NCI-Standard FOR PDF

ความเป็นพษิ ของยาตา้ นมะเร็งและการแก้ไข ยาต้านมะเร็งนอกจากจะก่อให้เกิดอาการข้างเคียงท่ีกล่าวมาข้างต้นแล้ว ยังมีความเป็นพิษด้วย โดยอาจเกิด ตอ่ อวัยวะสำ� คัญของร่างกาย เช่น หวั ใจ ปอด ไต ตบั กระเพาะปัสสาวะ ระบบประสาท เป็นต้น ยาต้านมะเรง็ ท่เี ปน็ พิษต่อหัวใจ และการจัดการ ยาต้านมะเร็งมีความเป็นพิษต่อหัวใจ ได้ 3 แบบ ได้แก่ cardiomyopathy, arrhythmias และ ischemia (ตารางท่ี 1) ในทนี่ จ้ี ะกลา่ วเฉพาะปจั จยั เสยี่ งและการจดั การความเปน็ พษิ ตอ่ หวั ใจทเ่ี กดิ จากการใชย้ า กลมุ่ anthracyclines, cyclophosphamide และ trastuzumab เทา่ น้ัน 1. ยา กลุ่ม anthracyclines ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยากลมุ่ anthracyclines มโี อกาสเสย่ี งทจี่ ะเกดิ พษิ ตอ่ หวั ใจได้ ถา้ มอี ายมุ ากกวา่ 70 ปี หรอื เปน็ ผปู้ ว่ ยเดก็ เคยไดร้ ับการฉายรังสีที่บริเวณหนา้ อก เคยไดร้ บั ยากลุม่ anthracyclines มาก่อน มีประวตั ขิ องโรคท่ีเก่ียวกับหวั ใจ ไดแ้ ก่ ประวตั ขิ อง myocardial infarction (MI) ในปีทีผ่ ่านมา หรือเปน็ congestive heart failure (CHF) โรคความดันโลหติ สูง หรือ โรคเบาหวาน หรอื มกี ารใช้ยาทที่ ำ� ให้พิษต่อหวั ใจเพมิ่ ขึ้น ได้แก่ cyclophosphamide, mitomycin C, etoposide, melphalan, vincristine, และ bleomycin ดงั นั้นจึงควรหลกี เลย่ี งการใช้ยาในผู้ปว่ ยเหล่าน้ีถ้าทำ� ได้ อยา่ งไรก็ตาม เพอื่ เป็นการป้องกันพิษต่อหวั ใจ มีหลักในการใหย้ ากลุม่ anthracyclines ดงั น้ี 1.1 ให้ยาเข้าสู่ร่างกายอย่างช้าๆ โดยให้ยาแบบ continuous infusion แทนที่จะเป็น bolus infusion เช่น การให้ยาแบบ 24-hr infusion หรอื แบง่ ให้ยาเป็น fractionated dosing schedules เชน่ ใหย้ าสปั ดาหล์ ะครัง้ (weekly administration) ซ่งึ การบรหิ ารยาดว้ ยวิธขี ้างต้น จะลดอุบัติการณ์ ความเป็นพิษต่อหัวใจลง 1.2 ถ้าจะให้ยาแบบ bolus administration ควรตรวจสอบว่าไม่ได้ให้ขนาดยาท่ีสูงเกินไป เช่น doxorubicin ควรให้ไม่เกิน 400 มลิ ลิกรัม/ตารางเมตร การใชย้ าในรปู แบบของ liposomal doxorubicin หรอื liposomal daunorubicin อาจชว่ ยลดอบุ ตั กิ ารณก์ ารเกดิ พิษต่อหัวใจได้ ในกรณีท่ผี ปู้ ่วยจะไดร้ บั ยา doxorubicin ในขนาดทเ่ี กนิ 300 มลิ ลกิ รัม/ตารางเมตร และถ้าผปู้ ่วยมีโอกาส เสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อหัวใจเมื่อได้รับยา doxorubicin ต่อไปอีก ก็สามารถพิจารณาที่จะให้ยา dexrazoxane ส�ำหรับ การป้องกนั พษิ ตอ่ หวั ใจ (Secondary prevention) ได้ดว้ ย ในกรณีท่เี กดิ พิษข้ึนต่อหวั ใจแล้ว ควรให้การรักษา ดงั น้ี a. หลีกเลย่ี งการใชส้ ตู รยาเคมีบำ� บัดอื่นๆ ท่มี พี ษิ ตอ่ หัวใจ b. ให้การรกั ษาตามอาการ ได้แก่ การใชย้ าขบั ปสั สาวะACE inhibitors (after load-reducers), beta-blocker, digoxin, antiplatelet หรือ anticoagulant ในกรณีท่ีเกิด severe cardiac dysfunction มีการศึกษา ทางคลินิก หลายการศกึ ษารายงานว่า การใช้ยาข้างตน้ อาจมผี ลให้บางสว่ นของเนื้อเยอื่ ของหวั ใจ (myocytes) กลบั คืนสู่สภาพปกตไิ ด้ ถ้ามันไมถ่ กู ท�ำลายจนเสื่อมสภาพแบบถาวรไปเสียกอ่ น สถาบันมะเรง็ แห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 41

