BURUN_Prof.Dr.FuatBuyuklu-opt

(sensörinöral işitme kaybı, BOS kaçağı, fasial 197paralizi, larenks paralizi gibi) gibi dezavantajlarıvardır. survival after concurrent cisplatin-radiotherapy compared with radiotherapy alone in locore- Wei ve arkadaşları nazofarenkse ulaşımda gionally advanced nasopharyngeal carcinoma. Jfasial translokasyonu (maksiller swing) tanımla- Natl Cancer Inst 2005;97:536-9.mıştır. Weber Ferguson insizyonu ile girilir,gerekli osteotomilerden sonra osteokutanöz Chan AT, Ma BB, Lo YM, Leung SF, Kwan WH, Hui EP, Mokkompleks laterale hareketlendirilir, pterigomak- TS, Kam M, Chan LS, Chiu SK, Yu KH, Cheung KY, Laisiller ve paranazofaringeal boşluklara ulaşılır. K, Lai M, Mo F, Yeo W, King A, Johnson PJ, Teo PM,Bununla birlikte karotid arter kontrolü yeterli Zee B. Phase II study of neoadjuvant carboplatindeğildir. Wei bu teknik ile lokal kontrolü 3.5 yıl and paclitaxel followed by radiotherapy andiçin %42 olarak bildirmiştir. concurrent cisplatin in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: therapeutic Biller ve Krespi transserviko-mandibulo-pala- monitoring with plasma Epstein-Barr virus DNA. Jtal yaklaşımı tanımlamıştır. Nazofarenks ve karo- Clin Oncol 2004;22:3053-60.tid arter için geniş görüş sağlar. Bu teknikle 2yıllık kontrol oranı %67 olarak bildirilmiştir. Chen MK, Lai JC, Chang CC, Liu MT. Minimally invasive endoscopic nasopharyngectomy in the treat- Endoskopik tekniklerle rezeksiyon sonrası ment of recurrent T1-2a nasopharyngeal carci-rT1 veya rT2a tümörlerde 2.5 yıllık kontrol %83 noma. Laryngoscope 2007;117:894-6.olarak bildirilmiştir. Chen L, Hu CS, Chen XZ, Hu GQ, Cheng ZB, Sun Y, Li WX, Da Vinci robotu ile yapılan robotik nazofa- Chen YY, Xie FY, Liang SB, Chen Y, Xu TT, Li B, Longrenjektomi ile 2 yıllık lokal kontrol %86, 2 yıllık GX, Wang SY, Zheng BM, Guo Y, Sun Y, Mao YP,ortalama sağkalım %83 olarak bildirilmiştir. Tang LL, Chen YM, Liu MZ, Ma J. Concurrent chemoradiotherapy plus adjuvant chemotherapy Oluşan defekt split tickness cilt grefti ile versus concurrent chemoradiotherapy alone inkapatılır ve tamponlama yapılır. patients with locoregionally advanced nasop- haryngeal carcinoma: a phase 3 multicentre KAYNAKLAR randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012;13: 163-71.Agulnik M, Siu LL. State-of-the-art management of nasopharyngeal carcinoma: current and future Cheng SW, Ting AC, Lam LK, Wei WI. Carotid stenosis directions. Br J Cancer 2005;92:799-806. after radiotherapy for nasopharyngeal carcino- ma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, Fu KK, Cooper J, Vuong T. 126:517-21. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: Chua DT, Sham JS, Choy D, Kwong DL, Au GK, Kwong PW, phase III randomized Intergroup study 0099. J Yau CC, Cheng AC, Wan KY. Patterns of failure Clin Oncol 1998;16:1310-7. after induction chemotherapy and radiotherapy for locoregionally advanced nasopharyngealAl-Sarraf M. Treatment of locally advanced head and carcinoma: the Queen Mary Hospital experience. neck cancer: historical and critical review. Cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:1219-28. Control 2002;9:387-99. Cai YL, Li J, Lu AY, Zheng YM, Zhong WM, Wang W, GaoBaujat B, Audry H, Bourhis J, Chan AT, Onat H, Chua DT, JQ, Zeng H, Cheng JR, Tang MZ. Diagnostic Kwong DL, Al-Sarraf M, Chi KH, Hareyama M, significance of combined detection of Epstein- Leung SF, Thephamongkhol K, Pignon JP; MAC- Barr virus antibodies, VCA/IgA, EA/IgA, Rta/IgG NPC Collaborative Group. Chemotherapy as an and EBNA1/IgA for nasopharyngeal carcinoma. adjunct to radiotherapy in locally advanced Asian Pac J Cancer Prev 2014;15:2001-6. nasopharyngeal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD004329. Chua ML, Ong SC, Wee JT, Ng DC, Gao F, Tan TW, Fong KW, Chua ET, Khoo JB, Low JS. Comparison of 4Chan KC, Hung EC, Woo JK, Chan PK, Leung SF, Lai FP, modalities for distant metastasis staging in Cheng AS, Yeung SW, Chan YW, Tsui TK, Kwok JS, endemic nasopharyngeal carcinoma. Head Neck King AD, Chan AT, van Hasselt AC, Lo YM. Early 2009;31:346-54. detection of nasopharyngeal carcinoma by plasma Epstein-Barr virus DNA analysis in a Fang FM, Tsai WL, Chen HC, Hsu HC, Hsiung CY, Chien CY, surveillance program. Cancer 2013;119:1838-44. Ko SF. Intensity modulated or conformal radio- therapy improves the quality of life of patientsChan KC, Hung EC, Woo JK, Chan PK, Leung SF, Lai FP, with nasopharyngeal carci- noma: comparisons Cheng AS, Yeung SW, Chan YW, Tsui TK, Kwok JS, of four radiotherapy techniques. Cancer 2007; King AD, Chan AT, van Hasselt AC, Lo YM. Overall 109:313-21. Hao SP, Tsang NM, Chang KP. Differentiation of recurrent nasopharyngeal carcinoma and skull base osteoradionecrosis by Epstein-Barr virus-derived latent membrane protein-1 gene. Laryngoscope 2001;111:650-2.

198 Liu T, Xu W, Yan WL, Ye M, Bai YR, Huang G. FDG-PET, CT, MRI for diagnosis of local residual or recurrent Huncharek M, Kupelnick B. Combined chemoradiation nasopharyngeal carcinoma, which one is the versus radiation therapy alone in locally advan- best? A systematic review. Radiother Oncol ced nasopharyngeal carcinoma: results of a meta- 2007;85:327-35. analysis of 1,528 patients from six randomized trials. Am J Clin Oncol 2002;25:219-23. Liu Z, Ji MF, Huang QH, Fang F, Liu Q, Jia WH, Guo X, Xie SH, Chen F, Liu Y, Mo HY, Liu WL, Yu YL, Cheng Ji MF, Huang QH, Yu X, Liu Z, Li X, Zhang LF, Wang P, Xie WM, Yang YY, Wu BH, Wei KR, Ling W, Lin X, Lin EH, SH, Rao HL, Fang F, Guo X, Liu Q, Hong MH, Ye W, Ye W, Hong MH, Zeng YX, Cao SM. Two Epstein- Zeng YX, Cao SM. Evaluation of plasma Epstein- Barr virus-related serologic antibody tests in Barr virus DNA load to distinguish nasop- nasopharyngeal carcinoma screening: results haryngeal carcinoma patients from healthy from the initial phase of a cluster randomized high-risk populations in Southern China. Cancer controlled trial in Southern China. Am J Epidemiol 2014;120:1353-60. 2013;177:242-50. Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Yen RF, ChangLai SP, Low WK, Leong JL, Goh YH, Fong KW. Diagnostic value Chieng PU. Comparison of 18-uoro-2-deoxy- of Epstein-Barr viral serology in nasopharyngeal glucose positron emission tomography and carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; computed tomography in detection of cervical 123:505-7. lymph node metastases of nasopharyngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; Ma BB, Chan AT. Recent perspectives in the role of 109:1130-4. chemotherapy in the management of advanced nasopharyngeal carcinoma. Cancer 2005;103:22- King WW, Ku PK, Mok CO, Teo PM. Nasopharyngectomy 31. in the treatment of recurrent nasopharyngeal carcinoma: a twelve-year experience. Head Neck Na'ara S, Amit M, Billan S, Cohen JT, Gil Z. Outcome of 2000;22:215-22. Patients Undergoing Salvage Surgery for Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma: A Meta- Kwong DL, Nicholls J, Wei WI, Chua DT, Sham JS, Yuen analysis. Ann Surg Oncol 2014;21:3056-62. PW, Cheng AC, Wan KY, Kwong PW, Choy DT. The time course of histologic remission after Ng SH, Chang TC, Ko SF, Yen PS, Wan YL, Tang LM, Tsai treatment of patients with nasopharyngeal MH. Nasopharyngeal carcinoma: MRI and CT carcinoma. Cancer 1999;85:1446-53. assessment. Neuroradiology 1997;39:741-6. Kwong DL, Sham JS, Au GK, Chua DT, Kwong PW, Cheng Ng SH, Chan SC, Yen TC, Chang JT, Liao CT, Ko SF, Wang AC, Wu PM, Law MW, Kwok CC, Yau CC, Wan KY, HM, Wai YY, Wang JJ, Chen MC. Pretreatment Chan RT, Choy DD. Concurrent and adjuvant evaluation of distant-site status in patients with chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a nasopharyngeal carcinoma: accuracy of whole- factorial study. J Clin Oncol 2004;22:2643-53. body MRI at 3-Tesla and FDG-PET-CT. Eur Radiol 2009;19:2965-76 Lee AW, Tung SY, Chua DT, Ngan RK, Chappell R, Tung R, Siu L, Ng WT, Sze WK, Au GK, Law SC, O'Sullivan B, Nishioka T, Shiga T, Shirato H, Tsukamoto E, Tsuchiya K, Yau TK, Leung TW, Au JS, Sze WM, Choi CW, Fung Kato T, Ohmori K, Yamazaki A, Aoyama H, KK, Lau JT, Lau WH. Randomized trial of Hashimoto S, Chang TC, Miyasaka K. Image fusion radiotherapy plus concurrent-adjuvant chemot- between 18FDG-PET and MRI/CT for radiotherapy herapy vs radiotherapy alone for regionally planning of oropharyngeal and nasopharyngeal advanced nasopharyngeal carcinoma. J Natl carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53: Cancer Inst 2010;102:1188-98. 1051-7. Lee AW, Foo W, Mang O, Sze WM, Chappell R, Lau WH, Ko O’Meara WP, Lee N. Advances in nasopharyngeal carci- WM. Changing epidemiology of nasopharyngeal noma, Curr Opin Oncol 2005;17:225-30. carcinoma in Hong Kong over a 20-year period (1980-1999): an encourag- ing reduction in both Perri F, Bosso D, Buonerba C, Lorenzo GD, Scarpati GD. incidence and mortality. Int J Cancer 2003; Locally advanced nasopharyngeal carcinoma: 103:680- 5. Current and emerging treatment strategies. World J Clin Oncol 2011;2:377-83. Leung TW, Tung SY, Sze WK, Wong FC, Yuen KK, Lui CM, Lo SH, Ng TY, O SK. Treatment results of 1070 Sun LM, Epplein M, Li CI, et al. Trends in the incidence patients with nasopharyngeal carcinoma: an rates of nasopharyn- geal carcinoma in Chinese analysis of survival and failure patterns. Head Americans living in the Los Angeles County and Neck 2005;27:555-65. the San Francisco metropolitan area, 1992-2002. Am J Epidemiol 2005;162:1174-8. Liang ZG, Zhu XD, Zhou ZR, Qu S, Du YQ, Jiang YM. Comparison of concurrent chemoradiotherapy Tan L, Loh T. Benign and Malignant tumors of the followed by adjuvant chemotherapy versus nasopharynx. In: Cummings CW (ed). Otolaryn- concurrent chemoradiotherapy alone in gology Head and Neck Surgery 5th ed. NY: locoregionally advanced nasopharyngeal carci- Mosby, 2010, pp. 1348 – 57. noma: a meta-analysis of 793 patients from 5 randomized controlled trials. Asian Pac J Cancer Prev 2012;13:5747-52.

Tsai ST, Jin YT, Mann RB, Ambinder RF. Epstein-Barr virus 199 detection in nasopharyngeal tissues of patients with suspected nasopharyngeal carcinoma. in patients with American Joint Committee on Cancer 1998;82:1449-53. Cancer/International Union against cancer stage III and IV nasopharyngeal cancer of the endemicTsang RK, To VS, Ho AC, Ho WK, Chan JY, Wei WI. Early variety. J Clin Oncol 2005;23:6730-8. results of robotic assisted nasopharyngectomy for recurrent nasopharyngeal carcinoma. Head Yen RF, Ting LL, Cheng MF, Wu YW, Tzen KY, Hong RL. Neck 2015;37:788-93. Usefulness of 201TL SPECT/CT relative to 18F- FDG PET/CT in detecting recurrent skull baseWee J, Tan EH, Tai BC, Wong HB, Leong SS, Tan T, Chua nasopharyngeal carcinoma. Head Neck 2009;31: ET, Yang E, Lee KM, Fong KW, Tan HS, Lee KS, 717-24. Loong S, Sethi V, Chua EJ, Machin D. Randomized trial of radiotherapy versus concurrent chemora- Yu E, O'Sullivan B, Kim J, Siu L, Bartlett E. Magnetic diotherapy followed by adjuvant chemotherapy resonance imaging of nasopharyngeal carcino- ma. Expert Rev Anticancer Ther 2010;10:365-75.

20113 / NAZAL KAVİTE ve PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ Tüm aerodigestif yol tümörlerinin %3’ünü Tutulum yerleri;oluşturmaktadır. Bu tümörler için; - Maksiller sinüs (%60 - 70), - Çok nadir olduklarından data toplama ve seri oluşturma güçtür, - Nazal kavite (%20) - Histolojik olarak çok geniş bir yelpaze söz - Etmoid sinüs (%10 - 15), konusudur, - Sfenoid sinüs (%3), - Genel kabul görmüş bir evreleme sistemi olmaması gibi dezavantajlar vardır. - Frontal sinüstür (%1). Burun ve paranazal sinüs maligniteleri özel- Çalışmalarda nikel işçilerinde sinonazallikle 5 - 7. dekat beyaz ırkı etkilemektedir. Erkek- skuamöz hücreli karsinom (normal popülasyo-lerde 1.5 - 2 kat daha sıktır. nun 250 katı), orman işçileri (odun tozu) ve ayakkabı üreticilerinde (deri sanayi) de adeno- Nazal kavitede; benign = malign karsinom gelişme ihtimalinin yüksek olduğu bildirilmiştir. Paranazal sinüslerde; malign > benign Odun tozu maruziyeti olanlarda skuamöz İnverting papilloma benign grupta, SCC hücreli karsinom riski 21 kat, adenokarsinom malign grupta en sık rastlanan malignite- riski ise 874 kat artmıştır. lerdir. Semptomatoloji benign ve malign lezyonlar Burun dışının en sık malignansi BCC’dir. için çok benzer olduğundan malign hastalığın tanısı sıklıkla gecikmektedir. Bir çalışmada lez- Sinonazal malignite etyolojisinde; yon başlangıcı ile tanı arasında 6-8 ay geçtiği bildirilmiştir. - Nikel, - Krom, Maksiller sinüs karsinomunda semptomlar - İzopropil yağlar, beş gruba ayrılarak inceleneblir; - Hardal gazı, - Dikloro-dietil sülfid, - Nazal (%50), - Aatoksin, - Hidrokarbonlar, o Obstruksiyon, - Lake boya, - Kaynak / lehim maruziyeti, o Akıntı, - Organik lier o Konjesyon, o Odun, o Ayakkabı endüstrisi, o Epistaksis, o Deri ve tekstil endüstrisi, - HPV 6 - 12, o Nazal kaviteye genişleme, - Sigara ve - Alkol suçlanmaktadır. - Oral (%28-35), o Diş ağrısı, o Trismus, o Palatal ve alveoler ark dolgunluğu, o Kemik erozyonu, - Oküler (%25), o Göz küresinde yukarı itilme, o Göz yaşarması,

202 ağız) gelişir. Sinonazal mukoza, endoderm ori- jinli nazofarenks mukozası ile devam eder. o Diplopi, Üç tip schneiderian papillom tanımlanıştır: o Kapaklarda dolgunluk, - İnverted (%47); insidansı 0.74-1.5/100.000 o Egzoftalmus, olarak bildirilmektedir. Erkeklerde 4 kat daha sıktır ve 5-7. dekattaki beyaz ırkı - Fasial ve daha çok etkiler. Sıklıkla lateral nazal duvar ve orta mea tutulur. Diğer bölgeleri de - İşitsel. tutabilir. Endofitik büyüme paterni göste- rir. %2-13 olguda karsinoma dönüşüm Maksiller sinüs karsinomu şüphesi varsa bildirilmiştir. gingivobukkal sulkusa ve yanak cildine yayı- lım potansiyeli nedeni ile Caldwell-Luc ile - Fungiform (%50); özellikle septumda yer- biyopsi önerilmemektedir. leşir. Eksofitik büyüme paterni gösterir. Bu malignitelerde servikal metastaz %10’un, - Silindirik (onkositik) lateral duvar veya uzak metastaz ise %7’nin altında bildirilmiştir. sinüsleri tutabilir (%3). Genel bir kural olarak malign tümörler kemiği Etyoloji tarışmalıdır; destrukte eder ancak benign tümörler kemikte kalınlaşma ve remodelinge neden olur denebilir. - Allerji, Ancak her malign tümör kemik destruksiyonu yapmayabilir. - Kronik rinosinüzit, Sinonazal tümörlerin yaklaşık %95’i yüksek - Hava kirliliği ve oranda hücre içerirler ve su içerikleri azdır. Bu nedenle MRG’de hem T1, hem de T2’de düşük - Viral enfeksiyonlar suçlanmaktadır. veya orta derecede sinyal yoğunluğu gösterir. Gadolinium tutulumunda ise çoğu sinonazal Vestibülde, cildin diğer bölgelerinde görülen tümör orta derecede diffüz tutulum göstermek- skuamöz papilloma rastlanır. tedir. Çalışmalarda histoloji ile gadoliniumlu MRG bulgularının %98 oranında örtüştüğü bu- HPV anogenital yolda premalign ve malign lunmuştur. papillomlara neden olan epitalyotropik bir virüstür. Schneiderian papillom olgularında da Benign tümörler hem düşük risk subgrubu (HPV 11, HPV 6) hem de yüksek risk subgrupları (HPV16, HPV 18) - Papillom, saptanmıştır. Kusiak ve Hudson schneiderian papillom olgularında intrasitoplazmik ve intra- - Hemanjiom, nükleer inklüzyon cisimleri göstermişlerdir. Çeşitli çalışmalarda schneiderian papillom ol- - Anjiofibrom, gularında HPV DNA içeriği gösterilmiştir. Tüm rekürren olgularda HPV DNA olduğu ve bunun - Osteom, schneiderian papillom olgularında biyolojik davranışı etkilediği bildirilmiştir. Ayrıca HPV 6 ve - Kondrom, HPV 11 DNA’sının fungiform tipin büyük çoğun- luğunda görüldüğünü, silidirik ve inverted - Scwannom, nörofibrom, tiplerinde ise nadiren görüldüğünü bildiren çalışmalar da vardır. - Ossifying fibrom, Klinik davranış karakteristikleri; - Fibröz displazi, - Hemen her zaman unilateral olmaları, - Odontojenik tümörler, - Rekürrense eğilimli olmaları, - Menenjiom, - Destruktif ilerleme ve - Hemanjioperisitom. - Malignite ile ilişkidir. Papillom İrregüler ve gevrek bir görünümü vardır ve İlk olarak Ward 1854’te sinonazal papillomu dokunmakla kanar. Nadiren alerjik nazal polip- tanımlamış ve 1600’lerde nazal mukozanın lerle de birlikte bulunabilir. akıntı ürettiğini gösteren Victor Schneider’in onuruna Schneiderian papillom adını vermiştir. Nazal kavite tümörlerinin %0.5-4’ünü oluşturur. Üst solunum yolu mukozasından farklı olarak sinonazal mukoza ektoderm orijinlidir ve gestas- yonun 4. haftasında stomediumdan (primitif

