Deja Review Davranış Bilimleri

136 Deja Review: Davranış Bilimleri Dakika ve günler; yıllar sürebilir.Disosiyatif amnezi veya füg gelişmiş Destekleyici psikoterapibir kişide amnezinin geri dönüşü Hipnoznormalde kaç gün sürer? Disosiyatif kişilik bozukluğuDisosiyatif füg için hangi tedavi 2 veya daha fazla kişilik varlığımodalitesi kullanılır? Bu kimliklerin en az ikisinin insan davranışını kontrol etmesiBirden çok kişiliğe sahip olma Kişisel bilgileri hatırlamada zorlukbozukluğu nedir? Genel medikal bir duruma veya madde kullanımına bağlı olmamasıDisosiyatif kişilik bozukluğu için KadınDSM-IV-TR için kriterler nelerdir? Borderline kişilik bozukluğuHangi cinsiyette disosiyatif kişilik Şizofrenibozukluğu daha sık gelişir? Psikoterapi ve hipnoterapiHangi durumlar disosiyatif kişilik Depersonalizasyon bozukluğubozukluğunu taklit edebilir? Psikoterapi, ilişkili anksiyete ve depresyonDisosiyatif kişilik bozuklukları için farmakolojik girişimler.için hangi tedavi modaliteleri kullanılır?Hangi bozukluk tekrarlayan ayrışmaepizodları ve kendi vücuduna,sosyal durumuna veya çevresineyabancılaşma (derealizasyon) ileilişkilidir?Depersonalizasyon bozukluğuiçin hangi tedavi modalitesi kullanılır?KLİNİK VAKALARBir savaş ustası en yakın arkadaşının öldürüldüğü plaj saldırısını hatırlamadığını söy-ler. Herhangi bir madde kullanmadığını ifade etmektedir. Bu hangi disosiyatif bozuk-luk olabilir? Disosiyatif amnezi (Not: Post-travmatik stres bozukluğu da olabilir).

Disosiyatif Bozukluklar 13742 yaşında borsa brokeri birgün işten eve dönmez. 2 yıl sonra küçük bir kasabada birmağazada çalışırken bulunur. Önceden yaşadıklarını hatırlamıyor ve borsacı olduğunuinkar ediyor. Bu durum nasıl adlandırılır? Dissosiyatif fug (sinemada Jason Bourne filmi ve The Bourne Kişiliği kitabı).§Bir kadın vücudunun dışına çıkıp kendisini yukarıdan izlediğini ifade etmektedir. Ça-lışırken bu duruma engel olabilmektedir. En olası tanı nedir? Depersonalizasyon bozukluğu Eğer bu durum sadece çok tehlikeli bir durumda oluyorsa bu nedir? Eğer bu bir kere olmuşsa,bu tanı konulamaz çünkü disosiyatif semptomlar hayatı teh- dit eden durumlarda sıktır.52 yaşında bir adam hatırlamadığı cinayetleri yüzünden tutukludur. Kendisiyle ilgilihatırlamadığı önemli bilgileri vardır, birçok kişiliği mevcuttur. Olası tanı nedir ve ayı-rıcı tanılar neler olabilir? Olası disosiyatif kimlik bozukluğu. Bu durum daha çok temaruz veya madde kullanı- mına bağlı olabilir.



KONU 19Madde KullanımBozukluklarıMadde bağımlılığı için DSM-IV-TR Aşağıdakilerden 3 veya daha fazlası:tanı kriterleri nelerdir? Tolerans. Yoksunluk.Tolerans nasıl tanımlanır? Daha fazla madde alımı.Yoksunluk nasıl tanımlanır? Kullanım kontrolünde yetersizlik, veyaMaddenin kötüye kullanımı için kullanmayı bırakma arzusu.DSM-IV-TR tanı kriterleri nelerdir? Maddeyi incelemede, kullanmada veya etkilerinin geçmesinde daha fazla zaman harcanması. Sosyal veya işsel aktivitelere bağlı azalmış aktivite. Fiziksel veya psikolojik kullanım etkileri yerine kullanımın devamı. Aynı etki için daha fazla miktarda maddenin gerekmesi veya aynı miktarda kullanımla azalmış etki. İlacın yoksunluk sendrom karakteristikleri veya bu yoksunluk sendromunu önlemek için aynı veya benzer maddelerin alınması. Madde bağımlılığı kriterini karşılamama ve aşağıdakilerden birisi: İş, ev ve okulda yetersizlikle sonuçlanan madde kullanımı. Tehlikeli durumlarda tekrarlayan kullanım (örn, araba kullanımı). Tekrarlayan madde ilişkili yasal problemler. 139

140 Deja Review: Davranış BilimleriKullanım ile kötüleşen sosyal ve insanlar Dopamin yolağı, ventral tegmental alan ilearası ilişki problemleri nukleus akumbens arasındadır.İlaç kullanımında hangiyolak etkilidir?İlaç alındıktan sonra ne hızla ve • Uygulama yolune ölçüde etkili olacağını • İlacın kimyasal yapısıbelirleyen faktörler nelerdir? • İnsanlar arasındaki genetik farklılık • İlişkili uyarıHimmelsbach’a göre yoksunlukla 1. Tolerans ve spesifik yoksunlukilgili 3 önemli gözlem nedir? sendromu arasında ilişki vardır. 2. Yoksunluk sendromunun ile ilacın akut etkisi birbirine zıttır. 3. İlaç beyni hızla terk ederken yoksunluk sendromu çok yoğundur.İlaç bağımlılığını tedavisindeki 1. Pozitif güçlendirme/ödül etkileri4 temel nokta nedir? azaltılmalı. 2. Negatif güçlendirme tedavi edilmelidir, yedek ilaç veya ilaç tedavisinden sonra tedavi. 3. Detoksifikasyon: Hasta sisteminden tamamen uzaklaştırılması. 4. İlaç isteğini azaltmak için relapsı önleme, ilacı içme isteğini azaltmak.Detoksifikasyon sırasında yoksunluk Yoksunluk sendromu benzer etki olansemptomları nasıl önlenir/tedavi edilir? yedek ilaçların verilmesiyle önlenebilir veya semptomatik olarak yoksunluk tedavisi yapılabilir.

Madde Kullanım Bozuklukları 141İlaçların pozitif güçlendirici İlacın bağımlılığıyla reseptöre bağlanmasınıetkileri nasıl azaltılabilir? önlemek için spesifik reseptör antagonist verilmesi Ödülün cezaya dönüşmesi Dopamin veya opiat antagonist verilmesi Negatif diskrimintif uyarıDisülfram nasıl etki eder? Karaciğerde aldehid dehidrojenazı inhibe eder. Alkol tam olarak metabolize edilemez, aldehid ara bileşiklerinin birikimine bağlı baş ağrısı, flushing ve bulantı olur.Opiat antagonistlerin hangi yan etkisi Anhedonikompliyans problemleri yaratır?Yoksunluğu azaltmanın 3 ana yolu nedir? 1. Aynı reseptör için agonist olan yedek ilaçlar ciddi yoksunluğu önler (eroin veya opiat bağımlılığı için metadon kullanımı) 2. Aynı reseptör için parsiyel agonist: Ciddi yoksunluğu önler 3. Bazı yan etkileri önlemek için değişik uygulama yöntemi bulmak (sigarayı bırakmak için nikotin bandı)Yoksunluğu tedavi ederken Daha az ödüllendirmekullanılacak ilaç nasıl olmalıdır? Daha az zarar verecek Daha yönetilebilir Hastaya daha fonksiyonel olması için izin verme

142 Deja Review: Davranış Bilimleri Pozitif güçlendirmede hastaya öncePozitif ve negatif güçlendirme detoksifikasyon yapılmalıdır.tedavisindeki major problemler Negatif güçlendirme çoklu ilaç kullanımı,nelerdir? özellikle eğer yedekleme metodu kullanılıyorsa.Detoksifikasyonun basit temeli nedir? Detoksifikasyon daha güvenli, yavaşHastaların ne kadarında ilaçsız bir yoksunluğa izin verecek değişikrelaps olmaktadır? yönetim mekanizması ile yedeklemeyiHangi modaliteler azalmış sağlar.relaps insidansı ile birliktedir? % 75, büyük çoğunluğu ilk yılda.Relaps için en olası neden nedir? Yardım gruplarına katılma → Çevre baskısıRelapsı önlemek için içme isteği ve güçlendirmenin değişik tiplerininnasıl tedavi edilir? sağlanması Kognitif terapi → Yeni ve farklı başa çıkmaİlaç kullanımının medikal yeteneklerinin geliştirilmesine yardımetkileri nelerdir? İçme isteği relapsta en önemli etkendir. İçme isteği ilacın pozitif ödüllenmesinin hatırlanması veya endojen veya ekzojen işaretlerin konumlanmasıdır. İlaç isteğini azaltarak, ilaç yerine geçebilecek bir şey sağlamak, ödül beklentisini azaltmak, yalancı yoksunluk sendromunu azaltarak. Artmış akciğer hastalığı ve kanser HIV, hepatit ve diğer IV ilaç kullanımına bağlı enfeksiyonlar Akut ve kronik toksisite

İlaç kullanımının nonmedikal Madde Kullanım Bozuklukları 143sonuçları nelerdir? Şiddet, cinayet ve güçlülük gibi sosyolojikEtanol toksisitesinin akut problemlersemptomları nedir? Azalmış kognisyona bağlı akut bozukluk Diğer riskli davranışlarEtanol toksisitesinin kroniksemptomları nedir? Kusma Respiratuar depresyonFetal alkol sendromunun klinik Komamanifestasyonları nelerdir? Ölümİlaç bağımlılığının en sık formu nedir? Psikiyatrik semptomlar (depresyon,Kafeinin zararlı etkileri nelerdir? hallusinasyon) Nörolojik bulgular (siroz, pankreatit, nöropati) GI sistem fonksiyon yetersizliği Kardiyovasküler hastalıklar (kardiyom yopati, hipertansiyon) Pre-postnatal büyüme ve kognitif kısıtlılık Fasyal anomaliler (kısa palpebral fissür, ince vermillion, filtrum, düzleşmiş orta hat) Santral sinir sistemi hasarı Dikkat eksikliği Madde kullanımı gibi riskli davranışlara eğilim Kafein bağımlılığı, nüfusun %60-70’inde görülür. Akut toksikasyonda kardiyovasküler yan etkiler (palpitasyon, aritmi, kan basıncı artışı). Yoksunluğu baş ağrısı yapabilir. Yine de kronik kafein kullanımının yan etkilerine ait yan etkiler yoktur.

144 Deja Review: Davranış BilimleriKokainin etki mekanizması nedir?f Beyin ve otonom sinir sisteminde katekolamin (dopamin, norepinefrin) geri alımını önleyen uyarıcıdır.Kokain kullanımının fizyolojik Vazokonstrüksiyonetkileri nedir? Taşikardi Hipertermi Hipertansiyon Kardiyak disritmiler İnme PsikozKronik kokain kullananlarda Dopamin potansiyalizasyonuen olası psikoz mekanizması nedir?Amfetaminlerin etki mekanizması nedir? Dopamin ve norepinefrin reuptake’ini bloke eder, saklanmış katekolaminlerin salınımına neden olur.Amfetamin kullanımının akut ve Vazokonstrüksiyonkronik etkileri nelerdir? Taşikardi Hipertermi Hipertansiyon Kardiyak disritmiler İnme Psikoz NörotoksisiteKetamin ve fensiklidin gibi Santral sinir sistemindeki NMDA ve sigmadisosiyatif anestetik ilaçların reseptörlerini bloke ederek etki gösterirler.etki mekanizması nedir?Dissosiyatif anestetik Amnezikullanımının etkileri nelerdir? Konfüzyon Hezeyan ve halüsinasyon Şiddet davranışı HipertermiMarihuananın etki mekanizması nedir? G-protein bağlı reseptör ailesinden olan, kannabinoid reseptörler üzerinden etki eden bir tetrahidrokannabinoiddir. Bazal ganglion, hipokampus ve serebellumdaki monoamin ve GABA nöronlarını etkiler.

Madde Kullanım Bozuklukları 145Marihuana kullanımı ile ilişkili Zayıf hafıza ve motivasyonkronik toksisite nedir? Testosteron baskılaması, jinekomasti Kronik obstrüktif pulmoner hastalık İmmunsupresyon Düşük doğum ağırlığıBeyindeki opioid reseptörler Periakuaduktal gri madde → Analjezidennelerdir ve her birisinin sorumlu Area postrema → Kusma ve bulantıdanfonksiyonu nedir? sorumlu Ventral medulla: → Respiratuar depresyondan sorumlu Edinger-Westpal nukleusu → Pinpoint pupilden sorumlu (aşırı myozis) Nukleus akumbens → Öforiden sorumluOpioid reseptörlerinin 3 klasik tipi nedir? 1. Mu 2. Kapa 3. DeltaMorfin gibi opiyatlar en sık Muhangi reseptörleri kullanırlar?Hangi endojen opioidler opioid Enkefalinler mu ve delta reseptörlerine etkireseptörlerine bağlanır ve hangi ederler, esas etki ise delta reseptörütür reseptörler üzerine etki ederler? üzerinedir. Beta-endorfinler mu ve delta reseptörüne eşit etki ederler. Dinorfinler ise kappa reseptörlerine etki eder.Opioidlerin reseptörler üzerine Opioid reseptörleri G protein bağlıetki mekanizmaları nelerdir? reseptördür. Reseptör aktivasyonu cAMP, kalsiyum miktarında artışa ve nöronal eksitasyonun inhibisyonuna neden olur.Güçlü agonistler opioid etkisine Reseptöre yüksek afinitesi vardır, reseptörünasıl sebep olur? aktive eden yapısal değişiklikler yaparlar.Antagonistler nasıl çalışır? Reseptöre yüksek afiniteleri vardır ve reseptörü aktive etmezler.

146 Deja Review: Davranış Bilimleri Her ikisinin de reseptöre yüksek afinitesiGüçlü ve parsiyel antagonist vardır, ancak parsiyel antagonistlerarasındaki fark nedir? reseptör aktivitesi için daha zayıf etkiye sahiptir. Bu yüksek afinite ve düşük etkiOpiatlar ve opioidler arasındaki nedeniyle güçlü agonistlerin etkilerinifarklar nelerdir? antagonize edebilirler.Kappa ve mu reseptörleri Opiatlar afyon haşhaş türevidir, opioidlerarasındaki fark nedir? ise opiatların sentetik ve semisentetik türevleridir.Hangi opioidler güçlü mureseptör agonistidir? Kappa reseptörü aktivasyonu daha az analjezi, respiratuar depresyon, asfiksiyeHangi opioidler parsiyel mu neden olur. Ayrıca öfori yerine disforireseptör agonistidir? üretir.Öksürük için kullanılan sedatifetkisi olmayan morfin benzeri Morfinmadde nedir? FentanilHangi opioidler mu reseptör Etorfinantagonistidir? EroinHangi opioidler kappa reseptör Hidromorfinantagonistidir? OksikodonNarkotik etkilerine zıt ajan hangisidir? MeperidinHangi opioidler CYP2D6 ilemetabolize olur? Bupropion Pentazosin Dekstrometorfan Nalorfin Naltrekson (non-narkotik) Buprenorfin Naltrekson (non-narkotik) Naltrekson/nalokson (Narcan) Oksikodon Kodein

Madde Kullanım Bozuklukları 147CYP2D6 ile metabolize Aktif metabolitin morfin olması.edilmenin önemi nedir?Hangi opioid reseptör agonisti sistemik Loperamid (GI motilitesini azaltır).olarak çalışmaz ve antidiyareikajan olarak kullanılır?Metadonun klinik endikasyonu nedir? Eroin yoksunluğunda kullanılır.Narkotik aşırı dozun Respiratuar depresyon, siyanoz, mentalsemptomları nelerdir? durum değişiklikleri ve komaVücuttaki etanol absorbsiyonu nasıl olur? Çok düşük molekül ağırlıklı oluş ve yağda çözünebilir olması nedeniyle GI’den hızlıca emilir ve beyne geçer.Etanol absorbsiyonunda Mide yüzey alanısınırlayıcı faktör nedir?Etanolün suda çözünürlüğünün Suda çözünebilir olduğundan bütün vücutetkisi nedir? sıvısı içinde dağılır.Etanol etki mekanizması nedir? Etanolün etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir, ancak GABA, glutamat NMDA ve serotonin sistemindeki membran yoğunluğunu bozduğu düşünülmektedir.Etanolün GABA reseptörleri GABA beyindeki major inhibitördür,üzerindeki fizyolojik etkisi nedir? etanolün GABA’yı potansiyalize etmesi anksiyolize neden olur, nukleus accumbensten dopamin salınımını arttırır.Etanolün glutamat reseptörleri Glutamat beyindeki major eksitatörüzerindeki fizyolojik etkisi nedir? nörotransmitterdir, etanol ise glutamatı inhibe ederek amnezi ve anestetik etkiler yaratır.

148 Deja Review: Davranış Bilimleri Sorular:Alkol bağımlılığını gösteren yararlı Alkolü bırakma ihtiyacın hiç oldu mu?ve kanıta-dayalı yol nedir? Hiç alkol aldığın için eleştirildiğinde kızdın mı?Yasal sınır için 180 lb bir adamın Alkol aldığın için suçlu hissettin mi?alabileceği içki ne kadardır Gözlerini açar açmaz alkol aldın mı (sabah(%0.08 kan alkol içeriği)? ilk alkol)?Yasal sınır için 140 lb bir kadınınalabileceği içki ne kadardır 4 standart içki(%0.08 kan alkol içeriği)?Etanol vücuttan nasıl elimine edilir? 3 standart içkiEtanol karaciğerde nasıl Alınan etanolün %95’i karaciğerde eliminemetabolize edilir? edilir.Sıfırıncı derece eliminasyonu nedir? Sıfırıncı derece eliminasyonudur. Alkol; alkol dehidrojenazla aldehide ve aldehid de aldehid dehidrojenaz ile asetata dönüşür. Belirli zamanda sabit eliminasyon vardır ve bu eliminasyon konsantrasyon bağımsızdır.Plazma konsantrasyonu Zaman (h)Fig 19.1 Sıfırıncı derece eliminasyonu (belli zamanda sabit eliminasyon vardır,konsantrasyon bağımsızdır).

Madde Kullanım Bozuklukları 149Serum ilaç konsantrasyonu Zaman (h)Fig 19.2 Birinci-derece eliminasyon (ilaç eliminasyonu konsantrasyon bağımlıdır,konsantrasyon arttığında eliminasyon artar)Karaciğerde etanol matabolizması Aldehid dehidrojenaz tarafından kullanılaniçin sınırlayıcı faktör nedir? NAD ve NADH varlığı.Alkolun toksik etkilerinden hangimetabolik işlem sorumludur? Alkolün aldehitlere dönüşümü (karaciğerAlkol alımının kronik etkileri nedir? ve doku hasarı yapar, flushing, bulantı ve baş ağrısına neden olur).Toleransın 3 tipi nedir? Tolerans gelişimi Psikolojik bağımlılık Fizyolojik bağımlılık (tolerans ve yoksunluğu içerir) Karaciğer hastalığı, kanser vb’ini içeren medikal problemler 1. Metabolik tolerans: Hızlı metabolizma ve atılım 2. Davranışsal tolerans: İntoksike iken yeni görev öğrenme 3. Nöroadaptasyon: İlaç etkisini gidermek için meydana gelen beyindeki değişimlerdir.

150 Deja Review: Davranış Bilimleri Minör bulgular erken ortaya çıkar ve 2Kronik alkol kullanımının minör gün içinde hafifler. Anksiyete, insomnia,yoksunluk semptomları nedir? GI bulgular, palpitasyon, diaforez ve baş ağrısını içerir.Yoksunluk nöbeti nedir? Son alkol alımı sonrasında 2-48 saat sonraAlkolik halüsinasyonlar nedir? görülen tonik-klonik hareketlerdir. DT’ye ilerleyebilir.Deliryum tremens (DT) nedir? Son alkol alımından sonra olan vizuel,DT en erken ne zaman ortaya çıkar? taktil veya işitsel halüsinasyonlardır. VitalAlkol yoksunluğu nasıl tedavi edilir? bulgular normaldir.Alkol detoksifikasyonu sonrası Halüsinasyon, değişen mental durum,ilk yılda relaps oranı nedir? vital bulgu anormallikleri gösterenAlkoliklerde relapsın en sık nöbetler görülebilen alkol yoksunluğudur.nedeni nedir? Tanı için vital bulgu anormallikleri ilk bulgu olabilir. DT ölüme de neden olabilir.Alkoliklerde relapsı önlemek içinhangi tedaviler kullanılabilir? Son içimden 48 saat sonra, daha uzun olabilir. Yoksunluk semptomları için benzodiazepinler, uzun dönem alkol kullananlardaki vitamin eksikliğinin önlenmesinde vitaminler ve altta yatan hipertansiyonun kontrolü için antihipertansifler. %75 Hafıza/konumlanma Baskı Genetik Fizyolojik bağımlılığın hızlı geri dönüşü Destek tedavisi Psikolojik tedavi Farmakoterapi (naltrekson, disülfram veya akamprost)

Madde Kullanım Bozuklukları 151KLİNİK VAKALAR48 yaşında erkek hasta elektif cerrahi için gelir. Operasyonda herhangi bir major komp-likasyon gelişmez. Operasyondan 3 gün sonra dezoryantasyon gelişir ve hemşireleresaçma şeyler söylemeye başlar. Kalp hızı 110/dk, kan basıncı 154/92’dir ve ateşi vardır.Ailesi yapılacak bir şey olup olmadığını sorar. Anamnezde aileye sorulması gereken enönemli soru nedir? Alkol alma alışkanlıkları. Operasyondan beri alkol almadığı için bu durum alkol yok- sunluğu olabilir.26 yaşında kadın hasta her gece arkadaşlarıyla beraber içmektedir. Sabahları erken kal-kamadığı için dört işyerinden de kovulur. Bir problemi olmadığını düşünür çünkü ha-la 5 yıl önce aldığı 5 bira ile aynı miktarda içmektedir. Şu anda zamanının büyük birbölümünü farklı işler yaparak geçirmektedir. Doktoru karaciğerinde bozukluk olabile-ceğini söylemiştir ancak hasta içmeye devam eder. En olası tanı nedir? Tolerans eksikliğine rağmen hasta madde bağımlılığını tamamlamaktadır. Hasta zama- nının büyük bir bölümünü madde arayışı içinde geçirmektedir, iş hayatında bozukluk- lar vardır, ayrıca kullanımı ile fiziksel etki sağlamaktadır. Bağımlılık öncelikli olduğun- dan tanı madde kötüye kullanımı olarak konulamaz.19 yaşında öğrenci ailesi tarafından Cuma günü gece 3te bir partiden getirilir. Sadeceağrılı uyaranlara yanıt vermektedir. Pupilleri sadece 1 mm’dir ancak reaktiftir. Solu-num hızının oldukça yavaş olduğunu fark ettiniz. Arkadaşları birkaç hap ile bol mik-tarda içki aldığını söylemektedir. Hastanın kullanmış olduğu haplar hangisi olabilir? Alkol ile birlikte opiatlar (pinpoint pupile dikkat ediniz). Tedavide bu hastaya ne yapılmalıdır? Naloksan.



KONU 20Yeme BozukluklarıDMV-IV-TR’ye göre iki major yeme 1. Anoreksia nervosabozukluğu nedir? 2. Bulimia nervosaAnoreksia nervosanın iki alt tipi nedir?Subtipler neye göre ayrılır? 1. Kısıtlayıcı tip 2. Aşırı yeyici/temizleyici tipAnoreksia ve bulimia ayrımınasıl yapılır? Aşırı yeme davranışı gösteren tip aşırıAnoreksia nervosa için DSM-IV-TR yeyici/temizleyici tiptir, bunun dışındakitanı kriterleri nedir? ise kısıtlayıcı tiptir.Anoreksia nervosa ile ilişkili fizikse Anoreksiada ideal kilonun %85’ive biyolojik bulgular nelerdir? sağlanmaya çalışmak için red vardır. Bulimia hastaları ise normal kiloda olabilir.Amenore nasıl tanımlanır? Aşırı kilo kaybı (ideal kilonun %85’i) Kilo alma korkusu Amenore Vücut ağırlığı oranının bozulması Lanugo Melanozis coli (laksatif kullananlarda) Anemi Lökopeni Elektrolit imbalansı En az 3 siklus menstrüel period yokluğu. 153

154 Deja Review: Davranış BilimleriLanugo nedir? İnce tüy, özellikle gövdede görülür.Melanozis coli nedir? Laksatif kötüye kullanımına bağlı kolondaki siyahlaşan alanlar.Anoreksianın uzun dönem riskleri nedir? Osteopeni, mitral valf prolapsusu, amenore, elektrolit bozukluğu ve ölüm.Anoreksianın uyarıcı bulguları nelerdir? Aşırı diyet, egzersiz, laksatif/diüretik/enema kullanımı Anormal yeme alışkanlığı Beden dismorfik bozukluk Kilo alma korkusu Azalmış libidoAnoreksialı hastaların tipik profili nedir? Genellikle genç ve genç erişkinlerde görülür, genellikle aileyle tartışma hatta bazen aşırı kontrolcü ve koruyucu anne rolü vardır.Anoreksialı hastaların ek bozukluğu Genellikle anksiyete bozuklukları görülür,var mıdır? mood bozuklukları ve madde kullanımı.Anoreksia nervosa için en iyi Nutrisyonel tedavi ve psikoterapi.tedavi nedir? Kognitif davranış terapisi yararlı olabilir. Farmakolojik tedavi de yardımcı olabilir.Bulimia nervosa için DSM-IV-TR tanı Tekrarlayan aşırı yeme, aşırı miktardakriterleri nelerdir? yemek ve bunu kontrolde güçlük Kilo alımını önleyen kompensatuar davranış (kusma, laksatif, egzersiz) 3 ay süren en az haftada 2 kez olan aşırı yeme davranışı Vücut şekli ve ağırlığı ile kendini değerlendirme Anoreksia kriterlerinin geçerli olmaması

