แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2557

แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรบั โรคเบาหวาน 2557Clinical Practice Guideline for Diabetes 2014d ra ft

แนวทางเวชปฏิบตั ิสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557ISBN dสมาคมโรคเบาหวานแหง่ ประเทศไทยพมิ พค์ รัง้ ที่ raในพระราชูปถมั ภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารีจ�ำนวน ftอาคารเฉลมิ พระบารมี 50 ปี ชนั้ 10 เลขท่ี 2 ซอยเพชรบุรี 47จดั ท�ำโดย ถนนเพชรบุรีตัดใหม่ แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรุงเทพมหานคร 10310 โทรศพั ท์ 0 2716 5412 โทรสาร 0 2716 5411 www.diabassocthai.org สมาคมตอ่ มไร้ทอ่ แห่งประเทศไทย อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี ชน้ั 10 เลขที่ 2 ซอยเพชรบุรี 47 ถนนเพชรบุรตี ัดใหม่ แขวงบางกะปิ เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพมหานคร 10310 โทรศัพท์ 0 2716 6337 โทรสาร 0 2716 6338 www.thaiendocrine.org กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข สถาบันวจิ ัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ถนนติวานนท์ ตำ� บลตลาดขวญั อ�ำเภอเมือง จงั หวดั นนทบุรี 11000 โทร 0 2590 6395 โทรสาร 0 2965 9844 www.dms.moph.go.th ส�ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ เลขที่ 120 หมู่ 3 ชัน้ 2 - 4 อาคารรวมหน่วยราชการ “ศนู ย์ราชการเฉลมิ พระเกยี รติ 80 พรรษา 5 ธนั วาคม 2550” ถนนแจง้ วฒั นะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลกั สี่ กรงุ เทพมหานคร 10210 โทรศัพท์ 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730 www.nhso.go.th บรษิ ัท ศรีเมอื งการพิมพ์ จำ� กดั โทร 0 2214 4660 โทรสาร 0 2612 4509 E-mail : [email protected]พมิ พ์ท ่ี

d แนวทางเวชปฏบิ ัติส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ก ra ft ค�ำน�ำ สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ไดต้ ระหนกั ถงึ ปญั หาของโรคเรอ้ื รงั โดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู ทมี่ แี นวโนม้ วา่ จะเปน็ ปญั หาคกุ คามสขุ ภาพของคนไทย โดยในเดอื นกรกฎาคม 2552คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ มมี ตใิ หม้ งี บประมาณหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ เพม่ิ เตมิ จากงบเหมาจา่ ยรายหวั ทม่ี อี ยแู่ ลว้ เปน็ งบบรกิ ารควบคมุ ปอ้ งกนั โรคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู โดยเฉพาะมีวตั ถุประสงค์เพอ่ื เพม่ิ การเข้าถงึ บรกิ ารและมกี ารพัฒนาคุณภาพบรกิ ารอยา่ งตอ่ เนือ่ ง โดยใหค้ วามสำ� คญักบั การพฒั นาบคุ ลากรสหสาขาวชิ าชพี และพฒั นาการจดั บรกิ ารดแู ลโรคเรอื้ รงั ตามแบบแผนการดแู ลรกั ษาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง (Chronic Care Model) เชอื่ มโยงการจดั บรกิ ารในโรงพยาบาล จนถงึ การดแู ลในชมุ ชนอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพโดยการสรา้ งความรว่ มมอื กบั หนว่ ยงานตา่ งๆ ทงั้ ภาครฐั และเอกชน เชน่ สมาคม/สภาวชิ าชพีสถาบนั การศกึ ษา องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ องคก์ รประชาชนทกุ ภาคสว่ น เพอ่ื ใหเ้ กดิ การขบั เคลอื่ นรว่ มกันในการควบคุมป้องกันดูแลผู้ป่วยและกลุ่มเส่ียงต่างๆ เพ่ือลดหรือชะลอการเกิดโรคและ/หรือการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย โดยสนับสนุนให้มีการพัฒนาศักยภาพด้านการบริหารจัดการ การจัดบริการและพัฒนาเคร่ืองมือที่จำ� เป็นทั้งในโรงพยาบาลและในชมุ ชนอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ขอขอบคุณคณะท�ำงานจากสมาคมวิชาชีพและสถาบันต่างๆที่จัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน 2557 ได้แก่ สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ฯ สมาคมตอ่ มไรท้ อ่ แหง่ ประเทศไทย และสถาบนั วจิ ยั และประเมนิ เทคโนโลยที างการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หวังเป็นอย่างยิ่งว่าแนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน 2557 น้ี จะเป็นเคร่ืองมือที่มีประโยชน์ในการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยเบาหวานให้แกแ่ พทยแ์ ละบคุ ลากรทางการแพทย์และการสาธารณสุขทเ่ี ก่ียวขอ้ งทุกในระดบั ตอ่ ไป (นายแพทย์วนิ ยั สวัสดวิ ร) เลขาธิการสำ� นักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ มิถุนายน 2557

ข แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 คำ� น�ำ เบาหวานเป็นโรคเร้ือรังท่ีเป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในหลายระบบของร่างกาย ส่งผลกระทบต่อการด�ำรงชีวิต ภาวะเศรษฐกิจ ของผู้ป่วยและครอบครัวรวมท้ังประเทศชาติ หัวใจส�ำคัญของการจัดการโรคเบาหวานคือการค้นหาโรคตั้งแต่ระยะเร่ิมแรกและการดแู ลรกั ษา เพอื่ ชะลอการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น ทง้ั นผี้ ปู้ ว่ ยและครอบครวั ควรไดร้ บั ความรู้ รวมทงั้ ขอ้ มลูท่ีเกี่ยวข้องอย่างเพียงพอ เพื่อให้เกิดการเรียนรู้ และมีการปรับเปล่ียนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมเพ่ือควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือดให้เป็นไปตามเป้าหมายการรักษา ให้อยู่ในเกณฑ์ที่ปลอดภัยจากภาวะแทรกซอ้ นทงั้ ในระยะสนั้ และระยะยาว กรมการแพทย์ซึ่งเป็นกรมวิชาการของกระทรวงสาธารณสุขมีภารกิจในการพัฒนาองค์ความรู้และเทคโนโลยีทางการแพทย์ฝ่ายกาย เพ่ือสนับสนุนต่อการพัฒนาคุณภาพการบริการแก่หน่วยงานและสถานบริการสุขภาพ ดังน้ันจึงร่วมด�ำเนินการปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวานพ.ศ.2557 เพอ่ื ใหแ้ พทยแ์ ละบคุ ลากรทางการแพทยม์ คี วามรู้ ความเขา้ ใจ และมที กั ษะในการตรวจวนิ จิ ฉยัวางแผนการรักษา และฟื้นฟูสมรรถภาพ รวมถึงการส่งต่อไปรับการรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสมต่อไปหวงั เปน็ อยา่ งยง่ิ วา่ แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี จะเปน็ เครอ่ื งมอื สง่ เสรมิ คณุ ภาพการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพทเี่ หมาะสมและเกดิ ประโยชน์สงู สดุ ต่อประชาชน (นายสพุ รรณ ศรีธรรมมา) อธิบดีกรมการแพทย์d ra ft

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิส�ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ค คำ� น�ำ โรคเบาหวานเปน็ หนง่ึ ในโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รงั ทเ่ี ปน็ ปญั หาสาธารณสขุ สำ� คญั ของประเทศ การจดั การโรคเบาหวานของประเทศไทยได้มีการพัฒนามาเป็นล�ำดับ จากการสนับสนุนของส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาตแิ ละกระทรวงสาธารณสุข ท�ำให้การเข้าถึงระบบบริการ การคดั กรอง และการดแู ลรกั ษาโรคเบาหวานครอบคลุมอย่างทวั่ ถึง การรักษาโรคเบาหวานมีจุดมุ่งหมายที่ส�ำคัญคือ การควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือด และปัจจัยเสย่ี งอน่ื ๆ ทมี่ รี ว่ มอยไู่ ดต้ ามกำ� หนด เพอ่ื ไมใ่ หเ้ กดิ โรคแทรกซอ้ นตามมา และผปู้ ว่ ยมคี ณุ ภาพชวี ติ ทด่ี ี ซง่ึ จะประสบความสำ� เรจ็ ไดจ้ ากการทำ� งานรว่ มกนั ของทมี สหสาขาวชิ าชพี การรกั ษาโรคเบาหวานประกอบดว้ ยโภชนบ�ำบดั และการออกก�ำลังกายท่ถี ูกตอ้ ง ร่วมกับการใช้ยาอยา่ งเหมาะสม และทส่ี ำ� คญั คือการใหค้ วามร้เู ก่ยี วกับโรคเบาหวานแกผ่ ู้ป่วยเพ่อื การดูแลตนเอง ใหเ้ กิดความเข้าใจและมสี ว่ นรว่ มในการรักษาโรค แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั โรคเบาหวานจดั ทำ� ขนึ้ เพอ่ื เปน็ สอ่ื ชแ้ี นะใหก้ ารดแู ลรกั ษามที ศิ ทางชดั เจนและทันยุค เนื่องจากการดูแลรักษาโรคเบาหวานในระยะยาวมีความซับซ้อนในระดับหนึ่ง ประกอบกับมขี อ้ มลู ใหมจ่ ากการศกึ ษาปรากฏขนึ้ เปน็ ระยะ คณะผจู้ ดั ทำ� ฯ หวงั วา่ แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ จ้ี ะเปน็ ประโยชน์ในการดแู ลรักษาผู้ปว่ ยโรคเบาหวานและนำ� ไปสู่เป้าหมายทีก่ ล่าวข้างต้น คณะผู้จัดทำ� แนวทางเวชปฏิบัตสิ �ำหรับโรคเบาหวาน 2557d ra ft

d ra ft

แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 จคณะทำ� งานจัดท�ำแนวทางเวชปฏบิ ตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน 2557 1. ศาสตราจารย์เกยี รติคณุ แพทย์หญงิ ชนิกา ต้จู ินดา ทป่ี รกึ ษา 2. นายแพทยก์ ิตติ ปรมัตถผล ท่ีปรกึ ษา 3. อธิบดีกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ท่ปี รึกษา 4. ศาสตราจารย์เกยี รตคิ ณุ นายแพทย์สาธติ วรรณแสง ที่ปรกึ ษา 5. รองศาสตราจารยน์ ายแพทย์ธวัชชยั พีรพฒั น์ดษิ ฐ ์ ท่ปี รึกษา 6. ศาสตราจารยเ์ กียรตคิ ณุ แพทยห์ ญงิ วรรณี นธิ ยิ านนั ท์ ประธานd ra ft 7. พลตรหี ญงิ ศาสตราจารย์คลนิ กิ แพทย์หญงิ อัมพา สทุ ธจิ ำ� รูญ กรรมการ 8. แพทย์หญงิ ศรวี รรณา พูลสรรพสทิ ธ ิ์ กรรมการ 9. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย ์ กรรมการ 10. แพทย์หญิงเขมรสั มี ขุนศึกเมง็ ราย กรรมการ 11. พลตรหี ญงิ แพทย์หญิงยุพนิ เบญ็ จสุรตั น์วงศ์ กรรมการ 12. รองศาสตราจารย์แพทยห์ ญิงอัมพกิ า มังคละพฤกษ ์ กรรมการ 13. รองศาสตราจารยน์ ายแพทย์สมพงษ์ สวุ รรณวลัยกร กรรมการ 14. ศาสตราจารยน์ ายแพทยส์ ุทนิ ศรีอษั ฎาพร กรรมการ 15. รองศาสตราจารย์นายแพทย์ธงชยั ประฏิภาณวัตร กรรมการ 16. รองศาสตราจารยแ์ พทย์หญิงสภุ าวดี ลขิ ติ มาศกลุ กรรมการ 17. ศาสตราจารย์นายแพทยส์ ทุ ธิพงศ์ วชั รสินธ์ ุ กรรมการ 18. ศาสตราจารยน์ ายแพทยช์ ชั ลติ รตั รสาร กรรมการ 19. นายแพทยเ์ พชร รอดอารยี ์ กรรมการ 20. รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงรตั นา ลีลาวัฒนา กรรมการ 21. รองศาสตราจารย์นายแพทยส์ ารัช สนุ ทรโยธนิ กรรมการ 22. ผชู้ ่วยศาสตราจารย์ ดร.สุรกจิ นาทสี วุ รรณ กรรมการ 23. ศาสตราจารย์คลนิ ิกนายแพทยช์ ยั ชาญ ดโี รจนวงศ์ กรรมการและเลขานุการ

d ra ft

แนวทางเวชปฏบิ ัติส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ชหลกั การของแนวทางเวชปฏิบัตสิ �ำหรับโรคเบาหวาน 2557 แนวทางเวชปฏิบัติน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการโรคเบาหวานที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลในการส่งเสริมและพัฒนาบริการโรคเบาหวานให้มีประสทิ ธภิ าพ เกดิ ประโยชนส์ ูงสุด และคมุ้ คา่ ขอ้ แนะน�ำตา่ งๆ ในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ไม่ใชข่ ้อบังคับของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบัตแิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนำ� นี้ได้ ในกรณีทส่ี ถานการณแ์ ตกต่างออกไป หรือมีข้อจ�ำกัดของสถานบริการและทรพั ยากร หรอื มีเหตุผลทสี่ มควรอื่นๆ โดยใชว้ จิ ารณญาณซ่งึ เปน็ ท่ียอมรับและอย่บู นพืน้ ฐานหลกั วชิ าการและจรรยาบรรณd ra ft

dซ แนวทางเวชปฏิบตั ิสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftคณุ ภาพหลกั ฐานและคำ� ชีแ้ จงนำ้� หนักคำ� แนะนำ�คณุ ภาพหลกั ฐาน (Quality of Evidence)คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 1 หมายถึง หลกั ฐานทไี่ ดจ้ าก 1. การทบทวนแบบมรี ะบบ (systematic review) จากการศกึ ษาแบบกลมุ่ สมุ่ ตวั อยา่ ง-ควบคมุ(randomized -controlled clinical trial) หรอื 2. การศกึ ษาแบบกลมุ่ สมุ่ ตวั อยา่ ง-ควบคมุ ทมี่ คี ณุ ภาพดเี ยยี่ ม อยา่ งนอ้ ย 1 ฉบบั (well-designedrandomized-controlled clinical trial)คุณภาพหลักฐานระดบั 2 หมายถึง หลกั ฐานที่ไดจ้ าก 1. การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง (non-randomizedcontrolled clinical trial) หรือ 2. การศึกษาควบคุมแตไ่ ม่ส่มุ ตัวอยา่ งที่มีคณุ ภาพดเี ยยี่ ม (well-designed non-randomizedcontrolled clinical trial) 3. หลักฐานจากรายงานการศกึ ษาตามแผนติดตามไปหาผล (cohort) หรือ การศึกษาวิเคราะห์ควบคุมกรณยี อ้ นหลัง (case control analytic studies) ทไ่ี ดร้ ับการออกแบบวิจยั เปน็ อย่างดี ซงึ่ มาจากสถาบันหรือกลมุ่ วจิ ยั มากกว่าหนึ่งแหง่ /กลุ่ม หรอื 4. หลกั ฐานจากพหกุ าลานกุ รม (multiple time series) ซงึ่ มหี รอื ไมม่ มี าตรการดำ� เนนิ การ หรอืหลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอ่ืนหรือทดลองแบบไม่มีการควบคุมซ่ึงมีผลประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของการน�ำยาเพ็นนิซิลินมาใช้ในราวพ.ศ. 2480 จะไดร้ ับการจัดอยใู่ นหลักฐานประเภทน้ีคุณภาพหลักฐานระดบั 3 หมายถึง หลักฐานท่ไี ด้จาก 1. การศกึ ษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ 2. การศกึ ษาควบคมุ ท่ีมคี ณุ ภาพพอใช้ (fair-designed controlled clinical trial)