Ekstrasinonazal schneiderian papillom farinks, 203 lakrimal kese ve orta kulaktan kaynaklanabilir ve yetersiz eksizyon rekürrens ile sonuçlanır. yonu) görülür. Kalınlaşmış skuamöz epitel ve intraepitelyal muköz kistler görülür. Silindirik Cannady (2007), inverted papilom Krause papillom ise eozinofilik sitoplazmalı çok tabakalıevrelemesini modifiye etmiştir. epitel içerir. İntraepitelyal musin kistler de vardır. Modifiye Krause evrelemesi; Tedavide radyoterapinin yeri yoktur, malign - A – İnverted papillom nazal kavite, et- dönüşüm riskini arttırır. Bununla birlikte çok ileri ve biyolojik olarak agresif davranan olgularda moid sinüs veya medial maksiller duvar- yapılacak cerrahi morbiditesi tolere edilemeye- dadır, cekse radyoterapi uygulanabilir. Ayrıca skuamöz - B – İnverted papillom medial duvar karsinomlar ile birlikte olan schneiderian papil- dışında herhangi bir maksilla duvarını lomlarda radyoterapi ek tedavi olarak kullanılır. tutmuştur veya frontal ya da sfenoid sinüse yayılmıştır, Seçilecek cerrahi prosedür; - C – İnverted papillom paranazal sinüs- lerin dışına ilerlemiştir. - Tam eksizyona olanak verecek görüş sağ- Grup A endoskopik rezeksiyona uygundur ve lamalı,rekürrens oranları %3 civarındadır. Grup B hastalarkombine endoskopik ve eksternal yaklaşım gerek- - Postoperatif takibe olanak sağlayan ge-tirir ve rekürrens oranı %20 civarındadır. Grup C niş kavite oluşturmalı vehastalar hemen her zaman eksternal yaklaşımgerektirir ve rekürrens %35’lerdedir. - Minimal kozmetik ve fonksiyonel defor- Olguların %75 kadarında kemikte incelme, mite ile sonuçlanmalıdır.remodeling, erozyon ve sklerotik kalınlaşma gibideğişiklikler BT’de görüntülenir (Şekil 13.1). Cerrahinin sınırı, tümörün boyutu ve yayı- lımına göre daha geniş veya daha dar olabilir. Şekil 13.1: Sağ maksiller sinüs kaynaklı inverted Konservatif yöntemlerdeki yüksek rekürrens ve papillom olgusu, maksiller sinüs lateral duvarda multisentrik olma ihtimali medial maksillek- tomiyi sık uygulanan yöntem haline getirse de kalınlaşma görülmekte son zamanlarda endoskopik yöntemler (endos- kopik rezekiyon, transnazal endoskop asiste MRG’de heterojen bir görüntü vardır. T1 medial maksillektomi - TEMM - gibi) öne çık-ağırlıklı görüntülerde hafif sinyal yoğunluğu, T2 maktadır. Rekürrens oranı tutulumun derecesinegörüntülerde ise orta sinyal yoğunluğu gözlenir. ve seçilen cerrahiye bağlı olarak %0-80 arasındaGörüntüleme sonrası biyopsi ile tanı koyulur. bildirilmiştir. Rekürrens alanları incelendiğinde; Mikroskopide fungiform tipte kalın skuamöz - Orta meatus,epitel ve daha seyrek respiratuar epitel eksofitikbüyüme paterni ile papiller çıkıntılar görülür. - Duktus nazofrontalis,İnverted papillomda ise endofitik bir büyümepaterni (epitelin alttaki stroma içerisine invaz- - Supraorbital etmoid hücreler, - Lakrimal fossa veya - Maksiller sinüsün prelakrimal resesine yayılımın rekürrens ihtimalini arttırdığı gözlenmiştir. - Rekürrenslerin büyük kısmı ilk 2 yılda olur. Phillips ve arkadaşları lateral rinotomi ve medial maksillektomi ile rekürrensi, Caldwell – Luc ile kombine endoskopik transnazal veya non endoskopik transnazal eksizyona göre düşük bulmuştur. Transnazal rezeksiyon; - %50-80 rekürrens, Lateral rinotomi ile medial maksillektomi; - Altın standart,

204 Şekil 13.2: Sağ frontal sinüs yerleşimli osteom görülmekte - %10-20 rekürrens, Osteomlar histolojik olarak 3 kategoriye ayrıl- Endoskopik medial maksillektomi; mıştır; - Orijin uygunsa tercih edilmeli, - Sert: Minimal fibröz doku içeren lobüle, kompakt yoğun kemik yapısındadır. - Kaynak bölge kemiği de alınmalı, Haversian kanalları yoktur. - Rekürrens oranları eksternal yaklaşımlara - Spongiyöz: Spongiyöz matür kemik yapı- benzer oranlarda, sındadır. Belirgin fibröz doku, kollajen lier ve değişik matürasyonlarda fibrob- Rekürren lezyonlarda; last içerir. - Endoskopik rezeksiyondan ziyade medial - Mikst maksillektomi yapılmalı, Tedavi gerekiyorsa lezyonun yerleşimine - Tekrar rekürrens %22 civarında bildiril- göre endoskopik ve/veya eksternal yaklaşımlarla miştir. lokal eksizyon planlanmalıdır (Bkz. Paranazal Sinüs Hastalıklarının Cerrahi Tedavisi). Malign döynüşüm; Gardner sendromu; - İnverted papillom için %2-13 oranında bildirilmektedir ve sıklıkla skuamöz hüc- - Otozomal dominant kalıtılır, reli karsinomadır. Daha nadiren adeno- karsinoma veya küçük hücreli karsinoma - Kolorektal polipozis, dönebilir. - Multiple yumuşak doku tümörleri, - Fungiform tipte malign dönüşüm bildiril- memiştir. - İskelet anomalileri ve multiple osteomlar ile karakterizedir. - Silindirik papillomda malignite %14-19 olarak bildirilmektedir. Fibröz Displazi Malign dönüşüm ile rekürrens sayısı ve rekür- Normal kemik dokusunun yerini, kollajen rens zamanı arasında korelasyon bulunama- fibroblast ve değişen miktarlarda osteoid doku- mıştır. nun aldığı fibroosseöz lezyonlardan biridir. Mezenkimin osteoblastik farklılaşma ve matü- Osteom rasyon defekti ile kemik dokusu oluşturan genetik temelli bir bozukluğudur. Normal kemik Matür kemiğin yavaş büyüyen osteoblastik dokusunun yerini değişik hücre yoğunluklarında tümörüdür. Baş boyunda en sık mandibulada fibröz doku ve immatür ağsı kemik dokusu alır. sonra da paranazal sinüslerde görülür. Paranazal sinüslerin en sık benign tümörüdür. Çekilen düz Tek kemik tutulumu varsa monstotik, birden sinüs grafilerinin %1’inde, BT’lerin %3’ünde fazla kemik tutulumu varsa poliostotik form olarak rastlanır. Literatürde hafif bir erkek üstünlüğü adlandırılır. Olguların %75-80’i monostotik form- bildirilmiştir ve sıklıkla hayatın 2. ve 5. dekatları dur. arasında rastlanır. Osteom gelişim teorileri; - Embriyojenik, - Enfeksiyöz, - Travmatik teorilerdir. Paranazal sinüsler içinde en sık frontal sinüste (% 80) görülür (Şekil 13.2). Bunu etmoid sinüsler (% 15) ve maksiller sinüs izler. Sfenoid sinüste çok nadirdir. Arap ırkında daha sık görülmesi dikkat çekicidir ve sıklıkla insidental olarak saptanırlar. Diğer yandan sinüs drenajı problemleri, mukosel, orbita tutulumu ile proptozis gibi semptomlara da neden olabilirler.

Benign kemik lezyonlarının yaklaşık %5’ini 205oluşturmakla birlikte çoğu olgu asemptomatikolduğundan gerçek insidans bilinmemektedir. Şekil 13.3: Manyetik rezonans incelemede sfenoidGelişiminde 20. kromozomda GNAS1 geninde sinüsü dolduran fibröz displazi görülmekte(G proteinini kodlar) somatik mutasyonun etkiliolduğu gösterilmiştir. Malign transformasyon (osteosrkom, fibro- sarkom, kondrosarkom) nadirdir ve %0.4 – 4 Monostotik fibröz displazi daha çok kadın- bildirilmiştir. Poliostotik formda daha fazladır velarda sıklıkla 20 yaş altında görülür ve kranio- malign transformasyon olgularının çoğundafasial bölgede en sık posterior maksila tutulur. daha önce uygulanmış radyoterapi öyküsüMaksillada sıklıkla kanin fossa veya zigomatik vardır.bölge tutulur. Poliostotik formda sıklıkla altekstemiteler tutulur. Poliostotik form daha erken Ossifiying Fibromyaşlarda görülmeye meyillidir ve Albright veya Benign fibroosseöz lezyonlardan biridir veMazabraud sendromunun bir parçası olabilir. fibröz displaziden farklı olarak gerçek bir tümördür. Sıklıkla mandibulayı tutar ve fibröz Albreight Sendromu displaziye göre daha ileri yaşlarda (3-4. dekat), siyah ırk ve kadınlarda daha sık görülür. Ağrısız - Unilateral poliostotik fibröz displazi, şişlik ve dişlerde deplasman yapabilir. Radyolojik olarak kenarları iyi sınırlanmış radyolüsen alan - Deride ipsilateral pigmentasyon (cafe- olarak görülür. Fibröz displaziden ayırmada en au-lait lekeleri), önemli radyolojik kriter sınırlarının belirgin olmasıdır. Tedavi, komşu dokulardan iyi ayrıla- - Kızlarda erken puberte ile karakterizedir. bildiği için cerrahi eksizyondur. Rekürrens yüksek oluğundan ve rekürren tümörlerin agresif seyri Mazabraud sendromu nedeniyle eksizyon fibröz displaziye göre daha radikal yapılmalıdır. - Poliostotik fibröz displazi, Psammomatoid ossifying fibrom bir varyanttır ve stroma içinde çok sayıda küçük kemikleşme - Yumuşak doku miksomaları ile karakteri- alanları içerir. Bunlar menenjiomlarda görülen zedir. psammoma cisimciklerine benzetildiği için bu ad verilmiştir. Farklı olarak genç erkekleri daha çok Fibröz displazi ayrıca; etkiler ve daha agresif klinik izleyebilir. Kondrom - Hipertirodizm, Yavaş büyüyen nadir tümörlerdir. Enkondral ossifikasyon gösteren kemiklerin kıkırdak kısım- - Akromegali, larından gelişir. Baş boyunda kafa tabanı ve paranazal sinüslerde görülebilir. Nadir de olsa - Diabetes mellitus, malign dejenerasyon (kondrosarkom) bildiril- miştir. Bu nedenle biraz daha geniş cerrahi sınır - Cushing sendromu ile ilişkilendirilmiştir. ile çıkarılmalıdır. Radyografide buzlu cam görünümü tipiktir.Kemik kontürlerini bozmayan diffüz sklerozdan,infraorbital kenarı, malar kemikleri tutan veyamaksiller sinüsü dolduran lezyonlara kadar deği-şen bir yelpazede karşımıza çıkabilir. Görüntü-lemede BT, MRG ve sintigrafi kullanılabilir (Şekil13.3). Malign transformasyona neden olabileceğiiçin radyoterapiden kaçınılmalıdır. Lezyon prog-resyonu genellikle erişkin çağda durduğundanve küretaj sonrası rekürrens sık olduğundan eniyi tedavi en az müdahale ile takiptir. Fasialaismetri / deformite gibi kozmetik probleme yolaçıyorsa lezyonun küçültülmesi yoluna başvu-rulabilir. Ağrılı ve ektensif olgularda medikal tedaviolarak bissfosfanatlar (pamidronat gibi) osteok-lastik aktiviteyi inhibe etmek amacıyla kullanı-labilir.

206 Lobüler kapiller hemanjiom doğru bir tanım olmamakla birlikte literatürde piyojenik Nörojenik tümörler baş boyunda sıktır ve granülom olarak da adlandırılmaktadır. Anterior bunların yaklaşık %4’ü paranazal sinüslerde nazal kavitede ağrısız eksofitik lezyon şeklin- görülür; dedir. Nadiren çok büyüyerek nazal kaviteyi doldurabilir. Hızlı büyüme gösterebilir ve sıklıkla - Schwannomlar %25-45 baş boyunda enamatuar hücreler ile infiltredir. görülür. Sinonazal tutulum sadece %4’tür. Sıklıkla trigeminal sinir oftalmik ve mak- Etyoloji açık değildir; siller dallarından kaynaklandığı düşünülse de karotid pleksus sempatik liflerinden - Travma, veya pterigopalatin ganglion parasem- patik lierinden de kaynaklanabilmek- - Hormonal etkiler, tedir. 4. ve 5. dekatta sık görülür. - Viral onkogenez, Sıklık sırasına göre; - Var olan mikro AV malformasyonlar, • Etmoidler, - Anjiojenik büyüme faktörü salımı suçlan- • Maksiller, maktadır. • Nazal kavite ve Mukosel en sık frontal sinüste (%60), sonra etmoidlerde (%25), maksiler sinüste (%10) ve • Sfenoid sinüs tutulabilir. sfenoid sinüste (%2) görülür. Nadiren malign transformasyon gösterir. Retansiyon kisti sıklıkla maksiller sinüste Histolojik olarak selüler Antoni A ve görülür. hiposelüler Antoni B alanlarından oluşur. Antoni A alanlarında Verocay cisimcikleri Anjiofibrom görülür. Hücreler S100 proteini açısından diffüz immünreaktivite gösterir. Bilgisa- Bir tümörden ziyade vasküler bir malformas- yarlı tomografi bulguları tanısal değildir, yon (hamartom) olduğu düşünülmektedir. MRG bulguları ise histolojik özellikleri Anjiofibrom tanımı ilk kez 1940’da Friedberg yansıtır niteliktedir. Antoni A komponenti tarafından kullanılmıştır. Juvenil nazofaringeal T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde orta dere- anjiofibromun 14-15 yaşlarında erkeklerde cede sinyal yoğunluğu verirken, Antoni B görüldüğü düşünülse de son yayınlarda yaş komponenti T2‘de hiperintens görünüm aralığı 10-25’lere kaymıştır. Çok az sayıda kadın verir. olgu da bildirilmiştir. Tüm baş boyun tümör- lerinin %0.5’ini oluşturur. Sıklığı 1/5.000 – - Nörofibrom da sinir lierinden gelişir ve 1/60.000 olarak bildirilmiştir. genellikle von Recklinghausen hastalığı- nın bir parçasıdır. Malign değişim %15 Lezyonun orijini hakkında embriyogenezin olarak bildirilmiştir ve bu nedenle komp- 22-24’üncü günleri arasında ventral ve dorsal let cerrahi eksizyon önerilir. Hayati organ- aorta arasında geçici bağlantıyı sağlayan brankial ların tehlikede olduğu olgularda parsiyel arterin inkomplet regresyonu teorisi öne sürül- eksizyon kabul edilebilir. müştür. Diğer bir teori, fibroblastik teoridir. Tümörün östrojen-androjen dengesizliğine bağlı - Ektopik araknoid dokudan kaynaklanan anormal bağ dokusu büyümesi ile ortaya çıktığını ekstrakranial menenjiom çok seyrek savunur. Diğer teoriler nazofaringeal periostiu- görülür. En sık orbitada bazen de burun ve mun desmoplastik yanıtı veya basioksiput ile paranazal sinüslerde görülür. Tedavi cer- basisfenoid arasındaki embriyonik fibrokartilaj rahi eksizyondur. teorileridir. Ayrıca maksiller arterin terminal dallarındaki nonkromafin paraganglionik hücreler - Paragangliom nöral krest hücrelerinden de kaynak olarak düşünülmüştür. kaynaklanır. Yavaş büyür ancak %10 malign dönüşüm bildirilmiştir. Genomik analizler ile olgularda 17. kromo- zom kısa kolundaki p53 tümör supresör gen ve Hemanjiom Her2/neu onkogeni bölgelerinde delesyonlar saptanmıştır. İntraossöz de olabileceği gibi, daha sık burun ve paranazal sinüs mukozasında görülürler. Lezyonun orijini pterigopalatin fossa seviye- Kapiller (sık) veya kavernöz histolojiye sahip sidir. Sfenopalatin foramen yoluyla nazofa- olabilirler. Nazal bölgede sıklıkla septumda (%77) ve lateral nazal duvar mukozasında (%15) görülür.

renkse, vidian kanal ile sfenoid sinüse, pterigo- 207maksiller fissür ile infratemporal fossaya ilerler.Anteriora genişleme sonucu maksiller sinüs arka - Dakriosistit,duvarı öne itilir (Hollman-Miller belirtisi).İntrakranial yayılım orbitadan suprior ve inferior - Sert / yumuşak damak deformitesi,orbital fissürler yoluyla veya maksiller sinirboyunca parasellar bölgeden olur. Etmoid - Kranial sinir tutulumları lezyonun iler-çatının geçilmesi sık değildir. İntrakranial yayılım lemesine bağlı olarak görülebilir.durumunda duranın geçilmesi çok nadirdir(Şekil 13.4). Tümörün spesifik olarak sfeno- Hastaların yaklaşık %70’inin tanı esnasındapalatin foramenin süperior marjini seviyesinden Radkowski evre 2 olduğu bildirilmiştir.köken aldığını savunanlar olduğu gibi vidiankanaldan köken aldığını da savunanlar vardır. Histolojisinde, fibröz stroma içerisine gö- mülü vasküler endotel ile döşeli boşluklar söz Şekil 13.4: Sfenopalatin foramen bölgesindeki konusudur. Kan damarlarının duvarları ince, lezyonun maksiller sinüse (1) pterigomaksiller fossaya elastik lieri az ve muskuler tabakası tam (2) nazofarenkse (3) sfenoid sinüse (4) intrakranial (5) gelişmemiş veya hiç gelişmemiştir. Kapsüls- üzdür, fibröz dokudan oluşan bir psödokapsül ve etmoidlere (6) olası yayılımı resmedilmiştir MS: formayonu vardır. Maksiller sinüs İK: İnferior konka OK: Orta konka Elektron mikroskopide stromal hücreler Vasküler endotelyal growth faktör reseptör- çoğunlukla fibroblastlardır ve vimentin ile2, transforming growth faktör beta 1 ve insulin- yoğun immün boyanma gösterirler. Ancaklike growth faktör 2’nin rolü üzerine de teoriler normalde miyofibroblastlar fibrotik alanlar ilemevcuttur. bağlantılı şekilde fokal olarak ortaya çıkmalı ve vimentin ile düz kas aktini ekspresyonunu İntrakranial yayılım oranı %15-20 olarak birlikte göstermelidir.bildirilmiştir. Özellikle 25 yaşından büyük bazı olgularda Foramen laserum, İCA ve kavernöz sinüs spontan regresyon bildirilmiş ve puberteyoluyla da intrakranial yayılım mümkündür. sonrası olası hormonal değişikliklere bağlan- mıştır. Semptomlar; - Unilateral burun tıkanıklığı (en sık) (%80- Ayırıcı tanıda; 90), - Piyojenik granulom, - Epistaksis (sık) (%40-60), - Baş ağrısı (%25), - Hemanjioperisitom, - Yanakta şişlik (%10-18), - Proptozis (%10-15), - Nazal polipler, - Seröz otit, - İletim tipi işitme kaybı, - Kraniofarinjiom, - Rinolali, - Hiposmi / Anosmi, - Kordom, - Kondrosarkom, - Nazofaringeal karsinom, - Olfaktör nöroblastom veya - Rabdomiyosarkom düşünülür. Bilgisayarlı tomografide yoğun homojen kontrast tutulumu görülür. Maksiller sinüs arka duvarında itilme (Holman-Miller belitrisi) ve sfenopalatin foramende genişleme görülebilir. Hem T1 hem de T2 ağırlıklı MRG’de diffüz yoğun kontrast tutulumu dikkat çeker. Görüntülemede; - Değişmez şekilde pterigopalatin fossa yerleşimi, - Kontrast ile hipervasküler görünüm, - Büyüme / genişleme paterni akla juvenil anjiofibromu getirir.