Yeme Bozuklukları 155Bulimia nervosalı hastalarda en sık Diş minesinin erozyonuilişkili bulgular nelerdir? Parotit (parotis bezi iltihabı) Elin dorsal yüzünde nasır Elektrolit imbalansı Sıklıkla normal vücut ağırlığı (hafif kilolu olabilir)Diş minesinin erozyonunun nedeni Kusma ile indüklenen gastrik asitenedir? maruziyet.Parotitis nedir? Genellikle kusmaya sekonder parotis bezi inflamasyonudur.El sırtında nasır gelişiminin sebebi nedir? Kusmayı indüklerken dişlerin arasında elleri kazıma.Tekrarlayan kusmalarla ilişkili Hipokalemimedikal durumlar nelerdir? Metabolik alkaloz Endokrin bozukluklar Büyüme bozukluğu Bradikardi ve disritmiTekrarlayan kusmaların neden olduğu Ösefagus varisleri ve Mallory-Weisstravmatik durumlar nelerdir? sendromu.Temizleme nasıl olur? Kusma indüksiyonu Laksatif, diüretik, enema Aşırı egzersizBulimia hastaları kriterleri karşılamak Hayır, aşırı egzersiz temizleme davranışınıiçin kusmak ya da laksatif kullanmak karşılar.zorunda mıdır?Bulimialı hastaların bazı psikososyal Zayıf öz eleştiriözellikleri nelerdir? Depresyon ve diğer mood bozukluklarıBulimia için en iyi tedavi nedir? Psikoterapi Davranış terapisi Antidepresanlar, SSRI tercih edilir Beslenme eğitimi Düzenli öğünler Sağlıklı egzersiz

156 Deja Review: Davranış Bilimleri Anoreksia ve bulimia için kriterleri karşılamayan durum:Diğer yerlerde sınıflanmamış yeme • Gerçek aşırı yeme davranışı olmayanbozuklukları nelerdir? temizleme • Amenore olmadan anoreksia • Belirgin kilo kaybı olmadan kısıtlayıcı tip anoreksia • Tanı için gerekenden daha seyrek bulimia kriterleri • Büyük miktarda yemek yeme • Temizleme olmadan aşırı yemeKLİNİK VAKALAR17 yaşında kadın yorgunluk şikayeti ile gelir. Muayenede molar dişlerde erozyon mev-cuttur. Elektrolit paneli istenir ve hipokalemi saptanır. Olası psikiyatrik bozukluklar nelerdir? Anoreksia nervosa, bulimia nervosa ve başka yerde sınıflanmamış yeme bozuklukları. Anoreksia ve bulimia nasıl ayrılır? Hastanın kilosu ve ideal vücut ağırlığı bilinmelidir. Hipokaleminin olası sebebi nedir? Arter kan gazı alınırsa pH’ın nasıl olması beklenir? Hipokalemi tekrarlayan kusmaya bağlı olabilir, bu durum ayrıca metabolik alkaloza neden olur. Böylece pH yüksek yani alkali bulunur.

Yeme Bozuklukları 15712 yaşında erkek çocuk kilo vermek istediğini söyleyerek ofisinize gelir. Egzersiz yap-tığını fakat yararlı olmadığını söyler. Kilo almaktan korkmaktadır. İdeal kilosu 100 lbolmakla birlikte şu anda 90 lb’dir. 80 lb olmak istediğini ve sizden diüretik istediğinisöyler. Olası tanı nedir? Başka yerde sınıflanmamış yeme bozukluğudur, ideal kilosunun % 85’i olmadığından anoreksia kriterini karşılamamaktadır. Eğer hasta diüretik kullanır ve 10 lb kaybederse bu durum değişir mi? Eğer diüretik kullanmaya başşlamış ve ideal vücut ağırlığının % 80’ine ulaşmışsa anoreksia aşırı yeyici/temizlyici tip kriterini tamamlar. Aşırı yemeye başlamış ve diüretik kullanmış olup 90 lb ise bu durum nedir? Aşırı yiyor ancak ideal kilonun % 85’inin altında ise bulimia kriterini tamamlayacaktır.



KONU 21Çocuk PsikiyatrisiYAYGIN GELİŞİM BOZUKLUKLARIYaygın gelişim bozukluğunun primer İletişim ve sosyal ilişkilerdeki yeteneklerinkarakteristiği nedir? kazanılamaması veya erken kaybedilmesi.Yaygın gelişim bozuklukları nelerdir? Otistik bozukluk Asperger bozukluğu Rett sendromu Çocukluk çağı disintegratif bozukluğuHangi bozukluk belirgin iletişim Otistik bozuklukproblemleri, sosyal ilişki kurmadagüçlük, tekrarllayan davranışlar veanormal yeteneklerle karakterizedir?Otistik hastaların sahip olduğu Savantanormal yetenekleri (hafıza ve hesaplamayeteneği) tanımlayan terim nedir?Otistik bozukluk hangi yaştan 3 yaşönce başlamalıdır?Monozigot ikizlerde otizm riski nedir? Genetik komponente bağlı artmış risk.Otistik bozukluk riski hangi Konjenital anomalilerdurumlarda artar? Perinatal komplikasyonlar Konjenital rubella Fenilketonüri Frajil X sendromu TuberosklerozOtizm ile ilişkili bulunmayan Aşılamadurum nedir? 159

160 Deja Review: Davranış BilimleriOtizm ile ilişkili beyin anomalileri nedir? Nöbetler EEG anormallikleri Anatomik ve fonksiyonel anormallikHangi cinsiyette otizm daha sıktır? Erkeklerde 4 kat daha sıktır.Otizmdeki mental retardasyondan Kadınlarhangi cinsiyet daha çok etkilenir?Otistik bozukluk tedavisi nedir? İletişimi arttırma, sosyal ve kişisel bakım yeteneklerini geliştirmeyi hedefler.Birçok otistik bozukluk hastasının Genellikle düşüktür, normal nonverbalIQ’su nasıldır? IQ olabilir.Otizmin hafif formu nedir? Asperger bozukluğuAsperger’li hastalarda primer Sosyal ilişkileri şekillendirme bozukluğudefisit nedir? Tekrarlayan davranışlar Gizli konulara akut ilgiAsperger hastalarında normal olup Kognitif ve verbal yeteneklerotistik hastalarda bozulmuş olanfonksiyonlar nelerdir?Normal fonksiyon sonrası sosyal,verbal Rett sendromuve kognitif gelişimde azalma ilekarakterize bozukluk hangisidir?Rett sendromu primer karakteristikleri Sterotipik el ovuşturma hareketinelerdir? Zayıf koordinasyon Bozulmuş dil gelişimi El yeteneğinin kaybı Sosyal katılım kaybı Baş büyümesinde azalmaRett sendromundan hangi cinsiyet Kadınlaretkilenir?Rett sendromunun genetik kalıtımı X’e bağlınedir?

Rett sendromundan etkilenen erkeklere Çocuk Psikiyatrisi 161ne olur? Doğumdan önce ölürler. Çocukluk çağı disintegratif bozukluğu.Kognitif, motor,sosyal ve verbalgelişimde normal fonksiyon Erkeklerde.oluşumundan 2-10 yıl sonra oluşanazalma ile karakterize bozuklukhangisidir?Çocukluk çağı disintegratif bozuklukhangi cinsiyette daha sıktır?YIKICI DAVRANIŞ BOZUKLUĞUYıkıcı davranış bozukluğunun primer Uygunsuz davranışlar, okul performansıkarakteristiği nedir? ve sosyal ilişkilerde problemler.Hangi bozukluklar yıkıcı davranış Yürütme bozukluğubozukluğu içinde yer alır? Karşı gelme bozukluğuSosyal normları ihlal etme, sosyal ve Davranış/tavır bozukluğuailevi kurallardan sapma, özelliklerin (Conduct disorder)yıkımı, agresif ve ısrarcı davranışlarlakarakterize bozukluk hangisidir?Yürütme bozukluğu olan hastalarda Kundakçılıksosyal normları ihlal eden davranışlarına Hırsızlıkörnek veriniz. Hayvanlara zarar verme Saldırı18 yaş ve üstü bir kişide hala yürütmebozukluğu sergiliyorsa bu durum ne Antisosyal kişilik bozukluğuolabilir?Kalıcı itaatsizlik, meydan okuma ve Karşı gelme bozukluğuotoriteye karşı negatif davranışlar ilekarakterize bozukluk hangisidir? Psikoterapi ve yapay çevre, bazenYıkıcı davranış bozukluğunun primer farmakoterapitedavisi nedir?

