144 - Optik sinir ile posterior etmoid hücreler arası ilişki, Sfenoid sinüs ostiumunun olguların %83’ün- de superior konka posterior ucunun medialinde - Anterior klinoid çıkıntı havalanması, yerleştiği bildirilmiştir. - Unsinat çıkıntı pozisyonu, - Ostiomeatal kompleks açıklığı, Nazal spin ---- Sfenoid ön duvarı 7.1 cm - İnfundibulum açıklığı, (6.2 – 8 cm) - Septum pozisyonu değerlendirilmelidir. Anterior kafa tabanı medialde kribriform pla- Spin --- Kafa tabanı --- 7cm te tarafından oluşturulur. Fovea etmoidalis kribriform plateden laterale etmoid sinüslerin Spin --- Anterior etmoid arter --- 7cm çatısına doğru ilerleyen alandır. Olfaktör oluğun derinliğine göre Keros kafa Spin --- Frontal reses --- 6cm tabanını 3 tipe ayırmıştır; - Tip 1 (%26): 1 – 3 mm (Şekil 7.9), Spin --- Bazal lamella --- 6cm Şekil 7.9: Keros tip 1 kafa tabanı Ostium lokalizasyonunu belirlemede bir di- ğer yol ise burun tabanından 30-34 derece açı- - Tip 2 (%73): 4 – 7 mm (Şekil 7.10), lanma ile düşülen noktadır. Şekil 7.10: Keros tip 2 kafa tabanı Preoperatif değerlendirmede paranazal BT’de koronal kesitlerde; - Tip 3 (%0.5): 8 – 16 mm (Şekil 7.11). - Hastalığın yaygınlığı, Şekil 7.11: Keros tip 3 kafa tabanı - Kafa tabanının yapısı, etmoid çatı bo- Anterior kafa tabanı anteriorda en yüksektir yunca kalınlığı ve mevcut açıklıklar, arkaya gidildikçe alçalır. Bu durum sfenoid sinüs müdahalelerinde dikkate alınmalı mümkün - Frontal reses yapısı ve frontal hücre olduğunca infero-medialde çalışılmalıdır. varlığı, - Etmoid çatı yüksekliği ve Onodi hücre- lerinin varlığı, - Olfaktör fossa derinliği, - Orta konka yapışma yeri, - İnfundibulum genişliği, - Posterior etmoid hücreler kısmında mak- siller sinüs – etmoid çatı vertikal yükse- kliği, - Maksiller sinüs havalanma derecesi, - Lamina papirasea yapısı (dehissanslar, şekil), - Unsinat çıkıntı yapışma yeri, - Sfenoid sinüsün, optik sinir ve karotis arteri ile ilişkisi, - Nazal septumun pozisyonu, - Tüm anatomik varyasyonlara (konka bülloza gibi) dikkat edilmelidir. Aksiyel kesitlerde; - Anterior ve posterior etmoid hücrelerin derinlik ve oranlarının sfenoid ile karşılaş- tırılması, - Onodi hücrelerinin (sfenoetmoidal hücre) varlığı, - Karotis veya optik sinir kemik kılıfta dehis- sans varlığı,
172 koronal paranazal sinüs BT’sini inceleyen 145bir çalışmada sinüs hastalığı olan olguların%28’inde, sinüs hastalığı olmayanların da - Fovea etmoidalis anormallikleri,%26’sında konka bülloza saptanmıştır. - Lamina papirasea dehissansı, - Karotise tutunan septa, dehissanslar gibi Tablo 7.1: Sinüs cerrahisi endikasyonları sfenoid sinüs duvar anomalileri,Kronik rinosinüzit - Sfenoetmoidal hücrelerin varlığı.Rekürren akut rinosinüzitRinosinüzit komplikasytonları Hiperpnömatize frontal sinüs veya frontalSinonazal polipozis hücre varlığı derin fovea etmoidlis ile ilişkiliMukoseller olabilmektedir.EpistaksisBOS rinoresi ve anterior meningoensefaloseller Kafa tabanı asimetrileri (Şekil 7.12) açısındanFungus topu da uyanık olunmalı preoperatif BT görüntüleriİnvazif fungal rinosinüzit bu açıdan da incelenmelidir.Yabancı cisim çıkarmaKoanal atreszi tamiriBaş yüz ağrısıTümörlerKafa tabanı ve orbitaya geniş yaklaşım Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin Şekil 7.12: Asimetrik kafa tabanıana amacı sinüs ventilasyonunu sağlamak suretiile mukosilier fonksiyonun restorasyonu ve sinüs Anestezi seçimi hastalığın yaygınlığına,fonksiyonunun düzeltilmesidir. hastanın sağlık durumu, yaşı ve tercihine göre lokal veya genel anestezi şeklinde olabilir. Kronik rinosinüzitte cerrahi her zaman mak- simal medikal tedaviye ek olarak yapılmalıdır. Endoskopik sinüs cerrahisinde infiltrasyon Hastalıklı kemik ve mukoza çıkarılmalı sağlıklı anestezisi yapılırken her bölgeye maksimum 1 dokular korunmalıdır. cc infiltrasyon yapılmalıdır. Çoğu paranazal sinüs BT 2 - 5 mm kalınlıktaki Bölgesel anestezide maksimum güvenli doz,kesitler almaktadır ve çoğu cerrahiler için sadece adrenalin kombinasyonlu lidokain için birkoronal kesitler yetmektedir. Aksiyel kesitler kerede 7 mg/kg (500 mg), adrenalinsiz ise 4özellikle posterior etmoidler ve sfenoid sinüsleri mg/kg’dır.tutan şiddetli hastalık durumunda önem kazanır.Bu nedenle bir çok kurumda birkaç kemik Lidokainin çocuklarda bir kerelik maksimumpencere koronal kesitten ibaret tarama sinüs BT dozu ise 3 mg/kg’dır.kullanılmaktadır. Cerrahi adayı olgular içinuygun olmasa da sinüzit varlığı değerlendi-rilmesin için uygun bir metottur. Meyers ve Valvassori 400 preoperatif BT’yiincelemiş ve cerrahların orbita veya anteriorkranial boşluğa penetrasyonuna neden olabi-lecek 6 spesifik varyasyon saptamışlardır; - Maksiller ostium medialine kayan lamina papirasea, - Maksiller sinüs hipoplazisi,
146 geçerken alındığı için orta konka stabi- lizasyonunu horizontal kısım sağlar. Lidokain toksisitesinde; Wigant tekniğinin farkı arkadan öne doğru - Dilde uyuşma, ilerlemesidir. Etmoid çatı arkadan öne doğru - Görme bozukluğu, daha güvenli temizlenebilir, bu nedenle Wigant - Kas kasılması ve tekniği özellikle revizyon ameliyatlarda tercih - Bilinç bulanıklığı gibi santral sinir sistemi edilir. Teknik orta konkanın parsiyel rezeksiyonu ile başlar, posterior etmoidler açılır, sfenoid ön bulgularının görülebileceği, duvarı alınır. Kafa tabanı hizası tanındıktan sonra - Konvülsiyon, anteriora doğru ilerlenir. Tekniğin ana avantajı - Koma, kafa tabanının erkenden tanınmasıdır. - Solunum durması ve - Kardiyovasküler depresyon da görülebile- Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ise özellikle ostiomeatal kompleks gibi hedef ceği bildirilmiştir. bölgedeki patolojiyi düzeltip, normal mukosilier akımın restorasyonunu sağlamayı ve sinüsler- Kokainin maksimum güvenlik dozu 4mg/kg’- deki hastalığın rezolüsyonunu amaçlayan sınırlı dır. bir prosedürdür. Kokain toksisitesinde: Frontal resese ulaşmak bazen agger nasi hücreleri nedeniyle zor olabilir. Bu durumda - Baş ağrısı, önce bu hücreleri diseke etmek gerekir. - Taşikardi, Agger nasi frontal resesi önden daraltır. - Hipertansiyon, - Hiperpraksi, Bulla etmoidalis lateral duvarı lamina - Konfüzyon gelişir. papiraseaya yapışıktır. Lokal anestezi altında cerrahinin avantajı, Bulla etmoidalis inferiorunda maksiler sinüs orbital veya dural yapıların manipülasyonu söz tavanına yapışık Haller hücresi bulunabilir. konusu olduğunda ağrı oluşması nedeni ile uyarıcı olmasıdır. Lamina papiraseada konjenital dehissanslar olabilir. Cerrahi hastalığın yaygınlığına göre komplet sfenoetmoidektomi veya fonksiyonel endos- Lamina papirasea hasarı ile periorbital yağ kopik sinüs cerrahisi (FESS) olarak yapılabilir dokusunun az miktarda ortaya çıkması pro- (Tablo 7.1). sedürü sonlandırmak için endikasyon değil- dir. Ancak bu yağ dokusu çıkarılmamalı ve Komplet sfenoetmoidektomi, Messerklinger protrüde olan kısım kibarca yerine itilmelidir. ve Wigand teknikleri olmak üzere iki şekilde yapılmaktadır. Stankiewitz manevrası: Orbitaya bas – yağ ise prolabe olur. Messerklinger tekniği anterior – posterior yönde yapılmaktadır. Unsinat çıkıntı alınır, En arkadaki etmoid hücre sfenoid sinüse infundibulum açığa çıkarılır. Etmoid bulla alınır, doğru pnömatize olabilir (Onodi hücresi) ve frontal sinüs ostiumu bulunur, etmoid çatı optik sinir bu hücrenin duvarında veya belirlenir. Kafa tabanı tanındıktan sonra anterior- içinde olabilir. Bu hücrenin diseksiyonu posterior etmoidektomi tamamlanır, sfenoid sırasında optik sinir hasarı oluşabilir. Kadavra sinüs açılır. Maksiller sinüs ortiumu da bu esnada çalışmalarında Onodi hücresine %12-42 bulunur ve gerekiyorsa genişletilir. rastlanmıştır. Messerklinger de geçilen 3 kemik lamina; Maksiler sinüs ostiumu 5x10 mm olacak şekilde posteriora doğru genişletilir. Maksiler - Unsinat çıkıntı, ostium ile nazolakrimal duktus arası mesafe - Bulla, yaklaşık 5,5 mm’dir. Bu nedenle ostium pos- - Bazal lamella; vertikal ve horizontal teriora doğru genişletilmelidir. Ayrıca mak- siller sinüs lenfatiklerinin daha çok ostiumun kısmıdır. Vertikal kısmı arka etmoidlere ön kenarında ilerlediği saptanmıştır ve böy- lece lenfatik akım da korunur.
147 Bulla ön yüzü üst yapışma yerinin hemen Orta konka posteriorda palatin kemiğin önünde anterior etmoid arter bulunur. perpendiküler laminasındaki krista etmoi- Bununda 3-4 mm önünde frontal sinüs dalise tutunur ve bazal lamina denen orta ostiumu vardır. Bu arter ostium ile kafa konkanın arka 1/3 tavanı oluşur. Orta tabanı sınırını oluşturur. konkanın anterioru ise bazen kafa tabanına yapışır. Bu yapışma krista gallinin arka Bullanın arka duvarı alındığında bulla ile 1/3’üne kadar uzanmaktadır. Bu yapışma bazal lamella arasında bulunan boşluğa yerinde orta konkada da olfaktör epitel düşülür (lateral sinüs). Bazen lateral sinüs vardır. çok sığ olabilir ve bulla arka duvarı alındığında bazal lamella da alınmış olur. Konka bülloza için Superior konka kribriform plate’e yapışır, - Ezme (Crushing), çok oynatılırsa BOS kaçağı olabilir. - Parsiyel turbinektomi, Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinde başarısızlık oranı %2,5-25 arasında bildiril- - Lateral turbinektomi, mektedir. - Konkoplasti yapılabilir. Orta konkaya; Orta konkanın total rezeksiyonu; - Anatomik varyasyon varsa, - Masif polipozis, o Konka bülloza, - Konka kaynaklı tümörler, o Paradoksik kavislenme, - Nazal kavite tümörleri, - Orta konka polibi varsa, - Sfenoid cerrahisi ve - Stabilitesi bozulmuşsa, - Paradoksik kavislenme durumlarında ter- - Konka lateralize olmuşsa, cih edilebilir. - Çok travmatize olmuşsa, Orta konkanın total eksizyonu olfaktör mu- koza zedelenmesi ve BOS kaçağı riski nede- - Cerrahi girişimi kolaylaştırmak için, niyle mecbur kalınmadıkça yapılmamaktadır. - Kontakt baş ağrısında müdahale edilebil- İleri fonksiyonel endoskopik sinüs cer- mektedir. rahisi Stabilizasyon kaybı ve lateralizasyonu (sık İntranazal orbital dekompresyon:revizyon nedenidir) önlemek için orta konkanınvertikal ve posterior horizontal tutunma bölge- - Endokrin orbitopatilerde,lerinin hasarlanmamasına özen gösterilmelidir. - Psödotümörlerde, Hastalık nedeni ile orta konka çıkarılacak isearka kökünün kanayabileceği ve koterizasyon - Wegener granülomatozunda vegerektirebileceği akılda tutulmalıdır. - Metastatik hastalıklarda uygulanabilir. Orta konka hareketlenmiş ise septumabakan yüzde ve septumda mukozal hasar oluş- Mikrodebriderin düz kesici ve tırtıklı kesiciturup hafif tamponlama ile bu bölgelerde olarak iki ucu vardır. Düz kesici uçlar yumuşaksineşi oluşumunun tetiklenmesi ve konkanın doku, tırtıklı kesiciler ise kemik yapılar içinstabilizasyonu sağlanabilmektedir. Ayrıca sa- kullanılır.dece tampon, orta konkaların septum sütüras-yonu ve stent kullanımı gibi seçenekler de Çalışmalarda mikrodebriderin klasik aletlerlekullanılabilir. yapılan cerrahiden üstün olduğu gösterilmiştir. Mikrodebriderin iş yapabilmesi için içine çekip kesebileceği bir yara kenarının olması gerekir. Bu amaçla ilk olarak bullaya back-biting forseps ile yara açılır (Porsens Window). Mikrodebrider ile ayrıca; - DSR,
148 - Lamina papirasea dehissansı, - Orbital patolojilerdir. - Septoplasti, Lazer; - Koanal atrezi açılması, - Kanama daha azdır, - Alt konka prosedürleri, - Tampon gerektirmez, - İyileşme daha geç, - Sineşi açılması yapılabilir. - Kurutlanma çoktur. Mikrodebriderin avantajları; Rinolojide kullanılacak lazer; - Süreyi kısaltır, - Kemik ve yumuşak doku ablasyonu yapa- bilmeli, - Kanama az, - Doku penetrasyonu <1 mm olmalı, - İyileşme kısa, - Hemostaz sağlayabilmeli, - >0.5 mm damarları koagule edebilmeli, - Mukoza daha sağlıklı iyileşir, - Termal hasar mümkün olduğunca az ol- - Kurut/sineşi az olmasıdır. malı, - Fiberoptik transmisyon olmalıdır. Mikrodebrider dezavantajları; CO2 lazer; - Kolay penetrasyon riski, - Kemik absorbsiyonu yapmaz, - Fiberoptik sistemle uygulama yoktur, - Deneyim gerekir, - Ancak 0,5 mm’den daha küçük damarları - Açılı bölgelerde çalışmak zor, koagüle edebilir, - Daha çok larenks cerrahisinde kullanıl- - Doku palpe edilemez, maktadır. - Histopatolojik değerlendirme güç, Argon ve KTP lazer; - Özel enstruman gerekir. - Kemik ablasyonunda yetersiz, Sinüs balon kateterizasyon paranazal sinüs - Vasküler lezyon ve mukozal patolojilerde ostiumlarının dilatasyonunu hedeeyen bir balon kateter tekniğidir (balon sinoplasti). etkili, Kateter endoskopi veya oroskopi ile istenen - Fiberoptik sistemle uygulanabilir, sinüs ostiumuna yerleştirilir. Etmoid sinüs dışın- - Daha çok stapes cerrahisinde kullanıl- daki tüm sinüslere uygulanabilir. Tek başına veya etmoidektomi ile kombine olarak uygulanabilir. maktadır. CT-asistant fonksiyonel endoskopik sinüs Nd-YAG lazer; cerrahisi; - Derin penetrasyon özelliği var, - Ameliyat masasındaki hastanın bilgisa- - Beyin ve orbita risk altında, yara tanıtılması en önemli aşamadır - 1.5 mm damarı koagüle edebilir, (registrasyon), - Fiberoptik sistemle uygulanabilmektedir. - Algılayıcı uç aspiratöre ya da cerrahi Holmium-YAG lazer; aletlere yerleştirilebilir, - Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi - Yanılma payı 1,5-2 mm kadar olmalıdır. 3 için en uygun lazerdir, mm’nin üzerindeki yanılmalar kabul edilemez, - Kemik ablasyonu yeterli, - Hemostaz yapabilir, - Günümüzde sıklıkla yanılgı payları 2 - Fiberoptik sistemle uygulanabilmektedir, mm’den daha az olan elektromanyetik ve optik sistemler kullanılmaktadır. Ayrıca mekanik ve sonik sistemlerde vardır. Başlıca endikasyonlar; - Normal landmarkların olmadığı sinüs cerrahisi, - Revizyon sinüs cerrahisi, - Kafa tabanını etkileyen hastalıklar, - Frontal ve sfenoid sinüs içine uzanan hastalık,
Erbium YAG lazer; 149 - Holmium YAG lazere benzer özellikleri yapılan probing eşliğinde kesenin açılması ve vardır, ağızlaştırılması ile ilgili çeşitli teknikler tanım- lanıştır. - Termal zonu daha azdır. Çalışmalarda DSR başarısının tıkanıklık tipi ile Endoskopik Dakriyosistorinostomi (DSR) ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bir çalışmada tıka- nıklık tipinden bağımsız olarak endonazal DSR Dakriyosistorinostomi lakrimal kese ve duktus başarı oranı %95 olarak bildirilmiştir. Bu orantıkanıklıklarını gidermek için geliştirilmiş bir klinik semptomlar için anatomik tıkanıklıklardayöntemdir. Daha proksimal tıkanıklıklarda etkisi %95 iken fonksiyonel tıkanıklıklarda %81 olarakyoktur. Seçilmiş olgularda ana kanalın keseye bildirilmiştir.açılış kısmındaki stenozlar stentlenebilir. Revizyon DSR planlanan hastaların tümüne Lakrimal tıkanıklıklar; preoperatif dakriyosistogram uygulanmalıdır, çünkü revizyon DSR başarısını etkileyen en - Anatomik tıkanıklıklar (%70) ve önemli faktörlerden biri kese boyutudur. Revizyon olgularda agger nasi hücresi mukozası - Fonksiyonel tıkanıklıklar (%30) olarak 2 da kullanılabilmektedir. Çalışmalarda revizyon kategoride işlenebilir. DSR başarısı %89 olarak bildirilmiştir. Anatomik tıkanıklık en sık kese ile nazal Olası komplikasyonlar;kavite arasında görülür. Fonksiyonel tıkanıklıklakrimal akımın yavaşlamasına neden olan - Epistaksis (%2),darlıklar ve pompalama sisteminin zayıığı ilegelişir. - Postoperatif rinosinüzit, Radyolojik değerlendirme; - Orbital penetrasyon, - Dakriyosistogram, - Kafa tabanı penetrasyonudur. - Sintigrafi Endoskopik sinüs cerrahisi komplikasyon- ları o Daha fizyolojik değerlendirme sağ- lar, Majör komplikasyon, tedavi gerektiren ya da tedaviye rağmen sekel bırakan komplikasyon- o Daksiyosistogram başarısızlığında dur. Majör komplikasyon %0.4-6 olarak bildiril- uygulanır, miştir (en sık BOS kaçağı). o Konjuktivaya verilen radyoizotop Minör komplikasyon, tedavi gerektirmeyen yaklaşık 30 dakikada nazal kaviteye ya da tedavi ile sekelsiz düzelebilen komplikas- geçmelidir. yondur. Literatürde minör komplikasyon %4-9,4 arasında bildirilmiştir (en sık sineşi, kanama). Cerrahide aksillaya ve unsinat çıkıntı ante-rioruna lokal anestezik enjeksiyonu yapılır. Minör komplikasyonlar Çalışmalarda %48 oranında endoskopk sep- - Sineşi,toplasti gerektiği bildirilmiştir. - Minör epistaksis, İşlem sırasında 30 derece endoskop kullanı-mı önerilmektedir. Maksillanın frontal çıkıntısı - Hiposmi,üzerinde keseye denk gelecek şekilde posteriorbazlı mukoperiosteal ep oluşturulur. Flebin - Nazolakrimal travma,superior insizyonu aksillanın 10 mm kadarsuperiorunda 5 mm posteriorunda olmalıdır. - Periorbital ödem/ekimoz/anfizem,Flep anteriora doğru yaklaşık 10 mm uzatılır.İnferior kesi ise inferior konka yapışma - Baş ağrısı,noktasında olmalıdır. Flep kaldırılır ve maksillerkemik frontal çıkıntısı ve lakrimal kemik tanınır. - Enfeksiyon,Forseps, keski veya tur kullanılarak kese görünürhale getirilir. Pencere yaratılan mukoperiosteal Major komplikasyonlarep kadar açılmalıdır. İnferior kanalikülden - Tedavi edilebilen, o Orbital, • Hematom, • Amfizem,
150 tabanı 10 kat daha ince ve zayıftır. Kafa tabanına yapışan polipler çekilmemeli mikrodebrider ya • Lamina papiresea hasarı, da makasla temizlenmelidir. • Kas hasarı, İntrakranial penetrasyon sıklıkla sfenoid sinüsün superiorundaki etmoid hücrelerden • Nazolakrimal duktus hasarı, olmaktadır. En arkadaki etmoid hücre bazen sfenoid sinüsün arkasında olabilir. Bu durumda o İnrtakranial, sfenoid sinüse girmek için bu hücrenin arka duvarı delinirse intrakranial giriş olacaktır. Bu • BOS kaçağı, nedenle sfenoid sinüse giriş için en önemli kılavuz sinüs ostiumunu görmektir. • Menejit, BOS fistülü intraoperatif görülürse onarılır. o Vasküler, Küçük kaçakların çoğu spontan iyileşir. Bununla beraber daha büyük kaçaklar septumun karşı • Majör epistaksis, tarafından alınan mukozal greft ile kapanabilir. Bu greft fibrin yapıştırıcı ile yapıştırılır ve hafif bir • Karotid hasar, tampon yapılır. Sfenoid sinüsten olan kaçaklarda sinüs mukozası alındıktan sonra açıklığa fasya - Tedavi edilemeyen yerleştirilir ve sinüs içi yağ dokusu ile kapatılır. o Orbital Sıkı tampon yapılması kapanma şansını arttıramayacağı gibi menenjit gelişme ihtimalini • Optik sinir kesisi, arttırır. • Kas hasarları, Anterior ve posterior etmoid damarlar kafa tabanı sınırını gösterirler. Ayrıca lokal anestezi o İnrtakranial, ile ameliyat yapılıyorsa hastanın ağrısının artması kafa tabanına yaklaşıldığı konusunda • Beyin dokusu hasarı, cerrahı uyarır. • İnme, Ameliyat öncesinde konjenital bir defekt, kronik bir hastalık veya daha önceki bir ameliyat o Vasküler sonucu dural açıklık olabilir. Bu durum genellikle preoperatif olarak BT ile saptanabilir ancak • Karotid hasar, küçük açıklıklar bazen atlanabilir. Herhangi bir pulsatil kitle veya beklenmeyen yerde ortaya o Anosmi, çıkan bir kitle meningosel veya ensefalosel olabilir. Bu durumda diseksiyondan önce ince bir Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında kanama iğne ile aspirasyon önerilmektedir. en çok; İntraoperatif kaçak tespit edilen hastalara - Anterior ve posterior etmoid arterler ve mutlaka postoperatif CT çekilmelidir. Bu intrak- ranial hemoraji veya hasar konusunda bilgi verir. - Sfenopalatin arterden olmaktadır. Kaçak daha sonra anlaşılırsa öncelikle LP ve Anterior etmoid arter orbita içine retrakte istirahat uygulanır. 10-15 gün kesilmeyen veya olarak intraorbital hematoma neden olabilir. menenjite neden olan fistül varsa cerrahi uygu- lanmalıdır. BOS fistülü olan olgularda pnömosefali Kavernöz sinüsten kanama sfenoid sinüs de görülebilir. Postoperatif fark edilen BOS kaçak- müdahaleleri sırasında ortaya çıkabilir. Genellik- larında, kaçak yeri saptanmaya çalışılmalıdır. le tamponlama ile durmaktadır ancak intrakra- Endoskopi ile her zaman tespit edilemeyebilir. nial kanama yönünden postoperatif BT veya Bu durumda intratekal oresan madde verilmesi MRG ile kontrol edilmelidir. ve filtreli endoskop kullanarak kaçak yeri sapta- nabilir. Karotis rüptürü --- sfenoid içine ve anterior- posterior tampon --- kan transfüzyonu --- acil anjiografi --- balon ile obliterasyon --- EEG bozuluyorsa --- balonu indir --- takip et --- kanama yoksa heparin ver --- balonu tekrar şişir --- EEG yine bozuluyorsa karotid bypass yapılır. --- balon ile obliterasyondan sonra EEG bozulmuyorsa --- karotis bağlanır. BOS kaçağından korunmak için hastanın anatomik varyasyonları ve dehisansları preo- peratif aşamada iyi saptanmalıdır. BOS fistülü insidansı %0,3-0,6 olarak bildirilmiştir. Fovea etmoidaliste çalışmaya özen gösteril- melidir. Daha medialde (kribriform plate) kafa
Radyoaktif albümin veya suda eriyen kontrast 151 ajan (metrizamide) intratekal injeksiyonu ile çekilen BT kaçağı lokalize edilebilir. nanlar olsa da bir çalışmada lokal ve genel anestezinin komplikasyon gelişimi açısında farklı Lamina papirasea defekti cerrahi esnasında olmadığı gösterilmiştir.olabileceği gibi konjenital dehisanslar, hastalıksüreci veya daha önceki ameliyatlara bağlı ola- Orbita içine yapılacak lokal anestezik enjek-rak olabilmektedir. Periorbital ekimoz genelde siyonu görme kaybı yapabilir.lamina papiraseanın hasarlarında görülür vesıklıkla 7-10 gün içinde düzelir. Sinüs cerrahisine bağlı olarak gelişen ekst- raoküler kas paralizileri en sık medial rektus Subkutan orbital anfizem de görülebilir. kasında ortaya çıkar. Diplopi ve gözde hareketLamina papirasea'daki bir açıklıkan burun silme, kısıtlılığına yol açar. Onarımı zordur. Diplopihapşırma veya öksürme sırasında girer. Genel- direkt kas zedelenmesi ile oluşabileceği gibi kasılikle 1 hafta içinde iyileşir. besleyen damar ve sinir zedelenmesinde de olabilir. Epifora endoskopik sinüs cerrahisinin seyrekbir komplikasyonudur. Nazolakrimal duktus Diseksiyon sırasında periorbital bölgeninhasara uğrasa bile burun içine drenaj sıklıkla hasarına veya etmoid damarların orbita içinebozulmaz. Antibiyotikli ve steroidli göz kremi ile retraksiyonu sonucu orbital (retrobulber)oral antibiyotik başlanmalıdır. Nadiren dakri- hematom gelişebilir;osistorinostomi gerekir. - Ekimoz, Oroantral fistülün en sık sebebi diş çekim-leridir (alveoler oroantral fistül). İkinci en sık - Kemosis,sebep Caldwell-Luc ameliyatı sonrası insizyonyerinin iyileşmemesidir (sublabial oroantral - Proptosis,fistül). Bu iki sebep dışında maksiller sinüs kay-naklı malign tümörler ve travmalarda oroantral - Pupil dilatasyonu vefistüle neden olabilir. - Görme bozukluklarına yol açar. Ağıza pürülan/mukoid akıntı veya özelliklesıvı yiyeceklerin buruna gelmesi sık görülen Orbital hematomun ameliyat sırasında erken-semptomlardır. Rekürren maksiller sinüzit ve den fark edilmesi çok önemlidir ve fark edil-bunun semptomları görülür. diğinde diseksiyon durdurulmalıdır. Orbital hematom sıklıkla venöz kanama ile nadiren de Çok küçük alveoler fistüller 2-3 hafta oral anterior – posterior etmoid arter kanaması ileantibiyotik tedavisine yanıt verebilir. Bu tedaviye oluşur. Orbital hematomda göz kapağında sıklıklayanıt alınamaz ise cerrahi tedavi uygulanır. Hemen medialden başlayan ödem ve ekimoz görülür.fark edilen taze fistüllerde yara kenarlarının primersütürasyonu işe yarayabilir. Bu şekilde kapan- Hematom durumunda 60-90 dakika içindemayan veya geç fark edilen fistüllerde bukkal veya tedavi edilmelidir, aksi halde optik sinirdepalatal ep kullanmak gerekir. Enfekte dokuların hipoksi, iskemi ve neticede körlük gelişir. Eğergüzelce debridmanı çok önemlidir. arter kanamasına bağlı çok hızlı bir hematom söz konusu ise daha hızlı (15-30 dakika içinde) Sublabial fistüllerde, fistül traktı eksize edi- müdahale edilmelidir.lerek katlar tekrar onarılabilir veya fistülünçevresine insizyon yapıldıktan sonra insizyonun Venöz kaynaklı hematomlar 24-48 saat içindeiç kısmında kalan mukoza fistül ağızını örtecek yavaşça gelişebileceği için şüphe varsa hastaşekilde içe doğru ters çevrilerek sütüre edilir. hospitalize edilmelidir.Daha sonra insizyonun dışında kalan mukozaserbestleştirilerek sütüre edilir. Orbital hematomun tedavisinde ilk olarak göz masajı yapılmalıdır. Daha fazla kanama Geniş fistüllerde kemik greft konarak onarım olması engellenir ve hematomun bir kısmıtercih edilebilir. buruna doğru boşaltılır. Ancak göz masajı; Ameliyatın lokal anestezi ile yapılması ile bazı - Glokom,komplikasyonların erken tanınabileceğini savu- - Korneal transplantasyon öyküsü, - Retinal cerrahi öyküsü, - Katarakt ameliyatı öyküsü olanlarda kont- rendikedir.
