คู่มือการเรียนการสอนเพื่อใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล

Module 1 Concepts and principles of RDU โปรดประเมนิ ว่าเปน็ การใชย้ าอยา่ งไม่สมเหตผุ ลในประเดน็ ใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Dose  Method of administration  Frequency of dose  Duration of Rx  Patient compliance  Sustainability  Equity ขอ้ อภปิ ราย ข้อมูลเพ่มิ เตมิ สาหรับ Case 6 1. Framingham CVD risk calculator http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof 1.51

คู่มอื การเรยี นการสอนเพือ่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 1.1 ผลการคานวณเมอื่ ใชข้ ้อมลู ตามโจทย์ 2. EGAT Heart Score http://www.slideshare.net/sivapong/egat-heart-score 2.1 สาหรับผู้ชาย 1.52

Module 1 Concepts and principles of RDU 2.2 สาหรบั ผูห้ ญงิ 3. โปรแกรม QRISK score http://www.qrisk.org/index.php 1.53

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพ่ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 4. โปรแกรม Thai CVD risk score http://med.mahidol.ac.th/cvmc/thaicv/ 5. ความเสีย่ งก่ีเปอรเ์ ซ็นจงึ ควรใหย้ าลดไขมนั ในเลอื ด (ข้อมูลจากสหรฐั อเมรกิ า) Pignone M, Earnshaw S, Tice JA, Pletcher MJ. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of coronary heart disease events in men: a cost-utility analysis. Ann Intern Med. 2006 Mar 7;144(5):326-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16520473 1.54

Module 1 Concepts and principles of RDU 6. ความเสย่ี งกี่เปอร์เซน็ จึงควรใหย้ าลดไขมนั ในเลือด (ขอ้ มูลจากสหราชอาณาจกั ร) http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA094guidance.pdf 7. คาแนะนาจากโครงการ RDU Hospital http://drug.fda.moph.go.th/.../files/RDU%20final_220615.pdf คู่มอื การดาเนนิ โครงการ โรงพยาบาลส่งเสรมิ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 1.55

Module 1 Concepts and principles of RDU คมู่ อื ครู โมดลู 1 หลักการและความสาคญั ของการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล โมดลู 1E Case 7 (1E7) ตวั อยา่ งการใชย้ าไมส่ มเหตุผล  กรณีการสง่ั ใชย้ า Simvastatin รว่ มกับยาชนิดอน่ื ผ้หู ญิงอายุ 73 ปี มภี าวะไขมนั ในเลือดสงู รว่ มกบั chronic stable angina ได้รับยา simvastatin (20 มก.) รว่ มกับ verapamil SR (240 มก.) วนั ละ 1 ครงั้ โปรดประเมนิ ว่าเป็นการใชย้ าอย่างไมส่ มเหตผุ ลในประเดน็ ใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Dose  Method of administration  Frequency of dose  Duration of Rx  Patient compliance  Sustainability  Equity ขอ้ อภปิ ราย 1.56

Module 1 Concepts and principles of RDU ขอ้ มูลเพิ่มเตมิ สาหรบั Case 7 1. คาเตอื นและข้อควรระวงั จากบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ http://www.nlem.in.th/medicine/essential/list/48#item-8439 1. กรณีผู้ป่วยรายใหม่ไม่ควรให้ยา simvastatin เกินวันละ 40 mg สาหรับผู้ป่วยที่เคยใช้มานาน เกนิ 1 ปี โดยไม่เกดิ ผลข้างเคยี งใหใ้ ชย้ าในขนาดเดิมตอ่ ไปได้ 2. ห้ามใช้ยา simvastatin ร่วมกับ gemfibrozil, cyclosporine, danazol หรือ ยาในกลุ่ม strong CYP3A4 inhibitors เ ช่ น itraconazole, ketoconazole, erythromycin, clarithromycin, telithromycin, HIV protease inhibitors เป็นตน้ หากหลีกเล่ียงไม่ได้ ใหห้ ยดุ ยา simvastatin ระหว่างใช้ยาดังกล่าว 3. หลกี เล่ยี งการใช้ยา simvastatin 3.1 ในขนาดเกินวันละ 20 mg เมอื่ ใชร้ ่วมกบั ยา amlodipine หรอื amiodarone 3.2 ในขนาดเกนิ วันละ 10 mg เมอ่ื ใชร้ ่วมกบั ยา diltiazem หรือ verapamil 2. คาเตอื นจาก US FDA เก่ียวกับการจากดั ขนาดยา simvastatin เมอ่ื ใชร้ ว่ มกับยาอืน่ หลายชนิด [06-08- 2011] http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm#Simvastatin_Dose_Limitations 1.57

คมู่ อื การเรยี นการสอนเพ่อื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 3. ตัวอยา่ งการใช้ simvastatin ร่วมกับ gemfibrozil ซึ่งปจั จุบันจัดเป็นข้อหา้ มใช้ 4. ตัวอยา่ งการใช้ simvastatin ร่วมกบั amlodipine ซึง่ ปจั จุบนั ตอ้ งปรับขนาดยา 1.58

Module 1 Concepts and principles of RDU คมู่ อื ครู โมดลู 1 หลักการและความสาคญั ของการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล โมดลู 1E Case 8 (1E8) ตัวอยา่ งการใช้ยาไมส่ มเหตุผล  กรณีขนาดยา Metformin ผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี ค่อนข้างอ้วน ไม่มีอาการผิดปกติ ไตทางานเป็นปกติ ตรวจพบระดับกลูโคสในเลือด (fasting plasma glucose) 200 มก./ดล. แพทย์สง่ั ยา metformin (850 มก.) ใหร้ บั ประทาน และปรับขนาด จนคุมระดับกลูโคสในเลือดได้ที่ 100 มก./ดล. ด้วยขนาดยา 2 เม็ด วันละ 3 คร้ัง ร่วมกับ aspirin (81 มก.) 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง และ enalapril 10 มก. ต่อวัน ต่อมาผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ เบื่ออาหาร หอบลึก และไม่ รูส้ กึ ตัวก่อนมาโรงพยาบาล โปรดประเมินวา่ เปน็ การใชย้ าอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลในประเด็นใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Dose  Method of administration  Frequency of dose  Duration of Rx  Patient compliance  Sustainability  Equity ข้ออภิปราย 1.59

คู่มอื การเรยี นการสอนเพ่อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ขอ้ มูลเพิ่มเติมสาหรบั Case 8 ขนาดยา metformin และการใช้ยาอย่างปลอดภัย1  ขนาดยาสงู สุดไม่เกิน 2,550 มลิ ลกิ รมั /วนั (850 มิลลกิ รมั วันละ 3 ครัง้ ) หรือไมเ่ กิน 3,000 มิลลกิ รมั /วนั (1,000 มิลลกิ รัม วันละ 3 ครง้ั ) แพทยจ์ านวนมาก (ในตา่ งประเทศ) จากดั การใช้ยานไ้ี ม่เกิน 2,000 มิลลกิ รัม/วนั  ภาวะเลือดเปน็ กรดจากกรดแล็กตกิ (lactic acidosis) พบได้บ่อยข้ึนในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะไตบกพรอ่ ง ทงั้ น้ี เน่อื งจากยาน้ีถกู กาจดั ออกทางไตโดยไม่เปลยี่ นรปู ดงั น้นั จึงไมค่ วรใช้ยานก้ี ับผปู้ ่วยทมี่ ภี าวะไตบกพรอ่ ง  อุบัตกิ ารณข์ อง lactic acidosis จาก metformin คือ 0.03 คนต่อการใชย้ าของผปู้ ่วยรวมกนั นาน 1000 ปี หรือ 0.03 cases per 1000 patient-years และแทบทกุ กรณมี สี าเหตุจากการใช้โดยขาดความระมดั ระวัง หรอื ใช้กบั ผทู้ ม่ี ขี อ้ หา้ มใช้  ไมค่ วรใชย้ าในขนาดสงู สดุ กับผสู้ งู อายุ หลีกเลย่ี งการใช้กบั ผ้มู ีอายตุ ง้ั แต่ 80 ปี ยกเว้นไดร้ ับการประเมนิ วา่ มี การทางานของไตเป็นปกติ  ผู้ปว่ ยที่มคี ่า Clcr  60 มลิ ลิลติ ร/นาที ไมต่ ้องปรบั ขนาดยา  ควรทบทวนขนาดยา metformin เมอื่ eGFR <60 มิลลลิ ติ ร/นาที/1.73 เมตร2 (เช่น ไมค่ วรใชย้ าในขนาด สงู สดุ ) รว่ มกบั การตดิ ตามการทางานของไตทกุ 3-6 เดือน  ไมค่ วรเรม่ิ ใช้ metformin กบั ผู้ทมี่ ี eGFR 30-44 มิลลิลติ ร/นาท/ี 1.73 เมตร2 และสาหรบั ผู้ใช้ยาอยเู่ ดมิ ควร ลดขนาดยาลงครึ่งหน่ึงหรือให้ยาไม่เกินครึ่งหนึ่งของขนาดยาสูงสุดร่วมกับติดตามการทางานของไตทุก 3 เดือน  ห้ามใช้ (หรือหยุดการใช้ metformin) เม่ือ eGFR <30 มิลลิลิตร/นาที/1.73 เมตร2 ท้ังน้ีเพื่อลดความเสยี่ ง ในการเกดิ ภาวะกรดเกนิ ในเลอื ดจากกรดแลก็ ติก หรอื ภาวะกรดเกนิ ในเลอื ดจากคีโตน หมายเหตุ อาจใช้ค่า Clcr แทนค่า eGFR ได้ และควรใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษเมอ่ื อาจมเี หตุใหก้ ารทางานของไตลดลง เช่น เม่อื เร่ิมใชย้ าลดความดันเลือด ยาขบั ปัสสาวะ หรือ NSAIDs  ห้ามใช้กับผู้มีค่า Clcr ผิดปกติเนื่องมาจากภาวะช็อก กล้ามเน้ือหัวใจตายจากการขาดเลือดแบบเฉียบพลนั หรือภาวะติดเช้ือในกระแสเลือด เนื่องจากเพิ่มความเส่ียงในการเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากกรดแล็กติก (lactic acidosis) หรือจากคีโทน (ketoacidosis)  หา้ มใชร้ ว่ มกบั iodinated contrast media หลีกเลี่ยงหรือระมดั ระวงั การใชร้ ่วมกับ cephalexin และ cimetidine เนอื่ งจากอาจเพ่มิ ความเขม้ ขน้ ของ metformin ในกระแสเลือด  ควรหยุดยาในภาวะเนอ้ื เยอื่ ขาดออกซเิ จน เชน่ ภาวะช็อก การหายใจลม้ เหลว กลา้ มเนอ้ื หวั ใจตายจากการ ขาดเลือด หวั ใจวายเฉยี บพลนั และการตดิ เชื้อในกระแสเลือด  ผทู้ ต่ี ้องไดร้ ับการตรวจโดยการฉดี iodine-containing X-ray contrast media เขา้ ทางหลอดเลอื ดและ ผปู้ ่วยทไี่ ด้รับยาสลบโดยวธิ ดี มยา ควรหยดุ กนิ metformin เป็นเวลา 48 ช่วั โมงกอ่ นและหลังทาการกระทา ข้างตน้ และไม่ควรเริม่ ใช้ metformin จนกวา่ การทางานของไตจะเปน็ ปกติ  ไมค่ วรใช้ยากบั ผู้ปว่ ยทีม่ ภี าวะขาดอาหาร ควรหยุดใหย้ าชั่วคราวในผู้ป่วยทมี่ ีภาวะขาดน้า หรือมภี าวะ prerenal azotemia (มี BUN สูงข้ึนจากการขาดน้า) หรอื เขา้ รบั การผ่าตดั (ยกเวน้ การผา่ ตดั เล็กซ่ึงไม่ตอ้ ง จากัดการดม่ื นา้ และการรับประทานอาหาร) ใหย้ าได้อกี ครัง้ หลงั จากผ้ปู ว่ ยสามารถรบั ประทานอาหารได้ และไดร้ ับการยนื ยันว่ามีการทางานของไตเปน็ ปกติ  หลกี เลย่ี งการใชย้ ากบั ผู้ปว่ ยทมี่ ภี าวะเครยี ดทางกาย (เช่น การถูกไฟไหม้ น้าร้อนลวก การตดิ เช้อื การ บาดเจบ็ การมไี ข้)  หลกี เลีย่ งการใช้ยากบั ผู้ป่วยที่ด่มื แอลกอฮอล์อย่างหนกั หรอื ผ้ปู ่วยโรคพษิ สุรา 1 พิสนธ์ิ จงตระกลู . 2556. การใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล เพอื่ การจัดการโรคเบาหวาน ความดันเลอื ดสงู . กรงุ เทพฯ: สมาคมผู้จดั การรายกรณีแห่ง ประเทศไทย พ.ศ. 2556 . 1.60

