ORTHOPAEDI • 563dengan bagian-bagian lain dari kerangka tulang, T E A K =T o w a r d s t h e E l b o w , A w a y f r o m t h e K n e e ,sehingga kelainan-kelainan yang timbul pun khas. sedangkan keseluruhan epifisa bertumbuh dalam Ada yang bersifat umum dan kongenital tiga dimensiseperti misalnya akondroplasia dan ada yangbersifat lokal atau setempat seperti misalnya ke- Nekrosis avaskuler Tulanglainan pada epifise tekanan (pressure epiphysis). Nama-nama lain yang sering digunakan adalah, — Nekrosis aseptik Epifise juga lebih rentan terhadap kelainan- — Nekrosis iskemikkelainan yang terjadi di tempat lain dari ke-rangka seperti misalnya terhadap osteomielitis Dengan proses nekrosis avaskuler dari tulangdan neoplasma. diartikan keseluruhan proses dari mulai terjadi- nya iskemia sampai terjadinya revaskularisasi. Terhadap beberapa kelainan-kelainan lain iasangat peka seperti misalnya terhadap osteokon- OSTEOKONDROSESdroses atau idiopatik avaskular nekrosis. (IDIOPATHIC AVASCULAR NECROSIS OF EPIPHYSES) Kelainan ini yang sering menimbulkan gang- Sinonim untuk penyakit osteokondroses iniguan pertumbuhan lokal pada anak-anak sehingga antara lain adalah:terjadi kelainan-kelainan. — Epifisitis — Osteokondritis Seperti diketahui dari nutrisi epifise dan lem- — Aseptik nekrosispeng pertumbuhan kebanyakan epifise tekanan — Iskemik epifiseal nekrosis.(pressure epiphysis) diliputi tulang rawan padasebagian besar permukaannya, dengan akibat Selain sinonim penyakit-penyakit ini sering di-hanya menerima aliran darah pada permukaan- kenal dengan eponim yaitu dikenal dengan namanya yang telanjang (\"bare bone areas\"). ahli yang pertama membahasnya, misalnya: — Osgood-Schlatter's disease Epifise lain seperti misalnya kaput femoris, — Kohler's diseaseyang hampir keseluruhan letaknya intra-artikuler — Legg-Calve-Perthes diseasemenerima aliran darah dari pembuluh-pembuluh — Dan lain-lain.darah yang dapat menembus \"cartilage clothing\"ini. Oleh karena itu bilamana terjadi penyum- Dasar dari penyakit-penyakit ini semua sama,batan dari pembuluh-pembuluh darah epifiseal kalau tidak, mungkin etiologinya pun sama.maka terjadi iskemia dari keduanya, epifise sertalempeng pertumbuhan sehingga pertumbuhanmemanjang akan mengalami gangguan. Tulang-tulang panjang tumbuh memanjangmenjauh dari lempeng pertumbuhan, atau dengansuatu perumpamaan disebut:
564 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH G a m b a r 5.
ORTHOPAEDI • 5 6 5 Manifestasi klinis pada epifise mana pun akan Osteokondrosis menyangkut antara lain:ditentukan oleh pembebanan maupun tarikan — Pusat epifise sekunder (Pressure epiphysis)yang terjadi atau yang bekerja pada epifise ter- — Pusat epifise primersebut (Hukum Wolff). — Epifise tarikan (Traction Epiphysis). Tujuan utama pengobatan pada semua pe-nyakit epifise dengan demikian adalah mence-gah terjadinya perubahan bentuk (deformitas).
5 6 6 • KUMPULAN KULIAlf ILMU BEDAHOSTEOKONDROSIS Epifisa kemudian berhenti tumbuh karena tidak mendapatkan nutrisi untukInsiden dan Etiologi osifikasi endokondral.Pada umumnya terdapat antara usia 3 sampai 10 Tulang rawan artikuler tetap hiduptahun, anak laki-laki lebih sering terkena dari- karena menerima aliran darah dari cairanpada anak perempuan, tungkai bawah anak lebih sinovial dan tetap tumbuh, sehinggasering terkena daripada tungkai atas. Pada bebe- untuk beberapa bulan pusat osifikasirapa sendi/epifisa tertentu terdapat bilateral seba- mengecil dibanding dengan rongga sendinyak kurang-lebih 15%. Dengan perkataan \"idio- (rongga kartilago atau tulang rawan)patik\" sebenarnya berarti bahwa etiologi belum yang malah tampak jelas lebih melebar.diketahui dengan pasti. Fase ini disebut juga \"Quiet phase\" Mungkin pada kelainan-kelainan ini terdapat oleh karena si anak tidak mengalamif iktor-faktor predisposisi. Sebagai faktor predis- keluhan dan belum terjadi perubahan-posisi diperkirakan antara lain: perubahan bentuk.— konfigurasi ahran darah secara kongenital Fase 2. Fase revaskularisasi dengan deposisi— trauma. . dan resorpsi tulang. Fase ini adalah fase reaksi dari sistimPatogenesa dan patologi vaskuler dari jaringan sekeliling tulang yang mati, terjadi revaskularisasi dariPenyakit-penyakit asteokonchoses ini pada umum- epifisa yang mati, proses mana dapatnya merupakan penyakit-penyakit yang \"mem- terlihat dengan perubahan-perubahanbatasi diri\" atau \"self-limiting\" dan pada satu saat yang terjadi pada pemeriksaan radiolo-akan mengalami penyembuhan spontan. gik. Patogenesa serta patologi dapat lebih -jelas Deposisi tulang baru yang terjadi inidimengerti dengan observasi dan pengamatan dimulai dari perifer dan secara bersa-yang teliti yang dilakukan terhadap penyakit maan deposisi terjadi pada trabekulaelegg-calve-perthes. Ternyata bahwa asteokondro- yang mati sehingga pusat ossifikasi asli-ses mengalami empat fase dalam perjalanan pe- nya seolah-olah tampak lebih tebal dannyakitnya, fase-fase mana adalah: memberi gambaran terkenal sebagai:I ase 1 . Fase avaskuler atau fase nekrose dini \"head within a head\". Dalam fase ini mulai terjadi obliterasi Tulang yang baru terbentuk ini ter- dari pembuluh darah dengan akibat sel- utama terdiri dari tulang berupa anyam- sel osteosit serta sel-sel sumsum tulang • an seperti terlihat pada kalus pada pe- mati, tulang untuk beberapa bulan tidak nyembuhan tulang pasca patah. mengalami perubahan-perubahan.
Tulang ini tidak lunak dalam arti ORTHOPAEDI • 567kata sebenarnya, tetapi mempunyai ke-kenyalan biologis (\"biological plasti- Dalam fase revaskularisasi ini jugacity\"), sehingga dapat dibentuk sesuai terjadi patah tulang patologis yang dapattekanan yang diberikan padanya. Oleh terlihat secara radiologis pada daerahkarena itu dalam pengobatan penting dimana terdapat pembebanan yang ter-diperhatikan, mencegah terjadinya per- besar. Patah tulang patologik ini pastiubahan bentuk (deformitas) dengan karena adanya trauma tambahan berupamengandalkan prinsip ini. pembebanan berlebihan. Biasanya anak mempunyai keluhan sakit, dan dapat timbul adanya efusi sinovial maupunG a m b a r 7.
568 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH penebalan sinovial dengan adanya ham- baru dapat dinilai bilamana proses osifi- batan atau batasan lingkup gerak sendi. kasi berakhir. Fase deformitas sisa. Tulang rawan di atasnya (sendi) tetap Fase 4. Walaupun terjadi deformitas sisa dari utuh. Adanya proses resorbsi dan depo- epifisa untuk beberapa tahun, tidak ter- sisi yang berlangsung secara bersamaan dapat keluhan-keluhan, ini karena tulang memberikan gambaran yang dikenal rawan sendi tidak mengalami perubahan. secara radiologis dengan istilah: \"frag- Pada sendi yang harus menanggung mentation\" berat badan seperti panggul dan lutut, karena tidak cocoknya (incongruitas) Pada sendi panggul sering terjadi sub- permukaan sendi dan mungkin adanya luksasi, dengan perubahan-perubahan batasan lingkup gerak sendi di kemu- yang mungkin terjadi oleh karena te- dian hari dapat lebih dini terjadi pe- kanan atau pembebanan. Fase ini meru- nyakit sendi degeneratif (osteoartritis pakan fase paling berbahaya, oleh karena degeneratif). keadaan tulang yang kenyal, sehingga pembebanan yang tidak tepat akan me- nimbulkan perubahan bentuk. \" Sedangkan bilamana pembebanan Gejala Klinis dan DiagnosaFase 3. adalah tepat maka penyembuhan yang terjadi akan memungkinkan kembali- Seperti sudah dijabarkan sebelumnya maka pada nya bentuk normal. Fase revaskulari- fase nekrose dini tidak terdapat keluhan atau sasi ini berlangsung antara 1 sampai 4 juga di fase tenang (\"quiet phase\" ), sedangkan tahun dan selama masa atau periode ini pada fase 2, fase revaskularisasi dan deposisi epifisa masih dapat mengalami per- tulang dimana terdapat patah tulang patologis ubahan bentuk. terdapat keluhan-keluhan nyeri, adanya pem- Fase penyembuhan tulang. bengkakan karena timbulnya efusi sinovial serta pembengkakan sinovial dan yang paling penting Pada saat tertentu resorpsi tulang ber- diperhatikan adalah adanya tanda-tanda \"disuse henti sedangkan deposisi terus berlang- atrophy\", misalnya dalam kasus penyakit legg- sung; sampai batas tertentu dalam fase calve-perthes atau nekrose idiopatik avaskuler ini proses \"remodelling\" masih dapat dari kaput femoris akan terlihat atrofi dari otot- terjadi karena masih ada sisa keke- otot paha (\"Quadriceps atrophy\") karena si anak nyalan biologis. Tergantung pembe- akan berusaha sesedikit mungkin menggunakan banan yang terjadi apakah pembebanan tungkai tersebut karena rasa nyeri. ini akan menguntungkan atau merugi- kan bentuk epifisa aslinya. Flasil akhir Sering harus kita lakukan diagnosa diferen- siai dari penyakit osteokondroses antara lain:
ORTHOPAEDI • 5 6 9— Osifikasi irreguler — Koksa plana— Hipotiroidi — Pseudokoksalgia— Disostosis epifiseal. — Osteokondritis deformans koksa juvenia-Komplikasi lis.Sebagai komplikasi dari osteokondroses antara Insiden dan Etiologilain dapat disebutkan:— Patah tulang subkondral Legg-Perthes ini biasanya terdapat pada usia— Subluksasi antara 4 sampai 11 tahun, terdapat empat kah— Deformitas lebih banyak pada anak laki dibanding anak— Osteoartritis degeneratif. perempuan, lebih lagi pada anak laki-laki yang secara fisik aktif. Terdapat kurang lebih 15%Tujuan serta Dasar-dasar Pengobatan terjadi pada kedua panggul, dan mungkin ada insiden dalam keluarga. Kemungkinan penye-Tujuan utama pada pengobatan osteokondro- bab adalah terjadinya oklusi aliran darah olehses adalah mencegah terjadinya perubahan ben- tekanan cairan yang meninggi (sinovial) karenatuk (deformitas) serta mempertahankan keco- efusi sinovial, yang mungkin disebabkan infla-cokan (congruitas) sendi. masi atau trauma. Berikutnya akan kami bahas beberapa jenis Suatu transient sinovitis yang diderita seorangosteokondroses, antara lain: anak disertai efusi sinovial dalam sendi ternyata1. Osteokondroses spesifik pusat-pusat osifikasi dalam 5% diikuti dengan Legg-Perthes sebagai komplikasi. sekunder (\"pressure epiphyses\") 1-1. Osteokondrosis kaput femoris (Legg- Patologi serta Patogenesis. Calve-Perthes). Dalam bab sebelumnya telah digunakan pato- 1.2. kapitelum (Panner's). genesis dari Legg-Perthes sebagai contoh menge- 1.3. Kaput metatarsal (Freiberg's). nai patogenesis dari osteokondroses oleh karena 1.4. Kolumna vertebra (Scheuermann's). di klinik paling mudah dapat diawasi serta di- amati secara radiologik. Perlu ditekankan di sini1.1. Osteokondrosis kaput femoris. tentang pentingnya terjadi patah tulang subkon-Dengan nama lain penyakit Legg-Perthes atau dral serta subluksasi yang terjadi sekunder seba-Legg-Calve-Perthes mungkin merupakan penya- gai faktor-faktor yang merugikan dan dapatkit dari golongan ini yang paling sering dijum- menimbulkan terjadinya perubahan-perubahanpai, juga di Indonesia. bentuk pada kaput femoris. D i samping jenis ini tersering, ia juga palingberat. Nama-nama lain untuk osteokondrosiskaput femoris adalah:
