangguan kelainan otak non progresif yang terjadi sebe-pada bentuk dan fungsi sistim muskuloskeletal, lum, selama, tidak lama sesudah proses kelahiran.serta prinsip-prinsip pengelolaan dari sudut orto- Kelainan ini secara klinis manifestasi pada anak-pedi dan rehabilitasinya. anak dan menetap seumur hidupnya. Patogenesa deformitas sistim muskuloskele- Etiologi serebral palsy:t£il sebagai akibat kelainan sistim saraf adalah: 1- Kelainan kongenital otak, terutama otak1 • Akibat ketidakseimbangan tarikan otot. kecil. Pada paralisis sekelompok otot maka akan terjadi ketidakseimbangan, karena ada tarikan 2. Adanya anoksia otak dalam periode perina- dari kelompok otot antagonis dan ini meng- tal, apalagi bila disertai prematuritas. akibatkan deformitas. 3. Cedera otak sebagai akibat proses partus2. Akibat kontraktur otot. yang memanjang, akibat tindakan forseps. Pada paralisis otot bila ekstremitas sendi- 4. Inkompatibilitas faktor rhesus yang menye- sendi tidak dipelihara ruang lingkup gerak- babkan terjadinya Eritroblastosis. nya secara pasif, maka akan terjadi fibrosis otot yang mengakibatkan kontraktur. 5. Infeksi otak (encefalitis) pada usia postnatal3. Akibat atrofi otot. dini. Atrofi neurogenik akan menyebabkan ter- jadinya perubahan kontur ekstremitas yang Manifestasi klinik kerusakan otak ditentukan bersangkutan. oleh ekstensi lesi dan daerah otak yang terkena,\"1 • Akibat gangguan pertumbuhan tulang. berdasarkan ini maka dikenal beberapa jenis Adanya paralisis, disuse dan pengurangan C P . yaitu : suplai darah pada suatu ekstremitas akan me- 1- Tipe spastik, merupakan 65% daripada C P . , nyebabkan gangguan pertumbuhan ekstre- mitas yang bersangkutan, sehingga didapat lesi didapat di sistirri piramidalis kortek sere- perbedaan panjang antara ekstremitas nor- bri. mal dengan ekstremitas yang sakit. 2. Tipe atetoid, 20% dari C P . , mengenai sistim ekstra piramidal dan basal ganglia. 3. Tipe ataksik, 5% dari C P . mengenai sere- belum dan batang otak.

ORTHOPAEDI • 5 5 34. 10% sisanya merupakan tipe-tipe tremor, CP. tipe Atetoid: rigid dan tipe atonia. Tipe ini didapat gerakan-gerakan atetoid yangGambaran Klinis tidak terkontrol dari otot-otot muka dan ke- empat ektremitas, sehingga muka penderita akanAdanya C P . sulit dideteksi pada bayi-bayi karena tampak menyeringai tanpa ekspresi dan ke-aktivitas serebral pada bayi-bayi ini relatif masih empat ekstremitasnya bergerak tak teratur.sedikit. Adanya kemungkinan C P . pada bayi-bayi dapat dicurigai bila didapat perkembangan Gerakan-gerakan ini terjadi bila penderitamotorik yang terlambat, selain gangguan per- mencoba untuk bergerak secara sadar atau adakembangan motorik juga didapat gangguan per- emosi tinggi, sedang bila penderita tidur gejala-kembangan mental. gejala ini akan hilang.• 40% penderita C P . didapat gangguan mental CP. tipe Ataksik: hebat dan dianggap tidak dapat dididik.• 40% penderita C P . dengan perkembangan Ditandai oleh adanya gangguan koordinasi otot- otot dan gangguan keseimbangan badan, sehingga mental di bawah rata-rata penderita ketika melangkah, langkahnya tidak• 20% penderita C P . dengan perkembangan stabil dan tampaknya akan jatuh. Lesi mengenai serebelum, sehingga intelegensia penderita tidak mental yang normal atau di atas normal. terganggu.C P . tipe Spastik: Terapi CP. :• Ditandai oleh adanya peningkatan tonus otot- • Pengelolaan penderita C P . memerlukan suatu otot sehingga didapat spastisitas, refleks- team