162 Deja Review: Davranış BilimleriDİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞUDikkat eksikliği ve hiperaktivite Dikkatsizlikbozukluğunun primer karakteristikleri Hiperaktivitenedir? Dürtüsellik Multipl ayarda bozukluk (ev ve okulda)ADHD’den hangi cinsiyet daha çok Erkekleretkilenir?ADHD olarak sınıflanması için ADHD 7 yaş öncesindesemptomlarının kaç yaşından beri varolması gerekir?ADHD sınıflamasına dahil edebilmek En az 6 ayiçin ADHD semptomlarının ne kadarsürmesi gerekir?İngiltere’de çocuk populasyonun yüzde %3-7kaçı ADHD’dan etkilenir?ADHD’lı hastaların zeka seviyeleri nedir? Normal zekaADHD’nın erişkinlikte devam etme %20oranı nedir?ADHD için primer tedavi modaliteleri Uyarıcı-genellikle amfetaminlernedir?6 yaş üstü ADHD hastalarında kullanılan Atomoksetinnon-stimulan medikasyon nedir?ADHD için kullanılan tek ajan Metilfenidathangisidir?ÇOCUKLUK ÇAĞININ DİĞER NÖROPSİKİYATRİK BOZUKLUKLARIKronik motor ve vokal tikler ile isteksiz Tourette sendromuküfretme ile karakterize bozukluk nedir?

Hangi yaş grubunda Tourette sendromu Çocuk Psikiyatrisi 163tanı alır? Genellikle 7-8 yaşta, genellikle 21 yaşta başlarTourette sendromuna eşlik eden ADHDkomorbid psikiyatrik bozukluklar Obsesif kompülsif bozuklukhangileridir? Dopamin bloke edici antipsikotiklerTourette sendromunun primertedavisi nedir? Botoks veya derin beyin uyarımıİlaca dirençli Tourette sendromu Ayırıcı anksiyete bozukluğutedavisi nasıldır? 7-8 yaşAile veya bakıcıdan ayrılma, aşırı veuygunsuz anksiyete, okula gitmemek Psikoterapi, özellikle kognitif-davranışiçin fiziki şikayet uydurma ile terapisikarakterize bozukluk nedir? Selektif mutizmAyırıcı aksiyete bozukluğu en sık hangi Kızlardayaşlarda görülür? 10 yaşAyırıcı anksiyete bozukluğunda hangitedavi modalitesi en etkilidir? Stresli yaşamBazı veya tüm durumlarda sosyal Aile ve davranış terapisidurumlarda sözlü iletişimin reddi ilekarakterize bozukluk hangisidir?Selektif mutizm hangi cinsiyettedaha sıktır?Selektif mutizm hangi yaştan sonrakötü prognoza sahiptir?Ayırıcı anksiyete bozukluğu ve selektifmutizmin primer tetikleyicisi nedir?Selektif mutizm için en önemlitedavi nedir?

164 Deja Review: Davranış BilimleriKLİNİK VAKALARAnnesi tarafından 4 yaşında bir kız çocuğu ofisinize getirilir. Kızının geçen yıla kadartamameen normal olduğunu son aşısını olduktan sonraki dönemde sosyal ve kognitiffonksiyonlarında azalma oluğunu söyler. Anne aşı üreticilerini otizme neden oldukla-rı için suçlamaktadır. Bu çocuğun tanısı nedir? Çocukluk çağı disintegratif bozukluğuBabası tarafından 9 yaşında erkek çocuğu ADHD için değerlendirilmek üzere getirilir.Öğretmeni çocuğun dikkatsiz olduğunu ve onu yerinde tutamadığını söyler. Babası busemptomları ne annesinn ne de kendisinin hiç görmediğini ancak öğretmenine inandı-ğını söyler. İlaç gerekip gerekmediğini sormaktadır. Çocuğun babasına ne tavsiye eder-siniz? Bu anda çocuk ilaca başlamamalıdır. Çocuğun davranışları sadece okula sınırlıdır ve ADHD kriterlerini karşılamamaktadır.14 yaşında erkek çocuğu ev ve okulda koyulan kuralları ihmal nedeniyle psikiyatristegetirilir. Komşusunda birçok kez yangın çıkarmıştır. Bu çocukta tanı ne olabilir? Davranış/tavır bozukluğu (Conduct disorder)3 yaşında kız çocuğu sosyal ilişki geliştirmede problem yaşamaktadır.tekrarlayan dav-ranışları vardır ve dünyadaki değişik sakız tiplerini merak eder. Annesi herhangi birkognitif bozukluğu ve dil gelişiminde gecikme olmadığını söyler. Bu hasta için en ola-sı tanı nedir? Asperger bozukluğu

KONU 22PsikofarmakolojiBenzodiazepinlerin tolerans gelişmeyen Anksiyolitik etkilerine tolerans gelişmez,özelliği nedir? hipnotik, kas gevşetici, antikonvülzan etkilerine ise gelişir (uzun dönem nöbetHangi benzodiazepinler anksiyolitik kontrolünde kullanılmamalıdır).olarak sınıflanır? AlprozolamHangi benzodiazepinler hipnotik Klordiazepoksitolarak sınıflanır? Klonazepam KlorazepatBenzodiazepinin etkilerini geri Diazepamçevirmek için hangi ilaç kullanılabilir? LorazepamBenzodiazepinlerin etkimekanizmaları nedir? Kuazepam MidazolamGebelikte benzodiazepin kullanımı Estazolamgerekli midir? Flurazepam Temazepam Triazolam Flumazenil (Romazicon)-çekilme nöbetlerini presipite eder. GABAA klor kanalı reseptörünü hedef alır, reseptör afinitesinde artışa ve iyon kanallarının daha sık açılmasına neden olur, böylece daha fazla klor iyonu geçişi olur. Plasentadan geçebildiğinden mümkünse gebelikte alınmamalıdır. Kategorisi ise D ve X’tir. 165

166 Deja Review: Davranış Bilimleri 3 faz vardır:Benzodiazepin metabolizmasında Faz 1: R1 ve R2 rezidüleri oksidize edilir.kaç faz vardır? Faz 2: R3 rezidüleri hidroksillenir. Faz 3: Hidroksil bileşikleri glukronik asitleBenzodiazepinler nerde konjuge edilir.metabolize olur?Hangi benzodiazepinler faz 1 ve Karaciğerde2’yi atlar ve böylelikle karaciğeryetmezliği olan hastalarda kullanılabilir? Desmetildiazepam OksazepamBenzodiazepin çekilme Temazepamsemptomları nedir? Lorazepam MidazolamBenzodiazepinlerin olası yan Triazolametkileri nedir? AnksiyeteHangi benzodiazepinler yüksek İnsomniapotensli olarak sınıflanır? İrritabilite Deliryum, PsikozHangi benzodiazepinler düşük Zayıflıkpotensli olarak sınıflanır? Tremor NöbetAlkol yoksunluk nöbetlerinde hangibenzodiazepinler sıklıkla kullanıllır? Uyuşukluk Konfüzyon Motor inkordinasyon Kognitif bozukluk Anterograd amnezi Triazolam Alprozolam Klonazepam Diazepam Klordiazepoksit Oksazepam Klordiazepoksit Lorazepam Diazepam

Status epileptikusta IV olarak Psikofarmakoloji 167kullanılabilen benzodiazepinlernelerdir? Diazepam ve lorazepamNeden benzodiazepinler anksiyetetedavisinde barbitüratlardan Bağımlılık potansiyeli daha düşükdaha güvenlidir? Yüksek terapötik indeksBarbitürat etki mekanizması nedir? GABAA klor kanalına etki eder, hücreyeBuspironun etki mekanizması ve klorid girişine ve membranen sık kullanımı nedir? repolarizasyonuna neden olur. Klor kanalının açık kalma süresi artar ve nöronİnsomnia tedavisinde hangi kısa-etkili eksitabilitesi azalır.antianksiyetik ajan kullanılır?Depresyon tedavisinde en sık 5 HT1A reseptör agonistidir, anksiyetekullanılan ilaç grubu hangisidir? ve benzodiazepinlerin kontrendike olduğuSSRI etki mekanizması nedir? durumlar ile madde kullanım öyküsü olanlarda kullanılır.Sık kullanılan SSRI’lar hangileridir? Zolpidem tartaratParoksetin ile ilişkili en ciddiyan etkiler nelerdir? SSRI (selektif serotonin geri alımÇocuk ve erişkinlerde SSRI kullanırken inhibitörleri)nelere dikkat edilmelidir? Serotonin geri alımını inhibe ederek çalışırlar, böylece sinaptik serotonin konsantrasyonu artar. Fluoksetin Fluvoksamin Paroksetin Sertralin Sitalopram Antikolinerjik etkiler, seksüel disfonksiyon, çekilme semptomları. 25 yaş altındaki hastalar için siyah uyarı kutusu vardır, hastalar uyarılmalı ve dikkatle gözlenmelidir.

