คู่มือการให้บริการสุขภาพคนข้ามเพศประเทศไทย

เอกสารอา้ งอิง 1. W orld Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. 10th revision, 2nd edition. ed. Geneva: World Health Organization; 2004. 2. ราชวิทยาลยั จติ แพทย์แห่งประเทศไทย. ศพั ทจ์ ิตเวช. กรงุ เทพฯ: ราชวทิ ยาลยั จิตแพทยแ์ ห่งประเทศไทย; 2017. 3. Beek TF, Cohen-Kettenis PT, Bouman WP, de Vries AL, Steensma TD, Witcomb GL, et al. Gender Incongruence of Adolescence and Adulthood: Acceptability and Clinical Utility of the World Health Organization’s Proposed ICD-11 Criteria. PLoS One. 2016;11(10):e0160066. 4. Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5 ed. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013. 5. แพทยสภา. ข้อบงั คับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจรยิ ธรรมแหง่ วชิ าชพี เวชกรรม เร่อื ง เกณฑ์การรกั ษาเพอ่ื แปลงเพศ พ.ศ. ๒๕๕๒. ราชกจิ จา นุเบกษา เลม่ ๑๒๖ ตอนพเิ ศษ ๗๗ ง. หน้า ๓๗๒๕๕๒. 6. ประกาศราชวทิ ยาลยั จิตแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางปฏิบตั ิส�ำ หรบั จิตแพทย์ในการช่วยเหลอื ผู้มปี ัญหาเอกลกั ษณ์ทางเพศ พ.ศ. ๒๕๕๒. 7. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry. 11 ed. Philadelphia: Lippicott Wiliams & Wilkins; 2015. บทท่ี 2 การวินิจฉยั ภาวะเพศสภาพไม่ตรงกับเพศกำ�เนดิ 25



บทที่ 3 ส�ำ หกรบั ารคในหข้ฮา้อมรเโ์ พมศน for HTroaGrmnesognndeenedrT-reAerfafPtiermmoepinnlget นพ.อมั รนิ ทร์ สวุ รรณ รศ.นพ.กระเษียร ปญั ญาค�ำ เลศิ

1. ว ตั ถปุ ระสงคแ์ ละข้อบ่งชข้ี อง 3การใหฮ้ อรโ์ มนเพ่อื การขา้ มเพศ การใหฮ้ อรโ์ มนส�ำ หรบั คนขา้ มเพศ (gender-affirming hormone treatment, GAHT) สง่ ผลใหผ้ รู้ บั ฮอรโ์ มน มีการเปล่ียนแปลงท้ังด้านร่างกายและจิตใจ รวมถึงพฤติกรรมและบทบาททางสังคม ยกตัวอย่างเช่น ในผู้หญิง ข้ามเพศการได้รับฮอร์โมนเพศจะทำ�ให้มีการเปล่ียนแปลงของร่างกายไปในทางเพศหญิง (feminization) ได้แก่ ผวิ หนงั และเสน้ ขนตามรา่ งกายมคี วามละมนุ ขน้ึ , เตา้ นมขยายใหญข่ น้ึ , ขนาดของกลา้ มเนอ้ื เลก็ ลง และการกระจายตวั ของไขมันสะสมจะคล้ายกับในผู้หญิงเพศกำ�เนิด ส่วนในผู้ชายข้ามเพศ การได้รับฮอร์โมนเพศชายจะทำ�ให้มี ลกั ษณะไปในทางเพศชาย (virilization) ไดแ้ ก่ กลา้ มเนอ้ื ขยายใหญข่ น้ึ , เสยี งทมุ้ ขน้ึ , ขนเยอะ, ผวิ มนั , มสี วิ และ ประจำ�เดือนขาด นอกจากน้กี ารใช้ฮอร์โมนยังส่งผลอย่างมากต่อความร้สู ึกและจิตใจของคนข้ามเพศ โดยเฉพาะ อยา่ งยง่ิ เมอ่ื มกี ารเปลย่ี นแปลงของรา่ งกายไปทางทผ่ี รู้ บั บรกิ ารตอ้ งการ ซง่ึ มสี ว่ นชว่ ยในการเยยี วยาจติ ใจ ลดความเสย่ี ง ตอ่ ความเครยี ด และความไมพ่ อใจในลกั ษณะของเพศเดมิ อกี ทง้ั ยงั ท�ำ ใหค้ วามรสู้ กึ ทม่ี ตี อ่ รา่ งกายตนเองดขี น้ึ 1, 2 การใหฮ้ อรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศมเี ปา้ หมายหลกั อยู่ 2 ประการ คอื 1. เพ่ือกดระดับของฮอร์โมนเพศเดิมในร่างกาย ซ่ึงจะส่งผลให้ลดการแสดงออกของลักษณะทางเพศ ทตุ ยิ ภมู ขิ องเพศก�ำ เนดิ (secondary sex characteristics) 2. เพอ่ื ใหร้ า่ งกายมลี กั ษณะเปน็ ไปตามเพศสภาพทต่ี อ้ งการ 28 บทท่ี 3 การใหฮ้ อร์โมนส�ำ หรับคนข้ามเพศ

การรกั ษาดว้ ยฮอรโ์ มนขา้ มเพศ ควรเปน็ การตดั สนิ ใจรว่ มกนั ของทง้ั ผรู้ บั บรกิ ารและผ้ใู หบ้ รกิ ารทางสาธารณสขุ ท่ี มคี วามเชย่ี วชาญ โดยกอ่ นเรม่ิ ใชฮ้ อรโ์ มนผรู้ บั บรกิ ารควรไดร้ บั การยนื ยนั วา่ เปน็ คนขา้ มเพศ(genderdysphoria) และ ไดร้ บั การประเมนิ สขุ ภาพจากผทู้ ม่ี คี วามเชย่ี วชาญเสยี กอ่ น3,4 (คำ�แนะน�ำ ระดบั ที่ 1) เพอ่ื ลดความเสย่ี งทจ่ี ะเกดิ ผลเสยี ตอ่ รา่ งกาย, จติ ใจ และพฤตกิ รรม ถา้ หากไดร้ บั ฮอรโ์ มนทง้ั ๆ ทไ่ี มไ่ ดเ้ ปน็ คนขา้ มเพศ หรอื แมจ้ ะเปน็ คนขา้ มเพศจรงิ แตห่ ากมสี ภาพรา่ งกายทไ่ี มเ่ หมาะสมในการรบั ฮอร์โมน เชน่ มโี รคตบั ชนดิ รนุ แรง, มะเรง็ บางชนดิ ทถ่ี กู กระตนุ้ ดว้ ย ฮอรโ์ มนเพศ หรอื เปน็ โรคระบบหวั ใจและหลอดเลอื ดทร่ี นุ แรง กอ็ าจจะไมเ่ หมาะสมในการใชฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศ การให้ฮอร์โมนข้ามเพศ ควรทำ�การพิจารณาผู้รับบริการเป็นราย ๆ ถึงประโยชน์เทียบกับความเส่ียงท่ี อาจจะเกิดข้ึนท้ังในระยะส้ันและระยะยาว โดยเป้าหมายในการใช้ฮอร์โมนของคนข้ามเพศแต่ละรายอาจมีความ แตกตา่ งกนั ผรู้ บั บรกิ ารบางรายอาจตอ้ งการให้ไดผ้ ลสงู สดุ จากการใชฮ้ อรโ์ มน ในขณะทบ่ี างรายอาจตอ้ งการเพยี งเพอ่ื บรรเทาลกั ษณะทางเพศเดมิ หรอื เพอ่ื เปลย่ี นรา่ งกายตนเองโดยทไ่ี มต่ อ้ งเขา้ รบั การผา่ ตดั 3 ในอกี แงห่ น่งึ การใหบ้ ริการทางสาธารณสุขไม่ควรมีกำ�แพงหรืออุปสรรคท่ที ำ�ใหเ้ กดิ ความรสู้ ึกไมส่ บายใจแก่ คนขา้ มเพศทส่ี นใจเขา้ มารบั บรกิ าร เนอ่ื งจากการใชฮ้ อร์โมนขา้ มเพศควรอยภู่ ายใตก้ ารดแู ลจากผเู้ ชย่ี วชาญ ซง่ึ เปน็ หนทางส�ำ คญั ทจ่ี ะชว่ ยลดความเสย่ี งจากการใชฮ้ อร์โมนทไ่ี มป่ ลอดภยั ได้ อยา่ งไรกต็ ามการใหบ้ รกิ ารทางการแพทย์ และสาธารณสขุ ของแตล่ ะประเทศมคี วามแตกตา่ งกนั ทง้ั ในดา้ นทรพั ยากรและบคุ ลากร ขอ้ พจิ ารณาการใชฮ้ อร์โมน ขา้ มเพศจงึ อาจมกี ารปรบั เปลย่ี นเพอ่ื ใหส้ อดคลอ้ งกบั บรบิ ทของแตล่ ะพน้ื ท่ี บทที่ 3 การให้ฮอรโ์ มนสำ�หรับคนข้ามเพศ 29

32. การพิจารณาเร่ิมฮอรโ์ มนข้ามเพศ3,4 การเรม่ิ ใชฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศ ควรพจิ ารณาหลงั จากไดร้ บั การประเมนิ ทางจติ สงั คม(psychosocialassessment) โดยผู้ใหบ้ รกิ ารดา้ นสขุ ภาพทม่ี คี วามเชย่ี วชาญ และมกี ารขอความยนิ ยอม(informedconsent) จากผรู้ บั บรกิ ารกอ่ น ทกุ ครง้ั โดยการพจิ ารณาตอ้ งสอดคลอ้ งตามเกณฑด์ งั ตอ่ ไปน้ี (คำ�แนะน�ำ ระดบั ท่ี 1) 1. ไดร้ บั การยนื ยนั วา่ มภี าวะ gender dysphoria จรงิ 2. มคี วามสามารถในการตดั สนิ ใจและใหค้ วามยนิ ยอมในการรกั ษาได้ 3. อายเุ ขา้ ตามเกณฑข์ องแตล่ ะประเทศทก่ี �ำ หนด 4. ห ากมโี รคประจ�ำ ตวั หรอื โรคทางจติ เวชทอ่ี าจสง่ ผลตอ่ การใหฮ้ อรโ์ มน ควรรกั ษาใหส้ ามารถควบคมุ ตวั โรค ใหด้ กี อ่ น อย่างไรก็ตาม ในบางสถานการณ์ท่จี ำ�เพาะบางอย่าง อาจพิจารณาให้ฮอร์โมนข้ามเพศในผ้รู ับบริการท่ไี ม่ เขา้ เกณฑค์ รบทกุ ขอ้ ตวั อยา่ งเชน่ ผทู้ ่ีใชเ้ คยฮอร์โมนอยา่ งไมเ่ หมาะสม และตอ้ งการเขา้ รบั บรกิ ารในสถานบรกิ ารท่ี มีมาตรฐาน หรือในผ้รู ับบริการท่ีใช้ชีวิตแบบข้ามเพศและเคยใช้ฮอร์โมนมาอย่กู ่อนแล้ว ก็ควรพิจารณาให้ฮอร์โมน ข้ามเพศต่อเน่ืองได้โดยไม่เป็นอุปสรรคแก่ผู้รับบริการ (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) ในทางตรงกันข้าม ผู้รับบริการท่ีมี ความเส่ยี งในการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรืออันตรายจากการใช้ฮอร์โมนข้ามเพศ ก็ควรเป็นหน้าของผู้ให้บริการท่จี ะ ตอ้ งใหค้ �ำ แนะน�ำ ทถ่ี กู ตอ้ ง หรอื เสนอทางเลอื กอน่ื ในการขา้ มเพศทไ่ี มจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งใชฮ้ อร์โมนแทน3 นอกจากนก้ี ารให้ ฮอรโ์ มนขา้ มเพศอยา่ งเหมาะสม ตอ้ งค�ำ นงึ ถงึ ขอ้ ควรระวงั และขอ้ หา้ มในการใหฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศกอ่ นตดั สนิ ใจเรม่ิ การ รกั ษาเสมอ ดงั ไดแ้ สดงในตารางท่ี 1 ตารางท่ี 1 ขอ้ ควรระวงั / ขอ้ หา้ มของการใหฮ้ อร์โมนเพศ ส�ำ หรบั คนขา้ มเพศ (ค�ำ แนะนำ�ระดับท่ี 1) ฮอร์โมนเอสโตรเจน ส�ำ หรบั หญงิ ขา้ มเพศ ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน ส�ำ หรบั ชายขา้ มเพศ - โรคหลอดเลอื ดหวั ใจและหลอดเลอื ดสมอง - โรคหลอดเลอื ดหวั ใจและหลอดเลอื ดสมอง - หลอดเลอื ดด�ำ อดุ ตนั /ลม่ิ เลอื ดทป่ี อด - หลอดเลอื ดด�ำ อดุ ตนั /ลม่ิ เลอื ดทป่ี อด - มะเรง็ เตา้ นม - มะเรง็ เตา้ นม, มะเรง็ เยอ่ื บโุ พรงมดลกู - ไขมนั ไตรกลเี ซอไรด์ (triglyceride) สงู รนุ แรง - ผู้ป่วยท่ีมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive (ควรระวงั การใชเ้ อสโตรเจนชนดิ รบั ประทาน) sleep apnea) - การท�ำ งานของตบั หรอื ไตผดิ ปกติ - ภาวะเลอื ดขน้ (ความเขม้ ขน้ เลอื ดสงู กวา่ 50%) - ไขมันในเลือดสูงรุนแรง (LDL, total cholesterol, triglyceride) 30 บทที่ 3 การให้ฮอรโ์ มนสำ�หรับคนขา้ มเพศ

นอกจากนผ้ี ู้ใหบ้ รกิ ารควรแนะน�ำ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารงดสบู บหุ ร,่ี ออกก�ำ ลงั กายสม�ำ่ เสมอ, ควบคมุ น�ำ้ หนกั และ ปรับพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการใช้ชีวิตท่ีลดความเส่ียงต่อการเกิดโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 1) ผรู้ บั บรกิ ารทอ่ี ยู่ในวยั เจรญิ พนั ธแ์ุ ละตอ้ งการมบี ตุ รดว้ ยเซลลส์ บื พนั ธต์ุ นเองในอนาคต ควรมกี ารใหค้ �ำ ปรกึ ษา และแนะน�ำ ทางเลอื กในการเกบ็ เซลลส์ บื พนั ธต์ุ นเองแชแ่ ขง็ ไวก้ อ่ น (ค�ำ แนะนำ�ระดับท่ี 1) เนอ่ื งจากการไดร้ บั ฮอรโ์ มน ข้ามเพศอาจส่งผลเสียต่อเซลล์สืบพันธ์แุ ละลดโอกาสการมีบุตรได้ (รายละเอียดเร่อื งการเก็บเซลล์สืบพันธ์สุ ำ�หรับ คนขา้ มเพศ อยู่ในบทท่ี 11) ชว่ งอายขุ องผทู้ ม่ี ารบั บรกิ ารเปน็ ปจั จยั หนง่ึ ทส่ี �ำ คญั ตอ่ การเลอื กประเภทของกลมุ่ ยาและชว่ งเวลาทจ่ี ะเรม่ิ ใหย้ า ในกรณที เ่ี ปน็ เดก็ ขา้ มเพศ (transgender children) การวนิ จิ ฉยั ภาวะ gender dysphoria ตอ้ งอาศยั ความรอบคอบ มากเปน็ พเิ ศษ รวมทง้ั การตดั สนิ ใจเรม่ิ การรกั ษาจะตอ้ งท�ำ รว่ มกบั ผปู้ กครองเสมอ (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 1) อนง่ึ การใช้ ฮอรโ์ มนขา้ มเพศอาจยงั ไมจ่ �ำ เปน็ ในวยั น้ี แตค่ วรไดร้ บั การดแู ลจากผเู้ ชย่ี วชาญในสหสาขาวชิ าชพี (เชน่ กมุ ารแพทย,์ จิตแพทย์เด็ก) เพ่ือวางแผนการรักษาในการเข้าสู่วัยรุ่นท่ีเหมาะสมต่อไป ในกรณีท่ีผู้รับบริการเป็นวัยรุ่นข้ามเพศ (transgenderadolescents) ซง่ึ ก�ำ ลงั เขา้ สรู่ ะยะเปน็ หนมุ่ สาว การพจิ ารณาใชฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศ ตอ้ งค�ำ นงึ ถงึ ผลของ ฮอรโ์ มนตอ่ สขุ ภาพทง้ั ในระยะสน้ั และระยะยาว เชน่ ผลขา้ งเคยี งตอ่ เซลลส์ บื พนั ธ,์ุ การท�ำ งานของสมองและพฤตกิ รรม รวมถงึ การเปลย่ี นกลบั ความคดิ กลบั มาเปน็ ตอ้ งการเปน็ เพศก�ำ เนดิ ซง่ึ อาจพบได้ในผรู้ บั บรกิ ารทอ่ี ายนุ อ้ ยมาก ๆ ในกลุ่มวัยรุ่นข้ามเพศ เม่ือเร่ิมมีการพัฒนาการทางเพศข้ันท่ีสอง (ประเมินได้จากการพัฒนาของเต้านม ในเด็กหญิงเพศกำ�เนิด หรือการเจริญของอัณฑะในเด็กชายเพศกำ�เนิด ซ่งึ เข้าตามเกณฑ์ของ Tanner stage 2) อาจพจิ ารณาเรม่ิ ใหย้ าเพอ่ื กดการเขา้ สวู่ ยั หนมุ่ สาวไวช้ ว่ั คราวกอ่ น โดยใชย้ ากลมุ่ GnRHagonist จนกระทง่ั ถงึ ชว่ งอายุ ทเ่ี หมาะสม ซง่ึ ในหลายประเทศแนะน�ำ ให้ใชย้ า GnRH agonist กดการท�ำ งานของตอ่ มเพศไวจ้ นถงึ อายุ 16 ปี จงึ เรม่ิ พจิ ารณาการใหฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศตอ่ ไป5 อน่ึง เน้ือหาในบทน้ีจะเน้นเฉพาะการใช้ฮอร์โมนข้ามเพศในผู้รับบริการท่ีเป็นวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่เท่าน้ัน สว่ นรายละเอยี ดของการขา้ มเพศในเดก็ สามารถอา่ นได้ในบทท่ี 9 บทท่ี 3 การให้ฮอรโ์ มนส�ำ หรับคนขา้ มเพศ 31

3. ก ารใช้ฮอร์โมนข้ามเพศในวัยรุ่น 3(GAHT in transgender adolescents) 1. การใชฮ้ อร์โมนในวยั รนุ่ หญงิ ขา้ มเพศ (male-to-female transgender adolescents) 1.1 การเหนย่ี วน�ำ ลกั ษณะทางเพศดว้ ยฮอร์โมนเอสตราดอิ อล ในวยั รนุ่ หญงิ ขา้ มเพศ กรณกี อ่ นหรอื ก�ำ ลงั เขา้ สรู่ ะยะเปน็ หนมุ่ สาว (prepubertal period) • การใชฮ้ อร์โมนเอสตราดอิ อลแบบรบั ประทาน5 แนะนำ�ให้ใช้ยาเอสตราดิออล (17β-estradiol) ซ่งึ เป็นฮอร์โมนชนิดเดียวกับฮอร์โมนท่สี ร้างมาก ทส่ี ดุ จากรงั ไขข่ องสตรวี ยั เจรญิ พนั ธ์ุ (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) โดย 17β-estradiol มที ง้ั ในรปู แบบรบั ประทานและแบบ ผา่ นทางผวิ หนงั แนะน�ำ ใหค้ อ่ ย ๆ เพม่ิ ขนาดยา 17β-estradiol ทกุ ๆ 6 เดอื น เพอ่ื ใหม้ กี ารเปลย่ี นแปลงของรา่ งกาย คลา้ ยกบั การเขา้ สวู่ ยั สาวตามธรรมชาตมิ ากทส่ี ดุ การเหนย่ี วน�ำ ลกั ษณะทางเพศดงั กลา่ วน้ี อาจใชเ้ วลาประมาณ 2-3 ปี นับจากขนาดยาเร่มิ ต้นไปจนถึงขนาดยาสุดท้าย ผลิตภัณฑ์ยาฮอร์โมน 17β-estradiol ท่มี ีใช้ในปัจจุบัน ถูก ออกแบบและไดร้ บั การรบั รองจากองคก์ ารอาหารและยาของไทยและนานาชาตใิ นฐานะฮอรโ์ มนทดแทนในสตรวี ยั หมด ประจ�ำ เดอื น อยา่ งไรกต็ ามในปจั จบุ นั มกี ารประยกุ ตโ์ ดยการน�ำ ฮอรโ์ มน 17β-estradiol ชนดิ นม้ี าใช้ในหญงิ ขา้ มเพศ ไดอ้ ยา่ งปลอดภยั (กลอ่ งท่ี 1)* กลอ่ งท่ี 1 ตวั อยา่ งการใชฮ้ อร์โมนเอสทราดอิ อลแบบรบั ประทาน ในวยั รนุ่ หญงิ ขา้ มเพศ กรณกี อ่ นหรอื ก�ำ ลงั เขา้ สู่ ระยะเปน็ หนมุ่ สาว5 (ค�ำ แนะน�ำ ระดับท่ี 2) เรม่ิ ใชย้ า 17β-estradiol ขนาด 5 ไมโครกรมั /น�ำ้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั /วนั เปน็ เวลา 6 เดอื น แลว้ ตามดว้ ย 10 ไมโครกรมั /น�ำ้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั /วนั เปน็ เวลา 6 เดอื น แลว้ ตามดว้ ย 15 ไมโครกรมั /น�ำ้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั /วนั เปน็ เวลา 6 เดอื น แลว้ ตามดว้ ย 20 ไมโครกรมั /น�ำ้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั /วนั เปน็ เวลา 6 เดอื น หลงั จากนน้ั ใหป้ รบั เปน็ ขนาดยาสดุ ทา้ ย คอื 2-6 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั โดยใหป้ รบั ขนาดยาตามระดบั ฮอรโ์ มนเอสตราดอิ อลในเลอื ด โดยมเี ปา้ หมายคอื ระดบั เอสตราดอิ อลอยู่ในชว่ ง 100-200 พโิ คกรมั /มลิ ลลิ ติ ร * ตวั อยา่ งและชอ่ื การคา้ ของฮอรโ์ มนเอสโตรเจนและเทสโทสเตอโรนส�ำ หรบั คนขา้ มเพศทม่ี ีในประเทศไทย อยู่ในภาคผนวก 32 บทที่ 3 การให้ฮอร์โมนสำ�หรบั คนขา้ มเพศ

• การใชฮ้ อร์โมนเอสทราดอิ อลแบบผา่ นทางผวิ หนงั ในทางปฏบิ ตั ยิ า17β-estradiol ชนดิ รบั ประทานทม่ี จี �ำ หนา่ ยในประเทศไทย มเี ฉพาะขนาดเมด็ ละ1 มลิ ลกิ รมั จงึ มคี วามยากล�ำ บากในการคอ่ ย ๆ เพม่ิ ขนาดยาตามทแ่ี นะน�ำ ขา้ งตน้ ดงั นน้ั การใชย้ าทาผา่ นทางผวิ หนงั อาจท�ำ ใหบ้ รหิ ารยาไดส้ ะดวกกวา่ เนอ่ื งจากสามารถปรบั ขนาดของยาไดง้ า่ ย อกี ทง้ั การใชฮ้ อร์โมนผา่ นทางผวิ หนงั จะไม่มีการรบกวนการทำ�งานของตับ (ต่างจากการใช้ฮอร์โมนแบบรับประทาน ซ่งึ จะมีกลไกท่เี รียกว่า first pass hepatic effects) นอกจากนย้ี งั พบวา่ การใชฮ้ อรโ์ มนผา่ นทางผวิ หนงั ท�ำ ใหร้ ะดบั ของเอสทราดอิ อลในเลอื ดคงทก่ี วา่ การใชแ้ บบรบั ประทาน7 ในปจั จบุ นั ประเทศไทยมยี า 17β-estradiol แบบผา่ นทางผวิ หนงั มี 2 ชนดิ คอื ชนดิ แผน่ แปะผวิ หนงั และชนดิ เจล - 17β-estradiol ชนดิ แผน่ แปะผวิ หนงั 5  วธิ ใี ชค้ อื ใหแ้ ปะคา้ งไวท้ บ่ี รเิ วณผวิ หนงั โดยต�ำ แหนง่ ทเ่ี หมาะสม ไดแ้ ก่ บรเิ วณหนา้ ทอ้ งสว่ นลา่ ง หรอื บน้ั ทา้ ย ไมค่ วรแปะทเ่ี ตา้ นมหรอื บรเิ วณทม่ี กี ารเสยี ดสกี บั เสอ้ื ผา้ เชน่ รอบสะโพก, ผวิ หนงั ทม่ี ขี น เยอะ หรอื ทท่ี ม่ี รี อยหยกั ของผวิ หนงั มาก ๆ ท�ำ การเปลย่ี นแผน่ ทกุ ๆ 3.5 วนั (สปั ดาหล์ ะ 2 ครง้ั ) เพอ่ื ใหร้ ะดบั ยาในเลอื ดอยู่ในระดบั เปา้ หมาย แนะน�ำ ใหค้ อ่ ย ๆ ปรบั เพม่ิ ขนาดยาทกุ 6 เดอื นเชน่ เดยี วกบั แบบยาแบบรบั ประทาน (กลอ่ งท่ี 2) กลอ่ งท่ี 2 ตวั อยา่ งการใชฮ้ อร์โมนเอสทราดอิ อลชนดิ แผน่ แปะผวิ หนงั ในวยั รนุ่ หญงิ ขา้ มเพศ กรณกี อ่ นหรอื ก�ำ ลงั เขา้ สรู่ ะยะเปน็ หนมุ่ สาว (ค�ำ แนะน�ำ ระดับท่ี 2) (17β-estradiol แบบแผน่ แปะผวิ หนงั ขนาด 50 ไมโครกรมั /24 ชว่ั โมง) เรม่ิ ใชย้ า 17β-estradiol ขนาด 6.25-12.5 ไมโครกรมั /24 ชว่ั โมง (ตดั เปน็ ขนาด 1/8-1/4 ของแผน่ ) เปน็ เวลา 6 เดอื น แลว้ จงึ ปรบั เพม่ิ เปน็ 25 ไมโครกรมั /24 ชว่ั โมง (ตดั เปน็ ขนาด 1/2 ของแผน่ ) เปน็ เวลา 6 เดอื น แลว้ ตามดว้ ย 37.5 ไมโครกรมั /24 ชว่ั โมง (ตดั เปน็ ขนาด 3/4 ของแผน่ ) เปน็ เวลา 6 เดอื น หลงั จากนน้ั ใหป้ รบั เปน็ ขนาดยาสดุ ทา้ ย คอื 50-200 ไมโครกรมั /24 ชว่ั โมง (1-4 แผน่ ) โดยใหป้ รบั ขนาดยาตามระดบั ฮอรโ์ มนเอสตราดอิ อลใน เลอื ด โดยมเี ปา้ หมายคอื ระดบั เอสตราดอิ อลอยู่ในชว่ ง 100-200 พโิ คกรมั /มลิ ลลิ ติ ร  เนอ่ื งจากในประเทศไทยมยี า17β-estradiol ชนดิ แผน่ แปะเฉพาะขนาด50 ไมโครกรมั /24 ชว่ั โมง ในทางปฏบิ ตั จิ งึ ควรตดั แบง่ เพอ่ื ให้ไดข้ นาดยาตามตอ้ งการ เชน่ หากตอ้ งการ12.5 ไมโครกรมั /24 ชว่ั โมง ใหต้ ดั เหลอื ขนาด 1/4 แผน่ , ถา้ ตอ้ งการ 25 ไมโครกรมั /24 ชว่ั โมงใหต้ ดั เปน็ ขนาด 1/2 แผน่ เปน็ ตน้  ฮอรโ์ มน17β-estradiol ชนดิ แผน่ แปะ อาจมขี อ้ ดอ้ ยเนอ่ื งจากอาจระคายเคอื งผวิ หนงั เพราะตอ้ ง แปะไวต้ ลอดทง้ั วนั เปน็ เวลา3.5 วนั /ครง้ั หรอื อาจมกี ารหลดุ ลอกของแผน่ ยาโดยเฉพาะในกรณที ม่ี เี หงอ่ื หรอื อากาศรอ้ น บทที่ 3 การใหฮ้ อร์โมนสำ�หรับคนขา้ มเพศ 33

- 17β-estradiol ชนดิ เจลทาผวิ หนงั (0.06% 17β-estradiol)  มวี ธิ กี ารใชย้ าทแ่ี ตกตา่ งไปจากแบบแผน่ แปะ กลา่ วคอื ตอ้ งทาเจลทกุ วนั ๆ ละ1 ครง้ั โดยหลกี เลย่ี ง การทาเจลบรเิ วณเตา้ นมและบรเิ วณทเ่ี ปน็ เยอ่ื บเุ ชน่ อวยั วะเพศ แนะน�ำ ใหท้ าเจลบรเิ วณตน้ ขา, หนา้ ทอ้ ง หรอื ตน้ แขน เปน็ ตน้ (กลอ่ งท่ี 3)  ในประเทศไทยมียาฮอร์โมน 0.06% 17β-estradiol ชนิดเจลทาผิวหนังอยู่ 2 ชนิด คือ 1) ชนดิ หลอดบบี 2) ชนดิ ขวดปม๊ั การใชย้ าชนดิ หลอดบบี ปรมิ าณหนง่ึ ไมต้ วง จะไดต้ วั ยาเอสตราดอิ อล 1.5 มลิ ลกิ รมั แตห่ ากเปน็ ชนดิ ขวดปม๊ั การปม๊ั ขวดหนง่ึ ครง้ั จะไดต้ วั ยาเปน็ ครง่ึ หนง่ึ ของหนง่ึ ไมต้ วงของ แบบหลอดบบี (เทา่ กบั หนง่ึ ปม๊ั จะไดต้ วั ยาเอสตราดอิ อล 0.75 มลิ ลกิ รมั ) กลา่ วคอื การใชย้ าสองปม๊ั จะมี ปรมิ าณยาเทา่ กบั หนง่ึ ไมต้ วงของหลอดบบี อยา่ งไรกต็ ามการเหนย่ี วน�ำ ลกั ษณะทางเพศหญงิ ในวยั รนุ่ มกั เรม่ิ ดว้ ยยาขนาดต�ำ่ ดงั นน้ั การใชย้ าแบบหลอดบบี นา่ จะท�ำ ไดส้ ะดวกกวา่ แบบขวดปม๊ั เนอ่ื งจากไม่ สามารถก�ำ หนดขนาดยาต�ำ่ ๆ จากขวดปม๊ั ได้  นอกจากน้ี ในประเทศไทยยงั มี 0.1% 17β-estradiol ชนดิ เจลแบบเปน็ ซองใชท้ าทกุ วนั ๆ วนั ละ 1 ครง้ั แนะน�ำ ใหท้ าทบ่ี รเิ วณตน้ ขา โดยทาสลบั ตน้ ขาขา้ งซา้ ยและขวา ซง่ึ ยาในรปู แบบซองทม่ี จี �ำ หนา่ ย ในประเทศไทยจะมขี นาดของยาคอื 1 กรมั ของยา ม1ี 7β-estradiol ปรมิ าณ 1 มลิ ลกิ รมั กลอ่ งท่ี 3 ตวั อยา่ งการใชฮ้ อร์โมนเอสทราดอิ อลชนดิ เจลทาผวิ หนงั ในวยั รนุ่ หญงิ ขา้ มเพศ กรณกี อ่ นหรอื ก�ำ ลงั เขา้ สู่ ระยะเปน็ หนมุ่ สาว (คำ�แนะน�ำ ระดับท่ี 2) เรม่ิ ใชย้ า 0.06% 17β-estradiol ขนาด 0.625 กรมั (เทา่ กบั 1/4 ของไมต้ วง หรอื 1/2 ปม๊ั ) เปน็ เวลา 6 เดอื น แลว้ ตามดว้ ย 1.25 กรมั (เทา่ กบั 1/2 ของไมต้ วง หรอื เทา่ กบั 1 ปม๊ั ) เปน็ เวลา 6 เดอื น แลว้ ตามดว้ ย 2.5 กรมั (เทา่ กบั 1 ไมต้ วงหรอื เทา่ กบั 2 ปม๊ั ) เปน็ เวลา 6 เดอื น แลว้ ตามดว้ ย หลงั จากนน้ั ใหป้ รบั เปน็ ขนาดยาสดุ ทา้ ย 2.5-10 กรมั (เทา่ กบั 1-4 ไมต้ วง หรอื เทา่ กบั 2-8 ปม๊ั ) โดยใหป้ รบั ขนาดยาตามระดบั ฮอรโ์ มนเอสตราดิ ออลในเลอื ด โดยมเี ปา้ หมายคอื ระดบั เอสตราดอิ อลอยู่ในชว่ ง 100-200 พโิ คกรมั /มลิ ลลิ ติ ร 1.2 การเหน่ียวนำ�ลักษณะทางเพศด้วยฮอร์โมนเอสตราดิออล ในวัยรุ่นหญิงข้ามเพศ กรณีผ่านเข้าสู่ วยั หนมุ่ สาวแลว้ (postpubertal period)5 ในสถานการณ์ปัจจุบันของประเทศไทยเน่ืองจากคนข้ามเพศส่วนใหญ่มาปรึกษาการใช้ฮอร์โมน ค่อนข้างช้า การใช้ฮอร์โมนข้ามเพศจึงมักเป็นกรณีการให้ฮอร์โมนหลังจากผ่านการเข้าสู่วัยหนุ่มสาวแล้ว ซ่ึงใน กรณนี เ้ี นอ่ื งจากไมต่ อ้ งการเหนย่ี วน�ำ ลกั ษณะทางเพศใหเ้ ลยี นแบบตามธรรมชาตเิ หมอื นในกรณแี รก ดงั นน้ั สามารถ เรม่ิ ดว้ ยขนาดของยาทส่ี งู ขน้ึ ได้ (กลอ่ งท่ี 4) 34 บทท่ี 3 การให้ฮอรโ์ มนสำ�หรบั คนข้ามเพศ

กลอ่ งท่ี 4 ตวั อยา่ งการใชฮ้ อร์โมนเอสทราดอิ อในวยั รนุ่ หญงิ ขา้ มเพศ กรณผี า่ นเขา้ สวู่ ยั หนมุ่ สาวแลว้ • 17β-estradiol ชนดิ รบั ประทาน: ใหเ้ รม่ิ ยาท่ี 1 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั เปน็ เวลา 6 เดอื น หลงั จากนน้ั เพม่ิ เปน็ 2 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั • 17β-estradiol ชนดิ แผน่ แปะผวิ หนงั : เรม่ิ ยาแผน่ แปะไดท้ ่ี 50ไมโครกรมั /24 ชว่ั โมง (1 แผน่ ) • 0.06% 17β-estradiol ชนดิ เจลทาผวิ หนงั : เรม่ิ ยาแบบเจล ท่ี 2.5กรมั (เทา่ กบั 1 ไมต้ วง หรอื เทา่ กบั 2 ปม๊ั ) ใหป้ รบั ขนาดยาสดุ ทา้ ยตามระดบั ฮอรโ์ มนเอสตราดอิ อลในเลอื ด โดยมเี ปา้ หมายคอื ระดบั เอสตราดอิ อลอยู่ในชว่ ง 100-200 พโิ คกรมั /มลิ ลลิ ติ ร 2. การใชฮ้ อร์โมนในวยั รนุ่ ชายขา้ มเพศ (female-to-male transgender adolescents)5 2.1 การเหนย่ี วน�ำ ลกั ษณะทางเพศดว้ ยฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนแบบฉดี ในวยั รนุ่ ชายขา้ มเพศ กรณกี อ่ น หรอื ก�ำ ลงั เขา้ สรู่ ะยะเปน็ หนมุ่ สาว (prepubertal period) การใชย้ าฮอรโ์ มนในชายขา้ มเพศอาจมคี วามแตกตา่ งจากหญงิ ขา้ มเพศในประเดน็ ชอ่ งทางการบรหิ ารยา เน่ืองจากฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนชนิดรับประทานมักมีปัญหาเร่ืองการดูดซึมยาจากทางเดินอาหาร สว่ นฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนแบบผา่ นทางผวิ หนงั มรี าคาสงู และตอ้ งทาทกุ วนั ดงั นน้ั ยาทม่ี กั ถกู น�ำ มาใช้ในชายขา้ ม เพศจงึ เปน็ ในรปู แบบยาฉดี เขา้ กลา้ มเนอ้ื ตวั อยา่ งยาฮอรโ์ มนเทสโทสเตอโรนชนดิ ฉดี คอื testosterone enanthate โดยแนะน�ำ ใหค้ อ่ ย ๆ เพม่ิ ขนาดยาทกุ ๆ 6 เดอื นเชน่ เดยี วกนั เพอ่ื ให้ใกลเ้ คยี งกบั การเขา้ สวู่ ยั หนมุ่ ตามธรรมชาติ (กลอ่ งท่ี 5)* กลอ่ งท่ี 5 ตวั อยา่ งการใชย้ าฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนแบบฉดี ในวยั รนุ่ ชายขา้ มเพศ กรณกี อ่ นหรอื ก�ำ ลงั เขา้ สรู่ ะยะ เปน็ หนมุ่ สาว (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) เรม่ิ ใชย้ า testosterone enanthate ขนาด 25 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ รา่ งกาย (ตารางเมตร) โดยฉดี ทกุ 2 สปั ดาห์ เปน็ เวลา 6 เดอื น ทง้ั นอ้ี าจปรบั ขนาด ยาใหล้ ดลงครง่ึ หนง่ึ แลว้ ฉดี ทกุ 1 สปั ดาห์ หรอื เพม่ิ ขนาดยาเปน็ สองเทา่ แลว้ ฉดี ทกุ 4 สปั ดาหก์ ไ็ ด้ หลงั จากนน้ั ใหป้ รบั เพม่ิ ขนาดยาเปน็ 50 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ รา่ งกาย (ตารางเมตร) ฉดี ทกุ 2 สปั ดาห์ เปน็ เวลา 6 เดอื น แลว้ ตามดว้ ย 75 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ รา่ งกาย (ตารางเมตร) ฉดี ทกุ 2 สปั ดาห์ เปน็ เวลา 6 เดอื น แลว้ ตามดว้ ย 100 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ รา่ งกาย (ตารางเมตร) ฉดี ทกุ 2 สปั ดาห์ เปน็ เวลา 6 เดอื น หลงั จากนน้ั ใหป้ รบั เปน็ ขนาดยาสดุ ทา้ ย 100-200 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ รา่ งกาย (ตารางเมตร) ฉดี ทกุ 2 สปั ดาห์ โดยปรบั ขนาดยาฉดี ตามผลของ ฮอรโ์ มนจากการเจาะเลอื ด โดยมเี ปา้ หมายสดุ ทา้ ยให้ได้ใกลเ้ คยี งกบั ระดบั เทสโทสเตอโรน (total testosterone) ในผชู้ ายเพศก�ำ เนดิ ทว่ั ไป คอื ประมาณ 400 -700 นาโนกรมั /เดซลิ ติ ร * ตวั อยา่ งและชอ่ื การคา้ ของฮอร์โมนเอสโตรเจนและเทสโทสเตอโรนส�ำ หรบั คนขา้ มเพศทม่ี ีในประเทศไทย อยู่ในภาคผนวก 35 บทที่ 3 การให้ฮอร์โมนสำ�หรบั คนข้ามเพศ

2.2 การเหนย่ี วน�ำ ลกั ษณะทางเพศดว้ ยฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในวยั รนุ่ ชายขา้ มเพศ กรณผี า่ นเขา้ สู่ วยั หนมุ่ สาวแลว้ (postpubertal period)5 เน่อื งจากคนข้ามเพศส่วนใหญ่จะมาปรึกษาการใช้ฮอร์โมนค่อนข้างช้า การใช้ฮอร์โมนข้ามเพศจึงให้ พจิ ารณาเรม่ิ ดว้ ยขนาดยาทส่ี งู ขน้ึ ดงั ตวั อยา่ งในกลอ่ งท่ี 6 กลอ่ งท่ี 6 ตวั อยา่ งการใชย้ าฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนแบบฉดี ในวยั รนุ่ ชายขา้ มเพศ กรณผี า่ นเขา้ สวู่ ยั หนมุ่ สาวแลว้ (คำ�แนะน�ำ ระดบั ที่ 2) เรม่ิ ใชย้ า testosterone enanthate ขนาด 75 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ รา่ งกาย (ตารางเมตร) ฉดี ทกุ 2 สปั ดาห์ เปน็ เวลา 6 เดอื น หลงั จากนน้ั ใหเ้ พม่ิ ขนาดยาเปน็ 125 มลิ ลกิ รมั /พน้ื ทผ่ี วิ รา่ งกาย (ตารางเมตร) ฉดี ทกุ 2 สปั ดาห์ ซง่ึ กจ็ ะเปน็ ขนาดยาทเ่ี ทยี บเคยี งกบั ขนาดยาสดุ ทา้ ยท่ีใชก้ บั ชายขา้ ม เพศวยั ผู้ใหญ่ หลงั จากนน้ั ใหป้ รบั ขนาดยาตามผลของฮอรโ์ มนจากการเจาะเลอื ด โดยมเี ปา้ หมายใหม้ รี ะดบั เทสโทสเตอโรน(totaltestosterone) ประมาณ 400 -700 นาโนกรมั /เดซลิ ติ ร การตรวจตดิ ตามหลงั ใชฮ้ อร์โมนในวยั รนุ่ ขา้ มเพศ5 (คำ�แนะนำ�ระดบั ท่ี 2) การประเมนิ ทกุ 3-6 เดอื น • ประเมนิ น�ำ้ หนกั สว่ นสงู ความดนั โลหติ และพฒั นาการทางเพศโดยใช้ Tanner staging การประเมนิ ทกุ 6-12 เดอื น • ช ายขา้ มเพศ: ตดิ ตามระดบั ความเขม้ ขน้ เลอื ด ไขมนั ในเลอื ด ระดบั ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในเลอื ด และวติ ามนิ ดี • หญงิ ขา้ มเพศ: ตดิ ตามระดบั ฮอรโ์ มนเอสตราดอิ อลในเลอื ด และวติ ามนิ ดี การประเมนิ ทกุ 1-2 ปี • ต รวจความหนาแน่นกระดูก โดยตรวจเป็นระยะจนถึงอายุประมาณ 25-30 ปี หรือถึงช่วงท่มี ีความ หนาแนน่ ของกระดกู สงู สดุ (peak bone mass) • ตรวจเอกซเรยอ์ ายกุ ระดกู (ตามขอ้ บง่ ช)้ี 36 บทที่ 3 การให้ฮอรโ์ มนส�ำ หรบั คนขา้ มเพศ

4. การใช้ฮอรโ์ มนข้ามเพศในผู้ใหญ่ 3(GAHT in transgender adults) 1. การใชฮ้ อร์โมนในผหู้ ญงิ ขา้ มเพศวยั ผู้ใหญ่ (male-to-female transgender adults)5 1.1 ฮอร์โมนเอสตราดอิ อล (estradiol) มี 3 รปู แบบ คอื เอสทราดอิ อลชนดิ รบั ประทาน, ชนดิ ผา่ นทางผวิ หนงั และชนดิ ฉดี • เอสตราดอิ อลชนดิ รบั ประทาน อาจใชเ้ ปน็ 17β-estradiolhemihydrate(Estrofem) หรอื estradiolvalerate(Progynova) กไ็ ด้ ซง่ึ estradiol valerate สามารถถกู เปลย่ี นแปลงไปเปน็ 17β-estradiol ในรา่ งกายไดท้ ล่ี �ำ ไสแ้ ละตบั อยา่ งรวดเรว็ หลงั รบั ประทานยา ขนาดยาท่ีใช้ คอื 2-6 มลิ ลกิ รมั / วนั โดยขนาดมลิ ลกิ รมั ของ estradiol valerate เทยี บเคยี งไดก้ บั 17β-estradiol hemihydrate ไมแ่ นะน�ำ ให้ใชเ้ อสโตรเจนทอ่ี ยู่ในยาคมุ ก�ำ เนดิ ชนดิ เมด็ แบบรบั ประทาน (ethinyl estradiol) ใน ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศ เนอ่ื งจากมรี ายงานวา่ เพม่ิ ความเสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น คอื โรคหลอดเลอื ดด�ำ อดุ ตนั สงู กวา่ การใช้ 17β-estradiol อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั โดยเฉพาะในผหู้ ญงิ ขา้ มเพศทอ่ี ายมุ ากกวา่ 40 ป5ี , 6 (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 1) มขี อ้ ควรระวงั หากใช้conjugatedequineestrogens และconjugatedestrogens เนอ่ื งจากอาจ มคี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ หลอดเลอื ดด�ำ อดุ ตนั สงู กวา่ การใช้17β-estradiol โดยเฉพาะในผหู้ ญงิ ขา้ มเพศทอ่ี ายมุ ากกวา่ 40 ป5ี (ในปจั จบุ นั ประเทศไทยไมม่ ี conjugated equine estrogens ทผ่ี ลติ จากปสั สาวะมา้ จ�ำ หนา่ ยแลว้ แตย่ งั คงมี conjugated estrogen ทผ่ี ลติ จากพชื จ�ำ หนา่ ย แตเ่ ปน็ ยาทม่ี กี ารศกึ ษาทางคลนิ กิ ไมม่ าก จงึ ไมไ่ ดร้ บั ความนยิ ม) • เอสตราดอิ อลชนดิ ผา่ นทางผวิ หนงั (แบบแผน่ แปะ และแบบเจล) ขนาดของยาทแ่ี นะน�ำ คอื 17β-estradiol ชนดิ แผน่ แปะ25-200 ไมโครกรมั /24 ชว่ั โมง(1/2-4 แผน่ ) เปลย่ี นแผน่ แปะทกุ 3.5 วนั (สปั ดาหล์ ะ2 ครง้ั ) หรอื 0.06%17β-estradiol ชนดิ เจล ให้ใช้2.5-10 กรมั / วนั ทาผวิ หนงั วนั ละหนง่ึ ครง้ั • เอสตราดอิ อลชนดิ ฉดี (estradiol valerate หรอื cypionate) ขนาดของยาทแ่ี นะน�ำ คอื 5-30 มลิ ลกิ รมั ทกุ 2 สปั ดาห์ หรอื 2-10 มลิ ลกิ รมั ทกุ 1 สปั ดาห์ บทที่ 3 การใหฮ้ อร์โมนส�ำ หรับคนขา้ มเพศ 37

