Bahan Ajar RMIK - Manajemen Informasi Kesehatan V Sistem Klaim dan asuransi

["Kunci Jawaban Test Formatif 1 1. B 2. A 3. D 4. D 5. A 6. A 7. B 8. D 9. A 10. D Test Formatif 2 1. A 2. B 3. B 4. A 5. B 6. C 7. A 8. C 9. A 10. D 44 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","Daftar Pustaka Adisasmito, Wiku. 2010. Sistem Kesehatan. PT Raja Grafindo Persada: Jakarta. Bowie, Mary Jo and Green, Michelle. 2016. Essentials of Health Information Management : Principles and Practice, Third Editin. Cengage Learning: United Sates of America. Burgos, Marilyn. 2016. Medical Billing and Coding Demystified. McGraw-Hill Education: United Sates of America. Hatta, Gemala. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di sarana pelayanan kesehatan : UI Press: Jakarta https:\/\/delfistefani.wordpress.com\/2013\/06\/19\/makalah-pembiayaan-kesehatan\/ diakses tanggal 9 Maret 2018 pukul 11.00 WIB. http:\/\/www.jamsosindonesia.com\/program diakses tanggal 8 Maret 2018 pukul 12.30 WIB https:\/\/www.kompasiana.com\/yantigobel\/kebijakan-pembiayaan- kesehatan_550ee41ca33311b92dba8544 diakses tanggal 9 Maret 2018 pukul 11.00 WIB. http:\/\/dr-suparyanto.blogspot.co.id\/2014\/07\/pembiayaan-kesehatan.html diakses tanggal 9 Maret 2018 pukul 12.30 WIB Indawati, Laela. 2018. Analisis Akurasi Koding pada Pengembalian Klaim Verifikasi BPJS. Laporan Penelitian Universitas Esa Unggul: Jakarta Kemenkes RI. 2013. Buku Saku FAQ (Frequently Asked Questions) BPJS Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI: Jakarta Kemenkes RI. 2014. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional. Kementerian Kesehatan RI: Jakarta Thabrany, Hasbulah. 2014. Jaminan Kesehatan Nasional. Raja Grafindo Perasada: Jakarta. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 45","Republik Indonesia. 2004. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Lembaran Negara RI Tahun 2004, No. 150. Sekretariat Negara. Jakarta. Republik Indonesia. Undang-Undang Republik Indonesia No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. Lembaran Negara RI Tahun 2013, No. 29. Sekretariat Negara. Jakarta. Republik Indonesia.Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Lembaran Negara RI Tahun 2011, No. 116. Sekretariat Negara. Jakarta. Republik Indonesia. Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014, Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874 46 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","Bab 2 REIMBURSEMENT Deasy Rosmala Dewi, SKM., MKes. Pendahuluan P ernahkah Anda menerima pasien yang mengajukan isian asuransi dan kelengkapan klaim lainnya? Tentu, jika Anda bekerja sebagai PMIK (Perekam Medis dan Informasi Kesehatan) di sarana pelayanan kesehatan baik negeri maupun swasta, pastinya Anda sudah terbiasa dengan permintaan pasien tersebut. Lalu, apa yang Anda lakukan? Ya, Anda akan meminta pasien untuk mengisi formulir pelepasan informasi, bagaimana bila yang meminta bukan pasiennya tapi keluarga pasien? Anda harus meminta surat kuasa dari pasien tersebut, kenapa? Karena sesuai dengan Permenkes 269 tahun 2008, pada Bab V Pasal 12 Kepemilikan, pemanfaatan dan tanggung jawab bahwa isi rekam medis merupakan milik pasien dan Pada Bab IV pasal 10 ayat 2 disebutkan informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat diberikan dengan permintaan dan\/atau persetujuan pasien. Ini artinya seorang PMIK harus dapat menjaga kerahasian rekam medis pasien tidak boleh menyebarkan informasi atau memberikan informasi kepada pihak lain tanpa persetujuan dari pasien. Permintaan pengisian asuransi merupakan bagian dari kegiatan Unit\/ Bagian Rekam medis yang mana masuk yang masuk dalam sub unit\/bagian korespondensi\/surat menyurat yang meliputi kegiatan permintaan isian asuransi untuk mengajukan klaim asuransi pasien, pembuatan surat keterangan kelahiran, surat keterangan Imunisasi, Surat keterangan bebas narkoba, permintaan fotocopy hasil pemeriksaan penunjang, dan lain-lain yang diperlukan pasien baik untuk tindaklanjut pengobatan maupun kelengkapan klaim asuransi dan administrasi lainnya. Klaim asuransi bisa diajukan secara individu maupun oleh instansi pelayanan kesehatan. Klaim asuransi secara individu biasanya dilakukan bila asuransi pasien tersebut belum atau tidak bekerja sama dengan instansi pelayanan kesehatan yang telah digunakan pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tersebut, sedangkan instansi pelayanan kesehatan sebagai provider pelayanan kesehatan akan menagihkan biaya pelayanan pasien-pasien ke asuransi yang sudah melakukan MoU atau bekerjasama pelayanan baik asuransi swasta maupun BPJS Kesehatan. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 47","Apakah yang dimaksud dengan klaim, Anda pernah dengar tentang klaim? Klaim menurut kamus KBBI ( Kamus Besar Bahasa Indonesia) adalah Nomina ( kata benda) yang artinya tuntutan pengakuan atas suatu fakta bahwa seseorang berhak (memiliki atau mempunyai) atas sesuatu atau pernyataan tentang suatu fakta atau kebenaran sesuatu. Secara umum ada 3 sistem pembayaran klaim asuransi kesehatan, yaitu : 1. Klaim asuransi kesehatan dengan sistem reimbursement. Reimbursement adalah penggantian biaya (klaim). Sistem reimbursement mengharuskan pemegang polis asuransi kesehatan menanggung biaya medis dari uang pribadi terlebih dahulu dan kemudian biaya tersebut ditagihkan ke perusahaan asuransi kesehatan dengan melampirkan kuitansi pembayaran yang diterima dari pihak rumah sakit. Gambar 2.1 Formulir reimbursement Sumber: https:\/\/www.cermati.com\/, diunduh tanggal 26 Jan 2018 Contoh kasus seorang pasien yang selesai berobat gigi, minta dibuatkan kuitansi yang akan dipakai untuk reimbursement yang bermakna mengganti uang yang sudah dikeluarkan seseorang untuk suatu pembayaran sesuai dengan perjanjian dengan instansi penjamin. 48 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","2. Klaim asuransi kesehatan dengan sistem cashless (gesek kartu). Gambar 2.2 Mesin Gesek Kartu Sumber: https:\/\/www.cermati.com\/, diunduh tanggal 26 Jan 2018 Sistem klaim ini paling banyak digunakan saat ini. Saat nasabah asuransi sakit, ia hanya perlu menunjukkan kartu peserta asuransi (biasanya berbentuk seperti kartu ATM) ke rumah sakit provider untuk membayar biaya rumah sakit sesuai dengan plafon yang ditetapkan. Banyak kemudahan yang diberikan. Salah satunya tanpa perlu persiapan dana lebih dahulu saat sakit, Anda sudah bisa langsung berobat. Proses klaimnya adalah saat Anda menunjukkan kartu anggota asuransi kepada pihak rumah sakit. Semua pembiayaan pengobatan di rumah sakit atau klinik menjadi tanggungan perusahaan asuransi yang nantinya akan ditagih pihak rumah sakit. Pengurusan tagihan klaim dilakukan rumah sakit ke perusahaan asuransi yang bersangkutan. Sistem cashless memberikan kemudahan proses klaim tanpa perlu uang muka. Hal ini cocok bagi Anda yang merantau atau bekerja jauh dari keluarga atau yang tidak siap dengan dana darurat\/cadangan. Namun, kekurangannya adalah tidak semua rumah sakit bekerja sama dengan asuransi yang Anda ikuti. Hal ini cukup merepotkan mana kala Anda tinggal di lokasi yang jauh dari rumah sakit provider asuransi tersebut. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 49","3. Klaim asuransi kesehatan dengan sistem santunan Gambar 2.3 Klaim Santunan Sumber: https:\/\/www.cermati.com\/, diunduh tanggal 26 Jan 2018 Sistem klaim asuransi kesehatan berikutnya adalah model santunan. Tidak peduli Anda berobat di rumah sakit mana, sakitnya apa, dan habis biaya berapa banyak jika menggunakan sistem santunan ini, perusahaan asuransi akan memberikan santunan harian selama Anda dirawat di rumah sakit. Besarnya santunan biasanya telah disepakati dalam polis antara Anda dan perusahaan asuransi. Proses klaim untuk mendapatkan santunan membutuhkan sejumlah dokumen yang harus Anda lampirkan, seperti formulir klaim asuransi, kuitansi pengobatan, diagnosis sakit, dan sejumlah dokumen lainnya Demikian, sistem klaim asuransi kesehatan pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, lalu bagaimanakah reimbursement yang dilakukan pihak rumah sakit sebagai provider ke pihak asuransi? Pada bab ini akan dibahas tentang penagihan klaim\/reimbursement baik ke asuransi kesehatan swasta maupun BPJS Kesehatan. Tahukah Anda, mengapa PMIK harus mempelajari tentang reimbursement ini? Ya, reimbursement merupakan penerapan kegunaan rekam medis dari aspek Financial, masih ingat ALFRED (Administratif, Legal, Financial, Reseach, Education and Dokumentation). Modul ini mendiskusikan tentang sistem reimbursement asuransi kesehatan swasta, yang Anda perlu mengetahui pengertian asuransi, jenis-jenis asuransi dan prosedur klaim asuransi dan juga reimbursement BPJS Kesehatan, yang meliputi pengertian BPJS Kesehatan, Aturan dan kepesertaan BPJS Kesehatan dan prosedur klaim BPJS Kesehatan. 