แนวทางเวชปฏบิ ัติส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ฌคุณภาพหลักฐานระดับ 4 หมายถึง หลักฐานท่ีไดจ้ าก 1. รายงานของคณะกรรมการผเู้ ชยี่ วชาญ ประกอบกบั ความเหน็ พอ้ งหรอื ฉนั ทามติ (consensus)ของคณะผ้เู ชี่ยวชาญ บนพ้ืนฐานประสบการณท์ างคลินกิ หรอื 2. รายงานอนกุ รมผปู้ ว่ ยจากการศกึ ษาในประชากรตา่ งกลมุ่ และคณะผศู้ กึ ษาตา่ งคณะอยา่ งนอ้ ย2 ฉบับ รายงานหรือความเห็นท่ีไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์แบบมีระบบ เช่น เกร็ดรายงานผู้ป่วยเฉพาะราย(anecdotal report) ความเห็นของผู้เช่ียวชาญเฉพาะราย จะไม่ได้รับการพิจารณาว่าเป็นหลักฐานท่ีมีคณุ ภาพในการจดั ท�ำแนวทางเวชปฏิบัตนิ ้ีน้ำ� หนักค�ำแนะน�ำ (Strength of Recommendation)น�ำ้ หนักคำ� แนะน�ำ + + หมายถงึ ความมนั่ ใจของคำ� แนะนำ� ใหท้ ำ� อยใู่ นระดบั สงู เพราะมาตรการดงั กลา่ วมปี ระโยชน์อย่างยิ่งตอ่ ผ้ปู ว่ ยและคุม้ ค่า (cost effective) “ควรท�ำ”น้ำ� หนกั คำ� แนะน�ำ + หมายถงึ ความมน่ั ใจของคำ� แนะนำ� ใหท้ ำ� อยใู่ นระดบั ปานกลาง เนอ่ื งจากมาตรการดังกล่าวอาจมปี ระโยชน์ต่อผูป้ ่วยและอาจค้มุ ค่าในภาวะจ�ำเพาะ “น่าท�ำ”นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� +/- หมายถงึ ความมน่ั ใจยงั ไมเ่ พยี งพอในการใหค้ ำ� แนะนำ� เนอื่ งจาก มาตรการดงั กลา่ วยงั มหี ลกั ฐานไมเ่ พยี งพอ ในการสนบั สนนุ หรอื คดั คา้ นวา่ อาจมหี รอื อาจไมม่ ปี ระโยชนต์ อ่ ผปู้ ว่ ย และอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพ่ิมข้ึน ดังน้ันการตัดสินใจกระท�ำขึ้นอยู่กับปัจจัยอ่ืนๆ“อาจทำ� หรือไม่ท�ำ”น�ำ้ หนกั ค�ำแนะนำ� - หมายถึง ความม่ันใจของค�ำแนะน�ำห้ามท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เน่ืองจากมาตรการ ดังกล่าวไม่มปี ระโยชน์ต่อผู้ปว่ ยและไม่คมุ้ ค่า หากไมจ่ �ำเปน็ “ไมน่ ่าทำ� ”น้�ำหนกั ค�ำแนะน�ำ - - หมายถงึ ความมน่ั ใจของคำ� แนะนำ� หา้ มทำ� อยใู่ นระดบั สงู เพราะมาตรการดงั กลา่ วอาจเกิดโทษหรอื ก่อให้เกิดอนั ตรายต่อผปู้ ่วย “ไมค่ วรท�ำ”d ra ft

ญ แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557สารบัญคำ� น�ำ กรายนามคณะท�ำงานจดั ทำ� แนวทางเวชปฏบิ ัตสิ ำ� หรับโรคเบาหวาน จหลักการของแนวทางปฏิบตั ิโรคเบาหวาน 2557 ชค�ำชแี้ จงน้�ำหนกั คำ� แนะนำ� และคุณภาพหลกั ฐาน ซสารบญั ญหมวด 1. โรคเบาหวาน บทท่ี 1. ชนิดของโรคเบาหวาน บทที่ 2. การประเมนิ ความเสยี่ ง แนวทางการคดั กรอง การวินจิ ฉยั โรคเบาหวานในผใู้ หญ ่ และการประเมนิ ทางคลินกิ เมื่อแรกวินจิ ฉยั บทท่ี 3. เปา้ หมายการรกั ษา การตดิ ตาม การประเมนิ ผลการรกั ษา และการส่งปรกึ ษา d 1 ra 3 ft 13หมวด 2. การรักษา   21 บทท่ี 4. การให้ความรโู้ รคเบาหวานและสร้างทกั ษะเพอื่ การดแู ลตนเอง 29 บทที่ 5. การปรบั เปล่ยี นพฤตกิ รรมชีวติ 37 บทที่ 6.  การใหย้ าเพื่อควบคุมระดบั น้ำ� ตาลในเลอื ดในผู้ใหญ ่ 47 บทที่ 7. การตรวจระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดด้วยตนเอง หมวด 3. ภาวะแทรกซ้อน 51 บทท่ี 8. การวนิ จิ ฉัย การประเมิน การรกั ษาและการปอ้ งกนั ภาวะน�้ำตาลต�ำ่ ในเลือด 63 ในผ้ปู ่วยเบาหวานในผูใ้ หญ่ 73 บทที่ 9. แนวทางการตรวจค้นและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานท่ตี าและไต 79 บทที่ 10. แนวทางการป้องกันและรกั ษาภาวะแทรกซอ้ นของหลอดเลือดหัวใจและ หลอดเลอื ดสมอง บทที่ 11. แนวทางการตรวจค้น การปอ้ งกัน และการดูแลรักษาปญั หาทีเ่ ทา้ จากเบาหวาน

แนวทางเวชปฏิบัตสิ �ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ฎหมวด 4. เบาหวานในเด็กและหญงิ มีครรภ์ 89 บทที่ 12. การคดั กรอง การวินจิ ฉยั การรกั ษาโรคเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น บทท่ี 13. การปอ้ งกนั และแกไ้ ขภาวะแทรกซอ้ นเฉยี บพลันในผูป้ ว่ ยเบาหวานเด็กและวัยรนุ่ 103 บทท่ี 14. เบาหวานในหญิงมีครรภ ์ 109หมวด 5. การบรหิ ารจัดการ 115 บทที่ 15. บทบาทหนา้ ทข่ี องสถานบริการและตัวชวี้ ัด 121 บทที่ 16. การดูแลโรคเบาหวานในโรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพต�ำบล 125 บทที่ 17. การใหบ้ ริการโรคเบาหวานโดยเภสชั กรรา้ นยาคุณภาพ d ra ftหมวด 6. ภาคผนวก 131 ภาคผนวก 1. ชนดิ ของโรคเบาหวาน 133 ภาคผนวก 2. วิธีการทดสอบความทนตอ่ กลโู คส (Oral Glucose Tolerance Test) 135 ภาคผนวก 3. การตรวจระดบั น�้ำตาลในเลือดดว้ ยตนเอง 141 ภาคผนวก 4. ภาวะน�ำ้ ตาลต�ำ่ ในเลอื ดในผู้ป่วยเบาหวาน 145 ภาคผนวก 5. คำ� แนะน�ำการปฏิบัติตวั ทวั่ ไปสำ� หรบั ผู้ป่วยเบาหวานเพอ่ื ป้องกัน 147 การเกดิ แผลทเี่ ทา้ 151 ภาคผนวก 6. การทดสอบการรบั ความรู้สกึ ของเท้า 153 ภาคผนวก 7. วิธีการประเมนิ ความพอดแี ละความเหมาะสมของรองเทา้ 161 ภาคผนวก 8. การประเมนิ การแยกชนดิ ของแผลท่เี ท้า และการเลือกใชย้ าปฏิชวี นะ 165 ภาคผนวก 9. องค์ประกอบการดูแลรกั ษาเบาหวานในเด็กและวัยรนุ่ 173 ภาคผนวก 10. แนวทางการรกั ษา diabetic ketoacidosis (DKA) ในผปู้ ว่ ยเบาหวาน เด็กและวัยรุน่ ภาคผนวก 11. โรคเบาหวานและการตั้งครรภ์

d ra ft

หมวด 1d raโรคเบาหวานft

d ra ft

d 1บทท่ี ra ft ชนิดของโรคเบาหวาน โรคเบาหวานแบ่งเป็น 4 ชนดิ ตามสาเหตุของการเกดิ โรค 1. โรคเบาหวานชนดิ ที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM) 2. โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) 3. โรคเบาหวานทมี่ สี าเหตุจำ� เพาะ (other specific types) 4. โรคเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) การระบุชนิดของโรคเบาหวาน อาศัยลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก หากไม่สามารถระบุได้ชัดเจนในระยะแรก ให้วินิจฉยั ตามความโน้มเอยี งท่ีจะเปน็ มากทส่ี ุด (provisional diagnosis) และระบชุ นดิ ของโรคเบาหวานตามขอ้ มลู ท่มี ีเพิม่ เตมิ ภายหลงั ในกรณที ่จี �ำเป็นและ/หรือสามารถท�ำได้ อาจยนื ยันชนดิ ของโรคเบาหวานดว้ ยผลตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ โรคเบาหวานชนิดท่ี 1 เป็นผลจากการท�ำลายเบต้าเซลล์ที่ตับอ่อนจากภูมิคุ้มกันของร่างกายสว่ นใหญพ่ บในคนอายนุ อ้ ยกวา่ 30 ปี รปู รา่ งไมอ่ ว้ น มอี าการปสั สาวะมาก กระหายนำ�้ ดม่ื นำ�้ มาก ออ่ นเพลยีน้�ำหนักลด อาจจะเกิดข้ึนได้อย่างรวดเร็วและรุนแรง (มักพบในวัยเด็ก) ซ่ึงในบางกรณีพบภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคโี ตน (ketoacidosis) เป็นอาการแสดงแรกของโรค หรอื มกี ารดำ� เนินโรคชา้ ๆ จากระดบัน้�ำตาลที่สูงปานกลางแล้วเกิดภาวะ ketoacidosis เม่ือมีการติดเช้ือหรือสิ่งกระตุ้นชนิดอ่ืน ซ่ึงมักจะพบการด�ำเนินโรคในกรณีหลังนี้ในผู้ใหญ่ การตรวจทางห้องปฏิบัติการท่ีสนับสนุนคือ พบระดับ ซี-เป็ปไทด์(C-peptide) ในเลือดต่�ำมาก และ/หรือ ตรวจพบปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อส่วนของเซลล์ไอส์เล็ท ได้แก่Anti-GAD, islet cell autoantibody, IA-2 โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 เปน็ ชนดิ ทพ่ี บบอ่ ยทส่ี ดุ ในคนไทยพบประมาณรอ้ ยละ 95 ของผปู้ ว่ ยเบาหวานทง้ั หมด เปน็ ผลจากการมีภาวะด้อื ต่ออินซูลิน รว่ มกบั การบกพร่องในการผลิตอินซูลนิ ทเี่ หมาะสม มกั พบในคนอายุ 30 ปีขึ้นไป รปู รา่ งทว้ มหรืออ้วน อาจไมม่ อี าการผิดปกติ หรืออาจมีอาการของโรคเบาหวานได้อาการมักไม่รุนแรงและค่อยเป็นค่อยไป มักมีประวัติโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในพ่อ แม่ หรือ พ่ี น้องโดยที่ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานชนิดน้ีพบมากเม่ือมีอายุสูงขึ้น มีน�้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น การขาดการออกกำ� ลังกาย และพบมากขน้ึ ในหญิงท่มี ปี ระวตั กิ ารเปน็ เบาหวานขณะต้งั ครรภ์ โรคเบาหวานทม่ี สี าเหตจุ ำ� เพาะ เปน็ โรคเบาหวานทมี่ สี าเหตชุ ดั เจน (ภาคผนวก 1) ไดแ้ ก่ โรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมเช่น MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young)

2 แนวทางเวชปฏบิ ัติส�ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557โรคเบาหวานทเ่ี กดิ จากโรคของตบั ออ่ น จากความผดิ ปกตขิ องตอ่ มไรท้ อ่ จากยา จากการตดิ เชอ้ื จากปฏกิ ริ ยิ าภูมิคุ้มกัน หรือโรคเบาหวานที่พบร่วมกับกลุ่มอาการต่างๆ ผู้ป่วยจะมีลักษณะจ�ำเพาะของโรคหรือกลุม่ อาการนั้นๆ หรือมอี าการและอาการแสดงของโรคท่ีทำ� ใหเ้ กิดเบาหวาน โรคเบาหวานขณะต้งั ครรภ์ เปน็ โรคเบาหวานที่ตรวจพบจากการท�ำ glucose tolerance testในหญงิ มคี รรภ์ ซงึ่ ภาวะนม้ี กั จะหายไปหลงั คลอด ในกรณที ม่ี รี ะดบั นำ�้ ตาลทเี่ ขา้ ไดก้ บั การวนิ จิ ฉยั เบาหวานทวั่ ไปจากการตรวจครัง้ แรกทค่ี ลนิ กิ ฝากครรภจ์ ะถอื วา่ ผูป้ ่วยเป็นโรคเบาหวานทว่ั ไปเอกสารอ้างอิง1. สุทิน ศรีอัษฎาพร การแบ่งชนิดและพยาธิก�ำเนิดของโรคเบาหวาน ใน: สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี นิธิยานันท์, บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: เรือนแกว้ การพมิ พ์ 2548; 1-19.2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1: S81-90.d ra ft

d 2บทที่ ra ftการประเมินความเส่ียง แนวทางการคดั กรอง การวนิ จิ ฉยั โรคเบาหวานในผู้ใหญ่ และการประเมนิ ทางคลนิ กิ เมอ่ื แรกวินจิ ฉัยการประเมินความเสย่ี งต่อโรคเบาหวาน จากรายงานการสำ� รวจสขุ ภาพประชาชนไทยอายตุ งั้ แต่ 15 ปขี นึ้ ไปโดยการตรวจรา่ งกายครงั้ ท่ี 4พ.ศ. 2551-2552 พบวา่ ประมาณหน่ึงในสามของผู้ป่วยเบาหวานเป็นรายใหมท่ ี่ได้รับการวนิ ิจฉัยคร้งั แรกไม่ทราบว่าตนเองป่วยเป็นโรค1 การตรวจคัดกรอง (screening test) มีประโยชน์ในการค้นหาผู้ซ่ึงไม่มีอาการ เพ่ือการวินิจฉัยและใหก้ ารรกั ษาตง้ั แตร่ ะยะเรม่ิ แรก โดยมงุ่ หมายปอ้ งกนั มใิ หเ้ กดิ โรคแทรกซอ้ น อยา่ งไรกด็ ี การทราบความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน ท�ำให้สามารถตรวจคัดกรองหาโรคเบาหวานในประชากรท่ัวไปได้อย่างประหยัดคุ้มค่าขึน้ คอื เลอื กทำ� ในกลมุ่ ซงึ่ มีความเสยี่ งสงู เท่านน้ั (high risk screening strategy) แนวทางในปัจจุบัน ไม่แนะน�ำให้ตรวจคัดกรองหรือประเมินความเส่ียงในการเกิดโรคเบาหวานชนิดท่ี 1 การประเมนิ ความเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคในท่นี จ้ี ะเก่ียวข้องกับโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 เท่านั้น ปจั จยั เสย่ี งของโรคเบาหวานมหี ลายอยา่ ง และมนี ำ้� หนกั ในการกอ่ ใหเ้ กดิ โรคแตกตา่ งกนั การประเมนิความเสย่ี งจ�ำเป็นต้องนำ� ปัจจัยสว่ นใหญ่หรอื ทั้งหมดเขา้ มาใชร้ ่วมกัน ส�ำหรบั ในประเทศไทย การประเมนิ ความเสยี่ งการเกิดโรคเบาหวานชนิดทำ� นายนี้ ใช้ข้อมลู จากการศึกษาในคนไทยโดยวิธี cohort study2 ซึ่งศึกษาปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างที่สามารถประเมินได้ง่ายด้วยแบบสอบถามและตรวจร่างกาย ดังตารางท่ี 1 โดยไม่ต้องเจาะเลือดตรวจและท�ำได้ในระดับชุมชนแล้วน�ำข้อมูลมาค�ำนวณเป็นคะแนน (risk score) สามารถใช้ท�ำนายความเส่ียงในการเกิดโรคเบาหวานในอนาคต (ใน 12 ปขี ้างหนา้ ) ได้แมน่ ยำ� ในคนไทย การประเมินนี้ จงึ น่าจะนำ� มาใช้เปน็ แนวทางปฏิบัติเพ่อื ประเมินความเสีย่ งในประชากรไทยได้ (นำ้� หนักค�ำแนะน�ำ ++)