168 Deja Review: Davranış Bilimleri Fluoksetin (Prozac) ParoksetinHangi SSRI’lara günümüzde Sertralinjenerik form ile ulaşılabilir haldedir? Sitalopram Diğer SSRI lardan daha fazla p-450Paroksetin ve fluoksetin neden diğer inhibisyonu yaparlar.SSRI’lardan daha çok ilaçetkileşimi yaparlar? SSRI’lardan en çok santral sinir sistemi aktivasyonu yapan ajandır.Neden insomnia fluoksetinin Sertralin (Zoloft)önemli yan etkkisidir? FluvoksaminHangi SSRI en çok gastrointestinalrahatsızlığa neden olur? Asıl mekanizma tam olarak bilinmese de en çok dopamin ve norepinefrin üzerineHangi SSRI sadece obsesif-kompülsif etkilidir.bozuklukta endikedir? Major depresif bozukluk.Bupropionun etki mekanizması nedir? Sigaranın bırakılması.Bupropionun major endikasyonu Nöbet eşiğini düşürür.nedir? İnsomniaBupropionun diğer sıkendikasyonu nedir? Priapizm (ağrılı, persiste ereksiyon)Epileptik hastalarda verilmeden Hem serotonin hem de norepinefrinin geriönce hangi nadir yan etki göz alımını inhibe eder, sinaptik aralıktaönünde bulundurulmalıdır? serotonin ve norepinefrini arttırır.Trazodon kullanımı için en sıkendikasyon nedir?Trazodonun erkeklerdegörülen yan etkisi nedir?Trisiklik antidepresanların etkimekanizması nedir?

Sık kullanılan trisiklik anti Psikofarmakoloji 169depresanlar nelerdir? AmitriptilinNeden trisiklikler SSRI’lardan Klomipramindaha az kullanılır? DoksepinTrisiklik antideprasanların diğer Desipraminendikasyonları nelerdir? İmipraminTrisiklik antidepresanların en sık Nortriptilinyan etkileri nelerdir? Letal doz, yan etki ve potensleri yüzünden. Hala efikasitesi olan ajanlardır.Trisiklik antideprasanların aşırı Kronik ve nöropatik ağrıdozunun yan etkileri nelerdir? Kuru ağız, konstipasyon, üriner retansiyon,Trisiklik zehirlenmesinini gösteren konfüzyon ve hafıza bozuklukları gibien önemli klinik test hangisidir? antikolinerjik etkiler.Akut trisiklik zehirlenmesinin En tehlikeli olanı kardiyak yantedavisi nedir? etkilerdir, geniş QRS, uzamış PR ve QTHangi trisiklik antidepresanların intervalidaha fazla antikolinerjik etkisi Sedasyon, deliryum, antikolinerjik etkiler.vardır? EKGDiğer tersiyer trisiklik antidepresanlar nelerdir? IV sodyum bikarbonatEn az sedasyon yapan trisiklikhangisidir? Tersiyer trisiklikler (örn, amitriptilin)Enüreziste kullanılan trisiklikhangisidir? İmipraminHangi trisiklik ajan obsesif-kompülsif Doksepinbozukluk için kullanılır? Desipramin İmipramin Klomipramin Not: En serotonin spesifik trisikliktir.

170 Deja Review: Davranış Bilimleri NortriptilinEn az ortostatik hipertansiyon yapantrisiklik ajan hangisidir? Atipik depresyon tedavisi (artmış uyku,MAOI için en sık endikasyon nedir? iştah ve paraliz ile depresyon).MAOI etki mekanizması nedir? Mitokondrial monoamin oksidazı inhibe eder ki bu norepinefrin, serotonin veEn sık kullanılan MAO dopamini metabolize eder.İnhibitörleri hangileridir? SelejilinMAO İnhibitörlerinin en sık Fenelzinyan etkileri nelerdir? TranilsiprominMAO İnhibitörü kullanan hastalarda Sedasyonhangi ajanlardan kaçınılmalıdır? Antikolinerjik etkilerMAOI İnhibitörü kullanan hastalarda Ortostatik hipotansiyondiğer kullanılmaması gereken Kardiyak ileti bozukluklarımaddeler nelerdir?Diyet değişimi gerektirmeden Uyarıcılar, psödoefedrinler hipertansiftransdermal şekilde kullanılabilen kriz yapabileceğinden kullanılmamalıdır.MAOI hangisidir?Psikoza neden olabilen farmakolojik Tiramin alımı ile baş ağrısı, aritmi veajanlar nelerdir? hipertansif kriz yapabilir. Selejilin, ayrıca oral tedaviyi tolere edemeyen hastalarda da kullanılabilir. Amfetaminler Kokain L-dopa

Birçok tipik antipsikotik için Psikofarmakoloji 171etki mekanizması nedir?Psikoz gelişimini açıklayan Dopamin reseptör antagonistidir.en popüler mekanizma nedir? Dopamin hipotezine göre dopaminTipik antipsikotiklerinen sık problem transmisyonundaki artış neden olabilir. Buyaratan yan etkisi nedir? durum tipik antipsikotiklerin D2 reseptörlerine bağlanması ile pekişir.Tipik antipsikotikler için hangi Ekstrapiramidal etkiler/Parkinson benzeriekstrapiramidal yan etkinin semptomlargörülmesi uyarıcıdır? BradikineziHangi tipik antipsikotiklerin en çok Rijiditeekstrapiramidal yan etkisi vardır? Tremor Akut distoniPotensi en yüksek tipik antipsikotik Akatizihangisidir? Not: Kronik tardif diskinezi de görülebilir.Hangi farmakolojik kanıt dopamin Akut distonik reaksiyon.hipotezini desteklemez? Flufenazin = haloperidol > klorpromazinAtipik antipsikotik olan klozapinin > tioridazinetki mekanizması nedir? Not: potens ve D2 blokajla ilişkilidir.Atipik antipsikotiklerin en önemliavantajı nedir? FlufenazinKlozapin tedavisinin en önemli Atipik antipsikotikler etkili olmalarınayan etkisi nedir? rağmen dopamin üzerine çok az etkili olup, diğer nörotransmitterler üzerine etkilidir. Dopamin, serotonin ve asetilkolin reseptörü üzerine etkilidir. Genellikletipik antipsikotiklerden daha az ekstrapiramidal yan etkiye sahiptir. Agranulositoz (haftada veya iki haftada bir lökosit sayımını gerektirir.)

172 Deja Review: Davranış Bilimleri Tedavi etkinliği. Dirençli şizofrenide etkiliKlozapinin en önemli yararı nedir? olmakla birlikte yan etkisi nedeniyle ilk tercih değildir.Atipik antipsikotik olan risperidonunetki mekanizması nedir? Dopamin ve serotonin reseptörlerini blokeAntipsikotik tedavinin diğer yan eder.etkileri nelerdir? Kilo kaybı ve metabolik sendromAntipsikotik kullanan kadınlarda Antikolinerjik etkileramenorenin nedeni nedir? Antihistaminerjik etkiler/sedasyonBipolar bozuklukla ilişkili akut mani Amenoretedavisinde hangi ajanlar kullanılır? Isı disregülasyonu Nöroleptik malign sendromBipolar bozukluk destek tedavisinde Kan diskrezilerihangi ajanlar kullanılır? Seksüel disfonksiyonLityumun yan etkileri nelerdir? Artan prolaktin seviyelerine bağlı dopamin reseptör antagonizması. Lityum Atipik antipsikotikler Valproik asit Karbamazepin Benzodiazepinler Lityum Valproik asit Karbamazepin Atipik antipsikotikler Lamotrijin (Lamictal) Poliüri (antidiüretik hormon antagonisti gibi davranır, nefrojen diabetes insipitusa neden olur). Tremor Hipotiroidizm Kilo alımı Gastrointestinal etkiler (bulantı, kusma, diare) Lökositoz (yüksek beyaz kan hücre sayımı Akne Not: lityum kullanımı yakın serum değeri takibi gerektirir.

Bipolar bozukluğu olan gebede Psikofarmakoloji 173hangi farmakolojik tedavikullanılabilir? Hiçbirisi. Relaps riski doğumun riskleri ile karşılaştırılmalıdır. ElektrokonvülzifBipolar bozukluk için olanzapin gibi tedavi ise tüm gebelikte güvenleantipsikotiklerin kullanımının kullanılabilir.ana sakıncası nedir?Bipolar bozukluk tedavisinde Yan etkiler, özellikle kilo alımıhangi antikonvülzanlar kullanılır? KarbamazepinTedaviye refrakter major depresif Valproik asitbozuklukta hangi tedavi Lamotrijinyöntemi kullanılabilir?Diğer hangi durumlarda EKT Elektrokonvülzif tedavitedavide kullanılabilir? Akut maniEKT’ye karşı oluşan cevap ne Katatonik semptomlarla şizofrenizaman maksimum olur? Depresyon, özellikle psikotik semptomlarlaEKT’nin en önemli yan etkisi nedir? veya gebelikte KatatoniEKT ile ilişkili amnezi ve hafızakaybı nasıl azaltılabilir? 5-12. tedavilerden birkaç hafta sonraModern EKT 20 yıl öncekindenfarklı mıdır? Kalıcı olabilen hafıza kaybı (retrograd amnezi)Depresyon tedavisinde efikasitesien yüksek yöntem hangisidir? Tek taraflı elektrot yerleştirilmesi Kesinlikle, uygun anestezi ve modern EKT teknikleri yan etki ve komplikasyonları azaltır. EKT

