ORTHOPAEDI • 463 diberlakukan sebagai nonunion (gap non- 2. Imobilisasi saja tanpa reposisi. union). Misalnya pemasangan gips atau bidai padaKOMPLIKASI FRAKTUR YANG fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedu-PENTING APALAH dukan baik.1. Komplikasi dini 3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips. a. Lokal Misalnya pada fraktur supra kondilair, frak- - Vaskuler: - compartment syndrome tur calles, fraktur Smith. Reposisi dapat (Volkmann's ischaemia) dengan anestesi umum atau anestesi lokal - trauma vaskuler dengan menyuntikkan obat anestesi dalam - Neurologis: lesi medula spinalis atau hematoma fraktur. Fragmen distal dikem- saraf perifer balikan pada kedudukan semula terhadap b. Sistemik: emboli lemak fragmen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips. Misal-2. Komplikasi lanjut nya: fraktur distal radius, imobilisasi dalam Lokal: - kekakuan sendi/kontraktur pronasi penuh dan fleksi pergelangan. - disuse atrofi otot-otot - malunion 4. Traksi - nonunion/infected nonunion - gangguan pertumbuhan (fraktur Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan epifisis) dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips - osteoporosis post trauma setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipa- kai traksi kulit (traksi Hamilton Russel/PENGOBATAN FRAKTUR traksi Bryant).Pilihan adalah terapi konservatif atau operatif. Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu danPilihan harus mengingat tujuan pengobatan frak- beban < 5 kg, untuk anak-anak waktu dantur yaitu: Mengembalikan fungsi tulang yang beban tersebut mencukupi untuk dipakaipatah dalam jangka waktu sesingkat mungkin. sebagai traksi definitif, bikmana tidak maka diteruskan dengan imobilisasi gips. Untuk orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.TERAPI KONSERVATIF TERAPI OPERATIF1. Proteksi saja Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup Misalnya Mitella untuk fraktur coUum chi- dengan bimbingan radiologis (image intensifier, rurgicum humeri dengan kedudukan baik. C — arm):
464 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH1. Reposisi tertutup — Fiksasi eksterna. - fraktur avulsi Setelah reposisi baik berdasarkan kontrol - fraktur dislokasi radiologis intraoperatif maka dipasang alat c. Fraktur yang dapat direposisi tetapi fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna dapat model sulit dipertahankan. Misalnya: sederhana seperti Roger Anderson, Judet, - fraktur Monteggia, screw dengan bone cement atau Ilizarov yang - fraktur Galeazzi lebih canggih. - fraktur antebrachii - fraktur pergelangan kaki2. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis d. Fraktur yang berdasarkan pengalaman diikuti fiksasi interna. Misalnya: reposisi ter- memberi hasil yang lebih baik dengan tutup fraktur supra kondilair humerus pada operasi, misalnya: fraktur femur. anak diikuti dengan pemasangan paralel 2. Excisional Arthroplasty pins. Reposisi tertutup fraktur kolum pada Membuang fragmen yang patah yang mem- anak diikuti pinning dan imobilisasi gips. bentuk sendi. Misalnya: Cara ini sekarang terus dikembangkan - fraktur caput radii pada orang dewasa menjadi \"close nailing\" pada fraktur femur - fraktur collum femur yang dilakukan dari tibia, yaitu pemasangan fiksasi interna operasi Girdlestone intrameduler (pen) tanpa membuka frak- 3. Eksisi fragmen dan pemasangan endopros- turnya. tesis Dilakukan eksisi kaput femur dan pema-Terapi operatif dengan nnembuka frakturnya. sangan endoprostesis Moore atau yang lain- nya.1. Reposisi terbuka dan fiksasi interna - O R I F (Open Reduction and Internal Sesuai tujuan pengobatan fraktur yaitu untuk Fixation) mengembalikan fungsi, maka sejak awal sudah Keuntungan cara ini adalah: harus diperhatikan latihan-latihan untuk men- - reposisi anatomis cegah disuse atrofi otot dan kekakuan sendi, - mobilisasi dini tanpa fiksasi luar disertai mobilisasi dini. Indikasi O R I F : PENGOBATAN a. Fraktur yang tidak bisa sembuh atau FRAKTUR TERBUKA bahaya avaskulair nekrosis t i n ^ . Misal- nya: Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat - fraktur talus yang memerlukan penanganan segera. - fraktur kolum femur b. Fraktur yang tidak bisa direposisi ter- tutup. Misalnya:
ORTHOPAEDI • 465 i| vital dieksisi. Tulang-tulang kecil yang tidak Tindakan sudah haras dimulai dari fase pra- melekat pada periosteum dibuang. Fragmenramah sakit: tulang besar yang perlu untuk stabilitas di- pertahankan. - pembidaian 9. Bila letak luka tidak menguntungkan maka - menghentikan perdarahan dengan per- untuk reposisi terbuka dibuat insisi bara yang biasa dipergunakan, misalnya fraktur ban tekan femur dengan fragmen distal menembus r- menghentikan perdarahan besar dengan dekat lipat paha, untuk reposisi terbuka di- pakai approach posterolateral biasa. klem 10. L u k a fraktur terbuka selalu dibiarkan ter- Tiba di U G D ramah sakit haras segera dipe- buka dan bila perlu ditutup setelah saturiksa menyelurah oleh karena 40% dari fraktur minggu setelah edema menghilang. Lukaterbuka merapakan politrauma. untuk reposisi terbuka dijahit primer. Tindakan hfe-saving harus selalu didahulu- 11. Fiksasi .yang baik adalah fiksasi eksterna.kan dalam kerangka kerja terpadu (team work). Bagi yang sudah berpengalaman dan di ramah sakit dengan perlengkapan yang baik,Tindakan Debridement dan penggunaan fiksasi interna dapat dibenar-Posisi Terbuka kan. Bila fasilitas tidak memadai, gips sir- kuler dengan jendela atau traksi dapat digu-1. Penderita diberi toksoid, A T S atau tetanus nakan dan kemudian dapat direncanakan human globulin. untuk fiksasi interna setelah luka sembuh (delayed internal fixation). Pemakaian anti-2. Antibiotika untuk kuman gram positif dan biotika diteraskan untuk tiga hari dan bila negatif dengan dosis tinggi. diperlukan debridement haras diulang.3. Kultur dan resistensi kuman dari dasar luka DiSLOiiASi fraktur terbuka. Trauma sendi dapat berapa:4. Tourniquet disiapkan tetapi tidak perlu di- - kontusio sendi biasa oleh benturan tiup. - joint strain oleh trauma kecil yang ber- ulang5. Setelah dalam narkose selurah ekstremitas - joint sprain/keseleo ada robekan mikros- dicuci selama 5-10 menit dan dicukur. kopik dari ligamen atau kapsul sendi yang tidak mengganggu stabilitas.6. L u k a di irigasi dengan cairan N a C l steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3 haras disemprot hingga bebas dari konta- minasi (jet lavage).7. Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk (draping).8. Eksisi luka lapis demi lapis. Eksisi kulit, subkutis, fasia, otot. Otot-otot yang tidak
466 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH - ruptur ligamen PEMERIKSAAN RADIOLOGIS - dislokasi Untuk memastikan arah dislokasi dan apakah ]3islokasi adalah suatu kedaruratan yang me- disertai fraktur. Pada dislokasi lama, pemerik-merlukan pertolongan segera. Pada tempat keja- saan radiologis lebih penting oleh karena nyeridian, dislokasi dapat direposisi tanpa anestesi, dan spasme otot telah menghilang.misalnya dislokasi siku atau bahu. TINDAKAN REPOSISIDIAGNOSIS DISLOKASI 1. Reposisi segeraAn;imnesis: 2. Dislokasi sendi kecil dapat direposisi di tem- - ada trauma - mekanisme trauma yang sesuai, misalnya: pat kejadian tanpa anestesi, misalnya: dislo- trauma ekstensi dan eksorotasi pada dislo- kasi siku, dislokasi bahu, dislokasi jari. kasi anterior sendi bahu 3. Dislokasi bahu, siku atau jari dapat dire- - ada rasa sendi keluar posisi dengan anestesi lokal dan obat-obat - bila trauma minimal hal ini dapat terjadi penenang, misalnya: valium. Jangan dipilih pada dislokasi rekuren atau habitual cara reposisi yang traumatis yang bila dila- kiikan tanpa relaksasi maksimal dapat me-PEMERIKSAAN KLINIS nimbulkan fraktur, misalnya: untuk dislo- kasi bahu yang baik adalah cara Hippocrates1. Deformitas: dengan menarik lengan dalam posisi abduksi. - hilangnya tonjolan tulang yang nor- Cara Kocher harus dengan hati-hati. mal, misalnya: deltoid yang rata pada dislokasi bahu 4. Dislokasi sendi besar, misalnya: sendi pang- - perpendekan gul memerlukan anestesi umum. Bila harus - kedudukan yang khas untuk dislokasi dilakukan tanpa narkose, misalnya: pada tertentu, misalnya dislokasi anak, pilihlah cara yang tidak traumatis (cara - posterior sendi panggul kedudukan Allis). Cara Bigelow bila tidak benar dapat panggul endoratasi, fleksi dan adduksi. menimbulkan fraktur intraartikular.2. Nyeri Cara yang tidak traumatis:3. Functio laesa gerak terbatas, misalnya: dislo- - satu asisten memfiksasi pelvis - satu asisten lagi mendorong trochanter kasi anterior bahu. Bahu tidak dapat endoro- - operator menarik femur pada posisi panggul tasi. dan lutut 90-90.
ORTHOPAEDI • 4 6 7FRAKTUR EKSTREMITAS ATAS Djoko SimbardjoBASE BALL FINGER ujung- ujung fragmen tulang yang patah dapat(MALLET FINGER) bertaut.Mekanisme terjadinya sebagai berikut: Immobilisasi dipertahankan selama 3 minggu, bila terjadi avulasi pada tulangnya.Sewaktu jari-jari tangan dalam keadaan ekstensitiba-tiba terjadi gaya yang mendorong ujung jari Bila terjadi ruptur tendon imobilisasi 6ke arah fleksi, maka terjadi avulasi fragmen minggu.tulang dan basis phalanx distal tempat insertiodari tendon ekstensor atau terjadi ruptur tendon Bila fragmen tulang yang avulasi cukup besarekstensor dekat tempat insersinya. sampai membelah permukaan sendi. Perlu dipertimbangkan open reduksi dengan fik- Biasanya terjadi pada pemain-pemain base sasi interna dipasang Kirschner wire.ball yang salah menangkap bola, sering pada jari Fraktur falang tengah atau proksimalkein. Kebanyakan patah ini disebabkan trauma lang-Gejala klinik : sung bersifat benturan atau tak langsung karena terjadi gaya hipertensiMudah dikenal, dengan tidak dapatnya melaku-kan gerakan ekstensi pada ujung distal falang Patah tanpa dislokasi fragmendan ujung distal jari selalu dalam posisi fleksipada sendi interfalang distal. Biasanya relatif stabil karena periosteum ini biasanya utuh. Untuk penyembuhan tulangnya Bentuk khas ujung jari semacam ini disebut: diperlukan immobilisasi, untuk ini diperlukanMallet finger. bidai yang dipakai ialah jari-jari normal sekitar- nya, sehingga sendi-sendi jari yang patah dapatTerapi: digerakkan.Pada keadaan akut perlu dilakukan immobilisasi BOXER FRACTURdengan gips, dimana posisi ujung jari dalam ke-adaan hiperekstensi pada sench interfalang distal, Patah dari leher metakarpal V atau disebut jugasedang sench interfalang proksimal dalam posisi street fighter's fracture. Ini diakibatkan karenafleksi. memukul dehgan tinju yang salah, dimana yang Posisi ini dimaksudkan untuk mengendor-kan tegangan tendon ekstensor, sehingga pada
46» • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hmeadarat di sasaran pukul adalah head meta- segi 3 (4) di bagian medial, dan sendi C M Ckarpal ke V , keadaan metakarpal V lebih mobil terjadi dislokasi.dibanding pada head metakarpal I I - I I I Gejala klinik Akibatnya terjadi .patah tulang dari leher me- Tampak pembengkakan di daerah C M C - I , nyeritacarpal V dan terjadi angulasi ke dorsal. tekan, sakit digerakkanPengobatan: Terapi Dicoba dengan melakukan reposisi tertutupPerlu dilakukan reposisi tertutup, dengan cara dengan cara melakukan ekstensi + abduksi darimempleksikan sendi M C P dan PIP, kemudian ibu jari tangan. Kemudian dipasang gips sirkularkepala metakarpal V didorong ke arah dorsal. di bawah siku sambil menekan gips di daerahKalau sudah tereposisi perlu diimobilisasi C M C ke arah ulnar dan menekan head meta-dengan dipasang gips dalam posisi seperti waktu karpal I ke arah radial. Kadang-kadang dijumpaimelakukan reposisi. Imobilisasi dipertahankan 2 keadaan yang tidak stabil walaupun dilakukanmuiggu untuk menghindarkan kontraktur. reposisi tertutup masih terjadi dislokasi. H a l ini perlu dilakukan reposisi terbuka dipasang k. wire. Kalau terjadi garis patah oblique (tak stabil)cloied reposisi biasanya meleset. Untuk meng- Komplikasiatasi hal ini perlu dilakukan tindakan open re- Artritis post traumatik bila permukaan sendiduksi dipasang internal fiksasi dengan Kirshner tidak tereposisi dengan baik.wire (k. wire). PATAH SKAPOID Patah metakarpal yang lain tergantung dari Patah tulang os karpal yang sering dijumpai ada-disl okasi atau tidaknya fragmen-fragmennya. lah patah skapoid. Biasanya dialami oleh pen- derita laki-laki muda. Pada kasus-kasus di mana terjadi dislokasidan patahnya tak stabil (oblique), perlu dilaku- Mekanismekan operasi dipasang k. wire (Kirschner wire). Jatuh dengan tangan terbuka sedang pergelangan tangan dalam posisi dorsofleksi dan deviasi radial.BE-NNETT'S FRACTURE Gejala klinikFraktur dislokasi sendi karpometakarpal I Rasa sakit pada bagian medial pergelangan tangan, disertai sakit pada pergerakan dorsofleksi danMekanismeTei'jadi gaya yang cukup besar searah sumbumetakarpal I , sedang ibu jari dalam posisi fleksi.H a l ini menyebabkan patahnya basis metakar-pal V intraartikular terjadi fragmen berbentuk
ORTHOPAEDI • 4 6 9radial di mana pada pergelangan tangan rasa Pengobatansakit tidak begitu hebat. Bila terjadi komplikasi tersebut di atas akan dila- . kukan tindakan: operasi dengan melakukan fik-Pembengkakan ringan sasi interna, dipasang skrup, kadang-kadang perluGejala tersebut di atas tidak begitu jelas menan- dilakukan bone graft.dakan adanya patah, sehingga sering tidak ter-diagnosis patah skapoid. COLLES FRAKTURPemeriksaan penunjang Patah terjadi pada metafisis distal radius. Keba- nyakan dijumpai pada penderita-penderita wanitaRadiologi: Proyeksi A P ditambah proyeksi obli- > umur 50 tahun, karena tulang pada wanitaque > 50 tahun mengalami osteoporosis post meno-Fraktur scaphoid yang tanpa dislokasi kadang- pause.kadang tak jelas dilihat adanya garis patah. Barutampak adanya garis patah setelah beberapa Mekanismeminggu. Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tanganPengobatan berusaha menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerahTidak diperlukan melakukan reposisi karena metafisis distal radius yang akan menyebabkanbiasanya patah skapoid tanpa dislokasi. Hanya patah radius distal dimana garis patah ber-diperlukan imobilisasi dengan gips sirkuler di jarak 2 cm dari permukaan persendian perge-bawah siku, sampai ibu jari tangan. Imobilisasi langan tangan.dipertahankan selama 3 minggu. Fragmen bagian distal radius terjadi dislokasiKomplikasi ke arah dorsal, radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur avulsiDapat berupa avaskular nekrosis, delayed union, dari processus styloid ulna, sedangkan dislokasinon-union, osteoartritis, degenerative post trau- bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radialmatica. menyebabkan subluksasi sendi radio ulna distal. Komplikasi sering dijumpai disebabkan tulang Gejala klinikskapoid, hampir seluruh permukaan tulang ter-diri dari tulang rawan untuk membentuk per- Pada inspeksi bentuk khas yang dapat dilihatsendian, tidak .ada otot-otot yang menempel. seperti sendok makan (dinner fork deformity).Hal ini menyebabkan aliran darah ke tulangsangat minim. Gejala-gejala yang lain seperti lazimnya gejala patah tulang, ada pembengkakan, nyeri tekan, nyeri gerak.
470 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHRadiologi gips sirkulasi W o w elbow, dipertahankan selama 4 - 6 minggu. Apabila garis patahnya sangat com-Tampak jelas gambaran patologi yang dimara- m i n u t i v e gips sirkular dipasang di atas siku untukkaii di atas. menjamin posisi pronasi tetap. Hanya pada kasus-Proyeksi yang diperlukan cukup A P / L A T kasus yang sangat c o m m u n i t i v e akan dilakukanPada gambaran radiologi dapat diklasifikasikan operasi, dipasang fiksasi luar yang bersifat liga-staoil dan tidak stabil. mentaxis.Stabil: bila terjadi satu garisInstabil: bila patahnya comminutive KomplikasiPada keadaan tipe tersebut periosteum bagiandoi-sal dari radius distal utuh. Sering dapat berupa kekakuan jari-jari tangan, kekakuan sendi bahu, m a l - u n i o n , subluksasioPengobatan sendi radio-ulnar distal.Pada patah colles tanpa dislokasi hanya diperlu- Jarang chjumpai sudeck atrofi, ruptur tendonkan immobilisasi dengan pemasangan gips sirku-lar below elbow selama 4 minggu. ekstensor pohsis longus, karpal tunnel syndrome. Pada colles fraktur yang disertai dislokasi ch- SMITH'S FRAKTURperlukan tindakan reposisi tertutup. Pada repo- Lebih jarang terjadi chbandingkan colles fraktur.sisi tertutup dapat dilakukan dengan tindakan Kadang-kadang dustilahkan sebagai reverse colles f r a c t u r e walaupim tidak tepat. Banyak dijumpailokal anestesi atau dengan anestesi mnum. Biasa- pada penderita laki-laki muda.nya dengan lokal anestesi sudah cukup, sebab di Mekanisme Penderita jatuh, tangan menahan badan, sedangsinj tidak diperlukan muscle relaxant. posisi tangan dalam volar fleksi pada pergelangan tangan, pronasi. Garis patah biasanya transver- Pada reposisi tertutup harus chperhatikan sal, kadang-kadang intraartikular.benar prinsip periosteum yang utuh dibagiandoisal, karena periosteum yang utuh ini akan Pengobatandipakai sebagai internal splint pada tulang yang Dilakukan reposisi dalam anestesi lokal ataudislokasi. U n t u k itu pada waktu melakukan re- anestesi umum. Posisi tangan diletakkan dalam posisi dorsofleksi — supinasi (kebahkan posisiposisi untuk membebaskan fragment distal dan colles).proksimal tidak boleh chlakukan tarikan ke arah Diimobilisasi dalam gips sirkulasi di bawah siku selama 4 - 6 minggu.distal, harus dilakukan gerakan hiperekstensi frag-me a distal. Posisi tangan dibuat volar fleksi, idnar deviasi(untuk mengoreksi radial deviasi) dan diputar kearali pronatio (untuk mengoreksi supinasi).Dalam posisi tersebut di atas diimobilisasi dalam
ORTHOPAEDI • 4 7 1GALEAZZI FRAKTUR DISLOKASI nail. Kalau radius sudah tereposisi dengan sen- dirinya dislokasi sendi radius ulna distal akan(Fraktur radius distal disertai dislokasi sendi tereposisi.radio ulnar distal). Radius-ulna dihubungkanoleh jaringan yang kuat yaitu membrane inte- Komplikasi: delayed union, non union, malrosseous. Apabila terjadi salah satu tulang yang union.patah, dan tulang yang patah tersebut dislokasi,pasti disertai dislokasi sendi yang berdekatan. FRAKTUR RADIUS ULNAMekanisme trauma Pada ulna dan radius sangat penting gerakan- gerakan pronasi dan supinasi. Untuk mengaturBiasanya pada anak-anak muda laki-laki, jatuh gerakan ini diperlukan otot-otot supinator, pro-dengan tangan terbuka menahan badan dan ter- nator teres dan pronator kuadratus. Yang ber-jadi pula rotasi. Hal ini menyebabkan patah gerak supinasi-pronasi (rotasi) adalah radius.pada radius y distal dan fragmen distal-proksi-mal mengadakan angulasi ke anterior. Umumnya trauma yang terjadi pada antebra- chii adalah trauma langsung, dimana radius-i-Gejala klinik ulna patah satu level yaitu biasanya pada tengah dan biasanya garis patahnya transversal. TetapiTangan bagian distal dalam posisi angulasi ke bisa pula terjadi trauma tak langsung yang akandorsal. menyebabkan level garis patah pada radius danPada pergelangan tangan dapat diraba tonjolan ulna tak sama dan bentuk garis patahnya jugaujung distal ulna. dapat berupa oblique-atau spinal.Radiologi Gejala-gejala Patah radius ulna mudah dilihat, adanya defor-A P / L A T tampak fraktur radius ) ^ distal, angu- mitas di daerah yang patah, bengkak, angulasi,lasi ke anterior disertai dislokasi, sendi radio- rotasi (pronasi atau supinasi), perpendekan.ulna distal. RadiologiTerapi A P / L A T ditentukan garis patahnya dan levelDapat dilakukan reposisi tertutup. Bila hasilnya garis patahnya serta dislokasinya.baik, dilakukan immobilisasi dengan gips sirku-lar di atas siku, dipertahankan 4-6 minggu. Pengobatan Biasanya hasil reposisi tertutup hasilnya Dilakukan reposisi tertutup. Prinsipnya dengankurang baik, karena fraktur tidak stabil. melakukan traksi ke arah distal dan mengem- balikan posisi tangan yang sudah berubah akibat Dalam hal ini diperlukan tindakan operasi rotasi.reposisi terbuka dengan internal fiksasi. Tulangradius, dipasang plate-screw atau intramedullary
47:2 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HUntuk menempatkan posisi tangan dalam arah dekatan. Hal ini disebabkan kedua tulang radius dan ulna dihubungkan dengan jaringan mem-yang benar harus dilihat letak garis patahnya. bran interosseous.Kaiau garis patahnya terletak proksimal, Pada Monteggia terjadi patah pada bagian proksimal ulna disertai dislokasi fragmen angu-posisi fragment proksimal selalu dalam posisi lasi ke anterior diikuti dislokasi ke anterior sendi radioulna proksimal.supinasi karena kerja otot-otot supinator. Maka Mekanismeuntuk mendapatkan kesegarisan yang baik frag- Terjadi karena trauma langsung. Gaya yang ter-men distal diletakkan dalam posisi supinasi. jadi mendorong ulna ke arah hiperekstensi dan pronasi. Hal ini menyebabkan fraktur Monteg-Kalau letak garis patahnya di tengah-tengah gia tipe ekstensi. Tipe ini yang paling sering terjadi. Tipe fleksi lebih jarang terjadi dimanatengah), posisi radius dalam posisi netral aki- gaya mendorong dari depan ke arah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna mengadakan angu-bat kerja otot-otot supinator dan otot pronator lasi ke posterior.seimbang. Maka posisi bagian distal diletakkan Penanggulangandalam posisi netral. Dilakukan reposisi tertutup. Asisten memegang lengan atas, penolong melakukan tarikan lenganKalau letak garis patahnya distal, radius bawah ke distal, kemudian diputar ke arah supi- nasi penuh. Setelah itu dengan ibu jari kepalaselalu dalam posisi pronasi karena kerja otot- radius dicoba ditekan ke tempat semula.otct pronator quadratus, posisi seluruh lengan Setelah berhasil dilakukan imobilisasi gips sirkulasi di atas siku dengan posisi siku fleksiharus dalam posisi pronasi. 90 derajat.Setelah ditentukan kedudukannya baru dila- Pada anak-anak tindakan reposisi tertutup masih memberikan hasil yang cukup baik. Tetapikukan immobilisasi dengan gips sirkular di atas bila pada reposisi tertutup ini gagal (terjadi lagi dislokasi), akan dilakukan tindakan reposisi ter-siku. Gips dipertahankan 6 minggu. Kalau hasil buka dengan pemasangan internal fiksasi (k. wire/ platescrew).reposisi tertutup tidak baik, dilakukan tindakan Pada penderita dewasa, walaupun hasil repo-operasi (open reposisi) dengan pemasangan inter- sisi memberi gambaran baik, tetapi dalam bebe-nal fiksasi dengan plate-screw ( A O )KomplikasiDapat terjadi delayed union, non union, malunion.MONTEGGIAFRAKTUR DISLOKASI(Frtktur ulna ^ proksimal disertai dislokasisendi radio-ulnar proksimal). Sama seperti hal-ny£ Galeazzi fraktur, apabila terjadi salah satutulang radius atau ulna patah disertai dislokasipasti akan diikuti oleh dislokasi sendi yang ber-
ORTHOPAEDI • 4 7 3rapa hari kemungkinan akan terjadi redislokasi Pada terapi tersebut banyak kelemahannyalagi karena fraktur ini termasuk fraktur yang karena dalam posisi ekstensi, penderita susahtidak stabil. untuk menolong diri sendiri dalam hidup sehari- harinya. Kecuali itu terjadi komplikasi keka- Maka pada penderita dewasa dapat langsung kuan sendi siku.dilakukan tindakan open reposisi dengan inter-nal fiksasi dipasang plate-screw. Kalau ulna sudah Cara lain yaitu melakukan open reposisitereposisi baik, dengan sendirinya sendi radio- dengan internal fiksasi. Salah satu cara internalulna proksimal tereposisi. Mengenai ligamen fiksasi yang baik yaitu dengan teknik Tensionannulare yang robek pada umumnya tak perlu Band Wiring dapat segera dilakukan mobilisasidilakukan penjahitan. aktif posisi siku setelah operasi.OLEKRANON FRAKTUR Komplikasi Non union, akan menyebabkan kelemahanBiasanya penderita jatuh di mana siku dalam lengan bawah dalam ekstensi, osteoartritis postposisi fleksi terbentur dengan alas yang keras. traumatika.Kecuali itu juga terjadi tarikan otot trisep yangkuat yang akan menyebabkan tertariknya frag- FRAKTUR KEPALA RADIUSment olekranon bagian proksimal ke proksimal(avulasi). Biasanya terjadi pada penderita muda.Gejala klinik MekanismeD i daerah siku didapatkan pembengkakan, nyeri Biasanya jatuh posisi'siku dalam keadaan eks-tekan. Didapatkan cekungan antara dua frag- tensi penuh dan ada gaya abduksi yang kuatmen proksimal dan distal olekranon. Lengan (valgus)bawah tak dapat melakukan ekstensi. Akibatnya terjadi benturan yang kuat antaraRadiologi permukaan konkaf kapitulum humeri dengan bagian konkaf dari kepala rachus. Kedua karti-A P / L A T jelas tampak, olekranon terpisah jauh. lage tersebut biasanya patah, tetapi kerusakan selalu pada kepala radius. Patah kepala radiusPenanggulangan bisa terjadi menjadi beberapa fragmen.Dengan melakukan reposisi tertutup, yaitu men-dekatkan kedua fragmen proksimal distal dengan Gejala klinikcara melakukan ekstensi penuh pada siku. Kemu- Dapat diraba adanya pembengkakan siku karenadian setelah tereposisi dilakukan pemasangan haemartrosis, rasa sakit yang progresif, gerakangips dipertahankan selama 6 minggu. pronasi dan supinasi terbatas karena sakit, nyeri tekan di daerah kepala rachus.
474 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHRadiologi Bagian distal humerus terdorong ke depan akanA P / L A T pada patah kepala radius comminu- merobek kapsul bagian anterior, sedang kepalative cukup jelas terlihat. Pada patah jenis undi- radius -i- ulna 1/3 distal dislokasi ke posterior.placed A P / L A T kadang-kadang masih susah ter-lihat, perlu ditambah dalam posisi supinasi dan Pada waktu terjadinya dorongan bagian dis-pronasi. tal humerus ke anterior banyak kerusakan yang mungkin terjadi, yaitu robeknya kapsul sendi,Penanggulangan robeknya nn. Brakhialis atau avulasi pada inser- tionya pada prosestis koronoid, tertekannya a.Bra-Fraktur kepala radius tanpa dislokasi di mana kialis dan laesi n. Medianus. Kadang-kadang jugabentuk tulang rawan sendi masih baik, cukup disertai dengan fraktur kepala radius dan frakturditolong dengan imobilisasi. Dalam hal ini kapitulum.inunobihsasi cukup dengan mengistirahatkan sikuyang sakit, memakai sling (digendong) dengan Gejala klinikmriella (kain segitiga). Imobilisasi dipertahan-kan cukup 2 minggu. Selama dalam gendongan, Tampak pembengkakan yang hebat di siku.tangan masih diperbolehkan melakukan gerakan Posisi siku dalam semifleksi.pronasi dan supinasi. Ujung olekranon teraba lari ke posterior. Segitiga sama kaki dari epikondilus humeri Pada fraktur yang comminutive (pecah > medial, epikondilus humeri lateral dan ujungdaii 3) dilakukan operasi untuk membuang olekranon berubah.kepala radius yang hancur berkeping. Pada waktuop(;rasi perlu dilakukan eksplorasi untuk men- Radiologicari pecahan fragmen tulang yang kecil yangmasih tertinggal. Dengan proyeksi A P / L A TKomplikasiTerjadi arteitis post traumatika. PenanggulanganDISLOKASI SIKU Dilakukan reposisi tertutup dalam narkose.Tei-dapat dua mekanisme terjadinya dislokasi Dengan melakukan tarikan ke arah distal lengansendi siku. bawah sambil melakukan gerakan fleksi siku, bila tereposisi, siku tetap diletakkan dalam po- • Pertama: penderita jatuh dalam posisi siku sisi fleksi > 100, guna mendekatkan bagian- fleksi bagian anterior soft tissue yang robek. • Kedua: penderita jatuh dalam posisi siku Diimmobilisasi dipasang gips, dipertahankan hiperekstensi. sampai 3 minggu.
ORTHOPAEDI • 4 7 5Komplikasi terbuka dan dipasang fiksasi interna denganKekakuan sendi (ankilosis). Dalam hal ini dapat plate-screw.diatasi dengan melakukan fisioterapi cukupdengan latihan pasif. Kalau lukanya terbuka dilakukan debride-- Cedera n.Medianus dapat berupa neuroprok- ment dan dilakukan fiksasi luar. sia atau aksonotemesis. Komplikasi- Miositis ossifikan terutama terjadi pada orang - Kekakuan sendi (ankilosis) - Osteomielitis dewasa, di mana terjadi kelambatan berobat - Kerusakan n.Radialis, medianus dan ulnaris atau setelah mengalami percobaan reposisi - Non union berulang-ulang - Mal union- Cedera a. Brakhialis. FRAKTUR SUPRAKONDILERFRAKTUR DISLOKASI HUMERISENDI SIKU Bentuk tulang pada humerus distal, terutamaMekanisme pada suprakondiler humerus berlainan anatomi-Siku penderita (biasanya supir atau penumpang nya. D i daerah ini terdapat titik lemah, dimanayang lain) menjulur ke luar jendela kendaraan, tulang humerus menjadi pipih disebabkan ada-tiba-tiba tersambar kendaraan lain dari samping. nya fossa olekranon di bagian posterior dan fossa koronoid di bagian anterior. Maka mudah Hal ini akan menyebabkan luka robek luas dimengerti daerah ini merupakan titik lemahyang berkeping-keping, patah tulang yang mem- kalau ada trauma di daerah siku. Lebih-lebihbentuk sendi siku, yakni humerus, ulna dan pada anak-anak sering dijumpai adanya patah diradius disertai dengan dislokasi sendi siku. daerah ini. Kejadian ini disebut sebagai sideswipe injury. Mekanisme trauma Ada dua macam mekanisme terjadinya patahRadiologi yang menyebabkan dua macam tipe patah supra- kondiler yang terjadi:A P / L A T sendi siku 1. Tipe ekstensi. Trauma terjadi ketika sikuPenanggulangan dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi supinasi. Hal ini akan menye-Kalau frakturnya tertutup dapat dicoba dulu babkan patah pada suprakondiler dimanadengan melakukan reposisi tertutup, kemudian fragmen distal akan mengalami dislokasi kedilakukan imobilisasi dengan gips sirkular. anterior dari fragmen proksimal humerus.Tetapi umumnya hasil reposisi tertutup kurangbaik, perlu dilakukan tindakan operasi reposisi
476 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH2. Tipe fleksi. Trauma terjadi ketika posisi siku Pemeriksaan penunjang dengan radiologi pro- dalam fleksi (40), sedang lengan bawah dalam yieksi A P / L A T , jelas dapat dilihat tipe ekstensi posisi pronasi. H a l ini menyebabkan frag- atau fleksi. men distal humeri mengalami dislokasi ke posterior dari fragmen proksimal humerus. PenanggulanganPaling sering dijumpai adalah tipe fleksi. Karena Kalau pembengkakan tak hebat dapat dicobaujung fragmen proksimal humeri menonjol ke dilakukan reposisi dalam narkose rmum. Pen-anterior pada tipe fleksi, bisa terjadi kerusakan derita tidur terlentang, siku dalam posisi eks-pada jaringan lunak yang berada di bagian ante- tensi, penolong menekuk bagian distal, sedangrior siku, yakni tertekannya atau terobeknya asisten menahan bagian proksimal.a. Brakhialis dan n. Mediantis, atau sampai me-nembus subkutis dan kutis menyebabkan luka Setelah tereposisi, posisi siku dibuat fleksimenjadi fraktur terbuka. secara perlahan-lahan. Gerakan fleksi diterus- kan sampai a. Radialis mulai tak teraba. Kemu- Apabila terjadi a. Brakialis tertekan, dapat dian diek.stensi siku sedikit untuk memastikanterjadi komplikasi yang disebut dengan Volk- a. Radialis teraba lagi. Dalam posisi fleksi mak-mann's iskaemia. Tanda-tanda klinis adanya simal ini dilakukan imobilisasi dengan gips spal.Volkmann's ishaemia ditemukan adanya: Posisi fleksi maksimal dipindahkan karena pen-1. Sakit (pain) ting untuk menegangkan otot trisep yang ber-2. Denyut nadi a. Radiahs yang berkurang (pulse- fungsi sebagai internal splint. lessness) Kalau dalam pengontrolan dengan radiologi3. Pucat (pallor) hasilnya sangat baik gips dapat dipertahankan4. Rasa kesemutan (parestesia, baal) dalam waktu 3-6 minggu.5. Kelumpuhan (paralisis) Dalam pengontrolan pasca reposisi harus di-Gejala klinis ikuti suara denyut a. Radialis untuk menghin- darkan terjadi komplikasi volkmann's iskaemis.Pada tipe ekstensi posisi siku dalam posisi eks-tensi. Daerah siku tampak pembengkakan ka- Kalau dalam pengontrolan ditemukan tanda-dang pembengkakan hebat sekali, kalau pem- tanda Volkmann's iskaemic secepatnya posisi sikubengkakan tak hebat dapat teraba tonjolan frag- diletakkan dalam ekstensi, untuk immobilisasi-men distal di bawah subkutis. nya diganti dengan skin traksi dengan sistem Dunlop. Pada tipe fleksi posisi siku dalam posisi fleksi(semifleksi), kalau pembengkakan tidak hebat Pada penderita dewasa kebanyakan patah didapat teraba ujung fragmen humerus bagian daerah suprakondiler garis patahnya berbentukprc'ksimal, ditambah nyeri gerak, nyeri tekan. T atau Y , yang membelah sendi untuk menang- gulangi hal ini lebih baik dilakukan tindakan operasi dengan pemasangan internal fiksasi.
ORTHOPAEDI • 4 7 7Komplikasi kondilair humeri yang terdiri dari kondilus medial dan kondilus lateral.Volkmann's iskaemic, terjepitnya a. Brakhialis yangakan menyebabkan nekrosis otot-otot dan saraf. Hal ini disebabkan karena bentuk olekranonNekrosis akan terjadi mulai 6 jam terjadinya pada permukaan sendinya berbentuk baji di-iskaemik. Maka penanggulangan Volkmann iske- mana ujung baji terletak interkondilair hume-mik sangat penting sebelum 6 jam arteri harus rus.sudah bebas. Bentuk garis patah yang terjadi dapat berupa Kalau dilakukan perubahan posisi ekstensi bentuk huruf T atau Y .denyut a. Radialis masih belum teraba perlu dila-kukan arteriografi dulu, untuk menentukan lo- Gejala klinikkasi sumbatannya, kemudian dilakukan operasi D i daerah siku tampak jelas pembengkakan,eksplorasi a. Brakhialis, dicari penyebabnya. kubiti varus, dapat juga cubiti valgus.Operasi dapat berupa repair arteri yang robek,atau kalau perlu reseksi arteri dan dilakukan Pemeriksaan Radiologivena graft. Dengan proyeksi A P / L A T . Dari gambaran radio- logi dapat ditentukan bentuk garis patahnya. Kalau Volkmann iskemik tidak ditolongsegera akan menyebabkan Volkmann kontrak- Penanggulangantur, chmana terjadi otot-otot fleksor lengan bawah Pada umumnya pada fraktur intraartikulermenjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis, sehingga seperti intercondilair humeri ini apabila dilaku-tangan tak dapat berfungsi lagi. kan tindakan konservatif berupa reposisi dengan immobilisasi dengan gips sirkuler akan timbul Mal union cubiti varus (carrying angle beru- komplikasi berupa kekakuan sendi (ankilosis).bah) dimana siku berbentuk O , secara fungsi Untuk mengatasi hal tersebut dilakukan tindakanbaik, tapi kosmetik kurang baik. Perlu dilaku- operasi reduksi dengan pemasangan internal fik-kan koreksi dengan operasi meluruskan siku sasi dengan plate-screw.dengan teknik French osteotomy. FRAKTUR BATANG HUMERUS 'I Sering terjadi pada penderita dewasa. BiasanyaFRAKTUR INTERCONDILAIR terjadi karena trauma langsung yang menyebab-HUMERUS kan garis patah transversal atau comminutive.Fraktur intercondilair humerus ini terjadi biasa-nya karena trauma langsung. Penderita jatuh Jarang akibat trauma tak langsung, yaitu akibatdengan siku dalam posisi fleksi. tangan menahan badan waktu jatuh. Biasanya Mudah dimengerti, dalam posisi tersebut diatas gaya yang ditimbulkan akan membelah
478 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHpada trauma tak langsung mengakibatkan garis gips berupa U.Slab (sugar tong splint). Immobi-patah spiral. lisasi dipertahankan selama 6 minggu. Pada tulang humerus ini secara anatomis di- Teknik pemasangan gips yang lain yaitubungkus oleh periosteum yang tebal dan seki- dengan hanging cast. Hanging cast terutama di-tarnya dikelilingi oleh otot-otot yang tebal. pakai pada penderita yang dapat berjalan denganKaxena daya penyembuhan tulang (bone healing) posisi fragmen distal dan proksimal terjadi con-sangat baik. tractionum (perpendekan).Gejala klinik Apabila pada fraktur humerus ini disertai komplikasi cedera n. Radialis, harus dilakukanDitemukan hmctio laesa lengan atas yang cedera, open reduksi dan internal fiksasi dengan plate-untuk menggunakan siku harus dibantu oleh screw untuk humerus disertai eksplorasi n.Radiahs.tangan yang sehat. Dengan sendirinya tanda- Bila ditemukan n. Radialis putus (neurotmesis)tanda patah tulang yang lain jelas ditemukan. dilakukan penyambungan kembali dengan tek-Pada pemeriksaan neurologis harus diperiksa nik bedah mikro. Kalau ditemukan hanya neuro-n. Radialis, karena n. Radialis sering mengalami praksia atau aksonotmesis cukup dengan konser-cedera dapat berupa neuropraksia, aksonotmesis vatif akan baik kembali dalam waktu beberapaatau neurotmesis. Kalau terjach hal ini pada peme- minggu hingga beberapa bulan (3 bulan).riksaan dijumpai kemampuan dorsofleksi padapei-gelangan tangan tidak ada (wrist drop). FRAKTUR LEHER HUMERUSPemeriksaan Radiologi Sering terjadi pada penderita wanita yang sudah tua, karena tulangnya sudah osteoporosis (post-Sebelum melakukan pembuatan foto, lengan menopausal osteoporosis).penderita dilakukan pemasangan bidai terlebihdahulu. Proyeksi foto A T / L A T . Traumanya biasanya ringan, trauma tidak langsung, dimana pada waktu jatuh lengan pen-Penanggulangan derita menahan badan dalam posisi ekstensi.Fraktur humerus ini sangat baik daya penyem- Garis patah biasanya transversal. Fragmenbulian tulangnya (bone healing). Karena itu pe- distal akan mendorong kuat masuk ke fragmennanggulangan dengan tindakan konservatif cukup proksimal. Keadaan ini disebut impacted fraktur.memberi hasil yang baik. Pada fraktur humerusdengan garis patah transversal, apabila terjadi Pada penderita yang masih muda belum adadis .okasi kedua fragmennya dapat dilakukan re- tanda-tanda osteoporosis. Traumanya biasanyapo!;isi tertutup dalam narkose. Bila kedudukan lebih berat berupa trauma langsung. Terjadi dis-sudah cukup baik, dilakukan imobihsasi dengan lokasi antara fragmen distal dan proksimal. Bagian proksimal dislokasi ke arah abduksi. H a l ini disebabkan karena tarikan otot-otot rotator.
ORTHOPAEDI • 4 7 9Gejala klinik FRAKTUR TUBEROSITAS MAYOR HUMERUSPada impacted fracktur biasanya ditemukan padawanita tua. Gejalanya ringan, berupa sakit di Sering dijumpai pada penderita dewasa akibatdaerah bahu. Fungsi lengannya masih baik. Hal trauma tidak langsung. Penderita jatuh posisiini mudah dimengerti karena impacted fraktur lengan atas dalam posisi adduksi. H a l ini menye-merupakan fraktur yang stabil. babkan tuberositas mayor humeri mengalami avulasi akibat tarikan otot-otot deltoid. Pada penderita yang masih muda, gejala-gejala fraktur lebih jelas berupa functio laesa, Pada penderita tua biasanya traumanya lang-bengkak, nyeri tekan, nyeri sumbu. sung, yang menyebabkan fraktur tuberositas humeri tidak berubah tempat (gambaran seperti II • penunjang impacted fracktur).Pemenksaan PenanggulanganX-ray. Pada impacted fraktur ditemukan garis Bila terjadi tuberositas mayor humeri yangpatah transversal, kadang-kadang susah dikenali mengalami avulasi, perlu dilakukan tindakan re-bagi yang belum berpengalaman. posisi. Setelah tereposisi lengan atas, dipertahan- kan dengan pemasangan gips shoulder spica dalamPenanggulangan posisi abduksi.Pada impacted fraktur tidak diperlukan tindakan Pada fraktur tuberositas mayor humeri yangreposisi. Lengan yang cedera cukup diistirahat- mengalami impacted, penanggulangannya cukupkan dengan memakai gendongan (sling) selama 6 lengan diistirahatkan dengan memakai sling se-m i n ^ . Selama waktu itu penderita dilatih untuk lama 6 minggu.menggerakkan sendi bahu berputar sambil mem-bongkokkan badan meniru gerakan bandul (pen- DISLOKASI SENDI BAHUdulum exercise). H a l ini dimaksudkan untuk men- (GLENO HUMERAL JOINT)cegah kekakuan sendi bahu. Stabilitas sendi bahu tergantung dari otot-otot Pada penderita dewasa bila terjadi dislokasi dan kapsul tendon yang mengitari sendi bahu.abduksi dilakukan reposisi dan diimobilisasi Sedang hubungan antara .kepala humerus dengandengan gips spica, posisi lengan dalam abduksi cekungan glenoid terlalu dangkal.(shoulder spica). Karena susunan anatomi tersebut di atasKomplikasi mudah dimengerti bahwa sendi bahu merupa- kan sendi yang mudah mengalami dislokasi.Kekakuan sendi bahu (ankilosis). Laesi padan. Sirkumfleksi aksilaris menyebabkan paralisism. Deltoid.