4 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557ตารางที่ 1. ปัจจยั เสี่ยงของโรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 และคะแนนความเส่ียง2 อายุ ปัจจัยเสยี่ ง คะแนนความเส่ยี ง Diabetes risk score ❍ 34 – 39 ป ี 0 ❍ 40 – 44 ปี 0 ❍ 45 – 49 ป ี 1 ❍ ต้งั แต่ 50 ปขี ึ้นไป 2 เพศ ❍ หญิง 0 ❍ ชาย 2 ดัชนีมวลกาย d ❍ ต�่ำกวา่ 23 กก./ม.2 ra 0 ❍ ตง้ั แต่ 23 ขนึ้ ไปแต่ ตำ่� กว่า 27.5 กก/ม.2 ft 3 ❍ ตงั้ แต่ 27.5 กก./ม2 ขน้ึ ไป 5 รอบเอว ❍ ผู้ชายตำ�่ กว่า 90 ซม. ผหู้ ญิงต่�ำกวา่ 80 ซม. 0 ❍ ผูช้ ายตั้งแต่ 90 ซม. ขน้ึ ไป, ผหู้ ญิงตงั้ แต่ 80 ซม. ขนึ้ ไป 2 ความดันโลหิต ❍ ไม่ม ี 0 ❍ มี 2 ประวัติโรคเบาหวานในญาตสิ ายตรง (พอ่ แม่ พี่ หรือ นอ้ ง) ❍ ไม่ม ี 0 ❍ มี 4 เมอ่ื น�ำคะแนนของแต่ละปจั จัยเส่ยี งมารวมกัน คะแนนจะอยใู่ นชว่ ง 0-17 คะแนน รายละเอียดของการแปลผลคะแนนความเส่ยี งที่ได้ตอ่ การเกิดโรคเบาหวานและข้อแนะน�ำเพอื่ การปฏบิ ัติ ดังในตารางที่ 2

ความเส่ียง การคัดกรอง วินจิ ฉัยโรคเบาหวานและประเมิน 5ตารางท่ี 2. การแปลผลคะแนนความเสี่ยงของโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 และข้อแนะนำ� ผลรวม ความเส่ยี ง ระดบั โอกาสเกดิ ขอ้ แนะนำ� คะแนน ตอ่ เบาหวาน ความเส่ยี ง เบาหวาน ใน 12 ปี น้อยกว่า น้อยกวา่ นอ้ ย 1/20 - ออกกำ� ลังกายสม�ำ่ เสมอ หรอื เท่ากบั 2 ร้อยละ 5 - ควบคมุ น�ำ้ หนักตวั ใหอ้ ยู่ในเกณฑ์ทเ่ี หมาะสม - ตรวจความดนั โลหติ - ควรประเมินความเสี่ยงซ้ำ� ทุก 3 ปี 3-5 ร้อยละ 5-10 ปานกลาง 1/12 - ออกกำ� ลังกายสม�ำ่ เสมอ - ควบคมุ น�ำ้ หนกั ตัวใหอ้ ยูใ่ นเกณฑท์ เี่ หมาะสม d ra ft - ตรวจความดันโลหติ - ควรประเมนิ ความเสี่ยงซ้ำ� ทกุ 1-3 ปี 6-8 ร้อยละ 11-20 สงู 1/7 - ควบคุมอาหารและออกกำ� ลงั กายสม�่ำเสมอ - ควบคุมนำ�้ หนักตวั ใหอ้ ยใู่ นเกณฑ์ที่เหมาะสม - ตรวจความดันโลหิต - ตรวจระดับน้ำ� ตาลในเลอื ด - ควรประเมนิ ความเสีย่ งซำ้� ทุก 1-3 ปี มากกวา่ 8 มากกวา่ สงู มาก 1/4 - 1/3 - ควบคมุ อาหารและออกก�ำลงั กายสม่ำ� เสมอ ร้อยละ 20 - ควบคมุ น้ำ� หนักตัวใหอ้ ยใู่ นเกณฑท์ ่ีเหมาะสม - ตรวจความดนั โลหิต - ตรวจระดับน�ำ้ ตาลในเลือด - ควรประเมนิ ความเส่ยี งซ้�ำทกุ 1 ปี โดยสรปุ การประเมนิ ความเสีย่ งเพ่ือตรวจกรองหาผู้ปว่ ย นอกจากจะชว่ ยค้นหาผูท้ ่ีมีโอกาสเสยี่ งที่จะเป็นเบาหวานในอนาคตและให้การป้องกันไม่ให้เกิดโรคเบาหวานแล้ว ยังช่วยให้ตรวจพบผู้ที่เป็นเบาหวานโดยไมม่ อี าการและใหก้ ารรกั ษาแตเ่ นนิ่ ๆ ไดอ้ กี ดว้ ย วธิ นี จี้ ะมปี ระโยชนส์ ำ� หรบั ปอ้ งกนั และรกั ษาโรคเบาหวานในประชากรไทยระดับชมุ ชนแนวทางการคดั กรองโรคเบาหวานในผู้ใหญ่ การคัดกรองโรคเบาหวานในผ้ใู หญซ่ ึ่งไมร่ วมหญิงมคี รรภ์ (แผนภูมิท่ี 1) แนะนำ� ใหต้ รวจคดั กรองในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเท่าน้ัน การประเมินความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานอาจใช้วิธีประเมินคะแนนความเส่ียงหรอื ใชเ้ กณฑ์ความเส่ยี งดงั น3้ี (คุณภาพหลกั ฐานระดับ 2, น�ำ้ หนกั ค�ำแนะนำ� ++)

6 แนวทางเวชปฏิบัตสิ �ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 1. ผู้ท่มี อี ายุ 35 ปีข้นึ ไป 2. ผ้ทู อี่ ้วน (BMI มากกวา่ 25 กก./ม.2 และ/หรอื มีรอบเอวเกินมาตรฐาน) และมพี ่อ แม่ พี่ หรือนอ้ ง เปน็ โรคเบาหวาน 3. เป็นโรคความดนั โลหิตสูงหรอื รบั ประทานยาควบคมุ ความดนั โลหิตอยู่ 4. มรี ะดับไขมันในเลอื ดผิดปกติหรือรบั ประทานยาลดไขมันในเลอื ดอยู่ 5. มปี ระวตั เิ ปน็ โรคเบาหวานขณะตงั้ ครรภห์ รอื เคยคลอดบตุ รทน่ี ำ้� หนกั ตวั แรกเกดิ เกนิ 4 กโิ ลกรมั 6. เคยไดร้ บั การตรวจพบวา่ เปน็ impaired glucose tolerance (IGT) หรอื impaired fastingglucose (IFG) 7. มีโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (cardiovascular disease) 8. มกี ลมุ่ อาการถุงนำ�้ ในรังไข่ (polycystic ovarian syndrome) ผู้ที่มีเกณฑ์เส่ียงข้อใดข้อหนึ่งใน 8 ข้อน้ีควรส่งตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน ถ้าปกติให้ตรวจซ้�ำทกุ ปหี รอื ตามคะแนนความเส่ียงซง่ึ ประเมนิ ได้ มาตรฐานรอบเอว (waist circumference) ส�ำหรบั คนไทยคอื น้อยกว่า 90 เซนตเิ มตร ในผชู้ ายและน้อยกว่า 80 เซนติเมตรในผู้หญิง หรืออัตราส่วนรอบเอวต่อส่วนสูงไม่เกิน 0.5 หรือรอบเอวไม่เกินความสงู หารสองในท้ังสองเพศ การวดั รอบเอวใหท้ �ำในชว่ งเชา้ ขณะยังไมไ่ ดร้ ับประทานอาหาร ตำ� แหน่งทวี่ ดั ไม่ควรมเี ส้ือผา้ ปดิ หากมใี ห้เปน็ เส้ือผา้ เนอื้ บาง วิธวี ดั ที่แนะนำ� คอื 1. อยู่ในทา่ ยนื เท้า 2 ข้างห่างกนั ประมาณ 10 เซนตเิ มตร 2. หาตำ� แหน่งขอบบนสุดของกระดูกเชิงกรานและขอบลา่ งของชายโครง 3. ใชส้ ายวดั พนั รอบเอวทตี่ ำ� แหนง่ จดุ กงึ่ กลางระหวา่ งขอบบนของกระดกู เชงิ กรานและขอบลา่ งของชายโครง โดยให้สายวัดอยู่ในแนวขนานกบั พืน้ 4. วัดในชว่ งหายใจออก โดยให้สายวดั แนบกับล�ำตวั พอดไี มร่ ดั แนน่d ra ft

ความเสย่ี ง การคัดกรอง วนิ จิ ฉัยโรคเบาหวานและประเมนิ 7 ผใู้ หญ่ทม่ี ีปจั จัยเสีย่ งดังปรากฏในกล่อง ข้อความดา้ นลา่ งหรอื เส่ยี งตามคะแนนประเมินตรวจวดั ระดบั fasting ตรวจวัดระดับ fasting capillary plasma glucose blood glucose จากปลายนิ้ว > 100 มก./ดล. < 100 มก./ดล. ระดับ fasting plasma ❍ ปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรมชวี ติ glucose < 100 มก./ดล. ❍ วดั ระดับ fasting plasma glucose ซ้ำ� ระดบั fasting plasma glucose ตามค�ำแนะนำ� d 100-125 มก./ดล. ra Impaired fasting glucose < 126 มก./ดล.ระดับ fasting plasma glucose ft วัด fasting plasma glucose > 126 มก./ดล. > 126 มก./ดล. ซำ้� เพ่อื ยืนยนั อีกคร้งั สง่ ต่อพบแพทย์ ลงทะเบยี น วินจิ ฉัยวา่ เป็นเบาหวาน ผู้ปว่ ยเบาหวานผู้ใหญ่การคดั กรองเบาหวานควรทำ� ใน 1. ผูท้ ่ีอายุ 35 ปขี ้นึ ไป 2. ผู้ที่อ้วน* และมี พ่อ แม่ พี่ หรอื น้อง เปน็ โรคเบาหวาน 3. เป็นโรคความดันโลหติ สงู หรอื ก�ำลงั รับประทานยาควบคมุ ความดันโลหติ สงู 4. มีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ (ระดบั ไตรกลเี ซอไรด์ > 250 มก./ดล.และ/หรือ เอช ดี แอล คอเลสเตอรอล < 35 มก./ดล. 5. มปี ระวัตเิ ป็นโรคเบาหวานขณะตง้ั ครรภห์ รือเคยคลอดบตุ รน้ำ� หนักเกนิ 4 กิโลกรัม 6. เคยไดร้ ับการตรวจพบวา่ เปน็ IGT หรือ IFG 7. มีโรคหวั ใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) 8.มีกลุม่ อาการถุงนำ�้ ในรังไข่ ( polycystic ovarian syndrome )*อ้วน หมายถึง BMI > 25 กก./ม.2 และ/หรอื รอบเอวเทา่ กับหรือมากกวา่ 90 ซม. ในผชู้ าย หรอื เท่ากบั หรือมากกว่า80 ซม. ในผูห้ ญงิ หรือมากกวา่ สว่ นสงู หารสองในท้ังสองเพศ (อตั ราส่วนรอบเอวต่อส่วนสูงมากกวา่ 0.5)แผนภูมิที่ 1. การคดั กรองโรคเบาหวานในผูใ้ หญ่ (ไมร่ วมหญิงมีครรภ์)

d8 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิส�ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft วิธีการคัดกรองโรคเบาหวาน แนะน�ำให้ใช้การตรวจวัดพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (fastingplasma glucose, FPG, venous blood) ถา้ ไม่สามารถตรวจ FPG ให้ตรวจน้�ำตาลในเลือดเจาะจากปลายน้วิ (fasting capillary blood glucose) แทนได้ (นำ้� หนักค�ำแนะน�ำ ++) ถ้าระดับ FPG > 126มก./ดล. ใหต้ รวจยนื ยนั อกี ครงั้ หนึง่ ในวันหรอื สปั ดาหถ์ ดั ไป ถ้าพบ FPG > 126 มก./ดล. ซ�้ำอกี กใ็ หก้ ารวนิ จิ ฉัยวา่ เปน็ โรคเบาหวาน (แผนภมู ิที่ 1) ในกรณีท่ี FPG มคี า่ 100-125 มก./ดล. วินิจฉัยเป็น IFG ควรได้รับค�ำแนะน�ำให้ป้องกันโรคเบาหวาน โดยการควบคุมอาหารและการออกก�ำลังกายอย่างสม่�ำเสมอตดิ ตามวัดระดบั FPG ซ�ำ้ ทุก 1-3 ปี ขึ้นกับปจั จยั เสีย่ งทีม่ ี การคดั กรองโรคเบาหวานอาจจะใช้การตรวจวัด capillary blood glucose จากปลายน้วิ โดยท่ีไม่ตอ้ งอดอาหาร ในกรณีทไ่ี ม่สะดวกหรือไมส่ ามารถตรวจระดับ FPG (น้�ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ถ้าระดับcapillary blood glucose ขณะทีไ่ มอ่ ดอาหารมากกว่าหรือเท่ากบั 110 มก./ดล. ควรไดร้ ับการตรวจยืนยนั ด้วยคา่ FPG4 เน่ืองจากค่า capillary blood glucose ทีว่ ดั ได้มีโอกาสทีจ่ ะมีความคลาดเคลอ่ื นแต่ถ้าระดับ capillary blood glucose ขณะท่ีไม่อดอาหารน้อยกว่า 110 มก./ดล. โอกาสจะพบความผดิ ปกตขิ องระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดมนี อ้ ย จงึ ควรไดร้ บั การตรวจซำ้� ทกุ 3 ปี (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 2,นำ�้ หนกั ค�ำแนะนำ� ++)การวนิ ิจฉัยโรคเบาหวาน การวนิ ิจฉยั โรคเบาหวาน ทำ� ไดโ้ ดยวธิ ีใดวิธหี นง่ึ ใน 4 วธิ ี ดังตอ่ ไปนี้ 1. ผทู้ มี่ ีอาการของโรคเบาหวานชดั เจนคือ หิวนำ�้ มาก ปัสสาวะบอ่ ยและมาก นำ้� หนกั ตัวลดลงโดยท่ไี มม่ สี าเหตุ สามารถตรวจระดับพลาสมากลโู คสเวลาใดก็ได้ ไม่จำ� เปน็ ต้องอดอาหาร ถ้ามีคา่ มากกวา่หรือเทา่ กบั 200 มก./ดล. ใหก้ ารวนิ จิ ฉัยวา่ เป็นโรคเบาหวาน 2. การตรวจระดบั พลาสมากลูโคสตอนเชา้ หลังอดอาหารขา้ มคนื มากกวา่ 8 ชั่วโมง (FPG) มีค่า> 126 มก./ดล. 3. การตรวจความทนตอ่ กลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ถ้าระดบัพลาสมากลโู คส 2 ช่วั โมงหลงั ดม่ื น้�ำตาล > 200 มก./ดล. ใหก้ ารวนิ จิ ฉัยวา่ เปน็ โรคเบาหวาน 4. การตรวจวดั ระดบั hemoglobin A1c (HbA1c) ถา้ คา่ เทา่ กบั หรอื มากกวา่ 6.5% ใหก้ ารวนิ จิ ฉยัว่าเป็นโรคเบาหวาน วิธีนี้นยิ มใช้ในต่างประเทศ เพราะไมจ่ �ำเป็นตอ้ งอดอาหาร แต่จะตอ้ งตรวจวัดในหอ้ งปฏิบตั ิการทมี่ ีมาตรฐานเท่าน้ัน (NGSP certified and standardized to DCCT assay) สำ� หรบั ผทู้ ไี่ มม่ อี าการของโรคเบาหวานชดั เจน ควรตรวจเลอื ดซำ�้ อกี ครงั้ หนง่ึ ตา่ งวนั กนั เพอ่ื ยนื ยนัรายละเอียดการแปลผลระดับพลาสมากลูโคสสรุปไว้ในตารางท่ี 3

