บทที่ ๒ ระบบการบริการสุขภาพ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่วั ไป

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทั่วไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทั่วไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสุขภาพ๑. ความหมาย ความสำคัญของระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ ระบบสุขภาพ ระบบบริการสุขภาพ ระบบบริการสาธารณสุข ระบบบริการทางการแพทยแ์ ละสาธารณสุข

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขท่วั ไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๑. ความหมาย ความสำคญั ของระบบการบริการสขุ ภาพ ระบบสขุ ภาพนยิ ามจากบทบาทหนา้ ทีห่ รือองคป์ ระกอบ ในเชิงบทบาทหนา้ ที่ ระบบสขุ ภาพมงุ่ หวังให้ ประชาชนมสี ขุ ภาวะกายและจติ ทดี่ ี ผ่านกระบวนการสร้าง เสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รกั ษาโรค ฟื้นฟกู ารทำงานของ ร่างกาย และกระบวนการสร้างความแขง็ แกร่ง และความ พรอ้ มของสาธารณสขุ ในการรับมอื โรคตดิ ต่อ โรคไม่ตดิ ตอ่ และภัยพบิ ัติ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทว่ั ไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๑. ความหมาย ความสำคัญของระบบการบริการสขุ ภาพ นอกเหนอื การตอบสนอง ความคาดหวงั ของประชาชน ระบบสขุ ภาพทด่ี ีควรเห็นคณุ ค่า และศักด์ศิ รใี นความเปน็ มนุษย์ ของทุกคน ยดึ ม่นั ในหลกั ศลี ธรรม คุณธรรม จรยิ ธรรมใน การดำเนินการและให้ความเท่า เทยี มด้านสิทธปิ ระโยชนแ์ ก่ชน ทุกกลุ่ม

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขท่วั ไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๑. ความหมาย ความสำคัญของระบบการบรกิ ารสุขภาพ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่วั ไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๑. ความหมาย ความสำคัญของระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ ทุก “องคป์ ระกอบ” มีปฏสิ มั พันธ์ แตล่ ะองค์ประกอบเปรยี บเสมือนระบบยอ่ ยท่ี ประกอบกันขึน้ เปน็ ระบบสุขภาพใหญ่ แตล่ ะระบบยอ่ ยยังมีระบบทแ่ี ยกยอ่ ยลงไป เช่น ภายในระบบสุขภาพมรี ะบบบรกิ าร ภายในระบบบริการมีระบบสถานบริการ ภายในระบบสถานบรกิ ารมีระบบห้องปฏิบัตกิ าร

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทวั่ ไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๑. ความหมาย ความสำคญั ของระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ ทุกระบบทำงานเชอื่ มประสาน ทั้งภายในระบบ และระหวา่ งระบบ โดยมี คน เป็นศูนยก์ ลางใน การขับเคลื่อน ระบบจะเดนิ หน้าหรอื ถอยหลงั จึง ขึ้นอยู่กบั คน ซง่ึ หมายรวมทุกรปู แบบ ท้ังแบบ เดย่ี วและหมูค่ ณะ คอื ปจั เจกบคุ คล ประชาชน สมาคม องค์กร ผใู้ ห้บริการ ผ้บู รหิ าร สถานพยาบาล ผกู้ ำหนดนโยบาย

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่วั ไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๑. ความหมาย ความสำคญั ของระบบการบริการสุขภาพ ระบบบรกิ ารสุขภาพ หมายถงึ ระบบทั้งมวลที่เกย่ี วข้องสมั พนั ธ์กนั เป็นองคร์ วม โดยที่สามารถส่งผลต่อสขุ ภาพของประชาชนท้งั ในระดับบุคคล ครอบครวั ชุมชน หรือระดบั ประเทศ และอาจจะต่อไปเปน็ ระดบั โลก แลว้ แต่ว่าเราจะกำหนดขอบเขตว่าเราจะพูดถึงระบบสขุ ภาพกวา้ งหรือแคบแคไ่ หน ทงั้ นี้กจ็ ะรวมถึงปัจจัยที่มผี ลนั้นท้งั ดา้ นบุคคล สภาพแวดล้อม เศรษฐกิจ สงั คมกายภาพ และชีวภาพ รวมถงึ ปัจจัยด้านระบบบรกิ ารสขุ ภาพอีกด้วย

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทว่ั ไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๑. ความหมาย ความสำคญั ของระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ ระบบบริการสขุ ภาพ ครอบคลมุ การจัดบริการท่สี ขุ ภาพที่เป็นการสร้างเสริมสขุ ภาพ การปอ้ งกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟ้ืนฟสู ภาพครอบคลุมท้งั บรกิ ารท่จี ัดโดยบคุ ลากรทางดา้ นสขุ ภาพ(professional care) และบรกิ ารท่จี ัดโดยบุคคลครอบครวั และชมุ ชน (non-professional care)

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขท่วั ไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๑. ความหมาย ความสำคญั ของระบบการบริการสขุ ภาพ“ระบบบริการสาธารณสขุ ” และ “ระบบบรกิ ารทางการแพทย์และสาธารณสุข” ความหมายเชน่ เดยี วกบั ระบบบรกิ ารสขุ ภาพ แตเ่ นอ่ื งจากคำดงั กลา่ วทำให้เกิดความเข้าใจทส่ี ับสน เชน่ กรณีคำว่า ระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ทำให้เขา้ ใจว่า หมายถงึ ระบบบริการของกระทรวงสาธารณสุขอย่างเดียว หรอื กรณีคำวา่ ระบบบริการทางการแพทย์และสาธารณสขุ ทำใหเ้ ขา้ ใจวา่ เปน็ ระบบบริการทจ่ี ัดใหโ้ ดยบุคลากรทางดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสุขเท่านัน้ จึงทำให้การใชค้ ำดงั กลา่ วมคี วามนยิ มนอ้ ยลงในระยะหลงั

