คู่มือการดำเนินงานคลินิกให้คำปรึกษาด้านจิตสังคม ศาลเยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรี

นิ ้ด คู่มือการดำเนินงาน คลินิกให้คำปรึกษา ด้านจิตสังคม ศ า ล เ ย า ว ช น แ ล ะ ค ร อ บ ค รั ว จั ง ห วั ด ช ล บุ รี Chonburi Jevenile and Family Court

คำนำ คลินิกให้คำปรึกษำด้ำนจิตสังคมศำลเยำวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรี ได้ดำเนินงำนให้คำปรึกษำแก่ ผู้ต้องหำหรือจำเลยคดียำเสพติดและคดีควำมรุนแรงในครอบครัวในระบบศำล ต้ังแต่วันที่ ๑ พฤษภำคม ๒๕๖๓ เป็นต้นมำ โดยผู้ต้องหำหรือจำเลยจะเข้ำรับบริกำรคลินิกให้คำปรึกษำด้ำนจิตสังคมตำมกระบวนกำร ของศำล ได้แก่ มำตรำ ๗๓ วรรคท้ำย มำตรำ 132 วรรคหนึ่ง มำตรำ 90 มีคำพิพำกษำ และสมัครใจ ซึ่ง ขั้นตอนกำรดำเนินงำนต่ำงมุ่งเน้นแก้ไข บำบัด ฟ้ืนฟู เด็กและเยำวชนให้กลับมำเป็นคนดีของสังคม และ สนับสนุนกำรลดระดับของปัญหำยำเสพติด อีกท้ังยังเป็นกำรลดโอกำสสำหรับผู้ต้องหำหรือจำเลยผู้กระทำผดิ ไม่ร้ำยแรงที่อำจจะแปรสภำพเป็นอำชญำกร ลดกำรกระทำผิดซ้ำ เพ่ือให้เด็กและเยำวชนสำมำรถอยู่กับ ครอบครัวและชุมชนได้อย่ำงปกตสิ ขุ ตำมเจตนำรมณ์ของศำลเยำวชนและครอบครวั คณะทำงำนคลินิกให้คำปรึกษำด้ำนจิตสังคมศำลเยำวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรีจึงได้รวบรวม ขั้นตอนกำรดำเนินงำน รวมถึงหลักฐำนเอกสำรที่เก่ียวข้องเพื่อเป็นแนวทำงในกำรดำเนินงำนได้อย่ำงมี ประสิทธิผล และคณะทำงำนหวังเป็นอย่ำงย่ิงว่ำคู่มือกำรดำเนินงำนคลินิกให้คำปรึกษำด้ำนจิตสังคมเล่มนี้จะ เปน็ ประโยชนส์ ำหรับผทู้ มี่ ีสว่ นเกย่ี วข้องในกำรดำเนินงำนแก้ไข บำบัด ฟน้ื ฟแู ก่เด็กและเยำวชนตอ่ ไป คณะทำงำน

สารบัญ บทนา ............................................................................................................................................................. 1 ทีม่ าและความสาคัญ....................................................................................................................................1 วตั ถุประสงค์ ................................................................................................................................................1 กล่มุ เปา้ หมาย ..............................................................................................................................................1 ระยะเวลาดาเนินการ ...................................................................................................................................2 งบประมาณ .................................................................................................................................................2 การประเมินผล ............................................................................................................................................2 ผลท่คี าดว่าจะไดร้ ับ......................................................................................................................................2 ผ้รู ับผิดชอบโครงการ....................................................................................................................................2 ท่ีปรกึ ษาโครงการ ........................................................................................................................................2 ผู้บริหารโครงการ .........................................................................................................................................2 ขั้นตอนการเขา้ รับบริการคลินิกใหค้ าปรกึ ษาดา้ นจติ สังคมในศาลเยาวชนและครอบครัวจงั หวดั ชลบุรี ...... 3 ข้ันตอนการเข้ารบั บริการ มาตรา 73 วรรคท้าย ...........................................................................................7 ขน้ั ตอนการเข้ารบั บริการ มาตรา 132 วรรคหนึ่ง...................................................................................... 63 ข้นั ตอนการเขา้ รบั บริการ มาตรา 90....................................................................................................... 100 ขน้ั ตอนการเขา้ รับบริการ มีคาพิพากษา.................................................................................................. 136 ขั้นตอนการเข้ารับบริการ สมัครใจขอเข้ารับคาปรกึ ษา............................................................................ 162 คณะผ้จู ดั ทา……………………………………………………………………………………………………………………………….…181

บทนำ 1. ที่มำและควำมสำคญั ตามท่ีสานักงานศาลยุติธรรมได้ลงในบันทึกข้อตกลงว่าด้วยความร่วมมือเพื่อการดาเนินงานให้ คาปรึกษาด้านจิตสังคมแก่ผู้ต้องหาหรือจาเลยคดียาเสพติดในระบบศาล เมื่อวันท่ี 30 มกราคม 2563 ร่วมกับหน่วยงานท่ีเกี่ยวข้อง ประกอบด้วย สานักงานปลัดกระทรวงยุติธรรม สานักงานปลัดกระทรวง สาธารณสุข สานักงานกองทนุ สนบั สนนุ การสร้างเสริมสขุ ภาพ (สสส.) และสานักงานคณะกรรมการป้องกันและ ปราบปรามยาเสพตดิ โดยกาหนดให้สานักงานศาลยตุ ธิ รรมมหี น้าทห่ี ลักในการขยายผลการดาเนินงานคลินิกให้ คาปรึกษาด้านจิตสังคมไปยังศาลที่มีความพร้อมในการเข้ารว่ มโครงการตามเกณฑ์การพิจารณาท่ีกาหนด และ กาหนดให้สานักงานคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามยาเสพติดเป็นหน่วยงานให้การสนับสนุน งบประมาณดาเนินงานให้คาปรึกษาด้านจติ สงั คมของศาลอย่างต่อเน่อื งเป็นเวลา 3 ปี ประกอบกับผลจากการ ประชุมเพื่อหาแนวทางเกี่ยวกับการดาเนินงานคลินิกให้คาปรึกษาด้านจิตสังคมเมื่อวันท่ี 12 มีนาคม 2563 ศาลเยาวชนและครอบครัวกลางได้คัดเลือกศาลเยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรีเป็น หนึ่งในศาลนาร่อง ในการดาเนินงานให้คาปรึกษาด้านจิตสังคมแก่ผู้ต้องหาคดียาเสพติดและคดีความรุนแรงในครอบครัวใน ระบบศาล ปีงบประมาณ พ.ศ.2563 และได้จัดสรรงบประมาณสนับสนุนการดาเนินงานคลินิกให้คาปรึกษา ดา้ นจิตสังคมแก่ผ้ตู ้องหาคดียาเสพติดและคดคี วามรุนแรงในครอบครัวในระบบศาลตามวัตถุประสงค์ท่ีกาหนด ไว้ในบนั ทกึ ข้อตกลงว่าด้วยความรว่ มมอื ฯ นน้ั ศาลเยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรีจึงได้ต้ัง “คลินิกให้คาปรึกษาด้านจิตสังคม” โดยบูรณาการ ทางานเข้ากับศูนย์ให้คาปรึกษาแนะนาและประสานการประชุมเพื่อแก้ไข บาบัด ฟ้ืนฟูเด็ก เยาวชนและ ครอบครัว โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้คาปรึกษาแก่ผู้ต้องหาในคดียาเสพติดหรือคดีท่ีเก่ียวกับยาเสพติดและ ความรุนแรงในครอบครัวให้เป็นมาตรฐานตามหลักวิชาการด้านจิตวิทยา ภายใต้เจตนารมณ์ของกฎหมาย เพื่อให้โอกาสเด็กและเยาวชนได้ปรับเปล่ียนความคิดและพฤติกรรมของตนเองให้ใช้ชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่าง ปกติสุข ไม่หวนกลับไปกระทาความผดิ ซา้ ตลอดจนฟื้นฟูและสร้างความเข้มแข็งทางจติ ใจให้แก่ผู้ติดยาเสพตดิ ท่เี ขา้ ส่กู ระบวนการยตุ ิธรรมให้สามารถอยู่กับครอบครวั และชุมชนได้อยา่ งปกติสขุ 2. วตั ถุประสงค์ 2.1 เพื่อดาเนินงานคลนิ ิกใหค้ าปรึกษาดา้ นจิตสงั คม 2.2 เพ่ือให้ผู้ต้องหาหรือจาเลยคดียาเสพติดและคดีความรุนแรงในครอบครัวในระบบศาลได้รับการ แกไ้ ข บาบัด ฟนื้ ฟูไมห่ วนกลับมากระทาความผดิ ซ้า 2.3 เพื่อฟ้ืนฟูและสร้างความเข้มแข็งทางจิตใจให้แก่ผู้ติดยาเสพติดท่ีเข้าสู่กระบวนการยุติธรรมให้ สามารถอยูก่ ับครอบครวั และชมุ ชนได้อยา่ งปกติสุข 3. กล่มุ เป้ำหมำย ผู้ต้องหาหรือจาเลยในคดยี าเสพติดหรือคดีท่ีเก่ียวกับยาเสพติดและความรุนแรงในครอบครวั ในระบบ ศาลเยาวชนและครอบครัวจงั หวัดชลบรุ ี 1

4. ระยะเวลำดำเนนิ กำร ตงั้ แต่ปงี บประมาณ พ.ศ.2563 - พ.ศ.2565 5. งบประมำณ ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากสานักงานคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามยาเสพติด (สานักงาน ป.ป.ส.) 6. กำรประเมินผล รายงานผลการดาเนินงานและผลการใช้จ่ายงบประมาณตามแบบรายงานผลการดาเนินงานและผล การใช้จา่ ยงบประมาณ 7. ผลที่คำดวำ่ จะไดร้ ับ 7.1 ดาเนินงานคลินิกให้คาปรึกษาดา้ นจติ สงั คมได้อยา่ งมีประสิทธิผล 7.2 ผู้ต้องหาหรือจาเลยผู้ติดยาเสพติดมีความเข้มแข็งทางจิตใจ เป็นพลเมืองดีของสังคม สามารถ กลบั ไปอยู่กบั ครอบครวั และชุมชนได้อย่างปกตสิ ขุ 7.๓ ผตู้ อ้ งหาหรือจาเลยทไ่ี ด้รบั การแก้ไข บาบัด ฟน้ื ฟไู มห่ วนกลบั มากระทาความผดิ ซา้ 8. ผ้รู ับผิดชอบโครงกำร กลมุ่ งานชว่ ยพิจารณาคดี ศาลเยาวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบรุ ี 9. ทปี่ รึกษำโครงกำร 9.1 ผพู้ ิพากษาหวั หน้าศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวัดชลบรุ ี 9.2 ผ้พู ิพากษาหัวหน้าคณะช้นั ต้นในศาลเยาวชนและครอบครวั จังหวัดชลบุรี 9.3 ผู้พพิ ากษาศาลเยาวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบุรี 9.4 ผูพ้ พิ ากษาอาวุโสในศาลเยาวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบุรี 9.5 คณะผู้พพิ ากษาสมทบศาลเยาวชนและครอบครัวจงั หวัดชลบรุ ี 9.6 ผู้อานวยการสานกั งานประจาศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบรุ ี 10. ผู้บรหิ ำรโครงกำร 10.1 หัวหนา้ กลมุ่ งานชว่ ยพจิ ารณาคดี สานักงานประจาศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวัดชลบรุ ี 10.2 นักจิตวทิ ยา สานักงานประจาศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวัดชลบุรี 10.3 นกั จิตวิทยาจ้างเหมาบรกิ ารรายบุคคลประจาโครงการ 2