Module 1 Concepts and principles of RDU ใบงานผู้เรียน โมดูล 1 หลักการและความสาคญั ของการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (30-60 โมดลู 1A ตอนท่ี 1 (A1A) นาที)  1. โปรดอ่านทาความเขา้ ใจ คาจากัดความของการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผลตาม WHO ดังทแ่ี สดงไว้ในภาพดา้ นลา่ ง (3 นาท)ี 2. การประเมินความเข้าใจ  โปรดกาเครอื่ งหมาย  ในช่องหนา้ ข้อทที่ า่ นเห็นวา่ เป็นการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล และกาเคร่อื งหมาย  ใน ชอ่ งหน้าขอ้ ท่ีท่านเหน็ ว่าเปน็ การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล  2.1 ผู้ป่วยเป็นโรคหวัด (common cold หรือ acute nasopharyngitis) มีอาการน้ามูก ไอ เจ็บคอ ได้รับยา fexofenadine เพ่ือลดน้ามกู กรณนี ี้เป็นการ ใชย้ าทผ่ี ปู้ ว่ ยได้รับยาอย่างเหมาะสมกับโรคหรอื ไม่ ถ้าเหมาะสมให้ใส่เครื่องหมาย  ถ้าไม่เหมาะสมให้ ใสเ่ ครอ่ื งหมาย  (2 นาที) หมายเหตุ เหมาะสมกับโรคในท่นี ้ีหมายถึง มขี ้อบง่ ชี้ให้ใช้ fexofenadine กับผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคหวดั หรอื ไม่ หรือ อีกนัยหนง่ึ fexofenadine ชว่ ยลดนา้ มกู ในโรคหวัด ไดจ้ ริงหรอื ไม่ (รวมท้งั อาการอืน่ ๆ ได้แก่ แนน่ จมกู จาม และไอ – หากมเี วลาเพยี งพอในการคน้ หา ในเวลาจากดั ใหม้ งุ่ ไปที่อาการนา้ มูกไหลเปน็ หลกั ) กจิ กรรมของผเู้ รยี น 1. คน้ หาจากแหลง่ ข้อมลู ตอ่ ไปน้ี เพอ่ื สนบั สนุนหรือคัดค้านคาตอบของท่าน เชน่ หากทา่ นตอบวา่ เปน็ การใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลให้หาหลกั ฐานมาสนับสนุนวา่ ไม่มขี อ้ บง่ ชใี้ หใ้ ช้ fexofenadine (รวมทง้ั non-sedating antistamine อ่ืน ๆ) กับผูป้ ว่ ยท่เี ปน็ โรคหวัด หรือ ยากลุ่มนไี้ ม่ชว่ ยลดนา้ มูกในโรค หวัดไดจ้ ริง เปน็ ต้น (15 นาที) 1.61

ค่มู อื การเรียนการสอนเพอ่ื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560  ขอ้ บ่งชจ้ี ากเอกสารกากับยา (แหล่งข้อมลู หมายเลข 14 จาก โมดูล 9) 14. เอกสารกากบั ยาจากหน่วยงานภาครัฐทก่ี ากับดแู ลด้านยา 14.1 ขอ้ มูลผลติ ภัณฑย์ าจากสานักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ http://fdaolap.fda.moph.go.th/logistics/drgdrug/DSerch.asp 14.2 ขอ้ มูลเอกสารกากบั ยาของสหราชอาณาจักร (SPC – Summary of Product Characteristics) https://www.medicines.org.uk/emc/browse-documents 14.3 ข้อมูลเอกสารกากับยาของสหรฐั อเมรกิ า (US FDA Drug Label) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/  ขอ้ มลู จากแหลง่ อนื่ ๆ ท่ผี ้เู รยี นสืบค้นด้วยตนเอง (นามาจาก โมดลู 9) บันทึกข้อสรุป และขอ้ มูลการ ค้นควา้ ลงในที่วา่ งด้านล่าง แหลง่ ข้อมลู ท่แี นะนา 1. British National Formulary (BNF) มีท้งั subscribe online version และหนงั สอื download BNF 70 (September 2015-March 2016) ไดท้ ี่ https://drive.google.com/file/d/0B8eaQgper7WdU2hDRnhFMUluMDQ/view Page 247 2. Subscribed online evidence-based clinical decision support resource UpToDate The common cold in adults: Treatment and prevention 7. Google Keyword: common cold non-sedating antihistamine 7.1 https://www.google.co.th http://emj.bmj.com/content/28/7/632.2.abstract 7.2 https://scholar.google.co.th/ http://www.healio.com/pediatrics/journals/pedann/1998-12-27-12/%7B71f5f285- 3f29-4e62-ba2a-4570168bd8c3%7D/the-common-cold 7. Google Keyword: fexofenadine common cold http://umm.edu/health/medical/reports/articles/colds-and-the-flu 9. Free online medical topics (drugs & diseases) 9.1 http://www.merckmanuals.com/professional http://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/respiratory- viruses/common-cold#Treatment 9.5 http://www.fpnotebook.com http://www.fpnotebook.com/ENT/Nose/UprRsprtryInfctn.htm 22. แนวทางเวชปฏิบัติ (guideline) ท้ังของประเทศไทยและตา่ งประเทศ Guideline: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2006 http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1084240 Guideline: Montana Health Guidelines 2013 https://dphhs.mt.gov/Portals/85/dsd/documents/DDP/MedicalDirector/CommonC old01713.pdf 5. The Cochrane library (need subscription) Cochrane Review 2015 http://www.cochrane.org/CD009345/ARI_antihistamines-common-cold 1.62

Module 1 Concepts and principles of RDU  การเรียนรูต้ ่อยอด (กรณีท่มี ีเวลาหรือให้เป็นการบ้าน) 3. ข ย า ย ก า ร ค้ น ข้ อ มู ล จ า ก non-sedating antihistamine ไ ป สู่ sedating (1st generation) antihistamine วา่ เปน็ การใช้ท่ีเหมาะสมหรือไม่ในกรณขี องโรคหวัด 4. ขยายการค้นข้อมูลจากการใช้ antihistamine ใน common cold ในผู้ใหญ่ สู่การใช้ในเด็ก ซ่ึง นอกเหนือจากประเด็นความไม่มีประสิทธิผล ยังมีประเด็นความไม่ปลอดภัยของการใช้ยากลุ่มนี้ใน เดก็ เล็ก (อายนุ ้อยกว่า 6 ป)ี อีกดว้ ย ตัวอยา่ งเชน่ 12. NICE guidance July 2015 “Common Cold” https://www.nice.org.uk/guidance 22. แนวทางเวชปฏิบัติ (guideline) ทั้งของประเทศไทยและตา่ งประเทศ Guideline: American Family Physician 2012 http://www.aafp.org/afp/2012/0715/p153.html Guideline: ราชวทิ ยาลัยกมุ ารกมุ ารแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย www.thaipediatrics.org/cpg_file/CPG.doc 29. โครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใชย้ าอย่างสมเหตุผล 29.2 คาแนะนาจากโครงการ RDU Hospital PLEASE: download คู่มอื 1.3 กลุ่มยา/ยาทคี่ วรใชด้ ว้ ยความระมัดระวังในผสู้ ูงอายุ 4.2 รายการยา/กลุ่มยาท่ีควรหลีกเล่ยี งในเด็ก 30. Rational Drug Use Facebook: Album “Cough & Cold Medications” https://goo.gl/vnyPcF ข้อสรปุ การใช้ non-sedating antihistamine ในโรคหวดั อยา่ งสมเหตผุ ล ได้แก่ (เขียนและอภิปราย 10 นาท)ี เหตุผล (rationale) ที่ใช้สนับสนนุ ข้อสรุปขา้ งต้น 1.63

คู่มือการเรยี นการสอนเพอ่ื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 โมดลู 1 หลักการและความสาคญั ของการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล (30 นาท)ี ใบงานผู้เรียน โมดลู 1A ตอนที่ 2 (1A2)  1. โปรดอา่ นทาความเข้าใจ การวจิ ยั เปรยี บเทยี บผลของแอสไพรินในขนาดตา่ ง ๆ กันในการป้องกนั vascular events (myocardial infarction or vascular death ยกเวน้ stroke) ดังที่แสดงไวใ้ นภาพดา้ นลา่ ง (5 นาที) BMJ 2002;324:71–86 2. การประเมนิ ความเข้าใจ  โปรดกาเคร่ืองหมาย  ในชอ่ งหนา้ ข้อทที่ า่ นเห็นว่าเป็นการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล และกาเคร่อื งหมาย  ใน ชอ่ งหนา้ ข้อทท่ี ่านเห็นว่าเปน็ การใชย้ าอย่างไมส่ มเหตผุ ล  2.1 ผู้ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ได้รับ aspirin ในขนาด 60 mg วันละ 1 คร้ัง กรณีน้ีเป็นการใช้ยาที่ ผู้ป่วยได้รับยาด้วยขนาดยาท่ีเหมาะสมหรือไม่ ถ้าเหมาะสมให้ใส่เครื่องหมาย  ถ้าไม่เหมาะสมให้ใส่ เครอื่ งหมาย  (2 นาที) 1.64

Module 1 Concepts and principles of RDU กิจกรรมของผู้เรียน 1.ค้นหาจากแหล่งข้อมูลต่าง ๆ เพ่ือสนับสนุนหรือคัดค้านคาตอบของท่าน เช่น หากท่านตอบว่าเป็นการใช้ยา อย่างไม่สมเหตผุ ลให้หาหลักฐานมาสนับสนุนวา่ แอสไพรนิ ในขนาด 60 มิลลิกรมั เป็นขนาดยาที่ไม่เหมาะสมใน การป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจ (กล้ามเนื้อหัวใจตาย และการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ ไม่รวม stroke) (18 นาที) 2. ข้อสรปุ ขนาดยา aspirin ทีเ่ หมาะสมในการป้องกนั โรคหัวใจและหลอดเลอื ด ไดแ้ ก่ 3. เหตผุ ล (rationale) ท่ีใช้สนับสนนุ ข้อสรปุ ขา้ งต้น 4. จงตอบคาถามเพิ่มเตมิ ดังตอ่ ไปน้ี (5 นาท)ี 4.1 จงต้ังสมมุติฐานว่าเหตุใดจึงมีการยกเลิกทะเบียน low dose aspirin ที่เป็น aspirin 60 mg คงมี เฉพาะ aspirin 75 และ 81 mg ที่ไดร้ ับการขนึ้ ทะเบยี นในประเทศไทย 4.2 แอสไพรนิ เกรนไฟฟ์ (grain V) มีก่ีมลิ ลกิ รัม 4.3 เหตุใดจงึ มแี อสไพรินในขนาด 81 mg แทนท่ีจะเป็นตัวเลขทล่ี งตวั เช่น 80 mg แหล่งข้อมูลท่ีแนะนา http://fdaolap.fda.moph.go.th/logistics/drgdrug/DSerch.asp keyword aspirin ดูท่ีสถานะการขึ้น ทะเบยี นของยา Google Keyword: คาสั่ง แกไขทะเบียน แอสไพริน http://drug.fda.moph.go.th/zone_law/files/510857.pdf http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2551/E/166/35.PDF https://www.medicines.org.uk/emc/browse-documents keyword aspirin ดขู นาดยา http://www.merckmanuals.com/professional/appendixes/brand-names-of-some-commonly- used-drugs?startswith=a https://online.epocrates.com/rxmain www.nlem.in.th http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2559/E/086/11.PDF https://goo.gl/I8U02G 1.65

Module 1 Concepts and principles of RDU โมดูล 1 หลกั การและความสาคญั ของการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล (60 นาท)ี ใบงานผเู้ รยี น หมายเลข 3 โมดลู 1A ตอนที่ 3 (1A3)  1. โปรดอ่านทาความเข้าใจ เกณฑท์ ี่ใช้วนิ จิ ฉัยการติดเช้ือแบคทเี รยี (Group A Streptococcus – GAS) ที่ ลาคอ ดังทแ่ี สดงไวใ้ นภาพดา้ นล่าง (3 นาท)ี 2. การประเมินความเข้าใจ  โปรดกาเครื่องหมาย  ในชอ่ งหนา้ ขอ้ ท่ีทา่ นเหน็ ว่าเป็นการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล และกาเครอ่ื งหมาย  ใน ช่องหน้าขอ้ ทท่ี ่านเหน็ ว่าเปน็ การใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตุผล (3 นาที) ผู้ป่วยรายนี้มีอาการเจ็บคอ แน่นจมูก มี น้ามูก ไอ มีเสมหะ แต่ไม่มีไข้ (ในใบสั่ง ยาไม่มีพาราเซตามอล) ตรวจพบว่ามี คอแดง ตอ่ มทอนซลิ ไม่โต ไม่พบฝา้ ขาวท่ี คอ แพทย์ไม่ได้คลาต่อมน้าเหลืองที่ บริเวณลาคอของผู้ป่วย แพทย์ให้การ วินจิ ฉัยว่าเปน็ acute pharyngitis (รหสั ICD-10 J02)  2.1 ผู้ป่วยโรคคอหอยอักเสบ ได้รับยาปฏิชีวนะ amoxicillin กรณีน้ีเป็นการใช้ยาที่ผู้ป่วยได้รับยาอย่าง เหมาะสมกับโรคหรือไม่ ถ้าเหมาะสมให้ใส่เครื่องหมาย  ถ้าไม่เหมาะสมให้ใส่เครื่องหมาย  (2 นาที) หมายเหตุ เหมาะสมในท่ีน้ีหมายถึง เปน็ ยาทมี่ ปี ระโยชน์จรงิ มปี ระสทิ ธิผลจริง รักษาโรคไดจ้ รงิ  2.2 ผปู้ ว่ ยโรคคอหอยอกั เสบ ไดร้ ับยาปฏชิ วี นะ amoxicillin (500 มก.) ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 คร้ัง กรณี นเี้ ป็นการใช้ยาทผี่ ู้ป่วยไดร้ ับยาดว้ ยขนาดยาทเ่ี หมาะสมกบั โรคหรอื ถ้าเหมาะสมให้ใสเ่ ครอื่ งหมาย  ถา้ ไม่เหมาะสมให้ใสเ่ ครอื่ งหมาย  (2 นาท)ี  2.3 ผู้ป่วยโรคคอหอยอักเสบ ได้รับยาปฏิชีวนะ amoxicillin (500 มก.) ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 คร้ัง จานวน 20 เม็ด (=5 วัน) กรณีน้ีเป็นการใช้ยาท่ีผู้ป่วยได้รับยาด้วยระยะเวลาที่เหมาะสมกับโรคหรอื ถ้าเหมาะสมให้ใสเ่ คร่อื งหมาย  ถา้ ไม่เหมาะสมให้ใสเ่ ครอ่ื งหมาย  (2 นาท)ี 1.66

