คู่มือการให้บริการสุขภาพคนข้ามเพศประเทศไทย

ในปจั จบุ นั ไวรสั ตบั อกั เสบเอ และ บี มวี คั ซนี ทส่ี ามารถฉดี ปอ้ งกนั ได้ ควรแนะน�ำ ขอ้ มลู ดงั กลา่ วน้ีในการใหบ้ รกิ าร ดา้ นสขุ ภาพของบคุ คลขา้ มเพศทกุ ราย (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 1) วคั ซนี ปอ้ งกนั ตบั อกั เสบเอ มี สองชนดิ ไดแ้ ก่ วคั ซนี เชอ้ื เปน็ (ฉดี 1 เขม็ ) และวคั ซนี ชนดิ เชอ้ื ตาย (ฉดี 2 เขม็ หา่ งกนั 6-12 เดอื น) ในประเทศไทย มกี ารใหว้ คั ซนี ปอ้ งกนั ตบั อกั เสบบี ในชว่ งขวบปแี รก อยา่ งนอ้ ย3 เขม็ มาตง้ั แตป่ ี พ.ศ.2535 ดงั นน้ั ถา้ ตรวจพบวา่ Anti-HBs>10mIU/ml แปลวา่ มภี มู คิ มุ้ กนั แลว้ ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งฉดี วคั ซนี ซ�ำ้ แตห่ ากมรี ะดบั Anti-HBs<10mIU/ ml ควรถามประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ปอ้ งกนั ตบั อกั เสบบี ในกรณที เ่ี คยไดร้ บั วคั ซนี ปอ้ งกนั ตบั อกั เสบบคี รบ 3 เขม็ แปลว่ รา่ งกาย นา่ จะเคยสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั ไวแ้ ลว้ เพยี งแตร่ ะดบั ภมู คิ มุ้ กนั ลดต�ำ่ ลง แนะน�ำ ใหฉ้ ดี วคั ซนี กระตนุ้ 1 เขม็ แตห่ ากในกรณที ไ่ี ม่ เคยไดร้ บั วคั ซนี ปอ้ งกนั ตบั อกั เสบบมี ากอ่ น แนะน�ำ ใหฉ้ ดี วคั ซนี ปอ้ งกนั ตบั อกั เสบบี 3 เขม็ (เขม็ แรก, เขม็ ทส่ี องหา่ งกนั 1-2 เดอื น และเขม็ ทส่ี ามหา่ งกนั 6 เดอื น ตามล�ำ ดบั ) บทท่ี 6 สขุ ภาวะทางเพศของบุคคลข้ามเพศ: เอชไอวีและไวรัสตบั อักเสบ 75

เอกสารอา้ งอิง 1. Country factsheets: Thailand: 2019: HIV and AIDS Estimates: UNAIDS; 2020 [Available from: https://www.unaids.org/en/region scountries/countries/thailand. 2. Policy brief: Transgender people and HIV. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2015. Available from: https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/179517/WHO_HIV_2015.17_eng.pdf;jsessionid=DDD7C4592DF08FD6F4D31C8E57370E40? sequence=1. 3. C hariyalertsak S, Kosachunhanan N, Saokhieo P, Songsupa R, Wongthanee A, Chariyalertsak C, et al. HIV incidence, risk factors, and motivation for biomedical intervention among gay, bisexual men, and transgender persons in Northern Thailand. PLoS One. 2011;6(9):e24295. 4. Becasen JS, Denard CL, Mullins MM, Higa DH, Sipe TA. Estimating the Prevalence of HIV and Sexual Behaviors Among the US Transgender Population: A Systematic Review and Meta-Analysis, 2006-2017. Am J Public Health. 2019;109(1):e1-e8. 5. United Nations Development Programme, IRGT: A Global Network of Transgender Women and HIV, United Nations Population Fund, UCSF Center of Excellence for Transgender Health, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, World Health Organization,Joint UnitedNations Programme on HIV/AIDS, UnitedStates AgencyforInternational Development.Implementing comprehensive HIV and STI programmes with transgender people: practical guidance for collaborative interventions. New York (NY): United Nations Development Programme; 2016. 6. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017.. สุเมธ องค์วรรณดี, ศศโิ สภิณ เกียรตบิ รู ณกุล, อญั ชลี อวิหิงสานนท,์ เอกจิตรา สขุ กลุ , รงั สมิ า โลห่ ์เลขา, บรรณาธกิ าร. ประเทศไทย: กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ ; 2560. 7. แนวทางการจดั บรกิ ารยาปอ้ งกนั กอ่ นสมั ผสั เชอื้ เอชไอวีในประชากรทมี่ พี ฤตกิ รรมเสยี่ งตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทยปี2561 วลยั รตั น์ ไชยฟ,ู มณฑินี วสนั ติอปุ โภคากร, เอกจติ รา สขุ กุล, บรรณาธิกา. กรุงเทพฯ: กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข; 2561. 8. Hiransuthikul A, Janamnuaysook R, Himmad K, Kerr SJ, Thammajaruk N, Pankam T, et al. Drug-drug interactions between feminizing hormone therapy and pre-exposure prophylaxis among transgender women: the iFACT study. J Int AIDS Soc. 2019;22(7):e25338. 9. หน่วยบริการที่มี PrEP: Buddy Station กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข; 2557 [Available from: http://buddystation.ddc.moph. go.th/category/clinic/clinic-prep/. 10. Linkages across the Continuum of HIV Services for Key Populations Affected by HIV (LINKAGES): FHI 360; [Available from: https://www.fhi360.org/projects/linkages-across-continuum-hiv-services-key-populations-affected-hiv-linkages. 76 บทท่ี 6 สุขภาวะทางเพศของบุคคลขา้ มเพศ: เอชไอวีและไวรัสตบั อักเสบ

บทท่ี 7 สขุ ภาวะทางเพศ โรคตดิ ขตออ่ งทบาคุงเคพลศขส้ามมั พเพนั ศธ:์ SexualSHeexuaaltllhy iTnraTrnasnmsigtteenddeInrfePecotipolnes: นพ.นพิ ฒั น์ ธรี ตกลุ พศิ าล ดร.พญ.นติ ยา ภานภุ าค

บทน�ำ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ (sexually transmitted infections or STIs) เกดิ ขน้ึ ไดก้ บั ทกุ คนและทกุ กลมุ่ ประชากรรวมไปถงึ กลมุ่ คนขา้ มเพศ แตเ่ นอ่ื งจากในกลมุ่ คนขา้ มเพศนน้ั มที ง้ั ผทู้ ่ีใชฮ้ อร์โมน หรอื ใชฮ้ อร์โมนรว่ มกบั การผ่าตัดแปลงเพศ และมีบางกลุ่มท่ีไม่ได้ใช้ฮอร์โมนหรือไม่มีการผ่าตัดแปลงเพศ ดังน้ันอาการ, อาการแสดง, การตรวจวนิ จิ ฉยั และการตรวจคดั กรองโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ในกลมุ่ คนขา้ มเพศอาจแตกตา่ งจากกลมุ่ ประชากร ทว่ั ไปได้ 78 บทที่ 7 สขุ ภาวะทางเพศของบคุ คลขา้ มเพศ: โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์

1. ข้อเทจ็ จรงิ เก่ียวกับโรคติดต่อ 7ทางเพศสมั พนั ธ์ • โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธเ์ ปน็ ไดท้ กุ เพศ ทกุ วยั โดยพบมากในหมวู่ ยั รนุ่ • โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ดังน้ัน อาจส่งต่อให้ผู้อ่ืนได้โดยท่ีผู้ส่งต่อหรือ ผทู้ ร่ี บั เชอ้ื ไมร่ ตู้ วั • โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธก์ อ่ ใหเ้ กดิ ปญั หาตอ่ ตวั เอง คนู่ อน และอาจตดิ ไปยงั ทารกในครรภ์ได้ • โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธบ์ างชนดิ เปน็ สาเหตขุ องโรคมะเรง็ เชน่ การตดิ เชอ้ื หดู หงอนไกบ่ างสายพนั ธ์ุ (human papilloma virus หรอื HPV) ท�ำ ใหเ้ กดิ มะเรง็ ปากมดลกู มะเรง็ ทอ่ี วยั วะเพศ และมะเรง็ ทวารหนกั ไดท้ ง้ั ผหู้ ญงิ ผชู้ าย และคนขา้ มเพศ • โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นโรคท่สี ามารถป้องกันได้หลายวิธี เช่น ลดพฤติกรรมเส่ยี ง, ใช้ถุงยาง อนามยั และบางโรคมวี คั ซนี ปอ้ งกนั ได้ เชน่ ไวรสั ตบั อกั เสบเอ, ไวรสั ตบั อกั เสบบี และวคั ซนี ปอ้ งกนั มะเรง็ ปากมดลกู • โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธบ์ างโรครกั ษาหายขาดได้ เชน่ โรคทเ่ี กดิ จากเชอ้ื แบคทเี รยี ตา่ ง ๆ(เชน่ ซฟิ ลิ สิ , หนองใน, หนองในเทยี ม) • โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธบ์ างโรคกอ่ ใหเ้ กดิ อาการเรอ้ื รงั เชน่ โรคทเ่ี กดิ จากเชอ้ื ไวรสั (เชน่ เอชไอว,ี เรมิ , หดู หงอนไก)่ แตส่ ามารถลดความรนุ แรงและภาวะแทรกซอ้ นได้ บทท่ี 7 สขุ ภาวะทางเพศของบุคคลขา้ มเพศ: โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 79

2. ความเสี่ยงในการไดร้ บั เชอื้ โรคตดิ ตอ่ 7ทางเพศสัมพันธ์ ความเสย่ี งทจ่ี ะไดร้ บั เชอ้ื โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ในกลมุ่ คนขา้ มเพศอาจเกดิ จากหลายปจั จยั เชน่ พฤตกิ รรม ในการมเี พศสมั พนั ธข์ องแตล่ ะบคุ คล หรอื ชนดิ ของการผา่ ตดั แปลงเพศ ซง่ึ ปจั จยั ตา่ ง ๆ สามารถพจิ ารณาไดต้ ามกลมุ่ ของคนขา้ มเพศไดด้ งั น้ี 1. กลมุ่ หญงิ ขา้ มเพศ 1.1 หญิงข้ามเพศท่ไี ม่ได้ผ่าตัดแปลงเพศจะมีความเส่ยี งในการได้รับเช้อื โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เหมือน กลมุ่ ประชากรทว่ั ไป 1.2 ห ญงิ ขา้ มเพศทไ่ี ดร้ บั การผา่ ตดั แปลงเพศ อาจไดร้ บั การผา่ ตดั โดยใชเ้ ทคนคิ ทแ่ี ตกตา่ งกนั ซง่ึ อาจท�ำ ให้ มโี อกาสและความเสย่ี งในการไดร้ บั เชอ้ื หนองในและหนองในเทยี มตา่ งกนั ทง้ั นข้ี น้ึ กบั เนอ้ื เยอ่ื ท่ีใชส้ รา้ ง ชอ่ งคลอดใหม่ ซง่ึ มขี อ้ ควรพจิ ารณาดงั น้ี - ชอ่ งคลอดใหมท่ ส่ี รา้ งจากผวิ หนงั อวยั วะเพศและการตอ่ กราฟ สามารถตดิ เชอ้ื หนองในได1้ - ชอ่ งคลอดใหมท่ ม่ี กี ารใชเ้ นอ้ื เยอ่ื ของทอ่ ปสั สาวะ, เยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ ง หรอื ผนงั ส�ำ ไสส้ ามารถตดิ เชอ้ื หนองใน และหนองในเทยี มได้ - มรี ายงานวา่ หญงิ ขา้ มเพศท่ีใชผ้ นงั ล�ำ ไส้ใหญ่ในการสรา้ งชอ่ งคลอดใหม่ หากไดร้ บั เชอ้ื หนองในอาจ พบเลอื ดออกขณะหรอื หลงั มเี พศสมั พนั ธ์ได2้ 2. กลมุ่ ชายขา้ มเพศ 2.1 ชายข้ามเพศท่ไี ม่ได้ผ่าตัดแปลงเพศและใช้ฮอร์โมนเทสโทสเทอโรนอาจมีผลทำ�ให้ผนังช่องคลอดบาง ลง ซ่ึงถ้าหากไปมีเพศสัมพันธ์กับผู้ชายเพศกำ�เนิด อาจทำ�ให้เกิดรอยถลอกหรือเลือดออกขณะมี เพศสมั พนั ธแ์ ละอาจท�ำ ใหม้ โี อกาสในการรบั เชอ้ื โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธแ์ ละเอชไอวสี งู ขน้ึ 2.2 ชายขา้ มเพศทผ่ี า่ ตดั แปลงเพศแลว้ พบการตดิ เชอ้ื หนองในอวยั วะเพศชายใหมน่ อ้ ยมาก1 80 บทที่ 7 สุขภาวะทางเพศของบคุ คลขา้ มเพศ: โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

3. ค วามชุกของโรคหนองในและคลาไมเดีย 7ในคนข้ามเพศไทย3 • ก ล่มุ หญิงข้ามเพศในประเทศไทยพบความชุกของโรคหนองในและเช้ือคลาไมเดียสูง ทุกช่องทางสูง (30.4%) • พ บอบุ ตั กิ ารณข์ องโรคหนองในและเชอ้ื คลาไมเดยี จากชอ่ งทวารหนกั สงู ทส่ี ดุ โดยพบหนองใน9.6% และ พบเชอ้ื คลาไมเดยี 19.5% 44(P1h9.a0%ry)ngeal 2R(0e.9c%t)al + Urethral + Pharyngeal 50R(2e1c.t6a%l +) Pharyngeal 7(U3r.0e%t)hral 1(R5e32.c95%ta) l 4(R1e.7c%t)al + Urethral Pharyngeal = ชอ่ งทางล�ำ คอ Rectal = ชอ่ งทางทวารหนกั Urethral = ชอ่ งทางทอ่ ปสั สาวะ แผนภมู ทิ ่ี 1 : ความชกุ ของโรคหนองในและคลาไมเดยี ในหญงิ ขา้ มเพศชาวไทย3 บทที่ 7 สขุ ภาวะทางเพศของบคุ คลข้ามเพศ: โรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ 81

4. การตรวจคัดกรองโรคหนองใน 7และคลาไมเดยี ในคนขา้ มเพศ • แนะน�ำ ใหต้ รวจคดั กรองโรคหนองในและคลาไมเดยี จากทกุ ชอ่ งทางทม่ี เี พศสมั พนั ธ์ เนอ่ื งจากการเลอื ก ตรวจจากชอ่ งทางเดยี วจะท�ำ ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั โรคหนองในและคลาไมเดยี ผดิ พลาดได้ 9-20%3 (ค�ำ แนะนำ� ระดบั ท่ี 1) • แนะน�ำ ใหต้ รวจคดั กรองโรคหนองในและคลาไมเดยี โดยวธิ กี ารตรวจแบบรวมตวั อยา่ ง (pooledsample testing เชน่ จากชอ่ งคอ + ทอ่ ปสั สาวะ + ทวารหนกั ) เพอ่ื ประหยดั เวลาและลดคา่ ใชจ้ า่ ย4 (ค�ำ แนะนำ� ระดับท่ี 1) 5. อาการและอาการแสดงของโรคตดิ ต่อ 7ทางเพศสัมพันธใ์ นกลุ่มคนข้ามเพศ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ โดยทว่ั ไปแบง่ ไดเ้ ปน็ กลมุ่ ทม่ี อี าการ และกลมุ่ ทไ่ี มม่ อี าการ อาการและอาการแสดง ของโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ในกลมุ่ คนขา้ มเพศไมต่ า่ งจากจากกลมุ่ ประชากรทว่ั ไป5, 6 82 บทที่ 7 สขุ ภาวะทางเพศของบุคคลข้ามเพศ: โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์

