- İnhalan irritanlar, 41 o Kokain, o Kromik asit buharı, İlk olarak kolumella, medial footplate, alar o Sülfür buharı, rim, lobül ve nazal tabanın oluşturduğu ekternal o Arsenik, kurşun, fosfor, nazal valv gözlenir. Divergent footplate, geniş - Neoplazmlar, kolumella, kaudal septal deviasyonlar ve alar - Konjenital. kollaps bu bölgeyi etkileyebilir.Perforasyonun kapatılmasında çok çeşitli Lobül:yöntemler ve modifikasyonlar tanımlan- - Supratip,mıştır; - Tip,- Septal mukozal kaydırma epleri, - İnfratip,- Temporal kas fasiası, - Kolumelladan oluşur (Şekil 3.18 – 2.19)- Labial ep,- Alt konkadan ep,- Dudak mukozasından tünel ile ep,- Alloderm yerleştirme gibi. RİNOPLASTİ Şekil 3.19: Burun bölgesi önemli anatomik noktalar Rinoplasti hastası değerlendirilmesine has- SBP: Supratip brake point TDP: Tip defining pointtanın şikayetleri ve beklentilerinin sorgulanmsıönemlidir. SIMON (single, immature, male, overly Sonraki segment premaksilla, septum veexpectant, narcissistic) tiradına sahip erkek lateral krus tarafından oluşturulan vestibüldür.hastalar dikkatli öykü sırasında fark edilebilir. Septal deviasyonlar, premaksiller spurlar, vesti- Burun yüzün en önemli alt birimidir ve kendi büler webler veya alar kollaps bu bölgeyi etkile-içinde de alt birimlere ayrılmaktadır; yebilir. - Radiks, - Dorsum, Üçüncü bölge internal nazal valvdir. Konka - Yan duvarlar, hipertrofileri, septal deviasyon, spurlar veya üst - Tip, lateral kıkırdak kolapsı bu bölgeyi etkileyebilir. - Alar lobül ve - Kolumella (Şekil 3.18) Son olarak kemik çatı değerlendirilir. Etmoid perpendiküler laminadaki deviasyonlar, travma Şekil 3.18: Nazal alt birimler (1) Radiks (2) Dorsum veya geçirilmiş rinoplastiler eksternal nazal devia- (3) Lateral duvar (4) Tip (5) Alar lobül (6) Kolumulla syona ve deformitelere neden olabilmektedir. Rinoplasti planı yapılırken cerrahi sonuçlarını Geniş kolumella;etkileyecek nazal deformiteler sistematik şekildekontrol edilmelidir; - Medial footplate diastazı, - Havayoluna divergent footplate yapısı, - Kolumella yumuşak dokusu fazlalığına bağlı gelişebilir.
42 - Mentolabial sulkus: Alt dudak ile çeneyi ayıran oluk, Fasial Analiz - Pogonion: Çenenin en anterior noktası, Fasial analiz sefalometrik veya fotometrik olarak yapılabilir. - Menton: Çene kıvrımının en alt noktası, Yüz bölgesinde sıklıkla kullanılan önemli - Gnathion: Pogonion ve menton teğet- anatomik belirteçler; lerinin kesişme noktası - Trichion: Alının üst sınırı ve saçlı derinin - Tragion: Supratragal çentik bölgesi başlangıç yeri, - Frankfort horizontal hattı: Lateral rad- - Glabella: Alının altta öne doğru çıkıntı yografide dış kulak yolu üst sınırından yaptığı bölge, infraorbital rim alt sınırına çizilen hattır (Şekil 3. 20). - Nazion: Burun kökünde nazofrontal sütüre denk gelen çöküklük, Cerrahi öncesi nazal muayenede her alt birimi değerlendirdiği gibi alt birimlerin birbir- - Rhinion: Kemik kıkırdak birleşim yeri, leri ile nasıl bir yüz harmonisi oluşturdukları da değerlendirilmelidir. - Tip belirleyici nokta (tip-defining point): Nazal tipin en anteriordaki noktası, Yüz analizi başlıca yedi ana başlık altında incelenebilir. İlk olarak frontal pozda fasial - Subnazale: Kolumella ve üst dudak yükseklik, genişlik ve simetri değerlendirilir. birleşim yeri, Sonraki aşamada lateral pozda fasial yükseklik, projeksiyon (lateral poz genişliği) ve burun- - Vermilion: Dudaklarda mukokutanöz dudak-çene ilişkisi saptanır. geçiş çizgisi, - Stomion: Üst ve alt dudakların birleşme hattı, Şekil 3.20: Yüz bölgesinde sıklıkla kullanılan önemli anatomik belirteçler (1) Trichion (2) Glabella (3) Nasion(4) Rhinion (5) Tip-defining point (6) Subnasale (7) Vermilion (8) Stomion (9) Mentolabial sulkus (10) Pogonion (11) Menton (12) Gnathion (13) Tragion (FHH) Frankfort horizontal hattı
Çenenin pozisyonu alt dudak vermillon 43hattından indirilen dik hattın; yöntemle çeşitli alt birimlerin olması gereken - Bayanlarda posteriorunda, genişlikleri de belirlenmiş olur. - Erkeklerde tam üzerinde olması istenir. Son olarak alt birimler tek başlarına analizedilir. 1- Vertikal yükseklik Vertikal yükseklik, yüzün üst, orta ve altolmak üzere 3 eşit parçaya bölünmesi ile değer-lendirilir. Alt 1/3’lük kısım da kendi içinde 3 altkısıma ayrılabilir (Şekil 3.21). Hatlar trichion,glabella, subnazale ve mentondan geçmektedir.Şekil 3.21: Yüz vertikal yüksekliğinin değerlendirilmesi Şekil 3.23: Genişliğin değerlendirilmesinde yüzü 5 eşit parçaya bölünmesi Ayrıca Nazion – subnazale ve subnazale –mentum oranları %43 ve %57 olmalıdır (Şekil İnterkantal mesafe yaklaşık bir göz3.22). Hatlar naziondan, subnazaleden ve men- genişliğidir. Bir diğer ölçümde interkantaltondan geçmektedir. mesafe interpupiller mesafenin yarısı kadar olmalıdır. İdeal yüz ovaldir ve genişlik/uzunluk oranı 6/8 olmalıdır. 3- Simetri Midsagittal bir hat çekilir ve çeşitli alt birimlerin (kulaklar, gözler, göz kapakları, burun ve ağız) simetrileri değerlendirilir (Şekil 3.24). Şekil 3.22: İdeal nazion – subnazale ve subnazale – Şekil 3.24: Yüz simetrisinin değerlendirilmesi ve kaş – mentum oranları tip estetik hattı 2- Genişlik Yüzü her biri bir göz genişliği kadar beşvertikal parçaya bölmek genişlik değerlendi-rilmesinde en basit yöntemdir (Şekil 3.23). Bu
44 uygulanır ancak her zaman güvenilir bir yöntem değildir (Şekil 3.27). Profil değerlendirilirken baş pozisyonunun doğru olduğundan emin olunmalıdır. Frankfort horizontal hattı yere paralel olmalıdır (Şekil 3.20). 4- Orta yüz projeksiyonu Orta yüz pozisyonunun değerlendirilmesinde naziondan subnazaleye uzanan hattın Frankfort horizontal hattı ile arasındaki açı önemlidir. Bu açı 85-920 olmalıdır (Şekil 3.25). Açı küçüldükçe anteface profil olarak, büyüdükçe retroface profil olarak tanımlanır. Şekil 3.27: Tip projeksiyonu belirlemede Simon yöntemiŞekil 3.25: Orta yüz pozisyonunun değerlendiril- Şekil 3.28: Nazofrontal, nazofasial ve nazolabial açılar mesinde naziondan subnazaleye uzanan hattın a: nazofrontal açı b: nazfasial açı c: nazolabial açı Frankfort horizontal hattı ile arasındaki açı Nazolabial açı tip rotasyonu ile ayarlanır ve erkekte 90-1050, kadında ise 100-1200 dereceLegan ve Burston’a göre yüzün konve- olmalıdır. Kısa boyu kişilerde rotasyonun üstksliği glabella – subnazale hattı ile sub- sınırda, uzun boylularda ise alt sınırda olmasınazale – pogonion hattı arasındaki açının yeğlenir (Şekil 3.28).8-160 olması ile değerlendirilir (Şekil 3.26). Nazal projeksiyon uygunluğu Goode meto- du değerlendirilebilir. Alar oluk – nazal tip mesafesi ile nazion – tip mesafesi oranı 0.55 – 0.6 arasında olmalıdır (Şekil 3.29). Şekil 3.26: Legan açısı Şekil 3.29: Nazal projeksiyon uygunluğu değerlendir- mede Goode metodu n: nazion t: tip a: alar oluk Projeksiyon belirlemede Simon yöntemi tip– subnazale = subnazale – vermillon ile
5- Alt yüz pozisyonu 45 Naziondan subnazaleye uzanan hat ile Çene profili alt dudak vermillon hattındansubnazaleden pogoniona uzanan hat arasındaki indirilen dik ile belirlenir. Erkekte çene bu hataçı yaklaşık 8-160 olmalıdır (Şekil 3.26). Pogonion üzerinde, kadında ise 2-3 mm geride olmalıdırönemli derecede önde yerleşmiş ise protrude (Şekil 3.32).yerleşimden, arkada ise retrotrude yerleşimdenbahsedilir. 7- Burun – dudak – çene pozisyonları Nazal tipten pogoniona çizilen Rickett's Ehattı bu üç yapının ilişkisini değerlendirmedekullanılır. Dudaklar bu hattın hemen poste-riorunda olmalıdır ve alt dudak üst dudaktan ikikat daha yakın olmalıdır (Şekil 3.30). Şekil 3.32: Alt dudak vermillon hattından indirilen dik Gonzales-Uloa yönteminde (Şekil 3.33) nazi- ondan Frankfort hattına indirilen dik hattın yaklaşık olarak pogoniondan geçmesi prensibi söz konusudur. Şekil 3.30: Nazal tipten pogoniona çekilen hat ve Şekil 3.33: Gonzales-Uloa yöntemi FHH: Frankfort dudakların pozisyonu horizontal hattı Dudakların anterior-posterior pozisyonları Mental sulkus vermiliondan pogoniona çeki-Holdaway H hattı ile değerlendirilir. Bu hat ideal len hattın 4 mm gerisinde olmalıdır.pogoniondan başlar ve pogonion – glabellahattının 100 anterioruna doğru çekilir (Şekil 3.31). Mentum – suprasternal çentik / verteks –Dudaklar bu hat üzerinde ise uygun pozisyonda mentum oranı ½ olmalıdır.oldukları kabul edilir. 7- Alt birimlerin ayrı ayrı değerlendirilmesi Şekil 3.31: Holdaway H hattı Yüzün özel alt birimlerinin (alın, gözler, kaşlar, burun, ağız, çene, boyun ve kulaklar) detaylı değerlendirilmesi yapılır. Burada sadece burun analizinden bahsedilecektir.
46 teminde de açı 360’ye tekabül etmektedir (Şekil 3.28). Alar – alar mesafe bir göz genişliği mesa- fesine eşit olmalıdır. Asyalılarda ve Afrika Diğer bir tanımla nazofasial açı, ideal kökenli Amerikalılarda daha geniş alt nazion noktasından indirilen bir dik çizgi burun genişlikleri kabul edilebilir. ile nasiondan ideal tipe doğru çekilen çizgi arasında kalan açıdır. Bu açının Alar – alar mesafe nazion – tip mesafesinin genellikle kadınlarda 34°, erkeklerde ise %70’i kadar olmalıdır (Şekil 3.34). 36° civarında olması istenir (Şekil 3.28). Lateral pozda alar ve lobular uzunluklar eşit ve kolumellar show 2-4 mm olmalıdır (Şekil 3.35). Şekil 3.34: Alar – alar mesafenin nazion – tip Şekil 3.35: İdeal alar lobular uzunluk ve kolumellar mesafesine oranlanması n: nazion t: tip a: alar oluk show Paralel dorsal çizgiler, kaş medialinden başla- Bazal pozda burun bir eşkenar üçgen görü-yıp radikste daralan ve tip belirleyici noktalara nümünde, kolumella yaklaşık olarak lobülün 2doğru aşağı uzanan çizgilerdir (Şekil 3.24) ve bu katı uzunluğunda olmalıdır. Lobül genişliği alarçizgilerdeki asimetriler saptanmalı ve operasyon taban genişliğinin %75’i kadar olmalı, nostrillersırasında nasıl giderileceği planlanmalıdır. Bu kabaca armut şeklinde gözükmelidir (Şekil 3.35).asimetrilerin giderilmesinde sıklıkla hump rezek-siyonu, törpülemeler ve spreader greftler kulla- Burun cildinin yapısı da preoperatif değer-nılabilir. Analiz sırasında kemik çatının eğimine lendirmede büyük önem taşır. Normalde ciltde dikkat edilmelidir. Yan duvarlar aşırı şekilde burunun üst yarısında daha ince ve mobil ikengeniş veya dik olabilir. alt yarısında daha kalın ve sabit yapıdadır. Normalde cilt kalınlığı nazofrontal çukurlukta en Lateral pozda nazal projeksiyon, rotasyon, kalın (yaklaşık 1.25 mm), rhinion bölgesinde iseuzunluk, nazofrontal, nazofasial ve nazolabial en incedir (yaklaşık 0.6 mm).açılar değerlendirilir. Tip bölgesinde çok kalın bir cilt yapısına Nazofrontal açı tepe noktası nazionda sahip kişilerde tip belirleyici noktanın oluşturul- (nazofrontal sütür) bulunur, nasiondan ması güç olabilmektedir. glabella ve nazal tipe çekilen hatlar arası açıdır ve 120 – 1350 olmalıdır (Şekil 3.28). Cerrahi Nazofrontal açının oturduğu noktanın yukarı - İnsizyonlar,veya aşağı kaydırılması burunu uzatır veyakısaltır. Genellikle açının oturduğu pozisyon o Transkartilajenöz,superior limbus seviyesidir. o İnterkartilajenöz, Nazofasial açı glabella – pogonion hattı ile o Marjinal,dorsum teğeti arasındaki açıdır. Bu açı 34-360’dirve nazal projeksiyonda önemli bir belirteçtir.Crumley’in 3-4-5 üçgeninin oluşturulması yön-
47 o Kolumellar (Şekil 3.36),- Yaklaşımlar, o Kapalı teknik, • Delivery yaklaşım, • Non-Delivery yaklaşım, o Açık teknik, Şekil 3.36: İnsizyonlar Şekil 3.37: Nondelivery metot ile tip bölgesi ve dorsuma ulaşımNon-Delivery yaklaşım; - İnterkartilajenöz insizyon yapılır, suprap-- Transkartilajenöz veya interkartilajenöz erikondrial planda kıkırdak piramit ve insizyonlar kullanılabilir (Şekil 3.37a), septal açıdan cilt ve yumuşak doku eleve edilir (Şekil 3.38b). Daha sonra alt lateral- Minimal tip cerrahisi gerektiren, kıkırdakların kaudal kenarından marjinal insizyon yapılır ve alar kıkırdaklar şekillen-- Yeterli preoperatif projeksiyonu olan, dirme işlemleri için doğurtulur (Şekil 3.38c). Lateral krusta eksizyon sonrası en- Minimal interdomal mesafesi olan olgu- azından 8-10 mm kıkırdak kalmalıdır. larda iyi sonuç alınabilir. - Doğal bir sonuç verir, normal anatomiyi- Alt lateral kıkırdak kaudal kenarından çok az bozar ve öngörülebilir ve simetrik birkaç mm sefalik mesafede vestibüler bir iyileşme söz konusudur. cilde tek bir insizyon yapılır. Vestibüler cilt çıkarılması düşünülen alt lateral kıkırdak- Şekil 3.38: Delivery metot ile tip bölgesi ve dorsuma tan serbestlenir (Şekil 3.37b-c). Lateral ulaşım krusun çoğunun intakt bırakılmasına dikkat edilmelidir (Şekil 3.37d-e).- Doğal bir sonuç verir, normal anatomiyi minimal bozar ve öngörülebilir ve simet- rik bir iyileşme söz konusudur.Delivery yaklaşım;- Alar marjinal ve interkartilajenöz insizyon kombinasyonu veya sadece alar marjinal insizyon ile girilebilir (Şekil 3.38a),- Bipediküllü kondrokutanöz ep şeklinde alar kıkırdakların görülebilmesine olanak sağlar,- Daha fazla tip cerrahisi gerektiren olgular- da tercih edilir,
48 Açık teknik rinoplastinin olası endikas- yonları Açık teknik (Tablo 3.1) - Aşırı eğri burun olguları, - Yarık dudak gibi burun anomalilerinde, asimetrik tip problemlerinde ve/veya - Asimetrik alar kıkırdaklar, overprojekte tip gibi detaylı çalışma ge- rektiren deformitelerde tercih edilmelidir, - Transdomal sütürleme, - Kilit bölgesini bozmaz, - Tip grefti dikişleri, - Cerrahi ödem ve skar fazladır, - Tip grefti, kolumellar strut, spreader ve/veya shield greft ile majör augmen- - Tam görüş altında tanı konur ve bimanuel tasyon yapılacaksa, cerrahiye olanak sağlar, - Yarık dudak deformitesi olguları, - Kolumellar ve marjinal insizyon kombi- nasyonu ile girilir (Şekil 3.39a-b). Kıkırdak - Geniş septal perforasyon tamiri, ve kemik çatının yumuşak dokuları eleve edilir (Şekil 3.39c-d-e) ve gereken işlemler - Nazal tümör eksizyonu, uygulanır. - Ciddi tip projeksiyonu problemleri,Şekil 3.39: Açık teknik ile tip ve dorsal cildin elevasyonu - Zor revizyon rinoplasti olguları,Tablo 3.1: Tekniklerin avantaj - dezavantajları - İnfantil nostriller,Açık Teknik Kapalı teknik - Eğitim amaçlı.Daha iyi görüş ve değer- Görüş açık tekniğe göre Kontrendikasyonlar;lendirme sağlar daha az - İntranazal madde kullanımı (kokainGreftlerin daha doğru Greft stabilizasyonu güç gibi),yerleştirilmesi ve yapılarınstabilizasyonu mümkün- - Psikolojik veya psikiyatrik dengesizlik,dür - SIMON (single, immature, male, overlyDaha doğru yapısal tanı expectant, narcissistic) kişilik yapısı,Tip desteğinde kayba Tip desteği kaybına neden - Cerrahiye engel komorbid medikalneden olmaz olabilir durumlar,Kolumellar skar ve nekroz Eksternal skar yoktur - Gerçekle uyuşmayan hasta beklenti-olasılığı leri,Daha fazla cilt diseksiynu Cilt diseksiyonu daha azdır - 9-12 aydan daha yakında geçirilmişve skar riski rinoplasti,Daha uzun cerrahi zamanı Açık teknikten daha hızlı - Kapalı yaklaşımla veya medikal tedavi ile daha iyi bir şekilde düzeltilebilecekPostop tip ödemi ve Tip ödemi ve hissizlik ol- deformiteler,hissizlik maz, postop iyileşme daha - Ekternal skar istemeyen hastalar, hızlı - Postop çok aşırı ödeme yol açabilecek aşırı kalın cilt. Nazal cilt ebi muskuloaponörotik taba- ka içindeki arteriyel, venöz ve lenfatik damarları korumak amacıyla kıkırak ve kemiğin hemen üzerindeki derin areoler planda kaldırılmalıdır. Kolumella bölge- sinde diseksiyon çok yüzeyel yapılırsa nekroz gelişimi görülebilir. Rinoplasti akışı cerrahın tercihine göre değiş- mektedir. Öncelikle major problemin düzel- tilmesi prensibini benimseyen ekol klasik bir
redüksiyon rinoplastide öncelikle hump eksiz- 49yonu ile başlayıp daha sonra diğer bölgelerinmodifikasyonu ile devam etmektedir. Bununla - Flaring dikişler vebirlikte arzulanan tip projeksiyonunu ayarlayıp - Asıcı dikişler gibi değişik cerrahi tekniklerdorsum cerrahisini sonraya bırakanlar da vardır. kullanılabilir. Olgu ciddi miktarda hump eksizyonunu Spreader greftler olgunun ihtiyacına göre gerektiriyorsa septoplasti ve septal greft bilateral veya tek taraı olarak üst lateral alınması işleminin hump eksiyonu sonra- kıkırdaklar ile septumun arasına submukope- sına bırakılması önerilmektedir. rikondrial planda yerleştirilen, sıklıkla 1.5-2.5 cm uzunluğunda 1-4 mm kalınlığında ve 3-6 mm Orta Çatıya Yaklaşım yüksekliğinde hazırlanan kıkırdak greftlerdir (Şekil 3.40). Greft kalınlığı dorsal estetik hattın Orta çatı problemleri doğuştan veya trav- ihtiyacına göre simetrik veya asimetrik olarakmatik olabilir. Kıkırdak hump eksizyonuna bağlı tasarlanabilmektedir. Bazı cerrahlar spreaderolarak septum ile üst lateral kıkırdaklar arası greft olarak sentetik materyalleri (polilaktik asit,bağlantı bozulur ve açık çatı deformitesi, poröz polietilen gibi) tercih etmektedir.düzensizlikler, üst lateral kıkırdakların kollapsı(ters V deformitesi), internal nazal valv yet- Şekil 3.40: Spreader greft S: Septum ÜLK: Üst lateralmezliği gibi problemler ortaya çıkabilir. Bu kıkırdaknedenle, orta çatı ameliyat öncesi iyi analizedilmeli ve ameliyat sırasında uygun şekilde Özellikle eğri burun (crooked nose) olgula-rekonstrüksiyon yapılması yapılmalıdır. rında septal crossbar olarak tanımlanan şekilde yerleştirilen spreader greft tercih edilebilir (Şekil Orta nazal çatıda; 3.41). - Kısa nazal kemikler, Asimetrik orta çatı düzeltmede birçok cerrah değişik teknikler tanımlamıştır. - Uzun ve zayıf üst lateral kıkırdaklar, Pontius ve Dayan deprese olmuş üst lateral kıkırdağı karşı taraf nazal kemiğe - İnce cilt, asarak kaldıran sütür tekniğini önermiştir. Bu teknikte üçgen şekilli spreader greft de - Uzun ve dar burun postoperatif sorun- kullanılmıştır. Guyuron ve Toriumi minör lara neden olabilmektedir. dorsal deformitelerin düzeltilmesinde septum/spreader greft kompleksinin üst Üst lateral kıkırdaklar septumdan ayrılır ve lateral kıkırdaklar ile ayrı bir şekildeseptal kıkırdağın dorsal yüksekliği arzu edilen sütürasyonunu önermiş ve bu şeklide ortamiktarda alçaltılır. Takiben törpü veya keski çatının istenen vektör doğrultusundayardımıyla kemik hump rezeke edilir. Bu işlemler çekilebileceğini vurgulamıştır.sırasında üst lateral kıkırdakların hasarlanma-masına özen gösterilmelidir. Sonrasında orta çatırekonstrukte edilir. Üst lateral kıkırdakların sefalik yapışma yerinazal kemiklerdir. Nazal kemikler yaklaşık olarak1 cm kadar örter. Orta çatı rekonstrksiyonunda en sık olarak; - Spreader gretler, o Spreader ep, o Septal crossbar, o Mini spreader greft, - Dorsal onlay greftler, - Batten greftler ve - Buttery greftler,
50 krusların sefalik kısmına, sefalik rezeksiyonda kullanılan insizyona benzer bir kesi yapılır. Şekil 3.41: Septal crossbar şeklinde yerleştirilmiş Sefalik kısımda kalan kıkırdak, burun tipine spreader greft yaklaşık 3 mm mesafe kalana kadar alttaki vestibül cildinden ayrılır ve kaldırılan parçanın Spreader ep tekniğinde ise, dorsal septum- alar kıkırdakla bağlantısı korunur. Kaldırılan dan kıkırdak hump eksize edildikten sonra üst sefalik parça, kemik-kıkırdak birleşim yerine lateral kıkırdaklar rezeke edilmeden içeri doğru doğru supero-mediale çevrilir ve rhinion civa- kendi üzerine döndürülür ve tespit edilir. Tespit rında birbirlerine ve üst lateral kıkırdağa prolen dikişlerini aşırı sıkmaktan kaçınılmalıdır. Tek dikişlerle tespit edilir. başına uygulanabileceği gibi asimetrik dorsal estetik hattı olan, deviye dorsal septumu olan ve Flaring dikiş tekniğinde, bir taraftaki üst kemik yan duvar kollapsı olan vakalarda klasik lateral kıkırdağın kaudal-lateralinden başlayarak spreader greftler ile kombine edilerek kullanı- dorsum üzerinden karşı taraftaki üst lateral labilir. kıkırdaktan geçen ve gerginleştirildiğinde üst lateral kıkırdakları lateralize ederek nazal valv Mini spreader greft tekniğinde alt lateral açısını arttıran horizontal matris dikiş atılması kıkırdaktan yapılan sefalik rezeksiyon dorsuma söz konusudur (Şekil 3.42). çevrilir ve spreader greft olarak değerlendirilir. Böylece tip kaldırılması da sağlanmış olur. Şekil 3.42: Flaring sütür ile üst lateral kıkırdakların abduksiyonu ile valv açısının iyileşitirilmesi. Tercihe Çeşitli katı (polietilen, polilaktik asit, polig- likolik asit) veya enjekte edilebilir (hidroksi göre birden çok atılabilir. apatit, hyaluronik asit) alloplastik materyaller de spreader greft olarak kullanılmıştır. Teknik diğer tekniklerle kombine kullanıla- bilir. Spreader greftlerle birlikte aring dikiş Buttery greft sıklıkla konkal kıkırdaktan kullanmanın tek başına spreader greftlere oranla hazırlanır ve üst lateral ve alt lateral kıkırdakların hava akımını daha fazla arttırdığını gösterilmiştir. birleşim bölgesine, kaudal kenarı alt lateral kıkırdak lateral kruslarının altına gelecek şekilde Tip Cerrahisi yerleştirilir. Supratip bölgesini doldurduğundan Nazal tipin Sheen tarafından tanımlanmış semer burun vakaları için uygun olabilir. dört belirleyici noktası vardır; - Bilateral tip defining point (dom), Semer burun deformitesinde temel sorun - Supratip kırılma, üst lateral kıkırdağın ve yumuşak doku- - Kolumellar lobüler açı ların üzerine oturduğu septal kıkırdak . desteğinin azalması ya da kaybolmasıdır. Semer buruna yönelik diğer bir düzeltme yöntemi “ying wings” tekniğidir. Lateral
Ayrıca 2 önemli açı da tanımlamıştır; 51 - Divergence açısı; iki middle krus arası o Membranöz septum, ayrılma açısıdır. o Alar kıkırdakların cilt ve yumuşak - Rotasyon açısı; temel olarak kolumella- doku bağlantıları, lobüler açıdır. Alar kıkırdaklar 3 krustan (medial, middle ve Kolumellar lobuler açı kolumella ile lateral) oluşur ve herbiri iki segment içermek- infratip lobül arası açıdır ve 30-45 derece tedir (Şekil 3.44). Medial krurslar kolumellayı arasında olmalıdır. oluşturan ana yapıdır ve footplate ve kolumellar Tripod konseptinde (Şekil 3.43) medial olaraka iki segmenti mevcuttur. Middle krus ilekruslar bir bacağı, lateral kruslar ise diğer iki birleştiği yer kolumella/lobular beleşke veyabacağı oluşturmaktadır. Bu model baz alınarak kolumellar kırılma noktasını oluşturur. Middletip desteği, projeksiyon ve rotasyonu planla- krus kolumellar/lobular oranı ve kolumellanınmaları yapılabilir. sefalik veya kaudal pozisyonunu kontrol eder. Şekil 3.43: Tripod konsept Middle krus kolumella-lobüler bileşkeden başlar ve lateral krusta sonlanır. Lobüler ve Majör ve minör nazal tip destek mekaniz- domal olarak iki segmenti mevcuttur ve lobularmaları; segment çok değişken uzunluk ve genişlikte olabilmektedir. Domal segment lobül yumuşak - Majör, doku üçgenine tekabül etmektedir. Middle krus o Alar kıkırdakların şekil, boyut ve lateral ve medial krusu birleştirme dışında direnci, uzunluğu, konfigürasyonu ve açılanmaları ile o Medial krusların kaudal membranöz infratip lobül bölgesinin şekil, yükseklik ve ve kıkırdak septuma tutunması, protrüzyonunu belirler. Kolumella-lobüler bileş- o Alt ve üst lateral kıkırdakların ilişkisi, keden başlayan rotasyon sefalik açılanmayı, orta hattan lateral açılanma (diversiyon açısı) ise - Minör, intrakrural mesafeyi belirler. o İnterdomal bağlar, o Alar kıkırdakların piriform apertur ile Dom medial ve lateral krusların bileşke olan bağlantıları (sesamoid kıkırdak- bölgesidir ve tip projeksiyonunu, geniş- lar), liğini ve belirginliğini belirler. İki noktalı o Kıkırdak septal dorsum, tip arzu edilen bir estetik durumdur. Tek o Nazal spin, noktalı tip genellikle kötü yerleştirilen tip grefti veya aşırı sıkılan sütürlere bağlı oluşabilir ve tent deformitesi denir. Şekil 3.44: Alar kıkırdakların yapısı S: Septum Ds: Domal segment Ls: Lobular segment Cs: Kolumellar segment Fp: footplate Lateral krus domal bileşkeden başlar ve aksesuar kıkırdaklarda sonlanır (Şekil 3.44). Nazal tip bölgesini hareketlendiren kaslar; - Levator Labii Superioris ve - Depressor Septi Nasi kaslarıdır.
52 Tripod sisteminin kollarında yapılan müdahaleler sonucu nostril asimetrileri Tipin parmak ile üst dudağa doğru itilmesi ve ve projeksiyonun belirgin derecede bırakılınca eski pozisyonuna sıçraması (tip geri azalması ile cilt fazlalıkları olabileceği tepmesi) mobil tip yapılarının değerlendiril- akılda tutulmalıdır. mesinde hızlı ve güvenilir bir yöntemdir. Tip değerlendirilirken; Tip projeksiyon yetersizliğine neden olan faktör iyi belirlenmeli ve ihtiyaca göre düzeltici - Projeksiyonuna, işlem(ler) yapılmalıdır. Projeksiyonu arttıran teknikler; - Rotasyonuna, - Kolumellar strut, - Genişliğine ve - İnterdomal-transdomal-bidomal sütür - Asimetri olup olmadığına dikkat edilmeli- teknikleri, dir. - Tip greftleri Tip projeksiyonu nazal uzunluğun yak- laşık %60’ı kadar, kolumella uzunluğu - Plumping greft (kolumella tabanına nazal lobül uzunluğunun iki katı kadar, lateral kolumellar insizyon ile yerleştirilen alar taban genişliği de yaklaşık olarak küçük kıkırdak parçaları) interkantal mesafe kadar olmalıdır (Şekil 3.29, 2.35). Tip bölgesinde burunun anterokaudaline yerleştirilen shield greftler ile projeksiyon artışı, Tip cerrahisinin olgunun ihtiyacına göre; uygun supratip ve infratip kırılma (double- break), nazal uzunluk artış illüzyonu, simetride - Sefalik rezeksiyon, iyileşme ve daha güzel tip kontürü sağlana- bilmektedir. - Tip kıkırdaklarının sütür ile şekillendiril- mesi, Tip bölgesine değişik şekillerde hazırlanmış greftler ihtiyaca göre kamuaj veya augmen- - Kolumella, tip ve lateral krusların kıkırdak tasyon amacı ile yerleştirilebilir. Tip greemesi greftlemeleri, esnasında hastanın cilt yapısına dikkat edil- melidir. İnce ciltli olgularda koyulan greftlerin - Tip kompleksinin sütürler ile repozisyonu zamanla görülebilir hale gelebilmesi riski nedeni (interdomal, projesiyon kontrol, rotasyon ile greftin kenarlarının yumuşatılması, üzerine sütürleri gibi), ezilmiş kıkırdak, fasiya veya dermal allogreft yerleştirilmesi uygun olacaktır. - Lateral veya medial krusların vertikal kesisi ve üstüne kaydırmaları, Kolumellar strut; - Medial krus kaudalinde rezeksiyon ve - Kolumella projeksiyonunu (kolumellar show) arttırır, - Kaudal septum rezeksiyonu gibi kısımları vardır. - Tip desteğini arttırır, Endonazal yaklaşımda tip cerrahisi için; - Uzun dönemde kolumellar retraksiyon şansını azaltır. - İnterkartilajenöz, Normalden geniş kolumellar strut kaudal - İntrakartilajenöz ve septuma sütüre edilip septal uzatma grefti olarak kullanılabilir. - İnfrakartilajenöz (rim) insizyonları kullanılabilir. Alar batten greftler küçük, oval hatlı ve kanat şekilli kıkırdak greftlerdir. Alar kıkırdakların üst Tip projeksiyonu fazlalığı durumunda ihtiya- yanına yerleştirilebilir. Özellikle sefalik yerleşmiş ca göre; alar kıkırdak deformitesi mevcut ise alar bölge- nin bütünlüğünü güçlendirmek amacıyla kullanı- - Lateral krusun lateral ucundan rezeksiyon labilir. Yaşlı burunda, alar kıkırdakların güçsüz (3mm’yi geçmemelidir), olduğu veya önceki cerrahide aşırı rezeksiyon yapılmış olgularda da endikedir. - Lateral krus lateralinden kesi yapılarak krusun iki segmente ayrılıp birbiri üzerine kaydırılarak oturtulması (set-back), - Dom bölgesinde middle krustan seg- ment çıkarılması (dom division), ve medial krustan rezeksiyon gibi yöntemler kullanılabilir.
Alar rim grefti; 53 - Kaudal alar bölgede rim insizyonundan Bir diğer rotasyon değerlendirme yöntemi yerleştirilebilir, nostril rim uzun aksı ve Frankfort horizontal - Kaudal alar bölgeyi destekler, çizgisini kullanır. Bu iki hattın kesişmesi ile - Alaya minimal bir destek sağlar, oluşan açı erkeklerde 0-150, kadınlarda 10-300 - Alar retraksiyon olasılığını azaltır, olmalıdır (Şekil 3.46). - Hafif – orta derecede retrakte olgularda Şekil 3.46: Nostril rim uzun aksı ile Frankfort simetri sağlar, horizontal hattının kesişmesi ile oluşan açı - Şiddetli retraksiyon olgularında aurikula- Tip rotasyonunu ayarlamak için cerrahın dan hazırlanan kompozit kondrokutanöz tercihi veya olgunun ihtiyacına göre tek başına greftler kullanılabilir. veya kombine olarak; Tip pitozis; - Medial krusların bütünlüğünün bozulduğu - Lateral krus sefalik rezeksiyonu, (en sık travma, konjenital zayıık) durumlar, - Middle krus sefalik rezeksiyonu, - Lateral kruslar ve üst lateral kıkırdakların - Üst lateral kıkırdak kaudal uç rezeksiyonu, destekleyici tutunmalarının zayıaması - Kaudal septum rezeksiyonları (tabanı (sıklıkla rinoplastide aşırı rezeksiyon ile, senil pitozis), üstte tepesi aşağıda üçgen şeklinde), - Lateral kursların aşırı uzun olması, - Lateral krus insizyon ve eksizyonları ile - Kıkırdak septumun aşırı kaudal projeksi- yonu (tension nose), kısaltma, - Yarık damak nedeni ile veya nazal veya - Aşırı konveks medial kruslardan eksizyon, dudak travmasına sekonder skar ile - Kolumellar strut, retraksiyon sonucu oluşabilir. - Tip greftlemeleri, Tip rotasyonu için bir diğer yöntem lateral - Plumping greft vepozda alar oluktan geçecek şekilde alın-çene - Sütür teknikleri (asıcı sütür, septo-kolu-doğrultusunda çekilen bir çizgi ile burun kana-dının yapıştığı yerden nazal tipe çekilen çizgi mellar sütür vs.) kullanılabilir.arasında kalan açı kullanılır. Bu açı kadınlarda 105,erkeklerde 1000 civarında olmalıdır (Şekil 3.45). Hump eksizyonunun tip rotasyonunu arttırıcı ilüzyon etkisi mevcuttur. Şekil 3.45: Alar oluktan çekilen dik hat ile burun Kaudal septumdan rezeksiyon yapma- kanadının yapıştığı yerden nazal tipe çekilen çizgi dan önce üst dudak uzunluğu mutlaka kontrol edilmelidir. Kaudal septal kıkırdak Tip rotasyonu diğer rinoplasti manevra- rezeksiyonu manevrasının rotasyonu larından da etkilenebildiği için rotasyon arttırma ile birlikte burunda kısalma ve ayarı en son aşamada yapılır. üst dudakta uzama etkilerinin de olacağı unutulmamalıdır. Üst dudağı uzun olan- larda yapılacak kaudal septum rezek- siyonları istenmeyen estetik sonuçlar doğurabilir.
54 Üst lateral kıkırdak ve alt lateral kıkırdak ilişkisi (kilit bölgesi) değişkenlik göster- Bazı olgularda tip bölgesi m. depressor septi mektedir. İç içe dönme (a), yüz yüze (b), etkisi ile anterior nazal spine’a doğru kuvvetli bir uç uca (c) ve ters dönme (d) şeklinde şekilde çekilme gösterir. Bu olgularda medial olabilir (Şekil 3.47). krusa yapışan bu kas rezeke edilmelidir. Şekil 3.47: Değişken üst lateral kıkırdak ve alt Uzun boylu kişilerde tip rotasyon açısı alt lateral kıkırdak ilişkisi ÜLK: Üst lateral kıkırdak sınıra yakın tutulmalıdır. ALK: Alt lateral kıkırdak Nazal uzunluğu arttırmak için kolumellar strut ve extended spreader greftler tek başına Supratip kırılma, tip-defining point ve dor- veya kombinasyon şeklinde kullanılabilir. sum ilişkisinin ayarlanması ile oluşturulmaktadır (Şekil 3.48). Dorsal septumun alçaltılması ve Yerleştirilen kolumellar strut da tipte bir kolumellar strut, dom sütürleri veya tip greftleri rotasyon etkisi yaratabilmektedir. ile projeksiyonun artırılmasıyla kırılma yaratılır. Bu amaçla supratip bölgesinde sınırlı cilt altı Yağlı ve kalın cildi olan hastalarda tip rotas- yumuşak doku eksizyonları da yapılabilmektedir. yonu etkisini arttırmak için tip-supratip bölgesi cilt altı dokularının inceltilmesi sonucu iyileştiren Şekil 3.48: Tip bölgesi önemli estetik noktalar ve bir yöntemdir ancak aşırı rezeksiyonun skara anatomik yapılar neden olabileceği unutulmamalıdır. Düzeltmesi zor olabilen çeşitli tip varyasyon- Nazal tip genişliği domlar arası mesafeye ları mevcuttur; bağlıdır. İdeal ölçülerde middle krus geniş bir açılanma yapmamalıdır. Geniş nazal tip proble- - Bifid nazal tip: Kolumella kırılma nokta- minin giderilmesinde tek başına veya kombine sından sonra middle kruslar fazlaca uzak- şekilde; laşır, - Sütür teknikleri, - Boxy/kutu nazal tip: Ayrılma (divergence) açısı çok geniştir, tip bölgesinde cilt altı o Transdomal, doku oldukça incedir. Burun tabanından bakışta tip dikdörtgen şeklindedir. Sefalik o Bidomal, - Kıkırdak eksizyon teknikleri, o Lateral krus sefalik rezeksiyonu, o Lateral krustan tabanı sefalik yerle- şimli üçgen kıkırdak eksizyonu (rotas- yonu arttırır), o Lateral krustan kıkırdak segment çıka- rılması veya üst üste bindirilmesi ve o Dom bölgesinden kıkırdak şerit çıka- rılması (dom division) kullanılabilir. Transdomal ve bidomal sütürlerin geniş- liği azaltma yanında projeksiyonu arttırıcı etkileri vardır. Her tekniğin birden fazla etkisinin olabileceği ve kendine göre avantaj ve dezavantajları olduğu bilinmeli, olgunun ihtiyacına göre agresif davranmadan tek başına veya kombine edilerek uygulanmalıdır.
rezeksiyon, sütür teknikleri ve yumuşak 55 doku eksizyonları ile problem gideril- meye çalışılır. kullanılmakta, değişik dolgu materyalleri üzerinde çeşitli çalışmalar sürmektedir. - Bulky/iri nazal tip: Kıkırdak yapılar nor- maldir, cilt-cilt altı dokular çok kalındır, Rinoplasti sonrası hedeer; sefalik rezeksiyon, transdomal dikişler, horizontal matris sütürler ve medial - Bilateral simetri, kruslara atılan dikişler ile domal ark daraltılmaya çalışılır ve tip projeksiyonu - Kırılma olmayan hatta sahip kaş – tip arttırılır. Keskin hatlar elde edebilmek için estetik çizgisi, shield greft yerleştirilebilir. - Frontal bakışta düzgün bir burun, - Bülböz/top nazal tip: büyük ve aşırı konveks alar kıkırdaklar söz konusudur. - Yeterli nazal yan duvar gölgelenmesi, Sefalik rezeksiyon, dom eksizyonu, hori- zontal matris sütürler ve yumuşak doku - Düzgün bir dorsal profil ve eksizyonu ile problem giderilmeye çalışılır. - Yüzün geri kalanı ile harmonik bir burun - Parantez nazal tip: Boxy nazal tipin bir hedeenmektedir. varyantı olarak kabul edilir. Alar kıkırdak- ların lateral sınırları parantez şeklini Frontal bakışta; almıştır. Deformite bölgesinin eksizyonu önerilir. - İyi belirlenmiş ve simetrik tip defining point (domal highlights), Asimetrik tip doğuştan (yarık damak/dudak)veya edinsel (travmatik) olabilir ve bahsedilen - Simetrik ve pürüzsüz kaş - tip definingsütür, greft, eksizyon ve insizyonlarla simetri point hatları,sağlanmaya çalışılır. - Minimal veya hiç infratip dependency, Lateral krusların tek taraı veya çift taraı aşırı konkavite durumlarında lateral kru- - Simetrik alar taban ve rimler ve sun çıkarılıp tersyüz edilerek tekrar imp- lantasyonu oldukça pratik bir yöntemdir. - Olgunun etnik yapısına uygun nazal taban genişliği olmalıdır. Sık kullanılan tip greftleri; Lateral bakışta; - Onlay greft, - İdeal nazofrontal açı kirpik ve supratarsal - Cap/şapka greft ve fold arasında yerleşmeli, - Shield/kalkan grefttir. - Yeterli projeksiyon, Ödem düzeldikçe ortaya çıkan ve normal cilt - 2-3 mm kolumellar show,kalınlığına sahip hastalarda problem yaratmaya-cak kıkırdak ve kemik nazal çatıdaki küçük - Nazal tip dorsumda 1-2 mm yüksekte vedüzensizlikler ince ciltli hastalarda sorun yarata- uygun supratip kırılma sağlanmalıdır.bilir. Bu düzensizliklerin önlenmesi, gelişmiş isepostoperatif takiplerde veya revizyon cerrahisi Bazal bakışta;esnasında giderilmesi veya kamuajı içinyapılması gerekenler ve kullanılan materyaller - Nostriller gözyaşı damlası şeklinde,tartışma konusudur. Bu amaçla; - Nostril uzun aksı hafifçe mediale yönlen- - Doğranmış kıkırdak, miş olmalıdır. - Ezilmiş kıkırdak, Alar kıkırdak şekillendirme teknikleri - Fasya, 1- Sefalik volüm azaltma; hemen tüm tip işlemleri için temel manevradır. Nazal bulbo- - Saaştırılmış sıvı silikon ve ziteyi azaltır, supratip kırılma noktası oluşturma, alar kıkırdakların diğer manevralar için bükü- - Enjekte edilebilir kıkırdak bu amaçlarla lebilirliğini arttırır ve bir miktar tip rotasyonu sağlar. Uzun dönemde alar kollaps, supratip pinching, asimeriler gibi komplikasyonlardan korunmak için en az 6-8 mm alar kıkırdak korun- malıdır. - Komplet Strip: Volüm azaltılması ile tip incelir ve rotasyonu artar (Şekil 3.49).