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทว่ั ไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๑. ความหมาย ความสำคัญของระบบการบรกิ ารสุขภาพ ระบบบรกิ ารสขุ ภาพ ประกอบดว้ ยระบบบรกิ ารสุขภาพย่อย ๆ ทีม่ าจากฐานความคิดมากกวา่ ระบบเดยี ว เปน็ ระบบท่เี รียกว่าเปน็ “ระบบบริการสขุ ภาพแบบพหุลักษณ”์ การที่”การแพทยต์ ะวันตกหรือการแพทย์แผนปัจจบุ นั มีบทบาทมาก ในระบบบรกิ ารสขุ ภาพปจั จบุ นั ไมไ่ ดห้ มายความวา่ ไมม่ รี ะบบบริการสขุ ภาพในแนวอืน่ ดำรงอยหู่ รอื ไมม่ ี ความสำคัญ ความนยิ มของ ”การแพทยท์ างเลอื ก” ในปจั จุบันสะท้อนภาพดังกล่าวได้เป็นอย่างดี ระบบบรกิ ารสุขภาพ ไมใ่ ช่ระบบหลักท่ที ำให้คนในสังคมมี “สขุ ภาพดี”หรอื มี “สขุ ภาวะ” คำว่า ”สุขภาพดี” ครอบคลุมการมีสุขภาวะของท้ังกาย จิต สังคม และจติ วิญญาณ จงึ มคี วามจำเปน็ ตอ้ งพฒั นาระบบย่อยอื่น ๆ ในระบบสุขภาพให้มีความพร้อมและสามารถสนบั สนนุ การสรา้ ง “สขุ ภาพดี” ได้อยา่ งเต็มที่ การลงทุน เนน้ หนักทร่ี ะบบบรกิ ารสุขภาพแต่เพยี งอย่างเดยี วเหมือนเช่นอดตี ที่ผ่านมาไดพ้ ิสจู นแ์ ลว้ ว่า นอกจากจะไม่ สามารถบรรลุเป้าหมายการมี “สุขภาพดี” ได้แลว้ ยงั เปน็ การใชจ้ า่ ยทรพั ยากรท่ไี มค่ มุ้ คา่ ดว้ ย

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่วั ไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสุขภาพ๒.การพฒั นาระบบการบริการสขุ ภาพไทย

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทัว่ ไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๒.การพัฒนาระบบการบรกิ ารสุขภาพไทย ปญั หาสขุ ภาพคนไทยและระบบบริการสุขภาพ สังคมสงู วัยสงั คมสูงวยั สงั คมสูงวยั ปัจจัยคุกคามสุขภาพเพมิ่ ขึน้ การขาดแคลนบุคลากรในชนบท มคี วามตอ้ งการและการใชบ้ รกิ ารสขุ ภาพเพิม่ ข้นึ ความไมเ่ ท่าเทยี มในการเขา้ ถงึ บรกิ ารสาธารณสุข ปัญหาความเหล่ือมล้ำระหว่างกองทนุ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่วั ไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๒.การพฒั นาระบบการบริการสขุ ภาพไทย ปญั หาสขุ ภาพคนไทยและระบบบริการสุขภาพ สังคมสูงวัยสงั คมสูงวยั สงั คมสูงวยั ������ สังคมไทยได้ก้าวสู่สงั คมผ้สู ูงอายุ ������ เพมิ่ จำนวนขน้ึ อย่างรวดเร็ว คาดว่าอีก ๒๐ ปี จะมผี สู้ งู อายสุ งู ถงึ หน่งึ ในส่ขี องประชากร

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขท่ัวไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสุขภาพ๒.การพฒั นาระบบการบรกิ ารสขุ ภาพไทย ปัญหาสขุ ภาพคนไทยและระบบบรกิ ารสุขภาพ ปัจจัยคกุ คามสุขภาพเพ่ิมขึน้ ������ แบบแผนการเจบ็ ปว่ ยและเสียชวี ติ เปล่ียนจากโรคติดตอ่ เป็นหลักมาเป็นโรคไมต่ ดิ ตอ่ ������ เกดิ จากการถดถอยของสมรรถภาพการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกาย ������ ผลสะสมของพฤตกิ รรมสขุ ภาพที่ไม่เหมาะสม ������ คา่ ใชจ้ ่ายทางสุขภาพเพิ่มสงู ข้ึนตามอายุเป็นลกั ษณะตัวอักษร “เจ” (J) คือ คา่ ใชจ้ ่าย สุขภาพจะสงู ในชว่ งวยั แรกเกดิ จากน้นั จะลดต่ำทสี่ ดุ ในช่วงหนมุ่ สาว จากนัน้ จะกลบั สงู ข้ึนใน วยั กลางคนและสงู ทีส่ ุดในวัยชรา

