Bab 08 Penyakit Tropik dan Infeksi

'/ / .- / 8PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIDemam : Tipe dan Leptospirosis 633Pendekatan 523Demam Berdarah Tetanus 639Dengue 539 Difteri 643Demam Tifoid 549 Penyakit Cacing yangDemam Kuning ditularkan melalui Tanahfye//ow Feverj 559 651Amebiasis 562 Antraks 656Diare Akut karena Infeksi Bruselosis 660570 Penyakit Prion 665Disentri Basiler 574 Trypanosomiasis 672Rotavirus 581 Infeksi Nosokomial 682Kolera 588 Sepsis 692Malaria 595 Pemakaian AntimikrobaMalaria Berat 613 Secara Rasional di Klinik 700Toksoplasmosis 624 Resistensi Antibiotik 705 Infeksi Jamur 711I L M U PENYAKIT D A L A M Edisi vi 2014



71DEMAM : TIPE DAN PENDEKATAN R.H.H. NelwanPENDAHULUAN limfosit-T meningkat sampai 20 kali dibandingkan dengan keadaan pada temperatur normal (37°C). Dalam evolusiKeadaan demam sejak zaman Hippocrates sudah diketahui kehidupan, tubuh telah mengembangkan suatu sistemsebagai pertanda penyakit. Galileo pada abad pertengahan pertahanan yang cukup ampuh terhadap infeksi danmenciptakan alat pengukur suhu dan Santorio di Padua peninggian suhu badan memberikan suatu peluang kerjamelaksanakan aplikasi pertama penemuan alat ini di yang optimal untuk sistem pertahanan tubuh. Demamlingkungan klinik. Tiga abad kemudian baru untuk terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukositpertama kali, Traube memperlihatkan sebuah kurve yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogensuhu secara menyeluruh yang dibuat di sebuah klinik yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakandi Leipzig. Penggunaan kurve suhu makin meluas suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkansetelah dipublikasikannya pendapat Wunderlich pada suatu infeksi. Dewasa ini diduga bahwa pirogen adalahtahun 1868, di mana beliau mengatakan bahwa dengan suatu protein yang identik dengan interleukin-1. Disemakin banyak pengalamannya dalam memakai alat dalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asampengukur suhu ini semakin bertambah keyakinannya arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesismengenai manfaat pengukuran tersebut, khususnya prostaglandin E2 yang langsung dapat menyebabkanuntuk mendapatkan informasi yang cukup akurat dan pireksia.prediktif mengenai kondisi seorang pasien. Suhu pasienbiasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkanpengambilannya dapat di aksila, oral atau rektum. terjadinya vasokonstriksi perifer sehingga pengeluaranSuhu tubuh normal berkisar antara 36,5°-37,2°C. Suhu {dissipation) p a n a s m e n u r u n d a n p a s i e n m e r a s asubnormal di bawah 36°C. Dengan demam pada umumnya demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi lagidiartikan suhu tubuh di atas 37,2°C. Hiperpireksia adalah karena meningkatnya aktivitas metabolisme yang jugasuatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena41,2°C atau lebih, sedangkan hipotermia adalah keadaan kurang adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasasuhu tubuh di bawah 35°C. Biasanya terdapat perbedaan demam bertambah pada seorang pasien.antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal. Beberapa tipe demam yang mungkin kita jumpai, antaraDalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0,5''C; lain:suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. Demam septik : Pada tipe demam septik, suhu badan Dalam beberapa keadaan diperlukan pengukuran berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malamsuhu yang lebih akurat seperti pada pasien yang banyak hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagiberkeringat atau dengan frekuensi pernapasan yang tinggi. hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. BilaPada keadaan tersebut, lebih baik diukur suhu rektal karena demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normalperbedaan yang mungkin didapatkan pada pengukuran dinamakan juga demam hektik.suhu di berbagai tempat dapat mencapai 2-3°C. Demampada mamalia dapat memberi petunjuk bahwa pada Demam remiten : Pada tipe demam remiten, suhu badantemperatur 39°C, produksi antibodi dan proliferasi sel dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat 533

534 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIdapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan Salah diagnosis paling sering dibuat karenasuhu yang dicatat pada demam septik. pemeriksaan fisis yang tergesa-gesa sehingga kurang lengkap atau tidak tepat, dan terlalu cepat mendeduksiDemam intermiten : Pada tipe demam intermiten, suhu suatu kesimpulan dari suatu keadaan tertentu sajabadan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dengan tidak melihat kasus yang dihadapi dalamdalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua konteks keseluruhan. Beberapa hal yang secara khusushari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas perlu diperhatikan pada demam, adalah cara timbuldemam di antara dua serangan demam disebut kuartana. demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam.Demam kontinyu: Pada tipe demam kontinyu variasi suhu Demam yang tiba-tiba tinggi lebih sering disebabkansepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada oleh penyakit virus. Waktu yang dikorbankan untuktingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut menanyakan riwayat penyakit yang terperinci dan akurathiperpireksia. dalam kenyataannya adalah waktu yang digunakan demi kepentingan pasien yang mencari pertolongan sehinggaDemam siklik : Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan dapat terhindar orientasi diagnosis yang salah dansuhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode sebagai konsekuensinya mungkin pemberian obat yangbebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti kurang tepat serta permintaan pemeriksaan laboratoriumoleh kenaikan suhu seperti semula. yang mungkin salah pula, yang kesemuanya merupakan beban yang perlu ditanggung pasien. Salah orientasi ini Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dalam konteks yang luas merupakan suatu pemborosandengan suatu penyakit tertentu, seperti misalnya tipe fasilitas kesehatan yang disediakan dan merupakandemam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan pengorbanan finansial pasien yang sama sekali tidakkeluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera diinginkan.dengan suatu sebab yang jelas, seperti misalnya: abses,pneumonia, infeksi saluran kencing atau malaria; tetapi DEMAM BELUM TERDIAGNOSISkadang-kadang sama sekali tidak dapat dihubungkandengan suatu sebab yang jelas. Bila demam disertai Yang diartikan dengan \"demam belum terdiagnosis\"keadaan seperti sakit otot, rasa lemas, tidak nafsu makan adalah suatu keadaan di mana seorang pasien mengalamidan mungkin ada pilek, batuk dan tenggorok sakit, demam terus menerus selama 3 minggu dengan suhubiasanya digolongkan sebagai influenza atau common badan di atas 38,3°C dan tetap belum ditemukancold. Dalam praktek, 90% dari para pasien dengan demam penyebabnya walaupun telah diteliti selama satu mingguyang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratoriumpenyakit yang self-limiting seperti influenza atau penyakit dan penunjang medis lainnya.virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti bahwa kitatidak harus tetap waspada terhadap suatu infeksi bakterial. Istilah yang digunakan untuk ini antara lain: febris et causa ignota, fever of obscure origin, fever of undetermined Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan origin dan fever of undiagnosed origin (FUO). Penyebaboleh keadaan toksemia, karena keganasan atau reaksi FUO, sesuai golongan penyakitnya antara lain: infeksiterhadap pemakaian obat. Juga gangguan pada pusat (40%), neoplasma (20%), penyakit kolagen (20%), penyakitregulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian lain (10%), dan yang tidak diketahui sebabnya (10%). Fevertemperatur seperti pada heat stroke, perdarahan otak, of unknown origin (FUO) dapat dibagi dalam 4 kelompok:koma atau gangguan sentral lainnya. Pada perdarahaninternal pada saat terjadinya reabsorpsi darah dapat pula FUO Klasikmenyebabkan peningkatan temperatur. Dalam praktek Penderita telah diperiksa di Rumah Sakit atau di klinikperlu diketahui penyakit-penyakit infeksi yang endemik selama 3 hari berturut-turut tanpa dapat ditetapkandi lingkungan tempat tinggal pasien, dan mengenai penyebab demam. Definisi lain yang juga digunakankemungkinan infeksi impor dapat dinetralisasi dengan adalah demam untuk lebih dari 3 minggu dimana telahpertanyaan apakah pasien baru pulang dari suatu diusahakan diagnostik non-invasif maupun invasifperjalanan dari daerah mana dan tempat apa saja yang selama satu minggu tanpa hasil yang dapat menetapkantelah dikunjunginya. Pada dasarnya untuk mencapai penyebab demam.ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antaralain, ketelitian pengambilan riwayat penyakit pasien, FUO Nosokomialpelaksanaan pemeriksaan fisis yang seteliti mungkin, Penderita yang pada permulaan dirawat tanpa infeksi diobservasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaanlaboratorium serta penunjang lainnya secara tepat danholistik.

DEMAM: TIPE DAN PENDEKATAN 535Rumah Sakit dan kemudian menderita demam>38,3°C penyebab demam yang tidak mau turun, pengujian inidan sudah diperiksa secara intensif untuk menentukan merupakan penunjang yang sangat bermanfaat. Perlupenyebab demam tanpa hasil yang jelas. dikuasai interpretasi karena hasil mungkin tidak seklasik seperti dikemukakan di atas. Untuk penunjang diagnosisFUO Neutropenik infeksi akut selalu harus berpedoman pada keberadaanPenderita yang memiliki hitung jenis neutrofil < 500 ul imunologlobulin M yang spesifik atau peningkatandengan demam > 38,3°C dan sudah diusakan pemeriksaan bermakna dari IgG.intensif selama 3 hari tanpa hasil yang jelas. Pemeriksaan-pemeriksaan jenis lainnya yang dapatFUO HIV membantu adalah pemeriksaan seperti misalnya : faktorPenderita HIV yang menderita demam >38,3°C selama reumatoid, imunoglobulin, antibodi antinuklear, antigen4 minggu pada rawat jalan tanpa dapat menentukan otot polos serta tes auto-antibodi lainnya dan imuno-penyebabnya atau pada penderita yang dirawat di RS elektroforesis.yang mengalami demam selama lebih dari 3 hari dan telahdilakukan pemeriksaan tanpa hasil yang jelas. MIKROBIOLOGI Sebelum meningkat ke pemeriksaan lanjutan seperti Isolasi kuman penyebab infeksi merupakan kriteriaultrasonogram, endoskopi atau scanning, masih dapat diagnosis utama pada pasien yang tersangka demamdiperiksa beberapa uji coba darah, pembiakan kuman karena menderita infeksi. Keadaan yang dihadapidari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. mungkin cukup serius. Pengambilan darah untuk kultur mikroorganisme harus dilakukan secara aseptik dengan Dalam tahap berikutnya dapat dipikirkan untuk mengambil sekitar 10 ml yang kemudian dilarutkanmembuat diagnosis dengan lebih pasti melalui biopsi dalam media yang masing-masing dapat menumbuhkanpada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan kuman aerob dan kuman anaerob. Sebaiknya usaha untukpemeriksaan-pemeriksaan seperti angiografi, aortografi mengambil darah untuk mengisolasi kuman dilaksanakanatau limfangiografi. beberapa kali pada hari pertama dan selalu harus dipegang prinsip pengambilan sesteril mungkin. Selain kultur darah,DIAGNOSIS SERO-IMUNOLOGI mikroorganisme dalam urin juga penting; dalam hal ini harus dijaga cara pengambilan sampel yang reprsentatifPemeriksaan serologis dapat bermanfaat pada seorang Semua sampel harus segera dibawa ke laboratorium danpasien \"demam belum terdiagnosis\". Biasanya diperlukan harus segera dikultur. Isolasi virus biasanya diambil daridua spesimen darah untuk pemeriksaan ini. Hal ini berguna sekret hidung, usap tenggorok atau sekresi bronkial.untuk interpretasi titer serologik. Suatu kenaikan titer Untuk TBC diperlukan pemeriksaan sputum minimal 2 harisebesar 4 kali atau lebih mempunyai arti yang sangat berturut-turut. Untuk infeksi saluran cerna pemeriksaanbesar untuk dapat menentukan kemungkinan penyebab mikroorganisme dari feses diperlukan untuk memantaupenyakit. Dalam tabel 1 dan 2 dapat dipelajari uji serologis spektrum kuman penyebab.untuk virus, bakteri dan jamur yang pada saat ini tersedia.Pengujian ini perlu digunakan secara rasional dan bukansecara global. Untuk mengatasi frustasi dalam mencariTabel 1. Daftar Uji Virologis Jenis Uji Penyakit Virus Penyebab NS-1, (IHA, untuk penelitian) Demam dengue atau demam1 Dengue Blot IgM/IgG berdarah D2 Cytomegalovirus (CMV) Anti-CMV IgM Elisa, aviditas CMV Infeksi Cytomegalovirus3 Epstein - Barr Virus (EBV) Anti-CMV IgG Elisa4 Hepatitis A s/d E Paul Bunnel Mononukleosis Infeksiosa Anti EBV Virus A s/d E, berbagai Komponen Anti Virus A s/d E Hapatitis akutCoxiella burnetti I FA Demam Q(HIV) Anti HIV-Elisa HIV/AIDS Viral load HIV

536 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Tabel 2. Daftar Uji Bakterlo-parasitologis Penyakit Infeksi Jenis Uji Penyakit Salmonella typhi Widal, Typhidot PCR Demam tifoid S.paratyphi A/B/C Widal Demam paratifoid Streptokokus ASTO Demam reumatik Mikobakteria Myco Dot TB PAP Anti TB TBC pulmonal dan TBC Ekstrapul monal Leptospira spp M A T , IgM lepto Leptospirosis Brucella spp Aglutinasi Brusellosis Rickettsia spp Well Felix Ricketsiosis Mycoplasama pneum IF Mycoplasmosis Legionella IF Legionellosis Toxoplasma gondii Elisa IgG/IgM, aviditas Toksoplasmosis Entamoeba histolitica I DT Amubiasis Filaria spp I FAT Filariasis Candida spp Miskroskop cahaya KOH/NaCI, Chromagar Candidiasis Histoplasma capsulatum IDT HistoplasmosisHEMATO-KiMIA paru dan ginjal. Sumsum tulang belakang dan persendian juga merupakan bagian-bagian yang ideal untuk diperiksaDengan meluasnya spektrum penyakit virus dewasa kini dengan sinar tembus. Juga masih relatif mudah dikerjakandan karena pengaruh urbanisasi, globalisasi maupun adalah pemeriksaan saluran pencernaan, baik yanglingkungan yang kurang memadai lebih memungkinkan meliputi bagian atas, tengah atau bawah. Kolangiografipasien mengalami demam karena terjangkit infeksi virus. dapat membantu diagnosis bila diduga kemungkinanPada saat ini diperlukan patokan yang dapat membedakan terdapat suatu kelainan di kuadran kanan atas abdomenpasien terjangkit virus atau bakteri yang penatalaksanaan- sebagai penyebab demam.nya berbeda total. Salah satu pengukuran yang dapatdilaksanakan dalam tahap awal adalah pemeriksaan Angiografi dapat membantu menegakkan diagnosishematologis yang pada infeksi bakteri akut dapat emboli paru-paru, sedangkan angiokardiografi dapatmenunjukkan pergeseran hitung jenis ke kiri dengan atau digunakan untuk membuat diagnosis miksoma atrium.tanpa leukositosis. Angiokardiografi ini serta angiografi abdominal yang sebelumnya sering digunakan terutama untuk diagnostik Bila keadaan ini tidak dijumpai dan kita tetap ingin organ-organ viseral pada saat ini mulai terdesak olehmembedakan antara infeksi virus dan bakteri dapat pemeriksaan ampuh lain di samping ultrasonografi untukdilakukan pemeriksaan C-reaktif protein (CRP) yang membantu menegakkan diagnosis penyakit organik didapat, meningkat lebih dari 10 kali pada infeksi bakteri abdomen. Limfangiografi berguna untuk mendeteksi suatuakut. Kenaikan ini masih perlu dibedakan dengan artritis limfoma abdominal atau retroperitoneal.di mana keluhan pada sendi lebih dominan. Pemeriksaanprokalsitonin dapat digunakan bila diduga terdapat Ultrasonografi (USG)sepsis. Mengingat mudahnya cara pemeriksaan ultrasonografi (USG), pada saat ini asosiasi antara suatu gangguan Pemeriksaan Bio-kimia selanjutnya dapat membantu internistis terutama di daerah jantung atau daerahdengan mengukur kadar serum kalsium yang dapat abdominal dengan jenis pemeriksaan ini makin lama makinmeningkat pada sarkoidosis dan beberapa karsinomatosis. berkembang dan makin banyak dilakukan. PemeriksaanSelanjutnya pada penyakit hati dapat diperiksa enzim ini secara khusus akan berguna untuk kelainan sepertiSGOT/ SGPT/GAMA GT yang dapat memberi petunjuk miksoma di atrium atau vegetasi di katub-katub jantung.mengenai fungsi sel hati. Selanjutnya tes fungsi hatilainnya dapat diperiksa bila terdapat kelainan pada nilai Di daerah abdomen melalui pemeriksaan USG dapatenzim-enzim tersebut. dideteksi kelainan terutama di hati, ginjal, retroperitoneal dan juga gangguan di daerah pelvis. Selalu harus diingatRADIOLOGI bahwa mungkin diperoleh hasil-hasil yang false-positive dan selalu harus dianggap sebagai suatu pemeriksaanFoto rontgen merupakan pemeriksaan penunjang medis penunjang dengan sepenuhnya memperhatikan penyakitsangat vital terutama dalam membantu diagnosis kelainan secara menyeluruh. USG penting untuk mendiagnosis adanya abses pada organ-organ intra-abdominal.

DEMAM: TIPE DAN PENDEKATAN 537Pencitraan ini berguna untuk menetapkan diagnosis penyakit sepertiPencitraan dapat banyak membantu untuk pemeriksaan limfoma, metastasis keganasan, tuberkulosis atau infeksikhusus terhadap hati. Scanning paru-paru dapat jamur, terutama pada kelenjar yang membesar.membantu diagnosis pada kecurigaan tentang adanyaemboli paru s e d a n g k a n d e n g a n scanning, sekaligus Informasi yang bisa berguna di perifer tanpa fasilitashati dan paru, dapat ditunjukkan adanya abses di ultrasonogram adalah biopsi hati. Akan sangat membantusubdiafragma. Demikian pula scanning dengan gallium bila terdapat kelainan primer atau sekunder di hatisitrat dapat memperlihatkan titik fokus infeksi di daerah terutama yang meliputi keganasan, granuloma, gambaranabdominal yang sulit untuk ditemukan secara rutin. Dalam infeksi spesifik lainnya dan hepatitis alkoholik.beberapa keadaan, scanning tulang belakang lebih dinidapat rnemberi informasi tentang adanya metastasis Biopsi kulit atau otot dapat membantu dugaandaripada penggunaan sinartembus konvensional. penyakit kolagen atau penyakit trikinosis. Biopsi baru akan bermanfaat pada massa tumor padat; dapat juga Di masa yang akan datang diperkirakan bahwa sekaligus untuk mengeluaran cairan dari rongga-ronggapemeriksaan dengan computerized tomography, {CT- badan. Ini akan dapat membantu upaya diagnosis.Scan) akan dapat sangat membantu diagnostik dan dapatmenunjukkan kelainan pada badan melalui pemotongan LAPARATOMIlintang letak anatomis organ tubuh. Untuk kelainanretroperitoneal pemeriksaan ini sangat ideal. Penting Laparatomi dapat memegang peran penting di tempatuntuk mendiagnosa tumor atau abses di tempat yang di mana fasilitas kesehatan masih sederhana dan sistemtersembunyi. rujukan yang belum sempurna; dan hanya dibenarkan bilamana ada suatu petunjuk keras bahwa penyebabENDOSKOPI demam adalah karena suatu kelainan utama di abdomen. Tindakan ini dapat cepat mengetahui sebab penyakitnyaIndikasi untuk melakukan pemeriksaan ini terutama dan terhindar dari biaya-biaya pemeriksaan yang sangat mahal, tetapi cara pendekatan diagnosis seperti ini tidakberhubungan dengan penyakit demam lama yang disertai tanpa bahaya, khususnya pada mereka yang sudah sepsis. Tindakan yang lebih sederhana seperti peritoneoskopidiare dan nyeri perut. Pasien serupa ini mungkin menderita dapat menjadi alternatif diagnosis untuk peritonitis tuberkulosis, karsinomatosis peritoneal, kolesistitis dankolitis ulserativa dan dapat didiagnosis secara pasti dengan infeksi rongga pelvis. Laparatomi bermanfaat pada penyakit yang masih dapat diobati, seperti abses lokal,sigmoidoskopi atau kolonoskopi. limfoma atau penyakit autoimun yang terjadi di abdomen.Pemeriksaan lain yang dikenal dengan ERCP atau Terapl Ad Juvantlus Usaha untuk mengatasi \"demam belum terdiagnosis\"endoscopic retrograde choledocho pancreatography, dengan terapi ad juvantius hanya dapat dibenarkan dalam instansi rujukan di mana tidak lagi dapat ditempuh jalanakan dapat memberi informasi yang lengkap mengenai lain untuk memperoleh kepastian diagnosis.kandung empedu, saluran empedu dan pankreas dengan Prinsip pelaksanaannya adalah bahwa obat yang digunakan harus berdasarkan suatu indikasi yang kuatcara memasukkan cairan kontras dalam ampula Vateri. sesuai pengalaman setempat dan harus bersifat spesifik. Cara pemakaian kombinasi antibiotika berspektrum luasELEKTROKARDIOGRAFI tidak dapat dibenarkan mengingat bahwa penyebabnya \"demam belum terdiagnosis\" terbanyak bukan karenaPemeriksaan ini sebenarnya kurang bermanfaat pada pasien infeksi bakterial dan potensial dapat menyebabkan efekdemam tetapi khususnya di Indonesia mungkin dapat samping atau super infeksi yang tidak diinginkan. Keadaanmelengkapi diagnosis pada pasien tersangka demam tifoid. di mana diizinkan pemakaian terapi ad juvantibus antaraDilaporkan bahwa pada sepertiga dari pasien dengan lain: kloramfenikol untuk persangkaan demam tifoid, obatpenyakit ini dapat ditemukan kelainan EKG. antituberkulosis untuk persangkaan tuberkulosis, aspirin untuk demam reumatik, antikoagulansia untuk emboliBIOPSI paru dan kortikosteroid untuk lupus eritematosus sistemik atau reumatoid artritis.Peran biopsi dalam menentukan penyebab \"demam belumterdiagnosis\" sangat besar dan dapat dilaksanakan di manafasilitas penunjang medis yang modern tidak tersedia.Pemeriksaan biopsi kelenjar yang membesar atau massatumor yang jelas dan mudah dicapai harus dilakukan. Hal

538 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSID E M A M OBAT {DRUG FEVER)Diperkirakan bahwa efek samping pangobatan berupademam obat terjadi pada 3-5% dari seluruh reaksi obatyang dilaporkan. Obat yang mengakibatkan demamdapat dikelompokkan menjadi ; 1) obat yang seringmengakibatkan demam, 2) obat yang kadang-kadangdapat mengakibatkan demam dan 3) obat yang secarainsidentil sekali dapat mengakibatkan demam. Salahsatu ciri demam obat adalah bahwa demam akan timbultidak lama setelah pasien mulai dengan pengobatan. Tipedemam obat dapat berupa remitan, intermiten, hektikatau kontinu. Demam dengan cepat menghilang bilapengobatan dihentikan dan merupakan sebuah tandapatognomonis untuk demam ini. Berbagai mekanismedapat mendasari demam obat ini yang paling umumadalah karena reaksi imunologis.DEMAM DIBUAT-BUATKadang seorang pasien dengan sengaja berusaha denganberbagai cara agar suhu badan yang akan dicatat lebihtinggi daripada suhu badan sesungguhnya. Keadaansuhu badan yang sengaja dibuat lebih tinggi ini dikenalsebagai demam faktisius {factitious fever). Bila didugabahwa s e s e o r a n g , b e r p u r a - p u r a d e m a m {malinger)maka sewaktu dilakukan pencatatan suhu badan harusdiawasi dengan ketat. Dalam keadaan terpaksa, dapatdilakukan pengukuran suhu rutin yang biasanya tidakdapat dimanipulasi. Pasien bisa jadi memerlukan bantuan dokter ahli jiwadan keadaan ini perlu disingkirkan dahulu supaya tidaksla-sia mencari penyebab demam melalui pemeriksaanpenunjang yang ada.REFERENSIDe Kleijn E M H A , Konockaert D C , Vander Meer JWM. Editorial F U O : anew definiton and proposal for diagnostic work-up. Eur J. Int. Med 2000;11:1-3Fauci A S dkk. Harrison's Manual of Internal Medicine. 17th ed. 2009. p.l99.Gill G V , Beeching NJ. Febrile presentation in lecture notes on tropical medicine. 5th edition. Blackwell: 2004. p. 26-31.Nelwan R H H . Sistemik menegakkan penyebab demam. Dalam : Suharti dan Iwan Darmansjah (eds), Naskah Lengkap Simposium Penatalaksanaan Demam, 1981.p.33-52.