152 KAYNAKLAR Eğer tarsorafi sütürü varsa bu alınmalıdır. Baş Aalokken TM, Hagtvedt T, Dalen I, Kolbenstvedt A. biraz yükseltilmeli ve soğuk kompresler yapıl- Conventional sinus radiography compared with malıdır. CT in the diagnosis of acute sinusitis. Dento- maxillofac Radiol 2003;32:60-2. Orbital hematom medikal tedavisinde ste- roidler, asetazolamid ve mannitol kullanılabilir; Amonoo-Kuofi K, Lund VJ, Andrews P, Howard DJ. The role of mitomycin C in surgery of the frontonasal - Steroidler optik sinir ödemini azaltmada recess: a prospective open pilot study. Am J kullanılır. İntravenöz olarak 0.5-1 mg/kg Rhinol 2006;20:591-4. verilir. Aukema AA, Mulder PG, Fokkens WJ. Treatment of nasal - Asetozolamid intraoküler basıncı düşür- polyposis and chronic rhinosinusitis with mek amacı ile kullanılır ve intravenöz uticasone propionate nasal drops reduces need olarak 500 mg verilir. Etkisi 2 dakikada for sinus surgery. J Allergy Clin Immunol 2005; başlar, 15 dakikada pik yapar. Eğer gere- 115:1017-23. kirse 2-4 saat sonra iv olarak tekrarlanır. Daha sonra 4-6 saatte 250 mg olarak oral Babar-Craig H, Kayhanian H, De Silva DJ, Rose GE, Lund devam edilir. VJ. Spontaneous silent sinus syndrome (imp- loding antrum syndrome): case series of 16 - Mannitol de intraoküler basıncı düşür- patients Rhinology 2011;49:315-7. mek için kullanılır. 30-60 dakikalık pe- riotta iv infüzyon yolu ile 0.5-2 g/kg verilir. Benoit C, Duncavage J. Combined external and endos- Mannitol masif diüreze neden olduğu için copic frontal sinusotomy with stent placement: a sıvı-elektrolit dengesi yakından izlen- retrospective review. 2001;111: 1246-9. melidir. Bhattacharyya N, Fried MP. The accuracy of computed Bu yöntemlerle tedavi edilemeyen olgularda tomography in the diagnosis of chronic rhino- cerrahi tedavi gerekir; sinusitis. Laryngoscope 2003;113:125-9. - İlk aşamada lateral kantotomi yapılır. Brown CL, Bolger WE. Safety and feasibility of balloon Lateral kantus hizasında horizontal insiz- catheter dilation of paranasal sinus ostia: a yon yapılır ve makasla veya hemostat ile preliminary investigation. Ann Otol Rhinol girerek hematom boşaltılır. İşlem yapı- Laryngol 2006;115:293-9. lırken intraoküler basınç digital veya Schiötz tonometresi ile ölçülebilir ve daha Bolger WE, Kuhn FA, Kennedy DW. Middle turbinate fazla dekompresyon gerekip gerekme- stabilization after functional endoscopic sinus diği kontrol edilebilir. Sonrasında sütüras- surgery: the controlled synechiae technique. yon gerektirmez. Laryngoscope 1999;109:1852-3. - Optik foramen bölgesinde kanama veya Bolger WE, Brown CL, Church CA, Goldberg AN, optik sinirde traksiyon varsa optik sinir Karanfilov B, Kuhn FA. Safety and outcomes of diseksiyonu gerebilir, balloon catheter sinusotomy: a multicenter 24- week analysis in 115 patients. Otolaryngol Head - Nadiren transantral inferior orbital de- Neck Surg 2007;137:10-20. kompresyon gerekir. Chakravarti A, Naglot S, Dhawan R. Outcome of - Son aşama optik sinir dekompresyo- endoscopic sinus surgery in patients with nudur. symptomatic chronic rhinosinusitis with minimal changes on computerised tomography. Indian J Orbital hematom gelişmiş + proptozis yok + Otolaryngol Head Neck Surg 2011;63:359-63. görme kaybı yok ise hasta izlenir. Mannitol, orbital masaj ve steroid verilir. İzlenir. Tablo Chan KO, Gervais M, Tsaparas Y, Genoway KA, Manarey ilerliyorsa cerrahi tedavi düşünülür. C, Javer AR. Effectiveness of intraoperative mitomycin C in maintaining the patency of a Medikal tedaviye rağmen ilerleyen bir tablo frontal sinusotomy: a preliminary report of a varsa lateral kantotomi --- inferior kantolizis - double-blind randomized placebo-controlled -- anterior etmoid arter bağlanması --- orbital trial. Am J Rhinol 2006;20:295-9. dekompresyon sırayla uygulanabilir. Cornelius RS, Martin J, Wippold FJ 2nd, Aiken AH, Angtuaco EJ, Berger KL. ACR Appropriateness Criteria Sinonasal Disease. J Am Coll Radiol 2013;10:241-6. Damm M, Quante G, Jungehuelsing M, Stennert E. Impact of functional endoscopic sinus surgery on symptoms and quality of life in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2002;112:310-5.
Dalgorf DM, Sacks R, Wormald PJ, Naidoo Y, Panizza B, 153 Uren B, et al. Image-guided surgery inuences perioperative morbidity from endoscopic sinus Martin TJ, Smith TL, Smith MM, Loehrl TA. Evaluation and surgery: a systematic review and meta-analysis. surgical management of isolated sphenoid sinus Otolaryngol Head Neck Surg 2013;149:17-29. disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1413-9.Eviatar E, Gavriel H, Pitaro K, Vaiman M, Goldman M, Kessler A. Conservative treatment in rhino- McLaughlin RB Jr, Rehl RM, Lanza DC. Clinically relevant sinusitis orbital complications in children aged 2 frontal sinus anatomy and physiology. Otolaryn- years and younger. Rhinology 2008;46:334-7. gol Clin North Am 2001;34:1-22.Freeman SB, Blom ED. Frontal sinus stents. Laryngoscope McQuillan L, Crane LA, Kempe A. Diagnosis and 2000;110:1179-82. management of acute sinusitis by pediatricians. Pediatrics 2009;123:193-8.Hakim HE, Malik AC, Aronyk K, Ledi E, Bhargava R. The prevalence of intracranial complications in Metson R, Gliklich RE. Endoscopic treatment of sphenoid pediatric frontal sinusitis. Int J Pediatr Otorhino- sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114: laryngol 2006;70:1383-7. 736-44.Huang BY, Lloyd KM, DelGaudio JM, Jablonowski E, Parida PK, Surianarayanan G, Ganeshan S, Saxena SK. Hudgins PA. Failed endoscopic sinus surgery: Pott's puffy tumor in pediatric age group: a spectrum of CT findings in the frontal recess. retrospective study. Int J Pediatr Otorhino- Radiographics 2009;29:177-95. laryngol 2012;76:1274-7.Kacker A, Tabaee A, Anand V. Computer-assisted surgical Platt MP, Cunnane ME, Curtin HD, Metson R. Anatomical navigation in revision endoscopic sinus surgery. changes of the ethmoid cavity after endoscopic Otolaryngol Clin North Am 2005;38:473-82. sinus surgery. Laryngoscope 2008;118:2240-4.Kennedy DW, William EB. The paranasal sinuses. In: Lee Rice D, Schaefer S. Endoscopic Paranasal Sinus Surgery, KJ. Essentials of Otolaryngology and Head and 3rd Ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2004, pp. Neck Surgery. 8th ed. New York: McGraw Hill; 36-8. 2003, pp. 388-411. Senior BA, Kennedy DW, Tanabodee J, Kroger H, HassabKikawada T, Masao Fujigaki, Kikura M, Matsumoto M, M, Lanza D. Long-term results of functional Kikawada K. Extended Endoscopic Frontal Sinus endoscopic sinus surgery. Laryngoscope.1998; Surgery to Interrupted Nasofrontal Com- 108:151-7. munication Caused by Scarring of the Anterior Ethmoid. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Sethi DS. Isolated sphenoid lesions: diagnosis and 1999;125:92-6. management. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:730-6.Knipe TA, Gandhi PD, Fleming JC, Chandra RK. Transblepharoplasty approach to sequestered Tabaee A, Kamat A, Shrivastava R, Buchbinder D. Surgical disease of the lateral frontal sinus with opht- management of pneumosinus dilatans frontalis halmologic manifestations. Am J Rhinol 2007; in the setting of chronic rhinosinusitis and type 21:100-4. III frontal Cell. J Craniofac Surg 2012;23:158-60.Kuhn FA, Javer AR. Primary endoscopic management of Unlü HH, Gövsa F, Mutlu C, Yücetürk AV, Senyilmaz Y. the frontal sinus. Otolaryngol Clin North Am Anatomical guidelines for intranasal surgery of 2001;34:59-75. the lacrimal drainage system. Rhinology 1997;35:11-5.Lal D, Stankiewicz JA. Primary sinus surgery. In: Flint PW, Haughey BH, Lund LJ, et al, eds. Cummings Weitzel KE, Wormald JP. Endoscopic Dacryocystor- Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. hinostomy. In: Flint PW, Haughey BH, Lund LJ, et Philadelphia, PA: Elsevier Mosby, 2010. pp. 739- al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck 58. Surgery. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby, 2010. pp. 797-801.Lang EE, Curran AJ, Patil N, Walsh RM, Rawluk D, Walsh MA. Intracranial complications of acute frontal Wide K, Antila J, Sipilä J, Suonpää J, Parkkola R. Healing sinusitis. Clin Otolaryngol Allied Sci 2001;26:452- results of prolonged acute frontal sinusitis treated 7. with endoscopic sinus surgery. Rhinology 2002;40:189-94.Lewis D, Busaba N. Surgical management; Sinusitis; Taylor & Francis Group, 2006, pp. 257-64 Wide K, Suonpaa J, Laippala P. Recurrent and prolonged frontal sinusitis. Clin Otolaryngol 2004;29:59-65.Mafee MF. Imaging of paranasal sinuses and rhino- sinusitis. Clin Allergy Immunol 2007;20:185-226 Zinreich SJ. Progress in sinonasal imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2006;196:61-5.
1558 / NAZO – ORBİTO – ETMOİD ve FRONTAL SİNÜS FRAKTÜRLERİ Nazal kemikler tüm vücutta en sık kırılan Kadavra çalışmalarında hem frontal, hem deüçüncü, baş boyunda ise en sık kırılan kemiktir. lateral yönlü güçlerin septumda C şeklinde fraktürlere neden olabileceği gösterilmiştir. Etyolojide otomobil kazaları, darp ve düş- Ayrıca darbe iletimi ile maksiller krestten septalmeler olguların %85’inde sorumludur. Gelişmek- dislokasyonlar gelişebilir.te olan ülkelerde maksillofasial travmanın en sıknedeni trafik kazası iken gelişmemiş ülkelerde Septumun fraktür paterni fraktürün lokali-en sık nedeni darptır. zasyonuna göre değişmektedir; Trafik kazalarında sıklıkla mandibula, darpta - Anteriorda sıklıkla vertikal,ise sıklıkla maksilla kırılır. Çocuk ve yaşlılardamaksillofasial travmanın en sık nedeni düşmedir. - Posteriorda ise sıklıkla horizontal olmaDüşme ile en sık zigoma ve mandibula kırığı eğilimi gösterirler.oluştuğu bildirilmiştir. Nazal fraktürü olan hastalarda travmanın Anatomi şiddetine göre; Nazal kemiklerin interkantal hat superio- - Epifora (%0.2),runda kalan kısmı inferiorunda kalan kısma göredaha kalındır. İç yüzde etmoid kemik perpen- - Medial kantal tendon kopması ile inter-diküler laminası orta hatta nazal kemiklerle kantal mesafede artma (nasal-orbital-birleşir ve kemik piramite destek sağlar ve çadır etmoid kompleks fraktürü),benzeri yapı oluşturur. Bu yapı sayesinde burungenellikle önden gelen travmalara, lateralden - Sert damak mobilitesi, open bite (Le Fortgelenlere göre daha dirençlidir. fraktürü), Orta 1/3 burun dorsal septum ve üst lateral - Malar deformite, fasial asimetri (zigoma-kıkırdak tarafından oluşturulur ve hyalen kıkır- tiko-maksiller fraktür),dak yapısındadır. Septum ve üst lateral kıkır-daklar bütünleşik yapıda olup, sadece alt 1/3’lük - Frontal sinüs fraktürü,kısım yumuşak dokular ile septal kıkırdaktanayrılmıştır. Üst lateral kıkırdakların üst uçları - Kribriform plate fraktürü venazal kemiklerin altında yaklaşık 11 mm kadarilerler ve solid fibröz kaynaşma gösterir. Late- - Dural yırtıklar nedeni ile pnömosefali veralde ise maksiller kemik frontal çıkıntısına fibröz BOS rinoresi gibi problemler görülebilir.aponevröz ile yapışır. Fraktür Tipleri Alt 1/3 başlıca alar kıkırdaklar, aksesuarkıkırdaklar ve fibröz yağlı bağ doku tarafından Burun kırıklarının sınıamasında fikir birliğioluşturulur. Alt lateral kıkırdaklar birbirleri ile yoktur. Kemik piramit fraktürleri;interdomal ligamentler ile bağlıdır. - Unilateral (a), Septumun travmaya açık en ince kısımları; - Bilateral (b), - Superior septal açı, - Open-book (ayrılma) (c), - Septal kıkırdak santral – dorsal bölgesi ve - İmpakte (teleskop) (d), - Perpendiküler plate posterior kısmıdır. - Yeşil ağaç (e) ve - Çok parçalı (f ) şeklinde sınıanabilir (Şekil 8.1).
156 o Tip2 – İpsilateral nazal kemik kırık + karşı taraf deplase, Şekil 8.1: Nazal fraktür tipleri a: Unilateral b: Bilateral c: Open book d: İmpakte e: Yeşil ağaç o Tip 3 – Çok parçalı kırık, tüm piramid f: Çok parçalı deplasedir. Diğer bir sınıama darbenin geliş yönüne Septum lateral tip kırıklarda daha fazla etki- göre yapılabilir; lenir. Bir çalışmada nazal kırıklarda %15-20 oranında ciddi septal yaralanmalar olabildiği - Lateral travmalar sonucu oluşan frak- vurgulanmıştır. türler daha sık görülür. Daha az hasar yaratır ve iyileşme daha sorunsuzdur. Hafif Bir çalışmada düz grafilerin normal sütür tipteki fraktürlerde travmanın olduğu hatlarının veya gelişimsel olarak ince kısımların taraftaki nazal kemiğin nazal kaviteye hatalı şekilde kırık olarak yorumlanabileceği ve doğru deplasmanı söz konusudur. Daha bu yanlış pozitiiğin %66 olduğu belirtilmiştir. şiddetli travmalarda kontralateral nazal Yanlış negatiik de %47 kadar yüksek olabil- kemik de etkilenir. Sıklıkla unilateral nazal mektedir. Ayrıca nazal kemiklerin yalnız %15 kemik nazal kavite içine, kontralateral kadarının ossifikasyon ile iyileşmesi nedeni ile nazal kemik de kontralateral frontal eski ve yeni kırık ayrımının da düz grafiler ile proçesin üstüne kayar. Bu durumda sep- yapılması güçtür. tum da travmadan genellikle etkilen- miştir. Diğer bir çalışmada düz grafilerin nazal travmada tedavi planını değiştirmediği esas - Frontal travmalar travmanın şiddetine tanının öykü ve fizik muayene ile konduğu göre 3 planda artan deformitelere neden belirtilmiştir. Ancak şiddetli travmalarda BT ile olabilir. Plan 1 hasarda, anterior nazal görüntüleme önerilir. spin, anterior septum ve nazal kemiklerin alt uçları etkilenir. Plan 2 hasarda, nazal Kırık iyileşmesi; kemiklerde daha fazla kırık ve maksiller kemik frontal çıkıntıda kırık söz konu- - Primer iyileşme, sudur. Orbital rim salimdir. Septum ciddi şekilde etkilenmiştir, dorsum bütünlüğü - Sekonder iyileşme, bozulmuş olabilir. Plan 3 hasar, nazo – orbital – etmoid kompleks kırığı ile o Hematom safhası, sonuçlanır. Diğer orta yüz ve kafa tabanı fraktürleri sıklıkla eşlik eder. Nazal kemik- o Granülasyon/fibröz doku safhası, ler ve septum şiddetli şekilde hasarlıdır. o Kallus oluşumu: Yeni kemik oluşumu Bir diğer sınıamada; başlar. Kalsiyum çökmesi ile bir ağ - Frontal tip (%40), oluşur. Kırık uçları ayrık ise gereğin- den çok fazla kallus oluşur. o Tip1 – Nazal kemik kırık, spin salim, o Tip2 – Nazal kemik ve spin kırık, o Lamellar kemik oluşumu: Dördüncü o Tip3 – Kafa içi ve orbital yapılar da haftadan sonra kallus absorbe olur ve lamellar kemik dokusu oluşmaya baş- etkilenmiştir, lar. - Lateral tip (%60), Tedavi o Tip 1 – İpsilateral nazal kemik kırık, Maksillofasial travmada tedavi yaklaşımı; - Primer yaklaşım --- ABCD, - Sekonder yaklaşım --- Tedavi planı oluştur, acil problemleri çöz, - Kesin yaklaşım --- Toraks, kranium, batın girişimleri planlanır. Nazal fraktür redüksiyonu lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. İdeal düzeltme travmayı takiben ilk 3 saat içinde yapılır. Eğer aşırı ödem gelişmişse bunun dinmesi beklenir, en uygun
redüksiyon zamanı erişkinlerde 5-7 gün, 157çocuklarda ise 3-5 gün sonradır. 10 - 14 gündenitibaren fibröz doku gelişimi nedeni ile uygun - Üst maksiler bölgeye (infraorbital sinir),redüksiyon güçleşir. Bu süreyi aşmış olgularbirkaç ay bekledikten sonra rinoplasti teknikleri - Nazal kemikler ön-alt kısmına (etmoidile tedavi edilirler. sinirin eksternal nazal dalı), Non-deplase fraktürlerde takip yeterlidir. - Kolumella tabanına (nazopalatin sinir),İzole, unilateral deplase fraktürlerde kapalıteknikle düzeltme ideal sonuç verir. Daha - Septum tabanına (superior alveoler sinir),şiddetli bilateral, septumu ve kıkırdak çatıyı daiçeren kırıklarda açık teknik ile düzeltme, - Orta konka arka alt yapışma yerine (sfe-fiksasyon, gerekirse greftleme ideal sonuç için nopalatin sinir) enjekte edilir.gereklidir. Redüksiyon için; Kapalı teknikle düzeltme endikasyonları; - Boise elevatörü, - Nazal kemiklerin unilateral ve bilateral - Asch forsepsi, kırıkları, - Walsham forsepsi kullanılabilir. - Nazal septal kompleksin nazal köprü Nazal fraktür redüksiyonunda lokal ve genel genişliğinin yarısından daha azı mesa- anestezi sonuçları karşılaştırılmış, klinik olarak fede deviye olduğu kırıklar olarak sayıla- belirgin bir fark saptanmamıştır. bilir. Serebrospinal rinore olan vakalarda tampon Açık teknik ile müdahale endikasyonları; konmamalıdır. Bu durumda sadece eksternal fiksasyon yapılır. - Nazal dorsumda dislokasyon ve ciddi septal deformite ile birlikte bilateral frak- Kapalı düzeltme sonrası kırık fragmanlar altı- türler, na desteleyecek şekilde nazal tamponlama yapılır. - Nazal septal kompleksin nazal köprü Rutin kullanımda olmamakla birlikte tedavi- genişliğinin yarısından daha fazlası mesa- deki rolleri de açık olmayan septal slpintler; fede deviye olduğu kırıklar, - Septal fraktür düzeltmelerine destek ola- - Septum patolojisi olsun veya olmasın rak, majör dislokasyonlu bilateral fraktür, - Hematom önlenmesi ve - Nazal dorsumun infraktürü, - Sineşi önlenmesi amacıyla silikon tabaka- - Açık septal kırıklar, dan elle kesilerek veya hazır olarak satılan lünemli de olabilen (Doyle splint) değişik - Kapalı teknik ile düzeltme başarısızlığı, boyut ve şekilde olan ürünlerle uygula- nabilir. - Üst lateral kıkırdak dislokasyonu olsun veya olmasın kemik nazal dorsum salim Tamponlar 3-5 günde alınırken splintler iken kıkırdak piramit kırığı durumları ihtiyaca göre 20-30 gün tutulabilir. olarak belirtilmiştir. İşlemin sonunda burun eksternal olarak da 7 Çalışmalarda kapalı teknik ile düzeltme yapı- -10 gün kalmak üzere splintlenir.lan olgularda memnuniyet %85 - 95, sekonderrinoplasti ile düzeltme ihtiyacı %3 - 9 olarak Açık düzeltme erken dönemde de yapıla-bildirilmektedir. bileceği gibi rinoplasti teknikleri ile düzeltme amacıyla sonraya ertelenebilir. Travmanın şid- Kapalı düzeltmedeki başarısızlığın önemli detine, eşlik eden diğer kırıkların varlığına vesebeplerinden birinin septal fraktürlerin eşlik planlanan rekonstruksiyona göre;etmesi olduğu saptanmıştır. - Rinoplasti insizyonları, Lokal olarak hem topikal hem de infiltrasyonanestezisi yapılır. İnfiltrasyon anestezisinde % - Open sky,2'lik lidokain ve 1/100.000 adrenalin; - Lateral rinotomi, - Nazion ve medial kantus arasına (infra- troklear sinir), - Midfasial degloving veya - Bikoronal ep insizyonu ile müdahale edilebilir.
158 - Alar tabanda genişleme, - Travma ile oluşmuş cilt laserasyonla- - Orta yüz gelişiminde sorunlar, rından da faydalanılabilir. - BOS kaçağı, Değişik fiksasyon teknikleri tercih edilebilir; - Oftalmolojik komplikasyonlar, - İnce teller, - Septal deviasyon, spur, - Yavaş absorbe olan dikişler, - Sineşi, - Titanyum mikrotabakalar, - Nazal valv kollapsı olarak sayılabilir. - Emilebilir tabakalar kullanılabilir. Üst ve orta yüz bölgeleri fasial iskeletin Çok küçük kırık segmentleri enfeksiyon biyomekanik özellikleri odağı olabilecekleri için çok kritik destek özelliği de yoksa çıkarılmalıdır. Defekt tercihen otolog Fasial biyomekaniklere dikkat edilerek yapı- greftleme ile onarılır. lan fraktür onarımları çok daha başarılı sonuçlar vermektedir. Fasial kemikler hem önemli yapıları Septum konkav kısmının skorlanması ile koruyacak hem de fonksiyonel işlevleri yerine iyileşme evresinde septal düzelme sağlana- getirecek şekilde organize olmuşlardır. bileceğini savunanlar vardır. Fonksiyonel alanları destekleyen ve güçlere Pediatrik nazal fraktürler direnç gösteren alanlar direk(sütun) veya destek Tanısı ve tedavisi erişkine göre daha güçtür. (buttress) olarak adlandırılırlar. Bu yapılar özel- Pediatrik grupta burun daha esnek ve darbeleri likle ısırma ve çiğneme gibi çok güçlü hareketler daha kolay bertaraf eden bir yapıdadır. Kırıklar sırasında fasial mimariyi desteklemektedir. Bu sıklıkla yeşil ağaç kırığı şeklindedir. desteklerin (buttress) fraktürü durumunda yeni- den tesis edilmeleri çok önemlidir. Burun büyümesi başlıca septal kıkırdağa bağlı olarak ilerlemektedir. Septal kıkırdağın Üst 1/3 yüzde frontal sinüs anterior duvarı 0-5 yaş arasında ve kızlarda 8-12, erkeklerde ince ve nispeten güçsüzdür. Supraorbital rimler 10-14 yaşları arasında iki hızlı büyüme dönemi ve frontal sinüsün lateral ve superiorunda kalan vardır. frontal kemik kısımları daha güçlüdür. Böylece orbital ve anterior fossa içeriği korunur. Deplase nazal fraktür pediatrik grupta müm- künse hemen, değilse ilk 4 gün içinde düzel- Orta 1/3 yüz çok daha komplekstir. Bilateral tilmelidir. Hava yolunun darlığından dolayı sineşi vertikal buttressler çiğneme güçlerini karşılar. formasyonunun daha sık olabileceği akılda tutul- malıdır. Düzeltme işlemi sonrası tamponlama - Lateral buttress molar bölgeden geçer, önerilmemektedir. Altı aydan küçükler nazal sert molar eminensten zigomatikomak- solunuma çok ihtiyaç duyduğundan Doyle splint- siller sütür boyunca ilerler ve lateral lerin kullanımı önerilir. Şiddetli olgularda açık orbital rim ve frontal kemikteki fronto- rinoplasti teknikleri ve greftlemeler ile düzeltme zigomatik sütüre gelir. uygulanabilir. - Medial buttress kanin bölgeden superi- Komplikasyonlar; ora doğru piriform apertür lateral kena- rından geçer, maksilla frontal çıkıntısından - Septal hematom, devam eder ve frontal kemiğe ilerler. - Septal apse, - Ek olarak bir de posterior vertikal buttress mevcuttur. Gücü pterigoid platelerden - Toksik şok sendromu, kafa tabanına iletir. - Osteomyelit, - Orta yüzdeki horizontal destekler (but- tress) vertikal destekleri (buttress) çapraz- - Orbital apse, layarak birleştirir. Damak hizasında infraorbital rim boyunca ilerleyen malar - İntrakranial apse, eminensleri birbirlerine bağlayan infra- orbital bar ve frontal bar olarak iki adet - Kavernöz sinüs trombozu, horizontal buttress mevcuttur. Bunlar daha çok yüzün 3 boyutlu formunun - Semer burun deformitesi, oluşturulmasında önemlidir (Şekil 8.2). - Septal perforasyon, - Kolumellar retraksiyon,
159 Şekil 8.2: Vertikal ve horizontal fasial destekler Şekil 8.3: Tip 1 nazo – orbito – etmoid fraktür (buttress) (1) Lateral buttress (2) Medial buttress (3) - Tip 2: Medial kantal tendon yapışma yeri Posterior vertikal buttress (4) İnfraorbital bar (5) dışındaki bölgeleri içeren parçalı kemik Frontal bar fraktürleri mevcuttur (Şekil 8.4). Kantal tendon hemen altındaki kemik fraktür Nazo – orbito – etmoid fraktürler hattından etkilenmez ancak tutunduğu kemik parçalar küçüktür, Etyolojide sıklıkla motorlu taşıt kazaları vedarp vardır. Şekil 8.4: Tip 2 nazo – orbito – etmoid fraktür Orta yüz bölgesinde maksillanın vertikal - Tip 3: Tipik olarak bilateral çok parçalı kırıkgüçlere olan direnci horizontal güçlere olan medial kantal tendon yapışma bölgesinidirencine göre daha fazladır. Nazo – orbito – de tutar. Kantal tendon kopmamıştır ancaketmoid fraktür oluşması için gereken güç tutunduğu kemik rekonstrukte edilemeye-maksiller, zigomatik veya frontal fraktürler için cek kadar küçük parçalıdır (Şekil 8.4).gerek güçten daha azdır. Telekantus var ise medial kantal tendondoğal pozisyonundan ayrılmış demektir. Genel-likle tendon değil de tendonun tutunduğukemik segment yerinden kopar. Telekantusoluştuğunda en az 4 bölgeyi tutan kırık var de-mektir; - Medial orbital duvar, - Nazomaksiller buttress/inferior orbital rim, - Frontomaksiller bileşke ve - Lateral nazal kemik. Markowitz, nazo – orbito – etmoid fraktürler3 tipte sınıandırmıştır; - Tip 1: Sadece medial orbitayı ve medial kantal tendonu içeren parçalanma olma- mış en basit formdur (Şekil 8.3). Medial kantal tendonun yapışık olduğu kemik segment düzeltme ile anatomik pozis- yonuna getirilebilir. Bu tip fraktür bila- teral, komplet veya yerinden çıkmış şekilde olabilir. Nadiren medial kantal tendon medial orbital duvar intakt iken tamamen yırtılabilir veya kopabilir,
160 oluşturur. Bu ana destek etrafına daha hassas yapılar yerleşir. Şekil 8.5: Tip 3 nazo – orbito – etmoid fraktür Medial kantal tendon orbikularis oküli kası- Medila kantusta ayrılma olan olgularda; nın yüzeyel ve derin başlarının medial orbital - Telekentus, duvara 3 bacakla tutunması ile oluşan yapıdır. - Üst-alt kapakta gevşeme ve Yüzeyel kas, anterior lakrimal kreste tutunarak - Epifora görülebilir. tendonun anterior ve superior bacaklarını, derin kas ise posterior lakrimal kreste tutunarak Muayenede; tendonun posterior bacağını oluşturur (Şekil 8.6- - Hematom, 7). Medial kantus lakrimal keseyi tamamen sarar, - Ekimoz, söz konusu kas ve tendonun hareketi ile göz - Basamaklanmalar, yaşı için pompalanma gerçekleşir. Ayrıca medial - Krepitasyonlar, kantal tendon lateral kantal tendon ile birlikte - Periorbital ödem, göz küresinin alttan desteklenmesi görevini - İnterkantal mesafe, üstlenmektedir. o İnterpalpebral mesafeden çok fazla Şekil 8.6: Medial kantal tendon A: Anterior bacak P: olmamalıdır, Posterior bacak S: Superior bacak *: Lakrimal kese o İnterpupiller mesafenin yarısı kadar Şekil 8.7: Medial kantal tendon 1: Orbikülaris oküli kası olmalıdır, preseptal kısım 2: Orbikülaris oküli kası pretarsal kısım 3: Orbikülaris oküli kası orbital kısım 4: Lakrimal kese - Göz kapağı çekme testi, o Alt göz kapağı laterale doğru çekilir- 5: Korrugator kas 6: Nazal kemik ken burun kökü palpe edilir, Nazo – orbito – etmoid komplekse fraktür - Göz muayenesi, olgularında BT ve mümkünse 3D BT görün- - Epifora, tüleme yapılmalıdır. - Rinore değerlendirmeleri yapılmalıdır. Anatomi Nazal, frontal, maksiller, etmoid, lakrimal ve sfenoid kemikler eklemleşerek nazal orbital ve kranial kaviteleri birbirinden ayıran nazo-orbito- etmoid kompleksi oluştururlar. Maksilla frontal çıkıntısı, nazal kemikler ve frontal kemik maksiller çıkıntısı nazo-orbito- etmoid kompleksin vertikal buttress desteğini
Tedavideki ana amaç stabil olmayan fraktür 161segmentlerini stabil yapılara tespit etmektir. veya nazal kemiğe tutturulması çok anterior bir Nazo – orbito – etmoid komplekse çeşitli vektörde düzeltme sağlayacak ve nazolakrimalinsizyonlarla ulaşmak mümkündür; disfonksiyon ile sonuçlanacaktır. - Lynch insizyonu: Medial kantal tendonun Medial kantal tendonun kemik segmentine medialinden yapılır. yerleştirilen ince tel transnazal telleme ile fiksasyon için iyi bir kaynak oluşturur. Uygun - Bikoronal insizyon: Orbital rime kadar şartlar varsa ek olarak bir mikro plak ile de inilir, supraorbital ve supratroklear da- medial kantal tendonun yapıştığı kemik seg- marlar oluğundan serbestlenir ve orbita ment komşu stabil kemiğe sabitlenir. superior ve medial duvarında subperis- teal planda 2 – 3 cm içeri doğru elevas- Tip 3 fraktürler çok daha ciddi fraktürlerdir, yon yapılır. Elevasyon tüm fraktür hatları sıklıkla bilateral ve şiddetli parçalanmalar (kafa görülene kadar ilerletilir. Lateralde ise tabanı, dura, intraorbital içerik) ile birliktedir. fasial sinir frontal dalını korumak için derin temporal fasyanın yüzeyel katının Medial kantal tendonun yapışık olduğu kemik derininde çalışılmalıdır, segment çok küçük olduğundan delik açmak yerine en kalın yerden direkt tel geçirilerek - Subsilier blefaroplasti insizyonu: Koronal transnazal telleme ile tespit yapılabilir. Aşırı yaklaşıma ek olarak da kullanılabilir. Kor- parçalanmalar kemik greftleri ile onarım gerektirir. nea korunmalıdır. Kirpik hattının yaklaşık 2 mm inferiorundan insizyon yapılır. Komplikasyonlar; Müller kasının derininde posterior lakri- mal kreste ulaşılır ve subperiosteal plana - Telekantusun devam etmesi, geçilerek ilerlenir, - Lakrimal sistem hasarı / disfonksiyonu, - Alt göz kapağı transkonjuktival insizyo- nu: Tarsal plate serbest kenarının hemen - Nazofrontal duktus hasarı, altından konjuktival insizyon yapılır. Preseptal planda ilerlenerek subsilier - Alt göz kapağı gevşekliği ve skleral show, insizyondaki gibi devam edilir, - Alt göz kapağında ektropion, - Medial konjuktival insizyon: Görüşü genişletme amacıyla eklenebilir. - Sinir hasarı, Tip 1 fraktürlerde görüş sağlandıktan sonra o Supraorbital,el ile veya ucu kemik delebilen klemplerletutularak düzeltme manevraları yapılır. Medial o Supratroklear,kantal tendon veya kemik fragmanın lateralekaymasını önlemek amacıyla fiksasyon tamam- o Fasial,lanana kadar düzeltme manevrası devam etti-rilmelidir. Maksilla frontal çıkıntısı veya inferior - Enfeksiyon,orbital rimi içeren fraktürlerde mini plaklar vemonokortikal vidalar kullanılabilir. Çok küçük - Skar.kemik parçalarının ince tellerle fiksasyonu tercihedilebilir. Plak olarak titanyum ve vitalyumdan (kobalt- krom-molibden) oluşan plaklar tercih edilebil- Medial kantal tendonun tamamen koptuğu mektedir. Korozyon nedeniyle çelik plaklar artıknadir olgularda posterior lakrimal kreste delik terk edilmiştir. Diğerlerine göre en az korozyonaaçılıp tel ile fikse edilebilir. Fiksasyonda hafif bir uğrayan titanyumdur. Ayrıca BT ve MRG’de en azfazla düzeltme önerilir. artefakta yol açan metaldir. Tip 2 fraktürlerde karşı taraf medial orbital Özellikle çocuklarda kemik büyümesiniduvara da ulaşmak gereklidir. Çok parçalı kırıklar engellememek için emilebilir plaklar geliştiril-daha fazla olduğundan diseksiyon daha güçtür. miştir. Bunlar genelde 4-6 aydan sonra hidrolizeAynı nedenle parçaları tutturacak sağlam bir olarak çözünmeye başlar.dayanak bulmak zor olacağından onarım dadaha güçtür. Medial kantal tendonun frontal Mini – mikro plak terimleri vida çaplarına göre koyulmaktadır; - 1.2 – 2.5mm çaplı vida = mini plak, - Yaklaşık 1mm çaplı vida = mikro plak Dinamik kompresyon plaklarında vida sıkıldıkça kırık kenarları birbirine yaklaşmaktadır.
162 o Laserasyon, o Hissizlik, “lag screw” yöntemi oblik kırıklarda kırık - BOS rinoresi olabilir. uçlarını birbirine yaklaştırmak için bir vida ile iki Anatomi kırık kemik ucunun vidalanmasıdır. Frontal sinüs doğumda yoktur, yaklaşık 2 yaşında anterior etmoid hücreler frontal kemiğe Çoklu kemik kırıklarında yüz kemikleri pozis- ilerler yaklaşık 15 yaşlarında da erişkin boyut- yonu kafa kaidesine göre ayarlanır. Bu ayarlamalar larına gelir (Şekil 8.8). için klavuz noktalar vardır. Bu noktalar: Şekil 8.8: Frontal kemiğin pnömatizasyonunun yaşa - Glabella, göre değişimi D: Doğum E: Erişkin - Medial orbital rim ve - Lateral orbital rimdir. Frontal kemik; - Skuamöz ve Kural olmamakla birlikte genel kabul gören - Orbital olarak 2 parçadan oluşur. kırık onarımı sırası; Frontal sinüs şekil ve boyutları çok değiş- kenlik gösterebilmektedir. Popülasyonun %15 - - Kranium kırıkları, 20’sinde unilateral, rudimenter olabilmektedir - Frontal – zigomatik kırıklar, veya %4’ünde hiç olmayabilir. - Mandibula, Ortalama frontal sinüs boyutlar 30x25x19 - Maksilla- palatin kemik- oklüzyon, mm, ortalama volüm ise 10 cm3 olarak bildi- - Orbita – burundur. rilmiştir. Anterior tabula ortalama kalınlığı 4 mm olup Önemli olan 3D rekonstruksiyonun inşası ve bazen 12 mm dahi olabilmektedir. Posterior oklüzyonun sağlanmasıdır. tabula kalınlığı ise 0.1 mm olabileceği gibi 4.8 mm’de olabilmektedir ve anterior tabulaya Frontal Sinüs Fraktürleri kıyasla travmaya daha hassastır. Sinüs tabanında postero-inferior yerleşimli 3- Tüm maksillofasial kırıklarının %5-12’sinde 4 mm çaplı ostium yer alır. Aslında kum saati frontal sinüs fraktürleri de görülmektedir. İnsi- şeklinde bir yapısı vardır. Duktus formasyonu dansı yaklaşık 9/100.000 olarak bildirilmiştir. popülasyonun %15 kadarında vardır, %85 olgu- da sadece bir foramen formundadır. Etyolojide; Frontal sinüs arteriyel akımı supraorbital ve supratroklear arterler ile olur. Venöz drenaj ise3 - Motorlu taşıt kazaları (%71), - Şiddet (%10), - Endüstriyel kazalar (%5), - Eğlence kazaları (%4), - Diğer (%6) sayılabilir. Fraktürler; - İzole anterior tabula kırığı %33-39, - Kombine kırıklar (anterior, posteior tabu- la ve/veya nazofrontal reses) %55-67, - İzole posterior tabula fraktürleri yaklaşık %6 oranında görülür. Hastaların yaklaşık %33’ünde BOS kaçağı görülebilir. Semptom ve bulgular; - Şişlik, - Ağrı, - Konkavite, - Alın bölgesinde, o Parestezi,
ayrı yolla; 163 - Fasial ven, kopik değerlendirme önerilir. Bölgenin deplase fraktürleri sıklıkla frontal sinüs obliterasyonunu - Ofthalmik ven/kavernöz sinüs, gerektirir. Obliterasyon yerine nazofrontal rese- sin mukoperiosteal epler (Sewell-Boyden - Breschet foraminalarından subaraknoid epleri gibi) ile onarımını veya intersinüs sep- boşluğa olur. tektomiyi (hasta tarafın drenajını sağlam tarafa yönlendirmek için) öneren cerrahlar da vardır Sensöriel inervasyon trigeminal sinirin oftal- ancak bu teknikler popülarite kazanamamıştır.mik dalı ile olur. Non-deplase anterior tabula fraktürleri nadi- Tedavi seçenekleri; ren fonksiyonel, estetik deformite veya muko- sele neden olduklarından genellikle izlemle - İzlem, tedavi olur. 1 – 2 mm’den daha fazla deplase fraktürler sıklıkla estetik deformite ve mukosel - Açık düzeltme ve internal fiksasyon, formasyonuna neden olduklarından açık düzelt- me ve internal fiksasyon gerektirir. Ciddi kemik - Sinüs obliterasyonu, parçalanması ve 1.5 cm’den daha büyük kemik kayıplarında kemik greftleme ve sinüs oblite- - Sinüs eksenterasyonu ve rasyonu önerilir (Şekil 8.9). - Sinüs kranializasyonudur. Şekil 8.9: Anterior tabula kırıklarında tedavi algoritması Tedavi yöntemini tercih öncesinde; Posterior tabula fraktürlerinin tedavisi tar- tışmalıdır. Fraktrün ciddiyetine bakmaksızın - Nazofrontal reses fraktürü, eksplorasyonu önerenler olduğu gibi ciddi fraktürlerde dahi izlemi önerenler de vardır. - Anterior tabula fraktürü, Genel pratikte BOS kaçağı varlığında eksp- lorasyon kesinlikle yapılmaktadır. BOS kaçağı - Posterior tabula fraktürü, yokluğunda ve ciddi bir parçalanma yoksa frontal sinusotomi ve endoskopik muayene önerilir. BOS - Dura yırtığı / BOS kaçağı, kaçağı olanlarda ise non-deplase bir fraktür olsa dahi yaklaşık 7 günlük iv antibiyotik tedavisi ile - Kemiklerin parçalanma derecesi gibi izlem yapılır ve ısrar eden bir kaçak durumunda önemli parametrelerin değerlendirilmesi sinüs obliterasyonu önerilir. gerekir. Orta derecede kemik parçalanması varsa Cerrahi tedavi uzun dönem komplikasyonları sıklıkla osteoplastik ep ve sinüs obliterasyonu azaltmak amacıyla mümkünse ilk 12-48 gerekir. Posterior tabulanın %30’undan fazlasını saatte yapılmalıdır. Ayrıca 8 günden daha içeren parçalanmalarda kranializasyon önerilir uzun süren BOS kaçağı olan hastalarda artan (Şekil 8.10). Gerekirse dura tamiri de yapılır. bir enfeksiyon riski ortaya çıkacağı için erken cerrahi düzeltme önerilmektedir. Non-deplase veya minimal deplase (< 1-2mm) izole anterior tabula fraktüleri izlem ilekonservatif olarak tedavi edilebilir. Cerrahi tedvinin amaçları; - İntrakranial içeriğin korunması, - Erken ve geç intrakranial komplikasyon- ları (menejit, ensefalit, mukosel gib) önleme, - Estetik alın kontürünü sağlama ve - Normal frontal sinüs fonksiyonunu sağla- maktır. Frontal sinüs tabanını veya anterior etmo-idleri tutan non-deplase fraktürler nazofrontalreses hasarı açısından risklidir. Bu tip olgularınyakın takibi ve 4-6 hafta sonra BT tekrarı önerilir.Nazofrontal resesin etkilendiğinden kuvvetleşüpheleniliyorsa frontal sinuzotomi ve endos-
164 na yapıcak bir insizyon ile bir derin plana geçmek frontal dal için ekstra bir koruma Nazofrontal duktus kırığı varsa stenoz nere- sağlar. deyse kaçınılmazdır. - Sinüs hattı başlangıcının 1-2 cm üzerin- Şekil 8.10: Posterior tabula kırıklarında tedavi den perikranium insize edilir ve kırık algoritması hatları ortaya konur. Endoskopi ile nazof- rontal reses kontrol edilir, Frontal sinusotomide; - Kaşın 1 cm kadar inferiorunda, glabella ile - Parçaların durumuna göre düzeltme, mikro plaklama, kalvaryal kemik ile greft- medial kantus ortası mesafede 1 – 1.5 cm leme (5 mm’den büyük defektlerde), kesi yapılır, titanyum meş ve/veya hidroksi-apatit - Caldwell grafisinden hazırlanmış şablon sement ile rekonstrüksiyon yapılır. kullanılabilir, - Supratroklear nörovasküler demete hasar Frontal sinüs obliterasyonu verilmemelidir, - Periost elevasyonu sonrası 4 – 5 mm’lik Posterior tabula fraktürü osteoplastik ep kesici tur ile kaş medial sonlanmasının kaldırılarak değerlendirilir. Kırık hatları ve parça- yaklaşık olarak 1 cm medialinden girilir, lanmaları değerlendirilerek sinüs obliterasyonu - Endoskop ile mukozal yapı veya BOS veya kranializasyon kararı verilir. Sinüs oblite- kaçağı durumu gözlenir, rasyonu yapılacaksa tüm sinüs mukozasın elmas - Stenoz riski nedeni ile nazofrontal reses tur ile tamamen temizlenir. Nazofrontal reses kas müdahalesinden kaçınılmalıdır, ile tıkanır. Küçük hacimli sinüsler perikranial ep Açık düzeltme ve internal fiksasyonda; ile oblitere edilebilir. Oblitersyon için abdominal - Yaklaşım insizyonu yapmadan önce yağ ve hidroksi apatit kullanılabilir. Obliterasyon mevcut laserasyonların kullanılabilirliği kemik veya kas ile de yapılabileceği gibi değerlendirilmelidir, Gelfoam, politetraoroetilen karbon, kalsiyum - Koronal insizyon saç çizgisinin 4-5 cm sülfat metilmetakrilat, oksidize selüloz ve posteriorundan yapılır ve subgaleal plan- liyofilize kıkırdak ile de yapılabilir. Spontan da ilerlenir. Supraorbital ve supratroklear osteogenezis ve oto-obliterasyonu savunanlar nörovasküler demetler korunmalıdır. da vardır. Bir seride obliterasyon sonrası mukosel - Flep lateralde temporoparietal fasya gelişimi %10 olarak bildirilmiştir ve mukosel (superfisyal temporal fasya) ve temporalis yıllar sonra dahi gelişebilir. kası fasyası (deep temporal fasya) arası planda ilerletilir. Temporoparietal fasya ve Obliterasyon endikasyonları; fasial sinir frontal dalı ep ile birlikte eleve edilir. Bu aşamada temporalis kası fasyası- - Nazofrontal duktusu etkileyen kırıklar, - Mukopiyosel, - Kronik sinüzit, - Şiddetli deplase posterior tabula kırığı, - Anterior frnontal sinüs dokularının kaybı, - Epidural apse, - Menenjit, - Tümörler olarak sayılabilir. Hidroksi-apatit ile yapılan obliterasyonda hidroksiapatitin 12 ayda %30, 18 ayda %68 oranında kemikleştiği bildirilmiştir. Uzun dönem sonuçlar olmasa da cam iono- mer ile obliterasyonun hidroksi apatitten daha başarılı olduğu bildirilmiştir. Yağ ile obliterasyonda zamanla yağ miktarın- da ciddi azalma görüldüğü bildirilmiştir.
