การพยาบาลผู้ป่วยออสโตมีและแผล

การพยาบาลผู้ป่ วยออสโตมแี ละแผล Nursing Care for Patient with Ostomy and Wound บรรณาธกิ าร จติ รรดา พงศธราธกิ มนชยา สมจริต พิมพค์ รงั ท่ี 1 สชิ ล ทองมา สิงหาคม 2563 จานวน 10 เลม่ สงวนสทิ ธต์ิ ามพระราชบัญญัติการพิมพ์ ห้ามมิใหท้ ้าซา้ หรอื คัดลอกเลยี นแบบโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าติ ขอ้ มลู ทางบรรณานุกรมของส้านักหอสมดุ แหง่ ชาติ National Library of Thailand Cataloging in Publication Data ISBN : จัดพิมพแ์ ละเผยแพรโ่ ดย จิตรรดา พงศธราธิก ออกแบบปกและรปู เลม่ จติ รรดา พงศธราธิก พิมพ์ที่ บริษัท นโี อดิจติ อล จ้ากัด 666 ซอยสาธุประดษิ ฐ์ 58 แยก 22 (ประสานใจ) แขวงบางโพงพาง เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ 10120

รายนามผจู้ ดั ทา้ 1. จติ รรดา พงศธราธกิ การศึกษา พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวชิ าการพยาบาลผใู้ หญ่ คณะพยาบาล ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหิดล สถานปฏิบตั งิ าน คณะพยาบาลศาสตรแ์ ละวิทยาการสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั เพชรบรุ ี 2. อาจารย์มนชยา สมจริต การศกึ ษา ปริญญาวิทยาศาสตรมหาบณั ฑิต (สาธารณสขุ ศาสตร์) สาขาวชิ าเอกการ พยาบาลสาธารณสุข บณั ฑติ วิทยาลัย มหาวิทยาลยั มหิดล สถานปฏบิ ตั งิ าน คณะพยาบาลศาสตรแ์ ละวทิ ยาการสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภัฏ เพชรบุรี 3. อาจารย์สิชล ทองมา การศกึ ษา พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวชิ าการพยาบาลผู้สงู อายุ คณะพยาบาล ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั บรู พา สถานปฏิบัติงาน คณะพยาบาลศาสตร์และวิทยาการสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลัยราชภฏั เพชรบรุ ี 4. อาจารยว์ ีรยุทธ ศรที ุมสุข การศกึ ษา ปริญญาวิทยาศาสตรมหาบณั ฑิต (กายวิภาคศาสตรแ์ ละชวี วิทยาโครงสร้าง) บณั ฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหดิ ล สถานปฏบิ ัติงาน คณะพยาบาลศาสตรแ์ ละวทิ ยาการสุขภาพ มหาวทิ ยาลัยราชภฏั เพชรบุรี

รายนามผจู้ ดั ทา้ 5. คณุ เบญจมาศ พน้ ภยั สถานปฏบิ ัตงิ าน หอผูป้ ว่ ยศัลยกรรมหญิงและเด็ก โรงพยาบาลพระจอมเกลา้ จังหวัด เพชรบรุ ี 6. คุณสุนนั ทา มากมล สถานปฏบิ ัติงาน หอผู้ปว่ ยศลั ยกรรมชาย โรงพยาบาลพระจอมเกลา้ จงั หวัดเพชรบุรี

ค้าน้า ภาวะผิวหนงั ท่ีได้รับอนั ตรายจากการถกู กดทบั จนทาให้เกิดภาวะพร่อง ออกซิเจน พร่องสารนา้ สารอาหาร รวมทงั้ การเกิดอนั ตรายจากการระคายเคือง อนั เกิดจากอุจจาระหรือปัสสาวะ เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่ วยสูงอายุ หรือ ผ้ปู ่ วยที่อย่ใู นภาวะวิกฤติ หรือผ้ปู ่ วยที่มีปัญหาด้านการเคลื่อนไหวร่างกาย การ พยาบาลที่สาคญั ที่สดุ คือการปอ้ งกนั ไมใ่ ห้เกิดภาวะเหล่านนั้ อยา่ งไรก็ตามเม่ือ เกิดภาวะอนั ตรายตอ่ ผิวหนงั แล้วต้องมีกิจกรรมการพยาบาลท่ีถกู ต้องเหมาะสม นอกจากอนั ตรายของผิวหนงั จากภาวะแผลกดทบั ภาวะผิวหนงั ระคายเคือง ยงั มีปัญหาของผ้ปู ่วยที่มีรูเปิดทางหน้าท้องเพื่อทาทวารเทียมท่ีต้องให้ความสาคญั เชน่ กนั ทงั้ นีเ้น่ืองจากเป็นปัญหาทางสขุ ภาพที่สง่ ผลกระทบตอ่ คณุ ภาพชีวิตของ ผ้ปู ่วย ผ้ดู แู ล รวมทงั้ ครอบครัว ดงั นนั้ พยาบาลจงึ ต้องมีความรู้ในการประยกุ ต์ใช้ กระบวนการพยาบาลในการวางแผนการพยาบาลผู้ป่ วยที่มีแผลกดทบั ภาวะ ผิวหนงั อกั เสบจากการระคายเคือง รวมทงั้ ผ้ปู ่ วยที่มีรูเปิดทางหน้าท้องได้อย่าง ถกู ต้องเหมาะสม หนงั สือเล่มนีม้ ่งุ เน้นให้ผ้อู ่านซ่งึ นกั ศึกษาพยาบาล พยาบาลวิชาชีพได้ นาความรู้ไปใช้การวางแผนการพยาบาล การเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล รวมทัง้ การปฏิบัติกิจกรรมทางการพยาบาลที่เหมาะสมกับผู้ป่ วยท่ีมีภาวะ สขุ ภาพดงั กลา่ วด้วย บรรณาธกิ าร สิงหาคม 2563