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่ัวไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๒.การพัฒนาระบบการบริการสขุ ภาพไทย ปัญหาสขุ ภาพคนไทยและระบบบรกิ ารสุขภาพ ปัจจยั คกุ คามสุขภาพเพม่ิ ขน้ึ ������ ผลกระทบทเ่ี กิดจากการเปลีย่ นแปลงสภาพภมู อิ ากาศต่อสขุ อนามัย ผลกระทบทางตรง ๑. อณุ หภมู ิท่เี ปลีย่ นแปลงอยา่ งมากมีความสมั พนั ธก์ บั อตั ราการเกดิ ความเจบ็ ป่วย และการตาย ในกลุ่มประชากรผสู้ งู อายุ เด็กทารก และประชากรท่ีมีความผิดปกตขิ องระบบ ทางเดินหายใจ และหลอดเลอื ดหัวใจ ๒. ความถ่ขี องการเกดิ ภาวะทอ่ี ากาศเปล่ยี นแปลงอยา่ งรวดเรว็ มีความสมั พันธต์ อ่ สถติ ิดา้ นสุขภาพ เชน่ อตั ราการเจ็บปว่ ย อัตราการตาย การบาดเจ็บ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขท่ัวไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๒.การพฒั นาระบบการบริการสขุ ภาพไทย ปญั หาสุขภาพคนไทยและระบบบรกิ ารสุขภาพ ปจั จยั คกุ คามสขุ ภาพเพิม่ ข้ึน ������ ผลกระทบที่เกดิ จากการเปลยี่ นแปลงสภาพภูมิอากาศตอ่ สขุ อนามยั ผลกระทบทางอ้อม ๑. เกิดโรคติดเชือ้ ๒. โรคทเ่ี กิดจากแมลงเป็นพาหะ ๓. ปรมิ าณน้ำฝนทเี่ พมิ่ ข้ึนทำให้เกดิ การกระจายของนำ้ ผิวดนิ และภาวะนำ้ ๔. เกดิ การเปลยี่ นแปลงปรมิ าณ คุณภาพ และรูปแบบผลติ ภัณฑ์การเกษตร ปศสุ ตั วแ์ ละการประมง ๕. ภาวะจติ ของประชากรทไี่ ด้รับความ ๖. เกดิ โรคหอบหืด ภูมิแพ้ และโรคทางเดนิ หายใจจากสารพิษทางอากาศ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทั่วไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๒.การพัฒนาระบบการบรกิ ารสขุ ภาพไทย ปญั หาสขุ ภาพคนไทยและระบบบรกิ ารสุขภาพ การขาดแคลนบคุ ลากรในชนบท ๑. การขาดแคลนกำลังคน ๒. การกระจายกำลงั คนที่ไมเ่ ป็นธรรม ๓. ความไมเ่ หมาะสมของส่ิงแวดลอ้ มในการทำงานและระบบการสนบั สนุน ๔. การขาดกลไกการผลักดันเชงิ นโยบาย ๕. การขาดการเชอื่ มโยงระหวา่ งการวางแผนกำลังคนและการผลิต ๖. การขาดองคค์ วามรู้ในการสนบั สนุนการวางแผนกำลังคน

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทวั่ ไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสุขภาพ๒.การพัฒนาระบบการบรกิ ารสขุ ภาพไทย ปัญหาสุขภาพคนไทยและระบบบรกิ ารสุขภาพ มคี วามต้องการและการใช้บรกิ ารสุขภาพเพ่มิ ข้ึน

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทวั่ ไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๒.การพัฒนาระบบการบรกิ ารสขุ ภาพไทย ปญั หาสุขภาพคนไทยและระบบบรกิ ารสุขภาพ ความไม่เท่าเทียมในการเข้าถงึ บรกิ ารสาธารณสุข

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทวั่ ไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๒.การพฒั นาระบบการบริการสขุ ภาพไทย ปัญหาสขุ ภาพคนไทยและระบบบรกิ ารสขุ ภาพ ปัญหาความเหลอ่ื มล้ำระหว่างกองทุน

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขท่ัวไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสุขภาพ๒.การพัฒนาระบบการบริการสขุ ภาพไทย ระบบสขุ ภาพไทย: • เปน็ ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหนา้ มงุ่ สร้างความมั่นคงดา้ นสุขภาพ ให้แก่คนไทยท้ังปวงด้วยหลกั ทรัพย์ทรี่ ัฐมอบให้เป็น “กองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ” ซึ่งการสร้างหลักประกันสุขภาพน้นั ต้องทำใหป้ ระชาชนชาวไทยไม่ตายหรอื ไม่เจบ็ ปว่ ยเมื่อไมถ่ ึงคราวท่ีควร เมอื่ เจ็บปว่ ยต้องไดร้ ับบริการสาธารณสขุ ท่มี ีมาตรฐานอย่างทว่ั ถงึ และมีประสิทธิภาพ โดยไม่ใหค้ วามสามารถในการรบั ผิดชอบคา่ ใช้จา่ ยหรอื เงื่อนไขใด ๆมาเปน็ อปุ สรรค หรือเผชญิ กบัภาวะล้มละลาย

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทว่ั ไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสุขภาพ๒.การพัฒนาระบบการบรกิ ารสุขภาพไทย ระบบสุขภาพไทย v ขณะน้สี ามารถครอบคลสมุ งปั ครมะชสาูงชวนยั สไดงั ป้ครมะสมูงาวณยั รอ้ ยละ ๙๘ vยงั มปี ัญหาเกี่ยวกับความเหล่ือมลำ้ ดา้ นสขุ ภาพระหวา่ ง ๓ กองทนุ vต้องตดิ ตาม “คุณภาพบริการ” และการ “เขา้ ถึงบริการ” ของประชากร vปัญหาด้านงบประมาณด้านสขุ ภาพที่เพ่ิมรวดเร็วกวา่ การเพ่ิมของ GDP v งบประมาณด้านสขุ ภาพมากกว่ารอ้ ยละ ๗๐ มาจากภาครฐั