50 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","Setelah mempelajari modul ini, Anda diharapkan mampu untuk: 1. Menjelaskan pengertian Reimbursment, 2. Membedakan antara reimbusment asuransi kesehatan swasta dan BPJS, 3. Mengidentifikasi hal pokok terkait dengan reimbusment, 4. Menjelaskan prosedur reimbursement, 5. Menggunakan aplikasi dalam reimbursement. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 51","Topik 1 Reimbursment Asuransi Kesehatan Swasta A. Definisi Asuransi Asuransi yang akan kita bahas adalah asuransi kesehatan, asuransi kesehatan merupakan asuransi jiwa yang obyeknya jiwa. Tujuan asuransi kesehatan adalah pemperalihkan risiko sakit dari tertanggung kepada penanggung. Sehingga kewajiban penanggung adalah memberikan pelayanan (biaya) perawatan kesehatan kepada tertanggung apabila sakit. Adapun sstem asuransi kesehatan bertujuan untuk melindungi masyarakat dalam kesulitan ekonomi dalam pembiayaan pelayanan kesehatan. Untuk itu perlu kita jelaskan pengertian asuransi dari berbagai sumber, yaitu: 1. Menurut Undang-Undang a. Pasal 1 butir 1 Undang-undang Nomor 2 Tahun 1992 Pasal 1 butir 1 Undang-undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian merumuskan bahwa asuransi merupakan : \u201cPerjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri pada Tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada Tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ketiga yang mungkin akan diderita Tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.\u201d b. Pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum Dagang (KUHD) Sedangkan dalam pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum Dagang (KUHD) pengertian asuransi adalah : \u201cAsuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian dengan mana seorang penanggung mengikatkan diri kepada seorang Tertanggung, dengan menerima suatu premi, untuk penggantian kepadanya karena suatu kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa yang tidak tentu.\u201d Berdasarkan definisi tersebut, maka dalam asuransi terkandung 4 unsur, yaitu : 52 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","- Pihak tertanggung (insured) yang berjanji untuk membayar uang premi kepada pihak penanggung, sekaligus atau secara berangsur-angsur. - Pihak penanggung (insure) yang berjanji akan membayar sejumlah uang (santunan) kepada pihak tertanggung, sekaligus atau secara berangsur-angsur apabila terjadi sesuatu yang mengandung unsur tak tertentu. - Suatu peristiwa (accident) yang tak terntentu (tidak diketahui sebelumnya). - Kepentingan (interest) yang mungkin akan mengalami kerugian karena peristiwa yang tak tertentu 2. Menurut Para ahli a. Prof. Wiryono Prodjodikoro, S.H. Prof. Wiryono Prodjodikoro, S.H. berpendapat bahwa Asuransi merupakan suatu persetujuan oleh pihak yang menjamin berjanji kepada pihak yang dijamin, untuk menerima sejumlah uang sebagai pengganti kerugian yang mungkin diderita oleh yang dijamin, karena akibat dari suatu peristiwa yang belum jelas. b. Prof. Mehr Dan Cammack Prof. Mehr Dan Cammack menyatakan bahwa Asuransi adalah suatu alat untuk mengurangi risiko keuangan, dengan cara pengumpulan unit-unit exposure dalam jumlah yang memadai, untuk membuat agar kerugian individu dapat diperkirakan. Kemudian kerugian yang dapat diramalkan itu dipikul merata oleh mereka yang tergabung. c. Arthur William Jr Dan Richard M. Heins Arthur William Jr Dan Richard M. Heins menyatakan definisi asuransi ke dalam dua hal yakni: - Asuransi adalah suatu pengaman terhadap kerugian finansial yang dilakukan oleh seorang penanggung. - Asuransi adalah suatu persetujuan dengan mana dua atau lebih orang atau badan mengumpulkan dana untuk menanggulangi kerugian finansial. d. Prof. Mark R. Green Menurut Prof. Mark R. Green Asuransi adalah suatu lembaga ekonomi yang bertujuan untuk mengurangi suatu risiko, dengan jalan mengkombinasikan dalam suatu pengelolaan sejumlah objek yang cukup besar jumlahnya, yang sehingga kerugian tersebut secara menyeluruh bisa diramalkan dalam batas-batas tertentu Berdasarkan definisi-definisi tersebut di atas definisi asuransi yang dapat mencakup semua sudut pandang : \\\"Asuransi adalah suatu alat untuk mengurangi risiko yang melekat pada perekonomian, dengan cara manggabungkan sejumlah unit-unit yang terkena risiko yang \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 53","sama atau hampir sama, dalam jumlah yang cukup besar, agar probabilitas kerugiannya dapat diramalkan dan bila kerugian yang diramalkan terjadi akan dibagi secara proposional oleh semua pihak dalam gabungan itu\\\". Pengertian Asuransi bila ditinjau dari segi hukum adalah: \\\"Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara 2 (dua) pihak atau lebih dimana pihak tertanggung mengikat diri kepada penanggung, dengan menerima premi-premi Asuransi untuk memberi penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang di harapkan atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung karena suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberi pembayaran atas meninggal atau hidupnya seseorang yang di pertanggungkan.\\\" Asuransi kesehatan merupakan satu jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan nasabah asuransi tersebut apabila mengalami gangguan kesehatan atau kecelakaan. Jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat jalan dan rawat inap seperti biaya dokter, lab, obat dll. Besar biaya yang ditanggung biasanya ditentukan oleh limit maksimum untuk masing-masing komponen per kunjungan\/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan dalam satu tahun. Pembatasan juga diberlakukan dengan mewajibkan rujukan dokter umum sebelum ke dokter spesialis, atau pertanggungan hanya diberikan bila pelayanan kesehatan dilakukan oleh penyedia layanan yang terdaftar. Asuransi rawat jalan hanya merupakan manfaat tambahan dari asuransi rawat inap. B. Jenis-jenis Asuransi Kesehatan Jenis asuransi menurut Muhammad Idris, 2010 dapat dilihat dari pengelola dana, dari keikutsertaan anggota, dari jumlah dana yang ditanggung, dari jumlah peserta yang ditanggung dan dari cara penggantian perusahaan. 1. Dilihat dari Pengelola Dana a. Pemerintah Pengelola asuransi dilakukan oleh pemerintah sehingga pemberian keuntungan biaya kesehatan lebih mudah diawasi. Misalnya saat ini seluruh warna Indonesia baik yang mampu maupun yang tidak mampu ikut dalam JKN ( aminan Kesehatan Nasional) yang penyelenggaraannya dilakukan oleh BPJS ( Badan Penyelenggara Jaminan Sosial). b. Swasta Pengelola dana (premi) dilakukan oleh swasta, kekurangannya sulit mengawasi biaya kesehatan. Asuransi kesehatan swasta atau privatehealthcare, adalah asuransi yang disediakan oleh institusi swasta non-pemerintah. Anda tentu sudah akrab 54 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","mendengar nama seperti Axa Mandiri, Sinarmas, Allianz, Manulife, Prudential, Cigna, dan lain sebagainya (Gambar 2.4). Perusahaan-perusahaan asuransi swasta yang banyak menyediakan produk asuransi kesehatan swasta dan bekerja sama dengan rumah sakit sebagai provider pelayanan kesehatan. Gambar 2.4 Contoh Asuransi Kesehatan swasta yang dilayani di rumah sakit Sumber : http:\/\/www.rsprikasih.com\/, diunduh tanggal 8 maret 2018 2. Dilihat dari keikutsertaan anggota a. Wajib Individu diwajibkan untuk membeli polis asuransi kesehatan. Para karyawan dalam sebuah perusahaan harus mengikuti aturan perusahaan untuk membeli polis asuransi kesehatan, biaya premi akan diambil dari gaji setiap bulan. b. Sukarela Setiap orang memiliki kebebasan untuk memilih membeli atau tidak membeli asuransi kesehatan tersebut 3. Dilihat dari jumlah dana yang ditanggung a. Seluruh biaya kesehatan di anggung Perusahaan asuransi akan menanggung semua biaya perawatan nasabah tersebut mulai dari rawat jalan, rawat inap, melahirkan atau perawatan untuk mata. b. Biaya kesehatan yang ditanggung hanya yang tinggi saja Perusahaan asuransi kesehatan hanya akan memberikan ganti rugi jika biaya perawatan yang dikeluarkan nasabah dalam jumlah besar. Biaya kecil tidak menjadi tanggungan biaya perusahaan melainkan nasabah sendiri. 4. Dilihat dari yang ditanggung \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 55","a. Personal Perusahaan asuransi akan memberikan perlindungan kesehatan untuk personal dengan syarat orang tersebut merupakan warganegara indonesia b. Kelompok Pengertian dari kelompok dapat dari perusahaan, yaitu perusahaan akan meminta data dari karyawannya atau dari keluarga akan meminta jumlah keluarga yang ditanggung asuransinya. 