แนวทางการใช้ฮอร์โมนเอสทราดิออลชนิดฉีดมีความแตกต่างจากเทสโทสเตอโรนฉีดอย่บู ้าง คือ ถึงแม้ว่า เทสโทสเตอโรนชนดิ ฉดี เปน็ ยาทไ่ี ดร้ บั ความนยิ มสงู เปน็ ยาทม่ี อี ยู่ในสถานบรกิ ารทางสาธารณสขุ ทว่ั ไปในการใชร้ กั ษา ผ้ชู ายท่มี ีฮอร์โมนตำ�่ ผิดปกติ และได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยา แต่สำ�หรับเอสตราดิออลชนิดฉีดไม่ ได้เป็นยาท่ีใช้ในสตรีวัยหมดประจำ�เดือนท่วั ไป จึงไม่มียาอยู่ในสถานพยาบาลของรัฐ และการใช้ยาเอสทราดิออล ชนดิ ฉดี อาจมขี อ้ เสยี ไดแ้ ก่ อาจมอี าการเจบ็ บรเิ วณทฉ่ี ดี ในบางราย และหลงั ฉดี ใหม่ ๆ อาจท�ำ ใหม้ รี ะดบั ฮอรโ์ มน เอสตราดิออลสูงขน้ึ เกนิ ค่าปกติ (supraphysiologic levels) โดยเฉพาะในกรณที ฉ่ี ีดไม่ถกู ต้อง8 ในปจั จุบันจึงยงั ไมแ่ นะน�ำ ให้ใชเ้ อสตราดอิ อลชนดิ ฉดี ในหญงิ ขา้ มเพศ (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ที่ 2) การใหเ้ อสตราดอิ อลทกุ ๆ แบบในหญงิ ขา้ มเพศวยั ผู้ใหญ่ ใหป้ รบั ขนาดของยาตามระดบั ของเอสตราดอิ อล ในเลอื ด โดยมจี ดุ มงุ่ หมายของระดบั เอสทราดอิ อลในเลอื ดท่ี 100-200 พโิ คกรมั /มลิ ลลิ ติ ร (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 2) กลอ่ งท่ี 7 การตดิ ตามผหู้ ญงิ ขา้ มเพศวยั ผู้ใหญ่ ท่ีไดร้ บั ฮอร์โมนเอสตราดอิ อล5 (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 2) 1. ป ระเมนิ ทกุ 3 เดอื นในปแี รก หลงั จากนน้ั ตดิ ตามทกุ 6-12 เดอื น เพอ่ื ตดิ ตามลกั ษณะของความเปน็ เพศหญงิ (feminization) และอาการขา้ ง เคยี งของเอสตราดอิ อลทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ 2. วดั ระดบั ของฮอรโ์ มนเอสตราดอิ อล และเทสโทสเตอโรนในเลอื ดทกุ 3 เดอื น โดยเปา้ หมายคอื ใหม้ รี ะดบั เอสทราดอิ อลในเลอื ด (estradiol level) อยู่ในชว่ ง 100-200 พโิ คกรมั /มลิ ลลิ ติ ร และระดบั ของเทสโทสเตอโรนในเลอื ด (total testosterone) ต�ำ่ กวา่ 50 นาโนกรมั / เดซลิ ติ ร 3. กรณที ไ่ี ดร้ บั ยาตา้ นฮอรโ์ มนเพศชาย ชนดิ spironolactone รว่ มดว้ ย แนะน�ำ ใหม้ กี ารตรวจระดบั โพแทสเซยี มในเลอื ด เนอ่ื งจากมคี วามเสย่ี ง ทจ่ี ะมรี ะดบั ของโพแทสเซยี มสงู ขน้ึ โดยตรวจทกุ 3 เดอื นในปแี รก หลงั จากนน้ั ตรวจซ�ำ้ ทกุ 1 ปี 4. แนะน�ำ ใหต้ รวจคดั กรองมะเรง็ เหมอื นกบั ในคนทเ่ี ปน็ ไม่ใชค่ นขา้ มเพศ เนอ่ื งจากยงั มเี นอ้ื เยอ่ื เดมิ เชน่ ตอ่ มลกู หมาก เปน็ ตน้ 5. พจิ ารณาสง่ ตรวจความหนาแนน่ กระดกู (bone mineral density, BMD) เปน็ คา่ พน้ื ฐานไวก้ อ่ น ส�ำ หรบั ในกลมุ่ คนขา้ มเพศทม่ี คี วามเสย่ี งต�ำ่ ตอ่ การเกดิ โรคกระดกู พรนุ พจิ ารณาตรวจ BMD ซ�ำ้ ทอ่ี ายุ 60 ปี หรอื ในคนท่ีใชฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศไมส่ ม�ำ่ เสมอ 6. เนอ่ื งจากมรี ายงานวา่ พบการเพม่ิ ขน้ึ ของระดบั ฮอร์โมนโปรแลคตนิ ในเลอื ด (prolactin) ในสตรขี า้ มเพศทไ่ี ดร้ บั ฮอร์โมนเอสโตรเจน (พบได้ สงู ถงึ รอ้ ยละ 20) ซง่ึ เชอ่ื วา่ เกดิ จากการทเ่ี อสโตรเจนอาจไปกระตนุ้ เซลลท์ ต่ี อ่ มใตส้ มอง หรอื อาจเปน็ จากการใชย้ าตา้ นฮอรโ์ มนเพศชายชนดิ cyproterone acetate ดงั นน้ั หากมกี ารใชเ้ อสโตรเจนขนาดสงู ใหพ้ จิ ารณาเจาะวดั ระดบั ของคา่ โปรแลคตนิ (prolactin level) เปน็ พน้ื ฐาน และตรวจซ�ำ้ ทกุ 1-2 ปี 38 บทท่ี 3 การให้ฮอร์โมนส�ำ หรับคนขา้ มเพศ

1.2 ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (progesterone) หญงิ ขา้ มเพศบางรายมกี ารใชฮ้ อรโ์ มนโปรเจสเตอโรนรว่ มกบั การใชเ้ อสโตรเจน โดยมคี วามเชอ่ื วา่ จะใหม้ ี การพฒั นาของเตา้ นมคลา้ ยกบั ในการเขา้ สวู่ ยั สาวตามธรรมชาติ มากกวา่ การใชเ้ อสโตรเจนเพยี งอยา่ งเดยี ว นอกจากน้ี การใชโ้ ปรเจสเตอโรนยงั เชอ่ื วา่ อาจชว่ ยสง่ ผลดีในดา้ นอารมณแ์ ละความรสู้ กึ ทางเพศ อยา่ งไรกต็ ามในปจั จบุ นั ยงั ไมม่ ี ข้อมูลการศึกษาดีพอท่จี ะช่วยยืนยันถึงประโยชน์หรือความเส่ยี งของการให้โปรเจสเตอโรนในหญิงข้ามเพศท่ชี ัดเจน จงึ ยงั ไมน่ บั เปน็ มาตรฐานในการใหฮ้ อรโ์ มนในหญงิ ขา้ มเพศ9 (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 2) 1.3 ยาตา้ นฮอร์โมนเพศชาย (anti-androgens) ความแตกตา่ งทส่ี �ำ คญั ประการหนง่ึ ระหวา่ งการใชฮ้ อร์โมนในชายและหญงิ ขา้ มเพศ คอื ในกรณหี ญงิ ขา้ มเพศทย่ี งั ไมไ่ ดต้ ดั อณั ฑะ อาจจ�ำ เปน็ ตอ้ งใชย้ าทก่ี ดฮอรโ์ มนแอนโดรเจนทส่ี รา้ งจากอณั ฑะ (ตา่ งกบั ชายขา้ มเพศท่ี ไมต่ อ้ งใชย้ าเพอ่ื กดเอสโตรเจนจากรงั ไข)่ โดยยาตา้ นฮอรโ์ มนเพศชายทม่ี แี นะน�ำ ให้ใช้ในหญงิ ขา้ มเพศในประเทศไทย มี 2 ชนดิ ใหเ้ ลอื กใช ้ คอื spironolactone และ cyproterone acetate (ในบางประเทศ เชน่ สหรฐั อเมรกิ า ไมม่ ี cyproterone acetate) โดยขนาดยาทแ่ี นะน�ำ มดี งั น้ี (คำ�แนะน�ำ ระดบั ท่ี 2) - Spironolactone ขนาด 100-300 มลิ ลกิ รมั /วนั - Cyproterone acetate ขนาด 25-50 มลิ ลกิ รมั /วนั นอกจากน้ี ยงั สามารถใช้ GnRH agonist ขนาด 3.75 มลิ ลกิ รมั ฉดี ทกุ 1 เดอื น หรอื 11.25 มลิ ลกิ รมั ทกุ 3 เดอื นเพอ่ื ตา้ นฮอร์โมนเพศชาย (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) แตเ่ นอ่ื งจากเปน็ ยาทม่ี รี าคาสงู และกดฮอร์โมนเพศ ลงในระดับตำ�่ มาก จึงไม่ได้รับความนิยมมากนัก โดยอาจพิจารณาใช้ในบางกรณีท่ไี ม่สามารถใช้ยาต้านฮอร์โมน เพศชาย spironolactone หรอื cyproterone acetate ได้ กลอ่ งท่ี 8  ไม่แนะนำ�ให้ใช้ยากลุ่ม 5α-reductase inhibitors เป็นยาต้านฮอร์โมนเพศชายในกลุ่มหญิงข้ามเพศ เน่ืองจากไม่ช่วยกดระดับของ เทสโทสเตอโรนในเลอื ดและมผี ลขา้ งเคยี งสงู 10 (คำ�แนะนำ�ระดบั ท่ี 2) เป้าหมายในการกดการทำ�งานของฮอร์โมนจากอัณฑะด้วยยาต้านฮอร์โมนเพศชาย คือ ทำ�ให้ระดับ เทสโทสเตอโรนในเลอื ด(totaltestosterone) ต�ำ่ กวา่ 50 นาโนกรมั /เดซลิ ติ ร(ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ที่2) ส�ำ หรบั หญงิ ขา้ มเพศ ทไ่ี มไ่ ดต้ ดั อณั ฑะ ควรใชเ้ อสตราดอิ อลควบคไู่ ปกบั ยาตา้ นฮอร์โมนเพศชาย แตห่ ากไดท้ �ำ การผา่ ตดั อณั ฑะออกแลว้ สามารถหยดุ ใชย้ าตา้ นฮอรโ์ มนเพศชายและใชเ้ ฉพาะเอสตราดอิ อลเพยี งตวั เดยี ว (ค�ำ แนะนำ�ระดบั ที่ 1) บทที่ 3 การใหฮ้ อร์โมนสำ�หรบั คนข้ามเพศ 39

ในการติดตามการใช้เอสตราดิออลควบคู่กับยาต้านฮอร์โมนเพศชาย นอกจากการใช้ระดับของ เทสโทสเตอโรนในเลอื ด (total testosterone) ทต่ี �ำ่ กวา่ 50 นาโนกรมั /เดซลิ ติ ร ควรพจิ ารณาเรอ่ื งการเปลย่ี นแปลง ทางรา่ งกายของหญงิ ขา้ มเพศผรู้ ับฮอร์โมนด้วย เน่อื งจากยาตา้ นฮอร์โมนเพศชายจะออกฤทธท์ิ ร่ี ะดับตัวรับในเซลล์ ซง่ึ ไมส่ ามารถวดั ไดจ้ ากการตรวจระดบั ในเลอื ด อกี ทง้ั ยงั มขี อ้ จ�ำ กดั ดา้ นวธิ แี ละเครอ่ื งมอื ท่ีใชว้ ดั ระดบั ฮอรโ์ มนในหอ้ ง ปฏบิ ตั กิ ารแตล่ ะทซ่ี ง่ึ มคี วามแตกตา่ งกนั ดว้ ย 2. การใชฮ้ อร์โมนในผชู้ ายขา้ มเพศวยั ผู้ใหญ่ (female-to-male transgender adults) หลกั การส�ำ คญั ของการใชฮ้ อรโ์ มนในผชู้ ายขา้ มเพศวยั ผู้ใหญ่ คอื ท�ำ ใหร้ ะดบั เทสโทสเตอโรนในเลอื ดใกลเ้ คยี ง กับระดับปกติของเพศชายโดยกำ�เนิด และหลีกเล่ียงผลข้างเคียงท่ีอาจเกิดข้ึน เช่น การเกิดภาวะเลือดข้น (erythrocytosis), ความดนั โลหติ สงู , การคง่ั ของเกลอื และน�ำ้ , การเปลย่ี นแปลงของไขมนั ในเลอื ด, เปน็ สวิ รนุ แรง และการหยดุ หายใจระหวา่ งนอนหลบั (obstructive sleep apnea) ดงั ทก่ี ลา่ วไปแลว้ วา่ ในชายขา้ มเพศ สามารถ ใช้ฮอร์โมนเพศชายคือเทสโทสเตอโรนเพียงตัวเดียว โดยท่ไี ม่จำ�เป็นต้องใช้ยาท่กี ดเอสโตรเจนจากรังไข่ สำ�หรับยา เทสโทสเตอโรนท่ีมีใช้ในปัจจุบันผลิตมาเพ่ือใช้ในผู้ป่วยเพศชายท่ีขาดฮอร์โมน แต่มีการนำ�มาประยุกต์ใช้ในชาย ขา้ มเพศดว้ ย ยาทพ่ี จิ ารณาใหเ้ ลอื กใช้ มดี งั น้ี 2.1 Testosterone enanthate หรอื cypionate เปน็ ฮอรโ์ มนทถ่ี กู ใชม้ ากทส่ี ดุ เนอ่ื งจากมรี าคาจ�ำ หนา่ ยไมส่ งู แตม่ ขี อ้ ควรระวงั คอื การเกดิ ภาวะเลอื ดขน้ ผดิ ปกตไิ ดบ้ อ่ ยกวา่ และตอ้ งฉดี ยาบอ่ ยกวา่ testosterone undecanoate4 ขนาดยาทแ่ี นะน�ำ ให้ใช้ คอื 100-200 มลิ ลกิ รมั ฉดี เขา้ ใตผ้ วิ หนงั หรอื เขา้ กลา้ มเนอ้ื ทกุ 2 สปั ดาห์ หรอื อาจลดขนาดยาลงครง่ึ หนง่ึ แตฉ่ ดี เปน็ ทกุ 1 สปั ดาห์ กไ็ ด้ (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) ส�ำ หรบั ยา testosterone cypionate ในปจั จบุ นั ไมม่ จี �ำ หนา่ ยในประเทศไทย 2.2 Testosterone undecanoate เน่อื งจากยาอยู่ในรูปนำ�้ มัน (oil) ทำ�ให้ฮอร์โมนค่อย ๆ ดูดซึม มีข้อดีคือสามารถฉีดห่างกันได้ทุก 12 สปั ดาห์ แตม่ รี าคาสงู และปรมิ าตรยาตอ่ การฉดี แตล่ ะครง้ั มากกวา่ ขนาดยาทแ่ี นะน�ำ ให้ใช้ คอื 1,000 มลิ ลกิ รมั ฉีดทุก 12 สัปดาห์4 (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) มีรายงานการเกิดภาวะล่มิ น�ำ้ มันของยาอุดก้นั ปอด (pulmonary oil microembolism) แตพ่ บไดน้ อ้ ยมาก 2.3 Testosterone gel 1% เปน็ เจลทาผวิ หนงั ทาวนั ละหนง่ึ ครง้ั ขนาดของยาทแ่ี นะน�ำ คอื 50-100 มลิ ลกิ รมั /วนั (ค�ำ แนะน�ำ ระดับ ท่ี 2) แตม่ รี าคาสงู และอาจมกี ารปนเปอ้ื นจากผู้ใชย้ าไปสคู่ นอน่ื หากมกี ารสมั ผสั ผวิ หนงั บรเิ วณทท่ี าเจล4 2.4 Testosterone transdermal patch เปน็ เทสโทสเตอโรนแบบแผน่ แปะ ขนาดทแ่ี นะน�ำ ให้ใช้ คอื 2.5-7.5 มลิ ลกิ รมั /วนั (ปจั จบุ นั ไมม่ จี �ำ หนา่ ย ในประเทศไทย) 40 บทที่ 3 การให้ฮอร์โมนสำ�หรบั คนข้ามเพศ

การใชย้ าเทสโทสเตอโรนทกุ รปู แบบ ใหท้ �ำ การปรบั ขนาดของยาตามคา่ ระดบั เทสโทสเตอโรนในเลอื ด (total testosterone) โดยมเี ปา้ หมายใหม้ รี ะดบั เทสโทสเตอโรนประมาณ 400-700 นาโนกรมั /เดซลิ ติ ร (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ที่ 2) ไม่แนะนำ�ให้ใช้เทสโทสเตอโรนชนิดรับประทานท่มี ีหมู่ alkylation ท่คี าร์บอนอะตอมตำ�แหน่งท่ี 17 (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 2) เน่อื งจากอาจส่งผลเป็นพิษต่อตับ อีกท้งั ยังมีการดูดซึมท่ไี ม่แน่นอน โดยต้องอาศัยระบบ น�ำ้ เหลอื งในการดดู ซมึ ยาดงั กลา่ ว5 ส�ำ หรบั การเปน็ พษิ ตอ่ ตบั พบไดน้ อ้ ยหากเลอื กใชเ้ ทสโทสเตอโรนชนดิ ฉดี และชนดิ ผา่ นทางผวิ หนงั 11, 12 สว่ นใหญข่ องชายขา้ มเพศจะขาดประจ�ำ เดอื นภายใน 2-3 เดอื นหลงั จากไดร้ บั ฮอรโ์ มนเทสโทสเตอโรน โดยในบางรายอาจต้องใช้ขนาดยาท่ีสูงข้ึนเพ่ือไม่ให้มีเลือดออกจากโพรงมดลูก แต่หากยังมีเลือดออกต่อเน่ือง ให้พิจารณาเพ่ิมยากลุ่มโปรเจสเตอโรน (progesterone) เข้าไป โดยรับประทานระยะส้ัน ๆ หรือหากกังวล อาจพจิ ารณาใหฉ้ ดี depot medroxyprogesterone หรอื GnRH agonist เพอ่ื ใหข้ าดประจ�ำ เดอื นกอ่ นทจ่ี ะเรม่ิ ให้ ฮอรโ์ มนเทสโทสเตอโรน กเ็ ปน็ อกี ทางเลอื กหนง่ึ 5, 13 (ค�ำ แนะนำ�ระดบั ที่ 2) กลอ่ งท่ี 9 การตดิ ตามผชู้ ายขา้ มเพศวยั ผู้ใหญ่ ท่ีไดร้ บั ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน5 (คำ�แนะน�ำ ระดบั ที่ 2) 1. ประเมนิ ทกุ 3 เดอื นในปแี รก หลงั จากนน้ั ตดิ ตามทกุ 6-12 เดอื น เพอ่ื ตดิ ตามลกั ษณะของความเปน็ เพศชาย (virilization) และอาการ ขา้ งเคยี งทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ 2. วดั ระดบั ของฮอรโ์ มนเทสโทสเตอโรนในเลอื ด (total testosterone) ทกุ 3 เดอื น จนกระทง่ั ไดร้ ะดบั เทสโทสเตอโรนอยู่ในชว่ งปกตขิ องเพศ ชายแตก่ �ำ เนดิ คอื ประมาณ 400-700 นาโนกรมั /เดซลิ ติ ร - กรณที ฉ่ี ดี testosterone enanthate หรอื cypionate การเจาะเลอื ดวดั ระดบั ของฮอรโ์ มนเทสโทสเตอโรนใหเ้ จาะเลอื ดทก่ี ง่ึ กลางของ แตล่ ะครง้ั ทฉ่ี ดี ยา (midway between injections) ตวั อยา่ งเชน่ หากฉดี ยาทกุ 4 สปั ดาห์ ควรเจาะเลอื ดท่ี 2 สปั ดาหห์ ลงั ฉดี ยา อยา่ งไร กต็ ามหากไมส่ ะดวก และระดบั ฮอรโ์ มนโทสเตอโรนในเลอื ดยงั อยู่ในชว่ ง 400-700 นาโนกรมั /เดซลิ ติ ร อาจเจาะในชว่ งเวลาใดกไ็ ด้ - กรณที ฉ่ี ดี testosterone undecanoate การเจาะเลอื ดวดั ระดบั ของฮอรโ์ มนเทสโทสเตอโรน ใหเ้ จาะเลอื ดในวนั กอ่ นเรม่ิ ฉดี เขม็ ถดั ไป หากระดบั เทสโทสเตอโรนในเลอื ดต�ำ่ กวา่ 400 นาโนกรมั /เดซลิ ติ ร ควรพจิ ารณาฉดี testosterone undecanoate ใหถ้ ข่ี น้ึ กวา่ เดมิ - กรณีใชเ้ ทสโทสเตอโรนชนดิ ผา่ นทางผวิ หนงั การเจาะเลอื ดวดั ระดบั ของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน ใหเ้ จาะหลงั จากเรม่ิ ใชย้ าไปแลว้ อยา่ ง นอ้ ย 1 สปั ดาห์ และควรเจาะหลงั จากทายาไปแลว้ 2 ชว่ั โมงเปน็ อยา่ งนอ้ ย 3. แนะน�ำ ใหต้ รวจวดั ระดบั ความเขม้ ขน้ เมด็ เลอื ดแดง (hematocrit หรอื hemoglobin) เปน็ คา่ พน้ื ฐาน และใหต้ รวจซ�ำ้ ทกุ 3 เดอื นในปแี รก หลงั จากนน้ั ตดิ ตามทกุ 6-12 เดอื น และควรมกี ารตดิ ตามความดนั โลหติ , วดั น�ำ้ หนกั และตรวจไขมนั ในเลอื ดเปน็ ระยะ ตามความเหมาะสม ของผรู้ บั บรกิ ารแตล่ ะราย 4. พิจารณาตรวจคัดกรองโรคกระดูกพรุน ในผ้ทู ่หี ยุดใช้หรือใช้ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนไม่สมำ�่ เสมอ หรือในรายท่มี ีความเส่ยี งอ่นื ๆ ของ โรคกระดกู พรนุ 5. หากยงั ไมไ่ ดผ้ า่ ตดั มดลกู ออก (ยงั มปี ากมดลกู ) แนะน�ำ ใหต้ รวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู เหมอื นในเพศหญงิ แตก่ �ำ เนดิ 6. ใหพ้ จิ ารณาผา่ ตดั มดลกู และรงั ไขอ่ อกได้ หากผรู้ บั บรกิ ารมคี วามประสงค์ และมกี ารใชฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศมาเปน็ เวลาอยา่ งนอ้ ย 1 ปี 7. หากท�ำ การผา่ ตดั เตา้ นมออกแลว้ ใหพ้ จิ ารณาตรวจเตา้ นมปลี ะครง้ั โดยเนน้ ตรวจคดั กรองบรเิ วณใตแ้ ละรอบ ๆ หวั นม เนอ่ื งจากอาจยงั มีเน้อื เย่อื เต้านมหลงเหลืออย่ไู ด้ในบริเวณน้ี แต่หากไม่ได้ผ่าตัดเต้านมออก ให้พิจารณาตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วย mammogram ตามค�ำ แนะน�ำ ทว่ั ไปของเพศหญงิ แตก่ �ำ เนดิ บทที่ 3 การให้ฮอร์โมนสำ�หรับคนขา้ มเพศ 41

5. การหยดุ ใชฮ้ อรโ์ มนชว่ั คราวเพอ่ื ลดโอกาส เกดิ หลอดเลอื ดด�ำ อดุ ตนั ในชว่ งกอ่ นและ 3หลงั ผา่ ตดั ดังท่ีกล่าวไปแล้วว่าการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนแบบรับประทานจะเพ่ิมความเส่ียงต่อการเกิดหลอดเลือดดำ� อดุ ตนั จากการทม่ี ี “firstpasshepaticeffects” คอื เอสโตรเจนมผี ลตอ่ โปรตนี ทเ่ี กย่ี วกบั การแขง็ ตวั ของเลอื ดทส่ี รา้ ง จากตบั โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ การรบั ประทาน ethinyl estradiol ในยาคมุ ก�ำ เนดิ และ conjugated equine estrogen ดงั นน้ั ควรพจิ ารณาใชเ้ ปน็ 17β-estradiol หรอื estradiolvalerate ชนดิ รบั ประทาน จะมคี วามเสย่ี งตอ่ หลอดเลอื ดด�ำ อดุ ตนั นอ้ ยกวา่ หรอื อาจพจิ ารณาใช้ 17β-estradiol ชนดิ ผา่ นผวิ หนงั ซง่ึ ไมท่ �ำ ใหเ้ กดิ first pass hepatic effects กไ็ ด้ การผา่ ตดั ใหญท่ ผ่ี ปู้ ว่ ยตอ้ งนอนโรงพยาบาลหลายวนั โดยมกี ารจ�ำ กดั การเคลอ่ื นไหวรา่ งกาย เชน่ การผา่ ตดั แปลงเพศ นบั เปน็ หน่งึ ในปัจจยั เสย่ี งของการเกิดหลอดเลอื ดดำ�อดุ ตนั หากผรู้ ับบริการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนชนดิ รบั ประทาน และตอ้ งเขา้ รบั การผา่ ตดั ใหญ่ ควรหยดุ ใชฮ้ อร์โมนเอสโตรเจนชว่ั คราว โดยแนะน�ำ ใหห้ ยดุ รบั ประทาน เอสโตรเจนอยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาหก์ อ่ นผา่ ตดั และคอ่ ยเรม่ิ กลบั มารบั ประทานยาประมาณ 3-4 สปั ดาหห์ ลงั ผา่ ตดั เมอ่ื ผรู้ บั บรกิ ารสามารถกลบั มาเดนิ ไดส้ ะดวกแลว้ 14(ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ที่ 2) อยา่ งไรกต็ ามตวั เลขดงั กลา่ วเปน็ เพยี งค�ำ แนะน�ำ จากผู้เช่ียวชาญ ในทางปฏิบัติควรพิจารณาถึงความเส่ียงในการเกิดหลอดเลือดดำ�อุดตันในผู้รับบริการแต่ละราย เชน่ อาย,ุ ความอว้ น หรอื โรครว่ มอน่ื ๆ ทอ่ี าจเพม่ิ ความเสย่ี ง และพจิ ารณาหยดุ และเรม่ิ เอสโตรเจนกอ่ นและหลงั ผา่ ตดั ตามความเหมาะสม 42 บทท่ี 3 การใหฮ้ อร์โมนสำ�หรับคนขา้ มเพศ