ขั้นตอนการเขา้ รบั บริการคลินกิ ให้คาปรกึ ษาดา้ นจิตสงั คม ในศาลเยาวชนและครอบครัวจงั หวดั ชลบุรี เดก็ เยาวชน พร้อมด้วยผู้ปกครอง ศาลกาหนดเงอื่ นไข มีคาพิพากษา สมคั รใจ ใหจ้ าเลยเข้ารบั คาปรึกษา ขอเขา้ รับคาปรกึ ษา ขั้นตอนการเขา้ รบั บริการ ข้ันตอนการเขา้ รับบริการ ขัน้ ตอนการเขา้ รบั บรกิ าร ศาลกาหนดเงือ่ นไข มคี าพพิ ากษา สมัครใจขอเขา้ รับคาปรึกษา ให้จาเลยเข้ารับคาปรกึ ษา 3

ขั้นตอนการเขา้ รบั บริการคลนิ กิ ใหค้ าปรึกษาด้านจติ สงั คม ในศาลเยาวชนและครอบครัวจงั หวดั ชลบุรี ศาลกาหนดเงอื่ นไข ใหจ้ าเลยเขา้ รบั คาปรึกษา ผตู้ ้องหามารายงานตวั จาเลยมาศาลนดั สอบ จาเลยมาศาลนัดพิจารณา ตามนดั แรก คาให้การหรือนัดพิจารณา มาตรา 90 มาตรา 73 วรรคทา้ ย มาตรา 132 วรรค 1 แผนผงั ที่ แผนผังท่ี แผนผงั ท่ี 1 2 3 4

ข้นั ตอนการเขา้ รับบรกิ าร มีคาพพิ ากษา มคี าพพิ ากษา จาเลยมีความผดิ จาเลยผดิ เง่อื นไขคุมความ ศาลมีคาอนุญาตใหป้ ลอ่ ย ศาลสูงพิพากษาและ และรอการกาหนดโทษ ประพฤติ ตัวชัว่ คราวในศาลสูงและ กาหนดเง่ือนไขใหจ้ าเลย กาหนดเงื่อนไขให้จาเลย หรือรอการลงโทษ เขา้ รบั คาปรึกษา เข้ารับคาปรึกษา แผนผังที่ 4 5

ขัน้ ตอนการเข้ารับบริการ สมัครใจขอเขา้ รบั คาปรกึ ษา จาเลยสมคั รใจ ขอเขา้ รับคาปรึกษา แผนผังที่ 5 6

ขั้นตอนการเขา้ รบั บรกิ าร มาตรา 73 วรรคท้าย แผนผังที่ 1 ผตู้ ้องหา/จาเลยยน่ื บัตรนดั ความคดีอาญา (สชี มพู) (เอกสารแนบ 1.1) พบนักจติ วทิ ยา ณ ศูนยใ์ ห้คาปรึกษาฯ ออกเลขคด/ี จัดทาสานวนศนู ยใ์ หค้ าปรึกษาฯ (เอกสารแนบ 1.2) เอกสารเข้ารับบริการศูนยใ์ ห้คาปรึกษาฯ (เอกสารแนบ 1.2) นกั จิตวทิ ยาประมวลผล แบบบนั ทกึ รายงานผลการคัดกรองทางจิตวิทยา 1.2.1 หน้าปกสานวน 1.2.2 ใบลงทะเบียนสาหรบั ผู้รบั บริการ (เอกสารแนบ 1.3) 1.2.3 แบบแสดงความยินยอม 1.2.4 ข้อมูลสว่ นตวั ของเดก็ และเยาวชน นกั จิตวิทยาทารายงานเจา้ หนา้ ที่ 1.2.5 ข้อมูลท่วั ไปของพอ่ แม/่ ผ้เู ลยี้ งดู เพอ่ื ขอเสนอรายงานตอ่ ท่านผู้พพิ ากษา 1.2.6 แบบประเมนิ เด็กและเยาวชน 1.2.7 แบบประเมินพ่อแม่/ผเู้ ลย้ี งดู (เอกสารแนบ 1.4) 1.2.8 ปกหลังสานวน (1.30 – 2 ชว่ั โมง) เอกสารเขา้ รบั บรกิ าร ศนู ยใ์ หค้ าปรึกษาฯ คลินิกใหค้ าปรึกษาด้านจติ สงั คม เอกสารเขา้ รับบรกิ าร ศนู ยใ์ ห้คาปรึกษาฯ คลินกิ ใหค้ าปรกึ ษาดา้ นจิตสังคม (เอกสารแนบ 1.6) กาหนดนดั หมายรับคาปรกึ ษา ออกเลขคดี/จดั ทาสานวนคลนิ กิ ให้ 1.6.1 รายงานผลการสมั ภาษณ์ คาปรกึ ษาดา้ นจติ สังคม ผูกพว่ งกับสานวน (เอกสารแนบ 1.8) เพื่อสรา้ งแรงจูงใจในการ บัตรนัดศนู ย์ให้คาปรกึ ษาฯ 1.8.1 หน้าปกสานวน (สสี ้ม) เปล่ยี นแปลง (ครั้งท่ี 1) (สีเหลือง) (เอกสารแนบ 1.5) ศนู ยใ์ ห้คาปรกึ ษาฯ (เอกสารแนบ 1.8) 1.8.2 สาเนาคารอ้ งขอตรวจสอบการจบั 1.6.2 รายงานการให้คาปรกึ ษา (ครง้ั ที่ 2 ขนึ้ ไป) เดก็ เยาวชน พรอ้ มดว้ ยผปู้ กครอง กาหนดนัดหมายรบั คาปรึกษา (ถา้ มี) (1.30 – 2 ชวั่ โมง) มาตามกาหนดนดั หมาย บตั รนัดคลินิกใหค้ าปรึกษาดา้ นจติ สงั คม (สีสม้ ) 1.8.3 สาเนาขอให้ศาลออกหมาย เพอ่ื แก้ไข บาบัด ฟน้ื ฟู (เอกสารแนบ 1.6) (เอกสารแนบ 1.9) ควบคมุ (มอบตัว) (ถา้ ม)ี 1.8.4 คาร้องขอผัดฟอ้ งครง้ั แรก (ถ้าม)ี ศูนยใ์ หค้ าปรกึ ษาฯ เด็ก เยาวชน พร้อมดว้ ยผู้ปกครอง 1.8.5 สาเนาคารอ้ งขอปล่อย เสนอรายงานสรปุ ผลให้ มาตามกาหนดนัดหมาย คาปรึกษาตอ่ ผพู้ พิ ากษา ชว่ั คราวและคาสง่ั ศาล เพอื่ แกไ้ ข บาบดั ฟน้ื ฟู (เอกสารแนบ 1.10) 1.8.6 ข้อมูลทัว่ ไปเดก็ และเยาวชน (เอกสารแนบ 1.7) 1.8.7 ปกหลังสานวน (สสี ม้ ) คลนิ กิ ให้คาปรึกษาด้านจิตสังคม เสนอรายงานสรุปผลใหค้ าปรึกษา (1.30 – 2 ชัว่ โมง) ต่อผพู้ พิ ากษา เอกสารเข้ารบั บรกิ าร คลินกิ ให้คาปรกึ ษาด้านจิตสังคม (เอกสารแนบ 1.11) (เอกสารแนบ 1.10) 1.10.1 สัมภาษณ์เพ่ือสรา้ งแรงจงู ใจ ในการเปลี่ยนแปลง (คร้งั ที่ 1) 1.10.2 สมั ภาษณเ์ พ่ือตดิ ตามประเมนิ ความเปลีย่ นแปลง (ครง้ั ท่ี 2 ขึ้นไป) (1.30 - 2 ชวั่ โมง) พนกั งานอัยการยื่นฟ้องแลว้ พนักงานอยั การยงั ไมค่ รบฟอ้ ง นาสง่ งานรับฟ้อง ผพู้ พิ ากษาเวรชี้ พจิ ารณาคดี 7

(เอกสารแนบ 1.1) ตัวอย่าง บตั รนัดความคดีอาญาศาลเยาวชนและครอบครวั จงั หวดั ชลบรุ ี บตั รนัดความคดอี าญาศาลเยาวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบรุ ี 8

(เอกสำรแนบ 1.2.1) ตวั อยำ่ ง หนา้ ปกศูนย์ให้คาปรกึ ษาฯ มาตรา 73 เลขคดใี หค้ ำปรกึ ษำ................... /........... เลขคดีแดงใหค้ ำปรึกษำ............./............ ศูนย์ให้คำปรกึ ษำแนะนำและประสำนกำรประชมุ เพ่ือแกไ้ ขบำบัดฟ้นื ฟเู ดก็ เยำวชนและครอบครวั ศำลเยำวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบุรี (กรณศี ำลมคี ำส่ังใหเ้ ข้ำรบั คำปรกึ ษำแนะนำตำมมำตรำ ๗๓ วรรคท้ำย มำตรำ ๙๐ และมำตรำ ๑๓๒ วรรคแรก และมำตรำ ๑๓๘(๖)) คดี มต................../.................. คดี ตจ................../................. คดี ผ................ ../.................. คดีดำ ............... ../.................. คดแี ดง................/…………….... ชื่อ..................................................................................................................................อำย.ุ .......................ปี เร่อื ง............................................................................... .......................................................................... โจทย์ฟ้องอยำ่ งชำ้ ไมเ่ กินวนั ท.่ี .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………….......................................................... นดั ให้คำปรกึ ษำแนะนำ (วนั /เดือน/ปี/เวลำ ) ผใู้ ห้คำปรึกษำแนะนำ ๑.................................................................................................. …………………………………………….. ๒.................................................................................................. ...................................................... ๓.................................................................................................. ...................................................... ๔.................................................................................................. ...................................................... ๕.................................................................................................. ………………………………………………. ๖.................................................................................................. ...................................................... ๗.................................................................................................. ...................................................... ๘.................................................................................................. ...................................................... ๙.................................................................................................. ...................................................... โจทกฟ์ ้องวนั ที่.......................................................ศาลมคี าพพิ ากษาวันท่ี........................................................... ส้ินสดุ ให้คาปรกึ ษาแนะนาวนั ที่........................................................................................................................... เนื่องจาก................................................................................................... .......................................................... สำหรบั เจำ้ หนำ้ ที่ศูนยก์ รอก ศาลมีคาสั่งหรือพิพากษากาหนดเง่อื นไขให้รับคาปรึกษาแนะนาเปน็ ระยะเวลา ( ) ...............เดอื นตอ่ คร้งั เป็นเวลา...................เดอื น...............ปี ( ) ตามระยะเวลาทผี่ ้ใู ห้คาปรกึ ษาแนะนาเหน็ สมควรเป็นเวลา................เดอื น.......................ปี ( ) อน่ื ๆ ระบุ.................................................................................................................. 9