72DEMAM BERDARAH DENGUE Suhendro, Leonard Nainggolan, Khie Chen, Herdiman T. PohanPENDAHULUAN EPIDEMIOLOGIDemam dengue (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia{dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi Tenggara, Pasifik barat dan Karibia. Indonesia merupakanyang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayahklinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernahdiatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 peryang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitashematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% padaSindrom renjatan dengue {dengue shock syndrome) adalah tahun 1999.demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A.ETIOLOGI albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempatDemam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi airoleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungankeluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan air lainnya).diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggaldengan berat molekul 4x106. Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue yaitu: 1). Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit,dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor daridengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe satu tempat ke tempat lain; 2). pejamu : terdapatnyaditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparanserotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; 3). lingkungan :dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.encephalitis dan West Nile virus. PATOGENESIS Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasipada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hinggakelelawar dan primata. Survei epidemilogi pada hewan saat ini masih diperdebatkan.ternak didapatkan antibodi terhadap virus dengue padahewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada artropoda Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yangmenunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalamgenus Aedes {Stegomyia) dan Toxorhynchites. terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue. 539

540 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI infeksi dengue sekunder heterolog .I Replikasi virus respons antibodi anamnestik kompleks virus-antibodi I 1Agregasi trombosit Aktivasi Aktivasi komplemen Pelepasan faktor ^ Plasmin fungsi trombosit III platelet Faktor H a g e m a n — • Anafilatoksin yang terj^ativasi Pembersihan trombosit oleh sistem retikulo endotelia Konsumtif Kinin I ^ i4 Trombositopenia ^ paktor pi'mbekuan Klni Permeabilitas vaskular daj-ah FDPt Berlebihan Syok FDP = fibrin degradarion product, produk degradasi fibrin Gambar 1. Hipotesis secondary heterologous infection (Sumber: Suvatt 1977-dikutip dari Sumarmo) Respons imun yang diketahui berperan dalam J-helper dan T-sitotoksik sehingga diproduksi limfokin danpatogenesis DBD adalah: a), respons humoral berupa interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasipembentukan antibodi yang berperan dalam proses monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasinetralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan seperti TNF-a, I L - 1 , PAF {platelet activating factor), IL-6sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsivirus dengue berperan dalam mempercepat replikasi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatanvirus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibody dependent enhancement {ADE); b). limfosit T baik antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoranJ-helper (CD4) dan T- sitotoksik (CDS) berperan dalam plasma.respon imun selular terhadap virus dengue. DiferensiasiT/?e/per yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melaluiIL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, mekanisme: 1). Supresi sumsum tulang, 2). destruksi danIL-5, IL-6 dan IL-10; c). monosit dan makrofag berperan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsumdalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkanNamun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan keadaan hiposelular dan supresi megakariosit. Setelahreplikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; d). selain keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatanitu aktivasi komplemen oleh kompleks imun meyebabkan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis.terbentuknya C3a dan C5a. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesissecondary heterologous infection yang menyatakan bahwa sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaanDHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melaluidengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi virusamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi dengue, konsumsi trombosit selama proses koagulopatikompleks imun yang tinggi. dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, Kurane dan Ennis pada tahun 1994 merangkum peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yangpendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan bahwa merupakan petanda degranulasi trombosit.infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yangmemfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virussehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel.makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati

DEMAM BERDARAH DENGUE 541Platelet Antibodies Monocytes T Lymphocytes Endothelial complement macrophages cell \" OO Class I FcRg Class Ho oo \ */ Mo IFNy, T ' CD4 C 4 -^Z «^ Mo 3 • DV 0^ Y • Mo ^ ' ..^y^^L.-) T^ Endothelial I7\ cells Complement °\"\"c^4^ol>r\"°^ S activation Platelet °vactivationPlatelet activating C3a C5a TNFa,IL-l, PAF IL-2 TNF a , IL-1, PAF factor (PAF) IL-6, histamine TNF a, IL-6, IFN y IL-6 ^^Vascular endothelial cells^^ Capillary leak syndrome Dengue hemorrahagic feverGambar 2. Imunopatogenesis demam berdarah dengue (Sumber: Gubler DJ, 1997)konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan DIAGNOSISIV. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadimelalui aktivasi jalur ekstrinsik {tissue factor pathway). LaboratoriumJalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor XIanamun tidak melalui aktivasi kontak {kalikrein Cl-inhibitor Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapiscomplex). pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlahGAMBARAN KLINIS trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru.Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifatasimtomatik, atau dapat berupa demam yang tidak khas, Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virusdemam dengue, demam bedarah dengue atau sindrom dengue {cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNAsyok dengue (SSD) dan sindrom dengue diperluas. dengue dengan teknik RT-PCR {Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang Pada umumnya pasien mengalami fase demam lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanyaselama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total,hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan IgM maupun IgG.-lebih banyaktetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain:mendapat pengobatan adekuat. leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45 % dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >

542 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Infeksi virus dengue I ^ 1 Asimptomatik Simptomatik r Demam yang Sindrom demam Sindrom demam tidak spesifik dengue dengue I ' 1• ' tanpa perdarahan perdarahan Tanpa syok Sindrom syok abnormal dengue I\ I Demam dengue Demam berdarah • dengue Gambar 3. Manifestasi klinis infeksi virus dengue (Sumber: Monograph on Dengue/Dengue Haemorrahgic fever, WHO 1993) 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok antigen NS1 berkisar 63% - 93,4% dengan spesifisitas akan meningkat. 1 0 0 % s a m a t i n g g i n y a d e n g a n s p e s i f i s i t a s gold• trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada sfondord kultur virus. Hasil negatif antigen NS1 tidak hari ke 3-8. menyingkirkan adanya infeksi virus dengue. Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit > 20% dari Pemeriksaan Radiologis hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada demam. hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua• hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat darah. pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas• SGOT/SGPT dapat meningkat. seperti: nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.• ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi Demam Dengue (DD) probable dengue. Merupakan ginjal. penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: cairan. golongan darah dan cross match (uji cocok serasi): bila Nyeri kepala. akan diberikan transfusi darah atau komponen darah. Nyeri retro-orbital. imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG Mialgia terhadap dengue. Artralgia. IgM: terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai Ruam kulit. minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada positif). hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi Leukopenia.(leuko < 5000) hari ke-2. • Trombosit < 150.000 Uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada hari Hematokrit naik 5-10% pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. Dan pemeriksaan serologi dengue positif; atau NS 1 : antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada hari pertama sampai hari ke delapan. Sensitivitas lokasi dan waktu yang sama.

DEMAM BERDARAH DENGUE 543Demam Berdarah Dengue (DBD). Berdasarkan kriteria DERAJAT PENYAKIT INFEKSI VIRUS DENGUEWHO 1 9 9 7 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi : Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue, perlu diketahui klasifikasi derajat penyakit seperti Demam atau riwayat demam akut, antara 2 - 7 hari, tertera pada tabel 1 . biasanya bifasik. terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan PENATALAKSANAAN berikut: Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, Uji bendung positif. prinsip utama adalah terapi suportif Dengan terapi Petekie, ekimosis, atau purpura. suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam lain. penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap Hematemesis atau melena. dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul). tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan (kebocoran plasma) sebagai berikut: hemokonsentrasi secara bermakna. Peningkatan hematokrit > 2 0 % dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia Penurunan hematokrit > 2 0 % setelah mendapat (PAPDI) bersama dengan Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas sebelumnya. Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protokol Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan atau hipoproteinemia. kriteria: Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan penatalaksanaan yang tepat dengan rancanganutama antara DD dan DBD adalah ditemukan kebocoran tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi.plasma pada DBD. praktis dalam pelaksanaannya. mempertimbangkan cost effectiveness.Diagnosis BandingDiagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana Protokol ini terbagi dalam 5 kategori :terdapat kesesuaian klinis dengan demam tifoid, campak,influenza, chikungunya dan leptospirosis. Protokol 1 (Gambar 4)Sindrom Syok Dengue (SSD). Seluruh kriteria di atas Penanganan Tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syokuntuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasinadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun ( < 2 0 Protokol 2 (Gambar 5)mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruangdingin dan lembab serta gelisah. rawatTabel 1. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus DengueDD/DBD Derajat* Gejala Laboratorium . . . . . . . Leukopenia, Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit ,. , Serologi DengueDD , , , . trombositopenia, tidak ditemukan kepala, nyen retro-orbital, mialgia, artralgia , Positif bukti kebocoran plasmar.„r. • ^ •. ^ u •u • x Trombositopenia (<100.000/MI),DBD I Gejala di atas ditambah uji bendung positif II bukti ada kebocoran plasma III Gejala di atas d i t a m b a h p e r d a r a h a n Trombositopenia (< 10O.OOO/pl), spontan bukti ada kebocoran plasma Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi Trombositopenia ( < 1 0 0 . 0 0 0 / M I ) , (kulit dingin dan lembab serta gelisah) bukti ada kebocoran plasma Syok berat disertai dengan tekanan darah dan Trombositopenia (< 1 0 0 . 0 0 0 / | j l ) ,DBD IV nadi tidak terukur bukti ada kebocoran plasma* DBD derajat III dan I V juga disebut sindrom syok dengue (SSD)

544 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Keluhan DBD (Kriteria WHO 1997) Hb, Ht Hb, Ht normal Hb, Ht normal Hb, Ht meningkat trombo normal trombo 100.000 - 150.000 trombo < 100.000 trombo normal/turun Observasi Observasi Rawat Rawat Rawat jalan Rawat jalan Periksa Hb, Ht Periksa Hb, Ht Leuko,trombo/24 jam Leuko, trombo/24 jam Gambar 4. Observasi dan pemberian cairan suspek DBD dewasa tanpa renjatan di Unit Gawat Darurat Suspek DBD Perdarahan spontan dan masif (-) Syok (-) - Hb, Ht normal - Hb, Ht meningkat 10-20% - Hb, Ht meningkat > 20% - Tromb < 100.000 - Tromb < 100.000 - Infus kristaloid* - Tromb < 100.000 — - Hb, Ht, tromb tiap 24 jam* Protokol pemberian cairan - Infus kristaloid* DBD dengan Ht meningkat > 20% - Hb, Ht, tromb tiap 12 jam*' * Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan: Sesuai rumus 1500 + 20 x (berat badan dalam kg - 20) Contoh volume rumatan untuk berat badan 55 kg: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml (Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guideline for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 67) ** Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalanan penyakit dan kondisi klinis Gambar 5. Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa di ruang rawatProtokol 3 (Gambar 6) Protokol 1. Penanganan Tersangka (Probable) DBDPenatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit Dewasa Tanpa Syok> 20 % Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DBDProtokol 4 (Gambar 7) atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan jugaPenatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat.dewasa Seseorang yang tersangka menderita DBD UnitProtokol 5 (Gambar 8) Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb),Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada dewasa hematokrit (Ht), dan trombosit, bila :

DEMAM BERDARAH DENGUE 545 > 5% defisit cairan Terapi awal cairan intravena kristaloid_6:irnl/kg/jam Evaluasi 3-4 jam PERBAIKAN TIDAK MEMBAIKHt dan frekuensi nadi turun, Ht nadi meningkat tekanan darah menurun < 20 mmHg tekanan darah membaik, produksi urin menurun produksi urin meningkat TANDA VFTAL DAN Infus kristaloid I HEMATOKRIT 10 ml/kg/jam MEMBURUK Kurangi infus kristaloid 5 ml/kg/jam PERBAIKANKurangi infus Infus kristaloid kristaloid 15 ml/kg/jam3 ml/kg/jam PERBAIKAN KONDISI MEMBURUK Tanda syok Terapi cairandihentikan 24-48 jam Tatalaksana sesuai protokol syok dan PERBAIKAN perdarahanGambar 6. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20% KASUS DBD: Perdarahan spontan dan masif:- Epitaksis tidak terkendali - Hematemesis melena - Perdarahan otak Syok (-) i Hb, Ht, trombo, leuko, pemeriksaan hemostasis (KID) Golongan darah, uji cocok serasi KID (+) KID (-) Transfusi komponen darah: Transfusi komponen darah: * PRC (Hb<10 g/dL) *PRC (Hb<10 g/dL) * FFP * FFP * TC (T romb. < 100.000) * TC (T romb. < 100.000) ** Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip * Pemantauan Hb, Ht,Tromb. tiap 4-6 jam* Pemantauan Hb, Ht,Tromb. tiap 4-6 jam * Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam * Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian kemudianCek APTT tiap hari, target 1,5 - 2,5 kali kontrolGambar 7. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

546 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Penatalaksanaan sindrom renjatan dengue - Kristaloid.guyur 10-20ml/kg BB 20-30 menit - 0 2 2-4 l/menit - AGD, Hb, Ht elektrolit, Ur, Kr. gol. Darah Perbaikan T Tetap syok # Kristaloid Kristaloid 7 ml/kgBB/jam guyur 20-30 ml/kgBB 20-30 menit Tetap syok ^ Perbaikan Tanda vital/Ht menurun Ht/j ^Kristaloid Kembali Koloid 10-20 ml/KgBB Transfunsi darah segar 10 5 ml/kgBB/jam ke awal tetes cepat 10-15 menit ml/kgBB dapat diulang sesuai kebutuhan Perbaikan Tetap syok Perbaikan, Koloid (hingga maksima 30 ml/kgBB ^Kristaloid 3 ml/kgBB/jam ^^^^^ Perbaikan ^Tetap syok Pasang PVC I 24-48 jam setelah Koreksi ganguan Hipovelemik Normovelemik syok teratasi, tanda asam basa, elektrolit, Keistaloid dipatau Tetap syok, vital/Ht stabil hipoglikemia, anemia, 10-15 menit diuresis cukup KID, infeksi sekunder Koreksi ganguan Perbaikan asam basa, elektrolit, Stop infus t V bertahap vasopresor hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder Perbaikan I Kombinasi - Inotropik koloid kristaloid — - Vasopresor - Afterload Gambar 8. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara masif dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan 100.000 - 150.000, pasien dapat dipulangkan dengan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini : anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksaan rumus berikut: Hb, Ht Lekosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit 1500 + {20 x ( B B dalam kg - 20)} Gawat Darurat. Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan Contoh volume rumatan untuk BB 55 kg: 1500 + {20 X untuk dirawat. (55-20)}=2200 ml. Setelah pemberian cairan dilakukan Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam: juga dianjurkan untuk dirawat. Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus di atasDewasa di Ruang Rawat tetapi pemantauan Hb, Ht trombo dilakukan tiap 12 jam.Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%.

DEMAM BERDARAH DENGUE 547Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. TransfusiPeningkatan Ht > 20% trombosit hanya diberikan pada pasien DBD denganMeningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombositmengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini < 100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikaninfus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien Protokol 5. Tatalaksana Sindrom Syok Denguekemudian dipantau setelah 3-4 j a m pemberian cairan. pada DewasaBila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda Bila kita berhadapan dengan Sindrom Syok Denguehematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah (SSD) maka hal pertama yang harus diingat adalahstabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itudikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segeradilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap dilakukan. Angka kematian sindrom syok dengue sepuluhmenunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tampadikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantauan renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatankeadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat penderita DBD mendapatkan pertolongan/pengobatan,dihentikan 24-48 jam kemudian. penatalaksanaan yang tidak tepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat.ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yangditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan Pada kasus SSD cairan kristaloid adalah pilihannadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderitakita harus menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/ juga diberikan oksigen 2-4 liter/menit. Pemeriksaan-kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaankembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka darah perifer lengkap (DPL), hemostasis, analisis gasjumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam tetapi darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureumbila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah dan kreatinin.caira infus dinaikan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan biladalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyakdan didapatkan tanda-tanda syok maka pasien ditangani 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Bilasesuai dengan protokol tatalaksana sindrom syok dengue renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan darahpada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian sistolik 100 mmHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg,cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal. frekuensi nadi kurang dari 100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidakProtokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pucat serta diuresis 0,5-lml/kgBB/jam) jumlah cairanpada DBD Dewasa dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60-Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD 120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadidewasa adalah: perdarahan hidung/ epistaksis yang tidak 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60-120 menit kemudianterkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 3 ml/kgBB/perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau jam. Bila 24-48 jam setelah renjatan teratasi tanda-tandahematoskesia), perdarahan saluran kencing (hematuria), vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup makaperdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena jikajumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam. Pada reabsorpsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasikeadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairancairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. infus terus diberikan maka keadaan hipervolemi, edemaPemeriksaan tekanan darah, nadi, pernapasan dan jumlah paru atau gagal jantung dapat terjadi).urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb,Ht, dan trombosis serta hemostasis harus segera dilakukan Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatandan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang berulang harus dilakukan terutama dalam waktu 48setiap 4-6 jam. jam pertama sejak terjadi renjatan (karena selain proses patogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetap dalamlaboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskular pembuluh darah setelah 1 jam saat pemberian). Olehdiseminata (KID). Transfusi komponen darah diberikan karena untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasisesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital yaitufaktor-faktor pembekuan (PT dan aPTTyang memanjang). status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung dan napas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah

hipokondrium kanan dan epigastrik, serta jumlah diuresis. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000. p. 51-8.Diuresis diusahakan 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan kadar Zulkarnain I. Penatalaksanaan demam berdarah dengue padahemoglobin, hematokrit, dan jumlah trombosit dapatdipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit. dewasa di RSCM. In : Hadinegoro SR, Demam berdarah dengue. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata Universitas Indonesia. 1999.p. 150-66.renjatan belum teratasi, maka pemberian cairan kristaloid WHO-Searo-2011dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kgBB, dan kemudiandievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belumteratasi, maka perhatikan nilai hematokrit. Bila nilaihematokrit meningkat berarti perembesan plasma masihberlangsung maka pemberian cairan koloid merupakanpilihan, tetapi bila nilai hematokrit menurun, berarti terjadiperdarahan (internal bleeding) maka pada penderitadiberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapatdiulang sesuai kebutuhan. Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kitaharus mengetahui sifat-sifat cairan tersebut. Pemberiankoloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan cepat10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bilakeadaan tetap belum teratasi maka untuk memantaukecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter venasentral, dan pemberian koloid dapat ditambah hinggajumlah maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5 m/hari)dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH20.Bila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikandan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa,elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder. Bilatekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan targettetapi renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikanobat inotropik/vasopresor.REFERENSIDepkes RI. Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana pelayanan kesehatan. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2005.Gubler DJ. Kuno G. Dengue and dengue hemorrhagic fever. New York: C A B International 1997.Hendarwanto. Dengue. In : Noer HMS, Waspadji S. Rachman M, et al. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI1996. p.417-26.Nimmannitya S. Dengue and dengue hemorrhagic fever. In: Cook GC. Manson's Tropical Diseases. London: WB Saunders Co. 1996. p.721-9.Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever: disorders of hemostasis. Proceeding International Congrees of Hematology, Asia-Pacific Division; 1999 Oct 24-28; Bangkok, Thailand.Suharti C . Dengue Hemorrhagic Fever in Indonesia: role of cytokine in plasma leakeage, coagulation and fibrinolysis. Nijmegen: Nijmegen University Press 2001.Thonghcharoen P. Monograph on dengue/dengue haemorrhagic fever. New Delhi: World Health Organization-Regional Office South East Asia. 1993.Widodo D. Sindrom renjatan dengue pada orang dewasa. In: Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Penyakit Dalam, Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Penyakit Dalam 548

73DEMAM TIFOID Djoko WidodoPENDAHULUAN PATOGENESISDemam tifoid masih merupal<an penyakit endemik M a s u k n y a k u m a n Salmonella typhi (S. typhi) d a ndi Indonesia. Penyakit ini mudah menular dan dapat Salmonella paratyphi (S. paratyphi) ke dalam tubuhmenyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi.wabah. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembangEPIDEMIOLOGI biak. Bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menembus sel-sel epitelSejak awal abad ke-20, insidens demam tifid menurun di (terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propia. DiUSA dan Eropa. Hal ini dikarenakan ketersediaan air bersih lamina propia kuman berkembang biak dan difagositdan sistem pembuangan yang baik. dan ini belum dimiliki oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kumanoleh sebagian besar negara berkembang. dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal Insidens demam tifoid yangtergolong tinggi terjadi dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika.di wilayah Asia Tengah, Asia Selatan, Asia Tenggara, dan Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapatkemungkinan Afrika Selatan (Insidens >100 kasus per di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah100.000 populasi per tahun). Insidents demam tifoid yang (mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik)tergolong sedang (10-100 kasus per 100.000 populasi dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuhper tahun) berada diwilayah A f r i k a , A m e r i k a Latin, terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kumandan Oceania (kecuali Australia dan SelandiaBaru); meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembangserta yang termasuk rendah (<10 kasusper 100.000 biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masukpopulasi per tahun) di bagian dunia lainnya. ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala Di Indonesia, insidens demam tifoid banyak dijumpai penyakit infeksi sistemik.pada populasi yang berusia 3-19 tahun. Kejadian demamtifoid di Indonesia juga berkaitan dengan rumah tangga. Kuman dapat masuk ke dalam kandung empedu,yaitu adanya anggota keluarga dengan riwayat terkena berkembang biak, dan bersama cairan empedudemam tifoid, tidak adanya sabun untuk mencuci tangan. diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus.menggunakan piring yang sama untuk makan. dan tidak Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagiantersedianya tempat buang air besar dalam rumah. masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, karena makrofag yang Ditjen Bina Upaya Kesehatan Masyarakat Departemen telah teraktivasi, hiperaktif; maka saat fagositosis kumankesehatan RI tahun 2 0 1 0 , melaporkan demam tifoid Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasimenempati urutan ke-3 dari 10 pola penyakit terbanyak yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasipada pasien rawat inap di rumah sakit di Indonesia (41.081 sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala,kasus) 549

550 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI (anan -/sam lambung- Usus Salmonela . tamlnj berkembang^ Stmortella hRuesmpoornasl immuuknottsaas biak (IgA) kurang baik ~—3 •:3 PIek peyeri illeum distal Berkemb»ng Lamina propia i KGB mesenterika t Dukt. torasikus ^Sirkuiasidaram Seluruh organ RE Meninggalkan Asimptomatik terutama hati, limpan distal sel fagosit Sirkulasi darah Berkembang biak \" T j j ^ fagosit (bakteriemi II) di ekstraselular organ atau sinusoid Tanda gejala sistemik r Hati Kandung empedu Hiperaktif Makrofag Berkembang biak sudah teraktivasi menembus usus lagi Lumen usus reaksi seperti semula Melepas sitokin Rx. Hipersensitivitas Akumulasi reaksi inflamasi tipe lambat mononuklear sistemik di radang usus Feses Gejala-gejala Hiperplasi X . Reaksi hiperplasia pIek peyeri nekrosis Erosi pemb. darah Perdarahan saluran cerna Proses berjalan terus Menembus lap • Perporasi mukosa dan otot Gambar 1. Patofisiologi demam tifoid

DEMAM TIFOID 551sakit perut, gangguan vaskular, mental, dan koagulasi. normal atau leukositosis. Leukositosis dapat terjadi Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan walaupun tanpa disertai infeksi sekunder. Selain itu pula dapat ditemukan anemia ringan dan trombositopenia.reaksi hiperplasia j a r i n g a n (S. typhi intra m a k r o f a g Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat terjadimenginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, aneosinofilia maupun limfopenia. Laju endap darah padahiperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan demam tifoid dapat meningkat.saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darahsekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akandan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOTdinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus.berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapatmengakibatkan perforasi. Pemeriksaan lain yang rutin dilakukan adalah uji Widal dan kultur salmonella shigella. Sampai sekarang, Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kultur masih menjadi standar baku dalam penegakkankapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti diagnostik. Selain uji widal, terdapat beberapa metodegangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, pemeriksaan serologi lain yang dapat dilakukan dengandan gangguan organ lainnya. cepat dan mudah serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dari antara lain pemeriksaan serologi IgM/IgGGAMBARAN KLINIS salmonella.Penegakan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat Uji Widalagar bisa diberikan terapi yang tepat dan meminimalkan Uji Widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadapkomplikasi. Pengetahuan gambaran klinis penyakit ini kuman S. typhi. Pada uji Widal terjadi suatu reaksisangat penting untuk membantu mendeteksi secara dini. aglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan antibodiWalaupun pada kasus tertentu dibutuhkan pemeriksaan yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada ujitambahan untuk membantu menegakkan diagnosis. Widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk Masa inkubasi demam tifoid berlangsung antara 10- menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita14 hari. Gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi tersangka demam tifoid yaitu: a). Aglutinin O (dari tubuhdari ringan sampai dengan berat, dari asimtomatik hingga kuman), b). Aglutinin H (flagela kuman), dan c). Aglutiningambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga Vi (simpai kuman).kematian. Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakinditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksiinfeksi akut lain yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri kuman ini.otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare,perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis. Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhirPada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan minggu pertama demam, kemudian meningkat secarameningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan cepat dan mencapai puncak pada minggu ke-empat, danterutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akutkedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti denganbradikardia relatif (bradikardia relatif adalah peningkatan aglutinin H. Pada orang yang telah sembuh aglutininsuhu 1°C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali per O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkanmenit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan aglutinin H menetap lebih lama antara 9-12 bulan. Olehujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, karena itu uji Widal bukan untuk menentukan kesembuhanmeteroismus, gangguan mental berupa somnolen, sopor, penyakit.koma, delirium, atau psikosis. Roseolaejarang ditemukanpada orang Indonesia. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji Widal yaitu:1). Pengobatan dini dengan antibiotik, 2). GangguanPEMERIKSAAN LABORATORIUM pembentukan antibodi, dan pemberian kortikosteroid, 3). Waktu pengambilan darah, 4). Daerah endemik atau non-Pemeriksaan Rutin endemik, 5). Riwayat vaksinasi, 6). Reaksi anamnestik, yaituWalaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demamditemukan leukopenia, dapat pula terjadi kadar leukosit tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi, 7). Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi silang, dan strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen.