ความเสย่ี ง การคัดกรอง วนิ ิจฉัยโรคเบาหวานและประเมิน 9ตารางท่ี 3. การแปลผลระดบั พลาสมากลโู คส ปกติ impaired fasting impaired glucose โรคเบาหวาน glucose (IFG) tolerance (IGT)พลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร, < 100 100 - 125 - > 126FPG (มก./ดล.) พลาสมากลโู คสที่ 2 ชั่วโมง < 140 - 140 - 199 > 200หลงั ด่ืมน้ำ� ตาลกลโู คส 75 กรัมOGTT 2 hr-PG (มก./ดล.) พลาสมากลูโคสทเี่ วลาใดๆ > 200ในผูท้ ี่มีอาการชดั เจน (มก./ดล.) d ra ft ในประเทศไทย ยังไม่แนะน�ำให้ใช้ HbA1c ส�ำหรับการวินิจฉัยโรคเบาหวานโดยท่ัวไป เนื่องจากยงั ไม่มี standardization และ quality control ของการตรวจ HbA1c ท่ีเหมาะสมเพยี งพอ และค่าใชจ้ า่ ยในการตรวจยงั คอ่ นขา้ งแพงเมอ่ื เทยี บกบั การตรวจวดั ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ด คา่ HbA1c 6.0-6.4% จะมคี วามเสย่ี งต่อการเกดิ เป็นโรคเบาหวาน 25-50%5การประเมินทางคลินิกเมือ่ แรกวนิ จิ ฉยั โรคเบาหวาน6,7 ผู้ป่วยเบาหวานเม่ือได้รับการวินิจฉัยโรคว่าเป็นโรคเบาหวานครั้งแรก ควรได้รับการซักประวัติตรวจรา่ งกาย และการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารดงั ตอ่ ไปน้ี (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 1, นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� ++) การซักประวตั ิ ประกอบดว้ ย อายุ อาการ และระยะเวลาท่ีเกิดอาการของโรคเบาหวาน อาการที่เกยี่ วขอ้ งกบั ภาวะแทรกซอ้ นของโรคเบาหวาน ยาอื่นๆ ที่ไดร้ บั ซ่ึงอาจมผี ลทำ� ให้ระดับน�ำ้ ตาลในเลือดสงูเชน่ glucocorticoid โรคอ่นื ๆ ทีเ่ กย่ี วขอ้ งกับโรคเบาหวานไดแ้ ก่ ความดันโลหติ สูง ภาวะไขมนั ในเลือดผดิ ปกติ โรคหลอดเลือดหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง เก๊าท์ โรคตาและไต (เน่ืองจากผู้ป่วยเหล่าน้ีมีโอกาสพบเบาหวานร่วมด้วย) อาชีพ การด�ำเนินชีวิต การออกก�ำลังกาย การสูบบุหร่ี อุปนิสัยการรับประทานอาหาร เศรษฐานะ ประวัติครอบครัวของโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจและโรคหลอดเลอื ดสมอง รวมท้ังประเมนิ ความรคู้ วามเขา้ ใจพน้ื ฐานเก่ยี วกบั โรคเบาหวาน (ตารางท่ี 4) การตรวจร่างกาย ช่ังน้ำ� หนัก วัดส่วนสงู รอบพงุ (รอบเอว) ความดนั โลหติ คลำ� ชีพจรส่วนปลายและตรวจเสียงฟูท่ ่ีหลอดเลอื ดคาโรติด (carotid bruit) ผิวหนงั เท้า ฟนั เหงือก และตรวจคน้ หาภาวะหรือโรคแทรกซ้อนเรอ้ื รังที่อาจเกิดขน้ึ ท่จี อประสาทตา (diabetic retinopathy) ไต (diabetic nephropathy)เสน้ ประสาท (diabetic neuropathy) และโรคระบบหัวใจและหลอดเลอื ด

d10 แนวทางเวชปฏิบตั ิส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftตารางที่ 4. การประเมนิ ทางคลนิ ิกและสงิ่ พงึ ปฏบิ ตั เิ มื่อแรกวนิ จิ ฉยั โรคเบาหวาน การประเมินทาง คลนิ กิ ส�ำหรับผเู้ ปน็ โรคเบาหวานเมอื่ ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั ครงั้ แรก ❍ ประวัติการเจบ็ ปว่ ย ✧ อายทุ ่เี ริ่มตรวจพบว่าเป็นเบาหวาน ✧ อาการเมอ่ื แรกตรวจพบวา่ เป็นเบาหวาน (ไม่มีอาการหรือมหี วิ น้ำ� บ่อย ปสั สาวะบอ่ ย นำ�้ หนักลด เปน็ ตน้ ) ✧ อปุ นสิ ยั การรบั ประทานอาหาร ✧ กิจกรรมเคลื่อนไหว การออกก�ำลังกาย ✧ ประวตั ิการรกั ษาทผี่ า่ นมา ยาที่เคยไดร้ ับ หรอื กำ� ลังรับอยู่ โดยเฉพาะยากลมุ่ สเตยี รอยด์ ✧ อาการของโรคแทรกซอ้ นจากเบาหวาน เช่น ตามวั ชาปลายเทา้ ปสั สาวะเปน็ ฟอง เดินแลว้ ปวดน่อง เป็นตน้ ✧ ความร้คู วามเขา้ ใจเก่ยี วกับโรคเบาหวาน ❍ การตรวจร่างกาย ✧ ช่งั นำ�้ หนัก วดั สว่ นสูง วัดรอบเอว ✧ วดั ความดนั โลหิต อตั ราการเตน้ ของหัวใจ ✧ การตรวจรา่ งกายตามระบบตา่ งๆ ✧ การตรวจตาและจอประสาทตา ✧ การตรวจเท้า ตรวจดูผวิ หนัง ตาปลา แผล ประสาทรับความรสู้ ึกที่เทา้ คลำ� ชีพจรทีห่ ลังเทา้ และข้อเทา้ ❍ การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ ✧ HbA1c เพ่ือประเมินผลการควบคุมระดบั นำ�้ ตาลในระยะท่ผี ่านมา ✧ Lipid profiles (total choleseterol, HDL-cholesterol, triglycerides) ✧ Liver function tests ✧ serum creatinine ✧ urine exam ถา้ ไมพ่ บ proteinuria ใหส้ ง่ ตรวจ microalbuminuria ❍ การส่งต่อพบแพทย์ ผเู้ ช่ียวชาญ ✧ นักโภชนากร เพอ่ื ก�ำหนดอาหาร ลดนำ�้ หนัก ✧ จกั ษแุ พทย์ เมอื่ ตรวจพบความผดิ ปกติของตา จอประสาทตา ✧ อายแุ พทยโ์ รคไต เมอื่ ตรวจพบวา่ ไตผิดปกติ ✧ อายุรแพทย์โรคหวั ใจ เม่ือพบวา่ มีความผดิ ปกติของคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจ ✧ ทันตแพทย์ เม่อื ตรวจพบว่ามคี วามผิดปกตขิ องเหงือกและฟนั

d ความเส่ยี ง การคัดกรอง วินจิ ฉัยโรคเบาหวานและประเมนิ 11 ra ft ถ้าเปน็ ผปู้ ่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1 ใหต้ รวจคน้ หาโรคแทรกซอ้ นเรื้อรงั ข้างตน้ หลงั การวินิจฉัย 5 ปี การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เจาะเลือดจากหลอดเลือดด�ำเพ่ือวัดระดับ FPG, HbA1c, totalcholesterol, triglyceride, HDL-cholesterol, (ค�ำนวณหา LDL-cholesterol หรือวัดระดับ LDL-cholesterol), serum creatinine, ตรวจปัสสาวะ (urinalysis) หากตรวจไมพ่ บสารโปรตนี ในปัสสาวะใหต้ รวจหา albuminuria ในกรณที ม่ี อี าการบง่ ชข้ี องโรคหลอดเลอื ดหวั ใจหรอื ผสู้ งู อายคุ วรตรวจคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจ (ECG) และ/หรือตรวจเอ็กซเรย์ปอด ในกรณีตรวจพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานต้ังแต่แรกวินิจฉัย ให้พิจารณาส่งต่อผเู้ ชยี่ วชาญเพ่อื ทำ� การประเมนิ ภาวะแทรกซ้อนตา่ งๆ เหล่าน้ันเอกสารอา้ งอิง1. วิชัย เอกพลากร (บรรณาธิการ). รายงานการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย คร้ังท่ี 4 พ.ศ. 2551-2552. นนทบุรี: ส�ำนักงานส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทย / สถาบันวิจัยระบบ สาธารณสุข; 2553.2. Aekplakorn W, Cheepudomwit S, Bunnag P, et al. A risk score for predicting incident diabetes in the Thai population. Diabetes Care 2006; 29: 1872-7.3. American Diabetes Association. Position statement. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S62-S69.4. Puavilai G, Kheesukapan P, Chanprasertyotin S, et al. Random capillary plasma measurement in the screening of diabetes mellitus in high risk subjects in Thailand. Diabetes Res Clin Pract 2001; 51: 125-31.5. Zhang X, Gregg E, Williamson D, Barker L, Thomas W, Bullard K, et al. A1C Level and future risk of diabetes: A systemic review. Diabetes Care 2010; 33: 1665-73.6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S15-S80.7. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2012.

d ra ft

3บทที่ เป้าหมายการรกั ษา การติดตามการประเมินผลการรกั ษา และการส่งปรึกษาวตั ถุประสงค์ในการรักษาโรคเบาหวาน คอื 1. รกั ษาอาการท่เี กดิ ขนึ้ จากภาวะน้ำ� ตาลในเลอื ดสูง 2. ป้องกันและรกั ษาการเกิดโรคแทรกซ้อนเฉยี บพลนั 3. ปอ้ งกันหรือชะลอการเกดิ โรคแทรกซอ้ นเร้ือรัง 4. ให้ผูป้ ว่ ยมีคณุ ภาพชวี ติ ทีด่ ใี กลเ้ คยี งกบั คนปกติ 5. สำ� หรับเดก็ และวัยรนุ่ ให้มกี ารเจริญเติบโตสมวยั และเปน็ ปกติd ra ftเป้าหมายของการรักษาโรคเบาหวาน เพอ่ื ใหบ้ รรลวุ ัตถปุ ระสงคข์ า้ งตน้ การดูแลรักษาเบาหวานให้เริ่มทนั ทเี ม่อื ใหก้ ารวินิจฉัยโรค และควรใหถ้ งึ เปา้ หมายของการรกั ษาโดยเรว็ 1,2 การตง้ั เปา้ หมายควรใหเ้ หมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย โดยอาศยัความร่วมมือของผปู้ ่วย และผู้ดแู ลผ้ปู ่วย 1. ผใู้ หญท่ เี่ ปน็ โรคเบาหวานในระยะเวลาไมน่ าน ไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ นหรอื โรครว่ มอน่ื 1,2 ควรควบคมุระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดใหเ้ ปน็ ปกตหิ รอื ใกลเ้ คยี งปกตติ ลอดเวลา คอื การควบคมุ เขม้ งวดมาก เปา้ หมาย HbA1c< 6.5% (ตารางที่ 1) แตไ่ ม่สามารถท�ำไดใ้ นผปู้ ว่ ยส่วนใหญ่ ปัญหาของการควบคมุ ระดับนำ้� ตาลในเลือดเขม้ งวดมากคอื เกดิ ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดและนำ้� หนกั ตวั เพมิ่ ขน้ึ โดยทวั่ ไปเปา้ หมายการควบคมุ คอื HbA1c< 7.0%ตารางที่ 1. เป้าหมายการควบคุมเบาหวานส�ำหรับผู้ใหญ่ 1-4 เปา้ หมาย การควบคุม เบาหวาน ควบคุม ควบคุม ควบคุม เขม้ งวดมาก เข้มงวด ไมเ่ ขม้ งวดระดบั น้�ำตาลในเลอื ดขณะอดอาหาร 70 - 110 มก./ดล. 90 - < 130 มก./ดล. < 150 มก./ดล.ระดับนำ้� ตาลในเลือดหลงั อาหาร 2 ชัว่ โมง < 140 มก./ดล. -ระดับน้ำ� ตาลในเลอื ดสงู สุดหลังอาหาร - < 180 มก./ดล.Hemoglobin A1c (% of total hemoglobin) < 6.5 % < 7.0 % 7.0 - 8.0 %

