Health asessment for Differentail Diagnosis.pdf

การประเมนิ ภาวะสุขภาพเพอื่ การวนิ ิจฉัยแยกโรค อนิสา อรัญครี ี ภาควชิ าการพยาบาลอนามยั ชุมชนและจติ เวช วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี ชลบุรี วันพฤหัสบดี 17 สิงหาคม 2560 08.00 – 09.00น วันจนั ทร์ 21 สิงหาคม 2560 08.00 – 09.00น

วตั ถุประสงค์ทว่ั ไป1. เพือ่ ใหผ้ ้เู รียนมีความรใู้ นการประเมินปัญหาสขุ ภาพเพื่อการวินิจฉัยโรค เบื้องต้น โดยการซกั ประวตั ิ การตรวจรา่ งกาย และสามารถส่งตรวจทาง ห้องปฏิบตั ิการไดอ้ ยา่ งถกู ต้องและเหมาะสม เปน็ ประโยชน์ตอ่ การ วินิจฉัยโรค เพื่อให้ผ้รู ับบริการไดร้ ับการรกั ษาหรือส่งต่อไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ ง2. เพื่อให้ผ้เู รียนมีความตระหนักในการประเมินภาวะสขุ ภาพแก่ ผู้รบั บริการ โดยคานึงถึงสิทธิผู้ปวว ย สามารถให้บริการตามขอบเขต หน้าที่ของพยาบาลวิชาชพี เพือ่ เกิดประโยชน์สงู สุดของผรู้ บั บริการ3. เพือ่ ให้ผู้เรียนมีทกั ษะในการปฏิบัติการประเมินปัญหาสุขภาพเพื่อการ วินิจฉยั โรคเบื้องต้น โดยการซักประวัติ การตรวจรา่ งกาย และสามารถ สง่ ตรวจทางห้องปฏิบัติการได้อยา่ งถกู ตอ้ งและเหมาะสม สามารถ บนั ทึกข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลเบื้องตน้ ได้

Blue print ข้อสอบบทที่ นา้ หนกั รูจ้ า เข้า นา วิ ขอ้ รวม ใจ ไปใช้ เคราะห์ สอบ 2 20 2 6 6 6 20 20ขอ้

วตั ถปุ ระสงค์การเรยี นรู้• วิเคราะห์การวินิจฉัยโรคจากการซกั ประวัติในกรณีศึกษาได้ อยา่ งมีวิจารณญาณและถูกตอ้ ง• วิเคราะห์การวินิจฉยั โรคจากการตรวจรา่ งกายในกรณีศกึ ษา ไดอ้ ยา่ งถกู ต้อง• วิเคราะหก์ ารวินิจฉยั โรคจากการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการใน กรณีศกึ ษาที่กาหนดได้ถูกต้อง• ระบกุ ารวินิจฉยั โรคในกรณีศึกษาที่กาหนดได้อยา่ งถูกตอ้ ง• ระบกุ ารบันทึกข้อมูลสขุ ภาพทีเ่ ปน็ ประโยชน์ในการวินิจฉยั แยกโรคไดถ้ ูกตอ้ ง

งานในบทที่ 2• มอบหมายงานรายกลมุ่ ตามใบงานบทที่ 2 น้าหนัก 5%บทที่ 2 การประเมินปัญหาสขุ ภาพเพือ่ การวินิจฉยั โรค• เขียนแผนผงั ความคิดการประเมินภาวะสุขภาพเพอื่ การวินิจฉัย แยกโรคเปน็ รายโรคตามระบบ (ครอบคลมุ การซักประวัติ ตรวจ ร่างกาย ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ไมท่ าเป็นรายโรค การตรวจ ร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ทีอ่ ย่ใู นระบบนนั้ ๆ และ ควรเขียนในลักษณะการระบุปญั หา (problem list)