5. Dilihat dari cara penggantian a. Cashless Adalah cara penggantian ganti rugi dengan langsung member kartu anggota asuransi pada rumah sakit rekanan perusahaan asuransi tersebut. b. Reimbursment Adalah cara pengajuan ganti rugi dengan cara nasabah membayar seluruh biaya perawatan dirumah sakit terlebih dahulu, setelah dirawat pasien mengurus ke asuransi, melengkapi dokumen yang diperlukan dan mengajukan ke perusahaan asuransi untuk meminta ganti rugi pembayaran rumah sakit. C. Prosedur Klaim Asuransi Sakit merupakan kondisi manusiawi yang bisa dialami siapa saja, waktunya tidak bisa diprediksi, perlu menyiapkan solusi atas risiko ini. Lebih penting lagi untuk diketahui bahwa biaya kesehatan sering seolah \u201ctidak terbatas\u201d alias mahal sehingga proteksi dalam bentuk asuransi kesehatan lebih tepat dibandingkan sekadar dana cadangan. Jumlah produk asuransi kesehatan sangatlah beragam dan memiliki premi, cara klaim serta sistem pembayaran yang berbeda-beda. Sistem pembayaran klaim asuransi, sudah dijelaskan di pendahuluan Bab ini, ada sistem reimbursement, sistem cashless (gesek kartu) dan sistem santunan. Pemegang polis harus memahami sistem pembayaran yang digunakan oleh asuransinya, begitu juga rumah sakit sebagai provider atau penyedia layanan kesehatan harus memahami MoU (Memorandum of Understanding) berkaitan dengan pelayanan asuransi tersebut, dalam hal ini yang sangat perlu mamahami aturan kerja sama adalah bagian pendaftaran yang merupakan satu kegiatan yang ada di Unit Rekam Medis. Bagian Pendaftaran sebagai pintu gerbang utama harus memahami aturan asuransi yang bekerjasama dengan rumah sakit, manfaat layanan kesehatan yang bisa didapat pasien sampai persyaratan administrasi pasien yang perlu dilengkapi untuk klaim asuransi. Selain bagian pendaftaran, pemberi pelayanan kesehatan seperti dokter, perawat, fisioterapis, apoteker, tenaga kesehatannya juga harus memahami kelengkapan dokumen klaim yang diperlukan. 56 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","Alur proses klaim provider\/rumah sakit dimulai saat peserta asuransi kesehatan melakukan registarsi, petugas registrasi\/ pendaftaran rumah sakit akan melakukan verifikasi antara lain data peserta dengan identitas\/kartu asuransi, masa berlaku kartu asuransi, manfaat yang tertera dalam kartu asuransi atau MoU dengan provider\/rumah sakit, kemudian bila tidak divalid peserta akan membayar tunai\/ cash, bila valid maka petugas memproses registrasi pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien, selanjutnya peserta asuransi akan diberikan perawatan, setelah selesai perawatan peserta asuransi akan memproses pulang rawat ke petugas rumah sakit\/ billing, petugas akan mengecek excess\/kelebihan biaya perawatan bila ada excess akan dibayar langsung, bila tidak excess dijamin asuransi, kemudian peserta asuransi pulang dari perawatan rumah sakit (gambar 2.5). Gambar 2.5 Flow proses klaim provider http:\/\/www.mauasuransi.com, diunduh tanggal 26 Jan 2018 \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 57","Gambar 2.6 Flow proses klaim reimbursement http:\/\/www.mauasuransi.com\/, diunduh tanggal 26 Jan 2018 Proses Klaim Reimbursment, peserta asuransi maupun provider\/rumah sakit perlu melengkapi dokumen berikut : 1. Lengkapi formulir pengajuan klaim Isi formulir dengan lengkap pengajuan klaim yang sesuai pada klaim apa yang hendak diajukan ( rawat jalan atau rawat inap\/ pembedahan). Semua detail yang berkaitan pada pemegang polis, misalnya: nomor ID atau nomor paspor, nomor polis atau nomor anggota, nama pemegang polis, dan lain sebagainya, harus diisi dengan lengkap. Untuk asuransi yang bekerja sama dengan provider\/ rumah sakit, formulir klaim diisi saat pasien melakukan registrasi, setiap asuransi kesehatan punya formulir pengajuan klaim, beberapa contoh formulir klaim dapat dilihat pada gambar 2.5. Yang perlu diperhatikan dalam formulir selain data identitas peserta tersebut : - Data informasi medis yang ditulis oleh dokter yang memeriksa baik dokter umum maupun dokter spesialis, berupa keluhan, diagnose, terapi\/ obat-obat yang diberikan, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, dan tindaklanjut perawatan pasien. - Nama, tanda tangan dokter yang memeriksa serta stempel rumah sakit 58 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","Gambar 2.7 Contoh Klaim Asuransi untuk rawat jalan 59 https:\/\/www.pdffiller.com\/, diunduh tanggal 26 Jan 2018 \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V","60 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","\uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 61","Gambar 2.8 Contoh Klaim Asuransi untuk rawat inap Sumber : https:\/\/form-klaim-axa-mandiri.pdffiller.com\/ diunduh tanggal 26 Jan 2018 62 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","2. Sediakan dokumen asli, rekam medis ( catatan medis) dan tagihan Sesuai dengan klaim yang diajukan, jika klaim tersebut berhubungan dengan rawat jalan, rawat inap atau perawatan medis, sertakan seluruh dokumen asli bersama dengan tagihan atau kuitansi, catatan medis asli atau fotokopi, serta dokumen- dokumen pendukung yang lain: - nama dan harga obat-obatan yang diberikan selama perawatan, - perincian nama \/ jenis dan harga alat-alat medis yang dipakai selama perawatan, - perincian nama\/jenis dan harga pemeriksaan laboratorium, X-ray, dan lain-lain pemeriksaan yang dilakukan selama perawatan, - perincian jenis dan biaya lain-lain yang terdapat dalam kuitansi sehingga jumlah keseluruhannya sesuai dengan jumlah biaya yang tercantum dalam kuitansi yang diserahkan kepada perusahaan asuransi kesehatan (asli\/fotokopi legalisir), - hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, X-ray, CT scan, USG, dan lain-lain pemeriksaan) yang dilakukan oleh nasabah selama perawatan. 3. Sertakan seluruh dokumen yang diminta bersamaan formulir pengajuan klaim Saat formulir pengajuan klaim telah diisi lengkap dan segala dokumen yang dibutuhkan sudah lengkap, berikan pada perusahaan asuransi melalui email atau pos Latihan Untuk dapat memperdalam pemahaman Anda mengenai materi di atas, kerjakanlah Latihan berikut! 1) Jelaskan definisi asuransi? 2) Jelaskan definisi asuransi kesehatan? 3) Sebutkan jenis-jenis system pembayaran asuransi? 4) Bagaimana prosedur klaim asuransi bagi rumah sakit? 5) Siapa saja yang berperan dalam rumah sakit terhadap kelancaran klaim dan sebutkan peranannya? Petunjuk jawaban latihan Untuk dapat menjawab soal-soal di atas, Anda harus mempelajari kembali Topik1 tentang Reimbursment asuransi kesehatan swasta. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 63","Ringkasan Definisi asuransi terdapat dalam Undang \u2013undang dan juga para ahli banyak yang mendefinisikan tentang asuransi. Dari definisi tersebut memiliki sudut pandang yang sama, Asuransi adalah suatu alat untuk mengurangi risiko yang melekat pada perekonomian, dengan cara manggabungkan sejumlah unit-unit yang terkena risiko yang sama atau hampir sama, dalam jumlah yang cukup besar, agar probabilitas kerugiannya dapat diramalkan dan bila kerugian yang diramalkan terjadi akan dibagi secara proposional oleh semua pihak dalam gabungan itu. Jenis-jenis asuransi dapat dilihat dari berbagai sisi, yaitu dilihat dari pengelola dana, dari keikutsertaan anggota, dari jumlah dana yang ditanggung, dari jumlah peserta yang ditanggung dan dari cara penggantian perusahaan. Objek asuransi dapat berupa benda dan jasa, jiwa dan raga, kesehatan manusia maupun tanggung jawab hukum, semua kepentingan lainnya yang dapat hilang, rusak, rugi dan atau berkurang nilainya. Dalam proses pengajuan klaim asuransi perlu diperhatikan prosedur klaim asuransi antara lain persyaratan dokumen yang diperlukan klaim, manfaat yang diambil pemegang polis yang tertera pada kartu asuransinya. Peran petugas rekam medis yang bertugas di pendaftaran perlu keterampilan khusus dalam melayani pasien yang menggunakan asuransi kesehatan swasta selain ini, begitu juga dengan pemberi layanan kesehatan satu di antaranya dokter. Tes 1 Pilihlah salah satu jawaban yang paling benar! Petunjuk : A. Jika (1) dan (2) benar B. Jika (1) dan (3) benar C. Jika (2) dan (3) benar D. Jika (1), (2) dan (3) benar 1. Pengertian asuransi terdapat dalam undang-undang\u2026. (1). Undang-undang Nomor 2 Tahun 1992 (2). Undang-undang Nomor 12 Tahun 1992 (3). Undang-undang Hukum Dagang 64 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","2. Asuransi adalah suatu pengaman terhadap kerugian finansial yang dilakukan oleh seorang penanggung, merupakan pendapat dari \u2026. (1). Prof. Mehr Dan Cammack (2). Arthur William Jr (3). Richard M. Heins 3. Jenis perawatan yang ditanggung oleh asuransi kesehatan, terdiri dari\u2026. (1). Biaya Dokter (2). Biaya Obat (3). Biaya pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pasien 4. Jenis asuransi dilihat dari keikutsertaan keanggotaan asuransi kesehatan, \u2026. (1). Wajib (2). Sukarela (3). Individu 5) Sebutkan cara penggantian biaya kesehatan \u2026. (1). Cashless (2). Reimbursment (3). Tunai 6) Jenis asuransi dilihat dari pengelola dana