เอกสารอ้างอิง 1. Heylens G, Verroken C, De Cock S, T'Sjoen G, De Cuypere G. Effects of different steps in gender reassignment therapy on psychopathology: a prospective study of persons with a gender identity disorder. J Sex Med. 2014;11(1):119-26. 2. Costa R, Colizzi M. The effect of cross-sex hormonal treatment on gender dysphoria individuals' mental health: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:1953-66. 3. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7 2012. Available from: https://www.wpath.org/ publications/soc. 4. Irwig MS. Testosterone therapy for transgender men. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(4):301-11. 5. HembreeWC, Cohen-KettenisPT, Gooren L, HannemaSE, MeyerWJ, MuradMH,et al. EndocrineTreatment ofGender-Dysphoric/ Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-903. 6. Toorians AW, Thomassen MC, Zweegman S, Magdeleyns EJ, Tans G, Gooren LJ, et al. Venous thrombosis and changes of hemostatic variables during cross-sex hormone treatment in transsexual people. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):5723-9. 7. Kuhl H. Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration. Climacteric. 2005;8 Suppl 1:3-63. 8. Tangpricha V, den Heijer M. Oestrogen and anti-androgen therapy for transgender women. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(4):291-300. 9. Wierckx K, Gooren L, T'Sjoen G. Clinical review: Breast development in trans women receiving cross-sex hormones. J Sex Med. 2014;11(5):1240-7. 10. Chiriaco G, Cauci S, Mazzon G, Trombetta C. An observational retrospective evaluation of 79 young men with long-term adverse effects after use of finasteride against androgenetic alopecia. Andrology. 2016;4(2):245-50. 11. Weinand JD, Safer JD. Hormone therapy in transgender adults is safe with provider supervision; A review of hormone therapy sequelae for transgender individuals. J Clin Transl Endocrinol. 2015;2(2):55-60. 12. Roberts TK, Kraft CS, French D, Ji W, Wu AH, Tangpricha V, et al. Interpreting laboratory results in transgender patients on hormone therapy. Am J Med. 2014;127(2):159-62. 13. D ickersin K, Munro M, Langenberg P, Scherer R, Frick KD, Weber AM, et al. Surgical Treatments Outcomes Project for Dysfunc- tional Uterine Bleeding (STOP-DUB): design and methods. Control Clin Trials. 2003;24(5):591-609. 14. A sscheman H, T'Sjoen G, Lemaire A, Mas M, Meriggiola MC, Mueller A, et al. Venous thrombo-embolism as a complication of cross-sex hormone treatment of male-to-female transsexual subjects: a review. Andrologia. 2014;46(7):791-5. บทที่ 3 การให้ฮอร์โมนสำ�หรบั คนข้ามเพศ 43



บทที่ 4 เพื่อกากรขารา้ ผม่าเพตดัศ (Gender Affirmation Surgery) พญ.พนู พศิ มยั สวุ ะโจ นพ.วรพล รตั นเลศิ รศ.นพ.ศริ ชยั จนิ ดารกั ษ์

1. คำ�จ�ำ กัดความและวตั ถปุ ระสงค์ 4ของการผ่าตัดเพ่ือการข้ามเพศ ขอ้ บงั คบั แพทยสภา วา่ ดว้ ยการรกั ษาจรยิ ธรรมแหง่ วชิ าชพี เวชกรรม เรอ่ื ง เกณฑก์ ารรกั ษาเพอ่ื แปลงเพศ ฉบบั พ.ศ. 25521 ได้ใหค้ �ำ นยิ ามของค�ำ วา่ การผา่ ตดั เพอ่ื แปลงเพศวา่ หมายถงึ การผา่ ตดั เพอ่ื เปลย่ี นเพศชายใหเ้ ปน็ หญงิ หรอื เปลย่ี นเพศหญงิ ใหเ้ ปน็ เพศชาย รวมถงึ การผา่ ตดั หรอื การรกั ษาดว้ ยวธิ กี ารอน่ื ทห่ี วงั ผลใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงตอ่ สรรี ะ ของรา่ งกายหรอื เกดิ การเปลย่ี นแปลงของฮอรโ์ มนเพศอยา่ งถาวร “การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศ” (gender affirmation surgery, GAS) ในทน่ี เ้ี ปน็ ค�ำ ทม่ี คี วามหมายกวา้ งกวา่ ค�ำ วา่ การผา่ ตดั เพอ่ื แปลงเพศ ทไ่ี ดก้ ลา่ วมาขา้ งตน้ โดยหมายความรวมถงึ การผา่ ตดั ทกุ ชนดิ เพอ่ื เปลย่ี นแปลงสรรี ะ ของร่างกายตามเพศกำ�เนิดให้ตรงกับอัตลักษณ์ทางเพศทางจิตใจ ซ่ึงประกอบด้วยการผ่าตัดเปล่ียนอวัยวะเพศ, การตดั อัณฑะ, การตัดมดลูกและรังไข่, การเสรมิ หรอื ตัดหน้าอก และการผ่าตัดปรบั เปล่ยี นโครงสรา้ งใบหน้าและ ล�ำ ตวั ใหเ้ ปน็ เพศตรงขา้ ม2 ในปจั จบุ นั การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศนบั เปน็ วธิ กี ารรกั ษาทม่ี คี วามส�ำ คญั ตอ่ การมสี ขุ ภาวะท่ี ดขี องบคุ คลขา้ มเพศไมน่ อ้ ยไปกวา่ การรกั ษาดว้ ยวธิ อี น่ื เชน่ การรกั ษาดว้ ยฮอรโ์ มน หรอื การดแู ลสขุ ภาพจติ 3-6 การผ่าตัดเพ่ือการข้ามเพศมักจะกระทำ�เป็นข้ันตอนสุดท้ายของกระบวนการการรักษาเพ่ือการข้ามเพศ7 ถงึ แมว้ า่ จะมบี คุ คลขา้ มเพศทส่ี ามารถใชช้ วี ติ ไดอ้ ยา่ งเปน็ ปกตสิ ขุ โดยไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การผา่ ตดั ใด ๆ แตก่ ย็ งั มคี น อกี กลมุ่ หนง่ึ ทย่ี งั ตอ้ งการเขา้ รบั การผา่ ตดั ถงึ แมว้ า่ จะผา่ นกระบวนการขา้ มเพศดว้ ยวธิ อี น่ื มาแลว้ กต็ าม โดยในคนกลมุ่ นพ้ี บวา่ การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศชว่ ยใหม้ คี ณุ ภาพชวี ติ ทด่ี ขี น้ึ , ลดความกดดนั ทางจติ ใจ และสามารถเขา้ สงั คมไดง้ า่ ย ขน้ึ โดยไมเ่ กดิ ความกงั วลหรอื เขนิ อายในทส่ี าธารณะ8-12 กลา่ วอกี นยั หนง่ึ คอื การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศนบั เปน็ ขน้ั ตอน สดุ ทา้ ยทจ่ี ะท�ำ ใหก้ ระบวนการขา้ มเพศส�ำ เรจ็ ลลุ ว่ งไดส้ มบรู ณ์ 46 บทท่ี 4 การผา่ ตัดเพอ่ื การขา้ มเพศ

2. จ รยิ ธรรมทางการแพทย์ 4 กบั การผา่ ตัดเพ่อื การขา้ มเพศ ตามข้อบังคับแพทยสภา1 อนุญาตให้บุคคลข้ามเพศสามารถเข้ารับการผ่าตัดแปลงเพศ (การผ่าตัด เปลย่ี นอวยั วะเพศ), การตดั อณั ฑะ และการตดั มดลกู และรงั ไข่ หลงั จากทผ่ี า่ นการประเมนิ และไดร้ บั การรบั รองจาก จติ แพทยแ์ ลว้ จ�ำ นวน2 ทา่ น สว่ นการผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศชนดิ อน่ื ๆ ยงั ไมไ่ ดม้ ขี อ้ ก�ำ หนดทช่ี ดั เจนจากทางแพทยสภา คณะผนู้ พิ นธจ์ งึ ไดย้ ดึ ตามหลกั เกณฑข์ อง World Professional Association for Transgender Health (WPATH)13 ซง่ึ มเี กณฑป์ ระเมนิ ทแ่ี ตกตา่ งกนั ส�ำ หรบั การผา่ ตดั แตล่ ะชนดิ ในสว่ นของคา่ ใชจ้ า่ ยในการรกั ษาพยาบาลส�ำ หรบั การ ผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศในประเทศไทยในปจั จบุ นั ยงั ถกู ไมร่ บั รองใหเ้ บกิ จา่ ยจากระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพของรฐั และ เอกชนได้ โดยผรู้ บั บรกิ ารจะตอ้ งเสยี คา่ ใชจ้ า่ ยเอง14 แพทยท์ ม่ี สี ทิ ธกิ ระท�ำ การผา่ ตดั แปลงเพศ (การผา่ ตดั เปลย่ี นอวยั วะเพศ) ไดแ้ ก่ ผปู้ ระกอบวชิ าชพี เวชกรรมท่ี ผา่ นการอบรมหลกั สตู รหรอื แสดงใหเ้ หน็ ไดว้ า่ มคี วามรคู้ วามสามารถและประสบการณใ์ นการท�ำ ศลั ยกรรมแปลงเพศ ใน ทางปฏบิ ตั มิ กั จะเปน็ แพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญเฉพาะทางโดยตรง อาทเิ ชน่ ศลั ยแพทยต์ กแตง่ , ศลั ยแพทยร์ ะบบปสั สาวะ และ สตู นิ รแี พทย์ เปน็ ตน้ สว่ นการผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศชนดิ อน่ื ๆ มกั จะท�ำ โดยศลั ยแพทยต์ กแตง่ , ศลั ยแพทยต์ กแตง่ ใบหนา้ และศลั ยแพทยท์ ว่ั ไป โดยท่ัวไปผู้ท่ีจะเข้ารับการผ่าตัดเพ่ือการข้ามเพศ มักไม่ได้มีความผิดปกติหรือมีโรคทางกายใด ๆ แต่มี วัตถุประสงค์เพ่ือเปล่ียนแปลงร่างกายให้ตรงกับอัตลักษณ์ทางเพศในจิตใจเป็นหลัก ดังน้ันแพทย์ท่ีจะเป็น ผู้ทำ�การผ่าตัดเพ่ือการข้ามเพศจะต้องเป็นผู้ท่ีมีความเข้าใจในกระบวนการข้ามเพศเป็นอย่างดี คำ�นึงถึง ผลดีและผลเสียท่ีอาจจะเกิดข้ึน รวมท้ังต้องทำ�งานเป็นทีมร่วมกับจิตแพทย์และแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อ* เพ่ือให้ม่ันใจว่าการผ่าตัดน้ัน ๆ จะช่วยแก้ปัญหาของผู้ป่วยได้จริง ในกรณีท่ีผู้ป่วยเป็นผู้ท่ีอยู่ร่วมกับเช้ือเอชไอวี หรือติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบีหรือซีเร้ือรัง เหล่าน้ีไม่ได้นับเป็นข้อห้ามในการผ่าตัดเพ่ือการข้ามเพศแต่อย่างใด โดยสามารถกระท�ำ ไดภ้ ายหลงั ไดร้ บั การรกั ษาและควบคมุ ตวั โรคไดเ้ ปน็ อยา่ งดแี ลว้ 13 * “จติ แพทย”์ ในทน่ี ห้ี มายถงึ ผปู้ ระกอบวชิ าชพี เวชกรรมทไ่ี ดร้ บั วฒุ บิ ตั รหรอื หนงั สอื อนมุ ตั แิ สดงความรคู้ วามช�ำ นาญในการประกอบวชิ าชพี เวชกรรม 47 สาขาจติ เวชศาสตร์ หรอื จติ เวชศาสตรเ์ ดก็ และวยั รนุ่ จากแพทยสภา “แพทยด์ า้ นตอ่ มไรท้ อ่ ” ในทน่ี ห้ี มายถงึ ผปู้ ระกอบวชิ าชพี เวชกรรมทไ่ี ดร้ บั วฒุ บิ ตั รหรอื หนงั สอื อนมุ ตั แิ สดงความรคู้ วามช�ำ นาญในการประกอบ วชิ าชพี เวชกรรมสาขาอายรุ ศาสตรโ์ รคตอ่ มไรท้ อ่ และเมตาบอลสิ ม, กมุ ารเวชศาสตรโ์ รคตอ่ มไรท้ อ่ และเมตาบอลสิ ม และสตู ศิ าสตร-์ นรเี วชวทิ ยา จากแพทยสภา บทท่ี 4 การผ่าตดั เพื่อการขา้ มเพศ

3. การประเมิน 4 และเตรยี มผปู้ ่วยกอ่ นผา่ ตัด การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศมหี ลากหลายหตั ถการ โดยแบง่ ไดเ้ ปน็ 2 กลมุ่ ใหญต่ ามลกั ษณะการเปลย่ี นแปลงท่ี เกดิ ขน้ึ กบั รา่ งกาย ดงั น้ี 1. หัตถการท่ีเม่ือทำ�ไปแล้วยังสามารถแก้ไขให้กลับมาสู่สภาวะเดิมได้ (reversible procedures) เช่น การเสรมิ หนา้ อกดว้ ยซลิ โิ คน, การเสรมิ สะโพกดว้ ยซลิ โิ คน ซง่ึ ถา้ หากผปู้ ว่ ยเปลย่ี นใจในภายหลงั กส็ ามารถ ผา่ ตดั เพอ่ื น�ำ ซลิ โิ คนออกได้ เปน็ ตน้ 2. หตั ถการทเ่ี มอ่ื ท�ำ ไปแลว้ ท�ำ ใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงของรา่ งกายอยา่ งถาวร(irreversibleprocedures) ไดแ้ ก่ การตดั หนา้ อกในผชู้ ายขา้ มเพศ, การตดั อณั ฑะ, การตดั มดลกู และรงั ไข่ และการผา่ ตดั เปลย่ี นอวยั วะเพศ การประเมนิ กอ่ นผา่ ตดั จะชว่ ยลดโอกาสทจ่ี ะตดั สนิ ใจผดิ พลาดและเกดิ ความเสยี ใจอนั เนอ่ื งมาจากการเขา้ รบั การผา่ ตดั ได้(regressionaftersurgery) โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ หตั ถการทจ่ี ะท�ำ ใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงของรา่ งกายอยา่ ง ถาวร โดยผปู้ ว่ ยจะตอ้ งไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากจติ แพทยว์ า่ มภี าวะความไมส่ อดคลอ้ งทางเพศจรงิ (gender dysphoria) ผา่ นการใช้ชีวติ อยู่ในสังคมเพศทต่ี รงขา้ มกับร่างกายตลอดเวลาและประสบความส�ำ เร็จในการใชช้ วี ิตเป็นเวลาอยา่ ง นอ้ ย 12 เดอื น รวมทง้ั ไดร้ บั การยอมรบั จากสงั คม, ครอบครวั , เพอ่ื น หรอื ครู่ กั ในเพศสภาพทเ่ี ปน็ อยู่ นอกจากนผ้ี ปู้ ว่ ย ควรผา่ นกระบวนการขา้ มเพศโดยวธิ อี น่ื มาแลว้ (เชน่ การใชฮ้ อรโ์ มน, การแตง่ กายและใชช้ วี ติ เปน็ เพศตรงขา้ ม) แตย่ งั คงมคี วามทกุ ข์ใจในเพศสภาพทางกายอยู่ แพทยผ์ ทู้ จ่ี ะท�ำ การผา่ ตดั จะตอ้ งสอบถามถงึ วตั ถปุ ระสงคท์ แ่ี ทจ้ รงิ ของการ ผา่ ตดั ดวู า่ มคี วามคาดหวงั ทไ่ี มส่ มจรงิ ซอ่ นอยบู่ า้ งหรอื ไม่ นอกจากนย้ี งั ตอ้ งอธบิ ายวธิ กี ารผา่ ตดั ทส่ี ามารถท�ำ ไดท้ ง้ั หมด, ขอ้ ด-ี ขอ้ เสยี และภาวะแทรกซอ้ นทอ่ี าจจะเกดิ ขน้ึ (ตารางท่ี 1) ตารางท่ี 1 ประเดน็ ทต่ี อ้ งอภปิ รายใหแ้ กผ่ ปู้ ว่ ยกอ่ นท�ำ การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศ • ชนดิ และวธิ กี ารผา่ ตดั ทส่ี ามารถท�ำ ไดท้ ง้ั หมด (รวมถงึ หตั ถการทแ่ี พทยเ์ องไมส่ ามารถท�ำ ได้ แตส่ ามารถสง่ ตอ่ ไปยงั แพทย์ ผเู้ ชย่ี วชาญทา่ นอน่ื ได)้ • ขอ้ ดแี ละขอ้ เสยี ของการผา่ ตดั แตล่ ะวธิ ี • ศกั ยภาพของแพทย์ และขอ้ จ�ำ กดั ของผปู้ ว่ ยทอ่ี าจจะสง่ ผลให้ไมไ่ ดผ้ ลการรกั ษาตามทค่ี าดหวงั ไว้ • ภาวะแทรกซอ้ นทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ กอ่ นเขา้ รบั การผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยจะตอ้ งลงนามในเอกสารใหค้ วามยนิ ยอมในการผา่ ตดั (informed consent) โดย เอกสารจะตอ้ งจดั ท�ำ ขน้ึ เปน็ ภาษาทผ่ี ปู้ ว่ ยสามารถอา่ นไดเ้ ขา้ ใจงา่ ย และจะตอ้ งใหเ้ วลาผปู้ ว่ ยในการตดั สนิ ใจและศกึ ษา ขอ้ มลู เกย่ี วกบั การผา่ ตดั ไมน่ อ้ ยกวา่ 24 ชว่ั โมง 48 บทที่ 4 การผา่ ตดั เพือ่ การขา้ มเพศ

4. เกณฑป์ ระเมินกอ่ นเข้ารบั 4การผ่าตัดเพ่อื การข้ามเพศ** (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 1) 1. เกณฑป์ ระเมนิ กอ่ นการผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศจากชายเปน็ หญงิ (male-to-female GAS) การเสรมิ หนา้ อก (breast augmentation) 1. ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ มภี าวะ gender dysphoria 2. สามารถรบั รแู้ ละเขา้ ใจขอ้ มลู เกย่ี วกบั การผา่ ตดั และลงนามในเอกสารยนิ ยอมฯ ได้ 3. มอี ายคุ รบ 20 ปบี รบิ รู ณ์ (ผปู้ ว่ ยทม่ี อี ายตุ ง้ั แต่ 18 ปี แตย่ งั ไมถ่ งึ 20 ปี ตอ้ งไดร้ บั ความยนิ ยอมจาก ผู้ใชอ้ �ำ นาจปกครองรว่ มดว้ ย) 4. ไมม่ โี รคทางกายทเ่ี ปน็ อนั ตรายหรอื เสย่ี งตอ่ การผา่ ตดั หรอื การระงบั ความรสู้ กึ 5. ถา้ หากมโี รคทางจติ เวชอยู่ จะตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาจนสามารถควบคมุ อาการไดด้ กี อ่ น การใชฮ้ อร์โมนกอ่ นการผา่ ตดั เสรมิ หนา้ อกไมไ่ ดเ้ ปน็ ขอ้ บงั คบั แตแ่ นะน�ำ วา่ ผปู้ ว่ ยควรผา่ นการใชฮ้ อร์โมนมา เปน็ เวลาอยา่ งนอ้ ย 12 เดอื น เพอ่ื กระตนุ้ ใหเ้ กดิ การเจรญิ ของเนอ้ื เยอ่ื เตา้ นมใหเ้ ตม็ ทก่ี อ่ น เพอ่ื ผลการรกั ษาในแงข่ อง ความสวยงาม (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 2) การสรา้ งชอ่ งคลอดใหม่ (vaginoplasty) 1. ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ มภี าวะ gender dysphoria และมเี อกสารรบั รองจากจติ แพทย์ 2 ทา่ น 2. สามารถรบั รแู้ ละเขา้ ใจขอ้ มลู เกย่ี วกบั การผา่ ตดั และลงนามในเอกสารยนิ ยอมฯ ได้ 3. มอี ายคุ รบ 20 ปบี รบิ รู ณ์ (ผปู้ ว่ ยทม่ี อี ายตุ ง้ั แต่ 18 ปี แตย่ งั ไมถ่ งึ 20 ปี ตอ้ งไดร้ บั ความยนิ ยอมจาก ผู้ใชอ้ �ำ นาจปกครองรว่ มดว้ ย) 4. ไมม่ โี รคทางกายทเ่ี ปน็ อนั ตรายหรอื เสย่ี งตอ่ การผา่ ตดั หรอื การระงบั ความรสู้ กึ 5. ถา้ หากมโี รคทางจติ เวชอยู่ จะตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาจนสามารถควบคมุ อาการไดด้ กี อ่ น 6. ไดร้ บั ฮอรโ์ มนเพศหญงิ อยา่ งนอ้ ย 12 เดอื น (ยกเวน้ มขี อ้ หา้ มทไ่ี มส่ ามารถใชฮ้ อรโ์ มนได)้ 7. ผา่ นการใชช้ วี ติ เปน็ เพศหญงิ อยู่ในสงั คมตลอดเวลา และประสบความส�ำ เรจ็ ในการใชช้ วี ติ เปน็ เวลาอยา่ ง นอ้ ย 12 เดอื น ** ดดั แปลงจากเอกสารอา้ งองิ ท่ี13 บทท่ี 4 การผา่ ตัดเพ่อื การข้ามเพศ 49

การตดั อณั ฑะ (orchiectomy) 1. ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ มภี าวะ gender dysphoria และมเี อกสารรบั รองจากจติ แพทย์ 2 ทา่ น 2. สามารถรบั รแู้ ละเขา้ ใจขอ้ มลู เกย่ี วกบั การผา่ ตดั และลงนามในเอกสารยนิ ยอมฯ ได้ 3. มอี ายคุ รบ 20 ปบี รบิ รู ณ์ (ผปู้ ว่ ยทม่ี อี ายตุ ง้ั แต่ 18 ปี แตย่ งั ไมถ่ งึ 20 ปี ตอ้ งไดร้ บั ความยนิ ยอมจาก ผู้ใชอ้ �ำ นาจปกครองรว่ มดว้ ย) 4. ไมม่ โี รคทางกายทเ่ี ปน็ อนั ตรายหรอื เสย่ี งตอ่ การผา่ ตดั หรอื การระงบั ความรสู้ กึ 5. ถา้ หากมโี รคทางจติ เวชอยู่ จะตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาจนสามารถควบคมุ อาการไดด้ กี อ่ น 6. ไดร้ บั ฮอรโ์ มนเพศหญงิ อยา่ งนอ้ ย 12 เดอื น (ยกเวน้ มขี อ้ หา้ มทไ่ี มส่ ามารถใชฮ้ อรโ์ มนได)้ 2. เกณฑป์ ระเมนิ กอ่ นการผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศจากหญงิ เปน็ ชาย (female-to-male GAS) การตดั หนา้ อก (male chest contouring: subcutaneous mastectomy/breast amputation) 1. ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ มภี าวะ gender dysphoria และมเี อกสารรบั รองจากจติ แพทย์ 1 ทา่ น 2. สามารถรบั รแู้ ละเขา้ ใจขอ้ มลู เกย่ี วกบั การผา่ ตดั และลงนามในเอกสารยนิ ยอมฯ ได้ 3. ม อี ายคุ รบ 20 ปบี รบิ รู ณ์ (ผปู้ ว่ ยทม่ี อี ายตุ ง้ั แต่ 18 ปี แตย่ งั ไมถ่ งึ 20 ปี ตอ้ งไดร้ บั ความยนิ ยอมจาก ผู้ใชอ้ �ำ นาจปกครองรว่ มดว้ ย) 4. ไมม่ โี รคทางกายทเ่ี ปน็ อนั ตรายหรอื เสย่ี งตอ่ การผา่ ตดั หรอื การระงบั ความรสู้ กึ 5. ถา้ หากมโี รคทางจติ เวชอยู่ จะตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาจนสามารถควบคมุ อาการไดด้ กี อ่ น การผา่ ตดั มดลกู , ปกี มดลกู และรงั ไข่ (hysterectomy and salpingo-oophorectomy) 1. ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ มภี าวะ gender dysphoria และมเี อกสารรบั รองจากจติ แพทย์ 2 ทา่ น 2. สามารถรบั รแู้ ละเขา้ ใจขอ้ มลู เกย่ี วกบั การผา่ ตดั และลงนามในเอกสารยนิ ยอมฯ ได้ 3. มอี ายคุ รบ 20 ปบี รบิ รู ณ์ (ผปู้ ว่ ยทม่ี อี ายตุ ง้ั แต่ 18 ปี แตย่ งั ไมถ่ งึ 20 ปี ตอ้ งไดร้ บั ความยนิ ยอมจาก ผู้ใชอ้ �ำ นาจปกครองรว่ มดว้ ย) 4. ไมม่ โี รคทางกายทเ่ี ปน็ อนั ตรายหรอื เสย่ี งตอ่ การผา่ ตดั หรอื การระงบั ความรสู้ กึ 5. ถา้ หากมโี รคทางจติ เวชอยู่ จะตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาจนสามารถควบคมุ อาการไดด้ กี อ่ น 6. ไดร้ บั ฮอรโ์ มนเพศชายอยา่ งนอ้ ย 12 เดอื น (ยกเวน้ มขี อ้ หา้ มทไ่ี มส่ ามารถใชฮ้ อรโ์ มนได)้ 50 บทที่ 4 การผ่าตดั เพอื่ การข้ามเพศ

