เยี่ยมบ้าน 405 ปี 65

สรปุ การออกเยยี่ มบา้ นนกั เรียน ประจำปีการศกึ ษา 2565 โรงเรียนอนุบาลลำพูน สำนักงานเขตพื้นทกี่ ารศึกษาประถมศกึ ษาลำพนู เขต 1 ช้นั ประถมศึกษาปที ่ี …….4/5 อนุบาลชั้น............สำนักงานเขตพืน้ ทก่ี ารศกึ ษาประถมศกึ ษาลำพนู เขต 1 ขอ้ มลู 1. จำนวนนักเรียนท้งั หมด……40…...คน ชาย....15....คน หญงิ …25….......คน 2.โรงเรียนเยีย่ มบ้านนกั เรียนครั้งท.ี่ ...1....เดอื น...ม.ิ ย...ถงึ เดอื น..ส.ค.. แหง่ การเยี่ยมบ้าน ครัง้ ที.่ .......เดือน...ธ.ค...ถึง เดือน..ม.ค..แห่งการเย่ียมบา้ น ช่อื ครูท่ีประจำช้นั นางสาวสายฝน ต๊ะวนั นา ขอ้ ที่ รายการ รวม(คน) ร้อยละ 1 ลักษณะบา้ นที่อยูอ่ าศัย 34 85.00 1.1 บา้ นตนเอง 2 5.00 1.2 บา้ นเช่า - 1.3 ห้องแถว 2 5.00 1.4 หอพัก 2 5.00 1.5 อืน่ ๆ 22 55.00 2 ลักษณะบา้ น 16 40.00 2.1 บ้านชน้ั เดียว 2 5.00 2.2 บ้านสองชน้ั 2.3 ลักษณะแบบอน่ื ๆ 32 80.00 8 20.00 3 สภาพแวดล้อมของบ้าน 0 3.1 ดี 0 0 3.2 พอใช้ 0 3.3 ไม่ดี 28 3.4 ควรปรับปรุง 11 70.00 1 27.50 4 สถานภาพของบิดามารดา 0 2.50 4.1 บดิ ามารดาอย่ดู ้วยกนั 0 4.2 บิดามารดาหยา่ รา้ งกนั 0 4.3 บิดาถึงแก่กรรม 0 4.4 มารดาถึงแก่กรรม 4.5 บิดาและมารดาถงึ แก่กรรม

ขอ้ ที่ รายการ รวม(คน) ร้อยละ 5 สภาพความเป็นอยขู่ องครอบครัว 70.00 2.50 5.1 อยู่ร่วมกับบดิ ามารดา 28 7.50 15.00 5.2 อยู่กบั บิดา 1 5.00 0 5.3 อยู่กับมารดา 3 5.00 5.4 อยู่กับตายาย 6 10.00 10.00 5.5 อยู่กบั ปยู่ ่า 2 20.00 55.00 5.6 อยู่กับผู้อน่ื ..................................... 0 2.50 6 อาชีพของผปู้ กครอง 12.50 50.00 6.1 เกษตรกร 2 25.00 10.00 6.2 ค้าขาย 4 57.50 6.3 รับราชการ 4 35.00 7.50 6.4 รับจ้าง 8 12.50 6.5 อื่น ๆ 22 35.00 40.00 7 รายได้ของครอบครัว ผปู้ กครองมรี ายไดต้ ่อเดอื น โดยประมาณ 12.50 7.1 ต่ำกวา่ 5,000 บาท 1 7.50 82.50 7.2 5,100 – 10,000 บาท 5 0 7.3 10,001 – 20,000 บาท 20 10.00 7.4 20,001-50,000 บาท 10 7.5 50,000 บาท ขนึ้ ไป 4 8 รายไดก้ ับการใชจ้ ่ายในครอบครัว 8.1 เพยี งพอ 23 8.2 ไม่เพียงพอ(ในบางครั้ง) 14 8.3 ไมเ่ พียงพอ (ตอ้ งหารายไดเ้ สรมิ หลายทาง) 3 9 จำนวนเงนิ ที่นำมาโรงเรียนตอ่ วนั 9.1 10-20 บาท 5 9.2 21-30 บาท 14 9.3 31-50 บาท 16 9.4 50 บาท ขึน้ ไป 5 10 นักเรยี นได้รบั เงินจาก 10.1 พ่อ 3 10.2 แม่ 33 10.3 พี่ 0 10.4 บุคคลอืน่ 4

ขอ้ ที่ รายการ รวม(คน) รอ้ ยละ 11 ทนุ การศึกษาทเี่ คยไดร้ บั 36 90.00 11.1 ไมเ่ คยได้ - - 11.2 <300 บาท /ครั้ง 2 11.3 300-500 บาท /คร้ัง - 5.00 11.4 500-900 บาท/ครั้งมากกว่า 1000 บาท/คร้ัง 2 - 11.5 มากกวา่ 1000 บาท/คร้ัง - 11.6 อืน่ ๆ........................................ 5.00 12 โรคประจำตัว 1 - 12.1 มี 39 12.2 ไม่มี 2.50 13 ความสมั พันธ์ของสมาชิกในครอบครวั 38 97.50 13.1 อบอนุ่ - 13.2 เฉยๆ - 95.00 13.3 ห่างเหนิ 2 - 13.4 อื่น ๆ - 14 วิธกี ารทีผ่ ปู้ กครองอบรมเลยี้ งดูนักเรียน 5 14.1 เข้มงวดกวดขนั - 5.00 14.2 ตามใจ 34 14.3 ใช้เหตผุ ล - 12.50 14.4 ปลอ่ ยปละละเลย 1 - 14.5 อ่นื ๆ 15 การปฏิบตั ติ นของนกั เรียนขณะอย่ทู ีบ่ า้ น 24 85.00 15.1 ช่วยงานผู้ปกครอง 12 - 15.2 ทำงานบ้าน 1 15.3 ไม่ช่วยงานเลย 3 2.50 15.4 อ่นื ๆ 16 การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน 1 60.00 16.1 เดิน 4 30.00 16.2 รถจกั รยาน 23 2.50 16.3 รถจักรยานยนต์ 12 7.50 16.4 รถรบั ส่ง/รถโดยสาร - 16.5 รถยนต์สว่ นตัว 2.50 16.6 อ่นื ๆ 10.00 57.50 30.00 -

ขอ้ ที่ รายการ รวม(คน) รอ้ ยละ 17 ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกับใครมากทีส่ ุด 5 12.50 17.1 พ่อ 29 72.50 17.2 แม่ 3 7.50 17.3 พ่ี 1 2.50 13.4 นอ้ ง 2 5.00 13.5 บคุ คลอ่ืน ระบ.ุ ......................................... 18 เม่ือมปี ญั หานกั เรียนปรกึ ษาใคร เป็นอนั ดบั แรก 6 15.00 18.1 พ่อ 32 80.00 18.2 แม่ 2 5.00 18.3 พี่ - 18.4 นอ้ ง - 19 งานอดิเรกของนักเรยี น 9 19.1 เลน่ กีฬา 5 22.50 19.2 อา่ นหนงั สือ 12.50 47.50 19.3 เลน่ เกม(เล่นโทรศพั ท์) 19 17.50 19.4 ดูทวี ี 7 - 19.5 อนื่ ๆ - 37.50 37.50 20 การอา่ นหนังสือ / ทำการบา้ น 25.00 20.1 ไมเ่ คย 7.50 55.00 20.2 เปน็ ครงั้ คราว 15 20.00 17.50 20.3 บ่อยครั้ง 15 2.50 20.4 เป็นประจำ 10 82.50 21 การเล่นเกม 7.50 7.50 21.1 ไม่เคย 3 21.2 เป็นครั้งคราว 22 21.3 บ่อยครงั้ 8 21.4 เป็นประจำ 7 22 การชว่ ยเหลือนักเรยี นของผ้ปู กครองทางด้านการเรยี นของนักเรยี น 22.1 ไมไ่ ด้ชว่ ยเหลือเพราะไม่มคี วามรู้ ใหไ้ ปถามครูที่ 1 โรงเรยี น 22.2 ชว่ ยสอนการบ้าน 33 22.3 อ่านหนังสือใหฟ้ งั บา้ งบางคร้งั 3 22.4 ให้นกั เรยี นทำดว้ ยตนเอง 3

ข้อที่ รายการ รวม(คน) รอ้ ยละ 23 ผู้ปกครองทราบพฤตกิ รรมนกั เรียนจาก 14 35.00 23.1 นักเรียน - - 23.2 เพ่ือนนกั เรยี น 16 23.3 ครูทปี่ รกึ ษา - 65.00 23.4 อน่ื ๆ - 24 ผู้ปกครองต้องการความชว่ ยเหลอื ทางดา้ น 21 24.1 ทนุ การศึกษา 5 52.50 24.2 เคร่ืองแตง่ กาย 14 12.50 24.3 อื่น ๆ 35.00 25 ปญั หาของผ้เู รียนทีผ่ ู้ปกครองต้องการแก้ไข 21 25.1 การเรียน 9 52.50 25.2 พฤตกิ รรม - 22.50 25.3 การแต่งกาย 10 25.4 อืน่ ๆ - 26 ความสามารถพเิ ศษ 8 25.00 26.1 ไม่มี 5 26.2 คณิตศาสตร์ วิทยาศาสตร์ 1 20.00 26.3 ภาษา - 12.50 26.4 ดนตรี-นาฏศลิ ป์ 2 2.50 26.5 คอมพวิ เตอร์ 7 26.6 กีฬา 12 - 26.7 ศิลปะ - 5.00 26.8 อืน่ ๆ 17.50 27 ข้อเสนอแนะของผู้ปกครองทม่ี ตี อ่ โรงเรยี น 8 30.00 27.1 ดา้ นพฤติกรรมนักเรยี น 10 27.2 ด้านการจดั การเรยี นการสอน 22 - 27.3 ด้านบรรยากาศและอาคารสถานท่ี - 27.4 ด้านการบริหารงานโรงเรยี น 20.00 25.00 55.00 -

28. ปญั หาที่พบจากการเย่ียมบา้ นของนกั เรียนท่ีต้องการให้ทางโรงเรียนช่วยเหลือเกยี่ วกับเรอื่ งใดมากท่ีสุด .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 29. ความคิดเหน็ และข้อเสนอแนะของครูทไี่ ปเยย่ี มบ้านนกั เรียน .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. (ลงชื่อ) ผ้สู รปุ รายงาน (นางสาวสายฝน ต๊ะวันนา)

ตดิ รูปนร. แบบบนั ทึกการเยี่ยมบา้ นนักเรียนรายบุคคล โรงเรียน อนบุ าลลำพูน อำเภอเมือง จังหวัดลำพูน สำนักงานเขตพน้ื ทีก่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชแี้ จง ใหก้ รอกข้อมลู สว่ นตัว และ กา ✓ ในช่อง  ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ (ขอ้ มูลเหล่าน้จี ะเก็บไว้เปน็ ความลบั ) 1. ประวัตสิ ว่ นตัวนกั เรียน ชอื่ ......เด็กชายเมธาวชิ ย์….....................นามสกลุ .....มาสัก.........…....... ชนั้ อนบุ าลปี.…./…...… ช้นั ป...4/5.... ชื่อเล่น…โปรแกรม.............เลขประจำตัวนกั เรยี น....11498.............เลขประจำตวั ประชาชน....1510101663777 โทรศัพท์......... 0821812585........................เกดิ วันที่.....4..............เดอื น......พฤษภาคม................พ.ศ. 2556.......... บา้ นเลขท่ีปจั จุบัน.....220..........หมู่ท่ี..........14..................บา้ น.....หนองไซ...........ตำบล.......ป่าสกั …………………….. อำเภอ........เมือง...........……........จงั หวัด...ลำพนู ……………..................รหสั ไปรษณีย์.........51000....................... ชือ่ บิดา.......นาย สายัณห์ มาสัก..........อายุ.....39.......ปี อาชีพ.......รบั จ้าง…..รายได/้ เดอื น 15,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0821812585 ช่อื มารดา......น.ส พจนยี ์ ทองดี......อายุ…...39......ปี อาชีพ...........ว่างงาน…..รายได้/เดอื น - บาท เบอร์โทร...... 0871759904 ชื่อผปู้ กครอง…..นาย สายัณห์ มาสกั ..........อายุ.....39.......ปี อาชีพ.......รับจา้ ง…..รายได้/เดอื น 15,000 บาท เบอร์โทร 0821812585 ท่ีอยผู่ ปู้ กครอง  ตามบ้านเลขท่ีปจั จบุ ัน (ดา้ นบน) (กรอกด้านล่าง กรณีอยคู่ นละบ้านกบั นกั เรยี น) บา้ นเลขที่...............หมู่ที่......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จงั หวดั ...………..................รหัสไปรษณีย์...............................เบอรโ์ ทรศพั ท์...................... 2. อาศัยอยูก่ บั  บิดามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลกั ษณะบา้ นท่ีอยอู่ าศยั  บา้ นตนเอง  บา้ นเช่า  หอ้ งแถว  หอพกั  อน่ื ๆ 4. ลักษณะบ้าน  บา้ นช้นั เดยี ว  บ้านสองชนั้  ลักษณะแบบอนื่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดลอ้ มของบ้าน  ดี  พอใช้  ไม่ดี  ควรปรับปรุง 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อยูด่ ้วยกัน  แยกกันอยู่  หยา่ รา้ ง  บดิ าถึงแกก่ รรม  มารดาถึงแกก่ รรม 7. สภาพความเปน็ อยู่ของครอบครัว  อยรู่ ่วมกบั บดิ ามารดา  อยู่กับบดิ า  อย่กู ับมารดา  อยกู่ บั ตายาย  อยกู่ บั ปู่ย่า  อย่กู บั ผู้อนื่ ๆ ระบุ......................... 8.ความสัมพนั ธ์ของสมาชกิ ในครอบครัว  อบอุ่น  เฉย ๆ  ห่างเหนิ  อื่น ๆ 9. วิธีการเลี้ยงดูของผู้ปกครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใช้เหตผุ ล  ปล่อยปละละเลย  อื่นๆ ระบุ................

10. ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากทสี่ ุด  พอ่  แม่  พี่  นอ้ ง  บคุ คลอน่ื (ระบุ)…………………………………… 11. เม่ือนกั เรยี นมปี ัญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร  พอ่  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บคุ คลอืน่ (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน  1-5 กิโลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อนื่ ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย  เดิน  รถจักรยาน  รถจักรยานยนต์ผูป้ กครอง  รถรับส่งนักเรียน (รถตู้)  รถยนต์สว่ นตัวผู้ปกครอง  อนื่ ๆ...……………… 14. รายได้ของผปู้ กครอง  ต่ำกวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ข้ึนไป 15. ดา้ นเกี่ยวกับสขุ ภาพ นำ้ หนกั .......38............กโิ ลกรัม ส่วนสูง.......140..........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ท่ีนำมาโรงเรยี นต่อวนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขน้ึ ไป 17. นักเรยี นไดร้ บั เงนิ จาก  บิดา  มารดา  พี่  ญาติ(ตายาย-ปู่ยา่ -ลงุ ปา้ -นา้ อา เป็นต้น) 18. ทุนการศกึ ษาทน่ี กั เรียนได้รับจากโรงเรยี น/หน่วยงานอนื่ ตอ่ ครั้ง  ไมเ่ คยได้รับ  < 300 บาท/ครั้ง  300-500 บาท/ครั้ง  500-900 บาท/ครง้ั  มากกว่า 1,000 บาท  อ่นื ๆ ระบุ........................ 19. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยบู่ ้าน  ช่วยงานผปู้ กครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไม่ชว่ ยเลย  อ่นื ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนกั เรยี น  เล่นกฬี า  อา่ นหนังสือ  เล่นเกม(โทรศัพท์)  ดทู วี ี  เลน่ ดนตรี  อน่ื ๆ ระบุ............................ 21. การเลน่ เกม (รวมถึงการเลน่ โซเชียล เช่น ไลน์ fb ig เป็นต้น)  ไม่เคย  เป็นครัง้ คราว  บอ่ ยครัง้  เปน็ ประจำ 22. การอา่ นหนังสือ/ทำการบ้าน  ไม่เคย  เปน็ คร้ังคราว  บ่อยคร้ัง  เป็นประจำ 23. การชว่ ยเหลอื นักเรยี นของผปู้ กครองทางด้านการเรยี นของนกั เรยี น  ไมไ่ ด้ชว่ ยเหลอื เพราะไม่มีความรู้ให้ไปถามครูทโ่ี รงเรียน  ช่วยสอนการบ้าน  อ่านหนงั สือใหฟ้ งั บ้างบางครั้ง  ใหน้ กั เรียนทำด้วยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤติกรรมนกั เรียนจาก  นักเรยี น  เพอ่ื นนกั เรยี น  ครูที่ปรึกษา  อ่ืน ๆ ระบ.ุ .................

25. ผู้ปกครองตอ้ งการความช่วยเหลือทางด้าน  ทุนการศึกษา  เคร่ืองแตง่ กาย  อืน่ ๆ ................................. 26. ปญั หาของผ้เู รียนทผี่ ู้ปกครองต้องการให้แก้ไข/ปรับปรงุ พฒั นาในทางที่ดขี ึ้น  การเรยี น  พฤตกิ รรม  การแตง่ กาย  อืน่ ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไม่มี  คณิตศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพิวเตอร์  กีฬา  ศิลปะ  อื่น ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผู้ปกครองท่ีมตี ่อโรงเรียน  ด้านพฤติกรรมนักเรียน…………………………………………………………………………………...  ด้านการจัดการเรียนการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……ความสะอาดของห้องนำ้ ………………………...  ด้านการบรหิ ารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ดา้ นสุขภาพของนักเรยี น............นมของร.ร มีกล่ินแปลกๆบ่อยกลัวน้องจะทอ้ งเสียเลยบอกถ้ามีกลิ่นสาบ เปร้ียวห้ามกิน บางทีน้องบอกอาหารกลางวนั บางวนั ได้ขา้ วเยอะกบั ข้าวนอ้ ย.................  ด้านอน่ื ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรปุ เยี่ยมบ้าน 29. ปญั หาทพ่ี บจากการเยี่ยมบา้ นของนกั เรียนที่ตอ้ งการให้ทางโรงเรียนช่วยเหลอื เกยี่ วกับเรอ่ื งใดมากที่สุด ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคิดเหน็ และขอ้ เสนอแนะของครทู ี่ไปเย่ียมบ้านนักเรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรูปนร. แบบบันทกึ การเยีย่ มบา้ นนกั เรยี นรายบุคคล โรงเรยี น อนบุ าลลำพนู อำเภอเมอื ง จงั หวดั ลำพูน สำนักงานเขตพ้ืนทกี่ ารศกึ ษาประถมศึกษา ลำพูน เขต 1 *********************** คำช้ีแจง ใหก้ รอกข้อมูลส่วนตัว และ กา ✓ ในชอ่ ง  ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ (ข้อมูลเหล่านจ้ี ะเกบ็ ไวเ้ ปน็ ความลบั ) 1. ประวตั สิ ว่ นตวั นักเรียน ชอ่ื ......เดก็ ชายตรีภพ….....................นามสกุล.....วฒุ ิธรรมกลุ .........…....... ชั้น อนบุ าลปี.…./…...… ช้ัน ป...4/5.... ชื่อเลน่ …ทรดี ี.............เลขประจำตัวนักเรยี น....11510.............เลขประจำตัวประชาชน....1507700013245 โทรศพั ท์......................-........................เกดิ วันที่.....03..............เดอื น......ตลุ าคม................พ.ศ. 2555.......... บา้ นเลขท่ีปัจจบุ นั .....131..........หมู่ที่..........3..................บ้าน.............-...........ตำบล.......หนองตอง อำเภอ........หางดง...........……........จงั หวดั ...เชียงใหม…่ …………..................รหัสไปรษณีย์.........50340....................... ช่อื บดิ า.......นายระเบยี บ วฒุ ิธรรมกลุ ........อายุ.....43.......ปี อาชีพ.......ขบั รถ.…..รายได/้ เดอื น 7,000 บาท เบอร์โทร...... 0897560020 ช่ือมารดา......นางสาวกรรณิการ์ ภใู่ หญ่......อายุ…...37......ปี อาชีพ......งานฝีมือ...…..รายได้/เดอื น 7,000 บาท เบอร์โทร...... 0841354540 ชอ่ื ผู้ปกครอง......นางสาวกรรณิการ์ ภใู่ หญ่......อาย…ุ ...37......ปี อาชีพ......งานฝีมือ...…..รายได/้ เดือน 7,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0841354540 ทอ่ี ยูผ่ ปู้ กครอง  ตามบ้านเลขท่ีปัจจุบนั (ดา้ นบน) (กรอกดา้ นลา่ ง กรณีอยู่คนละบ้านกบั นกั เรยี น) บา้ นเลขที่...............หมู่ที่......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จงั หวดั ...………..................รหสั ไปรษณยี ์...............................เบอรโ์ ทรศพั ท์...................... 2. อาศัยอยู่กับ  บดิ ามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบา้ นทอ่ี ยูอ่ าศยั  บา้ นตนเอง  บ้านเช่า  หอ้ งแถว  หอพัก  อนื่ ๆ 4. ลกั ษณะบา้ น  บ้านชนั้ เดียว  บ้านสองชัน้  ลกั ษณะแบบอน่ื ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดลอ้ มของบา้ น  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรบั ปรงุ 6. สถานภาพของบิดามารดา  อยูด่ ว้ ยกัน  แยกกนั อยู่  หยา่ รา้ ง  บิดาถงึ แก่กรรม  มารดาถงึ แก่กรรม 7. สภาพความเป็นอยขู่ องครอบครัว  อยู่ร่วมกบั บิดามารดา  อยูก่ ับบิดา  อย่กู ับมารดา  อยกู่ ับตายาย  อยกู่ บั ปู่ยา่  อยู่กบั ผู้อ่นื ๆ ระบ.ุ ........................ 8.ความสมั พนั ธข์ องสมาชิกในครอบครัว  อบอุ่น  เฉย ๆ  ห่างเหนิ  อนื่ ๆ 9. วิธีการเล้ยี งดขู องผปู้ กครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใชเ้ หตุผล  ปล่อยปละละเลย  อ่ืนๆ ระบ.ุ ...............

10. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ดุ  พอ่  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บคุ คลอืน่ (ระบ)ุ …………………………………… 11. เมือ่ นักเรยี นมีปัญหา นกั เรียนจะปรึกษาใคร  พอ่  แม่  พ่ี  น้อง  บคุ คลอื่น (ระบ)ุ …………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อ่ืนๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจกั รยานยนต์ผปู้ กครอง  รถรบั ส่งนกั เรียน (รถต้)ู  รถยนต์สว่ นตวั ผู้  อนื่ ๆ...…………………… 14. รายได้ของผปู้ กครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขน้ึ ไป 15. ดา้ นเกีย่ วกับสขุ ภาพ นำ้ หนกั .......28............กิโลกรัม สว่ นสงู .......129..........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงินที่นำมาโรงเรยี นตอ่ วัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขนึ้ ไป 17. นักเรยี นไดร้ บั เงินจาก  บิดา  มารดา  พี่  ญาต(ิ ตายาย-ปยู่ า่ -ลุงปา้ -น้าอา เปน็ ต้น) 18. ทุนการศึกษาที่นักเรียนไดร้ ับจากโรงเรียน/หน่วยงานอ่ืน ตอ่ ครง้ั  ไม่เคยไดร้ ับ  < 300 บาท/ครั้ง  300-500 บาท/คร้ัง  500-900 บาท/คร้งั  มากกว่า 1,000 บาท  อนื่ ๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยบู่ ้าน  ช่วยงานผู้ปกครอง  ชว่ ยงานบา้ น  ไมช่ ว่ ยเลย  อืน่ ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนกั เรยี น  เลน่ กฬี า  อ่านหนังสือ  เลน่ เกม(โทรศพั ท)์  ดทู ีวี  เลน่ ดนตรี  อนื่ ๆ ระบ.ุ ........................... 21. การเลน่ เกม (รวมถึงการเลน่ โซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เปน็ ตน้ )  ไมเ่ คย  เป็นครัง้ คราว  บอ่ ยคร้งั  เป็นประจำ 22. การอ่านหนังสือ/ทำการบ้าน  ไมเ่ คย  เป็นครัง้ คราว  บ่อยครง้ั  เปน็ ประจำ 23. การช่วยเหลือนกั เรียนของผู้ปกครองทางดา้ นการเรยี นของนักเรยี น  ไมไ่ ด้ชว่ ยเหลอื เพราะไม่มีความรู้ใหไ้ ปถามครูท่โี รงเรียน  ชว่ ยสอนการบา้ น  อา่ นหนงั สอื ใหฟ้ ังบ้างบางครัง้  ให้นักเรยี นทำดว้ ยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤตกิ รรมนกั เรียนจาก  นักเรยี น  เพอื่ นนักเรยี น  ครทู ีป่ รกึ ษา  อ่นื ๆ ระบ.ุ .................