(เอกสำรแนบ 1.2.2) ตวั อย่ำง ใบลงทะเบยี นสำหรับผู้รับบริกำร เลขคดใี หค้ ำปรึกษำ................/................... คดี ตจ.............................. คดี มต.............................. คดี ผ................................. คดีดำ................................ คดีแดง.............................. ใบลงทะเบยี นสำหรับผู้รบั บรกิ ำร ณ ศนู ย์ใหค้ ำปรึกษำแนะนำและประสำนกำรประชุมเพอ่ื กำรแก้ไข บำบดั ฟื้นฟู เดก็ เยำวชน และครอบครวั ศำลเยำวชนและครอบครวั จังหวดั ชลบรุ ี วันทเ่ี ขำ้ รบั บรกิ ำร........................................................................................................................................ ชื่อ – สกุล (เด็ก/เยำวชน)............................................................................................................................ วนั เดือนปเี กดิ ...................................................................................................... อำย.ุ ...........................ปี ชื่อ – สกุล (ผปู้ กครองท่ีเด็ก/เยำวชน อำศัยอยดู่ ้วย)................................................................................... เกี่ยวขอ้ งเป็น............................................................................................................................................... ท่ีอยทู่ ่ีสำมำรถตดิ ตอ่ ได้................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... โทรศพั ท์ / มือถอื ........................................................................................................................................ ศำลนดั ครง้ั ตอ่ ไปวันที.่ .................................................เพอื่ .......................................................................... ครง้ั ท่ี วนั ทีเ่ ข้ำรบั บรกิ ำร บรกิ ำรที่ได้รบั ผรู้ บั ผดิ ชอบ หมำยเหตุ 10

(เอกสารแนบ 1.2.3) ตัวอย่าง แบบแสดงความยินยอม แบบแสดงความยนิ ยอม วนั ท่ี ขา้ พเจ้า (เยาวชน) และ (ผู้ ป ก ค รอ ง) ยินยอมและจะให้ความร่วมมือในการให้ข้อมูล รับการตรวจประเมิน และรับการปรึกษา การบาบัด จาก นักจิตวิทยา ผู้ให้คาปรึกษา และให้นักจิตวิทยาสามารถเก็บบันทึกและนาข้อมูลข องข้าพเจ้าไปใช้เพ่ือ ประกอบการวางแผนการช่วยเหลือ แก้ไข บาบัด และฟื้นฟู รวมท้ังเพ่ือการพัฒนางานด้านวิชาการ โดย นกั จิตวทิ ยาจะเกบ็ ขอ้ มูลเป็นความลบั ไม่นาไปเปดิ เผยหรือทาให้เกิดความเสียหาย ลงชอ่ื เด็ก เยาวชน () ลงชื่อ ผ้ปู กครอง () ลงชอื่ นักจิตวทิ ยา/เจา้ หนา้ ท่ี () 11

(เอกสารแนบ 1.2.4 หนา้ 1) ตวั อย่าง ข้อมูลสว่ นตวั ของเด็กและเยาวชน สาหรับเดก็ เยาวชน กรอก ขอ้ มูลส่วนตัวของเดก็ เยาวชน โปรดกรอกขอ้ มลู ตามความเปน็ จรงิ และใส่เครื่องหมาย ใน  ที่กาหนดให้ เพื่อประโยชนใ์ น การชว่ ยเหลอื แก้ไข และบาบดั ฟ้ืนฟู ช่อื -สกลุ ด.ญ./ด.ช./นางสาว/นาย ........................................................................................................................ ชื่อเล่น (ฉายา) ...................................................................................................................................................... วนั เดอื นปเี กิด ............................................................................................ อายุ ........................................... ปี ศาสนา .......................................................................... สญั ชาติ ........................................................................ ทอ่ี ยู่ทส่ี ามารถติดต่อได้ (โปรดระบุให้ละเอียด) ..................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................ ..................................................................... โทรศพั ท์ (บ้าน)................................................................ มือถือ ........................................................................ สถานภาพ  โสด  มคี คู่ รอง  เคยมคี ูค่ รองแตเ่ ลิกกนั แลว้ จานวนบตุ ร  ไม่มีบตุ ร  มีบตุ ร ........................ คน  กาลงั ต้ังครรภ์ การศึกษา  กาลงั ศึกษาอยรู่ ะดบั ชั้น .................................................................  ออกเรยี นขณะเรียนอยู่ระดบั ชนั้ ....................................................  ไม่เคยเรียน .................................................................................... คณุ เคยสอบตกซ้าช้นั หรอื สอบตกรายวชิ า  ไม่เคย  เคย วิชา..................................................... อาชพี  วา่ งงาน  ประกอบอาชีพ ................................................................................................. รายได้จากการประกอบอาชีพของคณุ ................ บาท/วนั หรอื ..............บาท/เดือน สภาพทอี่ ยู่อาศยั  หม่บู า้ นจัดสรร  ชมุ ชนแออัด  วัด  ยา่ นการคา้ /ตลาด  อนื่ ๆ ..................................................... คุณพักอาศยั อยกู่ ับ  บิดามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ คือ ...........................  นายจ้าง  เพ่ือน  อยตู่ ามลาพัง อื่นๆ...................... คณุ มปี ัญหาสุขภาพหรือโรคประจาตวั  ไม่มี  มี คือ โรค/อาการ.............................................................. คณุ เคยไดร้ บั ความกระทบกระเทือนทางศีรษะหรือไม่ ไมเ่ คย  เคยดว้ ยสาเหต/ุ อาการ................................ คณุ ถูกจบั ด้วยข้อหา ............................................................................................................................................... สาเหตขุ องการกระทาความผิด/ถกู จับกุมในคร้ังนี้คือ ............................................................................................ เคยถกู จับกมุ มาก่อน  ไม่เคย  เคย เปน็ จานวน ................................. ครั้ง ดว้ ยขอ้ หา ................................... ...................................................................................................................................... 12

(เอกสารแนบ 1.2.4 หน้า 2) ตัวอยา่ ง ข้อมูลสว่ นตวั ของเด็กและเยาวชน เคยถกู ควบคมุ ตวั ในสถานควบคมุ มาก่อนหรือไม่  ไม่เคย  เคย โดยถูกควบคมุ ตัวท่ี  สถานแรกรบั ............................................................................  ศูนย์ฝกึ ฯ ..................................................................................  อ่นื ๆ (ระบุ) ............................................................................... คุณใชห้ รือเคยใชส้ ารเสพติดหรือไม่  ไมเ่ คย  เคย สารเสพตดิ ท่ีคุณใชห้ รือเคยใช้ไดแ้ ก่ ...................................................................................................................... คณุ ใชห้ รือเคยใชส้ ารเสพติดมาเปน็ เวลา ....................... เดือน/ปี คุณเคยเขา้ รบั การบาบดั รกั ษาเรอื่ งยาเสพตดิ  ไมเ่ คย  เคยรกั ษาที่ .................................................. สาเหตทุ ีค่ ณุ ใช้ยาเสพตดิ (ระบ)ุ ............................................................................................................................ คณุ เคยรบั จ้าง/จาหนา่ ยยาเสพตดิ  ไมเ่ คย  เคย คุณเคยคดิ แก้ไขพฤตกิ รรมทีเ่ ก่ียวข้องกบั สารเสพติดของคุณหรือไม่ อยา่ งไร  ไม่มีพฤตกิ รรมเกย่ี วข้องกับสารเสพติด  มีพฤตกิ รรมเกี่ยวข้องกับสารเสพติด และไมเ่ คยคิดแก้ไข  เคยคดิ แกป้ ัญหาการใชส้ ารเสพติดโดยวธิ ี......................................................................................................... คณุ เคยมพี ฤตกิ รรมเหล่านหี้ รือไม่ หนีเรียน  เคย  ไม่เคย ดมื่ สรุ า/เบยี ร์  เคย  ไม่เคย ประพฤตผิ ดิ ระเบยี บในโรงเรยี น  เคย  ไมเ่ คย หนีออกจากบ้าน  เคย  ไม่เคย เทย่ี วเตร่ตอนกลางคนื  เคย  ไมเ่ คย มีเรอ่ื งทะเลาะววิ าททารา้ ยร่างกาย  เคย  ไม่เคย ขม่ ขเู่ อาทรัพย์สนิ จากผู้อน่ื  เคย  ไม่เคย ลักขโมย  เคย  ไมเ่ คย ขับข่ีรถจักรยานยนตป์ ระลองความเรว็  เคย  ไมเ่ คย เล่นพนัน ……………………………………..  เคย  ไมเ่ คย มเี พศสัมพนั ธก์ ับบุคคลเพศเดียวกัน  เคย  ไม่เคย แลกคูน่ อนกบั เพ่ือน  เคย  ไม่เคย ทาร้ายรา่ งกายตนเอง  เคย  ไมเ่ คย เม่อื คุณมเี วลาวา่ งคุณมกั จะทาอะไร .................................................................................................................... สถานท่ที คี่ ุณชอบไปกับกลุ่มเพอื่ นคือท่ไี หน ........................................................................................................ กิจกรรมที่คุณชอบทาเม่ืออยู่กับกลุม่ เพื่อน ......................................................................................................... 13