2. Cyclophosphamide ความเป็นพิษต่อหัวใจที่เกิดจากการใช้ยา cyclophosphamide น้ีพบเม่ือใช้ยาในขนาดสูงหรือในขนาด 120 มิลลกิ รัม/กิโลกรมั ซงึ่ มักใชใ้ น bone marrow transplantation ทำ� ให้เกิดความผิดปกติของ EKG หรอื อาจท�ำใหเ้ กิด CHF การปอ้ งกันความเปน็ พษิ ต่อหัวใจท�ำไดโ้ ดยการบรหิ ารยาทเ่ี หมาะสม คือ แบง่ ขนาดยาที่ให้ทง้ั หมด เป็น 2-3 doses แลว้ แบง่ ใหเ้ ปน็ เวลา 2-3 วนั แทนทจ่ี ะใหค้ รง้ั เดยี วหมด การบรหิ ารยาโดยวธิ นี จี้ ะลดอบุ ตั กิ ารณข์ องการเกดิ พษิ ตอ่ หวั ใจลงได้ ในกรณีท่ีมีอาการพิษแล้ว ให้การรักษาตามอาการ ด้วยการใช้ยาขับปัสสาวะ ACE inhibitors (after load-reducers), beta-blocker, digoxin, antiplatelet หรือ anticoagulant เช่นเดียวกับการรักษาผู้ป่วยท่ีได้รับพิษจากยากลุ่ม anthracyclines ก็อาจชว่ ยใหผ้ ้ปู ่วยคนื สสู่ ภาวะปกตไิ ด้ ถ้ามีการรักษาอย่างทนั ทว่ งที 3. Trastuzumab ความเป็นพิษต่อหัวใจที่เกิดจากการใช้ยา trastuzumab มีอุบัติการณ์ ประมาณร้อยละ 5 เม่ือใช้เป็นยาเดี่ยว โดยไม่เกี่ยวข้องกับขนาดยา บางคร้ังหัวใจอาจคืนสู่สภาวะปกติ ท้ังๆ ที่ยังคงให้ยาอยู่ ไม่มีปัจจัยเส่ียงแบบที่พบในยากลุ่ม anthracyclines แต่มอี ุบตั ิการณ์สงู ข้ึนเม่ือใหร้ ว่ มกับยาในกลมุ่ anthracyclines การป้องกันความเป็นพิษต่อหัวใจท�ำได้โดยไม่ให้ยาร่วมกับยาในกลุ่ม anthracyclines หรือไม่ให้ตามหลังการให้ anthracyclines ทันที ในกรณที ่เี กิดพษิ ต่อหวั ใจแลว้ ใหห้ ยุดยาชว่ั คราว ทำ� การรักษา CHF จนส่รู ะดบั ปกติ แลว้ ค่อยเร่มิ ยาใหม่เมื่อเหมาะสมอาจมีการแบ่งขนาดยาทั้งหมด เป็น fractionated schedules dosing โดยแบ่งให้ยา 2-5 วัน เพือ่ ลดระดับยา peak plasma level ซึง่ มผี ลโดยตรงตอ่ หัวใจ ตารางท่ี 1 ยาตา้ นมะเรง็ ทีม่ พี ิษตอ่ หัวใจ Cardiomyopathy arrhythmias ischemia ยากลุม่ antimetabolites ยากลุ่ม anthracyclines (chronic) ยากลุ่ม anthracyclines (acute) Doxorubicin Doxorubicin 5-Fluorouracil Daunorubicin Daunorubicin ยากลมุ่ plant alkaloids Epirubicin Epirubicin Vinblastine Idarubicin Idarubicin Vincristine ยากลมุ่ anthracenediones ยากลมุ่ anthracenediones Vinorelbine Mitoxanthrone Mitoxanthrone ยากลุ่มbiologics ยากลมุ่ alkylating gents ยากลุม่ alkylating agents Interleukin-2 Cyclophosphamide Cyclophosphamide ยากล่มุ อน่ื ๆ (high dose) (high dose) Bleomycin Ifosfamide ยากลมุ่ taxanes Cisplatin ยากลุ่ม biologics Paclitaxel Mitomycin-C Interferon-alfa Dactinomycin Interleukin-2 ยากลุ่ม biologics Interleukin-2 Trastuzumab ยากล่มุ อนื่ Arsenic trioxide Dimethyl sulfoxide 42 คู่มอื มาตรฐานการท�ำงานเก่ยี วกับยาเคมบี ำ� บัดและการดูแลผปู้ ่วยหลังไดร้ ับยา

