ISI Buku Manfaat Jaminan Kesehatan RESIZE REV3

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 75 g. Bukan cakupan program lain. Paket manfaat yang dijamin merupakan pelayanan kesehatan perorangan yang bukan menjadi manfaat program pemerintah lainnya sehingga tidak terjadi double funding. Pelayanan Kesehatan yang dijamin dalam manfaat JKN adalah pelayanan medis yang bukan merupakan cakupan program/pendanaan lain karena akan berpotensi menjadi penjaminan ganda atau tidak tuntasnya penanganan program yang terdiri dari: i. Bukan cakupan Program Kementerian Kesehatan vertikal dan pendanaan program dari kelembagaan lain ii. Bukan pelayanan yang diatur pada Standar Pelayanan Minimum (SPM) iii. Bukan Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) yang dijamin oleh BPJS Ketenagakerjaan/PT. Taspen/ASABRI) iv. Bukan Kecelakaan lalu lintas dalam batas penjaminan PT. Jasa Raharja v. Bukan Kejadian Luar Biasa (KLB), Wabah dan Krisis/ Bencana h. Bukan alat bantu kesehatan dengan ciri-ciri tertentu: JKN tidak menjamin alat kesehatan yang tergolong “alat bantu kesehatan”, dengan ciri-ciri sebagai berikut: i. Berfungsi bukan untuk menyembuhkan penyakit, ii. Tidak bertujuan untuk mengembalikan fungsi tubuh, iii. Hanya berfungsi untuk membantu fungsi tubuh, iv. Tidak selalu bersifat one-time cost v. Terjangkau secara finansial vi. Memilikikepastian(certainty)waktudalampenggunaannya Contoh alat bantu kesehatan yang tidak dijamin adalah kacamata, alat bantu dengar, prostesa gigi, prostesa alat gerak tangan dan kaki palsu, korset tulang belakang, collar neck, kruk dan alat bantu sejenis. Alat bantu kesehatan tersebut saat ini masih dijamin pada program JKN sesuai Perpres No. 82 tahun 2018 dan perlu dilakukan perbaikan.

76 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Sedangkan alat bantu kesehatan yang dijamin adalah alat kesehatan yang memiliki ciri-ciri sebagai berikut: i. Berfungsi untuk menyembuhkan penyakit atau mengembalikan fungsi tubuh ii. Bersifat One-time cost iii. Tidak terjangkau secara finansial iv. Memiliki sifat ketidakpastian (uncertainty) yang tinggi Bukan alat bantu kesehatan sebagaimana disebutkan diatas merupakan alat kesehatan yang masuk dalam manfaat jaminan program JKN (inklusi). Catatan: Semua pelayanan yang tidak dijamin program JKN seperti ditetapkan dalam peraturan yang berlaku dan belum tercakup pada delapan kriteria tersebut diatas, tetap tidak masuk dalam manfaat program JKN (eksklusi). Tabel 12. Ringkasan Definisi Kriteria Penentuan Paket Manfaat Dasar Definisi Kriteria Paket Manfaat Dasar Uncertainty of loss atau Luas cakupan ketidakpastian risiko finansial Manfaat program JKN yang dijamin Kondisi ketidakpastian risiko finansial adalah jika diagnosa/prosedur (uncertainty of loss), yang dapat memenuhi indikator “luas cakupan” dihitung probabilitas kerugiannya yaitu (i) kondisi penyakit membutuhkan penanganan karena bertujuan untuk Unbearable risk atau risiko yang life saving, (ii) dan/atau mendukung produktivitas, (iii) serta tidak tidak tertanggungkan disebabkan kelalaian. Biaya pelayanan yang diluar kemampuan peserta dan memiliki kerugian finansial yang besar yang Bukan public goods tidak tertanggungkan oleh yang Bukan pelayanan yang bersifat publik bersangkutan dan berpotensi atau upaya kesehatan masyarakat memiskinkan masyarakat dengan ciri-ciri: tidak ada marginal (impoverishment). Kondisi ini dilihat cost, non-excludable, non- dari (i) frekuensi penggunaan competitiveness, eksternalitas pelayanan tertentu oleh peserta (high tinggi, diselenggarakan dengan frequency) dan (ii) besar biaya yang mobilisasi tatanan birokrasi dan harus dikeluarkan untuk pelayanan tatanan sosial dengan pembiayaan tersebut (high cost), bersumber dari pemerintah

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 77 Definisi Kriteria Paket Manfaat Dasar Pelayanan terstandar/standar Bukan cakupan program lain klinis. Diagnosa/prosedur bukan merupakan Pelayanan yang diberikan harus sesuai cakupan program/pendanaan lain, dengan standar prosedur pelayanan karena akan berpotensi menjadi seperti termuat dalam PNPK, PPK, penjaminan ganda atau tidak tuntasnya dan diberikan secara berjenjang tanpa penanganan program. membedakan peserta dari besaran iuran yang dibayarkan. Pelayanan Bukan alat bantu kesehatan standar dilihat dari aspek mutu dan Yaitu alat bantu kesehatan yang juga jenis pelayanannya sehingga tidak dijamin dengan ciri-ciri sebagai menjamin efektivitas, kepuasan peserta berikut: (i) Berfungsi bukan untuk dan pemerataan pelayanan kesehatan menyembuhkan penyakit; (ii) Tidak sebagai salah satu outcome kesehatan bertujuan untuk mengembalikan fungsi tubuh; (iii) Hanya berfungsi Efektivitas biaya untuk membantu fungsi tubuh; (iv) Pelayanan yang telah terbukti “cost Tidak selalu bersifat one-time cost; effective”, terbukti secara klinis (v) Terjangkau secara finansial; (vi) efektivitasnya dan keamanannya serta Memiliki kepastian (certainty) waktu memiliki value for money yang sesuai dalam penggunaannya. dengan kemampuan pembayaran oleh BPJS Kesehatan. Selanjutnya, kriteria yang telah disepakati diatas digunakan dalam penentuan pelayanan kesehatan yang masuk dalam manfaat jaminan kesehatan (pelayanan inklusi) dan pelayanan kesehatan yang dialihkan pada skema pembiayaan lain (pelayanan eksklusi). Penentuan daftar paket manfaat ini ditentukan secara bersama melibatkan berbagai pihak (Kementerian kesehatan, BKKBN, DJSN, Kementerian Keuangan, BPJS Kesehatan, dan para ahli). Pada diagnosis yang ditetapkan sebagai manfaat jaminan kesehatan, akan dikelompokkan menjadi pelayanan inklusi penuh atau pelayanan inklusi dengan pembatasan. Penentuan apakah suatu pelayanan medis termasuk inklusi penuh atau inklusi dengan pembatasan didasari pada pengelompokkan berikut:

78 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Tabel 13. Keterangan Restriksi Kode Klasifikasi Daftar Positif Kode Klasifikasi Daftar Negatif 1a Kuota berdasarkan frekuensi layanan per 0a Program kemkes (gizi, antrax, dsb), peserta wabah/KLB spesifik 1b Kuota berdasarkan kompetensi tenaga 0b PMS (Penyakit Menular Seksual) medis 2a Negatif list pada KLB 0c Kongenital (yang tidak mengganggu 2b Negatif list pada PAK/KK fungsi) 2c Negatif list pada kecelakaan lalu-lintas 2d Negatif list jika PAE (Preventable Adverse 0d fertilitas, estetik, psikososial Event) 0e Tuberkulosis 3 negative list tanpa indikasi medis khusus 0f HIV 4 Jenis TKP (RI ke RJ) 5 144 diagnosis (RS ke FKTP) dengan biaya 0g PAK (diagnosa yang sudah spesifik; yg blm spesifik masuk ke “positive list kapitasi dengan restriksi”) 5b 144 diagnosis (RS ke FKTP) dengan biaya 0h Bayi sehat non kapitasi 8 ditentukan oleh diagnosa sekunder dan 0i Meninggal mendadak prosedur 0j kehamilan, persalinan dan nifas beserta 9 Daftar positif 0k1 seluruh gangguannya (semua kode O, 0k2 kode Z terkait) Catatan: 0l Kasus hukum (penganiayaan, korban Pada poin 1a-8 merupakan kode 0m kekerasan); tidak dalam sedang bekerja klasifikasi daftar positif dengan restriksi 0n (non-KK) 0o kasus hukum (penganiayaan, korban 0g/0l kekerasan); dalam kondisi sedang bekerja (Kecelakaan kerja) PAE (Preventable Adverse Event) (kelalaian, aktifitas ekstrim, sengaja melukai diri sendiri, dan sejenisnya) bencana alam (diagnosa yang sudah spesifik; yg blm spesifik masuk ke “positive list dengan restriksi”) pelayanan kesehatan berbiaya tinggi; butuh HTA Alat bantu kesehatan PAK pada atlet; PAE pada non atlet 4.2. Aplikasi Kriteria Paket Manfaat pada Pelayanan Jaminan Kesehatan Saat Ini, International Classification of Disease 10 (ICD 10), dan ICD 9 CM Dalam rangka mencermati kembali paket manfaat yang dijamin oleh BPJS Kesehatan, delapan kriteria yang dijelaskan sebelumnya diaplikasikan dalam daftar ICD 9 CM dan ICD 10 oleh beberapa stakeholders.

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 79 a. Uncertainty of loss atau ketidakpastian risiko finansial. Pelayanan yang masuk dalam kategori ini adalah pelayanan yang membutuhkan biaya medis yang besar, kejadiannya tidak terprediksi, serta dapat memiskinkan peserta yang sakit. Namun, risiko finansial ini harus tetap dapat diperkirakan probabilitas kejadiannya sehingga penjamin dapat menghitung risiko finansial yang mungkin akan terjadi. Dalam perjalanan implementasi program JKN, terdapat pelayanan yang sebenarnya pasti dan sudah terencana oleh si peserta - namun pelayanan ini justru menguras dana yang ada. Pelayanan itu antara lain adalah persalinan normal, kunjungan nifas/post-partum, dan pelayanan pemasangan dan konsultasi alat kontrasepsi. Pelayanan tersebut memang dibutuhkan oleh wanita usia subur dan ibu bersalin tetapi pelayanan ini tidak memenuhi asas ketidakpastian pada asuransi. Di Korea Selatan misalnya, pelayanan yang pasti seperti ini dibiayai secara budget dan lembaga NHIS (National Health Insurance) bertugas sebagai Third Party Administrator (TPA). Selain itu, kecelakaan lalu lintas misalnya kejadian ini walaupun memenuhi asas ketidakpastian tetapi probabilitasnya tidak dapat diperhitungkan oleh pihak penyelenggara program. Derajat ketidakpastian tersebut dapat dilihat dari frekuensi utilisasi (utilization rate) oleh peserta selama ini. Utilization rate yang rendah (jarang) ketidakpastiannya lebih rendah dari pada utilization rate yang tinggi. Perlu dipertimbangkan bahwa pelayanan rawat inap di rumah sakit serta pelayanan rawat jalan tingkat lanjut dengan frekuensi atau pelayanan dengan unit klaim yang besar perlu dijamin jika memberikan beban finansial dan dapat membuat peserta masuk ke jurang kemiskinan. Berikut adalah contoh daftar pelayanan rawat jalan berdasarkan CBGs dengan biaya besar.