approach yang terdiri dari ahli bedah refleks motorik yang meninggi dan klonus. ortopaedi, ahli saraf, ahli rehabilitasi, psiko- log, pekerja sosial, ahli okupasi, ahli bicara• Tergantung pada luasnya kerusakan otak (speech therapist) . maka dapat mengenai satu ekstremitas: mono- plegia, mengenai satu sisi badan: hemiplegia, • Diperlukan staf perawat yang profesional mengenai ekstremitas bawah diplegia, para- dengan dedikasi yang penuh kasih sayang, pe- plegia at- mengenai keempat ekstremitas: ngertian dan kesabaran. Perlu juga diperhati- tetraplegia. kan sikap orangtuanya. Banyak penderita C P . yang diagnosanya baru ditegakkan di kemu-Paralisis akan mengenai sejumlah otot-otot, dian hari, jadi orangtua mengira anaknya nor-tetapi derajat paralisis berbeda-beda, sehingga mal sehingga pada waktu diberitahukan anak-didapat ketidakseimbangan dalam tarikan otot nya tidak normal dan tidak akan pernah nor-dan akan menghasilkan suatu deformitas ter- mal seumur hidupnya mereka akan kecewatentu, sehingga pada spastik C P deformitas akan sekali.berupa: fleksi, aduksi, dan internal rotasi.

554 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH• Terapi medikamentosa pada penderita C P . Kelainan dari Medula Spinalis tidak banyak menolong dalam arti kata pro- 1. Diastematomielia ses di otak tidak akan menjadi baik dengan obat-obatan. Merupakan kelainan kongenital dimana bagian bawah medula spinalis atau bagianTujuan terapi pada penderita C P . adalah meng- atas kauda akuina terbelah dua oleh tonjolanusahakan relaksasi otot, memperbaiki koordinasi (spur) yang tumbuh dari bagian belakangotot dalam mengembangkan kontrol otot sadar korpus vertebra menyeberangi kanalis spi-sehingga penderita dapat membuat suatu gerakan nalis. Tonjolan ini dapat berupa jaringanA'^ang berarti. Untuk gerakan-gerakan sederhana tulang, tulang rawan atau jaringan ikat, danseperti berdiri, jalan, makan dan berpakaian anak- akan menghalangi proses migrasi ke atas darianak C P . memerlukan latihan yang berulang- konus medula spinalis, sehingga akan meng-tdang dan tidak kenal lelah, yang tentunya me- akibatkan defisit neurologis progresif yangmerlukan perawat yang penuh kesabaran untuk mengenai tungkai bawah, vesika urinaria ataumelatih mereka. usus besar. Kadang-kadang diperlukan juga alat bantu be- Terapi: eksisi tonjolanloipa penyangga (brace) untuk ekstremitas bawah 2. Pohomielitisagar anak dapat berdiri dan berjalan dengan tong-kat. Merupakan infeksi virus yang mengenai sel- sel motorik (anterior horn) medula spinahs Usaha dari bedah ortopaedi ialah mengusaha- dan mengakibatkan kelumpuhan motorik.kan menghilangkan deformitas yang ada. Dahulu sebelum ditemukan vaksin Salk & Salbine Harus diingat kalau tujuan operasi adalah pohomielitis merupakan penyakit yang banyakuntuk memperbaiki fungsi saja, anaknya tidak didapat.akan pernah menjadi normal kembali. SekaliC P . tetap C P . D i dalam perjalanan penyakit Polio dikenal istilah Rule of 2, yaitu: Terapi operasi biasanya dikerjakan pada C P .tipe spastik. - masa inkubasi: 2 mingguJenis-jenis operasi yang dapat dilakukan: - masa prodromal: 2 hari - masa akut: 2 bulan - Pemanjangan tendon - masa pemulihan: 2 tahun - Pemindahan tendon D i dalam masa pemulihan terjadi perbaikan - Artrodesis terhadap kelumpuhan otot-otot. Proses pemu- lihan terjadi paling banyak dalam masa 6 bulan pertama. Kurang lebih pada sepertiga penderita polio didapat pemulihan yang sempurna.