asuransi kesehatan, \u2026. (1). Kelompok (2). Swasta (3). Pemerintah 7. Petugas rumah sakit wajib tahu pelayanan yang tersedia untuk peserta asuransi \u2026. (1). Registrasi (2). Pemberi pelayanan kesehatan (3). Farmasi 8. Verifikasi yang dilakukan pertugas registrasi saat menerima pasien asuransi kesehatan\u2026. (1). Data peserta dengan identitaskartu asuransi (2). Masa berlaku kartu asuransi (3). Manfaat kartu asuransi peserta \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 65","9. Dokumen yang diperlukan dalam Proses pengajuan klaim reimbursement\u2026. (1). Formulir pengajuan klaim (2). Dokumen asli catatan medis (3). Dokumen asli tagihan 10. Dalam data informasi medis, berisi data \u2026. (1). Diagnosa (2). Nomor peserta (3). Terapi 66 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","Topik2 Reimbursment BPJS Kesehatan A. PENGERTIAN BPJS Dalam Undang-Undang Kesehatan No.36 Tahun 2009 Ditegaskan Bahwa Setiap Orang Mempunyai Hak Yang Sama Dalam Memperoleh Akses Sumber Daya Di Bidang Kesehatan Dan Memperoleh Pelayanan Kesehatan Yang Aman, Bermutu Dan Terjangkau. Sebaliknya Setiap Orang Juga Mempunyai Kewajiban Turut Serta Dalam Program Jaminan Kesehatan Sosial(Anonimous, 2014). Menurut Jkn, Pemerintah Bertanggung Jawab Atas Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Melalui Jaminan Kesehatan Nasional (Jkn). Usaha Kearah Itu Sesungguhnya Sudah Dirintis Pemerintah Dengan Menyelenggarakan Beberapa Bentuk Jaminan Sosial Di Bidang Kesehatan, Antara Lain Pt Askes (Persero), Pt Jamsostek (Persero). Pemerintah Juga Memberikan Jaminan Untuk Masyarakat Miskin Dan Tidak Mampu Melalui Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda). Program- Program Tersebut Masih Belum Efektif Dan Efisien. Biaya Kesehatan Dan Mutu Pelayanan Menjadi Sulit Terkendali. Undang-Undang No.40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) mengamanatkan bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk JKN melalui suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Jaminan Kesehatan Nasional diselenggarakan oleh BPJS ditetapkan didalam Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, yang terdiri atas BPJS Kesehatan (dahulu PT Askes) dan BPJS Ketenagakerjaan (Jamsostek). BPJS Kesehatan telah diimplementasikan sejak 1 Januari 2014. BPJS kesehatan (badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan) merupakan BADAN HUKUM PUBLIK yang bertanggung jawab langsung kepada presiden dan memiliki tugas untuk menyelenggarakan JAMINAN KESEHATAN NASIONAL bagi seluruh rakyat INDONESIA, terutama untuk PEGAWAI NEGERI SIPIL, penerima 67ouble67 PNS dan TNI\/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan badan usaha lainnya ataupun rakyat biasa. Pada awal implementasi BPJS kesehatan sempat membuat permasalahan dan kebingungan tersendiri di lapangan khususnya terkait dengan karyawan perusahaan yang saat ini sudah terbiasa mendapatkan layanan asuransi swasta namun tetap harus mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan karena sifat jaminan 67ouble ini sudah wajib bagi semua warga 67ouble. Bagi perusahaan, aturan wajib ini membuat pihak perusahaan mendapatkan beban ganda harus MEMBAYAR POLIS BPJS Kesehatan dan juga polis asuransi swasta yang \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 67","saat ini sudah ada. Permasalahan lain, klaim BPJS Kesehatan ternyata bertingkat mulai dari pengobatan di faskes (fasilitas kesehatan) tingkat pertama dan seterusnya (klaim berjenjang). Bagi yang terbiasa dengan asuransi swasta tentu ini akan sangat merepotkan, misalnya saja saat peserta asuransi sakit jantung maka dia terbiasa langsung berobat ke dokter spesialis jantung, namun jika menggunakan BPJS Kesehatan maka dia harus berobat lebih dahulu ke dokter layanan primer baru melakukan rujukan berjenjang. Bila pasien mempunyai asuransi selain BPJS Kesehatan, banyak masyarakat dan rumah sakit yang bingung aturan klaim: apakah boleh klaim menggunakan asuransi komersil dan sekaligus klaim BPJS Kesehatan? Apakah nasabah bisa mendapatkan keuntungan (berupa uang tunai) dari klaim tersebut? Dan lain sebagainya. Beberapa kendala seperti ini menjadi bahan diskusi antara asuransi swasta dan BPJS Kesehatan yang menghasilkan solusi dengan dibuatnya skema kerjasama manfaat, atau istilahnya adalah CoB (Coordination of Benefit). Memasuki awal bulan Maret 2017, BPJS Kesehatan telah menerapkan aturan baru mengenai koordinasi manfaat atau coordination of benefit (CoB). Dalam dunia asuransi, Coordination of Benefit (CoB) berlaku bila ada kerjasama antara dua perusahaan asuransi untuk menanggung satu nasabah yang sama agar nasabah mendapatkan manfaat maksimal dari program asuransi yang dia pilih. Namun bukan berarti CoB merupakan usaha nasabah untuk cari untung dengan klaim dobel, sama sekali bukan seperti itu. CoB BPJS diharapkan jadi solusi kendala di lapangan bagi nasabah asuransi yang saat ini punya dua produk asuransi, yaitu BPJS Kesehatan dan asuransi swasta. Nasabah yang ikut dua program asuransi, maka untuk klaim medis menjadi tanggungan BPJS Kesehatan, namun jika melebihi plafon yang ditentukan maka biaya akan ditanggung oleh asuransi swasta lainnya yang dia ikuti. Hanya satu asuransi swasta aja yang diperkenankan, walaupun saat ini ada begitu banyak asuransi swasta yang sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Dengan adanya skema CoB, maka kesadaran masyarakat untuk ikut asuransi makin tinggi sehingga memperluas pangsa pasar asuransi karena masyarakat makin sadar bahwa BPJS Kesehatan bisa jadi belum mencukupi kebutuhan mereka sehingga bagi yang punya dana lebih bisa ikut tambahan asuransi swasta. Skema CoB ini akan membuat mereka makin nyaman dalam ikut 68ouble program asuransi seperti itu. Perusahaan yang mendaftarkan karyawannya pada asuransi swasta tambahan juga akan punya nilai tambah di mata karyawannya, proses saat ini juga mudah, cukup satu pintu melalui pembayaran dan proses di BPJS tersebut. Proses klaim juga semakin mudah, artinya jika peserta program BPJS Kesehatan punya CoB dengan asuransi swasta maka saat dia sakit bisa berobat di rumah sakit yang dia pilih dengan memilih rujukan dari rumah sakit yang kerja sama dengan asuransi swasta tersebut. Selama ini kendala peserta BPJS Kesehatan adalah saat klaim harus melalui mekanisme rujukan berjenjang dari faskes tingkat 1 dan seterusnya. Dengan makin banyaknya asuransi 68 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","yang bermitra dengan BPJS Kesehatan dalam bentuk CoB maka akan memudahkan nasabah memilih layanan kesehatan yang dia inginkan sesuai dengan rujukan sakit yang dia dapatkan. B. Aturan Dan Kepesertaan BPJS 1. Aturan Pelayanan BPJS Gambar2.9 Prosedur Pelayanan Bpjs Kesehatan Sumber: https:\/\/www.panduanbpjs.com\/, diunduh tanggal 26 jan 2018 Pelayanan Kesehatan peserta BPJS yang tercantum dalam Permenkes No.71 Tahun 2013, Peraturan BPJS Kesehatan No.1 Tahun 2014 (gambar 2.9) adalah sebagai berikut. 1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan kesehatan perorangan, meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan. 2. Pelayanan kesehatan dilaksanakan berjenjang sesuai kebutuhan medis mulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan meliputi pelayanan pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, persalinan sampai anak ketiga di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan, ambulan untuk pasien rujukan. 3. Pelayanan gawat darurat dapat diperoleh sesuai dengan kriteria kegawatdaruratan di setiap fasilitas kesehatan. 4. Penjaminan bayi baru lahir untuk PBI otomatis dijamin BPJS, untuk peserta pekerja penerima upah sampai anak ke 3 dijamin BPJS, selain itu bayi baru lahir dijamin hingga hari ke7, kemudian harus segera didaftarkan sebagai peserta bila tidak hari ke8 tidak dijamin BPJS. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 69","5. Skrining kesehatan dapat diberikan secara perorangan maupun kolektif, untuk penyakit diabetes mellitus type 2 (Non Insulin Diabetes Dependent Mellitus), hipertensi, kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lain yang ditetapkan oleh menteri. 6. Bila dalam suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan maka BPJS kesehatan memberikan kompensasi berupa penggantian uang, pengiriman tenaga kesehatan, penyediaan fasilitas kesehatan tertentu. Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin yang tercantum dalam Perpres 12 Tahun 2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.1 Tahun 2014, adalah sebagai berikut. 1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam Keadaan darurat. 3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan Kerja atau hubungan kerja sampai nilai yang ditanggung oleh Program jaminan kecelakaan kerja. 4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. 