174 Deja Review: Davranış BilimleriKlinik VakalarDepresyon tedavisi gören genç kadın hasta oda arkadaşı tarafından acil servise getirilir.Hastanın şuuru kapalıdır ve arkadaşı yanında boş ilaç kutusu bulduğunu fakat bunuyanında getirmediğini ifade eder. Dilate pupilleri, ağız kuruluğu ve taşikardisi vardır. Hasta tarafından alınan tabletler ne olabilir? Trisiklik antidepresanların aşırı dozu. Antikolinerjik semptomlara dikkat ediniz. Hangi tanı testini istersiniz? Bu testte hangi sonucu beklersiniz? EKG. Uzamış PR intervali, genişlemiş QRS ve uzun QT intervali. Hastanın uygun yönetimi nedir? ABC ile başlamak gerekir, ancak intravenöz bikarbonat TCA intoksikasyonu için spe- sifiktir.62 yaşında şizofren hasta yeni tedavi seçenekleri için başvurur. Haloperidol kullan-maktadır ve bu ajan semptomlarını kontrol edebilmektedir. Pre-diabeti, obezitesi (kilovermeye çalışmaktadır), hipertansiyonu ve koroner arter hastalığı aile öyküsü vardır.Bazı yeni atipik antipsikotik ajanların şu anda kullandığından aha etkili olduğunuduymuştur. Hastaya ne öğütlersiniz? Atipik ajanlar (klozapin hariç) tipiklerden daha etkili değildir. Atipik ajanların tipikle- re göre en önemli avantajları daha az ekstrapiramidal yan etkilerinin olması ve tardif diskinezinin az olmasıdır. Bu hastada olası yan etkiler nelerdir? Belirgin metabolik etkiler ve kilo alımı atipik ajanların önemli yan etkisidir. Hasta tedaviye dirençli ise bu fikrinizi değiştirir mi? Diğer multiple antipsikotik ajanlardan yarar görmeyen hastalar klozapinden yarar gö- rebilir. Klozapin kullanımı ise agranülositoz ve FDA tarafından zorunlu kılınan moni- torizasyon ile sınırlanmaktadır.

BÖLÜM IIIEtik, Sağlık Bakımıve İstatistik



KONU 23Klinik Pratik veZor DurumlarUyumun önemi nedir? Doktor ve hasta arasında kurulan ilişki ve güven tedavinin etkinliğini büyük orandaEğer medikal bir hata varsa yapılacak arttırır.en önemli şey nedir?Hastanız size bir hediye vermek Hatayı kabul edin ve özür dileyin.istediğinde ne yapmalısınız? Hiçbir zaman hatayı örtmeye çalışmayın.Ne zaman hastayı başka bir doktora Hastanıza düşünceli davranışı içinyönlendirmek uygundur? teşekkür edin ama kabul etmeyin. Hediye vermek ‘daha iyi ilgi’ gibi yanlışTerminal hastalığı olup ölmek isteyen anlaşılabilir⎯herkese eşit ilgibir hastaya ne söylenmelidir? gösterilmelidir. Sadece problemi kendiniz çözemiyorsanız. USML de nasiren cevaptır-başedilmesi güç bir durumu olduğu için hastayı başka bir psikyiatriste yönlendirmek uygunsuz bir davranıştır. Neden böyle hissettiği konusunda daha fazla bilgi edinin. Sıklıkla, acı içinde ölmekten korkarlar; Sevdikleri birnin acı içinde öldüğünü görmüş olabilirler. Yanlarında olacağınız ve semptomlarının kontrolde olacağı konusunda güven verin. Ayrıca tedavi edilmemiş depresyonu kontrol edin. 177

178 Deja Review: Davranış Bilimleri Evet. Yetersiz bir doktorla hasta bakımını tehlikeye atmak etik değildir.Uzmanınız gece arayarak sizi işe çağırdıve alkol kokmaktadır. İki bira içtiğini Hayır. Hastadan kendisinin sağlıksöyler ve bunu kimseye söylememenizi bilgilerini başkasıyla paylaşmak içinister. Birine söyler misiniz? resmi izniniz olmalı.Hastanın yakını hastanın durumu ile Hayır. Bu durum sağlık güvencesi veilgili bilgi istemektedir. güvenilirliği ihlalidir. Hasta bilgileriniBilgi verir misiniz? nerde ve kimle paylaştığınız konusunda dikkatli olmalısınız.Hastanızla ilgili bir bilgiyi başkasıylapaylaşır mısınız? Mevcut ya da eski hasta olsun, hastayla romantik bir ilişki yaşamak etik değildir.Eski hastanızı barda gördünüz ve onu10 yıl önce tedavi etmiştiniz. Eğer hasta bilmek istemediğini söylerse.Randevu verir misiniz? Bunu ifade eden kişi hasta olmalıdır⎯aile üyesi değil.Ne zaman hastadan durumu ile ilgilibilgileri saklamak uygundur? Hayır, inançlarınıza ters düşen herhangi bir işlem yapmak ya da birini tedavi etmekHastannız sizden yasal bir prosedürü zorunda değilsiniz. Fakat hastayı onlarıuygulamanızı istedi ve bu prosedür sizin tedavi edebilecek birine yönlendirmeli veinançlarınıza terstir. Ne yapmalısınız? bu süre içinde destek vermelisiniz.Duygusal bir hasta için en iyi yaklaşım Duygularını değerlendirin ve destek olun.ne olmalıdır? Ör: “Korkmuş görünüyorsun—seni suçlamıyorum, bu prosedürden korkmakEğer hasta ağlamaya başlarsa normaldir”ne yaparsınız? Bırakın ağlasın. Sessiz bir şekilde rahatKötü haberleri verme aşamaları nedir? olmaya çalışın. Mendil uzatmak iyi bir jesttir. 1. Ortamı hazırlayın⎯yeterli zamanınız olduğundan emin olun ve uygun bir yer bulun. 2. Hastanın hastalığı konusunda ne bildiğini öğrenin. 3. Hastanın ne kadarını bilmek istediğini öğrenin. 4. Bilgiyi verin. 5. Duygulara karşılık verin. 6. Sonraki adımlar için plan yapın.

Bu aşamaların hangisi USMLE de Klinik Pratik ve Zor Durumlar 179en çok sorulur?Tercümanı nasıl kullanırsınız? Hastanın hastalığı konusunda ne kadarBir çocuğun veya aile üyesinin tercüman bilgisi olduğu (2). Görüşmenin sınırlarınıolmasına izin verir misiniz? belirlemek için bilgi sahibi olmak herzaman iyidir.Hasta uyumu nedir?Hasta uyumu için bariyerler nelerdir? Hastaya konuşun tercümana değil. Açık ve tercümana çevirmesine müsaade edecekBir hekim komplike olmayan bir tedavi şekilde duraklamalar yaparak konuşun.planını nasıl yapar? Başka bir yol olmadığı sürece hayır.Açık uçlu soru nedir? Hasta yakını akıcı bir şekilde konuşşa bile hastaya tercüman edinmesini örneğin: AileKapalı uçlu soru nedir? bireylerininde hastayı farklı yönde etkilemek gibi kendi motivasyonları olabilir. Hastanın tedavi eden doktorun tavsiyelerini ne kadar takip ettiğinin derecesidir. Komplike medikal rejimler Zayıf doktor-hasta ilişkisi tedavi planına hastanın yetersiz katılması. Sık olmayan görüşmeler. Zayıf destek yapısı/evde yetersiz destek Tedavi planı limitlenerek basitleştirilebilir • Hastanın aldığı ilaç sayısı • Her gün alınan ilaçların sayısı • Her vizitte yapılan değişiklik sayısı Hastanın kafasındakini söylemesi için özellikle açık bırakılmış sorulardır—‘ bugün sizi kliniğe ne getirdi?’ ya da ‘bana karın ağrından bahset’ Net cevabı olan spesifik sorulardır. Daha fazla detay almak için kullanlır—‘bulantın oldu mu?’ ’ne kadar sık ağrın oluyor’ ayrıca bu sorular uyumsuz hastalarda yararlıdır.