80 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Tabel 14. Daftar Klaim Rawat Jalan dengan Biaya per Tahun per Peserta diatas ATP Kode Nama kunjungan INA CBG INA CBG RJTL 2018 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 4,837,737 423,062 C-3-10-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 328,801 134,988 H-2-36-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 30,070 115,212 C-3-13-0 GASTROINTESTINAL AKUT 21,244 17,566 N-2-21-0 BRONKIAL AKUT 87,070 22,259 D-3-10-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 27,694 H-2-35-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL C-3-18-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA Z-3-16-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN Z-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM C-3-23-0 RONGENT (PLAIN FILM) Dari tabel diatas, pelayanan dengan utilization rate, unit klaim yang besar serta memberikan ketidakpastian beban finansial perlu ditelaah dan diatur lebih lanjut agar dapat tetap terkendali dan menjamin kesinambungan keuangan BPJS Kesehatan. b. Unbearable risk atau risiko yang tidak tertanggungkan Merujuk pada perhitungan ATP Susenas 2018 yang dilakukan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan, rata-rata pengeluaran non esensial diatas median adalah Rp 1.752.898,00 per tahun (seperti rokok, alkohol, kosmetik, dan lainnya). Jika pengeluaran non esensial ini dijadikan sebagai nilai potong dalam menentukan apakah belanja kesehatan rumah tangga tergolong terjangkau atau tidak dan kemudian diaplikasikan pada klaim terbanyak BPJS Kesehatan 2018, maka terdapat sejumlah klaim rawat jalan masih bisa

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 81 peserta RJTL klaim RJTL UR 2018 Unit klaim biaya per tahun 2018 2018 2018 per peserta 86,339 4,205,962,496,000 56.03 869,407.02 48,714,514.83 20,763 485,608,732,100 20.38 1,147,842.95 23,388,177.63 250,667 2,185,974,471,500 1.31 6,648,320.63 8,720,631.24 26,154 211,217,683,100 5.16 1,564,714.52 8,075,922.73 17,875 132,009,784,000 1.68 4,390,082.61 7,385,162.74 23,134 144,781,698,900 4.98 1,256,654.68 6,258,394.52 10,726 42,175,788,000 1.98 1,985,303.52 3,932,107.78 2,832 11,057,944,700 6.20 629,508.41 3,904,641.49 82,593 217,469,369,000 1.05 2,497,638.33 2,633,024.22 15,511 36,654,186,700 1.44 1,646,713.09 2,363,109.19 7,569 13,307,623,300 3.66 480,523.70 1,758,174.57 ditanggung oleh peserta, Contohnya adalah perawatan luka, prosedur ultrasound ginekologik, dan penyakit kronis kecil lain-lain. Pada kunjungan rawat jalan penyakit kronis kecil lain-lain, rata-rata pemanfaatan per peserta adalah 3-4 kali dengan unit klaim sebesar Rp 209.446,59 maka biaya yang dikeluarkan oleh peserta untuk mengakses pelayanan kesehatan ini dalam setahun adalah sekitar Rp 700.000-840.000. kemudian untuk pelayanan prosedur USG dengan utilization rate 1-2 kali, peserta mengeluarkan sekitar Rp 348.101,03 dalam satu tahun. Sedangkan pada perawatan luka, dengan rata-rata pemanfaatan 1-2 kali per tahun dan unit klaim adalah sebesar Rp 309.768,00 maka peserta mengeluarkan sekitar Rp 553.747,05. Jika dibandingkan dengan kemampuan membayar masyarakat diatas, menunjukkan bahwa ada pelayanan-pelayanan yang masih dapat dijangkau.

82 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Kemudian, alternatif penerapan urun biaya dapat dilakukan dengan memberlakukan biaya registrasi rawat jalan rumah sakit. Jika diaplikasikan biaya registrasi adalah Rp 150.000,00 per kunjungan dengan perkiraan kunjungan rawat jalan per tahun adalah 3-4 kali kunjungan, maka setiap penduduk akan mengeluarkan Rp 450.000 per tahun (47). Besaran ini masih lebih rendah jika dibandingkan belanja penduduk untuk rokok pada rumah tangga non-PBI berdasarkan hasil Susenas 201814. Penentuan pelayanan yang masih terjangkau ini perlu dilakukan agar pemanfaatan pelayanan dapat terkendali, pengeluaran biaya klaim dapat diatur menjadi lebih efisien, sekaligus mendorong kemandirian dan rasa tanggung jawab peserta memelihara kesehatannya sesuai amanat UU No. 36 tahun 2009. c. Pelayanan terstandar/standar klinis. Penyusunan standarisasi klinis dilakukan oleh para ahli, peneliti, profesi, serta pemerintah. Hal ini dimaksud agar standarisasi pelayanan dapat terimplementasi dengan baik dan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan. Menurut informasi dari Kementerian Kesehatan, sampai saat ini telah dibuat kurang lebih 41 PNPK, serta puluhan PPK yang telah disusun oleh rumah sakit dan perhimpunan. Namun, tantangan terbesar adalah melakukan pembaharuan PNPK serta menyusun PNPK baru yang disesuaikan dengan kondisi epidemiologi penyakit di Indonesia dan perkembangan hasil penelitian. Berikut adalah rincian PNPK serta tahun pembaharuan terakhir pada tabel 12 dan PPK disertai tahun pembaharuan dan organisasi penyusun pada Tabel 14: 14 Berdasarkan data Susenas 2018, rentang konsumsi rokok pada rumah tangga terendah (Q1) adalah Rp 51.557 – Rp 234.374 per bulan. Minimum konsumsi rokok pada rumah tangga terkaya (Q5) adalah Rp 618.688

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 83 Tabel 15. Daftar PNPK Berdasarkan Tahun Pembaharuan Terakhir No. Daftar PNPK Terakhir Diperbaharui Kelompok Anak 1. PNPK Tatalaksana Epilepsi Anak 2017 2. PNPK Tatalaksana Thalasemia 2018 3. PNPK Tatalaksana Tindakan Resusitasi dan Transpor Bayi Berat Lahir Rendah 2018 4. PNPK Tatalaksana Afiksia 2019 5. PNPK Tatalaksana Hiperbilirubinemia 2019 Kelompok Infeksi 6. PNPK Tatalaksana Sepsis 2017 7. PNPK Tatalaksana TBC 2018 8. PNPK Tatalaksana Malaria 2019 9. PNPK Tatalaksana Kusta 2019 10. PNPK Tatalaksana HIV 2019 Kelompok Saraf dan Jiwa 11. PNPK Kedokteran jiwa 2015 12. PNPK Tatalaksana Stroke Kelompok Anestesi 2019 13. PNPK Anestesiologi dan Terapi Intensif 2015 Kelompok Obgyn 14. PNPK Pertumbuhan Janin Terhambat 2016 15. PNPK Perdarahan Pasca Salin 2016 16. PNPK Ketuban Pecah Dini 2016 17. PNPK Preeklamsia 2016 18. PNPK Keganasan Ginekologi 2018 Kelompok Onkologi 19. PNPK Kanker Kolorektal 2018 20. PNPK Kanker Prostat 2018 21. PNPK Kanker Serviks 2018 22. PNPK Kanker Payudara 2018 23. PNPK Osteosarkoma 2019 Kelompok Onkologi 24. PNPK Kanker Kolorektal 2018 25. PNPK Kanker Prostat 2018 26. PNPK Kanker Serviks 2018 27. PNPK Kanker Payudara 2018 28. PNPK Osteosarkoma 2019

84 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Tabel 16. Daftar PPK yang Telah Disusun Oleh Organisasi Profesi No. Daftar PPK Organisasi Penyusun Terakhir Diperbaharui 1. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia 2009 Anak (IDAI) 2. Buku Saku Kesehatan Anak IDAI & World Health 2009 Indonesia Organization (WHO) 3. Penyakit Paru Obstruktif Perhimpunan Dokter Paru 2011 Kronik (PPOK): Diagnosis dan Indonesia (PDPI) Penatalaksanaan 4. Buku Saku Pelayanan Perkumpulan Obstetri dan 2013 Kesehatan Ibu Ginekologi Indonesia (POGI) & WHO 5. Konsensus Gastro- Perkumpulan 2013 Esophageal Reflux Disease Gastroenterologi Indonesia (GERD) (PGI) 6. Panduan Gangguan Depresi Perhimpunan Dokter Spesialis 2013 Mayor Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJI) 7. Konsensus Dispepsia PGI 2014 8. Pneumonia Komunitas: PDPI 2014 Diagnosis dan Penatalaksanaan 9. Pedoman Tatalaksana Perhimpunan Dokter Spesialis 2015 Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular Indonesia Kardiovaskular (PERKI) 10. Pedoman Tatalaksana PERKI 2015 Sindrom Koroner Akut 11. Pedoman Tatalaksana Gagal PERKI 2015 Jantung 12. Konsensus Diabetes Melitus Perkumpulan Endokrinologi 2015 Indonesia (PERKENI) 13. PPK Neurologi Perhimpunan Dokter Spesialis 2016 Saraf (PERDOSSI) 14. PPK Bagi Dokter Spesialis Perhimpunan Dokter Spesialis 2017 Kulit dan Kelamin di Kulit dan Kelamin Indonesia Indonesia (PERDOSKI) 15. PPK Keterampilan Klinis Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2017 Masih banyak pelayanan kesehatan yang perlu dirumuskan standarnya dan ini akan memakan waktu cukup lama. Oleh sebab itu disarankan agar standar yang ada (PNPK dan PPK) yang sudah disusun ditelaah oleh para ahli bersangkutan. Hasilnya kemudian ditetapkan melalui sebuah peraturan sebagai standar pelayanan yang berlaku. Ini penting agar penyelenggaraan JKN sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan, bahwa pelayanan yang dijamin oleh JKN adalah

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 85 pelayanan yang sudah memiliki standar. Bisa saja standar tersebut belum sempurna atau perlu disesuaikan dengan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran. Oleh sebab itu ketentuan tentang standar pelayanan tersebut perlu membuka peluang penyempurnaan; sehingga standar yang ditetapkan tersebut adalah semacam “living document” yang terbuka untuk perbaikan. d. Efektivitas Biaya Baik secara regulasi maupun telaahan akademis menyatakan bahwa pelayanan yang dijamin adalah pelayanan yang terbukti “cost effective”. Perkembangan ilmu dan teknologi kesehatan menyediakan beberapa pilihan untuk pelayanan diagnostik, pelayanan tindakan medis/perawatan dan pelayanan farmasi. Pilihan-pilihan tersebut mempunyai derajat efektivitas, efek samping/keamanan dan biaya yang berbeda-beda serta kelayakan pelaksanaan yang juga berbeda. Sebagai contoh, penentuan pengobatan TBC mengunakan obat oral selama 6 bulan dan meninggalkan pengobatan suntik selama satu tahun dilakukan setelah ada kajian cost effectiveness. Demikian juga, pemilihan pengobatan malaria dengan obat artesunate dibandingkan dengan kina atau primaquine, juga setelah ada hasil kajian cost-effectiveness. Namun tidak semua pelayanan yang walau terbukti cost-effective mudah dilakukan. Misalnya, transplantasi ginjal jauh lebih cost-effective dibandingkan dengan hemodialis atau peritoneal dialysis (48). Namun tidak mudah mendapatkan ginjal yang compatible dengan biologi penerima (recipient) transplantasi. Untuk menentukan pelayanan mana yang sebaiknya dijamin, perlu dilakukan proses penilaian yang disebut penilaian teknologi kesehatan (PTK) atau health technology assessment (HTA). Di Indonesia, komite PTK sudah dibentuk dan ditetapkan melalui peraturan Menteri Kesehatan. Proses PTK memerlukan waktu relatif lama, biaya yang tidak sedikit, dan sumber data yang terbatas untuk melakukan satu penilaian teknologi kesehatan. Oleh sebab itu, belum banyak kajian PTK yang dilakukan dibandingkan sekian banyaknya pilihan-pilihan yang tersedia.

