คู่มือการให้บริการสุขภาพคนข้ามเพศประเทศไทย

1. การคมุ กำ�เนิด 11 (Contraception) การตง้ั ครรภจ์ ะเกดิ ขน้ึ ไดเ้ มอ่ื ปจั จยั ของทง้ั 2 เพศเหมาะสม กลา่ วคอื คนเพศก�ำ เนดิ ชายตอ้ งสามารถสรา้ ง เซลลส์ บื พนั ธ์ุ (อสจุ )ิ ทม่ี คี ณุ ภาพดี และสามารถรว่ มเพศและหลง่ั อสจุ นิ น้ั สคู่ นเพศก�ำ เนดิ หญงิ ได้ ในขณะเดยี วกนั คน เพศก�ำ เนดิ หญงิ กต็ อ้ งสามารถสรา้ งเซลลส์ บื พนั ธ์ุ (ไข)่ ทม่ี คี ณุ ภาพดี สามารถรว่ มเพศและตกไขน่ น้ั สอู่ วยั วะเพศหญงิ ภายในได้ อสุจิและไข่จึงจะมาปฏิสนธิกันและกลายเป็นตัวอ่อน และมาฝังตัวท่เี ย่อื บุมดลูกกลายเป็นการต้งั ครรภ์ ตอ่ ไป อนง่ึ ไมม่ กี ารกลา่ วถงึ แนวทางการคมุ ก�ำ เนดิ ในคนขา้ มเพศไวอ้ ยา่ งชดั เจนในเอกสารขององคก์ ารอนามยั โลก2 และกรมควบคมุ โรคของสหรฐั อเมรกิ า3 ขอ้ มลู การใชแ้ ละการแนะน�ำ การคมุ ก�ำ เนดิ ในคนขา้ มเพศจงึ มาจากขอ้ มลู ใน คนเพศก�ำ เนดิ และจากการศกึ ษาในคนขา้ มเพศทม่ี ปี รมิ าณไมม่ ากนกั 1. การคุมกำ�เนิดในผู้หญิงข้ามเพศ (Contraception in male-to-female transgender people)4 ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศทย่ี งั ไมไ่ ดผ้ า่ ตดั แปลงเพศ หากมเี พศสมั พนั ธก์ บั ผหู้ ญงิ เพศก�ำ เนดิ ทางชอ่ งคลอด อาจสามารถ ผลิตอสุจิจากอัณฑะและหล่ังได้ไม่ว่าจะใช้ฮอร์โมนเพ่ือการข้ามเพศหรือไม่ก็ตาม ดังน้ันถ้าผู้หญิงข้ามเพศมีเพศ สมั พนั ธโ์ ดยไมป่ อ้ งกนั กบั ผหู้ ญงิ เพศก�ำ เนดิ อาจมคี วามเสย่ี งท�ำ ใหเ้ กดิ การตง้ั ครรภ์ไมพ่ งึ ประสงค์ได้ ทง้ั นห้ี ญงิ ขา้ มเพศ ท่ีใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนจะมีผลลดการสร้างอสุจิได้จริง (จากการยับย้งั การผลิตฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในอัณฑะ ท่เี ป็นปัจจัยสำ�คัญในการสร้างอสุจิ) แต่อย่างไรก็ตามฮอร์โมนเอสโตรเจนยังไม่ได้ถูกรับรองให้ใช้เพ่อื คุมกำ�เนิดใน ผู้ชายได้ ผู้หญิงข้ามเพศจึงควรพิจารณาวิธีการคุมกำ�เนิดเช่นเดียวกับผู้ชายเพศกำ�เนิด โดยอาจทำ�หมัน หรือใช้ ถงุ ยางอนามยั หรอื อาจพจิ ารณาใชว้ ธิ กี ารคมุ ก�ำ เนดิ ในผหู้ ญงิ เพศก�ำ เนดิ ทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ นั กไ็ ดเ้ ชน่ กนั บคุ ลากรทางการแพทยค์ วรใหก้ ารปรกึ ษาผหู้ ญงิ ขา้ มเพศทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ บั ผหู้ ญงิ เพศก�ำ เนดิ เกย่ี วกบั วธิ กี าร คมุ ก�ำ เนดิ ทเ่ี หมาะสม และควรแนะน�ำ การปอ้ งกนั การตดิ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธด์ ว้ ยการใชถ้ งุ ยางอนามยั ทกุ ครง้ั ท่ี มเี พศสมั พนั ธ์ (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 1) บทที่ 11 การใหบ้ รกิ ารคนข้ามเพศเกย่ี วกบั การเจรญิ พันธุ์ 125

2. การคุมกำ�เนิดในผู้ชายข้ามเพศ (Contraception in female-to-male transgender people) 4-6 ผู้ชายข้ามเพศท่ียังมีมดลูกและรังไข่ถ้าหากมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดโดยไม่ป้องกันกับผู้ชายเพศกำ�เนิด จะมีความเส่ียงในการต้ังครรภ์ไม่พึงประสงค์ได้7 ข้อควรทราบคือการใช้ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในผู้ชายข้ามเพศ ไม่สามารถยับย้ังการตกไข่ได้ จึงไม่ถือเป็นการคุมกำ�เนิด8 ผู้ชายข้ามเพศอาจจะมีการตกไข่ได้แม้จะใช้ฮอร์โมน เทสโทสเตอโรนจนไมม่ ปี ระจ�ำ เดอื นแลว้ กต็ าม อยา่ งไรกต็ ามผชู้ ายขา้ มเพศทไ่ี ม่ใชฮ้ อรโ์ มนเทสโทสเตอโรนจะมโี อกาส ตง้ั ครรภส์ งู กวา่ ผชู้ ายขา้ มเพศท่ใี ชฮ้ อรโ์ มนเทสโทสเตอโรนถงึ 3 เทา่ และผชู้ ายขา้ มเพศทห่ี ยดุ ใชฮ้ อรโ์ มนเทสโทสเตอโรน ไปแลว้ สามารถกลบั มามไี ขต่ กและตง้ั ครรภ์ไดก้ อ่ นจะกลบั มามปี ระจ�ำ เดอื นครง้ั แรก นอกจากนก้ี ารตง้ั ครรภ์ในผชู้ าย ขา้ มเพศท่ีใชฮ้ อรโ์ มนเทสโทสเตอโรนจะท�ำ ใหท้ ารกในครรภ์ไดร้ บั ผลของฮอรโ์ มนและอาจเปน็ อนั ตรายได9้ การใช้ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนไม่ได้เป็นข้อบ่งห้ามต่อการคุมกำ�เนิดชนิดใด10 ผู้ชายข้ามเพศท่ีมีมดลูก และรังไข่ อาจใช้วิธีการคุมกำ�เนิดของเพศหญิงโดยไม่ใช้ฮอร์โมน เช่น การใช้ห่วงอนามัยทองแดง, การทำ�หมัน, ใสห่ มวกครอบปากมดลกู หรอื ใชถ้ งุ ยางอนามยั โดยถงุ ยางอนามยั มขี อ้ ดคี อื ชว่ ยปอ้ งกนั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ ไดด้ ว้ ย หากผชู้ ายขา้ มเพศตอ้ งการใชว้ ธิ กี ารคมุ ก�ำ เนดิ โดยใชฮ้ อรโ์ มน อาจพจิ ารณาวธิ ที ไ่ี มต่ อ้ งใชฮ้ อรโ์ มนเอสโตรเจน เพอ่ื หลกี เลย่ี งฤทธต์ิ อ่ ลกั ษณะทตุ ยิ ภมู ทิ างเพศแบบผหู้ ญงิ เชน่ ใชย้ าเมด็ คมุ ก�ำ เนดิ ชนดิ โปรเจสตนิ อยา่ งเดยี ว, ยาฉดี คมุ กำ�เนิดรายสามเดือน, ยาฝังคุมกำ�เนิด หรือหว่ งอนามัยชนิดโปรเจสตนิ อย่างเดยี ว ซ่งึ จะชว่ ยเสรมิ ฤทธ์ฮิ อร์โมน เทสโทสเตอโรนในการหยุดประจ�ำ เดอื นไดด้ ้วย (ตัวอยา่ งของการคมุ ก�ำ เนดิ ท่ีใชฮ้ อร์โมนเอสโตรเจน ได้แก่ ยาเมด็ คมุ ก�ำ เนดิ แบบฮอรโ์ มนรวม, ยาฉดี คมุ ก�ำ เนดิ รายเดอื น, แผน่ แปะคมุ ก�ำ เนดิ และวงแหวนคมุ ก�ำ เนดิ ) นอกจากนผ้ี ชู้ าย ข้ามเพศยังสามารถเลือกใช้ยาเม็ดคุมกำ�เนิดฉุกเฉิน หรือใช้ห่วงอนามัยทองแดงเพ่ือเป็นการคุมกำ�เนิดฉุกเฉินได้ โดยควรพจิ ารณาขอ้ ควรระวงั และขอ้ บง่ หา้ มในการคมุ ก�ำ เนดิ ฉกุ เฉนิ เชน่ เดยี วกบั ผหู้ ญงิ เพศก�ำ เนดิ 7 ผ้ชู ายข้ามเพศท่มี ีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดกับผ้ชู ายเพศกำ�เนิด อาจพิจารณาใช้วิธีการคุมกำ�เนิดในผ้ชู าย เพศก�ำ เนดิ แทนได้ ดว้ ยการท�ำ หมนั ชายหรอื ใชถ้ งุ ยางอนามยั โดยพจิ ารณาตามขอ้ ควรระวงั และขอ้ บง่ หา้ มของการ คมุ ก�ำ เนดิ ในเพศชาย บคุ ลากรทางการแพทยค์ วรใหก้ ารปรกึ ษาผชู้ ายขา้ มเพศทย่ี งั มมี ดลกู และรงั ไข่ รวมทง้ั ผชู้ ายเพศก�ำ เนดิ ทม่ี เี พศ สมั พนั ธก์ นั เกย่ี วกบั วธิ กี ารคมุ ก�ำ เนดิ ทเ่ี หมาะสม และควรแนะน�ำ การปอ้ งกนั การตดิ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธด์ ว้ ยการ ใชถ้ งุ ยางอนามยั ทกุ ครง้ั ทม่ี เี พศสมั พนั ธด์ ว้ ย (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 1) 126 บทท่ี 11 การให้บริการคนขา้ มเพศเก่ียวกบั การเจรญิ พนั ธ์ุ

2. ก ารเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธใ์ุ นคนขา้ มเพศ (Fertility Preservation for 11Transgender People)11 คนขา้ มเพศจ�ำ นวนมากปรารถนาจะมบี ตุ ร ไมว่ า่ จะมหี รอื ไมม่ พี นั ธกุ รรมทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ตนเอง12 มกี ารศกึ ษา พบวา่ รอ้ ยละ 40 ของคนขา้ มเพศท่ีใชบ้ รกิ ารเพอ่ื การขา้ มเพศใชเ้ ทคโนโลยเี กบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ1์ุ 1 การรกั ษาเพอ่ื การขา้ มเพศดว้ ยฮอรโ์ มนและการผา่ ตดั หลายชนดิ สง่ ผลในเชงิ ลบตอ่ การเจรญิ พนั ธ์ุ มรี ายงานวา่ การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในหญิงข้ามเพศบางรายทำ�ให้การสร้างอสุจิให้แย่ลงโดยไม่สามารถแก้ไขให้กลับมาดี เทา่ เดมิ ได1้ 1-14 ซง่ึ จะแตกตา่ งจากการใชฮ้ อร์โมนเทสโทสเตอโรนในผชู้ ายขา้ มเพศ โดยเมอ่ื หยดุ ใชฮ้ อรโ์ มนกส็ ามารถท่ี จะกลบั มาตกไขไ่ ดต้ ามปกติ และสามารถตง้ั ครรภ์ไดเ้ องถา้ ยงั มอี วยั วะสบื พนั ธภ์ุ ายในตามปกติ และมรี ายงานวา่ เดก็ ทค่ี ลอดออกมามสี ขุ ภาพปกตไิ มต่ า่ งไปจากเดก็ ทค่ี ลอดจากผทู้ ไ่ี มเ่ คยใชฮ้ อร์โมนเทสโทสเตอโรน15 อยา่ งไรกต็ ามการ ตง้ั ครรภอ์ าจจะเปน็ ประสบการณท์ ไ่ี มพ่ งึ ปรารถนาในชายขา้ มเพศเพราะเปน็ สญั ลกั ษณข์ องความเปน็ หญงิ 11 การผา่ ตดั แปลงเพศทม่ี กี ารตดั ตอ่ มเพศออกไปท�ำ ใหค้ นขา้ มเพศไมส่ ามารถสรา้ งเซลลส์ บื พนั ธข์ุ องตนเองไดอ้ กี ตอ่ ไป ท�ำ ให้ไมส่ ามารถมบี ตุ รทม่ี พี นั ธกุ รรมของตนเองดว้ ยวธิ ธี รรมชาตไิ ด้ นอกจากนก้ี ารตดั มดลกู ของผชู้ ายขา้ มเพศ จะไมส่ ามารถท�ำ ใหผ้ ชู้ ายขา้ มเพศตง้ั ครรภเ์ องไดอ้ กี คนขา้ มเพศควรพจิ ารณาเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธก์ุ อ่ นรบั บรกิ ารเพอ่ื การขา้ มเพศทม่ี ผี ลตอ่ การเจรญิ พนั ธ์ุ เชน่ การรบั ฮอร์โมน หรอื การผา่ ตดั แปลงเพศ (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 1) ผู้ใหก้ ารรกั ษาไมว่ า่ จะเปน็ แพทยท์ ส่ี ง่ั จา่ ยฮอร์โมน, แพทยผ์ า่ ตดั หรอื บคุ ลากรทางสขุ ภาพจติ ควรใหก้ ารปรกึ ษาและวางแผนเรอ่ื งการเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์ุ รวมทง้ั แนะแนวทางการสรา้ งครอบครวั กอ่ นเรม่ิ ใหก้ ารรกั ษา1, 16-19 1. การเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์ุในหญงิ ขา้ มเพศวยั รนุ่ และวยั ผู้ใหญ่ (Fertility preservation for male-to-female transgender adolescents and adults) ในกรณผี หู้ ญงิ ขา้ มเพศทย่ี งั ไมไ่ ดผ้ า่ ตดั แปลงเพศ และมกี ารใชฮ้ อรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศแลว้ การหยดุ ฮอรโ์ มน อาจท�ำ ใหส้ ามารถกลบั มามกี ารสรา้ งน�ำ้ เชอ้ื ได้ และสามารถมบี ตุ รไดเ้ อง โดยพจิ ารณาเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์โุ ดย การหยดุ ฮอรโ์ มนขา้ มเพศ แลว้ ตดิ ตามจนกวา่ จะตรวจพบอสจุ เิ พม่ิ ขน้ึ แลว้ จงึ สง่ ตอ่ ไปยงั สถาบนั ทเ่ี หมาะสม • ถา้ สามารถหลง่ั น�ำ้ เชอ้ื เองได้ พจิ ารณาแชแ่ ขง็ น�ำ้ เชอ้ื • ถา้ ไมส่ ามารถหลง่ั น�ำ้ เชอ้ื ได้ หรอื ตรวจพบอสจุ ปิ รมิ าณนอ้ ย หรอื ไมพ่ บอสจุ นิ �ำ้ เชอ้ื แนะน�ำ ใหผ้ า่ ตดั เกบ็ และแชแ่ ขง็ อสจุ ิ หรอื ชน้ิ เนอ้ื อณั ฑะ บทที่ 11 การใหบ้ ริการคนขา้ มเพศเกย่ี วกับการเจรญิ พันธุ์ 127

ถา้ หากยงั ไมม่ ไี ขข่ องหญงิ เพศก�ำ เนดิ ใหผ้ สม หญงิ ขา้ มเพศอาจพจิ ารณาเกบ็ น�ำ้ เชอ้ื แชแ่ ขง็ ไวก้ อ่ น หรอื ผสมน�ำ้ เชอ้ื ตนเองกบั ไขบ่ รจิ าคหรอื ของคสู่ มรสตามกฎหมายทม่ี คี วามสมั พนั ธม์ น่ั คง (คำ�แนะน�ำ ระดบั ท่ี 2) โดยการเกบ็ รกั ษา ภาวะเจรญิ พนั ธส์ุ ามารถท�ำ ไดโ้ ดยการแชแ่ ขง็ ตวั ออ่ นทผ่ี สมแลว้ หรอื เกบ็ น�ำ้ เชอ้ื แชแ่ ขง็ เพยี งวธิ ใี ดวธิ หี นง่ึ หรอื สองวธิ รี ว่ ม กนั โดยการเกบ็ เชอ้ื อสจุ แิ นะน�ำ ใหท้ �ำ กอ่ นเรม่ิ ใหฮ้ อร์โมนหรอื เรว็ ทส่ี ดุ หลงั เรม่ิ ใหฮ้ อร์โมนเอสโตรเจน นอกจากนอ้ี าจ พจิ ารณาเกบ็ เนอ้ื อณั ฑะแชแ่ ขง็ ระหวา่ งการรบั การผา่ ตดั อณั ฑะ แนะน�ำ ใหส้ ง่ ตอ่ ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศทแ่ี ละตอ้ งการเกบ็ รกั ษา ภาวะเจรญิ พนั ธ์ุไปยงั สถาบนั ทเ่ี หมาะสมเพอ่ื พจิ ารณาเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธด์ุ ว้ ยวธิ กี ารตา่ ง ๆ ดงั กลา่ ว 2. การเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์ุในเดก็ หญงิ ขา้ มเพศในชว่ งกอ่ นเขา้ วยั รนุ่ (Fertility preservation for prepubertal male-to-female transgender children) เดก็ หญงิ ขา้ มเพศทไ่ี ดร้ บั ยา GnRH analogues เพอ่ื ยบั ยง้ั การเขา้ สวู่ ยั รนุ่ สามารถเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์ุได้ โดยหยดุ ยาGnRHanalogues เพอ่ื ใหร้ า่ งกายมกี ารเขา้ วยั รนุ่ แลว้ หลง่ั อสจุ เิ พอ่ื แชแ่ ขง็ น�ำ้ เชอ้ื ได1้ 7(ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ที่ 2) ท้งั น้ผี ้รู ักษาควรแนะนำ�เก่ียวกับผลของการหยุดยา GnRH analogues ท่ีจะทำ�ให้มีลักษณะทุติยภูมิของเพศชาย เกดิ ขน้ึ ได้ ในกรณที เ่ี ดก็ หญงิ ขา้ มเพศไมต่ อ้ งการหยดุ ยา GnRHanalogues เนอ่ื งจากกงั วลเรอ่ื งลกั ษณะทตุ ยิ ภมู ขิ องเพศ ชายทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ จะไมส่ ามารถหลง่ั อสจุ ไิ ด้ จงึ ไมส่ ามารถเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธด์ุ ว้ ยการแชแ่ ขง็ น�ำ้ เชอ้ื ได้ แพทย์ อาจพิจารณาส่งต่อเด็กหญิงข้ามเพศกล่มุ น้ไี ปยังสถาบันท่เี หมาะสมเพ่อื พิจารณาการผ่าตัด เก็บและแช่แข็งช้นิ เน้อื อณั ฑะ (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 2) อยา่ งไรกต็ ามวธิ นี ย้ี งั ไมถ่ กู ใชอ้ ยา่ งแพรห่ ลายและยงั อยู่ในระหวา่ งการศกึ ษาวจิ ยั ซง่ึ มี ขอ้ มลู นอ้ ยกวา่ การแชแ่ ขง็ น�ำ้ เชอ้ื 3. การเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์ุในชายขา้ มเพศวยั รนุ่ และวยั ผู้ใหญ่ (Fertility preservation for female-to-male transgender adolescents and adults) ผชู้ ายขา้ มเพศมมี ดลกู และรงั ไข่ และใชฮ้ อรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศแลว้ การหยดุ ฮอรโ์ มนจะท�ำ ใหส้ ามารถกลบั มา มไี ขต่ ก และสามารถตง้ั ครรภ์ไดเ้ องกอ่ นกลบั มามปี ระจ�ำ เดอื น ในกรณที ช่ี ายขา้ มเพศตอ้ งการผา่ ตดั แปลงเพศซง่ึ ตอ้ ง มกี ารตดั มดลกู และรงั ไขอ่ อก และตอ้ งการเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์ุ แนะน�ำ ใหส้ ง่ ผรู้ บั บรกิ ารไปยงั สถาบนั ทเ่ี หมาะสม เพอ่ื เกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธด์ุ ว้ ยการกระตนุ้ ไข่ เกบ็ ไข่ และแชแ่ ขง็ ไข่(ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี2) ทง้ั นผ้ี รู้ กั ษาควรแนะน�ำ ผรู้ บั บรกิ ารวา่ การกระตนุ้ ไขแ่ ละเกบ็ ไขจ่ ะท�ำ ทางชอ่ งคลอดหรอื ทางหนา้ ทอ้ ง และตอ้ งมกี ารหยดุ ฮอรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศ ขณะรบั การกระตนุ้ และเกบ็ ไข1่ 8 อกี ประเดน็ หนง่ึ ทต่ี อ้ งพจิ ารณาในการเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์ใุ นผชู้ ายขา้ มเพศ คอื การกระตนุ้ ไขจ่ ะท�ำ ใหม้ ี ฮอรโ์ มนเพศหญงิ เพม่ิ สงู ขน้ึ และอาจมปี ระจ�ำ เดอื นมาได้ ซง่ึ สง่ิ เหลา่ นอ้ี าจกอ่ ใหเ้ กดิ ความคบั ขอ้ งใจแกผ่ รู้ บั บรกิ ารได1้ 1 แพทย์จึงอาจพิจารณาใช้ยา aromatase inhibitor เพ่ือลดระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนระหว่างการกระตุ้นไข่เพ่ือ ไม่ใหม้ ลี กั ษณะทตุ ยิ ภมู ขิ องเพศหญงิ ทส่ี งู ขน้ึ มากเกนิ ไป16 (คำ�แนะน�ำ ระดบั ที่ 2) 128 บทท่ี 11 การใหบ้ ริการคนข้ามเพศเกี่ยวกับการเจริญพันธุ์

