ISI Buku Manfaat Jaminan Kesehatan RESIZE REV3

KAJIAN AKADEMI K

ii TIM PENYUSUN MJK-KDK TIM PENYUSUN Penanggung jawab: 1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia 2. Direktur Utama BPJS Kesehatan Pengarah: 1. Dr. Mundiharno, M.Si (Direktur Perencanaan, Pengembangan, dan Manajemen Risiko BPJS Kesehatan) 2. drg. Oscar Primadi, MPH (Sekretaris Jendral Kementerian Kesehatan) 3. Ir. Tubagus Achmad Choesni, M.A., M.Phil (Ketua DJSN) Tim Pelaksana: 1. Ketua : Benjamin Saut PS, SKM., MM., AAK (Deputi Direksi Bidang Riset dan Inovasi BPJS Kesehatan) 2. Wakil ketua : dr. Kalsum Komariyani, MPPM (Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan, Kementerian Kesehatan) 3. Sekretaris : - Citra Jaya S.Si, M.Phil (Asisten Deputi Bidang Riset JKN, BPJS Kesehatan) - dr. Medianti Ellya Permatasari, AAK (Asisten Deputi Bidang Pembiayaan Manfaat Kesehatan Primer, BPJS Kesehatan) - dr. Yuli Farianti, M.Epid (Kepala Bidang Jaminan Kesehatan, Kementerian Kesehatan) Tim Penulis/Penyusun Naskah: Koordinator : Prof. Ascobat Gani, MPH, Dr.PH Anggota : - Prof. Dr. dr. H. Ari Fahrial Syam, SpPD-KGEH, MMB, FINASIM, FACP - Prof. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc. PhD (Alm) - Euis Ratna Sari, SKM - dr. Alvian Putra Adhitama

MJK-KDK TIM PENYUSUN iii Tim Pembahas: Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) - dr. Mohamad Subuh, MPPM (Anggota Unsur Pemerintah, DJSN) - dr. Asih Eka Putri, MPPM (Anggota Unsur Tokoh dan/Unsur Ahli, DJSN) - Dr. Tono Rustiano, M.M (Anggota Unsur Tokoh dan/Unsur Ahli, DJSN) - Muttaqien, MPH., AAK (Anggota Unsur Tokoh dan/Unsur Ahli, DJSN) Kementerian Kesehatan RI Tim Teknis Inti Koordinator : Riris Dian Hardiani, SKM Anggota : - Kayun Kasmidi,Amd.PK, SKM - Siti Nurlaela. Amd.PK, S.St. Tim Teknis Pendukung dan Konsultan 1. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan - dr. Bambang Wibowo, Sp.OG(K) (Dokter Pendidik Klinis Ahli Utama) - dr. Tri Hesty Widyastoeti marwotosoeko, Sp. M, M.P.H (Dokter Pendidik Klinis Ahli Utama) - drg. Saraswati, MPH (Direktur Pelayanan Kesehatan Primer) - Nani H. Widodo - Wita Nursanthi - Bidayatul Tsalisatul 2. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit BPJS Kesehatan Tim Teknis Inti Koordinator : Atmiroseva/Rasinta Ria Ginting Anggota : - Tiffany Monica - Erwinsyah - Intan Corina Indra - Marselly Pharadiba - Fallah Adi Wijayanti

iv TIM PENYUSUN MJK-KDK Tim Teknis Pendukung dan Konsultan 1. Direktorat Perencanaan, Pengembangan dan Manajemen Resiko a. Kedeputian Bidang Riset dan Inovasi - Wan Aisyiah Baros - Dedy Revelino P. Siregar - Erzan Dhanalvin - Ayunda Oktavia b. Kedeputian Bidang Aktuaria - Ocke Kurniadi - Muhammad Mizmara Alan - Yenny - Sri Wahyuni Dian Ekawati 2. Direktorat Jaminan Pelayanan Kesehatan Maya A. Rusady, M.Kes, AAK (Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan) a. Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Primer: - Dwi Martiningsih - Ari Dwi Aryani - Yessi Kumalasari - Rahma Anindita - Aditya Darmasurya - Bayu Yudanto b. Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan: - Budi Mohammad Arief - Elsa Novelia - Anggareny Kumalasari - Indira Tania - Taufik Aritama - Defiyanna Sayodase - Arif Asridin - Novianti Br Gultom

MJK-KDK TIM PENYUSUN v 3. Direktorat Teknologi Informasi Dr. Ir. Wahyuddin Bagenda, MM (Direktur Teknologi Informasi) a. Kedeputian Bidang Manajemen Data Informasi - Andi Afdal Abdullah - Fatah Abdella Sutara - Arman Annas Putra - Muhamad Reza Ramadhan Tim Penyusun Daftar: - Rena Octara - Fatma Kurniawati - Handika Ramadhan - Ferdy Ramadhan - Nony Indriani Yunita - Reza Prayogi - Cinta ES Citranandita - M. Ersad Fadila - Dinda Indrawati - Wildan Zayyin Taufiq - Suriyani Syamsu - Hari Karnado - Muhamad Afyudin - Andy Bagus Laksana Sucianto - Panelqy Anindito

vi TIM KONTRIBUTOR MJK-KDK TIM KONTRIBUTOR Kementerian Keuangan - Didik Kusnaini, SE., M.P.P (Direktur Harmonisasi Peraturan Penganggaran) - Ayu Sukorini, S.E., M.A (Sekretaris Badan Kebijakan Fiskal) - Dwi Dermawan S.A. - Bahtiar F.M. Sekretariat DJSN - Haerul Anwar - Pratama Al Firdaus Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) - Popy Irawati (Direktorat Kesehatan Reproduksi) - Azona Ferolita (Direktorat Kesehatan Reproduksi) - Mataram Elda (Direktorat Jalur Swasta) Pengelola Program Kementerian Kesehatan - Indra Rachmad (Dit. PKP) - Adit Pamungkas (Dit. PKP) - Yeni Yuliana (Subdit Kesehatan Usia Reproduksi) - Made Diah (Subdit Kesehatan Balita) - Putu Krisna Saputra (Subdit Kesehatan Usia Sekolah) - Imroatul Aflah (Subdit Kesehatan Usia Reproduksi) - Rima Damayanti (Subdit Maternal dan Neonatal) - Ingrat P (Subdit Kesehatan Lanjut Usia) - Inti Mujiati (Subdit Penanggulangan Masalah Gizi) - Eva Rini Ruslina (Subdit Penanggulangan Masalah Gizi) - Ratna (Subdit Imunisasi)

MJK-KDK TIM KONTRIBUTOR vii - Uswatun Hasanah (Subdit Diabetes Melitus dan Gangguan Metabolik) - Trio Toufik (Subdit Kanker dan Kelainan Darah) - Endang Lukitosan (Subdit TB) - Sri Budi Fajariyani (Subdit Malaria) - Indri Sukmaputri (Subdit Hepatitis dan PISP) - Sekar Astrika F. - Ann Natalia - Irmawati - Tiara Pakasi - Solihah W. - Sorta Rosniulis - Sedya D. Dan seluruh pihak lainnya yang sudah berkontribusi dalam penyusunan naskah akademik ini, namun tidak tercantum di dalam daftar.

viii KATA PENGANTAR MJK-KDK KATA PENGANTAR KETUA DEWAN JAMINAN SOSIAL NASIONAL Puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas perkenan-Nya kita dapat menerbitkan naskah kajian terkait dengan penetapan paket manfaat program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang berbasis pada Kebutuhan Dasar Kesehatan (KDK). Sejak diberlakukannya program JKN pada tanggal 1 Januari 2014, isu kendali biaya tentu tidak terlepas dari isu kendali mutu pelayanan. Berbagai tuntutan penyediaan pelayanan kesehatan secara universal dan berkualitas baik di tingkat Pratama maupun di tingkat lanjutan semakin tinggi. Sebagaimana kita ketahui bahwa salah satu kunci sustainability atau kesinambungan program Asuransi Sosial salah satunya didasarkan pada keseimbangan antara besaran iuran yang adekuat serta pengaturan paket manfaat yang sesuai dengan Penyesuaian manfaat kaidah dan prinsip pemenuhan hak dasar atas kesehatan. Oleh karena ini bukan dimaknai itu, peninjauan terkait paket manfaat sebagai upaya JKN berdasarkan KDK menjadi isu untuk pengurangan biaya manfaat utama yang perlu diterjemahkan atau penanganan defisit, melainkan secara komprehensif. Prinsip dasar yang perlu menjadi acuan dalam pendefinisian paket manfaat ini adalah upaya untuk pengarusutamaan keselamatan pasien dan pemenuhan hak dasar mengejawantahkan masyarakat atas kesehatan. Sehingga amanat Undang- penyesuaian manfaat ini bukan Undang terkait dimaknai sebagai upaya untuk dengan hak dasar pengurangan biaya manfaat atau penduduk untuk penanganan defisit, melainkan mendapatkan akses upaya untuk mengejawantahkan amanat Undang-Undang terkait layanan kesehatan. dengan hak dasar penduduk untuk mendapatkan akses layanan kesehatan.