การผา่ ตดั สรา้ งอวยั วะเพศชาย (metoidioplasty/phalloplasty) 1. ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ มภี าวะ gender dysphoria และมเี อกสารรบั รองจากจติ แพทย์ 2 ทา่ น 2. สามารถรบั รแู้ ละเขา้ ใจขอ้ มลู เกย่ี วกบั การผา่ ตดั และลงนามในเอกสารยนิ ยอมฯ ได้ 3. มอี ายคุ รบ 20 ปบี รบิ รู ณ์ (ในกรณที ม่ี อี ายตุ ง้ั แต่ 18 ปี แตย่ งั ไมถ่ งึ 20 ปี ตอ้ งไดร้ บั ความยนิ ยอมจากผู้ ใชอ้ �ำ นาจปกครองรว่ มดว้ ย) 4. ไมม่ โี รคทางกายทเ่ี ปน็ อนั ตรายหรอื เสย่ี งตอ่ การผา่ ตดั หรอื การระงบั ความรสู้ กึ 5. ถา้ หากมโี รคทางจติ เวชอยู่ จะตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาจนสามารถควบคมุ อาการไดด้ กี อ่ น 6. ไดร้ บั ฮอรโ์ มนเพศชายอยา่ งนอ้ ย 12 เดอื น (ยกเวน้ มขี อ้ หา้ มทไ่ี มส่ ามารถใชฮ้ อรโ์ มนได)้ 7. ผ่านการใช้ชีวิตเป็นเพศชายอยู่ในสังคมตลอดเวลา และประสบความสำ�เร็จในการใช้ชีวิตเป็นเวลา อยา่ งนอ้ ย 12 เดอื น บทท่ี 4 การผา่ ตัดเพ่ือการข้ามเพศ 51

5. การเตรียมรา่ งกาย 4 ก่อนเข้ารบั การผ่าตัด15 ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศท่ีใชฮ้ อร์โมนเอสโตรเจนควรหยดุ ฮอร์โมนกอ่ นผา่ ตดั เพอ่ื ลดความเสย่ี งในการเกดิ หลอดเลอื ด ด�ำ อดุ ตนั สว่ นผชู้ ายขา้ มเพศทไ่ี ดร้ บั ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน แนะน�ำ ใหห้ ยดุ ฮอร์โมนกอ่ นผา่ ตดั เชน่ กนั เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะเลอื ดขน้ (รายละเอยี ดเรอ่ื งการหยดุ ยาฮอร์โมนกอ่ นผา่ ตดั อยู่ในบทท่ี 3) ผปู้ ว่ ยทส่ี บู บหุ รต่ี อ้ งหยดุ สบู บหุ รโ่ี ดยเดด็ ขาดอยา่ งนอ้ ย 1 เดอื นกอ่ นผา่ ตดั และ 2 สปั ดาหห์ ลงั ผา่ ตดั เพราะ อาจเกิดปัญหาการหายของบาดแผลได้ (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 1) ผู้ป่วยท่ีด่ืมแอลกอฮอล์ควรงดการด่ืมอย่างน้อย 1 สปั ดาหก์ อ่ นผา่ ตดั (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 2) นอกจากนผ้ี ปู้ ว่ ยทร่ี บั ประทานยาออกฤทธต์ิ า้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ด เชน่ แอสไพรนิ , ยาแกป้ วดกลมุ่ NSAIDS รวมทง้ั สมนุ ไพรและวติ ามนิ บางชนดิ ไดแ้ ก่ แปะกว๊ ย, กระเทยี ม, ถง่ั เชา่ และ วติ ามนิ อี ควรงดรบั ประทานกอ่ นผา่ ตดั อยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์ (ค�ำ แนะนำ�ระดบั ท่ี 2) การผา่ ตดั สรา้ งชอ่ งคลอดใหม่ แนะน�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยรบั ประทานอาหารออ่ น 3 วนั กอ่ นผา่ ตดั และในวนั ทม่ี านอน โรงพยาบาลแพทยจ์ ะท�ำ การเตรยี มล�ำ ไส้ใหญโ่ ดยใหย้ าระบาย ส�ำ หรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ระวตั เิ ปน็ แผลเปน็ นนู หรอื คลี อยดค์ วร แจง้ ใหแ้ พทยผ์ ผู้ า่ ตดั ทราบ เพราะอาจเกดิ แผลลกั ษณะดงั กลา่ วในบรเิ วณทผ่ี า่ ตดั ได้ 52 บทที่ 4 การผ่าตดั เพอื่ การขา้ มเพศ

6. การผ่าตัด 4 เพื่อการข้ามเพศชนดิ ตา่ ง ๆ 1. การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศจากชายเปน็ หญงิ (male-to-female GAS) • การสรา้ งชอ่ งคลอดใหม่ (vaginoplasty) การผา่ ตดั สรา้ งชอ่ งคลอดใหม่ เปน็ การสรา้ งชอ่ งคลอดในหญงิ ขา้ มเพศเพอ่ื ท�ำ ใหส้ ามารถมเี พศสมั พนั ธ์ ในลักษณะเดียวกับผ้หู ญิงเพศกำ�เนิดได้ นอกจากน้ยี ังรวมถึงการสร้างอวัยวะภายนอกให้เหมือนเพศหญิงมากท่สี ุด ไดแ้ ก่ การสรา้ งคลติ อรสิ (clitoroplasty), การสรา้ งแคมในและแคมนอก (labiaplasty), การตดั และเปลย่ี นแนวของ ทอ่ ปสั สาวะ (urethroplasty) และการตดั ลกู อณั ฑะ (orchiectomy)16 เทคนคิ การสรา้ งชอ่ งคลอดใหมม่ หี ลายวธิ ี ซง่ึ แตกตา่ งกนั ทเ่ี นอ้ื เยอ่ื ท่ีใชบ้ ผุ นงั ชอ่ งคลอด17, 18 ในกรณที ่ี ผปู้ ่วยมผี ิวหนังบริเวณองคชาตและอัณฑะเพยี งพอ วธิ กี ารผา่ ตัดท่เี ป็นมาตรฐานคือการใชผ้ วิ หนังองคชาตมว้ นกลบั รว่ มกบั การปลกู ถา่ ยผวิ หนงั อณั ฑะเพอ่ื เพม่ิ ความยาวในสว่ นปลาย (penile skin inversion with scrotal skin graft extension) ซง่ึ ในกลมุ่ หญงิ ขา้ มเพศนยิ มเรยี กวธิ นี แ้ี บบ สน้ั ๆ วา่ “ตอ่ กราฟ” โดยวธิ นี เ้ี ปน็ การผา่ ตดั ทไ่ี มซ่ บั ซอ้ น *การเกิดช่องคลอดใหม่ทะลุเข้าในช่องท้องหรือ ใช้เวลาในการพักฟ้ืนไม่นาน แต่มีข้อเสียคือช่องคลอด ใหม่มีโอกาสตีบตันได้ ต้องถ่างขยายช่องคลอดอย่าง ล�ำ ไส้ใหญ่ และรอยเยบ็ ล�ำ ไส้ใหญร่ ว่ั สม�ำ่ เสมอ18-22 ภาวะแทรกซอ้ นอน่ื ๆ ทอ่ี าจพบได7้ , 23, 24 ได้แก่ แผลเป็นนูน, แผลผ่าตัดปริแยกหรือหาย การเกดิ ชอ่ งคลอดใหมท่ ะลเุ ขา้ ในชอ่ งทอ้ งหรอื ล�ำ ไส้ใหญ่ เปน็ ภาวะ แทรกซอ้ นทพ่ี บไดน้ อ้ ย แตม่ คี วามรนุ แรงและแก้ไขยาก สาเหตอุ าจ เกดิ จากการดแู ลหลงั การผา่ ตดั ทไ่ี มเ่ หมาะสม เชน่ ใชง้ านเรว็ เกนิ ไป ใชอ้ ปุ กรณถ์ า่ งขยายท่ีใหญห่ รอื ลกึ เกนิ ไป รวมทง้ั การผา่ ตดั ทเ่ี กดิ ไม่สนิท, ท่อปัสสาวะตีบหรือปัสสาวะไม่ตรง, สูญเสีย การทะลเุ ขา้ ในล�ำ ไส้ใหญ่ ท�ำ ใหเ้ กดิ การตดิ ตอ่ ระหวา่ งชอ่ งคลอด ความรสู้ กึ ทางเพศหรอื ไมส่ ามารถถงึ จดุ สดุ ยอดได้ และ และล�ำ ไสใ้ หญข่ น้ึ ผปู้ ว่ ยจะมอี าการอจุ จาระออกจากชอ่ งคลอดใหม่ ชอ่ งคลอดทะลเุ ขา้ ชอ่ งทอ้ งหรอื ล�ำ ไส้ใหญ*่ ถ้าหากรูทะลุไม่ใหญ่เกินไปการรักษาทำ�ได้โดยการผ่าตัดแก้ไข เพอ่ื เยบ็ ซอ่ มรทู ะลไุ ด้ แตห่ ากมกี ารทะลรุ นุ แรงและเปน็ รใู หญม่ าก และไม่สามารถเย็บซ่อมได้ อาจมีความจำ�เป็นต้องผ่าตัดสร้าง ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยมผี วิ หนงั องคชาตและอณั ฑะ ทวารเทยี มเพอ่ื ระบายอจุ จาระออกทางหนา้ ทอ้ งชว่ั คราว เพอ่ื มิให้ นอ้ ยหรอื ไมเ่ พยี งพอ เชน่ เคยขลบิ หนงั หมุ้ ปลาย หรอื เคย อจุ จาระมาปนเปอ้ื นบรเิ วณรทู ะลุ เมอ่ื รทู ะลปุ ดิ ดแี ลว้ จงึ คอ่ ยผา่ ตดั ตดั อณั ฑะมาแลว้ อาจไมส่ ามารถผา่ ตดั ดว้ ยวธิ ตี อ่ กราฟได้ ท�ำ ชอ่ งคลอดให้ใหมด่ ว้ ยล�ำ ไส้ใหญห่ รอื เยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ งตอ่ ไป ซง่ึ ตอ้ งพจิ ารณาผา่ ตดั ดว้ ยวธิ อี น่ื ตอ่ ไป เชน่ การปลกู ถา่ ย รอยเย็บลำ�ไส้ใหญ่ร่วั อาจเกิดได้ในกรณีท่ผี ่าตัดด้วยวิธีต่อลำ�ไส้ ล�ำ ไส้ใหญ,่ เยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ ง หรอื ใชผ้ วิ หนงั จากบรเิ วณอน่ื โดยท่วั ไปพบได้น้อยมาก การรักษาทำ�ได้โดยผ่าตัดเพ่อื เย็บซ่อม มาทดแทน รรู ว่ั ของล�ำ ไส้ รว่ มกบั สรา้ งทวารเทยี มออกทางหนา้ ทอ้ งชว่ั คราว บทที่ 4 การผา่ ตัดเพ่อื การขา้ มเพศ 53

เทคนคิ การสรา้ งชอ่ งคลอดใหมท่ น่ี ยิ มใช้ในปจั จบุ นั ไดแ้ ก่ - การใชผ้ วิ หนงั จากองคชาตมว้ นกลบั (penile skin inversion) - การใชผ้ วิ หนงั จากองคชาตมว้ นกลบั รว่ มกบั การปลกู ถา่ ยผวิ หนงั อณั ฑะ (penile skin inversion with scrotal skin graft extension) - การปลกู ถา่ ยผวิ หนงั ของอณั ฑะ (scrotal skin grafting) - การปลกู ถา่ ยล�ำ ไส้ใหญ่ (colonic vaginoplasty) - การปลกู ถา่ ยเยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ ง (peritoneal vaginoplasty) - การปลกู ถา่ ยผวิ หนงั จากบรเิ วณอน่ื เชน่ ขาหนบี หรอื ตน้ ขา เปน็ ตน้ การสรา้ งชอ่ งคลอดใหมด่ ว้ ยการปลกู ถา่ ยล�ำ ไส้ใหญ่ (นยิ มเรยี กสน้ั ๆ วา่ การ “ตอ่ ล�ำ ไส”้ ) มขี อ้ ดคี อื สามารถ สร้างช่องคลอดท่มี ีความลึกได้มาก และมีโอกาสตีบตันน้อยกว่า นอกจากน้ยี ังมีเมือกซ่งึ เป็นสารหล่อล่นื ในตัวเอง อยา่ งไรกต็ ามขอ้ เสยี ของวธิ นี ค้ี อื ตอ้ งมแี ผลผา่ ตดั บรเิ วณหนา้ ทอ้ ง และตอ้ งท�ำ การตดั ตอ่ ล�ำ ไส้ ซง่ึ ท�ำ ใหม้ คี วามซบั ซอ้ น ในการผ่าตัดมากกว่ามาก ใช้เวลาการพักฟ้นื นานกว่า และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนท่รี ุนแรงกว่า* นอกจากน้ี ในระยะยาวอาจเกิดพังผืดในช่องท้อง ซ่งึ อาจทำ�ให้มีลำ�ไส้อุดตันตามมาได้ (gut obstruction from adhesion band)25,26 ผปู้ ว่ ยทเ่ี หมาะสมในการผา่ ตดั ดว้ ยวธิ นี ้ี ไดแ้ ก่ ผทู้ ม่ี ผี วิ หนงั อวยั วะเพศเดมิ ไมเ่ พยี งพอ, ตอ้ งการชอ่ งคลอดทม่ี ี ความลกึ มาก หรอื เปน็ การผา่ ตดั แก้ไขหลงั การผา่ ตดั ครง้ั แรกตบี ตนั การปลูกถ่ายเย่ือบุช่องท้อง (peritoneal vaginoplasty) แต่เดิมเป็นวิธีการผ่าตัดท่ีใช้รักษาผู้หญิงเพศ ก�ำ เนดิ ทไ่ี มม่ ชี อ่ งคลอด27, 28 แต่ในปจั จบุ นั ไดม้ กี ารน�ำ เทคนคิ นม้ี าใชส้ รา้ งชอ่ งคลอดใหม่ในผหู้ ญงิ ขา้ มเพศมากขน้ึ 29-32 ขอ้ ดขี องวธิ นี ค้ี อื สามารถสรา้ งชอ่ งคลอดใหมท่ ม่ี ผี วิ สมั ผสั ทเ่ี รยี บลน่ื คลา้ ยชอ่ งคลอดจรงิ และมสี ารหลอ่ ลน่ื ในตวั เอง เลก็ นอ้ ย อยา่ งไรกต็ ามขอ้ เสยี ของวธิ นี ้ี คอื ตอ้ งผา่ ตดั เขา้ ชอ่ งทอ้ ง (ซง่ึ ท�ำ ใหม้ โี อกาสเกดิ พงั ผดื ภายในชอ่ งทอ้ งได)้ และมแี ผลเปน็ บรเิ วณหนา้ ทอ้ ง นอกจากนช้ี อ่ งคลอดใหมท่ ส่ี รา้ งดว้ ยเยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ งมโี อกาสตบี ตนั ไดเ้ ชน่ กนั ตอ้ งอาศยั การขยายชอ่ งคลอดสม�ำ่ เสมอ การปลกู ถา่ ยผวิ หนงั จากขาหนบี หรอื ตน้ ขา มกั ใชเ้ ปน็ การผา่ ตดั แก้ไขกรณที ต่ี อ้ งการขยายชอ่ งคลอดในปรมิ าณ ท่ไี ม่มากนัก หรืออาจใช้เป็นการผ่าตัดคร้ังแรกในกรณีท่ผี ู้ป่วยมีผิวหนังอวัยวะเพศไม่เพียงพอแต่ไม่ต้องการผ่าตัด ชอ่ งทอ้ ง ขอ้ เสยี ของวธิ นี ค้ี อื ตอ้ งมแี ผลเปน็ บรเิ วณตน้ ขา 54 บทที่ 4 การผา่ ตดั เพือ่ การข้ามเพศ

การเลือกวิธีการผ่าตัดแปลงเพศว่าจะใช้เทคนิคใด ข้นึ กับหลายปัจจัย อาทิเช่น ความต้องการของผ้ปู ่วย, ปรมิ าณเนอ้ื เยอ่ื บรเิ วณอวยั วะเพศเดมิ , ประวตั กิ ารผา่ ตดั บรเิ วณอวยั วะเพศ เชน่ การขลบิ หนงั หมุ้ ปลาย หรอื การตดั อณั ฑะ รวมถงึ สรรี ะบรเิ วณองุ้ เชงิ กรานซง่ึ เปน็ ตวั ก�ำ หนดวา่ จะสามารถสรา้ งชอ่ งคลอดไดล้ กึ มากเทา่ ไร แพทยผ์ ทู้ จ่ี ะ ท�ำ การผา่ ตดั ตอ้ งอธบิ ายขอ้ ดขี อ้ เสยี และภาวะแทรกซอ้ นทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ ไดท้ ง้ั หมดใหผ้ ปู้ ว่ ยทราบและตดั สนิ ใจรว่ มกนั (ค�ำ แนะนำ�ระดบั ท่ี 2) • การตดั อณั ฑะ (orchiectomy) การตัดอัณฑะเพ่ือการข้ามเพศมีวัตถุประสงค์เพ่ือลดฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน เพ่ือให้ไม่ต้องใช้ยา ต้านฮอร์โมนเพศชายอีก อีกท้งั ยังทำ�ให้สามารถลดปริมาณการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนลงได้ด้วย นอกจากน้ผี ้ปู ่วย บางรายทเ่ี ขา้ รบั การตดั อณั ฑะเพอ่ื ใหส้ ามารถอ�ำ พรางอวยั วะเพศไดง้ า่ ยขน้ึ (หรอื ทเ่ี รยี กวา่ “การแตบ๊ ” หรอื genital tucking)33 ในแงข่ องการปอ้ งกนั มะเรง็ พบวา่ การตดั อณั ฑะสามารถชว่ ยปอ้ งกนั มะเรง็ อณั ฑะ, มะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก และมะเรง็ เตา้ นมในเพศชายได3้ 4-36 อยา่ งไรกต็ ามผลขา้ งเคยี งทอ่ี าจเกดิ จากการตดั อณั ฑะ ไดแ้ ก่ องคชาตไมแ่ ขง็ ตวั , ความตอ้ งการทาง เพศลดลง และสญู เสยี ความสามารถในการสบื พนั ธอ์ุ ยา่ งถาวร37 นอกจากนผ้ี ปู้ ว่ ยทเ่ี ขา้ รบั การผา่ ตดั อณั ฑะโดยทย่ี งั ไม่ผ่าตัดสร้างช่องคลอดใหม่ จะส่งผลทำ�ให้ผิวหนังบริเวณถุงอัณฑะหดเล็กลงมาก ซ่ึงถ้าผ้ปู ่วยต้องการมาผ่าตัด แปลงเพศในภายหลงั จะท�ำ ไดย้ ากล�ำ บากมากขน้ึ และอาจตอ้ งใชเ้ นอ้ื เยอ่ื สว่ นอน่ื มาทดแทน เชน่ ล�ำ ไส้ใหญ่ หรอื เยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ ง เปน็ ตน้ แนะนำ�ว่าหญิงข้ามเพศท่ีวางแผนจะผ่าตัดแปลงเพศในอนาคตยังไม่ควรทำ�การตัดอัณฑะออก แต่ควรกดการสร้างฮอร์โมนเพศชายด้วยยาต้านฮอร์โมนเพศชายภายใต้การดูแลของแพทย์ต่อมไร้ท่อ อย่างไร ก็ตามหากม่ันใจว่าไม่ต้องการผ่าตัดแปลงเพศแน่นอน และมีความจำ�เป็นต้องใช้ฮอร์โมนในปริมาณท่ีสูง ก็สามารถท่จี ะปรึกษาแพทย์เพ่อื ทำ�การตัดอัณฑะได้ เพ่อื ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนท่เี กิดจากการใช้ฮอร์โมนใน อนาคต (ค�ำ แนะนำ�ระดับที่ 2) • การเสรมิ หนา้ อก (breast augmentation) โดยทว่ั ไปผหู้ ญงิ ข้ามเพศทไ่ี ดร้ ับฮอร์โมนเพศหญงิ จะมกี ารเจริญของเต้านมขน้ึ มาบางส่วน แต่ก็มักจะ ไม่เพียงพอท่ีจะให้มีหน้าอกขนาดใหญ่เหมือนในผู้หญิงเพศกำ�เนิดได้ ดังน้ันหญิงข้ามเพศส่วนใหญ่จึงนิยมผ่าตัด เสริมหน้าอกด้วยซิลิโคน38 โดยเทคนิคการผ่าตัดในกล่มุ น้เี หมือนกับการเสริมหน้าอกในเพศหญิง แต่มักจะต้องใส่ ซลิ โิ คนไว้ใตช้ น้ั กลา้ มเนอ้ื เนอ่ื งจากมเี นอ้ื เยอ่ื เตา้ นมไมม่ ากเพยี งพอ39, 40 บทท่ี 4 การผา่ ตดั เพื่อการข้ามเพศ 55

