NCI-Standard FOR PDF

อาการขา้ งเคียงและอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยา (Side effects) ระบบร่างกาย อาการขา้ งเคียง (%) หมายเหตุ ผิวหนงั Alopecia (2%) o เกดิ หลังจากไดร้ ับยาเคมีบ�ำบดั 14 วนั Moderate emetic risk (53%) o อาการคล่ีนไส้อาเจียนเกิดหลังจากได้รับยาแล้ว 6 -12 ชั่วโมง และ ทางเดนิ อาหาร Elevated alkaline phosphatase (24%) โลหิตวิทยา Elevated AST (15%) อาการอยู่ได้นานถงึ 24 ช่ัวโมง Diarrhea (6%) o กลไกการเกิดพิษต่อตับ คือ Sinusoidal obstruction syndrome ไต Elevated bilirubin (5%) ประสาท Constipation (3%) มักพบหลังจากได้รับยา 10 – 20 วนั ภูมคิ ้มุ กนั Anemia (71%), Thrombocytopenia (25%) o กดไขกระดกู ต�ำ่ สดุ (Nadir 21 วนั ) และเร่มิ ฟน้ื ตัว 30 วนั หลงั จากได้รับ Neutropenia (18%) ยาเคมบี ำ� บัด Leukopenia (14%) increased serum creatinine (6%) o พษิ ต่อระบบไตนอ้ ยกว่า Cisplatin และการให้ Hydration ไม่จำ� เปน็ ต้องได้ในผู้ที่ได้รับยา Carboplatin อย่างไรก็ตามความเสี่ยงต่อ Hearing impaired (15%) การเกิดพิษต่อไต คือ ได้รับยา Carboplatin ในขนาดสูงหรือได้รับ CNS symptoms (5%) ร่วมกับยาท่ีมพี ิษตอ่ ไต Peripheral neuropathy (4%) o เกิดหลังจากได้รบั ขนาดยาสะสม 300 – 400 mg/m2 หรอื หลังจาก Allergic reaction (2 – 13%) ไดร้ บั ยา 5 – 6 รอบโดยปจั จัยทีเ่ พิม่ ความเส่ยี งตอ่ การเกดิ การสูญเสยี Injection site reaction (< 1%) ของการได้ยนิ คือ ผปู้ ว่ ยสูงอายุ o อาการปลายประสาทอักเสบพบได้มากในผู้ป่วยอายุมากกว่า 65 ปี ได้รับยา Carboplatin มาเป็นเวลานาน หรือเคยได้รับการรักษา ด้วยยา Cisplatin มาก่อน o พบหลังจากได้ยาแล้ว 7 รอบ และความเส่ียงในการเกิดอาการแพ้ จะพบมากขน้ึ ในคนที่ไดร้ ับยามากอ่ น o อาการแพม้ กั เป็นแบบ Anaphylaxis ขอ้ บง่ ใช้และขนาดยา (Indication and Dose) ชนดิ มะเร็ง ระยะโรค วธิ ีการรักษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถี่ จำ� นวนรอบ ปากมดลกู Concurrent chemoradiation AUC 2 mg/ml/min IV day 1 ทุก 7 วนั 5 – 6 EOC (CCRT) (max ≤ 300 mg) รงั ไข่ First line for Advanced/ AUC 4-6 mg/ml/min IV day 1 ทกุ 21-28 6 วนั 3–8 Germ Cell Recurrent disease (max ≤ 750 mg) ทกุ First-line: Adjuvant/ AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 Neoadjuvant chemotherapy 21-28 วัน (max ≤ 750 mg) Second-line CMT AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 ทกุ 28 วัน 6 CCRT (max ≤ 750 mg) ทกุ 21 วนั 3 Adjuvant/ AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 โพรงจมกู II – IV Neoadjuvant CMT ทกุ 7 วนั 8 (max ≤ 750 mg) ทุก 3–6 AUC 2 mg/ml/min IV day 1 21-28 วนั (max ≤ 300 mg) AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 (max ≤ 750 mg) สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 241

ชนิดมะเรง็ ระยะโรค วิธีการรักษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถ่ี จ�ำนวนรอบ I-IIIA AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 Adjuvant CMT (max ≤ 750 mg) ทุก 21 วนั 4 CCRT* AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1, 29 ทกุ 42 วัน 1 (STEP 1) (max ≤ 750 mg) CCRT * ปอดชนดิ IIIA (STEP 2) AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 ทกุ 21 วนั 2 NSCLC CCRT ** (max ≤ 750 mg) (STEP 1) CCRT ** AUC 2 mg/ml/min IV day 1 ทกุ 7 วัน 6 (STEP 2) (max ≤ 300 mg) First-line chemotherapy AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 ทุก 21 วัน 2 (max ≤ 750 mg) Chemotherapy of choice IIIB - IV AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 ทุก 21 วนั 4–6 I - III Preoperative CCRT (max ≤ 750 mg) ปอดชนดิ AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 ทุก 21 วัน 4–6 SCLC (max ≤ 750 mg) AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 ทกุ 28 วัน 2 (max ≤ 750 mg) หลอดอาหาร III Definitive CCRT AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 ทุก 28 วัน 4 (max ≤ 750 mg) IV Chemotherapy of choice AUC 5-6 mg/ml/min IV day 1 ทุก 28 วัน 6 IV (max ≤ 750 mg) I-III Chemotherapy of choice ทอ่ น้�ำดีและ Adjuvant/Neoadjuvantche AUC 5 mg/ml/min IV day 1 ทุก 28 วัน 6 ถงุ น�ำ้ ดี (max ≤ 750 mg) กระเพาะ motherapy ปสั สาวะ AUC 5 mg/ml/min IV day 2 ทกุ 21 วัน 3–4 (max ≤ 750 mg) Adjuvant/Neoadjuvantche AUC 5 mg/ml/min IV day 1*** ทุก 21 วนั 6 motherapy (max ≤ 750 mg) CCRT กระเพาะ I-III AUC 2 mg/ml/min IV day ปสั สาวะ IV or 1, 8, 15, 22,29, 36 ทกุ 7 วนั 1 Recurrent (max ≤ 300 mg) Chemotherapy of choice AUC 5 mg/ml/min IV day 2 ทุก 21 วนั 6 (max ≤ 750 mg) * ใช้รว่ มกบั Etoposide ** ใชร้ ่วมกบั Paclitaxel *** ใช้ร่วมกบั Gemcitabine ในกรณีที่ไมส่ ามารถจดั หายา Vinblastine ได้ การปรับขนาดยา (Dose Adjustment) การปรับขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) Creatinine clearance (ml/min) Starting dose (mg/m2) > 40 400 20 – 39 250 10 – 19 150 0–9 100 242 คูม่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกีย่ วกบั ยาเคมีบำ� บัดและการดูแลผู้ปว่ ยหลงั ได้รับยา

การปรบั ขนาดยาตามการทำ� งานของตบั (Hepatic dose adjustment) ไม่แนะนำ� ให้มีการปรบั ขนาดยาในผูป้ ว่ ยทมี่ ีการทำ� งานของตับบกพรอ่ ง รูปแบบยา (Dosage form) Lyophilized powder 50 mg, 150 mg, 450 mg Solution injection 150 mg/15ml,450 mg/45 ml การบรหิ ารยา (Administration) บริหารยาทางหลอดเลอื ดดำ� เปน็ เวลาอย่างนอ้ ย 15 นาที การเตรียมผสมและความคงตวั (Preparation and Stability) การเตรียมผสม (Preparation) ละลายยาดว้ ย dextrose 5% in water,, 0.9% NaCl, หรอื sterile water for injection ในปรมิ าตร 5 mL 15 mL 45 mL สำ� หรับยาขนาด 50 mg, 150 mg, 450 mg ตามล�ำดบั เพอื่ ใหไ้ ด้ความเข้มข้น 10 mg/mL สำ� หรับ การให้ทางหลอดเลือดด�ำน้ันสามารถนำ� มาผสมใน dextrose 5% in water และ 0.9% NaCl เพ่อื ใหไ้ ด้ความเขม้ ขน้ สุดทา้ ย 0.5 mg/mL ความคงตวั (Stability) หลงั จากละลายยาในสารละลาย dextrose 5% in water ที่ความเขม้ ขน้ 0.5 mg/ml แลว้ เก็บทีอ่ ณุ หภมู หิ ้อง (25 องศาเซลเซยี ส) มคี วามคงตวั 24 ช่วั โมง ข้อห้ามใช้ (Contraindication) ผทู้ ่แี พ้ยา หรอื แพ้องคป์ ระกอบของยา คือ แพลทนิ ั่ม ผ้ทู ่ีมีประวตั กิ ารทำ� งานของไตบกพรอ่ ง (Renal impairment) ผทู้ ่มี ปี ระวัติ Bleeding tumor Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกวา่ ความเสย่ี ง เช่น การใชเ้ พือ่ ให้รอดชีวิตหรือในกรณที โ่ี รครนุ แรงและยาอ่ืนรักษาไม่ไดผ้ ล การตรวจติดตามทางคลนิ ิก (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency Renal function test, Electrolytes Baseline, regular (every visit) CBC Liver Function test Baseline then clinically indicated At each visit Audiogram Clinical toxicity assessment สถาบนั มะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 243

4. Cisplatin (SIS-pla-tin; Platinol®) กลุม่ ยา: Alkylating agent, cell-cycle non-specific agent สูตรโครงสร้างทางเคมี Cisplatin มีชื่อทางเคมีว่า Cis-diaminedichloroplatinum(II) โครงสร้างท่ีอยู่ในรูปแบบ cis เท่านั้นที่มีฤทธิ์ ทางเภสชั วทิ ยาและ Cisplatin ละลายไดด้ ีในน�้ำ กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action) ออกฤทธใิ์ นการยบั ยง้ั การสงั เคราะห์ DNA ยาจะเขา้ ไปจบั กบั อะตอมไนโตรเจนตำ� แหนง่ ที่ 7 บนเบส Guanine ทำ� ให้ เกิดการ Cross-link ของ DNA ท้งั ในสาย DNA เดยี วกัน (Intrastrand cross-linking of DNA) และจบั คนละสาย DNA (Interstrand cross-linking of DNA) ทำ� ให้ยับยั้งการแบ่งตัวของเซลลม์ ะเรง็ เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดูดซึม เนือ่ งจากเปน็ รูปแบบทีบ่ ริหารทางหลอดเลอื ดดำ� ดงั นัน้ การดูดซมึ ยามีค่าเทา่ กบั 100% การกระจายยา ปริมาตรการกระจายตัวยา (Volume of distribution) เท่ากับ 41 L/m2,จับกับพลาสมาโปรตีนได้มากถึง 90%, กระบวนการ Cisplatin กระจายตัวไปยังไต, ตับ, ทางเดนิ อาหาร และมีระดบั ยานาน 2 – 4 สปั ดาห์ เปลีย่ นแปลงยา นอกจากน้ยี งั สามารถกระจายไปยังบริเวณ Third space เชน่ Ascites หรอื Pleural fluid ได้ แต่ Cisplatin ไม่สามารถ การขจัดยา ผ่านเข้าสู่ Blood Brain Barrier ได้ มีการเปลย่ี นแปลงยาโดยไม่ต้องอาศัยเอนไซม์ (Non-enzymatic metabolism) ได้เป็นเมตาบอไลทท์ ่ไี มอ่ อกฤทธิ์ การก�ำจัดยาผ่านทางไต 90% หลังจากได้รับยา 2-4 ชั่วโมงยาจะถูกก�ำจัด 15-30% และ 80% ถูกก�ำจัดภายใน 24 ชว่ั โมงหลงั ได้รับยา ค่าครงึ่ ชวี ิตของยา 40 – 45 นาที, ผ้ปู ่วยทีม่ ีภาวะไตวายเรอ้ื รังระยะสดุ ทา้ ยพบวา่ คา่ ครงึ่ ชวี ติ ของยานานถงึ 290 ชัว่ โมง อาการขา้ งเคียงและอาการไม่พงึ ประสงค์จากยา (Side effects) ระบบรา่ งกาย อาการข้างเคียง (%) หมายเหตุ ผิวหนัง Alopecia (2%) o เกดิ หลังจากได้รับยาเคมบี �ำบดั 14 วัน o เกดิ ขึน้ ภายใน 1 – 4 ชัว่ โมงหลังจากรับยาเคมีบำ� บดั และอาจมีอาการคงอยู่ ทางเดนิ อาหาร High emetic risk (>90%) ไดน้ านถึง 1 สัปดาห์ โลหติ วิทยา Myelosuppression (30%) o Premedication with Antiemetic ไต Proximal tubule necrosis o เกดิ ขึน้ หลังจากรับยาเคมีบำ� บดั 2 สัปดาห์ (28-36%) o ตดิ ตามค่า Electrolyte เช่น Na, K, Mg o Premedication with IV hydration o 1 L of NSS + KCl 20 mEq + MgSO4 10 mEq o Post hydration with 2 L with NSS to maintain urine output > 100 ml/hr2 244 คูม่ ือมาตรฐานการทำ� งานเก่ียวกบั ยาเคมบี �ำบดั และการดแู ลผปู้ ว่ ยหลังได้รบั ยา

ระบบรา่ งกาย อาการข้างเคยี ง (%) หมายเหตุ ประสาท Hearing impaired (31%) o พบเม่อื ขนาดยาสะสม (Cumulative dose) มากกว่า 400 mg/m2 Peripheral neuropathy (4%) o Irreversible side effect o High frequency range loss (4000 – 8000 Hz) สืบพนั ธ์ุ Infertility o ปลายประสาทอกั เสบเกดิ หลงั จากไดร้ ับยาเคมีบำ� บดั 4 – 7 เดอื น พบไดม้ าก ในผู้ป่วยอายุมากกวา่ 65 ปี o Sperm or ovarian banking ข้อบ่งใช้และขนาดยา (Indication and Dose) ชนิดมะเรง็ ระยะโรค วิธีการรักษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถ่ี รอบรักษา ปากมดลูก 40 mg/m2 IV day 1 ทกุ 7 วนั 6 Concurrent chemoradiation EOC (CCRT) or Neoadjuvant CMT 70-75 mg/m2 IV day 1 ทุก 3 รังไข่ 21-28 วนั First line for Advanced/ 75 mg/m2 IV day 1 3–6 Germ Cell Recurrent disease ทกุ 21 วนั First-line: Adjuvant/ 75–100 mg/m2 IV day 1 3–6 โพรงจมกู II – IV ทุก ปอดชนดิ Neoadjuvant chemotherapy 75 – 100 mg/m2 IV day 1 21-28 วนั 3–6 NSCLC IV or Recurrent 1st line CMT 20 mg/m2 IV day 1 – 5 ทกุ 21 วัน 6 I-IIIA 2nd line CMT 100 mg/m2 IV day 1 ทุก 28 วัน 3 IIIA ทกุ 21 วนั 8 CCRT 40 mg/m2 IV day 1 ทกุ 7 วนั 3 ปอดชนดิ IIIB - IV 80 mg/m2 IV day 1 ทุก 28 วนั 6 SCLC Adjuvant/Neoadjuvant CMT 80 mg/m2 IV day 1 ทกุ 21 วนั 4 หลอด I - III Chemotherapy of choice 75 - 80 mg/m2 IV day 1 ทุก 21 วนั อาหาร III 50 mg/m2 IV day 1 ทอ่ นำ้� ดี IV Adjuvant CMT ทกุ 42 วนั และถุงน�ำ้ ดี IV CCRT* 1, 8, 29, 36 2 (STEP 1) ทุก 21 วนั CCRT * 80 mg/m2 IV day 1 4–6 (STEP 2) ทุก 21 วัน 80 mg/m2 IV day 1 4–6 First-line chemotherapy 25 mg/m2 IV day 1 – 3 หรือ ทกุ 21 วนั 2 Chemotherapy of choice 80 mg/m2 IV day 1 ทุก 28 วัน 4 6 Preoperative CCRT 75 mg/m2 IV day 1 ทกุ 28 วัน Definitive CCRT 6 75 - 80 mg/m2 IV day 1 ทกุ 28 วนั Chemotherapy of choice 3–4 75 - 100 mg/m2 IV day 1 ทุก 21 วัน 6 Chemotherapy of choice 3 ทุก 21 วนั 6 กระเพาะ I-III Adjuvant/Neoadjuvantche 100 mg/m2 IV day 2 ทุก 21 วนั motherapy 70 mg/m2 IV day 1*** ปสั สาวะ CCRT 70 – 100 mg/m2 IV day 2 IV or Recurrent Chemotherapy of choice 70 mg/m2 IV day 1 * ใชร้ ่วมกับ Etoposide ** ใชร้ ่วมกบั Paclitaxel *** ใชร้ ่วมกบั Gemcitabine ในกรณีท่ไี มส่ ามารถจดั หายา Vinblastine ได้ สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 245

การปรับขนาดยา (Dose Adjustment) การปรับขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) Creatinine clearance (ml/min) Starting dose (%) 46 – 60 75 30 – 45 50 < 30 Discontinue การปรบั ขนาดยาตามการท�ำงานของตับ (Hepatic dose adjustment) ไมแ่ นะนำ� ใหม้ ีการปรบั ขนาดยาในผ้ปู ว่ ยท่มี ีการทำ� งานของตับบกพรอ่ ง รปู แบบยา (Dosage form) Solution 10 mg/10 ml และ 50 mg/50 ml การบรหิ ารยา (Administration) บรหิ ารยาทางหลอดเลือดด�ำเปน็ เวลาอย่างนอ้ ย 15 – 30 นาที การเตรียมผสมและความคงตวั (Preparation and Stability) การเตรยี มผสม (Preparation) การบรหิ ารยาทางหลอดเลอื ดดำ� นน้ั สามารถนำ� มาผสมใน 0.9%NaCl, D5S/2 และควรใชส้ ารละลายทมี่ สี ว่ นประกอบ ของ Chloride อยา่ งนอ้ ย 100 mmol เพ่ือเพิ่มความคงตัวของยา เพอื่ ให้ไดค้ วามเข้มข้นสดุ ทา้ ย 2 mg/mL ความคงตวั (Stability) ยา Cisplatin ที่น�ำมาผสมด้วย NSS, D5N/2, D5NSS และเก็บรักษาที่อุณหภูมิ 4 – 25 องศาเซลเซียส จะมี ความคงตัว 72 ชั่วโมง ข้อหา้ มใช้ (Contraindication) ผู้ทีแ่ พ้ยา หรอื แพ้องค์ประกอบของยา คอื แพลทนิ ม่ั ผ้ทู ม่ี ปี ระวัตกิ ารทำ� งานของไตบกพร่อง (Renal impairment) ผ้ทู ี่มปี ระวัติ Bleeding tumor Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกวา่ ความเสยี่ ง เช่น การใชเ้ พ่ือให้รอดชวี ติ หรือในกรณที ่โี รครนุ แรงและยาอ่ืนรักษาไม่ไดผ้ ล การตรวจตดิ ตามทางคลินิก (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency Renal function test, Electrolytes Baseline, regular (every visit) CBC Liver Function test Baseline then clinically indicated At each visit Audiogram Clinical toxicity assessment 246 คู่มอื มาตรฐานการท�ำงานเก่ียวกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผู้ปว่ ยหลงั ได้รบั ยา

5. Cyclophosphamide (sigh-kloe-FOSS-famide; Endoxan®) กลุ่มยา: Alkylating agent, cell-cycle non-specific agent สูตรโครงสรา้ งทางเคมี Cyclophosphamide มชี อื่ ทางเคมวี า่ 2-[bis(2-chloroethyl)amino]tetrahydro-2H-1, 3, 2-oxazophosphorine 2-oxide monohydrate เป็นสารในกลุ่ม Phosphamide ester ของ mechlorethamine จัดว่าเป็นสารในกลุ่ม Alkylating agent โดยการที่ยาอยู่ในรูปของ monohydrate จะอยู่ในรูปของ unionized และละลายได้ในไขมัน ส่วนสารท่อี ยู่ในรปู anhydrous จะละลายในน้�ำไดน้ อ้ ยและอยู่ในรปู ทไ่ี มค่ งที่ กลไกการออกฤทธ์ิ (Mechanism of action) Cyclophosphamide เป็นยาที่มีการเปล่ียนแปลงยาที่ตับโดยอาศัยเอนไซม์จาก cytochrome P450 จาก cyclic phosphamide ester ของ mechlorethamine เป็นสารท่ีไม่ออกฤทธิ์ และได้สารที่ออกฤทธิ์ได้ คือ 4-hydroxycyclophophosphamide, aldophosphamide, phosphoramide mustard สามารถจับกับสาย DNA และ RNA ท�ำให้ไมส่ ามารถเกิดการสังเคราะห์โปรตนี ไดแ้ ละทำ� ให้เซลลต์ ายในทสี่ ุด สำ� หรบั acrolein เปน็ สารพษิ ที่ได้จาก การเปลี่ยนแปลงยา เม่อื ไปสะสมบรเิ วณกระเพาะปัสสาวะแล้วจะท�ำให้เกิดภาวะ Hemorrhagic cystitis เภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดูดซมึ เนอื่ งจากเปน็ รูปแบบท่ีบรหิ ารทางหลอดเลือดดำ� ดังน้นั การดดู ซึมยามีคา่ เท่ากับ 100% การกระจายยา กระบวนการ ปรมิ าตรการกระจายตัวยา (Volume of distribution) เท่ากบั 17-19 L/m2 เปล่ียนแปลงยา จบั กับพลาสมาโปรตนี ได้มากถึง 12-14% ของยาทีอ่ ยูใ่ นรปู ที่ไม่เปล่ยี นแปลง, 67% ของ alkylating metabolites การขจดั ยา การเปลีย่ นแปลงยาทีต่ บั โดย cytochrome P450 (CYP 2B6, 3A4, 3A5, 2C9, and 2C19) Active 4-hydroxycyclophosphamide, aldophosphamide, phosphoramide mustard, metabolite acrolein Inactive 4-keto-cyclophosphamide, carboxyphosphamide, nornitrogen mustard metabolite ยาและ metabolite ของยาถกู ขับออกทางไต และมกี ารดูดกลับที่ท่อไต (tubular reabsorption) ขบั ออกทางปัสสาวะ59-82% (20% อย่ใู นรปู unchanged) ค่าคร่ึงชวี ติ 6.5 ชว่ั โมง Clearance 1.17 mL/min/kg สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 247