6. ก ารเก็บสิ่งสง่ ตรวจและการสง่ ตรวจ เพื่อวินจิ ฉยั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ 7ในคนข้ามเพศ 1. กลมุ่ ทม่ี อี าการ 1.1 โรคหนองในและหนองในเทียม: เก็บส่ิงส่งตรวจจากช่องทางท่ีมีอาการ เพ่ือส่งตรวจย้อมสีแกรม, เพาะเชอ้ื หรอื ตรวจ NAAT (nucleic acid amplification test) - กรณเี กบ็ สง่ิ สง่ ตรวจจากชอ่ งคอ ไมแ่ นะน�ำ ใหส้ ง่ ตรวจโดยวธิ ยี อ้ มสแี กรม เพราะอาจพบผลบวกลวงได้ (ค�ำ แนะน�ำ ระดับท่ี 1) - ก รณีเก็บส่ิงส่งตรวจจากช่องคลอดใหม่เพ่ือย้อมสีแกรมหรือเพาะเช้ือ จะใช้เคร่ืองมือถ่างขยาย ชอ่ งคลอด (speculum) หรอื กลอ้ งสอ่ งทวารหนกั (anoscope) ในการตรวจโรคและเกบ็ สง่ิ สง่ ตรวจ กไ็ ด้ ขน้ึ กบั ความถนดั ของผตู้ รวจ - การเก็บส่งิ ส่งตรวจจากช่องคลอดในคนข้ามเพศชายท่ีใช้ฮอร์โมนเพ่อื ไปย้อมสีแกรมหรือเพาะเช้อื ควรใช้ speculum ขนาดเลก็ และมกี ารหลอ่ ลน่ื ทเ่ี พยี งพอ เนอ่ื งจากฮอร์โมนเทสโทสเทอโรนท�ำ ให้ ผนงั ชอ่ งคลอดบางลง ท�ำ ใหอ้ าจมอี าการเจบ็ หรอื เลอื ดออกขณะตรวจได้ (คำ�แนะน�ำ ระดบั ที่ 2) - กรณสี ง่ ตรวจดว้ ยวธิ ี NAAT ไมต่ อ้ งใช้ speculum หรอื anoscope 1.2 โรคซฟิ ลิ สิ : ตรวจจากเลอื ด (ค�ำ แนะน�ำ ระดับที่ 1) 1.3 โรคหดู : โดยทว่ั ไปวนิ จิ ฉยั จากอาการ ไมแ่ นะน�ำ ใหต้ รวจหาสายพนั ธข์ องเชอ้ื HPV (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 1) 1.4 แผลทอ่ี วยั วะเพศและทวารหนกั : โดยทว่ั ไปวนิ จิ ฉยั จากอาการ ถา้ ไมแ่ น่ใจสามารถ swab ทแ่ี ผลและ ตรวจดว้ ยวธิ ี PCR (polymerase chain reaction) (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 2) 2. กลมุ่ ท่ีไมม่ อี าการ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ผ้เู ช่ยี วชาญหลายคนเช่อื ว่าโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ท่ไี ม่มี อาการนเ้ี ปน็ สาเหตหุ ลกั ทท่ี �ำ ใหก้ ารควบคมุ โรคไดผ้ ลไมด่ ี ดงั นน้ั จงึ ควรมกี ารตรวจคดั กรองเพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยทไ่ี มม่ อี าการ เหลา่ นเ้ี ขา้ สกู่ ระบวนการรกั ษาเพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ้ นตอ่ ตวั เอง และลดการแพรเ่ ชอ้ื ตอ่ ผอู้ น่ื แนะน�ำ ใหต้ รวจคดั กรอง โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์โดยพิจารณาจากพฤติกรรมทางเพศและช่องทางท่ีมีเพศสัมพันธ์7, 8 โดยโรคท่ีควรตรวจ คดั กรอง ไดแ้ ก่ เอชไอว,ี ซฟิ ลิ สิ , ไวรสั ตบั อกั เสบบ,ี ไวรสั ตบั อกั เสบซ,ี โรคหนองใน และโรคหนองในเทยี ม 2.1 สำ�หรับโรคหนองในและหนองในเทียมท่ีไม่มีอาการ แนะนำ�ตรวจด้วยวิธี NAAT ทุกช่องทางท่ีมี เพศสมั พนั ธ์ (คำ�แนะน�ำ ระดบั ท่ี 1) โดยมคี �ำ แนะน�ำ ดงั น้ี บทท่ี 7 สขุ ภาวะทางเพศของบคุ คลข้ามเพศ: โรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ 83

- วิธีเก็บส่งิ ตรวจ พบว่าการเก็บส่งิ ส่งตรวจด้วยตนเอง (self-collection) เปรียบเทียบกับการเก็บ โดยบคุ คลากรทางการแพทย์ไดผ้ ลเทา่ กนั ดงั นน้ั จงึ อาจใหผ้ รู้ บั บรกิ ารเกบ็ สง่ิ สง่ ตรวจดว้ ยตนเองได้ (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 1) - การเกบ็ สง่ิ สง่ ตรวจจากชอ่ งคลอดใหม่ เกบ็ ไดท้ ง้ั จากปสั สาวะ (urine) และปา้ ยจากชอ่ งคลอดใหม่ (neovaginal swab) (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 1) - ชายข้ามเพศท่ีได้รับการผ่าตัดแปลงเพศแล้ว แนะนำ�ให้เก็บส่ิงส่งตรวจจาก urine (คำ�แนะนำ� ระดับท่ี 1) - ช ายข้ามเพศท่ียังไม่ได้รับการผ่าตัดแปลงเพศ แนะนำ�ให้เก็บส่ิงส่งตรวจจาก vaginal swab (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ที่ 1) - ไมแ่ นะน�ำ ใหต้ รวจคดั กรองโรคเรมิ และเชอ้ื HPV และใหร้ กั ษาในรายทม่ี อี าการเทา่ นน้ั (คำ�แนะนำ� ระดับที่ 2) 2.2 ไมแ่ นะน�ำ ใหต้ รวจคดั กรองเชอ้ื HPV และ Pap smear จากชอ่ งคลอดใหม่ แตแ่ นะน�ำ ใหม้ กี ารตรวจชอ่ ง คลอดใหมส่ ม�ำ่ เสมอปลี ะ1 ครง้ั เพอ่ื ตรวจหาโรคตดิ ตอ่ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธแ์ ละความผดิ ปกตอิ น่ื ๆ9 (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 2) 2.3 ส�ำ หรบั ชายขา้ มเพศทไ่ี มไ่ ดผ้ า่ ตดั มดลกู หรอื ผา่ ตดั มดลกู แตย่ งั คงเหลอื ปากมดลกู ไว้ แนะน�ำ ใหต้ รวจ คดั กรอง HPV และ Pap smear ตามค�ำ แนะน�ำ ของการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู ของประเทศ (ค�ำ แนะนำ�ระดบั ที่ 2) 84 บทท่ี 7 สุขภาวะทางเพศของบคุ คลขา้ มเพศ: โรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์

7. ร ะยะเวลาในการตรวจคัดกรอง 7โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ระยะเวลาในการตรวจคดั กรองโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ใหพ้ จิ ารณาจากพฤตกิ รรมทางเพศในรายบคุ คล • ในกลมุ่ ผทู้ ม่ี คี วามเสย่ี งสงู (เชน่ มคี นู่ อนหลายคน, ไม่ใชถ้ งุ ยางอนามยั , ท�ำ งานบรกิ ารทางเพศ, ผทู้ ่ีใช้ สารกระตนุ้ ขณะมเี พศสมั พนั ธ)์ แนะน�ำ ใหต้ รวจทกุ 3 เดอื น8 (ค�ำ แนะน�ำ ระดับที่ 2) • ในรายทม่ี คี วามเสย่ี งเปน็ ครง้ั คราว แนะน�ำ ตรวจไดโ้ ดยไมต่ อ้ งรอใหพ้ น้ window period เพอ่ื ทจ่ี ะได้ ทราบสถานะการตดิ เชอ้ื ปจั จบุ นั และตรวจซ�ำ้ อกี ครง้ั เมอ่ื พน้ window period แลว้ 10, 11 (ตารางท่ี 2) (ค�ำ แนะนำ�ระดบั ที่ 2) ตารางท่ี 2 Window period และชนดิ ของการสง่ ตรวจของโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ STI Window period Test Gonorrhea 24 hours PCR/LCR (NAAT) Chlamydia 2-7 days PCR (NAAT) Syphilis 3-12 weeks Treponemal/Non-treponemal test หมายเหต:ุ PCR: Polymerase Chain Reaction; LCR: Ligase Chain Reaction; Window period หมายถงึ ระยะเวลาทผ่ี ู้ไดร้ บั เชอ้ื มายงั ตรวจไมพ่ บเชอ้ื บทท่ี 7 สขุ ภาวะทางเพศของบคุ คลขา้ มเพศ: โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ 85

8. ก ารรกั ษา 7 และการตรวจตดิ ตาม การรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ในกลมุ่ คนขา้ มเพศ, การรกั ษาคขู่ องคนขา้ มเพศ และการตรวจตดิ ตามหลงั การรกั ษา มวี ธิ ปี ฏบิ ตั เิ หมอื นกบั กลมุ่ ประชากรทว่ั ไป ผอู้ า่ นสามารถศกึ ษารายละเอยี ดไดจ้ ากแนวทางการดแู ลรกั ษาโรค 9. กทาารงฉเพดี ศวสัคัมซพีนเันพธอ่ื ์ ป้องกนั โรคต7ิดตอ่ตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 25585 และแนวทางการดแู ลรกั ษาโรคหนองใน พ.ศ. 25626 วคั ซนี ทแ่ี นะน�ำ ใหฉ้ ดี ไดแ้ ก่ 1. วคั ซนี ปอ้ งกนั ไวรสั ตบั อกั เสบเอ 2. วคั ซนี ปอ้ งกนั ไวรสั ตบั อกั เสบบี 3. วคั ซนี ปอ้ งกนั มะเรง็ ปากมดลกู (วคั ซนี HPV) (คำ�แนะนำ�ระดบั ท่ี 1) การฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั มะเรง็ ปากมดลกู • ผทู้ ม่ี อี ายรุ ะหวา่ ง 9-26 ป ี แนะน�ำ ใหฉ้ ดี ทง้ั ผหู้ ญงิ ผชู้ าย รวมทง้ั คนขา้ มเพศทกุ คน (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 1) • ผทู้ ม่ี อี ายรุ ะหวา่ ง27-45 ปี ไมแ่ นะน�ำ ใหฉ้ ดี ทกุ คน แตแ่ นะน�ำ วา่ ผ้ใู หค้ �ำ ปรกึ ษาและผรู้ บั บรกิ ารควรพจิ ารณา รว่ มกนั วา่ วคั ซนี จะมปี ระโยชนต์ อ่ ผรู้ บั บรกิ ารหรอื ไม่(ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี1) โดยชแ้ี จงขอ้ เทจ็ จรงิ ของวคั ซนี และเชอ้ื HPV ดงั น้ี - วคั ซนี ไมส่ ามารถรกั ษาโรคจากเชอ้ื HPV ทเ่ี กดิ ขน้ึ แลว้ ได้ - ไมม่ กี ารตรวจหาภมู คิ มุ้ กนั ของเชอ้ื HPV กอ่ นฉดี วคั ซนี - ผทู้ ่ีในอดตี มคี นู่ อนหลายคน สว่ นใหญม่ กั จะเคยรบั เชอ้ื HPV มาแลว้ - ผทู้ ม่ี คี นู่ อนคนเดยี ว มโี อกาสทจ่ี ะรบั เชอ้ื HPV เพม่ิ นอ้ ย ส�ำ หรบั ผทู้ ่ใี นอดตี มคี นู่ อนนอ้ ยคนหรอื ไมเ่ คยมี เพศสมั พนั ธ์ และวางแผนจะมคี คู่ นใหมน่ า่ จะไดป้ ระโยชนจ์ ากการไดร้ บั วคั ซนี ในชว่ งอายนุ 1้ี 2,13 86 บทที่ 7 สขุ ภาวะทางเพศของบุคคลขา้ มเพศ: โรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์

เอกสารอ้างอิง 1. Fifer H, Saunders J, Soni S, Sadiq ST, FitzGerald M. 2018 UK national guideline for the management of infection with Neisseria gonorrhoeae. Int J STD AIDS. 2020;31(1):4-15. 2. van der Sluis WB, Bouman MB, Gijs L, van Bodegraven AA. Gonorrhoea of the sigmoid neovagina in a male-to-female transgender. Int J STD AIDS. 2015;26(8):595-8. 3. Hiransuthikul A, Janamnuaysook R, Sungsing T, Jantarapakde J, Trachunthong D, Mills S, et al. High burden of chlamydia and gonorrhoea in pharyngeal, rectal and urethral sites among Thai transgender women: implications for anatomical site selection for the screening of STI. Sex Transm Infect. 2019;95(7):534-9. 4. Badman SG, Bell SFE, Dean JA, Lemoire J, Coffey L, Debattista J, et al. Reduced sensitivity from pooled urine, pharyngeal and rectal specimens when using a molecular assay for the detection of chlamydia and gonorrhoea near the point of care. Sex Health. 2020;17(1):15-21. 5. น ิสิต คงเกริกเกียรติ, รสพร กิตติเยาวมาลย์, เอกชัย แดงสอาด. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558. กรุงเทพฯ: กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข; 2558. Available from: http://e-lib.ddc.moph.go.th/pdf/jacket%20283/jacket%20283.pdf. 6. รสพร กิตตเิ ยาวมาลย์, ศุภโชค คงเทยี น. แนวทางการดแู ลรักษาโรคหนองใน พ.ศ. 2562. กรุงเทพฯ: กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข; 2562. Available from: http://utoapp.moph.go.th/e_doc/views/uploads/5e4cbc41b41a7-02413010285f714b066770cc26dc5677-779.pdf. 7. Sexually Transmitted Diseases: Summary of 2015 CDC Treatment Guidelines. J Miss State Med Assoc. 2015;56(12):372-5. 8. G uidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People Department of Family & Community Medicine, University of California, San Francisco: Center of Excellence for Transgender Health; 2016 [Available from: https://transcare.ucsf.edu/guidelines. 9. Unger CA. Care of the transgender patient: the role of the gynecologist. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(1):16-26. 10. N wokolo NC, Dragovic B, Patel S, Tong CY, Barker G, Radcliffe K. 2015 UK national guideline for the management of infection with Chlamydia trachomatis. Int J STD AIDS. 2016;27(4):251-67. 11. Ooi C. Testing for sexually transmitted infections. Aust Prescr. 2007;30:8-13. 12. M eites E, Szilagyi PG, Chesson HW, Unger ER, Romero JR, Markowitz LE. Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(32):698-702. 13. Fryhofer SA. HPV Vaccine for Adults: Who Needs It? Who Doesn’t?2020. Available from: https://www.medscape.com/ viewarticle/924322#:~:text=Catch%2Dup%20vaccination%20is%20recommended,older%20age%20group%20needs%20it. บทที่ 7 สขุ ภาวะทางเพศของบคุ คลข้ามเพศ: โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ 87



บทท่ี 8 สุขภาพจิต ของคนขา้ มเพศวยั ผู้ใหญ่ in TransMgeenndtaelrHAedaulltths นพ.สรวศิ วยั นพิ ฐิ พงษ์ ผศ.นพ.พนม เกตมุ าน

บทน�ำ สขุ ภาพจติ (mental health) เปน็ อกี หนง่ึ มติ ทิ างสขุ ภาพของมนษุ ย์ การมสี ขุ ภาพจติ ทด่ี ไี มไ่ ดห้ มายถงึ การ ปลอดจากความเจบ็ ปว่ ยทางจติ เวชเทา่ นน้ั แตเ่ ปน็ ผลระหวา่ งปจั จยั ทเ่ี กย่ี วขอ้ งทง้ั ทางกาย จติ ใจ และสงั คม ซง่ึ สง่ ผล ตอ่ สขุ ภาวะโดยรวมของบคุ คลนน้ั 1 ปจั จยั ส�ำ คญั ทท่ี �ำ ใหเ้ กดิ ปญั หาทางสขุ ภาพจติ ของคนขา้ มเพศ คอื การตตี รา (stigma)2,3 ซง่ึ ประกอบดว้ ยการ ตตี ราเชงิ โครงสรา้ ง(structuralstigma) เชน่ การจ�ำ กดั การเขา้ ท�ำ งานบางสาขาหรอื เขา้ ถงึ บรกิ ารบางอยา่ ง การตตี รา ระหว่างบุคคล (interpersonal stigma) เช่น การพูดล้อเลียน การทำ�ร้ายร่างกาย การทารุณกรรมทางเพศ และการตีตราในระดับบุคคล (individual stigma) เช่น ความรู้สึกท่ีมีต่อตนเอง ความกังวลและหลีกเล่ียง สถานการณ์ท่จี ะต้องเผชิญกับการแบ่งแยกหรือเลือกปฏิบัติ ซ่งึ ท้งั หมดน้สี ่งผลต่อการใช้ชีวิตและปัญหาสุขภาพจิต ของคนขา้ มเพศทง้ั สน้ิ (รปู ท่ี 1) การตตี รา การลอ้ เลยี น การแบง่ แยกหรอื เลอื กปฏบิ ตั ิ ความรนุ แรง และท�ำ รา้ ย การถกู ละเลยไม่ใหค้ วามส�ำ คญั ความยากจน (ทง้ั ในดา้ นสงั คม, เศรษฐกจิ , กฎหมาย) คา้ บรกิ าร ปญั หาจาก ปญั หาสงั คม พฤตกิ รรมเสย่ี ง ตดิ เชอ้ื เอชไอวี ระบบบรกิ าร และจติ ใจ ตา่ ง ๆ สขุ ภาพ ความเจบ็ ปว่ ย เสยี ชวี ติ รปู ท่ี 1: ผลกระทบจากการตตี ราในคนขา้ มเพศ3 จากหลากหลายปจั จยั ดงั กลา่ ว ท�ำ ใหพ้ บความชกุ ของปญั หาทางสขุ ภาพจติ บางชนดิ ไดบ้ อ่ ยในคนขา้ มเพศ เชน่ ภาวะซมึ เศรา้ (depression) วติ กกงั วล (anxiety) การท�ำ รา้ ยตนเอง (self-injury) ภาวะผดิ ปกตทิ างจติ ใจภายหลงั เหตกุ ารณส์ ะเทอื นขวญั (post-traumatic stress) เปน็ ตน้ 3-5 90 บทท่ี 8 สุขภาพจติ ของคนข้ามเพศวัยผู้ใหญ่