25. ผู้ปกครองต้องการความช่วยเหลอื ทางด้าน  ทุนการศึกษา  เครือ่ งแต่งกาย  อน่ื ๆ ................................. 26. ปญั หาของผู้เรียนทผ่ี ูป้ กครองต้องการให้แก้ไข/ปรับปรงุ พฒั นาในทางท่ีดีขึ้น  การเรยี น  พฤตกิ รรม  การแต่งกาย  อ่ืน ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไม่มี  คณิตศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพวิ เตอร์  กฬี า  ศลิ ปะ  อื่น ๆ ระบุ 28. ขอ้ เสนอแนะของผูป้ กครองท่ีมตี ่อโรงเรยี น  ด้านพฤติกรรมนักเรียน……..นักเรียนพดู คำหยาบ บางคนนำคำหยาบไปตง้ั เปน็ ชื่อกลุม่ line แล้วดึงเพอ่ื นใน ห้องเขา้ กล่มุ ……..  ดา้ นการจดั การเรยี นการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……………………………………….………………………...  ด้านการบริหารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ดา้ นสขุ ภาพของนกั เรยี น............................................................................................  ด้านอนื่ ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรุปเยีย่ มบ้าน 29. ปญั หาท่ีพบจากการเย่ียมบ้านของนักเรียนที่ต้องการให้ทางโรงเรียนช่วยเหลือเก่ยี วกับเรือ่ งใดมากท่ีสดุ ...........ทนุ การศึกษาสำหรับ นักเรียนมผี ลการเรียนดี............................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เห็นและข้อเสนอแนะของครทู ไี่ ปเยี่ยมบ้านนักเรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ตดิ รปู นร. แบบบันทกึ การเยยี่ มบา้ นนักเรยี นรายบุคคล โรงเรียน อนุบาลลำพนู อำเภอเมือง จงั หวดั ลำพูน สำนักงานเขตพ้ืนที่การศึกษาประถมศึกษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชแี้ จง ให้กรอกข้อมูลส่วนตัว และ กา ✓ ในชอ่ ง  ใหค้ รบถว้ นสมบูรณ์ (ขอ้ มลู เหล่านีจ้ ะเกบ็ ไว้เป็นความลบั ) 1. ประวตั ิส่วนตวั นักเรียน ชือ่ ......เด็กชายพัฒนรฐั ….....................นามสกุล.....พยัคฆันตร.........…....... ช้ัน อนบุ าลปี.…./…...… ชั้น ป...4/5.... ช่ือเล่น…ดราก้อน.............เลขประจำตัวนักเรียน....11516.............เลขประจำตวั ประชาชน....1510101642915 โทรศัพท์.........0992866867........................เกดิ วนั ที่.....24..............เดอื น......กรกฎาคม................พ.ศ. 2555.......... บา้ นเลขที่ปัจจบุ นั .....42/1..........หมู่ที่..........1..................บา้ น........-...........ตำบล.......ตน้ ธง อำเภอ........เมือง...........……........จังหวัด...ลำพูน……………..................รหสั ไปรษณยี .์ ........51000....................... ชื่อบิดา.......นายพพิ ฒั น์ พยัคฆันตร..........อายุ.....45.......ปี อาชีพ....ลูกจ้างช่ัวคราว…..รายได/้ เดือน 18,500 บาท เบอร์โทร...... 0930755190 ชื่อมารดา.....นางสาวสุกัญญา ใจแก้ว.....อายุ…..40......ปี อาชพี ......รบั จ้าง…..รายได/้ เดอื น .........-..........บาท เบอรโ์ ทร...............-............... ชอ่ื ผูป้ กครอง.......นายพพิ ฒั น์ พยัคฆันตร........อายุ.....45.....ปี อาชพี ....ลูกจ้างช่ัวคราว…..รายได/้ เดือน 18,500 บาท เบอร์โทร...... 0930755190 ทอี่ ย่ผู ู้ปกครอง  ตามบ้านเลขท่ีปัจจบุ นั (ด้านบน) (กรอกด้านล่าง กรณีอย่คู นละบ้านกับนักเรยี น) บ้านเลขที่...............หมู่ท่ี......................บ้าน.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวดั ...………..................รหัสไปรษณีย์...............................เบอร์โทรศพั ท์...................... 2. อาศัยอยกู่ ับ  บดิ ามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบา้ นทอ่ี ยู่อาศัย  บ้านตนเอง  บา้ นเช่า  หอ้ งแถว  หอพกั  อื่น ๆ 4. ลักษณะบ้าน  บา้ นชนั้ เดียว  บ้านสองชัน้  ลักษณะแบบอืน่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดลอ้ มของบา้ น  ดี  พอใช้  ไม่ดี  ควรปรบั ปรุง 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อย่ดู ว้ ยกัน  แยกกันอยู่  หย่ารา้ ง  บดิ าถงึ แก่กรรม  มารดาถงึ แก่กรรม 7. สภาพความเป็นอยูข่ องครอบครัว  อยรู่ ว่ มกบั บิดามารดา  อยกู่ ับบดิ า  อย่กู ับมารดา  อย่กู บั ตายาย  อยกู่ ับปู่ย่า  อยู่กบั ผู้อืน่ ๆ ระบุ......................... 8.ความสัมพนั ธ์ของสมาชกิ ในครอบครวั  อบอนุ่  เฉย ๆ  หา่ งเหนิ  อื่น ๆ 9. วิธีการเล้ียงดขู องผปู้ กครอง  เขม้ งวด  ตามใจ  ใช้เหตุผล  ปลอ่ ยปละละเลย  อืน่ ๆ ระบ.ุ ...............

10. ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่ีสุด  พ่อ  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บุคคลอนื่ (ระบุ)…………………………………… 11. เมือ่ นักเรยี นมีปัญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร  พ่อ  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บุคคลอื่น (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อื่นๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจักรยานยนต์ผปู้ กครอง  รถรับสง่ นักเรียน (รถต)ู้  รถยนตส์ ว่ นตวั ผู้  อ่นื ๆ...…………………… 14. รายได้ของผู้ปกครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขึน้ ไป 15. ด้านเก่ยี วกบั สุขภาพ น้ำหนกั .......63............กโิ ลกรัม สว่ นสงู .......145..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ท่ีนำมาโรงเรียนต่อวัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขน้ึ ไป 17. นกั เรยี นไดร้ บั เงินจาก  บดิ า  มารดา  พี่  ญาติ(ตายาย-ปู่ยา่ -ลงุ ปา้ -นา้ อา เป็นต้น) 18. ทนุ การศกึ ษาทนี่ กั เรยี นไดร้ บั จากโรงเรยี น/หน่วยงานอนื่ ต่อคร้ัง  ไม่เคยไดร้ บั  < 300 บาท/ครั้ง  300-500 บาท/ครัง้  500-900 บาท/ครัง้  มากกว่า 1,000 บาท  อน่ื ๆ ระบุ........................ 19. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยูบ่ า้ น  ช่วยงานผ้ปู กครอง  ช่วยงานบ้าน  ไมช่ ว่ ยเลย  อน่ื ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรยี น  เล่นกฬี า  อา่ นหนงั สอื  เล่นเกม(โทรศัพท์)  ดทู วี ี  เลน่ ดนตรี  อน่ื ๆ ระบุ............................ 21. การเล่นเกม (รวมถึงการเล่นโซเชยี ล เช่น ไลน์ fb ig เป็นต้น)  ไมเ่ คย  เปน็ ครง้ั คราว  บอ่ ยครัง้  เป็นประจำ 22. การอ่านหนังสือ/ทำการบา้ น  ไม่เคย  เปน็ ครั้งคราว  บ่อยคร้งั  เปน็ ประจำ 23. การช่วยเหลอื นักเรยี นของผปู้ กครองทางด้านการเรยี นของนักเรียน  ไมไ่ ดช้ ่วยเหลือเพราะไมม่ ีความรู้ให้ไปถามครูที่โรงเรยี น  ช่วยสอนการบ้าน  อ่านหนังสือใหฟ้ ังบ้างบางครง้ั  ให้นกั เรยี นทำดว้ ยตนเอง 24. ผ้ปู กครองทราบพฤติกรรมนักเรยี นจาก  นกั เรยี น  เพือ่ นนกั เรยี น  ครูทีป่ รึกษา  อ่นื ๆ ระบ.ุ .................

25. ผปู้ กครองตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ทางด้าน  ทุนการศึกษา  เคร่อื งแตง่ กาย  อ่นื ๆ ................................. 26. ปัญหาของผูเ้ รยี นท่ีผปู้ กครองต้องการใหแ้ ก้ไข/ปรับปรุงพฒั นาในทางท่ดี ีขึ้น  การเรียน  พฤตกิ รรม  การแต่งกาย  อน่ื ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไม่มี  คณติ ศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศลิ ป์  คอมพวิ เตอร์  กีฬา  ศิลปะ  อน่ื ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผปู้ กครองทีม่ ตี อ่ โรงเรยี น  ดา้ นพฤตกิ รรมนกั เรยี น…………………………………………………………………………………...  ด้านการจดั การเรียนการสอน……………………………………………………………………………  ด้านบรรยากาศและอาคารสถานที่……………………………………….………………………...  ดา้ นการบรหิ ารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ดา้ นสขุ ภาพของนักเรยี น..................................................................................................  ด้านอน่ื ๆ…………………………ดา้ นการจราจร……………………………………….…………… สรปุ เยย่ี มบ้าน 29. ปัญหาท่ีพบจากการเยี่ยมบ้านของนกั เรียนทีต่ ้องการใหท้ างโรงเรียนชว่ ยเหลอื เกยี่ วกับเรอื่ งใดมากที่สดุ ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เหน็ และข้อเสนอแนะของครูที่ไปเยี่ยมบ้านนกั เรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ตดิ รูปนร. แบบบันทึกการเย่ียมบา้ นนักเรียนรายบุคคล โรงเรยี น อนุบาลลำพูน อำเภอเมือง จังหวัดลำพูน สำนักงานเขตพน้ื ท่ีการศึกษาประถมศกึ ษา ลำพูน เขต 1 *********************** คำชีแ้ จง ใหก้ รอกข้อมลู ส่วนตัว และ กา ✓ ในช่อง  ใหค้ รบถว้ นสมบูรณ์ (ข้อมลู เหล่านจี้ ะเก็บไวเ้ ป็นความลับ) 1. ประวตั ิสว่ นตวั นกั เรียน ชือ่ ......เด็กชายปกรณ์….....................นามสกลุ .....อิคคิว.........…....... ช้นั อนุบาลปี.…./…...… ช้นั ป...4/5.... ชื่อเล่น…อิคควิ .............เลขประจำตวั นักเรยี น.... 11540.............เลขประจำตัวประชาชน.... 1510101660123 โทรศัพท์......... 0867295762........................เกดิ วนั ท่ี.....11..............เดอื น......มีนาคม................พ.ศ. 2556.......... บ้านเลขท่ีปจั จุบนั .....88/2..........หมู่ท่ี..........2..................บ้าน.....สะแลง่ ...........ตำบล.......มะเขอื แจ้ อำเภอ........เมือง...........……........จงั หวัด...ลำพนู ……………..................รหสั ไปรษณีย.์ ........51000....................... ช่ือบิดา.......นายสธุ ีร์ บุญมา..........อายุ.....41.......ปี อาชพี ...พนกั งานบรษิ ทั นคิ มอตุ สาฯลำพูน...รายได/้ เดือน 20,000 บาท เบอร์โทร...... 0895599796 ชอ่ื มารดา......นางสาวแววตา เกิดคุ้ม......อายุ…...42......ปี อาชีพ...รับราชการ พยาบาลวชิ าชีพ...รายได้/เดือน 30,000 บาท เบอร์โทร...... 0867295762 ชอ่ื ผ้ปู กครอง......นางสาวแววตา เกิดคมุ้ ......อายุ…...42......ปี อาชพี ...รับราชการ พยาบาลวิชาชพี ...รายได้/เดือน 30,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0867295762 ที่อยู่ผ้ปู กครอง  ตามบ้านเลขท่ีปจั จบุ ัน (ดา้ นบน) (กรอกด้านล่าง กรณีอย่คู นละบา้ นกบั นักเรียน) บา้ นเลขท่ี...............หมู่ที่......................บ้าน.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวัด...………..................รหัสไปรษณีย์...............................เบอร์โทรศพั ท์...................... 2. อาศยั อยู่กบั  บิดามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบ้านทีอ่ ยูอ่ าศยั  บ้านตนเอง  บา้ นเช่า  หอ้ งแถว  หอพัก  อนื่ ๆ 4. ลกั ษณะบ้าน  บ้านชั้นเดยี ว  บา้ นสองชัน้  ลักษณะแบบอืน่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบา้ น  ดี  พอใช้  ไม่ดี  ควรปรับปรงุ 6. สถานภาพของบิดามารดา  อย่ดู ว้ ยกนั  แยกกนั อยู่  หยา่ รา้ ง  บิดาถงึ แกก่ รรม  มารดาถงึ แก่กรรม 7. สภาพความเปน็ อยขู่ องครอบครัว  อยรู่ ว่ มกับบดิ ามารดา  อยกู่ ับบดิ า  อยกู่ ับมารดา  อยู่กบั ตายาย  อยกู่ ับปยู่ า่  อยูก่ ับผู้อ่นื ๆ ระบ.ุ ........................

8.ความสมั พันธ์ของสมาชกิ ในครอบครัว  อบอ่นุ  เฉย ๆ  หา่ งเหนิ  อ่ืน ๆ 9. วธิ กี ารเลยี้ งดูของผปู้ กครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใชเ้ หตุผล  ปล่อยปละละเลย  อน่ื ๆ ระบ.ุ ............... 10. ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกับใครมากท่ีสดุ  พอ่  แม่  พี่  นอ้ ง  บุคคลอนื่ (ระบุ)…………………………………… 11. เม่อื นกั เรยี นมปี ัญหา นักเรียนจะปรึกษาใคร  พ่อ  แม่  พี่  นอ้ ง  บุคคลอื่น (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน  1-5 กิโลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อ่นื ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจักรยานยนต์ผ้ปู กครอง  รถรบั สง่ นักเรยี น (รถต)ู้  รถยนต์ส่วนตัวผู้ปกครอง  อื่นๆ...……… 14. รายได้ของผปู้ กครอง  ตำ่ กวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ข้ึนไป 15. ด้านเกยี่ วกบั สขุ ภาพ นำ้ หนกั .......31............กิโลกรัม ส่วนสูง.......135..........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ท่ีนำมาโรงเรยี นต่อวัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขน้ึ ไป 17. นกั เรียนไดร้ บั เงนิ จาก  บดิ า  มารดา  พ่ี  ญาติ(ตายาย-ป่ยู า่ -ลุงป้า-น้าอา เป็นต้น) 18. ทุนการศกึ ษาทนี่ กั เรยี นไดร้ ับจากโรงเรยี น/หน่วยงานอน่ื ตอ่ ครงั้  ไม่เคยได้รบั  < 300 บาท/ครัง้  300-500 บาท/คร้ัง  500-900 บาท/คร้งั  มากกว่า 1,000 บาท  อนื่ ๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏบิ ัติตนของนักเรียนขณะอย่บู ้าน  ช่วยงานผู้ปกครอง  ช่วยงานบ้าน  ไมช่ ่วยเลย  อืน่ ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนกั เรียน  เลน่ กีฬา  อา่ นหนงั สอื  เลน่ เกม(โทรศพั ท)์  ดทู วี ี  เล่นดนตรี  อน่ื ๆ ระบุ............................ 21. การเล่นเกม (รวมถึงการเล่นโซเชียล เชน่ ไลน์ fb ig เปน็ ต้น)  ไมเ่ คย  เปน็ คร้ังคราว  บอ่ ยครง้ั  เปน็ ประจำ 22. การอา่ นหนงั สอื /ทำการบา้ น  ไม่เคย  เป็นครง้ั คราว  บอ่ ยครงั้  เปน็ ประจำ 23. การชว่ ยเหลือนกั เรยี นของผู้ปกครองทางดา้ นการเรยี นของนักเรยี น  ไม่ไดช้ ่วยเหลอื เพราะไม่มีความรู้ให้ไปถามครูทโี่ รงเรยี น  ชว่ ยสอนการบ้าน

 อ่านหนงั สอื ให้ฟังบ้างบางครั้ง  ให้นกั เรียนทำดว้ ยตนเอง 24. ผู้ปกครองทราบพฤติกรรมนกั เรียนจาก  นกั เรยี น  เพ่อื นนักเรียน  ครูทีป่ รึกษา  อ่ืน ๆ ระบุ.................. 25. ผปู้ กครองตอ้ งการความช่วยเหลอื ทางดา้ น  ทุนการศกึ ษา  เครื่องแต่งกาย  อื่น ๆ ................................. 26. ปัญหาของผเู้ รยี นทีผ่ ปู้ กครองตอ้ งการให้แกไ้ ข/ปรับปรุงพัฒนาในทางทีด่ ีขึน้  การเรยี น  พฤตกิ รรม  การแต่งกาย  อื่น ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไมม่ ี  คณิตศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพวิ เตอร์  กฬี า  ศลิ ปะ  อน่ื ๆ ระบุ ......เกม........ 28. ขอ้ เสนอแนะของผ้ปู กครองท่มี ีต่อโรงเรียน  ดา้ นพฤตกิ รรมนกั เรยี น…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจัดการเรียนการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานที่………………………………………….………………………...  ด้านการบรหิ ารงานโรงเรียน……………………………………………………………………………..  ดา้ นสขุ ภาพของนักเรียน.............................................................................................  ดา้ นอ่ืน ๆ…หนงั สือแบบฝึกหดั ไดไ้ มค่ รบถว้ นพร้อมเพ่ือนๆ ชดุ พละ ชุดพนื้ เมอื ง มีไม่พอขายให้ ในวันเปดิ เรียน… สรปุ เยย่ี มบ้าน 29. ปญั หาทีพ่ บจากการเยย่ี มบา้ นของนักเรียนทต่ี อ้ งการให้ทางโรงเรียนชว่ ยเหลือเกีย่ วกบั เรอื่ งใดมากที่สุด ...........อยากใหม้ ีการบา้ นพอสมควรในทุกๆวัน เพอ่ื ให้น้องลดเวลาจากการเลน่ เกมส์ เล่นไอแพดเนอื่ งจากพอ่ แม่ ทำงานกลบั ุถึงบา้ นค่ำ นอ้ งอย่กู บั ย่า ไมส่ ามารถควบคุมเวลาในการเล่นเกมสไ์ ด้เลย อยากใหค้ รูบอกพฤตกิ รรมน้อง ขณะอยู่โรงเรียนดว้ ยคะ่ เพราะแม่ดูนอ้ งจะเรยี บร้อยเวลาอยู่ทโ่ี รงเรยี น(รึเปลา่ )แต่ทบ่ี ้านน้องเอาแตใ่ จตัวเองเปน็ จดุ ศนู ยก์ ลางโลก โมโหรา้ ย เป็นบางครั้งไม่ทราบว่าที่โรงเรยี นเป็นอยา่ งไรบ้างคะ ไมไ่ ด้ไปประชมุ ผู้ปกครอง เพราะต้อง ขน้ึ เวรคะ่ ฝากครดู ้วยนะคะ........…………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เหน็ และขอ้ เสนอแนะของครทู ไ่ี ปเย่ียมบา้ นนกั เรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทีจ่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรียน หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ีใชโ้ ทรศพั ทส์ มาร์ทโฟน > สามารถเขา้ แอปพลเิ คช่นั google map ระบุตำแหนง่ ท่อี ยูบ่ า้ น > แคปหนา้ จอ > สง่ เปน็ รูปภาพ ส่งในไลน์ของชั้นเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรยี น 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ โี ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนทคี่ ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งที่บา้ น รูปภาพเยย่ี มบ้าน

(ลงชื่อ)....................................................ผูก้ รอกขอ้ มูล (...................................................................) วันท่ี…….……..เดือน……..…………………พ.ศ……..…..

ตดิ รปู นร. แบบบันทกึ การเยยี่ มบ้านนกั เรียนรายบุคคล โรงเรียน อนุบาลลำพูน อำเภอเมือง จงั หวดั ลำพูน สำนกั งานเขตพนื้ ทกี่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษา ลำพูน เขต 1 *********************** คำช้ีแจง ใหก้ รอกข้อมูลส่วนตัว และ กา ✓ ในช่อง  ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ (ขอ้ มลู เหล่านจ้ี ะเกบ็ ไว้เปน็ ความลบั ) 1. ประวัติส่วนตวั นักเรียน ชอื่ ......เดก็ ชายอิทธิพล….....................นามสกุล.....ปิงชัย.........…....... ชั้น อนุบาลปี.…./…...… ชนั้ ป...4/5.... ชอ่ื เลน่ …ยโู ร.............เลขประจำตวั นกั เรียน....11545.............เลขประจำตัวประชาชน....1500701507385 โทรศัพท์....................-........................เกดิ วนั ที่.....19..............เดือน......พฤษภาคม................พ.ศ. 2555.......... บ้านเลขท่ีปจั จุบัน.....87/3..........หมู่ท่ี..........5..................บา้ น..........-...........ตำบล.......ริมปิง อำเภอ........เมือง...........……........จงั หวัด...ลำพนู ……………..................รหัสไปรษณยี ์.........51000....................... ชือ่ บดิ า.......นายสุทธพิ งษ์ อาริยะจอ้ น.......อายุ.....29.......ปี อาชพี .......พนักงานบริษัท…..รายได/้ เดือน 15,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0656964341 ชอ่ื มารดา......นางสาวจริญญา ปิงชยั ......อายุ…...30......ปี อาชีพ...........พนักงานบริษัท…..รายได/้ เดอื น 15,000 บาท เบอร์โทร...... 0988896283 ช่ือผู้ปกครอง.....ดาราวรรณ อตุ รพยอม.....อายุ.....30.......ปี อาชพี .......พนักงานบรษิ ัท…..รายได้/เดอื น 15,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0900538401 ท่อี ยผู่ ูป้ กครอง  ตามบา้ นเลขท่ีปัจจบุ ัน (ดา้ นบน) (กรอกดา้ นลา่ ง กรณีอยู่คนละบ้านกบั นกั เรียน) บา้ นเลขที่...............หมู่ท่ี......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จงั หวัด...………..................รหัสไปรษณยี ์...............................เบอร์โทรศพั ท์...................... 2. อาศยั อยูก่ ับ  บดิ ามารดา  บดิ า  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบ้านที่อยอู่ าศยั  บา้ นตนเอง  บ้านเชา่  ห้องแถว  หอพกั  อ่ืน ๆ 4. ลักษณะบ้าน  บ้านช้ันเดียว  บ้านสองชน้ั  ลกั ษณะแบบอืน่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบา้ น  ดี  พอใช้  ไม่ดี  ควรปรบั ปรุง 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อยูด่ ว้ ยกนั  แยกกันอยู่  หยา่ ร้าง  บดิ าถึงแกก่ รรม  มารดาถงึ แกก่ รรม 7. สภาพความเปน็ อยขู่ องครอบครัว  อย่รู ่วมกับบิดามารดา  อยูก่ ับบดิ า  อยูก่ ับมารดา  อยกู่ ับตายาย  อย่กู ับป่ยู ่า  อยูก่ บั ผู้อน่ื ๆ ระบ.ุ ........................ 8.ความสัมพนั ธข์ องสมาชกิ ในครอบครัว  อบอนุ่  เฉย ๆ  ห่างเหนิ  อ่ืน ๆ 9. วิธกี ารเลย้ี งดูของผ้ปู กครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใชเ้ หตุผล  ปล่อยปละละเลย  อ่ืนๆ ระบุ................

10. ในครอบครัวนักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ดุ  พอ่  แม่  พี่  น้อง  บคุ คลอื่น (ระบ)ุ …………………………………… 11. เม่ือนักเรยี นมปี ัญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร  พ่อ  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บุคคลอืน่ (ระบ)ุ …………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน  1-5 กิโลเมตร  6-10 กโิ ลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อ่ืนๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจกั รยานยนต์ผปู้ กครอง  รถรบั ส่งนักเรียน (รถตู้)  รถยนต์สว่ นตัวผู้  อื่นๆ...…………………… 14. รายไดข้ องผปู้ กครอง  ต่ำกวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ข้นึ ไป 15. ด้านเกย่ี วกับสขุ ภาพ นำ้ หนัก.......45............กิโลกรัม สว่ นสงู .......135..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงินที่นำมาโรงเรียนต่อวนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขึน้ ไป 17. นกั เรียนไดร้ บั เงินจาก  บิดา  มารดา  พ่ี  ญาติ(ตายาย-ปูย่ ่า-ลงุ ปา้ -น้าอา เป็นต้น) 18. ทนุ การศกึ ษาที่นกั เรยี นไดร้ บั จากโรงเรียน/หน่วยงานอน่ื ต่อคร้ัง  ไม่เคยได้รับ  < 300 บาท/ครั้ง  300-500 บาท/คร้ัง  500-900 บาท/ครัง้  มากกว่า 1,000 บาท  อนื่ ๆ ระบุ........................ 19. การปฏิบตั ิตนของนกั เรียนขณะอยู่บ้าน  ช่วยงานผ้ปู กครอง  ช่วยงานบ้าน  ไม่ช่วยเลย  อ่นื ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรียน  เล่นกีฬา  อา่ นหนังสือ  เล่นเกม(โทรศัพท)์  ดูทวี ี  เลน่ ดนตรี  อื่น ๆ ระบ.ุ ........................... 21. การเล่นเกม (รวมถึงการเล่นโซเชยี ล เช่น ไลน์ fb ig เปน็ ต้น)  ไมเ่ คย  เป็นคร้งั คราว  บอ่ ยครั้ง  เปน็ ประจำ 22. การอ่านหนงั สอื /ทำการบ้าน  ไมเ่ คย  เปน็ ครงั้ คราว  บอ่ ยครงั้  เปน็ ประจำ 23. การช่วยเหลือนกั เรยี นของผปู้ กครองทางดา้ นการเรยี นของนักเรียน  ไมไ่ ด้ชว่ ยเหลือเพราะไม่มคี วามรู้ใหไ้ ปถามครูทโ่ี รงเรยี น  ชว่ ยสอนการบา้ น  อา่ นหนังสอื ให้ฟงั บ้างบางคร้งั  ใหน้ ักเรยี นทำด้วยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤติกรรมนักเรียนจาก  นักเรยี น  เพื่อนนกั เรยี น  ครูที่ปรกึ ษา  อน่ื ๆ ระบุ..................