ภาวะแทรกซอ้ นทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ จากการเสรมิ หนา้ อกไดแ้ ก่ มเี ลอื ดออกหลงั ผา่ ตดั , การตดิ เชอ้ื , การเลอ่ื น ต�ำ แหนง่ หรอื ผดิ รปู ของซลิ โิ คน และปญั หาระยะยาวตา่ ง ๆ ของซลิ โิ คน เชน่ การเกดิ พงั ผดื หดรดั ซลิ โิ คน และการเกดิ มะเรง็ ตอ่ มน�ำ้ เหลอื งทส่ี มั พนั ธก์ บั การใสซ่ ลิ โิ คน (BIA-ALCL) เปน็ ตน้ 41-43 • การผา่ ตดั ลดขนาดลกู กระเดอื ก (reduction thyroid chondroplasty) ลกู กระเดอื กเปน็ โครงสรา้ งทเ่ี ปน็ กระดกู ออ่ นอยบู่ รเิ วณหนา้ ตอ่ กลอ่ งเสยี ง ซง่ึ ในเพศชายกระดกู ดา้ นซา้ ย และขวาจะท�ำ มมุ แหลมมากกวา่ ท�ำ ใหเ้ หน็ ลกู กระเดอื กมคี วามนนู มากกวา่ ในเพศหญงิ การผา่ ตดั ลดขนาดกระเดอื ก จะเปน็ การตดั กระดกู ออ่ นส่วนน้ีให้แบนราบลง โดยสามารถทำ�ไดโ้ ดยใชช้ าเฉพาะท่ี การผ่าตดั ลกู กระเดือกจะไม่มี ผลทำ�ให้เสียงแหลมข้นึ อย่างในเพศหญิง แต่อาจจะทำ�ให้มีเสียงพูดเบาลงได้ช่วั คราวจากอาการบวมของเส้นเสียง ซ่งึ ส่วนใหญ่อาการจะดีข้นึ ได้เองภายใน 3-4 สัปดาห์44 (รายละเอียดเร่อื งการผ่าตัดเปล่ยี นเสียงในผ้หู ญิงข้ามเพศ อยู่ในบทท่ี 5) ขอ้ ควรระวงั ในการผา่ ตดั ลดขนาดกระเดอื ก คอื ในผปู้ ว่ ยทม่ี อี ายมุ ากกวา่ 30 ปี กระดกู ออ่ นบรเิ วณน้ี จะมีแคลเซียมมาเกาะทำ�ให้มีลักษณะท่ีแข็งข้ึน ซ่ึงอาจทำ�ให้ต้องใช้เคร่ืองมือพิเศษในการผ่าตัด เช่น เคร่ืองกรอ รวมท้ังต้องทำ�ภายใต้การดมยาสลบ นอกจากน้ีในรายท่ีลูกกระเดือกแข็งมากอาจไม่สามารถลดขนาดลงให้ แบนราบไดม้ าก • การปรบั เปลย่ี นใบหนา้ และล�ำ ตวั ใหม้ คี วามเปน็ หญงิ (facial and body feminizing surgery) เปน็ กระบวนการศลั ยกรรมความงามเพอ่ื ปรบั เปลย่ี นสดั สว่ นของใบหนา้ และล�ำ ตวั ใหม้ คี วามเปน็ เพศหญงิ มากขน้ึ การผา่ ตดั ทน่ี ยิ มท�ำ ในกลมุ่ น้ี ไดแ้ ก่ การปลกู ผม, การเสรมิ หนา้ ผากและกรอสนั นนู บรเิ วณหนา้ ผาก, การแก้ไข รปู ทรงจมกู , การผา่ ตดั กราม และการเสรมิ สะโพกดว้ ยซลิ โิ คน45, 46 การผา่ ตดั เหลา่ นเ้ี หมอื นกบั การผา่ ตดั ศลั ยกรรม ตกแตง่ ทว่ั ไป สามารถท�ำ ไดโ้ ดยไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งใช้ใบรบั รองจากจติ แพทย์ 2. การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศจากหญงิ เปน็ ชาย (female-to-male GAS) • การตดั หนา้ อก (male chest contouring: subcutaneous mastectomy/breast amputation) การตดั หนา้ อกเปน็ การผ่าตดั ทน่ี ยิ มท�ำ กันมากทส่ี ดุ ในกลมุ่ ผ้ชู ายขา้ มเพศ47 ซง่ึ ชว่ ยให้ไม่ต้องพันผ้ารดั หนา้ อก (chest binding) เพอ่ื ปดิ บงั ขนาดของหนา้ อกในเวลาทอ่ี อกสทู่ ส่ี าธารณะ อนง่ึ การพนั หนา้ อกมาเปน็ เวลา นานจะสง่ ผลใหผ้ วิ หนงั บรเิ วณหนา้ อกสญู เสยี ความยดื หยนุ่ อกี ทง้ั ยงั ท�ำ ใหเ้ กดิ ความไมส่ ขุ สบายทางกาย ทง้ั ความไม่ สะดวกทต่ี อ้ งรดั หนา้ อกทกุ วนั และในระยะยาวอาจเกดิ การตดิ เชอ้ื ราหรอื บาดแผลกดทบั ได4้ 8 56 บทที่ 4 การผ่าตัดเพอื่ การข้ามเพศ

เทคนิคของการตัดหน้าอกมีความหลากหลายข้ึนอยู่กับขนาดและปริมาณของเน้ือเย่ือของหน้าอก และเทคนคิ ของแพทยผ์ ผู้ า่ ตดั แตล่ ะคน โดยสามารถแบง่ ไดเ้ ปน็ กลมุ่ ใหญ่ ๆ ได้ 3 แบบ ดงั น้ี 1. เทคนคิ แบบแผลเลก็ อยบู่ รเิ วณลานนม (subcutaneous mastectomy, areolar incision) 2. เทคนคิ แบบแผลยาว รว่ มกบั การยา้ ยต�ำ แหนง่ ของหวั นม (breast amputation with or without free nipple grafting) 3. เทคนคิ การผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ ง (endoscopic subcutaneous mastectomy) หลกั การผา่ ตดั หนา้ อกในผชู้ ายขา้ มเพศ คอื แพทยจ์ ะท�ำ การผา่ ตดั เอาสว่ นทเ่ี ปน็ เนอ้ื เตา้ นมออกทง้ั หมด และเหลอื สว่ นของไขมนั หนา้ อกไวบ้ างสว่ น เพอ่ื ปอ้ งกนั ความไมส่ ม�ำ่ เสมอของผวิ หนงั หลงั ผา่ ตดั 49 โดยทว่ั ไปผปู้ ว่ ยท่ี มหี นา้ อกขนาดเลก็ (ขนาดไมเ่ กนิ cup B) สามารถผา่ ตดั ดว้ ยเทคนคิ แบบแผลเลก็ ได้ ขอ้ ดขี องวธิ นี ้ี คอื รอยแผลเปน็ มี ขนาดเลก็ และซอ่ นอยบู่ รเิ วณลานนม และความรสู้ กึ ของหวั นมจะยงั คงอยู่ นอกจากนห้ี ากตอ้ งการลดขนาดของหวั นม และลานนมกส็ ามารถท�ำ ไดเ้ ชน่ กนั (concentric circular periareolar incision)50 อยา่ งไรกต็ ามขอ้ เสยี ของวธิ นี ค้ี อื อาจเกดิ รอยยน่ ของผวิ หนงั หลงั ผา่ ตดั ซง่ึ ตอ้ งอาศยั การพนั ผา้ รดั หนา้ อกตอ่ เนอ่ื งเปน็ ระยะเวลาประมาณ 3-6 เดอื น สำ�หรับผู้ป่วยท่ีมีหน้าอกขนาดใหญ่ (ใหญ่กว่า cup C ข้ึนไป) หรือมีการรัดหน้าอกมาเป็นระยะ เวลานาน จนผิวหนังสูญเสียความยืดหยุ่นไปมาก มักจะต้องทำ�การผ่าตัดด้วยเทคนิคแบบแผลยาวร่วมกับการ ย้ายตำ�แหน่งของหัวนม วิธีน้ีมีข้อดี คือ ทำ�ให้ได้หน้าอกท่ีแบนราบได้ในการผ่าตัดคร้ังเดียว แต่ข้อเสียคือมี รอยแผลเปน็ ยาว อาจเกดิ แผลเปน็ นนู ได้ และความรสู้ กึ ของหวั นมและลานนมมกั จะสญู เสยี ไปดว้ ย ผ้ปู ่วยท่มี ีขนาดหน้าอกกำ�้ ก่งึ (ระหว่าง cup B ถึง C) การเลือกเทคนิคการผ่าตัดจะพิจารณาตาม คณุ ภาพของผวิ หนงั เปน็ หลกั (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 2) ในรายทผ่ี วิ หนงั มคี วามยดื หยนุ่ ทด่ี ี อาจท�ำ ผา่ ตดั แบบแผลเลก็ รว่ มกบั การพนั หนา้ อกหลงั ผา่ ตดั ได้ แต่ในรายทร่ี ดั หนา้ อกมานานจนผวิ หนงั หยอ่ นคลอ้ ยไปมาก อาจจ�ำ เปน็ ตอ้ งท�ำ ผา่ ตดั แบบแผลยาว เพอ่ื ไม่ใหเ้ กดิ รอยยน่ หลงั ผา่ ตดั ทม่ี ากเกนิ ไป สำ�หรับการผ่าตัดหน้าอกผ่านกล้อง เทคนิคจะคล้ายกับการผ่าตัดเพ่ือรักษาภาวะเต้านมโตใน ผู้ชาย (gynecomastia) โดยแพทย์ทำ�การใส่เคร่ืองมือเข้าไปทางรักแร้และบริเวณหน้าอกด้านข้างเพ่ือเลาะเอา เน้อื เย่อื เต้านมออก51, 52 วิธีน้เี หมาะสำ�หรับผ้ปู ่วยท่มี ีขนาดหน้าอกเล็ก และมีขนาดของหัวนมและลานนมเล็กแบบ เพศชายอยู่แล้ว ทำ�ให้ไม่ต้องมีแผลบริเวณหน้าอก ข้อจำ�กัดของวิธีน้ีคือไม่สามารถทำ�ได้ทุกสถานพยาบาลและมี คา่ ใชจ้ า่ ยทค่ี อ่ นขา้ งสงู ในปจั จบุ นั จงึ ยงั ไมไ่ ดถ้ กู ใชอ้ ยา่ งแพรห่ ลายในการผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศ บทที่ 4 การผ่าตัดเพื่อการข้ามเพศ 57

ภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจพบได้จากการตัดหน้าอก49 ได้แก่ มีเลือดออกหลังผ่าตัด, มีนำ้�เหลืองขัง ใตผ้ วิ หนงั , การตดิ เชอ้ื , มรี อยช�ำ้ ของหวั นมหรอื มหี วั นมหลดุ ลอกบางสว่ น (พบไดบ้ อ่ ย) ส�ำ หรบั ผปู้ ว่ ยทผ่ี า่ ตดั แบบ แผลเลก็ อาจจ�ำ เปน็ ตอ้ งผา่ ตดั ครง้ั ทส่ี องเพอ่ื แก้ไขรอยยน่ ของผวิ หนงั ทย่ี งั หลงเหลอื อยู่ สว่ นในรายทผ่ี า่ ตดั แบบแผล ยาวอาจเกดิ แผลเปน็ นนู หรอื คลี อยดบ์ รเิ วณแผลผา่ ตดั ได้ • การตดั มดลกู และรงั ไข่ (hysterectomy and oophorectomy) การตัดมดลูกและรังไข่นับเป็นข้ันตอนท่ีสำ�คัญอย่างหน่ึงของกระบวนการข้ามเพศจากหญิง เปน็ ชาย53 โดยมปี ระโยชน์ในดา้ นจติ ใจในการทไ่ี มต่ อ้ งมสี ญั ลกั ษณท์ แ่ี สดงความเปน็ เพศหญงิ อยู่ในรา่ งกาย หรอื อาจ เปน็ สว่ นหนง่ึ ของการผา่ ตดั สรา้ งองคชาตหรอื การตดั ชอ่ งคลอดในอนาคต นอกจากนก้ี ารผา่ ตดั มดลกู หรอื รงั ไขอ่ าจ จ�ำ เปน็ ในกรณที ม่ี เี นอ้ื งอก, มโี รคเกย่ี วกบั เยอ่ื บโุ พรงมดลกู หรอื รงั ไข,่ หรอื มปี ระวตั เิ ปน็ มะเรง็ ดงั กลา่ วในครอบครวั โดยท่ัวไปการผ่าตัดจะทำ�โดยสูตินรีแพทย์ ซ่ึงเทคนิคการผ่าตัดมีหลายวิธี เช่น การผ่าตัดแบบเปิด หนา้ ทอ้ ง, การผา่ ตดั แบบสอ่ งกลอ้ ง และการผา่ ตดั แบบผา่ นชอ่ งคลอด54, 55 ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยตอ้ งการสรา้ งอวยั วะเพศ ชายดว้ ย สามารถทจ่ี ะท�ำ ผา่ ตดั ไปพรอ้ มกนั ในครง้ั เดยี ว หรอื จะผา่ ตดั แยกกนั โดยตดั มดลกู และรงั ไขก่ อ่ น แลว้ คอ่ ยมา ผา่ ตดั สรา้ งอวยั วะเพศชายในภายหลงั กไ็ ด้ ส�ำ หรบั ผทู้ ไ่ี มไ่ ดว้ างแผนจะผา่ ตดั สรา้ งอวยั วะเพศชายแตต่ อ้ งการตดั มดลกู และรงั ไขเ่ พยี งอยา่ งเดยี ว จ�ำ เปน็ ทจ่ี ะตอ้ งไดร้ บั การประเมนิ กอ่ นผา่ ตดั อยา่ งละเอยี ด และตอ้ งผา่ นการประเมนิ และได้ รบั การรบั รองจากจติ แพทยจ์ �ำ นวน 2 ทา่ น1,13 เนอ่ื งจากการผา่ ตดั จะสง่ ผลตอ่ ระบบฮอรโ์ มนในรา่ งกาย และท�ำ ใหส้ ญู เสยี ความสามารถในการมบี ตุ รอยา่ งถาวร (คำ�แนะน�ำ ระดบั ที่ 1) • การสรา้ งอวยั วะเพศชายดว้ ยวธิ เี มตตอยด์ (metoidioplasty) การผ่าตัดสร้างอวัยวะเพศชายด้วยวิธีเมตตอยด์ เป็นการสร้างองคชาตขนาดเล็ก (microphallus) ดว้ ยการใชค้ ลติ อรสิ เดมิ ทถ่ี กู ขยายขนาดขน้ึ จากการใชฮ้ อรโ์ มนเทสโทสเตอโรน โดยมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถ ยนื ปสั สาวะได้ แตไ่ มส่ ามารถมเี พศสมั พนั ธโ์ ดยการสอดใสไ่ ด้ วธิ นี เ้ี หมาะส�ำ หรบั ผทู้ ไ่ี มต่ อ้ งการเขา้ รบั การผา่ ตดั ทซ่ี บั ซอ้ น และเสยี คา่ ใชจ้ า่ ยทไ่ี มส่ งู นกั อยา่ งไรกต็ ามถา้ หากผปู้ ว่ ยท�ำ การผา่ ตดั เมตตอยด์ไปแลว้ ตอ้ งการทจ่ี ะผา่ ตดั สรา้ ง อวยั วะเพศชายขนาดใหญด่ ว้ ยวธิ ฟี าโลในภายหลงั กส็ ามารถท�ำ ไดเ้ ชน่ กนั กระบวนการผา่ ตดั เมตตอยดป์ ระกอบดว้ ย การปลดแยกกลบี หมุ้ คลติ อรสิ (clitoral hood) และเสน้ เอน็ ภายในออก(suspensoryligament) เพอ่ื เพม่ิ ความยาวของอวยั วะเพศ และยกระดบั ต�ำ แหนง่ ของอวยั วะดงั กลา่ ว มาทางดา้ นหนา้ โดยทย่ี งั เกบ็ เนอ้ื เยอ่ื ทแ่ี ขง็ ตวั ไดแ้ ละสว่ นทร่ี บั รคู้ วามรสู้ กึ ทางเพศไวอ้ ยู่ จากนน้ั แพทยจ์ ะท�ำ การตอ่ ทอ่ ปสั สาวะมาเปดิ ทส่ี ว่ นปลายอวยั วะเพศ ถา้ ท�ำ การผา่ ตดั เมตตอยดค์ วบคกู่ บั การปดิ ชอ่ งคลอด แพทยผ์ ผู้ า่ ตดั จะน�ำ ผนงั ชอ่ งคลอดทถ่ี กู ตดั ออกมาสรา้ งเปน็ ผนงั ทอ่ ปสั สาวะ56 แตถ่ า้ หากผปู้ ว่ ยเคยผา่ ตดั ปดิ ชอ่ งคลอดมาแลว้ อาจจะตอ้ งปลกู ถา่ ยเนอ้ื เยอ่ื จากสว่ นอน่ื มาแทน (เชน่ จากกระพงุ้ แกม้ ) 58 บทที่ 4 การผา่ ตดั เพ่ือการขา้ มเพศ

แพทยผ์ ผู้ า่ ตดั ควรแจง้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยทราบวา่ ผลการรกั ษาในแงข่ องการยนื ปสั สาวะนน้ั ไมส่ ามารถยนื ยนั ผลได้ แนน่ อนทกุ ราย (พบวา่ ไดผ้ ลดปี ระมาณ 90-95%) โดยทว่ั ไปแนะน�ำ วา่ ผทู้ จ่ี ะเขา้ รบั การผา่ ตดั เมตตอยด์ ควรมขี นาด คลติ อรสิ อยา่ งนอ้ ย3 เซนตเิ มตรเมอ่ื ดงึ ออกมาทางดา้ นหนา้ เตม็ ท่ี จงึ จะไดผ้ ลการผา่ ตดั ทด่ี 5ี 7 ภาวะแทรกซอ้ นทส่ี �ำ คญั ของการผา่ ตดั เมตตอยด์ คอื ทอ่ ปสั สาวะตบี และทอ่ ปสั สาวะรว่ั ซง่ึ พบไดบ้ อ่ ยประมาณ 5% และ 15% ตามล�ำ ดบั 58 • การสรา้ งอวยั วะเพศชายดว้ ยวธิ ฟี าโล (phalloplasty) การสรา้ งอวยั วะเพศชายดว้ ยวธิ ฟี าโลเปน็ การสรา้ งอวยั วะเพศชายทม่ี ขี นาดใกลเ้ คยี งกบั ขนาดของอวยั วะ เพศชายในขณะแขง็ ตวั โดยการปลกู ถา่ ยเนอ้ื เยอ่ื จากสว่ นอน่ื ของรา่ งกาย เชน่ แขน, ขา, หนา้ ทอ้ ง หรอื ขาหนบี 59 การ ผา่ ตดั ฟาโลจะท�ำ ใหส้ ามารถยนื ปสั สาวะได้ และสามารถมเี พศสมั พนั ธ์ได้ โดยการผา่ ตดั อาจท�ำ เปน็ การผา่ ตดั ครง้ั แรก หรอื ท�ำ หลงั จากทท่ี �ำ เมตตอยดม์ าแลว้ กไ็ ด้ ในปจั จบุ นั นยิ มใชเ้ นอ้ื เยอ่ื จากแขน(radialforearm) และเนอ้ื ตน้ ขาดา้ นนอก(anterolateralthigh)60,61 มาใชส้ รา้ งเปน็ อวยั วะเพศชายใหม่ การปลกู ถา่ ยเนอ้ื เยอ่ื มกั จะตอ้ งท�ำ การตดั ตอ่ เสน้ เลอื ดและเสน้ ประสาทสว่ นรบั ความ รสู้ กึ โดยแพทยจ์ ะท�ำ การตอ่ เสน้ ประสาทจากคลติ อรสิ ไปยงั เสน้ ประสาทของเนอ้ื เยอ่ื องคชาตใหมเ่ พอ่ื ใหม้ คี วามรสู้ กึ ขณะมเี พศสมั พนั ธ6์ 0 ส�ำ หรบั ความสามารถในการแขง็ ตวั ของอวยั วะเพศสามารถสรา้ งไดโ้ ดยการผา่ ตดั ใสอ่ ปุ กรณช์ ว่ ย การแขง็ ตวั (penile prostheses) แบบกง่ึ แขง็ หรอื แบบปม๊ั ลม62, 63 หรอื อาจผา่ ตดั ปลกู ถา่ ยกระดกู เพอ่ื ทจ่ี ะไมต่ อ้ งมี อปุ กรณเ์ สรมิ ในรา่ งกายกไ็ ด6้ 4 ภาวะแทรกซอ้ นทพ่ี บไดจ้ ากการท�ำ ผา่ ตดั ฟาโล65 ไดแ้ ก่ 1. ป ัญหาเก่ยี วกับระบบปัสสาวะ เช่น ท่อปัสสาวะตีบหรือร่วั , ปัสสาวะไม่สุด, มีเส้นขนข้นึ ภายใน ทอ่ ปสั สาวะ หรอื ปสั สาวะไหลยอ้ นกลบั จากกระเพาะปสั สาวะขน้ึ สไู่ ตหรอื ทอ่ ไต 2. การปลกู ถา่ ยเนอ้ื เยอ่ื ลม้ เหลว (flap failure) 3. องคชาตทส่ี รา้ งขน้ึ ไมม่ คี วามรสู้ กึ หรอื ไมส่ ามารถใชร้ ว่ มเพศได้ 4. รอยแผลเปน็ บรเิ วณต�ำ แหนง่ ของเนอ้ื เยอ่ื ทน่ี �ำ มาใช้ (donor site morbidity) 5. ภ าวะแทรกซอ้ นจากการผา่ ตดั อน่ื ๆ เชน่ มเี ลอื ดออกจากแผลผา่ ตดั , การตดิ เชอ้ื หรอื มแี ผลแยก หรอื หายไมส่ นทิ การสร้างอวัยวะเพศชายด้วยวิธีฟาโลนับเป็นการผ่าตัดท่ีซับซ้อน และอาจต้องทำ�การผ่าตัดมากกว่า 1 คร้ัง เพ่ือให้ได้ผลการรักษาท่ีดี เช่น ผ่าตัดสร้างท่อปัสสาวะก่อน แล้วจึงค่อยผ่าตัดสร้างองคชาต ทำ�ให้ใน ปัจจุบันการผ่าตัดชนิดน้ียังไม่เป็นท่ีนิยมนัก อย่างไรก็ตามชายข้ามเพศบางคนอาจให้ความสำ�คัญกับขนาดและ ลักษณะของอวัยวะเพศมากกว่าความสามารถในการแข็งตัวและความรู้สึกทางเพศ แนะนำ�ว่าผู้ท่ีต้องการเข้ารับ การผ่าตัดควรปรึกษาแพทย์ผู้เช่ียวชาญเพ่ือศึกษารายละเอียด รวมถึงภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ก่อนตัดสินใจ (ค�ำ แนะนำ�ระดับที่ 2) บทท่ี 4 การผา่ ตดั เพ่อื การขา้ มเพศ 59

• การสรา้ งถงุ อณั ฑะ (scrotoplasty) การสร้างถุงอัณฑะสามารถทำ�ได้โดยใช้ผิวหนังบริเวณแคมนอก ร่วมกับการผ่าตัดสอดใส่ซิลิโคน ทรงอณั ฑะเขา้ ไป66 โดยสามารถท�ำ รว่ มกบั การผา่ ตดั สรา้ งอวยั วะเพศชายทง้ั แบบเมตตอยดแ์ ละแบบฟาโล ปญั หาท่ี พบบอ่ ยของการสรา้ งถงุ อณั ฑะคอื ต�ำ แหนง่ ของถงุ อณั ฑะทส่ี รา้ งขน้ึ มกั จะอยคู่ อ่ นไปทางดา้ นหลงั ท�ำ ให้ไมไ่ ดร้ ปู ทรง ทส่ี วยงาม ซง่ึ แพทยอ์ าจตอ้ งท�ำ การผา่ ตดั ยา้ ยผวิ หนงั ของแคมนอกมาใหเ้ คลอ่ื นทม่ี าดา้ นหนา้ กอ่ นใสซ่ ลิ โิ คนอณั ฑะ67 ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยมเี นอ้ื เยอ่ื ไมเ่ พยี งพอ อาจจ�ำ เปน็ ตอ้ งใชเ้ ครอ่ื งมอื ขยายเนอ้ื เยอ่ื กอ่ น68 • การปรบั เปลย่ี นใบหนา้ และล�ำ ตวั ใหม้ คี วามเปน็ ชาย (facial and body masculinizing surgery) โดยท่วั ไปชายข้ามเพศท่ไี ดร้ ับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนมกั จะมกี ารเปลย่ี นแปลงของร่างกายในลักษณะ ทเ่ี ปน็ เพศชายมากขน้ึ เชน่ มหี นวดเคราขน้ึ , การเปลย่ี นแนวไรผม หรอื มศี รี ษะลา้ นแบบเพศชาย69 ท�ำ ใหก้ ารผา่ ตดั เพ่อื ปรับเปล่ยี นใบหน้าและลำ�ตัวให้มีความเป็นเพศชายจึงไม่ได้นิยมทำ�บ่อยนัก อย่างไรก็ตามหัตถการท่ีสามารถ ทำ�ได้ ได้แก่ การผ่าตัดตกแต่งจมูก, การเสริมกราม, การเสริมลูกกระเดือก และการเสริมกล้ามเน้ือหน้าอก70 ซง่ึ การผา่ ตดั เหลา่ นเ้ี หมอื นกระบวนการศลั ยกรรมตกแตง่ ทว่ั ไป สามารถท�ำ ไดโ้ ดยไมต่ อ้ งใช้ใบรบั รองจากจติ แพทย์ 60 บทที่ 4 การผ่าตดั เพ่อื การข้ามเพศ