5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri. 6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik. 7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas. 8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi). 9. Gangguan kesehatan\/penyakit akibat ketergantungan obat dan\/ atau alkohol. 10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri. 11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology Assessment). 12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen). 13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu. 14. Perbekalan kesehatan rumah tangga. 15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa\/wabah. 16. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan. 17. Klaim perorangan. 2. Kepesertaan BPJS Peserta BPJS Kesehatan adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran, meliputi: 70 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI): fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. 2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI), terdiri dari : a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya 1) Pegawai Negeri Sipil; 2) Anggota TNI; 3) Anggota Polri; 4) Pejabat Negara; 5) Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri; 6) Pegawai Swasta; dan 7) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima Upah. Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan. b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya 1) Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan 2) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah. Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan. c. Bukan pekerja dan anggota keluarganya 1) Investor; 2) Pemberi Kerja; 3) Penerima Pensiun, terdiri dari : - Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun; - Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun; - Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun; - Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun; - Penerima pensiun lain; dan - Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun lain yang mendapat hak pensiun. 4) Veteran; 5) Perintis Kemerdekaan; 6) Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan; dan 7) Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd e yang mampu membayar iuran. Anggota keluarga yang ditanggung 1. Pekerja Penerima Upah : a. Keluarga inti meliputi istri\/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak tiri dan\/atau anak angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 71","b. Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, dengan kriteria: 1) Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; 2) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. 2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja : Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak terbatas). 3. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua. 4. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi kerabat lain seperti Saudara kandung\/ipar, asisten rumah tangga, dll. Peserta BPJS Kesehatan akan mendapatkan kartu identitas seperti digambar 2.10, kartu ini akan terhubung dengan Aplikasi INA CBGs, petugas registrasi akan melihat aktif atau tidak aktifnya kartu dan membuat SEP ( Surat Eligibilitas Peserta). Gambar 2.10 Kartu Identitas Peserta BPJS Kesehatan Sumber : dokumen pribadi C. Prosedur Klaim BPJS kesehatan Prosedur klaim BPJS Kesehatan melalui beberapa tahapan, yaitu : 1. Fasilitas Kesehatan menyiapkan berkas klaim dan file Txt Berkas klaim yang disiapkan, berupa : 72 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","- Surat rujukan dari Faskes Tingkat 1 sesuai yang tertera pada kartu identitas peserta Gambar 2.11 contoh surat rujukan Sumber : dokumen pribadi - SEP ( Surat Eligibilitas Peserta) - Surat keterangan medis - Bukti biaya kesehatan - Resep alat kesehatan (bila ada) - Hasil pemerinksaan penunjang (bila ada) - Berkas klaim individual pasien Aplikasi INA CBGs yang digunakan di rumah sakit untuk memproses klaim BPJS Kesehatan menggunakan E Klaim INA CBG Versi 5.2 ( Gambar 2.12), Petugas PMIK yang berperan sebagai koder akan mengentry data pasien BPJS Kesehatan secara online langsung terhubung ke server Pusat Data Kementrian Kesehatan dan up date. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 73","Gambar 2.12 Aplikasi INA CBGs Versi 5.2 Sumber: http:\/\/www.inacbg.net\/ diunduh tanggal 26 jan 2018 2. Setiap Fasilitas kesehatan ada verifikator BPJS, yang akan melakukan: - Verifikasi administrasi kepesertaan Verifikator akan meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara SEP dengan data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBGs. - Verifikasi administrasi pelayanan Verifikator mencocokkan kesesuaian antara pelayanan yang dicantumkan dalam berkas klaim (diagnosa, data penunjang pelayanan, tindakan) termasuk keabsahan klaim, bila ditemukan ketidaksesuaian maka berkas klaim dikembalikan ke RS untuk dilengkapi. - Verifikasi pelayanan Verifikator memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9CM ( dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9CM atau softcopinya),ketentuan koding mengikuti panduan yang terdapat pada JUKNIS INA CBG, episode pelayanan rawat jalan meliputi konsultasi, pemeriksaan penunjang, obat 74 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","yang diberikan pada hari yang sama, pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari atau pelayanan bedah sehari termasuk episode rawat jalan, episode pelayanan rawat inap merupakan rangkaian pelayanan perawatan > 6 jam di rumah sakit, kasus special CMGs disertai dengan bukti pendukungnya. - Verifikasi menggunakan software verifikasi, terdiri dari: \uf095 Verifikasi data Berfungsi untuk melakukan validasi output INA CBG yang ditagihkan rumah sakit terhadap data penerbitan SEP. \uf095 Melakukan proses verifikasi administras Verifikator mencocokkan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit. \uf095 Setelah proses verifikasi administrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang layak secara administrasi, tidak layak secara administrasi dan pending. \uf095 Proses verifikasi lanjutan dilakukan dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double klaim. \uf095 Finalisasi klaim. \uf095 Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending. \uf095 Umpan Balik pelayanan. \uf095 Kirim file. 3. BPJS Kesehatan, akan menerima formulir pengajuan klaim, data txt, persetujuan klaim dan melakukan pembayaran. Prosedur Klaim BPJS dengan Sistem CoB Pada dasarnya tidak ada perbedaan dengan sistem yang ada, bila pasien mempunyai 2 asuransi, yaitu BPJS Kesehatan dan Asuransi kesehatan lainnya, maka bila asuransi tersebut telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka bila ada selisih biaya maka selisih biaya akan dijaminkan oleh asuransi kesehatan lain yang dimiliki peserta tersebut. Untuk lebih rincinya tentang CoB dapat dilihat pada Peraturan BPJS no.47 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Koordinasi Manfaat Dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 75","Latihan Untuk dapat memperdalam pemahaman Anda mengenai materi di atas, kerjakanlah Latihan berikut! 1) Sebutkan pengertian BPJS? 2) Bagaimana aturan pelayanan BPJS Kesehatan? 3) Jelaskan siapa saja yang dapat menjadi peserta BPJS Kesehatan? 4) Sebutkan pengecualian layanan yang ada di BPJS Kesehatan? 5) Bagaimana prosedur klaim BPJS? Petunjuk jawaban latihan: Untuk dapat menjawab soal-soal diatas, Anda harus mempelajari kembali Topik2 tentang Reimbursment BPJS Kesehatan. Ringkasan Jaminan kesehatan merupakan satu diantara jaminan sosial yang diamanatkan dalam Undang-undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Jaminan Kesehatan Nasional penyelenggaraannya dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Peserta BPJK Kesehatan adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran,selain itu fakir miskin dan orang yang tidak mampu juga mendapat jaminan kesehatan yang disebut PBI (Penerima Bantuan Iuran). Saat ini untuk pasien yang mempunyai asuransi lain selain BPJS Kesehatan, sudah ada koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta lainnya yang disebut dengan CoB (Coordination Of Benefit) Fasilitas pelayanan kesehatan digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Sistem pelayanan kesehatannya berjenjang dengan menggunakan sistem rujukan, yaitu layanan pertama terdiri dari puskesmas, klinik umum, dokter keluarga dan layanan lanjutan terdiri dari rumah sakit, klinik spesialis. Dalam Prosedur klaim BPJS Kesehatan, rumah sakit menyiapkan berkas klaim dan txt, di sini peran PMIK ( Perekam Medis dan Informasi Kesehatan) dalam aspek keuangan, yaitu sebagai bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada fasilitas Pelayanan kesehatan. Catatan tersebut dapat sebagai bukti pembiayaan kepada pasien atau 76 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","fasilitas pelayanan kesehatan. Disamping itu dari BPJS Kesehatan akan melakukan verifikasi terhadap penagihan biaya kesehatan pasien. Tes 2 Pilihlah salah satu jawaban yang paling benar! Petunjuk : A. Jika (1) dan (2) benar B. Jika (1) dan (3) benar C. Jika (2) dan (3) benar D. Jika (1), (2) dan (3) benar 1. Berikut adalah Undang-undang yang berisi tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan\u2026. (1). Undang-Undang no 44 tahun 2009 (2). Undang-Undang no 40 tahun 2004 (3). Undang-Undang no 24 tahun 2011 2. Yang termasuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)\u2026. (1). puskesmas (2). praktik dokter gigi (3). RS Kelas D 3. Pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama memberikan pelayanan bersifat\u2026. (1). promotif (2). preventif (3). kuratif 4. Peserta BPJS Kesehatan yang termasuk Non PBI \u2026. (1). PNS (2). pemberi kerja (3). tenaga kontrak 5. Pekerja penerima upah dapat mamasukkan anggota keluarganya kedalam peserta BPJS\u2026. (1). 