56 Şekil 3.49: Komplet strip tekniği ile tip rotasyonunun Şekil 3.53: Hafif morselizasyon etkilenmesi Komplet strip tekniklerinde en az 6-10 - Zayıatılmış Komplet Strip, mm vertikal mesafesi olan alar kıkırdak o Medial üçgen çıkarılması (Şekil 3.50), korunmalıdır. Şekil 3.50: Zayıatılmış Komplet Strip - İnkomplet strip (Şekil 3.54), o Lateral krustan değişik şekillerde seg- o Değişken inkomplet insizyonlar (Şekil ment eksize edilmesi prensibine daya- 3.51). nır, o Tip desteğini zayıatır, o Tip projeksiyonu azalabilir, o Sefalik rotasyonu arttırır, o Öngörülebilir iyileşme düşüktür. Şekil 3.51: Değişken inkomplet insizyonlar Şekil 3.54: İnkomplet strip tekniği ile lateral krustan değişik seviyelerden segment eksizyonu (a, b) ve üst o Çarpı şeklinde kesiler (Şekil 3.52), üstüne kaydırma ile (c) rotasyonun etkilenmesi Şekil 3.52: Çarpı şeklinde kesiler 2- Dom bölgesinin ayrıldığı teknikler (dom o Hafif morselizasyon (Şekil 3.53), division) - Kaydırma - Eksizyon 3- Sütür teknikleri Konservatif sefalik rezeksiyon ve tip daraltma kombinasyonu ile sefalik rotasyon ve hafif bir projeksiyon artışı elde edilir. - İnterdomal sütür, - Transdomal sütür, - Bidomal sütür,
- Medial krural sütür, 57 - Minimal hareket gerekiyorsa yeşil ağaç - Lateral krural spanning sütür gerekti- ğinde kullanılan sütür teknikleridir. kırığı elde edilmeye çalışılır. Osteotemi; Osteotomiler - Median (Şekil 3.55), Sıklıkla rinoplastinin son aşamasında uygu- Şekil 3.55: Median osteotomilanmaktadır. Sıklıkla dorsum rezeksiyonundan sonra Eksternal (perkütan) veya internal (lineer) lateral osteotomilerden önce uygulanır. Kalınolarak tam kırık veya yeşil ağaç kırığı şeklinde kemiği olanlar ve geniş nazal çatısı olanlardayapılabilir. kontrollü kırık hattı oluşturmak için faydalıdır. Nazal kemik birleşimine yerleştirilen 6 mm’lik Perkutanöz osteotominin daha kontrollü eğimli osteotom orta hattan laterale 25 dereceyapılabildiğini, periost ve nazal mukoza hasarı- açılandırılarak yapılır (Şekil 3.55). Median osteo-nın daha az olduğunu destekleyen kadavra tominin üst sınırı medial kantus seviyesidir. Buçalışmaları mevcuttur. Ancak perkütan osteo- seviye üstüne çıkılırsa nazal kemik kaudaltomide kemik kırık hattında düzensizlikler, sıkça segmenti mediale kayar ve üst bölümü dışarımukozal yırtıklar görülebilir, ayrıca skar oluş- çıkarak rocker (sallanan sandalye) deformitesinetuğunu bildiren otörler de vardır. neden olur. Diğer yandan eğri burun (crooked nose) ya - Median – oblikda nazal yan duvarların çok kalın olduğu olgu- - Laterallarda internal osteotominin daha uygun olduğubildirilmiştir. Osteotomiler; o Low to high (alçak – yüksek) (Şekil 3.56), - Açık çatının kapatılması, Şekil 3.56: Low to high osteotomi - Eksternal nazal deviasyonların düzeltil- mesi, - Kemik nazal çatının daraltılması, - Burun çatısının daraltılması gibi amaçlarla yapılmaktadır. Crooked nose deformitesinin doğuştan olabileceğini savunanlar olsa da çoğu hasta ve doktor çocukluk çağı travma- larını sorumlu tutmaktadır. Çocuk burunu daha fazla kıkırdak komponent içermek- tedir. Nazal kemikler daha küçük, yumu- şak, bükülebilir ve darbe enerjisini daha fazla absorbe edebilir özelliktedir. Doğum travması da nazal-septal devias- yonlara neden olabilir. Nazal-septal defor- mitelerin yenidoğanların %1-23’ünde olabileceği bildirilmiştir. İntrauterin ola- bileceği gibi özellikle forseps kullanılan doğumlarda sıktır. Nazal anatomi ve deformite özelliğine göreosteotomi tipi ve yapılma şekli seçilir. Kemik çatıgenişliğinin azaltılmasında lateral nazal duvarınmediale hareketinin ne kadar olması gerektiğiönemli bir karardır; - Büyük miktarda hareket gerekiyorsa komplet osteotomi,
58 En sık kullanılan osteotomi tiplerindendir. Osteotom maksimal kemik çatı genişliği etrafında dolanır ve duruma göre yeşil ağaç kırığı veya superior oblik osteotomi ile tam kırık şeklinde uygulanır. o Low to low (alçak – alçak) (Şekil 3.57), Şekil 3.57: Low to low osteotomi Şekil 3.59: Double lateral osteotomi Daha fazla mobilizasyon gerektiren geniş Lateral osteotomi ile intermediate osteotominazal dorsum ya da eğri burunlarda transvers birlikte yapılır. Sıklıkla eğri burun olgularında tekosteotomi ile tam kırık oluşturma şeklinde tercih taraı veya bilateral olarak kullanılır. İnterme-edilmektedir. diate osteotomi lateral osteotomiden önce yapılmalıdır. o High to low to high (yüksek – alçak – yüksek) (Şekil 3.58), - İntermediate, Aşırı konveks yan duvar olgularında tercih edilebilir. Nazomaksiller sütür hattında veya paralelinde ilerler (Şekil 3.60). Şekil 3.58: High to low to high osteotomi Şekil 3.60: İntermediate osteotomi Lateral osteotominin en sık tercih edilen - Transverstipidir. Bu teknik apertura piriformiste üçgenşeklinde kemik bırakılması (Webster triangle) ile Osteotomi sırasında periost elevasyonuhava yolunun daralmasının önlenmesini hedef- yapılması tartışmalı bir konudur. Periost elevas-lemektedir. yonu yapılmasının periost yırtılmalarını ve kanamayı önleyerek postoperatif ödemi azalta- o Double (çift) (Şekil 3.59), bileceğini savunanlar olduğu gibi periost elevasyonu yapılmayan olgularda ekimoz ve pe- riorbital ödemin daha az oluştuğunu savunanlar da vardır. İki veya 3 mm osteotom kullanımı çok küçük bir boşluğa ihtiyaç duyduğundan travma minimaldir ve periost elevasyonu gerektirme- mektedir.
Revizyon olgularda periost elevasyonu 59 yapısal desteğin zayıamasına, bozulma- sına neden olabileceği için yapılmamalıdır. - Üst parça 2 mm’den büyük ise alar rim retraksiyonu, 1 mm’den küçük ise alar Nazal taban cerrahisi sarkma (hanging) var demektir, İdeal nazal taban genişliği beyaz ırk için ikimedial kantus arası mesafe olarak belirlenmiştir. - Alt parçanın 2 mm’den fazla olması kolu-Asya ve Afrika ırkı için bu ideal daha geniştir. mellar sarkma, 1 mm’den az olması kolu- Burun tabanı 7 bölgeya ayrılabilir; mellar retraksiyon olarak değerlendirilir. - Kolumella tabanı, - Kolumella, Frontal bakışta subnazaleden alar tabana - İnfralobül, çizilen hatlar martı kanadı (Gulls in ight) - Yumuşak üçgen, görünümünde olmalıdır. - Lateral yumuşak doku/duvar, - Alar sonlanma, İdeal olarak her iki alar oluk arası mesafe - Nostril eşiği (Şekil 3.61). interkantal mesafeye eşittir veya nazion ile tip defining point mesafesinin %70’i kadar olmalı- Şekil 3.61: Alar taban ve önemli yapılar dır. Kolumella tabanı esas olarak medial krusların Kemik nazal yan duvarların genişliği normalyapısı ile belirlenir. Ayrıca kaudal septum ve alar taban genişliğinin %75 – 80’I kadar olmalıdır.yumuşak dokular da belirleyicidir. Lateral pozda ala - lobül oranı eşit olmalıdır Kolumellanın kısa veya uzun olması direkt ve kolumellar show 2-4 mm olmalıdır.olarak nostrillerin yapısını etkiler. Alar taban bölgesinde 2 önemli mesafe Yumuşak üçgen dorsum cildi ile vestibül ölçüsü vardır;cildinin aralarında kıkırdak desteği olmaksızınbuluştuğu bölgedir. - Alar are: Alar rimlerin en konveks nok- taları arasındaki mesafedir. Fazla olması Alar sonlanma lateral krus laterali ile alar oluk durumuna alar aring adı verilir.arasındaki kalın subkutan bağ ve kas dokusuiçeren bölgedir. Alar sonlanma bölgesinde 3 - Burun tabanı genişliği: Alar sonlanmanındeğişik varyasyon tanımlanmıştır; alar girinti ile birleştiği noktalar arası uzaklıktır. - Kanatlar dışa dönük - Kanatlar düz ve o Sadece alar aring mevcut ise şeklin- - Kanatlar içe dönük (en az tercih edilen). de rezeksiyon, Nostril deformiteleri Gunter tarafından lon-gitidunal aksa göre sınıanmıştır; o Sadece delikler büyük ise şeklinde - Longitidunal hat nostrili 1-2 mm’lik iki eşit rezeksiyon, parçaya bölmelidir, o Hem alar aring hem de delikler büyükse şeklinde rezeksiyon yapılır. Revizyon rinoplasti Literatürde revizyon oranları % 7 – 18 olarak bildirilmektedir. Kabul edilebilir revizyon oranı %5 – 10 olarak bildirilmiştir. Parkes ve Vuyk postoperatif deformiteleri anatomik olarak üst 1/3, orta 1/3 ve alt 1/3 deformiteler şeklinde sınıamıştır. Çalışmalarda en sık deformiteler; - Pollybeak deformitesi, - Saddling, - Orta burunda asimetri, - Bossa ve - Kolumellar retraksiyon olarak bildirilmiş- tir.
60 Saddle nose deformitesi sıklıkla travmatik ve iatrojenik kaynaklıdır. Nazal dorsumun aşırı Üst 1/3 deformiteler konkavitesidir ve kıkırdak ve/veya kemik dor- sumun aşırı rezeksiyonu sonucu sıklıkla gelişir. Kemik dorsum deformiteleri en az görülen Ayrıca aşırı projekte nazal tip sonucu da postoperatif deformitelerdir. En sık görüleni aşırı gelişebilir. Tzadik ve arkadaşları cerrahın bece- kemik dorsum alınması durumudur. Psödo- risine bağlı olarak septum submuköz rezek- hiperteleorizm ve alçak geniş nazal dorsum siyonu olgularında saddle gelişimini %0-2.6 görünümüne neden olan bu deformite açık çatı (ortalama %0.4) olarak bildirmiştir. deformitesi ile birlikte de olabilmektedir. Osteo- tomilerin tamamlanması ve/veya onlay greftler Ayrıca; ile deformite düzeltilmeye çalışılır. - Wegener granülomatosis, Diğer olası deformiteler; - Relapsing polikondrit, - Dorsal irregulariteler, - Lepra (Hansen hastalığı), - Yüksek dorsum ve - Sifiliz, - Greftlerin kayması durumlarıdır. - Ektodermal displazi gibi hastalıklarda, Dorsumun ideal başlangıç noktası superior palpebra hizasında, ideal radiks projeksiyonu ise - İntranazal kokain kulananlarda da saddle ideal nazal uzunluğun 0.28’i kadar olması nose gelişebilir. gerektiği bildirilmiştir. Düşük radiksin nazal uzunluğu azaltacağı, yüksek radiksin ise art- Tardy saddle nose deformitesi için pratik bir tıracağı unutulmamalıdır. sınıama tanımlamıştır; Orta nazal çatı deformiteleri - Minimal – İdeal 1-2 mm’lik tip-supratip farkından daha fazla supratip depresyonu, Bu bölgede; - Orta – Septal kıkırdak dorsal yükseklik - Saddle nose, kaybı ile orta derecede saddle, - Pollybeak deformitesi, - Majör – Daha şiddetli yükseklik kaybı ve kıkırdak kaybı ile birlikte ciddi saddle. - Pinched supratip, Dorsal yetmezlik vakalarında otojen greftler - Dengesiz/geniş üst lateral kıkırdaklar ve kullanılmaktadır. Bu amaçla septum, konkal kıkırdak, kostal kıkırdak, kranial kemik veya iliak - Midnasal asimetri deformiteleri görüle- kemik kullanılabilir. Homolog irrediye kostal bilir. kıkırdak ve çeşitli alloplastik materyaller (Sup- ramid, Gore-Tex, Mersilene, Medpor ve Proplast Pollybeak deformitesi en sık bildirilen gibi) de kullanılmaktadır (Tablo 3.2). deformitedir ve supratip bölgesinde konveksite oluşması durumudur. Gore-Tex (expanded polytetrauoroethylene) fasial plastik cerrahide geniş kullanım alanı Polybeak deformitesinin en sık nedenleri; bulmuştur. Doku içe büyümesi, kontür ve sta- bilite özellikleri sayesinde başarılı sonuçlar - Dorsal septumun yetersiz rezeksiyonu bildirilmiştir. Dorsal augmetasyon amaçlı kulla- nımda uzun dönem (10 yıl) komplikasyon - Dorsal septumun aşırı miktarda çıkarıl- (enfeksiyona bağlı greftin çıkarılmasını gerektiren) ması, oranı ortalama %3.2 olarak bildirilmiştir. Greftin dermis ile teması atılım durumu için bilinen bir risk - Alar kıkırdağın aşırı miktarda çıkarılması faktörüdür. İmplantı antibiyotik solüsyonunda ile tip desteğinin azalması, bekletmek ve steril bir şekilde yarleştirme öneril- mektedir. Ek olarak implant enfeksiyonu olan - Kemik dorsumun aşırı rezeksiyonu, olguların yaklaşık %30 kadarında eşlik eden septal perforasyon bildirilmiştir. Bu nedenle - Aşırı supratip skar gelişimidir. septal perforasyon varlığı Gore – Tex implan- tasyonu için kontrendikasyon olarak sayılabilir. Tedavi nedene yönelik olarak planlanır. Muhtemelen düzeltilmesi en zor deformite dorsal septal bölgenin aşırı rezeksiyonu nedeni ile supratip yumuşak dokunun yeni çatıya temas edememesi ve skar dokusu gelişimidir. Bu durumda 4 haftalık triamsinolon solüsyonu (10 – 40 mg/ml) enjeksiyonu önerilmektedir.
Üst lateral kıkırdakların aşırı rezeksiyonu veya 61septuma yetersiz tutturulmaları sonucundainfero-medial yönde yer değiştirmeleri sonucu Rinoplastide başlıca augmentasyon endikas-oluşan diğer bir deformite nazal kemiklerin kaudal yonları;ucundan başlayan ters V deformitesidir. Kozmetikproblem yanında internal nazal valvi de daraltır. - Konjenital defektler,Spreader greftlerle problem düzeltilmelidir. - Sistemik hastalaıklara (Wegener granülo-Tablo 3.2: Greftler ve avantaj - dezavantajları matozu gibi) bağlı defektler,Avantaj Dezavantaj - Posttravmatik defektler,Otojen Mükemmel greft Miktar sınırlı - Revizyon rinoplastiler,septal materyalidir Genellikle primerkıkırdak rinoplasti sırasında - Tümör cerrahisi gibi ablatif cerrahilerdir. Şekli tüm tüketilir.Otojen greftlemeler için Greftleme başlıca iki amaçla yapılır;auriküler uygundur. Hematom riskikıkırdak mevcuttur. - Yapısal greftleme, İyi bir alternatif kaynaktır doğal Düz yapısı yoktur. - Kontür amaçlı greftleme. eğimi sayesinde alar greftlere ve Ezme veya İdeal greft materyeli; kompozit morsalizasyona greftlemeye uygun değildir. - İmmun reaksiyona neden olmamalı, uygundur. - Zamanla şeklini ve boyutunu koruyabil-Otojen Çok fazla Cerrahi süresi uzar. meli,kostal rekonstruksiyon Donör sahakıkırdak gerekiyorsa tercih morbiditesi olabilir. - Şekil verilebilmeli, edilmelidir, çok Düz yapısı yoktur. miktarda kıkırdak Kıkırdak kıvrılma - Dokuda renk değişikliği veya gölge yap- sağlar. riski mevcuttur.. mamalı,Otojen Rezorpsiyona Donör saha - Kolay elde edilebilmeli,fasya dirençlidir. morbiditesi olabilir. Ezilmiş kıkırdak - Bükülebilir olmalı, gibi kamuaj amacı ile - Minimal donör saha morbiditesi olmalıdır. kullanılabilir. Otojen greftler;Allogreft Bol miktarda Enfeksiyon bulaşma temin edilebilir. riski mevcuttur. Septal kıkırdak cerrahi alanda olduğundan Donör saha elde edilmesi çok kolaydır. Minimal kıvrılma morbiditesi Grefte karşı immün gösterir ve verilen şekli korur. Özellikle revizyon yoktur. reaksiyon gelişebilir. olgularda kısıtlı kaynak sorunu vardır. Rezorpsiyon Kıvrılma Auriküler kıkırdak kolay elde edilir ve genel- likle yeterli bir kaynaktır. Ancak bükülmeye veAlloplastik Her boyut, hacim Yabancı cisim kırılmaya eğilimi vardır. Düz greftleme gerekenmateryaller ve sertlikte reaksiyonu, kronik olgularda kullanımı zordur. enamasyon veya sağlanabilir. enfeksiyon riski Aşırı miktarda kıkırdak greft gerekiyorsa atılma riski kostal kıkırdak seçilir. Ancak donör saha morbi- Donör saha ditesi, kıvrılma eğilimi, yaşlı hastalarda ossifi- morbiditesi Pahalıdır. kasyon dezavantajlarındandır. yoktur. Alt 1/3 burunda Kostal kıkırdak kıvrılmasını engelemek ama- Kolay şekil özellile fonsiyonel cıyla; verilebilir. Dorsal yapı olarak (strut, augmentasyon alar greft) - Perikondriumun tamamen ayrılması, amacıyla sıklıkla kullanımınde tercih edilmektedir. sonuçlar iyi değildir, - En düzgün kosta segmentinden simetrik Genç hastalarda tıraşlama ile greft hazırlanması, komplikasyon riski daha fazladır. - Sadece merkez kısmın kullanılması, - Hazırlanan greftin salin içinde 20-30 da- kika bekletilmesi ve - Greft içinden Kirschner teli geçirme önerilmektedir.
62 ölçülerden daha fazla olması ile ortaya çıkar. Fazlalık cilt veya kıkırdağın dikkatli rezeksiyonu Otojen kemik iliak krest, kalvaryum, kosta, ile düzeltilebilir. tibia ve ulnadan elde edilebilir. Bol miktarda elde edilebilmesi ve kıvrılmaması avantajdır. Kosta, Kolumellar show miktarının estetik olarak iliak krest ve tibia gibi enkondral kemiklerin kabul edilebilir alt sınır olan 2 mm’den daha az kalvaryum gibi membranöz kemiklere göre olması ile retracted kolumella ortaya çıkar. daha fazla rezorbe oldukları düşünülmektedir. Kolumellar greftleme (ihtiyaca göre kıkırdak Donör saha morbiditesi, doğal olmayan sertlik veya kompozit olarak tasarlanır) ile sorun ve keskin kenarlar dezavantaj oluşturmaktadır. çözülebilir. Rinoplastide kullanılabilen diğer bir otojen Akut nasolabial açı sıklıkla yetersiz tip rotas- greft temporal fasyadır. Tek başına veya kıkırdak yonundan kaynaklanır. Premaksilla yetersizli- greftleme ile kombine olarak kullanımı bildiril- ğinden de kaynaklanabilir. İhtiyaca göre tip miştir. rotasyonunu arttırma veya plumping greftler ile sorun çözülebilir. İrrediye kostal kıkırdak homolog grefttir ve donör saha morbiditesi olmaksızın çok miktarda Retracted ala ve pinched tip alt lateral kıkır- elde edilebilmektedir. Rezorpsiyon, kıvrılma ve dakların aşırı rezeksiyonu sonucu gelişebilir. enfeksiyon riskleri çok değişken oranlarda bil- Retracted ala deformitesi için kulaktan kompozit dirilmektedir. Ayrıca enfeksiyon geçişi riski de greft veya çeşitli sütür teknikleri (V-Y ilerletme) bildirilmektedir. kullanılabilir. Pinched tip deformitesi için ise interdomal kıkırdak greftler veya tip greftleri Allogreerden en sık kullanılanları silikon, kullanılabilir. politetraoroetilen ve poröz polietilendir. Nazal bossa özellikle ince ciltli olgularda Aselüler dermis (AlloDerm) son zamanlarda görülen ya alt lateral kıkırdaklar üzerinde skar minör dorsal düzensizliklerin giderilmesinde dokusu gelişmesi ya da kıkırdağın kendi boğum- kullanılmaktadır. Aselüler bir implant olduğu için larının belirginleşmesi ile oluşur. Bu deformite, viral enfeksiyon taşınması pek mümkün değildir. daha konservatif olan delivery yöntem seçilerek, keskin eksizyon yapılarak veya fasya ve benzeri Kötü vasküler yatak, ince yumuşak doku materyaller ile kamuaj uygulanarak önlenebilir. katmanı ve kontaminasyon potansiyeli fazla olan revizyon olgularda ve septal perforasyonlu Cerrahi sırasında yapılan anestezik solüs- olgularda alloplastik kullanımından kaçınılmalıdır. yonların tip projeksiyonunu ortalama 1.5 mm arttırabildiği bildirilmiştir. Alt 1/3 deformiteler Kıkırdak tip greftleri; Tip/alar problemler kolumellar problemler olarak iki ana başlıkta incelenebilir ve sık - Şekilsiz tipe kontür kazandırmak, revizyon nedeni olarak bildirilmiştir. - Tip projeksiyonunu arttırmak ve Kolumellar deformiteler; - Tip deformitelerinin kamuajı amacı ile - Hanging kolumella (EN SIK), kullanılır. - Retracted kolumella, Komplikasyonlar - Akut nazolabial açı olarak sınıanabilir. İntraoperatif komplikasyonlar; Tip/ala problemleri; - Aşırı kanama (%0.3 – 1), - Retracted ala, - Mukoperikondrial eplerin yırtılması, - Pinched tip, - Özellikle tip elevasyonu sırasında ola- bilen ciltte incelme ve çöküklükler, - Dependent tip, - Koter yanığı, - Bossa (EN SIK), - Kemik piramit kollapsı, - Under projected tip ve - Üst lateral kıkırdak disartikülasyonu, - Amorphous tip olarak sınıanabilir. - Osteotomi komplikasyonları, Hanging kolumella, kolumellar show mikta- rının estetik olarak kabul edilebilir (2-4 mm)
o \"Rocker\" deformitesi, 63 • Medial osteotomi sefalik yönde frontonazal sütür hattını geçerse - Nazal valv kollapsı, oluşur, - Nazal stenoz, o \"Open roof\" deformitesi, • Yeşil ağaç kırığı, - Nazal tip hissizliği ve ödem (açık teknikte), • Fraktüre segmentin yetersiz mo- bilizasyonu, - Hipertrofik kolumellar skar (açık teknikte), • Aşırı nazal tamponlama, • Düzeltilmemiş perpendiküler - Kontür düzensizlikleri, lamina kaynaklı olabilmektedir. o Asimetrileri, o \"Step\" deformitesi, • Nazofasial oluktan çok uzağa o Konveksiteler, yapılan lateral osteotomi netice- sinde oluşabilir, o Çökmeler,- Perinazal travma, - Kolumellar ep nekrozu,Erken komplikasyonlar; - Nazal obstrüksiyon,- Hemoraji, - Bossa formasyonu,- Akut enfeksiyon, - Rekürren menenjit, o Yara yeri, - Oleogranüloma, o Septisemi, - Dorsal kist, o Toksik şok sendromu, - Greft / implant migrasyonu, o Bakteriyel endokardit, - Anosmi, o İntrakranial enfeksiyonlar, - Enoftalmi ve silent sinüs sendromu, o Akut-kronik rinosinüzit - Lakrimal fistül,- Ekimoz, - Hasta memnuniyetsizliğidir.- Persistan ödem, KAYNAKLAR- İnsizyonların dehissansı, Achauer BM, VanderKam VM, Celikoz B, Jacobson DG. Augmentation of facial soft-tissue defects with- Cilt nekrozu, Alloderm dermal graft. Ann Plast Surg 1998;41: 503-7.- BOS kaçağı,- Kardiyovasküler problemler, Adams WP Jr, Rohrich RJ, Gunter JP, Clark CP, Robinson- Kontakt dermatit, JB Jr. The rate of warping in irradiated and- Burun tıkanıklığı, nonirradiated homograft rib cartilage: a- Ağrı, controlled comparison and clinical implications.- Hissizlik, Plast Reconstr Surg 1999;103:265-70.- İyileşmeye dair güvence talebi,- Erken psikolojik bozukluklar olabilir. Alsarraf R, Murakami CS. The saddle nose deformity. Facial Plast Surg Clin North Am 1999;7:303-10.Geç komplikasyonlar; Antunes MB, Goldstein SA. Surgical approach to nasal - Enfeksiyon, valves and the midvault in patients with a crooked nose. Facial Plast Surg 2011;27:422-36. - Septal perforasyon, Bagal AA, Adamson PA. Revision rhinoplasty. Facial Plast - Over / Under correction, Surg 2002;18:233-44. - Sineşiler, Bateman N, Jones NS. Retrospective review of augmentation rhinoplasties using autologous cartilage grafts. J Laryngol Otol 2000;114:514-8. Becker DG, Pastorek NJ, The Radix Graft in Cosmetic Rhinoplasty, Arch Facial Plastic Surg. 2001;3:115-9. Bloom JD, Immerman SB, Constantinides M. Osteotomies in the crooked nose. Facial Plast Surg 2011;27: 456-66.