อาการข้างเคยี งและอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยา (Side effects) ระบบรา่ งกาย อาการขา้ งเคียง (%) หมายเหตุ หัวใจและ Arterial thromboembolism (<1%) o เกดิ ในผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ยาตง้ั แต่ 60 mg/kg ทกุ วนั หรอื 120-270 mg/kg หลอดเลือด Venous thromboembolism (<1%) QT interval prolonged (<1%) เป็นเวลา 2-3 วนั ทางเดนิ หายใจ Interstitial pulmonary fibrosis (<1%) Emetogenic potential: เกดิ ในการให้ยาขนาดสูงและใหย้ าเปน็ เวลานาน ทางเดินอาหาร Dose >1.5g/m2 (>90%) o การใช้ยาในรูปแบบรับประทานจะเกิด 6-10 วัน หลังจาก Dose 750- 1500 mg/m2 (30-60%) ผวิ หนงั Dose < 750 mg/m2 รบั ประทานยา โลหิตวทิ ยา Mucositis (>10%) ทางเดนิ ปัสสาวะ Alopecia (40-60%) o เกดิ ขึ้นหลงั จากรับยาเคมีบ�ำบัด 3 - 6 สัปดาห์ ประสาท Myelosuppression (30%) o เกิดขนึ้ หลังจากรบั ยาเคมีบ�ำบัด 2 สัปดาห์ hemorrhagic cystitis (>40%) o เกดิ ในการให้ยาขนาดสงู และใหย้ าเปน็ เวลานาน Renal tubular necrosis (1-5%) o ป้องกันไดโ้ ดยดม่ื น�ำ้ อย่างนอ้ ยวนั ละ 1.5 – 2.5 ลติ ร และไม่กล้ัน Hemorrhagic ureteritis (<1%) Infertility (>10%) ปสั สาวะ o Sperm หรอื ovarian banking; ผปู้ ว่ ยบางรายอาจจะ irreversible ขอ้ บ่งใชแ้ ละขนาดยา (Indication and Dose) ชนดิ มะเรง็ ระยะโรค วธิ กี ารรักษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถี่ จ�ำนวนรอบ เต้านม Early & 100 mg/m2 PO day 1 – 14 ทกุ 28 วัน 4–6 Metastasis CMT of choice 500 – 600 mg/m2 IV day 1 ทุก 21 วัน รังไข่ 3–6 ปอดชนิด EOC First-line: Adjuvant/ 600 mg/m2 IV day 1 ทกุ 3–6 SCLC Neoadjuvant chemotherapy 21-28 วัน 4–6 Germ Cell 150 mg/m2 IV day 1 – 5 ทุก 28 วนั 1st line CMT 800-1,000 mg/m2 IV day 1 ทุก 21 วนั Chemotherapy of choice การปรบั ขนาดยา (Dose Adjustment) การปรบั ขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) Creatinine clearance (mL/min) Dose > 10 100% < 10 75% การปรับขนาดยาตามการท�ำงานของตบั (Hepatic dose adjustment) ไมแ่ นะนำ� ให้มกี ารปรับขนาดยาในผู้ปว่ ยทีม่ ีการท�ำงานของตับบกพรอ่ ง รูปแบบยา (Dosage form) Endoxan Powder for injection 200 และ 1,000 Endoxan 50 mg tablet 248 คู่มือมาตรฐานการทำ� งานเกยี่ วกับยาเคมีบำ� บดั และการดแู ลผปู้ ว่ ยหลงั ไดร้ บั ยา

การบริหารยา (Administration) 600 mg/m2 ใน 0.9% NaCl 100 mL ทางหลอดเลือดดำ� drip in 30 นาที ในวันที่ 1 รบั ประทาน วันละ 100 mg/m2 เป็นเวลา 14 วัน (เชน่ CMF PO) ในวันท่ี 1-14 การเตรยี มผสมและความคงตวั (Preparation and Stability) การเตรยี มผสม (Preparation) ละลายกบั Sterile water for injection หรอื 0.9% NaCl ปรมิ าตร 25, 50, หรือ 100 mL ส�ำหรับยาขนาด 500, 1,000, หรือ 2,000 mg ตามล�ำดบั เพื่อใหไ้ ด้ความเข้มขน้ 20 mg/mL สำ� หรับการใหท้ างหลอดเลือดดำ� นน้ั สามารถ น�ำมาผสมใน dextrose 5% in water, NaCl 0.45% หรอื dextrose 5% และ NaCl 0.9% เพอ่ื ให้ได้ความเขม้ ขน้ สุดทา้ ย 2 mg/mL ความคงตัว (Stability) ยา Cyclophosphamide ทนี่ �ำมาผสมใน0.9%NaCl จะมคี วามคงตัวนาน 24 ชวั่ โมงท่อี ุณหภูมิหอ้ ง หากผสมใน dextrose 5% in water จนได้ความเข้มข้น 1mg/mL จะมีความคงตวั นาน 4 ชัว่ โมงทอ่ี ณุ หภมู หิ อ้ ง ขอ้ ห้ามใช้ (Contraindication) ผู้ป่วยทม่ี ีภาวะภูมิคุ้มกนั บกพร่อง (immunosuppression) และ/หรอื มภี าวะกดไขกระดูก ผ้ปู ่วยที่แพต้ อ่ ยา Cyclophosphamide ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะติดเชอ้ื หรอื ตดิ เชือ้ varicella zoster ผ้ปู ว่ ยทมี่ ีการอุดกลนั้ ของการขบั ถา่ ยปัสสาวะ Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกว่าความเส่ยี ง เชน่ การใช้เพ่ือให้รอดชวี ติ หรือในกรณที ่ีโรครุนแรงและยาอนื่ รกั ษาไม่ได้ผล การตรวจตดิ ตามทางคลนิ กิ (Clinical monitoring) Monitor frequency Baseline and regular Monitor type Baseline and regular CBC Baseline and regular Renal function tests At each visit Urinalysis Clinical toxicity assessment สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 249

6. Dactinomycin (dak – ti – noe – MYE – sin; Cosmegen®) กลุ่มยา: Antitumor antibiotic, cell cycle non-specific สตู รโครงสรา้ งทางเคมี Dactinomycin มีลักษณะโครงสร้างทีเ่ ปน็ Phenoxazine pentapeptide containing antibiotic ทีไ่ ด้มาจาก Streptomycesparvullus F โดย pentapeptide ประกอบไปด้วย L- threonine, D-valine, L- proline, sarcosine และ L – methylvaline ยาสามารถละลายไดด้ ีในนำ้� กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action) ออกฤทธย์ิ บั ยงั้ การสงั เคราะห์ RNA โดยยาเขา้ ไปแทรก (intercalate) ทต่ี ำ� แหนง่ เบส base guanine ของสาย DNA นอกจากน้ี สามารถออกฤทธย์ิ บั ยง้ั การสงั เคราะห์ DNAโดยทำ� ใหเ้ กดิ cross-link ระหวา่ งสาย DNA(Interstrand crosslink) เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดดู ซึม เนอ่ื งจากเป็นรปู แบบทบ่ี รหิ ารทางหลอดเลือดดำ� ดงั นัน้ การดูดซมึ ยามคี ่าเท่ากบั 100% การกระจายยา สามารถกระจายตัวเข้าสู่เซลล์ได้ดี โดยเฉพาะเข้าสู่ Bone marrow หรือเซลล์มะเร็งและผ่านรกได้ อย่างไรก็ตาม กระบวนการ ไม่สามารถผ่านเขา้ สู่ Blood Brain Barrier ได้ เปลย่ี นแปลงยา มกี ารเปลี่ยนแปลงยาท่ตี บั นอ้ ยเนอื่ งจากยาสามารถกระจายเข้าสเู่ ซลลไ์ ด้ดี การขจดั ยา 85% ถูกกำ� จัดออกจากเลือดภายใน 2 นาท,ี ค่าครง่ึ ชวี ติ 36 ชัว่ โมง Feces 50-90% กำ� จัดผ่านทางน้ำ� ดใี น 24 ชั่วโมง และ 15% กำ� จดั ผา่ นทางอจุ จาระใน 1 สัปดาห์ Urine 12-20% ก�ำจดั ผา่ นทางปสั สาวะใน 24 ช่ัวโมง และ 15% กำ� จัดในรูปทไี่ มเ่ ปลย่ี นแปลงใน 1 สปั ดาห์ อาการข้างเคยี งและอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากยา (Side effects) ระบบร่างกาย อาการขา้ งเคียง (%) หมายเหตุ ทางเดนิ อาหาร Moderate emetic risk (50–90%) o อาการคลื่นไสอ้ าเจยี นพบหลงั จากได้รับยาไป 2-3 ชัว่ โมงและมอี าการ Mucositis (29-47%) Elevated LFTs (Rare but severe) อยู่ได้นานถึง 3 วัน o พบมากในผทู้ ี่ได้รบั ยาในขนาดสูงและได้รับการฉายแสงร่วมด้วย ผวิ หนัง Rash (37%) o กลไกในการเกดิ พษิ ตอ่ ตบั เชอื่ วา่ มกี ารทำ� ลายของ hepatic sinusoidal Alopecia (11%) endothelial cell ทำ� ใหเ้ กดิ sinusoidal obstruction สง่ ผลใหเ้ กิด Acute hepatitis โดยมกั พบหลังจากได้รับยาไปแลว้ 3 – 6 สัปดาห์ o หลีกเลย่ี งการสัมผัสแสงแดดหรอื รังสี o เกิดหลังจากไดร้ บั ยา 7 – 10 วัน 250 คมู่ ือมาตรฐานการทำ� งานเก่ียวกบั ยาเคมีบำ� บดั และการดูแลผ้ปู ว่ ยหลงั ได้รับยา

ระบบรา่ งกาย อาการขา้ งเคียง (%) หมายเหตุ Neutropenia (>10%) o Nadir 14 – 21 วัน และเร่มิ ฟ้ืนตวั ในวันท่ี 25 หลังจากไดร้ บั ยาเคมี โลหติ วิทยา บำ� บัด o มกั จะพบเปน็ อาการแรกในการเกดิ การกดไขกระดกู พบหลงั จากไดร้ บั Thrombocytopenia (>10%) ยาเคมบี ำ� บดั ไป 1 – 7 วัน - ขอ้ บง่ ใชแ้ ละขนาดยา (Indication and Dose) ชนิดมะเรง็ ระยะโรค วิธกี ารรกั ษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถี่ จำ� นวนรอบ รงั ไข่ Germ cell CA First-line CMT 300 microgram/m2 IV day 1-5 ทุก 28 วนั 3 – 6 การปรบั ขนาดยา (Dose Adjustment) การปรับขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) ไม่แนะน�ำใหม้ ีการปรับขนาดยาในผู้ปว่ ยทีม่ ีการท�ำงานของไตบกพร่อง การปรับขนาดยาตามการท�ำงานของตบั (Hepatic dose adjustment) ไม่มีคำ� แนะน�ำให้ปรับขนาดยาในผปู้ ว่ ยที่มกี ารทำ� งานของตบั บกพร่องอยา่ งชดั เจน อย่างไรก็ตามสามารถพจิ ารณา ปรับขนาดยาลง 33 – 50% ในผทู้ ี่มีภาวะ Hyperbilirubinemia รปู แบบยา (Dosage form) Lyophilized yellow powder 0.5 mg or 500 mcg การบริหารยา (Administration) บรหิ ารยาผ่านทางหลอดเลอื ดด�ำโดยใหเ้ ป็น Slow IV push หลังจากบริหารยาเสรจ็ พิจารณาให้ Flush สายดว้ ย 5% dextrose in water or 0.9% NaCl ในปรมิ าตร 5 – 10 ml การเตรยี มผสมและความคงตวั (Preparation and Stability) การเตรยี มผสม (Preparation) ละลายยาดว้ ย Sterile water for injection ในปรมิ าตร 1.1 ml เพื่อใหไ้ ด้สารละลายสีทองที่ความเข้มข้นเทา่ กับ 0.5 mg/ml ความคงตวั (Stability) เม่ือละลายยาไดส้ ารละลายสที องสามารถเกบ็ ทอี่ ุณหภูมหิ ้องซึ่งจะมคี วามคงตวั ที่ 24 ชั่วโมง ข้อห้ามใช้ (Contraindication) ผู้ป่วยท่แี พต้ ่อยา Dactinomycin Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกวา่ ความเสยี่ ง เช่น การใชเ้ พือ่ ให้รอดชีวิตหรือในกรณีท่โี รครนุ แรงและยาอื่นรกั ษาไมไ่ ด้ผล การตรวจติดตามทางคลนิ ิก (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency CBC, LFTs, Renal function Baseline and regular (at each visit) Clinical toxicity assessment At each visit สถาบนั มะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 251

7. Docetaxel (doe-se-TAX-el,TAXOTERE®) กลมุ่ ยา: Anti-microtubule agent, cell-cycle specific agent (M phase) สตู รโครงสรา้ งทางเคมี Docetaxel เปน็ สารในกลมุ่ diterpene plant derivative ซึ่งมีคุณสมบตั ลิ ะลายน้ำ� ไดน้ ้อย กลไกการออกฤทธ์ิ (Mechanism of action) Docetaxel เป็นยาในกลุ่ม Taxane ท่ีออกฤทธิ์โดยการจับกับ tubulin ซึ่งเป็นโปรตีนที่เป็นองค์ประกอบของ microtubules ทำ� ใหไ้ มเ่ กดิ การแบง่ เซลลใ์ นระยะ M phase และท�ำใหเ้ ซลล์ตายในทสี่ ดุ เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) การดดู ซมึ เนอ่ื งจากเป็นรูปแบบท่บี รหิ ารทางหลอดเลือดด�ำ ดงั นั้นการดูดซมึ ยามีคา่ เท่ากบั 100% การกระจายยา Vd 113 L กระบวนการ Plasma protein binding 95% และยาสามารถผา่ น Blood brain barrier ได้ เปลี่ยนแปลงยา มีการเปล่ียนแปลงยาทต่ี บั โดย cytochrome P450 (CYP 3A4) การขจดั ยา ยาและ metabolite ของยาถกู ขับออกทางนำ้� ดี ขับออกทางปสั สาวะ 5-6% (ในรปู unchanged drug) ขับออกทางอุจาระ 80% (ใน 48 ชัว่ โมงแรก ในรูป Metabolite) คา่ คร่งึ ชีวติ 11 ช่วั โมง Clearance 21 L/min/m2 สัมพันธก์ บั การทำ� งานของตับ อาการข้างเคียงและอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยา (Side effects) ระบบร่างกาย อาการข้างเคียง (%) หมายเหตุ หัวใจและ Fluid retention (82%, severe 22%) o เกิดในการให้ยาขนาดสูงและในผู้ป่วยที่ขนาดยารวมมากกว่า หลอดเลอื ด Cardiovascular events (รุนแรง 1-2%) 800 mg/m2 ทางเดินหายใจ Dyspnea (9-15%, รุนแรง<1%) o เกิดหลังจากได้รบั ยาไปแล้ว 2 – 3 รอบการรกั ษา ซึง่ สามารถ Pleural effusion (9%) ทางเดนิ อาหาร Pulmonary edema (<1%) ปอ้ งกนั ได้ด้วยการให้ยา Corticosteroid Mucositis (42%) o เกดิ ในการใหย้ าขนาดสงู และให้ยาเปน็ เวลานาน Diarrhea (39%) Nausea and vomiting (22%) Intestinal obstruction (4%) 252 คมู่ ือมาตรฐานการท�ำงานเก่ียวกบั ยาเคมีบ�ำบดั และการดูแลผูป้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

ระบบรา่ งกาย อาการข้างเคียง (%) หมายเหตุ ผิวหนงั Alopecia (76-85%, รนุ แรง<1%) Cutaneous reactions (48%) o hypersensitivity reactions มักเกิดใน 10 นาทหี ลงั จากใหย้ า โลหติ วิทยา Nail changes (31%, รุนแรง 3%) o Neutropenia เกดิ ข้ึนหลงั จากรบั ยาเคมีบำ� บัด 2 สัปดาห์ และ ประสาท Hypersensitivity reactions (17-21%) Anemia (90%, รุนแรง 9%) จะกลับมาปกติในวันท่ี 21 Febrile neutropenia (11-25%) o เกิดในการให้ยาขนาดสงู และใหย้ าเป็นเวลานาน Leucopenia (96%) Neutropenia (96%) peripheral motor neuropathy (14%) ขอ้ บง่ ใช้และขนาดยา (Indication and Dose) ชนิดมะเรง็ ระยะโรค วิธกี ารรักษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถ่ี จำ� นวนรอบ Early 75 mg/m2 IV day 1 4 เตา้ นม Metastatic Chemotherapy of choice ทุก 21 วัน 6 IIIB & IV 75 – 100 mg/m2 IV day 1 ปอดชนิด NSCLC CRPC Second-line chemotherapy 60 – 75 mg/m2 IV day 1 ทกุ 21 วนั 4–6 ตอ่ มลูกหมาก CMT of choice 60 – 75 mg/m2 IV day 1 ทุก 21 วนั 6 การปรับขนาดยา (Dose Adjustment) การปรบั ขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) ไม่แนะน�ำใหม้ กี ารปรับขนาดยาในผปู้ ว่ ยทีม่ ีการท�ำงานของไตบกพรอ่ ง การปรบั ขนาดยาตามการทำ� งานของตับ (Hepatic dose adjustment) Alkaline Phosphatase AST +/or ALT Docetaxel dose <2.5 x ULN ≤1.5 x ULN 100 mg/m2 2.5-6 x ULN 1.5-3.5 x ULN 75 mg/m2 >6 x ULN >3.5 x ULN Not recommend รูปแบบยา (Dosage form) Docetaxel for injection 20 mg/mL, 20 mg/2 mL, 80 mg/8 mL, 80 mg/4 mL การบริหารยา (Administration) ก่อนให้ยา Docetaxel: ให้ยา dexamethasone 8 mg รบั ประทานวนั ละ 2 คร้ังกอ่ นให้ยา 3 วนั และก่อนใหย้ า 30 นาที ให้ diphenhydramine 50 mg IV plus ranitidine 50 mg IV 75 mg/m2 (135-175 mg/m2) ใน 0.9%NaCl 250 mL ทางหลอดเลอื ดด�ำ drip in 1 ชว่ั โมง ในวนั ที่ 1 การเตรียมผสม และความคงตัว (Preparation and stability) การเตรยี มผสม (Preparation) ละลายกบั Sterile water for injection หรอื 0.9% NaCl 250 mL เพ่อื ใหไ้ ด้ความเข้มขน้ 0.3-0.74 mg/mL ความคงตัว (Stability) ยา Docetaxel ท่นี ำ� มาผสมใน 0.9%NaCl จะมีความคงตัวท่ี 4 ช่ัวโมงในอณุ หภูมิห้อง สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 253

ขอ้ หา้ มใช้ (Contraindication) ผปู้ ่วยท่ีมภี าวะภูมคิ ุ้มกนั บกพรอ่ ง (immunosuppression) และ/หรอื มภี าวะกดไขกระดกู ผปู้ ว่ ยท่แี พ้ตอ่ ยา Docetaxel หรอื Polysorbate 80 Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกว่าความเสี่ยง เช่น การใช้เพ่อื ให้รอดชีวิตหรอื ในกรณที ีโ่ รครนุ แรงและยาอนื่ รักษาไม่ได้ผล การตรวจตดิ ตามทางคลนิ กิ (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency CBC Baseline and regular Baseline and regular Liver function tests Clinical toxicity assessment At each visit 8. Doxorubicin (dox-oh-ROO-biss-in, ADRIAMYCIN®) กลมุ่ ยา: Anthracycline, cell-cycle nonspecific agent สตู รโครงสรา้ งทางเคมี ยา Doxorubicin เป็นสารในกลุ่ม Anthracycline antibiotics โดยในสูตรโครงสร้างของยาดังกล่าวจะ ประกอบไปดว้ ยหมู่ amino sugar ทส่ี ามารถละลายน้ำ� ได้ส�ำหรับโครงสร้าง aglycone จะมหี มู่ Methoxy ทต่ี �ำแหนง่ ท่ี 4 ของ ring A และมีหมู่ hydroxyl moiety และ hydroxyacetyl ท่ตี ำ� แหน่งที่ 9 ของ ring D ซึง่ โครงสรา้ ง aglycone ของยา Doxorubicin จะมีผลตอ่ การออกฤทธ์แิ ละพษิ ของยา กลไกการออกฤทธ์ิ (Mechanism of action) ออกฤทธิ์โดยการจบั กับ DNA โดยตรงผ่านการแทรกตวั ระหวา่ งหมเู่ บสในสาย DNA นอกจากนย้ี า Doxorubicin ยังสามารถยับยั้งการซ่อม DNA จากการยับยั้ง Topoisomerase II ซึ่งจากการออกฤทธ์ิดังกล่าวท�ำให้เกิดการยับยั้ง การสังเคราะห์ DNA และ RNA นอกจากนี้ Doxorubicin สามารถเป็น iron-chelator ซึ่งสามารถจับกับ DNA และเยือ่ ห้มุ เซลล์ท�ำให้มกี ารทำ� ลาย DNA และเยือ่ หมุ้ เซลล์ 254 ค่มู อื มาตรฐานการทำ� งานเกี่ยวกบั ยาเคมีบ�ำบดั และการดแู ลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ บั ยา

เภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดดู ซึม เนอ่ื งจากเป็นรูปแบบทบี่ รหิ ารทางหลอดเลอื ดดำ� ดังนัน้ การดูดซมึ ยามีค่าเท่ากับ 100% การกระจายยา กระบวนการ ปรมิ าตรการกระจายตัวยา (Volume of distribution) เทา่ กับ 25 L/kg จบั กับพลาสมาโปรตีนได้ 70% เปลยี่ นแปลงยา ยาสามารถกระจายได้ทวั่ ร่างกาย แต่ไมส่ ามารถผ่านเข้าสมองและไขสนั หลงั ได้ การขจัดยา ยาส่วนใหญถ่ กู แปรสภาพท่ีตับ และมบี างสว่ นท่ีเนือ้ เยือ่ อ่ืนๆ โดยอาศยั เอนไซม์ aldo-keto reductase Active metabolites Doxorubicinol Inactive metabolites Doxorubicinone และ aglycones and conjugates ยาสว่ นใหญม่ กี ารขจัดออกทางน�ำ้ ดี ขับออกทางอจุ าระ 40-50% (อยู่ในรูป unchanged drug) ขับออกทางปัสสาวะ3-10% (อยใู่ นรูป metabolite) ค่าครึง่ ชวี ติ 20-48 ชว่ั โมง Clearance 27.5-59.6 L/h/m2 อาการข้างเคียงและอาการไม่พึงประสงคจ์ ากยา (Side effects) ระบบร่างกาย อาการขา้ งเคยี ง (%) หมายเหตุ หวั ใจและ Delayed/late cardiotoxicity (18-65%) o สมั พนั ธก์ บั ขนาดยาสะสม หลอดเลือด Acute ECG changes (20-30%) o High- emetogenic > 60 mg/m2 Emetogenic potential : dose-related ทางเดินอาหาร anorexia (>10%) o ผมจะกลบั มาปกตใิ นชว่ ง 2-3 เดอื น หลงั จากหยุดยา diarrhea (>10%) ผิวหนัง mucositis, stomatitis, esophagitis (>10%) o เกิดในช่วง10-14 วัน หลังจากที่ได้รับยา และจะกลับมาเป็น Complete alopecia (up to 100%) ปกติใน 21 วนั โลหิตวิทยา ผมและเลบ็ เปล่ียนสี (1-10%) ไต photosensitivity o เกดิ ใน 1-2 วนั หลงั จากได้รบั ยา Myelosuppression สบื พนั ธุ์ Leukopenia (75%) ปสั สาวะเปล่ยี นเป็นสแี ดง (>10%) Amenorrhea Azoospermia ข้อบ่งใช้และขนาดยา (Indication and Dose) ชนดิ มะเรง็ ระยะโรค วธิ ีการรกั ษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถ่ี จ�ำนวนรอบ เตา้ นม Early Chemotherapy of choice 50 - 60 mg/m2 IV day 1 ทกุ 21 - 28 วนั 4-6 Metastatic Chemotherapy of choice 40 - 50 mg/m2 IV day 1 6 ปอด ชนิด SCLC ทกุ 21 วัน 4–6 ทุก 21 วนั การปรบั ขนาดยา (Dose Adjustment) การปรับขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) ไม่แนะน�ำให้มกี ารปรบั ขนาดยาในผปู้ ว่ ยทม่ี ีการท�ำงานของไตบกพร่อง สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 255