การรักษาพยาบาลเบอื้ งตน้ (Primary Medical Care)• การดูแลสุขภาพดว้ ยหัวใจความเป็นมนษุ ย์• Illness = Disease + Sufferingความเจบ็ ปวว ย = โรค + ความทกุ ข์Primary Care ไมใ่ ชก่ ารรักษาโรคเบือ้ งตน้Primary Care ไม่ใช่การรักษาในแผนกผู้ปวว ยนอกPrimary Care = Basic Essential care

ประเภทของการเจ็บปววย• > 2,800 โรค 3 กลุ่มโรค1. ฉุกเฉิน (Emergency)2. ไม่ฉุกเฉิน + มีวิธีการรักษาจาเพาะ (Specific Treatment)3. ไมฉ่ กุ เฉิน + ไม่มีการรักษาจาเพาะ (รกั ษาตาม อาการ) (Symptomatic Treatment) แบ่งเปน็ 3 กลมุ่

ไมฉ่ ุกเฉนิ + ไมม่ ีการรกั ษาจาเพาะ 1. หายเอง (Self- Limited ) ได้แก่- กล่มุ โรคไวรสั : ไขห้ วัด หัด หัดเยอรมนั คางทูมไข้หวัดใหญ่ (ทีไ่ ม่ใช่กลมุ่ เสีย่ ง) อีสุกอใี ส(<12 ปี)งสู วัด (< 50 ปี ไมป่ วดมาก)- อาการเจ็บปววยเลก็ นอ้ ย : ไมเกรน ปวดเมื่อย เคลด็ ขดั ยอก ท้องเดินเล็กนอ้ ย อาหารไม่ยอ่ ย

ไม่ฉุกเฉิน + ไมม่ ีการรักษาจาเพาะ (ต่อ)2. เรือ้ รัง(Chronic) ตบั แข็ง อมั พาตเรื้อรัง ไตวาย ถุงลมโปวงพอง ขอ้ เสอื่ ม เบาหวาน ความดันโลหติ สงู ทาลสั ซีเมีย

ไม่ฉกุ เฉิน + ไม่มีการรักษาจาเพาะ (ตอ่ )3. รักษาไมไ่ ด้ (Uncurable) พิษสนุ ัขบ้า เอดส์ระยะสุดทา้ ย มะเร็งปอด มะเร็งตับ ระยะสุดท้าย ไตวายระยะสดุ ท้าย ตับ แข็งระยะสดุ ท้าย

แนวทางการวินิจฉยั และการรกั ษาขอ้ มูล : การซักประวตั ิ + การตรวจรา่ งกาย ฉุกเฉิน ? ใช่ไม่ การรักษาข้นั ตน้ + สง่ ต่อทนั ที มน่ั ใจให้การรกั ษา ? ใช่ -ยาบรรเทาอาการ ไม่ดีขึ้น -ยาจาเพาะ ไม่ -ติดตามผล? Hour & day- รกั ษาข้นั ต้นระหวา่ งรอ ดีขึน้- ปรกึ ษาแพทย์investigation ใช่ภายใน 3-7วนั , หรือเม่อื รกั ษาจนครบเทอมมีโอกาส?

การประเมินภาวะสุขภาพเพื่อการวินิจฉยั แยกโรค• การซกั ประวตั ิ (History Taking)• การตรวจรา่ งกาย (Physical Examination)• การสบื คน้ ด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)• การบนั ทึกข้อมูลสขุ ภาพ

รูปจากhttps://www.google.co.th/search?q=%E0%B8%8B%E0%B8%B1%E0%B8%81%E0%B8%9B%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%A7%E0%B8%B1%E0%B8%95%E0%B8%B4&biw=1366&bih=643&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMI-7LuuIPIxwIVTwqSCh1ZbAMZ&dpr=1#imgrc=p4Ro_Klu7LmLrM%3A