4 orang \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 77","(2). 5 orang (3). 6 orang 6. Yang termasuk berkasi klaim BPJS Kesehatan\u2026. (1). Surat Rujukan (2). SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ) (3). Resume Medis 7. Kode klasifikasi yang di gunakan dalam aplikasi INA CBGs \u2026. (1). ICD-O (2). ICD 10 (3). ICD-9CM 8. Data identitas pasien yang tertera pada kartu peserta BPJS Kesehatan\u2026. (1). Nama Lengkap Pasien (2). Tempat lahir (3). Tanggal Lahir 9. Pada saat verifikasi klaim BPJS, yang berperan dalam proses tersebut.. (1). Verifikator BPJS (2). Petugas Koder (3). Petugas Administrasi RS 10. Skrining Kesehatan yang ditanggung dalam pelayanan BPJS Kesehatan pada penyakit.. (1). DM Type 1 (2). DMType II (3). Hipertensi 78 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","Kunci Jawaban Tes 79 Test Formatif 1 1) B. 2) C. 3) D. 4) A. 5) A. 6) C. 7) D. 8) D. 9) D. 10) B. Test Formatif 2 1) C. 2) D. 3) A. 4) B. 5) A. 6) D. 7) C. 8) B. 9) A. 10) C. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V","Glosarium Premi : iuran\/ kontribusi. Reimbursement : istilah dalam perusahaan asuransi tidak dapat menanggung secara langsung segala biaya yang diperlukan oleh peserta asuransi disebabkan oleh lintas wilayah atau negara, rumah sakit atau klinik tidak bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut. Maka peserta asuransi diharuskan membayar dengan biaya sendiri lalu dengan mekanisme tertentu dapat di minta pergantian biaya kepada perusahaan tersebut. Periode pembayaran : cara bayar, frekuensi pembayaran, jangka waktu pembayaran. Perusahaan asuransi memberikan pilihan pada peserta asuransi apakah membayar bulanan, per tiga bulan,per enam bulan, atau per tahun. Manfaat tambahan : sering disebut sebagai Riders. Ini merupakan manfaat tambahan diluar manfaat dasar, seperti manfaat kecelakaan, rawat inap rumah sakit dan sebagainya. Tiap perusahaan asuransi memiliki istilah dan kriteria masing-masing dan bersifat opsional atau pilihan. Nilai Pertanggungan : sering disebut sebagai uang pertanggungan, merujuk pada suatu besaran biaya yang telah disepakati bersama. Besarnya tergantung pada besarnya premi atau iuran peserta asuransi. Semakin besar iuran maka semakin besar puka nominal yang tertera. Sebagai contoh nilai pertanggungan penyakit kritis sebesar 500 juta dan lain sebagainya. Penyakit bawaan : suatu kondisi kelainan atau cacat bawaan sejak lahir. Akibat virus, genetik, pola makan Ibu, dan sebagainya. Menyebabkan ketidaksempurnaan fungsi dari organ tubuh. Istilah lain adalah preexisiting condition. SPAJ : Surat Pengajuan Asuransi Jiwa. Suatu form berisi data calon peserta asuransi, di dalamnya terkandung pertanyaan seputar hobi, kondisi 80 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","kesehatan, bahkan kondisi kesehatan generasi sebelumnya. Form ini menentukan diterima atau tidaknya calon peserta asuransi, biasanya digunakan juga laboratorium terhadap kondisi tertentu. Uang pertanggungan dasar : merujuk pada suatu besaran biaya yang telah disepakati bersama. Besarnya tergantung pada besarnya premi atau iuran peserta asuransi. Semakin besar iuran maka semakin besar puka nominal yang tertera. Ini adalah manfaat dasar dari sebuah asuransi jiwa. Usia masuk : usia pada saat peserta asuransi diterima secara resmi pada suatu perusahaan asuransi. Usia pertanggungan : menunjuk pada sampai usia berapakah manfaat dasar maupun manfaat tambahan berlaku pada sebuah kontrak asuransi. Nilai tunai : menunjuk pada nilai atau hasil dari investasi atau tabungan di kurun waktu tertentu. Karena ini investasi maka tidak ada jaminan menghasilkan nilai tertentu. Pemegang polis : individu yang berkuasa penuh atas segala dana yang terkandung dalam suatu kontral asuransi jiwa terhadap seseorang individu. Pada anak di bawah umur maka pemegang polis adalah orang tua, pada dewasa pemegang polis hasur ada hubungan darah, atau peserta asuransi itu sendiri. Khusus pada level badan usaha, pemegang polis adalah badan usaha itu sendiri dengan melampirkan surat hubungan keterikatan kerja. Lapsed : merupakan kondisi ketika polis atau kontrak asusransi sedang dalam masa tenggang akibat tidak terbayarnya premi atau iuran. Biasanya berlangsung 45 hari setelah keterlambatan bayar. Segala konsekwensi atau resiko keuangan tidak dibayar. Dengan kata lain off force. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 81","In force : masih berlaku. In force berarti seluruh manfaat dan ketentuan dalam sebuah kontrak asuransi jiwa masih berlaku. Sebaliknya disebut off force. Dana pertanggungan dasar : merujuk pada suatu besaran biaya yang telah disepakati bersama. Besarnya tergantung pada besarnya premi atau iuran peserta asuransi. Semakin besar iuran maka semakin besar puka nominal yang tertera. Tertanggung utama : yang namanya tertera sebagai peserta asuransi dan segala manfaat adalah ditujukan pada tertanggung utama. Tertanggung tambahan : Tertanggung tambahan adalah orang tua bila anak dibawah umur.terganggung atau individu diluar individu utama yang juga turut menentukan berlakunya manfaat pada tertanggung utama. 82 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","Daftar Pustaka Adisasmito, Wiku (2007). Sistem Kesehatan. Rajawali Pres. Jakarta Caliyurt, K. T., & Idowu, S. O., (2012). Emerging Fraud: Fraud Cases from Emerging Economies. London: Springer Cermati.(17 oktober 2017). Pahami system klaim asuransi kesehatan berikut untuk memudahkan klaim asuransi. Diperoleh 26 jan 2018, dari https:\/\/www.cermati.com\/artikel\/ Hatta, Gemala. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan. UI Press. Jakarta Kementrian Kesehatan Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan National Casemix Center, Petunjuk Teknis E Klaim INA CBGs 5.2, Jakarta , 2017 Naga, Mayang Anggraini. (2013).Buku Kerja Praktik Pengkodean Klinis Berdasarkan Rules dan Konvensi ICD-10, WHO. Permenkes RI No. 76 Tahun 2016 tentang Pedoman INA-CBGs pada Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Undang-Undang No. 36 Th 2009 Tentang Kesehatan. Undang-Undang No. 24 Th 2011 Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial. Thabrany, Hasbullah. (2014). Jaminan Kesehatan Nasional. Rajawali Press World Health Organization. (2014). ICD-10. World Health Organization, ICD-10, Volume 2 : Instruction Manual, Geneva. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 83","Bab 3 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Angga Eko Pramono, S.KM., M.P.H. Pendahuluan B ab ini merupakan lanjutan bab 1 yang berisi tentang sistem pembiayaan dan pembayaran pelayanan kesehatan serta bab 2 mengenai reimbursement asuransi. Adapun bab ini berisi tentang konsep jaminan kesehatan nasional (JKN) yang telah diterapkan oleh pemerintah. Bab ini terbagi menjadi 2 topik, yaitu topik 1 tentang konsep jaminan kesehatan nasional dan topik 2 tentang badan penyelenggara jaminan sosial (BPJS). Selanjutnya, topik 1 membahas mengenai definisi, maksud, tujuan, ruang lingkup, sasaran pedoman, unsur-unsur, prinsip, manfaat, prosedur dan kompensasi pelayanan, kepesertaan, sumber pendanaan, dan hambatan\/masalah penyelenggaraan JKN beserta solusinya. Topik 2 membahas tentang pengertian dan perkembangan BPJS, visi dan misi, tujuan dan manfaat, fungsi, tugas, wewenang, prinsip, kepesertaan, dan pertanggungjawaban BPJS. Manfaat dari mata kuliah ini adalah dengan diketahuinya konsep pembiayaan kesehatan yang berlaku maka proses pelaksanaan penganggaran dan pembiayaan kesehatan akan menjadi lebih tepat guna dan tepat sasaran. Manfaat lain adalah untuk membuat standar atau aturan yang seragam terkait teknis pelaksanaannya. Tujuan instruksional umum dari mata kuliah ini adalah peserta didik Program RPL mampu menjelaskan konsep pembiayaan kesehatan di Indonesia