MJK-KDK KATA PENGANTAR ix Peninjauan paket manfaat berdasarkan KDK juga diartikulasikan dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan dalam Pasal 54A dan Pasal 54B yang pelaksanaannya dilakukan secara berkesinambungan. Berdasarkan landasan tersebut, perlu disusun naskah kajian akademik untuk peninjauan paket Manfaat Jaminan Kesehatan. Proses tersebut dilakukan untuk menuangkan dasar pemikiran, penggalian informasi, dan perumusan rekomendasi yang tepat dan menjadi bagian dari upaya mewujudkan terciptanya sistem pelayanan kesehatan yang lebih berkualitas. Akhir kata, kami menyampaikan apresiasi setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan naskah kajian akademik ini. Jakarta, Desember 2020 Ketua Dewan Jaminan Sosial Nasional, Ir. Tubagus Achmad Choesni, M.A., M.Phil

x KATA PENGANTAR MJK-KDK KATA PENGANTAR SEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIAN KESEHATAN Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan karuniaNya sehingga kita dapat menyelesaikan Naskah Kajian Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK). Apresiasi saya sampaikan kepada seluruh pihak yang telah berperan serta dalam menyusun naskah ini. Kajian ini sangat penting bagi kita semua yang merupakan pemangku kepentingan dalam penyelenggaraan JKN untuk menyatukan persepsi terkait kebutuhan dasar kesehatan. Sebagaimana kita telah ketahui dalam UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional telah diatur bahwa JKN diselenggarakan untuk menjamin peserta memperoleh manfaat pemeliharaan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Manfaat program JKN saat ini kita ketahui sangat komprehensif meliputi pelayanan kesehatan yang bersifat perseorangan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk obat dan bahan medis. Upaya pendefinisian paket Penyusunan manfaat manfaat pelayanan program JKN telah JKN berbasis tertuang dalam pasal 46 Peraturan kebutuhan dasar Presiden No. 82 Tahun 2018 tentang kesehatan ini bukan Jaminan Kesehatan, namun pada berarti mengurangi implementasinya masih belum manfaat namun terdapat batas yang jelas tentang mengoptimalkan manfaat sesuai kebutuhan dasar pelayanan kesehatan kesehatan sebagaimana amanat yang ada dalam UU SJSN. Hal ini dikhawatirkan program JKN. menyebabkan beban yang berat pada pembiayaan di BPJS Kesehatan. Paket manfaat berdasarkan kebutuhan dasar kesehatan merupakan sejumlah manfaat yang

MJK-KDK KATA PENGANTAR xi dijamin oleh program jaminan kesehatan Proses penyusunan sebagai bagian dari pemenuhan kebutuhan paket manfaat dasar kesehatan. Awal pembentukan paket berbasis kebutuhan manfaat JKN mengikuti manfaat dari dasar kesehatan jaminan kesehatan sebelumnya yaitu ASKES, tentunya akan Jamsostek serta Program Jamkesmas. mengacu pada Namun manfaat yang komperhensif kriteria yang tersebut belum diproyeksikan dengan telah ditetapkan kondisi dana jaminan sosial kesehatan oleh para pakar sehingga dikhawatirkan menjadi pemberat dalam naskah kondisi defisit yang saat ini dialami BPJS kajian sehingga Kesehatan. menghasilkan sejumlah pelayanan Peninjauan paket manfaat yang menjadi daftar positif dan sejumlah sesuai kebutuhan dasar kesehatan dan pelayanan yang menjadi daftar perumusan kelas rawat inap standar negatif. merupakan amanat Presiden yang tertuang dalam Perpres No. 64 Tahun 2020 tentang Jaminan Kesehatan yang harus diselesaikan di akhir tahun 2020. Peninjauan ini tidak dapat diselesaikan oleh satu pihak saja namun perlu dukungan dan kerja sama dari lintas sektor agar nantinya dapat implementatif, diterima oleh masyarakat, serta menjadi perbaikan tata kelola dari JKN. Seyogianya paket manfaat sesuai kebutuhan dasar yang ditetapkan harus bertujuan utama untuk meningkatkan derajat kesehatan, memastikan terjadinya perlindungan finansial bagi masyarakat namun harus menjamin juga keberlangsungan program JKN dan penerapan prinsip ekuitas pelayanan serta efektif dan efisien. Penyusunan manfaat JKN berbasis kebutuhan dasar kesehatan ini bukan berarti mengurangi manfaat namun mengoptimalkan pelayanan kesehatan yang ada dalam program JKN. Proses penyusunan paket manfaat berbasis kebutuhan dasar kesehatan tentunya akan mengacu pada kriteria yang telah ditetapkan oleh para pakar dalam naskah kajian sehingga menghasilkan sejumlah pelayanan yang menjadi daftar positif dan sejumlah pelayanan yang menjadi daftar negatif.

xii KATA PENGANTAR MJK-KDK Kami menyadari bahwa naskah kajian ini masih memerlukan penyempurnaan. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan masukan dan saran yang membangun dari semua pembaca guna menjadi acuan perbaikan di masa mendatang. Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita sekalian. Jakarta, Desember 2020 Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan, drg. Oscar Primadi, MPH

MJK-KDK KATA PENGANTAR xiii KATA PENGANTAR DIREKTUR PERENCANAAN, PENGEMBANGAN DAN MANAJEMEN RISIKO Sejak dicanangkan pada 1 Januari 2014, Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah dirasakan manfaatnya oleh penduduk Indonesia. Jumlah peserta JKN meningkat secara signifikan dari tahun ke tahun. Jumlah pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh peserta juga meningkat dari waktu ke waktu, baik pemanfaatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) maupun di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL). Hal ini menunjukkan bahwa akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan semakin meningkat dengan adanya Program JKN. Meningkatnya akses penduduk terhadap pelayanan kesehatan - akibat hilangnya hambatan finansial - diharapkan dapat meningkatkan derajat kesehatan penduduk Indonesia. Sejalan dengan sejumlah keberhasilan yang telah dicapai, Program JKN juga Salah satu tantangan utama yang dihadapi menghadapi sejumlah adalah bagaimana menjaga keberlangsungan Program tantangan yang harus JKN dengan kualitas pelayanan yang memadai diselesaikan. Salah dalam turut memenuhi kebutuhan dasar kesehatan satu tantangan utama penduduk Indonesia. Untuk itu perlu dilakukan sejumlah yang dihadapi adalah langkah, salah satunya adalah merumuskan Paket Manfaat bagaimana menjaga JKN yang berbasis pada Kebutuhan Dasar Kesehatan. keberlangsungan Program JKN dengan kualitas pelayanan yang memadai dalam turut memenuhi kebutuhan dasar kesehatan penduduk Indonesia. Untuk itu perlu dilakukan sejumlah langkah,

xiv KATA PENGANTAR MJK-KDK Perumusan Paket salah satunya adalah merumuskan Manfaat Jaminan Paket Manfaat JKN yang berbasis Kesehatan Berbasis pada Kebutuhan Dasar Kesehatan. Kebutuhan Dasar Rumusan ini sejalan dengan amanat Kesehatan (MJK- Undang-Undang Nomor 40 tahun BKDK) ini tidak 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial berarti mengurangi Nasional yang menyatakan bahwa paket manfaat jaminan kesehatan merupakan “… salah yang sudah satu bentuk perlindungan sosial untuk ada, melainkan menjamin seluruh rakyat agar dapat mendudukkan paket memenuhi kebutuhan dasar hidupnya manfaat yang sudah yang layak” (Undang-Undang Nomor 40 ada pada porsi yang tahun 2004, Ketentuan Umum). Sejalan sebenarnya dengan dengan hal itu, Pasal 54A Peraturan mengoptimalkan Presiden Nomor 64 tahun 2020 tentang pelayanan yang Jaminan Kesehatan memberikan amanat dicakup dalam “Untuk keberlangsungan pendanaan Program JKN. Jaminan Kesehatan, Menteri bersama kementerian/lembaga terkait, organisasi profesi, dan asosiasi fasilitas kesehatan melakukan peninjauan Manfaat Jaminan Kesehatan sesuai kebutuhan dasar kesehatan dan rawat inap kelas standar paling lambat bulan Desember 2020”. Naskah kajian ini disusun sebagai tindak lanjut dari amanat Perpres tersebut. Penyusunan kebijakan tentang Paket Manfaat JKN berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan perlu didukung dengan kajian akademik yang memadai. Oleh karena itu, naskah kajian ini disusun oleh para pakar dan ahli melalui serangkaian proses pembahasan dengan melibatkan sejumlah pemangku kepentingan utama yang terkait. Dengan disusunnya naskah kajian ini maka pembahasan tentang kebijakan Paket Manfaat JKN berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan dapat lebih terarah dan memiliki landasan akademik yang kuat. Naskah akademik ini memuat penjelasan yang komprehensif terkait Paket Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK) baik terkait landasan teoritik, landasan

MJK-KDK KATA PENGANTAR xv filosofis, sosiologis dan yuridis. Naskah ini juga memperkenalkan kriteria utama yang dijadikan dasar dalam merumuskan Paket Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK). Ada delapan (8) kriteria yang menjadi dasar dalam merumuskan hal tersebut yaitu 1) uncertainty of loss, 2) unbearable risk, 3) pelayanan terstandar/standar klinis, 4) efektifitas biaya, 5) luas cakupan, 6) bukan public goods, 7) bukan cakupan program lain, dan 8) bukan alat bantu kesehatan. Idealnya delapan kriteria utama tersebut dapat digunakan sekaligus ketika menetapkan Paket Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK). Namun dengan mempertimbangkan berbagai faktor yang ada, mungkin tidak semua kriteria dapat diterapkan sekaligus melainkan diberlakukan secara bertahap. Diskusi tentang tahapan implementasi tersebut terbuka untuk dibahas pada forum- forum pengambil kebijakan. Perumusan Paket Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK) ini tidak berarti mengurangi paket manfaat yang sudah ada, melainkan mendudukkan paket manfaat yang sudah ada pada porsi yang sebenarnya dengan mengoptimalkan pelayanan yang dicakup dalam Program JKN. Perumusan Paket Manfaat Jaminan Kesehatan Berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK) memerlukan kerjasama lintas sektor. Untuk itu, BPJS Kesehatan mendukung penuh upaya perumusan kebijakan tersebut. Diharapkan naskah kajian ini dapat menjadi dasar kegiatan pembahasan dan diskusi yang melibatkan berbagai pemangku kepentingan sehingga kebijakan yang disusun dapat diimplementasikan dengan baik dan diterima oleh publik untuk tercapainya Program JKN yang berkualitas dan berkesinambungan. Kami sangat mengapresiasi kerja keras Tim Pelaksana, Tim Penulis dan Tim Pembahas yang terlibat dalam serial diskusi hingga berhasil disusunnya Naskah Kajian ini. Meskipun Naskah Kajian ini disusun dengan kajian dan pembahasan yang intensif namun tentu saja terbuka ruang untuk dilakukan penyempurnaan. Oleh karena itu, masukan dan saran yang membangun dari semua pembaca sangat diharapkan.