14 แนวทางเวชปฏบิ ัตสิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 2. ผู้ป่วยที่มีภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดบ่อยหรือรุนแรง ผู้ป่วยท่ีมีโรคแทรกซ้อนรุนแรงหรือมีโรคร่วมหลายโรค เป้าหมายระดับ HbA1c ไมค่ วรตำ่� กว่า 7.0% 3. ผูส้ งู อายุ (อายุ > 65 ป)ี ควรพจิ ารณาสุขภาพโดยรวมของผู้ปว่ ย แบ่งผปู้ ว่ ยเปน็ 3 กลมุ่ เพอื่ก�ำหนดเปา้ หมายในการรกั ษา (ตารางที่ 2) 3.1 ผ้ปู ่วยสงู อายุท่ีสขุ ภาพดไี มม่ โี รครว่ ม3 ให้ควบคุมในระดับเข้มงวดคือใช้เปา้ หมาย HbA1c< 7.0% 3.2 ผู้ป่วยท่ีสามารถช่วยเหลือตัวเองในการด�ำเนินกิจวัตรประจ�ำวันได้ (functionallyindependent) และมโี รครว่ ม (comorbidity) อน่ื ๆ ทตี่ อ้ งไดร้ บั การดแู ลรว่ มดว้ ย เปา้ หมาย HbA1c 7.0-7.5% 3.3 ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการช่วยเหลือและดูแลใกล้ชิดในการด�ำเนินกิจวัตรประจ�ำวัน(functionally dependent) เป้าหมายในการควบคมุ ระดับน�ำ้ ตาลไม่จำ� เป็นตอ้ งเข้มงวด การบริหารยาไม่ควรยุ่งยาก เป้าหมาย HbA1c 7.0-8.0% โดยเลือกใช้ยาท่ีมีความเสี่ยงน้อยต่อการเกิดภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือด และให้ความรู้แก่ผดู้ ูแลผปู้ ว่ ย 3.3.1 ผปู้ ว่ ยทสี่ ภาพรา่ งกายไมแ่ ขง็ แรง เปราะบาง (fraility) มโี อกาสทจี่ ะลม้ หรอื เจบ็ ปว่ ยรุนแรง ควรหลีกเลยี่ งยาท่ที �ำให้เกิดการเบอ่ื อาหาร คล่ืนไส้ อาเจยี น อาจใหร้ ะดบั HbA1c สงู ได้ถงึ 8.5% 3.3.2 ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะสมองเสอ่ื ม (dementia) มคี วามเสยี่ งสงู ตอ่ การเกดิ ภาวะนำ�้ ตาลต่ำ� เลอื ดขนั้ รนุ แรง ควรหลกี เลีย่ งยาทที่ �ำใหร้ ะดับน�ำ้ ตาลในเลอื ดตำ�่ อาจให้ระดับ HbA1c สูงได้ถงึ 8.5% 4. ผู้ป่วยท่ีคาดว่าจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่นาน เช่น ไม่เกิน 1 ปี (life expectancy < 1 ปี) ได้แก่ผู้ป่วยท่ีมีความเจ็บป่วยอย่างมาก หรือ เป็นโรคมะเร็ง (ระยะสุดท้าย) ความส�ำคัญของการรักษาโรคเบาหวานลดลง แต่มุ่งเน้นให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายข้ึน และไม่เกิดอาการจากภาวะน�้ำตาลในเลือดสูง ให้ได้รับการดแู ลทีบ่ ้านและชว่ ยใหม้ คี ุณภาพชวี ิตทด่ี ีจนวาระสุดท้าย ในกรณีผู้ป่วยเบาหวานเด็กและวัยรุ่นมีเป้าหมายของการรักษาตามวัย (ดูบทการคัดกรองการวินิจฉัย การรกั ษาผปู้ ว่ ยเบาหวานเด็กและวยั ร่นุ )d ra ftตารางท่ี 2. เปา้ หมายการควบคมุ เบาหวานส�ำหรบั ผู้สูงอาย3ุ และผู้ป่วยระยะสุดท้ายสภาวะผ้ปู ่วยเบาหวานสูงอายุ เป้าหมายระดับ HbA1c ผ้มู สี ขุ ภาพดี ไม่มโี รครว่ ม <7% ผู้มโี รคร่วม ชว่ ยเหลอื ตวั เองได้ 7.0 - 7.5 % ผ้ปู ว่ ยท่ตี ้องได้รับการช่วยเหลอื มีภาวะเปราะบาง ไม่เกนิ 8.5 % มภี าวะสมองเสื่อม ไม่เกิน 8.5 % ผู้ปว่ ยท่คี าดวา่ จะมีชีวิตอยู่ได้ไมน่ าน หลกี เลีย่ งภาวะน�ำ้ ตาลในเลือดสูงทีม่ ีอาการ

เป้าหมายการรกั ษา การตดิ ตาม ประเมนิ ผลและส่งปรกึ ษา 15 นอกจากนี้ ควรควบคุมและลดปัจจัยเส่ียงต่างๆ ที่ส่งเสริมการเกิดโรคแทรกซ้อนเรื้อรังจากเบาหวานใหไ้ ดต้ ามเปา้ หมายหรอื ใกลเ้ คยี งทสี่ ดุ 1-3 (ตารางที่ 3) ไดแ้ ก่ นำ้� หนกั ตวั และรอบเอว ควบคมุ ระดบัไขมันในเลอื ดที่ผิดปกติ ความดันโลหิตสงู เน้นการงดสูบบหุ รี่ และใหม้ ีการออกกำ� ลงั กายอย่างสม�ำ่ เสมอและเพียงพอตารางท่ี 3. เปา้ หมายการควบคุมปัจจัยเสี่ยงของภาวะแทรกซอ้ นท่ีหลอดเลือด 1,2การควบคุม / การปฏิบตั ิตวั เป้าหมายระดับไขมันในเลือด ระดับแอล ดี แอล คอเลสเตอรอล* < 100 มก./ดล. ระดบั ไตรกลเี ซอไรด์ < 150 มก./ดล.d ระดับ เอช ดี แอล คอเลสเตอรอล: ผู้ชาย > 40 มก./ดล. ra ผู้หญงิ > 50 มก./ดล. ftความดันโลหติ ** ความดนั โลหิตซิสโตลิค (systolic BP) < 140 มม.ปรอท ความดนั โลหิตไดแอสโตลคิ (diastolic BP) < 80 มม.ปรอทน�ำ้ หนกั ตวั ดชั นีมวลกาย 18.5-22.9 กก./ม.² หรอื ใกล้เคยี ง รอบเอว: ผ้ชู าย < 90 ซม. ผู้หญงิ < 80 ซม. หรอื รอบเอว (ท้ังสองเพศ) ไม่เกนิ สว่ นสงู หาร 2 ***การสบู บหุ ร ่ี ไม่สูบบุหร่แี ละหลีกเล่ยี งการรับควนั บุหรี่การออกก�ำลังกาย ตามค�ำแนะน�ำของแพทย์* ถ้ามีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือมีปัจจัยเส่ียงของโรคหลอดเลือดหัวใจหลายอย่างร่วมด้วยควรควบคุมให้ LDL-C ต�่ำกว่า70 มก./ดล.** ผ้ปู ่วยที่มีความเสย่ี งสงู ต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด7,8 ความดันโลหิตซิสโตลิคไม่ควรต�ำ่ กวา่ 110 มม.ปรอท ส�ำหรบัความดันโลหิตไดแอสโตลคิ ไม่ควรต่�ำกว่า 70 มม.ปรอท*** อัตราสว่ นรอบเอวตอ่ ส่วนสูงไมเ่ กิน 0.5 (M. Ashwell, P. Gunn, S. Gibson. Waist-to-height ratio is a betterscreening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic reviewand meta-analysis. Obesity Reviews 2012; 13: 275–86.)

16 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557การติดตามและการประเมนิ ผลการรักษาทั่วไป การตดิ ตามผลการรกั ษาข้ึนอยู่กบั ความรุนแรงของโรคและวิธีการรักษา ในระยะแรกอาจจะตอ้ งนดั ผปู้ ว่ ยทกุ 1-4 สปั ดาห์ เพอื่ ใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั โรคเบาหวานใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถดแู ลตนเองได้ ตดิ ตามระดบันำ้� ตาลในเลอื ด และปรับขนาดของยา จนควบคมุ ระดบั น้ำ� ตาลในเลือดไดต้ ามเปา้ หมายภายใน 3-6 เดอื นระยะตอ่ ไปติดตาม ทุก 1-3 เดือน เพอื่ ประเมินการควบคมุ วา่ ยงั คงไดต้ ามเปา้ หมายทตี่ ัง้ ไว้ ควรประเมินระดับนำ้� ตาลในเลอื ดทง้ั กอ่ นและหลังอาหาร และ/หรอื ระดับ HbA1c (แผนภมู ทิ ่ี 1) ตรวจสอบว่ามกี ารปฏบิ ตั ติ ามแผนการรกั ษาอยา่ งสมำ่� เสมอและถกู ตอ้ งหรอื ไม่ หรอื มอี ปุ สรรคในการรกั ษาอยา่ งไร การปฏบิ ตั ิในการติดตามการรักษาประกอบด้วยช่ังน�้ำหนักตัว วัดความดันโลหิต และตรวจระดับน้�ำตาลในเลือดทุกครั้งท่ีพบแพทย์ (ระดับน้�ำตาลในเลือดขณะอดอาหารและ/หรือหลังอาหาร) ประเมินและทบทวนการควบคมุ อาหาร การออกกำ� ลงั กาย และการใชย้ า (ถา้ ม)ี ตรวจ HbA1c อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครงั้ ตรวจระดบัไขมันในเลือด (lipid profiles) ถา้ คร้งั แรกปกติ ควรตรวจซ้ำ� ปลี ะ 1 ครงั้ ควรได้รบั การฉีดวัคซนี ไข้หวดัใหญ่ปีละ 1 ครงั้ ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 2 d ra ประเมนิ สขุ ภาพ และกำ� หนดเป้าหมาย ft ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยอายุไม่มาก กลมุ่ ท่มี ีความเส่ียงสูง ไมม่ ีโรครว่ ม หรือ (ตามตารางท่ี 4) ความเส่ียงอื่นสุขภาพดี ช่วยเหลือตวั เองได้ ตอ้ งพง่ึ พาผู้อนื่ ผู้ป่วยระยะ ควบคมุ เข้มงวด พจิ ารณาส่งต่อเพื่อไม่มโี รครว่ ม HbA1c HbA1c สดุ ทา้ ย* วัดระดบั HbA1c การประเมิน และเริ่มให้HbA1c < 7.0% 7.0 - 7.5% 7.0 - 8.0% ทุก 3-6 เดอื น หรอื ปรบั การรักษา ไมไ่ ด้ตามเป้าหมาย เลอื กใชย้ าท่ี ใหค้ วามรแู้ ละทกั ษะ ใหค้ วามรู้และทักษะไมท่ �ำให้เกิดน้�ำตาลตำ�่ ในเลือด ในการดแู ลผปู้ ว่ ยแก่ญาติ ในการดูแลตนเอง และ/หรือผูด้ แู ล*ผูป้ ว่ ยทีค่ าดวา่ จะมชี ีวิตอยู่ไดไ้ ม่นาน (ระดบั นำ้� ตาลสูงพอประมาณแต่ไม่มีอาการ)แผนภูมิท่ี 1. ภาพรวมการให้การดแู ลรักษาผู้ปว่ ยเบาหวาน

เปา้ หมายการรกั ษา การติดตาม ประเมนิ ผลและสง่ ปรึกษา 17ตารางที่ 4. การประเมินผู้ปว่ ยเพอ่ื หาความเสย่ี ง/ระยะของโรคแทรกซอ้ นและการสง่ ปรกึ ษา/ส่งต่อรายการ ความเสย่ี งต่�ำ/ ความเส่ียงปานกลาง/ ความเสยี่ งสงู / มโี รคแทรกซ้อน ไมม่ โี รคแทรกซอ้ น โรคแทรกซอ้ นระยะตน้ * โรคแทรกซ้อนระยะกลาง* รุนแรง**การควบคมุ HbA1c < 7% HbA1c 7.0-7.9% hHybpAo1cgl>yc8e%mหiaรอื >มี3 ครงั้ ตอ่ระดับน้ำ� ตาลในเลอื ด สปั ดาห์โรคแทรกซ้อน ไมม่ ี proteinuria, มี urine albumin/ มี urine albumin/ eGFR 30-59 ml/min/ท่ไี ต urine albumin/ creatinine ratio creatinine ratio >300 1.73 m2/yr. และอัตราการ creatinine ratio 30-300 ไมโครกรัม/มก. ไมโครกรัม/มก. หรือ ลดลง >7 ml/ min/ 1.73 < 30 ไมโครกรัม/มก. eGFR 30-59 ml/min/ 1.73 m2/yr หรือ eGFR < 30 d m2/yr. และมอี ัตราการลดลง ml/min/1.73 m2/yr. ra < 7 ml/min/ 1.73 m2/yr.โรคแทรกซ้อน ไมม่ ี retinopathy mild NPDRft moderate NPDR severe NPDR, PDRทตี่ า หรอื VA ผิดปกติ macular edemaโรคแทรกซ้อน Protective มี peripheral มีประวัตแิ ผลที่เท้า มี rest painทีเ่ ทา้ sensation ปกติ neuropathy, previous amputation มี พบ gangrene peripheral pulse peripheral pulse ลดลง intermittent claudication ปกติโรคหวั ใจและ ไมม่ ี hypertension มี hypertension และ / ควบคุม hypertension มี angina pectoris หรือหลอดเลอื ด ไม่มี dyslipidemia หรอื dyslipidemia และ / หรือ dyslipidemia CAD หรือ myocardial ไม่มอี าการของ และควบคุมได้ตาม ไม่ได้ตามเปา้ หมาย infarction หรือผ่าตัด ระบบหวั ใจและ เป้าหมาย CABG มี CVA มี heart หลอดเลือด failure* ผปู้ ่วยท่ีมคี วามเสีย่ งปานกลางและความเส่ยี งสูงควรส่งพบอายรุ แพทยห์ รือแพทยเ์ ชี่ยวชาญเฉพาะทางเปน็ ระยะ** ผู้ป่วยท่มี ีโรคแทรกซอ้ นเร้อื รังรนุ แรงควรส่งพบแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะโรคเพอ่ื ดูแลรกั ษาต่อเนอ่ื งeGFR12 = estimated glomerular filtration rate; NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy;PDR = proliferative diabetic retinopathy; VA = visual acuity; CAD = coronary artery disease;CABG = coronary artery bypass graft; CVA = cerebrovascular accident,สตู รคำ� นวณ eGFR ดังตารางข้างลา่ ง12เพศหญงิ ระดบั serum creatinine < 0.7 (mg/dl) สตู รทีใ่ ช้ eGFR = 144 (SCr/0.7)-0.329 (0.993)Ageเพศชาย ระดับ serum creatinine > 0.7 (mg/dl) สูตรท่ใี ช้ eGFR = 144 (SCr/0.7)-1.209 (0.993)Age ระดบั serum creatinine < 0.9 (mg/dl) สูตรทีใ่ ช้ eGFR = 141 (SCr/0.7)-0.411 (0.993)Age ระดับ serum creatinine > 0.9 (mg/dl) สูตรทใ่ี ช้ eGFR = 141 (SCr/0.7)-1.209 (0.993)Age