(เอกสารแนบ 1.2.4 หน้า 3) ตัวอย่าง ข้อมลู ส่วนตวั ของเด็กและเยาวชน ข้อมูลดา้ นครอบครวั บดิ าของคุณประกอบอาชีพ  ไม่ไดป้ ระกอบอาชีพ  ประกอบอาชีพ.......................................................... มารดาของคุณประกอบอาชีพ  ไม่ไดป้ ระกอบอาชพี  ประกอบอาชพี ....................................................... รายไดห้ ลักของครอบครวั ของคณุ มาจากใคร ........................................................................................................ รายไดโ้ ดยเฉลยี่ ตอ่ วนั ของครอบครวั ประมาณ ....................... บาท หรอื ตอ่ เดอื นประมาณ...........................บาท สมาชิกในครอบครวั ท่เี คยถกู จับกุมมาก่อน คอื ..............................ดว้ ยขอ้ หา......................................................... สมาชกิ ในครอบครัวทมี่ ีพฤติกรรมเก่ียวข้องกบั สารเสพตดิ คือ................................................................................ สมาชกิ ในครอบครวั ที่ดื่มสรุ าหรือของมนึ เมา คอื ................................................................................................... สมาชิกในครอบครวั คนใดที่มีปญั หาสุขภาพ คือ ............................... โรค/อาการ ................................................ ปฏิกิริยาหรืออารมณ์ ของบดิ า มารดา ผปู้ กครองเมื่อทราบว่าคณุ กระทาความผดิ และถูกจับกุมในคร้ังนี้ คอื ...... ............................................................................................................ .................................................................... คณุ คิดวา่ บิดา มารดา ผู้ปกครองของคุณยังคงให้โอกาสแก่คุณในการปรับปรุงเปลยี่ นแปลงตนเองหรือไม่ อยา่ งไร ............................................................................................................ .................................................................... เม่ือคุณมีเรื่องไม่สบายใจ คุณทาอย่างไร ................................................................................................................ ข้อมูลดา้ นสงั คม เพ่อื นส่วนมากทีค่ ุณคบดว้ ยมีลักษณะดงั นี้  ไม่ได้ประกอบอาชีพ  ประกอบอาชพี .........................................................  กาลังเรียนหนังสอื  ไม่ไดเ้ รียนหนังสือ ......................................................... พฤติกรรมท่ีไม่เหมาะสมของเพื่อนของคณุ คือ ........................................................................................................ ส่ิงทีค่ ณุ กงั วลหรือไมส่ บายใจในขณะน้ีคือ ............................................................................................................... สิ่งที่คณุ ต้องการความช่วยเหลือในขณะนีค้ ือ .......................................................................................................... แผนการในอนาคตหลังเสรจ็ สิน้ คดนี ้ขี องคุณคือ ............................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. บดิ า มารดา ผู้ปกครองเห็นด้วยกบั แผนการในอนาคตของคุณหรือไม่  เหน็ ดว้ ย และ ใหก้ ารสนับสนนุ โดย………………………………………………………………………………………………  เหน็ ดว้ ย แต่ ไมใ่ ห้การสนบั สนุน เนอื่ งจาก …………………………………………………………………………………  ไม่เห็นดว้ ย เนื่องจาก ……………………………………………………………………………………………………………… ความในใจที่คุณอยากจะบอก..................................................................................... .................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงช่อื เดก็ เยาวชน ลงชือ่ นักจิตวทิ ยา/ผใู้ ห้คาปรกึ ษา/เจา้ หนา้ ที่ 14

(เอกสำรแนบ 1.2.5) ตัวอย่ำง ข้อมลู ท่ัวไปของพ่อแม่/ผ้เู ลย้ี งดู ขอ้ มลู ทัว่ ไปของพอ่ แม/่ ผู้เลี้ยงดู คำชแี้ จง : โปรดกรอกข้อมลู ตำมควำมเปน็ จรงิ และใสเ่ ครื่องหมำย ใน  ทก่ี ำหนดใหเ้ พือ่ ประโยชน์ ในกำรชว่ ยเหลอื แก้ไข และบำบดั ฟนื้ ฟูเดก็ เยำวชน 1.ช่ือ-สกลุ ผู้ปกครอง.....................................................................อาย.ุ ....................ปี เกย่ี วขอ้ งเป็น............................... ช่อื -สกลุ เด็ก/เยาวชน................................................................................................................................................... ท่อี ยู่ เลขท.่ี ..................หมทู่ ี.่ .........................ถนน................................................ตาบล........................................... อาเภอ.................................................จังหวดั .................................................รหสั ไปรษณยี ์............................ โทรศพั ท.์ ........................................................หมายเลขบัตรประชาชน............................................................. 2.สถานภาพสมรส ( ) โสด ( ) มคี คู่ รอง [ ] จดทะเบียน [ ] ไมจ่ ดทะเบยี น ( ) หยา่ /หมา้ ย/แยก [ ] มคี คู่ รองใหม่ [ ] ไมม่ ีคู่ครองใหม่ 3.ระดบั การศกึ ษา ( ) ไมไ่ ดเ้ รียน ( ) เรยี นจบ [ ] ประถมศึกษา [ ] มธั ยมศึกษา [ ] อาชวี ศกึ ษา [ ] ปรญิ ญาตร/ี สงู กวา่ 4.อาชพี หลัก ( ) ไม่มอี าชีพ ( ) รบั จา้ งท่ัวไป ( ) ลูกจ้างประจา ( ) เกษตรกรรม ( ) ราชการ/วสิ าหกจิ ( ) ค้าขาย/ธรุ กิจสว่ นตัว ( ) อ่ืนๆ ระบุ............................................................................................ รายได.้ ....................................................บาทต่อเดอื น 5.โรคประจาตัว ( ) เบาหวาน ( ) ความดันสงู ( ) ภูมแิ พ/้ หอบหืด ( ) ปวดข้อ/กลา้ มเนอื้ ( ) แผลในกระเพาะ/ลาไส้ ( ) เน้อื งอก/มะเร็ง ( ) อ่ืนๆ ระบ.ุ ........................................................................................... 6.สมาชิกในครอบครัวมีประวตั กิ ารเจ็บป่วย ( ) ฆ่าตัวตาย ( ) ตดิ สุรา/สารเสพตดิ ( ) กังวล/ซึมเศร้า ( ) โรคจิต/บ้า ( ) ปัญญาออ่ น ( ) ออทสิ ตกิ ( ) อ่ืนๆ ระบ.ุ ........................................................................................... 7.ประสบเหตุการณ์ท่ีสะเทือนใจรนุ แรงในรอบ 1 ปี ทเ่ี กดิ ขึ้นในครอบครัว ( ) สูญเสยี พลัดพราก อกหกั หยา่ ร้าง การเสยี ชวี ติ ( ) คดคี วาม รอ้ งเรียน ลงโทษทางกฎหมาย ( ) ตกงาน ลม้ ละลาย เป็นหน้ี ( ) เจ็บป่วยรุนแรง มะเร็ง เอดส์ โรคทไ่ี มม่ ีทางรักษา ( ) ถูกทอดทิ้ง ไมด่ ูแล ไมเ่ ลีย้ งดู ไรท้ ี่อยู่ ไม่มีคนช่วยเหลอื ( ) อน่ื ๆ ระบุ............................................................................................ 15

(เอกสารแนบ 1.2.6 หนา้ 1) แบบประเมนิ ความเขม้ แข็งทางใจเดก็ ตัวอย่าง แบบประเมินเดก็ และเยาวชน Resilience Scale (RS-48, 13-18 years) ชอ่ื – นามสกลุ ................................................................................................อายุ.............ปี เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ ให้ทาเครื่องหมาย x ในช่อง ( ) ใตข้ ้อความ ไม่จรงิ จริงบ้าง จริงแน่นอน เพยี งชอ่ งเดียวในแตล่ ะข้อ จรงิ แนน่ อน กรณุ าตอบทุกข้อและให้ตรงกับความจรงิ มากทีส่ ุด ไม่จริง จริงบา้ ง 1.ฉันบอกได้วา่ ขณะนีฉ้ ันรู้สึกอยา่ งไร () () () 2.ฉันรูว้ า่ ฉนั ถนดั เรอื่ งใด () () () 3.ฉันมคี วามรบั ผิดชอบตอ่ งานทไี่ ดร้ ับมอบหมาย () () () 4.ฉนั สามารถควบคุมอารมณข์ องฉันได้ เม่อื พบกบั ความยากลาบากในชีวติ () () () 5.ชีวติ ของฉนั มคี ุณคา่ () () () 6.เมอ่ื ฉนั ประสบปญั หาในชวี ติ ฉันมคี วามเข้มแขง็ ท่ีจะต่อสูก้ ับปญั หานั้น () () () 7.ฉันเอาใจใส่ในการเรยี นไม่ตอ้ งมใี ครมาเตอื น () () () 8.ฉันสามารถบังคับตนเองใหเ้ ลกิ เล่นเกมคอมพวิ เตอรต์ ามเวลาทก่ี าหนดได้ () () () 9.ฉันม่ันใจว่า ฉันสามารถผา่ นพ้นอปุ สรรค และความยากลาบากของชวี ิตได้ () () () 10.ฉันกล้าคดิ และทาในสิง่ ท่ีถกู ต้อง แม้ว่าจะแตกต่างจากผ้อู ่ืน () () () 11.ฉันเปน็ คนไรค้ วามสามารถ () () () 12.แมไ้ มม่ ีใครเหน็ ฉนั กจ็ ะไมท่ าในสง่ิ ทผ่ี ดิ () () () 13.ฉนั ใส่ใจฟังผอู้ ืน่ พูดเสมอ () () () 14.ฉนั ให้ความร่วมมือในการทากจิ กรรมเพอ่ื สว่ นรวม () () () 15.ฉนั สามารถพูดให้คนอืน่ เขา้ ใจความคิดและความร้สู ึกของฉนั ได้ () () () 16.ฉนั ชอบผกู มิตรกบั ผู้อ่นื () () () 17.ฉนั ร้สู ึกเสยี ใจ เมอ่ื มคี นเดอื ดรอ้ นจากสงิ่ ทฉ่ี ันทา () () () 18.ฉนั สามารถทางานกบั ผอู้ น่ื ทมี่ คี วามคดิ เหน็ แตกตา่ งจากฉนั ได้ () () () 19.ฉันเป็นท่ีพ่งึ ของผอู้ ่ืนได้ () () () 20.ฉนั ชอบอาสาทางานเพือ่ สว่ นรวม () () () 21.ไมว่ า่ จะทาอะไร ฉนั นกึ ถงึ ความคิดและความรูส้ กึ ของผู้อน่ื ดว้ ยเสมอ () () () 22.ฉันเปน็ ผูฟ้ ังท่ดี ี ในยามที่มีใครต้องการพูดหรือระบาย () () () 23.ฉนั บอกไดว้ า่ ขณะน้ฉี ันรสู้ กึ อย่างไร () () () 24.ฉันให้อภยั คนท่ีทาไม่ดตี ่อฉัน () () () 25.หากมวี ธิ ีการแก้ไขปญั หาทใี่ ช้แลว้ ไมไ่ ดผ้ ล ฉันจะใชว้ ธิ อี น่ื () () () 26.ก่อนลงมือทาอะไร ฉันจะคดิ และวางแผนไว้ลว่ งหน้าเสมอ () () () 16