ในกรณที ช่ี ายขา้ มเพศไมย่ นิ ยอมรบั ผลขา้ งเคยี งหรอื ภาวะแทรกซอ้ นทจ่ี ะตามมาจากการกระตนุ้ ไขแ่ ละเกบ็ ไข่ ทางชอ่ งคลอดหรอื หนา้ ทอ้ ง แพทยอ์ าจพจิ ารณาสง่ ตอ่ ผรู้ บั บรกิ ารทไ่ี ปยงั สถาบนั ทเ่ี หมาะสมเพอ่ื พจิ ารณาการผา่ ตดั เกบ็ และแชแ่ ขง็ ชน้ิ เนอ้ื รงั ไข่ โดยหากผรู้ บั บรกิ ารตอ้ งการผา่ ตดั แปลงเพศ สามารถเกบ็ ชน้ิ เนอ้ื รงั ไขพ่ รอ้ มกบั การผา่ ตดั รงั ไขไ่ ด2้ 0 (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) โดยในปจั จบุ นั การเกบ็ ชน้ิ เนอ้ื รงั ไขแ่ ชแ่ ขง็ เปน็ อกี หนง่ึ วธิ มี าตรฐานในการเกบ็ รกั ษา ภาวะเจรญิ พนั ธ์ใุ นหญงิ ทต่ี อ้ งรบั การรกั ษาทส่ี ง่ ผลตอ่ การเจรญิ พนั ธ์ุ เชน่ ผา่ ตดั รงั ไขเ่ พอ่ื รกั ษามะเรง็ เปน็ ตน้ 21, 22* ชายขา้ มเพศอาจพจิ ารณาเกบ็ ไขแ่ ชแ่ ขง็ ไวก้ อ่ น หรอื ผสมไขต่ นเองกบั น�ำ้ เชอ้ื บรจิ าคหรอื ของคสู่ มรสตามกฎหมาย ทม่ี คี วามสมั พนั ธม์ น่ั คง (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 2) โดยอาจเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธด์ุ ว้ ยการแชแ่ ขง็ ตวั ออ่ นหรอื ไขเ่ พยี งวธิ ี ใดวธิ หี นง่ึ หรอื สองวธิ รี ว่ มกนั 4. การเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์ุในเดก็ ชายขา้ มเพศในชว่ งกอ่ นเขา้ วยั รนุ่ (Fertility preservation for prepubertal female-to-male transgender children) เดก็ ชายขา้ มเพศทร่ี ับการรกั ษาเพอ่ื การขา้ มเพศหลังเข้าสวู่ ยั รนุ่ จะมีลักษณะร่างกายจากอทิ ธพิ ลของฮอร์โมน เพศหญงิ จากรงั ไขแ่ ลว้ จงึ สามารถรบั การกระตนุ้ ไขไ่ ด้ แนะน�ำ ใหส้ ง่ ตอ่ ผรู้ บั บรกิ ารทต่ี อ้ งการเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์ุ หลงั เขา้ วยั รนุ่ และยนิ ยอมทจ่ี ะรบั การกระตนุ้ ไขแ่ ละเกบ็ ไขท่ างชอ่ งคลอดหรอื ทางหนา้ ทอ้ ง ไปยงั สถาบนั ทเ่ี หมาะสมเพอ่ื พจิ ารณาเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธด์ุ ว้ ยการกระตนุ้ ไข่ เกบ็ ไข่ และแชแ่ ขง็ ไขต่ อ่ ไป เดก็ ชายขา้ มเพศกอ่ นเขา้ วยั รนุ่ ทไ่ี ดร้ บั ยา GnRH analogues เพอ่ื ยบั ยง้ั การเขา้ สวู่ ยั รนุ่ อาจหยดุ ยา GnRH analogues เพ่อื ให้มีการเข้าส่วู ัยร่นุ แล้วเก็บรักษาภาวะเจริญพันธ์ดุ ้วยการกระต้นุ ไข่ เก็บไข่ และแช่แข็งไข่ได้17 (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) โดยควรใหค้ �ำ แนะน�ำ เกย่ี วกบั ผลของการหยดุ ยา GnRH analogues ตอ่ การมลี กั ษณะทตุ ยิ ภมู ขิ องเพศหญงิ ทง้ั นแ้ี พทยอ์ าจพจิ ารณาใชย้ า aromatase inhibitor เพอ่ื ลดระดบั ฮอรโ์ มนเอสโตรเจนระหวา่ งการ กระตนุ้ ไขเ่ พอ่ื ไม่ใหม้ ลี กั ษณะของเพศหญงิ ทม่ี ากเกนิ ไป16 (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 2) เด็กชายขา้ มเพศก่อนเขา้ วยั รนุ่ ทร่ี ับยา GnRH analogues และปฏิเสธท่จี ะหยดุ ยาจะไม่มกี ารตกไข่ จึงไม่ สามารถเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธด์ุ ว้ ยการกระตนุ้ ไขไ่ ด้ แพทยอ์ าจพจิ ารณาสง่ ตอ่ ผรู้ บั บรกิ ารทต่ี อ้ งการเกบ็ รกั ษาภาวะ เจรญิ พนั ธก์ุ อ่ นเขา้ วยั รนุ่ ไปยงั สถาบนั ทเ่ี หมาะสมเพอ่ื พจิ ารณาการผา่ ตดั เกบ็ และแชแ่ ขง็ ชน้ิ เนอ้ื รงั ไขห่ รอื รงั ไขท่ ง้ั หมด (คำ�แนะน�ำ ระดับท่ี 2) ทง้ั นก้ี ารแชแ่ ขง็ ชน้ิ เนอ้ื รงั ไข่ในชว่ งกอ่ นเขา้ วยั รนุ่ ยงั อยู่ในขน้ั ตอนของการศกึ ษาวจิ ยั และยงั มี ขอ้ มลู นอ้ ยกวา่ การเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธด์ุ ว้ ยการแชแ่ ขง็ ไขห่ รอื แชแ่ ขง็ ชน้ิ เนอ้ื รงั ไข่ในชว่ งหลงั เขา้ วยั รนุ่ แลว้ ** * การผา่ ตดั มดลกู และรงั ไขเ่ พอ่ื การขา้ มเพศสามารถท�ำ ไดท้ อ่ี ายตุ ง้ั แต่ 18 ปี ขน้ึ ไป17, 23 ** แนวทางเวชปฏบิ ตั ปิ จั จบุ นั ไมอ่ นญุ าตใหท้ �ำ การตดั มดลกู และรงั ไข่ในผทู้ อ่ี ายนุ อ้ ยกวา่ 18 ป1ี 7, 23 บทที่ 11 การใหบ้ ริการคนขา้ มเพศเกีย่ วกบั การเจริญพันธุ์ 129

ตารางท่ี 1 สรปุ วธิ กี ารเกบ็ รกั ษาภาวะเจรญิ พนั ธ์ุในคนขา้ มเพศ11, 12, 24, 25 ผชู้ ายขา้ มเพศ ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศ หลงั เขา้ วยั รนุ่ หลงั เขา้ วยั รนุ่ • แชแ่ ขง็ ชน้ิ เนอ้ื รงั ไข่ • แชแ่ ขง็ ชน้ิ เนอ้ื อณั ฑะ • แชแ่ ขง็ ไข่ • แชแ่ ขง็ น�ำ้ เชอ้ื /อสจุ ิ • แชแ่ ขง็ ตวั ออ่ นจากน�ำ้ เชอ้ื บรจิ าคหรอื ของคสู่ มรส • แชแ่ ขง็ ตวั ออ่ นจากไขบ่ รจิ าคหรอื ของคสู่ มรส • เกบ็ รกั ษามดลกู • ปลกู ถา่ ยมดลกู จากผบู้ รจิ าค** กอ่ นเขา้ วยั รนุ่ กอ่ นเขา้ วยั รนุ่ • แชแ่ ขง็ รงั ไข/่ ชน้ิ เนอ้ื รงั ไข*่ • แชแ่ ขง็ ชน้ิ เนอ้ื อณั ฑะ* หมายเหต:ุ * มกี ารใช้ในเวชปฏบิ ตั ิ แตอ่ ยู่ในขน้ั ศกึ ษาวจิ ยั ** ยงั ไมม่ กี ารใชอ้ ยา่ งแพรห่ ลายในเวชปฏบิ ตั ิ แตม่ คี วามเปน็ ไปได้ในทางทฤษฎี 130 บทที่ 11 การใหบ้ ริการคนข้ามเพศเก่ยี วกบั การเจริญพนั ธ์ุ

3. ก ารสรา้ งครอบครวั ส�ำ หรบั คนขา้ มเพศ (Family Building for Transgender 11People) คนขา้ มเพศยอ่ มสามารถสรา้ งครอบครวั ไดเ้ ชน่ เดยี วกบั คนในเพศก�ำ เนดิ การสรา้ งครอบครวั ของคนขา้ มเพศ ควรคำ�นึงถึงบริบททางกฎหมายและสังคมวัฒนธรรม ถ้าค่ชู ีวิตข้ามเพศไม่สามารถมีบุตรได้ด้วยวิธีธรรมชาติ เช่น ไมม่ มี ดลกู แลว้ หรอื ไมม่ เี ซลลส์ บื พนั ธค์ุ รบทง้ั สองเพศ คชู่ วี ติ นน้ั อาจจะพจิ ารณาการมบี ตุ รดว้ ยวธิ อี น่ื ๆ ได้ จากขอ้ มลู ในปัจจุบันพบว่าเด็กท่ีได้รับการเล้ียงดูโดยคนข้ามเพศไม่ได้มีปัญหาการเจริญเติบโตและทางสังคมแตกต่างจาก คชู่ วี ติ ชายหญงิ ปกต1ิ , 20 ในกรณีท่ไี ม่ต้องการมีบุตรท่มี ีพันธุกรรมของค่สู มรสข้ามเพศท้งั สองฝ่าย คนข้ามเพศอาจสร้างครอบครัวได้ โดยใช้การรับบุตรบุญธรรม หรือการใช้ตัวอ่อนบริจาคหรือเซลล์สืบพันธ์ุบริจาคจากพ่ีน้องของคู่ครองอีกฝ่ายหน่ึง หรือจากบุคคลนริ นาม และอาจจะใช้การต้งั ครรภแ์ ทนร่วมดว้ ย20, 24 (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 1) ส่วนในกรณีท่สี ามารถ มีบุตรท่ีมีพันธุกรรมของคู่สมรสท้ังสองฝ่ายแต่ไม่มีฝ่ายใดมีมดลูก สามารถผสมตัวอ่อนแล้วใช้การต้ังครรภ์แทน (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 1) การใชเ้ ซลลส์ บื พนั ธเ์ุ ทยี มเพอ่ื ชว่ ยมบี ตุ รทม่ี พี นั ธกุ รรมของคสู่ มรสทง้ั สองฝา่ ยในกรณที ค่ี สู่ มรสทง้ั สองฝา่ ยมเี ซลลส์ บื พนั ธช์ุ นดิ เดยี วกนั รวมถงึ การปลกู ถา่ ยมดลกู ใหแ้ กผ่ หู้ ญงิ ขา้ มเพศในกรณที ห่ี ญงิ ขา้ มเพศตอ้ งการตง้ั ครรภเ์ อง ยงั อยู่ในขน้ั ตอนการศกึ ษาวจิ ยั และไมไ่ ดถ้ กู ใชอ้ ยา่ งแพรห่ ลาย11 การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์ุเพ่ือการสร้างครอบครัวของคนข้ามเพศต้องเป็นไปตามกฎหมายใน ประเทศไทยตามพระราชบญั ญตั คิ มุ้ ครองเดก็ ทเ่ี กดิ โดยอาศยั เทคโนโลยชี ว่ ยการเจรญิ พนั ธท์ุ างการแพทย์ พ.ศ. 255826 ซ่ึงได้กำ�หนดไว้ว่าผู้รับบริการจะต้องเป็นสามีและภริยาท่ีชอบด้วยกฎหมายจึงจะสามารถรับบริการผสมเทียม, ใชต้ วั ออ่ นบรจิ าคหรอื เซลลส์ บื พนั ธบ์ุ รจิ าค, ปฏสิ นธนิ อกรา่ งกายเพอ่ื ยา้ ยตวั ออ่ น รวมทง้ั ขอใหพ้ จิ ารณามกี ารตง้ั ครรภ์ แทนได้ ดงั นน้ั ในปจั จบุ นั การสมรสระหวา่ งคนขา้ มเพศทเ่ี ปน็ เพศก�ำ เนดิ เดยี วกนั (เชน่ ชายเพศก�ำ เนดิ กบั หญงิ ขา้ มเพศ, หญงิ เพศก�ำ เนดิ กบั ชายขา้ มเพศ) ยงั ไมส่ ามารถท�ำ ไดเ้ นอ่ื งดว้ ยบรบิ ทของกฎหมายไทย คชู่ วี ติ ขา้ มเพศทเ่ี ปน็ เพศก�ำ เนดิ เดยี วกนั จงึ ยงั ไมส่ ามารถใชบ้ รกิ ารเทคโนโลยชี ว่ ยการเจรญิ พนั ธท์ุ างการแพทย์ได้ บทที่ 11 การให้บริการคนขา้ มเพศเกี่ยวกับการเจรญิ พันธุ์ 131

เอกสารอ้างองิ 1. Ethics Committee of the American Society for Reproductive M. Access to fertility services by transgender persons: an Ethics Committee opinion. Fertil Steril. 2015;104(5):1111-5. 2. A ltshuler AL, Gaffield ME, Kiarie JN. The WHO’s medical eligibility criteria for contraceptive use: 20 years of global guidance. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015;27(6):451-9. 3. Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry-Bibee E, Horton LG, Zapata LB, et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65(3):1-103. 4. Oliphant J, Veale J, Macdonald J, Carroll R, Johnson R, Harte M, et al. Guidelines for Gender Affirming Healthcare for Gender Diverse and Transgender Children, Young People and Adults in Aotearoa, New Zealand. N Z Med J. 2018;131(1487):86-96. 5. Light A, Wang LF, Zeymo A, Gomez-Lobo V. Family planning and contraception use in transgender men. Contraception. 2018;98(4):266-9. 6. M ehringer J, Dowshen NL. Sexual and reproductive health considerations among transgender and gender-expansive youth. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2019;49(9):100684. 7. Krempasky C, Harris M, Abern L, Grimstad F. Contraception across the transmasculine spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(2):134-43. 8. Taub RL, Ellis SA, Neal-Perry G, Magaret AS, Prager SW, Micks EA. The effect of testosterone on ovulatory function in trans masculine individuals. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(2):229 e1- e8. 9. T’Sjoen G, Arcelus J, Gooren L, Klink DT, Tangpricha V. Endocrinology of Transgender Medicine. Endocr Rev. 2019;40(1):97-117. 10. Boudreau D, Mukerjee R. Contraception Care for Transmasculine Individuals on Testosterone Therapy. J Midwifery Womens Health. 2019;64(4):395-402. 11. Mitu K. Transgender Reproductive Choice and Fertility Preservation. AMA J Ethics. 2016;18(11):1119-25. 12. C heng PJ, Pastuszak AW, Myers JB, Goodwin IA, Hotaling JM. Fertility concerns of the transgender patient. Transl Androl Urol. 2019;8(3):209-18. 13. Schneider F, Scheffer B, Dabel J, Heckmann L, Schlatt S, Kliesch S, et al. Options for Fertility Treatments for Trans Women in Germany. J Clin Med. 2019;8(5). 14. Schneider F, Kliesch S, Schlatt S, Neuhaus N. Andrology of male-to-female transsexuals: influence of cross-sex hormone therapy on testicular function. Andrology. 2017;5(5):873-80. 15. Light AD, Obedin-Maliver J, Sevelius JM, Kerns JL. Transgender men who experienced pregnancy after female-to-male gender transitioning. Obstet Gynecol. 2014;124(6):1120-7. 16. Blakemore JK, Quinn GP, Fino ME. A Discussion of Options, Outcomes, and Future Recommendations for Fertility Preservation for Transmasculine Individuals. Urol Clin North Am. 2019;46(4):495-503. 17. HembreeWC, Cohen-KettenisPT, Gooren L, HannemaSE, MeyerWJ, MuradMH, et al. EndocrineTreatment of Gender-Dysphoric/ Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-903. 18. C oleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7 2012. Available from: https://www.wpath.org/ publications/soc. 19. De Wert G, Dondorp W, Shenfield F, Barri P, Devroey P, Diedrich K, et al. ESHRE Task Force on Ethics and Law 23: medically assisted reproduction in singles, lesbian and gay couples, and transsexual peopledagger. Hum Reprod. 2014;29(9):1859-65. 20. Schmidt L, Levine R. Psychological Outcomes and Reproductive Issues Among Gender Dysphoric Individuals. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(4):773-85. 21. Anderson RA, Wallace WHB, Telfer EE. Ovarian tissue cryopreservation for fertility preservation: clinical and research perspectives. Hum Reprod Open. 2017;2017(1):hox001. 132 บทที่ 11 การให้บริการคนข้ามเพศเก่ยี วกบั การเจรญิ พนั ธุ์

22. G ornet ME, Lindheim SR, Christianson MS. Ovarian tissue cryopreservation and transplantation: what advances are necessary for this fertility preservation modality to no longer be considered experimental? Fertil Steril. 2019;111(3):473-4. 23. แพทยสภา. ขอ้ บงั คับแพทยสภาวา่ ดว้ ยการรกั ษาจรยิ ธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม เรอ่ื ง เกณฑก์ ารรกั ษาเพอ่ื แปลงเพศ พ.ศ. ๒๕๕๒. ราชกจิ จา นเุ บกษา เลม่ ๑๒๖ ตอนพเิ ศษ ๗๗ ง. หนา้ ๓๗๒๕๕๒. 24. Maxwell S, Noyes N, Keefe D, Berkeley AS, Goldman KN. Pregnancy Outcomes After Fertility Preservation in Transgender Men. Obstet Gynecol. 2017;129(6):1031-4. 25. Baram S, Myers SA, Yee S, Librach CL. Fertility preservation for transgender adolescents and young adults: a systematic review. Hum Reprod Update. 2019;25(6):694-716. 26. พ ระราชบญั ญตั คิ มุ้ ครองเดก็ ทเี่ กดิ โดยอาศยั เทคโนโลยชี ว่ ยการเจรญิ พนั ธท์ุ างการแพทย์ พ.ศ.2558. กรมสนบั สนนุ บรกิ ารสขุ ภาพ;2558.Available from: https://hss.moph.go.th/fileupload_doc/2015-10-19-15662082.pdf. บทที่ 11 การใหบ้ ริการคนขา้ มเพศเกีย่ วกับการเจรญิ พันธ์ุ 133



บทท่ี 12 แนวทางปฏิบตั ิ ในการตรวจคดั กรอง โรคมะเรง็ สำ�หรบั คนข้ามเพศ in TraCnasngceenrdSecrrPeeeonpinlge ผศ.(พเิ ศษ) พญ.เจนจรี า ปรกึ ษาดี รศ.ดร.นพ.โสภาคย์ มนสั นยกรณ์

บ ทน�ำ โรคมะเรง็ ถอื เปน็ โรคทม่ี คี วามส�ำ คญั และมผี ลกระทบตอ่ สงั คมและเศรษฐกจิ เปน็ อยา่ งมาก และเปน็ สาเหตขุ อง การเสยี ชวี ติ อนั ดบั ตน้ ๆ ในแทบทกุ ประเทศ1 การตรวจพบมะเรง็ ใหเ้ รว็ ทส่ี ดุ เชน่ การตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ในระยะ เรม่ิ แรก จงึ เปน็ โอกาสทจ่ี ะสามารถรกั ษาหายจากโรคไดม้ ากทส่ี ดุ การตรวจคดั กรองโรค หมายถงึ การใชว้ ธิ ตี า่ ง ๆ เชน่ การตรวจรา่ งกาย การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การตรวจ ทางรังสีวิทยา หรือการตรวจด้วยวิธีอ่ืน ๆ ท่ีสามารถทำ�ได้อย่างรวดเร็วเพ่ือตรวจหาโรคในคนท่ียังไม่มีอาการ2 การตรวจคดั กรองโรคทไ่ี ดป้ ระโยชนแ์ ละคมุ้ คา่ นน้ั โรคทต่ี รวจคดั กรองตอ้ งมคี วามส�ำ คญั และเปน็ ปญั หาส�ำ หรบั สงั คม นน้ั ๆ รวมทง้ั กอ่ ใหเ้ กดิ อตั ราตายหรอื ทพุ พลภาพทม่ี ผี ลกระทบตอ่ ประชากรนน้ั ๆ อยา่ งมาก ดงั นน้ั การตรวจคดั กรอง โรคทม่ี อี บุ ตั กิ ารณส์ งู จงึ มแี นวโนม้ ทจ่ี ะมคี วามคมุ้ คา่ มากกวา่ โรคทม่ี อี บุ ตั กิ ารณต์ �ำ่ กวา่ การตรวจคัดกรองมากเกินไป (over-screening) อาจส่งผลให้เกิดการส้ินเปลืองค่าใช้จ่ายโดยไม่จำ�เป็น เกดิ ผลบวกลวงมาก ท�ำ ใหต้ อ้ งตรวจเพม่ิ เตมิ เชน่ ไดร้ บั รงั สหี รอื ถกู เจาะชน้ิ เนอ้ื อกี ทง้ั ผทู้ ม่ี าตรวจตอ้ งตกอยู่ในความ วติ กกงั วลโดยไมจ่ �ำ เปน็ ในทางกลบั กนั การตรวจคดั กรองนอ้ ยเกนิ ไป (under-screening) มผี ลท�ำ ใหต้ รวจพบโรคชา้ กวา่ ทค่ี วร ท�ำ ให้ไดร้ บั การรกั ษาชา้ เกนิ ไป3 เกดิ ผลเสยี ทง้ั ทางสงั คมและเศรษฐกจิ คนขา้ มเพศมวี ถิ ชี วี ติ ทม่ี ลี กั ษณะเฉพาะ เชน่ การใชฮ้ อรโ์ มนเพศหรอื ยาตา้ นฮอรโ์ มนเพศ เปน็ เวลานานเพอ่ื ให้ เกดิ ลกั ษณะของเพศสภาพทต่ี อ้ งการ การไดร้ บั การผา่ ตดั เพอ่ื เปลย่ี นแปลงเพศสภาพ หรอื พฤตกิ รรมทางสงั คมทเ่ี ปน็ บรรทดั ฐานในกลมุ่ ปจั จยั เหลา่ นอ้ี าจมผี ลตอ่ อบุ ตั กิ ารณข์ องมะเรง็ ชนดิ ตา่ ง ๆ ซง่ึ อาจเหมอื นหรอื แตกตา่ งจากคนทว่ั ไป มผี ลใหก้ ารตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ในคนขา้ มเพศจงึ มบี างสว่ นทเ่ี หมอื นและบางสว่ นทแ่ี ตกตา่ งจากคนทว่ั ไปดว้ ย 136 บทที่ 12 แนวทางปฏิบัตใิ นการตรวจคัดกรองโรคมะเรง็ สำ�หรับคนขา้ มเพศ