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทัว่ ไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสุขภาพ๒.การพัฒนาระบบการบริการสขุ ภาพไทย ระบบสขุ ภาพไทย v คา่ ใชจ้ า่ ยดา้ นสุขภาพสว่ นใหญ่เปน็ การรกั ษาพยาบาล การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ และปอ้ งกันโรคยงั ไดร้ ับงบประมาณท่นี อ้ ยมาก v ระบบบรกิ ารสขุ ภาพและระบบหลกั ประกันสขุ ภาพของประเทศไทยยัง ขาด การประสานงานในการวางแผสนงั คกมำกสบัูงกวยาั รสจงั ดัคบมรสกิ ูงาวรยั และการอภบิ าล ในภาพรวม อย่างเป็นระบบ เนือ่ งจากอย่ใู นการกำกบั ของหลากหลายสงั กัด v มีสิทธปิ ระโยชน์และกลไกการจา่ ยตา่ งกันในแตล่ ะหน่วยงานผ้รู บั ประกัน ซึง่ ทำหน้าท่ีจัดระบบประกนั สุขภาพภาครฐั

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทวั่ ไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๒.การพฒั นาระบบการบรกิ ารสขุ ภาพไทย ระบบสุขภาพไทย v มีการกระจายสถานพยาบาลและเคร่อื งมือทางการแพทยร์ าคาแพงท่ี แตกตา่ งกนั ในแตล่ ะพืน้ ท่ี

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทัว่ ไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๒.การพฒั นาระบบการบรกิ ารสุขภาพไทย สขุ ภาพ และ ปัจจยั ที่ เก่ยี วข้อง

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทวั่ ไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๒.การพัฒนาระบบการบริการสขุ ภาพไทย วาระปฏิรปู ระบบสขุ ภาพ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขท่วั ไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๒.การพฒั นาระบบการบริการสขุ ภาพไทยv สขุ ภาพปฐมภมู ทิ ่มี ีพืน้ ที่เปน็ ฐาน ประชาชนเปน็ ศูนย์กลาง เชอ่ื มโยง v ส่งเสริมการใช้หลกั การ Health in All Policies Approachผสมผสาน v กลไกและระบบการบริหารจดั การระดบั พื้นทที่ ่บี ูรณาการ ระหว่างv มคี วามเสมอภาคในดา้ นมาตรฐาน ครอบคลุมบริการทกุ ระดบั ภาครัฐและภาคสว่ นอนื่ ๆ สว่ นกลางมีบทบาทเกยี่ วกบั นโยบายv กระจายหน้าทกี่ ารใหบ้ รกิ ารสทู่ ้องถ่นิ ชมุ ชน และ ระบบ มาตรฐาน จัดระบบงบประมาณภาคเอกชนในรูปแบบท่สีอดคลอ้ งกับบริบทของพ้นื ที่ v กำหนดนโยบายการกระจายอำนาจไปสู่ชมุ ชนท้องถิ่นv ปฏิรปู การใชก้ ารแพทยแ์ ผนไทย ระบบบรกิ าร สรา้ งเสรมิและการแพทยพ์ ้นื บา้ น สขุ ภาพ ป้องกนั และ v ระบบงานท่ีสนบั สนนุ ตา่ ง ๆ เชน่ ข้อมูลขา่ วสารv ระบบสนับสนนุ ตา่ ง ๆ เช่น ขอ้ มลู ข่าวสาร สขุ ภาพ เฝ้าระวังสุขภาพ ระบบการเงนิ การคลงั จัดการการจัดการความรู้ การสื่อสาร กำลงั คน ฯลฯ ควบคุม โรค และ ความรู้ ฯลฯ พัฒนานโยบายสาธารณะที่เออ้ื ต่อ ระบบ ภัยคกุ คาม สุขภาพ สขุ ภาพv การบริหารจดั การระบบหลักประกนั สุขภาพ ระบบการเงิน สขุ ภาพ ระบบ v กลไกประสานและบรู ณาการนโยบายและและการเงิน การคลงั ด้านสขุ ภาพของ การคลงั ยุทธศาสตรด์ ้านสุขภาพระดับชาติ (Nationalกองทุนสุขภาพต่าง ๆ บริหารจัดการ Health Board)v มคี ณะกรรมการประกันสุขภาพแหง่ ชาตเิ ป็น ด้านสขุ ภาพ ดา้ นสขุ ภาพ v แยกบทบาทและโครงสรา้ งของ Player ในระบบหน่วยงานกลาง สุขภาพใหช้ ดั เจนv จัดตงั ้ศูนยข์ อ้ มูลค่าใช้จ่ายดา้ นสขุ ภาพระดับชาติและ v กลไกธรรมาภบิ าล ตรวจสอบ กำกับ ความโปรง่ ใส และพัฒนากลไกกลางของระบบข้อมลู ข่าวสาร การควบคมุ ค่าใช้จา่ ย ประสทิ ธิภาพการใช้ งบประมาณ และทรัพยากรดา้ นสุขภาพv วางกลไกเพ่มิ เขา้ สู่ระบบ เชน่ การลงทนุ ด้านเทคโนโลยี v ปฏิรูปการผลติ และพฒั นาบคุ ลากรด้านสุขภาพอยา่ งครบถ้วนv กระจายอำนาจ ทุน และทรัพยากร ให้ชมุ ชนท้องถ่ินอย่างเพียงพอ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขท่วั ไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๒.การพัฒนาระบบการบรกิ ารสุขภาพไทย การปฏิรูประบบสขุ ภาพทม่ี ีพืน้ ฐานประชาชนเป็นศนู ย์กลาง