64 Daniel RK. Rhinoplasty: a simplified, three-stitch, open tip suture technique. Part II: secondary rhinoplasty. Boccieri A, Macro C, Pascali M. The use of spreader grafts Plast Reconstr Surg 1999;103:1503-12. in primary rhinoplasty. Ann Plast Surg 2005;55: 127-131. Daniel RK. Rhinoplasty: An Atlas of Surgical Techniques. Springer-Verlag. New York, NY. 2002. Brenner KA, McConnell MP, Evans GR, Calvert JW. Survival of diced cartilage grafts: an experimental study. Daniel RK. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery: Plast Reconstr Surg. 2006;117:105-15. current techniques and applications. Plast Reconstr Surg 2008;122:1883-91. Buyuklu F, Hizal E, Yilmaz Z, Sahin FI, Cakmak O. Viability of crushed human auricular and costal cartilage Dayan SH, Shah AR. A suture suspension technique for chondrocytes in cell culture. J Craniomaxillofac improved repair of a crooked nose deformity. ENT Surg 2011;39:221-5. J 2004;83:743-4. Buyuklu F, Cakmak O. Histological analysis of human Demirkan F, Arslan E, Unal S, Aksoy A. Irradiated diced cartilage grafts. Plast Reconstr Surg homologous costal cartilage: versatile grafting 2007;120:348-9. material for rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg 2003;27:213-20. Büyüklü F, Çakmak Ö. Orta nazal çatı problemlerinde spreader ep tekniği. Türk Rinoloji Dergisi 2008;1: Deva AK, Merten S, Chang L. Silicone in nasal 124-8. augmentation rhinoplasty: a decade of clinical experience. Plast Reconstr Surg 1998;102:1230-7. Cakmak O, Buyuklu F. Survival of diced cartilage grafts: an experimental study. Plast Reconstr Surg Dolan RW. Nasal valve and nasal alar dysfunction. Facial 2006;118:1658. Plast Surg Clin North Am 2000;8:447-64. Cakmak O, Buyuklu F, Yilmaz Z, Sahin FI, Tarhan E, Ducic Y, Hilger PA. Surgical correction of the deviated Ozluoglu LN. Viability of cultured human nasal septum. Facial Plast Clin North Am 1999;7:319-31. septum chondrocytes after crushing. Arch Facial Plast Surg 2005;7(6):406-9. Eloy JA, Jacobson AS, Elahi E, Shonet MR. Enophthalmos as a Complication of Rhinoplasty. The Laryngo- Cakmak O, Buyuklu F. Crushed cartilage grafts for scope 2006;116:1035-38. concealing irregularities in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 2007;9:352-7. Erbek S, Erbek SS. Eğri burunlarda dorsal septal deviasyonların spreader greft ile düzeltilmesi. Cakmak O, Bircan S, Buyuklu F, Tuncer I, Dal T, Ozluoglu KBB-Forum 2003;2:76-80. LN. Viability of crushed and diced cartilage grafts: a study in rabbits. Arch Facial Plast Surg 2005; Erbek SS, Hızal E, Erbek S, Topal Ö. Açık rinoplastide 7:21-6. otojen greftler: klinik deneyimimiz. KBB-Forum 2007;6:122-6. Calhoun KH. Rhinoplasty. In: Bailey BJ (ed). Atlas of Head and Neck Surgery - Otolaryngology. New York: Ergin T. Açık teknik septorinoplasti. Ankara: Hekimler Lippincott Williams & Wilkins, 2001:466-468. Yayın Birliği, 2001. Calhoun KH. Rhinoplasty. In: Bailey BJ (ed). Atlas of Head Ergin NT, Akkuzu B, Genç E. Supratip Saddle Nose and Neck Surgery - Otolaryngology. New York: Deformitesinin Lateral Krus Rotasyonu (Flying Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp. 468-479. Wings) ile Tamiri. Türk Otolarengoloji Arşivi 2002;40:41-7. Calhoun KH. Introduction to Rhinoplasty. Byron J. Bailey’s Head and Neck Surgery – Otolaryngology Third Fanous N. Unilateral osteotomies for external bony Edition, Lippincott Williams and Wilkins 2001, pp deviation of the nose. Plast Reconstr Surg 2229-40. 1997;100:115-23. Cardenas JC, Carvajal J, Ruiz A. Securing nasal tip rotation Fernandes SV. Nasal fractures: The Taming of the Shrewd. through suspension suture technique. Plast Laryngoscope 2004;114:587-92. Reconstr Surg 2006;117:1750-5. Gall R, Blakley B, Warrington R, Bell DD. Intraoperative Cerkes N. The crooked nose: principles of treatment. anaphylactic shock from bacitracin nasal packing Aesthet Surg J 2011;31:241-57. after septorhinoplasty. Anesthesiology 1999;91: 1545-7. Clark JM, Cook TA. The “buttery” graft in functional secondary rhinoplasty. Laryngoscope 2002;112: Gassner HG, Friedman O, Sherris DA, Kern EB. An alter- 1917-25. native method of middle vault reconstruction. Arch Facial Plast Surg 2006;8:432-5. Conrad K, Gillman G. Refining osteotomy techniques in rhinoplasty. J Otolaryngol 1998;27:1-9. Godin MS, Waldman SR, Johnson CM Jr. Nasal augmentation using Gore-Tex. A 10-year Çakmak Ö, Genç E, Ergin T. Nazal valv. KBB Klinikleri experience. Arch Facial Plast Surg 1999;1:118-21. 2001;3:164-8. Goldan O, Georgiou I, Haik J, Tessona A, Winkler E. Daniel RK. Rhinoplasty: a simplified, three-stitch, open Lacrimal Fistula 10 Years After Closed Cosmetic tip suture technique. Part I: primary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1999;103:1491-502.
Rhinoplasty: Case Report. Aesthetic Plast Surg 65 2008;32:153-4. Kridel RW, Kelly PE, Holzapfel MA. The nasal septum. In:Gruber RP, Park E, Newman J, Berkowitz L, Oneal R. The Cummings CW (ed). Otolaryngology Head and spreader ap in primary rhinoplasty. Plast Neck Surgery 5th ed. NY: Mosby, 2010, pp 481-95. Reconstr Surg 2007;119:1903-10. Konior RJ. The droopy nasal tip. Facial Plast Surg ClinicGunter JP. The merits of the open approach in rhinoplasty. North Am 2006;14:291-9. Plast Reconstr Surg 1997;99:863-7. Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third ofGunter JP, Clark CP, Friedman RM. Internal stabilization the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1:23- of autogenous rib cartilage grafts in rhinoplasty: 38. a barrier to cartilage warping. Plast Reconstr Surg 1997;100:161-9. Larrabee WF Jr, Murakami C. Osteotomy techniques to correct posttraumatic deviation of the nasalGurlek A. The Use of High-Density Porous Polyethylene pyramid: a technical note. J Craniomaxillofac as a Custom-Made Nasal Spreader Graft. Aesth Trauma 2000;6:43-7. Plast Surg 2006;30:3441. Marks SC. Nasoseptal surgery. In. Nasal and SinusGurlek A, Ersoz-Ozturk A, Celik M, Firat C, Aslan S, surgery. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:193- Aydogan H. Correction of the crooked nose using 209. custom-made high-density porous polyethylene extended spreader grafts. Aesthetic Plast Surg Marin VP, Landecker A, Gunter JP. Harvesting rib cartilage 2006;30:141-9. grafts for secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2008;121:1442-8.Guyuron B, Michelow BJ, Englebardt C. Upper lateral splay graft. Plast Reconstr Surg 1998;102: 2169– McGraw-Wall BL. Nasal-Facial analysis. In: Bailey BJ (ed). 77. Atlas of Head and Neck Surgery - Otolaryngology. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp.Guyuron B. Nasal osteotomy and airway changes. Plast 458-60. Reconstr Surg 1998;102:856-60; discussion 861-3. Mendelsohn M. Straightening the crooked middle thirdGuyuron B, Uzzo CD, Scull H. A practical classification of of the nose: using porous polyethylene extended septonasal deviation and an effective guide to spreader grafts. Arch Facial Plast Surg 2005;7:74- septal surgery. Plast Reconstr Surg 1999;104: 80. 2202-9. Millman B. Alar batten grafting for management of theGuyuron B, Behmand RA. Caudal nasal deviation. Plast collapsed nasal valve. Laryngoscope 2002;112: Reconstr Surg 2003;111:2449-57. 574-9.Gryskiewicz JM, Rohrich RJ, Reagan BJ. The use of Mostafapour SP, Murakami CS, Larrabee WF, Jr. alloderm for the correction of nasal contour Management of the bony nasal vault. In: Ira D. deformities. Plast Reconstr Surg 2001;107:561 Papel (ed). Facial plastic and reconstructive -70. surgery 2nd ed. NY: Thieme, 2001, pp. 402-7.Hanasono MM, Kridel RW, Glasgold MJ, Koch RJ. Niechajev I. Porous polyethylene implants for nasal Correction of the Soft Tissue Pollybeak using reconstruction: clinical and histologic studies. Triamcinolone Injection, Arch Facial Plast Surg Aesthetic Plast Surg 1999;23:395-402. 2002;4:26-30. Nyte C. Spreader Graft Injection With CalciumHizal E, Buyuklu F, Ozer O, Cakmak O. Effects of different Hydroxylapatite: A Nonsurgical Technique for levels of crushing on the viability of rabbit costal Internal Nasal Valve Collapse. Laryngoscope and nasal septal cartilages. Plast Reconstr Surg 2006;116:1291-2. 2011;128:1045-51. Nyte C. Hyaluronic acid spreader-graft injection forKeefe MA, Cupp CL. The septum in rhinoplasty. internal nasal valve collapse. ENT Journal Otolaryngol Clin North Am 1999;32:15-36. 2007;86:272-3.Kim DW, Rodriguez-Bruno K. Functional rhinoplasty. Ovchinnikov Y, Sobol E, Svistushkin V, Shekhter A, Facial Plast Surg Clin North Am 2009;17:115-31. Bagratashvili V, Sviridov A. Laser septoc- hondrocorrection. Arch Facial Plast SurgKim DW, Toriumi DM. Management of posttraumatic 2002;4:180-5. nasal deformities: the crooked nose and the saddle nose. Facial Plast Surg Clin North Am Ozturan O. Techniques for the improvement of the 2004;12:111-32. internal nasal valve in functional-cosmetic nasal surgery. Acta Otolaryngol 2000;120:312-5.Kim KK, Zhao L, Belafsky P, Patel PK, Strong EB. Technical note: \"look-ahead\" navigation method for K-wire Papel DI. Management of the middle vault. In: Ira D. Papel fixation in rhinoplasty. Oral Surg Oral Med Oral (ed). Facial plastic and reconstructive surgery 2nd Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:168-72. ed. NY: Thieme, 2001, pp. 407-14. Park SS. Treatment of the internal nasal valve. Facial Plast Surg Clin North Am 1999;7:333-45.
66 in the platyrrhine nose. Aesthetic Plast Surg 1998;22:211-21. Park SS. The aring suture to augment the repair of the dysfunctional nasal valve. Plast Reconstr Surg Sajjadian A, Guyuron B. Primary Rhinoplasty . Aesth Surg 1998;101:1120-2. J 2010;30:527–39. Paniello RC. Nasal valve suspension: an effective Sarwer DB, Pertschuk MJ, Wadden TA, Whitaker LA. treatment for nasal valve collapse. Arch Psychological investigations in cosmetic surgery: Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:1342-6. a look back and a look ahead. Plast Reconstr Surg 1998;101:1136-42. Papel DI. Management of the middle vault. In Facial plastic and reconstructive surgery : Ira D. Papel ed. Seyhan A. Method for middle vault reconstruction in NY: Thieme, 2001: pp. 407-14. primary rhinoplasty: upper lateral cartilage bending. Plast Reconstr Surg 1997;100:1941-3. Paun SH, Nolst Trenite GJ. Revision rhinoplasty: an overview of deformities and techniques. Facial Schlosser, RJ, Park, SP. Surgery for the Dysfunctional Plast Surg 2008;24:271-87. Nasal Valve Cadaveric Analysis and Clinical Outcomes. Arch Facial Plast Surg 1999;1:105-10. Peck GC Jr, Michelson L, Segal J, Peck GC Sr. An 18-year experience with the umbrella graft in rhinoplasty. Sclafani AP, Thomas JR, Cox AJ, Cooper MH. Clinical and Plast Reconstr Surg 1998;102:2158-65. histologic response of subcutaneous expanded polytetrauoroethylene (Gore-Tex) and porous Pedroza F, Anjos GC, Patrocinio LG, Barreto JM, Cortes J, high-density polyethylene (Medpor) implants to Quessep SH. Seagull wing graft: a technique for acute and early infection. Arch Otolaryngol Head the replacement of lower lateral cartilages. Arch Neck Surg 1997;123:328-36. Facial Plast Surg 2006;8:396-403. Shaida AM, Kenyon GS. The nasal valves: changes in Pontell J, Slavit DH, Kern EB. The role of outfracture in anatomy and physiology in normal subjects. correcting post-rhinoplasty nasal obstruction. Ear Rhinology 2000;38:7-12. Nose Throat J 1998;77:106-8. Sheen JH. Closed versus open rhinoplasty--and the Pontius AT, Leach JL Jr. New techniques for management debate goes on. Plast Reconstr Surg 1997;99:859- of the crooked nose. Arch Facial Plast Surg 62. 2004;6:263-6. Sherris DA, Kern EB. The versatile autogenous rib graft in Porter JP, Tardy ME, Cheng J. The Contoured Auricular septorhinoplasty. Am J Rhinol 1998;12:221-7. Projection Graft for Nasal Tip Projection, Arch Facial Plast Surg 1999;1:312-5. Shipchandler TZ, Chung BJ, Alam DS. Saddle nose deformity reconstruction with a split calvarial Potter JK. Correction of the crooked nose. Oral Maxillofac bone L-shaped strut. Arch Facial Plast Surg Surg Clin North Am 2012;24:95-107. 2008;10:305-11. Rao JJ, Kumar EC, Babu KR, Chowdary VS, Singh J, Siegel NS, Gliklich RE, Taghizadeh F, Chang Y. Outcomes Rangamani SV. Classification of nasal septal of septoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg deviations-Relation to sinonasal pathology. 2000;122:228-32. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2005;57: 199-201. Stal S, Hollier L. The Use of Resorbable Spacers for Nasal Spreader Grafts. Plast Reconstr Surg 2000; Razmpa E, Saedi B, Mahbobi F. Augmentation 106:922-6. rhinoplasty with combined use of Medpor graft and irradiated homograft rib cartilage in saddle Tardy ME Jr. Rhinoplasty: The Art and the Science. W.B nose deformity. Arch Iran Med 2012;15:235-8. Saunders. Philadelphia, PA. 1997. Reber M, Rahm F, Monnier P. The role of acoustic Tardy EM Jr, Lindbeck EO, Heinrich JA. Nasal Tip rhinometry in the pre- and postoperative Procedures. In: Bailey BJ (ed). Atlas of Head and evaluation of surgery for nasal obstruction. Neck Surgery - Otolaryngology. New York: Rhinology 1998;36:184-7. Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp. 470-4. Rettinger G, Steininger H. Lipogranulomas as comp- Tardy, ME, Hendrick, D, and Alex, J. Refinement of the lications of septorhinoplasty. Arch Otolaryngol Nasal Tip. In: Bailey BJ ed. Head and Neck Surgery Head Neck Surg 1997;123:809-14. – Otolaryngology Third Edition, Lippincott Williams and Wilkins 2001, pp. 2255-71. Rohrich RJ, Minoli JJ, Adams WP, Hollier LH. The lateral nasal osteotomy in rhinoplasty: an anatomic Tardy ME, Thomas JR. Rhinoplasty. In: Cummings CW endoscopic comparison of the external versus (ed). Otolaryngology Head and Neck Surgery 5th the internal approach. Plast Reconstr Surg. Apr ed. NY: Mosby, 2010, pp. 508-44. 1997;99:1309-12. Tebbetts JB. Anatomic basis and clinical implications for Romo T 3rd, Sonne J, Choe KS, Sclafani AP. Revision nasal tip support in open and closed rhinoplasty. rhinoplasty. Facial Plast Surg 2003;19:299-307. Plast Reconstr Surg 1999;104:1571-3. Romo T 3rd, Sclafani AP, Sabini P. Use of porous high- density polyethylene in revision rhinoplasty and
Teymoortash A, Fasunla JA, Sazgar AA. The value of 67 spreader grafts in rhinoplasty: a critical review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1411-6. Varedi P, Shirani G, Bohluli B, Besharati R, Keyhan SO. A simplified approach to the external lateral nasalTebbetts JB. Open and closed rhinoplasty (minus the osteotomy: a technical note. J Oral Maxillofac \"versus\"): analyzing processes. Aesthet Surg J Surg. Aug 2013;71:1435-8. 2006;26:456-9. Wayne I. Osteotomies in rhinoplasty surgery. Curr OpinToriumi DM. New concepts in nasal tip contouring. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2013;21:379-83. Facial Plast Surg 2006;8:156-85. Wei JL, Remington WJ, Sherris DA. Work-up andToriumi DM, Hecht DA. Skeletal modifications in evaluation of patients with nasal obstruction. rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am Facial Plast Surg Clin North Am 1999;7:263-78. 2000;8:413-31. Won TB, Kang JG, Jin HR. Management of post-traumaticToriumi DM, Ries WR. Innovative surgical management combined deviated and saddle nose deformity. of the crooked nose. Facial Plast Clin North Am Acta Otolaryngol 2012;132:S44-51. 1997;1:63-77. Yap EC, Abubakar SS, Olveda MB. ExpandedTosun Z, Karabekmez FE, Keskin M, Duymaz A, Savaci N. polytetrauoroethylene as dorsal augmentation Allogenous cartilage graft versus autogenous material in rhinoplasty on Southeast Asian noses: cartilage graft in augmentation rhinoplasty: a three-year experience. Arch Facial Plast Surg decade of clinical experience. Aesthetic Plast Surg 2011;13:234-8. 2008;32:252-60. Young K, Rowe-Jones J. Current approaches to septalTzadik A, Gilbert SE, Sade J. Complications of submucous saddle nose reconstruction using autografts. Curr resections of the nasal septum. Arch Otorhino- Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011;19:276- laryngol 1988;245:74-6. 82.Unlu CE, Saylam G, Korkmaz H, Tatar EC, Ozdek A. Nasal Zuliani GF, Silver WE. Analysis of nasal ptosis correction dorsal mucous cyst formation: a rare and using lower lateral to upper lateral cartilage preventable complication of rhinoplasty. KBB suspension. Arch Facial Plast Surg 2011;13:26-30. Ihtis Derg 2011;21:294-7.