1. ทฤษฎที ่ีเกีย่ วกับการตรวจ 12คดั กรองโรคมะเร็ง การตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ในคนขา้ มเพศแบง่ ออกไดเ้ ปน็ 2 ประเภท คอื 1. การตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ท่ีใชเ้ กณฑเ์ หมอื นคนตรงเพศก�ำ เนดิ (cisgender) โรคมะเรง็ บางชนดิ มโี อกาสเกดิ ขน้ึ ในคนตรงเพศและและคนขา้ มเพศพอ ๆ กนั จงึ สามารถใชเ้ กณฑก์ ารตรวจ คัดกรองท่เี หมือนคนตรงเพศ โรคเหล่าน้ไี ด้แก่ โรคมะเร็งลำ�ไส้ใหญ่และลำ�ไส้ตรง โรคมะเร็งตับและท่อนำ�้ ดี และ โรคมะเรง็ ปอด ซง่ึ เกณฑก์ ารตรวจคดั กรองโรคเหลา่ นอ้ี ยนู่ อกเหนอื ขอบเขตของแนวทางปฏบิ ตั นิ ้ี 2. การตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ทอ่ี าจมลี กั ษณะเฉพาะในคนขา้ มเพศ มีหลักฐานยืนยันในประชากรผู้หญิงเพศกำ�เนิดว่าการใช้ฮอร์โมนเพศหญิงบางชนิดทำ�ให้เกิดโรคมะเร็งของ อวยั วะทต่ี อบสนองตอ่ ฮอร์โมนเพศ เชน่ โรคมะเรง็ เตา้ นม (ตอบสนองตอ่ ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน)4 โรคมะเรง็ โพรงมดลกู (ตอบสนองตอ่ เอสโตรเจน)5, 6 อยา่ งไรกต็ ามผลเหลา่ นต้ี อ่ คนขา้ มเพศยงั ไมเ่ ปน็ ทท่ี ราบแนช่ ดั เพราะมีการศึกษาท่ีเก่ียวข้องน้อยมาก การศึกษาท่ีมีรายงานมากท่ีสุดเก่ียวกับโรคมะเร็งเต้านมเพราะเป็นโรคท่ีมี อุบัติการณ์สูง และมีแนวโน้มว่าจะเก่ียวข้องกับยากลุ่มน้ีมากท่ีสุด แต่กลับพบว่าอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งเต้านม ในคนขา้ มเพศ โดยเฉพาะในหญงิ ขา้ มเพศไมส่ งู เทา่ ในผหู้ ญงิ แตส่ งู กวา่ อบุ ตั กิ ารณข์ องโรคมะเรง็ เตา้ นมในผชู้ าย7, 8 การใชฮ้ อรโ์ มนในคนขา้ มเพศโดยทฤษฎยี งั อาจท�ำ ใหเ้ กดิ โรคมะเรง็ ของอวยั วะอน่ื ๆ ไดแ้ ก่ โรคมะเรง็ ปากมดลกู โรคมะเร็งรังไข่9 ในทางกลับกันการให้ฮอร์โมนบางชนิดอาจทำ�ให้อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งบางอย่างลดลง เช่น โรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมากในหญงิ ขา้ มเพศ ซง่ึ พบวา่ หญงิ ขา้ มเพศทเ่ี ปน็ โรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมากสว่ นใหญไ่ ดร้ บั ฮอร์โมน เพศหญงิ หลงั จากอายุ 50 ปไี ปแลว้ 9 บทที่ 12 แนวทางปฏิบตั ใิ นการตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ สำ�หรบั คนข้ามเพศ 137

นอกจากน้ี การผา่ ตดั แปลงเพศยงั มผี ลในการปอ้ งกนั การเกดิ โรคมะเรง็ บางชนดิ อาทเิ ชน่ • ในหญงิ ขา้ มเพศ: การตดั อณั ฑะสามารถปอ้ งกนั การเกดิ โรคมะเรง็ อณั ฑะและอาจชว่ ยลดโอกาสเกดิ โรค มะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก, การตดั อวยั วะเพศชายปอ้ งกนั โรคมะเรง็ อวยั วะเพศชาย • ในชายข้ามเพศ: การตัดมดลูกช่วยป้องกันโรคมะเร็งปากมดลูกและเย่อื บุโพรงมดลูก, การตัดรังไข่ ทง้ั สองขา้ งช่วยปอ้ งกนั โรคมะเร็งรังไข่และอาจช่วยลดโอกาสเกดิ โรคมะเรง็ เต้านม ส่วนการตดั เตา้ นม ทง้ั สองขา้ งออกทง้ั หมด (bilateral total mastectomy หรอื skin-sparing mastectomy หรอื nipple-sparingmastectomy) ชว่ ยลดโอกาสเกดิ โรคมะเรง็ เตา้ นมใหเ้ หลอื นอ้ ยลงมาก แตไ่ มส่ ามารถ ปอ้ งกนั ไดอ้ ยา่ งเดด็ ขาด พฤติกรรมทางสังคมบางอย่างในคนข้ามเพศยังอาจเป็นปัจจัยเส่ียงให้เกิดโรคมะเร็งอ่ืน ๆ เช่น การใช้ สารเสพตดิ ผดิ กฎหมาย การสบู บหุ ร่ี การดม่ื สรุ า ความอว้ น และความตระหนกั ในการมารบั ตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ตามนดั ต�ำ่ กวา่ ประชากรทว่ั ไป10, 11 นอกจากนก้ี ารตดิ เชอ้ื human papilloma virus (HPV) ซง่ึ มกั พบรว่ มกบั การ ตดิ เชอ้ื เอชไอวี มผี ลท�ำ ใหเ้ กดิ โรคมะเรง็ ทวารหนกั และโรคมะเรง็ ชอ่ งคลอดใหม่ในหญงิ ขา้ มเพศ (โดยเฉพาะในรายท่ี ผา่ ตดั แปลงเพศโดยใชห้ นงั หมุ้ อวยั วะเพศชาย)12-14 HPV ยงั ท�ำ ใหเ้ กดิ โรคมะเรง็ ปากมดลกู และโรคมะเรง็ ชอ่ งคลอดใน ชายขา้ มเพศสงู ขน้ึ 10 138 บทท่ี 12 แนวทางปฏบิ ัติในการตรวจคดั กรองโรคมะเร็งส�ำ หรับคนขา้ มเพศ

2. แนวทางปฏิบัตใิ นการตรวจคัดกรอง 12โรคมะเรง็ ส�ำ หรบั คนข้ามเพศในประเทศไทย แนวทางการตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ทอ่ี าจมลี กั ษณะเฉพาะในคนขา้ มเพศ แบง่ ตามโรคมะเรง็ ชนดิ ตา่ ง ๆ ได้ ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. โรคมะเรง็ เตา้ นม การศกึ ษาเกย่ี วกับความเส่ยี งในการเกิดมะเร็งเต้านมในคนข้ามเพศมอี ยู่ 2 การศึกษาใหญ่ คอื การศกึ ษา ในเนเธอร์แลนด์7 และสหรัฐอเมริกา8 ซ่ึงท้ังสองการศึกษาพบว่าในหญิงข้ามเพศมีอุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านม นอ้ ยกวา่ ผหู้ ญงิ เพศก�ำ เนดิ 7 แตม่ อี บุ ตั กิ ารณส์ งู กวา่ ในผชู้ ายเพศก�ำ เนดิ ถงึ 33 เทา่ 8 อยา่ งไรกต็ ามขอ้ จ�ำ กดั ของทง้ั สอง การศกึ ษาคอื เปน็ เพยี งการศกึ ษาแบบยอ้ นหลงั (retrospective studies) นอกจากนพ้ี บวา่ ปจั จยั เสย่ี งอน่ื ๆ ทม่ี ผี ลตอ่ การเกดิ มะเรง็ เตา้ นมในคนขา้ มเพศ ไดแ้ ก่ • ป จั จยั ทางพนั ธกุ รรมทเ่ี พม่ิ ความเสย่ี งของการเกดิ มะเรง็ เตา้ นม เชน่ BRCA1/BRCA2 gene mutation carrier15, การมญี าตสิ ายตรง (พอ่ /แม่ พ/่ี นอ้ ง ลกู ) เปน็ มะเรง็ เตา้ นม, โรค Klinefelter’s syndrome ในหญงิ ขา้ มเพศ, โรค Li Fraumeni syndrome และ Cowden syndrome ในชายขา้ มเพศ เปน็ ตน้ • ระยะเวลาในการใชฮ้ อรโ์ มนเอสโตรเจนในหญงิ ขา้ มเพศ โดยพบวา่ ความเสย่ี งของการเกดิ มะเรง็ เตา้ นม ในหญงิ ขา้ มเพศจะเพม่ิ ขน้ึ อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั หากใชฮ้ อรโ์ มนมานานมากกวา่ 5 ปี • การผา่ ตดั หนา้ อกในชายขา้ มเพศ พบวา่ ชว่ ยลดความเสย่ี งในการเกดิ มะเรง็ เตา้ นมได้ ทง้ั นข้ี น้ึ กบั ชนดิ ของการผา่ ตดั ดว้ ยวา่ ยงั เหลอื เนอ้ื เยอ่ื เตา้ นมอยมู่ ากเพยี งใด จากขอ้ มลู ทไ่ี ดก้ ลา่ วมาสามารถสรปุ เปน็ แนวทางการตรวจคดั กรองมะเรง็ เตา้ นมในคนขา้ มเพศชายและหญงิ ดงั แสดงในตารางท่ี 1 และ 2 ตามล�ำ ดบั บทที่ 12 แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการตรวจคัดกรองโรคมะเรง็ สำ�หรับคนขา้ มเพศ 139

ตารางท่ี 1 การตรวจคดั กรองมะเรง็ เตา้ นมส�ำ หรบั หญงิ ขา้ มเพศ15-18 (ค�ำ แนะนำ�ระดับท่ี 2) กลมุ่ ผรู้ บั การตรวจคดั กรอง ระยะเวลาในการใช้ ปจั จยั เสย่ี ง* แนวทางปฏบิ ตั ิ ฮอร์โมนขา้ มเพศ นอ้ ยกวา่ 5 ปี ไมม่ ี • ไมต่ อ้ งตรวจคดั กรอง นอ้ ยกวา่ 5 ปี มี • ตรวจเตา้ นมโดยแพทยท์ กุ ปี เรม่ิ อายุ 35 ปี • เอกซเ์ รยเ์ ตา้ นมและอลุ ตราซาวนดเ์ ตา้ นมในกรณที ม่ี ขี อ้ บง่ ช้ี ตง้ั แต่ 5 ปี ขน้ึ ไป ไมม่ ี • เอกซเ์ รยเ์ ตา้ นมและอลุ ตราซาวนดเ์ ตา้ นมทกุ 2 ปี เรม่ิ อายุ 50 ปี ตง้ั แต่ 5 ปี ขน้ึ ไป มี • ตรวจเตา้ นมโดยแพทยท์ กุ ปี เรม่ิ อายุ 30 ปี • เอกซเ์ รยเ์ ตา้ นมและอลุ ตราซาวนดเ์ ตา้ นมทกุ ปี เรม่ิ อายุ 40 ปี *ปจั จยั เสย่ี ง ไดแ้ ก่ BRCA1/BRCA2 gene mutation carrier หรอื เปน็ Klinefelter’s syndrome หรอื มญี าตสิ ายตรง (พอ่ /แม่ พ/่ี นอ้ ง ลกู ) เปน็ มะเรง็ เตา้ นม ตารางท่ี 2 การตรวจคดั กรองมะเรง็ เตา้ นมส�ำ หรบั ชายขา้ มเพศ (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 1) กลมุ่ ผรู้ บั การตรวจคดั กรอง แนวทางปฏบิ ตั ิ การผา่ ตดั เตา้ นม ปจั จยั เสย่ี ง เคยได้รับการผ่าตัดเพียงลดขนาด ไมม่ ี • เอกซ์เรย์เต้านมและอุลตราซาวนด์เต้านม ทกุ ปี เรม่ิ อายุ 40 ป1ี 9 เตา้ นม (reduction mammoplasty) หรอื ไมเ่ คยไดร้ บั การผา่ ตดั เคยได้รับการผ่าตัดเพียงลดขนาด >20% lifetime risk for breast • เอกซเรยเ์ ตา้ นมและอลุ ตราซาวนดเ์ ตา้ นม เตา้ นม (reduction mammoplasty) cancer เช่น BRCA1/BRCA2 ทกุ ปี เรม่ิ อายุ 30 ปี หรอื ไมเ่ คยไดร้ บั การผา่ ตดั gene mutation carrier, Li • ตรวจเตา้ นมดว้ ยภาพสะทอ้ นคลน่ื Fraumeni syndrome, Cowden แมเ่ หลก็ ไฟฟา้ (MRI) เรม่ิ อายุ 25-30 ป1ี 5, 20, 21 syndrome เคยไดร้ บั การผา่ ตดั เตา้ นมทง้ั สองขา้ งออกแลว้ • ตรวจรา่ งกาย (ผนงั หนา้ อกและรกั แร)้ (bilateral mastectomy, including skin-sparing and โดยแพทยท์ กุ ป2ี 0 nipple-sparing mastectomy) ตรวจกอ่ นผา่ ตดั เตา้ นม • อลุ ตราซาวนดเ์ ตา้ นมในรายทอ่ี ายุ < 30 ปี (before undergoing top surgery) • อลุ ตราซาวนดเ์ ตา้ นม และเอกซเรยเ์ ตา้ นม ในรายทอ่ี ายุ ≥ 30 ปี 140 บทท่ี 12 แนวทางปฏบิ ัตใิ นการตรวจคดั กรองโรคมะเร็งสำ�หรบั คนขา้ มเพศ

ในกรณีตรวจพบว่ามีความผิดปรกติทางพันธุกรรมชนิด BRCA1 หรือ BRCA2 mutation ก่อนผ่าตัด ลดขนาดเตา้ นม20,21 แนะน�ำ ใหต้ ดั เตา้ นมออกใหม้ ากทส่ี ดุ (totalmastectomy หรอื nipple-sparingmastectomy) สว่ นในกรณตี รวจพบหลงั ผา่ ตดั ลดขนาดเตา้ นมแลว้ ใหพ้ จิ ารณาผา่ ตดั เนอ้ื เตา้ นมทเ่ี หลอื ออกเพม่ิ ใหเ้ หลอื นอ้ ยทส่ี ดุ ถา้ หากผปู้ ว่ ยปฏเิ สธการผา่ ตดั เพม่ิ อาจตอ้ งตรวจ breast MRI ทกุ ปเี หมอื นกรณที ย่ี งั มเี ตา้ นม (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ที่ 1) 2. โรคมะเรง็ ปากมดลกู ค�ำ แนะน�ำ : ตรวจภายในทกุ 3-5 ปี เรม่ิ อายุ30 ป2ี 2 (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ที่ 1) ในชายข้ามเพศท่ีใช้ฮอร์โมนเพศชายไม่เพ่ิมความ เส่ียงของมะเร็งปากมดลูกมากกว่าผู้หญิงเพศกำ�เนิด3 ส�ำ หรบั ในรายทไ่ี มไ่ ดร้ บั การผา่ ตดั มดลกู ออก หรอื ผา่ ตดั แลว้ แต่ยังมีปากมดลูกเหลืออย่แู นะนำ�ให้ตรวจคัดกรองมะเร็ง ปากมดลกู เหมอื นในผหู้ ญงิ 3. โรคมะเรง็ รงั ไข่ ค�ำ แนะนำ�: ในรายทไ่ี มไ่ ด้จดั อยู่ในกลมุ่ เส่ยี ง ไมต่ อ้ งตรวจคดั กรอง24 (คำ�แนะน�ำ ระดบั ที่ 2) อาจเพม่ิ ความเสย่ี ง แตย่ งั ไมม่ หี ลกั ฐานเพยี งพอ3, 23 4. โรคมะเรง็ เยอ่ื บโุ พรงมดลกู ค�ำ แนะน�ำ : ในรายทไ่ี มไ่ ดจ้ ดั อยู่ในกลมุ่ เสย่ี ง ไมต่ อ้ งตรวจคดั กรอง25 (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 2) อาจเพม่ิ ความเสย่ี ง แตย่ งั ไมม่ หี ลกั ฐานเพยี งพอ3, 23 5. โรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก พบไดน้ อ้ ยมากในหญงิ ขา้ มเพศ ทผ่ี า่ นมามรี ายงานเพยี ง 4 รายเทา่ นน้ั สว่ นใหญพ่ บในรายทเ่ี รม่ิ ใชฮ้ อรโ์ มน เพอ่ื การขา้ มเพศหลงั อายุ 50 ปไี ปแลว้ จงึ มคี วามเปน็ ไปไดว้ า่ อาจมโี รคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมากอยกู่ อ่ นทจ่ี ะเรม่ิ ฮอรโ์ มน แลว้ 26 ในทางทฤษฎเี ชอ่ื วา่ การตดั อณั ฑะและการไดร้ บั ฮอร์โมนเพศหญงิ ท�ำ ใหต้ อ่ มลกู หมากฝอ่ ไปได้ และลดโอกาส เกดิ โรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมากโดยเฉพาะถา้ รบั การรกั ษาดงั กลา่ วกอ่ นอายุ40 ป2ี 6 แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามยงั แนะน�ำ ใหต้ รวจคดั กรองโรคมะเรง็ ตอ่ มลกู หมากในหญงิ ขา้ มเพศโดยใชเ้ กณฑส์ �ำ หรบั ผชู้ ายเพศก�ำ เนดิ โดยเฉพาะในรายทเ่ี ปน็ BRCA1/ BRCA2 gene mutation carrier เนอ่ื งจากมคี วามเสย่ี งมากกวา่ ประชากรทว่ั ไป หรอื ในรายทไ่ี ดร้ บั ฮอร์โมนเพอ่ื การข้ามเพศหลังอายุ 50 ปี9 เช่อื ว่าโรคมะเร็งต่อมลูก หมากท่ีเกิดในหญิงข้ามเพศท่ีได้รับฮอร์โมนเพศหญิง ค�ำ แนะน�ำ : ตรวจ serum PSA ทกุ 1-4 ปี (ลด อาจมคี วามรนุ แรงมากกว่ามะเร็งตอ่ มลูกหมากในผชู้ าย คา่ ปกตเิ หลอื 1 ng/mL) และ digital rectal เพราะเกดิ ขน้ึ ไดแ้ ม้ในภาวะทม่ี คี วามเขม้ ขน้ ของฮอร์โมน examination หรือคลำ�ต่อมลูกหมากในขณะ เอสโตรเจนสงู และฮอร์โมนเพศชายต�ำ่ 27 ถงึ แมผ้ ปู้ ว่ ยจะ ตรวจภายใน(ส�ำ หรบั รายทผ่ี า่ ตดั ชอ่ งคลอดใหม)่ ได้รับการตัดอัณฑะออกแล้วก็ตาม21 พบว่าระดับของ เรม่ิ ทอ่ี ายุ 40 ปี (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) บทท่ี 12 แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งสำ�หรบั คนขา้ มเพศ 141

PSA (prostate specific antigen) ในหญงิ ขา้ มเพศซง่ึ มรี ะดบั ของฮอรโ์ มนเพศชายในเลอื ดต�ำ่ มกั มรี ะดบั ต�ำ่ กวา่ ใน เพศชาย และขนาดของตอ่ มลกู หมากกม็ กั มขี นาดเลก็ กวา่ ดว้ ย ในการตรวจคดั กรองจงึ อาจตอ้ งลดคา่ ปกตขิ อง PSA ลงจาก 4 ng/mL เหลอื 1 ng/mL 6. โรคมะเรง็ อน่ื ๆ • โรคมะเรง็ ทวารหนกั และมะเรง็ ชอ่ งคลอดใหม่ ค�ำ แนะน�ำ : ตรวจทวารหนักและ โดยเฉพาะในรายท่ีใชห้ นงั หมุ้ อวยั วะเพศชาย และ ตรวจภายในทุกปี (ระยะยาว) มกั เกดิ หลงั ผา่ ตดั แปลงเพศเปน็ เวลานานกวา่ 20 ปี (คำ�แนะน�ำ ระดบั ที่ 2) • โรคมะเรง็ เตา้ นมชนดิ breast implant-associated คำ�แนะนำ�: พบแพทย์ถ้าหากมีการ anaplastic large cell lymphoma (BIA-ALCL)28 เสริมเต้านมด้วยถุงซิลิโคนชนิดผิว มกั พบในผปู้ ว่ ยทผ่ี า่ ตดั เสรมิ เตา้ นมดว้ ยถงุ ซลิ โิ คนชนดิ ขรขุ ระ หากมอี าการบวม หรอื ปวด ผวิ ขรขุ ระ29 และมกั เกดิ ภายหลงั ผา่ ตดั เปน็ เวลานาน หรือมีก้อนบริเวณท่ีผ่าตัดเสริมเต้า นม (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 2) 142 บทที่ 12 แนวทางปฏิบตั ใิ นการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งสำ�หรับคนข้ามเพศ

เอกสารอา้ งอิง 1. O ECD. Mortality from cancer. Health at a Glance 2017: OECD Indicators [Internet]. 2017. Available from: https://www. oecd-ilibrary.org/docserver/health_glance-2017-10-en.pdf?expires=1597832620&id=id&accname=guest&checksum=97 D145C8D99090D664665B20280BE8E3. 2. W ilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease: World Health Organization; 1968. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/37650/WHO_PHP_34.pdf?sequence=17. 3. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7 2012. Available from: https://www.wpath.org/ publications/soc. 4. C hlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane D, et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Initiative Randomized Trial. JAMA. 2003;289(24):3243-53. 5. Smith DC, Prentice R, Thompson DJ, Herrmann WL. Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma. N Engl J Med. 1975;293(23):1164-7. 6. ZielHK,FinkleWD.Increasedriskofendometrialcarcinomaamongusersofconjugatedestrogens.NEnglJMed.1975;293(23):1167- 70. 7. G ooren LJ, van Trotsenburg MA, Giltay EJ, van Diest PJ. Breast cancer development in transsexual subjects receiving cross-sex hormone treatment. J Sex Med. 2013;10(12):3129-34. 8. Brown GR, Jones KT. Incidence of breast cancer in a cohort of 5,135 transgender veterans. Breast Cancer Res Treat. 2015;149(1):191-8. 9. Mueller A, Gooren L. Hormone-related tumors in transsexuals receiving treatment with cross-sex hormones. Eur J Endocrinol. 2008;159(3):197-202. 10. Braun H, Nash R, Tangpricha V, Brockman J, Ward K, Goodman M. Cancer in Transgender People: Evidence and Methodological Considerations. Epidemiol Rev. 2017;39(1):93-107. 11. Bazzi AR, Whorms DS, King DS, Potter J. Adherence to Mammography Screening Guidelines Among Transgender Persons and Sexual Minority Women. Am J Public Health. 2015;105(11):2356-8. 12. Bollo J, Balla A, Rodriguez Luppi C, Martinez C, Quaresima S, Targarona EM. HPV-related squamous cell carcinoma in a neovagina after male-to-female gender confirmation surgery. Int J STD AIDS. 2018;29(3):306-8. 13. Harder Y, Erni D, Banic A. Squamous cell carcinoma of the penile skin in a neovagina 20 years after male-to-female reas- signment. Br J Plast Surg. 2002;55(5):449-51. 14. Fernandes HM, Manolitsas TP, Jobling TW. Carcinoma of the neovagina after male-to-female reassignment. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(2):E43-5. 15. C olebunders B, T’Sjoen G, Weyers S, Monstrey S. Hormonal and surgical treatment in trans-women with BRCA1 mutations: a controversial topic. J Sex Med. 2014;11(10):2496-9. 16. G uidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People Department of Family & Community Medicine, University of California, San Francisco: Center of Excellence for Transgender Health; 2016 [Available from: https://transcare.ucsf.edu/guidelines. 17. de Blok CJM, Wiepjes CM, Nota NM, van Engelen K, Adank MA, Dreijerink KMA, et al. Breast cancer risk in transgender people receiving hormone treatment: nationwide cohort study in the Netherlands. BMJ. 2019;365:l1652. 18. Breast cancer screening: Canadian Cancer Society; 2020 [Available from: cancer.ca/en/prevention-and-screening/ reduce-cancer-risk/find-cancer-early/screening-in-lgbtq-communities/?region=on. บทที่ 12 แนวทางปฏบิ ัติในการตรวจคดั กรองโรคมะเร็งสำ�หรบั คนข้ามเพศ 143