570 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHGejala Klinis seirta Diagnosa banan yang salah yang dapat mempengaruhi per-Seperti sudah diterangkan pada umumnya gejala- ubahan bentuk. Termasuk dalam hal ini men-gejala khnis baru timbul pada fase 2, sedangkan cegah terjadinya subluksasi dari kaput femoris.ps.da fase 1 penderita anak tidak akan mem-ptmyai keluhan-keluhan. Keluhan pertama pen- Yang harus diutamakan dalam terapi ini ada-derita biasanya adalah rasa nyeri yang terasa di lah bahwa secara keseluruhan kaput femoris itudserah panggul atau, malah sering sekali pada harus tetap dilingkupi oleh asetabultim (\"totallutut. Penderita berjalan pincang, pincangnya containment\").bersifat \"antalgic\" atau \"protective\", seolah-olahingin sesedikit mungkin membebani tugkai ter- Tujuan ini adalah agar menjamin bahwa tidaksebut. Pada pemeriksaan dapat terlihat adanya terjadi perubahan bentuk sendi. D i samping ituatrofi otot paha terutama sebelah atas serta jelas harus diusahakan agar kekuatan-kekuatan yangakan ditemukan adanya batasan lingkup gerak dapat menimbulkan perubahan bentuk tidaksendi terutama untuk abduksi dan rotasi interna. dapat membebani kaput femoris. Secara klinis kita hanya dapat menduga ada- Pengobatan dengan kedua tujuan ini antaranya gangguan pada panggul yang bersangkutan lain dapat dilakukan dari mulai mengistirahat-sedangkan diagnosa pasti hanya dapat ditegakkan kan secara mutlak si anak selama beberapa waktu,dengan pemeriksaan radiologik. sampai tidak dapat lagi terjadi perubahan ben- tuk. Pengobatan ini dahulu sering dilakukanKomplikasi dan si anak harus tetap istirahat di teinpat tidur selama bertahun-tahun.B l a penegakan diagnosa Legg-Perthes terlam-bat serta pengobatannya tidak memadai maka Zaman sekarang lebih condong kita gunakansebagai komphkasi Legg-Perthes terutama ada- berbagai macam brace untuk mencegah terjadi-lah deformitas sisa berupa sendi yang tidak nya pembebanan pada panggul yang bersang-cocok (congruous) akibat terjadinya patah tulang kutan atau dengan tongkat, dengan tungkai ber-stibkondral, terjadinya subluksasi dan timbul- sangkutan, digantung dalam sling yang dapatnya koksa plana (kaput berbentuk pipih/gepeng). mencegah pembebanan. Akibat dari deformitas sisa ini adalah timbul- Tergantung fase mana penyakit berada, padanya osteoartritis degeneratif di kemudian hari. dasarnya pengobatannya berbeda. Untuk menge- tahui ini maka oleh catterall telah dibuat suatuTerapi klasifikasi secara radiologik. Beliau membagi- nya dalam empat kategori, tetapi yang terpen- Tujuan utama terapi seperti juga telah dike- ting adalah berapa banyak dari kaput femorisrr ukakan adalah mencegah terjadinya perubahan sudah mengalami subluksasi. Yang terutama harusb(mtuk sendi serta mencegah terjadinya pembe- diperhatikan adalah anak-anak, dimana lebih
ORTHOPAEDI • 5 7 1dari setengah kaput femoris mengalami subluk- panjang. Bilamana usia dimulainya penyakit inisasi. antara usia 5 sampai 7 tahun maka prognosanya adalah lumayan, sedangkan bilamana dimulai di D i dalam kasus-kasus tersebut harus diusaha- atas usia 7 tahun pada umumnya prognosanyakan agar kaput femoris ter-\"contain\", harus adalah buruk.bergerak-gerak dalam sendi (lingkup gerak sendi)dan bila terjadi pembebanan maka pembebanan Prognosa menjadi lebih buruk bilamana ke-adalah dalam\" containment \"sehingga tidak ter- seluruhan kaput femoris terkena dengan disertaijadi pembebanan yang tidak merata yang dapat subluksasi, dan adanya batasan yang berarti dalammenimbulkan koksa plana. lingkup gerak sendi. Beberapa jenis braces yang dapat disebut di 1.2. O s t e o k o n d r o s i s K a p i t e l u msini misalnya adalah: Humeri (PANNER'S).— Abduction plaster cast dari P E T R I E— Abduction brace dari B O B E C H K O Nekrosis avaskuler dari kapitelum humeri— \"Scottish rite\" Abduction brace sekali-sekali terjadi. Biasanya terjadi pada anak-— Stirrup-crutch method anak usia 3 sampai 11 tahun. Patogenesa serta patologi sama dengan osteokondrosis di tempat Kesemua jenis ini hanya melakukan imobilisasi lain. Demikian juga dengan gambaran radiolo-panggul yang bersangkutan dalam kedudukan giknya. Perlu diingat bahwa sendi siku bukanideal selama si anak berjalan. sendi yang menanggung berat badan sehingga tekanan-tekanan atau pembebanan abnormal Tindakan pembedahan untuk mencegah mau- tidak terjadi di sini, kemungkinan terjadinya per-pun mengobati subluksasi juga dapat dilakukan ubahan bentuk kecil sekali, dan pada umumnyaseperti misalnya osteotomi femoral maupun pada prognosanya baik.tulang innominata (titik ketiga tulang panggulbertemu pada asetabulum). Keluhan si anak biasanya rasa nyeri serta pem- bengkakan pada siku disertai pembatasan ling- Tindakan ini lebih baik hanya digunakan kup gerak sendi.pada anak-anak dengan prognosa yang buruk. Pengobatan biasanya cukup dengan membe-Prognosa. rikan siku istirahat dengan digendong dengan mitella, serta kalau, perlu analgetika atau obat-Terutama pada Legg-Perthes, lebih dari osteo- obat anti-inflamatoir selama terdapat keluhan-kondroses lainnya prognosanya sangat berbeda- keluhan.beda. Prognosa sangat dipengaruhi usia mulaitimbulnya penyakit ini. Bila penyakit dimulai(age, of onset) pada usia di bawah 5 tahun makaprognosa pada umumnya sangat baik karenamasa dimana penyembuhan dapat terjadi cukup
2 f^mmi^^LG a m b a r 8. f^{9tSf.Q \1.3. O s t e o k o n d r o s i s k a p u t berlebihan pada kaput metatarsal 'kedua, ter- utama bila penderita menggunakan sepatu ber- iVIetatarsai (FREIBERG'S). hak tinggi. Mungkin ini yang menjadi faktor predisposisi. Pada umumnya yang terkena pe-]5erlainan dengan jenis-jenis osteokondrosis lain- nyakit Freiberg adalah kaput metatarsal kedua,nya, penyakit Freiberg ini dimulai pada usia tetapi ada kalanya penyakit mengenai kaputremaja dan lebih banyak terdapat pada perem- metatarsal ketiga.puan. Kebanyakan penderita mempunyai ke-lainan kongenital berupa metatarsal kedua yang Patogenesa serta patologi sama dengan osteo-lebih panjang serta metatarsal satu yang lebih kondrosis lainnya, kecuali pada Freiberg inipendek. Kedua hal ini menimbulkan tekanan
ORTHOPAEDI • 5 7 3suatu fragmen ostekondral bisa melepaskan diri sebenarnya merupakan suatu apofisis dan tidakseperti dalam kasus osteokondritis disekans mempengaruhi pertumbuhan tinggi korpus(akan dibahas lebih lanjut). Komplikasi yang vertebra.terburuk dari penyakit ini adalah deformitasyang menetap sehingga menimbulkan gejala- Penyakit yang menyangkut bagian anteriorgejala osteoartritis di kemudian hari. dari kedua lempeng pertumbuhan di permukaan atas dan bawah, dan karena bagian anteriornya Keluhan penderita biasanya berupa nyeri di yang terkena menambah kiposis terutama di-kaki (dekat ujung kaki) terutama untuk berdiri daerah torakal disebut penyakit Scheuermann.serta jalan, pada pemeriksaan dapat ditemukanadanya pembengkakan setempat serta nyeri dan Insiden dan Patologi.adanya hambatan lingkup gerak sendi pada sendimetatarsofalangeal. Penyakit jenis osteokondrosis ini cukup sering terjadi, tetapi belum dimengerti dengan jelas. Pengobatan non-operatif bisa dicoba dengan' Dapat terjadi pada anak laki-laki maupun perem-penggunaan sepatu datar serta sol yang khusus. puan remaja, dan baru berhenti pada usia per-Bilamana sudah terjadi osteoartritis lanjut pada tumbuhan berhenti. Pada sebagian kasus adaumumnya hanya tindakan operatif berupa artro- faktor herediter berupa suatu gen otosomal do-plasti eksisi, menghilangkan sendi yang ter- minan, dan pada umumnya mengenai tiga sam-ganggu dapat menghilangkan keluhan-keluhan. pai empat korpus vertebra berdampingan di- daerah torakal.1.4. O s t e o k o n d r o s i s P u s a t Osifikasi Sekunder pada Sebagai faktor predisposisi diduga adanya Kolumna Vertebra celah vaskuler yang menetap dan juga mungkin karena cedera minor berulang kali pada epifisa ^ (SCHEUERMANN'S). maupun lempeng pertumbuhan.Sinonim untuk penyakit ini adalah: Apapun penyebabnya ternyata terjadi suatu— Epifisitis vertebral nekrose avaskuler pada bagian anterior dari lem-— Kyphosis adolescent atau Adolescent Round peng pertumbuhan. • back. Patogenesa dan PatologiPada setiap ruas tulang belakang terdapat dua Terganggunya pertumbuhan di bagian anteriorlempeng pertumbuhan, satu dibagian permukaan disebabkan adanya bahan diskus intervertebralisatas, serta satu di bagian permukaan bawah kor- masuk ke dalam korpus vertebra (semacam her-pus vertebra yang bertanggung jawab terhadap niasi) yang terkenal dengan nama Schmorl'spertumbuhan memanjang korpus vertebra. Apa nodes. Dengan demikian diskus sendiri menyem-yang terkenal dengan nama \"ring epiphysis\" pit dan terjadi pertumbuhan meninggi terganggu
574 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHdi bagian anterior yang berakibat kiposis ber- Bilamana gejala-gejala memang sudah nyata,tambah. walaupun tanpa keluhan maka harus dimulai dengan pemberian brace pada si anak untuk Bentuk vertebra berubah dengan bagian mencegah progresivitas dari kifosis. Antara laindepannya lebih pendek (wedgeshaped/kerucut). dapat digimakan suatu modifikasi dari Milwaukee brace.Gejala klinis dan Diagnosa.Pada usia pubertas terlihat bahwa anak mempu- 2. O S T E O K O N D R O S I S S P E S I F I K P U S A T -nyai bentuk punggung yang buruk walaupun PUSAT OSIFIKASI PRIMERsaat ini belum menunjukkan keluhan-keluhan. Seperti telah dikemukakan sebelumnyaPunggung bertambah buruk bentuknya, dan tulang-tulang kecil seperti os lunatum, osanak mulai mengeluh nyeri atau tidak enak rasa navicular carpal serta os navicular tarsal me-di punggung, terutama setelah olahraga atau suatu rupakan pusat-pusat ossifikasi primer. Duahari penuh aktivitas. tulang kecil yang sering menderita Osteo- kondrosis adalah os lunatum dan os navi- Pada pemeriksaan dapat terlihat bahwa pung- cular tarsal.gtng lebih bundar dan biasanya terutama di to-rakal, mungkin dengan adanya nyeri tekan di 2.1 Osteokondrosis os navikular tarsal (pe-atas prosesus spinosus vertebra. nyakk K O H L E R ) . Penemuan lain biasanya adalah karena pung- 2.2 Osteokondrosis os lunatum (penyakitgvngnya lebih kifotik selalu ditemukan tegang- KIENBOCK).nya otot-otot hamstring di paha bagian bela- 2.3 Osteokondrosis pusat osifikasi primer Kepastian diagnosa dapat ditegakkan dengan kolumna vertebra (penyakit C A L V E ) .penemuan radiologik dengan adanya vertebraedi daerah torakal berbentuk kerucut yang me- 2.1. Penyakit KOHLER.nunjukkan tanda-tanda avaskuler bagian ante- Penyakit Kohler yang asli jaraiig dijumpai, tetapirior dengan Schmorl' nodes serta ruang diskus sering pusat osifikasi primer os tarsal navicularintervertebralis yang menyempit pada bagian tidak satu. Ini yang sering dikacaukan dengananterior. penyakit Kohler.Terapi Penyakit Kohler dapat terjadi pada anak-Sa.ma dengan prinsip pengobatan pada osteo- anak, lebih-lebih laki-laki pada usia antara 4kondrosis lainnya, di sini pengobatan harus di- sampai 8 tahun, patogenesa dan patologi samatujukan terutama untuk mencegah terjadinya dengan osteokondrosis lainnya, tetapi pada pe-perubahan bentuk. nyakit ini penyembuhan dicapai dalam dua. tahun, tanpa akibat sisa.
ORTHOPAEDI • 575 SC«a/RMANNS C ^ O ^ b S A C K ; 4 mppce v e f t T W A 5c*{fsoR6V wooesG a m b a r 9.
576 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Pada fase revaskularisasi kadang-kadang mem- 2.2. P e n y a k i t K I E N B O C K .be \"ikan keluhan berupa rasa nyeri serta berjalandengan pincang antalgik. Rasa nyeri setempat Jenis nekrose avaskuler ini pada umumnya ter-serta pembengkakan dapat ditemukan pada pe- dapat pada usia dewasa muda, dan mirip denganmeriksaan. osteokondrosis lainnya. Biasanya ada hubungan dengan jenis pekerjaan yang menggunakan tangan Perubahan bentuk pada umumnya jarang ter- dengan tenaga seperti tukang kayu. Kenyataanjadi sehingga pengobatan, hanya ditujukan pada juga bahwa tangan kanan lebih sering terkena,pengobatan setempat. dan ini membuat dugaan etiologi adalah cedera I KIPW BOCK 'S ;Gambar 10.
