คู่มือการเรียนการสอนเพื่อใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพอ่ื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 Module 3 การส่อื สารเพื่อการใชย้ า อยา่ งสมเหตุผล Communications for RDU นักศกึ ษาผเู้ รียน ระดบั ชน้ั แพทย์ ทันตแพทย์ สัตวแพทย์ เภสชั กร พยาบาล ปรคี ลินิก คลนิ กิ    -  เน้ือหาหลกั ทีค่ รอบคลมุ a สมรรถนะทมี่ ุ่งเนน้ b Core Topic Core Skill Core Attitude The Prescribing Consultation Governance 1, 2, 3, 5, 8-9, 18, 20 21, 22, 24, 25,27 30, 31, 34 1, 2, 3,4,5,6 1.3, 2.5, 3.1-3.3, 8.3,8.4, 21.1-21.4, 22.1, 22.8, 30.1-30.6, 31.1, - 24.1, 24.2, 25.1-25.7, 27.1 34.1, 34.3, 34.4 9.1, 9.2, 18.2, 20.1 a ดรู ายละเอียดของเน้ือหาหลัก หวั ข้อท่ี 1-35 ไดท้ ี่แนวทางการใชค้ มู่ อื ฯ ส่วนที่ 1 หน้า 12-18 b ดูรายละเอียดของสมรรถนะ ได้ท่ีแนว ทางการใชค้ ู่มือฯ ส่วนที่ 1 หน้า 19-21 การสื่อสารเป็นทักษะพ้ืนฐานของมนุษย์ที่เกิดขึ้นตลอดเวลาผ่านคาพูดจา กริยา ท่าทาง สีหน้า หรือตัวอักษร โดยการส่ือสารระหว่างบุคคลต่อหน้า หรือผ่านส่ือต่างๆ เราสื่อสารแม้ว่าจะไม่มีคาพูดใดๆเลยก็ตาม ลอง พจิ ารณาถึงสิ่งที่เกดิ ข้ึนหน้าห้องฉุกเฉิน สีหน้า สายตา ของคนท่ีกาลังรออยู่หนา้ ห้อง บางคนผุดลุกผุดนั่ง บาง คนปลีกตวั ไปนงั่ หลบอยา่ งเงยี บๆ ท่ีมมุ ห้อง ทัง้ หมดคือการส่อื สารทง้ั สน้ิ การสื่อสาร (communication) มาจากคาว่า common คือการทาให้ทุกฝ่ายท่ีเก่ียวข้องเข้าใจตรงกัน ไม่ว่า ส่งิ นั้นจะเป็นข้อมูล ความรู้ ทศั นคติ หรอื อารมณ์ ดังนัน้ แลว้ ในการสรา้ งใหเ้ กดิ ความเขา้ ใจรว่ มกันเพอื่ การใชย้ า อย่างสมเหตุผลนั้นการส่ือสารจึงมีความจาเป็นย่ิง เนื่องด้วยคาว่า “สมเหตุผล” ของต่างคนย่อมมีคานิยามท่ี ต่างกัน เชน่ ระหว่างผใู้ ห้บริการ – ผู้รบั บริการ หรือ ระหว่าง ผ้กู าหนดนโยบาย – ผู้ปฏิบตั ิงาน เพอ่ื ให้เกดิ การ ยอมรับปรับใช้ข้อตกลงบางอย่างอย่างเต็มใจ อันจะก่อให้เกิดการปรับเปล่ียนที่ยั่งยืนน้ัน การให้ความ ระมัดระวังในการเลือกใช้วิธีการสื่อสาร และเนื้อหาการส่ือสารจึงเป็นส่ิงท่ีบุคลากรทางการแพทย์ควรให้ ความสาคญั โมดูลนี้มีเนื้อหาทั้งหมด 4 ส่วนคือ องค์ประกอบและกระบวนการส่ือสาร เทคนิคการสื่อสารระหว่างบุคคล การสื่อสารในขั้นตอนการจัดการด้านยา และ การรักษาแบบมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ (shared decision making, SDM) เนื้อหาเชิงหลักการท่ีมีในโมดูลนี้ เพื่อเป็นข้อมูลสาหรับบางวิชาชีพ/สถาบันที่ไม่มีรายวิชาท่ีเก่ียวข้องกับการ สอ่ื สารโดยตรง และเน่ืองด้วยการรักษาแบบมีสว่ นร่วมในการตัดสินใจเปน็ หนง่ึ ในสมรรถนะทจ่ี าเปน็ แตอ่ าจยัง เป็นแนวปฏบิ ัตใิ หม่ จงึ เห็นควรให้ข้อมลู พื้นฐานเพอ่ื การทาความเข้าใจ ผูส้ อนสามารถเลอื กใชเ้ น้อื หาแตล่ ะสว่ น ตามความเหมาะสมกับบริบทของสถาบัน 3.1

คูม่ ือการเรียนการสอนเพอ่ื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 วัตถุประสงคก์ ารเรยี นรู้ เม่อื เสร็จสน้ิ การเรยี นการสอน ผู้เรยี น: 1. มีความรเู้ รอ่ื งการส่ือสาร เช่น ความหมายของการส่ือสารชอ่ งทางในการส่อื สารที่หลากหลาย เป็นตน้ 2. ตระหนักถึงความสาคญั ขององคป์ ระกอบการสือ่ สาร บรบิ ทของบคุ คลและส่งิ แวดล้อม เพือ่ การส่ือสาร อยา่ งมปี ระสิทธภิ าพและเพื่อส่งเสริมใหเ้ กิดการมสี ว่ นรว่ มของผปู้ ่วยในการรักษาและการใช้ยาอย่างสม เหตผุ ล 3. มีทกั ษะและสามารถใช้ เทคนคิ การส่อื สารทเ่ี หมาะสมกบั บรบิ ทเพอ่ื การสือ่ สารท่มี งุ่ เนน้ การสร้าง ความสัมพนั ธ์และความไวว้ างใจตอ่ กันและกนั ระหวา่ งบุคลากรและผ้รู บั บริการเพอ่ื สนบั สนุนใหเ้ กดิ การใช้ ยาอย่างสมเหตผุ ล 4. สามารถรับฟงั อย่างต้งั ใจ และสือ่ สารอย่างมปี ระสทิ ธภิ าพเพื่อใหเ้ กิดความเข้าใจบริบทของผ้ปู ว่ ย และ ร่วมมอื กนั ในการตดั สินใจวางแผนการรักษาท่ีเหมาะสมและสมเหตผุ ลกับบริบทดังกลา่ ว โดยสามารถ สือ่ สารเพ่อื สนบั สนนุ ใหผ้ ้ปู ่วยมคี วามรว่ มมอื ในการใช้ ทราบเป้าหมายของการรกั ษา และสามารถใชย้ าได้ อยา่ งสมเหตุสมผล โดยผู้ปว่ ยมสี ว่ นรว่ มในการตดั สินใจ ประเด็นสาคัญสาหรบั การเรียนรู้ 1. One size does not fit all ผู้ป่วยแต่ละคนมีบริบทและเง่ือนไขในชีวิตที่แตกต่างกัน การใช้ยาอย่างสม เหตุผลจึงต้องคานงึ ถงึ บรบิ ทของผู้ปว่ ยเป็นสาคัญดว้ ย 2. การสร้างเสริมศักยภาพของผู้ป่วยโดยกระตุ้นให้เกิดการร่วมตัดสินใจในการรักษา เป็นการส่งเสริมให้เกิด การใช้ evidence based medicine และเพ่ิมความรว่ มมอื ในการรกั ษา นาสกู่ ารใช้ยาท่ีสมเหตุผลยิง่ ขึน้ ได้ 3. การมีสว่ นร่วมในการคดิ ตัดสินใจ การมีรบั รูว้ ่าข้อมูลของตนเองมีส่วนร่วมที่สาคญั ในการตัดสินใจของแพทย์ และผใู้ หบ้ ริการทางการแพทยเ์ ปน็ สิ่งทส่ี าคัญทจี่ ะก่อใหเ้ กิดความรว่ มมือในการรกั ษา และการใช้ยาอยา่ งสม เหตุผลในส่วนของผู้ใช้ยา ดังนั้นแล้วการส่ือสารจะเป็นเครื่องมือที่สาคัญในการทาให้เกิดความเข้าใจท่ี ตรงกนั ของบคุ คลทเี่ กยี่ วขอ้ ง เพอื่ พัฒนาความไว้วางใจซึง่ กันและกัน และการรว่ มมอื ในการปฏบิ ตั ิที่ตรงกัน ซ่งึ จะสามารถเกดิ ขน้ึ ไดด้ ว้ ยกระบวนการดงั ตอ่ ไปน้ี  เรียนรถู้ งึ วัตถปุ ระสงค์ และความคาดหวงั ในการเขา้ รับบริการของบุคคลที่สนทนาดว้ ยการใหเ้ กียรติ  ตระหนกั อยูเ่ สมอว่า แตล่ ะคนยอ่ มมพี ฤติกรรมทีห่ ลากหลาย และมีเหตุผลเบ้อื งหลังพฤตกิ รรมนั้น  พิจารณาลกั ษณะส่วนบุคคล ภูมหิ ลงั และบริบทของผูท้ ่ีเราสนทนาด้วย อายุ ภาษา ความเข้าใจใน( (เรือ่ งต่างๆ ขอ้ จากัดในด้านต่างๆ  ฟังอย่างต้ังใจ และใส่ใจกับปฏิกิริยาตอบสนอง ที่จะแสดงให้เห็นถึงความรู้สึกของคู่สนทนาเรา พร้อมกบั ปรบั เปลีย่ นตามความเหมาะสม  ตั้งเปา้ หมายการสนทนา และการรกั ษารว่ มกัน และเป็นสิง่ ทที่ ุกฝ่ายเหน็ ตรงกัน  ใหท้ างเลือกกับผสู้ นทนา อธิบายถงึ ทางเลือกทเ่ี กิดข้นึ ใหเ้ หตผุ ล อธิบายในข้อมลู ทีใ่ หเ้ สมอทงั้ ในสว่ น ทเ่ี ป็นดา้ นบวก ด้านลบ หรอื ด้านท่ยี ังไม่มีความชดั เจน  ให้ข้อมลู เรอ่ื งยา และโรคอย่างชดั เจน และเชค็ ความเขา้ ใจในตอนท้ายอกี ครง้ั  หากเกิดความไม่เหมาะสมในการใชย้ าเกิดข้นึ ให้ตระหนักเสมอว่ามีเหตผุ ลในสง่ิ นั้นเสมอว่าเกดิ จาก ส่ิงใด ลองค่อยๆพิจารณาไต่ถามถึงเหตผุ ลนั้นด้วยความเปิดกวา้ ง ไม่ตัดสิน แล้วจะพบข้อมูลท่ีดีใน การนาไปปรบั ใช้ในคร้ังตอ่ ไป 4. การสือ่ สารในการจัดการดา้ นยา แบง่ เปน็ 5 ข้ันตอน ซ่ึงควรมรี ายละเอยี ดดงั น้ี 1) Determine need: ส่อื สารเพอ่ื ค้นหาความจาเป็นในการใช้ยาและเลอื กยาที่เหมาะสม 2) Prescribe: การสื่อสารทีเ่ กิดข้ึนขณะแพทยส์ ่งั ใชย้ าแก่ผูป้ ว่ ย 3.2

Module 3 Communication for RDU 3) Dispense: การสื่อสารในขั้นตอนการจ่ายยา ซ่ึงเกี่ยวข้องกับการส่ือสารระหว่างเภสัชกรและ แพทยเ์ พ่อื แกไ้ ขความคลาดเคล่ือนทางยา 4) Administer: การสื่อสารที่เก่ียวข้องกับการบริหารยาของผู้ป่วย ซึ่งเกี่ยวข้องกับการส่ือสาร ระหวา่ งเภสชั กรกบั พยาบาล เภสัชกรกบั ผปู้ ว่ ย ในการบรหิ ารยาแกผ่ ู้ปว่ ย 5) Monitor/evaluate: การสื่อสารในกระบวนการติดตามและประเมินผลการรักษา เช่น การ สอื่ สารระหว่างผูป้ ว่ ยกบั บุคคลากรทางการแพทย์ทีอ่ อกเยี่ยมบ้าน 5. การสื่อสารระหว่างบคุ คลากรทางการแพทย์และผปู้ ว่ ยทส่ี าคญั ประกอบดว้ ย 3 ส่วน 1) การสื่อสารในข้ันตอน determine need และ prescribe เป็นการส่ือสารเพ่ือประเมินประวัติ ของผู้ป่วย ระบุตัวตนผู้ป่วย อาการของผู้ป่วย การใช้ยาก่อนมารักษา และการแพ้ยา เพื่อให้การ วินิจฉัยได้อย่างถูกต้องและให้ข้อมูลผลวินิจฉัย แนวทางการรักษา ยาท่ีได้รับ วิธีบริหารยา การ เฝ้าระวงั ผลขา้ งเคยี งของยา และวิธีปฏิบัตติ วั 2) การสอ่ื สารในขนั้ ตอน administer สว่ นใหญ่เป็นการส่อื สารระหว่างเภสัชกร และผู้ปว่ ยในการให้ คาแนะนาการใช้ยา ซง่ึ รวมถงึ การระบุตัวตนผู้ป่วย วิธีการใชย้ ากับผปู้ ว่ ย วธิ ีการปฏิบัติตัว การเฝ้า ระวงั และการจัดการผลขา้ งเคยี งของยา และข้อไมค่ วรปฏิบัติ 3) การสอื่ สารในการติดตามและประเมนิ ผลการรกั ษา ความรพู้ น้ื ฐานท่พี ึงมี 1. ความรู้เบื้องตน้ เรอ่ื งโรคและยา 2. สิทธิผู้ป่วย 3. การดแู ลรกั ษาโดยมผี ปู้ ่วยเปน็ ศูนย์กลาง (patient-centered care) และการมสี ว่ นร่วมในการตดั สนิ ใจใน การรกั ษา (shared-decision making) เนอ้ื หาเบอ้ื งตน้ (สาหรบั ผเู้ รยี นในหลกั สูตรท่ีขาดเนอ้ื หาดา้ นน้)ี การส่อื สารท่ีดีเปน็ มากกว่าการให้ข้อมูลหรือความรู้ เน่ืองจากการทาให้เกดิ ความเข้าใจท่ีตรงกันนนั้ จาเป็นต้อง พิจารณาถึงปัจจัยต่าง ๆ และระมัดระวังการแสดงออกของตน เพื่อสนับสนุนการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ท้ัง ระหว่างบคุ ลากรทางการแพทย์ กบั ผปู้ ่วยและญาติ และกับกลมุ่ คนตา่ งๆที่เก่ียวข้อง 1. องค์ประกอบและกระบวนการสือ่ สาร ผู้ส่งสาร (sender) เป็นผู้เริ่มพิจารณาว่าจะส่งสารอะไรและอย่างไรไปยังผู้รับ เปลี่ยนส่ิงที่คิดออกมาเป็น ถ้อยคา ภาษา หรือการแสดงออก หากผู้ส่งสารพิจารณาเลือกเน้ือหาและช่องทางการสื่อสารที่เหมาะสมกับ วัตถุประสงค์ของการส่ือสาร รวมทั้งพิจารณาว่าจะลดหรือป้องกันส่ิงรบกวน (barriers) ท่ีจะเป็นอุปสรรคของ การสอ่ื สารอยา่ งไร เพ่ือใหส้ ารทีส่ ง่ ออกไปมีประสทิ ธภิ าพ ชดั เจน ถกู ต้อง ตามวัตถปุ ระสงค์ทีไ่ ด้ตงั้ ใจไว้ ผู้รับสาร (receiver) เมื่อได้ยิน ได้เห็น หรือได้อ่านข้อมูลใด ๆท่ีถูกส่งมา ผู้รับจะตีความหรือให้ความหมาย กับสารทไ่ี ดร้ บั ซ่ึงความหมายนน้ั อาจจะเหมอื นหรอื แตกตา่ งจากความต้ังใจของผูส้ ง่ สารกเ็ ปน็ ไปได้ การตีความ ท่ีคลาดเคล่ือนน้ีเกิดข้ึนได้จากหลายปัจจัย ทั้งจากปัจจัยส่วนตัวของผู้ส่งสาร ผู้รับสาร สิ่งแวดล้อม และชุด ประสบการณข์ องทง้ั สองฝ่าย ซึ่งจะไดก้ ลา่ วถึงต่อไป สาร (message) คือ เน้อื หาสาระที่แสดงถึงข้อมูลความคิดเห็น ความร้สู ึกหรืออารมณ์ท่ถี ูกส่งจากคนหนึง่ ไปสู่ อีกคนหน่ึง หรือกลุ่มคนหนึ่ง สารท่ีถูกส่งออกไปเป็นส่ิงที่สาคัญมาก ไม่ว่าจะเป็นภาษาพูด ภาษาเขียน รวม ท้งั อวจนภาษา (การแสดงกรยิ าทา่ ทางสหี น้านา้ เสียงหรือสายตา) เพราะแสดงถงึ ความต้งั ใจ การเปิดใจของผูส้ ่ง สารและแสดงถึงการตอบรับ การลังเล หรือการต่อต้านของผู้รับสาร ดังนั้นจึงต้องสังเกต และระมัดระวังการ แสดง อวจนภาษาให้เหมาะสม 3.3

คู่มือการเรยี นการสอนเพอื่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 นอกจากนั้นแล้ว การสื่อสารเป็นกระบวนการทางสังคม จึงจาเป็นต้องพิจารณาถึงอานาจทางสังคมท่ีแตกต่าง ระหว่างสองฝ่าย บุคลากรทางการแพทย์มีอานาจทางสังคมที่เหนือกว่าในฐานะผู้รู้ ดังน้ันหากต้องการส่ือสาร เพื่อสอบถามข้อมูลความคิดเห็นหรือข้อเสนอแนะจากผู้ป่วย และต้องการคาตอบท่ีเป็นจริงโดยไม่เกรงใจหรือ เกรงกลัว จึงจาเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องส่ือสารทั้งทางภาษาและอวจนภาษา เพื่อทาลายกาแพงที่มองไม่เห็น ระหวา่ งผู้สง่ และผู้รบั สาร ปฏิกริ ยิ ายอ้ นกลบั หรอื การตอบสนอง (feedback) เป็นการส่งสัญญาณจากผู้รับสาร ผ่านคาพูด กรยิ า สายตา หรอื วธิ อี ่ืน ๆ ท่ีทาให้ผสู้ ่งสารรบั ทราบว่า สารน้ันได้ ผ่านการรับรู้และมีปฏิกิริยาตอบกลับหลังจากได้รับสารอย่างไร ในขณะที่ส่งปฏิกิริยาย้อนกลับนี้ ผู้รับจะ เปลยี่ นสถานะไปเปน็ ผสู้ ่งสารโดยอตั โนมัติ และเกดิ จดุ เร่มิ ต้นของกระบวนการส่ือสารทีค่ รบวงจร หลายคร้ังท่ผี ู้สง่ สารลืมให้ความสาคญั กับการตรวจสอบปฏิกิริยาของผู้รบั สาร อาจจากการจดจ่ออย่กู ับเน้ือสาร มากเกินไป หรอื อาจเกิดจากความไม่มั่นใจหรอื ความไม่ใส่ใจของผู้สง่ สาร ทาให้ไมร่ ะมัดระวงั ว่าผ้รู ับสารมีความ เข้าใจหรือมีความพร้อมหรือไม่ท่ีจะรับสารดังกล่าว วิธีการง่าย ๆ ท่ีจะช่วยตรวจสอบความเข้าใจ คือ การ สงั เกตทา่ ที สหี น้า สายตาของผูร้ ับสาร หรอื การถามคาถามเพอื่ ตรวจสอบความเข้าใจ ส่ิงกดี ขวาง (barriers) คอื สงิ่ รบกวนท่ที าให้การส่ือสารผดิ พลาดหรือไม่มปี ระสทิ ธภิ าพตาม แบง่ เปน็ 3 ประเภทหลกั ดงั น้ี 1) สิ่งกีดขวางจากสภาพแวดล้อม (environmental barriers) คือส่ิงที่อยู่รอบตัวระหว่างผู้ส่งสารและ ผรู้ บั สารที่จะลดความชัดเจนหรอื ทาใหเ้ ขา้ ใจคลาดเคล่ือน เช่น ระยะห่างระหวา่ งผ้สู ่งและผรู้ ับสาร ความ วนุ่ วายท่ามกลางฝงู คนท่ีอยู่รอบ ๆ อากาศที่รอ้ นหรือเย็นเกินไป โต๊ะเกา้ อ้หี รอื สิง่ กดี ขวางอืน่ เป็นต้น 2) ส่ิงกีดขวางจากลักษณะส่วนบุคคลและวัฒนธรรม (personal and cultural barriers) เช่น ความ แตกต่างกันของอายุ เพศ ระดับการศกึ ษา ความเช่ือ และวัฒนธรรม หรือลักษณะเฉพาะส่วนบุคคล เช่น ความอาย ความไม่มั่นใจในตัวเองท่ีจะสื่อสารกับผู้อื่น ความรูส้ ึกว่าด้อยกว่าหรือเหนือกว่า นอกจากน้ัน ยังรวมถงึ ทา่ ที ทศั นคติ หรืออคตขิ องท้ังผูส้ ง่ สารและผู้รบั สาร 3) ส่ิงกีดขวางที่เกี่ยวข้องกับเวลาและการจัดการทรัพยากร (time and administrative barriers) เช่น เวลาท่ีเร่งรีบท่ีทาให้ต้องสื่อสารด้วยความรวดเร็ว หรือภาระงานท่ีมากและหลากหลายของผู้ส่งสาร ทาใหไ้ มเ่ กดิ การรบั ฟงั อย่างต้ังใจ หรือผ้รู บั สารไม่มีเวลาทจี่ ะใหป้ ฏิกริ ิยายอ้ นกลบั อย่างสมเหตุผล ชดุ ประสบการณ์ (fields of experience) ประสบการณ์ในชีวิต สังคม วัฒนธรรมเป็นสิ่งที่หล่อหลอมความคิดมุมมองและความเข้าใจต่อส่ิงต่าง ๆ ของ มนษุ ย์ ชดุ ประสบการณท์ ต่ี า่ งกันระหว่างผูส้ ่งสารและรบั สารจึงทาใหเ้ กิดความเขา้ ใจท่ีแตกตา่ งกันได้ ในการส่ือสารจะประกอบไปด้วยองค์ประกอบเหล่าน้ีเสมอ (รูปท่ี 3.1( หากผู้ส่งและผู้รับสารไม่ได้ตระหนัก การสื่อสารที่ด้อยประสิทธิภาพจึงเกิดขึ้น หัวใจ คือ ความใส่ใจของผู้ส่งสาร ผู้ส่งสารท่ีดีจะไม่ได้ทาหน้าที่ เพียงการสง่ สารออกไป แต่ตอ้ งมกี ระบวนการคิดไตรต่ รอง วางแผน เตรยี มขอ้ มูล และตรวจสอบเนือ้ หาสาระท่ี จะส่งออกไป เลือกช่องทาง เวลาการส่ือสารท่ีเหมาะสม พร้อมท้ังสื่อสารผ่านทั้งวจนภาษาและอวจนภาษาท่ี เหมาะสมพร้อมกันไป นอกจากนั้นแล้วการสื่อสารที่ดีต้องการ การฟังอย่างต้ังใจ (Active Listening) ซ่ึง เป็นทักษะท่ีสาคัญไม่ด้อยไปกว่าทักษะการส่งสาร เพราะในขณะที่เรากาลังฟังอย่างต้ังใจ จะเกิดการคิด พิจารณาเพ่ือนาข้อมูลไปใชอ้ ย่างเหมาะสมต่อไป ในการฟังนั้นจะต้องให้ความสนใจตอ่ ผู้พูดเป็นอย่างมาก รับ ฟังท้ังด้วยหู การสังเกตด้วยสายตา และรับรสู้ ิ่งที่เกิดขึ้นด้วยหวั ใจ ทง้ั หมดจะตอ้ งเปน็ ภาพรวมไม่แยกออกจาก กันเพอื่ จะได้รบั รแู้ ละเข้าใจถึงสิ่งต่างๆที่ผ้พู ูดแสดงออกมา เพ่ือทาความเข้าใจมุมมองและความคิดของผูป้ ่วย อย่างแท้จริง (understanding patient’s perspective) ซึ่งเป็นส่ิงที่สาคัญมากสาหรับบุคลากรทาง การแพทย์ท่ีต้องรับฟังข้อมูลท่ีเกิด ในขณะที่ตนเองไม่ได้อยู่ในเหตุการณ์ การบอกเล่าข้อมูลจากผู้ป่วยจึงเป็น แหล่งข้อมูลที่สาคญั ท่ีต้องอาศัยการรบั ฟงั อยา่ งต้ังใจ 3.4