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทวั่ ไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๒.การพฒั นาระบบการบรกิ ารสุขภาพไทย การ ประชาชนจะได้อะไร ประเดน็ การพัฒนาพฒั นาระบบ ทุกครอบครวั มที มี หมอครอบครัวดแู ล การปฏิรูประบบบริการสุขภาพ เนน้ ระบบปฐมภมู ิบริการ ท่ีมีพน้ื ทเ่ี ป็นฐาน ประชาชนเปน็ ศูนยก์ ลาง บริการสขุ ภาพ เจ็บปว่ ยฉุกเฉนิ เข้าได้ทุกท่ี ดที ุกสทิ ธิ : สรา้ งเสรมิ สขุ ภาพปอ้ งกันโรค คดั กรองโรค รักษา ไทย สทิ ธิประโยชนพ์ ้นื ฐานดา้ นสุขภาพเท่าเทยี มกัน/คุณภาพ ฟ้ืนฟูสมรรถภาพ การรกั ษาพยาบาลมีมาตรฐานเหมอื นกนั ลดความแออดั ในสถานบรกิ าร การสง่ ต่อผปู้ ว่ ยไร้รอยตอ่ ปฏริ ูประบบการเจ็บป่วยฉุกเฉนิ ประชาชนมคี วามรู้ดา้ นการสร้างเสริม การปอ้ งกนั โรค โรคท่ี เป็นมากในชมุ ชนนำไปสู่การปอ้ งกันโรคท่ีมีประสทิ ธิภาพ ปฏริ ปู ระบบการเงินการคลังการจดั ต้งั มีระบบการแพทย์แผนไทยควบคู่กับแพทย์แผนปัจจุบนั คณะกรรมการนโยบายประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ปฏริ ูปเขตบรกิ ารสขุ ภาพ การปฏิรูปการสร้างเสริมสขุ ภาพและป้องกันโรค ขอ้ มูลขา่ วสารด้านสขุ ภาพแก่ประชาชน การปฏิรปู แพทย์แผนไทย

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่ัวไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๒.การพัฒนาระบบการบริการสุขภาพไทย บคุ ลากรดา้ นสขุ ภาพทตี่ ้องการ v ด้านการรักษาพยาบาล สงั คมสูงวยั สงั คมสูงวยั vด้านการปอ้ งกันและควบคุมโรค vดา้ นการส่งเสริมสุขภาพ vด้านการฟ้ืนฟสู ภาพ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่วั ไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๓. การบรกิ ารสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ิยภมู แิ ละตติยภูมิ จุดอ่อน

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่วั ไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๓. การบรกิ ารสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ิยภมู แิ ละตติยภูมิ จุดอ่อน

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่วั ไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๓. การบรกิ ารสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ิยภมู แิ ละตติยภูมิ จุดอ่อน

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขท่วั ไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๓. การบรกิ ารสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ิยภมู แิ ละตติยภูมิ สงิ คโปร์ จดุ อ่อน

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทั่วไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๓. การบริการสุขภาพระดบั ปฐมภูมิ ทตุ ิยภมู ิและตติยภมู ิการบรกิ ารปฐมภมู ิ ๑. สถานบรกิ ารด่านแรก (First Line Care) หรอื สถานบรกิ ารดา่ นหน้า (Front Line Care) ๒จ.ดุ สอถอ่ านนบรกิ ารปฐมภมู ิ หรอื สถานบรกิ ารระดับต้น (Primary Care หรอื Primary Medical Care) ๓. สถานบริการเวชปฏบิ ัติครอบครวั หรอื เวชศาสตร์ครอบครัว (Family Practice) ๔. หนว่ ยบรกิ ารปฐมภูมิ (Primary Care Unit)ความหมายตรงกับกบั สถานบริการ คอืโรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตำบล ศูนยแ์ พทยช์ ุมชนหน่วยบริการเวชปฏบิ ตั ิครอบครัวของโรงพยาบาลศนู ย์สาธารณสขุ เทศบาล ฯลฯ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทวั่ ไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๓. การบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ ทตุ ิยภมู แิ ละตติยภมู ิ การบรกิ ารปฐมภูมิ การบริการระดบั แรกท่ีอยู่ใกลช้ ิดชุมชนมากจทุดอีส่ อ่ ุดน โดยดแู ลสขุ ภาพประชาชน ทัง้ ในระดับบคุ คล ครอบครวั และชุมชนอย่างใกลช้ ิด โดยดแู ลตงั้ แตก่ อ่ นปว่ ยไปจนถึงการดูแลเบอ้ื งตน้ เมอื่เจบ็ ปว่ ยและหลังเจ็บป่วย ทงั้ ดา้ นร่างกาย จิตใจสังคมและจิตวญิ ญาณ เพอื่ ให้เกดิ ชุมชนเขม้ แข็ง