ORTHOPAEDI • 5 7 7ringan (minor trauma) yang terjadi berulang- Dulu disangka bahwa penyakit Calve ini ada-ulang. lah suatu nekrose avaskuler idiopatik (osteokon- drosis) murni tetapi sekarang pendapat para ahli Karena terjadi pada usia muda dengan sen- pada umumnya adalah bahwa ia merupakan suatudirinya juga penyembuhan lebih memakan nekrose avaskuler sekunder akibat suatu eosi-waktu, malah kemungkinan tidak pernah akan nofilik granuloma. Karena kedua penyakitmenyembuh sempurna sehingga timbulnya ke- merupakan penyakit yang membatasi diri, ke-lainan degeneratif di kemudian hari adalah suatu duanya mempunyai prognosa yang baik.risiko komplikasi yang amat besar. Anak pada umumnya sehat tetapi sesekali Karena terjadinya pada tangan yang sangat mengeluh sakit di punggung, pada pemeriksaandibutuhkan maka akan menimbulkan kecacatan ditemukan kiposis ringan dengan kadang-yang sangat berat. Pada pemeriksaan dapat di- kadang ada kejang otot. Gambaran radiologiktentukan pembengkakan setempat, rasa nyeri khas sekali, di mana vertebra bersangkutan me-serta gangguan gerak sendi, ditambah dengan nipis sekali serta sangat sklerotik. Rongga antarakekuatan menggenggam yang sangat melemah. vertebra menjadi lebih lebar. Ini berarti bahwa model tulang rawan (cartilage model) tidak Pengobatan dapat berupa sementara dalam mengalami perubahan dan setelah terjadi pe-stage akut berupa obat-obatan serta imobilisasi. nyembuhan terjadi bentuk atau tingginya ver-Karena sifat nekrose di sini praktis ireversibel tebra hampir seluruhnya normal kembali sete-maka mungkin jalan pengobatan terbaik adalah lah terjadinya osifikasi dari model tulang rawan-eksisi os lunatum. Dalam keadaan sudah terjadi nya.gangguan degeneratif lanjut maka artrodese(membuat kaku) pergelangan tangan adalah yang Sebaiknya dibuat bone-survey untuk menge-terbaik. tahui adanya proses eosinofilik granuloma atau penyakit Hans-SchuUer-Christian (salah satu ben-2.3. Penyakit C A L V E . tuk reticulosis sl^eletal atau Histiositosis-X lain- nya). Untuk menegakkan diagnosa pasti mung-Penyakit Calve atau dengan nama lain vertebral kin diperlukan biopsi dengan jarum atau suatuosteokondrosis atau vertebra plana adalah jenis \"punch biopsy\".osteokondrosis yang mengenai pusat osifikasiprimer dari tulang punggung. Keadaan ini lebih Karena sifat penyakit ini membatasi-diri ataujarang dibanding dengan osteokondrosis pada \"self-limiting\" maka pengobatan ditujukan untukpusat osifikasi sekunder dari tulang punggung mengurangi keluhan-keluhan.yaitu penyakit Scheuermann. Bila perlu suatu brace dapat digunakan untuk Penyakit ini biasanya menyerang anak ber- sementara. Dalam dua atau tiga tahun akan ter-usia antara 2 sampai 8 tahun dan selalu terbatas jadi bentuk hampir normal kembali karena reosi-pada satu korpus vertebra.
578 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHfikasi dari model tulang rawan serta pertum- Insiden dan Patologi.buhan dari pusat-pusat osifikasi sekundernya. Osteokondrosis ini pada umumnya terjadi pada Selanjutnya akan dibahas kelainan nekrosis anak-anak lebih tua atau pada usia dewasa mudaavaskuler yang tangential dari suatu epifise dan lebih sering pada laki-laki. Epifisis yangtekanan atau osteokondritis disekans. paling sering terkena adalah dari kondil femur - Kelainan ini jarang terjadi, mengenai pada medial, patela, kapitelum humeri, kaput femo-umumnya permukaan konveks dari beberapa ris dan talus. Etiologinya belum chketahui, tetapipressure epiphyses dimana terjadi suatu avaskuler karena pada observasi ternyata ada faktor fami-nekrosis dari sebagian permukaannya berbentuk lial serta pada beberapa penderita ditemukansegmen tangential dari tulang subkondralnya adanya osteokondrosis di tempat lain diperkira-yang kemudian dapat melepaskan diri atau meng-alami diseksi (dissecans). »^t«OCH0HPR0SlS O F THE f ^ < M A * Y t ^ W t f l ^ OfGambar 11.
ORTHOPAEDI • 5 7 9kan adanya kelainan pada epifisa yang berperan keluhan penderita merasa kadang-kadang adasebagai faktor predisposisi. yang mengunci (\"locking\") atau merasa sesuatu yang mengganjal di dalam sendi lututiiya. Peme- Karena juga sering terdapat pada orang dewasa riksaan radiologik untuk memperlihatkan lesimungkin trauma bertanggung jawab terhadap tangential ini memerlukan pengambilan po-nekrose permulaannya atau sebagai penyebab tret secara khusus berupa proyeksi tangensiallesi menjadi lebih berat. pula.Patogenesa dan Patologi. Bilamana lesi atau segmen sudah melepas maka dengan pemeriksaan biasa sudah bisa menunjuk-Diameter segmen tangential avaskuler pada per- kan adanya benda lepas atau loose body tersebut.mukaan konveks ini biasanya tidak lebih besar Pemeriksaan artroskopik selain untuk men-dari 2 cm. Sel-sel osteosit mati tetapi tulang diagnosa dapat sekaligus untuk tindakan opera-rawan artikuler yang menutupinya tetap hidup. tif pada osteochondritis disekans Ini.Pada satu saat dalam perjalanan penyakit karenatumbuhnya jaringan fibrosa serta granulasi dari Prognosa.sebelah fragmen nekrotik akan dipisahkan(di-disseksi) dari tempat lekatnya dan segmen Tipe osteokondritis disekans ini bila terjadi padanekrotik akan terisolasi atau dilepas sebagai benda masa juvenil akan mempunyai prognosa yangbebas. lebih baik, kecuah bilamana terjadi pada sendi lutut dan siku dengan segmen tangential yang Bilamana tidak dilepas dapat mengalami re- cukup besar. Komplikasi di kemudian harivaskularisasi dan sembuh kembali walaupun per- biasanya berupa proses degeneratif.mukaan konveks mungkin jadi lebih pipih. Bila-mana menjadi benda lepas didalam rongga sino- Pengobatan.vium benda osteokartilagen ini juga disebut seba-gai tikus sendi atau \"joint mouse\". Terapi harus ditujukan untuk mencegah terle- pasnya segmen tangential, kalau perlu denganGejala Klinis dan Diagnosa. melakukan imobilisasi serta mencegah pembe- banan pada tungkai bersangkutan (jalan denganPada fase nekrose dini (fase 1) pada umumnya tongkat). Bilamana sudah menunjukkan tanda-tanpa keluhan-keluhan, tetapi pada fase revasku- tanda segmen akan melepas suatu tindakan ope-larisasi penderita mungkin akan mengeluh ten- rasi dapat dilakukan. Bilamana fragmen sudahtang nyeri yang hilang timbul pada waktu- melepas maka mengangkat fragmen guna men-waktu tertentu tanpa ada hambatan lingkup gerak cegah kerusakan lebih lanjut dianjurkan.sendi. Biasanya dapat ditemukan pada pemerik-saan efusi sinovial ringan. Bilamana segmen sudahmelepas keluhan-keluhan akan lebih nyata dengani
580 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHNEKROSIS AVASKULER sklerotik, perubahan \"congruity\" (cocoknyaIDIOPATHIC C A P U T FEMORIS pada unsur sendi), rongga sendi yang menyempit sertaoraiig dewasa (penyakit C H A N D L E R ) ireguler.Pen)'akit ini lebih sering terlihat pada masa atau Prognosa dari nekrose idiopatik avaskulerdekade akhir-akhir ini, terutama pada orang pada orang dewasa memang buruk, sehinggadewasa tanpa jelas adanya trauma. Lebih sering mungkin tindakan operasi untuk membebaskanlagi kita melihatnya pada usia menengah yang penderita dari rasa nyeri merupakan satu-satu-mempunyai penyakit umum, di negara-negara nya jalan. Tindakan operasi ini dapat bermacam-B a r a i ; dengan alkohohsme, dan penderita-penderita macam:yang untuk jangka waktu lama menerima peng- — Osteotomi untuk mengurangi rasa sakit (ope-obatan dengan obat-obat adrenokortikosteroiduntuk penyakit ginjal, asma dan penyakit- rasi ini sukar, harus memenuhi banyak per-pen}'akit lain. Pada penderita-penderita ini ne- syaratan, dan hanya akan memberi kepuasankrose dapat terjadi pada satu kaput atau secara sebentar).bilateral. — Artrodesis, membuat keseluruhan sendi kaku, tidak dapat bergerak walaupun tanpa nyeri. Pada penderita-penderita Chandler ini pato- — Operasi penggantian sebagian atau keselu-genesa maupun patologi berbeda sekali dengan ruhan sendi (artroplasti).nekrose avaskuler idiopatik pada anak-anak. D isini proses berkembang dalam jangka waktuyang lama, sendi mengalami kerusakan yangtidalc mungkin baik lagi serta penyembuhansecara spontan tidak akan pernah terjadi. K.eluhan penderita biasanya dimulai denganrasa nyeri di panggul atau di lutut dan kekakuansendi panggul yang makin progresif. Pada satusaat tertentu nyeri menghebat, oleh karena ter-jadi kolaps dari sebagian kaput yang menerimabebjtn berat badan. Pada pemeriksaan dapat dite-mukan efusi sendi dan pembatasan gerak sendiyang bermakna. Kekakuan otot-otot serta atropiharus diperhatikan pula. Pemeriksaan radiologik dengan jelas akanmemperlihatkan daerah-daerah pada kaput yang
G a m b a r 12. Idiopatik avaskular
582 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH TANCeMTlAU AVA5CtfLA(*v f^ecfKO^lS Of Gambar 13. Tangential avaskular
ORTHOPAEDI • 583II. •
584 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H 9f 1 K A C r ( o ^ / ^ p £ > « y J e J t ^ f l O P K V ^ ^ J • S a m b a r 1 5 . P o s t - t r a u m a t i c a v a s k u l a r ... 2
G a m b a r 16. Disorders of epiphyseal growth 1
58(> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H Gambar 17. Disorders of epiphyseal growth 2
ORTHOPAEDI • 587G a m b a r 18. Spondilolysis dan spondylolistliesis.
588 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHNEKROSIS AVASKULER penyakit Osgood-Schlatter serta penyakit SeverIDIOPATIK SENDI LUTUT (seever)..ORANG DEWASA Avulsi sebagian Tuberositas tibiaKelainan ini juga dikenal dengan nama osteo- (OSGOOD-SCHLATTER).rbekrosis spontan dari lutut, dan baru dikenalsebagai suatu penyakit tersendiri dalam dua Pada umumnya terjadi pada anak laki-laki, lebih-dekade terakhir ini. Biasanya dimulai pada usia lebih yang aktif sekali di antara usia 10 dan 15di atas 60 tahun, wanita lebih sering terkena dan tahun. Penyebab adalah tarikan berkekuatanpada umumnya yang terserang adalah kondil yang terjadi berulang-ulang pada insersi dari ten-medial dari femur don patela, biasanya gerakan-gerakan karena olahraga. Setelah kurang lebih enam bulan menderitakarena rasa nyeri pada lutut baru dapat terli- Keluhan berupa rasa nyeri setempat yanghat pada foto radiologik adanya kelainan. bertambah terutama dengan berlutut, berlariDengan scintigraphy diagnosa dapat dideteksi atau ditekan. Oleh karena terjadi juga reaksilebih dini. setempat dari jaringan lunak dengan jelas dapat terlihat adanya pembengkakan di depan tubero- Bilamana daerah yang terkena osteonekrosis sitas tibia. Pembengkakan ini terasa nyeri dantidak terlalu luas maka dapat dilakukan rekon- bilamana dipaksakan tungkai bawah berekstensistruksi dengan alograft osteokartilagen atau di- dengan melawan tekanan, nyeri tersebut punlakukan osteotomi tibia tinggi; bilamana daerah timbul. Penyakit ini mungkin terjadi bilate-3'ang terkena adalah luas maka mungkin peng- ral.gantian sendi lutut secara total adalah terapiyang terbaik. Secara radiologik yang dapat terlihat adalah bentuk tuberositas tibia yang tidak lagi rata,NEKROSIS AVASKULER PASCA- melainkan menjadi tidak beraturan dengan ada-CEDERA DARI TRAKSI- nya daerah deposisi serta absorpsi tulang. SamaEPIFISIS (APOFISES) dengan penyakit osteokondrosis pada umum- nya penyakit ini membatasi-diri, biasanya dalamAda dua macam kelainan yang dahulu diduga waktu dua tahun tuberositas tibia akan meng-merupakan jenis-jenis dari osteokondrosis apo- alami osifikasi secara sempurna.fisa, tetapi sekarang diperkirakan merupakanavulsi sebagian dari apofisa dengan tendon yang Ada kalanya tidak terjadi penyembuhan sem-berinsersi padanya. Diduga bahwa penyebab purna, dimana sebagian dari apofisa tidak meng-utama adalah cedera ringan yang berulang secara alami penyatuan kembali menjadi tulang yangmenahun (olahraga). Kedua kelainan ini adalah terlepas dari tulang sekelilingnya dan tetap me- nimbulkan rasa sakit setempat.