25. ผูป้ กครองต้องการความช่วยเหลือทางดา้ น  ทนุ การศึกษา  เครอ่ื งแตง่ กาย  อนื่ ๆ ................................. 26. ปญั หาของผเู้ รยี นท่ีผปู้ กครองตอ้ งการให้แกไ้ ข/ปรับปรุงพฒั นาในทางท่ดี ีข้นึ  การเรยี น  พฤติกรรม  การแต่งกาย  อนื่ ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไม่มี  คณติ ศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศลิ ป์  คอมพิวเตอร์  กีฬา  ศลิ ปะ  อนื่ ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผปู้ กครองทีม่ ีต่อโรงเรียน  ดา้ นพฤติกรรมนักเรียน…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจดั การเรียนการสอน……………………………………………………………………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……………………………………….………………………...  ดา้ นการบรหิ ารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ด้านสขุ ภาพของนักเรยี น...........................................................................................  ด้านอนื่ ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรปุ เยีย่ มบ้าน 29. ปญั หาทีพ่ บจากการเยี่ยมบ้านของนกั เรียนทีต่ ้องการใหท้ างโรงเรยี นช่วยเหลือเกี่ยวกบั เรอ่ื งใดมากที่สดุ ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เห็นและขอ้ เสนอแนะของครูทีไ่ ปเย่ียมบ้านนักเรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรปู นร. แบบบันทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรยี นรายบุคคล โรงเรยี น อนบุ าลลำพูน อำเภอเมือง จงั หวดั ลำพูน สำนกั งานเขตพน้ื ที่การศึกษาประถมศกึ ษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชี้แจง ให้กรอกข้อมลู สว่ นตัว และ กา ✓ ในช่อง  ใหค้ รบถว้ นสมบูรณ์ (ขอ้ มูลเหล่านจ้ี ะเก็บไว้เปน็ ความลับ) 1. ประวัติส่วนตัวนักเรียน ช่ือ......เดก็ ชายเป่ยี มสุข............นามสกุล.....หมน่ื สขุ .........…....... ชนั้ อนุบาลปี.…./…...… ช้นั ป...4/5.... ชอ่ื เลน่ …มาร์ช.............เลขประจำตวั นักเรยี น....12017.............เลขประจำตัวประชาชน....1509966970537 โทรศพั ท์...................-......................เกดิ วนั ท่ี.....12..............เดอื น......มนี าคม................พ.ศ. 2556.......... บา้ นเลขท่ีปจั จบุ ัน.....139..........หมทู่ ี่..........2..................บา้ น...........-...........ตำบล.......ตน้ ธง อำเภอ........เมือง...........……........จังหวดั ...ลำพูน……………..................รหัสไปรษณีย.์ ........51000....................... ชื่อบิดา.......นายนิรนั ดร หมื่นสุข..........อายุ.....51.......ปี อาชพี .......รบั ราชการ…..รายได้/เดอื น 60,000 บาท เบอร์โทร...... 0864935429 ชือ่ มารดา......นางรุง่ กานต์ หมืน่ สขุ ......อายุ…...49......ปี อาชพี .......รับราชการ…..รายได/้ เดอื น 40,000 บาท เบอร์โทร...... 0624799945 ชื่อผปู้ กครอง.......นางรุ่งกานต์ หมื่นสขุ ......อายุ…...49......ปี อาชีพ.......รบั ราชการ…..รายได/้ เดือน 40,000 บาท เบอร์โทร...... 0624799945 ที่อยูผ่ ู้ปกครอง  ตามบา้ นเลขท่ีปจั จุบัน (ด้านบน) (กรอกด้านลา่ ง กรณีอย่คู นละบา้ นกับนกั เรียน) บา้ นเลขที่...............หมู่ที่......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวดั ...………..................รหสั ไปรษณยี ์...............................เบอรโ์ ทรศพั ท์...................... 2. อาศยั อยู่กบั  บิดามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลักษณะบ้านทอี่ ยอู่ าศยั  บ้านตนเอง  บา้ นเชา่  ห้องแถว  หอพัก  อน่ื ๆ 4. ลักษณะบ้าน  บ้านชั้นเดียว  บ้านสองช้ัน  ลกั ษณะแบบอน่ื ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรับปรุง 6. สถานภาพของบิดามารดา  อยดู่ ว้ ยกัน  แยกกันอยู่  หยา่ รา้ ง  บดิ าถงึ แก่กรรม  มารดาถึงแกก่ รรม 7. สภาพความเป็นอยูข่ องครอบครัว  อยู่รว่ มกับบิดามารดา  อยกู่ ับบดิ า  อยูก่ ับมารดา  อยกู่ ับตายาย  อยู่กบั ปูย่ า่  อยูก่ บั ผู้อ่ืน ๆ ระบ.ุ ........................ 8.ความสมั พันธ์ของสมาชิกในครอบครัว  อบอุ่น  เฉย ๆ  ห่างเหิน  อื่น ๆ 9. วิธีการเล้ียงดูของผ้ปู กครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใช้เหตุผล  ปล่อยปละละเลย  อื่นๆ ระบ.ุ ...............

10. ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากท่ีสุด  พ่อ  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บคุ คลอน่ื (ระบุ)…………………………………… 11. เม่ือนกั เรียนมปี ัญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร  พอ่  แม่  พี่  นอ้ ง  บุคคลอนื่ (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อืน่ ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจกั รยานยนต์ผู้ปกครอง  รถรบั ส่งนกั เรียน (รถต)ู้  รถยนต์ส่วนตัวผู้  อ่นื ๆ...…………………… 14. รายไดข้ องผปู้ กครอง  ตำ่ กวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขึ้นไป 15. ด้านเกยี่ วกบั สขุ ภาพ นำ้ หนกั .......27............กิโลกรมั สว่ นสงู .......127..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ท่ีนำมาโรงเรียนตอ่ วัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขนึ้ ไป 17. นักเรียนไดร้ บั เงินจาก  บดิ า  มารดา  พี่  ญาติ(ตายาย-ปยู่ ่า-ลงุ ป้า-น้าอา เปน็ ต้น) 18. ทุนการศึกษาท่นี ักเรียนไดร้ บั จากโรงเรยี น/หน่วยงานอนื่ ต่อครัง้  ไม่เคยไดร้ ับ  < 300 บาท/ครั้ง  300-500 บาท/ครง้ั  500-900 บาท/ครง้ั  มากกว่า 1,000 บาท  อ่นื ๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏบิ ัตติ นของนักเรยี นขณะอยูบ่ า้ น  ชว่ ยงานผปู้ กครอง  ช่วยงานบ้าน  ไม่ชว่ ยเลย  อื่นๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรยี น  เลน่ กีฬา  อ่านหนงั สอื  เลน่ เกม(โทรศพั ท)์  ดทู ีวี  เล่นดนตรี  อืน่ ๆ ระบุ............................ 21. การเลน่ เกม (รวมถงึ การเล่นโซเชียล เช่น ไลน์ fb ig เป็นตน้ )  ไมเ่ คย  เป็นคร้งั คราว  บ่อยคร้ัง  เปน็ ประจำ 22. การอ่านหนงั สอื /ทำการบ้าน  ไมเ่ คย  เป็นครั้งคราว  บ่อยคร้ัง  เปน็ ประจำ 23. การชว่ ยเหลือนักเรยี นของผปู้ กครองทางดา้ นการเรียนของนักเรียน  ไมไ่ ด้ช่วยเหลอื เพราะไมม่ คี วามรู้ให้ไปถามครูท่โี รงเรียน  ช่วยสอนการบ้าน  อา่ นหนงั สือให้ฟงั บ้างบางครัง้  ใหน้ กั เรียนทำด้วยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤติกรรมนกั เรียนจาก  นักเรียน  เพอื่ นนักเรยี น  ครทู ป่ี รกึ ษา  อ่นื ๆ ระบ.ุ .................

25. ผปู้ กครองต้องการความช่วยเหลอื ทางด้าน  ทนุ การศึกษา  เคร่อื งแต่งกาย  อ่นื ๆ ................................. 26. ปัญหาของผเู้ รยี นทผี่ ปู้ กครองต้องการใหแ้ ก้ไข/ปรบั ปรุงพัฒนาในทางทีด่ ขี ้ึน  การเรียน  พฤตกิ รรม  การแตง่ กาย  อนื่ ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไม่มี  คณติ ศาสตร์ วิทยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพวิ เตอร์  กีฬา  ศิลปะ  อ่นื ๆ ระบุ 28. ขอ้ เสนอแนะของผู้ปกครองที่มีต่อโรงเรยี น  ด้านพฤติกรรมนกั เรยี น…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจัดการเรยี นการสอน…………งดการบา้ น ใหน้ กั เรียนได้เรียนรูจ้ ากแหล่งเรียนรู้ต่าง ๆ………………  ดา้ นบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……………………………………….………………………...  ด้านการบริหารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ด้านสขุ ภาพของนกั เรยี น...............................................................................................  ด้านอ่ืน ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรุปเย่ยี มบ้าน 29. ปญั หาท่ีพบจากการเยย่ี มบา้ นของนกั เรียนทีต่ ้องการให้ทางโรงเรยี นช่วยเหลอื เกยี่ วกบั เร่อื งใดมากที่สุด ...........สื่อออนไลนต์ ่าง ๆ…………….................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคิดเห็นและข้อเสนอแนะของครูทไ่ี ปเย่ียมบา้ นนกั เรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรปู นร. แบบบันทึกการเยย่ี มบา้ นนักเรียนรายบุคคล โรงเรียน อนบุ าลลำพูน อำเภอเมือง จังหวดั ลำพูน สำนกั งานเขตพืน้ ที่การศึกษาประถมศกึ ษา ลำพูน เขต 1 *********************** คำช้แี จง ให้กรอกข้อมูลสว่ นตัว และ กา ✓ ในชอ่ ง  ใหค้ รบถ้วนสมบูรณ์ (ข้อมลู เหล่าน้ีจะเก็บไว้เปน็ ความลับ) 1. ประวัตสิ ว่ นตวั นักเรียน ชอ่ื ......เด็กชายณฏั ฐากร….....................นามสกุล.....จินายะ.........…....... ชัน้ อนุบาลป.ี …./…...… ชั้น ป...4/5.... ชอ่ื เลน่ …ออโต้.............เลขประจำตัวนกั เรยี น....12376.............เลขประจำตัวประชาชน....1509966915421 โทรศพั ท์.........0619041755........................เกดิ วันที่.....21..............เดอื น......มถิ ุนายน.........พ.ศ. 2555.......... บ้านเลขที่ปัจจบุ ัน.....62/2..........หมู่ที่..........3..................บ้าน.....หวาย...........ตำบล.......มะกอก อำเภอ........ป่าซาง...........……........จงั หวดั ...ลำพูน……………..................รหัสไปรษณยี ์.........51120....................... ชอื่ บิดา.......นายทศพล จินายะ..........อายุ.....40.......ปี อาชีพ.......พนกั งานบริษัท…..รายได/้ เดอื น 14,000 บาท เบอร์โทร...... 0642272658 ชื่อมารดา....นางสาววราภรณ์ ไชยถา....อายุ…...39......ปี อาชีพ.....เยบ็ ผา้ …..รายได้/เดอื น 9,000 บาท เบอร์โทร...... 0619041755 ชอื่ ผู้ปกครอง.....นางสาววราภรณ์ ไชยถา....อายุ…...39......ปี อาชีพ.....เยบ็ ผา้ …..รายได้/เดอื น 9,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0619041755 ทอ่ี ยู่ผูป้ กครอง  ตามบ้านเลขที่ปัจจบุ นั (ด้านบน) (กรอกด้านลา่ ง กรณีอย่คู นละบ้านกับนักเรียน) บ้านเลขท่ี...............หมู่ท่ี......................บ้าน.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จงั หวดั ...………..................รหสั ไปรษณีย์...............................เบอรโ์ ทรศัพท์...................... 2. อาศัยอยู่กบั  บิดามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลกั ษณะบา้ นทอ่ี ยู่อาศัย  บ้านตนเอง  บา้ นเช่า  ห้องแถว  หอพัก  อื่น ๆ 4. ลักษณะบ้าน  บา้ นชั้นเดียว  บ้านสองชั้น  ลักษณะแบบอน่ื ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรบั ปรุง 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อยดู่ ้วยกนั  แยกกันอยู่  หย่ารา้ ง  บิดาถงึ แก่กรรม  มารดาถึงแกก่ รรม 7. สภาพความเปน็ อยู่ของครอบครัว  อยู่รว่ มกับบดิ ามารดา  อยู่กับบิดา  อยกู่ ับมารดา  อยกู่ บั ตายาย  อยกู่ บั ปู่ยา่  อยู่กับผู้อนื่ ๆ ระบุ......................... 8.ความสมั พนั ธข์ องสมาชกิ ในครอบครวั  อบอุ่น  เฉย ๆ  ห่างเหิน  อื่น ๆ 9. วธิ ีการเล้ยี งดูของผปู้ กครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใช้เหตุผล  ปล่อยปละละเลย  อ่ืนๆ ระบ.ุ ...............

10. ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากท่สี ดุ  พ่อ  แม่  พ่ี  น้อง  บคุ คลอื่น (ระบุ)…………………………………… 11. เม่ือนกั เรียนมปี ัญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร  พอ่  แม่  พ่ี  น้อง  บุคคลอื่น (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กโิ ลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อืน่ ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย  เดิน  รถจักรยาน  รถจักรยานยนต์ผปู้ กครอง  รถรบั สง่ นักเรียน (รถต)ู้  รถยนตส์ ว่ นตัวผู้  อืน่ ๆ...…………………… 14. รายไดข้ องผปู้ กครอง  ตำ่ กวา่ 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขน้ึ ไป 15. ด้านเกยี่ วกบั สุขภาพ นำ้ หนกั .......37............กโิ ลกรมั ส่วนสูง.......134..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ท่ีนำมาโรงเรียนตอ่ วัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ข้นึ ไป 17. นักเรียนไดร้ บั เงินจาก  บดิ า  มารดา  พ่ี  ญาติ(ตายาย-ปยู่ า่ -ลงุ ป้า-นา้ อา เปน็ ตน้ ) 18. ทุนการศึกษาท่นี กั เรยี นไดร้ บั จากโรงเรยี น/หน่วยงานอื่น ตอ่ ครง้ั  ไม่เคยไดร้ บั  < 300 บาท/ครั้ง  300-500 บาท/ครงั้  500-900 บาท/ครง้ั  มากกว่า 1,000 บาท  อืน่ ๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏบิ ัตติ นของนักเรยี นขณะอยูบ่ า้ น  ชว่ ยงานผปู้ กครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไมช่ ว่ ยเลย  อน่ื ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรียน  เลน่ กีฬา  อา่ นหนงั สอื  เลน่ เกม(โทรศพั ท)์  ดทู ีวี  เล่นดนตรี  อน่ื ๆ ระบ.ุ ........................... 21. การเลน่ เกม (รวมถงึ การเลน่ โซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เปน็ ต้น)  ไมเ่ คย  เป็นครั้งคราว  บอ่ ยครัง้  เปน็ ประจำ 22. การอ่านหนงั สอื /ทำการบ้าน  ไมเ่ คย  เปน็ คร้ังคราว  บอ่ ยครงั้  เป็นประจำ 23. การชว่ ยเหลือนกั เรียนของผปู้ กครองทางดา้ นการเรยี นของนักเรยี น  ไมไ่ ด้ช่วยเหลือเพราะไม่มีความรู้ให้ไปถามครูที่โรงเรยี น  ช่วยสอนการบา้ น  อา่ นหนงั สือให้ฟังบ้างบางคร้งั  ใหน้ ักเรียนทำด้วยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤติกรรมนกั เรียนจาก  นักเรียน  เพ่อื นนักเรียน  ครูที่ปรกึ ษา  อนื่ ๆ ระบุ..................

25. ผ้ปู กครองตอ้ งการความช่วยเหลอื ทางดา้ น  ทนุ การศกึ ษา  เคร่ืองแต่งกาย  อืน่ ๆ ................................. 26. ปญั หาของผูเ้ รยี นที่ผปู้ กครองต้องการใหแ้ กไ้ ข/ปรับปรุงพฒั นาในทางทดี่ ีขึ้น  การเรียน  พฤตกิ รรม  การแต่งกาย  อน่ื ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไมม่ ี  คณติ ศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพวิ เตอร์  กีฬา  ศิลปะ  อื่น ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผู้ปกครองที่มีตอ่ โรงเรียน  ดา้ นพฤตกิ รรมนกั เรียน…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจดั การเรียนการสอน……………………………………………………………………………  ด้านบรรยากาศและอาคารสถานที่……………………………………….………………………...  ด้านการบริหารงานโรงเรียน……………………………………………………………………………..  ด้านสขุ ภาพของนักเรยี น...........................................................................................  ด้านอืน่ ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรุปเยยี่ มบ้าน 29. ปัญหาทพ่ี บจากการเยย่ี มบ้านของนกั เรียนที่ต้องการใหท้ างโรงเรียนชว่ ยเหลือเก่ยี วกับเรือ่ งใดมากท่สี ุด ...........เร่ืองทุนการศึกษา คา่ เทอม............................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะของครูทไี่ ปเย่ียมบา้ นนักเรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรูปนร. แบบบนั ทึกการเยี่ยมบ้านนักเรยี นรายบุคคล โรงเรียน อนบุ าลลำพนู อำเภอเมอื ง จงั หวัดลำพูน สำนกั งานเขตพน้ื ท่ีการศึกษาประถมศึกษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำช้ีแจง ใหก้ รอกข้อมลู สว่ นตวั และ กา ✓ ในชอ่ ง  ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ (ขอ้ มูลเหล่านีจ้ ะเก็บไว้เป็นความลับ) 1. ประวตั สิ ่วนตัวนกั เรียน ชื่อ......เดก็ ชายบุญวีร์….....................นามสกุล.....วไิ ลสง่ากลุ .........…....... ช้นั อนุบาลปี.…./…...… ช้ัน ป...4/5.... ช่ือเล่น…เฟสบ๊คุ .............เลขประจำตัวนกั เรยี น....12377.............เลขประจำตัวประชาชน....1509966941545 โทรศัพท์......... 0931472123........................เกิดวันที่.....25..............เดอื น......ตุลาคม................พ.ศ. 2555.......... บา้ นเลขที่ปจั จบุ นั .....27..........หมทู่ ี่..........4..................บ้าน...........-...........ตำบล.......ท่ากวา้ ง อำเภอ........สารภ.ี ..........……........จังหวัด...เชียงใหม…่ …………..................รหสั ไปรษณีย์.........50340....................... ชอ่ื บดิ า.................-...................อายุ.......-.......ปี อาชีพ..........-.....…..รายได้/เดือน .......-........ บาท เบอร์โทร.......-.......... ชอ่ื มารดา......นางสาววรชั ญา วิไลสง่ากุล......อายุ….26....ปี อาชีพ.......พนกั งานบรษิ ทั …..รายได/้ เดอื น 15,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0969808189 ชือ่ ผปู้ กครอง.....นางสาววรชั ญา วไิ ลสงา่ กลุ .....อายุ….26....ปี อาชพี .....พนักงานบรษิ ทั …..รายได/้ เดือน 15,000 บาท เบอร์โทร...... 0969808189 ที่อยผู่ ู้ปกครอง  ตามบ้านเลขท่ีปัจจุบัน (ด้านบน) (กรอกด้านล่าง กรณีอยู่คนละบ้านกบั นักเรียน) บ้านเลขท่ี...............หมู่ท่ี......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จงั หวัด...………..................รหัสไปรษณีย์...............................เบอร์โทรศัพท์...................... 2. อาศัยอยูก่ ับ  บิดามารดา  บดิ า  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลกั ษณะบ้านทอ่ี ย่อู าศัย  บา้ นตนเอง  บา้ นเช่า  ห้องแถว  หอพัก  อื่น ๆ 4. ลกั ษณะบา้ น  บ้านช้ันเดยี ว  บ้านสองชั้น  ลักษณะแบบอื่นๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรับปรุง 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อย่ดู ว้ ยกนั  แยกกันอยู่  หย่าร้าง  บิดาถงึ แก่กรรม  มารดาถงึ แกก่ รรม 7. สภาพความเป็นอยู่ของครอบครวั  อยรู่ ่วมกบั บิดามารดา  อยู่กับบิดา  อย่กู ับมารดา  อยกู่ บั ตายาย  อย่กู บั ปยู่ า่  อยกู่ บั ผู้อ่ืน ๆ ระบ.ุ ........................ 8.ความสัมพนั ธ์ของสมาชกิ ในครอบครวั  อบอนุ่  เฉย ๆ  ห่างเหนิ  อื่น ๆ 9. วธิ ีการเลยี้ งดูของผู้ปกครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใชเ้ หตุผล  ปลอ่ ยปละละเลย  อืน่ ๆ ระบุ................

10. ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่ีสุด  พ่อ  แม่  พี่  น้อง  บุคคลอ่ืน (ระบุ)…………………………………… 11. เม่อื นกั เรยี นมีปัญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร  พอ่  แม่  พ่ี  นอ้ ง  บุคคลอน่ื (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อน่ื ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดิน  รถจักรยาน  รถจกั รยานยนต์ผ้ปู กครอง  รถรับสง่ นักเรียน (รถต)ู้  รถยนตส์ ่วนตัวผู้  อน่ื ๆ...…………………… 14. รายไดข้ องผู้ปกครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขึ้นไป 15. ดา้ นเกย่ี วกับสขุ ภาพ น้ำหนกั .......38............กิโลกรมั ส่วนสูง.......139..........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงินที่นำมาโรงเรียนต่อวนั  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขึ้นไป 17. นักเรียนไดร้ ับเงินจาก  บดิ า  มารดา  พี่  ญาติ(ตายาย-ปยู่ ่า-ลงุ ปา้ -นา้ อา เปน็ ต้น) 18. ทุนการศกึ ษาที่นกั เรยี นได้รบั จากโรงเรยี น/หน่วยงานอน่ื ต่อครั้ง  ไม่เคยได้รบั  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/ครงั้  500-900 บาท/ครัง้  มากกว่า 1,000 บาท  อน่ื ๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยูบ่ า้ น  ชว่ ยงานผู้ปกครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไม่ช่วยเลย  อื่นๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรียน  เล่นกฬี า  อา่ นหนังสอื  เลน่ เกม(โทรศัพท์)  ดูทีวี  เล่นดนตรี  อื่น ๆ ระบุ............................ 21. การเล่นเกม (รวมถงึ การเลน่ โซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เป็นตน้ )  ไมเ่ คย  เปน็ คร้ังคราว  บ่อยครั้ง  เป็นประจำ 22. การอ่านหนังสือ/ทำการบา้ น  ไมเ่ คย  เป็นคร้งั คราว  บอ่ ยครั้ง  เปน็ ประจำ 23. การชว่ ยเหลอื นกั เรียนของผูป้ กครองทางด้านการเรยี นของนักเรียน  ไมไ่ ด้ชว่ ยเหลือเพราะไม่มคี วามรู้ใหไ้ ปถามครูทีโ่ รงเรียน  ชว่ ยสอนการบ้าน  อา่ นหนงั สือให้ฟงั บ้างบางครง้ั  ใหน้ ักเรียนทำดว้ ยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤตกิ รรมนักเรยี นจาก  นักเรยี น  เพ่ือนนกั เรยี น  ครูทป่ี รกึ ษา  อื่น ๆ ระบุ..................

