อีบุ๊ค นางสาาว อลิษา ชูฉางหวาง เลขที่41 6117701001085 Sec2

POCKET E-BOOK การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 NURNS 09 นางสาว อลิษา ชูฉางหวาง รหสั 6117701001085 เลขที่ 41 Sec 2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั สุราษฎร์ธานี

สารบญั หน้า เร่ือง 3 14 บทที่1 แนวคิด ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ท่ีมีภาวการณ์เจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต 22 บทท่ี3 แนวคิด ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ท่ีมีภาวการณ์เจบ็ ป่ วยเร้ือรังท่ีคุกคามชีวติ 37 บทที่4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ 57 บทท่ี5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตจากปัญหาปอดทาหนา้ ท่ีผดิ ปกติและการฟ้ื นฟสู ภาพปอด 79 บทที่6 การจดั การเก่ียวกบั ทางเดินหายใจและการพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 107 บทที่7 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตและฉุกเฉินของหลอดเลือดหวั ใจ กลา้ มเน้ือหวั ใจ 118 บทท่ี8 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤต หลอดเลือดเอออร์ตา้ ลิ้นหวั ใจ และการฟ้ื นฟสู ภาพหวั ใจ 149 บทท่ี9 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตหวั ใจลม้ เหลวและหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 152 บทที่10 การพยาบาลผปู้ ่ วยในภาวะวกิ ฤตระบบประสาทและไขสนั หลงั 172 บทที่11 การพยาบาลผใู้ หญท่ ่ีมีปัญหาในภาวะวกิ ฤตระบบทางเดินปัสสาวะ 183 บทท่ี12 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะช็อกและการพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีอวยั วะลม้ เหลวหลายระบบ บทที่13 การฟ้ื นคืนชีพ

บทท1ี่ แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผู้ใหญ่ทมี่ ีภาวการณ์เจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต

ความหมายภาวะการเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั วกิ ฤต การพยาบาลผูป้ ่วยทม่ี เี จบ็ ป่วยภาวะ เฉียบพลนั วกิ ฤต หมายถงึ การพยาบาลผูป้ ่วยทม่ี กี ารเจบ็ ป่วย เกดิ ข้นึ กะทนั หนั จนถงึ ขน้ั อนั ตรายต่อชวี ติ เพอ่ื ใหผ้ ูป้ ่วยปลอดภยั และไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ น วิวฒั นาการของการดูแลผูป้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั วกิ ฤต ในอดตี ถกู จดั ใหร้ กั ษาในหน่วยพเิ ศษ คอื ไอซยี ู (ICU : intensive care unit) จดั ตง้ั ครงั้ แรกในประเทศสหรฐั อเมรกิ า ในปี ค.ศ. 1950 มกี ารนาเอาอปุ กรณข์ น้ั สูงมาใชใ้ นการเฝ้าระวงั อาการและรกั ษา มกี ารใชย้ านอนหลบั ยาแกป้ วด ทาใหม้ ผี ลกระทบหรอื ภาวะแทรกซอ้ น ผูร้ บั บรกิ ารมี ความประทบั ใจค่อนขา้ งนอ้ ย ในปจั จบุ นั เป็นการดูแลแบบค่อยเป็นค่อยไปโดยใหม้ คี วามปลอดภยั และใหม้ อี นั ตรายนอ้ ยทส่ี ดุ พฒั นาการตดิ ต่อสอ่ื สารกบั ผูป้ ่วยและญาติ เนน้ การ ทางานเป็นทมี กบั สหสาขาวชิ าชพี

ประเด็นปญั หาท่เี ก่ยี วขอ้ งเกย่ี วกบั การดูแลผูป้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั วิกฤต มปี ญั หาซบั ซอ้ น,ผูป้ ่วยวกิ ฤตมจี านวนมากข้นึ ,มปี ญั หาทเ่ี กดิ จากการจดั การของสหสาขาอาชพี ในทมี สขุ ภาพ,มโี รคตดิ เช้อื อบุ ตั ซิ า้ และตดิ เช้อื อบุ ตั ใิ หม่,มกี าร ระบาดโรคไขห้ วดั ใหญ่สายพนั ธุใ์ หม่ 2009 ทร่ี นุ แรงกวา้ งขวางข้นึ , ผูส้ ูงอายุเพม่ิ ข้นึ ,มกี ารบาดเจบ็ เพม่ิ ข้นึ ,มกี ารใชเ้ทคโนโลยขี น้ั สูงมากข้นึ ,ประชาชน เขา้ ถงึ บรกิ ารมากข้นึ ,ประเทศต่าง ๆ ประสบปญั หาการขาดแคลนพยาบาล,พบวา่ ความชกุ ของ ICU delirium,ทกุ ประเทศทวั่ โลก พบวา่ โรคหวั ใจ เป็นสาเหตกุ ารตายอนั ดบั 1 การดูแลผูป้ ่วยท่มี ภี าวการณ์เจบ็ ป่วยเฉียบพลนั วิกฤตในปจั จุบนั การพยาบาลผูป้ ่วยวกิ ฤตมิ กี ารพฒั นาเป็นการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผูป้ ่วยวกิ ฤตเพอ่ื ใหพ้ ยาบาลมโี อกาสศึกษาหาความรูแ้ ละฝึกทกั ษะการ ดูแลผูป้ ่วยไดอ้ ย่างมปี ระสทิ ธภิ าพมากยง่ิ ข้นึ ไดแ้ ก่ ลดการใชก้ ารแพทยท์ เ่ี สย่ี งอนั ตรายในอดตี โดยเนน้ การใชเ้ทคโนโลยขี น้ั สูงทางการแพทย,์ ลดความ เขม้ งวดในการเยย่ี มของญาติ และครอบครวั ,มกี ารทางานร่วมกนั ของสหสาขาวชิ าชพี ,มงุ่ เนน้ การป้องกนั การมมี าตรการป้องกนั การตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล

การพยาบาลผูป้ ่วยท่มี กี ารเจบ็ ป่วยภาวะวกิ ฤตมี 3 องคป์ ระกอบ 1) ผูป้ ่วยทม่ี ภี าวะเจบ็ ป่วยวกิ ฤต (Critical ill patient) 2)การใหก้ ารพยาบาลผูป้ ่วยระยะวกิ ฤต(Critical care nurse) 3)สง่ิ แวดลอ้ มภายในหอผูป้ ่วย (Critical care environment) แบง่ เป็น 2 ดา้ น ไดแ้ ก่ -สง่ิ แวดลอ้ มทางกายภาพ (Physical environment) เช่น ในหอผูป้ ่วยจะมเี ครอ่ื งมอื ทค่ี ่อนขา้ งยุ่งยาก ซบั ซอ้ น -สง่ิ แวดลอ้ มดา้ นจติ ใจ (Phychological environment) เช่น สง่ิ แวดลอ้ มทไ่ี มค่ นุ้ เคย , ระดบั ของแสงสวา่ ง ลกั ษณะทางคลนิ ิกของผูใ้ ชบ้ รกิ ฉาฉรวยั ผูใ้ หญใ่ นภาวะวกิ ฤต ผูป้ ่วยภาวะวกิ ฤตจิ ะมปี ญั หาทางร่างกายทค่ี ุกคามชวี ติ ภาวะเจบ็ ป่วยวกิ ฤต เป็นภาวะทเ่ี กดิ ร่วมกบั ภาวะใดภาวะหน่งึ ดงั น้ี ภาวะแทรกซอ้ น หลงั ผ่าตดั เช่น เลอื ดออกมาก,ภาวะวกิ ฤตจิ ากโรคเร้อื รงั ทม่ี กี ารกาเรบิ ของโรค เช่น ภาวะหายใจวายในผูป้ ่วยทม่ี กี ารอดุ กน้ั ของทางเดนิ หายใจเร้อื รงั ,อบุ ตั เิ หตหิ รอื เกดิ ภยนั ตราย เช่นไฟไหม้ บาดเจบ็ ทส่ี มอง,การแพย้ า สารเคมหี รอื ไดร้ บั สารพษิ ,โรคมะเรง็ ลกุ ลามไปอวยั วะ สาคญั ,โรคกรรมพนั ธุแ์ ละโรคเสอ่ื ม

การตอบสนองของผูป้ ่วยท่มี ีภาวะวิกฤต ความกลวั และความวติ กกงั วล เช่นกลวั ตาย กลวั เจบ็ ปวด หรอื กลวั พกิ าร,การนอนหลบั ไมเ่ พยี งพอ ,ภาวะซมึ เศรา้ ,ภาวะสูญเสยี อานาจ,ภาวะบบี คนั้ ดา้ นจติ วญิ ญาณ,ความเจบ็ ปวด,ICU delirium ความตอ้ งการของผูป้ ่วยท่มี ีภาวะเจบ็ ป่วยวกิ ฤต 1)ความตอ้ งการดา้ นร่างกาย คอื ความตอ้ งการทจ่ี ะมชี วี ติ อยู่ (survival) ,ตอ้ งการทจ่ี ะไดร้ บั การฟ้ืนฟสู ภาพใหเ้รว็ ทส่ี ุด (quick recovery),ตอ้ งการมคี วามทกุ ขท์ รมานนอ้ ยทส่ี ุด (minimal suffering) 2)ความตอ้ งการดา้ นสว่ นบคุ คล (personal needs) คอื ความตอ้ งการของผูป้ ่วยทอ่ี ยากใหพ้ ยาบาลหรอื ทมี สขุ ภาพมองผูป้ ่วยเป็นบคุ คล มี ชวี ติ จติ ใจ มคี วามตอ้ งการรบั ขอ้ มลู ขา่ วสาร ความตอ้ งการไดร้ บั ความเคารพ และมคี วามตอ้ งการสนบั สนุนดา้ นอารมณ์

ผลกระทบของการเจบ็ ป่วยในภาวะวิกฤตตอ่ แบบแผนสุขภาพ -ผลกระทบดา้ นร่างกาย เช่น นอนไมห่ ลบั จากสง่ิ รบกวนต่างๆ ภายในหอผูป้ ่วย -ผลกระทบดา้ นจติ ใจเช่น ทาใหเ้กดิ ความไม่เป็นส่วนตวั ผลกระทบของการเจบ็ ป่วยภาวะวิกฤตในการดูแลครอบครวั การเจบ็ ป่วยของคนในครอบครวั ทาใหเ้กดิ ความเครยี ดในครอบครวั พยาบาลควรช่วยเหลอื สมาชกิ ในครอบครวั ในขณะเยย่ี มผูป้ ่วย สมรรถนะของพยาบาลท่ดี ูแลผูป้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วย เฉียบพลนั วิกฤต สมรรถนะ (Competency) คอื ลกั ษณะพฤตกิ รรมทแ่ี สดงออกของบคุ คลทส่ี ะทอ้ นใหเ้หน็ ถงึ ความรู(้ knowledge), ความสามารถ(ability),ทกั ษะ(skill),คณุ ลกั ษณะของแต่ละบคุ คล(personal atributes)