การปรบั ขนาดยาตามการท�ำงานของตบั (Hepatic dose adjustment) Bilirubin ALT/AST %previous dose 2-3 x ULN 75 % 1-2 x ULN or >3 x ULN 50% 2-4 x ULN - 25% 5-10 x ULN - Discontinue รูปแบบยา (Dosage form) Doxorubicin for injection 10 mg/5 mL, 50 mg/25 mL Doxorubicin powder for injection 2mg/mL การบริหารยา (Administration) บริหารยาทางหลอดเลือดด�ำอย่างชา้ ทางหลอดเลอื ดดำ� drip in 15 นาที ในวนั ท่ี 1 โดยใช้เข็มขนาดเลก็ เบอร์ 21 หรอื 23 หลงั จากให้เสรจ็ ควรมกี าร Flush ด้วย 0.9% NaCl หรือ D5W ปริมาณ 20 mL เพือ่ ลดการเกิด Extravasation การเตรยี มผสมและความคงตัว (Preparation and Stability) การเตรียมผสม (Preparation) ละลายกับ Sterile water for injection หรือ 0.9% NaCl เพื่อให้ได้ความเข้มข้น 2 mg/mL ส�ำหรับการให้ ทางหลอดเลือดด�ำ ความคงตวั (Stability) ยา Doxorubicin ที่น�ำมาผสมใน 0.9%NaCl จะมคี วามคงตัวที่ 24 ชว่ั โมง ในอณุ หภมู หิ อ้ ง ข้อหา้ มใช้ (Contraindication) ผปู้ ว่ ยทีม่ ีประวตั ิเป็นโรคกล้ามเนอ้ื หวั ใจตาย หรอื โรคหัวใจล้มเหลวทีร่ นุ แรง ผปู้ ่วยท่ีแพ้ตอ่ ยา Doxorubicin และ anthracycline ผปู้ ว่ ยทอี่ ยูใ่ นภาวะการท�ำงานของตบั บกพรอ่ ง ผู้ป่วยทเ่ี คยไดร้ ับปรมิ าณรวมของยา Doxorubicin ถึงขนาดที่ต้องหยุดยา Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกว่าความเสยี่ ง เช่น การใช้เพอื่ ให้รอดชีวติ หรอื ในกรณีท่โี รครุนแรงและยาอนื่ รกั ษาไมไ่ ด้ผล การตรวจติดตามทางคลินิก (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency CBC Baseline and regular Liver function tests Baseline and regular Cardiac function tests (Echo, MUGA scans) Baseline and periodic อาการแสดงทางคลินกิ เชน่ Stomatitis At each visit Nausea/vomiting Injection-sitereactions skin and cardiac symptoms 256 คมู่ ือมาตรฐานการท�ำงานเก่ยี วกับยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

9. Etoposide (e-TOE-poe-side; VePesid®) กลุ่มยา: Topoisomerase II inhibitor, Cell – cycle specific (S and G2 phase) สูตรโครงสร้างทางเคมี Etoposide เปน็ สารทสี่ งั เคราะหม์ าจากพชื Podophyllum peltatum มีชื่อทางเคมีว่า 4’-demethylepipodophyllotoxin 9-(4, 6-O-ethylidene-β-D-glucopyranoside) ละลายได้ดีใน เอธานอล เมธานอล และคลอโรฟอรม์ ละลายได้ยากในนำ�้ กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action) ยับย้ังการท�ำงานของเอนไซม์ Topoisomerase II ซึ่งเป็น เอนไซมส์ ำ� คญั ทใ่ี ชใ้ นการตดั และตอ่ สาย DNA ของกระบวนการจำ� ลอง DNA ดงั น้ันจงึ ยับย้ังกระบวนการในการแบ่งเซลล์ เภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดดู ซมึ Oral bioavailability 48% (25 – 74%) หากขนาดยาท่ีรบั ประทานเกิน 200 mg พิจารณาใหแ้ บ่งรับประทาน พบวา่ การกระจายยา ขนาดยาท่ีสงู Bioavailability ต่�ำ กระบวนการ ปรมิ าตรการกระจายตัวยา (Volume of distribution) เทา่ กับ 7 - 17 L/m2,จับกบั พลาสมาโปรตนี ได้มากถงึ 95%, เปลี่ยนแปลงยา Etoposide กระจายตัวไปยงั ไต, ตบั , ม้าม แตไ่ ม่สามารถผา่ นเขา้ สู่ Blood Brain Barrier ได้ การขจดั ยา กระบวนการเปล่ียนแปลงยาอาศยั การท�ำงานของเอนไซม์ CYP450 (CYP3A4) Active metabolite 3’-demethyletoposide Inactive metabolite 4’-O-glucuronide of etoposide หรือ agrycon 3’-demethyletoposide 44 – 67% ของยาจะถกู ขับออกทางไตในรปู ที่ไมเ่ ปลย่ี นแปลง คา่ การก�ำจัดยา 19 – 28 mL/min/m2 คา่ ครึ่งชวี ติ 5 – 10 ช่วั โมง อาการขา้ งเคยี งและอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา (Side effects) ระบบรา่ งกาย อาการขา้ งเคยี ง (%) หมายเหตุ หวั ใจและ Hypotension (1-2%) o เกดิ จาก polysorbate 80 ซง่ึ เปน็ ตวั ทำ� ละลายในผลติ ภณั ฑ์ และสมั พนั ธ์ หลอดเลือด Myocardial infarction (<1%) Arrhythmia (<1%) กบั ขนาดยาที่สูงและการบรหิ ารยาท่เี รว็ ทางเดนิ อาหาร Low emetic risk (10 - 30%) o อาการข้างเคียงของระบบทางเดินอาหารพบในรูปแบบยารับประทาน Diarrhea (13%) ผิวหนงั Stomatitis (6%) มากกว่าการบรหิ ารยาทางหลอดเลอื ด โลหิต Elevated LFTs (3%) o พบเมื่อให้ Etoposide ในขนาดสูง (มากกว่า 1 g/m2) Abdominal pain (2%) Alopecia (66%) o กดการสร้างเม็ดเลือดขาวมากหลังจากได้รบั ยา 7 – 14 วนั Leukopenia (17%) o กดการสร้างเกล็ดเลือดมากหลังจากได้รับยา 9 – 16 วัน Recover Thrombocytopenia (20%) หลงั จากไดร้ ับยา 20 วัน ภมู ิคุมกนั Anaphylaxis (1-3%) o เกดิ หลังจากได้รับยาทนั ที สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 257

ขอ้ บ่งใชแ้ ละขนาดยา (Indication and Dose) ชนดิ มะเรง็ ระยะโรค วธิ กี ารรกั ษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถ่ี จ�ำนวนรอบ รงั ไข่ EOC Second-line CMT 50 mg/m2 PO day 1 – 21 ทุก 28 วัน 6 ปอดชนดิ Germ Cell 1st line CMT 75 – 100 mg/m2 IV ทุก 28 วนั 3–6 NSCLC CA 2nd line CMT day 1 – 5 ปอดชนิด SCLC Adjuvant CMT ทกุ 21 วัน 4 I – IIIA CCRT (STEP1) 100 mg/m2 IV day 1 – 3 ทกุ 42 วนั 1 CCRT (STEP2) 50 mg/m2 IV day 1 – 5, 29-33 ทุก 21 วัน 2 IIIB & IV First-line chemotherapy ทุก 21 วัน 4–6 CMT of choice 100 mg/m2 IV day 1 – 3 ทกุ 21 วัน 4–6 100 mg/m2 IV day 1 – 3 100 mg/m2 IV day 1 – 3 การปรบั ขนาดยา (Dose Adjustment) การปรับขนาดยาตามการท�ำงานของไต (Renal dose adjustment) Creatinine clearance (ml/min) Dose > 50 100% 10 – 50 75% < 10 50% การปรบั ขนาดยาตามการทำ� งานของตบั (Hepatic dose adjustment) Serum bilirubin Dose < 25 100% 25 – 50 50% 50 – 85 25% > 85 Do not administer รปู แบบยา (Dosage form) Nonaqueous solution 100 mg/5ml Capsule 50 mg การบริหารยา (Administration) บริหารยาทางหลอดเลอื ดดำ� อย่างช้าเพอ่ื ปอ้ งกนั ความดันตำ�่ ขณะใหย้ า โดยบรหิ ารยาอย่างนอ้ ย 30 นาที การเตรียมผสมและความคงตัว (Preparation and Stability) การเตรียมผสม (Preparation) ละลายยาด้วย dextrose 5% in water, 0.9% NaCl, ปริมาตร 50 mL เพ่ือให้ได้ความเข้มข้นไม่เกิน 0.4 mg/mL ความคงตัว (Stability) หลงั จากละลายยาไดค้ วามเข้มขน้ สดุ ทา้ ยท่ี 0.4 mg/ml เก็บท่อี ุณหภมู หิ อ้ งมคี วามคงตวั 48 ช่วั โมง หากละลายยา แล้วไดค้ วามเข้มขน้ สุดทา้ ยท่ี 0.2 mg/ml เกบ็ ท่ีอณุ หภูมหิ อ้ งมีความคงตวั 96 ช่ัวโมง 258 คู่มือมาตรฐานการทำ� งานเกยี่ วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผู้ปว่ ยหลงั ไดร้ ับยา

ขอ้ หา้ มใช้ (Contraindication) ผทู้ ม่ี ปี ระวตั แิ พ้ยา Etoposide หรือ polysorbate 80 ผูท้ มี่ ีประวัติการท�ำงานของไตบกพร่อง (Renal impairment) ผูท้ ี่มปี ระวัติการได้ยินเสียงบกพรอ่ ง (Hearing impairment) Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกวา่ ความเสีย่ ง เช่น การใช้เพื่อใหร้ อดชีวิตหรือในกรณที โ่ี รครุนแรงและยาอน่ื รักษาไมไ่ ดผ้ ล การตรวจติดตามทางคลนิ ิก (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency CBC Baseline and before each cycle Renal function, Liver function Blood pressure Baseline and every 15 minutes during drug administration Baseline and each visit Clinical toxicities assessment 10. Fluorouracil (flure oh yoor’ a sill, Adrucil®) กลมุ่ ยา: Antimetabolite, Pyrimidine analogue, cell-cycle specific agent (S phase) สตู รโครงสรา้ งทางเคมี กลไกการออกฤทธ์ิ (Mechanism of action) ออกฤทธ์ิยับย้ังการท�ำงานของ DNA โดยเมื่อเข้าสู่ร่างกายจะถูกเปล่ียนแปลงเป็น fluorouridine monophosphate (FdUMP) ซ่ึงเป็นเมแทบอไลต์ของยาในรูปที่มีฤทธิ์ (Active metabolite) ไปยับย้ังการท�ำงานของ Thymidylate synthetase ซ่ึงเป็นเอนไซมท์ ี่ใช้ในการสังเคราะห์เบส Thymidine ออกฤทธยิ์ บั ยง้ั การทำ� งานของ RNA โดยเมอ่ื เขา้ สรู่ า่ งกายจะถกู เปลย่ี นแปลงเปน็ fluorouridine monophosphate (FUMP) จากน้ันจะถูก Phosphorylated จนได้ fluorouridine triphosphate (FUTP) ซ่ึง FUTP จะเข้าไปแทรก (Incorporated) อยู่ในสาย RNA ส่งผลให้เกิดการยับย้ังกระบวนการการสังเคราะห์ RNA โดยเฉพาะการบริหารยา แบบ IV Bolus สถาบนั มะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 259

เภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดดู ซึม เนื่องจากเปน็ รปู แบบทีบ่ รหิ ารทางหลอดเลือดด�ำ ดงั นัน้ การดดู ซึมยามีค่าเท่ากบั 100% การกระจายยา ปรมิ าตรการกระจายตัวยา (Volume of distribution) เท่ากับ 8 - 11 L/m2 จับกบั พลาสมาโปรตีนได้ 10% กระบวนการ ยาสามารถกระจายไดท้ ั่วรา่ งกาย และสามารถผา่ นเข้าสมองและไขสันหลังได้ เปลี่ยนแปลงยา 90% ของยาถกู แปรสภาพทต่ี บั โดยอาศัยเอนไซม์ dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) การขจดั ยา Active metabolites FdUMP, FUTP, and FdUTP Inactive metabolites Dihydrofluorouracil 15 – 20% ขบั ออกทางปัสสาวะภายใน 6 ชัว่ โมงหลงั บริหารยา 10% จะขบั ออกทางปัสสาวะในรปู ทไ่ี มเ่ ปลย่ี นแปลง คา่ ครง่ึ ชวี ิต 8 – 14 นาที เมื่อบรหิ ารผา่ นทางหลอดเลือดดำ� อาการข้างเคียงและอาการไม่พงึ ประสงค์จากยา (Side effects) ระบบร่างกาย อาการข้างเคยี ง (%) หมายเหตุ หัวใจและ ECG changes (69%) o พบอบุ ตั ิการณ์เกิด Chemotherapy induced Cardiotoxicity เปน็ อันดบั 2 หลอดเลือด Myocardial infarction (23%) Arrhythmia (16%) รองจากยาในกลุ่ม Anthracycline ทางเดินอาหาร Cardiotoxicity (< 8%) o Coronary vasospasm เกิดไดห้ ลงั จากรบั ยาเคมบี �ำบดั แล้ว 72 ช่ัวโมง ผวิ หนงั Low emetic risk (10 – 30%) Diarrhea (> 10%) o พบมากในการบรหิ ารยาแบบ Continuous IV Infusion นานมากกวา่ 24 ชว่ั โมง โลหิตวิทยา Stomatitis (>10%) o Cryotherapy คือ อมน�้ำแข็งเพ่ือลดอาการข้างเคียงเน่ืองจากความเย็นท�ำให้ ประสาท Hand-Foot syndrome (28-32%) alopecia (> 10%) เกดิ การหดตวั ของหลอดเลอื ดทำ� ใหค้ วามเขม้ ขน้ ของยาไปบรเิ วณ Mucosa นอ้ ย dermatitis (>10%) o พบในผู้ที่ได้รับขนาดยาสูงและพบในการบริหารยาแบบ Continuous IV hyperpigmentation (< 1%) Myelosuppression Infusion อาการจะหายได้เองหลังหยดุ ยา 5-7 วนั Acute cerebellar ataxia (< 1%) o พบมากในการบริหารยาแบบ IV Bolus o เกิดขึน้ หลงั จากรบั ยาเคมบี �ำบดั 2 สปั ดาห์ o สัมพันธ์กับขนาดยาสูงสุดท่ีได้รับมากกว่าขนาดยาสะสม ดังน้ันจึงพบได้ ในการบรหิ ารยาแบบ IV Bolus อาการจะหายได้เองหลงั จากหยดุ ยา ขอ้ บง่ ใชแ้ ละขนาดยา (Indication and Dose) ชนดิ ของ ระยะโรค วธิ ีการรกั ษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถี่ จ�ำนวนรอบ มะเรง็ (Stage) การรักษา Early เต้านม Metastatic Chemotherapy of choice 500 - 600 mg/m2 IV day 1, 8 ทุก 28 วนั 6 ปากมดลกู CCRT/Neoadjuvant/Adjuvant 1,000 mg/m2 IV day 1 – 4 ทุก 21 วนั 3 หลอด I – II Induction CCRT 750 – 1000 mg/m2 IV day 1 – 4 ทกุ 28 วัน 2 อาหาร III Neoadjuvant CMT Definite CCRT IV Chemotherapy of choice 6 ลำ� ไสใ้ หญแ่ ละ II, III, IV Adjuvant chemotherapy 375 – 425 mg/m2 IV day 1 – 5 ทกุ 28 วนั 6 ล�ำไส้ตรง 400 – 2400 mg/m2 IV day 1 – 2 ทกุ 14 วัน 12 ท่อน�ำ้ ดีและถุงน�้ำดี IV Chemotherapy of choice 1,000 mg/m2 IV day 1 – 4 ทุก 28 วนั 6 260 คู่มือมาตรฐานการท�ำงานเกีย่ วกับยาเคมีบ�ำบดั และการดแู ลผู้ปว่ ยหลงั ได้รับยา

การปรบั ขนาดยา (Dose Adjustment) การปรบั ขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) ไมม่ คี �ำแนะนำ� ให้ปรับขนาดยาในผูป้ ่วยทมี่ ีการท�ำงานของไตบกพร่อง การปรับขนาดยาตามการท�ำงานของตบั (Hepatic dose adjustment) Bilirubin ALT/AST %previous dose < 2 x ULN And 3-5 x ULN 75 % 2-4 x ULN > 4 x ULN or 5-10 x ULN 50-75% Or > 10 x ULN Discontinue รูปแบบยา (Dosage form) 500 mg/10 mL, 1000 mg/20 mL การบริหารยา (Administration) โดยให้ในรปู แบบ Continuous infusion in 12 ช่ัวโมง การเตรยี มผสมและความคงตัว (Preparation and Stability) การเตรยี มผสม (Preparation) การบริหารยาในรูปแบบ IV bolus สามารถให้ยาดังกล่าวได้โดยตรง หรือในกรณีท่ีให้ในรูปแบบ Continuous infusion in 12 ช่ัวโมงสามารในยาดังกล่าวมาเจือจางด้วยสารละลาย D5W หรือ NSS ให้ได้ความเข้มข้นสุดท้าย ที่ 2-10 mg/mL ความคงตัว (Stability) ยา 5-Fluorouracil เมอ่ื นำ� มาเจือจางด้วยสารละลาย D5W, NSS จะสามารถเกบ็ ไวไ้ ด้ 24 ชว่ั โมงท่ีอุณหภมู ิหอ้ ง ข้อห้ามใช้ (Contraindication) ผทู้ ่ีแพย้ า หรอื แพ้องค์ประกอบของยา ผทู้ ีม่ ีประวตั กิ ารท�ำงานของไตบกพร่อง (Renal impairment) ผู้ทมี่ ีประวตั กิ ารได้ยินเสยี งบกพรอ่ ง (Hearing impairment) Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกว่าความเส่ยี ง เชน่ การใช้เพื่อใหร้ อดชีวติ หรือในกรณที โี่ รครุนแรงและยาอน่ื รกั ษาไม่ได้ผล การตรวจติดตามทางคลนิ ิก (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency Renal function test, Electrolytes Baseline, regular (every visit) Liver function test Each visit CBC Clinical assessment and grading of ADRs สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 261

11. Gemcitabine (jem-SITE-a-been; Gemzar®) กลุ่มยา: Antimetabolite,Pyrimidine analogue, cell-cycle specific agent (S phase) สูตรโครงสร้างทางเคมี Gemcitabine มชี อ่ื ทางเคมวี า่ 2’, 2’-difluorodeoxycitidine เป็นอนุพันธ์ของ deoxycytidine antimetabolite ถูกสังเคราะห์ มาจากยาต้านไวรัสอย่างไรก็ตามพบว่า Gemcitabine มีฤทธิ์ในการ ตอ่ ต้านการเจรญิ เติบโตของ Tumor ไดห้ ลายชนดิ กลไกการออกฤทธ์ิ (Mechanism of action) ออกฤทธ์ิยับยั้งการท�ำงานของ DNA โดยเม่ือเข้าสู่ร่างกาย จะถูกเปลี่ยนแปลงเป็นเมแทบอไลต์ของยาในรูปท่ีมีฤทธ์ิ (Active metabolite) คือgemcitabine diphosphate (dFdCDP) จากนั้น จะถูก Phosphorylated จนได้ gemcitabine triphosphate (dFdCTP) ซงึ่ dFdCTP จะเขา้ ไปแทรก (Incorporated) อยใู่ นสาย DNA ส่งผลใหเ้ กดิ การยับยั้งกระบวนการการสงั เคราะห์ DNA และเหนย่ี วน�ำ ใหเ้ กดิ กระบวนการ Apoptosis เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดดู ซมึ เนือ่ งจากเปน็ รปู แบบทบี่ ริหารทางหลอดเลอื ดดำ� ดังน้นั การดดู ซมึ ยามคี ่าเทา่ กับ 100% การกระจายยา ปริมาตรการกระจายตัวยา (Volume of distribution) เท่ากับ 50 L/m2 เม่ือบริหารยานานน้อยกว่า 70 นาที แต่หากบรหิ ารยานานมากกว่า 70 นาที Vd เทา่ กบั 370 L/m2 ยาสามารถกระจายเขา้ สเู่ น้อื เยอ่ื ได้ดีรวมถึงบรเิ วณ กระบวนการ Ascites fluid ดว้ ย จับกบั พลาสมาโปรตนี ไดน้ อ้ ยกวา่ 10% เปล่ยี นแปลงยา ยาถูกแปรสภาพทีต่ บั โดยอาศัยเอนไซม์ cytidine deaminase การขจดั ยา Active metabolites dFdCDP, dFdCTP Inactive metabolites dFdU 92 – 98% กำ� จดั ผา่ นทางไต คา่ ครง่ึ ชวี ติ ขน้ึ กบั ระยะเวลาการบรหิ ารยาหากบรหิ ารยานอ้ ยกวา่ 70 นาที จะมคี า่ ครงึ่ ชวี ติ ที่ 0.7 – 1.6 ชั่วโมง แตห่ ากบริหารยามากกว่า 70 นาที จะมคี ่าคร่ึงชีวติ ที่ 4.1 – 10.6 ช่ัวโมง (Terminal half-life) อาการข้างเคยี งและอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากยา (Side effects) ระบบรา่ งกาย อาการข้างเคยี ง (%) หมายเหตุ หวั ใจและหลอดเลือด Edema/peripheral edema (28%) o อาการหายได้เองหลังจากหยุดยา Gemcitabine o กลไกการเกิด Hepatotoxicity จากยา คือ sinusoidal ทางเดินอาหาร Elevated LFTs (68%) obstruction syndrome และมกั เกดิ ไดม้ ากในผทู้ มี่ คี วามผดิ ปกติ Emetogenicity: low risk (10 – 30%) ของตับอยเู่ ดิม Diarrhea (12%) o เกิดขน้ึ ภายใน 1 – 4 ชัว่ โมงหลังจากรบั ยาเคมบี ำ� บดั o Premedication with Antiemetic 262 คมู่ ือมาตรฐานการท�ำงานเก่ยี วกบั ยาเคมบี ำ� บัดและการดแู ลผูป้ ว่ ยหลงั ได้รบั ยา