Module 1 Concepts and principles of RDU 3. คาถามเพ่มิ เตมิ ซึ่งเปน็ คาถามทช่ี ่วยใหผ้ ู้เรยี นสบื ค้นไดต้ รงประเดน็ สาหรับใชใ้ นการวเิ คราะห์ อภิปราย เพอ่ื สรปุ คาตอบตามข้อ 2 ได้อย่างสมเหตผุ ล (24 นาที) 3.1 หากวินจิ ฉัยเป็น acute pharyngitis, acute tonsillitis หรือ acute pharyngotonsillitis ควร ลงรหัส ICD-10 ว่าอยา่ งไร 3.2 จะวนิ จิ ฉยั โรคคอหอยอักเสบได้อยา่ งไร 3.3 เชื้อใดบา้ งเป็นสาเหตขุ องโรคคอหอยอักเสบ 3.4 สาเหตุสว่ นใหญเ่ กิดจากเช้อื ใด โอกาสพบเชือ้ แต่ละชนดิ ได้ในอัตรามากนอ้ ยเพียงใด 4. ข้อสรปุ ภายหลังจากสบื ค้นข้อมลู (เขยี นและอภปิ ราย 24 นาที) 4.1 ผู้ป่วยรายน้ีเป็นโรคคอหอยอักเสบท่ีเกิดจากการติดเช้ือแบคทีเรียหรือไม่ แสดงเหตุผล (rationale) ที่ใช้ สนับสนุนข้อสรุป 4.2 หากเป็นการติดเชอ้ื แบคทเี รีย แบคทเี รยี ใดท่ีเปน็ สาเหตขุ องโรคคอหอยอักเสบทเ่ี ป็นเป้าหมายในการรักษา แสดงเหตุผล (rationale) ท่ีใชส้ นับสนุนขอ้ สรุป 4.3 หากเป็นโรคคอหอยอักเสบท่ีเกิดจากการติดเช้ือแบคทีเรีย และประสงค์จะส่ัง amoxicillin จงเขียนใบสั่ง ยาที่ถูกตอ้ งให้กับผ้ปู ว่ ยรายน้ี Amoxicillin (500 mg) จานวน เม็ด Sig เหตุผล (rationale) ท่ีใช้สนบั สนนุ ขอ้ สรุปขา้ งต้น 1.67

คู่มือการเรียนการสอนเพอ่ื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 แหล่งสบื คน้ ขอ้ มูลที่แนะนา  การวินจิ ฉยั โรคคอหอยอักเสบ การแยกระหว่างการตดิ เชื้อไวรสั หรอื แบคทีเรยี 20. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) Keyword: acute pharyngitis หรือ J02 20.1 http://www.who.int/classifications/icd/en/ 20.2 http://thcc.or.th/ICD-10TM/index.html http://thcc.or.th/ebook5/2014/index.html (ICD-10 ภาษาไทยพร้อมคาแปล) 7. Google Keyword: diagnosis acute pharyngitis 7.1 https://www.google.co.th http://emedicine.medscape.com/article/764304-overview 7. Google Keyword: pharyngitis incidence 7.1 https://www.google.co.th http://www.aafp.org/afp/2004/0315/p1465.html 7. Google Keyword: pharyngitis incidence Thai 7.1 https://www.google.co.th http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17048427 8. Free Medical Education Resources (LinksMedicus.com) http://linksmedicus.com/category/main-menu/drugs-and-medications/ 9. Free online medical topics (drugs & diseases) 9.1 http://www.merckmanuals.com/professional http://www.merckmanuals.com/professional/ear,-nose,-and-throat- disorders/oral-and-pharyngeal-disorders/tonsillopharyngitis หัวขอ้ acute pharyngitis / diagnosis 9.4 http://www.uspharmacist.com/content http://www.uspharmacist.com/content/d/feature/c/41887/ Table 2 และ Diagnostic Considerations 22. แนวทางเวชปฏิบตั ิ (guideline) ท้ังของประเทศไทยและต่างประเทศ www.thaipediatrics.org/cpg_file/CPG.doc Guideline: ราชวทิ ยาลยั กมุ ารแพทย์แหง่ ประเทศไทย โรคตดิ เช้ือเฉยี บพลันของระบบหายใจในเดก็ คออกั เสบ (Acute pharyngitis, tonsillitis, pharyngotonsillitis) 22.1 http://www.guideline.gov/browse/by-topic.aspx Search: pharyngitis http://www.guideline.gov/search/search.aspx?term=pharyngitis Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. 1997 (revised 2012). ครอบคลมุ โรค acute pharyngotonsillitis J06.8 Diagnosis 7. Google Keyword: high value advice guideline pharyngitis 7.1 https://www.google.co.th http://annals.org/article.aspx?articleid=2481815 Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection (ACP/CDC 2016) 29. โครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใชย้ าอย่างสมเหตุผล 29.1 https://www.facebook.com/groups/930532666968304/ Group RDU Hospital PLEASE 1.68

Module 1 Concepts and principles of RDU 29.2 http://drug.fda.moph.go.th/.../files/RDU%20final_220615.pdf ค่มู ือการดาเนิน โครงการ โรงพยาบาลส่งเสรมิ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล คาแนะนา E-RI-R-02  การรกั ษาโรคคอหอยอักเสบ (รวมทั้งต่อมทอนซลิ อกั เสบ) 2. British National Formulary (BNF) มที ัง้ subscribe online version และหนงั สือ https://drive.google.com/file/d/0B8eaQgper7WdU2hDRnhFMUluMDQ/view 3.7 Oropharyngeal viral infections (Page 997) 2. Subscribed online evidence-based clinical decision support resource UpToDate: Symptomatic treatment of acute pharyngitis in adults SUMMARY AND RECOMMENDATIONS 9. Free online medical topics (drugs & diseases) 9.1 http://www.merckmanuals.com/professional http://www.merckmanuals.com/professional/ear,-nose,-and-throat- disorders/oral-and-pharyngeal-disorders/tonsillopharyngitis Supportive treatments 9.4 http://www.uspharmacist.com/content Adjunctive treatment 22. แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ (guideline) ทั้งของประเทศไทยและตา่ งประเทศ www.thaipediatrics.org/cpg_file/CPG.doc Guideline: ราชวิทยาลัยกุมารแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย (ไมร่ ะบุปที ีต่ พี มิ พ)์ โรคตดิ เช้อื เฉียบพลนั ของระบบหายใจในเด็ก Acute Pharyngitis (acute tonsillitis, acute pharyngotonsillitis) การรกั ษาตามอาการ 22.1 http://www.guideline.gov/browse/by-topic.aspx Search: pharyngitis http://www.guideline.gov/search/search.aspx?term=pharyngitis Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. 1997 (revised 2012). ครอบคลมุ โรค acute pharyngotonsillitis J06.8 Table 2 29. โครงการโรงพยาบาลสง่ เสรมิ การใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล 29.1 https://www.facebook.com/groups/930532666968304/ Group RDU Hospital PLEASE 29.2 http://drug.fda.moph.go.th/.../files/RDU%20final_220615.pdf คมู่ อื การดาเนนิ โครงการ โรงพยาบาลสง่ เสรมิ การใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล คาแนะนา E-RI-R-02.2  ประเดน็ อืน่ ๆ ที่เก่ียวข้องกบั การใช้ยาปฏิชวี นะในการรักษา GAS pharyngitis 6. Pubmed Search: Streptococcus pyogenes Thailand http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced http://www.ncbi.nlm.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/pubmed/27048580 Table 4 อตั ราการดื้อยาของเช้อื GAS ต่อ penicillins และต่อยาอนื่ เช่น macrolides, quinolones 1.69

Module 1 Concepts and principles of RDU โมดูล 1 หลักการและความสาคญั ของการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล (60 นาท)ี ใบงานผู้เรียน โมดลู 1A ตอนที่ 4 (1A4)  1. ผปู้ ่วยโรคคอหอยอักเสบ ไดร้ บั ยา Bisolvon (bromhexine) โดยระบดุ ้วยชื่อการคา้ เพ่อื บรรเทาอาการไอ มีเสมหะ จานวน 20 เม็ด (ตามภาพ) คิดเป็นเงนิ 75 บาท (ซ่งึ มีมลู คา่ ประมาณครงึ่ หนง่ึ ของค่ายาทง้ั หมด) ทัง้ ยงั มรี าคาทส่ี ูงกว่า amoxicillin ซง่ึ เปน็ ยารักษาโรค หมายเหตุ อักษรย่อ HD ในรายการยาที่ 2 และ 3 ตามภาพ หมายถึง hospital drug ซึ่งหมายถึงเป็น ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ส่วนอักษรย่อ ED หลังช่ือยา Amoxicillin ในรายการที่ 1 หมายถึง essential drug คือยาในบัญชียาหลักแหง่ ชาติ 2. โปรดกาเคร่ืองหมาย  ในช่องหน้าข้อถ้าท่านเห็นว่าเป็นการใช้ยาอย่างสมเหตุผล และกาเครื่องหมาย  ถ้าท่านเหน็ ว่าเปน็ การใช้ยาอยา่ งไม่สมเหตุผล (5 นาที)  เม่ือพิจารณาจากคาจากัดความขององค์การอนามัยท่ีระบุว่าการใช้ยาอย่างสมเหตุผลคือ “การใช้ยาท่ีมี คา่ ใช้จา่ ยต่าสุดตอ่ บคุ คลและสังคม” การใช้ยา Bisolvon ขา้ งตน้ จัดเป็นการใชย้ าอย่างสมเหตุผลหรือไม่  เม่ือพิจารณาจากคาจากัดความขององค์การอนามัยท่ีระบุว่าการใช้ยาอย่างสมเหตุผลคือ “การใช้ยาอย่าง เหมาะสมกับโรคของผ้ปู ว่ ย” การใช้ยา bromhexine ขา้ งตน้ จดั เปน็ การใช้ยาอย่างสมเหตผุ ลหรอื ไม่  เมื่อพิจารณาจากหลักเกณฑ์การใช้ยาโดยท่ัวไปคือควรใช้ยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติก่อนเสมอ ยกเว้นมี เหตผุ ลท่สี มควรท่สี นับสนุนการใช้ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ การใชย้ า bromhexine ในกรณนี ้จี ัดเป็นการใช้ ยานอกบัญชียาหลกั แห่งชาติอย่างสมเหตุผลหรอื ไม่ 3. คาถามเพิ่มเตมิ ซึง่ เปน็ คาถามท่ีช่วยให้ผูเ้ รียนสบื คน้ ได้ตรงประเดน็ สาหรบั ใช้ในการวเิ คราะห์ อภปิ ราย เพอ่ื สรปุ คาตอบตามขอ้ 2 ได้อย่างสมเหตุผล 3.1 Bisolvon (bromhexine) ขึ้นทะเบยี นเพอ่ื ใชใ้ นกรณีใด (5 นาที) 3.1.1 มขี ้อบง่ ใช้ในโรค acute pharyngitis หรอื ไม่ (3 นาที) 3.2 มหี ลักฐานที่เชอ่ื ถือได้ (เช่น Randomized Controlled Trial) สนบั สนนุ การใช้ bromhexine ในโรค acute pharyngitis หรอื ไม่ (5 นาที) 3.2.1 มีหลกั ฐานสนับสนนุ การใช้ bromhexine ในโรค upper respiratory infection หรอื ไม่ (3 นาที) 3.2.1.1 (กรณีท่มี เี วลา) มหี ลกั ฐานสนบั สนนุ การใช้ bromhexine ในโรคของระบบทางเดนิ หายใจใด ๆ หรอื ไม่ 3.2.1.2 (กรณที ีม่ ีเวลา) มหี ลักฐานสนับสนนุ การใช้ mucolytics ในโรค acute pharyngitis และ upper respiratory infection หรอื ไม่ 1.70