xvi KATA PENGANTAR MJK-KDK Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan jalan terbaik bagi kita untuk terus menyempurnakan berbagai kebijakan dalam rangka menjaga Program Jaminan Kesehatan yang memberikan manfaat bagi penduduk Indonesia. Hanya kepada Allah SWT kita berdoa dan bersyukur atas segala limpahan rahmat-Nya. Jakarta, Desember 2020 Direktur Perencanaan, Pengembangan dan Manajemen Risiko BPJS Kesehatan Dr. Mundiharno, M.Si., CERG, QRGP, GRCP, GRCA

MJK-KDK DAFTAR ISI xvii DAFTAR ISI TIM PENYUSUN............................................................................ ii TIM KONTRIBUTOR...................................................................... vi KATA PENGANTAR....................................................................... viii KATA PENGANTAR ...................................................................... x KATA PENGANTAR....................................................................... xiii DAFTAR ISI.................................................................................... xvii DAFTAR TABEL............................................................................. xx DAFTAR GAMBAR........................................................................ xxii DAFTAR SINGKATAN................................................................... xxiii BAB I PENDAHULUAN............................................................. 1 1.1. Identifikasi Masalah................................................................................. 1 1.1.1. Perkembangan Skema Jaminan Kesehatan ........................... 1 1.1.2. Pengertian Jaminan Kesehatan....................................................... 3 1.1.3. Urgensi penyempurnaan paket pelayanan kesehatan JKN 5 1.2. Tujuan dan Kegunaan............................................................................ 8 1.3. Metode Penelitian.................................................................................... 9

xviii DAFTAR ISI MJK-KDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK................ 11 2.1. Kajian Teoritik Hak Kesehatan sebagai Bagian dari Hak Hidup Layak........................................................................................ 11 2.1.1. Hak Hidup Layak........................................................................................ 11 2.1.2. Hak Kesehatan............................................................................................ 11 2.2. Kajian Teoritik Tentang Asuransi dan Asuransi Sosial....... 17 2.3. Kajian Teoritik Mengenai Kebutuhan Kesehatan (Health Needs)............................................................................................ 19 2.3.1. Kebutuhan Dasar Kesehatan (Basic Health Needs)........... 20 2.4. Kajian Teoritik Pelayanan dan Upaya Kesehatan (Health Services)........................................................................................ 25 2.4.1. Pelayanan Kesehatan Dasar (Basic Health Services)........ 26 2.4.2. Paket Manfaat Dasar pada Jaminan Kesehatan (Basic Benefit Packages)..................................................................... 30 BAB III EVALUASI DAN ANALISIS PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERKAIT.......................... 35 3.1. Regulasi Mengenai Hak Kesehatan sebagai Bagian dari Hak Hidup Layak.............................................................................. 35 3.2. Regulasi Mengenai Jaminan Kesehatan dan Asuransi Sosial............................................................................................ 36 3.3. Telaah Kontekstual Mengenai Kebutuhan Kesehatan (Health Needs)............................................................................................ 38 3.4. Regulasi Mengenai Pelayanan dan Upaya Kesehatan (Health Services)........................................................................................ 41 3.4.1. Pelayanan Kesehatan Dasar (Basic Health Services)........ 47 3.4.2. Manfaat Jaminan Kesehatan Dasar (Basic Benefit Package)....................................................................... 53

MJK-KDK DAFTAR ISI xix BAB IV KAJIAN KRITERIA PENETAPAN PAKET MANFAAT DASAR JAMINAN KESEHATAN .................................. 60 4.1. Kriteria Penyusunan Paket Manfaat Dasar pada Jaminan Kesehatan ................................................................................ 60 4.2. Aplikasi Kriteria Paket Manfaat pada Pelayanan Jaminan Kesehatan Saat Ini, International Classification of Disease 10 (ICD 10), dan ICD 9 CM ....................................... 78 4.3. Kategorisasi ICD 10 dan ICD 9 CM berdasarkan Kriteria menggunakan Data Tahun 2017-2019...................................... 99 4.4. Perhitungan Budget Impact pada Penerapan Kriteria Manfaat Jaminan Kesehatan berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (MJK-BKDK)........................................................... 103 BAB V LANDASAN FILOSOFIS, SOSIOLOGIS DAN YURIDIS. 111 5.1. Landasan Filosofis.................................................................................... 111 5.2. Landasan Sosiologis................................................................................ 113 5.3. Landasan Yuridis........................................................................................ 115 BAB VI JANGKAUAN, ARAH PENGATURAN, DAN RUANG LINGKUP PERATURAN.......................... 116 6.1. Jangkauan..................................................................................................... 116 6.2. Arah Pengaturan....................................................................................... 116 6.3. Ruang Lingkup Peraturan Presiden.............................................. 117 6.3.1. Ketentuan Umum...................................................................................... 117 6.3.2. Materi yang Akan Diatur...................................................................... 119 BAB VII PENUTUP........................................................................ 121 7.1. Kesimpulan.................................................................................................... 121 DAFTAR PUSTAKA........................................................................ 126 LAMPIRAN .................................................................................... 130

xx DAFTAR TABEL MJK-KDK DAFTAR TABEL Tabel 1. Hak Kesehatan pada Kelompok Spesifik (10).................. 14 Tabel 2. Daftar Pelayanan Kesehatan Dasar (6)................................ 27 Tabel 3. Daftar Pelayanan Kesehatan Berdasarkan UU No. 36 Tahun 2009............................................................................................ 42 Tabel 4. Penjelasan Subsistem Upaya Kesehatan Berdasarkan Perpres No. 72 Tahun 2012........................................................ 44 Tabel 5. Rincian Pelayanan Dasar di Puskesmas (34)................... 48 Tabel 6. Standar Pelayanan Minimum Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota (37)................................................................. 49 Tabel 7. Peran BPJS Kesehatan sebagai Penjamin Pada Dugaan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas................................. 56 Tabel 8. Peran BPJS Kesehatan sebagai Penjamin Pada Dugaan Kasus Kecelakaan Kerja.............................................. 58 Tabel 9. Daftar Kriteria Penentuan Paket Manfaat beberapa Penelitian................................................................................................ 61 Tabel 10. Kata Kunci Kriteria Penentuan Paket Manfaat berdasarkan Perundang-Undangan...................................... 62 Tabel 11. Perbedaan Barang Publik dan Barang Privat dalam Pelayanan Kesehatan...................................................................... 74 Tabel 12. Ringkasan Definisi Kriteria Penentuan Paket Manfaat Dasar...................................................................................... 76 Tabel 13. Keterangan Restriksi........................................................................ 78 Tabel 14. Daftar Klaim Rawat Jalan dengan Biaya per Tahun per Peserta diatas ATP................................................................... 80 Tabel 15. Daftar PNPK Berdasarkan Tahun Pembaharuan Terakhir 83 Tabel 16. Daftar PPK yang Telah Disusun Oleh Organisasi Profesi. 84

MJK-KDK DAFTAR TABEL xxi Tabel 17. Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Rujukan 20 Terbanyak Berdasarkan Total Klaim (Miliar rupiah)..... 87 Tabel 18. Diagnosis Primer Terbanyak pada Pelayanan Rawat Jalan di FKTP pada Program JKN 2014-2018 89 Tabel 19. Diagnosis Primer Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut pada Program JKN tahun 2014-2018 90 Tabel 20. Diagnosis Primer Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjut pada Program JKN tahun 2014-2018 91 Tabel 21. Penanggulangan Tuberkulosis (Permenkes 67 Tahun 2016)........................................................................................... 94 Tabel 22. Simulasi Perumusan Inklusi dan Eksklusi dalam Manfaat JKN berdasarkan Kategori List Benefit............ 103 Tabel 23. Simulasi Rekapitulasi Biaya FKRTL Tahun 2017 s.d 2019 berdasarkan Status Penjaminan (versi 1)........................... 104 Tabel 24. Simulasi Rekapitulasi Biaya FKRTL Tahun 2017 s.d 2019 berdasarkan Status Penjaminan (versi 2)........................... 105 Tabel 25. Simulasi Rekapitulasi Daftar Negatif (Jumlah ICD-10, utilisasi, dan Biaya) (versi 1) Pada kelompok ICD 10 Yang Bisa Dikoding Sebagai Diagnosa Utama Dengan Utilisasi Tahun 2017 s.d 2019................................................... 106 Tabel 26. Simulasi Rekapitulasi Daftar Negatif (Jumlah ICD-10, utilisasi, dan Biaya) (versi 2) Pada kelompok ICD 10 Yang Bisa Dikoding Sebagai Diagnosa Utama Dengan Utilisasi Tahun 2017 s.d 2019................................................... 108

xxii DAFTAR GAMBAR MJK-KDK DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Jumlah Kepesertaan JKN-KIS tahun 2015-2020..... 2 Gambar 2. Proporsi Fasilitas Kesehatan yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan per Mei 2020........................... 2 Gambar 3. Kerangka Pikir Kebutuhan Dasar Kesehatan, Pelayanan Kesehatan Dasar, dan Paket Manfaat Jaminan Kesehatan..................................................................... 20 Gambar 4. Tingkatan Pencegahan Penyakit........................................ 25 Gambar 5. Simulasi Rincian Klasifikasi ICD 10 pada Daftar Manfaat Jaminan Program JKN (Versi 1)....... 100 Gambar 6. Simulasi Rincian Klasifikasi ICD 10 pada Daftar Manfaat Jaminan Program JKN (Versi 2)....... 101 Gambar 7. Simulasi Rincian Klasifikasi ICD 9 CM pada Daftar Manfaat Jaminan Program JKN.......................................... 101 Gambar 8. Perumusan Inklusi & Eksklusi dalam Manfaat JKN berdasarkan Daftar Positif dan Negatif......................... 102