180 Deja Review: Davranış Bilimleri Açık uçlu soruyla başlayıp daha spesifikGörüşmede koni metodu nedir? ve kapalı uçlu sorulara doğru soruları daraltmaktır.KLİNİK VAKALAR79 yaşında bayan nefes darlığı şikayetiyle hastaneye başvurmuştur.ayrıntılı bir çalış-madan sonra metastatik akciğer kanseri olduğunu buldunuz. Oğlu isiz koridorda bulurve ‘kültürümüzde büyüklerimiz ciddi hastalıklarını bilmek istemezler. Oğlu olarak an-neme bakmak benim görevim’ der. Hastaya hangi kültürel uygulamaların uygun oldu-ğu konusunda net değilsiniz. Bu duruma nasıl yaklaşırsınız? Bu vakada terminal hastalıklara kültürel yaklaşımları göz önünde bulundurmak uy- gundur. Kliniğinizde varsa bu konularda sizden daha bilgili birinden ‘kültürel konsül- tasyon’ istemek uygun olacaktır.eğer yoksa sadece oğlunun ifadesine dayanarak bilgi saklamak yanlıştır.en iyi yaklaşım hastayla hastalıklar konusunda kültürlerini konuş- maktır.—‘Kültürünüzden bazı insanlar hastalıklarını konuşmayıp çocuklarının tıbbi kararları almasına izin vermektedir. Hastalığınız konusunda konuşma konusunda ne düşünüyorsunuz?’Orak hücreli anemisi olan bir hasta acil servise başvurmuştur. 10/10 ağrısı olduğunusöylüyor ve 15mg morfin istiyor. Hemşire ‘müdavim’ olduğunu ve bağımlı olduğundanendişelendiğini söylüyor. Ağrısı var gibi görünmüyor. Ne yaparsınız? Ağrısını tedavi edin. Bilinen bir hastalıkta tedavi etmek semptomlarını temaruzdan ayırmakan daha önemlidir. Unutmayın orak hücreli anemi ağrıları dışarıdan bulgu ol- maksızın çok şiddetli olabilir.Kronik bir hastalığı olan ve yeni lösemi tanısı koyduğunuz biri için aile toplantısı dü-zenlediniz. Herkes rahat bir şekilde ofisinizde oturmaktadır. Ne söylersiniz? ‘Hastalığınızla ilgili ne biliyorsunuz?’ açık uçlu soru sormak ve hastanın düşünceleri- ni öğrenmek önemlidir. Muhtemelen sizden daha fazla bu konuyu düşünmüştür ve iyi bir şekilde bilgilendirilmiştir ya da tamamen gerçekdışı bir bakış açısına sahiptir ve ko- nuşma öncesi öğrenmeniz iyi olacaktır. Bu durumu öğrenin ve sonrasında haberleri vermeden önce ne kadarını bilmek istediğini öğrenin.

KONU 24 MMedikal Etik veLegal KonularMedikal etiğin 4 prensibi nedir? 1. Hasta otonomisi 2. YararlılıkOtonomi nedir? 3. Zarar vermemeYararlılık nedir? 4. AdaletZarar vermeme nedir?Adalet nedir? Hastanın sağlığı için olan kararı hastanınBu özelliklerden hangisi kendisinin vermesidir.USMLE sınavı için önceliklidir?Çift etkinin prensibi nedir? Hekimin hastalarına yararlı olmasıdır.Çift etkinin klasik örneği nedir? Zarar vermemektir.Malpraktis bir cinayet midir? Eşit tedavi sağlayacak şekilde, tüm imkanların eşit paylaştırılmasıdır. Hasta otonomisi İyi etkisi olan bir şey yapıldığında bunun da kötü etkileri olabilir. Morfinin ağrı kesici olarak kullanılması sırasında solunum depresyonu oluşturmasıdır. Burada morfin hastayı öldürmek için değil hastanın ağrısını hafifletmek için kullanılmaktadır. Hayır, sivil mahkeme sorunudur. 181

182 Deja Review: Davranış Bilimleri GörevMalpraktisteki hangi 4 element Deviasyon veya ihmalhekimin tedavideki sorumluluğu Hasariçin bulunmalıdır? Direkt nedenBakımda standarttan sapmalar Juri bakımda standartlardan sapma olupkararı nasıl etkiler? olmadığına göre karar verir. Bu saptama bir veya daha fazla kişinin tanıklığına göreMalpraktisi önlemek için en iyi yapılır.yol hangisidir? Eğer hata yaptıysanız hastaya durumuHekim ne zaman tedaviyi bırakabilir? açıklayınız ve özür dileyiniz. Hasta-hekim ilişkisini sağlayınız.Bozulmuş sağlık bakım destekleyici Standart bakımı sağlayınız.ile çalışmak kabul edilebilir mi? Yargı şunlardan etkilendiğinde:Hekimin HIV pozitif olması • Fiziksel hastalıkçalışmasını nasıl etkiler? • Mental hastalık • Madde kullanımı Hayır. Bozulmuş sağlık bakımını gerekli otoritelere bildirmek hekimin etik görevidir. HIV’li hekim hastayı riske sokacak herhangi bir aktivitede bulunmamalıdır. Örneğin, HIV pozitif bir cerrah cerrahi uygulamamalıdır. Bazılarına göre de HIV pozitif hekim invaziv prosedür uygulamadan önce durumunu açıklamalı ve onam almalıdır.

Hekimin hastası ile romantik Medikal Etik ve Legal Konular 183bir ilişki kurması kabul edilebilir mi?Kompetans nedir? Hayır.Kimler yasal olarak yetkilidir? Kompetans durumları değerlendirme yeteneği ve uygun zaman ve uygun hastaKimler özgür karar verebilir? inanç sistemleriyle karar vermedir.Bir kişi bir alanda yasal temsilci 18 yaş üstündekiler ve mahkemetolabilirken diğer alanlarda arafından inkompetan kabul edilmeyenolmayabilir mi? mental hastalık veya retardasyonHekim hastayı temsilci yapabilir mi? 18 yaş altında olup:Bir kişi temsilci değilse nasıl • Ailesinden bağımsız yaşayanlartemsilci haline getirilir? • Evliler • Askeriyede çalışanlar Evet. Yasal temsilcilik zaman ve koşula göre değişebilmektedir. Hayır. Bu hukuk mahkemeleri tarafından belirlenir. Hasta legal olarak kompetan olabilir ancak durumunu anlayamıyorsa medikal kompetan sayılmaz. Hasta yargıya götürülür ve tüm kanıtlar incelenerek yasal kompetan olup olmadığı belirlenir.

184 Deja Review: Davranış Bilimleri Aşağdaki durumlar dışında hastaHasta için aydınlatılmış onamı verebilir:kim verir? (Hastanın yaşamını tehlikeye atar)Eğer hasta kendi sağlık durumunu • Acil durumlarda hastanın adına onayanlayacak kapasiteden yoksunsa ve verecek kimse olmadığındayasal temsilcisi yoksa ne yapılır?İleri yönlendirme nedir? • Hasta kanunen yeterli olmadığındaSağlık bakımı için avukat gücü nedir? (eyalet yasaları, yasal atanmış görevli, sağlık haklarını devrettiği notere bağlı) olarak • Hasta sağlığı ile ilgili alınan kararları algılama, anlama ve tartışma yeterliliğine sahip değilse (sırasıyla onay verebilecek yasal yetkililer sağlık bakım görevlisi, eşi, erişkin çocuğu, büyükleri, erişkin kardeşleri veya büyük baba/anne) • Hasta köle durumunda ise (Ebeveyn veya yasal koruyucusu onay verirken bazı durumlarda ebeveyn yerinde olan kişi onay verebilir) Yerel hukuk büroları tarafından temsilci listesi hazırlanır, genelde sıra eş, erişkin çocuklar, anne-baba, erişkin kardeş, büyükanne-baba. Hukuk kuralları değişkenlik gösterebilir. İleride durumu ile ilgili karar veremeyecek kişilerde hasta tarafından nasıl bir bakım istediğinin belirlenmesidir. Hasta yerine hastanın bunu yapma yeteneği olmadığında karar verebilecek yasal dökümandır.

İzin belgesi? Medikal Etik ve Legal Konular 185DNR (do not resusciate) ne demektir? İzin belgesi eğer 2 doktor hastanın iyileşmeyecek olmasıDNR’ ın anlamı hastaya hiçbirgirişim yapmamak mıdır? 1. Son dönem hastası olmasıNe zaman küçüklerin tedavisine 2. Kalıcı bitkisel hayatta olmasıadalet karar verir? 3. Geri dönüşümsüz koma durumlarında kişinin yapay imkanlarla yaşama isteği veBu fetus için geçerli midir? kararını belirten yasal belgeHangi durumlar altında küçük çocuklar Hekim tarafından verilen ve hastanınaile veya yasal temsilci olmadan kardiyopulmoner arrest durumundatedavi alabilir? ressüsite edilmeyeceğini gösteren yazılı orderdir. Hayır. Hastaların isteğine göre antibiyotik, sıvı, beslenme ve non-heroinler yapılabilir. Eğer hekim tedavinin medikal olarak gerekli olduğuna inanıyor fakat hastanın ailesi veya yasal temsilcisi tedaviye izin vermiyorsa. Daha çok düşük risk ve yüksek yarar olan durumlar ile hayatı tehdit eden durumlar için önemlidir. Hayır. Anne, birçok durumda yapılacak herhangi bir girişimi reddetme hakkına sahiptir. Bu sorunun cevabı ülke bağımlıdır. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisi, kontrasepsiyon, gebelik, alkol veya illegal madde kullanımı konusunda çocuklar onam verebilir. Bazı ülkeler abortus için de çocuk onamını kabul etmektedir. Bazı ülkeler ise abortus için onamı kabul etmekle birlikte ailenin farkında olduğunun tespitini istemektedir.