BURUN_Prof.Dr.FuatBuyuklu-opt

92 Baroody FM, Naclerio RM. Immunology of the upper airway and pathophysiology and treatment of o Radyofrekans, allergic rhinitis. In: Flint PW, et al Ed. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. o Lateralizasyon, Mosby Elsevier, 2010, pp. 597-623. - Vidian nörektomi, Boulet LP, Turcotte H, Laprise C, Lavertu C, Bedard PM, Lavoie A. Comparative degree and type of o Endoskopik transnazal, sensitization to common indoor and outdoor allergens in subjects with allergic rhinitis and/or o Transpalatal, asthma. Clin Exp Allergy 1997;27:52-9. o Transantral, Bousquet J, Schünemann HJ, Bousquet PJ, Bachert C, Canonica GW, Casale TB, Demoly P, Durham S, o Transetmoidal. Carlsen KH, Malling HJ, Passalacqua G, Simons FE, Anto J, Baena-Cagnani CE, Bergmann KC, Bieber Dekonjesyonla konka küçülüyor ve semp- T, Briggs AH, Brozek J, Calderon MA, Dahl R, tomlar rahatlıyorsa skatrizasyon oluşturma tek- Devillier P, Gerth van Wijk R, Howarth P, Larenas nikleri, küçülmüyor ise rezeksiyon yöntemleri D, Papadopoulos NG, Schmid-Grendelmeier P, tercih edilmelidir. Zuberbier T. How to design and evaluate randomized controlled trials in immunotherapy KAYNAKLAR for allergic rhinitis: an ARIA-GA(2) LEN statement. Allergy 2011;66:765-74. Bachert C. Persistent rhinitis—allergic or non-allergic? Allergy 2004;59:11–5. Bozek A, Ignasiak B, Filipowska B, Jarzab J. House dust mite sublingual immunotherapy: a double-blind, Banov CH, Lieberman P. Efficacy of azelastine nasal spray placebo-controlled study in elderly patients with in the treatment of vasomotor (perennial allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2013;43:242-8. nonallergic) rhinitis. Ann Allergy Asthma Im- munol 2001;86:28-35. Carr W, Bernstein J, Lieberman P, Meltzer E, Bachert C, Price D, Munzel U, Bousquet J. A novel intranasal Berger W, Hampel F Jr, Bernstein J, Shah S, Sacks H, therapy of azelastine with uticasone for the Meltzer EO. Impact of azelastine nasal spray on treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin symptoms and quality of life compared with Immunol 2012;129:1282-9. cetirizine oral tablets in patients with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol Chand M. Primary atrophic rhinitis: A summary of four 2006;97:375-81. cases and review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:554-7. Bernstein JA, Davis BP, Picard JK, Cooper JP, Zheng S, Levin LS. A randomized, double-blind, parallel Chervinsky P, Philip G, Malice MP, Bardelas J, Nayak A, trial comparing capsaicin nasal spray with Marchal JL. Montelukast for treating fall allergic placebo in subjects with a significant component rhinitis: effect of pollen exposure in 3 studies. Ann of nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Allergy Asthma Immunol 2004;92:367-73. Immunol 2011;107:171-8. Craig TJ, Teets S, Lehman EB, Chinchilli VM, Zwillich C. Bertrand B, Doyen A, Eloy P. Triosite Implants and Fibrin Nasal congestion secondary to allergic rhinitis as Glue in the Treatment of Atrophic Rhinitis: a cause of sleep disturbance and daytime fatigue Technique and Results. Laryngoscope 1996; 106: and the response to topical nasal corticosteroids. 652-7. J Allergy Clin Immunol 1998;101:633-7. Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and Creticos PS, Maloney J, Bernstein DI, Casale T, Kaur A, expenditures for allergic rhinitis in the United Fisher R, Liu N, Murphy K, Nékám K, Nolte H. States. Laryngoscope 2011;121:1830-3. Randomized controlled trial of a ragweed allergy immunotherapy tablet in North American and Blaiss MS. Quality of life in allergic rhinitis. Ann Allergy European adults. J Allergy Clin Immunol 2013; Asthma Immunol 1999;83:449-54. 131:1342-9. Blom HM, Van Rijswijk JV, Garrelds IM, Mulder PG, Creticos PS, Esch RE, Couroux P, Gentile D, D'Angelo P, Timmermans T, Gerth van Wijk R. Intranasal Whitlow B, et al. Randomized, double-blind, capsaicin is efficacious in non-allergic, non- placebo-controlled trial of standardized ragweed infectious perennial rhinitis. A placebo-controlled sublingual-liquid immunotherapy for allergic study: Clin Exp Allergy 1997;27:796-80. rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:751-8. Blom HM, Godthelp T, Fokkens WF, KleinJan A, Mulder PGM, Rijntjes E. The effect of nasal steroid Di Bona D, Plaia A, Leto-Barone MS, La Piana S, Di aqueous spray on nasal complaint scores and Lorenzo G. Efficacy of subcutaneous and cellular infiltrates in the nasal mucosa of patients sublingual immunotherapy with grass allergens with a non-allergic non- infectious perennial for seasonal allergic rhinitis: A meta-analysis- rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;100:739–47. based comparison. J Allergy Clin Immunol 2012; 130:1097-107

Durham SR, Emminger W, Kapp A, Colombo G, de 93 Monchy JG, Rak S, Scadding GK, Andersen JS, Riis B, Dahl R. Long-term clinical efficacy of grass- Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline pollen immunotherapy. The New Eng J Med irrigations for the symptoms of chronic rhino- 1999;341:468-475. sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD006394.Durham SR, Emminger W, Kapp A, Colombo G, de Monchy JG, Rak S, Scadding GK, Andersen JS, Riis Georgalas C, Jovancevic L. Gustatory rhinitis. Curr Opin B, Dahl R. Long-term clinical efficacy in grass Otolaryngol Head Neck Surg 2012 20:9-14. pollen-induced rhinoconjunctivitis after treat- ment with SQ-standardized grass allergy Graf P. Rhinitis medicamentosa: aspects of pathop- immunotherapy tablet. J Allergy Clin Immunol hysiology and treatment. Allergy 1997;52:28-34. 2010;125:131-8. Gungor A, Houser SM, Aquino BF, Akbar I, Moinuddin R,Dockhorn R, Aaronson D, Bronsky E, Chervinsky P, Cohen Mamikoglu B, Corey JP. A comparison of skin R, Ehtessabian R, Finn A, Grossman J, Howland W, endpoint titration and skin prick testing in the Kaiser H, Pearlman D, Sublett J, Ratner P, Settipane diagnosis of allergic rhinitis. ENT J 2004;83:54-60. G, Sim T, Storms W, Webb R, Drda K, Wood C. Ipratropium bromide nasal spray 0.03% and Haberal I, Corey JP. The role of leukotrienes in nasal beclomethasone spray alone and in combination allergy. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129: for the treatment of rhinitis and perennial rhinitis. 274-9. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82:349-59. Hansen I, Klimek L, Mosges R, Hormann K. Mediators ofDykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, Nicklas R, Lee R, inammation in the early and the late phase of Blessing-Moore J. Diagnosis and management of allergic rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol rhinitis: complete guidelines of the Joint Task 2004;4:159-63. Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Jacobs R, Lieberman P, Kent E, Silvey M, Locantore N, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Philpot EE. Weather/temperature-sensitive vaso- Immunol 1998;81:478-518. motor rhinitis may be refractory to intranasal corticosteroid treatment. Allergy Asthma ProcEl Kholy H, Abdel-Monem S. Septal mucoperichondrial 2009;30:120-7. ap for closure of nostril in atrophic rhinitis. Rhinology 1998;36:202-3. Jones AS. Autonomic reexes and non-allergic rhinitis. Allergy 1997;52:14-9Esch RE, Bush RK, Peden D, Lockey RF. Sublingual-oral administration of standardized allergenic extracts: Kay AB. Advances in immunology: Allergy and allergic phase 1 safety and dosing results. Ann Allergy disease (first of two parts). N Engl J Med 2001; Asthma Immunol 2008;100:475-81. 344:30-7.Finegold, I. Is immunotherapy effective in allergic disease? Keleş N. Treatment of allergic rhinitis during pregnancy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:537-40. Am J Rhinol 2004;18:23-8.Fireman P. Otitis media and eustachian tube dysfunction: Krouse JH, Mabry RL. Skin testing for inhalant allergy: connection to allergic rhinitis. J Allergy Clin Current strategies. Otolaryngol Head and Neck Immunol 1997;99:787-97. Surg 2003;129:533-49.Fokkens WJ, Rinia B, van Drunen CM, Hellings PW, Hens Lee TA, Pickard AS. Meta-analysis of azelastine nasal G, Jansen A, Blom H, Wu W, Clements DS, Lee LA, spray for the treatment of allergic rhinitis. Philpot EE. No mucosal atrophy and reduced Pharmacotherapy 2007;27:852-9. inammatory cells: active-controlled trial with yearlong uticasone furoate nasal spray. Am J Leynadier F, Banoun L, Dollois B, Terrier P, Epstein M, Rhinol Allergy 2012;26:36-44. Guinnepain MT. Immunotherapy with a calcium phosphate-adsorbed five-grass-pollen extract inFornadley JA, Corey JP, Osguthorpe JD, Powell JP, seasonal rhinoconjunctivitis: a double-blind, Emanuel IA, Boyles JH. Allergic rhinitis: clinical placebo-controlled study. Clin Exp Allergy 2001; practice guideline. Committee on Practice 31:988-96. Standards, American Academy of Otolaryngic Allergy. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115: Li JT, Lockey RF. Allergen Immunotherapy: a practice 115-22. parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90,:1-40.Frew AJ. Advances in environmental and occupational diseases 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Lieberman P, Kaliner MA, Wheeler WJ. Open-label 1161-6. evaluation of azelastine nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis and nonallergicFrølund L, Durham SR, Calderon M, Emminger W, vasomotor rhinitis. Curr Med Res Opin 2005; Andersen JS, Rask P, Dahl R. Sustained effect of 21:611-8. SQ-standardized grass allergy immunotherapy tablet on rhinoconjunctivitis quality of life. Allergy Lieberman P. Intranasal antihistamines for allergic 2010;65:753-7. rhinitis: mechanism of action. Allergy Asthma Proc 2009;30:345-8.

94 Patel P, Philip G, Yang W, Call R, Horak F, LaForce C, Gilles L, Garrett GC, Dass SB, Knorr BA, Reiss TF. Lieberman P, Meltzer EO, LaForce CF, et al. Two-week Randomized, double-blind, placebo-controlled comparison study of olopatadine hydrochloride study of montelukast for treating perennial nasal spray 0.6% versus azelastine hydrochloride allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol nasal spray 0.1% in patients with vasomotor 2005;95:551-7. rhinitis. Allergy Asthma Proc 2011;32:151-8. Peltier JC, Ryan M. Comparison of intradermal dilution Lin SY, Erekosima N, Kim JM. Sublingual immunotherapy testing, skin prick testing, and modified for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis quantitative testing for common allergies. and asthma: a systematic review. JAMA 2013; Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007; 309:1278-88. 137:246-9. Maloney J, Bernstein DI, Nelson H, Creticos P, Hébert J, Platts-Mills TA. Allergen avoidance. J Allergy Clin Im- Noonan M, Skoner D, Zhou Y. Efficacy and safety munol 2004;113:388-91. of grass sublingual immunotherapy tablet, MK- 7243: a large randomized controlled trial. Ann Powe DG, Huskisson RS, Carney AS, Jenkins D, Jones NS. Allergy Asthma Immunol 2014;112:146-53. Evidence for an inammatory pathophysiology in idiopathic rhinitis. Clin Exp Allergy 2001;31:864- McColley SA, Carroll JL, Curtis S, Loughlin GM, Sampson 72. HA. High prevalence of allergic sensitization in children with habitual snoring and obstructive Pynnonen MA, Mukerji SS, Kim HM, Adams ME, Terrell JE. sleep apnea. Chest 1997;111:170-3. Nasal saline for chronic sinonasal symptoms: a randomized controlled trial. Arch Otolaryngol Meltzer EO, Grant JA. Impact of cetirizine on the burden Head Neck Surg 2007;133:1115-20. of allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:455-63. Pullerits T, Praks L, Ristioja V, Lotvall J. Comparison of a nasal glucocorticoid, antileukotriene, and a com- Meltzer EO, Szwarcberg J, Pill MW. Allergic Rhinitis, bination of antileukotriene and antihistamine in asthma, and rhinosinusitis: diseases of the the treatment of seasonal allergic rhinitis. J integrated airway. J Manag Care Pharm 2004;10: Allergy Clin Immunol 2002;109:949-55. 310-17. Rak S, Heinrich C, Jacobsen L, Scheynius A, Venge P. A Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, double-blinded, comparative study of the effects Jacobsen L, Koivikko A, Koller DY, Niggemann B, of short preseason specific immunotherapy and Norberg LA, Urbanek R, Valovirta E, Wahn U. topical steroids in patients with allergic Pollen immunotherapy reduced the develop- rhinoconjunctivitis and asthma. J Allergy Clin ment of asthma in children with seasonal Immunol 2001;108:921-8. rhinoconjuctivitis (the PAT- study). J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6. Randall DA. Nose and Paranasal Sinuses. In: Lee KJ ed. Essential Otolaryngology 8th Edition. McGraw- Moore K. “Atrophic Rhinitis: A Review of 242 cases.” Hill. 2003, pp. 682-724. American Journal of Rhinology. November- December 2001;15:355-61. Rondón C, Romero JJ, López S, Antúnez C, Martín- Casañez E, Torres MJ, Mayorga C, R-Pena R, Blanca Nayak AS. The asthma and allergic rhinitis link. Allergy M. Local IgE production and positive nasal Asthma Proc 2003;24:395-402. provocation test in patients with persistent non- allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Nayak A, Langdon RB. Montelukast in the treatment of 899-905. allergic rhinitis: an evidence-based review. Drugs 2007;67:887-901. Rondón C, Doña I, Torres MJ, Campo P, Blanca M. Evolution of patients with nonallergic rhinitis Nelson HS. Is sublingual immunotherapy ready for use supports conversion to allergic rhinitis. J Allergy in the United States? JAMA 2013;309:1297-8. Clin Immunol 2009;123:1098-102. Nihlen U, Greiff L, Montnemery P, Lofdahl CG, Rouse D, Park DL, Sanford T. Allergy symptom response Johannisson A, Persson C. Incidence and to intradermal testing based immunotherapy: A remission of self-reported allergic rhinitis retrospective study of clincal practice. Otolar- symptoms in adults. Allergy 2006;61:1299-304. yngology Head and Neck Surgery 2004;131:220- 4. Ohashi Y, Nakai Y, Tanaka A, Kakinoki Y, Washio Y, Nakai Y. Allergen-specific immunotherapy for allergic Salib RJ, Kumar S, Wilson SJ, Howarth PH. Nasal mucosal rhinitis: A new insight into its clinical efficacy and immunoexpression of the mast cell chemo- mechanism. Acta otolaryngol 1998;538:178-90. attractants TGF-beta, eotaxin, and stem cell factor and their receptors in allergic rhinitis. J Allergy Onrust SV, Lamb HM. Mometasone furoate. A review of Clin Immunol 2004;11:799-806. its intranasal use in allergic rhinitis. Drugs 1998;56:725-45. Scadding GK. Non-allergic rhinitis: diagnosis and management. Curr Opin Allergy Clin Immunol Passalacqua G, Compalati E, Canonica GW. Sublingual 2001;1:15-20. immunotherapy for allergic rhinitis: an update. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 19:43-7.

Seehul M, Pillsbury H 3rd, Eby T. Use of intradermal 95 dilutional testing and skin prick testing: Clinical relevance and cost efficiency. Laryngoscope Togias AG. Systemic immunologic and inammatory 2006;116:1530-8. aspects of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2000;106:S247-50.Settipane RA, Lieberman P. Update on non-allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86: Tomooka LT, Murphy C, Davidson TM. Clinical study and 494-507. literature review of nasal irrigation. Laryngoscope 2000;110:1189-93.Settipane RA. Demographics and epidemiology of allergic and non-allergic rhinitis. Allergy Asthma Torres-Borrego J, Molina-Teran AB, Montes-Mendoza C. Proc 2001;22:185-9. Prevalence and associated factors of allergic rhinitis and atopic dermatitis in children. AllergolShehata MA. Atrophic Rhinitis. Am J Otolaryngol. Immunopathol 2008;36:90-100. 1996;17:81-6. Vazquez-Nava F, Quezada-Castillo JA, Oviedo-Trevino S,Siracusa A, Desrosiers M, Marabini A. Epidemiology of Saldivar-Gonzalez AH, Sanchez-Nuncio HR, occupational rhinitis: prevalence, aetiology and Beltran-Guzman FJ. Association between allergic determinants. Clin Exp Allergy 2000;30:1519-34. rhinitis, bottle feeding, non-nutritive sucking habits, and malocclusion in the primary dentition.Skoner DP. Allergic rhinitis: definition, epidemiology, Arch Dis Child 2006;91:836-40. pathophysiology, detection, and diagnosis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S2-8. Venarske D, deShazo RD. Molecular mechanisms of allergic disease. South Med J 2003;96:1049-54.Skoner D, Gentile D, Bush R, Fasano MB, McLaughlin A, Esch RE. Sublingual immunotherapy in patients Walker SM, Pajno GB, Lima MT, Wilson DR, Durham SR. with allergic rhinoconjunctivitis caused by Grass pollen immunotherapy for seasonal rhinitis ragweed pollen. J Allergy Clin Immunol 2010;125: and asthma: a randomized, controlled trial. J 660-6. Allergy Clin Immunol 2001;107:87-93.Slavin RG. Occupational rhinitis. Ann Allergy Asthma Webb DR, Meltzer EO, Finn AF Jr, Rickard KA, Pepsin PJ, Immunol 2003;90:2-6. Westlund R, Cook CK. Intranasal uticasone propionate is effective for perennial nonallergicSly RM. Changing prevalence of allergic rhinitis and rhinitis with or without eosinophilia. Ann Allergy asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82: Asthma Immunol 2002; 88:385-90. 233-48. Weber RW. Immunotherapy with allergens. JAMA 1997;Smith TL: Vasomotor rhinitis is not a wastebasket diag- 278:1881-7. nosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:584-7.

975 / RİNOSİNÜZİTLER Rinosinüzit, paranazal sinüslerin mukoza- Tablo 5.1: Rinosinüzitte semptom ve bulgularsının enamasyonu ile karakterize bir hastalıklargrubu olarak tanımlanmıştır. Majör Fasial ağrı/basınç Minör Fasial konjesyon/dolgunluk Patogenez Nazal tıkanıklık/blokaj Nazal pürülan akıntı, rengi değişmiş Rinosinüzit patogenezi posterior akıntı Hiposmi/anosmia - Akut bakteriyel rinosinüzit (ABRS), Burun muayenesinde pürülan akıntı Ateş (sadece akut rinosinüzitte) - Kronik rinosinüzit (KRS), Baş ağrısı - Fungal rinosinüzit, Ateş (non-akut rinosinüzit) Halitozis - Kronik rinosinüzit akut alevlenme Yorgunluk Dental ağrı gibi spesifik rinosinüzit tiplerine göre değiş- Öksürükmektedir. Gelişiminde çok sayıda çevresel ve Kulakta ağrı/basınç/dolgunlukbireysel faktör söz konusudur ve predispozisyonkişiden kişiye farklılıklar göstermektedir. Enfeksiyon veya allerji gibi bir faktör nedenli sinüs ostiumundaki tıkanma ile; Akut rinosinüzit genellikle viral enfeksiyon sonucu oluşmakla birlikte ABRS’de primer - Sinüs içinde hipoksik bir ortam oluşur, etken S. pnömonia, H. inuenza, M. kataralis veya S. aureus’tur. - Zemindeki enamasyon mukus viskozite- sini değiştirir, 1996 yılında Rhinosinusitis Task Force of theAmerican Academy of Otolaryngology–Head - Siliaların aktivitesi aksamaya başlar,and Neck Surgery bünyesinde rinosinüzit tanısıiçin semptom temelli bir sistem önerilmiştir - Sekresyonlar daha da kalınlaşır ve mukus(Tablo 5.1). Buna göre rinosinüzit tanısı için 2 stazı oluşur, bakteriyel kolonizasyonmajör veya 1 majör 2 minör semptom gereklidir. başlar, 2003 yılında ise bu kriterlere radyolojik olarak - Tıkanıklık devam ederse polimorf nöt-konfirmasyon veya endoskopik muayene bulgu- rofil, mast hücresi ve lenfosit göçü oluşur.larının eklenmesi gerekliliği eklenmiştir. Kronik Histamin ve prostoglandin gibi kimyasalrinosinüzit için bu kriterlerin 12 haftadan uzun mediatörlerin salınması vasodilatasyonsürmesi veya muayene bulgularının 12 haftadan ve ödeme yol açar. Sekresyon artıp,uzun sürmesi gerekliliği vurgulanmıştır. Ek oksijen saturasyonu düştükçe nötro-olarak aşağıdaki enamasyon bulgularından biri fillerin fagositoz özellikleri azalır, dahaolmalıdır; çok kimyasal mediatör salgılanır ve ATP seviyesi düşerek siliaların fonksiyonunu - Anterior rinoskopi veya endoskopik daha da bozar. İkincil bakteriyel çoğalma muayene ile renkli nazal drenaj, nazal için uygun ortam gelişir. polipler veya polipoid şişlik, Bu akut dönem 3 hafta içinde tedavi edilirse - Nazal endoskopide orta mea veya geri dönüşlüdür. Üç haftadan sonra normal etmoid bullada ödem veya eritem, siliaların yerini konnektif doku almaya başlar. Bu aşama subakut dönemin başlangıcıdır. Subakut - Nazal muayenede generalize veya loka- dönemde 3 ay içinde uygun tedavi yapılırsa lize eritem, ödem veya granülasyon normal fizyolojiye dönüş olur. Üç aydan fazla dokusu olmalıdır. süren enamasyon kronik döneme girer. Bu

98 çocukta %35 atopi, alerji ortaya çıkar. dönemde konnektif doku proliferasyonu, skua- Bir çalışmada genç erkeklerde sinüzit kompli- möz metaplazi, lenfatik ve venöz obstrüksiyona kasyonlarının daha sık görüldüğü belirlenmiştir. bağlı ödem oluşur. Mukozada polipoid değişik- likler olabilir. Rinosinüzitten koruyucu mekanizmalar; Predispozan Faktörler - Epiteldeki mukus örtüsü, - Sekresyonların bakterisid etkisi, Kişiye ait faktörler; - Mukustaki immünglobulinler, - Mukosilier aktivite, - Genetik faktörler, - İnspirasyonda oluşan negatif basınç o Spesifik hastalıklar (İmmotil silia, Young sendromu, Koanal atrezi), şeklinde sayılabilir. o Genetik yatkınlık, Rinosinüzit patofizyolojisi; - Anatomik varyansyonlar, o Septal patolojiler, - Sinüs drenajının obstrüksiyonu, o Konka bülloza, o Paradoksik konka gibi, - Siliyer fonksiyonun bozulması, - Lokal veya sistemik faktörler, - Mukus kalite ve kantitesinin değişimi o Allerji, olarak 3 faktörle ilişkilidir. o Dental enfeksiyonlar, o Nazal polip, Kuruluk Mukosilier aktiviteyi o Yabancı cisimler, Sigara etkiler o Nazal tamponlar, Hava kirliliği o Tümörler, Hipoksi o Sistemik faktörler, Hiperkarbi • Genetik, pH değişikliği • Malnutrisyon, Genetik faktörler • İmmün sistem bozuklukları (IgG2 ve Flunizolid IgA defektleri, steroid tedavisi, DM, Epinefrin AIDS, kemoterapi), Fenilefrin Lidokain Çevresel faktörler; Atropin - Travma, Antihistaminler - Üst solunum yolu enfeksiyonları, Normal silier aktivite için; o Viral, - pH, o Bakteriyel, - Oksijen, o Fungal, - Nem, - İrritanlar, - Isı, - Başınç değişiklikleri, - Osmotik basınç ve - Tütün sayılabilir. - Viskozite normal sınırlarda olmalıdır. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarının Semptom sürelerine göre rinosinüzit sınıa- yaklaşık %90’ında viral veya bakteriyel rino- ması; sinüzit tabloya eşlik etmektedir. - Akut rinosinüzit: Ani başlayan klinik LFR özellikle pediatrik sinüzitte önemlidir. tablo vardır, dört haftadan daha kısa Hem annede hem de babada allerji varsa çocukta %65-70, anne ya da babada allerji varsa

sürede tamamen iyileşir, 99 - Subakut rinosinüzit: Dört haftadan memektedir. Komplikasyon şüphesi varsa daha fazla süren klinik tablo vardır, 12 paranazal sinüs BT çekilmelidir. haftadan daha az süreyle seyreder, Asemptomatik normal bireylerin yaklaşık - Rekürren rinosinüzit: Bir yıl içerisinde %40’ında, hafif üst solunum yolu enfeksiyonu dörtten fazla atak olması ve atakların 7- olanların ise %80’inden fazlasında paranazal 10 günden uzun sürmesi durumudur, sinüs BT’de anormallikler olabileceği akılda tutulmalıdır. - Kronik rinosinüzit: 12 hafta ya da daha uzun sürer. Mikrobiyoloji Bu rinosinüzit tiplerine göre patofizyoloji Datalar sağlıklı sinüslerin de kolonize oldu-değişmektedir. ğunu desteklemektedir. Bir çalışmada ename olmayan sinüslerden alınan tüm aspiratlarda Akut rinosinüzit üreme saptanmıştır. Baskın anaerobikler; Hemen her zaman enfeksiyöz bir süreç söz - Prevotella,konusudur. Beş – yedi günden sonra kötüleşensemptomlar en az 7-10 gün sürmelidir. - Porfiromonas, Rinovirüs, koronavirüs, inuenza A ve B, - Fusobakterium veparainuenza, RSV, adenovirus ve enterovirusgibi etkenlere bağlı viral üst solunum yolu enfek- - Peptostreptokokus türleridir.siyonları ABRS gelişiminde en önemli faktördür. En sık aerobikler ise; Çocuklar yılda ortalama 6-8 nezle atağıgeçirmektedir. Viral üst solunum yolu enfek- - S. pyogenes,siyonu olan hastaların yaklaşık %90’ında sinüslertutulur. Bu üst solunum yolu enfeksiyonlarının - S. aureus,çocuklarda %0.5-2’si, erişkinlerde ise %5-10’uABRSe ilerlemektedir. - S. pnömonia ve Çocuklarla temasları daha fazla olduğundan - H. inuenza’dır. akut rinosinüzit kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Bununla birlikte bir başka çalışmada aspirat- larda enamasyon ve bakteriyel üreme olmadığı American Academy of Pediatrics 2013 yılında bildirilmiştir.çocuk ve erişkinlerde ABRS tanısı ve tedavisi içinguideline güncellemesi yapmıştır. Güncelle- Bir diğer çalışmada endoskopik olarak sağ-mede; lıklı maksiller sinüsler çalışılmış sürüntülerin %47’sinde üreme saptanmıştır. - Çocuklarda ABRS tanısı için gerekenler; 10 günden uzun süreli burun akıntısı Erişkinlerde ABRS’nin etkenleri; ve/veya öksürük veya şiddetli başlayan ateş, pürülan burun akıntısı ve diğer - S. pnömonia (%20-45), respiratuar semptomların ardarda 3 günden uzun sürmesi olarak belirlen- - H. inuenza (%22-35), miştir, - S. aureus (%8-10), - Bu kriterlere burun akıntısı, öksürük ve ateş gibi semptomların başlangıçtaki - Diğer streptokoklar, iyileşmeden sonra hızla kötüleşmesi eklenmiştir, - Anaeroblar, - İlk basamak tedavi klavulanatlı veya - M. kataralis’tir. klavulanatsız amoksisilindir, Çocuklarda ise; - Komplike olmamış bakteriyel rinosi- nüzitte çocuklarda görüntüleme öneril- - S. pnömonia (%30-43), - H. inuenza (%20-28) ve - M. kataralis (%20-28), - Diğer streptokoklar, - Anaeroblar olarak bildirilmiştir.