208 o B --- Pterigopalatin fossa dolmuş, üstte orbita da erode, Farklı bölgeleri tutsalar ve farklı yaş grup- larında görülseler de benzer MRG bulguları o C --- Pterigopalatin fossadan yanak ve nedeni ile karışabilen lezyonlar; temporal fossaya yayılım var, - Hemanjiom, - Evre 3 --- İntrakranial yayılım var. - Hemanjioperisitom ve Chandler (1984) evreleme sisteminde; - Schwannomdur. - Evre 1 --- Tümör nazfarenkste sınırlı, Genellikle cerrahiden 24-48 saat önce yapı- - Evre 2 --- Tümör nazal kavite veya sfe- lan anjiografi ve embolizasyon ile intraoperatif noide uzanmış, kanama azaltılır ve tümör sınırları daha net değerlendirilerek diseksiyon doğruluğu arttırılır. - Eve 3 --- Tümör maksiller sinüs ve etmo- Ayrıca tümörü besleyen damarlar, internal idleri tutmuştur, infratemporal fossa, karotis, vertebral arter ve karşı karotid sistem orbita, yanak ve kavernöz sinüs tutulumu kollateralleri ile olası bağlantılar ayrıntılı şekilde vardır, incelenebilir. - Evre 4 --- İntrakranial tutulum vardır. Tümörün ana kanlanması internal maksiller arterden olur, asending faringeal arter ve vidian Fisch (1989) evrelendirme sisteminde; arter de katkıda bulunabilir. Nadiren internal karotis ve common karotisten de isimsiz dallar - Evre 1 --- Tümör nazal kavite, nazofa- gelebilir. Bazen kontralateral kanlanma söz renkste sınırlı, kemik erozyonu yok, konusudur. - Evre 2 --- Tümör pterigopalatin fossaya, Embolizasyonun daha ziyede büyük tümör- paranazal sinüslere kemik destruksiyonu lerde kanama miktarını anlamlı derece ile yayılmış, azalttığı bildirilmiştir. Ayrıca embolizasyonun tümör sınırlarını belirsizleştirerek eksizyonu - Evre 3 --- Tümör infratemporal fossaya, güçleştirdiği de bildirilmiştir. orbitaya ve/veya parasellar bölgeye yayıl- mış ancak halen kavernöz sinüsün latera- Embolizasyonda kullanılan Gelfoam 2 hafta linde, içinde rezorbe olurken polivinil alkol daha kalıcıdır. Dekstran mikrokürecikler de absorbe - Evre 4 --- Tümör kavernöz sinüsü, optik olabilen bir embolizasyon maddesidir. Ivalon ve kiazmayı ve/veya pitüiter fossayı tutmuş. Trebal ise absorbe olmayan embolizasyon moleküllerindendir. Endoskopik transnazal yolla Radkowski (1996) evrelendirme sisteminde; likit embolizasyon maddesinin (Onyx) tümör içine enjeksiyonu yapılabilir. - Evre 1 Embolizasyonun olası komplikasyonları ken- o A --- Burun ve/veya nazofarenkste dini 24 saat içinde gösterir; sınırlı, - Ateş, o B --- Bir veya daha fazla sinüse ilerlemiş tümör, - Yüzde ağrı, - Evre 2 - Serebrovasküler olay veya oftalmik arter embolizasyonu ile körlük, o A --- Pterigomaksiller fossaya minimal yayılım, - Cilt / yumuşak doku nekrozu olabilir. o B --- Orbital kemik erozyonu olsun Tümörün evrelemesinde farklı sistemler bil- olmasın pterigomaksiller fossanın dirilmiştir. tümüyle tutulumu, İlk yapılan (1981) Session klinik evreleme- o C --- Pterigoid tabakanın posterioru- sinde; nun tutlumu, - Evre 1 --- Tümör nazofarenkste sınırlı, - Evre 3 - Evre 2 o A --- Kafatabanı erozyonu; minimal intrakranial tutulum, o A --- Pterigopalatin fossaya minimal lateralden yayılım, o B --- Kafatabanı erozyonu; kavernöz sinüs tutulumu olsun veya olmasın yaygın intrakranial tutulum.

Önerci (2006) evreleme sisteminde ise; 209 - Evre 1 --- Tümör burun, nazofarenks, et- mına göre endoskopik rezeksiyondan infratem- moid – sfenoid sinüstedir veya pterigo- poral fossa rezeksiyonu ve kraniotomiye kadar maksiller fossaya minimal yayılım olabilir, değişen teknikler tek başına ya da kombine şekilde uygulanabilir. - Evre 2 --- Maksiler sinüs, pterigomaksiller fossa tam tutulu, anterior kranial fosa Lezyon subperiosteal planda çıkarılmalıdır. tutulumu var, infratemporal fossaya Bir çalışmada lezyon ile tutulu sfenoid minimal uzanım, kemiğin turlanmasının rekürrensi anlamlı derecede azalttığı bildirilmiştir. - Evre 3 --- Pterigoid kemik ve sfenoid büyük kanat ve gövdede kemikte derin Başlıca cerrahi teknikler; tutulum, lateralde infratemporal fossaya veya posteriorda pterigoid plate veya - Endoskopik transnazal, orbital bölgeye ciddi yayılım, kavernöz sinüs obliterasyonu var, - Transpalatal, - Evre 4 --- Pitüiter gland ve internal karotis - Denker yaklaşımı, arasından intrakranial yayılım, internal karotisin lateraline geçmiş tümör, orta - Fasial translokasyon, fossa yayılımı, aşırı intrakranial yayılım. - Medial maksillektomi, Yi (2013) daha basit bir sınıama sistemigeliştirmiştir; - İnfratemporal fossa (kraniotomili veya kraniotomisiz) teknikleridir. - Tip 1 --- Tümör nazal kavite, paranazal sinüs, nazofarenks veya pterigopalatin İnfratemporal fossa, orbita ve parasellar fossada lokalizedir. Transnazal endoskopik bölge gibi zor alanların tutulu olması endoksopik yaklaşım tercih edilebilir, yaklaşım için kontrendikasyon olarak düşünülme- melidir. İleri olgular kombine (eksternal-endos- - Tip 2 --- Tümör infratemporal fossa, yanak kopik) yaklaşımlarla tedavi edilir. bölgesi veya orbital kaviteye yayılmıştır ve anterior ve/veya minimal orta kranial Endoskopik transnazal yaklaşım; fossa tutulumu vardır, dura intakttır. Transantral – infratemporal – nazal kavite - Orta konka alınır, kombine yaklaşımı önerilir, - Orta meadan antrostomi yapılır, - Tip 3 --- İnrtakranial fossada masif tümör olması durumudur. Komplet rezeksiyon - Posterior maksiller duvar alınır ve pteri- güçtür. Sııklıkla kombine ekstrakranial ve gopalatin fossaya ulaşılır, intrakranial yaklaşım gereklidir. Rezidüel lezyonlar radyoterapi ile tedavi edilir. - Sfenopalatin arter bağlanır ve tümör rezeke edilir, Orta yüz bölgesi ve anterior kafa tabanı tümörleri; - Simultane cerrahi alet kullanımı güçlüğü, tümör mobilizasyon güçlüğü ve kanama- - Juvenil nazofaringeal anjiofibrom, lar ile görüşün bozulması gibi dezavan- tajları vardır. - Osteom, Transpalatal yaklaşım; - Kraniofarinjiom, - Yumuşak damak ortadan bölünerek - Olfaktör nöroblastom, retraksiyonla görüş sağlanabilir ve tümör rezeke edilebilir, - Kordom, - Sert damaktan posteriora doğru ep - Kondrosarkom, kaldırılıp palatin kemik ve pterigoid plate rezeksiyonu ile tümör görülüp rezeke - Rabdomiyosarkom, edilebilir, - Nazofaringeal karsinom. - Genellikle sfenoid sinüste sınırlı lateral görüş gerektiren tümörler için uygundur, Masif intrakranial yayılım olmadıkça en iyitedavi cerrahidir. Tümörün büyüklük ve yayılı- - Le Fort I osteotomileri eklenerek paranazal sinüslere, pterigopalatin fossaya ve infra- temporal fossaya ulaşılabilir,

210 1 yıl sonra saptanmaktadır ve rezidüel lezyon- ların biyolojik davranışlarının nasıl olduğu - Tekniğin palatal dehissans ve oroantral kestirilebilmiş değildir. fistül riskleri mevcuttur. Rekürrensler direkt olarak inkomplet eksiz- Lateral rinotomi, yon ile ilişkilidir. Literatürde rekürrens oranları evre 1 ve 2 olgularda %7, evre 3 - İhtiyaca göre lateral rinotomi insizyonun- olgularda ise %39.5 olarak bildirilmiştir. Bir dan Weber – Ferguson insizyonuna kadar çalışmada ise intrakranial tutulum varlığında değişen insizyonlar ile girilebilir, rekürrens %50 olarak bildirilmiştir. - Transpalatal yaklaşıma göre daha geniş Opere edilemeyen olgulara düşük doz (30-46 görüş sağlanır ancak skar problemi vardır, Gy) radyoterapi seçeneği akılda tutulmalıdır. Bir çalışmada 15 olguda primer tedavi modalitesi Denker yaklaşımı; olarak radyoterapi uygulanmış ve rekürrens oranı cerrahi yaklaşıma benzer şekilde %15 - Geniş bir anterior antrostomi yapılır, olarak bildirilmiştir. - Maksillanın frontal çıkıntısı alınır, Radyoterapinin kraniofasial büyüme geriliği, hipopituitarizm, temporal lob nekrozu, katarakt, - Lateral nazal duvarın inferior yarısı çıkarılır fibrosarkom gibi sekonder malignensi gelişimi ve tümöre geniş bir görüş ile ulaşılır. ve osteorasyonekroz gibi komplikasyonları olabilmektedir. 30 – 35 Gy dozlarının sekonder Midfasial Degloving ile Maksiller Osteotomiler; neoplastik değişiklik başlatacak dozdan oldukça düşük olduğu belirtilmiştir. Bu dozda fasial - Gingivobukkal insizyon yapılır, kemiklerin gelişiminde ya da endokrin fonksi- yonlarda bir bozulma saptanmamıştır. - Transfiksiyon insizyonu ile interkartila- jenöz insizyonlar yapılır ve yumuşak doku Radyoterapi sonrası 1 yıl sonunda tümör boyu- eleve edilir, tunda %50’den daha az bir küçülme varsa anjiofibrom tanısı sorgulanmalıdır. Ayrıca des- - Le Fort I osteotemileri yapılarak tümöre tekleyici bir kanıt ortaya konmuş olmasa da ulaşılır. embolizasyonun hipoksi yaratarak tümör radyosensitivitesini azalttığı düşünülmektedir. Çoğu olguda bu anterior yaklaşımlar intrak- ranial tutulum olsa da yeterli olmaktadır. Kemoterapi cerrahi ve/veya radyoterapi son- rası rekürrenslerde kullanılabilir. Rekürrensler büyük oranda cerrahi eksiz- yonun tam olmaması ile ilişkilidir. Çalışmalarda Juvenil anjiofibrom olgularının bazılarında rekürrenslerin %6-50 oranında ve sıklıkla ilk 6 östrojen, progesteron ve androjen reseptörleri ayda görüldüğü bildirilmiştir. Bir çalışmada 37 saptanması hormonal tedavi ile tümör boyu- hasta retrospektif olarak taranmış rekürrens tunda ve vaskülaritesinde azalma olabileceği oranı %37 olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada düşüncesini doğurmuştur. Ancak östrojen teda- küçük tümörlere (Radkowski IA, IB, IIA, IIB, IIC) visi ile tümör boyutlarında azalma bildirilse de transnazal endoskopik, transpalatal ve transantral bir çalışmada bu tedavinin etkin olmadığı olarak yaklaşıldığı, daha büyük tümörlerde bildirilmiştir. (Radkowski IIIA, IIIB) ise lateral rinotomi ve midfasial degloving yaklaşımları tercih edildiği Çok sınırlı lezyonlarda Gamma knife radyo- bildirilmiştir. cerrahi ve Cyberknife sistem tercih edilebilir. Literatürde Gamma kinfe ile rekürrens olgula- Diğer bir çalışmada ise evre 4 hastalarda ve rında ve primer olguda başarılı sonuçlar bildiril- bazı evre 3 hastalarda tek başına endoskopik miştir. Literatürde ayrıca koblasyon, kriyoterapi, yaklaşımın kontrendike olduğu bildirilmiştir. elektrokoagülasyon, harmonik bıçak, interstisyel brakitherapi, KTP-lazer embolizasyon ve sklero- Son yıllarda endoskopik tekniklerdeki geliş- terapi yöntemleri de bildirilmiştir. melere paralel olarak ileri olgularda da (Radkowski IIIA gibi) başarılı endoskopik yaklaşım sonuçları bildirilmiştir. Uygun takip süresi olan birkaç çalışmada endoskopik yaklaşım ile rekürrens oranları %8 civarında bildirilmiştir. Postoperatif takip periyodik endoskopik muayene ve görüntülemeler ile yapılır. Rezidüdel lezyonların submukozal yayılma eğilimi nedeni ile kontrastlı BT veya MRG erken tanıda daha önemlidir. Rezidüel lezyonlar sıklıkla cerrahiden

Ekstranazofaringeal anjiofibrom çok çok 211nadir bir durumdur ve daha yaşlı hastalarda vedaha çok kadınlarda görülmeye meyillidir. - Akciğer,Bunula birlikte tümör daha az vasküler ve daha - Prostat,az agresiftir. - Tiroid. MALİGN TÜMÖRLER Nazal kavite lenfatik drenajı; - Olfaktör, Nazal kavite ve paranazal sinüsler kaynaklı - Respiratuar,tümörlerde kaynağın saptanması her zaman - Vestibüler olmak üzere 3 bölgeden olur.mümkün olamamaktadır. Benzer şekilde tümörnazal kavite ön-alt kısmından gelişmişse nazal Epitelyal tümörler 5 – 6. dekatta sık görül-kavite tümörü mü yoksa vestibül tümörü mü mektedir. Nazal kavite tümörlerinin yaklaşıkayırt etmek zordur. Bu durumda tümör 2 cm’den olarak yarısı benign, yarısı malign grupta ikenküçük ise vestibül kaynaklı, 2 cm’den büyük ise paranazal sinüs tümörlerinin çoğunluğu malign-nazal kavite kaynaklı kabul edilebilir. dir. Sinonazal tümörler; Epitelyal - Maksilla (%55), - Nazal kavite (%35), - Skuamöz hücreli karsinom (%80), - Etmoid (%9), - Frontal, sfenoid (%1) kaynaklıdır. - Adenoid kistik karsinom (%10) Vestibül kanserinde T evrelemesi; - Adenokarsinom (%8), - T1 – Tümör vestibülde sınırlı, yüzeyel, - T2 – Komşu bölgelere yayılmış, kemik - Melanom, tutulumu yok, - Olfaktör nöroblastom, - T3 -- Komşu bölgelere yayılmış, kemik - İndiferansiye karsinom, tutulumu var. - Nöroendokrin karsinom, Skuamöz Hücreli Karsinom - Küçük hücreli karsinom, Nazal kavite ve paranazal sinüs malign tü- mörlerinin %80’ini oluşturur. Erkeklerde 5-6. Nonepitelyal dekatda sıktır. Olguların; - Lenforetiküler - %70’i maksiller sinüs, - %12’si nazal kavite, o Lenfoma, - %8’i vestibül ve diğer paranazal sinüsler- o Plazmositom, den kaynaklanır. o Dev hücreli tümör, Nazal kavitede sıklıkla lateral nazal duvardan, takiben septumdan kaynakalanır. - Rabdomiyosarkom, Skuamöz hücreli karsinom varyantları; - Leiomiyosarkom, - Verrüköz karsinom, - Fibrosarkom, - Bazaloid skuamöz hücreli karsinom, - Spindle hücreli karsinom, - Liposarkom, - Silindirik (transitional) hücreli karsinom- - Anjiosarkom, dur. - Miksosarkom, Nazal vestibül ve anterior nazal septumu tutan lezyonlarda yumuşak dokulara (kolu- - Hemanjioperisitom, mella, dudak gibi) ve dolayısı ile servikal nodlara yayılım daha kolay olduğundan - Bağ doku sarkomu, prognoz daha kötüdür. - Kondrosarkom, - Osteosarkom, - Sinovial sarkom, Metastatik - Böbrek (renal hücreli karsinom), - Meme,

212 Şekil 13.5: Ohngren hattı Hastalığın yayılımı diferansiyasyon derece- Maksiller sinüs skuamöz hücreli karsinomu sinden daha önemli bir prognostik faktördür. için geliştirilmiş TNM klasifikasyonu; Erken lezyonlarda (T1-T2) cerrahi veya radyo- terapi ile tedavi seçilebilirken ileri (T3-T4) - TX – Primer tümör değerlendirilemiyor, lezyonlarda kombine tedaviler (cerrahi + radyo- terapi) seçilmelidir. - T0 – Primer tümör yok, Klinik olarak palpable lenf nodu yoksa boynun - Tis – Karsinoma in situ, elektif tedavisi gerekli değildir. Ancak yüz ve infratemporal fossa gibi yumuşak dokulara - T1 – Tümör anteroinferior antral muko- yayılım varsa elektif boyun tedavisi düşünülebilir. zada sınırlıdır ve kemik erozyonu yoktur, Lokal rekürrens %30-40 olarak bildirilirken uzak metastaz %10 olarak bildirilmiştir. Nazal kavite - T2 – Tümör infrastriktürde kemik eroz- skuamöz hücreli karsinomda 3 yıllık sağkalım yonu, sert damak erozyonu var, %86, 5 yıllık sağkalım ise %60-65’tir. - T3 – Tümör şu yapılardan birini invaze Nazal kavite ve etmoid sinüsler kaynaklı etmiş: yanak, maksiler sinüs arka duvar, karsinomlar için American Joint Committee on orbita, ön etmoid sinüsler veya pterigoid Cancer (AJCC) bir TNM klasifikasyonu dizayn kaslar, etmiştir (Tablo 13.1); - T4a – Orta derecede ve ileri lokal hastalık, - TX: Primer tümör değerlendirilemiyor, tümör anterior orbital içeriği tutmuş, yanak cildi, pterigoid plate, infratemporal - T0: Primer tümör yok, fossa, kribriform plate, sfenoid veya frontal sinüsler tutulu, - Tis: İn situ karsinom, - T4b – Çok ileri lokal hastalık, tümör - T1: Tümör bir alanda sınırlıdır, kemik şunlardan birini tutmuş; orbital apeks, invazyonu olabilir, dura, beyin, orta kranial fossa, V2 dışındaki kranial sinirler, nazofarenks veya klivus. - T2: Tümör tek bir bölgede iki alanı tutmuştur veya nazoetmoid komplekste Bazı yazarlara göre T3’teki orbita ve pterigoid komşu bölgeye yayılım vardır, kemik adele tutulumu varlığı T4’tür. invazyonu olabilir, - NO – Boyunda palpabl lenf nodu yok, - T3: Tümör orbita medial duvarı veya tabanını, maksiller sinüsü, damağı veya - N1: 3 cm veya daha küçük ipsilateral, tek kribriform plate’İ tutmuş, lenf nodu, - T4a: Tümör şunların herhangi birini - N2a – 3-6 cm, ipsilateral, tek lenf nodu, tutmuş: anterior orbital içerik, burun veya yanak cildi, anterior kranial fossa, - N2b: 6 cm'den küçük multipl lenf nodu, pterigoid plate, sfenoid veya frontal sinüse minimal yayılım, - N2c – Bilateral veya kontralateral 6 cm’den küçük lenf nodu, - T4b: Tümör şunların herhangi birini tutmuş: orbital apeks, dura, beyin, orta - N3 – 6 cm’den büyük lenf nodu, kranial fossa, maksiller sinir dışındaki diğer kranial sinirler, nazofarenks ya da klivus. Mezenkim kaynaklı olan sarkomlar için epitelyal tümölerde kullanılan bu sistem yerine mitoz miktarı, hücresel yoğunluk derecesi, stroma miktarı, matürasyon derecesi, nükleer polimorfizm ve nekroz varlığından oluşan tümör gradelemesinin kullanılması önerilmiştir. Medial kantustan, mandibula köşesine çizi- len Ohngen hattı maksiller sinüsü infrastrtiktür (anteroinferiör) ve suprastrtiktür olarak böler (Şekil 13.5). Bu hat hastalığın evrelendirilme- sinde önemlidir.