ยาต้านมะเร็งทเ่ี ป็นพษิ ต่อไต และการจัดการ 1. กลุม่ ยา Platinum (Cisplatin) สำ� หรบั การปอ้ งกนั ไมใ่ หค้ วามเปน็ พษิ ตอ่ ไตจากยากลมุ่ น้ี ทำ� ไดโ้ ดยใหย้ า amifostine ในขนาดยา 740 - 910 มลิ ลกิ รมั / ตารางเมตรใช้ระยะเวลาอย่างนอ้ ย 15 นาที ในการฉดี และผปู้ ่วยควรได้รับ NS 1 ลติ รก่อนฉีดยา ถ้าผู้ป่วยมภี าวะขาดนำ�้ จะควรไดร้ บั NS 2 ลติ ร ในบางกรณอี าจตอ้ งใช้ยาแกค้ ลน่ื ไสอ้ าเจยี นเพ่อื การปอ้ งกนั อาการข้างเคียงของยา amifostine 2. กลุ่มยา nitrosourea (BCNU, MeCCNU, CCNU, Streptozotocin) ปัจจัยเสย่ี งของความเปน็ พิษตอ่ ไตของยาในกลมุ่ นี้ คือการทม่ี ีภาวะไตบกพรอ่ ง เน่ืองจากมกี ารขบั ออกของยาลดลง หลักการในการให้ยากลุ่มนี้เพื่อป้องกันความเป็นพิษต่อไต คือ จ�ำกัดขนาดยาสะสมทั้งหมด (Total cumulative dose) ทีใ่ ช้ในผู้ปว่ ย เช่น ไม่ควรให้ขนาดยา Lomustine เกนิ 100 มิลลกิ รัม/ตารางเมตร ในชว่ งระยะเวลา 6 สปั ดาห์ เนื่องจาก พิษจะมีการสะสมเม่ือมีการให้ยาท่ีมีความถี่มากขึ้น เช่น ให้ยาท่ีสัปดาห์ท่ี 4 ภายหลังจากที่ได้รับยาครั้งแรกแทนท่ีจะเป็น สปั ดาหท์ ่ี 6 เป็นตน้ 3. Ifosfamide การได้รับยา ifosfamide ในขนาดสะสมตงั้ แต่ 60 กรมั /ตารางเมตร ข้ึนไป มีโอกาสเสี่ยงท่จี ะเกิดพษิ ต่อไต ผปู้ ว่ ย ทีอ่ ายนุ ้อยกวา่ 5 ปี เคยไดร้ ับยา cisplatin หรือ carboplatin หรอื มีภาวะไตบกพร่อง หรอื เคยไดร้ ับการผา่ ตัดเอาไตออก (nephrectomy) ล้วนแตม่ ีโอกาสเส่ียงท่ีจะเกิดพษิ ตอ่ ไตจากการได้รบั ยา ifosfamide การป้องกนั ความเป็นพษิ ทำ� ได้โดย Ÿ การแบ่งขนาดยา ใหเ้ ป็น fractionated schedules dosing จะเกดิ พิษน้อยกว่า การให้ยาขนาดสงู ครั้งเดียว Ÿ การทำ� ใหป้ สั สาวะเปน็ ดา่ ง จะชว่ ยลดปญั หา renal tubular acidosis (RTA) และเรง่ การขบั ออกของ ifosfamide ในรปู ของ chloracetaldehyde Ÿ การให้ NS อย่างเพียงพอ เช่น 1-2 ลิตรก่อนใหย้ า จะช่วยให้การขจัดยาเรว็ ขึน้ และช่วยป้องกนั พิษอน่ื ๆ เช่น hemorrhagic cystitis และ hemotoxicity ถ้าเกิดความเป็นพิษ ควรลดขนาดยาหรือหยุดให้ยา ifosfamide พบว่า พิษต่อไตสามารถหายไปได้ภายหลังจาก หยดุ ยา 4. Methotrexate ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อไต ได้แก่ การใช้ยาในขนาดมากกว่า50มิลลิกรัม/ตารางเมตร การเกิดภาวะขาดน้�ำ การมี urine pH น้อยกวา่ 7 ซ่ึงสง่ ผลต่อการละลายของ methorexate การมีภาวะไตบกพรอ่ ง โดยเฉพาะ CrCL< 50 มิลลลิ ติ ร/นาทีควรหลีกเล่ยี ง การให้ methotrexate ในขนาดสงู การให้ยาเพ่อื ป้องกนั ภาวะพิษต่อไต จาก methotrexate ท�ำไดด้ ังน้ี Ÿ การให้สารน้�ำท่ีเพียงพอ และท�ำให้มีปัสสาวะเป็นด่าง โดยให้ NS ร่วมกับ NaHCO3 50 mEq เพ่ือปรับให้ urine PH ≥ 7ในกรณที ี่ใช้ methotrexate ในขนาด ≥ 50 – 100 มิลลกิ รัม/ตารางเมตร Ÿ ควรให้ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกชั่วโมงละ 100 มิลลิลิตร ก่อนและในระหว่างท่ีผู้ป่วยได้รับยา methotrexate และ ใหจ้ นกระทั่งระดับของ methotrexate ในเลือดลดลง ≤ 1 µm Ÿ หลีกเล่ียงการใช้ยากล่มุ NSAIDs ร่วมกบั methotrexate เน่อื งจากจะเกดิ พิษตอ่ ไตมากย่งิ ข้ึนไปอกี สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 43