18 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 การประเมนิ การเกิดภาวะหรือโรคแทรกซอ้ นจากเบาหวาน ควรประเมินผู้ป่วยเพื่อหาความเส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน และประเมินผู้ป่วยทุกรายว่า มีภาวะหรือโรคแทรกซ้อนจากเบาหวานหรือไม1่ ,2,9-14 หากยังไม่พบควรป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น ถ้าตรวจพบ ภาวะหรือโรคแทรกซ้อนในระยะต้น สามารถให้การรักษาเพื่อให้ดีข้ึนหรือชะลอการด�ำเนินของโรคได้ ถ้าผปู้ ว่ ยมคี วามเสยี่ งสูงหรอื มโี รคแทรกซอ้ นรนุ แรงควรสง่ ผู้ปว่ ยตอ่ เพ่อื รับการดูแลรกั ษา ดังตารางที่ 4 การประเมนิ และการตดิ ตามในกรณีที่ยังไมม่ ีโรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน นอกจากการควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดแลว้ ควรจะประเมนิ ปจั จยั เสย่ี ง และตรวจหาภาวะหรอื โรคแทรกซ้อนเปน็ ระยะดังนี้ (นำ�้ หนกั คำ� แนะน�ำ ++) ❍ ตรวจร่างกายอยา่ งละเอยี ดรวมท้ังการตรวจเท้าอยา่ งน้อยปีละครัง้ ❍ ตรวจตาปลี ะ 1 ครงั้ ❍ ตรวจฟนั และสขุ ภาพชอ่ งปากโดยทันตแพทย์อยา่ งนอ้ ยปลี ะคร้งั ❍ ตรวจปสั สาวะและ albuminuria (microalbuminuria) หรอื urine albumin/creatinine ratio ปลี ะ 1 ครง้ั 12 ❍ เลกิ สูบบุหรี่ ❍ ผู้ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ไม่แนะน�ำให้ดื่มแอลกอฮอล์ หากจ�ำเป็น เช่น ร่วมงานสังสรรค์ควรด่ืม ในปรมิ าณจำ� กดั คอื ไม่เกนิ 1 ส่วน สำ� หรับผูห้ ญงิ หรือ 2 สว่ น สำ� หรับผู้ชาย (1 สว่ น เทา่ กบั วิสกี้ 45 มล. หรอื ไวน์ 120 มล. หรอื เบยี รช์ นดิ ออ่ น 330 มล.) ❍ ประเมินคณุ ภาพชีวิตและสุขภาพจติ ของผูป้ ว่ ยและครอบครวั การประเมนิ และการตดิ ตามในกรณีทม่ี ีโรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน เมอ่ื ตรวจพบภาวะหรอื โรคแทรกซอ้ นจากเบาหวานระยะเรมิ่ แรกทอี่ วยั วะใดกต็ าม จำ� เปน็ ตอ้ งเนน้ การควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย รวมทั้งปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ท่ีพบร่วมด้วย เม่ือมี โรคแทรกซอ้ นเกดิ ขน้ึ แลว้ ความถขี่ องการประเมนิ และตดิ ตามมรี ายละเอยี ดจำ� เพาะตามโรคและระยะของ โรค (ดูรายละเอียดการประเมินและติดตามจ�ำเพาะโรค)d ra ft

d เปา้ หมายการรักษา การตดิ ตาม ประเมินผลและส่งปรึกษา 19 ra ftเอกสารอ้างองิ1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.2. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2012.3. Sinclair A, Dunning T, Colagiuri S. IDF Global guideline for Managing older people with type 2 Diabetes. International Diabetes Federation 2013.4. Morley JE, Sinclair A. Individualizing treatment for older people with diabetes. Lancet 2013; 382: 378-80.5. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, et al. Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.6. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM, et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32: 187–92.7. Meier M, Hummel M. Cardiovascular disease and intensive glucose control in type 2 diabetes mellitus: moving practice toward evidence-based strategies. Vasc Health Risk Management 2009; 5: 859–71.8. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010; 375: 481-9.9. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, et al. Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Diabetes Care 2011; 34: 134-8.10. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.11. Mazze RS, Strock E, Simonson G, Bergenstal R. Macrovascular Diseases. In: Staged Diabetes Management: a Systemic Approach, 2nd ed. International Diabetes Center. West Sussex, England. John Wiley & Sons, Ltd 2004: 299-321.12. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตในผู้ป่วยเบาหวานและความดัน

20 แนวทางเวชปฏิบตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 โลหิตสูง. ส�ำนักงานบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย, ส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. มิถนุ ายน 2555. 13. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007; 115: 114-26. 14. แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคไตเร้ือรัง ก่อนการบ�ำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมาคมโรคไต แหง่ ประเทศไทย กรุงเทพมหานคร 2552.d ra ft

d หมวด 2 ra ftการรกั ษา

d ra ft

d 4บทที่ ra ft การใหค้ วามรู้โรคเบาหวาน และสร้างทักษะเพื่อการดแู ลตนเองการใหค้ วามรู้โรคเบาหวานและสรา้ งทกั ษะเพ่อื การดแู ลตนเอง การใหค้ วามรโู้ รคเบาหวานและสรา้ งทกั ษะเพอ่ื การดแู ลตนเอง เปน็ สง่ิ ทม่ี คี วามสำ� คญั ในการดแู ลสขุ ภาพทางรา่ งกายและจิตใจของผ้ปู ่วยเบาหวาน และผูท้ มี่ คี วามเส่ยี งต่อการเกิดโรคเบาหวาน จุดมุ่งหมายของการให้ความรู้โรคเบาหวานและสร้างทักษะเพื่อการดูแลตนเอง เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวาน ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยเบาหวาน และผทู้ มี่ คี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคเบาหวาน มคี วามรคู้ วามเขา้ ใจเกย่ี วกบัโรคเบาหวาน วิธีการดแู ลรกั ษาโรคเบาหวาน สรา้ งทักษะเพ่อื การดูแลตนเองอยา่ งถกู ตอ้ ง ให้ความรว่ มมือในการรักษา ท�ำให้บรรลุเป้าหมายของการรักษาโรคเบาหวานได้ ผลลัพธ์ของการให้ความรู้โรคเบาหวานและสร้างทักษะเพ่ือการดูแลตนเองท�ำให้ผู้ป่วยเบาหวานมีสุขภาพดีขึ้น ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งชนิดเฉยี บพลนั และชนดิ เรอื้ รงั และเพม่ิ คณุ ภาพชีวิต1-4 ผใู้ หค้ วามรู้โรคเบาหวานและสรา้ งทกั ษะเพื่อการดแู ลตนเอง ได้แก่ แพทย์ พยาบาล นักกำ� หนดอาหาร เภสชั กร นกั กายภาพบำ� บดั เปน็ ตน้ ผใู้ หค้ วามรโู้ รคเบาหวานตอ้ งมคี วามรคู้ วามเขา้ ใจโรคเบาหวานเป็นอยา่ งดี มคี วามมุง่ ม่นั มีทกั ษะในการถ่ายทอดความร้ทู ้งั ด้านทฤษฎี และด้านปฏบิ ตั ิ เพ่อื สร้างทักษะในการดแู ลตนเอง โดยใหผ้ ู้รับความรู้เปน็ ศูนย์กลางของการเรยี นรู้ ผใู้ หค้ วามรโู้ รคเบาหวานควรมคี วามสามารถในการสรา้ งแรงจงู ใจและเสรมิ พลงั (empowerment)ใหแ้ กผ่ ปู้ ว่ ยเบาหวาน ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยเบาหวาน และผทู้ ม่ี คี วามเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคเบาหวาน ใหส้ ามารถปฏบิ ตั ิดแู ลตนเองได้จริง4-9วิธกี ารให้ความรู้โรคเบาหวานและสร้างทกั ษะเพื่อการดแู ลตนเอง10 วิธีการให้ความรู้โรคเบาหวานและสร้างทักษะเพ่ือการดูแลตนเองท่ีดี ควรปรับเปลี่ยนจากการบรรยาย มาเปน็ การใหค้ วามรแู้ บบผรู้ บั ความรเู้ ปน็ ศนู ยก์ ลางของการเรยี นรู้ วธิ กี ารนที้ ำ� ใหผ้ รู้ บั ความรู้ ไดแ้ ก่ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ผ้ดู แู ล และผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน มกี ารปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมการดูแลสุขภาพได้ดขี ึ้นกวา่ เดิม

d22 แนวทางเวชปฏิบตั ิสำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft วิธีการให้ความรู้โรคเบาหวานและสรา้ งทักษะเพอ่ื การดแู ลตนเอง ประกอบด้วย 5 ขัน้ ตอนคอื 1. การประเมนิ มีการเกบ็ ขอ้ มลู ของผู้ป่วยเบาหวานและครอบครวั ขอ้ มูลพฤตกิ รรมสุขภาพใน ขณะปจั จบุ นั ทำ� ใหท้ ราบวา่ ควรใหค้ วามรเู้ รอื่ งใดกอ่ น ผปู้ ว่ ยเบาหวานมที กั ษะดแู ลตนเองเปน็ อยา่ งไร รวม ท้ังการประเมินอปุ สรรคต่อการเรียนรู้ เชน่ เศรษฐานะ วฒั นธรรม เปน็ ตน้ 11 2. การต้ังเปา้ หมาย มกี ารต้ังเป้าหมายรว่ มกบั ผู้ปว่ ยเบาหวาน และผู้ทม่ี ีความเสี่ยงตอ่ การเกิด โรคเบาหวาน เพื่อให้ได้รับแรงจูงใจและเพิ่มพูนความส�ำเร็จของการเรียนรู้และสร้างทักษะเพ่ือการดูแล ตนเอง 3. การวางแผน ผู้ใหค้ วามรโู้ รคเบาหวานและสรา้ งทกั ษะเพอ่ื การดแู ลตนเอง ควรเลือกวิธกี าร ให้ทีเ่ หมาะสมกับแต่ละบุคคล 4. การปฏิบัติ มีการสอนภาคปฏิบัติในการสร้างทักษะเพ่ือการดูแลตนเอง เช่น เร่ือง อาหาร การมกี ิจกรรมทางกายหรอื การออกก�ำลังกาย การตรวจนำ้� ตาลในเลือดดว้ ยตนเอง การแก้ไขภาวะน้�ำตาล ต�่ำหรอื สูงในเลอื ด วธิ ีการดแู ลตนเองในภาวะพิเศษ เชน่ การปรับอาหาร หรือยารักษาโรคเบาหวานในการ เจบ็ ป่วยที่บา้ น เปน็ ตน้ 5. การประเมนิ ผลและการติดตาม ก�ำหนดวนั และเวลาท่ีวดั ผลการเรียนร้หู รอื การสรา้ งทกั ษะ เพอื่ การดแู ลตนเอง มตี วั ชวี้ ดั ทแ่ี นน่ อนวดั ได้ เชน่ คา่ นำ�้ ตาลสะสมเฉลย่ี การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม เปน็ ตน้ เน้ือหาความรเู้ รือ่ งโรคเบาหวาน11 เนื้อหาความรเู้ ร่อื งโรคเบาหวานที่จำ� เป็นในการใหค้ วามรู้ ประกอบด้วย 1. ความรู้เบือ้ งต้นเกีย่ วกบั โรคเบาหวาน 2. โภชนบ�ำบดั 3. การออกก�ำลังกาย 4. ยารักษาเบาหวาน 5. การตรวจวัดระดบั น�ำ้ ตาลในเลอื ดด้วยตนเองและการแปลผล 6. ภาวะนำ�้ ตาลต�่ำหรือสูงในเลือดและวธิ ีป้องกันแก้ไข 7. โรคแทรกซอ้ นจากเบาหวาน 8. การดแู ลสขุ ภาพโดยทว่ั ไป 9. การดูแลรักษาเทา้ 10. การดแู ลในภาวะพิเศษ เชน่ ต้งั ครรภ์ ขน้ึ เครอื่ งบนิ เดินทางไกล ไปงานเลีย้ ง เลน่ กีฬา กรณีผ้ปู ่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1 ควรเน้นและใหค้ วามส�ำคัญในเร่ือง ยาอินซูลนิ ชนิด การออกฤทธ์ิ ความสมั พนั ธข์ องยาอนิ ซลู นิ กบั อาหาร การออกกำ� ลงั กาย การเจาะเลอื ดประเมนิ ผลการควบคมุ เบาหวาน ด้วยตนเอง (Self monitoring of blood glucose, SMBG)

d การใหค้ วามรแู้ ละสร้างทกั ษะ 23 ra ftความรู้เบอื้ งต้นเกี่ยวกบั โรคเบาหวาน จุดประสงค์เพ่ือให้เกิดการเรียนรู้รายละเอียดของการเกิดโรคเบาหวานและวิธีการดูแลที่ถูกต้องรายละเอยี ดของเนอื้ หาประกอบดว้ ย ❍ เบาหวานคืออะไร ❍ ชนิดของโรคเบาหวาน ❍ อาการโรคเบาหวาน ❍ ปจั จัยเสีย่ งในการเกดิ โรค ❍ การควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ด (ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดขณะอดอาหาร และหลงั รบั ประทานอาหาร) ❍ ผลของโรคเบาหวานตอ่ ระบบตา่ งๆ ของรา่ งกายโภชนบำ� บดั จดุ ประสงคเ์ พอื่ ใหส้ ามารถตดั สนิ ใจเลอื กอาหาร และจดั การโภชนาการตามความเหมาะสมในชวี ติประจำ� วัน รายละเอยี ดของเนือ้ หาประกอบดว้ ย ❍ ความสำ� คญั ของการควบคุมอาหารในโรคเบาหวาน ❍ สารอาหารชนิดตา่ งๆ ❍ ปรมิ าณอาหารและการแบ่งม้อื อาหารที่เหมาะสมตามวัยและสภาวะ ❍ หลักการเลือกอาหารทเี่ หมาะสมเพ่ือการควบคุมระดับนำ้� ตาลในเลือด และน�้ำหนักตัว ❍ อาหารเฉพาะในสภาวะตา่ งๆ เชน่ ไขมันในเลอื ดสูง โรคไต โรคตบั เปน็ ตน้ ❍ สัดส่วนคาร์โบไฮเดรตทีต่ อ้ งไดแ้ ต่ละมอื้ ต่อวัน ❍ การแลกเปล่ียนคารโ์ บไฮเดรตแตล่ ะมอ้ืการออกกำ� ลงั กาย จุดประสงค์เพ่ือให้สามารถออกก�ำลังกายได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ท�ำให้การใช้ชีวิตประจ�ำวันกระฉับกระเฉงขนึ้ รายละเอียดของเนื้อหาประกอบดว้ ย ❍ ผลของการออกกำ� ลังกายต่อสขุ ภาพ ❍ ประโยชน์และผลเสียของการออกกำ� ลงั กายในผ้ปู ่วยเบาหวาน ❍ การเลอื กออกกำ� ลงั กายทเ่ี หมาะสมสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยแตล่ ะคน และวธิ กี ารออกกำ� ลงั กายทถ่ี กู ตอ้ ง

d24 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิสำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftยารกั ษาเบาหวาน จดุ ประสงคเ์ พอื่ ใหเ้ ขา้ ใจการใชย้ าและอปุ กรณท์ เี่ กย่ี วขอ้ งในการดแู ลรกั ษาเบาหวานอยา่ งถกู ตอ้ ง และมีประสิทธภิ าพ รายละเอยี ดของเนื้อหาประกอบดว้ ย ❍ ยาเมด็ ลดระดบั น้�ำตาลชนิดต่างๆ ❍ อนิ ซูลินและการออกฤทธิ์ของอนิ ซูลิน ❍ อปุ กรณ์การฉดี อนิ ซลู นิ วธิ ีการใช้ รวมท้งั เทคนคิ และทกั ษะ ❍ การเกบ็ ยาท่ีถูกตอ้ ง ❍ ยารกั ษาเบาหวานชนิดฉีดที่ไมใ่ ชอ่ นิ ซูลิน เช่น GLP-1 agonist เปน็ ตน้ ❍ ปฏกิ ิรยิ าต่อกันระหว่างยา ❍ อาการข้างเคยี งหรืออาการไม่พงึ ประสงคข์ องยาในกลมุ่ ต่างๆ การตรวจวดั ระดบั น้�ำตาลในเลือดดว้ ยตนเองและการแปลผล จดุ ประสงคเ์ พอื่ ใหท้ ราบวธิ กี ารตดิ ตาม ควบคมุ กำ� กบั ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ด ทำ� ใหส้ ามารถควบคมุ เบาหวานไดอ้ ยา่ งมปี ระสิทธิภาพ รายละเอยี ดของเน้ือหาประกอบด้วย ❍ ความส�ำคัญในการตดิ ตามผลการควบคมุ เบาหวานด้วยตนเอง ❍ การตรวจเลอื ดดว้ ยตนเอง ❍ การแปลผลและการปรบั เปล่ียนการรักษา ภาวะนำ้� ตาลต�ำ่ หรือสูงในเลือดและวธิ ีปอ้ งกันแก้ไข จดุ ประสงคเ์ พอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถคน้ พบดว้ ยตนเองวา่ มอี าการ หรอื จะเกดิ ภาวะนำ�้ ตาลตำ่� หรอื สงู ในเลือด รู้วิธีป้องกันและแก้ไขปัญหาภาวะน�้ำตาลต�่ำหรือสูงในเลือดได้ รายละเอียดของเนื้อหาประกอบ ด้วย ❍ อาการของภาวะนำ�้ ตาลตำ่� หรอื สูงในเลอื ด ❍ ปจั จยั ท่ที ำ� ใหเ้ กดิ ❍ วธิ กี ารแกไ้ ข โรคแทรกซอ้ นจากเบาหวาน จุดประสงค์เพื่อให้เข้าใจหลักการและวิธีการค้นหาความเสี่ยง การป้องกันและรักษาภาวะ แทรกซอ้ นเฉียบพลนั และเรอื้ รงั อันเนื่องมาจากเบาหวาน รายละเอียดของเนอื้ หาประกอบดว้ ย ❍ โรคแทรกซ้อนเฉียบพลันได้แก่ ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด ภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน (diabetic ketoacidosis, DKA) ภาวะเลือดข้นจากระดับน�้ำตาลในเลือดท่ีสูงมาก (hyperglycemic