ORTHOPAEDI • 589 Dalam masa akut terjadinya penyakit trauma pada kaput femoris, pasca dislokasi atauOsgood-Schlatter pengobatan ditujukan untuk pasca patah tulang leher femur (kolumna femo-mengurangi iritasi selama fase penyembuhan, ris).antara lain dengan mengurangi usia anak untukberlutut atau loncat. Tidak perlu untuk meng- Kelainan-kelainan ini dapat dikelompokkanhentikan aktivitas olahraga si anak secara total sebagai nekrose avaskuler pasca-trauma dariatau mengimobilisasi lutut. Dalam keadaan tulang subkondral.komplikasi timbul dengan tersisanya sebagiantulang yang tidak menyatu dan tetap menjadi Di samping itu kita juga kenal di kliniksumber rasa sakit, sebaiknya dilakukan eksisi nekrose avaskuler tulang subkondral olehdari tulang yang terlepas. penyebab-penyebab lain, seperti misalnya: — penyakit-penyakit darah: PolisitemiaAvulsi sebagian dari Apofisa tulang — penyakit metabolik: Penyakit G A U C H E RKalkaneus (SEVER). — penyakit karena terlepasnya emboli nitrogenBiasanya yang terkena adalah anak-anak yang dari jaringan lemak setelah terjadinya dekom-aktif berolahraga antara usia 5 sampai 8 tahun. presi atmosferik seperti misalnya pada penye-Apofisa OS. Kalkaneus adalah tempat insersi dari 1am dan pekerja-pekerja di bawah tanah,tendon achilles. Si anak merasakan rasa nyeri dengan nama-nama:pada bagian belakang tumit dan berjalan dengan — Decompression illnessapa yang disebut sebagai Calcaneus gait (seolah- — Caisson diseaseolah berusaha tidak membebani tumit bagian — \"the bends\"belakang), sehingga tidak terjadi tarikan olehtendon achilles pada apofisa. Penyebab-penyebab lain dapat timbulnya nekrose avaskuler adalah misalnya luka bakar, Sama dengan penyakit osteokondrosis lain- Frostbite, atau juga akibat terapi radiasi di daerahnya penyakit ini membatasi diri dan untuk panggul (misalnya wanita dengan tumor ganasmengurangi rasa nyeri dapat dilakukan dengan uterus yang mengalami terapi radiasi).meninggikan sol sepatu pada kaki bersangkutan,sehingga tarikan tendon AchiUes pada kalkaneus KELAINAN-KELAINANberkurang. Peninggian sol sepatu cukup seba- P E R T U M B U H A N EPIFISEALnyak 1 cm. Ada beberapa penyakit pada anak-anak yang Di samping kelainan-kelainan tadi sering kita berbeda, tetapi mempunyai satu persamaan yaitutemukan kelainan-kelainan nekrose avaskuler secara langsung atau tidak langsung berhubunganakibat pasca-trauma. Contoh yang sering dalam dengan pertumbuhan epifiseal.klinik misalnya adalah nekrose avaskuler pasca- Penyakit-penyakit ini biasanya dimulai pada usia pertvimbuhan dan cendenmg progresif selama
590 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHpertumbuhan. Yang digolongkan dalam kelom- juga dengan pengobatannya, harus diusahakanpok ini antara lain adalah: pencegahan pergeseran lebih lanjut dan tergan- tung derajat pergeseran apakah dapat dilakukan— Slipped Capital Femoral Epiphysis (Adoles- tindakan operatif berupa fiksasi dalam kedu- cent Coxa Vara). dukan tergeser minimal (kurang dari 1 cm) (fixa- tion \"in situ\") atau fiksasi setelah dilakukan— Penyakk B L O U N T (Tibia Vara). reposisi.— Deformitas Madelung. Tibia Vara (penyakit BLOUNT)— iikpliosis Idiopatik. Nama lain untuk penyakit ini adalah osteokon- drosis deformans tibia serta yang khas untukSecara singkat akan kami bahas di sini kelainan- penyakit ini adalah terjadinya lutut berbentukkelainan tersebut. O (varus) secara progresif. Jarang terjadi, tetapi di dua negara yaitu Finlandia dan Jamaica seringSlipped Capital Femoral Epiphysis. ditemukan. Tidak diketahui mengapa di dua negeri yang berjauhan serta sangat berbeda iniNama lainnya adalah Adolescent Coxa Vara. sering ditemukan. Sekarang diduga bahwa pe-Epifisis secara perlahan-lahan atau tiba-tiba ber- nyakit ini adalah suatu bentuk lokal dari Displa-geser ke arah bawah dan belakang atau dengan sia Epifiseal. Pengobatan pada usia muda, harusperkataan lain leher femurnya bergerak terlepas bertujuan mencegah deformitas varus sedang-^dari epifisa ke atas dan depan. kan pad^ usia lebih lanjut maka suatu tindakan operatif berupa osteotomi dari tibia dapat mengo- Kelainan ini biasanya terjadi pada usia 9 reksi kelainan ini.tahun sampai usia pertumbuhan berhenti, lebihsering terjadi pada anak laki-laki daripada perem- Deformitas MADELUNGpuan. Walaupun dapat terjadi pada anak yangnoi-mal, tetapi lebih sering kita lihat terjadinya Pada sisi ulnar dari epifisa distal dari os. Radiuspada anak-anak yang pada dasarnya mempunyai terjadi suatu bentuk lokal dari displasia epifisa,suatu kelainan ketidakseimbangan endokrin sehingga pada usia remaja tampak kelainan,seperti pada anak yang kurus tinggi dan meng- berupa penonjolan dari ujung distal os. Ulna sertaalajTii pertumbuhan yang cepat dan lebih sering seolah-olah pindahnya tangan lebih ke arah depanlagi terjadi pada remaja dengan penyakit Frohlich, dibanding lengan bawah.yaitu dengan obesitas genitalis. Tidak jelas sebe-narnya apa yang menjadi penyebab, tetapi di- Gangguan yang diderita berupa hambatanduga adanya ketidakseimbangan antara hormon dalam gerakan fleksi pergelangan tangan sertapertumbuhan dan hormon seks. Penting sekali hambatan dalam gerakan proserta supinasi.untuk menegakkan diagtiosa sedini mungkin.Penegakkan diagnosa pasti baru dapat ditegak-kan dengan pemeriksaan radiologik. Demikian
O R T H O P A E D I • 591 It — Pasca patah tulang/dislokasi trau- Kelainan lain yang termasuk kelainan per- ma/patologik.tumbuhan epifise adalah S K O L I O S I S . — Rickets dan osteomalasiaSkoliosis Idiopatik — Torakogen (penyakit paru-paru Mengingat begitu banyaknya persendian- unilateral (emfisema) atau pascapersendian serta jenis-jenis lempeng pertumbuhan operasi paru-paru unilateral (tora-yang terdapat pada tulang punggung, maka per- koplasti).soalan ini adalah kompleks sekali dan kita hanya 3. Skoliosis Neuropatikakan membahasnya secara sepintas. Nama sko- a. Kongenitalliosis berarti adanya lengkungan ke lateral dari — Spina bifida dengan mielodisplasiatulang punggung (lateral curvature of the spine). — Neurofibromatosis (Von Reckling- hausen's).Klasifikasi etiologik disederhanakan adalah seba- b. Didapat (Skoliosis Paralitik).gai berikut: —• PoliomyelitisI. Skoliosis non-struktural (dapat normal kem- — Paraplegia — Friedriech's ataxia bali).' — Siringomyelia 1. Sikap badan yang buruk secara habitual 4. Skoliosis Miopatik a. Kongenital (postural) — Amiotonia kongenita 2. Sakit serta spasme otot — Amioplasia kongenita. 3. Tungkai bawah yang tidak sama panjang Pada prinsipnya untuk pengobatan skoliosis (discrepancy). adalah pencegahan deformitas makin membu-II. Skoliosis struktural (tidak dapat kembali atau ruk selama pertumbuhan, hal mana dapat dila- kukan dengan banyak cara non-operatif seperti ireversibel). nusalnya bracing tetapi bilamana lengkungan 1. Skoliosis idiopatik (85% dari seluruh) sudah mencapai lebih dari 40 derajat, hanya tin- j — Infantil (0-3 tahun). dakan operatif pada usia 10 tahun ataupun lebih muda akan dapat memperbaiki keadaannya. — Juvenil (4-9 tahun). Tindakan-tindakan operatif yang dapat dilaku- ; — Adolescent (10 tahun-pertumbuhan kan antara lain adalah koreksi dari lengkungan dengan Spinal Stabilisation atau dengan koreksi berhenti). mekanis disertai spinal instrumentation. 2. Skoliosis Osteopatik — Kongenital i — lokal (hemivertebra, kegagalan seg- mentasi). — umum (osteogenesis imperfekta, arachnodactyli). — Akuasita (didapat)
592 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHSPONDILOLISIS litas dari sendi-sendi faset posterior secara ko- ngenital. Dua tipe yang jarang terjadi adalahS u i i t u defek aneh yang terjadi tanpa penyebab spondilolistesis traumatik langsung setelah satu trauma saja atau spondilolistesis patologik aki-jelas pada lengkung neural dari salah satu ver- bat kelemahan patologik tulang bersangkutan.tebra lumbal bawah, 8 5 % verterbra lumbal Vdan sisanya pada vertebra lumbal I V . Defeknya Spondilolistesis sering ditemukan secarasendiri terdiri dari jaringan fibrosa. kebetulan pada pemeriksaan radiologik dengan tujuan lain, dan dapat tidak menimbulkan ke- Terjadinya pada titik terlemah pada leng- luhan apa-apa. Yang terpenting diperhatikankung neural yaitu pada ismus antara proses adalah ada tidaknya tanda-tanda pergeseran ber-artikular superior dan proses artikular inferior. tambah secara progresif. Bilamana keluhan sakitTidak mudah terlihat radiologik pada proyeksi punggung ringan tanpa progresifitas maka cukupanteroposterior maupun lateral saja, tetapi biasa- dengan obat-obatan maupun back support (kor-nya dapat terhhat dengan jelas pada proyeksi set), tetapi bilamana bergeser secara progresifrachologik obhk. Dulu disangka sebagai defek maka tindakan terbaik adalah melakukan sta-kongenital, tetapi sekarang dugaan adalah lebih bilisasi dari segmen yang bergeser dengan mela-ke arah suatu stress fracture (fatigue fracture) kukan fusi.atau karena akibat suatu cedera langsung (seringpada olahragawan). Bilamana terjadi bilateral KEPUSTAKAANpada satu badan vertebra maka dapat berkom-plikasi bergesernya vertebra tersebut terhadap 1. Salter R.B.: T E X B O O K O F D I S O R D E R Svertebra di bawahnya, menimbulkan suatu ke- AND INJURIES O F T H E MUSCULOS-adaan disebut spondylolistesis. Oleh karena itu C E L E T A L SYSTEM. Chapter 13: Disor-spondilolisis dianggap juga suatu keadaan pre- ders of Epiphyses and Epiphyseal Growth.spondilolistesis. Hal 285-319. Spondilolistesis adalah keadaan dimana suatuvertebra telah bergeser terhadap vertebra dibawahnya. Yang paling umum adalah yang di-dahului keadaan spondilolisis, sedangkan jenisspondilolistesis lain adalah sekunder terhadappenyakit diskus intervertebral degeneratif di-mana terjadi subluksasi dari sendi faset. Dalamkeadaan ini dislokasinya dapat terjadi ke arahposterior maupun anterior. Tipe lain adalah spondilolistesis yang konge-nital yang biasanya menyertai adanya abnorma-
ORTHOPAEDI • 5 9 3KELAINAN-KELAINAN TULANGYANG UMUM DAN TERSEBAR (DISEMINATA) c h e h a b Rukny HilmyPENDAHULUAN reaksi lokal di bagian-bagian tertentu beberapa tulang.Bilamana setiap tulang pada manusia dianggapsebagai suatu struktur maka tulang-tulang pada Karena tulang-tulang lainnya dan bagian-seluruh tubuh manusia merupakan suatu organ bagian yang tidak terkena dari satu tulang me-tersendiri. nunjukkan tulang normal, lesi-lesi tersebar ini merupakan suatu penyakit tulang yang tersebar Sebagai organ, tulang merupakan gudang pe- (diseminata).nyimpanan kalsium dan fosfor dan normalmenunjukkan aktivitas penggantian di tingkat Penyakit-penyakit tulang metabolikseluler yang sangat tinggi dilihat dari sudut fisio-logi. (Penting dipelajari kembali biokimia serta Ricketsfisiologi dari tulang. Reaksi tulang terhadap Osteomalasiakelainan-kelainan dan cedera). Scurvy . Osteoporosis Tulang bereaksi terhadap banyak macam Hiperparatiroidismepenyakit yang berasal dari luar sistim muskulo Hiperpituitarismeskeletal. Manifestasi dari suatu penyakit pada Hipopituitarismetulang penting sekali, karena melalui refleksi Hipotiroidisme (masa kanak-kanak) (kretinisme)pada tulang ini diagnosa dapat ditegakkan denganpemeriksaan-pemeriksaan klinis dan radiologik. Penyakit-penyakit tulang diseminata yang tidak diketahui etiologinya Lagipula manifestasi pada tulang penting Polyostotic fibrous dysplasiakarena manifestasi tersebut sendiri dapat menim- Osteitis deformitas (paget's disease)bulkan nyeri, deformitas dan kecacatan. Skeletal retikuloses. Misalnya suatu gangguan metabolik akanmenyerang tulang sebagai suatu organ dan mani-festasi berupa reaksi secara umum di semua tulangdari skelet, sehingga hasilnya adalah suatu penya-kit tulang secara umum. Ada kelainan-kelainan lain, yang belum begitudimengerti dengan baik, bermanifestasi sebagai
594 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHPENYAKIT-PENYAKIT TULANG Karena intinya adalah gangguan metabolismeMETABOLIK tulang, maka sebaiknya dikelompokkan dengan \"PENYAKIT TULANG METABOLIK\".Pendahuluan RicketsReaksi umum tulang termasuk perubahan-perubahan (penambahan atau pengurangan) Rickets dapat didefinisikan sebagai penyakitda.am hal deposisi tulang atau resorpsi tulang, umum dari pertumbuhan tulang. Yang khas diat£.u kedua-duanya. Dalam deposisi tulang, dua sini adalah kegagalan garam-garam kalsium dien-proses utama terjadi, yaitu perubahan osteoblas- dapkan secara tepat dalam Matriks tulang orga-tik dari matriks organik (osteoid) dan kalsifikasi nik (osteoid) dan diendapkan dalam tulang rawanmatriks membentuk tulang. pra-tulang (pre-osseous) dari lempeng epifisis dalam zona tulang rawan mengalami kalsifi- Sedangkan pada resorpsi tulang termasuk pe- kasi.mindahan osteoklastik dari tulang yang sudahterbentuk dan pelepasan mineral-mineral tulang. Terjadi deposisi normal kalsium ke dalam osteoid dan tulang rawan pratulang ini, tergan- Pada beberapa kelainan metabohk seperti tung dari dipertahankannya kadar-kadar fisio-rickets dan osteomalasia, reaksi umum tulang logik kalsium dan fosfor dalam serum, dan iniberupa kalsifikasi matriks yang tidak memadai tergantung dari adanya keseimbangan antara(h:pokalsifikasi). faktor-faktor absorpsi setiap elemen, dari usus halus, ekskresi oleh ginjal dan usus halus dan Kelainan yang lainnya, seperti scurvy dan kecepatan gerakannya elemen-elemen tersebutosteoporosis, reaksi unjum dapat berupa pengu- ke dalam dan keluar dari tulang.rajigan pembuatan matriks secara osteoblastikatau berupa peningkatan resorpsi tulang secara Faktor-faktor penting mempertahankan kese-os:eoklastik atau kedua-duanya, dengan. hasil imbangan ini adalah. Vitamin D , hormon para-jumlah tulang yang berkurang. tiroid dan kalsitonin. Kombinasi dari beberapa jenis reaksi ini dapat Dengan demikian jelas, bahwa banyak macamterjadi seperti misalnya pada refraktori rickets tipe- gangguan dapat menimbulkan satu kelainantipe tertentu, dimana osteoporosis ada bersama- umum rickets ini.sajna dengan hipokalsifikasi. Bentuk-bentuk rickets secara klinis sebaik- Pada kelainan-kelainan umum ini, faktor nya diklasifikasi dengan dasar penyebabnya. Ke-penyebab mungkin adalah gizi dan hormonal tiga penyebab utama rickets adalah, defisiensidan kelainan disebut kelainan metabohk. vitamin D , insufisiensi ginjal menahun dan insu- fisiensi tubuler dari ginjal. Kelainan-kelainan lain menunjukkan bahwapenyebab adalah suatu kombinasi dari beberapafalctor termasuk faktor fisik, stress dan strain.