Frontal sinüs kranializasyonu 165 Cerrahi yaklaşım obliterasyondaki gibidir. Chegar BE, Tatum SA. Nasal Fractures. In: Flint PW,Anterior tabuladaki ciddi kırıklar nedeni ile sıklıkla Haughey BH, Lund VJ, et al, editors. Cummingsosteoplastik ep için osteotomi gerekmez. Konta- Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 5thmine fraktür fragmanları betadin solüsyonunda ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010. pp. 496 –bekletilir ve rekonstrüksiyon aşamasında kullanılır. 507.Posterior tabula çıkarılır, reses kas ile tıkanır vesinüsün olduğu yeri beyin dokusu doldurur. Chen KT, Chen CT, Mardini S, Tsay PK, Chen YR. Frontal Sinus Fractures: A Treatment Algorithm and Duradaki basit laerasyonlar 5-0 naylon sütür- Assessment of Outcomes Based on 78 Clinicallerle kapatılabilir. Daha sorunlu hasarlar perik- Cases. Plast Reconstr Surg 2006;118:457-68.ranial ep ile onarım gerektirir. Anterior tabularekonstrüksiyonu aynı seansta yapılabileceği Donath A. Frontal Sinus Cranialization Using thegibi daha sonraki seansa da ertelenebilir. Pericranial Flap: An Added Layer of Protection. Laryngoscope 2006;116:1585–8. Frontal sinüs fraktürlerinde komplikasyonlaruygun şekilde tedavi edilmeyen olgularda Ducic Y, Stone TL. Frontal Sinus Obliteration Using agörülebilmektedir; Laterally Based Pedicled Pericranial Flap. Laryngoscope 1999;109;541-55. - Majör, Fattahi T, Johnson C, Steinberg B. Comparison of 2 o Menejit, Preferred Methods Used for Frontal Sinus Obliteration. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:487- o Mukosel, 91. o Görme kaybı, Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM. Persistent Posttraumatic Cerebrospinal Fluid Leakage. o BOS kaçağı, Neurosurg Focus 2000;9:1-5. o Ölüm, Friedman CD, Costantino PD, Synderman CH, Chow LC, Takagi S. Reconstruction of the Frontal Sinus and - Minör, Frontofacial Skeleton With Hydroxyapatite Cement. Arch Facial Plast Surg 2000;2:124-9. o Skar, Gossman DG, Archer SM, Arosarena O. Management of o Estetik deformite, Frontal Sinus Fractures: A Review of 96 Cases. Laryngoscope 2006;116:135-6. o Kanama, Gulses A, Varol A, Gayretli O, Kocabiyik N, Sencimen M. o Enfeksiyon, Anthropometry of the medial canthal ligament related to naso-orbitoethmoidal fractures. J o Kronik sinüzit, Craniofac Surg 2012;23:1151-3. o Alında parestesi, Guy WM, Brissett AE. Contemporary management of traumatic fractures of the frontal sinus. o Diplopi, Otolaryngol Clin North Am 2013;46:733-48. Doksan altı (48 anterior tabula, 48 kombine) Hwang K, Song YB. Closed Reduction of Fracturedolgunun incelendiği bir çalışmada tedavide Anterior Wall of the Frontal bone. J Craniofacizlem %47, açık düzeltme ve fiksasyon %30, Surg 2005;16:120-2.kranializasyon %11, obliterasyon %8 oranındatercih edilmiştir. Kellman RM. Maxillofacial Trauma. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al, editors. Cummings Kompleks orta yüz kırığı olan 220 olgunun Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 5thincelendiği bir çalışmada perioperatif proaktik ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010. pp. 318 –antibiyotik kullanımının enfeksiyon oranları 41.üzerine bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir. Kim CH, Kim DH, Kim DH, Song SY. Treatment of Frontal KAYNAKLAR Sinus Fracture Using Bioabsorbable Mesh Plates. J Craniofac Surg 2012;23:549-51.Carter KB Jr, Poetker DM, Rhee JS. Sinus preservation management for frontal sinus fractures in the Lakhani RS, Shibuya TY, Mathog RH, Marks SC, Burgio DL, endoscopic sinus surgery era: a systematic Yoo GH. Titanium Mesh Repair of the Severely review. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 2010; Comminuted Frontal Sinus Fracture. Arch 3:141-9. Otolaryngol Head Neck Surg.2001;127:665-9. Maladière E, Bado F, Meningaud JP, Guilbert F, Bertrand JC. Aetiology and Incidence of Facial Fractures Sustained During Sports: A Prospective Study of 140 Patients. Int J Oral Maxillofac Surg 2001:30; 291-5.
166 Strong EB, Kellman RM. Endoscopic repair of anterior table--frontal sinus fractures. Facial Plast Surg Clin McGraw-Wall B. Frontal sinus fractures. Facial Plast Surg North Am 2006;14:25-9. 1998;14:59-66. Strong EB, Pahlavan N, Saito D. Frontal sinus fractures: A Metzinger SE, Guerra AB, Garcia RE. Frontal sinus frac- 28-year retrospective review. Otolaryngol Head tures: management guidelines. Facial Plast Surg Neck Surg 2006;135:774-9. 2005;21:199-206. Sykes JM, Donald PJ. Frontal sinus and nasofronto- Parhiscar A, Har-El G. Frontal Sinus Obliteration with the ethmoidal complex fractures. In: Papel ID, Pericranial Flap. Otolaryngol Head Neck Surg Nachlas N, eds. Facial Plastic and Reconstructive 2001;124:304-7. Surgery. St Louis: Mosby; 1980. pp. 485-95. Potter JK, Muzaffar AR, Ellis E, Rohrich RJ, Hackney FL. Tedaldi M, Ramieri V, Foresta E, Cascone P, Iannetti G. Aesthetic management of the nasal component Experience in the management of frontal sinus of naso-orbital ethmoid fractures. Plast Reconstr fractures. J Craniofac Surg 2010;21:208-10. Surg 2006;117:10e-18e. Tiwari P, Higuera S, Thornton J, Hollier LH. The mana- Rhee JS, Chen CT. Endoscopic approach to medial orbital gement of frontal sinus fractures. J Oral Maxillofac wall fractures. Facial Plast Surg Clin North Am Surg 2005;63:1354-60. 2006;14:17-23. Vora NM, Fedok FG. Management of the central nasal Rodriguez ED, Stanwix MG, Nam AJ, St Hilaire H, Sim- support complex in naso-orbital ethmoid mons OP, Christy MR, Grant MP, Manson PN. fractures. Facial Plast Surg 2000;16:181-91. Twenty-six-year experience treating frontal sinus fractures: a novel algorithm based on anatomical Weber R, Draf W, Keerl R, Kahle G, Schinzel S, Thomann fracture pattern and failure of conventional S, Lawson W. Osteoplastic Frontal Sinus Surgery techniques. Plast Reconstr Surg 2008;122:1850-66. with Fat Obliteration: Technique and Long-Term Results Using Magnetic Resonance Imaging in 82 Rohrich RJ, Adams WP Jr. Nasal fracture management: Operations. Laryngoscope 2000;110:1037-44. minimizing secondary nasal deformities. Plast Reconstr Surg 2000;106:266-73. Yavuzer R, Sari A, Kelly CP, Tuncer S, Latifoglu O, Celebi MC, Jackson IT. Management of frontal sinus Rosenberger E, Kriet JD, Humphrey C. Management of fractures. Plast Reconstr Surg 2005;115:79e-93e nasoethmoid fractures. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013;21:410-6. Yi CR, Kim YJ, Kim H, Nam SH, Choi YW. Comparison study of the use of absorbable and nonabsor- Sargent LA. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis bable materials as internal splints after closed and treatment. Plast Reconstr Surg 2007;120:16S- reduction for nasal bone fracture. Arch Plast Surg 31S. 2014;41:350-4. Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and management. J Craniomaxillofac Trauma. 1999;5:19-27. Shibuya TY, Chen VY, Oh YS. Naso-orbito-ethmoid fracture management. Operative Techniques in Otolaryngology 2008;19:140-4.
1679 / KONKA CERRAHİSİ Anatomi – Fizyoloji - Filtre etme (30 μm’den küçük partikül- lerin çoğu filtrelenir), Lateral nazal duvar nazal, frontal, lakrimal,etmoid, maksiller ve palatin kemikler tarafından - Isıtmadır (hava 31-37 dereceye ayarlanır).oluşturulur. Üst ve orta konka etmoid kemiğe aitçıkıntılar iken, alt konka ayrı bir kemiktir ve Konka anomalileri;maksilla ile eklemleşir. Superior konka nazalkavite en üstündedir ve genellikle kribriform - Pnomatizaston, en sık orta konkada gö-plate bölgesinden kaynaklanır. Orta konka rülür. Superior konkada ve nadiren dekaynaklanma yeri değişkendir ve kribriform inferior konkada görülebilir. Supremeplate, lamina papirasea veya unsinat çıkıntı konka pnomatizasyonu bildirilmemiştir.kaynaklı olabilir. - Paradoksik konka, en sık orta konkada Konkalar embriyonik nazal kavitedeki içe görülür.katlantılar şeklinde 8-10. haftalarda gelişir.Bunlara etmoturbinal adı verilir ve 3 veya 4 - Aksesuar konka, içinde ince bir kemikadedinden konkalar gelişirken diğerleri birleşir. lamel içermesi ile polipten ayırt edilir.İnferior konka etmoturbinallerin alt kısmındamaksilloturbinal prominens adı verilen ayrı bir - Konka dublikasyonu, nadirdir.yapıdan gelişir. Birinci etmoturbinalden unsinatçıkıntı ve agger nasi gelişir. Orta konka ikinci - Konka – konka yapışıklığı, nadirdir.etmoturbinal, üst konka üçüncü, supreme konkadördüncü ve beşinci etmoturbinallerden gelişir. Nazal vestibül nazal kavitenin ilk 1-2 cm’lik kısmıdır ve ter bezi, sebase bezler, kıl folikülleri Nazal siklusa en büyük katkısı olanı alt içeren keratinize stratifiye skuamöz epitel ilekonkadır. örtülüdür. Mukokutanöz bileşkede (limen nasi) psödostratifiye silialı kolumnar epitele dönüşür. Alt konkanın lakrimal çıkıntısı nazolakrimal Sinonazal yol (olfaktör alan dışında) bu epitel ile duktusun medial duvarını oluşturur. döşelidir. Konkalar da psödostratifiye silyalı kolumnar epitel ile örtülü olup yer yer çok katlı Nazal valv bölgesinde direnci belirleyen ana yassı epitel (özellikle ön uçlarda) bulunabilir.yapı nazal çatıdır. Alt konka ve septumum erektildokusu katkıda bulunur. Alt konka histolojik olarak üç tabaka içerir; ortada osseöz tabaka ve medial ve lateral Normal olarak burunda belli bir miktar mukozal tabakalar. Medial tabaka lateraldendirencin olması gerekir. Çok yüksek veya çok daha kalındır ve bu kalınlık bazal lamina iledüşük direnç burun tıkanıklığı hissedilmesi ile santral osseöz tabaka arasındaki lamina pro-sonuçlanır. priadan kaynaklanmaktadır (Şekil 9.1). Venöz sinüzoidler, lenfositler ve seromuköz bezler Alt konkalarda her 2-7 saatte bir siklik konst- lamina propria içinde bulunur. rüksiyon ve dilatasyon oluşmaktadır (nazal siklus). Mukus immunoglobulinler (IgA, IgE) ve muramidaz gibi moleküller içermektedir. Nazal valvin bir komponenti olmak ve havaakımını ayarlanması dışında alt konkanın fonksi- Konkaların kan akımı ve mukozadaki sek-yonları solunan havayı; resyon üretimi ve konjesyonu otonom sinir sistemi ile yönetilir. - Nemlendirme (%95’e çıkar),
168 Post sinüzoidal venüllerin konstruksiyonu ile sinuzoidler dolar ve konka genişler. Ayrıca Şekil 9.1: Alt konkaların medial mukozal tabakası kapiller yatakları bypass eden çok sayıda lateralden daha kalındır ve kemik katman kalınlığı arteriovenöz anastomoz da vardır. Bu yapılar nazal kan volümünde aşırı bir artışa neden değişkenlik gösterir olmadan kan akımını ve ısı değişimini arttırırlar. Tüm bu mukozal vasküler yapılar otonomik Parasempatik sistem sistem ile yakından ilişkilidir. GSPS + Deep Petrosal sinir = Viidian sinir --- Sfenopalatin ganglion --- Nazal mukoza Konkal patolojilere de bağlı olabilecek nazal Sempatik lier de sfenopalatin gangliona hava yolu patolojilerinin tanısında kullanıla- gelir ancak burada sinaps yapmaz. Sinapsını bilecek objektif testler rinomanometri ve akustik omurilikten çıktıktan sonra superior servikal rinometridir. ganglionda yapar. Lier deep petrosal siniri oluşturup vidian siniri yapar. Rinomanometri nazal hava yolu direncini ölçer. Rezistans Ohm kanununa göre tanımlanır; Şekil 9.2: Trigeminal sinir uç dalları ve sfenopalatin gangliondan ayrılan dallar Rezistans = Basınç / Akım V2: Maksiller sinir Fr: Foramen rotundum Bir nostrile basınç sensörü diğer nostrile de V3: Mandibüler sinir Fo: Foramen ovale akım sensörü yerleştirilir. Bu şekilde her nazal kavitenin rezistansı ayrı ayrı hesaplanabilir Vn: Vidian sinir (anterior rinomanometri). Basınç sensörü ağıza yerleştirilerek total nazal rezistans hesaplanabilir Sfenopalatin ganglionda sempatik, parasem- (posteior rinomanometri). patik ve trigeminal sensöriyel lier yer alır (Şekil 9.2). Normalde nazal rezistans 0.15 – 0.3 Pa/cm3’tür. Total nazal rezistansın 0.3’ten yüksek olduğu Özellikle alt konka damar yapısı geniş durumlar sıklıkla semptom yaratır. Bununla kapasitans damarlar içeren sinüzoidal ağ birlikte çok daha küçük rezistans değerlerinde yapısındadır. Bu tip damarlar primer olarak alt kişi semptomatik olabilir. Bu nedenle rinomano- konka ve anterior septumda bulunmaktadır metri hastanın semptomları için her zaman (Şekil 1.14). prediktif değildir. Ölçümler dekonjestan olma- dan ve dekonjestanlı olarak yapılmalıdır. Akustik rinometride buruna gönderilip yensı- yan akustik dalgalar kullanılarak nazal kavitenin kesitsel alanları belirlenir. Normal erişkin burun- larında nazal valvi en dar yer olarak doğru bir şekilde tespit edebilir. Bu teknikte de dekon- jesyon öncesi ve sonrası ölçümler alınmalıdır. Konka disfonksiyonu etyolojisi sıklıkla mul- tifaktöriyeldir; - Rinitler, o Alerjik rinit (en sık) o Vazomotor rinit, o Rinitis medikamentoza, o Enfeksiyöz rinit vs.. - Hormonlar, o Menstruasyonun premenstrüel fazı ve gebeliğin üçüncü trimesterinde artan progesteron, o Oral kontraseptif tedavisi, - Anatomik,
o Orta konka bülloza (Şekil 9.3), 169 • Lamellar, • Büllöz, Septal deviasyonlarda, genellikle deviasyo- • Ekstensif, nun karşı tarafında kompansatuar konka hipertrofisi görülmektedir. Ancak özellikle S o Paradoksik kavislenme (Şekil 9.4), şeklindeki deviasyonlarda ve bilateral devias- o Polipoid değişiklikler. yon varlığında konka hipertrofisi bilateral olabilir.Şekil 9.3: Lamellar (üst), büllöz (orta) ve ekstensif (alt) konka bülloza İnferior konka hipertrofisi mukozal hipertro- fiye, kemik hipertrofisine veya her ikisine birden Şekil 9.4: Paradoksik orta konka bağlı olabilir. Kemik hipertrofisi sabit yapısal bir tıkanıklığa neden olur ve tedavisi cerrahidir. Mukozal patolojiler daha sıktır ve medikal veya cerrahi olarak tedavi edilebilir. İnferior konka müdahalelerindeki ana amaçlar; - Volüm azaltma, - Nazal obstruksiyonda azalma, - Minimal komplikasyon ile nazal fonksi- yonların devamıdır. En etkin tedavi yöntemi hakkında bir fikir birliği yoktur. Medikal tedavi ilk tercihtir ve nedene özel- dir. Özellikle alerjik ve vazomotor rinite sekon- der gelişen mukozal hipertrofiye yöneliktir. Adrenerjik ilaçlar mukozal konjesyon ve ödemi azaltırlar ancak topikal adrenerjikler uzun süreli kullanımda rinitis medikomentozaya neden olan rebaund nazal konjesyona ve geri dönüşsüz mukozal değişikliklere sebep olabil- mektedir. Rinitis medikamentoza tedavisinde topikal dekonjestanın kesilmesi, ödemi ve enamasyonu azaltmak için topikal steroid ve bazen oral steroid kullanımı gerekir. Oral dekonjestanlar uzun kullanımda rebo- und etkiye neden olmazlar ancak kan basıncı yükselmesi, prostat hipertrofili hastalarda üriner retansiyon, ilacın etkisini kaybetmesi gibi sorunlar oluşabilmektedir. Vazomotor rinitte aşırı bir parasempatik uyarı söz konusudur ve vazodilatasyon, ödem ve muköz hipersekresyon oluşur. Semptomları irritanlar, aşırı ısı ve nem değişimleri ve psikolojik faktörler arttırabilir. Tedavide antihistaminler, topikal nazal steroidler ve topikal nazal anti- kolinerjikler tek başlarına veya kombinasyon şeklinde semptomları azaltabilir. Antihipertansier, antidepresanlar, antipsiko- tikler ve oral kontraseptier gibi bazı ilaçlar da nazal konjesyonu arttırabilir. Bu durumdan şüphelenildiğinde alternatif ilaçlar denemelidir.
170 Mukoza ve kemik hipertrofisi birlikteyse; - Total/parsiyel konka rezeksiyonu, Alerji, vazomotor rinit, rinitis medikamentoza - Turbinoplasti teknikleri seçilir. ve diğer konka hipertrofilerinde konkaya sub- Alt konkanın total eksizyonunun postope- mukozal steroid enjeksiyonu, konka ödemini ratif kabuklanma, rinitis sikka, ozena ve atrofik rinit ve dolayısıyla burun tıkanıklığını azaltmada riskleri vardır (Şekil 9.5). Parsiyel eksizyonda ise kullanılabilir. Maksimum etki 1 haftada oluşur, konkanın anterior inferior kısmı eksize edilir. giderek azalır. Kazara intravasküler olarak enjek- Cerrahi sonrası erken dönem sonuçlar iyidir ancak te edilirse körlük gelişebilir. Bu durum optik kan zamanla başarıda düşüş bildirilmiştir. akımının tıkanıklığına bağlanmıştır. Bu komp- likasyonun insidansı 6/10.000 olarak bildirilmiştir. Şekil 9.5: Total turbinektomi, işlem (sol) ve sonrası (sağ) Konka içine steroid enjeksiyonu sonrası görme kaybı ilk olarak 1956’da bildirilmiştir. İnferior turbinoplastide elevatör ile alt kon- Ancak son zamanlarda doğru teknik ile ka mobilize edilir, konka ön ucunda insizyon yapıldığında konka içine steroid enjeksiyo- yapılır, elevatör ile konka kemik mediali boyunca nunun güvenli bir metot olduğunu bildiren arka uca kadar tünel oluşturulur, bu tünel ile yayınlar mevcuttur. insizyon birleştirilir, konka kemiği ile inferior lateral yumuşak doku boylu boyunca çıkarılır, Konka içine botulinum toksin enjeksiyonu geri kalan mukoperiosteal ep yeni konka olarak ile vazomotor rinitte plaseboya göre semptom- yatırılır (Şekil 9.6). larda iyileşme görüldüğü bildirilmiştir. Şekil 9.6: İnferior turbinoplasti, işlem (sol) ve Cerrahi tedavi medikal tedaviye yanıt verme- sonrası (sağ) yen semptomatik konka hipertrofili hastalara uygulanır. Cerrahi tercihinin saptanmasında Bu prosedür bir aşamada mikrodebrider ile hipertrofinin mukozal, kemik veya her ikisine de kombine edilebilir. Oluşturulan tünelden mikro- mi bağlı olduğunun kesinleştirilmesi gereklidir. debrider kanülü yerleştirilir ve konkal kemik ve Kemik hipertrofilerinde rezeksiyon yöntemleri, sadece mukozal hipertrofilerde ise ablasyon yöntemleri öne çıkar. Kemik hipertrofisine yönelik olarak; - Submuköz rezeksiyon, Mukoza hipertrofisine yönelik olarak; - Mukozayı hedef alan (yüzeyel), o Elektrokoterizasyon, o Lazer turbinektomi, - Submukozayı hedef alan (derin), o Elektrokoter (Monopolar veya bipo- lar), o Kriyoterapi (En az 30 saniye boyunca -40/-80 derece ısı uygulanır) o Radiofrekans ablasyon, o Mikrodebrider, o Argon plazma koagulasyon, - Vidian nörektomi transantral, transseptal ve transpalatal yaklaşımlarla yapılabilir. Pterigopalatin fossada sinir bulunur, yakılır ya da kesilir. Abondan sfenopalatin kanama, körlük ve keratopati komplikas- yonları bildirilmiştir,
submukoza eksizyonu yapılabilir (Mikrodebri- 171der asiste - inferior turbinoplasti). Bu yöntem-de kanama ve kabuklanma riski daha azdır. hedef doku sıcaklığını, watt olarak enerji mik- tarını, veriliş süresini ve verilen total joule enerji Submuköz rezeksiyonda alt konka inferior miktarını kontrol etmektedir. Bir konkaya mu-yüzüne boylu boyunca insizyon yapılır ve su- kozal nekroz oluşturmadan verilebilecek enerjiperior ve inferior mukoperiosteal epler eleve 900 J civarında bildirilmiştir. Radyofrekans cihaz-edilir. Anterior 1/3 konka kemiği eksize edilir. larında 0,1-4 megaHz frekans kullanılmaktadır.Posterior kısım ise lateralize edilir ve mukope-riosteal epler yerine yatırılır (Şekil 9.7). Radyofrekans ablasyon; Şekil 9.7: Submuköz rezeksiyonda işlem (sol) ve - Nazal konjesyon ve rinore ile birlikte sonrası (sağ) inferior konka mukozal hipertrofisi olan olgularda, Lateral outfraktür ne kemik ne de mukozayıhedef alır, konkanın yeniden pozisyonlandırıl- - Nazal konjesyon ile inferior konka muko-ması söz konusudur. Prosedürü gerçekleştirirken zal hipertrofisi olan hafif septal devias-alt konkayı önce medialize sonra lateralize yonlu olgularda,edenler olduğu gibi direkt laterale doğru itenlerde vardır. Tek başına veya diğer tekniklerle - Artmış nazal rezistansı olan uyku apnelikombine şeklide uygulanabilir. hastalarda CPAP kullanımını rahatlatmak için, Elektrokoter mukozal veya submukozal kon-takt ile yapılabilir. Yüzeyel koterizasyon sıklıkla - Septoplasti, rinoplasti veya sinüs cerrahisiiğne elektrot ile, submukozal koterizasyon ise olgularında ek olarak,bipolar veya unipolar elektrotlar ile yapılabil-mektedir. Fibrozis ve kontraktür ile volüm azalması - Rinitis medikamentoza olgularında ekhedeenir. Unipolar elektrot etrafında dairesel olarak sıkça uygulanmaktadır.koagülasyon yaparken, bipolar teknikte uçlararasında kalan dokuda koagülasyon nekrozu Radyofrekans ablasyon tekniği pacemakergelişir. Dokuda 800 derece gibi yüksek ısılara veya benzeri implante elektronik cihazlarulaşılır. Kanama riski azdır ancak kabuklanma, ağrı deaktive edilmeden kullanılmamalıdır.ve ödem problem olabilmektedir. Cerrahi sonrasıerken dönem sonuçlar iyidir ancak zamanla 2009’da yapılan bir sistematik literatür incele-başarıda düşüş bildirilmiştir. mesinde radyofrekans ablasyonun iyi tolere edilen efektif bir metot olduğu bildirilmiştir. Radyofrekans ablasyon dokuda iyonik akti-vasyon yaratır ve submukozal nekrozu indükler Diğer bir çalışmada radyofrekans ablasyonve retraksiyonlar gelişir. Teorik olarak mukozal ile mikrodebrider – asiste inferior turbinoplastihasar olmadan küçülme sağlar. Geniş doku karşılaştırılmış, 6 aylık sonuçlarının farklı olma-hasarını önlemek için hedef doku sıcaklığı dığı saptanmıştır. Ancak 3 yıllık uzun dönem60-90derece’dir. Üretici firmaya göre değişkenlik sonuçların mikrodebrider – asiste inferior tur-göstermekle birlikte radyofrekans jeneratörü binoplastide daha iyi olduğu bildirilmiştir. Mikro- debrider – asiste inferior turbinoplastide daha efektif bir volüm küçültme sağlandığı vurgulan- mıştır. Radyofrekansın nazal histoloji üzerine etkileri de araştırılmış, mukosilier klirens zamanında uzama ve nazal duyuda kayıp bildirilmiştir. Kriyocerrahi amacıyla nitröz oksit kullanılır. Kriyoprob konka yüzeyine uygulanır ve sıcaklık -40 – -85°C’ye kadar düşürülür. Çekirdek ve hücre membran proteinlerinde denaturasyon ile sonuçlanan intraselüler buz kristalleri oluştu- rulur ve bir doku yıkımı gerçekleşir. Pratik uygulama avantajına karşın uzun iyileşme süreci dezavantajı vardır. Lazer turbinektomi CO2, Nd:YAG, Argon ve KTP lazerler ile yapılabilir. Konka anterior inferiorundan 1/4 veya 1/2 kadarı buharlaştırılır
172 Bhattacharyya N, Kepnes LJ. Clinical effectiveness of coblation inferior turbinate reduction. Otolaryn- veya konka boyunca çapraz çizgiler atılarak gol Head Neck Surg 2003;129:365-71. arada sağlam mukoza adaları bırakılır. Kolay uygulanabilirlik ve hemostaza karşın şiddetli Cavaliere M, Mottola G, Iemma M. Comparison of the postoperatif kurutlanma sorunu vardır. effectiveness and safety of radiofrequency turbinoplasty and traditional surgical technique Postoperatif ödem CO2 lazerde KTP ve Nd-YAG in treatment of inferior turbinate hypertrophy. lazere göre daha azdır ve tampon gerekmez. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:972-8. Nd-YAG lazer ve KTP lazer mukozada daha Chang CW, Ries WR. Surgical treatment of the inferior derine etki yapar. Mukoza eksizyonları gere- turbinate: new techniques. Curr Opin Otolaryngol kirse yapılabilir. Head Neck Surg 2004; 12:53-7. Argon plazma koagulasyon, yüksek fre- Coste A, Yona L, Blumen M, Louis B, Zerah F, Rugina M, kanslı bir elektrokoagulasyon tekniğidir ve alet Peynègre R, Harf A, Escudier E. Radiofrequency is dokuya dokundurulmadan uygulanır. Konkada a safe and effective treatment of turbinate beyazlama görülmesi ile işlem tamamlanır. hypertrophy. Laryngoscope 2001;111:894-9. Bir çok konka küçültme yöntemini karşılaştı- DeRowe A, Landsberg R, Leonov Y, Katzir A, Ophir D. ran bir çalışmada 6 yıllık takip sonucunda mu- Subjective comparison of Nd: YAG, diode, and kosilier klerensi ve IgA sekresyonunu en fazla CO2 lasers for endoscopically guided inferior koruyan ve burnu açan yöntem submuköz rezek- turbinate reduction surgery. Am J Rhinol 1998; siyon olarak saptanmıştır. Ayrıca submuköz rezek- 12:209-12. siyona lateralizasyon eklenmesi de önerilmiştir. Eccles R, Jawad MS, Jawad SS, Angello JT, Druce HM. Komplikasyonlar Efficacy and safety of single and multiple doses of pseudoephedrine in the treatment of nasal - Kanama (%3.4 – 8.6), congestion associated with common cold. Am J Rhinol 2005;19:25-31. - Ağrı, Farmer SE, Eccles R. Chronic inferior turbinate enlar- - Ödem, gement and the implications for surgical inter- vention. Rhinology 2006;44:234-8. - Sineşi, Farmer SE, Eccles R. Understanding submucosal electro- - Konkal kemik nekrozu, surgery for the treatment of nasal turbinate enlargement. J Laryngol Otol 2007;121:615-22. - Burunda kuruluk ve kabuklanma, Fukazawa K, Ogasawara H, Tomofuji S, Fujii M, Sakagami - Atrofik rinit veya ozena olarak bldiril- M. Argon plasma surgery for the inferior turbinate miştir. of patients with perennial nasal allergy. Laryn- goscope 2001;111:147-52. KAYNAKLAR Garzaro M, Pezzoli M, Landolfo V, Defilippi S, Giordano Atef A, Mosleh M, El Bosraty H, Abd El Fatah G, Fathi A. C, Pecorari G. Radiofrequency inferior turbinate Bipolar radiofrequency volumetric tissue reduction: long-term olfactory and functional reduction of inferior turbinate: does the number outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146: of treatment sessions inuence the final 146-50. outcome?. Am J Rhinol 2006;20:25-31. Gindros G, Kantas I, Balatsouras DG, Kandiloros D, Batra PS, Seiden AM, Smith TL. Surgical management of Manthos AK, Kaidoglou A. Mucosal changes in adult inferior turbinate hypertrophy: a systematic chronic hypertrophic rhinitis after surgical review of the evidence. Laryngoscope 2009;119: turbinate reduction. Eur Arch Otorhinolaryngol 1819-27. 2009;266:1409-16. Berger G et al. Histopathology of the inferior turbinate Gupta A, Mercurio E, Bielamowicz S. Endoscopic inferior with compensatory hypertrophy in patients with turbinate reduction: an outcomes analysis. Laryn- deviated nasal septum. Laryngoscope 111:2100-5. goscope 2001;111:1957-9. Berger G, Ophir D, Pitaro K, Landsberg R. Histopatho- Hol MK, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate logical changes after coblation inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the reduction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg different techniques. Rhinology 2000;38:157-66. 2008;134:819-23. Hytönen ML, Bäck LJ, Malmivaara AV, Roine RP. Bhandarkar ND, Smith TL. Outcomes of surgery for infe- Radiofrequency thermal ablation for patients with rior turbinate hypertrophy. Curr Opin Otolaryngol nasal symptoms: a systematic review of effec- Head Neck Surg 2010; 18:49-53. tiveness and complications. Eur Arch Otorhino- laryngol 2009;266:1257-66.
Jackson LE, Koch RJ. Controversies in the Management 173 of Inferior Turbinate Hypertrophy: A Compre- hensive Review. Plast Reconstr Surg 1999; 103: Porter MW, Hales NW, Nease CJ, Krempl GA. Long-term 300-12. results of inferior turbinate hypertrophy with radiofrequency treatment: a new standard ofJoniau S, Wong I, Rajapaksa S, Carney SA, Wormald PJ. care?. Laryngoscope 2006;116:554-7. Long term comparison between submucosal cauterization and powered reduction of the inferior Quine SM, Aitken PM, Eccles R. Effect of submucosal turbinates. Laryngoscope 2006;116:1612-6. diathermy to the inferior turbinates on unilateral and total nasal airow in patients with rhinitis.Kennedy DW, William EB. The paranasal sinuses. In: Lee Acta Otolaryngol 1999;119:911-5. KJ. Essentials of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 8th ed. New York: McGraw Hill; Salzano FA, Mora R, Dellepiane M, Zannis I, Salzano G, 2003, pp. 388-411. Moran E. Radiofrequency, high-frequency, and electrocautery treatments vs partial inferiorKezirian EJ, Powell NB, Riley RW, Hester JE. Incidence of turbinotomy: microscopic and macroscopic complications in radiofrequency treatment of the effects on nasal mucosa. Arch Otolaryngol Head upper airway. Laryngoscope 2005;115:1298-304. Neck Surg 2009;135:752-8.Kizilkaya Z, Ceylan K, Emir H, Yavanaglu A, Unlu I, Samim Singh DP, Forte AJ, Apostolides JG, Zahiri HR, Stromberg E, et al. Comparison of radiofrequency tissue J, Alonso N, Persing JA. Transoral submucosal volume reduction and submucosal resection with resection of the inferior turbinate: a novel microdebrider in inferior turbinate hypertrophy. approach to functional rhinoplasty. Ann Plast Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138:176-81. Surg 2012;68:46-8.Lee JY, Lee JD. Comparative study on the long-term Tanna N, Im DD, Azhar H, Roostaeian J, Lesavoy MA, effectiveness between coblation- and micro- Bradley JP, Jarrahy R. Inferior Turbinoplasty During debrider-assisted partial turbinoplasty. Laryngos- Cosmetic Rhinoplasty: Techniques and Trends. cope. May 2006;116(5):729-34. Ann Plast Surg 2014;72:5-8.Leong SC, Farmer SE, Eccles R. Coblation inferior Tanna N, Im DD, Azhar H, Roostaeian J, Lesavoy MA, turbinate reduction: a long term followup with Bradley JP, Jarrahy R. Inferior turbinoplasty during subjective and objective assessment. Rhinology. cosmetic rhinoplasty: techniques and trends. Ann 2010;48:108-112. Plast Surg 2014;72:5-8.Leong SC, Eccles R. Inferior turbinate surgery and nasal Utley DS, Goode RL, Hakim I. Radiofrequency energy airow: evidence-based management. Curr Opin tissue ablation for the treatment of nasal Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18:54-9. obstruction secondary to turbinate hypertrophy. Laryngoscope 1999;109:683-6.Liu CM, Tan CD, Lee FP, Lin KN, Huang HM. Microdebrider- assisted versus radiofrequency-assisted inferior Vijay Kumar K, Kumar S, Garg S. A comparative study of turbinoplasty. Laryngoscope 2009;119: 414-8. radiofrequency assisted versus microdebrider assisted turbinoplasty in cases of inferiorMcCaffrey, Thomas V., “Nasal Function and Evaluation,” turbinate hypertrophy. Indian J Otolaryngol Head Byron J. Bailey’s Head and Neck Surgery – Neck Surg 2014;66:35-9. Otolaryngology, Third Edition, Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia, 2001, pp 261-71. Yildirim B, Uysal IO, Polat C, Gok C. The efficacy of radiofrequency ablation technique in patientsMoss WJ, Kjos KB, Karnezis TT, Lebovits MJ. Intranasal with inferior turbinate hypertrophy. Kulak Burun steroid injections and blindness: our personal Bogaz Ihtis Derg 2008;18:90-6. experience and a review of the past 60 years. Laryngoscope 2015;125:796-800. Wexler D, Braverman I. Partial inferior turbinectomy using the microdebrider. J Otolaryngol 2005;34:Ozcan C, Vayisoglu Y, Dogu O, Görür K. The effect of 189-93. intranasal injection of botulinum toxin A on the symptoms of vasomotor rhinitis. Am J Otolaryn- Willatt D. The evidence for reducing inferior turbinates. gol 2006;27:314-8. Rhinology 2009;47:227-36.Ozcan KM, Gedikli Y, Ozcan I, Pasaoglu L, Dere H. Mic- Wolfswinkel EM, Koshy JC, Kaufman Y, Sharabi SE, Hollier rodebrider for reduction of inferior turbinate: LH Jr, Edmonds JL. A modified technique for evaluation of effectiveness by computed inferior turbinate reduction: the integration of tomography. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008; coblation technology. Plast Reconstr Surg 2010; 37:463-8. 126:489-91.Passali D, Passali FM, Damiani V. Treatment of inferior Wolstenholme CR, Philpott CM, Oloto EJ, Murty GE. Does turbinate hypertrophy: a randomized clinical trial. the use of the combined oral contraceptive pill Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:683-8. cause changes in the nasal physiology in young women?. Am J Rhinol 2006;20:238-40Som PM, Naidich TP. Illustrated review of the emb- ryology and development of the facial region, part 1: Early face and lateral nasal cavities. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34:2233-40.
17510 / EPiSTAKSiS Epistaksis kabaca anterior ve posterior epist- etmoid arterleri verir. Bu dallar foramen etmoi-saksis olarak iki kategoride incelenebilir; dalis anterior ve posteriordan geçerek ön kranial fossaya, kribriform plateden geçerek nazal - Anterior kanama --- maksiler ostiumun kaviteye gelirler. Posterior etmoid arter ince ve önü, dallı iken anterior etmoid arter daha kalındır. Foramen etmoidalis posterior optik foramenin - Posterior kanama --- maksiler ostiumun 2 - 9 mm anteriorundadır. arkası şeklinde tanımlanabilir. A. etmoidalis anterior agenezi %7-14, A. Epistaksisin gerçek insidansı bilinmemek- etmoidalis posterior agenezi %31 oranındatedir. Ancak insidansın 2-10 yaşlarında ve 50-80 görülebilmektedir.yaşlarında bimodal artış gösterdiği düşünül-mektedir. Prevalansın erkeklerde daha yüksek A. etmoidalis posterior, üst konka ve sep-olduğu bildirilmektedir (%58’e %42). tumun postero-superior kısmını, a. etmoidalis anterior burun lateral duvarının ve septumun Vasküler anatomi antero-superior kısmını besler. Her iki etmoid arterin meningeal dalları sfenopalatin arter ile Nazal kavite internal ve eksternal karotid anastomoz yapar.arterden beslenir; A. labialis superior’un septal dalı nazal Eksternal karotid arter; septumun antero-inferior bölümünü besler. - a. maksillaris interna, Fasial arter = Eksternal maksiler arter o a. palatina desendens --- greater A. palatina desendens foramen palatina palatin arter, majus ve minus'tan geçerken a. palatina majus ve minus adlarını alır. A. palatina majus (greater o a. sfenopalatina, palatin arter) öne doğru ilerler ve foramen insisivum'dan geçerek anterior septumu besle- o posterior nazal arter, yen bir dal verir. o posterior superior alveoler arter, A. sfenopalatina foramen sfenopalatinadan geçerek nazal kaviteye gelir. Burada lateral nazal o infraorbital, duvarın posterior kısmını ve septumun posterior kısmını besleyen iki dala ayrılır. • orta superior alveolar arter, Burun kanlanmasının en önemli özelliklerin- • anterior superior alveolar arter den birisi tüm bu arterlerden köken alan dalların arterio-arteriel anastomozlar oluşturmasıdır; o pterigoid kanal arter, - Kisselbach pleksusu (Little bölgesi): o faringeal arter, Anterior kıkırdak septumda - a. fasialis, o a. etmoidalis anterior, o a. labialis superior, o a. labialis superiör, • septal dal, o a. palatina majus ve İnternal karotid arter; o a. sfenopalatinanın dallarının yaptığı geniş bir anastomoz ağıdır. - a. oftalmika, o a. etmoidalis anterior, o a. etmoidalis posterior, Oftalmik arter internal karotid arterin ilkintrakranial dalıdır ve fissüra orbitalis supe-riordan orbita içine girdikten sonra uç dal olarak
176 Sistemik faktörler; - Woodruff pleksusu: Orta konka posterior- - Trombosit eksiklikleri, disfonksiyonu, superiorunda - Koagülasyon bozuklukları, - Arteriosklerozis, o posterior nazal arter, - Herediter hemorajik telanektazi, - Hipertansiyon, o sfenopalatin ve - Lösemi, - vonWillebrand hastalığı, o asending faringeal arterler arasındaki - Organ yetmezliği (karaciğer, böbrek) ağdır. gibidir. Burun üst kısmının venleri etmoidal venler ve oftalmik ven aracılığı ile kavernöz sinüse, arka Nadir ancak çok tehlikeli bir vasküler etyoloji kısmının venleri sfenopalatin ven aracılığı ile karotid anevrizmadır. Kranial cerrahi veya pterigoid venöz pleksusa, ön kısmı da anterior travmayı takiben yıllar sonra dahi gelişebilir. fasial ven aracılığı ile eksternal ve internal Mortalite %50’nin üzerindedir ve tedavi acil juguler vene dökülür. Bu nedenle burun üst ve embolizasyondur. arka kısımlarındaki enfeksiyonlar orbital ve intrakranial yayılım gösterebilirler. Septum perforasyonu Epistaksislerin %90’ından fazlası Lİttle bölge- - Cerrahi, sinden kaynaklanan anterior kanamalardır. Daha - Digital travma, çok kapiller veya venöz sızıntı şeklindedir, pulsatil - Sifiliz, kanama pek görülmez. Posterior kanamalar ise - Tüberküloz, daha ciddi ve sfenopalatin arter kaynaklıdır ve - Lepra, kontrolü daha güçtür. - Nazal tampona bağlı olabilir. Etyolojik faktörler lokal, sistemik veya idiyo- Kanama diatezine bağlı epistaksislerin patik (%10) olarak sınıanabilir. tedavisinde koterizasyon kontrendikedir. Lokal Faktörler; Bir çalışmada epistaksis için risk faktörleri; - İdiyopatik - sppontan, - Allerjik rinit, - Travma, - Kronik sinüzit, o Burun karıştırma, - Hipertansiyon, o Yabancı cisim, - Hematolojik malignite, o Nazal oksijen, - Koagülopati, o Mukozal irritasyon, - Herediter hemorajik telanjektazi, o Nazal fraktür, - İleri yaş, o Çevresel faktörler (kuru hava vs), - Soğuk hava olarak bildirilmiştir. - Septal anormallikler, Hipertansiyon hastalarında vasküler frajilite artışı ve/veya uzun süren vasküler hastalığa o Deviasyon, bağlı epistaksis daha sık görülür. Yaşla birlikte ve zemindeki hipertansiyon ile arterlerin tunka o Perforasyon, mediasında gelişen fibrozis damar rüptürü sonrası vazokonstruksiyonda yetersizlik nedeni - Damarsal anomaliler, olabilmektedir. Bununla birlikte epistaksis has- tanın anksiyetesini arttırarak tansiyonu daha da - Enamatuar / enfeksiyöz durumlar, yükseltmektedir. Aslında hipertansiyon nadiren direkt olarak epistaksis etkeni olmaktadır. - Granülomatöz hastalıklar, - İatrojenik, o Nazal cerrahi, - İlaçlar, o Topikal nazal steroidler, o Kokain kullanımı, o Mesleki maddeler, - Neoplaziler gibi,
Herediter Hemorajik Telanjektazi (Osler- 177Weber-Rendu Hastalığı) nazal mukozayı etki-leyen en sık sistemik vasküler bozukluktur. Oto- Şekil 10.1: Hemorajik herediter Telanjektazi olgusundazomal dominant kalıtılır ve insidansı 1/100.000 septum (siyah ok) ve alt konka ön ucundaki (beyaz ok)olarak bildirilmiştir. Homozigotlar erken yaştakaybedilir ancak heterozigotlar erişkin yaşlara vasküler lezyonların görünümüulaşırlar. Hastalıkta damarların kontraktil ele-manları (elastik ve müsküler tabaka) yoktur ve Sık görülen pıhtılaşma faktör anormallikleri;aerodigestif - üriner yol, beyin, akciğer ve - VonWillabrand hastalığı (en sık),karaciğerde multiple mukokutanöz ve viseral - Faktör VIII eksikliği (Hemofili A)telanjektaziler görülür. Telanjektaziler dilate - Faktör IX eksikliği (Hemofili B),venüller / kapillerler veya AV malformasyon - Factor XI eksikliğidir.şeklindedir (Şekil 10.1). Semptomlar sıklıkla Fibrinojen, prothrombin ve diğer pıhtılaşmapubertede başlar ve yaş ilerledikçe kötüleşir. faktörlerinin eksiklikleri daha nadir görülür.Damarlar normal bir spazm mekanizmasından Herbal besin takviyesi (Ginkgo Biloba veyoksun olduklarından epistaksisin kontrolü Vitamin E gibi) kullanan hastaların kana-zordur ve hastalar sıklıkla gastrointestinal maya yatkınlık gösterebilecekleri akıldakanama ile kaybedilir. Çok hafif olgularda uygu- bulundurulmalıdır.lanabilmekle birlikte ciddi epistaksisi olanolgularda koterizasyon önerilmemektedir. Hemofili A X’e bağlı kalıtılır ve aPTT uzamıştır.Traneksamik asit damlalar, östrojen tedavisi, KTP, Hemofili B (cristmas hastalığı) de X’e bağlıNd-YAG / Argon lazer fotokoagülasyon, septo- kalıtılır ve aPTT uzamıştır.dermoplasti (Saunders ameliyatı), nazal kapama VonWillabrand hastalığı en sık rastlanan do-cerrahisi (Young prosedürü) uygulanabilir. ğumsal kanama diatezi sebebidir ve otozomalDemir ve folat tedavisi yapılır. Bir insan dominant kalıtılır. VonWillabrand faktör eksiktir.monoklonal VEGF inhibitörü olan bevacizumab Kanama zamanı bozuktur. Bu hastalarda ve(Avastin) topikal nazal sprey veya submukozal Hemofili A hastalarında preoperatif desmopre-enjeksiyon şeklinde kullanılabilir. Septal per- ssin verilerek faktör VIII ve VonWillebrand faktörforasyon riski nedeni ile kıkırdak septumda seviyeleri yükseltilmeye çalışılır. Ayrıca kriyopre-kullanımdan kaçınılmalıdır. sipitat da verilebilir. Postoperatif de trombosit süspansiyonu verilmesi önerilmektedir. Septodermoplastide kalçadan alınan split Pıhtılaşma mekanizmaları ayrıca; tickness cilt grefti anterior nazal mukoza - Hematolojik malignitelerde, yerine yerleştirilir. - Karaciğer hastalığında - Renal hastalıklarda, Nd-YAG lazer: Neodymium – Yıtrium - - Yatalaklarda ve Alüminium - Garnet laser - Malnutrisyonlarda değişebilmektedir. Aşırı alkol karaciğer fonksiyonlarını bozar ve KTP lazer: Potassium-Titanyl-Phosphate laser vitamin emilimini ve pıhılaşma faktörlerinin Trombositopeni teknik olarak 100.000’inaltına düşmüş trombosit olarak tanımlanabilir.40 - 50.000’in altı değerler klinik olarak önem arzeder. Bu değerlerin altında spontan kanamalargörülebilir. - Aplastik anemi, - Sitotoksik ilaçlar, - Malignensiler, - DIC, - Orak hücreli anemi, - TTP, - ITP, - Hipersplenizm trombositopeni yapabilir.
178 Çocuklarda kullanılabilen kardiyolojik kok- teyl kombinasyonu klorpromazin hidrok- üretimini azaltır, bununla birlikte alkol alan lorür (25 mg), meperidine (100 mg) ve kişilerde olan epistaksisin mekanizması açıklana- difenilhidramin (20 mg) karışımıdır. 0.1 ml/kg mamıştır; olacak ve toplam 1.5 ml’yi geçmeyecek ölçüde intramuskuler olarak uygulanır. - Haftada 1-10 bardak alkol alanlarda epistaksis yüksek bulunmuş, Hastanın rahatlatılması ve burnunun yıka- narak pıhtıların uzaklaştırılması önemlidir. Burun - Haftada >10 bardak alkol alanlarda epis- kanatlarının iki parmak arasında sıkıştırılması ve taksis yüksekliği saptanmamıştır. başın hafifçe öne doğru eğilmesi ile kanama genellikle durmaktadır. Bu işlem başarılı olmazsa - Bu durum trombositlerin rebound etki- topikal vazokonstruktör uygulama ve tampon- siyle açıklanmaya çalışılmıştır. lama ile yaklaşık %80-90 olguda epistaksis kont- rolü sağlanabildiği belirtilmektedir. Pediatrik ve demansif grupta tek taraı epistaksis ve burun tıkanıklığı varlığında Topikal vasokonstriktörlerle azalmayan ka- yabancı cisimden şüphelenilmelidir. namalarda, pıhtılaşmayı kolaylaştıran ve bir bariyer oluşturan topikal hemostatik ajanlar Adölesan veya genç bir erkek hastada bol kullanılabilir; kanama varlığında juvenil nazofaringeal anjiyofibrom, daha küçük çocuklarda - Selüloz preparatları (Surgicel, Oxycel), rabdomiyosarkom gibi tümörler de akla gelmelidir. - Topikal trombin, TEDAVİ - Mikrofibriler kollajen ve Epistaksis medikal tedavisinde; - Epsilon aminokarpoik asit. - Yeterli ağrı kontrolü (özellikle tampon Bir sonraki aşama koterizasyondur. Kiessel- koyulan hastalarda), bach pleksusundan olan kanamalar sıklıkla gü- müş nitrat ile koterizasyona yanıt verir. Öncelikle - Oral ve topikal antibiyotikler, kanamanın olduğu esas bölgenin çevresi koterize edilmelidir. Daha ciddi veya posteriordaki kana- - Aspirin veya diğer NASID’lerden kaçınma, malarda lokal anestezi ve endoskopi eşliğinde elektrokoterizasyon uygulanır. - Altta yatan diğer medikal problemlerin tedavisi (hipertansiyon, vitamin K eksik- Kanama odağının saptanamadığı, kotarize liği, koagülopatiler gibi) gerekebilir. edilemediği veya koterizasyon ile durmayan epistaksiste tampon uygulanır; Hasta total kan volümünün %30’undan fazlasını kaybetmiş ise veya hemodinamisi - Klasik anterior tamponlama vazelinli gaz bozulmuş ise kan ürünleri transfüzyonu ile yapılmatadır ancak geniş ölçüde yerini uygulanmalıdır. tampon ve balonlara bırakmıştır. Bu teknik sıklıkla yetersiz bir şekilde sadece Epistaksis tedavisinde genel yaklaşım preme- anterior nares tamponlanması şeklinde dikasyon ile başlar; yapılmaktadır. - Büyük çocuklar, ergen ve erişkinler için - Polivinil alkolden üretilmiş Merocel gibi dolantin ve atropin kombinasyonu, kü- komprese sünger tamponlar bütün ola- çük çocuklarda kardiyolojik kokteyl rak veya istenilen şeklide tıraşlanarak denen kombinasyon tercih edilebilir. kremlenip yerleştirilebilir. Sentetik morfin yapısındaki dolantin son - Anterior epistaksis balonları (örneğin derece hızlı ve etkin bir anksiyolitik ve sedatif Rapid Rhino) değişik uzunluklarda temin ajandır. 1 mg/kg dozda uygulanır. Bradikardiyi edilebilir. Hidrokolloid bir materyal olan önlemek için erişkinlerde 0.5 mg, çocuklarda karboksimetilselüloz yapıdaki dış çeper 0.01 mg/kg dozda atropin ile birlikte intra- trombosit agregasyonunu tetikler ve muskuler olarak uygulanır. Tansiyonu çok düşük yaşlı hastalarda, MAO inhibitörü kullananlarda, solunum fonksyonu bozuk olanlarda, hipotiroidilerde dolantin kulla- nımından kaçınılmalıdır.
tamponlar kadar etkin bir kontrol 179 sağlayabilir. Merocelden farklı olarak hava ile şişirilen bir kafı da vardır. - Epifora, Posterior epistaksis olgularında çift balonlu - Aspirasyon,tip kullanılır. Posterior balon 7-10 ml su ile şişirilirve daha sonra anterior balon kanama tamamen - Apne,kesilene dek yaklaşık 15 -30 ml su ile şişirilir veverilen şişirme sıvısı miktarları kaydedilir. Aşırı - Pnömosefali,şişirme nekroza neden olabilir. - Miyokard enfarktüsü gelişebilir. Foley sonda bu amaçla kullanılıyorda 12-16 F kateter (balonu 30 ml kapasitelidir) S. aerus endotoksinlerinin absorbsiyonuna nazofarenkse gönderilir ve ihtiyaca göre bağlı olarak gelişen toksik şok sendromu az yaklaşık 15 ml su ile şişirilerek anteriora görülen fakat ciddi bir komplikasyondur. Bu doğru gerdirilir ve sabitlenir. nedenle tampon konan hastalarda sefalosporin veya antistafilokokal bir penisilin kullanılmalıdır. - Oksidize selüloz (Surgicel), jelatin köpük Basitrasin, oksitetrasiklin, polimiksin B nazal (Gelfoam) veya jelatin - thrombin kombi- tampondaki bakteri kolonizasyonunu azaltır. nasyonu (FloSeal) gibi absorbe olabilen materyaller de epistaksis kontrolünde Greater palatin enjeksiyon epistaksis için alternatif olarak kullanılmaktadır. kullanılabilen cerrahi dışı tedavi yöntemlerin- dendir. Sinüs cerrahisi esnasında analjezi ve Stangerup ve arkadaşlarının tavşanlar üze- kanamayı azaltmak amacıyla bu yöntemi sıkça rindeki çalışmalarında 40 - 46°C’deki sıcak kullananlar vardır. Greater palatin kanaldan su ile irrige edilen burunda herhangi bir enjekte edilen %1 lidokain ile epinefrin karışımının mukozal değişimin olmadığı, 46°C üzerin- pterigopalatin fossanın etkilenmesi hedeflenir. deki yıkamalarda vazodilatasyon ve muko- İğne 45 derece açılandırılarak 25-28 mm kadar zal ödem oluştuğu, 52°C üzerinde ise ilerletilir. Epinefrinin vazokonstruktif etkisinden nekroz oluştuğu saptanmıştır. Buradan, ziyade verilen sıvının tampon etkisinin kanamayı sıcaklık ile tetiklenen mukozal ödemin azalttığı/durdurduğu düşünülmektedir. kanayan damarlara lokal baskı yapacağı ve aynı zamanda hemostazı tetikleyeceği çıka- Tartışmalı olsa da cerrahi müdahale endikas- rımı yapılabilir. yonları; Topikal anestezi uygulandıktan sonra epifa- - 72 saat sonunda medikal tedavi ile renkste şişirilen foley anteriora çekilerek kontrol edilemeyen epistaksis, koana tıkanır, kanama olan nazal pasaj 50°C’deki 500 ml sıcak su ile yaklaşık 3 - Lokal tedavilere engel nazal anatomi, dakika yıkanır. Bu yöntemle %82 başarı ile epistaksis kontrolü bildirilmiştir. - Medikal tedaviyi reddeden hastalar, Bilateral uygulamada daha belirgin olmak - Hematokritin erkekler için 38’den düşüküzere tampon uygulamalarına bağlı olarak; olması, - Rinosinüzit, - Tampon yerleştirmeye uygun olmayan (ağır kalp, akciğer hastaları gibi) hasta, - Otitis media, - Nadir bulunan kan grubu olan hastalar ve - Hipotansiyon, - Tranfüzyon ihtiyacı olarak sayılabilir. - Bradikardi, Cerrahi seçenekleri; - Hipoksi, - İnternal maksiller arter ligasyonu, - Toksik şok sendromu, o Transmaksiller (Transantral), - Septik şok, o Transoral, - Alar nekroz, - Anterior/posterior etmoid arter ligasyonu, - Septal nekroz, - Eksternal karotid arter ligasyonu, - Transnazal endoskopik sfenopalatin arter ligasyonu ve - Septoplastidir. En sık olarak tercih edilen ve en başarılı sonuç veren operasyon internal maksiller arter
180 Endoskopik ulaşımda Stammberger anterior etmoid arter lokalizasyonunu frontal reses – ligasyonudur. Transmaksiller internal maksiller anterior etmoid hücresi birleşim yerinin 1-2 mm arter ligasyonunda Caldwell-Luc yöntemiyle posteriorunda tanımlamıştır. Simmen ve arka- antruma girildikten sonra arka duvar kaldırılır. daşları ise arterin frontal reses posterior duvarının Mikroskop kullanılarak pterigopalatin fossa 6 – 15 mm (ort. 11 mm) posteriorunda lokalize incelenir. İnternal maksiller arter ve dalları olduğunu saptamışlardır. Çoğunlukla karşı taraf (ascending faringeal, sfenopalatin, posterior arterin ayna görüntüsü tarzında olduğu vurgu- nazal) kliplenir. Tekniğin başarısızlık oranı %5-15, lanmaktadır. Ancak pozisyon değişkendir ve bu komplikasyon oranı %25-30 olarak bildirilmiştir. arter bir landmark olarak kullanılmamalıdır. Hipoplastik antrum bu işlem için kontrendikas- Lokalizasyon sıklıkla (%85) suprabullar resese yondur. tekabül eder. Etmoidlerin belirgin şekilde pnö- matize olguğu olgularda arter kafa tabanını Tranmaksiller ligasyonun olası komplikas- altında seyreder ve cerrahi esnasında kolayca yonları; hasarlanabilir. - Yanakta parestezi ya da anestezi, Eksternal karotid arter ligasyonu daha nadiren uygulanan ve daha ciddi komplikas- - Periorbital hasar/hematom, yonları olabilen ancak daha basit bir yöntemdir. Tranvers insizyon ile girilir ve eksternal karotis - Sinüzit, superior tiroid arter distalinden asendan faringeal dalın proksimalinden bağlanır. Çok proksimal bir - Oroantral fistül, ligasyon olduğunda başarısızlık ihtimali yüksektir. Eksternal karotis + anterior etmoid arter ligas- - Sinir hasarları, yonu başarı oranı %55 olarak bildirilmiştir. o Vidian, Transnazal sfeopalatin arter ligasyonunda başarı %87-100 arasında bildirilmektedir. Daha o İnfraorbital, distal bir ligasyon olduğundan başarı oranı daha yüksektir. o Sfenopalatin ganglion, Posterior fontanel üzerinden, orta konka - Geçici veya kalıcı diplopi ve sonlanmasının 1 cm kadar anteriorunda küçük vertikal bir insizyon yapılır, mukoperiorsteal ep - Körlüktür. kaldırılır, krista etmoidalisin hemen posterio- runda sfenopalatin foramen tanınır, anterior dal Transmaksiller yaklaşım yapılamıyorsa, tran- tespit edilir ve kliplenir veya koterize edilir. soral yaklaşım uygulanabilir. Bu teknikte daha Sfenopalatin arter normalde krista etmoidalis lateralden yapılan bir gingivobukkal insizyonla lateralinde dallanmaya başlar ve çok değişken buksinatör plana girilir, yanak yağlı dokusu dallanma şekilleri vardır. Cerrah bu değişik çıkarılır, temporal kasın kondiler çıkıntısına dallanmalar açısından uyanık olmalıdır. Yapılan tutunduğu yer saptanır, buradan ilerlenerek bir çalışmada bireylerin %97’sinde krista etmo- internal maksiller arter bulunur ve bağlanır. Bu idalis medialinde iki veya daha fazla dal, %67’sinde teknikte arter daha proksimalden bağlandı- üç veya daha fazla dal ve %35’inde dört veya daha ğından başarısızlık şansı daha yüksektir. fazla dal olduğu gösterilmiştir. Ayrıca arter sfeno- palatin kanaldan tek bir gövde şeklinde çıkmaya- Anterior/Posterior Etmoid arter ligasyonu bilir ve ligasyon işlemi bu nedenle başarısız superior kaynaklı kanamalarda veya kaynağı olabilir. Bir çalışmada %16 olguda kanalın içinde bilinmeyen kanamalarda internal maksiller arter dallanma, %42 olguda çok daha posteirordan ligasyonuna ek olarak uygulanabilir. Eksternal dallanma ve %42 olguda ise septal dalın farklı yaklaşımla veya endoskopik olarak uygulanabilir. foramenden (sfenopalatin foramenin daha poste- Lynch insizyonu ile girilir, subperiostal planda riorunda) çıkışı bildirilmiştir. orbita medial duvarında posteriora ilerlenir, anterior etmoid arter lakrimal krestin yaklaşık İnternal maksiller arter embolizasyonu olarak 8 - 12 mm posteriorunda, posterior etmoid efektif hızlı ve güvenli bir yöntemdir. Femoral arter de bu noktanın yaklaşık 10 - 12 mm arterden girilir. Yapılan anjiografi kanamanın posteriorunda optik sinirin de ortalama 4 - 6 mm anteriorundadır. Olası komplikasyonlar; - İnme, - Körlük, - Orbital hematom, - Oftalmopleji, - Epiforadır.
odağını gösterir. Embolizasyon kanama hızı >0.5 181ml/dk’dan fazla ise endikedir. Teknik öncelericerrahi başarısızlıkta endike iken, son zamanlarda Bergler W. Topical estrogens combined with argon plas-cerrahi tedavi ile veya cerrahi tedavi olmaksızın ma coagulation in the management of epistaxisilk seçenek tedavi olarak da önerilmektedir. in hereditary hemorrhagic telangiectasia. AnnCerrahi ligasyona göre daha pahalıdır, çok Otol Rhinol Laryngol 2002;111:222-8.tecrübeli girişimsel radyolojist gerektirir. Tekniğinbaşarısı %82-100 olarak bildirilmektedir, ancak Biggs TC, Nightingale K, Patel NN, Salib RJ. Shouldcerrahi ligasyon başarısının daha üstün olduğunu prophylactic antibiotics be used routinely insavunanlar da vardır. epistaxis patients with nasal packs? Ann Royal College Surg in England 2013;95:40-2. Embolizasyonda olası komplikasyonlar; Buiret G, Pavic M, Pignat JC, Pasquet F. Gelatin-thrombin - Minör (%0-45), matrix: a new and simple way to manage recurrent epistaxis in hematology units. Case Rep o Yüzde ağrı, Otolaryngol 2013;2013:851270. o Parestezi, Camp AA, Dutton JM, Caldarelli DD. Endoscopic trans- nasal transethmoid ligation of the anterior eth- o Dilde nekroz, moid artery. Am J Rhinol Allergy 2009;2:200-2. o Tonsilde ülser, Chiu TW, McGarry GW. Prospective clinical study of bleeding sites in idiopathic adult posterior - Majör (%0-3), epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137:390-3. o SVO, Chen S, Karnezis T, Davidson T. Safety of intranasal o Parapleji, Bevacizumab (avastin) treatment in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia-asso- o Körlük, ciated epistaxis. Laryngoscope 2010;121:644-6. o Fasial paralizi, Simmen DB, Jones SN. Epistaxis. In: Cummings: Oto- laryngology: Head and Neck Surgery. 5th ed. o Yumuşak doku nekrozu, Philadelphia, Pa: Elsevier, Mosby; 2010, pp. 682-93. o Trismus, Dano, I. Experimental surgical treatment for recurrent epistaxis. Am J Otolaryngol 1998;19:357-9. o Fasial atrofidir. Douglas R, Wormald PJ. Update on epistaxis. Curr Opin - Kontrast alerjisi, Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:180-3. - İnternal karotis ve eksternal karotis ara- Douglas SA, Gupta D. Endoscopic assisted approach sında tehlikeli anastomoz varlığı ve anterior ethmoidal artery ligation for the mana- gement of epistaxis. J Laryngol Otol 2003;117: - Ağır aterosklerotik hastalık hallerinde 132-3. embolizasyon yapılmamalıdır. Durr DG. Endoscopic electrosurgical management of KAYNAKLAR posterior epistaxis: shifting paradigm. J Otolaryn- gol 2004;33:211-6.Abdelkader M, Leong SC, White PS. Endoscopic control of the sphenopalatine artery for epistaxis: long- Eloy JA, Kovalerchik O, Bublik M, Ruiz JW, Casiano RR. term results. J Laryngol Otol 2007;121:759-62. Effect of greater palatine canal injection on estimated blood loss during endoscopic sinusAlderman C, Corlett J, Cullis J. The treatment of recurrent surgery. Am J Otolaryngol 2014;35:1-4. epistaxis due to hereditary haemorrhagic telangiectasia with intranasal bevacizumab. Br J Frazee TA, Hauser MS. Nonsurgical management of Haematol 2013;162:547-8. epistaxis. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:419-24.Ando Y, Iimura J, Arai S, Arai C, Komori M, Tsuyumu M, Fuchs FD, Moreira LB, Pires CP, Torres FS, Furtado MV, Hama T, Shigeta Y, Hatano A, Moriyama H. Risk Moraes RS, Wiehe M, Fuchs SC, Lubianca Neto JF. factors for recurrent epistaxis: Importance of initial Absence of association between hypertension treatment. Auris Nasus Larynx 2014;41:41-5. and epistaxis: a population-based study. Blood Press 2003;12:145-8.Badran K, Malik TH, Belloso A, Timms MS. Randomized controlled trial comparing Merocel and Gandomi B, Arzaghi MH, Khademi B, Rafatbakhsh M. RapidRhino packing in the management of Endoscopic cauterization of the sphenopalatine anterior epistaxis. Clin Otolaryngol 2005;30:333-7. artery to control severe and recurrent posterior epistaxis. Iran J Otorhinolaryngol 2013;25:147-54.Barlow DW. Effectiveness of Surgical Management of Epistaxis at a Tertiary Care Center. Laryngoscope Gifford TO, Orlandi RR. Epistaxis. Otolaryngol Clin North 1997;107:21-4. Am 2008;41:525-36. Herkner H, Havel C, Mullner M. Active epistaxis at ED presentation is associated with arterial hyper- tension. Am J Emerg Med 2002;20:92-5.
182 Simmen DB, Jones NS. Epistaxis. In Flint PW, Haughey BH, Lund VJ. et. al ed. Cummings Otolaryngology Ichimura K, Kikuchi H, Imayoshi S. A new method of nasal Head & Neck Surgery, 5th edition Elsevier Health dermoplasty (MW grafting method) in patients Sciences 2010, pp. 687-98. with large septal perforation. Laryngoscope 2011;121:1715-7. Singer AJ, Blanda M, Cronin K, et al. Comparison of nasal tampons for the treatment of epistaxis in the Kumar S, Shetty A, Rockey J. Contemporary surgical emergency department: a randomized cont- treatment of epistaxis. What is the evidence for rolled trial. Ann Emerg Med 2005;45:134-9. sphenopalatine artery ligation? Clin Otolaryngol All Sci 2003;17:28-30. Srinivasan V. Surgical management of intractable epis- taxis: audit of results. J Laryngol Otol 2000; 114: Lund V.J. A treatment algorithm for the managemenbt 697-700. of epistaxis in hereditary hemorrhagic telan- giectasia. Am J Rhinol 1999;13:319-22. Stangerup S.E. New modification of hot-water irrigation in the treatment of posterior epistaxis. Arch Marks SC. Nasal and Sinus Surgery. W. B. Saunders Co. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:686-90. Philadelphia, PA. 2000. Stoddard T, Loehrl TA, Hunt BC, Poetker DM. Intractable Moreau S, De Rugy MG, Babin E, Courtheoux P, Valdazo epistaxis due to isolated primary telangiectasias. A. Supraselective embolization in intractable JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014;140: epistaxis: review of 45 cases. Laryngoscope 160-3. 1998;108:887-8. Strong EB, Bell DA, Johnson LP, Jacobs JM. Intractable Moumoulidis I, Draper MR, Patel H, Jani P, Price T. A epistaxis: transantral ligation vs. embolization: prospective randomised controlled trial efficacy review and cost analysis. Otolaryngol comparing Merocel and Rapid Rhino nasal Head Neck Surg 1995;113:674-8. tampons in the treatment of epistaxis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263:719-22. Snyderman CH. Endoscopic sphenopalatine artery ligation is an effective method of treatment for Murthy P. A randomized clinical trial of antiseptic nasal posterior epistaxis. Am J Rhinol 1999;13:137-40. carrier cream and silver nitrate cautery in the treatment of recurrent anterior epistaxis. Clin Tami TA, Merrell JA. Epistaxis. In: Snow JB, Wackym PA. Otolaryngol All Sci 1999;24:228-31. ed. Ballenger’s Otorhinolaryngology, 17th edition Shelton, CT: People’s Medical Publishing O’Donnell M. A new bipolar diathermy probe for the House 2009, pp. 551-6. outpatient management of adult acute epistaxis. Clin Otolaryngol All Sci 1999;24:537-41. Teymoortash A, Sesterhenn A, Kress R, Sapundzhiev N, Werner JA. Efficacy of ice packs in the manage- O’Flynn PE. Management of posterior epistaxis by ment of epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci endoscopic clipping of the sphenopalatine 2003;28:545-7. artery. Clin Otolaryngol All Sci 2000;25:374-7. Tseng EY. Angiographic embolization for epistaxis: a Oguni T. Superselective embolisation for intractable idio- review of 114 cases. Laryngoscope 1998;108: pathic epistaxis. British J Radiol 2000;73: 1148-53. 615-19. Petty DA, Blaiss MS. Intranasal corticosteroids topical Van Wyk FC, Massey S, Worley G, Brady S. Do all epistaxis characteristics: Side effects, formulation, and patients with a nasal pack need admission? A volume. Am J Rhinol Allergy 2013;27:510-3. retrospective study of 116 patients managed in accident and emergency according to a peer revi- Purkey MR, Seeskin Z, Chandra R. Seasonal variation and ewed protocol. J Laryngol Otol 2007;121:222-7. predictors of epistaxis. Laryngoscope. 2014;124: 2028-33. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: diag- nosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg Qureishi A, Burton MJ. Interventions for recurrent 2006;64:511-8. idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD004461. Voegels RL. Endoscopic ligature of the sphenopalatine artery for severe posterior epistaxis. Otol Head Ram B. Endoscopic endonasal ligation of the spheno- Neck Surg 2001;124:464-7. palatine artery. Rhinology 2000;38:147-9. Wormald PJ, Wee DT, van Hasselt CA. Endoscopic ligation Sandoval C. Clinical and laboratory features of 178 child- of the sphenopalatine artery for refractory ren with epistaxis. J Ped Hematol Oncol 2002;24: posterior epistaxis. Am J Rhinol 2000;14:261-4. 47-9. Yilmaz M, Mamanov M, Yener M, Aydin F, Kizilkilic O, Eren Scaramuzzi N. Treatment of intractable epistaxis using A. Acute ischemia of the parotid gland and arterial embolization. Clin Otolaryngol All Sci auricle following embolization for epistaxis. 2001;26:307-9. Laryngoscope 2013;123:366-8. Schlosser RJ. Clinical practice. Epistaxis. N Engl J Med 2009;360:784-9. Simmen DB, Raghavan U, Briner HR, Manestar M, Gros- curth P, Jones NS. The anatomy of the spheno- palatine artery for the endoscopic sinus surgeon. Am J Rhinol 2006;20:502-5.
18311 / OLFAKSİYON ve BOZUKLUKLARI Bir çalışmada objektif olfaktör bozukluk o Yuvarlak,prevalansı 53 yaşından yaşlılarda %24.5 olarak o Horizontalbildirilmiş, prevalansın yaşla arttığı ve 80-97 - Bowman glandları (Şekil 11.1).yaşlarda %62.5’lere ulaştığı bildirilmiştir. Şekil 11.1: Olfaktör nöroepitel 1: Trigeminal- Anatomi sempatik lier 2: Lamina propria tabakası 3: Olfaktör İnsan nazal kavitesindeki sinir sonlanmaları; lier 4: Olfaktör epitel 5: Bowman glandları - Olfaktör sistem (1), Bipolar duyusal reseptör nöronlar koku duyusunu almakla görevlidirler ve bu hücrelerin - Trigeminal duyusal sistem (5), aksonları n. olfaktorius’u oluşturarak koku duyu- sunun koku merkezlerine taşınmasını sağlarlar. - Nervus terminalis (0) olarak sayılabilir. Ektoderm kökenlidirler. Bipolar olfaktör nöron- ların kısa periferal ve uzun santral çıkıntıları İnsanlarda nervus terminalis fonksiyonu vardır. Bunlara bazal aksonal uç ve apikalbilinmemektedir. dendritik uç adı da verilir. Perifer çıkıntı olfaktör alan mukozasına ilerler. Olfaktör reseptörler bu Olfaktör epitel psödostratifiye kolumnar nöronların silialı dendritik uçalrında yerleşir.epitel yapısındadır ve kribriform plate inferior Birkaç yüz myelinsiz aksondan oluşan demetleryüzü, superior konka, septumun superior kısmı olfaktör lif adını alır ve Schwann benzeri ‘kılıfve orta konka superor-medial kısımlarında hücreleri’ ile sarılıdır (Şekil 11.2). Bu lier krib-yerleşmiştir. Üst konka hizasından çekilen riform plateden geçer anterior kranial fossayaçizginin üst kısmında kalan alan olarak da girer ve 1. kranial siniri oluşturur. Bipolartanımlanabilir. Aslında yaklaşık her bir pasajda reseptör hücresi yoğunluğu 30.000/mm2 veya 61 cm2’lik bir alandır. Yenidoğanlarda bu alan milyon/pasaj olarak bildirilmiştir.yoğun nöral yapı ile kaplı iken, çocuk veerişkinlerde nöral ve respiratuar epitel iç içe Mikrovilluslu hücreler nöroepitel yüzeyiningeçmiştir. Yaşla birlikte olfaktör nöron sayısı yanındadır ancak fonksiyonları bilinmemektedir.azalma göstermektedir. Olfaktör epitel ıslak, değişen kalınlıkta veaerodinamik olarak (kabartılı) düzensiz yüzeyşeklindedir. Olfaksiyonun, olfaktör mukoza ortaderecede konjeste, nemli ve kırmızı olduğundaetkinliğinin en iyi olduğu bildirilmiştir. Olfaktör epiitelyal hücreleri rejenerasyon kapasitesi olan tek nöron grubudur. Her yenilenme periyodu 30-60 gün sürmektedir. Bu özellikleri nedeni ile spinal kord hasarı onarımında da kullanımları denenmektedir. Olfaktör nöroepitelde en az 6 farklı hücre tipimevcuttur; - Bipolar duyusal reseptör nöronlar, - Mikrovilluslu hücreler, - Destek hücreleri, - Bazal hücreler,
184 N. olfaktorius, olfaktör bulbusta mitral hüc- reler ve püsküllü (tufted) hücrelerle sinaps yapar (Şekil 11.3). Mitral hücreler koku yollarının ikinci nöronlarını oluştururlar ve glomeruli adı verilen özel bir alanda yerleşmiştir. Burada topografik yerleşim söz konusudur. Bu hücrelerin aksonları ise traktus olfaktorius lateralis ve medialis'i oluşturarak koku merkezlerine giderler.Şekil 11.2: Bipolar hücreler 1: Bazaal Hücre 2: Bipolar Şekil 11.3: Olfaktör bulbus C: Krista galli OE: hücre 3: Destek hücresi Olfaktör epitel OB: Ofaktör bulbus F: Frontal kemik Destek hücreleri de nöroepitel yüzeyinin ya- Olfaktör bölgedeki silialar respiratuar silia-nındadır. Fonksiyonları (Şekil 11.2); lardan daha uzundur ve dynein kolları içer- mediklerinden mobil değillerdir. Bu silialar - Bipolar reseptör hücrelerin yalıtımı, sayesinde yüzey alanı genişlemektedir. İnan- larda olfaktör yüzey alanı yaklaşık 22 cm2’ye, - Mukus kompozisyonunun regülasyonu, Alman Shepherd köpeklerinde 700 cm2’ye ulaşmaktadır. - Koku moleküllerinin deaktivasyonu ve Glomerüler hücreler olfaktör bulbustan ayrı- - Epiteli yabancı ajanlardan korumadır. lan primer output nöronlarıdır. Bu hücrelerden çıkan aksonlar 5 bölüme ayrılarak olfaktör kor- Bazal hücreler bazal membran yanında yerle- tekse ilerler;şir. Horizontal (koyu) ve yuvarlak (açık) tiplerivardır. Kök hücre gibi davranır. - Anterior olfaktör nukleus (anterior komis- sür yoluyla iki taraf olfaktör bulbusu Bowman glandları olfaktör epiteldeki majör birbirine bağlar)mukus kaynağıdır. Transport proteinlerini deüretir. Bowman glandları ve destek hücrelerin - Olfaktör tüberkül,içerdiği pigment granülleri olfaktör alanınsarımsı rengini verir (Şekil 11.1, 11.3). - Piriform korteks (burası kokunun ana ayırt edilme yeridir), Her bir reseptör hücresi tek bir koku molekülüreseptör geni tarafından eksprese edilir. Bu aile - Amigdalanın kortikal nukleusu,yaklaşık 900 - 1000 gen içermektedir ve herreseptör hücresi sadece bir tip reseptör ekspres- - Entorhinal korteks.yonu gösterse de her hücre geniş bir stimulusyanıtı gösterir. Bu da tek bir reseptörün geniş bir Bu merkezler ayrıca yiyecek alımı, ısı regü-moleküler kabulü olduğunu göstermektedir. lasyonu, uyku siklusları, görme, işitme, tatKoku molekülünün kimyasal yapısına göre bir set fonksiyonları ile ilgili uyarıları da alırlar. Kokureseptör aktivasyonu gerçekleşmektedir. Resep- uyarıları bu merkezlerden sonra, hipotalamus vetörler guanin nükleotid bağlayıcı protein (Golf) ile limbik sistemin diğer bölgelerine giderler.bağlantılıdır ve adenilat siklaz aktivasyonuylacAMP artışı ve depolarizasyon gerçekleşir. Buolay her koku molekülü için spesifiktir. Bu sayededüşük yoğunluklu koku uyaranın dahi algılana-bilmesini sağlar. Olfaktör yollar frontal, temporal lob korteksi, talamus ve hipothalamusu içerir.