- M0 – Uzak metastaz yok, 213 - M1 – Uzak metastaz var, Bu bölgede tam doz rayoterapi körlüğe yol açabilir. Histolojik gradeleme; Maksiller sinüs karsinomları tanıda genellikle - GX – Histolojik grade değerlendirilemiyor, T3 ve T4 evresindedir. Genellikle parsiyel maksil- lektomiye izin vermeyecek kadar büyüdüğünden - G1 – İyi diferansiye, radikal maksillektomi sık başvurulan bir yön- temdir. Eğer orbital tutulum varsa orbital eksen- - G2 – Orta derecede diferansiye, terasyon da gerekir. Bu evredeki maksiller sinüs kanserlerinin tedavisinde genellikle cerrahi ve - G3 – Kötü diferansiye, radyoterapi bir arada kullanılır. Boyuna da tedavi uygulanır. - G4 – İndiferansiye şeklindedir. Prognozda tümörün yayılım derecesi dife- Maksilla skuamöz hücreli karsinomu %25-35 ransiyasyondan daha önemlidir.boyun metastazı yapar. Boyunda palpabl lenfnodu yoksa elektif boyun diseksiyonu önerilme- Adenoid kistik karsinom nazal kavite vemektedir. paranazal sinüslerin ikinci en sık malignitesidir. Tükrük bezi orijinlidir ve sıklıkla maksiller Tablo 13.1: Nazal kavite ve paranazal sinüs sinüsten köken alır, bunu nazal kavite izler.skuamöz hücreli karsinomunda evreleme sistemi Bölgesel lenfatik metastaz çok nadirdir ve elektif boyun diseksiyonu sıklıkla gerekmez. PerinöralEvre TNM invazyon eğilimi yüksektir (%40-60) ve en sık0 Tis N0 M0 trigeminal sinirin maksiller ve mandibuler1 T1 N0 M0 dallarını tutar. Retrograd olarak foramen rotun-2 T2 N0 M0 dum (V2), foramen ovale (V3) ve vidian (pteri-3 T3 N0 M0 goid) kanal ile intrakranial bölgeye, anterograd T1 N1 M0 olarak gasserian gangliondan infratemporal ve4A T2 N1 M0 pterigopalatin fossaya ilerleyebilir. Kadınlarda T3 N1 M0 biraz daha sık görülür.4B T4a N0 M04C T4a N1 M0 Üç histolojik alt tipi vardır; T1 N2 M0 T2 N2 M0 - Kribriform – En sık tipidir, klasik İsviçre T3 N2 M0 peyniri görünümü vardır, T4a N2 M0 Herhangi T N3 M0 - Tubuler – En iyi prognoza sahiptir, T4b Herhangi N M0 Herhangi T ve N M1 - Solid – En kötü prognozlu formdur. T1,T2’ de maksillektomi veya RT Bu alt gruplara göre de 3 grade belirlen- miştir; İnop tümörler preoperatif radyoterapi ileveya radyoterapi + kemoterapi ile küçülme sağ- - Grade 1 – Tubuler ve kribriform paternlanıp opere edilebilir. vardır, solid komponent yoktur, en iyi prognoza sahiptir, Etmoido-maksiller karsinomda göz belirti- leri orbita tabanı sendromu (göz yukarı itilir, - Grade 2 – Çoğunlukla kribriform patern aşağı bakış problemi olur) ya da orbita vardır, %30’dan daha az olarak solid itilme sendromu [posterior orbita sendro- patern izenir, mu] (görme azalması, eksoftalmus, kornea anestezisi) şeklinde görülür. - Grade 3 – Dominant olarak solid patern mevcuttur, en kötü prognoza sahiptir. Etmoid, sfenoid ve frontal sinüs skuamözhücreli karsinomda kafa tabanı sıklıkla tutul- Tedavi cerrahidir, eksizyon sonrası pozitifmuştur ve prognoz kötüdür. Orbita alındığında cerrahi sınır veya perinöral ivazyon durumundakür %60’lara çıkarken alınmazsa %25’lerde kalır. radyoterapi eklenir. Uygun cerrahiye rağmen hastaların %60’ında cerrahi sınır pozitiiği görül- mektedir. Ancak preoperatif ya da postoperatif radyoterapinin anlamlı bir faydası gösterileme- miştir.

214 Malign Melanomların yaklaşık %20’si baş boyunda görülür. Ancak sadece %1’i sinonazal Uzak metastaz %26 – 40 oranındadır ve sık- yolda ortaya çıkmaktadır. Sıklıkla nazal kaviteyi lıkla akciğere olur. Karaciğer ve kemiklere de tutar, bunu maksiller sinüs ve oral kavite izler. olabilir. Uzak metastaz görülmesi kliniğin hızlı Nazal kavitede en sık anterior septumu ve alt seyredeceğini göstermemektedir. Ortalama 5 konkayı tutar. yıllık sağkalım %50-86’dır ve uzak metastazı olanların %20’sinden fazlası 5 yıldan uzun yaşa- Nazal mukozal melanom, burun ve paranazal maktadır. sinüs mukozasındaki melanositlerden kaynak- lanır ve öncesinde bir nevüs bulunmaz. Multise- Ortalama rekürrens %50 – 65 olarak bildiril- ntrik olabilir. Pigmentasyonlar değişkendir, miştir. Rekürrens ilk tedaviden 10-20 yıl sonra lezyon normal görünümlü veya hiperpigmente dahi görülebilir. olabilir. Amelanositik formun prognozu daha kötüdür. Makroskobi polipoid, eksofitik veya Adenokarsinom sıklıkla etmoid sinüsler ve ülsere olabilir. Tanı S100, HMB – 45, Melan-A ve nazal kaviteden gelişir. Erkeklerde daha sıktır. Tirozinaz boyalarının pozitif olması ile doğru- Tümör büyüme paterni ve diferansiyasyonu lanır. prognoz ile yakından ilişkilidir. Agresif seyirlidir ve hastaların 1/3’ünde Adenokarsinomda 3 tip büyüme paterni servikal metastaz vardır. Tedavi sonrası hasta- görülür; ların yarısından fazlasında lokal rekürrens ve uzak metastaz görülür. - Papiller adenokarsinom – Nispeden iyi prognozludur, Sağkalım başlıca lezyonun T evresi ve böl- gesel metastazı ile ilişkilidir. Diğer prognostik - Sesil adenokarsinom – Daha kötü prog- faktörler; nozludur, - Bölge, - Alveoler adenokarsinom – Musin içeriği vardır ve prognozu en kötü formdur. o Septum kaynaklı lezyonların progno- zu maksiller sinüs ve lateral nazal Adenokarsinomlar ayrıca yüksek ya da düşük duvar lezyonlarından daha iyidir, grade şeklinde gruplanabilir; - Tümör volümü ve - Düşük grade adenokarsinom iyi diferan- siyedir, nadiren perinöral invazyon veya - Kalınlıktır. uzak metastaz görülür. Lokal rekürrens eğilimindedir. Klasik olarak nazal kavite ve Ortalama sağkalım 19-21 ay olarak bildiril- etmoidlerde görülür, miştir. Ortalama 5 yıllık sağkalım ise %6 civariın- da bildirilmiştir. - Yüksek grade adenokarsinom ise kötü diferansiyedir ve olgular 1/3 İhtimalle uzak Tedavi temiz sınırlarla cerrahidir ve geniş metastaza sahiptir. Daha sık olarak ant- rezeksiyon gerektirir. Kür şansı yoktur ve prog- rumun alt kısmında görülür. noz kötüdür. Postoperatif radyoterapi lokal kontrolü arttırmak için önerilir ancak anlamlı Tedavide cerrahi eksizyon ile cerrahi sınır faydası gösterilememiştir. Ancak cerrahi veya pozitiiği ve yüksek grade tümörlerde posto- cerrahi üzerine radyoterapi, tek başına radyo- peratif radyoterapi uygulanır. Bir çalışmada terapiye göre üstün bulunmuştur. İnterferon etmoid sinüs kaynaklı adenokarsinomda cerrahi kullanımı ve aşılar üzerinde çalışılmaktadır. ve postoperatif radyoterapi sonrası 5 yıllık Kemoterapi palyasyon amaçlı kullanılabilir. sağkalım T1 ve T2 tümörlerde %55, T3 tümör- lerde %28, T4 tümörlerde %25 olarak bildirilmiştir. Hastanın immün sistemi prognozu etkileyen Diğer bir çalışmada yüksek grade tümörlerde 3 önemli bir faktördür. yıllık sağkalım %35’ten daha az, düşük gradeli tümörlerde ise 5 yıllık sağkalım %80 olarak Sinonazal nöroendokrin tümörler; bildirilmiştir. Lokal rekürrens intrakranial tutu- lumu olan ve/veya yüksek grade hastalarda sıktır. - Estezionöroblastom, Servikal nodlara ve uzak metastaz düşük grade tümörlerde sık olmadığından boyunun elektif - Sinonazal indiferansiye karsinom, tedavisi gerekli değildir. - Nöroendokrin karsinom, Cerrahi sonrası topikal 5-FU uygulaması önerenler vardır. - Küçük hücreli karsinom.

Olfaktör nöroblastom (Estezionöroblas- 215tom) olfaktör epitelin nöroektodermal bir tümö-rüdür. Nöral krest orijinli kök hücrelerden hastanın evre B ve %50 hastanın evre C ilekaynaklanır. Diğer üç nöroendokrin tümöre göre başvurduğu saptanmıştır.klinik sonuçları en iyi olandır. Tüm sinonazaltümörlerin %5’ini oluşturur ve insidansı Evre A ve B’de cerrahi ve radyoterapi, C’de4/10.000.000 olarak bildirilmiştir. 20 ve 50 yaşları cerrahi radyoterapi ve kemoterapi kombinas-civarında artan iki insidans piki yapar. yonu önerilmektedir. Sadece cerrahi uygulayıp, radyoterapiyi rekürrens olursa kullanmayı öne- Spesifik bir BT bulgusu yoktur. Uniform ve renler de vardır.orta derecede kontrast tutan homojen kitleşeklinde görülür. MRG’de gri maddeye göre T1 Radyoterapi dozu 55 – 65 Gy’dir. Proton ışın-ağırlıklı görüntülerde hipointens, T2 ağırlıklı lama terapisi, intensity-modulated radiot-görüntülerde izointens veya hiperintens görünür. herapy (IMRT), stereotaksik radyasyon ve brakiterapi önerenler de vardır. Ancak geniş Çoğu estezionöroblastomun somatostatin seriler veya prospektif çalışmalar yoktur.reseptörü taşıması somatostatin analoğu (Oct-reosan) ile sintigrafik görüntülemeyi geniş kafa Aynı literatür incelemesinde 5 yıllık sağkalımtabanı cerrahileri sonrası rezidüel veya rekürren evre A için %72, evre B için %62, evre C için %53tümörün ayrımında kullanılabilir kılmıştır. Ancak olarak tespit edilmiştir.sensitivite halen açık değildir. UCLA evreleme sisteminde; Histolojisi indiferansiye karsinoma benze-mektedir. Estezionöroblastom histolojisinde - T1 – Tümör nazal kavitede veya sfenoidsantral oval veya yuvarlak bir boşluğu (lümen) harici paranazal sinüslerdedir, kribriformdüzenli şekilde çevreleyen kolumnar hücreler- plate salimdir,den oluşan rozet formasyonu (Flexner-Winters-teiner rozetleri) ve gevşek yerleşmiş hücreler ve - T2 -- Tümör nazal kavitede veya sfenoidlümen içinde fibriler materyal bulunan psödoro- dahil paranazal sinüslerdedir, kribriformzetler (Homer-Wright rozetleri) karakteristik plate tutulu veya erodedir,yapılardır. - T3 -- Tümör orbita veya anterior kranial Tümör nöron-spesifik enolaz, kromogranin fossayı tutmuş,ve sinaptofizin gibi çeşitli nöroendokrin belir-teçler salar ve bu özellik ayırıcı tanıda değerlidir. - T4 – Tümör beyini tutmuş.Tümörün S100 ve nöron spesifik enolaz boya-maları pozitiftir. Genellikle sitokeratin, desmin, - N0 – servikal lenf nodu metastazı yok,vimentin, aktin, glial fibriler asidik protein, UMB45 ve lökosittik antijen boyamaları negatiftir. - N1 – Servikal lenf nodu metastazı var, Büyüme, yapı, mitotik aktivite, nükleer pleo- - M0 – Uzak metastaz yok,morfizm gibi özellikler temelinde 4 gradebelirlenmiştir. Grade arttıkça mitotik aktivite - M1 – Uzak metastaz var.artar, nükleer polimorfizm artar, fibriler matriksazalır ve psödorozet formasyonu azalır. Boyun metastazı ilk başvuruda %5-7 olarak bildirilmiştir. Lokal rekürrens %30-50 (10 – 15 yıl Kadish (1976) klinik evreleme sistemi halen sonra -ort. 6 yıl- dahi olabilir) olarak bildirilmiştir.en sık kullanılan sistemdir; Yavaş büyümesine rağmen lokal invazyon gösterir ve metastaz riski %20-30 olarak bildiril- - Evre A – Tümör nazal kavitede, miştir. Metastaz sıklıkla boyun, akciğer ve beyi- nedir. Bu yüksek rekürrense rağmen rekürrensin - Evre B – Tümör nazal kavitededir ve de tedavisi ile 5 yıllık sağkalımı %89, 15 yıllık sinüslere invazyon var, sağkalımı %86 olarak bildirilmektedir. - Evre C – Tümör orbital, kafa tabanı veya Tüm evreler için hastalıksız 5 yıllık sağkalım intrakranial bölgeye yayılmış veya servikal %65 - 85 olarak bildirilmiştir. / uzak metaztaz vardır. İndiferansiye karsinom nadir ve agresif bir Retrospektif bir literatür incelmesinde 945 tümördür. Hızlı büyür, erken rekürrens ve uzakhasta saptanmış ve %18 hastanın evre A, %32 metastaz gösterir. Erkeklerde sıktır. Sıklıkla nazal kaviteden kaynaklanır. Hücre yapıları benzerliği nedeni ile diğer malignitelerden ve özellikle indiferansiye nazo- farenks karsinomundan ayrım için sitokeratin 7, 8 ve 19, nöron-spesifik enolaz pozitiiğinin

216 Plazma hücresi tümörleri; elektron mikroskopi ile gösterilmesi ve Epstein - Multiple Myelom, – Barr virüsün tümör dokusunda saptanması gerekir. - Soliter plazmositom, Tedavide cerrahi, radyoterapi ve platin te- - Ekstramedüller plazmositom. melli kemoterapi verilir. Buna rağmen hastalar ortalama 18 ay yaşamaktadır. Ekstramedüller plazmositomun multiple myeloma dönüşme riski %20, soliter plazmo- Lenfoma burunun en sık nonepitelyal tümö- sitomunki ise %60’tır. rüdür. Çok genç ve çok yaşlılarda daha sıktır. Üç alt tipi vardır; AIDS ile ilişkili Kaposi sarkomu da burun ve paranazal sinüsleri tutabilir. - B hücreli, Osteosarkomların sadece %5’i baş boyun- - T hücreli, dadır ve sıklıkla mandibulayı tutar. Sinonazal yol tutulumu çok nadirdir. Osteosarkomda ALP yük- - NK-T hücreli. selir. Maksiller osteosarkomların çoğu alveoler arktan gelişir. Osteosarkomda 3 yıllık sağkalım T ve NK-T hücreli tip sıklıkla nazal kaviteyi %25-30, 5 yıllık sağkalım ise %15-20’dir. tutar ve Asya ve kuzey Afrikada daha sıktır. Gençleri etkiler ve agresiftir, destruksiyon ile Rabdomiyosarkomların yaklaşık %15-45’i ilerler. Letal midline granülom olarak da adlan- baş boyundadır. Bunların da %10’u sinonazal dırılır. Bu iki tip lenfoma EBV enfeksiyonu ile yolu tutar. 15 yaş altında en sık görülen yumuşak ilişkilidir. doku malign tümörü ve paranazal sinüslerin en sık malign tümörüdür ancak yaşlı popülasyonu Nazal B hücreli lenfoma ise tipik olarak sıklıkla da etkileyebilir. paranazal sinüsleri (etmoid ve maksiller) tutar ve batı ülkelerinde sık görülür. Subepitelyal sino- Histolojik olarak 5 tip rabdomiyosarkom nazal mukoza-ilişkili lenfoid doku (MALT) kaynaklı gösterilmiştir; oldukları düşünülmektedir. T ve NK/T hücreli lenfomanın aksine destruksiyon yapmadan ilerler. - Embriyonel (en sık), çocuklarda sık, Yüksek rekürrens ihtimali nedeni ile radyote- - Alveolar, çocuklarda sık, rapi ve kemoterapi kombinasyonu uygulanır. Sadece radyoterapi veya sadece kemoterapi ile - Botrioid embriyonel, tedavi edilen hastalarda lokal rekürrens sıktır. Kemoterapide CHOP (Cyclophosphamide, Hyd- - Spindell hücreli embriyonel, roxydaunomycin, Oncovin, ve Prednisone) proto- kolü uygundur. Buna rağmen rekürrens olan - Anaplastik , erişkinde sık, olgularda kemik iliği transplantasyonu öneril- mektedir. Sinonazal yol kaynaklı rabdomiyosarkom diğer bölgelere göre daha agresif seyirlidir. Yüksek grade agresif tümörlerde santral sinir Tedavide cerrahi ve pozitif cerrahi sınır ya da sistemi risk altındadır ancak proaktik tedavi rekürrens durumunda radyoterapi önerilir. önerilmemektedir. Lumbar ponksiyon ve/veya Kemoterapi sadece palyatiftir. Prognoz kötüdür MRG ile dökümante edilmiş tutulum halinde ve 5 yıllık sağkalım %35 olarak bildirilmiştir. kranial radyoterapi planlanır. Fibrosarkom baş boyunda en sık maksillada Ortalama 5 yıllık sağkalım %52 olarak bildiril- görülmektedir. Etyolojide travma ve radyasyon miştir. Genç yaş, erken evre ve kombine kemo- suçlanmaktadır. Tedavide cerrahi ve pozitif radyoterapi kullanımı iyi prognozu işaret eder. cerrahi sınır ya da rekürrens durumunda radyo- terapi önerilir. Ekstramedüller plazmositomların % 80-90’ı baş boyundadır. Bunlarında %40 kadarı sino- Kondrosarkom %5-10 baş boyunda yerleşir nazal yolu tutar. Erkeklerde 6 – 7. dekatta daha ve sıklıkla maksilla ve mandibulayı tutar. Benign sıktır ve multipl myelomun bir bulgusu olabilir. ve malign (daha sık) formları vardır ve bunların Lokal olarak yayılma eğlimi vardır. histolojik ayrımı güçtür. Rekürrens oranı yük- sektir (%85). Uzak metastaz nadirdir. Tedavide Tedavi cerrahi ya da radyoterapi ile olur. cerrahi ve radyoterapi önerilir. Olguların çoğu 50-60 Gy dozda 5 haftalık radyo- terapiye iyi yanıt verir. Hemanjioperisitom Zimmermann perisit- lerinden gelişen perivasküler bir tümördür ve

değişken malignite potansiyeli taşır. Aslında ne 217benign ne de malign olarak tanımlanabilir.Olguların yaklaşık %60’ı baş boyundadır. Sino- - Maksiller sinüs,nazal yolda yaklaşık 50 olgu bildirilmiştir. Lokalagresiftir, %10-15 matastaz yapar. Ortalama tanı - Etmoid hücreler,yaşı 55 olarak bildirilmitir. Primer tedavi cer-rahidir, cerrahi sınır pozitiiği durumunda radyo- - Nazofarenks,terapi eklenir. - Sfenoid sinüs ve Kordom notokord artığından gelişir. Yavaşbüyüyen düşük gradeli bir tümördür. Sinonazal - Fossa pterigopalatinaya ulaşılabilir.bölgede sıklıkla sfenoid bölgeden gelişir. Daha yaygın tümörlerde anterior kraniofasial Nazal kavite ve paranazal sinüslere sıklıkla; rezeksiyonla kombine edilebilir. - Renal hücrelil karsinom, - Akciğer, Midfasial degloving yaklaşımı ile cilde - Meme ve insizyon yapmadan, minimal postoperatif mor- - Gastrointestinal sistemden metastaz ola- bidite ile; biir. - Her iki maksiller sinüs ve Cerrahi planlarken: - Nazal kaviteye ulaşım sağlanır. - Rezeke edilecek dokuların tespiti, Medial maksillektomi ile birlikte yapıldığında - En uygun yaklaşımın tespiti, özellikle inverted papillomun tam eradikasyonu - Rekonstruksiyonun planlanması gerekir. yapılabilir. Kesin inop kriterleri; Bilateral gingivobukkal sulkus insizyonunu takiben yumuşak doku infraobrital sinir sevi- - Prevertebral fasya tutulumu, yesine kadar eleve edilir. İnterkartilajenöz insiz- - Karotid arter tutulumu (akım kontrolü yon, transfiksiyon insizyonu ve piriform apertür insizyonu yapılır. Burun yumuşak dokusu, burun riskli ise), sırtında yukarı doğru eleve edilir. Gerekli eksiz- - Bilateral optik sinir veya kiazma tutulumu, yonlar yapıldıktan sonra tüm dokular orijinal - Kavernöz sinüs tutulumu. yerine indirilir ve insizyon yerleri kapatılır. Göreli kontrendikasyonlar; Medial maksillektomi - Beyin tutulumu, - Orbitaya, Cerrahi yaklaşımlar - Anterior kranial fossaya, - Endoskopik, - Alveoler arka, o Medial maksillektomi, - Maksillanın lateral duvarına yayılmamış tümörlerin eksizyonu için tercih edilebilir. o Sfeno - Etmoidektomi, Tüm lateral duvar alınır. Lateral rinotomi - Lateral rinotomi, insizyonuyla başlanır. Nazal kavitenin lateral duvarı, konkalar, etmoid sinüs ve maksiller sinüs o Maksillektomiler, içerikleri eksize edilir. o Etmoidektomi, İnferior medial maksillektomide maksiler sinüs medial duvarı ve orta konka çıkarılır. - Anterior maksiller yaklaşım, Sıklıkla sınırlı tutulumu olan inverted papillom için tercih edilmektedir. - Kraniofasial rezeksiyon, Üstte lakrimal fossa ve orta mea, altta burun - Midfasial degloving ile transfasial, tabanı, lateralde f. infraorbitale, arkada alt konka arka ucu sınırından rezeksiyon yapılır. - İnfratemporal fossa yaklaşımı, Total maksillektomi sıklıkla ileri evre Lateral rinotomi ile tümörler için başvurulan bir yöntemdir. Maksilla ile birlikte nazal kemik, etmoid sinüsler çıkarılır. - Nazal kavite, Tümörün yayılımına göre orbita içeriği, damak ve yumuşak doku eksizyonu da yapılabilir. Kullanılan insizyon Weber-Ferguson insizyo- nudur. Orbital eksenterasyon da planlanıyorsa

218 Sfenoid sinüs tümörlerinde en fazla etki- lenen kafa çifti 6. kranial sinirdir. insizyonun üst ucu, üst ve alt göz kapaklarının kenarından laterala doğru uzatılarak lateral İnfratemporal fossa yaklaşımı kavernöz kantusa birleştirilir. sinüs, pterigomaksiller boşluk, infratemporal fossa ve nazofarenks tutulumu yapan geniş Cilt ebi periost ile eleve edildikten sonra sfenoid sinüs tümörlerinde seçilebilir. Orta fossa maksillanın frontal çıkıntısı nazal kemikten yaklaşımı ile kombine edilebilir. ayrılır. Frontoetmoid sütür hattı arkaya doğru, inferior orbital fissüre kadar ayrılır. Zigomatik ark Komplikasyonlar ve kemiğin frontal çıkıntısı kesilir. Damak da kesildikten sonra maksilla çıkarılır. Orbital içerik Cerrahiye bağlı olarak kanama, enfeksiyon, çıkarılacak ise orbita üst duvarından apekse BOS kaçağı, nazolakrimal kanal hasarı ile epifora, doğru diseksiyon yapılır ve optik sinir kesilir. oküler kasların hasarı, diplopi ve optik sinir ha- sarı veya körlük gibi komplikasyonlar görülebilir. Maksilla ile birlikte nazal kemik, etmoid sinüsler ve pterigoid plate de çıkarılır. Radyoterapi anterior ve posterior orbital segment yapılarını etkiler. Hemen her hastada Her periost infiltrasyonunda orbital ekzente- bu orbital komplikasyonlar görülür. rasyon gerekmez. Eğer orbita yağ dokusunda da tümör varsa o zaman göz alınır. Radyoterapinin göze etkisi Orbital eksenterasyon endikasyonları; - Lakrimal gland atrofisi, - Orbital apeks tutulumu, - Kuru göz, - Periorbitanın rezeke edilemeyecek şekilde - Konjuktival hiperemi, retrobulber yağı da içeren tam kat tutulu- mu, - Korneada ödem, - Ektraoküler kasların tutulumu, - Panoftalmit, - Göz kapağının rekonstrukte edilemeyecek - Kronik ülserasyon, perforasyon, şekilde tutulumu, - Retinal ödem, retinopati, - Bulber konjuktiva veya skleranın tutulu- mudur. - Katarakt, Kraniofasial rezeksiyon kribriform plate - Körlük, veya anterior kranial fossa tutulumu durumunda sıklıkla gerekir. Rezeksiyon sınırı tümörün yayı- Bu komplikasyonların insidansı verilen total lımına göre, sfenoid sinüs ve kontralateral optik doz, fraksiyon ve rejimin konkormitan kemorad- siniri kapsayabilir. Genişletilmiş kraniofasial yoterapi olması ile ilişkilidir. 35 Gy altında nadi- rezeksiyonda sınırlar daha geriye karotise kadar ren komplikasyonlar ortaya çıkarken, 60-70 Gy uzanır. ile %50-65, 80 Gy’de ise %85’in üzerindedir. Bifrontal kraniotomi ile diğer transfasial Diğer olası komplikasyonlar kserostomi, yolların kombine edilmesi söz konusudur. Oste- mukozit, trismus ve osteonekrozdur. oplastik ep kaldırılarak veya kraniyotomi ile ön kafa çukuruna girilir. Frontal lob yukarı kaldırılır Son yıllarda geleneksel eksternal ışınlama ile ve bölge görülür. Rezeksiyondan sonra küçük yapılan radyoterapi yerini 3D konformal radyo- dura defektleri primer kapatılır. Geniş defekt- terapi ve son olarak da IMRT’ye bırakmıştır. Bu lerde perikranial ep ve tamporal adele fasyası teknikler ile tümör etrafındaki önemli vital ebi çevrilebilir. yapılara verilen dozun minimale indirilmesi hedeenmektedir. Kraniofasial rezeksiyonda mortalite %1-4 arasındadır. Kavernöz sinüs diseksiyonu da ek- North American Skull Base Society bünyesin- lenmişse %12 olmaktadır. de yüksek doz IMRT ile konkormittan sisplatin kemoterapisi paranazal sinüs kanserleri tedavi- Ameliyat sonrası gerekirse “cerrahi obturator” sinde cerrahi ile veya cerrahisiz araştırma aşa- konur ve sabitlenir. 1 hafta sonra hastanın takıp masında yürütülmektedir. çıkarabileceği “tedavi obturatoru” ile değiştirilir. 2-12 hafta sonrada kalıcı obturator yerleştirilir. Yara komplikasyonları kanama, enfeksiyon (cilt, meninks, intrakranial olabilir) ve rekonstrük- siyon greft/eplerinin kaybı olabilir.

Osteoradyonekroz kötü ağız hijyeni olan 219hastalarda maksilla veya mandibulada %10oranında görülebilmektedir. advanced juvenile nasopharyngeal angiofi- broma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; Tedavi etkinliği; 128:1071-8. - Tümör histopatolojisi bağımsız bir prog- Battaglia P, Turri-Zanoni M, Dallan I, Gallo S, Sica E, nostik faktördür. Düşük grade estezio- Padoan G, Castelnuovo P. Endoscopic endonasal nöroblastom, adenokarsinom ve transpterygoid transmaxillary approach to the kondrosarkomlar en iyi prognoza sahip- infratemporal and upper parapharyngeal tumors. ken, malign melanom en kötü prognozlu Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150:696-702 olan malignitedir. Beham A, Kainz J, Stammberger H, Aubock L, Beham- - Lezyonun yaygınlığı; dura ve beyin invaz- Schmid C. Immunohistochemical and electron yonu kötü prognoz ile ilişkilidir, microscopical characterization of stromal cells in nasopharyngeal angiofibromas. Eur Arch Otor- - Cerrahi sınırlar; tümör tipi ve yayılımından hinolaryngol 1997;254:196-9. bağımsız olarak cerrahi sınırların temiz olması prognozu iyileştirir, Benninger MS. The impact of cigarette smoking and environmental tobacco smoke on nasal and sinus 5 yıllık sağ kalımlar; disease: a review of the literature. Am J Rhinol 1999;13:435-8. - Estezionöroblastom (%78) Beriwal S, Eidelman A, Micaily B. Three-dimensional - Düşük grade sarkomlar (%69), conformal radiotherapy for treatment of exten- sive juvenile angiofibroma: report on two cases. - Orta – yüksek grade sarkomlar (%57), ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2003; 65:238- 41. - Adenokarsinom (%52), Bignami M, Dallan I, Terranova P, Battaglia P, Miceli S, - Diğer tüktük bezi maligniteleri (%46), Castelnuovo P. Frontal sinus osteomas: the window of endonasal endoscopic approach. - Skuamöz hücreli karsinom (%44), Rhinology 2007;45:315-20. - İndiferansiye/anaplastik karsinom (%37), Brors D, Draf W. The treatment of inverted papilloma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 1999; - Mukozal melanom (%18). 7:33-38. KAYNAKLAR Busquets JM, Hwang PH. Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma: a meta-analysis.Almeyda R, Capper J. Is surgical debridement and topical Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:476-82. 5 uorouracil the optimum treatment for woodworkers' adenocarcinoma of the ethmoid Cannady SB, Batra PS, Sautter NB, Roh HJ, Citardi MJ. New sinuses? A case-controlled study of a 20-year staging system for sinonasal inverted papilloma experience. Clin Otolaryngol 2008;33:435-41. in the endoscopic era. Laryngoscope 2007;117: 1283-7.Andrade NA, Pinto JA, Nóbrega Mde O, Nóbrega Mde O, Aguiar JE, Aguiar TF, Vinhaes ES. Exclusively Cansiz H, Güvenç MG, Sekercioglu N. Surgical appro- endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal aches to juvenile nasopharyngeal angiofibroma. angiofibroma. Otolaryngol Head Neck Surg J Craniomaxillofac Surg 2006;34:3-8. 2007;137:492-6. Cantù G, Bimbi G, Miceli R, Mariani L, Colombo S, RiccioAust MR, Olsen KD, Lewis JE, Nascimento AG, Meland NB, S, Squadrelli M, Battisti A, Pompilio M, Rossi M. Foote RL, Suman VJ. Angiosarcomas of the head Lymph node metastases in malignant tumors of and neck: clinical and pathologic characteristics. the paranasal sinuses: prognostic value and Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:943-51. treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:170-7.Aziz-Sultan MA, Moftakhar R, Wolfe SQ, Elhammady MS, Herman B, Farhat H. Endoscopically assisted Caplan LS, Hall I, Levine RS, Zhu K. Preventable risk intratumoral embolization of juvenile nasop- factors for nasal cancer. Ann Epidemiol. 2000; haryngeal angiofibroma using Onyx. J Neurosurg 10:186-91. Pediatr 2011;7:600-3. Castelnuovo P, Bignami M, Delù G, Battaglia P, BignardiBaguley C, Sandhu G, O'Donnell J, Howard D. Consum- M, Dallan I. Endonasal endoscopic resection and ptive coagulopathy complicating juvenile radiotherapy in olfactory neuroblastoma: our angiofibroma. J Laryngol Otol 2004;118:835-9. experience. Head Neck 2007;29:845-50.Bales C, Kotapka M, Loevner LA, Al-Rawi M, Weinstein G, Castelnuovo PG, Delù G, Sberze F, Pistochini A, Cambria Hurst R, Weber RS. Craniofacial resection of C, Battaglia P, et al. Esthesioneuroblastoma: endonasal endoscopic treatment. Skull Base 2006;16:25-30.

220 Devaiah AK, Andreoli MT. Treatment of esthesio- neuroblastoma: a 16-year meta-analysis of 361 Cerilli LA, Holst VA, Brandwein MS, Stoler MH, Mills SE. patients. Laryngoscope 2009;119:1412-6. Sinonasal undifferentiated carcinoma: immuno- histochemical profile and lack of EBV association. Dragonetti A, Gera R, Sciuto A, Scotti A, Bigoni A, Barbaro Am J Surg Pathol 2001;25:156-63. E, Minni A. Sinonasal inverted papilloma: 84 patients treated by endoscopy and proposal for Chakraborty S, Ghoshal S, Patil VM, Oinam AS, Sharma a new classification. Rhinology. Jun 2011;49(2): SC. Conformal radiotherapy in the treatment of 207-13. advanced juvenile nasopharyngeal angiofibroma with intracranial extension: an institutional Douglas R, Wormald PJ. Endoscopic surgery for juvenile experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80: nasopharyngeal angiofibroma: where are the 1398-404. limits? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14:1-5. Chang AE, Karnell LH, Menck HR. The National Cancer Data Base report on cutaneous and noncu- Dulguerov P, Allal AS, Calcaterra TC. Esthesioneurob- taneous melanoma: a summary of 84,836 cases lastoma: a meta-analysis and review. Lancet from the past decade. The American College of Oncol 2001;2(:683-90. Surgeons Commission on Cancer and the Ame- rican Cancer Society. Cancer 1998;83:1664-78. Dulguerov P, Allal AS. Nasal and paranasal sinus carcinoma: how can we continue to make Chee LW, Sethi DS. The endoscopic management of progress?. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg sinonasal inverted papillomas. Clin Otolaryngol 2006;14:67-72. Allied Sci 1999;24:61-6. Dulguerov P, Jacobsen MS, Allal AS, Lehmann W, Chen MK, Tsai YL, Lee KW, Chang CC. Strictly endoscopic Calcaterra T. Nasal and paranasal sinus carcino- and harmonic scalpel-assisted surgery of nasop- ma: are we making progress? A series of 220 haryngeal angiofibromas: eligible for advanced patients and a systematic review. Cancer stage tumors. Acta Otolaryngol 2006;126:1321-5. 2001;92:3012-29. Claus F, Boterberg T, Ost P, Huys J, Vermeersch H, Braems Elsharkawy AA, Kamal EM, Tawfik A, Zaher A, Kasem M. S, Bonte K, Moerman M, Verhoye C, De Neve W. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma with Postoperative radiotherapy for adenocarcinoma intracranial extension: analysis of 23 Egyptian of the ethmoid sinuses: treatment results for 47 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74: patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54: 755-9. 1089-94. Enepekides DJ. Recent advances in the treatment of Cloutier T, Pons Y, Blancal JP, Sauvaget E, Kania R, Bresson juvenile angiofibroma. Curr Opin Otolaryngol D, Herman P. Juvenile nasopharyngeal angiofi- Head Neck Surg 2004;12:495-9. broma: does the external approach still make sense?. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;147: Enepekides DJ. Sinonasal undifferentiated carcinoma: an 958-63. update. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:222-5. Coutinho-Camillo CM, Brentani MM, Nagai MA. Genetic alterations in juvenile nasopharyngeal angiofib- Fagan JJ, Snyderman CH, Carrau RL, Janecka IP. Nasop- romas. Head Neck 2008;30:390-400. haryngeal angiofibromas: selecting a surgical approach. Head Neck 1997;19:391-9. Daly ME, Chen AM, Bucci MK, El-Sayed I, Xia P, Kaplan MJ, Eisele DW. Intensity-modulated radiation therapy Folbe A, Herzallah I, Duvvuri U, Bublik M, Sargi Z, for malignancies of the nasal cavity and paranasal Snyderman CH, Carrau R, Casiano R, Kassam AB, sinuses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:151- Morcos JJ. Endoscopic endonasal resection of 7. esthesioneuroblastoma: a multicenter study. Am J Rhinol Allergy 2009;23:91-4. Danesi G, Panciera DT, Harvey RJ, Agostinis C. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: evaluation and Godse AS, Shrotriya SP, Vaid NS. Fibrous dysplasia of the surgical management of advanced disease. maxilla. J Pediatr Surg 2009;44:849-51. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138:581-6. Hardillo JA, Vander Velden LA, Knegt PP. Denker Dare AO, Gibbons KJ, Proulx GM, Fenstermaker RA. operation is an effective surgical approach in Resection followed by radiosurgery for advanced managing juvenile nasopharyngeal angiofib- juvenile nasopharyngeal angiofibroma: report of roma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113:946- two cases. Neurosurgery 2003;52:1207-11. 50. Dauer EH, Lewis JE, Rohlinger AL, Weaver AL, Olsen KD. Habib AR, Hathorn I, Sunkaraneni VS, Srubiski A, Javer Sinonasal melanoma: a clinicopathologic review AR. Blood transfusion requirements for endos- of 61 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; copic sinonasal inverted papilloma resections. J 138:347-52. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;41:413-8. d'Errico A, Zajacova J, Cacciatore A, Baratti A, Zanelli R, Hackman T, Snyderman CH, Carrau R, Vescan A, Kassam Alfonzo S, Beatrice F. Occupational risk factors for A. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: The sinonasal inverted papilloma: a case-control study. Occup Environ Med 2013;70:703-8.