86 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Salah satu solusi adalah menggunakan hasil PTK di luar negeri yang sudah terbukti validitasnya; misalnya sudah dipublikasikan di jurnal internasional terakrediasi dan sudah diadopsi oleh beberapa negara. Tim PTK menetapkan kajian PTK misalnya untuk pelayanan berbiaya tinggi dan sering dilakukan (high cost, high frequency). Kemudian mencari hasil PTK yang sudah dipublikasikan. Hasil kajian luar negeri tersebut kemudian di telaah oleh para ahli Indonesia dibidang bersangkutan. Endorsement para ahli tersebut dipergunakan sebagai dasar regulasi menetapkan pelayanan terpilih tersebut. e. Luas Cakupan Sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya, luas cakupan pelayanan medis yang diberikan harus berdasarkan pada indikator life saving dan/atau mendukung produktivitas, serta tidak disebabkan kelalaian. Data pemanfaatan pelayanan kesehatan program JKN 2014- 2018, menunjukan peningkatan pemanfaatan pelayanan medis di fasilitas kesehatan. Pada tahun 2018, pemanfaatan layanan kesehatan khususnya layanan medis berjumlah 233,8 juta; terdiri dari 147.4 juta kasus di FKTP dan 86 juta dilayani di FKRTL (49). Jika ditelaah lebih dalam, sekitar 70% belanja kesehatan program JKN disebabkan besarnya pemanfaatan pelayanan pada fasilitas kesehatan rujukan khususnya pada grup CBGs: a. Q (Ambulatory Groups-Episodic), b. O (Deleiveries Groups) c. N (Nephro-urinary System Groups), d. H (Eye and Adnexa Groups), e. A (Infectious & parasitic diseases Groups) f. P (Newborns & Neonates Groups) g. K (Digestive system Groups) h. L (Skin, subcutaneous tissue & breast Groups) i. Z (Factors influencing health status & other contacts with health services Groups) j. M (Musculoskeletal system & connective tissue Groups) k. E (Endocrine system, nutrition & metabolism Groups) l. U (Ear, nose, mouth & throat Groups) m. C (Myeloproliferative system & neoplasms Groups)

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 87 Pada dibawah ini dapat dilihat bahwa kode CBGs tertinggi adalah Q-5-44-O (penyakit kronis lain-lain) dengan peningkatan klaim sekitar Rp 5 triliun dari tahun 2014 sampai 2018 dengan lonjakan kasus sebesar 31 juta kunjungan. Kemudian pelayanan persalinan sesar dengan tingkat keparahan ringan juga terus melonjak yang pada tahun 2014 total klaimnya sebesar Rp 1,3 triliun menjadi sekitar Rp 4 triliun pada 2018 dengan total kasus sebesar 736.307 atau meningkat sekitar 500.000 kasus dari tahun 2014. Tabel 17. Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Rujukan 20 Terbanyak Berdasarkan Total Klaim (Miliar rupiah) Kode total klaim (miliar rupiah) CBGs No Nama CBGs 2014 2015 2016 2017 2018 1 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL 2,946.8 4,545.9 5,942.1 8,463.6 9,776.1 LAIN-LAIN 2 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN 1,374.73 2,031.83 2,526.81 3,462.68 4,032.78 CAESAR RINGAN 3 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1,782.0 2,703.7 3,267.6 3,549.3 4,206.0 4 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI 214.7 808.4 1,354.8 2,034.6 2,186.0 KATARAK 5 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI 562.74 856.45 1,169.07 1,028.43 1,113.51 BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 6 P-8-17-I NEONATAL, BBL 96.75 192.60 417.65 1,234.86 1,029.73 GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 7 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & 537.10 727.35 990.11 748.85 895.82 GASTROENTERITIS LAIN- LAIN (RINGAN) 8 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, 156.65 330.57 520.49 788.18 876.93 JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 9 Z-3-23-0 PROSEDUR 120.9 249.1 348.0 617.7 771.3 ULTRASOUND LAIN- LAIN

88 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Kode total klaim (miliar rupiah) CBGs No Nama CBGs 2014 2015 2016 2017 2018 10 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA 238.74 349.92 481.32 677.45 768.99 & WHOOPING COUGH RINGAN 11 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN 256.65 259.34 280.07 651.17 732.66 CAESAR SEDANG 12 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN 314.02 514.97 606.63 709.33 710.40 INTRA OKULER RINGAN 13 Z-3-25-0 PROSEDUR 146.7 334.3 407.3 540.1 671.2 ULTRASOUND GINEKOLOGIK 14 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI 187.1 398.5 589.4 623.3 639.2 FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 15 L-1-50-I PROSEDUR PADA 268.06 391.78 493.96 651.34 629.72 PAYUDARA RINGAN 16 E-4-10-I PENYAKIT KENCING 163.25 218.07 275.41 504.47 621.27 MANIS & GANGGUAN NUTRISI/METABOLIK RINGAN 17 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 103.3 166.7 242.5 467.2 559.8 18 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 182.5 288.2 363.6 461.5 516.5 19 C-3-10-0 PROSEDUR 195.4 337.2 373.5 441.2 485.6 RADIOTERAPI 20 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN 65.2 105.8 171.2 360.1 480.9 PADA MATA Sumber: BPJS Kesehatan (diolah Kembali) Tren pemanfaatan pelayanan kesehatan juga bisa ditelaah menurut diagnosis yang sering muncul pada data utilisasi pelayanan kesehatan. Untuk pelayanan rawat jalan, ada 12 juta kasus ISPA yang ditangani di FKTP pada tahun 2018, batuk (9,8 juta kasus 2018), dan faringitis akut (2,6 juta kasus di 2018). Selain itu, kasus hipertensi, gangguan sistem pencernaan, serta sakit kepala juga masuk menjadi 10 diagnosis terbanyak pada pelayanan rawat jalan di FKTP.

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 89 Tabel 18. Diagnosis Primer Terbanyak pada Pelayanan Rawat Jalan di FKTP pada Program JKN 2014-2018 ICD Nama diagnosis Kunjungan RJTP 10 RJTP 2014 2015 2016 2017 2018 J069 Acute upper 2,111,004 5,977,228 9,419,246 12,846,006 12,446,568 respiratory infection, unspecified J00 Acute nasopharyngitis 2,102,644 5,123,600 7,673,402 9,840,079 9,825,478 [common cold] I10 Essential (primary) 1,351,377 3,172,795 6,178,341 7,939,663 8,659,856 hypertension K30 Dyspepsia 679,514 1,929,163 3,706,543 4,959,077 5,683,350 M791 Myalgia 1,124,973 2,715,465 3,914,329 5,167,085 5,361,519 R51 Headache 610,487 1,654,273 2,697,375 3,654,342 3,921,237 R509 Fever, unspecified 409,282 1,370,188 2,961,192 3,826,456 3,687,576 K297 Gastritis, unspecified 830,500 1,973,509 2,803,911 3,679,841 3,450,327 A09 Diarrhoea and 449,866 1,273,113 2,322,757 2,942,905 3,185,549 gastroenteritis of presumed infectious origin J029 Acute pharyngitis, 496,544 1,424,653 2,320,646 3,127,070 2,617,159 unspecified Sumber: BPJS Kesehatan (diolah Kembali) Berbeda dengan pelayanan kesehatan di FKTP, pada pelayanan rawat jalan di FKRTL diagnosis primer terbanyak adalah Z098 yaitu follow up examination after other treatment sebanyak lebih dari 39 juta kujungan dengan rata-rata setiap peserta mendapatkan pelayanan ini sebanyak 3-4 kali setiap tahun. Kemudian diikuti dengan terapi fisik Z501 dengan rata-rata utiliasasi 10-11 kali per tahun per peserta dan dialysis (Z491) sebanyak 2,7 juta kasus pada tahun 2018. Rata-rata peserta mendapatkan pelayanan dialysis ini 51-52 kali per tahun atau sekitar 4-5 kali per bulannya, seperti disampaikan pada tabel dibawah ini:

90 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Tabel 19. Diagnosis Primer Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut pada Program JKN tahun 2014-2018 ICD Kunjungan RJTL 10 Nama diagnosis 2014 2015 2016 2017 2018 6,240,640 39,078,794 Z098 Follow-up 15,174,191 22,733,388 32,507,333 examination after Z501 other treatment for 750,964 1,736,431 2,701,037 3,921,627 4,245,536 Z491 other conditions Z099 732,338 1,453,409 1,894,986 2,370,283 2,793,201 Other physical Z090 therapy 405,046 938,173 1,145,604 1,330,323 1,364,704 Z961 Extracorporeal 377,594 696,558 851,433 1,017,616 1,113,724 Z760 dialysis Z509 189,764 387,858 576,584 779,378 856,668 Follow-up 251,788 517,230 770,468 985,486 852,447 Z480 examination 163,553 339,085 555,004 756,630 770,196 Z992 after unspecified treatment for other 272,103 442,526 556,650 672,555 716,246 conditions 150,421 309,994 447,478 549,478 680,147 Follow-up examination after surgery for other conditions Presence of intraocular lens Issue of repeat prescription Care involving use of rehabilitation procedure, unspecified Attention to surgical dressings and sutures Dependence on renal dialysis Untuk pelayanan rawat inap tingkat lanjut, diagnosis primer tertinggi adalah demam tipoid (373 ribu di tahun 2018), gastroenteritis (A099) dengan kasus sekitar 300.000. Diagnosis ini muncul sebagai 10 diagnosis primer tertinggi pada tahun 2017-2018. Kemudian, terdapat diagnosis pada kasus rawat inap di FKRTL yang sama dengan perawatan di FKTP. Misalnya gastroenteritis dan dyspepsia atau kasus rujukan seperti demam berdarah atau pneumonia.

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 91 Tabel 20. Diagnosis Primer Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjut pada Program JKN tahun 2014-2018 ICD Kunjungan RITL 10 Nama diagnosis 2014 2015 2016 2017 2018 153,453 373,615 A010 Typhoid fever 252,596 364,952 362,884 346,960 A099 Gastroenteritis and colitis of 240,469 unspecified origin 141,409 193,880 160,177 207,016 312,846 K30 Dyspepsia 29,659 83,744 155,426 280,505 216,238 P034 Fetus and newborn affected by 101,165 161,343 170,505 183,324 181,081 caesarean delivery 14,860 46,962 70,941 118,380 155,489 Z511 Chemotherapy session for neoplasm 47,361 69,059 91,299 133,243 148,077 95,049 158,586 332,876 118,276 142,052 O342 Maternal care due to uterine scar 71,170 110,370 120,295 130,275 from previous surgery 40,871 94,626 106,995 123,419 61,622 77,706 J180 Bronchopneumonia, unspecified A91 Dengue hemorrhagic fever I500 Congestive heart failure J189 Pneumonia, unspecified Sumber: BPJS Kesehatan (diolah Kembali) Tingkat keparahan suatu penyakit di rawat jalan atau rawat inap, pada tingkat keparahan ringan atau sedang, perlu ditelaah lebih lanjut agar manfaat program JKN ini sesuai dengan kebutuhan medis serta beban finansial masyarakat. Penetapan keparahan suatu penyakit dilakukan bersama dengan ahli dan klinisi. Selain itu, penyakit-penyakit yang menyerap klaim banyak perlu juga disinkronisasikan dengan prioritas masalah kesehatan di Indonesia dengan melihat epidemiologi penyakitnya. Hal seperti ini yang perlu ditelaah dalam menentukan paket manfaat pelayanan yang dijamin dalam program JKN.

92 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK f. Bukan barang publik Sesuai ketentuan dalam Perpres No. 72 tahun 2012, pelayanan kesehatan masyarakat menjadi tanggung jawab pemerintah sedangkan pelayanan perorangan dibiayai dalam program jaminan yang diatur pada SJSN. Artinya, program jaminan kesehatan hanya akan mengatur pelayanan yang bersifat perorangan saja. Namun, menurut pasal 48 Perpres No. 82 tahun 2018; upaya promotif dan preventif seperti imunisasi rutin, pelayanan keluarga berencana, dan skrining kesehatan, serta kunjungan rumah pada kinerja kapitasi merupakan pelayanan yang beririsan dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Imunisasi rutin merupakan program wajib nasional dengan tujuan mencegah terjadinya penyakit infeksi terutama pada anak- anak. Meskipun ada marginal cost yang terjadi dan dan juga persaingan untuk mendapatkan imunisasi, namun program ini memberikan eksternalitas positif yang tinggi. Begitu juga kegiatan kunjungan sehat ke rumah yang menjadi penilaian kinerja kapitasi FKTP. Program ini juga ada pada skema program pemerintah pusat dengan nama kunjungan rumah PIS- PK (Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga). Dalam konsep ekonomi, sifat suatu komoditas (barang dan jasa) ada yang disebut “pure public goods” seperti disampaikan dimuka; ada pula yang disebut “merit goods” atau “semi public goods”. “Merit goods” adalah barang atau jasa yang mempunyai sifat seperti “private goods” (ada marginal cost, excludable dan competitive), akan tetapi memilki eksternalitas yang tinggi. Dalam pelayanan kesehatan, yang termasuk “merit goods” misalnya adalah immunisasi, pengobatan tuberkulosis, malaria, penyakit menular seksual, dll. Beberapa negara mengambil kebijakan untuk membiayai seluruh kegiatan program untuk penyakit-penyakit tersebut, termasuk kegiatan promosi kesehatan, pencegahan, skrining, dan pengobatannya.