Module 1 Concepts and principles of RDU 3.2.1.3 (กรณีที่มีเวลา) มหี ลักฐานสนับสนนุ การใช้ mucolytics ในโรคของระบบทางเดินหายใจใด ๆ หรือไม่ 3.3 หากสงั่ ยา Bisolvon ดว้ ยช่ือสามญั ทางยาคือ bromhexine ค่ายา 20 เมด็ จะมรี าคาต้นทุน ประมาณเทา่ ใด หากบวกกาไร 100% จะมรี าคาขายเทา่ ใด ในกรณนี ีร้ าคาขายของยา ตน้ แบบสงู กวา่ ยาพ้นสิทธบิ ตั รประมาณกี่เท่า และตา่ งกนั ประมาณกบ่ี าท (5 นาท)ี 3.4 ถ้ามีการใช้ยาท่ีไม่จาเป็น และเสยี ค่าใช้จ่ายโดยไม่จาเปน็ เช่น 75 บาทต่อคน โดยเกิดข้ึน 1 ครั้งใน 1 วัน ในทุก ๆ แห่งที่เป็นสถานพยาบาลภาครัฐ ซึ่งมีอยู่อย่างน้อย 11,000 แห่งทั่ว ประเทศ ในเวลา 1 ปีสังคมจะสูญเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จาเป็นประมาณอย่างน้อยกี่บาท (5 นาที) 3.5 ถา้ มีการใช้ยาที่ไม่จาเป็น เช่น amoxicillin จานวน 20 เมด็ ราคา 50 บาท ในผเู้ ปน็ โรคตดิ เชื้อของทางเดินหายใจส่วนบนที่เกิดจากไวรัส โดยเกิดขึ้น 1 ครั้งใน 1 วัน ในทุก ๆ แห่งที่ เปน็ สถานบริการเอกชน (โรงพยาบาล+คลนิ ิก+ร้านขายยา) ซึง่ มีอยอู่ ยา่ งน้อย 30,000 แห่ง ท่ัวประเทศ ในเวลา 1 ปีผู้ป่วยและสังคมจะสูญเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จาเป็นประมาณอย่าง น้อยกีบ่ าท (5 นาท)ี 4. ข้อสรปุ ภายหลงั จากสบื คน้ ข้อมลู 4.1 การใช้ยาละลายเสมหะ เช่น bromhexine เป็นการใช้ยาอย่างเหมาะสมกับโรค acute pharyngitis หรอื ไม่ แสดงเหตผุ ล (rationale) ท่ีใช้สนับสนนุ ข้อสรปุ (เขียนและอภปิ ราย 12 นาท)ี 4.2 การจ่ายยาด้วยชื่อการค้า เป็นการใช้ยาที่มีค่าใช้จ่ายต่าสุดต่อบุคคลและสังคม หรือไม่ แสดงเหตุผล (rationale) ที่ใชส้ นับสนุนขอ้ สรปุ (เขยี นและอภปิ ราย 12 นาที) 1.71

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพือ่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 แหล่งสบื คน้ ข้อมลู ท่ีแนะนา  Bisolvon (bromhexine) ขึน้ ทะเบียนเพอ่ื ใชใ้ นกรณีใด มีขอ้ บง่ ใช้ในโรค acute pharyngitis หรือไม่ 14. เอกสารกากบั ยาจากหนว่ ยงานภาครฐั ทกี่ ากับดแู ลดา้ นยา และเอกสารข้อมลู ยาจากภาคเอกชน 14.1 http://fdaolap.fda.moph.go.th/logistics/drgdrug/DSerch.asp 14.2 https://www.medicines.org.uk/emc/browse-documents http://www.medicines.ie/medicine/11170/SPC/Bisolvon+Oral+Solution/#INDICAT IONS 14.3 http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ 14.4 เอกสารข้อมูลยาจากภาคเอกชน เช่น MIMS หรอื website ของเจา้ ของผลติ ภณั ฑ์ 14.4.1 http://www.mims.com/thailand http://www.mims.com/thailand/drug/info/bisolvon 14.4.2 https://www.bisolvon.com.au/about_bisolvon/faq.html ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  มีหลกั ฐานที่เช่ือถอื ได้ (เชน่ Randomized Controlled Trial) สนบั สนุนการใช้ bromhexine ในโรค acute pharyngitis และ upper respiratory infection หรอื ไม่ 6. Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced Pubmed Search: (\"acute pharyngitis\") AND \"bromhexine\" http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=(%22acute%20pharyngitis%22)%20AND %20%22bromhexine%22 Pubmed Search: (\"upper respiratory infection\") AND \"bromhexine\" http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=(%2 2 upper%2 0 respiratory%2 0 infection %22)%20AND%20%22bromhexine%22 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  Bromhexine (และยาละลายเสมหะอ่ืน ๆ) จดั เป็นรายการยาจาเปน็ หรือไม่ 16. ยาหลกั แห่งชาติ และรายการยาจาเป็นขององคก์ ารอนามยั โลก 16.1 www.nlem.in.th 16.2 http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2558/E/184/12.PDF 16.3 http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2559/E/086/11.PDF 16.4 http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  เปรียบเทียบราคายาทเ่ี ป็นยาพ้นสทิ ธิบตั ร (generic product) กับยาต้นแบบ (original product) 17. ราคายา 17.1 http://dmsic.moph.go.th/dmsic/index.php?p=1&type=3&s=3&id=drug_normal ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  จานวนสถานบรกิ ารสาธารณสขุ ภาครฐั และเอกชน แผนพฒั นาสถติ สิ าขาสขุ ภาพ ฉบับท่ี 1 พ.ศ. 2556 – 2558 หน้า 9 http://osthailand.nic.go.th/files/social_sector/SDP_health291057-new6.pdf ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1.72

Module 1 Concepts and principles of RDU  ขยายผลไปยังโรคอ่นื ๆ ที่ bromhexine ไดข้ นึ้ ทะเบยี นไว้ คอื bronchitis, bronchitectasis และ sinusitis Pubmed Search: (\"acute sinusitis\") AND \"bromhexine\" http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=(%22acute%20sinusitis%22)%20AND%20%2 2bromhexine%22 Pubmed Search: (\"bronchitis\") AND \"bromhexine\"[TIAB] NOT combination หมายเหตุ TIAB หมายถึงปรากฏชื่อยาในช่ือเรื่องหรือบทคัดยอ่ NOT combination หมายถึงงานวิจัยที่ ใช้ยาน้ีเป็นยาเด่ยี ว ไมใ่ ช่ยาผสม http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=(%22bronchitis%22)+AND+%22bromhexine %22%5BTIAB%5D+NOT+combination Filters activated: Randomized Controlled Trial, Publication date from 1 9 8 6 / 0 1 / 0 1 to 2016/12/31, Humans, English. Clear all to show 49 items. หมายเหตุ กาหนดงานวิจัยท่ีตพี ิมพ์มาไมเ่ กิน 30 ปี Pubmed Search: \"bromhexine\"[TIAB] NOT combination http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=%22bromhexine%22%5BTIAB%5D+NOT+combination Filters activated: Randomized Controlled Trial, Publication date from 1 9 8 6 / 0 1 / 0 1 to 2016/12/31, Humans, English. Clear all to show 311 items. หมายเหตุ กาหนดงานวจิ ยั ทีต่ ีพิมพ์มาไมเ่ กนิ 30 ปี 1.73

คู่มือการเรยี นการสอนเพ่ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 โมดลู 1B โมดลู 1 หลักการและความสาคญั ของการใชย้ าอย่างสมเหตุผล อตั ราการใช้ยาอย่างไมส่ มเหตุผล  และลักษณะการใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลท่พี บไดบ้ ่อย ตามองค์การอนามัยโลก (เอกสาร Promoting rational use of medicines: core component 2002) พบว่าทั่วโลกมากกว่าครึ่งหนึ่งของยามีการส่ังใช้ (โดยแพทย์) จ่ายยา (โดยเภสัชกร) และจาหน่าย อย่างไม่ เหมาะสม (ไมส่ มเหตุผล) ลักษณะการใช้ยาไม่สมเหตุผลท่ีพบได้บ่อยประกอบด้วย ก. การใช้ยามากชนิดเกินความจาเป็น ข. การใช้ยา ต้านแบคทีเรียอย่างไม่เหมาะสม ค. การฉีดยาให้กับผู้ป่วยบ่อยเกินไป ง. การไม่ใช้ยาตามแนวทางเวชปฏิบัติ และ จ. การซอื้ ยาอนั ตรายรกั ษาตนเองอยา่ งไม่เหมาะสม 1.74

Module 1 Concepts and principles of RDU โมดูล 1C โมดูล 1 หลักการและความสาคญั ของการใชย้ าอย่างสมเหตุผล คาจากดั ความการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล ตามค่มู อื การใชย้ า  อยา่ งสมเหตผุ ล ตามบญั ชียาหลักแห่งชาติ และคาขยายความ คาจากัดความจากคู่มือการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ลตามบัญชียาหลักแห่งชาติ (Thai National Formulary, TNF) เปน็ อีกคาจากดั ความหน่งึ ซ่ึงอาจใช้อา้ งองิ ได้นอกเหนือจากคาจากดั ความขององค์การอนามัยโลก คาขยายความของ keyword ต่าง ๆ ในคาจากัดความ  การใชย้ าโดยมขี ้อบง่ ชี้ หมายถึง การใช้ยาเมือ่ มคี วามจาเปน็ ซงึ่ หากไมใ่ ชย้ าจะไม่สามารถแกไ้ ขปัญหา ทางคลินิกให้กับผู้ป่วยได้ นอกจากนั้นยังหมายถึงการใช้ยาอย่างสอดคล้องกับข้อบ่งชี้ที่ได้รับการข้ึน ทะเบียนหรอื ไมไ่ ดข้ ึ้นทะเบียนแตม่ ีหลักฐานสนับสนุนการใช้ยาอยา่ งพอเพยี ง  เปน็ ยาที่มีคณุ ภาพ หมายถึง ยาท่ีผา่ นกระบวนการข้นึ ทะเบียนอยา่ งเหมาะสม และผา่ นกระบวนการ คดั กรองคณุ ภาพอย่างสมา่ เสมอหลังออกสตู่ ลาด  มปี ระสิทธิผลจรงิ หมายถึง ยาทม่ี หี ลักฐานท่ีเชื่อถอื ได้สนับสนุนประสทิ ธผิ ลของยา โดยผลการศกึ ษา พบว่ายาใหป้ ระโยชน์ทางคลนิ กิ เหนอื ยาหลอกหรอื ยาที่ใช้เปรยี บเทยี บอย่างมีนัยสาคญั ทางสถิตแิ ละมี นยั สาคัญทางคลนิ ิก  หลกั ฐานทีเ่ ชื่อถอื ได้ หมายถงึ หลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ทางคลนิ ิกท่ีมคี ณุ ภาพ เช่นเป็นงานวิจัยชนดิ randomized controlled trial (RCT) หรอื meta-analysis ทม่ี ีกระบวนการวิจัยที่เขา้ มาตรฐาน เชน่ มกี ารสมุ่ ผปู้ ว่ ยอย่างถูกต้อง มีการปกปิดขอ้ มลู การวจิ ัยทร่ี ดั กุม และมจี านวนผปู้ ว่ ยมากพอ เปน็ ตน้  ประโยชน์ทางคลินิก หมายถึง ผลเชิงบวกต่อสุขภาพและปญั หาสขุ ภาพของผู้ปว่ ยท่ีเป็นเป้าหมายใน การป้องกันหรอื การรกั ษา ท่ีชว่ ยใหผ้ ปู้ ่วยมคี ณุ ภาพชวี ิตท่ีดีขึน้ 1.75