1. ป ญั หาสขุ ภาพจติ ทพ่ี บบอ่ ยในคนขา้ มเพศ 8และขอ้ แนะน�ำ ส�ำ หรบั ผดู้ แู ล 1. ภาวะซมึ เศรา้ (depression) หมายถึง กลุ่มอาการทางอารมณ์เศร้า เบ่ือ หมดความเพลิดเพลินในส่ิงท่ีเคยชอบหรือสนใจ ซ่ึงมัก พบรว่ มกบั อาการอน่ื ๆ เชน่ เบอ่ื อาหารหรอื รบั ประทานมากเกนิ ไป นอนไมห่ ลบั หรอื นอนมากเกนิ ไป ออ่ นเพลยี ไม่มีเร่ียวแรง การเคล่ือนไหวเช่ืองช้าหรือกระสับกระส่ายอยู่ไม่สุข สมาธิแย่ลง มีความคิดเร่ืองความตายหรือ ท�ำ รา้ ยตวั เอง ปจั จยั เสย่ี งในการเกดิ ภาวะซมึ เศรา้ มหี ลายประการซง่ึ อาจพบไดบ้ อ่ ยในคนขา้ มเพศ เชน่ การวา่ งงาน การประสบเหตุการณ์รุนแรงในอดีต การขาดแรงสนับสนุนทางสังคม ความขัดแย้งและไม่ยอมรับในครอบครัว ประวตั กิ ารใชส้ ารเสพตดิ ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคทางกายเรอ้ื รงั และการใชค้ วามรนุ แรงในครู่ กั 6 เม่ือพิจารณาเฉพาะคนข้ามเพศ พบความชุกของภาวะซึมเศร้าสูง โดยเฉพาะในคนข้ามเพศท่ีอายุมาก มีความเคารพนับถือในตนเองตำ่� มีปัญหาความสัมพันธ์กับผู้อ่ืน มีแรงสนับสนุนทางสังคมน้อย อย่างไรก็ตาม พบวา่ การรบั ฮอรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศ ชว่ ยลดความเสย่ี งในการเกดิ ภาวะซมึ เศรา้ ได7้ การคดั กรองภาวะซมึ เศรา้ สามารถท�ำ ไดโ้ ดยใชแ้ บบทดสอบ เชน่ PatientHealthQuestionnaire-9(PHQ-9) (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) ซ่ึงเป็นแบบทดสอบท่ีเหมาะสมในการใช้คัดกรองภาวะซึมเศร้าในสถานบริการปฐมภูมิ มกี ารแปลเปน็ ภาษาไทยและวธิ กี ารแปลผลตามตารางท่ี 18 บทที่ 8 สขุ ภาพจิตของคนข้ามเพศวยั ผู้ใหญ่ 91

ตารางท่ี 1 แบบทดสอบภาวะซมึ เศรา้ PHQ-9 ฉบบั ภาษาไทย8 ในชว่ ง 2 สปั ดาห์ ทผ่ี า่ นมา ไมม่ เี ลย เปน็ บางวนั เปน็ คอ่ นขา้ งบอ่ ย เปน็ เกอื บทกุ วนั ทา่ นมอี าการดงั ตอ่ ไปนบ้ี อ่ ยแคไ่ หน (1-7 วนั ) (>7 วนั ) 1. เบอ่ื ท�ำ อะไร ๆ กไ็ มเ่ พลดิ เพลนิ 2. ไมส่ บายใจ ซมึ เศรา้ หรอื ทอ้ แท้ 3. ห ลบั ยาก หลบั ๆ ตน่ื ๆ หรอื หลบั มากไป 4. เหนอ่ื ยงา่ ย หรอื ไมค่ อ่ ยมแี รง 5. เบอ่ื อาหาร หรอื กนิ มากเกนิ ไป 6. รสู้ กึ ไมด่ กี บั ตวั เอง คดิ วา่ ตนเองลม้ เหลว หรอื เปน็ คนท�ำ ใหต้ วั เองหรอื ครอบครวั ผดิ หวงั 7. สมาธไิ มด่ เี วลาท�ำ อะไร เชน่ ดโู ทรทศั น์ ฟงั วทิ ยุ หรอื ท�ำ งานทต่ี อ้ งใชค้ วามตง้ั ใจ 8. พ ดู หรอื ท�ำ อะไรชา้ จนคนอน่ื มองเหน็ หรอื กระสบั กระสา่ ยจนทา่ นอยไู่ มน่ ง่ิ เหมอื นเคย 9. คดิ ท�ำ รา้ ยตนเอง หรอื ถา้ ตาย ๆ ไปเสยี คงจะดี การแปลผล หากผทู้ �ำ แบบทดสอบเลอื ก ไมม่ เี ลย = 0 คะแนน, เปน็ บางวนั = 1 คะแนน, เปน็ คอ่ นขา้ งบอ่ ย = 2 คะแนน และเปน็ เกอื บทกุ วนั = 3 คะแนน หลงั จากนน้ั น�ำ คะแนนมารวมกนั โดยพจิ ารณาวา่ นา่ จะมภี าวะซมึ เศรา้ หากผลรวม คะแนนมากกวา่ หรอื เทา่ กบั 9 เมอ่ื ภาวะซมึ เศรา้ มคี วามรนุ แรง เปน็ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และสง่ ผลตอ่ การใชช้ วี ติ ประจ�ำ วนั อาจใหก้ ารวนิ จิ ฉยั เปน็ โรคซมึ เศรา้ (major depressive disorder) ตามเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ของสมาคมจติ แพทยอ์ เมรกิ นั 9 ซง่ึ ประกอบดว้ ย อาการดงั ตอ่ ไปน้ี 92 บทท่ี 8 สุขภาพจติ ของคนข้ามเพศวัยผู้ใหญ่

A. มอี ยา่ งนอ้ ย5 อาการ จากอาการตอ่ ไปน้ี เปน็ ระยะเวลา2 สปั ดาห์ และสง่ ผลตอ่ การใชช้ วี ติ ในดา้ นตา่ ง ๆ (โดยตอ้ งมอี ยา่ งนอ้ ย 1 อาการ เปน็ อาการในขอ้ 1. หรอื 2.) 1. มอี ารมณเ์ ศรา้ แทบทง้ั วนั ทกุ วนั 2. หมดความเพลดิ เพลนิ ในกจิ กรรมทเ่ี คยชอบหรอื สนใจแทบทง้ั วนั ทกุ วนั 3. น�ำ้ หนกั ลดหรอื เพม่ิ ขน้ึ (อยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 5 ของน�ำ้ หนกั ตวั ใน 1 เดอื น) เบอ่ื อาหารหรอื รบั ประทานเยอะ กวา่ ปกตแิ ทบทกุ วนั 4. นอนไมห่ ลบั หรอื นอนหลบั มากเกนิ ไปแทบทกุ วนั 5. รสู้ กึ กระสบั กระสา่ ย หรอื เชอ่ื งชา้ แทบทกุ วนั 6. ออ่ นเพลยี ไมม่ เี รย่ี วแรงแทบทกุ วนั 7. รสู้ กึ ไรค้ า่ รสู้ กึ ผดิ มากจนเกนิ ไป หรอื มากจนไมส่ มเหตผุ ลแทบทกุ วนั 8. สมาธสิ น้ั ลง การตดั สนิ ใจชา้ ลงแทบทกุ วนั 9. มคี วามคดิ เรอ่ื งความตายอยบู่ อ่ ยครง้ั หรอื คดิ วา่ จะฆา่ ตวั ตาย หรอื พยายามฆา่ ตวั ตาย หรอื วางแผนทจ่ี ะ ฆา่ ตวั ตาย B. อาการตา่ ง ๆ ทเ่ี ปน็ กอ่ ใหเ้ กดิ ความทกุ ขท์ างใจอยา่ งมาก หรอื สง่ ผลตอ่ การท�ำ หนา้ ท่ีในดา้ นตา่ ง ๆ เชน่ การเขา้ สงั คม การท�ำ งาน หรอื ดา้ นอน่ื ๆ C. อาการตา่ ง ๆ ไมไ่ ดเ้ กดิ จากผลของโรคทางกายหรอื การใชส้ ารเสพตดิ ผดู้ แู ลคนขา้ มเพศทม่ี ภี าวะซมึ เศรา้ จ�ำ เปน็ ตอ้ งสมั ภาษณป์ ระวตั ิ และ/หรอื ตรวจรา่ งกาย เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั แยก โรคอน่ื ๆ ซง่ึ มลี กั ษณะคลา้ ยโรคซมึ เศรา้ ได้ เชน่ โรคอารมณ์ 2 ขว้ั (bipolar disorder) ภาวะซมึ เศรา้ จากโรคทางกาย (depressive disorder due to another medical condition) เช่น ภาวะภาวะต่อมไทรอยด์ทำ�งานตำ่� (hypothyroidism) หรอื โรคหลอดเลอื ดสมอง (stroke), ภาวะซมึ เศรา้ จากการใชย้ าหรอื สารเสพตดิ (substance/ medication-induceddepressivedisorder), ภาวะการปรบั ตวั ผดิ ปกตทิ ม่ี อี ารมณเ์ ศรา้ รว่ ม(adjustmentdisorder withdepressedmood) เปน็ ตน้ 6,9 และควรพจิ ารณาสง่ ตอ่ ใหจ้ ติ แพทยเ์ พอ่ื ใหก้ ารรกั ษาทเ่ี หมาะสมตอ่ ไป(ค�ำ แนะนำ� ระดบั ท่ี 1) บทที่ 8 สุขภาพจติ ของคนข้ามเพศวัยผู้ใหญ่ 93

นอกจากน้ี ผดู้ แู ลอาจประเมนิ ภาวะหรอื โรครว่ มทางจติ เวชอน่ื ๆ ทส่ี ามารถพบได้ เชน่ ความเสย่ี งในการฆา่ ตวั ตาย การใชส้ ารเสพตดิ หรอื โรควติ กกงั วล ตลอดจนปญั หาทางจติ สงั คมซง่ึ อาจจะเปน็ ผลใหเ้ กดิ ภาวะซมึ เศรา้ ในคนขา้ มเพศ เชน่ การตตี รา หรอื แรงสนบั สนนุ ทางสงั คม รวมถงึ ปจั จยั ปอ้ งกนั เชน่ การมคี วามสมั พนั ธก์ บั บคุ คลอน่ื 10 ขอ้ แนะน�ำ ส�ำ หรบั ผดู้ แู ลคนขา้ มเพศทม่ี ภี าวะซมึ เศรา้ (ค�ำ แนะน�ำ ระดับท่ี 2) 1. การเตรยี มตวั ส�ำ หรบั ผดู้ แู ล เชน่ องคค์ วามรู้ ทศั นคติ การแยกความแตกตา่ งระหวา่ งอตั ลกั ษณท์ างเพศ รสนยิ ม ทางเพศ และการแสดงออกทางเพศ11 2. การประเมนิ ปจั จยั เสย่ี งตา่ ง ๆ ของภาวะซมึ เศรา้ ทอ่ี าจพบได้ เชน่ การถกู ตตี รา การใชส้ ารเสพตดิ แรงสนบั สนนุ ทาง สงั คม และปญั หาในครอบครวั 3. คดั กรองภาวะซมึ เศรา้ ดว้ ยการสมั ภาษณ์ และ/หรอื การใชแ้ บบทดสอบ เชน่ PHQ-9 4. สมั ภาษณเ์ พม่ิ เตมิ เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั และวนิ จิ ฉยั แยกโรคทางจติ เวชหรอื โรคทางกายอน่ื ๆ และ/หรอื โรครว่ มทางจติ เวช หรอื โรคทางกายอน่ื ๆ และ/หรอื ปญั หาทางจติ สงั คม 5. ประเมนิ ความเสย่ี งในการฆา่ ตวั ตายหรอื ท�ำ รา้ ยตนเอง 6. ใหก้ ารรกั ษาทางจติ สงั คม เชน่ การใชแ้ นวทางในคมู่ อื guided self-help12, การใหค้ �ำ ปรกึ ษา หรอื การใหค้ �ำ ปรกึ ษา ครอบครวั (family counseling)13 7. ใหก้ ารรกั ษาภาวะซมึ เศรา้ ดว้ ยยาในรายทม่ี อี าการปานกลางหรอื รนุ แรง โดยเลอื กใชย้ าในกลมุ่ selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) กอ่ น เชน่ fluoxetine หรอื sertraline ผลขา้ งเคยี งของยาในกลมุ่ SSRIs ทพ่ี บบอ่ ย เชน่ ปวดศรี ษะ หรอื อาการทางระบบทางเดนิ อาหาร และควรระมดั ระวงั ในการใชร้ ว่ มกบั ยาอน่ื รวมถงึ ฮอรโ์ มนใน ผทู้ ร่ี บั ฮอรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศ13 8. การใหย้ ารกั ษาตามอาการ เชน่ ใหย้ าในกลมุ่ benzodiazepines ในรายทน่ี อนไมห่ ลบั 9. พจิ ารณาสง่ ตอ่ บคุ ลากรทางสขุ ภาพจติ ในรายทม่ี อี าการรนุ แรง, มคี วามเสย่ี งในการฆา่ ตวั ตาย, มอี าการทางจติ รว่ ม, มโี รครว่ มทางจติ เวชอน่ื , มกี ารเจบ็ ปว่ ยทางกายทซ่ี บั ซอ้ น หรอื เปน็ โรคซมึ เศรา้ ทด่ี อ้ื ตอ่ การรกั ษา13 2. ภาวะวติ กกงั วล (anxiety) เปน็ ความกลวั คาดการณ์ หรอื คดิ ถงึ อนั ตรายทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ ในอนาคต ซง่ึ จดั เปน็ อารมณป์ กติ แตห่ ากภาวะ วติ กกงั วลดงั กลา่ วเปน็ มากจนสง่ ผลตอ่ ชวี ติ ประจ�ำ วนั รว่ มกบั มอี าการอน่ื ๆ เชน่ นอนไมห่ ลบั สมาธแิ ยล่ ง อารมณ์ หงดุ หงดิ งา่ ยขน้ึ มอี าการปวดตามสว่ นตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย อาจจดั เปน็ กลมุ่ โรควติ กกงั วล ซง่ึ เปน็ โรคทางจติ เวชทพ่ี บได้ บอ่ ยในคนขา้ มเพศ10,14,15 ผดู้ แู ลอาจคดั กรองภาวะวติ กกงั วลจากแบบทดสอบ เชน่ Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) scale16,17 สมั ภาษณป์ ระวตั ิ และใหก้ ารดแู ลเบอ้ื งตน้ ตามแนวทางการรกั ษาผปู้ ว่ ยโรควติ กกงั วล เชน่ การใหย้ าคลายกงั วล (ค�ำ แนะนำ�ระดบั ท่ี 2) ปัญหาทางสุขภาพจิตอ่ืน ๆ ท่ีอาจพบได้ เช่น การทำ�ร้ายตนเอง โดยเฉพาะในคนข้ามเพศท่ีอายุน้อย, การใชส้ ารเสพตดิ , ความผดิ ปกตเิ กย่ี วกบั การกนิ และกลมุ่ อาการทางจติ 15 94 บทท่ี 8 สุขภาพจติ ของคนข้ามเพศวยั ผู้ใหญ่