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 93 Namun dalam konteks Indonesia, perlu dilakukan pemilahan mana intervensi yang bersifat “public goods” dan mana yang bersifat “private goods” dalam menangani masing-masing penyakit tersebut; kemudian ditetapkan cara pembiayaannya sesuai dengan regulasi (4). Sebagai contoh, dalam program malaria ada sederetan kegiatan standar yang perlu dilakukan; yaitu (i) surveilans epidemiologi malaria, (ii) KIE (komunikasi informasi dan edukasi), (iii) dan pengobatan kasus di FKTP dan FKRL, (iv) pembasmian nyamuk/ sarang nyamuk melalui outdoor spraying dan indoor residual spraying (IRS), (v) pembasmian tempat bertelur, dan (vi) pembagian kelambu yang sudah diberi permetrin (50). Sebagian besar kegiatan tersebut bersifat “public goods”, kecuali kegiatan pengobatan di FKTP dan FKRL. Dengan demikian pembiayaan program malaria adalah melalui skema “mix financing system”, ada yang dibiayai melalui JKN dan ada yang melalui APBN/APBD. Dalam penatalaksanaan tuberkulosis, dilakukan serangkaian kegiatan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 67 tahun 2016: (i) promosi kesehatan, (ii) surveilans, (iii) pengendalian faktor risiko, (iv) penemuan dan penanganan kasus, (v) pemberian kekebalan yaitu imunisasi BCG dan (vi) pemberian obat pencegahan (51). Seperti terlihat dalam tabel berikut, jenis pelayanan untuk program TBC juga beragam; ada yang bersifat public goods (sebagian besar) dan ada yang bersifat private goods. Oleh karena itu pembiayaan program tuberkulosis juga bersifat kombinasi, yaitu pembiayaan dari sumber APBN/APBD dan pembiayaan dari program JKN. Dalam hal ini, pelayanan yang dimasukkan dalam jaminan JKN adalah (i) penanganan penyakit penyerta TBC; dan penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TBC di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; (ii) Penemuan kasus TBC secara pasif dilakukan melalui pemeriksaan pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan; (iii) kegiatan tata laksana kasus untuk memutus mata rantai penularan dan/ atau pengobatan pasien; (iv) pengobatan dan penanganan efek samping di fasilitas pelayanan kesehatan; (v) pengawasan kepatuhan menelan obat; dan (vi) pemantauan kemajuan pengobatan dan hasil pengobatan dan/atau pelacakan kasus mangkir.

94 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Analisis seperti diatas untuk malaria dan TBC perlu dilakukan terhadap semua penyakit, baik penyakit menular (PM) dan penyakit tidak menular (PTM). Umumnya untuk berbagai macam penyakit sudah ada pedoman bakunya dan diatur dalam regulasi resmi. Dalam lampiran naskah akademik ini disampaikan table- tabel tentang pedoman penanganan beberapa penyakit lain, seperti KIA/KB, HIV/AIDS. Intinya adalah semua penyakit/ gangguan kesehatan memerlukan intervensi komprehensif baik UKM maupun UKP dan oleh karenanya memerlukan sistem pendanaan campuran antara APBN/APBD dan JKN. Tabel 21. Penanggulangan Tuberkulosis (Permenkes 67 Tahun 2016) Jenis Uraian Jenis Kegiatan Barang/ Promosi Bertujuan untuk: kesehatan a. Meningkatkan komitmen para pengambil Jasa Surveilans kejiakanmelalui advokasi, Public b. meningkatkan keterpaduan program melalui program goods kemitraan lintas program dan lintas sektor, serta c. Pemberdayaan masyarakat melalui kegiatan menginformasikan, mempengaruhi, dan membantu masyarakat agar berperan aktif dalam rangka mencegah penularan TBC, meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, serta menghilangkan diskriminasi terhadap pasien TBC a. Surveilans berbasis indikator ditujukan untuk Pubic memperoleh gambaran yang akan digunakan dalam goods perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian program Penanggulangan TBC b. Surveilans berbasis kejadian untuk meningkatkan kewaspadaan dini dan tindakan respon terhadap terjadinya peningkatan TBC resistan obat. Dalam penyelenggaraan, surveilans dapat dilakukan secara aktif (dari masyarakat atau sumber lain) dan pasif (dilakukan di fasilitas kesehatan)

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 95 Jenis Uraian Jenis Kegiatan Barang/ Pengendalian Pengendalian faktor risiko TBC dilakukan dengan cara: Jasa Faktor Risiko a. Membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat; b. Membudayakan perilaku etika berbatuk; Sebagian c. Melakukan pemeliharaan dan perbaikan kualitas public goods perumahan dan lingkungannya sesuai dengan Sebagian standar rumah sehat; private d. Peningkatan daya tahan tubuh; goods e. Penanganan penyakit penyerta TBC; dan f. Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TBC di fasilitas pelayanan kesehatan, dan di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Penemuan i. Penemuan kasus TBC secara aktif dilakukan Sebagian dan melalui: public penanganan a. investigasi dan pemeriksaan kasus kontak; goods dan kasus b. skrining secara massal terutama pada kelompok Sebagian rentan dan kelompok berisiko; dan private c. skrining pada kondisi situasi khusus. goods ii. Penemuan kasus TBC secara pasif dilakukan melalui pemeriksaan pasien yang datang ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan. iii. Penemuan kasus TBC ditentukan setelah dilakukan penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pasien TBC iv. Penanganan kasus dalam Penanggulangan TBC dilakukan melalui kegiatan tata laksana kasus untuk memutus mata rantai penularan dan/atau pengobatan pasien. v. Tata laksana kasus menurut PNPK terdiri atas: a. pengobatan dan penanganan efek samping di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; b. pengawasan kepatuhan menelan obat; c. pemantauan kemajuan pengobatan dan hasil pengobatan; dan/atau d. pelacakan kasus mangkir Pemberian Pemberian kekebalan dalam rangka penanggulangan Public kekebalan TBC dilakukan melalui imunisasi BCG terhadap bayi untuk goods mengurangi risiko tingkat keparahan TBC atau private goods (*)

96 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Jenis Uraian Jenis Kegiatan Barang/ Pemberian Pemberian obat pencegahan dilakukan kepada: Jasa obat a. anak usia di bawah 5 (lima) tahun yang kontak erat pencegahan Private dengan pasien TBC aktif; goods b. orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa TBC; atau c. populasi tertentu lainnya. Sebagai catatan, ada kebijakan yang menempatkan penyakit menular menjadi tanggung jawab sektor publik (pemerintah). Alasan pokok mengapa penyakit-penyakit tersebut sebaiknya menjadi tanggung jawab sektor publik adalah karena penyakit-penyakit tersebut (i) menimbulkan kerugian ekonomi yang sangat besar, (ii) bedampak buruk terhadap produktivitas angkatan kerja, (iii) merupakan perangkap kemiskinan atau “poverty trap”, (iv) mempengaruhi mutu modal manusia jangka panjang dan (v) bisa menular luas kalau tidak dikendalikan. Oleh karena itu, kesepakatan PBB menyatakan bahwa penanganan penyakit ini dibiayai melalui pajak pemerintah. Di Rusia misalnya, penanganan dan pembiayaan program TBC seluruhnya ditetapkan menjadi tanggung jawab pemerintah. Di Thailand, penanganan HIV juga merupakan program vertikal pemerintah pusat. National Health Security Office (NHSO) berfungsi sebagai Third Party Administrator dan mendapatkan sejumlah budget untuk dikelola diluar dari dana amanat asuransi sosialnya (52). Kemudian pada negara berpenghasilan rendah (low-middle income countries), Global Fund (GF-ATM) menyediakan bantuan dana untuk eliminasi AIDS, Tuberkulosis dan Malaria.

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 97 Ada dua opsi skema pembiayaan untuk penyakit-penyakit tersebut. Skema pertama, dilakukan pemilahan intervensi atau kegiatan seperti disampaikan dimuka, kemudian ditetapkan bahwa yang masuk dalam JKN adalah kegiatan atau pelayanan yang bersifat private goods, sedangkan kegiatan lain didanai melalui APBN/APBD sesuai dengan ketentuan Perpres No. 72 tahun 2012. Skema kedua semua pembiayaannya ditanggung oleh APBN/ APBD. Porsi untuk pendanaan intervensi kesehatan masyarakat dialokasikan ke instansi yang bertanggug jawab (Dinas Kesehatan dan puskesmas). Sisanya porsi untuk intervensi pelayanan klinis dipegang oleh pemerintah (Kemenkes dan Pemda/ Dinkes Provinsi sebagai perpanjangan tangan pusat). Kemudian BPJS berfungsi sebagai TPA (Third Party Administrator); melakukan verifikasi pelayanan klinis yang dilakukan fasilitas kesehatan. Kemudian Faskes bersangkutan mengajukan seperti ini sudah dilaksanakan untuk pembiayaan program penanganan pandemi COVID-19. g. Bukan cakupan program lain Dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia, skema yang digunakan tidak hanya satu sumber. Akibatnya, ada pelayanan kesehatan yang mendapatkan pembiayaan ganda. Dalam rangka melakukan efisiensi dan penggunaan dana yang rasional, perlu ditetapkan pemilahan pelayanan kesehatan dengan skema pembiayaan lainnya. Sebagai contoh, pada kasus penyakit demam berdarah dengue, biaya pengobatan penyakit ini dapat menjadi jaminan BPJS Kesehatan tetapi pada keadaan wabah semestinya menjadi tanggung jawab pemerintah. Namun, pada implementasinya jika pemerintah belum menyatakan bahwa penyakit tersebut adalah wabah di suatu daerah, pelayanan medis ini akhirnya masih menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan. Selain itu, pelayanan lain yang sudah mendapat pendanaan dari sumber lain perlu ditelaah dan ditetapkan juga aktivitas apa saja yang dibiayai dari sumber lain (misalkan pemerintah atau donor) dan mana yang dijamin oleh BPJS Kesehatan.

98 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Kemudian, pada Peraturan Menteri Keuangan No. 141/PMK- 02/2018, manfaat jaminan kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja ditetapkan menjadi tanggung jawab PT. Jasa Raharja, dan BPJS Ketenagakerjaan/PT. Taspen/Asabri. Lalu pada Perpres No.82 tahun 2018 ditetapkan bahwa pelayanan kecelakaan lalu lintas menjadi tanggung jawab PT Jasa Raharja pada batas tertentu. Hal ini masih membuka ruang bahwa manfaat jaminan sosial lain ini masih ada yang menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan. Oleh karena itu, perlu dilakukan telaah lebih lanjut terkait peran BPJS Kesehatan pada program jaminan sosial lain karena umumnya pada pelayanan kesehatan kasus-kasus kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja sulit untuk dihitung risiko finansialnya secara aktuaria. h. Bukan alat bantu kesehatan Pada Peraturan Menteri Kesehatan No. 52 tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan JKN, diatur bahwa alat bantu kesehatan kacamata, kruk, prostesa gigi, korset tulang belakang, collar neck, alat bantu dengar, prostesa kaki masih menjadi manfaat jaminan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Kacamata misalnya, merupakan alat bantu kesehatan yang berfungsi untuk membantu fungsi tubuh (penglihatan) bukan untuk menyembuhkan kelainan refraksinya. Kacamata juga bersifat one-time cost dengan harga yang relatif terjangkau di pasaran. Jika dibandingkan dengan ability to pay (ATP) masyarakat (Rp 1.752.898), kacamata termasuk alat bantu kesehatan yang masih terjangkau (bearable) dengan kemampuan membayar peserta dan tidak memberikan kerugian finansial karena penggunaan manfaat tersebut dapat direncanakan sehingga kacamata sebaiknya tidak dijamin dalam jaminan program JKN. Sedangkan pada pemasangan ring jantung, alat kesehatan ini berfungsi untuk menyembuhkan penyakit, biasanya bersifat sekali pasang, membutuhkan biaya besar untuk menggunakannya, serta ada ketidakpastian penggunaan. Contoh ini merupakan contoh dari bukan alat bantu kesehatan yang termasuk dalam jaminan kesehatan nasional.