ค่มู อื การเรยี นการสอนเพือ่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560  ความเสี่ยงจากการใชย้ า หมายถึง โอกาสเกิดอาการไม่พึงประสงค์หรอื อันตรายใด ๆ ตอ่ สุขภาพของ ผปู้ ่วยอันเปน็ ผลจากการใช้ยา ซง่ึ สง่ ผลใหค้ ุณภาพชวี ติ ของผปู้ ว่ ยลดลง  ราคาเหมาะสม หมายถึง ราคายาที่ไม่แพงเกินกว่าประโยชน์ทางคลินิกที่ได้รับ อันเป็นการประเมิน แบบ subjective โดยใช้มุมมองของผรู้ ักษารว่ มกบั มมุ มองของผ้รู บั การรกั ษา  คุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข หมายถึง ราคายาท่ีไม่แพงเกินกว่าประโยชน์ทางคลินิกที่ ได้รับ ตามเส้นแบ่งความคุ้มค่าของประเทศไทยในขณะน้ัน อันเป็นการประเมินแบบ objective โดย ใช้มมุ มองของสังคมเป็นหลัก ร่วมกับการประเมินถึงความสามารถในการจา่ ยของสังคม  การใช้ยาอย่างซ้าซ้อน หมายถึง การใช้ยามากชนิดเกินความจาเป็น หรือเป็นการใช้ยาในกลุ่ม เดียวกันมากกว่า 1 ชนิดร่วมกัน ซ่ึงการกระทาดังกล่าวไม่ก่อให้เกิดประโยชน์เพิ่มขึ้น แต่เพิ่มความ เสยี่ งจากการใชย้ า และทาให้เสียคา่ ใชจ้ ่ายโดยเปล่าประโยชน์  คานึงถึงปัญหาเช้ือด้ือยา หมายถึง การใช้ยาต้านจุลชีพทุกชนิดอย่างรอบคอบ ระมัดระวัง ตาม หลกั เกณฑใ์ นการรกั ษาโรคตดิ เชือ้ เพ่อื ชว่ ยลดและป้องกันปญั หาเชื้อดือ้ ยา  บัญชียายังผล หมายถึง รายการยาท่ีถูกจัดทาข้ึนด้วยการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ครบถ้วนในการ พิจารณาประสิทธผิ ล ความเสีย่ ง และความสะดวกในการใช้ยา ร่วมกบั ราคายา ตลอดจนความจาเป็น ในการใชย้ านั้นเพือ่ ไมใ่ หม้ ีรายการยาท่ีซ้าซอ้ น และเป็นรายการยาท่ชี ่วยส่งเสรมิ ใหเ้ กิดการใชย้ าอย่าง คมุ้ ค่าสมเหตุผล  การใช้ยาอย่างเป็นข้ันตอน หมายถึง การใช้ยาท่ีเป็นยาขนานแรกทคี่ วรเลือกใช้ก่อนการใช้ยาอนั ดับ รองหรือยาทางเลือกหรือยาท่ีสารองไว้เพื่อใช้โดยแพทย์ผู้ชานาญหรือเชี่ยวชาญเฉพาะสาขาใน สถานพยาบาลทม่ี ีความพร้อมในการรักษาโรคเหลา่ น้นั  แนวทางพิจารณาการใช้ยา หมายถึง แนวเวชปฏิบัติการรักษาโรคที่จัดทาข้ึนโดยใช้หลักฐานเชิง ประจักษ์ท่ีรัดกุมและทันสมัย ซึ่งได้รับการปรับเปลี่ยนให้เหมาะสมกับสภานภาพการใช้ยาของ ประเทศไทย  เภสัชวิทยาคลินิก หมายถึง วิชาท่ีประยุกต์ความรู้ทางเภสชั วิทยาพื้นฐานเพ่ือการใช้ยากับผู้ป่วยทาง คลินกิ ให้ผู้ปว่ ยไดร้ บั ยาทถี่ กู ขนาด ถูกวธิ ี และถูกความถี่ เพือ่ ใหก้ ารรกั ษาไดผ้ ลที่ต้องการโดยมีโอกาส เกดิ อันตรายตอ่ ผปู้ ว่ ยตา่ ทส่ี ดุ  ระบบประกันสุขภาพ หมายถึง ระบบท่ีรัฐให้ความคุ้มครองด้านสุขภาพแก่ประชาชนเพื่อให้เข้าถึง การรักษาท่ีมีคุณภาพได้อย่างทั่วถึง ซึ่งในประเทศไทยกาหนดให้เป็นระบบที่ผู้ป่วยไม่ต้องเสีย ค่าใช้จ่ายในการรักษา ระบบดังกล่าวประกอบด้วย ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) และระบบประกนั สงั คม โดยมีลักษณะการสนบั สนนุ งบประมาณแบบปลายปิด  ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาล หมายถึง ระบบที่รัฐให้ความคุ้มครองด้านสุขภาพแก่ข้าราชการ รวมท้ังหน่วยงานท่ีเป็นรัฐวิสาหกิจหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินให้ความคุ้มครองด้านสุขภาพแก่ พนักงานของตน ซ่ึงในประเทศไทยกาหนดให้เปน็ ระบบท่ีผปู้ ว่ ยไมต่ ้องเสียค่าใช้จ่ายในการรกั ษา โดย มีลกั ษณะการสนบั สนุนงบประมาณแบบปลายเปิด  ความยั่งยืนในการเบิกจ่ายค่ายา หมายถึง การที่รัฐยังคงสามารถสนับสนุนงบประมาณเพ่ือการ รักษาพยาบาลในแตล่ ะระบบได้อย่างต่อเนอื่ ง โดยไม่เป็นภาระท่เี กินขดี จากดั ดา้ นงบประมาณซ่ึงอาจ นาไปสูภ่ าวะล่มสลายทางการคลังของประเทศ  การใช้ยาที่ไม่เลือกปฏบิ ัติ และ การใช้ยาอย่างเท่าเทียมกัน หมายถึง การใช้ยาตามหลักเกณฑ์การ ใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล ซ่ึงจะให้รายช่ือยาทเ่ี หมาะสมกับผู้ป่วยตามลักษณะของปญั หาสขุ ภาพ มิใช่การ ใชย้ าที่แตกต่างกันตามลกั ษณะการสนับสนุนงบประมาณ หรือการเบกิ จา่ ย  การปฏิเสธยาที่ผู้ป่วยสมควรได้รับ หมายถึง การงดเว้นการจ่ายยาที่มีความจาเป็นต่อการแก้ไข ปัญหาสขุ ภาพของผปู้ ว่ ย ทัง้ ท่ียานนั้ เป็นยาในบัญชียาหลักแหง่ ชาติ 1.76

Module 1 Concepts and principles of RDU โมดลู 1D โมดูล 1 หลกั การและความสาคญั ของการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล กรอบความคิดอยา่ งเปน็ ข้ันตอน ในการใช้ยาอย่างสมเหตุผล  และบญั ญัติ 10 ประการ 1.77

Module 1 Concepts and principles of RDU โมดลู 1 หลักการและความสาคญั ของการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล  โมดลู 1E ตวั อย่างการใชย้ าอยา่ งไมส่ มเหตุผล [Case 1] [Case 2] [Case 3] [Case 4] [Case 5] [Case 6] [Case 7] [Case 8] ใบงานผเู้ รียน โมดลู 1 หลักการและความสาคญั ของการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล โมดลู 1E CASE 1 (1E1) ผูห้ ญิง อายุ 72 ปี ไปพบแพทยด์ ว้ ยอาการเวียนศรี ษะบ่อย ๆ มาราว 1 สปั ดาห์ (ไม่เคยมีอาการมาก่อน) ผลการ ตรวจตา่ ง ๆ ไม่พบความผิดปกติ แพทย์สงั่ ยาให้ตามภาพ โดยสถานพยาบาลระบวุ า่ betahistine, cinnarizine และ flunarizine เป็นยาเพิ่มการไหลเวยี นของเลือด (ในสมอง) โปรดประเมนิ ว่าเป็นการใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลในประเด็นใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Dose  Method of administration  Frequency of dose  Duration of Rx  Patient compliance  Sustainability  Equity ข้ออภปิ ราย แหลง่ ข้อมูลเพ่มิ เติม จาก ถาม-ตอบ ใน website ของบัญชียาหลักแห่งชาติ http://www.nlem.in.th/search?keyword=cinnarizine หรือ http://www.nlem.in.th/search?keyword=flunarizine 1.78

Module 1 Concepts and principles of RDU ใบงานผู้เรยี น โมดูล 1 หลักการและความสาคญั ของการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล  โมดลู 1E CASE 2 (1E2) ผู้ชาย อายุ 45 ปี มอี าการไขห้ วดั เจบ็ คอ และปวดไหล่ ไดย้ า 12 ชนิด จากแพทย์ 2 ท่านในวันเดียวกนั ยาสอง ชนดิ ทีไ่ ด้แสดงไวใ้ นภาพ ผู้หญิง อายุ 50 ปี มีอาการของไข้หวัดใหญ่ รักษาตัวในโรงพยาบาล ได้ยากลับบ้านตามภาพด้านซ้าย ผู้หญิง อายุ 72 ปี มอี าการปวดศีรษะ ไดร้ ับยาตามภาพดา้ นขวา โปรดประเมินวา่ เปน็ การใชย้ าอย่างไม่สมเหตุผลในประเดน็ ใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Dose  Method of administration  Frequency of dose  Duration of Rx  Patient compliance  Sustainability  Equity ข้ออภิปราย 1.79

คู่มือการเรยี นการสอนเพื่อการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 จงเขียนคาสง่ั ใชย้ า paracetamol เพ่อื แก้ปวด ลดไข้ ให้กบั ผูป้ ว่ ยดังต่อไปนี้ ก. ผชู้ ายอายุ 52 ปี หนัก 70 กโิ ลกรัม รสู้ ึกครน่ั เนือ้ ครน่ั ตัว ปวดศรี ษะเล็กนอ้ ย จากโรคหวัด [ดเู ฉลย] _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ข. ผหู้ ญิงอายุ 25 ปี หนัก 50 กิโลกรมั รสู้ กึ ครัน่ เนอ้ื ครน่ั ตัว ปวดศรี ษะเลก็ น้อย จากโรคหวดั [ดเู ฉลย] _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ค. ผู้ชายอายุ 52 ปี หนัก 70 กิโลกรัม มีไข้สูง วัดได้ 39° C ปวดศีรษะมาก ปวดเมื่อยมาก จากโรคไข้หวดั ใหญ่ [ดเู ฉลย] _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ง. เดก็ หญงิ อายุ 5 ปี หนัก 18 กโิ ลกรัม มไี ข้ วดั ได้ 38° C ปวดศีรษะเล็กน้อย เจบ็ คอ จากโรคคอหอยอกั เสบ [ดู เฉลย] _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ จ. เดก็ ชายอายุ 12 ปี หนกั 50 กิโลกรัม มีไข้ วดั ได้ 38.5° C ปวดศีรษะปานกลาง เจ็บคอ จากโรคต่อมทอนซิล อกั เสบ [ดูเฉลย] _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 1.80

Module 1 Concepts and principles of RDU ใบงานผู้เรยี น โมดลู 1 หลกั การและความสาคญั ของการใช้ยาอย่างสมเหตุผล  โมดูล 1E CASE 3 (1E3) ผหู้ ญงิ อายุ 24 ปี ถกู รถเฉย่ี วมีอาการช้าทบ่ี รเิ วณต้นขา ไดร้ ับยากิน 3 ชนิด ได้แก่ Danzen 1 เมด็ วนั ละ 3 ครง้ั Celebrex (200 mg.) 1 เม็ดวันละ 2 ครงั้ , Norgesic 1 เม็ดวนั ละ 4 คร้ัง และยาทาถูนวดแกป้ วด 1 หลอด ผู้ป่วยไม่ได้ใชย้ ากินท้งั 3 ชนดิ เนื่องจากเห็นวา่ มีอาการเพยี งเลก็ นอ้ ย โปรดประเมินวา่ เปน็ การใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตุผลในประเด็นใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Dose  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Duration of Rx  Method of administration  Frequency of dose  Equity  Patient compliance  Sustainability ข้ออภิปราย (วิเคราะหท์ ีละชอ่ื ยา) 1.81

ค่มู อื การเรยี นการสอนเพื่อการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ใบงานผู้เรียน โมดูล 1 หลกั การและความสาคญั ของการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล  โมดลู 1E CASE 4 (1E4) เด็กชายอายุ 14 ปี มีอาการไข้วัดอุณหภูมิได้ 38° C เจ็บคอ มีน้ามูก แต่ไม่ไอ เป็นมา 2 วัน ตรวจร่างกายพบ คอแดง ไม่มีจุดหนองท่ีต่อมทอนซิล คลาไมพ่ บตอ่ มนา้ เหลืองบริเวณลาคอ ได้รับการรกั ษาดว้ ยยา amoxicillin 875 มก. + clavulanic acid 125 มก. 1 เม็ดวนั ละ 2 คร้งั เป็นเวลา 5 วัน โปรดประเมนิ ว่าเปน็ การใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลในประเดน็ ใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Dose  Method of administration  Frequency of dose  Duration of Rx  Patient compliance  Sustainability  Equity ขอ้ อภปิ ราย 1.82

Module 1 Concepts and principles of RDU ใบงานผู้เรียน โมดลู 1 หลกั การและความสาคญั ของการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล  โมดลู 1E CASE 5 (1E5) จงพิจารณาวิธีใช้ยา sulfonylurea ต่อไปน้ี ซ่ึงเป็นคาส่ังให้กินยาก่อนอาหารตามที่ปฏิบัติกันอยู่ทั่วไป ว่าเป็น วิธกี ารใชย้ าทีส่ อดคล้องกับหลักฐานและเอกสารต่าง ๆ หรือไม่ โปรดประเมนิ วา่ เปน็ การใชย้ าอย่างไมส่ มเหตุผลในประเด็นใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Dose  Method of administration  Frequency of dose  Duration of Rx  Equity  Patient compliance  Sustainability ข้ออภิปราย 1.83