ระบบรา่ งกาย อาการขา้ งเคียง (%) หมายเหตุ ผวิ หนงั Rash (25%) o อาการผ่ืนที่พบจะมีลักษณะเป็น macular, erythematous, โลหิตวิทยา Alopecia (14%) and pruritic types บริเวณลำ� คอและแขนขา anemia (68%) o พบหลังได้รบั ยาเคมบี ำ� บัดไป 48 – 72 ชัว่ โมง neutropenia (63%) การใช้ยาทาเสตยี รอยดส์ ามารถบรรเทาอาการผ่นื ได้ thrombocytopenia (24%) o เกดิ หลงั จากไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บัด 7 – 14 วนั ขอ้ บง่ ใชแ้ ละขนาดยา (Indication and Dose) ชนิดของ ระยะโรค วธิ กี ารรักษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถี่ จำ� นวนรอบ มะเร็ง (Stage) การรกั ษา 800-1,250 mg/m2 IV day 1,8 ทกุ 21 วนั รังไข่ Second-line CMT for EOC 1,000 mg/m2 IV day 1,8,15 ทุก 28 วนั 6 1,000 mg/m2 IV day 1,8 ทกุ 21 วนั 4–6 ปอดชนิด NSCLC IIIB & IV First-line chemotherapy CMT of choice 1,000 mg/m2 IV day 1,8 ทกุ 21 วัน 6 กระเพาะปัสสาวะ Early & Metastatic การปรับขนาดยา (Dose Adjustment) การปรบั ขนาดยาตามการท�ำงานของไต (Renal dose adjustment) ไม่แนะนำ� ให้มกี ารปรบั ขนาดยาในผูป้ ่วยทม่ี ีการท�ำงานของไตบกพรอ่ ง การปรับขนาดยาตามการทำ� งานของตับ (Hepatic dose adjustment) ไม่แนะน�ำใหม้ กี ารปรบั ขนาดยาในผปู้ ว่ ยท่มี กี ารทำ� งานของตบั บกพรอ่ ง รปู แบบยา (Dosage form) Lyophilized powder มีปรมิ าณยา Gemcitabine ในขนาด 200 mg และ 1000 mg การบริหารยา (Administration) บรหิ ารยาทางหลอดเลอื ดดำ� เป็นเวลาอย่างน้อย 30 นาที การเตรียมผสมและความคงตวั (Preparation and Stability) การเตรยี มผสม (Preparation) ละลายกับ 0.9% NaCl หรือ Sterile water for injection ในปริมาตร 5 ml และ 25 ml ส�ำหรับยา Gemcitabine ในขนาด 200 mg และ 1000 mg ตามลำ� ดบั ส�ำหรบั การให้ทางหลอดเลือดดำ� นั้นสามารถนำ� มาผสมใน 0.9%NaCl, dextrose 5% เพ่อื ใหไ้ ดค้ วามเข้มข้นสดุ ทา้ ยไม่เกิน 10 mg/mL ความคงตวั (Stability) หากเก็บยาท่ีละลายที่ผสมใน 0.9%NaCl, dextrose 5% หากเก็บท่ีอุณหภูมิ 23องศาเซลเซียส มีความคงตัว นาน 24 ช่ัวโมง ข้อห้ามใช้ (Contraindication) ผปู้ ว่ ยท่ีมปี ระวตั ิแพ้ยา Gemcitabine สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 263

Pregnancy Category D หมายถึง มีหลักฐานว่ายาก่อให้เกิดความผิดปกติต่อทารกในครรภ์ แต่ อาจสามารถพิจารณาใช้ได้หากพบว่า ยามปี ระโยชนม์ ากกวา่ ความเสย่ี ง เชน่ การใช้เพ่ือรกั ษาชวี ิต หรือใชใ้ นโรคทรี่ ุนแรงซึง่ ยาที่ปลอดภัยกว่าไม่สามารถรักษาได้ หรือรักษาไมไ่ ดผ้ ล การตรวจตดิ ตามทางคลินกิ (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency CBC Baseline and before each cycle Renal function At each visit Liver function Clinical toxicities assessment 12. Ifosfamide (eye FOSS fa mide; IFEX®) กลมุ่ ยา: Alkylating agent, cell-cycle non-specific agent สูตรโครงสรา้ งทางเคมี Ifosfamide มีชื่อทางเคมีว่า 3-(2-chloroethyl)-2- [(2-chloroethyl) amino]-tetrahydro-2H-1,3,2-oxazaphosphorine- 2-oxide กลไกการออกฤทธ์ิ (Mechanism of action) Ifosfamide เป็นยาที่มีกระบวนการเปล่ียนแปลงยาที่ตับโดยอาศัยเอนไซม์จาก cytochrome P450 จาก cyclic phosphamide ester ของ mechlorethamine เป็นสารที่ไม่ออกฤทธ์ิ และได้สารท่ีออกฤทธิ์ คือ 4-hydroxycyclophophosphamide, aldophosphamide, phosphoramide mustard โดยออกฤทธ์ิท่ีจับกับ สาย DNA และ RNA ทำ� ใหไ้ ม่เกดิ การสงั เคราะห์โปรตนี และทำ� ให้เซลลต์ ายในทส่ี ดุ ส�ำหรับ acrolein เป็นสารพษิ ท่ไี ด้จาก การเปลีย่ นแปลงยาท่ี เมอ่ื ไปสะสมบรเิ วณกระเพาะปัสสาวะแล้วจะท�ำใหเ้ กิดภาวะ Hemorrhagic cystitis เภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดูดซึม เน่ืองจากเป็นรปู แบบทบี่ ริหารทางหลอดเลอื ดดำ� ดงั นั้นการดดู ซึมยามีคา่ เท่ากบั 100% การกระจายยา ปริมาตรการกระจายตัวยา (Volume of distribution) เท่ากับ 6 - 49 L, กระบวนการ Ifosfamide กระจายตวั ไปทว่ั รา่ งกาย,รวมถงึ นำ้� นม และสามารถกระจายไปยงั บรเิ วณ Third space เชน่ Ascites ได้ เปลยี่ นแปลงยา และยงั ผ่านเขา้ สู่ Blood Brain Barrier ได้ การขจัดยา มีการเปลี่ยนแปลงยาท่ตี บั โดย cytochrome P450 (CYP 2B6, 3A4, 3A5, 2C9, and 2C19) Active metabolite Phosphoramide mustard, acrolein Inactive metabolite carboxyphosphamide, nitrogen mustard ยาและ metabolite ของยาถกู ขับออกทางไต ขับออกทางปัสสาวะ 50% (20% อยู่ในรปู unchanged) คา่ ครง่ึ ชีวติ 11 ช่วั โมง Clearance 21 mL/min 264 คู่มือมาตรฐานการทำ� งานเก่ียวกับยาเคมีบำ� บัดและการดแู ลผู้ป่วยหลังได้รับยา

อาการข้างเคียงและอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยา (Side effects) ระบบรา่ งกาย อาการขา้ งเคียง (%) หมายเหตุ ผิวหนงั Alopecia (90%) o เกดิ หลงั จากไดร้ ับยาเคมบี ำ� บัด 3-6 สปั ดาห์ High emetic risk (>90%) o เกิดขนึ้ ภายใน 1 – 4 ชั่วโมงหลังจากรบั ยาเคมีบ�ำบดั และอาจมอี าการ ทางเดินอาหาร คงอยูไ่ ด้นานถึง 1 สปั ดาห์ โลหิตวิทยา Myelosuppression (44%) o Premedication with Antiemetic ไต Proximal tubule necrosis o เกิดข้ึนหลังจากรบั ยาเคมีบำ� บดั 2 สัปดาห์ (>10%) o มอี าการแสดงคลา้ ย Fanconi syndrome o ปัจจัยที่เพ่ิมความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อไต คือ อายุน้อยกว่า 5 ปี ทางเดนิ ปัสสาวะ Hemorrhagic cystitis (>21%) ประสาท Encephalopathy (50%) มีประวัติเปน็ Renal impairment เคยไดร้ ับการรกั ษาด้วย Cisplatin มาก่อน หรือได้รับการรกั ษาร่วมกับยาท่ีมพี ิษตอ่ ไต สบื พนั ธ์ุ Infertility o พบมากในผทู้ ี่ได้รับยาในขนาดท่ีมากกวา่ 6 gm/m2/cycle o พบหลงั จากได้รับยาเคมบี ำ� บดั ไป 12-142 ช่วั โมง o ปัจจยั ที่เพม่ิ ความเสยี่ ง คือ ไดร้ ับยาในขนาดทสี่ ูง Poor performance status, อัลบมู ินตำ่� o Sperm or ovarian banking ขอ้ บ่งใชแ้ ละขนาดยา (Indication and Dose) ชนิดมะเร็ง ระยะโรค วธิ ีการรักษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถี่ จ�ำนวนรอบ รงั ไข่ Germ Cell CA 2nd line 4 gm/m2 IV over 24 hr ทกุ 28 วนั 6 การปรับขนาดยา (Dose Adjustment) การปรบั ขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) Creatinine Clearance (ml/min) Starting dose (%) >60 100% 75% 45 – 59 50% 20 – 40 < 20 Discontinue การปรบั ขนาดยาตามการท�ำงานของตับ (Hepatic dose adjustment) Bilirubin And/or AST/ALT %previous dose 1-2 x ULN < 2 x ULN 100% 2-4 x ULN 2-5 x ULN 75% >4 x ULN > 5 x ULN Discontinue รูปแบบยา (Dosage form) Lyophilized powder 1 gm, 3 gm การบรหิ ารยา (Administration) บริหารยาทางหลอดเลอื ดด�ำเปน็ เวลาอย่างน้อย 15 ถงึ 120 นาที สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 265

การเตรยี มผสมและความคงตัว (Preparation and Stability) การเตรียมผสม (Preparation) ละลายยาด้วย Sterile water for injection ในปริมาตร 20 ml และ 60 ml ส�ำหรบั ยาขนาด 1gm และ 3 gm ตามล�ำดับ ส�ำหรับสารละลายที่บริหารทางหลอดเลือดด�ำจะต้องเจือจางใน 0.9%NaCl หรือ 5% Dextrose in water เพ่ือใหไ้ ด้ความเข้มข้น 0.6 – 20 mg/ml ความคงตวั (Stability) ยา Ifosfamide ทเ่ี จือจางแลว้ สามารถเก็บรักษาท่ีอุณหภูมิ 4 – 25 องศาเซลเซยี ส จะมคี วามคงตวั 24 ชั่วโมง ขอ้ ห้ามใช้ (Contraindication) ผู้ทแ่ี พย้ า หรอื แพ้องค์ประกอบของยา ผทู้ มี่ ีประวตั ิการทำ� งานของไตบกพรอ่ ง (Renal impairment) ผู้ทม่ี ปี ระวตั ิการทำ� งานของตับบกพร่อง (Hepatic impairment) Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกว่าความเสย่ี ง เช่น การใชเ้ พอ่ื ให้รอดชวี ติ หรือในกรณีทโี่ รครนุ แรงและยาอื่นรกั ษาไมไ่ ด้ผล การตรวจตดิ ตามทางคลนิ ิก (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency Renal function test, Electrolytes Baseline, regular (every visit) CBC Liver Function test Baseline, regular (every visit) Clinical toxicity assessment At each visit 13. Mesna (MES – na; UROMITEXAN®) กลุม่ ยา: Cytoprotective agent, non-cytotoxic สูตรโครงสรา้ งทางเคมี Mesna มีช่ือทางเคมีว่า 2-mercapto-ethanesulfonatic acid sodium ละลายได้ดีในน�้ำละลายได้น้อยในแอลกอฮอล์ ไม่ละลายในตวั ท�ำละลายออร์แกนิค กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action) Mesna จะปล่อย Sulfhydryl group ไปจบั กับ Toxic metabolite คอื acrolein และท�ำใหห้ มดฤทธ์ิ 266 ค่มู ือมาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกับยาเคมบี ำ� บัดและการดแู ลผู้ป่วยหลงั ได้รับยา

เภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดูดซมึ เนอื่ งจากเป็นรปู แบบทบี่ ริหารทางหลอดเลอื ดด�ำ ดังนน้ั การดูดซึมยามีค่าเทา่ กับ 100% การกระจายยา เนอ่ื งจากยามีคุณสมบตั เิ ป็น Hydrophilic ทีม่ ากจึงอยใู่ นหลอดเลือดมากกว่าเขา้ สเู่ ซลล์ กระบวนการเปลยี่ นแปลงยา จับกับพลาสมาโปรตีนได้ 69 – 75% ไม่ผ่านเข้าสู่ Blood brain barrier การขจดั ยา ถูกออกซิไดส์ใหก้ ลายเป็น Dimesna (Mesna disulfide) ยาและ metabolite ของยาถกู ขับออกทางไต ขับออกทางปัสสาวะมากกว่า 60% ค่าคร่งึ ชวี ติ 1 ช่วั โมง อาการขา้ งเคยี งและอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากยา (Side effects) ระบบร่างกาย อาการขา้ งเคยี ง (%) หมายเหตุ หวั ใจและหลอดเลอื ด Flushing (11%) Alopecia (90%) o เกิดหลงั จากไดร้ ับยาเคมบี ำ� บัด 3-6 สปั ดาห์ ผิวหนัง Injection site reaction (25%) o อาจเกิด Delayed hypersensitivity ได้ ภูมคิ ุ้มกัน ขนาดยา (Dose) 4 g/m2 IV ในวันที่ 1 และ 2 ทุก 28 วัน การปรบั ขนาดยา (Dose Adjustment) การปรบั ขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) ไมแ่ นะนำ� ใหม้ ีการปรับขนาดยาในผปู้ ่วยทีม่ กี ารท�ำงานของไตบกพร่อง การปรับขนาดยาตามการทำ� งานของตับ (Hepatic dose adjustment) ไม่แนะนำ� ให้มีการปรับขนาดยาในผูป้ ่วยทม่ี กี ารทำ� งานของตบั บกพรอ่ ง รปู แบบยา (Dosage form) Solution 100 mg/ml บรรจุ 10 ml การบรหิ ารยา (Administration) บรหิ ารยาทางหลอดเลอื ดดำ� เป็นเวลาอยา่ งนอ้ ย 15 ถงึ 30 นาที การเตรยี มผสมและความคงตัว (Preparation and Stability) การเตรียมผสม (Preparation) ส�ำหรับสารละลายที่บริหารทางหลอดเลือดด�ำเจือจางใน 0.9%NaCl หรือ 5% Dextrose in water เพ่ือให้ได้ ความเข้มข้น 20 mg/ml ความคงตวั (Stability) Mesna ท่เี จือจางแล้วสามารถเก็บรักษาท่อี ณุ หภูมิ 4 – 25 องศาเซลเซียส จะมีความคงตวั 24 ชัว่ โมง ขอ้ หา้ มใช้ (Contraindication) ผทู้ ี่แพย้ า หรอื แพ้องคป์ ระกอบของยา Pregnancy Category B หมายถึง มีหลักฐานว่ายาไม่ก่อให้เกิดความผิดปกติต่อทารกในครรภ์ในสัตว์ทดลอง สามารถพิจารณาใช้ยาใน สตรมี ีครรภ์ไดอ้ ยา่ งปลอดภัย สถาบันมะเร็งแหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 267

14. Methotrexate (meth oh trex´ ate, MTX®) กลุ่มยา: Antimetabolite, cell-cycle specific agent สตู รโครงสรา้ งทางเคมี Methotrexate มีช่ือทางเคมีว่า N-[4-[[(2, 4-diamino-6-pteridinyl)methyl]methylamino] benzoy]-L-glutamic acid เป็นสารในกลุ่ม folate antagonist ส�ำหรบั Sodium methotrexate สามารถ ละลายได้ในน้�ำ โดยยาในรูปแบบฉีดนั้น จะละลายใน pH = 8.5 และมี pKa = 4.8 และ 5.5 กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action) Methotrexate จะออกฤทธิเ์ ป็น folate antagonist โดยปกติ Tetrahydrofolate จะเป็นสารในรูป active from ของ folic acid ซ่ึงเปน็ สารที่ใชใ้ นการสังเคราะห์ purine และ thymidylate ในเซลล์ปกติ folic acid จะถกู เปลย่ี นเปน็ Tetrahydrofolate โดยใช้ dihydrofolate reductase (DHFR) ซงึ่ ยา Methotrexate จะไปยับย้งั การทำ� งานของ DHFR ท�ำใหก้ ารสงั เคราะห์ purine และ thymidylate ลดลง และการสงั เคราะห์ purine และ thymidylate ไมเ่ กิดขึ้น เภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดดู ซึม ดูดซึมไดม้ ากกว่า 60% ในขนาด 30 mg/m2 และจะดดู ซมึ ได้ลดลงในขนาดท่มี ากกว่า 80 mg/m2 การกระจายยา การกนิ พร้อมอาหารจะลดการดดู ซมึ Time to peak plasma: 1-2 ชั่วโมง กระบวนการ Vd 0.4-0.8 L/kg, plasma protein binding 50% เปลย่ี นแปลงยา ยาสามารถผา่ น cell membrane ท่รี ะดับยาในเลือดน้อยกวา่ 0.1µM ตวั ยาสามารถกระจายตวั ไดด้ ใี นไต ถงุ น�ำ้ ดี ตับ ม้าม ผิวหนงั ; อัตราส่วนของยาในเลือดตอ่ ระดบั ยาในสมอง 10-30:1 การขจดั ยา <10% ถูกเปลีย่ นแปลงยาที่ตบั Active metabolite methotrexate polyglutamates และ 7-hydroxymethotrexate Inactive metabolite 4-amino-4-deoxy-N10-methylpteroic acid (DAMPA) ยาและ metabolite ของยาถกู ขบั ออกทางไต และท่อไต (active tubular secretion) ขับออกทางปัสสาวะ 80 - 90% ค่าครง่ึ ชีวติ 3-10 ช่วั โมงในขนาดทีน่ อ้ ยกวา่ 30 mg/m2, 8-15 ชว่ั โมงในขนาดสงู Clearance ของยาจะลดลงเมอ่ื ขนาดยาสงู ขึน้ อาการขา้ งเคยี งและอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา (Side effects) ระบบรา่ งกาย อาการขา้ งเคยี ง (%) หมายเหตุ หัวใจและหลอดเลือด Hypotension - Pericarditis o เกิดในการใหย้ าเป็นเวลานาน ทางเดนิ หายใจ Pulmonary toxicity (2-8%) o เกิดในการใหย้ าขนาดสูง ทางเดนิ อาหาร Anorexia (>10%) Stomatitis (>10%) hepatoxicity (1-10%) Vomiting 268 ค่มู ือมาตรฐานการทำ� งานเกี่ยวกับยาเคมีบ�ำบดั และการดแู ลผู้ป่วยหลังไดร้ บั ยา

ระบบรา่ งกาย อาการข้างเคียง (%) หมายเหตุ ผวิ หนัง Reddening of skin (>10%) o เกิดขน้ึ หลังจากรบั ยาเคมีบ�ำบัด 3-6 สัปดาห์ Alopecia (1-10%) โลหติ วิทยา Neutropenia (>10%) o เกิดขึ้นหลังจากรับยาเคมีบ�ำบัด 4-7 วันและจะกลับสู่ปกติในวันท่ี 7-13 นอกจากน้วี ันท่ี 12-21 อาจจะมกี ารเกดิ neutropenia และจะกลับสปู่ กติ ไต Renal dysfunction (1-10%) ในวันที่ 15-20 Azotemia (1 – 10%) o เกิดเม่ือใหย้ าขนาดยาสูงและใหย้ าเป็นเวลานาน ขอ้ บง่ ใชแ้ ละขนาดยา (Indication and Dose) ชนิดมะเร็ง ระยะโรค วิธีการรกั ษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถ่ี จ�ำนวนรอบ เตา้ นม Early Metastatic Chemotherapy of choice 40 mg/m2 IV day1, 8 ทกุ 28 วนั 6 กระเพาะ 30 mg/m2 IV day1, 8 ทกุ 21 วัน ปสั สาวะ I-III Adjuvant/ 30 mg/m2 IV day1, 8 ทกุ 21 วัน 3-4 IV or Recurrent Neoadjuvantchemotherapy 6 Chemotherapy of choice การปรบั ขนาดยา (Dose Adjustment) การปรับขนาดยาตามการท�ำงานของไต (Renal dose adjustment) Creatinine clearance (ml/min) Dose >80 100% 61-80 75% 51-60 70% 10-50 30-50% <10 avoid การปรบั ขนาดยาตามการท�ำงานของตบั (Hepatic dose adjustment) Bilirubin (µmol/L) AST (units/L) Methotrexate dose 50 - 85 3 x ULN 100% >85 avoid รูปแบบยา (Dosage form) Methotrexate ขนาด 20 mg/2 mL, 50 mg/2 mL, 1,000 mg/10 mL และ 5,000 mg/50 mL Methotrexate 2.5 mg tablet การบริหารยา (Administration) บริหารยาทางหลอดเลอื ดด�ำ โดยบรหิ ารยาอย่างนอ้ ย 30 นาที การเตรียมผสมและความคงตวั (Preparation and Stability) การเตรยี มผสม (Preparation) การบรหิ ารยาในรปู แบบ IV bolus สามารถใหย้ าดงั กลา่ วได้โดยตรง หรอื ในกรณที ่ใี ห้ในรูปแบบ drip in 15 นาที สามารถนำ� ยาดังกล่าวมาเจือจางดว้ ยสารละลาย 0.9%NaCl หรอื sterile water for injection ให้ไดค้ วามเขม้ ขน้ สดุ ทา้ ย ที่ 1-10 mg/mL สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 269

