เล่มจบ

ก การพฒั นารปู แบบการเสริมสร้างความรอบร้สู ขุ ภาพ เพือป้องกนั โรคแทรกซ้อนในผ้ปู ่ วยเบาหวานอ้วนลงพงุ โดยการมสี ่วนร่วมของ ชมุ ชน อาํ เภอบ้านไร่ จงั หวดั อทุ ยั ธานี Development of a Community Participatory Health Literacy Promotion Model to Prevent Complications in Obese Diabetics, Ban-Rai District, Uthaithani Province ดษุ ฎีนิพนธ์ ของ อจั ฉรพรรณ ค้ายาดี ดษุ ฎีนิ พนธฉ์ บบั นีเป็นส่วนหนึงของการศกึ ษาตาม หลกั สตู รปรชั ญาดษุ ฎีบณั ฑิต สาขาวิชาสาธารณสขุ ศาสตร์ บณั ฑิตวิทยาลยั มหาวิทยาลยั เวสเทิรน์ พทุ ธศกั ราช 2559

ข การพฒั นารปู แบบการเสรมิ สรางความรอบรูสุขภาพ เพื่อปอ งกันโรคแทรกซอนในผปู วยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของชุมชน อาํ เภอบานไร จังหวัดอุทัยธานี Development of a Community Participatory Health Literacy Promotion Model to Prevent Complications in Obese Diabetics, Ban-Rai District, Uthaithani Province ดษุ ฎีนิพนธ ของ อัจฉรพรรณ คายาดี นพิ นธฉบบั น้ีเปน สว นหน่งึ ของการศึกษาตาม หลักสูตรปรชั ญาดุษฎบี ัณฑิตสาขาวชิ าสาธารณสุขศาสตร บัณฑติ วิทยาลยั มหาวทิ ยาลยั เวสเทริ น พุทธศักราช 2559

ค กติ ติกรรมประกาศ ดุษฎีนิพนธเลมน้ี สําเร็จลงได ดวยความกรุณา และความชวยเหลือเปนอยางดียิ่งจาก รศ.ดร.ประภาเพ็ญ สุวรรณ อาจารยที่ปรึกษา และ รศ.ดร.สุรีย จันทรโมลี อาจารยที่ปรึกษารวม ท่ี กรุณาใหคําแนะนํา และตรวจแกไข ขอบกพรอง ดวยความเอาใจใสตลอดมา ตั้งแตตนจนเสร็จ เรียบรอย ผูวิจัยขอกราบขอบพระคุณ ไวเปนอยางสูง และขอกราบขอบพระคุณคณาจารยประจํา หลกั สูตรปรชั ญาดษุ ฎบี ณั ฑติ ทกุ ทานท่ีใหความชวยเหลืออยางดี ขอขอบพระคุณ ดร.ประสิทธิ์ ลีลาพันธ ผูช วยศาสตราจารย พันเอกหญิง ดร.นงพิมล นิมิตร อานันท นาวาเอก ดร.บุญเรือง เกิดอรุณเดช ดร. กันยารัตน กุยสุวรรณ ดร.ธัญชนก ขุมทอง ที่ได กรณุ าเปนผูเชีย่ วชาญพิจารณาความถูกตองและความเท่ียงตรงในดานเน้ือหาของแบบสอบถาม ขอขอบพระคณุ คุณอํานาจ คา ยาดีที่ไดก รณุ าวิเคราะหขอมูลดวยเคร่ืองคอมพวิ เตอร ขอขอบพระคุณพิมพดร.ประสิทธิ์ ลีลาพันธ ผูชวยศาสตราจารย พันเอกหญิง ดร.นงพิมล นิมิตรอานันท นาวาเอก ดร.บญุ เรือง เกิดอรุณเดช ดร. กันยารัตน กุยสุวรรณ ดร.ธัญชนก ขุมทอง ท่ี ไดกรุณาตอบแบบสอบถามเพ่ือการวิจัยคร้ังนี้ขอขอบคุณบิดามารดาครูอาจารยทุกทานที่ประสิทธ์ิ ประสาทวิทยาการวางรากฐานแกผูวิจัยและขอขอบคุณผอู ํานวยการโรงพยาบาลบานไร และทานอ่ืน ๆ ที่ไมไดกลาวนามไว ณ ที่นที้ ี่ไดกรุณาใหความสะดวก ความรว มมือ ขอเสนอแนะและอื่น ๆ ในการ ทําดษุ ฎีนิพนธคร้งั น้ี อัจฉรพรรณ คายาดี วันท่ี 22 เดือน มิถุนายน พ.ศ. 2562

ง บทคดั ยอ ชือ่ เร่ือง : การพัฒนารูปแบบการเสริมสรางความรอบรสู ุขภาพ เพ่ือปองกันโรคแทรก ซอนในผูปวยเบาหวานอว นลงพุงโดยการมีสว นรวมของชุมชน อําเภอบานไร จงั หวัดอทุ ัยธานี ผวู ิจยั : อัจฉรพรรณ คา ยาดี ปริญญา : ปรชั ญาดุษฎีบัณฑติ สาขา สาธารณสุขศาสตร ปร.ด. (สาธารณสุขศาสตร) อาจารยทีป่ รกึ ษา : รศ.ดร.ประภาเพญ็ สุวรรณ อาจารยทป่ี รึกษารวม : รศ.ดร.สรุ ยี  จันทรโมลี ปท ่ีสําเรจ็ การศกึ ษา : 2561 มหาวิทยาลัย : มหาวทิ ยาลยั เวสเทิรน การวิจัยเรื่องนี้มีวัตถุประสงค เพ่ือพัฒนารปู แบบความรอบรูสุขภาพ เพอ่ื ปองกนั โรค แทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรว มของชมุ ชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานี ประยุกตแนวคดิ การวิจัยและพัฒนา และใชกระบวนการวางแผนแบบมีสวนรวมโดยใชเทคนิค AIC แบงการดําเนินงานเปน 3 ระยะ ไดแก ระยะที่ 1 วินิจฉัยปญหา (Problem Diagnosis) และความ ตองการรูปแบบการสรางเสริมความรอบรูสุขภาพ ระยะท่ี 2 การพัฒนารปู แบบ โดยการมีสวนรวม ของชุมชน เปนการนําปญหา และความตองการในระยะที่ 1 โดยใชเทคนิค AIC (Appreciation- Influence-Control) เพ่ือเตรียมแผนกิจกรรมฯ โดยประยุกตใชแนวคิดทฤษฎีแรงจูงใจเพ่ือปองโรค, การรับรูความสามารถของตนเอง , การจัดการตนเอง และแนวคิดการพัฒนาความรอบรูสุขภาพใน การวางแผนกิจกรรมฯ นําแผนกิจกรรมฯมาทดลองใช (Pretesting) กับกลุมผูป วยเบาหวานอว นลงพุง ในโรงพยาบาลบานไร อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานี เปนเวลา 12 สัปดาห และ ระยะท่ี 3 ประเมินผลรูปแบบท่ีภาคีเครือขายไดรวมกันดําเนินการมาทั้งหมด เพื่อปรบั ปรุงใหสมบูรณยิ่งขึ้นและ เปน แนวทางการดาํ เนินงานตอไป ภายหลงั การทดลองใชแผนกิจกรรมฯ พบวา ผปู วยมีความรอบรูสุขภาพ เพ่ือปองกัน โรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง สูงกวากอนการใชแ ผนกิจกรรมฯอยางมีนยั สําคญั ทางสถิติ ที่ระดับ .05 มีสถานะสุขภาพ ดกี วากอนการใชแผนกิจกรรมฯ และมีความพึงพอใจตอแผนกิจกรรมฯ ท่ีไดรับตลอด 12 สัปดาห ในภาพรวมอยูในระดับมากที่สุด และจากการประเมนิ ความคิดเห็นของภาคี เครอื ขายที่รว มดาํ เนนิ การพัฒนาพัฒนารปู แบบฯ พบวามคี วามเหมาะสมอยูในระดับดมี าก และเห็นวา เปน รปู แบบทมี่ ีจุดมุง หมายทสี่ อดคลองกับสภาพปญหาปจจบุ ัน คําสําคัญ : รปู แบบการเสริมสรา งความรอบรูสขุ ภาพ ผปู วยเบาหวานอว นลงพุง

จ Abstract Title : Development of a Community Participatory Health Literacy Promotion Model to Prevent Complications in Obese Diabetics, Ban-Rai District, Uthaithani Province Author : Ajcharapan Kayadee Degree : Doctor of Philosophy (Public Health) Ph.D (Public Health) Thesis Advisor : Assoc. Prof. Dr. Prapapen Suwan Co-Advisor : Assoc. Prof. Dr. Suree Jantamolee Graduated Year : 2018 University : Western University The research was …. to develop a model for promoting health literacy to prevent complications. in obese diabetic patients through community participation in Ban-Rai District, Uthaithani Province. The concept of Research and Development by applying and participatory planning process using AIC (Appreciation-Influence- Control) technique. The development process was composed of 3 phases: Phase 1: Diagnosis of problems and the needs for developing the model; Phase 2, Model development with the participation of the health partners to prepare Activity Plan by using the problems found in the first phase and technique AIC for participatory planning to prevent complications of obese diabetic patients. The Activity Plan was pretested with 30 obese diabetic patients at Ban-Rai hospital, Ban-Rai District for 12 weeks, The teaching-learning method used were individual teaching, Protection motivation theory Self-efficacy, Self-management and Phase 3; Evaluation of the Model. After the 12-weeks-Activity ….pretesting, it was found that the sampled obese patients had significantly higher level of health literacy for preventing complications then before the pretesting (p<.05), had better health status and satisfied with the activities ……. and participated during the 12-week program at the highest level. The health partners patient Cipated in the model development expressed their opinions that the model developed was appropriate at the “very

ฉ good” level This type of the model can be used as the guideline for preventing complications in obese diabetic patients in the similar contest of this research. Keyword : Health Literacy Promotion Model , Obese diabetic patients

ช สารบัญ หนา กิตตกิ รรมประกาศ ค บทคดั ยอ ง บทคัดยอภาษาอังกฤษ จ สารบัญ ช สารบัญตาราง ฌ สารบัญภาพ ญ บทที่ 1 บทนาํ 11 1.1 ความเปน มาและความสําคัญของปญ หา 11 1.2 คาํ ถามการวิจัย 16 1.3 วตั ถุประสงคของการวิจยั 17 1.4 สมมตฐิ านการวิจัย 17 1.5 กรอบแนวคิดท่ีใชในการวิจยั 17 1.6 ขอบเขตของการวิจยั 19 1.7 ประโยชนที่คาดวาจะไดรบั 21 1.8 นยิ ามศพั ท 21 บทท่ี 2 เอกสารและงานวจิ ยั ที่เกีย่ วขอ ง 24 2.1 แนวคดิ ทฤษฎีท่ีเกี่ยวของ 24 2.2 งานวิจัยที่เก่ียวของ Error! Bookmark not defined. 2.3 สรปุ 94 บทที่ 3 วิธดี ําเนินการวจิ ัย 96 3.1 ประชากรและกลุมตัวอยาง 97 3.2 เครื่องมือท่ีใชในการเกบ็ รวบรวมขอมลู 101 3.3 ขน้ั ตอนการสรางเคร่ืองมือวิจัย 104 3.4 การเกบ็ รวบรวมขอมูล 111 3.5 การวิเคราะหและสถติ ิท่ีใชในการวเิ คราะหขอมลู 116

ซ หนา บทท่ี 4 ผลการวิเคราะหขอ มูล 120 4.1 สัญลักษณทีใ่ ชในการวิเคราะหข อมลู 120 4.2 ผลการวิเคราะหขอมลู 120 4.3ผลการนาํ เสนอภาพรวม (ถา มี) Error! Bookmark not defined. บทที่ 5 สรปุ อภิปรายผลและขอ เสนอแนะ 136 5.1 สรปุ ผลการวิจัย 136 5.2 อภิปรายผล 137 5.3 ขอเสนอแนะสาํ หรบั การวิจัยครง้ั นี้ 137 5.4 ขอเสนอแนะสาํ หรับการวิจัยคร้งั ตอไป 137 บรรณานกุ รม 140 ภาคผนวก 148 ภาคผนวกก : [ระบปุ ระเภทแบบสัมภาษณ,แบบสอบถามท่ีน]่ี ในการวิจัย 149 ภาคผนวก ข : หนงั สือขอความอนุเคราะหเปนผูเช่ยี วชาญตรวจ [ระบุประเภทแบบสัมภาษณ,แบบสอบถามท่ีน่]ี ในการวิจยั 176 ภาคผนวก ค : รายชอื่ ผูเชีย่ วชาญตรวจ 182 [ระบปุ ระเภทแบบสัมภาษณ,แบบสอบถามทน่ี ่]ี ในการวิจัย ภาคผนวก ง : หนงั สือขออนุญาตเก็บรวบรวมขอมลู 185 ประวัติผูวิจัย 187

สารบญั ตาราง ฌ หนา ตารางท่ี ตารางที่ 1 ตารางคา ดชั นมี วลกายคนเอเชยี ตารางที่ 2 ตารางแสดงคา รอบเอวที่มีความเส่ียงตอ การเกดิ โรคสําหรบั คนเอเชีย ตารางท่ี 3 สรปุ เกณฑก ารวินิจฉัยผปู วยที่มีภาวะอวนลงพุง

สารบัญภาพ ญ ภาพที่ หนา ภาพท่ี 1 ขั้นตอนที่ใชในการดาํ เนนิ การวจิ ัย

บทที่ 1 บทนาํ 1.1 ความเปนมาและความสําคัญของปญหา การเปล่ียนแปลงของโลกในศตวรรษที่ 21 และวิถีชีวิตประจําวันที่เปล่ียนแปลงไป สงผลตอ พฤติกรรมการบริโภคอาหารตามกระแสนิยม จนเกินความตองการของรางกาย ผนวกกับพฤติกรรม การเคล่ือนไหวนอย ลงนําไปสูแนวโนมที่เพ่ิมข้ึนของภาวะนํ้าหนักเกิน โรคอวนลงพุงเปนปญหา สาธารณสุขที่สําคัญ และกําลังเพิ่มขึ้นทั่วโลก โดยรอบเอวท่ีเพิ่มข้ึนทุกๆ 5 เซนติเมตร จะเพิ่มโอกาส เกิดโรคเบาหวานได 3-5 เทา (วนิดา กิจวรพัฒน, 2553) ในป ค.ศ. 2005 องคการอนามัยโลก พบวา ประชากรผูใหญอวนมีจํานวน 400 ลานคน และคาดการณวาในป ค.ศ. 2015 จะมีผูใหญที่น้ําหนัก เกินทั่วโลก 2.3 พันลานคนและเกิน 700 ลานคนจะเกิดภาวะอวนลงพุง (สํานักงานปลัดกระทรวง สาธารณสุข, 2554) ในสหรัฐอเมริกาโรคอวนนับวาเปนปญหาที่สําคัญ โดยความชุกของกลุมอาการ อวนลงพุงขึ้นอยูกับอายุ เชื้อชาติ และเพศ พบประมาณ รอยละ 25 ของประชากรทั้งประเทศ และ พบวาผูท่ีมีเชื้อชาติแมกซิกัน (Mexican-American) จะมีความชุกของภาวะน้ีมากกวาชาวยุโรป จาก ขอมูลภาวะอวนลงพุงของสิงคโปร พบรอยละ 12.2 ของประชากร และเพิ่มข้ึนเปนรอยละ 17.9 ใน คนสิงคโปรท่ีมีเชื้อสายอินเดีย และสูงขึ้นในเชื้อสายมาเลย และเช้ือสายจีน (ชัยชาญ ดีโรจนวงษ, 2550) จากสถิติดังกลาว องคการอนามัยโลกไดประมาณไววา ในปจจุบันมีประชากรเปนกลุมอวนลง พงุ 300 ลา นคน และเพม่ิ ข้ึนอีกเทาตัวในอีก 20 ปข า งหนา (ชัยชาญ ดีโรจนวงษ, 2550) ป ค.ศ. 2004 การศึกษาความชุกของโรคอวนในภูมิภาคเอเชียแปซิฟก พบวา ประเทศไทยมี อัตราความชุกของโรคอวน รอยละ 50 คิดเปนลําดับท่ี 5 จากทั้งหมด 14 ประเทศ รัฐบาลไทยให ความสําคัญ โดยมีการรณรงคใ หมีการจัดกิจกรรมการปรบั เปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ภายใตโครงการ คนไทยไรพุง และพบวาเมื่อเกิดภาวะอวนลงพุงรว มกับการเปนโรคเบาหวาน จะมีโอกาสเสี่ยงตอการ เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจมากกวา คนปกติถึง 5 เทา และผูท่ีมีความดันโลหิต และไขมันคอเลสเตอรอล ในเลือดสูง มากกวา 2 เทา จะเสียชีวิตจากโรคหัวใจ และหลอดเลือดสมองมากกวา (กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข, 2550) โรคอวนมีความสัมพันธก ับปจจัยเสี่ยงอ่ืนๆ พบวา ผทู ี่มีนํ้าหนักเพิ่มข้ึน 10 กิโลกรัม ในชวงวัยผูใหญจะมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 (Type 2 Diabetes) การลดนํ้าหนักตัวลงเพียง รอยละ5 – 10 สามารถลดความเส่ียงตอการเกิดโรคได (Rippe, J.M., (2007) จากการรายงานการสํารวจสุขภาพประชาชนไทย คร้ังที่ 4 (พ.ศ. 2551-2552) เมื่อ

12 เปรียบเทียบกับการสํารวจ ครั้งท่ี 3 (พ.ศ. 2546-2547) พบวาประชากรโลกอายุ 15 ปข้ึนไป มีภาวะ อวน (BMI ≥ 25 กิโลกรัม/ตารางเมตร) และมีรอบเอวเกิน (ผูชายมีรอบเอว ≥90 เซนติเมตรและใน ผูหญิงมีรอบเอว ≥80 เซนติเมตร) สูงขึ้นอยางชัดเจน โดยเฉพาะในผูหญิงเพ่ิมข้ึน จากรอยละ 36.1 เปนรอยละ 45.0 สวนในผูชาย เพิ่มข้ึน จากรอยละ 15.4 เปนรอยละ 18.6 ตามลําดับ (สถาบันวิจัย ระบบสาธารณสุข, 2552) และฐานขอมูลดานโภชนาการการประเมินรอบเอวประชาชนอายุ 15 ปข้ึน ไป ป พ.ศ. 2552 พบวากลุมตัวอยางท้ังหมด 12,192,787 คน อยูในภาวะอวนลงพุง 2,709,677 คน คิดเปนรอยละ 22.22 ของกลุมตัวอยางท้ังหมด และในป พ.ศ. 2553 พบวา กลุมตัวอยางทั้งหมด 744,645 คนอยูในภาวะอวนลงพุง 271,650 คน คิดเปนรอยละ 36.48 ของกลุมตัวอยางทั้งหมด (กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข, 2553) แนวโนมภาวะนํา้ หนกั เกิน และโรคอวนในประชากรไทย มี ความเส่ียงตอการเกิดโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง ซึ่งเปนปจจัยทํานายโอกาสของการเกิด โรคหัวใจไดสูง ถึงรอยละ 60 โดยในผูชาย มคี วามเส่ียง รอยละ 0.37-13.54 ผูหญิงมีความเสี่ยง รอย ละ 0.22-13.29 ซ่ึงจากปญหาดังกลาว หากไมไดด ําเนินการแกไข และปองกันปญหา ประเทศไทยจะ ประสบกับผลกระทบของโรคอวนในวงกวางที่มีความรุนแรง และคาใชจายสูงเชนเดียวกับประเทศที่ พัฒนาแลว หลายๆประเทศที่กําลังเผชญิ อยู อําเภอบานไร เปนอําเภอหนึ่งใน จังหวัดอุทัยธานี ไดดําเนินการคัดกรอง คาดัชนีมวลกาย ตั้งแตป พ.ศ. 2556 –2559 พบวา ประชากร 15 ป ข้ึนไป มีคาดัชนีมวลกายเกิน คิดเปน รอยละ 16.48, 15.87, 16.38, 19.99 ตามลําดับ และพบวามีรอบเอวเกิน รอยละ 13.70, 17.70, 16.17 และ 18.85 จากขอมูลดังกลาว จะเห็นไดวา ภาวะอวนลงพุงเปนปญหาท้ังในระดับโลก และระดับ หนวยงานตางพยายามชวยกันแกไข มีการนําทฤษฎีตางๆเขามาประยุกตใช เพ่ือสงเสริมใหเกิดการ เปล่ียนแปลงพฤตกิ รรมสขุ ภาพ ชวยลดภาวะอวนลงพุงท่ีถูกตองเหมาะสม โดยการมีสวนรวมของภาคี เครอื ขายในชุมชนใหพ ง่ึ พาตนเองไดอยางยง่ั ยนื ประเทศไทยมแี นวโนม ภาระคา ใชจ ายทางดา นสุขภาพในอนาคตจะเพิ่มมากขึ้น เนื่องจากคน ไทยปวย และตายดวยโรคที่ปองกันได คือ กลุมโรคไมติดตอ เรื้อรังเพ่ิมขึ้น และจะตองใชเวลานานใน การรักษาอยางตอเนื่อง จึงเปนภาระดานการเงินของครอบครัว และประเทศโดยรวม พบวา กลุมโรค ดังกลาว เปนสาเหตุการสูญเสีย จากการตายกอนวัยอันควรของประชากรไทยใน ป พ.ศ. 2556 ท้ัง ชาย และหญิงโดยพบการสูญเสียปท่ีมีสุขภาพดี จากโรคไมติดตอสูงกวาโรคติดตอ ถึง 5 เทา ในเพศ ชาย และมากกวา 8 เทา ในเพศหญิง ซึ่งหากไมสามารถหยุดย้ังปญหานี้ได จะกอใหเกิดการเจ็บปวย มีภาวะแทรกซอนพิการ และเสียชีวิตกอนวัยอันควรโดยเฉพาะ ในวัยทํางานท่ีเปน กําลังสําคัญ ในการ พัฒนาชาติสงผล ใหเกิดภาระคาใชจายทางดานสุขภาพ และการสูญเสียทางเศรษฐกิจอยางมหาศาล โดยคาดการณวาใน พ.ศ.2558 ประเทศไทยจะสูญเสียคาใชจายในการรักษาพยาบาลโรคไมติดตอ เร้ือรังสูงถึง 52,150 ลานบาท ซ่ึงนาจะเปนผลสวนหน่ึงมาจากระดับความรอบรูดานสุขภาพท่ีไม

13 เพียงพอของประชาชน ดังนั้น จึงมีความจําเปนอยางยิ่งที่จะตองยกระดับความรอบรูดานสุขภาพของ ประชาชน เพอ่ื ใหมภี าวะสขุ ภาพดีขนึ้ และลดภาระของระบบบรกิ ารสขุ ภาพ โรคเบาหวานเปนโรคเร้ือรัง ทไ่ี มสามารถรักษาใหหายขาดได และสามารถถายทอดทางพันธุ กรรม องคการอนามัยโลก ไดทาํ นายวา ในป พ.ศ. 2568 จะมีผูปวยที่เปนโรคเบาหวานทั่วโลกถึง 300 ลานคน เพิ่มจากจํานวนผูปวย 140 ลา นคน จากการสํารวจสถานการณโรคไมติดตอของประเทศไทย พบวาโรคเบาหวานเปนโรคเร้ือรังท่ียังมีอัตราสูงขึ้นเปนลําดับป พ.ศ.2556 มีผูเสียชีวิตจาก โรคเบาหวานท้ังหมด 9,647 ราย หรือเฉลี่ยวนั ละ 27 คน คดิ เปนอัตราตายดวยโรคเบาหวาน 14.93 ตอประชากรแสนคน ในจํานวนผูปวยโรคเบาหวานพบวามีภาวะแทรกซอนทางไตรอยละ 7.27 ในขณะที่พบผูปวยเบาหวานรายใหมที่มีภาวะแทรกซอนทางไตรอยละ 24.64 (19) ในปจจุบัน โรงพยาบาลบานไร อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานี การดูแลผูปวยเบาหวานท่ีมีภาวะแทรกซอน โดยมี การใหความรูเกี่ยวกับโรคการปฏิบัติตัว ดานอาหาร ดานการออกกําลังกาย การรบั ประทานยาและ การมาพบแพทยตามนัด เนนการดูแลตนเอง เพ่ือใหผูปวยสามารถควบคุมระดบั นํ้าตาลใหอยูในเกณฑ ปกติ จากสถิติการคัดกรองภาวะแทรกซอนทางไตในป 2555 – 2557 ของโรงพยาบาลบานไร พบ อัตราการตายของผูปว ยเบาหวานท่ีมภี าวะแทรกซอน 269.63, 326.4 และ 342.9 ตอพันประชากร ตามลําดับ และพบผูปวยเบาหวานที่ไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะไตเส่ือมระยะท่ี 3 ถึงรอยละ 23.06, 25.51 และ 25.95 ตามลําดับ (สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุทัยธานี, 2558) จากสภาวะดังกลาวนี้ โรงพยาบาลจึงใหความสําคัญตอการปองกันและลดความรุนแรงจากระดับน้ําตาลในเลือดที่สูง โดยมี เปาหมายในการควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดใหอยูในเกณฑปกติ เพ่ือปองกันภาวะแทรกซอนของ โรคเบาหวานไดดว ยการปฏบิ ัติตัวใหถูกตอ งเก่ียวกับ 3อ.2ส. ในอดีตที่ผานมาการแกไขปญหาดานสาธารณสุข ไมคอยประสบความสําเร็จ เน่ืองจาก บุคลากรสาธารณสุข ใชตนเองเปนจุดศูนยกลาง เปนผูระบุปญหา ตั้งเปาหมาย และกําหนดวิธีการ ใหแกผูปวย เพื่อใหเกิดความตระหนักชุมชนหากไดรับการพัฒนาศักยภาพการสรางความเขมแข็ง ใหกับชุมชน และนําทรัพยากรท่ีมีอยูในชุมชนมาใชประโยชน ในการแกไข และปองกันปญหาตา งๆได อยางย่ังยนื ดังนั้นหากมกี ารพัฒนาใหผปู วยเบาหวานอวนลงพงุ มีความรูดา นสขุ ภาพ เขา ถึงขอมูลดาน สุขภาพ คิดวิเคราะห และสามารถนําขอมูลไปปฏิบัติ เพื่อใหสามารถดํารงชีวิตอยูไดอยางมีคุณภาพ และมีความสุขปราศจากโรคแทรกซอนจะเปนการเสริมพลังอํานาจ (Empowerment) ใหกับผูปวย อยางตอเน่ือง โดยผูปวยคิดวิเคราะหดวยตนเอง จนสามารถปฏิบัติตนไดตามแนวทางท่ีถูกตอง สามารถควบคุมระดับนํา้ ตาลในเลอื ดได ไมมีภาวะแทรกซอน และนําไปสูการมสี ุขภาวะท่ดี ีได คณะกรรมาธิการขับเคลื่อนการปฏิรูปประเทศดานสาธารณสุข และส่ิงแวดลอมสภา

14 ขับเคล่ือนการปฏิรูปประเทศ มีนโยบายในการดําเนินการใหประชาชน ไดรับบริการสาธารณสุขที่มี ประสิทธิภาพอยางทั่วถึง และปจจุบันนโยบายดานการปฏิรูปความรอบรูดานสุขภาพเปนนโยบายที่ สําคัญอยางหนึ่งของกระทรวงสาธารณสุข ความสําเร็จของการปฏิรูปความรอบรู และการสื่อสาร สุขภาพ จะนําไปสูการพัฒนาประชาชนใหมีความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองครอบครัว และ ชุมชนไดโดยการเสริมสรางใหประชาชนมีความรอบรูดานสุขภาพ (Health literacy) ซึ่งตรงกับ ขอเสนอขององคการอนามัยโลก ท่ีกลาววาการพัฒนา และสงเสริมใหประชาชนมีความรอบรูดาน สขุ ภาพเปนการสรา ง และพัฒนาขีดความสามารถในระดับบุคคลในการธํารงรักษาสุขภาพอยางย่ังยืน (สภาปฏิรูปแหงชาติ, 2558) จากการประชุมดานการสงเสริมสุขภาพโลกครั้งที่ 7 ณ เมืองไนโรบี ประเทศเคนยา เม่ือ พ.ศ.2552 องคการอนามัยโลก ไดประกาศใหประเทศสมาชิกใหความสําคัญ กับ การพัฒนาใหป ระชาชนมีความรอบรูดานสุขภาพ ซึ่งเปนกระบวนการทางปญญา และทักษะทางสงั คม อันจะกอใหเกิดแรงจูงใจในการสงเสริมสุขภาพใหดีอยูเสมอ (World Health Organization, 1999) นอกจากนี้การใหความรู และการพัฒนาศักยภาพผูปวยใหสามารถดูแลตนเองไดอยางเหมาะสม เปน กระบวนการ/วิธีการสรางพลัง (Empowerment) ใหผูปวยมีความรูทักษะ และความเช่ือมั่นในการ จัดการกับภาวะโรคที่เรื้อรังดวยตนเอง ปจจุบันมีการพัฒนาความรอบรูดานสุขภาพ (Health literacy) โดยใชกระบวนการมีสวนรวมในชมุ ชน เพ่อื ใหเ กดิ การตัดสินใจทางดานสุขภาพใหประชาชน สามารถคิดวิเคราะห หรือคิดอยางมีวิจารณญาณเก่ียวกับขอมูลดานสุขภาพ หรือ (Critical Health literacy) แนวคดิ เกี่ยวกับความรอบรูดา นสุขภาพ (Health literacy) ปรากฏครั้งแรก ในเอกสารการ ประกอบการสัมมนาทางวิชาการดานสุขศึกษา ใน ป ค.ศ.1974 องคการอนามัยโลกใหความหมาย ของคําวา Health literacy เปนทักษะดานกระบวนการรับรู หรือคิด ทักษะดานสังคมที่กําหนด แรงจูงใจ และความสามารถของบุคคลที่จะเขาถึงเขาใจ และใชขอมูลที่ไดรับมาในการสนับสนุนดาน สุขภาพ ตอมาไดมีการพัฒนาแนวคิดนี้อยางตอเนื่อง (Nutbeam, D., 2008) ไดใหคํานิยามการรอบรู ดานสุขภาพ (Health literacy) หมายถึง การรูเทาทันดานสุขภาพ เปนสมรรถนะของบุคคลในการ เขาถึง ทําความเขาใจ ประเมินใชความรู และสื่อสารเก่ียวกับสารสนเทศดานสุขภาพ เพ่ือสงเสริม รกั ษาสุขภาพท่ีดี มีการจําแนกเปน 3 ระดับ คือ 1) การรูเทาทันดานสุขภาพขั้นพ้ืนฐาน 2) การรูเทา ทันดานสุขภาพข้ันปฏิสัมพันธ 3) การรูเทาทันดานสุขภาพ ขั้นคิดวิเคราะห ซ่ึงเกิดจากการพัฒนา ทักษะสวนบุคคล ใหเขาถึงขอมูลขาวสารดานสุขภาพ และนํามาใชในการตัดสินใจ เกี่ยวกับสุขภาพ เปนการใหอํานาจแกผูปวย ใหมีทักษะการรอบรูสุขภาพท่ีเพียงพอ (Adequate Health literacy) เม่ือไดรับขอมูลความรูจะสามารถตัดสินใจแกปญหา และประยุกตใชขอมูลใหมในการเปลี่ยนแปลง สภาพแวดลอม ในทางสุขภาพการรอบรูสุขภาพ สงผลกระทบตอความรูที่เกี่ยวเน่ืองกับโรคได และ อาจเปนตัวแปรสําคัญ ตอพฤติกรรมการดูแลตนเองในผูปวยเบาหวานที่มีภาวะอวนลงพุง จะชวยให

15 ผูปวยสามารถประยุกต ทักษะดานการอานความเขาใจ เกี่ยวกับจํานวนตัวเลข ในการอานฉลากยา การรับประทานยา ผลการตรวจทางหองปฏบิ ัตกิ าร หรือขอมูลดานสขุ ภาพอื่นๆ ไดความเขา ใจตอการ แนะนําของแพทย พยาบาล เภสัชกร พบวา ผูปวยเบาหวานท่ีมีการรอบรูดานสุขภาพไมเพียงพอ (Inadequate Health literacy) พบวา จะมีความรูพื้นฐานเก่ียวกับโรคท่ีเปน และความรูเก่ียวกับ การดูแลตนเองนอยกวา ผูปวยท่ีมีความรอบรูดานสุขภาพท่ีเพียงพอ (Bains, S. S. &Egede, L. E., 2011) ความรอบรูดา นสขุ ภาพ จึงเปนส่ิงจําเปนที่บุคคลตองพัฒนาตลอดเวลา เพราะสภาวะโรค และ ความรูเกี่ยวกับโรคมีการเปล่ียนแปลง ดังน้ัน การพัฒนาความรอบรูสุขภาพจึงตองพัฒนาอยาง สมํ่าเสมอ ในประเทศไทย มีการใชคําเรียก Health literacy อยูหลายคํา ไดแก ความแตกฉานดาน สุขภาพ การรับรูเทาทันดานสุขภาพ ความฉาดทางสุขภาวะ และความรอบรูดานสุขภาพ กองสุข ศึกษากรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (กองสุขศกึ ษากองสนับสนุนบริการสุขภาพกระทรวงสาธารณสุข, 2554) ไดนิยามคําวา Health Literacy วาเปน“ความสามารถ และทกั ษะในการเขาถึงขอมลู ความรู ความเขาใจ เพื่อวิเคราะห และประเมินการปฏิบัติ และจัดการตนเองรวม ท้ังสามารถชี้แนะ เร่ือง สุขภาพสวนบุคคลครอบครัว และชุมชน เพ่ือสุขภาพท่ีดี”ดังน้ัน ในการพัฒนาดานสุขภาพจึงมีความ จําเปนในการบูรณาการ และใหความสําคัญตอการสงเสริมใหประชาชน มีความรอบรูดานสุขภาพ สามารถคาดการณค วามเสี่ยงดานสุขภาพท่ีอาจเกิดข้ึนได ความรอบรูดานสุขภาพ สง ผลตอ พฤติกรรม สุขภาพ และผลลัพธทางสุขภาพหากมีความรอบรูดานสุขภาพ ระดับสูง หรือเพียงพอ จะกอใหเกิด ผลลัพธทางดานสุขภาพท่ีดี เชน มีภาวะสุขภาพที่ดี ลดอัตราปวย ลดอัตราการเขารักษาใน โรงพยาบาล และลดคาใชจายทางในดา นการปอ งกันโรค (Nutbeam, D., 2000) พบวา ประชาชนท่ีมี ความรอบรูดานสุขภาพดี สามารถตัดสินใจเลิกบุหรี่ไดงายข้ึน หรือลดความอวน โดยการออกกําลัง กาย และเพ่ิมสัดสวนการบริโภคผัก ผลไมมากข้ึน (Wallerstein, Bernstein E., 1994) ความรอบรู ดานสุขภาพ ยังมีความสัมพันธเชิงบวก กับการคนหาขอมูลสุขภาพแบบออนไลนดวยตนเอง และ พบวา ผูท่ีมีความรอบรูดานสุขภาพดี จะมีการสืบคนขอมูลที่เปนประโยชน ตอสุขภาพมากกวาผูที่ ความรอบรูทางสุขภาพไมดี หากบุคคลมีความรอบรูดา นสขุ ภาพต่ํา จะสงผลตอการปฏบิ ัติตวั และการ จัดการทางสุขภาพ ซึ่งสะทอนใหเห็นถึงความเสี่ยงตอการเกิดโรค ทําใหไมสามารถประเมินภาวะ สุขภาพ หรือจัดการดูแลสุขภาพตนเองไดอยางเหมาะสม เกิดความลาชาในการมารับการรักษา หาก บุคคลใดไมมีความรอบรูดานสุขภาพ ตั้งแตการสงเสริมสุขภาพ การปอ งกันโรค การรักษา และการ ฟน ฟูสภาพ บุคคลนนั้ มีแนวโนมที่จะเจ็บปวยจนตองเขารกั ษาตวั ในโรงพยาบาล และใชบรกิ ารฉุกเฉิน มากกวาบุคคลที่มีระดับความรอบรูดานสุขภาพสงู กวา ระยะเวลาการอยูในโรงพยาบาลยาวนานขึ้น ขาดประสิทธิภาพในการรับยาตามแผนการรักษา และมีอัตราการเสียชีวิตสูงข้ึน (Bains, S. S. & Egede, L. E., 2011). นอกจากนี้ยัง พบวา ความรอบรูดานสุขภาพต่ํามีความสัมพันธ โดยตรงกับ

16 คาใชจายในระบบสุขภาพที่สูง จากการประเมินในประเทศแคนาดา ในป ค.ศ.2009 พบวา ความรอบ รูด านสุขภาพต่ํา ทําใหเกิด คาใชจายดานสุขภาพ โดยรวมมากกวา 8,000 ลานเหรียญสหรฐั คิดเปน รอ ยละ 3-5 ของคาใชจายดานสุขภาพท้ังหมดของประเทศ (World Health Organization., 2011) ซงึ่ หากประชากรสวนใหญของประเทศ มรี ะดบั ความรอบรูดา นสุขภาพตาํ่ จะสงผลตอสุขภาพโดยรวม เนื่องจากประชาชนขาดการดูแลตนเอง ทําใหปวยเปนโรคเร้ือรังเพ่ิมข้ึน คาใชจายในการ รักษาพยาบาลสูงข้ึน ตองใชยารักษาโรคท่ีมีราคาแพง โรงพยาบาล และหนวยบริการสุขภาพตอง รบั ภาระหนกั และไมสามารถสรางความเทาเทยี มในการเขาถึงบรกิ ารสุขภาพได การศึกษาเก่ียวกับความรูแจงดานสุขภาพแตกฉาน ในผูปวยโรคความดันโลหิตสูง และ เบาหวาน (ชนวนทอง ธนสุกาญจน และนรีมาลย นีละไพจิตร, 2559) ใน76 จังหวัด พบวา กลุม ตัวอยาง มีความรูแจงดานสขุ ภาพเพียง รอยละ 10.7 (คะแนนความเขาใจเกยี่ วกับโรคและการปฏิบัติ ตัวเทากับหรือสูงกวา 75%) ความแตกฉานดานสุขภาพเพียงรอยละ14.9 (การปฏิบัติ 5 พฤติกรรม คือ 3 อ.2ส. อยางนอย 3 วันตอสัปดาห) สําหรับโรงพยาบาลบานไร อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานี ผูวิจัย ไดสุมวัดความรอบรูดานสุขภาพในผูปวยเบาหวาน จํานวน 30 คน โดยใชแบบประเมินความ รอบรูดานสุขภาพ สําหรับผูปวยเบาหวานของ กองสุขศึกษากรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กระทรวง สาธารณสุข สุมเมื่อวันท่ี 9 กุมภาพันธ 2560 พบวา ความรอบรูดานสุขภาพ อยูในระดับต่ํา คิดเปน รอ ยละ 80.61 ซงึ่ ขอมูลน้ี สอดคลองกับของระดบั ประเทศ ดวยสภาพปญหา และเหตุผลดังกลาวขางตน ผูวิจัยจึงมีความสนใจที่จะพัฒนารูปแบบการ เสริมสรา งความรอบรูสุขภาพ เพ่ือปองกันโรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวน รวมของชุมชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานี โดยพัฒนารูปแบบฯตามหลักการการวิจัยและพัฒนา (R&D: Research and Development) และเนนการมีสวนของชุมชน โดยรวมกันคิด วางแผนและ ประเมินผลรูปแบบฯใหกับผูปวยเบาหวานอวนลงพุง เพื่อการเสริมสรางความรอบรสู ุขภาพ สามารถ ดูแลตนเอง ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด สามารถปองกันโรคแทรกซอน และมีสุขภาวะท่ีพึ่งประสงค ผูว ิจัยมีความเชื่อวาการที่ผูปวยเบาหวานอวนลงพุงมีความรอบรูสุขภาพสูงขึ้น จะนําไปสูการปฏิบัติได ถกู ตอ ง และสามารถปองกันภาวะแทรกซอ นได 1.2 คําถามการวิจัย การวิจัยเรื่องการพัฒนารปู แบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพ่ือปองกันโรคแทรกซอ น ในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของชุมชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทยั ธานี มีคําถามท่ี เก่ียวขอ งกับการวิจยั ดังนี้ รปู แบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพ่ือปองกันโรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวน

17 ลงพงุ โดยการมีสวนรวมของชุมชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานีเปนอยางไร 1.3 วัตถปุ ระสงคของการวจิ ัย การวิจัยเร่ืองการพัฒนารูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพื่อปองกันโรคแทรก ซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของชุมชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานีมี วัตถปุ ระสงคของการวิจยั ดงั น้ี วตั ถปุ ระสงคท ่ัวไป เพ่ือพัฒนารูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพื่อปองกันโรคแทรกซอนในผูปวย เบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของชุมชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานีโดยใช กระบวนการวจิ ัยและพฒั นา (Research and Development) วตั ถปุ ระสงคเฉพาะ 1. เพื่อวินิจฉัยปญหา และความตองการรูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพื่อ ปองกันโรคแทรกซอนในผปู ว ยเบาหวานอวนลงพงุ โดยการมสี วนรว มของชุมชน 2. เพื่อพัฒนารูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพ่ือปองกันโรคแทรกซอนในผูปวย เบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรว มของชมุ ชน 3. เพ่ือประเมินผลรูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพ่ือปองกันโรคแทรกซอนใน ผูปว ยเบาหวานอวนลงพงุ โดยการมสี ว นรว มของชุมชน 1.4 สมมติฐานการวจิ ยั เพ่ือเปนแนวทางในการวิจัย ผูวิจัยไดต้ังสมมตฐิ านของการวิจัยดังน้ี รูปแบบการเสริมสราง ความรอบรูสุขภาพ เพื่อปองกันโรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของ ชุมชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานี ท่ีพัฒนาตามหลักการวิจัย และมีประสิทธิภาพในการ เปลย่ี นแปลงในทางทีด่ ขี น้ึ ในกลมุ ตัวอยาง ใชรปู แบบฯในประเดน็ ตอไปนี้ 1. ความรอบรูสขุ ภาพ 2. พฤติกรรมการดแู ลตนเองเกี่ยวกับ 3อ.2ส. 3. สภาวะสุขภาพ ประกอบไปดว ย - ดชั นีมวลกาย (BMI) - เสนรอบเอว - ระดบั ฮโี มโกลบนิ เอวนั ซี (Glycosylated Hemoglobin: HbA1c) ขนั้ ตอนท่ใี ชในการวิจยั

18 การวิจัยครั้งนี้ เปนพัฒนารูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพ่ือปองกันโรคแทรก ซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของชุมชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานี ประยุกตหลักการการวิจัยและพัฒนา (Research and Development) การพัฒนารูปแบบฯ แบง เปน 3 ระยะดังน้ี ระยะที่ 1 วินิจฉัยปญหา และความตองการรูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพเพ่ือ ปอ งกนั โรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอว นลงพุง โดยการมสี ว นรวมของชุมชน อาํ เภอบานไร จังหวัด อุทัยธานี โดย ศึกษาปญหาของผูปวยเบาหวานที่มีภาวะอวนลงพุง เก่ียวกับการรอบรูสุขภาพ เพ่ือ ปองกันภาวะแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง และพฤติกรรมการดูแลตนเองเกี่ยวกับ 3อ.2ส. โดยใชแ บบสอบถาม สัมภาษณเชิงลึกกับบุคลากรสาธารณสุข และภาคีเครือขายสุขภาพ เก่ียวกับกิจกรรมสุข ศกึ ษา สําหรับผูป วยเบาหวานท่ดี ําเนินการในอําเภอบานไร จังหวดั อุทัยธานี ทีไ่ ดดําเนนิ การทง้ั ในอดีต และปจจุบัน ศึกษามโนทัศนแนวคิด และทฤษฎีเกี่ยวกับรปู แบบการจัดการเรยี นการสอน ซ่ึงประกอบดวย เอกสารบทความทางวิชาการ และแนวคิดที่เก่ียวกับการรอบรูสุขภาพ แนวคิดเก่ียวกับพฤติกรรม สขุ ภาพโรคอว นลงพุง การวจิ ยั และพฒั นา รวมถึงทฤษฎีทางดานพฤตกิ รรมศาสตรท เ่ี กยี่ วของ ระยะท่ี 2 การพัฒนารูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพเพ่ือปองกันโรคแทรกซอนใน ผปู วยเบาหวานอวนลงพุง โดยการสรางแผนกิจรรม และทดลองใชแผนกิจกรรมในกลุมตัวอยางผูปวย เบาหวานอว นลงพงุ ระยะท่ี 3 ประเมินผลรูปแบบฯ