คู่มอื การเรยี นการสอนเพ่อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ใบงานผู้เรียน โมดลู 1 หลกั การและความสาคญั ของการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล  โมดูล 1E CASE 6 (1E6) ชายหนุ่มอายุ 23 ปี บริษัทส่งให้ไปตรวจสุขภาพประจาปี ตรวจเลือดพบระดับ total cholesterol 285 มก./ ดล. และ HDL cholesterol 81.8 มก./ดล. เขาไม่สบู บหุ ร่ี มีความดนั เลือด systolic 137 มม.ปรอท แพทย์ส่งั ใชย้ า atorvastatin 10 มก. วนั ละ 1 ครง้ั 1.84

Module 1 Concepts and principles of RDU โปรดประเมนิ วา่ เปน็ การใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตุผลในประเด็นใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Dose  Method of administration  Frequency of dose  Duration of Rx  Patient compliance  Sustainability  Equity ข้ออภปิ ราย 1.85

คู่มอื การเรียนการสอนเพ่อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ใบงานผเู้ รียน โมดลู 1 หลกั การและความสาคญั ของการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล  โมดลู 1E CASE 7 (1E7) ผูห้ ญงิ อายุ 73 ปี มภี าวะไขมันในเลือดสงู ร่วมกับ chronic stable angina ไดร้ ับยา simvastatin (20 มก.) รว่ มกบั verapamil SR (240 มก.) วนั ละ 1 คร้ัง โปรดประเมนิ วา่ เปน็ การใชย้ าอย่างไมส่ มเหตุผลในประเดน็ ใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Dose  Method of administration  Frequency of dose  Duration of Rx  Patient compliance  Sustainability  Equity ข้ออภปิ ราย 1.86

Module 1 Concepts and principles of RDU ใบงานผเู้ รยี น โมดลู 1 หลกั การและความสาคญั ของการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล  โมดูล 1E CASE 8 (1E8) ผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี ค่อนข้างอ้วน ไม่มีอาการผิดปกติ ไตทางานเป็นปกติ ตรวจพบระดับกลูโคสในเลือด (fasting plasma glucose) 200 มก./ดล. แพทย์ส่ังยา metformin (850 มก.) ให้รบั ประทาน และปรับขนาด จนคุมระดับกลูโคสในเลือดได้ท่ี 100 มก./ดล. ด้วยขนาดยา 2 เม็ด วันละ 3 คร้ัง ร่วมกับ aspirin (81 มก.) 1 เม็ด วันละ 1 คร้ัง และ enalapril 10 มก. ต่อวัน ต่อมาผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ เบ่ืออาหาร หอบลึก และไม่ รูส้ กึ ตวั กอ่ นมาโรงพยาบาล โปรดประเมนิ ว่าเป็นการใช้ยาอยา่ งไม่สมเหตุผลในประเด็นใด  Indication  Efficacy  Safety  Cost  Duplication & Polypharmacy  Drug resistance concern  NLEM  Stepwise therapy  Standard Rx guideline  Dose  Method of administration  Frequency of dose  Duration of Rx  Patient compliance  Sustainability  Equity ขอ้ อภปิ ราย 1.87

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพอื่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 1.88

คูม่ ือการเรียนการสอนเพ่อื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 Module 2 ขั้นตอนการสง่ั ใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล Good prescribing practice นกั ศึกษาผเู้ รยี น ระดับชนั้ แพทย์ ทันตแพทย์ สตั วแพทย์ เภสัชกร พยาบาล ปรีคลินกิ คลนิ ิก  - -   - เนอื้ หาหลกั ทีค่ รอบคลมุ a สมรรถนะทม่ี ุ่งเนน้ b Core Topic Core Skill Core The Prescribing Attitude Consultation Governance 1, 2, 3, 6, 7, 9-16 22, 25, 27 1, 2, 3,4,5,6 1.1-1.3, 2.2, 3.1-3.3, 6.1-6.12, 7.3, 9.1, 22.1, 25.1- 30, 31 - 9.2, 11.4, 12.1-12.4, 13.1-13.4, 15.3, 16.3 25.6, 27.1 30.1-30.6, 31.1 a ดรู ายละเอยี ดของเน้ือหาหลกั หวั ขอ้ ที่ 1-35 ไดท้ ี่แนวทางการใช้คูม่ ือฯ สว่ นที่ 1 หน้า 12-18 b ดูรายละเอยี ดของสมรรถนะ ไดท้ ี่แนว ทางการใช้คมู่ ือฯ สว่ นท่ี 1 หน้า 19-21 วตั ถปุ ระสงคก์ ารเรยี นรู้ เม่ือเสร็จสิ้นการเรียนการสอน ผเู้ รยี น: 1. สั่งจ่ายยาได้อยา่ งสมเหตุผล ตามหลกั WHO’s Good Prescribing Practice 2. เข้าใจการดูแลรักษาโรคท้ังแบบเฉยี บพลันและเรอ้ื รงั ท่พี บบอ่ ย 3. เขา้ ใจยาที่สั่งจ่ายบ่อย และความเขา้ ใจยาทใ่ี ชแ้ บบผดิ ๆ 4. ตระหนกั และเห็นความสาคญั ของการส่งั จ่ายยา เพ่ือป้องกนั ความผดิ พลาดในการสง่ั จ่ายยา ประเด็นสาคัญสาหรบั การเรยี นรู้ 1. การสง่ั ยาทกุ คร้ังควรมีความสอดคล้องกับคาจากัดความของการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล 2. การสั่งยาทุกคร้ังควรพิจารณาอย่างรอบคอบโดยใช้ความคิดอย่างเป็นขั้นตอน ภายใต้กรอบความคิด 10 ประการในการใช้ยาอย่างสมเหตุผล และดาเนินการตาม 6 ขั้นตอนของการส่ังใช้ยาตาม Good prescribing practice 3. กรอบความคดิ ในการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล 10 ประการ ตามคมู่ ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบญั ชียาหลกั แห่งชาติ1 (ทบทวนรายละเอยี ดได้ในโมดลู 1): 1) Indication 6) Dose 2) Efficacy 7) Method of administration 3) Risk 8) Frequency of dose 4) Cost 9) Duration of treatment 5) Other conditions 10) Patient compliance 1 คณะอนุกรรมการพัฒนาบญั ชยี าหลักแหง่ ชาต.ิ 2553. คมู่ ือการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผลตามบญั ชยี าหลักแห่งชาติ ยาระบบประสาทสว่ นกลาง เล่ม 1. กรงุ เทพฯ: โรงพิมพช์ ุมนมุ สหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จากดั . 2.1

คู่มอื การเรียนการสอนเพ่อื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 4. กรอบข้ันตอนของการสั่งใช้ยาอย่างสมเหตุผล ตามหลัก WHO Guide to Good Prescribing Practice1 6 ขนั้ ตอน 1) STEP 1: Define the patient's problem กาหนดปญั หาการเจบ็ ป่วยของผู้ปว่ ย 2) STEP 2: Specify the therapeutic objective ระบวุ ัตถปุ ระสงค์ของการรักษา และการเลือกใชย้ าถา้ มีความจาเปน็ 3) STEP 3: Verify the suitability of your P-drug เลือกใชย้ าทเี่ หมาะสมจาเพาะแกผ่ ปู้ ว่ ย 4) STEP 4: Write a prescription เขียนใบส่งั การใช้ยา ประกอบด้วยขนาด วธิ ีการบริหาร ความถ่ี และระยะเวลาท่ี เหมาะสม 5) STEP 5: Give information, instructions and warnings ใหข้ ้อมูล คาแนะนา และขอ้ พงึ ระวังแกผ่ ปู้ ่วย และ/หรอื ญาติ 6) STEP 6: Monitor (and stop?) the treatment กาหนดสงิ่ ที่ตอ้ งเฝา้ ติดตาม และขอ้ บ่งช้หี ากตอ้ งหยุดใชย้ า (รวมทั้งผลขา้ งเคยี ง) ความรพู้ นื้ ฐานทพ่ี งึ มี 1. เภสชั วิทยาพน้ื ฐาน พยาธสิ รีรวทิ ยา 2. ความหมายของ “การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล” ภายใตก้ รอบแนวคดิ 10 ประการ (โมดูล 1) และ การประเมนิ หลกั ฐานทางการแพทย์ และแหลง่ เรยี นร้กู ารใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล (โมดลู 9) การจดั ประสบการณ์เรยี นรู้  การจัดการเรยี นการสอน สามารถใชร้ ปู แบบ Problem-based learning รายบคุ คล หรืออภปิ รายกลุ่ม ย่อย โดยใช้หลักการสอนตามคาแนะนาขององค์การอนามัยโลก2 และกรณศี ึกษา 2A, 2B, 2C อภิปราย และวิเคราะห์กรณตี ัวอย่างตามกรอบข้นั ตอนการสงั่ ใชย้ าทงั้ 6 ซ่งึ อาจใช้ผสู้ อนเพยี ง 1 คน  Mini-lecture  Individual medical report สาหรบั การใชก้ รณศี ึกษาแต่ละกรณี สามารถจัดกจิ กรรมไดด้ งั นี้ กรณศี ึกษา 2A การส่งั ใช้ยาแก่ผปู้ ่วยโรคเบาหวาน และไขมนั ในเลอื ดสูง ผู้สอนใช้คู่มอื ครู 2A ผู้เรียนรับใบงาน 2A ใหผ้ ู้เรยี นศกึ ษากรณีศกึ ษา และวางแผน การรักษาท่ีเหมาะสม พร้อมแสดงเหตุผลประกอบ จากนั้น ผู้สอนนาอภปิ รายเพือ่ ใหไ้ ด้ ขอ้ สรุปขน้ั ตอนการส่ังใช้ยาที่เหมาะสม กรณีศึกษา 2B การส่งั ใช้ยาแกผ่ ปู้ ว่ ยถา่ ยเหลว ผูส้ อนใช้คมู่ ือครู 2B ผู้เรียนรบั ใบงาน 2B ให้ผู้เรยี นศกึ ษากรณศี กึ ษา วเิ คราะห์ สาเหตขุ องอาการถา่ ยเหลวในผู้ป่วย วิพากษค์ วามเหมาะสมของการสง่ั ใชย้ าใน กรณศี กึ ษา และวางแผนการรกั ษาท่เี หมาะสม พรอ้ มแสดงเหตผุ ลประกอบ จากน้ัน ผ้สู อนนาอภิปรายเพอื่ ให้ไดข้ อ้ สรปุ ขัน้ ตอนการสั่งใชย้ าท่เี หมาะสม 1 World Health Organization. 1994. Guide to Good Prescribing Practice: A practical manual. Geneva: Essential Drugs and medicines Policy, World Health Organization. Available at: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip23e/whozip23e.pdf 2 World Health Organization. 2001. Teacher’s guide to good prescribing. Geneva: Essential Drugs and medicines Policy, World Health Organization. Available at: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s15940e/s15940e.pdf. 2.2

Module 2 Good prescribing practice กรณศี ึกษา 2C การสงั่ ใช้ยา phenytoin ผ้สู อนใช้คู่มือครู 2C ผเู้ รียนรับใบงาน 2C ใหผ้ เู้ รยี นศกึ ษากรณีศกึ ษา วเิ คราะห์ สาเหตขุ องปัญหาท่มี าพบแพทย์ วพิ ากษ์ความเหมาะสมของการสง่ั ใช้ยาในกรณศี กึ ษา และวางแผนการรกั ษาที่เหมาะสม พร้อมแสดงเหตุผลประกอบ จากนน้ั ผู้สอนนา อภปิ รายเพ่อื ใหไ้ ด้ขอ้ สรุปขั้นตอนการสั่งใช้ยาท่ีเหมาะสม ดรู ายละเอียดของกรณศี กึ ษา และขอ้ มูลเพิม่ เตมิ สาหรบั แต่ละกรณศี กึ ษา ในหน้า 2.4-2.9 ส่อื ประกอบในห้องเรียน 1. ใบงานกรณีศกึ ษาสาหรับผู้เรยี น 2A, 2B, 2C 2. เนื้อหาโมดูลที่ 9 การประเมนิ หลกั ฐานทางการแพทย์ และแหล่งเรียนรู้การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 3. คอมพวิ เตอรพ์ กพา หรอื โทรศัพทม์ ือถือทสี่ ามารถเข้าถงึ ขอ้ มลู วชิ าการผา่ นอนิ เตอร์เน็ท การประเมนิ ผลผ้เู รียน ตามความเหมาะสม 1. สงั เกตพฤตกิ รรมขณะอภปิ รายกลมุ่ ย่อย และประเมินเปน็ รายบคุ คลในการสรุปการเรยี นรู้ของผเู้ รียน 2. ข้อสอบ 3. รายงาน 4. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และข้อเสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรบั ผเู้ รยี น https://goo.gl/qtW9sD 5. แบบประเมนิ ตนเองออนไลน์ และข้อเสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรับผสู้ อน https://goo.gl/CQ4E1u 2.3