552 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI Saat ini belunn ada kesamaan pendapat mengenai House dkk, 2001 dan Gasem MH dkk, 2002 menelitititer aglutinin yang bermakna diagnostik untuk demam mengenai penggunaan uji ini dibandingkan dengantifoid. Batas titer yang sering dipakai hanya kesepakatan pemeriksaan kultur darah di Indonesia dan melaporkansaja, hanya berlaku setempat dan batas ini bahkan dapat sensitivitas sebesar 65-77% dan spesifisitas sebesar 95-berbeda di berbagai laboratorium setempat. 100%. Pemeriksaan ini mudah dan cepat (dalam 1 hari) dilakukan tanpa peralatan khusus apapun, namun akurasiUji Typhidot hasil didapatkan bila pemeriksaan dilakukan 1 mingguUji typhidot dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang setelah timbulnya gejala.terdapat pada protein membran luar Salmonella typhi.Hasil positif pada uji typhidot didapatkan 2-3 hari setelah Kultur Darahinfeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid,IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi seberat 50 kD, yang akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demamterdapat pada strip nitroselulosa. tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal seperti berikut: 1). Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien Didapatkan sensitivitas uji ini sebesar 98%, spesifisitas sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik,sebesar 76.6% dan efisiensi uji sebesar 84% pada penelitian pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat danyang dilakukan oleh Gopalakhrisnan dkk (2002) yang hasil mungkin negatif; 2). Volume darah yang kurangdilakukan pada 144 kasus demam tifoid. Pada penelitian (diperlukan kurang lebih 5 cc darah). Bila darah yang dibiaklain yang dilakukan oleh Olsen dkk, didapatkan sensitifitas terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif Darah yang diambildan spesfisitas uji ini hampir sama dengan uji Tubex yaitu sebaiknya secara bedside langsung dimasukkan ke dalam79% dan 89% dengan 78% dan 89%. media cair empedu (oxgall) untuk pertumbuhan kuman; 3). Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan Pada kasus reinfeksi, respons imun sekunder (IgG) antibodi dalam darah pasien. Antibodi (aglutinin) ini dapatteraktivasi secara berlebihan sehingga IgM sulit terdeteksi. menekan bakteremia hingga biakan darah dapat negatif;IgG dapat bertahan sampai 2 tahun sehingga pendeteksian 4). Waktu pengambilan darah setelah minggu pertama,IgG saja tidak dapat digunakan untuk membedakan antara pada saat aglutinin semakin meningkat.infeksi akut dengan kasus reinfeksi atau konvalesen padakasus infeksi primer. Untuk mengatasi masalah tersebut, uji PENATALAKSANAANini kemudian dimodifikasi dengan menginaktivasi total IgGpada sampel serum. Uji ini, yang dikenal dengan nama uji Sampai saat ini trilogi penatalaksanaan demam tifoid,Typhidot-M, memungkinkan ikatan antara antigen dengan adalah:IgM spesifik yang ada pada serum pasien. Studi evaluasiyang dilakukan oleh Khoo KE dkk pada tahun 1997 terhadap Istirahat dan perawatan, dengan tujuan mencegahuji Typhidot-M menunjukkan bahwa uji ini bahkan lebih komplikasi dan mempercepat penyembuhansensitif (sensitivitas mencapai 100%) dan lebih cepat (3 jam)dilakukan bila dibandingkan dengan kultur. Diet dan terapi penunjang (sfmtomatik dan suportif), dengan tujuan mengembalikan rasa nyaman danUji IgM Dipstick kesehatan pasien secara optimal.Uji ini secara khusus mendeteksi antibodi IgM spesifikt e r h a d a p S. typhi pada spesimen serum atau whole Pemberian antimikroba, dengan tujuan menghentikanblood. Uji ini menggunakan strip yang mengandung dan mencegah penyebaran kumanantigen lipopolisakarida (LPS) S. typhoid dan anti IgM(sebagai kontrol), reagen deteksi yang mengandung Istirahat dan perawatan. Tirah baring dan perawatanantibodi anti IgM yang dilekati dengan lateks pewarna, profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirahcairan m e m b a s a h i strip s e b e l u m diinkubasi d e n g a n baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat sepertireagen dan serum pasien, tabung uji. Komponen makan, minum, mandi, buang air kecil, dan buang air besarperlengkapan ini stabil untuk disimpan selama 2 tahun akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan.pada suhu 4-25° C di tempat kering tanpa paparan Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempatsinar matahari. Pemeriksaan dimulai dengan inkubasi tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisistrip pada larutan campuran reagen deteksi dan serum, pasien perlu diawasi untuk mencegah dekubitus danselama 3 jam pada suhu kamar. Setelah inkubasi, strip pneumonia ortostatik serta higiene perorangan tetapdibilas dengan air mengalir dan dikeringkan. Secara semi perlu diperhatikan dan dijaga.kuantitatif, diberikan penilaian terhadap garis uji denganmembandingkannya dengan reference strip. Garis kontrol Diet dan terapi penunjang. Diet merupakan hal yangharus terwarna dengan baik. cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit

DEMAM TIFOID 553demam tifoid, karena makanan yang kurang akan efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson, dosismenurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan yang dianjurkan adalah antara 3-4 gram dalamsemakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi dekstrosa 100 cc diberikan selama Vi j a m perinfuslama. sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari. Fluorokuinolon. Di masa lampau penderita demam tifoid diberi diet Golongan Fluorokuinolon. Golongan ini beberapabubur saring, kemudian ditingkatkan menjadi bubur jenis bahan sediaan dan aturan pemberiannya :kasar dan akhirnya diberikan nasi, yang perubahandiet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan Norfloksasin dosis 2 x 4 0 0 mg/hari selama 14 haripasien. Pemberian bubur saring tersebut ditujukan untuk Siprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selama 6menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna atau hariperforasi usus. Hal ini disebabkan ada pendapat bahwa Ofloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hariusus harus diistirahatkan. Beberapa peneliti menunjukkan Pefloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 haribahwa pemberian makan padat dini yaitu nasi dengan lauk Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 haripauk rendah selulosa (menghindari sementara sayuran Levofloksasin dosis 1 x 500 mg/hari selama 5 hariyang berserat) dapat diberikan dengan aman pada pasien • Azitromisin. Azitromisin 2x500 mg menunjukkandemam tifoid. bahwa penggunaan obat ini jika dibandingkan dengan fluorokuinolon, azitromisin secara signifikanPemberian antimikroba. Obat-obat antimikroba yang mengurangi kegagalan klinis dan durasi rawat inap,sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah terutama jika penelitian mengikutsertakan pulasebagai berikut: strain MDR (mu/f/ drug resistance) maupun NARST {Nalidixic Acid Resistant S.typhi). Jika dibandingkan Kloramfenikol. Di Indonesia kloramfenikol masih dengan seftriakson, penggunaan azitromisin dapat merupakan obat pilihan untuk mengobati demam mengurangi angka relaps. Azitromisin mampu tifoid. Dosis yang diberikan adalah 4 x 500 mg per menghasilkan konsentrasi dalam jaringan yang tinggi hari dapat diberikan secara per oral atau intravena. walaupun konsentrasi dalam darah cenderung rendah. Diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. Antibiotika akan terkonsentrasi di dalam sel, sehingga Penyuntikan intramuskular tidak dianjurkan oleh antibiotika ini menjadi ideal untuk digunakan dalam karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan pengobatan infeksi oleh S. typhi yang merupakan dan tempat suntikan terasa nyeri. Dari pengalaman kuman intraselular. Keuntungan lain adalah azitromisin penggunaan obat ini dapat menurunkan demam rata- tersedia dalam bentuk sediaan oral maupun suntikan rata 7,2 hari. Penulis lain menyebutkan penurunan intravena. demam dapat terjadi rata-rata setelah hari ke-5. Pada penelitian yang dilakukan selama 2002 hingga 2008 Kombinasi Obat Antibiotika oleh Moehario LH dkk didapatkan 90% kuman masih Kombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan hanya pada memiliki kepekaan terhadap antibiotik ini. keadaan tertentu saja antara lain toksik tifoid, peritonitis Tiamfenikol. Dosis dan efektivitas tiamfenikol pada atau perforasi, serta syok septik, yang pernah terbukti demam tifoid hampir sama dengan kloramfenikol, akan ditemukan 2 macam organisme dalam kultur darah selain tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan kuman Salmonella. terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan Kortikosteroid. Penggunaan steroid hanya diindikasikan dengan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol adalah 4 x pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok 500 mg, demam rata-rata menurun pada hari ke-5 septik dengan deksametason dosis 3 x 5 mg. sampai ke-6. Pengobatan Demam Tifoid pada Wanita Hamil Kotrimoksazol. Efektivitas obat ini dilaporkan hampir Kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ke-3 sama dengan kloramfenikol. Dosis untuk orang kehamilan karena dikhawatirkan dapat terjadi partus dewasa adalah 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung prematur, kematian fetus intrauterin, dan grey syndrome sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimetoprim) pada neonatus. Tiamfenikol tidak dianjurkan digunakan diberikan selama 2 minggu. pada trimester pertama kehamilan karena kemungkinan Ampisilin dan amoksisilin. Kemampuan obat ini efek teratogenik terhadap fetus pada manusia belum dapat untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan disingkirkan. Demikian juga obat golongan fluorokuinolon dengan kloramfenikol, dosis yang dianjurkan berkisar maupun kotrimoksazol tidak boleh digunakan untuk antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 mengobati demam tifoid. Obat yang dianjurkan adalah minggu. ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.• Sefalosporin Generasi Ketiga. Hingga saat ini golongan sefalosporin generasi ke-3 yang terbukti

554 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSITATA LAKSANA KOMPLIKASI ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-tanda ileus. Bising usus melemah pada 50% penderita dan pekak hatiSebagai suatu penyakit sistennik maka hampir semua organ terkadang tidak ditemukan karena adanya udara bebastubuh dapat diserang dan berbagai komplikasi serius di abdomen. Tanda-tanda perforasi lainnya adalah nadidapat terjadi. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi cepat, tekanan darah turun, dan bahkan dapat syok.pada demam tifoid yaitu : Leukositosis dengan pergeseran ke kiri dapat menyokong adanya perforasi. Komplikasi intestinal. Perdarahan, perforasi, ileus paralitik, dan pankreatitis Bila pada gambaran foto polos abdomen (BNO/3 Komplikasi ekstra-intestinal. posisi) ditemukan udara pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan, maka hal ini merupakan nilai yang Komplikasi kardiovaskular: gagal sirkulasi perifer, cukup menentukan terdapatnya perforasi usus pada miokarditis, tromboflebitis. demam tifoid. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan Komplikasi darah: anemia hemolitik, kejadian adalah perforasi adalah umur (biasanya berumur trombositopenia, KID, trombosis. 20-30 tahun), lama demam, modalitas pengobatan, Komplikasi paru: pneumonia, empiema, pleuritis. beratnya penyakit, dan mobilitas penderita. Komplikasi hepatobilier: hepatitis, kolesistitis. komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, Antibiotik diberikan secara selektif bukan hanya untuk perinefritis. mengobati kuman S. typhi tetapi juga untuk mengatasi komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, kuman yang bersifat fakultatif dan anaerobik. Umumnya spondilitis, artritis. diberikan antibiotik spektrum luas dengan kombinasi komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik. kloramfenikol dan ampisilin intravena. Untuk kontaminasi usus dapat diberikan gentamisin/metronidazol. CairanKOMPLIKASI INTESTINAL harus diberikan dalam jumlah yang cukup serta penderita dipuasakan dan dipasang nasogastric tube. Transfusi darahPerdarahan Intestinal dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah akibatPada plak Peyeri usus yang terinfeksi dapat terbentuk perdarahan intestinal.tukak/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadapsumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan KOMPLIKASI EKSTRA-INTESTINALmengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan.Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka Komplikasi Hematologiperforasi dapat terjadi. Selain karena faktor luka,perdarahan juga dapat terjadi karena gangguan Komplikasi hematologik berupa trombositopenia,koagulasi darah (KID) atau gabungan kedua faktor. hipofibrino-genemia, peningkatan prothrombin time,Sekitar 25% penderita demam tifoid dapat mengalami peningkatan partial thromboplastin time, peningkatanperdarahan minor yang tidak membutuhkan transfusi fibrin degradation products sampai koagulasi intravaskulardarah. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga penderita diseminata (KID) dapat ditemukan pada kebanyakan pasienmengalami syok. Secara klinis perdarahan akut darurat demam tifoid. Trombositopenia saja sering dijumpai, hal inibedah ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak mungkin terjadi karena menurunnya produksi trombosit di5 ml/kgBB/jam dengan faktor hemostatis dalam batas sumsum tulang selama proses infeksi atau meningkatnyanormal. Jika penanganan terlambat, mortalitas cukup destruksi trombosit di sistem retikuloendotelial. Obat-tinggi sekitar 10-32%, bahkan ada yang melaporkan obatan juga menyebabkan penurunan trombosit.sampai 80%. Bila transfusi yang diberikan tidak dapatmengimbangi perdarahan yang terjadi, maka tindakan Penyebab KID pada demam tifoid belumlah jelas.bedah perlu dipertimbangkan. Hal-hal yang sering dikemukakan adalah endotoksin mengaktifkan sistem koagulasi dan fibrinolisis. PelepasanPerforasi Usus kinin, prostaglandin dan histamin menyebabkanTerjadi pada sekitar 3% dari penderita yang dirawat. vasokonstriksi dan kerusakan endotel pembuluh darahBiasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula dan selanjutnya mengakibatkan perangsangan koagulasi;terjadi pada minggu pertama. Selain gejala umum yang )KID kompensata maupun dekompensata).biasa terjadi maka penderita demam tifoid denganperforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di Bila terjadi KID dekompensata dapat diberikandaerah kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar tranfusi darah, substitusi trombosit dan/atau faktor-faktor koagulasi bahkan heparin, meskipun ada pula yang tidak sependapat tentang manfaat pemberian heparin pada demam tifoid.

DEMAM TIFOID 555Hepatitis Tifosa peneliti disebut sebagai toksik tifoid, sedangkan penulisPembengkakan hati ringan sampai sedang dijumpai pada lainnya menyebutnya dengan demam tifoid berat, demam50% kasus dengan demam tifoid dan lebih banyak dijumpai tifoid ensefalopati, atau demam tifoid dengan toksemia.pada S. typhi daripada S. paratyphi. Untuk membedakanapakah hepatitis ini oleh karena tifoid, virus, malaria, atau Semua kasus toksik tifoid, dianggap sebagai sebagaiamuba maka perlu diperhatikan kelainan fisik, parameter demam tifoid berat, langsung diberikan. Pengobatanlaboratorium, dan bila perlu histopatologik hati. Pada kombinasi kloramfenikol 4 x 500 mg ditambah ampisilindemam tifoid kenaikan enzim transaminase tidak relevan 4 x 1 gram dan deksametason 3 x 5 mg.dengan kenaikan serum bilirubin (untuk membedakandengan hepatitis oleh karena virus). Hepatitis tifosa PENATALAKSANAAN PADA DEMAM TIFOIDdapat terjadi pada pasien dengan malnutrisi dan sistem (KARIER)imun yang kurang. Meskipun sangat jarang, komplikasihepatoensefalopati dapat terjadi. Kasus demam tifoid karier merupakan faktor risiko terjadinya outbreak demam tifoid. Pada daerah endemikPankreatitis Tifosa dan hiperendemik penyandang kuman S. typhi ini jauhMerupakan komplikasi yang bisa dijumpai pada demam lebih banyak serta sanitasi lingkungan dan sosial ekonomitifoid. Pankreatitis sendiri dapat disebabkan oleh mediator rendah semakin mempersulit usaha penanggulangannya.pro inflamasi, virus, bakteri, cacing, maupun zat-zat Angka kejadian demam tifoid di Indonesia sebesarfarmakologik. Pemeriksaan enzim amilase dan lipase 1000/100.000 populasi per tahun, insidens rata-rata 62%serta ultrasonografi/CT-Scor? dapat membantu diagnosis di Asia dan 35% di Afrika dengan mortalitas rendah 2-5%penyakit ini dengan akurat. dan sekitar 3% menjadi kasus karier. Di antara demam tifoid yang sembuh klinis, pada 20% di antaranya masih Penatalaksanaan pankreatitis tifosa sama seperti ditemukan kuman S. fyp/)/setelah 2 bulan dan 10% masihpenanganan pankreatitis pada umumnya; antibiotik yang ditemukan pada bulan ke 3 serta 3% masih ditemukandiberikan adalah antibiotik intravena seperti seftriakson setelah satu tahun. Kasus karier meningkat seiringatau kuinolon. peningkatan umur dan adanya penyakit kandung empedu, serta gangguan traktus urinarius.MiokarditisMiokarditis terjadi pada 1-5% penderita demam tifoid Definisi dan Manifestasi Tifoid Kariersedangkan kelainan elektrokardiografi dapat terjadi pada Definisi tifoid karier adalah seseorang yang kotorannya10-15% penderita. Pasien dengan miokarditis biasanya (feses atau urin) mengandung S. typhi setelah satu tahuntanpa gejala kardiovaskular atau dapat berupa keluhan pasca-demam tifoid, tanpa disertai gejala klinis. Kasussakit dada, gagal jantung kongestif, aritmia, atau syok tifoid dengan kuman S. typhi masih dapat ditemukan dikardiogenik. Sedangkan perikarditis sangat jarang terjadi. feses atau urin selama 2-3 bulan disebut karier pasca-Perubahan elektrokardiografi yang menetap disertai penyembuhan. Pada penelitian di Jakarta dilaporkanaritmia mempunyai prognosis yang buruk. Kelainan ini bahwa 16,18% (N = 68) kasus demam tifoid masihdisebabkan kerusakan miokardium oleh kuman S.typhi didapatkan kuman S. typhi pada kultur fesesnya.dan miokarditis sering sebagai penyebab kematian.Biasanya dijumpai pada pasien yang sakit berat pada Tifoid karier tidak menimbulkan gejala klinisinfeksi keadaan akut. (asimtomatik) dan 25% kasus menyangkal adanya riwayat sakit demam tifoid akut. Pada beberapa penelitianManifestasi Neuropsikiatrik/Toksik Tifoid dilaporkan pada tifoid karier sering disertai infeksi kronikManifestasi neuropsikiatrik dapat berupa delirium dengan traktus urinarius serta terdapat peningkatan risiko terjadinyaatau tanpa kejang, semi-koma atau koma, Parkinson rigidity/ karsinoma kandung empedu, karsinoma kolorektal,transient parkinsonism, sindrom otak akut, mioklonus karsinoma pankreas, karsinoma paru, dan keganasan digeneralisata, meningismus, skizofrenia sitotoksik, mania bagian organ atau jaringan lain. Peningkatan faktor risikoakut, hipomania, ensefalomielitis, meningitis, polineuritis tersebut berbeda bila dibandingkan dengan populasi pasca-perifer, sindrom Guillain-Barre, dan psikosis. ledakan kasus luar biasa demam tifoid, hal ini diduga faktor infeksi kronis sebagai faktor risiko terjadinya karsinoma dan Gejala demam tifoid diikuti suatu sindrom klinis bukan akibat infeksi tifoid akut.berupa gangguan atau penurunan kesadaran akut(kesadaran berkabut, apatis, delirium, somnolen, sopor, Proses patofisiologis dan patogenesis kasus tifoidatau koma) dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis karier belum jelas. Mekanisme pertahanan tubuhlainnya dan dalam pemeriksaan cairan otak masih dalam terhadap Salmonella typhi belum jelas. Imunitas selularbatas normal. Sindrom klinis seperti ini oleh beberapa diduga punya peran sangat penting. Hal ini dibuktikan

556 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIbahwa pada penderita sickle cell disease dan systemic Tabel 1. Pemberian Antibiotika pada Demam Tifoidlupus eritematosus (SLE) maupun penderita AIDS bila Karierterinfeksi Salmonella maka akan terjadi bakteremia yang Tanpa Disertai Kasus Kolelitiasisberat. Pada pemeriksaan inhibisi migrasi leukosit (LMI) Pilihan regimen terapi selama 3 bulandilaporkan terdapat penurunan respons reaktivitas selular 1. Ampisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kgterhadap Salmonella typhi, meskipun tidak ditemukanpenurunan imunitas selular dan humoral. Penelitian BB/harilainnya menyatakan bahwa tidak ada perbedaan bermakna 2. Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/pada sistem imunitas humoral dan selular serta responslimfosit terhadap Salmonella typhi antara pengidap tifoid kg BB/haridengan kontrol. Pemeriksaan respons imun berdasarkan 3. Trimetropin-sulfametoksasol 2 tablet/2 kali/hahserologi antibodi IgG dan IgM terhadap S. typhi antara Disertai Kasus Kolelitiasistifoid karier dibanding tifoid akut tidak berbeda bermakna. Kolesistektomi + regimen tersebut di atas selama 28 hari, kesembuhan 80% atau kolesistektomi + salah satu regimenDiagnosis Demam Tifoid Karier terapi di bawah iniDitegakkan atas dasar ditemukannya kuman Salmonella 1. Siprofloksasin 750 mg/2 kali/harityphi pada biakan feses atau pun urin pada seseorang 2. Norfloksasin 400 mg/2 kali/haritanpa tanda klinis infeksi atau pada seseorang setelah Disertai Infeksi Schistosoma Haematobium Pada Traktus1 tahun pasca-demam tifoid. Dinyatakan bukan demam Urinariustifoid karier bila setelah dilakukan biakan secara acak Pengobatan pada kasus ini harus dilakukan eradikasi S.serial minimal 6 kali pemeriksaan tidak ditemukan kuman HaematobiumS. typhi. 1. Prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal, atau 2. Metrifonat 7,5 10 mg/kgBB bila perlu diberikan 3 dosis, Sarana lain untuk menegakkan diagnosis adalahpemeriksaan serologi Vi, dilaporkan bahwa sensitivitas interval 2 minggu. Setelah eradikasi S. Haematobium75% dan spesifisitas 92% bila ditemukan kadar titer tersebut baru diberikan regimen terapi untuk tifoidantibodi Vi sebesar 160. Nolan CM dkk (1981) meneliti karier seperti di atas.tifoid karier beserta keluarganya, ditemukan titer 1:40sampai 1:2560 pada 7 kasus biakan positif S. typhi negara endemik dan hiperendemik sehingga merekasedangkan pada 37 kasus dengan kultur S. typhi negatif tidak takut lagi terserang tifoid saat berada di daerah36 kasus tidak ditemukan antibodi Vi, 1 kasus dengan kunjungan wisata.antibodi Vi positif 1:10. Preventif dan Kontrol PenularanPenatalaksanaan Demam Tifoid Karier Tindakan preventif sebagai upaya pencegahan penularanKesulitan eradikasi kasus karier berhubungan dengan ada dan peledakan kasus luar biasa (KLB) demam tifoidtidaknya batu empedu dan sikatrik kronik pada saluran mencakup banyak aspek, mulai dari segi kuman Salmonellaempedu. Kasus karier ini juga meningkat pada seseorang typhi sebagai agen penyakit dan faktor pejamu {host) sertayang terkena infeksi kronis saluran kencing, batu, striktur, faktor lingkungan.hidronefrosis, dan tuberkulosis maupun tumor di traktusurinarius. Oleh karena itulah insidens tifoid karier meningkat Secara garis besar ada 3 strategi pokok untukpada wanita maupun pada usia lanjut karena adanya faktor memutuskan transmisi tifoid, yaitu 1). Identifikasi dantersebut di atas. Penatalaksanaan tifoid karier dibedakan eradikasi Salmonella typhi baik pada kasus demam tifoidberdasarkan ada tidaknya penyulit yang dapat dilihat pada maupun kasus karier tifoid, 2). Pencegahan transmisitabel 1. langsung dari pasien terinfeksi S. typhi akut maupun karier, 3). Proteksi pada orang yang berisiko terinfeksi.PENCEGAHAN DEMAM TIFOID Identifikasi dan eradikasi S. Typhi pada pasien demamPencegahan demam tifoid melalui gerakan nasional sangat tifoid asimtomatik, karier, dan akut. Tindakan identifikasidiperlukan karena akan berdampak cukup besar terhadap atau penyaringan pengidap kuman S. typhi ini cukup sulitpenurunan kesakitan dan kematian akibat demam tifoid, dan memerlukan biaya cukup besar baik ditinjau darimenurunkan anggaran pengobatan pribadi maupun pribadi maupun skala nasional. Cara pelaksanaannyanegara, mendatangkan devisa negara yang berasal dari dapat secara aktif yaitu mendatangi sasaran maupun pasifwisatawan mancanegara karena telah hilangnya predikat menunggu bila ada penerimaan pegawai di suatu instansi atau swasta. Sasaran aktif lebih diutamakan pada populasi tertentu seperti pengelola sarana makanan-minuman baik tingkat usaha rumah tangga, restoran, hotel sampai pabrik beserta distributornya. Sasaran lainnya adalah yang terkait dengan pelayanan masyarakat, yaitu petugas kesehatan, guru, petugas kebersihan, pengelola sarana umum lainya.

