Seksi 1. Endokrinologi

2092 BAGIAN TIGA BELAS ENDOKRINOLOGI DAN ^METABOLISME seksi 1 Endokrinologi ORMON D A NKERJA HORMON p r e p r o p a r a t i r o i d -* h o r m o n p r o p a r a t i r o i d -» h o r m o n p a r a t i r o i d ) d a n / atau pemrosesan (tiroglobulin tiroksin -> t r i y o d o t i r o n i n ) m e m -JEAN. D WILSON b e n t u k h o r m o n a k t i f y a n g d i k e n a l o l e h j a r i n g a n s a s a r a n (target). C i r i khas hormon peptida adalah satu atau beberapa sandi gena strukturalK o m u n i k a s i antar sel terutama diperantarai oleh si-stem endokrin, sekuens asam amino peptidanya dan gena lain berpengaruh terhadap alterasi peptida ke bentuk akhirnya. Pada kasus hormon peptidasaraf dan imun. Sistem saraf pada mulanya dianggap terpisah dari dengan subunit, perbedaan subunit dapat berasal dari prekursor tunggal ( i n s u l i n ) a t a u d a r i p r e k u r s o r y a n g b e r b e d a [luteinizing hormone ( L H ) ] .sistem endokrin—informasi diperkirakan dibawa oleh impuls saraf Selanjutnya, hormon peptida yang sama (somatostatin) dapatatau oleh mediator kimiawi dalam darah—namun kini jelas bahwa dibentuk dari prohormon yang berbeda namun disandi oleh gena tertentu, prohormon tertentu seperti pro-opiomelanokortin dapatmereka sebenamya merupakan satu jaringan yang terkoordinasi. Tidak dimetabolisme menjadi hormon yang berbeda dalam sel yang berbeda, tergantung komplemen enzim prosesing sesuai kebutuhan sel danhanya neurotransmiter seperti norepinefrin yang beredar dalam darah transkrip pertama gena kalsitonin dapat bergabung dalam berbagai jaringan membentuk m R N A untuk peptida kalsitonin maupun yangsebagai hormon namun impuls saraf mempunyai efek utama melepas- berhubungan dengan kalsitonin. H o r m o n peptida juga dapat terb)entuk ektopik pada keganasan sel nonendokrin seperti karsinoma paru dankan mediator kimiawi seperti testosteron dan insulin. Hubungan yang jugaterbentukdalamjumlah kecil dalam jaringan nonendokrin normalsaling terkait tersebut terutama tampak jelas pada hipotalamus, yang (lihat Bab 327).berfungsi sebagai pusat integrasi tertinggi kedua sistem tadi. Jadi, Untuk hormon steroid prekursor dasarnya-kolesterol (pada kebanyakan hormon steroid) atau 7-dehidrokolesterol (pada metabolithanya diperlukan satu kesatuan sistem neuroendokrin untuk meng- vitamin D)—akan mengalami satu rangkaian transformasi enzimatik sampai terbentuk hasil akhirnya. Paling tidak ada enam enzim danintegrasi dan mengatur aktivitas metabolik organisme. Endokrinologi sebagai konsekuensinya diperlukan paling tidak enam gena untuk transformasi kolesterol menjadi estradiol. Karena banyaknya enzimterutama hanya berhubungan dengan mediator kimiawi pada sistem yang diperlukan, sintesis steroid dari kolesterol tidak lazim padatersebut, namun untuk memahami peranan hormon diperlukan keganasan jaringan nonendokrin. Namun banyak jaringan—baik ganas maupun tidak—yang tidak mampu membentuk hormon steroidpengetahuan yang memadai tentang sistem saraf autonom (Bab 68) de novo d a r i k o l e s t e r o l , m e m p u n y a i e n z i m y a n g m a m p u m e n g - konversi steroid beredar menjadi bentuk hormon lain; misalnyadan tentang kapasitas metabolik sel. konversi androgen menjadi estrogen oleh tumor trofoblastik dan oleh adiposit normal dan konversi progesteron menjadi deoksikortiko-F o r m u l a s i e n d o k r i n o l o g i s e r i n g m e m b i n g u n g k a n . I s t i l a h hormon steron oleh ginjal.pada mulanya digunakan untuk menyebut suatu substansi yang Hormon amin disintesis melalui serangkaian reaksi yang serupa dengan sintesis hormon steroid kecuali prekursornya adalah asamdisekresi ke dalam sirkulasi dan berkerja sebagai efektor kimiawi amino. Misalnya, tirosin merupakan prekursor epinefrin danpada jaringan lain. Namun kemampuan untuk membentuk mediator norepinefrin (lihat bab 68).k i m i a w i semacam itu tidak terbatas hanya pada organ endokrin saja. P E N Y I M P A N A N Kebanyakan jaringan yang mensintesis hormon mempunyai kemampuan terbatas untuk menyimpan produk-Beberapa hormon, seperti angiotensin I I dan III, dibentuk di dalam nya. Misalnya,testis dewasa normal hanya mempunyai kemampuan sekitar seperenam jumlah testosteron yang diperlukan untuk produk.sialiran darah itu sendiri. Yang lain, seperti testosteron pada perempuan sehari-hari. Dan konsekuensinya penampungan dalam testis selalu bertukarberkali-kali untuk menampung produk harian hormon. Bahkandan dihidrotestosteron dan estradiol pada laki-laki, sebagian disekresi padajaringan yang mempunyai organela penampung hormon, jumlahdan sebagian lagi dibentuk di dalam jaringan ekstraglanduler dari hormon yang tersimpan biasanya juga terbatas: granula insulin dalam sel beta pankreas secara teratur hanya bisa terisi j u m l a h untukprekursor yang beredar, yang disebut prohormon. Sementara beberapa kebutuhan jangka pendek. (Sebaliknya, akhiran saraf dapat mengandung norepinefrin untuk kebutuhan beberapa hari.). Keter-mediator kimiawi lainnya hanya bersirkulasi dalam satu kompartemen batasan kapasitas penyimpanan dalam jaringan karena tidak mungkin menyimpan ketiga macam kompartemen sekaligus (lipid, glikogen.terbatas seperti dalam sistem portal hipotalamik-hipofisis dan tidakpernah mencapai sirkulasi sistemik dalam jumlah yang memadai.Akhirnya, beberapa hormon, seperti insulin, dihidrotestosteron danthyrotropin-releasing hormone ( T R H ) , m e m p u n y a i k e r j a p a r a k r i npada jaringan yang sama dengan tempat terbentuknya dan menimbul-kan kerja pada tempat jauh, sementara mediator kimiawi lai, sepertim i i l l e r i a n i n h i b i t i n g substance, s e c a r a e k s k l u s i f m e n i m b u l k a n k e r j alokal.BIOKIMIAWI S I N T E S I S Dikenal kurang lebih 100 hormon mamalia yangterbagi dalam tiga kategori utama—peptida atau derivat peptida,steroid dan amin. Pada hormon peptida, sandi gena untuk m R N A ,yang kemudian ditranslasi menjadi prekursor protein. Kemudianprotein tersebut mengalami pemecahan pascatranslasi (hormon