ORTHOPAEDI • 5 5 5 Sesudah fase pemuhhan maka penderha akan Sesudah operasi ini maka penderita memer-masuk ke fase residual dimana pada penderita lukan proses rehabilitasi agar operasi tersebutdidapat cacat sisa yang akan bertahan seumur mencapai hasil yang maksimal.hidup dan tidak akan sembuh lagi. Kelainan saraf perifer akibat kompresi Pada fase residual didapat deformitas akibatparalisis dari sekelompok otot-otot. Saraf perifer di daerah-daerah tertentu dapat mengalami kompresi intermiten atau terus mene- Penyebab dari deformitas paralitik ini ialah rus, sehingga terjadi gangguan keku/tan moto-karena adanya : rik atau gangguan sensorik di daerah yang di persarafi oleh saraf yang bersangkutan. ! - Muscle imbalance 1. Sindroma terowongan karpal (Carpal tunnel) - Kontraktur otot - Atrofi otot Adalah akibat penekanan terhadap n. Media- - Gangguan pertumbuhan panjang tu- nus pada waktu melewati carpal tunnel di lang (pada penderita anak-anak) pergelangan tangan.Deformitas post polio dapat berupa: skoliosis Terowongan karpal merupakan ruanganparalitik, valgus/varus lutut, kontraktur sendi yang mempunyai batas-batas yang kukuhpanggul/sendi lutut, equinus/kalkaneal parali- dan dilalui oleh banyak struktur, sehinggatik, dll. bila ada proses yang menambah volume terowongan ini maka n.Medianus merupa- Selama fase akut terapi bersifat simtomatis, kan struktur yang pahng sensitif dan terkenapenderita istirahat di tempat tidur, dipasang akibatnya.bidai seperlunya untuk mencegah kontrakturotot. Selama fase pemulihan diberikan latihan Penyebab dari sindrome karpal tunnelaktif, untuk mengembalikan otot dan diberikan dapat berupa:alat-alat penyangga atau bantuan untuk memper-kuat ekstremitas yang lemah, mencegah kon- - edema inflamasi pada rematoid artri-traktur dan memperbaiki fungsi. tis, ganglion, lipoma, osteofit tulang karpal. Pada fase residual maka tujuan terapi ialahuntuk memperbaiki fungsi, mengusahakan agar Biasanya ditemukan pada wanita-wanitapenderita sedapat mungkin bisa berdiri sendiri dengan usia pertengahan ke atas.tanpa atau dengan penyangga. Gejala berupa: parestesi di daerah distri- Jenis operasi ortopaedi yang dapat dilaku- busi n.Medianus,- kelemahan atrofi otot-otot'kan pada fase residual ialah: pemanjangan ten- tenar.don, pemindahan tendon, tendodesis, osteotomi,artrodesis, pembebasan kontraktur sendi, penya- Terapi pada fase permulaan konservar-maan panjang tungkai. tif, tetapi bila tak menolong perlu dipertim- bangkan operasi dekompresi.