secara komprehensif setelah melakukan pembelajaran. Khusus pada bab ini, peserta didik diharapkan mampu menjelaskan konsep jaminan kesehatan nasional dan pengelola jaminan kesehatan nasional (BPJS). Untuk mempelajari bab ini, mulailah Saudara memahami dengan cermat uraian tentang konsep, pengertian, dan penjelasan pada bagian awal. Apabila menemukan kata atau istilah yang kurang atau tidak Saudara pahami, gunakan glosarium yang disediakan untuk menemukan pengertiannya. Selanjutnya, apabila Saudara telah memahami uraian tersebut, kerjakan latihan yang telah disediakan satu demi satu hingga selesai. Apabila ternyata Saudara belum mampu atau belum berhasil menjawab semua soal latihan, perhatikan kembali penjelasan mengenai konsep, pengertian, dan penjelasan yang berkaitan dengan soal latihan 84 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","dan jawaban. Apabila Saudara telah berhasil menjawab semua atau sebagian besar soal latihan, lanjutkan dengan mengerjakan tes. Dalam mengerjakan tes, jawablah terlebih dahulu soal yang ada tanpa melihat kunci jawaban. Apabila sudah selesai menjawab semua pertanyaan baru kemudian cocokkanlah jawaban Saudara dengan kunci jawaban yang tersedia. Berusahalah dengan tekun dan cermat dalam mempelajari materi yang masih belum Saudara pahami. Gunakanlah kembali latihan dan tes mengenai konsep, pengertian, dan penjelasan yang ada untuk membantu meningkatkan kemampuan Saudara. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 85","Topik 1 Konsep Jaminan Kesehatan Nasional A. DEFINISI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) Kesadaran akan pentingnya jaminan perlindungan sosial terus berkembang. Hal ini sesuai dengan amanat pada Pancasila dan UUD 1945 yang menyebutkan bahwa Negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Selanjutnya, terbitnya Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menjadi suatu bukti yang kuat bahwa pemerintah dan pemangku kepentingan terkait memiliki komitmen yang besar untuk mewujudkan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyatnya. Melalui SJSN sebagai salah satu bentuk perlindungan sosial, pemerintah bermaksud menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN juga mengamanatkan bahwa program jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk Indonesia. Program tersebut juga meliputi program jaminan kesehatan yang dilaksanakan dan dikelola melalui suatu badan penyelenggara jaminan sosial. Badan penyelenggara jaminan sosial yang ditunjuk oleh pemerintah telah diatur dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Program jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan telah dimulai sejak 1 Januari 2014. Pemerintah Indonesia menerapkan JKN bagi seluruh rakyatnya secara bertahap hingga 1 Januari 2019. Hal ini sebagai wujud kinerja pemerintah dalam upaya mencapai derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya sebagaimana yang tertuang dalam tujuan pembangunan kesehatan. Oleh karena itu, program JKN diterapkan mengikuti pola pembiayaan yang bersifat wajib. Artinya, seluruh penduduk Indonesia (tanpa terkecuali) harus telah menjadi peserta program pada tanggal 1 Januari 2019. Melalui penerapan JKN, pemerintah mengharapkan tidak akan ada lagi penduduk Indonesia, khususnya masyarakat kurang mampu, yang tidak berobat ke fasilitas kesehatan karena tidak memiliki biaya (Mukti & Moertjahjo, 2008). Banyak pihak menyambut baik inisiatif pemerintah tersebut, mengingat penerapan JKN merupakan upaya pemerintah dalam melaksanakan Undang-undang Dasar 1945, khususnya terkait pemenuhan hak atas kesehatan bagi warganya. Namun di sisi lain, ada juga pihak yang merasa khawatir akan \u201cruntuhnya\u201d konsep paradigma sehat yang sudah dibangun selama ini akibat penerapan pola pembiayaan tersebut. Untuk itu, kita perlu memahami tentang konsep 86 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","jaminan kesehatan secara komprehensif agar dapat mendukung program pemerintah dan terjaganya konsep paradigma sehat. Menurut Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Jaminan ini disebut Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) karena semua penduduk Indonesia wajib menjadi peserta jaminan kesehatan yang dikelola oleh BPJS termasuk orang asing yang telah bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia dan telah membayar iuran. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)diterapkan berdasarkan pola pembiayaan pra-upaya, artinya pembiayaan kesehatan dikeluarkan sebelum atau tidak dalam kondisi sakit. Pola pembiayaan ini mengacu pada kaidah\u201cjumlah besar\u201d dan \u201cperangkuman risiko\u201d. Artinya, agar risiko dapat disebarkan secara luas dan direduksi secara efektif, maka pola pembiayaan ini membutuhkan peserta dengan jumlah besar. Oleh karena itu, pada pelaksanaannya, pemerintah mewajibkan seluruh penduduk Indonesia menjadi peserta JKN agar kaidah\u201cjumlah besar\u201d tersebut dapat dipenuhi. Perangkuman risiko terjadi ketika sejumlah individu yang berisiko sepakat untuk menghimpun risiko kerugian dengan tujuan mengurangi beban (termasuk biaya kerugian\/klaim) yang harus ditanggung masing-masing individu ketika salah satu individu tersebut mengalami kerugian\/bencana(Azwar, 1996; Murti, 2000). Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang bersifat wajib (mandatory). Program ini diselenggarakan melalui mekanisme asuransi sosial yang bertujuan agar seluruh penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Ketentuan tersebut didasarkan pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN (Nurman & Martini, 2008). B. MAKSUD, TUJUAN, DAN RUANG LINGKUP JKN Pada dasarnya, JKN dimaksudkan untuk: 1) mewujudkan kendali mutu dan kendali biaya dalam pelayanan kesehatan; 2) memperkuat layanan kesehatan primer dan sistem rujukannya; 3) mengutamakan upaya promotif-preventif dalam pelayanan kesehatan untuk menekan kejadian penyakit. Hal ini akan berdampak pada berkurangnya orang yang berobat dan pembiayaan kesehatan menjadi lebih efisien. Pelaksanaan program JKN mengacu pada Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak dengan cara memberikan perlindungan kesehatan. Bentuk perlindungan kesehatan ini merupakan manfaat dari pemeliharaan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 87","membayar iuran jaminan kesehatan atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Iuran jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh peserta, pemberi kerja dan\/atau pemerintah untuk program jaminan kesehatan. Atas dasar iuran yang dibayarkan tersebut, setiap peserta berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan. Pelayanan kesehatan yang dapat diperoleh mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Pelayanan kesehatan juga termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan (Novana, 2013). Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, ruang lingkup pengaturan dalam Pedoman Pelaksanaan Program JKN ini meliputi penyelenggaraan, peserta dan kepesertaan, pelayanan kesehatan, pendanaan, badan penyelenggara dan hubungan antar lembaga. Selain itu, ruang lingkupnya juga meliputi monitoring dan evaluasi, pengawasan, dan penanganan keluhan. A. Sasaran Pedoman Pelaksanaan Program JKN Sasaran Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini adalah seluruh komponen mulai dari pemerintah (pusat dan daerah), BPJS, fasilitas kesehatan, peserta, dan pemangku kepentingan lainnya. Sasaran tersebut digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). B. Unsur-Unsur JKN. Unsur-unsur penyelenggaraan dalam JKN meliputi: 1. Regulator Regulator merupakan unsur yang bertugas dan berwenang untuk menentukan kebijakan, melakukan monitoring, dan evaluasi penyelenggaraan program JKN. Unsur ini meliputi berbagai kementerian\/lembaga terkait antara lain Kementerian Koordinator Kesejahteraan Rakyat, Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, Kementerian Sosial, Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Kementerian Dalam Negeri, dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN). 2. Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah seluruh penduduk Indonesia, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan 88 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","Pemberi Pelayanan Kesehatan adalah seluruh fasilitas layanan kesehatan primer (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama - FKTP) dan rujukan (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut - FKRTL) 4. Badan Penyelenggara Badan Penyelenggara adalah badan hukum publik yang menyelenggarakan program jaminan kesehatan sebagaimana yang ditetapkan oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). C. PRINSIP-PRINSIP JKN Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mengacu pada prinsip- prinsip sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yaitu: 1. Kegotongroyongan Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), prinsip gotong royong diartikan sebagai kegiatan tolong menolong antarpeserta. Peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini dapat terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong royong, jaminan sosial diharapkan dapat menumbuhkan jiwa keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. 