การใชก้ ระบวนการพยาบาลผูป้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วย เฉียบพลนั วิกฤต ประกอบดว้ ย 5 ขนั้ ตอน การประเมนิ สภาพ (Assessment),การวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล (Nursing diagnosis),การวางแผน การพยาบาล (Planning ),การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ( Implementation),การประเมนิ ผลการพยาบาล (Evaluation) การใชท้ ฤษฎกี ารปรบั ตวั ของรอย ในการดูแลผูป้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วย เฉียบพลนั วิกฤต พยาบาลควรประเมนิ ผูป้ ่วยภายใตก้ รอบแนวคดิ ทฤษฎกี ารพยาบาล ซง่ึ มปี ระโยชนท์ าใหม้ าองบคุ คลเป็นองคร์ วม เช่น ทฤษฎกี าร ปรบั ตวั ของรอยในการดูแลผูป้ ่วยภาวการณเ์ จบ็ ป่วยวกิ ฤต รอยไดม้ องเก่ยี วกบั บคุ คล โดยอธบิ ายการปรบั ตวั วา่ บคุ คลตอ้ งปรบั ตวั ต่อสง่ิ เรา้ (สง่ิ เรา้ ทท่ี าใหเ้กดิ ความเครยี ดทม่ี ผี ลต่อผูป้ ่วยและครอบครวั ไดแ้ ก่ สง่ิ แวดลอ้ มทไ่ี มค่ นุ้ เคย เสยี ง และระดบั ของแสง สวา่ ง) ซง่ึ ประกอบดว้ ย 4 ดา้ น คอื ร่างกาย อตั มโนทศั น์ บทบาทหนา้ ท่ี และความสมั พนั ธพ์ ง่ึ พาระหวา่ งกนั

การประเมินภาวะสขุ ภาพของผูป้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วย เฉียบพลนั วกิ ฤต ผูป้ ่วยภาวะวกิ ฤตทต่ี อ้ งรกั ษาในไอซยี ูส่วนใหญ่ มปี ญั หาทกุ ระบบ เช่น การหายใจ การไหลเวยี นโลหติ ความเจบ็ ปวด การตดิ เช้อื ในกระแสเลอื ด ไม่รูส้ กึ ตวั ทกุ ขท์ รมาน จากร่างกายเคลอ่ื นไหวไม่ได้ จาเป็นตอ้ งมกี ารวดั ประเมนิ เฝ้าระวงั การเปลย่ี นแปลงอย่างใกลช้ ดิ เคร่อื งมอื ท่ี วดั ประเมนิ และเฝ้าระวงั เพ่ือใหก้ ารรกั ษาพยาบาลมี ประสทิ ธภิ าพ เช่น EKG monitor เคร่อื งวดั ความดนั การไหลเวยี นโลหติ (hemodynamics monitoring),แบบประเมนิ ความเจบ็ ปวด, แบบประเมนิ ความรนุ แรงของความเจบ็ ป่วยวกิ ฤต, แบบประเมนิ ภาวะเครยี ดและความวติ กกงั วล,แบบประเมนิ ภาวะสบั สน เฉียบพลนั ในผูป้ ่วยไอซยี ู การประเมนิ ความรุนแรงของผูป้ ่วยภาวการณ์เจบ็ ป่วยวกิ ฤต ทน่ี ิยมใชแ้ พร่หลายทงั้ ทางคลนิ ิกและการวจิ ยั ทางการพยาบาล เช่น Acute Physiology and Critical Health Evaluation II : APACHE II Score เป็นเคร่อื งมอื ทใ่ี ชใ้ นการประเมนิ และจดั แบง่ กลมุ่ ผูป้ ่วยตามความรุนแรงของโรค ใชใ้ นการประเมนิ โอกาสทจ่ี ะเสยี ชวี ิตและเพอ่ื ดูวา่ จาเป็นตอ้ งไดร้ บั การดูแลใกลช้ ดิ มากนอ้ ยเพยี งใด ในส่วนของระบบการใหค้ ะแนน จะมกี ารใหค้ ะแนนโดยอาศยั ค่าต่าง ๆ ทไ่ี ดจ้ ากทางคลนิ กิ เช่น temperature, HR, RR, BP serum Na, serum K และอน่ื ๆ มาใหค้ ะแนนมากนอ้ ยตามความรนุ แรง (ตามตารางดา้ นลา่ ง)

การคิดคะแนน 1)เมอ่ื รวมคะแนนจากตารางดา้ นบนในแต่ละช่อง (รวม 12 ช่อง) แลว้ ก็ จะเอามาใสใ่ นหวั ขอ้ A จากนน้ั ก็เอามารวมกบั คะแนนตามอายุในขอ้ B และค่าคะแนน Chronic health point ในขอ้ C อกี กจ็ ะไดค้ ะแนนรวมออกมา 2)สาหรบั ผูป้ ่วยในช่วง postoperative period กจ็ ะมี ค่าคะแนนใหต้ ามลกั ษณะของการผา่ ตดั (emergency ให้ 5 คะแนน หรอื elective ให้ 2 คะแนน) ส่วนในผูป้ ่วย chronic disease ทม่ี ี organ insufficiency ให้ 5 คะแนนสาหรบั ในแต่ละอวยั วะ แต่ก็จะมี หลกั ทส่ี าคญั คอื จะตอ้ งเป็นความผดิ ปกตทิ ่ี มมี าก่อน ท่จี ะไดเ้ขา้ รบั การ รกั ษาในครง้ั น้เี ท่านนั้ จงึ จะนบั ส่วนเกณฑอ์ น่ื ๆ ทต่ี อ้ งพจิ ารณาสาหรบั อวยั วะแต่ละสว่ น ไดแ้ ก่ Liver, Cardiovascular, Respiratory, Renal, Immunosuppression (ซง่ึ APACHE II score มคี วามสมั พนั ธก์ บั ระดบั mortality อย่างชดั เจน)

แนวคิดการพยาบาลผูป้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วย เฉียบพลนั วิกฤต FAST HUG BID ทน่ี ิยมใชค้ อื FASTHUG and BANDAIDS คดิ คน้ โดยดร.วนิ เซนต์ มี 7 ขอ้ ต่อมา Georde ไดพ้ ฒั นากรอบแนวคดิ เพม่ิ เตมิ เพอ่ื ให้ ครอบคลมุ ทกุ มติ จิ งึ กลายเป็น FASTHUG and BANDAIDS เพม่ิ เป็น 15 ขอ้ ซง่ึ ต่อมา Vincent และ Hatton ไดป้ รบั ปรุง เคร่อื งมอื ใหช้ ่วยจาไดอ้ ย่างรวดเรว็ จงึ ทาการปรบั ใหเ้ป็น FAST HUGS BID ซง่ึ ไดท้ าการปรบั เปลย่ี นเลก็ นอ้ ยและเป็นประโยชนใ์ นการระบแุ ละแกไ้ ข ปญั หาในผูป้ ่วยระยะหลงั ผา่ ตดั ในหอ้ ง ICU ไดอ้ ย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ แนวคดิ การพยาบาลผูป้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วย เฉียบพลนั วกิ ฤต FAST HUG BID ไดแ้ ก่ F = Feeding การจดั การอาหารและนา้ , A = Analgesia การจดั การความเจบ็ ปวด, S = Sedation การจดั การอาการงว่ งซมึ หรอื ผลจากยานอนหลบั , Tromboembolic prevention :ผูป้ ่วยควรไดร้ บั ยาป้องกนั ลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ในผูท้ ม่ี คี วามเสย่ี งสูง, Head of the bed elevation:จดั ทา่ นอน ศีรษะสูง 30- 45 ไมข่ ดั กบั ภาวะโรค, U : Ulcer ; Stress ulcer prevention การป้องกนั การเกดิ Stress ulcer, G: Glucose control การควบคมุ ระดบั นา้ ตาลหรอื กลูโคสในเลอื ด, S: Spontanous breathing trials:จดั การ และส่งเสรมิ ใหห้ ายใจดว้ ยตนเอง, B : bowel care การจดั ระบบขบั ถ่ายอจุ จาระ, I: Indwelling catheter removal การถอดสายต่าง ๆ, D: De escalation antibiotics การใชย้ าปฏชิ วี นะเท่าทจ่ี าเป็น

แนวปฏบิ ตั ทิ างการพยาบาลผูป้ ่วยภาวะการเจบ็ ป่วย เฉียบพลนั วิกฤต แนวคดิ ABCDE Bundle : ABCDE care Bundle คอื การจดั การปญั หาสุขภาพ โดยใชห้ ลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ เพอ่ื ใหไ้ ด้ ผลลพั ธด์ ที ส่ี ุด (best practice ) ซง่ึ อยู่บนพ้นื ฐานสาคญั 3 ประการคอื 1)สะดวกในการสอ่ื สารระหวา่ งบคุ ลากรทมี สขุ ภาพ ไอซยี ู 2)เป็นมาตรฐานการพยาบาล 3)ลดการใชย้ านอนหลบั ลดการใชเ้ครอ่ื งช่วยหายใจเวลานาน ซง่ึ อาจทาใหเ้กดิ ภาวะแทรกซอ้ นดา้ นร่างกาย และอาจเกดิ ICU Delirium การดูแลตามแนวทาง ABCDE Bundle ในผูป้ ่วยเฉียบพลนั วกิ ฤต -A = Awakening trials โดยการประเมนิ และดูแล ส่งเสรมิ ใหผ้ ูป้ ่วยตน่ื รูส้ กึ ตวั โดยลดยานอนหลบั หรอื ใหย้ านอนหลบั นอ้ ยลง - B = Breathing trials(Spontanous) โดยส่งเสรมิ ใหผ้ ูป้ ่วยหย่าเครอ่ื งหายใจ และหายใจเอง - C = Co ordination โดยการทางานร่วมกบั สหสาขาวชิ าชพี - D = Delirium การประเมนิ ภาวะสบั สน - E = Early mobilization and ambulation การใหม้ กี ารเคลอ่ื นไหวร่างกาย ทากายภาพบาบดั

หน่วยที่ 3 แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผู้ใหญ่ทม่ี ภี าวะการเจบ็ ป่ วยเรื้อรังทคี่ ุกคามีีวติ

1.การพยาบาลผูป้ ่วยระยะทา้ ยของชีวิตในภาวะวกิ ฤต (end of life care in ICU) บรบิ ทของผูป้ ่วยระยะทา้ ยในหอผูป้ ่วยไอซียู หอผูป้ ่วยไอซยี ูเนน้ การใหบ้ รกิ ารดา้ นการรกั ษาพยาบาลแก่ผูป้ ่วยวกิ ฤตทม่ี คี วามเจบ็ ป่วยรุนแรง มภี าวะคุกคามต่อชวี ติ และมกี ารใชเ้ทคโนโลยที ท่ี นั สมยั ในการทา หตั ถการและการตดิ ตามอาการ เพอ่ื ช่วยเหลอื ใหผ้ ูป้ ่วยกลบั สูภ่ าวะปกติ โดยทวั่ ไปหลกั เกณฑใ์ นการพจิ ารณารบั ผูป้ ่วยไวใ้ นไอซยี ูมกั รบั เฉพาะผูป้ ่วยหนกั ทม่ี โี อกาส หายสูงเท่านน้ั ซง่ึ กระบวนการดูแลผูป้ ่วยวกิ ฤตจงึ ตอ้ งเป็นองคร์ วมทค่ี รอบคลมุ ทกุ มติ ิ เพอ่ื จดั การอาการและภาวะแทรกซอ้ นต่าง ๆ อย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ ลกั ษณะของผูป้ ่วยระยะทา้ ยในไอซยี ู ผูป้ ่วยวกิ ฤตเป็นผูป้ ่วยทม่ี ภี าวะคกุ คามต่อชวี ติ หรอื มคี วามเสย่ี งต่อภาวะคกุ คามชวี ติ มปี ญั หาซบั ซอ้ นทต่ี อ้ งการการดูแลอย่างเร่งด่วนและต่อเน่อื ง และ จาเป็นตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยวธิ กี ารทซ่ี บั ซอ้ นดว้ ยการใชเ้คร่อื งมอื หลายชนิดร่วมกนั เพอ่ื ช่วยใหป้ ลอดภยั และเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นนอ้ ยทส่ี ุด ซง่ึ ลกั ษณะของ ผูป้ ่วยระยะทา้ ยในหอผูป้ ่วยไอซยี ูมี 2 ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ 1) ผูป้ ่วยทม่ี โี อกาสรอดนอ้ ยและมแี นวโนม้ วา่ ไมส่ ามารถช่วยชวี ติ ได้ 2) ผูป้ ่วยทม่ี กี ารเปลย่ี นแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางทแ่ี ย่ลง