480 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Pada waktu terjadinya dislokasi yang pertama Karena terjadi robekan kapsul, kepala hume-terjadi kerusakan atau avulasi darifibrokartilage rus akan keluar dari cekungan glenoid ke arahantara kapsul sendi dengan glenoidalis di bagian depan dan medial kebanyakan tertahan di bawahanterior dan inferior. coracoid. Dengan adanya robekan tadi, maka sendi Mekanisme lain terjadinya dislokasi adalahbaau akan mudah mengalami dislokasi ulang trauma langsung. Penderita jatuh, pundak bagianbila mengalami cedera lagi. H a l ini disebut seba- belakang terbentur lantai atau tanah. Gaya akangai recurrent dislokasi. mendorong permukaan belakang humerus bagian proksimal ke depan. Ada beberapa macam bentuk dislokasi sendibahu, yaitu bentuk anterior, posterior, superior Gejala klinikdan inferior (luxatio erecta). Pada luxatio erectaposisi lengan atas dalam posisi abduksi, kepala Pundak terasa sakit sekali, bentuk pundak asi-humerus terletak di bawah glenoidalis, terjepit metris, di mana bentuk deltoid pada sisi yangdalam kapsul yang robek. Karena robekan kap- cedera tampak mendatar. Hal ini disebabkansul sendi lebih kecil dibanding kepala humerus, karena kepala humerus sudah keluar dari ce-maka sangat susah kepala humerus ditarik ke- kungan glenoid ke depan.luar. H a l ini disebut sebagai efek lubang kancing(button hole effect). Pada palpasi, di daerah subakromius jelas teraba cekung.Dislokasi anterior Posisi lengan bawah dalam kedudukan ab-Sei ing terjadi pada penderita usia dewasa muda, duksi ringan (bila terjadi bentuk dislokasi sub-kecelakaan lalu lintas ataupun cedera olahraga. coracoid).Biasanya terjadi oleh karena gerakan puiitirankeluar (external rotational), tekanan ke arah eks- Kadang-kadang terjadi laesi pada n.Aksilaristensi dari sendi bahu. Posisi lengan atas dalam di mana sensibilitas kulit bagian lateral humerusposisi abduksi. hilang atau laesi n. Muskulokutaneous di mana sensibilitas kulit bagian belakang lengan bawah Dalam posisi tersebut di atas akan terjadi hilang. Kadang-kadang juga terjadi gangguanregangan yang berat pada kapsul yang melekat pada plexus brakialis karena tertekannya olehpada glenoid bagian depan bawah. kepala humerus. Pertemuan kapsul dengan glenoid ini berupa Pemeriksaan penunjangfibrokartilage. Kalau daya dorongnya terlalu kuatteriadilah avulasi fibrokartilage di bagian bawah Dengan pembuatan X-ray foto, umunmya dengandan depan glenoid. Laesi ini disebut sebagai ban- proyeksi A P sudah dapat terdiagnosis adanyakan laesi. dislokasi sendi bahu.
ORTHOPAEDI • 4 8 1Penanggulangan lengan diberi beban seberat 5-7Vi kg. Dibiar- kan selama 20-25 menit.Dilakukan tindakan reposisi tertutup.Ada tiga macam cara untuk mereposisi: Komplikasi1. Cara Hippocrates2. Cara Kocher Terjadinya neuropraksia n. Aksilaris yang me-3. Cara Stimson nyebabkan kumpulnya m. Deltoid sehingga bahuDari ketiga cara tersebut yang sering dipakai di tak dapat diangkat ke abduksi.klinik adalah cara dari Kocher. Robeknya muskulotendineus cuff (rotator cuff). Dislokasi ulang (rekurens dislokasi)1. Cara Hippocrates Interposisi dari tendo biceps kaput longus.Penderita tidut terlentang di atas meja, lengan Rekurens dislokasi anteriorpenderita pada sisi yang sakit ditarik ke chstal,posisi lengan sedikit abduksi. Senaentara itu kaki Sebagai komplikasi dislokasi sendi bahu tipepenolong ditekankan ke aksila. anterior. Hal ini disebabkan terjadinya celah robekan fibrokartilago di daerah bankart yang2 . Cara Kocher menetap. Apabila sendi bahu digerakkan ter- utama gerakan abduksi dan eksternal rotasi akanPenderita ditidurkan di atas meja. Penolong me- terjadi dislokasi kembali. Kalau hal ini sudahlakukan gerakan yang dapat dibagi menjadi sering terjadi lebih tiga kali, dianjurkan untukempat tahap. dilakukan operasi. • Tahap pertama, dalam posisi siku fleksi Operasi untuk menanggulangi rekuren dislo- penolong menarik lengan atas ke arah dis- kasi banyak macamnya. D i antaranya sering di- tal. kerjakan ahli ortopaedi, yaitu cara dari Bristow, Bankart, Putti Plat. Tujuan operasi ini ialah me- • Tahap kedua, dilakukan gerakan eksoro- lakukan rekonstruksi struktur bagian anterior tasi dari sendi bahu. sendi. • Tahap ketiga, melakukan gerakan adduksi Dislokasi posterior dan fleksi pada sendi bahu. Jarang terjadi. Mekanisme biasanya pende- • Tahap keempat, melakukan gerakan endo- rita jatuh, dimana posisi lengan atas dalam kedu- rotasi sendi bahu. dukan adduksi atau internal rotasi.Setelah tereposisi sendi bahu difiksasi dengandada, dengan verband dan lengan bawah digan-tung dengan sling. Immobilisasi cukup 3 minggu.3 . Cara Stimsom Gejala klinikPenderita tidur tengkurap di atas meja, lenganyang cedera dibiarkan tergelantung ke bawah. Sangat sakit di daerah bahu. Posisi lengan dalam kedudukan adduksi dan internal rotasi.
482 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHPe-meriksaan Radiologi KomplikasiProyeksi A P , kadang sulit dilihat. Kalau perludilakukan proyeksi aksial. Dapat berupa terjadinya robeknya a. Subklavi- kula, ruptur pleksus brakhialis, non union/Penanggulangan delayed union.D i bawah anestesi dilakukan gerakan eksorotasidari bahu dan dibantu kepala humerus didorong Kalau terjadi komplikasi tersebut di atas di-ke depan. Setelah masuk, bahu dustirahatkan perlukan open reduksi dan internal fiksasi.dengan memakai sling selama 3 minggu. DISLOKASI SENDIFRAKTUR KLAVIKULA AKROMIOKLAVIKULASei'ing dialami pada penderita dewasa. Pada anak- Sering terjadi pada penderita dewasa muda,anak lebih jarang. Mekanisme traumanya, ter- karena trauma langsung pada waktu olahragajadi dorongan yang kuat dari lengan bawah yang atau kecelakaan lalu lintas.diteruskan ke lengan atas yang kemudian akanmendorong dengan kuat klavikula. Biasanya Terjadi dorongan yang kuat pada daerah akro-patahnya terjadi pada 1/3 tengah. mion ke bawah, sedang otot-otot trapezius dan otot sternomastoid menarik dengan kuat klavi-Gejala klinik kula ke atas.Sakit di daerah klavikula. Pundak yang cederatampak lebih rendah dibanding yang normal. Hal tersebut di atas akan menyebabkan robek-Kalau terjadi dislokasi tampak deformitas berupa nya kapsul dari sendi akromioklavikular. Kalautonjolan ujung fragmen. Pada palpasi dapat di- disertai dengan robeknya ligamen korakoklavi-rasa adanya krepitasi. kula akan terjadi dislokasi, tetapi kalau lig. kora- koklavicula masih utuh, hanya terjadi subluk-Pemeriksaan penunjang satio.Dengan X-ray foto proyeksi A P . GejalaPenanggulanganUmumnya dengan tindakan konservatif akan Nyeri di daerah pundak. Nyeri tekan jelas dite-memberikan hasil yang baik. Imobilisasi dipa- mukan. Kalau terjadi dislokasi, jelas tampak ton-kai pembalut bentuk angka 8 (8 figure bandage) jolan ujung lateral klavikula.atau (Ransel verband). Pemeriksaan penunjang Dengan X-ray foto dengan proyeksi A P . Sebaik- nya penderita berdiri. Penanggulangan Pada subluksatio dapat ditolong dengan cara konservatif, pundak diimobilisasi dengan pies-
ORTHOPAEDI • 4 8 3ter dan lengan diistirahatkan dengan memakai FRAKTUR SKAPULAsling. Fraktur ini jarang terjadi. Kebanyakan disebab- Pada dislokasi dilakukan tindakan opersi kan karena trauma langsung. Penderita jatuhdengan open reduksi melakukan repair kapsul terlentang, daerah skapula mengenai lantai. Padadan dipasang internal fiksasi, memfiksasi antara trauma biasanya jenis garis patahnya berupa com-akromion dan klavikula. minutiva. Trauma tak langsung sangat jarang, yaitu bila penderita jatuh dengan lengan atas ! tertarik keluar, menyebabkan humerus mendo- rong dengan kuat daerah glenoid yang akan me-DISLOKASI SENDI nyebabkan fraktur skapula.STERNOKLAVIKULAJarang terjadi. Bila terjadi biasanya traumanya Gejala kliniscukup kuat, terjadi benturan yang kuat di bagian Rasa sakit di daerah skapula, tampak bengkak,depan dari pundak. H a l ini menyebabkan do- kulit ekimosis. Pada palpasi dapat diraba ada-rongan ke belakang yang kuat dari ujung lateral nya kalpitasi.klavikula dan mendorong bagian medial kla-vikula ke depan. Hal ini akan merobek kapsul Pemeriksaan penunjangsendi sternoklavikula yang mengakibatkan dis- Dengan X-ray foto, proyeksi A P thoraxlokasi. PenanggulanganGejala klinis Umumnya dengan tindakan konservatif akan sembuh dengan baik. Lengan diimobilisasi denganNyeri di daerah sendi sternoklavikula.Tampak memakai sling selama 2-3 minggu.benjolan di daerah tersebut, terdapat nyeri tekan. KEPUSTAKAANPemeriksaan penunjangX-ray foto proyeksi A P , tidak jelas tampak ke- 1. A . Graham Apley, Louis Solomon, Apley'slainan. System of Orthopaedics and Fractures, 6th edition, London, Butterworth Scientific.Penanggulangan 2. Robert B. Salter, Textbook of Disorders andDilakukan reposisi tertutup dengan menekan Injuries of the Musculoskeletal System, Bal-tonjolan ujung klavikula bagian medial. Setelah timore, The Williams & Wilkins Company.masuk dipertahankan dengan memasang ban-talan penekan, difiksasi dengan plester. Bahudiistirahatkan dengan memakai sling (mitella) 3minggu. Bila terjadi dislokasi kembali dilakukantindakan operasi melakukan rekontruksi sendisternoklavikula.