expanded endonasal approach. Am J Rhinol 221 Allergy 2009;23:95-9. Khoueir N, Nicolas N, Rohayem Z, Haddad A, AbouHauptman G, Ulualp S. Juvenile Nasopharyngeal Hamad W. Exclusive endoscopic resection of Angiofibroma. UTMB Department of Otolary- juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a ngology Grand Rounds,2007.http://www. utmb. systematic review of the literature. Otolaryngol edu/otoref/grds/Angiofibroma-Juv-NP-070103 Head Neck Surg. Mar 2014;150(3):350-8.Hawkins WG, Hoos A, Antonescu CR, Urist MJ, Leung DH, Kim K, Kim D, Koo Y, Kim CH, Choi EC, Lee JG, Yoon JH. Gold JS, Woodruff JM, Lewis JJ, Brennan MF. Sinonasal carcinoma associated with inverted Clinicopathologic analysis of patients with adult papilloma: a report of 16 cases. J Craniomaxillofac rhabdomyosarcoma. Cancer 2001;91:794-803. Surg 2012;40:e125-9Hazarika P, Nayak DR, Balakrishnan R, Raj G, Pillai S. Kraft M, Simmen D, Kaufmann T, Holzmann D. Long-term Endoscopic and KTP laser-assisted surgery for results of endonasal sinus surgery in sinonasal juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Am J papillomas. Laryngoscope 2003;113:1541-7. Otolaryngol 2002;23:282-6. Krouse JH. Development of a staging system for invertedHerman P, Lot G, Chapot R, et al. Long-term followup of papilloma. Laryngoscope 2000;110:965-8. juvenile nasopharyngeal angiofibromas: analysis of recurrences. Laryngoscope 1999;109:140–7. Krouse JH. Endoscopic treatment of inverted papilloma: safety and efficacy. Am J Otolaryngol 2001;22:87-Herve S, Abd Alsamad I, Beautru R, Gaston A, Bedbeder 99. P, Peynègre R, Coste A. Management of sinonasal hemangiopericytomas. Rhinology 1999;37:153- Kusano T, Hirabayashi S, Eguchi T, Sugawara Y. Treatment 8. strategies for fibrous dysplasia. J Craniofac Surg 2009;20:768-70.Hicks J, Flaitz C. Rhabdomyosarcoma of the head and neck in children. Oral Oncol 2002;38:450-9. Labra A, Chavolla-Magaña R, Lopez-Ugalde A, Alanis- Calderon J, Huerta-Delgado A. Flutamide as aHofmann T, Bernal-Sprekelsen M, Koele W, Reittner P, preoperative treatment in juvenile angiofibroma Klein E, Stammberger H. Endoscopic resection of (JA) with intracranial invasion: report of 7 cases. juvenile angiofibromas—long term results. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:466-9. Rhinology 2005;43:282-9. Lawson W, Kaufman MR, Biller HF. Treatment outcomesHosseini SM, Borghei P, Borghei SH, Ashtiani MT, in the management of inverted papilloma: an Shirkhoda A. Angiofibroma: an outcome review analysis of 160 cases. Laryngoscope 2003;113: of conventional surgical approaches. Eur Arch 1548-56. Otorhinolaryngol 2005;262:807-12. Lee JT, Chen P, Safa A, Juillard G, Calcaterra TC. The roleHyun DW, Ryu JH, Kim YS, Kim KB, Kim WS, Kim CH, Yoon of radiation in the treatment of advanced juvenile JH. Treatment outcomes of juvenile nasophar- angiofibroma. Laryngoscope 2002;112:1213-20. yngeal angiofibroma according to surgical approach. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; Lee TJ, Huang SF, Lee LA, Huang CC. Endoscopic surgery 75:69- 73. for recurrent inverted papilloma. Laryngoscope 2004;114:106-12.Kamel R, Kbaled A, Kandil T. Inverted papilloma: new classification and guidelines for endoscopic Lee DK, Chung SK, Dhong HJ, Kim HY, Kim HJ, Bok KH. surgery. Am J Rhinol 2005;19:358-64. Focal hyperostosis on CT of sinonasal inverted papilloma as a predictor of tumor origin. AJNRKane AJ, Sughrue ME, Rutkowski MJ, Aranda D, Mills SA, Am J Neuroradiol 2007;28:618-21. Buencamino R, Fang S, Barani IJ, Parsa AT. Posttreatment prognosis of patients with Lee CH, Hur DG, Roh HJ, Rha KS, Jin HR, Rhee CS, Min YG. esthesioneuroblastoma. J Neurosurg 2010;113: Survival rates of sinonasal squamous cell car- 340-51. cinoma with the new AJCC staging system. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:131-4.Karkos PD, Fyrmpas G, Carrie SC, Swift AC. Endoscopic versus open surgical interventions for inverted Levine PA, Gallagher R, Cantrell RW. Esthesioneurob- nasal papilloma: a systematic review. Clin lastoma: reections of a 21-year experience. Otolaryngol 2006;31:499-503. Laryngoscope 1999;109:1539-43.Katori H, Nozawa A, Tsukuda M. Markers of malignant Li JR, Qian J, Shan XZ, Wang L. Evaluation of the transformation of sinonasal inverted papilloma. effectiveness of preoperative embolization in Eur J Surg Oncol 2005;31:905-11. surgery for nasopharyngeal angiofibroma. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998;255:430-2.Katori H, Nozawa A, Tsukuda M. Histopathological parameters of recurrence and malignant trans- Liu L, Wang R, Huang D, Han D, Ferguson EJ, Shi H, Yang formation in sinonasal inverted papilloma. Acta W. Analysis of intra-operative bleeding and Otolaryngol 2006;126:214-8. recurrence of juvenile nasopharyngeal angiofib- romas. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:536- 40.

222 Montag AG, Tretiakova M, Richardson M. Steroid hor- mone receptor expression in nasopharyngeal Lloyd G, Lund V. Recurrence and its avoidance in juvenile angiofibromas. Consistent expression of estrogen angiofibroma. Laryngoscope 2001;111:1509-11. receptor beta. Am J Clin Pathol 2006;125:832-7. Lupinetti AD, Roberts DB, Williams MD, Kupferman ME, National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Rosenthal DI, Demonte F, El-Naggar A, Weber RS, Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Hanna EY. Sinonasal adenoid cystic carcinoma: Cancers. V1. 2012. Available at http://www.nccn. the M. D. Anderson Cancer Center experience. org/professionals/physician_gls/pdf/head-and- Cancer 2007;110:2726-31. neck.pdf. Lund VJ, Howard DJ, Harding L, Wei WI. Management Nelson BL, Thompson LD. Fibrous dysplasia of bone. Ear options and survival in malignant melanoma of Nose Throat J 2003;82:259. the sinonasal mucosa. Laryngoscope 1999;109: 208-11. Nicolai P, Berlucchi M, Tomenzoli D, Cappiello J, Trimarchi M, Maroldi R, Battaglia G, Antonelli AR. Endos- Lund VJ, Howard D, Wei W. Olfactory neuroblastoma: copic surgery for juvenile angiofibroma: when past, present, and future?. Laryngoscope 2003; and how. Laryngoscope 2003;113:775-82. 113:502-7. Nicolai P, Castelnuovo P. Benign tumors of the sinonasal Lund V, Howard DJ, Wei WI. Endoscopic resection of tract. In: Cummings Otolaryngology: Head & malignant tumors of the nose and sinuses. Am J Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Rhinol 2007;21:89-94. Elsevier; 2010, pp. 717-27. Mair EA, Battiata A, Casler JD. Endoscopic laser-assisted Nicolai P, Villaret AB, Bottazzoli M, Rossi E, Valsecchi MG. excision of juvenile nasopharyngeal angiofibro- Ethmoid Adenocarcinoma--From Craniofacial to mas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129: Endoscopic Resections: A Single-Institution 454-9. Experience over 25 Years. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145:330-7. Mann WJ, Jecker P, Amedee RG. Juvenile angiofibromas: changing surgical concept over the last 20 years. Nicolai P, Battaglia P, Bignami M, Bolzoni Villaret A, Delù Laryngoscope 2004;114:291-3. G, Khrais T, Lombardi D, Castelnuovo P. Endos- copic surgery for malignant tumors of the Mansell NJ, Bates GJ. The inverted Schneiderian papillo- sinonasal tract and adjacent skull base: a 10-year ma: a review and literature report of 43 new experience. Am J Rhinol 2008;22:308-16. cases. Rhinology 2000;38:97-101. Oikawa K, Furuta Y, Nakamaru Y, Oridate N, Fukuda S. Manolidis S, Donald P. Malignant Mucousal Melanoma of Preoperative staging and surgical approaches for the Head and Neck. Head and Neck. 1997;80: sinonasal inverted papilloma. Ann Otol Rhinol 1373-86. Laryngol 2007;116:674-80. Maroldi R, Farina D, Palvarini L, Lombardi D, Tomenzoli D, Onerci M, Ogretmenoglu O, Yücel T. Juvenile nasop- Nicolai P. Magnetic resonance imaging findings haryngeal angiofibroma: a revised staging sys- of inverted papilloma: differential diagnosis with tem. Rhinology 2006;44:39-45. malignant sinonasal tumors. Am J Rhinol 2004; 18:305-10. Parekh SG, Donthineni-Rao R, Ricchetti E, Lackman RD. Fibrous dysplasia. J Am Acad Orthop Surg Marshall AH, Bradley PJ. Management dilemmas in the 2004;12:305-13. treatment and follow-up of advanced juvenile nasopharyngeal angiofibroma. ORL J Otorhino- Park CK, Kim DG, Paek SH, Chung HT, Jung HW. Recurrent laryngol Relat Spec 2006;68:273-8. juvenile nasopharyngeal angiofibroma treated with gamma knife surgery. J Korean Med Sci Mattei TA, Nogueira GF, Ramina R. Juvenile Nasophar- 2006;21:773-7. yngeal Angiofibroma with Intracranial Extension. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145:498-504. Patel SG, Singh B, Polluri A, Bridger PG, Cantu G, Cheesman AD, deSa GM, Donald P, Fliss D, Gullane McAfee WJ, Morris CG, Amdur RJ, Werning JW, Men- P, Janecka I, Kamata SE, Kowalski LP, Kraus DH, denhall WM. Definitive radiotherapy for juvenile Levine PA, dos Santos LR, Pradhan S, Schramm V, nasopharyngeal angiofibroma. Am J Clin Oncol Snyderman C, Wei WI, Shah JP. Craniofacial 2006;29:168-170. surgery for malignant skull base tumors: report of an international collaborative study. Cancer McKay SP, Gregoire L, Lonardo F, Reidy P, Mathog RH, 2003;98:1179-87. Lancaster WD. Human papillomavirus (HPV) transcripts in malignant inverted papilloma are Pryor SG, Moore EJ, Kasperbauer JL. Endoscopic versus from integrated HPV DNA. Laryngoscope 2005; traditional approaches for excision of juvenile 115:1428-31. nasopharyngeal angiofibroma. Laryngoscope 2005;115:1201-7. Mendenhall WM, Amdur RJ, Hinerman RW, Werning JW, Villaret DB, Mendenhall NP. Head and neck mucosal melanoma. Am J Clin Oncol 2005;28: 626-30.

Puxeddu R, Berlucchi M, Ledda GP, Parodo G, Farina D, 223 Nicolai P. Lobular capillary hemangioma of the nasal cavity: a retrospective study on 40 patients. Shipchandler TZ, Batra PS, Citardi MJ, Bolger WE, Lanza Am J Rhinol 2006;20:480-4. DC. Outcomes for endoscopic resection of sinonasal squamous cell carcinoma. Laryngos-Rahman AM, Madge SN, Billing K, Anderson PJ, cope 2005;115:1983-7. Leibovitch I, Selva D, David D. Craniofacial fibrous dysplasia: clinical characteristics and long-term Sirsath NT, Babu KG, Das U, Premlatha CS. Paranasal sinus outcomes. Eye (Lond) 2009;23:2175-81. neuroendocrine carcinoma: a case report and review of the literature. Case Rep Oncol MedReddy KA, Mendenhall WM, Amdur RJ, Stringer SP, 2013;2013:728479. Cassisi NJ. Long-term results of radiation therapy for juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Am J Strojan P, Ferlito A, Lund VJ, Kennedy DW, Silver CE, Otolaryngol 2001;22:172-5. Rinaldo A, Barnes L. Sinonasal inverted papilloma associated with malignancy: The role of humanRha KS, Byun SN, Kim TH, Kim YM. Bilateral juvenile papillomavirus infection and its implications for nasopharyngeal angiofibroma. Otolaryngol Head radiotherapy. Oral Oncol 2012;48:216-8. Neck Surg 2003;128:891-3. Starlinger V, Wendler O, Gramann M, Schick B. LamininRhee CS, Won TB, Lee CH, Min YG, Sung MW, Kim KH, expression in juvenile angiofibroma indicates Shim WS, Kim YM, Kim JW. Adenoid cystic vessel’s early developmental stage. Acta Otolar- carcinoma of the sinonasal tract: treatment yngol 2007;127:1310-5. results. Laryngoscope 2006;116:982-6. Strojan P, Jereb S, Borsos I, But-Hadzic J, Zidar N.Riminucci M, Saggio I, Robey PG, Bianco P. Fibrous Radiotherapy for inverted papilloma: a case dysplasia as a stem cell disease. J Bone Miner Res report and review of the literature. Radiol Oncol 2006;21:P125-31. 2013;47:71-6.Riminucci M, Robey PG, Bianco P. The pathology of Suárez C, Ferlito A, Lund VJ, Silver CE, Fagan JJ, Rodrigo fibrous dysplasia and the McCune-Albright JP, Llorente JL, Cantù G, Politi M, Wei WI, Rinaldo syndrome. Pediatr Endocrinol Rev 2007;4:401-11. A. Management of the orbit in malignant sinonasal tumors. Head Neck 2008;30:242-50.Rosenthal DI, Barker JL Jr, El-Naggar AK, Glisson BS, Kies MS, Diaz EM Jr, Clayman GL, Demonte F, Selek U, Succo G, Gisolo M, Crosetti E, Bergui M, Danesi G. Morrison WH, Ang KK, Chao KS, Garden AS. Spontaneous ICA rupture: A severe late comp- Sinonasal malignancies with neuroendocrine lication after giant nasopharyngeal angiofibroma differentiation: patterns of failure according to resection. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; histologic phenotype. Cancer 2004;101:2567-73. 77:581-4.Ruiz JW, Saint-Victor S, Tessema B, Eloy JA, Anstead A. Suh JD, Ramakrishnan VR, Chi JJ, Palmer JN, Chiu AG. Coblation assisted endoscopic juvenile nasop- Outcomes and complications of endoscopic haryngeal angiofibroma resection. Int J Pediatr approaches for malignancies of the paranasal Otorhinolaryngol 2012;76:439-42. sinuses and anterior skull base. Ann Otol Rhinol Laryngol 2013;122:54-9.Sadeghi N, Al-Dhahri S, Manoukian JJ. Transnasal endoscopic medial maxillectomy for inverting Tabrizi R, Ozkan BT. Craniofacial fibrous dysplasia of orbit. papilloma. Laryngoscope 2003;113:749-53. J Craniofac Surg 2008;19(6):1532-7.Schick B, Steigerwald C, el Rahman el Tahan A, Draf W. Tanna N, Edwards JD, Aghdam H, Sadeghi N. Transnasal The role of endonasal surgery in the manage- endoscopic medial maxillectomy as the initial ment of frontoethmoidal osteomas. Rhinology oncologic approach to sinonasal neoplasms: the 2001;39:66-70. anatomic basis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:1139-42.Schick B, Veldung B, Wemmert S, Jung V, Montenarh M, Meese E, Urbschat S. p53 and Her-2/neu in juve- Tewfik TL, Tan AK, al Noury K, Chowdhury K, Tampieri D, nile angiofibromas. Oncol Rep 2005;13:453-7. Raymond J, Vuong T. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. J Otolaryngol 1999;28:145-51.Schlosser RJ, Mason JC, Gross CW. Aggressive endos- copic resection of inverted papilloma: an update. Tiwari R, Hardillo JA, Mehta D, Slotman B, Tobi H, Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125(1):49-53. Croonenburg E, van der Waal I, Snow GB. Squa- mous cell carcinoma of maxillary sinus. HeadSchuon R, Brieger J, Heinrich UR, Roth Y, Szyfter W, Mann Neck 2000;22:164-9. WJ. Immunohistochemical analysis of growth mechanisms in juvenile nasopharyngeal angiofi- Tomenzoli D, Castelnuovo P, Pagella F, Berlucchi M, Pianta broma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:389- L, Delu G, Delù G, Maroldi R, Nicolai P. Different 94. endoscopic surgical strategies in the mana- gement of inverted papilloma of the sinonasalShah ZK, Peh WC, Koh WL, Shek TW. Magnetic resonance tract: experience with 47 patients. Laryngoscope imaging appearances of fibrous dysplasia. Br J 2004;114:193-200. Radiol 2005;78:1104-15. Tosun F, Onerci M, Durmaz A, Ugurel S. Spontaneous involution of nasopharyngeal angiofibroma. J Craniofac Surg 2008;19:1686-9.

224 Wormald PJ, Ooi E, van Hasselt CA, Nair S. Endoscopic removal of sinonasal inverted papilloma inclu- Tosun F, Ozer C, Gerek M, Yetiser S. Surgical approaches ding endoscopic medial maxillectomy. Laryngos- for nasopharyngeal angiofibroma: comparative cope 2003;113:867-73. analysis and current trends. J Craniofac Surg 2006;17:15-20. Wu AW, Mowry SE, Vinuela F, Abemayor E, Wang MB. Bilateral vascular supply in juvenile nasophary- Tyagi I, Syal R, Goyal A. Staging and surgical approaches ngeal angiofibromas. Laryngoscope 2011;121: in large juvenile angiofibroma--study of 95 cases. 639-43. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:1619-27. Yi Z, Fang Z, Lin G, Lin C, Xiao W, Li Z, Cheng J, Zhou A. Umamaheswar D, Carrau RL, Kassam AB. Vascular Tumors Nasopharyngeal angiofibroma: A concise clas- of the Head and Neck. In Bailey BJ, Johnson, JT, sification system and appropriate treatment Newlands SD, eds. Head and Neck Surgery – options. Am J Otolaryngol 2013;34:133-41. Otolaryngology, 4th Ed. Philadelphia: Lippincott, 2006. pp 1815-7. Yiotakis I, Eleftheriadou A, Davilis D, Giotakis E, Ferekidou E, Korres S, Kandiloros D. Juvenile nasophary- Wagner M, Morris CG, Werning JW, Mendenhall WM. ngeal angiofibroma stages I and II: a comparative Mucosal melanoma of the head and neck. Am J study of surgical approaches. Int J Pediatr Clin Oncol 2008;31:43-8. Otorhinolaryngol 2008;72:793-800. Van Gerven L, Jorissen M, Nuyts S, Hermans R, Vander Zanation AM, Ferlito A, Rinaldo A, Gore MR, Lund VJ, Poorten V. Long-term follow-up of 44 patients McKinney KA, Suárez C, Takes RP, Devaiah AK. with adenocarcinoma of the nasal cavity and When, how and why to treat the neck in patients sinuses primarily treated with endoscopic with esthesioneuroblastoma: a review. Eur Arch resection followed by radiotherapy. Head Neck Otorhinolaryngol 2010;267:1667-71. 2011;33:898-904. Zhang M, Zhou L, Wang DH, Huang WT, Wang SY. Weiner JS, Sherris D, Kasperbauer J, Lewis J, Li H, Persing Diagnosis and management of esthesioneurob- D. Relationship of human papillomavirus to lastoma. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec Schneiderian papillomas. Laryngoscope 1999; 2010;72:113-8. 109:21-6. Zimmer LA, Carrau RL. Neoplasms of the nose and Windfuhr JP, Remmert S. Extranasopharyngeal angiofi- paranasal sinuses. In: Bailey BJ, Johnson JT, broma: etiology, incidence and management. Newland SD, eds. Head & Neck Surgery - Acta Otolaryngol 2004;124:880-9. Otolaryngology. 4th. Lippincott, Williams & Wilkins; 2006. Woodworth BA, Bhargave GA, Palmer JN, Chiu AG, Cohen NA, Lanza DC, Bolger WE, Kennedy DW. Clinical Zweig JL, Schaitkin BM, Fan CY, Barnes EL. Histo- outcomes of endo- scopic and endoscopic- pathology of tissue samples removed using the assisted resection of inverted papillomas: a 15- microdebrider technique: implications for year experience. Am J Rhinol. 2007;21:591-600. endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 2000;14: 27-32. Wormald PJ, Van Hasselt A. Endoscopic removal of juvenile angiofibromas. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:684-91.