7. การตรวจตดิ ตามผปู้ ่วย 4 หลงั ผา่ ตดั ในระยะยาวผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศ ควรไดร้ บั การตรวจตดิ ตามจากแพทยผ์ ผู้ า่ ตดั และแพทยท์ ่ี เกย่ี วขอ้ งในการดแู ลรกั ษาภาวะ gender dysphoria อยา่ งใกลช้ ดิ และสม�ำ่ เสมอ (จติ แพทย,์ แพทยต์ อ่ มไรท้ อ่ ) ซง่ึ ขน้ึ ตอนการตดิ ตามหลงั ผา่ ตดั นน้ี อกจากจะชว่ ยในเรอ่ื งการดแู ลผลการรกั ษาแลว้ ยงั ท�ำ ใหม้ คี วามพรอ้ มทจ่ี ะแก้ไขปญั หา ทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ อกี ทง้ั ยงั มสี ว่ นชว่ ยใหแ้ พทยผ์ ผู้ า่ ตดั ไดท้ ราบถงึ ขอ้ ดแี ละขอ้ ดอ้ ยของการผา่ ตดั ครง้ั นน้ั ๆ เพอ่ื น�ำ ไปปรบั ใช้ในการพฒั นาเทคนคิ การผา่ ตดั ใหด้ ยี ง่ิ ขน้ึ ในอนาคต60 การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศบางอยา่ งอาจมผี ลตอ่ สขุ ภาพของคนขา้ มเพศโดยตรง เชน่ การผา่ ตดั แปลงเพศ หรอื การตดั มดลกู และรงั ไขซ่ ง่ึ จะท�ำ ใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงของระบบฮอรโ์ มนในรา่ งกายอยา่ งถาวร หรอื การตดั หนา้ อกใน ผชู้ ายขา้ มเพศ อาจชว่ ยลดความเสย่ี งของการเกดิ มะเรง็ เตา้ นมได้ เปน็ ตน้ (ส�ำ หรบั รายละเอยี ดเรอ่ื งการตรวจคดั กรอง มะเรง็ ส�ำ หรบั คนขา้ มเพศ อยู่ในบทท่ี 12) ดงั นน้ั กระบวนการดแู ลหลงั ผา่ ตดั ควรจะท�ำ งานเปน็ ทมี เพอ่ื ใหม้ รี ะบบการ สง่ ตอ่ ใหผ้ เู้ ชย่ี วชาญในสาขาวชิ าชพี อน่ื ๆ ไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ บทที่ 4 การผ่าตดั เพื่อการข้ามเพศ 61

เอกสารอ้างองิ 1. แพทยสภา. ขอ้ บงั คบั แพทยสภาวา่ ดว้ ยการรกั ษาจรยิ ธรรมแหง่ วชิ าชพี เวชกรรม เรอ่ื ง เกณฑก์ ารรกั ษาเพอ่ื แปลงเพศ พ.ศ. ๒๕๕๒. ราชกจิ จานเุ บกษา เลม่ ๑๒๖ ตอนพิเศษ ๗๗ ง. หน้า ๓๗๒๕๕๒. 2. Hage JJ, Karim RB. Ought GIDNOS get nought? Treatment options for nontranssexual gender dysphoria. Plast Reconstr Surg. 2000;105(3):1222-7. 3. De Cuypere G, T'Sjoen G, Beerten R, Selvaggi G, De Sutter P, Hoebeke P, et al. Sexual and physical health after sex reassignment surgery. Arch Sex Behav. 2005;34(6):679-90. 4. Luk Gijs AB. Surgical treatment of gender dysphoria in adults and adolescents: Recent developments, effectiveness, and challenges. Annual Review of Sex Research. 2007;18:178-224. 5. Klein C, Gorzalka BB. Sexual functioning in transsexuals following hormone therapy and genital surgery: a review. J Sex Med. 2009;6(11):2922-39; quiz 40-1. 6. Pfafflin F, Junge A. Sex reassignment. Thirty years of international follow-up studies after sex reassignment surgery: A comprehensive review, 1961-1991. International Journal of Transgenderism. 1998. 7. Horbach SE, Bouman MB, Smit JM, Ozer M, Buncamper ME, Mullender MG. Outcome of Vaginoplasty in Male-to-Female Transgenders: A Systematic Review of Surgical Techniques. J Sex Med. 2015;12(6):1499-512. 8. Mate-Kole C, Freschi M, Robin A. A controlled study of psychological and social change after surgical gender reassignment in selected male transsexuals. Br J Psychiatry. 1990;157:261-4. 9. Imbimbo C, Verze P, Palmieri A, Longo N, Fusco F, Arcaniolo D, et al. A report from a single institute's 14-year experience in treatment of male-to-female transsexuals. J Sex Med. 2009;6(10):2736-45. 10. W eyers S, Elaut E, De Sutter P, Gerris J, T'Sjoen G, Heylens G, et al. Long-term assessment of the physical, mental, and sexual health among transsexual women. J Sex Med. 2009;6(3):752-60. 11. Johansson A, Sundbom E, Hojerback T, Bodlund O. A five-year follow-up study of Swedish adults with gender identity disorder. Arch Sex Behav. 2010;39(6):1429-37. 12. Peggy T. Cohen-Kettenis FP. Transgenderism and intersexuality in children and adolescence: making choices. Thousand Oaks (CA): Sage; 2003. 13. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7 2012. Available from: https://www.wpath.org/ publications/soc. 14. Chokrungvaranont P, Selvaggi G, Jindarak S, Angspatt A, Pungrasmi P, Suwajo P, et al. The development of sex reassignment surgery in Thailand: a social perspective. ScientificWorldJournal. 2014;2014:182981. 15. Safa B, Lin WC, Salim AM, Deschamps-Braly JC, Poh MM. Current Concepts in Feminizing Gender Surgery. Plast Reconstr Surg. 2019;143(5):1081e-91e. 16. Buncamper ME, van der Sluis WB, de Vries M, Witte BI, Bouman MB, Mullender MG. Penile Inversion Vaginoplasty with or without Additional Full-Thickness Skin Graft: To Graft or Not to Graft? Plast Reconstr Surg. 2017;139(3):649e-56e. 17. Krege S, Bex A, Lummen G, Rubben H. Male-to-female transsexualism: a technique, results and long-term follow-up in 66 patients. BJU Int. 2001;88(4):396-402. 18. Selvaggi G, Ceulemans P, De Cuypere G, VanLanduyt K, Blondeel P, Hamdi M, et al. Gender identity disorder: general overview and surgical treatment for vaginoplasty in male-to-female transsexuals. Plast Reconstr Surg. 2005;116(6):135e-45e. 19. Selvaggi G, Monstrey S, Ceulemans P, T'Sjoen G, De Cuypere G, Hoebeke P. Genital sensitivity after sex reassignment surgery in transsexual patients. Ann Plast Surg. 2007;58(4):427-33. 20. Selvaggi G, Bellringer J. Gender reassignment surgery: an overview. Nat Rev Urol. 2011;8(5):274-82. 21. Reed HM. Aesthetic and functional male to female genital and perineal surgery: feminizing vaginoplasty. Semin Plast Surg. 2011;25(2):163-74. 62 บทท่ี 4 การผ่าตัดเพอื่ การข้ามเพศ

22. Sutcliffe PA, Dixon S, Akehurst RL, Wilkinson A, Shippam A, White S, et al. Evaluation of surgical procedures for sex reassignment: a systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62(3):294-306; discussion -8. 23. G eorgas K, Belgrano V, Andreasson M, Elander A, Selvaggi G. Bowel vaginoplasty: a systematic review. J Plast Surg Hand Surg. 2018;52(5):265-73. 24. กมล วฒั นไกร. การผา่ ตัดแปลงเพศ: สมาคมศัลยแพทยต์ กแต่งแห่งประเทศไทย; [Available from: https://www.thprs.org/blog/7p57zj8g kmhsxzfdakh4casbndgg7f?fbclid=IwAR0i7hTeQ1fHwkvSh5x1h9cn-qJHonotW4mGMDZOHt412fZnt-TbdeCf3rQ. 25. Karim RB, Hage JJ, Cuesta MA. Rectosigmoid neocolpopoiesis for male-to-female transsexuals: Amsterdam experience. Ann Plast Surg. 1996;36(4):388-91. 26. Karim RB, Hage JJ, Bouman FG, de Ruyter R, van Kesteren PJ. Refinements of pre-, intra-, and postoperative care to prevent complications of vaginoplasty in male transsexuals. Ann Plast Surg. 1995;35(3):279-84. 27. Davydov SN, Zhvitiashvili OD. Formation of vagina (colpopoiesis) from peritoneum of Douglas pouch. Acta Chir Plast. 1974;16(1):35-41. 28. Michala L, Cutner A, Creighton SM. Surgical approaches to treating vaginal agenesis. BJOG. 2007;114(12):1455-9. 29. Slater MW, Vinaja X, Aly I, Loukas M, Terrell M, Schober J. Neovaginal Construction with Pelvic Peritoneum: Reviewing an Old Approach for a New Application. Clin Anat. 2018;31(2):175-80. 30. M oriarty CR, Miklos JR, Moore RD. Surgically shortened vagina lengthened by laparoscopic Davydov procedure. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2013;19(5):303-5. 31. Jalalizadeh M, Shobeiri SA. Davydov Procedure for Augmenting Vaginal Length in a Postsurgical Male-to-Female Transgender Patient. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2018;24(4):e9-e11. 32. Suwajo P, Ratanalert W, Sooksatian K, Uerpairojkit K, Dusitanond N, Chaovanalikit T, et al. Pedicled Peritoneal Flap Vaginoplasty in Male-to-Female Gender Affirmation Surgery: A Case Report. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2020;26(8):e23-e6. 33. Francis C, Grober E, Potter E, Blodgett N, Krakowsky Y. A Simple Guide for Simple Orchiectomy in Transition-Related Surgeries. Sex Med Rev. 2020. 34. Barradell LB, Faulds D. Cyproterone. A review of its pharmacology and therapeutic efficacy in prostate cancer. Drugs Aging. 1994;5(1):59-80. 35. Baird DC, Meyers GJ, Hu JS. Testicular Cancer: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2018;97(4):261-8. 36. N eifeld JP, Meyskens F, Tormey DC, Javadpour N. The role of orchiectomy in the management of advanced male breast cancer. Cancer. 1976;37(2):992-5. 37. Pallotti F, Petrozzi A, Cargnelutti F, Radicioni AF, Lenzi A, Paoli D, et al. Long-Term Follow Up of the Erectile Function of Testicular Cancer Survivors. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:196. 38. C oon D, Lee E, Fischer B, Darrach H, Landford WN. Breast Augmentation in the Transfemale Patient: Comprehensive Principles for Planning and Obtaining Ideal Results. Plast Reconstr Surg. 2020;145(6):1343-53. 39. Kanhai RC, Hage JJ, Karim RB, Mulder JW. Exceptional presenting conditions and outcome of augmentation mammaplasty in male-to-female transsexuals. Ann Plast Surg. 1999;43(5):476-83. 40. M iller TJ, Wilson SC, Massie JP, Morrison SD, Satterwhite T. Breast augmentation in male-to-female transgender patients: Technical considerations and outcomes. JPRAS Open. 2019;21:63-74. 41. Lista F, Ahmad J. Evidence-based medicine: augmentation mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 2013;132(6):1684-96. 42. C lemens MW, Brody GS, Mahabir RC, Miranda RN. How to Diagnose and Treat Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma. Plast Reconstr Surg. 2018;141(4):586e-99e. 43. Gidengil CA, Predmore Z, Mattke S, van Busum K, Kim B. Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 2015;135(3):713-20. 44. Wolfort FG, Dejerine ES, Ramos DJ, Parry RG. Chondrolaryngoplasty for appearance. Plast Reconstr Surg. 1990;86(3):464-9; discussion 70. 45. Hage JJ, Becking AG, de Graaf FH, Tuinzing DB. Gender-confirming facial surgery: considerations on the masculinity and femininity of faces. Plast Reconstr Surg. 1997;99(7):1799-807. บทท่ี 4 การผ่าตดั เพ่อื การขา้ มเพศ 63

46. Juszczak HM, Fridirici Z, Knott PD, Park AM, Seth R. An update in facial gender confirming surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;27(4):243-52. 47. Shen JK, Seebacher NA, Morrison SD. Global Interest in Gender Affirmation Surgery: A Google Trends Analysis. Plast Reconstr Surg. 2019;143(1):254e-6e. 48. Peitzmeier S, Gardner I, Weinand J, Corbet A, Acevedo K. Health impact of chest binding among transgender adults: a community-engaged, cross-sectional study. Cult Health Sex. 2017;19(1):64-75. 49. Morselli PG, Summo V, Pinto V, Fabbri E, Meriggiola MC. Chest Wall Masculinization in Female-to-Male Transsexuals: Our Treatment Algorithm and Life Satisfaction Questionnaire. Ann Plast Surg. 2019;83(6):629-35. 50. M onstrey S, Selvaggi G, Ceulemans P, Van Landuyt K, Bowman C, Blondeel P, et al. Chest-wall contouring surgery in female- to-male transsexuals: a new algorithm. Plast Reconstr Surg. 2008;121(3):849-59. 51. Fan L, Yang X, Zhang Y, Jiang J. Endoscopic subcutaneous mastectomy for the treatment of gynecomastia: a report of 65 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19(3):e85-90. 52. C ao H, Yang ZX, Sun YH, Wu HR, Jiang GQ. Endoscopic subcutaneous mastectomy: A novel and effective treatment for gynecomastia. Exp Ther Med. 2013;5(6):1683-6. 53. Makhija N, Mihalov L. Hysterectomy as Gender-Affirmation Surgery in Female-to-Male Transgender Persons. Obstetrics & Gynecology. 2017;129(5):S173. 54. Raju KS, Auld BJ. A randomised prospective study of laparoscopic vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy each with bilateral salpingo-oophorectomy. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101(12):1068-71. 55. Jeftovic M, Stojanovic B, Bizic M, Stanojevic D, Kisic J, Bencic M, et al. Hysterectomy with Bilateral Salpingo-Oophorectomy in Female-to-Male Gender Affirmation Surgery: Comparison of Two Methods. Biomed Res Int. 2018;2018:3472471. 56. Perovic SV, Djordjevic ML. Metoidioplasty: a variant of phalloplasty in female transsexuals. BJU Int. 2003;92(9):981-5. 57. Djinovic RP. Metoidioplasty. Clin Plast Surg. 2018;45(3):381-6. 58. Hage JJ, van Turnhout AA. Long-term outcome of metaidoioplasty in 70 female-to-male transsexuals. Ann Plast Surg. 2006;57(3):312-6. 59. M orrison SD, Shakir A, Vyas KS, Kirby J, Crane CN, Lee GK. Phalloplasty: A Review of Techniques and Outcomes. Plast Reconstr Surg. 2016;138(3):594-615. 60. Monstrey S, Hoebeke P, Selvaggi G, Ceulemans P, Van Landuyt K, Blondeel P, et al. Penile reconstruction: is the radial forearm flap really the standard technique? Plast Reconstr Surg. 2009;124(2):510-8. 61. Xu KY, Watt AJ. The Pedicled Anterolateral Thigh Phalloplasty. Clin Plast Surg. 2018;45(3):399-406. 62. Selvaggi G, Branemark R, Elander A, Liden M, Stalfors J. Titanium-bone-anchored penile epithesis: preoperative planning and immediate postoperative results. J Plast Surg Hand Surg. 2015;49(1):40-4. 63. Lightfoot AJ, Rosevear HM, Kreder KJ. Inflatable penile prostheses: an update. Curr Opin Urol. 2010;20(6):459-64. 64. Hage JJ, Winters HA, Van Lieshout J. Fibula free flap phalloplasty: modifications and recommendations. Microsurgery. 1996;17(7):358-65. 65. Esmonde N, Bluebond-Langner R, Berli JU. Phalloplasty Flap-Related Complication. Clin Plast Surg. 2018;45(3):415-24. 66. Hage JJ, Bouman FG, Bloem JJ. Constructing a scrotum in female-to-male transsexuals. Plast Reconstr Surg. 1993;91(5):914-21. 67. Selvaggi G, Hoebeke P, Ceulemans P, Hamdi M, Van Landuyt K, Blondeel P, et al. Scrotal reconstruction in female-to-male transsexuals: a novel scrotoplasty. Plast Reconstr Surg. 2009;123(6):1710-8. 68. Frey JD, Poudrier G, Chiodo MV, Hazen A. An Update on Genital Reconstruction Options for the Female-to-Male Transgender Patient: A Review of the Literature. Plast Reconstr Surg. 2017;139(3):728-37. 69. Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, Gooren LJ, Meyer WJ, 3rd, Spack NP, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(9):3132-54. 70. Safa B, Lin WC, Salim AM, Deschamps-Braly JC, Poh MM. Current Concepts in Masculinizing Gender Surgery. Plast Reconstr Surg. 2019;143(4):857e-71e. 64 บทที่ 4 การผา่ ตดั เพ่ือการขา้ มเพศ

บทท่ี 5 ในกผาู้หรญเปิงลขี่ยา้ นมเเสพยี ศง in TrVaoniscgeenFdemerinWizoamtioenn ผศ.พญ.เปรมสดุ า สมบญุ ธรรม

1. จ ดุ มงุ่ หมายของการเปลยี่ นเสยี ง 5ในผ้หู ญิงขา้ มเพศ จดุ มงุ่ หมายของการเปลย่ี นเสยี งในผหู้ ญงิ ขา้ มเพศ คอื การท�ำ ใหเ้ สยี งของเพศชายซง่ึ มคี วามถป่ี ระมาณ90-150 เฮริ ตซ์ เปลย่ี นเปน็ เสยี งของเพศหญงิ ทค่ี วามถป่ี ระมาณ 160-220 เฮริ ตซ1์ โดยขนาดของกลอ่ งเสยี งจะเจรญิ เตบิ โตเตม็ ทแ่ี ละเสยี งจะเรม่ิ ทมุ้ เปน็ เพศชายทอ่ี ายปุ ระมาณ 12-15 ปี วธิ กี ารเปลย่ี นเสยี งในทางการแพทยป์ จั จบุ นั มี 2 แบบคอื 1. การฝกึ ออกเสยี งเปน็ ผหู้ ญงิ (speech therapy) ท�ำ โดยนกั อรรถบ�ำ บดั เปน็ การปรบั ความถเ่ี สยี งใหส้ งู ขน้ึ รวมถงึ ทา่ ทาง จงั หวะ และท�ำ นองใหม้ ลี กั ษณะการ พดู เปน็ เพศหญงิ แบบธรรมชาติ โดยการฝกึ ควบคมุ การขยบั ของปาก ลน้ิ และการหายใจ วธิ นี ม้ี ขี อ้ ดคี อื ไมต่ อ้ งผา่ ตดั แตจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งมกี ารฝกึ เปน็ ประจ�ำ และยงั มเี สยี งธรรมชาตเิ ปน็ เพศชายอยู่ แนะน�ำ ในรายทไ่ี มต่ อ้ งการผา่ ตดั หรอื อาจ ท�ำ รว่ มกบั การผา่ ตดั เปลย่ี นเสยี งเพอ่ื ใหล้ กั ษณะการพดู เปน็ ผหู้ ญงิ โดยธรรมชาตทิ ส่ี ดุ 2. การผา่ ตดั เปลย่ี นเสยี ง (male-to-female voice surgery) แนะน�ำ ใหท้ �ำ เมอ่ื กลอ่ งเสยี งเจรญิ เตบิ โตเตม็ ท่ี และมภี าพลกั ษณภ์ ายนอกเหมอื นเพศหญงิ แลว้ การผา่ ตดั ทน่ี ยิ ม ใช้ในประเทศไทยมี 2 วธิ ี ดงั น้ี 2.1 การผา่ ตดั เสน้ เสยี งใหต้ งึ ขน้ึ (cricothyroid approximation surgery)2 เปน็ การผา่ ตดั โดยเยบ็ กระดกู กลอ่ งเสยี งสว่ นบน(thyroidcartilage) ใหต้ ดิ กบั กระดกู กลอ่ งเสยี งสว่ นลา่ ง (cricoid cartilage) ทำ�ให้เส้นเสียงตึงข้นึ เสียงจึงแหลมข้นึ วิธีน้จี ำ�เป็นต้องมีแผลผ่าตัดบริเวณลำ�คอด้านหน้า ซง่ึ สามารถท�ำ รว่ มกบั การกรอกระเดอื กได้ในแผลเดยี วกนั และมกั ไมเ่ กดิ แผลเปน็ ทเ่ี สน้ เสยี ง แตข่ อ้ เสยี คอื ระยะยาวเสยี ง อาจจะกลบั มาทมุ้ เหมอื นกอ่ นผา่ ตดั ได้ 2.2 การผ่าตัดให้เส้นเสียงส้ันลง (anterior web formation, reapproximation of anterior commissure)3, 4 ทำ�ได้โดยการเย็บเส้นเสียงด้านหน้าให้ติดกัน ส่งผลให้เส้นเสียงส้ันลง วิธีน้ีสามารถทำ�ผ่านการส่อง กลอ้ งผา่ นทางปากหรอื ท�ำ ผา่ นแผลผา่ ตดั ทค่ี อกไ็ ด้ โดยอาจใชเ้ ลเซอรช์ ว่ ยในการเชอ่ื มกนั ของเสน้ เสยี ง การผา่ ตดั ดว้ ย วิธีน้ีจะได้เสียงท่ีแหลมข้ึนถาวรเน่ืองจากมีการเช่ือมกันของแผลท่ีเกิดข้ึน แต่คุณภาพเสียงอาจเปล่ียนแปลง เช่น มเี สยี งแหบหลงั ผา่ ตดั ได้ จนกวา่ แผลผา่ ตดั จะหาย 66 บทที่ 5 การเปลยี่ นเสียงในผู้หญิงขา้ มเพศ

2. การเตรียมตวั กอ่ นและหลังผ่าตดั 5เปลีย่ นเสยี ง กอ่ นผา่ ตดั แพทย์ หู คอ จมกู จะท�ำ การตรวจระดบั เสยี งและลกั ษณะของสายเสยี ง ดว้ ยกลอ้ งสอ่ งตรวจ พเิ ศษ (laryngostroboscopy) ในหอ้ งตรวจ เพอ่ื ประเมนิ ใหข้ อ้ มลู ชนดิ ของการผา่ ตดั รวมถงึ ขอ้ ดี ขอ้ เสยี และจะ แนะน�ำ ใหพ้ บนกั อรรถบ�ำ บดั เพอ่ื เตรยี มการฟน้ื ฟเู สน้ เสยี ง การผา่ ตดั ทท่ี �ำ ผา่ นการสอ่ งกลอ้ งจ�ำ เปน็ ตอ้ งมกี ารดมยาสลบ กอ่ นการผา่ ตดั ทกุ ชนดิ ควรงดสบู บหุ ร่ี งดการใชเ้ สยี งมาก และงดยาหรอื อาหารเสรมิ ทอ่ี าจมผี ลตอ่ การแขง็ ตวั ของเลอื ด กอ่ นผา่ ตดั อยา่ งนอ้ ย 1 สปั ดาห์ หลงั การผา่ ตดั แพทยจ์ ะท�ำ การนดั ตรวจตดิ ตามทกุ 1-2 สปั ดาห์ในชว่ งแรก และทกุ 3-6 เดอื นจนครบ 1 ปี แพทยจ์ ะมกี ารสอ่ งกลอ้ งตรวจเสน้ เสยี งเปน็ ระยะ ขน้ึ กบั ชนดิ การผา่ ตดั หลงั การผา่ ตดั เสน้ เสยี งตอ้ งใชเ้ วลาอยา่ งนอ้ ย 2-3 เดอื น เสยี งจงึ มกี ารแหลมสงู ขน้ึ อยา่ งคงท่ี ทง้ั นข้ี น้ึ กบั ปจั จยั เรอ่ื งวธิ กี ารผา่ ตดั อายุ การปฏบิ ตั ติ วั หลงั ผา่ ตดั และการฝกึ ฟน้ื ฟกู ารออกเสยี ง แนวทางการปฏบิ ตั ติ วั หลงั ผา่ ตดั เปลย่ี นเสยี ง (ค�ำ แนะนำ�ระดับที่ 1) 1. งดการใชเ้ สยี งอยา่ งนอ้ ย 1 สปั ดาห์ หลงั จากนน้ั ใหเ้ รม่ิ ออกเสยี งในปรมิ าณจ�ำ กดั อยา่ งนอ้ ย 2-4 สปั ดาห์ 2. งดการไอ จาม กระแอมแรง ๆ อยา่ งนอ้ ย 1 สปั ดาห์ 3. งดรบั ประทานอาหารทก่ี ระตนุ้ กรดไหลยอ้ นอยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์ 4. แนะน�ำ ใหพ้ บนกั อรรถบ�ำ บดั เพอ่ื เรม่ิ การฟน้ื ฟเู สน้ เสยี งหลงั การผา่ ตดั 1-2 เดอื น (ขน้ึ กบั ชนดิ การผา่ ตดั ) 5. ห ลกี เลย่ี งการดมยาสลบหลงั การผา่ ตดั เปลย่ี นเสยี งอยา่ งนอ้ ย 1-3 เดอื น เพอ่ื ปอ้ งกนั เสน้ เสยี งอกั เสบบวมจากการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ บทที่ 5 การเปลีย่ นเสยี งในผ้หู ญงิ ขา้ มเพศ 67