ORTHOPAEDI • 595 Penyebab kedua dan ketiga tidak berespons ekstrim, genu varum dan kelainan torsional)terhadap pemberian vitamin D dalam jumlah dan bentuk tubuh yang kecil.normal dan disebut juga \"vitamin D refractory\". Diagnosa rickets, apapun sebabnya, lebih di-Patologi curigai bilamana terdapat secara klinis pembe- saran atau pelebaran pada lempeng-lempeng per-Perubahan-perubahan patologi pada rickets antara tumbuhan, lebih-lebih pada radius distal danlain adalah berkurangnya secara umum matriks pada pertemuan kostokondral, pelebaran ter-yang mengalami kalsifikasi (tulang) dan bertam- akhir ini terkenal dengan nama \"rachitic rosary\".bahnya matriks yang tidak mengalami kalsifi-kasi (osteoid), dengan hasil secara umum kepa- Kepastian diagnosa dengan perubahan-datan (rarefaction) radiologik pada semua tulang perubahan radiografis yang sangat khas di ujung-yang berkurang. ujung, tempat pertumbuhan tulang-tulang pan- jang yang menunjukkan zona radiolusen lebar Ditambah lagi, dalam lempeng epifisis, di- pada lempeng epifisis (karena tulang rawan pra-tempat dimana normal mestinya terjadi kalsifi- tulang yang mengalami kalsifikasi) dan jugakasi tulang rawan, timbul zona lebar terdiri dari adanya rarefaction secara umum pada semuatulang rawan pra-tulang yang tidak mengalami tulang.kalsifikasi. Pada semua jenis rickets. Serum alkali fos- Karena Calcium menyediakan \"keras\" nya fatase meninggi.tulang, daerah-daerah yang tidak mengalami kal-sifikasi ini \"lunak\" sehingga perubahan- Untuk membedakan jenis-jenis rickets yangperubahan bentuk (deformitas) terjach secara pro- berbeda etiologinya harus digunakan beberapagresif tidak saja pada tulang tetapi juga pada metoda diagnostik yang standar.lempeng-lempeng epifisis. Misalnya urea darah dan serum inorganic 1 fosfor meninggi menunjukkan adanya kerusakan glomerulus ginjal, sedangkan urea darah nor-Diagnosa mal dan serum inorganik fosfor menurun tanpa disertai defisiensi Vitamin D , menunjukkan ke-Pada anak kecil kemungkinan rickets harus di- rusakan tubuli ginjal.perhitungkan bilamana ada kejang-kejang, tetani,lekas marah (mudah tersinggung), perkembangan Aspek klinis dari ketiga jenisfisik yang terhambat, lemah dan tidak ada daya utanna ricketssaing. Vitamin D Defisiensi RicketsPada anak-anak yang mulai berjalan, kemung- (Simple Rickets)kinan rickets mesti diperhitungkan bila terdapatkelainan-kelainan bentuk (deformitas) pada tung- Walaupun jenis Rickets karena gizi ini sejak ch-kai bawah {lebih-lebih dengan genu valgum yang ketahui pentingnya sinar matahari dan Vitamin D
596 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHsarigat berkurang, masih sekah-sekah ditemukan Dulu ricketsnya diberikan dosis vitamin Dd a l a m praktek. yang tinggi sekali, sekarang lebih disenangi untuk memberikan Si anak berusia kurang lebih satu tahun,sering sakit dan terlambat dalam pertumbuhan. Metabolit aktif dari vitamin D , bernama 1,25-dihydroxy vitamin D 3 . Rickets tipe ini responsnya baik terhadappejigobatan berupa pemberian dosis normal vita- Rickets karen'a kerusakan tubuli ginjalmin D dan perbaikan makanan. Mekanisme kerusakan tubuh ginjal menimbul- Pada keadaan dini defisiensi vitamin D , si kan reaksi pada tulang, adalah karena kegagalananak mungkin menderita hipokalsemia berat reabsorpsi fosfat dalam urine yang berlebihandengan akibat tetani atau mungkin kejang-kejang dengan hasil akhir suatu hipofosfatemia.tetapi perubahan-perubahan radiologik minimalsekali. Paling sering jenis rickets ini dikenal dengan' nama \"hypophosphatemic vitamin d refractory Defisiensi vitamin D dapat juga disebabkan (resistant) rickets\" (juga dikenal sebagai familialabsorpsi dari usus yang terganggu karena stea- hypophospha temic rickets atau X-linked hypo-toi-rhea disebabkan kelainan-kelainan usus atau phosphatemia).h a c i menahun. Bentuk rickets ini biasanya diwariskan seba-Renal osteodistrofi gai suatu X-linked dominant, tetapi kadang-(osteodystrophy azotemic) kadang juga terlihat ada yang autosomal domi- nant.Tipe ini (dulu disebut \"Renal Rickets\") tidakbegitu sering ditemukan dan agak kompleks. Penderita anak menunjukkan gejala-gejala kh- nis dan radiologis seperti sudah dijelaskan, tetapi Sebabnya adalah karena penyakit G i n j a l Me- selain itu sehat dan usia harapan hidupnya nor-nahun tidak hanya membawa kelainan tulang mal.sej)erti telah dibahas, tetapi juga menimbulkanhij)erparatiroidi sekunder yang juga menim- Pengobatan bermacam-macam tipe vitaminbulkan kelainan-kelainan pada tulang (disinte- D-refractory rickets termasuk pemberian secaragrasi metafisis tidak reguler, erosi korteks tulang oral phospates dan dosis besar vitamin D ataudan osteoporosis umum); kedua kelainan ini ber- dosis kecil dari Metabolit lebih aktifnya yaitu 1.25 dihydroxy vitamin D3.gaDung. Penderita harus dipantau secara baik untuk Tipe rickets i n i tentu tidak beresponsi ter- melihat perbaikan dan mencegah keracunan.hadap pemberian vitamin D dosis normal. Peng-obatan harus ditujukan pada insufisiensi ginjal, Tipe-tipe lain yang lebih jarang dari ricketsrickets dan hiperparatiroidi sekundernya. karena insufisiensi tubuli renal, antara lain ada- lah:
ORTHOPAEDI • 5 9 7 Hypophosphatemic vitamin D-Refractory Sebenarnya dapat dianggap sebagai ricketsrickets dengan aminoaciduria (vitamin D depen- orang dewasa, tetapi karena tidak terdapat lagidency rickets tipe i dan tipe ii), sindroma fan- lempeng pertumbuhan pada orang dewasa, makaconi, cystinosis dan sindroma oculo-cerebro-renal perubahan-perubahan pada lempeng pertum-dari lowe. D i samping itu acidosis tubuh renal buhan seperti terlihat pada rickets tentu tidakdapat berakibat rickets. terdapat. penyebab dan tipe osteomalasia sama dengan yang sudah chbahas untuk rickets.Pengelolaan ortopaedik darideformitas pada rickets PatologiPenting sekali untuk mencari penyebab defor- Sama dengan rickets perubahan-perubahan pa-mitas karena rickets, karena tanpa mengobati tologik pada osteomalasia adalah penurunanricketsnya tidak ada gunanya mengoreksi defor- matriks yang mengalami kalsifikasi (tulang) danmitasnya karena akan mengalami rekurensi. peningkatan matriks yang tidak mengalami kal- sifikasi (osteoid) secara umum dengan akibat Lagipula bila ricketsnya dapat diatasi, terdapatnya gambaran rarefaksi radiologik padaperubahan-perubahan bentuk pada tulang akan semua tulang. Perubahan-perubahan tulang inimengalami perbaikan, walaupun sedikit. (lemah dan lunak) dapat menjadi berat dengan perubahan-perubahan bentuk (deformitas) yang Perbaikan ini memungkinkan penggunaan berat pula, tulang membengkok.alat-alat bantu seperti bidai malam hari (nightsplints) untuk misalnya genu varum dan genu Secara mikroskopik terlihat daerah osteoidvalgum. lebar berbatasan dengan daerah-daerah yang jarang dari tulang yang mengalami kalsifikasi. Bilamana dengan terapi medik adekuat dancara-cara non-operatif tetap terjadi deformitas Selain itu timbul \"pseudofractures\", terkenalyang berat maka sebaiknya dilakukan tindakan dengan nama looser's zones pada tipe osteoma-operasi berupa osteotomi korektif. lasia yang cukup berat, terkenal dengan nama milkman's syndrome. Dalam keadaan ini maka pemberian vitamindihentikan satu bulan sebelum operasi untuk Diagnosamencegah terjadi hipercalcemia yang akan ter-jadi selama imobilisasi pasca bedah. Kemungkinan osteomalasia harus diperhitung- kan bita terdapat anoreksia, kehilangan beratOSTEOMALASIA badan, kelemahan otot-otot, nyeri tulang secara meluas serta adanya deformitas tulang progre-Osteomalasia berarti \"tulang-tulang yang lunak\". sif pada tulang punggung maupun ekstremitas.Penyakit ini bersifat umum dan terjadi padatulang dewasa karena kegagalan terjadinya depo- Diagnosa ditegakkan dengan adanya per-sisi garam-garam calcium secara cepat dalam ubahan-perubahan radiologik yang khas berupamatriks tulang organik (osteoid).
598 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHdelormita skeletal yang berat (kompressi badan-. Patologibadan vertebra, distorsi pelvis, tulang-tulang pan-jang membengkok) dan rarefaksi umum semua Osteoporosis umum terjadi karena pembentukantulang-tulang. matriks tulang yang berkurang secara osteoblas- tik padahal pada saat bersamaan resorpsi osteo- Pada sindroma milkman's, pseudofractures klastik tulang secara umum berlangsung terus.dajjat terlihat pada iga-iga, pelvis, bagian prok-simal femora dan tempat-tempat lain. Alkali fos- Pada lempeng epifisis, zone tulang rawanfatase dalam darah meninggi sedangkan fosfat yang seharusnya mengalami kalsifikasi tetapmenurun. berada dan malah makin melebar karena tidak terjadi matriks tulang pada dasar tulang rawan-Pengobatan nya.Sejjerti pada rickets maka harus dikoreksi dahulu Avitaminosis C juga meninggikan kerapuhansebab terjadinya osteomalasia. kapiler dan akibatnya terjadi perdarahan- perdarahan spontan tidak hanya dibawah Peri- Pemberian vitamin D dan diet Tinggi kal- osteum tetapi juga pada mukosa dari gusi dansium akan memperbaiki kalsifikasi dari matriks usus.orj^anik dan memperbaiki pseudofraktur sertamembuat tulang-tulang lebih kuat secara umum. Kalau hemoragi subperiosteal masif sekali ter- jadi gangguan antara epifisis dan lempeng epifi- Setelah pemberian obat-obat secara mema- sis dan suatu pelepasan epifisis/separasi dapatdai, sisa perubahan-perubahan bentuk kalau perlu terjadi.dikoreksi secara pembedahan. Gejala klinis.SCURVY (AVITAMINOSIS C). Anak dengan skorbutus (scurvy) ini dengan cepatScurvy, suatu penyakit umum disebabkan kega- menunjukkan gejala iritabilitas, pembengkakangalan pembentukan matriks tulang secara osteo- ekstremitas (lebih-lebih paha) dan nyeri yangblastik dengan hasil penurunan jumlah tulang begitu hebat sehingga tidak mau menggerakan-(osteoporosis) dan disertai perdarahan-perdarahan nya (pseudo paralisa).sulDperiosteal dan submukosa. Pada pemeriksaan tanda-tanda tersebut jelas Penyakit ini disebabkan kekurangan vitamin disertai perdarahan di tempat lain, misalnya gusi.C (asam askorbat), terjadi pada anak-anak, ber-usia antara 6 bulan sampai 1 tahun. Tanda-tanda radiologik pada scurvy berat me- nunjukkan adanya rarefaksi umum pada semua Scurvy berat saat ini hampir tidak dikenal, tulang (osteoporosis), suatu garis putih tebal padatetapi jenis yang ringan masih dapat terjadi, tidak sisi metafisis dari lempeng epifisis, dan garis yanghanya pada anak-anak tetapi juga pada orang mirip mengelilingi epifisis (Kedua garis menun-dewasa yang condong makan makanan yang jukkan zone calcifying cartilage yang menebal).ku rang mengandung Vitamin C .