Module 3 Communication for RDU ชุดประสบการณ์ ชุดประสบการณ์ Sender ชอ่ ง Noise Receiver ทางการ ผ้สู ง่ สาร สอ่ื สาร สง่ิ รบกวน ผรู้ ับสาร Message สาร Feedback Response การสะทอ้ นกลับ ปฏิกริ ิยาตอบ รูปท่ี 3.1 องคป์ ระกอบของการสอื่ สาร 2. เทคนิคการสื่อสารระหว่างบุคคล นอกจากการให้ความสาคัญต่อลักษณะและชุดประสบการณ์ของผู้ที่เราสนทนาด้วยการฟังอย่างตั้งใจให้เข้าใจ ข้อมูลท้ังท่ีเป็นวจนภาษาและอวัจนภาษา (Verbal and Non-verbal Communication) ให้ความสนใจต่อ การจัดพืน้ ทกี่ ารสนทนาเพอ่ื ลดสิง่ กดี ขวางหรอื ส่งิ รบกวน และให้การตอบสนองอยา่ งเหมาะสมแลว้ การสื่อสาร ระหวา่ งบุคคลยังมีเทคนคิ ทเ่ี ปน็ ประโยชนต์ ่อการใหค้ าปรึกษาเรอื่ งการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล ดงั น้ี การถาม ผู้ถามควรถามด้วยท่าทีท่ีเป็นมิตร เลือกใช้คาที่กระชับและชัดเจนด้วยท่าทีเปิดกว้าง สนใจเพื่อรอให้ผู้ตอบให้ ข้อมูล ในระหว่างน้ันอาจจาเป็นต้องใช้เวลาในการคิด ดังนั้นผู้ถามไม่ควรถามแทรก เร่งพูดตัดบท หรือรีบให้ ความรู้ โดยเฉพาะในช่วงแรกของการสนทนาทย่ี งั ไม่คุ้นเคยกันนัก ผถู้ ามควรอดทนท่ีจะนง่ิ และรบั ฟงั อย่างตง้ั ใจ วิธีการถามมีหลายรูปแบบเช่น คาถามปลายปิด (close-ended question) ท่ีคาตอบจะเป็นแค่เพียง “ใช่” หรือ “ไม่ใช่” ซ่ึงอาจเป็นรูปแบบที่ควรหลีกเล่ียง แต่ควรเลือกใช้คาถามปลายเปิด (open-ended question) ท่ีผู้ตอบจะได้อธบิ ายสิ่งต่าง ๆ เพมิ่ เติม เชน่ “เกดิ อะไรข้นึ ” “อยา่ งไร” หรอื “ทาไม” แม้ว่ามีสง่ิ ท่ีผถู้ ามอยากรู้เกี่ยวกับตัวผูต้ อบมากมาย แต่ควรถามทีละประเด็น และควรถามในเร่อื งที่ตอบได้ง่าย ใกล้ตัวก่อน (general questions) เพื่อสร้างความสัมพันธ์และให้เกิดความคุ้นชินกัน แล้วค่อยขยับไปเรื่องที่ ซับซอ้ น ไกลตวั หรือเรอ่ื งทีล่ ะเอยี ดอ่อนตอ้ งการคาอธบิ ายมากข้ึน (specific questions) ในการถามเร่ืองที่ซับซ้อนและต้องการคาอธิบายที่ต่อเน่ือง ควรถามอย่างเป็นขั้นตอนเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ตอบ สับสน อาจถามนาประเด็นไปก่อน (leading questions) เพื่อบอกกับคู่สนทนาว่าเรากาลังจะสนทนาไปใน ทศิ ทางใด และเพื่อให้ผูใ้ ห้ข้อมลู ได้คิดเตรียมข้อมูลในเรอื่ งดงั กล่าวไวเ้ บ้ืองต้น เช่น ในการสนทนาเพ่ือตรวจสอบ ความร่วมมือในการใช้ยา อาจถามนาว่า “คณุ ลุงใช้ยาเบาหวานนาน ๆ อย่างนี้ มีลืมหรอื ร้สู ึกเบ่อื บ้างไหมคะ?” หลังจากทิ้งประเด็นสักครู่ อาจถามตามประเด็น (probing questions) เพื่อเจาะลึกในประเด็นท่ีได้ถามนาไป แลว้ เชน่ ถามเพิ่มเติมวา่ “คุณลุงช่วยอธบิ ายตอ่ ไดไ้ หมคะ ทค่ี ณุ ลุงพดู ไวว้ า่ ...” บางครัง้ การยกตัวอย่างและถามความคิดเห็นของค่สู นทนาในกรณีดังกลา่ ว (hypothetical questions) ก็เป็น เทคนิคท่ีทาให้ผตู้ อบได้แสดงความคดิ เห็นในกรณีน้ัน เพอื่ ใชค้ าตอบในการถามเจาะเพื่อค้นหาข้อมูลตอ่ ไป เช่น “ถา้ เพ่ือนคุณลุงเพง่ิ กลับจากโรงพยาบาล และหมอบอกว่าเขาเปน็ เบาหวาน โดยไมอ่ ธบิ ายอะไรเลย เพื่อนเขา มาถามคุณลุงซึ่งเป็นเบาหวานมาสิบปีแลว้ ว่าเบาหวานคืออะไร อันตรายไหม คุณลุงจะตอบเขาอย่างไรดีคะ?” การยกตัวอย่างอาจจะใช้ในกรณีตรวจสอบความรู้ หรือยกตัวอย่างในเรื่องที่ผู้ตอบไม่มีประสบการณ์ตรง แต่ อยากจะทราบทัศนคติหรือขอ้ คิดเหน็ ของเขาในกรณดี งั กล่าว 3.5

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพ่อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ในการพบเจอกันครั้งแรกน้ัน สามารถถามคาถามหลักเพ่ือตรวจสอบข้อมูลเบ้ืองต้นของค่สู นทนา ด้วยการถาม prime questions เช่น “วันนมี้ าหาหมอด้วยอาการอย่างไรคะ?” “คุณหมอได้บอกไว้ไหมคะว่ายาที่ให้วนั น้ีใช้ เพ่ือรักษาอะไร?” “คุณหมอได้บอกวิธีการกินยาหรือวิธีการใช้ยาตัวนี้ไว้อย่างไรคะ?” คาถามเหล่าน้ี ใช้เพื่อ คน้ หาข้อมูลเบื้องตน้ ทจ่ี ะทาใหเ้ กดิ การสนทนาแลกเปล่ยี นข้อมูลระหว่างกนั ตอ่ ไป การฟงั อยา่ งต้งั ใจ เปน็ เทคนิคที่ดที ี่สุดในการสนทนาระหว่างบุคคล นอกจากจะเปน็ การรับฟังข้อมูลต่าง ๆ ของคู่สนทนาแลว้ ยัง เปน็ การรับรคู้ วามร้สู ึกของคูส่ นทนาในตอนน้นั เรียนรู้ปฏิกิริยาของคสู่ นทนาว่าตนอธิบายได้อยา่ งครบถ้วนแล้ว หรอื ไม่ หรือยังมีประเด็นท่ยี ังติดขดั ไมส่ ามารถอธบิ ายไดค้ รบถว้ นหรือไม่ เพื่อผู้ถามจะไดเ้ ลือกใช้คาถามในการ คน้ หาข้อมูล หรือใหข้ ้อมูลอย่างเหมาะสมต่อไป ดงั นั้นในขณะรับฟังจึงตอ้ งใช้การสังเกตร่วมด้วยเพื่อพิจารณา ถงึ อวจั นภาษา เชน่ สหี น้า น้าเสยี ง แววตา และท่าทีของค่สู นทนา การทวนความ ภายหลังทรี่ ับฟังขอ้ มลู ในบางคร้ัง บางคนอาจเล่าอย่างติดขัด หรือให้ข้อมูลวกวน ไม่สามารถให้ข้อมูลไดอ้ ย่างท่ี คิด ผู้ถามอาจใช้เวลาในการทวนความเป็นระยะๆเป็นการสรุปทวนข้อมูลเพ่ือให้เวลากับผู้ให้ข้อมูลได้คิด พจิ ารณา เรยี บเรยี งความคดิ และคาพูด เพือ่ ขยายความข้อมูลหรือใหข้ ้อมูลเพ่มิ เตมิ ตอ่ ไป ในขณะเดียวกนั การ ทวนความก็ทาให้ผู้ทีส่ นทนารู้สึกได้วา่ เราไดร้ บั ฟังและเข้าใจในปัญหาอยา่ งต้งั ใจ การเงยี บ การหยุดน่ิง ทิ้งระยะโดยการเงียบ เป็นการทิ้งเวลาให้ทั้งผู้ตอบและผู้ถามได้คิดพิจารณาก่อนท่ีจะขยับไป ประเด็นต่อไป หรือเป็นการหยุดเพื่อให้ผู้ร่วมสนทนาได้ระบายอารมณ์ที่สับสน โกรธ หรือเสยี ใจออกมา หยุด นิ่งโดยไม่จาเป็นต้องพูด แต่ใช้อวัจนภาษา เช่น สายตา การสัมผัส การพยักหน้าเพื่อแสดงถึงความเข้าใจใน อารมณ์ดงั กล่าว ดงั น้นั การสนทนาทีด่ ีจึงไมจ่ าเป็นต้องมเี สียงพูดคยุ ตลอดเวลา การสะทอ้ นความรสู้ ึก การสะท้อนความรู้สึกโดยการพูดเพื่อแสดงออกถึงการรับรู้เข้าใจ และมีอารมณ์ร่วม ในขณะท่ีได้สะท้อน ความร้สู ึก เป็นการทาใหผ้ ูร้ ว่ มสนทนาได้ทบทวนส่งิ ทีเ่ กิดขึ้น และชว่ ยทาใหอ้ ารมณส์ งบลง เชน่ “คุณยายกาลัง กงั วลวา่ ถ้าไมไ่ ดย้ าปฏชิ วี นะ แล้วจะไม่หายใช่ไหมคะ?” เปน็ ต้น การสรปุ ความ เม่ือใกล้จบการสนทนา ควรมีการสรุปข้อมูลท่ีได้สนทนากันมา โดยสรุปเป็นประเด็นสั้น ๆ เรียงร้อยกันอย่าง เป็นข้ันเป็นตอนเพ่ือให้เข้าใจตรงกันระหว่างผู้สนทนา และเปิดโอกาสให้เพิ่มเติมข้อมูลหรือแก้ไขความเขา้ ใจที่ คลาดเคล่ือน บุคลากรทางการแพทย์อาจสรุปความเอง หรือขอให้ผู้ป่วยช่วยสรปุ ความสั้น ๆ เพ่ือตรวจสอบ ความเข้าใจหลงั จบการสนทนา เทคนิคเหล่าน้ีบุคลากรทางการแพทย์สามารถนามาปรับใช้ในระหว่างการสนทนาปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยในการ ส่อื สารเทคนิคหรือแนวคิดเหลา่ นจี้ ึงมีความสาคัญมากเพื่อสนับสนุนการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล เพื่อบุคลากรทาง การแพทย์จะใช้ในการทาความเขา้ ใจ ร่วมกันแลกเปลี่ยนความคิดเห็น และใช้ในการส่ือสารกับผปู้ ่วยและญาติ ซึ่งอาจจะมีความเห็นและความคาดหวังที่แตกต่างในเรื่องความเหมาะสมในการใช้ยา บนพื้นฐานของความ แตกต่างจะเห็นว่าผู้ที่ส่ือสารได้ดีจะต้องการมากกว่าความสามารถทางการพูดเท่านั้นหากต้องมีทักษะการฟัง และตระหนักถึงองคป์ ระกอบตา่ งๆของการส่ือสารเพื่อให้วงล้อของการสื่อสารดาเนินไปอยา่ งเต็มประสิทธิภาพ มากทส่ี ดุ 3.6

Module 3 Communication for RDU 3. การสื่อสารในการจดั การดา้ นยา 5 ขัน้ ตอน การสอื่ สารในการจดั การดา้ นยาแบง่ ออกเปน็ 5 ขั้นตอน ดังน้ี 1) Determine need สอื่ สารเพือ่ ค้นหาความจาเป็นในการใชย้ า และเลือกยาทเ่ี หมาะสม เช่น การส่อื สารระหว่างแพทยแ์ ละผู้ปว่ ยเพ่อื สอบถามอาการ 2) Prescribe สอ่ื สารขณะแพทยส์ ่ังใชย้ าแก่ผู้ป่วย เช่น การส่อื สารระหว่างแพทยแ์ ละ ผ้ปู ่วยเพ่อื ใหร้ ายละเอียดเกี่ยวกบั ยาใหมท่ ผ่ี ้ปู ่วยไดร้ บั 3) Dispense สือ่ สารในขน้ั ตอนการจา่ ยยา ระหว่างเภสัชกรและแพทย์เพื่อแกไ้ ขความ คลาดเคลือ่ นทางยา 4) Administer สอ่ื สารเก่ียวกับการบริหารยาของผูป้ ่วย ระหว่างเภสชั กรกับพยาบาล เภสชั กรกับผปู้ ว่ ย ในการอธิบายวธิ กี ารบรหิ ารยาแกผ่ ู้ป่วย 5) Monitor/evaluate สอ่ื สารในกระบวนการตดิ ตามและประเมินผลการรกั ษา เชน่ การส่ือสาร ระหวา่ งผูป้ ว่ ยกบั บคุ คลากรทางการแพทยท์ ี่ออกเยยี่ มบา้ น จากขัน้ ตอนข้างต้น จะเห็นวา่ การส่ือสารระหวา่ งบคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละผูป้ ่วยทส่ี าคญั ประกอบด้วย  การสื่อสารในข้ันตอน determine need และ prescribe เป็นส่ือสารเพื่อประเมินประวัติของ ผ้ปู ่วย ระบุตัวตนผู้ป่วย อาการของผ้ปู ่วย การใช้ยาก่อนมาโรงพยาบาล และการแพ้ยา เพ่ือให้การ วนิ จิ ฉยั ได้อย่างถูกตอ้ ง และให้ข้อมูลผลวินจิ ฉัย แนวทางการรักษา ยาท่ีได้รับ วิธีบรหิ ารยา การเฝ้า ระวังผลข้างเคยี งของยา และวิธกี ารปฏิบตั ิตัว  การส่ือสารในข้ันตอน Administer ส่วนใหญ่เป็นการสื่อสารระหว่างเภสัชกร และผู้ป่วยในการให้ คาแนะนาการใชย้ า ซ่ึงรวมถึงการระบุตัวตนผู้ป่วย วิธีการใช้ยากับผู้ป่วย วธิ ีการปฏิบัติตัว การเฝ้า ระวังและการจัดการผลขา้ งเคียงของยา และขอ้ ไมค่ วรปฏบิ ตั ิ  การสื่อสารในการติดตามและประเมนิ ผลการรกั ษา 4. การรกั ษาแบบมสี ว่ นรว่ มในการตัดสินใจ (Shared decision making, SDM) SDM คืออะไร? SDM เป็นทั้งแนวคิดและกระบวนการท่ีต้องอาศัยการเป็นหุ้นส่วน (partnership) ระหว่างผู้รับบริการและผู้ ให้บริการทางการแพทย์ ร่วมกันพิจารณาเลือกวิธีการตรวจ วิธีการรักษา และข้อมูลประกอบเพ่ิมเติม บน พ้ืนฐานของบรบิ ทผู้ป่วย ประสบการณท์ างคลนิ กิ ของบคุ ลากรทางการแพทย์ และหลักฐานทางวิชาการ การเลอื กใชย้ าตามมาตรฐานในการรกั ษาหรอื ตามหลักฐานทางการแพทย์ จะไม่นาสู่การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ลได้ จริง หากผู้ป่วยไม่ยอมรบั ยานั้น หรือวิธีการใช้ยานั้นไม่เหมาะกับเงื่อนไขในชีวิตของผู้ปว่ ย ซ่ึงย่อมมีผลต่อความ ร่วมมือในการรักษา และประสิทธิผลของการรักษาที่ต่าลงตามมา ดังนั้น การรักษาแบบมีส่วนร่วมในการ ตดั สินใจ จึงเป็นกระบวนการที่เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ ได้ทางานร่วมกัน เพ่ือทาความ ชดั เจนเก่ียวกับวิธีการตรวจ รักษา การดแู ลตนเอง เพ่ือบรรลุเป้าหมายด้านสุขภาพ การแบ่งปันข้อมูลเก่ียวกับ ทางเลือกต่างๆ ความเสีย่ ง และผลลพั ธท์ ่ตี ้องการ โดยมวี ตั ถปุ ระสงค์เพือ่ บรรลขุ ้อตกลงร่วมกนั ว่าแนวทางใดดี ท่ีสุดสาหรับผู้ป่วย บนพ้ืนฐานข้อมูลทางวิชาการที่มีอยู่ ประสบการณ์ทางคลินิกของบุคลากรทางการแพทย์ และความประสงค์ของผู้ป่วย โดยอาศัยการสื่อสารท่ีชัดเจน และกระบวนการ/เครื่องมือ เพื่อสนับสนุนการ ตัดสนิ ใจทด่ี ที ีส่ ดุ ของผู้ป่วย 3.7

คมู่ อื การเรียนการสอนเพื่อการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ทาไมตอ้ ง SDM?  SDM เปน็ ลกั ษณะสาคัญหลักของการบริการทมี่ ีผู้ปว่ ยเปน็ ศนู ยก์ ลาง (patient-centered consulting)  ผูป้ ่วยได้เรยี นรู้เกย่ี วกับทางเลือกของตน และบุคลากรทางการแพทย์ ได้เรียนรเู้ กย่ี วกบั บริบทและความ ประสงคข์ องผู้ป่วย ทาให้สามารถรว่ มกนั เลือกวธิ กี ารรกั ษาทเ่ี หมาะกบั บริบทผปู้ ว่ ย  พบว่ามคี วามสัมพันธ์กบั ผลลพั ธท์ ด่ี ีหลายด้าน ทงั้ ต่อผูป้ ่วย บคุ ลากรทางการแพทย์ และระบบสุขภาพ  ผู้ป่วย: เพ่ิมความรู้ของผู้ป่วยเก่ียวกับโรคและทางเลือกในการรักษา ความถูกต้องในการรับรู้ถึงความ เส่ียง เพ่ิมการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยในการดูแลรักษาสุขภาพ เพ่ิมความพึงพอใจต่อการรักษา และนาสู่ความร่วมมือในการรักษาที่สูงขึ้น ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีความมั่นใจในความรู้ของตนและ ทักษะในการดูแลตนเอง ผลลัพธ์การรักษาที่ดีขึ้น ลดการเลือกวิธีการรักษาที่อาจมากเกิน จาเปน็ ลดอาการข้างเคียง ลดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์  บุคลากรทางการแพทย์: พฒั นาทักษะการส่ือสารของบุคลกรทางการแพทย์กบั ผปู้ ่วย การผ่านการสอบ ทกั ษะการส่ือสารของแพทย์ในองั กฤษ (UK MRCGP)  ระบบสุขภาพ: ความคุ้มค่าในการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ ลดค่าใช้จ่าย ส่งเสริมการรักษาบน พื้นฐานของ evidence-based care เพ่ิมความไว้ใจกันและกัน ลดความขัดแย้งระหว่าง บคุ ลากรทางการแพทย์และผู้รบั บริการ SDM ให้คณุ คา่ กบั ความเปน็ ผ้เู ชี่ยวชาญ (expertise) ของทกุ คน บุคลากรทางการแพทย์ และผปู้ ่วย ตา่ งเปน็ ผเู้ ช่ยี วชาญดว้ ยกนั ทั้งสองฝา่ ย (ตารางท่ี 3.1( โดยเปน็ ผู้เชย่ี วชาญ ในประเดน็ ทแี่ ตกตา่ งกัน ซง่ึ หากบคุ ลากรทางการแพทยต์ ระหนักถึงคณุ ค่าในสว่ นน้ี และใช้ให้เป็นประโยชน์ใน การสอื่ สารเพือ่ เข้าใจผ้ปู ่วย จะชว่ ยใหส้ ามารถรว่ มกันวางแผนการรกั ษาท่เี หมาะสมและสง่ เสรมิ ความร่วมมอื ใน การใช้ยาได้ ตารางที่ 3.1 ตัวอย่างความเชยี่ วชาญที่แตกตา่ งกันของผู้ป่วย และบคุ ลากรทางการแพทย์ ความเช่ียวชาญของผู้ป่วย ความเชีย่ วชาญของบุคลากรทางการแพทย์ - ทราบสงิ่ ที่สาคญั ท่สี ดุ ในชวี ิตของตน - ความรู้เรือ่ งพยาธิสภาพ การเกิดโรค การ - ทราบเปา้ หมายในการรกั ษาทีต่ นตงั้ ไว้ ดาเนินไปของโรค - มีประสบการณใ์ นการรบั การรกั ษา ประสบการณ์วา่ - ความรูเ้ รื่องยา ทางเลือกในการรักษา ข้อดี วธิ ีการใดใช้ได้ผล หรอื ไมไ่ ดผ้ ล กับตนเอง และข้อด้อยของแตล่ ะทางเลอื ก - มีประสบการณใ์ นการจดั การตนเอง - ระบุได้ถงึ ความผดิ ปกตใิ นรา่ งกายของตน - ประสบการณใ์ นการให้การรกั ษา - ทราบวิถีชวี ติ ของตน - ความรเู้ รือ่ งแหล่งขอ้ มูลด้านสขุ ภาพต่าง ๆ - ทราบต้นทุนหรอื ทรพั ยากรที่ตนมี - ความรูเ้ รอื่ งขอ้ มลู งานวจิ ยั ท่ีทนั สมยั - ทราบเงือ่ นไขในชีวิตท่เี ปน็ ขอ้ จากดั ของตน เช่น สถานะ มาตรฐานการรักษาและแนวปฏบิ ตั ิต่าง ๆ ทางการเงิน วิถีชวี ิตของตนและบคุ คลอื่นในครอบครวั - ความรเู้ รอ่ื งหลกั การและทฤษฎีทาง ความสามารถทจี่ ากัดในบางเร่ือง - สามารถประเมินความเป็นไปไดข้ องแนวทางการรักษาท่ี พฤติกรรมศาสตร์ เพ่อื ปรับเปลย่ี นพฤตกิ รรม ไดร้ บั เสนอแนะ ว่าจะเหมาะกบั ชีวติ ตนหรอื ไม่ สุขภาพ - ประสบการณ์ของอาการขา้ งเคียงต่าง ๆ จากการใชย้ า - ความรู้เร่อื งระบบบริการสุขภาพ สิทธิการ - การรบั รู้และการให้ค่า ตอ่ ประโยชน์และความเสยี่ งจาก รกั ษา คา่ ใช้จา่ ยในการรกั ษา การใช้ยา 3.8

Module 3 Communication for RDU SDM จงึ สนบั สนุนการใชย้ าสมเหตุผล ด้วยเหตุวา่ ...  เป็นแนวทางทม่ี ุ่งใหม้ กี ารใช้หลกั ฐานทางวิชาการท่ีเชื่อถอื ได้ เพอ่ื ให้ผู้ป่วยตดั สินใจบนพน้ื ฐานของขอ้ มลู ที่ ครบถ้วน ถกู ตอ้ ง (informed decision) ตามนิยามของการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล  เพม่ิ การยอมรับและการใชย้ าอยา่ งถกู ตอ้ ง และตอ่ เน่ือง ตามนยิ ามของการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล  สง่ เสริมโครงการ RUD Hospital เพราะการเข้าถงึ ขอ้ มลู ดา้ นสุขภาพ รวมถงึ ประวัติการรักษาของผปู้ ว่ ย มี ความสาคญั ตอ่ การมสี ว่ นร่วมตดั สนิ ใจอย่างเหมาะสม ไม่ย่ิงหยอ่ นไปกว่าการรับทราบข้อมลู ดา้ นยาตาม “L” labeling & leaflet ใน RUD Hospital PLEASE นอกจากน้ี การมสี ือ่ สนับสนนุ เพ่ือชว่ ยในการให้ ข้อมูลแกผ่ ปู้ ว่ ยกอ่ นการตัดสินใจ เช่น decision aids ต่าง ๆ พบว่ามปี ระสิทธภิ าพในการเพมิ่ ความเขา้ ใจ ของผปู้ ่วยก่อนพบบคุ ลากรทางการแพทย์ และชว่ ยลดการเลอื กวธิ ีการรกั ษาหลายชนิดท่อี าจไม่มีความ จาเป็น กระบวนการใหบ้ ริการแบบมีส่วนรว่ มตัดสนิ ใจในการรกั ษาของผปู้ ว่ ย Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ซ่ึงเปน็ หน่วยงานรัฐของสหรัฐอเมรกิ า ท่มี ุง่ เนน้ การพัฒนาระบบบริการสขุ ภาพเพ่อื ความปลอดภัยและคณุ ภาพของบริการ ไดเ้ สนอแนะโมเดล “SHARE Approach” สาหรบั 5 ขน้ั ตอนในการสื่อสารเพื่อสง่ เสรมิ การมสี ่วนร่วมตดั สนิ ใจของผู้ปว่ ย 1 ดงั น้ี 1) ชวนผูป้ ่วยให้มสี ่วนร่วม (Seek your patient’s participation) เร่ิมดว้ ยการสรุปปญั หาสุขภาพ (และปัญหาดา้ นยา( ของผู้ปว่ ย และชี้แจงให้ผู้ปว่ ยเข้าใจวา่ มีหลาย ทางเลอื กในจดั การปญั หา และขอการมสี ว่ นร่วมของผ้ปู ่วย ให้ผปู้ ว่ ยทราบว่าเราเปดิ รบั คาถาม และยินดีคยุ เก่ียวกับทางเลอื กต่างๆ ด้วยกนั โดยอาจเชิญชวนญาติ/ผ้ดู แู ลผู้ปว่ ยร่วมในการพดู คุย ด้วย พร้อมย้าถึงความสาคัญของผูป้ ่วยในการรว่ มคยุ และรว่ มตดั สนิ ใจ 2) ช่วยผ้ปู ว่ ยให้เข้าใจและเปรยี บเทยี บทางเลอื กในการรกั ษา (Help your patient explore and compare treatment options) ประเมนิ วา่ ผ้ปู ่วยทราบหรือมีข้อมลู เกี่ยวกับทางเลอื กในการใชย้ ามากน้อยเพียงใด เขียนทางเลือกที่ มแี ละอธบิ ายประโยชน์และความเสี่ยงของแตล่ ะทางเลือกใหผ้ ปู้ ว่ ยดว้ ยภาษาทีเ่ ข้าใจไดง้ า่ ย เล่ียง การใช้ศัพท์เทคนิคทางการแพทยห์ รอื ค่าสถติ ิที่ยากต่อการเขา้ ใจ และสนบั สนนุ เคร่ืองมือชว่ ย ตัดสินใจ (Decision aids*) ตามความเหมาะสม และใหผ้ ู้ปว่ ยลองอธบิ ายความเขา้ ใจของตนในแต่ ละทางเลือก (*Decision aids เปน็ เคร่อื งมอื ในการสื่อสาร ให้ขอ้ มลู เพ่อื สนบั สนุนให้เกิดการตัดสินใจบนพื้นฐานของ หลักฐานทางวิชาการ ในต่างประเทศ มกี ารพฒั นา DA สาหรบั โรคและอาการตา่ งๆ และใหผ้ ปู้ ่วย สามารถเข้าถงึ ไดง้ า่ ย ชว่ ยในการเตรียมผู้ป่วยกอ่ นมารับบริการทางการแพทย์ และสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ การ พูดคุย ซักถาม อภปิ รายร่วมกันมากขนึ้ ( 3) ประเมินมมุ มองและความต้องการของผปู้ ่วย (Assess your patient’s values and preferences) ใช้เทคนิคในการสอ่ื สารในการสนับสนุนให้ผปู้ ว่ ยพดู คยุ ถงึ สง่ิ ท่เี ขาเหน็ ว่าสาคัญในชีวิต เปา้ หมายใน ชวี ิต รวมถงึ ประสบการณด์ ้านอาการและการรกั ษาต่างๆ โดยใช้คาถามปลายเปดิ เปน็ หลัก และใช้ ทกั ษะการรบั ฟงั อย่างต้งั ใจ เพอ่ื ชว่ ยให้ผู้ป่วยเล่าอยา่ งเปดิ อกและต่อเนอ่ื ง แสดงความเหน็ ใจ ใช้ การทวนความและสะทอ้ นความรสู้ กึ เพอ่ื สง่ สญั ญาณให้ผปู้ ว่ ยว่ากาลงั ฟงั เขาอยา่ งตงั้ ใจ และให้ ความสาคญั กบั ปญั หาตา่ ง ๆ ที่ผปู้ ว่ ยนาข้ึนมาคุย 4) ตดั สินใจร่วมกันกับผปู้ ว่ ย (Reach a decision with your patient) สอบถามความพร้อมของผปู้ ว่ ยในการร่วมตัดสนิ ใจ ผู้ปว่ ยบางคนอาจต้องการข้อมูลเพม่ิ เตมิ หรอื ตอ้ งการเวลาในการปรกึ ษาครอบครวั ผใู้ หบ้ รกิ ารสามารถใหส้ ิง่ สนบั สนุนการตัดสนิ ใจ เช่น แผน่ 1 Agency for Healthcare Research and Quality. 2014. The SHARE Approach. Essential steps for shared decision making: expanded reference guide with sample conversation starters (Workshop curriculum: Tool 2). 3.9