ระยะท่ี1 วินิจฉัยปญ หาและความ ระยะที่ 2 ระยะพฒั นารูปแบบฯ 19 ตอ งการการพัฒนารูปแบบฯ ข้ันตอนท่ี1 ผูวิจัยรวมกับภาคีเครือขาย ร ะ ย ะ ที่ 3 สุขภาพรางแผนกิจกรรมฯโดยใชเทคนิคAIC ป ระ เมิ น ผ ล 1. ศึกษาปญหาผูปวยเบาหวานอวนลง รูปแบบฯ พงุ โดยใชแบบ1ส.5อบขถอาบมเขเตกี่ยขวอกงับการวจิ ัย (Appreciation-Influence-Control) ขั้นตอนที่ 2 นําแผนกิจกรรมฯท่ีสรา งขึ้นไป - การรอบรูสุขภาพกับโรคเบาหวานอวน ทดลองใชกับผูปวยเบาหวานอวนลงพุงเปน เวลา12 สัปดาห การประเมินประสิทธิผล ลงพงุ ของแผนกิจกรรมฯทําโดยประเมินขอมูล - พฤติกรรมการดูแลตนเองเก่ียวกับ 3อ. กอ น-หลังการทดลองใชเกยี่ วกบั : 2ส. 1. ความรอบรูดานสขุ ภาพ 2. พฤติกรรมการดแู ลตนเองเกยี่ วกับ 3อ.2ส. 2. ศึกษาปญหาผูปวยเบาหวานอวนลง 3. สถานะสขุ ภาพเกี่ยวกบั พุงโดยใชสถิติของผูปวยเบาหวานอวน - HbA1c ลงพุง, การควบคุมระดับน้าํ ตาลในเลอื ด, - รอบเอว การเกิดโรคแทรกซอ น - BMI 3. ศึกษาความตองการรูปแบบฯโดยการ สมั ภาษณเชงิ ลึกกบั ภาคีเครือขา ย 4. ศึกษากิจกรรมสุขศึกษาสําหรับผูปวย เบาหวานที่ไดดําเนินการท้ังในอดีตและ ปจ จบุ ันทัง้ ในโรงพยาบาลและในชมุ ชน 5. ศึกษาแนวคิดทฤษฎีทเ่ี กี่ยวของ ไดแ ก Health Literacy theory, Protection Motivation Theory, Self-efficacy Theory, Self-management, Empowerment ภาพท่ี 1 ข้ันตอนท่ีใชใ นการดําเนนิ การวจิ ัย การพัฒนารูปแบบการเสรมิ สรา งความรอบรูสขุ ภาพ เพอ่ื ปองกันโรคแทรกซอนในผูป วยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมสี วนรวมของชมุ ชน 1.5 ขอบเขตของการวจิ ัย 1.5.1 ขอบเขตเนอ้ื หา ระยะท่ี 1 วินิจฉัยปญหา (Problem Diagnosis) และความตองการรูปแบบการเสริมสรางความ รอบรูสุขภาพ เพื่อปองกันโรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของ ชมุ ชน อาํ เภอบา นไร จงั หวัดอทุ ยั ธานี เพ่ือวินิจฉัยปญหา และความตองการรูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพื่อปองกัน โรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของชุมชน เปนอยางไร โดยผูวิจัย

20 ดําเนินการเก็บรวบรวมขอมูลการวิจัยแบบผสมผสาน (Mixed Methods Research) ใชการวิจัยเชิง สํารวจในการสํารวจ ตองการเสริมสรางความรอบรูด า นสุขภาพ พฤติกรรมการดูแลตนเองเก่ียวกับ 3 อ.2ส. โดยผูวิจัยไดประยุกตใชแบบวัดความรอบรูสุขภาพ เพื่อปอ งกันโรคอวน ของกองสุขศกึ ษา กรม สนบั สนนุ บริการสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข รว มกับสถาบันวิจัยพฤติกรรมศาสตร มหาวิทยาลัยศรี นครินทรวิโรฒ และแบบวัดความรูแจงแตกฉานดานสุขภาพ สําหรับผูปวยโรคเบาหวาน และความดัน โลหิตสูง ของกองสุขศึกษา กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กระทรวงสาธารณ สุข รวมกับ มหาวิทยาลัยมหิดล และใชการวิจัยเชิงคุณภาพ โดยใชแนวคําถามเชิงลึก กับบุคคลที่เก่ียวของกับ ผูปว ยเบาหวานอวนลงพุง นําขอมูลทไ่ี ดม ากําหนดแนวทางการพัฒนารูปแบบการเสริมสรา งความรอบ รดู า นสขุ ภาพเพื่อปองกันโรคแทรกซอนในผูป ว ยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสว นรว มของชมุ ชน ระยะที่ 2 การพัฒนารูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพื่อปองกนั โรคแทรกซอน ในผูปวยเบาหวานอว นลงพุง โดยการมีสวนรว มของชุมชน อําเภอบา นไร จงั หวัดอทุ ยั ธานี ข้ันตอนนี้เปนการนํารูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพื่อปองกันโรคแทรกซอนใน ผูปว ยเบาหวานอว นลงพุง โดยชุมชน อาํ เภอบานไร จังหวดั อุทยั ธานี ขั้นตอนที่ 1 วางแผนกิจกรรมโดยภาคีเครือขา ย ใชวิธีการ AIC ข้นั ตอนท่ี 2 การทดลองใช (Pretesting) แผนกิจกรรมกับกลุมผูปว ยเบาหวานอว นลงพุง โดย ใชเวลาในการทดลองใช 12 สัปดาห ใชร ูปแบบการทดลองแบบกลุมเดียวทดลองวัดกอนหลัง (one Group Pretest-Protest Design) ระยะที่ 3 ประเมินผลรูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพ่อื ปองกันโรคแทรกซอ น ในผูปว ยเบาหวานอว นลงพุง โดยการมสี ว นรว มของชุมชน อําเภอบา นไร จังหวัดอทุ ยั ธานี ในการนาํ เสนอวิธีดาํ เนินการวิจัย ไดน าํ เสนอหวั ขอ ตา งๆตามระยะของการพฒั นารูปแบบ ตอไปน้ี 1.5.2 ขอบเขตดานประชากรและกลุม ตัวอยาง ระยะที่ 1 วินิจฉัยปญหา (Problem Diagnosis) และความตองการรปู แบบ กลมุ ที่ 1 ประชากร คอื กลมุ ผูปว ยเบาหวานอวนลงพุง จาํ นวน 351 คน กลมุ ท่ี 2 ประชากร คอื กลุมภาคีเครอื ขาย จํานวน 12 คน ระยะท่ี 2 การพัฒนารปู แบบ ข้ันตอนท่ี 1 การพัฒนารูปแบบฯ กลุมผูพฒั นาแผนกิจกรรม ไดแก บุคลากรดานสาธารณสุข และภาคเี ครอื ขาย จํานวน 10 คน ข้ันตอนท่ี 2 การทดสอบแผนกจิ กรรม ผปู วยเบาหวานอวนลงพุง จาํ นวน 30 คน ระยะท่ี 3 ประเมินผลรูปแบบฯ

21 1.6 ประโยชนท ี่คาดวาจะไดรับ การวิจัยเร่ือง การพัฒนารูปแบบการเสริมสรางความรอบรสู ุขภาพ เพื่อปองกันโรคแทรก ซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของชุมชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานีคาดวา จะเกดิ ประโยชนดงั นี้ 1. เชิงนโยบาย สามารถนําไปใชใ นการกําหนดนโยบายในการเสริมสรางความรอบรูสขุ ภาพ เพื่อปองกันโรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง ในระดับเขตบริการสุขภาพ ระดับจังหวัด ระดับอําเภอ และระดบั ตําบล 2. เชิงปฏิบัติงาน ใชเปนแนวทางในการพัฒนาบริการในการเสรมิ สรางความรอบรสู ุขภาพ เพ่ือปองกันโรคแทรกซอ นในผูปว ยเบาหวานอวนลงพุง โดยชุมชน ใหมคี ุณภาพ และนําไปประยุกต ใช เปนแนวทางในการดูแลผูปวยโรคเร้ือรงั อืน่ ในหนว ยบริการ 3. เชิงการวิจัย เปนการสรางนวัตกรรมดานสุขภาพ ทําใหไดรูปแบบการเสริมสรางความ รอบรูสุขภาพ เพื่อปองกันโรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของชุมชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานี 1.7 นยิ ามศัพท ในการวิจัย เรื่อง พัฒนารูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพ่ือปองกันโรคแทรก ซอ นในผูปว ยเบาหวานอวนลงพุง โดยการมสี วนรวมของชุมชน อาํ เภอบานไร จงั หวดั อุทัยธานีผูวจิ ยั ได ใหค ํานิยามศพั ทท ี่ใชเฉพาะการวิจัยครัง้ นี้ ดงั นี้ 1. รูปแบบการเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ เพื่อปองกันโรคแทรกซอนในผูปวย เบาหวานอวนลงพุง โดยการมีสวนรวมของชุมชน อําเภอบานไร จังหวัดอุทัยธานี หมายถึง การที่ ภาคีเครือขายสุขภาพ ซ่ึงประกอบดวย ทีมสุขภาพในโรงพยาบาล ไดแก แพทย, พยาบาล, นัก โภชนากร, เภสัชกร และเครือขายสุขภาพ ไดแก อาสาสมัครสุขภาพ ผูดูแล ผูนําชุมชน เขา มามีสวน รวมดูแลผูปวยเบาหวานอวนลงพุง ในกระบวนการพัฒนารูปแบบฯ โดยใชกระบวนการ AIC เพื่อเพ่ิม ระดับความรอบรูสุขภาพของผูปวยเบาหวานอวนลงพุง และรวมในการดูแลผูปวยสามารถปฏิบัติ พฤติกรรมการดแู ลตนเองไดอยางถกู ตอง ในการพฒั นารูปแบบฯ โดยใชร ะยะเวลา 12 สปั ดาห 2. ผปู วยเบาหวานอวนลงพุง หมายถึง ผูที่ไดรับการวินิจฉัยจากแพทยวาเปนโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 ทั้งชาย และหญิงและมีคาดัชนีมวลกายมากกวา หรือเทากับ 23 กิโลกรัมตอตารางเมตร และมีเสนรอบเอวมากกวาหรือเทากับ 90 เซนติเมตร ในเพศชาย และ 80 เซนติเมตร ในเพศหญิง รบั ประทานยาลดความดันโลหติ อยู

22 3. พฤติกรรมการดูแลตนเองเก่ียวกับ 3อ.2ส.หมายถึง การแสดงออกของบุคคลซึ่งเกี่ยวกับ การเสริมสรางความรอบรูสุขภาพ ซึ่งพฤติกรรมดังกลาว จะเปนการชวยลดโอกาสการเกิดโรคแทรก ซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง และชวยใหเกิดภาวะสุขภาพท่ีดีขึ้น เชน พฤติกรรมการบริโภค อาหาร การออกกาํ ลังกาย วัดโดยใชแบบสอบถามทผี่ วู ิจัยสรางข้นึ 4. สถานะสขุ ภาพ หมายถงึ สถานภาพโดยทัว่ ไปท่เี สย่ี งตอการเกดิ โรค ท่ีประกอบดวย - เสนรอบเอว หมายถึง จุดก่ึงกลางระหวางขอบลางของกระดูกซ่ีโครง และขอบบนของ กระดูกเชิงกรานในการวัดทายืนตรง ขณะหายใจออก โดยพันสายวดั แนบลําตัว ไมรัดแนนเกินไป สาย วัดขนานกับพ้ืน สวนผูที่มคี าดัชนีมวลกายเกินมาตรฐาน แตมีเสนรอบเอวไมเกินมาตรฐานเกณฑ การ ตัดสินภาวะอวนลงพุง โดยใชเสนรอบเอวของคนเอเชียเสนรอบเอวปกติหญิง ไมเกิน 80 เซนติเมตร ชาย เกิน 90 เซนติเมตร - BMI หมายถงึ คาที่ไดจ ากน้ําหนกั (กโิ ลกรัม) หารดว ยสวนสงู เปน เมตรยกกําลงั สอง - HbA1c (Hemoglobin A1c) หมายถึง การตรวจวัดคาเฉล่ียของน้ําตาลในเลือดที่จับกับฮี โมโกบนิ ของเมด็ เลือดแดง ในชวง 3 เดือนทผ่ี านมา มีคามากกวาหรือเทากับ 5.7-6.4% 5. ความรอบรูสุขภาพเพื่อปองกันโรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง หมายถึง ความสามารถ และทักษะในการเขาถึง ขอมูลความรูความเขาใจ เพ่ือวิเคราะหประเมินการปฏิบัติ และจัดการตนเองรวมทั้งสามารถช้ีแนะ เร่ืองการปองกันโรคแทรกซอนในผูปวยเบาหวานอวนลงพุง สวนบคุ คล ครอบครวั และชมุ ชนเพือ่ สขุ ภาพทดี่ ี

23

24 บทท่ี 2 เอกสารและงานวจิ ยั ท่ีเกี่ยวของ การวิจัยเร่ืองพัฒนารูปแบบการเสรมิ สรางความรอบรดู านสุขภาพเพื่อปองกันโรคแทรกซอน ในผูปวยเบาหวานอวนลงพุงโดยการมีสวนรวมของชุมชนอําเภอบานไรจังหวัดอุทัยธานี ผูวิจัยได นําเสนอแนวคดิ และงานวจิ ยั ท่ีเกยี่ วของโดยมีรายละเอยี ดดงั ตอไปน้ี 1. แนวคิดเกย่ี วกับโรคเบาหวาน 2. แนวคิดเกีย่ วกบั โรคอวนลงพงุ 3. แนวคดิ ความรอบรูสุขภาพ 4. แนวคิดเกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพ 5. แนวคดิ การมสี ว นรว ม 6. งานวิจยั ท่เี กีย่ วของ 2.1 แนวคดิ ทฤษฎีท่ีเก่ยี วของ 2.1.1 แนวคิดเกย่ี วกับโรคเบาหวาน 1. แนวคดิ เกี่ยวกับโรคเบาหวานและงานวิจัยที่เกย่ี วขอ ง สมดลุ ของน้ําตาลในรางกาย แหลงพลังงานของรางกายในอวัยวะตางๆถูกควบคุมดวยฮอรโมนท่ีมีบทบาทสําคัญ คือ ฮอรโมนอินซูลิน (insulin) ท่ีสรางจากเบตาเซลลจากตับออน หลังจากที่รับประทานอาหารประเภท คารโบไฮเดรต จะมีการดูดซึมน้ําตาลกลูโคสจากทางเดินอาหาร เขาสูกระแสเลือด เพื่อใหสมองและ อวัยวะอ่ืนๆนําน้ําตาลกลูโคสไปใช หากน้ําตาลท่ีถูกดูดซึมน้ีมีมากเกินความจําเปนของรางกาย ทําให น้ําตาลท่ีเหลือถูกน้ําเขาภายในเซลลอ่ืนๆ ซึง่ กลามเน้ือลายจะเปนอวยั วะท่ีนําน้ําตาลเขาไปเซลลมาก ที่สุดถึง 80-95% ระดับฮอรโมนอินซูลินท่ีสูงขึ้นหลังรับประทานอาหารจะชวยใหมีการเก็บน้ําตาล กลูโคสเขาไวภายในเซลล เพื่อเปล่ียนเปน glycogen ท่ีกลามเน้ือ และตับมีการสรา ง triglyceride ใน เซลลไขมัน และมีการนํากรดอะมิโนเขาเซลลไปใชในการสรางเปนโปรตีนตางๆ ในทางตรงกันขามเม่ือ รางกายขาดอาหาร เชน จากการอดอาหารระดับอินซูลนิ ในเลอื ดจะลดลง แตระดับฮอรโมนกลูคากอน (glucagon) จากตบั ออนสูงขึ้น รางกายจึงเปลี่ยนจากภาวะเก็บสะสมพลังงาน เปนภาวะที่มีการสราง พลังงานจากการสลาย glycogen (glycogenolysis) ที่ตับนอกจากน้ีระดับอินซูลินที่ลดลง ทําใหมี

25 การสลายไขมัน (lipolysis) ในเซลลไขมัน เพ่ือใหไดกรดไขมันท่ีรางกายจะใชเปนพลังงาน รวมท้ังมี การสรางโปรตีนลดลง และมีการสลายโปรตีนมากข้ึน ดังน้ันอินซูลินจึงจัดเปน anabolic hormone คือ กระตุนรางกายใหเก็บสะสมพลังงานไวใช และมีฤทธิ์ขัดขวางการสลาย glycogen โปรตีน และ ไขมนั ในรา งกาย ความสมดุลของน้ําตาลในรางกายข้ึนอยูกับ 2 ปจจัย คือ การสรางนํ้าตาลออกมาจากอวัยวะ ตางๆ (gluconeogenesis) โดยเฉพาะท่ีตับ กับการใชนํ้าตาลท่ีอวัยวะตางๆ (glucose disposal) เชน กลามเนอ้ื เน้ือ เย่ือไขมัน สมอง และไต เปนตน ในคนปกติรา งกายมกี ารควบคมุ สมดลุ ดังกลาวจะ ทําใหระดับนํ้าตาลในเลือดคอนขางคงที่ อยูระหวาง 70-120 มก./ดล. ทั้งชว งหลังรบั ประทานอาหาร และชวงอดอาหารการปองกันไมใหระดับน้ําตาลในเลือดสูงมีความสําคัญ เนื่องจากไตสามารถเก็บ นํ้าตาลกลับไดเม่ือระดับนํ้าตาลในเลือดต่ํากวา 180 มก./ดล. ถาหากนํ้าตาลสูงกวาน้ี จะทําใหสูญเสีย น้ําตาลไปในทางเดินปส สาวะ และทําใหขาดพลังงานตามมาอินซูลิน สามารถลดระดับนํ้าตาลในเลือด ไดโดยการกระตุนใหเซลลกลามเน้ือ และเซลลไขมันดูดซึมน้ําตาลเขาไปในเซลล และยับยั้งการสลาย glycogen ท่ีตับรวมทัง้ ยบั ยัง้ การสรางนํา้ ตาลที่อวยั วะตางๆ อวัยวะที่สาํ คัญในการควบคมุ สมดลุ ของนา้ํ ตาลในรา งกาย ไดแก 1. ตับออน เปนอวัยวะที่สรางฮอรโมนอินซูลิน และglucagon ซึ่งเปนฮอรโมนที่มีบทบาท สําคัญ ในการนํานํ้าตาลกลูโคสเขาสูเนื้อเย่ือตางๆทั่วรางกาย นําไปใชเปนพลังงาน เพื่อควบคุมการ ทํางานของอวัยวะตางๆภายในรางกาย ตับออนผลิตอินซูลินออกมาประมาณวันละ 1 มก. เมื่อมีการ รับประทานอาหารจะมีการหล่ังอนิ ซลู ินเพิ่มขนึ้ 2. ตับ ฮอรโมนอินซูลินสามารถนํานํ้าตาลกลูโคสเขาสูตับ และตับมีเอนไซม glucose-6- phosphatase ทําใหส ามารถหล่ังนํา้ ตาลกลโู คสออกมาไดโดยตรง 3. กลามเน้ือลายมีการเก็บสะสมพลังงานในรูปของ glycogen ไขมัน และโปรตีนโดยที่ glycogen ในกลามเนื้อ สรา งมาจากน้ําตาลกลโู คสในอาหาร และสามารถสลายเปนน้ําตาลหลังการ ออกกําลังกาย หรอื อดอาหาร กลามเนื้อลายทุกชนิดมีการตอบสนองตออินซูลิน โดยชนิดที่เปน red fiber ตอบสนองตอ อินซลู ินดว ยการลาํ เลียงนํ้าตาลกลูโคสเขาเซลลไ ดด ีกวา 4. เนอ้ื เย่อื ไขมัน ขณะอดอาหารระดับอินซลู ินลดลงจะเกิดการสลาย triglyceride ในเนอื้ เยื่อ ไขมันไดเปนกรดไขมนั และนําเขาเซลลไปยัง mitochondria เพื่อเกิดปฏิกิริยา βoxidation ใหเซลล ใชเปนพลงั งาน เพอ่ื ทดแทนระดบั น้ําตาลกลโู คสทีล่ ดลง 5. ไต มีเอนไซมท่ีใชในกระบวนการ gluconeogenesis ในชวงที่มีการอดอาหาร เม่ือมีการ อดอาหารเปน เวลา นานไตอาจเปน แหลงสรางนํ้าตาลกลูโคสในกระแสเลือดท่สี ําคญั โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) โรคเบาหวานแตละชนิดมีความรุนแรงของภาวะ น้ําตาลในเลือดเปลี่ยนแปลงไปตามระยะของโรค และความรนุ แรงของสาเหตทุ ที่ ําใหเกิดโรคเบาหวาน

26 ในแตละระยะ จะมีความจําเปนตองใชอินซูลินในการรักษาแตกตางกัน ปจจุบันการแบงชนิดของ โรคเบาหวานใชว ิธีการตามที่เสนอโดยสมาคมโรคเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกา ในป ค.ศ. 2013 ซ่ึงแบง โรคเบาหวานตามสาเหตุของการเกิดโรค (etiologic classification of diabetes mellitus) เปน 4 กลมุ ไดแ ก (สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย, 2554) 1. โรคเบาหวานชนิดท่ี 1 (type 1 diabetes) พบมากในเด็ก หรือวัยรนุ มักมีรูปรางผอมเกิด จาก islet βcell ที่สรางอินซูลินของตับออนถูกทําลาย โดยภูมิคุมกนั ของรางกาย ทําใหรางกายหยุด สรางอินซูลิน หรือสรางไดนอยมากจนไมเพียงพอ ทําใหสมดุลของน้ําตาลในรางกายเปล่ียนแปลงไป นําไปสูการขาดอินซูลินอยางสนิ้ เชิง (absolute insulin deficiency) ทําใหเกิดการสลาย glycogen ไขมัน และโปรตีนเกินกวาที่รางกายจะนําไปใชได เปนภาวะของรางกายจากการมีระดับนํ้าตาลใน เลือดสูงกวาปกติ (คาปกติ 70 - 110 มก./ดล.) เน่ืองจากตับออนไมสามารถผลิตฮอรโมนอินซูลินได จากกลุมเซลลเบตาถูกทําลาย โดยภูมิคมุ กันของตวั เองท่ีไวเกินไป ปจจัยที่ทําใหบางคนมีภูมิคุมกันไว จนตอ ตานเซลลเบตาของตนเอง ยงั ไมทราบแนชดั มีหลักฐานบางอยางท่บี งช้ีวา ไวรสั บางชนิดสามารถ กระตุนใหเกิดภูมติ อ ตานเซลลเบตาได เชน การติดเช้ือหัด เปน ตน และสมมติฐานอื่นท่ีเชื่อวา โปรตีน ในอาหารบางชนิด หรือการขาดวิตามินดีเกี่ยวของกับการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในภมู ิภาคเอเชีย พบวามีความชุกของโรคเบาหวานชนิดท่ี 1 นอยกวาในภูมิภาคยุโรปมากสาเหตุของการเกิด โรคเบาหวาน เกิดไดจากหลายกลไก ในประวัติศาสตรก ารแพทยรูจักโรคเบาหวานท่ีเกิดจากภูมคิ มุ กัน กอน โดยมักเกิดขึ้นในเด็กเล็ก องคการอนามัยโลกจึงบัญญัติใหเขาใจตรงกันทั่วโลกวา ถาผูปวยมี ระดับน้ําตาลสูงกวาปกติโดยไมมีระดับอินซูลินในเลือดเลย (สามารถวัดระดับอินซูลินไดโดยตรงหรอื วัดทางออมโดยวัดระดับ C - Peptide หรือเคยเกิดภาวะเปนกรด Ketoacidosis) แตเซลลสวนอ่ืน ของตับออน ไดแก เซลลอัลฟาเซลล ผลิตนาํ้ ยอยอาหารปกติดี เรยี กเบาหวานแบบนวี้ า เบาหวานชนดิ ท่ี 1 (Diabetic Ketoacidosis; DKA) ในเด็กและวัยรุนจะมีอัตราการทําลาย islet βcell เร็วจึงมักมี อาการของโรคเบาหวานรนุ แรงอาการของโรคเกิดข้ึนอยา งรวดเรว็ และมีภาวะคีโตอะซิโดลีสเกดิ ขึ้นได งายผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 มีประมาณ 5-10% และจําเปนตองรักษาดวยการฉีดอินซูลิน โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 1 แบง เปน 2 ชนดิ ยอยคอื 1.1 Immune mediated diabetes เกิดจากการที่ βcell ถูกทาลายอยางมาก โดย กระบวนการออโตอิมมูนชนิดพึ่งเซลล (cellular mediated autoimmunity) จนทําใหขาดอินซูลิน อยางรุนแรงสวนใหญ 80-90% ของผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 จะตรวจพบ autoantibodies เกิดข้ึน หลายชนดิ ซงึ่ เปน ดชั นีทบ่ี ง ชถ้ี งึ ภาวะท่ี islet βcell ถกู ทําลาย 1.2 Idiopathic diabetes หรือ non-immune mediated ซ่ึงพบเปนสวนนอย ผูปวยจะมี ketoacidosis เกิดขนึ้ ไดงา ย ไมพบสาเหตุการเปนที่ชดั เจน มปี ระวตั ิทางพันธกุ รรมชดั เจน และมักพบ ในชาวเอเชยี และแอฟรกิ ัน

27 2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes) มักพบในผูใหญอายุ 30 ปข้ึนไปมีรูปรางอวน หรือถาไมอวนก็มักมีไขมันสะสมท่ีทองมาก อาการของโรคเกิดแบบชาๆ ในระยะแรกภาวะนาํ้ ตาลสูง ในเลือดจะไมรุนแรง ผูปวยสวนใหญมักไมมีอาการ และมักจะมีประวัติการเปนเบาหวาน ในญาติสาย ตรง โรคเบาหวานชนิดน้ี เซลลตับออนของผูปวยยังคงมีการสรางอินซูลิน แตทํางานไมเต็มที่ไม เพียงพอกับความตองการพลังงานของรา งกาย เนื่องจากความบกพรอ งของการหลั่งอินซลู ินเกิดภาวะ ขาดอินซูลินสัมพัทธ (relative insulin deficiency) หรือภาวะดื้อตอการออกฤทธ์ิของอินซูลิน (insulin resistance) การใชน้ําตาลของกลา มเนื้อลดลง การสรางนํ้าตาลจากตับออ นมากข้ึน เกิดจาก การด้ือตออินซูลิน คือ สภาวะของเซลลไมสามารถตอบสนองตออินซูลินไดอยางเหมาะสม อาจมี อาการขาดอินซูลินรวมดวย เรียกวา โรคเบาหวานชนิดไมพึ่งอินซลู ิน สวนใหญเกิดในวัยผูใหญ มีสวน เกี่ยวของกับพันธกุ รรม ภาวะอว น น้ําหนักเกนิ อายุที่เพ่ิมข้ึน ความเครยี ด และขาดการออกกําลังกาย ผปู ว ยเบาหวานชนิดท่ี 2 มปี ระมาณ 90-95% 3. โรคเบาหวานระหวางตั้งครรภในสตรตี ั้งครรภ (Gestational Diabetes Mellitus; GDM) เปน โรคเบาหวานมีการเปลยี่ นแปลงหลายอยาง ท่ีมผี ลตอการเจรญิ เติบโต และพัฒนาการของทารกใน ครรภ ในขณะเดียวกันก็เพิ่มโอกาสเส่ียงของการตาย และพิการในทารกปรกิ ําเนดิ นอกจากน้ันยังอาจ สงผลเสียไปจนถึงวัยผูใหญอีกดวย การเปล่ียนแปลงทางสรีรวิทยาของการต้ังครรภ ทําใหสามารถ ตรวจพบโรคเบาหวาน ท่ีไมแสดงอาการกอนการต้งั ครรภท่ีแฝงอยูได หรืออาจทําใหเกิดอาการแทรก ซอนตางๆทางหลอดเลือดเพิม่ มากข้ึน โรคเบาหวานขณะตัง้ ครรภ (Gestational Diabetes Mellitus: GDM) หมายถึง การมีความผิดปกติในความทนตอกลูโคสทุกระดับซ่ึงเกิดขึ้น หรือสามารถวนิ ิจฉัยได เปนครั้งแรก ในขณะกําลังต้ังครรภโดยไมคํานึงถึงวาผูปวยจะไดรับการรักษาโดยวิธีใดก็ตาม (การ ควบคุมอาหารหรือการฉีดอินซูลิน) และโรคเบาหวานจะหายหรือไมหลังจากการตั้งครรภสิ้นสุดลง GDM มีความสําคัญในทางคลนิ ิกหลายประการ ไดแก เปนภาวะท่ีพบบอย โดยมอี ุบัติการณประมาณ รอ ยละ 7 ของสตรตี ง้ั ครรภ 4. เบาหวานชนิดอ่ืน เกิดจากสาเหตุตางๆ เชน ความผิดปกติทางพันธุกรรมของการทาํ งาน ของ βcell การออกฤทธ์ิของอินซูลินโรคทางตอไรทอท่ีสวนใหญ เกิดจากการหล่ังฮอรโมนท่ีออกฤทธิ์ ตานอินซลู ินอยางมากผิดปกติ เชน growth hormone, cortisol, glucagon, epinephrine เปนตน โรคของตบั ออน ตับออนไดรับความกระทบกระเทือน เกิดความผิดปกติของตบั ออน การไดรับยาหรอื สารเคมีท่ีเปนพิษตอ βcell เชน ยาเบ่ือหนู และการติดเชื้อท่กี ระตุนการทําลาย β cell เปนตน ผูปวย เบาหวานชนิดนี้ พบไดค อนขา งนอ ย อาการของโรคเบาหวานและการใชย ารกั ษาโรคเบาหวาน อาการเบื้องตนของโรคเบาหวานไดแก (วิทยา ศรีดามา และคณะ, 2553) 1. ผูปวยโรคเบาหวาน จะมีอาการปสสาวะบอย และออกคร้ังละมากๆ (polyurea)

28 โดยเฉพาะในเวลากลางคืน เนื่องจากในกระแสเลือด และอวัยวะตางๆมีน้ําตาลคางอยูมาก ไตจึงกรอง น้ําตาลออกมาทางปสสาวะ และดึงน้ําออกมาดวยทําใหในปสสาวะมีนํ้าตาลมาก จึงเปนที่มาของการ เรียกวา “โรคเบาหวาน” 2. กระหายนํ้าบอย และด่ืมนา้ํ คร้งั ละมากๆ (polydipsia) คอแหง เปนผลมาจากรางกายเสีย น้ํามากจากการปส สาวะบอย และมกั เกดิ ภาวะขาดนา้ํ จึงชดเชยดวยการดม่ื นาํ้ บอยๆ 3. หิวบอยกินจุ (polyphagia) เน่ืองจากรางกายไมสามารถนําน้ําตาลมาใชไดอยางปกติ จึง สลายไขมัน และโปรตีนจากเน้ือเย่ือสวนตางๆมาใชเปนพลังงาน ทําใหมีอาการหิวบอยรับประทาน มาก แตผอมลงเนือ่ งจากรา งกายนาํ อาหารที่รับประทานเขา ไปใชไ มไ ด 4. น้ําหนกั ตัวลด โดยไมทราบสาเหตุ เนื่องจากรา งกายไมสามารถนําน้ําตาลไปสรางพลังงาน ไดเต็มที่ จึงตองนําไขมัน และโปรตีนจากกลามเน้ือ มาใชทดแทนรวมกับมีภาวะขาดนํ้า จึงทําให นา้ํ หนักลดลง 5. ออนเพลีย เหนอ่ื ยงาย ไมมีเรย่ี วแรง 6. ผูปวยเบาหวานบางคนอาจไมแสดงอาการ ในรายที่เปนเบาหวานมานานแตไมทราบมา กอน อาจมาดวยอาการแทรกซอนอื่นๆ เชน ตาพรามวั เน่ืองจากจอประสาทตาเส่ือม เปนฝหรือแผล เรื้อรัง ติดเช้ืองายเปนๆหายๆ แผลหายชา และเปนแผลเร้ือรัง คันตามผิวหนังโดยเฉพาะบริเวณ อวยั วะสืบพันธุ หรือชองคลอด ชาตามปลายมือปลายเทา เปน ตน การควบคมุ และรกั ษาโรคเบาหวาน หลักการควบคุมและรักษาโรคเบาหวาน คือ การรักษาดวยยาลดระดับนํ้าตาล หรืออินซูลิน รวมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เชน รับประทานอาหารท่ีเหมาะสม ควบคุมน้ําหนกั ตัวใหอยู ในเกณฑพอเหมาะ ออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ และผอนคลายความเครียด เปนตน รวมท้ังให ความรูแกผูปวย และญาติ เพื่อการปฏิบัตติ ัว และดูแลรักษาอยางเหมาะสม การควบคุมระดับนํ้าตาล ในเลือดรว มกับการควบคุมไขมนั ในเลือด และความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย จะทําใหสามารถลด ภาวะแทรกซอนไดอ ยางมนี ัยสําคัญ (สิริ เช่ยี วชาญวทิ ย, 2551) ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน (International Association, 2010) ภาวะแทรกซอนในผูปวยเบาหวานเปนปญหาสําคัญ และสงผลกระทบตอผูปวย ครอบครัว คุณภาพชีวิต การใหบริการทางการแพทย ตลอดจนภาระคาใชจายในการดแู ลรกั ษา การปองกัน และ ควบคมุ ภาวะแทรกซอน 1. ภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้นเฉียบพลนั ไดแก 1.1 ภาวะน้ําตาลในเลอื ดต่ํา สาเหตุจากการรับประทานอาหารไมเปนเวลา งดอาหารบาง ม้ือ ทําใหปริมาณอาหารที่กินนอยกวาปกติ การทํางานท่ีใชแรงงาน หรือออกกําลังกายติดตอกัน เปน เวลานานเกินไป การรบั ประทานยาเบาหวานแลวไมรบั ประทานอาหาร การไดรับยารกั ษาเบาหวานที่

29 ไมเหมาะสม ทั้งชนิดของยาขนาดยามากเกินเปนตน การวินิจฉัยภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํามีเกณฑ 3 ประการคอื 1.1.1 มีระดับน้าํ ตาลในเลอื ดต่ํากวา 70 มก./ดล. 1.1.2 มีอาการของภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําเชน ผูปวยจะรูสึกหิว คล่ืนไส ออนเพลีย หงุดหงิด เวียนศีรษะ มือส่ัน ใจสั่น หัวใจเตนแรง เหง่ือออก หวิวๆคลายจะเปนลม ตาพรามัว อาการ ดังกลาว จะเกิดข้ึนอยางรวดเร็ว ผูปวยบางรายอาจมีอาการรุนแรง เชน ช็อก หมดสติ สมองขาด กลโู คส และอาจเสยี ชวี ิตได 1.1.3 อาการจะหายไป เม่ือไดรับนํ้าตาล หรือคารโบไฮเดรต วิธีการแกไขภาวะน้ําตาล ในเลือดต่ํา หากผูปวยมีภาวะน้ําตาลในเลือดตํ่าระดับไมรุนแรง ดูแลเบ้ืองตนโดยกินอาหารท่ีมี คารโบไฮเดรต 15 กรัม เชน นํ้าสมคั้น 180 ซีซี น้ําอัดลม 180 ซีซี น้ําผ้ึง 3 ชอนชา เพ่ือเพ่ิมระดับ นํ้าตาลในเลือด อาการมักดีข้ึนภายใน 10–15 นาทีหากอาการไมดขี ้ึนผูปวยควรรีบพบแพทย ผูปวย บางรายอาจเกิดภาวะน้ําตาลในเลอื ดตํ่าซํ้า หรอื เกิดบอยตองไปพบแพทย เพ่ือวางแผนการรักษา และ ดแู ลเร่ืองการปฏบิ ัตติ วั ที่เหมาะสม 2. ภาวะนํ้าตาลในเลือดสูง ผูปวยจะมีอาการออนเพลีย เบื่ออาหาร คล่ืนไส ปากแหงคอแหง กระหาย น้ําปสสาวะมาก และบอยปวดเมื่อยตาม กลามเนื้อเปนตะคริวที่ขา ตอมาอาจมีอาการหอบ หายใจเร็วซึม และหมดสตไิ ด สวนมากเกิดจากรักษาไมสม่ําเสมอ การกินยาไมถูกตอง ไมตอเนื่อง ลืม กนิ ยา หยุดยาเอง ผปู ว ยไมควบคุมอาหาร หรือขาดการออกกําลังกาย เมอื่ เกดิ ภาวะน้ําตาลในเลือดสูง ตองรีบไปพบแพทยทันทีเพื่อรับการรักษาทถ่ี ูกตอง ผูปวยเบาหวานที่ควบคุมนํ้าตาลไมได มีน้ําตาลใน เลือดสูงเปนเวลานาน จะมีความผิดปกติของระบบหลอดเลือดทั่วรางกาย ทําใหหลอดเลือดแดงแข็ง และตีบไดงา ย เลือดมีความหนืดมากขึ้น การไหลเวียนไปเลี้ยงอวัยวะตางๆนอยลง สวนปจจัยอื่นๆท่ี ทําใหเสนเลือดตีบ หรืออุดตัน เชน ไขมันในเลือดสูง ความอวน ขาดการออกกําลังกาย สูบบุหรี่ กรรมพันธุ อายุท่ีเพ่ิมข้ึน และความดันโลหิตสูง ภาวะแทรกซอนเร้ือรังท่ีสําคัญ และเปนสาเหตุของ การปวยพิการ และตายแบงเปน 2 กลุมใหญๆ คือ โรคแทรกซอนทาง microvascular ไดแก โรค แทรกซอนทางไต ตา ระบบประสาท และโรคแทรกซอ นทาง macrovascular ไดแก โรคระบบหัวใจ และหลอดเลือด มีการศึกษาที่ติดตามผูปวยเปนเวลามากกวา 10 ป พบวา ผูปวยเบาหวานที่มีระดับ HbA1c ต้ังแต 10% ขึ้นไป แตละปจะอัตราเกิดโรคแทรกซอน 65.9 กลามเนื้อหัวใจตาย 15.4 เสียชีวิตจากโรคของหลอดเลือดแดงสวนปลาย (Peripheral Vascular Disease: PVD) 4.7 หัวใจ ลมเหลว 6.6 ตอ กระจก 12.7 ตอ 1,000 คนตอป (Stratton I.M.., 2000) 1. โรคแทรกซอนทางไต (nephropathy) ไตมหี นาทก่ี รองของเสียออกจากเลือด และขบั ออก ทางปสสาวะ ผูปวยเบาหวานหลอดเลือดท่ีไตผิดปกติ ทําใหขับโปรตีนออกมาในปสสาวะมากข้ึน จึง พบโปรตีนในปสสาวะสูง ปสสาวะจะเปนฟอง เหมือนฟองเบียร ผูปวยจะมีอาการบวมระยะแรก

30 อาจจะบวมที่เทา หรือหนงั ตาตอมาอาจจะบวมท่ัวตัว มีอาการออนเพลีย เบ่ืออาหาร คล่ืนไสอาเจียน ซีด ปสสาวะออกนอย ปสสาวะมีฟองมากผิดปกติ หากเปนเรื้อรังการทํางานของไตก็จะเส่ือม มีของ เสียค่งั อยูในรางกายมากในทส่ี ุด จะเกิดภาวะไตวายเรื้อรังตอ งรักษาโดยการลางไต ซึ่งพบวาผปู วยไต วายเร้ือรังระยะสุดทาย 2 ใน 3 เกิดจากเบาหวานภาวะแทรกซอนทางไต เปนสาเหตุท่ีทําใหผูปวย เสียชีวติ มากที่สุด ดังน้นั ผูปวยเบาหวานจึงตองไดรับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซอนทางไต โดยการ ตรวจระดับอัลบมู นิ (albumin) ในปสสาวะ 2. โรคแทรกซอนทางตา (retinopathy) ผูปวยเบาหวานหลอดเลือดจะตีบตัน และทําลาย จอรับภาพ มีการเส่ือมของเลนสตาเร็วข้ึน ทําใหจอตาเส่ือม ตาพรามัว คลายมีใยหรือควัน มาบังตา เสนเลือดฝอยท่ีไปเลี้ยงประสาทตา เกิดการอุดตนั เสน เลือดในตาโปงพอง หรือมีเลือดออกในลูกตาท่ี เรียกกันวา “เบาหวานข้ึนตา” ผูปวยเบาหวานชนิดท่ี 2 ท่ีเปนมานานกวา 15 ปมีโอกาสเส่ียงเกิด เบาหวานข้ึนตาถึง 20% ผูปวยเบาหวานน้ันกระจกตาจะบาดเจ็บ และติดเช้ือไดงาย และหายชากวา ปกติหากละเลยไมดูแลรักษา อาจทําใหตาบอดไดมากกวาคนปกติถึง 20 เทานอกจากนี้ผูปวย เบาหวานอาจเกิดตอกระจกหรือตอหินมากกวาคนปกติ 2 เทา ดังนั้นผูปวยเบาหวานควรไดรับการ ตรวจจอประสาทตาปละคร้ัง เพ่อื ประเมินภาวะแทรกซอนทางตา 3. โรคแทรกซอนทางระบบประสาท (neuropathy) พบบอย คือ ประสาทสวนปลายเส่ือม ผูปว ยจะสูญเสยี ประสาทรับความรสู ึกประกอบกับการที่เลือดไหลเวียนไปเล้ียงอวัยวะตางๆนอยลง จะ มอี าการชาตามปลายมือปลายเทา ไมรสู ึกเจ็บรอ น หรอื เย็น ดังนนั้ เมือ่ เกิดบาดแผลข้ึนผูปวยจะไมค อ ย รูสึกเจ็บปวด ทําใหขาดการเอาใจใสเทาที่ควร หรือดูแลไมถูกตองเปนแผลเร้ือรังเทาเปอยเกิดการ อักเสบลุกลามมากข้ึน เกิดเนื้อตายบางรายอาจรุนแรง แผลติดเชื้อจนตองตัดนิ้ว หรือขาในท่ีสุดการ ดูแลเทาในผูปวยเบาหวานจึงเปนสิ่งสําคัญมาก ผูปวยตองหมั่นตรวจเทา ดูแลรักษาความสะอาดเทา การบริหารเทาเปนประจํา จะชวยเพิ่มความยืดหยุนความแข็งแรงของกลามเน้ือ และเพ่ิมการ ไหลเวยี นเลอื ดไดด ีขนึ้ 4. โรคแทรกซอนทางหลอดเลือด และหัวใจพบในผูปวยเบาหวาน 2– 4 เทาของคนปกติ ผูปวยเบาหวานท่ีมีระดับไขมันในเลอื ดผิดปกติ รวมดวย คือ โคเลสเตอรอลรวม LDL-C และไตรกลี เซอไรดสูงสวน HDL-C ต่ํา จะทําใหมีโคเลสเตอรอลไปเกาะตามผนังหลอดเลือด และพอกหนาขึ้น ความยืดหยุนของเสนเลือดลดลง ทําใหเสนเลือดแดงตีบแข็ง และอุดตันสงผลใหเลือดไปเล้ียงหัวใจ นอยลง หากเปนเร้ือรังจะทําใหหัวใจขาดเลือด ผูปวยจะมีอาการเจ็บแนนหนาอกเหมือนถูกกดถกู บีบ บางคนอาจเจ็บราวมาท่ีคอ ขากรรไกร หัวไหล หลังหรือแขนอาจมีอาการใจส่ัน หายใจหอบเหนื่อย งาย เหงื่อออกมาก ตัวเย็น หนามืด เวียนศีรษะ คลื่นไสอาเจียน รวมดวยโรคอาจรุนแรงทําให กลามเนื้อหัวใจตาย หรือหัวใจวายไดผูปวยควรตรวจไขมันในเลือด และคล่ืนไฟฟาหัวใจ เพ่ือดูความ ผดิ ปกติตั้งแตเ น่ินๆ