484 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHFRAKTUR EKSTREMITAS BAWAH Djoko SimbardjoFRAKTUR KOLUM FEMUR Pada umumnya pembagian klasifikasi frak- tur kolum femur berdasarkan:Klasifikasi fraktur kolum femur a. lokasi anatomi b. arah garis patah— fraktur intrakapsuler c. dislokasi atau tidak dari fragmennya.— fraktur ekstrakapsuler a. Berdasarkan lokasi anatomi dibagi menjadiFraktur intrakapsuler (collum femur) tiga: — fraktur subkapitalMekanisme fraktur — fraktur trans-servikal — fraktur basis kolum femurFraktur intrakapsuler ini (collum femur) dapatdisebabkan oleh trauma langsung (direct) dan b. Berdasarkan arah sudut garis patah dibagitrauma tak langsting (indirect). menurut Pauwel: — tipe I : sudut 3 0 °Trauma langsung (direct) — tipe I I : sudut 5 0 ° — tipe I I I : sudut 7 0 °Biasanya penderita terjatuh dengan posisi miringdimana daerah trokanter mayor langsung ter- c. Berdasarkan dislokasi atau tidak fragmen di-bentur dengan benda keras (jalanan) bagi menurut Garden. — Garden I : incomplete (impacted)Trauma tak langsung (indirect) — Garden I I : fraktur kolum femur tanpa dislokasiDisebabkan gerakan eksorotasi yang mendadak — Garden I I I : fraktur kolum femur dengandari tungkai bawah. Karena kepala femur ter- sebagian dislokasiikat kuat dengan ligamen di dalam asetabulum — Garden FV: fraktur kolum femur danoleh ligamen iliofemoral dan kapsul sendi, meng- dislokasi totalakibatkan fraktur di daerah kolum femur. PadadcTi^asa muda apabila terjadi fraktur intrakap- Pemeriksaan fisiksul(jr (collum femur) berarti traumanya cukuphebat. Sedang kebanyakan pada fraktur kolum Pada penderita muda ditemukan riwayat meng-ini (intrakapsuler), kebanyakan terjadi pada alami kecelakaan berat (tabrakan). Pada penderitawanita tua (60 tahun ke atas) dimana tulangnyasudah mengalami osteopdrotik. Trauma yangdia ami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuhkepleset di kamar mandi)
ORTHOPAEDI • 4 8 5tua usia biasanya traumanya ringan (kepleset di apabila terjadi fraktur intrakapsuler dengan dis-kamar mandi). Penderita tak dapat berdiri karena lokasi akan terjadi avaskuler nakrosis.rasa sakit sekali pada panggul. Posisi pangguldalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapat- Penanggulangankan juga adanya perpendekan dari tungkai yangcedera. Paha dalam posisi abduksi dan fleksi dan Impacted fraktureksorotasi. Pada palpasi sering ditemukan ada-nya haematoma di panggul. Pada tipe impacted, Pada fraktur, kolum femur yang benar-benarbiasanya penderita masih dapat berjalan disertai impacted dan stabil. Maka penderita masih dapatrasa sakit yang tak begitu hebat. Posisi tungkai berjalan selama beberapa hari. Gejalanya ringan,masih tetap dalam posisi netral. sakit sedikit pada daerah panggul. Kalau impac- tednya cukup kuat penderita dirawat 3-4 mingguPemeriksaan radiologi kemudian diperbolehkan berobat jalan dengan memakai tongkat selama 8 minggu. Kalau padaProyeksi anteroposterior dan lateral kadang- X-ray foto impacted-nyz kurang kuat, ditakutkankadang diperlukan aksial. Pada proyeksi antero- terjadi disimpacted, penderita dianjurkan untukposterior kadang-kadang tidak jelas ditemukan operasi dipasang internal fiksasi. Operasi yangadanya fraktur (pada kasus yang impacted). Untuk dikerjakan untuk impacted fractur biasanyaini perlu ditambah dengan pemeriksaan proyeksi dengan multi pin teknik perkutaneus.aksial. Penanggulangan Dislokasi frakturTerapi kolum femurImpacted fraktur Penderita segera dirawat di Rumah Sakit, tung- kai yang sakit dilakukan pemasangan tarikanPada fraktur intrakapsuler terdapat perbedaan kulit (skin traction) dengan Buck-extension. Dalampada daerah kolum femur dibanding fraktur waktu 24-48 jam dilakukan tindakan reposisi,tulang di tempat lain. Pada kolum femur-perios- yang dilanjutkan dengan pemasangan internalteumnya sangat tipis sehingga daya osteogenesis- fiksasi. Reposisi yang dilakukan dicoba dulunya sangat kecil, sehingga seluruh penyambungan dengan reposisi tertutup dengan salah satu carafraktur kolum femur boleh dikata tergantung yaitu: menurut Leadbetter. Penderita terlentangpada pembentukan kalus endosteal. Lagipula di meja operasi. Asisten memfiksir pelvis. Lututaliran pembuluh darah yang melewati kolum dan coxae cHbuat fleksi 90 derajat untuk mengen-femur pada fraktur kolum femur terjadi keru- durkan kapsul dan otot-otot di sekitar panggul.sakan. Lebih-lebih lagi terjadinya hemartrosis Dengan sedikit adduksi paha ditarik ke atas,akan menyebabkan aliran darah di sekitar frak- kemudian dengan pelan-pelan dilakukan gerakantur tertekan alirannya. Maka mudah dimengerti endorotasi panggul 45 derajat. Kemudian sendi
486 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHpanggul dilakukan gerakan memutar dengan me- Fraktur intertrokanter femurlakukan gerakan abduksi dan ekstensi. Setelah Merupakan fraktur antara trokanter mayor danitu dilakukan test. trokanter minor femur. Fraktur ini termasuk fraktur ekstrakapsular. Banyak terjadi pada orang Palm heel test: tumit kaki yang cedera dile- tua terutama pada wanita (di atas usia 60 tahun).takkan di atas telapak tangan. Bila posisi kaki Biasanya traumanya ringan, jatuh kepleset, daerahtetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi pangkal paha kebentur lantai. H a l ini dapat ter-berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi jadi karena pada wanita tua, tulang sudahberhasil dilakukan tindakan pemasangan inter- mengalami osteoporosis post menopause. Padanal fiksasi dengan teknik multi pin perkutaneus. orang dewasa dapat terjadi fraktur ini disebab-Kalau reposisi pertama gagal dapat diulangi sam- kan oleh trauma dengan kecepatan tinggi (ta-pai tiga kali, dilakukan open reduksi. Dilakukan brakan motor).reposisi terbuka setelah tereposisi dilakukaninternal fiksasi. Macam-macam alat internal fik- Klasifikasisas: di antaranya: Banyak klasifikasi yang dibuat oleh para ahli. — knowless pin Tetapi yang banyak dianut di banyak negara — cancellous screw yaitu klasifikasi dari Evan-Massie. Klasifikasi — plate Evan-Massie dibagi menjadi dua: Pada fraktur kolum femur penderita tua ( > — stabil .60 tahun) penanggulangannya agak berlainan. — tidak stabilBila penderita tidak bersedia dioperasi atau dila-kulian prinsip penanggulangan: do nothing dalam Stabilart:[ tidak dilakukan tindakan internal fiksasi, I. Garis fraktur intertrochanter-undisplacedcaranya penderita dirawat, dilakukan skin traksi n . Garis fraktur intertrochanter displaced men-3 rainggu sampai rasa sakitnya hilang. Kemu-dian penderita dilatih berjalan dengan meng- jadi varusgunakan tongkat (cruth). Kalau penderita ber-sedia dilakukan operasi, akan digunakan prinsip Tidak stabilpengobatan do something yaitu dilakukan tin- i n . Garis fraktur kominutiva dan displaceddakan operasi artroplasti dengan pemasanganprotese Austine Moore. varus rV. Garis fraktur intertrokanter dan subtro-Komplikasi kanter— Avaskular nekrosis— Non union Gejala klinis— Infeksi Biasanya penderita wanita tua dengan riwayat setelah jatuh kepleset, penderita tak dapat jalan.
ORTHOPAEDI • 4 8 7Pada pemeriksaan kaki yang cedera dalam posisi FRAKTUR FEMUReksternal rotasi. Tungkai yang cedera lebih pen- SUBTROKANTERdek. Pada pangkal paha sakit dan bengkak. Fraktur subtrokanter ialah fraktur dimana garisPemeriksaan radiologi patah berada 5 cm distal dari trokanter minor. Mekanisme fraktur biasanya karena trauma lang-Dengan proyeksi anteroposterior dan lateral sung, dapat terjadi pada orang tua biasanya dise-dengan rontgen foto dapat ditentukan stabil babkan oleh trauma yang ringan (jatuh keple-atau tidak stabil jenis patahnya. set). Dan pada orang muda biasanya karena trauma dengan kecepatan tinggi. II KlasifikasiPenanggulangan Banyak klasifikasi yang dipakai di antaranya:Umumnya fraktur trokanter mudah menyam- — klasifikasi Zickelbung kembali karena daerah trokanter kaya — klasifikasi Scinshaemerakan vaskularisasi. — klasifikasi Fielding & Magliato I^ Yang sederhana dan mudah dipahami adalahNon operatif klasifikasi Fielding & Magliato. Tipe 1: garis fraktur satu level dengan trokan-Dengan balans traksi umumnya memerlukanwaktu 12 sampai 16 minggu. Pada penderita ter minoryang sudah tua di atas 60 tahun penanggulangan- Tipe 2: garis patah berada 1-2 inch di bawahnya dengan traksi akan menimbulkan penyulityaitu terjadi komplikasi berupa pneumonia hipo- dari batas atas trokanter minorstatik, bronkopneumonia, dekubitus, emboli Tipe 3: garis patah berada 2-3 inch di distalparu, trombosis arterifemoralis untuk menghin-dari hal tersebut di atas dipilih cara yang lain dari batas atas trochanter minordengan jalan operatif. Teknik operasi tergan-tung tipe frakturnya stabil atau tidak stabil. Pada Pemeriksaan fisikfraktur yang tidak stabil dilakukan tindakanmedialisasi menurut Dimon dan Hughston baru Tungkai bawah yang cedera lebih pendek dandilakukan internal fiksasi dengan alat internal rotasi eksternal (eksorotasi) di daerah panggulfiksasi di antaranya dengan Jewett nail atau angle ditemukan hematoma atau ekimosisblade plate (Ao). Radiologi Pada tipe yang stabil tidak perlu dilakukanmedialisasi, langsung dilakukan internal fiksasi Dibuat proyeksi anteroposterior dan lateral.dengan alat Jewett nail dan angle blade plate (Ao) Pada fraktur subtrokanter dimana trokanternya masih utuh biasanya kedudukan fragmen bagian
488 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHataj; dalam posisi abduksi dan fleksi dan frag- akibat kecelakaan lalu lintas di kota-kota besarmen distal dalam posisi adduksi. atau jatuh dari ketinggian. Kebanyakan dialami oleh penderita laki-laki dewasa. Patah pada Abduksi karena tarikan dari otot-otot abduk- daerah ini dapat menimbulkan pendarahan yangtor. Fleksi karena tarikan otot iliopsoas dan cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuhadduksi karena tarikan otot adductor magnus. dalam syok.Penanggulangan Klasifikasi fraktur batang femurDilakukan terapi non operatif dan operatif. Salah satu klasifikasi fraktur batang femurPenanggulangan non operatif dibagi berdasarkan adanya luka yang berhu-Dengan melakukan skeletal traksi dan sistem bungan dengan daerah yang patah. Dibagi men-b a l a n s dengan posisi tungkai bagian distal di- jach:buat abduksi dan fleksi. — Tertutup — TerbukaPenanggulangan non operatifIni D a n y a k kelemahannya yaitu morbiditas lama Fraktur femur terbukadan mortalitas yang lebih tinggi. Untuk meng-atasi hal tersebut di atas dilakukan penanggu- Ketentuan terbuka bila terdapat hubunganlangan operasi dengan melakukan open reduksi antara tulang patah dengan dunia luar. Frakturdan pemasangan internal fiksasi. terbuka ini dibagi menjadi tiga derajat. Macam-macam alat untuk fiksasi, di antara- Derajat I : Bila terdapat hubungan dengannya: dunia luar timbul luka kecil, biasa- nya diakibatkan tusukan.fragment ~ Angle blade plate (Ao) tulang dari dalam menembus ke — Jewett nail luar. — Sliding compression screw — Zickel nail Derajat 11: Lukanya lebih besar ( > 1 cm) luka ini chsebabkan karena benturanKomplikasi benda dari luar.— malunion— nonunion Derajat I I I : Lukanya lebih luas dari derajat I I , lebih kotor, jaringan lunak banyakFRAKTUR BATANG FEMUR yang ikut rusak (otot, saraf, pem-(DEWASA) buluh darah).MeKanisme Trauma Pada umumnya bentuk penanggulangan frakturDaerah tulang-tulang ini sering mengalami terbuka, dilakukan tindakan debridement, sebaik-patah. Biasanya terjadi karena trauma langsung baiknya kemuchan penanggulangan tmtuk tulang-
ORTHOPAEDI • 4 8 9nya sendiri, dilakukan tindakan yang sama seperti Metode Perkinpada penanggulangan fraktur tertutup. • Digunakan apabila fasilitas peralatan terbatas.Pemeriksaan klinik Alat yang diperlukan: — Steinman pinDaerah paha yang patah tulangnya sangat mem- — Talibengkak, ditemukan tanda functiolaesa (tungkai — Beban katrolbawah tidak dapat diangkat). Nyeri tekan, nyerigerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke • Penderita tidur terlentang 1-2 jari di bawahlateral atau angulasi anterior, rotasi (exo/endo). tuberositas tibia, dibor dengan Steinman pin,Tungkai bawah, ditemukan adanya perpendekan dipasang staple, ditarik dengan tali. Paha dito-tungkai. Pada fraktur tengah femur, pada pe- pang dengan 3-4 bantal. Tarikan dipertahan-meriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan kan sampai lebih dari 12 minggu sampai ter-adanya dislokasi sendi pan^til dan robeknya hga- bentuk kalus yang cukup kuat. Sementara itumen dari daerah lutut. Kecuali itu juga diperiksa tungkai bawah dapat dilatih untuk gerakankeadaan saraf sciatica dan arteri dorsalis padis. ekstensi dan fleksi.Radiologi Methode balance skeletal tractionCukup dengan dua proyeksi A P dan L A T .Dalam pembuatan foto harus mencakup dua • Diperlukan alat-alat yang lebih banyak:sendi: panggul dan lutut. — Thomas splint — Pearson attachmentPenanggulangan — Steinman pin — TaliPada fraktur femur tertutup, untuk sementara — Katroldilakukan skin traksi dengan metode Buck exten- — Bebansion. Atau dilakukan dulu pemakaian Thomas — Framesplint, tungkai ditraksi dalam keadaan ekstensi. — StaplerTujuan skin traksi untuk mengurangi rasa sakitdan mencegah kerusakan yang lebih lanjut ja- • Penderita tidur terlentang, 1-2 jari di bawahringan lunak di sekitar daerah yang patah. Sete- tuberositas tibia dibor dengan Steinman pin,lah dilakukan traksi kulit dapat dipilih peng- dipasang stapler pada Steinman pin. Paha di-obatan non operatif atau operatif. topang dengan Thomas splint, sedang tungkai bawah ditopang oleh Pearson attachment.Non operatif Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu atauDilakukan skeletal traksi. Yang sering diguna- lebih sampai tulangnya membentuk kalus yangkan ialah metode Perkin dan metode balans cukup. Sementara itu otot-otot paha dapatskeletal traksi. dilatih secara aktif. Kadang-kadang untuk
490 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHmempersingkat waktu rawat, setelah ditraksi Komplikasi dini:8 minggu, kemudian dipasang gips hemispicajitau cast bracing. Yang segera terjadi dapat berupa: syok dan emboli lemak. Emboli lemak ini jarang terjadi.Operatif Komplikasi lambat:Pada fraktur femur tengah sangat baik untuk — delayed uniondipasang intramedullary nail. Terdapat bermacam- — non unionmacam intramedullary nail untuk femur, di — mal unionantaranya: — kekakuan sendi lutut — infeksi— Kuntscher nail Pada non union dapat diatasi dengan tandur alih— Sneidernail - . tulang spongiosa (autogenesus cancellous bone graft). Kekakuan sendi di mana sendi lutut terbatas— Ao nail gerakan ( R O M — O — 60 atau < ) dapat dito- long melakukan operasi pembebasan perleng-D i antara ke tiga nail tersebut yang paling ter- kapan otot-otot kuadrisep dan patela.kenal adalah Kuntscher nail. Pemasangan intramedullary nail dapat dila-kukan secara terbuka dan tertutup. Cara terbuka yaitu dengan menyayat kulit- FRAKTUR BATANG FEMURfasia sampai ke tulang yang patah. Pen dipasang (ANAK-ANAK)sec ira retrograde. Cara tertutup: Tanpa menyayat di daerah Pada anak-anak sering juga mengalami frakturyang patah. Pen dimasukkan melalui ujung tro- femur. Penyebab terbanyak ialah jatuh waktukanter mayor dengan bantuan image intersifier bermain di rumah atau di sekolah, diagnosa(C.arm). Tulang dapat direposisi dan pen dapat mudah ditegakkan.masuk ke dalam fragment bagian distal. Keuntungan: tidak menimbulkan bekas sa- Penanggulangan:yatan lebar dan perdarahan terbatas. Umumnya dengan terapi non operatif akanIndikasi operatif: menyambung baik. Perpendekan kurang 2 cm masih dapat diterima karena di kemudian hari1. penanggulangan non operatif gagal perpendekan ini akan sama panjangnya dengan2. multipel fraktur tungkai yang normal.3. robeknya arteri femoralis4. patologik fraktur Hal ini dimungkinkan karena anak-anak daya5. orangtua. remodellingnya masih tinggi. Penanggulangan