คู่มือการเรียนการสอนเพ่อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 พับความรู้ เครอื่ งมือช่วยในการตดั สนิ ใจ (decision aids) ทง้ั ในรูปแบบเอกสารหรอื แบบตอบโตไ้ ด้ (interactive) หรอื แหลง่ ข้อมูลอนื่ ๆ ทผี่ ูป้ ่วยจะสามารถเข้าถึงได้จากทีบ่ ้าน เมอื่ ผ้ปู ่วยพร้อมตัดสินใจ ขอให้ผ้ปู ว่ ยอธิบายแนวทางการใชย้ าทเี่ หน็ ว่าเหมาะกบั ตน และให้ คาแนะนาข้ันตอนการปฏิบัตติ ัวตามทางเลือกน้นั และวางแผนรว่ มกนั เพอ่ื นัดหมายตดิ ตามผล 5) ประเมินและตดิ ตามการตดั สินใจของผู้ปว่ ย (Evaluate your patient’s decision) ภายหลังจากการตดั สินใจใด ๆ แลว้ ควรวางแผนตดิ ตามผลด้วย ในหลายกรณี ผปู้ ่วยอาจพบ อุปสรรคในการใช้ยาตามทตี่ ัดสินใจรว่ มกนั การสนบั สนนุ ผปู้ ว่ ยด้วยการใหแ้ หล่งข้อมลู หรือ ทรพั ยากรทีม่ ีในพื้นทีข่ องผูป้ ว่ ยจงึ จาเป็น ผู้สอนสามารถศึกษาตวั อยา่ งประโยคท่ีใชใ้ นแต่ละขัน้ ตอน และขอ้ เสนอแนะ ไดจ้ ากเอกสารอา้ งองิ นอกจากน้ี ยังมีเครอ่ื งมอื สากลจานวนมาก ท่ใี ช้ในการประเมนิ SDM ระหว่างการใหค้ าปรึกษาทางการแพทย์ เช่น SHARE checklist โดย AHRQ และ OPTION 1 เป็นต้น ซ่ึงผสู้ อนสามารถใชเ้ ปน็ เคร่ืองมอื แนะนาผู้เรยี น หรอื ประเมิน การใหค้ าปรึกษาทางการแพทยข์ องผูเ้ รียน เพอื่ ให้ข้อมลู สะท้อนกลบั ในการฝึกทกั ษะการสอื่ สารในแตล่ ะ ขนั้ ตอนเพม่ิ เตมิ การจดั ประสบการณ์เรยี นรู้ เวลา: 2-3 ช่ัวโมง (หรอื ตามเหมาะสม( การจัดการเรียนการสอนในโมดูลนี้ สามารถใช้เทคนิค Self-directed learning, Role-play, self-reflection และการแลกเปลีย่ นเรียนรู้ กิจกรรมมีวัตถุประสงค์หลักเพ่ือให้ ผู้เรียนพิจารณาเลือกใช้เทคนิคการส่ือสารที่เหมาะสมกับบริบทเพื่อการ ส่ือสารท่ีมุ่งเน้นการสร้างความสัมพันธ์และความไว้วางใจต่อกันและกันระหว่างบุคลากรและผู้รับบริการ เพอ่ื สนับสนนุ ใหเ้ กิดการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล ดงั นัน้ ในแต่ละกรณีสิ่งที่ต้องตระหนักอย่างมากคือ “การสอื่ สาร เพื่อทาความเข้าใจเหตุผล ความเชื่อ หรือความคาดหวังของผู้รับบริการที่อยู่ข้างหน้า ด้วยการให้เกียรติและ ยอมรับในเหตุและผลของคนๆนั้น เพื่อพัฒนาให้เกิดความสัมพันธ์ท่ีดีต่อกัน ก่อนที่จะเสนอทางเลือกในการ ปฏิบัตทิ ี่เหมาะสมกับบริบทต่อไปเพื่อให้เกดิ การยอมรับในคาแนะนาอยา่ งแท้จรงิ ข้อแนะนาที่ผู้สอนควรเน้นย้ากับผู้เรียน คือ การลองให้น้าหนักกับการฝึกทักษะการฟัง การทาความเข้า และ การต้ังคาถาม พร้อมกับสะท้อนกลับให้มากข้ึน และลดทอนส่วนของข้อมูลหรือความรู้ให้เบาลง ว่าในบท สนทนาที่จะเกิดข้ึน เป็นไปเพ่ือให้เกิดความสัมพันธ์และความไว้วางใจต่อกันและกันระหว่างบุคลากรทาง การแพทย์ และผ้มู ารับบริการหรอื ไม่ และจะทาอย่างไรเพือ่ ใหเ้ กิดความสัมพนั ธ์ระหวา่ งกนั ใหม้ ากข้ึน ก่อนวันเรียน 1 อาทติ ย์ Self-directed learning ผู้เรียนศึกษาข้อมูลในส่วนเน้ือหาสาคัญล่วงหน้า และสามารถศึกษาหาความรู้ เพ่ิมเติมได้จากหนังสือ หรือข้อมูลทางอินเตอร์เน็ท ในเรื่องการสื่อสาร การสื่อสารระหว่างบุคคล เทคนิค การสือ่ สารเพ่อื ให้คาปรึกษา การดูแลรักษาโดยมผี ปู้ ว่ ยเปน็ ศูนย์กลางและการรักษาแบบผู้ป่วยมสี ว่ นรว่ มใน การตดั สินใจ (SDM) ในชัว่ โมงเรยี น 1) ใหผ้ ู้เรียนจบั กล่มุ กลุ่มละ 5-6 คน แลว้ เลอื กกรณศี ึกษาท่ีกลุ่มสนใจรว่ มกนั 2) ผู้เรียนอ่านและพิจารณาแต่ละกรณีศึกษา และกลุ่มร่วมกันพิจารณาองค์ประกอบการสื่อสาร โดย วิเคราะหบ์ ุคคลท่ีเกี่ยวข้องในแตล่ ะกรณศี ึกษา มุมมองของแต่ละบุคคลท่เี ก่ียวข้อง องค์ประกอบของการ สื่อสารท่ีจะส่งผลกระทบต่อคุณภาพการสอ่ื สาร สง่ิ รบกวน ผ้สู ่งสาร ผู้รับสาร สาร สงิ่ กีดขวางการสนทนา และชุดประสบการณข์ องแตล่ ะบุคคล 1Elwyn G, Edwards A and Wensing M. 2003. Shared decision making: developing the OPTION scale for measuring patient involvement. Qual Saf Health Care; 12(2): 93-99. 3.10

Module 3 Communication for RDU 3) แตล่ ะกลมุ่ ร่วมกันออกแบบบริบทของการสอ่ื สารในกรณีศึกษาที่เลอื ก เพือ่ ใหก้ รณีศกึ ษามีความสมบูรณ์ มากขึน้ ท้งั ในเร่อื งเศรษฐกจิ สงั คม และบริบทการดาเนินชีวติ ของผู้ท่เี กยี่ วข้อง 4) แต่ละกลุ่ม หาอาสาสมคั ร ในการแสดงบทบาทโดยให้ม่นั ใจว่าทุกคนในกลุ่มมีบทบาทรว่ มในกรณีดังกลา่ ว 5) ผูส้ อนแจกกระดาษใหผ้ ู้เรยี นทกุ คน ใหเ้ ขียนถงึ บทบาทของตนเองว่าคอื ใคร มคี วามคาดหวงั เก่ียวกับการ มารับบริการอย่างไร อารมณ์และความรู้สึกของตนเองในขณะท่ีอยู่ในสถานการณ์นั้นๆ และมีเหตุผล อย่างไรเบ้ืองหลงั การตัดสินใจ หรอื การปฏิบัติตามกรณีศึกษา 6) ผู้เรียนทา role-play เพื่อสะท้อนสิ่งที่เกิดข้ึนตามกรณีศึกษาท่ีได้รับ ประมาณ 30 นาที (หรือตาม เหมาะสม(โดยการแสดงตามบทบาท ไม่ควรมากหรือนอ้ ยเกนิ ไป แต่ควรเปน็ ไปเพื่อให้เกดิ การเรยี นรู้มาก ท่ีสดุ ผู้สอนเน้นย้ากับผู้ท่ีแสดงบทบาทเป็นบุคลากรทางการแพทยเ์ พื่อให้นา้ หนักในการฝึกทกั ษะการฟัง การทาความเข้าใจ การตั้งคาถามและการสะท้อนกลับ ภายใต้เหตุผลของความเป็นมนุษย์ มากกว่าการ กดดนั ผูป้ ่วยดว้ ยขอ้ มูลความร้แู ละหลกั ฐานทางการแพทย์ 7) เมอ่ื หมดเวลา ให้ผเู้ รยี นแยกยา้ ยกันบันทึกและสะทอ้ น (reflect) สง่ิ ทไ่ี ดเ้ รยี นรูร้ ะหว่างการ role-play วา่ ร้สู ึกอยา่ งไร ได้เรียนรู้อะไรเก่ียวกับการสื่อสาร มีส่ิงใดที่เกิดขึ้นระหวา่ งการ role-play และทาให้ผู้เรียน ได้เรียนรู้เกี่ยวกับท่าทาง การใช้วาจาหรอื น้าเสียงของบุคลากรทางการแพทย์และผู้ป่วย ท้ังที่เกิดขึ้นกับ ตนเอง และทผ่ี เู้ รียนสงั เกตได้จากผูอ้ ื่น 8) จับกลุ่มเป็นวงกลม ผู้สอนนาให้ผู้เรียนแลกเปล่ียนเรียนรู้เกี่ยวกับประสบการณ์ และสิ่งที่เกิดขึ้นใน กิจกรรม โดยฝึกให้ผู้เรียนสะท้อนการเรียนรู้ด้วยภาษาท่ีเหมาะสม เพื่อให้ข้อเสนอแนะที่สร้างสรรค์ต่อ การพัฒนาทักษะการส่ือสารของตนและเพือ่ น ผู้สอนนาอภิปราย สรปุ ประเด็นเรียนรู้หลกั ที่ผู้เรียนต้อง ได้ และสะทอ้ นสง่ิ ท่สี ังเกตได้ระหว่างกจิ กรรม ท่ผี เู้ รยี นจะสามารถพฒั นาปรบั ปรงุ ใหด้ ีย่ิงขึ้นได้ ผ้สู อนสามารถดูรายละเอียดของกรณศี ึกษา และข้อมลู เพิม่ เตมิ สาหรบั แต่ละกรณศี กึ ษา ในหน้า 3.13-3.17 ส่อื ประกอบในห้องเรียน 1. กรณศี กึ ษา และภาพประกอบกรณีศึกษา สาหรบั ผเู้ รียน 2. คอมพวิ เตอรพ์ กพา หรอื โทรศพั ทม์ อื ถือที่สามารถเขา้ ถงึ ข้อมลู วิชาการผา่ นอนิ เตอรเ์ นท็ 3. VDO ในสถานการณจ์ รงิ หรอื สถานการณจ์ าลองเพอื่ ให้นกั ศึกษาวิเคราะห์วธิ กี ารสือ่ สารทเ่ี หมาะสมในแต่ ละสถานการณ์ การประเมินผลผู้เรยี น ตามความเหมาะสม 1. Pre-quiz หรือการสรุปเนือ้ หาทเี่ กยี่ วขอ้ งกับองค์ประกอบ และเทคนคิ การส่อื สาร ตามท่ีผเู้ รยี นไดร้ บั มอบหมายให้อ่านลว่ งหนา้ 2. สงั เกตพฤตกิ รรม การเป็นส่วนหนงึ่ ในการอภปิ รายกลมุ่ ย่อยและประเมินเปน็ รายบคุ คลตามแบบประเมนิ 3. ผลสรปุ จากการอภิปรายกลมุ่ ย่อย 4. Short essay เพ่อื สะท้อนการเรยี นรใู้ นกรณีศกึ ษาทสี่ นใจ 5. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และข้อเสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรับผเู้ รยี น https://goo.gl/qtW9sD 6. แบบประเมนิ ตนเองออนไลน์ และข้อเสนอแนะต่อโมดลู สาหรับผสู้ อน https://goo.gl/CQ4E1u 3.11

คมู่ ือการเรียนการสอนเพ่ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 เอกสารอ่านเพ่ิมเตมิ ชิษณุ พันธเ์ุ จริญ และ จรุงจติ ร์ งามไพบลู ย์. 2552. คมู่ อื ทักษะการสอื่ สารสาหรบั พยาบาลและบุคลากรทางการ แพทย.์ กรุงเทพฯ: ธนาเพลส. Agency for Healthcare Research and Quality. 2014. The SHARE Approach. Essential steps for shared decision making: expanded reference guide with sample conversation starters (Workshop curriculum: Tool 2). Beardsley RS, Kimberlin C and Tindall WN. 2008. Communication skills in pharmacy practice: a practical guide for student and practitioners 5th ed. Baltimore: Lippincott Willliams & Wilkins. Buerki RA and Vottero LD. 1996. The purposes of professions in society. In, Knowlton CH, Penna RP. Pharmaceutical Care. New York: Chapman & Hall. Funnell MM and Weiss MA. 2008. Patient empowerment: the LIFE approach. European Diabetes Nursing 2008; 5(2): 75-78. Kitson NA, Price M, Lau FY, and Showler G. 2013. Developing a medication communication framework across continuums of care using the circle of care modeling approach. BMC Health Services Research 2013; 13: 418. McCutcheon R, Schaffer J and Wycoff J. 2001. Speech: communication matters. 2nd ed. Lincolnwood: National Textbook. National Prescribing Centre. A single competency framework for all prescribers. Available at http://www.nice.org.uk/about/nice-communities/medicines-and-prescribing. Rosengren KE. 2000. Communication: an introduction. London: Sage. Waterfield J. 2010. Is pharmacy a knowledge-based profession? American Journal of Pharmaceutical Education 2010; 74 (3). Wuliji T and Airaksinen M. 2005. Counseling, concordance and communication: innovative education for pharmacists. FIP and IPSF. 3.12

Module 3 Communication for RDU คู่มือครู โมดลู 3 การสื่อสารเพอื่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล กรณีศึกษา และแนวทางการอภปิ ราย คาสั่ง: 1. ในแต่ละกรณีศึกษาดา้ นล่าง ท่านจะเรม่ิ บทสนทนากบั ผ้ปู ว่ ย/ญาต/ิ ชมุ ชน อยา่ งไรเพอื่ ให้เขา้ ใจชุด ประสบการณแ์ ละเง่ือนไขในชวี ิตของของแต่ละฝ่าย และจะมแี ผนการใหค้ าปรึกษาในแตล่ ะกรณี อย่างไรเพอ่ื ให้เกดิ การใช้ยาและวคั ซีนอย่างสมเหตผุ ล 2. ผเู้ รยี นจับคกู่ ับเพอื่ น และผลดั กนั เป็นผ้ใู ห้คาปรึกษาและผู้ป่วย 3. เม่อื สิ้นสดุ การใหค้ าปรึกษา สะท้อนส่งิ ท่สี ังเกตเหน็ และร้สู กึ ในฐานะผปู้ ว่ ย และให้ขอ้ เสนอแนะแก่ ผู้ให้คาปรกึ ษาเพื่อพัฒนาทกั ษะการสอ่ื สาร กรณศี ึกษา แนวทางอภิปราย 3A นกั ศึกษาหญงิ อายุ 18 ปี มาหาท่านดว้ ยเรือ่ งเปน็ สวิ ทห่ี น้า - การจดั การกบั ผู้ปว่ ยและญาติ และมีความกงั วลสงู ท่ีจะกลายเปน็ แผลเป็น ท่านตรวจแล้วสงสยั ท่ีมอี ารมณ์ แตกตา่ งกัน เปน็ inflammatory acne จึงใหก้ ารรกั ษาดว้ ย topical - ความกงั วลของผ้ปู ่วย antibiotics ร่วมกับ benzoyl peroxide นาน 2 สปั ดาห์ อาการ - ความต้องการของผปู้ กครอง ยังไม่ดขี น้ึ จึงมาพบทา่ นอกี ครง้ั หมายเหต:ุ แมข่ องผูป้ ่วย ขอใหท้ ่านจ่ายยา Roaccutane® (isotretinoin) - มรี ูปใหด้ ูประกอบ ให้ ดว้ ยรูจ้ ากเพอ่ื นทที่ างานวา่ ถา้ ไดย้ าตัวนีแ้ ลว้ จะดขี ้ึน แต่ทา่ นไม่ - เลือกยาทีผ่ เู้ รียนไม่คุ้นเคย เคยสง่ั ยาดังกล่าวมากอ่ น เพอ่ื ให้เปิดหาข้อมลู เรอ่ื งยา เพม่ิ เตมิ 3B เด็กชายอายุ 10 ปี มาตรวจท่ีห้องแพทย์เวรด้วยอาการไขม้ า 2 - การจดั การกบั ทศั นคติ การ วนั เจบ็ คอ มีน้ามกู ตรวจร่างกายพบมไี ข้ คอแดงเลก็ นอ้ ย ไมม่ ี รบั รู้ในการใชย้ าปฏิชวี นะ อาการผดิ ปกติอ่ืน ท่านคิดวา่ ผปู้ ่วยตดิ เชื้อไวรัส และตอ้ งการเพียง - ความกงั วลของผปู้ กครอง การรักษาตามอาการ จึงเร่มิ อธิบายแก่ผู้ปกครอง แตบ่ ดิ าของผ้ปู ่วย - การนาเสนอทางเลอื กสาหรับ (ซ่ึงอายุมากกว่าท่าน( โตแ้ ย้งว่า ขอให้ทา่ นส่ังยาปฏิชีวนะให้ “กัน ผ้รู บั บรกิ าร เอาไว”้ เวลามีอาการคล้ายกนั น้ีกก็ นิ ยาปฏชิ ีวนะทกุ คร้งั และลูกก็ หายดี เสียงการโตแ้ ย้งเริ่มดงั ขึน้ เรอื่ ยๆ ในใจหนง่ึ เสนอใหท้ ่านทาตาม คาขอ เร่อื งจะไดจ้ บ อกี ใจหนึง่ ก็เหน็ ว่า ควรแนะนาให้เข้าใจอย่าง นุ่มนวลต่อไป 3C ผู้ปว่ ยข้าราชการ เป็นโรคเบาหวานมาประมาณ 10 ปี มารกั ษา - การจดั การกบั อารมณ์ ทีโ่ รงพยาบาลของทา่ นเพราะย้ายถิ่นฐานมา ทศั นคติ การรบั รใู้ น จากประวัตเิ ดิม ผูป้ ่วยควบคมุ ระดบั นา้ ตาลไดด้ ีด้วยยา ประสบการณก์ ารใช้ยา sitagliptin 100 มก วนั ละ 1 ครั้งไมม่ ภี าวะแทรกซ้อน แตย่ า ดงั กลา่ วไมไ่ ดอ้ ยู่ในบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ ทา่ นจงึ ขอเปล่ียนยาเป็น metformin 500 มก. วนั ละ 2 คร้งั แทน แตผ่ ้ปู ่วยปฏเิ สธ อา้ งวา่ จะ รบั ยาเดิมท่ไี ด้ผลดอี ยแู่ ล้ว 3D ผ้ปู ่วยอายุ 50 ปี มาติดตามการรักษาความดนั เลอื ดสูง และ - สทิ ธผิ ูป้ ว่ ย แจง้ ว่ามีอาการนอนไมห่ ลบั เครยี ดมาก ผลการตรวจรา่ งกายอยใู่ น - การจัดการกับอารมณ์ ความ เกณฑป์ กติ ความดนั โลหติ 130/80 มม.ปรอท รวมทง้ั ผลการ กังวลของผู้ปว่ ย ตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ จากเวชระเบียนพบวา่ ผปู้ ว่ ยได้รบั 3.13

คมู่ อื การเรยี นการสอนเพอื่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 กรณศี ึกษา แนวทางอภิปราย วติ ามนิ หลายชนิดรว่ มกบั ยาลดความกงั วล รวมถึงการฉดี วิตามิน เข้ากลา้ มเนอื้ ทุกคร้ังท่ีมา ท่านคิดว่าผู้ป่วยน่าจะไดพ้ บจติ แพทยเ์ พื่อให้การวนิ จิ ฉัยและ รักษาทเ่ี หมาะสม แต่ผูป้ ่วยปฏิเสธเดด็ ขาดเพราะกลวั ต้องออกจาก งาน และหา้ มแพทยไ์ ปบอกใคร โดยในครง้ั น้ี ผู้ป่วยกข็ อให้ฉดี ยา และรับยาเดมิ เท่านั้น 3E ในชว่ งหนง่ึ ของปซี ง่ึ กาลงั มไี ขห้ วดั ใหญส่ ายพนั ธใุ์ หม่ระบาด - การจดั การกับผู้ที่เฝ้ารอรบั และโรงพยาบาลไดร้ บั วัคซนี มาแตใ่ นปรมิ าณจากัด โดยบ่งวา่ ตอ้ ง บริการ ใหแ้ กก่ ลุ่มเสย่ี งกอ่ น - การจดั การกบั ผมู้ ีอุปการคณุ เชา้ วนั รุง่ ข้นึ ในระหว่างท่ีมีผปู้ ว่ ย ผสู้ งู อายจุ านวนมากมาขอเข้า - สืบค้นเร่อื ง ข้อบง่ ใชใ้ นการ รบั บริการฉดี วัคซนี ทา่ นต้องปฏเิ สธบางคนเนอื่ งจากยงั ไม่เข้าเกณฑ์ ใหบ้ รกิ ารวัคซีน การฉีด แตใ่ นกลมุ่ นั้นเองท่านพบผ้มู อี ุปการคณุ ของโรงพยาบาลมา ขอรับการฉีดวคั ซนี ดังกล่าว รว่ มกับคนในครอบครวั อีก 5 คนทีม่ ี สขุ ภาพปกติ 3F ผปู้ ่วยเปน็ เบาหวานมานานร่วมกบั โรคไตเรือ้ รังระยะที่ 4ร้สู ึก - การจดั การกบั อารมณ์ ความ กงั วลวา่ กินยาเยอะๆ ทาใหไ้ ตตนเองแยล่ ง ขณะน้ี มีอาการปวดตาม กังวล ของผูป้ ว่ ย ปลายเทา้ และปลายนิว้ มือมาก เปน็ ตลอดเวลา และเป็นมากขน้ึ เมอ่ื - การใหข้ ้อมลู เรอื่ งผลติ ภณั ฑ์ อากาศเย็น แตไ่ ม่อยากกินยาเพิ่มอกี ขณะเดยี วกนั ไดอ้ า่ นนิตยสาร เสรมิ อาหาร บอกถึงข้อมูลการใชส้ มุนไพรชนดิ หนง่ึ เป็นผลติ ภณั ฑธ์ รรมชาติ ท่ี จะชว่ ยลดอาการปวดปลายมือ ปลายนวิ้ จงึ อยากจะซ้อื สมุนไพร ชนดิ น้นั มากินเพ่ิมหากเป็นไปได้อยากขอพกั ยาบางตวั ท่ไี ม่จาเปน็ ลง บา้ ง ทา่ นเปน็ บคุ ลาการแพทย์ที่ดูแลผปู้ ว่ ยรายนี้ เกรงว่า ผลิตภณั ฑด์ ังกลา่ วอาจจะมสี เตยี รอยด์เจือปน และรสู้ กึ กังวลกบั ความคิดทกี่ ลัวและอยากขอพกั ยาแผนปจั จุบนั ของผู้ปว่ ย จึง ตอ้ งการ counseling ผ้ปู ว่ ยในเรอ่ื งยา 3G ผูป้ ่วยหญงิ อายุ 82 ปี มาด้วยอาการท้องอืด แนน่ ท้อง ไม่ - ควรอธิบายความจาเปน็ ของ ถ่ายมา 2 วัน เคยเข้าโรงพยาบาลดว้ ยอาการน้หี ลายครง้ั ทุกครั้ง การรักษา แพทยส์ ง่ั สวนทวาร ทาให้รสู้ ึกดีขนึ้ และกลับบ้านได้ มาครง้ั นี้ - อธิบายความกลวั ของผู้ป่วยกบั แพทย์ไม่ยอมสั่งสวนทวาร หลงั ถ่ายเอกซเรย์ชอ่ งท้อง วนิ ิจฉัยลาไส้ ความเสยี่ งของการรักษา อดุ ตัน จงึ แจง้ ผปู้ ่วยวา่ ตอ้ งใสส่ ายเข้าทางหลอดอาหารเปน็ วิธแี รก - ทา่ ทีการพูดคุยควรจะมีการ ผู้ป่วยกังวลใจ ไมย่ อมสอดสายเพราะกลวั จะทาใหอ้ าการหนกั และ แสดงความเขา้ ใจผู้ปว่ ยอย่างไร ไมไ่ ดก้ ลบั บา้ น จงึ ยืนกรานไมย่ อมใส่สาย แพทยบ์ อกว่ามีทางเลือก คือการผา่ ตดั ลาไส้ ซ่งึ ถา้ ชา้ ลาไสจ้ ะเนา ต้องผ่าทันทใี นบา่ ยน้ัน แต่ ผูป้ ่วยยังคงปฏิเสธ แพทยจ์ งึ ให้ผู้ปว่ ยเซ็นในใบไมป่ ระสงคจ์ ะรบั การ ผ่าตดั และใหผ้ ้ปู ว่ ยนอนเพือ่ สงั เกตอาการต่อไป แพทย์ใชเ้ วลาในการพูดคยุ กับผู้ป่วยหลังทราบผล 5 นาที และบอกต้องผา่ ตดั โดยระหว่างการพูดคุย แพทย์นั่งเขียนและก้ม หนา้ อ่านชารท์ ผูป้ ่วยตลอดเวลา การพูดคยุ เป็นไปในลกั ษณะผู้ป่วย ถามคา แพทย์ตอบคา กรณนี ค้ี วามเสย่ี งตอ่ ผู้ป่วยมีอะไรบ้างหากไมร่ บั การรกั ษาตาม แผนท่แี พทยบ์ อก แพทยจ์ ะสอื่ สารอย่างไรเพื่อให้ผ้ปู ่วยเขา้ ใจ สถานการณ์ความรุนแรง และยอมรบั การรักษา 3.14