19. Stone JP, Hartley RL, Temple-Oberle C. Breast cancer in transgender patients: A systematic review. Part 2: Female to Male. Eur J Surg Oncol. 2018;44(10):1463-8. 20. D eutsch MB, Radix A, Wesp L. Breast Cancer Screening, Management, and a Review of Case Study Literature in Transgender Populations. Semin Reprod Med. 2017;35(5):434-41. 21. Li JZ, Tu HYV, Avram R, Pinthus J, Bordeleau L, Hodgson N. Cancer prevention and screening in a BRCA2-positive male to female transgender patient. Breast J. 2018;24(6):1112-3. 22. Force USPST, Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, et al. Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(7):674-86. 23. C ommittee on Health Care for Underserved W. Committee Opinion no. 512: health care for transgender individuals. Obstet Gynecol. 2011;118(6):1454-8. 24. Force USPST. Screening for ovarian cancer: recommendation statement. Ann Fam Med. 2004;2(3):260-2. 25. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, Levin B, Byers T, Rothenberger D, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Also: update 2001--testing for early lung cancer detection. CA Cancer J Clin. 2001;51(1):38-75; quiz 7-80. 26. Turo R, Jallad S, Prescott S, Cross WR. Metastatic prostate cancer in transsexual diagnosed after three decades of estrogen therapy. Can Urol Assoc J. 2013;7(7-8):E544-6. 27. Eismann J, Heng YJ, Fleischmann-Rose K, Tobias AM, Phillips J, Wulf GM, et al. Interdisciplinary Management of Transgender Individuals at Risk for Breast Cancer: Case Reports and Review of the Literature. Clin Breast Cancer. 2019;19(1):e12-e9. 28. A ladily TN, Medeiros LJ, Amin MB, Haideri N, Ye D, Azevedo SJ, et al. Anaplastic large cell lymphoma associated with breast implants: a report of 13 cases. Am J Surg Pathol. 2012;36(7):1000-8. 29. Q uestions and Answers about Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL): U.S. Food & Drug Administration (FDA); 2019 [Available from: https://www.fda.gov/medical-devices/breast-implants/questions-and-an- swers-about-breast-implant-associated-anaplastic-large-cell-lymphoma-bia-alcl. 144 บทท่ี 12 แนวทางปฏบิ ตั ิในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งส�ำ หรับคนข้ามเพศ

บทท่ี 13 ของการในไดกร้ ลบั มุ่ ฮคผอนลรขโ์รมา้ะยนมะเเยพพาศศว HormLoonnge-TTreeramtmEfefencttisnoTfraGnesgndenedr-eArffPiermopinlge ผศ.นพ.ธติ ิ สนบั บญุ

บทน�ำ ขอ้ มลู ของการไดร้ บั ฮอร์โมนขา้ มเพศในระยะยาวหรอื ของงานวจิ ยั ในคนขา้ มเพศสงู อายมุ นี อ้ ยมาก สว่ นใหญ่ มาจากประสบการณ์ของแพทย์ผ้เู ช่ยี วชาญหรือการศึกษาแบบรายงานผ้ปู ่วย และไม่สามารถเทียบเคียงกับผลการ ไดร้ บั ฮอรโ์ มนชดเชย(hormonalreplacementtherapy) ของผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะพรอ่ งฮอรโ์ มนเพศได้(hypogonadism) เนอ่ื งจากการใชฮ้ อร์โมนขา้ มเพศเปน็ การเปลย่ี นแปลงของรา่ งกายท่ผี ู้ใช้ไมเ่ คยได้รบั ฮอร์โมนเหล่าน้มี ากอ่ น รวมถงึ ปรมิ าณฮอรโ์ มนทไ่ี ดจ้ ะสงู กวา่ ในกรณที ่ใี หเ้ พอ่ื ชดเชยฮอรโ์ มนเพศเดมิ ของผปู้ ว่ ย อยา่ งไรกต็ ามจากขอ้ มลู ทม่ี พี บวา่ การ ใชฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศในระยะยาวไมก่ อ่ ใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นทแ่ี ตกตา่ งจากเพศหญงิ และชายทว่ั ไป 146 บทท่ี 13 ผลระยะยาวของการได้รับฮอรโ์ มนเพศในกลมุ่ คนข้ามเพศ

1. แ นวทางการตดิ ตามการรกั ษา 13ในการใช้ฮอรโ์ มนขา้ มเพศ แนวทางปฏบิ ตั ิในการตรวจตดิ ตามคนขา้ มเพศท่ีใชฮ้ อรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศ แนะน�ำ ดงั น1้ี 1. ติดตามผลของการรักษาอย่างต่อเน่อื ง 1-2 คร้งั ต่อปี โดยประเมินผลของการได้รับฮอร์โมนท้งั ด้าน อาการและอาการแสดง รวมถงึ ขอ้ มลู เกย่ี วกบั การสบู บหุ ร่ี ภาวะซมึ เศรา้ น�ำ้ หนกั และความดนั โลหติ (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 2) 2. ป ระเมนิ ผลทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเปน็ ระยะ ไดแ้ ก่ complete blood count, electrolytes, plasma glucose และ HbA1c, lipid profiles, liver และ renal function (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) 3. การตรวจระดบั ฮอรโ์ มนเพศเปน็ ระยะ โดยเฉพาะชว่ งทม่ี กี ารปรบั ขนาดฮอรโ์ มน (ค�ำ แนะนำ�ระดับที่ 2) 4. แนะน�ำ ใหห้ ลกี เลย่ี งปจั จยั เสย่ี งตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ งดสบู บหุ ร่ี ควบคมุ น�ำ้ หนกั เปน็ ตน้ (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 1) 5. ค วรใช้ฮอร์โมนข้ามเพศในขนาดท่ีน้อยท่ีสุด สำ�หรับหญิงข้ามเพศควรเลือกฮอร์โมน estrogen ใน รปู แบบผา่ นทางผวิ หนงั (transdermal) ชายขา้ มเพศควรเลอื กฮอรโ์ มน testosterone ในรปู แบบเจล หรอื แบบฉดี ทอ่ี อกฤทธร์ิ ะยะยาว (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 1) บทท่ี 13 ผลระยะยาวของการได้รบั ฮอร์โมนเพศในกลุ่มคนขา้ มเพศ 147

2. ผ ลของการไดร้ บั ฮอรโ์ มนข้ามเพศ 13ต่อระบบต่าง ๆ ในรา่ งกาย ผลของการไดร้ บั ฮอรโ์ มนขา้ มเพศในระยะยาวส�ำ หรบั บางระบบในรา่ งกาย สามารถแยกเปน็ หวั ขอ้ ไดด้ งั น้ี 1. มะเรง็ และเนอ้ื งอก จากขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ยหญงิ และชายทม่ี ภี าวะพรอ่ งฮอรโ์ มนเพศ พบวา่ ผลของการไดร้ บั ฮอรโ์ มนชดเชยอาจมคี วาม สมั พนั ธก์ บั การเกดิ มะเรง็ หรอื เนอ้ื งอกทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ฮอรโ์ มนเพศ(hormonaldependenttumor) เชน่ มะเรง็ เตา้ นม มะเรง็ เยอ่ื บโุ พรงมดลกู และมะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก เปน็ ตน้ ดงั นน้ั การใชฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศเปน็ ระยะเวลานานและในขนาด ทส่ี งู กวา่ การใหฮ้ อรโ์ มนชดเชย จงึ ตอ้ งมคี วามระมดั ระวงั 2 • หญงิ ขา้ มเพศ ค�ำ แนะน�ำ : พบว่าความชุกของมะเร็งเต้านมในหญิง • ตรวจประเมินเต้านมเหมือนผู้หญิงท่ัวไป ขา้ มเพศนอ้ ยกวา่ ผหู้ ญงิ เพศก�ำ เนดิ แตส่ งู กวา่ ผชู้ ายเพศ ก�ำ เนดิ ขณะทม่ี ะเรง็ ตอ่ มลกู หมากในหญงิ ขา้ มเพศจะพบ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ กลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั ฮอร์โมน estro- นอ้ ยกวา่ ผชู้ ายเพศก�ำ เนดิ 3 สว่ นมะเรง็ ต�ำ แหนง่ อน่ื เชน่ gen นานกวา่ 30 ปี หรอื หญงิ ขา้ มเพศมอี ายุ มะเรง็ อณั ฑะไมพ่ บมากขน้ึ มากกวา่ 50 ปี หรอื กลมุ่ เสย่ี งตอ่ การเกดิ มะเรง็ เตา้ นม เชน่ มปี ระวตั คิ รอบครวั เปน็ ตน้ 3, 4 (คำ� กลุ่มท่ีใช้ฮอร์โมน estrogen และยาต้าน แนะน�ำ ระดับที่ 2) ฮอรโ์ มนเพศชาย (anti-androgens เชน่ cyproterone • ตรวจตอ่ มลกู หมาก และตดิ ตามระดบั prostatic acetate) มรี ายงานความชกุ ของเนอ้ื งอกตอ่ มใตส้ มอง surface antigen (PSA) เหมือนผ้ชู ายท่วั ไป ชนดิ ทส่ี รา้ งฮอร์โมนโปรแลคตนิ (prolactinoma) และ แตค่ า่ ของ PSA ทม่ี ากกวา่ 1 ng/mL ถอื วา่ ผดิ เนอ้ื งอกของเยอ่ื หมุ้ สมอง (meningioma) สงู ขน้ึ ซง่ึ ยงั ปกติ เมอ่ื เทยี บกบั คา่ 4ng/mL ในผชู้ ายทว่ั ไป5,6 ไมท่ ราบเหตผุ ล1, 4 (ค�ำ แนะนำ�ระดับท่ี 2) • ขณะทย่ี งั คงไดร้ บั ฮอรโ์ มนestrogen ใหต้ ดิ ตาม ระดับฮอร์โมนโปรแลคติน (prolactin) เป็น ระยะ และพจิ ารณาท�ำ การตรวจimaging กรณี ทร่ี ะดบั ฮอรโ์ มน prolactin สงู ขน้ึ 1,5 (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 2) 148 บทที่ 13 ผลระยะยาวของการได้รบั ฮอรโ์ มนเพศในกลุ่มคนขา้ มเพศ

• ชายขา้ มเพศ ผลการศกึ ษาระยะยาวของการเกดิ มะเรง็ มดลกู มะเรง็ ชอ่ งคลอด มะเรง็ รงั ไข่ และมะเรง็ ปากมดลกู ไมพ่ บวา่ เพม่ิ สงู ขน้ึ แตส่ มั พนั ธก์ บั ปจั จยั เสย่ี งทว่ั ไป ไดแ้ ก่ การสบู บหุ ร,่ี การดม่ื สรุ า, โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ และการไมไ่ ด้ เขา้ รบั การตรวจคดั กรองมะเรง็ ตามเกณฑ์ ค�ำ แนะน�ำ : • ตรวจคดั กรองมะเรง็ และเนอ้ื งอกเชน่ เดยี วกบั ประชากรทว่ั ไป (ค�ำ แนะนำ�ระดบั ที่ 2) • กรณที ไ่ี มไ่ ดผ้ า่ ตดั หนา้ อก ใหป้ ระเมนิ ดว้ ยการตรวจ mammogram เชน่ เดยี วกบั หญงิ เพศก�ำ เนดิ ทว่ั ไป คอื เมอ่ื อายุ >40 ปี โดยแนะน�ำ ใหท้ �ำ ทกุ 1 ปี (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) • กรณที ท่ี �ำ การผา่ ตดั หนา้ อกแลว้ ใหท้ �ำ การตรวจรา่ งกายประจ�ำ ทกุ ป4ี , 5 (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 2) • ต รวจภายใน (pelvic examination) ประจ�ำ ปี พจิ ารณาการตรวจ endometrium ultrasound เพม่ิ เตมิ โดยเฉพาะรายทอ่ี ายมุ ากกวา่ 40 หรอื มเี ลอื ดออกจากชอ่ งคลอดผดิ ปกต2ิ -5 (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 2) 2. ระบบหวั ใจ สมอง และหลอดเลอื ด เปน็ ทท่ี ราบกนั วา่ ชายเพศก�ำ เนดิ มอี ตั ราการเสยี ชวี ติ จากโรคหลอดเลอื ดเลอื ดหวั ใจสงู กวา่ เพศหญงิ รวมถงึ ผล การศกึ ษาของการใหฮ้ อรโ์ มนชดเชยในหญงิ วยั หมดประจ�ำ เดอื น พบวา่ มอี ตั ราเสยี ชวี ติ จากภาวะดงั กลา่ วเพม่ิ ขน้ึ • หญงิ ขา้ มเพศ ค�ำ แนะน�ำ : • ควรเลอื กใช้ฮอร์โมน estrogen ทม่ี ีขนาด ความชกุ ของการเกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ในหญิงข้ามเพศไม่แตกต่างจากผู้ชายเพศกำ�เนิดท่ัวไป ต�ำ่ สดุ และควรเลอื กรปู แบบผา่ นทางผวิ หนงั แต่บางรายงานพบว่าสูงกว่าผ้หู ญิงท่วั ไป มีรายงานพบ (transdermal) โดยท่ีไม่ควรใช้ฮอร์โมน ความชุกของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเพ่ิมข้ึนเม่ือ progesterone หรอื กลมุ่ anti-androgens เทยี บกบั ผหู้ ญงิ ทว่ั ไป โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ กลมุ่ ทใ่ี ชฮ้ อรโ์ มน (คำ�แนะน�ำ ระดับที่ 2) ปรมิ าณสงู เชน่ ethinylestradiol หรอื มกี ารใชฮ้ อรโ์ มน progesterone และ anti-androgens รว่ มดว้ ย บทท่ี 13 ผลระยะยาวของการไดร้ บั ฮอร์โมนเพศในกลมุ่ คนข้ามเพศ 149

• ชายขา้ มเพศ ทง้ั โรคหลอดเลอื ดหวั ใจและหลอดเลอื ดสมองไมพ่ บความผดิ ปกตเิ พม่ิ ขน้ึ เมอ่ื เทยี บกบั ผชู้ ายและผหู้ ญงิ เพศก�ำ เนดิ แตบ่ างการศกึ ษาพบวา่ มคี วามชกุ ของการเกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจสงู กวา่ ผหู้ ญงิ ทว่ั ไป7 ซง่ึ อาจอธบิ าย ค�ำ แนะน�ำ : จากการเปล่ยี นแปลงของไขมันซ่งึ มีลักษณะคล้ายผ้ชู าย • หลกี เลย่ี งปจั จยั เสย่ี ง โดยเฉพาะการสบู บหุ ร่ี เพศก�ำ เนดิ มากขน้ึ (ค�ำ แนะน�ำ ระดับท่ี 1) 3. ระบบเมแทบอลซิ มึ (metabolism) ผลตอ่ ระบบของเมแทบอลซิ มึ จากการใชฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศมดี งั น้ี • การเปลย่ี นแปลงของระดบั ไขมนั ในเลอื ด กลา่ วคอื ฮอรโ์ มนtestosterone ท�ำ ใหร้ ะดบั ไขมนั คอเลสเตอรอลชนดิ HDL(high-densitylipoprotein) ลดลง แตร่ ะดบั ไขมนั triglyceride และ LDL (low-density lipoprotein) สงู ขน้ึ สว่ นฮอรโ์ มน estrogen เพม่ิ ระดบั triglyceride และ HDL แตล่ ดระดบั LDL3, 7 • เบาหวาน ผลของฮอรโ์ มน testosterone ไมเ่ พม่ิ ภาวะ insulin resistance แตท่ �ำ ใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงทร่ี งั ไข่ คลา้ ยภาวะpolycysticovariansyndrome(PCOS) ขณะทผ่ี ลของฮอรโ์ มนestrogen ท�ำ ใหภ้ าวะinsulinresistance เพม่ิ ขน้ึ อยา่ งไรกต็ ามจากขอ้ มลู ทม่ี รี ายงานพบวา่ ไมไ่ ดเ้ พม่ิ ความชกุ ของโรคเบาหวานโดยตรง • ความดนั โลหติ สงู พบวา่ ฮอรโ์ มน estrogen ท�ำ ใหน้ �ำ้ หนกั ขน้ึ และบวม และอาจท�ำ ใหค้ วามดนั โลหติ สงู ขน้ึ ได้ 4. ภาวะหลอดเลอื ดด�ำ อดุ ตนั และความเขม้ เลอื ดเพม่ิ ขน้ึ เปน็ ทท่ี ราบกนั ดถี งึ ความสมั พนั ธข์ องภาวะหลอดเลอื ดด�ำ อดุ ตนั กบั การใชฮ้ อรโ์ มนเพศหญงิ โดยมกั พบในกรณี ทไ่ี ดร้ บั ฮอรโ์ มนในปรมิ าณทส่ี งู และเปน็ ระยะเวลานาน สว่ นของฮอรโ์ มนเพศชายจะสมั พนั ธก์ บั ความเขม้ ขน้ ของเลอื ดท่ี เพม่ิ ขน้ึ 150 บทท่ี 13 ผลระยะยาวของการได้รบั ฮอร์โมนเพศในกลุ่มคนข้ามเพศ

• หญงิ ขา้ มเพศ ค�ำ แนะน�ำ : ไม่พบความชุกของการเกิดหลอดเลือด • ควรเลอื กใชฮ้ อรโ์ มน estrogen ในรปู แบบ ดำ�อุดตันเพ่ิมข้ึนโดยเฉพาะอย่างย่ิงผู้ท่ีใช้ฮอร์โมนใน transdermal และแก้ไขปัจจัยเส่ยี งท่อี าจ รูปแบบ transdermal ส่วนใหญ่ผู้ใช้ฮอร์โมนท่ีเกิด ท�ำ ใหเ้ กดิ ภาวะดงั กลา่ ว(ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี2) หลอดเลอื ดด�ำ อดุ ตนั จะพบในกลมุ่ ทม่ี คี วามเสย่ี งอยเู่ ดมิ (prothromboticriskfactors) เชน่ มคี วามผดิ ปกตทิ าง พนั ธกุ รรม, อายมุ ากกวา่ 50 ป,ี อว้ น (BMI > 27 kg/m2) และสบู บหุ ร่ี • ชายขา้ มเพศ ไมพ่ บวา่ การใชฮ้ อรโ์ มน testosterone ท�ำ ใหเ้ กดิ หลอดเลอื ดด�ำ อดุ ตนั มากขน้ึ สว่ นความเขม้ เลอื ดอาจ พบวา่ เพม่ิ สงู ขน้ึ ไดแ้ ตไ่ มม่ พี บความผดิ ปกตทิ างคลนิ กิ 3 ค�ำ แนะน�ำ : • ควรเลอื กใชร้ ปู แบบฮอรโ์ มนทม่ี รี ะดบั ในกระแสเลอื ดคอ่ นขา้ งคงท่ี ไดแ้ ก่ ชนดิ ทาผวิ หนงั หรอื ยาฉดี ทอ่ี อก ฤทธร์ิ ะยะยาว และหลกี เลย่ี งปจั จยั เสย่ี งทท่ี �ำ ใหเ้ กดิ โรคหลอดเลอื ด เชน่ การสบู บหุ ร่ี (ค�ำ แนะน�ำ ระดบั ท่ี 2) • ประเมนิ ความเขม้ ของเลอื ด 1-2 ครง้ั ตอ่ ปี (ค�ำ แนะน�ำ ระดับท่ี 2) 5. ผลตอ่ กระดกู ฮอรโ์ มนเพศชายมบี ทบาทส�ำ คญั ในการขยายขนาดของกระดกู (radial bone expansion) สว่ นฮอรโ์ มนเพศ หญงิ ท�ำ หนา้ ทเ่ี สรมิ ความหนาแนน่ ของกระดกู (endosteal bone apposition) ดงั นน้ั โดยทว่ั ไปกระดกู ของผชู้ ายจะ หนาและใหญก่ วา่ ของผหู้ ญงิ 8 การใชฮ้ อรโ์ มนเพอ่ื การขา้ มเพศแบง่ ไดเ้ ปน็ 2 ระยะ ไดแ้ ก่ 1. การกดฮอรโ์ มนเพศชว่ งการเขา้ สวู่ ยั หนมุ่ สาวดว้ ยยาgonadotropin-releasinghormone(GnRH)agonist 2. การใชฮ้ อร์โมนขา้ มเพศ นอกจากนก้ี ระบวนการผา่ ตดั แปลงเพศซง่ึ มกี ารตดั รงั ไขแ่ ละอณั ฑะออก จะมผี ล ท�ำ ใหฮ้ อรโ์ มนเพศเดมิ ของคนขา้ มเพศลดลง ซง่ึ มผี ลตอ่ การพฒั นาของกระดกู 1 บทที่ 13 ผลระยะยาวของการได้รับฮอร์โมนเพศในกลมุ่ คนข้ามเพศ 151