BAB 329 HORMON DAN KERJA HORMON 2093atau protein). Misalnya, kebanyakan hormon steroid terlalu polar penting peranan protein transpor; misalnya h o r m o n tiroid dan ste-untuk disimpan dalam jumlah besar dalam kompartemen lipiddemikian pula hormon amin dan peptida tidak cocok dengan pro- roid sebagian besar ditranspor dalam bentuk terikat protein. Tidaktein. Konsekuensinya, penampungan kebanyakan hormon cenderungsangat terbatas. Perkecualian h u k u m ini adalah pada hormon yang ada protein transpor yang hanya khusus untuk hormon tertentu;prekursornya dapat disimpan sebagai kompartemen protein maupunlipid netral; Kelenjar struma normal mengandung kurang lebih misalnya, testosteron dapat ditranspor oleh protein pengikat khususkebutuhan 2-minggu hormon tiroid dalam bentuk protein tiroglobulindan prekursar dan bentuk intermediat vitamin D dapat disimpan [testosterone-binding globulin (TeBG) ataupun oleh albumin; tiroksindalam jumlah besar dalam lipid hati. d a p a t d i t r a n s p o r b a i k o l e h p r a a l b u m i n m a u p u n o l e h Thyroxine-binding globulin (TBG). H o r m o n yang terikat protein (HP) tidak dapat memasuki kebanyakan kompartemen seldanberfungsi sebagai reservoir t e m p a t h o r m o n b e b a s ( H ) d i l e p a s k a n d a l a m d i f u s i k e kompartemen intraseluler: P E L E P A S A N Mekanisme biokimiawi yang terlibat dalam H -I- P i 5 H Pproses pelepasan hormon belum sepenuhnya dipahami. Padabeberapa keadaan melibatkan konversi derivat tidak terlarut menjadi Distribusi hormon yang terikat maupun yang bebas dalam plasmaterlarut (proteolisis tiroglobulin menjadi hormon tiroid). Pada yang ditentukan oleh jumlah hormon itu sendiri,jumlah protein pengikatlainnya, pelepasan dengan cara eksositosis dari simpanan granula dan afinitas hormon terhadap protein. Tetapi pada organisme hidup(insulin, glukagon, prolaktin,hormon pertumbuhan). Yang terakhir, kadar efektif hormon bebas dipengaruhi juga oleh faktor lain.pelepasan mungkin melibatkan difusi pasif molekul yang baru Meskipun angka disosiasi hormon dari protein pengikatnya cepat,disintesis seperti hormon steroid ke gradien yang lebih rendah dalam n a m u n f r a k s i b e b a s f u n g s i o n a l in vivo m a s i h j u g a d i p e n g a r u h i o l e hplasma; dalam halini angka pelepasan hormon adalah fungsi waktu transit kapiler dan permcabilitas membrana.kecepatan sintesis hormon dan aliran darah ke jaringan. Hubungan antara hormon bebas danyang terikat sangatlah Akibat keterbatasan kapasitas penyimpanan, kebanyakan hormon k o m p l e k s . P e r t a m a , f r a k s i b e b a s ( d a p a t d i d i a l i s i s ) in vitro u m u m n y adilepaskan ke plasma dengan irama yang mencerminkan kecepatan d i b a w a h h a r g a f r a k s i b e b a s y a n g s e b e n a m y a in vivo k a r e n a h o r m o npembentukan. Hormon tropik hipofisis [ L H ,adrenokortikotropin yang terikat pada protein pengikat yang terialu lemah seperti albu-( A C T H ) , tirotropin (TSH)] berkerja pada jaringan sasaran untuk min (beriawanan dengan yang terikat pada protein pengikat khususmengatur baik kecepatan sintesis maupun pelepasan hormon. Bahkan berafinitas tinggi) segera terurai dari albumin sebagai fraksi bebaspada hormon peptida yang tersimpan dalam granula sekalipun, dan segera berdifusi dari kapiler; konsekuensinya hormon yang terikatpelepasan awal bahan yang tersimpan selalu diikuti oleh peningkatan a l b u m i n s e c a r a in vivo b e r f u n g s i s e b a g a i f r a k s i b e b a s . D a l a m k e a d a a nangka sintesis (seperti pada pelepasan dua fase insulin yang diinduksi tertentu, pengukuran fraksi terdialisis dapat dijadikan indeks fraksiinfus glukosa). Untuk beberapa hormon, faktor seperti diurnal, pola b e b a s in vivo. T e t a p i , d a l a m k e a d a a n h i p o a l b u m i n e m i a f r a k s i b e b a stidur, pertumbuhan dan faktor saraf akan mempengaruhi pelepasan ( t e r d i a l i s i s ) in vitro d a p a t m e n i n g k a t s e m e n t a r a s e c a r a in vivo k a d a rhormon, perlu ditandaskan lagi bahwa sintesis dan pelepasan selalu hormon bebas sebenamya menurun. Selain itu, dalam beberapasaling terkait erat. kompartemen jaringan seperti hati yang bebas dari protein termasuk kompleks protein transpor-hormon (berbeda dengan jaringan periferKecepatan pelepasan hormon pada banyak keadaan bisa periodik dimana hanya hormon bebas yang bisa masuk ke sel) kadar hormon bebas mempunyai efek yang kecil dalam ambilan hormon oleha t a u ritmik, s i k l u s n y a b e r v a r i a s i d a r i m u l a i b e b e r a p a m e n i t s a m p a i jaringan.jam {ultradian), harian (circadian) sampai bulanan atau tahunan Kedua, distribusi hormon antara plasma dan jaringan merupakan fungsi seimbang antara protein pengikat dalam jaringan dan protein(infradian). H o r m o n s e p e r t i L H d a n h o r m o n y a n g m e n s t i m u l a s i pengikat dalam plasma. Maka, kadar hormon yang benar-benar bebas tidak mencerminkan jumlah hormon dalam sel.folikel ( F S H ) dilepaskan secara pulsatif dengan ledakan sekresi dalam Ketiga, Hanya hormon bebas yang dapat berinteraksi denganpola yang berulang; pelepasan A C T H (dan kortisol) bervariasi dalam reseptor sel sasaran dan berpartisipasi dalam mekanisme umpan balik {feed back) y a n g m e n g a t u r a n g k a s i n t e s i s h o r m o n . K o n s e k u e n s i n y a ,siklus 24 jam, dan pelepasan hormon tiroid dapat bervariasi dengan perubahan dalam j u m l a h protein transpor saja tidak dapat menyebab- kan patologi endokrin dalam keadaan tetap seimbang, bila lingkaransiklus yang lebih panjang. Masih belum jelas apakah pelepasan umpan balik endokrin yang lainnya masih utuh. Mi-salnya, kenaikan atau penurunan T B G yang berat (baik karena faktor genetik atauintermiten ini adalah fungsi perubahan kecepatan sintesis, perubahan lainnya) akan tetap sesuai dengan keadaan eutiroid. Jelasnya, peningkatan T B G akan menyebabkan penurunan kadar hormon bebasdalam aliran darah atau mekanisme lain, tetapi kebanyakan siklus (terdialisis) dan menurunkan jumlah yang terikat albumin; konsekuensinya sekresi T S H akan meningkat, dan keluaran tiroksind i k o n t r o l s e c a r a n e u r o g e n i k . P a d a b e b e r a p a k e a d a a n , m a k n a fisio- oleh tiroid akan meningkat sampai T B G tersaturasi kembali sehingga kadar h o r m o n bebas kembali dalam batas normal, saat itu kadar T S Hlogik pelepasan pulsatif belum sepenuhnya dipahami, namun pada dan sekresi hormon tiroid juga kembali ke normal. Begitu juga, penurunan T B G akan menyebabkan peningkatan sementara kadarbeberapa keadaan perubahan-perubahan frekuensi atau