Module 3 Communication for RDU กรณศี กึ ษา แนวทางอภิปราย 3H ท่านทาโครงการเฝ้าระวังความเสยี่ งจากการสมั ผสั สารเคมี - การอธิบายถึงความเสย่ี งและ ทางการเกษตรในกลมุ่ เกษตรกรในพน้ื ทีร่ ่วมกบั โรงพยาบาล ความจาเปน็ ของการตรวจ ส่งเสริมสขุ ภาพตาบล (รพ.สต.( โดยตรวจวัดระดบั สารเคมีในเลือด เลือด ของเกษตรกรทกุ คน และพบวา่ ส่วนใหญ่อยู่ในระดับไมป่ ลอดภัย - การสรา้ งความเข้าใจเร่ืองการ จงึ แจกสมุนไพรรางจดื ใหเ้ กษตรกรไปกินตามคาแนะนาทีไ่ ดจ้ าก ใช้สมุนไพรอ่ืนๆ สานักงานสาธารณสขุ จงั หวดั (สสจ.( กิจกรรมผา่ นไปไดร้ ะยะหนึง่ สสจ.แจ้งให้งดแจกรางจืดกับ เกษตรกร เนอ่ื งจากมีข้อมลู วา่ การกินตดิ ตอ่ กันเปน็ ระยะเวลานาน อาจเกดิ ผลเสยี ตอ่ สุขภาพมากกว่าผลดี รพ.สต. ยงั คงตรวจวดั สารเคมีในเลือดให้เกษตรกรเป็นระยะ แตไ่ ม่มรี ะบบจดั การดแู ลผู้ ทมี่ ีระดบั สารเคมีในเลือดในระดับไม่ปลอดภยั เกษตรกรบางคนจงึ ไม่ไปรับการตรวจเลือด เพราะคดิ ว่า ถงึ ผลจะออกมาไมป่ ลอดภยั ก็ ไม่ตอ้ งทาอะไร หรอื ถ้ากงั วลเร่อื งสารเคมีในเลอื ด ก็ยังสามารถหา รางจดื หรอื สมนุ ไพรอนื่ ในพ้นื ทกี่ ินเพอ่ื ขับพิษได้ ทา่ นจะส่ือสารอยา่ งไรกบั เกษตรกรในพน้ื ท่เี หลา่ นี้ เพอ่ื ให้ เขา้ ใจเร่อื งการปฏิบัติตัวท่ีถกู ตอ้ งในการป้องกันอนั ตรายจากการ ใชส้ ารเคมที างการเกษตร รวมถึงการคดั กรองโรค และการ เลือกใชส้ มุนไพร 3I โรคมะเรง็ ปากมดลกู เป็นมะเร็งทพ่ี บมากในหญงิ ไทยเป็น - การจดั การกับความกังวล อันดบั สองรองจากมะเร็งเตา้ นม และวัคซนี เอชพวี ี ซงึ่ มี - การอธบิ ายถงึ ความเส่ียงของ ประสิทธภิ าพในการปอ้ งกนั มะเรง็ ปากมดลกู ถูกบรรจุเข้าในบญั ชี การรับวัคซนี และการเกิดโรค ยาหลักแหง่ ชาติ พ.ศ. 2559 โดยมแี ผนจะใหเ้ ดก็ หญงิ ทก่ี าลังเรยี น -ศึกษาเพมิ่ เรื่องบัญชียาหลกั อยู่ช้นั ป.5 ซ่ึงเป็นวยั ที่เหมาะสมทส่ี ดุ ในการไดร้ บั วัคซีน และ แหง่ ชาตแิ ละการนายาเขา้ สอดคล้องตามคาแนะนาขององค์การอนามัยโลก โดยจะเรม่ิ ใหแ้ ก่ - ศกึ ษาเพม่ิ เรอ่ื งประสิทธิภาพ นักเรียนหญงิ ทง้ั ประเทศในต้นปี พ.ศ.2560 และความปลอดภยั ของวัคซีน อยา่ งไรก็ตาม มขี า่ วทรี่ ัฐบาลญี่ปุ่น ประกาศให้วัคซนี ปอ้ งกันมะเร็งปากมดลูกรวมในโปรแกรมฉดี วัคซนี พน้ื ฐาน แต่ ตอ่ มาได้ถอนคาแนะนาให้คนเข้ารบั การฉดี วัคซีนนี้ หลงั ไดร้ ับ รายงานและร้องเรยี นว่ามผี ไู้ ดร้ ับผลกระทบต่างๆ ตอ่ รา่ งกายหลงั ฉดี วคั ซนี เขา้ ไป เช่น อาการปวดศรี ษะรุนแรง การสญู เสยี การ มองเห็น ไปจนถึง อาการอ่อนแรงเป็นอัมพาต ผูป้ กครองบางสว่ นของเด็กนักเรยี นไทยวติ กกงั วลวา่ จะ อนุญาตใหบ้ ตุ รหลานเขา้ รบั การฉดี วัคซีนชนิดนห้ี รอื ไม่ ในฐานะท่ี ทา่ นมีความเกีย่ วข้องยาและสุขภาพ ทา่ นจะสอ่ื สารอย่างไรให้ ผู้ปกครองได้รับรู้ขอ้ มลู ทถ่ี ูกต้องและตดั สินใจได้อยา่ งเหมาะสม 3J เมอ่ื ต้นปพี .ศ. 2559 มีขา่ วกรณหี ญิงสูงวยั ชาวอเมรกิ ัน เสียชวี ติ ด้วยโรคมะเร็งรังไข่ ญาตสิ นั นษิ ฐานเกดิ จากทาแป้งบริเวณ จุดซอ่ นเรน้ เป็นประจานานกว่า 35 ปี จนเกดิ การฟ้องรอ้ งศาล ตดั สนิ ใหบ้ รษิ ทั ผลิตแป้งทาตัวดังกลา่ วจ่ายคา่ เสยี หายใหญ้ าติ ผู้ตาย ประชาชนบางสว่ นท่ีมารับบริการกบั ท่านมีคาถามวา่ การ ทาแป้งฝ่นุ ทาให้เกิดโรคมะเร็งรงั ไข่ไดห้ รอื ไม่ 3.15

คู่มือการเรยี นการสอนเพ่อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 กรณศี ึกษา แนวทางอภปิ ราย 3K ทา่ นไปเย่ยี มบา้ นผปู้ ่วยโรคเร้อื รังรว่ มกับทมี สุขภาพของ โรงพยาบาล/ รพ.สต. ขณะท่เี ยย่ี มครอบครัวหนึ่ง พบว่าครอบครัวน้ี นยิ มใชบ้ รกิ ารตรวจรักษาท่คี ลนิ ิกเอกชนมากกวา่ ทจ่ี ะไปโรงพยาบาล ของรัฐ เพราะเชอื่ วา่ หมอทคี่ ลนิ กิ ใชย้ ารกั ษาทดี่ ีและมคี ุณภาพมากกว่า ยกตัวอยา่ งจากกรณที ี่ ผสู้ งู อายใุ นครอบครวั มอี าการปวดข้อเข่า เคยไป รับการรกั ษาทโี่ รงพยาบาลของรฐั และไดย้ ากลบั มารบั ประทาน อาการ ไม่ได้ดีข้ึนเท่าไรนกั แต่ถ้าไปรักษาทค่ี ลินกิ หมอจะฉดี ยาเข้าทขี่ ้อให้ อาการหายเป็นปลดิ ทง้ิ จงึ เรยี กหมอท่านน้นั วา่ เป็น “หมอเทวดา” ทา่ นจะส่อื สารกบั สมาชกิ ในครอบครวั นี้อย่างไร ถึงความจาเป็น ในการใช้ยาฉีด และคณุ ภาพของยา 3L นางนา้ ฝน มอี าการของวัยหมดประจาเดือน ยงั มคี วามลังเลวา่ ควรรบั การรกั ษาแบบฮอรโ์ มนทดแทนหรอื ไม่ โดยมีความกังวลใจตอ่ ความ เสี่ยงในการเกดิ มะเรง็ เต้านม 3M ลงุ มา อายุ 63 ปี เพง่ิ ได้รับการวินจิ ฉัย atrial fibrillation แพทยจ์ ะ พิจารณาให้ warfarin และ aspirin เพื่อปอ้ งกนั stroke 3N ผปู้ ว่ ยอาย7ุ 0 ปี มโี รคความดันโลหติ สงู ไดร้ ับยา enalapril 5 mg 1*1 pc มา 2 เดือน วดั ความดันเองที่บ้านพบระดับปกติ ผู้ป่วยจึงหยุดกนิ ยา เนือ่ งจากผูป้ ่วยคดิ ว่าตนเองหายจากโรคความดันโลหติ สูงแล้ว วันนม้ี า หอ้ งฉกุ เฉนิ เน่อื งจากปวดศีรษะอยา่ งรุนแรง วัดความดนั พบวา่ ความดัน 220/100 mmHg ทา่ นจะสื่อสารอยา่ งไรเพ่ือเพ่มิ ความรว่ มมอื ในการใช้ ยาของผปู้ ว่ ย 3O ผู้ปว่ ยชายไทย อายุ 60 ปี ไดร้ ับการวนิ ิจฉัยว่าเป็นวณั โรค ได้รบั ยาสตู ร Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide และ Ethambutol หลังจาก รับประทานยาไป 1 สปั ดาห์ ผู้ปว่ ยมีอาการคลืน่ ไสอ้ าเจยี น และ เบอื่ อาหาร ผู้ป่วยจึงหยดุ รบั ประทานยาเอง ทา่ นจะให้คาแนะนาและการ ดแู ลอยา่ งไรเพือ่ ใหเ้ กดิ การใช้ยาอยา่ งสมเหตสุ มผล 3P ผู้ป่วยชายเขา้ ไปพบแพทยใ์ นคลนิ กิ (ภาพท่ี 1(/เขา้ มาพบเภสัชกรทร่ี า้ นยา (ภาพที่ 2(/ พาสุนขั มาพบสตั ว แพทยใ์ นคลินกิ (ภาพที่ 3( โดยมาแจง้ อาการปว่ ย หลงั การตรวจและซักถามอาการ ผ้ปู ว่ ยได้รบั ยาตาม ภาพขา้ งลา่ ง เหตกุ ารณล์ กั ษณะดังกลา่ วน้ี อาจนาส่กู ารใชย้ าไมส่ มเหตผุ ลไดอ้ ยา่ งไร วิเคราะห์วา่ มีความผดิ พลาดใน การสอ่ื สารระหวา่ งผใู้ หบ้ ริการและผ้รู ับบริการได้อยา่ งไรบ้าง และจะปอ้ งกนั ไดอ้ ย่างไร เพื่อให้เกิดการใช้ ยาสมเหตผุ ล 3.16

Module 3 Communication for RDU รปู ที่ 3.1 ซองยาจากคลนิ กิ แพทย์ มี 2 ซอง 1) ยาฆ่าเชือ้ อย่างดี รบั ประทาน คร้ังละ 1 เมด็ ก่อนนอน 2) ทาใหห้ ายเร็วข้นึ รับประทาน ครัง้ ละ 1 เมด็ ก่อนอาหาร รูปท่ี 3.2 ซองยาจากร้านยา ชอ่ื ยา: สวิ อักเสบ คร้ังละ 1 เมด็ วนั ละ 3 ครัง้ เชา้ กลางวัน เยน็ ให้ทานตดิ ต่อกนั คลนิ ิกสัตว์ AAA คลนิ ิกสัตว์ AAA ชอ่ื สตั ว์ หมาน้อย วนั ท่ี 3/10 ช่อื สัตว์ หมาน้อย วนั ท่ี 3/10 รบั ประทานครั้งละ 1 เมด็ รบั ประทานคร้งั ละ 1/2 เมด็ วันละ 2 เวลา กอ่ นอาหาร หลังอาหาร วันละ 2 เวลา กอ่ นอาหาร หลังอาหาร เช้า กลางวัน เยน็ ก่อนนอน เช้า กลางวนั เยน็ กอ่ นนอน หรือทกุ ........... ช่ัวโมง ..................... หรอื ทุก ........... ชัว่ โมง ..................... หมายเหตุ.......................................... หมายเหตุ.....ทานหลงั อาหารทันท.ี ....... (ยาใช้สาหรบั สัตว์เท่านั้น( (ยาใช้สาหรบั สัตว์เท่านั้น( Dan Rima25 รูปท่ี 3.3 ซองยาจากโรงพยาบาลสตั ว์ 2 ซอง 3Q. จากกรณศี ึกษา ท่ี 3A ถงึ 3P ข้างต้น จงอภปิ รายในประเดน็ ตอ่ ไปนี้ 1( บุคลากรทางการแพทย์ มคี วามจาเปน็ ตอ้ งสอบถามผู้ป่วย/ญาติ หรอื เจา้ ของสตั ว์ ในแตล่ ะกรณี ถงึ ความตอ้ งการมสี ่วนรว่ มในการตัดสินใจวางแผนหรือปรับการรกั ษาหรอื ไม?่ เพราะเหตใุ ด? 2( บคุ ลากรทางการแพทย์ควรต้องบอกกลา่ วทางเลือกในการรกั ษาในแต่ละรายหรอื ไม่ เพราะเหตุใด? 3.17

คมู่ อื การเรียนการสอนเพื่อการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ใบงานผูเ้ รียน โมดูล 3 การส่อื สารเพอื่ การใชย้ าอย่างสมเหตุผล กรณีศกึ ษา คาสงั่ : 1. ในแตล่ ะกรณศี กึ ษาด้านล่าง ท่านจะเรมิ่ บทสนทนากับผปู้ ่วย/ญาต/ิ ชมุ ชน อยา่ งไรเพ่ือใหเ้ ข้าใจชดุ ประสบการณ์และเงือ่ นไขในชวี ิตของของแตล่ ะฝ่าย และจะมีแผนการให้คาปรึกษาในแตล่ ะกรณี อยา่ งไรเพ่อื ใหเ้ กดิ การใชย้ าและวคั ซีนอยา่ งสมเหตผุ ล 2. ผู้เรยี นจับคกู่ ับเพือ่ น และผลัดกนั เป็นผใู้ หค้ าปรกึ ษาและผู้ปว่ ย 3. เม่ือส้นิ สุดการใหค้ าปรกึ ษา สะท้อนสิ่งท่ีสงั เกตเหน็ และรูส้ ึก ในฐานะผู้ปว่ ย และให้ขอ้ เสนอแนะแก่ ผ้ใู หค้ าปรกึ ษาเพอ่ื พฒั นาทักษะการส่ือสาร กรณศี กึ ษาที่ 3A นักศึกษาหญิงอายุ 18 ปี มาหาทา่ นดว้ ยเรื่องเปน็ สวิ ทห่ี นา้ และมีความกังวลสูงท่จี ะกลายเป็นแผลเปน็ ทา่ น ตรวจแล้วสงสยั เปน็ inflammatory acne จึงใหก้ ารรักษาดว้ ย topical antibiotics ร่วมกับ benzoyl peroxide นาน 2 สปั ดาห์ อาการยังไม่ดขี ึน้ จงึ มาพบท่านอกี ครัง้ แม่ของผ้ปู ว่ ย ขอให้ทา่ นจ่ายยา Roaccutane® (isotretinoin) ให้ ด้วยร้จู ากเพื่อนทที่ างานว่า ถ้าไดย้ าตวั นี้ แล้วจะดขี น้ึ แต่ท่านไมเ่ คยสงั่ ยาดงั กล่าวมากอ่ น กรณศี ึกษาท่ี 3B เด็กชายอายุ 10 ปี มาตรวจที่หอ้ งแพทยเ์ วรดว้ ยอาการไขม้ า 2 วัน เจ็บคอ มีนา้ มกู ตรวจรา่ งกายพบมไี ข้ คอแดงเลก็ น้อย ไม่มีอาการผดิ ปกตอิ ืน่ ท่านคิดว่าผู้ป่วยติดเชื้อไวรัส และตอ้ งการเพยี งการรักษาตามอาการ จึง เร่มิ อธิบายแกผ่ ู้ปกครอง แตบ่ ดิ าของผู้ปว่ ย (ซง่ึ อายุมากกว่าทา่ น( โตแ้ ยง้ วา่ ขอใหท้ า่ นสัง่ ยาปฏชิ ีวนะให้ “กัน เอาไว”้ เวลามีอาการคลา้ ยกนั นีก้ ก็ นิ ยาปฏชิ ีวนะทกุ ครั้ง และลกู กห็ ายดี เสียงการโต้แย้งเร่ิมดงั ขึน้ เร่ือยๆ ในใจหน่งึ เสนอให้ท่านทาตามคาขอ เรอื่ งจะไดจ้ บ อีกใจหนง่ึ ก็เหน็ วา่ ควร แนะนาใหเ้ ขา้ ใจอย่างนมุ่ นวลต่อไป กรณศี กึ ษาที่ 3C ผปู้ ่วยข้าราชการ เปน็ โรคเบาหวานมาประมาณ 10 ปี มารกั ษาทโ่ี รงพยาบาลของทา่ นเพราะย้ายถิ่นฐานมา จากประวัตเิ ดิม ผู้ป่วยควบคมุ ระดบั นา้ ตาลไดด้ ีด้วยยา sitagliptin 100 มก วันละ 1 คร้ังไม่มี ภาวะแทรกซอ้ น แตย่ าดงั กล่าวไมไ่ ดอ้ ยู่ในบัญชยี าหลกั แห่งชาติ ท่านจึงขอเปล่ียนยาเปน็ metformin 500 มก. วนั ละ 2 คร้งั แทน แต่ผ้ปู ว่ ยปฏิเสธ อา้ งวา่ จะรับยาเดมิ ท่ีไดผ้ ลดอี ยู่แลว้ กรณศี กึ ษาที่ 3D ผปู้ ่วยอายุ 50 ปี มาติดตามการรักษาความดันเลอื ดสูง และแจง้ ว่ามอี าการนอนไมห่ ลบั เครียดมาก ผลการ ตรวจร่างกายอยใู่ นเกณฑป์ กติ ความดนั โลหิต 130/80 มม.ปรอท รวมทั้งผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร จาก เวชระเบยี นพบว่า ผ้ปู ่วยได้รับวติ ามนิ หลายชนดิ รว่ มกบั ยาลดความกงั วล รวมถึงการฉดี วติ ามินเขา้ กลา้ มเนื้อทกุ ครงั้ ท่มี า ทา่ นคดิ วา่ ผปู้ ่วยนา่ จะไดพ้ บจติ แพทยเ์ พอ่ื ใหก้ ารวินจิ ฉยั และรักษาท่เี หมาะสม แตผ่ ปู้ ว่ ยปฏเิ สธเดด็ ขาด เพราะกลวั ตอ้ งออกจากงาน และห้ามแพทย์ไปบอกใคร โดยในครงั้ นี้ ผู้ปว่ ยกข็ อใหฉ้ ดี ยาและรับยาเดมิ เทา่ นั้น 3.18

Module 3 Communication for RDU กรณีศกึ ษาท่ี 3E ในชว่ งหน่งึ ของปีซง่ึ กาลังมไี ขห้ วดั ใหญส่ ายพนั ธใ์ุ หม่ระบาด และโรงพยาบาลได้รบั วัคซนี มาแต่ในปริมาณ จากัด โดยบ่งว่าต้องใหแ้ ก่กลุ่มเสย่ี งก่อน เช้าวันร่งุ ข้นึ ในระหว่างท่มี ผี ูป้ ่วย ผสู้ งู อายุจานวนมากมาขอเข้ารบั บรกิ ารฉดี วัคซนี ทา่ นต้องปฏิเสธบางคน เน่ืองจากยงั ไมเ่ ข้าเกณฑ์การฉีด แต่ในกลมุ่ นนั้ เองท่านพบผมู้ ีอุปการคุณของโรงพยาบาลมาขอรับการฉีดวคั ซีน ดังกลา่ ว รว่ มกับคนในครอบครวั อกี 5 คนท่มี สี ขุ ภาพปกติ กรณีศกึ ษาที่ 3F ผู้ป่วยเปน็ เบาหวานมานานรว่ มกับโรคไตเรอ้ื รังระยะที่ 4รู้สึกกงั วลวา่ กินยาเยอะๆ ทาให้ไตตนเองแยล่ ง ขณะน้ี มอี าการปวดตามปลายเทา้ และปลายน้ิวมือมาก เปน็ ตลอดเวลา และเปน็ มากขึน้ เมื่ออากาศเย็น แตไ่ ม่ อยากกินยาเพม่ิ อกี ขณะเดยี วกันได้อ่านนิตยสารบอกถงึ ขอ้ มลู การใชส้ มุนไพรชนดิ หนงึ่ เป็นผลิตภณั ฑ์ธรรมชาติ ที่จะชว่ ยลดอาการปวดปลายมอื ปลายนวิ้ จงึ อยากจะซือ้ สมุนไพรชนดิ นน้ั มากนิ เพม่ิ หากเป็นไปได้อยากขอพักยา บางตวั ท่ไี มจ่ าเปน็ ลงบา้ ง ทา่ นซึ่งดูแลผู้ป่วยรายน้ี เกรงวา่ ผลติ ภณั ฑด์ ังกล่าวอาจมสี เตียรอยดเ์ จือปน และรสู้ ึกกังวลกับความคิดที่ กลัวและอยากขอพักยาแผนปจั จบุ นั ของผ้ปู ว่ ย จึงตอ้ งการ counseling ผู้ปว่ ยในเรอ่ื งยา กรณศี ึกษาที่ 3G ผู้ป่วยหญงิ อายุ 82 ปี มาด้วยอาการทอ้ งอืด แนน่ ทอ้ ง ไม่ถ่ายมา 2 วัน เคยเข้าโรงพยาบาลด้วยอาการน้ี หลายคร้งั ทกุ ครง้ั แพทย์ส่ังสวนทวาร ทาใหร้ ูส้ ึกดขี ้ึนและกลับบา้ นได้ มาคร้ังน้ี แพทย์ไมย่ อมสัง่ สวนทวาร หลัง ถา่ ยเอกซเรยช์ ่องท้อง วินจิ ฉยั ลาไส้อดุ ตัน จงึ แจง้ ผู้ป่วยวา่ ต้องใส่สายเข้าทางหลอดอาหารเป็นวิธแี รก ผู้ป่วย กงั วลใจ ไมย่ อมสอดสายเพราะกลวั จะทาใหอ้ าการหนกั และไม่ไดก้ ลบั บา้ น จงึ ยืนกรานไม่ยอมใสส่ าย แพทย์ บอกวา่ มีทางเลือกคือการผา่ ตดั ลาไส้ ซง่ึ ถา้ ชา้ ลาไส้จะเนา ตอ้ งผา่ ทันทใี นบ่ายน้ัน แตผ่ ปู้ ่วยยงั คงปฏเิ สธ แพทย์ จงึ ใหผ้ ้ปู ่วยเซ็นในใบไม่ประสงค์จะรับการผ่าตัด และใหผ้ ู้ปว่ ยนอนเพอื่ สังเกตอาการต่อไป แพทยใ์ ช้เวลาในการพูดคุยกับผปู้ ่วยหลงั ทราบผล 5 นาที และบอกตอ้ งผ่าตดั โดยระหว่างการพูดคยุ แพทย์น่งั เขยี นและก้มหนา้ อ่านชารท์ ผปู้ ว่ ยตลอดเวลา การพดู คุยเปน็ ไปในลักษณะผปู้ ว่ ยถามคา แพทยต์ อบคา กรณนี ี้ความเสย่ี งต่อผ้ปู ว่ ยมีอะไรบ้างหากไมร่ บั การรักษาตามแผนทแี่ พทยบ์ อก และแพทยจ์ ะสอื่ สาร อย่างไรเพื่อใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ใจสถานการณค์ วามรุนแรง และยอมรบั การรกั ษา กรณศี ึกษาท่ี 3H ท่านทาโครงการเฝา้ ระวงั ความเสยี่ งจากการสมั ผสั สารเคมที างการเกษตรในกล่มุ เกษตรกรในพนื้ ท่รี ว่ มกบั โรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตาบล (รพ.สต.( โดยตรวจวัดระดับสารเคมใี นเลอื ดของเกษตรกรทุกคน และพบว่า ส่วนใหญ่อยูใ่ นระดบั ไม่ปลอดภัย จงึ แจกสมุนไพรรางจดื ให้เกษตรกรไปกินตามคาแนะนาทีไ่ ดจ้ ากสานกั งาน สาธารณสุขจงั หวดั (สสจ.( กจิ กรรมผา่ นไปไดร้ ะยะหนง่ึ สสจ.แจ้งให้งดแจกรางจดื กับเกษตรกร เน่อื งจากมีข้อมลู วา่ การกินตดิ ต่อกนั เป็นระยะเวลานานอาจเกดิ ผลเสียต่อสขุ ภาพมากกวา่ ผลดี รพ.สต. ยงั คงตรวจวัดสารเคมใี นเลอื ดให้เกษตรกร เปน็ ระยะ แตไ่ ม่มรี ะบบจดั การดูแลผูท้ ีม่ รี ะดับสารเคมีในเลอื ดในระดบั ไม่ปลอดภยั เกษตรกรบางคนจงึ ไมไ่ ปรบั การตรวจเลอื ด เพราะคดิ วา่ ถึงผลจะออกมาไมป่ ลอดภยั กไ็ มต่ อ้ งทาอะไร หรือถา้ กงั วลเร่ืองสารเคมีในเลือด ก็ ยังสามารถหารางจดื หรอื สมุนไพรอ่นื ในพนื้ ทีก่ นิ เพื่อขบั พิษได้ ทา่ นจะส่อื สารอยา่ งไรกบั เกษตรกรในพืน้ ทีเ่ หล่านี้ เพื่อใหเ้ ขา้ ใจเร่อื งการปฏบิ ัตติ ัวที่ถกู ต้องในการป้องกนั อนั ตรายจากการใชส้ ารเคมที างการเกษตร รวมถงึ การคดั กรองโรค และการเลอื กใชส้ มุนไพร 3.19