2. Nirlaba Dana yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) adalah dana amanah yang dikumpulkan dari masyarakat bukan ditujukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya, tujuan utamanya adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. 3. Keterbukaan, Kehati-hatian, Akuntabilitas, Efisiensi, dan Efektivitas Prinsip-prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya. Keterbukaan menunjukkan adanya keterbukaan informasi, baik dalam proses pengambilan keputusan maupun dalam mengungkapkan informasi yang sesuai dengan kebutuhan dalam upaya penyelenggaraan dan pengelolaan danaprogram. Kehati-hatian menunjukkan kegiatan pengelolaan dana yang disesuaikan dengan peraturan perundangan yang berlaku. Akuntabilitas merupakan prinsip kejelasan dari struktur sistem dan pertanggungjawaban pengelolaan dana. Efisiensi dan efektivitas merujuk pada pengelolaan dana yang tepat, cermat, dan berdaya guna. \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 89","4. Portabilitas Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal tetapi tetap dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 5. Kepesertaan Bersifat Wajib Prinsip ini mewajibkan seluruh rakyat menjadi peserta sehingga setiap orang dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. 6. Dana Amanah Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta. 7. Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial Hasil pengelolaan dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta D. MANFAAT JKN Manfaat JKN terdiri dari 2 (dua) hal, yaitu manfaat medis dan manfaat non-medis. Manfaat medis berupa pelayanan kesehatan. Pelayanan yang diberikan bersifat paripurna (preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif) dan tidak dipengaruhi oleh besarnya iuran yang telah dibayarkan oleh peserta. Manfaat non-medis meliputi akomodasi dan ambulans. Manfaat akomodasi ditujukan bagi peserta yang dirawat inap. Layanan rawat inap sesuai dengan hak kelas perawatan peserta. Manfaat ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu sesuai rekomendasi dokter dan telah ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional telah mengatur jenis manfaat yang dapat diperoleh oleh peserta JKN. Manfaat yang dijamin dalam JKN terdiri dari: 1. Pelayanan kesehatan di FKTP yang merupakan pelayanan kesehatan non-spesialistik, meliputi: a. administrasi pelayanan; b. pelayanan promotif dan preventif; c. pemeriksanaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d. tindakan medis non-spesialistik, baik operatif maupun non-operatif; e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis 90 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan h. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis. Pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud di atas untuk pelayanan medis mencakup: a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di pelayanan kesehatan tingkat pertama; b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; c. kasus medis rujuk balik; d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama; e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi, dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan f. rehabilitasi medik dasar. 2. Pelayanan Kesehatan di FKRTL\/Rujukan Tingkat Lanjutan yang mencakup: a. administrasi pelayanan; b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun nonbedah sesuai dengan indikasi medis; d. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; f. rehabilitasi medis; g. pelayanan darah; h. pelayanan kedokteran forensik klinik; i. pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah); j. perawatan inap non-intensif; k. perawatan inap di ruang intensif; dan l. akupunktur medis. 3. Manfaat pelayanan promotif dan preventif yang mencakup: a. penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat; b. imunisasi dasar, yaitu: 1) Baccile-Calmett-Guerin (BCG), 2) Difteri-Pertusis-Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), 3) Polio, dan 4) Campak; c. Keluarga Berencana, yaitu: 1) konseling, 2) kontrasepsi dasar, 3) vasektomi, \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 91","4) tubektomi, dan 5) termasuk komplikasi KB bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana; d. vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan\/atau Pemerintah Daerah. e. pelayanan skrining kesehatan tertentu diberikan secara selektif untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan, yaitu: 1) diabetes mellitus tipe II, 2) hipertensi, 3) kanker leher rahim, 4) kanker payudara, dan 5) penyakit lain yang ditetapkan Menteri; f. Pelayanan penunjang untuk pelayanan skrining kesehatan tertentu yang merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup nonkapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemeriksaan penunjang pelayanan skrining kesehatan meliputi: 1) pemeriksaan gula darah, 2) pemeriksaan IVA untuk kasus kanker leher rahim, dan 3) pemeriksaan pap smear. g. Khusus untuk kasus dengan pemeriksaan IVA positif dapat ditambah dengan pelayanan Terapi Krio. 4. Manfaat Pelayanan Kebidanan dan Neonatal dalam JKN yang mencakup: a. pemeriksaan antenatal care (ANC) berupa: 1) pemeriksaan fisik, 2) pengukuran tinggi badan dan berat badan, 3) pemeriksaan tekanan darah, 4) pengukuran lingkar lengan atas, 5) pemeriksaan tinggi fundus uteri, 6) pemeriksaan denyut jantung janin, 7) pemeriksaan posisi janin, 8) pemeriksaan Hb, 9) pemeriksaan golongan darah, 10) tes celup glukoprotein urin, 11) imunisasi, 12) pemberian suplemen besi dan asam folat, 13) konseling, dan 14) mengonsultasikan ke dokter pada trimester pertama atau sedini mungkin; b. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket minimal 4 (empat) kali pemeriksaan; c. pemeriksaan postnatal care (PNC)\/neonatus sesuai standar diberikan dalam bentuk paket minimal 3 (tiga) kali kunjungan ibu dan 3 (tiga) kali kunjungan bayi; dan 92 Manajemen Informasi Kesehatan V \uf06e","d. pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya. 5. Pelayanan alat kesehatan yang jenis dan plafon harga ditetapkan oleh Menteri. Pelayanan alat bantu kesehatan yang dijamin meliputi: a. kaca mata, yang diberikan paling cepat 2 tahun sekali atas indikasi medis minimal (sferis 0,5D dan silindris 0,25D); b. slat bantu dengar, yang diberikan paling cepat 5 tahun sekali atas indikasi medis; c. protesa alat gerak, meliputi kaki palsu dan tangan palsu yang diberikan paling cepat 5 tahun sekali atas indikasi medis; d. protesa gigi, yang diberikan paling cepat 2 tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama; e. korset tulang belakang, yang diberikan paling cepat 2 tahun sekali atas indikasi medis; f. collar neck, yang diberikan paling cepat 2 tahun sekali atas indikasi medis; dan g. kruk, yang diberikan paling cepat 5 tahun sekali atas indikasi medis. 6. Manfaat pelayanan obat Pelayanan obat untuk peserta JKN pada fasilitas kesehatan mengacu pada daftar obat yang tercantum dalam formularium nasional dan harga obat yang tercantum dalam e-katalog obat. Pelayanan obat untuk peserta JKN di FKTP dilakukan oleh apoteker di instalasi farmasi klinik pratama\/ruang farmasi di Puskesmas\/apotek sesuai ketentuan perundang-undangan. Jika Puskesmas belum memiliki apoteker maka pelayanan obat dapat dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian dengan pembinaan apoteker dari Dinas Kesehatan Kabupaten\/Kota. Pelayanan obat untuk peserta JKN di FKRTL dilakukan oleh apoteker di instalasi farmasi rumah sakit\/klinik utama\/apotek sesuai ketentuan perundang-undangan. Kebutuhan obat adakalanya tidak sesuai dengan formularium nasional. Penggunaan obat di luar formularium nasional di FKTP dapat digunakan apabila sesuai dengan indikasi medis dan sesuai dengan standar pelayanan kedokteran yang biayanya sudah termasuk dalam kapitasi dan tidak boleh dibebankan kepada peserta. Penggunaan obat di luar formularium nasional di FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan Komite Medik atau Kepala\/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah termasuk dalam tarif INA-CBGs dan tidak boleh dibebankan kepada peserta. Tidak semua manfaat yang berupa pelayanan kesehatan dijamin oleh program JKN. Manfaat yang tidak dijamin dalam program JKN meliputi: 1. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; 2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; \uf06e Manajemen Informasi Kesehatan V 93"]