225 14 / SEREBROSPiNAL RiNORE Beyin omurilik sıvısı (BOS) içeriği; Konjenital açıklıklar BOS rinore sebebi ola- bileceği gibi seyrek olarak kafa tabanı kemik- - Su, lerinin osteomiyeliti de bu patolojiye yol açar. Embriyolojik defekt sıklıkla açık fontikulus - Elektrolitler (Na+, K+, Mg2+, Ca2+, Cl-, ve frontalis veya foramen çekumdur. HCO3-), Nontravmatik BOS rinore daha ileri yaşlarda - Glikoz (kan glikozunun %60-80’i kadar), görülmeye meyillidir ve travmatik kaçaklara göre daha fazla sıvı gelir. - Amino asitler, Travmatik BOS rinoresinde semptomlar - Diğer proteinler (22-38 mg/dL). çoğunlukla (%55) 2 gün içinde görülür, hemen tüm olgular kendini 3 ay içinde göstermektedir. Renksiz, berrak ve polimorfonükleer ve Menenjit %20 olguda görülebilir. Menenjitmononükleer hücrelerce fakir (<5/µL) yapıdadır. gecikmiş BOS kaçaklarında ilk bulgu olabilir. Etyolojide en önemli rolü travma oynar İntrakranial basıncı arttıran öksürük, valsalva(Tablo 14.1). Kapalı kafa travmalarının %2 - manevrası gibi hareketler sıvı akışını arttırır.3'ünde BOS rinoresi oluşmaktadır. Kafa tabanıfraktürü de varsa BOS rinoresi riski %12-30’dur. Burun ile BOS arasında potansiyel bağlantı vardır. Krista galli'nin önünde, intranazal mukoza Anterior kafa tabanında, kribriform plate ile sagittal sinüs arasındaki primitif venözetkilenmesi sıklıkla söz konusudur çünkü bu bağlantı doğumdan önce oblitere olur. Ayrıcabölgede kemik çatı çok ince ve duraya çok sıkı kribriform plate ve duranın olfaktör sinir lieri iletutunmaktadır. perfore oldukları da göz önüne alınmalıdır.Tablo 14.1 : Etyolojiye göre sınıama Travma sonrası geç rinore sebepleri;Travmatik Kazalar Erken - İntrakranial basıncın zaman zaman artıp(%96) (%80) Geç azalması, Cerrahi Transsfenoial (%20) hipofizektomi - Pıhtıların çözülmesi, Frontal kraniotomi Sinüs cerrahisi - Ödemin çözülmesi, Septoplasti Kafa tabanı cerrahileri - Yara etrafında nekroz,Nontravmatik Yüksek Tümörler (Direkt-indirekt) - Duranın herniye olması ve daha sonra Hidrosefali (Obstrüktif non- yırtılması olabilir.(%4) basınçlı komunikan) Benign intrakranial Beyin omurilik sıvısı lateral, üçüncü ve dör- hipertansiyon düncü ventriküllerdeki koroid pleksus tarafın- dan (%60) 20 ml/saat olarak üretilir. Geri kalan Normal Konjenital anomaliler %40’lık kısım ependimal hücrelerden ve kapiller basınçlı Kafa tabanı tümörleri ultrafiltrattan gelir. Dural sinüslerdeki araknoid Kafa tabanı erozyonu villuslardan emilir. Üretim sabitken emilim BOS (Osteomiyelit, Mukosel, basıncının artışına paraleldir. Bu nedenle emi- İdiyopatik) limin bloke olması BOS basıncı artışı ile sonuçlanır. Sirkülasyon Luschka ve Magendie Tümörler ya direkt kemik erozyonu ile ya da foraminaları yoluyla serebral hemisferler veintrakranial basıncı arttırarak etkili olurlar. omurilik etrafında subaraknoid boşluğa devamPituiter tümörler BOS rinoreye en sık neden olantümörlerdir.

226 - Görme alanı defektleri olabilir, eder. Günde yaklaşık olarak 500 ml BOS üretil- - Hastaların çoğu orta yaşlı obez kadın- mektedir. Total BOS volümü 140 ml (90 – 150 ml) lardır. civarındadır; Nontravmatik BOS rinoresi, benign intrak- - 20 ml ventriküllerde, ranial hipertansiyon ve empty sella sendromu- nun bu birlikteliği bu üç tablonun da aynı - 50 ml intrakranial subaraknoid bölgede, patofizyolojik temelden kaynaklanabileceğini düşündürmektedir. - 70 ml paraspinal subaraknoid bölgededir. Kafa tabanındaki konjenital anomali olarak Beyin omurilik sıvısı basıncı infantlarda kabul edilebilecek zayııklar olabilmektedir; yaklaşık 4 cmH2O, erişkinlerde yaklaşık 14 (5-15) cmH2O’dur. Basınç değişkendir, solunum ve baş - Kribriform plate lateral laminasının uzun- hareketleri ile değişim gösterir. Başlıca fonk- luğu değişken olabilmektedir. Bu bölge- siyonları; nin uzun olduğu olgularda kafa tabanını önemli bir bölümü zayıar. Spontan veya - Fiziki destek sağlamak, sinüs cerrahisi esnasında minör travma veya orta konka manipülasyonları ile dahi - Tampon görevi yaparak intrakranial BOS kaçağı oluşabilir. basınç dalgalanmalarından beyini koru- mak, - Lateral sfenoid çatıda persiste eden kraniofaringeal kanal (Sternberg kanalı) - Metabolik ürünleri uzaklaştırmak, sfenoid kaynaklı BOS rinoresine ve meningoensefalosele neden olabilmek- - Beyinin kimyasal çevresini regüle etmektir. tedir. Nontravmatik idiyopatik BOS rinoresi olgula- Spontan BOS rinoresi için en sık rastlanan rında gizli intrakranial basınç artışı suçlanmak- lokalizasyonlar; tadır. - Kribriform plate lateral lamellası (%40), Benign intrakranial hipertansiyon idiyopatik intrakranial hipertansiyon ve psödotümör se- - Frontal sinüs bölgesi (%15), rebri olarak da bilinir; - Sella tursika ve sfenoid sinüstür (%15). - Artmış intrakranial basınç vardır, Endoskopik sinüs cerrahisine sekonder - Hidrosefali, intrakranial kitle veya dural hasarlanma için en sık bölgeler; sinüs trombozu gibi spesifik etyolojik faktör yoktur, - Kribriform plate lateral lamellası, - Baş ağrısı, pulsatil tinnitus, papil ödemi - Anterior ve madial sfenoid sinüs duvarı ve abdusens paralizi gibi görme bozuk- civarı ve lukları vardır, - Posterior etmoid çatıdır. - Çoğu hasta obez orta yaşlı kadındır, Beyin omurilik sıvısı rinorede gelen sıvı bir - Bir çalışmada idiyopatik BOS rinoresi mendil veya kağıt havlu üzerine damlatıldığında olarak değerlendirilen çoğu hastanın BOS çevreye doğru daha hızlı yayılır ve halka benign intrakranial hipertansiyon olduğu belirtisi oluşturur. Bununla birlikte tükrük veya bildirilmiştir. göz yaşı da benzer bulguya neden olabilmek- tedir. Bir başka çalışmada nontravmatik BOS fistülü olgularında empty sella birlikteliğinin anlamlı Mendil üzerinde sertlik bırakmadan kuru- derecede yüksek olduğu bildirilmiştir. Empty ması da BOS olduğuna işarettir. sella artmış intrakranial basıncı gösteren bir belirteç olarak da değerlendirilebilir. Empty sella Juguler vene bası ile gelen sıvının artması sendromu kliniği benign intrakranial hipertan- BOS lehinedir. siyon ile benzerdir; Ayırıcı tanıda; - Baş ağrısı, - Atrofik rinit, - Hafıza kayıpları, - Alerjik rinit, - Serebellar ataksi, - Papil ödemi,

- Otonom disfonksiyon (vazomotor rinit), 227 - Sino-nazal polip, İntratekal ajanlar hem BOS rinoresini doğ- rular hem de lokalizasyon bilgisi verebilir. - Temporal kemik fraktürü akla gelmelidir. Lumbar ponksiyon gerektirir. Kullanılan ajanlar; Beyin omurilik sıvısı otore bazen tuba - Görülebilir boyalar,Eustachii yoluyla rinore şeklinde prezente olabilir; - Radyonüklid işaretleyiciler ve - Dehissanslar, - Radyoopak boyalar olabilmektedir. - Tegmen defektleri, İntratekal orasan boya kullanıldığında, o Cerrahi, verilen ajanın yaklaşık 30 dakika sonra burunda direkt olarak endoskopla aranması veya koyulan o Konjenital, tamponlarda boyanma kontrolü söz konusudur. Görüşü arttırmak amacıyla mavi – ışık filtresi - Mondini deformitesi, kullanılabilir. İntratekal orasan kullanımının nöbet ve hatta ölüm gibi katastrofik komplikas- - Hirtl fissürü durumlarında bu durum söz yonları olabilmektedir. Komplikasyonların doz konusu olabilir. bağımlı oluştuğu bildirilmiştir. Önerilen dilüsyon 10 ml BOS içinde %10’luk orosandan 0.1 ml’nin Sıvının BOS olduğunu kanıtlamak için; eklenmesi ile elde edilir ve 30 dk içinde yavaşça infüzyon ile verilmelidir. Bu uygulamanın FDA - Sıvının kimyasal analizleri ve onayı yoktur. - İntradural ve ekstradural mesafelerin 131I işaretli serum albümin (RISA), 99mTc bağlantısını ispat çalışmaları yapılabil- işaretli serum albümin, 99mTc işaretli dietilen- mektedir. triamin pankreatik asit (DTPA) veya 111In işaretli DTPA da intratekal olarak radyonuklit sintigrafi Sıvının glikoz seviyesi ölçümü (30 mg/ml BOS amacıyla kullanılabilir. Nazal pasajlara yerleş-lehinedir) yanlış pozitif (göz yaşı ve reaksiyoner tirilen tamponların radyoaktivite sayımı ile bölgenazal akıntılarda yüksek glikoz bulunur) ve yanlış saptanmaya çalışılır. Bu yöntemle kaçağınnegatif (menenjit varlığında glikoz düşer) sonuç- yerinin saptanabilmesi için aktif bir BOS akımılar nedeni ile pek kullanılmamaktadır. mevcudiyeti gerekir. Ayrıca kabul edilemeyecek oranda yanlış pozitif sonuçları nedeni ile tek 1979’da protein elektroforezi ile B2 trans- başına BOS kaçağı saptamada kullanılmamak-ferrin’in BOS’a özgü bir protein olduğunun tadır.gösterilmesi ile bu proteinin sıvıda aranması tercihedilen bir yöntem olmuştur. Beyindeki nöra- Yüksek rezolüsyonlu BT;minidaz aktivitesini yansıtır. Beyin omurilik sıvısıdışında perilenf ve aköz humorda da bulunur. - Kafa tabanı defektlerini gösterebilir,Tetkik için minimum 0.5 ml sıvı gereklidir. B2transferrin oda ısısında 4 saat stabil kalmakla - Aksiyel planda 1 mm veya daha incebirlikte, toplanan materyalin hemen soğutulması kesitler alınır ve koronal ve sagittalönerilir. Spesifitesi %88 olarak bildirilmiştir. kesitler oluşturulur, Beta-trace protein BOS’ta albümin dışındaki - 3D rekonstrüksiyon ile de değerlendir-en sık bulunan ikinci proteindir. Prostaglandin D meye olanak sağlar,sentaz olarak da bilinir ve araknoid hücreler,oligodendrositler ve koroid pleksustan salınır. - Pnömosefali varlığı dural yırtığı gösterir,Serumda BOS’takinden çok daha düşük konsant-rasyonlarda (yaklaşık 35 kat) bulunmaktadır. - Krista galli deviasyonu konjenital kemikAyrıca testisler ve kalpte de bulunur. Bu proteinin dehissansını gösterir.saptanmasının sensitivitesi %78 – 100 ve spe-sifitesi %86 – 100 olarak bildirilmiştir. Tetkik Metrizamid adlı non-iyonik myelografiksüresi B2 transferrin’e göre daha kısadır (15 kontrast maddenin intratekal olarak (5-7 ml)dakika). Ancak bakteriyel menenjit, renal uygulanması ile çekilen BT sisternografi (MCTC)yetmezlik, multiple slkeroz ve santral sinir diğer bir yöntemdir. Özellikle frontal ve sfenoidsistemi tümörü durumlarında güvenilirliği düşer. sinüs kaçaklarında başarılıdır. Beyin omurilik sıvısı kaçaklarının yaklaşık %80’i BT sisternografi Yeni bir teknik <elektronik burun> cihazıdır. ile doğrulanabilir. Baş ağrısı, bulantı ve arak-Bu cihaz solunan havadaki uçucu gazları tanıma noidit gibi kompliksyonları olabilir.prensibi ile çalışır.

228 1 - 2 hafta içinde düzelmeyen BOS rinorenin tedavisi için cerrahi müdahale gerekmektedir. Manyetik rezonans sisternografi intranazal BOS varlığını gösterebilen non-invaziv bir Gecikmiş olarak başlayan rinorelerin spontan yöntemdir. T2 ağırlıklı fast spin eko görüntülerde iyileşme şansı daha azdır. yağ baskılama ve video negatifi ile BOS görüntüsü parlak bir şekilde alınabilir. Bu yön- Başlıca cerrahi düzeltme endikasyonları; temin sensitivitesi %85 – 92, spesifitesi %57 – 100 ve doğruluğu %78 olarak bildirilmiştir. - Konservatif yöntemlerin başarısızlığı, Pozitron emisyon tomografi (PET) ile de BOS - İntraoperatif olarak saptanan BOS kaçak- kaçağının saptanması mümkündür. ları (sinüs cerrahisi, kafa tabanı cerrahisi gibi), Travmatik kaçakların çoğu cerrahi müdahale gerektirmeden spontan olarak veya konservatif - Pnömosefalinin de eşlik ettiği geniş de- tedavi ile iyileşebilirler. fektler, BOS fistülünde konservatif tedavi; - İdiyopatik (spontan) BOS rinoreleri ve - Lumbar kateter ile subaraknoid drenaj, - Beyin omurilik sıvısı kaçağı olan açık kafa travmalarıdır. - Kesin yatak istirahati (1-2 hafta), Cerrahi düzeltme; - Baş elevasyonu, - Transkranial, - Dışkı yumuşatıcılar, - Ekstrakranial olarak yapılabilir. - Hapşırma, öksürme, sümkürme, ağır kaldırmadan kaçınma, Transkranial teknikte kraniotomi ile girilerek defekt görülür ve fasya lata, kas ebi veya - Diüretik, pediküllü galeal epler ile kapama işlemi yapılır. Fibrin glue gibi doku yapıştırıcıları, greftleri - Proaktik antibiyotik (tartışmalıdır). sabitlemek için kullanılabilir. Direkt ulaşım müm- kün olmasına rağmen başarısızlık oranı %25 Kateterizasyon ile sürekli drenaj (5-10 ml/saat) (10 – 40) olarak bildirilmiştir. aralıklı BOS boşalmaya tercih edilmelidir. Diğer olası komplikasyonlar; Alınan BOS’ta günlük hücre sayımı, protein ve glikoz seviyesi ve kültür yapılmalıdır. - Kalıcı anosmi, Drenajın 10 ml/saat’ten fazla olması baş - Beyin travması, ağrısı, herniasyon veya pnömosefaliye neden olabilir. o Hematom, Menenjit riskini azaltmak için antibiyotik o Bilinç problemleri, profilaksisi önerenler vardır. o Nöbet, Asetozolamid özellikle artmış intrakranial basıncın eşlik ettiği BOS rinorelerinde başarı ile o Ödem, kullanılabilen bir diüretiktir. Asetozolamid non- bakterisidal sülfamid grubu bir ilaçtır ve kar- o Kanama gibi, bonik anhidraz enzimini inhibe ederek su ve CO2’den bikarbonat ve hidrojen oluşumunu Ekstrakranial yöntemler defektin yerine göre inhibe eder. Hidrojen iyonunun azalması hüc- değişir. relerde Na/K ATPaz aktivitesini azaltır ve böylece BOS içine su geçişi azalır. Asetozolamid yan Anterior kranial fossa için; etkileri; - Paraseptal yaklaşım, - Kilo kaybı, o Kribriform plate, etmoid çatıya ulaşı- - Diyare, lır, - Bulantı, o Sfenoidotomi eklenebilir. - Metabolik asidoz, - Transetmoidal – sfenoid, - Poliüri ve o Bazal lamella çıkarılabilir, - Parestezilerdir. - Transetmoidal-pterigoidal-sfenoidal, o Sfenoid lateral reses bölgesine ulaşılır.

- Osteoplastik ep, 229 o Frontal sinüs ve anterior kafa taba- sfenoid sinüs lateral resesin anterior nına ulaşılır. duvarı görülünceye kadar pterigopalatin fossadaki yağ diseke edilir. Bu duvar tur Ayrıca kafa tabanına ulaşımda eksternal ile açılarak genişletilir.etmoidektomi, transetmoidal sfenoidotomi,transseptal sfenoidotomi ve transantral yollar da Yöntemden bağımsız olarak ortaya konantanımlanmıştır ancak endoskopik tekniklerle defekt sahası greftleme için hazırlanır. Eşlik edenelde edilen yüksek başarı nedeni ile artık çok sık meningoensefalosel varsa koter veya KTP lazeruygulanmamaktadırlar. ile eksize edilebilir. Defekt dezepitelize edilerek; Endoskopik teknikler ile defekte transnazal, - Temporal kas fasyası,trans-sinüs yaklaşım sağlanır. Endoskopik cer-rahi esnasında intratekal orosan maddeler ile - Fasya lata,defektin saptanması kolaylaştırılabilir. - Kas, Spesifik endoskopik yaklaşımlar; - Pediküllü orta konka epleri (yalnız - Transfrontal yaklaşım: Frontal sinüs mukoza veya mukoza ile kemik), posterior duvarına ulaşılır. Frontal reses korunmalıdır. Çok lateral ve superiordaki - Otojen yağ, defektlere ulaşımda yetersizdir. Etmoi- dektomiyi takiben frontal reses modifiye - Serbest kıkırdak greftler (septum veya endoskopik Lothrop veya Draf III işlemleri aurikuladan), ile genişletilebilir. - Mukoperikondrium, - Transkribriform yaklaşım: Orta konka medialinden anterior kranial fossa media- - Serbest kemik greftleri, line ulaşılır. Arkada planum sfenoidale önüne kadar ilerlenebilir. o Kalvarial, - Transfovea yaklaşım: Orta konka ile o İliak krest, lamina papirasea arasından anterior kranial fossanın lateral kısmına ulaşılır. Ön o Mastoid tip, sınır frontal sinüs, arka sınır sfenoid sinüstür. - Aselüler dermal greft, - Transplanum yaklaşım: Planum sefnoi- - Ksenojenik dura – kollajen (Durepair, dale ve suprasellar bölgeye ulaşılır. DuraGen, Dura-Guard gibi) kullanılabilir. - Transsellar yaklaşım: Minimal suprasellar Kapama; uzanımı olan sella tursika defektleri için tercih edilir. Etmoidektomiyi takiben - Overlay, sfenoid sinüs anterior duvarı genişletilir. - Underlay, - Transklival yaklaşım: Etmoidektomi ve sfenoidektomi yapılır, intersinüs septum - Kombine ve ve rostrum alınır. Sfenoid sinüs posterior duvarı turlanarak klivus üst 1/3’üne ula- - Obliterasyon teknikleri ile yapılabilir. şılır. Diseksiyonun lateral sınırı 6. kranial sinirdir. Seçilecek greft materyali cerrahın deneyi- mine bağlıdır. Bir meta-analizde kullanılan greft - Transpterigoid yaklaşım: Endoskopik materyalinin sonuç üzerine etkili olmadığı medial maksillektomi yapılır. Ardından saptanmıştır. Endoskopik tamirin başarı oranları sfenoetmoidektomi yapılır. Sfenopalatin %85-90 olarak bildirilmektedir. arter kullanılacak vaskülarize nazal-septal ep için korunmalıdır. Maksiller sinüs Greft başarısını arttıran en önemli faktör posterior duvarı alınarak sfenopalatin greftin uygun yerleştirilmesidir. Çok tabakalı arter, maksiller arter ve hemen arkasın- greftleme önerilmektedir. Mukozal greftlerin daki sfenopalatin ganglion tanınır ve mukosel gelişimi nedeniyle intrakranial yerleş- tirilmesinden kaçınılmalıdır. Preoperatif olarak nazal pasajların antibiyo- tikli solüsyonla yıkanmasını önerenler de vardır. Yerleştirilen greftler emilebilir tamponlarla desteklenir ve bunlar da emilmeyen greftler ile desteklenir. Rekürrensi önlediği gösterilmiş olmasa da lumbar drenaj koyuldu ise 4-5 gün devam edilir. Uzun dönemde ıkınma, sümkürme