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 99 Untuk menilai lebih lanjut alat kesehatan yang selama ini digunakan oleh peserta JKN, perlu ditelaah lebih lanjut sesuai dengan kriteria “bukan alat bantu kesehatan”. 4.3. Kategorisasi ICD 10 dan ICD 9 CM berdasarkan Kriteria menggunakan Data Tahun 2017-2019 Diatas telah disampaikan delapan kriteria untuk menentukan pelayanan yang perlu masuk dalam paket pelayanan yang dijamin dalam JKN. Aplikasi delapan kriteria diatas disusun dengan mengembangkan algoritma penetapan suatu diagnosis masuk pada kelompok inklusi atau ekslusi manfaat pelayanan JKN berdasarkan pola logic grouper diagnosis ICD 10 dan ICD 9 CM serta kaidah koding pada aplikasi INA CBG yang dimiliki Kementerian Kesehatan. Berdasarkan pola logic grouper dan kaidah koding, seluruh diagnosis ICD 10 dan ICD 9 CM dikategorikan menjadi tiga kategori utama yaitu: a) Kategori List Benefit A (KLBA) adalah kelompok ICD 10 yang bisa diinput sebagai diagnosis utama. Pada kelompok ini terdapat 12.691 kode ICD 10. b) Kategori List Benefit B (KLBB) adalah kelompok ICD 10 yang hanya bisa diinput sebagai diagnosis sekunder yaitu ICD 10 yang diidentifikasi sebagai additional codes, external causes, dan asterisk. Pada kategori ini terdapat sebanyak 24.942 kode ICD 10. c) Kategori List Benefit C (KLBC) adalah ICD 9 CM yang terdiri dari 4.625 kode ICD 9 CM. Berdasarkan diagnosis pada ICD X, dilakukan telaah pada 39.413 diagnosis ICD X versi 2010. Dari hasil pemetaan berdasarkan 8 (delapan) kriteria, terdapat 7.772 diagnosis utama dari 12.691 diagnosis pada ICD 10 yang masuk ke dalam daftar positif yang akan dijamin oleh BPJS Kesehatan. Untuk menetapkan daftar negatif dan daftar positif dengan pembatasan dilakukan 2 (dua) versi simulasi pemetaan, yaitu:

100 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK (i) Pada versi pertama simulasi, hanya kasus persalinan normal tanpa komplikasi dengan kode O yang dimasukkan kedalam daftar negatif (ii) Pada versi kedua, menetapkan seluruh pelayanan kehamilan, persalinan, dan nifas sebagai daftar negatif. Pada simulasi versi 1, sebanyak 3.745 diagnosis dikelompokkan kedalam daftar positif dengan pembatasan, dan diagnosis negatif yang akan dialihkan ke skema pembiayaan lain sebanyak 1.174 diagnosis (Gambar 5). Sedangkan pada versi 2, terdapat 3.321 diagnosis termasuk daftar positif dengan pembatasan dan diagnosis negatif yang akan dialihkan ke skema pembiayaan lain sebanyak 1.598 diagnosis (Gambar 6). Pada diagnosis sekunder di kedua versi, terdapat 1.699 diagnosis yang masuk pada daftar diagnosis positif penuh dan 11.286 dikelompokkan dalam daftar diagnosis negatif. Versi ICD 10 2010 1 39.413 VALID UNTUK DIKODING TIDAK VALID UNTUK DIKODING DALAM INA-CBG DALAM INA-CBG 37.633 1.780 KELOMPOK ICD 10 YANG BISA KELOMPOK ICD 10 YANG HANYA BISA • Additional code DIKODING SEBAGAI DIAGNOSA UTAMA DIKODING SEBAGAI DIAGNOSA SEKUNDER • External cause • Asterisk 12.691 24.942 DAFTAR POSITIF DAFTAR POSITIF DAFTAR NEGATIF DAFTAR POSITIF DAFTAR POSITIF DAFTAR NEGATIF 7.772 DENGAN 1.174 1.699 DENGAN 11.286 PEMBATASAN PEMBATASAN 3.745 11.957 Gambar 5. Simulasi Rincian Klasifikasi ICD 10 pada Daftar Manfaat Jaminan Program JKN (Versi 1)

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 101 Versi 2 ICD 10 2010 39.413 VALID UNTUK DIKODING TIDAK VALID UNTUK DIKODING DALAM INA-CBG DALAM INA-CBG 37.633 1.780 KELOMPOK ICD 10 YANG BISA KELOMPOK ICD 10 YANG HANYA BISA • Additional code DIKODING SEBAGAI DIAGNOSA UTAMA DIKODING SEBAGAI DIAGNOSA SEKUNDER • External cause • Asterisk 12.691 24.942 DAFTAR POSITIF DAFTAR POSITIF DAFTAR NEGATIF DAFTAR POSITIF DAFTAR POSITIF DAFTAR NEGATIF 7.772 DENGAN 1.598 1.699 DENGAN 11.286 PEMBATASAN PEMBATASAN 3.321 11.957 Gambar 6. Simulasi Rincian Klasifikasi ICD 10 pada Daftar Manfaat Jaminan Program JKN (Versi 2) Sedangkan dari 4.625 diagnosis prosedural pada ICD 9CM, terdapat 1.845 diagnosis yang termasuk pada daftar positif, 2.358 diagnosis dikategorikan dalam daftar positif dengan pembatasan, serta 422 diagnosis termasuk pada daftar negatif. ICD 9 CM 2010 4.625 Daftar positif Daftar positif Daftar negatif dengan 2.358 422 pembatasan 1.845 Gambar 7. Simulasi Rincian Klasifikasi ICD 9 CM pada Daftar Manfaat Jaminan Program JKN

102 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Perumusan inklusi dan eksklusi dalam manfaat JKN berdasarkan jenis kategori list benefit positif atau negatif mengacu pada perumusan sesuai Gambar 8. Pada Gambar 8 dapat dilihat bahwa inklusi pada manfaat JKN dapat terjadi hanya jika seluruh KLBA, KLBB, dan KLBC merupakan daftar positif. Apabila salah satu KLBA, KLBB, atau KLBC merupakan daftar negatif, maka penetapan akhirnya adalah sebagai eksklusi (di luar manfaat JKN). Contoh simulasi penerapan perumusan ini dapat dilihat pada Tabel 22 yang menggambarkan proses penetapan sebagai manfaat inklusi atau eksklusi berdasarkan inputan diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan prosedur pada suatu klaim INA CBG. Gambar 8. Perumusan Inklusi & Eksklusi dalam Manfaat JKN berdasarkan Daftar Positif dan Negatif

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 103 Tabel 22. Simulasi Perumusan Inklusi dan Eksklusi dalam Manfaat JKN berdasarkan Kategori List Benefit ICD 10 ICD 9 CM DIAGNOSA SEKUNDER DIAGNOSA UTAMA PROSEDUR INKLUSI (+)/ KETERANGAN KLBA (+) KLBA (-) KLBB (+) KLBB (-) EKSKLUSI (-) KLBA (+) KLBA (-) KLBC (+) KLBC (-) K02.8 Other K06.0 23.5 EKSKLUSI (-) DI LUAR dental Gingival Implantation MANFAAT JKN caries recession of tooth (EKSKLUSI) K01.1 K02.8 Other 23.19 Other INKLUSI (+) DALAM Impacted dental surgical MANFAAT JKN Teeth caries tooth (INKLUSI) Q3.69 Clef lip 27.54 Repair EKSKLUSI (-) DI LUAR unilateral of cleft lip MANFAAT JKN (EKSKLUSI) K10.0 Z57.5 24.7 EKSKLUSI (-) DI LUAR Developmental Occupational Application of MANFAAT JKN disorder of exposure to orthodontic jaws toxic agents appliance (EKSKLUSI) in other industries Tabel 22 di atas menunjukkan bahwa dalam satu klaim INA CBG dapat memiliki seluruh kategori list benefit (KLBA, KLBB, KLBC) positif atau negatif. Jika pada diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan prosedur suatu klaim terdapat ICD 10/ICD 9 CM yang merupakan KLBA/KLBB/ KLBC negatif (negative list), maka klaim INA CBG tersebut ditetapkan sebagai eksklusi (di luar manfaat JKN). 4.4. Perhitungan Budget Impact pada Penerapan Kriteria Manfaat Jaminan Kesehatan berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK) Dari hasil pemetaan di atas, kemudian dilakukan, perhitungan dampak biaya (budget impact) dengan dua versi hasil pemetaan seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Biaya Budget Impact terbatas baru menghitung biaya pelayanan kesehatan di FKRTL saja. Dengan hasil pemetaan kedua versi, realisasi biaya klaim FKRTL tahun 2017 s.d 2019 berdasarkan mengacu pada ICD 10 sebagai diagnosis utama dapat dilihat pada tabel 23 dan tabel 24. Dari total klaim sebesar Rp 241,4 Triliun, terdapat efisiensi biaya sebesar Rp 14,1 Triliun jika merujuk pada hasil pemetaan versi 1 (tabel 23). Namun, jika menggunakan hasil pemetaan versi 2, efisiensi biaya yang diperoleh adalah sebesar Rp 35,0 Triliun (tabel 24).

104 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Dari 1.174 daftar negatif pada diagnosis utama diatas, terdapat 32 diagnosis yang belum ada utilisasinya pada program JKN. Pada Gambar 5 terlihat bahwa terdapat 1.780 ICD 10 yang tidak dapat dikoding dalam INA CBG. Dengan demikian, total utilisasi ICD 10 pada klaim tahun 2017 s.d 2019 hanya sejumlah 12.408 ICD 10 untuk seluruh klaim FKRTL dan 1.142 ICD 10 untuk ICD 10 yang merupakan daftar negatif. Tabel 23. Simulasi Rekapitulasi Biaya FKRTL Tahun 2017 s.d 2019 berdasarkan Status Penjaminan (versi 1) Versi Jumlah ICD Jumlah Jumlah 1 10 Peserta Kunjungan Tahun Status Penjaminan dengan 2017-2019 Tahun Biaya Utilisasi 2017-2019 2017-2019 2017-2019 14,131,599,460,095 NEGATIVE LIST PADA DX UTAMA 3,024,963,242 Kelompok ICD 10 Yang Bisa Dikoding 1,142 11,417,357 20,134,411 64,294,762,070 Sebagai Diagnosa Utama 127,956,072,349,762 POSITIVE LIST 14,612,291 176,200 Additional codes 29 2,709 2,778 99,101,622,857,927 Asterisk 50 28,375 31,930 130,167,105,309 Kelompok ICD 10 Yang Bisa Dikoding 7,457 72,729,468 189,416,402 292,900 Sebagai Diagnosa Utama 241,386,796,579,796 POSITIVE LIST DENGAN RESTRIKSI Asterisk 4 41 42 External Causes 111 Kelompok ICD 10 Yang Bisa Dikoding 3,684 38,359,956 76,547,026 Sebagai Diagnosa Utama TIDAK BOLEH DIGUNAKAN (UNGROUPER) 3-character categories 40 102,369 104,568 3-character categories & asterisk 111 Total 12,408 122,640,277 286,237,159

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 105 Tabel 24. Simulasi Rekapitulasi Biaya FKRTL Tahun 2017 s.d 2019 berdasarkan Status Penjaminan (versi 2) Versi Jumlah ICD Jumlah Jumlah 2 10 Peserta Kunjungan Tahun Status Penjaminan dengan 2017-2019 Tahun Biaya Utilisasi 2017-2019 2017-2019 2017-2019 35,007,669,822,628 NEGATIVE LIST PADA DX UTAMA 3,024,963,242 Kelompok ICD 10 Yang Bisa Dikoding 1,566 17,478,581 26,400,200 64,294,762,070 Sebagai Diagnosa Utama 127,956,072,349,762 POSITIVE LIST 14,612,291 176,200 Additional codes 29 2,709 2,778 78,225,552,495,394 Asterisk 50 28,375 31,930 130,167,105,309 Kelompok ICD 10 Yang Bisa Dikoding 7,457 72,729,468 189,416,402 292,900 Sebagai Diagnosa Utama 241,386,796,579,796 POSITIVE LIST DENGAN RESTRIKSI Asterisk 4 41 42 External Causes 111 Kelompok ICD 10 Yang Bisa Dikoding 3,260 32,298,732 70,281,237 Sebagai Diagnosa Utama TIDAK BOLEH DIGUNAKAN (UNGROUPER) 3-character categories 40 102,369 104,568 3-character categories & asterisk 111 Total 12,408 122,640,277 286,237,159 Kemudian, tabel 25 dan tabel 26 memperlihatkan perbandingan dampak biaya klaim INA CBG selama 3 (tiga) tahun dan tahun 2019 berdasarkan pengelompokan kode restriksi daftar negatif. Setelah dilakukan telaah, terdapat potensi efisensi biaya sebesar Rp 4,9 Triliun dari daftar negatif pada versi 1 (Tabel 25) dan sebesar Rp 12,6 Triliun pada versi 2 (Tabel 26) pada tahun 2019.