(เอกสารแนบ 1.2.6 หน้า 1) ตวั อยา่ ง แบบประเมนิ เด็กและเยาวชน ไม่จริง จริงบ้าง จรงิ แนน่ อน () () 27.ฉนั กลา้ ปฏเิ สธ เมอื่ ถกู เพ่อื นชกั ชวนใหท้ าในสิ่งท่ไี มด่ ี (เช่น หนีเรียน ดม่ื เหล้า สบู บุหร)่ี ( ) () () () () 28.ฉันเลอื กใชค้ วามรนุ แรง ในการแกป้ ัญหาความขดั แย้ง () () () () () 29.ถ้าฉนั ประสบความทกุ ข์ในชีวติ ฉนั มักจะคดิ ถงึ เร่ืองดีๆ ในอดตี () () () () () 30.เวลาท่ีฉันเจอปัญหา ฉนั ปรกึ ษากบั คนใกลช้ ดิ เพือ่ ให้ความช่วยเหลือฉัน () () () () () 31.เมื่อตอ้ งทางานหลายๆอยา่ งในเวลาเดียวกัน ฉนั ตัดสนิ ใจได้ วา่ จะทาอะไรก่อนหลงั ( ) () () () () 32.ฉันยอมรับฟังความคิดเห็นของคนอืน่ ที่แตกตา่ งจากฉัน () () () () () 33.ฉันมองปญั หาของฉนั เปน็ เร่ืองทส่ี ามารถแกไ้ ขได้ () () () () () 34.ฉันจะชว่ ยเหลอื ตนเองอย่างเตม็ ท่ี เม่ือประสบกับความยุ่งยาก () () () () () 35.เมอ่ื มปี ญั หารุมเรา้ ฉันไมร่ ูจ้ ะตดั สินใจทาอย่างไรดี () () () () () 36.ฉนั ชอบตัดสินแกป้ ญั หาตามเพอ่ื น () () () () () 37.ฉันมเี ปา้ หมายของตนเอง ในเรือ่ งการเรียนและการทางาน () () () 38.ฉันสามารถปรบั ตัวให้เขา้ กบั สถานการณท์ ีเ่ ปลยี่ นแปลงได้ () 39.ฉันพยายามอย่างเตม็ ที่ ท่จี ะไปใหถ้ ึงจดุ หมายที่ต้ังไว้ () 40.ฉนั เอาตัวรอดจากสถานการณท์ เ่ี ป็นอันตรายได้ () 41.ฉันลงมือทา เพ่ือมุ่งสคู่ วามสาเรจ็ ในชีวิต มากกว่าพูดหรอื บน่ () 42.ฉนั ไมส่ นใจทจ่ี ะวางแผนชีวติ สาหรับอนาคตของฉัน () 43.ฉันมสี ิง่ ยดึ เหนยี่ วจติ ใจ ทีจ่ ะนาฉันฟนั ฝ่าอปุ สรรคในชวี ติ ได้ () 44.ฉนั รูว้ า่ จะตงั้ ความหวงั ในชีวิตอย่างไร จงึ จะบรรลุเป้าหมายท่ีตั้งไว้ () 45.ฉนั มบี ุคลิกเปน็ แบบอย่างที่ดใี หท้ าตาม () 46.ฉันมคี วามมงุ่ หมายพยายามไปถึงจดุ ม่งุ ม่ันท่วี างไว้ แมส้ ิ่งนัน้ จะยากเพยี งใดกต็ าม ( ) 47.ฉนั ขาดแรงบันดาลใจ ที่จะทาอะไรใหส้ าเรจ็ () 48.ฉนั คิดวา่ มคี วามผิดพลาดทีเ่ กิดขึน้ กับฉัน เป็นบทเรียนทีส่ าคญั () 17

(เอกสารแนบ 1.2.6 หนา้ 3) ตวั อยา่ ง แบบประเมินเด็กและเยาวชน ชือ่ -สกุล (เดก็ /เยาวชน) ................................................................................................ เลขคดศี ป ........................................ วันท่ี ............................................................ คดี/ขอ้ หา .......................................................................................................... แบบคัดกรอง ASSIT – ATS (การใช้สารเสพตดิ ) (ปรับปรุงจากแบบคัดกรอง ASSIT – ATS) ใชเ้ ฉพาะศาลเยาวชนและครอบครวั เท่านน้ั ขอ้ ท่ี 1. ในชวี ิตของคุณ คณุ เคยใช้ยาเสพตดิ ชนิดใดบา้ ง ระบุชอ่ื ยาเฉพาะทีเ่ คยใช.้ ..............................................(ยกเวน้ บุหรี่/สรุ า) ยาบ้า ยาอี ยาลดความอว้ น ไอซ์ สปดี อ่ืนๆ ระบุ…………….. กญั ชา กระท่อม / น้ากระท่อม สารระเหย / กาว  ไม่เคย  เคย ถา้ ตอบ “ไม่เคย” ใหห้ ยุดทา; ถ้าตอบ “เคย” ให้ถามต่อ ถา้ คาอธิบายสาหรับขอ้ ท่ี 2 ถึง 5 : ในช่วง 3 เดือนทผี่ า่ นมา - ไมเ่ คย : ไม่ไดใ้ ชเ้ ลยในช่วง 3 เดือนทผ่ี า่ นมา - 1-2 คร้ัง : ใช้ 1-2 ครั้งในช่วง 3 เดอื นทผ่ี ่านมา - ทกุ เดือน : ใช้ 1-3 ครง้ั ต่อเดือนในชว่ ง 3 เดือนท่ผี า่ นมา - ทกุ สปั ดาห์ : ใช้ 2-4 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ในช่วง 3 เดือนทีผ่ ่านมา - ทกุ วนั หรือเกือบทุกวนั : ใช้ 5-7 วันต่อสัปดาห์ในชว่ ง 3 เดอื นทผ่ี า่ นมา คาถาม ไมเ่ คย 1-2 ครั้ง ทุกเดือน ทกุ สปั ดาห์ เกือบทกุ วัน 2. ในช่วง 3 เดอื นท่ีผา่ นมาคณุ ใช้.......... (เลอื กจากคาถามขอ้ 1) กรณีใช้ มากกวา่ 1อยา่ ง ระบุทุกประเภทที่ ใชบ้ อ่ ย/ใช้เปน็ หลกั บ่อยเพียงไร ถ้าตอบวา่ “ไม่เคย” ให้ข้ามไปทขี่ อ้ 6,7,8 ถ้าเคยใช้ 3 เดอื นท่ีผ่านมาให้ ทาขอ้ ที่ 3,4,5,6,7และ 8 3. ในช่วง 3 เดือนท่ผี า่ นมา คุณเคยรสู้ ึก อยากใช.้ ....................อยา่ งมาก บ่อยเพียงไร 18

(เอกสารแนบ 1.2.6 หนา้ 4) ตัวอย่าง แบบประเมินเดก็ และเยาวชน ขอ้ ท่ี คาถาม ไมเ่ คย 1-2 คร้ัง ทกุ เดือน ทกุ สัปดาห์ เกอื บทุกวนั 4. ในช่วง 3 เดอื นท่ผี า่ นมา การใช้ .......................................... ทาใหเ้ กิดปัญหา สุขภาพ ครอบครัว สงั คม กฎหมาย หรอื การเงนิ กับคณุ บ่อยเพยงไร 5. ในช่วง 3 เดอื นท่ผี ่านมาคุณไม่ สามารถทากิจกรรมทค่ี ณุ ควรจะทา ได้ตามปกติ เน่อื งจากคุณใช้ ............................................ บอ่ ยเพยี งไร คาอธบิ ายสาหรบั คาถามข้อที่ 6 ถงึ 8: ในชว่ งชวี ติ -ไมเ่ คยเกดิ ขึ้นเลยในชีวติ -เคย และเกดิ ขึ้นภายใน 3 เดือนทีผ่ ่านมา -เคย แต่เกิดขนึ้ ก่อนหน้า 3 เดอื นน้ี ขอ้ ที่ คาถาม ไมเ่ คย เคยภายใน เคยก่อน 3 เดอื น 3 เดอื น 6. เพ่อื นฝูง ญาติ หรอื คนอ่ืนเคยแสดงความเป็นหว่ งหรอื ตักเตือนคุณ เกย่ี วกบั การใช้ยาเสพติดของคุณหรือไม่ 7. คณุ เคยพยายามหยุดหรือลดการใช้ยาเสพติดให้น้อยลงแต่ทาไม่ สาเร็จหรอื ไม่ 8. คณุ เคยใช้ยาเสพตดิ ในการฉดี หรอื ไม่ 19

(เอกสารแนบ 1.2.6 หนา้ 5) ตัวอย่าง แบบประเมนิ เด็กและเยาวชน 9. ในชวี ิตของคณุ คุณเคยใชย้ าเสพตดิ ตอ่ ไปนหี้ รอื ไม่ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) คาถาม ไม่เคย 1-2 คร้ัง ทกุ เดือน ทกุ สัปดาห์ เกือบทุกวัน 9.1 ผลติ ภัณฑย์ าสูบ (บุหรี่ ยาเสน้ ซิการ)์ 9.2 เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ (สรุ า เบียร์ ไวน)์ 9.3 กัญชา (กัญชาแห้ง ยางกญั ชา น้ากญั ชา ฯลฯ 9.4 สารระเหย (กาว ทนิ เนอร์ เบนซนิ ไนตรัส ฯลฯ 9.5 ใบกระทอ่ ม สารผสมน้าต้มใบกระท่อม 9.6 (สีค่ ณู ร้อย แปดคูณร้อย วนั ทูคอล ฯลฯ) 9.7 สารกลมุ่ ฝ่ิน (ฝิ่น เฮโรอีน มอรฟ์ นี เมทาโดน โคเดอีน ฯลฯ) ยากลอ่ มประสาทหรือยานอนหลบั 9.8 (วาเล่ียม โรฮิปนอล ดอมกิ ุม มาโน โซแลม ฯลฯ) 9.9 ยาหลอนประสาท (แอลเอสดี แอซิด เห็ดเมา พีซีพี ฯลฯ) 9.10 โคเคน (โคก้ แครก็ ฯลฯ) 9.11 สารเสพติดอนื่ ๆ ระบุ...................... 20

(เอกสารแนบ 1.2.6 หน้า 6) ตัวอย่าง แบบประเมนิ เด็กและเยาวชน 10. คุณมีพฤตกิ รรม อาการเหลา่ น้ี ไม่เคย นานๆ บางครั้ง บอ่ ยๆ เม่อื เสพยาหรือไม่ คร้งั - นอนหลบั ยาก เบอื่ อาหาร นา้ หนักตัวลดลง - รา่ งกายแห้งขาดนา้ ติดเชื้อง่าย - กรามขบแนน่ ปวดศรี ษะ ปวดกลา้ มเนือ้ - อารมณ์เปลยี่ นแปลงงา่ ย วิตกกังวล ซึมเศร้า กระวนกระวาย - ครื้นเครงมาก หว่นั วติ ก - ส่นั หวั ใจเตน้ ไมส่ ม่าเสมอ หายใจติดขดั - สมาธไิ มด่ ี หลงลมื ง่าย - หงดุ หงิด กา้ วร้าวรนุ แรง - กลัว หวาดระแวง หแู วว่ - เกดิ อาการโรคจิตหลังจากใช้ปรมิ าณมากนานๆ - เซลล์สมองถูกทาลายอยา่ งถาวร - ตับถกู ทาลาย เลอื ดออกในสมอง - ตายฉับพลันจากความผดิ ปกตขิ องหัวใจและ หลอดเลือด 11. ระดับความเสี่ยงจากยาเสพติดท่ีมีอันตรายต่อร่างกายคุณ เสย่ี ง เสี่ยงมาก เสี่ยงสงู มาก 21