ORTHOPAEDI • 5 9 9 Bayangan jaringan lunak mengelilingi tulang lebih penting, kalau bukan satu-satunya faktorpanjang menggambarkan hematomata subperi- penyebab.osteal, yang akan mengalami osifikasi cepatdengan pemberian obat-obatan. Walaupun dalam hal ini tulang itu tipis dan berlubang dan terlalu sedikit, tulang yang adaDiagnosa diferensiai. menunjukkan kalsifikasi yang baik dan gam- baran mikroskopiknya normal (berlawananScurvy berat mudah dipastikan tetapi scurvy dengan osteomalacia).ringan harus di-diferensiasikan dengan paralisa,osteomielitis, sifilis kongenita, dan \"child abuse\" Faktor etiologidengan separasi epifisis yang multipel. Banyak jenis osteoporosis, tergantung faktor Scurvy yang tidak chobati menunjukkan asam terpentingnya dalam etiologi, walaupun gam-askorbat dalam darah yang menurun sekali. baran skeletalnya sama.Pengobatan. Misalnya osteogenesis imperfekta adalah tipe yang kongenital. faktor-faktor etiologi yang me-Pemberian vitamin C (asam askorbat) akan nimbulkan osteoporosis antara lain adalah gang-mengoreksi secara cepat semua aspek penyakit guan hormonal, disuse dan senilitas, walaupunini. beberapa faktor sekaligus dapat berperan dalam satu penderita. Osifikasi hematomata subperiosteal akanmengamankan separasi epifisis dan prognosa Osteoporosis Hormonaluntuk kelanjutan pertumbuhan lempeng epifisis D i sini terjadi ketidakseimbangan hormonal,baik sekali. berupa sekresi meningkat dari hormon anti- anabolik dibanding dengan sekresi hormon ana-Osteoporosis (osteopenia). bolik.Osteoporosis, yang berarti \"tulang berlubang\" Dengan demikian osteoporosis adalah suatu gejala dari keadaan-keadaan hyperparathyroidi,adalah penyakit umum tulang dengan tanda- hyperpituitari, hyperthyroidi dan hyperadreno corticism (dapat karena hiperaktivitas kortekstanda jumlah tulang pada skelet yang berkurang Adrenal atau terapi kortison lama).secara jelas sekali (osteopenia) disebabkan penu-runan pembentukan matriks osteoblastik danpenambahan resorpsi osteoclastic tulang.Osteopenia berarti \"terlalu sedikit tulang\".Kalau tadinya disangka bahwa pembentukan DISUSE OSTEOPOROSIStulang yang mengalami penurunan adalah fak- Semua jaringan tubuh akan mengalami atrofi bilamana tidak digunakan, demikian juga tulang.tor utama terjadinya osteoporosis, penemuan- Pembebanan (misalnya pada berjalan danpenemuan mutakhir menunjukkan bahwa resor- tarikan otot-otot pada skelet akan merangsangpsi tulang yang meningkat merupakan faktor
600 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHdeposisi tulang dengan terjadinya aktivitas osteo- Patologi osteoporosis.blastik. Pada seseorang yang terpaksa harus ber-istirahat lama di tempat tidur atau kegiatan- Dalam semua jenis osteoporosis perubahankegiatannya harus dibatasi, resorpsi tulang akan tulang paling dini dan menonjol adalah padalebih dominan dari deposisi tulang dengan aki- tulang cancellous dimana trabeculae yang meng-bat terjadinya atrofi (disuse osteoporosis). alami kalsifikasi menjadi tipis dan jarang. Ini akan terlihat jelas pada badan vertebra dan meta- Yang paling sedikit digunakan akan menga- fise dari tulang-tulang panjang yang sebagianlami osteoporosis lebih hebat, sehingga dapat besar terdiri dari tulang cancellous.terjadi suatu localized disuse osteoporosis. Kemudian tulang kortikal pun akan men-OSTEOPOROSIS PASCA MENOPAUSE jadi tipis dan berlubang. Tulang tidak menjadiDA.N SENIL. lunak seperti pada osteomalasia, melainkan menjadi mudah rapuh dan sangat mudah meng-Kedua ini banyak persamaan, sehingga dibahas alami fraktur-fraktur patologik dalam bentukbersama. Dibedakan sebenarnya hanya kalau biasa maupun mikro setelah trauma yang ringanwajiita mendapatkannya antara menopause dan sekali.usia 65 tahun disebut osteoporosis pasca meno-pause, sedangkan kalau kondisi ini terjadi pada Patah tulang patologik sering terjadi terutamapria atau wanita di atas 65 tahun disebut osteo- di daerah metafise cancellous dari tulang pan-porosis senil. jang seperti leher femur, leher humerus, ujung distal radius dan di badan-badan vertebra. Osteoporosis jenis ini merupakan penyakittulang umum yang paling banyak dijumpai pada D i samping itu patah-patah tulang mikro dipenderita-penderita. tulang punggung secara berulang menyebabkan terbentuknya deformitas badan vertebra berben- Diperkirakan bahwa secara radiologik dapat tuk baji (WedgeShaped), yang menjadi penye-dideteksi pada 50% dari orang-orang berusia di bab terjadinya kyphosis thorakal secara perlahan-atas 50 tahun. Harus diingat bahwa kalau sudah lahan tetapi progresif dan penderita dengan tinggibisa dideteksi secara radiologik berarti bahwa badan yang makin memendek.jumlah tulang sudah berkurang ^ dari normal-nya. Karena tekanan dari chskus intervertebra yang lenting pada vertebra akan berbentuk bikonkaf Hypogonadism, disamping intake kalsium sedangkan diskus intervertebrae akan berbentukyang tidak memadai dalam diet mungkin meru- balon atau bikonvek.pakan faktor-faktor etiologi. Gejala-gejala klinis dan radiologik. Mungkin keadaan diperkuat karena \"disuseosteoporosis\" berhubungan dengan aktivitas Gejala-gejala osteoporosis termasuk keluhan-fisili yang menurun pada orang tua ini. keluhan nyeri punggung yang menahun serta
ORTHOPAEDI • 6 0 1hilang timbul (mungkin karena mikrofraktur matriksnya akan mengalami mineralisasi lam-berulang) disamping nyeri tulang di tempat- bat; ditambah kalsium defisit ini akan dapat di-tempat lain. koreksi walau mungkin memakan waktu. Penderita menunjukkan kyphosithorakal ber- Pada beberapa penderita osteoporosis, seringlebihan di samping tentu adanya fraktur-fraktur suatu osteomalacia murni terdapat bersamaanpatologik. dan ini dapat dilakukan koreksi dengan dosis vitamin D yang memadai. Radiologik menunjukkan rarefaksi secaraumum pada semua tulang ( > pada tulang can- Walaupun masih diperlukan banyak sekalicellous), korteks yang tipis dan adanya bukti penelitian-penelitian, saat ini kombinasi pembe-perubahan-perubahan bentuk pada korpus ver- rian sodium fluoride dan kalsium kelihatannyatebra. banyak memberi harapan walaupun tidak semua penderita beresposisi terhadap fluorida. Serum kalsium, fosfat dan alkali fosfatasenormal tetapi metabolisme menunjukkan ada- Suatu program latihan yang teratur dan me-nya keseimbangan kalsium negatif. madai sedikitnya akan menghilangkan faktor disuse dari osteoporosis untuk wanita denganPengobatan pasca menopause dan laki dan wanita tua.Karena morbiditas sehubungan dengan osteo- Untuk sakit punggung atau pinggang peng-porosis menopause dan senil ( > patah tulang gunaan Brace yang dibuat khusus dan benar-patologis) tinggi sekali, tidak heran bahwa ahli- benar cocok dapat digunakan.ahli metabolisme tulang selama bertahun-tahuntelah mencoba mencegah, menghentikan atau HIPERPARATIROIDISMEmengembalikan proses osteoporosis dengan obat-obatan. (PARATHYROID OSTEODYSTROPHY) Obat-obatan yang diselidiki (sendiri-sendiri (OSTEITIS FIBROSA CYSTICA)atau gabungan) termasuk hormon anabolikestrogen (untuk wanita saja), calcitonin, diphos- Penyakit ini adalah penyakit tulang umum yangponates, vitamin D (atau metabolit aktifnya), jarang ditemukan, disebabkan oleh hiperpara-kalsium dan sodium fluoride. tiroidisme dan tanda-tanda khas berupa kom- binasi resorpsi tulang osteoclastic berlebihan Semua obat-obatan tadi dalam dosis tinggi secara umum dan lokal dengan fibrosis sumsummempunyai efek samping yang tidak diinginkan tulang.pada beberapa penderita sehingga pemberianharus hati-hati dan dengan pengawasan teratur. Hasilnya adalah penyakit tulang tidak hanya berupa osteoporosis secara umum, tetapi juga Telah dibuktikan bahwa sodium fluoride lesi-lesi osteolytik secara menyebar (disemi-dalam dosis \"toksik\" merangsang tulang tetapi nata).
602 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHEtiologi dan patologi Diagnosa.Hioerparatiroidi primer adalah hasil dari suatu Penderita dengan hiperparatiroidi mengalamiadenoma parathyroid di salah satu atau lebih dua tipe manifestasi klinis:kelenjar; sekali-kali kelenjar bersangkutan ber- — Keluhan-keluhan karena hiperkalsemia (ano-tenipat aneh (aberrant). reksia, letargi, lemah dan gejala-gejala batu). Jarang sekali hiperparatiroidisme adalah — Keluhan-keluhan karena penyakit tulangkaiena hiperplasia primer dari keempat kelen-jar. yang menyertai (nyeri tulang, deformitas tulang progresif, patah tulang patologik dan Resorpsi tulang berlebihan membebaskan kal- gigi goyang).sium dan fosfat kedalam aliran darah tetapi fos-fat lebih mudah di ekskresi ke dalam urin. Secara radiologis perubahan-perubahan berupa rarefaksi secara umum semua tulang-tulang dan Produk kalsium-fosfor konstan dan karena itu lesi osteolitik tersebar di banyak tulang.ada hiperkalsemia dan hiperfosfatemia. Tanda paling dini adalah resorpsi lamina Hiperparatiroidi sekunder, sekunder terha- dura dari lubang gigi dan resorpsi tulang korti-dap insufisiensi ginjal menahun dalam hal mana kal pada tulang-tulang falanks.keduanya kalsiuin dan fosfat tidak mudah dieks-kresi oleh ginjal. Serum kalsium selalu meninggi dan demi- kian juga kalsium urine. Fosfor dalam darah Penyakit tulangnya berupa salah satu bentuk menurun tetapi phosphor dalam urin mening-o s t 3 o p o r o s i s , dengan menonjol sekali trabekula kat (kecuali pada hiperparatiroidi, dimana ter-dan korteks yang tipis. jadi kebalikannya). Lesi osteolitik yang menyebar bervariasi Serum alkali fosfatase meninggi.sekali. Dapat berupa lesi-lesi yang padat, terisi Suatu kemajuan yang amat penting untukjaringan fibreus yang sangat vaskuler, hemo- mendiagnosa hiperparatiroidi adalah dengansid(;ran dan sel-sel raksasa (\"brown tumors\") cara radioimmunoassay, dengan cara mana kadaratau berupa kistik murni dan terisi dengan darah hormon paratiroid dalam darah dapat ditentu-tua. kan. Tulang diperlemah sekali oleh lesi yang ter- Pengobatansebar, melewati mana dapat terjadi fraktur pato-logik. Pada hiperparatiroich primer, penyebab adenoma parathyroid, harus dicari dan dieksisi, setelah Hiperkalsemia berhubung dengan hiperpa- mana dapat diharapkan terjadinya per- baikanratiroidi menimbulkan komplikasi kalkuli renal keadaan tulang.dari tipe kalsium. Deformitas sisa pada tulang dapat diperbaiki dengan osteotomi koreksi.