เมอื่ เกิดพิษจาก methotrexate ไม่สามารถใช้ hemodialysis แต่การใช้ charcoal hemoperfusion columns จะสามารถก�ำจัด methotrexate ได้บางส่วน แต่มีปัญหาคืออาจท�ำให้เกิด thrombocytopenia หลังจากท�ำ hemoperfusion แล้วควรให้ leucovorin ต่อเพื่อป้องกันพิษอื่นๆ ของ methotrexate เช่น mucositis หรือ myelosuppression นอกจากนี้อาจให้ cholestyramine เพื่อไปจับกับยาท่ีออกมาอยู่ในทางเดินอาหารด้วยกลไก enterohepatic circulation ซ่ึงจะเพิ่มอัตราการขจัดยาได้ ในกรณีที่สุดวิสัย ควรน�ำ carboxypeptidase enzyme มาใชเ้ พ่อื ให้ขจัด methotrexate ออกจากรา่ งกายอยา่ งรวดเรว็ ยาต้านมะเร็งท่ีเปน็ พษิ ตอ่ กระเพาะปสั สาวะ และการจัดการ ยาต้านมะเร็งท่ีเป็นพิษต่อกระเพาะปัสสาวะ ได้แก่ cyclophosphamide, ifosfamide และการให้ยาทาง intravesicular ของยา mitomycin C, doxorubicin และ BCG การป้องกันพิษ ทำ� ไดโ้ ดยการให้สารน�้ำทีพ่ อเพียง เช่น 1-2 ลิตรของ NS กอ่ นการฉดี ยา และให้ mesna กอ่ นการให้ ifosfamide หรือ cyclophosphamide ขนาดสงู โดยให้ mesna ขนาดยาคิดเปน็ ร้อยละ 60 ของขนาดยา ifosfamide โดยแบ่งให้รอ้ ยละ 20 ในช่ัวโมงที่ 0, 4, 8, ของการให้ยา การรักษาเมือ่ เกดิ พิษแล้ว ทำ� โดย 1. สวนลา้ งกระเพาะปสั สาวะ (bladder irrigation) ด้วย 3% saline หรอื NS และอาจตามดว้ ยcystoscopy with fulguration 2. ท�ำ bladder instillation เพื่อช่วยให้เลือดหยุดโดยใช้ยา amino caproic acid, tranxenamic acid, prostaglandin E 2 และ F2∝ หรือ vitamin E 3. ให้ hydrocortisone ทาง bladder Instillation ในขนาด 300 มลิ ลกิ รัมช่วยบรรเทาอาการได้ 4. สวนลา้ งกระเพาะปัสสาวะด้วย silver nitrate อาจชว่ ยท�ำใหเ้ ลอื ดหยุดได้ ยาต้านมะเร็งท่ีเป็นพษิ ตอ่ ปอดและการจดั การ ยาตา้ นมะเร็งทำ� ใหเ้ กดิ พิษต่อปอดได้ 3 แบบ ได้แก่ chronic pulmonary fibrosis, capillary leak syndrome และ hypersensitivity reaction (ตารางท่ี 2) การปอ้ งกนั ความเปน็ พษิ ตอ่ ปอดในอนั ดบั แรกทที่ ำ� ได้ คอื การประเมนิ ปจั จยั เสย่ี งในผปู้ ว่ ยโดยพจิ ารณาขนาดยาสะสม ท่ีผู้ปว่ ยไดร้ บั ยาใดยาหนงึ่ ตอ่ ไปนี้ ไดแ้ ก่ bleomycin, busulfan, carmustine และ interleukin-2 หรอื พิจารณาอายุของ ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั bleomycin หรอื พจิ ารณาวา่ ผปู้ ว่ ยกำ� ลงั หรอื เคยไดร้ บั การฉายรงั สรี ว่ มกบั การไดร้ บั ยาใดยาหนง่ึ ตอ่ ไปนี้ ไดแ้ ก่ bleomycin, busulfan, mitomycin C, cyclophosphamide, doxorubicin และ actinomycin D หรอื พจิ ารณาวา่ ผปู้ ว่ ย ได้รับออกซิเจนรว่ มกบั การไดร้ บั ยาใดยาหน่ึงต่อไปน้ี ได้แก่ bleomycin, cyclophosphamide และ mitomycin C หรอื พิจารณาวา่ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาตา้ นมะเรง็ สูตรผสมท่ีประกอบด้วย bleomycin, BCNU, mitomycin C, cyclophosphamide และ methotrexate หรอื พจิ ารณาวา่ ผู้ป่วยเคยมีภาวะ COPD หรือสูบบหุ ร่ี และเคยไดร้ ับ bleomycin, carmustine และ interleukin-2 หรือผู้ป่วยเปน็ lymphoma และเคยไดร้ ับ bleomycin หรอื ผ้ปู ่วยเปน็ sarcoidosis / leukemia สำ� หรับหลกั การในการให้ยาเพอื่ ลดความเส่ียงของการเกดิ พิษตอ่ ปอด สามารถทำ� ไดโ้ ดยหลกี เลีย่ งการใช้ Inhaled oxygen ในความเข้มขน้ ทสี่ งู ในระหวา่ งที่ไดร้ ับยา bleomycin หลีกเล่ียงการใหร้ ังสรี ักษาในระหว่างทรี่ ับยา bleomycin และหลกี เสีย่ งการใช้ยาต้านมะเร็งท่ีเสรมิ ฤทธกิ์ ารเกดิ พษิ ตอ่ ปอด ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยเกดิ อาการพษิ ขนึ้ แลว้ การใหย้ ากลมุ่ corticosteroids รว่ มกบั inhaled oxygen หรอื mitomycin C อาจชว่ ยปอ้ งกนั ความเป็นพิษไมใ่ หเ้ ปน็ ตอ่ เนือ่ งไปอกี แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามยงั ต้องมกี ารยืนยนั ในการศึกษาทางคลนิ กิ ตอ่ ไป 44 ค่มู ือมาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกับยาเคมีบ�ำบัดและการดูแลผู้ปว่ ยหลังไดร้ ับยา