แนวทางการดูแลผูป้ ่วยระยะทา้ ยในไอซียู -การดูแลผูป้ ่วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวชิ าชพี โดยเฉพาะมติ ดิ า้ นจติ วญิ ญาณเพราะจติ วญิ ญาณเป็นแก่นหลกั ของชวี ติ -การดูแลญาตอิ ย่างบคุ คลสาคญั ทส่ี ุดของผูป้ ่วยระยะทา้ ย โดยพยาบาลควรใหก้ ารดูแลญาตขิ องผูป้ ่วยโดยสอดคลอ้ งกบั บรบิ ทวฒั นธรรมความเช่อื ศาสนา และสงั คมของผูป้ ่วยและ ญาติ และควรเปิดโอกาสใหญ้ าตไิ ดพ้ ดู คุยหรอื ซกั ถามเพอ่ื ลดความวติ กกงั วล -การดูแลจติ ใจตนเองของพยาบาลขณะใหก้ ารดูแลผูป้ ่วยระยะทา้ ยและญาติ โดยพยาบาลควรมกี ารดูแลจติ ใจตนเองใหพ้ รอ้ มเตม็ ท่ใี นการดูแลผูป้ ่วยระยะทา้ ยและญาตเิ พอ่ื ป้องกนั ไมใ่ หเ้กดิ อารมณเ์ ศรา้ โศกเสยี ใจร่วมไปพรอ้ มกบั ช่วงระยะสุดทา้ ยและการเสยี ชวี ติ ของผูป้ ่วย 2.การพยาบาลผูป้ ่วยระยะทา้ ยของชีวิตในผูป้ ่วยเร้อื รงั ลกั ษณะของผูป้ ่ วยเร้อื รงั ระยะทา้ ย เป็นผูป้ ่วยทไ่ี มส่ ามารถรกั ษาใหห้ ายขาด โดยเป็นผูป้ ่วยทอ่ี ยู่ในภาวะพง่ึ พงิ และไมส่ ามารถดูแลตนเองได้ -การมปี ญั หาทซ่ี บั ซอ้ นและมอี าการทย่ี ากต่อการควบคมุ โดยมกั มอี าการและอาการแสดงทางคลนิ ิกเปลย่ี นแปลงไปในทางทแ่ี ย่ลง -การมคี วามสามารถในการทานา้ ทข่ี องร่างกายลดลงจนนาไปสูก่ ารมคี วามทกุ ขท์ รมาน -การมคี วามวติ กกงั วล ทอ้ แท้ ซมึ เศรา้ หมดหวงั และกลวั ตายอย่างโดดเดย่ี ว และการมภี ารกจิ คงั่ คา้ งทไ่ี มไ่ ดร้ บั การจดั การก่อนตาย

แนวทางการดูแลผูป้ ่วยเร้อื รงั ระยะทา้ ย -การดูแลและใหค้ าแนะนาแก่ผูป้ ่วยและญาตใิ นการตอบสนองความตอ้ งการทางดา้ นร่างกาย -การดูแลและใหค้ าแนะนาแก่ผูป้ ่วยและญาตใิ นการจดั สภาพแวดลอ้ มใหเ้หมาะสม -การดูแลเพอ่ื ตอบสนองดา้ นจติ ใจและอารมณ์ของผูป้ ่วยและญาติ -การเป็นผูฟ้ งั ทด่ี ี โดยมคี วามไวต่อความรูส้ กึ ของผูป้ ่วย มกี ารแสดงปฏกิ ริ ยิ าตอบรบั พอสมควร มคี วามอดทนในการดูแลผูป้ ่วย และสงั เกตผูป้ ่วยดว้ ยความระมดั ระวงั -การเปิดโอกาสและใหค้ วามร่วมมอื กบั ผูใ้ กลช้ ดิ ของผูป้ ่วยและการเตรยี มใหญ้ าตพิ รอ้ มรบั ความสูญเสยี และการจากลาของผูป้ ่วยระยะทา้ ยทจ่ี ะเกดิ ข้นึ ในอนาคต -การใหก้ าลงั ใจแก่ครอบครวั และญาตขิ องผูป้ ่วยในการดาเนินชวี ติ แมว้ า่ ผูป้ ่วยจะเสยี ชวี ติ ไปแลว้ หลกั การดูแลผูป้ ่วยเร้อื รงั ระยะทา้ ยในมติ จิ ติ วญิ ญาณ -การใหค้ วามรกั และความเหน็ อกเหน็ ใจ -การช่วยใหผ้ ูป้ ่วยยอมรบั ความตายทจ่ี ะมาถงึ -การมบี ทบาทในการใหข้ อ้ มลู ทเ่ี ป็นจรงิ และเป็นไปในทศิ ทางเดยี วกบั เจา้ หนา้ ทท่ี กุ คน ใหเ้วลา อดทน และยอมรบั พฤตกิ รรมของผูป้ ่วยและญาติ -ช่วยใหจ้ ติ ใจจดจ่อกบั สง่ิ ดงี าม ใหจ้ ติ ใจเป็นกศุ ล เกดิ ความสงบ และสามารถเผชญิ กบั ความเจบ็ ปวดไดด้ ขี ้นึ -ช่วยปลดเปล้อื งสง่ิ คา้ งคาใจ เพอ่ื ใหผ้ ูป้ ่วยไดต้ ายอย่างสงบและไปสู่สุขคติ -ช่วยใหผ้ ูป้ ่วยปลอ่ ยวางสง่ิ ต่าง เพอ่ื ทาใหผ้ ูป้ ่วยยอมรบั การเจบ็ ป่วยและวาระสุดทา้ ยของชวี ติ -ประเมนิ ความเจบ็ ปวด และการพจิ ารณาใหย้ าแกป้ วดตามแผนการรกั ษา เพอ่ื ลดความเจบ็ ปวดและทกุ ขท์ รมานของผูป้ ่วย -การสรา้ งบรรยากาศทเ่ี อ้อื ต่อความสงบ -การกลา่ วคาอาลา เพอ่ื ทาใหผ้ ูป้ ่วยสงบและยอมรบั วาระสุดทา้ ย

3. การพยาบาลผูป้ ่วยดว้ ยหวั ใจความเป็ นมนุษย์ ความสาคญั ของจติ วิญญาณในการดูแลแบบประคบั ประคอง (Spirituality in Palliative care) จติ วญิ ญาณเป็นแนวคดิ ทม่ี คี วามซบั ซอ้ น และเป็นสง่ิ ทม่ี คี ณุ ค่าสูงสดุ ต่อมนุษยโ์ ดยอยู่บนพ้นื ฐานความเช่อื ทเ่ี ก่ยี วขอ้ งกบั ศาสนา และการใหค้ ุณค่าและ ความหมายแก่ชวี ติ โดยเนน้ การตระหนกั รูข้ องบคุ คลต่อประสบการณช์ วี ติ ทผ่ี ่านมา ลกั ษณะของบคุ คลท่มี ีจติ วิญญาณในการดูแลแบบประคบั ประคอง -ความสามารถในการตระหนกั รูแ้ ละจติ ศรทั ธา การเขา้ ใจธรรมชาตขิ องชวี ติ และความตาย การรูส้ กึ มคี ณุ ค่าในตวั เอง -การยอมรบั และเหน็ อกเหน็ ใจต่อเพอ่ื นมนุษย์ การยอมรบั ความเป็นบคุ คลของผูป้ ่วย การมเี มตตา และเหน็ อกเหน็ ใจผูป้ ่วย -พฤตกิ รรมการพยาบาลทม่ี จี ติ วญิ ญาณ การมคี วามรู้ และการจดั การความเจบ็ ปวดดา้ นร่างกายแก่ผูป้ ่วย การดูแลแบบองคร์ วม

ความสาคญั ของการดูแลผูป้ ่วยดว้ ยหวั ใจความเป็ นมนุษย(์ Humanized Care) การดูแลผูป้ ่วยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษยเ์ ป็นการปฏบิ ตั กิ บั ผูป้ ่วยดว้ ยความรกั ความเมตตาควบคู่ไปกบั การรกั ษาพยาบาลดว้ ยความรกั และความเช่ยี วชาญทางดา้ น การแพทยแ์ ละการพยาบาล เพอ่ื ช่วยใหผ้ ูป้ ่วยฟ้ืนฟูสภาพไดร้ วดเร็ว และมอี าการทด่ี ขี ้นึ -การมจี ติ บรกิ ารดว้ ยการใหบ้ รกิ ารดุจญาตมิ ติ รและเท่าเทยี มกนั -การดูแลทงั้ ร่างกายและจติ ใจเพอ่ื คงไวซ้ ง่ึ ศกั ด์ศิ รคี วามเป็นมนุษย์ -การมเี มตตากรณุ า การดูแลอยา่ งเอ้อื อาทร และเอาใจเขามาใส่ใจเรา -การใหผ้ ูร้ บั บรกิ ารมสี ว่ นร่วมในการดูแลตนเอง ลกั ษณะของการเป็นผูด้ ูแลผูป้ ่วยระยะทา้ ยดว้ ยหวั ใจความเป็ นมนุษย์ การมคี วามรูส้ กึ เมตตา สงสาร เขา้ ใจและเหน็ ใจต่อผูป้ ่วย การมจี ติ ใจอยากช่วยเหลอื โดยแสดงออกทงั้ กาย และวาจา การรูเ้ขา รูเ้รา การเอาใจเขามาใสใ่ จเรา การตระหนกั ถงึ ความสาคญั ของการตอบสนองดา้ นจติ วญิ ญาณ มคี วามรูค้ วามเขา้ ใจในธรรมชาตขิ องบคุ คล การเขา้ ใจวฒั นธรรม ขนบธรรมเนียม ประเพณี ภาษา และศาสนาทผ่ี ูป้ ่วยนบั ถอื ความเคารพในความเป็นบคุ คลของผูป้ ่วย การใหอ้ ภยั การมที กั ษะการสอ่ื สาร การเป็นผูท้ ม่ี คี วามผาสุกทางจติ วญิ ญาณ โดย เป็นความสุขทเ่ี กดิ จากความดี และไมเ่ หน็ แก่ตวั การทางานเป็นทมี และใหค้ วามร่วมมอื ร่วมใจในการดูแลผูป้ ่วยโดยยดึ ผูป้ ่วยเป็นศูนยก์ ลาง

4. การพยาบาลแบบประคบั ประคอง การดูแลแบบประคบั ประคองเป็นรูปแบบหน่งึ ของการดูแลผูป้ ่วยระยะทา้ ยทค่ี รอบคลมุ ทกุ มติ สิ ุขภาพทง้ั ร่างกาย จติ ใจ สงั คม และจติ วญิ ญาณ เป็นศาสตรก์ ารดูแลทเ่ี นน้ ป้องกนั และบรรเทาความทกุ ขท์ รมานต่าง ๆ ใหแ้ ก่ผูป้ ่วยระยะทา้ ยและครอบครวั โดยเป็นการ ดูแลแบบองคร์ วม ตง้ั แต่ระยะแรกของโรคจนกระทงั่ ภายหลงั การจาหน่าย หรอื เสยี ชวี ติ