ORTHOPAEDI • 4 9 1 i pada fraktur suprakondiler fragmen bagian dis- tal selalu terjadi disklokasi ke posterior. Hal ininon operatif dengan traksi kulit anak berumur disebabkan karena adanya tarikan dari otot-ototdi bawah 3 tahun. gastroknemeus. Hamstring dan quadrisep. Karena kerja otot-otot tersebut kadang-kadang menyu-Traksi kulit-Bryant traksi: litkan penanggulangan fraktur suprakondiler iniAnak tidur terlentang di tempat tidur, kedua baik operatif maupun non operatif. Biasanyatungkai dipasang traksi kulit, kemudian kedua fraktur suprakondiler ini disebabkan oleh traumatungkainya ditegakkan ke atas, ditarik dengan langsung, karena kecepatan tinggi (tabrakantah yang diberi beban 1-2 kg,sampai kedua bo- sepeda motor). Terjadi gaya aksial dan stres val-kong anak tersebut terangkat dari tempat tidur. gus atau varus dan disertai gaya rotasi.Komplikasi: pemakaian Bryant traksi: Klasifikasi:Terjadinya iskemik paralisis. Hal ini disebabkan — undiplaced impactedkarena terganggunya aliran darah pada tungkai — displacedyang ditinggikan. — comminutive.Anak umur 3 tahun-13 tahun: Pemeriksaan fisik: Dilakukan pemasangan Russell traksi, untuk Riwayat trauma yang berat ditemukan pem-traksi ini diperlukan: bengkakan daerah lutut dan deformitas lutut.— frame— katrol Radiologi— tali Proyeksi anteroposterior dan lateral.— plester. Penanggulangan Anak tidur terlentang dipasang plester daribatas lutut. Dipasang sling di daerah poplitea, Non-operatifsling dihubungkan dengan tali, di mana tali ter- Traksi: Dilakukan skeletal traksi dengan sistemsebut dihubungkan dengan beban penarik. balans traksi. Untuk mempersingkat waktu rawat setelah 4 Untuk mengatasi dislokasi posterior fragmenminggu ditraksi, kalus sudah terbentuk tetapi distal femur di bawah lutut diganjal dengan ban-belum kuat benar. Traksi dilepas kemudian di- talan lunak supaya lututnya mengadakan fleksi.pasang gip hemispika. Traksi dipertahankan sampai terjadi kalus (8-12 minggu).FRAKTUR SUPRAKONDILERFEMUR Komplikasi: kekakuan sendi.Anatomi:Di daerah lutut terdapat otot-otot yang sangatpenting untuk diketahui, yang menyebabkan
49:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H Operasi: dilakukan open reduksi, dipasang fiksasi yang biasa dipakai: condylar blade A ointiirnal fiksasi. atau sliding compression screw. Keuntungan operasi sendi dapat digerakkan Komplikasi:leb ih bebas dan masa perawatan penderita lebihpendek. — kekakuan sendi (ankilosis) — infeksi A.lat untuk fiksasi di antaranya kondilar plate — malunionAo. — non unionFRAKTUR INTERKONDILER FRAKTUR KONDILER FEMUR Fraktur kondiler femur lebih jarang dibanding-Biasanya fraktur interkondular diikuti oleh frak- kan fraktur suprakondiler femur dan intrakon-tur suprakondular, -sehingga umumnya terjadi diler femur.bentuk T fraktur atau Y fraktur. Mekanisme traumanya biasa kombinasi dariTanda klinik gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur ke atas.Hampir sama dengan tanda-tanda fraktur supra-kondiler femur, yaitu adanya pembengkakan Klasifikasi:daerah lutut dan deformitas. — undislaced — displaced Gerakkan patela terhambat, ditemukan dengan — bicondylarjelas adanya krepitasi. -— coronal.Pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan fisik: — trauma beratProyeksi anteroposterior dan proyeksi late- — lutut hemartrosisral. — tampak deformitas varus pada lutut — krepitasi jelas dirasa.Penanggulangan: Pemeriksaan radiologi:Tujuan utama dalam penanggulangan fraktur Proyeksi anteroposterior dan proyeksi lateral.intraarticular/intracondylar adalah membentukpermukaan sendi seanatomis mungkin. Bila ter- Penanggulanganjadi fraktur undisplaced dzpzt dilakukan penang- Kalau terjadi fraktur undisplaced dapat dilaku-guhngan dengan skeletal traksi. Bila displaced kan penanggulangan non operatif yaitu denganfraktur dapat juga dicoba dengan skeletal traksi, melakukan skeletal traksi.kalau tidak berhasil kedudukan fragmen tetapmasih displaced dilakukan tindakan open re-duksi dan pemasangan internal fiksasi. Internal
ORTHOPAEDI • 4 9 3 Kalau terjadi diplaced dilakukan open reduksi Gejala klinik:dengan pemasangan internal fiksasi dengancancellous screw. Dalam anamnesa ditemukan adanya trauma. Pada lutut ditemukan pembengkakan disebab-Komplikasi. kan hemartrosis. Pada perabaan ditemukan patela mengambang (floating patella). Penderita tak dapat— mal union melakukan ekstensi lutut. H a l ini biasanya ter-— non union jadi pada trauma yang indirek dimana patahnya— infeksi (sering terjadi pada operasi). transversal dan kuadrisep mekanisme robek.FRAKTUR PATELA Para trauma yang direk di mana patahnya kominutiva medial dan lateral kuadrisep eks-Mekanisme fraktur: pansionnya masih utuh, penderita masih dapat melakukan ekstensi.Dapat disebabkan karena trauma langsung atautidak langsung. Trauma tak langsung disebab- Pemeriksaan radiologiskan karena tarikan yang sangat kuat dari ototquadrisep yang membentuk muskulotendineus Dengan proyeksi anteroposterior dan lateralmelekat pada patela. Hal ini sering disertai pada biasanya sudah cukup untuk melihat adanya frak-penderita yang jatuh, di mana tungkai bawah tur patela.menyentuh tanah terlebih dulu dan otot kuadri-sep kontraksi secara keras, untuk mempertahan- Kadang-kadang diperlukan proyeksi sky-linekan kestabilan lutut. view untuk memeriksa adanya fraktur patela inkomplet. Pada trauma yang tak langsung biasanyagaris patahnya transversal atau avulsi ujung atas Penanggulanganatau ujung bawah dari patela. Non operatif Fraktur langsung disebabkan penderita jatuhdalam posisi lutut fleksi, dimana patela terben- • Untuk fraktur patela yang undisplaced.tur dengan lantai. Karena di atas patela hanya • Bila terjadi hemartrosis dilakukan pungsi ter-terdapat subkutis dan kutis mudah dimengertidengan benturan tersebut tulang patela mudah lebih dulu.patah. Biasanya jenis patahnya kominutiva (ste- • Kemudian dilakukan imobilisasi dengan pe-lata). Pada jenis patah ini biasanya medial danlateral quandricep expansion tidak ikut robek. H a l masangan gips dari pangkal paha sampai per-ini menyebabkan penderita masih dapat me- gelangan kaki. Posisi lutut dalam fleksi sedikitlakukan gerakan ekstensi lutut melawan gra- (5-10) dipertahankan 6 Minggu.vitasi. Operatif • Pada fraktur transversal dilakukan reposisi, difiksasi dengan teknik tension band wiring.
494 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH• Bila jenis fraktur kominutiva dilakukan re- Pengobatan k onstruksi fragmennya dengan K Wire, baru dilakukan tension band wiring. Harus segera dilakukan reposisi dengan anestesi umum. Tujuan reposisi untuk menghindarkan• E'ila fragmen terlalu kecil sehingga tak mung- kerusakan yang lebih parah dari a. Poplitea atau kin untuk dilakukan rekonstruksi dilakukan saraf poplitea. patelektomi, hal ini akan menimbulkan kele- mahan quandrisep ekspansi. Kalau ditemukan adanya ruptur ligamen kola- teral medial atau kolateral lateral disertai rupturDislokasi sendi lutut ligamen krusiatum anterior atau posterior dila- kukan perbaikan hgamen tersebut dengan operasi.Sendi lutut termasuk sendi yang sering menga-lami dislokasi setelah sendi panggul dan sendi FRAKTUR PROKSIMAL TIBIAbahu. Biasanya dislokasi sendi lutut disebabkan (Bumper fraktur atau frakturkanma trauma yang berat (pada kecelakaan lalu tibial plateau)lint is). Daerah ujung proksimal tibia merupakan tulang j\kibat dislokasi terjadi juga rupture ligamen yang lemah yang terdiri dari tulang spongiosakolateral medial disertai ligamen kolateral late- dan dibatasi korteks yang tipis. Kecuali itu padaral. Kadang-kadang disertai ligamen krusiatum orang tua tulangnya secara keseluruhan sudahanterior atau ligamen krusiatum posterior. mengalami osteoporotik. Maka mudah dime- ngerti bila terjadi trauma langsung di daerahGejala Klinik lutut akan terjadi fraktur intraartikular tibia (tibial plateau).Tampak sangat jelas adanya deformitas lututyang cedera (varus atau valgus). Daerah lutut Mekanisme traumasangat bengkak. Biasanya terjadi trauma langsung dari arah sam- Pemeriksaan aliran darah ke daerah kaki ping lutut, dimana kakinya masih terfiksir disangat penting karena pada dislokasi sendi lutut tanah (orang sedang berjalan ditabrak mobil daria. Poplitea dapat ruptur atau tersumbat. samping — bumper fraktur). Kecuali itu pemeriksaan sensitivitas tungkai Gaya dari samping ini menyebabkan lututbawah kemungkinan terjadi putusnya n. Popli- didorong sangat kuat ke arah valgus. H a l initea medial. menyebabkan permukaan sendi bagian lateral tibia (tibial plateau) akan menerima beban yangRadiologi sangat besar yang akhirnya akan menyebabkanProyeksi anterior posterior dan lateral. Padaradiologi diperhatikan kemungkinan adanyaavulsi dari ujung fibula dan fraktur tibia spine.
ORTHOPAEDI • 495fraktur intraartikular atau terjadi amblasnya per- Non operatif.mukaan sendi bagian lateral tibia. Untuk fraktur yang tidak mengalami dislokasi Kemungkinan yang lain penderita jatuh dari dapat ditanggulangi dengan beberapa cara; diketinggian akan menyebabkan penekanan ver- antaranya dengan memasang:tikal pada permukaan sendi tibia. Hal ini akan A . verband elastik (Robert Jones teknik)menyebabkan patah intraartikular berbentuk T B. dengan memasang gip (long leg plaster)atau Y . C . skeletal traksi. Skeletal traksi yang biasa digunakan adalah me-Klasifikasi nurut cara Appley.Menurut Hone M . dan Moore T . M . dibagi men- Caranya:jadi lima tipe:A . Spht fracture penderita tidur terlentang. Pada tibia % prok-B. Entire plateau fracture simal dipasang Steinmann pin-langsung di-C . Rim avulsion tarik dengan beban yang cukup ( > 6 kg).D. Rim compression Sementara dilakukan traksi lutut penderitaE . Four part fracture yang cedera dapat digerakan. H a l ini penting untuk mencegah terjadinya kekakuan sendi.Gejala klinikLutut yang cedera membengkak dan disertai Operatifrasa sakit. Kadang-kadang ditemukan deformi-tas (varus atau valgus pada Lutut). Apabila terjadi dislokasi yang cukup lebar atau apabila permukaan sendi tibia amblas lebih dari Pada permukaan lebih aktif, gerak sendi lutut 8 mm, dilakukan open reduksi dan dipasangterbatas karena rasa sakit atau adanya hemar- internal fiksasi dengan butress plate dan can-trosis. Varus dan valgus stress test kadang- cellous screw.kadang positif. H a l ini disebabkan karena frag-men tulang yang amblas atau disertai dengan Pada kasus di mana permukaan sendi tibiarupturnya ligamen kolateral lateral atau ligamen amblas, harus dilakukan rekonstruksi, permu-kolateral medial. kaan yang amblas diangkat kembali ke atas dan bekas lubangnya diisi dengan tulang spongiosaRadiologi dari tempat lain (autogenous bone graft).Cukup dengan membuat dua proyeksi antero-posterior dan lateral. Dari gambar radiologi dapat Komplikasiditentukan tipe patahnya. 1. Kekakuan sendi lutut.Penanggulangan H a l ini disebabkan karena terjadinya per-Terdiri dari non operatif dan operatif. lengketan intraartikular dan perlengketan peri-artikular. Bila terjadi hal tersebut di atas
49i> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H dapat dilakukan manipulasi lutut dengan kompartemen superfisial dan pemberian anestesi umum. kompartemen dalam.2. Lesi dari n. Poplitea. Akibat penekanan fragmen tulang atau aki- Arteri: bat penekanan gip. — arteri tibialis anterior3. Artritis post traumatika. — arteri tibialis posterior Diakibatkan karena permukaan sendi yang — arteri peroneus tidak rata. Saraf:FRAKTUR TULANG TIBIA — n. Tibialis anterior dan n. Peroneus untukDAN FIBULA menyarafi otot ekstensor dan abduktor.Fniktur kruris merupakan akibat terbanyak dari — n. Tibialis posterior dan n. Poplitea untukkec:elakaan lalu lintas. Melihat susunan anatomiscruris di mana permukaan medial tibia hanya menyarafi otot fleksor dan otot trisep surae.diLndungi jaringan subkutan, hal ini menyebab-kan mudahnya terjadi fraktur kruris terbuka Mekanisme traumayang menimbulkan masalah dalam pengobatan. Trauma langsung dan trauma tidak langsung.Anatomi Trauma langsung-energi tinggi: Akibat kecelakaan lalu lintas atau jatuh dariTerdapat empat grup otot yang penting ch kruris, ketinggian lebih dari 4 meter, fraktur yang ter-yaitu: jadi biasanya fraktur terbuka.L otot ekstensor.n. otot abduktor Trauma langsung-energi rendahii n . otot trisep surae Akibat cedera pada waktu olahraga. Biasanyar V . otot fleksor fraktur yang terjadi fraktur tertutup.Keempat grup otot tersebut membentuk tiga Trauma tidak langsung Diakibatkan oleh gaya gerak tubuh sendiri.ko mpartemen. Biasanya berupa torsi tubuh, kekuatan trauma disalurkan melalui sendi. Akibat yang terjadiGroup I: membentuk kompartemen an- biasanya fraktur tibia fibula dengan garis patah spiral dan tidak sama tinggi pada tibia di bagian terior. distal sedang pada fibula bagian proksimal.Group II: membentuk kompartemen la- Klasifikasi — Fraktur tertutup teral. kompartemen — Fraktur terbukaGroup i n -I- r V : membentuk posterior yang terdiri dari
ORTHOPAEDI • 4 9 7Fraktur terbuka: Imobilisasi dengan gips Caranya: Penderita tidur terlentang di atas mejaKetentuan terbuka bila terdapat hubungan antara periksa. Kedua lutut dalam posisi fleksi 9 0 ° ,tulang yang patah dengan dunia luar. Fraktur sedang kedua tungkai bawah menggantung diterbuka ini dibagi menjadi tiga derajat. tepi meja. Tungkai bawah yang patah ditarik ke arah bawah. Rotasi diperbaiki. Setelah tereposisiDerajat I : Bila terdapat hubungan dengan baru dipasang gips melingkar. Ada beberapa dunia luar timbul luka kecil, biasa- cara pemasangan gips, yaitu: nya diakibatkan tusukan fragmen 1. Cara long leg plaster: tulang dari dalam menembus ke- luar. Immobilisasi cara ini dilakukan dengan pe- masangan gips mulai pangkal jari kaki sam-Derajat II: Lukanya lebih besar ( > 1 cm) luka pai proksimal femur dengan sendi talokrural 1 ini disebabkan karena benturan dalam posisi netral sedang posisi lutut dalam benda dari luar. fleksi 2 0 ° . 2. Cara Sarmiento:Derajat HI: Lukanya lebih luas dari derajat I I , Pemasangan gips dimulai dari jari kaki sam- lebih kotor, jaringan lunak banyak pai di atas sendi talokrural dengan molding yang ikut rusak (otot, saraf, pem- sekitar malleolus. Kemudian setelah kering buluh darah). segera dilanjutkan ke atas sampai 1 inci di bawah tuberositas tibia dengan molding padaPada umumnya bentuk penanggulangan fraktur permukaan anterior tibia, gips dilanjutkanterbuka, dilakukan tindakan debridement, sebaik- sampai ujung proksimal patela. Keuntunganbaiknya kemuchan penanggulangan untuk tulang- cara Sarmiento: kaki dapat diinjakkan lebihnya sendiri, dilakukan tindakan yang sama cepat.seperti pada penanggulangan fraktur tertutup. Setelah dilakukan reposisi tertutup ternyataGejala klinik hasilnya masih kurang baik. Masih terjadi angu- lasi, perpendekan lebih dari 2 cm tidak ada kon-Daerah yang patah tampak bengkak. Tampak tak antara kedua ujung fragmen tulang. Dapatdeformitas angulasi atau endo/eksorotasi dite- dianjurkan tmtuk dilakukan open redtiksi denganmukan nyeri gerak, nyeri tekan pada daerah operasi dan pemasangan internal fiksasi.yang patah. Macam-macam internal fiksasi di antaranya: — screwRadiologi — plate + screw — tibial nail.Umumnya cukup dibuat 2 proyeksi anteriorposterior dan lateral.PenanggulanganFraktur tertutup dilakukan reposisi tertutu.