694 / RİNİTLER Burun tıkanıklığı, kaşıntı, hapşırık ve burun • Granülomatöz,akıntısı semptomları ile seyreden burun muko-zasının enamatuar durumuna rinit denir. • Otoimmun hastalıklar, Nazal kavitede arterioller, arterio-venöz • Atrofik,anostomozlar ve kapillerler rezistans damar-lardır. Venler ve venöz sinüsler ise kapasitans • Gustatuar,damarlardır. • Yapısal nedenli (deviasyon, yaban- Nazal kavitede parasempatik sistem gland- cı cisim, atrezi, kitle vs) olarak sınıf-lara, sempatik sistem ise damarlara hakimdir. lanabilir.Sempatik sistemin kapasitans damarlar üzerineolan baskın etkisi azalırsa konjesyon ortaya çıkar. Patofizyolojisinde IgE’nin rol oynamadığıNazal siklus konjesyonu olan kişilerde daha tüm rinitler non allerjik rinit adı altındadır dene-belirgin hale gelir. bilir. Elli yaş üzerinde rinitlerinin büyük kısmı En sık non-allerjik rinit sebebi enfeksiyözvazomotor rinittir. Otomon sinir sisteminde bir gruptur.dengesizlik ve mukozada irritasyonlara karşı aşırıbir reaksiyon vardır. Non-allerjik rinitler Günde solunan hava yaklaşık olarak - Enamatuar, 10000 litredir. o Enfeksiyöz (en sık), Histamin, kinin, substance P ve lökotrien gibimaddelerle plazma sızması ve glandlardan o NARES (%35),sekresyon artışı sonucu burunda akıntı geliş-mektedir. o Nazal bazofili, Etyolojisine göre rinitler kabaca; o İmmünolojik hastalıklar, - Allerjik rinit (%50), - Non enamatuar, - Non allerjik rinit (%50), o Vazomotor, o Enfeksiyöz rinitler o İlaca bağlı, • Bakteriyel, o R.medikamentoza, • Viral, o Atrofik, • Fungal, - Yapısal, o Non-enfeksiyöz – non-allerjik rinitler, o Deviasyon, • Vazomotor, o Kitle, • NARES, o Yabancı cisim, • Nazal bazofili, o Atrezi şeklinde de sınıanabilir. • R. medikamentoza, Allerjik rinit genelde <20 yaşta ortaya çıkar ve erkeklerde sık iken non-allerjik rinit grubu • Mesleki, genelde >20 yaşta ortaya çıkar ve kadınlarda sıktır. • Hormonal, Non allerjik rinitte kaşıntı ve hapşırık semp- tomlarından ziyade burun tıkanıklığı ve akıntı şikayetleri ön plandadır. Ayrıca allerjik rintte sık olan konjuktival yakınmalar da non-allerjik rinitte seyrektir.
70 o Rinoskleroma, Nazal mukoza için optimal atmosfer nemi o Lepra, yaklaşık %85’tir. o Sifiliz, - Kuru hava, - Soğuk hava, o Tüberküloz, - Güneş ışığı, - Sıcak, o Ruam, - Acı yiyecekler rinit semptomlarına neden o Mantarlar olarak sayılabilir. olabilir. Akut Enfeksiyöz Rinitler Bu sayılan non-immünolojik nedenlerin sek- resyonların koyulaşmasına neden olarak mast Nazal mukozanın silialı eptelinin enfeksiyo- hücre degranülasyonuna yol açtığı, açığa çıkan nudur. histamin ve çeşitli sitokinlerin rinit sürecini başlattığı gösterilmiştir. Viral enfeksiyon bakteriyel yapışmayı arttırır ve süperenfeksiyon gelişir. Acı yiyeceklerdeki kapsaisin adlı madde nörojenik reeksi uyararak rinit semptomlarına Soğuk ve nemli hava viral enfektiviteyi yol açar. arttırmamaktadır. Sigara dumanının substance P maddesinin Nezle (Coryza) akut başlayan, hafif ve kendi- salınımını arttırdığı gösterilmiştir. ni sınırlayan kataral bir sendromdur. Sıklıkla rinovirüsler ve koronavirüsler etkendir. Ayrıca ENFEKSiYÖZ RİNİTLER miksovirüs ve paramiksovirüsler (parainuenza, RSV) ve adenovirüsler de etken olabilir. Enfeksiyöz rinit etyolojisi; Nazal sekresyon pH değerinin alkaliye kay- - Rinovirüs (%30-50) (en sık), ması enfeksiyon için predispozan faktördür (Bkz. - Etyoloji saptanamayan (%35), Burun Fizyolojisi, Rinosinüzitler). - Diğer sık nedenler (%20-25), Nezlede vazokonstruksiyon görülen (erken); o Koronavirüs, o Parainuenza virüs, - Kuru prodromal dönem (baş ağrısı, myalji, o Adenovirüs, gıcık hissi, hapşırık) o Enterovirüs, o İnuenza virüs, Bunu takiben de vazodilatasyonun hakim o Respiratory Syncytial Virus (RSV), olduğu (geç); - Daha az görülen sebepler (%10-15), o Klamidya pnömonia, - Kataral dönem (rinore, konjesyon, burun o Mikoplazma pnömonia, tıkanıklığı, anosmi) görülür. o Grup A Streptokok, o Pnömokok, Mukozanın lökositik infiltrasyonu silialı epi- o H. inuenza, telde ödem ve dökülmeye neden olur. Bozulan o M. kataralis, mukosilier aktivitenin normale gelmesi haftalar - Nadir sebepler, sürmektedir. o Kabakulak, o Kızamık, Ig G3, Ig A düşüklüğü ve hipogamaglo- o Kızamıkçık, bulinemi durumlarında nezleye eğilim artar. o Sitomegalovirüs (CMV), o Difteri, İnuenza (Grip): Genellikle epidemiler tar- zında ortaya çıkar ve inuenza virüs etkendir. Silialı epitelde nekroz görülür ve sekonder bakteriyel enfeksiyon kaçınılmaz hale gelir. Semptomlar nezleye benzer ancak çok daha şiddetlidir. Baş ağrısı, myalji, yüksek ateş, öksürük vardır. Kardio-pulmoner, renal ya da diabetik rahat- sızlığı olan yaşlılar, bebekler veya sağlık perso- neli gibi riskli kişiler epidemiler esnasında aşılanabilir.
Tedavide spesifik antiviral ajanlar çok şiddetli 71vakalarda ve komplikasyon gelişmesinin ciddisorunlara yol açabileceği kişilerde kullanılabilir. - Primer atrofik rinit hastalığın klasikBu amaçla özellikle amantadin kullanılır. Ana- formudur. Bu tanı sıklıkla altta yatabilecekljezik, dekonjestan, antihistamin ve antibi- diğer etyolojik faktörlerin dışlanması ileyotikler semptomatik tedavide kullanılırlar. konur. Bu form orta doğu ve uzak doğu da sıktır. Sebep olan ajan hemen tüm Bakteriyel rinit sık değildir ve etkenleri olgularda Klebsiella pnömonia’nın bir altpnömokok, A grubu beta hemolitik streptokoklar, türü olan Klebsiella ozena’dır.H. inuenza, M. kataralis, S. aureus olabilir. - Sekonder form en sık formdur, Nares bölgesinde Stafilokok taşıyıcılığı sağlıkçalışanlarında daha sık olmak üzere bireylerin o Sinüs cerrahisi (en sık) (%90),yaklaşık %10-30’unda görülmektedir. Beş günboyunca mupirosin içeren kremlerin kullanımı • Parsiyel veya total konka rezek-ile S. aureus’un metisilin duyarlı ve dirençli siyonlu sinüs cerrahileri (%80),suşları için eradikasyon sağlandığı bildirilmiştir. • Konka rezeksiyonu yapılmayan Toksik Şok Sendromu genellikle vajinal sinüs cerrahileri (%10), tampon kullanan kadınlarda görülür. Ancak epistaksis nedeni ile nazal tampon • Maksillektomi (%6), konan hastalarda da rastlanabilir. Bu sendroma S. aureus toksinlerinin absorb- o Radyoterapi (%2-3), siyonu neden olur. Baş ağrısı, myalji, uyuşukluk, bulantı-kusma, ateş, taşikardi, o Travma (%1), hipotansiyon ve ciltte kızarma gibi belir- tiler yapar. Hastalarda özellikle respiratuar o Granülomatöz veya enfeksiyöz hasta- hastalıklar olmak üzere başka hastalıkların lıklar (%1-2), olması toksik şok sendromu gelişmesi ihtimalini arttırır. • Sarkoidozis, Kronik enfeksiyöz rinit enfeksiyöz rinit • Lepra,tablosunun 3 aydan uzun sürmesi durumunuifade eder. • Rinoskleroma, Atrofik rinit kuru rinit, rhinitis sikka, open- • Tüberküloz,nose sendromu veya ozena olarak da bilinir. • Sifiliz gibi. Klinik özellikler; Bu sayılan nedenler dışında; - Anosmi, - Bazı hastalarda demir veya A vitamini - Kötü koku, tedavisinin faydalı olduğu gösterilmiştir, - Aşırı nazal kabuklanma, - Bazı hastalarda hipokollesterolemi oldu- ğu bildirilmiştir, - Burunda dolgunluk hissi, - Bir ailede otozomal dominant kalıtım - Nazal kavitede genişleme, paterni gösterilmiştir, - Konkalarda rezorpsiyon veya yokluk, - Hastalığın menstruasyon veya gebelik ile kötüleştiği bildirilmiştir, - Nazal mukozada skuamöz metaplazi ve - Azalmış nazal antero-posterior uzunluk - Depresyondur. ve kötü maksiller sinüs havalanmasına dikkat çeken otörler vardır, Mukozal yapıda çeşitli değişiklikler mevcut-tur (Tablo 4.1). - Aşırı etkin sempatik aktivite, Hastanın kan tablosu, serum proteinleri ve - Fosforit veya apetit tozuna maruziyet,demir seviyesi kontrol edilmelidir. - Otoimmünite suçlanmıştır. Atrofik rinit nedenleri kabaca iki ana başlıktaincelenebilir; Semptomlar ve bulgular, 242 hastalık bir seri- de kabuklanma (%100), alt konkaların total (%37) veya parsiyel (%62) yokluğu, orta konka- ların alınmış olması (%57), burun akıntısı (%52) ve septum perforasyonu (%10) olarak bildiril- miştir. Primer atrofik rinitte Klebsiella ozena hemen tüm hastalarda saptanırken sekonder artrofik
72 rinitte çok daha az görülmektedir. Bunun dışında Cerrahi tedavi; S. aureus, P. mirabilis, E. koli ve C. difteri özellikle - Denervasyon ameliyatları, sekonder atrofik rinitte saptanmıştır. - Volüm azaltma ameliyatları ve - Burnu kapatma ameliyatları olarak üç ana Primer ve sekonder hastalığın BT bulguları çok benzerdir; başlıkta incelenebilir. Sık kullanılan denervasyon cerrahileri; - Paranazal sinüslerde mukoperiosteal ka- - Servikal sempatektomi, lınlaşma, - Stellat ganglion bloğu, - Sfenopalatin ganglion bloğu ve - Etmoid bulla ve unsinat çıkıntının rezorp- - Greater süperfisyal petrozal sinir kesisidir. siyonuna bağlı olarak osteomeatal komp- Burun kapama ameliyatları Young ile başla- leks saptanamaz, mıştır. Orjinal metotda intranazal olarak alar rimden sefalik yönde hazırlanan 1 cm’lik ep ile - Maksiller sinüslerde hipoplazi, nostril kapatılır. Daha sonraları bu prosedür çeşitli ek epler ile modifiye edilmiştir. Modifi- - Nazal kavitede genişleme ve lateral nazal kasyonlar tekniği daha kullanışlı hale getirse de duvarda dışa doğru genişleme, epler açıldığında rekürrens sıktır. Volüm azaltma ameliyatlarında birçok mater- - Alt ve orta konkalarda kemik rezorpsi- yal ve metot kullanılmaktadır. Sıklıkla otogreft yonu ve mukozal atrofi görülür. (kemik, bağ doku, kıkırdak gibi) kullanılmakla birlikte ksenogreft materyaller (boplant) veya Tablo 4.1: Atrofik rinitte görülen mukozal alloplastik materyaller (silikon, akrilik, teon, değişiklikler hidroksiapatit, plastipor) de kullanılabilir. İmp- lant materyali burun tabanı ve septum boyunca Normal Atrofik rinit yerleştirilir (Şekil 4.1). Arkada sert damak biti- Skuamöz metaplazi mine kadar ilerletilir. Psödostratifiye kolumnar yapı Müköz glandlarda Şekil 4.1: Septum ve nazal tabana yerleştirilen implant atrofi resmedilmiştir. Seröz ve müköz bezlerin varlığı Silialarda skar dokusu veya Parotis bezinin duktusunun antrum içine kaybolma diversiyonu, derin nazal akupunktur, burun Endarteritis obliterans deliklerinin tıkaçlar ile kapanması, akupunktur (sebep?/sonuç?) veya otogen aşı da tanımlanan diğer tedavi metotlardır. Medikal tedavide sıklıkla nazal irrigasyon yöntemleri kullanılır; Atrofik rinitte nazal pasajı daraltıcı klasik prosedür Lautenschlager amelitatıdır ve zaman- - 80 mg/lt gentamisin içeren serum ile la değişik modifikasyonları geliştirilmiştir. nazal yıkama kötü koku ve akıntı düze- lene kadar verilebilir, - Gliserin, mineralli yağlar veya mentol içeren parafin genellikle irrigasyon işlem- lerine ek olarak kullanılır, - Mukozaya pilokarpin veya atropin uygu- laması gibi terapiler kalan müköz gland- ları uyarır, - Kültürlerde izole edilen bir mikroorga- nizma durumunda sıklıkla tetrasiklin veya orokinolonları içeren sistemik antibiyo- tikler kullanılır, - A vitamini, demir, potasyum iyodid ve östrojen kullanan ve başarı sağladığını bildiren otörler vardır. Yine de tüm bu tedavi yöntemlerinin etkin- liği kesin değildir.
Rhinitis Sikka nazal kavite ve septumun 1/3 73ön kısmında atrofi, kuruma ve kurut oluşumuylakarakterize, atrofik rinitin hafif formu olarak da Nazal tüberkülozda etken M. tübekülozis’tirtanımlanan kronik bir rinittir. Kurutlar daha ve primer burun tutulumu çok nadirdir. Genel-incedir ve kural olarak burnun posterior kısım- likle akciğer tüberkülozuna sekonder olaraklarını tutmaz. Kötü koku da yoktur. gelişir. En sık kıkırdak septumu tutar. Ülseras- yonlar zamanla perforasyona dönüşür. Konkalar Rhinitis caseosa nazal kolesteatom olarak ve nazal kavitenin tabanı da tutulabilir.da adlandırılır. Çok nadir görülür. Genelliklenazal polipozis ile birliktedir, unilateraldir ancak Tanı kültür ve mikroskobi ile konur. Cerrahibilateral de olabilir. Rinolit, septum deviasyonu, eksizyonda rekürrens yüksektir. Tedavide antitü-nazal polip veya sinüs neoplazmları ve enfek- berküloz ajanlar en az 6 ay kullanılır.siyonlarına sekonder gelişebilir. Burunda pey-nirimsi görünümde materyal mevcuttur. Kemik Difteritik rinit kronik rinit tablosu yapar.duvarda erozyon yapar. Tedavide debrisin temiz- Etken C. difteri’dir ve sıklıkla faringeal difteriyelenmesi ve düzenli lavaj yapılır. Tutulan sinüste sekonder gelişir. Nazal kavitede mukozaya sıkımalignite olabileceği akılda tutulmalıdır. yapışık grimsi renkte bir membran görülür. Membran kaldırılınca kanamasıyla, streptokok Nazal sifiliz akut olarak ortaya çıkabilse de ya da stafilokokların yaptığı membranöz rinittengenellikle kronik rinit tablosuna neden olur. ayrılır. Bakteri girişi --- 3-4 hafta sonra şankr (primer Lupus vulgaris’te etken virülansı düşükdönem) --- 3-6 hafta sonra şankr spontan iyileşir tüberküloz basilidir. Kadınlarda daha sık görülür---- 6-8 hafta sonra sekonder dönem başlar --- ve yine kıkırdak septum sık tutulur. Muayenedemukokutanöz lezyonlar ve rinit tablosu oluşur - en erken bulgu septumun muko-kütanöz bir--- tedavi edilmeyen olguların 1/3’ü latent leşim yerinde kırmızı, Apple-Jely (elma peltesi)periyoda girer, 1/3’ü iyileşir, 1/3’ü de tersiyer görünümünde bir nodüldür.döneme geçer --- tersiyer dönemde gom oluşur.--- posterior septal perforasyona neden olabilir. Rinoskleroma etkeni Klebsiella rinosklero- matis olan (Frisch Basili) granülomatöz bakteri- Primer dönemde nazal semptom nadirdir. yel bir enfeksiyondur. Tek konak insandır. BatıŞankr burunda nadiren görülebilir. Sekonder Avrupa ile kuzey Afrika ve güney Amerika'dadönemde en belirgin bulgu persistan rinittir. endemiktir. Kötü hijyen, malnutrisyon ve kalaba-Tersiyer dönemde (gom) nazal tutulumda kemik lık yaşam ile ilişkilidir. Özellikle burun ve para-septum en sık tututan bölgedir. Semer burun ve nazal sinüsleri tutup, nazofarenks, orofarenks,kıkırdak septum perforasyonu görülebilir. Daha larinks, bazen de lakrimal sistemi, trakea ve anaseyrek olarak lateral nazal duvar veya burun bronşları da tutan yavaş ilerleyen granülomatözeksternali tutulabilir. Hastada skar dokusu ile bir hastalıktır.sekonder atrofik rinit tablosu gelişebilir (Sifiliziçin ayrıca bkz Cilt 1). Granülomatöz doku içinde sitoplazmasında Frisch basili olan vakuollü büyük köpük hücreleri Konjenital sifiliz; (Mikulicz hücreleri) ve plazma hücrelerine ben- zeyen eozinofilik sitoplazmalı Russell cisimcikleri - Doğumda, yenidoğan döneminde, geç bulunur. çocukluk veya erişkin dönemde ortaya çıkabilir, Hastalıkta; - Frontal bossing, - Kataral (eksudatif ), - Yüksek damak, - Atrofik, - Mullbery molar dişler, - Granülomatöz (proliferatif ); nodüler yapılar oluşur. Ağrısız mum benzeri bir - Hutchinson triadı, granülasyon dokusu pasajı daraltır. o Diş anomalileri (Hutchinson dişleri), - Fibrotik (skatrisyel) olarak dört klinik dönem tanımlanmıştır. o Keratit, Tedavide debridman ve uzun süreli topikal o Sensörinöral işitme kaybı. (akriavin, rifampin) ve/veya sistemik (strepto- misin, tetrasiklin ve siprooksasin) antibiyotik Ayırıcı tanıda atrofik rinit, tüberküloz, lupus tedavisi uygulanır.vulgaris, sarkoidoz, lepra, benign veya malignneoplazmlar göz önüne alınmalıdır.