106 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Tabel 25. Simulasi Rekapitulasi Daftar Negatif (Jumlah ICD-10, utilisasi, dan Biaya) (versi 1) Pada kelompok ICD 10 Yang Bisa Dikoding Sebagai Diagnosa Utama Dengan Utilisasi Tahun 2017 s.d 2019 Versi Total Negative Utilisasi RJTL 2017-2019 Utilisasi RITL 1 List Pada 2017-2019 Kode Deskripsi kelompok ICD Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Restriksi Kode 10 Yang Bisa Peserta Kunjungan Peserta Kunjungan Dikoding Sebagai Restriksi Diagnosa Utama Biaya Biaya Dengan Utilisasi 0a Program kemkes (gizi, 242 109,851 125,663 31,311,545,583 82,389 89,160 274,772,067,982 antrax,dsb), wabah/KLB spesifik 0b PMS (Penyakit Menular 33 18,055 20,866 4,596,853,794 4,392 4,568 21,438,566,299 Seksual) 0c Kongenital (yang tidak 128 18,341 20,783 5,366,919,123 15,756 16,390 121,188,470,581 mengganggu fungsi) 0d fertilitas, estetik, 505 4,635,031 11,038,126 2,280,256,910,891 127,008 141,815 521,446,257,455 psikososial 0e TB 43 663,224 833,529 189,828,226,571 608,206 654,996 3,614,584,048,349 0f HIV 28 52,916 111,541 25,431,021,096 65,546 73,033 1,023,186,496,453 0g PAK (diagnose yang sudah 42 3,927 4,957 1,556,550,182 522 536 4,082,104,295 spesifik; yg blm spesifik masuk ke “positive list dengan restriksi”) 0h Bayi sehat 53 51,423 52,318 13,991,527,385 800,956 801,242 3,243,286,760,665 0i Meninggal mendadak 5 12,558 12,564 3,562,086,150 367 367 1,139,716,880 62 3,479,629 666,833 667,214 1,243,565,402,203 0j Seluruh kehamilan, 5,464,197 1,506,904,403,534 persalinan dan nifas beserta seluruh gangguannya (kode O, kode Z terkait) 0l PAE (Preventable Adverse 1 423 542 99,801,324 4 4 3,723,300 Event) (kelalaian, aktifitas ekstrim, sengaja melukai diri sendiri, dan sejenisnya) Total 1,142 9,045,378 17,685,086 4,062,905,845,633 2,371,979 2,449,325 10,068,693,614,462

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 107 Total Utilisasi RJTL + RITL Utilisasi RJTL Utilisasi RITL Total Utilisasi RJTL + RITL 2017-2019 2019 2019 2019 Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah Biaya Peserta Kunjungan Peserta Kunjungan Peserta Kunjungan Peserta Kunjungan 192,240 214,823 306,083,613,565 33,208 37,511 9,181,138,184 22,084 23,832 74,622,294,851 55,292 61,343 83,803,433,035 22,447 25,434 26,035,420,093 6,127 7,054 1,548,685,100 1,372 1,420 6,550,992,576 7,499 8,474 8,099,677,676 34,097 37,173 126,555,389,704 6,601 7,492 1,952,921,700 5,637 5,875 43,228,547,929 12,238 13,367 45,181,469,629 4,762,039 11,179,941 2,801,703,168,346 1,658,024 3,877,522 787,995,609,639 41,106 45,925 167,809,443,677 1,699,130 3,923,447 955,805,053,316 1,271,430 1,488,525 3,804,412,274,920 243,838 305,415 69,011,459,281 218,944 236,134 1,313,662,940,135 462,782 541,549 1,382,674,399,416 118,462 184,574 1,048,617,517,549 21,989 45,893 10,317,697,400 23,851 26,522 367,611,032,804 45,840 72,415 377,928,730,204 4,449 5,493 5,638,654,477 1,844 2,287 713,539,124 185 190 1,752,641,500 2,029 2,477 2,466,180,624 852,379 853,560 3,257,278,288,050 15,375 15,576 4,110,080,200 271,768 271,848 1,088,745,437,015 287,143 287,424 1,092,855,517,215 12,925 12,931 4,701,803,030 4,700 4,703 1,295,265,200 86 86 248,120,000 4,786 4,789 1,543,385,200 4,146,462 6,131,411 2,750,469,805,737 1,269,943 1,970,031 539,868,437,308 236,934 237,042 441,833,695,250 1,506,877 2,207,073 981,702,132,558 427 546 103,524,624 250 358 65,619,800 - - - 250 358 65,619,800 11,417,357 20,134,411 14,131,599,460,095 3,261,899 6,273,842 1,426,060,452,936 821,967 848,874 3,506,065,145,737 4,083,866 7,122,716 4,932,125,598,673

108 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Tabel 26. Simulasi Rekapitulasi Daftar Negatif (Jumlah ICD-10, utilisasi, dan Biaya) (versi 2) Pada kelompok ICD 10 Yang Bisa Dikoding Sebagai Diagnosa Utama Dengan Utilisasi Tahun 2017 s.d 2019 Versi Total Negative List Utilisasi RJTL 2017-2019 Utilisasi RITL 2 Pada kelompok 2017-2019 ICD 10 Yang Bisa Kode Deskripsi Dikoding Sebagai Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Restriksi Kode Diagnosa Utama Peserta Kunjungan Peserta Kunjungan Dengan Utilisasi Restriksi Biaya Biaya 0a Program kemkes (gizi, 242 109,851 125,663 31,311,545,583 82,389 89,160 274,772,067,982 antrax,dsb), wabah/KLB spesifik 0b PMS (Penyakit Menular 33 18,055 20,866 4,596,853,794 4,392 4,568 21,438,566,299 Seksual) 0c Kongenital (yang tidak 128 18,341 20,783 5,366,919,123 15,756 16,390 121,188,470,581 mengganggu fungsi) 0d fertilitas, estetik, psikososial 505 4,635,031 11,038,126 2,280,256,910,891 127,008 141,815 521,446,257,455 0e TB 43 663,224 833,529 189,828,226,571 608,206 654,996 3,614,584,048,349 0f HIV 28 52,916 111,541 25,431,021,096 65,546 73,033 1,023,186,496,453 0g PAK (diagnose yang sudah 42 3,927 4,957 1,556,550,182 522 536 4,082,104,295 spesifik; yg blm spesifik masuk ke “positive list dengan restriksi”) 0h Bayi sehat 53 51,423 52,318 13,991,527,385 800,956 801,242 3,243,286,760,665 0i Meninggal mendadak 5 12,558 12,564 3,562,086,150 367 367 1,139,716,880 0j Seluruh kehamilan, 486 4,384,252 6,472,835 1,787,372,270,848 5,823,434 5,924,365 21,839,167,897,422 persalinan dan nifas beserta seluruh gangguannya (kode O, kode Z terkait) 0l PAE (Preventable Adverse 1 423 542 99,801,324 4 4 3,723,300 Event) (kelalaian, aktifitas ekstrim, sengaja melukai diri sendiri, dan sejenisnya) Total 1,566 9,950,001 18,693,724 4,343,373,712,947 7,528,580 7,706,476 30,664,296,109,681

MJK-KDK BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN 109 Total Utilisasi RJTL + RITL Utilisasi RJTL Utilisasi RITL Total Utilisasi RJTL + RITL 2017-2019 2019 2019 2019 Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah Biaya Peserta Kunjungan Peserta Kunjungan Peserta Kunjungan Peserta Kunjungan 192,240 214,823 306,083,613,565 33,208 37,511 9,181,138,184 22,084 23,832 74,622,294,851 55,292 61,343 83,803,433,035 22,447 25,434 26,035,420,093 6,127 7,054 1,548,685,100 1,372 1,420 6,550,992,576 7,499 8,474 8,099,677,676 34,097 37,173 126,555,389,704 6,601 7,492 1,952,921,700 5,637 5,875 43,228,547,929 12,238 13,367 45,181,469,629 4,762,039 11,179,941 2,801,703,168,346 1,658,024 3,877,522 787,995,609,639 41,106 45,925 167,809,443,677 1,699,130 3,923,447 955,805,053,316 1,271,430 1,488,525 3,804,412,274,920 243,838 305,415 69,011,459,281 218,944 236,134 1,313,662,940,135 462,782 541,549 1,382,674,399,416 118,462 184,574 1,048,617,517,549 21,989 45,893 10,317,697,400 23,851 26,522 367,611,032,804 45,840 72,415 377,928,730,204 4,449 5,493 5,638,654,477 1,844 2,287 713,539,124 185 190 1,752,641,500 2,029 2,477 2,466,180,624 852,379 853,560 3,257,278,288,050 15,375 15,576 4,110,080,200 271,768 271,848 1,088,745,437,015 287,143 287,424 1,092,855,517,215 12,925 12,931 4,701,803,030 4,700 4,703 1,295,265,200 86 86 248,120,000 4,786 4,789 1,543,385,200 10,207,686 12,397,200 23,626,540,168,270 1,618,916 2,358,221 647,204,941,767 2,136,243 2,173,561 7,997,498,636,014 3,755,159 4,531,782 8,644,703,577,781 427 546 103,524,624 250 358 65,619,800 - - - 250 358 65,619,800 17,478,581 26,400,200 35,007,669,822,628 3,610,872 6,662,032 1,533,396,957,395 2,721,276 2,785,393 11,061,730,086,501 6,332,148 9,447,425 12,595,127,043,896

110 BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN MJK-KDK Namun, daftar pelayanan inklusi dan eksklusi pada program jaminan kesehatan yang coba diaplikasikan dari delapan kriteria diatas, masih memiliki keterbatasan. Hal ini dikarenakan, pertama, pemilahan diagnosis berdasarkan ability to pay (ATP) dari hasil penelitian Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) belum sempurna dilakukan. Hal ini dikarenakan belum memisahkan ATP pada peserta yang telah memilih kelas perawatan 1, 2, atau 3. Kedua, penentuan daftar inklusi dan eksklusi manfaat jaminan kesehatan yang disimulasikan saat ini merujuk pada ketersediaan 40 PNPK tetapi belum menelaah PPK yang telah disusun seluruh rumah sakit. Ketiga, penelitian penilaian teknologi kesehatan juga masih terbatas sehingga dokumen daftar manfaat jaminan kesehatan ini merupakan “living document”, terbuka untuk perbaikan, dan dapat diperbaharui sewaktu-waktu sesuai dengan perkembangan kebijakan. 

MJK-KDK BAB V LANDASAN FILOSOFIS, SOSIOLOGIS DAN YURIDIS 111 BAB V LANDASAN FILOSOFIS, SOSIOLOGIS DAN YURIDIS 5.1. Landasan Filosofis Kesehatan merupakan hak hidup setiap manusia yang harus dijamin oleh pemerintah. Sehat merupakan kondisi lengkap secara fisik, mental, dan kesejahteraan serta terhindar dari penyakit dan kelemahan. Dalam memenuhi tanggung jawab tersebut, pemerintah harus menentukan kebutuhan dasar kesehatan seluruh penduduk dengan mengidentifikasi morbiditas dan mortalitas dari setiap kelompok umur penduduk. Persebaran penyakit secara epidemiologi inilah yang disebut dengan kebutuhan dasar kesehatan (KDK). Setiap kebutuhan dasar kesehatan pada kelompok umur penduduk akan membutuhkan pelayanan kesehatan yang berbeda. Oleh karena itu, perlu ditentukan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan penduduk. Pelayanan kesehatan yang ditentukan dan disediakan oleh pemerintah juga harus komprehensif dan berkelanjutan sehingga dapat mempertahankan kesehatan masyarakat, mencegah adanya kasus baru dan juga mengobati pasien yang sudah menderita. Pada UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, telah disebutkan pelayanan-pelayanan kesehatan yang diatur dalam sistem kesehatan nasional yang harus disediakan oleh pemerintah langsung ataupun melibatkan sektor swasta. Pada pasal 170 UU No. 36 tahun 2009 juga dijelaskan bahwa pembiayaan pelayanan kesehatan tidak seluruhnya bersumber dari dana pemerintah melainkan juga bersumber dari masyarakat dan swasta termasuk jaminan sosial dan asuransi komersil. Lebih lanjut ditetapkan bahwa pelayanan kesehatan yang ditanggung oleh pemerintah adalah pelayanan kesehatan yang bersifat barang publik dan memberikan eksternalitas yang besar. Pemerintah pusat dalam hal ini melimpahkan urusan