การซักประวตั ิการเจ็บปววย(History Taking )• เปน็ กระบวนการที่สาคญั ในการรวบรวมขอ้ มลู เพือ่ การตรวจวินิจฉยั โรค• การซกั ประวัติถ้าทาได้ดี สามารถวินิจฉยั โรคได้ อย่างนอ้ ยร้อยละ ๕๐• การซกั ประวตั ิช่วยสร้างสัมพันธภาพทีด่ ีระหว่าง ผูต้ รวจและผปู้ ววย : มีการแนะนาตวั บอกจุดประสงค์

การซักประวตั ิการเจบ็ ปววย (History Taking )ต่อ• สามารถทาไดต้ ง้ั แต่แรกพบผ้ปู วว ย ขณะตรวจร่างกาย หลังตรวจ ทางหอ้ งปฏิบัติการ หรือแมก้ ระทัง่ ใหก้ ารรกั ษาในหอผูป้ ววยเพือ่ ติดตามอาการ และค้นหาข้อมูลการเจ็บปววยใหม่• ผ้ตู รวจทีด่ ีต้องช่างสังเกต และไวต่อความรู้สึก มีเทคนิคใน การถาม• มีเทคนิคและทักษะการสอื่ สารทีด่ ี ท้ังภาษากายและภาษาพูด

ข้อควรปฏิบัตเิ ป็ นแนวทางดังนี้• Illness = Disease + Sufferingความเจบ็ ปววย = โรค + ความทกุ ข์ ตระหนักว่าประวตั ิที่ดีควรได้จากตวั ผปู้ วว ยหรือญาติ ผ้ใู ห้บริการต้องคานึงถึงความเจ็บปวดของผ้ปู วว ยทกุ ครง้ั ทุกคน ทุกกรณี

ความสาเรจ็ ของการซักประวตั ิ ขึน้ กบั1. ผ้ซู กั ประวตั ิ มีความรูแ้ ละทกั ษะ สรา้ งความ น่าเชื่อถอื สมั พนั ธภาพ ความไว้วางใจ2.สถานทีซ่ ักประวัติ เงียบและเป็นสัดส่วน มีอุปกรณ์ ตรวจที่เหมาะสม ป้องกันการแพรก่ ระจายเชือ้3.ตวั ผ้รู ับบริการเอง ให้ความร่วมมือ

หลักในการซกั ประวัติ ผู้ซักประวตั ิ1. ต้องคานึงถึงสทิ ธิ และความเป็นสว่ นตัวและ วัฒนธรรมของผู้ปววย2. ไมเ่ ปดิ เผยรา่ งกายผปู้ ววย (expose) เกินความ จาเปน็3. ผู้ซกั ประวตั ิตอ้ งเข้าใจวตั ถปุ ระสงคข์ องการซกั ประวตั ิในแต่ละครงั้4. การซักประวตั แิ ตล่ ะครงั้ ไมใ่ ชเ้ วลานานเกินไป

หลักในการซกั ประวัติ (ตอ่ ) ผู้ซกั ประวตั ิ5. การใชภ้ าษา ควรใช้ภาษาเดียวกบั ผู้ปววย6. ขณะผปู้ วว ยกาลงั เลา่ อาการอยู่ ผู้ซักประวัติ ไม่ควรขัดจังหวะ

เทคนิคในการตัง้ คาถาม1. คาถามปลายเปิด (Open – ended question) ใช้สาหรบั ค้นหาขอ้ มลู เกีย่ วกบั ความเจ็บปวว ย และอื่นๆ “คุณลงุ มีอาการไม่สบาย เปน็ อยา่ งไรบ้างคะ” “ลกั ษณะของนา้ มกู เปน็ อยา่ งไร”