amplitudo hormon bebas, dan sekresi T S H dan keluaran tiroksin akan menurun sampai kadar bebasnya kembali ke normalpola pelepasan mempunyai efek yang penting pada fungsi hormon; Kesimpulannya, perubahan jumlah protein pengikat spesifikm i s a l n y a p e m b e r i a n p u l s a t i f l u t e i n i z i n g hormone-releasing hormone berafinitas tinggi dapat menyebabkan perubahan berat kadar hormon tetapi tidak dengan sendirinya menyebabkan kelebihan ataupun( L H R H ) akan merangsang pelepasan L H oleh hipofisis, sementara kekurangan hormon yang tetap seimbang, selama mekanisme umpan balik yang mengatur sintesis hormon masih utuh. Sebaliknya,infus hormon tersebut yang konstan dengan jumlah yang sama per perubahan jumlah protein pengikat dapat menyebabkan patologi endokrin bila pembentukan hormon tidak mampu lagi diatur olehsatuan waktu justru akan mengakibatkan efek yang beriawanan. mekanisme kontrol umpan balik atau bila mekanisme kontrol umpanMaka, perubahan frekuensi atau amplitudo pelepasan hormon dapatm e r u p a k a n t a n d a p e n y a k i t t e r t e n t u ; h i l a n g n y a ritme d i u r n a l p e l e p a s a nkortisol merupakan tanda yang khas pada fase awal penyakit Cushing,dan pelepasan pulsatif L H R H menjadi tumpul pada anoreksian e r v o s a . J a d i , p e m a h a m a n ritme p e l e p a s a n h o r m o n s a n g a t p e n t i n gpada interpretasi kadar hormon dalam plasma. T R A N S P O R H o r m o n dapat ditranspor melalui pembuluhlimfe, darah dan cairan ekstraseluler dari tempat pelepasan ke tempatkerja selulernya dan akhirnya inaktivasi dan degradasi metabolik-nya. Plasma mungkin merupakan pelarut pasif pada kebanyakanhormon peptida dan amin, dan hal ini bisa menjelaskan mengapakebanyakan hormon peptida nonglikosilasi mempunyai waktu-paruhyang pendek (3 sampai 7 menit).( H o r m o n giikoproteinseperti humanchorionic gonadotropin a t a u h C G , m e m p u n y a i w a k t u - p a r u h y a n glebih panjang). Semakin sulit h o r m o n itu terlarut dalam air, semakin











































BAB 331 REGULASI NEUROENDOKRIN DAN PENYAKIT HIPOFISIS ANTERIOR OAN HIPOTALAMUS 2119pemeriksaan yang sangat hati-hati. Papiledema terjadi pada sekitar klasifikasi ini hanya memberi sedikit gambaran mengenai produksi15 persen orang dewasa. Sakit kepala (40 persen), k e m u n d u r a n mental hormon, sekarang sudah ditinggalkan. Namun banyak tumor hipofisisatau perubahan personalitas (26 persen) dan hipogonadisme nonfungsi tetap disebut sebagai kromofob. Satu klasifikasi berdasar(35 persen) relatif sering pada orang dewasa. Hiperprolaktinemia pengecatan imunohistokimiawi: kortikotrof ( A C T H dan POMC),terjadi pada sepertiga sampai separuh pasien, tetapi kadar prolaktin somatotrof (GH), tirotrof (TSH), gonadotrof ( L H dan FSH) danjarang melebihi 100 sampai 150/ig/L. Diabetes insipidus (15 persen), laktotrof (prolaktin).pertambahan berat (15 persen) danpanhipopituitarisme (7 persen)juga terjadi. Jarang terjadi, isi kista tercecer ke dalam cairan serebros- Tumor hipofisis juga dapat diklasifikasikan berdasar ukuran danpinal, menimbulkan gambaran meningitis aseptik. Kraniofaringioma sifat invasifnya. Klasifikasi berikut ini digunakan oleh Kovacs dandapat membesar dan menampakkan gejalanya saat hamil. Horvath. Mikroadenoma <10 m m ; makroadenoma > 10 m m diameter terlebamya. Mikroadenoma dapat menyebabkan produksi berlebihan Kalsifikasi supraselar (lihat Gbr. 331-15) dengan pola kurvilinier, hormon tetapi tidak akan menyebabkan hipopituirisme, problemgranuler dan berbenjol terlihat pada sinar-X tengkorak pada struktural, atau pembesaran selar. A d e n o m a intrahipofisis terletakkebanyakan anak dan beberapa orang dewasa dengan kranio- di dalam substansi kelenjar hipofisis; adenoma intraselar terbatas difaringioma. Namun, kalsifikasitersebut jelas terlihat pada pemindaian sela saja. A d e n o m a difus dapat mengisi sela dan menyebabkan erosiC T orang dewasa. Germinoma hipotalamus dapat mengalami dinding sela fokal. Perbedaan antara adenoma difus dan intraselarkalsifikasi juga. Abnormalitas sinar-X tengkorak meliputi kalsifikasi, sulit diiakukan. Adenoma invasif mengerosi melalui sela ke jaringanpembesaran sela dan tanda peningkatan tekanan intrakranial pada sekitarnya, termasuk tetapi tidak terbatas di tulang sfenoid, sinus90 persen anak dan 6 0persen orang dewasa. kavernosus, khiasma optisi. ventrikel ketiga dan otak. Karsinoma hipofisis jarang namun dapat menimbulkan metastasis jauh. Terapi kraniofaringioma sering tidak memuaskan . Pengangkatantotal sering mengakibatkan defisit fungsional mayor Penulis biasanya Manifestasi e n d o k r i n Kelebihan produksi hormon hipofisislebih menyukai biopsi dan reseksi parsial diteruskan oleh radioterapi anterior dicurigai secara klinis dan ditegakkan dengan evaluasikonvensional sebagai pendekatan yang lebih konservatif. Tumor laboratorium yang memadai (lihat Tabel 331-5). Tumor hipofisisdengan diameter kurang dari 3 c mmempunyai prognosis lebih baik. sekretori yang tersering adalah prolaktinoma. Mengakibatkan galaktore dan hipogonadisme, termasuk amenore, infertilitas, dan T u m o r s e l g e r m i n a t i v u m Germinoma berasal dari poste- impotensi. Tumor pensekresi G H adalah tumor hipofisis sekretoririor ventrikel ketiga, di anterior ventrikelketiga (supra dan intraselar), yang kedua paling sering dan menyebabkan akromegali atau gigan-atau di kedua lokasi tersebut (lihat juga B a b 322). Germinoma tisme. Diikuti kemudian oleh adenoma kortikotrof (pensekresi( d i k e n a l j u g a s e b a g a i teratoma atypical p a d a m u l a n y a d i k a c a u k a n ACTH), yang menyebabkan kelebihan kortisol(penyakit Cushing).oleh tumor perenkim pineal (pinealoma); bila terletak di anterior Meskipun adenoma hipofisis pensekresi hormon giikoprotein seringventrikel kedga, dikenal sebagai ektopik pinealoma. Germinoma ditemukan dengan kriteriahistologik,sindroma klinis kelebihan L H ,sering menginfiltrasi hipotalamus dan kadang bermetastasis ke cairan F S H atau T S H jarang terjadi. Adenoma pensekresi T S H merupakanserebrospinal atau tempat jauh. penyebab jarang dari hipertiroidisme. Secara paradoksikal, kebanyak- an pasien dengan adenoma pensekresi gonadotropin mengalami hipo- Mayoritas pasien menderita diabetes insipidus dalam hubungan- gonadisme, meskipun