74 streptokokal) ve büllöz (stafilokokal) olarak iki formu vardır. Tedavide topikal mupirosin %90 Lepra (Hensen hastalığı) etkeni M. lepra’dır etkindir. Sistemik antibiyotikler de gerekebilir. ve nazal semptomlar hastaların %97’sinde Haftalar sonra %0.5 – 2 olguda post streptokokal mevcuttur. Klasik olarak alt konka ön kısmında glomerulonefrit bildirilmiştir. Şiddetli büllöz tutulum, enfektif akıntı, ilerleyen dönemlerde de form sonrası 5 yaşından küçük hastalarda septum ve paranazal sinüslerin tutulumu Scalded skin sendromu gelişebilir. görülür. Kıkırdak septumda perforsayona neden olabilir. Damak ve larinkste tutulabilir. Burnun mantar enfeksiyonları genellikle kontrol altına alınmamış diabetes mellitus, Tedavide depson, rifampisin ve klofaziminin lösemi gibi sistemik hastalıkları olanlarda, im- yıllarca veya ömür boyu kullanılması gerekir. münsüpresif ilaç ve kortikosteroid kullananlarda görülebilir. Ruam etkeni P. mallei’dir. Nazal enfeksiyon durumunda pürülan akıntı ve ülserasyon gös- Rinit yapan mantarlar; teren granülomatöz lezyon görülür. Servikal lenfadenopati sıktır. Tedavide gerekirse drenaj, - Hifalı mantarlar sülfodiazin ve/veya penisilin kullanılır. o Aspergillus fumigatus (en sık), Sarkoidoz sıklıkla akciğer, tükrük bezleri, lenf bezleri ve deriyi tutan kazeasyon göstermeyen o Mukor, granülomatöz bir hastalıktır. Kazeifikasyon nek- rozu göstermemesi dışında tüberküloza çok o Rhizopus (çürük ekmek ve meyvede benzer bir tablo söz konusudur. Septal perfo- bol), rasyon gelişebilir. Tanı biopsi ile konur. Oral veya topikal steroid veya immünsüpresier kullanıla- o Kladosporium, bilir. - Mayalı mantarlar Selülit cilt ciltaltı dokuların beta hemolitik streptokoklar veya S. aureus ile olan enfeksiyo- o Rinosporidium serebri, nudur. Altta yatan neden sinüzit veya dental enfeksiyon olabilir. Pediatrik popülasyonda H. o S. Schencki, inuenza daha sıktır. o C. Albicans, Streptokoklar saldıkları hyaluronidaz sayesin- de cilt altı dokuda hızla yayılırlar. o C. Neoformans (güvercin feçesinde bol). Eritem, ödem, ısı artışı ve ağrı olur. Burun ve çevresinin selüliti fasial ven, superior oftalmik Rinosporidozis etkeni Rhinosporidium sereb- ven, pterigoid pleksus ve kavernöz sinüs ri’dir. Bulaşın kontamine sular yoluyla olduğu arasında valv içermeyen bağlantıların olması düşünülmektedir. nedeni ile önemlidir. Güney Hindistan ve Sri Lanka’da endemiktir. Erizipel sıklıkla A grubu beta hemolitik streptokokların neden olduğu lenfatik kanalların Sıklıkla tek taraı tutulum yapar ve septum da tutulduğu yüzeyel cilt enfeksiyonudur. Daha tabanı ile alt konkayı tutmaya meyillidir. Buru- nadir olarak G grubu beta hemolitik strep- şuk, mor-pembe fragil dokular oluşur. Polipozis tokoklar ve S. aureus da etken olabilir. de eşlik edebilir. Lokalize hastalıkta topikal mupirosin (Bactro- Tedavi primer olarak koterizasyonlu cerrahi- ban) %90 etkindir. Sistemik antibiyotikler de dir. Ketokanazol, klotrimazol ve dapson kulla- uygulanabilir. nılabilir. Fronkül etkeni hemen daima S. aureus veya Rino-serebral mukormukozda mukor ve streptokolardır. Erken dönemde topikal mupi- rhizopus suşları etkendir. Sporların inhalasyo- rosin ve ısı uygulaması genellikle yeterlidir. Apse nuyla bulaşır ve fatal seyreder. Alt konkanın formasyonu gelişmiş ise drenaj ve sistemik siyah hal alması tipiktir. antibiyotik uygulanır. Aktinomikozis sıklıkla 40 yaşlarında görü- İmpetigo sıklıkla çocuklarda görülen ve len, maksilla ve sinüsleri tutabilen granülomatöz etkenin streptokok veya stafilokoklar olduğu bir enfeksiyondur. Sık olarak dental travma yüzeyel cilt enfeksiyonudur. Kurutlu (genellikle öyküsü vardır. Etken anaerob veya mikroaerofilik olan A. israelli’dir. Tanı lezyondaki tipik sülfür granüllerinin Borwn – Hopp veya metenamin gümüş boyasında gösterilmesi ile konur. Tedavi
75cerrahi eksizyon veya 2-3 hafta intravenöz olarak aktif ajanların (histamin, serotonin)penisilin G’dir. salınımını tetikleyen IgE antikorları rol oynar. Histoplazmozis Mississippi nehri boyuncaendemiktir. Etken H. capsulatum olup lezyonlar Allerjik rinit, nazal muköz membranların Tipmalignite ve tüberküloz ile karışabilir. Yaygın 1 aşırı duyarlık reaksiyonuna bağlı olarak gelişenhastalık tedavisinde amfoterisin B ve ardından hastalığıdır. Diğer örnekler anaaktik şok veömür boyu ukanazol veya itrakanazol tedavisi astımdır.verilir. - Tip 2 (Sitotoksik reaksiyon); yüzeyinde Kriptokokozis etkeni C. neoformans olup antijen içeren hücreyle IgG ya da IgM tipisinonazal tutulumda granülomatöz kitle yapar. antikor birleşerek komplemanı aktiveTedavide amfoterisin B kullanılır. ederler. Blastomikozis de Mississippi nehri boyunca Hemolitik anemiler Tip 2 reaksiyonlar sonucuendemiktir ve etken B. dermatitis’dir. Nazal oluşur.tutulumda malignite ve diğer kazeifikasyongöstermeyen granülomatöz lezyonlar ile karışır. - Tip 3 (İmmün kompleks reaksiyonu); antijen – IgG/IgM kompleksleri dolaşım- Rinit yapan parazitozlar; da veya doku içinde toplanır ve komple- ment sistemini aktive eder. Granülositler - Myazis Hindistan’da endemiktir. Sinek aktivasyon bölgesine gelir ve litik en- sokması ile bulaşır. Larvalar nazal kaviteyi zimler salarlar. doldurur. Serum hastalığı bu tip reaksiyonlar sonucu - Laşmanyozis tablosuna L. donovani, L. oluşur. tropicana veya L. brasilliensis neden olabilir. Septum perforasyonu yapabilir. - Tip 4 (Hücresel immün reaksiyon); geç Biyopside Laşman – Donovani cisimleri aşırı duyarlık reaksiyonları da denir. Has- tanı koydurur. sas hale gelen T lenfositler direkt olarak ya da mediatörler aracılığı ile hücre hasarı ALLERJİK RİNİT veya ölümüne neden olur (Tablo 4.2). İmmün sistem doğal ve adaptif olarak ikiye Tüberkülin reaksiyonu ve transplantasyon-ayrılır; larda doku reddi olayı bu reaksiyon ile olur. - Adaptif immün sistem değişik spesifik Tablo 4.2: İmmün reaksiyonlarda rol oynayan bazı antijenleri tanır, değişen çevreye adapte sitokinler, salındığı hücreler ve ana etkileri olur ve immünolojik hafızayı meydana getirir, Sitokin Kaynak Ana etki - Doğal immün sistem parçaları etkin İnterlökinler Ateş, lokal konak savunması için kritik öneme sahip- enamasyon, T tir. Mukozal yüzeylerdeki mukus ve IL 1 alfa ve Makrofaj, nötrofil, hücresi ve makrofaj mukosilier transport gibi lokal defans IL 1 beta epitel ve aktivasyonu, septik mekanizmaları yanında komplement endotel şokun ana mediatör proteinleri, defensinler, toll like resep- hücreleri törler, antimikrobial peptidler, sitokinler, T hücre fagositik hücreler ve natural killer hüc- IL 2 Aktive olmuş proliferasyonu reler doğal immün sistemin kompo- T hücreleri nentleridir. Hematopoezde IL 3 CD4+ T hücreleri, sinerjistik etki, geç Allerjik reaksiyon aşırı ve uygunsuz immün timik epitel allerjik reaksiyondareaksiyondur ve konakta hasara neden olmak- hücreleri, mast bazofil aktivasyonutadır. Bu aşırı reaksiyonların oluşması için immün hücrelerisistemin o antijenle daha önce karşılaşmış ol- TH2 alt birimlerinması gerekir. IL 4 TH2 hücreleri, büyüme ve mast hücreleri, farklılaşması, B Aşırı duyarlık reaksiyonları 4 tiptir; bazofiller, NK T hücre aktivasyonu, hücreleri TH1 hücrelerinin - Tip 1 (Anafilaktik reaksiyon); bazofil ve supresyonu, mast mast hücrelerini uyararak farmakolojik hücreleri için büyüme faktörü
76 Sitokin Kaynak Ana etki Sitokin Kaynak Ana etki IL 5 Aktive TH2 IL 6 hücreleri ve mast Eozinofil yaşaması, IL 17 Aktive CD4+ Epitelyal ve endotelyal IL 8, CXC hücreleri, NK farklılaşması ve hücreler, hücrelerden ve kemokin hücreleri, kemotaksi, fibroblastlardan IL 9 eozinofiller, sitokin salınımı, nötrofilik T hücreleri, T ve B hücreleri enamasyonu tetikler, IL 10 fagositler, vasküler büyüme ve endotel hücreleri, farklılaşması, akut IL 18 Aktive T ve NK hücrelerinden IL 11 fibroblastlar, faz proteini IL 19 makrofajlar IFN gama üretimini üretimi, ateş, ve Kupffer tetikler, IL 12 Aktive hücreleri, IL 12 mononkleer Nötrofil Pro enamatuar fagositler, kemoatraksiyonu, Monositler, sitokin üretiminin IL 13 fibrobastlar, nötrofiil ve endotel regülasyonunda IL 14 TH 2 hücreleri, hücrelerini uyarır, IL 20 Aktive CD4+ görev aldığı IL 15 Hücreler, düşünülmekte, Aktive monositler, Hematopoetik IL 16 makrofajlar ve hücrelerin ve IL 21 TH1 hücreleri Aktif T hücrelerinin TH2 hücreleri, mast hücrelerinin IL 22 ve mast proliferasyonunu büyüme ve hücreleri, NK hücrelerinin Kemik iliği farklılaşmasını uyarır, sitotoksisitesini artırır, stromal hücreleri Aktive dendritik ve osteoblaslar, Doğal ve adaptif hücreler, Hepatositlerde immünite için akut faz proteinlerinin Başlıca aktive önemlidir; değişik Tümör üretimini arttırır, makrofajlar, biraz hücre tipleri üzerine Nekroz Faktör Sekonder immün da nötrofiller, immünsüpresif veya ve ilişkili yanıtta TH1 hücrelerinin dendritik hücreler immünstimülatör moleküller proliferasyon ve ve B hücreleri, etkileri vardır, farklılaşmasını Başlıca aktive TNF Aktive tetiklemek üzere artırır, makrofajlar, biraz Hematopoezde IL monositler/ da nötrofiller, 3 ve IL 4 ile sinerjistik makrofajlar T, B, Gram negatif bakteri dendritik hücreler etki yapar, kollajen ve NK hücreler, ve komponentlerinin ve B hücreleri, depolamak oluşturduğu üzere fibroblastları LT alfa Aktive TH1, enamasyonda major uyarır, enamatuar (lenfo- B ve NK mediatördür, etkin TH1 farklılaşması immünmodülatördür, ve IFN gama toksin hücreleri, sitotoksik, antiviral sekresyounu ile ve prokoagulatör NK hücrelerini aktivitesi vardır, aktive eder, Enamasyonu tetikler, TH1 farklılaşması antiviral aktivitesi ve IFN gama vardır ve tümör sekresyounu ile hücrelerini apopitoz NK hücrelerini ile öldürür, aktive eder, Aktive TH2 Biyolojik alfa) hücreleri, mast fonksiyonları IL 4’e hücreleri ve çok benzerdir ama (TNF-beta) bazofiller, daha az etkindir, OPGL Osteoblaslar, Osteoklastları ve Aktive T B hücreleri için (osteopro kemik iliği kemik rezorpsiyonunu hücreleri, büyüme faktörüdür, tegerin stromal hücreleri, uyarır, Monositler, ligand) aktive T hücreleri, makrofajlar, NK hücrelerinin oluşumu ve Transforming Growth Faktör (TGF) T hücreleri, mast büyümesini uyarır, hücreleri, T ve B hücrelerinin TGF beta Kondrositler, Hücre büyümesini eozinofiller, aktivasyonu ve monositler, inhibe eder, anti hava yolu proliferasyonu, T hücreleri, enamatuardır, B epitel hücrelerinden IgA hücreleri, CD4+ T hücreleri için sekresyonunu arttırır, immünmodülatör adezyonda, ve kemoatraktan, proliferasyon, farklılaşma, dönüşüm, kemotaksi ve immünregülasyon da rol alır,
Sitokin Kaynak Ana etki 77Hematopoetik büyüme faktörleri (Tablo 4.2). CD4+ T lenfositler meydana getir- dikleri sitokinlere bağlı olarak başlıca iki tipeSCF (stem Fetal karaciğer, Erken hematopoetik ayrılır;cell factor) kemik iliği ve prekürsörlerin yaşama ve büyümesini - TH 1: timus stromal destekler, hücreleri, merkezi o Başlıca IFN- gama, IL-2 ve IL-12 üretir, sinir sistemi ve Miyelomonositik mide mukozası, hücre serisi büyüme o CD8+ T hücreleri, NK hücreleri ve mak- ve farklılaşmasını uyarır rofajları aktive eder,GM-CSF Aktive T hücreleri, makrofajlar, Nötrofillerin o İntraselüler patojenin eliminasyonu- stromal hücreler oluşum ve nu ve gecikmiş hipersensitiviteyi ve endotelyal farklılaşmasını tetikler, hücreler, uyarır, - TH 2:G-CSF Aktive T Miyelomonositik hücreleri, endotel hücre serisi büyüme o IL-4, IL-5, IL-10 ve IL-13 üretir, hücreleri, ve farklılaşmasını uyarır fibroblastlar o TH 1 hücrelerin üretimini azaltır ve B ve mononkleer Nötrofillerin hücrelerini aktive ederek antikor fagositler, oluşum ve sentezini IgE yönüne kaydırır, farklılaşmasınıGM-CSF Aktive T hücreleri, uyarır, o Ekstraselüler patojen temizliği, allerjik makrofajlar, enamasyonu tetikler (Tablo 4.2). stromal hücreler İn vitro olarak CFU-GM ve endotelyal hücrelerinin monosit Tipik allerjik reaksiyoların patogenezinde, hücreler, ve makrofajlara yatkın atopik bünyelerde TH 2 hücrelerin önce- farklılaşmasını etkiler, likli aktivasyonu olduğu düşünülmektedir.G-CSF Aktive T hücreleri, TH 1 ve TH 2 birbirlerinin oluşumlarını inhibe endotel hücreleri, ederler. IFN-gama gibi TH 1 sitokinleri Ig E sen- fibroblastlar ve tezini ve TH 2 klonlarının gelişimini inhibe eder. mononkleer fagositler, B lenfositler kemik iliğinde olgunlaşır ve humoral immüniteden sorumludur. Dolaşım-M-CSF Endotel hücreleri, daki lenfositlerin yaklaşık %10’unu oluşturur. fibroblastlar ve IgA, IgD, IgE, IgG ve IgM antikorlarını üretir. mononkleer fagositler, - IgG (%75) sekonder immün yanıtta major antikordur, Ig G1, G2, G3 ve G4 olarak 4 T lenfositler kemik iliğinden timusa gelir ve alt tipi vardır,burada olgunlaşır. Vücutta diğer hücrelerdekiMajor Histocompatibility Complex (MHC) mole- - IgA (%15) başlıca sekresyonlarda bulunurkülüne bağlı peptid yapısındaki yabancı ve bir dimerdir. Ig A1 ve Ig A2 olarak iki altproteinleri tanır. tipi vardır, Antijen sunan hücreler antijeni alır, işler ve - IgM (%10) bir pentamerdir ve erkenyüzeylerinde bulunan MHC molekülü ile T immün yanıtta major antikordur, ömrühücrelerine sunar. Antijen sunan hücre grubu kısadır hızla yerini Ig G’ye bırakır,makrofaj, dendritik hücreler, B lenfositler veaktive T lenfositleri içerir. - IgD (%0.2)’nin antijene bağlı B lenfosit proliferasyonunda rol oynadığı düşünül- - MHC Klas I: Hemen tüm çekirdekli mektedir,somatik hücrelerde bulunur. Sadece CD8+ Thücreleri (katalitik T hücreleri) ile etkileşir, - IgE (%0.004) helmintik enfeksiyonlarda ve erken hipersensitivitede rol oynar, - MHC Klas II: Antijen sunan hücrelerdebulunur. Sadece CD4+ T hücreleri ile etkileşir. B lenfositler olgunlaşarak Ig E salabilmek için iki sinyale gereksinim duyar; T lenfosit hücreleri timusta üretilir ve dola-şımdaki lenfositlerin %80’ini oluşturur. CD4+ - TH 2 hücrelerinden salınan IL-4,(helper) ve CD8+ (sitotoksik) olarak iki tiptir. CD4+T lenfositler tip 1 reaksiyonun merkezinde yer - T hücre yüzeyindeki CD40 ligandı ile Balan ana regülatördür ve T hücrelerini, B hücresindeki CD40 reseptörünün etkileşi-hücrelerini, makrofajları ve NK hücreleri etkiler mi.
78 CD4+ TH2 lenfositlerin uyarılması --- IL 4, 5, 13 ve GM-CSF salınımı --- B lenfosit aktivasyonu (IL-4) Ig E antikoru; --- Plazma hücrelerine dönüşüm --- IgE salınımı - -- Bu IgE’ler mast hücrelerine ve bazofillere - Bağlanmamış Ig E’nin yarı ömrü 2-3 gün- bağlanır --- Artık organizma bu alerjene duyarlı dür, hale gelmiştir --- Mast hücreleri degranüle olur - -- Histamin, kininler, triptaz, PGD2, LT C4, LTB4, - Mast hücresi, bazofil, dendritik hücre MBP ve platelet-activating factor (PAF) açığa veya eozinofil üzerindeki reseptöre bağ- çıkar --- Damar geçirgenliği artar --- Ödem, landığında yarı ömrü birkaç haftaya çık- akıntı, hapşırık gibi sempomlar oluşur (Erken maktadır. evre). Bu reaksiyon dakikalar içinde olur. IL-4 IgE üreten B lenfositlerin uyarılması için Salınan bu molküller ICAM, VCAM ve selek- ve TH 2 hücrelerinin gelişiminin desteklenmesi tinleri (yapışma moleküllerini) aktive eder --- IL5 için mutlak gereklidir. ile lökositlerin ve eozinofillerin dokuya penet- rasyonu indüklenir --- Bu hücreler 4-8 saat içinde IL-3 ve IL-5 eozinofillerin yaşamanı uzatır. aktive olur --- Çeşitli sitokinleri salmaya başlarlar --- Burun tıkanıklığı ve konjesyon belirgin hal alır NK hücreleri dolaşımdaki lenfositlerin yakla- (Geç evre). şık %10’unu oluşturur. T hücrelerinden farklı olarak etkileri MHC sınırlı değildir. Tümör hücre- Allerjik reaksiyonların şiddeti; leri ve virüs ile enfekte hücreler MHC klas I antijenlerini baskılayarak T hücrelerince yıkım- - Antijenin dozuna, dan kurtulmaya çalışmaktadır. NK hücreleri üzerinde MHC klas I antijeni olmayan hücreleri - Maruz kalma süresi ve sıklığına, saptar ve yok eder. - Hastanın duyarlılığına göre değişir. Mast hücreleri bir takım mediatör salar; IL4 ve IL13 --- IgE sentezi - Vasküler permeabilite faktörü (VPF): vasküler permaabiliteyi arttırır, IL4, IL5 ve TNF alfa --- lökosit adhezyonu - Histamin, seratonin, proteoglikan, kimaz, IL5, IL6 ve TNF alfa --- lökosit migrasyonu triptaz, karboksipeptidaz A, heparin Priming etki – Bir alerjene maruz kalın- - TNF-alfa, IL-2, 3, 4, 13, GM-CSF, kemokin, dığında (örn. ağaç poleni) daha sonra maruz kalınan başka bir alerjene (örn. çimen poleni) - Prostaglandin D2, beklenenden daha şiddetli bir reaksiyon geliş- mesine yol açar. Priming etki dokuda hücre - Eozinofil kemotaktik faktör (ECF), yığılmasıdır. Nazal mukozanın alerjenle arka arkaya uyarımı mukozanın uyarım eşiğini düşür- - SRS-A, mektedir. - Lökotrien C4, D4, B4 (Tablo 4.2). Allerjik rinit toplumun yaklaşık %20'sini etkilemektedir. Herediter faktörler önemli rol Eozinofil IL-3, IL-5 ve GM-CSF uyarımı ile oynar. Anne ve babasında allerji olan çocukların kemik iliğinde üretilir. Kandaki yarı ömrü 8-18 % 50’sinde allerjik reaksiyonlar oluşur. Herhangi saat iken perifer dokudaki yarı ömrü birkaç bir yaşta başlayabilmesine rağmen daha çok gündür. Bir takım toksik enamatuar mediatör- genç yaşlarda (%80 ihtimalle <20 yaşta) başla- ler salar; maktadır. Ortalama başlangıç yaşı 8-11 olarak bildirilmektedir. Çocuklardaki insidans %40’lar- - Major basic protein (MBP), dadır, yaşla birlikte giderek düşer, geriatrik popülasyonda allerjik rinit neredeyse görülme- - Eozinofil peroksidaz, mektedir. - Eozinofil katyonik protein, Allerjik rinit çocukluk çağında erkeklerde daha fazla görülmesine rağmen erişkin yaşlarda - Eozinofil kaynaklı nörotoksin, kadınlarda hafif bir baskınlık bildirilse de hemen hemen eşit oranda görülmektedir. - Charcot-Leyden kristal (CLC) protein. Patofizyoloji Tip 1 hipersensitivitede mast hücreleri ve bazofiller majör efektör hücrelerdir. Bu hücrelere IgE’nin bağlanması ile hızlı degranülasyon ger- çekleşir. Alerjen organizmaya gelir --- Antijen sunun hücreler tarafından fagosite edilir ve sunulur ---
Atopi, çevresel allerjenlere spesifik IgE ile 79sonuçlanan yanıt oluşmasına genetik yatkınlıkdurumudur. - Yüksek sosyo-ekonomik düzey, - Aero-allerjenlere maruziyet, Allerjik rinit tablosu ile diğer hastalıklararasında geniş bir örtüşme durumu olması o Hava kirliliği,bütünleşmiş havayolu hipotezinin temelini o Kentsel yaşam,oluşturmaktadır; o Evde sigara, o Evcil hayvan, - Genel popülasyonda allerjik rinit insidansı - Siyah ırk, %20’lerde iken, astımlılarda allerjik rinit - İlk çocuk olma, görülme oranı yaklaşık %80-90’dır, - Annenin gebelikte sigara içmesi, - Yapay mama kullanımı, - Allerjik rinitlilerde astım görülme oranı - Deri prick testinin pozitif olması olarak yaklaşık %40’lara ulaşabilmektedir (genel sayılabilir. popülasyon %10), Enfeksiyöz hastalıklarda azalma ile allerjik - Kronik rinosinüzit olgularının yaklaşık hastalık insidansında artışın nedensel bir ilişki %80’inde allerjik rinit vardır, içinde olduğu savunulmaktadır (Hijyen hipotezi). - Astım hastalarında sinüs radyografilerinde Semptomlar yaklaşık %60 oranında sinüs anormallikleri saptanamış ve bu durum astım şiddeti ile Allerjik rinit semptom ve bulguları; korele bulunmuştur, - Hapşırık, - Sinüs görüntülemelerinde aşırı sinüs - Kaşıntı (burun, gözler, kulaklar, damak), hastalığı olan olguların %78’inde allerjik - Burun tıkanıklığı, rinit, %71’inde astım olduğu bildirilmiştir, - Rinore (Tablo 4.3), - Postnazal drip, - Allerjik riniti olan hastaların ileriki dönem- - Konjesyon, de astıma yakalanma riski normal popü- - Anosmi / hiposmi, lasyona göre 3 kat daha fazla olarak - Baş ağrısı, bildirilmiştir, - Kulak ağrısı, - Gözlerde sulanma, - Astımı olmayan allerjik rinitli olgularda - Gözlerde kızarıklık, bronşial bazal membranda kalınlaşma - Gözlerde şişlik, gösterilmiştir, - Yorgunluk, - Uyuşukluk, - Allerjik rinit hastaları çim allerjeni ile - Keyifsizliktir. provoke edildiğinde bronşial semptomlar ve bronşial epitelde eozinofil, ICAM-1, E- Allerjik rinitin geleneksel sınıamasında mev- selektin ve VCAM-1 düzeylerinin arttığı simsel, perennial ve epizodik olarak üç ana başlık gösterilmiştir, mevcuttur. - Astım hastaları çim allerjeni ile selektif Mevsimsel allerjik rinit otlar, dış ortam küeri, bronşial şekilde provoke edildiğinde ağaç polenleri gibi mevsimsel allerjenlerin nazal allerjik semptomların ve nazal mu- ortaya çıkması ile semptomların görülmesi ile kozada eozinofil infiltrasyonunun arttığı tanımlanır. Klasik semptomları allerjik ajana gösterilmiştir. maruziyet ile ortaya çıkar. Kaşıntı allerjik etyo- lojiyi en fazla akla getiren semptomdur. Bütünleşmiş havayolu teorisinin geçerli açık-laması, oluşan lokal enamatuar yanıtın sistemik Perennial allerjik rinit ise yılda 9 aydan dahaenamatuar yanıta neden olması ve IL-5 ile uzun süren ve semptomların günde 2 saattenaktive olan eozinofillerin tüm üst ve alt havayollarını etkilemesi şeklindedir. Allerjik rinitte risk faktörleri; - Ailede atopi öyküsü, - Serum IgE düzeyinin 6 yaşından önce 100 IU/ml’nin üzerinde olması,
80 de soluk mor alt konka görülmektedir. daha fazla görülmesi olarak tanımlanır. Sıklıkla Allerjik rinit burun dışı baş boyun manifes- ev tozu akarı, iç ortam küeri, hayvan tüyleri ve tasyonları; hamam böceğine karşı allerji söz konusudur. - Kulaklar: Timpanik membranda retraksi- Epizodik rinit normalde görülmeyen semp- yon veya esneklik problemleri, tomların allerjen ile temas sonrası ortaya çıkması durumudur. - Gözler: Konjuktivalarda şişilk, gözlerde sulanma, Dennie-Morgan çizgileri (alt Bu tanımlar bazı klinik durumları kapsaya- göz kapaği alt kısmında belirgin oluklar), madığı için 1999’da yeni bir sınıama yapılmıştır vazodilatasyon ve nazal konjesyona bağlı ve semptom şiddeti de eklenmiştir; olarak gözlerin etrafında koyu halka (allergic shiners), - İntermittent allerjik rinit semptomların haftada 4 günden daha az görüldüğü - Orofarenks: Posterior faringeal duvardaki veya ard arda 4 haftadan daha az görül- lenfoid yapılara bağlı kaldırım taşı görü- düğü durumdur. nümü, tonsiller hipertrofi, maloklüzyon ve yüksek palatal ark görülebilir. - Persistan allerjik rinit ise semptomların haftada 4 günden daha çok görüldüğü Göz çevresinde görülen Dennie – Morgan veya ard arda 4 haftadan daha çok görül- çizgileri Müller kasının spazmına bağlıdır. düğü durumdur, hastaların hemen her gün yakınmaları vardır. Tablo 4.3: Rinore ve burun tıkanıklığı ayırıcı tanısı Semptomların ciddiyeti hafif, orta ve şiddetli Allerjik Rinit olarak sınıanmıştır; Mevsimsel Perennial - Hafif derecede uyku sorunu yoktur ve Epizodik iş/günlük aktiviteleri kısıtlamayan hastalık Persistan söz konusudur, Nonallerjik Rinit - Orta ve şiddetli hastalıkta uyku sorunu Vazomotor vardır ve iş/günlük aktiviteleri kısıtlamak- Soğuğun indüklediği tadır. NARES Mevsimsel allerjik rinitte akıntı, perennial Granülomatöz rinit allerjik rinitte ise tıkanıklık ön plandadır. Wegener Sarkoidoz Muayenede; İlaca bağlı rinit - Kulaklarda seröz otitis media durumu, Mekanik obstrüksiyon - Sıklıkla kronik burun tıkanıklığına sekon- Septal deviatsyon der venöz staza bağlı olarak göz kapak- Yabancı cisim larında şişlik ve periorbital siyanoz (allerjik Koanal atrezi veya stenoz shiner), Adenoid hipertrofi Ensefalosel, lakrimal kanal kisti vs. - Yüzde yine kronik burun tıkanıklığına bağlı uzun yüz, ağzı açık duruş, malar Neoplastik rinit eminenste düzleşme, dar nostriller, Polip yükselmiş üst dudaklar, yüksek damak Anjiofibroma arkı ve çene geriliği ile karakterize ade- İnverted papillom noid yüz görünümü, Adenokarsinom SCC - Nazal tipin sıkça yukarı itilmesine bağlı Estezionöroblastom vs. (allerjik selam) supratip bölgesinde üst ve alt lateral kıkırdaklar arasında bir oluk görülebilir. Allerjik rinit için patognomonik olmamakla birlikte alt konkalar ödemli, soluk morumsu renkte ve üzeri şeffaf ince bir sekresyon ile kaplı görülür. Allerjik rinit olgularının yaklaşık %20’sin-
Allerjik rinit tanısı tipik olarak öykü, semp- 81tomlar ve tanı testlerinin uyumuna bağlıdır(Tablo 4.4). Ev tozu akarları; Tablo 4.4 : Allerjik rinit ayırıcı tanısı - Sıcak ve nemli ortamları sever. En sık Dermatofagoides farinae ve Pteronyssi- Enfeksiyöz nus etkendir. Eylül – Ekim ve Nisan – Mayıs NARES (Nonallergic rhinitis with eosinophilia) aylarında pik populasyona ulaşırlar. Vazomotor rinit Polenler; Diğer rinit sendromları Silier diskinezi - Ağaç poleni: Mart – Nisan’da (3-4) Egzersizin tetiklediği Atrofik rinit - Çim poleni: Mayıs – Temmuz’da (5-7) Hormonal rinit Hipotiroidizm - Yabani ot: Ağustos – Ekim’de (8-10) pik Gebelik yapar. Oral kontrasetier Menstruasyona bağlı Polenler sıcak, kuru ve rüzgarlı havalarda İlaca bağlı maksimum düzeye ulaşır. 10-100 Mm çaplı Rinitis medikamentoza olduklarından genelde burunda tutulurlar. Antihipertansif kullanımına bağlı Burun ve göz yakınmaları ön plandadır. Aspirin NSAID Özellikle yabani ot Mart – Kasım (3-11) gibi Reeks rinitler çok uzun polenizasyon gösterebilir. Perennial Gustatuar polen olarak da tanımlanır. Kimyasal veya irritanların tetiklediği Postüre bağlı Mantarlar; Nazal siklus Emosyonel Mantar sporları küçük 1-10Mm oldukların- Mesleki dan akciğerlere ulaşabilir. Yapısal/Mekanik - Ev içi mantarları: Penisilyum Septum deviasyonu Aspergillus Konka hipertrofisi Adenoid hipertrofisi - Dış ortam mantarı: Kladosporium Yabancı cisim Alternia türleridir. Koanal atrezi Nazal tümörler Hayvan tüyleri; Allerjik rinit ile ilişkili olan en sık ağaç aileleri; Enamatuar - Huş ağacı, Wegener granülomatozu - Meşe, Sarkoidoz - Akçaağaç, Orta hat granülomu - Sedir, Sjogren sendromu - Zeytin, SLE - Karaağaçtır. Nazal polipozis Allerjik rinit ile ilişkili olan en sık çimen türleri; - Kısa ambrossia otu (ragweed), Beyin omur ilik sıvısı kaçağı - Batı ambrossia otu, - Köklü tilki kuyruğu, Allerjik rinite yol açan allerjenler inhalan, - Adaçayı,yiyecek veya kimyasal ajan olabilir. Pediatrik grup- - Pelin otu,ta yiyecekler erişkinlere göre daha ön plandadır. - Sarı buğday, - Kuzukulağı, - İngiliz sinirotu, - Kaz ayağı ve - Rus devedikeni.