5. แนวปฏบิ ตั กิ ารดูแลผูป้ ่วยเร้อื รงั ท่คี กุ คามชีวิตแบบประคบั ประคอง -ดา้ นการจดั สง่ิ แวดลอ้ ม เช่น จดั หอ้ งแยกหรอื สถานทเ่ี ป็นสดั สว่ นและสงบ โดยใหผ้ ูป้ ่วยและญาตไิ ดก้ ลา่ วลาต่อกนั -ดา้ นการจดั ทมี สหวชิ าชพี คอื เปิดโอกาสใหว้ ชิ าชพี อน่ื มสี ว่ นร่วมในทมี สหวชิ าชพี โดยข้นึ กบั ปญั หาของผูป้ ่วย -ดา้ นการดูแลผูป้ ่วยแบบองคร์ วมสอดคลอ้ งกบั วฒั นธรรมของผูป้ ่วยและครอบครวั เช่น จดั ใหม้ กี จิ กรรมบาบดั ทช่ี ่วยใหจ้ ติ ใจผ่อนคลาย โดยการประยุกตศ์ ิลปะ ดนตรี ธรรมะ สตั วเ์ ล้ยี ง เปิดโอกาสใหผ้ ูป้ ่วยและครอบครวั ปฏบิ ตั กิ จิ กรรมทางศาสนา -ดา้ นการจดั การความปวดดว้ ยการใชย้ าและไมใ่ ชย้ า เช่น เทคนคิ การผ่อนคลายการกดจดุ และประเมนิ และตดิ ตามระดบั ความรูส้ กึ ตวั ของผูป้ ่วยทง้ั ก่อน ขณะ และหลงั ไดร้ บั ยา บรรเทาปวด -ดา้ นการวางแผนจาหน่ายและการส่งต่อผูป้ ่วย เช่น จดั ใหม้ บี รกิ ารใหค้ าปรกึ ษาทางโทรศพั ทเ์ พอ่ื เปิดโอกาสใหค้ รอบครวั ขอคาปรกึ ษาเมอ่ื มปี ัญหาในการดูแลทบ่ี า้ น -ดา้ นการตดิ ต่อสอ่ื สาร และการประสานงานกบั ทมี สหวชิ าชพี คอื จดั ระบบการสอ่ื สารและใหค้ วามรูแ้ ก่ผูป้ ่วยและครอบครวั ตงั้ แต่รบั ผูป้ ่วยเขา้ รกั ษาจนกระทงั่ จาหน่ายออกจากหอ ผูป้ ่วยหรอื เสยี ชวี ติ และการประสานสง่ ต่อ -ดา้ นกฎหมายและจรยิ ธรรมในการดูแลผูป้ ่วย เช่น การใหผ้ ูป้ ่วยมสี ่วนร่วมและตดั สนิ ใจดว้ ยตนเองเก่ยี วกบั แผนการรกั ษาในช่วงวาระสุดทา้ ยของชวี ติ -ดา้ นการเพม่ิ สมรรถนะใหแ้ ก่บคุ ลากรและผูบ้ รบิ าล คอื สนบั สนุนใหม้ กี ารศึกษาวจิ ยั โดยใชห้ ลกั ฐานเชงิ ประจกั ษใ์ นเร่อื งการดูแลแบบประคบั ประคองและส่งเสรมิ ใหน้ าวทิ ยาการ และทกั ษะมาใชใ้ นการพยาบาล -ดา้ นการจดั การค่าใชจ้ ่าย คือ สนบั สนุนดา้ นค่าใชจ้ ่ายและระยะเวลาทม่ี คี วามเหมาะสมของการนอนโรงพยาบาลใหแ้ ก่ผูป้ ่วยระยะสุดทา้ ย โดยสอดคลอ้ งตามสทิ ธปิ ระโยชน์

บทที่ 4 การพยาบาลผู้ป่ วยที่มภี าวะวกิ ฤต ระบบหายใจ

สาเหตทุ ่ที าใหเ้ กดิ โรคของระบบทางเดินหายใจ การสูบบหุ ร่,ี มลภาวะทางอากาศ, การตดิ เช้อื ของทางเดนิ หายใจ, การแพ้ การประเมินภาวะสขุ ภาพของการหายใจ การซกั ประวตั :ิ ซง่ึ จะช่วยใหพ้ ยาบาลไดข้ อ้ มลู เก่ยี วกบั ภาวะสุขภาพทวั่ ๆ ไปของผูป้ ่วย ตลอดจนอาการและอาการแสดงต่างๆ ทช่ี ่วยในการวนิ ิจฉยั โรค ประวตั เิ ก่ยี วกบั สุขภาพของ บคุ คลในครอบครวั ประวตั กิ ารใชย้ าประวตั กิ ารแพ้ และประวตั เิ ก่ยี วกบั การสูบบหุ ร่ี ประวตั เิ ก่ยี วกบั อาชพี ประวตั เิ ก่ยี วกบั อาการและอาการแสดงทส่ี าคญั :ไอแหง้ ๆ ไอมเี สมหะ ไอมโี ลหติ ปน อาการเจบ็ หนา้ อก อาการหายใจลาบาก หายใจมเี สยี ง wheezing ,Stridor, Crepitation อาการCyanosis และปลายน้วิ ป้มุ การตรวจร่างกาย: การดู การคลา การเคาะ การฟงั การดู : ดูลกั ษณะทวั่ ๆ ไป เช่น ขนาดของรูปร่าง ท่าทาง ลกั ษณะการหายใจ และดูรูปร่างของทรวงอก ลกั ษณะของทรวงอกผดิ ปกติ เช่น อกบมุ๋ (Funnel Chest) อก ถงั เบยี ร์ (Barrel Chest) การคลา: เป็นการตรวจหลงั จากการดูโดยจะตรวจสอบบรเิ วณทก่ี ดเจบ็ หากอ้ นหรอื ต่อมนา้ เหลอื ง คลาผวิ หนงั คน้ หาลมใตผ้ วิ หนงั หาความกวา้ งหรอื แคบของซโ่ี ครง หาการ เคลอ่ื นไหวของทรวงอกขณะหายใจ เสยี งสนั่ สะเทอื นของทรวงอก การเคาะ:ทาใหเ้กดิ การสนั่ สะเทอื นของผนงั หนา้ อกและอวยั วะทอ่ี ยู่ขา้ งใต้ ทาใหเ้กดิ เสยี งทแ่ี ตกต่างกนั ตามความทบึ หนาของเน้ือเยอ่ื โดยปกตเิ ร่ิมเคาะดา้ นหลงั ก่อนแลว้ เคาะดา้ นขา้ ง และดา้ นหนา้ การฟงั :ช่วยในการประเมนิ อากาศทผ่ี ่านเขา้ ไปในหลอดลม ทาใหท้ ราบถงึ การเปลย่ี นแปลงทางพยาธสิ ภาพของทรวงอก

เสยี งหายใจ(breath sound ) 1.เสยี งลมผ่านหลอดลมใหญ่ bronchial เกดิ จากขณะหายใจมลี มผ่านทาใหเ้กดิ การสนั่ สะเทอื นทป่ี ลายเสยี ง 2.เสยี งลมผ่านหลอดลมใหญ่ bronchial vesicular sound ฟงั ไดจ้ ากบรเิ วณช่องซโ่ี ครงท่ี 2 ดา้ นหนา้ หรอื บรเิ วณกระดูกไหปลารา้ ดา้ นขวาหรอื รอยต่อ กระดูกหนา้ อกสว่ นตน้ 3.เสยี งลมผ่านหลอดลมเลก็ vesicular breath sound เสยี งน้เี กดิ จากขณะหายใจลมจะผ่านท่อหลอดลมฝอยและวนเวยี นอยู่ในถงุ ลมปอดฟงั ไดท้ วั่ ไปท่ี บรเิ วณปอดทง้ั สอง ลกั ษณะเสยี งหายใจผิดปกติ 1.เสยี งทด่ี งั ต่อเน่ืองกนั แบง่ ออกเป็น4ชนดิ - เสยี งลมผา่ นหลอดลมใหญ่เป็นเสยี งตา่ ทมุ้ เรยี กวา่ Rhonchi เกดิ จากลมหายใจผ่านหลอดลมใหญ่ทม่ี มี กู หรอื เยอ่ื บหุ ลอดลมบวม - เสยี งลมผา่ นหลอดลมเลก็ ๆ หรอื หลอดลมทต่ี บี แคบมากจะฟงั ไดเ้สยี งสูง เรยี กวา่ wheezing - เสยี งเสยี ดสขี องเยอ่ื หมุ้ ปอดทอ่ี กั เสบ ลกั ษณะเสยี งคลา้ ยถนู ้วิ มอื ขา้ งหูจะฟงั ไดย้ นิ ทงั้ หายใจเขา้ – ออกเรยี กวา่ Pleural Friction -เสยี งทเ่ี กดิ จากการอดุ ตนั ของหลอดลมใหญ่ขณะหายใจเขา้ จะไดย้ นิ ต่อเน่ืองกนั ขณะหายใจเขา้ เรยี กวา่ Stridor 2.เสยี งทด่ี งั ไมต่ ่อเน่ืองกนั เกดิ จากทางเดนิ หายใจตบี แคบขณะหายใจออก เมอ่ื หายใจเขา้ ลมเปิดผ่านเขา้ ไปไดช้ า้ กวา่ ปกติ - เสยี งคลา้ ยฟองอากาศแตก (Rales Coarse Crakles หรอื Coarse Crepitation) ฟงั ไดท้ ห่ี ลอดลมใหญ่ฟงั ไดย้ นิ เมอ่ื เร่มิ หายใจเขา้ จนถงึ ช่วงกลางของการหายใจเขา้ - เสยี งลมหายใจผ่านนา้ มกู ในหลอดลมฝอย (Fine Crackles หรอื Fine Crepitation) จะฟงั ไดเ้มอ่ื เกอื บส้นิ สุดระยะหายใจเขา้

โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) เป็นโรคทต่ี ดิ ต่อกนั ไดร้ วดเรว็ โดยเฉพาะในชมุ ชนหนาแน่น จะปรากฏอาการหลงั ไดร้ บั เช้อื ไวรสั ประมาณ2 วนั เป็นโรคทม่ี กี ารระบาดไดต้ ลอดทงั้ ปี แต่จะมมี ากในฤดูฝนและฤดูหนาว โรคน้มี กี ารตดิ ต่อโดยตรงจากฟองละอองเสมหะ (air borne droplet) จากการไอและจาม สาเหตุ : เกดิ จากเช้อื หลายชนดิ ซง่ึ เรยี กวา่ coryza viruses ในผูใ้ หญ่เกดิ จากเช้อื Rhinovirus อาการ:มหี ลายอย่างเรม่ิ ดว้ ยคดั จมกู จามคอแหง้ มนี า้ มกู ใสๆไหลออกมา รูส้ กึ ไมส่ บาย ปวดมนึ ศีรษะ โรคน้มี กั จะเป็นไมน่ านเกนิ 2 – 5 วนั แต่อาจมอี าการอยู่ถงึ 5 – 14 วนั ถา้ มากกวา่ 14 วนั และมไี ข้ เป็น Acute Upper Respiratory Infection(URI)

โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (acute bronchitis Tracheobronchitis เป็นการอกั เสบของหลอดลมใหญ่ หรอื หลอดลมคอ หรอื ทง้ั ทงั้ สองอย่าง เน่อื งจากมกี ารระคายเคอื งหรอื การตดิ เช้อื เป็นโรคทพ่ี บบ่อยในปจั จบุ นั เน่อื งจาก มลภาวะทางอากาศ พยาธสิ ภาพ:เมอ่ื มเี ช้อื โรคเขา้ ไปทาใหม้ กี ารบวมของเยอ่ื บหุ ลอดลมและเยอ่ื บหุ ลอดลมอกั เสบ และไปขดั ขวางการทาหนา้ ทข่ี องขนกวกั ทาใหเ้กดิ เสมหะและไอเอา เสมหะออกมา การประเมนิ สภาพผูป้ ่วย:ซกั ประวตั อิ าการ อาการแสดง ตรวจร่างกายและการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การรกั ษา:เป็นการรกั ษาแบบประคบั ประคองไมใ่ หโ้ รคลกุ ลามและป้องกนั การตดิ เช้อื ซา้ เช่น ยาบรรเทาอาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาปฏชิ วี นะ ยาแกป้ วดลดไข้ ตวั อย่างขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล - การหายใจไมเ่ พยี งพอเน่อื งจากหลอดลมหดเกรง็ ตวั - มคี วามบกพร่องในการแลกเปลย่ี นแกส๊ เน่อื งจากอตั ราส่วนของการระบายอากาศกบั การซมึ ซาบไมส่ มดุล

โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) การอกั เสบของเน้อื ปอด มหี นองขงั บวม จงึ ทาหนา้ ทไ่ี ม่ไดเ้ตม็ ทท่ี าใหก้ ารหายใจสะดดุ เกดิ อาการหายใจหอบ เหน่อื ย อาจมอี นั ตรายถงึ ชวี ติ ไดเ้ป็นโรครา้ ยเฉียบพลนั ชนดิ หน่งึ การตดิ ต่อ:มกั จะอยู่ในนา้ ลายและเสมหะของผูป้ ่วยและสามารถแพร่กระจายโดยการไอ จาม หรอื หายใจรดกนั การสาลกั เอาสารเคมหี รอื เศษอาหารเขา้ ไปในปอด การแพร่กระจาย ไปตามกระแสเลอื ด สาเหตขุ องโรค: เช้อื แบคทเี รยี ทพ่ี บบ่อยคือ เช้อื Pneumococcus และทพ่ี บนอ้ ยแต่รา้ ยแรงคือ Staphylococcus และKlebsiella , เช้อื ไวรสั เช่น ไขห้ วดั ใหญ่ เช้อื ไวรสั ซารส์ ,เช้อื ไมโคพลาสมา,สารเคม,ี เช้อื รา พยาธสิ ภาพ: มี 3ระยะ 1.ระยะเลอื ดคงั่ พบใน 12-24 ชวั่ โมงแรกหลงั จากเช้อื แบคทเี รยี เขา้ ไปในถงุ ลมและมกี ารเพม่ิ จานวนข้นึ อย่างรวดเรว็ ขณะเดยี วกนั จะมปี ฏกิ ริ ยิ าตอบสนองของร่างกายเกดิ ข้นึ โดยมเี ลอื ดคงั่ ในบรเิ วณทม่ี กี ารอกั เสบและมCี ellular Exudate เขา้ ไปในถงุ ลม ซง่ึ Exudate ประกอบดว้ ย เมด็ เลอื ดแดง เมด็ เลอื ดขาวแบคทเี รยี และไฟบร้นิ ซง่ึ ระยะน้ีอาจมเี ช้อื แบคทเี รยี เขา้ สูก่ ระแสเลอื ด (Bacteremia) 2.ระยะปลอดแขง็ ตวั (Hepatization) เกดิ ในวนั ท่ี 2-3 ของโรค ระยะแรกจะพบวา่ มเี มด็ เลอื ดแดงและไฟบรนิ อยู่ในถงุ ลม เป็นส่วนใหญ่และหลอดลมฝอยจะ ขยายตวั ออกทาใหเ้น้อื สตั วม์ สี แี ดงจดั เรยี กวา่ red hepatizationในรายทอ่ี กั เสบรนุ แรงหลอดเลอื ดฝอยจะมขี นาดเลก็ ลงทาใหเ้ป็นสเี ทา Gray Hepatization ตรงกบั วนั ท่ี 4 ถงึ 5 ของโรค 3.ระยะฟ้ืนตวั Resolution ในวนั ท่ี 7 - 10 ของโรค เมอ่ื ร่างกายมภี มู ติ า้ นทานเกดิ ข้นึ และสามารถทาลายเช้อื แบคทเี รยี หมด และเร่มิ สลายตวั ทาใหม้ เี อมไซมอ์ อกมา ทาลายไฟบนิ ส่วนใหญ่จะถกู กาจดั ออกบรเิ วณทม่ี กี ารอกั เสบโดยเซลลช์ นิดโมโนนวิ เคลยี รท์ เ่ี หลอื จะหลดุ ออกมาเป็นเสมหะขณะไอ ส่วนเน้ือเยอ่ื ทม่ี กี ารอกั เสบจะมพี งั ผดื เกดิ ข้นึ ใน สว่ นทเ่ี คยมกี ารอกั เสบ

การประเมนิ สภาพผูป้ ่วย:ซกั ประวตั อิ าการ อาการแสดง ตรวจร่างกาย การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและการถา่ ยภาพรงั สปี อด โรคแทรกซอ้ น: ปอดแฟบ ฝีในปอด เยอ่ื หมุ้ สมองอกั เสบ เยอ่ื หมุ้ หวั ใจอกั เสบ ขอ้ อกั เสบเฉียบพลนั โลหติ เป็นพษิ และทส่ี าคญั คอื ภาวะขาด ออกซเิ จนและภาวะขาดนา้ ซง่ึ พบในเดก็ เลก็ และผูส้ ูงอายุ การรกั ษา:เป็นการรกั ษาแบบประคบั ประคองไมใ่ หโ้ รคลกุ ลามและป้องกนั การตดิ เช้อื ซา้ เช่น ยาบรรเทาอาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาปฏชิ วี นะ ยาแกป้ วดลดไข้ ตวั อย่างขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล - มคี วามบกพร่องในการแลกเปลย่ี นแกส๊ เน่อื งจากผนงั ถงุ ลมปอดไมด่ ี - ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดนิ หายใจสะอาดโลง่ เน่อื งจากเสมหะมาก และเหนียว

โรคฝีในปอด (lung abscess) เป็นการอกั เสบทม่ี เี น้อื ปอดตายและมหี นองทบ่ี รเิ วณเป็นฝีมขี อบเขตชดั เจน เกดิ จากเช้อื แบคทเี รยี สาเหตุ : จากการอดุ ตนั ของหลอดลม, จากการตดิ เช้อื แบคทเี รยี , เกดิ ต่อมาจากหลอดโลหติ ในปอดอดุ ตนั , สาลกั นา้ มกู นา้ ลาย หรอื สง่ิ แปลกปลอมเขา้ ไปในปอด, ฝีในตบั แตกเขา้ ไปในปอด, หนา้ อกไดร้ บั อนั ตรายทาให้ กระดูกหกั และมกี ารฉีกขาดของหลอดโลหติ พยาธสิ ภาพ: เมอ่ื เช้อื เขา้ ไปในปอดหรอื มกี ารกระจายตวั ของเช้อื แบคทเี รยี ทางกระแสโลหติ ทาใหเ้กิดการอกั เสบ บรเิ วณทเ่ี ป็นฝีจะแขง็ มกี ารอดุ กน้ั ของหลอดเลอื ดทเ่ี ขา้ มาเล้ยี ง หนองระบายออกทางโพรงหลอดลม ทาใหผ้ ูป้ ่วยจะ มอี าการไอและมเี สมหะมกี ลน่ิ เหมน็ ถา้ หนองไหลสะดวกระบายออกหมดบรเิ วณทเ่ี ป็นฝีจะยุบตดิ กนั แต่ถา้ ไหล ออกมาไมส่ ะดวกบรเิ วณทเ่ี ป็นฝีจะหนาแขง็ และมเี ยอ่ื พงั ผดื เกดิ ข้นึ ในรายทม่ี กี ารอดุ กนั้ เกดิ ข้นึ ไมส่ ามารถระบาย หนองไดห้ นองจะมจี านวนเพม่ิ ข้นึ เร่อื ย ๆ และอาจแตกทะลเุ ขา้ ในโพรงเยอ่ื หมุ้ ปอด ภาวะแทรกซอ้ น: ถา้ เป็นฝีในปอด หนองอาจลกุ ลามเขา้ ไปในเยอ่ื หมุ้ ปอด ถา้ ฝีแตกจะลกุ ลามเขา้ ไปตามกระแส เลอื ด ทาใหเ้กดิ การตดิ เช้อื ในกระแสเลอื ด และถา้ เช้อื หลดุ ลอยไปในสมองอาจเกดิ ฝีสมองได้

การประเมนิ สภาพผูป้ ่วย: 1.ประวตั อิ าการและอาการแสดง: การสาลกั อาหาร อาการแสดงของปอดอกั เสบ ไอมเี สมหะมหี นองสนี า้ ตาลดา หายใจเรว็ 2.การตรวจร่างกาย: จะพบการขยายตวั ของปอดทงั้ สองขา้ งไมเ่ ทา่ กนั ขา้ งทเ่ี ป็นจะขยายไดน้ อ้ ยเคาะปอดไดย้ นิ เสยี งทบึ ฟงั เสยี งหายใจเบาชนิด Bronchial breath sound 3.การตรวจพเิ ศษ: การถ่ายภาพรงั สเี อกซเรย์ ถา้ ฝียงั ไมแ่ ตกจะพบรอยทบึ เรยี บถา้ แตกจะมรี ะดบั อากาศของของเหลว การตรวจเสมหะจะพบเช้ือและการ ตรวจเลอื ดนบั จานวนเมด็ เลอื ดขาวพบวา่ สูงข้นึ การรกั ษา: - การรกั ษาทางยา เช่น การใหย้ าปฏชิ วี นะตามผลการเพาะเช้อื และการรกั ษาตามอาการแบบประคบั ประคอง - การรกั ษาโดยการผา่ ตดั ตวั อย่างขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล - การหายใจไมพ่ อ เน่อื งจากเน้อื ปอดบางส่วนถกู ทาลายและ/หรอื มอี าการเจบ็ หนา้ อก - มคี วามบกพร่องในการแลกเปลย่ี นแกส๊ เน่อื งจากทางเดนิ หายใจถกู อดุ ตนั และเน้อื ทป่ี อดลดลง

โรคหอบหดื (Bronchial asthma) เป็นผลจากการหดตวั เน้ือหรอื ตบี ตนั ของกลา้ มเน้อื รอบหลอดลม ช่องทางเดนิ หายใจส่วนหลอดลมทาใหห้ ายใจขดั และอากาศเขา้ สู่ปอดนอ้ ยลง สาเหต:ุ สง่ิ กระตนุ้ ใหจ้ บั หดื ไดแ้ ก่ เกสรตน้ ไมแ้ ละหญา้ กลน่ิ (อบั ฉุน นา้ หอม) ไขห้ วดั ขนสตั ว์ ควนั บหุ ร่ี ยาบางชนิด ฝุ่นจากทน่ี อน เล่นกาี าหนกั ๆ อากาศเยน็ พยาธสิ ภาพ: Bronchospasm หลงั ซเี คชนั่ และมวิ คสั บวม สง่ ผลใหค้ วามตา้ นทานในหลอดเลอื ดสูงข้นึ และเกดิ การแลกเปลย่ี นกา๊ ซผดิ ปกตทิ าใหม้ ภี าวะต่างๆ ตามมาคอื การทางานของปอดลดลงอากาศทค่ี า้ งอยู่ในปอดหลงั หายใจออกเต็มทส่ี ูงข้นึ ออกซเิ จนในเลอื ดตา่ คารบ์ อนไดออกไซดส์ ูง ทาใหเ้ลอื ดเป็นกรด และทาใหห้ ายใจวายได้ เรยี กวา่ อาการหอบหดื ชนดิ รนุ แรง (status asthmaticus) การประเมนิ สภาพผูป้ ่วย: 1.ประวตั อิ าการและอาการแสดง: ประวตั ขิ องบคุ คลในครอบครวั อาการแพ้ 2.การตรวจร่างกาย: หายใจเรว็ มาก ไดย้ นิ เสยี ง wheezing ใชก้ ลา้ มเน้อื ทรวงอกในการหายใจ Cyanosis 3.การตรวจพเิ ศษ: การตรวจเลอื ดดูค่าออกซเิ จนและคารบ์ อนไดออกไซด์ การตรวจสมรรถภาพของปอด และการทดสอบการแพ้ การรกั ษา: หลกี เลย่ี งสารทแ่ี พแ้ ละใชย้ าสูดอย่างสมา่ เสมอ ตวั อย่างขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล - มคี วามบกพร่องในการแลกเปลย่ี นออกซเิ จน เน่อื งจากอตั ราการระบายอากาศและการซมึ ซาบไม่สมดุล - ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดนิ หายใจสะอาดโลง่ เน่อื งจากมกี ารอดุ กนั้ ของหลอดลม