pembesaran testis atau kelebihan testosteronnya dengan berbagai insufisiensi hipofisis anterior. Pubertas dapat terjadi..prekoksitas dapat terjadi pada anak laki-laki, mungkin akibat produksih C G oleh tumor ini. Diplopia, sakit kepala, muntah, kelemahan, Sekitar 15 persen pasien dengan tumor yang kemudian dibedahkehilangan berat dan hidrosefalus .sering terjadi. T u m o r ini biasanya mempunyai adenoma yang mensekresi lebih dari satu hormonmulai pada masa anak tapi mungkin baru terdiagnosis pada usia hipofisis. Kombinasi tersering adalah G H dan prolaktin, dan poladewasa muda. Karena germinoma bersifat radiosensitif, penemuan yang sering lainnya adalah G H - T S H , GH-prolaktin-TSH, dan A C T H -seawal mungkin sangat penting.Germinoma tipe nonseminoma dapat prolaktin. Kebanyakan tumor tersebut mempunyai satu sel yangmenghasilkan h C G danatau alfa fetoprotein, sementara seminoma mensekresi dua macam hormon (unimorfus), tetapi beberapa tumorasli jarang menghasilkan pertanda tumor (lihat Bab 369). Peningkatan mempunyai dua atau lebih tipe, sel masing-masing memproduksikonsentrasi hCG atau alfa protein dalam cairan serebrospinal hormon tunggal (polimorfus).menentukan diagnosis; jadi bila kadarnya meningkat, secara u m u mtidak diperlukan biopsi. Bila tidak didapatkan pertanda tumor, harus Prolaktinoma pada perempuan dan adenoma kortikotrof padadiiakukan biopsi. Bila tumornya terletak di anterior ventrikel ketiga, kedua jenis kelamin biasanya terdiagnosis sementara tumornya masihbiopsi melalui transfenoidal biasanya bisa diiakukan. T u m o r di regio mikroadenoma. Sebaliknya, kebanyakan pasien dengan akromegalipineal lebih sulit dibiopsi, sehingga kebanyakan penulis menganjur- dan kebanyakan laki-laki dengan prolaktinoma mempunyai makro-kan terapi radiasi empiris atau kemoterapi, sementara yang lainnya adenoma saat terdiagnosis. T u m o r pensekresi hormon giikoproteinl e b i h m e n y u k a i b i o p s i b e d a h a t a u debulking d i i k u t i d e n g a n r a d i a s i biasanya juga cukup besar saat terdiagnosis.dan kemoterapi (lihat Bab 369). Sekitar 30 sampai 4 0 persen adenoma hipofisis yang dibedah A D E N O M A H I P O F I S I S Adenoma hipofisis merupakan 10 tampaknya nonsekresi, meskipun kebanyakan mengecat secarasampai 15 persen neoplasma intrakranial. Dapat mengakibatkan imunohistokimiawi untuk hormon hipofisis. Statistik ini dipengaruhiketakseimbangan hormonal hipofisis anterior, problem struktural oleh kenyataan bahwa kebanyakan prolaktinoma tidak memerlukanakibat invasi ke struktur sekitarnya, atau sindroma kelebihan hormon. pembedahan. Pada beberapa kasus, khususnya kasus tumor pen-Tumor hipofisis kecil terjadi pada 6 sampai 2 4persen orang dewasa sekresi gonadotropin, sekresi hormonnya terlalu dikhawatirkan.pada saat autopsi. T u m o r hipofisis insidental (\"insidentaloma\" Beberapa tumor hipofisis \"nonfungsi\", maupun yang berfungsi, akanhipofisis) ditemukan dengan peningkatan frekuensi saat sekarang mensekresi sebagian molekul hormon giikoprotein, kebanyakansehingga sering diiakukan M R I dan pemindaian C T . subunit alfa. U m u m n y a , tumor tanpa gejala yang berhubungan dengan endokrin berukuran besar pada saat terdiagnosis dan sering P a t o l o g i T u m o r hipofisis sebelumnya diklasifikasikan sebagai menimbulkan masalah struktural.Ekses subunit alfa sering ditemukanbasofilik, asidofilik atau kromofobik berdasar pengecatan hema- pada pasien dengan adenoma pensekresi T S H , dan L H beta bisatoksilin daneosin. Adenoma kortikotrof biasanya basofilik; tumor mengalami hipersekresi pada pasien dengan tumor pensekresi gona-pensekresi-prolaktin bergranulasi padat adalah asidofilik; kebanyakan dotropin.prolaktinoma, tumor pensekresi-GH dengan granulasi yang lebihjarang, tumor pensekresi-gonadotropin dan pensekresi T S H ,dan T u m o r sel Null (tak adahormon yang bisa diidentifikasi dengantumor bukan pensekresi semuanya adalah kromofobik. Karena pengecatan imunologis) biasanya juga berukuran besar saat ter-













































2142 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISMEhipotensi ortostatik, dan gambaran dehidrasi. Diagnosis S I A D H P e n g u k u r a n A D H plasma atau u r i n ( P A D H . U ^ D H ) m e r u p a k a n penunjang yang bermanfaat dalam menegakkan diagnosis S I A D H .ditegaidcan jika penyebab lain dari pemacuan pelepasan A D H dapat A D H plasma sering tidak dapat diukur pada keadaan hiponatremik tetapi dapat dideteksi, bahkan setelah pembebanan air, pada S I A D H .disingkirkan. Diagnosis didukung oleh temuan nitrogen urea darah Korelasi antara osmolalitas plasma (Posm) dengan konsentrasi P^BH atau UADH berada disebelah kiri nilai normal pada S I A D H(BUN), a s a m u r a t s e r u m , k r e a t i n i n , d a n k o n s e n t r a s i a l b u m i n d a l a m (Gbr 333-4) dan pada keadaan hiponatremia lain yang dikaitkan dengan urin yang terkonsentrasi. Karenanya, pada kebanyakan pasienkisaran normal-rendah atau subnormal. N a m u n merupakan hal yang dengan S I A D H , konsentrasi P^DH dan UADH^ yang dapat berfluktuasi secara luas, ddak berhubungan dengan perubahan yang berturutanpenting untuk membuat diagnosis untuk membedakan S I A D H dari pada Posm. Kadang-kadang, tidak adanya korelasi antara Posm dan P^vp atau UAVP dapat tidak konsisten. Jarang, misalnya, kadar A D H(a) hiponatremia dilusional yang tercantum pada budr 2 d i atas, dasar yang tidak tersrimulasi dapat meningkat secara tidak sesuai dan dapat gagal untuk berubah sewaktu Posm meningkat sampaikhususnya insufisiensi adrenokortikal, yang ditandai dengan Posm mencapai kisaran normal. Peningkatan lebih lanjut pada Posm diinduksi oleh infus salin hipertonik atau kehilangan air dapat meng-hipotensi ortostatik dengan takikardia dan peningkatan atau normal- hasilkan peningkatan normal atau subnormal pada PADH st^u UADH- F e n o m e n a y a n g ridak b i a s a i n i d a p a t m e r e f l e k s i k a n \" k e b o c o r a n \"t i n g g i BUN, ( b ) keadaan edematosa y a n g t e r c a n t u m p a d a b u t i r 1 d i A D H yang tidak dapat dikontrol ke dalam sirkulasi.atas, khususnya hipotiroidisme dan gagal jantung kongesdf dengan Pendekatan diagnostik terhadap S I A D H digambarkan pada Gbr 333-6h i p o n a t r e m i a , ( c ) keadaan hipertensi y a n g d i k a i t k a n d e n g a n