100 Burun akıntısının rengi veya karakteristiği bakteriyel rinosinüzit açısından spesifik bir Akut rinosinüziti olan hastaların %66’sında bulgu değildir. sinüs aspiratlarında en az 1 patojenik bakteri türü üremekte, %26-30 hastada ise birden çok Ateş rinosinüzit olgularında %2’den daha az predominant bakteri üremektedir. Akut rino- görülmektedir. sinüzitte üreyen bakteriler sıklıkla normal nazal ora üyeleridir. S. aureus özellikle KRS ve Tanıda öykü ve muayene dışında, KRSin akut alevlenmesinde de tanımlanmış bir ajandır. - Kültür, - Endoskopi, Pnömokok aşılarının yaygın kullanımı ile - Radyoloji kullanılabilir. pnömokoksik rinosinüzit oranı azalmakta ve H. inuenza, M. kataralis ve S. aureus oranları Infectious Diseases Society of America artmaktadır. Ayrıca rinosinüzit ve otitis media tarafından 2012 yılında yayımlanan guidelines gibi hastalıklarda görülen pnömokok serotipleri ABRS düşünülmesi için üç kriter önermiştir; de aşının kullanımının artması ile değişim göster- miştir. - Burun akıntısı, ateş, baş ağrısı veya yüz ağrısı gibi üst solunum yolu enfeksiyonu Çoğu olguda ABRS kendini sınırlayan bir semptom ve bulgularının klinik düzelme tablo oluşturur. Özellikle M. kataralis olguları olmadan 10 gün veya daha uzun sürmesi, antibiyotik tedavisine gereksinim kalmadan düzelmektedir. Bu spontan düzelme durumu H. - Hastalık başladıktan 3-4 gün sonra yüksek inuenza için daha az, S. pnömonia için ise çok ateş (≥390C) ve purulan nazal akıntı veya daha az geçerlidir. Bu nedenle rinosinüzit tablo- yüz ağrısı gibi şiddetli semptom ve suna hangi bakterinin yol açtığı tedavide önem bulguların başlaması, taşır. Ancak immünsupresyon durumu veya tedaviye yanıtsızlık durumu yoksa kültür rutinde - Beş – 6 günde iyileşen viral üst solunum uygulanmamaktadır. Semptomların ve radyolo- yolu enfeksiyonu sonrasında ateş, baş jik bulguların ağır olduğu olgularda S. pnö- ağrısı ve burun akıntısı gibi semptom ve monia, daha hafif olan vakalarda H. inuenza bulguların tekrar kötüleşmesi. düşünülebilir. Akut rinosinüzitte olası bulgular; Nozokomial ABRS’de etkenler; - Burun, yanak ve göz kapaklarında kızarık- - Gram negatif organizamalar (%60), lık, o P. aeruginoza (%16), - İç kantus üst kısmında frontal sinüs tabanına bası ile hassasiyet, o E. koli (%7.6) - Postnazal akıntı, o P. mirabilis (%7.2), - Öksürük, o K. pnömonia, - Faringeal irritasyon olarak sayılabilir. o Enterobakter türleri, Akut rinosinüzitte olası semptomlar; o Serratia marsessens, - Yüzde ağrı, basınç, - Gram pozitif organizmalar (%30); - Hiposmi/ansmi, o S. aureus ve diğer bazı koklar, - Yaygın baş ağrısı, - Mantarlar (%8.5) saptanmıştır. - Nazal konjesyon, Nozokomial ABRS’de, kültürlerde %25-100 polimikrobial invazyon görülmektedir. - Nazal akıntı, Akut bakteriyel rinosinüzit tanısı sıklıkla - Postnazal drip, hatalı şeklilde fazla konmaktadır. İlk basamak hekimlerince konan akut bakteriyel rinosinüzit - Ateş, tanılarının yaklaşık %40-50’si doğru tanıdır. - Öksürük, Akut rinosinüzit tanı kriterleri tanımlanmış olsa da bakteriyel rinosinüzit için güçlü tanısal - Yorgunluk, değeri olan bir semptom veya bulgu yoktur.

- Maksiller dental ağrı, 101 - Kulakta dolgunluk, basınçtır. başlangıcından 2-3 gün sonra maksiller sinüs- lerde %87 oranında mukozal kalınlaşma veya Nazal kaviteden kör sürüntü şeklinde alınan hava-sıvı seviyesi görüldüğü bildirilmiştir. Aynıkültür güvenilir olmadığından önerilmemek- çalışmada BT anormallikleri etmoid sinüsler içintedir. Bu nedenle antibiyoterapi gereken durum- %65, sfenoid sinüs için %39, frontal sinüs için iselarda ampirik tedavi başlanmaktadır. %32 olarak bildirilmiştir. Radyografik bulguların 2 haftada antibiyotik tedavisi olmadan düzeldiği Burun birçok patojen olmayan tür bakteri ile bildirilmiştir.kolonize olduğundan kültür sonuçları değerlen-dirilirken dikkatli olunmalıdır. Spesifik bir orga- Düz sinüs grafilerinin mukozal kalınlaşmalarnizmanın patojenik olarak kabul edilebilmesi için sensitivitesi (%76) ve spesifitesi (%79)için kültürde üreyen türlerin koloni-yapan düşüktür.ünitlerinin 104’den fazla olmalı veya polimorfhücre sayımı 5000 hücre/mL’den fazla olmalıdır. Düz sinüs grafisinde; Kültür için örnek alınırken nazal sekres- - Çocuklarda >4 mm,yonlardan değil paranazal sinüs kavitesindenalmaya dikkat edilmelidir. - Erişkinde >5 mm mukozal kalınlık patolo- jik olarak değerlendirilir. Endoskopik alınan kültür; Mukozal kalınlaşma rinosinüzitli hastaların - Antibiyoterapiye yanıt vermeyen olgular- düz grefilerinde %90’dan fazla görülmektedir da, ancak bu bulgu oldukça nonspesifiktir. Hava- sıvı seviyesi ve komplet opafikasyon daha - Komplikasyon gelişmiş ise, spesifiktir ancak sadece %60 olguda görüle- bilmektedir. - Fungal rinosinüzit düşünülüyorsa, Düz sinüs grafilerinin hastalık varlığı olarak - Nozokomial sinüzitte, değerlendirildiği olguların %40’ının normal olduğu BT ile saptanmıştır. Ek olarak düz - İmmünsuprese hastalarda, sinüs grafilerinin normal olarak değerlen- dirldiği olgularda da BT ile %35-40 oranında - Kistik fibroziste veya hastalık saptandığı bildirilmiştir. - Yakın zamanda hospitalizasyon öyküsü Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) varsa endike olabilmektedir. fungal enfeksiyon, komplikasyon veya malignite değerlendirmesinde yumuşak dokuların tutulu- Maksiller sinüs ostiumu endoskopik mua- mu açısından faydalı bilgiler sağlayabilir. yenede genellikle görülmez. Eğer görülüyor- sa bu genelde aksesuar ostiumdur. Akut rinosinüzitlerin yaklaşık %40’ı antibi- yotik tedavisi olmaksızın spontan iylleşmektedir. Görüntüleme yöntemleri; Viral rinosinüzitlerde spontan iyleşme oranı %98’dir. Antibiyoterapi semptomları şiddetli - Görme problemleri, periorbital ödem, süren olgulara saklanmalıdır. Meta analizlerde ciddi baş ağrısı ve mental durum değişik- hasta grupları arasında farklılıklar olsa da tedavi liği gibi komplikasyon gelişimini düşün- süresi 7 – 14 gün olarak önerilmektedir. İlk etap- düren bulgular varsa, ta verilecek antibiyotik de penilisin grubu ve amoksisilin/amoksisilin-klavulonat olarak EPOS - Rekürren rinosinüzit veya tedaviye yanıt- 2012’de bildirilmiştir. Başarılı tedavi sonrası sızlık varsa ve relaps oranı %5’in altındadır. - Cerrahi öncesi yapılır. İlk basamak tedavide seçilecek antibiyotikler; Paranazal sinüs BT tercih edilmesi gereken - Amoksisilin (80-90mg/kg/gün),yöntemdir ve süpüratif bir komplikasyon düşü-nülüyorsa kontroastlı çekim yapılmalıdır. - Klaritromisin, Asemptomatik sağlıklı bireylerde de para- - Azitromisin,nazal sinüs BT’de yaklaşık %42 oranındamukozal anormallikler görülebileceği unutulma-malıdır. Bir tomografi çalışmasında viral kültür ilekanıtlanmış nezle olgularında semptomların

102 Nazal topikal veya sistemik dekonjestanlar semptomatik tedavide etkindirler (medikal Manyetik rezonans görüntülemede T2 kesit- drenaj). Serum fizyolojik veya hipertonik solüs- lerde; yonlar ile nazal yıkamanın etkisi ise sınırlıdır. - Enamasyon yüksek sinyal, Tedavide ayrıca mukolitikler, analjezikler, çinko, C vitamini ve probiyotikler de kullanılabil- - SCC orta sinyal, mektedir. - Fungal sinüzit düşük sinyal verir. Akut rinosinüzite neden olan en sık man- tarlar; tikleİkri;nci basamak tedavide seçilecek antibiyo- - Bipolaris türleri, - Amoksisilin-klavulanat, - Curvularia türleri, - İkinci veya üçüncü kuşak sefalosporinler, - Aspergillus türleri, - Makrolidler, - Alternaria türleridir. - Fluorokinolonlar, Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen - Klindamisindir. veya kısmen tedavi edilen akut rinosinüzitler KRS’e, orbital veya intrakranial komplikasyonlara H. inuenza’da %44 ve M. kataralis’te ise neden olabilir. %98’lere varan penisilin parçalayan B laktamaz bulunduğu bildirilmiştir. Pnömokoklarda ise Orbital ve periorbital enfeksiyonların yaklaşık penisiline olan bu direnç %4-48 kadardır ve %75’i rinosinüzit kaynaklıdır. penisilin bağlayan proteinler yolu ile direnç gelişmektedir. Pnömokoklarda ayrıca %45’e İntrakranial komplikasyonlar rinosinüzit varan Trimetoprim - Sulfometaksazol direnci nedeni ile hospitalize edilen tüm hastalarda bildirilmiştir. H. İnuenza’da da bu ilaca karşı %3.7 oranında bildirilmiştir. direnç artmaktadır. Bu nedenle artık ilk basa- maktaki amoksisilin yerine ikinci basamak Kronik rinosinüzit antibiyotikler (sefalosporinler) seçilmektedir. Pnömokokların klaritromisin direnci %9’lardadır. Patofizyolojide çok fazla durumun etkili Azitromisine pnömokok ve H.inuenza’da %40- olması nedeni ile tanı ve tedavisi halen tartış- 60 direnç billdirilmiştir. malıdır. ABRS aksine KRS’de bakterilerin rolü net olarak aydınlatılamamıştır. Bu nedenle tanı H. inuenza birinci kuşak sefalosporinlere koyarken ABRS’de olduğu gibi klinik semp- dirençlidir ve artık ikinci kuşaktan da sefaklora tomların kullanılması etkin olmamaktadır. giderek artan bir direnç söz konusudur. Bir çalışmada semptom temelli tanı ile Şu an en etkili grup kinolonlar görün- paranazal sinüs BT bulgularının %47 ora- mektedir. Sadece siprooksasinin pnömokok- nında korelasyon gösterdiği saptanmıştır. lara etkisi yoktur. Ayrıca bu grup antibiyotiklerin 18 yaş altında kullanımı sakıncalıdır. Kronik rinosinüzitin 4 ana semptom/bulgusu mevcuttur; Anaerob patojen düşünülüyorsa tedaviye klindamisin eklenmesi faydalı olabilmektedir. - Anterior/posteiror purulan drenaj, Akut rinosinüzitte intranazal steroidler EPOS - Nazal obstruksiyon, 2007 ve 2012’de önerilmiştir. Tek başlarına veya antibiyotiklere ek olarak orta ve ağır semptomlu - Fasial ağrı, basınç ve/veya dolgunluk, olgularda faydalı olduğu gösterilmiştir. - Koku duyusunda azalma. Oral steroidler de yakın zamanda yapılan çalışmalarda akut rinosinüzitlerde antibiyotik- Bunlardan en az ikisi KRS tanısını düşünmek lere ek olarak verildiğinde semptomların hızlı için gereklidir. düzelmesinde etkili bulunmuştur. Bazı kaynaklarda major ve minor kriterler Beraberinde allerjik rinit bulunması durumu başlıkları ile semptomlar sınıanmaktadır (Tablo haricinde akut rinosinüzitlerde oral veya topikal 5.1) . Çalışmalarda bu kriterlerin sensitif olduğu antihistaminlerin yeri yoktur.

ancak spesifik olmadığı bildirilmektedir. Halen 103KRS tanısında klinik ve paranazal sinüs BT altınstandart olarak kullanılmaktadır. Çeşitli enamatuar hücreler, sitokinler ve proteinlere ek olarak; Paranazal sinüslerde mukus stazı değişik patojenler için zengin bir besiyeridir. - Biyofilm oluşumu, Rinosinüzitin erken evreleri sıklıkla viral enfeksiyona bağlıdır ve olguların %99’u 10 - Süperantijenler, güne kadar tamamen iyileşir. Küçük bir kısım ise sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişimi - Osteit gelişimi de KRS patofizyolojisinde ile sonuçlanmaktadır. Sorumlu etkenler oldukça etkindir. başlangıçta sıklıkla aerobik bakterilerdir. Enfeksiyon persistansı ile anaeroblar ve Güncel düşünce KRS’in büyük ihtimalle multi- bazen de funguslar patogeneze katılırlar. faktöriyel enamatuar bir hastalık olduğudur. Çoğu KRS olgusu tedavi edilmemiş veya tedaviye yeterli yanıt alınamamış akut Bakteriyel enfeksiyon varlığı ile KRS arası ilişki rinosinüzite bağlı gelişmektedir. oldukça net bir şekilde ortaya konmuştur. Bakterinin KRSte hangi mekanizma ile ena- Paranazal sinüslerde enlamasyona neden masyona neden olduğu açık değildir, ancak bazıolacak çok sayıda etken vardır (Tablo 5.2) ve hastalarda bakterinin eradike edilmesi semp-medikal tedaviler bu faktörleri elimine etmek tomları ve hatta KRS’in de düzelmesi ile sonuç-prensibine dayanmaktadır. lanmaktadır. Tablo 5.2: Kronik rinosinüzit gelişimine katkıda Kronik rinosinüzit mikrobiyolojisi ABRS’denbulunabilen risk faktörleri farklıdır;Rekürren viral üst solunum yolu enfeksiyonları - S. pnömonia ve H. inuenza sıklığı çok daha azdır,Çevresel irritanlara veya siliostatik maddelere kronikmaruziyet (hava kirliliği, tütün gibi) - S. aureus,İmmün yetmezlik durumları (özellikle immünglobulin - Koagülaz negatif stafilokoklar,yapım veya fonksiyonu) - AnaerobiklerMukosilier klirens defektleri (kistik fibrozis, Kartagenersendromu ve primer silier diskinezi gibi) o Peptostreptokok,Allerjik rinit /Astım o Prevotella,Hormonal (gebelik, puberte, oral kontraseptif kullanımı o Porpiromonas,gibi) o Bakteroides,Dental enfeksiyonlar o Fusobakterium türleri,Gastroösefagial reüSistemik hastalıklar vaskülitler, granülomatöz hastalıklar) - Gram negatier,Sistemik bozukluklar (Wegener granülomatozu), Churg- - P. aeruginoza (çocuklarda sık),Strauss vasküliti, sarkoidozis gibi) - K. pnömonia,Sinüs obstruksiyonuna neden olan anatomik anormallikler,polipler, tümörler - S. intermediusİatrojenik (sinüs cerrahisi gibi) - P. mirabilis,Nazogastrik ve nazotrakeal entübaston - Nokardia türleri,İç ortam nemi ve mantar maruziyeti - Enterobakter türleri, Çeşitli mikroorganizmalar primer olarak enf- - E. koli KRS hastalarında izole edilmek-lamasyon nedeni olsalar da mukusta kolonize tedir.olarak sekonder enamatuar yanıta da nedenolabilmektedirler. Burada kişiye özel immün Bu etkenlerin klasik enfeksiyon süreci ile miyanıt oluşturma özelliği etkilidir. yoksa allerjik veya başka bir enamatuar meka- nizma ile mi kronik enamasyona neden olduğu tartışmalıdır. Çalışmalarda sıklıkla polimikrobik üreme saptanmaktadır. Süperantijenler bakterilerce (özellikle S. aureus) salınan protein yapısında moleküller olup şidetli enamatuar reaksiyonları tetikleme özelliğine sahiptirler.

104 oynamakta ve eozinofilik fungal rinosinüzit olarak da adlandırılmaktadır (Bkz. Fungal rinosinüzitler). Egzotoksinler de lokal enamatuar reaksiyon gelişimini tetikleyen bakteriyel ürünlerdir. Tedavi temelinde klinik açıdan KRS’in 3 alt tipi mevcuttur; Bakteriyel biyofilm mikrobiyal hücrelerin kendi ürettikleri polimerik matriks içinde inaktif - Nazal polipozis olmaksızın KRS – olgu- ya da canlı formda toplanmaları olarak tanım- ların %60-65’i, lanabilir. Kronik rinosinüzit olgularının büyük çağunluğunda biyofilmler görülmektedir. Bir - Nazal polipozis ile KRS – olguların %20- çalışmada KRS nedeni ile cerrahi yapılan has- 33’ü, taların spesimenlerinde %80 oranında biyofilme rastlandığı bildirilmiştir. Tedavide bu biyofilm - Alerjik fungal rinosinüzit – olguların %8- formasyonunun kırılması araştırılmaktadır, çünkü 12’sidir. mikroorganizmalar biyofilm tabakası sayesinde immün sistemden ve antibiyotiklerden korun- Nazal polipozis olmaksızın KRS periyodik maktadırlar. Kslitol gibi anti-adhezyon molekülleri olarak artan fasiyal ağrı/basınç ve/veya artan organizmaların yapışmalarını ve biofilm oluşu- burun akıntısı ile seyreden, ancak uzun süre munu önlemede umut vericidir. devam eden semptomlar ile karakterizedir. Bu semptomlara sıklıkla yorgunluk eşlik etmektedir. Allerji prevalansı KRS hastalarında %25-50 Ateş yoktur veya çok az miktarda olabilir. Akut olarak bildirilmiştir ve bu oran genel popü- alevlenmelerde antibiyotiklerden fayda görülür lasyonda beklenenden daha fazladır. ancak sıklıkla semptomlar çok azalsa da epizotlar arasında da devam eder. Epizotlar arası Kronik rinosinüzit gelişimindeki bir diğer tamamen normale dönen semptomlar varsa teori de fungusların rolüdür. Sinüs ostiumu rekürren akut rinosinüzit tanımı söz konusudur. tıkanıklığı ile staz olan mukusta non invaziv fungal kolonizasyon oluşmaktadır. Bu fungal Şekil 5.1: Sol maksiler sinüs içinden aspire edilen kolonizasyonun cerrahi olarak çıkarılması ile koyu kıvamlı musinöz sekresyon genellikle hastalarda iyi sonuçlar alınmaktadır. Selektif antikor yetersizlikleri ve hipogamag- Kronik rinosinüzit hastalarında bildirilen lobulinemilerin değişik formları nazal polipozis funguslar; olmaksızın KRS’te yaklaşık olarak %12 oranında saptanmaktadır. - Aspergillus türleri, Kronik rinosinüzit ile en sık ilişkili olan - Criptokokus neoformans, immünyetmezlikler IgG alttipi yetersizlikleri- dir. Dört IgG alt tipi mevcuttur; - Candida türleri, - IgG1 bakteriyel proteinlere karşı oluşur ve - Sporothriks schenckii, total serum IgG’nin %67’sini oluşturur. Tetanoz ve difteri aşılarına olan reaksiyon - Alternaria türleridir. ile fonksiyonel olarak değerlendirilebilir. Fungal hastalığı olan bir diğer grup, tip 1 hipersensitivite reaksiyonunun rol oynadığı alerjik fungal sinüzit hastalarıdır. Alerjik fungal sinüzitte hastalarda 5 karak- teristik özellik bulunur; - Nazal polipozis, - Non-invaziv fungal hifa içeren eozinofiik musin (Şekil 5.1), - Paranazal sinüs BT’de karakteristik bulgu- lar, - Allerji, - İmmün yeterlilik. Fungus bazı hastalarda tip 1 değil de tip 3 reaksiyonlar ile de enamatuar süreci tetik- leyebilir. Bu hastalarda da eozinofiller önemli rol

- IgG2 bakteriyel polisakkarit kapsüle karşı 105 oluşur ve total serum IgG’nin %20-25’ini oluşturur. Pnömokok ve H. inuenza frontal sinüsler ve osteomeatal kompleks aşılarına olan reaksiyon ile fonksiynel skorlanır. Sinüsler için 0 normal, 1 parsiyelo- olarak değerlendirilebilir. pafikasyon, 2 total opafikasyon, osteomeatal kompleks için 0 hastalık yok, 2 hastalık var olarak - IgG3 yetmezliği erişkinlerde en fazla skorlanır. Skor 0 ile 24 arasında değişir. görülen IgG alt tip yetmezliğidir. Viral hastalık, M. kataralis ve S. pyogenes’in M Akut ve KRS tedavisinde farklıklıklar mev- komponentine karşı oluşur. IgG3 yet- cuttur. Kronik rinosinüzit hastalarının çoğunda mezliğinde KRS olan olgularda iv gamag- tedavi ile kür sağlanamamaktadır. Kronik lobulin verilmesinin KRS’e de etkili rinosinüzit klinik tiplerine göre tedavi yakla- olduğu bildirilmiştir. şımları değişse de temel olarak semptomlar azaltılmaya, hayat kalitesi arttırılmaya çalışılır. - IgG4 yetmezliğinin klinik önemi açık değildir. - Mukozal enamasyonun kontrolü, Kronik rinosinüzit tanısı mukozal enamas- - Yeterli sinüs havalanması ve drenajınınyonun objektif olarak ortaya konmasını gerek- devam ettirilmesi,tirir. Kanıt için; - Kolonize olan veya enfeksiyon yaratan - Pürülan mukus veya orta meada / etmoid mikroorganizmaların tedavisi, bölgede ödem, - Akut atakların sıklığının azaltılması tadavi - Nazal kavite veya orta meada polip, hedeeridir. - Mukozal kalınlaşmanın, kısmi veya tama- Kronik rinosinüzit tedavisi ile, astımı olan men kapalı sinüsün radyolojik olarak hastalar astım kontrolü açısından da fayda gösterilmesi gereklidir. görmektedir. Radyolojik görüntülemede paranazal sinüs Nazal salin veya hipertonik yıkama solüs-BT tercih edilmelidir; yonları tüm KRS tiplerinde yardımcıdır. Sekres- yonları temizler, allerjen ve irritanları uzaklaştırır. - Mukozal kalınlaşma, İnvivo ve invitro çalışmalarda hipertonik solüs- yonların mukosilier aktiviteyi düzelttiği gösteril- - Sinüs ostium obstruksiyonu, miştir. Ayrıca kısa süreli de olsa vazokonstruktif etki de göstermektedirler. - Opafikasyonlar ve Asidik ortam “gel” tabaka ağırlıklı (daha - Polipoid değişimler, visköz) mukus oluşumuna, alkalin ortam ise “sol” tabaka ağırlıklı mukus oluşumuna ne- - Mukus retansiyon kistleri, den olmaktadır. Alkalin değişim salin içine karbonat ilave edilmesi ile sağlanabilir. - Mukoseller, Özellikle bakteriyal biyofilm oluşumunu kır- - Kemik değişiklikleri (skeroz, dejeneras- mak için bebek şampuanı gibi surfaktanlar yon, septasyonlar), KRS’te mukosilier fonksiyonları iyileştirebilir. Salin içinde %1’lik bebek şampuanı solüsyonu - İzole sfenoid sinüs tutulumu KRS’te sap- kullanımını önerenler vardır. tanabilen bulgulardır. Kortikosteroidler glukokortikoid reseptör-α Allerjik fungal rinosinüzitte paranazal sinüs ile bağlanır ve çeşitli potansiyel antienamatuar BT ile kombine edilen MRG tanıda yardımcı yolağı tetikler. Çok sayıda kontrollü çalışma ile olabilir. akut ve KRS’teki faydaları gösterilmiştir. Topikal budezonid, unizolid ve mometazon furoat Tomografi bulguları için değişik evreleme spreylerin oral antibiyotiklere ek olarak verilmesisistemleri tanımlanmış olsa da KRS için standart ile akut rinosinüzitte semptomların daha dakullanım amacıyla kabul görmüş bir sistem iyileştiği gösterilmiştir. Benzer olarak topikal nazalyoktur. Lund-Mackay skalası kullanılarak bir çok steroidlerin polipsiz KRS hastalarında semptomlarıçalışma yapılmıştır. Bu skala sağ ve sol tarafıbağımsız olarak değerlendirir. Maksiller, anterioretmoidler, posterior ethmoidler, sfenoid ve

106 tedavisinde intranazal steroidler kullanıl- maktadır. hafiettiği saptanmıştır ancak kanıt düzeyi güçlü değildir. Bununla birlikte birçok kontrollü çalışma - Nazal polipozis ile KRS hastalarında ile polipli KRS olgularında polip boyutlarında ve yaklaşık %64 olguda mukozal S. aureus semptomlarda azalma gösterilmiştir. kolonizasyonu (normalde yaklaşık %30) görülmekte olup doksisiklin tedavisinin Çocuklarda nazal steroidlerin kullanımında polip bpyutlarında anlamlı küçülme bazı preparatlarda kısa dönem linner büyü- sağlayabildiği gösterilmiştir. 20 günlük mede hafif bir gecikme bildirilse de uzun doksisiklin tedavisi ile nazal sekresyon- dönem etkileri üzerine kanıt yoktur. larda ECP miktarında da azalma bildiril- miştir. Oral steroidler; - Nazal polipozis ile KRS ve aspirin into- - Nazal polipozis olmaksızın KRS olgula- leransı olan hastalar günlük aspirin rında şiddetli ve dirençli mukozal ödemi uygulaması ile desensitizasyona adaydırlar. gidermek amacıyla, Yararlılığı kesin olarak gösterilmemişse de intranazal aspirin-lizin uygulamaları bu - Nazal polipozis ile KRS olgularında polip- hasta grubunun tedavisinde kullanılmak- lerin boyutlarını azaltmak amacıyla, tadır. - Alerjik fungal rinosinüzitte mukozal ena- - Tüm bunlara dirençli olgularda ise omali- masyonu azaltmak amacıyla kullanılmak- zumab (anti IgE monoklonal antikoru) tadır. kullanılması bir alternatif olabilir. Kortikosteroidler mast hücre stabilizasyonu, Kronik rinosinüzit tedavisinde tek başına enamatuar mediatör oluşumu ve enamatuar antibiyotiklerin etkisi sınırlıdır ve tartışmalı bir hücre kemotaksisini engelleyerek etki göster- konudur. Bununla birlikte tüm KRS tipleri zaman mektedir. En az 7 günlük kullanımdan sonra zaman kötü sinüs drenajı ve sekonder bakteriyel erken ve geç faz reaksiyonlarını inhibe ettikleri enfeksiyonlar ile ilişkilidir. Akut rinosinüzitler için gösterilmiştir. mevcut olsa da KRS için antibiyotiklerin etkin- liğini gösteren randomize plasebo kontrollü Kronik rinosinüzit için standart bir tedavi çalışma bulunmamaktadır. Kontrollü olmayan rejimi yoktur ancak çeşitli rejimler önerilmiştir; bazı retrospektif çalışmalarda oral antibiyo- tiklerle topikal veya oral steroidlerin faydalı - Nazal polipozis olmaksızın KRS’te 5 gün olduğu bildirilmiştir. Erişkin KRS hastalarını 2x20 mg, sonrasında da 5 gün 1x20 mg inceleyen bir randomize çalışmada amoksisilin- oral prednizon, beraberinde 3-4 bazende klavulanata göre daha iyi kür oranlarına ulaştığı 6 hafta kadar antibiyotik tedavisi öne- bildirilmiştir. Bu çalışmalardaki iyileşmenin renler vardır. Bunlara ek olarak nazal salin antibiyotik tedavisinin etkinliğine mi hastalığın yıkama ve intranazal steroid ajanlar da doğal gidişatına mı bağlı olduğu açık değildir. eklenebilir. İdame tedavisi olarak hasta- ların semptomlarına göre ve alerjik rinit Son zamanlarda KRS’te antibiyotik kullanımı- olup olmamasına göre nazal salin yıkama nın kültür sonucuna göre planlanması konu- ve intranazal steroidler kullanılmaktadır. sunda bir fikir birliği sağlandığı görülmektedir; İntranazal steroidler ile semptomlarda rahatlama olmayanların steroid türünün - Benzer bir rejim ile antibiyotik tedavisi değiştirilmesi önerilmektedir. almış ve başarısız olmuş hastalarda, - Nazal polipozis ile birlikte KRS’te ise 5 gün - Gram negatif, metisilin rezistan stafilokok 2x20 mg, 5 gün 2x10 mg ve 5 gün 1x10 veya başka bir yüksek ilaç dirençli bakteri mg oral prednizon tedavisininin intrana- ile enfeksiyon öyküsü olan hastalarda, zal steroidlerle birlikte uygulanmasını önerenler vardır. Bu tedavi ile polipleri - Hasta yüksek derecede immünsuprese yaterince küçülmeyen ve burun tıkanık- ise ve invaziv fungal rinosinüzit riski varsa lığı veya anosmide düzelme olmayan ampirik antibiyotik tedavisi verilmeme- hastalara cerrahi müdahale gereklidir. lidir. Cerrahi sonrası poliplerin tekrar büyü- mesini engellemek amacı ile idame

Klaritromisin ve azitromisin gibi yeni 107 jenerasyon makrolidler mukozalarda yüksek seviyelere ulaşabilmektedir. Makrolidler ve dirençli astım tedavisinde kullanılır. Ayrıca enamatuar hücrelerin içinde ekstraselüler allerjik rinit tedavisinde de yeri vardır. İntravenöz sıvıdan birkaç yüz kat daha fazla konsant- kullanım ve yüksek fiyat nedeni ile yaygın rasyona ulaşabilmektedir. Ayrıca makrolidler, kullanılmamaktadır. Polipoziste işe yarayabile- sitokin (IL-5, IL-8, GM-CSF, TGF- β, IL-6, ceği hipotezinden başka rinosinüzit için bir IL-8, TNF- ) üretimini azaltır, biyofilm yapı ve çalışma yoktur. fonksiyonunu değiştirir, lökositlerin hücre yüzeyine adezyon moleküllerinin ekspres- İntravenöz immünoglobulin primer immün yonunu azaltır, nötrofil apopitozunu hızlan- yetmezliklerde rinosinüzit ve/veya diğer üst dırır, sekresyonları azaltır ve P. aeruginoza’dan solunum yolu problemlerinde kullanılabilir. elastaz, proteaz, fosfolipaz C ve eotaksin A salınımını inhibe eder. Aspirin desensitizasyon tedavisi özellikle Samter sendromunda KRS semptomlarını Çoğu otör KRS için 3 hafta kadar geniş hafietebilmektedir.spektrumlu antibiyotikleri tercih etmektedir. Fungal Rinosinüzitler Nazal topikal antibiyotiklerin (mupirosin,gentamisin, tobramisin) etkili şekilde kullan- Yaklaşık 1.5 milyon fungus türü mevcuttur vedığını bildiren otörler olduğu gibi kontrollü maya veya küf formundadırlar. Doğada bulunançalışmalarda salin ile yıkamadan fark olmadığını her mantar fırsatçı mantar enfeksiyonuna nedenbildiren çalışmalar da vardır. olabilme potansiyeli taşımaktadır. Maya formu uniselülerdir ve tomurcuklanma ile ürerken, küf Lökotrien antagonistleri de KRS’te kullanıla- formu multiselülerdir ve hifalar ile dallanarakbilmektedir. büyür. Oral ve topikal antifungaller ve probiyo- Bir fungusta;tikler ile KRS’te tedavi etkinliği ispatlanama-mıştır. Ponikau ve arkadaşları amfoterisin B (250 - Bir nukleus,μg/mL) veya salin nazal irrigasyon grubundatedavi almayan gruba göre BT ve endoskopi - Nükleer membran,skorlarında hafif bir gerileme olmasına rağmenSNOT-20 skorlarına göre tedavi sonucunda bir - Endoplazmik retikulum,farklılık olmadığını bildirmiştir. Bu bulgu dahasonraki çalışmalarla hem oral hem de topikal - Mitekondri,antifungaller için desteklenmiştir. - Sekretuar aparat vardır. Lökotrien antagonistlerinin faydası allerjikrinitte gösterilmiştir ancak rinosinüzitteki etkin- Mikozlar;liklerine dair kontrollü çalışma yetersizdir.Montelukastın birkaç çalışmada nazal poli- - Yüzeyel,poziste faydalı olduğu bildirilmiştir. - Kutanöz, Dekonjestan kullanımının hem erişkin hemde pediatrik KRS olgularında semptomların hızlı - Subkutanöz,düzelmesi üzerine etkinliği gösterilememiştir. - Sistemik ve Antihistamin ilaçlar rinosinüzitte sıklıklareçete edilmelerine rağmen KRS için etkinlik- - Fırsatçı olarak sınıanabilir.lerine dair kontrollü çalışma yoktur. Bir prospektifkontrollü çalışmada bilinen allerjik riniti olan Fungal rinosinüzit sınıaması;akut rinosinüzitli hastalarda loratadin kullanımıile semptomlarda anlamlı fayda bildirilmiştir. - İnvaziv, o Akut invaziv, Omalizumab IgE’ye selektif bağlanan bir o Kronik invaziv,rekombinant monoklonal DNA türevi antikordur o Granülomatöz invaziv, - Non-invaziv, o Fungus topu, o Allerjik fungal (AFS), o Nonallerjik eozinofilik fungal rinosi- nüzit şeklindedir (Tablo 5.3).

108 Tablo 5.3: Konağın immün durumuna göre olabilecek fungal enfeksiyon tabloları İmmün durum Fungal rinosinüzit tipi Yetmezlik Akut invaziv Normal Kronik invaziv Alerjik Granülomatöz invaziv Fungus topu Allerjik fungal rinosinüzit (AFRS) Nonallejik eozinofilik fungal rinosinüzit (NA-EFRS) Zygomycetes (mukor etkeni) grubu fungus- Şekil 5.2: Aspergillus fumigatus elektron lar; mikroskobik görünüm (http://www.pfdb.net) - Mukorales İnvaziv fungal sinüzitte en sık etkenler; o Rhizopus oryzae, (Şekil 5.3), - Akut invaziv fungal rinosinüzit için, - Rhizomukor o Aspergillus, o Mukormikoz, Rhizopus, mucorales ailesinin en virulan üyesidir. • Rhizopus, • Rhizomukor, Dematiseus grubu; • Absidia, - Kladosporum, • Mukor, - Alternaria, • Apofizomises türleri, - Bipolaris, o Candidia, - Curvularia. o Bipolaris, Hyalen grup; o Fusarium, - Aspergillus, o Cunninghamella, - Pseudallescheria boydii, o Mortierella, - Penisillium, o Saksenaea ve - Blastomises dermitis, - Kronik invaziv fungal rinosinüzit için, - Fusarium, o A fumigatus ve Askomicetes grup; o Aspergillus avus, - Candida, o Bipolaris, Noninvaziv fungal sinüzitte en sık etkenler; o Candidia, - Alerjik fungal sinüzit için, o Mukormikozis olabilir. o Curvularia lunata, o Aspergillus fumigatus (Şekil 5.2), Akut invaziv fungal rinosinüzit hastalarının o Bipolaris ve çoğu immün yetmezliği olan hastalar olsa da o Drechslera türleri, immün sistemi normal olanlarda da görülebil- - Fungus topu için, mektedir. o Aspergillus fumigatus ve o Dematiseus grubu funguslardır. Sayılanlara ek olarak; - Scedosporium apiospermum, - Pseudallescheria boydii, - Zygomycetes (mukormikozis etkenidir), - Dematiseus,

- Basidiomycetes türleri de invaziv fungal 109 rinosinüzite neden olabilir. Kronik fungal rinosinüzit genellikle immü- nitesi normal veya normale yakın olanlarda görülmektedir. Akut formun aksine semptomlar haftalar ya da aylar içinde gelişir. Nedeni bilin- meyen ateş yapabilir. Antibiyoterapiye yanıt alınmaz. En sık etken Aspergillus avus’tur (Şekil 5.4). Sayılanlara ek olarak; - Alternaria, - P. boydii, - Sporothrix schenckii diğer olası neden- lerdir. Şekil 5.3: Rhizopus Oryzae elektron mikroskobik Şekil 5.4: Aspergillus avus elektron mikroskobik görünüm (http://www.cbs.knaw.nl) görünüm (https://atrium.lib.uoguelph.ca) Mukormikoz insanlarda en hızlı, fatal fungal Tanı şüpheli dokudan alınan biyopsi ileenfeksiyondur. Mortalite %20-50’dir. konmaktadır. Düşük seviyeli enamasyon nede- niyle mukoza, submukoza ve damarlarda nekroz Ateş, ülserasyonlar, rinore, ağrı, oral - fasial his görülür.bozuklukları, nöbet, kranial sinir defektleri gibisemptomlar çok hızlı ilerler. Aspergillus mikroskobik görünümü 45 dere- celik açı ile dallanan septalı hifa iken, - Fungal hastalıktan şüpheleniliyorsa, mukormikoz görünümü 90 derecelik açı ile dallanan septasız hifa şeklindedir. - Mukozada his veya renk değişikliği varsa, Görüntüleme yöntemlerinin spesifitesi ve - İmmün yetmezlikli hastada uygun iv sensitivitesi düşüktür (Şekil 5.5). antibiyotik tedavisine rağmen semp- tomlar 72 saat sonra düzelmiyorsa biyop- İnvaziv fungal rinosinüzitte sıklıkla önce kon- si ve kültür alınması önerilir. kalarda sonra da nazal septumda değşiklikler başlar. Lezyonun ilerlemesi ile damakta Kültür ve biypsi sıklıkla orta konka ucundan perforasyon, görme bulguları, oftalmopleji veveya septumdan alınır. Özellikle kültürde üreme nörolojik bulgular oluşabilir. İntrakranialelde edilmesi oldukça güçtür. yayılım varsa mortalite %100 olarak bildiril- miştir. Histopatolojik incelemede mukoza, submu-koza, damar invazyonu, vaskülit nedeni iletromboz, kanamalar ve doku enfarktları görülür. Mukor vasküler invazyon ile iskemi veobliterasyon ile nekroz yapmaya daha meyillidir(tromboze, siyahlaşmış konkalar tipiktir). Asper-gillus türleri de anjioinvaziv davranış gösterebilirancak obliteratif invazyon yapmazlar. Asidik ortam (örn. diyabetik ketosidoz) fun- gus çoğalmasını kolaylaştırır. Mukormikozis yatkınlığının bir nedeni de değişen transferrin bağlama paterni olabilir. Bu nedenle diyalize giren ve desferoksamin alan hastalarda risk artmaktadır.

110 Nefrotoksisite amfoterisin B dozunu kısıtla- yan majör etkendir ve sodyum yüklemesi ile Şekil 5.5: İnvaziv fungal rinosinüzit olan ve kaybedilen azaltılabilir. Ateş, üşüme, bulantı ve hipotansiyon hastanın T1 (alt) ve T2 (üst) MRG kesitleri ilk dozların uygulanması ile sıklıkla karşılaşılan semptomlardır. Bu toksisiteler amfoterisin B’nin Akut / kronik invaziv fungal sinüzit tedavi- lipit kompleks (lipoziomal form) şeklinde uygu- sinde; lanması ile azaltılabilir. Lipozomlar retikülo- epitelyal sisteme afinite gösterirler ve diğer - Altta yatan olası nedenin ortadan kaldırıl- dokular bypass edilmiş olur. ması, Tüm tedavilere rağmen mortalite yüksektir - Uygun sistemik ve/veya antifungal teda- (%18-80). Erken tanı ve tadavi yaşam şansını vi, arttırır. - Cerrahi tedavi basamaklarından oluşmak- Tablo 5.4: Antifungal ajanlar ve aktiviteleri tadır. Antifungal Aktivite Mantar enfeksiyonunun gidişatını belirleyen Amfoterisin B IV, önemli faktör konağın immün durumudur. lipozomal ve Çoğu patojenik fungusa Nötrofil ≤ 1000 ise prognoz oldukça kötüdür. non-lipozomal karşı aktiftir; Lökosit infüzyonu ve GSF uygulaması ya- Topikal Aspergillus türleri, Zygomycetes pılabilir. Amfoterisin B grubuna etkilidir. Antifungal tedavide sistemik amfoterisin B İtrakonazol Çoğu patojenik fungusa kullanılmaktadır. İntravenöz dozu 0.6-1.0 mg/kg/- karşı aktiftir; gün’dür ve istenilen etki görülen doza kadar Posakonazol Aspergillus türleri, Zygomycetes (maksimum 3 gr/gün) çıkılabilir. İyileşme başla- grubuna etkilidir. dıktan sonra oral tedaviye geçilir. İtrakonazol ve Terbinafin Pseudallescheria boydii ve vorikonazol da amfoterisin B ile benzer tedavi Fusarium türlerine etkisizdir. etkinliğine sahip bulunmuştur (Tablo 5.4). Vorikonazol Aspergillus türlerine karşı Antifungal tedavi sistemek veya oral olarak değişken etkinlik vardr. en az 3 – 6 hafta devam ettirilmelidir. İmmün- Zygomycetes grubuna etkisizdir. supresyonu devam eden bazı hastalarda ömür boyu tedavi devamı gerekebilir. Geniş spektrumludur. Dirençli Zygomycetes, Fusarium ve Aspergillus olgularında kullanılır. Değişken antifungal aktivitesi vardır. Dermatophytosis için tercih edilir. Geniş spektrumludur. Dirençli vakalarda seçilir. Fungus topu immün sistemi normal kişi- lerde görülmektedir. Sinüs içindeki ıslak ve nemli ortamda mantar kolonizasyonu için uygun koşullar kolayca oluşabilir. Semptomları KRS’ten ayırt edilemez, asemptomatik olabilir veya insi- dental olarak saptanabilir. Alerjik musin yoktur. Fungus topu hatalı olarak miçetom olarak da anılmaktadır. Miçetom aslında fistülizasyon gösteren fungal deri enfeksiyonudur. Fungus topuna neden olabilen etkenler; - A. avus, - A. fumigatus, - Alternaria ve - Mukor’dur.

Fungus topunun paranazal sinüs BT’de me- 111talik veya kalsifik dansitedeki görünümününpozitif prediktif gücü %60 olarak bildirilmekle sorumlu mantarlar Dematiseus grubu mantar-birlikte yüksek negatif prediktif oranlar bildiril- lardır. Bu grupta;miştir. Bu nedenle tanıyı doğrulamak içinmikolojik ve histolojik çalışmalar gereklidir. - Bipolaris, Kültürde yaklaşık olarak %30 üreme olmaz - Kurvularia,ancak histolojik kesitlerde hifalar görülür. Tedavicerrahidir. Fungus topu çıkarılır ve tutulan sinüs - Ekserohilum,yıkanır. İnvaziv hastalık için risk faktörü varsasistemik antifungal tedavi verilebilir. - Alternaria, Alerjik fungal rinosinüzitte noninvaziv ve - Drechslera,ekstramukozal bir tablo söz konusudur. Diğerfungal rinosinüzitlerden tamamen farklı bir - Helmintosporium vehastalıktır. Sıklıkla genetik olarak da yatkınlığıolan genç yetişkinlerde görülür ve tek taraı - Fusarium gibi pigment üreten türlergörülme olasılığı yüksektir. Ortalama yaş 21.9 vardır.olarak bildirilmiştir. Kuzey Amerika’da Aspergillus nadiren etken Allerjik musinin (Şekil 5.1) histopatolojik olurken Orta Asya’da ise sıklıkla Aspergillus bulguları; avus ve diğer Aspergillus türleri üremektedir. - Nekrotik enamatuar hüreler, Allerjik fungal rinosinüzit gelişebilmesi için kişinin genetik olarak fungal alerjiye yatkın - Bol miktarda intakt ve degenere eozi- olması gerekmektedir. Hastalarda HLA-DR2 ve nofil, HLA-DR5 ilişkisi saptanmıştır. Ancak tüm hastalarda bu genotip mevcut değildir. - Charcot-Leyden kristalleri ve Günde yaklaşık olarak 5.6 x 106 sporu inhale - Seyrek hifadır. etmekteyiz. Bu sporların hastalık oluştura- bilmesi için germinasyona izin verecek uzun- İnsidans coğrafya ile yakından ilgilidir. Sıcak lukta bir süre mukosilier klirens, hapşırık veve nemli bölgelerde insidans daha yüksektir. öksürük reeksinden kaçabilmesi gereklidir. Eozinofil tabakalarının içinde noninvazif Allerjik fungal rinosinüzit tanısı için majördallanma gösteren fungal hifalar ve eozinofilik kriterler;degradasyon cisimleri (Charcot-Leyden kristal-leri) histolojide dikkati çeken yapılardır. Hema- - Tip 1 hipersensitivite,toksilen ve eozin boyama ile musin, hücreseliçerik ve Charcot-Leyden kristalleri tanınabil- - Nazal polipozis,mektedir ancak bu boyama ile fungus hifalarıgösterilememektedir. Fungal elemanların gümü- - Tipik BT bulguları,şü absorbe etmelerinden faydalanılarak Grocott- Gomori Methenamine Silver (GMS) boyama ile - Eozinofilik musin,fungal elemanlar (kahverengi – siyah görünür)görülebilir. - Pozitif fungal yayma, Charcot-Leyden kristalleri eozinofillerin Minör kriterler; degranülasyon ürünleridir. - Astım, Atopi, hastalığın önemli bir karakteristiğidir ve%90 hastada bir ya da daha çok mantara karşı - Kemik erozyonu (%20 olguda görülebilir),spesifik IgE yüksektir. Hastaların yaklaşık %50’sin-de astım vardır. Aspirin duyarlılığı ile AFS arasında - Fungal kültür,bağ kurulamamıştır. - Charcot-Leyden kristalleri, Allerjik musinin kültürü coğrafyaya bağlıolarak değişen üremeler gösterir. Genellikle - Serum eozinofilisidir. Klinik genellikle yavaş seyreder. Kademeli burun tıkanıklığı ve koyu kıvamlı musin salımı ile kabuklanma olur. Hastalarda değişik derece- lerde fasial asimetri (telekantus, proptozis, malar düzleşme) görülebilmektedir. Hastalar her za- man immün yeterlidir. Paranazal sinüs içinde biriken allerjik fungal musin BT’de sinyal yoğunluğunda heterojen

112 sistemik steroidlerin postoperatif etkinliğini araştırmış, uzun süre postoperatif steroid alanlara neden olur. Bu bulgu allerjik fungal kullanan hastalarda revizyon cerrahi sürelerinde rinosinüzit için spesifik olmasa da cerrahi öncesi anlamlı uzama saptamışlardır. Çalışmadaki fikir vermektedir. Bu heterojenitelere birikim süreler 2-12 ay olup, optimal doz ve süre ile ilgili içindeki ağır metallerin (demir, manganez) ve fikir birliği halen yoktur. kalsiyum tuzlarının neden olduğu saptanmıştır. Benzer görüntü osteoid/kondroid matriks Topikal kortikosteroidler ise postoperatif üreten sinonazal sarkomlar ve menenjiomlarda standart tedavi içinde yerini almıştır. da ortaya çıkabilir. Manyetik rezonans görün- tülemede T1 kesitlerde genellikle hiperintens, T2 Prednizon 40-60 mg dozunda postoperatif kesitlerde periferde ödeme bağlı tutulum ile bir kaç gün verilir ve 2-4 haftada azaltılarak merkezde hipointans alan (yoğun musin) görü- sonlandırılır. Bu tedavi cerrahi imkomplet lür. olsa dahi remisyonu sağlayabilir. Posto- peratif 40 mg ile başlayıp mukoza düzel- Biriken musinin tutulan sinüs duvarlarında dikten sonra 4 ay boyunca 0.2 mg/kg, 2 ay ekspansiyon, yeni kemik oluşumu veya incelme boyunca da 0.1 mg/kg prednizon veril- yapması alerjik fungal rinosinüzitte sıktır. Kemik mesini savunanlar vardır. erozyon ile komşu vital kavitelere invazyon yaklaşık %20 olguda bildirilmiştir. Tablo 5.5: Allerjik fungal rinosinüzitte kullanılan tedavi yöntemleri Olguların yaklaşık %78-80‘i unilateraldir. Etmoid sinüs en sık tutulan sinüstür ve bu Kesinlikle faydalıl Steroidler (sistemik veya topikal) nedenle de lamina papirasea en sık etkilenen Cerrahi komşu vital yapıdır. Muhtemelen faydalı Nazal yıkama Ayırıcı tanıda; Faydalı değil İmmünoterapi veya etkisi Oral antifungaller - İnvaziv fungal sinüzit: Hastalar diyabetes bilinmiyor Anti-Ig E mellituslu veya immün yetmezlikli hasta- lardır ve dokuya anjioinvazyon ile karak- Topikal amfoterisin B terize bir fungal penetrasyon vardır. Lokal Lökotrien antagonstleri ağrı ve intranazal nekroz vardır. Kalsinörin inhibitörleri Antibiyotikler - Saprofitik fungal büyüme: Kronik süpü- ratif rinosinüzit olan hastalarda bir veya Tedaviye immünoterapi eklenmesinin rekür- daha fazla sinüste görülebilir. Benzer rense ve hayat kalitesine anlamlı katkı sağladı- büyüme agresif nazal cerrahiye bağlı ğını destekleyen çalışmalar vardır. Uygulanacak rinitis sikka gelişen hastaların debris- immünoterapi rejimi allerjide uygulandığı gibi lerinde de görülebilir. İnvazyon yoktur ve 3-5 yıl süreli önerilmektedir. allerjik musin görülmez. Sistemik antifungaller invazyon olmadığı için - Fungus topu: Prezentasyonu çok daha endike değildir. farklıdır. Tipik olarak tek sinüsü tutma eğilimindedir ve sıklıkla maksiller veya Pediatrik Rinosinüzit sfenoid sinüs tutulur. Histolojik incele- mede sadece fungal hifa görülür, eozi- Maksiller sinüs lateral nazal duvarda gestas- nofil yoktur. yonun 65. gününde gelişmeye başlar, doğum sonrası 4-5. ayda grafilerde görülebilir. İlk 3 yaşta - Eozinofiik musin sinüzit: Pansinüzit, poli- ve 7-12 yaşlar arasında iki büyüme fazı gösterir. pozis ve musin varlığı nedeniyle klinik Erişkin boyutlarına 18 yaşında ulaşır ve ortalama ayrım çok güçtür. Musinin incelemesinde kapasite yalaşık 15 ml’dir. fungal hifa olmadığı görülür. Samter triadının bir varyantı olduğunu savunan- Etmoid hücreler üçüncü fetal aydan sonra lar vardır. gelişmeye başlar. Doğumda radyolojik olarak görüntüemek zordur. Erişkin boyutlarına 12 Tedavide cerrahi ve medikal tedavi uygulanır ulaşır. her bir tarafta 4-17 hücre vardır ve toplam (Tablo 5.5). Endoskopik cerrahi ile musin ve volüm 14-15 ml’dir. varsa polipoid dokular temizlenir. Yeterli sinüs drenajı sağlanmalıdır. Oral steroid tedavisi peri- Frontal sinüs gestasyonun 4. ayında en operatif dönemde başlanır. Schubert ve Goetz

öndeki etmoid hücrelerden gelişmeye başlar. 113Erişkin ortalama volümü 6-7 ml olup 5-6 yaşla-rından önce radyolojik olarak görülemezler. - Direkt grafi ancak hava-sıvı seviyesiPopülasyonun %4-15’inde bir taraf frontal saptamada kullanışlı olabilir.sinüste gelişmeme görülebilmektedir. Paranazal sinüs BT ve sinüs aspirat kültürü Sfenoid sinüs gestasyonun 4. ayında geliş- endikasyonları;meye başlar. Erişkin boyuta 18 yaşında ulaşır veyaklaşık olarak 7 ml’dir. - Medikal tedaviye klinik yanıtsızlık, Doğumda sadece maksiller ve etmoid - İmmünsuprese hasta, sinüsler mevcuttur. Çocukluk çağı boyunca da klinik önemi olan sinüsler bunlardır. - Şiddetli semptom ve bulgular, Pediatrik rinosinüzitte ağrı erişkine göre - Komplikasyon gelişimidir.daha geri plandadır. Persistan mukopürülanakıntı ön plana geçen semptomdur. Akıntı kay- Akut bakteriyel rinosinüzit tedavisinde Ame-nağının adenoidit olabileceği pediatrik grupta rican Academy of Otolaryngology, Americanakılda tutulmalıdır. Academy of Pediatrics ve Sinus and Allergy Health Partnership guideline’na göre hastalar 3 Pediatrik rinosinüzit sınıaması ve mikro- gruba ayrılmıştır;biyolojisi erişkinlerle benzerdir. Bunula birlikte12 yaş altı rinosinüzitlerde etken sıklıkla H. - Daha önce antibiyotik tedavisi almamışinuenza ve M. kataralis olabilmektedir. hafif akut rinosinüzit olgularında seçilecek moleküller 10-14 gün süre ile amoksisilin Kistik fibroziste ve nazal polibi olanlarda (45-90 mg/kg/gün), amoksisilin/klavulanat sinüzit patojeni sıklıkla P. aeruginozadır. veya sefaloporinlerdir, Rinosinüzit çocuklarda kendini; - Daha önce (4-6 hafta içinde) antibiyotik - Larenjit, kullanmış hafif akut rinosinüzit olgularında ve antibiyotik kullanmamış şiddetli olgu- - Trakeit, larda yüksek amoksisilin (80-90 mg/kg/- gün) veya sefalosporinler önerilmektedir, - Bronşit, - Daha önce (4-6 hafta içinde) antibiyotik - Kronik öksürük (özellikle geceleri), kullanmış orta veya şiddetli akut rino- sinüzit olgularında amoksisilin/klavulanat, - Halitosis, klindamisinin sefalosporinler ve kinolonlar önerilmektedir. - Tekrarlayan tonsilit atakları kliniği ile gösterebilir. Komplike olmuş olgularda klindamisin ile sefalosporin kombinasyonu iv olarak verilme- Yüzde ve orbitada selülit, otit gibi komplikas- lidir.yonlar erişkinlerden daha sık ortaya çıkar. Kronik rinosinüzit olgularında 4-6 hafta süre- Maksilla osteomyeliti bir yaşına kadar olan sinde amoksisilin/klavulanat veya amoksisilin/-çocularda görülür. Yanaklarda ve alt göz kapa- klavulanat ya da klindamisinin sefalosporinler ileğında ödem ve halsizlik olur. kombinasyonu önerilmektedir. Tanıda radyografi yanıltıcıdır. Pediatrik KRS Pediatrik Rhinosinusitis Consensus Paneldüşünülen olgularda yapılan bir çalışmada; sinüs cerrahisi için kesin endikasyonları belirle- miştir; - Anormal paranazal sinüs BT bulguları saptananların %45’inde direkt grafisi nor- - Kistik fibroziste polibe bağlı komplet mal, tıkanıklık, - Anormal direkt grafi bulguları saptanan- - Antrokoanal polip, ların %34’ünde normal paranazal sinüs BT saptanmıştır. - İntrakranial komplikasyonlar, - Mukoseller veya mukopiyoseller, - Orbital apse, - Travmatik optik kanal hasarı, - Rinosinüzite bağlı dakriyosistorinit, - Fungal rinosinüzit,

114 tutulumu vardır, - Bazı meningoensefaloseller, - Tip 3 – disemine hastalık vardır. - Bazı neoplazmlar. Tanıda pANCA (perinükleer AntiNötrofilik Kistik fibrozis otozomal resesif kalıtılır ve Sitoplazmik Antikor) %90 pozitiftir. Orta ve CFTR proteininde mutasyon söz konusudur. Bu küçük damarlarda vaskülit vardır. Granülomatöz hastalarda; tarzda nekroz olur. Tedavide prednozolon ve siklofosfamid verilir. - Kronik pulmoner hastalıklar, - Akut/kronik rinosinüzit, Rinosinüzit Komplikasyonları - Nazal poliposis, - Pankreas yetmezliği ve Akut sinüzitin en sık komplikasyonu kronik - Fokal bilier siroz gelebilmektedir. sinüzittir. - Ter klorid testi veya genetik araştırma ile Rinosinüzit yayılım yolları; tanı konur. - Nazal kültürlerde sıklıkla P. aeruginoza ya - Direkt yayılım, da S. aureus ürer. - Venöz yayılım, - Son çalışmalarda CFTR geninde hetero- o Septik tromboz, zigot mutasyonların KRS ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Kronik rinosinüzit hastala- o Mukozal ven trombozu, rında bu mutasyon %7 - 12 bulunurken normal kontrol grubunda %2 - 4 saptan- o Septik emboli, mıştır. - Lenfatik yayılım, Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin çocuklarda yüz gelişimini bozmadığı gös- - Perinöral yayılım. terilmiştir. Olfaktör sinir uçları aracılığı ile subaraknoid Granulomatöz Enfeksiyonlar yayılım olabilir. - Tüberküloz, Superior ve inferior oftalmik venlerde valv - Sarkoidoz, yoktur ve enfeksiyon ve tromboebit kolayca - Wegener granülomatozu, periorbita, orbital içerik ve kavernöz sinüse - Churg – Strauss sendromu, yayılabilir. - Sifiliz, - Rhinoskleroma gibi granülomatöz enfek- Yüz kemiklerindeki periost orbitada septum olarak devam eder. Avasküler yapısı enfek- siyonlarda seyrek olarak paranazal sinüs- siyon yayılımı için bariyerdir. ler tutulabilir. Orbita en sık etkilenen bölgedir. Orbital Funguslar da granülomatöz fungal enfek- komplikasyonlar pediatrik hastalarda (hastala- siyon yapabilirler. Multinükleer dev hücre rın 2/3’ü 16 yaşından küçüktür) erişkinlere göre grnülomlarının görülmesi ile diğer kronik ve daha sıktır. Çünkü; granülomatöz hastalıktan ayrılır. Etken sıklıkla A. avus olup kuzey Afrika ve güney Asya’da - Daha sık ÜSYE geçirirler, sık görülür. - Vasküler foramenler daha geniştir, - Sütür hatları açık olabilir, Wegener granülomatozu otoimmun - Sinüslerin osseöz septaları daha ince ve granülmatöz bir hastalıktır ve 3 tipi vardır: porözdür. - Tip 1 – sınırlı formdur, ÜSYE bulgularını takiben ülserler oluşur, Frontal sinüs gelişimi doğrultusunda 7 yaşın altında sadece orbital komplikasyonlar görü- - Tip 2 – sistemik bulgular vardır, akciğer lürken, 7 yaşın üstünde hem intrakranial hem de orbital komplikasyonlar görülmektedir. Pediatrik grupta orbital komplikasyonlardan sıklıkla streptokoklar ve stafilokoklar sorumlu iken eriş- kinlerde pnömokoklar, H. inuenza ve M. kata- ralis sıklıkla etkendir.

Orbitayı komşu bölgelerdeki enfeksiyöz olay- 115 lardan koruyan major bariyerler; Şekil 5.8: Subperiostal apse (ok) - Lamina papirasea, - Fibröz periorbita ve - Grup 4 -- Orbital apse, kemozis, oftal- - Orbital septumdur. moplji ve görme keskinliğinde azalma vardır, Orbital tutulum değişik klinik tablolara yolaçabilir. Chandler sinüzitte orbital tutulumu beşkategoride toplamıştır (Şekil 5.6-10); - Grup 1 -- Ödem ve enamasyon (preseptal selülit), göz hareketleri ve görme keskinliği normaldir.Şekil 5.6: Preseptal selülit (ok) Rl: Lateral rektus Rm: Medial rektus Y: Yağ OS: Orbital septum- Grup 2 -- Orbital selülit, diffüz orbital ödem vardır, apse bulgusu yoktur, Şekil 5.9: Orbital apse (ok) - Grup 5 -- Kavernöz sinüs trombozu, hızlı ilerleyen bilateral kemozis, oftalmopleji, retinal genişleme, görme keskinliğinde kayıp, meningeal bulgular ve yüksek ateş vardır. Şekil 5.7: Orbital selülit (ok)- Grup 3 -- Subperiostal apse, glob aşağı ve laterale itilmiştir, Şekil 5.10: Kavernöz sinus trombozu (ok)

116 Tedavi yoğun antibiyoterapi ile cerrahi dre- najdır. Orbital komplikasyonlara en sık etmoid rinosinüzitler neden olmaktadır. Ancak frontal Cerrahide temel amaç apsenin drenajı için ve maksiiler sinüslerden de yayılım olabilir. lamina papiraseanın çıkarılması ve etmoid hücrelerin açılmasıdır. Eksternal yaklaşımda Preseptal selülit sıklıkla etmoid sinüs enfek- sıklıkla Lynch insizyonu seçilir. Orbital rim siyonuna bağlıdır. Göz kapaklarında ödem ve supero-medialinden insizyon ile subperiosteal eritem vardır. Göz hareketleri, konjunktiva ve plana ulaşılır. Transkonjuktival yaklaşımlarda cilt görme fonksiyonu muayene edilmeli normal insizyonundan kaçınılabilir. olduğu saptanmalıdır. Paranazal sinüs BT’de orbital septum yüzeyelinde, göz kapakları ve Şekil 5.11: Bir subperiostal apse (ok) olgusu koronal konjuktivanın diffüz bir şekilde kalınlaştığı (üst) ve aksiyel (alt) BT görüntüleri görülür. Tedavide iv antibiyotik, sıcak kompres, dekonjestanlar ve baş elevasyonu uygulanır. Şekil 5.12: Aynı olgunun koronal (üst) ve aksiyel (alt) T2 MRG kesitleri Orbital selülitte enfeksiyon orbital septumu geçip orbital yağ dokusuna ve etrafındaki Kavernöz sinüs trombozunda enfeksiyon kaslara yayılmıştır. Preseptal selülit bulgularına venöz damarlar yoluyla kavernöz sinüse ulaş- proptozis ve kemozis eklenir. Apse oluşumu mıştır. yoktur. Göz çevresinde şiddetli ağrı nedeni ile hareketler kısıtlanarak diplopi oluşabilir ama görmede problem yoktur. Kavernöz sinüs trombozuyla karışabilir. Genellikle bilateral olmaması ve papillödem yokluğu ayırıcı tanıda önemlidir. Tedavi preseptal selülit gibidir. Tedavi geci- kirse orbital abse ya da kavernöz sinüs trombozu gelişebilir. Klinik 48 saat geçmesine rağmen düzelmezse veya görme keskinliği 20/60’ın altına düşerse cerrahi müdahale düşünülebilir. Subperiostal apse orbital periostun altında lamina papirasea ile periorbita arasında pürülan materyal birikmesidir. Göz hareketleri kısıtlı ve ağrılıdır. Bazen apse göz kapağında ekstrude olabilir. Orbita içeriği infero-laterale deplase olabilir, egzoftalmi, göz hareketlerinde kısıtlılık, ağrı ve optik sinire baskı ile görmede bozulma oluşa- bilir. Tanıda paranazal sinüs BT doğruluğu %85-90 olarak bildirilmiştir (Şekil 5.11-12). Sadece me- dikal tedavi ile %55-65 olguda başarı sağlana- bileceğini savunanalar olmakla birlikte, tedavi için yoğun antibiyoterapi ile cerrahi drenaj önerilmektedir. Bu kombinasyon ile cerrahi başarısı %95-100 olarak bildirilmiştir. Sadece medikal tedavi 4 yaş altı çok küçük apsesi olan olgularda tercih edilebilir. Orbital apse orbita içinde pürülan materyal toplanmasıdır. Proptosis, kemozis, oftalmopleji ve görmede azalma vardır. Genel durum bo- zuktur. Tanıda paranazal sinüs BT önemlidir.

Klinikte orbital apse bulgularına ek olarak; 117 - Genel durum bozukluğu, Frontal mukosel bazen ön duvara ya da arka duvara ilerleyebilir. Arka duvar destrüksiyonu - Sıklıkla bilateral tutulum (bazen unilateral yaptığında intrakranial komplikasyon gelişir. tutulum da olabilir), Anterior duvar etkilendiğinde Pott’s puffy tümör adını alır (Sir Percivall Pott 1768’de tanımlamıştır). - Hızlı yerleşen kranial sinir tutulumları; Mukosel ile gelişebildiği gibi osteomiyelit ile de gelişebilir. Lokal ödem ile birlikte subperiostal o En sık 3. kranial sinir tutulumu, apse gelişir. İlerleyerek üst göz kapağından fistül gelişimine neden olabilir. o Birlikte 4 ve 6. kranial sinirler de tutu- labilir, Mukosel tedavisi cerrahidir. - Pupillerde genişleme görülebilir, Frontal sinüs osteomiyeliti (Pott's Puffy Tü- mör) sık etkenleri; - Pupil reeksi zayıamıştır, - Streptokokus milleri, - Optik sinir tutulmuşsa optik nişte kon- jesyon ve görme kaybı olabilir. - Stafilokokus aureus, Tedavi yoğun antibiyotik, enfekte sinüsün - Bakteroides türleri vedrenajı ve görme kaybı varsa orbital dekomp-resyondur. Antikoagulan tedavi tartışmalıdır. - Proteus türleridir. Sıklıkla sepsis ve meningismus ile birliktedir Erken olgularda yoğun antibiyotik tedavisive mortalite %30’lara varabilir. yeterli olabilirken ileri olgularda cerrahi drenaj (trefinasyon) ve sekestre kemiğin eksizyonu Dakriosistit tablosunda lokalize ağrı ve gerekir. Oluşan defekt yağ dokusu ile kapatı-medial kantusta hiperemik şişlik vardır. Antibiyo- labilir. Tedavide preoperatif ve postoperatif 6tiklere iyi cevap verir. Drenaj nadiren gerekir. hafta iv antibiyotik verilir. Fissüra Orbitalis Superior sendromu: Frontal kemiğin vertikal parçası ve infant-Fissüra orbitalis superior, sfenoid kemiğin ala larda maksillanın korpusu kemik iliği içerir. Bumajör ve minörünün arasında kalan yarıktır iki bölge sinüzite sekonder osteomiyelit içinve içinden 3. 4. ve 6. kranial sinirler, 5. kranial riskli bölgelerdir.sinirin oftalmik dalı ile v. oftalmika superiorgeçer. Maksilla osteomyeliti bir yaşına kadar olan çocularda görülür. Yanaklarda ve alt göz Bu sendrom sfenoid rinosinüzitin nadir bir kapağında ödem ve halsizlik olur. Genelliklekomplikasyonudur ve bazen neoplastik durum- antibiyotik tedavisi yeterlidir, cerrahi drenajlar da bu sendroma yol açabilir. Önce 6. kafa çifti nadiren gerekir.tutulur, bunu diğerleri izler. İntrakranial Komplikasyonlar Mukus retansiyon kisti: En sık maksiller si-nüste görülür. Sinüs mukozasında seromüsinöz - Kemikte açıklığa neden olan travmalar,glandların duktuslarının tıkanması sonucu olu-şur. Ostiumu tıkamadıkça semptom vermez ve - Konjenital dehisanslar,tedavi gerektirmez. Kemik erozyonu göstermez-ler. - Uyuşturcu madde kullanımı, Mukosel paranazal sinüslerin ostiumunun - Tümörler,tıkanması sonucunda, etrafı sinüs mukozası iledöşeli içi seromüköz glandların sekresyonları ile - İmmünsüpresyon,dolu kistik lezyondur. - Diyabet ve En sık frontal sinüste (% 65) görülür. Çünkü2mm’lik çap ile en dar ostium frontal sinüstedir. - Kemik hastalıkları (Paget hastalığı, osteo-Bunu etmoid sinüsler izler (% 30). petrosis veya fibröz displazi gibi) gibi bazı predispozan faktörlerin varlığı enfeksiyo- Mukosel, zamanla sinüs duvarını erode ede- nun intrakranial yayılımını kolaylaştıra-rek sinüs dışına genişleme gösterir. Orbita bilmektedir.etkilenebilir. Glob aşağı ve dış yana doğru itilir. Enfeksiyonun intrakranial mesafeye geçişi en sık olarak venöz yayılım ile olur. Frontal ve sfenoid sinüslerin gelişimleri doğ-

118 hafta uygulanması şeklindedir. Prognoz genel- likle iyidir. rultusunda genç erkeklerde pediatrik gruba göre intrakranial komplikasyonlar daha fazla Subdural apse genellikle frontal sinüs kay- görülmektedir. naklı gelişse de etmoid rinosinüziti takiben de gelişebilir. Enfeksiyon emisser venlerin septik Sinüs mukozası ve dural damarlar, superior tromboebiti ile subdural bölgeye yayılır. longitudinal sinüs ve kavernöz sinüs arasında Rinosinüzit ile ilişkili en sık üçüncü intrakranial bağlantı kuran valv içermeyen venler (Breschet komplikasyondur. kanalları) yayılımda önemli rol oynarlar. Semptomlar epidural apseye benzemekle İntrakranial tutulumda; birlikte letarji ve koma gibi daha ağır tablolar daha sıktır. Fokal nörolojik bulgulara yol açar. - Ateş, Mortalite %35, morbidite %55 olarak bildiril- miştir. - Baş ağrısı, Lumbar ponksiyon kontrendikedir. Medikal - Bulantı, tedavi epidural apseye benzerdir. Ek olarak kafa içi basıncı düşürmek için hiperventilasyon veya - Kusma, mannitol uygulanabilir. Antikonvulzan tedavi de gerekir. Serebral ödemi azaltmak için sistemik - Kafa içi basınç artışı, steroid verilebilir. - Bilinç değişiklikleri, Paranazal sinüs enfeksiyonlarına sekonder beyin apsesi genellikle frontal lobda görülür. - Nöbet, En sık etken olan organizmalar; - Fokal nörolojik defisitler, - Anaerob streptokoklar, - Hemiparezi, - Pnömokok, - Görme bozuklukları ve - S. aureus ve - Meningismus görülebilir. - Gram negatif basiller ve Menenjit rinsinüzitin en sık görülen intrak- ranial komplikasyonudur. İnfantlarda daha sıktır. - Funguslardır. Sfenoid, etmoid ve bazen de frontal rinosinüzit komplikasyonu olarak görülebilir. Paranazal Rutin kan muayenelerinde lökositoz ve sedi- sinüs travmaları sonucunda da sık görülür. mentasyon yüksekliği dışında pek fazla bulgu yoktur. Lumbar ponksiyonda lökosit artışı, basınç artışı, protein miktarında artış görülebilir. BOS'ta Tek başına medikal tedavinin 2.5 cm’den bakteri, virüs ve tüberküloz kültürleri yapılma- küçük apselerde işe yarayabileceği bildirilse de lıdır. medikal ve cerrahi tedavi kombinasyonu tercih edilmektedir. Tedavide genellikle uygun antibiyotikler ile yoğun tedavi yeterlidir. 48 saat tedaviye rağmen İntrakranial venöz sinüslerden sagittal sinüs yanıtsız olgularda sinüs enfeksiyonunun cerrahi en sık tromboebit ile tutulan sinüstür. drenajı yapılır. Bir çalışmada intrakranial rinosinüzit kompli- Epidural apse olguların hemen hepsi frontal kasyonlarında lezyon 1 cm’den daha küçük olsa rinosinüzitin komplikasyonudur. İkinci en sık dahi akut dönemde yaplan endoskopik sinüs intrakranial komplikasyondur. cerrahisinin beyin cerrahisi müdahalesi gerek- liliğini azaltmadığı bildirilmiştir. Lumbar ponksiyon herniasyon ihtimali ne- deni ile kontrendikedir. KAYNAKLAR Epidural apse teşhisinde en önemli rolü BT Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, Varonen oynar. Epidural bölgede genişleme ve etrafın- H, Rautakorpi UM, Williams JW Jr, et al. Antibiotics daki beyin dokusunda biraz ödem görülür. for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD000243. Tedavi antibiyoterapi ve cerrahi kombinas- yonu şeklindedir. Cerrahide pürülan mayinin drenajı ve enfekte kemik dahil tüm nekrotik dokunun çıkarılması uygun yaklaşımdır. Medikal tedavi üçüncü kuşak sefalaosporinler, vanko- misin ve metronidazol kombinasyonunun 4-8

Ah-See KW, Evans AS. Sinusitis and its management. BMJ 119 2007;334:358-61. Bhattacharyya N. Radiographic stage fails to predictAllen DB. Do Intranasal Corticosteroids Affect Childhood symptom outcomes after endoscopic sinus Growth? Allergy 2000;62:15-8. surgery for chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2006;116:18-22.American Academy of Pediatrics - Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Biel MA, Brown CA, Levinson RM, Garvis GE, Paisner HM, Quality Management. Clinical practice guideline: Sigel ME, Tedford TM. Evaluation of the management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:7 microbiology of chronic maxillary sinusitis. Ann 98-808. Otol Rhinol Laryngol 1998;107:942-5.Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, Ambrose PG, Benninger Bishai WR. Issues in the management of bacterial sinu- MS, Hadley JA, Craig WA. Antimicrobial treatment sitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:3-9. guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1-45. Blumfield E, Misra M. Pott's puffy tumor, intracranial, and orbital complications as the initial presentationAnselmo-Lima WT, Lopes RP, Valera FC, Demarco RC. of sinusitis in healthy adolescents, a case series. Invasive fungal rhinosinusitis in immunocom- Emerg Radiol 2011;18:203-10. promised patients. Rhinology 2004;42:141-4. Brook I. The role of bacteria in chronic rhinosinusitis.Aribandi M, McCoy VA, Bazan C III. Imaging Feature of Otolaryngol Clin North Am 2005;38:1171-92. Invasive and Noninvasive Fungal Sinusitis: A Review. RadioGraphics 2007;27:1283-96. Brook I, Foote PA, Hausfeld JN. Increase in the frequency of recovery of meticillin-resistant StaphylococcusBarclay L. Acute Bacterial Sinusitis Addressed in New aureus in acute and chronic maxillary sinusitis. J AAP Guidelines. Medscape Medical News. Med Microbiol 2008;57:1015-7. Available at http://www.medscape.com/ viewar- ticle/806791. Brook I, Foote PA, Frazier EH. Microbiology of acute exacerbation of chronic sinusitis. LaryngoscopeBenninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA, Hamilos DL, 2004;114:129-31. Jacobs M, Kennedy DW, Lanza DC, Marple BF, Osguthorpe JD, Stankiewicz JA, Anon J, Denneny Brook I, Yocum P. Immune response to Fusobacterium J, Emanuel I, Levine H. Adult chronic rhino- nucleatum and Prevotella intermedia in patients sinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, with chronic maxillary sinusitis. Ann Otol Rhinol and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Laryngol 1999;108:293-5. Surg 2003;129:S1-S3. Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment ofBenninger MS, Appelbaum PC, Denneny JC, Osguthorpe orbital and intracranial complications of sinusitis DJ, Stankiewicz JA. Maxillary sinus puncture and in children and their management. Int J Pediatr culture in the diagnosis of acute rhinosinusitis: the Otorhinolaryngol 2009;73:1183-6. case for pursuing alternative culture methods. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:7-12. Cervin A. Anti-inammatory effects of macrolide antibiotics in the treatment of chronic rhino-Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ, Hadley JA, Ahmad sinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2005; 38: N. Endoscopically directed middle meatal 1339-50. cultures versus maxillary sinus taps in acute bacterial maxillary rhinosinusitis: a meta-analysis. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, Ponikau J, Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:3-9. Buzina W, Kita H, Marple B, Panda N, Vlaminck S, Kauffmann-Lacroix C, Das A, Singh P, Taj-AldeenBenniger MS. The Pathogenesis of Rhinosinusitis. In: Flint SJ, Kantarcioglu AS, Handa KK, Gupta A, PW, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head Thungabathra M, Shivaprakash MR, Bal A, and Neck Surgery, 5th Ed. Philadelphia: Mosby Fothergill A, Radotra BD. Fungal rhinosinusitis: a Elsevier, 2010, pp. 703-8. categorization and definitional schema addres- sing current controversies. Laryngoscope 2009;Bent JP, Kuhn FA. Diagnosis of Allergic Fungal Sinusitis. 119:1809-18. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580-8. Chee L, Graham SM, Carothers DG, Ballas ZK. ImmuneBerger G, Steinberg DM, Popovtzer A, Ophir D. Dysfunction in Refractory Sinusitis in a Tertiary Endoscopy versus radiography for the diagnosis Care Setting. Laryngoscope 2001;111:233-5. of acute bacterial rhinosinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:416-22. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, Pankey GA, Seleznick M, Volturo G, WaldBhatia K, Jones NS. Septic cavernous sinus thrombosis ER, File TM Jr, Infectious Diseases Society of secondary to sinusitis: area anticoagulants America. IDSA Clinical Practice Guideline for indicated? A review of the literature J Laryngol Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Otol 2002;116:667-76. Adults. Clin Infect Dis 2012;54:e72-e112.Bhattacharyya N, Kepnes LJ. The microbiology of Casiano RR, Cohn S, Villasuso E 3rd, Brown M, Memari F, recurrent rhinosinusitis after endoscopic sinus Barquist E, Namias N. Comparison of antral tap surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg with endoscopically directed nasal culture. 1999;125:117-20. Laryngoscope 2001; 111:1333-7.

120 SC, Marple BF, Morgan AH, Osguthorpe JD, Skedros D, Rains BM 3rd, Ramadan HH, Terrell JE, Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, Ponikau J, Yonkers AJ. Geographic Variation in Allergic Buzina W, Kita H, Marple B, Panda N, Vlaminck S, Fungal Rhinosinusitis. Otolaryngologic Clinics of Kauffmann-Lacroix C, Das A, Singh P, Taj-Aldeen North America 2000;33:441-9. SJ, Kantarcioglu AS, Handa KK, Gupta A, Thun- gabathra M, Shivaprakash MR, Bal A, Fothergill A, Ferguson BJ. Categorization of eosinophilic chronic Radotra BD. Fungal rhinosinusitis: a categorization rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck and definitional schema addressing current Surg 2004;12:237-42. controversies. Laryngoscope 2009; 119: 1809-18. Ferguson BJ. Definitions of fungal rhinosinusitis. Coenraad S, Buwalda J. Surgical or medical management Otolaryngol Clin North Am 2000;33:227-35. of subperiosteal orbital abscess in children: a critical appraisal of the literature. Rhinology Ferguson BJ. What role do systemic corticosteroids, 2009;47:18-23. immunotherapy, and antifungal drugs play in the therapy of allergic fungal rhinosinusitis?. Arch Collins M, Nair S, Smith W, Kette F, Gillis D, Wormald PJ. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1174-8. Role of local immunoglobulin E production in the pathophysiology of noninvasive fungal sinusitis. Ferguson BJ. Fungal Rhinosinusitis. In: Flint PW, et al, eds. Laryngoscope 2004;114:1242-6. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 5th Ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, deShazo RD, O'Brien M, Chapin K, Soto-Aguilar M, 2010, pp. 709-16. Gardner L, Swain R. A new classification and diag- nostic criteria for invasive fungal sinusitis. Arch Ferguson BJ, Narita M, Yu VL, Wagener MM, Gwaltney JM Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1181-8. Jr. Prospective observational study of chronic rhinosinusitis: environmental triggers and anti- Dibildox J. Safety and Efficacy of Mometasone Furoate biotic implications. Clin Infect Dis 2012;54:62-8. Aqueous Nasal Spray in Children with Allergic Rhinitis: Results of Recent Clinical Trials. J Allergy Fokkens W, Lund V, Bachert C, Clement P, Helllings P, Clin Immunol 2001;108:S54-8. Holmstrom M, Jones N, Kalogjera L, Kennedy D, Kowalski M, Malmberg H, Mullol J, Passali D, Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, Williams JW Jr, Califf Stammberger H, Stierna P; EAACI. EAACI position RM, Simel DL; Ceftin and Flonase for Sinusitis paper on rhinosinusitis and nasal polyps (CAFFS) Investigators. Comparison of Cefuroxime executive summary. Allergy 2005;60:583-601. With or Without Intranasal Fluticasone for the Treatment of Rhinosinusitis: The CAFFS Trial: A Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Randomized Controlled Trial. JAMA 2001;286: Baroody F, Cohen N, Cervin A, Douglas R, Gevaert 3097-105. P, Georgalas C, Goossens H, Harvey R, Hellings P, Hopkins C, Jones N, Joos G, Kalogjera L, Kern B, Engels EA, Terrin N, Barza M, Lau J. Meta-analysis of Kowalski M, Price D, Riechelmann H, Schlosser R, diagnostic tests for acute sinusitis. J Clin Epi- Senior B, Thomas M, Toskala E, Voegels R, Wang demiol 2000; 53:852. de Y, Wormald PJ. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. A Eweiss A, Mukonoweshuro W, Khalil HS. Cavernous sinus summary for otorhinolaryngologists. Rhinology thrombosis secondary to contralateral sphenoid 2012; 50:1-12. sinusitis: a diagnostic challenge. J Laryngol Otol 2010;124:928-30. Folker RJ, Marple BF, Mabry RL, Mabry CS. Treatment of allergic fungal sinusitis: a comparison trial of Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, Dimopoulos postoperative immunotherapy with specific G, Karageorgopoulos DE. Comparison of anti- fungal antigens. Laryngoscope 1998;108:1623-7. biotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomised cont- Foresi A. A Comparison of the Clinical Efficacy and Safety rolled trials. Lancet Infect Dis 2008;8:543-52. of Intranasal Fluticasone Propionate and Anti- histamines in the Treatment of Rhinitis. Allergy Ferguson BJ. Definitions of Fungal Rhinosinusitis. Oto- 2000;62:12-14. laryngologic Clinics of North America 2000;33: 227-35. Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E, Piccirillo JF. Amo- xicillin for acute rhinosinusitis: a randomized Ferguson BJ. What Role Do Systemic Corticosteroids, controlled trial. JAMA 2012;307:685-92. Immunotherapy, and Antifungal Drugs Play in the Therapy of Allergic Fungal Rhinosinusitis? Arch Garcia GH, Harris GJ. Criteria for nonsurgical manage- Otol Laryngol 1998;124:1174-8. ment of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology Feger TA, Rupp NT, Kuhn FA, Ford JL, Dolen WK. Local and 2000;107:1454-8. systemic eosinophil activation in allergic fungal sinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; Giannoni CM, Sulek M, Friedman EM. Intracranial comp- 79:221-5. lications of sinusitis: A pediatric series. Am J Rhinol 1998;12:173-8. Ferguson BJ, Barnes L, Bernstein JM, Brown D, Clark CE 3rd, Cook PR, DeWitt WS, Graham SM, Gordon B, Javer AR, Krouse JH, Kuhn FA, Levine HL, Manning

Gillespie MB, O'Malley BW Jr, Francis HW. An approach to 121 fulminant invasive fungal rhinosinusitis in the immunocompromised host. Arch Otolaryngol Houser SM, Corey JP. Allergic Fungal Rhinosinusitis: Head Neck Surg 1998;124:520-6. Pathophysiology, Epidemiology, and Diagnosis. Otolaryngologic Clinics of North America 2000;Goldberg AN, Oroszlan G, Anderson TD. Complications 33:399-408. of frontal sinusitis and their management. Otolaryngol Clin North Am 2001;34:211-25. Howarth PH. A Comparison of the Anti-Inammatory Properties of Intranasal Corticosteroids and Anti-Goh YH, Goode RL. State of the Art Review: Current histamines in Allergic Rhinitis. Allergy 2000;62:6- Status of Topical Nasal Antimicrobial Agents. 11. Laryngoscope 2000;110:875-80. Hsu J, Lanza DC, Kennedy DW. Antimicrobial resistanceGold SM, Tami TA. Role of middle meatus aspiration in bacterial chronic sinusitis. Am J Rhinol 1998; culture in the diagnosis of chronic sinusitis. 12:243-8. Laryngoscope 1997;107:1586-9. Huang A, Govindaraj S. Topical therapy in theGordts F, Halewyck S, Pierard D, Kaufman L, Clement PA. management of chronic rhinosinusitis. Curr Opin Microbiology of the middle meatus: a comparison Otolaryngol Head Neck Surg 2013;21:31-8. between normal adults and children. J Laryngol Otol 2000;114:184-8. Hwang PH, Getz A. Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults. UpToDate. Available at http://www.Gosepath J, Mann WJ. Role of fungus in eosinophilic uptodate.com. sinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:9-13. Incorvaia C, Leo G. Treatment of rhinosinusitis: other medical options. Int J Immunopathol PharmacolGrosjean P, Weber R. Fungus balls of the paranasal 2010;23:70-3 sinuses: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:461-70. Jackson LL. Classification and management of rhino- sinusitis and its complications. Otolaryngol ClinGungor A, Adusumilli V, Corey JP. Fungal sinusitis: prog- North Am 2005;38:1143-53. ression of disease in immunosuppression--a case report. Ear Nose Throat J 1998;77:207-10. Jiang RS, Liang KL, Jang JW, Hsu CY. Bacteriology of endoscopically normal maxillary sinuses. JGupta AK, Bansal S, Gupta A, Mathur N. Is fungal Laryngol Otol 1999;113:825-8. infestation of paranasal sinuses more aggressive in pediatric population?. Int J Pediatr Otorhino- Kaper NM, Breukel L, Venekamp RP, Grolman W, van der laryngol 2006;70:603-8. Heijden GJ. Absence of evidence for enhanced benefit of antibiotic therapy on recurrent acuteGwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin rhinosinusitis episodes: a systematic review of the Infect Dis 1996;23:1209-23 evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149:664-7.Hadley JA, Mösges R, Desrosiers M, Haverstock D, van Veenhuyzen D, Herman-Gnjidic Z. Moxioxacin Krouse JH. Allergy and chronic rhinosinusitis. Otolar- five-day therapy versus placebo in acute bacterial yngol Clin North Am 2005;38:1257-66. rhinosinusitis. Laryngoscope 2010;120:1057-62. Kuhn FA, Javer AR. Allergic Fungal Rhinosinusitis: Perio-Hakim HE, Malik AC, Aronyk K, Ledi E, Bhargava R. The perative Management, Prevention of Recurrence, prevalence of intracranial complications in and Role of Steroids and Antifungal Agents. pediatric frontal sinusitis. Int J Pediatr Otor- Otolarygol Clin North Am 2000;33:419-31. hinolaryngol 2006;70:1383-7. Kuhn FA. Role of endoscopy in the management ofHamilos DL. Clinical manifestations, pathophysiology, chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol and diagnosis of chronic rhinosinusitis. UpToDate. Suppl 2004;193:15-8. Available at http://www.uptodate.com. Kuhn FA, Swain R. Allergic fungal sinusitis: diagnosis andHealy DY, Leid JG, Sanderson AR, Hunsaker DH. Biofilms treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck with fungi in chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Surg 2003;11:1-5. Head Neck Sur 2008;138:641-7. Lanza DC, Kennedy DW. Adult Rhinosinusitis Defined.Hicks CW, Weber JG, Reid JR, Moodley M. Identifying and Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S1-S7. managing intracranial complications of sinusitis in children. Pediatr Infect Dis 2011;30:222-6. Lieberman SM, Jacobs JB, Lebowitz RA, Fitzgerald MB, Crawford J, Feigenbaum BA. Measurement ofHox V, Delrue S, Scheers H, Adams E, Keirsbilck S, Jorissen Mycotoxins in Patients with Chronic Rhino- M, Hoet PH, Vanoirbeek JA, Nemery B, Hellings sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145: PW. Negative impact of occupational exposure on 327-9. surgical outcome in patients with rhinosinusitis. Allergy 2012;67:560-5. Lim M, Citardi MJ, Leong JL. Topical antimicrobials in the management of chronic rhinosinusitis: a sys- tematic review. Am J Rhinol 2008;22:381-9.

122 Marple BF, Mabry RL. Allergic fungal sinusitis: learning from our failures. Am J Rhinol 2000;14:223-6. Lusk RP, Stankiewicz JA. Pediatric Rhinosinusitis. Oto- laryngol Head Neck Surg 1997;117:S53-S57. Marple BF, Mabry RL. Comprehensive management of allergic fungal sinusitis. Am J Rhinol 1998;12:263-8. Mabry RL, Mabry CS. Allergic Fungal Sinusitis: The Role of Immunotherapy. Otolaryngol Clin North Am McClay JE, Marple B, Kapadia L, Biavati MJ, Nussenbaum 2000;33:433-40. B, Newcomer M, Manning S, Booth T, Schwade N. Clinical presentation of allergic fungal sinusitis in Mabry RL, Mabry CS. Immunotherapy for allergic fungal children. Laryngoscope 2002;112:565-9. sinusitis: the second year. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:367-71. Meltzer EO, et al. Added Relief in the Treatment of Acute Recurrent Sinusitis with Adjunctive Mometasone Mabry RL, Manning SC, Mabry CS. Immunotherapy in the Furoate Nasal Spray. J Allergy Clin Immunol treatment of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol 2000;106:630-7. Head Neck Surg 1997;116:31-5. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, Lanza DC, Marple BF, Mabry RL, Marple BF, Folker RJ, et al. Immunotherapy for Nicklas RA, Bachert C, Baraniuk J, Baroody FM, allergic fungal sinusitis: three years' experience. Benninger MS, Brook I, Chowdhury BA, Druce HM, Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:648-51. Durham S, Ferguson B, Gwaltney JM Jr, Kaliner M, Kennedy DW, Lund V, Naclerio R, Pawankar R, Mabry RL, Marple BF, Mabry CS. Mold testing by RAST Piccirillo JF, Rohane P, Simon R, Slavin RG, Togias and skin test methods in patients with allergic A, Wald ER, Zinreich SJ; American Academy of fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg Allergy, Asthma and Immunology; American 1999;121:252-4. Academy of Otolaryngic Allergy; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Mabry RL, Marple BF, Mabry CS. Outcomes after dis- Surgery; American College of Allergy, Asthma and continuing immunotherapy for allergic fungal Immunology; American Rhinologic Society. sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122: Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical 104-6. research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004;114:155-212. Manes RP, Batra PS. Etiology, diagnosis and management of chronic rhinosinusitis. Expert Rev Anti Infect Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, Lanza DC, Marple BF, Ther 2013;11:25-35. Nicklas RA, Bachert C, Baraniuk J, Baroody FM, Benninger MS, Brook I, Chowdhury BA, Druce HM, Manning SC, Holman M. Further evidence for allergic Durham S, Ferguson B, Gwaltney JM, Kaliner M, pathophysiology in allergic fungal sinusitis. Kennedy DW, Lund V, Naclerio R, Pawankar R, Laryngoscope 1998;108:1485-96. Piccirillo JF, Rohane P, Simon R, Slavin RG, Togias A, Wald ER, Zinreich SJ; American Academy of Manning SC, Merkel M, Kriesel K, Vuitch F, Marple B. Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI); Computed tomography and magnetic resonance American Academy of Otolaryngic Allergy diagnosis of allergic fungal sinusitis. Laryn- (AAOA); American Academy of Otolaryngology-- goscope 1997;107:170-6. Head and Neck Surgery (AAO-HNS); American College of Allergy, Asthma and Immunology Manning SC, Vuitch F, Weinberg AG, Brown OE. Allergic (ACAAI); American Rhinologic Society (ARS). aspergillosis: a newly recognized form of sinusitis Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical in the pediatric population. Laryngoscope 1989; research and patient care. Otolaryngol Head Neck 99:681-5. Surg 2004;114:155-212. Manning SC. Medical Management of Nasosinus Meltzer EO, Hamilos DL. Rhinosinusitis diagnosis and Infectious and Inammatory Disease. In: Flint PW, management for the clinician: a synopsis of et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head and recent consensus guidelines. Mayo Clin Proc Neck Surgery, 5th Ed. Philadelphia: Mosby 2011;86:427-43. Elsevier, 2010, pp. 728-38. Miller JD, Deal AM, McKinney KA, McClurg SW, Rodriguez Marple BF. Allergic fungal rhinosinusitis: surgical mana- KD, Thorp BD, Senior BA, Zanation AM, Ebert CS gement. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:409- Jr. Markers of disease severity and socioeconomic 19. factors in allergic fungal rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 2014;4:272-9. Marple BF. Allergic fungal sinusitis. Curr opinion oto- laryngol head neck surg 1999;7:383-387. Mirante JP, Krouse JH, Munier MA, Christmas DA. The role of powered instrumentation in the surgical Marple BF. Allergic Fungal Rhinosinusitis: Surgical Mana- treatment of allergic fungal sinusitis. Ear Nose gement. Otolaryngol Clin Am 2000;33:409-18. Throat J 1998;77:678-80. Marple BF. Allergic Fungal Rhinosinusitis: Current Mygind N, Nielsen LP, Hoffmann HJ, Shukla A, Blumberga Theories and Management Strategies. Laryngo- G, Dahl R, Jacobi H. Mode of Action of Intranasal scope 2001;111:1006-19. Corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2001;108: S16-S25. Marple BF, Roberts CS, Frytak JR, Schabert VF, Wegner JC, Bhattacharyya H, Piccirillo JF, Sanchez SP. Azithromycin extended release vs amoxi- cillin/clavulanate: symptom resolution in acute sinusitis. Am J Otolaryngol 2010;3:1-8.

Nadel DM, Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopically 123 guided cultures in chronic sinusitis. Am J Rhinol 1998;12:233-41. Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitisNagi MM. Algorithms for management of chronic complicating upper respiratory tract infection: rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2005; the effect of age. Pediatrics 2007;119:e1408-12. 38:1137-41. Revankar SG. Dematiaceous fungi. Mycoses 2007;50:91-Nicolai P, Lombardi D, Tomenzoli D, Villaret AB, Piccioni 101. M, Mensi M, Maroldi R. Fungus ball of the paranasal sinuses: experience in 160 patients Rosen F, Ryan M, Rhinosinusitis: Current Concepts. - treated with endoscopic surgery. Laryngoscope Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of 2009;119:2275-9. Otolaryngology. 2002.Oxford LE, McClay J. Complications of acute sinusitis in Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, children. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133: Eisenberg S, Ganiats TG, Gelzer A, Hamilos D, 32-7. Haydon RC 3rd, Hudgins PA, Jones S, Krouse HJ, Lee LH, Mahoney MC, Marple BF, Mitchell CJ,Payne SC, Benninger MS. Staphylococcus aureus is a Nathan R, Shiffman RN, Smith TL, Witsell DL. major pathogen in acute bacterial rhinosinusitis: Clinical practice guideline: adult sinusitis. a meta-analysis. Clin Infect Dis 2007;45:e121-7. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:S1-31.Pedersen S. Assessing the Effect of Intranasal Steroids on Rosenfeld RM. Clinical practice guideline on adult Growth. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S40-S44. sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137:365-77.Piccirillo JF. Clinical practice. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004;351:902-10. Rudralingam M, Jones K, Woolford TJ. The unilateral opaque maxillary sinus on computed tomog-Piromchai P, Thanaviratananich S, Laopaiboon M. Sys- raphy. Br J Oral Maxillofac Surg. Dec 2002; temic antibiotics for chronic rhinosinusitis wit- 40(6):504-7. hout nasal polyps in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD008233. Sacks PL, Harvey RJ, Rimmer J, Gallagher RM, Sacks R. Topical and systemic antifungal therapy for thePonikau JU, Sherris DA, Kern EB, Homburger HA, Frigas symptomatic treatment of chronic rhinosinusitis. E, Gaffey TA, Roberts GD. The diagnosis and Cochrane Database Syst Rev 2011;CD008263. incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 1999;74:877-84. Sasama J, Sherris DA, Shin SH, Kephart GM, Kern EB, Ponikau JU. New paradigm for the roles of fungiPonikau JU, Sherris DA, Weaver A, Kita H. Treatment of and eosinophils in chronic rhinosinusitis. Curr chronic rhinosinusitis with intranasal amp- Opin Otolaryngol Head Neck Surg. Feb 2005; hotericin B: a randomized, placebo-controlled, 13(1):2-8. double-blind pilot trial. J Allergy Clin Immunol 2005;115:125-31. Scharf JL, Soliman AM. Chronic rhizopus invasive fungal rhinosinusitis in an immunocompetent host.Ragab S, Parikh A, Darby YC, Scadding GK. An open audit Laryngoscope 2004;114(9):1533-5. of montelukast, a leukotriene receptor anta- gonist, in nasal polyposis associated with asthma. Scheid DC, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in Clin Exp Allergy 2001;31:1385-91. adults: part I. Evaluation. Am Fam Physician 2004; 70:1685.Rains BM 3rd, Mineck CW. Treatment of allergic fungal sinusitis with high-dose itraconazole. Am J Rhinol Schell WA. Unusual fungal pathogens in fungal rhino- 2003;17:1-8. sinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:367.Ramadan HH, Quraishi HA. Allergic mucin sinusitis Schubert MS, Goetz DW. Evaluation and treatment of without fungus. Am J Rhinol 1997;11:145-7. allergic fungal sinusitis. I. Demographics and dia- gnosis. J Allergy Clin Immunol 1998;102:387-94.Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M, Josephs S, Pung YH. Healthcare Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathogenesis and expenditures for sinusitis in 1996: contributions management strategies. Drugs. 2004;64(4):363- of asthma, rhinitis, and other airway disorders. J 74. Allergy Clin Immunol 1999;103:408-14. Schubert MS. A Superantigen Hypothesis for theReddy CE, Gupta AK, Singh P, Mann SB. Imaging of Pathogenesis of Chronic Hypertrophic Rhino- granulomatous and chronic invasive fungal sinusitis, Allergic Fungal Sinusitis, and Related sinusitis: comparison with allergic fungal sinusitis. Disorders. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143:294-300. 87:181-188.Report of the Rhinosinusitis Task Force Committee Schubert MS. Allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Clin Meeting. Alexandria, Virginia, 1996. Otolaryngol North Am 2004;37:301-26. Head Neck Surg 1997;117:S1-68. Seiberling KA. Chronic rhinosinusitis and superantigens. - Otolaryngol Clin North Am 2005;38:1215-36.

124 Vaidyanathan S, Barnes M, Williamson P, Hopkinson P, Donnan PT, Lipworth B. Treatment of chronic Shin SH, Ponikau JU, Sherris DA, Congdon D, Frigas E, rhinosinusitis with nasal polyposis with oral Homburger HA, Swanson MC, Gleich GJ. Chronic steroids followed by topical steroids: a rando- rhinosinusitis: an enhanced immune response to mized trial. Ann Intern Med 2011;154:293-302. ubiquitous airborne fungi. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1369-75. Van Zele T, Gevaert P, Holtappels G, Beule A, Wormald PJ, Mayr S, et al. Oral steroids and doxycycline: two Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, Kaliner MA, Kennedy different approaches to treat nasal polyps. J DW, Virant FS, Wald ER, Khan DA, Blessing-Moore Allergy Clin Immunol 2010;125:1069-76. J, Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer JJ, Portnoy JM, Schuller DE, Tilles SA, Borish L, Nathan RA, Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The Smart BA, Vandewalker ML; American Academy diagnosis and management of rhinitis: an of Allergy, Asthma and Immunology; American updated practice parameter. J Allergy Clin College of Allergy, Asthma and Immunology; Immunol 2008;122:S1-84. Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of sinusitis: a Wang XJ, et al. Mutation in the Gene Responsible for practice parameter update. J Allergy Clin Cystic Fibrosis and Predisposition to Chronic Immunol 2005;116:S13-47. Rhinosinusitis in the General Population. JAMA 2000;284:1814-9. Sohail MA, Al Khabori MJ, Hyder J, Verma A. Allergic fungal sinusitis: can we predict the recurrence?. Welch KC, Stankiewicz JA. A contemporary review of Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:704-10. endoscopic sinus surgery: techniques, tools, and outcomes. Laryngoscope 2009;119:2258-68. Stankiewicz JA, Chow JM. A diagnostic dilemma for chronic rhinosinusitis: definition accuracy and Williamson IG, Rumsby K, Benge S, Moore M, Smith PW, validity. Am J Rhinol 2002;16:199-202. Cross M, Little P. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: Stringer SP, Ryan MW. Chronic Invasive Fungal Rhino- a randomized controlled trial. JAMA 2007;298: sinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:375- 2487-96. 87. Wise SK, Ghegan MD, Gorham E, Schlosser RJ. Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucociliary Clearance Socioeconomic factors in the diagnosis of allergic and Buffered Hypertonic Saline Solution. Laryn- fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck goscope 1997;107:500-3. Surg 2008;138:38-42. Thakar A, Sarkar C, Dhiwakar M, et al. Allergic fungal Wise SK, Ahn CN, Lathers DM, Mulligan RM, Schlosser RJ. sinusitis: expanding the clinicopathologic spec- Antigen-specific IgE in sinus mucosa of allergic trum. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130: 209- fungal rhinosinusitis patients. Am J Rhinol 2008; 16. 22:451-6. Younis RT, Lazar RH, Anand VK. Intracranial complications Wise SK, Venkatraman G, Wise JC, DelGaudio JM. Ethnic of sinusitis: A 15-year review of 39 cases. Ear Nose and gender differences in bone erosion in allergic Throat J 2002;81:636-44. fungal sinusitis. Am J Rhinol 2004;18:397-404. Younis RT, Lazar RH, Bustillo A, Anand VK. Orbital Young J, De Sutter A, Merenstein D, van Essen GA, Kaiser infection as a complication of sinusitis:aAre L, Varonen H, Williamson I, Bucher HC. Antibiotics diagnostic and treatment trends changing? Ear for adults with clinically diagnosed acute Nose Throat J 2002; 81:7715. rhinosinusitis: a meta-analysis of individual pati- ent data. Lancet 2008;371:908-14. van Loon JW, van Harn RP, Venekamp RP, Kaper NM, Sachs AP, van der Heijden GJ. Limited evidence for Zinreich SJ. Rhinosinusitis: Radiologic Diagnosis. Oto- effects of intranasal corticosteroids on symptom laryngol Head Neck Surg 1997;117:S27-34. relief for recurrent acute rhinosinusitis. Oto- laryngol Head Neck Surg 2013;149:668-73. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Darrow DH, Glode MP, Marcy SM, Nelson CE, Rosenfeld RM, Shaikh N, Smith MJ, Williams PV, Weinberg ST. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics 2013;132:e262-80.

1256 / NAZAL POLİP Multifaktöriel nedenli, nazal kavite içine doğ- - Tümör,ru gelişen benign mukozal protrüzyonlardır. o Ensefalosel,Nazal mukoza veya paranazal sinüslerin her- o Gliom,hangi bir kısmından gelişebilir. Yarı transparan, o Hemanjiom,kese tarzında, ödem, fibröz doku, damar, o Juvenil nazofaringeal anjiofibrom,enamatuar hücre ve gland içeren kronik ena- o Rabdomiyosarkom,matuar lezyonlardır. o Lenfoma, o Nöroblastom, Polypous o Sarkom, o Kordom, Polo = çok o Nazofaringeal karsinom, o Papillom olabilir. Opus = ayak Nazal polip birçok hastalığın ortak son Multiple polip; noktasıdır denebilir. - KRS, Nazal polipler 2 yaşından büyüklerde görülmektedir, 10 yaş altındaki hastalarda - Allerjik rinit, nadiren görülmektedir, görüldüğünde kis- tik fibrozis mutlaka araştırılmalıdır. - Kistik fibrozis (hastaların %6-48’inde polip vardır), Erişkinlerdeki insidansı %1-4 (0.2-28)’tür ve erkeklerde 2 – 4 kat daha sıktır. Çocuk- - Astım (hastaların %20-50’sinde polip lardaki insidansı ise %0.1’dir, çocuklar için vardır), cinsiyet farkı bildirilmemiştir. - Aspirin intoleransı (hastaların %8-96’sın- Polip patogenezi bilinmemektedir. Enfeksi- da polip vardır), yon, alerji, otonom sinir sistemi disfonksiyonu, kistik fibrozis, enamasyon yapan çeşitli etkenler - Alkol intoleransı (hastaların %50’sinde submukozal ödeme neden olur ve polip oluşu- polip vardır), munda rol alır. - Churg-Strauss sendromu (hastaların Stammberger poliplerin köken aldığı yerleri; %50’sinde polip vardır) - Unsinat (Şekil 6.1), orta konka, infindi- - Young sendromu (KRS, nazal polipozis, bulum (%80), azospermi), - Bulla ön yüzü, infindibulum (%65), - Eozinofili ile birlikte nonallerjik rinit - Frontal reses (%48), sendromu (NARES) (hastaların %20’sinde - Konka sinüsü (%42), polip vardır), - Bulla içi (%30), - Lateral sinüs (%28), - Alerjik fungal rinosinüzitte (hastaların - Üst meatus (%27), %85’inde polip vardır) olabilir. Astımlı olguların %20-50’unda nazal polipvardır. Nazal cerrahi ile astım semptomlarında%20-90 rahatlama olmaktadır. Nazal polipozisiolan hastalarda %30 alerji, %40 astım öyküsüvardır. Tek polip; - Antral-koanal polip, - Benign masif polip,

126 kısıtlı olduğu düşünülmektedir. Primer - Orta konka (%15) (Şekil 6.2) olarak bildir- silier diskinezide de polipler görülmek- miştir. tedir. Şekil 6.1: Unsinat çıkıntı kaynaklı nazal polip hastanın Kistik fibrozis hastalarında cAMP ile regüle muayene bulgusu (üst) ve BT görüntüsü (alt) P: Polip edilen küçük klor kanallarında bozukluk vardır ve epitel hücre membranlarında OK: Orta konka S: Septum anormal klor transportu söz konusudur. Polip gelişimi de bu bozukluk ile ilişkilidir. Şekil 6.2: Orta konka kaynaklı nazal polip - Epitelyal rüptür teorisi: Vazomotor den- Polip gelişiminde çeşitli teoriler; gesizlik veya enamasyon nedeni ile - Genetik teori: Poliplerde HLAB8 yüksek epitelde rüptür, vasküler permaabilitede artış ile polip gelişimi tetiklenebilir. bulunmuştur. Otozomal resesif geçişli bir Bozulan vasküler regülasyon histamin hastalık olan kistik fibroziste polip sıklıkla gibi mast hücre ürünlerinin temizlen- vardır. Ancak yinede genetiğin rolünün mesini güçleştirir. Bu ürünleri uzayan etkileri ile şiddetli ödem gelişir. Epitel rüptürü ile lamina propria prolapsusu gelişir ve polip formasyonu tetiklenir. - Allerjinin yıllarca en önemli faktör olduğu düşünülmüştür. Ancak günümüzde nazal poliplerin az bir kısmının alerjik olduğu biliniyor. Polip dokusunda bol eozinofil bulunması allerji veya IgE bağlantılı aşırı duyarlılığın bulunmasına bağlı değil, or- tamda salınmış olan sitokinlere bağlıdır. Sinüslerde enfeksiyon yapan bakterilerin de (özellikle stafilokok süperantijenleri) IgE aracılı hipersensitizasyona neden olduğu ve bunun nazal polipli hastalarda daha belirgin olduğu saptanmıştır. Nazal polipli hastalarda deri testleri umulandan çok daha düşük oranda pozitiftir. Ayrıca bu pozitiik ile erken rekürrens ve hastalığın şiddeti arasında bir ilişki ku- rulamamıştır. Allerjik olmayan kişilerde allerjik kişilere göre poliplere daha sık rastlanmaktadır. Nazal polipler nonal- lerjik astımda (%13) alerjik astıma (%5) göre daha sıktır. Atopik bireylerin %0.5’in- de poliplere rastlanmıştır. - Bernoulli fenomeni: Teorik olarak müm- kündür. Bernstein'in teorisine göre; lateral nazal duvarda oluşan bir ena- matuar olay (enfeksiyon veya türbülan akıma bağlı olabilir) ile orta meada bir kontakt alanı oluşur ve polip buradan gelişmektedir. Sodyum kanalları açılır ve sıvı akışı gerçekleşir. Submukozada ülserasyon ve prolapsus gelişebilir. - Enfeksiyon: Enfeksiyonların polipleri büyüttüğü bilinmesine rağmen bakte-

riyel enfeksiyonların primer rol oyna- 127 maları tartışmalıdır. o E ve P selektin, - Otonom sinir sisteminde bozukluk, - Immunglobulinler - Mukoz bezlerde değişiklik, o IgG – Artış yok, o IgA – özellikle IgA1, - Başka hastalıklar: AFS, astım, aspirin o IgM – Artış yok, intoleransı etyopatogenezde suçlanmak- o IgD – Artış yok, tadır. o IgE Nazal polipli hastaların %8’inde aspirin Samter triadı: intoleransı vardır. Aspirin intoleransı olan- ların da %8-96’sında nazal polipozis oldu- - Nazal polip, ğu bildirilmiştir. - Aspirin hipersensitivitesi, - Astım. Tüm polip türlerinde ısrarlı bir enamasyonvardır ve tüm teorilerin üzerine kurulduğu Bu triada rinosinüzit eklenince “asetilmukozal ödemin enamatuar mediatörlerin rol salisilik asit tetradı” adı verilmektedir.aldığı bir ödem olduğu bilinmektedir. Ancakeozinofillerin neden kilit rol oynadıkları (polip- Eozinofilden salınan ve epitelyal lizis, sinirlerin %80-90’ında) bilinmemektedir. hasarı ve siliostaz yapan moleküller; Polip dokusu stroması çeşitli sitokinler, büyü- - ECP (eozinofilik katyonik protein),me faktörleri, adezyon molekülleri, immung- - MBP (major basic protein),lobulinler, vazoaktif aminler, seratonin, PG, LT, - EPO (eozinofilik peroksidaz),kininler, nöroepinefrin, esteraz, heparin ve - EON (eozinofilik nörotoksin),histamin içermektedir. Histamin seviyesi kandan - PAF (platelet aktive edici faktör).100-1000 kat daha fazla miktardadır. Bu proteinler ayrıca bölgeye daha çok - Poliplerde saptanan/araştırılan sitokinler; eozinofil toplayıp yaşam sürelerini uzatmaktadır. Periferik kan ve normal mukozadaki eozinofiller o IL-1, yaklaşık 3 gün yaşarken, polip dokusundaki eozinofiller en az 12 gün yaşamaktadır. Bu uzun o IL-3 – Değişken, yaşam eozinofiller üzerindeki Fas reseptörlerinin blokajı ile sağlanmaktadır. Bu reseptöre hücre o IL-4 – Değişken, ölümünü başlatan proteazlar bağlanmaktadır. Ayrıca IL-5, IL-3 ve GM-CSF artışı da eozinofillerin o IL-5, yaşam süresini uzatmaktadır. o IL-6 – Artış yok, Ayırıcı tanıda; o IL-8 – Değişken, - Kistik Fibrozis, - Nöroblastom, o IL-10 – Artış yok, - Nörofibromatozis, - Rabdomiyosarkom, - Poliplerde saptanan/araştırılan büyüme - Anjiofibrom, faktörleri; - Ensefalosel, - Sinüzit, o TNF alfa ve beta – Değişken, - Papillom akla gelmelidir. o GM-CSF – Değişken, Histoloji o Platelet derived büyüme faktörü Hitolojik olarak poliplerde psödostratifiye (PDGF), silialı kolumnar epitel, kalınlaşmış bazal memb- ran ve az miktarda sinir sonlanması saptan- o Vasküler permeable faktör (VPF), o Vaküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), o İnsulin benzeri büyüme faktörü 1, o Stem cell faktör, - Poliplerde saptanan/araştırılan adezyon molekülleri, o Vasküler adezyon molekül 1 (VCAM-1),

128 Hastaların %90 – 100’ünde radyolojik sap- tanan sinüs hastalığı olsa da nazal poli- maktadır (Şekil 6.3). Alerjik ve nonallerjik polip- pozis görülme sıklığı %6-67 olarak lerin histolojisi aynıdır. bildirilmiştir. Nazal polipler W10;F 508 mutasyonu açısından homozigot olanlar- Normal mukoza ile polip dokusu arası farklar: da daha sık görülmektedir. - Ödem --- bazal membran kalın, stroma Nazal polibi olan her çocuğa ter testi ödemli, önerilmelidir. - Eozinofili --- polipteki eozinofillerin %70’i Kronik sinüzit sıklıkla maksiller ve etmoid aktif durumdadır. Eozinofil miktarı polip sinüslerde kötü havalanma ve frontal içinde yer yer değişir, sinüste kötü gelişim nedenidir. Kistik fib- - Sinir uçları az, rozisli adölesan hastalarda BT’de frontal - Yeni gland oluşumu --- Goblet sayısı sinüs havalanmasının olmadığı saptanır. yüksektir, - Epitel büyümesinde değişiklikler vardır. Kistik fibrozis hastalarında transantral maksiller sinüs aspiratı ile yapılan kültür- Şekil 6.3: Nazal polip histolojisi lerde sıklıkla; Primer silier diskinezi sendromu, Young - Psödomonas türleri (%65), sendromu ve kistik fibrozisteki polibin histo- lojisindeki fark eozinofil yerine nötrofil olmasıdır. - Tiplendirilemeyen H. inuenza (%50), Kistik fibrozisteki poliplerde bazal membran kalınlaşması da yoktur. Ayrıca kistik fibroziste - Alfa-hemolitik streptokok (%25) ve polipoid değişiklikler etmoidlerden ziyade maksiller sinüste görülür. - Peptostreptokok ve Bakteroides türleri (%25) gibi anaeroblar üremiştir. Lund-Mackay radyolojik evrelemesinde her bir taraf 0-12 arasında skorlanır. Endoskopik Kistik fibrozis olmayan hastalarda ise sinüs görünüme göre evreleme daha çok tavsiye kültürleri farklılık göstermektedir; edilmektedir; Akut sinüzitte genellikle Pnömokok türleri, Evre 0 --- Polip yok, tiplendirilemeyen H. İnuenza ve M. Evre 1 --- Orta konka altında endoskop ile kataralis, kronik sinüzitte ise bunara ek görülebilen polip, olarak S. aureus ve Bakteroides, Veillonella Evre 2 --- Orta konka altından çıkmış, endos- ve Fusobakterium gibi anaeroblar üre- kopsuz da görülebilen polip, mektedir. Evre 3 --- Masif polipozis şeklinde evre- lenebilmektedir. Agresif nazal yıkama önerilir. Oral antibi- Kistik fibrozis yotiklere nazal steroidlerin eklenmesi ile - Rekürren endobronşial enfeksiyonlar, semptomlar hafieyebilir. Bu tedavi etkisiz - Progressif obstruktif pulmoner hasta- ise cerrahi tek seçenektir. lık, Bu hastaların cerrahisi sırasında entü- - İntestinal malabsorbsiyon ile pankre- basyon nedeni ile mukus tıkaçları gelişe- bileceği unutulmamalıdır. atik yetmezlik tablosu vardır. Bazı yazarlar tobramisin gibi anti psö- domonal antibiyotiklerle irrigasyon veya nebül uygulamasının faydalı olacağını savunsa da akciğerler için gösterilen fayda sinüsler için gösterilememiştir. Yine de postoperatif dönemde uygulanırsa faydalı olabileceği savunulmaktadır. Sistemik veya topikal steroidlerin etkisi vardır ancak sınırlıdır.

Cerrahi için endikasyon kriterleri oluşmuş 129olmasa da; Kistik fibroziste ileri kalp-akciğer hastalığı- Nazal polipozise bağlı persistan nazal durumunda kalp akciğer veya sadece obstruksiyon, akciğer transplantasyonu gündeme gel- mektedir.- Burun tıkanıklığı yakınması olmasa da endoskopide veya BT’de lateral nazal Gen terapisi bir diğer seçenektir. Normal duvarda medializasyon saptanması CFTR genini kodlayan DNA, virüs veya (sık mukosel gelişimi), lipozomlar içinde solunum epiteli içine gönderilir. Bu alana çalışmalar devam- Sinonazal hastalık ile korele artan etmektedir. pulmoner hastalık atakları, Tedavideki amaçlar- Hayat kalitesini etkileyen baş/yüz ağrı- - Polip(lerin) temizlenmesi veya küçültül- ları, mesi,- Ciddi sinüs semptomları olan hasta- - Sinüs patolojileri giderilerek drenaj ve lara cerrahi uygulama kararı alınabilir. ventilasyonun sağlanması,Cerrahi için kontrendikasyonlar; - Rinit semptomlarının iyileştirilmesi, - Koku almanın sağlanması ve- Ciddi obstruktif pulmoner hastalık, - Nüksün önlenmesidir.- Vitamin K eksikliği (pankreatik yet- Oral veya topikal steroidler nazal polipoziste mezlik ve/veya hepatobilier hastalık en etkin medikasyondur. Nazal poliplerin %50- nedenli) veya diğer koagulopatiler, 80’i steroidlere yanıt verir.- Hipoplastik sinüs kavitesi durumları Antihistaminler, dekonjestanlar ve kro- engel oluşturabilmektedir. molin sodyumun etkinliği sınırlıdır. İmmuno- terapi allerjik rinitte etkindir ancak polipozisteEndoskopik fronto-sfeno-etmoidektomi tek başına etkin değildir.yapılsa da revizyon cerrahisi gerekliliği%89 olarak bildirilmiştir. Steroidler;Kistik fibroziste endoskopik sinüs cerra- - GM-CSF salınımını azaltır,hisinin pulmoner fonksiyon testlerini iyi-leştirdiği düşünülse de kesin datalar ile - Stromal proliferasyonu azaltır,desteklenmiş değildir. Madonna ve arka-daşlarının 15 pediatrik ve erişkin kistik - Plazma infiltrasyonu azalır,fibrozis hastası içeren çalışmasında zorluvital kapasite ve FEV1 değerlerinde iyi- - Eozinofil göçü azalır.leşme bildirilmiştir. Buna rağmen Osbornve arkadaşlarının 41 pediatrik hastadaki Steroidlerin direkt polip içine enjeksiyonuçalışmasında ve Macdonald ‘ın yaptığı FDA tarafından onaylanmamaktadır. Körlüksistematik incelemede pulmoner fonk- gelişen olgular bildirilmiştir.siyon testlerinde cerrahi ile iyileşmeolmadığı bildirilmiştir. Oral steroid en etkin medikal tedavidir. Eriş- kinlerde çoğu otör 4-7 gün 30-60 mg kadarDüşük dozda uzun süreli makrolid anti- prednizon başlayıp 1-3 haftada azaltarak kes-biyotikler kronik olarak ename üst ve alt mektedir. Çocuklarda ise günlük 1mg/kg dozdahava yollarında onarıcı süreci tetikler başlayıp 1-3 haftada azaltarak kesmektedir.özellikte görünmektedir. Steroide yanıt eozinofillerin varlığı ile ilişkilidir.Biofilm oluşumu ve büyümesi demire Sistemik steroidlerin olası yan etkileri;bağlıdır. Bu nedenle demir bağlayıcılarınbiofilm yıkıcı olarak kullanımı araştırıl- - Hipokalemi,maktadır. Son olarak demir bağlayıcılar ile - Diastolik basınçta artma,kombine tobramisinin invitro olarak - Menstrüel düzensizlik,biofilm üzerine etkili olduğu saptanmıştır. - Kan şekerinde yükselme, - Uykusuzluk,

130 Triamsinolon (Nasacort AQ®), budezonid (Rhinocort Aqua®) ve beklometazon (Beconase - GİS bozuklukları, AQ®) nazal sprey PNL migrasyonunu inhibe etmek yoluyla enamasyonu baskılar ve kapiller - Osteoporoz, permaabiliteyi düzenleyerek etki gösterir. - Femur başı aseptik nekrozu, Topikal steroidlere yeterli yanıt alına- mayan olgularda, rekürren polipte veya - Anjioödem, nüks etme eğilimi gösterebilecek polip- lerin tabanına/poliplerin içine 2-6 haftada - Mantar enfeksiyonu, bir triamsinolon asetonid (20 mg/ml) enjeksiyonunu önerenler vardır. - Konvulsiyon, Son zamanlarda oral ve topikal antifungaller - İştah artışı, de nazal polipoziste kullanılmaktadır. - Çocukta gelişme geriliği olarak sayılabilir. Besin alerjisinin inhalasyon alerjisine oran- la poliplerle daha ilişkili olduğu bildiril- Topikal steroidler de polip dokusunda eozi- miştir. Çalışmalarda nazal polipozisi olan nofil, mast hücresi ve T lenfosit sayısını azalt- hastaların %70-81’inde multiple besin maktadır. alerjisinin de olduğu bildirilmiştir. - Hafif/orta vakalarda topikal steroid yeter- Sistemik steroidler koku almama dahil tüm lidir, semptomları düzeltir. Sistemik steroide yanıt yoksa cerrahi tek seçenektir. - Ağır ve masif olgularda cerrahi + topikal steroid ya da sistemik steroid + topikal Kronik sinüzite bağlı gelişmiş olan polipler steroid seçenek olabilir görüşü yaygındır. ilginç olarak hemen hiçbir zaman septum ya da alt konkadan gelişmez. Eozinofil Bazı çalışmalarda utikazonun beklome- hakimiyeti olabilir ya da olmayabilir. tazona göre etkisinin daha hızlı ve biraz daha etkin olduğunu destekler sonuçlar bildirilmiştir. Polip cerrahisinde etkinlik; Topikal steroidlerin de yüksek dozlarda veya - Hastalıksız geçen süreye, inhale steroidlerle kombine kullanımlarında çeşitli yan etkiler ortaya çıkabilir; - Subjektif semptomların iyileşmesine, - Hipotalamik-hipofizer-adrenal aks supres- - Klinik değişimin objektif ölçümüne, yonu, - Astım gibi poliple ilişkili hastalıkların - Katarakt oluşumu, iyileşmesine göre derecelendirilir. - Büyüme geriliği, Endoskopik sinüs cerrahisi en sık endikas- yonları; - Epistaksis, - Medikal tedaviye dirençli kronik sinüzit, - Nazal septal perforasyon gelişebilir. - Rekürren sinüzit, Yeni nesil nazal sterodilerin sistemik etkile- rinin daha az olduğunu destekleyen çalışmalar - Nazal polipozis, vardır. - Antrokoanal polip, Mometazon (Nazoster, Nasonex, Mometix) nazal spreyin mineralokortikoid, androjenik, - Mukoseller, antiandrojenik veya östrojenik aktivitesinin olmadığı gösterilmiştir. Pediatrik hastaların teda- - Tümör rezeksiyonları, visinde ilk tercih olmalıdır. Sistemik emilimi yoktur. - BOS kaçağı kapatılması, Flutikazon (Avamys, Flixonase) nazal spreyin - Orbital dekompresyon, belirgin vazokonstruktif ve antienflamatuar etkinliği mevcuttur. Topikal kullanımda hafif - Optik sinir dekompresyonu, bir hipotalamik –pituiter - adrenokortikal aks inhibisyonu yapabilmektedir. Sistemik emilimi - Dakriyosistorinostomi, yoktur, pediatrik olgularda da kullanılabilir. Kuruluk, epistaksis ve septal perforasyon gibi - Koanal atrezi onarımı, yan etkilerden korunmak için nazal yıkama ile kombine edilebilir. - Yabancı cisim çıkarmadır.

Senior ve arkadaşları endoskopik sinüs cer- 131rahisi ile %91.6 oranında semptom düzelmesibildirmiştir. Damm ve arkadaşları da hayat Bernstein JM, Gorfien J, Noble B. Role of allergy in nasalkalitesinde %85’lik bir artış bildirmiştir. polyposis: a review. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:724-32. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisisonrası rekürrens %5-10 olarak bildirilmiştir. Blaiss MS. Expanding the evidence base for the medicalRekürrens değerlendirmesinde postoperatif treatment of nasal polyposis. J Allergy Clinhastalıksız geçen süre önemlidir. Aktive olmuş Immunol 2005;116:1272-4.eozinofillerden daha zengin olan poliplerderekürrens daha erken olmaktadır. AFS’de de Brook I. Discrepancies in the recovery of bacteria fromrekürrens daha sıktır (AFS varlığı rekürrens için multiple sinuses in acute and chronic sinusitis. Jönemli bir faktördür). Med Microbiol. 2004;53:879-85. Kistik fibrozis veya AFS’de görülen masif Bugten V, Nordgard S, Steinsvag S. Long-term effects ofpolipozis bazen kraniofasial yapıda değişime postoperative measures after sinus surgery. Eur(proptozis, hiperteleorizm, diplopi gibi) neden Arch Otorhinolaryngol 2008;265:531-7.olabilir. Chang EH, Pezzulo AA, Meyerholz DK, Potash AE, Wallen Bir çalışmada AFS olan 82 hastadan 3’ünde TJ, Reznikov LR. Sinus hypoplasia precedes sinussfenoid sinüs tutulumu ile optik sinir basısı infection in a porcine model of cystic fibrosis.geliştiği bildirilmiştir. Laryngoscope 2012;122:1898-905. Makrolid grubu antibiyotikler poliplere etkili- Cimmino M, Nardone M, Cavaliere M, Plantulli A, Sepe A,dir. Esposito V. Dornase alfa as postoperative therapy in cystic fibrosis sinonasal disease. Arch Antilökotrienler, Anti IgE antikorları, 5-lipo- Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:1097-101.ksijenaz inhibitörleri, metotreksat ve siklosporinile çalışmalar vardır. Collins M, Loughran S, Davidson P, Wilson JA. Nasal polyposis: prevalence of positive food and Poliplerin sadece cerrahi ile çıkartılması, inhalant skin tests. Otolaryngol Head Neck Surghangi teknik kullanılırsa kullanılsın yetersiz 2006; 135:680–683.kalmakta, medikal tedavi ile kombine edil-diğinde nüksler azaltılabilmektedir. Dunlop G, Scadding GK, Lund VJ. The effect of endos- copic sinus surgery on asthma: management of KAYNAKLAR patients with chronic rhinosinusitis, nasal poly- posis, and asthma. Am J Rhinol 1999;13:261-5.Anderson P. Emerging therapies in cystic fibrosis. Ther Adv Respir Dis 2010;4:177-85. Eghtedari F, Cheraghzadeh SR, Kashef MA, Monabati A, Kashef S. Agreement rate of skin prick test withAndrews AE, Bryson JM, Rowe-Jones JM. Site of origin of tissue eosinophil count in patients with nasal nasal polyps: relevance to pathogenesis and polyps. Iran J Allergy Asthma Immunol 2007;6:89- management. Rhinology 2005;43:180-4. 92.April MM, Zinreich SJ, Baroody FM, Naclerio RM. Coronal Eliashar R, Levi-Schaffer F. The role of the eosinophil in CT scan abnormalities in children with chronic nasal diseases. Curr Opin Otolaryngol Head Neck sinusitis. Laryngoscope. 1993;103:985-90. Surg 2005;13:171-5.Babinski D, Trawinska-Bartnicka M. Rhinosinusitis in European position paper on rhinosinusitis and nasal cystic fibrosis: not a simple story. Int J Pediatr polyps. Rhinol Suppl. 2005;1-87. Otorhinolaryngol 2008;72:619-24. Friedman EM, Stewart M. An assessment of sinus qualityBachert C, Watelet JB, Gevaert P, Van Cauwenberge P. of life and pulmonary function in children with Pharmacological management of nasal poly- cystic fibrosis. Am J Rhinol 2006;20:568-72. posis. Drugs 2005;65:1537-52. Halvorson DJ, Dupree JR, Porubsky ES. Management ofBateman ND, Shahi A, Feeley KM, Woolford TJ. Activated chronic sinusitis in the adult cystic fibrosis eosinophils in nasal polyps: a comparison of patient. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:946- asthmatic and non-asthmatic patients. Clin 52. Otolaryngol 2005;30:221-5. Halvorson DJ. Cystic fibrosis: an update for theBernstein JM. Update on the molecular biology of nasal otolaryngologist. Otolaryngol Head Neck Surg polyposis. Otolaryngol Clin North Am 2005;38: 1999;120:502-6. 1243-55. Hedman J, Kaprio J, Poussa T, Nieminen MM. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study. Int J Epidemiol 1999;28: 717-22. Holmstrom M. Clinical performance of uticasone propionate nasal drops. Allergy 1999;54:21-5.

132 Nakamura H, Kawasaki M, Higuchi Y, Takahashi S. Effects of sinus surgery on asthma in aspirin triad Khalid AN, Mace J, Smith TL. Outcomes of sinus surgery patients. Acta Otolaryngol 1999;119:592-8. in adults with cystic fibrosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:358-63. Nishioka GJ, Barbero GJ, Konig P, et al. Symptom outcome after functional endoscopic sinus sur- Kieff DA, Busaba NY. Efficacy of montelukast in the gery in patients with cystic fibrosis: a prospective treatment of nasal polyposis. Ann Otol Rhinol study. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; Laryngol 2005;114:941-5. 113:440-5. Kramer MF, Rasp G. Nasal polyposis: eosinophils and Norlander T, Bronnegard M, Stierna P. The relationship of interleukin-5. Allergy 1999;54:669-80. nasal polyps, infection, and inammation. Am J Rhinol 1999;13:349-55. Lee CH, Lee KS, Rhee CS, Lee SO, Min YG. Distribution of rantes and interleukin-5 in allergic nasal mucosa Osborn AJ, Leung R, Ratjen F, James AL. Effect of and nasal polyps. Ann Otol Rhinol Laryngol endoscopic sinus surgery on pulmonary function 1999;108:594-8. and microbial pathogens in a pediatric popu- lation with cystic fibrosis. Arch Otolaryngol Head Lund V. Advances in the treatment of nasal polypopsis. Neck Surg 2011;137:542-7. Introduction. Allergy 1999;54:5-6. Pang Y, Eskici O, Wilson J. Nasal polyposis: role of Lund VJ. The effect of sinonasal surgery on asthma. subclinical delayed food hypersensitivity. Otolar- Allergy. 1999;54 Suppl 57:141-5. yngol Head Neck Surg 2000;122:298–301. Lund VJ, Flood J, Sykes AP, Richards DH. Effect of Pawliczak R, Lewandowska-Polak A, Kowalski ML. uticasone in severe polyposis. Arch Otolaryngol Pathogenesis of nasal polyps: an update. Curr Head Neck Surg 1998;124:513-8. Allergy Asthma Rep 2005;5:463-71. Mabry RL, Marple BF, Folker RJ, Mabry CS. Immu- Radenne F, Lamblin C, Vandezande LM, et al. Quality of notherapy for allergic fungal sinusitis: three years' life in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol experience. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 1999;104:79-84. 119:648-51. Rashid M, Durie P, Andrew M, et al. Prevalence of vitamin Macdonald KI, Gipsman A, Magit A, Fandino M, Massoud K deficiency in cystic fibrosis. Am J Clin Nutr E, Witterick IJ. Endoscopic sinus surgery in 1999;70:378-82. patients with cystic fibrosis: a systematic review and meta-analysis of pulmonary function. Raynor EM, Butler A, Guill M, Bent JP 3rd. Nasally inhaled Rhinology 2012;50:360-9. dornase alfa in the postoperative management of chronic sinusitis due to cystic fibrosis. Arch Madonna D, Isaacson G, Rosenfeld RM, Panitch H. Effect Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:581-3. of sinus surgery on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. Laryngoscope Rowe SM, Clancy JP. Advances in cystic fibrosis therapies. 1997;107:328-31. Curr Opin Pediatr 2006;18:604-13. Mainz JG, Koitschev A. Pathogenesis and management Rudack C, Bachert C, Stoll W. Effect of prednisolone on of nasal polyposis in cystic fibrosis. Curr Allergy cytokine synthesis in nasal polyps. J Interferon Asthma Rep 2012;12:163-74. Cytokine Res 1999;19:1031-5. Mainz JG, Schiller I, Ritschel C, Mentzel HJ, Riethmüller J, Rudmik L, Schlosser RJ, Smith TL, Soler ZM. Impact of Koitschev A, et al. Sinonasal inhalation of dornase topical nasal steroid therapy on symptoms of alfa in CF: A double-blind placebo-controlled nasal polyposis: A Meta-Analysis. Laryngoscope cross-over pilot trial. Auris Nasus Larynx 2012;122:1431-7. 2011;38:220-7. Sakano E, Ribeiro AF, Barth L, Neto AC, Ribeiro JD. Nasal Morinaka S, Nakamura H. Inammatory cells in nasal and paranasal endoscopy computed tomog- mucosa and nasal polyps. Auris Nasus Larynx raphy and microbiology of upper airways and the 2000;27:59-64. correlations with genotype and severity of cystic fibrosis. Intl J Ped Otorhinol 2007;71:41-50. Moss WJ, Kjos KB, Karnezis TT, Lebovits MJ. Intranasal steroid injections and blindness: our personal Schraven SP, Wehrmann M, Wagner W, Blumenstock G, experience and a review of the past 60 years. Koitschev A. Prevalence and histopathology of Laryngoscope 2015;125:796-800. chronic polypoid sinusitis in pediatric patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2011;1:181-6. Murray TS, Egan M, Kazmierczak BI. Pseudomonas aeruginosa chronic colonization in cystic fibrosis Segal N, Gluk O, Puterman M. Nasal polyps in the patients. Curr Opin Pediatr 2007;19:83-8. pediatric population. B-ENT 2012;8:265-7. Mygind N. Advances in the medical treatment of nasal Small CB, Hernandez J, Reyes A, et al. Efficacy and safety polyps. Allergy 1999;54:12-6. of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1275- Mygind N, Dahl R, Bachert C. Nasal polyposis, eosinophil 81. dominated inammation, and allergy. Thorax Oct 2000;55:S79-83.

Stammberger H. Surgical treatment of nasal polyps: past, 133 present, and future. Allergy 1999;54:7-11. Wongsritrang K, Ruttanaphol S. Clinical efficacy of a shortUneri C, Ozturk O, Polat S, Yuksel M, Haklar G. Deter- course of systemic steroids in nasal polyposis. mination of reactive oxygen species in nasal Rhinology 2011;49:525-32. polyps. Rhinology 2005;43:185-9. Young MC. Rhinitis, sinusitis, and polyposis. AllergyVirgin FW, Rowe SM, Wade MB, Gaggar A, Leon KJ, Young Asthma Proc 1998;19:211-8. KR. Extensive surgical and comprehensive postoperative medical management for cystic Zhu CJ, Fruth K, Schneider A, Mann WJ, Brieger J. Impact fibrosis chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol of ozone exposure on prostaglandin release in Allergy 2012;26:70-5. nasal polyps. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269:1623-8.Vital D, Hofer M, Boehler A, Holzmann D. Posttransplant sinus surgery in lung transplant recipients with cystic fibrosis: a single institutional experience. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:135-9.

1357 / PARANAZAL SİNÜS ENFEKSİYONLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ MAKSİLLER SİNÜS Antral lavaj diagnostik (patoloji, kültür) veya terapötik (tedaviye dirençli sinüzit) amaçla Maksiller sinüs doğumda vardır ve iki ana yapılabilir. İnferior meatus (alt konkanın önhızlı büyüme dönemi gösterir; ucundan 1.5-2 cm posteriordan) (Şekil 7.1), orta meatus veya kanin fossadan yapılabilir. - İlki 0-3 yaş arası, İşlem sırasında doğal ostiumu kullanmak - İkincisi 7-12 yaş arasıdır. yerine yeni bir yol açıp buradan işlemi yapmanın doğal ostiumu koruduğu için tercih edilmesi Sonrasında yavaşça büyümeye devam eder gerektiğini savunanlar vardır. Lavajdan önceve 18 yaşında erişkin boyutlarına ulaşır. Eriş- hastanın en az 24 saattir antibiyotik kullanıyorkinlerde de büyümeye eder ve diş kökü hiza- olması tercih edilir. Lavaja, verilen serum temizsında kadar inebilir. Ortalama boyutları 34 x 33 olarak gelene kadar devam ettirilir. Gerekenx 23 mm olup 14 - 15 mL kadardır. olgularda düzenli aralıklarla lavaj tekrarlanabilir. 1.Etmoturbinal …. Agger nasi, unsinat çıkıntı İrrigasyondan sonra trokar çekilmeli, hava verilmemelidir, hava embolisi olabilir. 2. Etmoturbinal …. Orta konka Lavaj sıvısına antibiyotik koymanın terapötik 3 Etmoturbinal …. Superior konka önemi olmadığı gösterilmiştir. 4./5. Etmoturbinal …. Suprem konka Antral lavaj; - 3 yaşından küçük çocuklarda, Maksilloturbinal …. İnferior konka - Maksilla gelişiminin yetersiz olduğu has- Unsinat çıkıntı antero-superiordan başlayıp talarda vepostero-inferior yönde ilerleyen orak şeklinde ya - Akut maksiller rinosinüzitin febril döne-da L şeklinde bir kemiktir. Superior yüzeyiserbesttir. Üstte lamina papirasea (en sık), orta minde (hasta antibiyotik de kullanmı-konka veya kafa tabanına yapışabilir (Şekil 1.10). yorsa) osteomiyelit ve septisemi riskiEn posterior kısımda ise alt konkaya yapışır. nedeniyle yapılmamalıdır. Unsinat çıkıntı anomalileri; Şekil 7.1: Trokar ile inferior meatustan maksiller sinüse giriş - Elongasyon: BT’de unsinat çıkıntı tipi ile etmoid taban yapışık olarak izlenir. Gerçek bir yapışıklık değildir. Semilunar hiatusta daralmaya neden olur, - Lateral deviasyon: Unsinat çıkıntı tipi orbita tabanı ile yapışık görünür. Gerçek bir yapışıklıktır. Sıklıkla konjenitaldir. Maksiller sinüs hipoplastiktir ve ostium tıkalıdır, - Medial deviasyon, - Ekspansiyon: Unsinat çıkıntı tip pnömo- tizasyonu sık görülür. İnfundibulum ve hiatus semilunarisi daraltabilir, - Supurlar: Nadirdir, - Unsinat çıkıntı yokluğu: Nadirdir ve FESS sırasında orbital hasar açısından risk oluşturur.

136 Calwell-Luc prosedürü sıklıkla; Olası komplikasyonlar; - Medikal tedavi, lavaj ve antrostomiye - Hemoraji, cevap vermeyen kronik maksiller rinosi- - Maksiller sinüs ön, arka veya lateral nüzitler, duvarında defekt, - Antrumun poliple dolu olduğu rinosi- - Orbita tabanında defekt, diplopi, körlük, nüzit, - Subkutan amfizem, - Sepsis ve - Maksiller sinüs tümörleri, - Hava embolisidir. Antrostomi doğal ostiumun stenoz veya o SCC, oklüzyonuna bağlı rekürren veya KRS’lerde ya- pılabilir; o Antrokoanal polip, - Drenajı sağlar, - Sinüs lavajı yapmayı sağlar, o Papillom, - Antrumun inspeksiyonunu ve varsa nek- - Mikoz, rotik dokuların temizlenmesini sağlar. Nazal antrostomi, çocuklar hariç genellikle - Yabancı cisim, inferior meatustan yapılır (Şekil 7.2). İnferior konka mediale itilir ve U şeklindeki bir mukozal - Maksilla kırıkları, ep burun tabanına doğru kaldırılır. Forseps yardımı ile sinüs içine girilir ve açıklık genişletilir. - Diş kaynaklı lezyonlar, Mukozal ep sinüs içine doğru yatırılır. Daha sonra konka normal pozisyonuna itilir. Aşırı - Transantral sfenoetmoidektomi, kanama yoksa tampon koyulmayabilir. Antros- tomi seviyesi burun tabanının alt seviyesine kadar - Vidian nörektomi, indirilir ve yaklaşık 2 cm genişlikte olmalıdır. Alt meadan açılan antrostomi yer çekimine - Sfenopalatin gangliona ulaşım, bağlı bir drenaj sağlar. Mukosilyer klirens göz önüne alındığında orta meada doğal ostiumla - Pterigopalatin fossa eksplorasyonu, bağlantılı olarak açılan antrostomi drenaj için daha elverişli olacaktır, ancak doğal ostiumdan - İnternal maksiler arter ligasyonu ve antrostomi yapmak teknik olarak daha zordur. Olası komplikasyonlar; - Orbita dekompresyonu amacıyla yapıl- - Kanama, maktadır. - Pencerenin kapanması, - Sineşi ve Persistan oroantral fistüllerde Caldwel-Luc ile - Nazolakrimal duktus hasarıdır. antrumdaki hastalığı temizlemek gerekir. Şekil 7.2: inferior meatustan açılan antrostomi İnsizyon kanin dişten ikinci molar dişe kadar OK: Orta konka İK: İnferior konka F: forseps yapılır ve superiora doğru subperiosteal ep, nörovasküler demete zarar vermeden infraor- bital foramen seviyesine kadar kaldırılır. Sinüs ön duvarına pencere açılır ve gerekli işlem yapılır. Olası komplikasyonlar olarak; - Yanakta ödem ve ekimoz, - Yanakta, dişlerde ve gingivata parestezi veya anestezi (İnfraorbital sinir hasarına bağlı), - Sütür hatlarında açılma, - Oroantral fistül, - Nazolakrimal duktus hasarı, - Diş kaybı, - Orbita tabanında defekt, orbital hema- tom, diplopi, körlük, - Postop etmoidit, - BOS kaçağı, - Nöroma oluşumu bildirilmiştir.