556 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH2. Tardy ulnar palsy 3. Neurotmesis: Pada kasus ini terjadi gangguan pada n.Ulna- Pada hal ini didapat struktur saraf yang ter- ris waktu melewati daerah siku (di belakang putus sekali, biasanya akibat trauma tajam, kondilus medialis humerus) dapat terjadi bila sehingga memerlukan perbaikan secara ope- ada deformitas valgus sendi siku (cubitus val- ratif yaitu saraf tersebut disambung kem- gus). bali.3. Crutch Palsy Cedera saraf akibat proses kelatiiran. Merupakan gangguan n.Radialis di daerah Pada proses kelahiran atau partus yang sulit (pre- ketiak, sebagai akibat pemakaian tongkat sentasi vertek) maka bahu yang tersangkut dan penyangga (kruk) yang salah dimana pen- ditarik yang agak keras dapat mengakibatkan derita bertumpu pada ketiak, seharusnya cedera tarikan pada pleksus brakialis. penderita jalan dengan bertumpu di tangan atau lengan. Dikenal tipe : 1. Erh's Palsy/tipe lengan atasCedera Saraf Perifer Merupakan cedera pleksus brakialis obste-Seddon membagi tipe cedera saraf sebagai beri- tri yang paling banyak ditemui.kut : Mengenai bagian atas dari pleksus yaitu C 51 . Neuropraksia: dan C6, yang mengakibatkan paralisis dari otot bahu dan lengan atas. Dimana akibat suatu cedera terjadi gangguan Klinis tampak bayi yang baru dilahirkan fungsi saraf yang minim, dimana didapat tidak dapat menggerakkan lengan yang ber- gangguan konduktivitas yang bersifat semen- sangkutan, dan lengan tersebut didapat pada tara, terutama serat-serat motorik, sembuh posisi rotasi interna di samping badan bayi. dalam waktu beberapa hari hingga beberapa 2. Klumpke's Palsy/tipe lengan bawah minggu. Merupakan cedera pleksus brakialis obstre- tri yang jarang dijumpai, mengenai C8 - T h l2. Aksontmesis: dengan akibat kelumpuhan dari otot-otot Terjadi kerusakan pada akson, sedangkan lengan bawah dan tangan. struktur saraf tetap utuh. Akson di distal 3. Tipe seluruh lengan tepat cedera akan mengalami degenerasi Seluruh pleksus brakialis mengalami cedera Wallerian. Penyembuhan akan terjadi secara akibat tarikan yang hebat pada waktu proses perlahan-lahan ± 1 mm/hari (3 cm/bulan) partus. Prognosis jelek. sehingga bila cedera terjadi pada jarak 9 cm dari otot yang bersangkutan maka otot ter- sebut akan pulih fungsinya dalam waktu ± 3 bulan.

ORTHOPAEDI • 5 5 7Kebanyakan dari kelainan neuromuskuler ber- bat dan jarang yang dapat mencapai usia 20sifat neurogonik, akan tetapi didapat juga bebe- tahun.rapa kelainan yang diakibatkan oleh kelainanotot atau miopati antara lain yang dikenal se- .Penyebab kematian yang paling seringbagai kelainan muskuler distrofi. ialah kegagalan jantung yang disebabkan oleh kardiomiopati.Muskuler Distrofi: Pemeriksaan laboratorium yang menun-Merupakan kelainan yang diakibatkan oleh jang adanya penyakit ini ialah meningkat-cacat genetik, jadi berupa miopati primer. Dida- nya kadar enzim kreatin fosfokinase (CKP)pat beberapa tipe muskuler distrofi yaitu :1. Tipe Duchenne (pseudohipertrofi muskular Pemeriksaan E M G dapat membedakan apakah kelemahan yang terjadi merupakan distrofi) proses neurogenik atau miogenik, sedang- Secara genetik ada dua subtipe yaitu yang kan pemeriksaan biopsi otot dapat membe- lebih sering adalah yang diturunkan secara dakan tipe muskular distrofinya. Subtipe seks linked resesif, jadi hanya mengenai anak kedua yang lebih jarang bersifat resesif auto- laki-laki, sedang anak perempuan hanya se- somal, sehingga dapat mengenai baik anak bagai karier. laki-laki maupun perempuan. 