d การให้ความรแู้ ละสร้างทักษะ 25 ra fthyperosmolar non-ketotic syndrome, HHNS) ให้รู้และเข้าใจสาเหตุการเกิด วิธีการป้องกันและการแกไ้ ข ❍ โรคแทรกซ้อนเรื้อรัง เช่น โรคแทรกซ้อนเร้ือรังที่ตา ไต ระบบประสาท ปัญหาท่ีเท้าจากเบาหวาน ให้รู้และเข้าใจปัจจัยที่ท�ำให้เกดิ และการปอ้ งกนั ❍ โรคทมี่ กั พบรว่ มกบั เบาหวาน เชน่ ไขมนั ในเลอื ดสงู ความดนั โลหติ สงู โรคอว้ น ความเกย่ี วขอ้ งกับเบาหวาน ให้รู้และเข้าใจวิธีป้องกันและการแก้ไขการดแู ลสขุ ภาพโดยทวั่ ไป จดุ ประสงคเ์ พอื่ การสง่ เสรมิ สขุ ภาพ การแกไ้ ขปญั หาในการใชช้ วี ติ ประจำ� วนั และบรู ณาการจดั การปญั หาด้านจติ วทิ ยาสังคมในชีวิตประจ�ำวัน รายละเอียดของเนอ้ื หาประกอบดว้ ย ❍ การดแู ลตนเองทั่วไปในภาวะปกติ การตรวจสุขภาพประจำ� ปี รวมทัง้ ตรวจสขุ ภาพช่องปาก ❍ การคน้ หาปัจจัยเสี่ยงและตรวจหาภาวะแทรกซ้อนในระยะต้นประจำ� ปี รู้และเขา้ ใจวธิ แี กไ้ ข ❍ ปัญหาที่ควรแจ้งให้แพทย์หรือทีมงานเบาหวานทราบ รวมถึงการเปล่ียนแปลงทางอารมณ์และความรสู้ ึก ปญั หาที่ควรพบแพทย์โดยเรว็ หรือเร่งดว่ น ❍ ผูป้ ว่ ยโรคเบาหวานทุกคนควรไดร้ บั การฉีดวคั ซนี ไขห้ วดั ใหญท่ ุกปีการดแู ลรกั ษาเท้า จุดประสงค์เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เท้า สามารถค้นหาความผิดปกติท่ีเท้าในระยะต้นได้รายละเอียดของเนื้อหาประกอบด้วย ❍ การตรวจและดูแลเท้าในชีวิตประจำ� วนั ❍ การเลือกรองเท้าทีเ่ หมาะสม ❍ การดูแลบาดแผลเบอื้ งต้นและแผลที่ไม่รุนแรงด้วยตนเองการดูแลในภาวะพิเศษ ❍ การตง้ั ครรภ์ เพอื่ ใหเ้ ขา้ ใจการดแู ลสขุ ภาพตง้ั แตก่ อ่ นการปฏสิ นธิ การสง่ เสรมิ สขุ ภาพระหวา่ งต้ังครรภ์ และการควบคุมเบาหวานใหไ้ ดต้ ามเป้าหมาย ❍ การดูแลตนเองขณะทเ่ี จ็บปว่ ย เช่น ไมส่ บาย เปน็ หวัด เกิดโรคตดิ เชื้อต่างๆ เป็นตน้ ❍ การไปงานเลย้ี ง เล่นกฬี า เดนิ ทางโดยเครอ่ื งบินระหวา่ งประเทศ เพือ่ ให้ผู้ป่วยมีความรูค้ วามเขา้ ใจสง่ิ ทอี่ าจเกิดขน้ึ สามารถปฏิบัติตัว ปรบั ยา ปรับอาหารได้อยา่ งถูกตอ้ ง ทำ� ให้การใช้ชวี ิตประจ�ำวันในสงั คมไดเ้ ป็นปกติ

d26 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftสอ่ื ใหค้ วามรู้ สอ่ื ให้ความรูม้ ีไดห้ ลายชนิด ขึน้ อยู่กับเนื้อหาทีต่ อ้ งการสอน ได้แก่ 1. แผ่นพบั 2. โปสเตอร์ 3. แบบจำ� ลองหรอื ตัวอย่างของจรงิ เชน่ อาหาร 4. เอกสารแจกประกอบการบรรยาย 5. คมู่ อื หรือหนังสอื 6. สื่ออิเลคทรอนิคส์ ข้ันตอนวิธกี ารใหค้ วามรู้โรคเบาหวานและสรา้ งทักษะเพ่อื การดแู ลตนเอง แบง่ เปน็ 2 ข้นั ตอนคือ 1. การใหค้ วามรโู้ รคเบาหวานและสร้างทกั ษะเพ่ือการดแู ลตนเองขนั้ พนื้ ฐาน 1. เวลาท่ีควรให้ความรู้ เมื่อได้รับค�ำวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานเป็นคร้ังแรกที่แผนก ผ้ปู ่วยนอก หรือเมือ่ เข้ารบั การรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคเบาหวาน 2. เรอื่ งท่คี วรสอน • ยารกั ษาโรคเบาหวาน: ช่อื ชนดิ ขนาด ผลข้างเคยี งของยา • อาหารส�ำหรบั โรคเบาหวาน • การมกี ิจกรรมทางกายหรือการออกกำ� ลงั กาย • การตรวจนำ�้ ตาลในเลอื ดดว้ ยตนเอง จำ� เปน็ อยา่ งมากในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 1 และ ผ้มู ีโอกาสทีจ่ ะเกิดภาวะภาวะนำ้� ตาลต�ำ่ ในเลอื ด ควรแนะน�ำให้มีการจดบนั ทกึ ผลเลือด และเรยี นรู้วธิ กี าร ปรับยารกั ษาโรคเบาหวาน 2. การนำ� ความรไู้ ปปรบั ใชส้ ำ� หรบั ผปู้ ว่ ยแบบเฉพาะราย ความรโู้ รคเบาหวานทคี่ รอบคลมุ เนอ้ื หา ของโรคเบาหวาน ควรให้ความรู้ในหัวข้อที่สัมพันธ์กับปัญหาของผู้ป่วยเบาหวาน เพ่ือเน้นการให้ความรู้ แบบการแกไ้ ขปญั หามากกวา่ การบรรยาย วธิ กี ารใหค้ วามรอู้ าจทำ� ไดค้ รงั้ ละราย หรอื เปน็ กลมุ่ ยอ่ ยกไ็ ด้ ขอ้ ดี ของวิธีการให้ความรู้เป็นกลุ่มย่อยคือ ผู้ป่วยเบาหวานคนอื่นอาจจะให้ประสบการณ์ในการดูแลตนเอง ที่แก้ไขปัญหาเดียวกัน เป็นการเพิ่มก�ำลังใจ หรือเพิ่มแรงจูงใจให้ผู้ป่วยเบาหวานสร้างทักษะเพ่ือการดูแล ตนเอง ผใู้ หค้ วามรโู้ รคเบาหวานควรทำ� หนา้ ทเ่ี ปน็ เสมอื นพเ่ี ลย้ี งและแกไ้ ขขอ้ มลู ความรโู้ รคเบาหวานและแนะนำ� การสรา้ งทกั ษะเพือ่ การดแู ลตนเองอยา่ งถกู ต้องและทันสมยั กับความรู้ท่ีพฒั นาไป

d การใหค้ วามรู้และสร้างทักษะ 27 ra ftการประเมนิ และติดตามผลจากโปรแกรมใหค้ วามรู้โรคเบาหวานและสรา้ งทกั ษะเพอ่ื การดูแลตนเอง ควรมกี ารประเมนิ โปรแกรมทน่ี ำ� มาใชส้ อน ถงึ ความถกู ตอ้ ง เหมาะสม ภายหลงั ทน่ี ำ� มาปฏบิ ตั หิ รอืด�ำเนินการไปแล้วระยะหน่ึง เพราะโปรแกรมหน่ึงอาจไม่เหมาะกับทุกสถานที่ เช่น วัฒนธรรมท่ีต่างกันการกนิ อยู่ตา่ งกัน การสอนเร่อื งอาหารมีความแตกตา่ งกันระหวา่ งอาหารภาคเหนือ ตะวนั ออกเฉียงเหนือภาคกลาง หรือภาคใต้ เปน็ ตน้ การประเมินผลของการให้ความรู้โรคเบาหวานและสร้างทักษะในการดูแลตนเอง อาจท�ำเป็นรายบุคคล โดยให้ผู้ป่วยบันทึกข้อมูลลงในสมุดพกประจ�ำตัว ร่วมกับผลตรวจระดับน้�ำตาลในเลือดเพ่ือประเมนิ ความเขา้ ใจ และใช้ตดิ ตามการปฏิบัติตามจุดประสงค์ทกี่ �ำหนดเอกสารอ้างองิ1. Norris SC, Lau J, Smita SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002; 25: 1159-71.2. Gary T, Genkinger J, Guallar E, Peyrot M, Brancati F. Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Edu 2003; 29: 488-501.3. Steed L, Cooke D, Newman S. A systemic review of psychosocial outcomes following education, self-management and psychological interventions in diabetes mellitus. Patient Educ Cons 2003; 51: 5-15.4. Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD. Group based training for self management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD003417.5. Funnell MM, Tang TS, Anderson RM. From DSME to DSMS: Developing empower- ment-based diabetes self-management support. Diabetes Spectrum 2007; 20: 221-6.6. Bodenheimer T, Davis C, Holman H. Helping patients adopt healthier behaviors. Clin Diabetes 2007; 25: 66-70.7. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. The International Curriculum for Diabetes Health Professional Education. International Diabetes Federation 2011.

28 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 8. Haas L, Maryniuk M, Beck J, et al. on behalf of the 2012 Task Force. National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S144-S153. 9. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S30-S31. 10. DeCoste K, Maurer L. The Diabetes Self-Management Education Process. In: The Art and Science of Diabetes Self-Management Education Desk Reference, Mensing C, et al. 2nd edition, 2011. American Association of Diabetes Educator, p 21-69. 11. Remier DK, Teresi JA, Weinstock RS, et al. Health care utilization and self-care behaviors of Medicare beneficiaries with diabetes: comparison of national and ethnically diverse underserved populations. Popu Health Manag 2011; 14: 11-20. 12. การให้ความรู้เพื่อจัดการโรคเบาหวานด้วยตนเอง. สมเกียรติ โพธิสัตย์, วรรณี นิธิยานันท์, อัมพา สุทธิจ�ำรูญ, ยุพิน เบ็ญจสุรัตน์วงศ์, บรรณาธิการ. ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย กรุงเทพมหานคร 2553.d ra ft

d 5บทท่ี ra ft การปรับเปลย่ี นพฤติกรรมชีวติ (Lifestyle modification)การปรบั เปลยี่ นพฤติกรรมชีวติ (Lifestyle modification) การปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมชวี ติ หมายถงึ การปรับวิถกี ารด�ำรงชีวติ ประจ�ำวนั เพอื่ ชว่ ยการควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดและปัจจัยเสี่ยงอ่ืนๆ ประกอบด้วย การรับประทานอาหารตามหลักโภชนาการการมีกจิ กรรมทางกายและออกกำ� ลังกายทีเ่ หมาะสม ร่วมกับมีพฤติกรรมสขุ ภาพทีด่ ี คอื ไม่สบู บหุ ร่ี ไมด่ ม่ืสุรา แพทยห์ รือบคุ ลากรทางการแพทยค์ วรใหค้ วามรแู้ ละคำ� แนะนำ� แก่ผู้ป่วยทนั ทีท่ไี ด้รบั การวนิ จิ ฉัยโรค1ควรทบทวนเปน็ ระยะเม่ือการควบคมุ ไมเ่ ป็นไปตามเปา้ หมาย หรอื อย่างน้อยปีละ 1 คร้ัง2การควบคุมอาหาร1-3 การใหค้ �ำแนะน�ำการควบคุมอาหารมีจดุ ประสงคเ์ พื่อ2 ❍ ใหส้ ามารถเลอื กรบั ประทานอาหารทมี่ คี ณุ คา่ ทางโภชนาการ สดั สว่ นของสารอาหารไดส้ มดลุในปริมาณท่ีพอเหมาะเพ่ือให้บรรลุเป้าหมายของการควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือดความดันโลหิต และน้ำ� หนักตวั รวมทง้ั ป้องกนั โรคแทรกซอ้ น ❍ ปรับให้เหมาะกับแบบแผนการบริโภคอาหารของแต่ละบุคคล โดยอิงอาหารประจ�ำถ่ินความชอบ ค่านิยม และความเคยชิน ❍ ใหเ้ ห็นถงึ ประโยชนแ์ ละผลเสยี ของอาหารที่จะเลือกบรโิ ภค โดยน�ำไปปรับเลอื กเมนใู นแต่ละวนั ได้อย่างพงึ ใจ ไมร่ ู้สึกว่าถกู บบี บังคบั และสามารถปฏบิ ตั ิไดต้ ่อเน่ือง การให้ค�ำแนะน�ำขึ้นกับสภาพของผู้ป่วย ความสนใจและความสามารถในการเรียนรู้ ผู้ป่วยเบาหวานควรมีน�้ำหนักตัวและรอบเอวอยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน ผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีน�้ำหนักเกินหรืออ้วนรวมทั้งผู้ท่ีมีน�้ำหนักเกินหรืออ้วนและเสี่ยงท่ีจะเป็นเบาหวาน การลดน้�ำหนักมีความจ�ำเป็นเพ่ือลดภาวะดอ้ื อนิ ซูลิน (คณุ ภาพหลักฐานระดับ 1, น�้ำหนักคำ� แนะนำ� ++) โดยมีหลกั ปฏบิ ัตดิ ังนี้ ❍ ใหล้ ดปรมิ าณพลงั งานและไขมนั ทร่ี บั ประทาน เพม่ิ การมกี จิ กรรมทางกายอยา่ งสมำ�่ เสมอ และตดิ ตามอยา่ งต่อเน่อื ง4,5 จนสามารถลดน�้ำหนักได้อย่างน้อยรอ้ ยละ 7 ของน้�ำหนกั ต้ังตน้ ส�ำหรบั กลมุ่ เสย่ี ง(นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� ++) หรอื อยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 5 ของนำ�้ หนกั ตงั้ ตน้ สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยเบาหวานและตง้ั เปา้ หมายลดลงตอ่ เน่อื งร้อยละ 5 ของน�้ำหนักใหม่ จนนำ้� หนกั ใกล้เคยี งหรืออยใู่ นเกณฑ์ปกติ