ORTHOPAEDI • 6 0 3 Pada hiperparatiroidi sekunder, pengobatan longitudinal, tetapi mempengaruhi pertum-ditujukan pada insufisiensi menahun ginjal yang buhan melingkar-tulang makin menebal.menjadi penyebab. — Raut muka kasar (rahang membesar, juga hidung dan supraorbital), ekstremitas menebal Kelainan tulangnya dapat diperbaiki dengan — Pada permulaan kuat sekali tetapi setelah itudosis tinggi vitamin D dan dalam kasus selektif kelemahan umum lebih menonjol.dengan paratiroidektomi. SINDROMA CUSHING.HYPERPITUITARISM — Osteoporosis berat dan progresif.Sekresi berlebihan oleh lobus anterior kelenjar — Penderita dengan tanda-tanda \"obesitas\",pituitary akan berpengaruh secara umum padatulang tergantung keadaan pertumbuhan pada lebih-lebih muka, \"moon face\", bulu badansaat tersebut dan juga pada tipe sel abnormal bertambah dan tekanan darah tinggi.dalam kelenjar. — Sindrom akibat hyperadreno corticism. — Primer, karena hiperplasia atau neoplasma Suatu adenoma eosinofil (kromofil) akan me-nimbulkan gigantism pada waktu pertumbuhan, cortex adrenal.sedangkan bila pertumbuhan skeletal sudah — Sekunder, karena adenoma basophil atauselesai menimbulkan akromegali. karena terapi kortison lama. Adenoma basophil pada usia berapa pun akan — Paling banyak penyebab Cushing syndromemenimbulkan syndrome cushing (yang juga dapatdisebabkan hyperadrenocortisism). adalah terapi kortison dan contoh dari \"iathrogeiiic disease\".GIGANTISME — Ekskresi 17 hydroxycorticoids dalam urine meningkat.— Pada masa anak-sekresi adenoma eosinofil berlebihan merangsang lempeng pertum- HYPOPITUITARISM buhan berlebihan. Defisiensi hormon pituitary anterior pada masa— Anak lebih dari dua meter. kanak-kanak menghambat pertumbuhan epifi-— Disertai perkembangan seksual sub-normal sis dan menimbulkan L O R A I N T Y P E dari— Kadang-kadang dikomplikasi berupa slipping D W A R F I S M (Proporsi baik). upper femoral epiphysis (Adolescent Coxa Hypopitiutarism juga menimbulkan beberapa Vara) macam dystrophia-aoiposo-genitalis (frohlich's sindrom) dengan:AKROMEGALI — Obesitas — Perkembangan Seks subnormal— Masa dewasa, sekresi adenoma eosinofil ber- — Pertumbuhan normal lebihan-tidak mempengaruhi pertumbuhan — Predisposisi C . F . E (adolescent coxa vara).
604 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHHIPOTIROIDISME MASA Menjalar dan menekan keluar tetapi biasanyaKANAK-KANAK (CRETINISM). masih tertutup oleh lapisan korteks tipis.— Defisiensi kongenital fungsi tiroid Lokal destruktif sekali dan membuat tulang lemah sehingga dapat meiumbulkan fraktur pato-— Pertumbuhan epifisis terlambat logik yang dapat menyambung kembali dengan baik.— Osifikasi epifisis tidak teratur Mikroskopik terlihat jaringan fibrosa tebal,— Gangguan mental didalam mana terdapat pecahan-pecahan tulang— Lidah besar, kulit kering, raut muka \"dull\". Kadang-kadang terbatas hanya pada satu tulang (monostotic fibrous dysplasia).Bila didiagnosa dini, dengan pemberian ekstraktiroid seumur hidup, semua aspek kelainan bisa Salah satu variasmya adalah sindroma a l l b r ^ t ,teratasi. Karena screening program neonatal khas pada anak perempuan, dengan kombinasiumuk menentukan kadar Thyroid Stimulating sexual precocity (pubertas precox, pigmentasiHormon (TSH) sehingga Diagnose dapat dini kulit (cafe av lait) dan polyostotic fibrous dyspla-dan pengobatan segera sehingga cretinism makin sia.jarmg. DIAGNOSAKELAINAN-KELAINAN TULANGTERSEBAR TANPA DIKETAHUI Polyostotic fibrous displasia ini biasanya dide-ETIOLOGINYA teksi pada masa anak-anak karena deformitas atau fraktur patologik.— Polyostotic fibrous dysplasia— Osteitis deformitas (paget's disease) Tanda-tanda radiologik: lesi osteolitik eks-— Skeletal reticuloses. pansif dengan korteks tipis dan deformitas, lebih- lebih pada femur proksimal.Polyostotic fibrous dysplasiaMimgkin kesalahan pembentukan tulang selama Pemeriksaan darah normal, sehingga dapatpo^kembangannya. D i banyak tulang terjadi dibedakan dari hiperparatiroidisme.da<!rah-daerah tulang digantikan jaringan fibreustar.pa bukti adanya osteoporosis umum. PENGOBATAN Belum ada pengobatan spesifik. Operatif dengan curet disertai pengisian bone graft bila perlu dan koreksi defornutas.PATOLOGI OSTEITIS DEFORMANS (PAGET'S DISEASE)Lesi yang lambat tetapi progresif ini mulai padamssa kanak-kanak, berupa akumulasi jaringan Kita lihat terjadinya deposisi dan resorpsi yangfibrosa dalam rongga sumsum. dipercepat, tanpa diketahui sebab dan sebagai
ORTHOPAEDI • 6 0 5akibat terjadi pembesaran dan deformitas banyak SKELETAL RETIKULOSEStulang. Sering ditemukan bentuk ringannya, 3%dari semua manusia di atas usia 40 tahun dapat Proliferasi sel-sel R E S ch dalam tulang menim-terkena. bulkan kondisi granulomatosa.ETIOLOGITidak diketahui, diduga \"slow virus\" yang ter- Non-lipid reticuloses:utama menyerang osteoclasts. — letterer-siwe's diseasePATOLOGIDeposisi dan resorpsi dipercepat (turnover — Hand-schuller christian diseasetinggi), vaskuler sekali, kadang-kadang adanyaA-V Shunts. — Eosinophilic granuloma. Tulang-tulang membesar, seperti karena busa, Karena sel-sel dominan histiosit, disebut \"his-lemah dan deformitas. Mula-mula osteolytic lebih tiocytosis X \" . L I P I D R E T I C U L O S I S :menonjol, kemudian osteosklerotik lebih dandeposisi meningkat. — Gaucher's disease — Manifestasi metabolisme Tulang-tulang menjadi tebal dan padat, ter- — Lipid tidak normal (lipid storage disease).utama terkena tibia, femur, pelvis, badan verte-brae dan tengkorak. KEPUSTAKAAN Bisa kadang-kadang monostotic osteitis defor- 1. Salter R.B.: textbook of disorders and injuriesmans. of the musculosceletal system, chapter 9: generalized and disseminated disorders ofDIAGNOSA bone, hal. 146-166.Khas radiologik tergantung fase dini, osteolitikdan lanjut osteosklerotik. 2. liarris N . H . : clinical orthopaedics, 307-338. section 2: chapter 13 metabohc bone disease Serum alkali fosfatase dan urin hydroxypro- by angela fairney.line meninggi sekali kalau tersebar, tetapi tidakselalu kalau lokal. 3. Maroteaux P.: Bone diseases in children part three: metabolic skeletal disorders, 193-253.PENGOBATANBelum ada yang khusus. Kalsitonin, diphospho- 4. Turek: orthopaedics, principles and theirnates dan mithramycin masih dalam keadaan application, part two, chapter 7: metabolicpercobaan. bone diseases and related dysfunction of the parathyroid glands, 173-202. part two, chapter 17: unclassified diseases of bone, 651- 672.
606 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHREHABILITASI DALAM ILMU BEDAH Soelarto ReksoprodjoPengantar pengelolaannya. Tidak semua penyakit dapatReliabilitasi di Bagian Ilmu Bedah merupakan sembuh dengan sempurna (puhh kembali), bah-tindakan bedah serta upaya agar penderita segera kan mungkin banyak yang meninggalkan gejalapulih kembali dan mampu melakukan tugas sisa (sequellae), baik berupa kelainan: 1) anatomisetelah mengalami pembedahan, baik secara fisik, sebagian atau seluruhnya, misalnya: hilang, ataumental maupun sosial. perubahan bentuknya, 2) gangguan faal (fisio- logi), dilihat dari kemampuan apa yang dapatPengertian U m u m dikerjakan oleh penderita.Kata Rehabilitasi berasal dari dua kata yaitu Re: Apabila dalam upaya mengembalikan fungsiberarti mengembalikan dan habilitas (ability) seseorang perlu dilakukan koreksi, baik bentukberarti kemampuan, sehingga kata rehabilitasi maupun substitusi yang hilang (rekonstruksi),berarti mengembalikan kemampuan. Kata ini maka tindakan tersebut adalah bagian dari reha-sebetulnya kurang cocok bila dipergunakan bilitasi dalam Ilmu Bedah yang mungkin perluuntuk kasus pediatri (anak), karena anak sebe- diikuti dengan rehabilitasi medik, mengguna-lum alat atau organ berfungsi dengan baik perlu kan macam-macam modalitas tanpa mengguna-turibuh dan berkembang. Dalam hal ini arti kata kan \"pisau\", seperti apa yang dikatakan olehrehabilitasi adalah upaya agar anak dapat ber- Kessler: TTje knife is not enough, untuk men-kembang motor dan mentalnya secara wajar dapatkan hasil terapi (tindakan kuratif) yangsesuai dengan usianya. Kata lain juga dipakai baik pada seseorang dengan kelainan bedah.dalam konteks yang serupa ialah: Revalidasi Oleh karena itu sebaiknya sebelum melakukan[mengembalikan agar berguna (valid = laku), tindakan, pertimbangkan dulu beberapa hal:membuat berguna kembali]. • keadaan penderita, termasuk keinginan yang Seseorang yang menderita sakit atau penya- diminta.kit, apapun sebabnya, akan mengalami gang- • kemampuan diri apakah permintaan dapat di-guan fungsi atau faal dari alat/organ, atau sistemyang terkena, dalam perjalanan penyakitnya penuhi dengan segala keterbatasannya.mungkin akan menjadi lebih parah atau mem- • sarana yang ada.baik, tergantung dari tiga faktor yaitu: etiologi(ag<?nt), penderita (host), dan penanggulangan Persiapan pra-bedah adalah tindakan untuk men- cegah atau mengurangi penyulit yang mungkin
ORTHOPAEDI • 6 0 7akan timbul waktu melaksanakan tindakan sistem otot kerangkanya, termasuk sendi yangbedah dan pasca bedah, bukan hanya fisik, tapi stabil dan mempunyai lingkup gerak yang mak-juga mental atau psikis (mengurangi kecemasan simum.dan putus asa); indikasi dan kontra indikasiperlu diperhatikan; prognosis penyakit perlu di- Stabilitas sendi tergantung dari kekuatanberitahukan termasuk masa untuk mencapai ke- serta keseimbangan otot sekitar sendi, bentuksembuhan; kesemua ini adalah bagian dari infor- sendi (engsel, pelana, peluru dan seterusnya)med concent, karena untuk mencapai hasil mak- serta ligamen, sedangkan lingkup gerak tergan-simum rehabilitasi medik seseorang diperlukan tung dari jenis sendi serta kelenturan jaringankerjasama antara si penderita dengan dokter dan sekitar sendi.pelaksana atau terapis. Untuk mencapai tujuan rehabilitasi denganPengertian khusus mengingat kedua fungsi tersebut, maka rehabi- litasi sistem otot kerangka harus ditujukan per-1. Bidang rehabilitasi ortopaedi (muskulo tama pada pengembalian kekuatan otot (streng- skeletal) thening) dan membuat seimbang agar tidak me- nimbulkan faktor yang menimbulkan kelainanTujuan dari tindakan ortopaedi adalah \"maksi- bentuk (terutama pada anak yang sedang tum-mum rehabilitasi pasien secara keseluruhan buh; ingat definisi ortopaedi dari Nicolas Andre:(total care)\". Bidang ortopaedi menyangkut sis- L 'orthopaedic e'est I'art deprevenir et corriger cheztem muskuloskeletal. Yang dimaksud dengan I'enfant mal du corps. Beliau menganggap bahwasistem muskuloskeletal (sistem otot kerangka) untuk mendapatkan hasil yang baik dalam mem-adalah susunan yang terdiri dari tulang, sendi perbaiki kelainan bentuk anak perlu diatur per-dengan tulang rawannya, ligamen dan simpai tumbuhan agar terjadi keseimbangan, dengansendi serta susunan peredaran darah (vaskulari- demikian dapat dicegah kelainan bentuk padasasi) dan persarafan (inervasi); dengan demikian keadaan dewasa nanti, oleh karena itu perlu tin-sebagai sistem/alat/organ muskuloskeletal dapat dakan dini mengikuti perkembangan (tumbuhberfungsi, yaitu sebagai \"kerangka\" penunjang, kembang).pelindung alat organ vital dan alat gerak (loko-motor). Tindakan rehabilitasi agar alat atau sis- Kedua; perlu diperhatikan pula lingkup geraktem berfungsi maksimal. sendi (Range of Motion: ROM), karena gangguan gerak ditimbulkan akibat kekakuan sendi (anky- Pemeriksaan dan terapi harus ditujukan agar losis), baik fibrous ankilosis maupun bony anki-kedua fungsi tadi dapat dipertahankan dengan losis. Keadaan ini dapat diantisipasi apabila sejakbaik, yang pada dasarnya akan berhadapan semula telah diketahui prognosis dan tindakandengan bentuk dan kesinambungan tubuh atau pencegahannya.anggota gerak dan kemungkinan berfungsinya
608 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Kekakuan sendi ini dapat timbul sebagai 3 . Bidang Bedah Urologiak;.bat kelainan intra-artikular maupun kelainan Menjamin kelancaran jalan air kemih, baik aki-ekstra artikular, pemeriksaan serta pemilihan bat retensi atau inkontinensia merupakan usahamodalitas terapi tergantung dari sebab kelainan rehabilitasi traktus urogenitalis. Urologi banyakyang menimbulkan gangguan tersebut. terlibat pada masalah cedera sumsum tulang (SCI = Spinal Cord Injury) yang menyebabkan2 . Bidang Retiabilitasi Bedah Plastik gangguan miksi misalnya baik retensi maupun inkontinensia. Akibat penanganan yang kurangYang sering memerlukan tindakan rehabilitasi baik dapat menyebabkan infeksi saluran ken-adalah kelainan yang menimbulkan masalah kos- cing, bahkan dapat berakibat fatal bila terjadimetik akibat kelainan bawaan atau penyakit dan infeksi yang asenden mengenai ginjalnya. Kate-cedera yang mengenai wajah karena dapat mem- terisasi, bladder training merupakan pekerjaanpengaruhi kejiwaan serta fungsinya seperti: rutin, adakalanya diperlukan tindakan bedah seperti sphincterotomy, juga yang menyangkut• Kelainan bawaan seperti bibir sumbing yang bidang seks, seperti impotensi. Dalam melaku- sering disertai dengan kelainan lainnya (labia kan tindakan kateterisasi, baik intermiten mau- schizis — labio genato schizis, labio genato palato pun dauer tergantung pada kemampuan dan schizis), selain kosmetika — estetika juga fungsi sarana yang ada. makan — minum (menelan) dan berbicara. 4 . Bidang Bedah Digestif• Perlukaan yang luas dapat mengubah wajah seseorang yang mengenai daun telinga — Diversifikasi alimentasi merupakan usaha mem- hidung, dan seterusnya. perbaiki fungsi traktus digestivus. Terutama yang penting dalam rehabilitasi adalah bila pada• Luka bakar dapat menimbulkan kontraktur penderita terpaksa harus dibuat anus prenatura- desmogen mengenai leher atau anggota gerak lis. Perawatan stoma ini perlu diajarkan kepada atas, maupun anggota gerak bawah. si penderita. Selain itu tindakan bedah pada daerah abdomen dapat menyebabkan gangguanHal ini semua dapat dicegah bila sejak semula antara lain kelemahan otot abdominal, yang dapattelah dipikirkan penyulit yang mungkin timbul, dicegah dengan latihan (exercise).sehingga sejak awal telah dilaksanakan tindakanpencegahan dengan melibatkan anggota tim 5 . Bidang Onkologiuntuk mencegah dan mengurangi kecacatan Penyakit kanker masih merupakan penyakitsejjerti tindakan bedah yaitu skin grafting atau yang ditakuti masyarakat. Tindakan mutilasirelease jaringan lunak yang kemudian diikuti dapat memberikan penyulit seperti mastektomi.dengan mobilisasi dini, dengan demikian keca-catan permanen dapat dikurangi, terutama menge-nai tangan.