DEMAM TIFOID 557Pencegahan transmisi langsung dari penderita terinfeksi Vaksin parenteral: - ViCPS vaksin kapsul polisakarida.S. Typhi akut maupun karier. Kegiatan ini dilakukan dirumah sakit, klinik maupun di rumah dan lingkungan sekitar Pemilihan Vaksinorang yang telah diketahui pengidap kuman S. typhi. Pada beberapa penelitian vaksin oral Ty21a yang diberikan 3 kali secara bermakna menurunkan 66% kasus infeksiProteksi pada orang yang berisiko tinggi tertular dan demam tifoid selama 5 tahun, laporan lain sebesarterinfeksi. Sarana proteksi pada populasi ini dilakukan 33% selama 3 tahun. Usia sasaran vaksinasi berbedadengan cara vaksinasi tifoid di daerah endemik maupun efektivitasnya, penurunan insidens sebanyak 53% padahiperendemik. Sasaran vaksinasi tergantung daerahnya anak > 10 tahun dan anak usia 5-9 th insidens turun 17%.endemis atau non-endemis, tingkat risiko tertularnya yaituberdasarkan tingkat hubungan perorangan dan jumlah Vaksin parenteral non-aktif relatif lebih seringfrekuensinya, serta golongan individu berisiko, yaitu menyebabkan efek samping serta tidak seefektif vaksingolongan imunokompromais maupun golongan rentan. jenis ViCPS maupun Ty21a oral. Jenis vaksin dan jadwal pemberiannya, yang ada saat ini di Indonesia hanya ViCPS.Tindakan preventif berdasarkan lokasi daerah, yaitu:1. Daerah non-endemik. Tanpa ada kejadian outbreak Indikasi Vaksinasi Tindakan preventif berupa vaksinasi tifoid tergantung atau epidemi pada faktor risiko yang ada, yaitu faktor individual atau2. Sanitasi air dan kebersihan lingkungan populasi:3. Penyaringan pengelola pembuatan/distributor/ Populasi: anak usia sekolah di daerah endemik, penjualan makanan-minuman personil militer, petugas rumah sakit, laboratorium4. Pencarian dan pengobatan kasus demam tifoid karier kesehatan, industri makanan/minuman.5. Bila ada kejadian epidemi tifoid Individual: pengunjung/wisatawan ke daerah endemik,6. Pencarian dan eliminasi sumber penularan orang yang kontak erat dengan tifoid karier.7. Pemeriksaan air minum dan mandi-cuci-kakus Pada anak usia 2-5 tahun toleransi dan respons8. Penyuluhan higiene dan sanitasi pada populasi umum imunologisnya sama denganorang dewasa. daerah tersebut Kontraindikasi Vaksinasi9. Daerah endemik Vaksin hidup oral Ty21 a secara teoritis dikontraindikasikan10. Memasyarakatkan pengelolaan bahan makanan dan pada seseorang yang alergi atau riwayat efek samping berat, penurunan imunitas, dan kehamilan (karena minuman yang memenuhi standar prosedur kesehatan sedikitnya data). Bila diberikan bersamaan dengan obat (perebusan > 57°C, iodisasi, dan klorinisasi) anti-malaria (klorokuin, meflokuin) dianjurkan minimal11. Pengunjung ke daerah ini harus minum air yang telah setelah 24 jam pemberian obat baru dilakukan vaksinasi. melalui pendidihan, menjauhi makanan segar (sayur/ Dianjurkan tidak memberikan vaksinasi bersamaan dengan buah) obat sulfonamid atau antimikroba lainnya.12. Vaksinasi secara menyeluruh pada masyarakat setempat maupun pengunjung Efek Samping Vaksinasi Pemberian vaksin Ty21a menimbulkan demam pada 0-5%,VAKSINASI kasus sakit kepala (0-5%), sedangkan pada ViCPS efek samping lebih kecil (demam 0,25%; malaise 0,5%, sakitVaksin pertama kali ditemukan tahun 1896 dan setelah kepala 1,5%, rash 5%, reaksi nyeri lokal 17%). Efek sampingtahun 1960 efektivitas vaksinasi telah ditegakkan, terbesar pada vaksin parenteral adalah 6,7-24%, nyerikeberhasilan proteksi sebesar 51-88% (WHO) dan sebesar kepala 9-10% dan reaksi lokal nyeri dan edema 3-35%67% (Universitas Maryland) bila terpapar 105 bakteri tetapi bahkan reaksi berat termasuk hipotensi, nyeri dada, dantidak mampu proteksi bila terpapar 107 bakteri. syok dilaporkan pernah terjadi meskipun sporadis dan sangat jarang terjadi. Vaksinasi tifoid belum dianjurkan secara rutin di USA ,demikian juga di daerah lain. Indikasi vaksinasi adalah bila Efektivitas Vaksinasi1). hendak mengunjungi daerah endemik, risiko terserang Serokonversi (peningkatan titer antibodi 4 kali) setelahdemam tifoid semakin tinggi untuk daerah berkembang vaksinasi dengan ViCPS terjadi secara cepat yaitu sekitar(Amerika Latin, Asia, Afrika), 2). orang yang terpapar 15 hari -3 minggu dan 90% bertahan selama 3 tahun.dengan penderita demam tifoid karier, dan 3). petugas Kemampuan proteksi sebesar 77% pada daerah endemiklaboratorium/mikrobiologi kesehatan. (Nepal) dan sebesar 60% untuk daerah hiperendemik.Jenis Vaksin Vaksin oral: -Ty21a

558 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIREFERENSI identification of carrier facilitated by measurement of serum Vi antibodies. J Clin Microbiol 1988;26(6):1194-7.Bunin KV, Tokarenko L G , Kravtsov EG. Comparative evaluation Mathai E, John TJ, Rani M, et al. Significance of salmonella typhi of the dynamics of physico<hemically different serum O - bacteriuria. J Clin Mirobiol 1995;33(7):1791-2. and K-antibodies in typhoid and chronic typhoid carriers. Misra S, Diaz PS, Rowley A H . Characteristics of typhoid fever in Abstract. Z h Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 1981;(4):67-9. children and adolescents in a major metropolitan area in the United States. Clin Infect Dis 1997:924-98Bradley D. Jones. S A L M O N E L L O S I S : Host Immune Responses Moehario L H , Enty, Kiranasari A. Susceptibility patterns of and Bacterial Virulence Determinants. Annu. Rev. Immunol. Salmonella typhi and Salmonela paratyphi A to ciprofloxacin, 1996.14:533-61. levofloxacin, chloramphenicol, tetracycline, ceftriaxone and trimetropim-sulfametoxazole during 2002-2008 in Jakarta.Caygill CP, Braddick M, Hill MJ, Knowles RL, Sharp JC. The Dalam Nelwan R H H , et al. (editors). Absrtact book 10th association between typhoid carriage, typhoid infection and Jakarta Antimicrobial Update 2009, Jakarta: Division of subsequent cancer at a number of site. Eur J Cancer Prev Tropical Medicine and Infectious Disease Internal Medicine 1995;4(2):187-93. Departement. p. 98Caygill CP, Braddick M, Hill MJ, Sharp JC. Cancer mortality Nelwan RHH. Sebuah studi deskriptif klinik mengenai diagnosis in chronic typhoid and paratyphoid carriers. Lancet dini demam Tifoid. Acta Medica Indonesia 1993;15:13-8. 1994;343(8889):83-4. Nelwan R H H . Pilihan antimikroba dalam tatalaksana demamDham SK, Thompson RA. Humoral and cell-mediated immune tifoid. Dalam Mansjoer A, Setiati S, Syam AF, Laksmi PW, responses in chronic typhoid carriers. Clin Exp Immunol editor. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Penyakit 1982;50(l):34-40. Dalam 13. Jakarta: Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam F K U I ; 2008. p.118-23Departemen Kesehatan R I . Data surveilans tahun 1994. Jakarta,1995 p43. Data surveilans tahun 1996. Ditjen P2M Nazir H. Demam Tifoid, pola klinis dan pengidap pascapengobatan Direktorat Epidemiologi dan Imunisasi Subdirektorat di RS Persahabatan, Jakarta. Naskah lengkap laporan hasil Surveilans. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 1996. p. 37. penelitian akhir PPDS Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI- RSCM.1989.Dutta U , Garg PK, Kumar R, Tandon RK. Typhoid carriers among patients with gallstones are at increased risk for carcinoma of Nolan C M , White P C , Feeley JC, et al. Vi serology in the detection the gallbladder. A m J Gastroenterol 2000;95(3):784-7. of typhoid carriers. Lancet 1981;1(8220 Pt l):583-5.Espersen F, Mogensen H H , Hoiby N, Hoj L, Greibe J, Rasmussen SN, Olsen SJ et. all. Evaluation of rapid diagnostic tests for typhoid et al. Acta Pathol Micobiol Immunol Scand,1982;90(6):293-9. fever. Journal of Clinical Microbiology, May 2004, p. 1885-1889.Effa E E . Bukirwa H . Azitromycin for treating uncomplicated typhoid and paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Pohan HT, Suhendro. Gambaran klinis dan laboratoris demam Database of Systematic Review 2008, Issue 4 Art. No.: tifoid di Rumah Sakit Persahabatan Jakarta. In: Zulkarnain CD006083. D O I : 10.1002/ 14651858.CD006083.pub2 I, editor. Demam tifoid peran mediator, diagnosis, dan terapi. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian IlmuGasem MH, Smith HL, Nugroho N, Goris MA, Dolmans WMV. Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Evaluation of a simple an rapid dipstick assay for diagnosis of 2000. p. 8-21. tvphoid fever in Indonesia. Journal of Medical Microbiology 2002; 51:173-7 Pusponegoro AD, Syamsuhidayat. Relationship between biliary stones and salmonella typhi carriage. In: Nelwan R H H , editor.Gopalakhrisnan V, Sekhar WY, Soo E H , Vinsent RA, Devi S. Typhoid fever. Profile, diagnosis and treatment in the 1990 s. Typhoid fever in Kuala Lumpur and a comparative evaluation 1st ed. Jakarta: F K U I Press; 1992. p. 113-7. of two commercial diagnostic kits for the detection of antibodies to Salmonella typhi. Sing Med J 2002;43(7):354-8. Sudarmono. Features of typhoid fever in Indonesia. In : Pang T, Koch C L , Puthuchaery. Typhoid fever: strategies for the 90Homick RB. Typhoid fever. In: Hoeprick P, Jordan MC, Ronald AR, S.selected papers from the first Asia-Pacific Symposium on editors. Infectious diseases, a treatise of infectious processes Typhoid Fever. Singapore; world scientific;1992. pll-16. 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1994. p. 747-53. Simanjutak C H , Hofman SI, Punjabi N H , et al. EpidemiologiHandoyo I. Diagnosis laboratorium demam tifoid. Jurnal Kimia demam tifoid di suatu daerah pedesaan di Paseh, Jawa Barat. Klinik Indonesia 1996;7(3):117-22. Cermin Dunia Kedokteran 1987; 45:16-8.Hardi S, Soeharyo, Karnadi E. The diagnostic value of the Widal Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian test in typhoid fever patients. In: Typhoid fever: Profile, dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta: Departemen diagnosis and treatment in the 1990. s. 1st I S A C International Kesehatan RI; 1997. p.104-5. Symposium. Acta Medica Indonesiana 1992:188-95. Takeuchi A. Electron microscope studies of experimental SalmonellaHoffman SL. Typhoid fever. In: Strickland GT,editor. Hunter's infection. I . Penetration into the intestinal epithelium by tropical medicine. 7 th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; Salmonella typhimurium. A m J Pathol.l967;50:109-36. 1991. p. 344-59. Thaver D, Zaidi A K M , Chirchley JA, Azmatullah A, MadniKhosla SN. Severe Typhoid fever an appraisal of its profile. In: Nelwan SA, Bhutta Z A . Fluoroquinolones for treating typhoid and R H H , editor. Typhoid fever. Profile, diagnosis and treatment in paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database of the 1990's. 1st ed. Jakarta: F K U I Press; 1992. p. 51-82. Systematic Reviews 2008. Issue 4. Art. No.: CD004530. D O I : 10.1002/1461858.CD004530.pub3L Sherwal, R K Dhamija, VS Randhawa, M Jais, A Kaintura, M Kumar. A comparative study of typhidot and widal test World Health Organization. Background document: The diagnosis, in Patients of typhoid fever. J Indian Academy of Clinical treatment and prevention of typhoid fever. 2003 Medicine 2004; 5(3): 244-6. Bhan MK, Bhal R. Bhatnagar, S typhoid fever and paratyphoid fever,Lanata C F , Levine MM, Ristori C, Black RE, Jimenez L, Salcedo Lancet 2005:366:749-62 M et al. V i serology in detection of chronic Salmonella Typhi carriers in an endemic area. Lancet 1983;2(8347):441-3. VoUaard A M , Ali S, Van Asten H A G H , Widjaja S, Visser L G . Surjadi C , et al. Risk factor typhoid and paratyphoid feverLim PL, Tam F C H , Cheong YM, Jegathesan M. One-step 2-minute in Jakarta, J A M A 2004; 291:2607-15 test to detect typhoid-specific antibodies based on particle separation in tubes. Journal of Clinical Microbiology Ditjen BUK Depkes RI. Profile Kesehatan Indonesia. Jakarta: 1998;36(8):2271-8. Kementerian Kesehatan RI; 2010. p. 41Lin FY, Becke JM, Groves C , Lim BP,Israel E, Becker EF. Et al. Restaurant-associated outbreak of typhoid fever in Maryland:

74 ^YELLOWFEVER)DEMAM KUNINGPrimal SudjanaPENDAHULUAN Di Afrika terdapat sebanyak 33 negara dengan jumlah penduduk 508 juta jiwa berada di daerah endemi ye//owDemam kuning {yellow fever) adalah suatu penyakit infeksi fever. Daerah ini terletak antara 15° Lintang Utara (LU)akut yang disebabkan oleh virusye/Zow'/ever Kata \"kuning\" sampai 10° Lintang Selatan (LS). Di benua Amerika, penyakitdiambil dari keadaan beberapa pasiennya yang menjadi ini endemik di 9 negara di Amerika Selatan dan beberapaikterik. Penyakit ini pertama kali dikenal saat terjadi wabah di Kepulauan Karibia. Negara yang paling berisiko antarapada tahun 1648 di daerah yang dinamakan Dunia Baru. lain Bolivia, Brazil, Colombia, Ekuador dan Peru. Virus yellow fever diyakini berasal dari Afrika dan Setiap tahunnya diperkirakan sekitar 200.000 kasusmenyebar ke Dunia Baru melalui kapal-kapal dagang yellow fever d e n g a n 30.000 d i a n t a r a n y a m e n i n g g a lpengangkut budak belian. Vektor penyakit ini adalah dunia. Kasus impor ditemukan di negara-negara yangnyamuk Aedes aegypti. sebenarnya bebas fellow fever, Di Asia belum pernah dilaporkan adanya kasusye//o^v/ever, tetapi tetap berisiko Pada abad ke-18 dan abad ke-19 terjadi wabah karena primata yang sesuai dan nyamuk sebagai vektorepidemi di Europa dan meluas mencapai daerah pantai, ditemukan secara luas.pelabuhan, sampai ke Swansea, Wales,dan di AmerikaUtara dari New Orleans sampai ke Boston dan St Louis. Wabah masih terjadi sampai dengan tahun 2003Epidemi di Philadelphia yang terjadi pada tahun 1793 terutama di beberapa negara Afrika Barat seperti Burkinadijelaskan secara rinci oleh Benjamin Rush yang selamat Faso, Ghana, Liberia, Guinea, dan Pantai Gading dan Brazil.dari serangan wabah ini. Di Amerika Serikat wabah ye//ow Sampai saat ini beberapa kasus masih terus dilaporkan.fei^er terakhir dilaporkan di New Orleans dan delta sungaiMississippi pada tahun 1905. ETIOLOGI Seorang dokter di Havana, Kuba bernama Carlos Virus yellow fever t e r m a s u k genus Flavivlrus, familiFindlay pada tahun 1881 meyakini bahwa penyakit ini Flavivlridae. Virus ini suatu virus RNA untai tunggal, dandisebarkan oleh nyamuk, dan kebenaran keyakinannya itu positive sense. Virionnya berbentuk sferis dan memilikidibuktikan dokter tentara Amerika Serikat bernama Walter pembungkus (envelope), berukuran antara 35 - 45 nm, danReed. Penemuan ini memungkinkan usaha pencegahan genomnya terdiri atas 10.862 nukleotida. Pembungkus duamelalui pengontrolan nyamuk, dan dibuktikan saat lapis lipid (lipid bilayer envelope) ini mengandung proteinpembangunan terusan Panama. Isolasi virus YF baru dapat matriks (M) dan protein pembungkus (E). Memiliki jugadilakukan pada tahun 1928. tiga protein struktur C, M dan E) serta beberapa protein nonstruktur NS).EPIDEMIOLOGI Virus ini dapat diinaktivasi dengan kloroform, etherYellow /(sv^er ditemukan di hutan tropis Afrika dan Amerika dan sinar ultraviolet sedangkan pada suhu 4°C tahanSelatan, sampai awal abad ini menyebabkan epidemi yang satu bulan dan dalam keadaan beku kering dapat tahanluas di Karibia dan daerah subtropis Amerika Utara sampai bertahun-tahun. Terdapat perbedaan genotipe antarake Baltimore dan Philadelphia. isolat yang diperoleh dari Afrika dan Amerika Selatan. Ada 559

PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIdua genotipe yang bersirkulasi di Afrika dan satu atau dua Organ lain dapat terkena seperti kelenjar adrenal, seldi Amerika Selatan. otak dan pada epidemi di Sudan dan Ethiopia di tahun 1960 banyak ditemukan kasus meningoensefalitis. PadaPENULARAN kasus berat dapat disertai diatesis hemoragik. Perdarahan berat dapat terjadi di saluran cerna, paru, limpa, hati danHospes utama virus yellow fever adalah primata seperti ginjal. Kematian terjadi sebagai akibat dari kerusakanmonyet dan chimpanse yang hidup dihutan-hutan. Di hati dan atau ginjal. Pada pasien yang sembuh jaringanAfrika vektor utamanya adalah nyamuk Aedes seperti yang hilang langsung mengalami regenerasi dan terjadiAedes aegypti, Ae. africanus, Ae. opok, Ae.lLuteocephalus, hipertrofi pada sel yang bertahan hidup.Ae. furcifer dan Ae.tTaylori. Sedangkan di Amerika terutamaditularkan oleh Aedes aegypti dan Haemagogus. GAMBARAN KLINIS Dikenal ada tiga siklus penularan yaitu tipe demam Yellow Fever klasik merupakan penyakit bifasik, ada 3kuning hutan {jungle yellow fever), tipe demam kuning stadium yaitu: infeksi, remisi dan intoksikasi. Gambaranurban {urban yellow fever) dan sylvatic yellow fever. Tipe klinisnya bisa berupa infeksi subklinis, infeksi miripsilvatik hanya ditemukan di padang savanna Afrika. influenza atau pada 15-25% kasus dapat terjadi fulminan dan menyebabkan kematian dalam beberapa hari. Di Amerika siklus jungle yellow fever 6'\Xu\arkau antarkera oleh nyamuk genus Haemogogus dan Sabethes, Setelah masa inkubasi selama 3-6 hari timbul demamsedangkan penularan di perkotaan oleh Aedes aegypti. secara mendadak dan menggigil diikuti dengan sakit kepala, sakit punggung, mialgia, nausea dan muntah. Bisa Siklus kera-nyamuk-kera di hutan Afrika dilakukan juga dijumpai muka dan konyungtiva merah, tanda fagetoleh nyamuk Ae africanus, sedangkan sylvatic yellow fever dan bradikardi relatif.dilakukan oleh beberapa spesies/Aec/es seperti >4e.s/mpsorj/yang menularkan whus yellow fever dan kera ke manusia. Setelah 3-4 hari, gejala dan demam menghilangDi Afrika siklus urban dipertahankan oleh Ae.aegypti. selama beberapa jam sampai satu atau 2 hari dan hanya berulang pada pasien yang berkembang menjadi Lamanya siklus intrinsik pada nyamuk adalah 4 hari intoksikasi fulminan.pada suhu 37°Cdan 18 hari pada suhu 18°C. Nyamuk tetapinfektif selama kira-kira 2- 4 bulan. Telah diperlihatkan Tipe demam adalah bifasik (dromedaris). Ease demamkemungkinan adanya penularan transovarial pertama berhubungan dengan fase akut penyakit dan disertai bradikardi relatif Selanjutnya demam menurunPATOFISIOLOGi DAN PATOLOGI yang berhubungan dengan fase remisi serta meningkat lagi dan penyakit memberat pada fase intoksikasi.Virus memasuki sel secara endositosis melalui reseptoryang sesuai. Sintesis RNA virus terjadi di sitoplasma, Penyakit berkembang menjadi demam berdarahsedangkan protein virus bisa ditemukan di retikulum multisistem ditandai dengan badan menjadi kuningendoplasma. Virion menjadi matang di retikulum (sesuai nama penyakit ini), disfungsi renal dan manifestasiendoplasma sebelum kemudian disekresi ke dalam perdarahan yang dapat menyebabkan hipotensi bahkandarah. Pada saat awal, proses ini terjadi di sel retikulo terjadi renjatan yang fatal. Perdarahan mukosa, perdarahanendotelial di limfonodi, sumsum tulang, limpa dan sel pada luka bekasjarum suntik, perdarahan gastrointestinalKupffer, selanjutnya terjadi viremia kemudian menyebar hebat dapat terjadi sebagai akibat penurunan sintesiske seluruh organ. faktor pembekuan oleh sel hati, disfungsi platelet dan koagulasi intravaskular diseminata (KID). Sel hati mengalami degenerasi, ditemukan daerahnekrosis sentral, badan Councilman dan perlemakan. Oliguri dan azotemia terjadi akibat adanya muntahKerusakan pada hati ini secara klinis ditandai dengan dan ekstravasasi cairan. Adanya oliguri dan peningkatantimbulnya ikterus. Ginjal membesar dan bengkak. kreatinin mungkin disebabkan oleh nefritis glomerulusGlomerulus ginjal menunjukkan adanya proliferasi primer dan nefritis intersisialis, selanjutnya bisa diikutimesangial dan edema endotel kapiler. Degenerasi dan oleh tubular nekrosis akut sebagai akibat dari hipotensi.nekrosis sel miokardium serta gangguan konduksidapat ditemui dan antigen virus dapat dideteksi dari sel Miokarditis yang terjadi dapat diketahui denganmiokardium. pemeriksaan EKG. Adanya gejala enselofati terjadi akibat adanya edema serebri yang berhubungan dengan dengan Respons selular dan humoral dapat terjadi dan gagal hati dan ginjal. Infeksi sekunder karena bakteribertanggung jawab untuk mengeliminasi virus dari tubuh. seperti bakteriemi dan pneumonia sering terjadi danViremia menghilang setelah 5 hari. menyebabkan kematian. Angka kematian sekitar 5-10%, sedangkan pada

