คู่มือการเรียนการสอนเพื่อใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล

คู่มอื การเรยี นการสอนเพือ่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 Module 6 จริยศาสตร์ กับการส่งเสรมิ การใช้ยา อย่างสมเหตผุ ล Ethics and promoting rational drug use นกั ศกึ ษาผเู้ รยี น ระดบั ชนั้ แพทย์ ทนั ตแพทย์ สตั วแพทย์ เภสัชกร พยาบาล ปรคี ลนิ กิ คลนิ กิ    -  เนื้อหาหลกั ทค่ี รอบคลมุ a สมรรถนะที่มุ่งเนน้ b Core Topic Core Skill Core Attitude The Prescribing Consultation Governance 1, 4, 5, 6, 7, 8 , 18 21, 22, 24, 27, 28, 29 30, 31, 33, 34, 35 1.3, 4.1, 4.5, 5.1, 21.1, 21.2, 22.1, 22.2, 22.4, 30.5, 30.6, 31.1, 33.1, - 8 5.4, 6.2, 7.3, 8.3, 24.1, 24.2, 26.1, 26.2, 26.3, 33.2, 33.3, 33.4, 33.5, 34.1, 34.2, 34.3, 34.4, 8.4, 18.2, 18.3 27.1, 27.9, 27.11, 27.12, 28.1, 28.2, 29.1 34.5, 35.1, 35.3 a ดรู ายละเอียดของเนอื้ หาหลัก หวั ข้อที่ 1-35 ได้ที่แนวทางการใชค้ ู่มือฯ ส่วนท่ี 1 หน้า 12-18 b ดรู ายละเอียดของสมรรถนะ ได้ที่แนว ทางการใชค้ ู่มอื ฯ ส่วนที่ 1 หน้า 19-21 การดูแลให้เกิดการใช้ยาอย่างเหมาะสม เป็นสมรรถนะท่ีสาคัญของผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพใน การดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งนี้ เพ่ือใหไ้ ด้รบั ยาที่เหมาะสมกบั ปัญหาสุขภาพ ในขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ด้วยระยะเวลาการรักษาท่ีเหมาะสม และมคี ่าใชจ้ า่ ยตอ่ ชมุ ชนและผปู้ ่วยน้อยทส่ี ุด อย่างไรกต็ าม การใช้ยาอยา่ ง ไม่เหมาะสม ไม่ถกู ต้อง ยังเปน็ ปัญหาสาคัญที่ท่ัวโลกต้องเผชิญ ซงึ่ มปี ัจจัยเก่ียวข้องหลายประการ ต้ังแต่ความรู้ ความสามารถในการใช้ยาของผปู้ ระกอบวิชาชพี ด้านสขุ ภาพ ความตระหนักรู้และความเข้าใจท่ีถูกต้องของผ้ใู ช้ ยา ไปจนถงึ อทิ ธพิ ลของสอื่ การโฆษณาและการสง่ เสรมิ การขายยาด้วยวธิ ที ีไ่ ม่ถกู ตอ้ ง ซง่ึ ในหลายกรณี สามารถ ดูแลปอ้ งกันได้โดยอาศยั หลกั การทางจริยศาสตร์ทีผ่ ้ปู ระกอบวิชาชพี ด้านสขุ ภาพ ทุกรายพึงมี วตั ถปุ ระสงคก์ ารเรยี นรู้ เม่อื เสร็จสนิ้ การเรียนการสอน ผูเ้ รยี น: 1. ตระหนกั ถึงความสาคญั ในความรับผิดชอบของผู้ประกอบวิชาชพี ด้านสขุ ภาพ ทจี่ ะปฏิบตั ิตามหลักการทาง จรยิ ศาสตร์ เพ่ือใหเ้ กดิ การใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล 2. อภิปรายใหค้ วามเหน็ ในความสัมพนั ธร์ ะหวา่ งสิทธิผปู้ ว่ ยกบั การใชย้ า ได้อย่างเหมาะสม 3. อภิปรายให้ความเหน็ และแสดงเหตุผลในกรณีศึกษา ตามหลักการใชย้ า หลักการทางจรยิ ศาสตร์ และ ขอ้ บงั คับของแต่ละสภาวชิ าชีพหรอื กฎหมายที่เกีย่ วขอ้ ง ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 4. วิเคราะหส์ ถานการณ์ทอี่ าจนาไปสกู่ ารใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลซ่ึงเกี่ยวข้องกบั หลักการทางจรยิ ศาสตร์ หรอื ข้อบังคับของสภาวชิ าชพี และกฎหมายทเ่ี กย่ี วข้อง และดแู ลปอ้ งกันได้อยา่ งเหมาะสม 6.1

คู่มอื การเรยี นการสอนเพอ่ื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ประเด็นสาคัญสาหรับการเรียนรู้ การดแู ลผปู้ ่วยของผปู้ ระกอบวชิ าชพี ด้านสขุ ภาพในทกุ กรณี ต้องเปน็ ไปตามหลกั จรยิ ศาสตร์ 4 ประการ คือ 1) หลักประโยชน์สงู สุดของผู้ปว่ ย (beneficence) 2) หลกั ไมก่ อ่ ให้เกดิ อันตรายต่อผปู้ ่วย (non-maleficence) 3) หลกั เคารพการตัดสนิ ใจของผ้ปู ว่ ย (autonomy) 4) หลักความเสมอภาคและเป็นธรรม (justice) เม่ือนาหลักดังกลา่ วไปใชใ้ นประเด็นของการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล หมายรวมถงึ 1) การใชย้ าเฉพาะทจ่ี ะเปน็ ประโยชนแ์ ก่ผปู้ ว่ ยตามขอ้ บง่ ชี้ ไม่นอ้ ยหรอื มากเกินความจาเป็น 2) การใชย้ าโดยคานึงถึงประโยชน์เปรียบเทียบกบั ผลกระทบทอี่ าจเกดิ ข้นึ 3) การให้ขอ้ มูลดา้ นยาแกผ่ ปู้ ว่ ยอย่างถูกต้องเพียงพอ และใหผ้ ้ปู ่วยมีสทิ ธิในการตดั สินใจ 4) การใชย้ าอย่างเทา่ เทียมกนั ตามความจาเป็น โดยไม่คานงึ ถึงฐานะทางเศรษฐกจิ สิทธกิ ารเบกิ จ่าย ชนชน้ั ทางสงั คม เพศ เชื้อชาติ ศาสนา เปน็ ต้น 5) กฎหมาย จรรยาบรรณและจรยิ ธรรมวชิ าชีพที่เกี่ยวข้อง ความร้พู นื้ ฐานทพ่ี งึ มี 1. ความรู้ด้านเภสัชศาสตร์ 2. หลักการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล 3. หลกั การทางจรยิ ศาสตร์ 4. คาประกาศสทิ ธิของผ้ปู ่วย และขอ้ พงึ ปฏบิ ัตขิ องผู้ปว่ ย 5. เกณฑ์จรยิ ธรรมวา่ ดว้ ยการสง่ เสรมิ การขายยาของประเทศไทย การจัดประสบการณ์เรยี นรู้ เวลา: 1 ช่ัวโมง (หรือตามเหมาะสม) การจัดการเรียนการสอนในโมดูลน้ี สามารถใช้เทคนิค small group discussion สาหรับอภิปรายกรณี ตวั อยา่ งที่ได้รบั และนาเสนอ โดยมี อาจารยร์ ่วมให้คาแนะนา ในชว่ั โมงเรยี น 1. แบง่ ผูเ้ รียนเป็นกลมุ่ ไมค่ วรเกนิ กลมุ่ ละ 10 คน 2. แจกใบงาน ใหผ้ ้เู รียนได้ศกึ ษาลว่ งหนา้ พรอ้ มท้ังใหผ้ ู้เรยี นทบทวนความรูพ้ น้ื ฐานทพี่ ึงมี 3. สง่ คมู่ อื ครู ใหอ้ าจารย์ประจากลมุ่ และประชมุ ชี้แจงอาจารยก์ ่อนวันท่ีสอน 4. การจดั แบง่ เวลาท่ีสอน สาหรับ 1 ชัว่ โมง 5 นาที อาจารยผ์ ้สู อนช้ีแจงทาความเขา้ ใจ 20 นาที ให้ผ้เู รยี นอภปิ รายกรณีตัวอย่างในกลมุ่ โดยอาจารย์คอยให้ข้อมลู เพม่ิ เตมิ หรือยกประเดน็ ให้ เกดิ การอภปิ รายเพิ่มเติม (ขยายเป็น 30 นาที ถา้ ไมม่ กี ารสอบประเมนิ ) 20 นาที นาเสนอข้อสรปุ ความคดิ เห็นของกล่มุ และ feedback โดยอาจารย์ผสู้ อน 15 นาที สะทอ้ นประเด็นสาคญั ท่เี รียนรู้ หรอื ปัญหาท่ียงั แกไ้ ขไมไ่ ดแ้ ละต้องการคาแนะนา โดยมี อาจารยส์ รปุ และให้ความคิดเหน็ ในช่วงท้าย สอื่ ประกอบในหอ้ งเรียน 1. ตาราดา้ นเภสชั ศาสตร์ ตาราว่าดว้ ยหลักการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล และเอกสารช่วยค้นควา้ อ่ืนๆ เช่น MIMs 2. ตาราว่าดว้ ยหลักการทางจรยิ ศาสตร์ และจรรยาบรรณวชิ าชพี ของผปู้ ระกอบวิชาชพี ดา้ นสขุ ภาพ 3. กฎหมายท่ีเกย่ี วขอ้ ง เช่น กฎหมายยายา 4. เกณฑ์จริยธรรมวา่ ดว้ ยการส่งเสรมิ การขายยาของประเทศไทย 6.2

Module 6 Ethics and RDU การประเมินผลผเู้ รยี น ตามความเหมาะสม 1. สงั เกตพฤติกรรมขณะอภิปรายกลมุ่ ยอ่ ย และประเมนิ เปน็ รายบคุ คลตามแบบประเมิน 2. ผลสรุปจากการอภปิ รายกลุ่มย่อย 3. ผลสอบ short essay questions* (ถา้ มี) 4. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และขอ้ เสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรบั ผเู้ รยี น https://goo.gl/qtW9sD 5. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และขอ้ เสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรบั ผสู้ อน https://goo.gl/CQ4E1u * แนวทางการจัดทา Short essay questions - คาถามควรสน้ั กระชับ และชดั เจน แต่ละขอ้ ไมเ่ กี่ยวเนอ่ื งกนั และเรยี กหาคาตอบทสี่ ั้น กระชบั ถกู ตอ้ ง - ใชค้ าสัง่ ที่ระบุชัดถึงสิง่ ทีผ่ ูเ้ รียนต้องดาเนินการ เชน่ จงระบุ เปรยี บเทียบ ให้นิยาม คานวณ เรยี งลาดบั เปน็ ตน้ ควรหลีกเลีย่ งคาส่ังที่กว้างเกินไป เชน่ จงอภปิ ราย หรือจงอธบิ าย - เปิดโอกาสใหเ้ พือ่ นในชัน้ ไดแ้ สดงความคิดเหน็ - กาหนดคาตอบท่ถี กู ต้องไวล้ ่วงหนา้ หากพบวา่ โจทย์คาถามอาจทาให้มีคาตอบอน่ื ไดอ้ กี ควรปรบั คาถาม ใหช้ ัดเจน และกาหนดเกณฑ์การใหค้ ะแนนไวล้ ่วงหน้า - ในการตรวจคาตอบ ให้มีผปู้ ระเมนิ สองคน ทใี่ หค้ ะแนนโดยไมเ่ หน็ ชื่อผูต้ อบ และเครง่ ครัดในการให้ คะแนนตามเกณฑ์ทตี่ กลงกันไว้ ตวั อย่าง Short answer question: “แพทย์ควรส่งั ยาให้แก่ผปู้ ว่ ยโดยไม่คานงึ ถงึ สทิ ธิในการเบกิ จา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาล” ข้อความนี้เกย่ี วขอ้ งกับหลักจรยิ ศาสตร์ข้อใด? (คาตอบ: Justice) ตวั อย่าง Restricted response essay question: ตามหลกั จรยิ ศาสตร์ การที่แพทยส์ ง่ั ยาซึ่งไมเ่ กยี่ วขอ้ งกบั การเจ็บป่วยปัจจบุ นั แตเ่ ป็นไปตามคารอ้ งขอ ของผู้ปว่ ยวา่ จะนาไปให้เพอื่ นบา้ นดว้ ยอาการหรอื โรค มีความเหมาะสมหรอื ไม่ อย่างไร เอกสารอา่ นเพิ่มเติม จริยธรรม/จรรยาบรรณ และกฎหมายท่เี กยี่ วขอ้ งกบั วชิ าชพี ชัยรตั น์ ฉายากลุ , กวีวัณณ์ วีรกุล, รุ่งนริ ันดร์ ประดษิ ฐสวุ รรณ, วเิ ชยี ร ทองแตง. 2555. จรยิ ธรรมทางการแพทย.์ กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พเ์ ดอื นตุลา. บญั ชียาหลกั แห่งชาติ พ.ศ. 2559 ประมวลกฎหมายทางเภสชั ศาสตร์ แพทยสภา. 2558. ค่มู ือการเรยี นการสอนเวชจรยิ ศาสตร.์ กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์เรอื นแกว้ . Beauchamp T and Childress J. 2013. Principles of biomedical ethics. 7th Edition. New York: Oxford University Press. Facts & Comparison. 2016. Drug facts and comparisons 2017. St. Louis, MO: Wolters Kluwer Health. Frankena WK. 1973. Ethics. 2nd Edition. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Gert B, Culver CM, Clouser KD. 1997. Bioethics: a return to fundamentals. New York: Oxford University Press. Hippocrates. 1780. The history of epidemics. Samuel Farr (trans.) London: T. Cadell. Jonsen A, Siegler M, Winslade W. 2010. Ethics. 7th Edition. New York: McGraw-Hill Medical. McCormick TR. 2008. Ethical issues inherent to Jehovah’s witnesses. Perioperative Nursing Clinics 2008; 3(3): 253-259. Rawls J. 1999. A theory of justice. Cambridge, MA: Harvard University Press. Wolters Kluwer Clinical Drug Data, Inc. Drug Information Handbook: A clinically relevant resource for all healthcare professionals. 25th Edition. Lexi – Comp Inc; 2017-2018. 6.3

คู่มอื การเรยี นการสอนเพอ่ื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 คู่มอื ครู โมดลู 6 จรยิ ศาสตร์กบั การสง่ เสรมิ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล กรณีศกึ ษา และแนวทางการอภิปราย คาสงั่ สาหรบั ผเู้ รียน: ในแต่ละกรณศี ึกษาด้านล่าง จงวิเคราะหส์ ถานการณ์ที่เกดิ ขึ้นวา่ อาจนาสู่การใชย้ าอย่างไมส่ มเหตุผลอย่างไร โดยแสดงความเห็นตามหลกั การทางจรยิ ศาสตรแ์ ละกฎหมายทเ่ี กยี่ วขอ้ ง หลกั การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล และ ข้อบังคบั ของแตล่ ะสภาวชิ าชพี ท่เี กี่ยวข้อง กรณศี กึ ษา แนวทางอภปิ ราย หมายเหตุ 6A นักศึกษาหญิงอายุ 18 ปี มาหาท่านด้วยเร่ืองเป็น - First, do no harm - มีรปู ให้ดูประกอบ สิวท่ีหน้า และมีความกังวลสูงท่ีจะกลายเป็นแผลเป็น การสั่งยาทไ่ี มร่ ้จู กั ดี - เลอื กยาทผ่ี เู้ รียนไม่ ท่านตรวจแล้วสงสัยเป็น inflammatory acne จึงให้ ไม่รู้จักข้อบ่งช้ี ข้อควร คนุ้ เคยเพอ่ื ใหเ้ ปดิ หา การรักษาด้วย topical antibiotics ร่วมกับ benzoyl ระวงั สง่ั ตาม ๆ กนั ข้อมูลยาเพม่ิ เตมิ เอง และเมอ่ื พบว่ายานมี้ ี peroxide นาน 2 สัปดาห์ อาการยังไม่ดีข้ึน จึงมาพบ อาจเกิดอนั ตรายได้ teratogenicity สูง ให้ ท่านอกี คร้งั ตดั สิน ใจวา่ ควรใหย้ า น้ีหรือไม่ ในหญิงสาวท่ี แม่ของผู้ป่วย ขอให้ท่านจ่ายยา Roaccutane® มีโอกาสต้ังครรภ์ได้ (isotretinoin) ให้ ด้วยทราบจากเพื่อนท่ีทางานว่า ถ้าได้ ยาตัวนีแ้ ล้วจะดขี น้ึ แตท่ า่ นไม่เคยสัง่ ยาดังกลา่ วมาก่อน 6B เด็กชายอายุ 10 ปี มาตรวจที่ห้องแพทย์เวรด้วย - สิทธผิ ปู้ ่วยในการ - อาจทาเปน็ video อาการไข้มา 2 วัน เจ็บคอ มีน้ามูก ตรวจร่างกายพบมี เลือกการรกั ษา แต่ clip ไข้ คอแดงเล็กน้อย ไม่มีอาการผิดปกติอ่ืน ท่านคิดว่า ตอ้ งคานงึ ถงึ ความ - Communication Skill ในเร่ืองยา ผู้ป่วยติดเช้ือไวรัส และต้องการเพียงการรักษาตาม จาเป็น ขอ้ บ่งใช้ อาการ จึงเร่ิมอธิบายแก่ผู้ปกครอง แต่บิดาของผู้ป่วย - Benefit vs. Harm ซ่ึงอายุมากกว่าท่าน โต้แย้งว่า ขอให้ท่านส่ังยา - การสัง่ ยาทไี่ ม่จาเปน็ ปฏิชีวนะให้ “กันเอาไว้” เวลามีอาการคล้ายกันนี้ก็กิน ในภาวะที่ถกู กดดนั ยาปฏิชีวนะทุกครั้ง และลูกกห็ ายดี เสียงการโต้แย้งเริม่ ดังขึ้นเรื่อย ๆ ในใจหนึ่ง เสนอ ให้ท่านทาตามคาขอ เรื่องจะได้จบ อีกใจหน่ึงก็เห็นว่า ควรแนะนาให้เข้าใจอยา่ งนมุ่ นวลต่อไป 6C ผู้ป่วยข้าราชการ เป็นโรคเบาหวานมาประมาณ - สิทธิผ้ปู ่วยในการเลือก - มแี นวทางเวชปฏิบัติ 10 ปี มารักษาที่โรงพยาบาลของท่านเพราะย้ายถ่ิน รับยา สาหรับโรคเบาหวาน ฐานมา - บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2557 หรือปี จากประวัติเดิม ผู้ป่วยควบคุมระดับน้าตาลได้ดี - การประเมินหลักฐาน ล่าสุดให้ดูประกอบ ด้ วย ย า sitagliptin 100 ม ก วัน ล ะ 1 ค ร้ัง ไม่ มี ทางการแพทย์ ภาวะแทรกซ้อน แตย่ าดังกล่าวไม่ได้อยู่ในบัญชยี าหลัก แห่งชาติ ท่านจึงขอเปลี่ยนยาเป็น metformin 500 มก. วนั ละ 2 ครัง้ แทน แตผ่ ู้ปว่ ยปฏิเสธ อ้างวา่ จะรบั ยา เดิมท่ไี ด้ผลดอี ยู่แลว้ 6.4

Module 6 Ethics and RDU กรณศี กึ ษา แนวทางอภปิ ราย หมายเหตุ 6D ผูป้ ่วยอายุ 50 ปี มาติดตามการรกั ษา - Confidentiality ความดันเลือดสูง และแจง้ ว่ามอี าการนอนไม่ - Placebo drug หลับ เครยี ดมาก ผลการตรวจรา่ งกายอยู่ใน prescription เกณฑ์ปกติ ความดันเลอื ด 130/80 มม. - Autonomy ของ ปรอท รวมท้งั ผลตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร ผ้ปู ่วย จากเวชระเบยี นพบวา่ ผปู้ ่วยไดร้ บั วิตามนิ หลายชนดิ รว่ มกบั ยาลดความกงั วล และฉดี วติ ามินเข้ากลา้ มเน้ือทุกครง้ั ทม่ี า ท่านคิดว่าผูป้ ว่ ยนา่ จะได้พบจติ แพทย์ เพื่อใหก้ ารวนิ จิ ฉยั และรักษาที่เหมาะสม แต่ ผ้ปู ว่ ยปฏเิ สธเด็ดขาดเพราะกลวั ตอ้ งออกจาก งาน และขอร้องมิให้แพทย์แจ้งผูใ้ ด โดยใน ครั้งนี้ ผู้ปว่ ยก็ขอให้ฉีดยาและรบั ยาเดมิ เท่านนั้ 6E ในช่วงทก่ี าลังมไี ข้หวัดใหญ่สายพนั ธุใ์ หม่ - Request for - ข้อบ่งชก้ี ารใช้วคั ซนี ไข้หวดั ใหญ่ ระบาด โรงพยาบาลได้รบั วัคซนี มาแต่มี unnecessary drug หญงิ มคี รรภ์ 3 เดอื นขึ้นไป ผทู้ ีม่ ี ปรมิ าณจากดั จึงควรฉดี ใหก้ ลมุ่ เสยี่ งกอ่ น เช้า / prophylaxis น้าหนกั ตวั มาก ผพู้ กิ ารรนุ แรงที่ ไมส่ ามารถดแู ลตนเองได้ ผู้มโี รค วันรงุ่ ขนึ้ ท่านพบวา่ ผู้มอี ปุ การคณุ ของ - Equity ประจาตัว ได้แก่ โรคปอดอดุ ก้ัน โรงพยาบาลมาขอรบั การฉีดวัคซนี ดงั กลา่ ว - Limited resource เร้ือรงั หอบหืด โรคหัวใจ โรค ร่วมกบั คนในครอบครัวอกี 5 คนทีม่ ีสุขภาพ allocation หลอดเลือดสมอง โรคไต ปกติ เบาหวาน ผู้ปว่ ยมะเร็งระหวา่ ง ไดร้ บั เคมบี าบัด ธาลัสซเี มยี ท่ีมี อาการรุนแรง หรือผู้มีภาวะ ภมู ิค้มุ กนั บกพรอ่ ง 6F ผปู้ ว่ ยเป็นเบาหวานมานานร่วมกับโรคไต - Drug use in - แผ่นพับสรุปการประชุมทาง เรอ้ื รังระยะท่ี 4 ขณะน้ี มอี าการปวดตาม special population วชิ าการท่ี sponsor โดยบริษทั - Medical ethics in เวชภัณฑ์ ปลายเทา้ และปลายนว้ิ มือมาก เปน็ ตลอดเวลา และเปน็ มากขน้ึ เม่อื อากาศเย็น off label drug use - การใช้ยากันชักในผู้ป่วยโรคไต ทา่ นสงสัยวา่ จะเป็นจากภาวะ diabetic - การประเมนิ หลกั ฐาน เรื้อรงั (ยา neurontin) ในขนาด neuropathy ซง่ึ ยังไมม่ ีวิธกี ารรักษาจาเพาะ ทางการแพทย์ สงู อาจเกดิ CNS depression ได้ แตจ่ ากการอ่านแผ่นพบั สรปุ การประชุมทาง เนื่องจากยานัน้ ขับทางไต วิชาการของบรษิ ัทเวชภณั ฑ์แห่งหนง่ึ พบว่า มกี ารใช้ยากันชกั ของบริษทั นนั้ มารกั ษาภาวะ ดงั กล่าวได้เปน็ ผลดี แต่ตอ้ งใช้ติดต่อกนั เป็น เวลานาน 6.5