112 BAB V LANDASAN FILOSOFIS, SOSIOLOGIS DAN YURIDIS MJK-KDK pemerintahan wajib bidang kesehatan kepada pemerintah daerah untuk dapat memenuhi kebutuhan akan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan penduduk di masing-masing daerah. Pelimpahan ini sesuai dengan asas desentralisasi sehingga pemerintah pusat menetapkan standar pelayanan minimal PP No. 2 tahun 2018 yang sesuai dengan pelayanan kesehatan dasar. Sedangkan pelayanan kesehatan perorangan dibiayai oleh masyarakat melalui skema jaminan sosial atau asuransi kesehatan. Pada prakteknya, tidak semua masyarakat dapat mengakses pelayanan kesehatan perorangan/pengobatan karena berbagai hambatan salah satu yang signifikan adalah hambatan finansial. Oleh karena itu, pemerintah perlu menyelenggarakan program jaminan kesehatan sesuai UU No. 40 tahun 2004 untuk memberikan perlindungan risiko finansial dalam mengakses pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medis. Dalam penyelenggaraannya, program jaminan kesehatan harus berlandaskan pada prinsip asuransi sosial dan ekuitas. Pada prinsip asuransi sosial, pendefinisian paket manfaat adalah tahap yang penting. Pemerintah dan penyelenggara harus menentukan paket manfaat yang memiliki risiko finansial yang tinggi bagi peserta (unbearable risk) serta risiko ini dapat dikalkulasikan dengan perhitungan aktuaria sehingga lembaga penyelenggara (dalam hal ini BPJS Kesehatan) dapat mengetahui pelayanan kesehatan mana saja yang harus dibiayai sesuai amanat Perpres 82 tahun 2018 pasal 1, “Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.” MenurutWHOselainmemperhatikan kebutuhan peserta program, penentuan paket manfaat jaminan juga harus memperhatikan ketersediaan kapasitas fiskal atau dana yang terkumpul serta ketersediaan fasilitas kesehatan yang memadai (23). Pada Perpres No. 82 tahun 2018, sebenarnya manfaat jaminan kesehatan

MJK-KDK BAB V LANDASAN FILOSOFIS, SOSIOLOGIS DAN YURIDIS 113 sudah diatur hanya saja dalam regulasi tersebut masih bersifat normatif. Oleh karena itu, kajian paket manfaat jaminan kesehatan berdasarkan kebutuhan dasar kesehatan ini dilakukan guna mendefinisikan kembali manfaat pemeliharaan kesehatan yang detail sesuai kebutuhan dasar medis peserta serta menjamin keberlangsungan finansial program ini. 5.2. Landasan Sosiologis Jaminan kesehatan merupakan program yang dikembangkan berlandaskan hak asasi manusia untuk bisa mendapatkan pelayanan kesehatan. Keterbatasan finansial untuk dapat mengakses pelayanan kesehatan menjadi dasar program ini diselenggarakan. Terlebih lagi, tidak sedikit masyarakat jatuh miskin karena membayar biaya pelayanan medis yang mahal. Oleh karena itu, penyelenggaraan program jaminan kesehatan menerapkan prinsip asuransi sosial yang mana prinsip kepesertaan wajib dan kegotongroyongan antarpeserta menjadi kunci. Seluruh kontribusi yang dibayarkan oleh peserta dengan sosial ekonomi menengah ke atas maupun peserta yang tidak mampu dikumpulkan dalam satu kantong yang dikelola oleh BPJS Kesehatan. Kemudian, dikarenakan tidak dilakukannya aktivitas under- writing atau penilaian risiko peserta program jaminan kesehatan sehingga kontribusi antarpeserta seragam. Risiko yang dimiliki oleh setiap peserta dikumpulkan menjadi satu sehingga risiko finansial yag dimiliki oleh satu peserta menjadi dibagi kepada peserta yang lainnya (spreading financial risk). Dari kontribusi yang telah terkumpul tadi akan memberikan jaminan dari risiko finansial pada peserta yang membutuhkan pelayanan kesehatan (15). Dari penjelasan diatas, terlihat jelas bahwa gotong-royong antar peserta dalam membantu menyelamatkan risiko finansial peserta yang membutuhkan pelayanan medis adalah hal yang mutlak terutama pada peserta yang mampu secara tidak langsung akan membantu mensubsidi peserta yang tidak mampu dalam mengakses pelayanan medis yang selama ini sulit untuk didapatkan (7).

114 BAB V LANDASAN FILOSOFIS, SOSIOLOGIS DAN YURIDIS MJK-KDK Kemudian, pelaksanaan program jaminan kesehatan ini juga berlandaskan pada prinsip ekuitas. Artinya, pemerataan dan keadilan pelayanan kesehatan untuk seluruh peserta harus terwujud meskipun kontribusi antara peserta yang mampu dan tidak mampu berbeda. Perbedaan kontribusi dalam asuransi sosial bukan berarti menunjukkan ketidakadilan melainkan mendorong solidaritas sosial antar peserta. Untuk dapat menjamin hal tersebut, penetapan paket manfaat jaminan kesehatan juga perlu penilaian ketersediaan distribusi dan kualitas fasilitas kesehatan juga penting. Hal ini bertujuan untuk tidak adanya hambatan infrastruktur dalam menjamin pemerataan pelayanan kesehatan. Disparitas derajat kesehatan dan akses pada pelayanan kesehatan antara wilayah (pemerataan horizontal) dan antara strata sosial-ekonomi (pemerataan vertikal) pada setiap kelompok penduduk adalah keadaan yang tidak bisa diterima dari perspektif sosial. Pengelolaan program jaminan kesehatan yang baik adalah salah satu instrument untuk mewujudkan pemerataan dan keadilan tersebut. Selain itu, penentuan paket manfaat juga didesain untuk mendorong pola perilaku masyarakat yang rasional dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan. Upaya moral hazard harus dapat diantisipasi sehingga tidak ada peserta yang memanfaatkan program ini berlebihan melampaui kebutuhan medisnya sehingga yang berakibat peserta lain yang membutuhkan tidak bisa memanfaatkan dengan baik. Begitu juga fasilitas kesehatan yang mungkin saja memanfaatkan program ini untuk memiliki jaminan pendapatan di fasilitas kesehatannya. Oleh karena itu, penentuan paket manfaat dengan restriksi atau dengan kombinasi skema co-payments bisa diterapkan. Co-payment dapat diterapkan untuk: a. Mendorong atau mengendalikan konsumsi pelayanan kesehatan tertentu seperti peresepan obat atau manfaat non-medis yang tidak dijamin dalam program b. Meningkatkan kemandirian dan tanggung jawab masyarakat sesuai UU No. 36 tahun 2009 c. Pengurangan besaran iuran program

MJK-KDK BAB V LANDASAN FILOSOFIS, SOSIOLOGIS DAN YURIDIS 115 5.3. Landasan Yuridis Penyusunan kajian akademik ini dilakukan sebagai dasar rujukan penyusunan peraturan mengenai paket manfaat dasar program jaminan kesehatan sesuai dengan amanat Perpres No. 64 tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Regulasi ini seharusnya sudah disusun segera sehingga dapat menjadi acuan dalam penanganan kesinambungan finansial program dan menghindari adanya tumpang tindih pembiayaan kesehatan. Peraturan perundang-undangan yang digunakan mengatur pada regulasi tentang pelayanan kesehatan khususnya pada program jaminan kesehatan, antara lain: a. UUD 1945 b. UU No. 39 tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia c. UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional d. UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan e. UU No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial f. Peraturan Presiden No. 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional g. Peraturan Presiden No 12 tahun 2013 j.o Peraturan Presiden No. 111 tahun 2013 j.o Peraturan Presiden No. 19 Tahun 2016 j.o Peraturan Presiden No. 28 tahun 2016 tentang Jaminan Kesehatan h. Peraturan Presiden No. 82 tahun 2018 j.o Peraturan Presiden No. 75 tahun 2019 j.o Peraturan Presiden No. 64 tahun 2020 tentang Jaminan Kesehatan i. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan j. Peraturan Menteri Keuangan No. 141/PMK. 02/2018 tentang Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan dalam Pemberian Manfaat Pelayanan Kesehatan 

116 BAB VI JANGKAUAN, ARAH PENGATURAN, DAN RUANG LINGKUP PERATURAN MJK-KDK BAB VI JANGKAUAN, ARAH PENGATURAN, DAN RUANG LINGKUP PERATURAN 6.1. Jangkauan Naskah kajian ini disusun sebagai dasar dalam penyusunan paket manfaat jaminan kesehatan dasar sesuai dengan kebutuhan dasar kesehatan (MJK-BKDK) sesuai amanat Peraturan Presiden No. 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (2). Manfaat jaminan kesehatan dasar yang akan diatur pada peraturan ini adalah pelayanan kesehatan perorangan yang dibiayai dengan skema asuransi sosial, ditetapkan berdasarkan kriteria penentuan, dan dikelola oleh BPJS Kesehatan. Naskah ini akan menjangkau pelayanan di seluruh Indonesia secara terpusat. 6.2. Arah Pengaturan Arah pengaturan regulasi ini akan menjadi dasar dalam peninjauan manfaat jaminan kesehatan sesuai amanat Peraturan Presiden No. 64 tahun 2020 mengenai program jaminan kesehatan. Dalam pengaturan manfaat jaminan kesehatan yang akan tertuang dalam peraturan peraturan presiden ini akan berisi mengenai: a. Mendapatkan kesepakatan definisi dan ruang lingkup Manfaat Jaminan Kesehatan sesuai kebutuhan dasar kesehatan b. Kriteria paket manfaat yang dijamin pada program JKN c. Terpetakan jenis Manfaat Jaminan Kesehatan

MJK-KDK BAB VI JANGKAUAN, ARAH PENGATURAN, DAN RUANG LINGKUP PERATURAN 117 d. Hasil kajian menjadi referensi utama pada kajian lanjutan terkait dengan paket manfaat dan skema pembayaran pelayanan kesehatan antara BPJS Kesehatan ke penyedia pelayanan kesehatan seperti kajian kelas standar, iuran tunggal, dan sebagainya. e. Penerapan urun biaya dapat dilakukan sebagai upaya pengendalian pemanfaatan pelayanan medis selama masih sesuai dengan kemampuan membayar masyarakat. Namun, pada peraturan perundangan yang sudah ada penerapan urun biaya hanya diberlakukan pada pelayanan yang berpotensi penyalahgunaan. Oleh karena itu, pasal tersebut perlu ditelaah kembali dan dilakukan harmonisasi. 6.3. Ruang Lingkup Peraturan Presiden 6.3.1. Ketentuan Umum Dalam ketentuan umum, akan diatur mengenai definisi istilah yang akan tertuang dalam peraturan mengenai manfaat jaminan kesehatan. a. Kebutuhan kesehatan dasar (KDK) adalah bagian kebutuhan kesehatan yang didasari pada pola epidemiologi dan faktor determinannya yang ditentukan berdasarkan siklus hidup b. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu, terintregasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan/atau masyarakat. c. Pelayanan kesehatan dasar adalah upaya kesehatan minimal yang diselenggarakan di suatu negara yang terdiri dari pelayanan kesehatan masyarakat dasar dan pelayanan kesehatan perorangan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan dasar d. Pelayanan kesehatan masyarakat dasar sesuai dengan standar pelayanan minimal bidang kesehatan yang telah diatur dalam peraturan perundangan

118 BAB VI JANGKAUAN, ARAH PENGATURAN, DAN RUANG LINGKUP PERATURAN MJK-KDK e. Paket manfaat jaminan kesehatan dasar merupakan pelayanan kesehatan perorangan dasar yang dijamin dalam program jaminan kesehatan nasional dalam rangka memenuhi kebutuhan kesehatan dasar f. Uncertainty of loss atau ketidakpastian risiko finansial merupakan Kondisi ketidakpastian risiko finansial (uncertainty of loss), yang dapat dihitung probabilitas kerugiannya g. Unbearable risk atau risiko yang tidak tertanggungkan merupakan risiko akibat biaya pelayanan yang diluar kemampuan peserta dan memiliki kerugian finansial yang besar yang tidak tertanggungkan (unbearable) oleh yang bersangkutan dan berpotensi memiskinkan masyarakat (impoverishment). Kondisi ini dilihat dari (i) frekuensi penggunaan pelayanan tertentu oleh peserta (high frequency) dan (ii) besar biaya yang harus dikeluarkan untuk pelayanan tersebut (high cost), h. Pelayanan terstandar/standar klinis merupakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar prosedur pelayanan seperti termuat dalam PNPK, PPK, dan diberikan secara berjenjang tanpa membedakan peserta dari besaran iuran yang dibayarkan. pelayanan standar dilihat dari aspek mutu dan juga jenis pelayanannya sehingga menjamin efektifitas, kepuasan peserta dan pemerataan pelayanan kesehatan sebagai salah satu outcome kesehatan i. Efektivitas biaya merupakan pelayanan kesehatan yang telah terbukti “cost effective”, terbukti secara klinis efektivitasnya dan keamanannya serta memiliki value for money yang sesuai dengan kemampuan pembayaran oleh BPJS Kesehatan. j. Luas Cakupan merupakan kriteria batasan pelayanan medis yang diberikan berdasarkan kebutuhan medis peserta dengan memperhatikan indikator life saving, dan/atau mendukung produktivitas, serta tidak disebabkan kelalaian baik yang dilakukan oleh penyedia pelayanan dan/atau peserta.