(เอกสารแนบ 1.2.7 หนา้ 1) ชอื่ – สกลุ (ผปู้ กครอง).................................................................. ชือ่ -สกลุ (เยาวชน) ...........ต..ัว..อ...ย..่า..ง...แ..บ...บ..ป...ร..ะ..เ.ม..นิ...พ..อ่..แ..ม...่/.ผ...เู้ .ล..ี้ย..ง..ด..ู..... ข้อหา................................................................................... เลขคดศี ป ................................. วนั ที่ ..................................................... แบบประเมินตนเอง (T.A) จงประเมนิ ความรสู้ กึ ท่มี ตี อ่ ตวั ท่านในแตล่ ะข้อต่อไปนี้ โดยให้คะแนน 0-6 ตามลาดบั (0 คอื ไมเ่ ลย และ 6 คือ มากทสี่ ุด) ข้าพเจา้ เปน็ คน............................................ ไมจ่ รงิ ไม่ จริง จรงิ พอ จริง จรงิ จรงิ รวม ข้าพเจ้าเปน็ คน......... เลย คอ่ ย เล็กนอ้ ย สมควร ค่อนข้าง มาก มาก คะแนน จริง มาก ท่สี ดุ 01 2 3 4 56 1.ชอบวิพากษ์วิจารณ์และแสดงความคดิ เหน็ CP 2.เชอ่ื ว่าการติเตยี นและการลงโทษทาใหส้ งั คมดขี ึ้น 3.มีความเชอ่ื มัน่ และเป็นตวั ของตัวเอง 4.ยดึ มนั่ ตอ่ จารตี ประเพณแี ละความถูกตอ้ งเปน็ หลกั 5.ชอบเปน็ ผนู้ า 6.ชอบแนะนาสง่ั สอนคนอืน่ 7.ชอบเหน็ ใจคนอน่ื NP 8.ชอบช่วยเหลอื คนอนื่ 9.รักและห่วงใยตนเอง 10.ชอบสงสารคนอน่ื เมื่อเหน็ เขาทุกขร์ อ้ น 11.ห่วงใยตอ่ ความรู้สกึ และความทกุ ขข์ องผูอ้ ื่น 12.ชอบปกป้องและทกุ ข์ร้อนแทนคนอ่นื 13.ชอบคดิ แกป้ ญั หา A 14.ชอบใช้เหตผุ ลมากกวา่ ใช้อารมณ์ 15.ชอบคน้ ควา้ ศกึ ษาความรู้ 16.ชอบความสงบไม่วนุ่ วาย 17.ชอบคิดและทามากกว่าพดู 18.ชอบพึ่งพาตนเอง 19.ชอบคดิ ริเรม่ิ สรา้ งสรรค์ FC 20.กระตือรือรน้ ต่อส่ิงแปลกๆใหม่ๆ 21.ชอบความต่นื เต้นและการผจญภัย 22.ชอบชวี ิตท่ีสนกุ สนานรา่ เรงิ 23.ชอบอิสรเสรีไม่ชอบใหใ้ ครบีบบงั คบั 24.ชอบชีวิตทส่ี บายๆไม่จรงิ จงั 25.ชอบคลอ้ ยตามคนอ่นื AC 26.เอาใจคนเกง่ 27.ชอบการประนีประนอมไม่ขดั ใจใคร 28.ปรบั ตัวเขา้ กับคนอน่ื งา่ ย 29.ร้สู ึกไม่สบายใจเมอ่ื ต้องขดั แยง้ กบั คนอื่น 30.ชอบคดิ มากเมอ่ื ทาความผดิ หรือขดั ใจใคร 22

(เอกสารแนบ 1.2.7 หน้า 2) แบบประเมินความสุขคนไทย ตวั อยา่ ง แบบประเมินพอ่ แม/่ ผเู้ ล้ียงดู ให้ทา่ นตอบคาถามต่อไปน้ี ให้ตรงกับประสบการณข์ องท่านมากทส่ี ดุ ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาจนถึงปจั จุบัน ดา้ น คาถาม ไม่เลย เลก็ นอ้ ย มาก มากที่สุด 1.ทา่ นรสู้ ึกพงึ พอใจในชวี ติ ความร้สู กึ ทด่ี ี 2.ทา่ นรสู้ กึ สบายใจ 3.ท่านรู้สกึ ภูมิใจในตัวเอง 4.ทา่ นรู้สกึ เบ่อื หน่ายท้อแทก้ ับการดาเนิน ความรู้สกึ ท่ีไมด่ ี ชีวิตประจาวัน 5.ทา่ นรสู้ ึกผดิ หวงั ในตัวเอง 6.ทา่ นรสู้ กึ วา่ ชวี ติ มีแต่ความทุกข์ 7.ทา่ นสามารถทาใจยอมรบั ไดส้ าหรับปญั หาทีย่ ากจะ แก้ไข (เมื่อมีปญั หา) 8.ท่านมน่ั ใจวา่ ท่านจะสามารถควบคุมอารมณไ์ ด้เมื่อ สมรรถภาพจติ ใจ มเี หตุการณ์คับขันหรือร้ายแรงทีเ่ กดิ ขึ้น 9.ท่านมัน่ ใจทจ่ี ะเผชญิ กับเหตุการณ์ร้ายแรงทเี่ กิดขึ้น ในชีวติ 10.ท่านรู้สึกเห็นใจผูอ้ ืน่ เม่อื ผู้อน่ื เป็นทุกข์ คณุ ภาพจติ ใจ 11.ทา่ นรสู้ ึกเปน็ สขุ ในการช่วยเหลือผู้อื่นทีม่ ีปัญหา 12.ท่านใหค้ วามชว่ ยเหลอื แก่ผอู้ ื่นเมอ่ื มโี อกาส 13.ท่านร้สู กึ ม่ันคงปลอดภัยเม่ืออยู่ในครอบครัว ปัจจยั สนับสนนุ 14.หากท่านป่วยหนัก ทา่ นเชือ่ ว่าครอบครัวจะดแู ล ของครอบครวั ท่านเปน็ อย่างดี 15.สมาชิกในครอบครัวมีความรกั และผูกพัน 23

(เอกสารแนบ 1.2.8) ตวั อยา่ ง ปกหลงั สำนวนศนู ย์ให้คำปรกึ ษำฯ มำตรำ 73 24

(เอกสารแนบ 1.3) ตวั อย่าง แบบบันทึกรายงานผลการคัดกรองทางจติ วทิ ยา แบบบันทึกรายงานผลการคัดกรองทางจิตวิทยา คดีดาท่ี ศป.............../2565 เลขคดดี าที่.............../2565 ชื่อ – สกลุ ........................................................................................ว/ด/ป...../.............../......... อาย.ุ .............ปี การศึกษา..............................................................................อาชพี ..................................................................... ขอ้ หา........................................................................  ปฏเิ สธ  ยอมรบั  ภาคเสธ....................... 1. เครื่องมือทีใ่ ช้ เด็ก/เยาวชน  ข้อมลู ส่วนตัวของเด็ก / เยาวชน ผปู้ กปกครอง  ขอ้ มลู ทั่วไปของผปู้ กครอง  แบบประเมนิ Assist 3.1  แบบประเมนิ ความสุขคนไทย  แบบประเมนิ Resilience scale  แบบประเมินการสอ่ื สาร (T.A.) 2. ผลการประเมิน และการคัดกรองทางจติ วิทยา ขอ้ มลู ของเดก็ /เยาวชน แบบประเมิน ระดับคะแนน ความเสีย่ ง วธิ ีการช่วยเหลอื แบบประเมนิ  0-3 เสยี่ ง ให้ความร้/ู ให้คาแนะนา การใช้สารเสพติด  4-26 เสี่ยงมาก ให้การบาบัดแบบสัน้  มากกวา่ 27 ขึ้นไป เสี่ยงสงู มาก ใหก้ ารบาบัดท่ีเข้มขน้ มากข้นึ แบบประเมิน จาแนก ดังน้ี ระดบั Resilience Scale ความสามารถในการควบคมุ ตนเอง  ต่า  กลาง  สูง ความสามารถทางสังคม  ตา่  กลาง  สงู ความสามารถในการแกไ้ ขปัญหา  ต่า  กลาง  สงู ดา้ นการตั้งจดุ มงุ่ หมายในชวี ติ  ตา่  กลาง  สงู ความเข้มแข็งทางใจในเดก็ /เยาวชน  ต่า  กลาง  สูง ขอ้ มูลผ้ปู กครอง แบบประเมนิ ความสขุ คนไทย  มีความสุขมาก  มีความสุขปานกลาง  มีความสขุ น้อย แบบประเมินลักษณะบุคลกิ ภาพ  CP (บงั คบั ควบคุม)  A (เปน็ ผูใ้ หญ่ มเี หตุผล ถกู ตอ้ ง) (Transactional Analysis: T.A.)  NP (มคี วามเมตตา/กรณุ า)  FC (มอี ิสระเสร)ี  AC (ยอมตาม) 3. ความเสี่ยงต่อการกระทาผิดซ้า  เสี่ยงตา่  เสย่ี งปานกลาง  เสย่ี งสูง 4. ขอ้ เสนอแนะและแนวทางในการวางแผนการแกไ้ ข......................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................ ลงชอ่ื ....................................................................... 25 () นักจิตวิทยา