31 5. โรคแทรกซอนทางหลอดเลือดสมอง ถาเสนเลือดไปเลี้ยงที่สมองตีบ หรืออุดตันจะทําให เกิดภาวะสมองขาดเลือดเสนเลือดท่ีสมองแตก จะทาํ ใหมีล่มิ เลือดคั่งในเน้ือสมองอาการเหลานี้ จะทํา ใหผูปวยเปนอัพฤกษอัมพาตครึ่งซีก สวนใหญผปู วยเบาหวานจะเปนแบบหลอดเลือดสมองตีบ และ เปนอัมพาตสูงกวาคนปกติ 2–4 เทา และจะเสี่ยงเพิ่มขึ้นถามีอายุมาก และเปนความดันโลหิตสูงรวม ดว ยอาการมักจะเกิดขึ้นฉับพลัน แตบางครั้งอาจคอยๆเปนมากข้ึนในเวลาอันสน้ั อาการที่พบบอย เชน แขนขา ใบหนาชา หรือออนแรงคร่งึ ซีก บานหมุน เดินเซ ไมสามารถทรงตัวได ตาพรามัว มองไมเห็น ขางเดียว มองเห็นภาพซอน ลิ้นแข็ง พูดไมชัด กลืนลําบาก กลืนอาหารแลวสําลักบอยๆ เวียนศีรษะ ปวดศีรษะอยางรุนแรง ซึม ชักและหมดสติ หากรักษาไมทันเวลาอาจทําใหเสียชีวิตได จากรายงาน พบวา ผูป วยเบาหวานที่เสียชีวติ มภี าวะหลอดเลอื ดสมองตบี 20–25% 6. ความดันโลหิตสูงในผูปวยเบาหวาน พบไดบอยในผูปวยที่มีภาวะดื้อตออินซูลิน หรือ เบาหวานประเภทท่ี 2 พบไดม ากถึง 60-70% ผูปวยเบาหวานท่ีมีความดันโลหิตสูงรวมดวย จะมีความ เสย่ี งของการเปนโรคหลอดเลือดหัวใจหัวใจขาดเลือด และหลอดเลือดสมองเพ่ิมขึน้ 7. การติดเชื้อ เน่ืองจากรางกายมีความออนแอ มีความตานทานตอเชื้อโรคลดลง ผูปวย เบาหวานเกิดภาวะเนื้อเย่ือขาดเลือด จึงทําใหติดเชื้อ และเปนแผลไดงายแตหายชาภาวะติดเช้ือทพี่ บ บอย ไดแก ทางเดินปสสาวะ กระแสเลือดบริเวณผิวหนัง โดยเฉพาะอวัยวะสืบพันธุซอกอับตางๆของ รา งกาย ผวิ หนังพพุ อง เปนฝหนองไดงาย แตหายชา ติดเชือ้ ท่ีปอดกรวยไตและภายในชอ งปาก การปฏบิ ัติตัวเพอ่ื ปองกนั โรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 ปจ จัยเสย่ี งตอ การเกิดโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 ท่ีสามารถแกไ ขได เชน น้าํ หนักตัวมากเกิน หรือ อวน ในกิจวัตรประจําวัน ไมมีกิจกรรมออกแรง หรือเคลื่อนไหวรางกาย (physical activity) การ รบั ประทานอาหารท่ีมีปริมาณ และสัดสวนไมเหมาะสม การปฏิบัติตัวเพ่ือปอ งกันโรคเบาหวานชนิด ท่ี2 ดังน้ี 1. ลดหรือควบคุมนํ้าหนัก ผูท่ีมีน้ําหนักตัวเกิน หรืออวนหากสามารถลดน้ําหนักลงได 5% หรือมากกวา จะทําใหการทํางานของอินซูลินดีข้ึน ทําใหระดับนาํ้ ตาลขณะอดอาหารลดลง ความดัน โลหิตลดลง และระดับไขมันในเลือดเปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้น คือ ระดับไตรกลีเซอไรดในเลือดลดลง การออกกําลังกายท่ีหนักเพียงพอและตอเนื่อง จะทําให LDL-C ในเลือดเพ่ิมข้ึน (วรรณี นิธิยานันท, 2547) การศึกษาของ Look AHEAD Research Group (2013) ท่ีศึกษาผลของโปรแกรมการลด น้ําหนักของผูปวยเบาหวาน กลุม ทดลองไดรบั โปรแกรม ประกอบดวย (1) การควบคุมอาหารโดยกิน ปริมาณ 1200– 1800 กิโลแคลอรตี อ วัน (พลงั งาน 30% โปรตีน>15%) (2) ออกกําลังกายระดบั ปาน กลาง 175 นาทีตอสัปดาห เชน การเลน fitness กลุมควบคุมไดรับความรูเกี่ยวกับโรคเบาหวานจาก การติดตามผูปวยเปนเวลา 10 ป พบวา กลุมทดลองมีนํ้าหนักลดลง–4 กิโลกรัม (95%CI = –5, –3, p-value <0.001) เสนรอบเอวลดลง –3.2 เซนติเมตร (95%CI = –3.9, –2.4, p-value <0.001)

32 และระดับ HbA1c ลดลง –0.22% (95%CI = –0.28, –0.16 p-value <0.001) ระดับ HDL-C เพิ่มข้ึน 1.2 มก./ดล. (95%CI = 0.6 – 1.9, p-value <0.05) เมื่อเทียบกับกลุมควบคุม (Look AHEAD Research Group, 2013) 2. การมีกิจกรรมเคลื่อนไหวรางกาย หรือกิจกรรมทางกาย (physical activity) คือ การทํา กจิ กรรมเคล่ือนไหวสวนตางๆของรางกาย หรือทํากจิ กรรมโดยใชกลามเนอื้ ลาย หรือกลา มเนอ้ื มดั ใหญ และทําใหมีการใชพลังงานเพ่ิมข้ึน จากภาวะปกติในขณะพัก ดังน้ัน physical activity จึงมี ความหมายท่ีกวาง ครอบคลุมทั้งการเคล่ือนไหวรา งกาย การออกแรงทํากิจกรรมตางๆ การเลนกีฬา ออกกําลังกาย การทํากิจวัตรประจําวัน เปนตน ไมวาจะเปนการออกกําลังกายในรูปแบบใด หรือ กิจกรรมออกแรงในการทํางาน หรือกิจวัตรประจําวันอยางสมํ่าเสมอ เชน การเดิน เดินเร็ว วิ่งขึ้นลง บันได เชด็ ขัดถู ขุดดินทําสวน ทํางานบา น ตัดหญาเปนสวนสําคัญ ท่ีจะชวยลดนํ้าหนกั ตัว เพราะทําให รา งกายใชพลังงานเพิ่มข้ึน และยังทําใหนํ้าหนักตัวท่ีลดลง แลวไมกลับข้ึนไปอีก นอกจากน้ีการออก กําลงั กาย หรือการมีกิจกรรมออกแรงทมี่ ากเพียงพอ ยังทําใหภาวะด้ืออินซลู ินลดลง ระดับน้ําตาลจะดี ข้ึนเพิ่ม หรือคงไวซ่ึงสมรรถภาพทางกาย ความแข็งแรงของกลามเน้ือ โครงสรางความยืดหยุนของ กล าม เนื้ อเอ็น และขอตอ และเปน การสรางเสริมสุขภาพ ท่ีดีดวย (American Diabetes Association, 2013) WHO มีคําแนะนาสําหรับผูใหญอายุ 18 ปขึ้นไป ควรมีกิจกรรมทางกายระดับ ปานกลางอยางนอย 150 นาที/สัปดาห กิจกรรมทางกายระดับหนักอยางนอย 75 นาที/สัปดาห ซ่ึง ตองเคลื่อนไหวแบบ aerobic activity ตดิ ตอกนั อยางนอย 10 นาที (World Health Organization, 2010) มีการศึกษา พบวา การออกกําลังกายอยางสมํ่าเสมอตอเน่ืองเปนเวลาอยางนอย 8 สัปดาหจะ สามารถลดระดับ HbA1c ได 0.66% 3. รับประทานอาหารท่ีมีปริมาณ และสัดสวนเหมาะสม การรับประทานอาหารนอกจาก จํากัดปริมาณ หรือจํานวนอาหาร แลวตองคํานึงถึงคุณภาพอาหารดวยอาหารสุขภาพ คือ อาหาร ประจําวันท่ีหลากหลายชนิด เพื่อใหไดสารอาหารครบถวนที่รางกายตองการ ประกอบดวยอาหาร ประเภทคารโบไฮเดรท โปรตีน ไขมัน ผัก ผลไม และน้ํานมอยางครบถวน และไดสัดสวน คือ คาร โบไฮเดรท 50-55% โปรตีน 15-20% และไขมันไมเกิน 25–30% ของพลังงานรวมในแตละวัน (สมาคมโรคเบาหวานแหง ประเทศไทย, 2554) การศึกษาของ Nielsen และคณะ (2008) ไดศึกษาผล การลดการกินอาหารประเภทคารโ บไฮเดรต โดยมสี ัดสว นการรับประทานคารโ บไฮเดรต 20% โปรตีน 30% และพลังงาน 50% พบวา จากการติดตามเดือนท่ี 6, 22 และ 44 ผูปวยมีคาเฉลี่ยนํ้าหนักตัว ลดลง 11.3 กิโลกรัม และคา เฉล่ียระดับ HbA1c ลดลง 1.2% (Nielsen J. V., 2008) ผูปวยเบาหวาน สามารถเลือกรับประทานอาหารตางๆได เชนเดียวกับคนปกติแตจําเปนตองเรียนรวู าจะรับประทาน อาหารไดมากนอยเพยี งใด จึงจะไมท าํ ใหนาํ้ ตาลในเลอื ดสงู ดังน้ัน เพื่อประโยชนตอสขุ ภาพการบรโิ ภค อาหารควรยึดหลักโภชนบัญญตั ิ 9 ประการคือ (Holman R. R., 2008)

33 1. กนิ อาหารครบ 5 หมู แตล ะหมใู หห ลากหลาย และหมั่นดแู ลนาํ้ หนกั 2. กนิ ขาวเปนอาหารหลัก สลับกับอาหารประเภทแปงเปน บางมือ้ เลือกกินขาวกลองแทนขา ว ขาวจะไดคุณคา และใยอาหารมากกวา 3. กินพืชผักใหมาก และกินผลไมเปนประจํา สําหรับผปู วยเบาหวานเลือกผลไมที่รสไมหวาน จดั 4. กินปลา เนื้อสัตวไมต ิดมัน ไข และถั่วเมลด็ แหงเปนประจาํ ปลาเปนโปรตีนคุณภาพดี และ ยอยงา ย ไขเปน อาหารท่ีหางา ย ถ่วั เมล็ดแหง เปน โปรตีนจากพืชท่ีใชกนิ แทนเน้อื สตั ว 5. ดื่มนมใหเหมาะสมตามวัย นมชวยใหกระดูก และฟนแข็งแรง เด็กควรด่ืมนมวันละ 2-3 แกว ผใู หญควรดมื่ นมพรอ งมนั เนย วันละ 1-2 แกว 6. กินอาหารที่มีไขมันแตพอควร กินอาหารประเภททอด ผัด และแกงกะทิแตพอควร เลือก กินอาหารประเภท ตม น่ึง ยางที่ไมไ หมเ กรียม แกงไมใสกะทิ ควรกินอาหารที่มีไขมันไมอ่ิมตัว เชน ถั่ว เปลือกแข็งตางๆ นํ้ามันรําขาว น้ํามันมะกอก นํ้ามันอาโวคาโด ปรุงอาหารโดยการตม น่ึง ยาง อบ แทนการทอด และผดั เปล่ียนน้ํามันทใี่ ชป รุงอาหาร ใชนํ้ามันมะกอก หรอื น้ํามนั ดอกทานตะวัน นา้ํ มัน ถวั่ เหลืองแทนน้ํามนั ปาลม หรอื นา้ํ มนั หมู 7. หลีกเลี่ยงอาหารที่หวานจัดมัน และเค็มจัดกินหวานมาก เส่ียงตอการเกิดโรคอวน โรคเบาหวาน โรคหัวใจ และหลอดเลอื ดกนิ เค็มมากเส่ียงตอการเกิดความดนั โลหิตสูง 8. กนิ อาหารท่สี ุกสะอาดปราศจากการปนเปอนของเชื้อโรค และสารเคมี 9. งดหรือลดเคร่อื งด่มื ท่มี แี อลกอฮอล การบริโภคอาหารใหได \"สัดสวน\" \"ปริมาณ\" และ \"ความหลายหลายของอาหาร\" ก็มี ความสําคัญ เชนกันการบริโภคอาหารตามหลัก “ธงโภชนาการ” เปนคําแนะนาํ สําหรับคนไทยเพ่ือให ไดอ าหารทีเ่ หมาะสมในแตละวัน การแบงสดั สว นการกินอาหารออกเปน 4 กลมุ คือ กลุมท่ี 1 อาหารประเภทขาว ขาวกลอง ขาวซอมมือ แปงนํ้าตาล วุนเสน เผือก มัน ขนมปง กลุมนี้ใหสารอาหารคารโบไฮเดรต เมื่อถูกยอยจะเปนนาํ้ ตาลกลูโคส เปนอาหารทีม่ ีผลตอระดับน้ําตาล ในเลือดกินวนั ละ 8-12 ทพั พเี ลก็ กลุมท่ี 2 ผัก และผลไมก ินปรมิ าณรองลงมา เพ่ือใหไ ดว ิตามนิ และเกลือแร โดยใหกนิ ผกั วันละ 4-6 ทัพพีเล็ก ผลไมกินวันละ 3-5 สวน ผักจะชวยในการขับถายเปนอาหารที่มีเสนใยสูง และชวยลด ระดบั โคเลสเตอรอลไดดวย กลุมที่ 3 เนื้อสัตว ไข ถั่ว และนม โดยกินเน้ือสัตววันละ 6-12 ชอน นมด่ืมวันละ 1-2 แกว กลุมนี้จะใหสารอาหารโปรตีน ชวยใหรางกายเจรญิ เตบิ โต และซอมแซมสวนตา งๆของรางกายโปรตีน ไมม ีนํ้าตาล จึงไมทําใหระดับน้ําตาลเพ่ิมข้ึน โดยตรงแตไขมันท่ีมีในโปรตีน เชน เน้ือติดมนั หมูสามชั้น หนังไก จะทําใหอวนน้ําหนักตัวเพ่ิมขึ้น ทําใหการทํางานของอินซูลินลดลง น้ําตาลในเลือดจึงสูงข้ึน

34 ดังน้ัน ควรรับประทานโปรตีนที่มีไขมันตํ่า ไขมันไมอิ่มตัว เชน เน้ือแดงไมติดมัน เนื้อปลา ไขตม ไข ขาว ถัว่ ตางๆ ถ่วั เหลือง เตาหู เมลด็ ธัญพืช นมไขมันต่ํา เนยแข็งไขมันตํา่ กลุมท่ี 4 ไขมัน น้ําตาล และเกลือบริโภคนอยมากตอวัน หรือบริโภคเทาที่จําเปนไขมันเปน สารอาหารท่ใี หพลังงานสูง กินปรมิ าณนอยกท็ ําใหอ ว นไดง าย นํ้าตาลในเลือดจึงสูงขึ้น อาหารท่ีมไี ขมัน อิ่มตัวสูง จะทําใหโคเลสเตอรอลในเลือดสูงขึ้น เพ่ิมความเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด เชนเดยี วกันลดการกินอาหารที่มีไขมันอมิ่ ตัว เชน ไขมันจากสัตว เนย ครีม กะทิ เนยขาว นํ้ามันปาลม นาํ้ มันมะพราว อาหารทอด 4. การลดละ หรือเลิกสูบบุหร่ี เคร่ืองดื่มแอลกอฮอล การด่ืมกาแฟ และเคร่ืองด่ืมชูกําลัง นับเปนปจจัยท่ีจะสงผลถึงการควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด ใหไดตามเกณฑและปองกัน ภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน เชน โรคระบบหัวใจและหลอดเลือดความดันโลหิตสูง การศึกษา meta-analysis ของ Qin และคณะ (2013) พบวา ผูปวยเบาหวานที่สูบบุหร่ีจะเส่ียงตอการเสยี ชีวิต จากทุกสาเหตุเปน 1.5 เทา (95%CI = 1.3 –1.6) เสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด 1.4 เทา (95%CI = 1.2 – 1.5) เสี่ยงตอโรคหลอดเลือดสมอง 1.4 เทา (95%CI = 1.3 – 1.6) เมื่อเทียบกับ ผูปวยเบาหวานที่ไมสูบบุหรี่โดยเฉพาะผูปวยท่ีปจจบุ ันยังสูบบุหรี่จะเส่ียงมากกวาผูปวยที่เคยสบู บุหรี่ (37) Dam และคณะ (2011) ไดศึกษาผลของการด่ืมกาแฟตอระดับน้ําตาลในเลือด (Plasma glucose) ในคนที่มสี ุขภาพดีพบวา หลังจากด่ืมกาแฟ 2 สปั ดาหจะมีระดับนํ้าตาลในเลือดเพิ่มข้นึ เฉลี่ย 3.6 มก./ดล. (95%CI = 1.8 – 7.2, p-value = 0.08) (Van Dam R.M., 2004) เพื่อรักษาอาการที่ เกิดจากน้ําตาลในเลอื ดสูงปองกัน และรักษาการเกิดโรคแทรกซอนเฉียบพลัน และเร้ือรังรวมทั้งทําให ผปู ว ยเบาหวานมคี ณุ ภาพชีวิตท่ีดี การดแู ลรกั ษาเบาหวานควรใหถึงเปาหมายของการรกั ษาโดยเร็ว ดังนั้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดโรคแทรกซอนของผูปวย เบาหวานการปฏิบัติตัว เพ่ือควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดและปองกันภาวะแทรกซอนในผูปวย เบาหวาน ไดแก การควบคุมอาหารออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ ลดและควบคุมน้ําหนักตัว การ รบั ประทานยาสมํ่าเสมอ การดูแลความสะอาดรางกาย รวมถึงการผอนคลายความเครียด นับเปนกล ยุทธทส่ี าํ คัญท่จี ะสง ผลใหผูป วยเบาหวานมีชีวติ ท่ยี นื ยาว และมคี ณุ ภาพชวี ติ ทดี่ ีข้ึน 2. แนวคดิ เกี่ยวกับโรคอว นลงพุง ภาวะนาํ้ หนักเกินและโรคอวน ภาวะนํ้าหนักเกิน และโรคอวนเปนปจจัยเสี่ยงสําคัญท่ีกอใหเกดิ ความผิดปกติของขบวนการ เผาผลาญพลังงาน (Metabolism) นําไปสูการเกิดโรคเร้ือรงั เชน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง ภาวะดื้อตออินซูลิน พบวา ผูที่มีนํ้าหนักตัวเพิ่มข้ึน10 กิโลกรัม ในชวงวัยผูใหญจะมีความเสี่ยงตอ

35 โรคหัวใจและหลอดเลือด (Pavlic-Renar, I., Poljicanin, T., &Metelko, Z., 2007) การลดนํ้าหนัก ตัวลงแมเพียงรอ ยละ5-10 สามารถลดความเสย่ี งน้ไี ด ความหมายของภาวะนํ้าหนกั เกนิ และโรคอวน ภาวะน้ําหนักเกิน และโรคอวนเปนภาวะท่ีรางกายมีการสะสมของไขมันมากเกิน และอาจทํา ใหเสียสุขภาพ โดยมีการสะสมของไขมันใตผิวหนัง ซึง่ เกินไปจากมาตรฐานตามที่กําหนด สาเหตุเกิด จากความไมสมดลุ ของพลังงานที่ไดรับกับพลังงานท่ีใช การบริโภคอาหารที่ใหพลังงานมีไขมัน เกลือ และนํ้าตาลสูง แตวิตามินเกลือแร และสารอาหารอ่ืนๆตํ่าและกิจกรรมทางกายลดลงมาจากใชสิ่ง อํานวยความสะดวกการน่ังทํางานอยูกับที่การเปล่ียนแปลงพฤติกรรมการบริโภคอาหาร (World Health Organization, 2011) โรคอว น (Obesity) เปนโรคหนึ่งท่สี งผลกระทบตอภาวะสุขภาพของบคุ คล ท้ังดา นรางกาย และจิตใจเปน โรคท่ีทําใหเกดิ โรคอ่ืนๆตามมากมาย ซ่ึงมผี ูใ หค วามหมายของโรคอว นดงั นี้ กรมอนามัย (2551) กลาววา โรคอวน คือ สภาวะรางกายมีนํ้าหนักตัวมากกวาปกติ โดยมี การสะสมของไขมันใตผิวหนัง ซ่ึงวัดไดโดยนํ้าหนักเกินมาตรฐาน ตั้งแตรอยละ 20 ขึ้นไปโดยใช นํ้าหนักมาตรฐานท่ีอยูในสวนสูงระดับเดียวกัน ซึ่งประเทศไทยใชตําแหนงการวัดรอบเอวที่ตําแหนง สะดือ ตางจากตําแหนงการวัดของสหพันธเบาหวานนานาชาติ คือ วัดรอบเอวที่ตําแหนงก่ึงกลาง ระหวางซ่โี ครงซส่ี ุดทายกับสวนบนสุดของสะโพก โดยวัดบริเวณขอบบนของกระดูกเชิงกรานท้ังสอง ขางในทายืน เทาสองขางหางกันประมาณ10 เซนติเมตร วัดในชวงหายใจออก โดยใชสายวัดแนบกับ ลําตวั ไมรัดแนนใหระดบั ของสายวดั ท่วี ดั รอบเอวอยูในแนวที่ขนานกับพน้ื นิพนธ เสริมพาณิชย (2554) กลาววา โรคอวน คือ ภาวะท่มี ีไขมนั สะสมในรางกายเกินกวา เกณฑป กติ จนเกดิ โรคจงึ เรียกภาวะอวน โดยใชด ัชนมี วลกายตัง้ แต23 กิโลกรมั ตอ ตารางเมตรขนึ้ ไป องคการอนามัยโลก (2008) ใหคํานิยามโรคอว น และภาวะนํ้าหนักเกิน วาภาวะทรี่ า งกายมี การสะสมไขมันในสวนตางๆของรางกายเกินปกติ จนเปนปจจัยเสี่ยงหรือสาเหตุใหเกิดโรคตางๆท่ี สงผลถึงสุขภาพ จนอาจเปนสาเหตุใหเสียชีวิต เม่ือมีคา ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index) ต้ังแต 25 ข้ึนไป เรียกวาน้ําหนักเกิน แตถามีคาดัชนีมวลกายตั้งแต 30 ข้ึนไป เรียกวา เปนโรคอวนและกําหนด เกณฑสําหรับคนเอเชียโดยภาวะน้ําหนักเกิน หมายถึง มคี าดัชนีมวลกายต้ังแต 23-24.99 กิโลกรมั ตอ ตารางเมตร และอว น หมายถงึ มคี าดชั นีมวลกายตง้ั แต 25 กโิ ลกรมั ตอตารางเมตร จากสภาวะท้ังสองลักษณะดังกลาว จะเห็นวาความอวนหรือภาวะนํ้าหนักเกินน้ันมาจาก สาเหตุของการบริโภคไขมัน หรือสารอาหารเกินความจําเปนรางกาย นําไปใชเปนพลังงานไมหมดจึง เกิดการเก็บสะสมไวในรางกาย จนทําใหเกิดภาวะอวนลงพุงเปนสื่อนําอันตรายมาสูสุขภาพเกิดโรค ตางๆ เชน โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเสนเลือด และเปนสาเหตุการตายจาก โรคหัวใจและหลอดเลือด