2. ผ ลกระทบทางสุขภาพจติ 8จากการรับฮอร์โมนเพ่อื การข้ามเพศ การรบั ฮอรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศอาจสง่ ผลกระทบทางสขุ ภาพจติ ดงั ตอ่ ไปน้ี • ภาวะซมึ เศรา้ พบว่าความชุกของภาวะซึมเศร้าในคนข้ามเพศท่ีรับฮอร์โมนเพ่ือการข้ามเพศตำ่�กว่าในคนข้ามเพศท่ี ไมไ่ ดร้ บั ฮอรโ์ มน7 แตม่ กี ารศกึ ษาพบวา่ เมอ่ื ตดิ ตามในระยะยาวแลว้ ไมพ่ บการเปลย่ี นแปลงของภาวะซมึ เศรา้ ภายหลงั ไดร้ บั ฮอรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศ แตส่ ามารถเพม่ิ ระดบั ความนบั ถอื ตนเองได1้ 8 • ภาวะวติ กกงั วล การรบั ฮอรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศสามารถลดระดบั ความวติ กกงั วลได1้ 8 • พยาธสิ ภาพทางจติ และบคุ ลกิ ภาพ การรับฮอร์โมนเพ่ือการข้ามเพศสามารถลดการเกิดพยาธิสภาพทางจิตโดยรวมได้ รวมถึงลดปัญหา บคุ ลกิ ภาพทอ่ี าจจะสง่ ผลตอ่ การเกดิ พยาธสิ ภาพทางจติ ในกลมุ่ ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศ18 • คณุ ภาพชวี ติ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั สขุ ภาพจติ พบว่าผู้ชายข้ามเพศท่ีได้รับฮอร์โมนเพ่ือการข้ามเพศ มีระดับคุณภาพชีวิตในด้านอารมณ์และสังคม ท่ดี ีกว่า และพบว่าระดับคุณภาพชีวิตในด้านจิตสังคมและสุขภาพจิตของคนข้ามเพศท้งั ชายและหญิงท่รี ับฮอร์โมน ดกี วา่ คนขา้ มเพศทไ่ี มไ่ ดร้ บั ฮอรโ์ มน18 • กลมุ่ อาการ dissociative หรอื ทเ่ี รยี กวา่ โรคหลายบคุ ลกิ หมายถงึ การทผ่ี ปู้ ว่ ยมบี คุ ลกิ ภาพแตกตา่ งกนั ตง้ั แต่ 2 บคุ ลกิ ขน้ึ ไปสลบั เปลย่ี นกนั มบี ทบาทตอ่ พฤตกิ รรม โดยผปู้ ว่ ยจะจ�ำ ลกั ษณะขอ้ มลู ส�ำ คญั ของอกี บคุ ลกิ หนง่ึ ไมไ่ ด้ พบวา่ การรบั ฮอรโ์ มน เพอ่ื การขา้ มเพศ สามารถลดการเกดิ อาการ dissociative ไดอ้ ยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั 18 • การใชช้ วี ติ ในดา้ นจติ สงั คม ความสมั พนั ธ์ และอารมณ์ พบวา่ การรบั ฮอร์โมนเพอ่ื การขา้ มเพศสง่ ผลดที างดา้ นอารมณ์ในผหู้ ญงิ ขา้ มเพศมากกวา่ ผชู้ ายขา้ มเพศ อกี ทง้ั ยงั ชว่ ยลดปญั หาจากการเขา้ สงั คมและสมั พนั ธภาพกบั บคุ คลอน่ื ได1้ 8 บทท่ี 8 สุขภาพจิตของคนข้ามเพศวัยผู้ใหญ่ 95

• ความทกุ ขท์ รมาน (distress) ประกอบดว้ ย ความทกุ ขท์ รมานทางสงั คม (social distress) เชน่ การตอ้ งเลย่ี งการมปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั สงั คม และความทกุ ขท์ รมานทางความคดิ (perceived distress) เชน่ การทค่ี นขา้ มเพศมองวา่ ตนเองมคี วามทกุ ข์ จากการตอ้ งมปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั สงั คม พบวา่ คนขา้ มเพศทไ่ี มไ่ ดร้ บั ฮอรโ์ มนมคี วามทกุ ขท์ รมานดงั กลา่ วสงู กวา่ คนขา้ มเพศ ทร่ี บั ฮอรโ์ มน ในขณะทค่ี วามล�ำ บากทางกาย (body uneasiness) หรอื ความทกุ ขห์ รอื ไมส่ ะดวกสบายอนั เปน็ ผลจาก เพศสภาพ พบวา่ ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศทร่ี บั ฮอรโ์ มนมคี วามล�ำ บากทางกายลดลง ซง่ึ สมั พนั ธก์ บั ระดบั ฮอรโ์ มนเอสตราดอิ อล ทส่ี งู ขน้ึ แตไ่ มพ่ บความแตกตา่ งในผชู้ ายขา้ มเพศ ผลขา้ งเคยี งดา้ นสขุ ภาพจติ จากฮอรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศ มคี วามแตกตา่ งกนั ตามชนดิ และระดบั ของฮอรโ์ มน ในเลอื ด ซง่ึ ในผชู้ ายและผหู้ ญงิ ขา้ มเพศนน้ั มกี ารรบั ฮอรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศแตกตา่ งกนั ฮอร์โมนส�ำ หรบั ผชู้ ายขา้ มเพศ เชน่ เทสโทสเตอโรน ท�ำ ใหม้ คี วามตอ้ งการทางเพศสงู ขน้ึ 19 และพบวา่ หาก ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนสูงข้นึ หรือเป็น supraphysiologic blood level อาจทำ�ให้เกิดการกำ�เริบของโรค จติ เวชทม่ี อี าการฟงุ้ พลา่ น (mania) หรอื อาการทางจติ (psychosis) เชน่ โรคอารมณ์ 2 ขว้ั (bipolar disorder) หรอื โรคจติ อารมณ์ (schizoaffective disorder) เปน็ ตน้ 20 ฮอรโ์ มนส�ำ หรบั ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศ เชน่ ฮอรโ์ มนเอสโตรเจน หรอื ยาลดฮอรโ์ มนเพศชาย ท�ำ ใหม้ คี วามตอ้ งการ ทางเพศลดลง19 96 บทท่ี 8 สุขภาพจิตของคนข้ามเพศวัยผู้ใหญ่

สรุป ผู้ใหก้ ารดแู ลจ�ำ เปน็ ตอ้ งมคี วามรแู้ ละความเขา้ ใจเกย่ี วกบั คนขา้ มเพศ รวมถงึ ปญั หาทางสขุ ภาพจติ ทอ่ี าจขน้ึ ได้ ในคนขา้ มเพศ โดยเฉพาะภาวะซมึ เศรา้ ผดู้ แู ลอาจคดั กรองและประเมนิ ความเสย่ี ง ตลอดจนปจั จยั ปอ้ งกนั ในคนขา้ ม เพศนน้ั โดยใชก้ ารสมั ภาษณ์ แบบทดสอบตา่ ง ๆ บนพน้ื ฐานของความสมั พนั ธท์ ด่ี ี เพอ่ื ใหก้ ารดแู ลเบอ้ื งตน้ และสง่ ตอ่ ไปยงั ผเู้ ชย่ี วชาญดา้ นสขุ ภาพจติ อยา่ งเหมาะสม21 บทท่ี 8 สขุ ภาพจิตของคนขา้ มเพศวยั ผู้ใหญ่ 97

เอกสารอ้างอิง 1. M ental health: strengthening our response: World Health Organization; 2018 [Available from: https://www.who.int/news-room/ fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response. 2. W hite Hughto JM, Reisner SL, Pachankis JE. Transgender stigma and health: A critical review of stigma determinants, mech anisms, and interventions. Soc Sci Med. 2015;147:222-31. 3. Winter S, Diamond M, Green J, Karasic D, Reed T, Whittle S, et al. Transgender people: health at the margins of society. Lancet. 2016;388(10042):390-400. 4. A nderssen N, Sivertsen B, Lonning KJ, Malterud K. Life satisfaction and mental health among transgender students in Norway. BMC Public Health. 2020;20(1):138. 5. Shadianloo S. Mental Health Issues in Caring for the Transgender Population. In: Poretsky L, Hembree WC, editors. Transgender Medicine: A Multidisciplinary Approach. New York: Humana Press; 2019. 6. Ferenchick EK, Ramanuj P, Pincus HA. Depression in primary care: part 1-screening and diagnosis. BMJ. 2019;365:l794. 7. Witcomb GL, Bouman WP, Claes L, Brewin N, Crawford JR, Arcelus J. Levels of depression in transgender people and its predictors: Results of a large matched control study with transgender people accessing clinical services. J Affect Disord. 2018;235:308-15. 8. Lotrakul M, Sumrithe S, Saipanish R. Reliability and validity of the Thai version of the PHQ-9. BMC Psychiatry. 2008;8:46. 9. Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5 ed. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013. 10. Dhejne C, Van Vlerken R, Heylens G, Arcelus J. Mental health and gender dysphoria: A review of the literature. Int Rev Psychiatry. 2016;28(1):44-57. 11. A merican Psychological A. Guidelines for psychological practice with transgender and gender nonconforming people. Am Psychol. 2015;70(9):832-64. 12. Falbe-Hansen L, Huray CL, Phull B, Shakespeare C, Wheatley J. Using guided self-help to treat common mental health problems: The Westminster Primary Care Psychology Service. London J Prim Care (Abingdon). 2009;2(1):61-4. 13. Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA. Depression in primary care: part 2-management. BMJ. 2019;365:l835. 14. Crocq MA. A history of anxiety: from Hippocrates to DSM. Dialogues Clin Neurosci. 2015;17(3):319-25. 15. d e Freitas LD, Leda-Rego G, Bezerra-Filho S, Miranda-Scippa A. Psychiatric disorders in individuals diagnosed with gender dysphoria: A systematic review. Psychiatry Clin Neurosci. 2020;74(2):99-104. 16. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-7. 17. Ruiz MA, Zamorano E, Garcia-Campayo J, Pardo A, Freire O, Rejas J. Validity of the GAD-7 scale as an outcome measure of disability in patients with generalized anxiety disorders in primary care. J Affect Disord. 2011;128(3):277-86. 18. C osta R, Colizzi M. The effect of cross-sex hormonal treatment on gender dysphoria individuals’ mental health: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:1953-66. 19. T’Sjoen G, Arcelus J, Gooren L, Klink DT, Tangpricha V. Endocrinology of Transgender Medicine. Endocr Rev. 2019;40(1):97-117. 20. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7. International Journal of Transgender Health. 2012;13:165-232. 21. Joseph A, Cliffe C, Hillyard M, Majeed A. Gender identity and the management of the transgender patient: a guide for non-specialists. J R Soc Med. 2017;110(4):144-52. 98 บทท่ี 8 สขุ ภาพจิตของคนข้ามเพศวัยผู้ใหญ่

บทที่ 9 เดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศ TransagnedndAedroClehsicldernetns พญ.ฉนั ทส์ ดุ า พงศพ์ นั ธผ์ุ ภู้ กั ดี

บทน�ำ การดแู ลรกั ษาเดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศนน้ั มคี วามแตกตา่ งกบั การดแู ลรกั ษาคนขา้ มเพศในวยั ผ้ใู หญ่ เนอ่ื งจากเดก็ และวยั รนุ่ นน้ั เปน็ ชว่ งวยั ทม่ี พี ฒั นาการ และมกี ารเปลย่ี นแปลงทง้ั ทางรา่ งกาย จติ ใจ และสงั คมอยา่ งตอ่ เนอ่ื งตามวยั แพทย์และผู้ให้คำ�ปรึกษาจำ�เป็นต้องพิจารณาช่วงอายุ พัฒนาการ และปัญหาทางสุขภาพจิตอ่ืน ๆ ท่ีอาจพบ รว่ มกนั อยา่ งครบถว้ น เพอ่ื ใหส้ ามารถแนะน�ำ ทางเลอื กในการดแู ลรกั ษาทเ่ี หมาะสมส�ำ หรบั ผรู้ บั บรกิ ารแตล่ ะราย 100 บทท่ี 9 เดก็ และวยั รุน่ ขา้ มเพศ

1. นยิ ามของเด็กและวัยรนุ่ 1 9 • เดก็ หมายถงึ ผทู้ ม่ี อี ายนุ อ้ ยกวา่ 18 ปี 9 • วยั รนุ่ หมายถงึ ผทู้ ม่ี อี ายุ 10-21 ปี - วยั รนุ่ ตอนตน้ หมายถงึ ผทู้ ม่ี อี ายุ 10-14 ปี - วยั รนุ่ ตอนกลาง หมายถงึ ผทู้ ม่ี อี ายุ 15-17 ปี - วยั รนุ่ ตอนปลาย หมายถงึ ผทู้ ม่ี อี ายุ 18-21 ปี 2. พฒั นาการทางเพศ 1. วยั ทารกและวยั เดก็ เป็นวัยท่ีร่างกายมีการพัฒนาการทางเพศน้อย เน่ืองจากกลไกการควบคุมการสร้างฮอร์โมนเพศน้ันยัง ไมเ่ รม่ิ ท�ำ งาน อยา่ งไรกต็ ามพฒั นาการทางเพศในหลาย ๆ ดา้ น เชน่ อตั ลกั ษณท์ างเพศชายหรอื หญงิ ความรสู้ กึ วา่ ตนเองเปน็ ชายหรอื หญงิ และความพงึ พอใจตอ่ เพศใดนน้ั จะถกู เรม่ิ พฒั นาในชว่ งวยั น้ี เดก็ อายุ 6 ถงึ 12 เดอื น จะเรม่ิ แยกคนรอบตวั วา่ เปน็ เพศชายหรอื เพศหญงิ ได2้ เดก็ อายุ 2 ถงึ 4 ปี จะสามารถแยกความแตกตา่ งระหวา่ งเพศไดจ้ ากรปู รา่ งหนา้ ตา สามารถบอกไดว้ า่ ตนเอง เปน็ เพศอะไร และมกั เลอื กทจ่ี ะเลน่ กบั เดก็ เพศเดยี วกนั มากกวา่ เพศตรงขา้ ม พรอ้ ม ๆ กบั การเรม่ิ รจู้ กั บทบาทและ หนา้ ทท่ี แ่ี ตกตา่ งกนั ในแตล่ ะเพศ (gender role) โดยมองเหมอื นเปน็ กฎทท่ี กุ คนตอ้ งปฏบิ ตั เิ หมอื นกนั เชน่ ผชู้ ายตอ้ ง ไวผ้ มสน้ั หรอื ใสก่ างเกง ผหู้ ญงิ ตอ้ งไวผ้ มยาวหรอื ใสก่ ระโปรง เปน็ ตน้ เด็กอายุ 4 ถึง 6 ปี อาจมีพฤติกรรมเล่นอวัยวะเพศของตนเองหรือทำ�ท่าทางคล้ายการสำ�เร็จความใคร่ (masturbation) ได้ บทที่ 9 เด็กและวัยรนุ่ ขา้ มเพศ 101

เดก็ วยั เรยี น สามารถเขา้ ใจเรอ่ื งเพศมากขน้ึ โดยเขา้ ใจวา่ ทกุ อยา่ งอาจไมไ่ ดเ้ ปน็ กฎเกณฑ์ เชน่ ผชู้ ายอาจไว้ ผมยาวกไ็ ด้ เปน็ ตน้ ในบางชว่ งนน้ั เดก็ อาจมคี วามอยากรอู้ ยากเหน็ หรอื เรม่ิ ส�ำ รวจเกย่ี วกบั เรอ่ื งเพศของตน เชน่ อาจ สนใจหรืออยากเล่นของเล่นของเพศตรงขา้ ม หรอื อยากทดลองแต่งตัวแบบเพศตรงข้ามได้ อย่างไรก็ตามถ้าเด็กมี ความสนใจมากเปน็ พเิ ศษ เชน่ ชอบของเลน่ หรอื การแตง่ ตวั ของเพศทต่ี รงขา้ มกบั เพศของตนมากกวา่ เดก็ ทว่ั ๆ ไป เปน็ ระยะเวลานาน กอ็ าจเป็นการสญั ญาณว่าจรงิ ๆ แลว้ เด็กอาจไมพ่ งึ พอใจตอ่ เพศของตนทเ่ี ปน็ อยู่ ซ่งึ อาจต้อง ตดิ ตามตอ่ ไปในชว่ งวยั รนุ่ 3, 4 2. วยั รนุ่ ตอนตน้ เป็นช่วงท่ีมีการเปล่ียนแปลงเร่ืองสรีระและอวัยวะในระบบสืบพันธ์ุมากท่ีสุด จึงเป็นช่วงท่ีเด็กวัยรุ่นให้ ความสนใจเกย่ี วกบั เรอ่ื งเพศมากขน้ึ ทง้ั ในเรอ่ื งกายภาพและการท�ำ งานของระบบสบื พนั ธ์ุ โดยวยั รนุ่ มกั เปรยี บเทยี บ ตนเองกบั เพอ่ื นในวยั เดยี วกนั วยั รนุ่ ตอนตน้ จะเรม่ิ มกี ารพฒั นาทศั นคตเิ รอ่ื งเพศ เรม่ิ แสดงความสนใจเพศตรงขา้ มแตม่ กั แสดงออกทางการปฏสิ มั พนั ธท์ ว่ั ไป เชน่ เรม่ิ คยุ โทรศพั ท์ สง่ อเี มล สง่ ขอ้ ความ หรอื สนทนาผา่ นสอ่ื ออนไลน์ เปน็ ตน้ 5,6 3. วยั รนุ่ ตอนกลาง วยั นจ้ี ะมกี ารเปลย่ี นแปลงของรา่ งกายในระบบสบื พนั ธจ์ุ นสมบรู ณเ์ ทยี บเทา่ วยั ผู้ใหญ่ ในชว่ งนร้ี า่ งกายจะเรม่ิ มแี รงขบั ทางเพศมากขน้ึ อาจเรม่ิ มแี ฟนหรอื เรม่ิ ออกเดท แตส่ ว่ นมากความสมั พนั ธจ์ ะเกดิ จากความสนใจมากกวา่ ความรสู้ กึ ลกึ ซง้ึ หรอื อยากมเี พศสมั พนั ธต์ อ่ กนั พฤตกิ รรมทางเพศสว่ นใหญเ่ ปน็ การคน้ หาและทดลองวา่ สง่ิ ใดเหมาะ กบั ตนมากทส่ี ดุ โดยวยั รนุ่ ตอนกลางจะพยายามท�ำ ความเขา้ ใจกบั รสนยิ มทางเพศของตนเอง และคน้ หาความหมาย ทส่ี �ำ คญั ของความรกั ความสมั พนั ธส์ �ำ หรบั ตนเอง วยั รนุ่ กลมุ่ นท้ี ไ่ี มพ่ งึ พอใจในเพศสรรี ะของตน (gender identity non-conforming) มกั เขา้ ใจตนเองมากขน้ึ และรบั รวู้ า่ ตนเองมอี ตั ลกั ษณท์ างเพศแบบชายหรอื หญงิ หรอื อน่ื ๆ5, 6 4. วยั รนุ่ ตอนปลาย วยั รนุ่ ตอนปลายเปน็ วยั ทจ่ี ะเรม่ิ มเี อกลกั ษณข์ องตนเองและมอี ตั ลกั ษณท์ างเพศทม่ี น่ั คงแลว้ วยั รนุ่ ตอนปลายน้ี จะกล้าคบเพ่ือนต่างเพศ มีการพูดเร่ืองเพศอย่างเปิดเผยกับเพศตรงข้าม เร่ิมรู้สึกรักและมีความผูกพันท่ีเกิดกับ คนรกั 5 102 บทที่ 9 เดก็ และวยั รุ่นขา้ มเพศ