2. Tipe Limb Girdle Penderita akan mengeluh cepat lelah dan Akan mengenai anak yang sudah menjelang tidak dapat mengikuti permainan teman- dewasa, otot-otot yang terkena ialah otot- temannya. otot pelvis dan bahu. Penyakit berkembang perlahan-lahan. Bersifat autosomal resesif. Didapat kelemahan otot-otot pelvis, se- 3. Tipe Fasio Skapula Humeral hingga anak akan kesulitan kalau naik tangga Didapat pada orang dewasa, bersifat autoso- atau kalau mau berdiri dari posisi berbaring. mal dominan. Untuk berdiri dari posisi tiduran si anak Mengenai otot-otot muka, bahu dan memperlihatkan cara yang tersendiri yaitu lengan atas. Dapat berhenti spontan dan tidak penderita akan memanjat pada tungkainya memperpendek usia penderita. sendiri yang disebut sebagai Gowers Sign. Terapi Muskular Distrofi Klinis pada pemeriksaan didapat pembe- Tidak ada terapi spesifik untuk muskular dis- saran otot-otot betis yang merupakan suatu trofi, pengobatan bersifat suportif secara team pseudohipertrofi karena yang bertambah approach oleh dokter ahli bedah ortopaedi, ahli volumenya hanyalah jaringan ikat dan lemak saraf, ahli rehabilitasi, fisioterapis, okupasional saja, dan bukan jaringan otot. terapis. Penyakit bersifat progresif, sehingga anak pada usia 10 tahun secara fisik akan terham-

5&8 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Pengelolaan penderita dengan muskular dis- KEPUSTAKAANtrofi dilakukan dengan memberikan latihan-latihan ringan untuk mencegah atrofi otot-otot 1. Adams, J . C : Outline of Orthopaedics, pp.yang tidak terkena penyakit, mencegah kon- 151-155, 10th edition, ChurchiU Livingstone,traktur otot-otot memberikan alat-alat bantu Medical Division of Longman Group U . K .yang ringan agar si anak dapat berjalan dengan Ltd.baik. 2. Apley, A . G . : Apley's System of Orthopaedics Mungkin juga diperlukan operasi tenotomi, and Fractures, pp. 116-119, 6th edition,tendon transfer agar anak dapat bergerak lebih Butterworth Scientific.le'uasa, jangan lupa memberikan dukunganmoril pada penderita yang malang ini. 3. Saher, R.B.: Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, pp. 233-267, 2nd edition, Baltimore/London, William and Wilkins.KELAINAN PADA LEMPENG PERTUMBUHAN Chehab Rukny HilmyPendahuluan gantung dari kebutuhan-kebutuhan mekanis yang berkurang atau bertambah.Perkembangan dan pertumbuhan sistim muskvi-Ic skeletal adalah suatu proses berkesinambungan, Tulang merupakan jaringan yang hidup, olehdimana pembentukan, pematangan serta perom- karena itu inaktivitas atau immobilisasi akanbakan dari jaringan mesenkim, dalam keadaan berakibat hilangnya tulang, sedangkan gerakannormal terjadi mengikuti urutan-urutan yang atau latihan akan menambah tidak hanya masateratur. otot tetapi juga masa serta kualitas tulang. Tulang rawan terbentuk, kemudian dirom- Bagian dari tulang yang bertanggung jawabbak kembali dan diganti oleh tulang. Tulang itu terhadap pertumbuhan memanjang (longitudinal)sendi kemudian dirombak dan diganti oleh tulang dari tulang yang belum dewasa (mature) disebutyang lebih matang atau dewasa. growth plate atau fisis atau lempeng pertum- buhan. Proses pertumbuhan ini terjadi terus-menerus,manusia tidak pernah berhenti tumbuh selam;a Kita mengenal dua jenis pusat osifikasi yaituhidupnya. \"primary ossification center\" dan \"secondary ossification center\". Sistim muskuloskeletal pada orang dewasamengalami pembentukan dan perombakan, ter-

ORTHOPAEDI • 559 Tulang-tulang kecil seperti os. Lunatum padapergelangan tangan atau os. Naviculare pada per-gelangan tangan atau kaki (os. Navicular Tarsal)misalnya, tidak mempunyai lempeng pertum-buhan atau Growth Plate melainkan dibentuk G a m b a r 2.Gambar 1. Berbeda misalnya dengan ujung-ujung dari tulang panjang seperti os. Femur yang mem-oleh \"primary ossification center\" dari zona punyai \"secondary ossification center\" atau pres-paling dalam dari tulang rawan artikularnya. sure epiphysis (caput femoris). Di samping pressure epiphysis kita juga mengenal traction epiphysis atau apophysis seperti trochanter mayor, minor dan lainnya. Perbedaan nama, dibuat agar lebih dimengerti bahwa tulang dapat tumbuh memanjang berda-