คู่มอื การเรยี นการสอนเพอ่ื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 คูม่ ือครู โมดลู 2 ข้นั ตอนการสง่ั ใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล  กรณศี ึกษา 2A กรณีการสงั่ ใชย้ าแกผ่ ู้ปว่ ยโรคเบาหวาน และไขมันในเลือดสูง ผ้ปู ่วย ชายไทย อายุ 50 ปี มีประวตั เิ ป็นเบาหวาน ไขมันในเลอื ดสงู วนั นมี้ าพบแพทย์เน่อื งจากความดนั โลหติ 160/100 มม ปรอท นักศกึ ษาสบื ค้นประวัตติ ดิ ตามการรกั ษาเมอ่ื สามเดือนทแี่ ลว้ พบวา่ ความดันโลหติ ผู้ป่วย อยู่ที่ 150/100 มม ปรอท ผู้ปว่ ยไม่มีประวัตปิ วดขอ้ ขอ้ บวมอกั เสบ Recent medication Glipizide (5 mg) 2 tab PO OD AC breakfast Metformin (500 mg) 1 tab PO TID PC Simvastatin (20 mg) 1 tab PO OD PC dinner Laboratory finding Hb A1c 8.1 g% BUN 25 mg/dl Creat 1.3 mg/dl Uric acid 10 mg/dl Electrolyte Na 130 mEq/L K 4.5 mEq/L Cl 107 mEq/L HCO3- 24 mEq/L Liver function tests: normal UA Albumin +1 (dipstick test) No sediment UPC 0.2 คาสัง่ : จงใหก้ ารรกั ษาทีเ่ หมาะสม พร้อมทงั้ แสดงเหตผุ ล แนวทางการตอบคาถาม กรณีศึกษา 2A STEP 1: กาหนดปญั หาการเจบ็ ปว่ ยของผูป้ ว่ ย ผ้ปู ่วยมีปญั หา DM, hyperuricemia, CKD stage III, albuminuria, hypertension STEP 2: ระบุวตั ถุประสงค์ของการรกั ษา และการเลอื กใชย้ าถ้ามคี วามจาเปน็ 1) เพอ่ื slow progression of CKD 2) ควบคมุ ระดบั นา้ ตาลใหเ้ หมาะสมและปอ้ งกันข้อแทรกซ้อนเบาหวานจาก atherosclerosis 3) ควบคมุ ระดับความดนั โลหิตใหเ้ หมาะสม 4) ควบคุมระดบั กรดยูริกในเลือดใหเ้ หมาะสม STEP 3: เลอื กใชย้ าท่เี หมาะสมจาเพาะแก่ผปู้ ่วย 1) จากขอ้ มูล clinical practice guideline JNC-VII แนะนาการใช้ยาในกลุม่ ACEI ในผปู้ ว่ ย เบาหวานทีม่ ีปัญหาความดันโลหติ สงู จากขอ้ มลู การศึกษาทางคลินกิ ไม่พบวา่ ยาในกลมุ่ น้ี ตวั ใดตวั หน่งึ ดีกวา่ กันอยา่ งมีนยั สาคัญ ยาในกลุ่มนี่ท่ีอยใู่ นบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติ และมีการ ใช้อย่างกว้างขวาง คอื enalapril แนะนาวา่ ควรเร่มิ ทีข่ นาด 5 มก. ตอ่ วัน และปรับระดบั 2.4

Module 2 Good prescribing practice ยาขน้ึ จนไดร้ ะดับความดนั โลหิตเปา้ หมายท่ี 130/80 มม. ปรอท ร่วมกับตดิ ตามค่า serum creatinine แลt potassium เปน็ ระยะๆ เนื่องจาก การใชย้ ากลมุ่ นอ้ี าจทาใหผ้ ูป้ ว่ ยมี ปญั หา hyperkalemia ได้ http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/express.pdf 2) เน่ืองจากการรกั ษาเบาหวาน เปา้ หมายนอกจากการลดระดับนา้ ตาล แล้วการป้องกนั โรค แทรกซอ้ นจากเบาหวาน โดยเฉพาะ atherosclerosis เป็นสิ่งสาคญั แนะนาใหค้ วบคุม นา้ ตาลดว้ ยการรักษาท่เี หมาะสม เพอ่ื ใหไ้ ด้เปา้ หมาย Hb A1c ที่ น้อยกว่า 7% รว่ มกับการ รักษาความดนั โลหติ สงู ตามข้อ 1 (http://dmthai.org) 3) เนื่องจากผูป้ ว่ ยพบเพียงภาวะ hyperuricemia ยงั ไมม่ ปี ญั หา gouty arthritis หรือ uric nephropathy จึงแนะนาให้ปรบั เปลยี่ นพฤติกรรมการดาเนินชวี ิต ได้แก่ การควบคมุ น้าหนกั งดด่ืมสรุ า (http://thairheumatology.org) STEP 4: เขียนใบสั่งการใช้ยา ประกอบดว้ ยขนาด วิธีการบรหิ าร ความถี่ และระยะเวลาทเ่ี หมาะสม Enalapril (5mg) 1 tab PO OD PC breakfast Glipizide (5 mg) 2 tab PO AC breakfast & 1 tab PO AC dinner Metformin (500 mg) 1 tab PO TID PC Simvastatin (20 mg) 1 tab PO OD PC dinner (ปรับขนาดยา glipizide and/or metformin เพอื่ ใหไ้ ดร้ ะดับน้าตาลตามเป้าหมาย) หรือ อธิบายตามการสงั่ ยาภายใตก้ รอบแนวความคิดในการใช้ยาอย่างสมเหตุผล 1) Indication 6) Dose 2) Efficacy 7) Method of administration 3) Risk 8) Frequency of dose 4) Cost 9) Duration of treatment 5) Other conditions 10) Patient compliance STEP 5: ใหข้ อ้ มูล คาแนะนา และขอ้ พึงระวังแกผ่ ู้ป่วย (และ/หรอื ญาติ) 1) การใช้ยาในกลุม่ ACEI ในผู้ปว่ ยเบาหวาน ตอ้ งมกี ารตดิ ตามคา่ serum creatinine และ potassium เป็นระยะ ๆ เนอ่ื งจาก การใชย้ ากลมุ่ นี้อาจทาใหผ้ ปู้ ว่ ยมีปญั หา hyperkalemia ได้ 2) เนอื่ งจากระดบั นา้ ตาลในเลอื ดยงั ไม่ถงึ เป้าหมาย แพทย์จงึ มีความจาเป็นตอ้ งปรับขนาดยา ลดนา้ ตาล นอกจากผปู้ ่วยตอ้ งรบั ประทานยาสม่าเสมอตามแพทยส์ ง่ั แล้ว ผู้ป่วยต้อง สังเกตอาการนา้ ตาลในเลือดต่า เชน่ ใจสัน่ มอื สั่น หนา้ มดื อาจถึงข้ันซมึ หรอื หมดสตไิ ด้ (http://dmthai.org) STEP 6: กาหนดสงิ่ ท่ีต้องการเฝา้ ตดิ ตาม (รวมทง้ั ผลข้างเคยี ง) และข้อบ่งช้ีหากต้องหยุดใช้ยา 1) Monitor serial serum creatinine, K, blood glucose 2) ถ้าหากผ้ปู ่วยมีปญั หาน้าตาลตา่ วิกฤต แพทยจ์ าเปน็ ต้องวเิ คราะห์ปญั หา drug compliance รวมถงึ ความเปน็ ไดท้ ี่จะมปี ญั หา renal insufficiency รว่ มดว้ ย 3) หากผู้ปว่ ยมปี ญั หา hyperkalemia และไมส่ ามารถอธิบายได้จากสาเหตุอ่ืน นอกจากการบั ยาในกลุ่ม ACEI แนะนาใหห้ ยดุ ยากล่มุ น้ี เนื่องจากเป็นอาการขา้ งเคยี งที่รุนแรงถงึ ข้ัน เสยี ชวี ติ ได้ 4) ยาลดไขมันในกลมุ่ statin อาจจะทาใหเ้ กิดปญั หา myopathy ได้ แพทย์ต้องแนะนาวา่ หากมอี าการปวดเม่ือยกลา้ มเน้อื ท่ีไม่สามารถอธบิ ายได้ จาเปน็ ตอ้ งหยดุ ยาและมาพบแพทย์ ทันที นอกจากน้ี ผู้ป่วยจาเป็นตอ้ งตระหนกั ว่า การรับประทานยาในกลมุ่ นีอ้ าจมปี ฏิกิริยา รว่ มกนั ของยาร่วมกับยาอ่นื (drug interaction) ซ่ึงอาจจะทาให้เกดิ อาการขา้ งเคยี ง ดังกลา่ วมากขึน้ ดงั นน้ั จงึ ควรแจง้ ใหแ้ พทยท์ ราบเสมอว่ามกี ารรบั ประทานยาในกลมุ่ นี้ 2.5

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพอื่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 คมู่ ือครู โมดลู 2 ขนั้ ตอนการสัง่ ใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล  กรณศี กึ ษา 2B : กรณีการส่งั ใชย้ าแก่ผูป้ ว่ ยถา่ ยเหลว ผปู้ ว่ ยหญิง อายุ 35 ปี มาพบแพทยด์ ้วยการถ่ายเหลวมา 5 วัน ตรวจร่างกายพบ mild dehydration ไม่มีไข้ เมือ่ สองวนั ทแ่ี ล้วไปพบแพทย์ ได้รบั ยา ciprofloxacin (500 mg) 1 เม็ด หลงั อาหาร เชา้ เย็น รบั ประมานอยู่ 2 วนั อาการถา่ ยเหลวไม่ดขี ึน้ ซกั ประวตั สิ ่วนตวั ผปู้ ่วยสขุ ภาพแข็งแรงดี ซกั ประวตั อิ ดตี ผู้ป่วยเคยไดร้ บั การ ผา่ ตดั เม่อื 1 เดือนกอ่ น เปน็ เน้อื งอกมดลูก ชนิด myoma หลังผา่ ตดั แพทย์ใหร้ ับประทาน amoxicilin- clavulonic acid (1 g) เป็นเวลา 5 วนั Physical examination Body temp 37 C, HR 70 bpm, RR 12 bpm, BP 100/80 mmHg Heart and lungs : non remarkable Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly, normoactive bowel sounds คาสั่ง: จงอภปิ รายและวิพากษ์ พร้อมทงั้ แสดงเหตผุ ล ในประเด็นตอ่ ไปนี้ 1. สาเหตุทเ่ี ปน็ ไปไดข้ องอาการถ่ายเหลว ในผู้ป่วยรายนี้ 2. ความเหมาะสมของการใชย้ าปฏิชวี นะ ในผปู้ ว่ ยรายนี้ 3. แนวทางการปอ้ งกนั และการใหค้ าแนะนาผู้ปว่ ย แนวทางการตอบคาถาม กรณีศึกษา 2B นกั ศึกษาตอ้ งใชเ้ กณฑ์ในการพจิ ารณาตาม WHO’s six step STEP 1 กาหนดปัญหาการเจ็บป่วยของผูป้ ว่ ย ผูป้ ่วยรายน้มี ปี ัญหา acute diarrhea ร่มกับการตรวจรา่ งกาย ประเมินแล้วมรี ะดับการเสยี น้า เพียงเลก็ น้อย และสุขภาพแข็งแรงเปน็ ปกตมิ าตลอด จนกระทง่ั มีประวัติการผา่ ตดั เน้อื งอกชนิดไม่ รา้ ยแรงเม่อื 1 เดือนกอ่ น STEP 2: ระบวุ ัตถปุ ระสงคข์ องการรกั ษา และการเลือกใชย้ าถา้ มคี วามจาเป็น การรกั ษาควรจะเปน็ symptomatic treatment STEP 3: เลอื กใช้ยาที่เหมาะสมจาเพาะแกผ่ ้ปู ว่ ย การให้เกลือแร่ และสารนา้ ชดเชยโดยการกิน STEP 4: เขยี นใบสง่ั การใชย้ า ประกอบด้วยขนาด วิธีการบรหิ าร ความถ่ี และระยะเวลาท่เี หมาะสม ORS 1 ซอง ชงน้า 1 ถ้วย รบั ประทานต่างน้า 4 เวลา จนอาการทอ้ งเสียลดลง STEP 5: ให้ข้อมลู คาแนะนา และข้อพึงระวังแกผ่ ู้ปว่ ย และ/หรือญาติ เนอื่ งจากเปน็ อาการท้องเสยี เพยี งเลก็ น้อย และมีระดบั การขาดน้าเพยี งเล็กน้อย ไม่มลี ักษณะ อาการติดเชอ้ื ในกระแสเลือด และผปู้ ว่ ยมภี มู ิต้านทานท่ปี กติ ไมม่ ีโรคประจาตวั ท่ีรา้ ยแรงมากอ่ น จงึ ไมม่ ีความจาเป็นต้องใหย้ าปฏชิ วี นะ นอกจากนี้ ถ้านักศึกษาซกั ประวัตเิ พม่ิ เตมิ ไดด้ ี จะพบวา่ อาการท้องเสยี ของผู้ป่วยน่าจะมสี าเหตุมาจาก antibiotic associated colitis (AAC) ซงึ่ เปน็ สาเหตทุ ่พี บบ่อยในเวชปฏบิ ตั ิ แมผ้ ปู้ ว่ ยจะหยุดยาปฏชิ ีวนะมาแล้วเปน็ เวลา 1 เดือน ภาวะนพ้ี บ ได้บอ่ ย โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยาปฏิชีวนะชนดิ ควบคุมกวา้ ง นอกจากน้ี นักศึกษาต้องประเมินความสมเหตสุ มผลของการใชย้ าปฏชิ ีวนะหลงั การผา่ ตดั เน่ืองจากผปู้ ว่ ยรายน่ี ผ่าตดั มดลูก (hysterectomy) เพ่ือรักษาเน้ือชนดิ ไมร่ ้ายแรงทมี่ ดลกู ซง่ึ เป็น clean wound ไม่มขี อ้ บง่ ช้ขี องการให้ prophylactic antibiotics 2.6