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพ่ือการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 กรณีศึกษาท่ี 3I โรคมะเรง็ ปากมดลูกเปน็ มะเร็งที่พบมากในหญงิ ไทยเปน็ อนั ดบั สองรองจากมะเรง็ เต้านม และวัคซนี เอช พวี ี ซึ่งมปี ระสิทธิภาพในการปอ้ งกนั มะเรง็ ปากมดลูก ถูกบรรจเุ ข้าในบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติ พ.ศ. 2559 โดยมี แผนจะให้เดก็ หญิงท่ีกาลงั เรียนอยชู่ ั้น ป.5 ซ่งึ เปน็ วยั ทเี่ หมาะสมที่สดุ ในการไดร้ ับวัคซนี และสอดคลอ้ งตาม คาแนะนาขององค์การอนามัยโลก โดยจะเรม่ิ ใหแ้ กน่ ักเรยี นหญงิ ท้งั ประเทศในต้นปี พ.ศ.2560 อย่างไรกต็ าม มขี ่าวทร่ี ฐั บาลญี่ปุ่น ประกาศใหว้ ัคซนี ปอ้ งกนั มะเรง็ ปากมดลูกรวมในโปรแกรมฉดี วคั ซนี พ้ืนฐาน แตต่ ่อมาได้ถอนคาแนะนาให้คนเขา้ รับการฉดี วคั ซีนนี้ หลังไดร้ บั รายงานและรอ้ งเรียนวา่ มีผไู้ ดร้ ับ ผลกระทบต่างๆ ตอ่ รา่ งกายหลงั ฉีดวัคซนี เข้าไป เช่น อาการปวดศรี ษะรนุ แรง การสญู เสียการมองเหน็ ไปจนถงึ อาการอ่อนแรงเปน็ อัมพาต ผูป้ กครองบางส่วนของเด็กนกั เรยี นไทยวิตกกงั วลว่าจะอนญุ าตใหบ้ ตุ รหลานเข้ารบั การฉีดวคั ซีนชนดิ นี้ หรือไม่ ในฐานะทที่ า่ นมคี วามเกย่ี วข้องยาและสขุ ภาพ ท่านจะส่ือสารอย่างไรใหผ้ ปู้ กครองไดร้ บั รขู้ อ้ มลู ทถ่ี ูกต้อง และตดั สนิ ใจไดอ้ ยา่ งเหมาะสม กรณีศึกษาท่ี 3J เมอ่ื ต้นปพี .ศ. 2559 มขี า่ วกรณหี ญิงสูงวยั ชาวอเมรกิ นั เสียชวี ติ ดว้ ยโรคมะเร็งรังไข่ ญาตสิ ันนิษฐานเกดิ จากทาแปง้ บริเวณจดุ ซอ่ นเร้นเปน็ ประจานานกวา่ 35 ปี จนเกดิ การฟอ้ งร้องศาลตดั สินใหบ้ ริษทั ผลิตแปง้ ทาตัว ดังกลา่ วจา่ ยค่าเสยี หายใหญ้ าตผิ ูต้ าย ประชาชนบางส่วนที่มารบั บริการกบั ทา่ นมีคาถามวา่ การทาแปง้ ฝนุ่ ทาให้เกดิ โรคมะเรง็ รงั ไขไ่ ดห้ รอื ไม่ กรณีศึกษาที่ 3K ท่านไปเย่ยี มบา้ นผปู้ ว่ ยโรคเร้อื รังรว่ มกบั ทมี สุขภาพของโรงพยาบาล/ รพ.สต. ขณะท่ีเยีย่ มครอบครวั หนึง่ พบว่าครอบครวั นนี้ ยิ มใชบ้ รกิ ารตรวจรกั ษาที่คลนิ ิกเอกชนมากกว่าที่จะไปโรงพยาบาลของรัฐ เพราะเช่ือ ว่า หมอท่คี ลนิ ิกใช้ยารักษาทีด่ แี ละมีคณุ ภาพมากกว่า ยกตวั อยา่ งจากกรณีท่ี ผสู้ งู อายใุ นครอบครวั มีอาการ ปวดข้อเข่า เคยไปรับการรกั ษาทีโ่ รงพยาบาลของรัฐ และได้ยากลบั มารับประทาน อาการไมไ่ ด้ดีข้ึนเท่าไรนัก แต่ถา้ ไปรกั ษาท่คี ลินกิ หมอจะฉดี ยาเขา้ ที่ข้อให้ อาการหายเปน็ ปลดิ ทิ้ง จงึ เรยี กหมอทา่ นนัน้ วา่ เปน็ “หมอ เทวดา” ท่านจะสื่อสารกบั สมาชกิ ในครอบครัวนีอ้ ยา่ งไร ถงึ ความจาเป็นในการใช้ยาฉดี และคุณภาพของยา กรณีศึกษาท่ี 3L นางน้าฝน มอี าการของวัยหมดประจาเดือน ยงั มีความลังเลว่าควรรบั การรักษาแบบฮอรโ์ มนทดแทน หรอื ไม่ โดยมคี วามกังวลใจตอ่ ความเสย่ี งในการเกดิ มะเร็งเตา้ นม กรณศี ึกษาท่ี 3M ลงุ มา อายุ 63 ปี เพงิ่ ไดร้ ับการวนิ ิจฉัย atrial fibrillation แพทยจ์ ะพิจารณาให้ warfarin และ aspirin เพือ่ ป้องกนั stroke 3.20

Module 3 Communication for RDU กรณีศึกษาที่ 3N ผู้ปว่ ยอาย7ุ 0 ปี มโี รคความดันโลหติ สงู ได้รบั ยา enalapril 5 mg 1*1 pc มา 2 เดือน วดั ความดนั เอง ทบี่ ้านพบระดับปกติ ผปู้ ่วยจึงหยดุ กนิ ยา เน่ืองจากผูป้ ว่ ยคดิ ว่าตนเองหายจากโรคความดันโลหติ สงู แลว้ วนั นี้มา หอ้ งฉุกเฉนิ เน่อื งจากปวดศรี ษะอยา่ งรุนแรง วัดความดนั พบวา่ ความดัน 220/100 mmHg ทา่ นจะส่ือสาร อย่างไรเพ่ือเพิม่ ความร่วมมือในการใช้ยาของผปู้ ่วย กรณีศึกษาท่ี 3O ผูป้ ว่ ยชายไทย อายุ 60 ปี ได้รบั การวินิจฉยั วา่ เปน็ วณั โรค ไดร้ บั ยาสตู ร Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide และ Ethambutol หลังจากรับประทานยาไป 1 สปั ดาห์ ผปู้ ่วยมอี าการคลื่นไสอ้ าเจยี น และ เบือ่ อาหาร ผปู้ ่วยจึงหยุดรับประทานยาเอง ท่านจะใหค้ าแนะนาและการดแู ลอยา่ งไรเพ่ือใหเ้ กิดการใชย้ าอยา่ ง สมเหตสุ มผล กรณีศึกษาที่ 3P ผู้ปว่ ยชายเข้าไปพบแพทย์ในคลนิ กิ (รปู ที่ 3.1(/เข้ามาพบเภสชั กรทรี่ ้านยา (รปู ท่ี 3.2(/ พาสนุ ขั มาพบสตั ว แพทย์ในคลนิ กิ (รูปที่ 3.3( โดยมาแจง้ อาการปว่ ย หลังการตรวจและซักถามอาการ ผปู้ ่วยได้รับยาตามภาพ ขา้ งลา่ ง เหตุการณ์ดงั กลา่ วน้ี อาจนาสกู่ ารใช้ยาไม่สมเหตผุ ลไดอ้ ย่างไร วเิ คราะหว์ า่ มคี วามผดิ พลาดในการ สือ่ สารระหวา่ งผูใ้ หบ้ รกิ ารและผรู้ บั บรกิ ารได้อย่างไรบา้ ง และจะปอ้ งกันไดอ้ ยา่ งไร เพ่ือใหเ้ กดิ การใชย้ าสม เหตุผล รูปท่ี 3.1 ซองยาจากคลนิ ิกแพทย์ มี 2 ซอง 3) ยาฆ่าเช้ืออย่างดี รบั ประทาน คร้งั ละ 1 เมด็ กอ่ นนอน 4) ทาใหห้ ายเร็วข้นึ รับประทาน คร้งั ละ 1 เมด็ กอ่ นอาหาร 3.21

คู่มือการเรยี นการสอนเพ่ือการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 รูปที่ 3.2 ซองยาจากรา้ นยา ช่อื ยา: สิวอักเสบ ครัง้ ละ 1 เมด็ วนั ละ 3 ครัง้ เชา้ กลางวนั เย็น ใหท้ านติดต่อกนั คลินกิ สัตว์ AAA คลินิกสัตว์ AAA ช่ือสัตว์ หมานอ้ ย วันท่ี 3/10 ชอ่ื สตั ว์ หมาน้อย วันที่ 3/10 รบั ประทานครัง้ ละ 1 เม็ด รับประทานคร้งั ละ 1/2 เมด็ วันละ 2 เวลา ก่อนอาหาร หลังอาหาร วนั ละ 2 เวลา ก่อนอาหาร หลังอาหาร เชา้ กลางวัน เยน็ ก่อนนอน เช้า กลางวนั เย็น ก่อนนอน หรอื ทุก ........... ช่วั โมง ..................... หรอื ทุก ........... ชว่ั โมง ..................... หมายเหตุ.......................................... หมายเหตุ.....ทานหลังอาหารทันที........ (ยาใชส้ าหรับสัตว์เท่านั้น( (ยาใชส้ าหรับสัตว์เท่านั้น( Dan Rima25 รูปที่ 3.3 ซองยาจากโรงพยาบาลสัตว์ 2 ซอง คาถามท่ี 3Q. จากกรณศี ึกษา ท่ี 3A ถึง 3P ข้างต้น จงอภปิ รายในประเดน็ ต่อไปนี้ 1( บคุ ลากรทางการแพทย์ มคี วามจาเป็นต้องสอบถามผู้ป่วย/ญาติ หรือเจ้าของสตั ว์ ในแตล่ ะกรณี ถงึ ความต้องการมสี ่วนร่วมในการตดั สินใจวางแผนหรอื ปรบั การรักษาหรอื ไม่? เพราะเหตใุ ด? 2( บุคลากรทางการแพทย์ควรต้องบอกกลา่ วทางเลือกในการรกั ษาในแตล่ ะรายหรอื ไม่ เพราะเหตใุ ด? 3.22

คมู่ อื การเรยี นการสอนเพอ่ื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 Module 4 การใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล เพือ่ ความปลอดภัยของผปู้ ว่ ย RDU for patient safety นักศึกษาผู้เรียน ระดบั ชนั้ แพทย์ ทันตแพทย์ สตั วแพทย์ เภสัชกร พยาบาล ปรีคลนิ ิก คลนิ ิก  -  -  เนอื้ หาหลกั ทค่ี รอบคลมุ a สมรรถนะที่มงุ่ เนน้ b Core Topic Core Skill Core The Prescribing Attitude Consultation Governance 1, 2, 3, 13, 14, 15, 17 21, 22, 23, 25, 29 1.3, 2.5, 3.1, 3.2, 13.1-13.4, 21.1-21.5, 22.1, 22.6, 22.8, 31 - 7 14.1-14.3, 15.1-15.3, 17.5 22.10, 23.1, 25.1-21.7, 29.1-29.3 31.1 a ดรู ายละเอยี ดของเนอ้ื หาหลัก หวั ขอ้ ท่ี 1-35 ไดท้ ่ีแนวทางการใช้คู่มือฯ สว่ นที่ 1 หน้า 12-18 b ดรู ายละเอยี ดของสมรรถนะ ได้ท่ีแนว ทางการใชค้ ูม่ ือฯ ส่วนท่ี 1 หน้า 19-21 วัตถุประสงค์ของการรักษาผู้ป่วยด้วยยา คือ ให้ผู้ป่วยได้รับผลการรักษาท่ีมีประสิทธิภาพสูงสุด และ เกิดผลขา้ งเคยี งจากยานอ้ ยท่ีสุด เหตกุ ารณไ์ มพ่ ึงประสงคท์ ีเ่ กดิ ขน้ึ ในระหวา่ งการใชย้ านน้ั มีทงั้ ท่ีป้องกนั ได้และ ปอ้ งกันไม่ได้ สาหรบั เหตกุ ารณไ์ มพ่ ึงประสงคท์ ี่ป้องกันไม่ไดอ้ าจเกดิ จากความคลาดเคลอื่ นทางยา และสามารถ พบได้ในทุกขนั้ ตอนของการใชย้ า ในขณะปฏิบัติงานของบุคลากรทางการแพทย์ ตงั้ แต่ การสั่งใช้ยา การจ่ายยา การบริหารยา และการติดตามการใช้ยา และพบได้ในจุดให้บริการต่างๆ ต้ังแต่ สถานพยาบาล ท้ังในภาครัฐ เช่น โรงพยาบาล หน่วยบริการปฐมภูมิ สถานีอนามัย และภาคเอกชน เช่น โรงพยาบาลเอกชน ร้านขายยา คลนิ ิกแพทย์ คลนิ ิกพยาบาล รวมถงึ ในชุมชน ดงั นน้ั ผู้ท่เี ก่ียวข้องกับการใช้ยา จึงควรมีความรู้ ความเข้าใจ ใน แนวทางการใช้ยาอย่างสมเหตุผลและปลอดภัย เพ่ือปอ้ งกนั ความคลาดเคล่ือนดังกล่าวซง่ึ เป็นสาเหตุของความ ไม่ปลอดภยั ในการใช้ยา วัตถุประสงคก์ ารเรียนรู้ เมอ่ื เสรจ็ ส้ินการเรียนการสอน ผเู้ รยี น: 1. มีความรู้ Core topics ในประเดน็ 1) หลักการของ RDU และ ความเหมาะสม/ไม่เหมาะสมของการใชย้ า 2) ความคลาดเคล่ือนทางยา และแนวทางการจัดการ/ปอ้ งกนั ความคลาดเคลอ่ื นทางยา เพื่อให้ผ้ปู ว่ ยมี ความปลอดภยั จากการใช้ยาได้ (ตามมาตรฐานสภาวิชาชีพ) 3) การส่ังใช้ยาในผปู้ ่วยกลมุ่ พเิ ศษ 2. มีทักษะ ในเร่ืองของ 1) การเลือกใชย้ า รูปแบบยา ขนาดยา วิถกี ารใหย้ า ความถีก่ ารใหย้ า ไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ งและตดิ ตามผลของ ยาท้งั ในแง่ ประสิทธผิ ลและความปลอดภยั 2) การค้นหาความเสยี่ งของการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา โดยใช้ Root cause analysis 4.1

คูม่ ือการเรียนการสอนเพอ่ื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 3) การประสานรายการยา (Medication reconciliation) 4) การส่อื สารกับสหสาขาวิชาชีพ และ ผู้ป่วย เพือ่ ให้เกดิ ความปลอดภยั จากการใช้ยา 3. มคี วามตระหนกั ถงึ ความปลอดภยั จากการใช้ยาของผู้ปว่ ย ประเดน็ สาคัญสาหรบั การเรยี นรู้ 1. แนวปฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกันความคลาดเคลือ่ นทางยาตาม ตามคู่มอื การเพิม่ ความปลอดภัยในการใช้ยาและ เลือด ทส่ี ภาวิชาชพี ต่างๆ ไดร้ ่วมกนั จดั ทาข้ึน ไดแ้ ก่ แพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสัชกรรม ทันต แพทยสภา สภากายภาพบาบัด และ สภาเทคนคิ การแพทย์ ซึง่ ไดก้ าหนดแนวทางการปอ้ งกนั ความ คลาดเคล่ือนจากยาในประเด็นความคลาดเคลือ่ นดา้ นยา ครอบคลมุ ทั้ง ข้อบ่งใช้ ขนาดการให้ยา วิถกี ารให้ ยา ความถก่ี ารให้ยา และการตดิ ตามความปลอดภัยจากการใช้ขณะใหย้ า ประกอบด้วย - แนวทางปอ้ งกันความคลาดเคล่อื นจากการเขยี น prescription (การส่ังใช้ยา ต้องคานงึ ถึง 5R: giving the right drug to the right patient in the right dose by the right route at the right time และอาจเพิ่มอีก 3R: right reason, right drug formulation และ right line attachment) - แนวทางการสง่ั ยาโดยวาจา - แนวทางการจดั การให้มีขอ้ มลู ผู้ป่วยประกอบการสั่งยา - องค์กรจัดทาหรือจดั หาขอ้ มลู ยาซงึ่ แพทยแ์ ละ patient care team เข้าถงึ โดยสะดวก - แนวทางการปอ้ งกันความคลาดเคลือ่ นจาก Human Factors - แนวทางการจัดการสงิ่ แวดลอ้ มในการทางานให้เหมาะสมโดยใหม้ แี สงสวา่ งเพยี งพอ และไม่มเี สยี ง รบกวน - มาตรการในการบ่งชตี้ วั ผู้ป่วยให้ถูกต้อง (correct identification of patient) - แนวทางการติดตามการใชย้ าเพอ่ื เพิม่ ความปลอดภัยในการใชย้ า - แนวทางการจ่ายยา ให้ถูกคน ถกู ขนาด ถูกความแรง ถูกรูปแบบ ยาทมี่ คี ณุ ภาพ ไมม่ ปี ฏิกิรยิ าระหวา่ ง ยา - แนวทางการให้ยาที่ปลอดภยั ท้ังการรบั คาส่งั การจดั เกบ็ ยา การเตรยี มยา การแจกยา 2. แนวทางการใชย้ าในผู้ปว่ ยกลมุ่ พเิ ศษ เชน่ ผ้ปู ่วยสูงอายุ ผู้ปว่ ยเดก็ ผู้ปว่ ยต้ังครรภ์ ผู้ปว่ ยให้นมบตุ ร ผปู้ ่วย โรคไต ผปู้ ่วยโรคตับ ตามคมู่ อื โรงพยาบาลสง่ เสริมการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล 3. แนวทางการประสานรายการยา (Medication conciliation) 4. Adverse event รวมถงึ แนวทางการสบื สวนและรายงาน 5. แนวทางการตดิ ตามความปลอดภยั จากการใชย้ า ในกลุ่มยา SMP (safety monitoring program), ยาท่ี ถอนทะเบยี น 6. การสื่อสารกบั ผปู้ ว่ ยและญาติ กบั ผรู้ ว่ มงานท่ีเกี่ยวข้องกบั ความปลอดภัยและลดหรือปอ้ งกันการเกดิ คลาดเคลอ่ื นทางยา ความรูพ้ นื้ ฐานทพี่ ึงมี 1. ความรพู้ นื้ ฐาน ทางเภสัชวทิ ยา (Pharmacology) และ เภสชั บาบดั (Pharmacotherapy) 2. บัญชียาหลกั แหง่ ชาติ 3. หลกั การการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล 4. ทักษะการสบื ค้นขอ้ มลู ดา้ นยา 5. หลกั ฐานเชิงประจักษท์ างการแพทย์ 6. ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย (ความหมายของ Patient safety, Interdisciplinary approach เปน็ ตน้ ) 7. หลักการของความตอ่ เนื่องในการรักษาทางยา (medication reconciliation) 4.2

Module 4 Patient safety การจัดประสบการณ์เรยี นรู้ เวลา: 3 ชัว่ โมง (หรอื ตามเหมาะสม) กิจกรรมการเรียนการสอน ประกอบดว้ ย 10 นาที บรรยาย เรอ่ื ง ความสาคัญของ RDU for patient Safety 50 นาที Case-based discussion 120 นาที Problem-based learning สอื่ ประกอบในห้องเรยี น 1. กรณศี กึ ษา สาหรบั ผู้เรยี น 2. คอมพวิ เตอร์พกพา หรอื โทรศพั ทม์ อื ถือท่สี ามารถเขา้ ถงึ ข้อมลู วิชาการผ่านอนิ เตอรเ์ น็ท 3. กระดาษภาพพลิก (flip chart) การประเมินผลผูเ้ รยี น ตามความเหมาะสม 1. สงั เกตพฤติกรรม การเป็นส่วนหนง่ึ ในการอภิปรายกลุ่มย่อยและประเมนิ เปน็ รายบคุ คลตามแบบประเมนิ 2. Modified essay question (MEQ) 3. Objective structured clinical examination (OSCE) / Objective structured practical examination (OSPE) 4. Mini-clinical examination (Mini-CEX) 5. รายงาน 6. แบบประเมนิ ตนเองออนไลน์ และขอ้ เสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรับผเู้ รยี น https://goo.gl/qtW9sD 7. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และขอ้ เสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรับผสู้ อน https://goo.gl/CQ4E1u เอกสารอ่านเพม่ิ เติม ชยั รตั น์ ฉายากุล และคณะ. (บรรณาธิการ). 2558. ค่มู อื การดาเนนิ งานโครงการ โรงพยาบาลสง่ เสรมิ การใชย้ า อยา่ งสมเหตุผล (Rational Drug Use Hospital Manual). กรุงเทพฯ: โรงพิมพช์ ุมนมุ สหกรณก์ ารเกษตร แหง่ ประเทศไทย. แพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสัชกรรม ทันตแพทยสภา สภากายภาพบาบดั และ สภาเทคนคิ การแพทย.์ คู่มอื การเพม่ิ ความปลอดภยั ในการใช้ยาและเลอื ด. 2552. โรงพยาบาลแพร่. 2558. การตดิ ตามความปลอดภยั ของยาใหม่ (Safety monitoring program: SMP). Available at: http://phrae.pharmacy.in.th/www/node/33 สานักงานคณะกรรมการอาหารและยา. 2555. ประกาศสานักงานคณะกรรมการอาหารลา เรอื่ ง การปรบั ปรงุ คู่มือ / หลกั เกณฑก์ ารติดตามความปลอดภยั ของยาใหม่ (Safety Monitoring Program). Available at: http://drug.fda.moph.go.th/zone_law/files/doc3.pdf อภริ ดี เหมะจฑุ า และ ฉันทกิ า ซือ่ ตรง. 2559. การประสานรายการยา Medication reconciliation อีกหน่งึ มาตรการเพม่ิ ความปลอดภัยในระบบยา. Available at: http://ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=174 Grissinger, M. 2010. The Five Rights: A Destination Without a Map. Pharmacy and Therapeutics, 35(10), 542. Johnson SE, Weber RJ. eChapter 3. Principles and Practices of Medication Safety. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey L. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=689&sectionid=48811428. Wolters Kluwer Clinical Drug Data, Inc. Drug Information Handbook: A clinically relevant resource for all healthcare professionals. 25thed., Lexi – Comp Inc; 2017-2018. 4.3

Module 4 Patient safety คมู่ ือครู โมดูล 4 การใชย้ าอย่างสมเหตผุ ลเพือ่ ความปลอดภยั ของผู้ป่วย กรณีศึกษา และแนวทางการอภิปราย 1. แจกกรณีศึกษาแกผ่ เู้ รียน . 2. ใหผ้ เู้ รียนศกึ ษากรณศี กึ ษา แลว้ ระบุความคลาดเคลอื่ นทางยาที่พบ ค้นหาสาเหตุของความ คลาดเคลอื่ นโดยใช้ root cause analysis และเสนอแนวทางป้องกนั ความคลาดเคลื่อนทางยา 3. ผสู้ อนนาอภิปราย และสรุปประเดน็ เรยี นรู้ กรณศี ึกษา แนวทางอภิปราย 4A Patient non-compliance การจดั การยาเดมิ ของผปู้ ่วยสาคญั ช่วยลดปัญหาการกินยาซา้ ซอ้ น ได้ กรณีน้ี มปี ระเดน็ ท่ีเนน้ ผู้เรยี น หรอื ให้ข้อมลู เพิม่ ได้ เช่น ผู้ป่วยหญิง อายุ 65 ปี - ผปู้ ว่ ยไดร้ บั แผงยาคร้ังทแี่ ล้วทไี่ มเ่ หมอื นกันครงั้ น้ี ด้วยเป็นคนละ รบั ประทานยา warfarin 3 มก./ วัน ด้วยข้อบ่งชี้ ผ่าตดั เปล่ียนลน้ิ ยหี่ อ้ ทาให้ผ้ปู ่วยกินรวมกนั ดว้ ยความเขา้ ใจผดิ ว่าเปน็ คนละตัว หวั ใจ แบบ mechanical valve - ผปู้ ว่ ยไม่ได้จัดยาทานเอง สามีจดั ยาทานให้ เห็นแผงยาตา่ งกัน keep ค่า INR 2.5-3.5 จึงคดิ วา่ เป็นคนละตวั จึงจดั ให้ภรรยากิน 2 อาทิตย์หลังจากที่ - ผ้ปู ่วยซอ้ื ยาแก้ปวดมากนิ เอง (ซ่ึงการทา med reconcile ตอ้ ง ผู้ป่วยมาตามนดั ครง้ั ลา่ สุด ผ้ปู ่วยมาโรงพยาบาลดว้ ยอาการ ถามถงึ ยาท่ี self-medication ด้วย ในกรณีนเี้ กดิ drug จา้ เลอื ดตามตวั อาเจยี นเป็น interaction กันระหว่าง NSAIDs กับ warfarin) เลือด วดั ระดับ INR ได้ค่า 7.2 - 2 wk PTA ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังมาก จึงไปรบั การรกั ษาท่ี และเขา้ รบั การรกั ษาใน คลินกิ แต่ไมไ่ ดแ้ จง้ แพทยใ์ หท้ ราบวา่ กิน warfarin อยแู่ พทยจ์ งึ โรงพยาบาล ให้ NSAIDs มากนิ ร่วมดว้ ย (ซึง่ การทา med reconcile ต้อง ถามถึงยาทไี่ ด้รบั จากทีอ่ นื่ ร่วมดว้ ย ในกรณีนีเ้ กิด drug interaction กนั ระหว่าง NSAIDs กับ warfarin การจะไดข้ ้อมูล นี้ กต็ อ่ เมอื่ ผเู้ รยี นซกั ประวตั ผิ ู้ป่วย จึงอาจใชก้ รณีศึกษาน้ีรวมกับ โมดลู 3 เรื่องการสอื่ สาร และโมดลู 8 เร่อื งความร่วมมือแบบสห สาขาวิชาชีพ) - แพทยร์ บั ผ้ปู ่วยเขา้ รกั ษาในโรงพยาบาล และให้การรกั ษา ดงั น้ี Vitamin K1 10 mg IV stat and then OD x 3 days ผ้สู อน สามารถถามถงึ บทบาทของผู้เรยี นในกรณนี ี้ วา่ จะจัดดาเนนิ การ อย่างไร ตามบรบิ ทวชิ าชพี และการดาเนนิ การดังกลา่ ว จะมี ผลกระทบตอ่ ผูอ้ ่ืนอยา่ งไร (ใช้สอนรว่ มกับโมดูลที่ 5 เรื่อง ผลกระทบของยาตอ่ สิง่ แวดล้อม และโมดูลท่ี 8 เร่ืองความ ร่วมมอื ของสหสาขาวชิ าชพี ในการใช้ยาได)้ - เร่ืองผลกระทบของยาตอ่ บคุ คลและส่วนรวม เป็นมมุ มอง เพม่ิ เตมิ เชน่ ถา้ แพทย์สง่ั จ่าย เภสชั กรส่งมอบยาตามสั่ง พยาบาลบรหิ ารยาตามแพทยส์ ัง่ ผปู้ ่วยอาจจะต้องนอน โรงพยาบาลนานข้ึน เพอ่ื รกั ษา adverse event ทีเ่ กิดขน้ึ อกี 1 episode ค่าใช้จา่ ยในการรักษากเ็ พ่ิมขนึ้ ญาติกอ็ าจต้องขาด งานมาเฝา้ ผปู้ ว่ ย 4.4