DEMAM KUNING {YELLOW FEVER) 561pasien yang mengalami stadium intoksikasi angka KOMPLIKASIkematian lebih tinggi yaitu mencapai 20-50%. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain gagal hati,DIAGNOSIS LABORATORIUM gagal ginjal akut, edema paru, miokarditis, ensefalitis. Perdarahan, KID sampai syok hingga kematian.Pemeriksaan laboratorium menunjukkan lekopeni,trombositopenia, mungkin ditemukan kenaikan hematokrit, PENCEGAHANwaktu protrombin yang memanjang, bila terjadi KIDditemukan kelainan pada fibrinogen dan produk degradasi Pencegahan dapat dilakukan dengan pengontrolanfibrinogen. Enzim transaminase, fosfatase alkali, gamma- vektor, mencegah gigitan nyamuk dengan tidur memakaiglutamyl transferase, bilirubin direk dan indirek, BUN dan kelambu, mosquito repellents pada kulit dan pakaian j u g akreatinin meningkat kadarnya. dianjurkan. Kenaikan yang bermakna dari transaminase dan V a k s i n a s i d e n g a n v i r u s y a n g d i l e m a h k a n (livebilirubin pada stadium awal penyakit merupakan petanda attenuated) 17D sangat efektif. Strain Asibi dipakaiakan buruknya penyakit. sebagai bahan vaksin ini. Karena diproduksi dengan mempergunakan embrio ayam maka mereka yang alergi Pada kasus dengan ensefalopati dan edema otak, terhadap telur tidak boleh divaksinasi. Beberapa negaradidapatkan peningkatan protein tanpa pleositosis pada mewajibkan pelancong untuk divaksinasi yellow fevercairan serebrospinal. sebelum berkunjung ke daerah endemis, dan revaksinasi dianjurka setiap 10 tahun, walaupun antibodi dapat Pemeriksaan serologi pada kondisi akut dan bertahan sampai 40 tahun.konvalesens menunjukkan peningkatan titer antibodi 4kali atau lebih melalui pemeriksaan inhibisi hemaglutinasi, REFERENSIfiksasi komplemen atau antibodi netralisasi. Gantz N M , Brown RB, Berk S L , Myers JW : Manual of Clinical Pemeriksaan dengan capture enzyme immunoassay Problems in Infectious Disease, fifth edition, Philadelphia:dapat memeriksa titer IgM spesifik. IgM mulai terdeteksi Lippincott Williams Wilkins; 2006.pada hari 7-10 infeksi. Pada keadaan epidemi, diagnosisdefinitif perlu ditegakkan secara cepat untuk pengontrolan Gill G V , Beeching NJ: Lecture Notes on Tropical Medicine, fifthpenyakit. Deteksi antigen virus dan Reaksi Polimerase edition, Blackwell Publishing, Maiden, 2004.Berantai pada serum akut sangat membantu. Mien A Rifai dan Ermitati, penyunting: Glosarium Biologi,DIAGNOSIS BANDING Pusat Pembinaan dan Pengembangan Bahasa Departemen Pendidikan dan Kebudayaan, 1993.Diagnosis banding pada kasus ringan antara lain malaria,atau infeksi Dengue. Reeder G D , Woodward T E : Yellow Fever, available at http:// www.emedicine. com/emerg/topic645.htm. Kasus berat harus di diagnosis banding denganleptospirosis, demam tifoid, hepatitis viral akut dan demam Tsai TF, Vaughn DW, Solomon T: Flaviviruses (Yellowberdarah viral lainnya seperti Ebola, Lassa, Marburg, demam Fever, Dengue, Dengue Haemorrhagic Fever, Japaneseberdarah Congo-Crimea, DHF, dan demam Rift Valley encephalitis, West Nile Encephalitis, St Loius encephalitis,Tick- bome encephalitis), In: Mandell G L , Bennett JE, Dolin R,PENGOBATAN editors, Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, sixth edition. Philadelphia:Tidak ada pengobatan yang spesifik. Terapi dengan Elsevier; 2005.p. 1926-50.ribavirin pada binatang percobaan ternyata tidak efektif Tsai TF: Yellow Fever Virus, In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow Terapi suportif ditujukan langsung untuk mengoreksi NR: Infectious Diseases, third edition, Philadelphia:Lippincottkehilangan cairan dan dan mempertahankan stabilitas Williams Wilkins; 2004.p. 2109-12.hemodinamik. Penanganan dan pencegahan hipoglikemi,diberikan antagonis atau inhibitor pompa proton (PPI) World Health Organization : Yellow Fever ; http://www.who.bisa dilakukan. Pemberian vitamin K dan Fresh Frozen int/ mediacentre/ factsheets/ fslOO/ en/ print.html.Plasma (FFP) disarankan untuk menangani gangguan World Health Organization: Yellow Fever, The Immunologicalkoagulasi. Bila terjadi gagal ginjal akut maka dialisis dapat .Basis for Immunization Series, Modul 8, Genevadipertimbangkan.

75 AMEBIASISEddy Soewandojo SoewondoPENDAHULUAN buruk, misalnya di tempat perawatan pasien cacat mental serta tempat penampungan Indian dan imigran.Amebiasis (disentri ameba, enteritis ameba, kolitis ameba)adalah penyakit infeksi usus besar yang disebabkan Di Indonesia, laporan mengenai insidens amebiasisoleh parasit usus Entamoeba histolytica. Penyakit ini sampai saat ini masih belum ada. Akan tetapi berdasarkantersebar hampir di seluruh dunia terutama di negara laporan mengenai abses hati ameba pada beberapa rumahsedang berkembang yang berada di daerah tropis. Hal ini sakit besar, dapat diperkirakan insidensnya cukup tinggi.disebabkan karena faktor kepadatan penduduk, higiene Penularan dapat terjadi lewat beberapa cara, misalnya:individu, dan sanitasi lingkungan hidup serta kondisi sosial pencemaran air minum, pupuk kotoran manusia, juruekonomi dan kultural yang menunjang. masak (food handlers), vektor lalat dan kecoak, serta kontak langsung seksual oral-anal pada homoseksual. Sekitar 90% infeksi asimtomatik, sementara sekitar Penyakit ini cenderung endemik, jarang menimbulkan10% lainnya menimbulkan berbagai sindrom klinis, mulai epidemi. Epidemi sering terjadi lewat air minum yangdari disentri sampai abses hati atau organ lain. tercemar.EPIDEMIOLOGI Sekitar 10% populasi hidup terinfeksi entamoeba, kebanyakan oleh entamoeba dispar (f. Dispar) yangPenyakit ini ditularkan secara fekal oral baik secara non infeksius. Perbedaan dan persamaan sifat antaralangsung (melalui tangan) maupun tidak langsung (melalui E.histolytica dan E. Dispar dapat dilihat pada tabel 1.air minum atau makanan yang tercemar). Sebagai sumberpenularan adalah tinja yang mengandung kista amuba Tabel 1. Persamaan dan Perbedaan Sifat E.histolyticayang berasal dari carrier (cyst passer). Laju infeksi yang dan E. dispartinggi didapatkan di tempat-tempat penampungan anakcacat atau pengungsi dan di negara-negara sedang Persamaanberkembang dengan sanitasi lingkungan hidup yang 1. Kedua spesies dibedakan lewat adanya infeksi kistaburuk. Di negara beriklim tropis lebih banyak didapatkanstrain patogen dibandingkan di negara maju yang beriklim (cyste)sedang. Oleh karena itu di negara sudah maju banyak 2. Kista dari kedua spesies tersebut secara morfologidijumpai penderita asimtomatik, sementara di negarasedang berkembang yang beriklim tropis banyak dijumpai sama (identik)pasien yang simtomatik. Kemungkinan faktor diet rendah 3. Kedua spesies ini mengkolonisasi intestinal luarprotein, di samping perbedaan strain ameba, memegangperan. Di negara yang sudah maju misalnya Amerika Serikat Perbedaanprevalensi amebiasis berkisar antara 1-5%. Walaupun 1. Hanya E. histolytica yang dapat mengakibatkanselama tiga dekade terakhir insidensnya menurun, akantetapi penyakit ini masih tetap ada, terutama di daerah penyakitatau di tempat-tempat dengan keadaan sanitasi yang 2. Hanya infeksi £ histolytica yang menunjukkan serologi ameba positif 3. Kedua spesies mempunyai perbedaan sekuensi mRNA. 4. Kedua spesies mempunyai perbedaan antigen permukaan dengan masker isoantigen 5. Sal/SalNAC lectin dapat dipakai untuk membedakan kedua spesies dalam stool ELISA. 6. E. dispar tidak mempunyai kapasitas menyebabkan penyakit infeksi. 562

AMEBIASIS 563ETIOLOGI endE. histolytica merupakan protozoa usus, sering hidup C DEsebagai mikroorganisme komensal (apatogen) di ususbesar manusia. Apabila kondisi mengijinkan dapat berubah Gambar 1. Skematis £ histolytica (pembesaran 2000 X)menjadi patogen dengan cara membentuk koloni didinding usus dan menembus dinding usus sehingga A: trofozoit mengandung eritrosit c chromatoid bodiesmenimbulkan ulserasi. Siklus hidup ameba ada 2 macam ectoplasmabentuk, yaitu bentuk trofozoit yang dapat bergerak dan B : Ameba bentuk pre kista ect endoplasmabentuk kista. Bentuk trofozoit ada 2 macam, trofozoit glycogen vacuolakomensal (<10 mm) dan trofozoit patogen (>10 mm). C : Kista muda berinti satu end Karyosoma Trofozoit komensal dapat dijumpai di lumen usus d. Kista berinti dua g nukleus/intitanpa menyebabkan gejala penyakit. Bila pasien Sel darah merahmengalami diare, maka trofozoit akan keluar bersama E : Kista dewasa berinti empat ktinja. Pada pemeriksaan tinja di bawah mikroskop tampaktrofozoit bergerak aktif dengan pseudopodinya dan ndibatasi oleh ektoplasma yang terang seperti kaca. Didalamnya ada endoplasma yang berbentuk butir-butir rb.ckecil dan sebuah inti di dalamnya. Sementara trofozoitpatogen yang dapat dijumpai di lumen dan dinding usus Dikutip dari textbook of Clinical Parasitology 2nd ed. New York:(intraintestinal) maupun di luar usus (ekstraintestinal), appleton-Century-Crogts. 1952mengakibatkan gejala disentri. Diameternya lebih besardari trofozoit komensal (sampai 50 mm) dan mengandung belum banyak diketahui dengan pasti perannya. Beberapabeberapa eritrosit di dalamnya, karena trofozoit ini sering sarjana meragukan adanya peran tersebut, karena dimenelan eritrosit (haematophagous trophozoite). Bentuk daerah endemik banyak terjadi infeksi berulang, dantrofozoit ini bertanggung jawab terhadap timbulnya gejala morbiditas serta mortalitasnya meningkat sesuai denganpenyakit namun cepat mati apabila berada di luar tubuh bertambahnya usia. Pendapat tersebut kurang tepat karenamanusia. telah terbukti bahwa ulkus ameba dapat kambuh kembali apabila pasien menerima tindakan yang menurunkan daya Bentuk kista ada 2 macam yaitu kista muda dan tahan tubuh, misalnya splenektomi, radiasi, obat-obatkista dewasa. Kista muda berinti satu mengandung satu imunosupresif dan kortikosteroid.gelembung glikogen dan badan-badan kromatoid yangberbentuk batang berujung tumpul. Kista dewasa berinti Berdasarkan penyelidikan pada binatang dan manusiaempat. Kista hanya terbentuk dan dijumpai di dalam lumen dapat dibuktikan bahwa E. histolytica dapat merangsangusus, tidak dapat terbentuk di luar tubuh dan tidak dapat t e r b e n t u k n y a imunitas humoral dan selular. In vivo,dijumpai di dalam dinding usus atau di jaringan tubuh di imunitas humoral mampu membinasakan ameba, tetapiluar usus (Gambar 1). in vitro tidak. Belum diketahui apa sebabnya keadaan tersebut dapat terjadi. Tampaknya imunitas yang terbentuk Bentuk kista bertanggung jawab terhadap penularan tidak sempurna dan hanya dapat mengurangi beratnyapenyakit, dapat hidup lama di luar tubuh manusia, tahan penyakit, tidak dapat mencegah terjadinya penyakit.terhadap asam lambung, dan kadar klor standard di Diduga imunitas selular lebih besar perannya daripadadalam sistem air minum. Diduga faktor kekeringan akibat imunitas humoral. Antibodi di dalam serum (terutama klaspenyerapan air sepanjang usus besar, menyebabkan IgG) terutama berperan dalam uji serologik.trofozoit b e r u b a h menjadi kista. f. histolytica olehbeberapa penulis dibagi menjadi dua ras yaitu ras besar PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGIdan ras kecil, bergantung pada apakah dapat membentuk Trofozoit yang mula-mula hidup sebagai komensalkista berdiameter lebih besar atau lebih kecil dari 10 mm.Strain kecil ternyata tidak patogen terhadap manusia, dandinyatakan sebagai spesies tersendiri yaitu E. hartmanni. Dengan teknik elektroforesis, enzim yang dikandungtrofozoit dapat diketahui. Pola enzim dapat menunjukkanpatogenitas ameba (zymodeme). Ameba yang didapat daripasien dengan gejala penyakit yang invasif menunjukkanpola zymodeme. Imunitas terhadap ameba sampai saat ini masih

564 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIdi dalam lumen usus besar, dapat berubah menjadi amebiasis intestinal sedang (disentri ameba sedang),patogen, menembus mukosa usus dan menimbulkan disentri ameba berat, disentri ameba kronik.ulkus. Faktor yang menyebabkan perubahan sifat trofozoittersebut sampai saat ini masih belum diketahui dengan MANIFESTASI KLINISpasti. Diduga baik faktor kerentanan tubuh pasien, sifatkeganasan (virulensi) ameba, maupun lingkungannya Carrier {Cyst Passer)mempunyai peran. Faktor-faktor yang dapat menurunkan Pasien tidak menunjukkan gejala klinis sama sekali. Hal inikerentanan tubuh misalnya kehamilan, kurang gizi, disebabkan karena ameba yang berada di dalam lumenpenyakit keganasan, obat-obat imunosupresif, dan usus besar, tidak mengadakan invasi ke dinding usus.kortikosteroid. Sifat keganasan ameba ditentukan olehstrainnya. Strain ameba di daerah tropis ternyata lebih Amebiasis Intestinal Ringan (Disentri Amebaganas daripada strain di daerah sedang. Akan tetapi sifat Ringan)keganasan tersebut tidak stabil, dapat berubah apabila Timbulnya penyakit (onset penyakit) perlahan-lahan.keadaan lingkungan mengizinkan. Beberapa faktor Penderita biasanya mengeluh perut kembung, kadang-lingkungan yang diduga berpengaruh, misalnya suasana kadang nyeri perut ringan yang bersifat kejang. Dapatanaerob dan asam (pH 0,6 - 6,5), adanya bakteri, virus timbul diare ringan, 4-5 kali sehari, dengan tinja berbaudan diet tinggi kolesterol, tinggi karbohidrat, dan rendah busuk. Kadang-kadang tinja bercampur darah dan lendir.protein. Ameba yang ganas dapat memproduksi enzim Sedikit nyeri tekan di daerah sigmoid. Jarang nyeri difosfoglukomutase dan lisozim yang dapat mengakibatkan daerah epigastrium yang mirip ulkus peptik. Keadaankerusakan dan nekrosisjaringan dinding usus. Bentuk ulkus tersebut bergantung pada lokasi ulkusnya. Keadaan umumameba sangat khas yaitu di lapisan mukosa berbentuk pasien biasanya baik, tanpa atau disertai demam ringankecil, tetapi di lapisan submukosa dan muskularis melebar (subfebril). Kadang-kadang terdapat hepatomegali yang(menggaung). Akibatnya terjadi ulkus di permukaan tidak atau sedikit nyeri tekan.mukosa usus menonjol dan hanya terjadi reaksi radangyang minimal. Mukosa usus antara ulkus-ulkus tampak Amebiasis Intestinal Sedang (Disentri Amebanormal. Gambaran ini sangat berbeda dengan disentri Sedang)basiler, di mana mukosa usus antara ulkus meradang. Keluhan pasien dan gejala klinis lebih berat dibandingPada pemeriksaan mikroskopik eksudat ulkus. tampak sel disentri ringan, tetapi pasien masih mampu melakukanleukosit dalam jumlah banyak, akan tetapi lebih sedikit jika aktivitas sehari-hari, tinja disertai darah dan lendir. Pasiendibandingkan dengan disentri basiler. Tampak pula kristal mengeluh perut kram, demam dan lemah badan, disertaiCharcot Leyden dan kadang-kadang ditemukan trofozoit. hepatomegali yang nyeri ringan.Ulkus yang terjadi dapat menimbulkan perdarahandan apabila menembus lapisan muskular akan terjadi Disentri Ameba Beratperforasi dan peritonitis. Ulkus dapat terjadi di semua Keluhan dan gejala klinis lebih hebat lagi. Penderitabagian usus besar, tetapi berdasarkan frekuensi dan urut- mengalami diare disertai darah yang banyak, lebih dariurutan tempatnya adalah sekum, kolon asenden, rektum, 15 kali sehari. Demam tinggi (40°C - 40,5°C), disertai mualsigmoid, apendiks, dan ileum terminalis. Infeksi kronik dan anemia. Pada saat ini tidak dianjurkan melakukandapat menimbulkan reak-si terbentuknya massa jaringan pemeriksaan sigmoidoskopi karena dapat mengakibatkangranulasi yang disebut ameboma, yang sering terjadi di perforasi usus.daerah sekum dan sigmoid. Dari ulkus di dalam dindingusus besar, ameba dapat mengadakan \"metastasis\" ke Disentri Ameba Kronikhati lewat cabang vena porta dan menimbulkan abses Gejalanya menyerupai disentri ameba ringan, serangan-hati. Embolisasi lewat pembuluh darah atau pembuluh serangan diare diselingi dengan periode normal ataugetah bening dapat pula terjadi ke paru, otak, atau limpa, tanpa gejala. Keadaan ini dapat berjalan berbulan-bulandan menimbulkan abses di sana, akan tetapi peristiwa ini sampai bertahun-tahun. Pasien biasanya menunjukkanjarang terjadi. gejala neurastenia. Serangan diare biasanya terjadi karena kelelahan, demam atau makanan yang sukar dicerna.KLASIFIKASI PEMERIKSAAN PENUNJANGBerdasarkan berat ringannya gejala yang ditimbulkanmaka amebiasis dapat dibagi menjadi: carrier {cyst passer), Pemeriksaan tinja merupakan pemeriksaan laboratoriumamebiasis intestinal ringan (disentri ameba ringan),

AMEBIASIS 565yang sangat penting. Pada disentri ameba biasanya strain dapat dibiakkan. Oleh karena itu pemeriksaan initinja berbau busuk, bercampur darah dan lendir. Untuk tidak dikerjakan rutin.pemeriksaan mikroskopik, perlu tinja yang masihbaru (segar). Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan Pemeriksaan uji serologi banyak digunakan sebagaiberulang-ulang, minimal 3 kali seminggu, dan sebaiknya uji bantu diagnosis abses hati amebik dan epidemiologis.dilakukan sebelum pasien mendapat pengobatan. Apabila Uji serologi positif apabila ameba menembus jaringandirencanakan akan dibuat foto kolon dengan barium (invasif). Oleh karena itu uji ini akan positif padaenema, pemeriksaan tinja harus dikerjakan sebelumnya pasien abses hati dan disentri ameba, dan negatif padaatau minimal 3 hari sesudahnya. Pada pemeriksaan tinja earner Hasil uji serologi positif belum tentu menderitayang berbentuk (pasien tidak diare), perlu dicari bentuk amebiasis aktif, tetapi bila negatif pasti bukan amebiasis.kista, karena bentuk trofozoit tidak akan dapat ditemukan. Indirect fluores-cent antibody (IFA) dan enzyme linkedDengan sediaan langsung tampak kista berbentuk bulat, immunosorbant assay (ELISA) merupakan uji yang palingberkilau seperti mutiara. Di dalamnya terdapat badan- sensitif Juga up indirect fluorescent anti-body (IFA) danbadan kromatoid yang berbentuk batang, dengan ujung agar gel diffusion precipitin. Sedang uji serologi yangtumpul, sedang inti tidak tampak. Untuk dapat melihat cepat hasilnya adalah latex aglutination test dan cellulosaintinya dibuat sediaan dengan larutan lugol. Sebaliknya acetate diffusion. Oleh karena antibodi yang terbentukbadan-badan kromatoid tidak tampak pada sediaan lama sekali menghilang, maka nilai diagnostiknya didengan lugol ini. Bila jumlah kista sedikit, dapat dilakukan daerah endemis rendah.pemeriksaan dengan metoda konsentrasi yaitu denganlarutan seng sulfat dan eterformalin. Dengan larutan seng DIAGNOSISsulfat, kista akan terapung di permukaan, sedang denganlarutan eterformalin kista akan mengendap. Amebiasis intestinal kadang-kadang sukar dibedakan dari irritable bowel syndrome (IBS), divertikulitis, enteritis Di dalam tinja pasien akan ditemukan bentuk trofozoit. regional, dan hemoroid interna, sedang disentri amebaUntuk itu diperlukan tinja yang masih segar. Apabila sukar dibedakan dengan disentri basilar (shigellosis) ataupemeriksaan ditunda untuk beberapa jam, maka tinja salmonelosis, kolitis ulserosa, dan skistosomiasis (terutamadapat disimpan di lemari pendingin (4°C) atau dicampur di daerah endemis). Pemeriksaan tinja sangat penting. Tinjadi dalam larutan polivinil alkohol. Sebaiknya diambil penderita amebiasis tidak banyak mengandung leukosit,bahan dari bagian tinja yang mengandung darah dan tetapi banyak mengandung bakteri. Diagnosis pasti barulendir. Pada sediaan langsung dapat dilihat trofozoit yang dapat ditegakkan apabila ditemukan ameba (trofozoit).masih bergerak aktif seperti keong, dengan menggunakan Akan tetapi dengan diketemukan ameba tersebut tidakpseudopodinya yang seperti kaca. Jika tinja berdarah, akan berarti menyingkirkan kemungkinan diagnosis penyakitnampak ameba dengan eritrosit di dalamnya. lain, karena amebiasis dapat terjadi bersamaan dengan penyakit lain pada seorang pasien. Sering amebiasis Bentuk inti akan nampak jelas bila dibuat sediaan terdapat bersamaan dengan karsinoma usus besar. Olehdengan larutan eosin. Untuk membedakan dengan leukosit karena itu bila pasien amebiasis yang telah mendapat(makrofag), perlu dibuat sediaan dengan cat supravital, pengobatan spesifik masih tetap mengeluh perutnya sakit,misalnya buf-fered methylene blue. Dengan menggunakan perlu dilakukan pemeriksaan lain misalnya endoskopi, fotomikrometer, dapat disingkirkan kemungkinan £ hartmanni. kolon dengan barium enema, atau biakan tinja. Pemeriksaan prostoskopi, sigmoidoskopi, dan Abses hati ameba sukar dibedakan dengan abseskolonoskopi berguna untuk membantu diagnosis piogenik, neoplasma dan kista hidatidosa. Ultrasonografipenderita dengan gejala disentri, terutama apabila pada dapat membedakannya dengan neoplasma, sedangpemeriksaan tinja tidak ditemukan ameba. Pemeriksaan ditemukan echinococcus dapat membedakannya denganini tidak berguna untuk carrier Tampak ulkus yang khas abses piogenik. Salah satu cara adalah dengan pungsidengan tepi menonjol, tertutup eksudat kekuningan, abses.mukosa usus antara ulkus-ulkus tampak normal.Pemeriksaan mikroskopis bahan eksudat atau bahan biopsi KOMPLIKASIjaringan usus akan ditemukan trofozoit. Beberapa penyulit dapat terjadi pada disentri ameba, Foto rontgen kolon tidak banyak membantu, karena baik berat maupun ringan. Sering sumber penyakit disering ulkus tidak tampak. Kadang-kadang pada amebiasis usus sudah tidak menunjukkan gejala lagi atau hanyakronik, foto rontgen kolon dengan barium enema tampak menunjukkan gejala ringan, sehingga yang menonjolulkus disertai spasme otot. Pada ameboma nampak fillingdefect yang mirip karsinoma. Ameba hanya dapat dibiakkan pada media khusus,misalnya media Boeck Dr. Bohlav. Tetapi tidak semua

566 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIadalah gejala penyulitnya (komplikasi). Keadaan ini sering nyeri tekan lokal di daerah antara iga ke-8, ke-9 atau ke-terjadi pada penyulit ekstra intestinal, yang disebut 10, jarang terjadi ikterus. Pada pemeriksaan laboratoriumamebiasis ekstra intestinal. Berdasarkan lokasinya, penyulit ditemukan leukositosis moderat (15.000- 25000/mm^)tersebut dapat dibagi menjadi: yang terdiri atas 70% leukosit polimorfonuklear. Faal hati jarang terganggu dan jarang ditemukan ameba diKomplikasi Intestinal dalam tinja. Ameba dapat ditemukan di dalam bahan cairan aspirasi abses bagian terakhir atau bahan biopsiPerdarahan usus. Terjadi apabila ameba mengadakan dinding abses. Pada pemeriksaan penerawangan tampakinvasi ke dinding usus besar dan merusak pembuluh darah. peninggian hemidiafragma kanan, gerakannya menurunBila perdarahan hebat dapat berakibat fatal. atau kadang-kadang terjadi gerakan paradoksal (pada waktu inspirasi diafragma justru bergerak ke atas). PadaPerforasi usus. Terjadi apabila abses menembus lapisan pemeriksaan foto dada postero-anterior maupun lateralmuskular dinding usus besar. Sering mengakibatkan kanan, tampak sudut kostofrenik kanan tumpul di bagianperitonitis yang mortalitasnya tinggi. Peritonitis juga dapat depan (pada abses hati piogenik, tumpul di bagianterjadi akibat pecahnya abses hati ameba. belakang).Ameboma. Terjadi akibat infeksi kronik yang Amebiasis pleuropulmonal. Dapat terjadi akibat ekspansimengakibatkan reaksi terbentuknya massa jaringan langsung abses hati. Kira-kira 10-20% abses hati amebagranulasi. Biasa terjadi di daerah sekum dan rektosigmoid, dapat mengakibatkan penyulit ini. Dapat timbul cairansukar dibedakan dengan karsinoma usus besar. Sering pleura, atelektasis, pneumonia, atau abses paru.mengakibatkan ileus obstruktif atau penyempitan usus. Abses paru dapat pula terjadi akibat embolisasi amebaIntususepsi. Sering terjadi di daerah sekum (caeca-colic) langsung dari dinding usus besar. Dapat terjadi hiliranyang memerlukan tindakan operasi segera. (fistel) hepatobronkial, penderita batuk-batuk dengan sputum berwarna kecoklatan yang rasanya seperti hati.Penyempitan usus (striktura). Dapat terjadi pada disentrikronik, akibat terbentuknya jaringan ikat atau akibat Abses otak, limpa, dan organ lain. Abses otak, limpa, danameboma. organ lain dapat terjadi akibat embolisasi ameba langsung dan dinding usus besar maupun dari abses hati walaupunKomplikasi Ekstra Intestinal sangat jarang terjadi.Amebiasis hati. Abses hati ameba merupakan penyulitekstra intestinal yang paling sering terjadi. Di daerah Amebiasis kulit. Terjadi akibat invasi ameba langsungtropis, terutama di Asia Tenggara, insidensnya berkisar dari dinding usus besar, dengan membentuk hiliran (fistel).5-40%. Lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada Sering terjadi di daerah perianal atau di dinding perut.wanita, tersering pada usia 30-40 tahun. Abses dapat Dapat pula terjadi di daerah vulvovaginal akibat invasitimbul beberapa minggu, bulan atau tahun sesudah ameba yang berasal dari anus.infeksi ameba; kadang-kadang terjadi tanpa diketahuimenderita disentri ameba sebelumnya. Infeksi di hati PENGOBATANterjadi akibat embolisasi ameba dan dinding usus besarlewat vena porta, jarang lewat pembuluh getah bening. Ameba dapat ditemukan di dalam lumen usus, di dalamMula-mula terjadi \"hepatitis ameba\" yang merupakan dinding usus maupun di luar usus. Hampir semua obatstadium dini abses hati, kemudian timbul nekrosis fokal amebisid tidak dapat bekerja efaktif di semua tempatkecil-kecil (mikro abses), yang akan bergabung menjadi tersebut, terutama bila diberikan obat tunggal. Olehsatu, membentuk abses tunggal yang besar. Dapat pula karena itu sering digunakan kombinasi obat untukterjadi abses majemuk. Sesuai dengan arah aliran vena meningkatkan hasil pengobatan.porta, maka abses hati ameba terutama banyak terdapatdi lobus kanan. Abses berisi \"nanah\" kental yang steril tidak A m e b i a s i s A s i m t o m a t i k ( C a r r i e r A t a u Cyst Passer).berbau, berwarna kecoklatan (cho-colatepaste), terdiri atas Carrier atau cysf passer, walaupun tanpa keluhan danjaringan sel hati yang rusak bercampur darah. Kadang- gejala klinis, sebaiknya diobati. Hal ini disebabkan karenakadang berwarna kuning kehijauan, karena bercampur ameba yang hidup sebagai komensal di dalam lumen ususdengan cairan empedu. besar, sewaktu-waktu dapat berubah menjadi patogen. Di samping itu carrierjuga merupakan sumber infeksi utama. Pasien sering mengeluh nyeri spontan di perut kanan Trofozoit banyak dijumpai di lumen usus besar tanpaatas, kalau berjalan posisinya membungkuk ke depan atau sedikit sekali menimbulkan kelainan mukosa usus.dengan kedua tangan diletakkan di atasnya. Hati teraba dibawah lengkung iga, nyeri tekan disertai demam tinggi yangbersifat intermiten atau remiten. Kadang-kadang terasa

AMEBIASIS 567Ulkus yang ditimbulkan hanya superfisial, tidak mencapai terutama jaringan hati sangat tinggi sehingga dipakailapisan submukosa. Kelainan tersebut tidak menyebabkan untuk profilaksis timbulnya abses hati ameba.gangguan peristaltik usus, sehingga tidak menimbulkankeluhan dan gejala klinis. Obat yang diberikan adalah Efek samping obat berupa mual, pusing dan nyeriamebisid luminal, misalnya: kepala. Pemberian jangka lama dapat mengakibatkan retinopati. Tidak dianjurkan untuk diberikan kepada wanitaDiloksanit furoat (diloxanite furoate). Dosis : 3 x 500 hamil, karena dapat mengakibatkan anak lahir tuli.mg sehari, selama 10 hari. Saat ini obat ini merupakanamebisid luminal pilihan, karena efektivitasnya cukup Metronidazol. Dosis 35-50 mg/kg berat badan atau 3 xtinggi (80-85%), sedangkan efek sampingnya sangat 500 mg sehari, selama 5 hari.minimal hanya berupa mual dan kembung. Tinidazol. Dosis 50 mg/kg berat badan atau 2 g sehari,Diyodohidroksikin (Diiodohydroxyquin). Dosis : 3 x 600 selama 2-3 hari.mg sehari, selama 10 hari. Ornidazol. Dosis 50-60 mg/kg berat badan atau 2 gmYodoklorohidroksikin (lodochlorohydroxyquin) atau sehari, selama 3 hari. Ketiga obat tersebut termasukkliokinol (cUoquinol). Dosis : 3 x 250 mg sehari, selama golongan nitroimidazol yang dapat bekerja baik di dalam10 hari. lumen usus, di dalam dinding usus maupun di luar usus (ekstraintestinal). Kedua obat tersebut termasuk halogenated hydroxy-quinoUn yang cukup efektif sebagai amebisid luminal. Efek samping yang sering terjadi adalah mual, muntah,Efektivitasnya 60-70%. Efek samping yang terjadi biasanya pusing dan nyeri kepala. Tidak dianjurkan untuk diberikanringan, berupa mual, muntah, tetapi dapat juga berat, kepada pasien yang mengidap penyakit darah (bloodberupa subacute myelooptic neuropathy (SMON). Efek discrasia), j u g a kepada ibu hamil karena terbukti padasamping ini hanya terjadi apabila dosis dan jangka binatang percobaan obat ini mempunyai sifat karsinogenikwaktu pemberian obat melebihi aturan pakai yang telah dan teratogenik serta dapat mengakibatkan mutasi bakteri.ditentukan. Oleh karena itu, obat ini tidak dianjurkan untukdiberikan kepada penderita yang mengidap penyakit Disentri Ameba Ringan-Sedangoptic neuropathy Juga sebaiknya tidak diberikan kepada Pada pasien ditemukan ulkus di mukosa usus besarpenderita yang mengidap penyakit kelenjar gondok, yang dapat mencapai lapisan submukosa, dan dapatkarena obat ini dapat mengakibatkan pembesaran kelenjar mengakibatkan gangguan peristaltik usus. Pasien akangondok. mengalami diare atau disentri, tetapi tidak berat, sehingga tidak memerlukan infus cairan elektrolit atau transfusiKarbarson {Carbarsone). Dosis 3 x 500 mg sehari, selama darah. Oleh karena didapatkan trofozoit di dalam lumen7 hari. dan di dalam dinding usus besar, maka sebagai obat pilihan adalah metronidazol dengan dosis 3 x 750 mgBisthmuth glycoarsanilate. Dosis 3 x 500 mg sehari, sehari selama 5-10 hari. Dapat pula dipakai tinidazolselama 7 hari. atau ornidazol dengan dosis seperti tersebut di atas.Kedua obat tersebut merupakan obat golongan arsen, Tabel 2. Rekomendasi Pengobatan Amebiasisyang saat ini sudah jarang dipakai lagi. Sering timbul efek I. \"Carrier\" Asimtomatik (Luminal A g e n t s ) :samping diare. lodoquinol (tablet 650 mg), dosis 650 mg tigaKlefamid (Clefamide). Dosis 3 x 500 mg sehari, selama kali sehari selama 20 hari.10-13 hari. Paromomycin (tablet 250 mg), dosis 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari.Paromomycin. Dosis 3 x 500 mg sehari, selama 5 hari. II. Kolitis Akut Metronidazol (tablet 250 atau 500 mg), dosisOleh karena ada kemungkinan invasi amuba ke mukosa 750 mg per oral atau \"intravena\" (IV) tiga kaliusus besar, maka walaupun tidak mengakibatkan sehari selama 5-10 kali ditambah dengangangguan peristaltik usus, dianjurkan untuk menambah bahan luminal dengan dosis yang sama.amebisid jaringan sebagai profilaksis. Obat amebisid III. Abses Hati Amebajaringan yang dapat dipakai adalah : Metronidazol, dosis 750 mg per oral atau i.v tiga kali sehari selama 5-10 hari.Klorokuin difosfat (chloroquine diphosphate). Dosis 2 Tinidazol, dosis 2 g per oralX 500 mg sehari, selama 1-2 hari, kemudian dilanjutkan Omidazol, dosis 2 g per oral ditambah bukandengan 2 x 250 mg sehari, selama 7-12 hari. Obat anti luminal dengan jumlah yang sama.malaria ini mudah diserap dan saluran pencernaan, tetapilambat ekskresinya. Konsentrasi obat di dalam jaringan,

568 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIOleh karena pada pasien yang sudah sembuh dengan komplikasi. Pada abses hati ameba kadang-kadangpengobatan metronidazol dapat timbul abses hati ameba diperlukan tindakan pungsi untuk mengeluarkan nanah.dalam jangka waktu 3-4 bulan kemudian, maka dianjurkan Demikian pula dengan amebiasis yang disertai penyulituntuk menambah dengan obat amebisid luminal. Obat efusi pleura. Prognosis yang kurang baik adalah absesini akan memberantas sumber trofozoit di dalam lumen otak ameba.usus. Dapat dipakai diyodohidroksikin, kliokinol, ataudiloksanid furoat dengan dosis seperti tersebut di atas. PENCEGAHANDapat pula diberi tetrasiklin, dengan dosis 4 x 500 mgsehari, selama 5 hari. Makanan, minuman, dan keadaan lingkungan hidup yang memenuhi syarat kesehatan merupakan saranaDisentri Ameba Berat pencegahan penyakit yang sangat penting. Air minumPasien ini tidak hanya memerlukan obat amebisid sebaiknya dimasak dulu, karena kista akan binasa bila airsaja, tetapi juga memerlukan infus cairan elektrolit dipanaskan 50°C selama 5 menit. Pemberian klor dalamatau transfusi darah. Selain pengobatan seperti pada jumlah yang biasa digunakan dalam proses pembuatan airdisentri ameba ringan dan sedang perlu ditambah bersih, ternyata tidak dapat membinasakan kista. Pentingemetin atau dehidroemetin. Obat ini diberikan secara sekali adanya jamban keluarga, isolasi, dan pengobatansuntikan intramuskular atau subkutan yang dalam. Tidak carrier. Carrier dilarang bekerja sebagai juru masak ataudiperbolehkan memberikan secara intravena. Dosis emetin segala pekerjaan yang berhubungan dengan makanan.1 mg/kg berat badan sehari (maksimum 60 mg sehari) Sampai saat ini belum ada vaksin khusus. Pemberianselama 3-5 hari; dehidro-emetin 11,5 mg/kg berat badan kemoprofilaksis bagi wisatawan yang akan mengunjungisehari (maksimum 90 mg sehari) selama 3-5 hari. Penderita daerah endemis tidak dianjurkan. Pengobatan massalsebaiknya dirawat di rumah sakit dan tirah baring selama secara berkala dengan metronidazol dan dilosanid furoatpengobatan. Hal ini disebabkan karena bahaya efek hanya dikerjakan dalam keadaan tertentu.samping emetin terhadap jantung. Pemberian dosis tinggidapat mengakibatkan nekrosis otot jantung dan penderita ASPEK KHUSUSmeninggal mendadak. Oleh karena amebiasis erat hubungannya dengan Oleh karena itu penderita perlu diobservasi dengan kebersihan individu dan lingkungan hidup maka higieneteliti, terutama tekanan darah, denyut nadi, dan dan sanitasi merupakan faktor yang penting. Air darielektrokardiografi. Kelainan EKG yang sering terjadi adalah persediaan air minum (PAM) perlu dimasak dulu sebelumkelainan gelombang T yang mendatar atau terbalik. Dapat diminum karena kista ameba tahan terhadap kadar klorpula terjadi aritmia. standar yang ada didalamnya. Vaksinasi merupakan pencegahan penyakit yang ideal bagi individu atauAmebiasis Elcstra Intestinal dan A m e b o m a masyarakat yang belum memiliki kekebalan terhadapPenderita abses hati ameba dapat diberi metronidazol atau amebiasis.obat lain golongan nitroimidazol dengan dosis sepertitersebut di atas. Dapat pula diberi klorokindifosfat dengan REFERENSIdosis 1 g sehari, selama 1-2 hari; dilanjutkan dengan 600mg sehari, selama 4 minggu. Masing-masing obat tersebut Adam EB, McLeod. Invasive amebiasis. Medicine 1977;56:315-7.perlu ditambah dehidroemetin atau emetin dengan dosis Akbar N , Sulaiman A, Noer H M . Combined treat-ment ofseperti tersebut di atas selama 10 hari. Kadang-kadangapabila abses hati sangat besar (lebih dari 5 cm), akan metronidazole and chloroquine in fulminant amebic dysentrisukar sembuh, sehingga perlu dipertimbangkan tindakan complicated by hepatic and lung amoebiasis. Acta Medicapungsi abses untuk mempercepat penyembuhan. Pada Indonesiana 1975:19-25.amebiasis ekstraintestinal lainnya dan ameboma obat-obat Amebae. In: Joklik EK. Willet HP, Bernard Amos D. Zinssertersebut di atas dapat diberikan, kecuali klorokin. Microbiology IS\"\" ed. Norwralk, Connec-ticut: Appleton Century-crofts 1984:1206-9.PROGNOSIS Balasegaram M. Amoeblasis: diagnosis and sur-gical treatment with emphasis on hepatic aspects. Med.Progr 1976; 16-17.Prognosis ditentukan oleh berat-ringannya penyakit, Behrens M M . Optic atrophy in children after diiodohydroxyquindiagnosis dan pengobatan dini yang tepat, serta kepekaan therapy. JAMA 1974: 228-693.ameba terhadap obat yang diberikan. Pada umumnya Garcia E G . Treatment of amebiasis in Southeast Asia. Mod. Progr.prognosis amebiasis adalah baik terutama yang tanpa 1981;8:11-4. Hunter GW, Swartzwelder JC, Clyde DR. Amebiasis. In: Trop. Mod. 5»' Ed. Philadelphia:WB Saunders;1976.p.323-44.

AMEBIASIS 569Krupp IM, Powell SJ. Antibody respons to invasive amebiasis in Durban, South Africa. Am.J.Trop. Med.Hyg. 1971; 20:414-20.Latonio AA. Treatment of amebiasis : reminders and pit falls. Med.Progr. 1976; 5:13-4.Moerdowo R, Bakta IM. Beberapa segi klinis abses hati amubik dl RSUPSanglah, Denpasar Bali. Naskah Lengkap Simposium Penyakit Hati Menahun, Jakarta 1979: 351-7.Paterson M, Heaty GR, Shabot JM. Serologic testing for amoebiasis. Gastroenterology 1980;78:136-41.Plorde JJ. Amebiasis. In:Harrison's Principles of Inter-nal Medicine. Editors: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Martin JB, Petersdorf RQ, Fauci AS, Root RK. 11\"' Eds. New York- Toronto: McGrawHill. Inc; 1991,p.778-81.Reed SL. Amebiasis and infection with free-living amebas. In: In:Harrison's Principles of Inter-nal Medicine. Editors:Kasper DL, Fauci DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. 16 Eds. New York-Toronto: McGrawHill. Inc; 2005.p. 1214-18.Signh U. Diagnosis and management of amebiasis. Clin Infect Dis 29.1999:117.Stamm WP. Amoebic aphorism. Lancet 1970; 2:1355-6.Sulaiman A, Pang RTL. Noer HMS. Amubiasis hati: diagnosis dan pengobatannya. KPPIK FKUI VII, 1972:12-16.TrissI D. Immunology of Entamoeba histolytica in human and animal hosts. Rev Inf Dis. 1982; 1154-71Zaman V. Amoebiasis in Southeast Asia. Life-cycle and pathology of Entameba histolytica. Med. Progr. 1976; 5:11-2.

76DIARE AKUT KARENA INFEKSI Emi Juwita NelwanPENDAHULUAN diare akut karena infeksi dilaporkan sebagai penyakit yang paling sering menyebabkan rawat inap di rumahDiare merupakan keluhan yang paling banyak disampaikan sakit dengan case fatality rate sebesar 1,79%. Insidenspasien kepada dokter keluarga; dokter umum atau pada rawat jalan, walaupun tidak setinggi pada perawatanbahkan kepada dokter ahli penyakit dalam saat berobat. inap, namun juga dilaporkan dalam kelompok limaPenyakit ini masih menjadi masalah karena terkait besar penyakit yang sering dijumpai di Indonesia. Diaredengan kematian yang tinggi terutama pada anak di berpotensi menjadi wabah seperti yang terjadi padabawah usia 5 tahun; pada dewasa, walaupun mortalitas tahun 2010 di hampir 11 propinsi di Indonesia.^ Diaretidak terlalu tinggi, namun pada banyak kasus, seringkali akut karena infeksi juga merupakan masalah yang seringjuga membutuhkan perawatan di rumah sakit. Perhatian dijumpai pada saat terjadi bencana alam yang sangatperlu diberikan khususnya pada pasien dengan kondisi terkait dengan terbatasnya akses terhadap air bersih,imun yang menurun seperti pada pasien HIV/AIDS atau seperti juga yang terjadi pasca tsunami pada tahun 2004pasien dengan penggunaan obat-obat sitostatika atau di Aceh.^imunosupresan dan kelompok usia lanjut (geriatri) karenaadanya risiko kematian yang lebih tinggi pada kelompok Data didunia mengenai diare akut karena infeksitersebut. Perhatian juga perlu diberikan pada orang- dilaporkan lebih dari 1,5 juta episode dengan kematianorang yang melakukan perjalanan (wisatawan). Selain terutama pada anak di bawah 5 tahun.\"mortalitas, diare pada dewasa memberikan konsekuensiberupa hilangnya produktivitas untuk bekerja, sehingga PATOGENESISpemahaman tentang etiologi dan strategi penanganansecara tepat sangat penting untuk dapat memberikan Proses terjadinya diare akut karena infeksi melibatkanterapi yang rasional dan efektif. faktor penyebab infeksi atau kausal (agent) dan faktor pertahanan tubuh pejamu (host). Faktor kausal meliputiDEFINISI kemampuan dari agen penyebab diare untuk menembus pertahanan tubuh pejamu, termasuk dalam hal ini adalahDiare adalah buang air besar dengan konsistensi tinja yang jumlah kuman yang berinokulasi, bakteri seperti Shigella,lembek biasanya disertai dengan peningkatan frekuensi Eschericia coli tipe enterohemaragika. Entamuba hanyadan apabila diukur berat feses lebih dari 200g perhari. membutuhkan kolonisasi 10-100 bakteria untuk dapatDinyatakan akut bila berlangsung kurang dari 14 hari, m e n y e b a b k a n infeksi, s e m e n t a r a kuman Salmonelladinyatakan persisten bila terjadi antara 14-28 hari dan membutuhkan waktu untuk tumbuh lebih banyak dalamkronik bila lebih dari 4 minggu.^ makanan yang terkontaminasi sebelum akhirnya mencapai jumlah yang bermakna untuk dapat menyebabkan infeksi.^EPIDEMIOLOGI Selain jumlah kuman, kemampuan untuk menempelBerdasarkan data profil kesehatan Indonesia tahun 2010, pada mukosa saluran cerna dan kemampuan untuk berkompetensi dengan flora normal serta membentuk koloni di mukosa juga merupakan faktor kausal yang menyebabkan penyakit. Faktor lainnya adalah kemampuan 570