โรคปอดอดุ กน้ั เร้อื รงั chronic obstructive pulmonary decease (COPD): เป็นโรคทพ่ี บไดบ้ ่อยในผูส้ ูงอายุซง่ึ สาเหตทุ ส่ี าคญั ทส่ี ุดคือ การสูบบหุ ร่ี ซง่ึ โรคน้จี ะประกอบดว้ ยโรค 2 ชนดิ ย่อยคอื โรคหลอดลมอกั เสบเร้อื รงั และ โรคถงุ ลมโป่งพอง ซง่ึ อาการจะมอี าการไอและมเี สมหะเร้อื รงั เป็นๆหายๆและทาใหก้ าแลกเปลย่ี นกา๊ ซผดิ ปกตไิ ปซง่ึ จะพบ 2 โรคน้มี กั จะเกดิ ร่วมกนั สาเหต:ุ การสูบบหุ ร่,ี มลภาวะทางอากาศ, การขาดแอลฟา 1 แอลฟาทรพิ ซนิ , การตดิ เช้อื , อายุ พยาธสิ ภาพ: -เกดิ การระคายเคอื งต่อหลอดลมจากการสูบบหุ ร่ี มกี ารเคลอ่ื นไหวของขนกวกั นอ้ ยลงหรอื หลดุ ไป ทาใหก้ ารขบั เสมหะเสยี ไป และมกี ารอกั เสบ จากการตดิ เช้อื แบคทเี รยี ส่งผลใหผ้ นงั หลอดลมและถงุ ลมถกู ทาลาย และถงุ ลมปอดโป่งพอง สง่ ผลใหเ้กดิ การอดุ ตนั ของทางเดินหายใจ - การระคายเคอื งต่อหลอดลมจากการสูบบหุ ร่ี สง่ ผลใหห้ ลอดลมหดเกรง็ และมเี สมหะคงั่ คา้ ง สง่ ผลใหเ้กดิ การอดุ กน้ั ของทางเดนิ หายใจ - การระคายเคอื งต่อหลอดลมจากการสูบบหุ ร่ี ต่อมขยายตวั ข้นึ เซลลม์ ากข้นึ เสมหะถกู สรา้ งมากข้นึ ลดสารจงึ ผวิ ในปอด เกิดถงุ ลมโป่งพอง

การประเมนิ สภาพผูป้ ่วย: 1.ประวตั อิ าการและอาการแสดง: การสูบบหุ ร่ี การหายใจลม้ เหลว อาการเบอ่ื อาหาร การใชย้ าทเ่ี ก่ยี วกบั การหายใจ 2.การตรวจร่างกาย: จะพบผวิ กายเขยี วคลา้ หายใจเกนิ หายใจนอ้ ยกวา่ ปกติ อกถงั เบยี ร์ หลอดเลอื ดดาทค่ี อโป่งนูน การเคาะไดย้ นิ เสยี งกอ้ งทวั่ ทอ้ งฟงั เสยี งไดย้ นิ เสยี ง wheezing 3.การตรวจพเิ ศษ: ตรวจดูค่าออกซเิ จนและคารบ์ อนไดออกไซด์ ทดสอบสมรรถภาพปอด และการถา่ ยภาพรงั สปี อด การรกั ษา: การรกั ษาดว้ ยยา และการรกั ษาดว้ ยออกซเิ จนโดยการใหอ้ อกซเิ จนขนาดตา่ ๆ ประมาณ 2-3 ลติ รหรอื โดยการใส่ท่อช่วย หายใจ ตวั อย่างขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล - มคี วามบกพร่องในการแลกเปลย่ี นออกซเิ จน เน่อื งจากอากาศผา่ นเขา้ ออกจากปอดลดลง - ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดนิ หายใจสะอาดโลง่ เน่อื งจากทางเดนิ หายใจมกี ารอดุ กน้ั และมเี สมหะคงั่ คา้ ง

โรควณั โรคปอด(Tuberculosis) เป็นโรคตดิ ต่อเร้อื รงั ทเ่ี กดิ จากเช้อื แบคทเี รยี เป็นไดก้ บั อวยั วะทกุ ส่วนของร่างกายแต่ทพ่ี บมากคอื วณั โรคปอดเพราะเช้อื สามารถแพร่กระจายและตดิ ต่อไดง้ า่ ย โดยระบบทางเดนิ หายใจ สาเหต:ุ เป็นแบคทเี รยี ไมโครแบคทเี รยี มทูเบอรค์ ูโลซสิ (Bacterial Tuberculosis) บางครงั้ เรยี กวา่ เช้อื เอเอฟบี (AFB) เป็นโรคตดิ ต่อ ทเ่ี ร้อื รงั อาการของโรค: ไอเร้อื รงั 3 สปั ดาหข์ ้นึ ไป หรอื ไอมเี ลอื ดออก มไี ขต้ อนบา่ ยๆ เหงอ่ื ออกมากตอนกลางคืน นา้ หนกั ลด อ่อนเพลยี เบ่ืออาหาร เจบ็ หนา้ อก และเหน่อื ยหอบกรณีทโ่ี รคลกุ ลามไปมาก การตดิ ต่อ: โดยการหายใจเอาเช้อื โรคจากการ ไอ จาม พดู ของผูป้ ่วยทเ่ี ป็นวณั โรค การป้องกนั : หลกี เลย่ี งการคลกุ คลกี บั ผูป้ ่วยวณั โรค หากมผี ูป้ ่วยวณั โรคอยู่ในบา้ นควรใหก้ นิ ยาอย่างสมา่ เสมอ ควรตรวจร่างกายเอกซเรยป์ อดอย่างนอ้ ยปี ละครงั้ ฉีดวคั ซนี BCG การประเมนิ สภาพผูป้ ่วย: สามารถประเมนิ ไดจ้ ากประวตั เิ ก่ยี วกบั ปจั จยั สง่ เสรมิ การตดิ เช้อื เช่น มคี นในครอบครวั ป่วยเป็นวณั โรค , การฟงั ปอดจะพบ capitation เสยี งจะลดลง , เสมหะเป็นสเี หลอื ง , ยอ้ มเสมหะพบ Acid Fast Bacilli , ตรวจเลอื ดพบเมด็ เลอื ดขาวสูงกวา่ ปกติ , การทดสอบ tuberculin

การรกั ษา: - ช่วงแรกไดแ้ ก่ INH (Isoniazid) ,Ethambutol,Rifampin,streptomycin - ช่วงหลงั ไดแ้ ก่ Viomycin, Capreomycin,Kanamycin,Ethionanide,pyrazinamine,Para- aminosalicylate sodium (PAS),Cycloserin วธิ กี ารใชย้ ารกั ษาวณั โรค 1.วธิ รี กั ษาแบบมาตรฐาน โดยใช้ INH ร่วมกบั ยารกั ษาวณั โรคขนานอน่ื หรอื 2 ขนาน 2.วธิ รี กั ษาแบบเวน้ ระยะในการควบคมุ เช่นใหย้ าทกุ วนั เป็นก่สี ปั ดาหแ์ ลว้ ใหส้ ปั ดาหล์ ะ 1 ครงั้ จนครบ 1 ปี 3.วธิ รี กั ษาแบบใหย้ าเต็มทใ่ี นระยะแรก 4.วธิ รี กั ษาแบบใชย้ าระยะสนั้ เนน้ ให้ INH 300 mg ,streptomycin1 กรมั ,Rifampin600 mg ทกุ วนั เป็นเวลา 6 เดอื น ในรายทเ่ี คยรกั ษามาแลว้ 1.ผูท้ เ่ี คยไดร้ บั การรกั ษามาเตม็ ทไ่ี มน่ อ้ ยกว่า 6 เดอื นและประเมนิ แลว้ วา่ รกั ษาไม่ไดผ้ ลควรเปลย่ี นมาใชย้ าขนานใหมท่ ไ่ี ม่เคยใชม้ าก่อน 2.ถา้ เคยไดร้ บั การรกั ษามาครบแลว้ โรคสงบไประยะหน่ึงแลว้ เกดิ ข้นึ ใหมจ่ ะใหก้ ารรกั ษาแบบเดมิ ก่อนแลว้ ทดสอบว่าเช้อื ตา้ นยาชนดิ ใดและเปล่ียนยาตวั ใหมแ่ ทน วธิ กี ารรกั ษาโดยการผ่าตดั แพทยผ์ ่าตดั เอากลบี ปอดออกบางสว่ นหรอื ทง้ั ปอดเพอ่ื เอารอยโรคสว่ นทเ่ี ป็นกอ้ นหรอื โพรงออกซง่ึ รกั ษาดว้ ยยาเป็นเวลานานหลายเดอื นแลว้ ขนาดไม่ลดลง

การปฏบิ ตั ติ น: ไปพบแพทยต์ ามนดั และเก็บเสมหะสง่ ตรวจทกุ ครงั้ ตามแพทยส์ งั่ , กนิ ยาใหค้ รบถว้ นทกุ ชนิดตามแพทยส์ งั่ กนิ สมา่ เสมอจนครบตามกาหนด ตวั อย่างขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล - ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดนิ หายใจสะอาดโลง่ เน่อื งจากทางเดนิ หายใจมกี ารอดุ กน้ั จากสมหะ - อ่อนเพลยี เน่อื งจากเสยี นา้ เกลอื แร่และพลงั งานจากการหายใจ

บทท่ี 5 การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ีภาวะวกิ ฤตจาก ปัญหาปอดทาหน้าท่ผี ดิ ปกติและการฟื้ นฟู สภาพปอด

การพยาบาลผูป้ ่วยภาวะปอดแฟบ Atelectasis กลไกการเกดิ : 1. obstructive atelectasis เป็นสาเหตทุ พ่ี บไดบ้ อ่ ยทส่ี ุดเกดิ จากการอดุ กน้ั ของอวยั วะทม่ี ลี กั ษณะเป็นท่อ มแี นวคดิ แบบเดียวกนั เกอื บทงั้ หมดกค็ อื - Endobroncgial obstruction: เป็นการอดุ กน้ั ของหลอดลมจากสาเหตุ intraluminal เช่น mucus plug - intraluminal obstruction: เกดิ จากความผดิ ปกตหิ รอื โรคทอ่ี ยู่ภายในผนงั ของหลอดลมเอง เช่น inflammatory - Extraluminal obstruction: เกดิ จากการกดเบยี ดของหลอดลมจากโรคทอ่ี ยู่นอกหลอดลม เช่น lymph node 2. Compressive atelectasis เกดิ ข้นึ จากการมรี อยโรคอยู่ภายในทรวงอกซง่ึ มผี ลทาใหเ้กดิ แรงกดเบยี ดเน้ือปอดส่วนทอ่ี ยู่ขา้ งเคียงใหแ้ ฟบลง เช่น pleural effusion 3. Passive atelectasis เกดิ จากรอยโรคภายในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอดทาใหม้ แี รงดนั เป็นลบลดลงหรอื เป็นศูนยท์ าใหแ้ รงดงึ ตามปกตชิ ่วยดงึ เน้ือปอดใหค้ ง รูปขยายตวั อยู่หายไป เน้อื ปอดซง่ึ มี elastic recoilอยู่ ก็จะไม่มแี รงตา้ น และทาใหป้ อดยบุ ตวั ลงเอง สาเหตขุ องภาวะpassive atelectasis แบบน้ี กไ็ ดแ้ ก่ pleural effusion และ non-tension pneumothorax 4. Adhesive atelectasis เกดิ จากการหายใจต้นื มผี ลทาใหห้ ลอดลมสว่ นปลายไมส่ ามารถขยายออกไดจ้ งึ ยุบตวั ลง