MJK-KDK DAFTAR SINGKATAN xxiii DAFTAR SINGKATAN AIDS : Acquired Immunodeficiency Syndrome APBN : Anggaran Pendapatan Belanja Negara APBD : Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Askesos : Asuransi Kesehatan Sosial BBP : Basic Benefit Package BCG : Bacillus Calmette–Guérin BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial DALY : Dissability Adjusted Life Years DJSN : Dewan Jaminan Sosial Nasional Dinkes : Dinas Kesehatan DPK : Dewan Pertimbangan Klinis DPM : Dewan Pertimbangan Medis DPT : Difteri Pertusis Tetanus FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama FKRTL : Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut HIV : Human Immunodeficiency Virus ICD : International statistical classification of diseases and related health problems Ina-CBGs : Indonesian Case Base Groups IRS : Indoor Residual Spraying ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Atas JKN : Jaminan Kesehatan Nasional KIE : Komunikasi, Informasi, dan Edukasi KN : Kunjungan Neonatal KPTK : Komite Penilaian Teknologi Kesehatan

xxiv DAFTAR SINGKATAN MJK-KDK Perpes : Peraturan Presiden PMK : Peraturan Menteri Kesehatan PNPK : Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran PPK : Pedoman Praktek Klinis PP : Peraturan Pemerintah PTK : Penilaian Teknologi Kesehatan SHI : Social Health Insurance SJSN : Sistem Jaminan Sosial Nasional SKN : Sistem Kesehatan Nasional SPM : Standar Pelayanan Minimal TPA : Third Party Administrator TBC : Tuberkulosis TT : Tetanus Toxoid UHC : Universal Health Coverage UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat UKP : Upaya Kesehatan Perorangan UU : Undang-undang UUD : Undang-Undang Dasar WB : World Bank WHO : World Health Organization

MJK-KDK BAB I PENDAHULUAN 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Identifikasi Masalah 1.1.1. Perkembangan Skema Jaminan Kesehatan Dalam rangka mewujudkan hak atas jaminan sosial yang diamanatkan dalam UUD 1945, pemerintah Indonesia mengesahkan UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Sistem ini terdiri dari lima program jaminan sosial yang salah satunya adalah jaminan kesehatan nasional (JKN). Lebih lanjut dalam UU No, 24 tahun 2011 disebutkan bahwa jaminan sosial diselenggarakan oleh Badan Jaminan Sosial Nasional (BPJS) dengan tujuan untuk mewujudkan terselenggaranya perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat dapat terpenuhi kebutuhan hidup yang layak1. Jaminan kesehatan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan ekuitas2 dengan manfaat program berupa pelayanan perorangan yang terdiri dari promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif3. Memasuki enam tahun implementasi program Jaminan Kesehatan Nasional, program ini telah meningkatkan akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Sejak tahun 2014 hingga Februari 2020, sebesar lebih dari 220 juta penduduk telah terdaftar menjadi peserta program JKN dan meningkatkan angka pemanfaatan pelayanan kesehatan di Indonesia. Namun terdapat beberapa tantangan terutama terkait dengan kesinambungan program ini. Kepesertaan program JKN ini terus meningkat setiap tahunnya. Per bulan April 2020, jumlah peserta terdaftar pada BPJS Kesehatan adalah 222,632,613 peserta yang tersebar di seluruh Indonesia. 1 Pasal 3 UU No. 24 tahun 2011, “BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta dan/atau anggota keluarganya.” 2 Pasal 19 UU No. 40 tahun 2004, “jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas”. 3 Pasal 22 UU No. 40 tahun 2004, “Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan habis pakai yang diperlukan”. WHA

2 BAB I PENDAHULUAN MJK-KDK Sumber: BPJS Kesehatan (diolah Kembali) Gambar 1. Jumlah Kepesertaan JKN-KIS tahun 2015-2020 Selain dari aspek kepsertaan, manfaat pelayanan kesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan juga semakin terstandar. Sebelum tahun 2014 terjadi variasi antara peserta Askes, peserta JPK Jamsostek, dan Jamkesmas. Artinya, asas keadilan sosial yang merupakan salah satu prinsip dalam program JKN makin dapat diwujudkan. Untuk mendapatkan manfaat pelayanan, para peserta harus mengakses fasilitas kesehatan secara berjenjang mulai dari fasilitas kesehatan primer (FKTP) yang terdiri dari puskesmas, dokter praktek perorangan, klinik, dan RS tipe D pratama sampai ke rumah sakit tipe A. Pada 2014, terdapat 18.437 FKTP dan 1.481 fasilitas kesehatan tingkat lanjut (FKRTL) yang terdiri dari RS rujukan dan klinik utama. Sumber: BPJS Kesehatan (diolah Kembali) Gambar 2. Proporsi Fasilitas Kesehatan yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan per Mei 2020

MJK-KDK BAB I PENDAHULUAN 3 1.1.2. Pengertian Jaminan Kesehatan Pasal 19 UU No. 40 tahun 2004 menetapkan pengertian jaminan kesehatan sebagai berikut: (1) Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas” (2) “Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.” Ada 5 kata kunci dalam ketentuan tersebut yaitu (i) jaminan kesehatan nasional, (ii) prinsip asuransi sosial, (iii) manfaat pemeliharaan kesehatan, (iv) perlindungan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan dan (v) prinsip ekuitas. Jaminan kesehatan adalah satu program dalam jaminan sosial, yaitu “… salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak” (UU No. 40 tahun 2004, Ketentuan Umum). Perlindungan sosial – juga disebut “social security”, adalah sistem yang dikelola oleh pemerintah berupa pemberian bantuan finansial untuk penduduk yang tidak mempunyai pendapatan atau mempunyai pendapatan yang tidak mencukupi. Jaminan sosial diselenggarakan oleh pemerintah dalam rangka memenuhi hak-hak penduduk (right based), sejauh kemampuan negara bersangkutan. Asuransi sosial adalah “… suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya” (UU No. 40/2004; Ketentuan Umum). Dengan demikian penyelenggaraan JKN juga didasarkan pada perhitungan risiko (risk based). Dengan perkataan lain penyelenggaraan JKN didasarkan pada perhitungan risiko finansial (financial risk) yang dihadapi sekelompok orang berupa biaya medis yang bersifat katastropik dan risiko biaya pelayanan kesehatan tersebut dibagi kepada seluruh peserta program (1). Maka dapat disimpulkan bahwa “Asuransi sosial” yang disebutkan dalam pasal-19 ayat 1 tersebut diatas didasarkan pada dua prinsip, yaitu prinsip “solidaritas sosial” dan prinsip “risiko finansial” sekaligus (based on the principles of social solidarity dan financial risk protection).

4 BAB I PENDAHULUAN MJK-KDK Box 1. Lima kata kunci definisi jaminan Manfaat pemeliharaan kesehatan sesuai UU No. 40 tahun 2004 kesehatan berarti yang dijamin 5 kata kunci definisi jaminan dalam JKN adalah pelayanan pelayanan kesehatan; bukan kesehatan menurut ketetapan ganti rugi seperti dalam asuransi pertanggungan kerugian barang/ UU No. 40 tahun 2004 harta yang hilang atau kompensasi seperti dalam jaminan hari tua, 1. Jaminan kesehatan. Merupakan jaminan kematian dan kecelakaan kerja. Oleh karena itu ketersediaan salah satu program jaminan pelayanan kesehatan menjadi esensial dalam pelaksanaan JKN. sosial yang memberikan jaminan Memperluas cakupan kepesertaan dan memperluas akses pelayanan kepada seluruh rakyat memenuhi kesehatan adalah dua sisi mata uang yang tidak dapat dipisahkan kebutuha dasar hidup layak. dalam penyelenggaraan JKN. 2. Prinsip asuransi sosial. “Perlindungan kebutuhan dasar kesehatan“ memberi batasan Penyelenggaraan JKN didasari bahwa yang dimaksud dengan perlindungan adalah perlindungan pada perhitungan risiko finansial finansial; dan “manfaat pemeliharaan kesehatan” yang kolektif dan menerapkan prinsip disebutkan diatas dibatasi pada pelayanan kesehatan yang solidaritas sosial. merupakan kebutuhan dasar kesehatan. Kalau sasaran jaminan 3. Manfaat pemeliharaan sosial adalah pemenuhan hak- kesehatan. Manfaat yang diberikan pada peserta program adalah pelayanan kesehatan. Artinya, ketersediaan pelayanan kesehatan di setiap wilayah adalah faktor esensial dalam pelaksanaan program JKN. 4. Perlindungan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Merupakan perlindungan finansial dalam mengakses pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan kesehatan dasar. 5. Prinsip ekuitas. Berarti, kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhaan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya. hak warga negara yang nyaris tak terbatas (un-limited), maka dalam JKN adalah pemenuhan kebutuhan kesehatan yang bersifat dasar. Namun dalam UU No. 40 tahun2004 tidak dijelaskan apa yang dimaksud dengan kebutuhan dasar kesehatan. Untuk merumuskan konsep kebutuhan dasar kesehatan tersebut dilakukan telaahan akademis dan empiris agar pengertian kebutuhan dasar kesehatan tersebut disepakati dan dipertimbangkan dalam menentukan manfaat pelayanan JKN. Prinsip ekuitas; seperti dijelaskan pada Penjelasan pasal 19 dalam UU-No. 40 tahun 2004, adalah “ekuitas kesamaan dalam memperoleh

MJK-KDK BAB I PENDAHULUAN 5 pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya”. 1.1.3. Urgensi penyempurnaan paket pelayanan kesehatan JKN Diskursus mengenai pelayanan kesehatan yang dijamin dalam program JKN ini semakin intensif seiring dengan meningkatnya angka defisit yang dialami oleh BPJS Kesehatan. Oleh karena itu, penetapan paket manfaat dasar jaminan kesehatan harus dilakukan karena beberapa alasan berikut: Pertama, sampai enam tahun program JKN berjalan, manfaat pelayanan kesehatan yang dijamin belum diatur dengan jelas karena pada awal implementasi program JKN, paket manfaat yang diberlakukan mengikuti manfaat jaminan dari Jaminan Kesehatan khusus pekerja yang dikelola oleh PT Askes (untuk PNS), JPK Jamsostek (khusus pekerja perusahaan), serta program Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) untuk masyarakat miskin. Dengan penyelenggaraan program JKN saat ini, kepesertaannya sudah beragam yaitu kumpulan dari peserta PT Askes, JPK Jamsostek, Jamkesmas, dan masyakat yang baru terdaftar sehingga kemungkinan paket manfaat yang harus diberikannya juga berbeda. Kedua, upaya pendefisinian paket manfaat pelayanan program JKN sudah dicoba pasal 46 Peraturan Presiden No. 82 tahun 2018 dan diamandemen menjadi Perpres No. 64 tahun 2020 (2). Hanya saja, paket manfaat yang saat ini dijamin cenderung pada pemenuhan hak- hak kesehatan penduduk dibandingkan memperhitungkan probabilitas dan besar risiko. Padahal menurut pasal 19 UU No. 40 tahun 2004 ada dua kata kunci yaitu “jaminan kesehatan” dan “asuransi sosial”. Seperti telah disampaikan dimuka, “Jaminan sosial” (social security) konotasinya adalah upaya untuk untuk menjamin pemenuhan hak- hak sosial penduduk – yang dalam hal Jaminan Kesehatan arahnya adalah untuk memenuhi hak-hak kesehatan penduduk. International Labor Organization (ILO) menjelaskan bahwa pelayanan kesehatan merupakan salah satu instrumen jaminan sosial yang harus dijamin setidaknya dalam pelayanan minimal sesuai siklus hidup setiap manusia (3). Sedangkan asuransi (to ensure) konotasinya adalah memberikan perlindungan finansial (financial protection) manakala sesorang tidak mampu membayar pelayanan kesehatan. Dengan