(เอกสำรแนบ 1.4) (16) ตวั อยำ่ ง รำยงำนเจำ้ หน้ำท่ี (๒๓) สำหรบั ศำลใช้ คดีหมายเลขดาที่..................../๒๕........... รำยงำนเจ้ำหน้ำท่ี คดหี มายเลขแดงที่................../๒๕........... ให้คำปรึกษำตอ่ .............คร้ัง เลขคดีให้คาปรึกษา.............../๒๕............. วิเครำะหท์ ำงจติ วทิ ยำ ตดิ ตำมผลคดหี ลกั ศาลเยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบรุ ี จัดกำรตำมเสนอ อ่ืนๆ..................................... วันท่.ี ......เดือน.....................พทุ ธศกั ราช.................... (.............................................) ผพู้ ิพำกษำ ความอาญา ................................................................................................................................โจทก์ ระหว่าง ...................................................................................................................................จาเลย ขา้ พเจา้ ............................................................ตาแหนง่ ...................................................................... ขอเสนอรายงานตอ่ ทา่ นผู้พิพากษาประจาศนู ย์และผพู้ ิพากษา มขี อ้ ความตามทจ่ี ะกล่าวต่อไปนี้ เกบ็ ขอ้ มลู เบอ้ื งตน้ โดยเจา้ หนา้ ท่ปี ระจาศนู ย์แล้ว และนดั ครัง้ ต่อไปทศ่ี นู ย์ใหค้ าปรึกษาฯ เพื่อรับคาปรกึ ษา ในวนั ที่ .......................................................................................................................................................... เก็บข้อมูลเบ้ืองต้นโดยเจ้าหน้าที่ประจาศูนย์แล้ว และนัดครั้งต่อไปที่คลินิกให้คาปรึกษาด้านจิตสังคม เน่ืองจาก ................................................................................................................... ในวนั ที่ ............................................... ผตู้ อ้ งหาหรือจาเลยไมม่ าตามนัด คดีหลัก ตารวจไมย่ น่ื เอกสารผลัดฟอ้ งตามกาหนดเวลา เยาวชนได้เขา้ รบั คาปรกึ ษาแล้ว (ศนู ยใ์ ห้คาปรกึ ษาฯ / คลนิ ิกใหค้ าปรกึ ษาด้านจติ สงั คม) โดยมนี ัดครงั้ ตอ่ ไปวนั ท่ี ............................................................................................................................................................................... นักจติ วิทยาไดส้ รปุ ผลการวเิ คราะห์ทางจติ แล้ว และแนะนาให้............................................................................... คดีอย่รู ะหว่าง.......................................................................................................................................................... จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ และพจิ ารณาต่อไป ควรมิควรแลว้ แต่จะโปรด ( ......................................................... ) ตาแหนง่ .......................................... 26

(เอกสำรแนบ 1.5) ตวั อยำ่ ง บตั รนดั ศนู ย์ให้คำปรกึ ษำฯ มำตรำ 73 บตั รนัดศนู ยใ์ หค้ ำปรกึ ษำฯ ตำมมำตร 73 วรรคทำ้ ย 27

(เอกสารแนบ 1.6.1 หน้า 1) ตัวอยา่ ง รำยงำนผลกำรสัมภำษณเ์ พ่ือสรำ้ งแรงจงู ใจ ในกำรเปลย่ี นแปลง ศป......................../........................ (ใชก้ รณใี ห้คำปรกึ ษำครงั้ แรก) รายงานผลการสมั ภาษณเ์ พื่อสร้างแรงจูงใจในการเปล่ยี นแปลง ผูร้ ับคำปรกึ ษำ ชื่อ –สกุล ........................................................................................................................... วันทีใ่ หบ้ รกิ ำรปรกึ ษำ .............................................................................. ผูใ้ ห้บริกำรปรกึ ษำ ................................................................................... 1.ผู้รับคำปรึกษำมำกบั ชอื่ -สกุล ........................................................... เกีย่ วข้องเปน็ .............................. 2.สรปุ สภำพปัญหำดำ้ นกำย-จติ -สงั คม-ทพี่ บ 2.1 ปญั หำด้ำนสขุ ภำพอนำมัยทีพ่ บ (เชน่ โรคประจำตวั อำกำรตดิ ยำเสพตดิ ควำมเจ็บปว่ ยฯลฯ) ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................ ..................................................................... ............................................................................................................ ..................................................................... 2.2 ปญั หำดำ้ นครอบครวั หรอื ควำมสัมพันธ์ภำยในครอบครัว ............................................................................................................ ..................................................................... ............................................................................................................ ..................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................ 2.3 ปัญหำเก่ยี วกับฐำนะทำงเศรษฐกิจ/อำชีพ/กำรศึกษำ ............................................................................................................ ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................... ........................................................................ 2.4 ปัญหำเกี่ยวกับท่ีอยอู่ ำศัย/สภำพแวดลอ้ มที่อยู่อำศัย ............................................................................................................ ..................................................................... ............................................................................................................ ..................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................ 2.5 ปญั หำพฤติกรรม/ควำมประพฤติ ............................................................................................................ ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................ ..................................................................... 2.6 ปญั หำทำงสภำวะสขุ ภำพจิต/บุคลกิ ภำพ/เชำวน์ปัญญำ ............................................................................................................ ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................... ...................................................................... 28

(เอกสารแนบ 1.6.1 หน้า 2) ตัวอยา่ ง รำยงำนผลกำรสมั ภำษณเ์ พ่อื สร้ำงแรงจงู ใจ ในกำรเปลี่ยนแปลง 2.7 ปญั หำเกี่ยวกับสำรเสพติด (กำรเสพติด.กำรจำหนำ่ ย) ............................................................................................................ ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................... ....................................................................... 3. สรุปสำเหตขุ องกำรกระทำควำมผิด ............................................................................................................ ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................ ..................................................................... 4. เก่ียวกับกำรกระทำควำมผิดในครง้ั นี้ เด็ก เยำวชน  ยอมรบั  ปฏเิ สธ 5. ควำมรสู้ ึกสำนกึ ผิดเก่ยี วกับกำรกระทำควำมผดิ ในคร้ังนี้ของเด็ก เยำวชน  ขำดควำมรู้สกึ สำนึกผิด  มีควำมรูส้ ึกสำนึกผิดเพยี งผวิ เผิน  มคี วำมรสู้ ึกสำนึกผดิ 6. แนวโน้มหรือควำมเส่ียงต่อกระทำควำมผดิ ซ้ำ  เสี่ยงต่ำ/น้อย  เสี่ยงปำนกลำง  เสีย่ งสูง เนื่องจำก.................................................................................................................................................................. ............................................................................................................ ..................................................................... 7. เม่ือใหค้ ำปรึกษำครัง้ นแ้ี ล้ว ผู้รับคำปรึกษำสรปุ ดว้ ยตนเองไดว้ ่ำมีปัญหำดังน้ี ............................................................................................................ ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................ ..................................................................... ............................................................................................................ ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. 8. เม่ือใหค้ ำปรึกษำครง้ั นแ้ี ล้ว ผ้ใู ห้คำปรกึ ษำพบวำ่ ผ้รู ับคำปรึกษำ 8.1  ให้ควำมรว่ มมือ  ไม่ให้ควำมร่วมมือ 8.2  มแี รงจงู ใจในกำรเปลยี่ นแปลง  ไม่มแี รงจูงใจในกำรเปล่ียนแปลง เนอื่ งจำก ............................................................................ ............................................................................................................ ..................................................................... 9. ขอ้ แนะนำทผ่ี ้ใู หค้ ำปรึกษำมอบให้ผรู้ บั คำปรึกษำไปปฏิบตั ิ .............................................................................. ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................ ..................................................................... ............................................................................................................ ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. 29

(เอกสารแนบ 1.6.1 หนา้ 3) ตัวอยา่ ง รำยงำนผลกำรสัมภำษณ์เพ่อื สรำ้ งแรงจงู ใจ ในกำรเปล่ยี นแปลง 10. ควำมเห็นของผใู้ หค้ ำปรึกษำเสนอต่อศำลเพื่อประกอบดลุ พินจิ (แนวทำง/วิธีกำรแกไ้ ข บำบัด ฟ้ืนฟเู ด็ก เยำวชน ครอบครัว) ดงั นี้ ............................................................................................................ ..................................................................... .................................................................................... ............................................................................................. ............................................................................................................ ..................................................................... ............................................................................................................ ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................ ..................................................................... ............................................................................................................ ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................ ..................................................................... ............................................................................................................ ..................................................................... 11. แผนกำรดำเนินกำรครั้งตอ่ ไป 11.1 สง่ ต่อเพ่ือรับกำรบำบดั ด้ำนยำเสพติดท่ี ......................................................................................... 11.2 สง่ ต่อเพ่ือรับกำรรกั ษำควำมเจบ็ ปว่ ย/โรคทำงกำยที่ ...................................................................... 11.3 ส่งตอ่ เพ่ือรับกำรรกั ษำอำกำรทำงสุขภำพจติ ท่ี .............................................................................. 11.4 ใหเ้ ยำวชนเข้ำร่วมกิจกรรมบำบัด ดังนี้ ............................................................................................ 11.5 ให้รบั คำปรึกษำต่อเนื่องจำก ..........................................................................................................  ผูใ้ หค้ ำปรกึ ษำทำ่ นเดิม  นกั จิตวทิ ยำประจำศนู ย์ให้คำปรึกษำฯ ในวนั ที่...................................................................ทีศ่ นู ยใ์ หค้ ำปรึกษำ ลงชื่อ ........................................................ นกั จิตวทิ ยำ/ผใู้ ห้คำปรกึ ษำ (......................................................) วันที่ .................................................. 30

(เอกสารแนบ 1.6.2 ) ตวั อย่าง รำยงำนผลกำรสมั ภำษณเ์ พอ่ื สรำ้ งแรงจูงใจ ในกำรเปลยี่ นแปลง ศป......................../........................ (ใช้กรณีใหค้ ำปรกึ ษำคร้ังที่ 2 เป็นต้นไป) รายงานการใหค้ าปรกึ ษา เด็ก เยาวชน ผปู้ กครอง ครง้ั ท่ี.................. วนั ที.่ ..........เดอื น ...................................... พ.ศ. .............. ชอ่ื สกุล (เดก็ /เยำวชน).............................................................................มำรบั คำปรึกษำพรอ้ มกับ....................... 1.เดก็ /เยำวชน ผ้ปู กครองไดป้ ฏบิ ัตติ ำมคำแนะนำหรือสง่ิ ท่ผี ู้ให้คำปรึกษำมอบให้ผ้รู ับคำปรกึ ษำไปปฏิบตั ิหรอื ไม่ อย่ำงไร บำ้ ง ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.สรุป เด็ก/เยำวชน/ครอบครัว มีกำรปรับปรุง เปล่ียนแปลง หรอื ก้ำวหน้ำหรอื ไม่อย่ำงไร (หำกไม่เปลี่ยนแปลงหรือ ก้ำวหนำ้ โปรดระบลุ ะเอยี ดและสำเหตุ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ข้อเสนอแนะท่ผี ู้ให้คำปรึกษำมอบใหผ้ ู้รับคำปรึกษำไปปฏิบตั ิ มดี ังน้ี (โปรดระบรุ ำยละเอียด) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. ผู้ให้คำปรึกษำมีควำมเหน็  ยุตใิ ห้คำปรกึ ษำ เนือ่ งจำก .................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  ให้กำรปรกึ ษำต่อ ใน ว.ด.ป........................... เนอ่ื งจำก ....................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ลงช่ือ ........................................................ นกั จิตวทิ ยำ/ผ้ใู ห้คำปรกึ ษำ (......................................................) วันท่ี .................................................. 31