230 Cerrahi başarısını etkileyen faktörler; gibi manevralar 6-8 hafta yasaklanır ve BOS - Ayrıntılı preoperatif değerlendirme, basıncını düşürmek için asetozolamid gibi bir diüretik başlanabilir. Nadiren de lumbar-perito- - Defektin yeterli şekilde ortaya konması, neal dren veya ventükülo-peritoneal şant teknikleri kullanılır. - Lokalizasyona göre optimal prosedürün seçilmesi ve Komplikasyonlar; - Normal intrakranial basınçtır. - Menenjit (%0.3), KAYNAKLAR - Persistan kaçak (%5-10), Algin O, Hakyemez B, Gokalp G, Ozcan T, Korfali E, Parlak - Pnömosefali, M. The contribution of 3D-CISS and contrast- enhanced MR cisternography in detecting - İntrakranial hemoraji veya hematom cerebrospinal uid leak in patients with (%0.3), rhinorrhoea. Br J Radiol 2010;83:225-32. - Frontal lob apsesi (%0.9), Brodie HA. Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal uid fistulae. A meta-analysis. Arch - Anosmi (%0.6), Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:749-52. - Kronik baş ağrısı (0.3%) olabilmektedir. Caballero N, Bhalla V, Stankiewicz JA, Welch KC. Effect of lumbar drain placement on recurrence of Beyin omurilik sıvısı rinoreli hastalarda majör cerebrospinal rhinorrhea after endoscopic repair. mortalite ve morbidite nedeni bakteriyel me- Int Forum Allergy Rhinol 2012;2:222-6. nenjittir. Hastalarda prokatik antibiyotik kulla- nımı tartışmalıdır. Bir literatür incelemesinde Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F, et al. Sellar repair proaktik antibiyotik kullanımının menenjiti in endoscopic endonasal transsphenoidal engellemediği bildirilmiştir. Bir meta-analizde surgery: results of 170 cases. Neurosurgery ise proaktik antibiyotik alan grupta %2.5 2002;51:1365-71. oranında menenjit saptanırken almayan grupta ise %10 olarak anlamlı derece yüksek görüldüğü Carrau RL, Snyderman CH, Kassam AB. The management bildirilmiştir. Ancak bu çalışmalardaki yetersizlik of cerebrospinal uid leaks in patients at risk for nontravmatik idiopatik BOS kaçakları olguları high-pressure hydrocephalus. Laryngoscope olmalarıdır. 2005;115:205-12. Menenjit gelişiminde; Carrion E, Hertzog JH, Medlock MD, et al. Use of acetazolamide to decrease cerebrospinal uid - BOS kaçağı süresi, production in chronically ventilated patients with ventriculopleural shunts. Arch Dis Child - Geç başlangıç, 2001;84:68-71. - Fistül yeri ve birlikte bölgesel enfeksiyon Citardi MJ, Fakhri S. Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea. In: varlığı etkili faktörlerdir. In: Flint PW, et al, eds. Cummings Otolaryn- gology: Head and Neck Surgery, 5th Ed. Posttravmatik BOS kaçağı 7 günden uzun Philadelphia: Mosby Elsevier, 2010, pp. 785 – 96. sürerse menenjit riski 8-10 kat artmaktadır. Elmorsy SM, Khafagy YW. Endoscopic management of Beyin omurilik sıvısı kaçağı hastalarının pnö- spontaneous CSF rhinorrhea with septal graft mokok, H. inuenza ve N. menenjitis açısından and middle turbinate rotational ap technique: aşılanması önerilir. a review of 31 cases. ENT J 2014;93:E14-9. Nontravmatik yüksek basınçlı BOS rinore- Fraser JF, Nyquist GG, Moore N, Anand VK, Schwartz TH. lerde tedavi intrakranial basıncı düşürmektir. Bu Endoscopic endonasal minimal access approach tedavi ile rinore genellikle kesilir. Kesilmezse to the clivus: case series and technical nuances. cerrahi müdahale gerekir. Nontravmatik normal Neurosurgery 2010;67:150-8. basınçlı BOS rinoreler hemen her zaman cerrahi müdahale gerektirirler. Han CY, Backous DD. Basic Principles of Cerebrospinal Fluid Metabolism and Intracranial Pressure Fistül yeri preoperatif olarak tespit edile- Homeostasis. Otolaryngol Clin N Am 2005; meyen olgularda bifrontal kraniotomi ile yapılan 38:569-76. intrakranial yaklaşım uygulanır. Ameliyat sıra- sında da fistül görülemezse kribriform plate Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, et al. Transnasal üstüne greftler yerleştirilir ve sfenoid sinüs endoscopic repair of cerebrospinal uid oblitere edilir. rhinorrhea: a meta-analysis. Laryngoscope 2000;110:1166-72.

Keerl R, Weber RK, Draf W, et al. Use of sodium uorescein 231 solution for detection of cerebrospinal uid fistulas: an analysis of 420 administrations and Schlosser RJ, Bolger WE. Endoscopic Management of reported complications in Europe and the United Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea. Otolaryngol Clin States. Laryngoscope 2004;114:266-72. N Am 2006;39:523-38.Keerl R, et al. Use of Sodium Fluoroscein Solution for Schlosser RJ, Woodworth BA, Wilensky EM, et al. Detection of Cerebrospinal Fluid Fistulas. Spontaneous cerebrospinal uid leaks: a variant Laryngoscope 2004;114:266-72. of benign intracranial hypertension. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115:495-500.Lee TJ, Huang CC, Chuang CC, et al. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal uid Schnabel C, et al. Comparison of B2-transferrin and B- rhinorrhea and skull base defect: ten-year trace protein for detection of Cerebrospinal Fluid experience. Laryngoscope 2004;114:1475-81. in Nasal and Ear Fluids. Clinical Chemistry 2004;50:661-3.Locatelli D, et al. Endoscopic Endonasal Approaches for Schwartz TH, Fraser JF, Brown S, Tabaee A, Kacker A,Repair of Cerebrospinal Fluid Leaks: Nine Year Anand VK. Endoscopic cranial base surgery: classification of operative approaches.Experience. Operative Neurosurgery Neurosurgery 2008;62:991-1002.2006;58:246-57. Sillers MJ, Morgan CE, el Gammal T. Magnetic resonance cisternography and thin coronal computerizedLopatin AS, Kapitanov DN, Potapov AA. Endonasal tomography in the evaluation of cerebrospinal endoscopic repair of spontaneous cerebrospinal uid rhinorrhea. Am J Rhinol 1997;11:387-392. uid leaks. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:859-63. Silver RI, Moonis G, Schlosser RJ, et al. Radiographic signs of elevated intracranial pressure in idiopathicLorenz RR, Dean RL, Hurley DB, et al. Endoscopic cerebrospinal uid leaks: a possible presentation reconstruction of anterior and middle cranial of idiopathic intracranial hypertension. Am J fossa defects using acellular dermal allograft. Rhinol 2007;21:257-61. Laryngoscope 2003;113:496-501. Thaler ER, Bruney FC, Kennedy DW, et al. Use of anMarshall AH, Jones NS, Robertson IJ. CSF rhinorrhoea: electronic nose to distinguish cerebrospinal uid the place of endoscopic sinus surgery. Br J from serum. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Neurosurg 2001;15:8-12. 2000;126:71-4.Meco C, Oberascher G, Arrer E, et al. Beta-trace protein Woodworth BA, Prince A, Chiu AG, et al. Spontaneous test: new guidelines for the reliable diagnosis of CSF leaks: a paradigm for definitive repair and cerebrospinal uid fistula. Otolaryngol Head management of intracranial hypertension. Neck Surg 2003;129:508-17. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138:715-20.Meco C, Oberascher G. Comprehensive Algorithm for Woodworth BA, Schlosser RJ, Palmer JN. Endoscopic Skull Base Dural Lesion and Cerebrospinal Fluid repair of frontal sinus cerebrospinal uid leaks. J Fistula Diagnosis. Laryngoscope 2004;114:991-9. Laryngol Otol 2005;119:709-13.Mirza S, et al. Sinonasal Cerebrospinal Fluid Leaks: Woodworth BA, Schlosser RJ, Faust RA, et al. Evolutions Management of 97 Patients Over 10 Years. in the management of congenital intranasal skull Laryngoscope 2005;115:1774-7. base defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1283-8.Okizaki A, Shuke N, Aburano T, Hashizume K, Nakai H, Tanaka T. Detection of cerebrospinal uid leak by Zapalac JS, Marple BF, Schwade ND. Skull base dual-isotope spect with In-111 DTPA and Tc-99m cerebrospinal uid fistulas: a comprehensive HMDP. Clin Nucl Med 2001;26:628-9. diagnostic algorithm. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:669-76.Schlosser RJ, Bolger WE. Spontaneous nasal cerebrospinal uid leaks and empty sella Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, et al. Endoscopic repair of syndrome: a clinical association. Am J Rhinol cerebrospinal uid leaks to the sinonasal tract: 2003;17:91-6. predictors of success. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:195-201.Schlosser RJ, Bolger WE. Nasal cerebrospinal uid leaks: critical review and surgical considerations. Laryngoscope 2004;114:255-65.

232 Desmopressin 177 Deviasyon 5,32,33,34,35,36,37,38, 39,40,41,57,69,73, İNDEKS 81t,91t,135,158,169,176, 187,227 A Difteri 70,72,74,104 Diplopi 116,131,136,137,139,141,151,165,180,193,202, 218 Adenoid kistik karsinom 191,211,213 Down sendromu 23 Adenokarsinom 80t,191,201,211,214,219 Draf prosedürleri 141,229 Agger nasi 9,135,138,141,146,149,167 Aksesuar ostium 6,8,12,99,143 E Akustik rinometri 23,168 Alar kıkırdak 25t,36,47,48,51,52,155 Eksternal etmoidektomi 137,140,229 Alar kollaps 41,55 Ekstramedüller plazmositom 216 Albright sendromu 205 Elektroolfaktogram 188 AlIerjik rinit 69,75,77,79,80,81,82,83,85,86,87,88,89,90, Embolizasyon 86,176,180,181,208,210 Emosyonel rinit 81t,89t,90 91,102,125,129,176 Empty sella 216 Alloplastik implantlar 50,60,61,62,72 Ensefalosel 18,19,20,21,80t,125,127,150 AIt lateral kıkırdak 31,37,47,54,62,80,155 Eozinofil 12,76t,78,79,82,85,86,88,91,104,111,126,127, Anjiofibrom 79t,125,127,191,202,206,207, 209,210,211 Anosmi 32,40,63,70,71,79,86,89,97,106, 140,141,150,186, 128,129,130,131 Eozinofilik nonallerjik rinit 80t,89,125 187,188 Epidural apse 118,138,164 Anterior klinoid 144 Epistaksis 20,32,33,40,71,86,130,141,145t,149,150,175, Anterior nares 3,18,178 Anterior tampon 150,178 176,177,178,179,201,207 Antihistaminler 13,84,85,91,98,102,129,169 Estezionöroblastom 80t,214,215,219 Antijen sunan hücreler 77 Etmoid arter 32,137,144,147,150,151,152, 175,179,180 Antral lavaj 135 Etmoid çatı 144,146,207,226,229 Antrokoanal polip 91t,113,136 Etmoid infundibulum 2,5,9,12,138,143,146 Antrostomi 136,209,210 Etmoid sinir 4,157 Aperlura piriformis 58 Etmoid sinüs 2,9,11,101,112,113,116,128,141,144,148, Argon lazer 148,170,171,172,177 Asinik hucreli karsinom 191 204,212,213,214,217,218 Aspergillus 74,8,102,104,108,109,110,111 Etmoidektomi 129,136,137,138,140,143,146,148,217, 219 Astım 75,79,82,85,87,88,89,103t,105,107,111,125,126, F 127,130 Atrofik rinit 14,69,71,72,73,81,170,172,226 Fantosmi 186 Fasial analiz 42 B Fasial arter 3,7 Fasial translokasyon 197 Bakteriyel rinosinüzit 91t,97,100,113 Fibrom 202, 205 Bazal hücreler 8,14,184,188 Fibrosarkom 210,211,216 Bazal lamella 6,9,137,143,144,146,147,228 Fibröz displazi 117,138,191,202,205 Bazofil 75,76t,78,86,90 Fissura orbitalis superior 21 Beyin apsesi 138,230 Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi 113,131,145, 146, B lenfosit 77 Bukkofaringeal membran 17,27 147,148 Bukkonazal membran 1 Fontanel 6,23,180 Bulla ethmoldalis 5,6,9,143,146 Foramen çekum 19,20,225 Butanol testi 187 Foramen incisivum 1,175 Foramen laserum 207 C Foramen ovale 21,168,213 Foramen rotundum 168 Crouzon sendromu 22,27 Foramen sfenopalatina 6,175 Caldwell grafisi 139,164 Fossa infratemporalis 194,196,207,208,209, 212, 213,218 Caldwell-Luc 138,142,151,180,202,203 Fossa pterigopalatina 6,217 CO2 lazer 40,91,148,171 Foster Kennedy sendromu 188 Fronkül 74 D Frontal sinüs 2,5,6,8,9,11,12,100,105,113, 114,116,117, Dakriosistit 117,207 128,137,138,139,140,141,142,143,145,146,147, Degloving 157,210,217 155,158,162,163,164,165,201,203,204,206,212, Deri testleri 88,126 213,226,227,229 Dermoid 18,19,20,21 Fronto-etmoidektomi 129,140 Dermoplasti 177 Fungal rinosinüzit 91t,97,98,101,102,104,105,105,107, 108,109, 110,111,112,113,125,145t Fungus topu 107,108t,110,111,112,145t

G 233G proteini 205 Konka bülloza 33,98,143,144,145,147,169Gelfoam 164,179,208 Konka hipertrofisi 32,35,40,81t,91t,169Gliom 18, 19,20,21,125 Kraniofasial rezeksiyon 217,218Greftler 38,46,48,49,50,51,52,53,54,55,60, 61,62,137,161, Kraniofasial disostoz 22 disostoz plate 9,21,38,40,137,143,144,147,150,155,167, 228,229,230Ground lamella 9,143 175,183,212,215,218,225,226,228,230 Kriptokokoz 75H Krista galli 19,21,147,184,225,227Haller hücreleri 2,143,146 LHemanjiom 18,26,125,202,206,208Hemanjioperisitom 191,202,207,208, 211,216 Lamina papirasea 5,9,112,115,116,135,137,138,140,141,Hirtl fissürü 227 143,144,145,146,148,151,167,229Herediter hemorajik telanjektazi 18,176, 177Hiatus semilunaris 5,6,9,135,143 Lamina perpendikülaris 6Hiposmi 79,97t,100,141,149,186,188,207 Lateral rinotomi 137,157,203,210,217Hollman Miller belirtisi 207 Lynch insizyonu 116,161,180 Lynch operasyonu 140,141İ Mİlaçlara bağlı rinit 79t,90İmmünoterapi 83,87,88,112t Maksiller arter 7,179,180,208Enfeksiyöz rinit 69,70,71,82,88,89,91t,168 Maksillektomi 71,203,204,209,213,217,229İnfratemporal fossa 194,196,207,208,209, 212, 213,218 Maksiller hipoplazi 23,137İnfundibulum 5,135,143,144 Maksiller kabarıklık/çıkıntı 17,22,24,25İntranazal steroid 86,91,106 Maksiller krest 31,37,38İnverted papillom 80t,138,202,203,204 Maksiller sinir 4,8,9,168 Maksiller sinüs 2,6,10,11,12,71,72,99,105, 112,113,117,J 128,132,136,138,143,144,145,146,148,204,205,21Juvenil nazofaringeal anjiofibrom 125,178, 191,206,207, 2,229 209,210 Maksiller sinüs karsinomu 201,202,211,213 Maksiller spur 34,41K Malign melanom 214,219 Mandibüler kabarıklık/çıkıntı 23,24,25Kafa tabanı 5,9,20,135,138,139,140,143, 144,145,146,147, Mandibüler sinir 213 148,149,150,156,158,161,180,182,193,205,208, Menenjit 19,40,63,118,150,164,225,227, 228,230 209,213,215, 225,226,227,228,229 Meningoensefalosel 114,143t,226,229 Messerklinger teknigi 146Kakosmi 186 Metrizamid 151,227Kallman sendromu 186,187,188 Mikrovillus 183Kandida 86,104,108 Mukor 40,74,108,109,110Karotis eksterna 7,9,180,181 Mukosel 104,113,117,129,130,38,139,140, 141,145t,163,Karotis interna 6,9,145,150,181,208,209, 218 164,165,204,206,225t,229Karsinoma in situ 194,212 Mukus retansiyon kisti 105,117,206Kavernöz sinüs 4,7,9,10,73,114,118,142,163,176,196,208, Multiple myelom 216 Mu!tiple skleroz 188,227 218Kavernöz sinüs trombozu 40,114,115,116, 138,158,193, N 208,209,218 Nazal fraktür 155,158,176Killian 35,36,140 Nazal plakod 1.17Kisselbach 175 Nazal polip 13,20,33,73,80t,81t,84,88,97,98,103t,105,Kistik fibrozis 13,91t,101,103t,113,114,125, 126,127,128, 126,127,128,130,136,137,191,207,227 129,131 Nazal siklus 32,33,69,80t,167Klivus 9,212,229 Nazal smear 82Koana 1,11,18,27,179 Nazal valv 5,14,32,41,49,50,61,63,64,91t, 158,167,168Koanal atrezi 23,27,28,80t,81t,91t,98,145, 148 Vestibül 5,6,14,31,41,47,50,59,167,202,211Kolumella 5,19,21,25,31,36,40,41,42,46, 47,48,51,52,53, Nazion 8,42,43,44,45,46,59,157 Nazofaringeal karsinom 125,191,207,209 54,55,59,62,63,158,159 Nazolakrimal duktus/kanal 13,17,22,27, 136,137,146,150,Koku uyarılı potansiyeller 188Komplet sfenoetmoidektomi 136,146,229 151,167,218Kondrom 202,205 Nd-YAG lazer 40,91,148,149,171,172,177Kondrosarkom 205,207,209,211,216,219 Nervus abdusens 10,142,226 Nezle 70-99-101 Nonallerjik rinit 80t,89,90,91,125

234 Skin endpoint tltrasyon 82 Septal apse 40,158 O Septal hematom 32,33,40,157,158 Septal kıkırdak 5,20,31,33,34,36,39,53,60, 61,155 Optik sinir 9,10,116,117,130,131,137,142,144,146,150, Septal perforasyon 33,37,39,40,48,60,62,63,73,86,91t, 151,152,180,217,215 130,158,176 P Septoplasti 33,35,37,39,40,49,148,171,179, 225t Servikal metastaz 193,195,196,202,214,215 Perpendiküler lamina 4,6,10,31,33,35,38,41, 63,143,147, Sfenoetmoidal 10,20,21,144,145 155 Sfenoid 2,4,5,6,8,9,10,11,12,13,20,21,23,31,33,105, 112, Posterior tampon 150 113,117,118,131,137,138,140,141,142,143,144, Potts puffy 117,138 145,146,147,148,150,160,188,191,201,203,204,20 Pozitron emisyon tomografisi (PET) 193, 194,195,228 5,206,207,209,211,212,213,214,217,218,226,227, Pterigopalatin fossa 136,170,179,180,207, 228,229,230 208,209,213,229 Subdural apse 118 Pterigopalatin ganglion 8,206 Submuköz rezeksiyon 60,91,170,171,172 Subperiostal apse 115,116,117 R T Rhinion 3,8,42,46,50 Rhinitis caseosa 73 Teratom 19,22,28,191 Rhinitis medikamentoza 69,85,86,168,169,170,171 Thornwaldt 191 Rhinitis sikka 70,72,110,166 Transantral 92,128,136,137,138,142,152,170,179,209, Rinolit 73 Rinomanometri 168 210,229 Rinore 20,70,79,80t,86,109,145,155,157,160,162,171, Transetmoidal 21,92,142,228,229 Transseptal 33,39,142,170,229 225,226,227,228,230 Trefinasyon 117,139 Rinosinüzit 98,99,107,114,116,117,118, 127,179,187 Trizomi 22 Tüberküloz 70,71,73,75,91t,114,118,176 Akut 63,91t,97,100,102,105,113, 114 Kronik 63,79,91t,97,103,104,105,106,113,114, U 145t,202 Fungal 101,107,108t Unsinat çıkıntı 5,6,8,72,125,126,135,138,141,143,144, Allerjik Fungal 106,107,108t,111, 112,125 146,149,167 Kronik fungal 109 İnvaziv fungal 109,110 Ü Rinoskleroma 70,71,73,91t Radbomiyosarkom 125,127,178,191,207, 209,211 Üst lateral kıkırdak 14,41,49,53,54,60,61, 155,157 Radioallergosorbent test 82,83 Radyoterapi 71,89t,186,191,193,194,195,196,203,205, V 209,210,213,214,215,216,218 Reidel 140 Vazomotor rinit 14,69,80t,81t,89,91,126, 168,169,170,227 Vidian nörektomi 92,136,169 S Vidian sinir 2,8,9,10,142,168,180 Saddle nose 40,60 Z Sarkoidoz 71,73,74,80t,81t,103t,114,186 Schwannom 191,206,208 Zig zag rinotomi 22 Schneiderian papillom 202,203 Sifiliz 60,70,71,73,91t,114,176

ISBN: 978-605-86345-1-0