เทคนิคในการต้งั คาถาม (ต่อ)2. คาถามปลายปิดหรือคาถามแคบ (Closed or Focus question) เมือ่ ต้องการขอ้ มูลทีจ่ าเพาะมากขึ้น ใช้ในผปู้ วว ยที่มีสติปญั ญาบกพร่อง ซึมเศร้า ประหมา่ อาย กงั วล “คุณปา้ เจ็บตรงตาแหนง่ ไหนของหนา้ ทอ้ งคะ” “คณุ ป้าเจบ็ หน้าอกเวลาไหนคะ” “เคยมีตัวเหลืองตาเหลืองมาก่อนหนา้ นี้ไหมคะ”

เทคนิคในการต้งั คาถาม (ต่อ)3. คาถามตรง (Direct question) คอื คาถามทต่ี ้องการข้อมูลจาเพาะเจาะจง คาตอบอาจตอบว่า“ม”ี “ไม่ม”ี หรือ “ใช่” “ไม่ใช่”คาถามประเภทนีม้ กั ใช้ในการซักประวตั ิทบทวนตามระบบ “เคยตาแดงไหมคะ” “เคยชักไหมคะ” “ เคยบวมไหมคะ”

เทคนิคในการต้งั คาถาม (ต่อ)4. คาถามทีค่ วรหลีกเลี่ยง 1) การระดมคาถามปลายปิดพร้อมๆ กนั“เคยมีอาการเจ็บแบบนี้มาก่อนไหมแลว้ จะเจ็บตอนไหนบ้าง”2) การชีแ้ นะใหต้ อบ : ผู้ปววยอาจเขา้ ใจผิดทาให้ได้ ขอ้ มลู ไมต่ รงกับความจริง “มีอาการปวดร้าวไปที่แขนซา้ ยดว้ ยใช่ไหม”ควรถามวา่ “ลกั ษณะอาการเจ็บหนา้ อกเป็นอยา่ งไร”

เทคนิคในการต้งั คาถาม (ต่อ)4. คาถามทีค่ วรหลีกเลีย่ ง(ต่อ)3) การตงั้ คาถามเปน็ เชิงกลา่ วหา ทาใหร้ ู้สึกผิด บกพร่องเชน่ การใช้คาถาม “ทาไม” ซึ่งมัก กอ่ ใหเ้ กิดการเผชิญหน้า “หมายความวา่ คุณปา้ ไม่เคยปฏิบตั ิตวั เรื่องอาหาร ตามที่ ดิฉนั บอกเลย” “ทาไมเพิง่ มาโรงพยาบาล” “ไปรกั ษาที่ไหนมากอ่ นหรือเปล่า”

เทคนิคในการต้งั คาถาม (ต่อ)4. คาถามทคี่ วรหลกี เลย่ี ง(ต่อ) 4) การต้งั คาถามในเร่ืองทลี่ ะเอยี ดอ่อน เช่น พฤตกิ รรมทางเพศ การเจ็บป่ วยและการตาย ปัญหาทางการเงนิ ความสัมพนั ธ์ในครอบครัว เป็ นต้นก่อนถามต้องขออนุญาตผู้ป่ วยก่อนเสมอ ควรอธิบายว่าข้อมูลดงั กล่าวมคี วามจาเป็ นในการให้การวนิ ิจฉัยโรค

การซักประวตั ิ1. ขอ้ มลู พื้นฐานท่วั ไปของผรู้ ับบริการ (General data, Preliminary data, Data base)2. อาการสาคัญ (Chief Complaint, C.C.)3. ประวัติการเจ็บปววยปจั จบุ ัน (Present Illness, P.I)

ประวัตกิ ารเจ็บปวว ยปจั จบุ ัน (ต่อ)เครื่องมือทจี่ ะชว่ ยใหผ้ ใู้ ห้บริการถามคาถามได้อย่างมอื แบบแผน คือ “OLD CART”1) Onset คืออาการและอาการแสดงน้นั เริ่มเมื่อไร เกิดขึ้น ทันทีหรือคอ่ ยๆเป็น และเป็นมากเวลาใด2) Location คืออาการและอาการแสดงนน้ั เกิดที่ตาแหนง่ ใดสมั พันธก์ ับอวัยวะใกลเ้ คียงอืน่ หรือไม่3) Duration คือ อาการและอาการแสดงนั้นเกิดขึ้นอยู่นาน เทา่ ไร เกิดตอ่ เนอื่ งหรือไม่ มีอาการในเวลาใด