T e r a p i Pembatasan masukan cairan 800 sampai 1000 m L setiaphiponatremia yang disebabkan oleh stenosis renovaskuler atau terapi hari juga penting. Karena masukan tersebut hampir selalu melampaui keluaran urin ditambah kehilangan yang insensibel, suatu balans aird i u r e t i k , ( d ) polidipsia primer y a n g s e l a l u d i k a i t k a n d e n g a n u r i n negatif yang berakhir pada hasil berupa penurunan berat badan setiap hari secara bertahap, suatu peningkatan progresif konsentrasi danyang terdilusi (osmolalitas < 150 mmol/kg), (e) pseudohiponatremia osmolalitas serum Na, dan peningkatan simtomatik. Merupakan suatu hal yang berguna untuk membuktikan efektivitas restriksi cairanyang dikaitkan dengan konsentrasi glukosa, trigliserida, atau pro- dengan pencatatan perubahan pada berat badan dan konsentrasi N a setiap hari, sampai konsentrasi N amelebihi 135 mmol/L.tein plasma yang berlebihan (kondisi (a) sampai (e) mudah dikenali Kecuali dan sampai faktor penyebab S I A D H dapat dikoreksi,dengan kelainan plasma yang berhubungan, dan (f) sindroma \"sel masukan cairan dapat dibatasi secara terus menerus, untuk menjaga normonatremia. Sebagai tambahan terhadap pembatasan masukansabit\", dengan hiponatremia yang disebabkan oleh penyetelan sub- cairan, larutan natrium klorida 5 persen, 200 sampai 300 m L , harus dimasukkan secara intravena selama 3 sampai 4 j a m pada pasiennormal osmoreseptor hipotalamik, yang dihubungkan biasanya dengan kebingungan yang hebat, kejang, atau koma. Merupakan hal yang penting untuk mencegah kemungkinan menginduksi mielinosisdengan penyakit kronik dan melemahkan. p o n t i n d e n g a n tidak m e n i n g k a t k a n k o n s e n t r a s i N a s e r u m t e r l a l u cepat. Kemungkinan untuk menyebabkan gagal jantung kongestikJika diagnosis S I A D H tidak jelas setelah menyingkirkan penyebab jauh selama cairan dibatasi atau lebih Iniijut dapat dikurangi kemudian dengan pemberian furosemida intravena secara simultan.lain dari hiponatremia, sebuah diagnosis yang positif biasanya dapat Usaha-usaha harus dibuat untuk mengenah dan memperbaikid i t e g a k k a n d e n g a n u j i p e m b e b a n a n a i r (water-loaded test). U j i penyebab S I A D H secepat mungkin. Pemberian obal yang dapal menahan air harus dihentikan. Penatalaksanaan hipotiroidismepembebanan air ini terutama berguna untuk membedakan pasien dengan tiroksin harus dimulai. 'iuberkulosis pulmoner dan infeksi pulmoner lain harus diobati deng;m tepat. dan meningilis alaudengan osmoreseptor yang diset rendah (yang mengeksresikan air kelainan sistem saraf sentral yang lam harus dicari dandiobati. jikasecara normal) dengan keadaan hiponatremia lain yang dihubungkandengan urin yang terkonsentrasi. U j iinitidak harus diiakukan kecualiatau sampai konsentrasi natrium serum meningkat sampai kadar yangaman (>125 mmol/L) dengan pembatasan masukan air dan atau, jikaperlu, dengan pemberian larutan salin. Pasien diminta untukmeminum airdalam jumlah besar (20m L / k g berat badan sampai1500 m L ) dalam 10 sampai 20menit, dan urin dikumpulkan sebagaisampel sedap jam, dengan pasien dalam posisi berbaring di antarawaktu miksi, selama 4 sampai 5 j a m pada pagi hari. Sedikitnya65 persen air yang dibebankan harus dieksresikan dalam 4 j a m atau80 persen dalam 5 j a m , dan osmolalitas urin terendah biasanyatercapai dalam jam kedua, harus di bawah 100 mmol/kg. Merupakansuatu hal yang pendng, untuk mencegah intoksikasi air pada pasienyang gagal mengeksresikan beban cairan secara normal, untuk tidakmemberikan masukan air untuk sisa hari tersebut. Kegagalan untukmengekskresikan beban air dapat muncul pada insufisiensi adrenalatau insufisiensi renal, juga pada S I A D H . Merupakan hal penting,juga untuk menghargai bahwa S I A D H tidak dapat didiagnosis padaadanya rasa sakit yang hebat, mual, \"stres\", hipovolemia, hipotensiatau kondisi lain yang dapat menstimulasi pelepasan A D H bahkanpada munculnya hipotonisitas plasma.G A M B A R 333-6 Pendekatan terhadap diagnosis S I A D H pada pasien dengan hiponatremia Obsservasi Awal Penylngkiran Tes Definitif Defisiensi Adrenal d a n Tiroid Keadaan edematosa < Normal Terapi diuretil< akhir-akhir ini T4 s e r u m Subnormal Uji ACTH, SIADHHiponatremia- ? Uji m e t y t a p o n e Gambaran hipovolemik* Osmolalitas urin <200 mosmol/kg Hiperlipidemia'Hipotensi ortostatik dan takikardia, azotemia prerenal dll.**Ujl ekskresi air hanya diiakukan bila konsentrasi No serum telah meningkat di atas 125 mEq/L setelah kehilangan cairan selama dibutuhkan

BAB 333 KELAINAN NEUROHIPOFISIS 2143ada. Jika tumor maligna merupakan sumber pelepasan A D H autonom daripada vasopresin dalam aktivitasnya menghasilkan susu. K e -dan S I A D H , pembedahan, radiasi, dan/atau kemoterapi sering secara balikannya, potensi antidiuretikoksitosin relatif terhadap vasopresinsimtomatik menguntungkan bahkanjika neoplasma penyebabnya tidak a d a l a h s e k i t a r 1 : 2 0 0 . O k s i t o s i n m u n g k i n tidak m e n g h a s i l k a n e f e kdapat disembuhkan. fisiologik yang nyata selain pada uterus dan payudara. Antagonis pelepasan atau kerja A D H sering tidak diperlukan dan Satu miligram preparat oksitosin yang telah dimurnikanjarang sukses. Walaupun fenitoin menghambat pelepasan A D H , mengandung 450 l U hormon, dan jumlah oksitosin pada hipofisisfenitoin jarang efekrif pada S I A D H . Obat yang menghambat efek posterior sama dengan jumlah vasopresin. Walaupun tidak diketahuiA D H dari tubulus renal kadang-kadang dapat berguna. Demeklosiklin peranan oksitosin pada laki-laki, lobus saraf laki-laki menyimpanmerupakan inhibitor yang paling poten terhadap kerja A D H yang oksitosin dalam jumlah yang sama dengan yang terdapat padatersedia untuk penggunaan kronik, dalam dosis antara 900 sampai perempuan. Konsentrasi oksitosin plasma baik pada laki-laki dan1200 mg/hari. Pasien yang menerima demeklosiklin harus diikuti perempuan memperiihatkan peningkatan secara episodik, dengansecara hari-hati untuk mendeteksi adanya tanda-tanda gagal ginjal, nilai yang berkisar dari rendah, kurang lebih 1 sampai 4 pmol/Lsuperinfeksi bakterial, atau kehilangan air beriebihan yang diinduksi (1,25 sampai 5 ng/L) namun tanpa variasi diurnal. Pada perempuanoleh obat. Garam lithium ikut campur tangan pada kerja A D H pada normal terdapat peningkatan siklus