ความคงตวั (Stability) ยา Methotrexate เมอื่ น�ำมาเจอื จางดว้ ยสารละลาย 0.9%NaCl หรอื sterile water for injection จะสามารถ เกบ็ ไว้ได้ 24 ช่วั โมงท่ีอณุ หภูมหิ ้อง ขอ้ หา้ มใช้ (Contraindication) ผปู้ ว่ ยทมี่ ีภาวะภูมคิ ุ้มกันบกพรอ่ ง (immunosuppression) และ/หรอื มีภาวะกดไขกระดูก ผู้ป่วยทีแ่ พ้ตอ่ ยา Methotrexate ผู้ป่วยทอ่ี ยู่ในภาวะติดเชอ้ื หรอื ตดิ เชอ้ื varicella zoster Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกว่าความเสี่ยง เชน่ การใชเ้ พ่ือใหร้ อดชวี ติ หรือในกรณีทีโ่ รครุนแรงและยาอน่ื รกั ษาไม่ได้ผล การตรวจติดตามทางคลนิ กิ (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency CBC Baseline and regular Renal function tests Urinalysis Baseline and regular At each visit อาการทางระบบประสาทและสมองรวมทงั้ อาการของภาวะ pulmonary toxicity 15. Mitomycin (MY-toe-my-sin; MUTAMYCIN®) กลมุ่ ยา: Antitumor antibiotic, Cell cycle non-specific สตู รโครงสรา้ งทางเคมี ยา Mitomycin C เป็นยาที่มีสีม่วงแยกมาจากเชื้อ Streptomyces caespitosus โดยมีช่ือทางเคมี คือ [1aR]-6- amino-8-[[(aminocarbonyl)oxy]methyl]-1,1a,2,8,8a, 8b-hexahydro-8a-methoxy-5-methylazirino[2’,3’:3,4]- pyrrolo[1,2-a]indole-4,7-dione เป็นโครงสร้างที่สามารถ ทนความรอ้ นได้ ละลายได้ดีในนำ้� และตัวทำ� ละลายอินทรีย์ กลไกการออกฤทธ์ิ (Mechanism of action) ออกฤทธิ์คล้ายกับยาในกลุ่ม Alkylating agents ฤทธ์ิ ในการยับย้ังการสังเคราะห์ DNA ยาจะเข้าไปจับกับอะตอม ไนโตรเจนบนเบส Guanine ท�ำใหเ้ กดิ การ Cross-link ของ DNA ท�ำใหย้ ับยงั้ การแบ่งตวั ของเซลล์มะเรง็ นอกจากนยี้ ังมกี ารแตกออก ของสาย DNA (DNA Strand Break) 270 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกี่ยวกับยาเคมีบ�ำบัดและการดแู ลผู้ป่วยหลังไดร้ ับยา

เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดดู ซมึ เนอื่ งจากเป็นรูปแบบทีบ่ รหิ ารทางหลอดเลือดด�ำ ดังนั้นการดดู ซมึ ยามีค่าเท่ากับ 100% การกระจายยา ปริมาตรการกระจายตัวยา (Volume of distribution) เทา่ กับ 22 L/m2, Mitomycin กระจายตัวไปยังไตตามด้วย กระบวนการ กลา้ มเนื้อ ตา ปอด ลำ� ไส้ กระเพาะอาหาร และascites แต่ไมส่ ามารถผ่านเข้าสู่ Blood Brain Barrier ได้ เปล่ียนแปลงยา การขจดั ยา การเปลี่ยนแปลงยาผ่านการทำ� งานของ CYP 450 Active metabolite 4-(p-nitrobenzyl) pyridine ขับออกผา่ นทางตบั และทางเดินนำ�้ ดเี ปน็ หลัก พบนอ้ ยกว่า 10% ขบั ออกทางไตในรูปทีไ่ ม่เปล่ยี นแปลง คา่ คร่งึ ชีวติ 50 นาที อาการขา้ งเคยี งและอาการไม่พึงประสงค์จากยา (Side effects) ระบบร่างกาย อาการข้างเคียง (%) หมายเหตุ หัวใจ Chronic Heart Failure (3 – 15%) o พบเมอ่ื ให้ยาในขนาดทมี่ ากกวา่ 30 mg/m2 Fever (14%), Malaise (≤ 10%) o ปอ้ งกนั ไดโ้ ดยการรบั ประทานยาแกป้ วด ลดไข้ เช่น พาราเซตามอล ภมู คิ ุม้ กัน Emetogenic risk: low (30%) o พบภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังไดร้ ับยา อาจมรี ะยะเวลานาน 2-3 วัน ทางเดินอาหาร Stomatitis (1 - 10%) Extravasation: Vesicant o สามารถเกิด Delay extravasation และน�ำไปสู่การเกิดเนื้อเยื่อตาย ผิวหนงั Nail discoloration (>10%) (Tissue necrosis) ได้ Rash (< 10%) o หากเกดิ การรวั่ ออกนอกหลอดเลอื ดใหป้ ระคบเยน็ บรเิ วณทม่ี กี ารรวั่ ของ โลหิตวิทยา anemia (19-24%) ยาโดยประคบนาน 20 นาที 4 ครงั้ ต่อวนั ระยะเวลา 1 – 2 วนั และให้ leukopenia (50-79%,) ยาต้านพษิ ที่จำ� เพาะต่อยาเคมีบำ� บดั ซ่งึ ยาตา้ นพิษของ Mitomycin คอื thrombocytopenia (40-72%) Topical DMSO (99%) โดยทาบรเิ วณทมี่ กี ารรวั่ ของยานาน 10 – 25 นาที ทกุ 8 ชั่วโมงนาน 7 วนั o พบในรูปแบบทีเ่ ปน็ Hemolytic anemia o สัมพันธ์กับขนาดยาสะสมพบว่าเกิดหลังจากได้รับยาเคมีบ�ำบัดไปแล้ว 8 สัปดาห์ และจะเรม่ิ Recovery ในสปั ดาหท์ ี่ 10 ขอ้ บ่งใชแ้ ละขนาดยา (Indication and Dose) ชนิดมะเรง็ ระยะโรค วิธกี ารรกั ษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถี่ จ�ำนวนรอบ ปากมดลูก Advanced or Recurrent Second line CMT 10 mg/m2 IV day 1 ทุก 42-56 วัน 4 กระเพาะปัสสาวะ I-III CCRT 12 mg/m2 IV day 1 - 1 การปรับขนาดยา (Dose Adjustment) การปรับขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) ไมม่ คี �ำแนะน�ำในการปรบั ขนาดยาในผูป้ ่วยทีก่ ารทำ� งานของไตบกพร่อง การปรบั ขนาดยาตามการท�ำงานของตับ (Hepatic dose adjustment) ไมม่ คี �ำแนะนำ� ในการปรับขนาดยาในผปู้ ่วยที่การทำ� งานของตับบกพรอ่ ง รูปแบบยา (Dosage form) Lyophilized powder 2 mg/ml และ 10 mg/ml การบรหิ ารยา (Administration) บรหิ ารยาทางหลอดเลอื ดด�ำเปน็ เวลาอย่างนอ้ ย 30 นาที สถาบันมะเร็งแหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 271

การเตรยี มผสมและความคงตัว (Preparation and Stability) การเตรยี มผสม (Preparation) ละลายยาด้วย sterile water for injection ในปรมิ าตร 10 mL 40 mL ส�ำหรบั ยาขนาด 5 mg และ 20 mg ตามลำ� ดบั เพอื่ ใหไ้ ดค้ วามเขม้ ขน้ 500 mcg/mL สำ� หรบั การใหย้ าทางหลอดเลอื ดดำ� นนั้ สามารถนำ� มาผสมใน dextrose 5% in water และ 0.9% NaCl เพอ่ื ใหไ้ ดค้ วามเข้มขน้ สุดทา้ ย 0.6 – 1 mg/mL ความคงตัว (Stability) สารละลายทผ่ี สมได้ความเข้มขน้ 0.6 – 0.8 mg/ml หากเกบ็ ที่อณุ หภูมิห้องมีความคงตัวนาน 7 วันสารละลาย ทีผ่ สมไดค้ วามเข้มขน้ 1 mg/ml หากเกบ็ ท่อี ุณหภมู หิ ้องมีความคงตวั 24 ชวั่ โมงถึง 7 วนั อย่างไรกต็ ามหากเก็บทอ่ี ณุ หภูมิ 4-8 องศาเซลเซียสและเก็บพน้ แสงมคี วามคงตวั 14 วนั ขอ้ หา้ มใช้ (Contraindication) ผูป้ ่วยที่มปี ระวตั ิแพย้ า Mitomycin ผทู้ ่ตี ้งั ครรภแ์ ละใหน้ มบุตร Pregnancy Category X หมายถึง ยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดความพิการในทารกและความเสี่ยงมีมากกว่าผลดีจากการใช้ยา จึงเป็น กลุม่ ยาที่หา้ มใช้โดยเด็ดขาดขณะตงั้ ครรภ์ การตรวจติดตามทางคลินกิ (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency Liver function Baseline and regular Clinical toxicities assessment Baseline and each visit 16. Oxaliplatin(OX-ah-lee-plat-in, ELOXATIN®) กลุ่มยา: Alkylating agent, cell-cycle non-specific agent สูตรโครงสรา้ งทางเคมี Oxaliplatin เป็นสารในกลมุ่ Platinum analog มชี ่ือทางเคมี คือ [1R,2R)-1,2-cyclohexnediamine-N,N’][oxalate(2-)-O,O’] platinumII โดยหมู่ oxalate จะท�ำหน้าท่ีเป็นหมู่ leaving group คล้ายกบั Cl ของยา cisplatin กลไกการออกฤทธ์ิ (Mechanism of action) Oxaliplatin เป็นยาในกลุ่ม Platinum analog ซ่ึงในโครงสร้างโมเลกุลจะประกอบไปด้วยหมู่ oxalate และ diaminocyclohexane (DACH) โครงสร้างหมู่ DACH เป็นหมทู่ ี่ท�ำให้ยา Oxaliplatin สามารถออกฤทธ์ไิ ด้ดกี ว่า Cisplatin และ Carboplatin โดยยาจะออกฤทธิ์ในการยับยั้งการสังเคราะห์ DNA โดยยาจะเข้าไปจับกับอะตอมไนโตรเจน ตำ� แหน่งท่ี 7 บนเบส Guanine ทำ� ใหเ้ กิดการ Cross-link ของ DNA ท้งั ในสาย DNA เดยี วกัน (Intrastrand cross-linking of DNA) และจับคนละสาย DNA (Interstrand cross-linking of DNA) ทำ� ใหย้ ับยัง้ การแบง่ ตัวของเซลล์มะเร็ง 272 คู่มอื มาตรฐานการท�ำงานเกย่ี วกับยาเคมบี ำ� บัดและการดูแลผปู้ ว่ ยหลงั ไดร้ บั ยา

เภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดูดซมึ เนื่องจากเปน็ รปู แบบท่บี ริหารทางหลอดเลือดด�ำ ดงั นน้ั การดูดซึมยามคี า่ เทา่ กบั 100% การกระจายยา กระบวนการ Vd 582 ± 261 L, Plasma protein binding 70-95% เปล่ยี นแปลงยา การขจัดยา มีการเปลี่ยนแปลงยาโดยกระบวนการ rapid non-enzymatic biotransformation เป็น reactive platinum complexes Active metabolite DACH platinum species Inactive metabolite 1, 2-DACH-platinum dichloride ขบั ออกทางปสั สาวะ >50% ใน 3 วนั หลังจากใหย้ า คา่ ครง่ึ ชวี ิต 273 ± 19 ชัว่ โมง Clearance 10.1 ± 3.07 L/h อาการข้างเคียงและอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา (Side effects) ระบบรา่ งกาย อาการขา้ งเคยี ง (%) หมายเหตุ หวั ใจและหลอดเลอื ด Hypertension (<5%) - Hypotension (<5%) ทางเดนิ หายใจ Cough, dyspnea (5%) - ทางเดนิ อาหาร Diarrhea: single agent (41%, severe 5%) o จะเกิดมากขึ้นเมอื่ ให้รว่ มกับ Fluorouracil Mucositis: single agent (4%, severe 2%); ผิวหนัง Alopecia (2%) - Anemia (64-83%, severe 4-5%) o จะเกดิ มากขน้ึ เม่อื ให้รว่ มกับ Fluorouracil โลหติ วิทยา Febrile neutropenia (< 2%) Thrombocytopenia ขอ้ บง่ ใช้และขนาดยา (Indication and Dose) ชนดิ มะเรง็ ระยะโรค วธิ กี ารรกั ษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถี่ จำ� นวนรอบ ลำ� ไส้ใหญ่และล�ำไสต้ รง I - III Adjuvant CMT 85 mg/m2 IV day1 ทกุ 14 วัน 12 IV การปรบั ขนาดยา (Dose Adjustment) การปรบั ขนาดยาตามการท�ำงานของไต (Renal dose adjustment) Creatinine clearance Oxaliplatin dose >30 mL/min 100 % <30 mL/min Not recommended การปรับขนาดยาตามการท�ำงานของตบั (Hepatic dose adjustment) ไม่มคี �ำแนะน�ำในการปรบั ขนาดยาในผปู้ ่วยที่การท�ำงานของตบั บกพรอ่ ง รปู แบบยา (Dosage form) Oxaliplatin for injection 200 mg/40 mL, 50 mg/10 mL, 100 mg/20 mL การบริหารยา (Administration) บรหิ ารยาทางหลอดเลือดดำ� เป็นเวลา 120 นาที สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 273

การเตรียมผสมและความคงตัว (Preparation and Stability) การเตรยี มผสม (Preparation) ผสมยากับสารละลาย D5W ปริมาตร 250-500 mLเพ่ือให้ได้ความเข้มข้น 0.2-0.7 mg/mL ส�ำหรับการให้ ทางหลอดเลอื ดด�ำ ความคงตัว (Stability) ยา Oxaliplatin ทน่ี ำ� มาผสมใน D5W จะมคี วามคงตวั ท่ี 24 ช่ัวโมง ในอุณหภมู หิ อ้ ง ข้อหา้ มใช้ (Contraindication) ผูท้ ่แี พ้ยา หรือแพอ้ งค์ประกอบของยา คือ แพลทนิ ัม่ ผทู้ ม่ี ปี ระวัติการทำ� งานของไตบกพร่อง (Renal impairment) Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกวา่ ความเส่ยี ง เชน่ การใช้เพอื่ ให้รอดชีวติ หรือในกรณีทีโ่ รครุนแรงและยาอ่ืนรักษาไมไ่ ดผ้ ล การตรวจติดตามทางคลนิ กิ (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency Renal function test, Electrolytes Baseline, regular (every visit) CBC Audiogram Baseline then clinically indicated Liver Function test Baseline, regular (every visit) 17. Vinblastine (vin-BLAS-tine; Velban®) กลมุ่ ยา: Anti-microtubule agent, cell-cycle specific agent (M และ S phase) สตู รโครงสรา้ งทางเคมี Vinblastine เป็นสารในกลุ่ม dimeric alkaloid plant derivative ซงึ่ มคี ณุ สมบตั ลิ ะลายนำ้� ไดเ้ มอ่ื อยใู่ นรปู ของเกลอื sulfate กลไกการออกฤทธ์ิ (Mechanism of action) Vinblastine เป็นยาในกลุ่ม Vinca alkaloid ท่ีออกฤทธ์ิ โดยการยับยั้งกระบวนการ polymerization ของ tubulin เป็น microtubules นอกจากน้ยี ายังยบั ยงั้ การสงั เคราะห์ nucleic acid และ โปรตนี โดยการยบั ยงั้ การใช้ glutamic acid ซง่ึ Vinca alkaloid จะออกฤทธใ์ิ นรปู แบบ cell cycle phase-specific สำ� หรบั M phase และ S phase 274 คูม่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกีย่ วกับยาเคมบี �ำบดั และการดแู ลผปู้ ่วยหลังไดร้ ับยา

เภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดูดซึม เน่ืองจากเป็นรปู แบบทบี่ รหิ ารทางหลอดเลือดด�ำ ดงั น้ันการดูดซมึ ยามคี ่าเท่ากบั 100% การกระจายยา >90% มีการกระจายไปส่เู นื้อเยอื่ ต่างๆของร่างกาย กระบวนการ Vd 27.3 L/kg, Plasma protein binding 99% เปลี่ยนแปลงยา มกี ารเปลยี่ นแปลงยาท่ตี ับโดย CYP3A ได้ desacetylvinblastine เป็น Active metabolite การขจัดยา ขับออกทางปสั สาวะ <1% ขบั ออกทางอุจาระ 95% คา่ ครง่ึ ชีวติ 25 ชว่ั โมง Clearance 0.74 L/kg/hr สมั พันธก์ บั การท�ำงานของตับ อาการขา้ งเคียงและอาการไม่พงึ ประสงค์จากยา (Side effects) ระบบร่างกาย อาการข้างเคียง (%) หมายเหตุ หัวใจและ Hypertension (1-10%) - หลอดเลอื ด Angina pectoris Myocardial infarction o มักเกิดหลงั จากไดร้ บั ยาไปแลว้ 2 สัปดาห์ ทางเดินหายใจ Acute shortness of breath o อาการจะรนุ แรงขน้ึ เมือ่ ใชร้ ่วมกับ Mitomycin C ทางเดินอาหาร and bronchospasm (1-10%) constipation (1-10%) - ผวิ หนัง Diarrhea (1-10%) Alopecia (>10%) - โลหติ วิทยา Photosensitivity (1-10%) Rash/dermatitis (1-10%) o สัมพันธ์กับขนาดยา และจะปกติหลังจากได้รับยาไปแล้ว 21 วัน ประสาท Myelosuppression (>10%) เปน็ ต้นไป Leukopenia Thrombocytopenia (1-5%) o เมอ่ื หยดุ ยาแลว้ อาการจะยงั คงอยปู่ ระมาณ 1 เดอื นหลงั หยดุ ยา และ Anemia ยงั สมั พันธ์กับขนาดยา Paresthesia (20%) Neurotoxicity (<1%); ขอ้ บ่งใช้และขนาดยา (Indication and Dose) ชนิดมะเรง็ ระยะโรค วิธีการรกั ษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถี่ จำ� นวน รอบ รงั ไข่ Germ cell CA First-line CMT 12 mg/m2, IV day 1 ทกุ 21 วนั 3–6 4 mg/m2/d IV day 1, 8 ทุก 21 วนั 3 กระเพาะ I-III Adjuvant/Neoadjuvant chemotherapy 4 mg/m2/d IV day 1, 8 ทกุ 21 วัน 6 ปัสสาวะ IV or Recurrent Chemotherapy of choice การปรับขนาดยา (Dose Adjustment) การปรบั ขนาดยาตามการท�ำงานของไต (Renal dose adjustment) ไม่แนะนำ� ใหม้ ีการปรบั ขนาดยาในผปู้ ว่ ยท่มี ีการทำ� งานของไตบกพร่อง การปรบั ขนาดยาตามการท�ำงานของตับ (Hepatic dose adjustment) Bilirubin Starting dose (%) >1-2.5 x ULN 50 % >2.5 x ULN 25 % สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 275

รูปแบบยา (Dosage form) Vinblastine for injection 10 mg/10 mL การบริหารยา (Administration) Vinblastine 1 mg/m2 ทางหลอดเลือดด�ำ push > 1 นาที ในวนั ท่ี 1 ขอ้ หา้ มใช้ (Contraindication) ผ้ปู ว่ ยทมี่ ภี าวะภูมิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (immunosuppression) และ/หรือ มภี าวะกดไขกระดูก ผู้ป่วยที่แพ้ตอ่ ยา Vinblastine ผ้ปู ว่ ยทจ่ี �ำเปน็ ต้องให้ยาผ่านทางไขสนั หลัง Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกว่าความเส่ยี ง เชน่ การใช้เพอื่ ให้รอดชีวิตหรอื ในกรณีทโ่ี รครุนแรงและยาอื่นรกั ษาไม่ไดผ้ ล การตรวจตดิ ตามทางคลนิ กิ (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency CBC Baseline and regular Liver function tests At each visit อาการแสดงของภาวะระบบประสาท Tumor lysis syndrome 18. Vincristine (vin-KRIS-teen; Oncovin®) กลมุ่ ยา : Anti-microtubule agent, cell-cycle specific agent (M และ S phase) สูตรโครงสร้างทางเคมี Vincristine เป็นสารในกลุ่ม dimeric alkaloid plant derivative ซงึ่ มคี ณุ สมบตั ลิ ะลายนำ�้ ไดเ้ มอื่ อยใู่ นรปู ของเกลอื sulfate กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action) Vincristine เป็นยาในกลุ่ม Vinca alkaloid ที่ออกฤทธ์ิ โดยการยับย้ังกระบวนการ polymerization ของ tubulin เป็น microtubules นอกจากนี้ยายงั ยับย้งั การสังเคราะห์ nucleic acid และ โปรตีน โดยการยับย้ังการใช้ glutamic acid ซ่ึงจะออกฤทธิ์ ในรูปแบบ cell cycle phase-specific ส�ำหรับ M phase และ S phase 276 ค่มู ือมาตรฐานการท�ำงานเกย่ี วกบั ยาเคมีบำ� บัดและการดแู ลผูป้ ว่ ยหลงั ไดร้ ับยา

เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดูดซมึ เน่ืองจากเป็นรูปแบบท่บี ริหารทางหลอดเลอื ดด�ำ ดงั นน้ั การดูดซมึ ยามีค่าเทา่ กบั 100% การกระจายยา >90% มกี ารกระจายไปสูเ่ น้อื เยอ่ื ตา่ งๆ ของรา่ งกาย, Vd 215 L/1.73 m2 กระบวนการเปล่ียนแปลงยา Plasma protein binding 75% การขจดั ยา มีการเปลีย่ นแปลงยาทตี่ บั โดย cytochrome P450 (CYP 3A) ขับออกทางปสั สาวะ 10-20% , ขับออกทางอจุ าระ 80% ค่าครง่ึ ชีวิต 23-85 ช่วั โมง Clearance 146 mL/min/1.73 m2 อาการขา้ งเคียงและอาการไม่พงึ ประสงค์จากยา (Side effects) ระบบรา่ งกาย อาการข้างเคยี ง (%) หมายเหตุ หวั ใจและหลอดเลอื ด Hypertension (1-10%) - Myocardial infarction ทางเดินหายใจ Acute shortness of breath and bronchospasm (1-10%) o มกั เกิดหลงั จากไดร้ ับยาไปแล้ว 2 สปั ดาห์ ทางเดินอาหาร constipation (1-10%) - Diarrhea (1-10%) - ผวิ หนงั Alopecia (>10%) Photosensitivity (1-10%) o สัมพันธ์กับขนาดยา และจะปกติหลังจาก โลหติ วทิ ยา Rash/dermatitis (1-10%) ได้รับยาไปแล้ว 21 วันเป็นตน้ ไป Myelosuppression (>10%) ประสาท Leukopenia เม่ือหยุดยาแล้วอาการจะยังคงอยู่ประมาณ Thrombocytopenia (1-5%) 1 เดือนหลังหยุดและยังสมั พันธก์ บั ขนาดยา Paresthesia (20%) Neurotoxicity (<1%); ขอ้ บ่งใชแ้ ละขนาดยา (Indication and Dose) ชนิดมะเรง็ ระยะโรค วธิ ีการรักษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถี่ จ�ำนวนรอบ รงั ไข่ Germ cell CA First-line CMT 1 mg/m2 IV day 1 ทุก 28 วนั 3 – 6 ปอดชนดิ SCLC CMT of choice 1.4 mg/m2 IV (max 2 mg) day 1 ทกุ 21 วัน 4 – 6 การปรบั ขนาดยา (Dose Adjustment) การปรบั ขนาดยาตามการท�ำงานของไต (Renal dose adjustment) ไมแ่ นะน�ำใหม้ กี ารปรับขนาดยาในผปู้ ่วยทมี่ กี ารท�ำงานของไตบกพร่อง การปรับขนาดยาตามการทำ� งานของตบั (Hepatic dose adjustment) Bilirubin Starting dose (%) >1-2.5 x ULN 50 % >2.5 x ULN 25 % รปู แบบยา (Dosage form) Vincristine for injection 1 mg/1mL, 2 mg/ml การบรหิ ารยา (Administration) Vincristine 1 mg/m2 ทางหลอดเลอื ดด�ำ push > 1 นาที ในวันท่ี 1 สถาบันมะเร็งแหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 277