คมู่ อื การเรียนการสอนเพอื่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 กรณศี ึกษา แนวทางอภิปราย หมายเหตุ 6G หลังจบการศึกษา ทา่ นไปปฏบิ ตั ิงานใน - Dealing with drug - เกณฑจ์ ริยธรรมวา่ ดว้ ยการส่งเสรมิ โรงพยาบาล ได้พบแพทยร์ ุน่ พ่ี เพอ่ื นแพทย์จากทีอ่ ืน่ representatives การขายยาของ ประเทศไทย และผูแ้ ทนจากบรษิ ทั ผลติ ภัณฑย์ าและอาหารเพอื่ - Sense of obligation สุขภาพหลายคน พร้อมกบั ขอ้ เสนอตา่ ง ๆ ทัง้ การให้ - Hidden costs of free ไปประชมุ วิชาการ วารสารทางการแพทย์ หนังสอื samples กาแฟตอนบา่ ย รวมถงึ ตวั อยา่ งยาและอาหารเพอ่ื สุขภาพ ให้ท่านนาไปใชไ้ ด้ แม้จะนึกถงึ คาพูดท่คี ดั คา้ นการรับของดงั กลา่ ว จากอาจารย์บางท่านในระหวา่ งเรยี น และคดิ ในใจวา่ ‘เราเป็นผู้รู้ ผมู้ คี วามคิด จะส่งั ยาอะไรต้องมหี ลกั ฐาน ข้อมลู พร้อม’ แต่ทา่ นก็เหน็ แพทยผ์ อู้ ื่นรับข้อเสนอ และสง่ิ ของดังกล่าวไว้ 6H เมอื่ จบการศึกษาแล้ว ท่านจะสามารถหาขอ้ มลู - How to find a new - มีตัวอยา่ งจริง ยาใหม่ ๆ ไดจ้ ากทใี่ ดบา้ ง และท่านเหน็ วา่ ข้อมูลยาที่ drug information ขอ้ มูลยาจาก บรษิ ัทเวชภณั ฑ์ท่ี ดคี วรมลี ักษณะอยา่ งไร - Drug Promotion from เสนอแต่ประโยชน์ ไม่ไดบ้ อกถงึ โทษ (เม่อื วเิ คราะหเ์ สร็จแลว้ ) ใหด้ ูตัวอย่างขอ้ มูลยา drug representative ข้อควรระวัง ข้อ บง่ ใช้ จากบริษทั เวชภัณฑ์แห่งหน่งึ และให้วิจารณ์ 6I ผู้แทนจากบริษทั ยาแหง่ หน่ึงมาขอให้ท่านซง่ึ - Conflict of interest - อาจทาเปน็ เป็นหวั หน้าห้องยา/ผอู้ านวยการโรงพยาบาลช่วย - ความโปร่งใส video clip จดั ซอื้ ยายี่หอ้ หน่ึงท่มี รี าคาแพงกวา่ ยาท่ีทาง - ความเชอื่ ถอื ได้ เพื่อใหเ้ ห็นกลยทุ ธ์ การสง่ เสริมการ โรงพยาบาลใช้เป็นประจาถงึ สามเท่า โดยมีข้อ - ขอ้ พึงปฏบิ ัติในเกณฑ์ ขายยาและ แลกเปลย่ี นว่าจะสนับสนุนให้ท่านได้เข้ารว่ มประชุม จรยิ ธรรมวา่ ด้วยการ เทคนคิ การโนม้ น้าว วิชาการในตา่ งประเทศที่เปน็ ประโยชนใ์ นการ สง่ เสรมิ การขายยาของ พฒั นางานของโรงพยาบาลเปน็ อยา่ งมาก ประเทศไทย 6J เพื่อนร่วมงานในโรงพยาบาลที่เปน็ ทง้ั ผู้ - Conflict of interest - อาจทาเปน็ video clip ประกอบวิชาชพี ด้านสุขภาพหลากหลายสาขามา - ความโปร่งใส เพอื่ ให้เห็นกลยุทธ์ ขอให้ท่านซึ่งเป็นหัวหนา้ ห้องยาในโรงพยาบาลชว่ ย - ความเชือ่ ถอื ได้ การตอ่ รองและ จัดซือ้ ยาย่ีห้อหน่ึงท่ีมรี าคาแพง แตห่ ากซ้อื รว่ มกับ - ขอ้ พึงปฏิบัติในเกณฑ์ เทคนิคการโนม้ รายการยาทท่ี างโรงพยาบาลจัดซอื้ เปน็ ประจาอยู่ จริยธรรมวา่ ด้วยการ น้าว แลว้ จะทาใหร้ าคายาลดลงมากเพอ่ื นาไปใช้ในคลินกิ ส่งเสรมิ การขายยาของ สว่ นตน ทงั้ นเี้ พอื่ นของทา่ นย้าวา่ ไมไ่ ดส้ รา้ งความ ประเทศไทย เสียหายใหแ้ ก่โรงพยาบาล โรงพยาบาลอาจซือ้ ยาได้ ในราคาถูกลงเนอื่ งจากซื้อยาปริมาณเพ่มิ ขึ้นด้วย 6.6

Module 6 Ethics and RDU กรณศี ึกษา แนวทางอภปิ ราย หมายเหตุ 6K ท่านซ่ึงเปน็ เภสชั กรประจารา้ นยา - สทิ ธิของผปู้ ่วย - อาจทาเป็น แหง่ หน่ึง มีกลุ่มบุคคลทีม่ วี ัยรุ่นต่างๆ มา - จรรยาบรรณหรอื จรยิ ธรรมของผู้ video clip ขอซ้ือยาทรี่ า้ น ทา่ นจะดาเนินการอย่างไร ประกอบวชิ าชีพดา้ นสุขภาพ เพ่ือให้เหน็ จึงจะถูกต้องตามหลกั จรยิ ธรรม - ความผดิ ตาม พ.ร.บ.ยา แนวทางสือ่ สาร 1. วยั ร่นุ ชายมาขอซือ้ ยาแกไ้ อจานวน - Beneficence/non-maleficence เพอ่ื ช่วย มาก แก้ปัญหาทีเ่ ป็น 2. วยั รุ่นหญงิ ในเครือ่ งแบบนักเรยี นมา ต้นแบบทีด่ ี ขอซือ้ ยาทาแท้ง 6L ผู้ปว่ ยเปน็ โรคมะเร็งในลาไสร้ ะยะ - Benefit vs. Harm - เป็นกรณศี ึกษา ลกุ ลาม เข้าทาการรกั ษาตวั ท่โี รงพยาบาล - จรรยาบรรณหรือจริยธรรมของผู้ สาหรับ สห ของท่าน ทางโรงพยาบาลกาหนดนโยบาย ประกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพ สาขาวชิ าชีพ ใหพ้ ยาบาลวชิ าชีพทาหนา้ ทใี่ นการผสมยา - เกณฑม์ าตรฐานโรงพยาบาลและ เคมบี าบัด เนอื่ งจากมีจานวนเภสชั กรไม่ บรกิ ารสขุ ภาพฉบับเฉลิมพระเกยี รติ เพียงพอ ฉลองศริ ิราชสมบัตคิ รบ 60 ปี **ทา่ นเหน็ ด้วยหรือไมก่ ับนโยบาย - บทบาทของแตล่ ะวิชาชีพในการ ของโรงพยาบาล ดแู ลผปู้ ว่ ยทีต่ อ้ งไดร้ ับยาเคมีบาบดั 6M ในคลินิกแห่งหน่ึง ผู้ปว่ ยชาย อายุ 20  ประเดน็ การใช้ Amoxycillin - อาจปรับเป็นยา ปี มาขอรบั การผ่าฟนั คดุ เนอื่ งจากได้รบั ควรใหห้ รือไมค่ วรใหใ้ นกรณีนี้ ใน ตัวอน่ื ที่ผู้เรยี น การตรวจแนะนาใหเ้ อาออก ไมม่ อี าการ หตั ถการ หากทานานมากกวา่ 1 ไม่คุน้ เคย ปวดใดๆ ไม่มโี รคประจาตวั ผลตรวจ ชมมีการกรอกระดูกหรือไม่ หากมี . เพ่ือใหส้ ืบค้น ร่างกายอยใู่ นเกณฑ์ปกติ ผลฟิลม์ เป็น ก็ต้องพจิ ารณาให้ Ibuprofen ขอ้ มูลยา mesioangulation Cl. II position A  ทาไมจ่ายยาน้แี ค่ วัน ในขณะท่ี 3 เพิ่มเตมิ เอง หลังหัตถการ ทนั ตแพทย์สงั่ จา่ ย ยาตัวอืน่ จา่ ย วนั 7 และเมอื่ พบว่า Amoxycillin 500 มก. วันละ 3 ครัง้  ประเด็นการสง่ั จา่ ยยา Danzen® ยาแตล่ ะตัวมี เปน็ จานวน 7 วนั และ Danzen 5 มก. เนือ่ งจากประสิทธผิ ลไมช่ ดั เจน บรษิ ัท ปญั หา ให้ วันละ 3 ครั้ง หลงั อาหาร จานวน 7 วนั แมใ่ นประเทศญี่ปุ่น ขอถอนทะเบยี น พจิ ารณา และ Ibuprofen 400 มก. วนั ละ 3 ครงั้ เอง ตัดสนิ ใจว่าจะ หลังอาหารทนั ที จานวน 3 วัน - ประเดน็ การพจิ ารณาถงึ Benefit ใหย้ านี้หรือไม่ vs Harm ของการใช้ Danzen® - Evidence based ของ Danzen® ผูส้ อนใหล้ องสบื ค้น 6.7

คู่มอื การเรยี นการสอนเพื่อการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 กรณศี ึกษา แนวทางอภิปราย หมายเหตุ 6N แมวมอี าการหอบ น้าลายไหล เจา้ ของ - พิจารณาเรอ่ื งสทิ ธิของ - ใหข้ ้อมลู เพิม่ เติม สัตว์พาไปพบสตั วแพทย์ หลงั จากซักประวัติ เจ้าของสตั ว์ ในการรับรู้ เกี่ยวกบั กฎหมายท่ี และตรวจรา่ งการเบือ้ งตน้ โดยการฟังเสยี งปอด ข้อมลู เกีย่ วข้องกับการ ด้วยหูฟังแล้ว สตั วแพทย์บอกใหเ้ จา้ ของสตั ว์ - อภิปรายการมสี ่วนร่วมใน ทารุณกรรมสัตว์ ออกไปนอกห้อง และให้ผชู้ ่วยจบั แมวไว้ เพ่อื การตดั สนิ ใจและสิทธิในการ - อาจทาเปน็ video จะฉดี ยาโดยไมแ่ จง้ เจ้าของสตั ว์วา่ จะใหย้ า กระทาการของเจา้ ของแทน clipเพ่อื ใหเ้ หน็ อะไร เจา้ ของสตั ว์แพทย์วา่ จะทาอะไร หมอ สัตว์ป่วย แนวทางส่อื สารเพอ่ื บอกว่าจะฉดี ยาให้ เจา้ ของสตั ว์ถามตอ่ วา่ จะ - อภิปรายประเดน็ จรรยา ชว่ ยแกป้ ญั หาทเ่ี ปน็ ฉีดยาอะไร สตั วแพทย์ไมพ่ อใจ และบอกกับ มารยาทของผปู้ ระกอบ ต้นแบบท่ดี ี เจ้าของสตั วว์ า่ ถา้ มีปญั หาก็เชญิ ไปรักษาทอ่ี ืน่ วชิ าชีพด้านสุขภาพ 6O จากปญั หาเชือ้ ด้อื ยาท่ีทวีความรุนแรง - พจิ ารณาปญั หาเชอ้ื ดื้อยา - เพ่ิมเตมิ เอกสาร เพิม่ ขึน้ และนโยบายของกระทรวงสาธารณสขุ การนายาปฏิชวี นะมาใช้เพือ่ ปญั หาเช้ือดอ้ื ยา สนับสนนุ เรอ่ื งการใช้ยาอย่างสมเหตุผล สตั ว เร่งการเจริญเติบโตกบั และนโยบายของ แพทย์ได้รับการรอ้ งขอจากเจา้ ของฟาร์มไก่ นโยบายของกระทรวง กระทรวงสาธารณสขุ แห่งหน่ึงให้เขยี นใบส่ังยาปฏชิ ีวนะ เพ่อื กระตนุ้ สาธารณสุขสนับสนนุ เร่อื ง สนบั สนนุ เรอ่ื งการใช้ การเจรญิ เตบิ โต เพ่ือทเ่ี จ้าของฟาร์มจะไปหา การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล ยาอยา่ งสมเหตผุ ล ซื้อยาเองจากรา้ นขายยามาใช้ในฟาร์ม สตั ว - Autonomy ของผู้ส่ังใช้ยา แพทยป์ ฏิเสธไม่เขยี นใบส่ังยาให้ 6P เจ้าของสตั ว์พาสตั วป์ ว่ ยไปรบั การรกั ษาที่ - พิจารณาสทิ ธิของผูป้ ว่ ยใน - อาจทาเป็น video คลินิกในสตั วแพทย์ ได้รบั ยามาทง้ั สน้ิ 3 ชนดิ กรณีทเี่ ปน็ สตั วป์ ่วย clipเพ่ือให้เหน็ กลบั มาปอ้ นแกส่ ตั วท์ บ่ี า้ น สตั วแพทยค์ ิดค่ายา เปรียบเทยี บกับผ้ปู ่วยทเ่ี ป็น แนวทางสอ่ื สารเพือ่ และคา่ รักษารวมกัน 3,800 บาท โดยไมบ่ อก คนปกตมิ ีความเทา่ เทียม ช่วยแกป้ ญั หาที่เป็น ช่ือยาแกเ่ จา้ ของสัตว์ป่วย หรือเสมอภาคหรอื ไม่ ต้นแบบทด่ี ี - เจา้ ของสัตวป์ ่วยควรมสี ทิ ธิ ได้รับทราบชือ่ ยาและราคา ยาและคา่ รกั ษาหรือไม่ 6Q สตั วแพทย์ทา่ นหนง่ึ รบั ยาสาหรับสัตวจ์ าก - พิจารณาในประเด็นของ - กฎหมายยา แหล่งผลิตในประเทศจนี มาขายใหแ้ กเ่ จ้าของ กฎหมายที่เกย่ี วขอ้ ง เช่น - จริยธรรมและ ฟารม์ สุกรในจังหวัดต่างๆ เช่น นครปฐม พรบ.ยา พ.ศ. 2510 มาตรา จรรยาบรรรณวิชาชีพ ราชบุรี เปน็ ตน้ โดยทาธุรกจิ ซอ้ื ขายออนไลน์ 72(4) ขายยาที่มไิ ด้ขน้ึ ทเ่ี กีย่ วข้อง ในเว็บไซต์เทา่ นน้ั และใชว้ ิธีการส่งของทาง ทะเบยี นตารบั ยา ไปรษณยี ์ 6.8

Module 6 Ethics and RDU ใบงานผเู้ รียน โมดลู 6 จรยิ ศาสตร์กบั การส่งเสริมการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล กรณีศกึ ษา คาส่งั : ในแตล่ ะกรณีศึกษาดา้ นล่าง จงวิเคราะหส์ ถานการณ์ทเ่ี กดิ ขึ้นว่าอาจนาส่กู ารใชย้ าอย่างไมส่ มเหตผุ ลอย่างไร โดยแสดงความเหน็ ตามหลกั การทางจริยศาสตรแ์ ละกฎหมายท่เี ก่ียวขอ้ ง หลกั การใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล และ ขอ้ บงั คบั ของแตล่ ะสภาวชิ าชพี ทีเ่ ก่ยี วข้อง กรณศี กึ ษา 6A นักศึกษาหญิงอายุ 18 ปี มาหาทา่ นดว้ ยเร่ืองเปน็ สิวทีห่ น้า และมีความกังวลสูงทจ่ี ะกลายเปน็ แผลเป็น ท่านตรวจแลว้ สงสยั เป็น inflammatory acne จึงให้การรักษาด้วย topical antibiotics รว่ มกบั benzoyl peroxide นาน ๒ สัปดาห์ อาการยังไมด่ ขี ึน้ จงึ มาพบทา่ นอกี คร้ัง แม่ของผู้ป่วย ขอใหท้ ่านจา่ ยยา Roaccutane® (isotretinoin) ให้ ดว้ ยร้จู ากเพ่อื นท่ที างานวา่ ถ้าได้ ยาตวั นี้แล้วจะดีขึ้น แตท่ า่ นไม่เคยส่งั ยาดังกล่าวมาก่อน 6B เดก็ ชายอายุ 10 ปี มาตรวจทีห่ อ้ งแพทยเ์ วรดว้ ยอาการไขม้ า 2 วัน เจ็บคอ มนี ้ามกู ตรวจรา่ งกายพบ มไี ข้ คอแดงเลก็ นอ้ ย ไมม่ ีอาการผดิ ปกติอนื่ ทา่ นคดิ ว่าผปู้ ่วยติดเชือ้ ไวรัส และต้องการเพียงการรกั ษา ตามอาการ จึงเร่มิ อธิบายแกผ่ ูป้ กครอง แต่บิดาของผ้ปู ่วย (ซึ่งอายมุ ากกว่าท่าน) โต้แยง้ ว่า ขอใหท้ ่านสั่ง ยาปฏิชีวนะให้ “กนั เอาไว”้ เวลามอี าการคล้ายกันนก้ี ก็ ินยาปฏชิ ีวนะทกุ คร้ัง และลกู ก็หายดี เสยี งการโตแ้ ย้งเร่ิมดังขึ้นเรือ่ ย ๆ ในใจหน่ึง เสนอให้ทา่ นทาตามคาขอ เรือ่ งจะไดจ้ บ อีกใจหนงึ่ ก็เห็น ว่า ควรแนะนาใหเ้ ขา้ ใจอย่างนมุ่ นวลตอ่ ไป 6C ผูป้ ว่ ยขา้ ราชการ เป็นโรคเบาหวานมาประมาณ 10 ปี มารักษาทีโ่ รงพยาบาลของท่านเพราะยา้ ยถนิ่ ฐานมา จากประวตั เิ ดิม ผูป้ ่วยควบคมุ ระดบั นา้ ตาลไดด้ ีดว้ ยยา sitagliptin 100 มก วนั ละ 1 ครัง้ ไม่มี ภาวะแทรกซ้อน แตย่ าดังกล่าวไมไ่ ด้อย่ใู นบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ ทา่ นจงึ ขอเปลีย่ นยาเป็น metformin 500 มก. วันละ 2 ครั้งแทน แต่ผปู้ ว่ ยปฏิเสธ อา้ งวา่ จะรบั ยาเดิมทไี่ ด้ผลดอี ย่แู ลว้ 6D ผ้ปู ว่ ยอายุ 50 ปี มาติดตามการรักษาความดนั เลอื ดสงู และแจ้งวา่ มอี าการนอนไมห่ ลบั เครียด มาก ผลการตรวจร่างกายอย่ใู นเกณฑ์ปกติ ความดนั เลือด 130/80 มม.ปรอท รวมทง้ั ผลตรวจทาง หอ้ งปฏิบัตกิ าร จากเวชระเบยี นพบวา่ ผ้ปู ว่ ยได้รบั วิตามนิ หลายชนดิ รว่ มกบั ยาลดความกังวล และฉดี วิตามินเขา้ กลา้ มเนือ้ ทุกครั้งทม่ี า ท่านคดิ วา่ ผูป้ ว่ ยนา่ จะได้พบจิตแพทย์เพ่ือใหก้ ารวนิ จิ ฉยั และรกั ษาที่เหมาะสม แตผ่ ้ปู ่วยปฏเิ สธ เด็ดขาดเพราะกลัวต้องออกจากงาน และขอรอ้ งมิใหแ้ พทยแ์ จง้ ผู้ใด โดยในคร้ังนี้ ผปู้ ว่ ยกข็ อใหฉ้ ดี ยา และรับยาเดมิ เท่าน้ัน 6E ในช่วงท่กี าลังมีไขห้ วดั ใหญ่สายพนั ธใ์ุ หมร่ ะบาด โรงพยาบาลได้รบั วคั ซนี มาแตม่ ีปรมิ าณจากดั จึง ควรฉีดให้กลมุ่ เส่ียงก่อน เชา้ วนั รงุ่ ขึน้ ท่านพบว่าผมู้ อี ุปการคณุ ของโรงพยาบาลมาขอรบั การฉดี วัคซนี ดงั กล่าว ร่วมกับคนในครอบครวั อกี 5 คนทมี่ สี ขุ ภาพปกติ 6.9

คูม่ ือการเรียนการสอนเพือ่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 กรณศี กึ ษา 6F ผปู้ ว่ ยเปน็ เบาหวานมานานรว่ มกับโรคไตเรื้อรงั ระยะที่ 4 ขณะนี้ มีอาการปวดตามปลายเทา้ และ ปลายนว้ิ มอื มาก เปน็ ตลอดเวลา และเปน็ มากขน้ึ เม่อื อากาศเย็น ทา่ นสงสัยว่าจะเป็นจากภาวะ diabetic neuropathy ซงึ่ ยงั ไมม่ วี ธิ กี ารรกั ษาจาเพาะ แตจ่ ากการอา่ นแผ่นพบั สรปุ การประชุมทาง วชิ าการของบริษทั เวชภัณฑ์แห่งหน่ึง พบว่า มีการใช้ยากนั ชกั ของบรษิ ทั นั้นมารกั ษาภาวะดังกลา่ วได้ เปน็ ผลดี แตต่ ้องใช้ติดตอ่ กันเป็นเวลานาน 6G หลงั จบการศึกษา ทา่ นไปปฏบิ ตั งิ านในโรงพยาบาล ไดพ้ บแพทยร์ นุ่ พ่ี เพื่อนแพทยจ์ ากทีอ่ ่นื และ ผู้แทนจากบริษัทผลิตภณั ฑย์ าและอาหารเพอื่ สขุ ภาพหลายคน พรอ้ มกบั ข้อเสนอตา่ ง ๆ ทง้ั การใหไ้ ป ประชุมวชิ าการ วารสารทางการแพทย์ หนงั สอื กาแฟตอนบ่าย รวมถึงตวั อยา่ งยาและอาหารเพอื่ สขุ ภาพ ใหท้ า่ นนาไปใช้ได้ แมจ้ ะนึกถึงคาพดู ทคี่ ัดคา้ นการรบั ของดังกลา่ วจากอาจารยบ์ างทา่ นในระหวา่ งเรยี น และคดิ ในใจ ว่า ‘เราเปน็ ผ้รู ู้ ผู้มคี วามคดิ จะสงั่ ยาอะไรตอ้ งมีหลกั ฐานขอ้ มูลพรอ้ ม’ แตท่ ่านก็เหน็ แพทยผ์ ู้อืน่ รบั ข้อเสนอและส่ิงของดงั กล่าวไว้ 6H เมอ่ื จบการศึกษาไปแลว้ ท่านจะสามารถหาข้อมลู ยาใหม่ ๆ ได้จากทใี่ ดบ้าง และท่านเห็นว่า ขอ้ มลู ยาที่ดคี วรมลี กั ษณะอยา่ งไร 6I ผู้แทนจากบริษัทยาแห่งหน่ึงมาขอให้ท่านซึง่ เปน็ หัวหน้าหอ้ งยา/ผู้อานวยการโรงพยาบาลช่วย จัดซื้อยายี่หอ้ หนึ่งทมี่ รี าคาแพงกวา่ ยาทท่ี างโรงพยาบาลใช้เปน็ ประจาถึงสามเทา่ โดยมีขอ้ แลกเปลยี่ น ว่าจะสนับสนนุ ให้ท่านได้เขา้ รว่ มประชุมวชิ าการในต่างประเทศที่เปน็ ประโยชน์ในการพัฒนางานของ โรงพยาบาลเป็นอยา่ งมาก 6J เพอ่ื นร่วมงานในโรงพยาบาลทเี่ ปน็ ทั้งผู้ประกอบวชิ าชีพด้านสขุ ภาพหลากหลายสาขามาขอให้ ท่านซ่งึ เป็นหวั หนา้ หอ้ งยาในโรงพยาบาลชว่ ยจดั ซอ้ื ยายหี่ ้อหนึง่ ท่มี รี าคาแพง แตห่ ากซอื้ รว่ มกบั รายการยาที่ทางโรงพยาบาลจดั ซอื้ เปน็ ประจาอยแู่ ลว้ จะทาใหร้ าคายาลดลงมากเพ่ือนาไปใชใ้ นคลนิ กิ สว่ นตน ท้งั น้เี พ่ือนของท่านยา้ ว่าไมไ่ ดส้ ร้างความเสยี หายให้แกโ่ รงพยาบาล โรงพยาบาลอาจซือ้ ยาได้ ในราคาถูกลงเนื่องจากซอ้ื ยาปริมาณเพิ่มข้ึนด้วย 6K ท่านซ่งึ เป็นเภสัชกรประจารา้ นยาแห่งหนึ่ง มกี ลมุ่ บคุ คลทมี่ วี ยั รนุ่ ตา่ งๆ มาขอซ้อื ยาทรี่ ้าน ทา่ นจะ ดาเนินการอยา่ งไร จงึ จะถกู ตอ้ งตามหลกั จรยิ ธรรม 1. วัยร่นุ ชายมาขอซอ้ื ยาแก้ไอจานวนมาก 2. วยั รุน่ หญงิ ในเครอ่ื งแบบนกั เรยี นมาขอซื้อยาทาแท้ง 6L ผปู้ ่วยเป็นโรคมะเรง็ ในลาไส้ระยะลกุ ลาม เข้าทาการรกั ษาตวั ท่ีโรงพยาบาลของท่าน ทาง โรงพยาบาลกาหนดนโยบายใหพ้ ยาบาลวิชาชพี ทาหนา้ ท่ใี นการผสมยาเคมีบาบดั เนือ่ งจากมจี านวน เภสัชกรไมเ่ พียงพอ **ทา่ นเห็นด้วยหรือไมก่ บั นโยบายของโรงพยาบาล 6.10

Module 6 Ethics and RDU กรณศี ึกษา 6M ในคลินิกแหง่ หนงึ่ ผ้ปู ่วยชาย อายุ 20 ปี มาขอรับการผา่ ฟันคดุ เนื่องจากไดร้ บั การตรวจแนะนาให้ เอาออก ไม่มีอาการปวดใดๆ ไม่มโี รคประจาตวั ผลตรวจรา่ งกายอยู่ในเกณฑป์ กติ ผลฟลิ ม์ เป็น mesioangulation Cl. II position A หลงั หตั ถการ ทนั ตแพทย์สง่ั จา่ ย Amoxycillin 500 มก. วนั ละ 3 ครัง้ เปน็ จานวน 7 วัน และ Danzen 5 มก. วันละ 3 ครงั้ หลงั อาหาร จานวน 7 วัน และ Ibuprofen 400 มก. วนั ละ 3 คร้งั หลัง อาหารทนั ที จานวน 3 วัน 6N แมวมีอาการหอบ น้าลายไหล เจา้ ของสตั ว์พาไปพบสัตวแพทย์ หลังจากซกั ประวัติและตรวจรา่ งการ เบอ้ื งตน้ โดยการฟังเสยี งปอดด้วยหูฟงั แลว้ สตั วแพทยบ์ อกใหเ้ จา้ ของสตั วอ์ อกไปนอกหอ้ ง และใหผ้ ูช้ ่วย จับแมวไว้ เพอื่ จะฉดี ยาโดยไม่แจง้ เจ้าของสตั วว์ า่ จะใหย้ าอะไร เจ้าของสตั ว์แพทยว์ า่ จะทาอะไร หมอบอก วา่ จะฉีดยาให้ เจา้ ของสตั วถ์ ามต่อวา่ จะฉดี ยาอะไร สัตวแพทยไ์ มพ่ อใจ และบอกกบั เจา้ ของสัตว์วา่ ถา้ มี ปญั หากเ็ ชญิ ไปรักษาท่อี ่นื 6O จากปญั หาเชือ้ ด้ือยาทท่ี วคี วามรนุ แรงเพม่ิ ขน้ึ และนโยบายของกระทรวงสาธารณสขุ สนับสนนุ เร่ืองการ ใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล สัตวแพทยไ์ ดร้ ับการรอ้ งขอจากเจ้าของฟารม์ ไกแ่ หง่ หนึ่งให้เขยี นใบสงั่ ยาปฏชิ วี นะ เพ่ือกระตุ้นการเจริญเตบิ โต เพ่ือที่เจา้ ของฟารม์ จะไปหาซื้อยาเองจากรา้ นขายยามาใช้ในฟาร์ม สตั ว แพทยป์ ฏิเสธไม่เขยี นใบสงั่ ยาให้ 6P เจ้าของสัตว์พาสตั ว์ป่วยไปรบั การรกั ษาทค่ี ลนิ กิ ในสตั วแพทย์ ได้รับยามาทงั้ ส้นิ 3 ชนดิ กลับมาปอ้ น แก่สตั วท์ บี่ ้าน สตั วแพทยค์ ดิ ค่ายาและค่ารกั ษารวมกัน 3,800 บาท โดยไม่บอกชอ่ื ยาแกเ่ จ้าของสตั วป์ ว่ ย 6Q สัตวแพทย์ท่านหน่งึ รบั ยาสาหรับสัตวจ์ ากแหล่งผลติ ในประเทศจนี มาขายใหแ้ ก่เจ้าของฟาร์มสกุ รใน จงั หวดั ต่างๆ เชน่ นครปฐม ราชบรุ ี เป็นต้น โดยทาธุรกจิ ซ้ือขายออนไลนใ์ นเว็บไซตเ์ ท่าน้ัน และใชว้ ิธกี าร ส่งของทางไปรษณยี ์ 6.11

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพอื่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 6.12

คู่มอื การเรียนการสอนเพ่ือการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 Module 7 ความเสมอภาคในการใช้ยา และ การคานึงถึงความคุ้มคา่ ตามหลักเศรษฐศาสตรก์ ารแพทย์ Equity and cost-effectiveness concern นักศกึ ษาผู้เรยี น ระดบั ชนั้ แพทย์ ทนั ตแพทย์ สัตวแพทย์ เภสัชกร พยาบาล ปรคี ลนิ ิก คลนิ ิก    -  เนือ้ หาหลกั ท่คี รอบคลมุ a สมรรถนะท่มี ุง่ เนน้ b Core Topic Core Skill Core Attitude The Prescribing Consultation Governance 5, 7, 8 28 31, 32 5.1, 5.2, 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 8.4, 8.5 28.6 31.5, 32.1 - 8 a ดรู ายละเอียดของเน้ือหาหลกั หวั ขอ้ ที่ 1-35 ไดท้ ี่แนวทางการใชค้ ูม่ อื ฯ ส่วนที่ 1 หน้า 12-18 b ดรู ายละเอียดของสมรรถนะ ไดท้ ี่แนว ทางการใช้คู่มือฯ ส่วนที่ 1 หน้า 19-21 ประเทศไทยมีงบประมาณด้านการสาธารณสุขอย่างจากัด จึงมีความจาเป็นท่ีจะต้องจัดบริการ สาธารณสุขให้สัมพันธ์กับความจาเป็นทางด้านสุขภาพ (Normative needs) ของประชาชนและคานึงถึง หลกั การของความเปน็ ธรรมทางดา้ นสขุ ภาพ (Equity) ประชาชนในแตล่ ะกลมุ่ ท่ีมีความจาเป็นทางดา้ นสขุ ภาพ เท่ากันจะต้องได้รับบริการจากรัฐอย่างเท่าเทียมกัน โดยไม่ต้องคานึงถึงรายได้ หรือฐานะทางเศรษฐกิจที่ แตกต่างกัน นอกจากน้ียังต้องยึดหลักการของความคุ้มค่าทางการแพทย์หรือความคุ้มค่าด้านเศรษฐศาสตร์ (Health economic evaluation and Cost effectiveness) ประกอบ เพื่อให้สามารถใช้ทรพั ยากรที่มจี ากัด อย่างคุ้มค่าและเกิดประโยชน์สูงสุด อาทิ การใช้ข้อมูลการประเมินความคุ้มค่าทางการแพทย์หรือความคุ้มค่า ด้านเศรษฐศาสตร์ประกอบการตัดสินใจในการส่ังใช้ยา เป็นต้น ดังนั้นบุคลากรทางการแพทย์จึงต้องมีความ เข้าใจและตระหนักถึงความสาคัญของความเป็นธรรมและความคุ้มค่าทางการแพทย์หรือความคุ้มค่าด้าน เศรษฐศาสตรใ์ นการใหบ้ รกิ ารดา้ นสขุ ภาพแก่ประชาชน วตั ถปุ ระสงคก์ ารเรยี นรู้ เมอ่ื เสร็จสิ้นการเรยี นการสอน ผเู้ รยี น: 1. สามารถอธิบายความหมายของความเป็นธรรม (Equity) และความคมุ้ ค่า (Cost-effectiveness) ทาง สาธารณสุข 2. สามารถแปลผลการศึกษาการประเมินความคมุ้ คา่ ทางการแพทยห์ รอื ความคมุ้ ค่าดา้ นเศรษฐศาสตรไ์ ด้ 3. สามารถประยกุ ต์ใช้หลกั การของต้นทนุ -ประสทิ ธิผล (Cost-effectiveness) ในการเลือกสง่ั ใช้ยาท่ีมคี วาม คุ้มคา่ ทางการแพทยห์ รอื ความค้มุ คา่ ดา้ นเศรษฐศาสตรไ์ ด้ 4. สามารถวเิ คราะห์และเสนอแนวทางแกป้ ญั หาความเสมอภาคในการเข้าถึงยาจาเป็นในระบบสุขภาพไทย 7.1

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพอ่ื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ประเด็นสาคัญสาหรับการเรียนรู้ คา่ นิยมที่เกีย่ วขอ้ งกับการจดั ระบบบริการสาธารณสุขและการจดั บรกิ ารสาธารณสขุ ในสังคม ตามหลกั สากล 4 ประการ ไดแ้ ก่ หลักความเสมอภาค หลกั ความเปน็ ธรรม หลักเสรภี าพ และหลักประโยชนส์ งู สดุ 1) หลักความเสมอภาค (equality) หมายถึง ในการจัดบริการสาธารณสุขของรัฐให้แก่ประชาชนนั้น จะตอ้ งยึดหลกั ของความเสมอภาคและความเท่าเทียมกนั ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างเสมอ ภาคกัน โดยไม่คานึงถึงความแตกต่างในเรื่องรายได้หรือถ่ินท่ีอยู่ และรัฐจะต้องขยายการบริการ สาธารณสุขใหเ้ พียงพอและอย่างท่ัวถึงท้ังประเทศ 2) หลักความเปน็ ธรรม (equity) หมายถงึ การจัดบรกิ ารสาธารณสุขของรฐั จะต้องมคี วามสมั พนั ธก์ บั ความ จาเป็นทางด้านสุขภาพ (normative needs) ของประชาชนด้วยโดยที่ความจาเป็นทางด้านสุขภาพน้ีถูก กาหนดโดยผูเ้ ช่ยี วชาญต่างๆซึง่ มีความแตกตา่ งจากความต้องการทางด้านสขุ ภาพทปี่ ระชาชนตระหนักถึง (felt needs) ประชาชนในแต่ละกลุ่มที่มีความจาเป็นทางด้านสุขภาพเท่ากันจะต้องได้รับบริการจากรัฐ อยา่ งเทา่ เทียมกนั โดยไมต่ อ้ งคานึงถงึ รายได้หรือฐานะทางเศรษฐกิจของประชาชน 3) หลักเสรีภาพ (freedom) หมายถึงบุคคลย่อมมีเสรีภาพในการเลือกบริโภคบริการสาธารณสุขได้ตาม ความสมัครใจขึ้นอยกู่ บั ความสามารถในการจ่าย (ability to pay) ของแต่ละบุคคลซง่ึ เสรีภาพนเ้ี กีย่ วขอ้ ง กับรายได้และอานาจซื้อของแต่ละบุคคลด้วยเช่นการเลือกเข้ารับบริการในโรงพยาบาลของรัฐหรือ โรงพยาบาลของเอกชนยอ่ มขนึ้ อย่กู ับความพึงพอใจของผูร้ ับบริการเป็นต้น 4) หลักประโยชน์สูงสุด (optimality) หรือหลักประสิทธิภาพ (efficiency) หมายถึงการจัดบริการ สาธารณสุขของสังคมจะต้องคานึงถึงประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรของสังคมให้เกิดประโยชน์สูงสุด ด้วยหลักประสิทธิภาพนจี้ ะเกยี่ วขอ้ งกับการจัดบริการท่ีดีทีส่ ุดโดยใชต้ ้นทนุ หรือทรพั ยากรนอ้ ยท่สี ดุ การใช้ เทคโนโลยที างการแพทยท์ ่ีทนั สมัยและมรี าคาแพง ความร้พู นื้ ฐานทพ่ี ึงมี 1. พน้ื ฐานความรดู้ า้ นระบบสขุ ภาพ และระบบยา 2. การประเมนิ ประสทิ ธผิ ลของยา ความคมุ้ ค่าทางการแพทย์ และความคมุ้ คา่ ดา้ นเศรษฐศาสตร์ หวั ขอ้ เนอื้ หา 1. คาจากัดความของ equity และ cost-effectiveness 2. หลกั การของการประเมินความคมุ้ คา่ ทางการแพทยห์ รือความค้มุ คา่ ดา้ นเศรษฐศาสตร์ และการประเมิน ตน้ ทนุ -ประสทิ ธผิ ลทางยา การแปรผลและการนาไปใชป้ ระโยชน์ 3. สถานการณค์ วามแตกต่างในการเขา้ ถึงยาในระบบสขุ ภาพของไทยและตา่ งประเทศ การจัดประสบการณ์เรยี นรู้ การจัดการเรยี นการสอนในโมดลู นี้ สามารถใช้เทคนคิ การบรรยาย และกรณีศกึ ษา, Problem-based learning, Small group discussion และ Evidence-based learning โดยมี อาจารยร์ ว่ มให้คาแนะนา แล้ว ทากิจกรรมดังน้ี โมดลู 7A ความเสมอภาคในการเข้าถึงยา (2 ชั่วโมง) 5 นาที อาจารยผ์ ู้สอนช้แี จงทาความเข้าใจ 20 นาที ให้ผู้เรียนศกึ ษา นโยบายการจดั ระบบการเข้าถงึ ยาและการสร้างความเสมอภาคในประเทศ ไทย จาก ส่วนท่ี 4 นโยบายการสง่ เสริมความเสมอภาคและความเปน็ ธรรมในสังคมไทย แผนพฒั นาเศรษฐกิจและสังคมแหง่ ชาติ ฉบับท่ี 11 พ.ศ. 2555-2559 ประกาศใน ราชกจิ จา นุเบกษา เลม่ 128 ตอนพเิ ศษ 152 ง เมือ่ วันที่ 14 ธันวาคม 2554 7.2

Module 7 Equity & Cost-effectiveness concern 10 นาที รว่ มอภิปรายในประเด็นคา่ นยิ มในการจัดระบบบริการสาธารณสขุ ตามหลักสากล 4 ประการ 20 นาที (หลักความเสมอภาค หลกั ความเปน็ ธรรม หลักเสรีภาพ และหลกั ประโยชนส์ ูงสดุ ) ผสู้ อน สรปุ สิง่ ที่ได้เรียนรสู้ ่วนแรก ให้ผู้เรยี นชมวดี ีทศั น์ปัญหาการเขา้ ไม่ถงึ ยาของท่วั โลก จากวีดีทัศน์ เร่ือง Dying for drugs หรือ Fire in the blood โดยเลอื กบางตอน Dying for drugs (พ.ศ. 2546) ความยาว 90 นาที กากับโดย Brain Woods และ Michael Simkin Link: http://www.cultureunplugged.com/documentary/ watch-online/filmedia/play/5080/Dying-For-Drugs Fire in the blood (พ.ศ. 2556) ความยาว: 84 นาที กากับโดย Dylan Mohan Gray Link: https://vimeo.com/ondemand/fireinblood (คลิกขอใชเ้ พ่ือการศกึ ษาไดท้ ่ี “for-educators”) 10 นาที ร่วมอภิปรายในประเดน็ ปญั หาการเขา้ ไม่ถงึ ยาของทว่ั โลก ผสู้ อนสรปุ สิง่ ท่ีได้เรยี นรู้ 40 นาที ใหผ้ ูเ้ รยี นศกึ ษาเอกสารและกรณีศกึ ษาถึงความไม่เสมอภาคในการเขา้ ถงึ ยาของคนไทย และ 15 นาที อภปิ รายร่วมกันในกลมุ่ เอกสารหมายเลข 1 บทคัดยอ่ ของบทความ ณฐั นิช สม้ จันทร,์ ดลพร นนั ทวุฒพิ ันธ์ุ, ขวญั ชนก อารีย์วงศ,์ นสิ า หวงั เรืองสถิตย,์ นนั ทวรรณ กิติกรรณากรณ.์ 2557. การสารวจการ สั่งจ่ายยาลดไขมันในเลอื ดกลมุ่ นอกบญั ชียาหลกั แห่งชาตปิ ี พ.ศ. 2551: กรณศี ึกษาใน โรงพยาบาลโรงเรยี นแพทยแ์ ห่งหน่ึง. ศรนี ครนิ ทร์เวชสาร; 29 (4): 350-356. และ เอกสารหมายเลข 2 กรณีศึกษาในเรอื่ งการได้รบั ยา generic เดยี วกันแตค่ นละ brand เนอื่ งจากสทิ ธิการประกันสุขภาพท่ีแตกตา่ งกัน ผ้เู รยี นรว่ มกนั อภปิ ราย ความไมเ่ สมอภาคในการส่งั ใช้ยาให้แก่ผู้ปว่ ยไทยทม่ี สี ทิ ธสิ วสั ดิการ รกั ษาพยาบาลทตี่ า่ งกนั ชั้นเรียนรว่ มกันสรุปสิ่งทีไ่ ด้เรยี นรู้ และผสู้ อนสรปุ ประเดน็ สาคญั โมดูล 7B การประเมินความคุ้มค่าทางการแพทย์ หรือ ความคุ้มค่าด้านเศรษฐศาสตร์ (Health economic evaluation and Cost-effectiveness) (1.5 ช่วั โมง) 45 นาที บรรยายเรื่องความสาคัญและหลักการของการประเมินความคุ้มค่าทางการแพทย์หรือความ ค้มุ ค่าด้านเศรษฐศาสตร์ ค่านยิ มตามหลกั สากลในการจัดบริการด้านสาธารณสขุ 4 ประการ รูปแบบของการประเมินและการแปลผลของการประเมินความคุ้มค่าทางการแพทย์ รวมถึง การนาไปใชใ้ นการสงั่ ใช้ยา หรือกาหนดนโยบายด้านสาธารณสขุ ของประเทศ 30 นาที ให้ผ้เู รียนอ่านบทความเกย่ี วกบั การประเมนิ ต้นทนุ -ประสิทธิผลของยาในประเทศไทย 2 เรอ่ื ง สพุ ล ลมิ วฒั นานนท์, จฬุ าภรณ์ ลมิ วฒั นานนท์, ปฐมทรรศ ศรีสขุ , สมุ นต์ สกลไชย. 2548. การวิเคราะหต์ ้นทุน-ประสทิ ธผิ ลของยา Celecoxib ตอ่ การป้องกันอาการไมพ่ งึ ประสงคต์ อ่ ระบบทางเดินอาหารของผปู้ ่วยโรคข้ออักเสบ. วารสารเภสัชศาสตรอ์ ีสาน; 1(2): 15-29. เสาวลกั ษณ์ ตรุ งคราว,ี อุษา ฉายเกล็ดแก้ว, ยศ ตรี ะวัฒนานนท,์ สริ นิ ทร ฉันศริ กิ าญจน. 2552. รายงานฉบบั สมบูรณ์ การประเมิน ตน้ ทุน-อรรถประโยชน์ของการใช้ยากลุ่ม 7.3

คูม่ อื การเรยี นการสอนเพอื่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 cholinesterase inhibitors ในการรกั ษาโรคอัลไซเมอรร์ ะดับรนุ แรงนอ้ ยถึงปาน กลาง. นนทบุร:ี โครงการประเมินเทคโนโลยแี ละนโยบายดา้ นสขุ ภาพ. 15 นาที สรปุ บทเรยี นรว่ มกนั ส่อื ประกอบในหอ้ งเรียน 1. วีดีทัศน์ เร่อื ง Dying for drugs และ Fire in the blood 2. บทความทางวิชาการทเี่ กยี่ วขอ้ ง การประเมินผลผู้เรียน ตามความเหมาะสม 1. สังเกตพฤตกิ รรมขณะอภิปรายกลมุ่ ยอ่ ย และประเมินเป็นรายบคุ คลตามแบบประเมิน 2. ผลสรุปจากการอภปิ รายกล่มุ ยอ่ ย 3. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และข้อเสนอแนะต่อโมดลู สาหรบั ผเู้ รยี น https://goo.gl/qtW9sD 4. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และข้อเสนอแนะต่อโมดลู สาหรบั ผสู้ อน https://goo.gl/CQ4E1u เอกสารอา่ นเพ่มิ เตมิ ฐานข้อมูลการประเมินเทคโนโลยดี ้านสขุ ภาพในประเทศไทย โครงการประเมินเทคโนโลยแี ละนโยบายด้าน สุขภาพ (HITAP). สืบคน้ ไดท้ ่ี http://db.hitap.net/ ณฐั นิช ส้มจนั ทร,์ ดลพร นนั ทวุฒิพนั ธุ์, ขวญั ชนก อารยี ์วงศ,์ นสิ า หวังเรืองสถิตย,์ นันทวรรณ กติ ิกรรณากรณ.์ 2557. การสารวจการสงั่ จา่ ยยาลดไขมนั ในเลือดกลุ่มนอกบญั ชยี าหลักแหง่ ชาติ ปี พ.ศ. 2551: กรณศี กึ ษา ในโรงพยาบาลโรงเรยี นแพทยแ์ หง่ หนงึ่ . ศรนี ครนิ ทรเ์ วชสาร; 29 (4): 350-356. สุพล ลมิ วฒั นานนท,์ จุฬาภรณ์ ลมิ วฒั นานนท์, ปฐมทรรศ ศรีสุข, สมุ นต์ สกลไชย. 2548. การวเิ คราะห์ต้นทนุ - ประสทิ ธผิ ลของยา Celecoxib ต่อการปอ้ งกันอาการไม่พึงประสงคต์ ่อระบบทางเดนิ อาหารของผ้ปู ่วยโรค ขอ้ อักเสบ. วารสารเภสชั ศาสตรอ์ ีสาน; 1(2): 15-29. เสาวลักษณ์ ตรุ งคราว,ี อุษา ฉายเกลด็ แก้ว, ยศ ตรี ะวฒั นานนท,์ สิรนิ ทร ฉันศริ ิกาญจน. 2552. รายงานฉบับ สมบรู ณ์ การประเมนิ ตน้ ทนุ -อรรถประโยชนข์ องการใชย้ ากลมุ่ cholinesterase inhibitors ในการรกั ษา โรคอลั ไซเมอรร์ ะดับรุนแรงน้อยถงึ ปานกลาง. นนทบุร:ี โครงการประเมินเทคโนโลยแี ละนโยบายดา้ น สขุ ภาพ. หรือ ดาวน์โหลดท่ี http://www.hitap.net/research/17516 อษุ า ฉายเกล็ดแก้ว และ ยศ ตรี ะวฒั นานนท,์ บรรณาธิการ. 2557. คมู่ ือการประเมินเทคโนโลยดี า้ นสขุ ภาพ สาหรบั ประเทศไทย ฉบบั ท่ี 2 พ.ศ. 2556. นนทบุรี: โรงพมิ พ์วัชรนิ ทร์ พี.พ.ี หรอื ดาวน์โหลดที่ http://www.hitap.net/documents/163634 Dying for drugs. Available at http://www.cultureunplugged.com/documentary/watch- online/filmedia/play/5080/Dying-For-Drugs Fire in the blood. Available at http://fireintheblood.com/ 7.4

Module 7 Equity & Cost-effectiveness concern ใบงานผเู้ รียน โมดูล 7 ความเสมอภาคในการใชย้ า และการคานงึ ถงึ ความคุ้มคา่ ตามหลักเศรษฐศาสตรก์ ารแพทย์ เอกสารอ่านประกอบ เอกสารหมายเลข 1 : ณัฐนิช ส้มจันทร์, ดลพร นันทวุฒิพันธ์ุ, ขวัญชนก อารีย์วงศ์, นิสา หวังเรืองสถิตย์, นันทวรรณ กิติกรรณากรณ์. การสารวจการส่ังจ่ายยาลดไขมันในเลือดกลุ่มนอกบัญชียาหลักแห่งชาติปีพ.ศ. 2551: กรณีศกึ ษาในโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์แห่งหน่งึ . ศรีนครนิ ทรเ์ วชสาร 2557; 29 (4): 350-356. บทคดั ยอ่ หลักการและวัตถุประสงค์: ค่าใช้จ่ายด้านยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติในโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ที่ ทาการศึกษามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัดจึงประกาศนโยบายควบคุม การใชย้ าลดไขมนั ในเลอื ด เมอ่ื 1 ธนั วาคม 2554 วัตถุประสงคก์ ารศกึ ษานี้จึงเพ่อื สารวจการสง่ั จ่ายยาหลงั มี นโยบายน้ี วิธีการศึกษา: รวบรวมข้อมูลการสั่งใช้ยาท้ังจานวนใบสั่งยาและมูลค่าของยาลดไขมันในเลือด 3 ชนิด คือ pravastatin (P) atorvastatin (A) และ ezetimibe (E) จากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์โดยแยกตาม สิทธิการรักษาของผู้ป่วย เพื่อเปรียบเทียบข้อมูลช่วง 6 เดือนก่อนและหลังการประกาศนโยบายน้ี (1 มิถุนายน 2554 ถงึ 30 พฤษภาคม 2555) ด้วยการใชโ้ ปรแกรม SPSS วเิ คราะหข์ ้อมูลเชิงพรรณนา ผลการศึกษา: ตลอดช่วง 12 เดือนท่ีศึกษามีผู้ป่วย 376 ราย (รับบริการ 1,330 คร้ัง) ส่วนใหญ่เป็นสิทธิ ข้าราชการ (ร้อยละ 77.4) รายงานผลการใช้ยาในช่วง ก่อนและหลัง ประกาศนโยบาย ดังนี้ (1) จานวน ผู้ป่วยท่ีได้รับยาของยา P/A/E ก่อนมีนโยบายคือ 53/121/97 ราย และหลังมีนโยบายคือ 57/176/108 ราย (2) ร้อยละการส่ังจ่ายยาท่ีไม่สอดคล้องกบั นโยบายท่ีประกาศของยา P/A/E คือ 49.1/72.8/80.9 (3) มูลค่ารวมจากการส่ังใช้ยาไม่สอดคล้องนโยบายท่ีประกาศ 1,569,533.75 บาท (4) สิทธิข้าราชการถูกส่ัง จ่ายยาที่ไมต่ รงขอ้ บ่งใชต้ ามนโยบายมากท่ีสุด (5) อตั ราการครองยาเฉลยี่ ของยา P/A/E ก่อนมีนโยบาย คือ 0.99/1.04/0.97 และหลงั มีนโยบาย คือ 1.03/1.05/1.02 สรุป: หลังประกาศใช้นโยบายยังพบการสั่งจ่ายยาที่ไม่สอดคล้องและมูลค่ายาท่ีสูญเสียเพิ่มขึ้น จึงควร ทบทวนการประกาศใช้นโยบายของโรงพยาบาลใหท้ ั่วถึงและทาการสือ่ สารทเี่ หมาะสมกบั ผสู้ ั่งใช้ยาตอ่ ไป คาสาคญั : การส่ังยา, บัญชยี าหลกั แห่งชาติ, อตั ราการ ครอบครองยา เอกสารหมายเลข 2 กรณศี ึกษา กรณศี ึกษาท่ี 1. เด็ก อายุ 2 ปี มีแผลตกสะเกิดที่ปลายเท้าและมีผื่นแดงคันท่ีหลังหู ไปพบหมอที่คลินิก ได้รับยาแกแ้ พ้ชนิด น้า ยาแก้แพ้ชนิดเม็ด ยาฆ่าเชื้อชนิดน้า ครีมทาแก้แพ้ท่ีแผล ครีมอาบน้าเด็ก ครีมทาผิว 2 ชนิด และ วติ ามินชนดิ น้า โดยยาทง้ั หมดไมม่ ีช่ือยา ฉลากยา ไมม่ ีวนั ผลติ วนั หมดอายุ และปิดทบั ดว้ ยช่ือคลนิ กิ คา่ ยา ท้ังหมด 1,700 บาท จากกรณศี กึ ษาน้ีหากผปู้ ่วยมาสอบถามว่าราคาแพงเกนิ ไปหรอื ไม่ และมีการใช้ยาเยอะ เกินไปหรอื ไม่ ผเู้ รยี นมีความคดิ เห็นอยา่ งไร และจะอธบิ ายแก่ผปู้ ่วยอย่างไร? กรณีศกึ ษาที่ 2. ผู้ป่วยที่มีสิทธิการประกันสุขภาพท่ีแตกต่างกัน ในโรคเดียวกันโดยได้รับยา generic เดียวกันแต่คนละ brand ผูเ้ รยี นมคี วามคิดเห็นอย่างไร? 7.5

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพอ่ื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 7.6

คมู่ อื การเรยี นการสอนเพ่ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 Module 8 ความรว่ มมอื แบบสหวชิ าชีพในการใชย้ า Interprofessional teamwork in medication use นักศึกษาผูเ้ รียน ระดับชน้ั แพทย์ ทันตแพทย์ สตั วแพทย์ เภสชั กร พยาบาล ปรคี ลนิ กิ คลินกิ    -  เนื้อหาหลกั ทคี่ รอบคลมุ a สมรรถนะที่มงุ่ เนน้ b Core Topic Core Skill Core The Prescribing Attitude Consultation Governance 1, 2, 3, 6, 13, 21, 22, 23, 25, 27, 28, 29 14, 15, 16 32, 33 - 10 21.1, 21.3, 21.5, 22.1, 22.2, 22.4, 1.2, 1.3, 2.5, 3.1, 6.2, 22.5, 22.8, 23.1, 25.4, 25.5, 25.6, 32.1, 32.2, 13.1, 13.4, 14.1, 15.1, 25.7, 27.1, 28.2, 29.1, 29.2, 29.3 33.5 15.2, 15.3, 16.1, 16.4 a ดูรายละเอียดของเนอื้ หาหลัก หวั ขอ้ ที่ 1-35 ไดท้ ่ีแนวทางการใชค้ มู่ อื ฯ ส่วนท่ี 1 หน้า 12-18 b ดรู ายละเอียดของสมรรถนะ ไดท้ ่ีแนว ทางการใช้ค่มู ือฯ ส่วนที่ 1 หน้า 19-21 ความร่วมมือแบบสหวิชาชีพ ช่วยเพิ่มคุณภาพการดูแลและความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย คุ้มค่า คุ้มทุน ผู้ป่วยมีความพึงพอใจในบริการและทีมสุขภาพมีความสุขในการทางาน1 ประสิทธิภาพและความสาเร็จของ ความร่วมมอื แบบสหวชิ าชพี ในการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล ขนึ้ กบั สมาชิกในแต่ละวชิ าชีพรู้จักและเหน็ ความสาคัญ ในบทบาทของตนเองและของผู้อ่ืนในทีมสุขภาพ มีการส่ือสารแบบเปิดใจอย่างมีอิสระ และเท่าเทียมกัน มี ทัศนคตทิ ดี่ ีตอ่ กนั หากความร่วมมือไม่ดี ย่อมเกิดผลกระทบในทางลบต่อคุณภาพการดแู ลผปู้ ่วย วตั ถปุ ระสงคก์ ารเรียนรู้ เมอื่ เสร็จส้ินการเรยี นการสอน ผ้เู รยี นสามารถ: 1. อธิบายแนวคิดเกย่ี วกบั ความร่วมมอื แบบสหวชิ าชีพในการดแู ลผ้ปู ว่ ย (Interprofessional collaboration) 2. อธิบายบทบาทของแตล่ ะวชิ าชีพทเี่ ก่ียวขอ้ งกับข้ันตอนการส่งั ยา คดั ลอกคาสงั่ ใชย้ า จา่ ยยา และบริหารยา และการติดตามการใชย้ าทีถ่ ูกต้องเหมาะสมกับผู้ปว่ ยแตล่ ะราย ตามหลักการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 3. อธบิ ายความคลาดเคล่ือนทางยาทเ่ี ก่ยี วขอ้ งกบั แตล่ ะวชิ าชีพ 4. วเิ คราะหส์ ถานการณ์ท่ีอาจนาไปสกู่ ารใช้ยาอย่างไมส่ มเหตุผลซ่ึงเก่ยี วข้องกบั บทบาทของผปู้ ระกอบวชิ าชพี 5. สามารถนาผลจากประสบการณ์การเรยี นรรู้ ่วมกนั มาใช้ทางานแบบสหวชิ าชพี ในการดแู ลผู้ป่วย 1 World Health Organization. 2010. Framework for action on interprofessional education and collaborative practice. Geneva: World Health Organization. 8.1

Module 8 Interprofessional teamwork ประเด็นสาคัญสาหรับการเรยี นรู้ 1. แนวคิดความร่วมมือแบบสหวชิ าชีพ (Interprofessional collaboration) 2. ภาวะผ้นู า การสรา้ งทีม และการทางานเป็นทมี ทม่ี ปี ระสิทธิภาพ1 3. การส่ือสารระหวา่ งสหวิชาชพี 4. แนวทางป้องกันความคลาดเคลอื่ นในการใชย้ า (Medication error) 5. ระบบการรายงานความคลาดเคลอ่ื นทางยา 1. แนวคดิ ความร่วมมอื แบบสหวชิ าชีพ (Interprofessional collaboration) 1.1. ความร่วมมือแบบสหวิชาชีพ เพื่อการดูแลผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Interprofessional collaborative patient-centered care, IPCPC) จะช่วยปรับปรุงการดูแลสุขภาพ และลด ค่าใช้จ่าย การขาดการเตรียมความพร้อมให้ผู้ปฏิบัติงาน เป็นผลให้เกิดความล้มเหลวในการดูแล ผู้ป่วย ความร่วมมือแบบสหวิชาชีพน้ีจะมีประสิทธิภาพหรือประสบความสาเร็จมากน้อยเพียงใด ข้ึนอยู่กับสมาชิกในแตล่ ะวชิ าชพี รจู้ ักและเห็นความสาคัญในบทบาทของตนเอง และของผู้อื่นในทีม สุขภาพ มีการสื่อสารแบบเปิดใจอย่างมีอิสระและเท่าเทียมกัน ลดอคติ มีทัศนคติที่ดีต่อกัน หาก ความรว่ มมอื ไมด่ ยี อ่ มเกิดผลกระทบในทางลบตอ่ คณุ ภาพการดูแลผู้ปว่ ย 1.2. การศึกษาร่วมระหว่างวิชาชีพ (Interprofessional education, IPE) เป็นเครื่องมือหน่ึงท่ี องค์การอนามัยโลก ระบุว่ามีประสิทธิภาพในการส่งเสริมให้เกิดความร่วมมือท่ีดีในระหว่างวชิ าชีพ ของที มสุขภ าพ โดยจัด ป ระสบ การณ์ ให้ มี การศึ กษ า เรียนรู้ร่วม ระห ว่าง 2 วิชาชีพ (Interprofessional learning) หรือ เรียนร่วมหลายสาขาวิชาชีพ (Multiprofessional Learning) นอกจากน้ีการศึกษาร่วมระหว่างวิชาชีพ ยังช่วยพัฒนา ความรู้ ทกั ษะทางคลินิก ความพึงพอใจ ของผเู้ รียนในแตล่ ะวชิ าชีพ ทาใหเ้ กดิ ผลลัพธ์ทางสขุ ภาพท่ีดีแก่ผู้รับบรกิ าร2,3 2. แนวทางปอ้ งกันความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา (Medication error) 2.1. การดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยด้วยการใช้ยาอย่างสมเหตุผล มีหลักการสาคัญเพ่ือมุ่งเน้นให้ได้ ผลการรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสม กบั สภาวะ และเพม่ิ คณุ ภาพชีวิตของผปู้ ่วยแต่ละราย โดยจดจาได้ ง่ายๆ ด้วย “IESAC” คือ ยาท่ีใช้ต้องมีข้อบ่งช้ีท่ีเหมาะสม (indication) มีประสิทธิผลมากที่สุด (efficacy) มีความปลอดภัยมากที่สุด (safety) เอ้ือให้เกิดการร่วมมือในการใช้ยามากที่สุด (adherence) และมรี าคาเหมาะสมกบั เศรษฐานะของผู้ปว่ ย (cost)4 2.2. ความคลาดเคล่ือนทางยา (Medication error) คือ เหตุการณ์ท่ีสามารถป้องกันได้ ซึ่งอาจเป็น สาเหตุไปสู่การใชย้ าท่ไี มเ่ หมาะสม หรือเป็นอนั ตรายแก่ผ้ปู ว่ ย ในขณะทย่ี าน้นั อยู่ภายใตก้ ระบวนการ ดูแลจัดการของบุคลากรด้านสุขภาพสาขาต่างๆ ความคลาดเคลื่อนทางยาน้ีอาจเกิดขึ้นได้ตลอด กระบวนการใหย้ า (medication use process) นบั ต้งั แตก่ ารสั่งใช้ยา จนถึงการตดิ ตามการใชย้ า 1) ความคลาดเคลือ่ นในการสง่ั ใชย้ า (Prescribing error) 2) ความคลาดเคลือ่ นในการคดั ลอกคาสงั่ ใช้ยา (Transcribing error) 1 World Health Organization. Topic 4 Being an effective team player. In World Health Organization. 2011. Patient safety curriculum guide. Multi-professional edition. Geneva: World Health Organization: 133-150. 2 World Health Organization. 2010. Framework for action on interprofessional education and collaborative practice. Geneva: World Health Organization. 3 Bridges D, et al. 2011. Interprofessional collaboration: three best practice models of interprofessional education. Medical Education Online. DOI: 10.3402/meo.v16i0.6035 4 คทา บณั ฑิตานกุ ูล. 2550. หลกั การใช้ยาทวั่ ไปในสหวิชาชีพ. นติ ยสารหมอชาวบ้าน กมุ ภาพนั ธ์ 2550 เลม่ ที่ 266. หรอื Available at http://www.doctor.or.th/ask/detail/7259. 8.2

Module 8 Interprofessional teamwork หมายถึง ความคลาดเคลื่อนที่เกดิ ขึน้ ในการคดั ลอกคาส่ังใชย้ าจากตน้ ฉบับท่แี พทย์เขยี น ไว้ในใบส่ังยา หรือในแฟ้มประวัติของผู้ป่วย เพื่อถ่ายทอดคาส่ังไปยังผู้ดาเนินการในข้ัน ต่อไป อาจเกดิ ความคลาดเคลือ่ นได้ทั้งจากการไมไ่ ด้คดั ลอก หรือการคัดลอกผิด 3) ความคลาดเคลื่อนในการจดั เตรยี มยา (Pre-dispensing error) 4) ความคลาดเคลื่อนในการจา่ ยยา (Dispensing error) หมายถึง ความคลาดเคลื่อนในกระบวนการจ่ายยาทไ่ี มถ่ ูกตอ้ งตามทร่ี ะบใุ นคาสั่งใชย้ า โดยแพทย์ ซึ่งผา่ นการตรวจสอบแกไ้ ขโดยเภสชั กร ไดแ้ ก่ ผดิ ชนิดยา ผิดรปู แบบยา ผดิ ความแรงยา ผดิ ขนาดยา ผดิ จานวนยาทส่ี ั่งจา่ ย จ่ายยาท่เี สือ่ มสภาพหรือหมดอายุ จา่ ย ยาที่มีอันตรกริ ยิ าต่อกนั จ่ายยาทผ่ี ้ปู ว่ ยมขี อ้ หา้ มใชห้ รือมปี ระวัติแพย้ า จ่ายยาแลว้ ไมใ่ ห้คาแนะนาที่เหมาะสม จ่ายผดิ ตวั ผู้ปว่ ย ฉลากยาผิด เตรยี มยาผดิ (คานวณขนาดยา ผิด) 5) ความคลาดเคล่อื นในการบรหิ ารยา (Administering error) หมายถึง การให้ยาท่ีแตกต่างไปจากคาส่ังใช้ยาของแพทย์ที่เขียนในบันทึกประวัติการ รกั ษาผูป้ ่วย หรือความคลาดเคล่ือนท่ที าให้ผ้ปู ว่ ยไดร้ ับยาผิดไปจากความตงั้ ใจในการสั่ง ใช้ยา ได้แก่ การให้ยาผิดชนิด ผิดขนาดความแรง ยาผิดคน การให้ยาผิดเวลา (+/- 1 ชม.) ผิดรูปแบบ ผิดวิถีทางให้ การให้ยาแก่ผู้ป่วยท่ีทราบว่าแพ้ยา การให้ยาท้ังท่ีมีข้อ ห้าม การให้ยาผดิ ความเข้มขน้ การให้ยาทแ่ี พทยไ์ ม่ไดส้ ่ังให้ หรือไม่ได้ใหย้ าที่สั่ง การให้ ยาในอตั ราเร็วท่ีผดิ ปกติ การใหย้ าผดิ เทคนคิ หรอื การให้ยาไมค่ รบ 6) ความคลาดเคล่อื นในการตดิ ตามการใช้ยา (Monitoring error) หมายถึง ความคลาดเคลื่อนในการติดตามผลของการใช้ยา หรืออาการผิดปกติท่ีอาจ เกิดข้ึนจากยา เช่น อาการไม่พึงประสงค์ต่างๆ หรือมีการติดตามทางคลินิกผิดพลาด ได้แก่ การตดิ ตามในผ้ปู ่วยท่มี ีประวตั ิแพ้ยาและมคี วามจาเป็นท่ีจะตอ้ งได้รบั ยานั้น การ ได้รับยาในกลุ่มเส่ียงสูง high alert drugs การได้รับยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างกัน หรือ ปฏิกิริยากับอาหาร การได้รับยาที่มีปฏิกิริยากับโรค การบริหารยาใหม่ ที่ยังมีข้อมูล ความปลอดภัยน้อย การบริหารยาในประชากรกลุ่มเสี่ยง เช่น เด็กเล็ก ผู้สูงอายุ หญิง ตงั้ ครรภ์หรือให้นมบุตร ผูป้ ว่ ยโรคตับ โรคไต 2.3. แนวทางปฏบิ ัติที่ดีในการปอ้ งกนั ความคลาดเคลอ่ื นทางยาในแตล่ ะข้นั ตอน กระบวนการให้ยามหี ลายข้นั ตอน และมผี ้มู สี ่วนเกี่ยวข้องหลายสาขาวชิ าชพี การปอ้ งกนั ไมใ่ ห้เกดิ ความคลาดเคลื่อนทางยานี้ จงึ ตอ้ งอาศัยทั้งระบบควบคุมทม่ี ปี ระสิทธิภาพ และความรว่ มมอื ของ ผ้เู กย่ี วข้องทกุ วชิ าชพี ตามแนวทางปฏิบตั ิทดี่ ีในแตล่ ะขั้นตอน 1) การป้องกันความคลาดเคลอ่ื นในการส่ังใช้ยา (Prescribing error) 1.1) ผู้เขียนคาส่งั ใชย้ าต้องเป็นผไู้ ดร้ บั ใบอนุญาตประกอบวชิ าชพี สาขาเวชกรรม ซึง่ ตอ้ ง ลงนามกากับเสมอ 1.2) เขยี นคาสั่งใช้ยาทช่ี ัดเจน ดว้ ยความต้งั ใจใหผ้ อู้ ่ืนอา่ นไดถ้ กู ตอ้ ง เมื่อเขียนผิดใหข้ ดี ฆ่า และเซ็นชือ่ กากบั ไม่ใชย้ างลบหรอื น้ายาลบคาผดิ 1.3) เขียนคาสงั่ ใชย้ า โดยอาศัยหลัก “5 Right” (right patient, right drug, right dose, right route และ right time) มรี ายละเอยี ดประกอบด้วย ชอื่ -นามสกลุ ผปู้ ว่ ย เลขที่ HN ชอ่ื สามญั ทางยา รปู แบบของยา ความแรงขนาดใชย้ า วิถที างใหย้ า ปริมาณ ความถี่และเวลาของการให้ยา และชอื่ ผสู้ ่ังยา ต้องตรวจสอบความถูกตอ้ งทกุ คร้ังท่ีเขียนคาสั่งใชย้ าเสรจ็ 1.4) เขยี นช่ือสามัญทางยาอยา่ งถูกตอ้ ง ใชช้ ือ่ เตม็ หลกี เล่ยี งการใชค้ าย่อ ยกเวน้ คาย่อท่ี โรงพยาบาลกาหนด 8.3

Module 8 Interprofessional teamwork 1.5) เขียนคาสง่ั ใช้ยาโดยใช้หน่วยทชี่ ดั เจน เชน่ Units แทน U, IU / mcg แทน µg หรือ mL แทน cc เปน็ ต้น และใชห้ น่วยเมตรกิ แทนหน่วยโบราณ (Apothecary system) 1.6) หลีกเล่ียงการเขียนตวั เลขที่มจี ุดทศนิยมโดยไม่จาเปน็ เชน่ เขียน 5 มก. ไม่ใช่ 5.0 มก. หรอื เขยี น 30 มก. แทน 0.3 กรมั กรณีทีจ่ าเป็น ให้เขียนเลข 0 นาหน้าจดุ ทศนิยมเสมอ เช่น 0.5 มก. ไมใ่ ช่เขียน .5 มก. 1.7) เขยี นวถิ ที างใหย้ าทช่ี ัดเจน เชน่ P.O., IM แทนการใช้สัญลกั ษณ์ ไม่ใช้คายอ่ ท่อี าจ ก่อใหเ้ กิดความเข้าใจคลาดเคลอ่ื น เชน่ O.D., QD, QID, QOD เปน็ ต้น 1.8) การใช้คาสั่ง prn (ใช้เมือ่ ตอ้ งการ) โดยตอ้ งระบุข้อบง่ ใช้เฉพาะทกุ ครง้ั และระบุช่วง ห่างระหว่างยาแตล่ ะมอ้ื ด้วย 1.9) หลกี เล่ียงการเขียนคาสง่ั รักษาโดยใชค้ าวา่ RM (Repeat Medication) หรอื ยาเดิม 2) การปอ้ งกนั ความคลาดเคลื่อนในการคัดลอกคาสั่งใช้ยา (Transcribing error) 2.1) หลีกเล่ียงการรับคาส่ังใช้ยาด้วยวาจา หรือคาสั่งใช้ยาทางโทรศัพท์ ยกเว้นในกรณีที่ จาเป็น ซ่ึงจะต้องมกี ารทบทวนคาส่ังทุกคร้ังเพือ่ ยนื ยนั ขนาดยา วิธกี ารกาหนดการให้ ยา และคาแนะนาอ่ืน ๆ จากส่ิงท่ีบันทึก โดยใช้คาเต็ม ช้า ๆ ชัด ๆ ให้เป็นท่ีเข้าใจ ถูกตอ้ งตรงกนั ทั้งสองฝา่ ย 2.2) กรณีมีคาสั่งใช้ยาประเภท “รับคาส่ัง” หรือ “รคส.” แพทย์ผู้ออกคาสั่งต้องลงนาม คาสง่ั ใชย้ าโดยเร็วทส่ี ุด 2.3) ทบทวนคาส่ังใช้ยาให้เข้าใจทง้ั ช่ือยา ขนาดยา และวิถีทางใหย้ า หากไม่ชัดเจนต้องไม่ คาดเดา ควรติดต่อแพทยผ์ ู้เขยี นคาสั่งโดยตรงเพอ่ื ใหไ้ ดข้ ้อมูลที่ชัดเจนกอ่ น และกรณี ที่มีคาส่ังใช้ยาซ้าซ้อน ซ่ึงอาจเกิดจากผู้ป่วยได้รับการดูแลโดยแพทย์หลายท่าน ควร ไดร้ บั การยืนยนั คาสั่งใช้ยากอ่ นเสมอ 2.4) การคัดลอกคาสั่งใช้ยา ควรมีการตรวจสอบถึงความถูกต้องและครบถ้วนทุกคร้ังที่ ดาเนินการเสร็จ ท้ังช่ือยา ขนาดยา และวิถีทางให้ยา โดยหลีกเลี่ยงการใช้คาย่อที่ไม่ เปน็ สากล 3) การปอ้ งกันความคลาดเคลื่อนในการจดั เตรยี มยา (Pre-dispensing error) 3.1) เภสัชกรต้องจัดเตรียมยาเป็นข้ันตอน ตั้งแต่ เตรียมชนิดยา รูปแบบ และความแรง ถกู ตอ้ ง จัดทาฉลากถกู ต้อง เลอื กภาชนะบรรจเุ หมาะสม และจัดปรมิ าณยาครบถ้วน 3.2) ยาที่จัดจา่ ยตอ้ งไมเ่ ป็นยาทห่ี มดอายุ หรืออยใู่ นสภาพที่ไมเ่ หมาะแก่การใช้ 4) การป้องกันความคลาดเคล่ือนในการจ่ายยา (Dispensing error) 4.1) ผมู้ ีสทิ ธิ์จ่ายยาต้องเปน็ เภสชั กรผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม บคุ ลากรอ่ืนไดแ้ ก่ ผชู้ ่วย เภสัชกร พนักงานประจาห้อง และพนักงานผสมยาสาขาเวชกรรม เป็นผู้ปฏิบัติงาน ภายใต้การกากบั ดูแลและความรับผิดชอบของเภสัชกร 4.2) บุคลากรของงานเภสัชกรรมทุกระดับที่ปฏิบัติงานในกระบวนการจ่ายยา ต้องได้รับ การฝกึ อบรมเป็นอย่างดี และผ่านการประเมนิ ความรแู้ ละทกั ษะงานท่ีปฏิบัติ ตามงาน เภสชั กรรมกาหนด 4.3 เภสัชกรต้องคานึงถึงความเหมาะสมของยาท่ีถูกสั่งจ่ายในด้าน ข้อบ่งใช้ การใช้ยา ซ้าซ้อน ข้อห้ามใช้ ข้อควรระวังในการใช้ยา ปฏิกิริยาระหว่างยากับยา ยากับโรค รปู แบบยาทีเ่ หมาะแก่วตั ถุประสงค์การใชแ้ ละผปู้ ่วยทใี่ ช้ยา ขนาดยา ความแรงของยา และวิถีทางให้ยา หากมีข้อสงสัยตอ้ งตดิ ต่อผ้สู งั่ ใชย้ าเพื่อแก้ปญั หาร่วมกันก่อนจ่ายยา 4.4) เภสัชกรต้องตรวจสอบความถูกต้องของยาที่จัดเตรียมกับคาส่ังใช้ยาต้นฉบับก่อนส่ง ต่อให้เภสัชกรผ้ทู าหน้าทส่ี ่งมอบยา 4.5) เภสัชกรต้องตรวจสอบความถูกต้องซ้าอีกครง้ั กับคาส่ังใช้ยาต้นฉบับโดยเภสัชกรผู้ส่ง มอบยากอ่ นสง่ มอบยาให้ผ้ปู ว่ ยหรอื เจา้ หน้าทีท่ เี่ กี่ยวขอ้ ง 8.4

Module 8 Interprofessional teamwork 4.6) เภสัชกรต้องคานึงถึงการเก็บรักษายาท่ีหอผู้ป่วย ว่าได้เก็บรักษาอย่างถูกต้อง เหมาะสม 4.7) เภสัชกรต้องส่งมอบยาให้แก่ผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในท่ีจะกลับบ้าน เภสัชกรต้องให้ คาแนะนาเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยได้รับถึงเหตุผลของการได้รับยา ยาใช้เพื่อวัตถุประสงค์ ใด ยามีข้อควรระวังสาคัญใดบ้างท่ีผู้ป่วยสามารถสังเกตได้ ยามีวิธีใช้อย่างไร ถ้า จาเป็นอาจต้องให้คาแนะนาปรกึ ษากบั ผดู้ ูแลผ้ปู ว่ ยดว้ ย 4.8) เภสัชกรต้องร่วมติดตามผลการรักษาด้วยยากับแพทย์ และพยาบาล เพื่อเภสัชกรจะ ไดท้ บทวนและใหค้ าแนะนาการใช้ยา 5) การปอ้ งกันความคลาดเคลอ่ื นในการให้ยา (Administering error) 5.1) ผมู้ ที าหน้าทีใ่ หย้ าตอ้ งเป็นผไู้ ดร้ ับใบประกอบวชิ าชพี การพยาบาล บคุ ลากรอ่นื ท่ี เก่ยี วข้อง ตอ้ งปฏบิ ตั ิงานภายใตก้ ารกากับดูแลและความรบั ผิดชอบของผู้ได้รบั ใบ ประกอบวิชาชพี การพยาบาล 5.2) บคุ ลากรของงานเภสชั กรรมทุกระดับทีป่ ฏิบัตงิ านในกระบวนการใหย้ า ตอ้ งไดร้ บั การ ฝกึ อบรมเปน็ อยา่ งดี และผา่ นการประเมินความรแู้ ละทกั ษะงานทีป่ ฏิบตั ิ ตามงาน บรกิ ารพยาบาลกาหนด 5.3) ผู้ให้ยาตอ้ งตระหนักและปฏบิ ัติตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยคานงึ ถึงการให้ยาแก่ผู้ป่วย ถูกคน ถกู ต้องตามข้อบง่ ใช้ เหมาะสมในดา้ นรปู แบบยา ความแรงของยา ขนาดยา ความถ่ีและเวลาในการใหย้ า วิถีทางใหย้ า ความเร็วในการใหย้ า ความเข้มขน้ ของยา อายขุ องยาทงั้ ยาที่เตรยี มเองและยาสาเร็จรูป ตลอดจนปริมาณยาที่ใหท้ ง้ั หมดอย่าง ถกู ตอ้ ง ระวงั เกย่ี วกบั ขอ้ หา้ มใช้ ขอ้ ควรระวัง และปฏิกิรยิ าท่อี าจเกดิ ข้ึนกับยาอนื่ 5.4) ผู้ให้ยาตอ้ งใส่ใจและตรวจสอบเมื่อผู้ป่วยมีคาถามเก่ียวกบั ยาท่ีกาลังจะให้ การตดิ ตาม ประสิทธภิ าพ ความปลอดภยั และความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ปว่ ย 5.5) ผู้ให้ยาควรทบทวนคาสั่งใช้ยาฉบับจรงิ อกี ครัง้ ก่อนให้ยาครง้ั แรก และเปรียบเทยี บกับ ยาทไ่ี ดร้ ับจากฝา่ ยเภสชั กรรม ผ้ใู หย้ ายังไมค่ วรให้ยาจนกวา่ จะเขา้ ใจถ่องแท้ถงึ คาสัง่ ใช้ ยา และควรตรวจสอบคณุ ลักษณะทวั่ ไปของยา วันหมดอายุของยา หากมีข้อสงสัย ควรสอบถามเภสชั กรกอ่ นใหย้ าทกุ ครง้ั 5.6) ผู้ให้ยาควรตรวจสอบผู้ปว่ ยใหต้ รงกับยาที่ควรได้รบั ก่อนให้ยาทกุ คร้งั และควรสังเกต ผูป้ ว่ ยหลังได้ยาไประยะหน่งึ เพ่อื ดูผลการรักษา และอาการไม่พงึ ประสงคห์ ลังจากให้ ยาแก่ผ้ปู ว่ ยแล้ว 5.7) ผใู้ หย้ าควรใหย้ าตรงตามเวลาท่ีกาหนดในคาสัง่ ใช้ยา ยกเวน้ มีคาถามหรือปญั หาท่ี ต้องการการแก้ไขก่อนให้ยา ผู้ให้ยาควรนายาออกจากภาชนะบรรจุเม่อื กาลังจะให้ยา เท่าน้ัน และลงบนั ทึกการให้ยาทันที 5.8) ผู้ให้ยาไม่ควรยมื ยาของผปู้ ว่ ยคนอ่ืน หรือนายาทเ่ี หลือมาใชก้ อ่ น 5.9) หากมกี ารสง่ั ใชย้ าในปริมาณหรอื ขนาดยาทสี่ ูงกวา่ ปกติ ควรตรวจสอบกับผู้สัง่ ใช้ยา หรอื เภสชั กรก่อนเสมอ 6) การป้องกันความคลาดเคลอ่ื นในการตดิ ตามการใช้ยา (Monitoring error) ในกรณีท่พี บความคลาดเคลื่อนของการใช้ยา ใหท้ มี สหวชิ าชพี ส่ือสารกนั ในทีม หาวธิ กี าร แกไ้ ขปัญหา และหาแนวทางปอ้ งกันไมใ่ หป้ ัญหาเกิดขึ้นอย่างเป็นระบบโดยใช้หลกั การจดั การ ระบบยา (Medication Management System) 8.5

Module 8 Interprofessional teamwork ความรู้พ้นื ฐานท่พี งึ มี 1. หลักการใช้ยาอย่างสมเหตุผล 2. ความรเู้ ร่ืองยา ขอ้ บ่งใช้และผลข้างเคียงของยาแต่ละชนิด และการบรหิ ารยาทเ่ี กยี่ วขอ้ งกับกรณศี ึกษา 3. การใหข้ อ้ มูลดา้ นยาและขอ้ ควรระวังท่ีถูกตอ้ งเหมาะสมกับผปู้ ว่ ยเฉพาะรายตามบทบาทหน้าที่ 4. หลักการสอื่ สารท่ีจาเป็น การจดั ประสบการณ์เรยี นรู้ การศึกษาร่วมระหว่างวิชาชีพ (Interprofessional Education: IPE) จะมีโอกาสเกิดขึ้นได้ในการฝึก ปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยในคลินิก เช่น คลินิกผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง และหอผู้ป่วยใน ซึ่งมักจะมีนักศึกษาหลาย สาขาวชิ าชีพหมุนเวยี นมาฝึกปฏิบัติ โดยอาจารย์ผู้ดแู ลสามารถจดั ใหม้ ีการเรียนรูร้ ว่ มกันภายในแหล่งฝกึ จาก การใช้กรณีศึกษาจรงิ ในคลนิ ิก หรืออภิปรายในสถานการณจ์ าลองของกรณีศึกษาในชัน้ เรยี นทหี่ ลักสตู รของแต่ ละวิชาชีพ โดยจัดใหม้ ีกจิ กรรมการเรยี นรดู้ งั ตวั อย่างน้ี กอ่ นวนั เรยี น 1. จัดผเู้ รยี นแต่ละกล่มุ ประมาณ 10 คน (นักศกึ ษาแพทย์ พยาบาล เภสัช) หรือจัดการเรยี นการสอนตาม หลักสูตร และจัดแบ่งผเู้ รียนตามบทบาทสมมุติ เป็นวิชาชีพที่แตกตา่ งกนั โดยจาลองจากสถานการณ์ใน คลินิก หรืออาจให้ผเู้ รียนดูวีดีทศั น์เพอ่ื ให้ผู้เรยี นตระหนักถึง ความสาคญั ของเพื่อนรว่ มวชิ าชพี และเกิด ทัศนคติทด่ี ีในการทางานรว่ มกัน 2. แจกใบงานกรณีศึกษา เพือ่ ใหผ้ เู้ รียนได้ศกึ ษาทบทวนลว่ งหน้า 3. แจกคู่มือครู พรอ้ มกรณีศึกษา ใหอ้ าจารย์ประจากลมุ่ และประชมุ อาจารยก์ อ่ นวนั ทมี่ ีการสอน วันเรียน: การจดั แบง่ เวลา 2 ช่วั โมง 30 นาที ช้ีแจงทาความเข้าใจ (brief introductory lecture) ในประเดน็ ต่อไปน้ี - แนวคิด ความสาคัญของความร่วมมือแบบสหวิชาชพี ในการทางานรว่ มกัน รวมถงึ การ ใช้ยาเพื่อผลลพั ธท์ ีด่ ที สี่ ุดในการดแู ลผปู้ ่วย - ทบทวนหลกั ขนั้ ตอนการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล (โมดลู 1, 2, 4, 6) - แนวทางปอ้ งกนั ความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา (Medication error) - ภาวะผนู้ า การสร้างทีม และการทางานเป็นทมี ที่มีประสทิ ธิภาพ - การสือ่ สารระหว่างสหวชิ าชีพ 60 นาที อภิปรายกลมุ่ ยอ่ ยเก่ยี วกบั กรณีศึกษาเพื่อนาสกู่ ารถกแถลงเร่อื งการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ผู้สอนอาจชว่ ยช้ีแนะการพจิ ารณาถึงความเหมาะสมในข้ันตอนการสง่ั ใช้ยาตามกรอบนยิ ามของ องคก์ ารอนามัยโลก และใหผ้ เู้ รยี นช่วยกนั วิเคราะห์จดุ เสีย่ งต่อการเกดิ ความคลาดเคลอ่ื นทางยา จากมุมมองของแตล่ ะวิชาชพี อภิปรายถงึ ผลกระทบทตี่ ามมาจากความคลาดเคลอ่ื นทางยาแต่ ละข้ันตอน และแลกเปล่ยี นประสบการณ์และการเรยี นรู้ที่ผเู้ รยี นเคยไดร้ ับจากการทางาน รว่ มกับสหสาขาวชิ าชีพเพื่อการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล 30 นาที ตัวแทนกลุ่มนาเสนอกระบวนการสั่งใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ลและแผนการใหส้ ขุ ศกึ ษาดา้ นการใชย้ า แก่ผูป้ ว่ ยในแตล่ ะกรณศี ึกษา ถาม-ตอบและอภิปรายรว่ มกัน 10 นาที ผเู้ รยี นสะท้อนการเรยี นรทู้ ่ีเกดิ ขนึ้ โดยเฉพาะในประเดน็ การทางานรว่ มกันของสหสาขาวชิ าชีพ ในการสง่ เสรมิ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล และประเมินการจดั การเรยี นการสอน 8.6

Module 8 Interprofessional teamwork สอ่ื ประกอบในหอ้ งเรียน 1 เอกสารประกอบ แนวคดิ (Interprofessional collaboration) 2. ตาราดา้ นเภสัชศาสตร์ 3. คมู่ อื โรงพยาบาลส่งเสรมิ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล และ แนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนในการใชย้ า 4. คอมพิวเตอร์พกพา เคร่ืองมอื สอื่ สารที่สามารถเข้าถงึ สารสนเทศผา่ นทาง internet ได้ 5. ตวั อย่างกรณีศกึ ษา การประเมนิ ผลผเู้ รยี น ตามความเหมาะสม 1. สงั เกตพฤตกิ รรมขณะอภิปรายกลมุ่ ย่อย และประเมนิ เปน็ รายบุคคลตามแบบประเมนิ 2. ผลสรุปจากการอภปิ รายกลุ่มย่อย 3. ผลสอบ short essay questions* (ถา้ ม)ี 4. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และขอ้ เสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรบั ผเู้ รยี น https://goo.gl/qtW9sD 5. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และขอ้ เสนอแนะต่อโมดลู สาหรับผสู้ อน https://goo.gl/CQ4E1u เอกสารอ่านเพมิ่ เตมิ ชยั รัตน์ ฉายากลุ และคณะ. (บรรณาธกิ าร). 2558. คมู่ ือการดาเนินงานโครงการ โรงพยาบาลส่งเสริมการใชย้ า อย่างสมเหตผุ ล (Rational Drug Use Hospital Manual). กรุงเทพฯ: โรงพมิ พช์ ุมนุมสหกรณก์ ารเกษตร แห่งประเทศไทย. พิสนธิ์ จงตระกลู . 2557. การใชย้ าอย่างสมเหตผุ ลเพือ่ จดั การโรคเบาหวาน ความดนั เลือดสงู (พิมพ์ครง้ั ท่ี 2). กรุงเทพฯ: วัฒนาการพมิ พ.์ Achike F, Smith J, Leonard S, Williams J, Browning F, Glisson J. 2014. Advancing safe drug use through interprofessional learning (IPL): a pilot study. Journal of Clinical Pharmacology, 54(7): 832–839. Aronson JK. 2009. Medication errors: definitions and classification. British Journal of Clinical Pharmacology (67): 599– 604. Broyles B, Reiss B, Evans M. 2007. Principles and methods of drug administration. In: Broyles BE, Reiss, B, Evans M ,(ed). Pharmacological aspects of nursing care. New York: Delmar Cengage Learning. Parsell G and Bligh J. 1998. Techniques in medical education: Interprofessional learning. Postgraduate Medical Journal, (74): 89-95. World Health Organization. 2011. Patient safety curriculum guide. Multi-professional edition. Geneva: World Health Organization: 133-150. Available at www.who.int/patientsafety/education/curriculum/tools-download/en/ 8.7

คู่มือการเรียนการสอนเพื่อการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 คู่มอื ครู โมดลู 8 ความรว่ มมอื แบบสหวชิ าชพี ในการใชย้ า กรณีศึกษา และแนวทางการอภิปราย กรณีศึกษา แนวทางอภิปราย 8A ชายไทยอายุ 60 ปี - วเิ คราะหป์ ัญหาผปู้ ว่ ย (บวม-ไตวายเรือ้ รงั ความดันโลหิตสูง และ อาการสาคญั เทา้ บวม 2 ข้างมา 1 ปวดหลงั เรอื้ รงั ) เดือน - ผลจากยาท่ไี ด้รับมานาน (NSAIDS) และอนื่ ๆ ประวัติเจ็บป่วยปจั จุบัน-เทา้ บวม 2 - ยาท่คี วรเลอื กใช้ตามหลกั การของการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล เช่น ข้างมา 1 เดอื น เหนอ่ื ยเล็กนอ้ ยเวลา การกินยาชุด ยาลูกกลอน เดิน นอนราบได้ ปสั สาวะออกนอ้ ย - คาแนะนาในการดแู ลตนเอง การใชย้ า การหาสาเหตุ และการ ได้รบั การวนิ ิจฉัยวา่ เป็นโรคไตเรอ้ื รงั บรรเทาอาการปวดหลงั ด้วยวิธอี น่ื ๆ ประวัติ โรคประจาตัว –ความดนั - รปู แบบการส่ังยาควรเขยี นการบริหารยาใหค้ รบ (ความครบถ้วน โลหติ สงู 5 ปี ของคาสั่งในการใชย้ า) ไมค่ วรใช้ชอ่ื การคา้ ได้ยา Accupril ® (Quinapril) 10 - ความร่วมมอื เรือ่ ง RDU hospitalกบั community mg 1x 1 - การแกไ้ ขปัญหาโดยกระบวนการ Medication Reconciliation -ปวดหลังเรือ้ รังนาน 3 ปี ซอื้ ยาแก้ (อภิปรายบทบาทและความรว่ มมอื ของสหวชิ าชพี ตลอด ปวด (กลมุ่ NSAIDS) ทานเองมา กระบวนการ) ตลอด โดยเปล่ยี นชนดิ เร่ือยๆ ตาม คาแนะนาจากรา้ นขายยา บางคร้ังกิน จากขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยไดร้ ับการวนิ ิจฉัยวา่ เป็นโรคไตเร้ือรงั ซงึ่ อาจมี ยาชดุ สมุนไพรยาลกู กลอน1 สาเหตุมาจากเปน็ โรคความดันโลหติ สูงมานาน ร่วมกับการได้รับยาใน กลุม่ NSAIDS หลายชนิด ซ่ึงจะมผี ลหดหลอดเลอื ดทไี่ ต เพิม่ ความดัน ภายในไต ทาใหไ้ ตทางานหนกั และอาจเป็นสาเหตหุ น่ึงทที่ าให้ การ ทางานของไตลดลง ผูป้ ว่ ยได้รบั ยา Accupril® (Quinapril) 10 mg 1*1 ซง่ึ เปน็ ยากลุ่มยับยงั้ เอน็ ไซมเ์ ปลี่ยนแองจิโอเทนซิน ใช้เปน็ ยารักษาโรคความ ดนั โลหติ สูงและโรคหัวใจลม้ เหลวและโรคไตเรอ้ื รงั โดยยาจะถูก เปล่ียนแปลงในร่างกาย เปน็ สารควนิ าพริแลท (Quinaprilat) ซ่ึงออก ฤทธย์ิ ับยัง้ เอ็นไซมเ์ ปล่ียนแองจโิ อเทนซิน (angiotensis converting enzyme inhibitor) เปน็ กลมุ่ ยาหลักที่ แนะนาใหใ้ ชใ้ นผู้ป่วยโรคไต เรื้อรงั (พิสนธิ์ จงตระกูล, 2557) ซ่ึงเปน็ การใช้ยาอย่างสมเหตุผลใน การลดความดันเลือด โดยควรมกี ารติดตามคา่ การทางานของไต (BUN/Scr) และค่าระดับเกลอื แร่ เปน็ ระยะ สว่ นการใชย้ า ในกลมุ่ NSAIDS หลายชนดิ และเปน็ เวลานาน เปน็ การใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตผุ ล ทมี สุขภาพควรใหค้ าแนะนา เกยี่ วกับ การใชย้ ากลมุ่ NSAIDS รวมถึงผลแทรกซอ้ นท่จี ะเกิดขน้ึ แนะนาการ ใช้ยาแก้ปวดอืน่ ๆที่ไม่มผี ลตอ่ การทางานของไต หรือ ลดอาการปวด หลงั โดยวิธีอนื่ ๆเชน่ การจัดทา่ ทางท่ีเหมาะสม ในการทากิจกรรม ตา่ งๆ แนะนาไปพบแพทย์เพอื่ หาสาเหตุของอาการปวดหลงั ทแ่ี ท้จริง และแกไ้ ขตามสาเหตุ 1 ปรับจาก คทา บัณฑิตานกุ ลู . 2550. หลักการใช้ยาทั่วไปในสหวชิ าชพี . นติ ยสารหมอชาวบ้าน กมุ ภาพนั ธ์ 2550 เลม่ ที่ 266. หรอื Available at http://www.doctor.or.th/ask/detail/7259.) 8.8

Module 8 Interprofessional teamwork กรณศี ึกษา แนวทางอภปิ ราย 8B หญิงไทยคูอ่ ายุ 48 ปี มาตรวจ - การไดย้ าของผ้ปู ว่ ยไมเ่ หมาะสมอย่างไร ควรใช้ยาอยา่ งไรตามหลัก อาการเวียนศรี ษะ หน้ามืด ปวด RDU มวนทอ้ ง ทอ้ งอืดร่วมดว้ ย เปน็ - ผลกระทบ ความเสีย่ งจากยา ความดันโลหติ สงู มา 3 ปี - ความครบถ้วนของคาสง่ั ในการใชย้ า ปัจจบุ ันไดร้ บั ยาดังนี้1 - อภิปรายบทบาทและความรว่ มมือของสหวชิ าชพี ตลอดกระบวนการ - Hydrochlorothiazide (½ เช่น การซกั ประวตั กิ ารใชย้ าที่ผ่านมา วเิ คราะหก์ ารใชย้ าซ้าซ้อน เมด็ ) วนั ละ 1 ครั้งเชา้ - ขนาดยา aspirin ไมเ่ หมาะสมในการให้เป็น secondary -Atenolol 50 mg 1 เมด็ วันละ phrophylaxis 1 คร้งั เช้า - Aspirin 60 mg 1 เม็ด วนั ละ มีการใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตผุ ล ได้รบั ยาต้านการอักเสบ (NSAIDs) 1 ครง้ั เช้า 2 รายการ คือ meloxicam 7.5 มก. และ diflunisol 250 มก. และ - Ranitidine 150 mg 1 เม็ด ความเสย่ี งเพมิ่ เติมจากการใช้ aspirin ในขอ้ บ่งใช้อ่นื ซ่ึงยาทัง้ 3 วันละ 2 คร้งั เชา้ รายการมผี ลระคายเคอื งกระเพาะ และทาให้เกิดอาการไม่สบายท้อง - Diazepam 2 mg 1 เมด็ วนั และเป็นข้อหา้ มไมค่ วรกนิ รว่ มกนั . นอกจากน้ียงั ได้รบั ยาลดกรดใน ละ 1 คร้ังก่อนนอน กระเพาะซา้ ซอ้ นกนั คอื ranitidine 150 มก. และ omeprazole 20 ต่อมาปวดเข่าซา้ ยจงึ ไปพบ มก. ซง่ึ ถา้ ใชร้ ่วมกนั นานๆ อาจเกดิ ปญั หาจากการใช้ยาได้ (หาหลกั ฐาน แพทยท์ สี่ ถานพยาบาลแหง่ ใหม่ เชงิ ประจกั ษเ์ พมิ่ เตมิ เพื่อสนบั สนุนปญั หาจากการใช้ยา) รวมถงึ การเสยี ได้รบั วนิ จิ ฉยั เปน็ โรคขอ้ เขา่ ค่าใช้จ่ายโดยไม่จาเป็น และเป็นการใช้ยาเกนิ จาเป็น เพิ่มความเส่ียง เสื่อมได้รบั ยาเพ่มิ ดังนี้ ในการเกดิ ภาวะแทรกซ้อน จากขนาดยาทสี่ งู เกนิ ไป -Meloxicam 7.5 mg 1 เมด็ ตามหลักการใช้ยาทค่ี วรจดจา คือ การใชย้ าใหถ้ กู คน ถูกโรค ถกู วนั ละ 2 ครง้ั เชา้ -เย็น ขนาด ถูกเวลา และใชย้ าให้ครบระยะเวลาการรักษา อยา่ งไรก็ตาม - Diflunisol 250 mg 1 เม็ด การรักษามีหลายวธิ ี ทงั้ โดยการใชย้ า และไม่ใชย้ า ผปู้ ว่ ยอาจไม่ วนั ละ 2 คร้ัง จาเปน็ ต้องไดร้ ับยาในการรักษาขอ้ เขา่ เส่อื ม โดยแนะนาให้ ลดนา้ หนัก - Omeprazole 1 เม็ด วันละ 1 ปรบั พฤติกรรม ท่ี ไม่ทาใหข้ อ้ เข่าปวดมากขน้ึ เชน่ ไม่นง่ั คุกเข่า นงั่ ครง้ั ยองๆ นง่ั พับเพยี บ และบริหารใหก้ ลา้ มเนือ้ รอบเขา่ แข็งแรง จะช่วย ลดอาการปวดเข่าได้ 8C ผปู้ ว่ ยหญงิ อายุ 70 ปี มาด้วย ใหว้ ิเคราะหแ์ ละอภิปรายในประเดน็ ต่อไปนี้ อาการ UTI แพทย์เขยี นคาสง่ั 1. ผ้ปู ่วยซ่ึงสงู อายุ ไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะ อยา่ งสมเหตุผลหรือไมต่ าม ใชย้ า ดังน้ี Gentamycin 240 หลักการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผลในกลุ่มผสู้ ูงอายุหรอื ไม่ (RDU Hospital mg IV stat then OD โดยไม่ manual :p 114-118) ตรวจสอบภาวะการทางานของ 2.ผลข้างเคยี ง/ภาวะแทรกซอ้ นทอี่ าจเกิดจากยามอี ะไร มีวธิ ีประเมนิ ไตกอ่ นส่งั ยา หอ้ งยาจา่ ยยา ปัจจัยเส่ยี ง อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนอยา่ งไร ตามแนวทางของโรงพยาบาล 3. แนวทางการบรหิ ารยากล่มุ aminoglycoside ทถี่ กู ต้อง และ คอื ให้ Gentamicin inj 80 ปลอดภัย mg/amp3 amp. พร้อม 0.9% NaCl 100 ผ้ปู ่วยเป็นผูส้ งู อายุ ได้รับการรกั ษาดว้ ยยาปฏชิ ีวนะ เป็น high dose ml 1 ขวด พยาบาล จงึ ฉดี ยา gentamicin แบบ IV push เส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซอ้ น ใหผ้ ปู้ ว่ ย ผลข้างเคยี งตอ่ ไต (nephrotoxic) และการสูญเสยี การไดย้ นิ แบบ Gentamicin 240 mg (ototoxicity, auditory impairment) ปกตนิ ิยมให้ยา IV push stat ในวันแรก และ aminoglycosides แบบวันละครง้ั เพื่อลดผลขา้ งเคียงในขณะท่ีระดบั วนั ตอ่ ไป MIC ของยาสูงสุด (peak MIC) การใหย้ าในกลมุ่ aminoglycoside ได้แก่ Gentamicin ซึ่งเป็นยาทใ่ี ช้ 8.9

กรณีศกึ ษา Module 8 Interprofessional teamwork แนวทางอภิปราย บ่อยในทางคลินิก เนื่องจากเป็นยาท่ีมีประสิทธิภาพดีและราคาถูก จัด อยู่ในบัญชี ก. ของบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่ความเส่ียงจากการใช้ยาท่ี สาคัญคือ nephroto-xicity (พบได้ 5-25%)1, ototoxicity (พบได้ 3- 14%) และ neuromuscular block ซ่ึงหากฉีดยาเข้าหลอดเลือด อยา่ งรวดเรว็ อาจทาให้ผู้ป่วยหยุดหายใจได้2 ดงั นน้ั ก่อนให้ยา จึงควรตรวจสอบการทางานของไต และปรบั ขนาด ยาให้เหมาะสมกับภาวะไตของผู้ปว่ ย เพอ่ื ลดความเสย่ี งของ ภาวะ nephrotoxic โดยเฉพาะในผูป้ ่วยสูงอายุ และมกี าร ติดตาม BUN/Scr เป็นระยะ อกี ท้งั การให้ high dose gentamicin แบบ IV push เสย่ี งตอ่ ภาวะ neuromuscular toxic อยา่ งมาก ในการดแู ลผปู้ ่วย นอกจากใหย้ าตามแผนการรักษาแลว้ พยาบาลควร ให้คาแนะนาผ้ปู ่วยเพือ่ ป้องกันการติดเชือ้ ซ้า เชน่ การทาความสะอาด ภายหลังการขบั ถ่าย ไมค่ วรกลั้นปัสสาวะ การไดร้ บั น้าอย่างเพยี งพอ เป็นส่งิ จาเปน็ ผปู้ ว่ ย หากไม่มขี อ้ ห้าม ข้อควรระวังการใช้ยา Gentamicin  หา้ มใชย้ านี้กบั ผปู้ ว่ ยทีม่ ีประวตั ิแพ้ยาน้ีและแพย้ าปฏชิ วี นะ กลุ่มอะมโิ นไกลโคไซด์ (Aminoglycoside)  ห้ามใชย้ านีก้ บั หญงิ ตั้งครรภ์ ผู้ปว่ ยโรคตบั ผทู้ ่มี ภี าวะแก้วหู ทะลุ  ระวังการใช้ยานใ้ี นผูป้ ่วยกลา้ มเน้ืออ่อนแรง ผปู้ ว่ ยโรคพาร์ กนิ สนั ผปู้ ่วยโรคไต  ระวังการใชย้ าน้กี ับหญิงท่อี ยใู่ นภาวะให้นมบตุ ร เดก็ ทารก และผสู้ งู อายุ การใช้ยาน้กี บั ผ้ปู ว่ ยกลุ่มนต้ี อ้ งเป็นไปตามคาสงั่ ของแพทยเ์ ท่านนั้  ห้ามแบง่ ยาใหผ้ ูอ้ ืน่ ใช้  หา้ มใชย้ าหมดอายุ 1 The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2002, p.61 & 71. 2 พสิ นธ์ิ จงตระกูล. 2545. Gentamicin pulse (“once-daily”) dosing: why, how and precautions (part I). RDU/EBM/SDL, News Letter, 1(1) :1-2. 8.10

Module 8 Interprofessional teamwork กรณศี กึ ษา แนวทางอภิปราย 8D ผปู้ ่วยชายไทย 60 ปี เขา้ รบั การรกั ษาตวั โรคเย่อื ใหว้ เิ คราะหแ์ ละอภปิ รายในประเดน็ ตอ่ ไปนี้ ห้มุ สมองอกั เสบ มโี รคประจาตัวเปน็ เบาหวาน 1. การไดร้ บั ยาของผปู้ ว่ ยมีขอ้ ไมเ่ หมาะสมอยา่ งไร และหัวใจเต้นผดิ ปกติชนดิ atrial fibrillation บา้ ง ควรใช้ยาอย่างไรตามหลกั RDU ตรวจพบวา่ มีฟันผุและเหงอื กอกั เสบ ผู้ป่วยถูก 2. การทบทวนการใชย้ าของแพทย์ เภสัชกร ทนั ต ส่งไปทาฟัน หลังจากกลบั มามเี ลอื ดออกจากชอ่ ง แพทย์ ปากตลอดเวลา ทาการทบทวนพบวา่ ผปู้ ว่ ย 3. รปู แบบการสงั่ ยาควรเขยี นการบรหิ ารยาให้ครบ รับประทาน warfarin 2 tab oral od pc ไม่มี (ความครบถ้วนของคาสัง่ ในการใช้ยา ขนาดยา) บันทกึ การใชย้ าเกา่ ในเวชระเบยี น และ บนั ทกึ ไมค่ วรใชช้ อ่ื การคา้ ของพยาบาล และไมไ่ ดม้ ีการสัง่ ใหห้ ยุด 4. พจิ ารณากาหนดแนวทาง และมาตรฐานในการ รบั ประทานยาก่อนส่งไปทาฟนั ผปู้ ่วยไดร้ ับยา จดั การความเสย่ี งเพอ่ื ป้องกนั และลดความ cordarone 1 tab oral od pc เพ่ิมกอ่ นสง่ ไป ผิดพลาดในเรื่องเดิมๆ ทาฟนั 6 วนั เนอ่ื งจากมีหวั ใจเตน้ เร็วมากข้นึ 5. Drug interaction ระหวา่ ง warfarin and amiodaroned 8E หญิง 50 ปี มอี าการปวดเมื่อย ไปรับบรกิ ารนวด ใหว้ เิ คราะหแ์ ละอภิปรายในประเดน็ ต่อไปน้ี แผนไทย หลังจากกลบั มาพบว่ามจี ้าเลือดตาม 1. การซกั ประวตั ิโรคประจาตวั ผู้ปว่ ยทีอ่ าจมผี ลต่อ บริเวณทนี่ วด ไปพบแพทย์ท่ีคลินกิ ได้รับยา การเจ็บป่วย ibuprofen 400 mg 1 tab oral od pc ต่อมา 2. การทบทวนการใช้ยาของแพทย์ เภสัชกร กายภาพ จา้ เลอื ดเป็นมากขน้ึ ไปตรวจและนอนรกั ษาท่ี 3. รปู แบบการสงั่ ยาควรเขยี นการบรหิ ารยาใหค้ รบ โรงพยาบาล จากการทบทวนยาพบว่าผปู้ ว่ ย (ความครบถว้ นของคาสัง่ ในการใช้ยา ขนาดยา) ไม่ รับประทาน warfarain 5 mg 1 tab oral od ควรใช้ช่ือการค้า pc ตรวจคา่ INR = 8 ขณะนอนรกั ษาผูป้ ว่ ยมี 4. พจิ ารณากาหนดแนวทางในการจดั การความเสยี่ ง อาการปวดบรเิ วณจา้ เลือดมาก แพทยส์ ่งั การ เพือ่ ปอ้ งกนั และลดความผดิ พลาดในเร่ืองเดิมๆ รกั ษา tramadol 1 amp พยาบาลได้ทาการฉีด 5. Drug interaction การใช้ warfarin and NSAIDS tramadol 1 amp intramuscular แก่ผู้ปว่ ย 6. การบรหิ ารยาในผปู้ ว่ ยทมี่ ีความเสย่ี งตอ่ ภาวะ เลอื ดออกงา่ ย 7. Medical reconcile ควรมกี ารทบวนและหยดุ การ ส่งั ใชย้ าทมี่ คี วามเสย่ี งต่อภาวะผดิ ปกตขิ องผปู้ ่วย 8. การใหค้ วามรเู้ ร่อื งยาท่มี คี วามเสย่ี งสงู กับผปู้ ่วย 8.11

Module 8 Interprofessional teamwork ใบงานผู้เรยี น โมดูล 8 ความรว่ มมอื แบบสหวชิ าชีพในการใชย้ า กรณีศึกษา กรณีศกึ ษา ตวั อยา่ งประเดน็ สาหรบั การอภปิ ราย 8A ชายไทยอายุ 60 ปี 1. วิเคราะห์ปญั หาผู้ป่วย (บวม-ไตวายเร้ือรัง ความ อาการสาคญั เทา้ บวม 2 ข้างมา 1เดอื น ดันโลหิตสงู และปวดหลงั เรือ้ รัง) ประวตั ิเจบ็ ปว่ ยปจั จุบัน-เท้าบวม 2 ข้างมา 1 เดือน 2. ผลจากยาทีไ่ ดร้ ับมานาน (NSAIDS) และอ่นื ๆ เหนือ่ ยเลก็ น้อยเวลาเดิน นอนราบได้ ปัสสาวะ 3. ยาทีค่ วรเลอื กใช้ตามหลกั การของการใช้ยาอย่าง ออกนอ้ ย ได้รับการวินจิ ฉยั ว่าเปน็ โรคไตเรอ้ื รัง ประวัติ โรคประจาตัว –ความดนั โลหิตสงู 5 ปี สมเหตผุ ล เช่น การกนิ ยาชุด ยาลูกกลอน ได้ยา Accupril ® (Quinapril) 10 mg 1x 1 4. คาแนะนาในการดแู ลตนเอง การใชย้ า การหา -ปวดหลังเรือ้ รังนาน 3 ปี ซื้อยาแกป้ วด (กลมุ่ NSAIDS) ทานเองมาตลอด โดยเปลยี่ นชนดิ เร่อื ยๆ สาเหตุ และการบรรเทาอาการปวดหลงั ด้วยวธิ ี ตามคาแนะนาจากรา้ นขายยา บางครัง้ กินยาชดุ อื่น สมนุ ไพรยาลกู กลอน 5. รูปแบบการสงั่ ยาควรเขียนการบริหารยาให้ครบ (ความครบถว้ นของคาส่ังในการใช้ยา) ไม่ควรใช้ 8B หญงิ ไทยคอู่ ายุ 48 ปี มาตรวจอาการเวยี นศรี ษะ ชือ่ การค้า หนา้ มดื ปวดมวนท้อง ทอ้ งอืดร่วมด้วย เป็น 6. ความรว่ มมือเรื่อง RDU hospital กบั ความดนั โลหิตสงู มา 3 ปี ปัจจุบันได้รับยาดังน้ี1 community - Hydrochlorothiazide (½ เม็ด) วนั ละ 1 คร้งั 7. การแกไ้ ขปญั หาโดยกระบวนการ Medication เชา้ Reconciliation (อภิปรายบทบาทและความ -Atenolol 50 mg 1 เม็ด วันละ 1 คร้งั เชา้ ร่วมมอื ของสหวิชาชพี ตลอดกระบวนการ) - Aspirin 60 mg 1 เมด็ วนั ละ 1 คร้ังเชา้ 1. การไดย้ าของผู้ปว่ ยไมเ่ หมาะสมอยา่ งไร ควรใช้ - Ranitidine 150 mg 1 เมด็ วนั ละ 2 คร้งั เช้า ยาอยา่ งไรตามหลัก RDU - Diazepam 2 mg 1 เม็ด 1 ครั้งกอ่ นนอน 2. ผลกระทบ ความเสีย่ งจากยา ต่อมาปวดเข่าซา้ ยจงึ ไปพบแพทยอ์ กี ท่ี ได้รบั 3. ความครบถว้ นของคาส่งั ในการใชย้ า วินจิ ฉัยเป็น โรคข้อเข่าเสอื่ มไดร้ บั ยาเพม่ิ 4. อภปิ รายบทบาทและความร่วมมือของสห -Meloxicam 7.5 mg 1 เม็ด วันละ 2 ครั้งเชา้ - วชิ าชพี ตลอดกระบวนการ เชน่ การซกั ประวัติ เยน็ การใช้ยาที่ผ่านมา วิเคราะห์การใช้ยาซา้ ซ้อน - Diflunisol 250 mg 1 เมด็ วันละ 2 คร้ัง 5. ขนาดยา aspirin ในการให้เปน็ secondary - Omeprazole 1 เมด็ วนั ละ 1 ครง้ั phrophylaxis 8C ผ้ปู ว่ ยหญงิ อายุ 70 ปี มาด้วยอาการ UTI แพทย์ 1. ผู้ป่วยซึ่งสงู อายุ ได้รบั ยาปฏชิ วี นะ อยา่ งสม เขยี นคาสง่ั ใชย้ า ดงั นี้ Gentamycin 240 mg IV เหตุผลหรือไมต่ ามหลักการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล stat then OD โดยไมต่ รวจสอบภาวะการทางาน ในกล่มุ ผสู้ ูงอายุหรือไม่ ของไตกอ่ นส่ังยา ห้องยาจา่ ยยาตามแนวทางของ โรงพยาบาล คอื ให้ Gentamicin inj 80 2.ผลข้างเคียง/ภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจเกดิ จากยามี mg/amp3 amp. พรอ้ ม 0.9% NaCl 100 ml อะไร มีวธิ ีประเมนิ ปจั จยั เสยี่ ง อาการและ 1 ขวด พยาบาล จงึ ฉดี ยาให้ผปู้ ว่ ย อาการแสดงของภาวะแทรกซอ้ นอยา่ งไร แบบ Gentamicin 240 mg IV push stat ในวนั แรก และวนั ตอ่ ไป 3. แนวทางการบรหิ ารยา aminoglycoside ท่ี ถูกตอ้ ง และปลอดภยั 8.12

Module 8 Interprofessional teamwork กรณีศกึ ษา ตัวอยา่ งประเดน็ สาหรับการอภปิ ราย 8D ผูป้ ่วยชายไทย 60 ปี เข้ารับการรกั ษาตัวโรคเย่อื 1. การไดร้ บั ยาของผ้ปู ่วยมขี อ้ ไมเ่ หมาะสมอยา่ งไร ห้มุ สมองอกั เสบ มีโรคประจาตัวเปน็ เบาหวาน บ้าง ควรใช้ยาอยา่ งไรตามหลกั RDU และมี และหวั ใจเต้นผดิ ปกติชนิด atrial fibrillation ความคลาดเคล่ือนทางยาหรือไม่ ตรวจพบวา่ มีฟนั ผุและเหงือกอักเสบ ผปู้ ่วยถกู 2. การทบทวนการใช้ยาของแพทย์ เภสัชกร ทนั ต สง่ ไปทาฟัน หลังจากกลบั มามเี ลือดออกจากชอ่ ง แพทย์ ปากตลอดเวลา ทาการทบทวนพบวา่ ผปู้ ่วย 3. รูปแบบการส่งั ยา รับประทาน warfarin 2 tab oral od pc ไม่มี 4. แนวทางจัดการความเส่ียงเพือ่ ป้องกันและลด บนั ทกึ การใชย้ าเก่าในเวชระเบยี น และ บนั ทึก ความผดิ พลาดในเรอ่ื งเดิมๆ ของพยาบาล และไมไ่ ดม้ กี ารส่งั ใหห้ ยุด รบั ประทานยากอ่ นสง่ ไปทาฟนั ผปู้ ว่ ยไดร้ ับยา cordarone 1 tab oral od pc เพิม่ กอ่ นสง่ ไป ทาฟัน 6 วันเน่อื งจากมีหวั ใจเตน้ เร็วมากข้นึ 8E หญงิ 50 ปี มอี าการปวดเมอื่ ย ไปรับบรกิ ารนวด 1. การซักประวัติโรคประจาตัวผู้ปว่ ย แผนไทย หลังจากกลบั มาพบว่ามจี ้าเลือดตาม 2. การทบทวนการใชย้ าของแพทย์ เภสชั กร บริเวณที่นวด ไปพบแพทย์ทคี่ ลินกิ ไดร้ ับยา กายภาพ ibuprofen 400 mg 1 tab oral od pc ต่อมา 3. ความเหมาะสมของรปู แบบการสัง่ ยา และ จา้ เลือดเป็นมากขึ้น ไปตรวจและนอนรกั ษาที่ ความคลาดเคลือ่ นทางยา โรงพยาบาล จากการทบทวนยาพบว่าผ้ปู ว่ ย 4. แนวทางจัดการความเสย่ี งเพือ่ ป้องกนั และลด รบั ประทาน warfarain 5 mg 1 tab oral od ความผดิ พลาดในเรอื่ งเดิมๆ pc ตรวจคา่ INR = 8 ขณะนอนรกั ษาผู้ปว่ ยมี 5. การบรหิ ารยาในผปู้ ่วยท่ีมีความเสยี่ งตอ่ ภาวะ อาการปวดบรเิ วณจา้ เลือดมาก แพทย์สัง่ การ เลือดออกงา่ ย รกั ษา tramadol 1 amp พยาบาลไดท้ าการฉดี 6. Medical reconcile tramadol 1 amp intramuscular แก่ผปู้ ว่ ย 7. การให้ความรเู้ รือ่ งยาทีม่ ีความเสี่ยงสงู กับผปู้ ว่ ย 8.13

Module 8 Interprofessional teamwork 8.14

คู่มอื การเรยี นการสอนเพือ่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 Module 9 การประเมนิ หลักฐานทางการแพทย์ และแหล่งเรียนรใู้ นการใชย้ า อย่างสมเหตุผล Evidence-based medicine and information resources for RDU นกั ศกึ ษาผเู้ รยี น ระดับชน้ั แพทย์ ทนั ตแพทย์ สตั วแพทย์ เภสัชกร พยาบาล ปรคี ลนิ กิ คลนิ กิ      เน้ือหาหลกั ทีค่ รอบคลมุ สมรรถนะทม่ี งุ่ เนน้ Core Topic Core Skill Core Attitude The Prescribing Consultation Governance 1, 5, 7, 11, 14 21, 25, 27, 28 30, 31, 33, 34 1.5, 5.4, 7.3, 11.2, 21.1, 25.4, 25.5, 27.1, 30.5, 31.1, 33.5, 34.1, - 9 11.3, 14.2, 14.3 27.8, 28.1-28.14 34.2, 34.3 a ดรู ายละเอียดของเน้ือหาหลกั หวั ข้อท่ี 1-35 ไดท้ ่ีแนวทางการใช้คูม่ อื ฯ ส่วนท่ี 1 หน้า 12-18 b ดูรายละเอยี ดของสมรรถนะ ไดท้ ี่แนว ทางการใชค้ มู่ ือฯ สว่ นท่ี 1 หน้า 19-21 ในปัจจุบนั การเรียนรู้เนื้อหาทางวิทยาศาสตรส์ ุขภาพ ไม่สามารถพ่งึ พาเฉพาะความรูใ้ นหอ้ งเรียน แต่ จาเป็นตอ้ งอาศยั การศึกษาเพิ่มเติมดว้ ยตนเองจากแหล่งเรยี นรูต้ า่ ง ๆ ซ่งึ มอี ยมู่ ากมาย โดยเฉพาะในสอ่ื ออนไลน์ นักศึกษาควรถูกปลูกฝังให้เป็นผู้ใฝ่รู้ท่ีประสงค์จะเรียนรู้ด้วยตนเองอยู่ตลอดเวลาเพื่อให้ได้ความรู้ที่ครอบคลุม ประเด็นท่ีกาลังศึกษา เป็นความรู้ท่ีถูกต้อง จากแหล่งข้อมูลที่เชื่อถือได้ การมีทักษะในการค้นหาและเข้าถึง ข้อมูล ตลอดจนทักษะในการอ่าน สรุป วิเคราะห์ และประเมินหลักฐานเหล่านั้นได้อย่างมีประสิทธิภาพเป็น คุณลกั ษณะหนงึ่ ทีพ่ งึ มีในเหล่านกั ศึกษาเพ่อื นาไปสกู่ ารใช้ยาอย่างสมเหตุผลได้อยา่ งย่ังยืน วัตถุประสงคก์ ารเรยี นรู้ เมือ่ เสรจ็ สิ้นการเรยี นการสอน ผเู้ รยี นสามารถ: 1. อธบิ ายให้เห็นความสาคญั ของการศึกษาดว้ ยตนเองจากแหลง่ ขอ้ มลู เพือ่ การเรยี นรกู้ ารใช้ยาอยา่ งสม เหตผุ ล 2. อธิบายลักษณะสาคญั ของแหลง่ ขอ้ มลู ต่าง ๆ ไดโ้ ดยสังเขป 3. เลือกใชแ้ หล่งขอ้ มลู ไดอ้ ย่างเหมาะสมกับวตั ถุประสงค์การเรยี นรู้ 4. อภปิ รายเกย่ี วกบั ระดบั ความนา่ เชอ่ื ถือของข้อมูลจากแหลง่ ต่าง ๆ 5. นาขอ้ มูลท่ีเชื่อถือได้มาประกอบการตัดสนิ ใจในการเลือกใช้ยาให้กบั ผ้ปู ว่ ยได้อยา่ งเหมาะสม 6. แสดงใหเ้ ห็นว่ามเี จตคติในการติดตามความรทู้ ี่ทันสมยั จากแหล่งข้อมลู ต่าง ๆ อยา่ งสม่าเสมอและ ตอ่ เนอื่ ง 9.1

คู่มือการเรยี นการสอนเพอ่ื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ประเดน็ สาคญั สาหรับการเรยี นรู้ 1. การสั่งใชย้ าโดยอิงหลักฐาน (Evidence-based prescribing) การสั่งใช้ยาโดยอิงหลักฐาน อาศัยการบูรณาการหลักฐานทางการแพทย์ท่ีดีที่สุด ทันสมัยท่ีสุด เท่าที่มีในปัจจุบัน ร่วมกับประสบการณ์ในการปฏิบัติงานของบุคลากรทางการแพทย์ และ มุมมองกับบริบทของผู้ป่วยเข้าร่วมด้วย เพ่ือให้การตัดสินใจในการสั่งใช้ยาสมเหตุสมผลและ เหมาะสมมากที่สุดกบั ผ้ปู ว่ ยแตล่ ะราย นาสู่ความร่วมมอื ในการรักษาและผลการรกั ษาทด่ี ี ข้ันตอนในการสง่ั ใชย้ าด้วยหลักฐานทางการแพทย์ ประกอบด้วย 5 ขน้ั ตอน คือ 1) ตง้ั คาถามทางคลินกิ ด้วย PICO หรอื PICOTT P: Patient หรอื Problem I: Intervention, Exposure, Prognostic factor C: Comparison O: Outcome T: Type of Question (therapy/ diagnosis/ harm/ prognosis/ prevention) T: Type of Study (systematic review/ RCT/ cohort study/ case-control) 2) คน้ คว้าและรวบรวมขอ้ มูลจากแหลง่ ขอ้ มูลทดี่ ีทส่ี ดุ เท่าทม่ี ี ควรเลือกแหล่งข้อมูลท่ีสามารถให้ข้อมูลที่ถูกต้อง มีอคติน้อยที่สุด และตรงท่ีสุดกับ คาถามทางคลนิ ิกทม่ี ีกอ่ น ตามลาดับจากยอดปิระมดิ ในรูปท่ี 9.1 และตารางท่ี 9.1 รปู ที่ 9.1 ปริ ะมดิ แสดงระดับของหลักฐาน Meta-analysis ทางการแพทย์ Systematic reviews Randomized controlled trial (RCT) Cohort studies Case-control studies Case series & Case reports Animal studies, laboratory studies ตารางที่ 9.1 คาถามทางคลนิ ิก และระดบั ของหลักฐานทคี่ วรเลอื กตามลาดับ ประเภทคาถามทางคลินกิ ระดบั ของหลกั ฐานท่ีควรเลือกตามลาดบั Therapy / Prevention RCT > cohort study> case-control study ควรจัดการกับปัญหานอ้ี ย่างไร? > case series Diagnosis Cross-sectional study with blind ผ้ปู ว่ ยมีปญั หาอะไร? comparison to a gold standard Etiology/ Harm RCT > cohort study> case-control study อะไรเปน็ สาเหตุของปัญหา > case series Prognosis / Prediction RCT > cohort study> case-control study ใครคือกลมุ่ เสี่ยงที่จะเกดิ ปญั หา? > case series Frequency/ Rate Cohort study > cross-sectional study ปัญหาน้เี กดิ บ่อยเพียงใด? 9.2

Module 9 EBM & Information resources for RDU 3) ประเมินความเหมาะสมของขอ้ มลู ท่รี วบรวมได้ วเิ คราะหข์ อ้ มลู ท่ีไดม้ าใน 3 มติ ิ และอย่าเชื่อทุกอย่างที่ได้อ่าน 3.1) ขอ้ มลู เก่ียวข้อง (Relevance) กับคาถามทีต่ ้องการตอบมากน้อยเพียงใด - Education: ขอ้ มูลนน้ั ช่วยใหเ้ กิดการเรยี นร้มู ากน้อยแคไ่ หน - Applicability: คาตอบจะประยกุ ตใ์ ชไ้ ด้กับสถานการณข์ องเรามากน้อยเพยี งใด PICO ของงานวจิ ัยน้ันตรงมากน้อยเพยี งใดกับ PICO ทต่ี ัง้ คาถามไว้ - Discrimination: คณุ ภาพของหลกั ฐานงานวิจยั ดหี รือไม่ - Evaluation: โดยสรุปแล้ว ผู้อ่านประเมินหลักฐานช้ินน้ีอย่างไร ตามการ พจิ ารณาข้างต้น - Reaction: เราจะใช้ขอ้ มลู ท่ไี ดม้ าน้ี อยา่ งไร 3.2) ข้อมูลมีความถกู ต้อง (Validity) เพยี งใด - Internal validity: ระเบยี บวธิ วี จิ ยั ทนี่ าสูผ่ ลการศกึ ษาน้นั มีการออกแบบไวด้ ี หรือไม่ มีอคติใด ๆ หรือไม่ ทีจ่ ะทาให้ผลการศกึ ษาไม่ถกู ต้อง ไม่น่าเช่ือถอื - External validity (generalizability): ผูป้ ่วยทุกกลมุ่ ถกู รวมเขา้ มาใน การศึกษา และทาใหผ้ ลการศึกษาสามารถใชอ้ ธิบายในกลมุ่ ประชากรไดม้ าก น้อยเพียงใด 3.3) ขอ้ มลู ท่ีได้มีนัยยะมากนอ้ ยเพียงใดในทางคลินิก (Impact to specific situation/ clinical importance): ขนาดของ treatment effect เป็นอย่างไร มีความถูกต้อง แมน่ ยาในระดบั ใดสาหรับการตอบคาถามทางคลนิ กิ 4) ประยุกตใ์ ชห้ ลกั ฐานข้อมลู ในทางปฏิบตั ิ บรู ณาการผลการประเมินในขอ้ 3) เขา้ กบั ประสบการณท์ างคลนิ กิ และบรบิ ทของผ้ปู ่วย รวมถงึ ส่งิ แวดล้อมอื่น ๆ ดว้ ย ดงั รปู ท่ี 9.2 หลักฐานทางการวจิ ยั บริบทขององคก์ รและ ท่ดี ที ี่สุด ส่ิงแวดล้อมอ่ืนๆ P(ersoกnารaตliดั zสeนิdใ)จ-drugs ลกั ษณะของผู้ป่วย ทรพั ยากรตา่ งๆ รวมถงึ ความตอ้ งการ ประสบการณ์และความ การให้คณุ คา่ บริบท เช่ยี วชาญของบคุ ลากร ความชอบ ทางการแพทย์ รูปท่ี 9.2 การประยุกตใ์ ชห้ ลกั ฐานเพอ่ื ตดั สนิ ใจเลือกการใช้ยาใหส้ มเหตุผล บรบิ ทของผู้ปว่ ย เชน่ ผปู้ ่วยมลี ักษณะใกลเ้ คียงกบั กลมุ่ ตวั อย่างในงานวจิ ัยหรอื ไม่ (อายุ โรครว่ ม ความร่วมมือในการรักษา ผลข้างเคยี งจากการรกั ษา) โอกาสทีผ่ ู้ป่วยจะไดร้ ับ ประโยชน์จากการใช้ยาเทียบกับความเส่ียงทอี่ าจเกดิ ข้นึ เป็นอยา่ งไร ภมู หิ ลงั ทางสงั คม วฒั นธรรมของผปู้ ่วยทาใหเ้ ขาคิดและเชื่ออยา่ งไร และผปู้ ่วยจะยอมรบั แนวทางการใช้ยา นห้ี รอื ไม่ สว่ นบริบทขององคก์ ร (สถานพยาบาล) ท่ีตอ้ งคานงึ ถึง เชน่ วิธีการรกั ษานั้นเหมาะและ เป็นไปได้เพยี งใดในสถานการณจ์ รงิ มีทางเลือกอน่ื หรือไม่ นโยบายของสถานพยาบาล เป็นอยา่ งไร เปน็ ต้น 9.3

ค่มู ือการเรียนการสอนเพอ่ื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 5) ประเมนิ (และปรับ) การตัดสินใจใชย้ า ทง้ั ในผปู้ ว่ ยและบคุ ลากรทางการแพทย์ ตดิ ตามประเมนิ ผลลพั ธข์ องการใช้ยาที่เกิดขน้ึ กับผปู้ ่วย และปรับการรักษาใหเ้ หมาะสม การสอนการสั่งใช้ยาด้วยหลักฐานในแต่ละขั้นตอน สามารถเกิดข้ึนในช่วงต่าง ๆ ของการเรียน การสอนหรือการฝึกปฏิบัติได้ เช่น ขณะที่ ward round หรือการให้บริการผู้ป่วยนอก เป็น โอกาสในการฝึกขั้นตอนการต้งั คาถามทางคลินิกและการประยกุ ต์ใช้ข้อมูลในทางปฏิบัติได้มาก หรือ ในระหว่างทา journal club เป็นโอกาสฝึกค้นหาข้อมูลและประเมินความเหมาะสมของ ขอ้ มูล เป็นต้น 2. แหล่งข้อมูลเพ่ือการเรียนรู้การใช้ยาอย่างสมเหตุผล มีหลากหลายแหล่ง ท้ังท่ีเป็นแหล่งข้อมูลจาเพาะเรื่อง และแหล่งข้อมูลกลางไม่จาเพาะกับเน้ือหา ควรเลือกแหล่งข้อมูลในการสืบค้นให้เหมาะกับคาถามทางคลินิก ที่ตั้งไว้ 3. การประยกุ ตใ์ ช้หลกั ฐานทางการแพทย์ เพ่ือให้เกิดการใชย้ าอย่างสมเหตุผล คือ - appropriate to their clinical needs (เหมาะสมกับโรค) - in doses that meet their own individual requirements (ขนาดยาท่ีเหมาะสม) - at adequate period of time (ในระยะเวลาทเ่ี หมาะสม) - at the lowest cost to them (ค่าใช้จ่ายทตี่ ่าสดุ สาหรับผปู้ ่วย) - at the lowest cost to their community (ค่าใช้จ่ายท่ตี ่าสดุ สาหรบั สังคม) ความรู้พ้ืนฐานท่พี งึ มี 1. หลักวิชาเภสัชวิทยาพื้นฐาน 2. หลกั การใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล 3. หลกั การประเมนิ หลกั ฐานทางการแพทย์ เน้ือหาเบือ้ งตน้ ความรู้ในห้องเรียนทั้งในระดับปรีคลินิกและคลินิก เป็นความรู้พื้นฐานซึ่งผู้สอนมีเวลาจากัดในการถ่ายทอด เนื้อหาจาเป็นแก่ผู้เรียน ความรู้ในห้องเรียนจึงเป็นความรู้ท่ียังไม่สมบูรณ์ แต่ต้องการการศึกษาเพิ่มเติมจาก แหล่งเรียนรู้ต่าง ๆ นอกจากนอ้ี งค์ความรู้ทางวิทยาศาสตรก์ ารแพทยย์ ังมีการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเน่ือง ทั้งใน แง่ข้อบ่งใช้ของยา ประสิทธิผล ความเสี่ยงจากการใช้ยา ขนาดยาและระยะเวลาในการรักษา เป็นต้น ซ่ึง จาเป็นต้องติดตามและแสวงหาความรู้เหล่านั้นอย่างสม่าเสมอและต่อเนื่อง ผูเ้ รียนควรใชท้ ักษะในการเรยี นรู้ ด้วยตนเองให้เป็นปกติวิสัย ด้วยการเปรียบเทียบคาสอนเกี่ยวกับยาหรือลักษณะการส่ังยาท่ีเห็นกับข้อมูลที่ สืบค้นได้ ทาการวิเคราะห์ความเหมาะสมของการส่ังยาต่าง ๆ ท่ีเห็นและนาข้อสงสัยไปอภิปรายกับผู้สอนจน เขา้ ใจเหตผุ ลในการสัง่ ยาก่อนรับไปเปน็ รูปแบบการสัง่ ใช้ยาของตน ใน Evidence-based prescribing ภายหลังจากต้ังคาถามทางคลินิกที่เหมาะสมแล้ว ในขั้นตอนของการ สบื ค้นขอ้ มลู มีแหล่งข้อมูลเพอื่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตุผลทคี่ วรใหค้ วามสนใจ ดงั นี้ ก. แหล่งข้อมูลกลางทไ่ี มเ่ จาะจงกับเนือ้ หาเฉพาะ ข. แหล่งขอ้ มลู ทเ่ี จาะจงกับเนอ้ื หาเฉพาะ 9.4

Module 9 EBM & Information resources for RDU ก. แหล่งข้อมลู ซึง่ ไม่เจาะจงกับเนื้อหาเฉพาะ 1. British National Formulary (BNF) มีทง้ั subscribe online version และหนังสอื 2. Subscribed online evidence-based clinical decision support resource เช่น UpToDate, Clinical Keys, BMJ best practice, Unbound medicine เปน็ ต้น 3. Subscribed online textbook และ printed material ได้แก่หนังสือและตาราต่าง ๆ เช่น drug information handbook, pharmacotherapy handbook, Harrison’s textbook of medicine, Nelson’s textbook of pediatrics เป็นต้น 4. Subscribed online textbook เ ช่ น Access medicine, Expert Consult, Clinical Key, Unbound medicine, Redbook online เป็นตน้ 5. The Cochrane library (need subscription) 6. PubMed ข้อมูลที่เป็น Full text article (เป็นแหล่งข้อมูลชนิดปฐมภูมิ) และข้อมูลท่ีเป็น abstract (เป็นแหล่งข้อมูลชนิดทุติยภูมิ) โดยใช้ search builder ในหัวข้อต่าง ๆ เช่น All Fields, Language (ได้แก่ English และ Thai), MeSH terms (เช่น adverse effects, economics, therapeutic use), Publication type (เช่น meta-analysis, randomized controlled trials), Text Word, Title, Title/Abstract และใช้ Filter (เชน่ Text availabilities, Publication dates, Species)  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced 7. Google 7.1 https://www.google.co.th 7.2 https://scholar.google.co.th/ 8. Free Medical Education Resources (LinksMedicus.com)  http://linksmedicus.com/category/main-menu/drugs-and-medications/ 9. Free online medical topics (drugs & diseases) 9.1 http://www.merckmanuals.com/professional 9.2 http://reference.medscape.com/ 9.3 http://www.drugs.com/professionals.html 9.4 http://www.uspharmacist.com 9.5 http://www.fpnotebook.com/ 9.6 http://www.rxfiles.ca/rxfiles/home.aspx 9.7 http://www.resourcepharm.com/pre-reg-pharmacist/pharmacy- mnemonics.html 10. Free online drug database 10.1 http://www.merckmanuals.com/professional/appendixes/brand-names-of- some-commonly-used-drugs?startswith=a 10.2 http://www.drugs.com/professionals.html 10.3 http://www.drugs.com/ppa/ 10.4 http://www.drugs.com/monograph/ 10.5 https://online.epocrates.com/rxmain 10.6 http://www.rxlist.com/drugs/alpha_n.htm 11. Free online drug interaction checker 11.1 http://www.drugs.com/drug_interactions.php 11.2 http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker 12. NICE guidance  https://www.nice.org.uk/guidance 9.5

ค่มู ือการเรียนการสอนเพื่อการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 13. Medical calculators  http://linksmedicus.com/category/main-menu/medical- calculators/?gclid=CjwKEAjw6IauBRCJ3KPXkNro1BoSJAAhXxpyeHN4vqJSwC2hk- L3HyBsZtAUmBDL19j9to6ffonUmhoCvEfw_wcB 14. เอกสารกากับยาจากหน่วยงานภาครฐั ทีก่ ากบั ดแู ลด้านยา 14.1 http://fdaolap.fda.moph.go.th/logistics/drgdrug/DSerch.asp 14.2 https://www.medicines.org.uk/emc/browse-documents 14.3 http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ 14.4 เอกสารขอ้ มลู ยาจากภาคเอกชน เช่น MIMS หรอื website ของเจา้ ของผลติ ภัณฑ์ เช่น http://www.mims.com/thailand https://www.tylenolprofessional.com/index.html http://www.janssen.com/australia/sites/www_janssen_com_australia/files/pro duct/pdf/motilium_pi.pdf 15. คาเตอื นเก่ยี วกบั ความปลอดภัยดา้ นยาจากหนว่ ยงานภาครฐั ที่กากับดแู ลดา้ นยา 15.1 http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/index.jsf ศนู ยเ์ ฝ้าระวังความปลอดภยั ด้าน ผลิตภณั ฑ์สขุ ภาพ HPVC (Thai FDA)  Newsletter เช่น ความเส่ียงของยาในกลมุ่ รักษาโรคเบาหวาน http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/News/uploads/hpvc_2_5_0_100 609.pdf  วารสารขา่ วสารด้านยา เชน่ การจากดั ข้อบง่ ใชย้ า ketoconazole ชนิดรบั ประทาน http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/News/uploads/hpvc_1_1_0_100 563.pdf  ผลการดาเนินงานประจาปี เชน่ ผลงานประจาปีงบประมาณ 2558 http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/News/uploads/hpvc_3_23_0 _100561.pdf  สรปุ รายงาน ADR/AE ประจาปี เช่น Spontaneous report 2014 http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/News/uploads/hpvc_1_3_4_10 0538.pdf 15.2 http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPati entsandProviders/ucm111085.htm Index by Name (US FDA) 15.3 http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm199082.htm Index by Year (US FDA) 15.4 https://www.gov.uk/drug-safety-update MHRA (GOV.UK) 15.5 www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/landing/pha_ listing.jsp&mid=WC0b01ac058001d126 European Medicines Agency (EMA) 15.6 https://www.tga.gov.au/medicines Therapeutic Goods Administration (TGA, Australian Government) 15.7 http://www.who.int/medicines/publications/newsletter/en/ WHO Pharmaceuticals Newsletter 9.6

Module 9 EBM & Information resources for RDU 16.บัญชยี าหลักแห่งชาติ และรายการยาจาเป็นขององค์การอนามยั โลก 16.1 www.nlem.in.th 16.2 http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2558/E/184/12.PDF 16.3 http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2559/E/086/11.PDF 16.4 http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/ 17. ราคายา 17.1 http://dmsic.moph.go.th/dmsic/index.php?p=1&type=3&s=3&id=drug_normal 17.2 http://www.nlem.in.th/medicine-price 17.3 http://dmsic.moph.go.th/dmsic/index.php?p=1&id=1  http://dmsic.moph.go.th/dmsic/force_down.php?f_id=569 ราคาอ้างอิง 2558  http://dmsic.moph.go.th/dmsic/force_down.php?f_id=572 ราคากลาง 2558 18.ช่อื การคา้ ของยา 18.1 http://fdaolap.fda.moph.go.th/logistics/drgdrug/DSerch.asp 18.2 http://www.mims.com 19.พจนานุกรมศพั ท์ทางการแพทย์ 19.1 http://rirs3.royin.go.th/coinages/webcoinage.php 19.2 http://dict.longdo.com/ 19.3 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/mplusdictionary.html 19.4 http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php 20.International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) 20.1 www.who.int/classifications/icd/en/ click ที่ ICD-10 Online current version 20.2 http://thcc.or.th http://thcc.or.th/ICD-10TM/index.html เลือก ICD-10 ภาษาไทยแบบ E-book หรือ Online http://thcc.or.th/ebook5/2014/index.html ICD-10 ภาษาไทยแบบ E-book 21. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) / Defined Daily Dose (DDD)  http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ ข. แหล่งข้อมลู ท่เี จาะจงกับเนื้อหาเฉพาะ 22. แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ (guideline) ทงั้ ของประเทศไทยและตา่ งประเทศ 22.1 http://www.guideline.gov/browse/by-topic.aspx 22.2 http://www.topalbertadoctors.org/cpgs/54252506 22.3 http://www.nhso.go.th/FrontEnd/page-forhospital_cpg.aspx 22.4 http://www.rcpt.org/index.php/news/2012-09-24-09-26-20.html 22.5 www.dms.moph.go.th/dmsweb/main_page/cpgcorner/cpgcorner_all.php 23. หลักและแนวทางการใช้ยาในประชากรกลุ่มพิเศษ ไดแ้ ก่ ผู้สงู อายุ เด็ก หญงิ มคี รรภ์ สตรใี ห้นมบตุ ร ผู้ปว่ ยโรคตบั และผู้ป่วยโรคไต 23.1 www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012AGSBeers CriteriaCitations.pdf 23.2 http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/contents.htm 23.3 http://www.fpnotebook.com/geri/ 23.4 http://www.fpnotebook.com/Peds/index.htm 9.7

ค่มู อื การเรยี นการสอนเพื่อการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 24. Cardiovascular risk calculators 24.1 http://med.mahidol.ac.th/cvmc/thaicv/ Thai CV risk score 24.2 world.com/downloads/activities/colour_charts_24_Aug_07.pdf WHO/ISH chart 24.3 http://www.qrisk.org/ QRISK score 24.4 http://tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator/ ASCVD risk calculator 24.5 http://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular- disease/10-year-risk.php# Framingham score 24.6 http://statindecisionaid.mayoclinic.org/index.php/statin/ index?PHPSESSID=5gud3hc0c0utveobl3ac8qmpb5 Mayo Clinic 24.7 http://chd.bestsciencemedicine.com/calc2.html University of British Columbia 25. QT Drugs Lists  https://www.crediblemeds.org/healthcare-providers/ 26. Cytochrome P450 resources 26.1 www.anaesthetist.com/physiol/basics/metabol/cyp/Findex.htm#cyp.htm 26.2 DrugInteractionsLabeling/ucm093664.htm#classInhibit 27. โรคตดิ เช้ือและปญั หาเชอ้ื ดอ้ื ยา 27.1 http://narst.dmsc.moph.go.th/ (National Antimicrobial Resistance Surveillance Thailand) - NARST 27.2 http://www.hsri.or.th/amr โครงการควบคุมและป้องกนั การดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชีพ 27.3 http://goo.gl/ztXRRA คู่มอื การควบคมุ และปอ้ งกันแบคทีเรยี ดือ้ ยาต้านจลุ ชพี ใน โรงพยาบาล 27.4 http://www.cdc.gov/ 27.5 The Sanford’s guide to antimicrobial therapy (need subscription) 28. ศนู ยม์ าตรฐานรหสั และข้อมลู สขุ ภาพแห่งชาติ 28.1 http://thcc.or.th/homemedicin.php รหสั มาตรฐานด้านยา 28.2 http://thcc.or.th/download3.html มุม Download หนังสือ 29. โครงการโรงพยาบาลสง่ เสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล 29.1 https://www.facebook.com/groups/9 29.2 http://drug.fda.moph.go.th/.../ 30532666968304/ files/RDU%20final_220615.pdf Group RDU Hospital PLEASE คมู่ ือการดาเนินโครงการ โรงพยาบาลส่งเสรมิ การใชย้ าอย่าง สมเหตผุ ล 30. Page Rational Drug Use 30.2 https://goo.gl/ims1Qj 30.1 https://www.facebook.com/Rational- เนอื้ หาแยกตาม album Drug-Use-896404783733131 timeline 9.8

Module 9 EBM & Information resources for RDU การจัดประสบการณ์เรยี นรู้ การจัดการเรยี นการสอน ในแตล่ ะโมดลู ย่อย สามารถใชร้ ูปแบบ small และ large group discussion อภิปรายและวิเคราะห์กรณีตวั อยา่ ง ซง่ึ อาจใช้ผ้สู อนเพียง 1 คน และอาจใช้ Facebook group ในการ อภปิ ราย (เช่น ผู้เรยี นทกุ คนสามารถสมคั รเข้ากลมุ่ PBL RDU EBM https://www.facebook.com/groups/263055150744113/) สาหรับการเรยี นการสอนในแตล่ ะโมดลู ย่อย กจิ กรรมในแตล่ ะโมดลู ย่อย มีดงั น้ี โมดลู 9A กรณีศึกษาสาหรับฝึก evidence-based prescribing ผู้เรียนรับใบงาน 9A ซึ่งเป็นคาถามเก่ียวกับการใช้ยา ให้ผู้เรียนศึกษาข้อมูลในใบงาน และใช้หลักการของ evidence-based prescribing ทั้ง 5 ขั้นตอนในการตอบคาถาม หรอื สง่ั ใช้ยา ผู้เรียนสามารถสืบค้นข้อมูลเพ่ิมเตมิ เพื่ออธิบายคาตอบของตน ผู้สอนนา กลุ่มอภปิ รายเพ่อื ใหไ้ ด้ขอ้ สรปุ โมดูล 9B การสบื คน้ หลักฐานทางการแพทย์ เพอื่ การใช้ยาสมเหตผุ ล (กรณอี าการ vertigo) เวลา: 2-3 ชัว่ โมง (หรอื ตามเหมาะสม) ใช้รูป แบ บ small group discussion ส าห รับ อภิ ป รายกรณี ตัวอย่างที่ ได้รับ แลกเปลยี่ นความคดิ เห็น และนาเสนอ โดยมีอาจารยใ์ ห้คาแนะนา กิจกรรมสามารถทา พร้อมกันทงั้ ชน้ั เรียน ทง้ั ในลักษณะกลมุ่ เล็กไมถ่ งึ 10 คน จนถงึ กล่มุ ใหญ่ (100 คน) 1) ผู้สอนช้แี จงทาความเขา้ ใจวตั ถปุ ระสงคก์ ารเรียนรู้ 2) ใหผ้ ูเ้ รยี นทาความเข้าใจ “หลกั การของการใชย้ าสมเหตผุ ล” ตามแนวคดิ ของ องคก์ ารอนามัยโลก (ดเู นอื้ หาหลกั ในโมดูลท่ี 1) 3) แจกใบงาน ใหผ้ เู้ รียนทีละส่วน โดยเรมิ่ จาก รอบที่ 1 แจกใบงาน 9B ใบส่งั ยาของผู้ป่วยในกรณศี ึกษาซ่งึ เปน็ ผสู้ งู อายุ ได้รับ การวินจิ ฉัยเปน็ vertigo และไดร้ บั ยา Sibelium® รอบท่ี 2 – 6 แจกใบงาน 9B.2 ถงึ 9B.6 ทลี ะใบ จนครบทงั้ 5 รอบ ใบงาน 9B.2 ประเมินความเหมาะสมดา้ น indication & efficacy ใบงาน 9B.3 ประเมนิ ความเหมาะสมดา้ น safety ใบงาน 9B.4 ประเมนิ ความเหมาะสมด้าน dosage ใบงาน 9B.5 ประเมนิ ความเหมาะสมดา้ น pharmacokinetics ใบงาน 9B.6 ประเมินความเหมาะสมด้าน ราคายา การพิจารณายาเข้า บญั ชายาหลกั แหง่ ชาติ และข้อพิจารณาอ่นื ในแต่ละรอบ คาสาคญั ท่นี กั ศกึ ษาจะไดเ้ รียน จะสอดคลอ้ งกับหลกั การของการใช้ ยาสมเหตผุ ลในข้อ 2) โดยใชเ้ วลาในแต่ละรอบ ประมาณ 15-20 นาที ขนึ้ กับพ้นื ฐานความรขู้ องผู้เรยี น ความชานาญในการสบื คน้ ข้อมูล และ ความไวของระบบ อนิ เตอร์เนท็ 9.9

คู่มอื การเรียนการสอนเพอื่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 4) หลังการแจกเอกสารในแต่ละรอบ ให้เวลาผู้เรียนสบื ค้นข้อมูลจากฐานข้อมูลต่าง ๆ หรือจากตวั อย่างท่ีกาหนดให้ในคมู่ อื ครผู ูส้ อน โดยอาจแบ่งให้ผูเ้ รียนแตล่ ะคนสบื ค้น ข้อมูลจากคนละแหล่งข้อมูล หรือหากมีเวลามากพอ ก็สามารถให้สืบค้นจากทุก แหลง่ เมื่อแต่ละคนสืบค้นเสรจ็ จึงใหเ้ วลาในการนาเสนอข้อมูลทไ่ี ด้จากการสืบค้น ข้อมลู ของแต่ละแหล่งขอ้ มูล 5) การอภปิ รายหลงั การสบื ค้นในแตล่ ะรอบ ไดแ้ ก่ 5.1. ลักษณะข้อมลู ทไ่ี ดจ้ ากการสืบค้น จากแตล่ ะแหล่งเปน็ อยา่ งไร และไดข้ ้อมลู อะไรทีเ่ ปน็ ประโยชนต์ ่อการพิจารณาความสมเหตผุ ลของการใช้ยา 5.2. ความแตกตา่ งของแตล่ ะแหล่งข้อมูลในแตล่ ะดา้ น เหมอื นหรือต่างกนั อยา่ งไร 5.3. วิเคราะห์ขอ้ มูลท่ีได้ และพิจารณาว่าสามารถยนื ยันความเหมาะสมของการส่งั ใช้ยาหรอื ไม่ 5.4. วเิ คราะห์วา่ เกดิ ความไมเ่ หมาะสมในการสง่ั ใชย้ าอย่างไร 5.5. กรณีใบสั่งยาที่วิเคราะห์ พบว่ามีการสั่งใช้ยาไม่สมเหตุผล ผู้เรียนจะมีวิธี ส่ือสารกับแพทย์ผู้ส่ังใช้ยาอย่างไร (หากมีเวลา อาจใช้ร่วมกับโมดูล 3 เรื่อง การสื่อสาร โดยสามารถให้ผู้เรียนฝึกการส่ือสารกับแพทย์ ซึ่งอาจมีความ หลากหลายเช่น แพทยท์ ่ียอมรับฟังและเปล่ียนยาตามท่ีเสนอ หรือกลุ่มทเ่ี คย ชินกบั การสั่งใช้ยาดงั กลา่ วและไม่เคยพบอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยา เป็นต้น) 6) เมอ่ื การนาเสนอขอ้ มูลเสร็จส้ินในแต่ละรอบ ให้ผ้เู รยี นบนั ทกึ การเรยี นรู้ ใน 3 ประเดน็ คือ ความรู้ ทักษะ และทศั นคติท่ไี ดเ้ รยี นรู้ 7) เมื่อสนิ้ สุดทุกรอบ ใหผ้ เู้ รียนสรุปการเรยี นรใู้ นภาพรวม ใน 3 ประเดน็ ข้างต้น อีก ครง้ั หนง่ึ สือ่ ประกอบในหอ้ งเรียน 1. ใบงานสาหรบั ผ้เู รยี น 2. คอมพวิ เตอร์พกพา หรือโทรศัพทม์ ือถือท่สี ามารถเขา้ ถึงข้อมูลวิชาการผ่านอินเตอรเ์ น็ท 3. Facebook group การประเมินผลผู้เรียน ตามความเหมาะสม 1. สังเกตพฤติกรรมขณะอภปิ รายกลมุ่ ยอ่ ย และประเมินเป็นรายบุคคลในการสรปุ การเรยี นรู้ของผเู้ รยี น 2. ข้อสอบ 3. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และข้อเสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรับผเู้ รยี น https://goo.gl/qtW9sD 4. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และข้อเสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรับผสู้ อน https://goo.gl/CQ4E1u 9.10

Module 9 EBM & Information resources for RDU คู่มือครู โมดูล 9 การประเมนิ หลกั ฐานทางการแพทย์ & แหล่งเรียนรใู้ นการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล  โมดูล 9A กรณศี กึ ษาสาหรับการฝกึ evidence-based prescribing คาส่ัง: จากคาถามหรือกรณศี กึ ษาต่อไปน้ี จงใช้หลกั การของ evidence-based prescribing ท้งั 5 ขน้ั ตอน ในการตอบคาถามหรือสงั่ ใช้ยา กรณศี กึ ษา/ คาถาม 1. aspirin สามารถลดความเสีย่ งของการเสียชวี ิต หลังจากเกิด heart attack หรอื ไม่? 2. Amoxicillin ลด facial pain ในวัยรนุ่ ท่ีมี microbiologically –proven maxillary sinusitis หรอื ไม่? 3. หญงิ ไทยวยั หมดประจาเดอื น จาเป็นตอ้ งไดร้ บั วติ ามินดเี สรมิ หรือไม?่ 4. ผู้ปว่ ยชายอายุ 65 ปี มีประวัติของโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 และโรคอ้วน ในชว่ งปที ีผ่ ่านมา ผ้ปู ่วยได้ พยายามใชโ้ ปรแกรมควบคมุ อาหารและออกกาลงั กายหลายวิธกี าร เพือ่ ลดนา้ หนกั แตไ่ ม่ประสบ ความสาเร็จ เขาเขา้ ใจวา่ การเปน็ เบาหวานทาให้เส่ียงมากขนึ้ ต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด และรสู้ กึ ละอายท่ีตนไมส่ ามารถควบคมุ นา้ หนกั ได้ เพ่ือนบา้ นของผู้ป่วยเลา่ ให้ฟังถึงยาลดความอว้ น “Orlistat” ซ่ึง อย.รบั รองใหข้ น้ึ ทะเบยี นแล้ว และน่าจะชว่ ยให้โรคเบาหวานของเขาดีขน้ึ ดว้ ย ผู้ป่วย ต้องการทราบว่ายา Orlistat จะเหมาะกับตนหรือไม่? 9.11

คู่มือการเรียนการสอนเพ่ือการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 คู่มือครู โมดลู 9 การประเมนิ หลักฐานทางการแพทย์ & แหลง่ เรยี นรูใ้ นการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล  โมดลู 9B การสืบคน้ หลกั ฐานทางการแพทย์ เพอื่ การใชย้ าสมเหตผุ ล นายสมหมาย อายุ 85 ปี เป็นขา้ ราชการบานาญ มอี าการเวียนศรี ษะ ซ่ึงมอี าการมาประมาณ 1 สัปดาห์ แพทย์ วินิจฉัยเป็น vertigo (ICD-10 R42) และจ่ายยา Sibelium (5 mg) 2 เม็ด ก่อนนอน จานวน 60 เม็ด ให้กับ ผู้ปว่ ย เป็นการจา่ ยยานคี้ ร้งั แรกสาหรบั ผ้ปู ว่ ยรายนี้ จงค้นหาข้อมูลด้วยตนเองและอภปิ รายว่าการจ่ายยาดังกล่าวในกรณี vertigo มีความสมเหตผุ ลหรอื ไม่เพยี งใด และจงอภิปรายเพ่ิมเติมกรณีที่เป็นการใช้ยานี้อย่างต่อเนื่องนาน 8 เดือนด้วยขนาดยาข้างต้น บันทึก แหลง่ ขอ้ มลู ทใี่ ช้ในการคน้ หาคาตอบไวท้ ุกขน้ั ตอน การเรียนรูใ้ นคาบนีจ้ ะใช้ Facebook Group เป็นส่อื ในการเรียนรู้ รวมทง้ั ใช้บนั ทึกการเรยี นรูข้ องผู้เรียน ขอให้ ผ้เู รยี นทุกคนสมคั รเขา้ กลุ่ม PBL RDU EBM https://www.facebook.com/groups/263055150744113/ 9.12

Module 9 EBM & Information resources for RDU แนะนาแหลง่ ขอ้ มูลเพ่ือการเรียนรู้  9B.1 Define Term ทาความเขา้ ใจกบั ขอ้ ความและศัพท์ต่าง ๆ ใน scenario ก. vertigo 19. พจนานกุ รมศัพทท์ างการแพทย์ 19.1 http://rirs3.royin.go.th/coinages/webcoinage.php 19.3 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/mplusdictionary.html 9. Free online medical topics (drugs & diseases) 9.1 http://www.merckmanuals.com/professional/ear-nose-and-throat-disorders/approach-to- the-patient-with-ear-problems/dizziness-and-vertigo 9.4 http://www.fpnotebook.com/legacy/ENT/Vstblr/Vrtg.htm 7. Google search 7.1 https://www.google.co.th Keyword: vertigo dictionary ข. ICD-10 20.1 http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en#/H81 20.2 Vertigo Page 157 จาก E-book ICD-10 ภาษาไทย http://thcc.or.th/ebook5/2014/index.html#/157/zoomed ค. Sibelium 18. ชือ่ การค้าของยา 18.1 http://fdaolap.fda.moph.go.th/logistics/drgdrug/DSerch.asp 18.2 http://www.mims.com/Thailand/drug/info/Sibelium/ 7. Google search (Image) 7.1 https://www.google.co.th Keyword: sibelium capsule ง. คาอนื่ ๆ ทผี่ เู้ รยี นสนใจ เชน่ เบกิ จ่ายตรง คลนิ ิกพิเศษนอกเวลาราชการ 9.13

คู่มือการเรยี นการสอนเพ่อื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560  9B.2 Indication & Efficacy คาถามเพือ่ การเรียนรู้ 1. flunarizine มีข้อบ่งใช้กรณีใด เปรียบเทียบข้อบ่งใช้ของสานักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ไทย กบั ต่างประเทศ 2. จาก primary evidence ยาน้มี ีประสทิ ธผิ ลมากน้อยเพยี งใดสาหรบั vertigo เมื่อเทียบกับยาหลอก และยา มาตรฐานอ่นื ๆ ทใ่ี ชใ้ นการบรรเทาอาการเวยี นศรี ษะทีเ่ ปน็ ยาในบัญชียาหลกั แห่งชาติ แนะนาแหลง่ ขอ้ มลู เพ่ือการเรยี นรู้ 14. ขอ้ บ่งใชท้ ีข่ ้นึ ทะเบียนจากเอกสารกากับยาของหนว่ ยงานภาครัฐท่ีกากบั ดูแลด้านยา 14.1 Google Keyword: sibelium wwwapp1 fda http://fdaolap.fda.moph.go.th/logistics/drgdrug/blob/21C5100172.doc 14.2 Google Keyword: flunarizine spc www.medicines.ie/medicine/14498/SPC/Sibelium+5+mg+tablets/#INDICATIONS 14.3 Google Keyword: flunarizine accessdata หมายเหตุ flunarizine ไม่มีจาหนา่ ยใน สหรัฐอเมริกา www.accessdata.fda.gov/scripts/opdlisting/oopd/OOPD_Results_2.cfm?Index_Numb er=398513 6. PubMed (Efficacy, การอ่านจาก abstract เป็น secondary evidence) Search term: (vertigo) AND flunarizine[tiab] Filter: limit to English language, with abstract, clinical trial, human http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15126738 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12875580 9.14

Module 9 EBM & Information resources for RDU 9B.3 Safety  คาถามเพ่ือการเรียนรู้ Contraindications, Precaution, Important adverse reactions, Risk in special populations, Overall risk assessment ของ Flunarizine เป็นอยา่ งไร? แนะนาแหลง่ ขอ้ มลู เพอ่ื การเรียนรู้ 14. ขอ้ หา้ มใช้ คาเตอื นและขอ้ ควรระวังจากเอกสารกากบั ยาของหน่วยงานภาครฐั ที่กากับดแู ลดา้ นยา 14.2 ข้อห้ามใช้จาก SPC (Summary of Product Characteristics) = เอกสารกากบั ยาของยโุ รป www.medicines.ie/medicine/14498/SPC/Sibelium+5+mg+tablets/#CONTRAINDICATIONS 14.2 คาเตือนและขอ้ ควรระวงั จาก SPC www.medicines.ie/medicine/14498/SPC/Sibelium+5+mg+tablets/#CLINICAL_PRECAUTIO NS 23. Special population (geriatrics) หมายเหตุ flunarizine ไม่มจี าหน่ายในสหรฐั อเมริกา รายชื่อยาจงึ ไม่ ปรากฏใน Beers criteria http://www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012AGSBeersCriteriaCitations.pdf 7. Google search 7.1 https://www.google.co.th Keyword: flunarizine elderly 7.1 https://www.google.co.th Keyword: ฟลนู าริซีน parkinson Click เพือ่ อา่ นหัวขอ้ “ยาแก้วงิ เวยี น ระวัง! อย่าใช้พร่าเพรื่อ | โดยคณะเภสัชฯ ม.มหดิ ล http://www.pharmacy.mahidol.ac.th/th/knowledge/article/64/ยาแกว้ งิ เวียน-อย่าใช้พร่าเพรอื่ - ข้อควรระวัง/ 9.15

ค่มู อื การเรียนการสอนเพ่อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560  9B.4 Dosage คาถามเพ่อื การเรียนรู้ Dosage, Method of administration, Frequency of dose และ Duration of treatment ของ Flunarizine เป็นอยา่ งไร? แนะนาแหลง่ ขอ้ มูลเพ่ือการเรยี นรู้ 14. ขนาดยาจากเอกสารกากับยาของหน่วยงานภาครฐั ทก่ี ากับดแู ลด้านยา 14.2 ขนาดยาจาก SPC http://www.medicines.ie/medicine/14498/SPC/Sibelium+5+mg+tablets/#POSOLOGY 7. Google search 7.1 https://google.co.th/ Keyword: sibelium, Janssen, dose http://home.intekom.com/pharm/janssen/sibelium.html http://www.meppo.com/pdf/drugs/1587-SIBELIUM-CAPS-1329752222.pdf 9.16

Module 9 EBM & Information resources for RDU 9B.5 Pharmacokinetics  คาถามเพ่อื การเรยี นรู้ ระยะเวลาการออกฤทธข์ิ อง Flunarizine คือเทา่ ใด โดยพจิ ารณาจาก terminal half life ของยา? แนะนาแหล่งข้อมูลเพ่อื การเรยี นรู้ 14. เภสชั จลนศาสตร์จากเอกสารกากบั ยาของหนว่ ยงานภาครัฐท่กี ากับดแู ลดา้ นยา 14.2 Pharmacokinetics จาก SPC (หมายเหตุ พจิ ารณาทร่ี ะยะครึง่ ชีวติ ของยา) www.medicines.ie/medicine/14498/SPC/Sibelium+5+mg+tablets/#PHARMACOKINETIC_ PROPS 7. Google search 7.2 https://scholar.google.co.th/ Keyword: flunarizine, half life 6. PubMed search http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced Keyword: (\"flunarizine/pharmacokinetics\") AND half life ผลลัพธ์: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2043170 [Pharmacokinetics and pharmacodynamics of flunarizine in multimorbid, geriatric patients with vertigo]. 9.17

ค่มู อื การเรยี นการสอนเพื่อการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560  9B. 6 บัญชยี าหลกั แห่งชาติ ราคายา และขอ้ พิจารณาอ่ืน ๆ คาถามเพ่ือการเรียนรู้ 1. flunarizine ควรจัดเป็นยาในบญั ชียาหลักแห่งชาตหิ รอื ไม่ ? 2. ราคาจัดซ้ือเฉลี่ยจากองคก์ ารเภสชั กรรม (GPO) เมด็ ละเท่าไหร่ ราคายา generic ต่างจาก original กีเ่ ท่า 3. มกั พบการใช้ flunarizine อยา่ งซา้ ซอ้ นกับยาใด ซึง่ ส่งผลเสียอยา่ งไร ? 4. ข้อมูลยาท่ีแพทย์นิยมใช้คือ MIMS แสดงข้อบ่งใช้ของยาที่แตกต่างจากแหล่งข้อมูลของทางการใน ต่างประเทศอย่างไร ? 5. ฉลากยา flunarizine ควรได้รับการแก้ไขอยา่ งไร ? แนะนาแหลง่ ขอ้ มลู เพื่อการเรยี นรู้ บญั ชียาหลกั แห่งชาติ 7. Google search Keyword: flunarizine, NLEM 7.1 https://www.google.co.th ราคายา 17. ราคายา 17.1 ราคาอา้ งอิงจดั ซื้อปกติจากศนู ยข์ อ้ มูลขา่ วสารด้านเวชภณั ฑ์ กระทรวงสาธารณสุข หมายเหตุ ไมม่ ขี อ้ มลู การจัดซือ้ flunarizine ยหี่ อ้ Sibelium http://dmsic.moph.go.th/dmsic/index.php?p=1&type=3&s=3&id=drug_normal&keyw ord=flunarizine&sid=FLUNARIZINE%20CAP%205%20MG 17.2 ราคาอ้างอิงของยา http://dmsic.moph.go.th/dmsic/index.php?&p=1&type=3&t=3&id=26&sch=1 17.3 ราคาอา้ งองิ ของยา เดือนมกราคม - มนี าคม 2558 (download ข้อมูลในรปู pdf file) http://dmsic.moph.go.th/dmsic/force_down.php?f_id=569 other considerations (ข้อพิจารณาอื่น ๆ) 30. Page Rational Drug Use https://goo.gl/KAdVl3 30.1 Album Cinnarizine & Flunarizine https://goo.gl/b10r8T 9.18