DIARE AKUT KARENA INFEKSI 571untuk memproduksi toksin seperti enterotoksin, sitotoksin GEJALA DAN TANDAdan neurotoksin. Enterotoksin yang paling banyak dijumpaiadalah pada kolera, di mana toksin yang dikeluarkan akan Bisa bersifat inflamasi atau noninflamasi. Diare noninflmasiberikatan dengan reseptor di permukaan enterosit yang bersifat sekretorik [watery) bisa mencapai lebih dari 1 literakan meningkatkan siklik AMP di mukosa saluran cerna dan per hari. Biasanya tidak disertai dengan nyeri abdomenakhirnya meningkatkan pelepasan CI- dan menurunnya yang hebat dan tidak disertai darah atau lendir padaabsorpsi Na + , sehingga menyebabkan diare. Demikian feses. Demam dapat dijumpai bisa juga tidak. Gejala mualpula dengan E.coU yang memproduksi enterotoksi (LT dan muntah bisa dijumpai. Pada diare tipe ini pentingatau ST) menyebabkan diare dengan mekanisme yang diperhatikan kecukupan cairan karena pada kondisi yanghampir sama namun melalui aktivasi siklik GMR Sitotoksin tidak terpantau dapat menyebabkan terjadinya kehilanganseperti yang dihasilkan oleh Shigella dysentriae, Vibrio cairan yang mengakibatkan syok hipovolemik.parahaemolyticus, Clostridium difficile mampu merusakmukosa saluran cerna dan menyebabkan diare berdarah Diare yang bersifat inflamasi bisa berupa sekretoribahkan sindrom hemolitik uremikum. Sedangkan yang atau disentri. Biasanya disebabkan oleh patogen yangtermasuk dalam neurotoksin adalah Bacillus cereus atau bersifat invasif. Gejala mual, muntah disertai denganstafilokokkus yang biasanya juga menyebabkan muntah demam, nyeri perut hebat dan tenesmus, serta feseskarena toksin yang bekerja di sistem saraf pusat. berdarah dan berlendir merupakan gejala dan tanda yang dapat dijumpai.^ Sejumlah pertahanan tubuh pejamu yang dapatmenghindari terjadinya diare adalah flora normal saluran ETIOLOGI*'cerna, keasaman lambung, motilitas usus, juga statusimun pejamu. Berbagai patogen penyebab infeksi seperti B a k t e r i : Vibrio choleraeO T, V. cholerae 0139,virus, bakteri, parasit, dan jamur merupakan masalah pada V.parahemolyticus, E.coU, Aeromonas, Bacteroides frag His,pasien AIDS. Mucosal immunity merupakan pertahanan Campylobacter jejuni, Salmonellae, Clostridium difficile,pertama yang penting terhadap berbagai patogen Shigellapenyebab diare.^Tabel 1. Gejala dan Tanda Diare Akut karena Infeksi Berdasarkan KausalPatogens Crypto- E. C. E.coliKlinis Shigella Salmonella Campylobacter Vibrio Cyclospora spori.d. .ium Giardia Hys^tol,y^ti.ca Difnci.l,e (Shiga toksin)Nyeri perut + +/- +/- +/- + +Demam +/- +/- +/- +/- + + JarangMual munta + +/- + + + +/- +Heme (+) pada + +/- +/- +feses +/- +/-Feses berdarah + + +/- +Tabel 2. Sumber yang Berpotensi Tercemar dan Menyebabkan Diare AkutPatogen SumberSalmonella (non typhoidal)Shigella Telur, daging, produk susu 20% bersumber dari makanan, penularan bisa terjadi secara kontak langsungCampylobacter jejuni manusia ke manusiaStaphylococcus aureus. Bacillus cereus Unggas Tersering pada keracunan makanan. Pada B.cereus bisa disertai diare sekretorik.Clostridium perfringens Terjadi 6 jam setelah makanVibrio cholerae 0^, 0139 Keracunan makanan, diare sekretorik, terjadi 8-24 jam setelah makanEschericia coli 0157:H7 (EHEC) Kerang, makanan mentah (sushi)ETEC, EAEC Daging setengah matang, air terkontaminasiClostridium difficile WisatawanCryptosporidium, microsporidia, Isospora Belli* Pemakaian antibiotika (dalam 2 bulan terakhir)Cyclospora, Giardia, Entamoeba hystolitica* Pada pasien HIV, * juga pada wisatawan Wisatawan, *kontak seksual

PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIVirus: Rotavirus, Adenovirus, Cytomegalovirus Rehidrasi Cairan Pada keadaan awal dapat diberikan sediaan cairan/Parasit: Protozoa (Giardia, Cryptosporidium hominis bubuk hidrasi peroral setiap kali diare. Komposisi larutan peroral adalah 3,5g NaCI; 2,5g Na bikarbonat; 1,5g KCI;Entamoeba hystolitica, Isospora Belli, Cyclospora, Blastocystis 20g Glukosa per Liter air. Pemberian hidrasi melalui cairan infus dapat menggunakan sediaan berupa Ringerhominis). Cacing (Strogyiloides stercoralis. Schistosomal) Lactat ataupun NaCI isotonis. Koreksi bikarbonas ataupun kalium perlu diperhitungkan secara tersendiri, mengingatDIAGNOSrS kedua cairan tersebut tidak mampu memenuhi kebutuhan kalium ataupun mengatasi asidosis apabila terjadi padaDiagnosis ditegakkan melalui anamnesis mengenai hal pasien.berikut:^^1. Tanyakan gejala dan tanda yang sesuai dengan Jumlah cairan yang akan diberikan dapat menggunakan perhitungan dengan skor Daldiyono (lihat bahasan pada kemungkinan penyebab (non inflamasi atau inflamasi). kolera) atau disesuaikan dengan banyaknya cairan yang Termasuk waktu timbul dan gejala kekurangan keluar dari tubuh yang dapat dinilai melalui perhitungan cairan balans cairan saat pasien dirawat.2. Adanya kontak dengan sumber yang berpotensi tercemar patogen penyebab diare Rehidrasi harus dicapai secepat mungkin. Berdasarkan3. Riwayat perjalanan, aktivitas seperti berenang, kontak skor Daldiyono rehidrasi awal dicapai optimal dalam 2 jam dengan orang yang sakit serupa, tempat tinggal, juga pertama. Setelah itu pemberian cairan disesuaikan dengan pola kehidupan seksual. perhitungan kebutuhan cairan berdasarkan kehilangan4. Adanya riwayat pengobatan dan diketahui penyakit pada saat 2 jam pertama tersebut. Bila tidak ada syok lain seperti infeksi HIV atau skor Daldiyono kurang dari 3 maka cairan dapat Pemeriksaan fisik secara general tidak mengarah ke diberikan per oral. Pemberian cairan selanjutnya adalahdiagnosis secara spesifik namun lebih untuk menilai status sesuai perhitungan balans pasien.hidrasi pasien. Termasuk pemeriksaan ada tidaknya tandabahaya seperti nyeri perut hebat terutama pada pasien Pengaturan Asupan Makananusia lanjut atau dengan kondisi imun menurun. Pemberian asupan makanan diberikan secara normal, sebaiknya dalam porsi kecil namun dengan frekuensiPemeriksaan Penunjang yang lebih sering. Pilih makanan yang mengandungDarah: Darah perifer lengkap, Ureum, Kreatinin, Elektrolit mikronutrien dan energi (pemenuhan kebutuhan kalori(Na+, K+, CI-). Analisis Gas Darah (bila dicurigai ada dapat diberikan bertahap sesuai toleransi pasien).gangguan keseimbangan asam basa), Pemeriksaan toksin Menghindari makanan atau minuman yang mengandung(C. Difficile), antigen (f. Hystolitica) susu karena dapat terjadinya intoleransi laktosa, demikian juga makanan yang pedas ataupun mengandung lemakFeses: analisis feses (rutin: lekosit di feses. Pemeriksan yang tinggi.*\"^parasit: amoeba, hifa. Pemeriksaan kultur). Pemberian Terapi Simtomatik Pada kasus ringan, diare bisa teratasi dalam waktu Pemberian antimotilitas seperti loperamid dengan<24jam. Pemeriksaan lanjut diutamakan pada kondisi dosis 4-6mg/hari pada dewasa diutamakan pada diareyang berat seperti diare yang tidak teratasi sehingga yang dialami oleh wisatawan bila bersifat ringan ataumenyebabkan hipotensi, disentri, disertai demam, diare sedang serta tidak ada kecurigaan suatu diare inflamasi.pada usia lanjut, atau pasien dengan kondisi imun Sebaiknya dihindari pada diare yang disertai darah danyang rendah (HIV, pasien dengan penggunaan obat merupakan kontraindikasi pada diare yang disertaikemoterapi). dengan nyeri perut. Tanda dehidrasi pada dewasa: Nadi >90x/menit, Pemberian antisekretori seperti bismuth subsalisilathipotensi postural, lidah kering, mata cekung, penurunan dapat diberikan dengan dosis 2 tablet yang bolehturgor kulit. diulang bila masih ada diare tidak lebih dari 8 tablet per hari. Pemberian obat adsorbens seperti attapulgite,PENATALAKSANAAN activated charcoal dapat diberikan, efektivitas penggunaan probiotik masih menjadi perdebatan, suatu meta analisisPenanganan diare akut karena infeksi pada dewasa memperlihatkan bahwa penyembuhan lebih cepat padaadalah dengan: 1. Rehidrasi cairan, 2. Pengaturan asupan kelompok pasien dibandingkan kontrol.^makanan, 3. Pemberian terapi simtomatik, 4. Pemberianterapi definitif.^'^

DIARE AKUT KARENA INFEKSI 573Pemberian Terapi Definitif^' PROGNOSISShigellosis: Pada pasien dewasa yang tidak mengalami keterlambatanCiprofloxacin 2x500mg selama 3 hari atau Kotrimoxazol penanganan, sebagian besar kasus memiliki prognosis2x960mg perhari selama 3 hari atau Ceftriaxon 1 gram yang baik. Kematian bisa terjadi terutama pada kasusperhari selama 5 hari. Pada pasien imunokompromais dapat yang terjadi pada usia lanjut atau pasien dengan kondisidiberikan antara 7-10 hari imunokompromais dengan status dehidrasi berat saat awal didiagnosis atau dengan penyulit.Salmonellosis (non typhoidal):Ciprofloxacin 2x500mg selama 3 hari atau Kotrimoxazol REFERENSI2x960mg perhari selama 5-7 hari atau Ceftriaxon. Dapatdiberikan lebih lama pada pasien imunokompromais Aranda-Michel J, Giannella RA: Acute diarrhea: a practical review. Am J Med 1999;106:670.Kolera:Tetrasiklin 4x500mg per hari selama 3 hari atau Doksisiklin Profil Kesehatan Indonesia 2010. Kementerian Kesehatan Republik3x100mg sekali pemberian atau Ciprofloxacin atau Indonesia. 2011Azitromisin World Health Organization. Communicable diseases followingAmubiasis: natural disasters: risk assessment and priority intervention. Geneva. WHO. 2006Metronidazole 3x750mg selama 5-10 hari World Gastroenterology Organization Practice Guideline: AcuteGiardiasis: diarrhea. 2008Metronidazole 250-750mg 3x perhari selama 7-10 hari Harrison's Principles of Internal Medicine. 2007 Munsell MA, Ang GB, Donwitz M, Sears CL. Diarrhea. Dalam:Campylobacter:Azitromisin 250mg-500mg sehari selama 3-5 hari/ Nilsson KR, Piccini JP. The Osier Medical Handbook. SecondEritromisin 2x500mg selama 5 hari edition. Philadelphia. Saunders Elsevier. John HopkinsEschericia coli: University 2006;456-61Kotrimoxazol 2x960mg selama 3 hari/Ciprofloxacin Setiawan B. Diare akut karena infeksi. Dalam: Sudoyo AW,2x500mg selama 3 hari Setyohadi B, Alwi A, Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku ajar ilmu penyaki dalam. Edisi V, Jilid III. Jakarta. InternaKOMPLIKASI Publishing 2010 2837-42 Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS, Thielman NM, et.al. IDSABila tidak teratasi bisa menjadi diare kronis (terjadi Practice Guidelines for the Management of Infectioussekitar 1 % pada diare akut pada wisatawan). Bisa timbul Diarrhea. CID 2001:32:331-48defisiensi laktase, pertumbuhan bakteri di usus secaraberlebihan, sindrom malabsorpsi. Merupakan gejala awalpada inflammatory bowel disease. Menjadi predisposisisindroma Reiter's atau sindroma hemolitik-uremikum.^PENCEGAHANMeliputi:^ Menjaga kebersihan air, sanitasi makanan dari vektor penyebar kuman seperti lalat, kebiasaan mencuci tangan sebelum kontak dengan makanan.• Mengkonsumsi makanan yang dimasak secara matang. Vaksinasi (terutama untuk wisatawan), namun belum tersedia untuk semua patogen yang ada.

77 DISENTRI BASILERRizka Humardewayanti Asdie Nugroho, Harakati Wangi, Soebagjo LoehoeriPENDAHULUAN Gamma Proteobacteria, order Enterobacteriales, familyPenyakit infeksi diperkirakan menyebabkan kematian 11 juta Enterobacteriaceae, genus Shigella, species Shigellaanak tiap tahunnya, 99% dari kematian ini terjadi di negaraberkembang, dan 4juta diantaranya kematian terjadi pada 1 dysentriae. Secara morfologi bakteri shigella berbentuktahun pertama kehidupan. Diare akut merupakan manifestasisalah satu penyakit infeksi dan penyebab kematian kedua batang ramping, tidak berkapsul, tidak bergerak, tidakdi seluruh dunia. Diperkirakan bahwa setiap tahun 3,5 jutaanak di bawah 5 tahun meninggal akibat diare, dan paling membentuk spora, bentuk cocobasil dapat terjadi padabanyak terjadi di Afrika. Asia dan Amerika Latin. MenurutIndeks Bank Dunia terhadap beban penyakit keseluruhan, biakan muda. Shigella adalah fakultatif anaerob yangpada tahun 1990 diare menyumbang kehilangan 7,3% totalDALYs {disability-adjusted life years), mendekati dua kalinya dengan beberapa pengecualian tidak meragikan laktosayang disebabkan penyakit menular seksual termasuk HIVdan tiga kalinya yang disebabkan malaria. Selain itu Bank tetapi meragikan karbohidrat yang lainnya, menghasilkandunia menyebutkan bahwa diare selain menyebabkanmortalitas juga menyebabkan morbiditas dan malnutrisi. asam tetapi tidak menghasilkan gas, paling baik tumbuhDari sekian bakteri pathogen yang menyebabkan diare,Shigella merupakan penyebab diare yang sering ditemukan, secara aerobic. Koloninya konveks, bulat, transparan denganterutama pada daerah dengan fasilitas sanitasi yangterbatas/jelek. Shigellosis dilaporkan terjadi pada 140 juta pinggir-pinggir utuh mencapai diameter kira-kira 2 mmkasus dengan 600.000 kematian setiap tahunnya, dimana60% terjadi pada anak di bawah 5 tahun. dalam 24 jam. Kuman ini sering ditemukan pada perbenihanDEFINISI diferensial karena ketidakmampuannya meragikan laktosa.Shigellosis adalah adalah infeksi akut usus yang disebabkan Shigella mempunyai susunan antigen yang kompleks.oleh salah satu dari empat spesies bakteri gram negatif genus Terdapat banyak tumpang tindih dalam sifat serologicShigella. Disentri basiler adalah diare dengan lendir dan darah berbagai spesies dan sebagian besar kuman ini mempunyaidisertai dengan demam, tenesmus dan abdominal cramp. antigen O yang juga dimiliki oleh kuman enteric lainnya. Secara antigenic mirip dengan E. coli, shigella tidak memilikiETIOLOGI flagella dan antigen H. Antigen somatic O dari Shigella adalah lipopolisakarida. Kekhususan serologiknya tergantungPenyebab disentri basiler adalah Shigella sp. dari genus pada polisakarida. Terdapat lebih dari 40 serotipe. KlasifikasiShigella, y a n g termasuk bakteri gram negatif dalam Shigella didasarkan pada sifat-sifat biokimia dan antigenik.klasifikasi kingdom. Bacteria, phylum Proteobacteria, class Genus ini dibagi menjadi empat spesies berdasarkan reaksi biokimia dan antigen O spesifik, yaitu Shigella dysentriae (serogroup A), Shigella flexneri (serogroup B), Shigella boydii (serogroup C) dan Shigellla sonnei (serogroup D). S. sonnei dibagi lagi menjadi 38 serotype. Shigella merupakan prototip bakteri pathogen yang dapat invasi dan bermultiplikasi di segala sel epithelial, termasuk sel target alaminya yaitu enterosit. S. dysentriae type 7 {Shiga bacillus) merupakan spesies pertama yang diketahui memproduksi toksin Shiga yang poten. EPIDEMIOLOGI Habitat alamiah Shigella terbatas pada saluran pencernaan manusia dan primata lainnya dimana sejumlah spesies 574

DISENTRI BASILER 575menimbulkan disentri basiler. Di Amerika Serikat ditandai dengan angka serangan yang tinggi dan angkadilaporkan sekitar 8-12 kasus per 100.000 populasi selama kematian yang tinggi pula, sebagai contoh di Bangladesh,30 tahun. Di dunia, shigellosis tetap merupakan penyebab suatu epidemik yang disebabkan S. dysenteriae type 1diare tersering baik di negara berkembang maupun di dikaitkan dengan angka kematian sebesar 42% diantaranegara maju. Organisme ini sangat mudah ditransmisikan anak berusia 1 -4 tahun. Shigellosis juga sering menimbulkansecara fekal oral, melalui kontak dari orang ke orang atau endemik dan 99% terjadi di negara berkembang denganmelalui makanan dan minuman kontaminasi. Jumlah prevalensi yang tinggi, dimana kebersihan umum dankuman yang dibutuhkan untuk dapat menimbulkan kebersihan perseorangan jelek.penyakit (dosis infeksi) sangat sedikit yaitu kurang dari200 organisme. Angka serangan ulang pada anggota Isolat S. flexneri lebih s e r i n g d i t e m u k a n p a d akeluarga mencapai 40%. negara-negara maju, sedang S. sonnei lebih prevalen pada daerah dengan ekonomi baik serta negara-negara Insidensi dan penyebaran shigellosis berhubungan industri. Shigella juga dikaitkan sebagai kontributor utamadengan kebersihan perseorangan dan kebersihan gangguan pertumbuhan anak di negara berkembangkomunitas. Di negara berkembang, shigellosis lebih banyak dikarenakan Shigellosis memberikan dampak j a n g k aditemukan pada anak-anak, dan di negara-negara dengan pendek dan jangka panjang gangguan nutrisi pada anakkondisi infrastruktur sanitasi tidak bagus, dengan kondisi di daerah endemis. Kombinasi antara anoreksia, enteropatipemukiman padatdan kondisi higiensi perseorangan jelek, eksudatif yang diakibatkan karena kerusakan mukosapenyakit ini lebih mudah menyebar S. dysentriae type secara cepat akan mengubah status nutrisi penderita.1 dapat menyebabkan kondisi yang berat yang disebutdengan disentri basiler. TRANSMISI WHO memperkirakan jumlah total kasus pada Saluran usus manusia merupakan reservoar utamatahun 1996-1997 diperkirakan 165 juta dan 69%> kasus Shigella, meskipun ditemukan pula pada primata yangterjadi pada anak kurang dari 5 tahun, dengan kematian lebih tinggi. Karena penyebaran shigella ini paling besartiap tahunnya diperkirakan antara 500,000 hingga terjadi pada fase akut, maka bakteri ini secara efektif1.1 j u t a . Data tahun 2000-2004 dari 6 negara di Asia ditransmisikan melalui fekal-oral, disamping itu dapat pula(Bangladesh, China, Pakistan, Indonesia, Vietnam, dan ditransmisikan melalui kontak orang ke orang, melaluiThailand) menunjukkan bahwa insidensi shigellosis masih makanan dan minuman yang tercemar Selain itu shigellastabil, meskipun angka kematiannya menurun, mungkin dapat pula ditransmisikan oleh lalat dan secara seksual.disebabkan karena membaiknya standar nutrisi. Bagaimanapun juga penggunaan antibiotik yang tidak terkontrol PATOGENESISmenyebabkan risiko terbentuknya shigella yang resistenterhadap antibiotik. Kejadian epidemik yang luar biasasering disebabkan oleh S. dysenteriae type 1, yang sering Sel epitel Aktivasi NF-kB penyebaran dari disebabkan oleh IL-IS sel ke s€' dan aktivasi NLR intrase ular IL-8 •P^JpaB sekresi C'^jPf^'tipeni Disrupsi/perusakan batas permeabilitas • IpaA apoptosis makrofag epitel oleh PMN Invasi yang massif Aktivasi caspase-1 oleh IpaB pada epitel bakteri yang bertahan inisiasi fimbulnya inflamasi IL-18 Gambar 1. Sumber: Sansonetti, P And Bergounioux, J. Shigellosis In Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Dan L. Longo, Eugene Braunwald, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson, Joseph Loscaizo, Harrison's Infectious Diseases. 2010. McGraw Hill Companies)

576 ^ PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIKetahanan terhadap kondisi pH yang rendah menyebabkan mendorong membrane sejauh 20 pm kedalam sel yangshigella b e r t a h a n melalui barrier l a m b u n g , hal ini berdekatan. Invasi ke enterosit sebelahnya membentukmenjelaskan mengapa inokulum kecil (sebesar 100 cFU) proyeksi seperti j a r i , yang kemudian akan pinch off,cukup menyebabkan infeksi. Diare air mendahului sindroma mengganti bakteri kedalam sel baru tetapi dikelilingidisentri karena sekresi aktif dan reabsorbsi air abnormal, oleh membran ganda. Organisme kemudian melisiskanefek sekretorik pada jejunum seperti yang terlihat kedua membran dan dilepaskan ke dalam sitoplasma,pada monyet yang terinfeksi. Purge awal ini mungkin bebas untuk memulai siklus baru.disebabkan karena aksi kombinasi dari enterotoxin (ShET-1) dan inflamasi mukosa. Sindroma disentri, ditandai Sitokin dilepaskan oleh sejumlah sel epitel intestinaldengan berak berdarah dan mukopurulen, merefleksikan yang terinfeksi yang menyebabkan kenaikan jumlah selinvasi mukosa. imun (terutama lekosit polimorfonuklear) ke tempat yang terinfeksi, yang akan mendestabilisasi barier Sampai di usus halus, terjadi patogenik fundamental epitel, eksaserbasi inflamasi, dan menyebabkan colitisyaitu invasi ke mukosa colon. Hal ini memicu respon a k u t y a n g s e s u a i d e n g a n shigellosis. Bukti t e r k i n iinflamasi akut yang intensif dengan ulserasi mukosa dan menunjukkan beberapa sistem sekresi tipe III - efektorpembentukan abses. Invasi dan penyebaran merupakan dapat mengkontrol perluasan inflamasi, sehinggaproses yang multipel dan bertahap, dan sama dengan memfasilitasi survival bakteri.proses yang terjadi pada Shigella dan EIEC I. Proses perluasan sel ke sel secara radial membentuk Patogenesis Shigella ditentukan terutama oleh virulensi ulkus fokal pada mukosa, terutama pada kolon. Ulkusplasmid 214 kb terdiri atas 100 gen, yang mengkode 25 menambah komponen perdarahan dan menyebabkansistem sekresi tipe III yang memasuki membran sel inang Shigella untuk mencapai lamina propria, dimana merekaagar efektor dapat transit dari sitoplasma bacterial ke membangkitkan respon inflamasi akut yang intensif.dalam sitoplasma sel. Bakteri dapat menginvasi sel epitel Perluasan infeksi diluar lamina sangat jarang pada individuintestinal dengan menginduksi uptake setelah melewati sehat. Diare akibat proses ini merupakan proses inflamasi,barier epitel melalui sel M terdiri dari volume tinja yang sedikit terdiri atas leukosit, eritrosit, bakteri dan lainnya yang memberikan gambaran Shigella melewati membran mukosa dengan memasuki disentri klasik.folikel pada sel M (sel epitel translokasi khusus di folikelepitel yang menutupi nodul limfoid mukosa) di usus halus, Beberapa Shigella menghasilkan toxin Shiga yangyang sangat sedikit memiliki brush border absorptive yang berkontribusi terhadap derajat berat penyakit, danterorganisir. Shigella melekat secara selektif pada sel M toksin yang poten adalah toksin yang dihasilkan oleh S.dan dapat transltosis melalui sel M ke dalam kumpulan sel dysenterlae tipe 1, karena menyebabkan mortalitas yangfagosit. Bakteri didalam sel M dan makrofag fagositik dapat bermakna pada individu yang sebelumnya sehat. Toxinmenyebabkan kematian mereka dengan mengaktifkan Shiga dihasilkan oleh S. dysenterlae tipe 1 meningkatkankematian sel yang terprogram normal (apoptosis). Bakteri keparahan penyakit. Toxin shiga dan toxin Shiga-Uke,dilepaskan dari sel M pada sisi basolateral enterosit dan merupakan kelompok toxin protein A1-B5, subunitmengawali proses invasi yang multiple dan bertahap yang B5 mengikat permukaan sel dan subunit A katalitikdiperantarai oleh antigen invasi (IpaA, IpaB, IpaC). mengekspresikan N-glikosidasi RNA pada ribosom RNA 28S. Hal ini menyebabkan inhibisi ikatan aminoacyl- Shigella m u d a h beradaptasi dengan lingkungan tRNA terhadap subunit ribosom 60S dan menghentikanintraselular dan hal ini memberikan keunikan dalam secara keseluruhan biosintesis protein sel. Toxin Shigaproses infeksi. Meskipun pada awalnya bakteri dikelilingi ditranslokasi dari usus kedalam sirkulasi. Setelah mengikatoleh vakuola fagositik, mereka dapat lepas dalam waktu reseptor globotrlaosylceramide pada sel target di ginjal,15 menit dan memasuki kompartemen sitoplasma sel toxin diinternalisasi oleh reseptor yang diperantarai olehinang. Dan secara cepat, mereka membentuk paralel endositosis dan berinteraksi dengan subselular untukdengan filament aktin sitoskeleteon dari sel dan memulai menghambat sintesis protein. Konsekuensi perubahanproses dimana mereka melakukan kontrol polimerisasi patofisiologi ini berakibat sindroma hemolitik uremik.monomer yang membuat fibril-fibril aktin. Proses inimembentuk ekor aktin pada mikroba, yang akan terlihat Karakteristik masuknya dan interaksi Shigelladidalam sitoplasma seperti komet. Gambaran pada dengan elemen selular sangat miripi dengan Listeriaapparatus sitoskeletal ini memberikan shigella y a n g monocytogenes.non motil tidak hanya bereplikasi di dalam sel tetapidapat bergerak secara efisien didalamnya. Bakteri akan MANIFESTASI KLINISmasuk ke dalam membran sel inang, yang terletakberdekatan dengan enterosit lain. Pada titik ini beberapa Manifestasi klinis dan keparahan shigellosis tergantungshigella akan mengalami rebound, tetapi yang lain akan