ขอ้ ห้ามใช้ (Contraindication) ผู้ปว่ ยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunosuppression) และ/หรอื มภี าวะกดไขกระดกู ผู้ปว่ ยที่แพต้ ่อยา Vincristine ผู้ป่วยที่จำ� เปน็ ตอ้ งให้ยาผ่านทางไขสันหลงั Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกวา่ ความเส่ยี ง เช่น การใช้เพอ่ื ให้รอดชีวิตหรือในกรณีทโี่ รครนุ แรงและยาอ่ืนรกั ษาไม่ได้ผล การตรวจตดิ ตามทางคลินกิ (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency Liver function tests, CBC Baseline and at each visit Clinical toxicity assessment At each visit 19. Paclitaxel (pack-li-TAX-ell; Taxol®) กลุ่มยา: Anti-microtubule agent, cell-cycle specific agent (M phase) สูตรโครงสรา้ งทางเคมี Paclitaxel เปน็ สารในกลมุ่ diterpene plant derivative ซงึ่ มคี ณุ สมบตั ลิ ะลายนำ้� ไดน้ อ้ ย โดยมเี ชอื่ เรยี กวา่ tax-11-en-9-one, 5β, 20-epoxy-1, 2α, 4, 7β, 13α-hexahydroxy-,4, 10- diacetate-2-benzoate 13-β-(benzoamino)-α-hydroxy benzenepropionate กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action) Paclitaxel เป็นยาในกลุ่ม Taxane ที่ออกฤทธ์ิโดยจับกับ tubulin ซึ่งเป็นโปรตีนที่เป็นองค์ประกอบของ microtubules ทำ� ให้ไม่เกดิ การแบ่งเซลลใ์ นระยะ M phase และท�ำให้เซลลต์ ายในทสี่ ุด เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics) การดูดซมึ เนอ่ื งจากเป็นรูปแบบท่บี ริหารทางหลอดเลือดดำ� ดงั นน้ั การดูดซมึ ยามีค่าเท่ากับ 100% การกระจายยา ยามกี ารกระจายแบบ Biphasic ซง่ึ จะกระจายเขา้ สู่ peripheral tissue กอ่ น จากนนั้ จะมกี ารกระจายกลบั มา สใู่ นกระแสเลือด Vd 67 L/m2 ในการใหแ้ บบ infusion เป็นเวลา 1-6 ชั่วโมง, 198-688 L/m2 ในการใหแ้ บบ กระบวนการเปลย่ี นแปลงยา infusion เปน็ เวลา 24 ชว่ั โมง Plasma protein binding 88-98% ยาไมส่ ามารถผา่ น Blood brain barrier ได้ มีการเปล่ียนแปลงยาทีต่ บั โดย cytochrome P450 (CYP 2C8 (primarily) และ CYP 3A4) การขจัดยา Metabolite 67% ได้ 6α-hydroxypaclitaxel ผา่ น CYP 2C8; 37% ได้ 3-p-hydroxypaclitaxel และ 6α,3-pdihydroxypaclitaxel ผา่ น CYP 3A4 ยาและ metabolite ของยาถกู ขบั ออกทางน�้ำดี ขบั ออกทางอุจาระ 71% (5% ในรูป unchanged drug) ขบั ออกทางปัสสาวะ 14% (1-13% ในรปู unchanged drug) คา่ ครึ่งชวี ติ 10 ช่วั โมง (สมั พันธก์ บั วธิ กี ารบริหารยา) Clearance 12 L/min/m2 278 คู่มือมาตรฐานการทำ� งานเกยี่ วกับยาเคมบี ำ� บัดและการดูแลผู้ป่วยหลงั ไดร้ บั ยา

อาการขา้ งเคยี งและอาการไมพ่ ึงประสงค์จากยา (Side effects) ระบบร่างกาย อาการข้างเคียง (%) หมายเหตุ หวั ใจและหลอดเลอื ด Hypotension (11-24%) o มกั เกิดขณะให้ยาภายใน 3 ชว่ั โมงแรก Cardiovascular events (รุนแรง 1-2%) ทางเดินหายใจ Dyspnea (2%) - ทางเดนิ อาหาร Nausea and vomiting (44-52%) o เกดิ ในการใหย้ าขนาดสงู และใหย้ าเป็นเวลานาน Diarrhea (25-79%) ผิวหนงั Mucositis (20-31%) o hypersensitivity reactions มักเกดิ ใน 10 นาทหี ลงั จาก Intestinal obstruction (4%) ใหย้ า โลหติ วิทยา Alopecia (87-93%) ประสาท Edema (17-21%, severe 1%) o Neutropenia เกิดขึ้นหลังจากรับยาเคมีบ�ำบัด 2 สัปดาห์ hypersensitivity reactions (5-42%) และจะกลบั มาปกตใิ นวนั ที่ 21 Anemia (62-78%, รนุ แรง 6-16%) Febrile neutropenia (2%) o เกดิ ในการให้ยาขนาดสงู และใหย้ าเปน็ เวลานาน Leukopenia (86-90%, รนุ แรง 4-17%) Neutropenia (87-90%, รุนแรง 27-52%) Peripheral neuropathy (52-64%) ข้อบง่ ใชแ้ ละขนาดยา (Indication and Dose) ชนดิ มะเรง็ ระยะโรค วิธกี ารรกั ษา ขนาดยา (mg/m2/day) ความถ่ี จ�ำนวนรอบ CMT of choice 175 mg/m2 IV day1 ทกุ 21 วัน 4 Early 80 mg/m2 IV day1 ทกุ 7 วัน 12 เตา้ นม 175 mg/m2 IV day1 ทุก 21 วนั 6 Metastasis รงั ไข่ First-line: Adjuvant/ 175 mg/m2 IV day1 ทุก 3–8 ปอดชนิด Neoadjuvant chemotherapy 21-28 วัน NSCLC 175 – 200 mg/m2 IV day1 ทุก 21-28 วนั 6 Second-line CMT 175 – 200 mg/m2 IV day1 6 Germ Cell CA 2nd line IIIA 50 mg/m2 IV ทกุ 7 วนั 6 IIIB - IV CCRT* (STEP 1) day 1, 8, 29, 36 200 mg/m2 IV day 1 ทกุ 21 วัน 2 CCRT * (STEP 2) 200 mg/m2 IV day 1 ทกุ 21 วัน 4–6 First-line chemotherapy การปรับขนาดยา (Dose Adjustment) การปรบั ขนาดยาตามการทำ� งานของไต (Renal dose adjustment) ไมแ่ นะนำ� ให้มกี ารปรบั ขนาดยาในผูป้ ่วยที่มีการท�ำงานของไตบกพร่อง การปรบั ขนาดยาตามการทำ� งานของตบั (Hepatic dose adjustment) ALT หรอื AST Bilirubin Paclitaxel dose <10 x ULN <1.25 x ULN 175 mg/m2 <10 x ULN 1.26-2 x ULN 135 mg/m2 <10 x ULN 2.01-5 x ULN 90 mg/m2 >10 x ULN >5 x ULN Not recommend สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 279

รูปแบบยา (Dosage form) Paclitaxel for injection 100 mg/17 mL, 260 mg/43.4 mL, 30 mg/5 mL, 300 mg/50 mL การบรหิ ารยา (Administration) 30 นาที กอ่ นใหย้ า paclitaxel: ให้ยา dexamethasone 20 mg IV plus CPM10 mg IV plus ranitidine 50 mg IV ขนาดยา Paclitaxel 175 mg/m2 (135-175 mg/m2) ใน 0.9%NaCl 500 mL ทางหลอดเลอื ดดำ� drip in 3 ชวั่ โมง ในวนั ที่ 1 การเตรียมผสมและความคงตัว (Preparation and Stability) การเตรยี มผสม (Preparation) ละลายกับ Sterile water for injection เพ่อื ใหไ้ ดค้ วามเขม้ ข้น 0.3-1.2 mg/mL ความคงตัว (Stability) ยา Paclitaxel ที่น�ำมาผสมใน 0.9%NaCl จะมคี วามคงตัวท่ี 24 ช่ัวโมง ในอุณหภมู ิหอ้ ง ข้อห้ามใช้ (Contraindication) ผปู้ ว่ ยทีม่ ีภาวะภูมคิ มุ้ กนั บกพร่อง (immunosuppression) และ/หรือ มีภาวะกดไขกระดูก ผปู้ ่วยที่แพ้ต่อสาร CremophorEL ผู้ป่วยที่แพ้ตอ่ ยา Paclitaxel Pregnancy Category D หมายถงึ มหี ลกั ฐานวา่ ยากอ่ ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตติ อ่ ทารกในครรภ์ สามารถพจิ ารณาใชไ้ ดห้ ากพบวา่ ยามปี ระโยชน์ มากกว่าความเส่ยี ง เชน่ การใช้เพือ่ ใหร้ อดชีวิตหรือในกรณีท่ีโรครุนแรงและยาอ่ืนรกั ษาไม่ได้ผล การตรวจติดตามทางคลินกิ (Clinical monitoring) Monitor type Monitor frequency CBC Baseline, regular (every visit) Liver Function test Hypersensitivity sign and symptom During medication administration At each visit Clinical toxicity assessment 280 ค่มู อื มาตรฐานการทำ� งานเก่ียวกับยาเคมีบ�ำบดั และการดูแลผปู้ ่วยหลังไดร้ บั ยา

Patient Education for Pharmacist สุภสั ร์ สุบงกช จักรพนั ธ์ อยู๋ดี พิชญ์จิรา สงวนบุญญพงษ์ 1. Capecitabine.................................................................................................................................Pg 282 2. Carboplatin....................................................................................................................................Pg 283 3. Cisplatin.............................................................................................................................................Pg 284 4. Docetaxel.........................................................................................................................................Pg 285 5. Etoposide.........................................................................................................................................Pg 286 6. Fluorouracil...................................................................................................................................Pg 287 7. Gemcitabine..................................................................................................................................Pg 288 8. Paclitaxel..........................................................................................................................................Pg 289 9. AC............................................................................................................................................................Pg 290 10. AC-T......................................................................................................................................................Pg 291 11. BEP.........................................................................................................................................................Pg 292 12. CAF........................................................................................................................................................Pg 293 13. CAV........................................................................................................................................................Pg 294 14. Cisplatin หรอื Carboplatin รว่ มกบั Cyclophosphamide........................Pg 295 15. Cisplatin หรอื Carboplatin รว่ มกบั Etoposide..................................................Pg 297 16. Cisplatin หรือ Carboplatin รว่ มกับ Fluorouracil...........................................Pg 298 17. Cisplatin หรือ Carboplatin รว่ มกบั Gemcitabine...........................................Pg 300 18. CMF........................................................................................................................................................Pg 301 19. Cisplatin หรือ Carboplatin/Methrotrexate/Vinblastine......................Pg 302 20. FOLFOX.............................................................................................................................................Pg 303 21. Mitomycin/Fluorouracil ...................................................................................................Pg 304 22. TC .........................................................................................................................................................Pg 305 23. VAP.........................................................................................................................................................Pg 306 24. VBP.........................................................................................................................................................Pg 307 25. Etoposide Ifosfamideและ Cisplatin หรอื Carboplatin ...........................Pg 308 สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 281

1. การใหค้ �ำแนะน�ำแก่ผปู้ ่วยท่ีรบั ยาเคมีบำ� บัดสตู ร Capecitabine 1. การรักษา แพทย์พิจารณาให้การรักษาด้วยการให้ยาเคมีบ�ำบัด คือ ยา Capecitabine ซ่ึงจะมีการให้ยา Capecitabine ในรูปแบบรับประทานเป็นเวลา 14 วัน โดยระยะเวลาในการรักษาจะข้ึนอยู่กับชนิดของโรคมะเร็งและ การตอบสนองตอ่ การรกั ษาในผ้ปู ่วยแต่ละราย 2. อาการขา้ งเคยี งและคำ� เตือน อาการข้างเคยี งท่เี กดิ จากการได้ยาเคมบี �ำบัดอาจจะเกดิ ขน้ึ กบั ผู้ปว่ ยหรอื ไม่กไ็ ด้ ท้ังนี้หากไม่สามารถทนอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์ เภสัชกรให้ทราบ โดยอาการข้างเคียงท่ีพบได้บ่อย จากการได้รับยาเคมบี ำ� บดั สูตร Capecitabine มดี งั นี้ อาการข้างเคยี ง การป้องกันอาการขา้ งเคียง คล่ืนไสอ้ าเจียน o กอ่ นไดร้ ับยาเคมีบ�ำบดั จะมกี ารบรหิ ารยาป้องกันอาการคล่ืนไสอ้ าเจยี น o หากยงั มอี าการคลนื่ ไส้ ใหห้ ลกี เลย่ี งการรบั ประทานอาหารมอื้ ใหญ่ หลกี เลยี่ งอาหารทม่ี รี สชาตเิ ผด็ รอ้ น ผู้ที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดอาจพบอาการเบื่ออาหาร แก้ไขได้โดยรับประทานอาหารเป็นมื้อเล็ก แต่เพ่ิม ความถี่ในการรับประทานใหม้ ากข้ึน แผลในปาก o ปอ้ งกันโดยให้ดแู ลรักษาความสะอาดช่องปากเปลีย่ นมาใชแ้ ปรงสีฟันขนนมุ่ o หลีกเล่ียงการใช้ผลิตภัณฑ์น�้ำยาบ้วนปากท่ีมีส่วนผสมของแอลกอฮอล์เพราะอาจท�ำให้เกิดการ ระคายเคืองบริเวณเย่ือบุช่องปากมากข้ึนหากเกิดอาการปากแห้งให้แก้ไขด้วยการด่ืมน้�ำเปล่า หรอื อมลกู อมทีไ่ มม่ ีน�ำ้ ตาลหรอื ใชผ้ ลติ ภัณฑ์เพม่ิ ความชุ่มชนื่ (Moisturizer) o หลีกเลีย่ งการดม่ื เครอื่ งด่ืมท่ีมีสว่ นผสมของแอลกอฮอล์ ท้องเสยี o เมอ่ื มอี าการทอ้ งเสยี หลงั จากไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ควรดมื่ นำ้� เกลอื แรเ่ พอ่ื ทดแทนสว่ นทเ่ี สยี ไปจากอาการ ท้องเสียรับประทานอาหารที่มีกากใยในปริมาณต�่ำ เช่น ซีเรียล ขนมปัง ข้าว มันฝร่ัง หลีกเล่ียงนม และผลติ ภณั ฑ์จากนม เช่น โยเกริ ต์ นมเปร้ยี ว กาแฟใส่นม เปน็ ตน้ จะชว่ ยบรรเทาอาการท้องเสีย ผ่ืนลกั ษณะคล้าย o ผิวหนงั สีคล�้ำขนึ้ มกั จะเกิดข้นึ บริเวณฝ่ามอื หรอื ฝา่ เท้า ดงั นนั้ ให้รักษาความสะอาด หรือใช้ผลิตภัณฑ์ ตุ่มน�ำ้ หรอื สิว เพมิ่ ความชมุ่ ช่นื ให้กับผวิ หนงั กดการแบ่งตวั o ไขกระดูกท�ำหน้าท่ีในการสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงท่ีมีหน้าที่ในการส่งออกซิเจนและพลังงานไปยัง ของไขกระดกู เซลลใ์ นรา่ งกาย, เมด็ เลอื ดขาวมหี นา้ ทใ่ี นการปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ และเกลด็ เลอื ดทำ� หนา้ ทใ่ี นการหา้ มเลอื ด เมื่อผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บพบได้หลงั จากได้รบั ยาเคมบี ำ� บดั 2 อาทิตย์ o ควรป้องกันการติดเชื้อและการบาดเจ็บ หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้กับผู้ท่ีเป็นไข้หวัด หรือไข้หวัดใหญ่ นอกจากนต้ี ้องดูแลความสะอาดชอ่ งปาก รวมถึงการล้างมือ o หลีกเลี่ยงกิจกรรมท่ีก่อให้เกิดการบาดเจ็บ เช่นการท�ำเลเซอร์ และควรสวมเส้ือผ้าป้องกันเมื่อออกไป ท�ำงานในสนามหญา้ ทารกวิรปู o ผทู้ ีอ่ ย่ใู นวยั เจริญพันธุ์ควรใชว้ ธิ ีการคมุ กำ� เนดิ ทม่ี ีประสทิ ธิภาพและเหมาะสม โดยเฉพาะระหว่างและ ภายหลังรับการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัด เนื่องจากยาเคมีบ�ำบัดอาจมีผลท�ำให้เกิดทารกวิรูป วิธีการ ทเี่ หมาะสมและมผี ลข้างเคียงนอ้ ย ได้แก่ การใช้ถงุ ยางอนามัย o ผู้หญิงไม่ควร ใช้ฮอร์โมนในการคุมก�ำเนิด การนับวันหรือการหล่ังภายนอกเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ ไม่สูงพอ ควรใชร้ ว่ มกับวธิ อี ืน่ นอกจากน้ีการได้รบั ยาเคมีบำ� บัดอาจทำ� ใหโ้ อกาสมีบุตรลดลง ผ้ทู อ่ี ยใู่ น วยั เจริญพนั ธ์อุ าจพิจารณาเก็บน้ำ� เชอื้ หรือไขก่ อ่ นไดร้ ับยาเคมีบ�ำบัด หากมีอาการ เช่น ได้ยินเสียงในหู, หูอ้ือ, หายใจล�ำบาก, ท้องเสีย, คล่ืนไส้อาเจียน, ไข้, หนาวสั่น, ไอ, เจ็บคอ, เหนือ่ ยเพลีย, หายใจไม่อม่ิ , เลอื ดออกผิดปกติ, ปสั สาวะแสบขัด, ใหผ้ ้ปู ่วยไปพบแพทยท์ ันทีโดยไมต่ อ้ งรอให้ถงึ วนั นัด 282 คมู่ ือมาตรฐานการท�ำงานเกีย่ วกบั ยาเคมบี ำ� บัดและการดแู ลผู้ป่วยหลังได้รบั ยา

2. การให้ค�ำแนะน�ำแก่ผปู้ ่วยทีร่ ับยาเคมบี ำ� บดั สตู ร Carboplatin 1. การรกั ษา แพทยพ์ จิ ารณาให้การรกั ษาด้วยการใหย้ าเคมีบำ� บัด คอื ยา Carboplatin ซ่งึ จะเป็นการบรหิ ารยา ผ่านทางหลอดเลือดด�ำ โดยบริหารยาทุก 28 วัน ให้การรักษาทั้งหมด 3-8 รอบการรักษาโดยระยะเวลาในการรักษา ขน้ึ อย่กู ับการตอบสนองตอ่ การรักษาของผู้ปว่ ยแตล่ ะราย 2. อาการขา้ งเคียงและคำ� เตือน อาการข้างเคยี งทเ่ี กิดจากการไดย้ าเคมบี �ำบดั อาจจะเกิดขนึ้ กับผ้ปู ่วยหรอื ไม่กไ็ ด้ ทั้งนี้หากไม่สามารถทนอาการข้างเคียงที่เกิดข้ึนผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์ เภสัชกรให้ทราบ โดยอาการข้างเคียงท่ีพบได้บ่อย จากการไดร้ บั ยาเคมีบ�ำบดั Carboplatin ดงั น้ี อาการขา้ งเคยี ง การปอ้ งกนั อาการขา้ งเคยี ง ผมร่วง o เกิดข้ึนหลังจากเร่ิมการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัดไป 2 สัปดาห์อย่างไรก็ตามหลังได้รับการรักษาเสร็จ จะมกี ารเจรญิ ของเสน้ ผมใหมใ่ นช่วง 2 – 3 เดอื น อาจใช้ วิก หรือ Hairpieces ได้ คลื่นไสอ้ าเจียน o ก่อนได้รบั ยาเคมีบ�ำบัดจะมกี ารบรหิ ารยาปอ้ งกันอาการคลน่ื ไสอ้ าเจยี น o หากยังมีอาการคล่ืนไส้ ให้หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารมื้อใหญ่ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสชาติ เผ็ดร้อนผู้ท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดอาจพบอาการเบื่ออาหาร แก้ไขได้โดยรับประทานอาหารเป็นมื้อเล็ก แตเ่ พ่ิมความถใ่ี นการรับประทานใหม้ ากขน้ึ พิษต่อไต o เนอื่ งจากยาขบั ออกทางไตจงึ สามารถท�ำให้เกิดอาการขา้ งเคยี งต่อการท�ำงานของไต และอาจมปี ัญหา เกลอื แรใ่ นร่างกายไมส่ มดุลดม่ื น้ำ� อย่างนอ้ ย 1-2 ลิตรตอ่ วนั ปลายประสาท o เกิดหลังจากได้รับยาเคมีบ�ำบดั 4 – 7 เดือน หลกี เลย่ี งการซอื้ ยาแก้ปวดรับประทานเอง โดยเฉพาะ อักเสบ ยาในกลุ่มตา้ นการอักเสบที่ไมใ่ ชเ่ สตยี รอยด์ กดการแบง่ ตวั o ไขกระดูกท�ำหน้าที่ในการสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงท่ีมีหน้าท่ีในการส่งออกซิเจนและพลังงานไปยัง ของไขกระดกู เซลลใ์ นรา่ งกาย, เมด็ เลอื ดขาวมหี นา้ ทใ่ี นการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื และเกลด็ เลอื ดทำ� หนา้ ทใ่ี นการหา้ มเลอื ด เมอื่ ผูป้ ว่ ยไดร้ ับบาดเจ็บพบไดห้ ลังจากไดร้ ับยาเคมีบำ� บัด 2 อาทิตย์ o ควรป้องกันการติดเช้ือและการบาดเจ็บ หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้กับผู้ท่ีเป็นไข้หวัด หรือไข้หวัดใหญ่ นอกจากนต้ี อ้ งดูแลความสะอาดช่องปาก รวมถึงการล้างมือ o หลกี เลย่ี งกิจกรรมทกี่ ่อใหเ้ กดิ การบาดเจ็บ เช่นการทำ� เลเซอร์ และควรสวมเสอื้ ผา้ ปอ้ งกนั เมือ่ ออกไป ทำ� งานในสนามหญา้ ทารกวริ ูป o ผทู้ ่ีอยู่ในวยั เจริญพันธุ์ควรใช้วธิ กี ารคมุ ก�ำเนิด ทีม่ ปี ระสิทธภิ าพและเหมาะสม โดยเฉพาะระหว่างและ ภายหลังรับการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัด เนื่องจากยาเคมีบ�ำบัดอาจมีผลท�ำให้เกิดทารกวิรูป วิธีการท่ี เหมาะสมและมีผลข้างเคยี งน้อย ได้แก่ การใช้ถงุ ยางอนามยั o ผหู้ ญิงไม่ควร ใช้ฮอรโ์ มนในการคมุ กำ� เนดิ การนบั วนั หรอื การหลั่งภายนอกเป็นวธิ ที ี่มีประสทิ ธภิ าพไม่ สูงพอ ควรใช้ร่วมกับวธิ ีอนื่ นอกจากน้กี ารไดร้ ับยาเคมบี ำ� บัดอาจท�ำใหโ้ อกาสมีบุตรลดลง ผู้ทีอ่ ยูใ่ นวัย เจริญพันธ์อุ าจพจิ ารณาเก็บนำ�้ เช้ือหรือไข่ก่อนไดร้ บั ยาเคมบี �ำบดั หากมีอาการ เช่น ได้ยินเสียงในหู, หูอ้ือ, หายใจล�ำบาก, ท้องเสีย, คล่ืนไส้อาเจียน, ไข้, หนาวสั่น, ไอ, เจ็บคอ, เหน่อื ยเพลยี , หายใจไม่อมิ่ , เลือดออกผดิ ปกต,ิ ปัสสาวะแสบขัด, ให้ผู้ปว่ ยไปพบแพทยท์ ันทีโดยไมต่ อ้ งรอให้ถึงวนั นัด สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 283