เม่ือสังเกตพบอาการพิษต่อปอด ให้หยุดยา และอาจใช้ยากลุ่ม corticosteroids ถ้าอาการนั้นเกิดขึ้นเนื่องจาก hypersensitivity reaction การใช้ corticosteroids ยังอาจมีประโยชน์ในพิษท่เี กิดจากmitomycin-C แต่ไมม่ ปี ระโยชน์ ในกรณีของ carmustine นอกจากนกี้ ารใช้ corticosteroids อาจมีประโยชน์ใน pulmonary fibrosis แตต่ ้องการยืนยัน โดยการศกึ ษาทางคลนิ ิก ตารางท่ี 2 ยาตา้ นมะเรง็ ทีเ่ ปน็ พิษตอ่ ปอด Chronic Pulmonary Fibrosis Capillary leak syndrome Hypersensitivity Reaction ยากลมุ่ antitumor antibiotics ยากลมุ่ antitumor antibiotics ยากลมุ่ antimetabolites Bleomycin Bleomycin Cytarabine ยากลุม่ antimetabolites Dactinomycin Gemcitabine Methotrexate Mitomycin Methotrexate Fludarabine ยากล่มุ alkylting agents ยากลมุ่ alkylating agents Azathioprine Carmustine Cyclophosphamide ยากลมุ่ Plant Alkaloids Lomustine ยากลุ่ม Plant Alkaloids Docetaxel Cyclophosphamide Docetaxel Paclitaxel Melphalan Teniposide Teniposide Busulfan ยากลมุ่ antitumor antibiotics Chlorambucil Mitomycin Ifosfamide Bleomycin ± oxygen ยากลุ่ม antimetabolites ยากลุ่ม Biologics Methotrexate G-CSF Azathioprine Interleukin-2 Fludarabine 6 –Mercaptopurine ยาต้านมะเรง็ ท่มี ี hypersensitivity reaction และการจัดการ อาการ hypersensitivity reaction (HSR) อาจเกิดได้จากทั้งยาต้านมะเร็งหรือส่วนประกอบที่ไม่ออกฤทธ์ิ (excipients) ในตำ� รบั ยา (ตารางที่ 3) ในทนี่ ีจ้ ะกล่าวเฉพาะการจดั การ HSR ท่ีเกิดข้ึนเม่ือผปู้ ว่ ยได้รบั L-asparaginase, paclitaxel, docetaxel 1. L-asparaginase ยาตา้ นมะเรง็ นม้ี อี บุ ตั กิ ารณ์ HSR มากถงึ ประมาณรอ้ ยละ41 ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ระวตั โิ รคภมู แิ พ้ เคยใชย้ าทไี่ ดจ้ ากผลผลติ ของ Escherichia coli หรอื ใช้ E. Coli-derive dasparaginase แทนที่จะเป็น pegaspargase หรอื เคยได้รับยา asparaginase มากอ่ น (สปั ดาห์ ถงึ ปกี อ่ นทจี่ ะไดร้ บั ยาในปจั จบุ นั ) การไดร้ บั ยาแบบหา่ งๆ เชน่ สปั ดาหล์ ะครงั้ การใหย้ าเขา้ ทางหลอดเลอื ดดำ� การใช้ยาโดยไม่ให้corticosteroids ร่วมด้วย หรือการใช้ยาในขนาดที่สูง ล้วนแต่เป็นปัจจัยเส่ียงต่อการเกิด HSR จากการใช้ L-asparaginase สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 45

ตารางที่ 3 ยาต้านมะเรง็ ทีม่ ี hypersensitivity reaction Excipients Benzyl Alcohol ยาต้านมะเรง็ Cremophore EL ยากลุม่ plant alkaloids Dimethyl acetamide Paclitaxel Mannitol Docetaxel Parabens Teniposide Polysorbate 80 (tween 80) Etoposide L-asparaginase ยากลมุ่ antibody การป้องกัน HSR จากการใช้ L-asparaginase สามารถท�ำได้โดยให้ยาฉีดเข้ากล้ามแทนการให้ยาเข้าทาง หลอดเลือดด�ำ เนอ่ื งจาก การฉีดยาเข้ากลา้ มจะชว่ ยยืดระยะเวลาท่ีจะเกดิ HSR โดยจะลด peak plasma level ของยา และจะยดื ระยะเวลาดูดซึมยาเป็น 10-24 ชัว่ โมง จงึ ช่วยลด systemic exposure นอกจากนี้อาจท�ำนายการเกิด HSR ด้วยการท�ำ intradermal skin testing ก่อนให้ L-asparaginase ถ้าเกิด HSR ข้นึ อาจเปล่ยี นไปใช้ asparaginase ที่มาจากแหลง่ อน่ื เช่น Erwiniachrysanthemi derivative หรอื Pegaspargase ซ่งึ จะลด immogenicity และเพ่มิ คา่ ครง่ึ ชีวิตของยา 2. Paclitaxel การใช้ paclitaxel มีอบุ ัติการณเ์ กดิ HSR ที่รนุ แรงมาก โดยเกิดร้อยละ 2 และ HSR ท่รี นุ แรงน้อยถึงปานกลาง โดยเกิดประมาณร้อยละ 40 และคาดว่าเกิด HSR จาก Cremophor EL ส่วนประกอบท่ีไม่ออกฤทธ์ิ (excipients) ในตำ� รบั ยา สำ� หรบั การปอ้ งกนั HSR ทำ� ไดโ้ ดยยดื ระยะเวลาการฉดี ยา ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั สตู รการรกั ษาทมี่ กี ารให้ paclitaxel ทุก 3 สัปดาห์ ควรใหย้ า 3 ชนดิ ต่อไปนก้ี อ่ นเพือ่ ป้องกัน HSR ได้แก่ Ÿ Dexamethasone 20 มลิ ลกิ รมั รบั ประทานทเ่ี วลา 12 และ 6 ชวั่ โมงกอ่ นให้ paclitaxel หรอื Dexamethasone 20 มิลลิกรมั ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดำ� 30 นาทีกอ่ นให้ paclitaxel Ÿ Diphenhydramine 50 มลิ ลกิ รมั ฉีดเขา้ หลอดเลือดด�ำ Ÿ H2 Blockers เชน่ ranitidine หรอื famotidine นอกจากนี้การให้ขนาดยาน้อยๆ ทุกสัปดาห์ (small weekly dose) จะลดอุบัติการณ์ของHSR และลดการใช้ ยาปอ้ งกนั การเกดิ HSR ลงได้ 3. Docetaxel ยานมี้ อี บุ ตั กิ ารณข์ อง HSR นอ้ ยกวา่ paclitaxel แตอ่ าจรนุ แรงได้ การให้ dexamethasone 8 มลิ ลกิ รมั รบั ประทาน วันละ 2 ครัง้ เป็นเวลา 3 วัน โดยเรม่ิ รับประทาน dexamethasone 1 วัน ก่อนทีจ่ ะได้รับยา docetaxel จะช่วยป้องกนั HSR ได้ นอกจากนี้ พบว่า ยังชว่ ยลดอบุ ัติการณข์ องการมภี าวะน�้ำคง่ั คล่ืนไส/้ อาเจียน และผน่ื จากยา 4. Etoposide และ teniposide ไม่สามารถคาดการณ์ HSR ได้ โดยเฉพาะการใช้ etoposide โดยการรับประทานยังไม่มีรายงานการเกิด HSR แตก่ ารใช้ etopooside phosphate อาจลดอุบัติการณ์ของ HSR ลงได้ 46 คู่มอื มาตรฐานการท�ำงานเก่ยี วกับยาเคมีบ�ำบัดและการดแู ลผูป้ ่วยหลังได้รบั ยา