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทัว่ ไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสุขภาพ๓. การบรกิ ารสขุ ภาพระดับปฐมภมู ิ ทุตยิ ภูมิและตติยภมู ิการบริการปฐมภูมิการให้บรกิ ารทางการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ ท่ีประยกุ ต์ความรอู้ ย่างผสมผสานท้ังทางจดุ า้อนอ่ นการแพทย์ จิตวทิ ยาและสังคม เพ่ือให้บริการทงั้ ทเ่ี ป็นการสง่ เสรมิ สุขภาพ การปอ้ งกนั โรคการรักษาโรค และการฟน้ื ฟูสภาพ เปน็ บริการทดี่ แู ลประชาชนอยา่ งตอ่ เน่อื ง ให้แก่บุคคลครอบครวั และชุมชน ด้วยแนวคดิ แบบองคร์ วม โดยมีระบบการสง่ ต่อและเชอ่ื มโยงกับโรงพยาบาลอยา่ งเหมาะสม รวมทั้งสามารถประสานกับองคก์ รชุมชนในท้องถิ่นเพอื่ พัฒนาความรู้ของประชาชนในการดูแลตนเองได้ในยามเจ็บป่วย รวมถงึ ส่งเสรมิ สุขภาพของตนเองเพื่อใหบ้ รรลสุ ู่การมสี ขุ ภาพที่ดไี ดต้ ่อไป

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทว่ั ไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๓. การบรกิ ารสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ยิ ภูมแิ ละตติยภูมิหนว่ ยบรกิ ารการปฐมภูมิ (Primary Care Unit) การจดั พ้นื ท่ีในอาคาร (หรอื จัดต้งั อาคารแยกต่างหากก็ได้) และมีองคป์ ระกอบ บุคคลวสั ดจุดอส่อ่ิงนของ และระบบการทำงาน เพ่ือจัดบรกิ ารปฐมภมู โิ ดยมสี ัดสว่ น และองค์ประกอบเพอื่จดั บริการที่ชดั เจน ถูกตอ้ งตามความหมายของบริการปฐมภูมิ (Primary Care)

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่ัวไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๓. การบริการสขุ ภาพระดับปฐมภมู ิ ทตุ ยิ ภมู ิและตติยภูมิ หน่วยบริการการปฐมภูมิ (Primary Care Unit) เป็นหน่วยบรกิ ารระดับปฐมภูมทิ างการแพทย์และสาธาจรุดณอส่อุขน มหี นา้ ท่ีและความรบั ผดิ ชอบ จัดบรกิ ารตอบสนองต่อความจำเป็นทางด้านสุขภาพของประชาชนข้ันพ้นื ฐาน มีความเชื่อมโยงตอ่ เนอ่ื งของกิจกรรมดา้ นสุขภาพในลักษณะองค์รวม บรู ณาการ ประชาชนเขา้ ถงึ บริการได้สะดวก และมรี ะบบการให้คำปรกึ ษาและสง่ ตอ่ ท้งั นเ้ี พื่อการสรา้ งสขุ ภาพ การสร้างความเข้มแข็งให้แก่ประชาชน เพือ่ปอ้ งกันหรอื ลดปัญหาท่ีป้องกนั ได้ท้งั ทางกาย จิต สังคม โดยประชาชนมีส่วนร่วม

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทวั่ ไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๓. การบริการสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ยิ ภมู แิ ละตติยภมู ิ ลกั ษณะสำคญั ของบริการปฐมภมู ิ ๑. ใหบ้ ริการดา้ นสุขภาพท่ีผสมผสานทงั้ ดา้ นการส่งเสรมิ สขุ ภาพ ป้องกันโรค การรักษา และฟื้นฟู สภจาุดพอโอ่ ดนยพิจารณาปัญหาอย่างเปน็ องค์รวม ๒. เป็นบรกิ ารสขุ ภาพด่านแรกทีป่ ระชาชนเขา้ ถงึ ไดง้ ่าย ท้ังในด้านภูมิศาสตร์ จิตวิทยา และดา้ น เศรษฐกจิ ๓. เน้นบทบาทการให้บริการสขุ ภาพในเชงิ รกุ เพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การปอ้ งกนั โรค และการ เพ่มิ ศักยภาพการพ่ึงตนเองของประชาชน ๔. ร่วมดูแลสขุ ภาพกบั ประชาชนอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ต้ังแต่กอ่ นปว่ ย ขณะป่วย และชว่ งฟืน้ ฟสู ภาพ พรอ้ มกบั การจดั ทำระบบข้อมลู ของประชาชนต้ังแตเ่ กิดจนเสียชีวิต ๕. ทำหนา้ ทปี่ ระสานกบั หนว่ ยบริการอื่นทเ่ี กย่ี วขอ้ งเพื่อให้บริการทีต่ อ่ เนอ่ื ง รอบดา้ น อาทิ สถานพยาบาลเฉพาะดา้ นตา่ ง ๆ หนว่ ยงานสังคมสงเคราะห์ และหน่วยงานปกครองท้องถ่ิน