3. ป ญั หาของเด็ก 9 และวัยรนุ่ ข้ามเพศ เดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศมกั มคี วามทกุ ขท์ รมาน(distress) เนอ่ื งจากอตั ลกั ษณท์ างเพศไมต่ รงกบั สรรี ะทางเพศของ ตนท�ำ ใหม้ คี วามเสย่ี งตอ่ สขุ ภาพจติ มากขน้ึ โดยเฉพาะเดก็ และวยั รนุ่ ทไ่ี มส่ ามารถแสดงออกถงึ อตั ลกั ษณข์ องตนเองได้ อยา่ งเปดิ เผย เนอ่ื งจากเดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศ ยงั มพี ฒั นาการและการเปลย่ี นแปลงเรอ่ื งเพศตามวยั ท�ำ ให้ไมส่ ามารถท�ำ นาย ไดอ้ ยา่ งแนช่ ดั วา่ เดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศจะเตบิ โตขน้ึ ไปเปน็ ผ้ใู หญข่ า้ มเพศ หรอื มกี ารเปลย่ี นแปลงอตั ลกั ษณท์ างเพศของ ตนเองกลบั ไปกลบั มา หรอื ทเ่ี รยี กวา่ “gender fluidity” (เพศลน่ื ไหล) โดยเฉพาะชว่ งวยั รนุ่ ตอนตน้ (อายุ 10-13 ป)ี ดงั นน้ั การทเ่ี ดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศมที ป่ี รกึ ษาทด่ี ี โดยเฉพาะเรอ่ื งอตั ลกั ษณท์ างเพศและการแสดงออกตอ่ สงั คมในชว่ ง 4. กแ ลาระวดัยูแรลุ่นรขัก้าษมาเเพดศก็ 9การเปลย่ี นแปลงชว่ งเขา้ สวู่ ยั รนุ่ กจ็ ะสามารถลดความตงึ เครยี ดทางจติ ใจไปไดโ้ ดยไมต่ อ้ งใชย้ ารกั ษา7 เด็กและวัยรุ่นข้ามเพศส่วนหน่ึงตัดสินใจไม่เข้ารับบริการจากบุคลากรทางสาธารณสุข เพ่ือหลีกเล่ียง ประสบการณท์ ไ่ี มด่ จี ากการมารบั บรกิ าร แพทย์ พยาบาล ผู้ใหค้ �ำ ปรกึ ษา และเจา้ หนา้ ทท่ี กุ คนทด่ี แู ลเดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศควรมคี วามเขา้ ใจทศั นคตทิ ถ่ี กู ตอ้ งและไมต่ ดั สนิ ควรใหค้ วามส�ำ คญั กบั รายละเอยี ดในการใหบ้ รกิ ารตง้ั แตเ่ รอ่ื ง การเรยี กชอ่ื หรอื ค�ำ สรรพนามของเดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศ โดยผู้ใหบ้ รกิ ารควรแนะน�ำ ตนเองกอ่ นและสอบถามเดก็ และ วยั รนุ่ ขา้ มเพศวา่ สะดวกจะใหเ้ รยี กแทนชอ่ื วา่ อยา่ งไร นอกจากนบ้ี คุ ลากรทกุ คนควรมภี าษากายทเ่ี หมาะสมตอ่ เดก็ และ วยั รนุ่ ขา้ มเพศดว้ ย7 (คำ�แนะน�ำ ระดบั ที่ 1) 1. การดแู ลรกั ษาในชว่ งวยั เดก็ หรอื กอ่ นเขา้ สวู่ ยั รนุ่ เน่อื งจากเด็กในวัยน้ไี ม่มีค�ำ แนะน�ำ ในการใช้ยาและฮอร์โมน การดูแลรักษาควรม่งุ เน้นประเด็นเร่อื งการช่วย เหลือให้เด็กและวัยร่นุ ข้ามเพศมีพัฒนาการด้านอัตลักษณ์ทางเพศของตน และเน้นการป้องกันปัญหาท่อี าจจะเกิด ขน้ึ โดยเฉพาะเรอ่ื งการปรบั ตวั ดา้ นจติ สงั คม โดยค�ำ นงึ ถงึ เรอ่ื งการยอมรบั ในสงั คมทเ่ี ดก็ อาศยั อยู่ รบั ทราบถงึ ความ บทที่ 9 เดก็ และวัยรุ่นข้ามเพศ 103

รสู้ กึ คบั ขอ้ งใจของเดก็ เมอ่ื ตอ้ งเผชญิ ตอ่ การไมย่ อมรบั จากคนบางกลมุ่ ในสงั คม โดยในรายทม่ี ปี ญั หามากอาจจ�ำ เปน็ ตอ้ งชว่ ยปรบั ความรคู้ วามเขา้ ใจเกย่ี วกบั เดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศใหก้ บั บคุ คลรอบ ๆ ตวั เชน่ ครอบครวั ครอู าจารย์ และเพอ่ื น ใหม้ คี ามเขา้ ใจและยอมรบั ในอตั ลกั ษณข์ องเดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศมากขน้ึ รวมทง้ั ควรพจิ ารณาปรบั เปลย่ี น สง่ิ แวดลอ้ มตามความเหมาะสมเพอ่ื ใหเ้ ดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศใชช้ วี ติ ประจ�ำ วนั ไดอ้ ยา่ งสบายใจ เชน่ ค�ำ เรยี กน�ำ หนา้ ชอ่ื การใสเ่ ครอ่ื งแบบ การใชห้ อ้ งน�ำ้ เปน็ ตน้ นอกจากน้ี ผู้ใหค้ �ำ ปรกึ ษาควรชว่ ยเหลอื เดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศโดยค�ำ นงึ ถงึ พฒั นาการและการรบั รตู้ ามวยั ของ เดก็ พรอ้ มทง้ั ชว่ ยเหลอื ครอบครวั ในการปรบั ทศั นคติใหเ้ ปน็ กลาง ไมต่ ดั สนิ เพอ่ื ใหเ้ ดก็ สามารถส�ำ รวจและยอมรบั อตั ลกั ษณท์ างเพศของตนเองได้ในทส่ี ดุ 7 หากเดก็ ขา้ มเพศมปี ญั หาทางสขุ ภาพจติ ทร่ี นุ แรงควรสง่ ปรกึ ษาจติ แพทยเ์ ดก็ เพอ่ื ดแู ลรว่ มดว้ ย (คำ�แนะน�ำ ระดับท่ี 1) ในชว่ งวยั นผ้ี ู้ใหค้ �ำ ปรกึ ษาอาจใหค้ �ำ แนะน�ำ ลว่ งหนา้ ถงึ ขอ้ มลู เกย่ี วกบั แผนการ รกั ษาเมอ่ื เดก็ เขา้ สวู่ ยั รนุ่ ตอ่ ไป 2. การดแู ลรกั ษาเมอ่ื เรม่ิ มกี ารเปลย่ี นแปลงของรา่ งกายเขา้ สวู่ ยั รนุ่ 2.1 การรกั ษาระยะเรม่ิ ตน้ แบบทส่ี ามารถเปลย่ี นกลบั ได้ (early and fully reversible medical interventions) เม่ือเด็กข้ามเพศเร่ิมมีการเปล่ียนแปลงของร่างกายเข้าส่วู ัยร่นุ (Tanner stage 2*) แพทย์ควรพิจารณา เร่ิมให้การรักษาด้วยให้ยา Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) analogues เพ่ือลดการสร้าง ฮอรโ์ มนเพศ (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 1) ซง่ึ การใหย้ าดงั กลา่ วนห้ี ากตอ่ มามกี ารหยดุ การรกั ษา วยั รนุ่ ขา้ มเพศจะยงั สามารถ สรา้ งฮอรโ์ มนจากตอ่ มเพศก�ำ เนดิ ของตนเองตอ่ ไปได้ ซง่ึ ยา GnRH analogues เปน็ ยาทม่ี ผี ลขา้ งเคยี งในต�ำ่ ไมเ่ ปน็ พษิ ตอ่ อวยั วะอน่ื ๆ ในรา่ งกาย และไมเ่ พม่ิ ความเสย่ี งเรอ่ื งการเปน็ มะเรง็ อยา่ งไรกต็ ามส�ำ หรบั ในประเทศไทยปจั จบุ นั การเบกิ จา่ ย GnRH analogues จากโครงการประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ยงั ไมค่ รอบคลมุ กรณี gender dysphoria (เบกิ จา่ ยไดเ้ ฉพาะผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ โรคเขา้ สหู่ นมุ่ หรอื สาวกอ่ นวยั อนั ควรเทา่ นน้ั ) จากการศึกษาพบว่า การรักษาด้วยยา GnRH analogues น้ีสามารถลดความทุกข์ทรมาน (distress) อันเน่อื งมาจากสรีระตามเพศกำ�เนิดไม่ตรงกับอัตลักษณ์ทางเพศในเด็กและวัยร่นุ ข้ามเพศได้ อีกท้งั ยังช่วยป้องกัน การเปล่ยี นแปลงทางสรีระไปในทางท่ไี ม่พึงประสงค์ในเด็กและวัยร่นุ ข้ามเพศเม่อื เติบโตเป็นผู้ใหญ่ เช่น เสียงห้าว มเี ตา้ นมขน้ึ เปน็ ตน้ และยงั เปน็ การชว่ ยใหเ้ ดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศมรี ะยะเวลาทจ่ี ะส�ำ รวจอตั ลกั ษณท์ างเพศของตนเอง กอ่ นจะตดั สนิ ใจรบั การรกั ษาในล�ำ ดบั ตอ่ ไป ซง่ึ จะมผี ลตอ่ การเปลย่ี นแปลงรา่ งกายในระยะยาว หรอื สามารถเลอื ก ตดั สนิ ใจหยดุ การรกั ษา ถา้ หากพบวา่ ตนไม่ใชค่ นขา้ มเพศ8, 9 * Tanner stage 2 ประเมนิ ไดจ้ ากการพฒั นาของเตา้ นมในเดก็ หญงิ เพศก�ำ เนดิ หรอื การเจรญิ ของอณั ฑะในเดก็ ชายเพศก�ำ เนดิ 104 บทท่ี 9 เดก็ และวยั ร่นุ ข้ามเพศ

ขอ้ บง่ ช้ีในการรกั ษาดว้ ย GnRH analogues ในเดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศ8 1. เมอ่ื เดก็ หรอื วยั รนุ่ ขา้ มเพศมภี าวะ gender non-conformity หรอื gender dysphoria ทช่ี ดั เจนเปน็ ระยะเวลา ยาวนาน 2. เดก็ หรอื วยั รนุ่ ขา้ มเพศมเี รม่ิ ภาวะ gender dysphoria หรอื มอี าการแยล่ งเมอ่ื เรม่ิ มกี ารเปลย่ี นแปลงของรา่ งกายเขา้ สู่ วยั รนุ่ 3. ไดผ้ า่ นการประเมนิ และรกั ษาภาวะผดิ ปกตทิ างรา่ งกาย จติ ใจ และสงั คม จนสามารถควบคมุ ปญั หาดงั กลา่ วไดด้ แี ลว้ 4. ไดร้ บั ค�ำ อธบิ ายอยา่ งครบถว้ น เขา้ ใจถงึ ขอ้ ดขี อ้ เสยี ตลอดจนขน้ั ตอนการรกั ษา และลงนามค�ำ ยนิ ยอมรบั การรกั ษา (หากเดก็ หรอื วยั รนุ่ ขา้ มเพศมอี ายนุ อ้ ยกวา่ 18 ปี จ�ำ เปน็ ตอ้ งมผี ปู้ กครองเซน็ ยนิ ยอมดว้ ย) 2.2 การรักษาด้วยยาและฮอร์โมนแบบท่ีสามารถเปล่ียนกลับได้บางส่วนหรือเปล่ียนกลับไม่ได้บางส่วน (partially or fully irreversible medical interventions) การใหฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศในวยั รนุ่ มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ใหม้ กี ารเปลย่ี นแปลงลกั ษณะของรา่ งกายตรงกบั อตั ลกั ษณ์ ทางเพศของตนเอง ซง่ึ กอ่ นการเรม่ิ ใหย้ าหรอื ฮอรโ์ มนในวยั รนุ่ ขา้ มเพศนน้ั จะตอ้ งไดร้ บั การประเมนิ ทางจติ ใจและสงั คม อยา่ งละเอยี ดครบถว้ นกอ่ น และตอ้ งมกี ารเซน็ ยนิ ยอมจากผทู้ จ่ี ะรบั ฮอรโ์ มนดว้ ย (หากอายนุ อ้ ยกวา่ 18 ปี จ�ำ เปน็ ตอ้ ง มผี ปู้ กครองเซน็ ใหค้ �ำ ยนิ ยอมใหก้ ารรกั ษาดว้ ย) (คำ�แนะน�ำ ระดบั ท่ี 1) การใหย้ าและฮอรโ์ มนขา้ มเพศสว่ นใหญเ่ รม่ิ ทอ่ี ายุ 16 ปี ขน้ึ ไป ซง่ึ ในบางครง้ั เดก็ หรอื วยั รนุ่ ขา้ มเพศอาจไดร้ บั ฮอรโ์ มนขา้ มเพศเองตง้ั แตก่ อ่ นเขา้ วยั รนุ่ (หรอื อายปุ ระมาณ 10-11 ป)ี มากอ่ นแลว้ โดยอาจไดร้ บั ค�ำ แนะน�ำ จากเพอ่ื น หรอื รนุ่ พ่ี หรอื ซอ้ื มาใชด้ ว้ ยตนเอง ซง่ึ อาจมอี นั ตรายจากการใชย้ าและฮอรโ์ มนทไ่ี มเ่ หมาะสมได้ อยา่ งไรกต็ ามผู้ใหค้ �ำ ปรกึ ษาพงึ ระวงั หากจะแนะน�ำ ใหเ้ ดก็ หรอื วยั รนุ่ ขา้ มเพศหยดุ การใชฮ้ อรโ์ มนเหลา่ นน้ั ในทนั ที เพราะอาจท�ำ ใหเ้ ดก็ เสยี ความมน่ั ใจ และตดั สนิ ใจไมม่ าตดิ ตามการรกั ษาตอ่ ไปได้ หลกั การในการดแู ลเดก็ หรอื วยั รนุ่ ขา้ มเพศเรอ่ื งการรกั ษาดว้ ยยาและฮอรโ์ มน ควรเรม่ิ จากการสรา้ งสมั พนั ธภาพ ทด่ี ี เพอ่ื ใหเ้ ดก็ หรอื วยั รนุ่ ขา้ มเพศเตม็ ใจทจ่ี ะเปดิ เผยรายละเอยี ดการใชย้ าและฮอร์โมนขา้ มเพศทผ่ี า่ นมากอ่ นหนา้ น้ี หลงั จากนน้ั จงึ คอ่ ยเรม่ิ เขา้ สกู่ ระบวนการใหฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศ ดงั น้ี 1. ตรวจประเมนิ ความเสย่ี งและขอ้ หา้ มในการใหย้ าและฮอรโ์ มนขา้ มเพศ 2. แนะน�ำ วธิ กี ารใชย้ าและฮอรโ์ มนขา้ มเพศ 3. ใหย้ าและฮอรโ์ มนขา้ มเพศ (ดงั แสดงในตารางท่ี 1 และ 2) 4. แนะน�ำ ผลขา้ งเคยี งทอ่ี าจพบไดจ้ ากการใชย้ าและฮอรโ์ มนขา้ มเพศ (ตารางท่ี 3) บทท่ี 9 เดก็ และวยั รนุ่ ข้ามเพศ 105