6 BAB I PENDAHULUAN MJK-KDK perkataan lain, konsep jaminan didasarkan pada upaya pemenuhan hak (right based) sedangkan asuransi didasarkan pada perlindungan terhadap suatu risiko finansial (risk based). Dapat pula dikatakan bahwa konsep jaminan lebih bersifat idealistis untuk mewujudkan sebuah cita-cita memenuhi hak penduduk; sedangkan konsep asuransi lebih bersifat “realistis” yang didasarkan pada kalkulasi risiko (calculated risk) sehingga harus ditetapkan paket manfaat yang seimbang (balance) yang telah mengakomodir kedua kata kunci pada UU SJSN. Ketiga, merujuk pada Peraturan Presiden No. 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional pada poin 114 dan 115 sudah dijelaskan bahwa pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia dibagi menjadi dua sumber tergantung dari jenis pelayanannya (4), yaitu: 114. Pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat merupakan barang publik (public good) yang menjadi tanggung jawab pemerintah, sedangkan untuk pelayanan kesehatan perorangan pembiayaannya bersifat privat, kecuali pembiayaan untuk masyarakat miskin dan tidak mampu menjadi tanggung jawab pemerintah. 115. Pembiayaan pelayanan kesehatan perorangan diselenggarakan melalui jaminan pemeliharaan kesehatan dengan mekanisme asuransi sosial yang pada waktunya diharapkan akan mencapai universal health coverage sesuai dengan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Poin diatas secara jelas disampaikan bahwa program Jaminan kesehatan menanggung pembiayaan pelayanan kesehatan perorangan saja. Lebih jelasnya, dari sudut ekonomi, seperti disampaikan oleh Joseph Stiglitz – pelayanan kesehatan dapat dibagi dua yaitu pelayanan yang bersifat “public goods” dan pelayanan yang bersifat “private goods” (5). Pelayanan “public goods” adalah pelayanan (i) yang tidak menimbulkan “marginal cost” untuk setiap tambahan unit pelayanan, (ii) orang tidak bisa dicegah dan tidak perlu membayar untuk mendapatkannya (non-excludable); (iii) orang tidak berebut mendapatkannya (misalnya karena takut kehabisan); dan (iv)

MJK-KDK BAB I PENDAHULUAN 7 pelayanan tersebut memberi manfaat positif bagi orang banyak (externality). Promosi kesehatan, fogging nyamuk DBD, immunisasi massal di Posyandu – adalah beberapa contoh pelayanan yang bersifat “public goods” (6). Umumnya pelayanan seperti ini tidak bisa dibayai melalui mekanisme tarif (oleh karenanya fihak swasta enggan memproduksnya) atau mekanisme asuransi (karena sulit menghitung probabilitas risiko yang dihadapi). Maka dalam kebijakan pembiayaan publik (public financing), pelayanan-pelayanan seperti ini harus dibiayai melalui dana pajak (tidak melalui asuransi ataupun tarif) (6). Sebaliknya pelayanan “private goods” adalah (i) pelayanan yang memerlukan “marginal cost” untuk setiap tambahan satu unit yang diproduksi atau dikonsumsi, (ii) orang tidak bisa secara gratis mendapatnya (excludable), (iii) ada kompetisi antara konsumen untuk mendapatkannya dan (iv) manfaatnya bersifat individual (tidak ada atau sedikit manfaatnya bagi orang banyak) (5). Artinya orang harus membayar untuk mendapat pelayanan tersebut (sehingga pihak swasta tertarik untuk memproduksinya). Kalau biaya pelayanan tersebut cukup tinggi, maka orang akan merasa perlu melindungi risiko finansial yang dihadapinya melalui mekanisme asuransi (6). Operasi jantung, pengobatan stroke, pengobatan gagal ginjal, adalah beberapa contoh pelayanan kesehatan yang bersifat “private goods”. Keempat, pada beberapa kasus pelayanan kesehatan terjadi tumpang tindih pembiayaan pelayanan. Ada beberapa program yang bersifat private goods tadi secara parsial didanai oleh sumber dana publik dan bantuan dari donor internasional contohnya penanggulangan tuberkulosis, malaria, HIV/AIDS. Obat untuk pengobatan tuberkulosis, malaria, HIV/AIDS, kusta, filariasis masih didanai oleh pemerintah; begitu juga vaksin untuk imunisasi. Pemilahan pelayanan kesehatan dalam kategori “public goods” dan “private goods” harus dipertimbangkan dalam menetapkan pelayanan yang perlu menjadi domain asuransi sosial atau JKN agar tidak terjadi double funding. Kelima, diantara pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh BPJS Kesehatan selama ini terdapat pelayanan yang tidak memberikan financial burden kepada masyarakat. Ini berkaitan dengan kemampuan membayar masyarakat (Ability to Pay) (7). Jika kembali merujuk pada prinsip asuransi, asuransi menjamin pelayanan yang sifatnya menjamin pelayanan yang tidak terjangkau atau unbearable. Jika memang dapat ditanggung oleh masyarakat, semestinya tidak perlu

8 BAB I PENDAHULUAN MJK-KDK ditanggung oleh asuransi. Kemudian, pelayanan yang ditanggung dalam jaminan asuransi juga merupakan pelayanan yang sifatnya tidak pasti (uncertain) (7). Kemudian, ada beberapa praktek pelayanan klinis yang belum cost- effective. Contohnya adalah penatalaksanaan diabetes di Indonesia masih lebih sering menggunakan synthetic insulin dibandingkan human insulin padahal dari segi harga, human insulin jauh lebih murah dibandingkan synthetic insulin; sedangkan efektivitas kedua pilihan tersebut tidak berbeda. Oleh karena itu, sangat penting untuk dilakukan kajian dan perumusan kembali paket manfaat dasar program JKN dengan mengikuti perundangan, prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial, menghindari adanya pembiayaan ganda pada suatu pelayanan kesehatan, serta penerapan pelayanan klinis yang cost effective. Keenam, peraturan perundangan menyatakan bahwa pelayanan kesehatan yang dijamin dalam JKN adalah pelayanan kesehatan yang terstandar. Selain penting untuk memudahkan perhitungan biaya pelayanan tersebut, standar pelayanan juga diperlukan sebagai perwujudan hak kesehatan peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang terjamin mutunya. Dalam kenyataannya, masih banyak pelayanan kesehatan yang selama ini dijamin belum dirumuskan standarnya. 1.2. Tujuan dan Kegunaan Sesuai dengan penjelasan diatas, kajian akademik ini disusun dengan tujuan untuk: a. Merumuskan tinjauan teoritis mengenai program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), identifikasi kesenjangan implementasi program (paket pelayanan) dengan konsep teoritis tersebut, serta alternatif reformulasi paket layanan yang lebih rasional secara akademik. b. Identifikasi inkonsistensi penerapan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dengan peraturan perundangan yang berlaku serta cara-cara mengatasi masalah inkonsistensi tersebut

MJK-KDK BAB I PENDAHULUAN 9 c. Merumuskan pertimbangan atau landasan filosofis, sosiologis, yuridis yang sesuai sebagai proses dalam penyusunan Peraturan mengenai Kebutuhan Dasar Paket Manfaat Program JKN d. Merumuskan sasaran yang akan diwujudkan, ruang lingkup pengaturan, jangkauan, dan arah pengaturan dalam Rancangan Peraturan mengenai Kebutuhan Dasar Paket Manfaat Program JKN (Catatan: tujuan-tujuan tersebut mengacu pada UU No. 12 tahun 2011 tentang pembentukan peraturan perundangan) Adapun kegunaan kajian akademik ini adalah sebagai rujukan dan acuan dalam penyusunan rencana peraturan mengenai Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan Kebutuhan Dasar Kesehatan. 1.3. Metode Penelitian Metode yang dilakukan dalam penyusunan naskah akademik ini adalah kajian teoritis tentang peraturan tentang jaminan sosial dan asuransi sosial, kajian terhadap peraturan perundangan, analisis data empiris pelaksanaan JKN selama 5 tahun terakhir dan melakukan diskusi terfokus dengan akademisi, praktisi pelaksana JKN, berbagai organisasi profesi, dan perwakilan kementerian/lembaga pemerintah yang sesuai. a. Tinjauan kepustakaan. Tinjauan kepustakaan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang konsep dasar pelayanan kesehatan, konsep universal health coverage, serta gambaran pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. Dokumen yang ditelaah adalah hasil penelitian mengenai implementasi asuransi kesehatan sosial di beberapa negara, hasil penelitian dan gambaran utilisasi pelayanan program JKN di Indonesia, laporan dan pedoman dari organisasi dunia seperti WHO, ILO, WB, dan organisasi lain yang berhubungan dengan asuransi kesehatan sosial.

10 BAB I PENDAHULUAN MJK-KDK b. Telaah dokumen perundang-undangan bertujuan untuk mendapatkan pemetaan jenis pelayanan kesehatan yang diatur dalam peraturan nasional di Indonesia. Pemetaan pelayanan kesehatan ini disesuaikan dengan aturan tentang program Jaminan Kesehatan Nasional. c. Analisis utilisasi pelayanan bertujuan untuk menggambarkan pola pemanfaatan pelayanan medis pada program Jaminan Kesehatan Nasional. d. Diskusi terfokus dengan berbagai pihak dilakukan dalam tiga tahap yaitu: - Identifikasi definisi dan kriteria “kebutuhan dasar kesehatan” - Penetapan kriteria untuk menentukan jenis pelayanan “kebutuhan dasar kesehatan” yang dijamin program JKN meliputi paket manfaat pelayanan kesehatan primer dan rujukan tingkat lanjut. - Menentukan jenis pelayanan dengan menggunakan kriteria tersebut di atas - Seminar hasil untuk mendapatkan masukan dari pemangku kepentingan Diskusi terfokus ini melibatkan pihak pemerintah (Dewan Jaminan Sosial Nasional, Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, Kementerian Koordinasi PMK, BKKBN, Bappenas, Komite Nasional Formularium Nasional, Komite Penilaian Teknologi Kesehatan (KPTK), akademisi, perhimpunan profesi, dewan pertimbangan medis (DPM), dan dewan pertimbangan klinis (DPK). 

MJK-KDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 11 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 2.1. Kajian Teoritik Hak Kesehatan sebagai Bagian dari Hak Hidup Layak 2.1.1. Hak Hidup Layak Dalam konsep jaminan sosial (social security), salah satu program yang dijamin adalah jaminan kesehatan. Orientasi dari konsep jaminan sosial adalah pemenuhan hak-hak untuk hidup layak. Hak- hak asasi manusia sangatlah luas dan tak berbatas bahkan seringkali bersifat utopis seperti hak kebebasan berpendapat, hak hidup, hak berdemokrasi, dan sebagainya termasuk hak akan kesehatan. Dalam Deklarasi Hak Asasi Manusia oleh PBB pada tahun 1948 pasal 25 disebutkan bahwa setiap orang dan keluarganya memiliki hak untuk dapat hidup layak untuk sehat dan sejahtera termasuk mendapat makanan, pakaian, perumahan, dan perawatan medis serta layanan sosial yang diperlukan. Selain itu, setiap orang dan keluarganya juga berhak atas jaminan pada kondisi pengangguran, sakit, kecacatan, janda, lanjut usia, atau kondisi penghidupan lain yang di luar kendalinya4 (8). Dalam deklarasi internasional ini secara tegas disebutkan pula bahwa kehidupan pada masa ibu hamil dan anak- anak perlu mendapatkan perawatan dan bantuan khusus, dan semua anak yang dilahirkan dari hubungan di dalam atau di luar nikah juga harus mendapatkan perlindungan sosial yang sama5. 4 International Declaration of Human Right 1948 article 5 clause 1, “Everyone has the right to a standard of living adequate for the health and well-being of himself and of his family, including food, clothing, housing and medical care and necessary social services, and the right to security in the event of unemployment, sickness, disability, widowhood, old age or other lack of livelihood in circumstances beyond his control.” 5 International Declaration of Human Right 1948 clause 2, “Motherhood and childhood are entitled to special care and assistance. All children, whether born in or out of wedlock, shall enjoy the same social protection”

12 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-KDK 2.1.2. Hak Kesehatan Hak akan kesehatan sudah diatur oleh WHO sebagai hak yang harus dipenuhi oleh dunia internasional sejak konstitusi WHO ditetapkan tahun 1948. Dalam pembukaan konstitusi WHO tersebut dinyatakan bahwa kesehatan adalah kondisi fisik, mental, dan sosial yang lengkap tidak hanya terhindar dari penyakit atau kecacatan6 (9). Derajat kesehatan setinggi-tingginya yang dirasakan oleh masyarakat merupakan hak mendasar dari setiap individu tanpa ada perbedaan ras, agama, kepercayaan politik, serta kondisi sosial ekonomi. WHO juga menjelaskan bahwa kesehatan merupakan dasar dalam mencapai kedamaian dan keamanan dan bergantung dari kerjasama yang baik antara setiap individu dan pemerintah. Dalam dokumen yang berbeda, WHO juga menguraikan hak-hak kesehatan yang menjadi tanggung jawab pemerintah untuk menjamin ketersediaan pelayanan kesehatan dan kondisi lingkungan yang sehat. Dalam hak-hak kesehatan terdapat lima aspek yang diatur (10), yaitu: a. Hak akan kesehatan merupakan hal yang inklusif. Hak akan kesehatan tidak hanya sebatas berkaitan dengan akses pada pelayanan kesehatan dan rumah sakit melainkan termasuk perlindungan akan faktor-faktor yang dapat mendorong hidup sehat, termasuk: • Air minum yang aman dan sanitasi yang layak • Makanan yang aman • Perumahan dan nutrisi yang adekuat • Kondisi lingkungan dan pekerjaan yang sehat • Kesehatan yang berhubungan dengan edukasi dan informasi • Kesetaraan gender b. Hak akan kesehatan sangat bermuatan kebebasan. Artinya, setiap orang berhak untuk terbebas dari perawatan medis seperti eksperimen, penelitian atau sterilisasi yang dipaksa tanpa adanya persetujuan dari individu. Serta, terbebas dari penyiksaan atau perlakuan kejam, tidak manusiawi atau merendahkan. 6 Constitution of the World Health Organization 1946, “Health is a state of complete physical, mental and social well- being and not merely the absence of disease or infirmity.”.

MJK-KDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 13 c. Hak akan kesehatan mengandung hak-hak lain. Hak-hak lain tersebut adalah: • Hak atas sistem perlindungan kesehatan dengan memberikan kesamaan kesempatan untuk setiap orang menikmati derajat kesehatan yang setinggi-tingginya • Hak atas pencegahan, pengobatan, dan pengendalian penyakit • Hak atas akses pada obat esensial • Kesehatan reproduksi, ibu, dan anak • Kesamaan dan ketepatan dalam akses pelayanan kesehatan dasar • Penyediaan informasi dan edukasi tentang kesehatan • Partisipasi dalam pengambilan keputusan terkait kesehatan pada tingkat masyarakat dan nasional d. Pelayanan kesehatan, barang serta fasilitas kesehatan harus disediakan untuk semua orang tanpa diskriminasi e. Semua pelayanan kesehatan, barang, serta fasilitas kesehatan harus tersedia, dapat diakses, dapat diterima dan dengan kualitas yang baik • Fungsi kesehatan masyarakat dan fasilitas kesehatan harus tersedia dalam jumlah yang cukup • Masyarakat harus bisa mengakses pelayanan secara fisik (secara aman dapat diakses oleh seluruh komponen masyarakat) dan secara finansial tanpa adanya diskriminasi. • Fasilitas dan pelayanan kesehatan harus menghormati etika medis, serta dapat diterima secara medis dan budaya • Pelayanan kesehatan harus berdasarkan fakta/bukti ilmiah dan medis yang tepat dengan kualitas yang baik. Dibutuhkan tenaga yang terlatih dan profesional, terbukti secara ilmiah dan obat-obat yang dipergunakan belum kadaluarsa serta alat kesehatan yang baik, sanitasi yang memadai, serta air minum yang aman. Selain dari lima aspek diatas, WHO juga menyatakan secara jelas tentang hak-hak khusus pada kelompok populasi rentan yang terkadang tidak mendapatkan posisi yang setara, mengalami diskriminasi dan stigma negatif, serta faktor sosial ekonomi. Kelompok

14 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-KDK populasi rentan ini antara lain adalah anak-anak, perempuan, orang dengan disabilitas atau hambatan lain yang mempengaruhi haknya atas kesehatan. Tabel 1. Hak Kesehatan pada Kelompok Spesifik (10) No Hak Kesehatan pada Kelompok Populasi Spesifik 1 Hak Wanita a. Menjamin eliminasi diskriminasi pelayanan kesehatan untuk wanita b. Menjamin kesamaan akses pelayanan untuk wanita dan pria c. Tersedianya pelayanan kesehatan dan memastikan kesamaan kualitas pelayanan antara wanita dan pria d. Menjamin wanita mendapatkan pelayanan yang tepat terkait dengan masa kehamilan, kelahiran anak, dan pasca persalinan termasuk program keuarga berencana dan pelayanana kegawatdaruratan obstetrik e. Memastikan keselamatan ibu dan menurunkan angka kematian dan kesakitan pada ibu f. Kesehatan reproduksi termasuk memampukan wanita untuk mengendalikan keputusannya secara bebas dan bertanggungjawab dalam kondisi seksualitas mereka, bebas dari paksaan, kurangnya informasi, diskriminasi, dan kekerasan. g. Mendapatkan informasi dan akses metode keluarga berencana yang aman, efektif, terjangkau, dan dapat diterima untuk mereka pilih h. Hak akan akses pelayanan kesehatan yang tepat yang dapat memampukan wanita untuk hamil dan bersalin dengan aman 2 Hak Anak-Anak dan Remaja a. Negara-negara mengakui hak anak untuk menikmati standar kesehatan tertinggi yang dapat dicapai dan fasilitas untuk perawatan penyakit dan rehabilitasi kesehatan. Negara-negara harus berusaha untuk memastikan bahwa tidak ada anak yang dirampas haknya atas akses ke layanan perawatan kesehatan tersebut. b. Negara-negara harus mengejar implementasi penuh hak ini dan, khususnya, harus mengambil langkah-langkah yang tepat: • Untuk mengurangi angka kematian bayi dan anak; • Untuk memastikan penyediaan bantuan medis yang diperlukan dan perawatan kesehatan untuk semua anak dengan penekanan pada pengembangan perawatan kesehatan primer; • Untuk memerangi penyakit dan kekurangan gizi, termasuk dalam kerangka perawatan kesehatan primer, melalui, antara lain, penerapan teknologi yang tersedia dan melalui penyediaan makanan bergizi yang memadai dan air minum bersih, dengan mempertimbangkan bahaya dan risiko pencemaran lingkungan;