(เอกสารแนบ 1.7 หน้า 1) ตวั อย่าง รายงานสรุปผลใหค้ าปรึกษา รายงานสรุปการประเมนิ และการให้คาปรกึ ษาแนะนา ศนู ยใ์ ห้คาปรกึ ษาแนะนาและประสานการประชุมเพือ่ จดั ทาแผนแก้ไขบาบัดฟืน้ ฟู เดก็ เยาวชน และครอบครัว ศาลเยาวชนและครอบครัวจังหวัดชลบรุ ี คดหี มายเลขดาที่ ........................ คดีหมายเลขแดงท่ี …...................… เลขคดีคลินกิ ...................................... เรื่อง ...................................................................................................................................................................... ชอ่ื ผเู้ สยี หาย ......................................................................................................................................................... ชือ่ จาเลย/ผูต้ อ้ งหา .......................................................................................…..........…… อายุ .........................ปี ช่ือผ้ใู ห้คาปรึกษา ................................................................................................................................................... เข้ารบั คาปรึกษาแนะนา เม่ือวนั ท่ี ….................. เดอื น .......................................... พ.ศ. ................................... จานวนครั้งทีเ่ ขา้ รบั คาปรกึ ษาแนะนา รวม ............................. ครั้ง  ยตุ กิ ารใหค้ าปรึกษาแนะนา เมื่อวันท่ี ....................... เดอื น .................................. พ.ศ. .............................  ยังอยู่ระหวา่ งการให้คาปรึกษาแนะนา โดยมีนัดครั้งตอ่ ไปวันที่  รับสารภาพ  แจ้งวา่ รู้สานึกในการกระทาผิด  ประสงค์ขอโทษและเยียวยาผ้เู สยี หาย  ปฏิเสธขอตอ่ สคู้ ดี แบบทดสอบทีใ่ ช้ .................................................................. วันที่ทาการทดสอบ .............................................. ผลการทดสอบ ...................................................................................................................................................... ส่วนท่ี ๑ : สรปุ ผลการประเมิน ๑. สาเหตุแหง่ การกระทาความผดิ ................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ๒. การแก้ไขบาบัดฟนื้ ฟูตามคาสงั่ ของผพู้ ิพากษาประจาศูนย์ให้คาปรึกษาแนะนาฯ กิจกรรม ระยะเวลา ผรู้ ับผิดชอบ ........................................... ............................... ............................................... ๓. การส่งต่อทางจติ สังคมและจิตเวช กิจกรรม ระยะเวลา ผรู้ ับผดิ ชอบ ........................................... ............................... ............................................... สว่ นที่ ๒ : สรุปผลการให้คาปรกึ ษา : จานวน .................... คร้ัง ผลปรากฏวา่ ดา้ นพฤตกิ รรม พบว่า ........................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. 32

(เอกสารแนบ 1.7 หนา้ 2) ตวั อย่าง รายงานสรปุ ผลใหค้ าปรึกษา ด้านความคดิ พบว่า ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. ............................................................................................ ดา้ นอารมณ์ พบว่า ............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................................. ................................. .................................................................................................. ............................................................................ ด้านครอบครัว พบว่า ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ .............. ..................................................................................................................... ......................................................... ดา้ นสังคม พบว่า ........................................................................................................................... ......... ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. ............................................................................................ สว่ นท่ี ๓ : ความเห็นเก่ียวกบั การค้มุ ครองสวสั ดิภาพและการแก้ไขบาบดั ฟน้ื ฟเู ดก็ เยาวชน และครอบครวั ................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. จงึ ขอประทานเสนอมาเพอ่ื โปรดทราบและพิจารณาขอ้ มูลประกอบดุลยพนิ จิ ของศาลตอ่ ไป ลงชื่อ .................................................. นกั จิตวิทยา ( .................................................. ) 33

(เอกสารแนบ 1.8.1) ตัวอย่าง หนา้ ปกคลินิกให้คาปรกึ ษาด้านจิตสงั คม มาตรา 73 เลขคลินกิ ดำ …………./…………… เลขคลินกิ แดง ……..…./…………… คลนิ ิกใหค้ ำปรึกษำดำ้ นจติ สังคม ศำลเยำวชนและครอบครัวจังหวดั ชลบรุ ี ศป ...………..…/…………...…… มพ ...………..…/…………...…… มอ ...………..…/…………...…… คดดี ำ ……………../………………… คดีแดง ……………/………………… ชือ่ -สกลุ …………………………………………………………………………………………………..................... ผูต้ อ้ งหำ / จำเลย เรือ่ ง ..............…………………………………………………………………………………………………………………....………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. นัดให้คำปรึกษำ (วัน/เดือน/ปี/เวลำ) ผใู้ หค้ ำปรกึ ษำ ๑. …………………………………………………………………… ………………………………………………………….… ๒. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๓. …………………………………………………………………... …………………………………………………………….. ๔. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๕. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๖. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๗. …………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ๘. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………….. ๙. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………….. โจทย์ฟ้องวนั ท…ี่ ………………………………………………ศำลมคี ำพิพำกษำวันท่ี…………………………………………………… สนิ้ สดุ ใหค้ ำปรึกษำวนั ที่…………………………………………………………………………………………………………………………. เน่ืองจำก……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 34

(เอกสารแนบ 1.8.2 หน้า 1) ตวั อยา่ ง สำเนำคำรอ้ งขอตรวจสอบกำรจบั 35

(เอกสารแนบ 1.8.2 หน้า 2) ตวั อยา่ ง สำเนำคำรอ้ งขอตรวจสอบกำรจบั 36

(เอกสารแนบ 1.8.2 หน้า 3) ตวั อยา่ ง สำเนำคำรอ้ งขอตรวจสอบกำรจบั 37

(เอกสารแนบ 1.8.3 หนา้ 1) ตวั อย่าง สำเนำขอให้ศำลออกหมำยควบคุม (มอบตวั ) 38

(เอกสารแนบ 1.8.3 หนา้ 2) ตวั อย่าง สำเนำขอให้ศำลออกหมำยควบคุม (มอบตวั ) 39

(เอกสารแนบ 1.8.3 หนา้ 3) ตวั อย่าง สำเนำขอให้ศำลออกหมำยควบคุม (มอบตวั ) 40

(เอกสารแนบ 1.8.4 หน้า 1) ตวั อยา่ ง คำร้องขอผัดฟ้องคร้ังแรก 11 41

(เอกสารแนบ 1.8.4 หน้า 2) ตวั อย่าง คำร้องขอผัดฟอ้ งครั้งแรก 42

(เอกสารแนบ 1.8.4 หน้า 3) ตวั อย่าง คำร้องขอผัดฟอ้ งครั้งแรก 43

(เอกสารแนบ 1.8.5 หน้า 1) ตวั อยา่ ง สำเนำคำรอ้ งขอปล่อยช่วั ครำวและคำสง่ั ศำล 1 44

(เอกสารแนบ 1.8.5 หน้า 2) ตวั อยา่ ง สำเนำคำร้องขอปล่อยช่ัวครำวและคำส่งั ศำล 45

(เอกสารแนบ 1.8.5 หน้า 3) ตวั อยา่ ง สำเนำคำร้องขอปล่อยช่ัวครำวและคำส่งั ศำล 46

(เอกสำรแนบ 1.8.6 หน้ำ 1) ตัวอย่ำง ข้อมลู ทวั่ ไปเดก็ และเยาวชน คลินกิ ใหค้ ำปรึกษำดำ้ นจติ สังคมของศำลเยำวชนและครอบครัวจังหวัดชลบุรี เลขคลินิก………………………./ 256…….. วนั ท…่ี …….เดือน…………………..พ.ศ.256……… สว่ นที่ 1 ขอ้ มูลส่วนตัว โปรดตอบคำถำมตำมควำมจริงโดยใส่ / ใน A 1. ช่อื – สกลุ นาย / นางสาว / นาง …………………………………………………………………….ชอ่ื เล่น…………………….… เกิดวัน/เดอื น/ปี…………..……./…………….………../………………… อายุ…..…………..ปี เพศ A ชาย Aหญงิ หมายเลขประจาตวั ประชาชน - - -- 2. สทัญอ่ี ชยปู่าตจั ิ…จุบ…นั……เล…ข…ท…่ี…………………………….….ศหามสู่ทน…่ีา ……A…พ…ุท.ถธนน……A…อ…ิส…ล…าม…………A…ค…ร.ิส.ตตร์ ออกื่น/ๆซอรยะ…บ…ุ…………………………………………………. หมบู่ ้าน/ชุมชน……………………………………..ตาบล/แขวง……………………………….อาเภอ/เขต.……………………... จังหวัด………………………………………โทรศัพท์ (บา้ น)………………………………….(มือถือ)………………………….……. 3. สภาพที่อยู่อาศยั AAเอโปสยน็ ดู่กหินมกบู่ บั ้าหนAญสิงม/Aชราสเยป็นเปชน็มุ ชสAนามหแภียนรกาิยกแานนั ไน่อมย่จู่ดทAะเมบีกียAานรหสขมยาา่รยสและเสพAยหาเมส้าพยติด 4. สถานภาพ มบี ุตรอย่ใู นความอุปกAาระเลี้ยงดู……………………….คน 5. การศึกษา 5.1 การศึกษาท่ีสาเร็จ A ไม่จบประถมศกึ ษา (ป.6) ประถมศกึ ษา (ป.6) A A มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย (ม.6) A มัธยมศึกษาตอนตน้ (ม.3) A อนปุ รญิ ญา/ปวส. A ประกาศนียบตั ร (ปวช./ปวท.) อน่ื ๆ ระบุ…………………………………………A………………………………………… 5.2 กาลังศกึ ษาชนั้ ……………………………………………ช่ือสถานศกึ ษา…………………………………………………….. ต้ังอยู่ท…ี่ …………………………………..ถนน…………………………………..ตาบล/แขวง………………………………… อาเภอ/เขต………………………………………………….จังหวัด…………………………………………………………………. โทรศพั ท…์ …………………………………………………… 6. อาชีพ A ไม่ไดป้ ระกอบอาชีพ A ประกอบอาชีพ สถานประกอบอาชพี ต้ังอยู่ที่……………………………………………………………..ถนน……………………………………… ตาบล/แขวง………………………………………………………………..อาเภอ/เขต……………………………………………….. จังหวดั ……………………………………………………………………….โทรศพั ท…์ ………………………………………………. กรณุ ากรอกขอ้ มลู ตามความจรงิ เพอื่ ประโยชนใ์ นการให้คาปรกึ ษา คลนิ ิกใหค้ าปรกึ ษาด้านจิตสงั คมของศาลเยาวชนและ ครอบครวั จงั หวัดชลบรุ จี ะเกบ็ เปน็ ความลบั หา้ มมิให้ผูใ้ ดนาไปเผยแพร่ ท้งั ไม่มีผลกระทบตอ่ สานวนคดีของศาล 47