82 Smearda bol nötrofil ve epitelyal debris görülmesi enfeksiyöz riniti düşündürür. Böcekler; Deri testleri deride bulunan mast hücrele- Hamam böceği astım ve allerjik rinit nedeni rinin, dışarıdan verilen spesifik allerjenlere karşı olabilmektedir. oluşturduğu allerjik yanıtın gösterilmesi temeline dayanır. Gıda; İndeks alerjen: O bölge için belirlenmiş en - < 6 yaşta – Yumurta, süt, soya sık 10-15 allerjendir. Bu indekse karşı negatif olan hasta %95 oranında diğer - Erişkinde – Fındık, fıstık, balık, yumurta, allerjenlere de negatiftir. süt, susam, şeftali Prick testinde allerjen ekstresi epidermise Eski peynir, kırmızı şarap, tropikal sularda yaklaşık olarak 1 mm derinliğe verilir, dermise yaşayan balıklar ve tuna balığı içerdikleri histamin penetre olmamalıdır. Yüksek oranda spesifik, nedeni ile rinit tablosuna neden olabilir. sensitif, kullanışlı ve güvenlidir. Allerjen ile birlikte pozitif (histamin) ve negatif (salin) kontrol Besinler ile aero-allerjenler çapraz reaksiyon gerektirmektedir. Sonuç olarak histaminin oluş- gösterebilirler. Örnek oral alerji sendromudur. turduğu endurasyonun üzerindeki değerler veya Bu sendromda kayın ağacı polenine duyarlı 3 mm’den büyük değerler anlamlıdır. Yapılan kişiler bedem-ceviz-elma yediklerinde ağız ve çalışmalarda RAST ve SET ile korele (%81-89) farenkste ödem ve kaşıntı olması söz konusudur. olduğu gösterilmiştir. Testin dezavantajları; Mesleki allerjenler; Lateks, kimyasallar, - Hasta konforunun düşük olması, odun tozu - Test yapanlar arasında farklılıklar olabil- Hava kirliliği; Sigara, egzost mesi ve İlaçlar; Aspirin, NSAİD - Allerjen ekstraktlarının standardize olma- masıdır. Allerjik rinitte tanısal testler İntradermal testte sulandırılmış antijen - Nazal smear, ekstresi dermise enjekte edilir ve yüzeyel bir halka oluşur. On dakika sonra halka 2 mm’den - Deri testleri, daha fazla büyüme gösterir ise pozitif yanıt anlamına gelir. Dezavantajları; o Prick test, - Hasta konforunun düşük olması, o İntradermal test, - Anaaksi riski, o İntradermal dilusyonel testing/skin endpoint titration (IDT/SET), - Zaman gerektirmesi ve o Modifiye kantitatif test (MQT), - Yanlış pozitif sonuçlar görülebilmesidir. - İn vitro testler, İntradermal dilusyonel test/skin titrasyon (IDT/SET) antijen içermeyen solüsyondan o Radioallergosorbent test (RAST), başlayarak, artan miktarlarda antijen içeren solüsyonlar intradermal olarak enjekte edilir. o Modifiye RAST, Pozitif sonuç veren, kabarcığın çapında progresyonun (≥2 mm) başladığı ilk doz end- o ELISA, point titrasyonu olarak kabul edilir. Bu doz, immünoterapi başlanacak ise hastaya güvenle o BHAT, verilecek ilk dozu belirlemede önemlidir. Hasta konforunun düşüklüğü ve çok vakit alması o PRIST, dezavantajlarıdır. - Nazal provokasyon testleri, Modifiye kantitatif test (MQT) prick test ile intradermal testin hibritidir. Nazal smear testinde nazal sekresyonun hücre komponentlerine Giemsa-Wright veya - İlaçlar (antihistaminikler, antidepresanlar, Hansel boyası (eosin ve metilen mavisi karışımı) fenotiazin grubu), ile boyama yapılarak bakılır. Hücrelerin %25'ten fazlası eozinofil ise allerjiyi düşündürür. Bu test allerjik rinit ve NARES’i diğer rinit formlarından ayırt etmekte faydalıdır. Bununla birlikte smearda hipereozinofili görülmemesi allerjik riniti ekarte ettirmez.
- İmmunoterapi, 83 - Mevsimsel değişiklikler, gösterir. Deri testinden daha az sensitif olmasına rağmen in vitro IgE ölçümleri deri testi sonuçları - Deri testinin yeri (sırt daha hassas), ve klinik ile uyumludur. Spesifik IgE bakarken önemli bir nokta çok yüksek IgE seviyeleri söz - Yaş, konusu ise nonspesifik bağlanma ile yanlış pozitif sonuç olabileceğinden eş zamanlı total - Dermografizm (lokal aksonal reeks) ve IgE seviyelerine de bakılması gerekliliğidir. egzema gibi durumların varlığı, İn vitro testlerin endikasyonları olarak; - Alerjen ekstraktı etkinlik durumu, - Deride dermatografizm olması, - Atopik dermatit varlığı deri testi sonuçla- rını etkiler. - Deri testlerinin sonuçlarını bozacak ilaçların kullanılması, Özellikle astemizol, deri testinden en az 28 gün önce kesilmiş olmalıdır. - Hastanın bebek oluşu gibi cilt testlerinin yapılamadığı durumlar, Montelukast deri reaktivitesini etkileme- mektedir ve kesilmesi gerekmez. - Deri testlerinin negatif çıkmasına rağmen klinik olarak allerjinin düşünülmesi ve Deri testi evreleme - Deri testleri pozitif çıksa da bunu destek- - Evre 0 --- <3mm – negatif kontrol ile eşit lemek olarak sayılabilir. veya küçük, Nazal provokasyon testleri; - Evre 1 --- 3-5mm – negatif kontrolden 1- 2 mm daha büyük, - Mesleki rinit tanısında, - Evre 2 --- 5-7mm – negatif kontrolden 2- - Aspirin duyarlılığı tespitinde, 4 mm daha büyük, - Öykü, deri, testleri ve in vitro test sonuç- - Evre 3 --- 7-9mm – negatif kontrolden 5 ları uyumsuzluk gösteriyorsa, mm’den daha büyük, - Araştırma amacıyla yapılabilir. - Evre 4 --- >10mm – psödopodları olan halka. Nazal provokasyon testleri Deri testleri semptomsuz hastaların %15- - Histamin, 35’inde pozitif çıkabilmektedir ve bu nedenle güvenilirlikleri sorgulanmaktadır. - Metakolin, İn vitro testler ile total veya spesifik IgE - L-lizin,düzeyleri tespit edilebilir. PRIST testinde total IgEbakılır. Allerjik rinitli hastaların %30 – 40 kada- - Aspirin kullanılarak yapılabilir.rında total IgE yüksek bulunur. Bununla birliktebazı allerjik olmayan durumlarda (parazitozlar) Provokasyon testinde plasebo kontrolü ya-ve tamamen normal kişilerde de yüksek buluna- pılmalıdır.bilmesi allerjik rinit tanısındaki önemini kısıtla-maktadır. Tedavi Spesifik IgE RAST ve ELİSA ile bakılabilir. Allerjik rinitte;ELİSA RAST testinden daha hızlı sonuç verir (1-2saat). - Allerjenden korunma, BHRT = Bazofil Histamin Reeks Test - İlaç tedavisi, Radioallergosorbent test yapılırken hastanın - İmmünoterapi veserumu ile bilinen bir antijen reaksiyona sokulur.Reaksiyona girmeyen IgE yıkandıktan sonra, - Cerrahi olarak dört ana tedavi yönte-antijeni bağlayan IgE üzerine iyot-125 ile minden bahsedilebilir.işaretlenmiş anti-IgE katılır. Tutulan radyoak-tivitenin ölçümü antijene bağlanan IgE miktarını Çok çeşitli korunma yöntemleri önerilmiştir; - İç ortam allerjenleri için o Evden hayvanları uzaklaştırmak, o Nevresimleri sıcak su ile haftalık veya 2 haftada bir periyotlarda yıkamak, o Yorgan ve yastıkları vakumlu sakla- mak,
84 geliştiği için başka bir antihistamin ajan ile değiştirilebilir. o Yorgan ve yastıkları allerjen geçirgen olmayan nevresim ile kaplamak (Der- Birinci kuşak antihistamin ilaçlar yüksek matofagoides popülasyonunda azal- lipofilik özelliğe sahiptir ve değişen derecelerde ma sağlamasına rağmen klinik olarak antikolinerjik ve sedatif yan etkileri mevcuttur. anlamlı azalma sağlayamadığı gös- İkinci kuşak antihistamin ajanların lipofilik terilmiştir), özellikleri daha azdır, kan-beyin bariyerini daha az geçerler ve daha az sedasyon yaparlar. o Ortam nemini azaltmak (akarlar %50’nin üzerindeki nemi sever), Antihistaminler özellikle kaşıntı, hapşırık, burun akıntısı ve göz semptomları üzerine o Halıları kaldırma, durulamada tannik etkilidir. Nazal konjesyonu yeterince gidereme- asit kullanımı, kediyi sık yıkama gibi yebilirler. Yine de minimal dekonjestan etkileri önlemler sınırlı fayda sağlayabilir, vardır. o Kuş tüyü yastık kullanılmaz, En önemli yan etkileri, o Tüylü oyuncak bulundurulmaz, - Sedasyon, - Antikolinerjik etkiler, o High-efficiency particulate air (HEPA) filtreli süpürge kullanma önlemleri o Ağız kuruluğu, alınabilir. o Çarpıntı, o Disüri, - Polen, çim, odun tozu gibi dış ortam o Hipertansiyon ve allerjisi olan hastalar, o Göz içi basıncının artmasıdır. o Özellikle bahar aylarında veya rüzgarlı Birinci kuşak antihistaminler; havalarda sokağa çıkmamak, çıkılmak zorunda kalınırsa polen maskesi kul- - Klorfeniramin (Aferin), lanmak gibi önlemlerle polenden - Difenilhidramin (Benadryl), uzak kalabilir. - Hidroksizin (Atarax), - Prometazin, Hayvan kıllarına karşı allerjisi olanlar, - Feniramin (Avil), evden hayvanları uzaklaştırsalar bile, bu - Klemastin (Tavegyl). hayvanlara ait partiküller 3-6 ay ev havasında veya giyecekler de bulunabilir. Gebelikte en güvenli antihistaminlerden biri klorfeniramindir. İlaç tedavisinde kullanılan başlıca ajanlar; İkinci kuşak antihistaminler; - Antihistaminler, - Akrivastin, - Dekonjestanlar, - Astemizol, - Azelastin, - Antikolinerjikler, - Loratadin (Claritine), - Setirizin (Zyrtec), - Kromalin sodyum, - Terfenadin. - Lökotrien reseptör antagonistleri, Üçüncü kuşak antihistaminler; - İntranazal steroidler, - Desloratadin (Lordes), - Feksofenadin (Feksofen, Allegra), - Sistemik steroidlerdir. - Norastemizol, - Levosetirizin (Xyzal). Antihistaminler yarışmalı olarak kan damar- ları, gastrointestinal trakt ve respiratuar traktta tip 1 histamin reseptörlerini (H1) bloke ederler. Allerjene maruz kalmadan önce kullanıldık- larında daha etkili olurlar ancak semptomlar ortaya çıktıktan sonra da etkilidirler. Hastaya en etkin antihistamin deneyerek bulunur ve yıllarca kullanılabilir. Hastanın semp- tomlarında belirgin rahatlama veya tolere edile- meyen bir yan etki gelişene kadar kullanılabilirler. Uzun süre kullanımında etkilerine karşı tolerans
Astemizol ve terfenadin yüksek doz kullanıl- 85dıklarında kardiyovasküler yan etkileri olabil-mektedir. Bu nedenle ABD’de satılmamaktadır. Disodyum kromoglikat 4x1, sodyum nedo-Üçüncü kuşak antihistaminlerin kardiyak yan kromil ise 2x1 kullanılır. Nedokromil ülkemizdeetkileri yoktur. bulunmamaktadır. Nazal topikal kullanılabilen antihistaminler; Topikal kullanıldığı için çok seyrek olarak görülen baş ağrısı, irritasyon ve burunda kuruluk - Azelastin, dışında yan etkisi yoktur. - Olopatadin ve Antikolinerjikler burun akıntısı şikayeti ön planda olan hastalar için kullanışlı bir ilaçtır. - Levokabastin’dir. Allerjik veya non allerjik rinitte önemli sistemik yan etkisi olmaksızın intranazal olarak ipratro- Dekonjestanlar topikal veya sistemik olarak pium bromid güvenle kullanılabilir. Burunkullanılabilirler ve alfa adrenerjik uyarım yaparlar. tıkanıklığı ve hapşırma üzerine etkisi olmadığın- dan sıklıkla diğer ilaçlarla beraber kullanıl- Topikal dekonjestanlar; maktadır. Atropin üzerinden etkili olur ve lokal olarak nazal mukozada seröz ve seromuköz - Katekolaminler (Fenilefrin), gland sekresyonlarının azalmasına neden olur. - İmidazolinler (Xylometazolin, Oxymeta- Montelukast (Singulair) ve zafirlukast gibi zolin ve Tetrahidrazolin). lökotrien reseptor antagonistleri mevsimsel ve perennial allerjik rinitte oldukça etkindir. Topikal dekonjestanların etkileri sistemik Cysteinyl leukotriene (CysLT 1) reseptörünüdekonjestanlara göre çok hızlı başlar ve çocuklar inhibe eder. Özellikle Samter triadı olan hasta-dışında sistemik yan etki göstermezler. Çocuk- larda lökotrien miktarı arttığı için etkinliği dahalarda kovulsiyon bildirilmiştir. yüksektir. Antihistaminler ile kombine prepa- ratları da mevcuttur ve etkinlikleri moleküllerin Kullanım süreleri uzadıkça etki süreleri kısal- tek başlarına etkinliklerinden daha fazladır.maktadır ve uzun kullanım rinitis medika-mentoza tablosuna yol açmaktadır. Sistemik Samter triadı;dekonjestanların uzun kullanımı ile rinitismedikamentoza gelişmemektedir. - Nazal polipozis, Fenilpropanolamin, fenilefrin HCl ve psödo- - Astım,efedrin (Sudafed) en sık kullanılan sistemikdekonjestanlardır. Psödoefedrinin hafif bir bron- - Aspirin duyarlılığı,kodilatatör etkisi de vardır. o Polipozisi olan hastaların %15’inde Uykusuzluk ve irritabilite gibi yan etkiler %25 aspirin duyarlılığı vardır,hastada görülebilmektedir. Aşırı dozlarda hiper-tansiyon, sinirlilik, renal yetmezlik, aritmiler, psi- o Polipozis hastalarının %20-70’indekoz, inme ve konvulsiyon nedeni olabilir. astım vardır, Xylometazolin, Oxymetazolin alfa 2 adre- o Aspirin duyarlılığı olan hastaların nerjiktir. %80’inde polip vardır. Kromolin sodyum da antihistaminler gibi Samter triadı patogenezi açık değildir. Atopikaşıntı, hapşırık, burun akıntısı üzerine etkilidir. veya IgE aracılı reaksiyon rol oynamaz. PeriferNazal konjesyonu yeterince gideremeyebilirler. kanda ve lokal mukozal eozinofili vardır. AspirinProfilaktik olarak kullanıldıklarında daha etkili- maruziyeti ile idrarda sistenil lökotrienler artar.dirler. Çocuklar ve hamileler için oldukça güvenli Araşidonik asit metabolizmasının COX 1 ve COXbir ajandır. Bu ajanlar hücre zarında kalsiyum 2 ayakları aspirin tarafından inhibe edilir vegeçişini azaltıp cAMP’yi arttırır. metabolizma lökotrienlere kayar. Bu hastalarda eozinofillerde LTC4 sentazın (sistenil LT üre- Kullanılmadan önce salınan mediatörleri timinde son enzimdir) birkaç kat arttığı saptan-etkilemediğinden semptomları azaltması 4-7 mıştır. Olası patogenezin LTC4 sentaz gengün sürebilir. Şiddetli olgularda veya perennial polimorfizmi olduğu düşünülmektedir.rinitte etkili olmayabilir. Diğer ilaçlarla kombinekullanılabilir.