Bu prosedür; 137 - Çıkmamış dişi olan çocuklarda, Eksternal etmoidektomi etmoid ve frontal - Maksilla gelişiminin yetersiz/aplastik ol- sinüslerin birlikte görülmesini sağlar; duğu hastalarda yapılmamalıdır. - Revizyon cerrahilerde, Silent Sinüs Sendromu (Imploding Antrum - Periorbital apse gibi komplikasyonlara Sendromu); yol açmış etmoiditlerde, - Enoftalmi (diplopi nedeni de olabilir), - Frontal, etmoid ve sfenoid sinüs tümör- - Hipoplastik maksiller sinüs mevcuttur. lerinde, Enoftalmus spontan ve progressiftir. Orbital - BOS kaçağı onarımında kullanılabilen bir taban rezorbsiyonu eşlik edebilir. Sıklıkla yöntemdir. idiyopatiktir ancak iatrojenik veya travmaya bağlı da oluşabilir. Ostiomeatal kompleksteki Eksternal etmoidektomi orbital içeriğin konjesyona sekonder sinüs içindeki negatif direk görülmesine olanak verir ancak unilateral basınçla antral kavitenin aşamalı kollapsı girişim yapılabilmesi, nazal kavitenin alt kısım- gelişebilir. Sinüs cerrahisi ile aerasyonun larının sınırlı görülmesi ve eksternal skar tekrar sağlanması gerekir. Enoftalmi belirgin bırakması gibi dezavantajları vardır. Prosedür ise greftler ile orbital taban yükseltilebilir. başlangıcında tarsorafi yapılır. Medial kantus ile, nazal dorsum arasından yaklaşık 3 cm’lik vertikal ETMOİD SİNÜS insizyon yapılır (lateral rinotomi). Anguler ven ve arter bağlanır veya koterize edilir, maksillanın Etmoidektomi; frontal çııntısı üzerindeki periosta insizyon yapılarak periost posteriora doğru eleve edilir ve - İntranazal, lakrimal kreste ulaşılır. Glob laterale ekarte - Transantral veya edilerek orbita medial duvarında frontoetmoid - Eksternal olarak yapılabilir. sütür hattı boyunca arkaya doğru elevasyona devam edilir. Anterior etmoid arter frontoetmoid Her yolun avantaj ve dezavantajları vardır. sütür hattında lakrimal kretten yaklaşık 2 cm posteriorda bulunur ve bağlanır ya da kliplenir. Etmoidektomi ile lamina papirasea alınarak Bunun da yaklaşık 1 cm arkasında posterior Graves hastalarında orbital dekompresyon etmoid arter mevcuttur ve burası periost sağlanır. elevasyonunun arka sınırıdır. Posterior etmoid arterden yaklaşık 5 mm geride de optik sinir İntranazal etmoidektominin en sık endikas- vardır.yonu nazal polipozistir. Etmoid hücrelere direktulaşmayı sağlar ve bilateral yapılabilir. Ön Frontoetmoid sütür hattı anteror kranial fossaetmoid hücreler küret veya forsepsle temiz- seviyesini gösterdiği için üst sınırdır.lendikten sonra orta konkanın bazal lamellasıkibarca geçilip arka etmoid hücreler de temiz- Lakrimal kemik veya frontal çıkıntıdan guj/kes-lenir. ki ile etmoid hücrelere girilir. Ön etmoid hücreler açılır, intranazal orta konka rezeksiyonu yapı- Komplikasyonlar; labilir. Arka etmoid hücreler açılacak ise lamina papiraseanın da bir kısmını çıkarmak gerekir. - Etmoid arterlerden ciddi kanamalar, Gerekirse sfenoid sinüs veya frontal sinüse - Nazolakrimal sistem hasarı, (Eksternal frontal sinüs cerrahisi için de giriş yolu - Orbital komplikasyonlar, oluşturur) de müdahale edilebilir. o Medial rektus kası hasarı ile diplopi, Bu yaklaşımda lamina papiraseanın yaklaşık o Retrobulber hematom veya yarısı alınır. o Optik sinir hasarına bağlı körlük olabilir, Eksternal etmoidektominin komplikasyonları - Kribriform plate geçilmişse BOS kaçağı skar dışında intranazal yaklaşım gibidir; olabilir (Bkz. Endoskopik Sinüs Cerrahisi). - Skar oluşumu, Z-plasti gerektirebilir, - Lakrimal krest hasarı, - BOS kaçağı,

138 Frontal sinüzit komplikasyonları; - 2, 3, 4, 5, 6. kranial sinir hasarları olası - Oküler, komplikasyonlardır. o Preseptal selülit, o Orbital selülit, Transantral etmoidektomi ile özellikle orta o Subperiosteal apse ve ve arka etmoid hücrelere ulaşılabilir, maksiller o Kavernöz sinüs trombozu, sinüse de müdahale edilebilir. Ancak unilateral çalışılır ve görüş alanı sınırlıdır. Ön etmoid - İntrakranial, hücreler için uygun bir yaklaşım değildir. Orbital o Menenejit, dekompresyon amacı ile de kullanılabilir. o Beyin apsesi, o Epidural ampiyem, Caldwell-Luc yöntemi ile maksiller sinüse o Subdural ampiyem ve girdikten sonra medial duvarın üst kısmından o Serebral ampiyem olabilir. etmoid hücrelere ulaşılır. Gerekirse mikroskop kullanılabilir. Pott puffy tümörü frontal kemik üzerinde yumuşak doku şişliği şeklinde subperiosteal FRONTAL SİNÜS apse gelişimidir. Diploik venlerin enfeksiyona sekonder gelişen tromboebiti ile Pott puffy Frontal sinüs 4. fetal ayda gelişir ve en son tümörü gelişir. gelişen paranazal sinüstür. Üç yaşında frontal kemik içine doğru ilerler ve son şeklini 20 Frontal sinüs cerrahisi için; yaşından önce alır. Direkt grafilerde yaklaşık 6 yaşında görülmeye başlar. - Maksimum medikal tedavi ile düzelme- yen KRS, Beş yaşından küçük çocuklarda frontal sinüs %3, 5-10 yaş arası çocuklarda yaklaşık %50, - Polipler, 11 yaş sonrası ise %65-75 oranında görül- mektedir. - Semptomatik allerjik fungal sinüzit, Agger nasi hücrelerinin belirgin şekilde - Periorbital ve/veya intrakranial komp- pnömotize olduğu olgularda frontal sinüs dre- likasyon varlığı, naj yolu etkilenebilir ve cerrahi gerekliliği gün- deme gelebilir. - Mukosel veya mukopiyosellerin marsupi- yalizasyonu, Frontal reses hücreleri frontal hücreler adı ile anılır. Bent ve Kuhn bu hücreleri 4 grupta - Osteomlar ve fibröz displazi gibi benign toplamıştır; tümörlerin rezeksiyonu ve - Tip 1, agger nasi üzerinde tek hücre - İnverted papillom olması, endikasyon oluşturabilmektedir. - Tip 2, agger nasi üzerinde 2 veya daha fazla hücrenin bulunması, Mukoseller paranazal sinüsü tamamen dol- duran epitel döşeli mukus dolu keselerdir. - Tip 3, agger nasi hücresinden frontal Genişleyerek kemik erozyonuna neden ola- sinüs içine uzanan tek hücre olması, bilirler. Bu nedenle çıkarılmalı veya drene edilmelidirler. En sık frontal (%60) ve etmoid - Tip 4, frontal sinüs içinde izole bir hücre (%30) sinüslerde görülürler. Maksiller sinüs olması durumudur. (%10) ve sfenoid sinüste daha nadirdir. Frontal sinüs posteriorunda orbita superi- Olguların yaklaşık %5’inde direkt filmlerle de orunda yerleşen havalı hücreye supraorbital saptanabilen makroskobik kalsifikasyonlar etmoid hücre adı verilir. bildirilmiştir. Unsinat çıkıntının lamina papiraseaya yapış- tığı durumda infundibulum kör bir poş şeklinde sonlanacak ve terminal reses adını alacaktır. Bu durumda frontal sinüs direkt olarak orta meaya drene olacaktır. Unsinat çıkıntının kafa tabanına veya orta konkaya yapıştığı durumda ise frontal sinüs infundibulum içine drene olur.

Frontal sinüs cerrahisi; 139 - İntranazal ve tan çekilen Caldwell grafisinden hazırlanan kalıp ile belirlenir. Bu mesafeden çekim sinüsün - Eksternal olmak üzere ikiye ayrılabilir. hemen hemen birebir ölçüsünü yansıtmaktadır. Diğer bir yol ise trefinasyon deliğinden gön- Frontal sinüs osteomyeliti, mukoseli ya da derilen bir tel ile sinüs sınırlarını belirlemektir.piyoselinde, orbital ve intrakranial komplikas- İşlem sonrası sinüs oblitere edilecek ise;yonlarda, benign veya malign tümörlerdeeksternal yöntemler öncelikle tercih edilmelidir. - Yağ, Frontal sinüs trefinasyonu frontal sinüs alt - Kemik iliği,duvarının kaş medial kısmından 1.5-2 cm'likkavisli bir insizyon yoluyla açılmasıdır. Periost - Perikranial apler veyaeleve edilir ve frontal sinüse tur/keski ile 6-8mm'lik açıklık yapacak şekilde tabandan girilir. - Sentetik materyaller kullanılabilir.Ön duvar hem kalın hem de kemik iliği içerdiğiiçin tercih edilmez. Avantajları; - Tedaviye dirençli akut frontal sinüzit, - Her iki frontal sinüsün direkt görüşü, - Frontal sinüsün eksplorasyonu, - Gerekirse sinüsün kolayca oblitere edile- bilmesi, - Tip 4 frontal hücreye ulaşım ve - Tek taraı da yapılabilmesi ve - Biyopsi amacıyla yapılabilir. - Nazofrontal duktus rekonstrüksiyonuna - Ayrıca endoskopik yaklaşımlar ile kullanı- ihtiyaç göstermemesidir. labilir. - Ayrıca bu yöntemle supraorbital etmoid - Aplastik frontal sinüste kontrendikedir. hücrelere de ulaşılabilir. Bu yaklaşımın ana avantajı hızlı ve kolay Dezavantajları;ulaşım sağlaması ve sinüs yıkaması için drenyerleştirmeye olanak sağlamasıdır. Başlıca deza- - Kanama (özellikle bikoronal yaklaşımda),vantajları ise skar gelişimi, sinokutanöz fistüloluşumu, supraorbital sinir hasarı, troklear sinir - Bazen sinüs içindeki mukozal artıklarınhasarı ile diplopi, mevcut enfeksiyonun yayıl- alınmasını güç olması,ması, sinüs arka duvarı ve orbital yaralanmalarve nazofrontal duktus yaralanmaları riskleridir. - Skar, Diğer bir eksternal yaklaşım osteoplastik - Kemik epte iyileşme bozukluğu olabil-eptir. Bu yaklaşım; mesidir. - Endoskopik olarak ulaşılamayan malign Kaş insizyonu kaşın hemen üstünden başla- ve benign lezyonlar, yıp burun köküne (gerekirse oradan da karşı tarafa) uzatılır. Cilt ve cilt altı periostun yüze- - Tip 4 frontal hücreye ulaşım, yinde kaldırılır. - Anterior kafa tabanına ulaşım, Koronal insizyon alın-saç sınırından bir kaç santimetre yukarıda olacak şekilde her iki tarafta - Frontal sinüs posterior duvar defektlerine kulaklara doğru uzatılır. Yine periostun yüze- (travma, tümör vs) ulaşım, yinde supraorbital rime kadar ep kaldırılır. Şablon frontal sinüs üzerine konarak sınırları - Frontal resese yönelik yapılan endoskopik belirlenir. Bu sınırların etrafında 1-2 mm'lik yaklaşımın başarısız olması gibi durum- periost elevasyonu yapılır. Daha sonra tercihen larda tercih edilebilir. testere ile kemik kesisi yapılır. Kemik kesisi postoperatif dönemde ebin kollapsını önlemek Sinüse kaş, alın veya bikoronal insizyon ile için en azından üst kenar boyunca açılı birulaşılabilir. Alın ve kaş insizyon genellikle unila- şekilde yapılmalıdır. Kesi, ön duvar kaldırıl-teral yaklaşımda tercih edilirken bilateral yak- dığında kontrolsüz bir kırık oluşmaması içinlaşım için koronal insizyon yapılır. Alın ve medial ve lateralde orbital rime ulaşmalıdır.bilateral kaş insizyonu ile de bilateral olarak da Frontal sinüs ön duvarı, sinüs içi kolaycasinüs açılabilir. görülene kadar kaldırılır. Sinüs içi gözlenir ve gerekiyorsa kültür alınır. İşlem sonrası kemik ep Sinüse giriş 6 ayak (yaklaşık 1.8 metre) uzak- yerine yatırılır ve periosta yaklaştırıcı sütürler

140 Şekil 7.3: Ön ve alt duvarı alınmış frontal sinüs atılır. Eğer ep stabil değilse tel veya plaklar ile Killian bu yöntemi modifiye etmiştir. Yön- fikse edilebilir. temde frontal sinüsün ön ve alt duvarı alınır ancak supraorbital rim korunur (Şekil 7.4). Buna Komplikasyonlar; anterior etmoidektomi ve orta konka rezek- siyonu da eklenir. Kozmetik olarak iyi sonuç - Dural yırtıklar/BOS kaçağı: Ameliyat sıra- vermemektedir. sında kemik kesiler sinüsün dışına yapılırsa veya arka tabula hasarlanırsa oluşabilir, Şekil 7.4: Supraorbital rim korunarak ön ve alt duvarı alınmış frontal sinüs - Hematom, Lothrop prosedüründe (Chaput-Meyer pro- - Deri nekrozu, sedürü) interfrontal septum alt kısmı, nazal septum üst kısmı, orta konka, etmoidler ve - Anosmi, lateralde orbitalara kadar frontal sinüs tabanı alınır. Median drenaj yapılır. Lamina papirasea ve - Ptosis, frontal sinüs posterior duvarı korunmuştur. Sığ frontal sinüs için uygun bir metod değildir. Geniş - Frontal kas fonksiyon bozukluğu, ve derin frontal sinüslerde idealdir. - Supraorbital sinir kesisine bağlı ağrı, En son tarif edilen ve en ideal görünen yön- tem Lynch prosedürüdür. 4-6 cm’lik insizyon ile - Nöroma oluşumu, girilir. Prosedür eksternal etmoidektomideki gibi ilerler, anterior etmoid arter bağlanır, orta - Alında geçici veya kalıcı hipoestezi, konka alınır, frontal sinüs tabanı alınarak sinüse girilir. Sinüs mukozası küretle çıkartılır (Şekil 7.5). - Flebin depresyon veya elevasyonu, Gerekli durumlarda sfenoid sinüse de iler- lenebilir. Frontal sinüse intranazal olarak 1 cm - İmplante edilen yağ dokusunda nekroz/ çaplı silastik tüp konur ve epitelizasyon tamam- enfeksiyon, lanıncaya kadar (yaklaşık 2 ay) tutulur. - Mukosel veya piyosel gelişimi şeklinde Modifiye Lynch prosedüründe orta konka ve olabilir. maksilla frontal çıkıntısı gibi normal mukozal yapılar mümkün olduğunca korunur. Özellikle Bir çalışmada osteoplastik ep için total frontal reses bölgesindeki mukoza stenoz riski komplikasyon oranı %19 olarak bildirilmiştir; nedeni ile korunmalıdır. - BOS kaçağı (%2.8), - Revizyon (%9) ve - Frontal baş ağrısı (%6). Fronto-etmoidektomiprosedürleri frontal sinüs ya da ön kafa tabanı tümörleri için sıklıkla tercih edilen eksternal yöntemlerdir; - Reidel, - Lothrop, - Killian ve - Lynch prosedürleri adları ile anılan yön- temler söz konusudur. İlk tarif edilen Reidel prosedürüdür ve frontal sinüsün ön ve alt duvarları çıkarılır (Şekil 7.3). Etmoidler ve orta konka da alınır. Alın cildi sinüse yatırılarak sinüs oblitere edilir. Bu prosedürün Mosher modifikasyonunda arka duvar da çıkarıl- maktadır. Her iki durum da kozmetik olarak kötü sonuçlar verir. Sığ frontal sinüslerde tercih edi- lebilir, frontal sinüs ne kadar derinse deformite o kadar belirgin olacaktır.

141 Şekil 7.5: Lynch prosedürü Şekil 7.6: Draf prosedirleri S: Septum Fs: Frontal sinüs Avantajları; Endoskopik yaklaşımların komplikasyonları minör ve majör olarak sınıanabilir. - Kolay ve hızlı bir prosedürdür, Minör komplikasyonlar; - Küçük bir skar bırakır, - Epistaksis, - Frontal, etmoid ve sfenoid sinüslere ulaşılabilir, - Hiposmi, - Sadece alt duvar alındığı için ciddi - Orbital/periorbital ekimoz ve/veya amfi- kozmetik soruna yol açmaz. zem, Dezavantajları; - Adezyonlar ve - Tek taraı yapılması, - Stenoz - Frontal sinüs çok geniş veya septalı ise o Mukozanın aşırı ve agresif diseksi- yetersiz görüş sağlaması, yonu ile, - Enfeksiyon yayılması riski ve o Agger nasi hücresinin veya frontal hücrenin inkomplet rezeksiyonu ile - Başarısızlık, mukosel, mukopiyosel ihti- sineşi gelişimi, malinin yüksek oluşudur. o Orta konkanın aşırı ve agresif çıkarımı Transblefaroplasti tekniği ile de frontal sinüse nedenli olabilir. ulaşım tanımlanmıştır. Blefaroplasti insizyonu ile girilerek katlar geçilip supraorbital rime Majör komplikasyonlar; ulaşılır. Medialde supraorbital çentik sınırdır. - BOS kaçağı, Endoskopik yaklaşımlar - İntraorbital hemoraji, Draf I (endoskopik frontal reses yaklaşımı)prosedüründe frontal reses etrafında bulunan - Diplopi,ön etmoidlerin ve unsinat çıkıntının kompletçıkarılmasını kapsar. - Körlük, Draf II (endoskopik frontal sinusotomi) pro- - Epifora,sedür, medialde septumdan lateralde laminapapiraseaya kadar frontal sinüs tabanının rezek- - İntrakranial hasar,siyonunu kapsar. Ayrıca frontal reses ön yüzü dealınır ve ostium genişletilmiş olur. - Serebrovasküler travma, Draf III prosedüründe ise superior nazal sep- - Pnömosefali,tum ve tüm frontal sinüs tabanı alınır. Lothropprosedürünün endoskopik yapılanıdır ve mo- - Ciddi epistaksis,difiye Lothrop prosedürü ya da median drenajolarak da adlandırılır (Şekil 7.6). - Anosmi olabilir. Akut ve kronik frontal sinüs hastalıklarının tedavisinde stent kullanımının rolü ve süresi tartışmalıdır. Bu amaçla silikon drenaj kateterleri, yuvarlanmış silikon levha, Foley kateteri ve dak- ron protezler kullanılmıştır. Koruma amaçlı yerleştirilen stentlerin 1-8 hafta, cerrahi sonrası yerleştirilen stentlerin ise 6-12 ay tutulması önerilmektedir.

142 o Subfrontal, o İnfratemporal fossa, Mitomisin C antifibrotik ajan olarak frontal o Transpalatal, sinüs cerrahisinde kullanılabilmektedir. İntrao- o Transantral sfenoidotomidir. peratif olarak 1 kez uygulama (0.5 mg/ml 4 dakika boyunca) yapılan bir çalışmada uygu- Karotid arter %4 olguda dehissans gösterir, lama yapılmayan grup ile stenoz açısından %71 olguda ise sadece çok ince bir kemik ile farklılık saptanmamıştır. Bir başka çalışmada örtülüdür (Şekil 7.7). birden fazla kez uygulama yapılmış ve faydalı olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle mitomisin C’nin etkinliği açık değildir. SFENOİD SİNÜS Şekil 7.7: Sfenoid sinüs lateral duvarda karotid arterlerin dolgunluğu ve olası açıklık Sfenoid sinüs; Optik sinir sinüsün suprolateralinde yerleş- - Dura, miştir ve yaklaşık %4 olguda dehissans göste- - Hipofiz bezi, rebilir (Şekil 7.8). - Optik sinir (II), - Kavernöz sinüs, Şekil 7.8: Sfenoid sinüs superolateralinde ve sinüs - İnternal karotid arter, içinden geçtiği görülen optik sinirler - N. abdusens (VI), - N. okulomotorius (III), Transseptal yaklaşım sublabial (en sık), eks- - N. troklearis (IV), ternal rhinoplasti ve alar insizyonlar ile yapılabilir. - N. oftalmikus (V1), - N. maksillaris (V2), Sublabial yaklaşımda üst bukkal sulkus, - Sferopalatin ganglion, septum ve burun tabanına insizyon yapılır. - Sfenoplatin arter ve Piriform sinüsten laterale doğru periost ele- - Vidian siniri ile yakın komşuluk gösterir vasyonu yapılır, bilateral burun tabanı ve unilateral septum mukoperikondriumu eleve (Şekil 1.17). edilir. Septum kemik kıkırdak bileşiminden ayrılır ve sfenoid rostrum çıkarılır. Hipofiz spekulumu Genellikle komplike olmamış sfenoid rino- yerleştirilir ve orta hatan sfenoid sinüse girilir.sinüsit olgularında geniş spektrumlu antibiyotikve dekonjestan tedavisi verilir. Şiddetli olgularda Transantral yaklaşımda Caldwell – Luc ameli-24 saat geçmesine rağmen klinik düzelme yoksa yatındaki gibi girilerek antrum ön duvarı alınır.veya komplikasyon gelişimi söz konusu ise Nazoantral duvar da alınarak orta konka görülür.cerrahi tedavi gündeme gelir. Bu yapı referans alınarak postero-superiorda sfenoid ostium saptanır ve sfenoid ön duvar açılır. Yapılabilecek cerrahi girişimler; - Sfenoidotomi/irrigasyon o Yıkama, o Kültür, o Biyopsi, - İntranazal yaklaşımlar, - Eksternal yaklaşılar, o Transseptal, • Endoskopik, • Sublabial, • Eksternal rinoplasti, o Transetmoidal,

İntranazal yaklaşımda orta konka medialize 143edilerek etmoidektomi yapılır ve posterioretmoidlerle sfenoid tek bir kavite haline getirilir. Frontal sinüste mukosilier akım, intersinüs septum boyunca yukarı, sinüsün çatısı Transnazal yaklaşımda orta konka lateralize boyunca laterale ve lateral duvar boyuncaedilir ve endoskopi ile direkt olarak superior aşağı doğru olur. Bir kısım mukus ostiumdankonka görülür ve sfenoid sinüse ulaşılır. drene olurken bir kısmı da resirkülasyona uğrar. Maksiller sinüste tüm duvarlar boyunca ENDOSKOPiK SiNÜS CERRAHiSi ostiuma doğru akım olur (Şekil 1.20-21). Anatomi Orta konka antero-superiorda sagittal plan- dadır ve kribriform plate boyunca kafa tabanına Lateral nazal duvarı önden arkaya doğru; tutunur. Orta kısmı ise koronal plandadır ve lamina papiraseaya tutunur. Posteriorda aksiyel - Maksillanın frontal çıkıntısı, planda açılanır ve lamina papiraseaya posterior yönden tutunur. En posterior kısmı ise palatin - Lakrimal kemik, kemik perpendiküler laminasına tutunur. Orta ve posterior kısımlar bazal lamella (Ground - Etmoid kemik ve lamella) adını alır. Burası ön-orta ile arka etmoid hücreler arası sınırdır (Şekil 1.15). - Palatin kemik lamina perpendikularisi oluşturmaktadır. Konka bülloza çok büyük olduğunda unsinat çıkıntıya bası yaparak ostiomeatal kompleksi Bulla etmoidalis bazen bulunmadığı gibi de etkileyebilen orta konka havalanmasıdır.bazen de tüm orta meatusu dolduracak kadar Popülasyonun yaklaşık %35’inde görülür.geniş olabilir. Genellikle tek hücre şeklindedir ama nadiren 2-3 hücre şeklinde olabilir. Etmoid kemiğin iç yan yüzüne tutunarakbaşlayan ve bulla etmoidalisin altından geçerek Orta konkalar paradoksik eğimli olabilir vearkaya doğru uzanan kemik yapıya unsinat ostiomeatal kompleksi etkileyebilir.çıkıntı adı verilir. Sagittal planda yerleşir veantero-superiordan postero-inferiora doğru Maksiller sinüs ostiumu;seyreder. Unsinat çıkıntı ile bulla etmoidalisarasında kalan boşluğa hiatus semilunaris, - İnfundibulum üst 1/3’ünde (%10),hiatus semilunarisin de önündeki çıkmazainfundibulum adı verilmektedir. Unsinat çıkıntı - İnfundibulum orta 1/3’ünde (%25),superiorda; - İnfundibulum alt 1/3’ünde (%65) yerleşe- - Lamina papirasea (%83), bilmektedir. - Kafa tabanı (%14) veya Ünlü ve arkadaşları % 92.4 olguda maksiller ostiumun bulla etmoidalis ön yüzü ile ilişkide - Orta konkaya (%1) tutunabilir (Şekil 1.10). olduğunu ve infundibulum 2/4 - 3/4’lük kısmında yerleştiğini bildirmiştir. L. papiraseaya yapışırsa terminal reses denenucu kapalı bir tünel oluşur. Bu durumda frontal Doğal ostium eliptik, aksesuar ostiumlar isereses orta meatusa açılır. Diğer yapışma hal- yuvarlak şekillidir ve yaklaşık %10-25 oranındalerinde (orta konka ya da kafa tabanı) frontal bulunurlar.reses infindubuluma açılır. Haller hücresi (infraorbital hücre) maksiller Frontal sinüs, maksiller sinüs ve ön-orta sinüs tavanı lateraline genişleyen ve etmoidetmoid hücrelerin ana drenaj hattı ostiomeatal bullanın inferiorunda lamina papirasea vekompleks bölgesi olarak adlandırılır. unsinat çıkıntı arasına doğru yerleşen hücredir. Büyük olduğunda ostiomeatal kompleksi Kesin sınırları belli değildir; etkileyebilir. Popülasyonun %10’unda görülür. %5.4 unilateral, %4.5 bilateral görülebilir. - Unsinat çıkıntı, - Etmoid infundibulum, - Ön etmoid hücreler ile - Ön etmoid, frontal ve maksiller sinüslerin ostiumlarını içermektedir.