Module 2 Good prescribing practice STEP 6: กาหนดสง่ิ ท่ีตอ้ งการเฝ้าติดตามและข้อบ่งช้ีหากต้องหยุดใช้ยา (รวมทง้ั ผลข้างเคยี ง) แนะนา หากอาการทอ้ งเสยี ไมด่ ีขน้ึ อาจต้องสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารเพิ่มเตมิ เช่น stool culture, stool for C. difficile toxin หรอื การพจิ ารณาทา colonoscopy ในรายทม่ี ีขอ้ บ่งชี้ จรงิ ๆ  การให้แนะนาและการรักษาประคบั ประคองท่เี หมาะสม จะชว่ ยลดคา่ ใชจ้ า่ ยทไี่ ม่จาเปน็ ในการรักษา รวมทงั้ ลดอาการขา้ งเคียงจากยาปฏิชีวนะทีไ่ มเ่ หมาะสม  http://gi.org/guideline/diagnosis-and-management-of-c-difficile-associated-diarrhea- and-colitis/  http://www.gastro.org/guidelines  http://www.ashp.org/surgical-guidelines 2.7

คู่มอื การเรยี นการสอนเพอ่ื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 คมู่ อื ครู โมดูล 2 ข้ันตอนการส่ังใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล  กรณีศึกษาท่ี 2C : กรณกี ารสง่ั ใช้ยา Phenytoin ชายไทยอายุ 25 ปี มปี ระวัตผิ า่ ตดั subdural hematoma เม่ือหนง่ึ เดอื นก่อน หลงั ผา่ ตดั ผปู้ ่วยกลบั มาเดินได้ ปกติ แพทย์ใหย้ า phenytoin (100 mg) 3 cap PO HS วันน้ศี ัลยแพทยน์ ัดตดิ ตามผปู้ ่วย สังเกตวา่ ผปู้ ว่ ยเดิน เซ ซักประวตั เิ พิ่ม ผปู้ ่วยแจ้งว่ามคี ลน่ื ไส้อาเจียน เมือ่ 1 สัปดาหก์ อ่ น และนอนไมห่ ลบั เพ่ือนไดใ้ หย้ านอนหลับ มาทาน ปรากฏว่าอาการไมด่ ีข้ึนจงึ มาพบแพทย์ จากการซกั ประวัตยิ อ้ นหลงั พบวา่ ผปู้ ว่ ยทานยา fluoxetine (20 mg) 1 tab กอ่ นนอน เป็นเวลา 7 วัน Physical examination Vital signs: T 37 C, P 80/min, RR 12/min, BP 100/70 mmHg H&L: Unremarkable Abdomen: Soft, not tender, no hepatosplenomegaly NS: Confused Motor power: Grade 5 all Sensory system: Intact, all modalities DTR: 2+, all Not found Babinsky’s sign Cerebellar signs: Truncal ataxia, horizontal nystagmus, gait instability คาสั่ง: จงอภิปรายและวพิ ากษ์ พร้อมท้ังแสดงเหตุผล ในประเดน็ ตอ่ ไปนี้ 1. สาเหตทุ ่ีเปน็ ไปไดใ้ นผู้ป่วยรายนี้ 2. แนวทางการปอ้ งกนั และแนะนาผปู้ ว่ ย แนวทางการตอบคาถาม กรณศี ึกษา 2C STEP 1: กาหนดปัญหาการเจบ็ ปว่ ยของผ้ปู ว่ ย ผปู้ ว่ ยรายน้ี ไดร้ บั การผ่าตดั สมอง แพทย์จาเปน็ ต้องให้ยา phenytoin เพื่อปอ้ งกันการชกั หลัง ผา่ ตดั ระยะเวลาการใหอ้ ยา่ งนอ้ ย 1 เดอื น ถ้าผู้ปว่ ยไมม่ ีอาการชักกส็ ามารถหยดุ ยาได้ แตผ่ ูป้ ว่ ย รายนมี้ ีปญั หาเรือ่ งนอนไม่หลบั และไดร้ บั ยากลุม่ SSRI มาจากเพอื่ นเพ่อื รบั ประทานเอง ทาใหม้ ี อาการแทรกซ้อนของยา phenytoin ทาใหเ้ กดิ ระดับยาในเลอื ดสูงขึน้ และอาการตามทกี่ ลา่ ว ข้างตน้ STEP 2: ระบุวตั ถปุ ระสงคข์ องการรกั ษา และการเลือกใชย้ าถ้ามีความจาเปน็ หยดุ ยา SSRI ก่อน และซกั ประวัตกิ ารชกั ของผปู้ ว่ ย ตรวจ phenytoin level หากพบวา่ ไมม่ กี าร ชกั หลงั จากผา่ ตดั เลย และระดบั ยาในเลือดสงู วิกฤต ก็ควรหยดุ ยาทั้งสองตวั ได้ STEP 3: เลอื กใชย้ าท่ีเหมาะสมจาเพาะแกผ่ ู้ปว่ ย ไม่มกี ารใชย้ าหรอื การรกั ษาจาเพาะใดในผปู้ ว่ ยรายนี้ เนือ่ งจากสงสัย phenytoin overdose อัน เป็นผลจาก drug interaction ระหว่างยา phenytoin กบั SSRI STEP 4: เขยี นใบส่ังการใชย้ า ประกอบด้วยขนาด วิธกี ารบรหิ าร ความถ่ี และระยะเวลาท่เี หมาะสม แนะนาให้รับผปู้ ่วยเข้ามารกั ษาตวั ในโรงพยาบาลทนั ที เพ่ือติดตามอาการ และให้การรกั ษาตาม อาการและสนบั สนุน (ตามความเหมาะสม) STEP 5: ให้ข้อมูล คาแนะนา และข้อพึงระวังแกผ่ ้ปู ว่ ย และ/หรอื ญาติ เนอ่ื งจากยากันชกั phenytoin มี narrow therapeutic index ท่แี คบ การใชย้ าตัวอืน่ อาจมผี ล ทาใหภ้ าวะเป็นพิษจาก phenytoin ได้ ก่อนสั่งจ่ายยามคี วามจาเปน็ ต้องให้คาแนะนาแก่ผูป้ ่วย 2.8

Module 2 Good prescribing practice ร่วมกบั ส่ืออื่นๆ ตามความเหมาะสม เชน่ แผน่ พับ แอปพลิเคชั่นทางโทรศัพท์ติดตามตัว และ การ โทรศพั ทต์ ิดตอ่ เพอื่ ตดิ ตามอาการ เป็นต้น STEP 6: กาหนดสิง่ ท่ีตอ้ งการเฝ้าติดตาม รวมทงั้ ผลขา้ งเคียง) และขอ้ บ่งชีห้ ากต้องหยุดใช้ยา) ควรเฝา้ ตดิ ตามอาการผู้ป่วยจากภาวการณช์ กั และพษิ จาก phenytoin ต่อไป http://www.webmd.com/drugs/2/drug-4157/dilantin-oral/details/list- interaction-medication 2.9

คมู่ อื การเรียนการสอนเพ่ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ใบงานผู้เรียน โมดลู 2 ข้ันตอนการสงั่ ใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล  กรณีศกึ ษา 2A ผู้ป่วย ชายไทย อายุ 50 ปี มปี ระวัติเปน็ เบาหวาน ไขมนั ในเลอื ดสงู วันนี้มาพบแพทยเ์ นอ่ื งจากความดันโลหติ 160/100 มม ปรอท นกั ศกึ ษาสบื คน้ ประวัตติ ิดตามการรักษาเมื่อสามเดือนทแี่ ล้ว พบวา่ ความดนั โลหติ ผปู้ ่วย อยู่ท่ี 150/100 มม ปรอท ผูป้ ว่ ยไมม่ ปี ระวัติปวดข้อ ข้อบวมอักเสบ Recent medication Glipizide (5 mg) 2 tab PO OD AC breakfast Metformin (500 mg) 1 tab PO TID PC Simvastatin (20 mg) 1 tab PO OD PC dinner Laboratory finding Hb A1c 8.1 g% BUN 25 mg/dl Creat 1.3 mg/dl Uric acid 10 mg/dl Electrolyte Na 130 mEq/L K 4.5 mEq/L Cl 107 mEq/L HCO3- 24 mEq/L Liver function tests: normal UA Albumin +1 (dipstick test) No sediment UPC 0.2 คาสัง่ : จงให้การรักษาท่เี หมาะสม พรอ้ มท้ังแสดงเหตผุ ล 2.10

Module 2 Good prescribing practice ใบงานผู้เรยี น โมดูล 2 ข้นั ตอนการสงั่ ใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล  กรณศี ึกษา 2B ผปู้ ่วยหญิง อายุ 35 ปี มาพบแพทย์ดว้ ยการถ่ายเหลวมา 5 วนั ตรวจร่างกายพบ mild dehydration ไม่มไี ข้ เมือ่ สองวนั ที่แล้วไปพบแพทย์ ไดร้ บั ยา ciprofloxacin (500 mg) 1 เม็ด หลงั อาหาร เชา้ เย็น รบั ประมานอยู่ 2 วนั อาการถ่ายเหลวไม่ดีขึ้น ซกั ประวัตสิ ่วนตวั ผปู้ ว่ ยสุขภาพแข็งแรงดี ซักประวตั ิอดตี ผปู้ ว่ ยเคยผ่าเมอ่ื 1 เดือนกอ่ น เป็นเน้อื งอกมดลูก ชนดิ myoma หลงั ผา่ ตดั แพทยใ์ ห้รบั ประทาน amoxicilin-clavulonic acid (1 g) เปน็ เวลา 5 วนั Physical examination Body temp 37 C, HR 70 bpm, RR 12 bpm, BP 100/80 mmHg Heart and lungs : non remarkable Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly, normoactive bowel sounds คาสั่ง: จงอภิปรายและวิพากษ์ พร้อมทง้ั แสดงเหตุผล ในประเด็นตอ่ ไปนี้ 1. สาเหตทุ เ่ี ปน็ ไปไดข้ องอาการถ่ายเหลว ในผ้ปู ่วยรายน้ี 2. ความเหมาะสมของการใชย้ าปฏิชวี นะ ในผปู้ ว่ ยรายนี้ 3. แนวทางการปอ้ งกัน และการใหค้ าแนะนาผู้ป่วย 2.11

คู่มือการเรยี นการสอนเพือ่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ใบงานผู้เรียน โมดลู 2 ขนั้ ตอนการสั่งใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล  กรณศี กึ ษา 2C ชายไทยอายุ 25 ปี มีประวตั ผิ า่ ตดั subdural hematoma เมื่อหน่ึงเดือนก่อน หลังผา่ ตัดผู้ปว่ ยกลับมาเดินได้ ปกติ แพทย์ใหย้ า phenytoin (100 mg) 3 cap PO HS วันนศี้ ัลยแพทย์นัดติดตามผปู้ ่วย สังเกตวา่ ผปู้ ว่ ยเดนิ เซ ซกั ประวตั เิ พ่มิ ผปู้ ่วยแจง้ วา่ มคี ลื่นไส้อาเจยี น เม่อื 1 สัปดาห์กอ่ น และนอนไมห่ ลบั เพื่อนได้ใหย้ านอนหลบั มาทาน ปรากฏวา่ อาการไม่ดีข้ึนจงึ มาพบแพทย์ จากการซกั ประวตั ยิ ้อนหลัง พบวา่ ผู้ป่วยทานยา fluoxetine (20 mg) 1 tab กอ่ นนอน เปน็ เวลา 7 วนั Physical examination Vital signs: T 37 C, P 80/min, RR 12/min, BP 100/70 mmHg H&L: Unremarkable Abdomen: Soft, not tender, no hepatosplenomegaly NS: Confused Motor power: Grade 5 all Sensory system: Intact, all modalities DTR: 2+, all Not found Babinsky’s sign Cerebellar signs: Truncal ataxia, horizontal nystagmus, gait instability คาสง่ั : จงอภปิ รายและวิพากษ์ พรอ้ มทงั้ แสดงเหตผุ ล ในประเด็นตอ่ ไปนี้ 1. สาเหตุท่ีเปน็ ไปได้ในผ้ปู ว่ ยรายน้ี 2. แนวทางการป้องกัน และแนะนาผปู้ ว่ ย 2.12