560 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHsarkan pembebanan (pressure) atau tarikan (trac- bah pertumbuhan pada diafise (batang) dant i o n ) yang diberikan padanya. sama sekali tidak pada apofise itu sendiri. Ini sesuai dengan hukum woljf (wolffs law), 2. Bulatan (sphere).yang menyatakan bahwa tulang itu dideposisidalam garis-garis tekanan dan tulang akan keluar Pada tulang-tulang kecil dari pergelangandari suatu daerah tertentu bilamana tidak ter- tangan atau kaki terjadi suatu 'pertumbuhandapat tekanan (\"Extra bone is deposited in Stress spherical (melingkari) dari bulatan yang me-lines and removed in areas in which stress is not lingkari inti tulang (ossific nucleus).applied\"); hukum ini berlaku tidak hanya untukntasa pertumbuhan dari tulang tetapi juga pada Pusat tulang (bony centrum) di sini ber-f ise penyembuhan tulang untuk realignment tindak sebagai metafisis yang membesar olehdan remodelling tulang pada fase mekanis pe- karena zona sel-sel germinal dari lempengnyembuhan. berbentuk bulat ini bergerak ke arah sentri- fugal. Pada suatu saat tulang menggantikan Siffert R., Gilbert M . berpendapat bahwa seluruh model tulang rawan atau kartilagelempeng pertumbuhan pada kerangka yang model. Dengan demikian juga terjadi per-belum dewasa (\"immature skeleton\") dapat ber- tumbuhan dari lempeng pertumbuhan epi-b'cntuk: fisa itu sendiri maupun dari apofise.1. Cakram (disc atau discus): Sudah dibahas sebelumnya tentang pem- bagian jenis-jenis lempeng pertumbuhan ber- Berbentuk cakram antara epifise dan meta- dasarkan lokalisasinya dan terjadinya pem- fise dari suatu tulang panjang. Penelitian bebanan atau tarikan padanya. Kedua jenis telah dilakukan oleh Maximow dan Bloom, lempeng pertumbuhan ini secara anatomik 1957, oleh H a m , 1961 dan oleh Aegerter dan sama dan juga reaksinya terhadap tekanan- Kilpatrick, 1963. Cakram ini terutama ber- tekanan fisiologik maupun abnormal secara tanggung jawab terhadap pertumbuhan me- eksperimen sama. Ini antara lain dibukti- manjang (longitudinal). kan oleh penyelidikan-penyelidikan Gelbke (1951), Smith dan Cunningham dalam tahun Penggunaan nama populer yaitu \"lem- 1957. peng epifise\" sebaiknya diganti dengan peng- gunaan nama \"lempeng pertumbuhan\"; lebih Unsur-unsur pokok dalam lempeng per- baik lagi menggunakan nama \"lempeng per- tumbuhan adalah sel-sel, matriks, aliran tumbuhan metafise\" karena pembentukan darah serta sistim enzimnya. Sel-sel bertang- tulang baru keselunihannya pada metafise gung jawab terhadap pertumbuhan di dalam dan sama sekali tidak pada epifise. lempeng sendiri dengan cara multiplikasi serta membuat matriks interseluler. Suatu cakram yang sama terlihat di bawah lempeng apofise, yang juga hanya menam-

O R T H O P A E D I • 561 D i samping itu sel-sel turut berperan Matriks mempertahankan stabilitas sertadalam produksi enzim-enzim yang diperlukan kekuatan dari lempeng pertumbuhan danuntuk kalsifikasi dan osifikasi berikutnya. merupakan medium dimana keseluruhan

562 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH proses fisiologik terjadi. D i a merupakan alas fisa dan berakhir pada sel-sel germinal (aliran bagi pertumbuhan tulang baru. darah epifiseal).Nutrisi lempeng pertumbuhan Aliran darah metafiseal, yang berasal dariMenurut beberapa penelitian, antara lain dari pembuluh-pembuluh darah metafiseal dan cabang-Trueta dan Amato (1960), Trueta dan Little cabang terminal dari arteri nutrisi diafiseal.(I960), Trueta (1963), Harris dan kawan-kawan (lihat Gambar)(1965) nutrisi dari lempeng pertumbuhan didapatdari dua sistim aliran darah. LEMPENG PERTUMBUHAN Lempeng pertumbuhan merupakan suatu unit Sel-sel germinal diberi aliran darah oleh fungsional dan struktural yang sangat khusus.pembuluh-pembuluh darah yang masuk ke epi- Reaksinya terhadap rangsangan apapun berbeda or pAUM»ll*ft. acciJicat^-H C A « U A « eG a m b a r 4.