25. ผปู้ กครองต้องการความช่วยเหลือทางดา้ น  ทนุ การศกึ ษา  เคร่ืองแตง่ กาย  อื่น ๆ ................................. 26. ปัญหาของผู้เรียนทผี่ ู้ปกครองต้องการให้แก้ไข/ปรับปรงุ พัฒนาในทางที่ดขี ึ้น  การเรยี น  พฤตกิ รรม  การแต่งกาย  อื่น ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไมม่ ี  คณิตศาสตร์ วิทยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพิวเตอร์  กีฬา  ศิลปะ  อื่น ๆ ระบุ 28. ขอ้ เสนอแนะของผูป้ กครองทม่ี ีตอ่ โรงเรยี น  ด้านพฤติกรรมนักเรยี น…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจัดการเรยี นการสอน……………………………………………………………………………  ด้านบรรยากาศและอาคารสถานที่……………………………………….………………………...  ดา้ นการบรหิ ารงานโรงเรียน……………………………………………………………………………..  ด้านสุขภาพของนักเรยี น.............................................................................................  ดา้ นอนื่ ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรปุ เย่ยี มบ้าน 29. ปัญหาท่พี บจากการเย่ยี มบ้านของนักเรียนทตี่ อ้ งการใหท้ างโรงเรยี นช่วยเหลอื เกีย่ วกบั เรื่องใดมากทส่ี ดุ ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคดิ เห็นและข้อเสนอแนะของครูทีไ่ ปเยี่ยมบ้านนักเรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรปู นร. แบบบันทกึ การเยยี่ มบ้านนกั เรียนรายบุคคล โรงเรยี น อนุบาลลำพูน อำเภอเมอื ง จงั หวัดลำพูน สำนักงานเขตพนื้ ท่กี ารศกึ ษาประถมศึกษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชี้แจง ใหก้ รอกข้อมลู สว่ นตวั และ กา ✓ ในชอ่ ง  ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ (ข้อมูลเหล่านี้จะเก็บไว้เป็นความลับ) 1. ประวัตสิ ว่ นตวั นักเรียน ชอ่ื ......เดก็ ชายสิรวชิ ญ์….....................นามสกุล.....วฒั นาพนั ธุ์.........…....... ชั้น อนุบาลปี.…./…...… ชัน้ ป...4/5.... ชอ่ื เลน่ …เบสท์.............เลขประจำตวั นกั เรยี น.... 12378.............เลขประจำตวั ประชาชน.... 1509966935669 โทรศพั ท์.........................................................เกิดวันที่.....20..............เดอื น......กันยายน................พ.ศ. 2555.......... บ้านเลขท่ีปัจจบุ นั .....56/3..........หมู่ที่..........5..................บา้ น.....................................ตำบล............รมิ ปิง............... อำเภอ............เมือง......……........จังหวัด………..ลำพนู ……………..................รหัสไปรษณีย์.........51000....................... ช่อื บดิ า.......นายชาคริต วฒั นาพนั ธุ์..........อายุ.....46.......ปี อาชพี .......ธุรกจิ ส่วนตัว…..รายได้/เดือน 15,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0858668595 ชื่อมารดา......นางสรุ ัสวดี ดังสนน่ั ......อายุ…...42......ปี อาชีพ..นักวิชาการประกันสงั คม..รายได/้ เดอื น 26,000 บาท เบอร์โทร...... 0882674535 ชอื่ ผ้ปู กครอง......นางสุรสั วดี ดังสนัน่ ......อายุ…...42......ปี อาชีพ..นกั วชิ าการประกันสงั คม..รายได/้ เดือน 26,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0882674535 ที่อยผู่ ้ปู กครอง  ตามบา้ นเลขที่ปจั จุบนั (ดา้ นบน) (กรอกด้านลา่ ง กรณีอย่คู นละบา้ นกบั นกั เรียน) บา้ นเลขท่ี...............หมู่ที่......................บ้าน.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวดั ...………..................รหสั ไปรษณยี ์...............................เบอร์โทรศัพท์...................... 2. อาศยั อย่กู บั  บดิ ามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลกั ษณะบา้ นที่อย่อู าศยั  บ้านตนเอง  บา้ นเชา่  หอ้ งแถว  หอพัก  อนื่ ๆ 4. ลักษณะบ้าน  บ้านช้นั เดยี ว  บ้านสองชน้ั  ลักษณะแบบอ่นื ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบา้ น  ดี  พอใช้  ไม่ดี  ควรปรับปรุง 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อยู่ด้วยกนั  แยกกันอยู่  หย่าร้าง  บดิ าถึงแก่กรรม  มารดาถงึ แก่กรรม 7. สภาพความเป็นอย่ขู องครอบครวั  อยรู่ ่วมกบั บดิ ามารดา  อยู่กบั บดิ า  อยู่กับมารดา  อยกู่ ับตายาย  อยกู่ บั ป่ยู ่า  อยู่กบั ผู้อื่น ๆ ระบุ......................... 8.ความสมั พนั ธ์ของสมาชกิ ในครอบครัว  อบอุ่น  เฉย ๆ  ห่างเหนิ  อื่น ๆ 9. วิธีการเลี้ยงดขู องผูป้ กครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใช้เหตุผล

 ปล่อยปละละเลย  อืน่ ๆ ระบ.ุ ............... 10. ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ุด  พอ่  แม่  พี่  น้อง  บคุ คลอ่ืน (ระบุ)…………………………………… 11. เมอื่ นักเรียนมีปัญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร  พ่อ  แม่  พ่ี  น้อง  บคุ คลอน่ื (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กโิ ลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อืน่ ๆ ระบ.ุ ............................ 13. เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย  เดนิ  รถจักรยาน  รถจักรยานยนต์ผ้ปู กครอง  รถรับสง่ นกั เรียน (รถต)ู้  รถยนตส์ ่วนตัวผู้ปกครอง  อ่ืนๆ...………… 14. รายได้ของผู้ปกครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขน้ึ ไป 15. ดา้ นเกย่ี วกับสขุ ภาพ น้ำหนกั .......56............กโิ ลกรมั สว่ นสงู .......146..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ท่ีนำมาโรงเรยี นตอ่ วัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขึ้นไป 17. นกั เรยี นได้รบั เงินจาก  บดิ า  มารดา  พ่ี  ญาติ(ตายาย-ปยู่ า่ -ลุงปา้ -นา้ อา เป็นต้น) 18. ทนุ การศึกษาทนี่ กั เรยี นไดร้ ับจากโรงเรียน/หน่วยงานอื่น ตอ่ คร้ัง  ไมเ่ คยได้รบั  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/ครง้ั  500-900 บาท/คร้ัง  มากกว่า 1,000 บาท  อ่นื ๆ ระบุ........................ 19. การปฏิบตั ิตนของนักเรียนขณะอย่บู ้าน  ชว่ ยงานผปู้ กครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไม่ช่วยเลย  อนื่ ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนกั เรียน  เลน่ กีฬา  อ่านหนงั สือ  เลน่ เกม(โทรศพั ท)์  ดูทวี ี  เลน่ ดนตรี  อ่นื ๆ ระบุ............................ 21. การเล่นเกม (รวมถึงการเล่นโซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เปน็ ตน้ )  ไม่เคย  เป็นครง้ั คราว  บ่อยครั้ง  เปน็ ประจำ 22. การอา่ นหนงั สือ/ทำการบา้ น  ไมเ่ คย  เปน็ คร้ังคราว  บ่อยครั้ง  เปน็ ประจำ 23. การช่วยเหลอื นักเรียนของผปู้ กครองทางดา้ นการเรยี นของนกั เรยี น  ไม่ได้ชว่ ยเหลือเพราะไมม่ ีความรู้ให้ไปถามครูทโ่ี รงเรียน  ช่วยสอนการบ้าน  อ่านหนงั สือใหฟ้ งั บ้างบางครั้ง  ให้นักเรียนทำด้วยตนเอง 24. ผู้ปกครองทราบพฤติกรรมนกั เรียนจาก

 นักเรยี น  เพอ่ื นนกั เรียน  ครูทป่ี รึกษา  อ่นื ๆ ระบ.ุ ................. 25. ผ้ปู กครองตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ทางด้าน  ทนุ การศึกษา  เครอ่ื งแต่งกาย  อนื่ ๆ ................................. 26. ปัญหาของผู้เรยี นทผ่ี ปู้ กครองต้องการใหแ้ กไ้ ข/ปรับปรุงพัฒนาในทางท่ดี ีข้นึ  การเรยี น  พฤตกิ รรม  การแตง่ กาย  อ่ืน ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพเิ ศษ  ไมม่ ี  คณติ ศาสตร์ วทิ ยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศิลป์  คอมพวิ เตอร์  กฬี า  ศิลปะ  อืน่ ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผ้ปู กครองท่ีมีต่อโรงเรียน  ดา้ นพฤติกรรมนักเรียน…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจัดการเรยี นการสอน……………………………………………………………………………  ด้านบรรยากาศและอาคารสถานที่……...........................................………………………...  ดา้ นการบรหิ ารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ดา้ นสขุ ภาพของนกั เรยี น.............................................................................................  ดา้ นอ่นื ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรปุ เยี่ยมบ้าน 29. ปัญหาท่พี บจากการเยยี่ มบ้านของนักเรียนทต่ี ้องการใหท้ างโรงเรียนชว่ ยเหลอื เกย่ี วกับเร่ืองใดมากท่ีสุด ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะของครูทไ่ี ปเย่ียมบา้ นนักเรียน ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรูปนร. . แบบบนั ทึกการเย่ียมบ้านนกั เรียนรายบุคคล โรงเรยี น อนุบาลลำพนู อำเภอเมอื ง จังหวดั ลำพูน สำนักงานเขตพ้นื ทกี่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำช้แี จง ใหก้ รอกข้อมูลสว่ นตวั และ กา ✓ ในช่อง  ใหค้ รบถ้วนสมบูรณ์ (ข้อมลู เหล่านจี้ ะเก็บไว้เป็นความลับ) 1. ประวตั ิส่วนตวั นกั เรียน ชอื่ ......เด็กชายชิษณุพงศ์….....................นามสกลุ .....สุสมวงค์.........…....... ช้ัน อนบุ าลปี.…./…...… ช้ัน ป...4/5.... ชื่อเลน่ …โดมอ่ น.............เลขประจำตวั นักเรียน....12396.............เลขประจำตวั ประชาชน.... 1510101638977 โทรศพั ท์......... 0992948762........................เกิดวันท่ี.....31..............เดือน......พฤษภาคม................พ.ศ. 2555.......... บา้ นเลขท่ีปัจจุบนั .....159/29..........หม่ทู ี่..........6..................บ้าน.....กู้ดววิ แลนด์...........ตำบล.......มะเขือแจ้ อำเภอ........เมือง...........……........จังหวัด...ลำพูน……………..................รหสั ไปรษณยี ์.........51000....................... ช่ือบิดา.......นายมนต์ชยั สวุ มวงค์..........อายุ.....50.......ปี อาชีพ.......พนักงานบรษิ ัท…..รายได/้ เดือน 25,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0816810746 ชอื่ มารดา......นางแสงเดือน สุสมวงค์......อายุ…...51......ปี อาชีพ........แมบ่ ้าน…..รายได้/เดอื น.......-........บาท เบอร์โทร...... 0954495070 ชอ่ื ผูป้ กครอง.......นายมนตช์ ัย สุวมวงค์.......อายุ.....50......ปี อาชีพ.......พนักงานบริษทั …..รายได/้ เดือน 25,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0816810746 ที่อย่ผู ู้ปกครอง  ตามบ้านเลขที่ปัจจบุ นั (ด้านบน) (กรอกดา้ นลา่ ง กรณีอยู่คนละบ้านกับนกั เรยี น) บา้ นเลขท่ี...............หมู่ที่......................บ้าน.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จังหวัด...………..................รหัสไปรษณยี ์...............................เบอรโ์ ทรศพั ท์...................... 2. อาศัยอยกู่ ับ  บดิ ามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลกั ษณะบา้ นที่อยู่อาศัย  บา้ นตนเอง  บา้ นเชา่  หอ้ งแถว  หอพกั  อน่ื ๆ 4. ลกั ษณะบา้ น  บา้ นชัน้ เดียว  บา้ นสองชั้น  ลักษณะแบบอืน่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรบั ปรงุ 6. สถานภาพของบดิ ามารดา  อยดู่ ว้ ยกนั  แยกกันอยู่  หยา่ ร้าง  บิดาถงึ แกก่ รรม  มารดาถึงแก่กรรม 7. สภาพความเป็นอยขู่ องครอบครัว  อยรู่ ว่ มกับบดิ ามารดา  อยกู่ ับบิดา  อย่กู ับมารดา  อยกู่ ับตายาย  อยกู่ ับป่ยู า่  อยูก่ ับผู้อื่น ๆ ระบุ......................... 8.ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครวั  อบอุ่น  เฉย ๆ  ห่างเหนิ  อ่ืน ๆ 9. วธิ ีการเล้ยี งดูของผปู้ กครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใช้เหตุผล  ปล่อยปละละเลย  อ่ืนๆ ระบุ................