ประวัตกิ ารเจบ็ ปวว ยปจั จบุ นั (ตอ่ )4) Characteristic symptomคืออาการและอาการแสดงน้ันมลี กั ษณะอย่างไร โดยให้ผรู้ บั บริการบรรยายใหฟ้ ัง ความรุนแรงของอาการและอาการแสดงน้นั เชน่ ความเจบ็ ปวดอาจใช้ pain scoreบอกก็ได้5) Associated manifestationอาการและอาการแสดงอืน่ ที่เกิดร่วม เช่น ปวดท้องร้าวไปหลัง ปวดศรี ษะคลื่นไสอ้ าเจียน เปน็ ตน้

ประวตั กิ ารเจ็บป่ วยปัจจุบัน (ต่อ)6) Relieving factors คอื ปัจจัยที่ทาให้อาการอาการแสดงน้ันๆ ดขี นึ้ เช่น ปวดศีรษะหลงั ประคบเยน็ แล้วดขี นึ้ หรือ ปวดศีรษะ รับประทานยาพาราเซตามอล แล้วไม่ดขี นึ้7) Treatment ได้รับการรักษาทใ่ี ดมาบ้างแล้ว แล้วอาการเป็ น อย่างไร

การซักประวตั ิ4. ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยในอดตี (Past Illness) -โรคทเี่ คยเป็ นเรียงลาดบั ต้งั แต่วยั เดก็ -ประวตั อิ ุบตั เิ หตุ -การผ่าตดั และการพกั รักษาตวั ในโรงพยาบาล -การแพ้ยา สารเคมตี ่าง ๆ การได้รับภูมิค้มุ กนั โรค5. ประวตั ิครอบครัว (Family History) - โรคทางกรรมพนั ธ์ุต่างๆ - ประวตั ิโรคตดิ เชื้อต่างๆ

ผู้ชายสุขภาพดี ผู้ชายเสียชีวติ ผู้ชายเจบ็ ป่ วยเรือ้ งรังผู้หญงิ สุขภาพดี ผู้หญิงเสียชีวิต ผู้หญิงเจบ็ ป่ วยเรือ้ ง รัง 82 84 80 ไตวาย ไมท่ ราบสาเหตุ โรคปอด โรคปอด 60 61 ผู้รับบริการโรคปอด โรคหวั ใจ ความดนั โลหิตสงู โรคปอด43 40 36 38 34 36 34 32 3813 12 10 โรคความดนั โลหิตสงู 6

การซักประวตั ิ6. ประวตั ิส่วนตวั ( History)7. ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยในคนข้างเคยี ง (History of Illness in Neighborhood)8. ประวตั ใิ นเดก็ อายตุ า่ กว่า 6 ปี (History of preschool-age children)9. ประวตั ิประจาเดอื นในเพศหญงิ (Menstrual history in women)10. การทบทวนอาการต่างๆตามระบบอวยั วะ (Review of Systems)

การทบทวนอาการต่างๆตามระบบอวยั วะ• การถามควรเร่ิมจากภาวะสุขภาพทวั่ ๆไปก่อน แล้วจึงเร่ิม ถามต้งั แต่ศีรษะจรดเท้าอาจซักประวตั ิไปพร้อมกบั การ ตรวจร่างกาย (ใช้คาถามตรง)