ตารางท่ี 1 แนวทางการรกั ษาเพอ่ื การขา้ มเพศในเดก็ และวยั รนุ่ 9 อายุ 11-12 ปี (Tanner stage 2) อายุ 15-16 ปี ขน้ึ ไป การรกั ษา: ยา GnRH analogues การรกั ษา: ยาและฮอรโ์ มนขา้ มเพศ การตรวจประเมนิ กอ่ นเรม่ิ การรกั ษา การตรวจประเมนิ กอ่ นเรม่ิ การรกั ษา • ซกั ประวตั เิ กย่ี วกบั โรคประจ�ำ ตวั , ยาท่ีใชป้ ระจ�ำ และ • ซกั ประวตั เิ กย่ี วกบั โรคประจ�ำ ตวั , ยาท่ีใชป้ ระจ�ำ และ ปจั จยั เสย่ี งทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การรกั ษา ปจั จยั เสย่ี งทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การรกั ษา • ตรวจรา่ งกายทว่ั ไป • วดั ความดนั โลหติ • ตรวจรา่ งกายทว่ั ไป • วดั ความดนั โลหติ • ค�ำ นวณดชั นมี วลกาย (BMI) • ค�ำ นวณดชั นมี วลกาย (BMI) • ตรวจความหนาแนน่ กระดกู • ตรวจเลอื ด • ตรวจความหนาแนน่ กระดกู • ตรวจเลอื ด - Liver and renal functions - Liver and renal functions - Lipid profiles - Lipid profiles - Fasting plasma glucose or insulin level - Fasting plasma glucose or insulin level • ตรวจโครโมโซม (karyotype) หากมขี อ้ บง่ ช้ี • ตรวจโครโมโซม (karyotype) หากมขี อ้ บง่ ช้ี ชายขา้ มเพศ • ตรวจความเขม้ ขน้ เมด็ เลอื ดแดง (hemoglobin and hematocrit) หญงิ ขา้ มเพศ • ตรวจคา่ ฮอรโ์ มนโปรแลคตนิ (prolactin level) การตรวจตดิ ตามทกุ 3-6 เดอื น • ตรวจรา่ งกายทว่ั ไป • ตรวจพฒั นาการตาม Tanner staging • ตรวจความหนาแนน่ กระดกู ทกุ 2-3 ปี • ตรวจประเมนิ ผลขา้ งเคยี งของยาและฮอรโ์ มนท่ีใชร้ กั ษา 106 บทท่ี 9 เดก็ และวัยรนุ่ ขา้ มเพศ

ตารางท่ี 2 ชนดิ และขนาดทแ่ี นะน�ำ ของฮอร์โมนขา้ มเพศ9 1. การเหนย่ี วน�ำ ลกั ษณะทางเพศ (pubertal induction) แบบคอ่ ยเปน็ คอ่ ยไป หญงิ ขา้ มเพศ: ใหฮ้ อรโ์ มน 17β-estradiol โดยเพม่ิ ชายขา้ มเพศ: ใหฮ้ อร์โมน testosterone โดยเพม่ิ ขนาดยา ขนาดยาทกุ 6 เดอื น เรม่ิ จาก ทกุ 6 เดอื น เรม่ิ จาก • 5 ไมโครกรมั /กโิ ลกรมั /วนั • 25 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ กาย (ตร.ม.) ฉดี เขา้ กลา้ ม • 10 ไมโครกรมั /กโิ ลกรมั /วนั • 15 ไมโครกรมั /กโิ ลกรมั /วนั ทกุ 2 สปั ดาห์ • 20 ไมโครกรมั /กโิ ลกรมั /วนั • 50 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ กาย (ตร.ม.) ฉดี เขา้ กลา้ ม • สงู สดุ 2 มลิ ลกิ รมั /วนั ทกุ 2 สปั ดาห์ • 75 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ กาย (ตร.ม.) ฉดี เขา้ กลา้ ม ทกุ 2 สปั ดาห์ • 100 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ กาย (ตร.ม.) ฉดี เขา้ กลา้ ม ทกุ 2 สปั ดาห์ 2. หากเรม่ิ ตน้ ใหฮ้ อร์โมนทอ่ี ายุ 15-16 ปี หญงิ ขา้ มเพศ: ชายขา้ มเพศ: • เรม่ิ ตน้ ให้ 17β-estradiol 1 มลิ ลกิ รมั /วนั • เรม่ิ ตน้ ให้ testosterone 75 มลิ ลกิ รมั /สปั ดาห์ • หลงั จากครบ 6 เดอื น ปรบั เปน็ 2 มลิ ลกิ รมั /วนั • ห ลงั จากครบ 6 เดอื น ปรบั เปน็ 100 มลิ ลกิ รมั / สปั ดาห์ บทที่ 9 เดก็ และวัยรุ่นข้ามเพศ 107

ตารางท่ี 3 ผลขา้ งเคยี งทพ่ี บไดจ้ ากการใชฮ้ อร์โมนขา้ มเพศ9 หญงิ ขา้ มเพศท่ีไดร้ บั ฮอร์โมนเอสโตรเจน ชายขา้ มเพศท่ีไดร้ บั ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน ผลขา้ งเคยี งทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ผลขา้ งเคยี งทม่ี คี วามเสย่ี งสงู • ภาวะลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั หลอดเลอื ดด�ำ • ภาวะเลอื ดขน้ (คา่ hematocrit >50%) ผลขา้ งเคยี งทม่ี คี วามเสย่ี งปานกลาง (thromboembolic disease) • ภาวะตบั ท�ำ งานผดิ ปกตอิ ยา่ งรนุ แรง (มเี อนไซม์ ผลขา้ งเคยี งทม่ี คี วามเสย่ี งปานกลาง • เนอ้ื งอกของตอ่ มใตส้ มองชนดิ macroprolactinoma transaminase สงู มากกวา่ สามเทา่ ของคา่ ปกต)ิ • มะเรง็ เตา้ นม • โรคหลอดเลอื ดหวั ใจอดุ ตนั • โรคหลอดเลอื ดหวั ใจอดุ ตนั • เสน้ เลอื ดสมองตบี • เสน้ เลอื ดสมองตบี • ภาวะความดนั โลหติ สงู • นว่ี ในถงุ น�ำ้ ดี • มะเรง็ เตา้ นมและมะเรง็ มดลกู • ไขมนั ไตรกลเี ซอไรด์ในเลอื ดสงู 2.3 การรกั ษาดว้ ยการผา่ ตดั (gender affirmation surgery) ส�ำ หรบั การผา่ ตดั แปลงเพศในวยั รนุ่ ขา้ มเพศ ควรพจิ ารณาในกรณตี อ่ ไปน8้ี 1. วยั รนุ่ ขา้ มเพศทอ่ี ายถุ งึ เกณฑท์ ก่ี �ำ หนด โดยในประเทศไทยอนญุ าตใหท้ �ำ การผา่ ตดั แปลงเพศได้ในวยั รนุ่ ขา้ มเพศทอ่ี ายตุ ง้ั แต่ 18 ปขี น้ึ ไป 2. วยั รนุ่ ขา้ มเพศทดลองใชช้ วี ติ แบบเพศตรงขา้ ม ตลอด 24 ชว่ั โมง ตดิ ตอ่ กนั อยา่ งนอ้ ยนาน 12 เดอื น เพอ่ื ใหม้ คี วามมน่ั ใจในเพศทจ่ี ะผา่ ตดั แปลงเพศ 3. วยั รนุ่ ขา้ มเพศตอ้ งไดร้ บั การประเมนิ และเหน็ ชอบกบั การผา่ ตดั จากจติ แพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญอยา่ งนอ้ ย2 ทา่ น รายละเอยี ดเกย่ี วกบั การผา่ ตดั แปลงเพศและการผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศอน่ื ๆ อยู่ในบทท่ี 4 108 บทท่ี 9 เดก็ และวัยรุ่นข้ามเพศ

สรุป การดูแลเด็กและวยั รนุ่ ขา้ มเพศนน้ั ตอ้ งอาศยั สหสาขาวชิ าชพี ผู้ให้ค�ำ ปรกึ ษาจงึ มบี ทบาทท่สี ำ�คัญในประเมนิ และสง่ ตอ่ ไปยงั ผเู้ ชย่ี วชาญในสาขาทเ่ี กย่ี วขอ้ ง เพอ่ื ใหเ้ ดก็ และวยั รนุ่ สามารถเตบิ โตเปน็ ผู้ใหญท่ ม่ี สี ขุ ภาพกายและจติ ทด่ี ี รวมถงึ ปรบั ตวั อยู่ในสงั คมไดอ้ ยา่ งมคี วามสขุ ตอ่ ไป บทท่ี 9 เดก็ และวยั รนุ่ ข้ามเพศ 109

เอกสารอา้ งอิง 1. G uideline in Child Health Supervision. กรงุ เทพฯ: ราชวทิ ยาลัยกมุ ารแพทยแ์ ห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย; 2557. Available from: http://www.thaipediatrics.org/file_upload/files/Guideline_in_Child_Health_Supervision.pdf. 2. Blakemore JEO, Berenbaum SA, Liben LS. Gender development. New York: Psychology Press (Taylor & Francis Group); 2009. 3. d e Vries AL, Cohen-Kettenis PT. Clinical management of gender dysphoria in children and adolescents: the Dutch approach. J Homosex. 2012;59(3):301-20. 4. van Beijsterveldt CE, Hudziak JJ, Boomsma DI. Genetic and environmental influences on cross-gender behavior and relation to behavior problems: a study of Dutch twins at ages 7 and 10 years. Arch Sex Behav. 2006;35(6):647-58. 5. C romer B. Adolescent Medicine. In: Kliegman R, Nelson WE, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 19 ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2011. 6. Anderson MN, Neinstein LS. Adolescent Sexuality. In: Neinstein LS, editor. Adolescent Health Care: A Practical Guide: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 533-52. 7. Health Policy Project, Asia Pacific Transgender Network, United Nations Development Programme. 2015. Blueprint for the Provision of Comprehensive Care for Trans People and Trans Communities. Washington, DC: Futures Group, Health Policy Project. 8. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7 2012. Available from: https://www.wpath.org/ publications/soc. 9. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine Treatment of Gender-Dys phoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Endocr Pract. 2017;23(12):1437. 110 บทท่ี 9 เดก็ และวยั รุ่นขา้ มเพศ

บทที่ 10 แนวทางสำ�หรับ บคุ ลากรทางสขุ ภาพจติ ในการท�ำ งานกับเดก็ และวัยรนุ่ ข้ามเพศ Guidelines for PsychoTlroagnicsaganeldnPdrAaedcrotCliechseicldewrnietthns พญ.พนั ตรี เกดิ โชค

1. ก ารเตรียมตัวในฐานะบุคลากรทางสขุ ภาพ จิตท่ีทำ�งานกับเดก็ และวัยรุน่ ขา้ มเพศ บคุ ลากรทางสขุ ภาพจติ ทท่ี �ำ งานกบั เดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศ ควรเตรยี มตวั ในประเดน็ ตอ่ ไปน้ี 1. องคค์ วามรแู้ ละทศั นคตติ อ่ เดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศ 1.1 บุคลากรควรมีความร้คู วามเข้าใจเก่ยี วกับพัฒนาการทางเพศตามวัยของเด็กและวัยร่นุ และสามารถ แยกความแตกตา่ งระหวา่ งอตั ลกั ษณท์ างเพศ, รศนยิ มทางเพศ และการแสดงออกทางเพศ ซง่ึ ทง้ั สามสง่ิ นแ้ี ตกตา่ งกนั แตม่ คี วามเชอ่ื มโยงกนั 1, 2 (คำ�แนะนำ�ระดบั ท่ี 1) - อตั ลกั ษณท์ างเพศ (gender identity) หมายถงึ ความรสู้ กึ ของบคุ คลวา่ ตนเองเปน็ เพศใด เชน่ รสู้ กึ วา่ ตนเองเปน็ ผหู้ ญงิ , ผชู้ าย หรอื เพศอน่ื ๆ - รสนยิ มทางเพศ/ความพงึ พอใจทางเพศ (sexual orientation/attraction) หมายถงึ รปู แบบของ เพศทบ่ี คุ คลรสู้ กึ พงึ พอใจหรอื ถกู ดงึ ดดู เชน่ gay, lesbian, homosexual, heterosexual, bisexual เปน็ ตน้ - การแสดงออกทางเพศ (gender expression) หมายถงึ การกระท�ำ ทส่ี อ่ื ใหร้ บั รถู้ งึ ลกั ษณะทางเพศ เชน่ ชอ่ื , เครอ่ื งแตง่ กาย, พฤตกิ รรม, เสยี ง เปน็ ตน้ 3 1.2 บคุ ลากรควรตระหนกั วา่ เพศสภาพหรอื เพศภาวะ (gender) ไมไ่ ดม้ จี �ำ กดั เพยี งสองเพศ คอื ชายหรอื หญงิ เทา่ นน้ั แตม่ ลี กั ษณะเปน็ นอน-ไบนาร่ี (non-binary) และอตั ลกั ษณท์ างเพศของบคุ คล ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งตรงกบั เพศทไ่ี ดร้ บั การระบมุ าตง้ั แตเ่ กดิ 1 (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 2) 1.3 บุคลากรควรสำ�รวจทัศนคติเก่ยี วกับคนข้ามเพศของตัวเอง และตระหนักว่าทัศนคติในเร่อื งน้ขี องตน อาจสง่ ผลตอ่ การแสดงออก, การสรา้ งความสมั พนั ธ,์ การใหค้ �ำ ปรกึ ษา และคณุ ภาพของการรกั ษาได1้ (คำ�แนะนำ� ระดับที่ 2) 2. ประเดน็ จ�ำ เพาะทค่ี วรค�ำ นงึ ถงึ ในการท�ำ งานกบั เดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศ 2.1 ภาษาท่ีใช้ บคุ ลากรควรใชส้ รรพนาม ชอ่ื เรยี ก ตามทผ่ี ปู้ ว่ ยตอ้ งการ แทนการใชภ้ าษาทม่ี นี ยั ยะทางเพศไปโดยอตั โนมตั ิ เชน่ “ผม”, “หน”ู เปน็ ตน้ และควรมคี วามรเู้ กย่ี วกบั ภาษาทม่ี กี ารใชก้ นั เฉพาะกลมุ่ บคุ คลขา้ มเพศ4 (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 2) 112 บทที่ 10 แนวทางส�ำ หรบั บคุ ลากรทางสุขภาพจติ ในการทำ�งานกบั เด็กและวัยรุ่นข้ามเพศ

2.2 ความสมั พนั ธก์ บั ผรู้ กั ษา ความสัมพันธ์ท่ดี ีของผ้รู ักษากับผ้ปู ่วยและผ้ปู กครอง ร่วมกับบรรยากาศท่ปี ลอดภัย เป็นพ้นื ฐานสำ�คัญของ กระบวนการดแู ลรกั ษาทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ ผรู้ กั ษาจงึ ควรพยายามสรา้ งความสมั พนั ธท์ ด่ี ผี า่ นการวางตวั ทไ่ี มต่ ดั สนิ และ สรา้ งบรรยากาศทป่ี ลอดภยั 5 2.3 การรกั ษาความลบั เดก็ และวยั รนุ่ ทต่ี อ้ งการขา้ มเพศ มกั มคี วามกงั วลเกย่ี วกบั การถกู เปดิ เผยเรอ่ื งอตั ลกั ษณท์ างเพศ หรอื รสนยิ ม ทางเพศ โดยเฉพาะในกรณที ผ่ี ปู้ กครองอยดู่ ว้ ย ผรู้ กั ษาจงึ ควรแยกคยุ กบั เดก็ และวยั รนุ่ ตามล�ำ พงั ดว้ ยเสมอ และให้ ขอ้ มลู เกย่ี วกบั แนวทางการรกั ษาความลบั ทผ่ี รู้ กั ษายดึ ถอื 2, 3, 5 (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 1) 2.4 การท�ำ งานกบั ครอบครวั ผู้รักษามักต้องทำ�งานกับท้ังเด็กหรือวัยรุ่นข้ามเพศและครอบครัว และบางคร้ังความต้องการของเด็กหรือ วยั รนุ่ กบั ครอบครวั อาจมคี วามแตกตา่ งกนั 5 2.5 Individual care เด็กหรือวัยรุ่นและครอบครัว แต่ละรายมาพบผู้ให้บริการทางสุขภาพจิตด้วยความต้องการท่ีหลากหลาย ผรู้ กั ษาจงึ จ�ำ เปน็ ตอ้ งท�ำ ความเขา้ ใจและใหก้ ารดแู ลอยา่ งจ�ำ เพาะเจาะจง1, 3 2.6 Trauma-informed lens บอ่ ยครง้ั ทเ่ี ดก็ หรอื วยั รนุ่ มปี ระสบการณ์ในทางลบ เชน่ การโดนรงั แก ดถู กู หรอื ไม่ใหค้ วามเคารพ จากทง้ั บุคคลในสังคมและบุคลากรทางสาธารณสุข ผู้รักษาจึงควรไวต่อการรับรู้และตอบสนองต่อประสบการณ์ทางลบ เหลา่ นน้ั อยา่ งเหมาะสม5 2.7 การดแู ลโดยสหวชิ าชพี การดแู ลเดก็ และวยั รนุ่ ทต่ี อ้ งการขา้ มเพศ ตอ้ งท�ำ งานรว่ มกนั เปน็ สหวชิ าชพี เชน่ กมุ ารแพทย,์ กมุ ารแพทย์ ตอ่ มไรท้ อ่ , กมุ ารแพทยโ์ รคตดิ เชอ้ื และศลั ยแพทย์ เปน็ ตน้ 1-3 3. หนา้ ทข่ี องบคุ ลากรทางสขุ ภาพจติ ทท่ี �ำ งานกบั เดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศ1 3.1 ประเมนิ พฒั นาการทางเพศ และใหก้ ารวนิ จิ ฉยั ภาวะ gender dysphoria ไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง 3.2 ประเมนิ โรคหรอื ภาวะทางสขุ ภาพจติ ทพ่ี บรว่ มไดบ้ อ่ ยในเดก็ และวยั รนุ่ ทต่ี อ้ งการขา้ มเพศ 3.3 ใหค้ �ำ ปรกึ ษาเดก็ และวยั รนุ่ และครอบครวั เพอ่ื ใหเ้ ดก็ และวยั รนุ่ ไดม้ โี อกาสส�ำ รวจอตั ลกั ษณท์ างเพศ และ ลดความเครยี ดทเ่ี กดิ ขน้ึ จากภาวะ gender dysphoria และปญั หาทางจติ สงั คมอน่ื ๆ 3.4 ใหแ้ หลง่ ขอ้ มลู หรอื กลมุ่ สงั คมทเ่ี ปน็ ประโยชนแ์ กเ่ ดก็ และวยั รนุ่ และครอบครวั บทท่ี 10 แนวทางส�ำ หรบั บคุ ลากรทางสุขภาพจติ ในการทำ�งานกับเดก็ และวัยรนุ่ ข้ามเพศ 113