tengah pada konsentrasi oksitosinreabsorpsi airdi tubulus dan dapat menyebabkan poliuria karena plasma dari nilai praovulasi sekitar 2 pmol/L (2,5 ng/L) sampai padamekanisme ini. Sayangnya, lithium dapat menyebabkan efek samping nilai puneak dari 4 sampai 8 p m o l / L (5 sampai 10 ng/L) pada saatyang serius pada pasien dengan hiponatremia danuntuk alasan ini ovulasi. Selama persalinan, konsentrasi oksitosin plasma dapattidak direkomendasikan untuk pengobatan S I A D H . mencapai kadar tertinggi, dengan penurunan yang cepat ke kadar prapartum setelah persalinan. Selama pengisapan puting, kadar P r o g n o s i s Prognosis S I A D H tergantung pada penyebab. oksitosin plasma pada ibubervariasi namun biasanya sekitar 10S I A D H yang dapat diinduksi oleh obat secara cepat dan lengkap sampai 20 pmol/L(12 sampai 25ng/L). Waktu pamh oksitosin dalamdikoreksi dengan penarikan bahan penyebab. Hal yang sama, terapi plasma sekitar 3 sampai 5 menit. Penghilangan oksitosindari sirkulasiefektif untuk infeksi paru atau sistem saraf pusat dapat menghasilkan terutama oleh ginjal dan hati, walaupun uterus dan kelenjar mam-perbaikan dan mungkin mengobati S I A D H . Walaupun S I A D H yang mae dapat menghilangkan beberapa.dihasilkan dari karsinoma sel kecil paru atau keganasan lain dapatdiatur dengan pembatasan ketat masukan cairan, penyebab keganasan P E N G G U N A A N KLINIS O K S I T O S I N Penggunaan khnismenetapkan prognosis pada pasien ini. oksitosin terbatas pada induksi persalinan, kontrol perdarahan setelah abortus inkomplit dan kuretase, penatalaksanaan pengeluaran air susuSISTEM PARAVENTRIKULER-NEUROHIPOFISIAL yang terganggu. Untuk diskusi penggunaan oksitosin dibidangDAN OKSITOSIN obstetri, pembaca disarankan untuk beralih ke buku ajar obstetri. Perawatan harus diiakukan karena oksitosin dapat menyebabkan KIMIA D A N F I S I O L O G I Oksitosin, suatu nonapeptida yang ruptura uteri dankematian fetus. Kerja antidiuretik oksitosin dapatmembedajan 2 asam amino dengan vasopresin, yang diproduksi dihasilkan dengan dosis tunggal intravena sekecil 100 m U . Anti-dalam sel pada tubuh nukleus paraventrikuler dan untuk sebagian diuretik maksimal dapat dicapai dengan 4 0 sampai 5 0 mU/menit.kecil pada sel-sel d inukleus supraoprik. H o r m o n tersebut disintesis Karena 10 sampai 40 unit oksitosin per liter dekstrosa sering diguna-dan ditransportasi dalam granula neurosekretori melalui akson saraf kan dalam praktik obstetri, intoksikasi airdapat dihasilkan. Kerjake neurohipofisis, tempat hormon tersebut disimpan atau dilepaskan, vasodilator oksitosin dapat meyebabkan kematian mendadak padadalam hubungan dengan neurofisin spesifik-oksitosin. Pelepasan pasien obstetri dengan gagal jantung karena hipotensi, takikardia,oksitosin distimulasi oleh impuls saraf dari hipotalamus yang dan aritmia.Obat anestesi dapat memodifikasirespons kardiovaskulermenyebabkan depolarisasi dari terminalneurosekretori pada hipofisis terhadap oksitosin. Misalnya, pada pasien d i Lawah anestesi siklo-posterior danpelepasan oksitosin selanjutnya melalui proses yang propan, oksitosin lebih menghasilkan hipotensi, namun takikardiatergantung pada kalsium, sama dengan mekanisme untuk pelepasan berkurang daripada subjek tanpa anestesi. Efek vasodilator oksitosinvasopresin. Sdmulasi estrogen melepaskan oksitosindan neurofisin- dapat dihambat oleh vasopresin.nya. Sekresi oksitosin, juga vasopresin, dihambat oleh etanol.Beberapa srimulus misalnya nyeri jelas melepaskan oksitosindan KEPUSTAKAANvasopresin secara simultan, tetapi sebagian besar stimuli melepas-kan dua hormon secara independen. Oksitosin dilepaskan secara BARTTER FC, S C H W A R T Z W B : The syndrome o f inappropriate secretion o fbebas selama pengisapan puting, sementara vasopresin dilepaskan •antidiuretic hormone. A m J Med 42:790, 1967dalam jumlah yang lebih besar dari oksitosin setelah stimulus osmotikatau perdarahan. Manipulasi atau distensi traktus genitalia B I C H E T DG et al: Hemodynamic and coagulation responses to 1-desamino (8-D-perempuan, secara artifisial atau selama persalinan, merupakan arginine) vasopressin in patients with congenital nephrogenic diabetes insipidus. Nstimulus yang lebih efektif untuk pelepasan oksitosin daripada EnglJ Med 318:881, 1988pengisapan puting. CROSS B A , L E N G G: Progress in Brain Research, vol 60: The Neurohypophysis: Oksitosin bekerja pada membrana miometiial dan sel mioepitelial Structure, Function and Control. Amsterdam, Elsevier, 1983untuk menyebabkan peningkatan kekuatan kontraksi. Sensitivitasmiometrium terhadap oksitosin meningkat selama kehamilan, dan C Z E R N I C H O W P, R O B I N S O N A G : Frontiers of Hormone Research, vol 13: Diabetessebuah peran bagi oksitosin dalam inisiasi danrumatan persalinan Insipidus in Man. Basel, Karger, 1985merupakan suatu hal yang mungkin namun belum ditetapkan.Oksitosin dapat memiliki nilai keselamatan terhadap anak yang akan DURR JA: Diabetes insipidus in pregnancy. A m J Kidney Dis 9:276, 1987dilahirkan, karena hormon tersebut mempercepat stadium akhir G A S H D M , B O E R GJ (eds): Vasopressin: Principles and Properties. New York,persalinan dan mengurangi kemungkinan anoksia. Oksitosin jugamenghasilkan suatu kerja kontraktil pada miometrium pascapartum Plenum, 1987dan mengkontraksikan sel mioepitelial pada aveoli mammae dan M I L L E R M et al: Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion. Annmenyebabkan sel tersebut mengeluarkan air susu dari jaringansekretori ke puting susu. Pada manusia, oksitosin 100 kali lebih poten Intern Med 73:721, 1970 MOSES A M : Osmotic thresholds for A V P release using plasma and urine A V P and free water clearance. A m J Physiol 256:R892, 1989 , STREETEN DHP: Pathophysiologic and pharmacologic alterations in the release and action of A D H . Metabolism 25:697, 1976 et al: Marked hypotonic polyuria resulting from nephrogenic diabetes insipidus with partial sensitivity to vasopressin. J Clin Endocrinol Metab 59:1044, 1984 et al: T w o distinct pathophysiological mechanisms in congenital nephrogenic diabetes insipidus. J Clin Endocrinol metab 66:1259, 1988 et al: The use of Tj-weighted magnetic resonance imaging to differentiate between primary polydipsia and central diabetes insipidus. A m J Neuroradiol 13:1273, 1992