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่ัวไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๓. การบรกิ ารสขุ ภาพระดับปฐมภมู ิ ทุติยภมู ิและตติยภมู ิแนวคดิ เกยี่ วกบั องค์รวม (Holistic) องค์รวม หรือ Holistic หมายถงึ ความเปน็ จรงิ หรือความสมบูรณ์ท้งั หมดของสรรพสง่ิมเี อจกุดลอกัอ่ นษณ์และเอกภาพทีม่ อิ าจแบ่งแยกเปน็ สว่ นยอ่ ยได้ ๑) สขุ ภาวะท่ีสมดลุ ของกาย จติ ใจ อารมณ์ สงั คม และจติ วิญญาณ ๒) พิจารณาปจั จัยองคป์ ระกอบท่กี ระทบตอ่ สขุ ภาพอยา่ งรอบดา้ น ไดแ้ ก่ ความเชอื่ ศาสนา วัฒนธรรม เศรษฐกจิ สงั คมและสงิ แวดล้อม ๓) ในมมุ มองที่เชอ่ื มโยงการดูแลสขุ ภาพทัง้ ด้านการรกั ษาโรค การสง่ เสรมิ สขุ ภาพ การป้องกันโรค และการฟื้นฟสู ภาพ ๔) ในลักษณะที่เชือ่ มความสัมพนั ธข์ องบรกิ ารในแต่ละระดบั และเช่ือมกับระบบอืน่ ๆ ท่ีเก่ียวขอ้ งใน ระบบบรกิ ารสขุ ภาพ เชน่ การประสานกันระหวา่ งระบบบริการปฐมภูมิ ทุตยิ ภูมิ และตตยิ ภมู ิ การเชือ่ มตอ่ กับ การแพทยท์ างเลือก การเชือ่ มต่อกับบริการสงั คมสงเคราะห์ และบรกิ ารสงั คมอ่นื ๆ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทัว่ ไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสุขภาพ๓. การบริการสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ิยภูมิและตติยภมู ิแนวคิดเกยี่ วกบั องคร์ วม (Holistic) “องค์รวม” ที่หมายถงึ การมองอย่างกวา้ งขวางครอบคลุมในปัจจัยทเ่ี กี่ยวขอ้ ง จดุ ออ่ น “องค์รวม” ทห่ี มายถงึ การเชือ่ มประสาน ปัจจยั ทเี่ ปน็ องค์ประกอบ “องค์รวม” ทเ่ี นน้ ดุลยภาพ ของการประสาน และการพจิ ารณาปัจจัย การดแู ลแบบเชอ่ื มมิตขิ องความเป็น “คน” ในทกุ ดา้ นที่เกย่ี วขอ้ ง ท้ังทางร่างกาย จิตใจอารมณ์ สังคม รวมถงึ จติ วญิ ญาณ โดยอาศยั ความสมั พนั ธ์แบบเข้าอกเข้าใจระหวา่ งผูใ้ หแ้ ละผู้รบั บรกิ ารและสร้างใหเ้ กดิ เงอื่ นไขของการประสานเชื่อมโยงสร้างความสมั พนั ธ์ท่ีตอ่ เนือ่ งซงึ่ เปน็ผลใหเ้ ข้าใจความสมั พันธข์ องปัจจยั ต่าง ๆ ทเ่ี ก่ียวขอ้ งกบั สขุ ภาพของประชาชนแตข่ ณะเดียวกันต้องเข้าใจถึงเป้าหมายการพฒั นาสุขภาพที่เป็นดุลยภาพที่พอดีกบั ชีวติ ของประชาชนแต่ละคน

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทั่วไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสุขภาพ๓. การบรกิ ารสุขภาพระดับปฐมภมู ิ ทตุ ิยภูมแิ ละตติยภูมิแนวคดิ เก่ียวกับความต่อเน่อื ง (Continuity) ความต่อเนื่อง เปน็ คณุ สมบตั ขิ องการบริการท่ีมีคณุ ภาพ จุดอ่อน หมายถึง บริการท่ีประชาชนจะไดร้ บั เป็นบริการท่ีครอบคลุม ต่อเน่อื ง ตลอดชวี ิต(ตัง้ แต่เกิดจนตาย) การดแู ลตอ่ เนอ่ื งก่อนเกดิ ปญั หาสขุ ภาพ การดแู ลตอ่ เน่ืองเม่อื มีปญั หาสขุ ภาพเกดิ ขน้ึ ประชาชนจะไดร้ บั การดูแลตง้ั แตเ่ ร่ิมปัญหาจนกระท่งั ปัญหาสน้ิ สดุ ซึง่ เรียกวา่ Intra Episode การดูแลอยา่ งตอ่ เนือ่ ง ระหวา่ งปญั หาหรือกจิ กรรมที่เก่ยี วขอ้ งกับสุขภาพตงั้ แต่เกดิ จนตาย เรียกวา่ Inter Episode

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขทั่วไปบทที่ ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๓. การบรกิ ารสขุ ภาพระดับปฐมภมู ิ ทุติยภูมแิ ละตติยภมู ิแนวคดิ เกี่ยวกับความเสมอภาค (Equity) ความเสมอภาค เปน็ แนวคิดทส่ี ะทอ้ นให้เหน็ ความยุติธรรม ความเป็นธรรม จดุ อ่อน หมายถงึ การจัดใหม้ บี รกิ ารสขุ ภาพขัน้ พื้นฐานให้แก่ทุกคน ในสงั คมอยา่ งเทา่ เทียมกันซ่ึงความเข้าใจดงั กลา่ วไม่เพยี งพอทจี่ ะอธบิ ายความหมายของความเสมอภาค เนื่องจากการทำความ เขา้ ใจเก่ยี วกบั ความเสมอภาคตอ้ งพจิ ารณาโดยใช้ ความจำเปน็ มาจำแนกความเท่าเทียมกนั ตามความเขา้ ใจเบ้อื งต้น นน่ั หมายความวา่ ความเสมอภาคในระบบบริการสขุ ภาพคือการบริการท่ปี ระชาชนซงึ่ มีความจำเป็นทีเ่ ท่ากนั พงึ ไดร้ ับอยา่ งเทา่ เทียมกัน นอกจากนคี้ วามเสมอภาคของบรกิ ารสขุ ภาพในทางปฏบิ ัติตอ้ งคำนงึ ถงึ “ความสามารถ”ตวั อยา่ งเช่น ความสามารถในการจ่ายคา่ รกั ษาพยาบาลของประชาชนทมี่ ฐี านะรำ่ รวย กย็ ่อมจะแตกตา่ งจากคนท่มี ฐี านะยากจน เป็นต้น