ระบบ/ ส่ิงทีถ่ าม อวยั วะทว่ั ไป อ้วนขึน้ หรือผอมลง กนิ ได้นอนหลบั ไหม อ่อนเพลยี ไหมศีรษะ ผมร่วงไหม ปวดศีรษะ เวยี นศีรษะไหมตา มองเห็นชัดเจนไหม ต้องใช้แว่นสายตาหรือเปล่า ปวดตา ตาแดง ตาแฉะ ตามวั บ้างไหมหู ได้ยนิ ชัดเจนไหม ปวดหูมนี า้ /หนองไหลจากหูไหม หูออื้ หูตงึ ปวดหูไหมจมูก เป็ นหวัด คัดจมูก มีปวดในโพรงจมูกไหม จามบ่อยไหม หายใจมีกลิ่น เหมน็ บ้างไหมปากและฟัน ปากเจบ็ เป็ นแผลหรือปวดฟันไหม ลนิ้ ชา ลนิ้ ฝาดไหม ลนิ้ เลยี่ นคอ คอเจ็บไหม กลนื ได้ตามปกติไหม เคยมกี ้อนทค่ี อหรือคอพอกไหม เจ็บเสียว แถวต้อคอบ้างไหม

หน้าอก เจ็บหน้าอกไหม มีก้อนท่ีหน้าอกไหม เคยถูกกระแทกหรือได้รับบาดเจ็บที่ หน้าอกไหมปอดและ เคยไอบ่อยๆไหม ไอมีเสมหะสีอะไร มีเลือดปนไหม เหนื่อยหรือหอบง่ายหลอดลม ไหม เคยเป็ นโรคปอดหรือหลอดลมไหมหัวใจ มีใจสั่น เหนื่อยหอบ หรือบวมไหม เจ็บแน่นตรงยอดอกไหม เคยนอน สะดุ้งตน่ื กลางดกึ เพราะหายใจไม่ออกบ้างไหมท้องและ ปวดท้อง ท้องเสียหรือท้องผูกไหม อาเจียนไหม เบื่ออาหารหรือกินจุ ท้องกระเพาะสาไส้ เคยบวมไหม เคยผ่าตัดช่องท้องไหม เคยถ่ายดาไหม เคยถ่ายเป็ นเลอื ดไหม เป็ นริดสีดวงไหมตั บ แ ล ะ ถุ ง เคยตาเหลอื งตัวเหลอื งบ้างไหม ปวดชายโครงขวาไหม เคยคลนื่ ไส้อาเจียนนา้ ดี หลงั กนิ ของมนั ๆไหมไตและ ปัสสาวะได้ตามปกติไหม บ่อยไหม ออกมากไหม ตอนกลางคืนกี่คร้ังกระเพาะ กลางวันกี่คร้ัง ขัดเบาไหม ปัสสาวะขุ่น แดงหรือเหลือง เคยมีเม็ดกรวดปัสสาวะ ไหม

อวัยวะ ประจำเดือนมำปกติไหม มีตกขำวไหม มสี ีอะไร มีกล่ินไหม คันชอ่ งคลอดสบื พันธ์ุ ไหม ปวดท้องนอ้ ยไหมกระดูกและ เคยกระดูกหักไหม เคยบวมหรือปวดตำมข้อไหมขอ้ประสำท เคยปวดหัวไหม นอนไมห่ ลบั ชกั ควำมจำเสอื่ ม แขนขำออ่ นแรง อมั พำตไหม ชำปลำยมอื ปลำยเทำ้ ไหม เคยเปน็ ลมหมดสติบำ้ งไหมกล้ำมเนื้อ ปวดเม่ือยไหม ปวดตำมกลำ้ มเนอื้ ไหม ขยับแขนขำได้ตำมปกติไหม เปน็ ตะครวิ ไหมเลือด เคยซีด เคยเหลอื งไหม มจี ุดแดงจำ้ เขยี วขน้ึ ตำมตัวไหม มเี ลือดออก ตำมท่ตี ำ่ งๆไหม เลือดออกหยุดยำกไหมผวิ หนัง เคยมผี นื่ ตุ่มขน้ึ ไหม คนั ไหม มกี ้อนขึน้ ตำมท่ีตำ่ ง ๆ ไหม เปน็ ฝไี หม มี แผลพุพองหรอื แผลเร้อื รงั ไหมเทำ้ เท้ำชำไหม เท้ำบวมไหม เท้ำเดินได้ดีไหม