498 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHFraktur terbuka: KomplikasiLukanya dilakukan debridement, kemudian tu- Dinilang yang patah dilakukan reposisi secara ter-buka. Setelah itu dilakukan'imobilisasi. • Sindrom Kompartemen. Bermacam-macam cara imobilisasi untuk • Komplikasi ini terutama terjadi pada frakturfraktur terbuka: proksimal tibia tertutup.Cara Trueta: • Koniplikasi ini sangat berbahaya karena dapat• L u k a setelah dilakukan debridement tetap di- menyebabkan gangguan vaskularisasi tungkai bawah yang dapat mengancam kelangsungan biarkan terbuka tidak perlu dijahit. Setelah hidup tungkai bawah. Yang paling sering ter- tulangnya direposisi, gips dipasang langsung jadi yaitu sindrom kompartemen anterior. tmpa pehndung kulit kecuali pada derajat SIAS, kalkaneus dan tendo Achilles. • Mekanisme: Dengan terjadi fraktur tibia ter-• Clips dibuka setelah berbau dan basah. jadi perdarahan intrakompartemen, hal ini• (>ara ini sudah ditinggalkan orang. Dahulu akan menyebabkan tekanan intrakomparte- banyak dikerjakan pada zaman perang. men meninggi, menyebabkan ahran balik darah vena terganggu. H a l ini akan menyebabkanC a ' - a long leg plaster: edem. Dengan adanya edem, tekanan intra-• Ckra seperti ini telah diuraikan di atas. Hanya kompartemen makin meninggi sampai akhir- nya sedemikan tinggi sehingga menyumbat untuk fraktur terbuka dibuat jendela setelah arteri di intrakompartemen. beberapa hari di atas luka. Dari lubang jen- dela ini luka dirawat sampai sembuh. • Gejala: Rasa sakit pada tungkai bawah dan •ditemukan paraestesia. rasa sakit akan ber-Ca'-a dengan memakai pen di luar tulang tambah bila jari digerakan secara pasif. Kalau(Fixateur externa): hal ini berlangsung cukup lama dapat terjadi• C.ara ini sangat baik untuk fraktur terbuka paralise pada otot-otot ekstensor halusis longus, ekstensor digitorum longus dan tibial kruris grade I I L Dengan cara ini perawatan anterior. luka yang luas di kruris sangat mudah.• ^'Iacam-macam bentuk fiksateur eksterna, di • Tekanan intrakompatemen dapat diukur lang- antaranya: sung dengan cara whitesides. — Judet fiksateur eksterna • Penanganan: Dalam waktu kurang dari 12 jam — Roger Anderson Hoffman harus dilakukan fasiotomi. — Screw -I- Methyl methacrylate ( I N O E Lanjut: teknik). • Malunion: Biasanya terjadi pada fraktur yang kominutiva sedang imobilisasinya longgar.
ORTHOPAEDI • 499 sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk Anatomi pergelangan kaki: memperbaiki perlu dilakukan osteotomi.• Delayed union: Terutama terjadi pada frak- Secara anatomi sendi pergelangan kaki, diben- tur terbuka yang diikuti dengan infeksi atau tuk oleh 3 tulang yaitu dari tulang tibia, fibula pada fraktur yang kominutiva. H a l ini dapat dan talus. Bagian dinding medial sendi berupa diatasi dengan operasi tandur alih tulang tulang malleolus lateralis. Bagian posterior diba- spongiosa. tasi oleh tulang tibia yang melengkung yang disebut maleolus posterior.• N o n union: Disebabkan karena terjadi kehi- langan segmen tulang tibia disertai dengan Kecuali itu persendian pergelangan kaki me- infeksi. H a l ini dapat diatasi dengan melaku- rupakan sendi yang kuat karena terdapatnya kan bone grafting menurut cara papineau. ligamen-ligamen yang menghubungkan antara tulang di daerah tersebut.• Kekakuan sendi: Hal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama. Pada per- Antara maleolus medialis dengan tulang- sendian kaki dan jari-jari biasanya terjach ham- tulang tarsal dihubungkan oleh ligamen. Tibio- batan gerak. H a l ini dapat diatasi dengan fisio- kalkaneal, ligamen tibia talar dan ligamen tibio- terapi. navikular.FRAKTUR DAN FRAKTUR Ketiga ligamen tersebut disebut juga sebagaiDISLOKASI DARI ligamen deltoid.PERGELANGAN KAKI Antara maleolus lateral dan tulang tarsal di-Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi hubungkan oleh hgamen kalkaneofibular danpada penderita yang mengalami kecelakaan (ke- ligamen talofibular.celakaan lalu lintas atau jatuh) . Antara tibia dan fibula bagian distal dihu- Bidang gerak sendi pergelangan kaki hanya bungkan dengan ligamen, tibiofibula anteriorterbatas pada satu bidang yaitu untuk pergerakan dan posterior.dorsofleksi dan plantar fleksi. Mekanisme trauma Maka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar bidang tersebut, dapat menye- Apabila terjadi gaya abduksi maka akan terjadibabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah dorongan yang mendorong maleolus lateral. Halpergelangan kaki. ini akan menyebabkan fraktur dari maleolus lateral setinggi permukaan sendi atau di atasnya. Bagian-bagian yang sering menimbulkan frak- Sedang ujung maleolus medial tertarik sangattur dan fraktur dislokasi yaitu gaya abduksi, kuat oleh ligamen deltoid, menyebabkan frak-adduksi, endorotasi atau eksorotasi. tur avulsi pada ujung maleolus medialis. Gaya adduksi: akan mendorong tulang talius pada maleolus medialis menyebabkan fraktur
50(1 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hmaleolus medialis di atas permukaan sendi. Fraktur maleolus lateral disertai dengan ro-Sedang gaya rotasi dari kaki dapat menyebabkan beknya ligamen deltoid. Terjadinya frakturfraktur kedua malleolus di sertai robeknya liga- maleolus lateral dan dislokasi dari tulang talusme,a tibiofibula bagian distal. Atau dapat juga ke lateral. Pada radiologis jelas tampak jarakdisertai fraktur malleolus posterior. Kalau ter- maleolus medial dan tulang talus melebar. H a ljadi robekan ligamen tibiafibula bagian distal ini dapat dicoba ditanggulangi dengan reposisimaka tulang talus akan mengalami dislokasi ke tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal, dila- kukan tindakan open reduksi dengan pema-araJi lateral. sangan internal fiksasi pada tulang fibula.Geiala klinik Fraktur maleolus lateral dan maleolus me-Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan dial (Bimalleolus) : Terjadi fraktur maleolusmengeluh sakit sekali dan tak dapat berjalan. D i lateral dimana garis patahnya terletak di atasdaerah pergelangan kaki sangat bengkak. Bila permukaan sendi pergelangan Jcaki dan frakturterjadi fraktur kedua maleolus akan jelas tam- avulsi maleolus medialis. H a l ini dapat dicobapak deformitas. dengan melakukan reposisi tertutup kalau hasil- nya jelek, dilakukan tindakan operasi reposisiRadiologi terbuka dengan pemasangan internal pada ke-Umumnya dengan proyeksi anteroposterior dua maleolus.dan lateral dapat diketahui adanya fraktur didaerah pergelangan kaki. Fraktur trimaleolus (Fraktur maleolus medial lateral dan posterior)Penanggulangan Prinsipnya sama dengan penanggulangan frak-Fraktur maleolus medialis tur bimaleolus.Dajjat dicoba dengan reposisi tertutup. Bila ber- Komplikasihasil baik dipertahankan dengan imobilisasi gipsdi biawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil repo- Kekakuan sendi (ankilosis). Hal ini disebabkansisi jelek, harus dipikirkan kemungkinan ter- karena kerusakan ligamen-ligamen, dapat diatasijadinya interposisi periosteum antara kedua dengan melakukan fisioterapi.fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tin-dakan operasi, dipasang internal fiksasi dengan Malunion: biasanya pada penanganan nonpemasangan screw. operatif dimdna terjadi reposisi yang tidak tepat. Arteritis post traumatica disebabkan karena mal-Fraktur maleolus lateral union.Unmmnya dengan melakukan reposisi tertutuphasilnya baik. hnobilisasi dengan gips di bawahlutut selama 6 minggu.