พยาธสิ ภาพ: การระบายอากาศในแขนงหลอดลมถกู ปิดกนั้ หรอื ถกู อดุ กนั้ อาจจะเกดิ ทนั ทหี รอื ค่อยๆเกดิ ข้นึ ซง่ึ ความรนุ แรงจะข้นึ อยู่กบั ตาแหน่งทอ่ี ดุ ตนั การประเมนิ ภาวะสุขภาพ: 1.ประวตั อิ าการและอาการแสดง: การสูบบหุ ร่ี การหายใจลม้ เหลว การเบอ่ื อาหาร และการใชย้ าเก่ยี วกบั ทางเดนิ หายใจ 2.การตรวจร่างกาย: จะพบผวิ หนงั เขยี วคลา้ หายใจแรง หายใจแผว่ นอนราบไมไ่ ด้ มไี ข้ ชพี จรเตน้ เรว็ 3. การตรวจพเิ ศษ: การดูค่าออกซเิ จน และคารบ์ อนไดออกไซด์ การทดสอบปอดและการถา่ ยภาพรงั สปี อด การป้องกนั ปอดแฟบ: นอนเปลย่ี นทา่ บอ่ ย ๆ, กระตนุ้ ใหล้ กุ นงั่ ลกุ เดนิ , พลกิ ตะแคงตวั , ฝึกการเป่าลูกโป่ง,กระตนุ้ ใหไ้ ออย่างมี ประสทิ ธภิ าพ ตวั อย่างขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล - ไมส่ ามารถทา้ ใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ ไดเ้น่อื งจากปอดถกู กด - มคี วามพร่องในการแลกเปลย่ี นแกส๊ เน่อื งจากเน้อื ปอดทใ่ี ชใ้ นการแลกเปลย่ี นออกซเิ จนลดลง

การพยาบาลผูป้ ่วยท่มี ภี าวะของเหลวคลงั่ ในเย่อื หมุ้ ปอด plural effusion ภาวะทม่ี ขี องเหลวปรมิ าณมากเกนิ ปกติ ทเ่ี ยอ่ื หมุ้ ปอดและเยอ่ื หมุ้ ช่องอก โดยนา้ ทเ่ี พม่ิ ข้นึ จะไปกดทบั ปอดทาใหป้ อดขยายตวั ไดไ้ มเ่ ตม็ ท่ี แบง่ ออกเป็น 2 ชนดิ หลกั ๆตามสาเหตทุ ข่ี องเหลวเพม่ิ ปรมิ าณมากข้นึ 1.ของเหลวแบบใส (Transudate) เกดิ จากแรงดนั ภายในหลอดเลอื ดทม่ี ากข้นึ ทาใหโ้ ปรตนี ในเลอื ดทม่ี คี ่าตา่ ทาใหข้ องเหลวรวั่ ไหลออกมา ในปอดพบในผูป้ ่วยภาวะหวั ใจลม้ เหลว สาเหตหุ ลกั ทท่ี าใหเ้กดิ ของเหลวแบบใส: -ภาวะหวั ใจลม้ เหลวทาใหค้ วามดนั ตา้ นกลบั ในหลอดเลอื ดดาทาใหเ้กดิ การบวมจากของเหลวบรเิ วณขาและอาจจะมนี า้ ในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดดว้ ย -โรคตบั แขง็ โรคทเ่ี น้อื เยอ่ื ตบั ปกตคิ ่อยๆถกู แทนทด่ี ว้ ยพงั ผดื แผลเป็นจากการอกั เสบโดยจะไปขวางการทางานของตบั ในการกรองของเสยี ซง่ึ ระดบั โปรตนี ในเลอื ดทต่ี า่ นน้ั สง่ ผลใหข้ องเหลวซมึ ออกมานอกหลอดเลอื ด -โรคลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ในปอด เกดิ ข้นึ เมอ่ื เรม่ิ จากอวยั วะต่าง ๆ สว่ นใหญ่มาจากบรเิ วณขาไหลมาอดุ กน้ั บรเิ วณเลอื ดแดงทน่ี าเลอื ดไปสู่ปอดทาใหร้ ูส้ กึ เจบ็ หนา้ อกไอหายใจถแ่ี ละรุนแรงถงึ ชวี ติ หาไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาและอาจก่อใหเ้กดิ ของเหลวแบบขนุ่ ได้ -หลงั การผา่ ตดั หวั ใจแบบเปิด เสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น เช่นภาวะหวั ใจตายเฉียบพลนั หวั ใจเตน้ ผดิ ปกติ ระบบทางเดนิ หายใจหรอื ไตลม้ เหลว

2.ของเหลวแบบขนุ่ (Exudate) สว่ นใหญ่เกดิ จากการอกั เสบมะเรง็ หลอดเลอื ดหรอื ท่อนา้ เหลอื งอดุ ตนั มกั พบอาการท่ีรนุ แรงรกั ษา ไดย้ ากกวา่ แบบใส สาเหตหุ ลกั ทท่ี าใหเ้กดิ ของเหลวแบบขนุ่ : - โรคปอดบวม โรคมะเรง็ อาจส่งผลใหป้ อดและเยอ่ื หมุ้ ปอดอกั เสบ จนเกดิ ของเหลวในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด - ไตวายทาใหเ้น้อื เยอ่ื ไดร้ บั ความเสยี หายทาใหไ้ มส่ ามารถกรองเลอื ดและขบั นา้ ปสั สาวะไดต้ ามปกติ ซง่ึ อาการอกั เสบอาจเป็นการอกั เสบท่ี ปอดตงั้ แต่แรกหรอื จากอวยั วะอน่ื และส่งผลใหป้ อดอกั เสบจนเกดิ ของเหลวในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอดตามมา - สาเหตอุ น่ื ๆโรคหรอื ภาวะทน่ี อกเหนอื จากทก่ี ลา่ วมา เช่นวณั โรค โรคภมู คิ มุ้ กนั ทาลายตนเอง อาการของภาวะนา้ ในเยอ่ื หมุ้ ปอด: หอบ หายใจถ่ี หายใจลาบากเมอ่ื นอนราบ ไอแหง้ มไี ขเ้น่อื งจากตดิ เช้อื สะอกึ เจ็บหนา้ อก การวนิ จิ ฉยั : ทาไดห้ ลายวธิ ไี มว่ า่ จะเป็นการสอบถามประวตั ทิ างการแพทยก์ ารตรวจร่างกายเอกซเรยห์ รอื ตรวจอน่ื ๆ การรกั ษา: การระบายของเหลวออกจากเยอ่ื หมุ้ ปอด, การเจาะ, การตดั ภาวะแทรกซอ้ น: แผลเป็นทป่ี อด, ภาวะหนองในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด, ภาวะลมในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด, ภาวะตดิ เช้อื ในกระแสเลอื ด

การพยาบาลผูป้ ่วยภาวะลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ในหลอดเลอื ดแดงปอด Pulmonary embolism เกดิ จากลม่ิ เลอื ดหลดุ ไปอดุ กนั้ หลอดเลอื ดปอด ผูป้ ่วยมกั หายใจหอบเหน่อื ย ไอ และเจบ็ หนา้ อก อาการ: หายใจลาบากหรอื หายใจไมอ่ อก,เจบ็ หนา้ อก, ไออาจมเี ลอื ดปนออกมากบั เสมหะ ไอเป็นเลอื ด, มไี ขว้ งิ เวยี นศีรษะ, มเี หงอ่ื ออกมาก กระสบั กระส่าย, หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ชพี จรเตน้ อ่อน, ผวิ มสี เี ขยี วคลา้ , ปวดขา หรอื ขาบวม, หนา้ มดื เป็นลม สาเหต:ุ เกดิ จากลม่ิ เลอื ดไปอดุ ตนั บรเิ วณหลอดเลอื ดขาหลดุ ไปอดุ กน้ั หลอดเลอื ดปอด และบางครง้ั อาจเกดิ จากการอดุ ตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้อื เยอ่ื เน้ืองอก หรอื ฟองอากาศในหลอดเลอื ดปอด ปจั จยั ทท่ี าใหเ้สย่ี งต่อการเกดิ โรค: อายุ, พนั ธุกรรม, อบุ ตั เิ หต,ุ การประกอบอาชพี , การเจบ็ ป่วย, การสูบบหุ ร่,ี อว้ น, การตงั้ ครรภ,์ การใช้ ฮอรโ์ มน การวนิ จิ ฉยั : การตรวจเลอื ดเพอ่ื หาค่า d-dimer , การเอกซเรยท์ รวงอก CXR, การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ CT-Scan, การตรวจ ดว้ ยเคร่อื งแมเ่ หลก็ ไฟฟ้า, อลั ตรา้ ซาวด,์ การตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ, คลน่ื เสยี งสะทอ้ นหวั ใจ, การฉีดสดี ูดหลอดเลอื ดปอด

พยาธสิ ภาพ: เกดิ การอดุ ตนั ทเ่ี สน้ เลอื ด inferior และ superior สง่ ไปยงั หวั ใจหอ้ งบนขวา ไปยงั หวั ใจหอ้ งลา่ งขวา และส่งไปยงั ปอด ทาใหเ้กดิ ภาวะการขาดออกซเิ จน และทาใหแ้ รงตา้ นภายในสูงข้นึ แรงดนั หวั ใจหอ้ งลา่ งขวาสูงข้นึ เกดิ การไหลลกั ทาใหเ้ ลอื ดในหวั ใจหอ้ งลา่ ง ซา้ ยลดลง ทาให้ cardiac output ลดลง สง่ ผลเกดิ อาการชอ็ กและเสยี ชวี ติ ได้ การรกั ษา: ใชย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ด, การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลอื ดเพอ่ื กาจดั ลม่ิ เลอื ด, การผา่ ตดั ภาวะแทรกซอ้ น: หวั ใจตอ้ งทางานหนกั ข้นึ เพอ่ื ใหเ้ลอื ดไหลเวยี นเขา้ หลอดเลอื ดทม่ี ลี ้มิ เลอื ดอดุ ตนั จงึ อาจทาใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซอ้ น คอื ความ ดนั เลอื ดในปอดหรอื หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยสูง ส่งผลใหห้ วั ใจอ่อนกาลงั ไดแ้ ละเมอ่ื เวลาผา่ นไปผูป้ ่วยอาจเกดิ ภาวะความดนั ในปอดสูงเร้อื รงั Trauma กลไกการบาดเจบ็ MOI เป็นการประเมนิ เพอ่ื พจิ ารณาถงึ ความรนุ แรงของอาการในการช่วยเหลอื ผูป้ ่วยฉุกเฉินโดยแบง่ ออกเป็นผูบ้ าดเจบ็ Trauma และผูเ้จบ็ ป่วย Medical