5. ยากลมุ่ antibody อาการ HSR มักจะเกิดขึ้นกับการให้ยาคร้ังแรก ซ่ึงป้องกันได้โดยให้ยาป้องกันประกอบด้วยparacetamol, diphenhydramine และ/หรอื meperidine ผู้ท่ีได้รับ rituximab แล้วเกิด HSR พบว่า ปฏิกิริยาท่ีเกิดอาจรุนแรง จึงควรให้ยาป้องกันตามที่กล่าวมาข้างต้น แลว้ คอ่ ยๆ เพิม่ อตั ราการให้ยาโดยเร่มิ จาก 50 มลิ ลิกรมั /ชว่ั โมง สำ� หรับผู้ที่ได้รับ trastuzumab ปฏิกิรยิ าที่เกิดมกั ไม่รนุ แรงเนื่องจากเป็น Humanized Monoclonal Antibody และอาการจะบรรเทาได้ภายใน 1-2 ชั่วโมง ไม่จ�ำเป็นต้องป้องกัน แต่อาจเริ่มให้ยาในอัตราที่ช้าและค่อยๆ เพิ่มอัตรา การใหถ้ ึงระดับท่ตี อ้ งการภายหลงั หลกั การรกั ษาเมอ่ื เกิดอาการ HSR (hypersensitivity reaction) ไมว่ า่ จะใชย้ าตา้ นมะเรง็ ใดกต็ าม หากเกดิ HSR แลว้ ตอ้ งหยดุ ใหย้ า แลว้ ให้ corticosteroids และ diphenhydramine เพม่ิ จากทีใ่ หไ้ ปเพอ่ื ปอ้ งกนั HSR ไม่ใหร้ นุ แรงมากยงิ่ ขน้ึ และใหก้ ารรักษาตามอาการ ดงั น้ี Ÿ ในกรณีท่เี กิดภาวะความดันเลอื ดตก ให้เริ่มสารน�ำ้ และ epinephrine ถ้ามีข้อบ่งใช้ Ÿ ในกรณีท่ีหายใจมีเสียง wheezing และไม่ตอบสนองต่อการพ่นยาเข้าหลอดลมด้วย albuterol อาจเปลี่ยน มาพ่นด้วย epinephrine แทน นอกจากนต้ี อ้ งทราบดว้ ยวา่ การใช้ corticosteroids ไมไ่ ดม้ ผี ลตอ่ HSR ทเี่ กดิ ขนึ้ แลว้ แตม่ ผี ลยบั ยง้ั อาการทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ ภายหลงั เม่ือ HSR สงบลงแลว้ อาจเรม่ิ ใช้ยาต้านมะเรง็ นัน้ ๆ ไดอ้ กี (rechallenge) แตจ่ ะต้องตดิ ตามผลการรักษา รวมทง้ั ต้องเริม่ ใหท้ ีละนอ้ ยในรปู แบบของการทำ� desensitization รว่ มกับการให้ยาป้องกนั HSR อยา่ งไรกต็ าม ถ้า HSR ทเ่ี กิดข้ึน ในผู้ปว่ ยนน้ั เป็นแบบ anaphylaxis ไมค่ วรใชย้ าซ�้ำ ในกรณที ่เี กดิ antibody reactions เช่น fevers / chills / rigor การใช้ยา paracetamol, diphenhydramine และ/หรือ meperidine จะชว่ ยบรรเทาอาการได้ หลกั การท่วั ไปเพ่ือป้องกัน HSR ในการให้ยา เพ่อื ป้องกนั HSR ไม่ใหเ้ กิดขน้ึ ควรปฏิบัติดงั นี้ 1. ควรมกี ารตดิ ตามสญั ญาณชพี อยา่ งใกลช้ ดิ ทกุ ครง้ั ทเี่ รม่ิ ใหย้ า และควรมี epinephrine และ diphenhydramine เตรียมพรอ้ มเสมอส�ำหรบั ภาวะฉกุ เฉนิ ในกรณที ่เี กิด HSR 2. ยากลุ่มbeta-blockerอาจท�ำให้อาการรุนแรงและยากที่จะบรรเทา อาจค่อยๆ หยุดยากลุ่ม beta-blocker ถา้ จำ� เป็น สรปุ ยาต้านมะเรง็ มักท�ำใหเ้ กิดพิษ และอาการไมพ่ งึ ประสงค์ตอ่ ระบบต่างๆ ของร่างกาย สิง่ เหลา่ นอ้ี าจข้นึ อยู่กบั ขนาด และวิธีให้ยา และในบางครั้งอาจส่งผลร้ายในด้านคุณภาพชีวิตผู้ป่วย อย่างไรก็ตามพิษและอาการไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่ สามารถปอ้ งกัน หรอื บรรเทาลงได้ เภสชั กรในฐานะผ้ทู ี่มีความเชี่ยวชาญทางดา้ นการใหย้ าต้านมะเร็งจึงเปน็ บคุ คลที่สำ� คัญ ทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ การใหย้ าทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพสงู สดุ และปอ้ งกนั พษิ ทอ่ี าจจะเกดิ ขนึ้ โดยจดุ หมายหลกั คอื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ความปลอดภยั และคุณภาพชีวิตสงู สดุ จากการใชย้ า สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 47