36 ประเภทของโรคอว น คนท่ีมีภาวะน้ําหนักเกนิ และไมมีการควบคุมนํ้าหนัก จะสงผลใหเกิดโรคอวนไดอ ยางรวดเรว็ โรคอวนมีผลตอสุขภาพเกิดจากการที่มีปริมาณไขมันในรางกายมากกวาปกติ ลักษณะการกระจายตัว ของไขมนั ในรา งกายท่มี ีผลรายตอสุขภาพสรปุ ได ดงั น้ี 1. การอวนท้ังตัว (Overall obesity) คือ การอวนที่มีไขมันในรางกายมากกวาปกติ และ ไขมันท่ีเพิ่มขึ้นไมไดจํากัดอยูตําแหนงใดตําแหนงหนึ่ง โดยเฉพาะมักพบในคนท่ีอวนมากๆจะมีโรค แทรกซอนหลายอยางที่เกิดจากนาํ้ หนักตวั มากโดยตรง 2. ภาวะอวน ลงพุง (Visceral obesity/ Abdominal obesity/ Central obesity) เปน สภาวะของรางกายท่ีมีการสะสมของไขมันท่ีชองทองมากผิดปกติ Abdominal Fat Distribution) และมีไขมันใตผิวหนัง (Subcutaneous) ที่บริเวณหนาทองเพิ่มขึ้นโดยมีเสนรอบเอวมากกวา 80 เซนตเิ มตรในเพศหญิงและมากกวา 90 เซนตเิ มตรในเพศชาย (วราภรณ ภมู สิ วัสดิ์, 2548) 3. การอวนท้ังตัวรวมกับการอวนลงพุง (Combinate overall and Abdominal obesity) คอื การอวนทมี่ ีไขมันมากทัง้ ตวั และไขมนั มากที่อวยั วะในชองทองรวมดวย ปจ จัยเสี่ยงตอการเกิดภาวะอวนลงพุง ภาวะอวนลงพุง เกิดจากหลายสาเหตุที่ทําใหมีไขมันสะสมมากเกินไปเกิดจากความไมสมดุล ของพลังงาน คือ ไดรบั พลังงานจากสารอาหารมากกวา ที่รา งกายใชไปสภาพรางกายทีแ่ ตกตางกนั ตาม วถิ ีชีวติ ของแตละคน ไดแก 1. พฤติกรรมการกิน 1.1 การรบั ประทานอาหารมากเกินไปรวมกับการขาดการออกกําลังกาย จนเกิดการ สะสมเปน เซลลไขมันอยตู ามสวนตา งๆของรา งกาย 1.2 ความผิดปกตทิ ีส่ มองสวนไฮโปธาลามัส ทาํ ใหก ารควบคุมการกินผิดปกติ 2. พฤติกรรมการขาดการออกกาํ ลังกายอยา งสม่ําเสมอ 3. ภาวะทางดา นจติ ใจ เชน ความเครยี ด ทําใหเ กิดความอยากอาหารมากขนึ้ 4. พนั ธุกรรมถาพอแมเ ปนโรคอว นลูกท่ีเกิดมากม็ ีโอกาสเปน โรคอว นสูง 5. ความผิดปกตขิ องการทาํ งานของตอ มไรทอ ทําใหก ารผลิตฮอรโ มนบางชนิดผิดปกติ 6. พฤติกรรมการใชชีวติ ประจําวันท่ีไมเ หมาะสมขาดการทํากิจกรรมตา งๆ เชน การน่ังทํางาน เปน เวลานาน 2.4 ผลเสียจากภาวะน้ําหนักเกินและโรคอวน ภาวะน้ําหนักเกิน และโรคอวนมีผลเสียตอสุขภาพ ทําใหอัตราการตายและอัตราพิการเพิ่ม มากข้ึนมากกวาคนไมอวน การที่มีนาํ้ หนักตัวเกินหรือความอวนนั้นสัมพันธกับการเกิดโรคหลายชนิด และมีผลตอระบบการทาํ งานในรางกายหลายระบบดวยกนั แบง เปนกลุม ใหญๆได 4 กลมุ ดงั นี้

37 1. กลุม โรคเรอ้ื รงั ที่สมั พนั ธก ับภาวะนา้ํ หนักเกินและโรคอว น 1.1 โรคความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) จากการศกึ ษาผปู วย โรคหลอดเลือดสมองพบวาผูที่มีดัชนีมวลกายต้ังแต 30 กิโลกรัมตอตารางเมตรมีโอกาสเกิดโรคเปน 2 เทากับผูที่มีดัชนีมวลกายต่ํากวา 23 กิโลกรัมตอตารางเมตร และมีคาความดันโลหิตที่สูงผิดปกติซ่ึงมี ความเส่ยี งตอการเกิดโรคถา เปนโรคอวนรวมดวยจะมีโอกาสเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด 2.9 เทาของ คนปกติ 1.2 โรคหัวใจและหลอดเลือดนํ้าหนักตัวเปนปจจัยสําคัญอันดับท่ี 3 รองจากอายุ และไขมันทผ่ี ิดปกตทิ จ่ี ะทําใหเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลือด 1.3 โรคมะเร็งบางชนิด พบวาโรคอวนสัมพันธกับมะเร็งที่เก่ียวของกับฮอรโมน ไดแก มะเร็งปากมดลูก รังไข เตานม เปนตน และพบวาน้ําหนักตัวท่ีเพ่ิมขึ้นในผูหญิงหลังหมด ประจาํ เดอื น ทาํ ใหก ารสรา งฮอรโมนเอสโตรเจนเพิ่มมคี วามเสี่ยงตอ การเกิดโรคมะเร็งมากขึน้ 1.4 โรคถงุ นํ้าดีคนอวนพบได 3-4 เทา เมอ่ื เปรียบเทียบกบั คนไมอ วน 1.5 โรคตับอักเสบจากไขมันสะสม (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) พบได รอยละ90ในคนที่ดัชนีมวลกาย > 40 กิโลกรัม/สวนสูง2 และในคนท่ีมีโรคตับอักเสบจากไขมันสะสม มกั พบโรคอวนรว มดวยรอยละ 60 - 90 2. กลุมความผดิ ปกตขิ องตอมไรท อ และเมตาบอลิซึม 2.1 โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 พบวาโรคอวนระดับ 1 ระดบั 2 และระดับ 3 จะมีโอกาส เปนโรคเบาหวานมากกวาคนท่ัวไป 2 เทาในคนที่อวนเล็กนอย 5 เทา ในคนท่ีอวนปานกลางและ 10 เทา ในคนที่อว นมาก 2.2 ภาวะไขมันผิดปกติ (Dyslipidemia) คนอวนจะมีระดบั ไขมนั ในเลือดท้ังไตรกลี เซอไรด และแอลดีแอล-คอเลสเตอรอลในปรมิ าณสูง ในขณะที่ไขมันชนิดดีเอชดีแอล-คอเลสเตอรอล ที่รางกายตองการมีปริมาณทต่ี ํ่า ซึง่ มีผลตอ การเพิ่มความเสี่ยงในการเกดิ ภาวะหัวใจขาดเลอื ด และโรค เสน เลอื ดในสมองตีบตัน 2.3 ภาวะผิดปกติเก่ียวกับการเผาผลาญพลังงาน (Metabolic syndrome) เปน กลุมอาการท่ีประกอบดวย ความดันโลหิตสงู ไตรกลีเซอไรดในเลือดสูง เอชดีแอล-คอเลสเตอรอลใน เลือดต่ํา การหลั่งอินซูลินไมเพียงพอ ท่ีจะลดระดับกลูโคสในเลือดลงจนเปนปกติ (Glucose intolerance) และอินซูลินออกฤทธไ์ิ มดีเนอื่ งจากผดิ ปกตทิ ่ตี ัวรับ (Insulin resistance) 3. กลมุ โรคหรอื อาการท่ีเกดิ จากนํ้าหนัก และไขมนั ในรา งกายมากเกนิ 3.1 โรคขอเสื่อม เน่ืองจากน้ําหนักตัว และไขมันในรางกายเพมิ่ มากขน้ึ ขอตอตางๆ ไมสามารถแบกรับนํ้าหนักไวได จึงมีการเสื่อม และการเปล่ียนแปลงตามระยะเวลาท่ีมีนํ้าหนักตัว เพ่มิ ขน้ึ

38 3.2 โรคเก่ียวกับระบบการหายใจ ไดแก นอนกรน มีความลําบากในการหายใจเขา ออก เนื่องจากไขมันท่ีมากขึ้น บริเวณรอบทรวงอกจะขัดขวาง การขยายตัวของทรวงอก นอกจากน้ี ไขมัน ท่ีทองทําใหกระบังลมไมสามารถหยอนตัวลงมาไดอยางปกติ จะเหนื่อยงาย โดยเฉพาะอยางยิ่ง ในทานอนหายใจลาํ บากพบไดร อยละ 10 ในคนอวนท่ีมีดัชนีมวลกาย ≥30 กิโลกรมั /สวนสงู 2 3.3 ปญหาอื่นๆท่ีเก่ียวของกับนํ้าหนักตัวมากเกิน มักเปนโรคผิวหนังบางชนิด มากกวา คนปกติ เชน เชื้อรา (Moniliasis) บรเิ วณใตราวนม รักแรและขาหนีบ การไหลเวียนของเลือด จากขาขึ้นสูหัวใจไมสะดวก มีปญหาการผาตัดชองทอง และการคลอดบุตร จะพบในคนอวนมากกวา คนทั่วไป แผลผา ตัดหายชา กวาปกติ และระบบการขับถา ยไมปกติ 4. กลุมปญหาทางสังคม และจิตใจเกี่ยวกับภาวะน้ําหนักเกิน และโรคอวนทําใหข าด ความมัน่ ใจในตนเองเสียบคุ ลกิ ภาพ และรสู กึ อึดอดั ไมคลอ งตวั สรุปภาวะน้ําหนักเกิน และโรคอวนมีผลเสียตอสุขภาพทําใหเกิดโรคตางๆ เชน โรคหัวใจโรค ความดนั โลหิตสูง โรคเบาหวาน เปน ตน มีผลตอการดําเนินชีวิตประจาํ วนั เกณฑในการจําแนกภาวะน้ําหนักเกิน และโรคอวน 1. เกณฑในการจําแนกภาวะนํ้าหนักเกิน และโรคอวนสามารถดูไดจาก คาดัชนีมวลกาย (Body Mass Index) ถือเปนคาที่ใกลเคียงกับปรมิ าณไขมันในรางกายจริงท่ีสุด โดยมีหลักฐานการ วิจัยท่ีแสดงวา คาดัชนีมวลกายสัมพันธกับมวลไขมัน และพยากรณความเสี่ยงตอโรคโดยมีหลักฐาน การวิจยั ท่แี สดงวาคาดัชนมี วลกายสัมพนั ธกับมวลไขมัน และพยากรณค วามเส่ียงตอโรคไมตดิ ตอเร้อื รัง ตา งๆไดค อ นขางดี (วิชัย เอกพลากร, 2555) สตู รการคํานวณดชั นมี วลกายดัชนมี วลกาย (BMI) = นํา้ หนกั ตวั (กิโลกรมั )/สวนสงู 2 นําคาดัชนีมวลกายท่ีไดจากการเทียบความสูงและน้ําหนักมาเปรียบเทียบกับตารางคา BMI คนเอเชยี ดงั ตารางที่ 1 ตารางที่ 1 ตารางคาดชั นมี วลกายคนเอเชีย คาดัชนีมวลกาย ภาวะโภชนาการ <18.5 นา้ํ หนักนอย 18.5-22.9 นาํ้ หนักเหมาะสม ≥23.0 นาํ้ หนักเกนิ 23.0-24.9 ภาวะเสย่ี งเปน โรคอวน ≥25.0 โรคอวน 25.0-29.9 ระดบั 1 ≥30.0 ระดบั 2 ทีม่ า: Health Communications Australia, 2000.

39 2. เสน รอบเอว (Waist circumference) เปนดชั นที บ่ี งบอกถึงไขมนั บรเิ วณชองทองผูท ่ีมีเสน รอบเอวเกนิ มากกวาเกณฑ ถือวาอวนลงพุงนั่น คือ มีไขมันในชองทองมาก ซึ่งเส่ียงตอการเกิดโรคไม ติดตอเร้ือรังไดมากกวาไขมันท่ีอยูตามแขนขา ไขมันท่ถี ูกสะสมนี้ จะแตกตัวเปนกรดไขมันอิสระเขาสู ตับ สงผลใหอินซูลินทํางานไดไมดี ทําใหนํ้าตาลในเลือดสงู ตําแหนงท่ีวัดเสนรอบเอว คอื จุดก่ึงกลาง ระหวา งขอบลางของกระดูกซโ่ี ครง และขอบบนของกระดูกเชงิ กรานในการวัดทายืนตรง ขณะหายใจ ออก โดยพันสายวัดแนบลําตัว ไมรัดแนนเกินไป สายวัดขนานกับพ้ืน สวนผูท่ีมีคาดัชนีมวลกายเกิน มาตรฐาน แตมีเสนรอบเอวไมเกินมาตรฐานเกณฑ การตัดสินภาวะอวนลงพุง โดยใชเสนรอบเอวของ คนเอเชีย ดังตารางที่ 2 ตารางท่ี 2 ตารางแสดงคารอบเอวท่มี ีความเสยี่ งตอ การเกิดโรคสาํ หรับคนเอเชยี เพศ คาเสน รอบเอวปติ คารอบเอวของภาวะอว นลง คา รอบเอวที่มีความเสี่ยงตอการเกดิ โรคไม พงุ ตดิ ตอเร้ือรงั ชาย ≤90 >90 >120 เซนตเิ มตร หญิง ≤80 >80 >88 เซนติเมตร ท่ีมา: Health Communications Australia, 2000. 3. นํ้าหนักตัวเม่ือเทียบสวนสูงวิธีน้ี สามารถทําไดงายโดยการชั่งน้ําหนัก และวัดสวนสูงแลว นาํ ผลท่ไี ดไ ปเทียบกับตารางแสดงคาน้ําหนักรางกาย เทยี บกบั สว นสูงของรา งกาย จะทําใหเราทราบวา มีน้ําหนักมากหรือนอยกวาเกณฑมาตรฐานเพียงใด ซ่ึงเราสามารถนําผลท่ีไดไปวิเคราะห เพื่อการ ปรับเปล่ียนพฤติกรรมดานสุขภาพของตนเอง เพ่ือใหมีนํ้าหนักที่เหมาะสมตอไป สูตรหาน้ําหนัก มาตรฐานอยา งงา ย ในผชู ายน้ําหนักมาตรฐาน เทา กับ 48.1+0.9 x (สวนสูง-152) ในผูหญงิ นาํ้ หนักมาตรฐาน เทากบั 45.5+1.1 x (สว นสูง-152) โดยคนที่มีนํ้าหนักอยูในเกณฑ คือ อยูระหวาง 100-109% ของนํ้าหนักมาตรฐาน สวนคนทีม่ ีนํ้าหนักอยใู นชว ง 130-140% ของนา้ํ หนักมาตรฐาน ถือวา เปน โรคอว น (42) ภาวะอว นลงพงุ หรือ Metabolic Syndrome ความหมายของภาวะอว นลงพุง ภาวะอวนลงพุงหรือ Metabolic Syndrome หมายถึง กลุมโรคที่เกิดจากการเผา ผลาญอาหารท่ผี ิดปกติ ทาํ ใหเกิดโรคหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง โรคเบาหวาน (Simhealth, 2009) ภาวะอว นลงพุง (Metabolic Syndrome) คือ กลุมอาการท่ีพบความผิดปกติทางเม ตะบอลิสม ทําใหเกิดการสะสมของไขมันในชองทอง (Visceral Obesity) รวมกับมีภาวะความดัน โลหิตสูง มีภาวะไขมันในเลือดสูง ระดับนํ้าตาลในเลือดสูง และความผิดปกติของ Prothrombotic และ Proinflammatory

40 เกณฑการพิจารณาภาวะอว นลงพงุ มีหลากหลาย ดงั น้ี 1. เกณฑของ National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (2011) ในการวนิ ิจฉยั ภาวะอวนลงพุงตองมีความผิดปกตอิ ยา งนอ ย 3 ขอ ใน 5 ขอตอไปน้ีไดแ ก 1.1 อว นลงพงุ (เสนรอบเอวมากกวาหรือเทา กับ 102 ซม. หรือ 40 นิ้วในผูช ายหรอื มากกวา หรอื เทา กบั 88 ซม. หรอื 35 นวิ้ ในผูห ญิง 1.2 ระดบั ไตรกลเี ซอไรดในเลือด ≥ 150 มก./ดล 1.3 ระดับเอช- ด-ี แอลโคเลสเตอรอล ≤ 40 มก./ดล.ในผชู ายหรือ ≤ 50 มก./ดลในผูห ญิง 1.4 ความดนั โลหติ ≥ 130/85 มม.ปรอทหรอื รับประทานยาลดความดนั โลหิตอยู 1.5 ระดับน้ําตาลขณะอดอาหาร ≥ 110 มก./ดล. 2. เกณฑของ World Health Organization (1999) ในการวินิจฉัยภาวะอวนลงพุงตอง ประกอบดว ย ภาวะดื้ออินซลู ิน (วนิ ิจฉัยไดโ ดยมีความผิดปกติของระดับนํ้าตาลในเลือดขณะอดอาหาร ≥ 110 มก./ดล. หรอื น้ําตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังด่มื น้ําตาลกลูโคส ≥ 140 มก./ ดล.หรือวัดระดับดื้อ อินซลู นิ ไดม ากกวา 75 ของประชากรทั่วไป) รวมกับความผดิ ปกติอยางนอย 2 ขอตอ ไปนี้ 2.1 อวน (BMI ≥ 30 kg/m2 หรืออัตราสวนระหวางเสนรอบวงเอวตอสะโพกW/H ratio, > 0.9 ในผชู ายหรอื > 0.85 ในผูหญิง) 2.2 ระดับไตรกลเี ซอไรดในเลือด≥ 150 มก./ดล. ระดับเอช- ดี- แอลโคเลสเตอรอล< 35 มก./ ดล.ในผูชายหรอื < 39 มก./ ดล.ในผูหญงิ 2.3 ความดนั โลหิต ≥ 140/90 มม.ปรอทหรอื รับประทานยาลดความดนั โลหติ อยู 2.4 ระดับอัลบูมินในปสสาวะ ≥ 20 ไมโครกรัม/นาทีหรืออัตราสวนของอัลบูมิน/ครีตินิน ≥ 30 มก./กรมั 3. สหพันธเบาหวานโลก (International Diabetes Federation, 2005) ไดใหเกณฑในการ วินิจฉัยภาวะอวนลงพุง ดังนี้ ผูที่จะไดรับการวินิจฉัยวาเปนกลุมโรคดังกลาวจะตองมีภาวะอวนลงพุง ทุกรายผูปวยตองมีเสนรอบเอวต้ังแต 90 ซม.หรือ 36 นิ้วขึ้นไปในผูชาย และตง้ั แต 80 ซม.หรือ 32 นว้ิ ขึ้นไปในผูหญิงรว มกบั ความผิดปกติทางเมตะบอลสิ มอีกอยางนอย 2 ขอ ใน 4 ขอคําจาํ กัดความของ อวนลงพงุ ใหใ ชเ สน รอบเอวท่ีเปนเกณฑในแตละเชอ้ื ชาตแิ ละประเทศเปนหลัก 3.1 ระดับไตรกลีเซอไรดใ นเลือด≥ 150 มก./ดล. 3.2 ระดับเอช-ด-ี แอลโคเลสเตอรอล ≤ 40 มก./ดล.ในผูชายหรอื ≤ 50 มก./ดล.ในผหู ญงิ 3.3 ความดันโลหติ ≥ 130/85 มม.ปรอทหรอื รับประทานยาลดความดันโลหติ อยู 3.4 ระดับนํ้าตาลขณะอดอาหาร ≥ 100 มก./ดล. การที่มีการปรับเกณฑของน้ําตาลในเลือด ลดลงเนื่องจากเกณฑใหมในการวินิจฉัยภาวะ Impaired Fasting Glucose หรือ Prediabetesถือ ระดับน้าํ ตาลขณะอดอาหาร ≥ 100 มก./ ดล.