• หญงิ ขา้ มเพศ จากการศกึ ษาพบวา่ มวลกระดกู (bonemineraldensity,BMD) ของกลมุ่ หญงิ ขา้ มเพศต�ำ่ กวา่ ประชากร ทว่ั ไปตง้ั แตก่ อ่ นเรม่ิ ฮอรโ์ มนขา้ มเพศ8 ซง่ึ ยงั ไมท่ ราบสาเหตุ อาจเกดิ จากกจิ กรรมกลางแจง้ นอ้ ยกวา่ ท�ำ ใหร้ ะดบั วติ ามนิ ดตี �ำ่ กวา่ ผลของการไดร้ บั ฮอร์โมนขา้ มเพศในหญงิ ขา้ มเพศพบวา่ ทง้ั ระยะสน้ั และระยะยาวไมพ่ บการเกดิ กระดกู หกั เพม่ิ ขน้ึ โดยลกั ษณะของกระดกู จะมคี วามคลา้ ยคลงึ ผหู้ ญงิ เพศก�ำ เนดิ มากกวา่ ชายเพศก�ำ เนดิ ดงั นน้ั ถา้ มกี ารหยดุ ฮอรโ์ มนโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ กลมุ่ ทไ่ี ดท้ �ำ การผา่ ตดั อณั ฑะออกแลว้ จะท�ำ ใหก้ ระดกู บางลงมากขน้ึ • ชายขา้ มเพศ คา่ มวลกระดกู ในผชู้ ายขา้ มเพศกอ่ นการไดร้ บั ฮอรโ์ มน testosterone ไมแ่ ตกตา่ งจากผหู้ ญงิ เพศก�ำ เนดิ เมอ่ื ไดร้ บั ฮอรโ์ มนพบวา่ ขนาดของกระดกู จะใหญแ่ ละหนาขน้ึ และมกี ารเปลย่ี นแปลงของกระดกู ไปในทางของผชู้ ายเพศ ก�ำ เนดิ ส�ำ หรบั กลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั การผา่ ตดั รงั ไขอ่ อก การไดร้ บั ฮอรโ์ มนเพศชายสามารถปอ้ งกนั การลดลงของมวลกระดกู ทง้ั ในระยะสน้ั และยาว และไมม่ ผี ลตอ่ การเกดิ กระดกู หกั ค�ำ แนะน�ำ : • เกณฑส์ �ำ หรบั การตรวจวดั มวลกระดกู (BMD) ใชเ้ กณฑเ์ ดยี วกบั หญงิ เพศก�ำ เนดิ 3, 8 (ค�ำ แนะนำ�ระดบั ที่ 2) • รบั ประทานแคลเซยี มและวติ ามนิ ดีใหเ้ พยี งพอ ควรมรี ะดบั วติ ามนิ ดมี ากกวา่ 30 ng/mL โดยควรไดร้ บั วนั ละ 800-1,000 IU และปรมิ าณแคลเซยี มอยา่ งนอ้ ยวนั ละ 1,000 มลิ ลกิ รมั (คำ�แนะนำ�ระดับที่ 1) • ห ลีกเล่ยี งปัจจัยท่มี ีผลเสียต่อกระดูก เช่น การสูบบุหร่,ี การด่มื สุรา, นำ�้ หนักตัวน้อย, การใช้ยากล่มุ สเตยี รอยด์ เปน็ ตน้ นอกจากนค้ี วรออกก�ำ ลงั กายทม่ี กี ารลงน�ำ้ หนกั (weight-bearing activity) ให้ เพยี งพอ (ค�ำ แนะนำ�ระดับท่ี 1) • ทง้ั หญงิ และชายขา้ มเพศ สามารถใชฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศในระยะยาวได้ โดยไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งหยดุ ทอ่ี ายมุ ากกวา่ 50 ปี (ค�ำ แนะนำ�ระดบั ที่ 2) • กรณีชายขา้ มเพศ นอกจากตดิ ตามระดับฮอร์โมน testosterone อาจใชร้ ะดบั ฮอร์โมน luteinizing hormone (LH) เปน็ การบอกระดบั ฮอรโ์ มน testosterone ทเ่ี หมาะสมได1้ , 8 (ค�ำ แนะน�ำ ระดับที่ 2) • การตรวจและรกั ษาภาวะกระดกู บางใหพ้ จิ ารณาเหมอื นประชากรกลมุ่ เสย่ี งทว่ั ไป(แผนภมู ทิ ่ี1) อายทุ ค่ี วร เรม่ิ ตรวจมวลกระดกู ถา้ ไมม่ คี วามเสย่ี งใหเ้ รม่ิ ทอ่ี ายตุ ง้ั แต่ 65 ปี แตส่ �ำ หรบั กลมุ่ หญงิ ขา้ มเพศทแ่ี ปลงเพศ หรอื ตดั อณั ฑะแลว้ แนะน�ำ ใหต้ รวจทนั ทหี ากมกี ารหยดุ ใชฮ้ อรโ์ มนเพศหญงิ หรอื ใชฮ้ อรโ์ มนไมส่ ม�ำ่ เสมอ (poor compliance) (คำ�แนะนำ�ระดบั ที่ 2) 152 บทที่ 13 ผลระยะยาวของการได้รบั ฮอรโ์ มนเพศในกลมุ่ คนข้ามเพศ

ผชู้ ายขา้ มเพศ ปจั จยั เสย่ี งตอ่ ภาวะกระดกู พรนุ ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศ (osteoporosis) • อายุ >65 ปี • น�ำ้ หนกั ตวั นอ้ ย** ไมม่ ี • ม ปี ระวตั คิ รอบครวั • มีประวัติกระดูกหักเองโดยไม่ได้ประสบ เปน็ โรคกระดกู พรนุ อบุ ตั เิ หตุ • สบู บหุ ร่ี • ใชย้ าสเตยี รอยด*์ ** • ดม่ื แอลกอฮอล*์ • เปน็ โรค rheumatoid arthritis • ไดร้ บั การตดั อณั ฑะหรอื รงั ไขไ่ ปแลว้ (gonadectomy) ตรวจตดิ ตามและเฝา้ ระวงั การเกดิ มี สง่ ตรวจ DXA ปจั จยั เสย่ี งดงั กลา่ ว ปกติ กระดกู บาง กระดกู พรนุ แนะน�ำ การปฏบิ ตั ติ วั ทส่ี ง่ ผลดตี อ่ กระดกู T-score มากกวา่ -1 (osteopenia) (osteoporosis) เชน่ T-score -1 ถงึ -2.5 T-score -1 ถงึ -2.5 มวลกระดกู การรบั ประทานแคลเซยี มและvitaminD ไมเ่ ปลย่ี นแปลง /เพม่ิ ขน้ึ ตรวจ DXA ตรวจหาสาเหตทุ ตุ ยิ ภมู ิ อยา่ งเพยี งพอ รวมทง้ั การออกก�ำ ลงั กาย ซ�ำ้ ทกุ 1-2 ปี (secondary causes) ท่ีมีการลงนำ้�หนักกระดูก (weight ของ osteoporosis bearing exercise) อยา่ งสม�ำ่ เสมอ มวลกระดกู ลดลง (bone loss)**** ตรวจ DXA ทกุ 2-5 ปี หมายเหต:ุ  พบ ไมพ่ บ DXA (Dual energy X-ray Absorptiometry) เปน็ วธิ มี าตรฐานในการวนิ จิ ฉยั โรคกระดกู พรนุ ; รกั ษาสาเหตุ * ดม่ื มากกวา่ หรอื เทา่ กบั 3 ดม่ื มาตรฐาน (3 drinks) ตอ่ วนั โดย 1 drink = 12 ออนซ์ หรอื ใหก้ ารรกั ษา ภาวะกระดกู พรนุ 360 ซซี ี ของเบยี ร์ (4-5% alcohol) = 5 ออนซ์ หรอื 150 ซซี ี ของไวน์ (12% alcohol) = 1.5 ออนซ์ หรอื 45 cc ของ เหลา้ , วสิ ก,้ี เหลา้ ขาว (40% alcohol); ตรวจ DXA ** คา่ ดชั นมี วลกาย (BMI) นอ้ ยกวา่ 20 kg/m2; ซ�ำ้ ท่ี 1 ปี *** ก�ำ ลงั ใชห้ รอื มปี ระวตั เิ คยใชย้ ากลมุ่ สเตยี รอยด์ ขนาดมากกวา่ prednisolone5mg/day เปน็ เวลานานตง้ั แต่ 3 เดอื นขน้ึ ไป; **** มวลกระดูกลดลงต้ังแต่ร้อยละ 5 ต่อปีข้ึนไป (โดยใช้การคำ�นวณจากค่า least significant change) แผนภมู ทิ ่ี 1: แนวทางการตรวจประเมนิ กระดกู ส�ำ หรบั คนขา้ มเพศ8 บทที่ 13 ผลระยะยาวของการได้รบั ฮอรโ์ มนเพศในกลมุ่ คนขา้ มเพศ 153

เอกสารอา้ งองิ 1. HembreeWC, Cohen-KettenisPT, Gooren L, HannemaSE, MeyerWJ, MuradMH,et al. EndocrineTreatment of Gender-Dysphoric/ Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-903. 2. G ooren LJ, Giltay EJ, Bunck MC. Long-term treatment of transsexuals with cross-sex hormones: extensive personal experience. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(1):19-25. 3. Libby V, Lee M, Liu JH. Transgender health: Hormonal management at 50 years and beyond. Maturitas. 2019;126:34-7. 4. den Heijer M, Bakker A, Gooren L. Long term hormonal treatment for transgender people. BMJ. 2017;359:j5027. 5. T’Sjoen G, Arcelus J, Gooren L, Klink DT, Tangpricha V. Endocrinology of Transgender Medicine. Endocr Rev. 2019;40(1):97-117. 6. Gooren LJ, T’Sjoen G. Endocrine treatment of aging transgender people. Rev Endocr Metab Disord. 2018;19(3):253-62. 7. Streed CG, Jr., Harfouch O, Marvel F, Blumenthal RS, Martin SS, Mukherjee M. Cardiovascular Disease Among Transgender Adults Receiving Hormone Therapy: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2017;167(4):256-67. 8. Stevenson MO, Tangpricha V. Osteoporosis and Bone Health in Transgender Persons. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019;48(2):421-7. 154 บทท่ี 13 ผลระยะยาวของการไดร้ บั ฮอร์โมนเพศในกล่มุ คนขา้ มเพศ

บทที่ 14 การใช้สารเสพติด ในคนข้ามเพศ in TransgendSuebr sPtoapnucleatUiosen นพ.ธรี ยทุ ธ รงุ่ นริ นั ดร พ.ต.ต.หญงิ พญ.ปองขวญั ยม้ิ สอาด

1. ระบาดวิทยาของการใชส้ ารเสพติด 14ในกลุม่ คนข้ามเพศ ข้อมูลของการสูบบุหร่ี การใช้เคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล์ และสารเสพติดให้โทษผิดกฎหมาย (ได้แก่ กัญชา เมทแอมเฟตามนี เคตามนี ยาอี (ecstasy) ปอ๊ ปเปอร์ สารระเหย ฯลฯ) ในกลมุ่ คนขา้ มเพศยงั มไี มม่ ากเหมอื นเชน่ ในกล่มุ LGB (Gay, Lesbian และ Bisexual) แต่มีข้อสังเกตว่ากล่มุ คนข้ามเพศอาจมีอัตราการใช้สารดังกล่าวท่ี สงู มากกวา่ กลมุ่ heterosexual (คนรกั ตา่ งเพศ) ซง่ึ อา้ งองิ จากขอ้ มลู ของกลมุ่ LGB ทม่ี งี านวจิ ยั meta-analysis รองรบั วา่ LGB มคี วามเสย่ี งทจ่ี ะมปี ญั หาจากการใชเ้ ครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอลแ์ ละสารเสพตดิ ใหโ้ ทษผดิ กฎหมายมากกวา่ กลมุ่ heterosexual ประมาณ 1.5-2 เทา่ 1 ทง้ั น้ี ในกลมุ่ คนขา้ มเพศเองไดม้ รี ายงานการส�ำ รวจในสหรฐั อเมรกิ าพบวา่ ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศมีอัตราการใชส้ ารเสพติดให้โทษผดิ กฎหมายประมาณร้อยละ 26.7 การใชก้ ญั ชารอ้ ยละ 20.2 และ มปี ญั หาจากการใชเ้ ครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอลแ์ ละสารอน่ื ๆ ประมาณรอ้ ยละ 13.7 ซง่ึ นบั เปน็ อตั ราการใชท้ ส่ี งู กวา่ กลมุ่ ประชากรทว่ั ไป2, 3 ในประเทศไทย มีหลายการศึกษาท่ีทำ�การสำ�รวจกลุ่มคนข้ามเพศในพ้ืนท่ีต่าง ๆ ของประเทศไทย โดย Guadamuz และคณะ4 ไดส้ �ำ รวจพฤตกิ รรมของกลมุ่ คนขา้ มเพศในกรงุ เทพมหานครฯ, เชยี งใหม่ และภเู กต็ ในปี พ.ศ. 2548 จ�ำ นวน 474 คน พบวา่ กลมุ่ ตวั อยา่ งสว่ นใหญม่ อี ายเุ ฉลย่ี 24 ปี มกี ารดม่ื เครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอลภ์ ายใน 3 เดือนท่ีผ่านมาร้อยละ 81 ใช้สารเสพติดให้โทษผิดกฎหมายและใช้ยานอนหลับแบบผิดวัตถุประสงค์ ร้อยละ 42.6 และ ศ.เกยี รตคิ ณุ นพ.ดร.สวุ ฒั น์ และคณะ5 ไดท้ �ำ การส�ำ รวจพฤตกิ รรมกลมุ่ คนขา้ มเพศจ�ำ นวน 140 คนใน จงั หวดั เชยี งใหม่ในปี พ.ศ. 2551-2552 พบวา่ มผี ทู้ ด่ี ม่ื แอลกอฮอลอ์ ยรู่ อ้ ยละ 85.3 โดยเปน็ ผทู้ ด่ี ม่ื หนกั รอ้ ยละ 13.9 (ดม่ื มากกวา่ 7 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห)์ และมอี ตั ราการใชเ้ มทแอมเฟตามนี รอ้ ยละ 10.0 กญั ชารอ้ ยละ 0.7 และเฮโรอนี รอ้ ยละ 0.7 นอกจากน้ี ยงั มรี ายงานโดย Nemoto และคณะ6 ทท่ี �ำ การส�ำ รวจกลมุ่ ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศทท่ี �ำ งานบรกิ ารทาง เพศในเขตกรงุ เทพมหานครฯ จ�ำ นวน 112 คน (อายเุ ฉลย่ี 25 ป)ี พบวา่ ภายใน 1 ปที ผ่ี า่ นมา กลมุ่ ตวั อยา่ งดม่ื เครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอลค์ ดิ เปน็ รอ้ ยละ99.1 ใชก้ ญั ชารอ้ ยละ32.1 ใชย้ าอรี อ้ ยละ35.7 ใชเ้ คตามนี รอ้ ยละ19.6 และใชแ้ อมเฟตามนี ร้อยละ 9.8 นอกจากน้ี พบว่าใน 6 เดือนท่ีผ่านมา กลุ่มตัวอย่างมีการใช้เคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล์ร่วมกับการมี เพศสมั พนั ธก์ บั ผมู้ ารบั บรกิ ารถงึ รอ้ ยละ 97.3 ใชร้ ว่ มกบั คนู่ อน (ทไ่ี ม่ใชผ่ มู้ ารบั บรกิ าร) รอ้ ยละ 98.3 ใชส้ ารเสพตดิ ใหโ้ ทษผดิ กฎหมายรว่ มกบั การมเี พศสมั พนั ธก์ บั ผมู้ ารบั บรกิ ารรอ้ ยละ43.2 และใชส้ ารเสพตดิ ผดิ กฎหมายรว่ มกบั การมี เพศสมั พนั ธก์ บั คนู่ อนรอ้ ยละ23.3 ซง่ึ ทง้ั หมดนอ้ี าจเพม่ิ ความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอว,ี ไวรสั ตบั อกั เสบ และโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธอ์ น่ื ๆ ทง้ั นส้ี ารเสพตดิ ใหโ้ ทษทม่ี ขี อ้ มลู วา่ มกี ารใช้ในกลมุ่ คนขา้ มเพศไดแ้ สดงรายละเอยี ดในตารางท่ี1 156 บทที่ 14 การใช้สารเสพตดิ ในคนข้ามเพศ

ตารางท่ี 1 สารเสพตดิ ทม่ี ขี อ้ มลู การใช้ในกลมุ่ คนขา้ มเพศในประเทศไทย สารเสพตดิ กลไกการออกฤทธ์ิ การรกั ษาภาวะเสพตดิ อาการและความผดิ ปกตทิ อ่ี าจเกดิ จากการใช้ นโิ คตนิ (บหุ ร)่ี มฤี ทธก์ิ ระตนุ้ nicotinic acetylcholine receptor ในสมอง มียารักษา ได้แก่ varenicline, ท�ำ ใหเ้ กดิ การตน่ื ตวั สมาธคิ วามจ�ำ ดขี น้ึ อารมณด์ ขี น้ึ กอ่ ใหเ้ กดิ bupropion และ nicotine ภาวะเสพติดได้ง่าย และสารพิษหลายชนิดในบุหร่ีสามารถ replacement therapy รว่ มกบั กอ่ ใหเ้ กดิ โรคมะเรง็ ของอวยั วะตา่ ง ๆ และท�ำ ใหเ้ กดิ โรคหลอดเลอื ด การรกั ษาทางจติ สงั คม หวั ใจหรอื สมองได้ แอลกอฮอล์ มฤี ทธก์ิ ดประสาท ออกฤทธเ์ิ พม่ิ การท�ำ งานของระบบGABA ท�ำ ให้ ยาลดอาการถอนเป็นยากลุ่ม (เหลา้ เบยี ร์ ไวน)์ มสี ญั ญาณประสาทลดลง กอ่ ใหเ้ กดิ ความรสู้ กึ ผอ่ นคลาย ยบั ยง้ั benzodiazepine ยาลดการ ตวั เองไดน้ อ้ ยลง มอี าการเคลอ่ื นไหวผดิ ปกติ งว่ งซมึ และหาก กลับไปด่ืม คือ topiramate ใช้ในขนาดสงู สามารถกดการหายใจและท�ำ ใหเ้ สยี ชวี ติ ได้ การใช้ baclofen และ disulfiram (ภาย เป็นประจำ�จะก่อให้เกิดภาวะเสพติด, อาการถอนแอลกอฮอล์ ใต้การกำ�กับดูแลของแพทย์) และโรคมะเรง็ ชนดิ ตา่ ง ๆ รวมถงึ โรคทางกาย เชน่ โรคตบั อกั เสบ รว่ มกบั การรกั ษาทางจติ สงั คม หรอื ตบั แขง็ ได้ เฮโรอนี มฤี ทธก์ิ ดประสาท ออกฤทธต์ิ อ่ ตวั รบั สญั ญาณประเภทโอปอิ อยด์ ยารกั ษาทง้ั อาการถอนและปอ้ งกนั ท�ำ ใหร้ สู้ กึ มนึ เมา อารมณด์ ขี น้ึ เกดิ ภาวะเสพตดิ ไดง้ า่ ย ลดอาการ การกลับไปใช้ซำ้� ได้แก่ meth- ปวด งว่ งซมึ ในขนาดสงู สามารถกดการหายใจและท�ำ ใหเ้ สยี ชวี ติ adone ร่วมกับการรักษาทาง หากใช้วิธีฉีดเข้าหลอดเลือด อาจเพ่มิ ความเส่ียงต่อการติดเช้ือ จติ สงั คม เอชไอวี และไวรสั ตบั อกั เสบบแี ละซี ได้ แอมเฟตามนี / มีฤทธ์ิกระตุ้นประสาท ออกฤทธ์ิเพ่ิมการทำ�งานของระบบสาร ยังไม่มียาท่ีใช้รักษาภาวะเสพติด เมทแอมเฟตามนี ส่ือประสาท dopamine ทำ�ให้ต่ืนตัว เกิดความรู้สึกเป็นสุข โดยเฉพาะ การรักษาอาศัยการ ยาอี (ecstasy) เกดิ ภาวะเสพตดิ ไดง้ า่ ย ทางจติ ใจอาจเกดิ อาการวติ กกงั วล อาการ รกั ษาทางจติ สงั คมเปน็ หลกั เชน่ ระแวง หรืออาจมีอาการหูแว่วประสาทหลอน ในบางรายอาจ การสัมภาษณ์ สร้างแรงจูงใจ ใชร้ ว่ มกบั การมเี พศสมั พนั ธท์ �ำ ใหเ้ พม่ิ ความรสู้ กึ ทางเพศ หากใช้ ให้เลิกสาร การทำ�จิตบำ�บัดเชิง วิธีฉีดเข้าหลอดเลือด อาจเพ่มิ ความเส่ยี งต่อการติดเช้อื เอชไอวี ความคิดและพฤติกรรม การให้ และไวรสั ตบั อกั เสบบแี ละซไี ด้ รางวลั เปน็ แรงเสรมิ ในการเลกิ เสพ มีฤทธ์ิกระตุ้นและหลอนประสาท ออกฤทธ์ิเพ่ิมการทำ�งานของ การปรับเปล่ียนสภาพแวดล้อม ระบบสารสอ่ื ประสาท dopamine และ serotonin ท�ำ ใหต้ น่ื ตวั หรอื ชมุ ชนบ�ำ บดั เกดิ ความรสู้ กึ เคลม้ิ สขุ มปี ระสาทสมั ผสั ผดิ เพย้ี นไปจากเดมิ อาจ เกดิ อาการวติ กกงั วล อาการระแวง หแู วว่ หรอื ประสาทหลอนได้ บทท่ี 14 การใช้สารเสพติดในคนขา้ มเพศ 157