MJK-KDK BAB VI JANGKAUAN, ARAH PENGATURAN, DAN RUANG LINGKUP PERATURAN 119 k. Bukan public goods atau barang publik merupakan bukan pelayanan yang bersifat publik atau upaya kesehatan masyarakat dengan ciri-ciri: tidak ada marginal cost, non-excludable, non-competitiveness, eksternalitas tinggi, diselenggarakan dengan mobilisasi tatanan birokrasi dan tatanan sosial dengan pembiayaan bersumber dari pemerintah l. Bukan cakupan program lain merupakan bukan pelayanan yang telah didanai dengan skema pembiayaan lain seperti program Jasa Raharja atau Lembaga donor. m. “Bukan alat bantu kesehatan” yang masuk dalam manfaat JKN (inklusi), yaitu alat kesehatan yang bertujuan untuk menyembuhkan penyakit, bersifat one-time cost, tidak terjangkau secara finansial sehingga memiliki ketidakpastian risiko biaya yang tinggi (uncertainty of financial loss). Sedangkan alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang berfungsi untuk membantu fungsi tubuh, tidak bersifat one- time cost, serta terjangkau secara finansial sehingga memiliki sifat kepastian (certainty), maka tidak termasuk dalam manfaat JKN (eksklusi). n. Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK) adalah manfaat dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebagai bagian dari pelayanan esensial untuk memelihara Kesehatan dan menghilangkan gangguan kesehatan yang berlandaskan pada kriteria tertentu. 6.3.2. Materi yang Akan Diatur Pada bagian ini, materi yang akan diatur adalah kriteria dalam penentuan paket manfaat jaminan kesehatan, daftar manfaat yang dijamin dan tidak dijamin, serta peraturan peralihan. Ketentuan mengenai penetapan Paket manfaat dasar Penetapan paket manfaat dasar yang dijamin dalam program JKN dilandaskan pada prinsip asuransi sosial dan ekuitas Manfaat jaminan kesehatan merupakan pelayanan perorangan yang terdiri dari promotif, preventif, pengobatan, dan rehabilitasi.

120 BAB VI JANGKAUAN, ARAH PENGATURAN, DAN RUANG LINGKUP PERATURAN MJK-KDK Kriteria penetapan manfaat jaminan kesehatan terdiri dari: - Uncertainty of loss atau ketidakpastian risiko finansial. - Unbearable risk atau risiko yang tidak tertanggungkan - Pelayanan terstandar/standar klinis. - Efektivitas biaya - Luas Cakupan - Bukan public goods atau barang publik - Bukan cakupan program lain - Bukan alat bantu kesehatan Ketentuan mengenai daftar pelayanan yang dijamin Daftar pelayanan yang dijamin terlampir dalam dokumen yang tidak terpisahkan dalam peraturan perundangan Daftar pelayanan yang termasuk manfaat jaminan kesehatan dapat berubah sewaktu-waktu secara dinamis Penerapan urun biaya diterapkan dalam rangka mengendalikan angka pemanfaatan layanan kesehatan Ketentuan mengenai daftar pelayanan yang tidak dijamin Manfaat yang tidak dijamin oleh program JKN merupakan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan masyarakat dan telah dibiayai dengan skema pembiayaan lain Ketentuan peralihan Untuk pelayanan perorangan yang pada saat peraturan ini disahkan dibiayai dengan skema pembiayaan lain, dapat berubah sewaktu-waktu Pelayanan perorangan sesuai pada butir diatas perlu disesuaikan dengan skema pembiayaan yang diterapkan pada saat disusun. 

MJK-KDK BAB VII PENUTUP 121 BAB VII PENUTUP 7.1. Kesimpulan A. Hak atas kesehatan (Health Rights) merupakan hak asasi manusia - yang di uraikan dalam sejumlah kebutuhan kesehatan - harus dipenuhi oleh pemerintah. B. Kebutuhan kesehatan (Health Needs) merupakan seluruh kebutuhan hidup sehat yang ditentukan berdasarkan pola epidemiologi dan faktor determinannya pada setiap siklus hidup manusia. Kebutuhan Dasar Kesehatan/KDK (Basic Health Needs) merupakan bagian kebutuhan kesehatan yang didasari pada pola epidemiologi dan faktor determinannya yang mendasar dan spesifik untuk masing-masing kelompok umur dalam siklus hidup manusia. C. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara menyeluruh, terpadu/terintregasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan/atau masyarakat. Upaya kesehatan terbagi menjadi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). D. Pelayanan kesehatan dasar merupakan sejumlah pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat esensial dan minimal yang perlu disediakan oleh pemerintah dalam merespon kebutuhan dasar kesehatan. E. Paket manfaat dasar jaminan kesehatan merupakan sejumlah manfaat yang dijamin oleh program jaminan kesehatan sebagai bagian dari pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan.

122 BAB VII PENUTUP MJK-KDK F. Paket manfaat dasar jaminan kesehatan disusun dengan mengedepankan prinsip asuransi sosial yang realistik dan kebutuhan dasar kesehatan yang jelas. G. Pemenuhan kebutuhan kesehatan dilakukan dengan penyediaan pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan perorangan H. Paket Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK) ditetapkan dengan menerapkan delapan kriteria yaitu (i) uncertainty of loss, (ii) unbearable of risk, (iii) standar klinis, (iv) pelayanan yang cost-effective, (v) luas cakupan, (vi) bukan pelayanan public goods, (vii) bukan program yang didanai dengan pembiayaan lain, dan (viii) bukan alat bantu kesehatan. I. Dari hasil telaah terbaru per November 2020, dilakukan dua kali simulasi pemetaan ICD X dan ICX IX CM sesuai dengan delapan kriteria. Pada versi 1, terdapat 7.772 dari 12.691 kelompok ICD 10 yang bisa diinput sebagai diagnosis utama (Kelompok List Benefit A - KLBA) yang masuk kedalam daftar positif yang akan dijamin oleh BPJS Kesehatan, sebanyak 3.745 diagnosis termasuk daftar positif dengan pembatasan, dan diagnosis negatif yang akan dialihkan ke skema pembiayaan lain sebanyak 1.174 diagnosis. Sedangkan pada versi 2, terdapat 3.321 diagnosis termasuk daftar positif dengan pembatasan dan diagnosis negatif yang akan dialihkan ke skema pembiayaan lain sebanyak 1.598 diagnosis. Kemudian, pada kelompok ICD 10 yang hanya bisa diinputasi sebagai diagnosis sekunder (Kelompok List Benefit B - KLBB) terdapat 1.699 diagnosis yang masuk pada daftar diagnosis positif penuh dan 11.286 dikelompokkan dalam daftar diagnosis negatif. Sedangkan dari 4.625 diagnosis prosedural pada ICD 9CM (Kelompok List Benefit C - KLBC), terdapat 1.845 diagnosis yang termasuk pada daftar positif, 2.358 diagnosis dikategorikan dalam daftar positif dengan pembatasan, serta 422 diagnosis termasuk pada daftar negatif.

MJK-KDK BAB VII PENUTUP 123 J. Khusus untuk penyakit menular yang mendapat prioritas tinggi dalam pembangunan kesehatan – seperti program TBC dan HIV/AIDS - pembiayaannya bisa seluruhnya ditanggung oleh pemerintah (tidak oleh dana iuran BPJS). Porsi anggaran tersebut untuk kegiatan UKM dialokasikan kepada instansi yang sesuai (Bidang Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Dinkes Provinsi dan Dinkes Kabupaten/Puskesmas). Porsi dana yang untuk kegiatan UKP dipertahankan di Kementerian Kesehatan dan Dinkes Provinsi. Kemudian BPJS berperan sebagai TPA (Third Party Administrator); melakukan verifikasi pelayanan TBC yang dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan. Kemudian faskes mengajukan klaim ke Kemenkes dan/atau Dinkes Provinsi (yang merupakan perpanjangan tangan pusat/Kemenkes). K. Dalam aplikasi 8 kriteria yang disampaikan dalam naskah ini, ada 3 kriteria yang belum bisa diterapkan seluruhnya; yaitu “unbearable risk”, pelayanan terstandar, kriteria cost effectiveness. 1. Pertama adalah kriteria “bearable-unbearable risk” yang mengarahkan untuk mengeluarkan pelayanan kesehatan yang biayanya masih terjangkau oleh peserta (sesuai dengan hasil analisis kemampuan membayar atau ability to pay (ATP) pada manfaat jaminan kesehatan program JKN atau menerapkan urun biaya terhadap utilisasi pelayanan bersangkutan. Namun, penerapan urun biaya belum bisa dilaksanakan pada dasar perhitungan ATP, karena menurut UU No. 40 tahun 2004 urun biaya hanya bisa diberlakukan untuk pelayanan yang potensial disalahgunakan. Padahal potensi penerapan urun biaya sesuai perhitungan ATP cukup besar dan meringankan beban pembiayaan JKN serta tidak menyebabkan pemiskinan (impoverishment) terhadap peserta. Oleh sebab itu, tim penyusun menyarankan untuk dilakukan revisi (amandemen) pasal 22 UU No. 40 tahun 2004 tersebut sehingga urun biaya berdasarkan analisis ATP juga bisa dilakukan.

124 BAB VII PENUTUP MJK-KDK 2. Kedua, kriteria tentang adanya standar pelayanan adalah ketentuan UU; namum masih banyak pelayanan kesehatan yang masih ditetapkan standarnya. Oleh sebab itu, disarankan untuk mengumpulkan semua standar pelayanan (PPK) yang ada, yaitu yang disusun oleh banyak RS. Kemudian ditunjuk beberapa Tim Ahli untuk menyempurnakan dan menyeragamkan standar pelayanan tersebut. Hasilnya ditetapkan melalui sebuah regulasi (seperti Permenkes). Dengan demikian paling tidak penyelenggaraan JKN semakin sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. Sebagai catatan, standar pelayanan tersebut bisa terus disempurnakan sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran. 3. Ketiga adalah kriteria “cost effectiveness” yang ditetapkan atas dasar hasil PTK (atau HTA). Karena belum banyak PNPK dan PPK dilakukan untuk menapis pilihan- pilihan pelayanan kesehatan, disamping terus memacu kegiatan PTK, juga bisa dilakukan adopsi hasil penilaian teknologi kesehatan di luar negeri yang sudah diakui; misalnya sudah dipublikasikan di jurnal internasional terakreditasi dan sudah diadopsi oleh negara lain. Kemudian, dilakukan telaah mendalam oleh tim PTK untuk dapat diterapkan. 4. Keempat, perhitungan implikasi biaya juga dilakukan pada klasifikasi diagnosis dengan algoritma baru pada butir “i” yang diperbaharui pada bulan November 2020. Terdapat efisiensi biaya sebesar Rp 14,1 Triliun untuk versi 1 (pada kode O daftar negatif hanya untuk persalinan di FKTP) dan sebesar Rp 35,0 Triliun untuk versi 2 (seluruh kode O dimasukkan sebagai daftar negatif) dari total biaya klaim FKRTL JKN tahun 2017 s.d 2019 sebesar 241,4 Triliun, jika kelompok pelayanan dengan ICD-10 masuk kategori negative list pada diagnosis utama tidak temasuk penjaminan JKN. Biaya Budget Impact baru menghitung biaya pelayanan kesehatan di FKTRL saja.