41 International Diabetes Federation (2005) ไดแนะแนวทางการวินิจฉัย โดยปรับปรุง คําแนะนําของ NCEP ATP III ทใ่ี หความสําคัญกับภาวะอวนลงพุงเปนองคประกอบหลักที่จําเปนใน การวินจิ ฉัยรว มกับความผดิ ปกติ 2 ใน 4 ขอ และนอกจากนย้ี ังกําหนดเกณฑในการวินิจฉัยภาวะอว น ลงพุงจากการวัดรอบเอวแตกตางกันไปแลวแตเชื้อชาติ โดยแนวทางการวินิจฉัยภาวะอวนลงพุงตาม คําแนะนําของ IDF มีความเห็นพองเปนอยางดีกับการวินิจฉัยตามคําแนะนําของ NCEP ATP III ที่ใช รอบเอว 90 ซม.ในผูชายและ 80 ซม.ในผหู ญงิ ดงั แสดงในตารางที่3 ตารางที่ 3 สรุปเกณฑการวินิจฉัยผูปวยที่มีภาวะอวนลงพุง (Fulop, T., Tessier, D., &Carpentier, A, 2006) WHO 1999 NCEP ATPIII 2001 IDF 2005 ประกอบดวยภาวะด้ืออินซูลินรวมกับความมีความผดิ ปกตอิ ยา งนอ ย 3 ขอใน 5 ขอ มีเสนรอบเอวต้ังแต 90 ซม.หรือ 36 นิ้วข้ึนไป ผดิ ปกติอยา งนอย 2 ขอ 1. อวนลงพงุ (เสนรอบเอวมากกวาหรือ ในผูชายและต้ังแต 80 ซม.หรือ 32 น้ิวขึ้นไป 1. อ วน (BMI ≥ 30 kg/m2ห รือ อั ต ราส วนเทากับ 102 ซม.หรือ 40 นิ้วในผูชายหรือ ในผูหญิงรวมกับความผิดปกติทางเมตะบอลิ ระหวางเสนรอบวงเอวตอสะโพก W/Hratio, >มากกวาหรือเทากับ 88 ซม.หรือ 35 น้ิวใน สมอีกอยา งนอ ย 2 ขอใน 4 ขอ 0.9 ในผูชายหรือ>0.85 ในผหู ญงิ ) ผหู ญิง 1. ระดับไตรกลีเซอไรดในเลือด≥ 150 มก./ 2. ระดับไตรกลีเซอไรดในเลือด≥ 150 มก./ดล.2. ระดับไตรกลีเซอไรดในเลือด≥ 150 มก./ ดล. ระดับเอช- ดี- แอลโคเลสเตอรอล< 35 มก./ดล. 2. ระดับเอช-ดี-แอลโคเลสเตอรอล≤ 40 ดล.ในผูชายหรอื < 39 มก./ ดล.ในผูห ญงิ 3. ระดับเอช- ดี- แอลโคเลสเตอรอล≤ 40 มก./ ดล.ในผูชายหรือ≤ 50 มก./ ดล.ใน 3. ความดันโลหิต≥ 140/90มม.ปรอทหรือมก./ ดล.ในผูชายหรือ≤ 50 มก./ ดล.ใน ผูหญิง รบั ประทานยาลดความดันโลหิตอยู ผหู ญงิ 3. ความดันโลหิต≥ 130/85มม.ปรอทหรือ 4. ระดับอัลบูมินในปสสาวะ≥20 ไมโครกรัม/4. ความดันโลหิต≥ 130/85มม.ปรอทหรือ รบั ประทานยาลดความดันโลหติ อยู นาทีหรืออัตราสวนของอัลบูมิน/ครีตินิน≥ 30รับประทานยาลดความดันโลหติ อยู 4. ระดับน้ําตาลขณะอดอาหาร≥ 100 มก./ มก./กรมั 5.ระดับนํ้าตาลขณะอดอาหาร≥ 110 มก./ ดล. ดล. จากการศกึ ษาของปณิตา ลิมปะวฒั นะและคณะ (2551) พบวาเกณฑที่ดีที่สุดในการวินิจฉัย ภาวะเมตะบอลิกในผูปวยโรคความดันโลหิตสูงชาวไทย ไดแก เกณฑการวินิจฉัยของ IDF ซึ่งใหการ วินิจฉัยผูปวยไดเหมาะสมมากท่ีสุด เนื่องจากเปนเกณฑท่ีมีความแมนยําสามารถวินิจฉัยภาวะเมตะ บอลิกได ดังนั้นในการศึกษาคร้ังนี้ใชเกณฑของสหพันธเบาหวานโลก (International Diabetes Federation) ซึ่งเปนเกณฑใ นการใชวินิจฉัยภาวะอวนลงพงุ ดังนัน้ ในการวจิ ัยครั้งนี้ ผูวจิ ัยใหความหมายของผปู วยเบาหวานอวนลงพุง หมายถึง ผทู ไี่ ดรับ การวินิจฉัยจากแพทยวาเปนโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 ทั้งชาย และหญิงและมีคาดัชนีมวลกายมากกวา หรือเทากับ 23 กิโลกรัมตอตารางเมตร และมีเสนรอบเอวมากกวาหรือเทากับ 90 เซนติเมตร ในเพศ ชาย และ 80 เซนตเิ มตร ในเพศหญงิ รบั ประทานยาลดความดันโลหติ อยู ความผดิ ปกตขิ องกระบวนการเผาผลาญของผูปวยท่มี ีภาวะอวนลงพุง 1. การสะสมของไขมันบริเวณชองทอง ความอวนโดยเฉพาะบริเวณพุง ทําใหเซลลไขมันมาก

42 ขึ้นและเซลลขยายใหญขึ้น และมีการหล่ังกรดไขมัน และ Cytokineตางๆจากเซลลไขมันออกมาใน เลือดการสะสมของไขมันในชองทอง กระตุนใหเกิดภาวะด้ือตออินซลู ิน ถาเกิดภาวะดื้อตอ อินซูลินที่ กลามเนื้อ ทําใหกลามเนื้อไมสามารนํากลูโคสเขาเซลลได ถาเกิดภาวะด้ือตอ อินซูลินท่ีตับ ทําใหตับไม สามารถยับย้ังการสรางกลูโคสได ทาํ ใหระดับนํ้าตาลในเลอื ดสูงซ่ึงจะไปกระตุนเบตาเซลลของตับออน ใหผลติ และหล่ังอินซลู ินมากขึน้ ถาเกิดภาวะดื้ออินซลู ินที่เซลลไขมัน ทาํ ใหเ ซลลไขมนั ไมสามารถยับยัง้ การสลายตัวไดเกิดกรดไขมันอิสระเซลลไขมันที่พุงจะหล่ัง Cytokine Adeponectin ลดลงสงผลใหมี ไขมันไปสะสมยังกลา มเน้อื และตับเพม่ิ ข้ึนทาํ ใหภาวะดื้อตอ อนิ ซูลนิ เลวลง (นิภา จรญู เวสม, 2551) คนที่อวนลงพุงการมไี ขมนั สะสมท่ีสว นกลางลําตัว แมดัชนีมวลกายยังไมมากถึง 25 กิโลกรัม ตอตารางเมตรก็ตามจะเพ่ิมความเส่ียงตอการเกิดโรคหัวใจและเบาหวานมากกวา การมไี ขมันสะสมท่ี สะโพกโดยเอวท่ีเพ่ิมขึ้นทุกๆ 5 เซนติเมตร จะเพิ่มโอกาสเกิดโรคเบาหวาน 3-5 เทา และพบวาเมื่อ เกิดอาการอวนลงพุงรวมกับเปนเบาหวาน จะเส่ียงตอการเกิดโรคหลอดเลอื ดหัวใจมากกวาคนปกติถึง 5 เทา (กรมอนามัยกระทรวงสาธารณสุข, 2550) จากการสํารวจสภาวะสุขภาพอนามัยประชาชนไทย ท่เี ปนผูใหญอายุตัง้ แต 35 ปข ึน้ ไป โดยใชด ัชนีมวลกายเทากับหรือมากกวา 25 กิโลกรมั ตอตารางเมตร พบวา พ.ศ. 2540 คนไทยอวนรอยละ 25 เพ่ิมขึ้นเปนรอยละ 30 ในป พ.ศ. 2543 และรอยละ 34.6 ในป พ.ศ. 2547 (โฉมยพุ า เศรษฐแี ละสมยศ แสงหงิ่ หอย, 2551) 2. ภาวะไขมันในเลือดสูงเปนภาวะท่ีรางกายมีระดับไขมันในเลือดสูงกวาปกติ จะตองตรวจ หลังงดน้ํางดอาหารประมาณ 10-12 ชม.ไขมันท่ีสูงอาจเปนโคเลสเตอรอล และไตรกลีเซอรไรดก็ได ภาวะไขมันในเลือดสูงเปนปจจัยเส่ียงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเสนเลือดตีบ และอุดตัน ภาวะไขมันในเลือดสงู แบง ได 2 ชนดิ คอื 2.1 ระดับโคเลสเตอรอลในเลือดสูงโคเลสเตอรอล เปนไขมันท่ีจําเปนชนิดหน่ึง ท่ีพบใน อาหารทีม่ าจากสัตว และผลิตภัณฑจ ากสัตว รางกายไดร ับโคเลสเตอรอล จาก 2 ทาง คือ จากอาหาร ท่ีรับประทาน และจากการสังเคราะหภายในรางกายที่ตบั และลําไส ระดับโคเลสเตอรอลในเลอื ดของ คนปกติควรนอยกวา 200 มก./ดล ซึ่งคาท่ีไดเปนคา โคเลสเตอรอล โดยรวมหากจะบอกถึงผลตอการ อดุ ตันของหลอดเลือด ควรพิจารณาถึงระดบั โคเลสเตอรอลอกี 2 ชนดิ คือ 2.1.1 แอลดีแอล - โคเลสเตอรอล (LDL - cholesterol) เปนตัวพาโคเลสเตอรอล เพ่ือไป สังเคราะหฮอรโ มนเพศและนํ้าดี แตถามีมากเกินจะเกิดการเกาะตามผนังชั้นในของหลอดเลือด ทําให เกดิ การอุดตนั ระดบั แอลดีแอล – โคเลสเตอรอล คาปกตินอ ยกวา 130 มก./ดล. 2.1.2 เอชดีแอล - โคเลสเตอรอล (HDL - cholesterol) เปนตัวเก็บกวาดโคเลสเตอรอลที่ เหลือออกจากกระแสเลือด หากรางกายมีปริมาณของเอชดีแอลมาก จะชวยลดการสะสมของ โคเลสเตอรอลในเลอื ดไดน ั่นเอง หรืออาจกลา ววา เอชดีแอล-โคเลสเตอรอลเปนโคเลสเตอรอลดีระดับ เอชดีแอล – โคเลสเตอรอล คา ปกติ≤ 40 มก./ดล.ในผูชายหรือ≤ 50 มก./ดล.ในผูหญงิ

43 2.2 ระดับไตรกลีเซอไรดสูงในเลือด ไตรกลีเซอไรดเปนไขมันอีกชนิดหนึ่ง รางกายไดรับจาก อาหารทรี่ ับประทาน และจากการสรา งข้ึนเองในรา งกาย แตสวนใหญภาวะไตรกลีเซอไรดทส่ี ูง มกั เกดิ จากอาหารท่ีรับประทานทั้งไขมันจากสัตวและพืช รวมทั้งอาหารประเภทคารโบไฮเดรต (ขาว-แปง) และนํ้าตาล ระดับไตรกลีเซอไรดในเลือดของคนปกติ ควรนอยกวา 150 มก./ดล. (มงคล กริชติ ทายาวุธ, 2550) 3. ภาวะความดนั โลหิตสูง องคการอนามัยโลกและสมาคมโรคความดันโลหิตสูงระหวางประเทศ (World HealthOrganination & International Society of Hypertention (WHO/ ISH) ใหคาํ จํากัดความ ของความดันโลหิตสูงโดยใชคาความดันโลหิตท่ีสูงมากกวาหรือเทา กับ 140/90 มิลลิเมตรปรอทแตใน ภาวะอว นลงพุงสหพันธเ บาหวานโลก (International Diabetes Federation) ไดก ําหนดคาความดัน โลหิต≥ 130/85 มม.ปรอทหรอื ขณะรบั ประทานยาลดความดันโลหิตอยู 4. ภาวะด้ือตอ อินซูลิน ภาวะด้อื ตออนิ ซลู ิน หมายถึง การเกิดภาวะด้อื ตอ ฮอรโมนอินซลู ิน ทําใหอ ินซลู ินระดบั ปกตไิ ม เพียงพอในการชวยลดระดับน้ําตาลในเลือดกดการสรางน้ําตาลกลูโคสจากตับ และยับยั้งการผลิต ไขมัน Very Low Density Lipoprotein (VLDL) (ธนินี สหกิจรุงเรือง. 2550) และทําใหมีภาวะท่ีมี การตอบสนองตออินซลู นิ ของเซลลล ดลง เชน เซลลกลา มเนอ้ื เซลลเนื้อเยอ่ื ไขมัน หรอื เซลลตับ ทําให เกิดความผิดปกติของเมตะบอลิกตางๆ (อภิรดี ศรีวิจิตรกมล, 2546) ในคนท่ีอวนรางกายจะมีเซลล ไขมันในรางกายเพ่ิมขึ้น ทําใหเพิ่มการหลั่งของฮอรโมนตางๆจากเซลลไขมันออกมาสูกระแสเลือด เพ่ิมข้ึน เชน Nonesterified Fatty Acids (NEFA),Cytokines และ PAI-1 เปนผลทําใหเกิดความ ผิดปกตขิ องไขมันในเลือดนอกจากนี้ พบวา มีระดับฮอรโมน Adiponectin ซ่ึงเปนฮอรโมนที่พบใน เซลลไขมันในกระแสเลือดลดลง ระดับฮอรโมน Adiponectin ในเลือดตํ่าจะสัมพันธกับภาวะดื้อ อินซูลิน ภาวะดื้อตออินซูลินสามารถประเมินไดโดยการประเมินปริมาณการใชนํ้าตาลกลูโคสของ รางกายขณะไดรับอินซูลิน (Insulin Mediated Glucose Uptake) ขณะทํา Euglycemic Hyperisu linemic Clamp เพื่อรกั ษาระดบั นาํ้ ตาลใหใกลปกติ กลไกการเกดิ ภาวะอว นลงพงุ การเกิดพลังงานในรางกาย และการเก็บสะสมพลังงานการรบั ประทานอาหารมากเกินไป ทํา ใหรางกายใชไมหมด และจะเก็บสะสมไวในเน้ือเยื่อไขมัน (Adipose Tissue) คนปกติจะเก็บไขมันไว ประมาณ 10-30 เปอรเ ซ็นตของนํ้าหนกั ตัว แตในรางกายคนอวนมากๆอาจจะถึง 80 เปอรเซ็นตกลไก การสรา งไขมนั สามารถสรปุ ไดดังนี้ 1. พลังงานที่ไดรับจากการรบั ประทานอาหารท่ใี หพลังงาน ไดแก คารโบไฮเดรตโปรตีนและ ไขมัน ซึ่งเปนอาหาร 3 หมูในอาหารหลัก 5 หมู เม่อื เขาสูรา งกายจะยอย และเผาผลาญแตละหมู โดย

44 ใหพ ลงั งานที่แตกตา งกนั ไปพลังงานที่ใชพลงั งานจะถกู ปลดปลอยออกมาใหรางกายไดใ ช 2. พลังงานท่ีใช (Energy Output) ซ่ึงสามารถแยกการใชพลังงานของรางกายไดใน 2 ลักษณะ คอื 2.1 พลงั งานทร่ี างกายใชเ พอื่ การดาํ รงชีวติ คือ 2.1.1 การทํางานของระบบตางๆ (Work Energy) เชน สรางฮอรโมนสรางเน้อื เย่ือ โปรตีน เพ่ือการซอมแซมงานกล เชน การเตนของหัวใจ การขับเคลื่อนของระบบทางเดินอาหาร พลังงานออสโมซิส เชน การสงสารอาหารผานเขา- ออกผนังเซลล งานไฟฟาการรักษาศักยไฟฟา ระหวา งเซลลประสาทและเซลลก ลามเน้อื 2.1.2 พลังงานความรอน (Thermal Energy) ซึ่งอาจประมาณรอยละ 75 ของ พลงั งานท่ีใชพ ลงั งานความรอ นสวนนี้จะชวยรักษาอุณหภูมิกายใหอยูในระดบั คงท่ตี ลอดเวลา 2.2 พลังงานทร่ี างกายใชใ นกิจกรรมตางๆ เชน ยืน เดิน ว่ิง ทาํ งาน เลนกีฬา ออกกําลังกาย 3. พลังงานท่ีเก็บหากรางกายใชไมหมด เน่ืองจากไดรับพลังงานมากกวาใชก็จะสะสมเอาไว พลังงานที่เก็บสว นใหญประมาณรอยละ 75 จะอยูในรปู ไขมัน (Triglyceride) เก็บไวในเนื้อเยื่อไขมัน ในคนน้ําหนักปกติก็จะมจี ํานวนถึง 100,000 แคลอรี่ โดยสามารถใชพลังงานสํารองน้ีอยูไดนานถึง 2 เดือน สวนอีกรอยละ25 จะสะสมอยูในรูปของโปรตีนท่ีสามารถดึงมาใชไดเม่ือพลังงานสะสมหมดไป สวนพลังงานอีกสวนหนึง่ จะเก็บสะสมไวใ นรูปไกลโคเจนที่รางกายสามารถนํามาใชไดทันทีทันใด โดย จะเก็บไวท่ีตบั เพียง 100 กรัม อยูที่กลามเนอ้ื ประมาณ 300 กรมั รวมกันแลวประมาณ 400 กรัมหรือ มีคาเทากบั 1,600 แคลอรี่ พลงั งานน้ีจะหมดไปหากออกกําลังกายอยางหนักไมเกิน 90 นาที พลงั งาน เก็บในรูปไขมันในคนน้ําหนักปกติ มีประมาณ 100,000 แคลอร่ี หรือเทากับ11.1 กิโลกรัม แตในคน อวนมีไขมันมากกวาคนปกติ 2-4 เทาหรือเทากับ 22.2 - 44.4 กิโลกรัมพลังงาน สวนเกินจะสะสมใน รางกายในสภาพของสวนผสมของกรดไขมันแลวสะสมใตผิวหนังระหวางกลา มเน้ือเน้ือเย่ือรอบๆหัวใจ ไตตับ และรังไข โดยมีฮอรโมนจากตอมใตสมองตอมไทรอยด และระบบประสาทจะควบคุมการ กระจายการเกบ็ สะสมของไขมันในรางกาย (พีระพงศ บญุ ศิริและภมร เสนาฤทธิ์, 2545) ผลกระทบของภาวะอว นลงพุง ภาวะอวนลงพุง นอกจากจะมีผลกระทบโดยตรง แลวยังเปนสาเหตุทําใหเกิดโรคเร้ือรังอื่นๆ ตามมา ไดแก 1. โรคเบาหวาน โดยพบวาคนที่เปนเบาหวานประมาณรอยละ 80 เปนคนอวนหรือนํ้าหนัก เกิน (ปวีณา คงศิลป, 2550) โรคเบาหวานจะพบในคนอวนมากกวา คนไมอวนถึง 3 เทา และการอวน ชนดิ ลงพงุ จะมีอตั ราเสยี่ งในการเกดิ โรคเบาหวานมากกวา ลกั ษณะอวนแบบอนื่ 2. โรคหัวใจและโรคหลอดเลือด โรคอวนเปน ปจ จัยเสี่ยงที่สัมพันธก ับโรคหัวใจขาดเลอื ด และ พบในผูทเ่ี ปนโรคอวนลงพุงสูงกวา ผูที่มไี ขมันมากบริเวณสะโพกและตนขา

45 3. โรคหลอดเลือดสมอง ความสัมพันธร ะหวางดัชนีมวลกายที่เพ่ิมข้ึนกับการเพ่ิมความเส่ียง ตอโรคหลอดเลอื ดสมองยังไมแนชัด มีรายงานวาอัตราสวนระหวางเสนรอบเอวตอเสนรอบวงสะโพก เปนปจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองมากกวาดัชนีมวลกาย ผูที่อวนในวัยกลางคนควรไดรับการ ประเมนิ ความเสี่ยงตอการเปน โรคหลอดเลือดสมอง 4. โรคความดันโลหิตสูง จากการศกึ ษาเก่ียวกับสุขภาพของผหู ญงิ ในสหรฐั อเมรกิ าโดยตดิ ตาม พยาบาลจํานวน 80,000 คน ระยะเวลา 16 ป พบวา พยาบาลท่มี ีคา ดัชนีมวลกาย (BMI) มากกวา 25 กก./ม2จะมีความเส่ียงท่จี ะมีความดันโลหิตสูงมากกวาคนปกติ 2.5 เทาและหากคา ดัชนีมวลกาย BMI มากกวา 30 กก./ม2จะมีความเสี่ยงที่จะมีความดันโลหิตสูงมากขึ้น 6 เทา (สุจิตรา ชัยกิตติศิลป, 2547) 5. ภาวะไขมันในเลือดสูง คนอวนมีการสรางโคเลสเตอรอลมากกวาคนไมอวน จากเซลลไขมนั ที่เพ่ิมขึ้นและไตรกลีเซอไรดสูงก็พบไดใ นคนอวนเชนกัน ซึ่งทําใหมีโอกาสเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือด หวั ใจมากกวาประมาณ 2 เทา เมอื่ เปรียบเทยี บกบั คนไมอว น (รัตนา เฮงสวัสด์ิ, 2549) 6. โรคขอเส่ือม และเกาทเปนโรคท่ีพบบอยในคนอวน โดยเฉพาะขอเขาสะโพกและขอเทา เนื่องมาจากนํ้าหนักตัวมากเกนิ ไป และตองรับน้ําหนักตัวอยูตลอดเวลา อาจทําใหเกิดโรคขอเขาเส่ือม มากยิ่งขึ้น โรคเกาท เปนโรคท่ีเกิดจากการมีกรดยูริกเพ่ิมข้ึนในกระแสเลือด เกิดการสะสมตามขอ ตางๆ ทาํ ใหเกิดการอักเสบและบวมไดปจจัยรวมของการเกิดเกาท คือ ความอวนโดยเฉพาะอวนชนดิ ท่มี ีการสะสมไขมันกลางลาํ ตวั ของผหู ญิง (รังสรรค ต้งั ตรงจิตร, 2550) 7. โรคนิ่วในถุงน้ําดี เนื่องจากการสะสมของไขมันในตับมากกวาคนปกติ โรคอวนทําใหตับ ทํางานผิดปกติ และระบบตางๆของรางกายก็จะทํางานผิดปกติตามไปดวย (ชัยชาญ ดีโรจนวงษ, 2006) จากการที่น้ําดี มีสวนประกอบของไขมันโคเลสเตอรอลสูง ทําใหมีการเคลื่อนไหวของถุงนํ้าดี นอย ซ่ึงอาจเปน สาเหตุ ทําใหเกิดน่ิวในถุงนํ้าดีได การเปนโรคน่ิวในถุงน้ําดีทําใหถุงนํ้าดี มีโอกาสเกิด การอักเสบและตดิ เช้ือไดง า ยอาจเกดิ โรคมะเร็งถุงนํ้าดีตอไป 8. โรคระบบทางเดินหายใจ เน่ืองจากคนอวนมีน้ําหนักมาก จึงมักไมคอยเคล่ือนไหวออก กําลังหรือทํากิจกรรมใดๆ ทําใหปอดไมมีการขยายตัวอยางเต็มท่ี และออกซิเจนในเลือดลดลง เกิด อาการงวงซึม หายใจไมเต็มปอด กอใหเกิดภาวะติดเช้ือทางเดินหายใจไดงายขึ้น และอาจถึงกับ เสยี ชีวิตได 9. โรคมะเร็งบางชนิด เชน โรคมะเร็งของเย่ือบุมดลูก มะเร็งปากมดลูก มะเร็งรังไข และ มะเร็งเตานม เปน ตน การเพ่ิมข้นึ ของน้ําหนักตัวเปนปจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคมะเร็งของระบบทางเดิน อาหาร และในผูหญิงภาวะนํ้าหนักเกิน จะเส่ียงตอการเปนมะเร็งปากมดลูกมากกวาผูหญงิ ท่ีผอม 2-3 เทา 10. ดานจิตใจ เน่ืองจากคนอวนจะรูสึกวาตนเองมีปมดอยอับอายถูกลอเลียนเกี่ยวกับ