ตารางท่ี 1 (ตอ่ ) สารเสพตดิ ทม่ี ขี อ้ มลู การใช้ในกลมุ่ คนขา้ มเพศในประเทศไทย สารเสพตดิ กลไกการออกฤทธ์ิ การรกั ษาภาวะเสพตดิ อาการและความผดิ ปกตทิ อ่ี าจเกดิ จากการใช้ เคตามนี / ยาเค ออกฤทธ์ิต่อตัวรับสัญญาณ NMDA ทำ�ให้เกิดภาวะหลุดลอย ยังไม่มียาท่ีใช้รักษาภาวะเสพติด ปอ๊ ปเปอร์ (dissociative state) รสู้ กึ อารมณด์ ขี น้ึ เหน็ ภาพซอ้ น เกดิ ความ โดยเฉพาะ การรักษาอาศัยการ (popper) รสู้ กึ เปลย่ี นแปลงภายในรา่ งกาย และมปี ระสาทสมั ผสั การมองเหน็ รกั ษาทางจติ สงั คมเปน็ หลกั เชน่ เปลย่ี นแปลงไป มฤี ทธเ์ิ สพตดิ ผลขา้ งเคยี งคอื อาจเกดิ ตบั อกั เสบ การสัมภาษณ์ สร้างแรงจูงใจ หรอื กระเพาะปสั สาวะอกั เสบได้ ให้เลิกสาร การทำ�จิตบำ�บัดเชิง เป็นสารระเหยประเภท nitrite ออกฤทธ์เิ ป็นสารท่ขี ยายหลอด ความคิดและพฤติกรรม การให้ เลอื ด ท�ำ ใหเ้ กดิ ความรสู้ กึ รอ้ นผา่ วขน้ึ บรเิ วณหนา้ และศรี ษะ อาจ รางวลั เปน็ แรงเสรมิ ในการเลกิ เสพ เพม่ิ อารมณท์ างเพศได้ อาจเกดิ ปญั หาตอ่ หวั ใจและหลอดเลอื ดได้ การปรับเปล่ียนสภาพแวดล้อม หากใชเ้ ปน็ ระยะเวลานาน หรอื ชมุ ชนบ�ำ บดั กญั ชา มฤี ทธก์ิ ดประสาท ออกฤทธต์ิ อ่ ตวั รบั สญั ญาณประเภทโอปอิ อยด์ ท�ำ ใหร้ สู้ กึ มนึ เมา อารมณด์ ขี น้ึ เกดิ ภาวะเสพตดิ ไดง้ า่ ย ลดอาการ ปวด งว่ งซมึ ในขนาดสงู สามารถกดการหายใจและท�ำ ใหเ้ สยี ชวี ติ หากใชว้ ธิ ฉี ดี เขา้ หลอดเลอื ด อาจเพม่ิ ความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื เอช ไอวี และไวรสั ตบั อกั เสบบแี ละซี ได้ ยานอนหลบั เป็นสารกดประสาทคล้ายแอลกอฮอล์ ทำ�ให้ง่วงซึม นอนหลับ คอ่ ย ๆ ลดขนาดลงจนถงึ ระดบั ท่ี อาจเกดิ อาการมนึ เมาและมกี ารตดั สนิ ใจบกพรอ่ ง หากใชร้ ว่ มกบั ใชร้ กั ษา โดยอาจใชย้ าทม่ี ฤี ทธง์ิ ว่ ง สารกดประสาทอน่ื ๆ อาจเพม่ิ ความเสย่ี งตอ่ การกดการหายใจ ทดแทนในชว่ งแรก และเสยี ชวี ติ ได้ ปริมาณของการด่ืมแอลกอฮอล์และการใช้สารเสพติดให้โทษผิดกฎหมายท่ีสูงในกลุ่มคนข้ามเพศสามารถ อธิบายได้จากหลายสาเหตุ อาทิเช่น การใช้สารเหล่าน้ีอาจมีประโยชน์บางประการต่อตัวผู้ใช้ เช่น ช่วยบรรเทา ภาวะเครยี ด วติ กกงั วล หรอื ซมึ เศรา้ ทอ่ี าจเกดิ ในชวี ติ ประจ�ำ วนั หรอื ลดความเครยี ดทเ่ี กดิ จากการเหยยี ดเพศ หรอื อาจเปน็ เพราะการใชส้ ารเหลา่ นเ้ี ปน็ หนง่ึ ในวธิ ที ่ีใชเ้ พอ่ื เขา้ สงั คมกบั บคุ คลอน่ื ในกลมุ่ คนขา้ มเพศดว้ ยกนั ในทางกลบั กนั การใชส้ ารเสพตดิ เหลา่ นอ้ี าจท�ำ ใหเ้ กดิ ความเสย่ี งหรอื อนั ตรายเกดิ ขน้ึ โดยทผ่ี ู้ใช้ไมไ่ ดค้ าดคดิ เชน่ ภาวะเสพตดิ (สญู เสยี ความสามารถในการควบคมุ การใชส้ ารของตนเอง) มอี าการดอ้ื ยา(ตอ้ งใชข้ นาดมากขน้ึ เรอ่ื ย ๆ เพอ่ื ให้ไดผ้ ล เทา่ เดมิ ) มอี าการถอนยาเวลาหยดุ ใช้ นอกจากนย้ี งั ท�ำ ใหเ้ กดิ ปญั หาในหนา้ ทก่ี ารงาน การเรยี น ความสมั พนั ธ์ และ ปญั หาในเรอ่ื งกฎหมายตามมาได้ 158 บทท่ี 14 การใชส้ ารเสพตดิ ในคนขา้ มเพศ

2. ผลของการใชส้ ารเสพตดิ 14ต่อการผา่ ตดั แปลงเพศ การใช้สารเสพติดเป็นปัจจัยหน่ึงท่ีอาจเป็นอุปสรรคหรือเหตุในการระงับการผ่าตัดแปลงเพศได้ เน่ืองจาก กอ่ นผา่ ตดั ศลั ยแพทยม์ กั จะตอ้ งสง่ ผทู้ ต่ี อ้ งการผา่ ตดั มาประเมนิ ทางจติ วทิ ยา ซง่ึ จะไดร้ บั การประเมนิ ปรมิ าณการใช้ แอลกอฮอลแ์ ละการใชส้ ารเสพตดิ ดว้ ย ถา้ หากตรวจพบวา่ ผทู้ จ่ี ะเขา้ ผา่ ตดั มกี ารใชส้ ารเสพตดิ อาจท�ำ ใหถ้ กู ระงบั การ ผา่ ตดั ไวก้ อ่ นได้ เนอ่ื งจากระหวา่ งพกั รกั ษาตวั อยู่ในโรงพยาบาลอาจมอี าการถอนยาหรอื มอี าการอยากเสพยาได้ โดยทว่ั ไปแพทยม์ กั จะแนะน�ำ ใหร้ กั ษาการตดิ สารเสพตดิ ใหส้ ามารถควบคมุ ไดด้ กี อ่ น จงึ จะสามารถเขา้ รบั การ ผา่ ตดั ได7้ นอกจากน้ี สารเสพตดิ บางประเภทอาจสง่ ผลเสยี ตอ่ การฟน้ื ตวั หลงั ผา่ ตดั เชน่ สารพษิ ในบหุ ร่ี เปน็ ตน้ 8 การ ใช้สารกระต้นุ ประสาทกล่มุ เมทแอมเฟตามีนอาจทำ�ให้เกิดปัญหาต่อหลอดเลือดซ่งึ จะทำ�ให้เกิดปัญหาการหายของ บาดแผลตามมาไดเ้ ชน่ กนั นอกจากน้ี ประวตั เิ คยใชส้ ารเสพตดิ อาจสรา้ งตราบาปตอ่ ตวั ผู้ใช้ และอาจเปน็ อปุ สรรค ตอ่ การเขา้ รกั ษาพยาบาล เนอ่ื งจากผู้ใชส้ ารอาจเกรงกลวั ประเดน็ ในทางกฎหมายหรอื การถกู แบง่ แยกกดี กนั ทไ่ี ดร้ บั จากบคุ ลากรทางการแพทย์ บทท่ี 14 การใช้สารเสพติดในคนข้ามเพศ 159

143. การคดั กรองเบือ้ งตน้ การคดั กรองการใชส้ ารเสพติดสามารถด�ำ เนนิ การได้ 2 วธิ ี วธิ แี รกใช้ในกรณีทผ่ี ู้ใหบ้ ริการต้องการคดั กรอง เฉพาะสารท่ีพบบ่อยในกลุ่มประชากรท่ีใช้สารเสพติดไม่มากชนิด อาจสามารถใช้แบบประเมินแยกสารเสพติดใน แตล่ ะชนดิ ได้ เชน่ แบบประเมนิ Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) ส�ำ หรบั การประเมนิ ระดบั การตดิ บหุ ร,่ี แบบประเมนิ Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) ส�ำ หรบั การประเมนิ ความเสย่ี งจาก การใชเ้ ครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอล์ เปน็ ตน้ ส�ำ หรบั วธิ ที ส่ี องใช้ในกรณที ผ่ี ู้ใหบ้ รกิ ารสนใจคดั กรองการใชส้ ารเสพตดิ โดยรวม ซ่ึงจากการศึกษาทางระบาดวิทยาในกลุ่มคนข้ามเพศ พบว่าประชากรกลุ่มน้ีมีโอกาสใช้สารเสพติดพร้อมกัน หลากหลายชนดิ ดงั นน้ั การใชแ้ บบคดั กรอง The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) ทส่ี ามารถคดั กรองการใชส้ ารไดห้ ลายตวั พรอ้ มกนั จงึ มคี วามเหมาะสมมากกวา่ ในประชากรกลมุ่ น้ี แบบคดั กรองASSIST เปน็ วธิ กี ารทถ่ี กู พฒั นาขน้ึ มาโดยคณะท�ำ งานจากหลากหลายประเทศขององคก์ ารอนามยั โลก มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ใหเ้ ปน็ แบบสอบถามท่ีใชง้ า่ ย ใชเ้ วลาในการตอบไมม่ าก(5-10 นาท)ี สามารถน�ำ ไปใช้ในสถาน พยาบาลปฐมภมู เิ พอ่ื ประเมนิ ความเสย่ี งและผลกระทบจากการใชส้ ารเสพตดิ ไดส้ ะดวก นอกจากน้ีASSIST ยงั ไดร้ บั การ พฒั นาเพอ่ื ใหส้ ามารถน�ำ ไปใช้ได้ในบรบิ ทของวฒั นธรรมทห่ี ลากหลาย และสามารถคดั กรองการใชส้ ารเสพตดิ ไดห้ ลาย ชนดิ เชน่ ผลติ ภณั ฑจ์ ากยาสบู (บหุ ร,่ี ยาเสน้ , ซกิ าร,์ ไปป)์ , เครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอลป์ ระเภทตา่ ง ๆ, กญั ชา, โคเคน, สารกระต้นุ ประสาทกล่มุ แอมเฟตามีน (เมทแอมเฟตามีน และแอมเฟตามีน), ยากล่อมประสาทหรือยานอนหลับ, สารหลอนประสาท, สารระเหย (เช่น กาว, ตวั ทำ�ละลาย รวมถึงป็อปเปอร์), สารกลมุ่ โอปอิ อยด์ (เฮโรอีน, ฝน่ิ , ทรามาดอล) และสารเสพตดิ อน่ื ๆ อกี หลายชนดิ ผลการคดั กรองASSIST สามารถบอกคา่ เปน็ คะแนนระดบั ความเสย่ี ง ในการใชส้ ารเสพตดิ ชนดิ ตา่ ง ๆ ซง่ึ สามารถน�ำ มาพดู คยุ กบั ผรู้ บั บรกิ าร และก�ำ หนดแนวทางปฏบิ ตั ติ อ่ ไปหลงั จาก ประเมนิ ระดบั ความเสย่ี งแลว้ เชน่ การใหก้ ารบ�ำ บดั แบบสน้ั หรอื สง่ ตอ่ ผเู้ ชย่ี วชาญดา้ นสารเสพตดิ เพอ่ื การประเมนิ และบ�ำ บดั รกั ษาตอ่ ไป9 แบบคดั กรอง ASSIST จะชว่ ยใหส้ ถานพยาบาลทราบถงึ ขอ้ มลู เกย่ี วกบั การใชส้ ารเสพตดิ ของผรู้ บั บรกิ ารในชว่ ง ชวี ติ ทผ่ี า่ นมา รวมทง้ั พฤตกิ รรมการใชส้ ารในระยะเวลา 3 เดอื นทผ่ี า่ นมา นอกจากน้ี ยงั สามารถแสดงใหเ้ หน็ ปญั หา ทเ่ี กดิ ขน้ึ จากการใชส้ ารเสพตดิ ในชว่ งตา่ ง ๆ เชน่ อาการเปน็ พษิ , การเมาสาร, ปญั หาความสมั พนั ธแ์ ละการใชช้ วี ติ รวมทง้ั พฤตกิ รรมการใชส้ ารแบบฉดี เขา้ หลอดเลอื ด ทง้ั น้ี แบบคดั กรอง ASSIST ไดร้ บั การแปลเปน็ ภาษาไทย และได้ รบั การตรวจสอบความเทย่ี งตรงแลว้ ประกอบไปดว้ ยค�ำ ถาม 8 ขอ้ ดงั แสดงในตารางท่ี 2 160 บทท่ี 14 การใช้สารเสพติดในคนขา้ มเพศ

ตารางท่ี 2 ตวั อยา่ งค�ำ ถามในแบบคดั กรอง ASSIST9 ขอ้ ท่ี วตั ถปุ ระสงค์ ตวั อยา่ งค�ำ ถาม 1 เพ่ือถามเก่ียวกับชนิดของสารเสพติดท่ีเคยใช้ในช่วง ในชีวิตของคุณ คุณเคยใช้สารเสพติดต่อไปน้ีหรือไม่ ชวี ติ ทผ่ี า่ นมา (นอกเหนอื จากแพทยส์ ง่ั ) 2 เพ่ือถามเก่ียวกับความถ่ีของการใช้สารเสพติดในช่วง ในชว่ งสามเดอื นทผ่ี า่ นมา คณุ ใช.้ .........บอ่ ยเพยี งใด เรว็ ๆ น้ี 3 เพ่ือถามเก่ียวกับความถ่ีของความต้องการหรืออาการ ในช่วงสามเดือนท่ีผ่านมา คุณเคยรู้สึกอยากท่ีจะ อยากเสพสารอยา่ งรนุ แรงในชว่ งเรว็ ๆ น้ี ใช.้ .........อยา่ งรนุ แรง บอ่ ยเพยี งใด 4 เพอ่ื ถามเกย่ี วกบั ความถข่ี องปญั หาดา้ นตา่ ง ๆ ทส่ี มั พนั ธ์ ในชว่ งสามเดอื นทผ่ี า่ นมา การใช.้ .........ท�ำ ใหเ้ กดิ ปญั หา กบั การใชส้ ารเสพตดิ ทเ่ี กดิ ขน้ึ เรว็ ๆ น้ี สขุ ภาพ ครอบครวั สงั คม กฎหมาย หรอื การเงนิ กบั คณุ บอ่ ยเพยี งใด 5 เพอ่ื ถามเกย่ี วกบั ผลกระทบตอ่ หนา้ ทก่ี ารงานหรอื บทบาท ในชว่ งสามเดอื นทผ่ี า่ นมา คณุ ไมส่ ามารถท�ำ กจิ กรรมท่ี ในชวี ติ จากการใชส้ ารเสพตดิ ทเ่ี กดิ ขน้ึ เรว็ ๆ น้ี คุณควรจะทำ�ได้ตามปกติเน่ืองจากคุณใช้..........บ่อย เพยี งใด 6 เพ่อื ถามเก่ยี วกับการการท่คี นอ่นื สังเกตเห็นว่าผู้ใช้ เพอ่ื นฝงู ญาติ หรอื คนอน่ื เคยแสดงความกงั วลหรอื สารอาจเรม่ิ มปี ญั หาจากการใชส้ ารเสพตดิ ผา่ นการ ตกั เตอื นคณุ เกย่ี วกบั การใช.้ .........ของคณุ หรอื ไม่ ทกั หรอื แสดงความเปน็ หว่ ง 7 เพอ่ื ถามถงึ ความพยายามทผ่ี ู้ใชส้ ารจะลดหรอื หยดุ คณุ เคยพยายามหยดุ หรอื ใช.้ .........ใหน้ อ้ ยลงแตท่ �ำ ใชส้ ารแตไ่ มส่ �ำ เรจ็ ในชว่ งเรว็ ๆ น้ี หรอื ชว่ งหลาย ไมส่ �ำ เรจ็ หรอื ไม่ เดอื นกอ่ นหนา้ 8 เพอ่ื ถามถงึ การใชส้ ารเสพตดิ ชนดิ ฉดี ซง่ึ จะเพม่ิ ความ คณุ เคยใชส้ ารเสพตดิ ใด ๆ โดยการฉดี หรอื ไม่ อนั ตรายในดา้ นตา่ ง ๆ ทเ่ี กดิ ขน้ึ ในชว่ งเรว็ ๆ น้ี (นอกเหนอื จากแพทยส์ ง่ั ) หรอื ชว่ งหลายเดอื นกอ่ นหนา้ เมอ่ื รวมคะแนนจากค�ำ ถามทง้ั หมดจะไดค้ ะแนนออกมาเปน็ 3 ชว่ ง ไดแ้ ก่ ระดบั ความเสย่ี งทจ่ี ะเกดิ ปญั หาจากการ ใชส้ ารในระดบั ต�ำ่ ปานกลาง และสงู ซง่ึ จะมชี ว่ งคะแนนทต่ี า่ งกนั ระหวา่ งเครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอลแ์ ละสารอน่ื ๆ ถา้ พบวา่ มคี วามเสย่ี งต�ำ่ สามารถแนะน�ำ ใหค้ วามรทู้ ถ่ี กู ตอ้ งเกย่ี วกบั สารเสพตดิ ไดโ้ ดยไมต่ อ้ งใหก้ ารบ�ำ บดั แตห่ ากพบวา่ มคี วาม เสย่ี งปานกลางใหก้ ารบ�ำ บดั แบบสน้ั และหากพบมคี วามเสย่ี งสงู หรอื มกี ารใชส้ ารฉดี ทางหลอดเลอื ดในเรว็ ๆ น้ี แนะน�ำ ให้ ส่งต่อผ้เู ช่ยี วชาญเพ่อื การประเมินและบำ�บัดอย่างเข้มข้นต่อไป โดยสถานท่สี ่งต่อควรมีจิตแพทย์หรือนักจิตวิทยาท่ี สามารถบำ�บัดรักษาปัญหาจากการใช้สารเสพติดได้ ผลคะแนนและแนวทางการดูแลช่วยเหลือแสดงในตารางท่ี 3 (ผอู้ า่ นสามารถดาวน์โหลดเอกสารแบบคดั กรองฉบบั เตม็ ไดต้ ามเอกสารอา้ งองิ ท่ี 9) บทที่ 14 การใช้สารเสพตดิ ในคนข้ามเพศ 161

ตารางท่ี 3 ระดบั ความเสย่ี งของการใชส้ ารเสพตดิ แตล่ ะชนดิ และวธิ กี ารดแู ลชว่ ยเหลอื หลงั ประเมนิ 9 ขอ้ ท่ี ความเสย่ี งต�ำ่ คะแนน ความเสย่ี งสงู * ความเสย่ี งปานกลาง ผลติ ภณั ฑย์ าสบู 0-3 4-26 27+ เครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอล์ 0-10 11-26 27+ กญั ชา 0-3 4-26 27+ โคเคน 0-3 4-26 27+ ยากระตนุ้ ประสาทกลมุ่ 0-3 4-26 27+ แอมเฟตามนี สารระเหย 0-3 4-26 27+ ยากลอ่ มประสาท 0-3 4-26 27+ หรอื ยานอนหลบั ยาหลอนประสาท 0-3 4-26 27+ สารกลมุ่ ฝน่ิ (โอปอิ อยด)์ 0-3 4-26 27+ สารเสพตดิ อน่ื ๆ 0-3 4-26 27+ ระบ.ุ ........................... วธิ กี ารดแู ลชว่ ยเหลอื หลงั ใหค้ วามรทู้ ถ่ี กู ตอ้ ง ใหก้ ารบ�ำ บดั แบบสน้ั สง่ ตอ่ ผเู้ ชย่ี วชาญ ประเมนิ * ห ากมีการใชส้ ารเสพตดิ แบบฉดี เขา้ หลอดเลือด จะมคี วามเส่ยี งระดับสูง แนะน�ำ ให้สง่ ต่อผเู้ ชย่ี วชาญและตรวจหาการตดิ เช้อื ไวรัสทต่ี ดิ ต่อทางเลอื ด เชน่ เอชไอวี หรอื ไวรสั ตบั อกั เสบบแี ละซี 162 บทท่ี 14 การใชส้ ารเสพตดิ ในคนขา้ มเพศ

4. การบำ�บัดแบบส้ัน 14(Brief Intervention)10 การบ�ำ บดั แบบสน้ั หรอื Brief Intervention (BI) เปน็ รปู แบบการใหค้ �ำ ปรกึ ษาเพอ่ื ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมการ สบู บหุ ร,่ี ดม่ื แอลกอฮอล์ และการใชส้ ารเสพตดิ ใหม้ คี วามเสย่ี งนอ้ ยลง โดยทว่ั ไปการบ�ำ บดั แบบ BI จะใชเ้ วลาเพยี ง 3-15 นาที หลงั จากท�ำ แบบประเมนิ ASSIST และจะท�ำ เฉพาะในผทู้ ม่ี คี วามเสย่ี งระดบั ปานกลางขน้ึ ไป ซง่ึ BI ไดร้ บั การ พสิ จู นแ์ ลว้ วา่ สามารถลดความถข่ี องการดม่ื เครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอล์ได1้ 1 และมปี ระสทิ ธภิ าพในการลดการใชก้ ญั ชา12, 13, สารกลมุ่ โอปอิ อยด1์ 4 และสารกระตนุ้ ประสาทกลมุ่ แอมเฟตามนี 15 ทง้ั น้ี หลกั การของ BI แสดงในตารางท่ี 4 (ผอู้ า่ นท่ี สนใจสามารถดาวน์โหลดเอกสารคมู่ อื ฉบบั เตม็ ไดต้ ามรายการเอกสารอา้ งองิ ท่ี 10) ตารางท่ี 4 แสดงขน้ั ตอน, วตั ถปุ ระสงค์ และตวั อยา่ งประโยคท่ีใช้ ในการท�ำ บ�ำ บดั แบบสน้ั (BI)10 ขน้ั ตอน วตั ถปุ ระสงค์ ตวั อยา่ งประโยคของขน้ั ตอน 1. Asking เพ่ือสอบถามความสมัครใจในการรับคะแนน “อยากทราบคะแนนจากแบบสอบถาม เพอ่ื เพม่ิ sense of control และลด resistance (ASSIST) ไหมครบั /คะ” 2. Feedback เพอ่ื ใหข้ อ้ มลู คะแนนเฉพาะตวั ของสารแตล่ ะตวั “น่ีเป็นคะแนนความเส่ียงของคุณในสารแต่ละ โดยใชบ้ ตั รรายงานผลของ ASSIST โดยแจง้ ความ ชนิด โดยคุณมีความเส่ียงในการใช้......ใน เสย่ี งของการใชส้ ารทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ ระดบั ...... ซง่ึ อาจกอ่ ใหเ้ กดิ อาการ......ทง้ั ตอนน้ี หรอื ในอนาคตได”้ 3. Advice เพอ่ื ใหค้ �ำ แนะน�ำ อยา่ งเปน็ กลางถงึ วธิ ที จ่ี ะลด “วธิ ที ด่ี ที ส่ี ดุ ทจ่ี ะลดอนั ตราย/ความเสย่ี ง คอื อนั ตรายหรอื ความเสย่ี งจากการใชส้ าร ลดหรอื เลกิ ใชส้ าร” 4. Responsibility ใหผ้ เู้ ขา้ รบั การประเมนิ ไดร้ บั ผดิ ชอบตดั สนิ “ทง้ั นข้ี น้ึ อยกู่ บั คณุ จะตดั สนิ ใจอยา่ งไร ผม/ ใจทางเลอื กดว้ ยตนเองอยา่ งเตม็ ท่ี ดฉิ นั เพยี งแคแ่ จง้ ขอ้ มลู ” 5. Concerned I เพอ่ื สอบถามความกงั วลหลงั ไดร้ บั “รสู้ กึ อยา่ งไรบา้ งครบั /คะ กงั วลไหมครบั / feedback คะ” 6. Good things เพอ่ื สอบถามประโยชนข์ องการใชส้ าร “ขอ้ ดหี รอื ประโยชน์ในการใช.้ ..... มอี ะไร บา้ งครบั /คะ” บทท่ี 14 การใชส้ ารเสพตดิ ในคนขา้ มเพศ 163