ORTHOPAEDI • 5 0 1 Ij TALUS RadiologiFRAKTUR Proyeksi anterioposterior dan obliqus untuk melihat daerah korpus talus. Proyeksi lateralTulang talus merupakan salah satu tulang yang untuk melihat daerah leher dan kepala talus.sangat penting untuk menahan dan menyebarbeban berat badan. Tulang talus sering meng- Penanggulanganalami fraktur. Bila tak terjadi dislokasi fragmennya, dilakukanMekanisme trauma imobilisasi dengan gips sirkuler di bawah lutut. Gips dipertahankan ± 3 bulan sampai terjadiBisa disebabkan trauma yang tak langsung (in- union. Bila terjadi dislokasi, dicoba dengan me-direa), hal ini terjadi pada penderita sewaktu me- lakukan reposisi dalam narkose. Bila kedudukanngendarai mobil mengalami kecelakaan dengan berhasil baik, dipasang imobilisasi dengan gipsmendadak dan sekuat tenaga kaki menginjak sirkuler di bawah lutut. bila kedudukan frag-pijakan rem. Posisi kaki secara mendadak dalam mennya tetap dislokasi, chlakukan operasi openposisi hiperdorsofleksi, hal ihi akan menyebab- reduksi difiksasi dengan skrup.kan fraktur di daerah leher talus. Atau jatuh darisuatu ketinggian akan menimbulkan gaya tekan Komplikasiaksial pada tulang talus. Hal ini akan menyebab-kan fraktur di daerah korpus. Kemimgkinan yang — infeksilain, sewaktu posisi kaki dalam plantar fleksi — malunionterjadi kecelakaan dimana terjadi gaya dorong — avaskuler nekrosispada metatarsal diteruskan ke tulang navikular — delayed unionyang akhirnya menyebabkan fraktur pada kepala — artritis post traumatikatalus.Klasifikasi FRAKTUR KALKANEUSBerdasarkan lokalisasi garis patah:— fraktur leher talus Tulang kalkaneus terdiri dari tulang spongiosa,— fraktur korpus talus dengan korteks yang tipis. Pada tulang kalka-— fraktur kepala talus neus kaya akan vaskularisasi, maka mudah dime- ngerti pada fraktur kalkaneus mudah terjadiPemeriksaan fisik penyembuhan.Mengalami kecelakaan berat (tabrakan mobiljatuh dari ketinggian). Terasa sakit sekali di daerah Mekanisme traumapergelangan kaki dan kaki. Daerah pergelangan Dapat disebabkan daya puntir yang akan me-kaki dan kaki sangat membengkak. nyebabkan terjadinya fraktur kalkaneus ekstra- artikular. Sedangkan daya tekan vertikal akibat
502 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHjatuh dari ketinggian akan menyebabkan frak- kular dimana permukaan sendi subtalar amblas,tur intraartikular. harus dilakukan open reduksi, yang amblas di- angkat kembali dan daerah yang berlubang dita-Klasifikasi nam alih tulang spongiosa, setelah itu dilakukan immobilisasi dengan gips sirkuler di bawah lututEkstraartikular fraktur, dimana garis patahnya + 6 minggu.tidik menembus permukaan sendi subtalar, hitra-artikular fraktur, dimana garis patah menembus Komplikasipermukaan sendi subtalar. — malunion — artritis post traumatikPemeriksaan fisik FRAKTUR METATARSALRasa sakit dan nyeri tekan di daerah sinus tarsi. rBengkak pada jenis ekstraartikular tidak begitu Mekanisme traumajelas. Penderita tak dapat berdiri. Pada jenis intra- Trauma langsung (direct), karena kejatuhanart: kular pembengkakan tumit pada daerah yang barang yang cukup berat, atau karena traumapatah lebih pendek. tak langsung (indirect), hal ini dapat terjadi se- waktu kaki menginjak tanah dengan kuat secara Harus diperhatikan pula kemungkinan ada- tiba-tiba badan melakukan gerakan putar.nya nyeri di daerah lumbal atau dorsolumbal.Kejnungkinan adanya fraktur vertebra lumbal Pemeriksaan fisikatau vertebra torakalis. H a l ini penting karenamenurut Carve 10% dari fraktur kalkaneus di- Penderita mengeluh sakit di daerah pedis. Tam-ikuti oleh fraktur vertebra lumbal atau vertebra pak pembengkakan dan ekimosis. Pada palpasitorikal. dapat ditemukan nyeri tekan, krepitasi dan nyeri sumbu.RadiologiPrC'yeksi anteroposterior, proyeksi lateral dan Radiologiproyeksi aksial. — Proyeksi anteroposterior — Proyeksi obliquePenanggulangan — Proyeksi lateralPada jenis ekstraartikuler, bila tidak terjadi dis- Penanggulangan •lokasi garis patahnya, cukup dilakukan imobi-lisasi dengan gips sirkuler di bawah lutut. Bila Bila fragmen fraktur tak mengalami dislokasiterjadi dislokasi dilakukan reposisi dengan me- dilakukan imobilisasi dengan pemasangan gipsnekan fragmen yang menonjol ke arah dalam sirkuler (short walking cast), dipertahankan sam-posisi kaki dibuat equinus, baru dipasang gips pai 4-6 minggu. Bila terjadi dislokasi terutamasirkuler di bawah lutut. Untuk jenis intraarti-
ORTHOPAEDI • 5 0 3pada kepala metatarsal ke arah plantar harus dila- 3. Evarts, Surgery of the Musculoskeletal System,kukan reposisi tertutup, kalau gagal dilakukan Edinburgh, Churchill, Livingstone.open reduksi dengan pemasangan internal fik-sasi dengan Kirschner wire. 4. Heppenstall, Fractures Treatment and Healing, Philadelphia, W.B. Saunders Company.KEPUSTAKAAN1. A . Graham Apley, Louis Solomon, Apley's 5 . Robert B. Salter, Textbook of Disorders and Injuries oftheMusculoskeletal System, Baltimore, System of Orthopaedics and Fractures, 6th The Williams & Wilkins Company. edition, London, Butterworth Scientific.2. C . A . Rockwood, Jr. and David P. Green, 6. Watson Jones, Fractures and Joint Injuries, 2nd edition, Philadelphia, J.B. Lippincott 6th edition, Edinburgh, Churchill, Living- Company. stone.TRAKSI DALAM ORTHOPAEDI Chehab Rukni HilmyPENDAHULUAN b. Dengan pemasangan traksi gerakan pada sendi dimtuigkinkan dengan sekahgus tetap1. Traksi mempertahankan kesegarisan fragmen- fragmen patah tulang. a. Mempunyai peran penting dalam mena- I ngani kasus-kasus Ilmu Bedah Tulang. c. Dengan traksi kejang otot-otot yang dise- babkan penyakit pada tulang atau sendi b. Dapat digunakan untuk melakukan re- dapat diatasi. posisi patah tulang maupun memperta- hankan kedudukan yang telah dikoreksi . (imobilisasi).2. Tujuan traksi a. Dapat mempertahankan panjang suatu ekstremitas, mempertahankan kesegarisan (alignment) maupun keseimbangan (sta- bility) pada suatu patah tulang.
504 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH e. Bilamana digunakan beban maksimal se- baiknya hanya 1 minggu. d. Dengan traksi suatu tungkai yang menga- lami pembengkakan dapat ditinggikan f. Bilamana kurang dari beban tersebut, dan sehingga mengurangi pembengkakan. kulit penderita diperiksa 2 kali minggu, traksi kulit dapat digunakan dengan amanJE:NIS-JENIS TRAKSI selama 4-6 minggu. 1) Cara pemasangan traksi kuht1. Traksi kulit A. Siapkan kulit: a. Dapat untuk terapi definitif maupun - bersihkan sementara atau sebagai pertolongan per- - cukur rambut tama. - cuci dan keringkan b. Tenaga traksi dilanjutkan pada tulang B. Cegah pemasangan plester (pere- lewat fasia superfisial, fasia dalam (deep) kat) di atas tonjolan-tonjolan tu- dan/serta intermuskular. lang. Kalau terpaksa, lindungi c. Tenaga traksi berlebih dapat menimbul- dengan pelapis gips (cotton wool, kan kerusakan kulit. padding, lainnya) sebelum mele- d. Berat maksimum sebaiknya tidak mele- katkan. bihi 6 kg, tergantung dari besar atau kecil- nya penderita dan dari usia penderita. ^ TERAPI SEMENTARA (temporer) TRAKSI ^ TERAPI TETAP (definitif)m EPOSISI \- MOBILISA MANUAL TERUS-MENERUS (kontinu) VIANIPULASI (kontinu) skeletal kulit
ORTHOPAEDI • 505C . Pasang plester perekat longitudi- 2. Traksi skeletal nal sejajar pada sisi berlainan tung- a. Traksi dengan tarikan langsung kai dan jamin adanya jaringan pada tulang kulit bebas di antaranya untuk b. Dapat dengan pembedahan, jauh mencegah efek tourniquet. lebih besar dan Secara langsung di- gunakan untuk keperluan:D . Tungkai ditopang untuk mence- 1) Reposisi: gah pembengkakan dan iritasi dari - Patah tulang tumit.
506 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Pen Steinmann (Steinmann Pins) - Dislokasi - ukuran ) ^ sampai inci - Terutama yang sudah lama (diameter) dan jaringan lunak sudah me- ngalami kontraktur. - juga penggunaan busur khu- - Kalau perlu dengan refraktu- rasi. sus - Memudahkan tindakan ope- rasi yang direncanakan kemu- Keuntungan: dian. - Dan lain-lain - kuat, stabil 2) Imobilisasi yang lama - Traksi kulit dibatasi oleh ke- Kerugian: kuatan kuht (tensile strength). - Gerakan sendi-sendi dapat - lebih banyak merusak jaringan lebih terjamin karena daerah- daerah pemasangan traksi lunak (aplikasi) lebih kecil. 3) Alat-alat untuk digunakan - kerusakan tulang lebih besar Kawat Kirschner (K-wire) diame- ter 0,036 - 0,0625 inci. karena lebih tebal Kfeuntungan: - pemasangan mudah Kawat-kawat dan pin-pin halus - kerusakan jaringan sekeliling atau berulir sekrup (threaded) ringan - Tak beriilir: Kerugian: - mudah berputar kalau busur - lebih halus kurang baik - tidak mudah patah - dapat memotong tulang os- teoporotik Jadi mutlak busur yang baik dan pemasangan busur pada ka- wat harus baik.
- lebih mudah umuk di- ORTHOPAEDI • 5 0 7 masukkan Preparasi kulit Kerugian: - cegah daerah terinfeksi Dapat bergeser - kerja secara aseptik, gunakan - Berulir sekrup: cairan antiseptik topikal ger- - lebih mudah patah misidal, tutup daerah lain, pe- - untuk kekuatan sama nutup muka (masker) dan sarung tangan. harus lebih kuat Anestesi lokal - tidak mudah bergeser - walaupun sukar untuk mem- - lebih baik untuk peng- blok periosteum, mulai dari sisi yang akan ditembus, kulit gunaan jangka panjang dan daerah bawah kulit, tem- Semua pen-pen atau kawat mem- bus periosteum sampai sete- punyai ujung: ngah jalan tebalnya tulang, - trokar, tumpul dan agak sukar suntikan sisi lainnya. • Untuk mengurangi kemung- menembus tulang kinan infeksi (pintract) sebaik- - ujung \"Diamond-shaped\", ta- nya buat luka tusuk (stab wound). jam dan lebih mudah menem- • Sebaiknya gunakan drill ta- bus tulang. ngan, jangan sekali-kali guna- kan power instruments.4) Penuntun cara pemasangan • Sebaiknya lewat daerah meta- • mutlak kuasai pengetahuan fisis. anatomi daerah yang ingin • Jangan menembus hematoma dimasuki pin/kawat (Neuro- patah tulang. vaskuler). • Jangan menembus sendi • mulai daerah yang ada struk- • Untuk diingat: tur vital. Misalnya olekranon - Gunakan busur yang baik dari sisi medial mencegah - Pin/kawat jangan mem- n. Ulnaris. bengkok sewaktu dimasuk- kan - Sebaiknya minta izin kepada keluarga (consent)
508 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH5) Tulang-tulang yang sering digu- • Yang dapat juga dipakai: nakan untuk traksi skeletal: - metakarpal • Olekranon - distal radius dan ulna - karena sering pada anak, - distal tibia dan fibula jangan sekali-kali menem- - kalkaneus bus epifisis yang masili ter- buka. TRAKSI PADA EKSTREMITAS ATAS - siku dalam fleksi • Femur distal 1. Dunlop's (modified Dunlop's) Skin Traction. - mulai dari medial, seante- Penderita terlentang (supine), bahu abduksi rior mungkin untuk men- dan sedikit fleksi, siku dalam fleksi. cegah struktur neurovas- Modifikasi: kuler, 1 inci di bawah tu- - dengan countertraction pada humerus. berkel adduktor. Kerugian: • Tibia proksimal - tidak dapat dilakukan bilamana terdapat - mulai dari lateral, cegah luka-luka pada lengan. nervus peroneus. 1 inci in- - bilamana ada gangguan vaskuler —> \"sir- ferior dan Vi inci posterior kulasi bahaya. dari tuberositas tibia.
ORTHOPAEDI • 5092. Overbody atau lateral Skeletal Traction abduksi. Untuk mencegah tangan dan per- (Overhead). gelangan terlalu pegal — pakai bidai gips. Traksi skeletal dengan pin lewat olekranon, Bisa dengan menggunakan Shoulder Spica siku 90 derajat, bahu dalam fleksi tanpa Cast
510 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHTRAKSI EKSTREMITAS BAWAH 2. Traksi Hamikon-Russell a. Dapat digunakan untuk patah tulang pang-1. Traksi Kulit Buck's Extension gul atau femur, terutama untuk anak- a. Tujuan utaijia penggunaan adalah untuk anak dengan berat badan dari sekitar 20 mengurangi spasme otot-otot sekitar lutut kg sampai 30 kg. Patokan lain adalah usia. atau panggul. b. Dapat digunakan dengan pemasangan b. Jangan gunakan traksi ini untuk kelainan- traksi kulit atau dalam keadaan tertentu kelainan pada tulang punggung. (terpaksa) dengan pin lewat tibia distal. c. Kuasai sebagian rotasi dengan meletak- c. Gunakan juga sling di bawah paha pada kan tungkai di atas bantal dan dengan distal bagian posterior untuk mencegah penggunaan kantong-kantong pasir pada penekanan terhadap fosa popliteal. sisi lateral dan medial (seperlunya). d. Tali diikatkan pada sling dan pertama melewati suatu kerekan (katrol) di atas kepala kemudian baru ke suatu kerekan (katrol) pada kaki tempat tidur, baru ke suatu katrol pada papan telapak kaki yang melekat pada batang pemisah dan melalui kerekan keempat pada beban. e. Traksi berubah beban tarikannya dengan memindahkan katrol, katrol ke arah kaki tempat tidur. beban bertambah. Hamilton - Russell's
O R T H O P A E D I • 511 f . Traksi berlawanan didapat dengan me- I ninggikan kaki penderita.3. Traksi Split Russel's a. Indikasi sama b. Menggunakan dua katrol/kerekanKesatuan Traksi Chamley c. Kegunaan:a. Berguna untuk penggunaan traksi pada — kaki dan pergelangan kaki dapat di- pertahankan dalam posisi fungsional. tungkai bawah, dan sangat dianjurkan — karena tungkai dalam gips tidak ada penggunaannya. tekanan pada otot betis atau nervusb. Dengan menggunakan pin atau wire pada peroneus. proksimal tibia kemudian pin atau wire — gerakan pada pin atau wife sedikit diliputi oleh gips tungkai pendek (Incor- sekali. porated in short leg cast).
512 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH bempa fiksasi interna atau untuk peng- angkutan ke mmah sakit mjukan yang5. Traksi Skeletal Balanced-Suspension letaknya agak jauh. a. Melakukan traksi langsung pada tibia atau femur melalui pin atau wire. b. Gunakan: b. Tungkai diletakkan pada suatu Thomas Splint dengan atau tanpa suatu Pearson — bilamana karena kedudukan bumk, Attachment. diperlukan anestesi umum atau regio- c. Pearson Attachment memungkinkan nal. gerakan pada sendi lutut, sehingga ber- guna untuk mencegah kekakuan sendi — kesatuan traksi Charnley. lutut. d. Dengan menggunakan kerekan-kerekan — Thomas Splint dengan lingkaran penuh pada Thomas Splint, keseluruhan tung- (full ring) yang lebih luas lebih kurang kai dapat mengambang bebas, dengan 5 cm dari lingkaran paha proksimal traksi pada tempat patah tetap berjalan. (edema). e. Dapat digimakan kesattian traksi Chamley, baik untuk Balanced-suspension maupun '— gunakan kain tebal (semacam terpal) traksi skeletal terpaku (Fixed Skeletal untuk menahan tungkai pada Thomas Traction). Splint.6. Traksi Skeletal Terpaku (Fixed Skeletal Trac- — gunakan padding/alas tebal tetapi lu- tion) nak (handuk dilipat) di bawah tempat a. Digunakan untuk patah tulang femur patah tulang. sambil menunggu tindakan terapi tetap. — sling di bawah gips kesatuan Charnley — temtama usahakan kesegarisan.
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