577pada spesies yang menginfeksi, usia, status nutrisi, dan DIAGNOSISstatus imunologi p e n j a m u . Shigellosis secara tipikalberkembang melalui 4 fase yaitu fase masa inkubasi, D i a g n o s i s spesifik i n f e k s i shigella a d a l a h d e n g a nwatery diarrhea, dysentery, dan fase post infeksi. Gejala mengisolasi organisme tersebut dengan pemeriksaanshigellosis secara tipikal dimulai 24-72 j a m setelah kuman kultur feses atau apus rectal. Pada beberapa negara tropikini tertelan dengan demam dan malaise, diikuti dengan uji mikrobiologis tidak tersedia, diagnosis didasarkandiare yang pada awalnya adalah watery diare secara cepat pada gambaran klinis dan uji laboratorium sederhana.berkembang menjadi diare dengan mukus dan darah Gambaran klinis, laboratorium dan pemeriksaan fesesyang merupakan karakteristik dari infeksi shigella, disentri antara shigellosis dan amubiasis adalah berbeda. Onsetditandai dengan diare sedikit-sedikit dengan darah dan penyakit yang cepat sebelum masuk rumah sakit, demamlendir disertai dengan tenesmus, kram perut dan nyeri tinggi dan lekosit yang banyak di feses (>50 netrofil persaat akan defekasi, sebagai akibat inflamasi dan ulcerasi lapang pandang) sangat menyokong ke arah shigellosismukosa kolon dan proktitis. Pada pemeriksaan endoskopi sedang pemeriksaan apus feses secara mikroskopik infeksiakan didapatkan edema dan perdarahan mukosa dengan £ Histolytica akan menunjukkan trofozoit eritrofagositikulserasi dengan eksudasi membentuk pseudomembran. dengan beberapa sel PMN pada infeksi. Jika tidak tersediaLuasnya lesi ini berkorelasi dengan jumlah dan frekuensi sarana pemeriksaan mikroskopik atau biakan, maka pasiendiare, serta kehilangan protein melalui mekanisme dengan klinis shigellosis harus dicurigai shigellosis daneksudasi tersebut. diberi terapi empirik untuk shigellosis. Tidak semua infeksi shigella akan menyebabkan Tetapi karena shigellosis sering hanya memberi gejaladisentri, ditentukan oleh jenis dan virulensi strain yang watery diarrhea, maka pencarian isolat S^/^e/Zo diperlukan.menginfeksi. Pasien dengan infeksi S. so/ine/tidak pernah Baku emas untuk diagnosis infeksi Shigella adalah dapatberkembang menjadi disentri, disentri akan terjadi jika mengisolasi dan mengidentifikasi pathogen tersebut dariterinfeksi S. dysentriae tipe 1. feses. Salah satu kesulitan terutama di daerah endemik adalah fasilitas laboratorium yang tidak tersedia, dan Pada infeksi Shigella dapat tidak ditemukan muntah sering kali kuman ini hilang selama transportasi, adanyamaupun tanda dehidrasi yang berat sebagai manifestasi perubahan suhu dan pH. Bila media penyubur tidakklinisnya, dikarenakan pada shigellosis, lambung dan usus tersedia, media buffered glycerol saline atau Cary-Blairhalus tidak terlibat, meskipun demikian dapat ditemukan medium dapat digunakan, tetapi inokulasi secara cepattanda dehidrasi ringan atau sedang sebagai akibat ke dalam media isolasi sangat penting. Kemungkinankehilangan cairan lewat diare, peningkatan insensible dapat mengisolasi kuman lebih tinggi pada feses yangwater loss akibat demam, dan penurunan asupan makan mengandung darah atau mukus, dibandingkan dengandan minum. Sebaliknya proktitis yang terjadi dapat berat apus rektal. Kultur darah positif pada < 5% kasus dan hanyahingga menimbulkan prolaps recti, terutama pada anak dilakukan jika pasien memberi gambaran sepsis berat.kecil dengan infeksi S. dysentriae tipe 1 atau infeksi S.sonnei. Selain itu akibat inflamasi yang berat dapat pula Untuk proses lebih lanjut, penggunaan beberapa mediamenimbulkan megakolon, dan dapat terjadi bakteremia digunakan untuk meningkatkan isolasi kuman seperti mediapada pasien imunokompromis dan malnutrisi. yang non selektif seperti bromocresol-purple agar lactose; media dengan selektifitas rendah seperi MacConkey atau Jika terjadi sindroma hemolitik uremik, maka pasien eosin methylene blue; dan media dengan selektifitas tinggiakan tampak pucat, lemah, gelisah, pada beberapa kasus seperti Hektoen, Salmonella-Shigella (SS), atau xylose-lysine-dengan perdarahan gusi, hidung, oliguri dan edema. Pada deoxycholate agar yang dapat menghambat pertumbuhansindroma hemolitik uremik gejala yang terjadi berupa trias flora normal secara fakultatif (seperti £ coli, Klebsiella). Padayaitu anemia, dimana proses yang mendasari adalah non agar Hectoen enteric atau agar Salmonella-Shigella, baikimun (uji coombs negative), trombositopenia, dan gagal Salmonella atau Shigella gagal merubah warna indikatorginjal akut akibat trombosis kapiler glomerulus. Anemia pH agar karena tidak dapat memfermentasi laktosa,yang terjadi bisa berat dengan gambaran darah tepi sehingga harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengannya menunjukkan adanya fragmentasi sel darah merah melakukan subkultur pada agar triple sugar Iron (TSI) atau(schizocytes), kadar laktat dehidrogenase dalam serum agar Kligler iron (KIA).tinggi, dengan peningkatan retikulosit. Gagal ginjal terjadipada 55-70% kasus, Dapat terjadi leukemoid reaction Setelah diinkubasi 2-18 jam pada 37°C pada mediadengan lekosit dapat mencapai SO.OOO/pL agar Hectoen, SS atau xylose-lysine-deoxycholate tersebut, shigella tampak sebagai koloni yang tidak memfermentasi Kebanyakan gejala shigellosis ini akan membaik sendiri laktosa, 0.5-1 mm dengan permukaan yang halus,tanpa terapi dalam waktu 1 minggu, tetapi dengan terapi convek/cekung dan transluncen. Koloni yang dicurigaiyang tepat, maka proses penyembuhan terjadi dalam pada media non selektif atau media dengan selektivitasbeberapa hari saja dan tanpa ada gejala sisa.

PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIrendah dapat dikultur pada media dengan selektifitas atau metabolik (hipoglikemia, hiponatremia, dehidrasi).tinggi sebelum dilakukan identifikasi lebih lanjut atau Bakteremia sering dilaporkan terjadi pada anak dengandapat diidentifikasi secara sistem standard komersial malnutrisi, pasien HIV dan pasien dengan gangguanyang didasarkan pada glukosa positif (biasanya tanpa pada sistem innate daya tahan tubuh. Megakolon toksikproduksi gas), laktosa negatif, H2S negatif dan tidak disebabkan karena proses inflamasi yang berat hinggabergerak/non motil. Keempat serogup Shigella (A-D) otot polos usus besar mengalami paralisis dan dilatasi.dapat dibedakan dengan karakteristik tambahan, tetapi Pasien dengan megakolon akan mengalami distensi danpendekatan ini membutuhkan waktu lebih lama dan nyeri tekan abdomen dengan atau tanpa tanda peritonitis.melalui proses identifikasi yang sulit, sehingga setelah Pemeriksaan foto abdomen ditandai dengan pembesarandiagnosis presumtif maka penggunaan metode serologi kolon transversum (dengan distensi paling besar terjadiseperti slide agglutination- dengan antisera spesifik untuk di kolon ascenden dan descenden). Pneumatosis coligrup dan tipe harus dipertimbangkan. Antisera spesifik dapat pula ditemukan. Jika terjadi perforasi akan tampakgrup tersedia di pasaran untuk antisera spesifik tipe gambaran pneumoperitoneum pada foto abdomennya.jarang didapatkan dan terbatas sebagai referensi laboratkarena mahal. Komplikasi lain adalah sindroma hemolitik uremik, yaitu suatu mikroangiopati trombotik yang ditandai Teknik yang lebih canggih untuk diagnosis infeksi dengan anemia hemolitik, trombositopenia dan gagalshigella telah dikembangkan seperti pengecatan antibodi ginjal oligurik. Sindroma hemolitik uremik sering terjadifluoresens S. dysentriae tipe 1, yang memiliki sensitivitas pada infeksi S. dysentriae tipe 1 dan biasanya terjadi92% dan spesifitas 93%, isolasi immunomagnetik diikuti 1-5 hari setelah disentri mereda atau menghilang. SHUdengan PCR, antibodi monoklonal untuk identifikasi ini diduga karena toksin Shiga yang diproduksi oleh S.dan isotope- or enzyme labelled DNA probes untuk dysenterlae type 1.petanda spesifik virulensi shigella. Hingga sekarangini belum tersedia uji diagnosis cepat untuk shigella, Komplikasi sistemik infeksi shigellosis lainnya adalahkecuali pemeriksaan /\"mmunoossoy untuk toksin shiga. Uji kejang umum yang dapat terjadi pada beberapa pasienserologis antibodi berguna untuk penelitian epidemiologis terutama pada anak-anak. Kejang lebih sering ditemukanbukan untuk diagnosis penyakit pada daerah endemik pada infeksi S. sonnei, selain itu pasien shigellosis dapatdimana sebagian besar populasinya seropositif akibat mengalami penurunan kesadaran bahkan dapat koma.paparan sebelumnya. Penurunan kesadaran ini dapat disebabkan karena gangguan metabolik hipoglikemia dan hiponatremia.DIAGNOSIS BANDING Hipoglikemia terjadi akibat kelaparan dan respon glukoneogenik yang tidak adekuat. Hiponatremia seringDiagnosis banding pasien dengan sindroma disentri ditemukan pada disentri, disebabkan karena hilang akibat diare dan sekresi hormon antidiuretik dalam jumlah yangtergantung pada klinis dan lingkungan. Pada negara tidak sesuai dengan kadar natrium dalam serum. Yang dipicu oleh hipoalbumin dan penurunan tekanan onkotikberkembang diare infeksius yang disebabkan invasi bakteri intravaskular.patogen seperti Salmonella enteritidis, Campylobacter Selain itu shigellosis j u g a dapat memberi dampak pada nutrisi terutama pada anak-anak, seperti yang telahjejuni, Clostridium difficile, (Yersmia enterocolitica) atau disebutkan di atas disamping karena konsekuensi akibat pelepasan sitokin pada proses inflamasi akan menimbulkanparasit {Entamoeba histolytica) harus dipertimbangkan katabolisme protein otot, gangguan prioritas sintesis protein serta penurunan asupan nutrisi karena anoreksia.sebagai diagnosis banding shigellosis dan hanya dengan Selain itu penderita kehilangan protein usus akibat kematian sel epitel usus, ulserasi dan transudasi serumpemeriksaan bakteriologis dan parasitologis feses dapat ke dalam lumen usus dimana kesemuanya menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif.dibedakan penyebab kuman patogen. Komplikasi fase post infeksi akibat imunologis seperti Inflammatory bowel disease, seperti Crohn's disease arthritis reaktif {Reiter's syndrome) dapat terjadi beberapaatau kolitis ulseratif harus dipertimbangkan sebagai minggu atau beberapa bulan setelah shigellosis, terutamadiagnosis banding shigellosis di negara-negara industri, pada pasien dengan histocompatibility antigen HLA-B27.karena kemiripan gejala, anamnesis yang membedakannya Sekitar 3% penderita yang terinfeksi S. flexneri dapatdengan shigellosis biasanya adalah riwayat bepergian di mengalami sindrom Reiter dengan arthritis, inflamasidaerah endemik. okuler dan uretritis - suatu kondisi yang dapat dialami selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun karenaKOMPLIKASIKomplikasi utama pada shigellosis adalah komplikasi padausus (megakolon toksik, perforasi usus dan prolaps rektum)

IDISENTRI BASILER 579sulit diobati. Arthropathy post infeksi hanya terjadi setelah resistensi. Kloramfenikol dan tetrasiklin sudah tidak efektifterinfeksi S. Flexneri. untuk shigellosis. Dengan alasan yang sama kotrimoksasol, dan ampisilin sudah tidak efektif untuk terapi shigellosisPENATALAKSANAAN di negara-negara maju. Beberapa obat (seperti cefiksim) secara invitro efektif terhadap shigella tetapi secara invivoAntibiotik merupakan ujung tombak terapi shigellosis. tidak efektif, sehingga pilihan untuk infeksi shigella untukTanpa pemberian antibiotika yang efektif maka kematian daerah tropis terbatas seperti yang dapat dilihat padaakibat infeksi shigella terutama S. dysentriae tipe 1 dapat tabel 1.mencapai lebih dari 10% terutama pada anak-anak danusia lanjut. Di negara maju meskipun infeksi S. sonnei Di US direkomendasikan bahwa setiap kasus shigellosisbiasanya ringan dan dapat sembuh sendiri, Infeksi oleh harus diobati dengan antibiotik. Pilihan utama adalahspesies shigella apapun dapat menyebabkan kematian ciprofloksasin. Sejumlah obat diuji dan efektif untuk sh(ge//opada pasien malnutrisi atau imunokompromis. Pemberian seperti ceftriakson, azitromisin, pivmecillinam dan generasiantibiotik dalam waktu 72 jam setelah gejala muncul ke lima quinolon. Meskipun infeksi oleh shigella nontidak hanya menghilangkan gejala disentri tetapi juga dysentriae pada imunokompeten diberikan terapi antibiotikmencegah komplikasi lebih lanjut, serta memperpendek selama 3 hari, direkomendasikan terapi antibiotik karenamasa ekskresi mikroorganisme tersebut. infeksi S. dysenteriae diberikan selama 5 hari dan diberikan selama 7-10 hari pada pasien imunokompromis. Pasien yang dicurigai disentri basiler dan shigellosisdiberikan antibiotik empiris terlebih dahulu sambil Rehidrasi dan Nutrisimenunggu hasil uji biakan kuman dan uji sensitifitasnya. Infeksi shigella j a r a n g m e n y e b a b k a n dehidrasi yangPada prinsipnya pemilihan antibiotik di negara berkembang bermakna. Kasus yang membutuhkan rehidrasi secaraharus mempertimbangkan juga ketersediaan antibiotik, agresif jarang dijumpai. Rehidrasi diberikan secarabiaya, pola resistensi di komunitas. Jika setelah diberikan peroral, kecuali pasien dalam keadaan koma. Karenaantibiotik empiris penderita tidak membaik dalam 48 jam, ORS [Oral Rehydration Solution) terbukti efektif makamaka harus diperkirakan kuman shigella tersebut resisten, WHO dan UNICEF merokemendasikan cairan standardatau terinfeksi dengan organisme lainnya, dan terapi harus hipoosmoler dengan osmolaritas 245 mOsm/L (natriumdiganti dengan alternatif antibiotik lainnya. 75 mmol/L; chlorida 65 mmol/L; glukosa (anhydrous) 75 mmol/L; kalium 20 mmol/L; sitrat 10 mmol/L). Karena pada Sejak pertengahan tahun 1960an, kenaikan resistensi shigellosis - sebagai penyebab penyakit diare akut infeksiusterhadap beberapa antibiotik merupakan faktor yang tersering - transport natrium ke glukosa atau larutanmempengaruhi pilihan terapi. Penyebaran klonal strain lainnya sebagian besar tidak terpengaruh, maka ORSdan transfer secara horizontal terutama melalui plasmid merupakan cara termudah dan efisien untuk rehidrasi.dan transposon berkontribusi terhadap resistensiberbagai macam antibiotik. Pilihan terapi untuk shigellosis Nutrisi harus diberikan sesegera mungkin setelahdi negara-negara tropis terbatas karena munculnya rehidrasi awal selesai. Pemberian makan adalah aman, dapat ditoleransi dan secara klinis menguntungkan.Tabel 1. Agen Antimikroba untuk Infeksi ShigellaAgen Dosis Frekuensi# Lama terapi Catatan Dewasa (mg) (hari)Asam Nalidiksik 500 4 X sehari Strain S. dysentriae tipe 1 banyak yang resistenPivamdinocillin 400 4 X sehari Tidak banyak tersedia di luar USFluoroquinolon 2 X sehari 500 mg hari pertama, diikuti 1x sehari Tidak direkomendasikan untuk anak-anakAzitromisin 250 mg hari berikutnya 2x sehari Belum ada penelitian yang dilakukan padaTri metopri m 160 mg trimetoprim-800 mg anak-anaksulfametoksasol sulfametoksasol Strain S. dysentriae tipe 1 dan S. flexneri banyak yang resistenAmpisilin 500 mg 4x sehari Strain S. dysentriae tipe 1 dan S. flexneri di negara tropis banyak yang resisten*Ciprofloksasin 500 mg, norfloksasin 400mg, dan enoksasin 200 mg# single dose dengan ciprofloksasin 1 gram, atau norfloksasin 800 mg efektif untuk infeksi non S. dysentriae tipe 1

580 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSITerapi Non Spesifik Dupont H.L. Shigella Species (Bacillary Dysentery) in GeraldPemberian agen antimotilitas memberi dampak L Mandell, John E. Bennett, & Raphael Dolin. Principlesmemperpanjang demam pada relawan dengan s/7/ge//os/s, and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Volume 1. 2005dan karena dicurigai meningkatkan risiko toksik megakolon Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier.dan SHU pada anak dengan infeksi strain £ coli yangmenghasilkan toksin Shiga, maka pemberian antimotilitas Jawetz, E., 1995, Mikrobiologi untuk Profesi Kesehatan, edisi 16,tidak dianjurkan pada kasus diare dengan darah. 303-306, EGC, JakartaPenatalaksanaan Komplikasi Kate Stout, Collette Hendler, Joanne Bartelmo. Lippincott'sTidak ada konsensus mengenai penanganan terbaik untuk Clinical Guide Infectious Diseases. 2011, Lippincott Williammegacolon toksik. Pasien harus dinilai berulang kali oleh & Wilkins, China, pp 357-62.kedua tim baik tim medis maupun tim bedah. Anemia,dehidrasi dan kehilangan elektrolit (terutama hipokalemia) Keusch, G.T., Kopecko, D. J. Shigellosis in Richard L. Geurrant,dapat menyebabkan atonia kolon dan harus dikoreksi. David H. Walker, Peter F.Weller (editors). Tropical InfectiousAspirasi nasogastrik dapat membantu mengempiskan Diseases: Principles, Pathogens & Practice. 2nd ed. Vol. 1.kolon. Terapi parenteral tidak terbukti menguntungkan. Elsvier. Pp 255-62Demam yang masih menetap selama 48-72 jam sangatmungkin disebabkan adanya perforasi setempat atau Parsot, C. Shigella spp. and enteroinvasive Escherichia coliabses. Kebanyakan penelitian menganjurkan kolektomijika pathogenicity factors. FEMS Microbiology Letters 252 (2005)setelah 48-72 jam distensi kolon menetap. Tetapi banyak 11-8pula klinisi yang merekomendasikan meneruskan terapimedis hingga 7 hari jika secara klinis pasien membaik Ryan, K. J. Enterobacteriaceae in Kenneth J Ryan, C. George Raymeskipun megakolon menetap tanpa perforasi. Perforasi (editors). Sherris Medical Microbiology. 2004. McGraw Hillusus memerlukan tindakan bedah. Companies. Pp 357-62 Prolaps rectum diterapi sesegera mungkin. Dengan Sansonetti, P And Bergounioux, J. Shigellosis In Anthony S.menggunakan sarung tangan bedah atau dengan baju Fauci, Dennis L. Kasper, Dan L. Longo, Eugene Braunwald,yang lembut hangat dan basah, pasien pada posisi Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson, Joseph Loscaizoknee-chest position, rectum yang prolaps dimasukkan (editors). Harrison's Infectious Diseases. 2010. McGraw Hillkembali secara pelan-pelan. Jika mukosa usus terlihat Companies. Pp 531-5membengkak, dapat dikurangi secara osmotic denganmenempelkan suatu alat yang di beri cairan magnesium Sansonetti , P. J. Microbes and Microbial Toxins: Paradigmssulfat yang hangat. Prolaps recti dapat kembali relaps. SHU for Microbial-Mucosal Interactions III. Shigellosis: fromharus diterapi dengan restriksi cairan termasuk menyetop symptoms to molecular pathogenesis. Am J PhysiolORS dan suplemen kaya kalium. Hemofiltrasi biasanya Gastrointest Liver Physiol 280: G319-G323, 2001dibutuhkan pada kasus ini. Schroeder, G, N. and Hilbi, H. Molecular Pathogenesis of Shigella spp.: Controlling Host Cell Signaling, Invasion, and Death by Type III Secretion. Clinical Microbiology Reviews, Jan. 2008, p. 134-156 Vol. 21, No. 1 Shetty, N. Gastroenteritis in N. Shetty, J.W. Tang, J. Andrews (editors). Infectious Disease: Pathogenesis, Prevention, and Case Studies. 1st ed. A John A John Wiley & Sons, Ltd., Publication. 2009, pp212-37 Southwick, F. Gastrointestinal and Hepatobiliary Infections in Frederick S.Southwick (editor) Infectious Diseases A Clinical Short Course, 2nd ed McGraw-Hill Companies. Inc. pp 190-200 Sur D., Ramamurthy, T., Deen, J. & Bhattacharya, S. K. Shigellosis: challenges & management issues. Indian J Med Res 120, November 2004, pp 454-62. Torres, G. A. Current aspects of Shigella pathogenesis. Rev Latinoam Microbiol 2004; 46 (3-4): 89-97PENCEGAHANPada negara berkembang dimana sanitasi masih burukdan persediaan air bersih belum bagus, maka perbaikansistem sanitasi dan peningkatan penyediaan air bersihsangat penting untuk mencegah penyebaran bakteri inidi komunitas, selain cuci tangan. Sedang di negara maju,dimana sanitasi dan penyediaan air bersih sudah bagusmaka pencegahan yang paling bagus adalah dengan cucitangan. Cuci tangan setelah defekasi atau membersihkanfeses anak, serta sebelum mengolah/menyajikan makanansangat direkomendasikan. Hingga saat ini belum adavaksinasi untuk shigella baik secara peroral maupunintravena yang tersedia.REFERENSI