บรรณานุกรม 1. Ewer MS, Benjamin RS. Cardiotoxicity of chemotherapeutic drugs. In: Perry MC. (ed.) The chemotherapy source book, 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams &Wilkin, 2001:458-68. 2. Hinson JM, McKibben AW. Chemotherapy-associated lung injury. In: Perry MC (ed). The chemotherapy source book, 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams &Wilkin, 2001:468 – 77. 3. Donat SM, Levy DA. Bleomycin associated pulmonary toxicity: is perioperative oxygen restriction necessary? J Urol 1998; 160:1347-52. 4. Weiss RB. Hypersensitivity reactions. In: Perry MC (ed). The chemotherapy source book, 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkin, 2001:436-52. 5. Kintzel PE, Dorr RT. Anticancer drug renal toxicity and elimination: dosing guidelines for altered renal function. Cancer Treat Rev 1995;21:33-64. 6. Skinner R. Strategies to prevent nephrotoxicity of anticancer drugs. Curr Opin Oncol 1995;7:310 -5. 7. Drake MK, Nixon PM, Crew JP. Drug-induced bladder and urinary disorders. Incidence, prevention and Management. Drug Safety 1998;19:45-55. 8. West NJ. Prevention and treatment of hemorrhagic cystitis. Pharmacotherapy 1997:17:696-706. 9. Hensley ML, Sohochter LM, Lindley C, et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline for the use of chemotherapy and radiotherapy protectants. J Clin Oncol 1999;17:3333-55. 48 คมู่ ือมาตรฐานการทำ� งานเก่ียวกบั ยาเคมีบำ� บัดและการดูแลผ้ปู ว่ ยหลังได้รับยา

สตู รยาเคมบี ำ� บัดแยกตามโรค สุภัสร์ สบุ งกช จักรพนั ธ์ อยดู๋ ี พิชญจ์ ริ า สงวนบุญญพงษ์ 1. Breast Cancer..............................................................................................................................Pg 50 2. Ovarian Cancer..........................................................................................................................Pg 70 3. Cervical Cancer.........................................................................................................................Pg 114 4. Prostate Cancer........................................................................................................................Pg 131 5. Head and Neck Cancer......................................................................................................Pg 134 6. Esophagus Cancer...................................................................................................................Pg 151 7. Hepatobiliary Tract Cancer..........................................................................................Pg 160 8. Colorectal Cancer...................................................................................................................Pg 168 9. Lung Cancer..................................................................................................................................Pg 179 10. Bladder Cancer..........................................................................................................................Pg 212 สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 49

ุสภัสร์ ุสบงกช ัจกร ัพนธ์ อ ู๋ย ีด ิพชญ์ ิจรา สงวนบุญญพง ์ษ 1. Breast Cancer 50 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 51