185 Olfaktör yolak kortikal projeksiyondan Adrenerjik, kolinerjik ve peptiderjik ajanlar öncesinde bir talamik yadek veri içermez. olfaktör reseptörler üzerindeki mukus örtüsü- Olfaktör tüberkülden gelen yedek veriler ve nün özelliğini değiştirmektedir. Bir kokunun piriform korteks, diğer olfaktör kortikal alan, etkinliğinin uzun sürebilmesi için molekü- talamus medial dorsal nukleusu verileri lünün reseptöre çok güçlü bağlanmaması olasılıkla bilinçli koku almayı sağlamaktadır. gerekmektedir. Molekülün reseptöre bağ- Amigdala kortikal nukleusu ve entorhinal lanması yanında mukus örtüsü tarafından alan limbik sistemin parçalarıdır ve koku- temizlenebilirliğinin de koku etkinliğinde nun duyuşsal ve zevke ait özelliklerini rolü büyüktür. içerirler. Kokunun fark edilmesinin; Vomeronazal organ (Jacobson organı) ante-rior-inferior nazal septumdaki çukurlarda bilateral - Havadaki molekülün eriyebilirliğine,olarak yerleşmiş olan membranöz bir yapıdır.Nazal respiratuar mukoza derininde hemen - Molekül ağırlığına,perikondriumun yanında yerleşir. Erişkinlerin %91-97’sinde nostrilden yaklaşık 2 cm geride, kıkırdak - Şekline,kemik septum birleşim yerinde görülebilmektedir.Alt grup hayvanlarda vomeronazal organda - Penetre olduğu bölgeye bağlı olduğuaksonal yapılar olmasına rağmen insanlarda ileri sürülmüştür.yoktur. Bu organda nöroendokrin tip hücreler desaptanmış olup, feromon veya vomerfinler denen Bir molekül mukus tarafından ne kadar fazlabazı eksternal kimyasal sinyalleri algıladığı absorbe edilirse olfaktör alana ulaşamaya-düşünülmektedir. Bu sinyaller koklama ile olfaktör cağından minimal veya hiç koku duyususistem tarafından algılanamamaktadır ve insanda oluşturmazlar.otonomik, psikolojik ve endokrin yanıtlarda roloynadığı düşünülmektedir. Koku duyusunun olfaktör alandaki reseptör nöronlar tarafından nasıl algılandığı konusunda Koku duyusunun oluşabilmesi için ortam değişik teoriler üretilmiştir;havasının olfaktör alana ulaşması gereklidir.Normal solunum sırasında havanın az bir - Kimyasal teoriye göre koku moleküllerikısmı bu bölgeye ulaşır. Nefesin süresi, olfaktör mukozada bazı kimyasal reaksi-şiddeti ve derinliği olfaktör alana ulaşan koku yonlar oluşturarak koku duyusunu sağlar-molekülü miktarını etkiler. Koku molekülleri lar,buruna posteriordan da girebilir ve olfaktöralana ulaşır. Bu retronazal olfaksiyon yeme ve - Vibrasyon teorisinde ise koku molekülleriiçme sırasında lezzet hissedilmesinde kilit rol kendilerine has vibratuar hareketler ya-oynamaktadır. parlar ve olfaktör mukoza tarafından algılanmalarını sağlarlar, İnspirasyon hava akımının; - G proteini ile koku moleküllerinin taşın- - % 50’si orta meatus, ması en güncel teoridir. Koku molekül- lerinin iletimini sağlayan bir protein - % 35’I inferior meatus, bulunmuştur. G proteininin yetersizliğinin mevcut olduğu tip 1a psödohipoparati- - % 15’I olfaktör bölgeden geçer. roidizmde koku duyusunun da bozulması bu teoriyi desteklemektedir. Koku partiküllerin ayırt edilmesi konusundadeğişik teoriler üretilmiştir; Çalışmalarda koku hafızasının en az 1 yıl sürdüğü, görsel hafızanın ise sadece bir kaç - Ayrım olfaktör bulbustadır, ay sürebildiği gösterilmiştir. Koku hafızası bilateral nazal uyarı ile arttırılabilir. Bir çalış- - Ayrım santral sinir sistemindedir, mada tek taraı burun tıkanıklığı olanlara koku hafızasının daha kötü olabileceği - Her nöron farklı kokuyu algılamaktadır. bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada yenidoğan bebeklerin büyük çoğunluğunun annenin yıkanmamış memesini tercih ettiği saptanmıştır.
186 - Sigara içimi, Koku duyusu bozuklukları; - Geçirilmiş nazal veya paranazal enfeksi- - Anosmi, yonlar sorgulanmalıdır. o Total, Olfaktör disfonksiyonlar 3 genel kategori ile o Parsiyel, de sınıanabilmektedir; o Spesifik, - Hiposmi veya mikrosmi, - İletim tipi veya nazal pasajların tıkanıklığı o Total, (rinitler, KRS, nazal polipozis, tümör gibi) o Parsiyel, nedeni ile transport bozukluğu, o Spesifik, - Hiperosmi, - Nöroepitelin hasarı (viral üst solunum - Disosmi (kakosmi veya parosmi), yolu enfeksiyonları, multiple skleroz, - Fantosmi, sarkoidoz, toksinler, polipler, tümör gibi) - Olfaktör agnozi. nedeni ile sensörinöral bozukluk, Fantosmide koku yokluğunda disosmik bir - Santral sinir sistemi hasarı nedeni algı vardır (olfaktör halüsinasyon). (tümör, dejeneratif hastalık gibi) ile santral olfaktör nöral bozukluk. Olfaktör agnozide ise kokuyu tanımada sorun vardır. Glatzel aynası, en basit tıkanıklık tayini testidir. İnspirasyon --- ayna burun önüne Kakosmi tüm kokuları kötü koku şeklinde konur --- ekspirasyon --- ayna üzerindeki algılamaktır. çizgiler sayesinde iki taraf karşılaştırılır. Parosmi var olan kokunun hatalı tanınma- Diğer bir deyişle koku partiküllerinin olfak- sıdır ve genellikle kötü koku meyillidir. tör mukozaya ulaşmasını engelleyen patolo- jiler iletim tipi, olfaktuar sinir ve sonraki koku Klinik değerlendirmede; yollarının patolojileri ve sensörinöral tip - Kemo-duyusal sorunun başlangıcı ve koku bozukluğu oluşturur. doğası, Etyolojide; - Viral veya bakteriyel enfeksiyonlar, kafa - Erişkinlerde en sık koku duyusu kaybı travması, toksik dumanlara maruziyet, nedeni viral üst solunum yolu enfeksi- sistemik hastalıklar veya olası erken de- yonlarıdır. Bununla birlikte neden bazı mans ile ilişkisi, kişilerde bu kayba yatkınlık olduğu - Anosmi mi hiposmi mi olduğu, bilinmemektedir. Bu hastalardan alınan - Nazal pasajların durumu, biyopsilerde olfaktör reseptörlerde azal- - Tüm kokulara mı bazılarına mı duyarsızlık ma saptanmıştır. Dendritlerin yüzeye olduğu, ulaşamadığı, silia sayısında azalma ve - Kaybın zamanla değişimi, olfaktör epitelin respiratuar epitele deği- o 6 aydan uzun süren problemler sık- şimi görülür. İyileşme ile kokunun geri gelmesi olabilse de hatalı iyileşme ile lıkla düzelmemektedir, disosmi de gelişebilir. Hastalar genellikle - Endokrinolojik durum, 4 - 6. dekattadırlar ve %70 -80 oranında kadındırlar (kadınlar daha sık üst solu- o Kallmann sendromu, num yolu enfeksiyonu geçirmektedirler). o Psödohipoparatiroidizm, - Radyoterapi, - Kafa travması bir diğer sık nedendir. Kafa - Kullanılan ilaçlar, travması olan erişkinlerin %5-10’unda - Geçirilmiş nazal veya sinüs cerrahisi, olfaktör kayıp görülebilmektedir. Sıklıkla olfaktör sinir lierinin kopması veya koku ile ilgili santral merkezlerin hasarı nedenli olabilir. Oksipital darbelerin total anosmi gelişimi açısından frontal darbelere göre 5 kat daha fazla risk taşıdığı bildirilmiştir.
- İdiyopatik, 187 - Rinosinüzitler, septum deviasyonu, poli- En iyi bilinen konjenital / endokrin anomali pozis ve alerjik rinit gibi burun ve Kallmann Sendromu‘dur; paranazal sinüs hastalıkların da koku bozukluklarına neden olabilir, - Hipogonadotropik hipogonadizm, - Yaşlanma (Presbisomi); Altıncı dekattan - X kromozomunda anosmin-1’i kodlayan sonra koku alma yeteneği, erkeklerde KAL1 geninde problem vardır, daha hızlı olmak üzere azalır. Bir çalış- mada insan mitral hücrelerinin yıl başına - Olfaktör bulbus agenezi, hipotalamusta azalmasının 520 hücre olduğu, bulbus da parsiyel gelişim problemi vardır, volümünde ise 0.19 mm3 olduğu bildiril- miştir, - Koku bozukluğu - Endüstriyel kimyasallar (benzen, hidra- - Renal anomaliler, zin, butil asetat, formaldehit, boya çözü- cüler, silikon, pamuk, kağıt, sement, krom - Kriptorşidizm, ve nikel), - Sağırlık, - Nazal veya kranial tümörler, - Fasial anomaliler ve - Konjenital, - Diabet bulunur. - Endokrin bozukluklar (Addison hastalı- ğı, Turner sendromu, Cushing sendromu, Koku fonksiyonu ölçümü; hipotiroidizm, psödohipoparatiroidizm ve Kallmann sendromu). - Psikojenik testler - Pskiyatrik bozukluklar (şizofreni, halusi- o Algılama (eşik değer), natör psikozlar, depresyon, anoreksiya nevroza gibi), o Ayırt etme, - Nörolojik bozukluklar (Alzheimer, o Tanıma, Parkinson Hastalığı gibi), - Elektrofizyolojik testler - Cerrahiler (anterior kafa tabanı cerrahi- leri, sinüs cerrahileri, rinoplasti larenjek- o Elektroolfaktografi (EOG), tomi gibi), o Koku uyarılı olfaktör potansiyelleri - İlaçlar (antifungaller, aminoglikozidler, (OERP) ile yapılabilmektedir, ancak iki ACE inhibitörleri, kemoterapotikler, anti- yönteminde uygulaması genelde de- romatizmaller, antitiroidler, diüretikler, neyseldir. opioidler, kas gevşeticiler, hipoglise- mikler, antipsikotikler, sempatomime- Eşik değer saptanırken kokulu madde (örn. tikler, çinko içeren herbal intranazal butanol) hava veya sıvı içeren bir tüp içine soğuk algınlığı ilaçları gibi), konarak hastaya koklatılır. Hasta kokuyu duy- muyorsa kokulu madde oranı arttırılır ve hangi - Sigaranın koku duyusunu azalttığını gös- miktardan itibaren kokuyu aldığı ve 5 dene- teren çalışmalar olmakla birlikte kesin bir mede de peş peşe bildiği saptanır. Değer normal fikir birliği yoktur. kişilerin koku alma eşikleri ile karşılaştırılır. Her iki taraf nazal pasaj ayrı değerlendirilmelidir.Bir çalışmada 100 ardışık rinoplasti hastasın- Hastanın bir naresi tıkanır ve açık taraftan nefesda %20 oranında 6-18 ay süren olfaksiyon çekmesi istenir. Nefesi ağızdan vermesi istenerekbozukluğu saptanmıştır. Olguların %95’inde retronazal olfaksiyon engellenmelidir.bu durumun geçici olduğu bildirilmiştir. UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test) çoktan seçmeli bir testtir. Uygulama yaklaşık 10-15 dakika sürmektedir. 40 adet mikrokapsül ile yapılır. Koku uyaranları 10- 50 mM’lik kristallere gömülüdür. Hastaya her koku için 4 seçenek verilir. Güvenilirliği yüksek bir testtir. Skorlar yaş ve cinsiyet uyumlu normal değerler ile karşılaştırılır. Skor 36-40 arasında normal, 20-35 parsiyel anosmi, 8-15 total anosmi, 0-5 olası temaruz anlamına gelir. Bu testin çok yüksek test-retest güvenilirliği vardır.
188 Foster-Kennedy Sendorum (Gowers-Paton- Kennedy sendromu, Kennedy fenomeni, Temaruza oldukça duyarlıdır. Gerçek anosmide Kennedy sendromu) frontal lob veya skorun 5’in altında çıkması teorik olasılığı 5/1000, sfenoidal sırt tümörlerinde görülür, 0 çıkma teorik olasılığı ise 1/1.000.000’dur. - İpsilateral optik atrofi, CC-SIT (Cross-Cultural Smell Identification Test) UPSIT varyantıdır. Olfaktör fonksiyonun - İpsilateral anosmi - hiposmi, hızlı kontrolünü sağlama amacını taşır. Çin, Kolombiya, Fransa, Almanya, İtalya, Japonya, - İpsilateral santral skotom, Rusya ve İsveç gibi ülkelerin alışık oldukları kokulardan geliştirilmiştir. Kokular muz, çikolota, - Kontralateral papil ödem ile karakte- tarçın, limon, soğan, boya inceltici, ananas, gül, rizedir. sabun, duman ve terebentin kokularıdır. Hızlı ve güvenilir bir testtir ancak olfaktör fonksiyondaki Tedavide öncelikle altta yatan etyolojik fak- çok küçük değişikliklerde sensitivitesi düşüktür. tör saptanabiliyorsa düzeltilmelidir. İletim tipi kayıplarda obstruksiyon giderilir; Sniffin' Sticks yönteminde 16 adet koku içe- ren keçe uçlu kalem vardır. Hastalara kokuyu - Allerji tedavisi, tanımaları ve ayırt etmeleri için koku kalem setleri koklatılır. - Topikal kromolin, Olfaktör spektrogram yönteminde bilinen - Topikal ve sistemik steroidler, kokular, sıvı içinde çözünmüş halde kaplara yerleştirilir. Enjektör ve burun ucuna yerleştirilen - Cerrahi kullanılabilir. tüp aracılığı ile bu kokulu maddeyi içeren hava burun içine verilir. Hastanın kap içinde ne Sensörinöral tip kayıpların nadiren spesifik miktarda kokulu madde varken, hangi kokuyu tedavisi mevcuttur ancak başarı şansı düşüktür. alabildiği not edilir. Hem eşik belirleme hem Bu grup için viral üst solunum yolu enfeksiyonu kokuyu ayırt etme testidir. sonrası nöroepital hasarı veya multiple skleroz gibi durumların spesifik bir ilacı olmamakla Elektroolfaktogramda olfaktör alana bir elekt- birlikte steroidler enamasyonu sınırlamak ama- rot yerleştirilir. Eğer reseptör hücreleri uyarılırsa cıyla kullanılmaktadır. Diyabetik hastalarda diya- negatif bir dalga oluşur. Elektroolfaktogram betin kontrolü ile olfaktör sistemdeki nöral olfaktör mukoza hastalıklarını santral hastalık- dejenerasyon yavaşlayabilir. lardan ayırmaya yarayan tek yöntemdir, bununla birlikte anosmik Kallmann sendromlu ve hipos- Viral üst solunum yolu enfeksiyonları sonrası mik şizofreni hastalarında geniş EOG yanıtları hasar gören nöroepitel bazal hücreler sayesinde bildirilmiştir. yenilenebilir ve koku duyusu haftalar, aylar içinde kısmen veya tamamen düzelebilir. Ran- Koku uyarılı olfaktör potansiyellerde perkuta- domize kontrollü bir çalışmada koku bozukluğu nöz yerleştirilen elektrotlar yardımı ile kokulu başlangıcından itibaren 12 ay içinde seçilen 4 maddelere karşı beyin sapı potansiyelleri EEG ile koku ile her gün iki kez koklama egzersizi yapan ölçülür. Problemin lokalizasyonu hakkında bilgi hastaların 18 hafta sonunda olfaktör fonksiyon- vermez. Temaruzu ayırt etmede faydalıdır. larında düzelme olduğu bildirilmiştir. Tüm bunların olmadığı şartlarda alkol em- Vitamin A, çinko ve aminofilin ile başarılı dirilmiş bez göbek hizasından gözleri kapalı sonuçlar bildirenler olsa da tersi görüşler de vardır. hastanın burnuna doğru yaklaştırılır ve kokuyu aldığındaki mesafe ölçülür. Mesafe 20 cm’nin KAYNAKLAR altında ise hiposmi düşünülebilir. Allis TJ, Leopold DA. Smell and taste disorders. Facial Koku testleri hastanın yaşından etkilenir. Plast Surg Clin North Am 2012;20:93-111. Çocuklarda ve yaşlılarda test sonuçları daha subjektiftir. Kokulu maddelere karşı adaptasyon Barresi M, Ciurleo R, Giacoppo S, Foti Cuzzola V, Celi D, da, bu testler sırasında sorun yaratabilmektedir. Bramanti P. Evaluation of olfactory dysfunction in Genellikle 1-5 dakika arasında kokuya karşı neurodegenerative diseases. J Neurol Sci 2012; önemli bir adaptasyon gelişmektedir. Kadınlarda 323:16-24. ovulasyon döneminde daha iyi koku alınırken, menstruasyon sırasında koku duyusu azalır. Boesveldt S, Lindau ST, McClintock MK, Hummel T, Lundstrom JN. Gustatory and olfactory dys- function in older adults: a national probability study. Rhinology 2011;49:324-30.
Damm M, Pikart LK, Reimann H, Burkert S, Göktas Ö, 189 Haxel B, Frey S, Charalampakis I, Beule A, Renner B, Hummel T, Hüttenbrink KB. Olfactory training Martin GE, Junque C, Juncadella M, Gabarros A, de is helpful in postinfectious olfactory loss: A Miquel MA, Rubio F. Olfactory dysfunction after randomized, controlled, multicenter study. subarachnoid hemorrhage caused by ruptured Laryngoscope 2014;124:826-31. aneurysms of the anterior communicating artery. J Neurosurg 2009;111:958-62.Doty R. Handbook of Olfaction and Gustation. New York, Marcel Dekker, Inc. 2003, pp. 461-73. McCaffrey, Thomas V. Rhinologic diagnosis and treat- ment. New York, Thieme, 1997, pp. 5-16.Doty R, Anupam M. Olfaction and its alteration by nasal obstruction, rhinitis, and rhinosinusitis. Laryn- Murphy C, Schubert CR, Cruickshanks KJ, Klein BE, Klein goscope 2001;111:409-23. R, Nondahl DM. Prevalence of olfactory impair- ment in older adults. JAMA 2002;288:2307-12.Doty RL, Bromley SM, Panganiban WD. Olfactory Function and Dysfunction In: Bailey BJ, Johnson Monti-Bloch L, Jennings-White C, Berliner DL. The human JT, Newlands SD ed. Head and Neck Surgery – vomeronasal system. A review. Ann N Y Acad Sci Otolaryngology, NewYork, Lippincort Williams & 1998;855:373-89. Wilkins. 2006, pp 289-307. Negoias S, Croy I, Gerber J, Puschmann S, Petrowski K,Feng P, Huang L, Wang H. Taste bud homeostasis in Joraschky P. Reduced olfactory bulb volume and health, disease, and aging. Chem Senses 2014; olfactory sensitivity in patients with acute major 39:3-16. depression. Neuroscience 2010;169:415-21.Foster SR, Roura E, Thomas WG. Extrasensory perception: Nguyen AD, Pelavin PE, Shenton ME, Chilakamarri P, Odorant and taste receptors beyond the nose McCarley RW, Nestor PG. Olfactory sulcal depth and mouth. Pharmacol Ther 2014 Apr;142:41-61. and olfactory bulb volume in patients with schizophrenia: an MRI study. Brain ImagingGraham L, Murty G, Bowrey DJ. Taste, smell and appetite Behav 2011;5:252-61. change after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Obes Surg 2014;24:1463-8. Omur M, Dadas B. Klinik Baş Boyun Anatomisi. Ulusal Tıp Kitabevi. İstanbul, 1996.Hoffman HJ, Ishii EK, MacTurk RH. Age-related changes in the prevalence of smell/taste problems among Patel RM, Pinto JM. Olfaction: Anatomy, physiology, and the United States adult population. Results of the disease. Clin Anat 2014;27:54-60. 1994 disability supplement to the National Health Interview Survey (NHIS). Ann N Y Acad Sci Schiffman SS. Taste and smell losses in normal aging and 1998;855:716-22. disease. JAMA 1997;278:1357-62.Holbrook EH, Leopold DA. An updated review of clinical Schriever VA, Reither N, Gerber J, Iannilli E, Hummel T. olfaction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg Olfactory bulb volume in smokers. Exp Brain Res 2006;14:23-8. 2013;225:153-7.Jafek BW, Linschoten MR, Murrow BW. Anosmia after Hummel T, Sekinger B, Wolf SR, Pauli E, Kobal G. 'Sniffin' intranasal zinc gluconate use. Am J Rhinol 2004; sticks': olfactory performance assessed by the 18:137-41. combined testing of odor identification, odor discrimination and olfactory threshold. ChemKern RC: Chronic sinusitis and anosmia: pathologic Senses 1997;22:39-52. changes in the olfactory mucosa. Laryngoscope 2000;110:1071-7. Tuccori M, Lapi F, Testi A, Ruggiero E, Moretti U, Vannacci A, et al. Drug-induced taste and smell alterations:Kern RC, Conley DB, Haines GK 3rd, Robinson AM. a case/non-case evaluation of an italian database Pathology of the olfactory mucosa: implications of spontaneous adverse drug reaction reporting. for the treatment of olfactory dysfunction. Drug Saf 2011;34:849-59. Laryngoscope 2004;114:279-85. United States Food and Drug Administration. Zicam coldLeopold DA, Holbrook EH. Chapter 41. Physiology of remedy nasal products (Cold Remedy Nasal Gel, Olfaction. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Cold Remedy Nasal Swabs, and Cold Remedy Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, Thomas Saws, Kids Size). MedWatch Public Health JR, eds. Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Advisory. Available at http://www.fda.gov/ Neck Surgery,. 5th ed. Philadelphia: Mobsy; 2010, Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlert pp. 624-39. sforHumanMedicalProducts/ucm166996.htm.