2144 BAGIAN TIGA B E L A S ENDOKRINOLOGI DAN METABOUSMER E I C H L I N S: The Neuorohypophysis. Physiological and Clinical Aspects. New naiknya duktus tiroglosus, yang bermula dari foramen sekum dekat York, Plenum, 1984 dasar lidah sampai ke ismus tiroid. Sisa jaringan dapat tinggalROBERTSON GL; The regulation of vasopressin function in health and disease. Rec Progr Hormone Res 33:333, 1977 sepanjang lintasan sebagai tiroid lingual,kista atau nodul tiroglosus, atau sebuah struktur yang berdekatan dengan ismus tiroid disebut lobuspiramidalis. Lobus inibiasanya tidak dapat dibedakan, kecuali jika sisa kelenjar membesar Jarang, droid lingual menjadi satu- satunya jaringan tiroid yang berfungsi. Pada kasus yang demikian,334 PENYAKIT TIROID* sekresinya dapat atau tidak dapat cukup untuk mempertahankan keadaan metabolik normal (eutiroid). Aplasia tiroid dan kegagalan fungsional jaringan ektopik tiroid merupakan penyebab hipo-LEONARD WARTOFSKY tiroidisme neonatal sporadik (1 pada setiap 4000 atau 5000 bayi baru lahir), yang berespons terhadap pengobatan dini.F u n g s i n o r m a l k e l e n j a r t i r o i d d i t u j u k a n u n t u k s e k r e s i L - t i r o k s i n (T4) Tiroid fetus memf>eroleh kemampuan untuk mengkonsentrasikan dan membuat yodium organik pada sekitar minggu ke-10 gestasi.dan 3,5,3'-triiodo-L-tironin (Tj), hormon tiroid aktif yang mem- B a i k T4 m a u p u n h o r m o n p e m i c u t i r o i d ( t i r o t r o p i n , T S H ) d a p a t dideteksi dalam darah segera sesudahnya dan meningkat konsentrasi-pengaruhi berbagai proses metabolik (Gbr. 334-1). Penyakit tiroid n y a p a d a t r i m e s t e r k e d u a . P e n i n g k a t a n p a d a T4 s e r u m d i s e b a b k a n baik oleh peningkatan sekresi tiroid danoleh munculnya globulinbermanifestasi dalam perubahan secara kualitatif dan kuantitatif pengikat tiroksin ( T B G ) pada plasma, danpeningkatan pada T S H merupakan refleksi maturasi hipotalamus fetus yang menyebabkandalam perubahan sekresi hormon, pembesaran kelenjar tiroid (struma, sekresi hormon pelepas tirotropin (TRH). T R H maternal dapat melewati plasenta dan dapat memainkan sebuah peranan dalam per-goiter, g o n d o k ) , a t a u k e d u a n y a . S e k r e s i h o r m o n y a n g i n s u f i s i e n kembangan aksis hipofisis-tiroid fetus. T S H maternal, kebalikannya, t i d a k d a p a t m e l e w a t i p l a s e n t a . T3 d a p a t d i d e t e k s i d a l a m d a r a hm e n y e b a b k a n hipotiroidisme a t a u miksedema, y a n g p e n u r u n a n kemudian selama timester kedua, namun konsentrasinya dalam darah dan cairan amnion tetap rendah sampai sesaat setelah persalinan.penggunaan kalorinya (hipometabolisme) merupakan gambaran Kebalikannya, konsentrasi dari analognya, 3,3',5'-triiodo-L-tironin (reverse T3, rT^) m e n i n g k a t d a l a m d a r a h d a n c a i r a n a m n i o n f e t u sutama. Kebalikannya, sekresi hormon yang berlebihan menyebabkan yang relatif terhadap konsentrasinya dalam darah maternal (lihat Gbr 334-1). Perbedaan inidisebabkan oleh perubahan kualitatif padah i p e r m e t a b o l i s m e d a n g a m b a r a n l a i n y a n g d i s e b u t tirotolcsikosis a t a u m e t a b o l i s m e T4 p a d a f e t u s . T3 y a n g r e n d a h p a d a d a r a h d a n c a i r a n amnion fetus dengan konsentrasi maternal yang tinggi menandaihipertiroidisme. Pembesaran kelenjar tiroid (normalnya 15 sampai b a h w a p e r p i n d a h a n T3 f e t u s - m a t e r n a l m i n i m a l , d a n h a l y a n g s a m a t e r j a d i p a d a T4. O l e h k a r e n a i t u , T4 d a r i t i r o i d f e t u s a d a l a h h o r m o n20 g pada orang dewasa) dapat menyeluruh atau fokal. Pembesaran tiroid utama yang tersedia untuk fetus. Karenanya, selain untuk efek yang mungkin terhadap T R H maternal, aksis hipofisis-tiroid fetusmenyeluruh mungkin tidak simetrik, lobus kanan lebih cenderung adalah suatu unit fungsional yang berbeda dari aksis yang terdapat pada ibu.membesar dibandingkan yang kiri. Struma dapat dihubungkan denganpeningkatan, normal, atau untuk penurunan sekresi hormon,tergantung dari kelainan penyebab. Pembesaran fokal, baik benignamaupun maligna, yang pertama disebut kadang-kadang berpengaruhterhadap hipersekresi hormon dan hipertiroidisme, yang terakhirdisebut jarang menyebabkan demikian. Struma apapun dapatmenekan struktur yang berdekatan pada leher atau mediastinum.EMBRIOLOGI, ANATOMI, HISTOLOGI Tiroid orang dewasa normal terdiridari dua lobus yang digabung- kan dengan ismus dan terletak tepat di anterior dan kaudal dariTiroid berasal secara embriologi dari evaginasi epitel faringeal denganbeberapa kontribusi dari kantung faringeal lateral. Pertumbuhan kearah bawah yang progresif dari tiroid pada garis tengah menyebabkanG A M B A R 334-1 Formula su-uktural uroksin, prekursornya dan metabolit-metabolit tertentu -C—COOH HO COOH 3-Monoiodotifosln (MIT) 3,5-Diioclotirosin (DIT) COOH I 1' 3 , 5 , 3 ' , 5 ' T e t r a i d o t i r o n l n ( t i r o k s i n , T4) 3 , 5 , 3 ' - T r i i o d o t i r o n l n (T3; 3, 3', 5'-TriiodotlronIn II ( r e v e r s e T3, tTj) 3, 5, 3', 5'-Asam Tetraiodotiroasetat (tetrak)

BAB 334 PENYAKIT TIROID 2J45kartilago laring. Septa fibrosa yang membagi kelenjar dalam Amerika Serikat, dan jumlah ini cukup untuk mempertahankanpseudolobulus, yang kemudian, terdiri dari vesikel, yang disebut konsentrasi yodida plasma kurang lebih 40 nmol/L (0,5 //g/dL).f o l i k e l a t a u asini, y a n g d i k e l i l i n g i o l e h j a r i n g a n k a p i l e r . B i a s a n y a , Namun, karena kontaminasi yodium pada beberapa makanan dandinding folikel terbentuk dari epitel kuboid. Lumen terisi oleh suatu karena penggunaan yodium secara luas pada obat, preparat vitaminm a s s a koloid p r o t e i n s e o s a , y a n g m e n g a n d u n g s u a t u p r o t e i n u n i k , dan bahan antiseptik, masukan yodium rata-rata telah meningkatt i r o g l o b u l i n , d e n g a n u r u t a n p e p t i d a u n t u k T4 d a n T3 d i s i n t e s i s d a n sekitar 0,5 mg/hari, dan di beberapa daerah dapat mencapai 1 mg/hari,disimpan. Tiroid mengandung .sejumlah populasi yang lebih kecil dengan peningkatan yang sesuai pada konsentrasi yodida plasma.dari sel kedua, sel C. Sel tersebut merupakan sumber kalsitonin dan Yodida dikcluarkan dari plasma oleh droid, ginjal dan kelenjar salivamenyebabkan karsinoma medula tiroid bila