10. ในครอบครัวนักเรียนสนทิ สนมกับใครมากท่ีสุด  พ่อ  แม่  พี่  น้อง  บุคคลอื่น (ระบุ)…………………………………… 11. เมอ่ื นักเรียนมีปัญหา นักเรียนจะปรึกษาใคร  พ่อ  แม่  พ่ี  น้อง  บคุ คลอื่น (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กโิ ลเมตร  11-15 กโิ ลเมตร  อน่ื ๆ ระบ.ุ ...มากกว่า 15 กิโลเมตร..... 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดิน  รถจกั รยาน  รถจักรยานยนต์ผปู้ กครอง  รถรับส่งนักเรยี น (รถตู้)  รถยนตส์ ่วนตัวผู้  อืน่ ๆ...…………………… 14. รายไดข้ องผูป้ กครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขึน้ ไป 15. ดา้ นเก่ียวกับสุขภาพ น้ำหนกั .......31............กิโลกรัม ส่วนสูง.......139..........ซม. โรคประจำตวั .......…………-……........................ 16. จำนวนเงินที่นำมาโรงเรยี นต่อวัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขึ้นไป 17. นักเรยี นไดร้ ับเงินจาก  บดิ า  มารดา  พ่ี  ญาต(ิ ตายาย-ปูย่ า่ -ลงุ ปา้ -นา้ อา เป็นตน้ ) 18. ทนุ การศึกษาที่นักเรยี นไดร้ ับจากโรงเรยี น/หน่วยงานอนื่ ตอ่ ครัง้  ไมเ่ คยไดร้ ับ  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/ครัง้  500-900 บาท/ครง้ั  มากกว่า 1,000 บาท  อื่นๆ ระบ.ุ ....................... 19. การปฏิบตั ติ นของนักเรียนขณะอยู่บ้าน  ชว่ ยงานผปู้ กครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไม่ช่วยเลย  อ่ืนๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนกั เรยี น  เลน่ กีฬา  อา่ นหนงั สือ  เล่นเกม(โทรศัพท์)  ดูทวี ี  เลน่ ดนตรี  อ่นื ๆ ระบุ............................ 21. การเล่นเกม (รวมถึงการเลน่ โซเชียล เช่น ไลน์ fb ig เปน็ ต้น)  ไม่เคย  เปน็ ครั้งคราว  บอ่ ยครง้ั  เปน็ ประจำ 22. การอ่านหนังสือ/ทำการบ้าน  ไมเ่ คย  เป็นครงั้ คราว  บ่อยครัง้  เปน็ ประจำ 23. การชว่ ยเหลอื นกั เรียนของผูป้ กครองทางด้านการเรยี นของนกั เรยี น  ไมไ่ ด้ชว่ ยเหลือเพราะไมม่ ีความรู้ใหไ้ ปถามครูทีโ่ รงเรยี น  ช่วยสอนการบ้าน  อ่านหนังสอื ให้ฟงั บ้างบางครัง้  ใหน้ ักเรยี นทำดว้ ยตนเอง 24. ผู้ปกครองทราบพฤติกรรมนกั เรียนจาก  นกั เรียน  เพอ่ื นนักเรยี น  ครทู ปี่ รกึ ษา  อนื่ ๆ ระบุ..................

25. ผู้ปกครองต้องการความชว่ ยเหลือทางด้าน  ทนุ การศกึ ษา  เคร่อื งแตง่ กาย  อน่ื ๆ ................................. 26. ปญั หาของผู้เรียนที่ผปู้ กครองตอ้ งการใหแ้ ก้ไข/ปรับปรุงพัฒนาในทางท่ดี ีข้นึ  การเรยี น  พฤติกรรม  การแต่งกาย  อนื่ ๆ ระบุ ....................................... 27. ความสามารถพิเศษ  ไม่มี  คณิตศาสตร์ วิทยาศาสตร์  ภาษา  ดนตรี-นาฏศลิ ป์  คอมพวิ เตอร์  กฬี า  ศลิ ปะ  อ่นื ๆ ระบุ 28. ข้อเสนอแนะของผปู้ กครองทีม่ ีต่อโรงเรยี น  ดา้ นพฤตกิ รรมนกั เรยี น…………………………………………………………………………………...  ดา้ นการจดั การเรยี นการสอน……………………………………………………………………………  ด้านบรรยากาศและอาคารสถานท่ี……………………………………….………………………...  ด้านการบรหิ ารงานโรงเรยี น……………………………………………………………………………..  ดา้ นสุขภาพของนกั เรยี น..........เรื่องความสะอาดของอาหาร น้ำด่ืม ห้องนำ้ ..................  ดา้ นอ่ืน ๆ………………………………………………………………………………………….…………… สรปุ เย่ยี มบ้าน 29. ปัญหาทพี่ บจากการเยย่ี มบ้านของนกั เรียนทีต่ ้องการให้ทางโรงเรียนชว่ ยเหลือเกย่ี วกับเรื่องใดมากทส่ี ดุ ...........-......................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. ความคิดเหน็ และข้อเสนอแนะของครูทีไ่ ปเยี่ยมบ้านนกั เรยี น ............-........................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนทจี่ ากโรงเรยี นไปบา้ นนักเรยี น หมายเหตุ : 1. สำหรบั ผู้ปกครองท่ใี ชโ้ ทรศพั ท์สมาร์ทโฟน > สามารถเข้าแอปพลิเคชัน่ google map ระบตุ ำแหนง่ ท่ีอย่บู ้าน > แคปหน้าจอ > ส่งเป็นรูปภาพ สง่ ในไลน์ของช้ันเรยี น พรอ้ มระบุช่ือนกั เรียน 2. สำหรับผู้ปกครองท่ีไมม่ ีโทรศพั ท์สมาร์ทโฟน สามารถวาดแผนท่คี ร่าวๆ ระบตุ ำแหน่งท่ีบ้าน รปู ภาพเยีย่ มบา้ น (ลงช่ือ)....................................................ผกู้ รอกข้อมูล (...................................................................) วนั ท่ี…….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..…..

ติดรปู นร. แบบบันทกึ การเย่ียมบา้ นนกั เรียนรายบุคคล โรงเรียน อนุบาลลำพูน อำเภอเมือง จงั หวัดลำพูน สำนกั งานเขตพ้นื ทีก่ ารศึกษาประถมศกึ ษา ลำพนู เขต 1 *********************** คำชี้แจง ใหก้ รอกข้อมูลสว่ นตวั และ กา ✓ ในชอ่ ง  ให้ครบถ้วนสมบูรณ์ (ขอ้ มูลเหล่านจี้ ะเก็บไวเ้ ปน็ ความลับ) 1. ประวตั ิสว่ นตัวนกั เรียน ชอื่ ......เด็กชายพีระพงษ์….....................นามสกลุ .....ปุกเจรญิ .........…....... ชัน้ อนุบาลปี.…./…...… ชั้น ป...4/5.... ชอ่ื เล่น…นที.............เลขประจำตัวนักเรียน....12482.............เลขประจำตวั ประชาชน....1510101663645 โทรศัพท์.............-.......................เกิดวันท่ี.....02..............เดือน......พฤษภาคม................พ.ศ. 2556.......... บ้านเลขที่ปัจจบุ นั .....33..........หมทู่ ่ี..........4..................บ้าน.......-...........ตำบล.......ทา่ กวา้ ง อำเภอ........สารภ.ี ..........……........จงั หวดั ...เชียงใหม…่ …………..................รหัสไปรษณีย.์ ........51040....................... ช่ือบดิ า.......นายศราวธุ ปกุ เจริญ..........อายุ.....41.......ปี อาชพี .......เกษตรกร…..รายได้/เดือน 5,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0861801870 ช่อื มารดา......นางสาวปัณณรส ทาปัญญา......อายุ....39.....ปี อาชีพ.....พนักงานบริษัท…..รายได้/เดอื น 17,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0882679536 ชอื่ ผ้ปู กครอง.......นายศราวุธ ปุกเจริญ..........อายุ.....41.......ปี อาชีพ.......เกษตรกร…..รายได/้ เดือน 5,000 บาท เบอรโ์ ทร...... 0861801870 ที่อย่ผู ้ปู กครอง  ตามบา้ นเลขที่ปจั จบุ ัน (ดา้ นบน) (กรอกดา้ นลา่ ง กรณีอยคู่ นละบ้านกับนกั เรียน) บา้ นเลขท่ี...............หมู่ที่......................บา้ น.........……...............ตำบล...................................... อำเภอ...................……........จงั หวัด...………..................รหัสไปรษณยี ์...............................เบอร์โทรศพั ท์...................... 2. อาศัยอยกู่ บั  บดิ ามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ ระบุ ....................................... 3. ลกั ษณะบา้ นทอ่ี ยู่อาศยั  บา้ นตนเอง  บ้านเชา่  หอ้ งแถว  หอพกั  อื่น ๆ 4. ลกั ษณะบ้าน  บา้ นช้นั เดยี ว  บ้านสองช้ัน  ลกั ษณะแบบอนื่ ๆ ระบุ ........................... 5. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรบั ปรุง 6. สถานภาพของบิดามารดา  อย่ดู ้วยกัน  แยกกนั อยู่  หย่ารา้ ง  บิดาถึงแก่กรรม  มารดาถงึ แก่กรรม 7. สภาพความเปน็ อยขู่ องครอบครัว  อย่รู ว่ มกับบิดามารดา  อยกู่ ับบิดา  อยกู่ ับมารดา  อยูก่ ับตายาย  อยกู่ บั ปูย่ ่า  อยูก่ บั ผู้อน่ื ๆ ระบุ......................... 8.ความสัมพันธข์ องสมาชิกในครอบครวั  อบอุ่น  เฉย ๆ  หา่ งเหนิ  อื่น ๆ 9. วิธกี ารเล้ยี งดขู องผูป้ กครอง  เข้มงวด  ตามใจ  ใช้เหตผุ ล  ปล่อยปละละเลย  อื่นๆ ระบุ................

10. ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทส่ี ดุ  พอ่  แม่  พ่ี  น้อง  บคุ คลอื่น (ระบุ)…………………………………… 11. เม่อื นักเรยี นมีปัญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร  พอ่  แม่  พ่ี  น้อง  บุคคลอ่ืน (ระบุ)…………………………………… 12. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน  1-5 กโิ ลเมตร  6-10 กิโลเมตร  11-15 กิโลเมตร  อื่นๆ ระบ.ุ ...มากกว่า 15 กโิ ลเมตร.... 13. เดินทางมาโรงเรียนโดย  เดิน  รถจักรยาน  รถจกั รยานยนต์ผปู้ กครอง  รถรบั ส่งนักเรยี น (รถต้)ู  รถยนต์ส่วนตัวผู้  อน่ื ๆ...…………………… 14. รายไดข้ องผปู้ กครอง  ตำ่ กว่า 5,000 บาท/ด  รายได้ 5,001-10,000 บ/ด  รายได้ 10,001 –20,000บ/ด  รายได้ 20,001-50,000 บ/ด  50,000 บ/ด ขน้ึ ไป 15. ดา้ นเกย่ี วกบั สุขภาพ นำ้ หนัก.......37............กโิ ลกรัม สว่ นสูง.......136..........ซม. โรคประจำตัว .......…………-……........................ 16. จำนวนเงนิ ที่นำมาโรงเรยี นตอ่ วัน  10-20 บาท  21-30 บาท  31-50 บาท  50 บาท ขึ้นไป 17. นกั เรยี นไดร้ บั เงินจาก  บิดา  มารดา  พ่ี  ญาต(ิ ตายาย-ป่ยู ่า-ลุงป้า-นา้ อา เป็นต้น) 18. ทนุ การศกึ ษาท่นี กั เรียนได้รบั จากโรงเรยี น/หน่วยงานอ่ืน ต่อครงั้  ไม่เคยไดร้ บั  < 300 บาท/คร้ัง  300-500 บาท/ครั้ง  500-900 บาท/คร้งั  มากกว่า 1,000 บาท  อน่ื ๆ ระบุ........................ 19. การปฏบิ ัติตนของนกั เรียนขณะอยบู่ า้ น  ชว่ ยงานผปู้ กครอง  ชว่ ยงานบ้าน  ไม่ชว่ ยเลย  อ่นื ๆ ระบุ ...................... 20. งานอดิเรกของนักเรียน  เล่นกฬี า  อ่านหนงั สอื  เลน่ เกม(โทรศพั ท)์  ดูทีวี  เลน่ ดนตรี  อื่น ๆ ระบ.ุ ........................... 21. การเล่นเกม (รวมถึงการเลน่ โซเชยี ล เชน่ ไลน์ fb ig เป็นตน้ )  ไม่เคย  เป็นคร้ังคราว  บอ่ ยครงั้  เปน็ ประจำ 22. การอา่ นหนงั สอื /ทำการบา้ น  ไมเ่ คย  เปน็ ครงั้ คราว  บอ่ ยครงั้  เป็นประจำ 23. การชว่ ยเหลือนักเรียนของผู้ปกครองทางด้านการเรยี นของนักเรยี น  ไมไ่ ด้ช่วยเหลือเพราะไมม่ ีความรู้ให้ไปถามครูท่ีโรงเรยี น  ช่วยสอนการบ้าน  อ่านหนงั สอื ใหฟ้ ังบ้างบางครง้ั  ให้นกั เรียนทำด้วยตนเอง 24. ผปู้ กครองทราบพฤติกรรมนักเรยี นจาก  นกั เรียน  เพ่ือนนักเรยี น  ครูท่ีปรกึ ษา  อน่ื ๆ ระบุ..................