52 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

Breast-T1 สตู รยาเคมีบำ� บัดที่ใช้ในผูป้ ่วยเตา้ นมระยะแพรก่ ระจาย สูตรยาเคมีบ�ำบัดที่ใช้ในผู้ป่วยเต้านมระยะแรก TC regimen CMF regimen Docetaxel regimen Checklist (62-63) Checklist (54-55) Checklist (66-67) CMF regimen Drug monograph (252, 247) Drug monograph (247, 268, 259) Drug monograph (252) Checklist (54-55) Patient education for Pharmacist (305) Patient education for Pharmacist (301) Patient education for Pharmacist (285) Drug monograph (247, 268, 259) Patient education: Drug card (314) Patient education: Drug card (310) Patient education: Drug card (316) Patient education for Pharmacist (301) สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 53 Patient education: Drug card (310) CAF regimen Capecitabine regimen Checklist (58-59) Checklist (68-69) CAF regimen Drug monograph (247, 254, 259) Drug monograph (238) Checklist (58-59) Patient education for Pharmacist (293) Patient education for Pharmacist (282) Drug monograph (247, 254, 259) Patient education: Drug card (311) Patient education: Drug card (317) Patient education for Pharmacist (293) Patient education: Drug card (311) AC regimen Checklist (56-57) AC regimen Drug monograph (254, 247) Checklist (56-57) Patient education for Pharmacist (290) Drug monograph (254, 247) Patient education: Drug card (312) Patient education for Pharmacist (290) Patient education: Drug card (312) Paclitaxel regimen Checklist (64-65) AC-T regimen Drug monograph (278) Checklist (60-61) Patient education for Pharmacist (289) Drug monograph (254, 247, 278) Patient education: Drug card (315) Patient education for Pharmacist (291) Patient education: Drug card (313)

54 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 55

56 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 57

58 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 59

60 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 61

62 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 63

64 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 65

66 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 67

68 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 69

ุสภัสร์ ุสบงกช ัจกร ัพนธ์ อ ู๋ย ีด ิพชญ์ ิจรา สงวนบุญญพง ์ษ 2. Ovarian Cancer 70 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 71

72 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 73

74 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 75

76 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา OVCA-T1 Carboplatin regimen Gemcitabine 28 days regimen d1, d8, d15 Checklist (86-87) Checklist (94-95) สตู รยาเคมบี ำ� บดั ที่ใช้ใน EOC or EOC of LMP Drug monograph (240) Drug monograph (262) Patient education for Pharmacist (283) Patient education for Pharmacist (288) Cisplatin/Cyclophosphamide regimen Patient education: Drug card (321) Patient education: Drug card (326) Checklist (82-83) Drug monograph (244, 247) Paclitaxel 21-28 daysl regimen Etoposide 28 days regimen (PO:d1-21) Patient education for Pharmacist (295-296) Checklist (88-89) Checklist (96-97) Patient education: Drug card (324) Drug monograph (278) Drug monograph (257) Patient education for Pharmacist (289) Patient education for Pharmacist (286) Cisplatin/Palitaxel regimen Patient education: Drug card (315) Patient education: Drug card (329) Checklist (84-85) Drug monograph (244, 278) Paclitaxel 28 days regimen d1 , d8 , d15 Cisplatin/Palitaxel regimen Patient education for Pharmacist (284, 289) Checklist (90-91) Checklist (84-85) Patient education: Drug card (325) Drug monograph (278) Drug monograph (244, 278) Patient education for Pharmacist (289) Patient education for Pharmacist (284, 289) Carboplatin/Paclitaxel regimen Patient education: Drug card (315) Patient education: Drug card (325) Checklist (80-81) Drug monograph (240, 278) Gemcitabine 21 days regimen d1 , d8 Carboplatin/Paclitaxel regimen Patient education for Pharmacist (283, 289) Checklist (92-93) Checklist (80-81) Patient education: Drug card (323) Drug monograph (262) Drug monograph (240-278) Patient education for Pharmacist (288) Patient education for Pharmacist (283, 289) Carboplatin/Cyclophosphamide regimen Patient education: Drug card (326) Patient education: Drug card (323) Checklist (78-79) Drug monograph (240, 247) Patient education for Pharmacist (295) Patient education: Drug card (322)

OVCA-T2 สูตรยาเคมบี �ำบัดท่ีใช้ใน Malignant Sex Cord-Stromal Tumors and Malignant Ovarian Germ Cell Tumors Second-line chemotherapy First-line chemotherapy BECisplatin regimen (BEP1, BEP2) Cisplatin/Etoposide q 28 day regimen Paclitaxel regimen Checklist (98-99), (100-101) Checklist (106-107) Checklist (88-89) Drug monograph (236, 257, 244) Drug monograph (244, 257) Drug monograph (278) Patient education for Pharmacist (292) Patient education for Pharmacist (297) Patient education for Pharmacist (289) Patient education: Drug card (332) Patient education: Drug card (330) Patient education: Drug card (315) BECarboplatinl regimen สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 77 Checklist – Carboplatin /Etoposide q 28 regimen Drug monograph (236, 257, 240) Checklist (108-109) Patient education for Pharmacist (292) Drug monograph (240, 257) Patient education: Drug card (332) Patient education for Pharmacist (297) Patient education: Drug card (331) VBCisplatin regimen (VBP) VIP(Cisplatin) regimen Checklist (102-103) Checklist (110-111) Drug monograph (274, 236, 244) Drug monograph (257, 264, 266, 240) Patient education for Pharmacist (307) Patient education for Pharmacist (286, 297) Patient education: Drug card (333) Patient education: Drug card (334) VAC regimen Checklist (104-105) VIP(Carboplatin) regimen Drug monograph (276, 250, 247) Patient education for Pharmacist (306) Checklist (112-113) Patient education: Drug card (335) Drug monograph (257, 264, 266) Patient education for Pharmacist (286, 297) Patient education: Drug card (334)

78 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 79

80 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 81

82 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 83

84 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 85

86 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 87

88 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา

สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 89

90 คมู่ อื มาตรฐานการทำ� งานเกย่ี วกบั ยาเคมบี ำ� บดั และการดูแลผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยา