เยี่ยมบ้าน 405 ปี 65

25. ผูป้ กครองต้องการความชว่ ยเหลอื ทางด้าน  ทุนการศึกษา  เคร่อื งแตง่ กาย  อื่น ๆ ................................. 26. ปัญหาของผู้เรยี นทีผ่ ู้ปกครองต้องการใหแ้ ก้ไข/ปรบั ปรุงพฒั นาในทางท่ีดขี ึ้น  การเรยี น  พฤตกิ รรม  การแตง่ กาย  อ่ืน ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไม่มี  คณติ ศาสตร์ วิทยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพิวเตอร์  กฬี า  ศิลปะ  อื่น ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผู้ปกครองท่ีมตี อ่ โรงเรยี น  ด้านพฤติกรรมนักเรียน…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจดั การเรยี นการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……………………………………….………………………...  ดา้ นการบรหิ ารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ด้านสุขภาพของนักเรียน............................................................................................  ด้านอืน่ ๆ……………………………………-……………………………………………….…………… สรุปเยี่ยมบ้าน 29. ปญั หาทพี่ บจากการเย่ียมบา้ นของนกั เรียนที่ต้องการให้ทางโรงเรยี นช่วยเหลือเกี่ยวกับเรือ่ งใดมากที่สดุ ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคิดเห็นและข้อเสนอแนะของครูทไ่ี ปเย่ียมบ้านนกั เรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ตดิ รปู นร. แบบบันทกึ การเยี่ยมบา้ นนกั เรยี นรายบุคคล โรงเรียน อนุบาลลำพนู อำเภอเมอื ง จังหวดั ลำพูน สำนกั งานเขตพื้นทก่ี ารศึกษาประถมศกึ ษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชแี้ จง ใหก้ รอกข้อมลู สว่ นตัว และ กา ✓ ในช่อง  ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ (ข้อมลู เหล่านีจ้ ะเก็บไวเ้ ปน็ ความลับ) 1. ประวตั สิ ่วนตัวนักเรียน ชือ่ ......เดก็ ชายธิติวฒุ ิ….....................นามสกุล.....เชาวแ์ ลน่ .........…....... ชั้น อนุบาลปี.…./…...… ชั้น ป...4/5.... ชอ่ื เล่น…กราฟฟ่ี.............เลขประจำตัวนกั เรียน....12704.............เลขประจำตัวประชาชน....1510101654182 โทรศพั ท์.........0642212784........................เกิดวันท่ี.....16..............เดือน......ธนั วาคม................พ.ศ. 2555.......... บ้านเลขท่ีปจั จุบัน.....93..........หมูท่ ี่..........1..................บ้าน.....สันคะยอม...........ตำบล.......ปา่ สัก อำเภอ........เมือง...........……........จังหวัด....ลำพูน……………..................รหัสไปรษณยี ์.........51000....................... ชื่อบิดา.......ว่าที่ร.ต.ทววี ุฒิ เชาว์แลน่ ......อายุ.....42.......ปี อาชพี .......รับจา้ ง…..รายได้/เดือน 25,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0867310309 ชอื่ มารดา......นางอรอนงค์ เชาว์แล่น......อายุ…...42......ปี อาชีพ.........รับจ้าง…..รายได/้ เดือน 10,000 บาท เบอร์โทร...... 0820381073 ชอ่ื ผปู้ กครอง.......นางอรอนงค์ เชาว์แล่น......อาย…ุ ...42......ปี อาชพี .........รับจ้าง…..รายได้/เดือน 10,000 บาท เบอร์โทร...... 0820381073 ทีอ่ ยผู่ ปู้ กครอง  ตามบ้านเลขที่ปัจจุบนั (ด้านบน) (กรอกด้านลา่ ง กรณีอยคู่ นละบา้ นกบั นักเรยี น) บา้ นเลขที่...............หมู่ที่......................บ้าน.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวัด...………..................รหัสไปรษณีย์...............................เบอร์โทรศัพท์...................... 2. อาศัยอยูก่ บั  บดิ ามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบา้ นที่อยู่อาศยั  บ้านตนเอง  บ้านเช่า  ห้องแถว  หอพกั  อน่ื ๆ 4. ลกั ษณะบา้ น  บ้านชน้ั เดยี ว  บ้านสองชน้ั  ลักษณะแบบอื่นๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรับปรุง 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อยูด่ ว้ ยกนั  แยกกนั อยู่  หย่ารา้ ง  บิดาถึงแกก่ รรม  มารดาถงึ แก่กรรม 7. สภาพความเป็นอย่ขู องครอบครัว  อยู่รว่ มกับบิดามารดา  อยกู่ ับบิดา  อยกู่ ับมารดา  อยู่กับตายาย  อย่กู บั ปยู่ า่  อยกู่ บั ผู้อนื่ ๆ ระบุ......................... 8.ความสมั พนั ธข์ องสมาชิกในครอบครวั  อบอุ่น  เฉย ๆ  หา่ งเหิน  อื่น ๆ 9. วิธีการเลยี้ งดูของผ้ปู กครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใชเ้ หตุผล  ปลอ่ ยปละละเลย  อื่นๆ ระบ.ุ ...............

10. ในครอบครวั นกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากที่สดุ  พ่อ  แม่  พี่  น้อง  บุคคลอน่ื (ระบุ)…………………………………… 11. เม่ือนกั เรยี นมปี ัญหา นกั เรียนจะปรึกษาใคร  พ่อ  แม่  พี่  นอ้ ง  บคุ คลอืน่ (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อ่ืนๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจกั รยาน  รถจักรยานยนต์ผู้ปกครอง  รถรับสง่ นักเรยี น (รถต)ู้  รถยนต์สว่ นตวั ผู้  อน่ื ๆ...…………………… 14. รายได้ของผ้ปู กครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขน้ึ ไป 15. ดา้ นเกยี่ วกบั สุขภาพ น้ำหนัก.......27............กิโลกรมั สว่ นสงู .......131..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ท่ีนำมาโรงเรียนต่อวนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขึ้นไป 17. นักเรียนได้รับเงนิ จาก  บิดา  มารดา  พี่  ญาต(ิ ตายาย-ป่ยู ่า-ลุงป้า-นา้ อา เปน็ ต้น) 18. ทุนการศึกษาทน่ี กั เรียนได้รบั จากโรงเรียน/หน่วยงานอน่ื ต่อครั้ง  ไม่เคยไดร้ บั  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/ครง้ั  500-900 บาท/ครัง้  มากกว่า 1,000 บาท  อืน่ ๆ ระบุ........................ 19. การปฏิบัตติ นของนักเรียนขณะอยบู่ า้ น  ชว่ ยงานผ้ปู กครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไมช่ ่วยเลย  อนื่ ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรียน  เลน่ กฬี า  อา่ นหนังสือ  เล่นเกม(โทรศพั ท)์  ดทู ีวี  เลน่ ดนตรี  อืน่ ๆ ระบุ............................ 21. การเลน่ เกม (รวมถึงการเลน่ โซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เปน็ ตน้ )  ไมเ่ คย  เปน็ ครัง้ คราว  บอ่ ยครง้ั  เปน็ ประจำ 22. การอา่ นหนงั สอื /ทำการบา้ น  ไม่เคย  เปน็ คร้ังคราว  บอ่ ยคร้งั  เป็นประจำ 23. การชว่ ยเหลือนักเรียนของผ้ปู กครองทางดา้ นการเรยี นของนักเรียน  ไม่ไดช้ ว่ ยเหลอื เพราะไม่มคี วามรู้ใหไ้ ปถามครูท่โี รงเรียน  ช่วยสอนการบ้าน  อา่ นหนังสือให้ฟังบ้างบางครั้ง  ใหน้ ักเรียนทำดว้ ยตนเอง 24. ผ้ปู กครองทราบพฤติกรรมนักเรียนจาก  นกั เรยี น  เพอ่ื นนักเรียน  ครูท่ีปรกึ ษา  อน่ื ๆ ระบ.ุ .................

25. ผปู้ กครองตอ้ งการความช่วยเหลือทางด้าน  ทนุ การศกึ ษา  เคร่อื งแต่งกาย  อ่ืน ๆ ................................. 26. ปญั หาของผูเ้ รียนทผี่ ูป้ กครองตอ้ งการให้แกไ้ ข/ปรับปรุงพฒั นาในทางท่ดี ีขน้ึ  การเรียน  พฤติกรรม  การแต่งกาย  อื่น ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไมม่ ี  คณติ ศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศลิ ป์  คอมพิวเตอร์  กฬี า  ศลิ ปะ  อ่นื ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผปู้ กครองทมี่ ตี อ่ โรงเรยี น  ด้านพฤตกิ รรมนกั เรยี น…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจดั การเรยี นการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……………………………………….………………………...  ด้านการบริหารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ดา้ นสุขภาพของนักเรียน............................................................................................  ด้านอ่นื ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรปุ เย่ยี มบ้าน 29. ปัญหาทพ่ี บจากการเยย่ี มบ้านของนกั เรียนท่ีตอ้ งการใหท้ างโรงเรียนชว่ ยเหลอื เกี่ยวกับเร่ืองใดมากทส่ี ดุ ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เหน็ และข้อเสนอแนะของครูท่ีไปเยี่ยมบา้ นนักเรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ตดิ รูปนร. แบบบันทกึ การเย่ยี มบ้านนักเรียนรายบุคคล โรงเรยี น อนุบาลลำพนู อำเภอเมือง จงั หวัดลำพูน สำนักงานเขตพน้ื ทก่ี ารศึกษาประถมศึกษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำช้ีแจง ให้กรอกข้อมูลสว่ นตัว และ กา ✓ ในชอ่ ง  ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ (ข้อมูลเหล่านจี้ ะเกบ็ ไวเ้ ปน็ ความลบั ) 1. ประวัติสว่ นตัวนกั เรียน ชือ่ ......เด็กชายศจั นันท์….....................นามสกุล.....กันแดง.........…....... ช้ัน อนุบาลปี.…./…...… ชั้น ป...4/5.... ชอื่ เลน่ …ภรู ิ.............เลขประจำตวั นักเรยี น....12738.............เลขประจำตวั ประชาชน....1510101642630 โทรศัพท์.........0917219233........................เกิดวนั ที่.....20..............เดือน......กรกฎาคม...............พ.ศ. 2555.......... บ้านเลขที่ปจั จุบนั .....58/1..........หมู่ท่ี..........2..................บ้าน...ทาปา่ สัก...........ตำบล.......ทาปลาดกุ อำเภอ........แมท่ า...........……........จังหวดั ...ลำพูน……………..................รหัสไปรษณยี ์.........51140....................... ช่อื บดิ า......สบิ เอกอรรถพงษ์ กนั แดง.......อายุ.....40.....ปี อาชพี ......รบั ราชการทหาร…..รายได้/เดอื น 15,000 บาท เบอร์โทร...... 0951349948 ชอ่ื มารดา......นางสาวศศิวิมล จนั ทรบ์ ุญ......อายุ…...42......ปี อาชพี ......รับจ้างท่วั ไป…..รายได/้ เดือน 12,000 บาท เบอร์โทร...... 0657284036 ชอ่ื ผปู้ กครอง.....นางแสงเรือน กันแดง.....อายุ.....60.......ปี อาชีพ.....เกษตรกร…..รายได้/เดอื น 10,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0613386147 ท่ีอย่ผู ู้ปกครอง  ตามบา้ นเลขท่ีปจั จุบัน (ดา้ นบน) (กรอกดา้ นล่าง กรณีอยูค่ นละบ้านกับนกั เรยี น) บ้านเลขท่ี...............หมู่ที่......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวดั ...………..................รหัสไปรษณยี ์...............................เบอรโ์ ทรศพั ท์...................... 2. อาศยั อยู่กับ  บดิ ามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....ป่ยู า่ /ตายาย/ลงุ ปา้ /น้าอา.... 3. ลักษณะบา้ นทอ่ี ยอู่ าศยั  บา้ นตนเอง  บ้านเช่า  ห้องแถว  หอพกั  อ่ืน ๆ 4. ลกั ษณะบา้ น  บา้ นช้นั เดียว  บ้านสองชนั้  ลักษณะแบบอื่นๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดลอ้ มของบ้าน  ดี  พอใช้  ไม่ดี  ควรปรบั ปรุง 6. สถานภาพของบิดามารดา  อยดู่ ้วยกนั  แยกกนั อยู่  หย่าร้าง  บิดาถึงแกก่ รรม  มารดาถงึ แกก่ รรม 7. สภาพความเป็นอยูข่ องครอบครัว  อย่รู ่วมกับบิดามารดา  อยู่กับบดิ า  อยู่กบั มารดา  อยู่กับตายาย  อยกู่ ับปยู่ า่  อยู่กบั ผู้อน่ื ๆ ระบุ......................... 8.ความสัมพนั ธ์ของสมาชิกในครอบครวั  อบอ่นุ  เฉย ๆ  หา่ งเหิน  อ่ืน ๆ 9. วธิ ีการเลีย้ งดูของผปู้ กครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใช้เหตุผล  ปลอ่ ยปละละเลย  อื่นๆ ระบ.ุ ...............

10. ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกับใครมากท่ีสดุ  พ่อ  แม่  พ่ี  น้อง  บคุ คลอนื่ (ระบุ)…………………………………… 11. เมื่อนักเรียนมปี ัญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร  พ่อ  แม่  พี่  นอ้ ง  บุคคลอน่ื (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กโิ ลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อื่นๆ ระบ.ุ ...มากกวา่ 15 กโิ ลเมตร..... 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจกั รยานยนต์ผู้ปกครอง  รถรบั ส่งนักเรยี น (รถต)ู้  รถยนต์ส่วนตวั ผู้  อื่นๆ...…………………… 14. รายได้ของผ้ปู กครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขึ้นไป 15. ดา้ นเกย่ี วกบั สขุ ภาพ น้ำหนกั .......29............กโิ ลกรมั ส่วนสงู .......133..........ซม. โรคประจำตัว .............สมาธิสน้ั ..................... 16. จำนวนเงินที่นำมาโรงเรียนตอ่ วัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขน้ึ ไป 17. นักเรียนไดร้ บั เงนิ จาก  บิดา  มารดา  พ่ี  ญาต(ิ ตายาย-ปู่ย่า-ลงุ ปา้ -นา้ อา เปน็ ตน้ ) 18. ทนุ การศึกษาทน่ี กั เรียนได้รับจากโรงเรยี น/หน่วยงานอน่ื ตอ่ ครงั้  ไมเ่ คยได้รับ  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/ครงั้  500-900 บาท/ครง้ั  มากกว่า 1,000 บาท  อ่ืนๆ ระบุ........................ 19. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยบู่ า้ น  ช่วยงานผู้ปกครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไม่ชว่ ยเลย  อื่นๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนกั เรยี น  เลน่ กฬี า  อา่ นหนงั สือ  เล่นเกม(โทรศพั ท)์  ดูทวี ี  เล่นดนตรี  อื่น ๆ ระบุ............................ 21. การเลน่ เกม (รวมถึงการเล่นโซเชยี ล เช่น ไลน์ fb ig เป็นต้น)  ไม่เคย  เปน็ ครงั้ คราว  บ่อยคร้งั  เป็นประจำ 22. การอา่ นหนังสอื /ทำการบา้ น  ไมเ่ คย  เปน็ คร้ังคราว  บอ่ ยครัง้  เปน็ ประจำ 23. การช่วยเหลอื นักเรียนของผู้ปกครองทางด้านการเรยี นของนกั เรยี น  ไม่ได้ช่วยเหลอื เพราะไม่มคี วามรู้ใหไ้ ปถามครูท่ีโรงเรียน  ช่วยสอนการบ้าน  อ่านหนงั สือให้ฟังบ้างบางครั้ง  ใหน้ ักเรียนทำดว้ ยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤตกิ รรมนักเรยี นจาก  นกั เรียน  เพอ่ื นนักเรยี น  ครูทปี่ รึกษา  อ่นื ๆ ระบุ..................

25. ผปู้ กครองตอ้ งการความช่วยเหลอื ทางดา้ น  ทนุ การศึกษา  เครอื่ งแตง่ กาย  อ่นื ๆ ................................. 26. ปญั หาของผเู้ รยี นทีผ่ ปู้ กครองต้องการให้แกไ้ ข/ปรบั ปรุงพัฒนาในทางที่ดขี น้ึ  การเรยี น  พฤตกิ รรม  การแตง่ กาย  อ่ืน ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไมม่ ี  คณติ ศาสตร์ วิทยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพิวเตอร์  กีฬา  ศิลปะ  อื่น ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผปู้ กครองทีม่ ีต่อโรงเรยี น  ด้านพฤตกิ รรมนักเรยี น………นอ้ งเปน็ เด็กสมาธิส้ัน ขอคุณครูช่วยดแู ล เรื่องอารมณ์ และพฤตกิ รรม ต่าง ๆ ในโรงเรียน ว่าดีขน้ึ หรือแย่ลง เพราะทุกวนั นี้ น้องตอ้ งรับประทานยา ตามแพทย์สั่ง……....  ด้านการจัดการเรยี นการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……………………………………….………………………...  ดา้ นการบริหารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ด้านสุขภาพของนกั เรียน............................................................................................  ด้านอื่น ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรุปเย่ียมบ้าน 29. ปญั หาทีพ่ บจากการเยี่ยมบ้านของนกั เรียนท่ตี ้องการให้ทางโรงเรียนช่วยเหลอื เก่ยี วกับเรอื่ งใดมากทสี่ ดุ ...........เรื่องการทำการบา้ น ทกุ วันนนี้ ักเรียนแจง้ ว่า ทำทีโ่ รงเรียน คณครชู ่วยสอนให้ อยากจะขอให้ช่วยดูแล ในสว่ นน้ี เพราะ ผูป้ กครองไมไ่ ด้อยูก่ ับเด็ก ซ่ึงปู่ กบั ย่า ไม่สามารถสอนเด็กได้........................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ีไปเยี่ยมบา้ นนักเรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนท่จี ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรียน หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองทใ่ี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคช่ัน google map ระบตุ ำแหนง่ ทอี่ ยบู่ า้ น > แคปหนา้ จอ > ส่งเป็นรปู ภาพ ส่งในไลน์ของช้นั เรียน พร้อมระบชุ ่ือนักเรียน 2. สำหรับผู้ปกครองทีไ่ มม่ โี ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี รา่ วๆ ระบุตำแหน่งท่ีบา้ น รูปภาพเย่ยี มบา้ น (ลงชอ่ื )....................................................ผู้กรอกขอ้ มูล (...................................................................)

วนั ที่…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรปู นร. แบบบันทกึ การเยย่ี มบ้านนักเรยี นรายบุคคล โรงเรยี น อนุบาลลำพูน อำเภอเมือง จังหวัดลำพูน สำนักงานเขตพืน้ ท่ีการศกึ ษาประถมศึกษา ลำพูน เขต 1 *********************** คำชี้แจง ให้กรอกข้อมลู สว่ นตัว และ กา ✓ ในชอ่ ง  ใหค้ รบถว้ นสมบูรณ์ (ข้อมูลเหล่านจ้ี ะเก็บไว้เป็นความลับ) 1. ประวัติสว่ นตวั นกั เรียน ชื่อ......เด็กชายวชิรวิทย์….....................นามสกลุ .....ขวัญเขยี ว.........…....... ชน้ั อนุบาลปี.…./…...… ชั้น ป...4/5.... ชอ่ื เลน่ …ลูฟ.่ี ............เลขประจำตวั นกั เรียน.... 13288.............เลขประจำตัวประชาชน.... 1510101657343 โทรศพั ท์......... 0800348939........................เกิดวนั ท่ี.....24..............เดอื น......กนั ยายน................พ.ศ. 2555.......... บ้านเลขที่ปัจจบุ นั .....85/3..........หมู่ที่..........3..................บ้าน.....เวยี งยอง...........ตำบล.......เวียงยอง อำเภอ........เมือง...........……........จังหวัด...ลำพูน……………..................รหสั ไปรษณยี ์.........51000....................... ชื่อบดิ า.......นายคเชนทร์ ขวญั เขียว..........อายุ.....38.......ปี อาชีพ.......ธุรกิจส่วนตัว…..รายได้/เดือน 10,000 บาท เบอร์โทร...... 0801242890 ชื่อมารดา.....วา่ ทีร่ .ต.หญิงขวญั หทยั ขวัญเขยี ว.....อายุ….34....ปี อาชพี .....รับราชการ…..รายได/้ เดือน 20,000 บาท เบอร์โทร...... 0800348939 ชอ่ื ผู้ปกครอง....วา่ ท่รี .ต.หญงิ ขวัญหทยั ขวัญเขยี ว....อายุ...34...ปี อาชีพ.....รบั ราชการ…..รายได/้ เดอื น 20,000 บาท เบอร์โทร...... 0800348939 ท่อี ย่ผู ูป้ กครอง  ตามบา้ นเลขท่ีปัจจบุ ัน (ด้านบน) (กรอกด้านล่าง กรณีอยคู่ นละบ้านกบั นักเรยี น) บา้ นเลขท่ี...............หมู่ท่ี......................บ้าน.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวดั ...………..................รหสั ไปรษณยี ์...............................เบอร์โทรศพั ท์...................... 2. อาศยั อยกู่ บั  บดิ ามารดา  บดิ า  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลกั ษณะบา้ นท่ีอยู่อาศัย  บา้ นตนเอง  บา้ นเช่า  ห้องแถว  หอพัก  อืน่ ๆ 4. ลักษณะบา้ น  บ้านชน้ั เดียว  บ้านสองชั้น  ลักษณะแบบอนื่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดลอ้ มของบ้าน  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรบั ปรุง 6. สถานภาพของบิดามารดา  อยู่ด้วยกนั  แยกกนั อยู่  หยา่ รา้ ง  บดิ าถงึ แกก่ รรม  มารดาถงึ แกก่ รรม 7. สภาพความเปน็ อยขู่ องครอบครวั  อยูร่ ่วมกบั บดิ ามารดา  อยกู่ ับบดิ า  อยกู่ ับมารดา  อยู่กับตายาย  อยู่กับปูย่ า่  อยูก่ ับผู้อื่น ๆ ระบ.ุ ........................ 8.ความสมั พนั ธข์ องสมาชกิ ในครอบครัว  อบอุน่  เฉย ๆ  หา่ งเหนิ  อ่ืน ๆ 9. วิธกี ารเล้ียงดขู องผู้ปกครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใช้เหตุผล  ปลอ่ ยปละละเลย  อื่นๆ ระบ.ุ ...............

10. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ  พ่อ  แม่  พี่  นอ้ ง  บคุ คลอน่ื (ระบุ)…………………………………… 11. เมอื่ นักเรียนมีปัญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร  พ่อ  แม่  พี่  นอ้ ง  บุคคลอน่ื (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน  1-5 กิโลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อ่ืนๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจักรยานยนต์ผ้ปู กครอง  รถรบั ส่งนกั เรยี น (รถตู้)  รถยนตส์ ่วนตวั ผู้  อ่นื ๆ...…………………… 14. รายได้ของผูป้ กครอง  ตำ่ กวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขึน้ ไป 15. ดา้ นเกีย่ วกับสขุ ภาพ น้ำหนกั .......38............กิโลกรัม สว่ นสงู .......140..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงินที่นำมาโรงเรยี นตอ่ วนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ข้นึ ไป 17. นักเรียนไดร้ บั เงนิ จาก  บิดา  มารดา  พี่  ญาติ(ตายาย-ปยู่ ่า-ลงุ ปา้ -นา้ อา เปน็ ตน้ ) 18. ทุนการศกึ ษาท่นี ักเรียนได้รับจากโรงเรียน/หน่วยงานอนื่ ตอ่ คร้งั  ไม่เคยได้รบั  < 300 บาท/ครั้ง  300-500 บาท/ครั้ง  500-900 บาท/ครงั้  มากกว่า 1,000 บาท  อน่ื ๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏิบัตติ นของนกั เรยี นขณะอยูบ่ า้ น  ช่วยงานผู้ปกครอง  ช่วยงานบ้าน  ไมช่ ่วยเลย  อื่นๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรียน  เลน่ กีฬา  อา่ นหนังสือ  เลน่ เกม(โทรศัพท)์  ดทู ีวี  เล่นดนตรี  อนื่ ๆ ระบ.ุ ........................... 21. การเล่นเกม (รวมถงึ การเล่นโซเชยี ล เช่น ไลน์ fb ig เปน็ ตน้ )  ไมเ่ คย  เป็นครั้งคราว  บ่อยครัง้  เป็นประจำ 22. การอ่านหนงั สอื /ทำการบา้ น  ไม่เคย  เปน็ ครัง้ คราว  บอ่ ยครง้ั  เป็นประจำ 23. การชว่ ยเหลอื นักเรียนของผู้ปกครองทางดา้ นการเรียนของนักเรียน  ไม่ได้ช่วยเหลือเพราะไม่มคี วามรู้ให้ไปถามครูทีโ่ รงเรียน  ช่วยสอนการบ้าน  อ่านหนังสอื ให้ฟังบ้างบางคร้ัง  ใหน้ ักเรยี นทำด้วยตนเอง 24. ผูป้ กครองทราบพฤตกิ รรมนักเรยี นจาก  นกั เรียน  เพอื่ นนกั เรียน  ครูทป่ี รึกษา  อนื่ ๆ ระบุ..................

25. ผปู้ กครองตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ทางด้าน  ทนุ การศึกษา  เคร่ืองแต่งกาย  อน่ื ๆ ................................. 26. ปญั หาของผ้เู รียนที่ผูป้ กครองต้องการให้แกไ้ ข/ปรบั ปรุงพัฒนาในทางท่ีดีขึ้น  การเรียน  พฤตกิ รรม  การแตง่ กาย  อนื่ ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไม่มี  คณิตศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศลิ ป์  คอมพวิ เตอร์  กฬี า  ศิลปะ  อ่นื ๆ ระบุ 28. ขอ้ เสนอแนะของผูป้ กครองทม่ี ตี ่อโรงเรียน  ด้านพฤตกิ รรมนกั เรียน…………………………………………………………………………………...  ด้านการจดั การเรียนการสอน…………อยากให้โรงเรยี นจดั เรยี นเสริมในวันเสาร์-อาทติ ย์……………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานที่……………………………………….………………………...  ดา้ นการบรหิ ารงานโรงเรียน……………………………………………………………………………..  ดา้ นสุขภาพของนกั เรียน.............................................................................................  ดา้ นอ่ืน ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรุปเยยี่ มบ้าน 29. ปัญหาท่พี บจากการเยีย่ มบา้ นของนกั เรียนท่ีต้องการใหท้ างโรงเรยี นช่วยเหลือเกย่ี วกับเร่ืองใดมากทส่ี ุด ...........เร่ืองการเรียนการสอน........................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เหน็ และขอ้ เสนอแนะของครูท่ีไปเย่ียมบ้านนกั เรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรูปนร. แบบบนั ทกึ การเย่ียมบ้านนักเรยี นรายบุคคล โรงเรียน อนุบาลลำพูน อำเภอเมอื ง จังหวดั ลำพูน สำนักงานเขตพ้นื ท่กี ารศึกษาประถมศึกษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชีแ้ จง ให้กรอกข้อมลู สว่ นตวั และ กา ✓ ในชอ่ ง  ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ (ข้อมูลเหล่านีจ้ ะเกบ็ ไว้เปน็ ความลบั ) 1. ประวตั ิส่วนตวั นกั เรียน ชอื่ ......เดก็ หญิงกมลฉตั ร….....................นามสกุล.....ม่ังมลู .........…....... ชนั้ อนุบาลปี.…./…...… ชัน้ ป...4/5.... ชอื่ เลน่ …ไอรแ์ ลนด์.............เลขประจำตวั นักเรยี น....11491.............เลขประจำตวั ประชาชน....1510101641684 โทรศัพท์.........0988047600........................เกิดวันที่.....09..............เดอื น......กรกฎาคม................พ.ศ. 2555.......... บา้ นเลขท่ีปจั จบุ นั .....73/2..........หมู่ที่..........21..................บ้าน.....ฮ่องกอม่วง...........ตำบล.......มะเขอื แจ้ อำเภอ........เมือง...........……........จงั หวดั ...ลำพูน……………..................รหัสไปรษณีย.์ ........51000....................... ชอ่ื บดิ า.......นายธีรยทุ ธ มง่ั มลู ..........อายุ.....44.......ปี อาชพี .......พนกั งานบรษิ ทั …..รายได้/เดือน 20,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0861867690 ชื่อมารดา......นางเยาวลักษณ์ มัง่ มลู ......อายุ…...42......ปี อาชพี ...........พนักงานบริษทั …..รายได้/เดือน 9,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0871781516 ชื่อผู้ปกครอง....นางเยาวลักษณ์ มงั่ มูล....อาย…ุ ...42......ปี อาชีพ...........พนักงานบรษิ ทั …..รายได/้ เดอื น 9,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0871781516 ท่อี ยู่ผู้ปกครอง  ตามบา้ นเลขท่ีปัจจุบัน (ด้านบน) (กรอกด้านลา่ ง กรณีอยูค่ นละบ้านกับนกั เรยี น) บา้ นเลขท่ี...............หมู่ท่ี......................บ้าน.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวัด...………..................รหัสไปรษณยี ์...............................เบอรโ์ ทรศพั ท์...................... 2. อาศัยอยูก่ ับ  บิดามารดา  บดิ า  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบ้านทอี่ ยูอ่ าศยั  บา้ นตนเอง  บา้ นเช่า  หอ้ งแถว  หอพกั  อ่นื ๆ 4. ลกั ษณะบ้าน  บา้ นชนั้ เดียว  บ้านสองชั้น  ลกั ษณะแบบอนื่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดลอ้ มของบา้ น  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรบั ปรุง 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อยู่ดว้ ยกนั  แยกกนั อยู่  หย่ารา้ ง  บิดาถงึ แก่กรรม  มารดาถึงแก่กรรม 7. สภาพความเป็นอยู่ของครอบครวั  อยู่รว่ มกบั บิดามารดา  อยูก่ ับบดิ า  อยู่กับมารดา  อยกู่ บั ตายาย  อยู่กับปู่ย่า  อย่กู ับผู้อนื่ ๆ ระบุ......................... 8.ความสัมพันธข์ องสมาชกิ ในครอบครัว  อบอุ่น  เฉย ๆ  ห่างเหนิ  อื่น ๆ 9. วิธีการเลี้ยงดขู องผปู้ กครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใชเ้ หตุผล  ปลอ่ ยปละละเลย  อนื่ ๆ ระบุ................

10. ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากทสี่ ดุ  พอ่  แม่  พ่ี  น้อง  บคุ คลอ่นื (ระบุ)…………………………………… 11. เมื่อนกั เรยี นมีปัญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร  พอ่  แม่  พี่  น้อง  บคุ คลอน่ื (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กโิ ลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อืน่ ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย  เดิน  รถจักรยาน  รถจักรยานยนต์ผปู้ กครอง  รถรับส่งนักเรียน (รถตู)้  รถยนตส์ ่วนตัวผู้  อน่ื ๆ...…………………… 14. รายได้ของผปู้ กครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขึ้นไป 15. ดา้ นเกีย่ วกบั สขุ ภาพ น้ำหนกั .......41............กโิ ลกรมั ส่วนสูง.......136..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงินที่นำมาโรงเรียนต่อวนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขึ้นไป 17. นกั เรยี นไดร้ บั เงินจาก  บดิ า  มารดา  พี่  ญาต(ิ ตายาย-ปู่ยา่ -ลุงปา้ -นา้ อา เป็นต้น) 18. ทนุ การศึกษาที่นกั เรียนได้รบั จากโรงเรียน/หน่วยงานอน่ื ตอ่ ครงั้  ไม่เคยไดร้ บั  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/ครั้ง  500-900 บาท/ครง้ั  มากกว่า 1,000 บาท  อื่นๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยูบ่ า้ น  ช่วยงานผู้ปกครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไมช่ ่วยเลย  อนื่ ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนกั เรยี น  เล่นกฬี า  อา่ นหนงั สือ  เลน่ เกม(โทรศัพท์)  ดทู วี ี  เล่นดนตรี  อนื่ ๆ ระบุ............................ 21. การเลน่ เกม (รวมถงึ การเล่นโซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เปน็ ต้น)  ไม่เคย  เปน็ คร้งั คราว  บอ่ ยครัง้  เปน็ ประจำ 22. การอ่านหนังสอื /ทำการบ้าน  ไม่เคย  เป็นครงั้ คราว  บ่อยคร้ัง  เป็นประจำ 23. การช่วยเหลอื นกั เรียนของผูป้ กครองทางด้านการเรยี นของนกั เรยี น  ไมไ่ ด้ชว่ ยเหลือเพราะไม่มคี วามรู้ใหไ้ ปถามครูทีโ่ รงเรียน  ชว่ ยสอนการบ้าน  อา่ นหนังสอื ใหฟ้ งั บ้างบางครัง้  ให้นักเรยี นทำดว้ ยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤตกิ รรมนกั เรยี นจาก  นกั เรยี น  เพ่อื นนักเรยี น  ครทู ี่ปรกึ ษา  อน่ื ๆ ระบ.ุ .................

25. ผู้ปกครองต้องการความช่วยเหลือทางด้าน  ทนุ การศกึ ษา  เครอื่ งแตง่ กาย  อน่ื ๆ ................................. 26. ปญั หาของผเู้ รยี นที่ผู้ปกครองตอ้ งการให้แกไ้ ข/ปรับปรงุ พัฒนาในทางทด่ี ขี น้ึ  การเรยี น  พฤตกิ รรม  การแตง่ กาย  อื่น ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไม่มี  คณติ ศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพิวเตอร์  กีฬา  ศลิ ปะ  อน่ื ๆ ระบุ 28. ขอ้ เสนอแนะของผปู้ กครองท่มี ตี อ่ โรงเรียน  ดา้ นพฤตกิ รรมนกั เรยี น…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจดั การเรียนการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานที่……………………………………….………………………...  ด้านการบรหิ ารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ดา้ นสุขภาพของนกั เรียน.............................................................................................  ดา้ นอ่ืน ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรุปเยย่ี มบ้าน 29. ปญั หาทพี่ บจากการเย่ียมบา้ นของนักเรียนทตี่ ้องการให้ทางโรงเรยี นชว่ ยเหลอื เก่ียวกับเรื่องใดมากที่สุด ..............ทนุ การศึกษา.................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ีไปเย่ียมบ้านนกั เรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรูปนร. แบบบนั ทกึ การเย่ียมบา้ นนกั เรยี นรายบุคคล โรงเรยี น อนุบาลลำพูน อำเภอเมือง จงั หวดั ลำพูน สำนักงานเขตพืน้ ทีก่ ารศกึ ษาประถมศึกษา ลำพูน เขต 1 *********************** คำชแี้ จง ให้กรอกข้อมูลสว่ นตวั และ กา ✓ ในช่อง  ใหค้ รบถว้ นสมบูรณ์ (ข้อมูลเหล่านจ้ี ะเกบ็ ไวเ้ ป็นความลบั ) 1. ประวัติสว่ นตวั นกั เรียน ชอ่ื ......เดก็ หญิงณภาภชั ….....................นามสกุล.....พทุ ธปวน.........…....... ชน้ั อนุบาลปี.…./…...… ช้นั ป...4/5.... ชือ่ เลน่ …ติ๊กต็อก.............เลขประจำตัวนกั เรยี น.... 11495.............เลขประจำตัวประชาชน.... 1510101650098 โทรศัพท์......... 0654619288........................เกิดวนั ที่.....20..............เดือน......ตลุ าคม................พ.ศ. 2555.......... บา้ นเลขที่ปัจจบุ นั .....147..........หม่ทู ี่..........10..................บา้ น................................ตำบล.......บา้ นธิ อำเภอ........บ้านธิ...........……........จังหวดั ...ลำพนู ……………..................รหสั ไปรษณีย์.........51180....................... ชอื่ บดิ า..................-........................อายุ......-.......ปี อาชีพ...........-......…..รายได/้ เดือน.........-.........บาท เบอร์โทร.................-..................... ชื่อมารดา......นางณัฐกมล พทุ ธปวน......อายุ…...35......ปี อาชีพ...........รบั ราชการ…..รายได/้ เดือน 14,000 บาท เบอร์โทร...... 0974416994 ชอ่ื ผู้ปกครอง.......นางพรรณี พทุ ธปวน......อายุ....35....ปี อาชีพ...........ชาวสวน…..รายได้/เดอื น........-........บาท เบอร์โทร...... 0959154961 ที่อย่ผู ปู้ กครอง  ตามบ้านเลขที่ปัจจบุ ัน (ด้านบน) (กรอกดา้ นลา่ ง กรณีอยู่คนละบา้ นกับนกั เรยี น) บา้ นเลขที่...............หมู่ที่......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จงั หวดั ...………..................รหสั ไปรษณยี ์...............................เบอร์โทรศพั ท์...................... 2. อาศัยอยู่กับ  บดิ ามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ..ปู่ย่า/ตายาย/ลงุ ป้า/นา้ อา.. 3. ลกั ษณะบ้านที่อยอู่ าศัย  บ้านตนเอง  บา้ นเช่า  หอ้ งแถว  หอพกั  อื่น ๆ 4. ลกั ษณะบ้าน  บา้ นช้นั เดียว  บา้ นสองช้ัน  ลกั ษณะแบบอนื่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ดี  พอใช้  ไม่ดี  ควรปรับปรุง 6. สถานภาพของบิดามารดา  อยดู่ ้วยกนั  แยกกนั อยู่  หยา่ ร้าง  บดิ าถงึ แกก่ รรม  มารดาถงึ แกก่ รรม 7. สภาพความเปน็ อยู่ของครอบครัว  อยูร่ ่วมกับบิดามารดา  อยู่กบั บดิ า  อยู่กับมารดา  อยกู่ ับตายาย  อยูก่ ับปยู่ า่  อยกู่ บั ผู้อนื่ ๆ ระบุ......................... 8.ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว  อบอนุ่  เฉย ๆ  ห่างเหิน  อ่ืน ๆ 9. วธิ ีการเล้ียงดขู องผู้ปกครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใชเ้ หตุผล  ปล่อยปละละเลย  อื่นๆ ระบุ................

10. ในครอบครัวนักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ุด  พ่อ  แม่  พี่  นอ้ ง  บคุ คลอ่ืน (ระบุ)…………………………………… 11. เมอ่ื นกั เรียนมปี ัญหา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร  พอ่  แม่  พ่ี  น้อง  บคุ คลอ่นื (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน  1-5 กิโลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อ่ืนๆ ระบ.ุ ..มากกว่า 15 กิโลเมตร... 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดิน  รถจกั รยาน  รถจกั รยานยนต์ผปู้ กครอง  รถรับสง่ นักเรียน (รถตู้)  รถยนต์ส่วนตัวผู้  อื่นๆ...…………………… 14. รายได้ของผ้ปู กครอง  ต่ำกวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ข้นึ ไป 15. ดา้ นเก่ียวกบั สขุ ภาพ นำ้ หนกั .......36............กิโลกรมั สว่ นสูง.......145..........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ท่ีนำมาโรงเรียนตอ่ วัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ข้นึ ไป 17. นักเรียนได้รบั เงนิ จาก  บิดา  มารดา  พี่  ญาติ(ตายาย-ป่ยู า่ -ลุงป้า-น้าอา เปน็ ตน้ ) 18. ทุนการศึกษาทน่ี ักเรียนไดร้ ับจากโรงเรยี น/หน่วยงานอน่ื ตอ่ คร้ัง  ไมเ่ คยได้รบั  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/คร้ัง  500-900 บาท/คร้ัง  มากกว่า 1,000 บาท  อ่ืนๆ ระบุ........................ 19. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรียนขณะอย่บู า้ น  ช่วยงานผู้ปกครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไมช่ ่วยเลย  อน่ื ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรียน  เลน่ กฬี า  อา่ นหนังสอื  เลน่ เกม(โทรศัพท์)  ดูทีวี  เลน่ ดนตรี  อนื่ ๆ ระบ.ุ ........................... 21. การเล่นเกม (รวมถึงการเลน่ โซเชยี ล เช่น ไลน์ fb ig เป็นต้น)  ไม่เคย  เป็นคร้ังคราว  บ่อยครั้ง  เป็นประจำ 22. การอ่านหนงั สอื /ทำการบา้ น  ไมเ่ คย  เปน็ คร้งั คราว  บอ่ ยครง้ั  เป็นประจำ 23. การชว่ ยเหลอื นกั เรยี นของผปู้ กครองทางดา้ นการเรยี นของนักเรยี น  ไมไ่ ดช้ ว่ ยเหลอื เพราะไมม่ คี วามรู้ใหไ้ ปถามครูทีโ่ รงเรยี น  ชว่ ยสอนการบ้าน  อา่ นหนงั สือให้ฟังบ้างบางครั้ง  ใหน้ กั เรียนทำดว้ ยตนเอง 24. ผ้ปู กครองทราบพฤติกรรมนักเรยี นจาก  นกั เรียน  เพ่อื นนักเรียน  ครูท่ีปรกึ ษา  อื่น ๆ ระบ.ุ .................

25. ผ้ปู กครองต้องการความช่วยเหลอื ทางด้าน  ทนุ การศกึ ษา  เครื่องแต่งกาย  อนื่ ๆ ................................. 26. ปญั หาของผ้เู รยี นที่ผปู้ กครองตอ้ งการให้แกไ้ ข/ปรบั ปรงุ พฒั นาในทางท่ดี ขี น้ึ  การเรียน  พฤตกิ รรม  การแต่งกาย  อ่นื ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไมม่ ี  คณติ ศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพวิ เตอร์  กฬี า  ศิลปะ  อน่ื ๆ ระบุ 28. ขอ้ เสนอแนะของผปู้ กครองที่มีต่อโรงเรยี น  ดา้ นพฤตกิ รรมนักเรยี น…………………………………………………………………………………...  ด้านการจดั การเรยี นการสอน……………เน้นดา้ นการเรยี นการสอนของนักเรยี นใหเ้ ข้มงวดมากขึ้น………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานที่……………………………………….………………………...  ด้านการบริหารงานโรงเรียน……………………………………………………………………………..  ดา้ นสขุ ภาพของนักเรียน................................................................................................  ดา้ นอืน่ ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรุปเยีย่ มบ้าน 29. ปัญหาทพี่ บจากการเยี่ยมบา้ นของนกั เรียนทต่ี ้องการให้ทางโรงเรียนชว่ ยเหลอื เกีย่ วกบั เร่ืองใดมากที่สุด ...........การเรยี นของนักเรยี น.......................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เห็นและขอ้ เสนอแนะของครูทไี่ ปเย่ียมบา้ นนกั เรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ตดิ รูปนร. แบบบันทกึ การเย่ยี มบ้านนักเรียนรายบุคคล โรงเรยี น อนุบาลลำพูน อำเภอเมือง จงั หวดั ลำพูน สำนกั งานเขตพนื้ ทีก่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษา ลำพูน เขต 1 *********************** คำชี้แจง ใหก้ รอกข้อมูลสว่ นตวั และ กา ✓ ในช่อง  ให้ครบถว้ นสมบูรณ์ (ข้อมลู เหล่าน้ีจะเกบ็ ไวเ้ ป็นความลับ) 1. ประวัตสิ ่วนตวั นกั เรียน ช่ือ......เด็กหญิงกรรณกิ า….....................นามสกุล.....แก้วคำ.........…....... ชัน้ อนบุ าลปี.…./…...… ชั้น ป...4/5.... ชื่อเลน่ …ขวญั ขา้ ว.............เลขประจำตัวนกั เรยี น....11518.............เลขประจำตวั ประชาชน....1510101649090 โทรศัพท์..................-........................เกิดวนั ที่.....09..............เดือน......ตลุ าคม................พ.ศ. 2555.......... บา้ นเลขท่ีปัจจุบัน.....36..........ซอย..........2..................บ้าน.....วังไฮ...........ตำบล.......เวยี งยอง อำเภอ........เมือง...........……........จังหวดั ...ลำพนู ……………..................รหสั ไปรษณีย.์ ........51000....................... ชื่อบิดา....................-……...........อายุ.....-.......ปี อาชีพ.........-…….…..รายได/้ เดอื น ………….-…………. บาท เบอรโ์ ทร..................-................. ชือ่ มารดา......................-……...........อายุ.....-.......ปี อาชพี .........-…….…..รายได/้ เดือน ………….-…………. บาท เบอร์โทร..................-................. ชื่อผ้ปู กครอง......นางศรพี ร แกว้ คำ......อายุ.....65......ปี อาชีพ......เกษตรกร…..รายได/้ เดือน 3,000 บาท เบอร์โทร...... 0843671004 ทอี่ ยู่ผปู้ กครอง  ตามบ้านเลขที่ปจั จุบัน (ด้านบน) (กรอกด้านล่าง กรณีอยคู่ นละบ้านกับนักเรยี น) บา้ นเลขที่...............หมู่ที่.......7.........บ้าน......วังไฮ.............ตำบล........เวยี งยอง................... อำเภอ........เมือง.…….....จงั หวัด...…ลำพนู .............รหัสไปรษณีย์......51000........เบอร์โทรศพั ท์…..0843671004.... 2. อาศยั อยูก่ บั  บดิ ามารดา  บดิ า  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบา้ นที่อยอู่ าศัย  บา้ นตนเอง  บา้ นเช่า  หอ้ งแถว  หอพกั  อนื่ ๆ 4. ลกั ษณะบา้ น  บา้ นชน้ั เดียว  บ้านสองช้นั  ลักษณะแบบอ่นื ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดลอ้ มของบา้ น  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรับปรงุ 6. สถานภาพของบิดามารดา  อยูด่ ้วยกนั  แยกกันอยู่  หย่าร้าง  บดิ าถึงแก่กรรม  มารดาถึงแกก่ รรม 7. สภาพความเปน็ อยขู่ องครอบครัว  อยู่รว่ มกับบดิ ามารดา  อยู่กับบดิ า  อยู่กับมารดา  อยู่กับตายาย  อยูก่ ับปยู่ ่า  อยู่กับผู้อืน่ ๆ ระบุ......................... 8.ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครวั  อบอนุ่  เฉย ๆ  ห่างเหนิ  อ่ืน ๆ 9. วิธกี ารเล้ยี งดูของผปู้ กครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใช้เหตผุ ล  ปลอ่ ยปละละเลย  อืน่ ๆ ระบุ................

10. ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากที่สุด  พอ่  แม่  พี่  น้อง  บคุ คลอนื่ (ระบุ)…………………………………… 11. เมอ่ื นกั เรียนมีปัญหา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร  พ่อ  แม่  พี่  น้อง  บคุ คลอืน่ (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อื่นๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจกั รยาน  รถจักรยานยนต์ผ้ปู กครอง  รถรับสง่ นักเรียน (รถตู้)  รถยนตส์ ่วนตวั ผู้  อน่ื ๆ...…………………… 14. รายได้ของผู้ปกครอง  ต่ำกวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขน้ึ ไป 15. ด้านเกีย่ วกบั สขุ ภาพ นำ้ หนกั .......25............กโิ ลกรัม สว่ นสงู .......130..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงินท่ีนำมาโรงเรียนตอ่ วัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขึน้ ไป 17. นักเรียนได้รบั เงนิ จาก  บดิ า  มารดา  พี่  ญาต(ิ ตายาย-ปู่ยา่ -ลุงป้า-น้าอา เป็นต้น) 18. ทุนการศึกษาท่นี กั เรยี นไดร้ บั จากโรงเรียน/หน่วยงานอ่นื ตอ่ คร้ัง  ไม่เคยไดร้ บั  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/ครั้ง  500-900 บาท/คร้ัง  มากกว่า 1,000 บาท  อนื่ ๆ ระบุ........................ 19. การปฏิบัตติ นของนักเรียนขณะอยู่บ้าน  ชว่ ยงานผู้ปกครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไมช่ ว่ ยเลย  อื่นๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนกั เรยี น  เล่นกีฬา  อ่านหนังสอื  เลน่ เกม(โทรศพั ท์)  ดทู วี ี  เล่นดนตรี  อื่น ๆ ระบ.ุ ........................... 21. การเลน่ เกม (รวมถงึ การเล่นโซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เปน็ ตน้ )  ไม่เคย  เป็นครงั้ คราว  บอ่ ยครัง้  เปน็ ประจำ 22. การอา่ นหนังสือ/ทำการบ้าน  ไม่เคย  เปน็ ครงั้ คราว  บอ่ ยครงั้  เป็นประจำ 23. การชว่ ยเหลอื นักเรยี นของผ้ปู กครองทางดา้ นการเรยี นของนักเรยี น  ไม่ไดช้ ่วยเหลือเพราะไมม่ ีความรู้ใหไ้ ปถามครูท่ีโรงเรียน  ช่วยสอนการบ้าน  อา่ นหนงั สือให้ฟังบ้างบางครัง้  ใหน้ ักเรยี นทำด้วยตนเอง 24. ผู้ปกครองทราบพฤติกรรมนกั เรียนจาก  นักเรยี น  เพอื่ นนกั เรียน  ครูทีป่ รกึ ษา  อ่นื ๆ ระบุ..................

25. ผู้ปกครองต้องการความช่วยเหลือทางดา้ น  ทนุ การศึกษา  เครื่องแตง่ กาย  อืน่ ๆ ................................. 26. ปญั หาของผู้เรียนท่ผี ปู้ กครองต้องการใหแ้ ก้ไข/ปรับปรงุ พัฒนาในทางท่ีดีข้นึ  การเรยี น  พฤติกรรม  การแต่งกาย  อน่ื ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไม่มี  คณติ ศาสตร์ วิทยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพิวเตอร์  กีฬา  ศลิ ปะ  อื่น ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผปู้ กครองทม่ี ตี อ่ โรงเรยี น  ด้านพฤติกรรมนักเรยี น…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจดั การเรยี นการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานที่……………………………………….………………………...  ดา้ นการบรหิ ารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ดา้ นสุขภาพของนกั เรียน..........เรื่องความสะอาดของอาหาร นำ้ ด่ืม หอ้ งนำ้ ..................  ด้านอื่น ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรปุ เยย่ี มบ้าน 29. ปญั หาท่ีพบจากการเยีย่ มบา้ นของนกั เรียนทต่ี ้องการให้ทางโรงเรยี นช่วยเหลอื เก่ียวกบั เร่อื งใดมากทส่ี ดุ ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เห็นและข้อเสนอแนะของครูทไี่ ปเยี่ยมบ้านนักเรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรูปนร. แบบบนั ทึกการเยี่ยมบา้ นนักเรียนรายบุคคล โรงเรยี น อนบุ าลลำพนู อำเภอเมอื ง จังหวดั ลำพูน สำนักงานเขตพน้ื ที่การศกึ ษาประถมศึกษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชแ้ี จง ให้กรอกข้อมลู สว่ นตัว และ กา ✓ ในชอ่ ง  ให้ครบถว้ นสมบูรณ์ (ขอ้ มูลเหล่าน้จี ะเกบ็ ไวเ้ ป็นความลับ) 1. ประวัติส่วนตวั นักเรียน ชื่อ......เดก็ หญิงปวนั พัสตร.์ ..….....................นามสกุล.....เขยี วเจริญ.........…....... ชน้ั อนบุ าลปี.…./…...… ชน้ั ป...4/5.... ช่ือเล่น…นาโน.............เลขประจำตวั นกั เรยี น....11522.............เลขประจำตัวประชาชน....1509966936584 โทรศัพท์......... 0610362945........................เกิดวันท่ี.....01..............เดือน......ตลุ าคม................พ.ศ. 2555.......... บา้ นเลขที่ปจั จุบนั .....288..........หมทู่ ี่..........5..................บ้าน...........................ตำบล.......อุโมงค์ อำเภอ........เมือง...........……........จงั หวัด...ลำพูน……………..................รหัสไปรษณีย์.........51150....................... ชอ่ื บิดา.......นายณรงคฤ์ ทธิ์ สรุ ยิ ะ..........อายุ.....32.......ปี อาชพี .......พนกั งานบริษัท…..รายได้/เดือน 10,000 บาท เบอร์โทร.............................. ชอ่ื มารดา......นางสาวรุจิรา เขยี วเจริญ......อายุ…...33......ปี อาชีพ...........ค้าขาย…..รายได/้ เดอื น 12,000 บาท เบอร์โทร...... 0645015429 ชื่อผู้ปกครอง......นางสาวรุจริ า เขยี วเจรญิ ......อายุ…...33......ปี อาชีพ...........คา้ ขาย…..รายได/้ เดอื น 12,000 บาท เบอร์โทร...... 0645015429 ทอ่ี ยผู่ ้ปู กครอง  ตามบ้านเลขที่ปจั จุบนั (ดา้ นบน) (กรอกด้านลา่ ง กรณีอยู่คนละบา้ นกบั นักเรียน) บ้านเลขที่...............หมู่ท่ี......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวัด...………..................รหัสไปรษณยี ์...............................เบอรโ์ ทรศพั ท์...................... 2. อาศยั อยู่กบั  บดิ ามารดา  บดิ า  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลกั ษณะบา้ นท่อี ยู่อาศัย  บา้ นตนเอง  บ้านเช่า  ห้องแถว  หอพกั  อ่ืน ๆ 4. ลักษณะบ้าน  บา้ นชัน้ เดียว  บา้ นสองชนั้  ลกั ษณะแบบอื่นๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดลอ้ มของบา้ น  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรบั ปรุง 6. สถานภาพของบิดามารดา  อยดู่ ว้ ยกัน  แยกกนั อยู่  หย่ารา้ ง  บดิ าถงึ แกก่ รรม  มารดาถึงแกก่ รรม 7. สภาพความเป็นอยขู่ องครอบครัว  อยูร่ ว่ มกับบดิ ามารดา  อยู่กับบิดา  อยู่กับมารดา  อยู่กับตายาย  อยูก่ บั ปยู่ า่  อยูก่ บั ผู้อืน่ ๆ ระบุ......................... 8.ความสมั พนั ธ์ของสมาชิกในครอบครัว  อบอนุ่  เฉย ๆ  หา่ งเหนิ  อ่ืน ๆ 9. วธิ ีการเลย้ี งดูของผูป้ กครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใชเ้ หตุผล  ปลอ่ ยปละละเลย  อืน่ ๆ ระบุ................

10. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากท่ีสดุ  พ่อ  แม่  พ่ี  น้อง  บคุ คลอ่ืน (ระบุ)…………………………………… 11. เมือ่ นักเรยี นมปี ัญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร  พ่อ  แม่  พี่  นอ้ ง  บุคคลอ่นื (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน  1-5 กิโลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อนื่ ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจกั รยานยนต์ผู้ปกครอง  รถรับสง่ นักเรียน (รถต้)ู  รถยนตส์ ่วนตัวผู้  อืน่ ๆ...…………………… 14. รายได้ของผูป้ กครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ข้นึ ไป 15. ด้านเกยี่ วกบั สุขภาพ น้ำหนัก.........25..........กิโลกรมั สว่ นสงู ........129.........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ที่นำมาโรงเรียนตอ่ วนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขน้ึ ไป 17. นกั เรยี นไดร้ บั เงินจาก  บิดา  มารดา  พ่ี  ญาติ(ตายาย-ปู่ย่า-ลุงป้า-นา้ อา เปน็ ต้น) 18. ทุนการศกึ ษาทน่ี กั เรยี นได้รบั จากโรงเรยี น/หน่วยงานอน่ื ต่อครงั้  ไมเ่ คยได้รับ  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/ครง้ั  500-900 บาท/ครัง้  มากกว่า 1,000 บาท  อื่นๆ ระบุ........................ 19. การปฏิบัติตนของนกั เรยี นขณะอยบู่ า้ น  ช่วยงานผปู้ กครอง  ช่วยงานบ้าน  ไมช่ ว่ ยเลย  อ่ืนๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรยี น  เล่นกฬี า  อ่านหนังสอื  เลน่ เกม(โทรศพั ท์)  ดูทีวี  เลน่ ดนตรี  อนื่ ๆ ระบุ............................ 21. การเล่นเกม (รวมถงึ การเลน่ โซเชยี ล เช่น ไลน์ fb ig เป็นต้น)  ไมเ่ คย  เป็นครั้งคราว  บ่อยคร้ัง  เปน็ ประจำ 22. การอ่านหนังสือ/ทำการบ้าน  ไมเ่ คย  เปน็ คร้งั คราว  บ่อยครงั้  เปน็ ประจำ 23. การช่วยเหลอื นกั เรยี นของผูป้ กครองทางดา้ นการเรยี นของนกั เรยี น  ไมไ่ ด้ชว่ ยเหลอื เพราะไม่มีความรู้ใหไ้ ปถามครูที่โรงเรียน  ช่วยสอนการบ้าน  อ่านหนงั สือใหฟ้ ังบ้างบางครัง้  ใหน้ ักเรียนทำด้วยตนเอง 24. ผู้ปกครองทราบพฤตกิ รรมนักเรียนจาก  นักเรยี น  เพ่ือนนักเรยี น  ครทู ปี่ รกึ ษา  อ่นื ๆ ระบ.ุ .................

25. ผปู้ กครองต้องการความชว่ ยเหลอื ทางด้าน  ทนุ การศกึ ษา  เครือ่ งแตง่ กาย  อน่ื ๆ ................................. 26. ปัญหาของผ้เู รียนท่ีผู้ปกครองตอ้ งการให้แก้ไข/ปรบั ปรงุ พัฒนาในทางทด่ี ีขน้ึ  การเรียน  พฤติกรรม  การแต่งกาย  อื่น ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไม่มี  คณติ ศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศลิ ป์  คอมพิวเตอร์  กีฬา  ศลิ ปะ  อื่น ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผปู้ กครองทมี่ ตี ่อโรงเรียน  ดา้ นพฤตกิ รรมนักเรยี น…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจัดการเรียนการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……ความปลอดภัยในสถานศกึ ษา………………………...  ด้านการบรหิ ารงานโรงเรียน……………………………………………………………………………..  ด้านสุขภาพของนักเรยี น.............................................................................................  ดา้ นอน่ื ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรุปเยย่ี มบ้าน 29. ปญั หาทพ่ี บจากการเย่ียมบ้านของนักเรียนทีต่ อ้ งการให้ทางโรงเรยี นช่วยเหลือเก่ยี วกับเรอ่ื งใดมากทีส่ ดุ ...........การดูแลเอาใจใสน่ กั เรียน................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ..................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เห็นและข้อเสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ียมบา้ นนักเรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ตดิ รปู นร. แบบบนั ทกึ การเย่ียมบา้ นนักเรยี นรายบุคคล โรงเรยี น อนุบาลลำพนู อำเภอเมอื ง จงั หวดั ลำพูน สำนกั งานเขตพ้นื ทีก่ ารศึกษาประถมศกึ ษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชี้แจง ใหก้ รอกข้อมลู สว่ นตวั และ กา ✓ ในชอ่ ง  ใหค้ รบถ้วนสมบูรณ์ (ข้อมูลเหล่านจ้ี ะเกบ็ ไว้เปน็ ความลับ) 1. ประวัติสว่ นตัวนกั เรียน ชื่อ......เด็กหญิงจิรชั ญา….....................นามสกลุ .....ใจพงิ ค์.........…....... ช้นั อนุบาลปี.…./…...… ชั้น ป...4/5.... ชื่อเลน่ …เฟียสต้า.............เลขประจำตัวนกั เรียน....11548.............เลขประจำตวั ประชาชน....1510101647798 โทรศัพท์......... 0959943075........................เกิดวันที่.....23..............เดือน......กนั ยายน................พ.ศ. 2555.......... บ้านเลขท่ีปจั จุบนั .....22..........หมทู่ ี่..........7..................บ้าน......-...........ตำบล.......รมิ ปิง …………………….. อำเภอ........เมือง...........……........จงั หวัด...ลำพนู ……………..................รหัสไปรษณยี .์ ........51000....................... ชือ่ บดิ า.......บรรลือศักดิ์ ใจพิงค์..........อายุ....45.......ปี อาชีพ.......ร.ป.ภ. …..รายได้/เดอื น 12,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0843679583 ชอ่ื มารดา......น.ส พนิดา ศรีบุญมี......อายุ…...43......ปี อาชีพ...........คา้ ขาย…..รายได/้ เดอื น 8,000 บาท เบอร์โทร...... 0967475794 ชอื่ ผปู้ กครอง…..น.ส พนิดา ศรบี ุญมี......อายุ…...43......ปี อาชพี ...........ค้าขาย…..รายได้/เดือน 8,000 บาท เบอร์โทร...... 0967475794 ที่อยูผ่ ปู้ กครอง  ตามบา้ นเลขท่ีปัจจบุ นั (ด้านบน) (กรอกดา้ นล่าง กรณีอยคู่ นละบา้ นกับนักเรียน) บา้ นเลขท่ี...............หมู่ท่ี......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวัด...………..................รหัสไปรษณยี ์...............................เบอรโ์ ทรศัพท์...................... 2. อาศยั อย่กู บั  บิดามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลกั ษณะบ้านท่อี ยูอ่ าศยั  บา้ นตนเอง  บ้านเชา่  ห้องแถว  หอพกั  อื่น ๆ 4. ลกั ษณะบา้ น  บา้ นชนั้ เดยี ว  บ้านสองชน้ั  ลกั ษณะแบบอืน่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบา้ น  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรบั ปรุง 6. สถานภาพของบิดามารดา  อยู่ดว้ ยกัน  แยกกนั อยู่  หย่าร้าง  บดิ าถึงแกก่ รรม  มารดาถงึ แก่กรรม 7. สภาพความเปน็ อยขู่ องครอบครัว  อยู่รว่ มกบั บดิ ามารดา  อยู่กับบิดา  อย่กู ับมารดา  อยู่กับตายาย  อย่กู ับปู่ย่า  อยกู่ บั ผู้อ่นื ๆ ระบุ......................... 8.ความสมั พันธข์ องสมาชกิ ในครอบครวั  อบอุน่  เฉย ๆ  หา่ งเหนิ  อื่น ๆ 9. วธิ กี ารเลย้ี งดขู องผูป้ กครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใชเ้ หตผุ ล  ปล่อยปละละเลย  อ่ืนๆ ระบุ................

10. ในครอบครัวนักเรียนสนทิ สนมกับใครมากที่สุด  พ่อ  แม่  พี่  น้อง  บุคคลอื่น (ระบุ)…………………………………… 11. เม่ือนักเรียนมีปัญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร  พอ่  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บคุ คลอ่ืน (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อ่ืนๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจกั รยาน  รถจกั รยานยนตผ์ ปู้ กครอง  รถรับส่งนกั เรยี น (รถต)ู้  รถยนต์ส่วนตวั ผู้ปกครอง  อนื่ ๆ...……………… 14. รายไดข้ องผู้ปกครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขนึ้ ไป 15. ด้านเก่ียวกบั สุขภาพ น้ำหนัก.......28............กิโลกรมั ส่วนสูง.......130..........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงินท่ีนำมาโรงเรยี นต่อวนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ข้นึ ไป 17. นักเรียนไดร้ บั เงินจาก  บิดา  มารดา  พ่ี  ญาต(ิ ตายาย-ปู่ย่า-ลุงป้า-น้าอา เปน็ ต้น) 18. ทุนการศกึ ษาที่นักเรยี นได้รบั จากโรงเรยี น/หน่วยงานอ่นื ต่อครัง้  ไม่เคยได้รับ  < 300 บาท/ครั้ง  300-500 บาท/คร้งั  500-900 บาท/ครงั้  มากกว่า 1,000 บาท  อืน่ ๆ ระบุ........................ 19. การปฏิบตั ติ นของนักเรียนขณะอย่บู า้ น  ชว่ ยงานผู้ปกครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไมช่ ว่ ยเลย  อืน่ ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรยี น  เลน่ กฬี า  อ่านหนงั สอื  เลน่ เกม(โทรศัพท์)  ดทู วี ี  เลน่ ดนตรี  อน่ื ๆ ระบุ............................ 21. การเลน่ เกม (รวมถงึ การเลน่ โซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เปน็ ตน้ )  ไมเ่ คย  เปน็ ครั้งคราว  บอ่ ยครั้ง  เปน็ ประจำ 22. การอา่ นหนังสอื /ทำการบา้ น  ไม่เคย  เปน็ ครั้งคราว  บ่อยครั้ง  เปน็ ประจำ 23. การชว่ ยเหลือนักเรยี นของผ้ปู กครองทางดา้ นการเรียนของนักเรยี น  ไม่ไดช้ ว่ ยเหลือเพราะไมม่ ีความรู้ใหไ้ ปถามครูที่โรงเรยี น  ชว่ ยสอนการบ้าน  อา่ นหนังสือใหฟ้ งั บ้างบางครง้ั  ใหน้ กั เรยี นทำดว้ ยตนเอง 24. ผู้ปกครองทราบพฤติกรรมนักเรียนจาก  นกั เรยี น  เพื่อนนักเรียน  ครูที่ปรกึ ษา  อื่น ๆ ระบ.ุ .................

25. ผู้ปกครองต้องการความช่วยเหลือทางด้าน  ทนุ การศกึ ษา  เครื่องแต่งกาย  อ่นื ๆ ................................. 26. ปญั หาของผู้เรียนที่ผู้ปกครองตอ้ งการให้แกไ้ ข/ปรบั ปรงุ พัฒนาในทางทด่ี ขี ึ้น  การเรยี น  พฤติกรรม  การแตง่ กาย  อื่น ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไมม่ ี  คณติ ศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพิวเตอร์  กีฬา  ศลิ ปะ  อนื่ ๆ ระบุ 28. ขอ้ เสนอแนะของผูป้ กครองทมี่ ตี ่อโรงเรยี น  ด้านพฤติกรรมนกั เรียน…………………………………………………………………………………...  ด้านการจัดการเรียนการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……ความสะอาดของหอ้ งนำ้ ………………………...  ดา้ นการบรหิ ารงานโรงเรียน……………………………………………………………………………..  ดา้ นสขุ ภาพของนกั เรียน.............................................................................................  ด้านอืน่ ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรปุ เย่ียมบ้าน 29. ปัญหาท่พี บจากการเยย่ี มบา้ นของนักเรียนท่ีตอ้ งการให้ทางโรงเรียนชว่ ยเหลอื เกีย่ วกบั เร่ืองใดมากทส่ี ดุ ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เหน็ และข้อเสนอแนะของครูท่ไี ปเยี่ยมบ้านนักเรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทีจ่ ากโรงเรียนไปบ้านนักเรียน หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองทีใ่ ช้โทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลเิ คชน่ั google map ระบุตำแหนง่ ที่อย่บู า้ น > แคปหนา้ จอ > ส่งเปน็ รูปภาพ สง่ ในไลน์ของชัน้ เรียน พรอ้ มระบชุ ื่อนักเรียน 2. สำหรับผูป้ กครองทไี่ มม่ โี ทรศัพท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนที่คร่าวๆ ระบตุ ำแหนง่ ท่ีบ้าน (ลงช่ือ)......................................ผู้กรอกข้อมูล (นางสาวสายฝน ต๊ะวันนา) วันที่……30.……..เดือน……มิถุนายน………………พ.ศ…2565…..…..

ตดิ รปู นร. แบบบันทกึ การเยี่ยมบ้านนกั เรยี นรายบุคคล โรงเรียน อนุบาลลำพนู อำเภอเมอื ง จังหวัดลำพูน สำนักงานเขตพืน้ ท่กี ารศึกษาประถมศึกษา ลำพูน เขต 1 *********************** คำชแี้ จง ให้กรอกข้อมลู สว่ นตวั และ กา ✓ ในชอ่ ง  ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ (ข้อมูลเหล่าน้ีจะเก็บไวเ้ ปน็ ความลับ) 1. ประวัติส่วนตัวนกั เรียน ชอื่ ......เดก็ หญิงอมรรัตน์…..........นามสกุล.....อรุณเรืองศิริเลิศ............... ช้ัน อนุบาลปี.…./…...… ชั้น ป...4/5.... ชื่อเลน่ …แพท.............เลขประจำตัวนักเรยี น....11558.............เลขประจำตัวประชาชน....1102004384791 โทรศัพท์..................-........................เกดิ วนั ท่ี.....09..............เดือน......สิงหาคม................พ.ศ. 2555.......... บ้านเลขที่ปจั จุบนั .....18/1..........หมู่ท่ี..........6..................บา้ น....ทาร้องเรอื ...........ตำบล.......ทาสบเส้า อำเภอ........แมท่ า...........……........จังหวัด...ลำพูน……………..................รหัสไปรษณยี .์ ........51140....................... ชื่อบดิ า.......นายธนา อรุณเรืองศริ ิเลศิ ......อายุ.....28.......ปี อาชีพ.......รบั จา้ ง…..รายได้/เดอื น 10,000 บาท เบอร์โทร...... 0956866573 ชื่อมารดา......นางสาวดวงกมล แผ่นทอง......อายุ…...27......ปี อาชีพ.....รับจา้ ง…..รายได/้ เดอื น 12,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0864142054 ช่ือผูป้ กครอง.......นางสาวดวงกมล แผ่นทอง......อาย…ุ ...27......ปี อาชีพ.....รับจ้าง…..รายได้/เดือน 12,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0864142054 ที่อยู่ผู้ปกครอง  ตามบ้านเลขท่ีปจั จบุ ัน (ดา้ นบน) (กรอกด้านลา่ ง กรณีอย่คู นละบา้ นกับนักเรยี น) บา้ นเลขท่ี...............หมู่ที่......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จงั หวดั ...………..................รหสั ไปรษณีย์...............................เบอร์โทรศัพท์...................... 2. อาศยั อยู่กบั  บดิ ามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบ้านทอี่ ยอู่ าศัย  บ้านตนเอง  บา้ นเช่า  ห้องแถว  หอพกั  อื่น ๆ 4. ลักษณะบ้าน  บา้ นช้ันเดียว  บา้ นสองชนั้  ลักษณะแบบอนื่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรับปรงุ 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อยู่ด้วยกัน  แยกกนั อยู่  หย่ารา้ ง  บดิ าถึงแก่กรรม  มารดาถึงแก่กรรม 7. สภาพความเปน็ อย่ขู องครอบครวั  อยรู่ ว่ มกับบิดามารดา  อยูก่ ับบดิ า  อยกู่ ับมารดา  อยกู่ ับตายาย  อยกู่ ับปู่ยา่  อยู่กับผู้อนื่ ๆ ระบุ......................... 8.ความสมั พันธข์ องสมาชกิ ในครอบครวั  อบอุ่น  เฉย ๆ  หา่ งเหนิ  อ่ืน ๆ 9. วิธีการเล้ยี งดูของผปู้ กครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใชเ้ หตผุ ล  ปลอ่ ยปละละเลย  อนื่ ๆ ระบุ................

10. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากท่สี ุด  พ่อ  แม่  พี่  น้อง  บุคคลอื่น (ระบุ)…………………………………… 11. เมื่อนกั เรยี นมีปัญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร  พ่อ  แม่  พี่  นอ้ ง  บคุ คลอนื่ (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อ่ืนๆ ระบ.ุ .....มากกว่า 15 กโิ ลเมตร...... 13. เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย  เดิน  รถจกั รยาน  รถจักรยานยนต์ผู้ปกครอง  รถรับส่งนักเรียน (รถต้)ู  รถยนต์ส่วนตวั ผู้  อ่ืนๆ...…………………… 14. รายได้ของผปู้ กครอง  ต่ำกวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ข้นึ ไป 15. ด้านเกย่ี วกบั สขุ ภาพ น้ำหนกั .......51............กโิ ลกรมั สว่ นสงู .......142..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ที่นำมาโรงเรยี นต่อวนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขน้ึ ไป 17. นกั เรียนไดร้ บั เงินจาก  บิดา  มารดา  พ่ี  ญาต(ิ ตายาย-ปูย่ ่า-ลุงปา้ -นา้ อา เปน็ ต้น) 18. ทุนการศึกษาทน่ี กั เรยี นได้รับจากโรงเรยี น/หน่วยงานอ่ืน ตอ่ ครั้ง  ไมเ่ คยไดร้ ับ  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/คร้งั  500-900 บาท/ครั้ง  มากกว่า 1,000 บาท  อืน่ ๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏิบัตติ นของนักเรียนขณะอยูบ่ า้ น  ช่วยงานผูป้ กครอง  ช่วยงานบ้าน  ไมช่ ่วยเลย  อืน่ ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนกั เรยี น  เลน่ กีฬา  อ่านหนังสือ  เล่นเกม(โทรศพั ท)์  ดทู วี ี  เลน่ ดนตรี  อนื่ ๆ ระบ.ุ ........................... 21. การเลน่ เกม (รวมถึงการเล่นโซเชียล เช่น ไลน์ fb ig เปน็ ตน้ )  ไม่เคย  เปน็ ครง้ั คราว  บ่อยครงั้  เปน็ ประจำ 22. การอา่ นหนังสอื /ทำการบ้าน  ไม่เคย  เป็นครง้ั คราว  บอ่ ยครงั้  เป็นประจำ 23. การช่วยเหลอื นกั เรยี นของผปู้ กครองทางด้านการเรยี นของนักเรียน  ไมไ่ ดช้ ่วยเหลือเพราะไม่มีความรู้ใหไ้ ปถามครูทโี่ รงเรียน  ชว่ ยสอนการบ้าน  อา่ นหนงั สือใหฟ้ ังบ้างบางครั้ง  ให้นกั เรยี นทำดว้ ยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤติกรรมนักเรยี นจาก  นกั เรียน  เพอื่ นนกั เรยี น  ครทู ป่ี รกึ ษา  อน่ื ๆ ระบุ..................

25. ผปู้ กครองต้องการความช่วยเหลือทางด้าน  ทนุ การศกึ ษา  เคร่ืองแต่งกาย  อน่ื ๆ ................................. 26. ปัญหาของผู้เรยี นที่ผูป้ กครองต้องการใหแ้ ก้ไข/ปรบั ปรงุ พฒั นาในทางทีด่ ขี ึ้น  การเรยี น  พฤติกรรม  การแต่งกาย  อื่น ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไม่มี  คณิตศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพวิ เตอร์  กีฬา  ศลิ ปะ  อน่ื ๆ ระบุ 28. ขอ้ เสนอแนะของผู้ปกครองทมี่ ีต่อโรงเรยี น  ด้านพฤตกิ รรมนักเรียน…………………………………………………………………………………...  ด้านการจัดการเรียนการสอน……………………………………………………………………………  ด้านบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……………………………………….………………………...  ดา้ นการบริหารงานโรงเรียน……………………………………………………………………………..  ด้านสุขภาพของนักเรียน...........................................................................................  ดา้ นอ่นื ๆ……………………ด้านความสะอาดทางห้องสขุ า………………….…………… สรุปเย่ยี มบ้าน 29. ปญั หาท่ีพบจากการเยย่ี มบ้านของนักเรียนทตี่ ้องการให้ทางโรงเรียนช่วยเหลือเก่ียวกับเร่ืองใดมากทส่ี ุด ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคิดเหน็ และขอ้ เสนอแนะของครูทไี่ ปเยี่ยมบ้านนกั เรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรูปนร. แบบบนั ทึกการเยี่ยมบ้านนักเรยี นรายบุคคล โรงเรียน อนุบาลลำพูน อำเภอเมือง จงั หวัดลำพูน สำนักงานเขตพนื้ ทกี่ ารศกึ ษาประถมศึกษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชีแ้ จง ให้กรอกข้อมลู ส่วนตวั และ กา ✓ ในชอ่ ง  ใหค้ รบถว้ นสมบูรณ์ (ขอ้ มลู เหล่านี้จะเกบ็ ไว้เป็นความลับ) 1. ประวัตสิ ่วนตวั นักเรียน ชื่อ......เดก็ หญิงปณุ ยวีร์….....................นามสกุล.....ยะบุญธง.........…....... ชนั้ อนบุ าลปี.…./…...… ชั้น ป...4/5.... ช่ือเลน่ …ญาญา่ .............เลขประจำตัวนกั เรยี น....11598.............เลขประจำตัวประชาชน....1510101652036 โทรศพั ท์.........0614780542........................เกิดวันที่.....15..............เดือน......พฤศจิกายน................พ.ศ. 2555.......... บ้านเลขท่ีปัจจบุ ัน.......64/19.......ถนน........สนามกีฬา........ซอย.....5......บ้าน..........-...........ตำบล......ในเมือง อำเภอ..........เมือง...........……........จังหวดั ...ลำพนู ……………..................รหัสไปรษณีย์.........51000....................... ชอ่ื บดิ า.......นายชัยพนัส วงค์ษาคม..........อายุ.....26.......ปี อาชีพ............-……..…..รายได้/เดือน ………-………. บาท เบอร์โทร..........-........... ชอ่ื มารดา......นางสาวพิตรานรี ยะบุญธง......อายุ…...26......ปี อาชพี ...........พนักงาน……..รายได้/เดือน 10,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0959655756 ช่ือผู้ปกครอง.....นางอภษี ฎา จนิ ดากลาง.....อายุ.....58......ปี อาชพี ....ค้าขาย…..รายได/้ เดือน 12,000 บาท เบอร์โทร...... 0903179872 ที่อยู่ผู้ปกครอง  ตามบ้านเลขที่ปัจจบุ ัน (ด้านบน) (กรอกดา้ นล่าง กรณีอยู่คนละบ้านกับนักเรยี น) บ้านเลขที่...............หมู่ที่......................บ้าน.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวดั ...………..................รหสั ไปรษณยี ์...............................เบอร์โทรศัพท์...................... 2. อาศยั อยู่กบั  บดิ ามารดา  บดิ า  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบ้านทอ่ี ยูอ่ าศยั  บา้ นตนเอง  บา้ นเชา่  ห้องแถว  หอพกั  อน่ื ๆ 4. ลักษณะบ้าน  บา้ นชน้ั เดยี ว  บา้ นสองชัน้  ลักษณะแบบอ่ืนๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดลอ้ มของบา้ น  ดี  พอใช้  ไม่ดี  ควรปรับปรงุ 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อย่ดู ้วยกนั  แยกกนั อยู่  หยา่ ร้าง  บิดาถงึ แกก่ รรม  มารดาถงึ แก่กรรม 7. สภาพความเปน็ อยูข่ องครอบครวั  อย่รู ่วมกับบดิ ามารดา  อยู่กับบิดา  อยู่กับมารดา  อยู่กับตายาย  อย่กู บั ปยู่ ่า  อยู่กบั ผู้อ่นื ๆ ระบุ......................... 8.ความสมั พันธข์ องสมาชกิ ในครอบครวั  อบอ่นุ  เฉย ๆ  หา่ งเหิน  อ่ืน ๆ 9. วธิ กี ารเล้ยี งดูของผู้ปกครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใชเ้ หตผุ ล  ปล่อยปละละเลย  อน่ื ๆ ระบุ................

10. ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ดุ  พ่อ  แม่  พี่  นอ้ ง  บุคคลอ่นื (ระบุ)…………………………………… 11. เม่อื นักเรยี นมีปัญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร  พ่อ  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บคุ คลอื่น (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อ่นื ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจกั รยาน  รถจักรยานยนต์ผ้ปู กครอง  รถรบั สง่ นกั เรียน (รถตู้)  รถยนตส์ ่วนตัวผู้  อน่ื ๆ...…………………… 14. รายไดข้ องผปู้ กครอง  ต่ำกวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขนึ้ ไป 15. ด้านเกี่ยวกบั สขุ ภาพ นำ้ หนัก.......22............กิโลกรัม ส่วนสูง.......129..........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ที่นำมาโรงเรยี นต่อวนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ข้นึ ไป 17. นกั เรียนไดร้ บั เงนิ จาก  บดิ า  มารดา  พี่  ญาติ(ตายาย-ปู่ยา่ -ลงุ ป้า-น้าอา เป็นตน้ ) 18. ทนุ การศึกษาทีน่ กั เรียนได้รบั จากโรงเรียน/หน่วยงานอื่น ตอ่ ครงั้  ไม่เคยไดร้ บั  < 300 บาท/ครั้ง  300-500 บาท/ครั้ง  500-900 บาท/ครงั้  มากกว่า 1,000 บาท  อ่ืนๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏบิ ัติตนของนกั เรยี นขณะอย่บู า้ น  ชว่ ยงานผปู้ กครอง  ช่วยงานบ้าน  ไมช่ ่วยเลย  อนื่ ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรียน  เลน่ กฬี า  อ่านหนงั สือ  เล่นเกม(โทรศัพท์)  ดูทวี ี  เล่นดนตรี  อืน่ ๆ ระบ.ุ ........................... 21. การเล่นเกม (รวมถงึ การเลน่ โซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เปน็ ต้น)  ไมเ่ คย  เป็นครัง้ คราว  บอ่ ยครง้ั  เปน็ ประจำ 22. การอ่านหนงั สือ/ทำการบา้ น  ไมเ่ คย  เป็นครง้ั คราว  บ่อยครั้ง  เป็นประจำ 23. การช่วยเหลือนกั เรยี นของผู้ปกครองทางด้านการเรียนของนกั เรียน  ไมไ่ ดช้ ว่ ยเหลอื เพราะไมม่ คี วามรู้ให้ไปถามครูทโ่ี รงเรยี น  ช่วยสอนการบ้าน  อ่านหนงั สือให้ฟงั บ้างบางครัง้  ให้นักเรียนทำดว้ ยตนเอง 24. ผู้ปกครองทราบพฤติกรรมนักเรียนจาก  นักเรียน  เพอื่ นนกั เรยี น  ครทู ป่ี รกึ ษา  อื่น ๆ ระบุ..................

25. ผปู้ กครองตอ้ งการความช่วยเหลอื ทางด้าน  ทนุ การศึกษา  เครือ่ งแต่งกาย  อ่ืน ๆ ................................. 26. ปญั หาของผ้เู รียนที่ผู้ปกครองต้องการให้แก้ไข/ปรบั ปรุงพัฒนาในทางที่ดีข้ึน  การเรยี น  พฤติกรรม  การแตง่ กาย  อนื่ ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไมม่ ี  คณิตศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศลิ ป์  คอมพิวเตอร์  กฬี า  ศลิ ปะ  อื่น ๆ ระบุ 28. ขอ้ เสนอแนะของผู้ปกครองทม่ี ตี ่อโรงเรียน  ดา้ นพฤติกรรมนักเรยี น…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจัดการเรียนการสอน……………………………………………………………………………  ด้านบรรยากาศและอาคารสถานที่……………………………………….………………………...  ดา้ นการบรหิ ารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ดา้ นสขุ ภาพของนกั เรยี น.............................................................................................  ดา้ นอ่นื ๆ…………………………ใหค้ ณุ ครใู สใ่ จดูแลเดก็ เสมอื นลูก……………….…………… สรปุ เยี่ยมบ้าน 29. ปัญหาทพี่ บจากการเยี่ยมบา้ นของนกั เรียนทีต่ ้องการใหท้ างโรงเรียนช่วยเหลอื เกี่ยวกบั เรื่องใดมากทส่ี ดุ ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เห็นและข้อเสนอแนะของครูท่ีไปเยี่ยมบา้ นนกั เรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ตดิ รปู นร. แบบบันทกึ การเย่ยี มบ้านนักเรยี นรายบุคคล โรงเรยี น อนบุ าลลำพนู อำเภอเมอื ง จงั หวัดลำพูน สำนักงานเขตพ้ืนท่กี ารศกึ ษาประถมศกึ ษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชแี้ จง ให้กรอกข้อมลู สว่ นตวั และ กา ✓ ในช่อง  ให้ครบถว้ นสมบูรณ์ (ขอ้ มลู เหล่านจี้ ะเกบ็ ไวเ้ ป็นความลบั ) 1. ประวัติสว่ นตวั นกั เรียน ชื่อ......เด็กหญิงธัญญาศริ ิ….....................นามสกุล.....แฝงเวียง.........…....... ช้นั อนุบาลปี.…./…...… ชน้ั ป...4/5.... ชอ่ื เล่น…แพรว............เลขประจำตัวนกั เรยี น......12339.............เลขประจำตวั ประชาชน.... 1510101647712 โทรศพั ท์......... 0638329908........................เกิดวันท่ี.....22..............เดือน......กันยายน................พ.ศ. 2555.......... บ้านเลขท่ีปัจจุบนั .....144/30..........หมู่ที่..........7..................บ้าน................................ตำบล.......ตน้ ธง อำเภอ........เมือง...........……........จังหวัด...ลำพนู ……………..................รหัสไปรษณยี .์ ........51000....................... ช่ือบดิ า.......นายศราวฒุ ิ อุตวงค์..........อายุ.....33.......ปี อาชีพ…………-…………….รายได/้ เดอื น..............-............บาท เบอรโ์ ทร.......-…….. ชือ่ มารดา......นางสาวอัจฉรา แฝงเวียง......อายุ…...32......ปี อาชีพ........พนกั งานนคิ ม......รายได้/เดือน 13,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0638329908 ชอ่ื ผูป้ กครอง.....นางสาวอจั ฉรา แฝงเวียง....อายุ....32....ปี อาชพี ........พนักงานนคิ ม......รายได/้ เดือน 13,000 บาท เบอร์โทร...... 0638329908 ท่ีอยู่ผปู้ กครอง  ตามบ้านเลขที่ปจั จุบัน (ด้านบน) (กรอกด้านล่าง กรณีอยู่คนละบ้านกับนักเรียน) บ้านเลขท่ี...............หมู่ที่......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวัด...………..................รหสั ไปรษณยี ์...............................เบอรโ์ ทรศัพท์...................... 2. อาศยั อย่กู บั  บิดามารดา  บดิ า  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบ้านที่อยู่อาศัย  บา้ นตนเอง  บ้านเชา่  ห้องแถว  หอพัก  อื่น ๆ 4. ลกั ษณะบา้ น  บา้ นชัน้ เดยี ว  บ้านสองชนั้  ลกั ษณะแบบอื่นๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ดี  พอใช้  ไม่ดี  ควรปรับปรงุ 6. สถานภาพของบิดามารดา  อยู่ดว้ ยกัน  แยกกันอยู่  หยา่ ร้าง  บดิ าถึงแกก่ รรม  มารดาถึงแก่กรรม 7. สภาพความเป็นอยขู่ องครอบครวั  อยู่รว่ มกับบิดามารดา  อยูก่ ับบดิ า  อยู่กับมารดา  อยูก่ ับตายาย  อยู่กับปู่ย่า  อยู่กบั ผู้อนื่ ๆ ระบุ......................... 8.ความสมั พนั ธ์ของสมาชกิ ในครอบครัว  อบอุ่น  เฉย ๆ  หา่ งเหนิ  อื่น ๆ 9. วธิ กี ารเลย้ี งดูของผปู้ กครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใช้เหตผุ ล  ปล่อยปละละเลย  อน่ื ๆ ระบ.ุ ...............

10. ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ุด  พอ่  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บคุ คลอืน่ (ระบุ)…………………………………… 11. เมื่อนักเรยี นมปี ัญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร  พอ่  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บคุ คลอน่ื (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน  1-5 กิโลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อนื่ ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจกั รยานยนต์ผปู้ กครอง  รถรบั ส่งนักเรียน (รถตู้)  รถยนต์ส่วนตวั ผู้  อ่นื ๆ...…………………… 14. รายไดข้ องผปู้ กครอง  ตำ่ กวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขนึ้ ไป 15. ด้านเก่ยี วกบั สขุ ภาพ น้ำหนกั .......35............กิโลกรมั สว่ นสูง.......142..........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ที่นำมาโรงเรียนต่อวนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขน้ึ ไป 17. นกั เรยี นไดร้ บั เงนิ จาก  บดิ า  มารดา  พ่ี  ญาต(ิ ตายาย-ปยู่ า่ -ลุงป้า-นา้ อา เป็นต้น) 18. ทุนการศึกษาท่นี ักเรยี นไดร้ บั จากโรงเรยี น/หน่วยงานอืน่ ตอ่ ครัง้  ไมเ่ คยไดร้ ับ  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/ครง้ั  500-900 บาท/ครั้ง  มากกว่า 1,000 บาท  อ่นื ๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏิบตั ิตนของนักเรยี นขณะอยูบ่ า้ น  ช่วยงานผปู้ กครอง  ช่วยงานบ้าน  ไม่ช่วยเลย  อืน่ ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรียน  เล่นกีฬา  อ่านหนังสือ  เล่นเกม(โทรศัพท์)  ดูทีวี  เลน่ ดนตรี  อื่น ๆ ระบ.ุ ........................... 21. การเล่นเกม (รวมถงึ การเลน่ โซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เปน็ ตน้ )  ไม่เคย  เป็นครง้ั คราว  บอ่ ยครงั้  เป็นประจำ 22. การอา่ นหนงั สอื /ทำการบ้าน  ไมเ่ คย  เป็นครง้ั คราว  บ่อยคร้ัง  เปน็ ประจำ 23. การช่วยเหลือนกั เรียนของผู้ปกครองทางด้านการเรยี นของนักเรยี น  ไม่ได้ช่วยเหลือเพราะไม่มีความรู้ใหไ้ ปถามครูท่โี รงเรียน  ช่วยสอนการบ้าน  อ่านหนงั สอื ให้ฟังบ้างบางคร้งั  ใหน้ กั เรียนทำดว้ ยตนเอง 24. ผ้ปู กครองทราบพฤติกรรมนกั เรยี นจาก  นักเรียน  เพือ่ นนักเรยี น  ครทู ป่ี รึกษา  อนื่ ๆ ระบุ..................

25. ผ้ปู กครองต้องการความชว่ ยเหลอื ทางดา้ น  ทนุ การศึกษา  เครอ่ื งแตง่ กาย  อื่น ๆ ................................. 26. ปัญหาของผเู้ รยี นทีผ่ ู้ปกครองตอ้ งการใหแ้ กไ้ ข/ปรับปรุงพฒั นาในทางทด่ี ีขึ้น  การเรยี น  พฤติกรรม  การแต่งกาย  อ่นื ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไม่มี  คณติ ศาสตร์ วิทยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศลิ ป์  คอมพิวเตอร์  กีฬา  ศลิ ปะ  อ่ืน ๆ ระบุ 28. ขอ้ เสนอแนะของผ้ปู กครองทีม่ ีต่อโรงเรยี น  ด้านพฤติกรรมนักเรยี น…………………………………………………………………………………...  ด้านการจัดการเรยี นการสอน……………………………………………………………………………  ด้านบรรยากาศและอาคารสถานที่………………………………………….………………………...  ด้านการบริหารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ด้านสุขภาพของนกั เรยี น.............................................................................................  ด้านอนื่ ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรุปเย่ยี มบ้าน 29. ปญั หาทีพ่ บจากการเยีย่ มบ้านของนกั เรียนท่ีต้องการใหท้ างโรงเรียนช่วยเหลอื เกยี่ วกับเรือ่ งใดมากที่สุด ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคิดเหน็ และข้อเสนอแนะของครูท่ีไปเยี่ยมบา้ นนกั เรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ตดิ รูปนร. แบบบันทึกการเย่ยี มบ้านนกั เรียนรายบุคคล โรงเรียน อนบุ าลลำพูน อำเภอเมอื ง จงั หวัดลำพูน สำนกั งานเขตพื้นท่กี ารศึกษาประถมศึกษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชแี้ จง ใหก้ รอกข้อมลู สว่ นตวั และ กา ✓ ในช่อง  ใหค้ รบถว้ นสมบูรณ์ (ขอ้ มลู เหล่านี้จะเก็บไวเ้ ป็นความลับ) 1. ประวัตสิ ่วนตวั นกั เรียน ชื่อ......เด็กหญิงชาตญิ าดา….....................นามสกลุ .....มาแดงสาย.........…....... ชนั้ อนบุ าลปี.…./…...… ช้นั ป...4/5.... ชอ่ื เลน่ …ภูพิงค์.............เลขประจำตวั นักเรยี น....12350.............เลขประจำตวั ประชาชน....1510101662487 โทรศพั ท์................-........................เกดิ วันท่ี.....12..............เดือน......เมษายน................พ.ศ. 2556.......... บ้านเลขท่ีปจั จบุ ัน.....209/1..........หม่ทู ี่..........1..................บ้าน.....ต้นผึ้ง...........ตำบล.......เหมอื งง่า อำเภอ........เมือง...........……........จังหวัด...ลำพนู ……………..................รหัสไปรษณยี .์ ........51000....................... ช่ือบิดา.......นายอนุรกั ษ์ มาแดงสาย.......อายุ.....42.......ปี อาชีพ.....ลูกจ้างบริษทั …..รายได้/เดือน 20,000 บาท เบอร์โทร...... 0834746988 ชอ่ื มารดา......นางสาวคชากรณ์ สุรนิ ......อายุ….42....ปี อาชพี .....ลูกจ้างบริษัท…..รายได/้ เดือน 19,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0629487645 ชื่อผู้ปกครอง…..นายอนุรกั ษ์ มาแดงสาย.....อายุ.....42.....ปี อาชีพ.....ลกู จ้างบรษิ ัท…..รายได/้ เดือน 20,000 บาท เบอร์โทร...... 0834746988 ท่ีอยูผ่ ปู้ กครอง  ตามบ้านเลขที่ปจั จุบัน (ด้านบน) (กรอกด้านลา่ ง กรณีอยคู่ นละบา้ นกับนกั เรยี น) บา้ นเลขท่ี...............หมู่ที่......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จงั หวัด...………..................รหสั ไปรษณยี ์...............................เบอรโ์ ทรศพั ท์...................... 2. อาศัยอยกู่ ับ  บดิ ามารดา  บดิ า  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลกั ษณะบ้านทีอ่ ยอู่ าศยั  บ้านตนเอง  บา้ นเชา่  หอ้ งแถว  หอพกั  อืน่ ๆ 4. ลักษณะบา้ น  บา้ นชัน้ เดยี ว  บ้านสองช้ัน  ลกั ษณะแบบอนื่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรับปรุง 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อยดู่ ้วยกัน  แยกกันอยู่  หย่ารา้ ง  บิดาถึงแกก่ รรม  มารดาถึงแกก่ รรม 7. สภาพความเป็นอย่ขู องครอบครวั  อยูร่ ่วมกับบดิ ามารดา  อยู่กับบดิ า  อยกู่ ับมารดา  อย่กู ับตายาย  อยู่กับปยู่ ่า  อยู่กับผู้อน่ื ๆ ระบ.ุ ........................ 8.ความสัมพนั ธ์ของสมาชิกในครอบครวั  อบอุ่น  เฉย ๆ  หา่ งเหิน  อ่ืน ๆ 9. วธิ กี ารเล้ยี งดขู องผู้ปกครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใชเ้ หตุผล  ปล่อยปละละเลย  อ่ืนๆ ระบ.ุ ...............

10. ในครอบครัวนักเรียนสนทิ สนมกับใครมากที่สุด  พ่อ  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บุคคลอนื่ (ระบุ)…………………………………… 11. เมอื่ นกั เรยี นมปี ัญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร  พอ่  แม่  พี่  น้อง  บคุ คลอ่ืน (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กโิ ลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อืน่ ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจักรยานยนต์ผูป้ กครอง  รถรบั ส่งนักเรยี น (รถต)ู้  รถยนตส์ ่วนตัวผู้  อน่ื ๆ...…………………… 14. รายไดข้ องผปู้ กครอง  ต่ำกว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขนึ้ ไป 15. ด้านเกีย่ วกับสุขภาพ น้ำหนัก.......29............กิโลกรัม ส่วนสูง.......131..........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ท่ีนำมาโรงเรยี นตอ่ วัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขนึ้ ไป 17. นกั เรียนไดร้ บั เงินจาก  บดิ า  มารดา  พ่ี  ญาต(ิ ตายาย-ปยู่ า่ -ลงุ ปา้ -นา้ อา เป็นตน้ ) 18. ทุนการศกึ ษาท่ีนักเรยี นไดร้ บั จากโรงเรียน/หน่วยงานอ่ืน ตอ่ คร้งั  ไม่เคยได้รบั  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/คร้งั  500-900 บาท/ครง้ั  มากกว่า 1,000 บาท  อนื่ ๆ ระบุ........................ 19. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรียนขณะอย่บู า้ น  ชว่ ยงานผูป้ กครอง  ชว่ ยงานบา้ น  ไมช่ ว่ ยเลย  อื่นๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรียน  เล่นกฬี า  อ่านหนงั สอื  เลน่ เกม(โทรศพั ท)์  ดทู ีวี  เลน่ ดนตรี  อื่น ๆ ระบุ............................ 21. การเล่นเกม (รวมถงึ การเล่นโซเชยี ล เช่น ไลน์ fb ig เป็นตน้ )  ไมเ่ คย  เป็นครัง้ คราว  บอ่ ยครัง้  เปน็ ประจำ 22. การอ่านหนังสือ/ทำการบา้ น  ไม่เคย  เป็นครัง้ คราว  บ่อยครัง้  เป็นประจำ 23. การชว่ ยเหลือนกั เรียนของผปู้ กครองทางด้านการเรยี นของนักเรยี น  ไม่ได้ชว่ ยเหลือเพราะไม่มีความรู้ใหไ้ ปถามครูท่โี รงเรียน  ช่วยสอนการบ้าน  อา่ นหนังสอื ใหฟ้ งั บ้างบางคร้ัง  ใหน้ กั เรยี นทำด้วยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤติกรรมนักเรยี นจาก  นกั เรยี น  เพื่อนนกั เรียน  ครทู ่ปี รึกษา  อ่ืน ๆ ระบ.ุ .................

25. ผปู้ กครองต้องการความชว่ ยเหลอื ทางด้าน  ทุนการศึกษา  เครื่องแตง่ กาย  อื่น ๆ ................................. 26. ปัญหาของผูเ้ รยี นทผ่ี ู้ปกครองตอ้ งการใหแ้ กไ้ ข/ปรบั ปรุงพฒั นาในทางท่ดี ขี ้นึ  การเรียน  พฤตกิ รรม  การแตง่ กาย  อนื่ ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไม่มี  คณิตศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพิวเตอร์  กีฬา  ศิลปะ  อน่ื ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผปู้ กครองท่ีมตี ่อโรงเรยี น  ดา้ นพฤติกรรมนกั เรียน…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจัดการเรียนการสอน…………………เน้นการเรียนการสอน………………………  ด้านบรรยากาศและอาคารสถานที่……………………………………….……………..…………...  ดา้ นการบริหารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ดา้ นสขุ ภาพของนักเรียน.............................................................................................  ด้านอน่ื ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรปุ เย่ียมบ้าน 29. ปัญหาทพ่ี บจากการเยย่ี มบ้านของนักเรียนที่ต้องการให้ทางโรงเรียนช่วยเหลอื เกี่ยวกับเรือ่ งใดมากทส่ี ดุ ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เห็นและข้อเสนอแนะของครูท่ไี ปเยี่ยมบา้ นนักเรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………