การตรวจรา่ งกาย (Physical examination) ชว่ ยในการวินิจฉัยได้ 30 %• ตามระบบตัง้ แตศ่ ีรษะจรดเทา้• โดยเฉพาะระบบทีน่ าใหผ้ ูป้ วว ยมาตรวจ และระบบ ใกลเ้ คียงทตี่ อ้ งนึกถึง

ลาดบั ข้ันตอนของการตรวจร่างกาย คานึงถึงระบบของร่างกายInspection การดูPalpation การคลาPercussion การเคาะAuscultaion การฟัง

• ชว่ ยรว่ มวินิจฉัย 20%• มีความจาเพาะของแตล่ ะโรค

การบันทกึ ข้อมูลสุขภาพ• ใชแ้ บบวิธีการแกป้ ญั หาเป็นหลกั (Problem-Oriented Medical Record หรือ POMR)• ประกอบดว้ ยสว่ นสาคัญ คือ• 1. ขอ้ มูลพืน้ ฐาน (Data Base) ได้จาก การซักประวตั ิ การตรวจรา่ งกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การบันทึกข้อมลู สขุ ภาพ (ตอ่ )• 2. รายการปัญหา (Problem list) บนั ทึกได้จากหลาย ลักษณะ การเขียนปญั หาตามสิง่ ต่อไปนี้• 1) ตามขอ้ เท็จจริงที่รวบรวมได้ อาการและอาการแสดง สาเหตขุ องการมาในครง้ั นนั้ ๆ ประวัติการเจบ็ ปววยทัง้ หมด รวมถึงข้อมูลพฤติกรรมสขุ ภาพ ทีม่ ีผลตอ่ การเจ็บปววย สิง่ ผิดปกติที่ตรวจรา่ งกายพบ ความผิดปกติของผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการและการ ตรวจพิเศษอื่น ๆ

การบนั ทึกขอ้ มลู สุขภาพ (ตอ่ )• 2. รายการปัญหา (Problem list) (ต่อ) 2) ขอ้ มูลทีไ่ ด้จากการวิเคราะห์ สงั เคราะห์ สรุปปัญหา ตามการวินิจฉยั โรคจากประวตั ิเดิม ตามการตรวจพบจากพยาธิสรีรวิทยา ตามอาการและสิ่งตรวจพบ ตามความผิดปกติทีพ่ บจากการตรวจทาง หอ้ งปฏิบตั ิการ และอืน่ ๆ ตามอาการแพต้ า่ ง ๆ อาจเป็นการแพย้ า สารเคมี อาหารและอืน่ ๆ

การบันทึกข้อมูลสขุ ภาพ (ตอ่ )• 2. รายการปัญหา (Problem list) (ต่อ) 2) ขอ้ มลู ที่ได้จากการวิเคราะห์ สังเคราะห์ สรปุ ปญั หา ตามสภาวะหรือนิสัยบางอยา่ งทอี่ าจเปน็ อันตรายต่อ สุขภาพ ตามประวตั ิการได้รบั การผา่ ตดั รวมถึงการตรวจพิเศษ ทีต่ อ้ งมีการสอดใส่เครื่องมือเขา้ ไปในร่างกาย ตามการใหก้ ารดแู ลสขุ ภาพบุคคลกล่มุ เสยี่ ง เช่น ทารก แรกเกิด ผสู้ งู อายุ