ตารางท่ี 4 (ตอ่ ) แสดงขน้ั ตอน, วตั ถปุ ระสงค์ และตวั อยา่ งประโยคท่ีใช้ ในการท�ำ บ�ำ บดั แบบสน้ั (BI)10 ขน้ั ตอน วตั ถปุ ระสงค์ ตวั อยา่ งประโยคของขน้ั ตอน 7. Less good things เพอ่ื สอบถามโทษทอ่ี าจเกดิ จากการใชส้ าร “ขอ้ เสยี หรอื สง่ิ ทไ่ี มค่ อ่ ยดีในการใช.้ ..... มี แลว้ น�ำ มาชง่ั น�ำ้ หนกั กบั ประโยชนจ์ ากการ อะไรบา้ งครบั /คะ” ใชส้ าร 8. Summarize and reflect เพอ่ื สรปุ และเปรยี บเทยี บโทษกบั “ขอผม/ดฉิ นั สรปุ ขอ้ มลู นะครบั /คะ คณุ ประโยชนจ์ ากการใชส้ ารวา่ คมุ้ หรอื ไม่ ชอบใช.้ ..... เพราะ...... แตข่ ณะเดยี วกนั ทจ่ี ะใชส้ ารตอ่ ไป โดยใหเ้ นน้ โทษหรอื มนั กม็ ขี อ้ เสยี คอื ...... ผม/ดฉิ นั เขา้ ใจถกู ความเสย่ี งทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ ไหมครบั /คะ” 9. Concerned II เพอ่ื สอบถามความกงั วลในการใชส้ าร “ดคู ณุ กก็ งั วลตอ่ การใช.้ .....” อกี ครง้ั 10. Take-home materials เพอ่ื ใหเ้ อกสาร หรอื คมู่ อื กลบั บา้ นไป “ผม/ดฉิ นั จะใหเ้ อกสารเกย่ี วกบั ความ เพอ่ื อา่ น และคดิ ทบทวนเกย่ี วกบั ความ เสย่ี งหรอื อนั ตรายทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ จากสาร เสย่ี งจะเกดิ ขน้ึ กลบั ไปอา่ นนะครบั /คะ” ทง้ั น้ี การใชแ้ บบประเมนิ ASSIST และการท�ำ BI ผสู้ มั ภาษณค์ วรจะมที า่ ทเี ปน็ กลาง ถามค�ำ ถามเพม่ิ เตมิ เพอ่ื ท�ำ ความเขา้ ใจทม่ี าทไ่ี ปของการใชส้ ารดงั กลา่ วและปญั หาทเ่ี กดิ ขน้ึ หรอื สง่ิ ทผ่ี รู้ บั บรกิ ารมคี วามกงั วล ไมค่ วรโนม้ เอยี ง ไปทางใดทางหนง่ึ มากเกนิ ไป ไมว่ า่ จะเปน็ การชกั ชวนใหเ้ ลกิ สารซ�ำ้ ๆ หรอื กลา่ วต�ำ หนผิ รู้ บั บรกิ ารทย่ี งั ใชส้ ารอยหู่ รอื ยงั เลกิ หรอื ลดสารไมไ่ ด้ ไมค่ วรมกี ารตดั สนิ ถกู ผดิ ควรแสดงความเหน็ ใจถงึ ปญั หาทผ่ี ู้ใชส้ ารก�ำ ลงั เผชญิ อยู่ และเกบ็ รกั ษาขอ้ มลู สว่ นตวั ของผรู้ บั บรกิ ารอยา่ งเครง่ ครดั โดยอาจแจง้ ใหท้ ราบกอ่ นวา่ ขอ้ มลู จากการประเมนิ จะถกู เกบ็ เปน็ ความลบั เพอ่ื ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารสบายใจมากขน้ึ ทจ่ี ะตอบค�ำ ถามตามความเปน็ จรงิ จากขอ้ มลู ดงั กลา่ วขา้ งตน้ สามารถสรปุ เปน็ ค�ำ แนะน�ำ ในการคดั กรองและประเมนิ การใชส้ ารเสพตดิ เบอ้ื งตน้ ส�ำ หรบั หนว่ ยบรกิ ารทางสาธารณสขุ ในกลมุ่ คนขา้ มเพศดงั น้ี (คำ�แนะน�ำ ระดับท่ี 2) 1. ควรมกี ารคดั กรองและใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั การสบู บหุ ร,่ี การดม่ื แอลกอฮอล์ และการใชส้ ารเสพตดิ ใหโ้ ทษ ผดิ กฎหมายในกล่มุ คนขา้ มเพศท่มี ีความเสย่ี งสูงตอ่ การใช้สารเสพติดท่เี ข้ามารับบริการทางการแพทย์ เชน่ กลมุ่ ผทู้ ร่ี ว่ มกบั เอชไอวี หรอื มาตรวจโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ เปน็ ตน้ 2. ควรมกี ารคดั กรองและใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั การสบู บหุ ร,่ี การดม่ื แอลกอฮอล์ และการใชส้ ารเสพตดิ ใหโ้ ทษ ผดิ กฎหมายในกลมุ่ คนขา้ มเพศทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ตอ่ การใชส้ ารเสพตดิ ทอ่ี ยู่ในชมุ ชน เชน่ กลมุ่ ทท่ี �ำ งาน บรกิ ารทางเพศ หรอื ท�ำ งานกลางคนื เปน็ ตน้ 3. อาจใชแ้ บบคดั กรองASSIST ฉบบั ภาษาไทย9 เพอ่ื คดั กรองผทู้ ม่ี ปี ญั หาจากการสบู บหุ ร,่ี การดม่ื แอลกอฮอล์ และการใชส้ ารเสพตดิ ผดิ กฎหมาย รวมทง้ั ใหก้ ารบ�ำ บดั แบบสน้ั ตอ่ ในกรณที ม่ี คี วามเสย่ี งทจ่ี ะเกดิ ปญั หา จากการใชส้ ารระดบั ปานกลางขน้ึ ไป และสง่ ตอ่ ใหผ้ เู้ ชย่ี วชาญดา้ นการบ�ำ บดั ปญั หาจากสารเสพตดิ ตอ่ ในกรณที ม่ี คี วามเสย่ี งระดบั สงู หรอื มกี ารใชส้ ารเสพตดิ แบบฉดี เขา้ หลอดเลอื ด 164 บทที่ 14 การใช้สารเสพตดิ ในคนข้ามเพศ

5. มาตรการลดอนั ตรายจากการใชส้ ารเสพติด 14(Harm Reduction) มาตรการลดอนั ตรายจากการใชส้ ารเสพตดิ หรอื harm reduction หมายถงึ นโยบาย, โปรแกรม หรอื การ รกั ษาทม่ี งุ่ เนน้ ไปทก่ี ารลดผลกระทบดา้ นลบตอ่ สขุ ภาพ, เศรษฐกจิ และสงั คมของพฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพตดิ ทม่ี ี ตอ่ บคุ คล, ชมุ ชน และสงั คม16 มาตรการนเ้ี กดิ ขน้ึ ครง้ั แรกในชว่ งปี ค.ศ. 1960-1970 โดยในระยะแรกมเี ปา้ หมายเพอ่ื ลดการแพรก่ ระจายของเชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบและเอชไอวีในผู้ใชเ้ ฮโรอนี แบบฉดี เขา้ หลอดเลอื ด มาตรการทม่ี กี ารน�ำ มา ใช้ในระยะแรก ไดแ้ ก่ การจดั บรกิ ารเขม็ และอปุ กรณส์ ะอาด (Needle-Syringe Program; NSP) และการจดั บรกิ าร เมธาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Therapy; MMT) ในปจั จบุ นั มหี ลกั ฐานทางวชิ าการทแ่ี สดงใหเ้ หน็ วา่ มาตรการ harm reduction สามารถลดอตั ราการตดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละไวรสั ตบั อกั เสบ ปอ้ งกนั การเกดิ การเสพยาเกนิ ขนาด ตลอดจนเพม่ิ การเขา้ ถงึ และการคงอยตู่ อ่ การรกั ษาไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ16 มาตรการ harm reduction นน้ั มจี ดุ มงุ่ หมายเพอ่ื ทจ่ี ะลดอนั ตรายจากการใชส้ ารเสพตดิ มากกวา่ มงุ่ หวงั ท่ี จะใหผ้ เู้ สพหยุดการใชส้ ารอย่างเดด็ ขาด (abstinence) โดยหลักการของการวางมาตรการน้นั มงุ่ เคารพความเป็น ปจั เจกบคุ คลของผเู้ สพ เคารพคณุ คา่ ความเปน็ มนษุ ย์ มงุ่ เนน้ ทอ่ี นั ตรายของการใชส้ ารเสพตดิ และมเี ปา้ หมายทเ่ี ปน็ รปู ธรรม16 มาตรการลดอนั ตรายจากการใชส้ ารเสพตดิ น้ี ควรถกู ผนวกเขา้ เปน็ องคป์ ระกอบของโปรแกรมการรกั ษา แมว้ า่ บางมาตรการจะใชเ้ ปน็ ทางเลอื กส�ำ หรบั ผ้ใู ชส้ ารเสพตดิ ทย่ี งั ไมพ่ รอ้ มเลกิ สารกต็ าม ทง้ั นเ้ี พอ่ื เปน็ การยดื หยนุ่ วธิ กี ารรกั ษา โดยยดึ ความพรอ้ มของผเู้ ขา้ รบั การบ�ำ บดั เปน็ ศนู ยก์ ลาง บทท่ี 14 การใช้สารเสพติดในคนขา้ มเพศ 165

6. ค วามส�ำ คัญของปัญหาสารเสพติด และมาตรการลดอนั ตรายจากการ 14ใชส้ ารเสพตดิ ในกลุ่มคนข้ามเพศ จากรายงานของ Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)17 ในปี ค.ศ. 2014 พบวา่ อบุ ตั กิ ารณข์ อง Substance Use Disorder (SUD) ในกลมุ่ ประชากรทว่ั ไปอยทู่ ร่ี อ้ ยละ 8.4 ในขณะ ท่ีในกลมุ่ คนขา้ มเพศนน้ั มอี บุ ตั กิ ารณท์ ส่ี งู กวา่ คอื รอ้ ยละ 25-28 โดย SUD นน้ั มคี วามสมั พนั ธก์ บั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี พบวา่ การใชส้ ารเสพตดิ นน้ั เพม่ิ ความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอวผี า่ นทางการใชเ้ ขม็ ฉดี ยารว่ มกนั รวมถงึ เพม่ิ ความเสย่ี ง ตอ่ การมเี พศสมั พนั ธท์ ไ่ี มป่ ลอดภยั (risky sexual behaviors) การศกึ ษาอกี ฉบับในประเทศสหรฐั อเมรกิ ายงั พบวา่ กล่มุ ผหู้ ญงิ ขา้ มเพศนน้ั มคี วามชกุ ของการติดเช้อื เอชไอวี มากกว่ากลุ่มผู้ชายข้ามเพศ18 ประเด็นน้ีอาจแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างระหว่างกลุ่มหญิงและชายข้ามเพศ อนั อาจสง่ ผลถงึ การวางนโยบายเพอ่ื ปอ้ งกนั หรอื ลดอนั ตรายจากการใชส้ ารเสพตดิ ทอ่ี าจจะตอ้ งค�ำ นงึ ถงึ ความแตกตา่ ง ระหว่างเพศด้วย ในประเทศไทยน้ันจากการศึกษาในจังหวัดเชียงใหม่พบว่า สารเสพติดท่ีพบการใช้มากในกลุ่ม คนขา้ มเพศ คอื แอลกอฮอล์ และเมทแอมเฟตามนี สว่ นเฮโรอนี นน้ั พบการใช้ในอตั ราสว่ นทน่ี อ้ ยกวา่ 5 โดยเนอ้ื หา ของคู่มือแนวทางการบริการสุขภาพบทน้ีจะแสดงถึงมาตรการลดอันตรายท่ีสามารถนำ�ไปใช้ในกลุ่มคนข้ามเพศ โดยจะแบง่ เปน็ ขอ้ แนะน�ำ ส�ำ หรบั ผู้ใหบ้ รกิ ารทางสาธารณสขุ มาตรการลดอนั ตรายทว่ั ไป และมาตรการลดอนั ตราย ส�ำ หรบั ผู้ใชส้ ารเสพตดิ แบบฉดี เขา้ หลอดเลอื ด รวมทง้ั สถานการณข์ องมาตรการ harm reduction ในประเทศไทย 1. ขอ้ แนะน�ำ ส�ำ หรบั ผู้ใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ การออกแบบมาตรการ harm reduction ทจ่ี �ำ เพาะในแตล่ ะบคุ คล ควรค�ำ นงึ ถงึ ปจั จยั ของผรู้ บั บรกิ ารในดา้ น ตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ ชนดิ ของสารเสพตดิ ท่ีใช,้ วธิ กี ารใชส้ าร (route of administration) และแบบแผนการใชส้ าร (pattern of use) โดยขน้ั ตอนในการด�ำ เนนิ การอาจปฏบิ ตั ไิ ดด้ งั ตอ่ ไปน้ี (คำ�แนะนำ�ระดับท่ี 2) • ผู้ใหบ้ รกิ ารควรตระหนกั และเขา้ ใจถงึ อนั ตรายของกบั สารเสพตดิ ทกุ ชนดิ ทผ่ี เู้ สพใช้ (ตารางท่ี 1) • ป ระเมนิ อนั ตรายและความเสย่ี งทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ กบั ผู้ใชส้ าร โดยการวเิ คราะห์ pattern of drug use ดว้ ย หลกั การ6Ws อนั ประกอบดว้ ยWhen,Where,Why,With/From,Whom,Whathappened เนอ่ื งจาก ปรมิ าณการใชส้ าร ตลอดจนวธิ กี ารใชส้ ารทต่ี า่ งกนั จะมผี ลตอ่ สขุ ภาพทแ่ี ตกตา่ งกนั ตวั อยา่ งเชน่ การใช้ สารเสพติดชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดอาจทำ�ให้เกิดบาดแผลเปิด การบาดเจ็บของหลอดเลือด และโรค ตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธโ์ ดยเฉพาะเมอ่ื มกี ารใชเ้ ขม็ รว่ มกนั • ประเมนิ และใหข้ อ้ มลู สะทอ้ นกลบั แกผ่ ้ใู ชส้ ารเกย่ี วกบั พฤตกิ รรมทอ่ี าจน�ำ ไปสอู่ นั ตรายจากการใชส้ าร โดย อาจใหค้ วามรดู้ า้ นผลกระทบเชงิ ลบควบคไู่ ปกบั การสรา้ งแรงจงู ใจในการเปลย่ี นแปลงพฤตกิ รรม 166 บทที่ 14 การใชส้ ารเสพติดในคนข้ามเพศ

• ใชก้ ระบวนการมีสว่ นร่วมระหว่างผู้ให้การบำ�บดั และผู้ใช้สารในการร่วมค้นหาวธิ ีการลดอนั ตราย และ ระบปุ ญั หาอปุ สรรคทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ • สนบั สนนุ ใหผ้ ู้ใชส้ ารระบเุ ปา้ หมายของตนเองเกย่ี วกบั การใชส้ ารเสพตดิ ตลอดจนพฤตกิ รรมทเ่ี กย่ี วขอ้ ง และวางแผนวา่ จะท�ำ อยา่ งไรให้ไปถงึ เปา้ หมาย • ตดิ ตามพฤตกิ รรมของผู้ใชส้ าร สง่ เสรมิ การเปลย่ี นแปลงในดา้ นบวก รวมไปถงึ ชว่ ยเหลอื ในการจดั การ กบั ความยากล�ำ บากในการเปลย่ี นแปลง 2. มาตรการลดอนั ตรายทว่ั ไป (general harm reduction strategies)19 • มาตรการการใหค้ วามรู้ (education strategies) ขน้ั ตอนแรกของมาตรการลดอนั ตราย คอื การใหข้ อ้ มลู ทถ่ี กู ตอ้ งเกย่ี วกบั ผลของสารและความเสย่ี งท่ี อาจเกดิ ขน้ึ จากการใชส้ าร ตลอดจนสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ พฤตกิ รรมทส่ี ามารถลดความเสย่ี ง การใหค้ วามรคู้ วรประกอบดว้ ย ขอ้ มลู เกย่ี วกบั ความเสย่ี งทจ่ี ะเกดิ ขน้ึ จากสารเสพตดิ ทง้ั ในดา้ นสขุ ภาพและจติ สงั คม ความเสย่ี งของการใชส้ ารเกนิ ขนาด โรคตดิ เชอ้ื โรคทางจติ เวช การใหค้ วามรคู้ วรท�ำ รว่ มกบั การรกั ษารว่ มอน่ื ๆ เชน่ การบ�ำ บดั แบบสน้ั โดยอาจจะท�ำ ใน ลกั ษณะตวั ตอ่ ตวั หรอื ท�ำ เปน็ กลมุ่ และอาจจะท�ำ ในสถานพยาบาลหรอื ท�ำ ในสถานทอ่ี น่ื ๆ กไ็ ด้ ในกลมุ่ คนขา้ มเพศทท่ี �ำ งานบรกิ ารทางเพศในประเทศไทยนน้ั จากการศกึ ษาพบวา่ มกี ารใชส้ ารเสพตดิ ผดิ กฎหมายรว่ มกบั การมเี พศสมั พนั ธม์ ากถงึ รอ้ ยละ 43.26 ดงั นน้ั ในการใหค้ วามรอู้ าจจะเนน้ ใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั การมี เพศสมั พนั ธอ์ ยา่ งปลอดภยั วธิ กี ารลดความเสย่ี งตอ่ การตดิ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ ความเสย่ี งทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ ภายใต้ อทิ ธพิ ลของการมนึ เมาสารเสพตดิ ส�ำ หรบั กลมุ่ ทเ่ี ขา้ ถงึ การรกั ษาอาจใหค้ วามรู้ในสถานพยาบาล สว่ นกลมุ่ ทไ่ี มไ่ ดเ้ ขา้ ถงึ ระบบสขุ ภาพอาจใหบ้ รกิ ารเชงิ รกุ ในชมุ ชนหรอื ในสถานทป่ี ฏบิ ตั งิ านจรงิ ของผรู้ บั บรกิ ารกไ็ ด้ • การบ�ำ บดั แบบสน้ั และการใหค้ �ำ ปรกึ ษา (brief interventions and counselling) การบ�ำ บดั แบบสน้ั จะเนน้ ไปทก่ี ารเปลย่ี นแปลงพฤตกิ รรมเสย่ี ง โดยอาจผสมผสานหลกั การของการบ�ำ บดั ความคดิ (Cognitive Behavioral Therapy; CBT) และการสมั ภาษณเ์ พอ่ื สรา้ งแรงจงู ใจในการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม (หลกั การของการบ�ำ บดั แบบสน้ั แสดงไว้ในตารางท่ี 4) • มาตรการลดการบาดเจบ็ และภาวะอนั ตราย (intervention to reduce injury and violence) การใชส้ ารเสพตดิ บางชนดิ เชน่ เครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอล์ มคี วามสมั พนั ธก์ บั การไดร้ บั บาดเจบ็ ความรนุ แรง และปญั หาสงั คม มาตรการในเชงิ นโยบายทส่ี ามารถลดความรนุ แรงจากการดม่ื เครอ่ื งดม่ื แอลกอฮอล์ เชน่ การควบคมุ การจ�ำ หนา่ ย ตลอดจนการบงั คบั ใชก้ ฎหมายเมาแลว้ ขบั ทเ่ี ครง่ ครดั นน้ั ไดร้ บั การศกึ ษาวจิ ยั แลว้ วา่ มปี ระสทิ ธภิ าพใน การลดอนั ตรายได้ บทที่ 14 การใช้สารเสพติดในคนข้ามเพศ 167