46 ภาพลักษณ คนอื่นมองคนอวนวาเปนคนเชื่องชาทํางานไดไมดี ซึ่งสิ่งเหลาน้ีอาจจะเปนสาเหตุใหมี ปญหาทางดานจิตใจได นอกจากนั้นความเครียดจากสภาพแวดลอม เชน การถูกประเมินวาออนแอ การถูกปดกั้นจากงานอาชีพบางอยางที่ตองการ ความคลองแคลวสวยงามก็จะเปนสิ่งท่ีสง เสริมใหคน อวนเครียดมากยิ่งขึ้น ถาไมส ามารถเผชิญ และยอมรับปญหาท่ีอาจเปนผลท่ีทําใหเกิดความผิดปกติ ทางจิตใจในทสี่ ุด แนวทางการรกั ษาผทู ม่ี ีภาวะอว นลงพุง หลักสําคัญท่ีสุดในการดแู ลผูที่มีภาวะอวนลงพุง หรือมีปจจัยเส่ียงตอกลุมอาการเมตาบอลิก คือ การปรบั เปลีย่ นพฤติกรรมการดาํ เนนิ ชีวติ ท่ไี มเหมาะสม ดังนี้ 1. การควบคุมอาหารหลักของการควบคุมอาหาร ใชห ลักการพลังงานที่เขานอยกวาพลังงาน ท่ีใชไปในแตละวนั ซึ่งสามารถใชการควบคมุ และปอ งกันภาวะนํ้าหนักเกิน และโรคอวนไดการควบคุม อาหารเพ่ือการรักษา ปจจุบันมีอาหารท่ีใชควบคุมนํ้าหนักอยู 4 ประเภท ซ่ึงตองอยูในความควบคุม ของแพทยด ังตอไปน้ี 1.1 อาหารที่ใหพลงั งานต่าํ ที่พอเหมาะกับแตละบุคคลหลกั ของอาหารประเภทน้ี คือ รับประทานอาหารใหน อ ยลงวนั ละ 500- 600 กิโลแคลอร่ี ซ่ึงสามารถปฏิบัตไิ ดอยางตอเน่ืองเปนระยะ เวลานานแตไมควรใหพ ลังงานตํ่ากวา 1200 กิโลแคลอรี่ ผูที่รบั ประทานอาหารนอยลงวันละ 500 กโิ ล แคลอรี่นํ้าหนักจะลดลงได 0.45 กิโลกรัมตอสัปดาห ถาปฏิบัติไดจริงในชวง 10 เดือน จะลดลง ประมาณ 18 กิโลกรมั จงึ ตอ งอธิบายใหผปู วยเขาใจถึงการใชเวลา และความตัง้ ใจในการลดนํ้าหนัก 1.2 อาหารท่ีมีไขมันตํ่า แตมีโปรตีนคารโบไฮเดรตและเกลือแรรวมอยูอาหาร ประเภทน้ี นอกจากจะมีผลดีตอ การลดปจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลอื ดหัวใจและหลอดเลือดสมองแลว ยงั ลดนํ้าหนักไดด ีและปลอดภัยดวย คอื อาหารประเภทเนื้อสัตวทป่ี รงุ โดยไมใชไขมัน เชน ปลาเผา ไก ตม โดยไมรบั ประทานหนงั และอาหารประเภทตม รว มกับผักและผลไม 1.3 อาหารที่ใหพลังงานวันละ 1000-1200 กิโลแคลอรี่ วิธีการนี้อาจกอใหเกิดการ ขาดสารอาหารบางชนิดได และผูปวยจํานวนไมนอย ไมสามารถทนตอการจํากัดพลังงานท่ี รับประทานดังกลาวได ดังน้ันจึงตองคํานึงถึงคุณคาทางโภชนาการอาหารเสมอ เพื่อใหผูปวย รับประทานอาหารวันละ 1000-1200 กิโลแคลอร่ี และตองตรวจสอบวาผูปวยสามารถนําไปปฏิบัติได หรอื ไม 1.4 อาหารท่ีใหพลังงานตํ่าอาหารประเภทนี้ จัดเปนอาหารทางการแพทยโดยมี สัดสวนของพลังงาน ดังน้ี จากโปรตีนรอยละ 25.1 จากไขมันรอยละ 11.3 และจากคารโบไฮเดรต รอยละ 63.6 การรักษาวิธนี ้ี ตองอยูในการดูแลรักษาของแพทยอยางใกลชดิ นา้ํ หนักตัวมักลดลงอยาง รวดเร็วในชวง 3 เดือนแรกของการรับประทานอาหารใหพลังงานตํ่า แตในระยะยาวมักไมประสบ ความสําเรจ็ ดังนัน้ ควรใหการรักษาเฉพาะผูทม่ี ดี ัชนมี วลกายมากกวา 30 กิโลกรมั /ตารางเมตร

47 2. การออกกําลังกาย และการมีกิจกรรมตางๆสมํ่าเสมอ เปนวิธีการควบคุมน้ําหนักท่ีสําคัญ เน่ืองจากเปนกิจกรรมที่เพิ่มพลังงานที่รางกายนําไปใช เมื่อนํามาใชควบคมุ คูก ับการควบคุมอาหารจะ มีประสิทธิภาพในการลดนํ้าหนักตัวไดมากกวาการควบคุมอาหารหรือการออกกําลังกายเพียงอยาง เดียว การออกกําลังกายควรทําทุกวันอยางนอยวันละ 30 นาที และมิไดจํากัด เฉพาะการเลนกีฬา เพียงอยา งเดยี ว แตร วมท้ังกิจวัตรประจําวันท่ตี องใชพลังงานในการทํางาน เชน การเดินขึ้นบันได การ ทําสวน เปนตน จากการศึกษาของ Finnish Diabetes Prevention Program พบวาการลดนํ้าหนกั อยางนอยรอยละ 7 ของนํ้าหนักตัวในคนท่ีมีความผิดปกติตอการทนกลูโคส (Impaired Glucose Tolerance) สามารถปองกันการเกิดโรคเบาหวานไดถึงรอยละ 58 นอกจากนีย้ ังมีการศกึ ษาที่ พบวา การลดนํ้าหนักลงเพียงรอยละ 5-10 ของนํ้าหนักตัว จะสามารถลดภาวะด้ือตออินซูลินชวยในการ ควบคมุ ระดับนํ้าตาลและไขมันในเลือดไดดีขนึ้ รวมทั้งชวยลดความดันโลหิตในคนญ่ีปุนที่อวน โดยให เพ่ิมการเดินเปน กิจวตั รประจําวัน (Daily Activity) มากขึ้นเปนเวลา 1 ป จะทาํ ใหภาวะด้ือตอ อินซูลิน ดีข้ึนดังนั้น NCEP IIIจึงแนะนําการออกกําลังกายเปนประจําเปนวิธีหน่ึงในการรักษาภาวะด้ือตอ อินซลู นิ (อภิรดี ศรวี จิ ติ รกมล, 2546) 3. การรักษาดวยยา เนื่องจากการใชยาในผูปวยท่ีมีภาวะอวนลงพุงขึ้นอยูกับความผิดปกติ ของระดับความดันโลหิต ระดับไขมัน ระดับนํ้าตาลยาที่ควรใชเปนอันดับแรกในการลดแอล-ดี-แอล และโคเลสเตอรอล คือ ยาในกลุม Statin หลังจากลดแอล-ด-ี แอลโคเลสเตอรอล ถาระดับไตรกลเี ซอ ไรดเกิน 400 มก./ดล. ควรพิจารณาใหยาในกลุม Fibrates เพื่อปองกันการเกิดโรคตับออนอักเสบ จากการท่ีระดับไตรกลีเซอรไรดส ูง นอกจากนนั้ ควรลดระดบั ความดันโลหิต ยากลุมที่นาจะมผี ลดีที่สุด ในการรักษาความดันโลหิตสูงในผูปวยที่มีภาวะอวนลงพุงคือ ACE-Inhibitors และ Angiotensin Receptor Blockers เน่ืองจากยาดังกลาวมผี ลลดการกระตุนของระบบเรนินและแองจิโอเทนซนิ และ ทําใหลด Proteinuria สําหรับยาขับปส สาวะถาใชในขนาดเหมาะสม คือ 12.5-25 มก./ ดล. ก็ไดผลดี ในกลุมน้ี เนื่องจากมีผลตอเมตะบอลิกนอยยาในกลุม Calcium Channel ก็ใชไดดีเน่ืองจากไมมีผล ตอเมตะบอลิกเลย การรักษาภาวะนํ้าตาลในเลือดสูงของผูปวยท่ีมีภาวะอวนลงพุง ควรใชยา Metformin และ Acarbase สามารถปองกันการเกิดโรคเบาหวานไดก็ตาม แตผลท่ีไดนอยกวาการ ปรับเปล่ียนพฤติกรรมการควบคุมอาหารและการออกกําลังกาย (ชัยชาญ ดีโรจนวงษ., 2006) ภาวะ ดื้อตออินซูลินเปนสาเหตหุ ลักของการเกิดกลุมอาการเมตะบอลิก ดังน้ันควรใชยาที่ออกฤทธิ์ลดภาวะ ดอ้ื ตอ อินซูลนิ เชน Metformin และยาในกลุม Thiazolidinedione (อภริ ดี ศรวี ิจติ รกมล, 2546) สรปุ ไดภ าวะอวนลงพุง คือ กลุมความผิดปกติท่ีเปนปจจยั เส่ียงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอด เลือด ไดแก ความผิดปกติของไขมันในเลือดสูงรวมกับความดันโลหิตสูง และเปนปจจัยเสี่ยงตอการ เกิดโรคเบาหวาน โดยพยาธกิ ําเนิดของภาวะอวนลงพุงมีอยู 2 ประการใหญๆ คอื ความอวนและภาวะ ด้ืออินซลู นิ คนอวนโดยเฉพาะบริเวณพุงจะมีการเพิม่ ของเซลลไ ขมันมากเกนิ ไป ทําใหไขมันไปสะสมอยู

48 กอใหเกิดภาวะดื้ออินซูลิน ผูท่ีมีภาวะเมตะบอลิก หรือภาวะอวนลงพุง เพศชายจะตองมีเสนรอบเอว ตั้งแต 90 ซม.หรือ 36 น้ิวข้ึนไป และผูหญิงจะตองมีเสนรอบเอวต้ังแต 80 ซม.หรือ 32 น้ิวขึ้นไป ใน ผูหญิงรวมกับความผิดปกติทางเมตะบอลิสม อยางนอย 2 ขอใน 4 ขอ ไดแก ระดับไตรกลีเซอไรดใน เลือด≥ 150 มก./ ดล., ระดับเอช-ดี-แอลโคเลสเตอรอล ผูชาย≤ 40 มก./ ดล. หรือผูหญิง≤ 50 มก./ ดล., ความดันโลหิต≥ 130/85 มม.ปรอท หรือต่ํากวาถาไดรับยาลดความดันโลหิตอยู และระดับ น้ําตาลขณะอดอาหาร≥ 100 มก./ ดล. การรบั ประทานอาหารท่ีเหมาะสมกับภาวะอว นลงพุงควรเลอื ก รับประทานอาหารไขมันตํ่า น้ําตาลตํ่า ใยอาหารสูงและการออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ แบบใช ออกซิเจนในระดับเบาถึงปานกลาง โดยใชเวลาแตละคร้ังนานกวา 20 นาที สามารถปองกัน และลด ความรุนแรงของภาวะอวนลงพงุ ได 3. การรอบรูสุขภาพ (Health literacy) การรอบรูสุขภาพ (Health literacy) มีความสัมพันธกบั การปฏิบัตติ ามคาํ แนะนําในการดแู ล สุขภาพ และการมีพลังอํานาจของผูปวย (Nutbeam. 2000) โดยมีแนวคิด องคประกอบ การแบง ระดับ และเครื่องมือในการประเมินท่ีเกย่ี วของ ดังนี้ แนวคิดเกย่ี วกบั การรอบรูสขุ ภาพ (Health literacy) 1. ความหมายของการรอบรู (Literacy) Literacy คือ ความสามารถของบุคคลในการอาน เขียน การพูดภาษา หลักการ คํานวณ และแกปญหาในระดับความสามารถท่ีจําเปน ในบทบาทหนาที่ และในสังคม เพ่ือใหบรรลุ เปาหมายของตน และเพ่ือพัฒนาความรูและศักยภาพของตน (National Institute for Literacy, 1991) ความฉลาดทางสุขภาพ (Health literacy) จากการทบทวนเอกสาร พบวามีการกําหนด นิยามเกี่ยวกับความหมายของการรอบรูสุขภาพ (Health literacy) มกี ารประยุกตใ ชและไดรบั ความ สนใจอยางกวางขวางเปนแนวทางในการแกปญหาดานการสรางเสริมสุขภาพ โดยความหมายที่ได ปรากฏในรายงานการศึกษาและบทความท่ีเกี่ยวของไว ดังนี้ World Health Organization (1996) ไดใหคํานิยามการรอบรูสุขภาพวา เปนการบรรลุถึง ระดับความรทู ักษะสวนบุคคล และความม่ันใจในการทจ่ี ะเลือกปฏิบัติ เพื่อชวยใหสุขภาพของตนเอง และชุมชนดีขึ้น โดยการปรับเปลี่ยนการดําเนินชีวิต และสภาพความเปนอยู ดังน้ัน ความหมายของ การรอบรูสุขภาพ จึงไมใชเพียงความสามารถในการอานคูมือดานสุขภาพ และปฏิบัติตามไดเทานั้น การรอบรูสุขภาพเปนปจจัยท่ีสําคัญ ย่ิงในการใหอํานาจแกประชาชน โดยการชวยประชาชน เขาถึง ขอ มูลขาวสารดานสุขภาพ และความสามารถในการใชข อมูลอยา งมีประสิทธิภาพ ในขณะเดียวกนั การ ที่ประชาชนมีการรอบรูสุขภาพ ยอมขึ้นอยูกับการศึกษาโดยท่ัวไปใหมากย่ิงข้ึน เพราะสภาวะดอย

49 การศึกษาอาจมีผล โดยตรงตอสุขภาพของประชาชน โดยการพัฒนาท้ังสวนบุคคลสังคม และ วัฒนธรรม คณะกรรมการดานความฉลาดทางสุขภาพสมาคมทางการแพทยของอเมริกันหรือ The Ad Hoc Committee on Health Literacy for the Council on Scientific Affairs of the American Medical Association ใหคาํ นยิ ามวาทักษะทั้งมวลซ่งึ รวมท้ังความสามารถพื้นฐานในการ อา นขอ ความและการคาํ นวณตัวเลขเพื่อปฏบิ ัตติ นในการดูแลรักษาสขุ ภาพ สถาบันทางการแพทยของอเมริกาหรือ Institute of Medicine นิยามวา เปนระดับ ความสามารถของบุคคลในการไดรับการจัดการ การเขาใจขอมูล และบริการสุขภาพพื้นฐานทีจ่ ําเปน สาหรับการตัดสินใจท่ีเหมาะสม Simond (1974) การรอบรูสุขภาพ คือ ระดับความสามารถของบุคคลในการไดมาของขอมูล กระบวนการและความเขาใจในขอมูลพ้ืนฐานบริการที่จําเปนในการตัดสินใจที่เหมาะสมในเรื่อง สุขภาพ Speros (2005) การรอบรูสุขภาพ คือ ความสามารถในการประยุกตใชทักษะพ้ืนฐานในการ อานเขียนและการคิดคํานวณตัวเลขจากส่ือที่เกี่ยวกับสุขภาพและกิจกรรมภายในสถานบริการดูแล สุขภาพและบรบิ ทการรักษาทางการแพทย Nutbeam (2000) การรอบรูสุขภาพ คือ ระดับการเรียนรูค วามสามารถของบุคคลและความ เช่อื มน่ั ทีจ่ ะดาํ เนินการใหม ีการพฒั นาสขุ ภาพของบุคคลและชุมชน โดยเปล่ียนแปลงวิถีชีวติ สวนบุคคล และสภาพความเปนอยู ดงั น้นั การรอบรูสุขภาพจึงเปน มากกวาความสามารถในการอานแผน พับใบนัด โดยการปรับปรงุ การเขาถึง ขอมูลดานสุขภาพ และความสามารถของบุคคลท่ีจะใชขอมูลไดอยางมี ประสทิ ธิภาพ ดงั นน้ั การรอบรสู ุขภาพจงึ มีความสําคัญตอการเสริมสรางศกั ยภาพของบคุ คล Nutbeam (2008) นยิ ามไวดังนี้ 1) ความรูความเขาใจ และทักษะทางสังคมท่ีกําหนดแรงจูงใจ และความสามารถเฉพาะ บุคคลในการเขา ถึงทําความเขาใจ และใชขอมลู เพือ่ ใหเกิดสขุ ภาพท่ีดีรวมทัง้ การพฒั นาความรูและทํา ความเขาใจในบริบทดานสุขภาพการเปล่ียนแปลงทัศนคติ และแรงจูงใจ เพ่ือกอใหเกิดพฤติกรรม สุขภาพทเี่ หมาะสมดว ยตนเอง 2) สมรรถนะของบุคคลท่ีสามารถเขาถึง เขาใจประเมินใชความรู และสื่อสารเกี่ยวกับ สารสนเทศดานสขุ ภาพตามความตอ งการ เพอื่ สงเสรมิ และรกั ษาสขุ ภาพท่ีดีตลอดชวี ิต 3) ทักษะทางสังคม และการคิดวิเคราะหที่กําหนดแรงจูงใจ และความสามารถของบุคคลใน การเขา ถึงขอ มลู เขาใจ และใชข อมลู เพือ่ สง เสริมและรกั ษาสุขภาพ มลู นิธิเพือ่ พฒั นาการศึกษาไทย สรุปไดวาความแตกฉานดานสุขภาพ (Health literacy) หมายถึง ความรูความเขาใจและ

50 ทกั ษะทางสงั คม ซ่ึงเปนส่ิงกําหนดแรงจงู ใจ และความสามารถของแตละคนท่ีไดรบั ความเขาใจ และใช ขอมูลเพื่อสงเสริมและรักษาสุขภาพที่ดี รวมถึงการไดรับความรูทักษะสวนบุคคลและความมั่นใจใน ระดับท่จี ะนําไปปฏิบัติ เพ่ือทําใหสขุ ภาพสวนบุคคลและสุขภาพในชุมชนดีขึ้น โดยเปลย่ี นรูปแบบการ ดําเนินชีวิตและสภาวะความเปนอยูการปรับปรุงการเขาถึงขอมูลขาวสารดานสุขภาพของบุคคลใหดี ข้ึน และมีความสามารถที่จะใชอยางมีประสิทธิผลความแตกฉานดานสุขภาพจึงเปนสิ่งสําคัญในการ สรา งพลงั อาํ นาจ การใชคาํ เรยี ก Health Literacy ทม่ี ีปรากฏในเอกสารภาษาไทยมีหลายคาํ ดังน้ี 1. ความแตกฉานดานสุขภาพซ่ึงเปนคํานิยามท่ีสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขแปลไวจาก นยิ ามทอี่ งคก ารอนามัยโลกไดใหคาํ นยิ าม 2. ความรูเทา ทันดา นสุขภาพเปนคําท่ีสอดรับการดําเนินงาน ดา นการส่ือสาร ซง่ึ มีการพัฒนา และดําเนินงานเรื่องการรูเทาทันส่ือ (Media literacy) ในแผนงานส่ือสรางสุขภาวะของเยาวชน สํานักงานกองทนุ สนับสนนุ การสรา งเสริมสุขภาพ 3. ความฉลาดทางสุขภาวะเปนคําท่ีเริ่มมีการเรียกกันในแวดวงการศึกษา เม่ือกลาวถึง literacy ในดานสุขภาพ โดยมูลนิธิ เพื่อพัฒนาการศึกษาไทยสํานักงานเลขาธิการสภาการศึกษา ภายใตก ารสนบั สนนุ ของ สาํ นักงานกองทนุ สนบั สนุนการสรา งเสรมิ สขุ ภาพ 4. ความฉลาดทางสุขภาพ เปนคําที่กําหนดข้ึนใชในโครงการศึกษา และพัฒนาองคความรู เร่ือง Health literacy เพ่ือสรางเสริมภูมิปญญา และการเรียนรูดานสุขภาพของกองสุขศึกษากรม สนับสนุนบรกิ ารสุขภาพ กระทรวงสาธารณสขุ และกําหนดคาํ นิยามไววา ความสามารถ และทกั ษะใน การเขาถึง ขอมูลความรูความเขาใจ เพ่ือวิเคราะหประเมินการปฏิบัติ และจัดการตนเองรวมท้ัง สามารถชแี้ นะ เรื่องสขุ ภาพสวนบุคคล ครอบครวั และชุมชนเพอื่ สขุ ภาพท่ดี ี การกําหนดคุณลกั ษณะ และองคประกอบของความฉลาดทางสุขภาพสวนใหญจะถูกกําหนด ตามคํานิยามหรอื ความหมาย ดงั น้ี Berkman ไดก าํ หนดคณุ ลักษณะของ Health literacy ไดแก 1. ความสามารถในระดับเฉพาะบุคคลในการอา นการบนั ทึก และทักษะดานตัวเลข 2. ความสามารถในการสอ่ื สาร 3. ทกั ษะในการรูเทา ทันสื่อ และคอมพิวเตอร 4. แรงจงู ใจในการไดร บั ขอมลู ทางสุขภาพโดยท่ีไมต องไดรบั ความชวยเหลือจากผูอ นื่ Nutbeam (2008) ไดจ าํ แนกระดบั Health literacy ไว 3 ระดบั ไดแก 1. ความฉลาดทางสุขภาพข้ันพื้นฐาน (Basic / Functional Health literacy) หมายถึง ทักษะพ้ืนฐานดานการอาน และเขียนในชีวิตประจําวัน เชน การอานใบยินยอม ฉลากยา การเขียน ขอมูลการดูแลสุขภาพ ความเขาใจตอรูปแบบการใหขอมูลทั้งขอความเขียน และวาจาจากแพทย