3. การใหค้ ำ� แนะนำ� แกผ่ ปู้ ว่ ยท่รี บั ยาเคมีบ�ำบัดสูตร Cisplatin 1. การรักษา แพทย์พิจารณาให้การรักษาด้วยการให้ยาเคมีบ�ำบัด คือ ยา Cisplatin ซ่ึงจะเป็นการบริหารยา ผ่านทางหลอดเลือดด�ำ โดยบริหารยาทุก 21 วัน ให้การรักษาท้ังหมด 3-6 รอบการรักษาโดยระยะเวลาในการรักษา ขน้ึ อย่กู ับการตอบสนองตอ่ การรกั ษาของผ้ปู ว่ ยแต่ละราย 2. อาการขา้ งเคยี งและคำ� เตอื น อาการขา้ งเคยี งทเี่ กดิ จากการไดย้ าเคมบี ำ� บดั อาจจะเกดิ ขน้ึ กบั ผปู้ ว่ ยหรอื ไมก่ ไ็ ด้ ท้ังน้ีหากไม่สามารถทนอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์ เภสัชกรให้ทราบ โดยอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย จากการได้รบั ยาเคมีบำ� บดั Cisplatin ดังน้ี อาการขา้ งเคียง การปอ้ งกันอาการขา้ งเคยี ง ผมร่วง o เกิดข้ึนหลังจากเริ่มการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัดไป 2 สัปดาห์อย่างไรก็ตามหลังได้รับการรักษาเสร็จ จะมีการเจรญิ ของเสน้ ผมใหม่ในชว่ ง 2 – 3 เดอื น อาจใช้ วิก หรือ Hairpieces ได้ คลืน่ ไสอ้ าเจียน o ก่อนได้รับยาเคมีบ�ำบัดจะมีการบรหิ ารยาปอ้ งกนั อาการคลนื่ ไส้อาเจยี น o หากยงั มอี าการคลน่ื ไส้ ใหห้ ลกี เลยี่ งการรบั ประทานอาหารมอ้ื ใหญ่ หลกี เลยี่ งอาหารทมี่ รี สชาตเิ ผด็ รอ้ น ผู้ท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดอาจพบอาการเบ่ืออาหาร แก้ไขได้โดยรับประทานอาหารเป็นมื้อเล็ก แต่เพ่ิม ความถีใ่ นการรับประทานให้มากขนึ้ พิษต่อไต o เนื่องจากยาขบั ออกทางไตจงึ สามารถทำ� ให้เกดิ อาการขา้ งเคยี งตอ่ การทำ� งานของไต และอาจมีปญั หา เกลอื แรใ่ นร่างกายไมส่ มดุลดม่ื นำ้� อยา่ งน้อย 1-2 ลติ รต่อวนั ปลายประสาท o เกิดหลงั จากได้รับยาเคมบี ำ� บัด 4 – 7 เดือน หลกี เล่ียงการซ้ือยาแกป้ วดรับประทานเอง โดยเฉพาะ อกั เสบ ยาในกลุ่มต้านการอกั เสบทไ่ี ม่ใชเ่ สตยี รอยด์ กดการแบ่งตัวของ o ไขกระดูกท�ำหน้าท่ีในการสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีหน้าท่ีในการส่งออกซิเจนและพลังงานไปยัง ไขกระดูก เซลลใ์ นรา่ งกาย, เมด็ เลอื ดขาวมหี นา้ ทใี่ นการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื และเกลด็ เลอื ดทำ� หนา้ ทใ่ี นการหา้ มเลอื ด เมอ่ื ผู้ปว่ ยได้รบั บาดเจบ็ พบไดห้ ลงั จากไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บัด 2 อาทิตย์ o ควรป้องกันการติดเช้ือและการบาดเจ็บ หลีกเล่ียงการอยู่ใกล้กับผู้ท่ีเป็นไข้หวัด หรือไข้หวัดใหญ่ นอกจากนีต้ อ้ งดูแลความสะอาดชอ่ งปาก รวมถงึ การลา้ งมือ o หลกี เลย่ี งกิจกรรมทีก่ อ่ ใหเ้ กดิ การบาดเจ็บ เช่นการทำ� เลเซอร์ และควรสวมเสอื้ ผ้าป้องกนั เม่ือออกไป ท�ำงานในสนามหญ้า ทารกวริ ปู o ผู้ทีอ่ ยู่ในวยั เจริญพนั ธค์ุ วรใช้วธิ ีการคุมกำ� เนดิ ทมี่ ีประสทิ ธภิ าพและเหมาะสม โดยเฉพาะระหว่างและ ภายหลังรับการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัด เน่ืองจากยาเคมีบ�ำบัดอาจมีผลท�ำให้เกิดทารกวิรูป วิธีการ ที่เหมาะสมและมผี ลข้างเคยี งน้อย ไดแ้ ก่ การใชถ้ ุงยางอนามัย o ผู้หญิงไม่ควร ใช้ฮอร์โมนในการคุมก�ำเนิด การนับวันหรือการหลั่งภายนอกเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ ไมส่ งู พอ ควรใช้ร่วมกบั วิธอี ่ืน นอกจากน้ีการได้รบั ยาเคมีบำ� บัดอาจทำ� ให้โอกาสมบี ตุ รลดลง ผทู้ อ่ี ย่ใู น วัยเจริญพันธอุ์ าจพิจารณาเกบ็ น้ำ� เชอ้ื หรือไขก่ ่อนไดร้ ับยาเคมีบำ� บัด หากมีอาการ เช่น ได้ยินเสียงในหู, หูอื้อ, หายใจล�ำบาก, ท้องเสีย, คลื่นไส้อาเจียน, ไข้, หนาวสั่น, ไอ, เจ็บคอ, เหนอื่ ยเพลยี , หายใจไมอ่ ิม่ , เลอื ดออกผดิ ปกต,ิ ปสั สาวะแสบขัด, ใหผ้ ู้ปว่ ยไปพบแพทยท์ นั ทโี ดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด 284 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมีบ�ำบดั และการดูแลผ้ปู ว่ ยหลังไดร้ บั ยา

4. การให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ปว่ ยทีร่ ับยาเคมบี ำ� บัดสูตร Docetaxel 1. การรกั ษา แพทยพ์ จิ ารณาใหก้ ารรกั ษาดว้ ยการใหย้ าเคมบี ำ� บดั คอื ยา Docetxel ซง่ึ จะมกี ารบรหิ ารยาผา่ นทาง หลอดเลือดด�ำในวันท่ี 1 ของรอบการรักษา โดยระยะเวลาในการรักษาจะขึ้นอยู่กับชนิดของโรคมะเร็งและการตอบสนอง ตอ่ การรักษาในผู้ป่วยแต่ละราย 2. อาการข้างเคยี งและคำ� เตอื น อาการขา้ งเคียงท่ีเกดิ จากการไดย้ าเคมีบ�ำบัดอาจจะเกิดข้นึ กับผปู้ ่วยหรือไมก่ ็ได้ ท้ังน้ีหากไม่สามารถทนอาการข้างเคียงท่ีเกิดข้ึนผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์ เภสัชกรให้ทราบ โดยอาการข้างเคียงท่ีพบได้บ่อย จากการไดร้ ับยาเคมบี ำ� บดั สูตร Docetaxel มดี งั น้ี อาการขา้ งเคยี ง การปอ้ งกันอาการขา้ งเคียง คลน่ื ไส้อาเจียน o ก่อนไดร้ ับยาเคมีบ�ำบดั จะมีการบริหารยาป้องกันอาการคล่ืนไสอ้ าเจียน o หากยังมีอาการคล่ืนไส้ ให้หลีกเล่ียงการรับประทานอาหารมื้อใหญ่ หลีกเลี่ยงอาหารท่ีมีรสชาติ เผ็ดร้อนผู้ท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดอาจพบอาการเบ่ืออาหาร แก้ไขได้โดยรับประทานอาหารเป็นมื้อเล็ก แต่เพ่ิมความถใ่ี นการรับประทานให้มากขน้ึ แผลในปาก o ปอ้ งกนั โดยใหด้ แู ลรกั ษาความสะอาดช่องปากเปลย่ี นมาใชแ้ ปรงสีฟนั ขนนุม่ o หลีกเลี่ยงการใช้ผลิตภัณฑ์น้�ำยาบ้วนปากท่ีมีส่วนผสมของแอลกอฮอล์เพราะอาจท�ำให้เกิดการ ระคายเคืองบริเวณเย่ือบุช่องปากมากขึ้นหากเกิดอาการปากแห้งให้แก้ไขด้วยการดื่มน้�ำเปล่า หรอื อมลูกอมที่ไมม่ ีนำ�้ ตาลหรือใชผ้ ลติ ภณั ฑเ์ พิม่ ความช่มุ ชื่น (Moisturizer) o หลกี เลีย่ งการด่มื เครอ่ื งดื่มทม่ี สี ่วนผสมของแอลกอฮอล์ ทอ้ งเสีย o เมอื่ มอี าการทอ้ งเสยี หลงั จากไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ควรดม่ื นำ�้ เกลอื แรเ่ พอ่ื ทดแทนสว่ นทเี่ สยี ไปจากอาการ ท้องเสียรับประทานอาหารที่มีกากใยในปริมาณต่�ำ เช่น ซีเรียล ขนมปัง ข้าว มันฝรั่ง หลีกเลี่ยงนม และผลิตภัณฑ์จากนม เชน่ โยเกริ ์ต นมเปร้ียว กาแฟใส่นม เป็นตน้ จะชว่ ยบรรเทาอาการทอ้ งเสีย ปลายประสาท o เกดิ หลงั จากได้รบั ยาเคมีบำ� บดั 4 – 7 เดือน หลีกเลย่ี งการซอ้ื ยาแกป้ วดรบั ประทานเอง โดยเฉพาะ อักเสบ ยาในกลุม่ ต้านการอกั เสบทไี่ ม่ใช่เสตยี รอยด์ กดการแบ่งตวั ของ o ไขกระดูกท�ำหน้าท่ีในการสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงท่ีมีหน้าท่ีในการส่งออกซิเจนและพลังงานไปยัง ไขกระดูก เซลลใ์ นรา่ งกาย, เมด็ เลอื ดขาวมหี นา้ ทใ่ี นการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื และเกลด็ เลอื ดทำ� หนา้ ทใ่ี นการหา้ มเลอื ด เมอื่ ผ้ปู ว่ ยได้รบั บาดเจบ็ พบได้หลงั จากไดร้ ับยาเคมีบ�ำบัด 2 อาทิตย์ o ควรป้องกันการติดเชื้อและการบาดเจ็บ หลีกเล่ียงการอยู่ใกล้กับผู้ที่เป็นไข้หวัด หรือไข้หวัดใหญ่ นอกจากนีต้ ้องดูแลความสะอาดชอ่ งปาก รวมถึงการลา้ งมือ o หลีกเลี่ยงกจิ กรรมท่กี ่อใหเ้ กิดการบาดเจบ็ เช่นการท�ำเลเซอร์ และควรสวมเสอื้ ผา้ ปอ้ งกนั เมือ่ ออกไป ทำ� งานในสนามหญา้ ทารกวิรปู o ผทู้ ีอ่ ยูใ่ นวัยเจริญพนั ธ์ุควรใช้วธิ ีการคมุ กำ� เนดิ ที่มีประสิทธิภาพและเหมาะสม โดยเฉพาะระหวา่ งและ ภายหลังรับการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัด เน่ืองจากยาเคมีบ�ำบัดอาจมีผลท�ำให้เกิดทารกวิรูป วิธีการที่ เหมาะสมและมีผลขา้ งเคียงนอ้ ย ไดแ้ ก่ การใชถ้ งุ ยางอนามยั o ผู้หญงิ ไม่ควร ใช้ฮอรโ์ มนในการคมุ ก�ำเนดิ การนบั วันหรือการหล่ังภายนอกเปน็ วิธีท่ีมปี ระสิทธิภาพไม่ สงู พอ ควรใช้รว่ มกบั วิธอี ่ืน นอกจากน้ีการไดร้ ับยาเคมบี ำ� บัดอาจทำ� ให้โอกาสมบี ตุ รลดลง ผ้ทู ี่อย่ใู นวยั เจรญิ พนั ธุ์อาจพิจารณาเกบ็ น�้ำเช้ือหรือไข่กอ่ นได้รบั ยาเคมบี ำ� บัด หากมีอาการ เช่น ได้ยินเสียงในหู, หูอ้ือ, หายใจล�ำบาก, ท้องเสีย, คล่ืนไส้อาเจียน, ไข้, หนาวส่ัน, ไอ, เจ็บคอ, เหนอ่ื ยเพลีย, หายใจไมอ่ ม่ิ , เลือดออกผิดปกต,ิ ปัสสาวะแสบขัด, ใหผ้ ปู้ ่วยไปพบแพทย์ทนั ทีโดยไม่ตอ้ งรอให้ถงึ วันนัด สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 285

5. การให้คำ� แนะนำ� แก่ผปู้ ่วยทร่ี บั ยาเคมบี �ำบัดสตู ร Etoposide 1. การรกั ษา แพทย์พิจารณาให้การรกั ษาดว้ ยการให้ยาเคมบี ำ� บดั คือ ยา Etoposide ซงึ่ จะเป็นการบรหิ ารยา ผ่านทางหลอดเลือดด�ำ โดยบรหิ ารยาทุก 28วนั ให้การรักษาท้งั หมด 6 รอบการรกั ษาโดยระยะเวลาในการรกั ษาขน้ึ อยูก่ ับ การตอบสนองตอ่ การรกั ษาของผู้ปว่ ยแตล่ ะราย 2. อาการข้างเคียงและค�ำเตือน อาการข้างเคียงที่เกิดจากการได้ยาเคมีบ�ำบัดอาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยหรือไม่ก็ได้ ท้ังนี้หากไม่สามารถทนอาการข้างเคียงท่ีเกิดขึ้นผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์ เภสัชกรให้ทราบอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยจาก การได้รรบั ยาเคมบี ำ� บดั Etoposide ดังนี้ อาการข้างเคยี ง การป้องกนั อาการข้างเคยี ง คลนื่ ไสอ้ าเจยี น o ก่อนได้รบั ยาเคมบี �ำบัดจะมกี ารบรหิ ารยาปอ้ งกนั อาการคล่ืนไสอ้ าเจยี น o หากยงั มอี าการคลนื่ ไส้ ใหห้ ลกี เลย่ี งการรบั ประทานอาหารมอ้ื ใหญ่ หลกี เลยี่ งอาหารทม่ี รี สชาตเิ ผด็ รอ้ น ผู้ท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดอาจพบอาการเบื่ออาหาร แก้ไขได้โดยรับประทานอาหารเป็นมื้อเล็ก แต่เพ่ิม ความถ่ใี นการรบั ประทานให้มากข้นึ แผลในปาก o ป้องกันโดยใหด้ ูแลรกั ษาความสะอาดชอ่ งปากเปลยี่ นมาใชแ้ ปรงสฟี ันขนนุ่ม o หลีกเล่ียงการใช้ผลิตภัณฑ์น้�ำยาบ้วนปากท่ีมีส่วนผสมของแอลกอฮอล์เพราะอาจท�ำให้เกิดการ ระคายเคืองบริเวณเยื่อบุช่องปากมากขึ้นหากเกิดอาการปากแห้งให้แก้ไขด้วยการด่ืมน้�ำเปล่า หรืออมลูกอมที่ไม่มีนำ�้ ตาลหรือใช้ผลติ ภณั ฑเ์ พ่ิมความชุ่มช่ืน (Moisturizer) o หลีกเลย่ี งการด่ืมเคร่ืองด่ืมทม่ี ีสว่ นผสมของแอลกอฮอล์ กดการแบง่ ตวั ของ o ไขกระดกู ทำ� หนา้ ทใี่ นการสรา้ งเซลลเ์ มด็ เลอื ดแดงทมี่ หี นา้ ทใี่ นการสง่ ออกซเิ จนและพลงั งานไปยงั เซลล์ ไขกระดูก ในร่างกาย, เม็ดเลือดขาวมีหน้าที่ในการป้องกันการติดเชื้อ และเกล็ดเลือดทำ� หน้าท่ีในการห้ามเลือด เมอ่ื ผู้ปว่ ยได้รับบาดเจบ็ พบได้หลังจากไดร้ บั ยาเคมีบ�ำบดั 2 อาทติ ย์ o ควรป้องกันการติดเช้ือและการบาดเจ็บ หลีกเล่ียงการอยู่ใกล้กับผู้ท่ีเป็นไข้หวัด หรือไข้หวัดใหญ่ นอกจากน้ตี ้องดูแลความสะอาดช่องปาก รวมถงึ การล้างมือ o หลีกเล่ยี งกจิ กรรมทก่ี อ่ ใหเ้ กิดการบาดเจบ็ เช่นการท�ำเลเซอร์ และควรสวมเสื้อผา้ ปอ้ งกันเมอ่ื ออกไป ท�ำงานในสนามหญา้ ทารกวริ ปู o ผู้ทอี่ ยใู่ นวัยเจริญพันธ์คุ วรใช้วธิ ีการคมุ กำ� เนิด ท่ีมปี ระสทิ ธภิ าพและเหมาะสม โดยเฉพาะระหวา่ งและ ภายหลังรับการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัด เน่ืองจากยาเคมีบ�ำบัดอาจมีผลท�ำให้เกิดทารกวิรูป วิธีการที่ เหมาะสมและมีผลข้างเคยี งน้อย ไดแ้ ก่ การใช้ถุงยางอนามัย ผูห้ ญิงไมค่ วร ใช้ฮอรโ์ มนในการคมุ กำ� เนดิ การนับวันหรือการหล่ังภายนอกเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพไม่สูงพอ ควรใช้ร่วมกับวิธีอื่น นอกจากนี้ การได้รับยาเคมีบ�ำบัดอาจท�ำให้โอกาสมีบุตรลดลง ผู้ท่ีอยู่ในวัยเจริญพันธุ์อาจพิจารณาเก็บน้�ำเช้ือ หรือไข่ก่อนไดร้ ับยาเคมบี �ำบดั หากมีอาการ เช่น ได้ยินเสียงในหู, หูอื้อ, หายใจล�ำบาก, ท้องเสีย, คล่ืนไส้อาเจียน, ไข้, หนาวส่ัน, ไอ, เจ็บคอ, เหนอื่ ยเพลยี , หายใจไมอ่ ิม่ , เลือดออกผดิ ปกต,ิ ปัสสาวะแสบขัด, ให้ผ้ปู ่วยไปพบแพทยท์ นั ทีโดยไม่ต้องรอใหถ้ ึงวันนัด 286 คมู่ ือมาตรฐานการทำ� งานเก่ียวกับยาเคมบี �ำบดั และการดูแลผ้ปู ว่ ยหลังได้รับยา