• มาตรการปอ้ งกนั ผลของการใชส้ ารกระตนุ้ ประสาท (availability of measures to prevent the acute consequence of stimulant abuse) การศกึ ษาในเรอ่ื งมาตรการลดอนั ตรายในสารกลมุ่ กระตนุ้ ประสาทนน้ั มนี อ้ ยกวา่ กลมุ่ โอปอิ อยดม์ าก โดย มาตรการลดอนั ตรายในกลมุ่ สารกระตนุ้ ประสาทนน้ั มงุ่ เนน้ ดแู ลภาวะวกิ ฤตฉกุ เฉนิ ทางกายและทางจติ (ความรนุ แรง, การท�ำ รา้ ยรา่ งกายตนเองและผอู้ น่ื , การฆา่ ตวั ตาย รวมถงึ ฆาตรกรรม) จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา่ ในประเทศ อนิ โดนเี ซยี นน้ั มกี ารพฒั นาโปรแกรมการลดอนั ตรายจากการใชส้ ารกลมุ่ แอมเฟตามนี โดยประกอบดว้ ยการท�ำ งานเชงิ รกุ เพอ่ื คน้ หาเขา้ ถงึ ผเู้ สพและใหอ้ ปุ กรณก์ ารเสพทป่ี ลอดภยั เพอ่ื ปอ้ งกนั อนั ตรายทจ่ี ะเกดิ ขน้ึ กบั สขุ ภาพ20 สำ�หรับมาตรการลดอันตรายของสารกระต้นุ ประสาทในบริบทของคนข้ามเพศน้นั ยังไม่พบว่ามีการ จดั โปรแกรมมาตรการลดอนั ตรายทจ่ี �ำ เพาะเจาะจงส�ำ หรบั ในกลมุ่ คนขา้ มเพศ แตพ่ บวา่ มกี ารศกึ ษาในสหรฐั อเมรกิ า เกย่ี วกบั มาตรการลดอนั ตรายส�ำ หรบั กลมุ่ ผชู้ ายทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ บั ผชู้ าย (MSM)21 วตั ถปุ ระสงคห์ ลกั ของโครงการน้ี คอื การเพม่ิ การเขา้ ถงึ บรกิ ารของกลมุ่ MSM ทไ่ี มส่ ามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารในชว่ งเวลาปกตไิ ด้ โดยจดั ใหม้ กี ารใหบ้ รกิ าร หน่วยเคล่ือนท่ีในช่วงเวลากลางคืน มาตรการท่ีใช้ประกอบไปด้วยการจัดบริการเข็มและอุปกรณ์สะอาด (NSP), การใหค้ วามรแู้ ละการใหค้ �ำ ปรกึ ษา, การตรวจ oral HIV testing และการตรวจปสั สาวะเพอ่ื หาเชอ้ื โรคตดิ ตอ่ ทางเพศ สมั พนั ธ์ 3. มาตรการลดอนั ตรายส�ำ หรบั ผู้ใชส้ ารเสพตดิ ชนดิ ฉดี เขา้ หลอดเลอื ด22 แนวทางการลดอนั ตรายส�ำ หรบั ผู้ใชส้ ารเสพตดิ ชนดิ ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดแบง่ เปน็ 8 องคป์ ระกอบ ดงั น้ี 1. การจดั บรกิ ารเขม็ และอปุ กรณส์ ะอาด (Needle and Syringe Program; NSP) มาตรการNSP สามารถลดอบุ ตั กิ ารณข์ องการแพรก่ ระจายของเชอ้ื เอชไอวี และโรคทต่ี ดิ ตอ่ ทางเลอื ดอน่ื ๆ (blood-borne infections)23 โดยการลดการใชเ้ ขม็ ฉดี ยารว่ มกนั ระหวา่ งผทู้ ่ีใชส้ ารเสพตดิ โดย NSP ทด่ี นี น้ั ควร จะมบี รกิ ารใหข้ อ้ มลู ตลอดจนอ�ำ นวยความสะดวกในการเขา้ ถงึ บรกิ ารตา่ ง ๆ อนั ประกอบไปดว้ ย การรกั ษาภาวะตดิ สารเสพตดิ การบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพกาย รวมไปถงึ บรกิ ารทางกฎหมายและสงั คม นอกเหนอื ไปจากการใหบ้ รกิ ารเขม็ ฉดี ยาและอปุ กรณท์ ส่ี ะอาดแลว้ NSP นน้ั อาจจะประกอบดว้ ยกจิ กรรมอน่ื ๆ อกี ดงั ตอ่ ไปน้ี - ใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั ความเสย่ี งของการตดิ เชอ้ื จากการใชย้ าเสพตดิ แบบฉดี - ใหข้ อ้ มลู และค�ำ แนะน�ำ เกย่ี วกบั วธิ กี ารฉดี สารเสพตดิ ใหป้ ลอดภยั - ใหบ้ รกิ ารอปุ กรณท์ ่ีใช้ในการฉดี ทป่ี ราศจากเชอ้ื (sterile) - ใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั การก�ำ จดั เขม็ ฉดี ยาและอปุ กรณฉ์ ดี ยาท่ีใชแ้ ลว้ 168 บทที่ 14 การใช้สารเสพติดในคนข้ามเพศ

โดยทว่ั ไปแลว้ การใหบ้ รกิ าร NSP นน้ั มกั จะท�ำ ในผตู้ ดิ สารกลมุ่ โอปอิ อยดเ์ ปน็ หลกั แตส่ �ำ หรบั กรณขี อง กลมุ่ คนขา้ มเพศน้นั พบวา่ มกี ารใชส้ ารกลมุ่ เมทแอมเฟตามนี มากกว่า ซง่ึ พฤติกรรมการฉีดสารเมทแอมเฟตามนี นน้ั จะแตกต่างจากการฉีดโอปิออยด์ตรงท่ีการฉีดเมทแอมเฟตามีนน้ันผู้เสพจะฉีดสารถ่ีกว่า ซ่ึงย่อมจะทำ�ให้เกิดการ แพร่กระจายของโรคติดต่อได้มากกว่าเช่นกัน รวมท้งั ยังต้องการปริมาณเข็มฉีดยาท่มี ากกว่าด้วย นอกจากน้ี NSP ยงั รวมถงึ การใชฮ้ อรโ์ มนขา้ มเพศซง่ึ สามารถใช้ในรปู แบบการฉดี เขา้ กลา้ มไดเ้ ชน่ กนั ดงั นน้ั จงึ จ�ำ เปน็ ตอ้ งจดั ใหม้ บี รกิ าร NSP ทค่ี รอบคลมุ การใชส้ ารและฮอรโ์ มนชนดิ ฉดี เหลา่ นด้ี ว้ ย 2. การจดั บรกิ ารใหส้ ารทดแทนสารเสพตดิ กลมุ่ โอปอิ อยด์ (Opioid Substitution Therapy, OST) มกี ารศกึ ษาพบวา่ การรกั ษาดว้ ย OST ซง่ึ ไดแ้ ก่ methadone หรอื buprenorphine maintenance therapy สามารถลดการใชเ้ ฮโรอนี ลงได้ นอกจากน้ี OST สามารถลดความเสย่ี งของการตดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละไวรสั ตบั อกั เสบซีในกลมุ่ ผู้ใชส้ ารเสพตดิ แบบฉดี เพม่ิ ความตอ่ เนอ่ื ง (adherence) ของการรบั ประทานยาตา้ นไวรสั (antiret- roviral therapy) และยงั สามารถลดความเสย่ี งตอ่ การใช้ opioid เกนิ ขนาดได้ สำ�หรับในประเทศไทยไทยน้ันมีบริการ methadone maintenance สำ�หรับผู้ใช้สารเสพติดกลุ่ม โอปอิ อยดท์ ย่ี งั ไมส่ ามารถหยดุ การใชส้ ารได้ สว่ นในกรณขี องคนขา้ มเพศนน้ั นน้ั เนอ่ื งจากการใชส้ ารกลมุ่ โอปอิ อยดย์ งั ไมส่ งู เมอ่ื เทยี บกบั สารอน่ื ๆ จงึ ยงั ไมม่ กี ารศกึ ษาถงึ ประสทิ ธภิ าพในการลดอนั ตรายในประชากรกลมุ่ น้ี แตอ่ ยา่ งไร กต็ ามส�ำ หรบั กลมุ่ คนขา้ มเพศทต่ี ดิ สารเสพตดิ กลมุ่ โอปอิ อยดแ์ ละยงั ไมส่ ามารถหยดุ การใชส้ ารได้ และมขี อ้ บง่ ช้ใี นการ ใชบ้ รกิ าร OST ผู้ใหบ้ รกิ ารทางการแพทยค์ วรใหค้ �ำ แนะน�ำ เรอ่ื ง OST และตดั สนิ ใจรว่ มกนั 3. การปอ้ งกนั การใชส้ ารเสพตดิ เกนิ ขนาด (overdose treatment) Naloxone คือยาท่ีใช้ในการรักษาภาวะ opioid overdose ในปัจจุบันองค์การอนามัยโลกได้มี ค�ำ แนะน�ำ วา่ บคุ คลทม่ี โี อกาสทจ่ี ะพบเหน็ การเกดิ ภาวะ opioid overdose ควรทจ่ี ะสามารถเขา้ ถงึ naloxone และ ควรจะไดร้ บั การฝกึ ฝนทจ่ี ะใช้ naloxone ในสถานการณฉ์ กุ เฉนิ ได้ แต่ในประเทศไทยนน้ั naloxone สามารถสง่ั จา่ ย ได้เฉพาะจากบคุ ลากรทางการแพทย์เท่านน้ั ตา่ งกบั ประเทศในทวีปยุโรปและอเมรกิ าเหนือซง่ึ ไดเ้ รม่ิ มกี ารใหบ้ รกิ าร take-home naloxone program24 เนอ่ื งจากในประเทศไทยนน้ั ยงั ไมม่ นี โยบายเกย่ี วกบั การใหบ้ รกิ าร take-home naloxone program ดงั นน้ั มาตรการทอ่ี าจจะน�ำ มาใช้ไดน้ น้ั คอื การใชก้ ารเรยี นรแู้ บบเพอ่ื นสอนเพอ่ื น(peer-to-peereducation) เกย่ี วกบั การ ปฐมพยาบาลและการกชู้ วี ติ เบอ้ื งตน้ ตลอดจนสง่ เสรมิ ใหค้ นใกลช้ ดิ ขอความชว่ ยเหลอื และเรยี กรถพยาบาลไดท้ นั ทหี าก สงสยั ภาวะการใชส้ ารเสพตดิ เกนิ ขนาด บทที่ 14 การใช้สารเสพตดิ ในคนข้ามเพศ 169

4. การใหค้ �ำ ปรกึ ษาและตรวจหาเชอ้ื เอชไอวี (HIV testing and counselling) การให้คำ�ปรึกษาและตรวจหาเช้ือเอชไอวี ถือเป็นข้ันแรกของการเข้าถึงการรักษาการติดเช้ือเอชไอวี ดงั นน้ั ในบางกรณอี าจจะตอ้ งมกี ารคดั กรองเชงิ รกุ ในชมุ ชน เนอ่ื งจากกลมุ่ ผเู้ สพสารนน้ั อาจจะไมส่ ามารถเขา้ ถงึ การ ให้บริการในสถานพยาบาลได้ทุกคน นอกจากน้กี ารให้บริการการตรวจคัดกรองเอชไอวีควรเช่อื มโยงกับการรักษา ส�ำ หรบั ผทู้ ต่ี รวจพบผลเลอื ดเปน็ บวก ยง่ิ ไปกวา่ นน้ั ควรใหค้ �ำ ปรกึ ษาและใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจาย ของเชอ้ื เอชไอวรี ว่ มไปดว้ ย 5. การแนะน�ำ ให้ใชส้ ารเสพตดิ ในชอ่ งทางอน่ื ท่ไี ม่ใชก้ ารฉดี เขา้ หลอดเลอื ด(emphasizingnon-injection routes of administration over the injection route) เป้าหมายคือลดการเร่ิมใช้สารเสพติดโดยวิธีการฉีดเข้าหลอดเลือดในกลุ่มผู้ใช้สารเสพติดท่ีไม่เคย ใช้แบบฉีดเข้าหลอดเลือด และลดการใช้ยาเสพติดแบบฉีดในกลุ่มท่ีใช้สารเสพติดแบบฉีดเข้าหลอดเลือดอยู่แล้ว โดยใหค้ �ำ แนะน�ำ ชอ่ งทางอน่ื ในการใชส้ ารเสพตดิ ทป่ี ลอดภยั กวา่ 6. การป้องกันและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (prevention and treatment of sexually transmitted infections) โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์น้ันสามารถเพ่ิมความเส่ียงของการแพร่กระจายเช้ือเอชไอวีได้ มาตรการ ลดอันตรายท่เี ก่ยี วข้อง ได้แก่ การใช้ถุงยางอนามัย, การให้ความร้เู ก่ยี วกับการมีเพศสัมพันธ์ท่ปี ลอดภัย, การคัด กรองโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ (STIs) และใหก้ ารรกั ษาหากพบการตดิ เชอ้ื ทง้ั นเ้ี พอ่ื ความตอ่ เนอ่ื งของการดแู ลรกั ษา สถานพยาบาลทร่ี กั ษา STIs ควรจะเปน็ ทเ่ี ดยี วกบั ทผ่ี เู้ สพสารเสพตดิ มาใชบ้ รกิ ารเรอ่ื งสารเสพตดิ 7. การดแู ลแผลและหลอดเลอื ด (wound care and vein maintenance) ควรใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั การดแู ลความสะอาด ตลอดจนการเลอื กต�ำ แหนง่ ในการฉดี ทป่ี ลอดภยั หลกี เลย่ี ง การฉดี เขา้ หลอดเลอื ดแดง รวมถงึ การลดจ�ำ นวนครง้ั ของการฉดี และการเลอื กชนดิ ของสาร โดยในกลมุ่ คนขา้ มเพศนน้ั บางครง้ั นอกจากสารเสพตดิ แลว้ อาจมกี ารใชฮ้ อรโ์ มนแบบฉดี รว่ มดว้ ย ดงั นน้ั ผู้ใหบ้ รกิ ารควรสอบถามและแนะน�ำ ให้ ผรู้ บั บรกิ ารใชส้ ารหรอื ยาฉดี ทม่ี มี าตรฐานทางการแพทย์ 8. การปอ้ งกนั การใหภ้ มู คิ มุ้ กนั การวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาโรคไวรสั ตบั อกั เสบ(prevention,vaccination, diagnosis and treatment for viral hepatitis) องคก์ ารอนามยั โลกออกค�ำ แนะน�ำ ใหม้ กี ารใหว้ คั ซนี ไวรสั ตบั อกั เสบบี (hepatitis B vaccination) ใน กลมุ่ ผู้ใชส้ ารแบบฉดี เขา้ หลอดเลอื ด รวมถงึ การสรา้ งแรงกระตนุ้ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารเขา้ รบั การฉดี วคั ซนี ใหค้ รบตามก�ำ หนด22 170 บทที่ 14 การใชส้ ารเสพติดในคนขา้ มเพศ

4. สถานการณข์ องนโยบาย Harm Reduction ในประเทศไทย จากรายงานของ Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS)25 เกย่ี วกบั สถติ กิ ารเขา้ ถงึ บรกิ าร harm reduction พบวา่ ในปี พ.ศ. 2557 ประเทศไทยมผี ู้ใชส้ ารเสพตดิ แบบฉดี เขา้ หลอดเลอื ดจ�ำ นวน 71,000 คน โดยรอ้ ยละ 21 นน้ั เปน็ ผอู้ ยรู่ ว่ มกบั เชอ้ื เอชไอว,ี มผี ู้ใชบ้ รกิ าร opioid substitution therapy จ�ำ นวน 5,956 คน, มกี ารแจกเขม็ สะอาดส�ำ หรบั ผเู้ สพยาเสพตดิ เขา้ หลอดเลอื ดเฉลย่ี 14 เขม็ ตอ่ คนตอ่ ปี พบวา่ รอ้ ยละ 95% ผเู้ สพสาร เสพตดิ ใชเ้ ขม็ สะอาดในการฉดี สารครง้ั ลา่ สดุ และมรี อ้ ยละ 51 ของผเู้ สพสารเสพตดิ ใชถ้ งุ ยางอนามยั ระหวา่ งการมี เพศสมั พนั ธค์ รง้ั ลา่ สดุ เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั ประเทศทพ่ี ฒั นาแลว้ เชน่ ฝรง่ั เศส จะพบวา่ ประเทศฝรง่ั เศสมจี �ำ นวนผู้ใช้ สารเสพตดิ แบบฉดี เขา้ หลอดเลอื ดมากกวา่ ประเทศไทย (145,000 คน) แต่ในขณะเดยี วกนั กม็ กี ารเขา้ ถงึ บรกิ ารของ มาตรการharmreduction มากกวา่ ประเทศไทยดว้ ยเชน่ กนั รวมไปถงึ มมี าตรการเชงิ รกุ เพอ่ื เพม่ิ การเขา้ ถงึ บรกิ าร และ มกี ารปอ้ งกนั อนั ตรายจากการใชย้ าเกนิ ขนาดโดยการใหบ้ รกิ ารtake-homenaloxone ขอ้ มลู นอ้ี าจสะทอ้ นวา่ มาตรการ harmreduction ในประเทศไทยนน้ั ควรทจ่ี ะมกี ารพฒั นาตอ่ ไป เพอ่ื เพม่ิ การเขา้ ถงึ บรกิ ารใหท้ ดั เทยี มประเทศทพ่ี ฒั นา แลว้ อยา่ งไรกต็ ามในปจั จบุ นั ยงั ไมม่ กี ารศกึ ษาในไทยเกย่ี วกบั สถติ กิ ารเขา้ ถงึ มาตรการ harm reduction ในกลมุ่ คน ขา้ มเพศ จากขอ้ มลู ดงั กลา่ วขา้ งตน้ สามารถสรปุ เปน็ ค�ำ แนะน�ำ ส�ำ หรบั หนว่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ ในกลมุ่ คนขา้ มเพศส�ำ หรบั มาตรการ harm reduction ไดด้ งั น้ี (ค�ำ แนะน�ำ ระดับที่ 2) 1. ค วรจัดให้มีบริการมาตรการ harm reduction สำ�หรับกล่มุ คนข้ามเพศท่ยี ังไม่สามารถหยุดการใช้ สารเสพตดิ ไดอ้ ยา่ งเดด็ ขาด 2. ควรประเมนิ ถงึ แบบแผนในการใชส้ าร (pattern of use) ตลอดจนอนั ตรายทอ่ี าจจะเกดิ ขน้ึ จากการใช้ สารในผ้ทู ่เี ข้ารับบริการทุกคนเพ่อื ท่จี ะได้ให้คำ�แนะนำ� และวางมาตรการในการลดอันตรายท่จี ำ�เพาะ เจาะจงได้ 3. ผู้ให้บริการทางสาธารณสุขไม่ควรทอดท้ิงผู้เสพสารเสพติดท่ีไม่ได้มีความต้ังใจในการเลิกสารเสพติด เด็ดขาด แต่ควรมีความยืดหย่นุ ในกระบวนการรักษาโดยใช้การสร้างแรงจูงใจในการเลิกสารเสพติด รว่ มไปกบั การใชม้ าตรการ harm reduction บทที่ 14 การใช้สารเสพติดในคนขา้ มเพศ 171

เอกสารอ้างองิ 1. King M, Semlyen J, Tai SS, Killaspy H, Osborn D, Popelyuk D, et al. A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate self harm in lesbian, gay and bisexual people. BMC Psychiatry. 2008;8:70. 2. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Dufour MC, Compton W, et al. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(8):807-16. 3. Herbst JH, Jacobs ED, Finlayson TJ, McKleroy VS, Neumann MS, Crepaz N, et al. Estimating HIV prevalence and risk behaviors of transgender persons in the United States: a systematic review. AIDS Behav. 2008;12(1):1-17. 4. G uadamuz TE, Wimonsate W, Varangrat A, Phanuphak P, Jommaroeng R, McNicholl JM, et al. HIV prevalence, risk behavior, hormone use and surgical history among transgender persons in Thailand. AIDS Behav. 2011;15(3):650-8. 5. C hariyalertsak S, Kosachunhanan N, Saokhieo P, Songsupa R, Wongthanee A, Chariyalertsak C, et al. HIV incidence, risk factors, and motivation for biomedical intervention among gay, bisexual men, and transgender persons in Northern Thailand. PLoS One. 2011;6(9):e24295. 6. N emoto T, Iwamoto M, Perngparn U, Areesantichai C, Kamitani E, Sakata M. HIV-related risk behaviors among kathoey (male-to-female transgender) sex workers in Bangkok, Thailand. AIDS Care. 2012;24(2):210-9. 7. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7 2012. Available from: https://www.wpath.org/ publications/soc. 8. C hang SC, Singh AA, Dickey LM. A Clinician’s Guide to Gender-Affirming Care: New Harbinger Publications; 2018. 9. องคก์ การอนามัยโลก. แบบคดั กรองประสบการณก์ ารดื่มสุรา สูบบหุ ร่ี และใช้สารเสพตดิ : คู่มอื เพ่ือใช้ในสถานพยาบาลปฐมภูม.ิ กรมสขุ ภาพ จิต กระทรวงสาธารณสขุ จังหวดั นนทบรุ ี: แผนงานวิชาการสารเสพตดิ ชมุ ชน; 2010. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/44320/9789241599382_tha.pdf?sequence=3&isAllowed=y. 10. องคก์ การอนามยั โลก.Brief Intervention: การบ�ำ บดั แบบสน้ั ตามผลคดั กรองASSIST ส�ำ หรบั การใชส้ ารเสพตดิ แบบเสยี่ งและแบบอนั ตราย: คมู่ อื เพอ่ื ใช้ในสถานพยาบาลปฐมภูม.ิ กรมสขุ ภาพจติ กระทรวงสาธารณสุข จังหวัดนนทบุร:ี แผนงานวิชาการสารเสพติดชมุ ชน; 2010. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44321/9789241599399_tha.pdf?sequence=3&isAllowed=y. 11. Senft RA, Polen MR, Freeborn DK, Hollis JF. Brief intervention in a primary care setting for hazardous drinkers. Am J Prev Med. 1997;13(6):464-70. 12. Lang E, Engelander M, Brooke T. Report of an integrated brief intervention with self-defined problem cannabis users. J Subst Abuse Treat. 2000;19(2):111-6. 13. Stephens RS, Roffman RA, Curtin L. Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use. J Consult Clin Psychol. 2000;68(5):898-908. 14. Saunders B, Wilkinson C, Phillips M. The impact of a brief motivational intervention with opiate users attending a methadone programme. Addiction. 1995;90(3):415-24. 15. Srisurapanont M, Sombatmai S, Boripuntakul T. Brief intervention for students with methamphetamine use disorders: a randomized controlled trial. Am J Addict. 2007;16(2):111-6. 16. Hawk M, Coulter RWS, Egan JE, Fisk S, Reuel Friedman M, Tula M, et al. Harm reduction principles for healthcare settings. Harm Reduct J. 2017;14(1):70. 17. A Provider’s Introduction to Substance Abuse Treatment for Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Individuals. Rockville, MD: Center for Substance Abuse Treatment; 2012. Available from: https://store.samhsa.gov/product/A-Provider-s-Introduc- tion-to-Substance-Abuse-Treatment-for-Lesbian-Gay-Bisexual-and-Transgender-Individuals/SMA12-4104. 18. C lark H, Babu AS, Wiewel EW, Opoku J, Crepaz N. Diagnosed HIV Infection in Transgender Adults and Adolescents: Results from the National HIV Surveillance System, 2009-2014. AIDS Behav. 2017;21(9):2774-83. 172 บทท่ี 14 การใชส้ ารเสพติดในคนข้ามเพศ

19. Costa AM. Reducing the harm of drug use and dependence2007. Available from: https://www.unodc.org/ddt-training/ treatment/VOLUME%20D/Topic%204/1.VolD_Topic4_Harm_Reduction.pdf. 20. Rigoni R, Woods S, Breeksema JJ. From opiates to methamphetamine: building new harm reduction responses in Jakarta, Indonesia. Harm Reduct J. 2019;16(1):67. 21. Rose VJ, Raymond HF, Kellogg TA, McFarland W. Assessing the feasibility of harm reduction services for MSM: the late night breakfast buffet study. Harm Reduct J. 2006;3:29. 22. WHO, UNODC, UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users – 2012 revision: World Health Organization; 2012. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/77969/9789241504379_eng.pdf?ua=1. 23. Aspinall EJ, Nambiar D, Goldberg DJ, Hickman M, Weir A, Van Velzen E, et al. Are needle and syringe programmes associated with a reduction in HIV transmission among people who inject drugs: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol. 2014;43(1):235-48. 24. McDonald R, Strang J. Are take-home naloxone programmes effective? Systematic review utilizing application of the Bradford Hill criteria. Addiction. 2016;111(7):1177-87. 25. Do no harm: health, human rights and people who use drugs: UNAIDS. Available from: https://www.unaids.org/sites/default/ files/media_asset/donoharm_en.pdf. บทที่ 14 การใช้สารเสพติดในคนขา้ มเพศ 173