2. ก ารประเมนิ เดก็ และวยั รนุ่ ทต่ี อ้ งการขา้ มเพศ อน่งึ แนวทางการประเมินเด็กเล็ก อย่นู อกเหนือขอบเขตของเน้อื หาในบทน้ี สำ�หรับการประเมินเด็กและ วยั รนุ่ ขา้ มเพศนน้ั ค�ำ ถามและวธิ กี ารจะตอ้ งค�ำ นงึ ถงึ พฒั นาการตามวยั และควรท�ำ อยา่ งละเอยี ดออ่ น ไวตอ่ ความรสู้ กึ และมกี ารสรา้ งบรรยากาศทป่ี ลอดภยั ตอ่ เดก็ และวยั รนุ่ อยา่ งสม�ำ่ เสมอ การประเมนิ สามารถแบง่ เปน็ ประเดน็ ทส่ี �ำ คญั ได้ ดงั น้ี 1. การซกั ประวตั เิ กย่ี วกบั เพศ การซกั ประวตั เิ กย่ี วกบั เพศประกอบดว้ ย 5 หวั ขอ้ ยอ่ ย ไดแ้ ก่ 1. อตั ลกั ษณท์ างเพศ 2. รศนยิ มทางเพศ 3. การแสดงออกทางเพศและประสบการณก์ ารเปลย่ี นแปลงทางเพศ 4. การเปดิ เผยเรอ่ื งเพศ 5. การวนิ จิ ฉยั ภาวะ gender dysphoria โดย 4 หวั ขอ้ แรกไมม่ มี าตรฐานสงู สดุ ท่ีใช้ในการประเมนิ จงึ ยกตวั อยา่ งค�ำ ถามทอ่ี าจในการประเมนิ ดงั แสดง ในตารางท่ี 15-7 114 บทท่ี 10 แนวทางสำ�หรับบุคลากรทางสุขภาพจติ ในการท�ำ งานกบั เดก็ และวยั ร่นุ ขา้ มเพศ

ตารางท่ี 1 ตวั อยา่ งค�ำ ถามการซกั ประวตั ทิ เ่ี กย่ี วกบั เพศ หวั ขอ้ การประเมนิ ตวั อยา่ งค�ำ ถาม • อตั ลกั ษณท์ างเพศ - (สรรพนาม/ชอ่ื ) รสู้ กึ วา่ ตนเองเปน็ ผหู้ ญงิ ผชู้ าย หรอื อน่ื ๆ - (สรรพนาม/ชอ่ื ) รสู้ กึ แบบนต้ี ง้ั แตเ่ มอ่ื ไร - เลา่ ใหฟ้ งั หนอ่ ยได้ไหมวา่ มนั เปน็ ยงั ไงเมอ่ื (สรรพนาม/ชอ่ื ) เรม่ิ รสู้ กึ แบบนน้ั - เคยมคี วามรสู้ กึ สบั สนวา่ ตนเองเปน็ เพศไหนไหม • รสนยิ มทางเพศ - ในแง่ของรสนิยมทางเพศหรือความชอบ ตอนน้ีแน่ใจ หรอื ยงั เปน็ แบบไหน ชอบแบบไหน • การแสดงออกทางเพศ - (สรรพนาม/ชอ่ื ) เคยทดลองท�ำ อะไรมาแลว้ บา้ ง เกย่ี วกบั และประสบการณก์ ารเปลย่ี นแปลงทางเพศ การพยายามเปลย่ี นแปลงเพศ - อยากจะเปลย่ี นแปลงอะไรอกี บา้ ง(ขยายความ เชน่ รปู รา่ ง เสอ้ื ผา้ ทรงผม) - ภ าพของ (เพศทอ่ี ยากเปน็ เชน่ ผหู้ ญงิ ผชู้ าย อน่ื ๆ) ในความคดิ ของ (สรรพนาม/ชอ่ื ) ทอ่ี ยากเปน็ เปน็ อยา่ งไร • การเปดิ เผยเรอ่ื งเพศ - (สรรพนาม/ชอ่ื ) เคยบอกใครเกย่ี วกบั เรอ่ื งเพศ หรอื ความ ตอ้ งการทจ่ี ะเปลย่ี นแปลงนไ้ี หม - รสู้ กึ ล�ำ บากใจมากไหมในการบอก หรอื การจะตอ้ งบอก การวนิ จิ ฉยั gender dysphoria มคี วามส�ำ คญั ตอ่ การวางแผนการรกั ษา โดยเฉพาะการรกั ษาดว้ ยฮอรโ์ มน หรอื การผา่ ตดั แปลงเพศในอนาคต การวนิ จิ ฉยั ตอ้ งท�ำ โดยแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญ โดยใชเ้ กณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ส�ำ หรบั เดก็ และ วยั รนุ่ ดงั แสดงในกลอ่ งท่ี 1 และ 2 ตามล�ำ ดบั 8 (ค�ำ แนะนำ�ระดับท่ี 1) บทท่ี 10 แนวทางสำ�หรบั บคุ ลากรทางสุขภาพจติ ในการทำ�งานกบั เด็กและวยั รนุ่ ขา้ มเพศ 115

เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั Gender Dysphoria (DSM-5) ส�ำ หรบั เดก็ A. ม พี ฤตกิ รรมทแ่ี สดงออกถงึ ความไมส่ อดคลอ้ งระหวา่ งเพศทร่ี สู้ กึ วา่ ตนเปน็ หรอื เพศทแ่ี สดงออก กบั เพศทถ่ี กู ก�ำ หนด มาตง้ั แตก่ �ำ เนดิ นานตอ่ เนอ่ื งอยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น โดยแสดงออกมาอยา่ งนอ้ ย 6 ใน 8 ขอ้ ดงั ตอ่ ไปน้ี (โดยตอ้ งมขี อ้ 1. รว่ มดว้ ยเสมอ) 1. มคี วามรสู้ กึ อยา่ งแรงกลา้ ทจ่ี ะเปน็ อกี เพศหนง่ึ หรอื ยนื กรานวา่ ตนเปน็ อกี เพศหนง่ึ 2. (สำ�หรับเด็กชายแต่กำ�เนิด) มีความช่นื ชอบท่จี ะแต่งกายแบบเพศหญิง หรือชอบเคร่อื งแต่งกายของเพศหญิง อยา่ งมาก (ส�ำ หรบั เดก็ หญงิ แตก่ �ำ เนดิ ) มคี วามชน่ื ชอบทจ่ี ะแตง่ กายแบบเพศชาย หรอื ยนื กรานทจ่ี ะไมแ่ ตง่ กาย แบบเพศหญงิ 3. มคี วามชน่ื ชอบตอ่ กจิ กรรมหรอื การเลน่ สมมตแิ บบอกี เพศอยา่ งมาก 4. มคี วามชน่ื ชอบตอ่ ของเลน่ เกมส์ หรอื กจิ กรรมของอกี เพศอยา่ งมาก 5. ชน่ื ชอบทจ่ี ะมเี พอ่ื นอกี เพศอยา่ งมาก 6. (ส�ำ หรบั เดก็ ชายแตก่ �ำ เนดิ ) ปฏเิ สธทจ่ี ะเลน่ ของเลน่ เกมส์ หรอื กจิ กรรมของเดก็ ผชู้ าย และหลกี เลย่ี งการเลน่ แรง ๆ อยา่ งมาก (ส�ำ หรบั เดก็ หญงิ แตก่ �ำ เนดิ ) ปฏเิ สธทจ่ี ะเลน่ ของเลน่ เกมส์ หรอื กจิ กรรมของเดก็ ผหู้ ญงิ อยา่ งมาก 7. ไมช่ อบกายวภิ าคทางเพศของตนเอง 8. มคี วามตอ้ งการทจ่ี ะมลี กั ษณะทางกายทบ่ี ง่ ถงึ เพศทต่ี รงกบั เพศทต่ี นเองรสู้ กึ B. ภาวะนท้ี �ำ ใหเ้ กดิ ความทกุ ขอ์ ยา่ งมาก หรอื ท�ำ ใหเ้ กดิ ความบกพรอ่ งในการเขา้ สงั คม การเรยี น หรอื หนา้ ทอ่ี น่ื ๆ เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั Gender Dysphoria (DSM-5) ส�ำ หรบั วยั รนุ่ A. ม พี ฤตกิ รรมทแ่ี สดงออกถงึ ความไมส่ อดคลอ้ งระหวา่ งเพศทร่ี สู้ กึ วา่ ตนเปน็ หรอื เพศทแ่ี สดงออก กบั เพศทถ่ี กู ก�ำ หนด มาตง้ั แตก่ �ำ เนดิ นานตอ่ เนอ่ื งอยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น โดยแสดงออกมาอยา่ งนอ้ ย 2 ใน 6 ขอ้ ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. ม คี วามรสู้ กึ ไมส่ อดคลอ้ งอยา่ งมากระหวา่ งเพศทร่ี สู้ กึ วา่ ตนเปน็ หรอื เพศทแ่ี สดงออก กบั ลกั ษณะทางกายทบ่ี ง่ ถงึ เพศ (primary and/or secondary sex characteristics) ในขณะนน้ั ของตน 2. มีความต้องการอย่างแรงกล้าท่ีจะกำ�จัดลักษณะทางกายท่ีบ่งถึงเพศ (primary and/or secondary sex characteristics) ตามเพศก�ำ เนดิ ของตน หรอื ตอ้ งการทจ่ี ะปอ้ งกนั การพฒั นาขน้ึ ของลกั ษณะทางกายเหลา่ นน้ั 3. มคี วามตอ้ งการอยา่ งแรงกลา้ ทจ่ี ะมลี กั ษณะทางกายทบ่ี ง่ ถงึ เพศอกี เพศหนง่ึ 4. มคี วามตอ้ งการอยา่ งแรงกลา้ ทจ่ี ะเปน็ อกี เพศหนง่ึ 5. มคี วามตอ้ งการอยา่ งแรงกลา้ ทจ่ี ะถกู ปฏบิ ตั ิในฐานะอกี เพศหนง่ึ 6. มคี วามเชอ่ื มน่ั วา่ ตนมคี วามรสู้ กึ และการตอบสนองเหมอื นกบั อกี เพศหนง่ึ B. ภาวะนท้ี �ำ ใหเ้ กดิ ความทกุ ขอ์ ยา่ งมาก หรอื ท�ำ ใหเ้ กดิ ความบกพรอ่ งในการเขา้ สงั คม การเรยี น หรอื หนา้ ทอ่ี น่ื ๆ 116 บทท่ี 10 แนวทางส�ำ หรับบุคลากรทางสขุ ภาพจิต ในการท�ำ งานกบั เดก็ และวัยรุน่ ข้ามเพศ

2. การซกั ประวตั เิ กย่ี วกบั เดก็ และวยั รนุ่ อน่ื ๆ ทส่ี �ำ คญั 2, 5, 9 • ประวตั พิ ฒั นาการดา้ นอน่ื ๆ เชน่ การเรยี น สงั คม • ประวตั กิ ารเลย้ี งดู และการสอนเกย่ี วกบั การแสดงออกทางเพศ • ความสมั พนั ธก์ บั เพอ่ื น แฟน และประสบการณท์ างเพศ รวมถงึ พฤตกิ รรมเสย่ี ง • จดุ แขง็ ของตวั เดก็ หรอื วยั รนุ่ เชน่ ผา่ นมาไดอ้ ยา่ งไรเวลาเจอปญั หา • ทพ่ี ง่ึ พาของเดก็ หรอื วยั รนุ่ เชน่ ใครทค่ี ยุ ดว้ ยไดเ้ มอ่ื เจอปญั หา 3. การประเมนิ ภาวะทางสขุ ภาพจติ 2, 5, 6, 9, 10 ปญั หาทางสขุ ภาพจติ ดงั ตอ่ ไปนพ้ี บไดบ้ อ่ ยในเดก็ และวยั รนุ่ ขา้ มเพศเมอ่ื เทยี บกบั ประชากรทว่ั ไป ผรู้ กั ษาจงึ ควร ประเมนิ ภาวะเหลา่ นด้ี ว้ ยเสมอ (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 2) • โรคความผดิ ปกตทิ างอารมณ์ (mood disorder) • โรควติ กกงั วล (anxiety disorder) • การท�ำ รา้ ยตนเอง หรอื การพยายามฆา่ ตวั ตาย • การถกู ท�ำ รา้ ย โดนกลน่ั แกลง้ รงั แก รงั เกยี จ และแบง่ แยกจากสงั คม • โรคเครยี ดจากการถกู ท�ำ รา้ ย (post-traumatic stress disorder) • โรคความผดิ ปกตทิ างการกนิ (eating disorder) • โรคออทสิ ตกิ (autistic spectrum disorder) • การใชส้ ารเสพตดิ 4. การประเมนิ ครอบครวั 2, 5, 6, 9, 10 • ป ระเมนิ ทศั นคตขิ องผดู้ แู ลเกย่ี วกบั การขา้ มเพศ ความพงึ พอใจ การยอมรบั การใหอ้ สิ ระ ตอ่ การแสดงออก ทางเพศของตวั เดก็ หรอื วยั รนุ่ • ประเมนิ และเขยี น family tree • ประเมนิ การปฏบิ ตั หิ นา้ ทข่ี องครอบครวั และความสมั พนั ธ์ในครอบครวั • ประเมนิ ผลกระทบและความขดั แยง้ ทเ่ี กดิ ขน้ึ จากความตอ้ งการขา้ มเพศของเดก็ หรอื วยั รนุ่ 5. การตรวจรา่ ยกาย และตรวจสภาพจติ 6. การทดสอบทางจติ วทิ ยา • การประเมนิ อตั ลกั ษณท์ างเพศ และวนิ จิ ฉยั ภาวะgenderdysphoria ไมไ่ ดเ้ ปน็ ขอ้ บง่ ชใ้ี นการการทดสอบ ทางจิตวิทยา ควรพิจารณาส่งปรึกษาจิตแพทย์เม่อื มีข้อบ่งช้อี ่นื ในการประเมินสภาพจิต (คำ�แนะนำ� ระดับท่ี 2) บทท่ี 10 แนวทางสำ�หรบั บุคลากรทางสขุ ภาพจิต ในการทำ�งานกับเด็กและวัยร่นุ ข้ามเพศ 117