d30 แนวทางเวชปฏิบัตสิ �ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft ❍ การลดนำ�้ หนกั โดยอาหารคารโ์ บไฮเดรตตำ�่ หรอื อาหารไขมนั ตำ�่ พลงั งานตำ่� ไดผ้ ลเทา่ ๆ กนั ใน ระยะ 1 ปี (น�ำ้ หนกั คำ� แนะน�ำ ++) ❍ ถา้ ลดนำ้� หนกั ดว้ ยอาหารคารโ์ บไฮเดรตตำ�่ ควรตดิ ตามระดบั ไขมนั ในเลอื ด การทำ� งานของไต และปรมิ าณโปรตีนจากอาหาร ❍ การออกกำ� ลงั กายและกลไกสนบั สนนุ การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง จะชว่ ยในการ ควบคุมน�้ำหนักท่ีลดลงแล้วให้คงท่ี (maintenance of weight loss) หรือลดลงต่อเน่ืองได้ (น�้ำหนัก คำ� แนะน�ำ +) ผู้ป่วยเบาหวานอ้วนท่ีไม่สามารถลดนำ้� หนักและ/หรือควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือด ระดับไขมัน ในเลือด และความดันโลหิตได้ การใช้ยาหรือการท�ำผ่าตัดเพ่ือลดน�้ำหนักให้อยู่ในดุลพินิจของแพทย์ เฉพาะทางหรือแพทยผ์ เู้ ชีย่ วชาญ (น�้ำหนักคำ� แนะน�ำ +) การใหค้ ำ� แนะนำ� โดยนกั กำ� หนดอาหารหรอื นกั โภชนาการทมี่ ปี ระสบการณใ์ นการดแู ลโรคเบาหวาน สามารถลด HbA1c ได้ประมาณ 0.3-1% ในผ้ปู ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 1 และ 0.5-2% ในผู้ป่วยเบาหวาน ชนิดท่ี 21,2 ข้อแนะน�ำส�ำหรับโภชนบ�ำบัด (medical nutrition therapy) เพื่อรักษาโรคเบาหวาน มรี ายละเอียดปรากฏในตารางที่ 1 ตารางที่ 1. ขอ้ แนะนำ� ดา้ นโภชนาการเพอ่ื รกั ษาโรคเบาหวาน2,3,5,6 กลุ่มผปู้ ่วย ข้อแนะนำ� ผู้ปว่ ยเบาหวาน อาหารคารโ์ บไฮเดรต โดยรวม • ไมม่ ขี อ้ กำ� หนดของปรมิ าณคารโ์ บไฮเดรตในอาหารทแ่ี นน่ อน2 แนะนำ� ใหบ้ รโิ ภคประมาณรอ้ ยละ 50 ของ พลงั งานรวมในแตล่ ะวนั โดยให้มสี ว่ นทีไ่ ด้จากผกั ธัญพืช ถ่ัว ผลไม้ และนมจืดไขมันต�่ำ เปน็ ประจำ� 3,5,6 (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้�ำหนักค�ำแนะนำ� ++) เนื่องจากมีใยอาหารและสารอาหารอ่ืนในปริมาณ มาก • ไม่แนะนำ� อาหารคาร์โบไฮเดรตตำ่� < 130 กรัม/วนั (นำ้� หนกั คำ� แนะน�ำ -) • การนบั ปรมิ าณคารโ์ บไฮเดรตและการใชอ้ าหารแลกเปลย่ี น เปน็ กญุ แจสำ� คญั ในการควบคมุ ระดบั นำ้� ตาล ในเลอื ด (น�ำ้ หนักค�ำแนะนำ� ++) • เลือกบริโภคอาหารท่ีมี glycemic index ต่�ำ เพ่ือควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือด การบริโภคอาหาร ใหม้ ี glycemic load ต�่ำร่วมด้วยอาจได้ประโยชน์เพมิ่ ขน้ึ (น�้ำหนกั ค�ำแนะน�ำ +) • ปรุงรสด้วยน้�ำตาลได้บ้าง ถ้าแลกเปล่ียนกับอาหารคาร์โบไฮเดรตอ่ืนในมอ้ื อาหารนน้ั แต่ปริมาณนำ�้ ตาล ท้ังวันต้องไม่เกินร้อยละ 5 ของพลังงานรวม6 (ประมาณ 3-6 ช้อนชา) โดยกระจายออกใน 2-3 มื้อ ไมน่ บั รวมน้ำ� ตาลทีแ่ ฝงอย่ใู นผลไม้และผัก น้ำ� ตาลหมายถึง น้�ำตาลทราย นำ�้ ผ้งึ และน�ำ้ หวานชนิดตา่ งๆ (น�้ำหนกั คำ� แนะนำ� +) งดเครื่องดมื่ รสหวานชนิดตา่ งๆ เน่อื งจากมีปรมิ าณนำ�้ ตาลสงู

d การปรบั เปลีย่ นพฤตกิ รรมชีวติ 31 ra ftกลุ่มผ้ปู ่วย ข้อแนะน�ำ • กรณที ่ีฉดี อินซลู ิน ถ้าเพม่ิ นำ้� ตาลหรือคารโ์ บไฮเดรต ต้องใช้อนิ ซลู ินเพ่ิมขึ้นตามความเหมาะสม (นำ้� หนกั คำ� แนะน�ำ ++) • บรโิ ภคอาหารท่ีมีใยอาหารสงู ให้ไดใ้ ยอาหาร 14 กรัมต่ออาหาร 1000 กิโลแคลอรี (น้ำ� หนกั คำ� แนะน�ำ ++) • การใชน้ ำ้� ตาลแอลกอฮอล์ เชน่ sorbitol, xylitol และ mannitol รวมถงึ นำ้� ตาลเทยี ม ควรจำ� กดั ปรมิ าณ ใหน้ อ้ ยทสี่ ดุ โดยเทยี บความหวานเทา่ กบั ปรมิ าณนำ�้ ตาลทพี่ งึ ใชไ้ ดต้ อ่ วนั (นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) ปรมิ าณ ทีป่ ลอดภยั ส�ำหรบั น�ำ้ ตาลเทียม7 - แอสปาร์เทม วันละไม่เกนิ 50 มก.ตอ่ น�้ำหนกั ตัว 1 กก. - อะเซซลั เฟมโปแตสเซ่ยี ม วนั ละไม่เกิน 15 มก.ต่อน้�ำหนักตวั 1 กก. - ซูคราโลส วนั ละไม่เกิน 5 มก.ตอ่ น้ำ� หนักตัว 1 กก. - แซคคาริน วันละไม่เกนิ 5 มก.ตอ่ น้ำ� หนกั ตัว 1 กก. อาหารไขมันและคอเลสเตอรอล • ควรบรโิ ภคไขมนั ไม่เกนิ รอ้ ยละ 30-35 ของพลังงานรวมแต่ละวนั • จ�ำกัดปริมาณไขมันอิ่มตัวไม่เกินร้อยละ 7 และไขมันไม่อิ่มตัวหลายต�ำแหน่งไม่เกินร้อยละ 10 ของ พลังงานรวมในแตล่ ะวนั ควรบรโิ ภคไขมันไมอ่ ิม่ ตัวหน่ึงตำ� แหน่งเปน็ หลักเพอ่ื ลดความเสีย่ งต่อโรคหัวใจ และหลอดเลอื ด (นำ�้ หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) • ลดปริมาณคอเลสเตอรอลให้ต�่ำกว่า 300 มก./วนั (น้�ำหนักคำ� แนะนำ� ++) • จ�ำกัดไขมันทรานส์ไม่เกินร้อยละ 1 ของพลังงานรวม เน่ืองจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลอื ด (นำ�้ หนกั คำ� แนะน�ำ ++) ไขมันทรานส์พบมากในมาการนี เนยขาว และอาหารอบกรอบ โปรตีน • บรโิ ภคโปรตีนร้อยละ 15-20 ของพลังงานทั้งหมด ถา้ การท�ำงานของไตปกติ (น้ำ� หนักค�ำแนะนำ� +) • บริโภคปลาและเนื้อไก่เป็นหลัก4 ควรบริโภคปลา 2 ครั้ง/สัปดาห์ หรือมากกว่าเพื่อให้ได้โอเมก้า 3 (น�้ำหนักคำ� แนะนำ� ++) หลีกเล่ยี งเนอ้ื สตั วใ์ หญแ่ ละเนอื้ สัตวแ์ ปรรปู • ไม่ใช้โปรตีนในการแก้ไขหรือป้องกันภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือดเฉียบพลัน หรือเวลากลางคืน (น้�ำหนัก ค�ำแนะนำ� ++) • ไม่แนะนำ� อาหารโปรตนี สูงในการลดน�ำ้ หนักตวั (น้�ำหนักค�ำแนะน�ำ -) แอลกอฮอล์ • ไม่แนะนำ� ให้ด่ืมแอลกอฮอล์ ถ้าด่มื ควรจ�ำกัดปรมิ าณไมเ่ กนิ 1 ส่วน/วนั สำ� หรับผู้หญงิ และ 2 ส่วน/วัน ส�ำหรบั ผูช้ าย2 (น้ำ� หนกั ค�ำแนะนำ� +) โดย 1 สว่ นของแอลกอฮอล์ (ปริมาณแอลกอฮอล์ 12-15 กรมั ) คอื วสิ ก้ี 45 มล. หรอื เบียร์ชนดิ ออ่ น 330 มล. หรือไวน์ 120 มล. • ถ้าด่ืมเคร่ืองดื่มท่ีมีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ ควรรับประทานอาหารร่วมด้วย เพ่ือป้องกันภาวะน้�ำตาล ต่ำ� ในเลอื ด (น�้ำหนกั คำ� แนะนำ� +)

d32 แนวทางเวชปฏบิ ัติสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft กลุ่มผปู้ ่วย ขอ้ แนะน�ำ • การดื่มแอลกอฮอล์เพียงอย่างเดียวไม่มีผลต่อระดับน้�ำตาลและอินซูลิน แต่การกินคาร์โบไฮเดรตเป็น กบั แกล้มรว่ มดว้ ยอาจเพิ่มระดับน้ำ� ตาลในเลือดได้(นำ้� หนกั ค�ำแนะนำ� ++) วติ ามนิ และแร่ธาตุ • ไม่จ�ำเป็นต้องให้วิตามินหรือแร่ธาตุเสริมในผู้ป่วยเบาหวานท่ีไม่ได้ขาดสารอาหารเหล่านั้น (น�้ำหนัก คำ� แนะน�ำ -) • ไม่แนะน�ำให้ใช้สารต้านอนุมูลอิสระเพ่ิมเป็นประจ�ำ เนื่องจากอาจมีความไม่ปลอดภัยได้ในระยะยาว (น�ำ้ หนกั คำ� แนะนำ� -) ผ้ปู ่วยเบาหวาน • แนะนำ� อาหารตามขอ้ กำ� หนดขา้ งตน้ โดยกำ� หนดพลงั งานทเี่ หมาะสมสำ� หรบั เดก็ และวยั รนุ่ เบาหวานชนดิ ชนดิ ที่ 1 ที่ 1 ทีก่ �ำลงั เจรญิ เติบโต • ปรับการใช้อินซลู ินให้เข้ากับพฤติกรรมการกินและการออกก�ำลงั กาย (น้ำ� หนักคำ� แนะนำ� +) • ในคนทใ่ี ชอ้ นิ ซลู นิ ขนาดคงที่ ควรกนิ อาหารคารโ์ บไฮเดรตในปรมิ าณใกลเ้ คยี งกนั ในแตล่ ะวนั และในเวลา ใกล้เคียงกัน (น�ำ้ หนักค�ำแนะน�ำ +) • ถ้าวางแผนออกก�ำลังกายไว้ อาจปรับลดขนาดยาฉีดอินซูลิน แต่ถ้าไม่ได้วางแผนอาจกินคาร์โบไฮเดรต เพมิ่ ก่อนออกก�ำลังกาย ข้ึนกับระดบั น�้ำตาลในเลอื ด ณ ขณะน้นั (นำ้� หนกั ค�ำแนะน�ำ +) เบาหวานและ • กนิ อาหารใหไ้ ดพ้ ลงั งานเพยี งพอ เพอ่ื ใหน้ ำ�้ หนกั ตวั ตลอดการตงั้ ครรภเ์ พม่ิ ขน้ึ ตามเกณฑด์ ชั นมี วลกายกอ่ น การตง้ั ครรภ์ ตั้งครรภ์ (ภาคผนวก 11) ในผู้ป่วยท่ีอ้วนให้ควบคุมปริมาณคาร์โบไฮเดรตและพลังงานรวมเป็นหลัก (น้ำ� หนักค�ำแนะน�ำ ++) • หลีกเลีย่ งภาวะ ketosis จากการอดอาหารเป็นระยะเวลานาน เชน่ ในช่วงกลางคนื โดยให้อาหารวา่ ง ก่อนนอน (น�ำ้ หนักค�ำแนะนำ� +) • เนน้ การเลอื กชนดิ ของอาหารให้เหมาะสม (น้�ำหนกั ค�ำแนะน�ำ +) • ผทู้ เ่ี ปน็ เบาหวานขณะตง้ั ครรภต์ อ้ งปรบั ปรงุ พฤตกิ รรมหลงั คลอด โดยการลดนำ้� หนกั ตวั และเพมิ่ กจิ กรรม ทางกาย เพอ่ื ลดโอกาสเกดิ โรคเบาหวานในอนาคต (น้ำ� หนกั ค�ำแนะนำ� ++) ผ้สู งู วยั • ความต้องการพลงั งานจะน้อยกว่าวัยหนมุ่ สาวท่มี นี �้ำหนกั ตวั เท่ากนั (น�ำ้ หนักค�ำแนะนำ� +) • การกนิ อาหารอาจไม่แนน่ อนตอ้ งเลือกใชย้ าอยา่ งเหมาะสม • อาจให้วิตามินรวมพร้อมแร่ธาตุเสริมเป็นประจ�ำทุกวัน โดยเฉพาะในผู้ท่ีควบคุมอาหารหรือกินได้น้อย ไม่ครบหมู่ (นำ้� หนักค�ำแนะน�ำ +) ผปู้ ว่ ยเบาหวาน โรคแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเลก็ โดยรวมเพอ่ื • ผู้ที่เปน็ โรคไตระยะตน้ ไม่ตอ้ งปรบั ลดปริมาณโปรตนี หากไมม่ ากเกนิ 1.3 กรมั /กิโลกรมั /วนั ในระยะหลงั ปอ้ งกันและ ของโรคไต (ระยะ 4-5 หรอื eGFR <30 มล./นาท/ี 1.73 ม.2) จำ� กดั ปรมิ าณโปรตีนนอ้ ยกว่า 0.8 กรัม/ ควบคมุ โรค กโิ ลกรมั /วนั (นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++)8 โดยกนิ โปรตนี จากไขข่ าว ปลา ไก่ ไมต่ ำ่� กวา่ รอ้ ยละ 60 ของปรมิ าณ แทรกซ้อน โปรตีนท่กี �ำหนดต่อวนั และข้อจำ� กัดอน่ื ๆ ตามแพทย์แนะนำ