Module 4 Patient safety กรณศี ึกษา แนวทางอภปิ ราย 4B การปรบั ขนาดยาในผ้ปู ่วยกลมุ่ พเิ ศษ - การให้ยาในกลมุ่ aminoglycoside ควรตรวจสอบการทางานของไต ผู้ป่วยหญิง อายุ 70 ปี มาด้วยอาการ UTI แพทย์เขยี น และปรับขนาดยาใหเ้ หมาะสมกบั คาสั่งใชย้ า ดังน้ี Gentamycin 240 mg IV stat then OD ภาวะไตของผ้ปู ว่ ย เพ่ือลดความ โดยไม่ตรวจสอบภาวะการทางานของไตก่อนสั่งยา พยาบาล เสยี่ งของภาวะ nephrotoxic รับคาสั่งแล้ว จึงไปเบกิ ยาจากหอ้ งยา หอ้ งยาจา่ ยยาตาม โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยสงู อายุ และมี แนวทางของโรงพยาบาล คอื ให้ Gentamicin inj. 80 การตดิ ตาม BUN/Scr เป็นระยะ mg/amp จานวน 3 ampules พร้อม 0.9% NaCl 100 ml - การให้ high dose gentamicin 1 ขวด พยาบาลไดร้ บั ยาแลว้ จึงฉดี ยาใหผ้ ปู้ ว่ ยแบบ แบบ IV push เสี่ยงตอ่ ภาวะ Gentamicin 240 mg IV push stat ในวนั แรก และวันตอ่ ไป neuromuscular toxic 4C Non-compliance - Non-Compliance และการสอื่ ช่ือ ยา หากหนา้ ซองมชี ือ่ ภาษาไทย ผปู้ ว่ ยชาย อายุ 75 ปี มปี ระวตั ิ AF with stroke มาเข้ารบั ใหผ้ ูป้ ว่ ยอ่านชอื่ ยาได้ จะทาให้ การรกั ษาทโ่ี รงพยาบาลดว้ ยภาวะ Pneumonia ผู้ป่วยทราบว่ายาท่หี น้าตาไม่ ประวัติยาเดมิ เหมอื นกัน เป็นยาชนิดเดยี วกัน - digoxin (0.25 mg) ½ tab OD - Metoprolol tartrate (100 mg) ¼ tab OD - Simvastatin (10 mg) 1 tab hs 1 day PTA (prior to admission) ไปรกั ษาที่คลนิ ิกเอกชน ดว้ ยอาการวิงเวียนศรี ษะ โดยไมท่ ราบชอื่ ยาทไ่ี ดร้ ับ เพราะ หนา้ ซองไม่ระบุช่ือยาไว้ ขณะอยโู่ รงพยาบาล ผู้ปว่ ยได้รบั การรักษาด้วยยาเดมิ ของ ผ้ปู ว่ ย และเพ่มิ เติมอีก 2 รายการ - Ceftriaxone 2 gm IV drip q 24 hr - Clarithromycin (500 mg) 1 tab bid ac เภสัชกรทา medication reconciliation on admission พบวา่ ผู้ปว่ ยมียา Digoxin 2 ถุง คนละบรษิ ทั เป็นของเดมิ ท่ี เหลือจากกอ่ นมาติดตามผลการรกั ษา (เป็นเมด็ เปลอื ยเล็ก กลมขาว) และ จากการมาคร้งั ล่าสดุ (เม็ดยาอยู่ในแผง) ซึ่ง ผปู้ ว่ ยไม่ทราบวา่ ท้ัง 2 ถุงคือยาเดยี วกนั เลยกินยาทัง้ 2 ถงุ สรุป ผ้ปู ่วยกิน 0.25 มก./วัน แทน 0.125 มก./วัน เภสัชกร จึงสอบถามจากญาติว่าผู้ป่วยมีอาการเห็นแสงสีเขียวๆ เหลืองๆ มีคล่ืนไส้ อาเจียน บ้างหรือไม่ ลูกสาวของผปู้ ว่ ยให้ ขอ้ มลู วา่ มีอาการดังกลา่ วและเป็นสาเหตทุ ่ีไปคลนิ ิก เภสัชกร จงึ ปรึกษาแพทย์เรอื่ งภาวะ digoxin intoxication และ แพทยใ์ ห้ off ยา digoxin 4.5

คู่มอื การเรียนการสอนเพอื่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 กรณีศึกษา แนวทางอภิปราย 4D การเลอื กรปู แบบยาทเ่ี หมาะสม ความเหมะสมของการเลือกรูปแบบยาในการให้ ผปู้ ว่ ยชาย อายุ 65 ปี มี underlying COPD on ยา Theophylline (Theodur® เปน็ รูปแบบ Theodur 200 mg ½ tab BID & Berodual MDI Control release ซึ่งแบ่งคร่ึงไดแ้ ตบ่ ดไมไ่ ด้ 2 puffs prn มาดว้ ย acute exacerbate due to เนื่องจากบดแล้วจะสญู เสยี ความเป็น sustained infection on tubation release) Current medication during admission - Theodur 200 mg Feed ½ tab BID - Berodual solution 1 nebu via nebulizer q 6 hr - Ceftriaxone 2 gm IV drip q 24 hrs 4E การสงั่ ยา Phenytoin - การให้ IV Phenytoin จะตอ้ งให้แบบ IV drip หา้ มให้ IV push (เพราะใน ผปู้ ่วยหญิง อายุ 40 ปี มีประวตั เิ ป็น ลมชกั on สารละลายของ phenytoin เปน็ PPE หาก Phenytoin 100 mg 3 caps hs หยุดกนิ ยา ใหแ้ บบ IV push อาจเกิด cardiovascular ประมาณ 1 อาทติ ย์ เกิดอาการชกั เกร็ง หมดสติ collapse ได)้ ญาตนิ าสง่ รพ แพทยร์ บั ไวร้ ักษาในโรงพยาบาล - นา้ เกลือท่ผี สม จะต้องเปน็ NSS เทา่ นน้ั Current medication during admission หากมี dextrose เปน็ สว่ นผสมจะทาให้ - Phenytoin 1000 mg IV Loading then ตกตะกอน เสยี่ งตอ่ การเกิด thrombus ใน 100 mg q 8 hr กระแสเลอื ดได้ - อัตราการใหย้ า Phenytoin IV drip ไมค่ วร เร็วกวา่ 50 mg/min แตห่ ากผู้ปว่ ยมีความ เสยี่ งต่อการเกดิ cardiovascular collapse เชน่ สงู อายุ เปน็ โรคตับ โรคไต โรคหัวใจ ไม่ควรเรว็ กว่า 20 mg/min - กรณผี ้ปู ว่ ยมสี ติ สามารถใหย้ าแบบ รบั ประทานได้ หรอื feed ยาได้ อาจใหย้ า ในรปู แบบรับประทาน โดยเลือก รปู แบบ ยาแบบ prompt release คอื phenytoin 50 mg chewable tab - Maximum absorption ของ phenytoin 50 mg chewable tab คือ 400 mg - การให้ phenytoin 50 mg chewable tab แต่ละครัง้ ใหห้ ่างกัน 2 ชั่วโมง 4.6

Module 4 Patient safety ใบงานผ้เู รียน โมดลู 4 การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลเพือ่ ความปลอดภัยของผปู้ ว่ ย กรณศี กึ ษา คาส่งั : ในแต่ละกรณศี กึ ษาท่ี 4A ถึง 4E จงระบคุ วามคลาดเคลอ่ื นทางยาท่พี บ คน้ หาสาเหตุของความ คลาดเคล่ือนโดยใช้ root cause analysis และเสนอแนวทางป้องกนั ความคลาดเคลอื่ นทางยา กรณศี ึกษา 4A: ผูป้ ว่ ยหญิง อายุ 65 ปี รบั ประทานยา warfarin 3 มก./วนั ดว้ ยขอ้ บง่ ชี้ ผ่าตดั เปลย่ี นลน้ิ หวั ใจ แบบ mechanical valve keep ค่า INR 2.5-3.5 2 อาทติ ย์หลงั จากที่ผู้ป่วยมาตามนัดครั้งลา่ สุด ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลดว้ ยอาการจ้าเลือดตามตัว อาเจยี นเป็นเลือด วดั ระดบั INR ได้ค่า 7.2 และเขา้ รบั การรักษาในโรงพยาบาล กรณีศึกษา 4B: ผู้ป่วยหญงิ อายุ 70 ปี มาดว้ ยอาการ UTI แพทยเ์ ขียนคาส่งั ใชย้ า ดงั นี้ Gentamycin 240 mg IV stat then OD โดยไม่ตรวจสอบภาวะการทางานของไตกอ่ นสั่งยา พยาบาลรับคาสัง่ แล้ว จงึ ไปเบิกยาจาก หอ้ งยา หอ้ งยาจ่ายยาตามแนวทางของโรงพยาบาล คอื ให้ Gentamicin inj. 80 mg/amp จานวน 3 ampules พร้อม 0.9% NaCl 100 ml 1 ขวด พยาบาลไดร้ บั ยาแลว้ จงึ ฉดี ยาให้ผู้ป่วยแบบ Gentamicin 240 mg IV push stat ในวันแรก และวนั ต่อไป กรณศี ึกษา 4C: ผปู้ ่วยชาย อายุ 75 ปี มปี ระวตั ิ AF with stroke มาเขา้ รบั การรกั ษาที่โรงพยาบาลด้วยภาวะ Pneumonia ประวตั ิยาเดมิ - digoxin (0.25 mg) ½ tab OD - Metoprolol tartrate (100 mg) ¼ tab OD - Simvastatin (10 mg) 1 tab hs 1 day PTA (prior to admission) ไปรักษาที่คลินกิ เอกชน ดว้ ยอาการวิงเวียนศรี ษะ โดยไม่ทราบชอ่ื ยาที่ ไดร้ ับ เพราะหนา้ ซองไมร่ ะบุชื่อยาไว้ ขณะอยโู่ รงพยาบาล ผ้ปู ว่ ยได้รบั การรักษาด้วยยาเดิมของผปู้ ่วย และเพ่ิมเติมอีก 2 รายการ - Ceftriaxone 2 gm IV drip q 24 hr - Clarithromycin (500 mg) 1 tab bid ac เภสัชกรทา medication reconciliation on admission พบว่าผูป้ ว่ ยมยี า Digoxin 2 ถงุ คนละบริษัท เป็น ของเดิมทเี่ หลือจากก่อนมาตดิ ตามผลการรกั ษา (เปน็ เมด็ เปลือยเลก็ กลมขาว) และ จากการมาครั้งลา่ สดุ (เมด็ ยาอย่ใู นแผง) ซ่งึ ผู้ปว่ ยไม่ทราบว่าท้งั 2 ถุงคอื ยาเดียวกนั เลยกินยาทัง้ 2 ถงุ สรปุ ผู้ป่วยกิน 0.25 มก./วนั แทน 0.125 มก./วัน เภสชั กรจึงสอบถามจากญาตวิ ่าผู้ปว่ ยมอี าการเห็นแสงสเี ขียวๆ เหลอื งๆ มีคลนื่ ไส้ อาเจียน บา้ งหรอื ไม่ ลูกสาวของผ้ปู ่วยใหข้ อ้ มูลวา่ มีอาการดงั กลา่ วและเป็นสาเหตทุ ่ีไปคลนิ กิ เภสัชกรจึง ปรกึ ษาแพทย์เรื่องภาวะ digoxin intoxication และแพทยใ์ ห้ off ยา digoxin 4.7

คูม่ อื การเรยี นการสอนเพ่ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 กรณศี กึ ษา 4D: ผปู้ ่วยชาย อายุ 65 ปี มี underlying COPD on Theodur 200 mg ½ tab BID & Berodual MDI 2 puffs prn มาด้วย acute exacerbate due to infection on tubation Current medication during admission - Theodur 200 mg Feed ½ tab BID - Berodual solution 1 nebu via nebulizer q 6 hr - Ceftriaxone 2 gm IV drip q 24 hrs กรณีศึกษา 4E: ผู้ปว่ ยหญงิ อายุ 40 ปี มีประวตั เิ ปน็ ลมชกั on Phenytoin 100 mg 3 caps hs หยดุ กนิ ยาประมาณ 1 อาทติ ย์ เกดิ อาการชักเกร็ง หมดสติ ญาตินาสง่ รพ แพทยร์ บั ไวร้ ักษาในโรงพยาบาล Current medication during admission - Phenytoin 1000 mg IV Loading then 100 mg q 8 hr 4.8

ค่มู ือการเรียนการสอนเพอื่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 Module 5 ผลกระทบของยาตอ่ สงิ่ แวดล้อม Impact of medication use on environment นักศึกษาผูเ้ รียน ระดับชนั้ แพทย์ ทันตแพทย์ สัตวแพทย์ เภสัชกร พยาบาล ปรีคลนิ ิก คลินิก      เน้อื หาหลกั ท่คี รอบคลมุ a สมรรถนะทมี่ ุ่งเนน้ b Core Topic Core Skill Core The Prescribing Attitude Consultation Governance 1, 2, 3, 7 21, 22, 23, 25, 27, 28, 29 1.2, 1.3, 2.4, 21.1-21.5, 22.1, 22.6, 22.8, 22.10, 31, 32 - 7 3.1, 3.2, 7.3 23.1, 25.1-21.7, 27.1, 27.7, 27.9, 31.5, 32.1, 32.5, 32.6 28.1, 29.1, 29.3 a ดรู ายละเอียดของเนอ้ื หาหลัก หวั ข้อที่ 1-35 ไดท้ ่ีแนวทางการใช้คมู่ อื ฯ ส่วนท่ี 1 หน้า 12-18 b ดรู ายละเอียดของสมรรถนะ ไดท้ ่ีแนว ทางการใชค้ ่มู ือฯ ส่วนที่ 1 หน้า 19-21 ปัญหาสาคัญทีก่ าลังคกุ คามสขุ ภาพของมนุษย์ สัตวแ์ ละสงิ่ มชี วี ติ ทัง้ หลายในโลกนี้ คอื ปญั หาทีเ่ กิดจาก ยาตกค้างในส่ิงแวดล้อมซึ่งเป็นปัญหาท่ีจะส่งผลกระทบอย่างกว้างขวางและในระยะยาว ยาที่ปนเป้ือนอยู่ใน สิ่งแวดล้อมท่ัวไป ท้ังในน้าและบนพื้นดิน มีแหล่งที่มาท้ังจากยาที่ใช้ในคน และจากยาที่ใช้กันในฟาร์มปศุสัตว์ สตั ว์ปกี สตั ว์น้า และสตั ว์เลย้ี ง การแก้ไขปัญหาผลกระทบจากยาที่กาลังทวีความรนุ แรงขึน้ เรอ่ื ยๆนี้ จาเป็นต้อง อาศัยความร่วมมือกนั ของแพทย์ สตั วแพทย์ ทันตแพทย์ เภสชั กร และบคุ ลากรของทกุ ภาคสว่ น การเรียนการสอนในโมดูลนี้ มีเนื้อหาสาคัญเกยี่ วกับผลกระทบจากยาต่อสง่ิ แวดล้อม วิธีการกาจดั ยา ปนเปอ้ื นในสง่ิ แวดลอ้ ม แนวทางการใชย้ าอย่างปลอดภัย วธิ กี ารทถ่ี ูกต้องในการแก้ไขความเสียหายท่เี กิดจากยา ตอ่ ส่ิงแวดล้อม โดยยกตัวอย่างจากปัญหาท่ีเกิดขึ้นจริงในบริบทต่าง ๆ ครอบคลุมปัญหายาปฏิชีวนะตกค้างใน ส่งิ แวดลอ้ ม การใช้ยาปฏิชีวนะอยา่ งไมส่ มเหตุผลและการเกิดเชอื้ ดอื้ ยา การใช้ผลิตภัณฑท์ ม่ี ีสว่ นผสมของยาฆ่า เชอ้ื การกาจดั ยาเคมบี าบัด รังสีจากยา และสารปรอทในการอุดฟัน วัตถุประสงคก์ ารเรยี นรู้ เมอื่ เสร็จสน้ิ การเรยี นการสอน ผู้เรยี น: 1. ตระหนักถึงความสาคญั ของผลกระทบจากการใชย้ าต่อสง่ิ แวดลอ้ ม 2. สามารถระบุปญั หาและแสดงเหตผุ ลในเรอ่ื งความสมั พนั ธ์ระหว่างการใช้ยา (ยาปฏชิ ีวนะ ยาฆ่าเชอื้ ยาเคมี บาบดั สารปรอท nuclear medicine) ทสี่ ง่ ผลกระทบตอ่ เน่ืองไปถงึ สุขภาพของผู้เตรียมยา/ผ้ปู ฏิบตั งิ านใน ทกุ ขนั้ ตอน/ผใู้ ช้ยาและผูบ้ รโิ ภค สขุ ภาพของชุมชน และผลต่อสิง่ แวดลอ้ ม 3. สามารถเสนอแนวทางการปอ้ งกันและบทบาทของผู้ประกอบวชิ าชพี ต่อการปรับปรงุ การใช้ยาในสถานท่ี ปฏบิ ตั ิงานหรือในชุมชนให้มคี วามปลอดภัยตอ่ ส่งิ แวดล้อมยิ่งขึ้น เชน่ สามารถระบวุ ธิ ีการใช้และการกาจดั ยาเคมบี าบดั และสารปรอทท่ีถกู ตอ้ งเหมาะสมได้ สามารถอธิบายเหตุผลสนบั สนุนในการยกเลิกการใช้ ผลิตภณั ฑท์ ี่มี antiseptics ผสมได้ ท้ังในแง่ของประสทิ ธิภาพ ความปลอดภยั ความคมุ้ คา่ ทาง เศรษฐศาสตร์ และผลกระทบต่อสง่ิ แวดล้อม เป็นต้น 5.1

คู่มอื การเรยี นการสอนเพื่อการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ประเด็นสาคัญสาหรับการเรยี นรู้ 1. ผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมจากยาปฏชิ ีวนะทใ่ี ชใ้ นสัตว์ 1.1. ยาปฏิชีวนะที่ใช้กับสัตว์ สามารถถูกขับออกจากร่างกายสัตว์ในสภาพท่ียังคงออกฤทธ์ิได้ในปริมาณ ต่าง ๆ กนั และโดยทั่วไปจะถูกขบั ออกทางอจุ จาระหรือปสั สาวะ 1.2. ยาปฏชิ วี นะไม่ว่าจะเป็นยาทใ่ี ชใ้ นคน ในปศสุ ตั ว์ สัตวป์ กี สตั วน์ า้ หรือในสัตวเ์ ล้ียง ต่างมสี ว่ นสาคัญที่ ทาให้เกดิ ปัญหาการปนเปอื้ นของยาปฏิชวี นะในส่งิ แวดล้อมท้ังในนา้ และบนบก 1.3. ยาปฏชิ ีวนะและสารเมแทบอไลทท์ ่ีเกิดจากยาปฏชิ วี นะซง่ึ ปนเปือ้ นในพน้ื ท่ที ่ีทาการเกษตรและเล้ียง สตั ว์ อาจมาจากมูลสตั ว์ทเ่ี ลย้ี งอยู่ในพ้ืนทนี่ ้ันๆ หรือจากปุ๋ยซ่ึงผสมมูลสตั ว์ (ที่มยี าปฏิชวี นะปนเปื้อน อยู่) 1.4. ยาปฏิชีวนะท่ีปนเปื้อนอยใู่ นพ้นื ท่ีท่ีทาการเกษตรและเลีย้ งสตั ว์ สามารถกระจายออกไปพร้อมกับผิว ดิน หรือถูกชะล้างโดยนา้ ฝนแล้วกระจายออกไปตามแหล่งน้าต่างๆ รวมทั้งอาจซึมลงไปในช้ันลึกลง ไปของพ้ืนดนิ 1.5. ยาปฏิชีวนะที่ปนเป้ือนสภาพแวดล้อมส่วนหนึ่งอยู่ในสภาพที่ยังคงออกฤทธไ์ิ ด้ และแม้ว่าจะมีระดับ ต่า ในปริมาณท่ีต่ากว่าขนาดรักษา (subtherapeutic concentrations) แต่หากสะสมเป็นระยะ เวลานาน จะสามารถส่งผลกระทบทรี่ ุนแรงตอ่ ระบบนเิ วศนไ์ ดเ้ ชน่ กัน 1.6. ระดับความเข้มข้นของยาปฏชิ วี นะในสง่ิ แวดล้อมอาจส่งผลเป็น selective pressure ทาให้เกดิ การ คดั เลือกแบคทีเรียที่ทนทานต่อยานั้น ๆ ในสิ่งแวดล้อม และส่งเสรมิ ให้เกิดการถ่ายโอน resistance genes ให้แก่แบคทเี รียอืน่ ต่อไป 2. การใช้ยาปฎิชีวนะอย่างไม่เหมาะสม เป็นสาเหตุสาคัญของการเกิดเช้ือแบคทีเรียดื้อยา ที่มีผู้เสียชีวิต จานวนมากและความรุนแรงทวีข้ึน การป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยา คือ การใช้ยาปฎิชีวนะอย่างถูกต้อง เหมาะสมดงั ตอ่ ไปน้ี 2.1. ไมซ่ อื้ ยาปฏิชวี นะกนิ เอง หรือเรียกร้องยาปฏิชวี นะจากแพทย์ 2.2. ระลึกเสมอวา่ ยาปฏิชีวนะเป็นยาอนั ตราย ซ่ึงอาจทาใหเ้ สียชีวติ ได้ ดงั นั้น หากจะใช้ตอ้ งมน่ั ใจว่ามี ความจาเป็นอยา่ งหลีกเลย่ี งไมไ่ ดเ้ ท่าน้ัน หากแพทย์จ่ายยาปฏิชวี นะให้ ควรสอบถามแพทยผ์ ู้จา่ ยยา ถึงความจาเป็นในการใช้ยาปฏชิ วี นะ 2.3. ใช้ยาปฏิชวี นะเมือ่ มสี าเหตุจากเชอ้ื แบคทเี รียเท่าน้นั ไมค่ วรใชย้ าปฏิชวี นะโดยไมจ่ าเปน็ เชน่ 2.3.1. ไมใ่ ชย่ าปฏิชวี นะในการรกั ษาโรคไข้หวัดซงึ่ สว่ นใหญเ่ กดิ จากเชอ้ื ไวรสั (มากกว่ารอ้ ยละ 99) วธิ ี รกั ษาทดี่ ีที่สุด คอื ด่มื นา้ อนุ่ และพกั ผอ่ นให้เพียงพอ ภูมิต้านทานของรา่ งกายจะทาลายเชอ้ื ไวรสั เอง 2.3.2. ไม่ใชย่ าปฏชิ ีวนะในการรกั ษาอาการท้องเสียทีเ่ กดิ จากเช้อื ไวรสั ซึง่ หายไดเ้ อง ยาปฏชิ ีวนะใช้ ไมไ่ ดผ้ ล วธิ รี ักษาที่ดที สี่ ดุ คือ ดม่ื น้าเกลือแร่ งดอาหารรสจัดหรือยอ่ ยยาก กนิ อาหารออ่ นๆ 2.3.3. ไมใ่ ช่ยาปฏชิ วี นะในกรณีที่เป็นแผลภายนอกเล็กนอ้ ย เชน่ แผลขดี ขว่ น ถ้าแผลไมส่ มั ผสั สงิ่ สกปรก ล้างแผลอย่างถกู วธิ ี รักษาความสะอาดของแผลใหด้ ี 2.4. ใช้ยาปฏิชวี นะในขนาดยาและความถ่ขี องการใช้ยาที่ถกู ตอ้ ง เพ่อื ให้ขนาดยาในร่างกายอยใู่ นระดับที่ เพียงพอตอ่ การออกฤทธิ์ซึ่งให้ประสิทธิภาพสงู สดุ ไมใ่ ชย้ าในขนาดตา่ เกินไป 2.5. ใช้ยาปฏิชวี นะครบตามจานวนวนั ที่แพทยส์ งั่ ไม่หยุดยาเองเมอ่ื อาการดขี ึน้ 2.6. ไมใ่ ชย้ าปฏิชวี นะรว่ มกันกับผู้อ่นื เพราะโรคและสภาพรา่ งกายของแต่ละคนตา่ งกนั 3. ผลิตภณั ฑ์ท่มี ี antiseptics ผสมในสตู รตารบั ไมม่ ีหลกั ฐานวา่ มปี ระสทิ ธภิ าพกวา่ ผลิตภณั ฑโ์ ดยทัว่ ไปใน ท้องตลาด และอาจกอ่ ให้เกิดผลกระทบตอ่ สิ่งแวดล้อม เชน่ ปญั หาเช้อื ดอื้ ยา 5.2

Module 5 Impact of medication on environment 4. การแพร่กระจายของยาเคมีบาบดั มีผลกระทบต่อสุขภาพของผ้ปู ฏบิ ัติงานและสิง่ แวดล้อมได้ จาเปน็ ต้อง อาศยั ความระมัดระวงั และการร่วมมือกันของสหสาขาวิชาชีพในการเตรยี ม การจ่ายยา การขนสง่ ยา การ บริหารยา และการกาจดั ขยะที่ปนเปอ้ื นยา เพอื่ ลดผลกระทบต่อบุคคลท่สี ัมผัสและสิ่งแวดล้อม 4.1. ผู้ปฏิบัติงานต้องเตรียมอุปกรณ์ชุดป้องกันตนเองจากยาเคมีบาบัด (PPE) และมีการบริหารยาเคมี บาบดั ที่ถกู วธิ ี เพือ่ ใหไ้ ด้ยาทม่ี ีประสทิ ธิภาพสูงสดุ และป้องกันการแพรก่ ระจายของยา 4.2. เมอ่ื ยาเคมีบาบดั หก ตก หรอื แตก อาจส่งผลตอ่ ผู้ปฏบิ ตั งิ าน จึงต้องระมดั ระวังอยา่ งมาก 5. ยา nuclear medicine (Iodine131) ทใี่ ช้ในการรักษา Hyperthyroid และThyroid cancer สามารถ แผร่ ังสีออกจากรา่ งกายผู้ปว่ ยสสู่ ง่ิ แวดล้อม ซง่ึ รวมถึงมนุษย์ จงึ ตอ้ งมีการป้องกนั และดูแลผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยา อย่างถูกต้อง 6. สารปรอททีใ่ ชใ้ นการทางานทางทันตกรรม มผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพของผูส้ มั ผัสได้ ผ้ปู ฏิบัตงิ านจงึ ตอ้ งทราบ วธิ กี ารใช้และการกาจัดสารปรอทอย่างปลอดภยั ความรูพ้ ื้นฐานทพี่ งึ มี 1. ความรูเ้ บื้องตน้ เก่ยี วกับสขุ ภาพท่วั ไป การรกั ษาผู้ปว่ ยทมี่ ภี าวะไตวายเรอื้ รังและการฟอกไต (hemodialysis) การรกั ษาผปู้ ว่ ย hyperthyroid และ thyroid cancer 2. หลักการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล 3. ความรูเ้ บ้ืองตน้ เก่ียวกบั ยาปฏิชีวนะ ยาเคมบี าบดั รังสจี ากยา (nuclear medicine กรณี Iodine131) ยา ฆา่ เชอ้ื (antiseptics) และสารปรอทในงานทางทนั ตกรรม 4. ความรพู้ ้ืนฐานทาง information literacy (โมดลู 9) หวั ขอ้ เนื้อหา 1 ผลกระทบต่อสงิ่ แวดลอ้ มจากยาปฏชิ วี นะทีใ่ ชใ้ นสตั ว์ (โมดูล 5A) 2 SHOWTIME “มหนั ตภัยเชือ้ ร้าย” (โมดูล 5B) 3 ความปลอดภัยและประสิทธภิ าพของผลิตภณั ฑ์ทผ่ี สมยาฆ่าเชือ้ (โมดลู 5C) 4 SHOWTIME “เคมบี าบดั กบั สิง่ แวดล้อม” (โมดลู 5D) 5 มหนั ตภยั ร้ายของรงั สจี ากยา (โมดลู 5E) 6 สารปรอทในทางทันตกรรม (โมดลู 5F) การจัดประสบการณ์เรยี นรู้ เวลา: 3 ช่วั โมง (หรือตามเหมาะสม) การจดั การเรยี นการสอนในแตล่ ะโมดูล สามารถใช้รูปแบบต่อไปน้ี 1) Group discussion: information searching, discussion based on evidence 2) Problem-based learning 3) Case-based learning 4) Team-based learning โมดลู ตวั อย่างทง้ั 6 น้ี ผูส้ อนสามารถเลอื กใช้และปรับใหเ้ หมาะกับกลุ่มผเู้ รยี นของตน โมดูล 5A ผลกระทบตอ่ สง่ิ แวดล้อมจากยาปฏชิ ีวนะทใี่ ชใ้ นสัตว์ ใช้ Group discussion และเนน้ การใหผ้ เู้ รียนสบื ค้นข้อมลู ดว้ ยตนเอง โดยอาจสอนรว่ มกบั โมดลู 9 เรื่องการประเมินหลกั ฐานทางการแพทย์ การทผ่ี ูเ้ รียนไดท้ าการคน้ หา คัดเลือกและนาเสนอข้อมูล ที่เป็นหลกั ฐานทางวิทยาศาสตรท์ นี่ า่ เชื่อถอื ดว้ ยตนเอง จะทาให้ผเู้ รยี นเกดิ ความม่นั ใจและจดจา เรือ่ งทตี่ นเองสืบค้นมาเองได้อยา่ งยง่ั ยืนกวา่ การฟังผสู้ อนบอกขอ้ มลู 5.3

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพื่อการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 กิจกรรมในโมดลู น้ี ครผู สู้ อนใช้ค่มู อื ครู 5A และมอบหมายงานใหผ้ เู้ รยี นศึกษาข้อความในใบงาน 5A และทาการสืบคน้ คาตอบรว่ มกัน จากนน้ั ผ้สู อนนากล่มุ อภปิ รายและสรปุ การเรยี นรู้ โมดูล 5B SHOWTIME “มหันตภยั เชอ้ื ร้าย” ใช้วีดีทัศน์ทีม่ เี นื้อหาเกี่ยวกับการใชย้ าต้านแบคทเี รียอย่างไม่สมเหตุผลและปัญหาเชือ้ ดอื้ ยา เป็นส่ือ การสอน และอภิปราย กิจกรรมในโมดูลนี้ ครูผู้สอนใช้คู่มือครู 5B และมอบหมายงานให้ผู้เรียน สะท้อนประเดน็ เรยี นรแู้ ละตอบคาถามในใบงาน 5B ผู้สอนนากลุ่มอภิปรายและสรปุ การเรยี นรู้ โมดลู 5C ความปลอดภัยและประสทิ ธภิ าพของผลิตภัณฑท์ ี่ผสมยาฆา่ เชอ้ื (antiseptic) ใช้กรณีศึกษา case-based learning จากการที่ US FDA ยกเลิกการจาหน่ายผลิตภัณฑ์สบู่ท่ีมี ส่วนผสมของ antiseptics ในสูตรตารับ ครผู สู้ อนใช้คู่มอื ครู 5C แล้วมอบหมายงานให้ผ้เู รยี นอา่ น กรณีศึกษาในใบงาน 5C และทาการสืบค้นข้อมูลเพิ่มเติมเพ่ืออภิปรายในห้องเรียน ผู้สอนนากลุ่ม อภิปรายและสรปุ การเรยี นรู้ โมดลู 5D SHOWTIME “เคมีบาบดั กับสงิ่ แวดลอ้ ม” ใช้วีดีทัศน์ที่มีเนื้อหาเกี่ยวกับการบริหารยาเคมีบาบัด เป็นส่ือการสอน และอภิปราย กิจกรรมใน โมดูลนี้ ครผู ้สู อนใช้คูม่ อื ครู 5D และมอบหมายงานใหผ้ เู้ รียนสะทอ้ นประเด็นเรียนรู้และตอบคาถาม ในใบงาน 5D ผู้สอนนากลมุ่ อภิปรายและสรุปการเรียนรู้ โมดูล 5E มหนั ตภยั ของรังสจี ากยา ใช้กรณีศึกษาตามใบงาน 5E กรณีผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ต้องฟอกไตและเพ่ิงได้รับการวินิจฉัยว่าต้อง รักษามะเร็งต่อมไทยรอยด์ด้วยการรับ Iodine 131 ในช่วงที่ตรงกับการฟอกไต ผู้สอนใช้คู่มือครู 5E มอบหมายงานให้ผู้เรียนอ่านกรณีศึกษาในใบงาน 5E และทาการสืบค้นข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อ อภิปรายในหอ้ งเรียน ผ้สู อนนากลุ่มอภิปรายและสรปุ การเรยี นรู้ โมดูล 5F สารปรอทในทางทันตกรรม ใช้กรณีศึกษาตามใบงาน 5F ด้วยคาถาม “ปรอทจากการอุดฟัน อันตรายจริงหรือไม่?” ผู้สอนใช้ ค่มู ือครู 5F มอบหมายงานให้ผู้เรียนอา่ นกรณีศึกษาในใบงาน 5F และทาการสืบคน้ ข้อมูลเพิ่มเติม เพอ่ื อภิปรายในห้องเรียน ผ้สู อนนากลุ่มอภิปรายและสรปุ การเรยี นรู้ สือ่ ประกอบในห้องเรียน 1. ใบงานโมดูล 5A – 5F สาหรบั ผเู้ รยี น 2. คอมพวิ เตอรพ์ กพา หรือโทรศพั ทม์ ือถอื ทีส่ ามารถเข้าถงึ ข้อมูลวิชาการผ่านอินเตอร์เนท็ 3. ตาราดา้ นเภสัชวทิ ยาและหนงั สือคาแนะนาเชิงปฏิบัตเิ พอื่ การใชย้ าอย่างสมเหตุผล 4. เครอ่ื งขยายเสียง เคร่อื งฉายภาพ (LCD projector) และจอแสดงภาพ 5. กระดาษภาพพลิก (flip chart) 6. หนังสือคาแนะนาเชิงปฏิบตั ิเพอื่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตสุ มผล 7. ประกาศ USFDA เรอื่ งการยกเลิกจาหนา่ ยผลติ ภณั ฑ์สบูท่ ี่มสี ่วนผสมของ antiseptics ในสตู รตารับ 8. หนังสอื แนวปฏิบัติทางทันตกรรมในการใช้ปรอทอย่างปลอดภยั การประเมินผลผเู้ รยี น ตามความเหมาะสม 1. สงั เกตพฤตกิ รรม การเป็นส่วนหนง่ึ ในการอภปิ รายกลุ่มย่อยและประเมินเป็นรายบุคคลตามแบบประเมนิ 2. Modified essay question (MEQ) 3. การสะทอ้ นคดิ (reflection) 4. แบบประเมินตนเองออนไลน์ และข้อเสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรบั ผเู้ รยี น https://goo.gl/qtW9sD 5. แบบประเมนิ ตนเองออนไลน์ และขอ้ เสนอแนะตอ่ โมดลู สาหรับผสู้ อน https://goo.gl/CQ4E1u 5.4

Module 5 Impact of medication on environment เอกสารอ่านเพิม่ เตมิ โมดลู 5A ผลกระทบตอ่ สิ่งแวดล้อมจากยาปฏชิ ีวนะทใ่ี ชใ้ นสัตว์ Aust MO, Godlinski F, Travis GR, Hao X, McAllister TA, Leinweber P, Thiele-Bruhn S. 2008. Distribution of sulfamethazine, chlortetracycline and tylosin in manure and soil of Canadian feedlots after subtherapeutic use in cattle. Environmental Pollution 156: 1243- 1251. Kay P, Blackwell PA, Boxall, ABA. 2004. Fate of veterinary antibiotics in a macroporous tile drained clay soil. Environmental Toxicology and Chemistry 23: 1136–1144. Kemper N. 2008. Veterinary antibiotics in the aquatic and terrestrial environment. Ecological Indicators: 1-13. Rooklidge SJ. 2004. Environmental antimicrobial contamination from terracumulation and diffuse pollution pathways. Science of Total Environment 325: 1-13. Sarmah Ak, Meyer MT, Boxall ABA. 2006. A global perspective on the use, sales, exposure pathways, occurrence, fate and effects of veterinary antibiotics (Vas) in the environment. Chemosphere 65: 725-759. Sengelov G, Agerso Y, Hallig-Sorensen B, Baloda SB, Anderson JS and Jensen LB. 2003. Bacterial antibiotic resistance levels in Danish farmland as a result of treatment with pig manure slurry. Environmental International 28: 587-595. โมดูล 5C ความปลอดภัยและประสิทธภิ าพของผลิตภัณฑ์ทผ่ี สมยาฆ่าเชื้อ Food and Drug Administration, HHS. 2016. Safety and effectiveness of consumer antiseptics; topical antimicrobial drug products for over-the-counter human use. Federal register. Food and Drug Administration, 9 June 2016. Food and Drug Administration, HHS. 2013. Safety and effectiveness of consumer antiseptics; topical antimicrobial drug products for over-the-counter human use; Proposed amendment of the tentative final monograph; reopening of administrative record. Federal register. Food and Drug Administration, 17 December 2013. โมดลู 5F สารปรอทในทางทนั ตกรรม สถาบันทนั ตกรรม กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. 2551. แนวปฏิบตั ทิ างทันตกรรมในการใช้ปรอทอยา่ ง ปลอดภัย. นนทบุร:ี แคนนากราฟฟิค. หรอื Available at www.dentistry.go.th/Mercurial/manual/Art.pdf 5.5

คมู่ ือการเรียนการสอนเพอ่ื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 คูม่ ือครู โมดูล 5 ผลกระทบของยาต่อสง่ิ แวดล้อม (2 ชัว่ โมง)  โมดูล 5A ผลกระทบต่อสงิ่ แวดลอ้ มจากยาปฏชิ ีวนะท่ใี ชใ้ นสัตว์ วตั ถุประสงค์การเรียนรู้: เม่ือสนิ้ สุดการเรียนการสอน ผเู้ รียนสามารถอธิบายให้ความเห็นและแสดงเหตุผลใน ประเด็นต่อไปน้ี ได้อยา่ งเหมาะสม 1) ความสัมพนั ธ์ระหว่างสงิ่ แวดลอ้ มกับการใช้ยาปฏิชวี นะ 2) ผลกระทบตอ่ สิ่งแวดล้อมซงึ่ เกิดจากยาปฏิชวี นะทีใ่ ชใ้ นการเลย้ี งสัตวป์ ฏชิ ีวนะ 3) ความรับผิดชอบของผู้ประกอบวิชาชีพฯ ทุกสาขาซึ่งเป็นผู้ที่ใช้ยา และวิเคราะห์สถานการณ์ที่อาจ นาไปสกู่ ารใชย้ าปฏิชวี นะอยา่ งไมส่ มเหตผุ ล ก่อนวันเรยี น 2 อาทิตย์ หรอื จะใหส้ บื คน้ ขอ้ มลู ในวันเรียนกไ็ ด้ หากมีความพร้อมดา้ นอินเทอร์เน็ทและสื่อ ประกอบในหอ้ งเรยี น 1) ผ้รู บั ผิดชอบการเรยี นการสอน แบง่ รายช่ือกลุ่มผเู้ รยี น กลุ่มละไมเ่ กิน 10 คน (จานวน 6 กลุ่ม ตาม จานวนคาถามในใบงาน หรือตามเหมาะสม) และจดั รายชอื่ อาจารยป์ ระจากล่มุ จากนั้นประชมุ อาจารยป์ ระจากลมุ่ เพอ่ื ช้แี จงและส่งมอบคมู่ ือครู แล้วประชมุ ผเู้ รียนเพ่ือช้แี จงและแจกใบงานกลมุ่ ละ 1 ขอ้ 2) หนา้ ทข่ี องผเู้ รียน คอื ศึกษาข้อความในใบงาน 5A ช่วยกันสืบค้นข้อมลู เพื่อประกอบการตัดสนิ ใจว่า จะสนบั สนนุ หรือคดั ค้านขอ้ ความในเอกสาร เตรียมการอภิปรายและนาเสนอความคดิ เห็นใน หอ้ งเรยี น พรอ้ มแสดงเอกสารอา้ งอิง โดยควรมีบทความวิจยั อยา่ งนอ้ ย 3 เร่อื ง ขอ้ ความ 1. ยาปฏิชีวนะทีใ่ ชก้ บั สตั ว์สามารถถกู ขบั ออกจากรา่ งกายสัตวใ์ นสภาพทย่ี งั คงออก ฤทธ์ไิ ด้ในปรมิ าณต่างๆกนั และโดยทั่วไปจะถูกขับออกทางอุจจาระหรอื ปสั สาวะ ขอ้ ความ 2. ยาปฏิชีวนะไม่ว่าจะเป็นยาที่ใช้ในคน ในปศุสัตว์ สัตว์ปีก สัตว์น้า หรือในสัตว์เลี้ยง ต่างมีส่วนทาให้เกดิ ปัญหาการปนเป้ือนของยาปฏิชีวนะในสิ่งแวดลอ้ มทั้งในนา้ และ บนบก ขอ้ ความ 3. ยาปฏชิ วี นะและสารเมแทบอไลทท์ ่เี กดิ จากยาปฏิชีวนะซ่ึงปนเป้อื นในพื้นท่ีทท่ี า การเกษตรและเลย้ี งสัตว์ อาจมาจากมูลสัตวท์ ่ีเลี้ยงอยูใ่ นพืน้ ท่นี ั้น หรอื จากปุ๋ยซ่งึ ผสมมลู สัตว์ (ท่มี ยี าปฏชิ วี นะปนเปอื้ นอย)ู่ ขอ้ ความ 4. ยาปฏิชีวนะที่ปนเป้ือนอยู่ในพ้ืนท่ีท่ีทาการเกษตรและเล้ียงสัตว์ สามารถกระจาย ออกไปพร้อมกับผิวดิน หรือถูกชะล้างโดยน้าฝนแล้วกระจายออกไปตามแหล่งน้า ต่างๆ รวมทั้งอาจซึมลงไปในชัน้ ลึกลงไปของพ้ืนดิน ข้อความ 5. ยาปฏิชีวนะที่ปนเปื้อนสภาพแวดล้อมส่วนหน่ึงอยู่ในสภาพที่ยงั คงออกฤทธ์ิได้ และ แม้ ว่าจะมีระดับ ต่า ในป ริม าณ ท่ีต่ากว่าขนาด รักษ า (sub-therapeutic concentrations) แต่หากสะสมไปนานๆเข้าก็สามารถส่งผลกระทบท่ีรุนแรงต่อ ระบบนเิ วศนไ์ ดเ้ ช่นกนั ขอ้ ความ 6. ระดบั ความเขม้ ขน้ ของยาปฏิชวี นะในส่ิงแวดลอ้ มอาจสง่ ผล selective pressure ทาให้เกดิ การคดั เลอื กแบคทีเรียทที่ นทานตอ่ ยานัน้ ๆในสง่ิ แวดลอ้ ม และส่งเสรมิ ให้ เกิดการถ่ายโอน resistance genes แก่แบคทเี รยี อ่นื ต่อไป 3) หน้าที่ของอาจารยป์ ระจากลมุ่ ย่อย คอื ใหค้ าแนะนากลุ่มในการสบื ค้นข้อมลู และ facilitate การ อภิปรายในหอ้ งเรยี น 5.6

Module 5 Impact of medication on environment วันเรยี น: การจดั แบง่ เวลา 2 ช่วั โมง 5 นาที ผูส้ อนชแ้ี จงทาความเข้าใจ 25 นาที ผูเ้ รยี นอภปิ รายเฉพาะในกลุ่มของตน โดยอาจารย์คอยให้ข้อมลู เพ่ิมเตมิ หรือยกประเดน็ ให้ เกดิ การอภปิ รายเพม่ิ เตมิ 60 นาที ตัวแทนแตล่ ะกลุ่ม นาเสนอขอ้ สรปุ ประเด็นสาคญั ท่ไี ดเ้ รียนรู้ หรือปัญหาท่ยี งั แก้ไขไมไ่ ด้และ ต้องการคาแนะนา ใช้เวลาในการนาเสนอกลมุ่ ละ 10 นาที โดยมีอาจารย์ให้ความคิดเหน็ ในชว่ งท้าย 20 นาที ประเมินผู้เรยี นดว้ ย short essay questions 1 ขอ้ 10 นาที ผ้สู อนสรปุ และให้คาแนะนา 5.7

คู่มือการเรียนการสอนเพ่ือการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ค่มู อื ครู โมดลู 5 ผลกระทบของยาตอ่ ส่ิงแวดล้อม (1.5 ชวั่ โมง)  โมดลู 5B มหันตภยั เช้ือร้าย แบคทีเรยี มีทั้งทีเ่ ปน็ คณุ และทีเ่ ปน็ โทษ แบคทีเรียกลมุ่ normal flora ซ่งึ อาศัยอยู่ในร่างกายมนุษย์นบั ลา้ นล้าน ตัวเป็นแบคทีเรียท่ีไม่เป็นอันตราย และบางสายพันธ์ุมีประโยชน์ แต่แบคทีเรียบางสายพันธ์ุจัดเป็น 'ซูเปอร์ แบคทีเรีย' หรือ “เช้อื ดื้อยา” ท่ีอันตรายและน่ากลัวมาก แบคทีเรียเหล่าน้ีสามารถป้องกันตัวเองจากฤทธ์ิของ ยาปฏชิ ีวนะ ทาให้ยาไม่สามารถกาจัดแบคทเี รยี เหล่านไี้ ด้ แบคทีเรียที่เป็นสายพันธุ์ด้ือยาน้ัน ตามธรรมชาติสามารถเกิดข้ึนได้เองอยู่แล้วเพื่อการอยู่รอด โดยอาศัย กระบวนการต่างๆ เช่น การกลายพันธุ์ (mutation) ทาให้เกิดยีนท่ีเก่ียวข้องกับการดื้อยาข้ึน หรืออาศัย กระบวนการ conjugation ในการแลกเปล่ียนสารพันธกุ รรมกนั ระหว่างแบคทเี รยี ทาใหเ้ กิดการแลกเปลี่ยนยนี ด้ือยาด้วย อย่างไรก็ตามในช่วงไม่ก่ีทศวรรษที่ผ่านมา เช้ือด้ือยามีการเพิ่มข้ึนและแพรก่ ระจายไปอย่างรวดเร็ว โดยมีปัจจัยเรง่ ตา่ งๆ กอ่ นวันเรียน 1) ผู้รับผิดชอบการเรียนการสอนดูวดี ที ศั น์เพ่ือทาความเขา้ ใจกบั เน้อื หาก่อนเปิดใหผ้ ู้เรียนดู และอาจ แปลเปน็ ภาษาไทยเพอ่ื อธบิ าย หากผ้เู รยี นไมเ่ ข้าใจภาษาอังกฤษในสอ่ื 2) เตรียมความพรอ้ มดา้ นสือ่ ประกอบในหอ้ งเรยี น เนอ่ื งจากการเรียนการสอนโมดลู นี้ เนน้ ให้ผูเ้ รยี นดูวดี ี ทศั น์เพ่ือทาความเขา้ ใจกบั เน้อื หาดว้ ยตนเอง 3) เตรียมใบงาน 5B สาหรบั ให้ผเู้ รียนบนั ทึกในวันเรียน วนั เรยี น: การจดั แบ่งเวลา 1 ช่วั โมง 30 นาที 5 นาที ผสู้ อนช้แี จงทาความเขา้ ใจ และแจกใบงานที่ 5B แก่ผู้เรยี น 20 นาที ให้ผู้เรียนดูวีดีทัศน์ 2 เร่ือง ซึ่งมีความยาวประมาณ 10 ที อาจใชเ้ วลาเพ่มิ อกี 10 นาที สาหรบั การเตรียมสอื่ และการอธิบายเพ่มิ เติมเป็นภาษาไทย หากจาเป็น 60 นาที ให้ผเู้ รียนแต่ละคน (1) นาเสนอประเดน็ สาคญั ทไ่ี ดเ้ รียนรู้ และ (2) แนวความคดิ หรอื ข้อเสนอแนะเพอื่ ป้องกันและแกไ้ ขปัญหาที่เกิดจากเช้อื ดือ้ ยา 5 นาที ผู้สอนสรุปและใหค้ าแนะนา วีดที ัศน์ ท่มี เี น้อื หาเกีย่ วกับปญั หาเช้ือดื้อยา Antimicrobial Resistance ความยาว 4.08 นาที โดย World Health Organization South-East Asia Region - WHO SEARO 2015 Link: www.youtube.com/watch?v=dGLzsz4xgB4 What causes antibiotic resistance? ความยาว 4.34 นาที โดย Kevin Wu (เน้อื หา), Brett Underhill (animation) 2014 Link: www.youtube.com/watch?v=znnp-Ivj2ek 5.8

Module 5 Impact of medication on environment คมู่ ือครู โมดลู 5 ผลกระทบของยาตอ่ สิ่งแวดลอ้ ม (2 ช่วั โมง)  โมดูล 5C ความปลอดภัยและประสิทธภิ าพ ของผลิตภณั ฑ์ทผี่ สมยาฆา่ เช้อื (antiseptics) วตั ถปุ ระสงค์การเรยี นรู้: เม่ือสนิ้ สดุ การเรยี นการสอน ผูเ้ รยี นสามารถอธบิ ายใหค้ วามเห็นและแสดงเหตุผลใน ประเดน็ ต่อไปน้ี ไดอ้ ย่างเหมาะสม 1) ผลกระทบของ antiseptics ตอ่ สงิ่ แวดลอ้ มได้ 2) การยกเลกิ การใชผ้ ลิตภณั ฑ์ท่มี ี antiseptics ผสม โดยใหเ้ หตผุ ลได้ทงั้ ในแง่ของประสทิ ธภิ าพ ความ ปลอดภัย ความค้มุ คา่ ทางเศรษฐศาสตร์ และผลกระทบต่อสิ่งแวดลอ้ ม 3) บทบาทของผู้ประกอบวชิ าชพี ทเ่ี ป็นผใู้ ช้ยา และวิเคราะหส์ ถานการณท์ ่อี าจนาไปสู่การใช้ยาไมส่ ม เหตผุ ล ก่อนวนั เรียน 1 อาทิตย์ 1) ประชุมชแี้ จงอาจารยผ์ ้สู อนประจากลมุ่ และสง่ มอบคมู่ อื ครู 5C 2) แบง่ ผ้เู รยี นออกเป็นกลมุ่ ละ 4-5 คน แจกใบงานที่ 5C กรณีศกึ ษา เรอื่ งการยกเลกิ จาหน่ายผลิตภณั ฑ์ สบู่ท่ีมีสว่ นผสมของ antiseptics ในสูตรตามประกาศ USFDA 3) ใหผ้ ูเ้ รียนค้นควา้ หาข้อมลู เพื่ออภปิ รายในวันเรยี น ตามวัตถปุ ระสงคท์ ว่ี างไว้ วนั เรียน ใชเ้ วลา 2 ชม โดยแบง่ ดงั นี้ 1. 10 นาที อาจารยผ์ สู้ อนชีแ้ จงความเขา้ ใจในการจดั การเรยี นการสอน 2. 50 นาที ให้ผู้เรยี นวิเคราะห์ อภปิ รายกรณศี กึ ษา ภายในกลมุ่ ของตนเองตามวตั ถปุ ระสงค์ทวี่ างไว้ โดย อาจารย์เปน็ ผู้ใหค้ วามสะดวก และตอบคาถามเพ่มิ เตมิ 3. 30 นาที ตวั แทนแต่ละกลมุ่ นาเสนอขอ้ มูลท่วี เิ คราะหไ์ ดจ้ ากกรณีศกึ ษาตามวัตถปุ ระสงคท์ วี่ างไว้ โดย เปดิ โอกาสให้กลุ่มอ่ืนๆ ซักถาม 4. 10 นาที อาจารยส์ รปุ และตอบคาถาม 5. 20 นาที ให้ผู้เรยี นสะทอ้ นคดิ สิ่งสาคัญที่ไดจ้ ากการเรียนรจู้ ากกรณศี กึ ษา กรณศี กึ ษา จากกรณีที่ US FDA ยกเลกิ การจาหน่ายผลิตภณั ฑส์ บู่ทม่ี สี ่วนผสมของ antiseptics ในสูตรตารับ 5.9

คมู่ อื การเรียนการสอนเพือ่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 คมู่ ือครู โมดลู 5 ผลกระทบของยาต่อสง่ิ แวดลอ้ ม (1.5 ชั่วโมง)  โมดูล 5D SHOWTIME “เคมบี าบดั กับสงิ่ แวดลอ้ ม” วัตถปุ ระสงคก์ ารเรียนรู้: เมอ่ื สิ้นสดุ การเรยี นการสอน ผูเ้ รยี นสามารถอธิบายใหค้ วามเห็นและแสดงเหตผุ ลใน ประเด็นตอ่ ไปนี้ ได้อยา่ งเหมาะสม 1) วิธกี ารกาจดั สารเคมีบาบดั ท่ีถกู ต้องเหมาะสม 2) ผลกระทบของสารเคมีบาบัดต่อผเู้ ตรียมยา/ผู้ปฏบิ ัตงิ าน ในทกุ ขนั้ ตอน กอ่ นวันเรยี น 1) ผรู้ ับผดิ ชอบการเรยี นการสอนดวู ดิ โี อเพ่ือทาความเข้าใจกับเนอ้ื หากอ่ นเปดิ ใหผ้ เู้ รยี นดู 2) เตรยี มความพรอ้ มด้านสื่อประกอบในห้องเรียน เน่อื งจากการเรยี นการสอนโมดลู น้ี เน้นใหผ้ ู้เรียนดู วดิ ีโอเพอ่ื ทาความเข้าใจกบั เนอ้ื หาด้วยตนเอง 3) เตรียมเอกสารมอบหมายงานและรายงานสาหรบั ให้ผเู้ รียนบนั ทึกในวนั เรียน วันเรียน: การจดั แบ่งเวลา 1 ชว่ั โมง 30 นาที 5 นาที ผู้สอนชี้แจงทาความเขา้ ใจ 30 นาที ให้ผู้เรียนดูวีดีทัศน์ 2 เรื่อง ซ่ึงมีความยาวประมาณ 20 นาที และเผื่อเวลาเพิ่มอีก 10 นาที สาหรับการเตรยี มสอื่ และเผือ่ อาจารย์อธบิ ายเพ่ิมเตมิ 40 นาที ให้ผู้เรียนแต่ละคน (1) นาเสนอประเด็นสาคัญท่ีได้เรียนรู้ และ (2) แนวทางปฏิบัติหรือ ข้อเสนอแนะเพื่อปอ้ งกันและแก้ไขปัญหาการแพร่กระจายของยาเคมบี าบดั ตอ่ สง่ิ แวดล้อม 5 นาที อาจารย์ผู้สอนสรุปและใหค้ าแนะนา 10 นาที ให้ผเู้ รยี นสะท้อนคิดสง่ิ ที่ไดเ้ รียนรใู้ นวนั นี้ วีดที ศั น์ที่มีเนอื้ หาเก่ยี วกบั การบริหารยาเคมบี าบัด การบรหิ ารยาเคมีบาบดั ความยาว 7.17นาที Link: www.youtube.com/watch?v=JNUO1DarrHQ ขน้ั ตอนการปฏิบตั ิ เมื่อยาเคมบี าบดั หก ตกแตก ความยาว 10.26 นาที Link: www.youtube.com/watch?v=CdFSFd45rAE 5.10

Module 5 Impact of medication on environment ค่มู ือครู โมดลู 5 ผลกระทบของยาตอ่ สง่ิ แวดล้อม (2 ชัว่ โมง)  โมดูล 5E มหนั ตภัยร้ายของรังสจี ากยา วตั ถปุ ระสงคก์ ารเรยี นรู้: เมอ่ื สน้ิ สดุ การเรยี นการสอน ผูเ้ รยี นสามารถอธบิ ายใหค้ วามเหน็ และแสดงเหตุผลใน ประเด็นตอ่ ไปนี้ ไดอ้ ย่างเหมาะสม 1) ความสมั พนั ธร์ ะหว่างการใชย้ า nuclear medicine กับผลกระทบต่อสงิ่ แวดลอ้ ม 2) ผลกระทบของยา nuclear medicine ตอ่ ส่งิ แวดลอ้ ม 3) บทบาทของผปู้ ระกอบวชิ าชีพท่เี ป็นผ้ใู ช้ยา และสถานการณ์ทอ่ี าจนาไปส่กู ารใชย้ าไมส่ มเหตผุ ล กอ่ นวันเรียน 2 อาทติ ย์ 1) แบง่ ผ้เู รียน กลุ่มละ ไมเ่ กิน 10 คน 2) แจกใบงานที่ 5E ทีม่ วี ัตถปุ ระสงคก์ ารเรยี นรู้ และกรณีศึกษา แกผ่ เู้ รยี น 3) ประชมุ ชีแ้ จงอาจารยผ์ สู้ อนประจากลุ่ม และส่งมอบคมู่ ือครู ที่ 5E วนั เรยี น: การจัดแบ่งเวลา 2 ชวั่ โมง 10 นาที ผูส้ อนชแ้ี จงความเขา้ ใจในการจดั การเรยี นการสอน 20 นาที ใหผ้ ู้เรยี นวเิ คราะห์ อภปิ รายกรณศี ึกษา ในภายกลมุ่ ของตนเอง อาจารย์เป็นผ้ใู หค้ วามสะดวก และตอบคาถามเพิ่มเติม 60 นาที ตัวแทนแต่ละกล่มุ นาเสนอขอ้ มลู ทวี่ เิ คราะหไ์ ด้จากกรณีศึกษา โดยเปิดโอกาสให้กลมุ่ อื่นๆ ซักถาม 10 นาที อาจารยผ์ ู้สอนสรปุ และใหค้ าแนะนา 20 นาที ให้ผเู้ รียนสะท้อนคดิ สิง่ สาคัญทไ่ี ดจ้ ากการเรยี นรู้จากกรณศี ึกษา กรณศี ึกษา หญิงไทยอายุ 40 ปี มปี ญั หาไตวายเรื้อรงั อย่รู ะหวา่ งการรอเปลยี่ นไต ขณะนไ้ี ดร้ บั การรักษาดว้ ยการฟอกไต (hemodialysis) 3 ครงั้ /สปั ดาห์ ตอ่ มา ไดร้ ับการวินจิ ฉัยว่าเปน็ มะเร็งต่อมไทรอยด์ (Thyroid cancer) แพทย์รักษาโดยการผา่ ตดั และให้ Iodine 131 ทาให้ต้องเข้าห้องแยกเป็นเวลา 3 วัน ซึง่ ตรงกบั ช่วงท่ผี ู้ปว่ ยตอ้ งไดร้ บั การฟอกไต ผูเ้ รยี นในฐานะบุคลากรทางการแพทยท์ ี่ตอ้ งดูแลผปู้ ว่ ย จะบรหิ ารจดั การการใหย้ ากรณีนอี้ ย่างไร เพ่ือให้เกดิ ความปลอดภัยแกผ่ ้ปู ่วย ครอบครวั บุคคลรอบขา้ ง และส่ิงแวดล้อม 5.11

ค่มู อื การเรยี นการสอนเพื่อการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 คูม่ ือครู โมดลู 5 ผลกระทบของยาต่อส่งิ แวดล้อม (2 ชวั่ โมง)  โมดลู 5F สารปรอทในงานทันตกรรม วตั ถุประสงคก์ ารเรียนรู้: เมือ่ สน้ิ สดุ การเรยี นการสอน ผเู้ รียนสามารถอธบิ ายให้ความเหน็ และแสดงเหตผุ ลใน ประเด็นตอ่ ไปน้ี ไดอ้ ย่างเหมาะสม 1) ผลกระทบของสารปรอท ที่มตี อ่ สขุ ภาพ 2) สถานการณก์ ารใชส้ ารปรอทในทางทนั ตกรรม และโอกาสสมั ผสั สารโลหะปรอทจากการทางานของ ทนั ตแพทย์ และผู้ชว่ ยทันตแพทย์ รวมถึงผู้เกี่ยวขอ้ งอน่ื ๆ 3) แนวทางการใช้ปรอทอย่างปลอดภยั และวธิ กี ารกาจัดสารปรอทท่ีถกู ต้องในคลนิ ิกทนั ตกรรมและ โรงพยาบาล กอ่ นวันเรยี น 1 สปั ดาห์ 1) ประชุมชแ้ี จงอาจารยผ์ ู้สอนประจากลมุ่ และสง่ มอบคมู่ ือครูท่ี 5F 2) แบง่ ผ้เู รียนเปน็ กลมุ่ กลมุ่ ละ 4-5 คน แจกใบงานท่ี 5F ที่มวี ัตถปุ ระสงคก์ ารเรียนร้แู ละกรณีศึกษา เร่ือง“ปรอทจากการอดุ ฟันอนั ตรายจริงหรือไม”่ 3) มอบหมายใหผ้ เู้ รยี นค้นควา้ หาขอ้ มูลเพื่ออภปิ รายในวนั เรยี น ตามวตั ถุประสงคท์ ีว่ างไว้ วันเรยี น: การจดั แบ่งเวลา 2 ชว่ั โมง 10 นาที ผสู้ อนชแี้ จงความเข้าใจในการจดั การเรยี นการสอน 50 นาที ให้ผู้เรยี นวเิ คราะห์ อภิปรายกรณศี กึ ษา ภายในกลมุ่ ของตนเองตามวตั ถุประสงค์ทว่ี างไว้ โดย อาจารย์เป็นผู้อานวยความสะดวก และตอบคาถามเพิม่ เตมิ 30 นาที ตวั แทนแต่ละกลมุ่ นาเสนอขอ้ มลู ทีว่ ิเคราะหไ์ ด้จากกรณศี ึกษาตามวัตถุประสงคท์ ่ีวางไว้ โดย เปิดโอกาสใหก้ ลมุ่ อน่ื ๆ ซักถาม 10 นาที อาจารยส์ รปุ และตอบคาถาม 20 นาที ใหผ้ ูเ้ รียนสะท้อนคดิ สง่ิ สาคัญท่ีไดจ้ ากการเรยี นร้จู ากกรณีศึกษา กรณีศกึ ษา : ปรอทจากการอดุ ฟนั อันตรายจรงิ หรอื ไม?่ ปรอทจากการอุดฟันเป็นอันตรายจริงหรือไม่ เป็น ประเด็นท่ีกาลังเป็นที่ถกเถียงกันอย่างกว้างขวาง เน่ืองจากมีแพทย์ทางเลือกบางสาขาระบุชัดเลยว่า วัสดุอุดฟันสีเงิน หรือท่ีเรียกว่า “อะมัลกัม” มี ส่ วน ผ ส ม ข องป รอ ทซึ่ งเป็ น พิ ษ แ ล ะ ท าให้ เกิ ด โร ค โลหะหนักสะสมในร่างกาย จึงต้องกาจัดออก และมี ประเด็นเรียกร้องให้ยกเลิกการใชโ้ ลหะปรอทในงาน ทนั ตกรรมอกี ดว้ ย ในขณะท่ีฝ่ายตรงข้ามแย้งว่า แม้การผสมโลหะอุดฟันในช่วงแรกจะมีปรอทเป็นส่วนประกอบ แต่เมื่อปรอท รวมตัวกับโลหะจนกลายเป็นอะมัลกัมแล้ว จะเกิดพันธะทางเคมีอย่างสมบูรณ์ ทาให้อยู่ในรูปคงตัว มีความ เสถยี รจนไมป่ ลดปลอ่ ยพษิ ออกมา และมผี ลกระทบต่อคนไขน้ ้อยมาก อย่างไรก็ตามผู้ปฏบิ ตั ิงานทางทันตกรรม มีความเส่ียงมากกวา่ ที่จะได้รบั พิษจากสารปรอทในขณะท่ผี สมสารอุดฟัน ผู้เรยี นในฐานะบุคลากรทางการแพทย์ทตี่ อ้ งใช้สารปรอทในการทางาน วเิ คราะหส์ ถานการณแ์ ละข้อมลู แล้ว คดิ เห็นอยา่ งไร สารปรอทมผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพของผู้ปว่ ยและผ้ปู ฏิบัตงิ านอย่างไร มแี นวทางปฏิบัตใิ นการใช้ สารปรอทท่ีจะทาให้เกดิ ความปลอดภยั หรอื ไม่ บคุ ลากรที่เก่ียวข้องแตล่ ะส่วนมบี ทบาทอยา่ งไรในการจดั การ สารปรอทนี้ 5.12

Module 5 Impact of medication on environment ใบงานผู้เรียน โมดลู 5 ผลกระทบของยาต่อสงิ่ แวดล้อม  โมดลู 5A ผลกระทบตอ่ สงิ่ แวดล้อมจากยาปฏิชวี นะท่ใี ชใ้ นสัตว์ คาส่ัง 1. ผูเ้ รยี นอ่านขอ้ ความตามทไ่ี ดร้ ับมอบหมาย 2. ผเู้ รยี นทางานกลุ่ม ในการค้นหาคาตอบและหลกั ฐานอา้ งอิงสาหรบั คาตอบ โดยใหเ้ ปน็ บทความวจิ ยั อย่าง นอ้ ย 3 เร่อื ง อภิปรายภายในกลมุ่ เพ่ือใหไ้ ด้ข้อสรปุ ว่ากล่มุ สนับสนนุ หรอื คัดคา้ นขอ้ ความดังกล่าวดว้ ย เหตุผลใด และเตรยี มนาเสนอในหอ้ งเรยี น ขอ้ ความท่ี 1. ยาปฏชิ วี นะที่ใช้กบั สตั วส์ ามารถถกู ขบั ออกจากรา่ งกายสตั วใ์ นสภาพท่ียงั คงออกฤทธิ์ได้ใน ปริมาณต่างๆกนั และโดยทว่ั ไปจะถกู ขับออกทางอุจจาระหรอื ปัสสาวะ  ข้อความน้ที ่าน  สนับสนุน  คัดคา้ น  เพราะ: ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  เอกสารอา้ งองิ …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ข้อความที่ 2. ยาปฏชิ ีวนะไม่ว่าจะเป็นยาที่ใช้ในคน ในปศุสัตว์ สัตว์ปีก สัตว์นา้ หรือในสัตว์เลย้ี ง ตา่ งมีส่วนทา ให้เกดิ ปญั หาการปนเป้ือนของยาปฏิชวี นะในส่ิงแวดล้อมทง้ั ในนา้ และบนบก  ขอ้ ความน้ที า่ น  สนับสนนุ  คัดคา้ น  เพราะ: ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  เอกสารอา้ งองิ …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ข้อความที่ 3. ยาปฏิชวี นะและสารเมแทบอไลท์ทเี่ กดิ จากยาปฏชิ วี นะซึง่ ปนเปื้อนในพน้ื ทท่ี ี่ทาการเกษตรและ เล้ียงสตั ว์ อาจมาจากมูลสัตวท์ ่ีเลี้ยงอยใู่ นพนื้ ท่นี ัน้ หรอื จากปุ๋ยซ่ึงผสมมูลสัตว์ (ที่มยี าปฏิชวี นะปนเปอื้ นอย่)ู  ขอ้ ความนี้ทา่ น  สนับสนุน  คัดคา้ น  เพราะ: ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  เอกสารอา้ งอิง …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5.13

คูม่ อื การเรยี นการสอนเพอื่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ข้อความที่ 4. ยาปฏชิ วี นะทป่ี นเป้อื นอยใู่ นพนื้ ทีท่ ่ที าการเกษตรและเล้ียงสตั ว์ สามารถกระจายออกไปพร้อมกับ ผิวดิน หรือถูกชะล้างโดยน้าฝนแล้วกระจายออกไปตามแหล่งน้าต่างๆ รวมทั้งอาจซึมลงไปในช้ันลึกลงไปของ พ้ืนดนิ  ข้อความน้ที ่าน  สนบั สนุน  คัดคา้ น  เพราะ: ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  เอกสารอ้างอิง …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ข้อความที่ 5. ยาปฏิชีวนะที่ปนเปื้อนสภาพแวดล้อมส่วนหนึ่งอยู่ในสภาพท่ียังคงออกฤทธิ์ได้ และแม้ว่าจะมี ระดับต่า ในปริมาณท่ีต่ากว่าขนาดรักษา (subtherapeutic concentrations) แต่หากสะสมไปนานๆเข้าก็ สามารถสง่ ผลกระทบทร่ี ุนแรงต่อระบบนิเวศนไ์ ดเ้ ชน่ กัน  ข้อความนท้ี ่าน  สนับสนุน  คัดคา้ น  เพราะ: ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  เอกสารอา้ งอิง …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ขอ้ ความท่ี 6. ระดับความเขม้ ข้นของยาปฏชิ วี นะในส่ิงแวดล้อมอาจสง่ ผล selective pressure ทาให้เกดิ การ คดั เลอื กแบคทเี รยี ทท่ี นทานต่อยาน้ันๆในส่ิงแวดล้อม และสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ การถา่ ยโอน resistance genes แก่ แบคทเี รยี อ่นื ตอ่ ไป  ข้อความนี้ท่าน  สนบั สนนุ  คดั ค้าน  เพราะ: ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  เอกสารอา้ งองิ …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5.14

Module 5 Impact of medication on environment ใบงานผเู้ รียน โมดูล 5 ผลกระทบของยาต่อสิ่งแวดล้อม  โมดลู 5B Showtime “มหันตภัยเชื้อรา้ ย” คาสั่ง 1. ผู้เรยี นชมวีดีทศั น์เก่ียวกบั เช้ือด้อื ยา 2. ผเู้ รยี นอภิปรายและนาเสนอประเดน็ สาคญั ทไ่ี ดเ้ รยี นรู้ และแนวคิดเพอื่ ปอ้ งกนั และแก้ไขปัญหาจากเชอ้ื ด้ือ ยา ลงในใบงานนี้ และเตรียมนาเสนอในห้องเรยี น ชอ่ื -นามสกลุ ……………………..................................................………. เลขประจาตวั .............................................. วนั ท่ี ............................... ประเด็นสาคัญทีไ่ ดเ้ รียนรู้จากการชมวีดที ศั น์ คือ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. แนวความคิดหรือข้อเสนอแนะเพอื่ ปอ้ งกนั และแกไ้ ขปัญหาท่ีเกิดจากเชอื้ ด้ือยา .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 5.15

คมู่ อื การเรียนการสอนเพือ่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ใบงานผเู้ รียน โมดลู 5 ผลกระทบของยาตอ่ ส่งิ แวดลอ้ ม  โมดลู 5C ความปลอดภยั และประสิทธิภาพ ของผลติ ภณั ฑ์ทผี่ สมยาฆ่าเชอ้ื วัตถปุ ระสงค์การเรยี นรู้: เมอ่ื สิ้นสดุ การเรียนการสอน ผเู้ รียนสามารถอธบิ ายใหค้ วามเห็นและแสดงเหตุผลใน ประเดน็ ตอ่ ไปน้ี ได้อย่างเหมาะสม 1) ผลกระทบของ antiseptics ตอ่ สง่ิ แวดลอ้ มได้ 2) การยกเลิกการใช้ผลิตภณั ฑท์ ีม่ ี antiseptics ผสม โดยใหเ้ หตผุ ลได้ทงั้ ในแง่ของประสทิ ธภิ าพ ความ ปลอดภัย ความคุ้มคา่ ทางเศรษฐศาสตร์ และผลกระทบต่อสง่ิ แวดลอ้ ม 3) บทบาทของผู้ประกอบวชิ าชพี ทีเ่ ปน็ ผใู้ ช้ยา และวิเคราะหส์ ถานการณท์ ่อี าจนาไปส่กู ารใช้ยาไมส่ ม เหตผุ ล กรณีศกึ ษา : US FDA ยกเลิกการจาหน่ายผลติ ภณั ฑ์สบทู่ มี่ สี ่วนผสมของ antiseptics ในสูตรตารับ จากกรณศี กึ ษานี้ จงคน้ ข้อมลู เพอ่ื ใหบ้ รรลเุ ปา้ หมายการเรียนรตู้ ามวตั ถปุ ระสงคข์ า้ งต้น 5.16

Module 5 Impact of medication on environment ใบงานผเู้ รยี น โมดูล 5 ผลกระทบของยาตอ่ สิง่ แวดล้อม  โมดลู 5D Showtime “เคมีบาบดั กับสง่ิ แวดล้อม” คาสั่ง 3. ผู้เรยี นชมวีดีทัศน์เก่ียวกับเชื้อดอ้ื ยา 4. ผ้เู รยี นอภิปรายและนาเสนอประเด็นสาคญั ที่ไดเ้ รยี นรู้ และแนวคิดเพอื่ ปอ้ งกนั และแกไ้ ขปัญหาจากเชอื้ ดือ้ ยา ลงในใบงานน้ี และเตรยี มนาเสนอในหอ้ งเรียน ช่ือ-นามสกลุ ……………………..................................................………. เลขประจาตวั .............................................. วนั ท่ี ............................... ประเด็นสาคัญทีไ่ ดเ้ รยี นรจู้ ากการชมวดี ที ศั น์ คือ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. แนวทางปฏิบตั ิหรอื ขอ้ เสนอแนะเพอื่ ป้องกันและแกไ้ ขปญั หาการแพร่กระจายของเคมีบาบัดต่อส่ิงแวดล้อม .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 5.17

คูม่ ือการเรยี นการสอนเพ่ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 ใบงานผเู้ รียน โมดลู 5 ผลกระทบของยาต่อส่ิงแวดลอ้ ม  โมดลู 5E มหันตภยั ของรังสีจากยา วัตถุประสงคก์ ารเรยี นรู้: เมือ่ ส้ินสดุ การเรียนการสอน ผู้เรียนสามารถอธบิ ายให้ความเหน็ และแสดงเหตุผลใน ประเด็นตอ่ ไปนี้ ได้อยา่ งเหมาะสม 4) ความสมั พันธร์ ะหว่างการใชย้ า nuclear medicine กบั ผลกระทบต่อสิ่งแวดลอ้ ม 5) ผลกระทบของยา nuclear medicine ตอ่ ส่งิ แวดลอ้ ม 6) บทบาทของผ้ปู ระกอบวชิ าชีพที่เป็นผใู้ ช้ยา และสถานการณ์ทอ่ี าจนาไปสกู่ ารใช้ยาไมส่ มเหตผุ ล กรณศี กึ ษา หญงิ ไทยอายุ 40 ปี มีปัญหาไตวายเร้ือรัง อย่รู ะหว่างการรอเปลยี่ นไต ขณะนไี้ ดร้ บั การรักษาดว้ ยการฟอกไต (hemodialysis) 3 ครั้ง/สปั ดาห์ ตอ่ มา ไดร้ บั การวินจิ ฉัยวา่ เป็นมะเร็งตอ่ มไทรอยด์ (Thyroid cancer) แพทย์รกั ษาโดยการผ่าตดั และให้ Iodine 131 ทาให้ต้องเขา้ ห้องแยกเป็นเวลา 3 วัน ซ่งึ ตรงกับช่วงที่ผู้ป่วยต้องได้รบั การฟอกไต ผู้เรยี นในฐานะบุคลากรทางการแพทย์ทีต่ ้องดูแลผปู้ ่วย จะบริหารจดั การการใหย้ ากรณนี อ้ี ย่างไร เพอ่ื ใหเ้ กิด ความปลอดภัยแกผ่ ู้ป่วย ครอบครวั บุคคลรอบขา้ ง และสิง่ แวดลอ้ ม 5.18

Module 5 Impact of medication on environment ใบงานผูเ้ รยี น โมดูล 5 ผลกระทบของยาต่อสิ่งแวดล้อม  โมดูล 5F สารปรอทในงานทนั ตกรรม วตั ถุประสงค์การเรยี นรู้: เม่อื สนิ้ สดุ การเรยี นการสอน ผูเ้ รียนสามารถอธิบายให้ความเหน็ และแสดงเหตผุ ลใน ประเด็นตอ่ ไปน้ี ไดอ้ ย่างเหมาะสม 1) ผลกระทบของสารปรอท ที่มตี ่อสขุ ภาพ 2) สถานการณก์ ารใช้สารปรอทในทางทนั ตกรรม และโอกาสสัมผสั สารโลหะปรอทจากการทางานของ ทนั ตแพทย์ และผชู้ ่วยทันตแพทย์ รวมถงึ ผู้เก่ยี วข้องอน่ื ๆ 3) แนวทางการใชป้ รอทอย่างปลอดภยั และวธิ ีการกาจดั สารปรอททีถ่ ูกต้องในคลินกิ ทันตกรรมและ โรงพยาบาล กรณีศกึ ษา : ปรอทจากการอุดฟนั อนั ตรายจรงิ หรอื ไม?่ ปรอทจากการอุดฟันเป็นอันตรายจริงหรือไม่ เป็น ประเด็นที่กาลังเป็นท่ีถกเถียงกันอย่างกว้างขวาง เนื่องจากมีแพทย์ทางเลือกบางสาขาระบุชัดเลยว่า วัสดุอุดฟันสีเงิน หรือท่ีเรียกว่า “อะมัลกัม” มี ส่วนผสมของปรอทซึ่งเป็นพิษและทาให้เกิดโรค โลหะหนักสะสมในร่างกาย จึงต้องกาจัดออก และมี ประเด็นเรียกร้องให้ยกเลิกการใช้โลหะปรอทในงาน ทันตกรรมอกี ด้วย ในขณะที่ฝ่ายตรงข้ามแย้งว่า แม้การผสมโลหะอุดฟันในช่วงแรกจะมีปรอทเป็นส่วนประกอบ แต่เม่ือปรอท รวมตัวกับโลหะจนกลายเป็นอะมัลกัมแล้ว จะเกิดพันธะทางเคมีอย่างสมบูรณ์ ทาให้อยู่ในรูปคงตัว มีความ เสถียรจนไม่ปลดปลอ่ ยพิษออกมา และมผี ลกระทบต่อคนไขน้ ้อยมาก อย่างไรก็ตามผู้ปฏบิ ัติงานทางทนั ตกรรม มคี วามเส่ยี งมากกวา่ ที่จะไดร้ ับพษิ จากสารปรอทในขณะท่ีผสมสารอุดฟัน ผ้เู รยี นในฐานะบุคลากรทางการแพทยท์ ต่ี ้องใชส้ ารปรอทในการทางาน วเิ คราะหส์ ถานการณ์และขอ้ มลู แล้ว คดิ เหน็ อยา่ งไร สารปรอทมผี ลกระทบต่อสุขภาพของผปู้ ่วยและผูป้ ฏิบัติงานอยา่ งไร มีแนวทางปฏบิ ัตใิ นการใช้ สารปรอททีจ่ ะทาให้เกิดความปลอดภยั หรอื ไม่ บคุ ลากรทีเ่ กยี่ วข้องแต่ละส่วนมีบทบาทอยา่ งไรในการจัดการ สารปรอทน้ี 5.19

คมู่ ือการเรยี นการสอนเพอื่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล 2560 5.20