3. ก ารใหก้ ารดแู ลรกั ษาดา้ นสขุ ภาพจติ แกเ่ ดก็ และวยั รนุ่ ทต่ี อ้ งการขา้ มเพศ เน่ืองจากการดูแลรักษาเด็กในช่วงก่อนเข้าวัยหนุ่มสาว และวัยรุ่นท่ีต้องการข้ามเพศ มีความแตกต่างกัน จงึ ขอแบง่ แนวทางการดแู ลดงั น้ี 1. การดแู ลรกั ษาเดก็ ทต่ี อ้ งการขา้ มเพศ การศกึ ษาระยะยาวของผปู้ ว่ ยกลมุ่ นม้ี จี �ำ กดั ดงั นน้ั เวลาและแนวทางทเ่ี หมาะสมในการสง่ เสรมิ ให้ใชช้ วี ติ ขา้ ม เพศในเดก็ กลมุ่ น้ี ยงั ไมเ่ ปน็ ทป่ี ระจกั ษเ์ หมอื นกบั แนวทางท่ีใชก้ บั วยั รนุ่ อยา่ งไรกต็ ามแนวทางในการดแู ลเดก็ ทต่ี อ้ งการ ขา้ มเพศ มกี ารเปลย่ี นแปลงมาเรอ่ื ย ๆ ตง้ั แตอ่ ดตี ถงึ ปจั จบุ นั ในอดตี ความตอ้ งการขา้ มเพศในเดก็ ถกู มองวา่ เปน็ โรค และตอ้ งไดร้ บั การ “รกั ษาใหห้ าย” กลา่ วคอื ผรู้ กั ษาจะพยายามเปลย่ี นอตั ลกั ษณท์ างเพศของเดก็ ใหก้ ลบั สเู่ พศก�ำ เนดิ ปจั จบุ นั พบวา่ แนวทางนไ้ี มม่ ปี ระสทิ ธภิ าพ และถอื วา่ เปน็ แนวทางทผ่ี ดิ จรยิ ธรรม11 การศกึ ษาตดิ ตามเดก็ ทม่ี ภี าวะ gender dysphoria พบวา่ เดก็ กลมุ่ นเ้ี มอ่ื เขา้ สวู่ ยั รนุ่ มเี พยี งรอ้ ยละ 10-30 เท่าน้ันท่ียังคงมี gender dysphoria อยู่11, 12 น่ันหมายถึง gender dysphoria ในวัยเด็ก ส่วนหน่ึงเกิดจาก อัตลักษณ์ทางเพศท่ีม่ันคง แต่บางส่วนอาจเกิดจากการได้รับอิทธิพลจากส่ิงแวดล้อม13 ดังน้ันผู้รักษาส่วนหน่ึงจึง ใช้แนวทางเฝ้าติดตามพัฒนาการทางเพศของเด็กอย่างเป็นกลาง โดยไม่ได้สนับสนุนให้ทดลองใช้ชีวิตข้ามเพศ ซง่ึ บางคนเรยี กแนวทางนว้ี า่ “watchful waiting approach” ในขณะทผ่ี รู้ กั ษาบางสว่ นใชว้ ธิ กี ารอกี แนวทางหนง่ึ ท่ี เรยี กวา่ “gender-affirming approach”14 การใหค้ วามชว่ ยเหลอื เดก็ ทต่ี อ้ งการขา้ มเพศดว้ ยแนวคดิ “gender-affirmingapproach” ผรู้ กั ษาจะมงุ่ สรา้ ง บรรยากาศทป่ี ลอดภยั เกอ้ื หนนุ และไมต่ ดั สนิ เดก็ มงุ่ ลดความรสู้ กึ ผดิ ในการตอ้ งการขา้ มเพศ สรา้ งเสรมิ ความภมู ใิ จใน ตนเองใหแ้ กเ่ ดก็ และชว่ ยเหลอื ใหผ้ ปู้ กครองเขา้ ใจเพศทห่ี ลากหลาย และตระหนกั วา่ ครอบครวั เปน็ ปจั จยั ส�ำ คญั ตอ่ การ มสี ขุ ภาพจติ ทด่ี ีในเดก็ กลมุ่ น1้ี 5 รวมทง้ั สง่ เสรมิ ใหค้ รอบครวั ชว่ ยเหลอื เดก็ ในการส�ำ รวจอตั ลกั ษณท์ างเพศของตนเอง16 และสนบั สนนุ ใหเ้ ดก็ ไดท้ ดลองแสดงบทบาท หรอื ใชช้ วี ติ แบบทต่ี นเองตอ้ งการ (หรอื ทเ่ี รยี กวา่ social transition) Social transition คอื การทดลองปรบั เปลย่ี นหรอื แสดงบทบาททางเพศ ใหส้ อดคลอ้ งกบั อตั ลกั ษณท์ างเพศ ทเ่ี ดก็ รสู้ กึ เชน่ การเปลย่ี นชอ่ื , เปลย่ี นการใชภ้ าษา, ทรงผม, เสอ้ื ผา้ , กจิ กรรม, กลมุ่ เพอ่ื น เปน็ ตน้ การทดลองนต้ี อ้ ง ขน้ึ กบั ความพรอ้ มและความตอ้ งการของเดก็ โดยสามารถเลอื กเปลย่ี นแปลงไดเ้ พยี งบางบทบาท ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งเปลย่ี น ทง้ั หมด และสามารถทจ่ี ะเปลย่ี นแปลงกลบั ได1้ 5 พบวา่ การท�ำ socialtransition ชว่ ยลดความเครยี ดจากภาวะgender dysphoria และเพม่ิ ภาวะทางอารมณท์ ด่ี ีในเดก็ 17 118 บทท่ี 10 แนวทางส�ำ หรับบุคลากรทางสขุ ภาพจิต ในการทำ�งานกบั เดก็ และวัยร่นุ ขา้ มเพศ

2. การดแู ลรกั ษาวยั รนุ่ ทต่ี อ้ งการขา้ มเพศ ส่ิงสำ�คัญเบ้ืองต้นในการดูแลวัยรุ่นข้ามเพศคือการสร้างความสัมพันธ์ท่ีดีกับท้ังวัยรุ่นและผู้ปกครอง และรว่ มกนั ตง้ั เปา้ หมายเกย่ี วกบั การรกั ษา อยา่ งไรกต็ ามแนวทางการชว่ ยเหลอื วยั รนุ่ ขา้ มเพศมรี ายละเอยี ดทต่ี า่ งกนั ในวยั รนุ่ สองกลมุ่ ดงั น้ี 1. วยั รนุ่ ขา้ มเพศท่ีไมไ่ ดม้ ภี าวะ gender dysphoria ตง้ั แตเ่ ดก็ เน่ืองจากวัยรุ่นกลุ่มน้ี อาจปิดบังความรู้สึกของตนเองไว้ จากความกลัวการโดนปฏิเสธ หรือยังมีความ สับสนในอตั ลักษณ์ทางเพศและรศนยิ มทางเพศของตนเอง อกี ท้งั ผ้ปู กครองของวัยรนุ่ กลมุ่ น้กี ม็ ักจะสบั สนกบั ความ ตอ้ งการขา้ มเพศของบตุ รหลานทด่ี เู หมอื นจะเกดิ ขน้ึ อยา่ งกะทนั หนั แนวทางการดแู ลรกั ษาทแ่ี นะน�ำ ในปจั จบุ นั มดี งั น1้ี (ค�ำ แนะน�ำ ระดับท่ี 2) - ชว่ ยใหผ้ รู้ บั บรกิ ารไดส้ �ำ รวจอตั ลกั ษณท์ างเพศของตนเอง อยา่ งคอ่ ยเปน็ คอ่ ยไป - ป ระคบั ประคอง และใหก้ �ำ ลงั ใจเมอ่ื ผปู้ ว่ ยสบั สน ตดั สนิ ใจไมไ่ ด้ และควรระวงั การอนมุ านอตั ลกั ษณ์ ทางเพศของผรู้ บั บรกิ ารทเ่ี รว็ เกนิ ไป (gender identity foreclosure) - ชว่ ยใหผ้ ปู้ กครองเปดิ โอกาสใหว้ ยั รนุ่ ไดส้ �ำ รวจอตั ลกั ษณท์ างเพศอยา่ งคอ่ ยเปน็ คอ่ ยไป และใหค้ วามรู้ เกย่ี วกบั เพศหลากหลาย รวมทง้ั กระบวนการการรกั ษา 2. วยั รนุ่ ทข่ี า้ มเพศทม่ี ภี าวะ gender dysphoria ตง้ั แตเ่ ดก็ 119 ในวัยร่นุ ท่มี ีประวัติท่อี าจบ่งถึง gender dysphoria ต้งั แต่เด็ก และคงท่มี าเป็นเวลานาน มักมีอัตลักษณ์ ทางเพศทม่ี น่ั คง และมอี าการของ gender dysphoria ตอ่ ไปเรอ่ื ย ๆ หากไมไ่ ดร้ บั การรกั ษา ปจั จบุ นั จงึ แนะน�ำ ให้ ชว่ ยเหลอื ตามแนวทางดงั น1้ี - ใหก้ ารดแู ลทางจติ ใจ จดั การความเครยี ด ทง้ั ทเ่ี กย่ี วและไมเ่ กย่ี วกบั เรอ่ื งเพศ - ให้คำ�ปรึกษาในการตัดสินใจท่ีจะทดลองปรับเปล่ียนแสดงบทบาททางเพศ (social transition) ซง่ึ ใชห้ ลกั การเดยี วกบั socialtransition ในเดก็ แตอ่ าจรวมถงึ การปรบั เปลย่ี นลกั ษณะกายภาพทาง เพศ เชน่ การสวมผา้ รดั หนา้ อกในวยั รนุ่ ชายขา้ มเพศ เปน็ ตน้ 1-3 - ชว่ ยใหผ้ รู้ บั บรกิ ารมวี ธิ กี ารจดั การปญั หาทด่ี ี สอ่ื สารกบั ครอบครวั ได้ และพฒั นาจดุ แขง็ ของตนเอง - ใหก้ ารรกั ษาโรคและภาวะทางสขุ ภาพจติ ทพ่ี บรว่ มดว้ ย2, 5 - ให้ความร้แู ก่ผ้ปู กครองเก่ยี วกับเพศหลากหลาย, ภาวะ gender dysphoria และความคงท่ขี อง อัตลักษณ์ทางเพศของวัยร่นุ กล่มุ น้ี และเน้นยำ�้ ความสำ�คัญของความเข้าใจและการสนับสนุนจาก ครอบครวั 1, 2, 5 - ชว่ ยใหผ้ ปู้ กครองสามารถ เขา้ ใจ ยอมรบั และตอบสนองกบั วยั รนุ่ ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม1, 2, 5 - ชว่ ยเหลอื ทางจติ ใจผปู้ กครอง ถา้ หากมคี วามรสู้ กึ ผดิ หวงั สญู เสยี โกรธ หรอื ขดั แยง้ 1, 2, 5, 6 - ไมไ่ ดเ้ ปน็ ขอ้ บงั คบั ส�ำ หรบั การท�ำ จติ บ�ำ บดั (psychotherapy) ในการรกั ษาวยั รนุ่ ทต่ี อ้ งการขา้ มเพศ ทกุ ราย2 แตม่ ที ่ีใช้ในบางกรณเี พอ่ื ลดความทกุ ขอ์ ยา่ งมากจากภาวะ genderdysphoria หรอื ทม่ี โี รค ทางจติ เวชอน่ื รว่ ม บทที่ 10 แนวทางส�ำ หรับบคุ ลากรทางสุขภาพจิต ในการท�ำ งานกบั เดก็ และวยั รุน่ ข้ามเพศ

สรปุ การดแู ลเดก็ และวยั รนุ่ ทต่ี อ้ งการขา้ มเพศโดยบคุ ลากรทางสขุ ภาพจติ บคุ ลากรตอ้ งมอี งคค์ วามรู้ ทศั นคตแิ ละ ทกั ษะทด่ี ี รวมทง้ั ตระหนกั ถงึ ประเดน็ ส�ำ คญั ในการท�ำ งานกบั ผรู้ บั บรกิ ารกลมุ่ น้ี การประเมนิ ทร่ี อบดา้ นและการใหก้ าร ชว่ ยเหลอื ทง้ั เดก็ หรอื วยั รนุ่ และผปู้ กครองอยา่ งเหมาะสมจะเออ้ื ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารสามารถเขา้ ใจตนเอง ตดั สนิ ใจไดอ้ ยา่ ง เหมาะสม ลดผลกระทบทางจติ ใจของทง้ั ตวั เดก็ หรอื วยั รนุ่ และครอบครวั น�ำ ไปสคู่ วามภมู ิใจในตนเอง และเตบิ โตเปน็ ผู้ใหญไ่ ดอ้ ยา่ งมคี ณุ ภาพ 120 บทท่ี 10 แนวทางส�ำ หรบั บคุ ลากรทางสุขภาพจิต ในการท�ำ งานกบั เดก็ และวยั รุ่นข้ามเพศ

เอกสารอ้างอิง 1. American Psychological A. Guidelines for psychological practice with transgender and gender nonconforming people. Am Psychol. 2015;70(9):832-64. 2. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7 2012. Available from: https://www.wpath.org/pub- lications/soc. 3. Telfer MM, Tollit MA, Pace CC, Pang KC. Australian standards of care and treatment guidelines for transgender and gender diverse children and adolescents. Med J Aust. 2018;209(3):132-6. 4. Burnes TR, Singh AA, Harper AJ, Harper B, Maxon-Kann W, Pickering DL, et al. American Counseling Association: Competencies for counseling with transgender clients. Journal of LGBT Issues in Counseling. 2010;4(3-4):135-59. 5. Gayles TA, Garofalo R. Caring for LGBTQ youth, families, and older adults. In: Makadon HJ, Mayer KH, Potter J, Goldhammer H, editors. Fenway Guide to Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Health. Philadelphia: American College of Physicians; 2015. 6. Chang SC, Singh AA, Dickey LM. A Clinician's Guide to Gender-Affirming Care: New Harbinger Publications; 2018. 7. Robinson M. Two-Spirit Identity in a Time of Gender Fluidity. J Homosex. 2019:1-16. 8. Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5 ed. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013. 9. พนม เกตุมาน, อุดมศลิ ป์ ศรแี สงนาม, เกษม ตนั ติผลาชีวะ, สเปญ อนุ่ อนงค์, สุกมล วภิ าวีพลกุล, นวพร หิรัญวิวัฒน์กุล, และคณะ. แนวทาง ปฏบิ ตั สิ ำ�หรับจติ แพทย์ในการชว่ ยเหลอื ผู้ท่มี ีปญั หาเอกลกั ษณ์ทางเพศ 2552. ราชวิทยาลยั จติ แพทย์แหง่ ประเทศไทย; 2552. Available from: https://drpanom.wordpress.com/2018/12/31/%E0%B9%81%E0%B8%99%E0%B8%A7%E0%B8%97%E0%B8%B2%E0%B8%87%E0%B8%9 B%E0%B8%8F%E0%B8%B4%E0%B8%9A%E0%B8%B1%E0%B8%95%E0%B8%B4%E0%B8%AA%E0%B8%B3%E0%B8%AB%E0%B8%A3%E0%B 8%B1%E0%B8%9A%E0%B8%88%E0%B8%B4%E0%B8%95/. 10. Valentine SE, Shipherd JC. A systematic review of social stress and mental health among transgender and gender non-con forming people in the United States. Clin Psychol Rev. 2018;66:24-38. 11. American College of Pediatricians. Gender dysphoria in children. Issues Law Med. 2017;32(2):287-304. 12. W allien MS, Cohen-Kettenis PT. Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47(12):1413-23. 13. D rummond KD, Bradley SJ, Peterson-Badali M, Zucker KJ. A follow-up study of girls with gender identity disorder. Dev Psychol. 2008;44(1):34-45. 14. Ceglie D. Clinical Management of Gender Dysphoria in Adolescents. In: Trombetta C, Liguori G, Bertolotto M, editors. Management of Gender Dysphoria: A Multidisciplinary Approach. Milan: Springer; 2015. p. 61-72. 15. Olson KR, Durwood L, DeMeules M, McLaughlin KA. Mental Health of Transgender Children Who Are Supported in Their Identities. Pediatrics. 2016;137(3):e20153223. 16. Ehrensaft D. From gender identity disorder to gender identity creativity: true gender self child therapy. J Homosex. 2012;59(3):337-56. 17. D urwood L, McLaughlin KA, Olson KR. Mental Health and Self-Worth in Socially Transitioned Transgender Youth. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(2):116-23 e2. บทท่ี 10 แนวทางส�ำ หรับบุคลากรทางสขุ ภาพจติ ในการทำ�งานกบั เด็กและวัยรุน่ ข้ามเพศ 121



บทท่ี 11 การใหบ้ รกิ ารคนขา้ มเพศ เกย่ี วกบั การเจรญิ พนั ธ์ุ foRreTprraondsugcetnivdeerSePrevoicpeles นพ.ธนภพ บ�ำ เพญ็ เกยี รตกิ ลุ รศ.นพ.กระเษียร ปญั ญาค�ำ เลศิ

บทน�ำ คนขา้ มเพศตอ้ งการบรกิ ารเกย่ี วกบั การเจรญิ พนั ธ์ุ (reproductive services) เชน่ เดยี วกบั คนอน่ื ๆ1 ไมว่ า่ จะ เปน็ บริการเพอ่ื การคมุ ก�ำ เนดิ ท้งั ในผ้ชู ายข้ามเพศและผหู้ ญิงข้ามเพศ โดยมีประเดน็ ทแ่ี ตกตา่ งจากคนเพศก�ำ เนดิ ใน เรอ่ื งของการเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธท์ุ อ่ี าจไดร้ บั ผลกระทบจากการรกั ษาเพอ่ื การขา้ มเพศและการใชเ้ ทคโนโลยชี ว่ ย การเจรญิ พนั ธท์ุ างการแพทย์ ดงั จะกลา่ วรายละเอยี ดดงั ตอ่ ไปน้ี 124 บทท่ี 11 การใหบ้ รกิ ารคนข้ามเพศเกีย่ วกับการเจริญพนั ธ์ุ