การพยาบาลผูป้ ่วยท่มี ีลมและเลอื ดในช่องปอด Pneumo/Hemo thorax Pneumothorax หมายถงึ ภาวะทม่ี ลี มในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด 1. Spontaneous Pneumothorax ภาวะลมรวั่ ในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอดซง่ึ เกดิ ข้นึ เองในผูป้ ่วยทไ่ี มม่ พี ยาธสิ ภาพทป่ี อดมาก่อน 2. latrogenic Pneumothorax ภาวะลมรวั่ ในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอดซง่ึ เกดิ ภายหลงั การทาหตั ถการทางการแพทย์ 3. Traumatic Pneumothorax ภาวะลมรวั่ ในช่วงเยอ่ื หมุ้ ปอดซง่ึ เกดิ ในผูป้ ่วยทไ่ี ดร้ บั อบุ ตั เิ หตุ อาการและอาการแสดง: แตกต่างกนั ข้นึ อยู่กบั ปจั จยั หลายดา้ น เช่น ปรมิ าณของลมทร่ี วั่ ในเยอ่ื หมุ้ ปอด ความผดิ ปกตขิ องปอด อตั ราเร็วในการสะสมของลมทร่ี วั่ โดยอาการทอ่ี าจพบ ไดแ้ ก่ เจบ็ หนา้ อกขา้ งเดยี ว เหน่อื ยหายใจไมส่ ะดวก และการขยบั ตวั ของทรวงอกลดลงในขา้ งทม่ี ลี มรวั่ ไดย้ นิ เสยี งหายใจเบา ๆ เคาะปอดได้ ยนิ เสยี งโปร่งมากกวา่ ปกติ (hyperresonance) และภาวะ tension Pneumothorax เกดิ จากการมลี มอยู่ในช่องปอด ปรมิ าณมาก ความดนั สูง ทาใหเ้กดิ การฉีกขาดของปอดหรอื หลอดลม รวมทงั้ อาจจะมาจากอากาศภายนอกลมปรมิ าณมากไปดนั mediastinum ทา ให้ mediastinum shift ไปดา้ นตรงกนั ขา้ ม ปอดขา้ งนน้ั แฟบลง เสน้ เลอื ดดา superior และ inferior venacava พบั บดิ งอ ทาใหเ้ลอื ดกลบั สู่หวั ใจนอ้ ยลง ทา้ ใหเ้กดิ hypotension การวนิ ิจฉยั : การเอกซเรยท์ รวงอก, การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร,์ การอลั ตรา้ ซาวด์ การรกั ษา: ระบายลมออกจากช่องเย้อื หุม้ ปอด, การเจาะดูดลมในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด

Hemothorax หมายถงึ ภาวะทม่ี เี ลอื ดในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด ภาวะเลอื ดออกในช่องเย้อื หมุ้ ปอด พบไดท้ งั้ มบี าดแผลและชนดิ ถกู กระแทกโดยมกั เกดิ ร่วมกบั กระดูกซโ่ี ครงหกั มกี ารฉีกขาดของหลอด เลอื ดระหวา่ งซโ่ี ครงบาดแผลทะลเุ ช่นถกู ยงิ หรอื ถกู แทงมกั ทาใหเ้ลอื ดออกและตอ้ งแกไ้ ขโดยการผา่ ตดั และค่าปกตขิ องความดนั ลบอยู่ท่ี ระหวา่ ง 10-20mmHg Massive Hemothorax คอื ภาวะเลอื ดออกปรมิ าณมากในช่องปอด ออกมากกวา่ 1.5 ลติ ร และออกต่อเน่อื งมากกวา่ 2000 ซซี ตี ่อชวั่ โมง การวนิ ิจฉยั : การเอกซเรยท์ รวงอก, การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร,์ การอลั ตรา้ ซาวด์ การรกั ษา: การระบายเลอื ดออกจากช่องเยอ่ื หมุ้ , การเจาะดูดเลอื ดในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด, การผา่ ตดั , การปิด พลาสเตอร์ 3 ดา้ น

การพยาบาลผูป้ ่วยท่มี ภี าวะอกรวน Flail chest เป็นภาวะทม่ี กี ระดูกซโ่ี ครงหกั 3 ซ่ี หรอื หกั 1ซแ่ี ต่มากกวา่ 1 ตาแหน่งข้นึ ไป ผนงั ทรวงอกจะยุบเมอ่ื หายใจเขา้ และโป่งเมอ่ื หายใจออก ออกซเิ จนลดลงคารบ์ อนไดออกไซดเ์ พม่ิ การหายใจแบบ Paradoxical Respiratory มกี ารหกั ซง่ึ สวนลอยทาใหก้ ลไกการหายใจผดิ ปกติ เมอ่ื หายใจเขา้ ผนงั ทรวงอกขา้ งทไ่ี ดร้ บั บาดเจบ็ จะยุบลงและเมอ่ื หายใจออกผนงั ทรวงอกขา้ งทไ่ี ดร้ บั บาดเจบ็ จะโป่งพองข้นึ อาการ อาการแสดงและการดูแล - เจบ็ หนา้ อกรุนแรง ดูแลการหายใจใหอ้ อกซเิ จน - หายใจลาบาก ดูแลโดยการยดึ ตรงึ ผนงั ทรวงอกไมใ่ หเ้คลอ่ื นไหว - การหายใจเรว็ ต้นื ดูแลบรรเทาอาการปวด - Paradoxical Respiration หากมภี าวะของการขาดออกซเิ จนรุนแรงใหพ้ จิ ารณาใสท่ ่อช่วยหายใจ (ET tube) - Hrpoxia ดูแลใหส้ ารนา้ หรสื ารละลายทางหลอดเลอื ดดา

การพยาบาลผูป้ ่วยท่ใี สท่ ่อระบายทรวงอก ICD - เพอ่ื ระบายอากาศ สารนา้ หรอื เลอื ดในโพรงเยอ่ื หมุ้ ปอด - ระบบการทางาน ระบบการต่อขวดระบายมไี ดห้ ลายแบบ ข้นึ อยู่กบั วตั ถปุ ระสงคว์ า่ ตอ้ งการ ระบายอากาศหรอื สารนา้ มี 4 แบบ คอื - ระบบขวดเดยี วใชส้ าหรบั ระบายอากาศอย่างเดยี ว - ระบบ 2 ขวดใชส้ าหรบั ระบายอากาศและสารนา้ แต่ไมม่ แี รงดูดจากภายนอก - ระบบ 3 ขวดเหมอื นระบบ 2 ขวดแต่เพม่ิ แรงดูดจากภายนอก - ระบบ 4 ขวดเพอ่ื มกี ารระบายอากาศไดถ้ า้ เครอ่ื งดูดสญุ ญากาศไมท่ างานหรอื มอี าการ ออกมามาก การฟ้ืนฟูสภาพปอด: การจดั ท่านอนและเปลย่ี นท่าบอ่ ย ๆ, กระตนุ้ ใหล้ กุ นงั่ ลกุ เดนิ , พลกิ ตะแคงตวั , ฝึกการเป่าลูกโป่ง, การกระตนุ้ ใหไ้ ออย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ

การพยาบาลผูป้ ่วยท่มี ีภาวการณ์หายใจลม้ เหลว respiratory failure ภาวะทป่ี อดไม่สามารถรกั ษาแรงดนั ปกตขิ องออกซเิ จนและคารบ์ อนไดออกไซดไ์ ด้ ซง่ึ ระดบั ปกติ คือ ค่าออกซเิ จนตา่ กวา่ 60 และค่าคารบ์ อนไดออกไซดม์ ากกวา่ 50 แบง่ ออกเป็น 2 แบบ คือ เร้อื รงั (Chronic respiratory failure), เฉียบพลนั (Acute respiratory failure) สาเหตขุ องการหายใจลม้ เหลว - โรคทางระบบประสาท เช่น หลอดเลอื ดสมองแตก ตบี ตนั สมองบาดเจบ็ ไขสนั หลงั บาดเจบ็ ยาสลบ ยาพษิ ยาฆ่าแมลง เช้อื บาดทะยกั โปลโิ อ เกอรแ์ รงค์ เบอเรย์ - โรคทางปอดและทางเดนิ หายใจ เช่น ปอดไดร้ บั บาดเจบ็ ทางเดนิ หายใจอดุ กนั้ หอบหดื รนุ แรง จมนา้ ไดร้ บั การใหเ้ลอื ดจานวนมาก - สาเหตหุ ลกั เกดิ จากภาวะการหายใจถกู กดอย่างเฉียบพลนั ARDS พยาธสิ ภาพ: ประกอบดว้ ย 2 ประการคอื - failure of oxygenation คือภาวะแรงดนั ออกซเิ จนในเลอื ดแดงตา่ กว่า 60 เน่ืองจากการหายใจขดั ขอ้ งหรอื หายใจลดลง การซมึ ผ่านของเน้ือปอด ลดลง ทาใหก้ ารไหลเวยี นของเลอื ดลดั ไปโดยไม่ผ่านถงุ ลมเลอื ดจงึ ไม่ไดร้ บั ออกซเิ จนหรอื หลอดลมสว่ นปลายปิดเร็วเกนิ ไป - failure of ventilation or perfusion คอื การกาซาบหรอื กระบวนการกระจายของอากาศผ่านถงุ ลมไปหลอดเลอื ดแดงท่ไี หลผ่านปอด ไมไ่ ดห้ รอื ผดิ สดั ส่วน

การระบายอากาศลดลงทาใหม้ กี ารคงั่ ของคารบ์ อนไดออกไซดท์ าใหร้ ่างกายเป็นกรดการกาซาบออกซเิ จนลดลงทาใหเ้กดิ ภาวะหายใจลม้ เหลว ภาวะ hypoxemia: ภาวะทม่ี กี ารลดลงของความดนั กา๊ ซออกซเิ จนในเลอื ดแดง (PaO2) PaCO2 < 80 mild hypoxemia PaCO2 < 60 moderate hypoxemia PaCO2<40 severe hypoxemia อาการหรอื ลกั ษณะทางคลนิ กิ : 1.ทางสมอง : กระสบั กระสา่ ย แขนขาอ่อนแรง เวยี นศีรษะ มา่ นตาขยาย หยุดหายใจ 2.ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด : ระยะแรกชพี จรเตน้ เรว็ ความดนั สูงต่อมาหวั ใจเตน้ ชา้ และผดิ จงั หวะ ความดนั ตา่ และอาจจะหยุดหายใจ 3.ระบบหายใจ : หายใจเรว็ ต้นื ถา้ เกดิ ร่วมกบั สมองขาดออกซเิ จนผูป้ ่วยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke 4.ระบบผวิ หนงั และหลอดเลอื ด : เขยี ว

การประเมนิ สภาพผูป้ ่วย: 1.การซกั ประวตั ิ ควรซกั ถามเก่ยี วกบั ความเจบ็ ป่วยทเ่ี กดิ เก่ยี วกบั โรคหรอื สาเหตุ เพอ่ื ใชเ้ป็นขอ้ บง่ ช้หี รอื ปจั จยั เสย่ี งทท่ี าใหผ้ ูป้ ่วยมโี อกาสเกดิ ภาวะ หายใจลม้ เหลว ไดแ้ ก่ ภาวะการตดิ เช้อื ประวตั กิ ารเป็นโรคปอดประวตั กิ ารเป็นโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ประวตั กิ ารไดร้ บั บาดเจบ็ ทเ่ี ป็นสาเหตขุ อง การเปลย่ี นแปลงของการระบายอากาศ ประวตั กิ ารดม่ื สุรา ยาเสพตดิ ประวตั กิ ารแพย้ า หรอื อาหาร 2. การตรวจร่างกายโดยการดูฟงั เคาะคลา Composure C = conciousness ประเมนิ ระดบั ความรูส้ ติ O = Oxygenation ประเมนิ การหายใจวา่ ไดร้ บั ออกซเิ จนเพยี งพอหรอื ไม่ M = motor function ประเมนิ การเคลอ่ื นไหวความแขง็ แรงแขนขาในแต่ละซกี เปรยี บเทยี บกนั P = pupils ตรวจดูปฏกิ ริ ยิ าต่อแสงของรูมา่ นตา O = ocular movement ประเมนิ การกรอกตา S = signs การตรวจวดั สญั ญาณชพี U = urinary output บนั ทกึ วา่ มปี สั สาวะมากผดิ ปกตหิ รอื ไม่ R = reflexes ดูวา่ มี reflex ผดิ ปกตหิ รอื ไม่ E = Emergency วนิ จิ ฉยั สภาพผูป้ ่วยหลงั จากการประเมนิ ดงั กลา่ วขา้ งตน้ แลว้ วา่ มปี ญั หาทจ่ี าเป็นตอ้ งช่วยเหลือเร่งด่วนหรอื ไม่