ORTHOPAEDI • 6 0 9timbulnya edema pada anggota gerak atas aki- terhadap luka atau ulkus yang timbul akibatbat mastektomi; kegoncangan jiwa si penderita penyakitnya.yang dapat mempengaruhi juga hngkungan antaralain keluarga. Untuk tindakan rekonstruksi 8 . Bedah Sarafbekerja sama antar disiplin perlu. Penderita yangakibat tindakan radikal dilakukan mutilasi, perlu Penderita kelainan saraf jelas memerlukan tin-rekonstruksi atau pemberian prostesis. dakan rehabilitasi, karena sequelae yang timbul seperti cedera kepala dan S C I mengakibatkan Mental support sangat diperlukan pada pen- gangguan muskuloskeletal, baik yang berupa ke-derita, sehingga pengertian untuk mendapatkan lumpuhan yang bersifat flasid maupun spastikterapi yang baik akan sangat membantu untuk yang mengganggu fungsi kegiatan sehari-hari.mendapatkan hasil yang maksimal. PEMBAGIAN STADIUM PENYAKIT6. Bidang Toraks (ditinjau dari kegiatan kehidupan sehari-hari)Pembedahan toraks, baik mengenai jantung mau-pun paru, sejak awal pasca bedah telah memer- Perjalanan alamiah dari penyakit (natural his-lukan bantuan perawat dan fisioterapis untuk tory) dapat dibagi atas dasar gangguan fungsi-pernapasan, membebaskan saluran napas dari onal menjadi tiga stadium.gangguan lendir yang dapat berakibat fatal. Rasa 1. Stadium impairment (cacat) adalah:sakit dan takut menyebabkan penderita takutbatuk. Stadium dimana seseorang kehilangan ke- mampuan untuk merawat diri (self care) Mempertahankan kondisi fisik penderita jan- sebagai akibat penyakit yang diderita, baiktung dikenal dalam rehabilitasi \"jantung sehat\" secara anatomi, fisiologis maupun psikologis.dengan kegiatan-kegiatan olahraga tertentu sesuaiberat ringannya kelainan. Untuk itu modalitas Dalam stadium iru penderita tidak mampufisioterapi banyak membantu penderita ke arah melaksanakan tugas pekerjaan sehari-hari,kehidupan yang layak. yang biasanya dapat dilaksanakan. Penderita masih memerlukan terapi aktif.7. Bedah Vaskuler 2. Stadium disability adalah: Stadium dimana seseorang mendapatkan ke-Kelainan pembuluh darah seperti varises sering terbatasan atau kekurangan kemampuanmemerlukan tindakan pencegahan dengan moda- (akibat impairment) dalam melaksanakanlitas tertentu seperti stockings, mencegah tim- kegiatan dibanding dengan orang sehat.bulnya statis dan memperlancar sirkulasi. Tin-dakan amputasi akibat kelainan pembuluh arteri Penderita masih mengalami perbaikan,seperti pada penyakit Buerger atau Diabetic gang- sehingga sedikit demi sedikit dapat kembalirene memerlukan prostesis, selain perawatan 1t-'
610 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH melaksanakan beberapa macam pekerjaan ortotis — prostetis, terapi wicara, optisjen, pe- walaupun masih terbatas; dalam stadium ini kerja sosial medik, psikolog, guru yang masing- mungkin masih diperlukan terapi atau moda- masing kemudian mengembangkan profesinya. litas alat bantu. Namun demikian tanggungjawab keseluruhan3. Stadium handicaped (Tuna) adalah: adalah tetap pada dokter. Stadium keadaan akhir dimana keadaan pe- nyakit dan gejala sesudah menetap dan dise- 1. Perawat: tenaga kesehatan yang melaksana- but cacat menetap (tuna), baik sebagian mau- kan perawatan penderita terutama untuk pun keseluruhan. primary self care. Tindakan yang diperlukan, tujuannya 2. Fisioterapi: tenaga kesehatan yang me- latih adalah membantu semaksimal mungkin agar dan memanfaatkan sumber alam/fisik seba- penderita secara keseluruhan dapat mandiri gai modalitas terapi seperti: gerak, suhu, air, (independent) dengan bantuan modalitas sinar, listrik, dan sebagainya. untuk mengatasi kecacatannya. 3. Terapis okupasi: tenaga kesehatan yang me- Untuk mencapai hasil yang maksimal banyak latih dan menangani masalah kemampuanmodalitas yang diperlukan, karena itu tindakan individu untuk dapat melaksanakan kegiatanrehabilitasi selalu merupakan upaya tindakan sehari-hari.yang terpadu, dilaksanakan secara bersama (teamapproach). 4. Terapis wicara (Speech Therapist): tenaga ke- sehatan yang melatih dan menangani masa-PENGELOLAAN SECARA ' lah kelainan bicara dan komunikasi.T E R P A D U (team approach) danmenentukan pilihan anggota 5. Optisien: tenaga kesehatan yang mengukurtim evaluasi atau membuatkan lensa untuk memperbaiki gangguan visus penglihatan.Pada dasarnya ilmu kedokteran berkembangkarsna ada upaya untuk memberi pertolongan 6. Ortotis — prostetis: adalah tenaga kesehatankepada seseorang secara efektif dan efisien. Ke- yang membuat alat penguat dan alat bantuterbatasan pengetahuan dan waktu, menyebab- serta anggota gerak tubuh tiruan yang di-kan dokter tidak sempat, tahu dan mau melak- butuhkan penderita.sanakan pengobatan global (secara mandiri),sehingga timbul pelimpahan wewenang ke bidang 7. Psikolog: tenaga profesional yang menanganiprofesi yang sejalan (allied medical professional) masalah kejiwaan (mental) penderita agar ter-sep(;rti perawat, fisioterapis, terapis okupasi. jalin kooperasi si penderita dalam merehabi- litasi dirinya. 8. Pekerja sosial medik: adalah tenaga profe- sional yang menangani masalah sosial pen- derita — bekerja dari masyarakat untuk
ORTHOPAEDI • 6 1 1 I Perawatan rehabilitasi meliputi antara lain: masyarakat dan membantu dalam upaya • Teknik yang berhubungan dengan pemeliha- rehabilitasi. raan kesehatan fisik dan mental secara mak-9. Guru: adalah tenaga edukatif yang diperlu- simal seperti memperhatikan lingkungan sani- kan dalam upaya rehabilitasi anak. tasi dan higiene, istirahat.Bagaimana menyusun atau memiliti anggota • Teknik yang menyangkut eliminasi produktim rehabilitasi medik seorang penderita? sampah di tubuh seperti program Baldder training dan Bowel training serta pencegahanTentu hal ini tergantung dari jenis penyakit dan komplikasi berbaring lama seperti ulkus deku-gangguan fungsi serta stadium penderita. Dokter bitus.membuat diagnosis serta rencana terapi. Untukmendapatkan hasil terapi yang optimal, maka II. Fisioterapikeadaan penderita perlu ditinjau dari berbagaiaspek; dilakukan penilaian dan kemudian diten- Adalah modalitas terapi yang menggunakantukan pengelolaannya. Umumnya pada stadium agen fisik atau sifat fisik materi yang diperguna-impairment perawat lebih mempunyai peranan kan sebagai modalitas terapi. Secara garis besaryang besar atau menonjol, sedangkan pada sta- modalitas tersebut dibagi dalam kelompok seba-dium disability dan handicaped fisioterapi O T , gai berikut:O P , dan terapi lainnya berperan. Peranan keluarga,terutama orangtua, pada rehabilitasi anak sangat A. Terapi mekanikdiperlukan. Juga peranan guru dalam edukasi[Pendidikan, misalnya S L M (Sekolah Luar Biasa)]. Menggunakan teknik mekanik seperti: 1. Latihan [Exercise) Evaluasi yang periodik 2 minggu, 1 bulan, 3bulan, 6 bulan, 1-2 tahun perlu dilakukan secara a. Aktif, apabila si penderita sen-tersendiri dan terpadu untuk melihat hasil dari diri yang melakukan.tindakan rehabilitasi dalam menentukan derajatkecacatan yang permanen (tuna). b. Active asistive, apabila si pende- rita aktif dibantu oleh terapis. ! c. Pasif, apabila latihan dilakukanMODALITAS REHABILITASI oleh terapis./. Perawatan Rehabilitasi Tujuan latihan adalah:Perawat mempunyai peranan yang dinamik di - Mempertahankan atau memper-dalam proses rehabilitasi seorang penderita di baiki lingkup gerak sendi (LGS)Rumah Sakit atau Pusat Rehabilitasi, baik dalam melakukan peregangan-peregangankeadaan gawat atau menahun. Tujuannya agar (stretching): otot, tendon, ligamen,penderita dapat melaksanakan \"self care\" kapsul).
612 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH bertujuan memberi efek refleks soothing. - Memberikan kekuatan pada otot (strengthening), dengan demikian b. Stroking dengan tekanan dapat dicapai stabihtas sendi. cukup besar untuk membe- rikan efek mekanik mau- - Mengingatkan kemampuan organ pun refleks termasuk ge- atau alat tubuh menuju ke ke- rakan stroking yang dalam. adaan normal seperti misalnya Tujuannya adalah mem- Breathing exercise. bantu sirkulasi vena dan hmfatik melalui efek meka- 2. Massage (Pijat) nik pada jaringan. Penting Memberikan relaksasi dan memper- untuk mempertahankan re- baiki sirkulasi, sehingga dapat meng- laksasi otot, mengurangi hilangkan rasa nyeri ataupun rasa lelah. efek gravitasi pada sirkulasi, dan memberi tekanan pada Menurut Mennel, berbagai gerakan arah aliran vena limfatik massage dikelompokkan ke dalam tiga yaitu centripetal. Gerakan jenis dasar yang sederhana, yaitu: perlahan dan irama yang se- ragam (teratur) dipertahan- 2.1. 5?ro^mg (Usapan) kan. a. Superfisial (Permukaan) b. Deep (Dalam) Ad. 2.2 Compression 2.2. Petrissage atau Compression (Pene- Gerakan menekan yang ter- kanan) diri dari ulangan menggeng- gam (grasping) dan melepas a. Friction (Gesekan) (Ve/aa:szng^ jaringan dengan satu b. Kneading (Pijat) atau kedua tangan atau bagian 2.3. Tapotement atau Percussion dan dari tangan, dengan cara meng- angkat (lifting), menggulung Vibration (rolling atau menekan (pres- Ad. 2.1 Gerakan Stroking yang rit- sing). Gerakan-gerakan ini ber- ^ tujuan meregangkan (stretch) mis (berirama) dan perlahan: jaringan yang tegang (contrac- - dengan telapak tangan untuk ted), melepaskan strukmr yang melekat (adherent) dan mem- daerah luas - dengan telapak jari-jari tangan untuk daerah lebih kecil a. Ge.r:3kzaStrokingYan%super- fisial dilakukan dengan te- kanan yang sangat ringan
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