การบนั ทึกข้อมูลสุขภาพ (ตอ่ )• 4. ลาดับเหตกุ ารณข์ องปญั หา (Sequence of event) ซึง่เป็นการตงั้ สมมติฐาน เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค อายุ 58 ปี ดืม่ เบยี ร์วันละขวดทกุ วัน บดิ าเป็นนกั ธุรกิจใหญ่ สูบบหุ รี่วันละซอง อมั พาต ชอบกินอาหารเคม็ มันหวาน พี่น้องเปน็ HT มาดว้ ยปวด ไมม่ ีเวลาออกกาลังกายศีรษะ มึนทา้ ย Chloresterol 360mg% ทอย มา 1 Triglyceride 480 mg%สัปดาห์ HT ?BP 160/100,156/100 mmHg Tension Headache? BMI 32 kg/m2 Hyperlipidemia ?

การบนั ทึกขอ้ มลู สขุ ภาพ (ตอ่ )• 4. การวางแผนข้ันต้น (Initial plan) โดยท่วั ไปจะใช้ การเขียนในลกั ษณะ SOAP• S = Subjective >>>• O = Objective >>>• A = Assessment >>>• P = Plan >>>

การบนั ทึกขอ้ มูลสุขภาพ (ต่อ)• 5. การให้การรกั ษาพยาบาล และให้คาแนะนา แนวทาง ในการติดตามการรกั ษา -Behavioral modification -ยาลดไขมันในเลือด -F/U 1 เดือน เรื่อง BP -F/U 3 เดือน เรือ่ ง ไขมันในเลือด

การประเมินภาวะสขุ ภาพเพือ่ การวินิจฉัยโรคอาศัยหลกั ของกระบวนการพยาบาล (Nursing Process)1.การประเมินผ้รู ับบริการ (Assessment) ขอ้ มลู จากแหลง่ ตา่ ง ๆ ที่เชื่อถือได้ โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การสงั เกต การ ตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ2. การวินิจฉยั โรค ( Diagnosis) ที่ดีทีส่ ุด ถูกตอ้ งทีส่ ุดแม่นยา สามารถระบุปัญหาทจี่ าเพาะกับผู้รับบริการ3.วางแผน(Planning) ให้การรักษาพยาบาล4. ให้การรกั ษาพยาบาล (Implementation)ได้อยา่ งถูกตอ้ ง และ5เป.็นปอรงะคเ์รมวินมผล (Evaluation) มีการนัดหมายดูแลอย่างต่อเนือ่ ง

การปฏิบตั ิตาม 6 PA (Phase approach) (Steinwachs,1992)Immediate Phase• การประเมินทันทีทพี่ บผู้ปววย (ABC) และการระบุปัญหา และสาเหตทุ ี่พบPlanning Phase• การวางแผนภาวะผนู้ า การมอบหมายตามบทบาทหน้าที่Assessment Phase• การประเมินสภาพ การบนั ทึกขอ้ มลู วิเคราะห์ และระบปุ ญั หา อะไรจะ เกิดขึน้Action Phase• การรายงานขอความช่วยเหลือ ด้วยข้อมลู ทีส่ ้ัน กระชับ ปฏิบัติการ พยาบาล เช่น การให้ออกซเิ จน การใหน้ า้ เกลือ การให้ยาอย่างถกู ต้อง

การรายงานโดยใช้ SBARS : Situation• แนะนาตวั ผ้รู ายงานแพทย์ โดยแจง้ ชื่อ ตาแหน่ง หอผปู้ วว ย ชือ่ ผู้ปวว ย สภาพปญั หาส้ัน ๆ ทีไ่ ดจ้ ากการประเมิน เวลาที่ เกิด ความรุนแรงB : Background• อาการสาคญั ประวัติการเจบ็ ปววยปัจจุบัน วนั ที่เขา้ รกั ษา การวินิจฉัยแรกรับ การรักษาที่ได้รับในปจั จุบนั ประวัติการ แพ้ยา สญั ญาณชีพ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ• Condition ของผู้ปวว ยทีเ่ ปลี่ยนไป