mengalami perubahan dan gastrointestinal, namun karena yodida yang masuk dalam sekresike arah keganasan. gastrointestinal direabsorpsi, klirens bersih dipengaruhi oleh tiroid dan ginjal. Sebagai akibatnya, tiroid dan ginjal berkompetisi terhadapEKONOMI H O R M O N TIROID: FISIOLOGI N O R M A L yodida plasma. Klirens ginjal sebagian besar merupakan fungsi kecepatan filtrasi glomerulus dan tidak dipengaruhi oleh faktor hu-I s t i l a h ekonomi hormon t i r o i d m e n u n j u k k a n p r o s e s y a n g t e r l i b a t p a d a moral atau konsentrasi yodida plasma; ginjal biasanya merupakansintesis hormon di dalam kelenjar tiroid, transpornya ke dalam peserta pasif dalam kompetisi ini. Oleh karena itu, penyesuaian padasirkulasi, kerja mekanisme dan metabolisme pengaturan yang mem- k e c e p a t a n a m b i l a n y o d i d a o l e h riroid r e l a r i f t e r h a d a p k e c e p a t a npertahankan persediaan normal hormon tiroid. ekskresi urin yang diperantarai oleh perubahan pada tiroid daripada perubahan pada kebutuhan renal. S I N T E S I S D A N S E K R E S I H O R M O N Sintesis hormon droidtergantung pada masuknya yodium dalam jumlah yang cukup ke S i n t e s i s d a n s e k r e s i h o r m o n riroid a k t i f d a p a t d i b a g i d a l a m 4d a l a m k e l e n j a r t i r o i d , s u a t u k o n s t i t u e n d a r i T4 d a n T , ; m e t a b o l i s m e langkah yang berurutan (Gbr. 334-2). Yang pertama melibatkanyodium normal di dalam kelenjar; dan sintesis protein reseptor untuk transpor akrif yodida ke dalam sel tiroid dan lumen folikuler. H a l iniyodium, tiroglobulin. Struktur tiroglobulin mendukung yodinisasi terjadi pada kecepatan yang melebihi difusi pasif yodida keluar darid a n k h u s u s n y a p e m b e n t u k a n T4 d a n T3. S e k r e s i h o r m o n d a l a m j u m l a h kelenjar, dengan hasil bahwa tiroid mempertahankan besarnyanormal, sebaliknya, membutuhkan sintesis hormon dengan kecepatan g r a d i e n k o n s e n t r a s i y o d i u m ( r a s i o k o n s e n t r a s i riroid/plasma) n y a t anormal dan suatu proses untuk hidrolisis tiroglobuindan pembebasan (biasanya adalah 25 tetapi meningkat sampai 500 atau lebih padahormon aktif. Yodium memasuki tiroid dalam bentuk yodida keadaan tertentu). Energi untuk transpor yodida tergantung padainorganik atau organik, yang sumbernya adalah yodium yang metabolisme oksidatif dalam kelenjar. Langkah kedua padaditurunkan baik dari deyodinisasi hormon tiroid atau dari bahan yang biosintesis hormon melibatkan oksidasi yodida ke valensi yang lebihtelah diyodinasi yang mungkin telah diterima pasien atau dari yodida ringgi y a n g m a m p u m e n i m b u l k a n y o d i n a s i r e s i d u rirosil p a d a t i r o -yang masuk dari makanan, air atau obat. Dahulu, masukan yodium globulin, sebuah giikoprotein dengan berat molekul sekitar 660.000dari makanan kurang lebih 0,2 mg/hari telah dianggap normal di yang disintesis di dtdam sel folikuler. Oksidasi yodida dipengaruhi oleh suatu peroksidase yang menggunakan hidrogen peroksida yangG A M B A R 334-2 Skema yang menggambarkan jalur pada sintesis dan dihasilkan selama perjalanan metabolisme oksidatif di dalam kelenjar.sekresi hormon tiroid dan mekanisme pengaturan supratiroideal dan Yodinisasi organik terjtidi pada interfase sel-koloid,dengan yodinasiintratiroideal dari fungsi tiroid. Tanda panah yang kecil dan tebal menandakan t e r j a d i s e b a g i a n b e s a r d i d a l a m riroglobulin y a n g b a r u d i s i n t e s i s y a n gjalur metabolisme yodium; tanda panah yang terputus-putus menandakan mengalami eksositosis ke dalam lumen folikuler. Konsekuensinyasdmulasi; tanda panah silang menandakan pengaruh yang menginhibisi. adalah pembentukan prekursor yang terikat peptida dan secara hor-T R H , h o r m o n pelepas t i r o t r o p i n ; T S H , h o r m o n p e m i c u u r o i d ; I P O iodide monal inaktif, monoyodotirosin ( M I T ) dan diyodotirosin (DIT).peroksidase, t i r o i d protease; peptida., t i r o i d peptidase; M I T , m o n o i o d o t i r o s i n ; Selanjutnya, yodotirosin ini mengalami kondensasi oksidarif lagiDIT, diiodotirosin;T4, Uroksin; T j , 3,5,3'-triiodoUronin m e l a l u i p e r a n t a r a a n p e r o k s i d a s e . R e a k s i coupling i n i m u n c u l d a l a m molekul tiroglobulin dan menghasilkan .sejumlah variasi yodotironin,Hlpotalatnus Jaringan Loin t e r m a s u k T4 d a n T3. W a l a u p u n j u m l a h t i r o g l o b u l i n h a n y a d a p a tHipofisis Ant. dideteksi dalam darah dalam waktu singkat, sebagian besar tiroglobulin dipertahankan untuk beberapa waktu di dalam kelenjar,Yodium Organik berfungsi sebagai pengantar/cadangan hormon tiroid. Pembebasan hormon akrif ke dalam dartih meliputi pinositosis koloid folikulaI P O p a d a Tiroglubulin Prot. T4 T4 _^ T B G • T4 pada tepi apikal sel untuk membentuk tetesan koloid. Tetesan ini akan bersatu dengan lisosom tiroid untuk membentuk \"fagoliso.som\",l \" r ^ ^ r / M I T I P O T . \ P^P*' T 3 ^ T 3 + T B G ^ T B G - T3 yaitu tiroglobulin yang dihidrolisis oleh protea.se. Langkah akhir t i d a l a h p e l e p a s a n y o d o t i r o n i n T4 d a n T j b e b a s k e d a l a m d a r a h . T i r o i d MIT m e r u p a k a n s a t u - s a t u n y a s u m b e r T4 e n d o g e n ; k e b a l i k a n n y a , s e k r e s i DIT tiroid biasanya bertanggung jawab hanya untuk sekitar 20 persen T , yang diproduksi, sisanya dihasilkan di jaringan ekstra kelenjar oleh lodotirosin p e m b u a n g a n e n z i m a t i k 5 - y o d i u m d a r i c i n c i n l u a r T4. Y o d o t i r o s i nDehalogenose inaktif yang dibebaskan oleh hidrolisis tiroglobulindilepaskan dari yodidanya oleh sebuah enzim intratiroid, yodotirosin dehalogenase. Biasanya, yodida yang baru dibebaskan digunakan kembali dalam sintesis hormon, namun sejumlah kecil proporsi hilang ke dalam darah (kebocoran yodida); kebocoran yodida dapat menjadi besar pada keadaan-keadaan tertentu. Tiroid juga mengkonsentrasi anion monovalen lain misalnya pertechnetate y a n g t e r s e d i a s e b a g a i i s o t o p r a d i o a k t i f n a t r i u m per- technetate ( \" \" ' T e ) . T i d a k s e p e r t i y o d i d a , h a n y a s e d i k i t pertechnetate terikat secara organik, karenanya lama tinggal dalam tiroid pendek. Hal itu, bersama dengan waktu paruh fisisnya yang pendek.