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสุขท่ัวไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๓. การบรกิ ารสุขภาพระดบั ปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภมู ิแนวคิดเก่ยี วกบั ความเสมอภาค (Equity)การพฒั นาบริการสขุ ภาพท่มี งุ่ เน้นใหเ้ กิดมิตขิ องการบริการทีม่ ีความเสมอภาค ดว้ ยกระบวนการหลกั คอื จุดอ่อน ๑) จัดใหม้ ีบรกิ ารขั้นพื้นฐานตามความจำเป็นของประชาชนอย่างครอบคลุมทวั่ ถึง ให้มีลกั ษณะเป็น ทางเลอื กท่หี ลากหลาย เพ่ือเปดิ โอกาสให้ประชาชนสามารถใช้บรกิ ารไดต้ ามความจำเป็น จดั ให้มีระบบประกนั คุณภาพ เพ่อื ใหบ้ รกิ ารเป็นมาตรฐานเดยี วกนั ๒) ดา้ นการเงนิ จำเป็นต้องจัดให้มรี ะบบการประกนั สทิ ธิประโยชน์ของประชาชนทเ่ี กยี่ วข้องกับ สุขภาพ พร้อมทัง้ พฒั นากลไกการจา่ ยเงินใหย้ ดื หยนุ่ เหมาะสม พอดกี บั ความสามารถในการจ่ายของประชาชน

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่ัวไปบทท่ี ๒ ระบบการบรกิ ารสุขภาพ๓. การบริการสขุ ภาพระดับปฐมภมู ิ ทุติยภมู ิและตติยภูมิแนวคิดเกี่ยวกบั การมสี ว่ นร่วมของประชาชน (Participation) การมสี ่วนรว่ ม หมายถงึ การรว่ มมอื รว่ มใจ การประสานงาน ความรบั ผิดชอบ หรืออาจหมจาดุยอถ่อึงนการทำงานรว่ มกับกลุ่มเพือ่ ใหบ้ รรลุวตั ถุประสงคด์ ว้ ยความตั้งใจ โดยดำเนนิ การอย่างถกูจงั หวะและเหมาะสมท้งั ด้วยความร้สู ึกผกู พนั และสามารเช่ือถอื ได้ การมสี ว่ นร่วมในระบบสขุ ภาพ เป็นอีกเร่ืองหนงึ่ ของการมีส่วนร่วมทม่ี ลี ักษณะเฉพาะบางประเด็นทต่ี ้องทำความเขา้ ใจ คอื ๑) ประเดน็ “สขุ ภาพ” สำหรับประชาชนถือว่าเปน็ “สทิ ธ”ิ ซึ่งหมายถึง สทิ ธใิ นฐานะที่เปน็ เจา้ ของ สุขภาพ และสิทธิในฐานะเปน็ ผูเ้ ลือกทจ่ี ะปฏิบตั ิกจิ กรรมต่าง ๆ ทีเ่ ก่ยี วขอ้ งกบั สขุ ภาพ ดงั นน้ั การเลือกรปู แบบ วธิ กี ารรักษา หรอื การจัดการกับสุขภาพของตนเอง รวมถึงการเข้ามามีสว่ นรว่ ม หรือการเปิดโอกาสให้หนว่ ย บริการเขา้ ไปมสี ว่ นร่วมกบั ภาวะสขุ ภาพของประชาชนน้ัน รฐั มบี ทบาทเปน็ เพียงการสนับสนนุ หรือการส่งเสรมิ การสรา้ งโอกาสใหแ้ กป่ ระชาชน ไมใ่ ช่การบังคบั หรอื สั่งการ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ทว่ั ไปบทที่ ๒ ระบบการบรกิ ารสขุ ภาพ๓. การบริการสุขภาพระดบั ปฐมภูมิ ทุตยิ ภมู แิ ละตติยภมู ิแนวคดิ เกีย่ วกบั การมีสว่ นรว่ มของประชาชน (Participation) ๒) ประเดน็ “การมสี ่วนร่วมในระบบสุขภาพ” สำหรับภาครัฐ หรอื หน่วยบรกิ าร มีฐานะในระดับ หน้าจทดุ ี่ทอีห่อน่วยบรกิ ารจะต้องปฏบิ ตั ิ หนว่ ยบรกิ ารมบี ทบาททจ่ี ะสนบั สนนุ การมีส่วนร่วมของประชาชนได้สอง ลักษณะคอื การเปดิ โอกาสใหป้ ระชาชนเข้ามาร่วมในกิจกรรมบริการของหน่วยบริการ กับการทห่ี นว่ ยบรกิ ารเขา้ ไปรว่ มพัฒนาภาวะสขุ ภาพของประชาชนซงึ่ ทั้งสองเรอ่ื งนแี้ ตกตา่ งกันในวธิ คี ดิ และการปฏบิ ัติ

๕๓๒๒ ๒๑๗ การสาธารณสขุ ท่วั ไปบทท่ี ๒ ระบบการบริการสขุ ภาพ๓. การบรกิ ารสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ิยภมู แิ ละตติยภูมิ จุดอ่อน