6. การให้คำ� แนะนำ� แกผ่ ปู้ ่วยทร่ี บั ยาเคมบี �ำบัดสูตร Fluorouracil 1. การรักษา แพทย์พิจารณาให้การรกั ษาด้วยการให้ยาเคมีบำ� บดั คอื ยา Fluorouracil ซ่ึงจะเป็นการบรหิ ารยา ผ่านทางหลอดเลือดด�ำ โดยบริหารยาทุก 21 วัน ให้การรักษาท้ังหมด 3-6 รอบการรักษาโดยระยะเวลาในการรักษา ขึ้นอย่กู ับการตอบสนองต่อการรกั ษาของผปู้ ว่ ยแต่ละราย 2. อาการขา้ งเคียงและค�ำเตือน อาการขา้ งเคยี งทเี่ กดิ จากการไดย้ าเคมีบ�ำบัดอาจจะเกดิ ขนึ้ กับผู้ปว่ ยหรอื ไมก่ ไ็ ด้ ท้ังน้ีหากไม่สามารถทนอาการข้างเคียงท่ีเกิดข้ึนผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์ เภสัชกรให้ทราบ โดยอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย จากการได้รับยาเคมีบำ� บัด Fluorouracil ดังนี้ อาการขา้ งเคียง การปอ้ งกันอาการข้างเคียง คลืน่ ไส้อาเจียน o กอ่ นไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั จะมีการบรหิ ารยาป้องกันอาการคล่ืนไสอ้ าเจยี น o หากยังมีอาการคลื่นไส้ ให้หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารมื้อใหญ่ หลีกเล่ียงอาหารที่มีรสชาติ เผ็ดร้อนผู้ท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดอาจพบอาการเบ่ืออาหาร แก้ไขได้โดยรับประทานอาหารเป็นมื้อเล็ก แตเ่ พมิ่ ความถ่ีในการรบั ประทานใหม้ ากข้ึน แผลในปาก o ป้องกันโดยให้ดูแลรักษาความสะอาดชอ่ งปากเปลย่ี นมาใชแ้ ปรงสฟี นั ขนนุม่ o หลีกเลี่ยงการใช้ผลิตภัณฑ์น�้ำยาบ้วนปากที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์เพราะอาจท�ำให้เกิดการ ระคายเคืองบริเวณเยื่อบุช่องปากมากข้ึนหากเกิดอาการปากแห้งให้แก้ไขด้วยการดื่มน�้ำเปล่า หรอื อมลูกอมทไ่ี มม่ นี ำ้� ตาลหรอื ใชผ้ ลติ ภณั ฑเ์ พ่มิ ความชุม่ ชื่น (Moisturizer) o หลกี เลี่ยงการดม่ื เครอื่ งดืม่ ท่มี ีสว่ นผสมของแอลกอฮอล์ ทอ้ งเสยี o เมอื่ มอี าการทอ้ งเสยี หลงั จากไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ควรดมื่ นำ้� เกลอื แรเ่ พอ่ื ทดแทนสว่ นทเ่ี สยี ไปจากอาการ ท้องเสียรับประทานอาหารที่มีกากใยในปริมาณต�่ำ เช่น ซีเรียล ขนมปัง ข้าว มันฝรั่ง หลีกเลี่ยงนม และผลติ ภัณฑจ์ ากนม เชน่ โยเกิรต์ นมเปร้ยี ว กาแฟใส่นม เป็นตน้ จะชว่ ยบรรเทาอาการทอ้ งเสยี ผ่นื ลกั ษณะคล้าย o ผิวหนังสีคล้�ำขึ้นมกั จะเกดิ ข้นึ บรเิ วณฝ่ามือ หรือฝ่าเทา้ ดังน้ันใหร้ ักษาความสะอาด หรอื ใช้ผลิตภัณฑ์ ต่มุ นำ�้ หรอื สิว เพิ่มความชุ่มชืน่ ให้กบั ผิวหนัง กดการแบง่ ตวั ของ o ไขกระดูกท�ำหน้าท่ีในการสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีหน้าท่ีในการส่งออกซิเจนและพลังงานไปยัง ไขกระดูก เซลล์ในร่างกาย, เม็ดเลือดขาวมีหน้าที่ในการป้องกันการติดเช้ือ และเกล็ดเลือดท�ำหน้าที่ในการ ห้ามเลอื ดเม่อื ผูป้ ว่ ยไดร้ ับบาดเจ็บพบไดห้ ลงั จากได้รับยาเคมบี ำ� บดั 2 อาทติ ย์ o ควรป้องกันการติดเช้ือและการบาดเจ็บ หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้กับผู้ท่ีเป็นไข้หวัด หรือไข้หวัดใหญ่ นอกจากนตี้ อ้ งดูแลความสะอาดชอ่ งปาก รวมถงึ การล้างมอื o หลกี เล่ียงกิจกรรมทีก่ อ่ ให้เกิดการบาดเจบ็ เช่นการทำ� เลเซอร์ และควรสวมเสื้อผ้าปอ้ งกนั เมอื่ ออกไป ทำ� งานในสนามหญา้ ทารกวริ ูป o ผูท้ ี่อยู่ในวยั เจรญิ พนั ธุ์ควรใช้วิธกี ารคมุ ก�ำเนดิ ทีม่ ีประสิทธภิ าพและเหมาะสม โดยเฉพาะระหว่างและ ภายหลังรับการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัด เนื่องจากยาเคมีบ�ำบัดอาจมีผลท�ำให้เกิดทารกวิรูป วิธีการ ทีเ่ หมาะสมและมีผลข้างเคยี งน้อย ได้แก่ การใชถ้ ุงยางอนามัย o ผู้หญิงไม่ควร ใช้ฮอร์โมนในการคุมก�ำเนิด การนับวันหรือการหลั่งภายนอกเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ ไม่สูงพอ ควรใช้ร่วมกับวิธีอ่ืน นอกจากน้ีการได้รับยาเคมีบ�ำบัดอาจท�ำให้โอกาสมีบุตรลดลง ผู้ท่ีอยู่ ในวัยเจริญพนั ธ์อุ าจพจิ ารณาเกบ็ น้ำ� เชือ้ หรอื ไขก่ ่อนได้รบั ยาเคมีบ�ำบดั หากมีอาการ เช่น ได้ยินเสียงในหู, หูอื้อ, หายใจล�ำบาก, ท้องเสีย, คลื่นไส้อาเจียน, ไข้, หนาวสั่น, ไอ, เจ็บคอ, เหนือ่ ยเพลีย, หายใจไม่อิ่ม, เลือดออกผิดปกติ, ปัสสาวะแสบขัด, ใหผ้ ู้ปว่ ยไปพบแพทยท์ ันทีโดยไม่ตอ้ งรอให้ถึงวนั นัด สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 287

7. การใหค้ �ำแนะนำ� แก่ผู้ปว่ ยท่ีรับยาเคมบี �ำบัดสตู ร Gemcitabine 1. การรักษา แพทยพ์ จิ ารณาให้การรักษาดว้ ยการใหย้ าเคมีบำ� บดั คือ ยา Gemcitabine ซงึ่ จะเปน็ การบรหิ ารยา ผ่านทางหลอดเลือดด�ำ โดยบรหิ ารยาทกุ 21หรือ 28วัน ใหก้ ารรกั ษาท้ังหมด 6 รอบการรกั ษาโดยระยะเวลาในการรกั ษา ขึ้นอย่กู บั การตอบสนองตอ่ การรกั ษาของผปู้ ่วยแต่ละราย 2. อาการข้างเคียงและค�ำเตือน อาการข้างเคียงที่เกิดจากการได้ยาเคมีบ�ำบัดอาจเกิดข้ึนกับผู้ป่วยหรือไม่ก็ได้ ทั้งน้ีหากไม่สามารถทนอาการข้างเคียงท่ีเกิดข้ึนผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์ เภสัชกรให้ทราบอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยจาก การได้รบั ยาเคมบี ำ� บัด Gemcitabine ดังน้ี อาการขา้ งเคยี ง การปอ้ งกันอาการขา้ งเคยี ง คลนื่ ไสอ้ าเจียน o กอ่ นไดร้ บั ยาเคมบี �ำบัดจะมีการบริหารยาปอ้ งกนั อาการคลน่ื ไสอ้ าเจยี น o หากยงั มอี าการคลน่ื ไส้ ใหห้ ลกี เลย่ี งการรบั ประทานอาหารมอ้ื ใหญ่ หลกี เลยี่ งอาหารทม่ี รี สชาตเิ ผด็ รอ้ นผู้ ทไี่ ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั อาจพบอาการเบอื่ อาหาร แกไ้ ขไดโ้ ดยรบั ประทานอาหารเปน็ มอ้ื เลก็ แตเ่ พม่ิ ความถ่ี ในการรับประทานใหม้ ากขึน้ แผลในปาก o ป้องกันโดยใหด้ ูแลรักษาความสะอาดชอ่ งปากเปลี่ยนมาใชแ้ ปรงสฟี นั ขนนมุ่ o หลีกเลี่ยงการใช้ผลิตภัณฑ์น้�ำยาบ้วนปากท่ีมีส่วนผสมของแอลกอฮอล์เพราะอาจท�ำให้เกิดการระคาย เคืองบริเวณเยื่อบุช่องปากมากข้ึนหากเกิดอาการปากแห้งให้แก้ไขด้วยการด่ืมน�้ำเปล่า หรืออมลูกอม ทไี่ มม่ ีน้�ำตาลหรือใช้ผลติ ภณั ฑ์เพ่มิ ความชุม่ ช่ืน (Moisturizer) o หลีกเลีย่ งการดม่ื เครื่องดื่มท่มี สี ่วนผสมของแอลกอฮอล์ ทอ้ งเสีย o เมอื่ มอี าการทอ้ งเสยี หลงั จากไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ควรดมื่ นำ�้ เกลอื แรเ่ พอื่ ทดแทนสว่ นทเ่ี สยี ไปจากอาการ ทอ้ งเสยี รับประทานอาหารท่ีมกี ากใยในปรมิ าณตำ�่ เชน่ ซีเรียล ขนมปงั ข้าว มนั ฝรั่ง หลกี เล่ยี งนม และ ผลิตภณั ฑจ์ ากนม เช่น โยเกริ ์ต นมเปร้ยี ว กาแฟใสน่ ม เป็นตน้ จะช่วยบรรเทาอาการทอ้ งเสีย ผนื่ ลักษณะคล้าย o ผิวหนังสคี ลำ�้ ขน้ึ มักจะเกิดข้ึนบริเวณฝา่ มือ หรือฝา่ เทา้ ดังน้ันให้รกั ษาความสะอาด หรอื ใชผ้ ลิตภณั ฑ์ ต่มุ น้�ำหรือสิว เพิ่มความชุม่ ช่นื ให้กบั ผวิ หนัง กดการแบง่ ตวั ของ o ไขกระดกู ทำ� หนา้ ทใ่ี นการสรา้ งเซลลเ์ มด็ เลอื ดแดงทมี่ หี นา้ ทใี่ นการสง่ ออกซเิ จนและพลงั งานไปยงั เซลล์ ไขกระดกู ในร่างกาย, เม็ดเลือดขาวมีหน้าที่ในการป้องกันการติดเช้ือ และเกล็ดเลือดทำ� หน้าท่ีในการห้ามเลือด เม่อื ผู้ปว่ ยไดร้ บั บาดเจ็บพบไดห้ ลงั จากได้รับยาเคมบี �ำบดั 2 อาทติ ย์ o ควรป้องกันการติดเช้ือและการบาดเจ็บ หลีกเล่ียงการอยู่ใกล้กับผู้ท่ีเป็นไข้หวัด หรือไข้หวัดใหญ่ นอกจากนตี้ ้องดแู ลความสะอาดช่องปาก รวมถงึ การลา้ งมือ o หลกี เลยี่ งกจิ กรรมที่ก่อให้เกดิ การบาดเจบ็ เชน่ การท�ำเลเซอร์ และควรสวมเสอ้ื ผา้ ปอ้ งกนั เมอ่ื ออกไป ทำ� งานในสนามหญา้ ทารกวริ ูป o ผู้ทอี่ ยู่ในวยั เจริญพนั ธุค์ วรใช้วธิ กี ารคมุ กำ� เนดิ ทมี่ ปี ระสทิ ธิภาพและเหมาะสม โดยเฉพาะระหว่างและ ภายหลังรับการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัด เน่ืองจากยาเคมีบ�ำบัดอาจมีผลท�ำให้เกิดทารกวิรูป วิธีการท่ี เหมาะสมและมผี ลข้างเคียงนอ้ ย ได้แก่ การใชถ้ งุ ยางอนามยั o ผู้หญงิ ไม่ควร ใช้ฮอรโ์ มนในการคมุ ก�ำเนดิ การนบั วนั หรอื การหลั่งภายนอกเป็นวธิ ีที่มีประสิทธิภาพไม่ สงู พอ ควรใช้ร่วมกับวธิ ีอ่นื นอกจากนกี้ ารไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั อาจท�ำให้โอกาสมีบุตรลดลง ผู้ทอ่ี ยใู่ นวยั เจรญิ พนั ธอุ์ าจพจิ ารณาเกบ็ น�้ำเช้ือหรือไขก่ ่อนได้รับยาเคมบี ำ� บดั หากมีอาการ เช่น ได้ยินเสียงในหู, หูอื้อ, หายใจล�ำบาก, ท้องเสีย, คล่ืนไส้อาเจียน, ไข้, หนาวส่ัน, ไอ, เจ็บคอ, เหนื่อยเพลยี , หายใจไม่อิม่ , เลอื ดออกผดิ ปกต,ิ ปัสสาวะแสบขัด, ใหผ้ ูป้ ่วยไปพบแพทย์ทันทโี ดยไม่ต้องรอให้ถงึ วนั นดั 288 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเก่ียวกับยาเคมีบ�ำบัดและการดแู ลผู้ป่วยหลงั ไดร้ ับยา

8. การใหค้ ำ� แนะน�ำแก่ผ้ปู ่วยที่รับยาเคมบี �ำบัดสูตร Paclitaxel 1. การรักษา แพทย์พิจารณาให้การรักษาด้วยการให้ยาเคมีบ�ำบัด คือ ยา Paclitaxel ซ่ึงจะมีการบริหารยา ผ่านทางหลอดเลอื ดด�ำในวนั ที่ 1 ของรอบการรักษาบรหิ ารยาทกุ 21 วัน โดยระยะเวลาในการรกั ษาจะข้ึนอยู่กับชนดิ ของ โรคมะเรง็ และการตอบสนองต่อการรกั ษาในผูป้ ว่ ยแตล่ ะราย 2. อาการขา้ งเคยี งและคำ� เตอื น อาการขา้ งเคยี งทเ่ี กดิ จากการไดย้ าเคมบี ำ� บดั อาจจะเกดิ ขนึ้ กบั ผปู้ ว่ ยหรอื ไมก่ ไ็ ด้ ท้ังนี้หากไม่สามารถทนอาการข้างเคียงท่ีเกิดขึ้นผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์ เภสัชกรให้ทราบ โดยอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย จากการได้รับยาเคมีบำ� บัดสตู ร Paclitaxel มีดังนี้ อาการข้างเคยี ง การปอ้ งกนั อาการข้างเคียง กดการแบ่งตัวของ o ไขกระดกู ทำ� หนา้ ทใ่ี นการสรา้ งเซลลเ์ มด็ เลอื ดแดงทมี่ หี นา้ ทใี่ นการสง่ ออกซเิ จนและพลงั งานไปยงั เซลล์ ไขกระดูก ในร่างกาย, เม็ดเลือดขาวมีหน้าที่ในการป้องกันการตดิ เชอ้ื และเกลด็ เลอื ดท�ำหนา้ ท่ใี นการหา้ มเลอื ด เมอ่ื ผปู้ ่วยไดร้ บั บาดเจบ็ o พบไดห้ ลังจากไดร้ ับยาเคมีบำ� บดั 2 อาทติ ยค์ วรป้องกันการตดิ เช้อื และการบาดเจ็บ o หลกี เลยี่ งการอยใู่ กลก้ บั ผทู้ เี่ ปน็ ไขห้ วดั หรอื ไขห้ วดั ใหญ่ นอกจากนต้ี อ้ งดแู ลความสะอาดชอ่ งปาก รวม ถงึ การลา้ งมอื หลกี เลย่ี งกจิ กรรมทกี่ อ่ ใหเ้ กดิ การบาดเจบ็ เชน่ การทำ� เลเซอร์ และควรสวมเสอ้ื ผา้ ปอ้ งกนั เมือ่ ออกไปทำ� งานในสนามหญา้ คลืน่ ไส้อาเจยี น o ก่อนไดร้ บั ยาเคมีบ�ำบดั จะมกี ารบริหารยาปอ้ งกนั อาการคล่นื ไสอ้ าเจยี น o แต่หากยังคงมอี าการคลน่ื ไส้ ให้หลกี เล่ียงการรับประทานอาหารมอ้ื ใหญ่ หลกี เล่ยี งอาหารทม่ี ีรสชาติ เผด็ รอ้ นผทู้ ไ่ี ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั อาจพบอาการเบอื่ อาหาร แกไ้ ขไดโ้ ดยรบั ประทานอาหารเปน็ มอ้ื เลก็ แต่ เพ่มิ ความถีใ่ นการรบั ประทานให้มากขน้ึ o เกดิ ขนึ้ หลังจากเริม่ การรักษาด้วยยาเคมีบำ� บดั ไป 2 สปั ดาห์ ผมรว่ ง o อย่างไรก็ตามหลังได้รับการรกั ษาเสร็จจะมกี ารเจริญของเสน้ ผมใหมใ่ นช่วง 2 – 3 เดือน o อาจใช้ วกิ หรอื Hairpieces ได้ ปลายประสาท o เกดิ หลังจากไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั 4 – 7 เดอื น หลกี เลีย่ งการซอื้ ยาแกป้ วดรบั ประทานเอง โดยเฉพาะยา อักเสบ ในกลุ่มตา้ นการอกั เสบทไ่ี ม่ใช่เสตยี รอยด์ ทารกวริ ูป o ผู้ท่ีอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ควรใช้วิธีการคุมก�ำเนิดท่ีมีประสิทธิภาพและเหมาะสม โดยเฉพาะระหว่างและ ภายหลังรับการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัด เนื่องจากยาเคมีบ�ำบัดอาจมีผลท�ำให้เกิดทารกวิรูปวิธีการที่ เหมาะสมและมผี ลขา้ งเคยี งนอ้ ย ได้แก่ การใช้ถุงยางอนามัย o ผู้หญิงไม่ควรใช้ฮอร์โมนในการคุมก�ำเนิด การนับวันหรือการหลั่งภายนอกเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพไม่ สูงพอ ควรใชร้ ่วมกับวธิ ีอื่น นอกจานี้การไดร้ ับยาเคมีบำ� บดั อาจท�ำใหโ้ อกาสมบี ตุ รลดลง ผ้ทู ี่อยใู่ นวัย เจริญพนั ธ์อุ าจพจิ ารณาเกบ็ น้�ำเชอ้ื หรือไข่กอ่ นได้รับยาเคมีบำ� บดั หากมอี าการ เชน่ ทอ้ งเสยี , คลน่ื ไส้อาเจยี น, ไข้, หนาวสัน่ , ไอ, เจบ็ คอ, เหน่ือยเพลยี , หายใจไม่อิ่ม, เลอื ดออก ผดิ ปกติ, ปสั สาวะแสบขัด, ปสั สาวะเป็นเลอื ด ใหผ้ ปู้ ว่ ยไปพบแพทยท์ นั ทโี ดยไม่ต้องรอใหถ้ งึ วันนัด สถาบนั มะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 289

9. การให้คำ� แนะน�ำแก่ผู้ป่วยทีร่ ับยาเคมบี ำ� บัดสตู ร AC 1. การรกั ษา แพทย์พจิ ารณาใหก้ ารรกั ษาด้วยการให้ยาเคมบี �ำบัดรว่ มกนั 2 ชนดิ คือ ยา Cyclophosphamide, Doxorubicin ซ่ึงจะมีการบรหิ ารยาผ่านทางหลอดเลือดด�ำในวันท่ี 1 ของรอบการรักษาบรหิ ารยาทุก 21 วนั รักษาทง้ั หมด 6 รอบการรกั ษา โดยระยะเวลาในการรกั ษาจะขน้ึ อยูก่ บั การตอบสนองต่อการรกั ษาในผู้ป่วยแตล่ ะราย 2. อาการขา้ งเคยี งและคำ� เตอื น อาการขา้ งเคยี งท่ีเกิดจากการไดย้ าเคมีบ�ำบดั อาจจะเกดิ ข้นึ กบั ผู้ป่วยหรือไม่กไ็ ด้ ท้ังน้ีหากไม่สามารถทนอาการข้างเคียงท่ีเกิดขึ้นผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์ เภสัชกรให้ทราบ โดยอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย จากการไดร้ ับยาเคมบี �ำบัดสตู ร AC มดี งั น้ี อาการขา้ งเคยี ง การปอ้ งกนั อาการขา้ งเคียง กดการแบง่ ตัวของ o ไขกระดกู ทำ� หนา้ ทใี่ นการสรา้ งเซลลเ์ มด็ เลอื ดแดงทมี่ หี นา้ ทใี่ นการสง่ ออกซเิ จนและพลงั งานไปยงั เซลล์ ไขกระดกู ในร่างกาย, เม็ดเลือดขาวมีหน้าท่ีในการป้องกนั การติดเชอื้ และเกล็ดเลือดทำ� หนา้ ท่ีในการหา้ มเลอื ด เม่ือผปู้ ่วยไดร้ ับบาดเจบ็ o พบไดห้ ลงั จากไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั 2 อาทติ ยค์ วรปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื และการบาดเจบ็ หลกี เลยี่ งการอยใู่ กล้ กับผู้ที่เป็นไข้หวัด หรือไข้หวัดใหญ่ นอกจากนี้ต้องดูแลความสะอาดช่องปาก รวมถึงการล้างมือ หลีกเลย่ี งกจิ กรรมทีก่ อ่ ใหเ้ กิดการบาดเจ็บ เชน่ การทำ� เลเซอร์ และควรสวมเสื้อผา้ ป้องกนั เมอื่ ออกไป ทำ� งานในสนามหญา้ คลน่ื ไสอ้ าเจียน o กอ่ นไดร้ บั ยาเคมีบ�ำบดั จะมีการบริหารยาปอ้ งกนั อาการคลน่ื ไส้อาเจยี น o แต่หากยังคงมีอาการคลื่นไส้ ให้หลีกเล่ียงการรับประทานอาหารม้ือใหญ่ หลีกเล่ียงอาหารที่มีรสชาติ เผ็ดร้อนผู้ที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดอาจพบอาการเบ่ืออาหาร แก้ไขได้โดยรับประทานอาหารเป็นม้ือเล็ก แตเ่ พิ่มความถ่ีในการรับประทานให้มากข้นึ o เกิดขึ้นหลังจากเริ่มการรกั ษาดว้ ยยาเคมีบ�ำบัดไป 2 สปั ดาห์ ผมรว่ ง o อย่างไรกต็ ามหลังไดร้ ับการรกั ษาเสรจ็ จะมีการเจรญิ ของเส้นผมใหมใ่ นช่วง 2 – 3 เดอื น o อาจใช้ วกิ หรือ Hairpieces ได้ ปัสสาวะเปน็ สแี ดง o เน่ืองจากมีสารท่ีก่อให้เกิดการระคายเคืองทางเดินปัสสาวะได้ ป้องกันได้โดยการด่ืมน้�ำอย่างน้อย วนั ละ 10 แกว้ หรอื ประมาณ 1.5 - 2.5 ลติ รตอ่ วนั เปน็ เวลา 3-5 วนั หลงั จากไดร้ บั ยา หา้ มกลนั้ ปสั สาวะ หากมีอาการปัสสาวะแสบขัด, ปัสสาวะปวด, หรือมีปัสสาวะเป็นเลือด ให้ผู้ป่วยท�ำการแจ้งบุคลากร ทางการแพทย์เมอื่ มาตรวจติดตามนดั ทารกวริ ูป o ผู้ท่ีอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ควรใช้วิธีการคุมก�ำเนิดที่มีประสิทธิภาพและเหมาะสม โดยเฉพาะระหว่างและ ภายหลังรับการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัด เนื่องจากยาเคมีบ�ำบัดอาจมีผลท�ำให้เกิดทารกวิรูปวิธีการ ท่เี หมาะสมและมผี ลข้างเคยี งน้อย ได้แก่ การใช้ถงุ ยางอนามยั o ผู้หญิงไม่ควรใช้ฮอร์โมนในการคุมก�ำเนิด การนับวันหรือการหลั่งภายนอกเป็นวิธีท่ีมีประสิทธิภาพ ไม่สูงพอ ควรใช้ร่วมกับวิธีอ่ืน นอกจานี้การได้รับยาเคมีบ�ำบัดอาจท�ำให้โอกาสมีบุตรลดลง ผู้ท่ีอยู่ใน วัยเจริญพันธอ์ุ าจพจิ ารณาเก็บน�้ำเชื้อหรือไขก่ อ่ นได้รับยาเคมบี �ำบัด หากมอี าการ เชน่ ทอ้ งเสีย, คล่นื ไสอ้ าเจยี น, ไข,้ หนาวสนั่ , ไอ, เจบ็ คอ, เหนื่อยเพลยี , หายใจไม่อ่มิ , เลอื ดออก ผดิ ปกต,ิ ปสั สาวะแสบขดั , ปัสสาวะเป็นเลือด ให้ผปู้ ว่ ยไปพบแพทยท์ นั ทโี ดยไม่ต้องรอใหถ้ ึงวันนดั 290 คมู่ ือมาตรฐานการทำ� งานเก่ยี วกับยาเคมบี ำ� บดั และการดแู ลผู้ปว่ ยหลังไดร้ บั ยา