86 Flutikazon, triamsinolon ve mometazon (≤%1) haricindeki nazal topikal steroidler için Glukokortikoid reseptör (GR) sitoplaz- yüksek sistemik geçiş bildirilmiştir. Özellikle mada bulunmaktadır. Glukokortikoid mo- çocuklarda uzun süreli kullanımda adrenal lekülü ile bağlandığında oluşan kompleks supresyon ve hipotalamo-hipofizer aks baskı- nukleusa gider ve gen transkripsiyonunu lanması yapabileceği bildirilmiştir. Kasım 2013’te etkiler. triamsinolon asetonid 2 yaş üstü hastalar için FDA onayı almıştır. Down regülasyon olan genler, Diabetli ve ülseri olan hastalarda topikal nazal - Enamasyon mediatörleri: COX 2, streoidler güvenle kullanılabilirler. Gebelikte nitrik oksit sentaz dahil çok sayıda kullanımı açık olmamakla birlikte özellikle sitokinler, beklometazon ve budezonid içeren nazal steroid- lerin fetal yan etki yapmadığı düşünülmektedir. Up regüle olan genler, Sık kullanılan topikal steroidler; Down regülasyon olan genler, - Deksametazon (Dexacort), - Metabolik regülatörler: Glukogenez enzimleri, aminoasit metabolizması - Beklometazon (Beconase), gibi. - Flunisolide (Nasalide, Nasarel), İntranazal steroidler allerjik rinitte erken ve geç faz reaksiyonlarında nazal sekresyonlarda - Budezonid (Rhinocort), bazofillerin, eozinofillerin, nötrofil ve mono- nükleer hücrelerin artışı ile çeşitli mediatörlerin - Triamsinolon (Nasacort), salınımında önemli derecede azalma sağlamak- tadır. Ayrıca nazal mukozada da birçok ena- - Mometazon (Mometix, Nazoster) ve matuar hücre ve TH2 kaynaklı sitokinleri azaltmaktadırlar. - Flutikzon propionat (Flixonase). Allerjik rinitin kaşıntı, hapşırık, rinore ve kon- - Flutikazon furoat (Avamys)’tır. jesyon gibi 4 major semptomuna karşı etkilidir. İntranazal steroidlerin oküler semptomları da Steroidler yılda bir veya iki kez konka içi kontrol edebildiği gösterilmiştir. enjeksiyon şeklinde de kullanılabilmektedir. Burun kanaması, yüzde kızarma ve özellikle Karşılaştırmalı çalışmalarda intranazal steroid- metilprednizolon gibi büyük moleküllü steroid lerin antihistamin ve lökotrien antagonistlerine kullanıldığında retrograd embolizasyon ve/veya göre daha üstün etkili oldukları gösterilmiştir. reeks vasospazm ile körlük gelişebildiği bildi- rilmiştir (Bkz. Konka Cerrahisi). Etkileri 7-8 saat sonra başlar ancak maksi- mum etkinlik için günler geçmesi gereklidir. Şiddetli mevsimsel allerjik rinitlerde diğer Genellikle intranazal steroidlerin sürekli kullanı- medikasyonlar ile rahatlamayan hastalarda kısa mı önerilse de utikazon propionatın gerekti- süreli sistemik steroid kullanılabilir. Bu amaçla ğinde kullanımının plaseboya üstünlüğünü genellikle; gösteren çalışmalar da mevcuttur. - Prednizolon (Deltakortil, Prednizolon) Başlıca yan etkileri lokal irritasyondur (yan- ma, kuruluk, kabuklanma) ve hastaların yaklaşık - Metil prednizolon (Prodnol) %10’unda görülmektedir. Diğer olası yan etkiler; - Deksametazon (Decort, Onadron) - Epistaksis (%4-8), - Betametazon, - Septal perforasyon, - Triamsinolon kullanılmaktadır. - Kandida çoğalmasıdır. Sistemik sterod ayrıca; Flutikazon propionat veya mometazon furoat ile kesintisiz 1 yıl boyunca tedavi edilen - Nazal polipozis, perennial rinitli hastaların burun mukozala- rından biyopsi alındığı ve herhangi bir atrofi - Anosmi, bulgusuna rastlanmadığı bildirilmiştir. - Rinitis medikamentozada da kullanıl- maktadır. Uzamış suprafizyolojik maruziyet ile oluşa- bilen steroid yan etkileri; - Hiperglisemi,
- Hipertansiyon, 87 - Peptik ülser, - Allerjen spesikik IgE antikorları azalır, - Miyopati, - IgA ve IgM antijen spesifik B lenfositler artar, - Davranış değişiklikleri: Sinirlilik, anksi- yete, psikoz gibi, - Mukozadan vücuda antijen penetrasyo- nu kısıtlanabilir. - Katarakt: Doz bağımlıdır. 10-15 mg/gün kronik kullanımda oluşabilmektedir. T hücre yanıtı mekanizması; Çocuklar daha fazla risk altındadır, - İmmün sistem CD4+ TH2 hücrelerinden - Osteoporoz, TH1 hücrelere kayar, - Osteonekroz, - Sitokin üretimi değişir, IL10 ve IFN-gama artar. IL4 azalır. - Çocuklarda büyüme geriliği olabilir. Başlangıç dozu güvenli olduğu bilinen bir İmmünoterapide düşük seviyelerden başla- doz ya da SET veya RAST testlerine göre belir-yıp gittikçe yükselen dozlarda (tolere edilebilen lenen bir doz olabilir.en yüksek doza ulaşılır) allerjenin sublingual(SLIT) veya subkutan (SCIT) olarak uygulan- Subkutan immünoterapide enjeksiyonlarmasıyla mast hücrelerinde IgE ile yarışan IgG genellikle standart idame dozuna çıkılana kadarantikorları oluşturmaya çalışılır. haftada bir, sonrasında ise yaklaşık olarak 20-30 günlük aralıklarla (kesin olarak saptanmış bir - Semptomların şiddetli ve/veya yıl içinde süre olmamakla birlikte) 3 yıl kadar devam çok uzun dönem olduğu durumlarda, ettirilir. İmmünoterapi neticesinde belirgin bir düzelme olmamışsa tedavi kesilmelidir. İm- - Allerjenden kaçınılamayan şiddetli olgu- münoterapnin 3 - 5 yıl sürmesi gereklidir. larda, İmmünoterapide, - Diğer tedavi seçeneklerine kötü yanıt ve komorbit durum veya - Atopinin yanlış teşhisi, - Komplikasyon varlığı durumunda im- - Dozun uygun olmaması, münoterapiye başvurulmalıdır. - Enfeksiyöz veya yapısal başka bir rinit İmmünoterapi ile; sebebi oluşu başarısızlık nedenleri olarak sayılabilir. - Allerjik rinit, Subkutan immünoterapi sırasında oluşabi- - Allerjik astım, lecek yan etkiler; - Allerjik konjuktivit, - Lokal reaksiyonlar: Hafif reaksiyon olması beklenebilir. Ancak çapı 5cm’yi geçen - Böcek / venom allerjisi, reaksiyon oluyorsa bir sonraki aşı dozu azaltılmalıdır. - Gıda allerjisi (araştırma aşamasında), - Sistemik reaksiyonlar: Hapşırık, bronko- - Ürtiker ve spazm, ürtiker, anaaksi olabilir. Bu ne- denle tüm hastalar enjeksiyon sonrası 20 - Atopik dermatit tedavi edilebilir. - 30 dakika gözlenmelidir. Kesin mekanizma tam olarak bilinmemekle Subkutan immunoterapide seyrek olarakbirlikte, allerjenle maruz kalındığında bloke edici görülebilen anaaktik reaksiyonlarda fatalite herantikor olarak IgG miktarı artar ve IgE etkisini 2 milyon enjeksiyonda 1 olarak bildirilmiştir.bloke ederek mast hücrelerinden degranü-lasyonu azaltır görüşü ön plandadır. Özellikle SCIT güvenliği için belirli hasta gruplarındaIgG4 artmaktadır. Yine de immulojik değişik- özel önlemler alınmalıdır;liklerle klinik sonuçlar arasında güvenilir birkorelasyon yoktur. - Şiddetli astımı olanlar, B hücresi yanıtı mekanizması; - Beta bloker kullananlar, - Allerjen-spesifik IgG antikorlarında (bloke - Otoimmün hastalığı olanlar, edici antikor) derceli artış (özellikle IgG4), - İmmün yetmezliği olanlar ve o Allerjieni hücre yüzeyi IgE’ye bağlan- madan nötralize eder ve engeller, - Hamileler.
88 alfa miktarındaki artışın immünoterapinin etkin- liğinin bir göstergesi olduğunu savunanlar olsa Hamilelik sırasında immünoterapiye de- da klinik öykünün ötesinde ne deri testleri ne de vam edilebilir. Ancak hamilelik sırasında laboratuvar testleri faydalı bilgi sağlamamak- immünoterapi başlanmamalıdır. tadır. SCIT için yaş sınırı olmamakla birlikte pedi- İmmünoterapi mevsimsel allerjik rinitte ve atrik hastalar enjeksiyonlara koopere olabilme- tek bir antijene karşı alerjisi olanlarda leri açısından 5 yaşına kadar beklenmelidir. daha etkilidir. Bir meta-analizde çim poleni allerjisinde SCIT, Enjeksiyon sırasında hastalar semptomatik SLIT’e göre semptomları ve allerji medikasyonu olmamalıdır. Bir önceki enjeksiyonda yan etki gereksinimini azaltmada daha etkin olarak sap- olup olmadığı sorulmalıdır. tanmıştır. Sporcular SCIT enjeksiyon günü egzersizden İmmünoterapi kontrendikasyonları: kaçınmalıdırlar. - Adrenalin kullanımı için kontrendikasyon Oral allerjen immünoterapisi formları; olması, - SLİT, - Ciddi immünolojik hastalık, - Malign hastalık, o Sıvı, - Beta bloker kullanımı, - < 5 yaş, o Tablet, - Şiddetli astım, - Hamilelik. - Enterik ve mikrokapsüllü preparatlar şeklindedir. İmmünoterapi; SLIT yönteminde total olarak uygulanan - Etyolojide mutlaka Tip 1 hipersen- antijen miktarı SCIT yöntemine göre genellikle sitivite alerjisi olmalıdır, 20 - 200 kat daha fazladır. - Rinit, güçlü ekstreleri olan alerjene Karşılaştırmalı çalışmalarda çok heterojen karşı olmalıdır, gruplar da olsa SCIT, SLIT ve placebo karşılaş- tırılmış ve SCIT ile kuvvetli, SLIT ile ise orta - Okul öncesinde ve çok yaşlılarda ya- dereceli düzelme saptandığı bildirilmiştir. pılmamalıdır, Oral immünoterapi yöntemlerinin FDA onayı - Ağır kalp-akciğer hastalığı olan, B bulunmamaktaydı. Nisan 2014’te FDA 5 kalibre bloker kullanımında yapılmamalıdır. edilmiş çim poleni ekstraktı içeren sublingual tablete (Oralair) onay vermiştir. Bu tabletin İmmünoterapi sırasında allerjene spesifik IgE spesifik allerjen çıkış mevsiminden 4 ay once başlangıçta yükselir, aylar içinde normale düşer. başlanması gerekmektedir. Sadece Timothy çim ekstraktı içeren sublingual tablet (Grastek) 5 yaş İnhalan allerjisi (allerjik rinit/konjuktivit ve üzeri hastalar için onay almıştır. Bunun ise çim allerjik astım) tedavisinde; poleni mevsiminin başlangıcından 3 ay önce- sinde başlanması gerekmektedir. Yine Nisan - Ağaç polenleri (huş ağacı, sedir), 2014’te onay alan ve ragweed ekstraktı içeren - Çim polenleri, sublingual tablet (Ragwitek) 18 yaş üzeri hasta- - Ot polenleri, lar için onay almıştır. - Hayvan tüyleri (kedi ve köpek), - Akarlar (Dermatophagoides pteronys- SLIT de SCIT gibi 5 yaş altı çocuklarda öneril- memektedir. sinus and D. farina), - Mantarlar (Alternaria and Cladosporium) Allerjik rinit otitis media, Eustachii tüpü disfonksiyonu, astım, akut/kronik sinüzit, nazal için SCIT etkinliği çalışmalarda gösterilmiştir. polip, allerjik konjuktivit ve atopik dermatit gibi hastalıklar ile ilişkilidir. Ayrıca öğrenme güç- Hastanın SCIT’e olan yanıtı semptomlar ve lükleri, uyku problemleri ve kronik yorgunluk ile ilaç gereksinimi sorgulanarak en az yılda bir de ilişkilidir. değerlendirilmelidir. Burun mukozasındaki TNF-
89 Allerjik rinit komplikasyonları; Atrofik Kokain Cerrahi - Akut veya kronik sinüzit, Sistemik hastalıklar Yaşlanma Emosyonel Enfeksiyöz nedenler - Otitis media, Egzersizin tetiklediği Radyoterapi - Uyku bozuklukları veya apne, Non allerjik rinitlerin büyük kısmı idiyopatik (vazomotor) ve NARES’tir (Tablo 4.5). - Dental problemler (overbite) İdiyopatik (Vazomotor) rinit - Palatal anormallikler, Diğer tüm olası nedenlerin dışlanması ile tanı - Eustachii tüpü disfonksiyonudur. konur. Vazomotor rinitte, burun otonom sinir sistemindeki dengesizlik suçlanmıştır. Sempatik Komorbid durum veya komplikasyon söz ve parasempatik sistem arasındaki denge bozu-konusu ise allerjik rinitte cerrahi tedavi gön- larak parasempatik etki baskın hale gelir vedeme gelebilir. Aksi halde cerrahinin yeri yoktur. sonuçta rinit semptomları ortaya çıkar. Ayrıca irritanlara yanıt dengesizleşmektedir. NON-ALLERJiK RiNiT Vazomotor rinitte semptomlar sıklıkla irritanlar Non-allerjik rinit, gösterilebilen bir allerji ve hava değişiklikleri ile ortaya çıkmaktadır.olmaksızın rinit semptomlarının olması olaraktanımlanabilir. Kronik rinit tablosu literatürde Eozinofilik Nonallerjik Rinit (NARES- [non-değişik şekillerde (vazomotor rinit, vasküler rinit, allergic rhinitis with eosinophilic syndrome])perennial rinit, idiyopatik rinit, perennial no-nallerjik rinit ve nonallerjik-nonenfeksiyöz Allerjik riniti düşündüren semptomlarınperennial rinit gibi) adlandırılmıştır. olduğu, nazal sitolojide eozinofillerin hakim olduğu ancak deri ve kanda IgE testlerininTablo 4.5: Non-allerjik Rinit Sınıandırma negatif bulunduğu durumdur.İdiyopatik NARES + kanda da eozinofili = BENARS(Vazomotor) NARES;Eozinofilik nonallerjikrinit (NARES) - Tek başına,Hormonal Hipotiroidizm - Non-IgE astım ile, Akromegali Puberte - Nazal polipozis (nonallerjik) ve anosmi ile, Gebelik Postmenopozal - Aspirin ve NSAID duyarlılığı ile birlikte olabilir.İlaçlara bağlı Isıİrritan NARES’in patofizyolojisi anlaşılamamıştır. Nem Lokalize IgE aracılı bir reaksiyon teorisi öneKimyasal maruziyet sürülmüştür. Bu teoriye göre ECP ve MBP nötral Basınç değişimleri endopaptidaz enzimini inaktive etmekte ve bu enzimin inaktivasyonu ile substance P artmak- Gustatuar tadır. Artan substance P eozinofilleri aktive etmekte ve hastalık ortaya çıkmaktadır. Ek olarak İmmünolojik (hayvan nazal nöral disfonksiyonun da semptomlara proteinleri, lateks, buğday, katkıda bulunduğu düşünülmektedir. insektisitler, tutkal ürünleri, oto bakım spreyleri) Allerjik rinitli olguların yaşları ilerledikçe NARES tablosu hakim olabilmektedir. NARES İrritanlar (parfümler, egzost, olgularının büyük çoğunluğu 20 yaşın üzerin- temizlik ajanları, kozmatikler, dedir. hava kirliliği, ozon, tütün, kayıt tozu, mürekkep, boya, formaldehit, nitrojen oksitleri, toluen ve ksilen) Korozif maddeler (amonyum klorid, hipoklorik asit, vinil klorid, organofosfatlar, akrilamid)
90 İlaçlara Bağlı Rinit Rhinitis Medicamentosa Rinit semptomlarına neden olabilecek ilaçlar Dekonjestan olarak kullanılan topikal sempa- Tablo 4.6’da listelenmiştir. tomimetikler, sık ve uzun süre kulanılırsa rebo- und vasodilatasyona neden olur. Rebounda Antihipertansier noradrenalin depolarını bağlı rinitin tedavisinde önce kullanılan topikal boşalttıkları için parasempatik sistem daha dekonjestan kesilmeli, ardından burun tıkanık- baskın hale gelmektedir. lığına sebep olan temeldeki faktör ortadan kaldırılmalıdır. Hastanın burun tıkanıklığını gi- Oral kontraseptier östrojenin vazdilatatör dermek için topikal veya sistemik steroidler, etkisi nedeni ile rinit semptomlarına yol açabilir. hipertonik yıkama solüsyonları ve sistemik dekonjestanlar kullanılabilir. Hasta topikal de- Aspirin prostoglandin metabolizmasını bo- konjestanı kesemiyorsa, sadece bir pasaja zup (siklo oksijenaz yolunu bloke ederler ve kullanmak, diğer pasajda rebound rinit düzeldi- lipoksijenaz yolu ile LT’ler artar) mast hücre- ğinde ilacı tamamen kesmek çözüm olabilir. lerinden degranülasyona yol açarak ve nazal mukozanın histamine karşı duyarlılığını art- Hormonal Faktörler tırarak rinit tablosuna yol açmaktadır. Hamilelerde rinit %22 oranında görülür ve Tablo 4.6: Rinit tablosuna neden olabilen ilaçlar özellikle 2 ve 3. trimesterde östrojen miktarın- daki artış nedeniyle nazal konjesyon ile meyda- İntranazal preparatlar Kokain na gelir. İntranazal dekonjestan Hipotiroidide konjesyon ve müköz gland Antihipertansier Alfa ve beta adrenoseptör hipertrofisine bağlı olarak kronik rinit meydana antagonistleri gelebilir. Antienamatuarlar Rezerpin Prostat hipertrofisi Hidralazin Emosyonel Rinit ilaçları ACE inhibitörleri Beta blokerler Stres, sempatik sistem üzerindeki hipotala- Metildopa mik kontrolün bozulmasına neden olarak oto- Felodipin nomik dengesizliğe neden olabilir. Guanetidin Fentolamin Nazal mastositozis (bazofilik burun has- talığı) NSAID Aspirin Nazal sitolojide bazofil hakimiyeti vardır (>2000/mm3) ve ana semptomlar burun tıka- Doksazosin nıklığı ve akıntıdır. Tamsulosin Larenjektomi veya trakeotomi sonrası burun, Fosfodiesteraz tip Sildenafil hava yolunun dışında kalacağından nazal mu- 5 inhibitörleri Tadalafil kozada konjesyon ve ödem gelişir. Vardenafil Hormonlar Superior vena kava sendromu ve Horner Oral kontraseptier sendromunda da rinit olabilir. Antitrombosit ajanlar Hormon replasman Antidepresanlar Kronik nonallerjik rinit tanısı klinik olarak Klopidogrel aero-allerjenlere karşı bir allerjinin olmaması ve Non-benzodiazepin Selektif serotonin reuptake karakteristik öykü ve fizik muayene kombi- hipnotik inhibitörleri nasyonu ile konur. Diğer tanıların dışlanması Psikotropik ajanlar Zolpidem gereklidir. Pratikte tanı ve tedavi başlanması için allerji testleri temel oluşturmamaktadır. Allerjik Tioridazin ve nonallerjik rinit bir arada bulunabilir. Klordiazepoksid Klorpromazin Nonallerjik rinitin tedavisinde, altta yatan Amitriptilin lokal veya sistemik faktörler (Tablo 4.7-8) sapta- Perfenazin nabilirse medikal ve/veya cerrahi ile tedavi Alprazolam edilmelidir.
Tablo 4.7: Rinit nedeni olabilen sistemik bozuk- 91luklar - Antihistaminler,Otoimmün/romatizmal SLEbozukluklar - Antikolinerjikler ve Sjögren sendromu - Topikal ve sistemik steroidler nonallerjik Skleroderma rinit medikal tedavisinin temel ilaçlarıdır. Relapsing polikondrit Topikal steroidler pasif hastalıkta etkilidir. İmmunoglobulin Aktif hastalıkta aktive eozinofiller steroid resep- yetmezlik sendromları törlerini kaybedebilmektedir ve sistemik stero- idler etkili olabilmektedir.Vaskülitler Wegener’s granülomatozu Topikal olarak kullanılan azelastinin etkileri nazal topikal steroidlerin aksine hemen başlar. Sarkoidosis Azelastin’in de ABD’de onayı vardır ve en önemli yan etkisi acı tadıdır. Churg-Strauss sendromu Kapsaisin acı biberin ana kimyasal mad- Pyojenik granulom desidir ve vazomotor rinitte etkinliği gösteril- miştir. Bu maddenin burunda ağrıdan sorumlu Mikroskopik polianjit olan C lierini aktive ettiği bilinmektedir. Kryoglobulinemik Tekrarlayan uygulamada C lierinde duyarlılık vaskülit azalması ve dejenerasyon görülür.Siliyer dismotilite Primer siliyer diskinezi Akupunktur ve gümüş nitrat ile tedavi için desendromları Young sendromu çalışmalar devam etmektedir. Kistik fibrozisHormonal bozukluklar Gustatuar rinitte sebep reeks kolinerjik salı- Akromegali nımdır. Yemek yemeden 10 dk önce kullanılan Hipotiroidizm ipratropyum bromid faydalı olabilir. Hamilelik Peri-postmenopozal Non-airfow rinit; Puberte - Larenjektomilerde, Tablo 4.8: Rinit tablosuna neden olabilen lokalfaktörler - Koanal atrezide,Anatomik faktörler Septum deviasyonu - Adenoid vegetasyonda görülür. Konka hipertrofisiEnfeksiyöz ve Nazal valv kollapsı Hamilelerde kromolin en güvenilirenamatuar Antrokoanal polip medikasyondur. Antihistamin ilaçlardan Adenoid hipertrofi setirizin, dimenhidrinat, klorfeniramin,Neoplazmlar Koanal atrezi/stenoz laratadin ve tripelenaminin gebelik Septal perforasyon kategorisi B’dir. İntranazal steroidlerden Yarık damak sadece budezonidin gebelik kategorisi B’dir. Oral dekonjestanlar yenidoğanda Akut ve kronik rinosinüzit gastroşizis riskini arttırdıklarından ilk (viral, bakteriyel, fungal, trimesterde kullanımamalıdır. eozinofilik) Sinonazal polipozis Şiddetli olgularda semptomlara yönelik Tüberküloz cerrahi girişimler tanımlanmıştır; Lepra Sifiliz - Konka küçültme, Rinoskleroma Rinosporidiozis o Submuköz rezeksiyon, Benign o Elektrokoter, Malign o Kriyoterapi,Allerjik rinitte de olduğu gibi;- Sistemik ve topikal dekonjestanlar, o Lazer (CO2, Nd YAG, TP), o Turbinektomi,
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