19112 / BENİGN VE MALİGN NAZOFARİNGEAL TÜMÖRLERBenign Tümörler - Malign tükrük bezi tümörleri,- Gelişimsel, o Adenoid kistik karsinom, o Thornwaldt kisti, o Saçlı polip, o Mukoepidermoid karsinom, o Teratomlar,- Ektodermal, o Asinik hücreli karsinom, o Papillom, o Adenomatöz polipler, o Adenokarsinom,- Mezodermal, o Juvenil anjiofibrom, - Metastatik Tümörler, o Fibromiksomatöz polipler, o Koanal polipler, o Adenokarsinom, o Osteom, o Fibröz displazi, o Papiller karsinom, o Kraniofarinjiom, o Soliter fibröz tümör, Nazofaringeal lezyonun histolojisine göre o Desmoid fibromatozis, tedavi planlanmaktadır. Benign lezyonlarda o Schwannom, öncelikli tedavi cerrahi iken malign lezyon-- Benign tükrük bezi tümörleri, larda radyoterapidir. o Pleomorfik adenom, o Monomorfik adenom, Thornwaldt kisti nazofarenkste adenoidMalign Tümörler hipertrofi ile en sık görülen epitelyal büyümedir.- Epitelyal, Sıklıkla asemptomatiktir ve insidental olarak tanı- Nazofaringeal karsinom, konur. Bazen aşırı geniz akıntısına neden olabilir.- İndiferansiye karsinom, Sıklıkla takip yeterlidir. Eksizyon gerekmez.- Skuamöz hücreli karsinom,- Embriyonel, Kraniofarinjiomlar Rathke kesesinden kay- o Kordom, naklanır ve histolojisi benigndir. Genellikle en-- Lenfoid, dokrin ve görsel bozulmalar ile kendini gösterir. o Lenfoma, Adenoid hipertrofiyi taklit ederek nazal obstrük-- Mezodermal, siyon nedeni de olabilir. Tedavide cerrahi ve o Hemanjioperisitom, radyoterapi kombinasyonunu önerenler olduğu o Malign fibröz histiyositom, gibi primer tedavi olarak gamma knife önerenler o Rabdomiyosarkom, de vardır. Kordom basisfenoidden kaynaklanır ve lokal agresif bir tümördür. Notokord artığından gelişir ve erozyonlarla ilerleyerek kranial sinir defekt- lerine neden olabilir. Bazen de insidental olarak saptanır. Tanı biyopsi ile konur. Kombine yakla- şımlarla eksizyon öncelikli tedavidir, proton ışınlama terapisi de önerilmektedir. Nazofaringeal karsinom güney Asya’da ol- dukça sık görülen bir malignitedir. Güney Çin, Hong Kong, Singapur, Malezya ve Tayvan’da yılda 10-53/100.000 olgu bildirilmektedir. Eskimolar, Alaska bölgesi, Grönland ve Tunus’ta da insidans yüksektir (10-20/100.000). Batı ülkelerinde ise insidans 1/100.000’den daha düşüktür. Son yıllarda Singapur ve Hong Kong’da insidansta
192 hücre siklus regülasyonu ile ilgilidir. p16’nın nazofarenks karsinomlu olgularda inaktive anlamlı düşüş görülmüştür ve bunun nedeni olduğu gösterilmiştir. Sporadik olarak daha bir açık olmamakla birlikte diyet alışkanlıklarındaki çok kromozom anomalileri bildirilmiştir. değişime bağlanmıştır. Amerika’daki göçmen Çinli’lerde kuşak ilerledikçe insidansta azalma Çevresel faktörler görülmüş ve bunun zamanla oluşan evlilikler sonucu genetik yapı değişimine bağlı olabile- En büyük çevresel faktör diyettir. Diyetteki ceği düşünülmüştür. koruyucular önemli faktördür. Güney Asya’daki tuzlanmış (koruyucu) balık tüketiminin yoğun- Etyoloji kesin olarak aydınlatılamamış olmak- luğuna paralel bir insidans artışı söz konusudur. la birlikte genetik yatkınlık ve çevresel faktörlerin Tuzlanmış yumurta ve yeşillikte de aynı durum etkinliği gösterilmiştir. Genetik olarak HLA-A2 ve söz konusudur. Bu diyete ne kadar erken maruz HLA-Bsin2 nazofarenks karsinomu ile ilişkili kalınırsa risk o derece fazladır. Nitrozaminler, bulunmuştur. Ayrıca multiple kromozom (1-9, 11, kimyasal duman ve odun tozu da nazofarenks 13-17, 22 ve X) anomalileri de nazofarenks karsinomu ile ilişkili saptanmıştır. Sigara skua- karsinomu ile ilişkili bulunmuştur. Nitrozaminleri möz hücreli karsinom haricinde solunum yolu bol içeren Cantonese stili tuzlanmış balık ile karsinomları ile ilişkili değildir. özellikle çocukluk çağında beslenme gibi karsinojenler ve Epstein Barr virüs enfeksiyonu Epstein Barr Virüs da etken olan çevresel faktörlerdir. EBV-DNA hemen tüm nazofarenks karsinomu olgularında DNA yapısında bir herpes virüstür. Zarfı saptanmaktadır. kapsid adını alır. Popülasyonun büyük kısmı bu enfeksiyonu erken çocukluk ve adölesan çağda Genetik faktörler geçirmektedir. Çocuklar asemptomatik, adöle- sanlar ise semptomatik (enfeksiyöz mono- Nazofarenks karsinomlu aile grupları nadir nukleoz) geçirmeye meyillidir. değildir. Bir çalışmada nazofarenks karsinomlu bir kişinin birinci derece yakınlarında risk 8 kat EBV antijenleri; daha yüksek (%10-15) olarak bildirilmiştir. Güney Çin (özellikle Guangzu bölgesi) ve Hong Kong’da - Nükleer erken antijen (Ea), bu risk 20 kat olarak bildirilmiştir. Daha çok kardeşlerde (%70), daha az da çocuk ve ebe- - Viral kapsid antijen (VCA)’dir. veynlerde bildirilmiştir. Kardeşlerin ortalama 5.3 yıl aralı etkilendiği, çocuk ve ebeveynlerde ise Popülasyonun büyük kısmında IgG VCA ve yaklaşık 25 yıl aralı etkilenme olabildiği göste- IgG Ea yüksektir. Nazofarenks karsinomunda ise rilmiştir. Birinci derece yakınların etkilenme IgA VCA ve IgA Ea yüksektir. Bunlar marker durumunun erken yaşlarda tanı alan olgularda olarak kullanılır ve sensitivite (%80-97) ve daha sık olduğu düşünülmektedir. spesifitesi (%47-100) yüksektir (Tablo 12. 1). Kromozom 6’da kodlanan HLA 1 grubu aleller; Tablo 12.1 : EBV seroloji kombinasyonlarının prediktif değerleri - HLA A2, IgA Ea IgA VCA Kanser Olasılığı - HLA Bw46, (%) + + - HLA B17, + - 100 - + 100 - HLA Bw58, - - 37.8 5.5 - HLA DR3 ve EBV ayrıca litik ve nükleer antijenler de salar; - HLA DR9 nazofarenks karsinomu ile ilişkili bulunmuştur. - Litik antijenler latent membran protein 1, 2 ve 3’ü (LMP 1 – 3), Bu haplotipler (özellikle de HLA A2 ve HLA Bw46) artmış riski göstermektedir. Çoğu nazo- - Nükleer antijenler ise Epstein Barr farenks karsinomlu Çinli’de HLA A0207 haplotipi nükleer antijen 1 – 6’yı içerir (EBNA 1 – 6). saptanmıştır. Nazofarenks karsinomunda EBNA-1 mutlaka, Kromozom 3, 9 ve 11’de delesyonlar nazofa- LMP-1 sıklıkla anlamlı seviyelerde salınır. Ayrıca renks karsinomlu olgularda gösterilmiştir. Kro- Epstein Barr kodlu ribonukleik asitler (EBERs) de mozom 9p21 bölgesi p15 ve p16 gibi bölgeler
nazofarenks karsinomunda tespit edilmiştir. Bu 193EBV antijenleri ve EBERs normal nazofarenksmukozasında bulunmamaktadır. EBV enfeksiyonu Tanı biyopsi ile konur. İlk tanı hücre çeşitliliğigeçirenlerin çok büyük kısmının nazofarenks yüzünden kolay değilken rekürren hastalık tanısıkarsinomu olmaması göz önüne alındığında EBV daha da güçtür.enfeksiyonunun karsinom gelişimini başlatıcıdeğil, genetik olarak yatkın hücrelerin çevresel Radyoterapiden hemen sonra alınan biyop-etkilere olan hassasiyetini arttırıcı etkisi olduğu silerde halen canlı kanser hücreleri görüle-düşünülmektedir. bilmektedir ancak bunlar normalde ölecek hücrelerdir. Bir çalışmada radyoterapi sonrası Nazofarenks karsinomu için tüm yaş grup- seri biyopsiler yapılmış, hücre ölümü tamam-larında olgular bildirilse de 30-40 ve 50-60 yaşla- lanması için 10 hafta gibi bir süre geçmesirında iki insidans piki dikkati çekmektedir. gerektiği saptanmıştır. Persistan hastalıkErkeklerde yaklaşık 3 kat daha sık görülmektedir. değerlendirme için en az 10 haftadan sonraHastaların %1’inden azı asemptomatiktir ve biyopsi alınması önerilmiştir.insidental olarak tanı konur. Boyama ve in situ hibridizasyonla EBER sayı- Olası semptomlar; mı kombinasyonu ile tanı desteklenebilir. Bu yöntemin sensitivitesi WHO tip 1 için %80, WHO - Boyunda kitle (en sık), tip 2 için %97.3, WHO tip 3 için %97.3 olarak bildirilmiştir. - Burun tıkanıklığı, Normal nazofarenks lenfoid dokuca çok - Kanlı tükürük - akıntı, zengin olduğundan EBV için hedef bölgedir. Nazofarenks karsinomunda da fazla miktarda - Tinnitus, lenfosit infiltrasyonu görülür. Nazofarenks karsinomundaki EBV spesifik moleküllerin - Baş ağrısı, eskiden geçirilmiş EBV enfeksiyonuna bağlı olabileceği düşünülmüş, yapılan çalışmalarda - Kulakta dolgunluk, EBV DNA’sının nazofarenks karsinomu hücre- lerinin içinde bulunduğu, normal nazofarin- - Seröz otitis media nedeni ile tek taraı geal mukoza veya tümörü çevreleyen iletim tipi işitme kaybı, lenfositler içinde bulunmadığı saptanmıştır. EBV genomu kopyalarının preinvaziv lezyon - Rekürren akut otit, hücrelerinde de saptanması EBV genomunun malign transformasyonda önemli rol oyna- - Kafa tabanı invazyonu olursa 3 – 6. kra- dığını düşündürmektedir. nial sinir tutulumları ile diplopi, yüzde hissizlik ve WHO nazofarenks karsinomunu; - Kavernöz sinüs tutulumu olabilir. - WHO tip 1 --- Keratinize skuamöz karsinom (%10), Hastaların %44-57‘si servikal metastaz ileprezente olmaktadır. Tanı anında hastaların - WHO tip 2 --- Nonkeratinize skuamöz%60-80’inde servikal metastaz olduğu bildiril- hücreli karsinom (%20),miştir. Palpe edilebilen lenf nodu olmayan hasta-larda görüntüleme yöntemleri ile %20 oranında - WHO tip 3 --- İndiferansiye karsinommetastaz saptanmaktadır. (lenfoepitelyoma) (%70) olarak sınıamış- tır. Servikal metastaz sıklıkla boyunun üst kısım-larında, level 5’in üst seviyeleri ve level 2’dedir. Endemik bölgelerde tip 3 çok sık iken (%90)Bazen level 3, nadiren de level 4 tutulabilir. tip 1 çok nadirdir.Nodal metastazda ilk durak retrofaringealnodlardır ve bazen muayenede fark edilebilir. American Joint Committee on Cancer-UnionNazofarenks bulgusu ve/veya biyopsisi negatif Internationale Contre le Cancer (AJCC-UICC)olan hastalarda boyundaki kitleden yapılacak 2002 TNM evrelemesinde (Tablo 12.2);İİAB ile tanıya ulaşılabilir. Uzak metastaz da nadir değildir. Hastaların%5-10’unda başvuruda uzak metastaz olduğusaptanmıştır. Bir çalışmada uzak metastaz değer-lendirme açısından tüm vücut MRG ve PET BT(positron emission tomography) tanısal doğru-lukları benzer (%90.5 ve %87.8) saptanmıştır.
194 - Şekil: Metastatik nodlar genellikle reaktif hipertplastik nodlara göre daha yuvar- T laktır. - TX – Primer tümör değerlendirilemiyor, - Ekstrakapsüler invazyon: Kapsül kalınlığı artar ve hatları düzgün değildir, - T0 – Primer tümör yok, - Konglomerasyon: 3 veya daha çok nod - Tis – Karsinoma in situ, kongloerasyonu anlamlıdır (8-15 x 8-10 mm), - T1 – Tümör nazofarenkste sınırlı, - Santral nekroz: Nodal lipit metaplazisinin - T2 – Tümör orofarenks ve/veya nazal bazen nekroz gibi görünebileceği akılda fossa yumuşak dokularını tutmuş, tutulmalıdır. o T2a – Parafaringeal yayılım yok, M o T2b - Parafaringeal yayılım var, - MX – Uzak metastaz değerlendirilemiyor, - T3 – Tümör kemik yapıları ve/veya para- - M0 – Uzak metastaz yok, nazal sinüsleri tutmuş, - M1 – Uzak metastaz var, - T4 – İntrakranial yayılım ve/veya kranial sinir, infratemporal fossa, hipofarenks, Tablo 12.2: Nazofarenks karsinomu evreleme orbita, mastikatör boşluk tutulumu var, sistemi N Evre T1 N0 M0 1 T1 N1 M0 - NX – Bölgesel lenf nodu değerlendirile- 2 T2 N0 M0 miyor, T2 N1 M0 3 T1 N2 M0 - N0 – Bölgesel lenf nodu yok, T2 N2 M0 4A T3 N0 M0 - N1 – Supraklaviküler fossa üstünde tek 4B T3 N1 M0 taraı 6 cm veya daha küçük lenf nodu- 4C T3 N2 M0 (ları), T4 Herhangi N M0 Herhangi T N3 M0 - N2 – Supraklaviküler fossa üstünde bila- Herhangi T ve N M1 teral 6 cm veya daha küçük lenf nodu(ları), Distal boyunda lenf nodu tutulumu daha kötü prognozlu bir seyir izler. Bilateral servikal - N3a – 6 cm’den daha büyük lenf nodu, nod tutulumu olan hastalarda 5 yıllık sağkalım %10’un altında bildirilmiştir. - N3b -- Supraklaviküler fossaya uzanım var, Bilgisayarlı tomografi ve MRG ile sonuç alına- mayan nazofarenks karsinomu olgularında PET Metastatik lenf nodu için tanısal kriterler; BT lokal ve bölgesel rekürrens veya rezidüel hastalık veya uzak metastaz değerlendirmesinde - Boyut: kullanılabilir. Fonksiyon temelli görüntüleme yön- temi olan 18F-FDG PET radyoterapinin yarattığı o Jugulodigastrik nodlar için maksimal değişikliklerden etkilenmediği için lokal rezidüel çap 1.5 cm, veya rekürren hastalığı saptamada BT ve MRG’ye göre çok daha sensitiftir (%95’e %76 ve %78). o Submandibüler ve diğer servikal nod- lar için 1.0 cm’dir, 18F-FDG PET ile MRG veya BT görüntülerinin füzyonu ile doğruluğu daha yüksek sınırlarda Bu sınırları geçen lenf nodları %80 ihtimalle radyoterapi planlaması yapılabilir. metastatik olabilir. Ayrıca minimal aksiyel çap daha anlamlı olarak değerlendirilmiştir. o Jugulodigastrik nodlar için minimal aksiyel çap 1.1, o Retrofaringeal nod haricindeki servikal nodlar için ise 1.0 cm’den büyük ise patolojik olma durumu söz konusudur, o Retrofaringeal nodlarda lateral nodlar için üst limit 0.4 mm, medial nodlar için ise anormallik kriteri görülebilir durumda olmasıdır.
18F-FDG PET kısıtlılıkları; 195 - Kanser hücreleri yanında enamatuar - Servikal lenf nodu tutulumudur. hücrelerin de 18F-FDG tutması canlı tümör dokusunun radyonekroz veya osteom- WHO tip 1 nazofarenks karsinomu, tip 2 ve yelitten ayrımını güçleştirir (yüksek yanlış 3’e göre daha az radyosensitiftir. WHO tip 3 en pozitif sonuç), radyosensitif olduğundan en iyi prognoza sahiptir ve 5 yıllık ortalama sağkalım %60-80 dir. - Beyinin yüksek metabolik hızı nedeni ile Who tip 1 için ise 5 yıllık ortalama sağkalım %20- intrakranial rekürren/rezidüel tümör sap- 40 olarak bildirilmektedir. tanamayabilir (yüksek yanlış negatif so- nuç). Kemoterapi radyoterapiden önce (neoad- juvan), birlikte (konkomitan) veya radyoterapiti Bir diğer fonksiyon temelli görüntüleme takiben (adjuvan) uygulanabilir. Kullanılan ke-yöntemi talyum kullanılarak yapılabilir. Talyum moterapötik ajanlar;potasyum analoğudur ve intraselüler trans-portta Na – K ATPaz pompa sistemi yoluyla - Sisplatin,potasyum ile yarışır. Bu pompa tümör hücrele-rinin membranında varken radyonekroz alanla- - 5-uorourasil (5-FU),rında bulunmamaktadır. 201TI single photonemission computed tomography (SPECT) ile - Doksorubisin,görüntülemede saptanan tutulum canlı tümördokusunu destekler. Yöntemin ana dezavantajı - Epirubisin,rezolüsyonu düşük olduğundan 1.5 cm’denküçük lezyonları kaçırabilmesidir. - Bleomisin, Rekürrenslerin çoğu ilk 5 yıl içinde olmaktadır - Mitoksantron, ancak %5-15 oranında 5-10 yıl arasında da rekürrensler görülebilmektedir. . - Metotreksat ve Tedavide hem nazofarenks hem de boyun - Vinka alkaloidleridir.için ana modalite radyoterapidir. Değişik frak-siyon ve uygulama teknikleri olmakla birlikte Kemoradyoterapi ve sadece radyoterapi alanprimer sahaya en az 65-75 Gy radyasyon uygu- hastaları inceleyen bir meta-analizde lokal ilerilaması önerilmektedir. Genellikle bu doz 35 – 40 nazofarenks karsinomlu 1753 hasta saptanmış,fraksiyonda 1.8 – 2 Gy/ fraksiyon şeklinde verilir. tüm hastaların konvansiyonel radyoterapi ve sisplatin temelli kemoterapi aldıkları tespit edil- Evre 1 ve 2 olgularda tek başına radyoterapi miş, kemoterapinin eklenmesi ile 5 yıllık sağkalı-önerilirken halen tartışmalı olsa da evre 3 ve 4 mın %6’lık bir artışla %56’dan %62’ye yükseldiğihastalarda ek kemoterapi önerilmektedir. tespit edilmiştir. Bu analizde kemoterapi zamanla-Sağkalım tümörün evresi ile yakından ilişkilidir. masının da önemli olduğu, en iyi zamanlamanın5 yıllık ortalama sağkalım; konkomitan uygulama olduğu saptanmıştır. - Evre 1 tümörlerde %80, Kemoradyoterapi tedavisi alan ve kemorad- yoterapi üzerine adjuvan kemoterapi ekleme - Evre 2’lerde %65, tedavisi alan ileri evre (Evre 3-4) hastaların incelendiği meta-analizde adjuvan kemoterapi- - Evre 3’lerde %45, nin sağkalım üzerine anlamlı etkisinin olmadığı saptanmıştır. - Evre 4‘lerde ise %30 olarak bildirilmiştir. Son yıllarda ileri evre nazofarenks karsinomlu Tümörün stiloid çıkıntı posterioruna ilerle- olgularda taksan, sisplatin ve 5 –FU ile neoad-mesi ve mastikatör boşluğa ilerlemesi prognozu juvan kemoterapi üzerine uygulanan konkomi-kötüleştirir. tan kemoradyoterapi ile çok iyi (%90-94) 5 yıllık sağkalım oranları bildirilmektedir. Prognozu kötüleştiren diğer faktörler; Nazofarenks karsinomuna bağlı boyun me- - Kranial sinir paralizileri, tastazlarında da primer tedavi bilateral radyo- terapidir. Klinik olarak pozitif boyunlara önerilen - Paranazofaringeal boşluk tutulumu, doz 65-75 Gy’dir. Yüksek boyun metastazı olasılığı nedeni ile N0 boyunların da bilateral - İleri yaş, tedavisi önerilmektedir. - Erkek cinsiyet ve Radyoterapi komplikasyonları; - Beyin --- Pitüiter disfonksiyon, beyin sapı
196 Nazofarenks karsinomunda boyun metastaz- ları, klasik skuamöz karsinom metastarından ensefalopatisi, temporal lob nekrozu, farklı olarak ekstrakapsüler yayılım eğilimi kranial sinir paralizileri, gösterir. - Kulak --- Sensörinöral işitme kaybı, seröz Uzak metastaz oranı %18-35 olarak bildiril- otitis media, Eustachii disfonksiyonu, mektedir. İlk başvuruda dahi hastaların %5- 10’unda uzak metastaz olabilmektedir. Uzak - Göz --- Kuru göz sendromu, iskemik metastaz oluşumu primer tümör boyutu ile retinopati, katarakt, ilişkili değilken servikal lenf nodu tutulumu ile direkt ilişkili bulunmuştur. Servikal lenf nodu - Tiroid --- Hipotiroidizm, pozitif olan hastalarda uzak metastaz varlığı %38 iken nod negatif olan hastalarda %11 olarak - Gastrointestinal sistem --- Ciddi mukozit, bildirilmiştir. Boyun durumu N3 olan hastalarda kserostomi, bulantı, kusma, disfaji, uzak metastaz %80 olarak bildirilmiştir. En sık dehidratasyon, ösefagial darlık, uzak metastaz akciğeredir, bunu kemik ve karaciğer izler. Uzak metaztazların küratif teda- - İskelet kas sistemi --- Fibrozis, trismus, visi mümkün değildir, palyasyon tedavisi verilir. miyelit, osteoradyonekroz, yumuşak Ağrılı kemik metastazlarında radyoterapi çok doku nekrozu, osteomiyelit, etkindir. Palyatif kemoterapi etkinliği açık değildir. - Vasküler sistem --- Karotid arterde stenoz. Cerrahi tedavi rekürren/rezidüel hastalığa Kohleovestibüler sinir dışında radyoterapiden saklanmalıdır. Kurtarma cerrahisinin başarısı en fazla etkilenen kafa çifti hipoglossal sinirdir. rekürren tümörün T evresi ile güçlü korelasyon gösterir. Cerrahi rT1, rT2 veya seçilmiş rT3 olgu- Tüm gelişmelere rağmen lokal persistan veya larında mümkün olabilmektedir. Çoğu cerrah; rekürren hastalık (lokal başarısızlık) %15.6 – 58 (ort. %34) olarak bildirilmektedir. Nazofarenkste - Kavernöz sinüs, lokal başarısızlık %18 – 58 olarak bildirilmektedir. Tedavi seçenekleri yeniden radyoterapi veya - Kranial sinir ve kurtarma nazofarenjektomidir. Yeniden radyo- terapi uygulama ile; - Karotid arter tutulumunu cerrahi için kontrendikasyon olarak kabul etmekte- - Temporal lob nekrozu, dir. - Beyin sapı hasarı (transvers miyelit), Bir meta-analizde rekürren/rezidüel hastalı- ğın radyoterapili veya radyoterapisiz kurtarma - Kranial nöropati, cerrahisi ile tedavisinde 5 yıllık sağkalım oranı %51.2 olarak bildirilmiştir. - İşitme kayıpları, Fee nazofarenjektomi için; - Endokrin disfonksiyon, - Transpalatal, - Görme ve işitme bozuklukları, - Transmaksiller, - Osteonekroz, - Transservikal olarak 3 ulaşım yolu tanım- - Palatal disfonksiyon, lamıştır. - Yumuşak doku nekrozu ve Bu yaklaşımlarla olan deneyimini 5 yıllık lokal kontrol %67, 5 yıllık hastalıksız sağkalım %52 ve - Trismus gibi komplikasyonlar daha ortalama sağkalım %60 olarak bildirmiştir. yüksek oranda görülebilir. Fish’in tanımladığı infratemporal fossa yak- Bu nedenle brakiterapi veya stereotaksik laşımı ve Gross ve Panje’nin tanımladığı lateral radyoterapi önerenler vardır. Tüm bunlara temporal yaklaşımda infratemporal fossa ve rağmen yeniden radyoterapi ile lokal kontrol parafaringeal bölge yayılımına çok iyi hakim ancak %10-30 olguda mümkün olmaktadır. Bu olunabilmektedir ancak nazofarenkse tümör olgularda 3 yıllık sağkalım %34-48, hastalıksız tarafından giriş, karşı tarafa uzanan tümör sağkalım ise %15-23 olarak bildirilmektedir. eksizyonunun güçlüğü ve morbidite yüksekliği Boyun bölgesinde ise persistan veya rekür- ren hastalık sıklığı %8-34 oranında bildiril- mektedir. Bu hastalarda uzak metastaz riski de yükselmiştir. Tedavide yeniden radyoterapi öne- rilir. Bu tedavi ile kontrol %28-33 olarak bildiril- miştir. Buna karşın radikal boyun diseksiyonu ile bölgesel kontrol oranı %66 olarak bildirilmiştir.
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