MJK-KDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 15 No Hak Kesehatan pada Kelompok Populasi Spesifik • Untuk memastikan perawatan kesehatan pra-kelahiran dan pasca-kelahiran yang tepat untuk ibu; • Untuk memastikan bahwa semua segmen masyarakat, khususnya orang tua dan anak-anak, diberi tahu, memiliki akses ke pendidikan dan didukung dalam penggunaan pengetahuan dasar tentang kesehatan dan gizi anak, keuntungan dari menyusui, kebersihan dan sanitasi lingkungan dan pencegahan kecelakaan; • Untuk mengembangkan perawatan kesehatan preventif, bimbingan untuk orang tua dan pendidikan dan layanan keluarga berencana. c. Negara-negara harus mengambil semua langkah yang efektif dan tepat dengan tujuan untuk menghapuskan praktik-praktik tradisional yang merugikan kesehatan anak-anak. d. Negara-negara berusaha untuk mempromosikan dan mendorong kerja sama internasional dengan tujuan untuk mencapai realisasi penuh hak yang diakui dalam pasal ini. Dalam hal ini, perhatian khusus harus diambil dari kebutuhan negara-negara berkembang. e. Negara-negara harus mengambil semua langkah yang tepat untuk mempromosikan pemulihan fisik dan psikologis dan reintegrasi sosial seorang anak korban: segala bentuk pengabaian, eksploitasi, atau pelecehan; penyiksaan atau segala bentuk perlakuan atau hukuman yang kejam, tidak manusiawi atau merendahkan martabat; atau konflik bersenjata. Pemulihan dan reintegrasi semacam itu akan terjadi di lingkungan yang memupuk kesehatan, harga diri, dan martabat anak. 3 Disabilitas a. Melindungi dan memastikan semua hak asasi manusia dinikmati dengan penuh dan setara serta kebebasan mendasar oleh para penyandang disabilitas, termasuk hak mereka untuk sehat dan penghormatan terhadap martabat orang dengan disabilitas b. Hak untuk merasakan derajat kesehatan setinggi-tingginya tanpa diskriminasi, termasuk memastikan bahwa para penyandang disabilitas memiliki akses ke dan mendapat manfaat dari layanan medis dan sosial yang dibutuhkan secara khusus karena kondisi mereka, termasuk identifikasi dan intervensi awal, layanan yang dirancang untuk meminimalkan dan mencegah kecacatan lebih lanjut serta layanan ortopedi dan rehabilitasi, yang memungkinkan mereka menjadi mandiri, mencegah kecacatan lebih lanjut dan mendukung integrasi sosial mereka. c. Seluruh tenaga kesehatan menyediakan pelayanan dengan kualitas yang sama antara penyandang disabilitas dengan orang lain

16 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-KDK No Hak Kesehatan pada Kelompok Populasi Spesifik 4 Migran a. Setiap pekerja migran dan keluarganya memiliki hak untuk bisa mendapatkan pelayanan medis darurat untuk menjaga hidup mereka dan menghindari kekerasan yang berulang b. Hak pekerja migran akan kesehatan berhubungan erat dan bergantung pada kondisi kerja dan kehidupannya serta status hukum pekerja. Negara juga harus mengambil langkah-langkah untuk mewujudkan hak-hak mereka, antara lain, perumahan yang memadai, kondisi kerja yang aman dan sehat, standar hidup, makanan, informasi, kebebasan dan keamanan orang yang memadai, proses hukum, dan kebebasan dari perbudakan dan kerja paksa. 5 Hak Pasien dengan HIV/AIDS a. Negara harus memastikan tidak ada diskriminasi dan stigma dengan alasan peningkatan status kesehatan termasuk pasien dengan HIV/ AIDS b. Undang-undang, kebijakan, dan program negara harus mencakup langkah-langkah positif untuk mengatasi faktor-faktor yang menghambat kesamaan akses dari populasi rentan ini pada upaya pencegahan, perawatan dan pengobatan, seperti status ekonomi mereka. c. Akses pada pelayanan kesehatan sangat penting terutama memastikan ketersediaan obat-obatan dan memperkuat pencegahan penyakit dengan menyediakan kondom, informasi dan eduasi terkait HIV, serta mencegah penularan penyakit antara ibu dan anak Jika suatu negara ingin membangun sistem jaminan sosial, maka seluruh hak kesehatan ini harus dipenuhi. Namun, lebih lanjut pada pasal 19 UU SJSN diatur bahwa program jaminan kesehatan ini didasarkan pada prinsip asuransi sosial. Seperti telah disampaikan di muka, konotasi “asuransi” adalah perlindungan terhadap risiko finansial yang tidak dapat ditanggung oleh seseorang.

MJK-KDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 17 2.2. Kajian Teoritik Tentang Asuransi dan Asuransi Sosial Setiap manusia tidak bisa menghindari bahaya yang tidak bisa diprediksi meskipun sudah berhati-hati. Sakit, kecelakaan, kebakaran, kehilangan, ataupun terdampak bencana adalah kejadian yang tidak diharapkan tetapi mungkin terjadi dalam hidup manusia. Kondisi tersebut bisa menjadi malapetaka besar berupa kerugian fisik dan juga ekonomi. Kerugian ekonomi yang muncul dari kejadian yang tidak diharapkan dapat direduksi dengan adanya asuransi. Penyelenggaraan asuransi dilakukan dengan menyebarkan risiko dari satu peserta kepada seluruh peserta. Namun, asuransi hanya mengganti kerugian bukan mengurangi risiko sakit (risk reduction). Dalam bidang kesehatan, asuransi dibagi menjadi asuransi kesehatan sosial dan asuransi kesehatan komersial. Pada asuransi kesehatan sosial, (i) kepesertaan bersifat wajib dengan premi yang dibayarkan berdasarkan persentase upah/penghasilan pekerja dan paket manfaat yang dijamin diatur dalam peraturan perundangan melibatkan beberapa organisasi pemerintah (11). (ii) terdapat hubungan langsung antara kontribusi yang dibayarkan dengan manfaat jaminan yang didapatkan. Artinya, hanya peserta yang membayar kontribusi premi yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan. (iii) asuransi sosial didasarkan pada semangat gotong royong (social solidarity) yang mana adanya subsidi silang antara peserta yang mampu dan tidak mampu, berisiko tinggi dan berisiko rendah, antara individu dan keluarga (7). Ciri lain dari asuransi sosial adalah (iv) kedudukan dana yang terkumpul – yang diperlakukan sebagai dana amanah (trust fund); yang harus dipergunakan untuk memenuhi kepentingan peserta. Sedangkan asuransi kesehatan komersial merupakan asuransi dengan kepesertaan sukarela, besar premi yang dibayarkan sesuai dengan manfaat asuransi yang dipilih dan risiko perorangan, sehingga manfaat yang dijamin akan bervariasi.

18 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-KDK Berikut adalah beberapa konsep dalam asuransi: a. Adanya ketidakpastian akan terjadinya kerugian (uncertainty of loss) Asuransi hanya dapat bekerja pada kondisi yang tidak pasti dan diluar kendali seseorang. Oleh karena itu, konsep analitik yang paling sering digunakan dalam asuransi bahwa asuransi ada untuk mengurangi ketidakpastian. (7) b. Hal yang diasuransikan dapat diukur nilai uang (measurability of loss) Meski asuransi menanggung risiko pada kondisi yang tidak pasti, namun risiko ini harus dapat dikalkulasikan (calculated risk) oleh asuradur agar risiko dapat dikelola dengan baik. (12; 13) c. Jumlah peserta cukup besar (large number of insured) Dikarenakan risiko finansial yang dibagikan kepada seluruh peserta, maka dapat diperhitungkan secara lebih valid probabilitas suatu kejadian yang merugikan apabila perhitungan tersebut dilakukan pada jumlah peserta yang besar (the law of large number). (7) d. Kerugian yang potensial terjadi jumlahnya cukup besar (a significant size of potential loss) Biasanya asuransi hanya menanggung kerugian yang bersifat katastropik. Hal ini dikarenakan jaminan pada kerugian yang besar atau katastropik akan lebih bernilai bagi konsumen dibandingkan kerugian yang kecil. Secara manajemen asuransi akan inefisien jika risiko yang dikelolanya kecil. (14; 13) e. Ada cara untuk menanggung risiko secara bersama-sama (an equitable method of sharing the risk) Risiko yang dimiliki peserta sebanding dengan besarnya premi yang dibayarkan. Orang dengan risiko yang besar maka akan membayar premi yang besar pula. (13)

MJK-KDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 19 Menurut WHO dalam World Health Assembly 2005, program asuransi kesehatan sosial dibentuk dengan tujuan untuk (1): - Memastikan sistem pembiayaan kesehatan termasuk skema kontribusi pelayanan medis menghindari masyarakat dari belanja kesehatan yang katastropik dan memiskinkan, - Memastikan sumber eksternal spesifik yang diatur secara berkelanjutan dengan sistem kesehatan secara menyeluruh, - Merencanakan peningkatan pelayanan dan mencapai tujuan health for all. Seluruh kontribusi premi yang dibayarkan oleh individu, perusahaan, dan pemerintah (bagi penduduk tidak mampu) selanjutnya dikumpulkan menjadi satu yang disebut revenue collection. Selanjutnya, dana yang terkumpul akan digunakan untuk menjamin risiko finansial peserta yang membutuhkan pelayanan medis. Penggabungan risiko (risk pooling) bertujuan untuk membagi risiko tadi kepada seluruh peserta. Dalam asuransi sosial, dana dikumpulkan sebelum kejadian sakit terjadi. Kemudian, dana tersebut digunakan untuk membayar pelayanan kesehatan oleh satu pembayar (purchasing), dalam hal konteks Indonesia pembayar adalah BPJS Kesehatan (15). 2.3. Kajian Teoritik Mengenai Kebutuhan Kesehatan (Health Needs) Kebutuhan kesehatan diidentifikasi berdasarkan pola epidemiologi dan faktor determinan kesehatan yang ditelaah berdasarkan data morbiditas dan mortalitas penyakit. Kebutuhan kesehatan ini mencakup semua permasalahan kesehatan yaitu penyakit menular, penyakit tidak menular, KIA, Gizi, dan determinannya. Kebutuhan kesehatan inilah yang menjadi dasar pemenuhan hak masyarakat oleh Pemerintah. Ada beberapa istilah yang perlu dijelaskan pengertiannya; yaitu (i) Kebutuhan Kesehatan (Health Needs), (ii) Kebutuhan Dasar Kesehatan (Basic Health Needs), (iii) Pelayanan Kesehatan (Health Services) dan (iv) Pelayanan Kesehatan Dasar (Basic Health Services). Hubungan ke empat istilah tersebut disampaikan dalam diagram berikut:

20 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-KDK Gambar 3. Kerangka Pikir Kebutuhan Dasar Kesehatan, Pelayanan Kesehatan Dasar, dan Paket Manfaat Jaminan Kesehatan Kebutuhan kesehatan seseorang atau masyarakat sangat luas, termasuk gangguan kesehatan karena penyakit (penyakit menular dan penyakit tidak menular), serta faktor determinan dari gangguan kesehatan tersebut (sanitasi lingkungan, perilaku hidup, keamanan makanan, dan lainnya). Untuk memenuhi kebutuhan kesehatan tersebut, diperlukan pelayanan kesehatan yang jenisnya sangat banyak, masing-masing pelayanan merespons masing-masing jenis kebutuhan kesehatan tersebut. Kemudian sebagian dari kebutuhan kesehatan yang sangat banyak tersebut ada yang bersifat mendasar dan disebut kebutuhan dasar kesehatan. Selanjutnya untuk “merespon” kebutuhan dasar kesehatan, ditetapkan apa yang disebut pelayanan kesehatan dasar. Hal tersebut dijelaskan berikut ini. 2.3.1. Kebutuhan Dasar Kesehatan (Basic Health Needs) Dalam kebutuhan kesehatan, terdapat kebutuhan dasar kesehatan atau oleh Bank Dunia disebut Basic Health Needs. Penentuan kebutuhan dasar kesehatan ini menurut WHO didasarkan pada siklus hidup manusia terutama pada empat kelompok umur penting yaitu bayi dan anak-anak, remaja, dewasa sampai 65 tahun, dan usia sangat lanjut. Selain berdasarkan siklus hidup ini, kesehatan pada kelompok populasi tertentu seperti perempuan juga menjadi aspek yang penting seperti menyelamatkan nyawa atau life saving (16).

MJK-KDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 21 Dalam konsep kebutuhan kesehatan ini, setiap kelompok umur membutuhkan pelayanan kesehatan spesifik. Berikut adalah kebutuhan dasar kesehatan dan pelayanan kesehatan yang secara empiris dibutuhkan oleh setiap kelompok umur menurut WHO dan Bank Dunia: Bayi dan anak usia di bawah lima tahun (balita) Jauh sebelum tahun 1998, angka kematian pada bayi sangatlah tinggi. Menurut survey WHO tahun 1995, mayoritas kematian pada anak di bawah 5 tahun disebabkan oleh penyakit-penyakit infeksi seperti pneumonia, diare, malaria, malnutrisi, campak, dan tuberkulosis. Selain itu, kematian pada anak balita juga berhubungan dengan kondisi pada saat akan dilahirkan dan asfiksia. Untuk menjamin kehidupan anak sejak dilahirkan hingga tumbuh diusia 59 bulan, WHO mencatat beberapa kebutuhan pelayanan kesehatan yang harus dipenuhi yaitu: Box 2. Kebutuhan Dasar Bayi dan Anak usia di Bawah 5 tahun (16) a. Pelayanan Esensial Bayi baru lahir Seluruh bayi baru lahir: pembersihan, penghangatan, inisiasi menyusui dini dan asi eksklusif, perawatan mata, imunisasi, dan resusitasi jika diperlukan b. Imunisasi menjadi alat pencegahan yang cost-effective agar mencegah adanya lonjakan kasus di masa yang akan datang diikuti dengan penerapan program survailans. c. Manajemen Terpadu Balita Sakit, penanganan terpadu balita sakit menjadi bertujuan untuk penanganan komprehensif pada anak balita yang datang ke fasilitas kesehatan d. Asi eksklusif, pemantauan pertumbahan balita e. Pemberian vitamin A pada balita yodium pada anak sekolah dasar f. Modifikasi gaya hidup, kebiasaan, dan pola makan g. Pengendalian penyakit lain seperti AIDS, meningitis, asma, TB, dan gizi buruk h. Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan anak dengan rutin i. Kegiatan kunjungan rumah dan pemberian stimulus pada anak khususnya sampai usia dibawah tiga tahun menjadi penting j. Pelayanan kesehatan terpadu pada ibu hamil, ibu melahirkan, hingga penanganan bayi baru lahir esensial untuk menurunkan angka kematian anak dan ibu

22 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-KDK Anak usia 5-19 tahun Pertumbuhan anak-anak menuju remaja akan terjadi secara otomatis diikuti dengan perkembangan psikologi, kemampuan mengambil keputusan dan perilaku hidupnya. Hal ini sangat mempengaruhi kondisi kesehatan mereka. Anak remaja biasanya lebih menyukai untuk melakukan perilaku-perilaku yang berisiko karena anak remaja suka untuk mencoba. Masa transisi dari anak-anak menjadi dewasa mengandung banyak bahaya. Beberapa permasalahan yang terjadi pada masa ini antara lain hubungan seks yang tidak sehat, penyakit infeksi seperti tuberkulosis dan kecacingan, gangguan mental, peyalahgunaan obat, kecelakaan, merokok, serta upaya-upaya bunuh diri. Umumnya, akibat dari permasalahan diatas dapat mempengaruhi kondisi anak usia 5-19 tahun di masa yang akan datang dan salah satunya berpotensi terjadinya kematian prematur. Salah satu penyebab kematian pada anak usia 5-19 tahun adalah kecelakaan. Untuk mencegah tingginya angka kesakitan dan kematian pada anak usia 5-19 tahun, edukasi kesehatan pada anak usia sekolah (5-19 tahun) merupakan pelayanan kesehatan yang esensial dan sangat fundamental. Edukasi kesehatan untuk anak usia sekolah idealnya dapat dilakukan melalui sistem Pendidikan dan diselenggarakan di sekolah. Program kesehatan yang komprehensif dapat dilakukan dengan memberikan promosi makan makanan yang sehat, kebiasaan beraktivitas fisik, pencegahan konsumsi rokok, konsumsi alkohol, penyalahgunaan obat-obatan, serta pengendalian penyakit tidak menular. Menurut WHO, terdapat empat tahap utama yang harus dilakukan agar kesehatan anak usia sekolah dapat terjamin, yaitu: a. Penyediaan lingkungan sekolah yang kondusif dengan penyediaan air dan sanitasi yang aman, perlindungan terhadap penyakit infeksi, diskriminasi, kekerasan, gangguan, penyalahgunaan, penolakan konsumsi tembakau, alkohol, dan penghentian penggunaan obat-obatan

MJK-KDK BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK 23 b. Sekolah memberikan kondisi belajar yang dapat mendorong pengembangan kemampuan vital pada anak-anak dan remaja sehingga mereka dapat memilih keputusan yang baik c. Sekolah harus mampu mencegah permasalahan kesehatan siswa, menanganinya dengan baik. Apabila dibutuhkan penanganan yang lebih serius dapat merujuk ke fasilitas kesehatan Selain itu, upaya meningkatkan self-esteem anak-anak dan remaja dan mengarahkannya pada aktivitas positif merupakan upaya yang baik untuk bisa mengurangi kemungkinan siswa merokok, minum alkohol, atau mengkonsumsi narkotika. Penguatan karakter anak pada keluarga juga penting sehingga anak mendapatkan informasi yang baik dalam mengambil pilihan yang sehat. Orang pada usia dewasa hingga 65 tahun Pada penduduk di usia produktif yang menjalankan aktivitas sebagai penanggung jawab ekonomi keluarga, beban kesehatan yang sering kali dialami karena aktivitas pekerjaan dan perubahan gaya hidup yang menjadi tidak sehat seperti kebiasaan merokok, jarang beraktivitas fisik, dan kebiasaan mengkonsumsi makanan tidak sehat. Penyebab kematian pada penduduk usia produktif ini tidak hanya disebabkan oleh penyakit kronis tidak menular (penyakit kardiovaskuler, kanker, diabetes, PPOK, kecelakaan) melainkan juga penyakit-penyakit infeksi yang mematikan (tuberkulosis, HIV/AIDS, penyakit pernapasan akut). Upaya pencegahan yang masif, penerapan vaksin, dan pengobatan yang efektif menjadi kegiatan kunci agar dapat menekan kematian premature dan disabilitas pada penduduk usia kerja ini. Dalam rangka melindungi hak- hak khusus wanita, WHO mengembangkan kebijakan terkait dengan gender dan kesehatan wanita di tempat kerja. Selain itu, The Global Commission on Women’s Health juga mendorong upaya kesehatan untuk fokus pada edukasi kesehatan anak perempuan dan perempuan dewasa, memerangi kekerasan pada perempuan, menurunkan angka kesakitan dan kematian

24 BAB II KAJIAN TEORITIK DAN PRAKTIK EMPIRIK MJK-KDK pada perempuan dengan penanganan aborsi yang aman, penerapan program keluarga berencana, pelayanan antenatal care dan persalinan yang memadai. Orang pada Usia lanjut Hidup dengan usia yang panjang merupakan harapan setiap orang. Namun, tidak hanya usia panjang yang diharapkan, akan tetapi juga meminimalisasi disabilitas serta hidup yang berkualitas secara fisik, spiritual, dan mental. Menurunnya angka kematian anak balita dan pengendalian penyakit yang baik berdampak pada lamanya angka harapan hidup setiap manusia. Namun hidup dengan usia yang panjang ternyata juga memiliki banyak tantangan, seperti tantangan masalah kesehatan, sosial, individu, dan gender. Dari sisi kesehatan, penduduk dengan usia lanjut berisiko untuk menderita penyakit-penyakit kronis seperti kardiovaskuler, diabetes melitus, hipertensi, kanker, gangguan mental, osteoporosis, gangguan persendian, serta penurunan kemampuan melihat dan mengingat informasi. Harapan hidup wanita lebih tinggi dibandingkan pria karena pria lebih berisiko menderita penyakit kronis dan tidak menular. Oleh karena itu, kebutuhan kesehatan pada penduduk usia lanjut perlu dijamin dengan baik oleh pemerintah. Pada beberapa negara, diterapkan program paket pelayanan untuk lansia yang mengintegrasikan program kesehatan dan sosial, seperti program public long-term care assurance yang dilakukan di Jepang atau Swedia. Tentunya program ini harus diikuti dengan penguatan sistem dan pelayanan kesehatan di setiap daerah.