เอกสารอ้างอิง 1. Gray ML, Courey MS. Transgender Voice and Communication. Otolaryngol Clin North Am. 2019;52(4):713-22. 2. Schwarz K, Fontanari AMV, Schneider MA, Borba Soll BM, da Silva DC, Spritzer PM, et al. Laryngeal surgical treatment in transgender women: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(11):2596-603. 3. Mastronikolis NS, Remacle M, Biagini M, Kiagiadaki D, Lawson G. Wendler glottoplasty: an effective pitch raising surgery in male-to-female transsexuals. J Voice. 2013;27(4):516-22. 4. Cavalot AL, Cossu D. Feminization Laryngoplasty: Surgical Therapy. In: Trombetta C, Liguori G, Bertolotto M, editors. Management of Gender Dysphoria: A Multidisciplinary Approach. Milan, Italy: Springer; 2015. p. 135-44. 68 บทที่ 5 การเปลี่ยนเสยี งในผู้หญงิ ขา้ มเพศ

บทที่ 6 สุขภาวะทางเพศ ของบคุ คลข้ามเพศ: เอชไอวีและไวรัสตบั อกั เสบ Sexual Health HinIVTraanndsgVeinradleHrePpeaotpilteis: พญ.วภิ าพร นาฏาลี ทรงทวสี นิ รศ.พญ.ธนั ยวรี ์ ภธู นกจิ

1. เอชไอวี 6 ในบคุ คลขา้ มเพศ บุคคลขา้ มเพศถอื ว่าอยู่ในกลมุ่ เส่ยี งท่จี ะไดร้ ับเชอ้ื เอชไอวีเม่อื เทียบกบั ประชาชนไทยทว่ั ไปทม่ี อี ตั ราความชุก อยทู่ ร่ี อ้ ยละ 1.11 โดยเฉพาะในหญงิ ขา้ มเพศทเ่ี สย่ี งมากกวา่ ถงึ 49 เทา่ 2 โดยอตั ราความชกุ ของการตดิ เชอ้ื เอชไอวีใน บคุ คลขา้ มเพศในประเทศไทยอยทู่ ร่ี อ้ ยละ 9.33 ซง่ึ ใกลเ้ คยี งกบั อตั ราในประเทศสหรฐั อเมรกิ า (9.2%) โดยความชกุ ในหญงิ ขา้ มเพศจะสงู กวา่ ชายขา้ มเพศ (14.1% และ 3.2% ตามล�ำ ดบั ) ปจั จยั ทเ่ี พม่ิ ความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอวี ในบคุ คลขา้ มเพศมหี ลายปจั จยั อาทเิ ชน่ การมเี พศสมั พนั ธท์ างทวารหนกั โดยไม่ใชถ้ งุ ยางอนามยั , อ�ำ นาจการตอ่ รอง ทน่ี อ้ ยกวา่ ในการใชถ้ งุ ยางอนามยั กบั คนู่ อน, การมเี พศสมั พนั ธ์ในขณะเมาสรุ า, การเปลย่ี นคนู่ อนบอ่ ย, การมคี นู่ อน ทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอว,ี การใชย้ าฮอร์โมนแบบฉดี หรอื การใชส้ ารเสพตดิ ชนดิ ฉดี และการใหบ้ รกิ าร ทางเพศ เปน็ ตน้ 2, 4 การปอ้ งกนั และดแู ลรกั ษาการตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นบคุ คลขา้ มเพศมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ลดการเจบ็ ปว่ ย, ลดการแพรเ่ ชอ้ื และเพม่ิ คณุ ภาพชวี ติ ใหก้ บั บคุ คลขา้ มเพศ โดยการใหบ้ รกิ ารดงั กลา่ วควรใหค้ รอบคลมุ ทง้ั ในและนอกสถานพยาบาล (ตารางท่ี 1) ตารางท่ี 1 การใหบ้ รกิ ารทางการแพทย์ในการปอ้ งกนั , วนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคเอชไอวีในบคุ คลขา้ มเพศ5 การใหบ้ รกิ ารทค่ี วรมีในสถานบรกิ ารทางการแพทย์ 1. ถงุ ยางอนามยั และสารหลอ่ ลน่ื 2. การลดอนั ตรายจากการใชส้ ารเสพตดิ ดว้ ยการใหค้ วามรคู้ วามเขา้ ใจทถ่ี กู ตอ้ ง โดยเฉพาะในเรอ่ื งการแลกเปลย่ี นเขม็ และการบ�ำ บดั รกั ษาดว้ ยสารทดแทนในผปู้ ว่ ยเสพตดิ โอปอิ อยด์ (opioid) 3. การสนบั สนนุ การเปลย่ี นแปลงเชงิ พฤตกิ รรมเพอ่ื ลดความเสย่ี ง 4. การตรวจเอชไอวี 5. การดแู ลรกั ษาผอู้ ยรู่ ว่ มกบั เชอ้ื เอชไอวี 6. การปอ้ งกนั และรกั ษาโรครว่ มตา่ ง ๆ อาทเิ ชน่ การตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาส, วณั โรค, การตดิ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ อน่ื ๆ และโรคทางจติ เวช 7. สขุ ภาวะทางเพศ และการสบื พนั ธ์ุ ปจั จยั ทส่ี �ำ คญั ในเชงิ สง่ิ แวดลอ้ มทม่ี ผี ลตอ่ ความส�ำ เรจ็ ของการใหบ้ รกิ าร 1. กฎหมาย นโยบาย และการสนบั สนนุ ทางงบประมาณ รวมถงึ การยกเลกิ โทษความผดิ ทางอาญาในการด�ำ เนนิ ชวี ติ ของ กลมุ่ ประชากรคนขา้ มเพศบางอยา่ ง เชน่ ผทู้ ่ีใหบ้ รกิ ารทางเพศ เปน็ ตน้ 2. การสนบั สนนุ ใหล้ ดการตตี ราและการเลอื กปฏบิ ตั ติ อ่ บคุ คลขา้ มเพศ ในสถานบรกิ ารทางสขุ ภาพ 3. การเพม่ิ อ�ำ นาจการตอ่ รองในทกุ มติ ขิ องประชากรคนขา้ มเพศ 4. การออกกฎหมายหรอื การรณรงคเ์ พอ่ื ลดการถกู ท�ำ รา้ ยรา่ งกายและจติ ใจของบคุ คลขา้ มเพศ 70 บทท่ี 6 สขุ ภาวะทางเพศของบุคคลขา้ มเพศ: เอชไอวีและไวรัสตบั อกั เสบ

2. การป้องกนั 6 การตดิ เชอื้ เอชไอวี การปอ้ งกนั หรอื ลดความเสย่ี งของการตดิ เชอ้ื เอชไอวสี ามารถท�ำ ไดด้ ว้ ยการสวมถงุ ยางอนามยั , การหลกี เลย่ี ง การมีเพศสัมพันธ์แบบสอดใส่ (การมีเพศสัมพันธ์เฉพาะภายนอก), การตรวจและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ อย่างสมำ�่ เสมอ และการขลิบปลายอวัยวะเพศชาย นอกจากน้กี ารรับประทานยาเป๊ป (PEP) ซ่งึ ย่อมาจาก post- exposure prophylaxis ซ่ึงเป็นยาต้านไวรัสเอชไอวีท่ีรับประทานหลังมีความเส่ียง และยาเพร็พ (PrEP) ซ่ึงย่อ มาจาก pre-exposure prophylaxis ซง่ึ เปน็ ยาตา้ นไวรสั เอชไอวที ร่ี บั ประทานกอ่ นสมั ผสั ความเสย่ี ง ยงั สามารถชว่ ย ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวไี ดอ้ กี ทางหนง่ึ 1. ยาเปป๊ (Post-Exposure Prophylaxis, PEP) ผทู้ ไ่ี ดร้ บั ความเสย่ี งทจ่ี ะสมั ผสั เชอ้ื เอชไอวมี าแลว้ ไมว่ า่ จะเปน็ จากเลอื ดหรอื สารคดั หลง่ั ควรพจิ ารณาใหย้ าPEP ในกรณที เ่ี สย่ี งมาไมเ่ กนิ 72 ชว่ั โมง (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 1) สารคดั หลง่ั ทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ไดแ้ ก่ เลอื ด, น�ำ้ อสจุ ,ิ สารคดั หลง่ั ในชอ่ งคลอด และหนอง ส�ำ หรบั น�ำ้ มกู , น�ำ้ ลาย, น�ำ้ ตา, เหงอ่ื , เสมหะ, อาเจยี น, อจุ จาระ และปสั สาวะ หากไมม่ ี การปนเปอ้ื นเลอื ดซง่ึ มองเหน็ ไดด้ ว้ ยตาเปลา่ ถอื วา่ มคี วามเสย่ี งในการตดิ เชอ้ื นอ้ ยมาก ลกั ษณะกจิ กรรมทม่ี คี วามเสย่ี ง ในการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ไดแ้ ก่ การมเี พศสมั พนั ธท์ างทวารหนกั หรอื ชอ่ งคลอดโดยไมไ่ ด้ใชถ้ งุ ยางอนามยั หรอื ถงุ ยางแตก (ทง้ั ฝา่ ยรบั และฝา่ ยรกุ ), การถกู ของมคี มเปอ้ื นเลอื ดทม่ี รี ตู �ำ เชน่ เขม็ กลวง6 ส�ำ หรบั หญงิ ขา้ มเพศทไ่ี ดร้ บั การผา่ ตดั ท�ำ ชอ่ งคลอดใหมด่ ว้ ยผวิ หนงั อวยั วะเพศหรอื การตอ่ กราฟ อาจมคี วามเสย่ี งสงู ขน้ึ ถา้ หากมเี พศสมั พนั ธ์โดยไมไ่ ด้ใชส้ าร หลอ่ ลน่ื เนอ่ื งจากในชอ่ งคลอดใหมไ่ มม่ นี �ำ้ หลอ่ ลน่ื ตามธรรมชาตจิ งึ เสย่ี งตอ่ การฉกี ขาดไดง้ า่ ย7 2. ยาเพรพ็ (Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP) ยาเพรพ็ หรอื ยาปอ้ งกนั เอชไอวี เปน็ อกี ทางเลอื กหนง่ึ ในปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี และเปน็ วธิ กี ารทแ่ี นะน�ำ ใน แนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั เอชไอวปี ระเทศไทยปี พ.ศ.2560 และ แนวทางการจดั บรกิ ารยาปอ้ งกนั กอ่ นสมั ผสั เชอ้ื เอชไอวีในประชากรทม่ี พี ฤตกิ รรมเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประเทศไทยปี พ.ศ. 25616, 7 ในบคุ คลขา้ มเพศท่ีใช้ ฮอรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศแนะน�ำ ใหก้ นิ ยาเพรพ็ แบบกนิ ทกุ วนั (daily oral PrEP) ไมแ่ นะน�ำ ใหก้ นิ เพรพ็ เฉพาะกอ่ นและ หลงั มคี วามเสย่ี ง (event-driven PrEP) เนอ่ื งจากอาจมอี นั ตรกริ ยิ า (drug-drug interaction) ระหวา่ งยาเพรพ็ และ ยาฮอร์โมนซง่ึ จะท�ำ ใหป้ ระสทิ ธภิ าพในการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวลี ดลง8 (คำ�แนะน�ำ ระดับท่ี 1) สถานพยาบาลท่ี ใหบ้ รกิ ารเพรพ็ ควรสนบั สนนุ วธิ กี ารปอ้ งกนั ดว้ ยวธิ อี น่ื ดว้ ย เชน่ ถงุ ยางอนามยั , สารหลอ่ ลน่ื และเนน้ ย�ำ้ ใหผ้ รู้ บั บรกิ าร มาตรวจเอชไอวีอย่างสมำ�่ เสมอ5 และถ้าหากตรวจพบว่าติดเช้อื ควรพร้อมเร่มิ ให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสในทันที (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 1) เจ้าหน้าท่ผี ู้ให้บริการควรมีความละเอียดอ่อนทางเพศสภาพ (gender sensitivity) และ ตระหนักถึงการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม (holistic approach) โดยให้บริการสุขภาพท่รี อบด้านซ่งึ ประกอบด้วย บทท่ี 6 สขุ ภาวะทางเพศของบุคคลข้ามเพศ: เอชไอวีและไวรสั ตบั อกั เสบ 71

ดา้ นจติ เวช, การใชฮ้ อรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศ, การผา่ ตดั เพอ่ื การขา้ มเพศ, การมเี พศสมั พนั ธอ์ ยา่ งปลอดภยั และยาเสพตดิ ซง่ึ ทง้ั หมดนเ้ี ปน็ กลยทุ ธ์ในการใหบ้ รกิ ารของ UNAIDS ตามนโยบาย ‘reach-test-treat-retain’ ส�ำ หรบั หญงิ ขา้ มเพศมกั มคี วามกงั วลในเรอ่ื งผลขา้ งเคยี งของการใชย้ าเพรพ็ และฮอร์โมน เชน่ ผลกระทบเรอ่ื ง ความสวยงาม เจา้ หนา้ ทค่ี วรใหค้ �ำ ปรกึ ษาเพอ่ื เพม่ิ ความเขา้ ใจและลดโอกาสทผ่ี รู้ บั บรกิ ารจะรบั ประทานยาไมต่ อ่ เนอ่ื ง ในหญงิ ขา้ มเพศบางรายทต่ี ดั อณั ฑะออกไปแลว้ อาจมคี วามกงั วลเกย่ี วกบั ปญั หากระดกู บาง ควรแนะน�ำ ใหร้ บั ประทาน อาหารท่ีเสริมสร้างมวลกระดูก, ออกกำ�ลังกาย และงดสูบบุหร่ี รวมท้ังปรึกษาผู้เช่ียวชาญทางด้านฮอร์โมนหาก ไมแ่ น่ใจ บคุ คลขา้ มเพศทม่ี คี วามเสย่ี งในการสมั ผสั เชอ้ื เอชไอวภี ายใน 3 เดอื นขา้ งหนา้ แนะน�ำ ใหร้ บั ประทานยาเพรพ็ วนั ละครง้ั ตามสทิ ธขิ องส�ำ นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.)7 (คำ�แนะน�ำ ระดับท่ี 1) โดยจะไดส้ ทิ ธใิ นการ รบั ยาเพรพ็ ฟรี(tenofovirdiphosphate300mg และemtricitabine200mg) ครง้ั ละ1 ขวดตอ่ การนดั หมาย1 ครง้ั , การตรวจเอชไอวฟี รี 4 ครง้ั ตอ่ ป,ี การตรวจการท�ำ งานของไต (creatinine) ฟรี 2 ครง้ั ตอ่ ป,ี การตรวจไวรสั ตบั อกั เสบ บี (HbsAg) ฟรี 1 ครง้ั ตอ่ ป,ี การตรวจหาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธฟ์ รี 2 ครง้ั ตอ่ ปี และถงุ ยางอนามยั ฟรี (โดย รายชอ่ื หนว่ ยบรกิ ารท่ีใหบ้ รกิ ารยาเพรพ็ สามารถดไู ดจ้ ากเอกสารอา้ งองิ ท่ี 9) ในอนาคตอนั ใกลบ้ คุ คลขา้ มเพศอาจจะมที างเลอื กมากขน้ึ ในการเลอื กยาเพรพ็ ในการปอ้ งกนั เอชไอวี โดยอาจมี การน�ำ ยาtenofoviralafelamide(TAF) มาใชแ้ ทนยาtenofovirdiphosphate ท่ใี ช้ในปจั จบุ นั ซง่ึ TAF มผี ลขา้ งเคยี ง ตอ่ มวลกระดกู นอ้ ยกวา่ และลดความเสย่ี งในการเปน็ พษิ ตอ่ ไตในระยะยาว(อยา่ งไรกต็ ามในปจั จบุ นั ประเทศไทยการเขา้ ถงึ ยา TAF ยงั จ�ำ กดั เนอ่ื งจากยามรี าคาคอ่ นขา้ งสงู ) หรอื ยา cabotegravir ชนดิ ฉดี เขา้ กลา้ ม ซง่ึ อยรู่ ะหวา่ งการท�ำ วจิ ยั ทว่ั โลก รวมถงึ ในประเทศไทยโดยศนู ยว์ จิ ยั โรคเอดส์ สภากาชาดไทยในโครงการHPTN083 ซง่ึ พบวา่ มปี ระสทิ ธภิ าพ ทด่ี ีในการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี และการบรหิ ารยาแบบฉดี ชว่ ยลดความเสย่ี งทอ่ี าจจะกนิ ยาไมส่ ม�ำ่ เสมอได้ 72 บทที่ 6 สขุ ภาวะทางเพศของบุคคลข้ามเพศ: เอชไอวีและไวรัสตบั อกั เสบ

3. การเข้าถึงบคุ คลขา้ มเพศ 6 (Reaching the Transgender Persons) การเข้าถึงบุคคลข้ามเพศเพ่ือให้คนกลุ่มน้ีได้รับการตรวจคัดกรองเอชไอวีอย่างเหมาะสมเป็นส่ิงสำ�คัญและ ควรทำ�ร่วมไปกับการให้บริการทางการแพทย์เพ่อื การข้ามเพศ (gender-affirming health services) เพ่อื สร้าง ความสมั พนั ธท์ ด่ี ี ซง่ึ จะมผี ลตอ่ การมารบั บรกิ ารทง้ั ระยะสน้ั และระยะยาว5 (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 1) การเขา้ ถงึ ประชากร ขา้ มเพศทม่ี คี วามเสย่ี งตอ้ งเรม่ิ ตน้ จากการประมาณการณจ์ �ำ นวนประชากร, ประเมนิ ความเสย่ี ง และความตอ้ งการทาง สขุ ภาพ ผทู้ ไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ ตดิ เชอ้ื เอชไอวคี วรไดร้ บั การรกั ษาอยา่ งรวดเรว็ ท่ี CD4 ทกุ ระดบั (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 1) (ภาพท่ี 1) TCraesactamdeenotfSHeIrVvicPeresvfeonrtiKoeny, CPaorpeu,laatniodns ENABLING ENVIRONMENT Human rights Gender equality Zero toletance for stigma, discrimination, and violence Prevention Advocacy Newly Diagnosed HIV- 9H5IV%+ 95% 95% Care and treatment as prevention Ipdoepnutilfaytioknesy pRoepauclhatkioenys Known Positive kpnoopwukleasyttiaotnuss inEncraorlle InAitRiaTte SusAtaRiTn on vSiruaplplreeasdss Ongoing engagement with all KPs on prevention, including Earliest access and adherence to ART for HIV-positive KPs upon HIV diagnosis, access to condoms, lubricants, needles/syringes, and in support of treatment as prevention, and regular STI screening and treatment psychosocial support. Regular STI screening and treatment, HTC, and PrEP for HIV-negative KPs Community engagement and capacity development ภาพท่ี 1: แนวทางการปอ้ งกนั , เยยี วยา และรกั ษาการตดิ เชอ้ื เอชไอวีในประชากรกลมุ่ เสย่ี ง10 (คดั ลอกโดยไดร้ บั อนญุ าตจาก FHI360) การรักษาบุคคลข้ามเพศท่ตี ิดเช้อื เอชไอวี ควรคำ�นึงถึงอันตรกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสกับฮอร์โมนเพ่อื การ ขา้ มเพศ โดยยาตา้ นไวรสั มผี ลท�ำ ใหร้ ะดบั ของยาฮอรโ์ มนลดลงได้ แนะน�ำ ใหต้ ดิ ตามระดบั ฮอรโ์ มนในเลอื ดทกุ 3-6 เดอื น2 (ค�ำ แนะน�ำ ระดับที่ 1) ควรมกี ารเนน้ ย�ำ้ วา่ สามารถใชฮ้ อรโ์ มนรว่ มกบั การรบั ประทานยาตา้ นไวรสั ไดเ้ พอ่ื ลดความกงั วล และลดโอกาสทผ่ี ปู้ ว่ ยจะไมร่ บั ประทานยาตา้ นไวรสั บทที่ 6 สขุ ภาวะทางเพศของบุคคลข้ามเพศ: เอชไอวีและไวรัสตับอักเสบ 73

4. ไวรัสตับอักเสบเอ บี และ ซี 6(Viral Hepatitis A, B, C) ไวรัสตบั อักเสบบี และ ซี เปน็ เช้ือไวรัสทตี่ ิดต่อไดท้ างเลอื ดและสารคัดหล่งั สว่ นไวรสั ตับอกั เสบเอสามารถ ตดิ ตอ่ ได้ทางปากและทวารหนัก จงึ มีความส�ำ คัญทจี่ ะต้องใหค้ วามรูแ้ ก่บคุ คลขา้ มเพศที่มีเพศสมั พันธท์ างปากหรอื ทวารหนกั เพอ่ื ลดความเสย่ี งของการตดิ เชอื้ โดยแนะน�ำ วา่ ควรมกี ารตรวจเลอื ดทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื คดั กรองวา่ เคย ตดิ เชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบมากอ่ นหนา้ นหี้ รอื ไม่ หากมกี ารตดิ เชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบบหี รอื ไวรสั ตบั อกั เสบซเี รอ้ื รงั ควรไดร้ บั การรักษาที่เหมาะสม แต่หากไม่เคยติดเชอื้ ควรแนะน�ำ วัคซีนเพอ่ื ปอ้ งกันไวรสั ตบั อกั เสบเอ หรอื ไวรัสตบั อักเสบบี ตามความเหมาะสม (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 1) ตารางท่ี 2 การแปลผล hepatitis profile ชนดิ ของไวรสั ตบั อกั เสบ การตรวจเชอ้ื การตรวจภมู คิ มุ้ กนั การแปลผล ไวรสั ตบั อกั เสบเอ Anti-HAV +ve • ม ภี มู คิ มุ้ กนั ตอ่ ไวรสั ตบั อกั เสบเอแลว้ Anti-HAV -ve • ยงั ไมม่ ภี มู คิ มุ้ กนั ตอ่ ไวรสั ตบั อกั เสบเอ • แนะน�ำ ใหฉ้ ดี วคั ซนี ไวรสั ตบั อกั เสบบี HBsAg +ve Anti-HBs -ve • ม กี ารตดิ เชอ้ื ตบั อกั เสบบี HBsAg -ve Anti-HBs +ve>10 IU/mL • ควรสง่ ตอ่ เพอ่ื รบั การรกั ษา HBsAg -ve Anti-HBs -ve<10 IU/mL • มภี มู คิ มุ้ กนั ตอ่ เชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบบี ไวรสั ตบั อกั เสบซี Anti-HCV +ve • หากเคยได้รับวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี มาอยา่ งนอ้ ย 3 เขม็ แลว้ ในชว่ งวยั เดก็ ภมู อิ าจจะลดต�ำ่ ลง แนะน�ำ ฉดี กระตนุ้ 1 เขม็ • หากยังไม่เคยได้รับวัคซีนตับอักเสบบี มากอ่ น แนะน�ำ วคั ซนี 3 เขม็ • เคยไดต้ ดิ เชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบซี แนะน�ำ ใหต้ รวจ HCV RNA เพอ่ื วนิ จิ ฉยั การวา่ มกี ารตดิ เชอ้ื เรอ้ื รงั หรอื ไม่ 74 บทท่ี 6 สขุ ภาวะทางเพศของบุคคลขา้ มเพศ: เอชไอวีและไวรสั ตบั อกั เสบ