สารบญั บทที่ 1 กายวิภาคศาสตรแ์ ละพยาธิสรรี วทิ ยาของระบบผิวหนงั ..................................1 กายวิภาคศาสตร์ระบบผวิ หนัง ....................................................................................1 โครงสรา้ งของผิวหนงั ..................................................................................................1 หน้าท่ขี องผวิ หนงั ........................................................................................................4 แผล ............................................................................................................................5 ความหมาย .................................................................................................................5 ประเภทของแผล.........................................................................................................6 1.จาแนกตามกลไกที่ไดร้ ับบาดเจบ็ หรอื ลกั ษณะการถูกทาลายของผวิ หนัง ..............6 2.จาแนกตามการปนเป้ือนเชือ้ โรค ..........................................................................7 3.จาแนกตามความลึกของแผล ...............................................................................7 4. จาแนกตามเวลาท่ีใชใ้ นการหายของแผล ............................................................8 กระบวนการหายของแผล ...........................................................................................8 ชนดิ การหายของแผล..................................................................................................9 ปัจจัยท่มี ีอิทธพิ ลต่อการหายของแผล........................................................................10 1. อายุ (Age)........................................................................................................10 2.ภาวะโภชนาการ (Nutrition).............................................................................11 3. ภาวะการไดร้ บั ออกซเิ จน (Oxygenation)........................................................11 4. การได้รับการรักษาดว้ ยยาบางชนดิ (drug related wound healing) ............11

5. โรคเรือ้ รังตา่ งๆ ( Chronic illness) เชน่ ..........................................................12 6.สภาวะจิตใจ (Psychological issues)...............................................................12 7.รปู แบบการดาเนินชวี ิต (lifestyle) ....................................................................12 ภาวะแทรกซ้อนจากการมีแผล ..................................................................................13 การพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมแี ผล ........................................................................................13 เอกสารอ้างองิ ...........................................................................................................14 บทท่ี 2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั ..............................................................16 พยาธสิ ภาพของแผลกดทบั ........................................................................................17 ปัจจยั สง่ เสรมิ การเกดิ แผลกดทับ...............................................................................19 ระดบั ของแผลกดทบั .................................................................................................19 Stage 1 Pressure Injury: Non-blanchable erythema of intact skin .........19 Stage 2 Pressure Injury: Partial-thickness skin loss with exposed dermis.20 Stage 3 Pressure Injury: Full-thickness skin loss ............................................22 Stage 4 Pressure Injury: Full-thickness skin loss and tissue loss ................23 แผลกดทับที่เกิดจากอปุ กรณ์ทางการแพทย์...............................................................25 แผลกดทบั บรเิ วณเยื่อบผุ ิว.........................................................................................26 การประเมนิ ความเสีย่ งของการเกดิ แผลกดทับแบบบรา ............................................26 แบบประเมนิ ของบราเดน......................................................................................26 การป้องกันการเกดิ แผลกดทับ ..................................................................................29 การดแู ลผู้ปว่ ยเมอื่ เกิดแผลกดทบั ..............................................................................30

แผลกดทับระดับ 1................................................................................................30 แผลกดทับระดับ 2................................................................................................31 สาหรับการดูแผลกดทับระดบั 3 และ 4 ................................................................31 โภชนาการในผปู้ ่วยมีแผลกดทับ................................................................................33 การประเมินภาวะโภชนาการ ....................................................................................33 1. การประเมนิ ภาวะโภชนาการในเดก็ และ ...........................................................33 2. การประเมนิ ภาวะโภชนาการในวยั ผ้ใู หญ่และวัยสูงอาย ....................................35 ภาวะทุพโภชนการและภาวะโภชนาการพร่อง ...........................................................36 ปจั จัยที่เก่ียวข้องต่อการเกิดภาวะโภชนาการพรอ่ ง....................................................38 การประเมนิ ภาวะโภชนาการพร่องโดยใช้..................................................................39 ผลกระทบของภาวะโภชนาการพรอ่ งต่อการหายของแผล .........................................39 สารอาหาทจี่ าเปน็ สาหรบั ผู้ปว่ ยที่มแี ผล.....................................................................40 การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีแผลกดทับ ..............................................................................42 ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลข้อท่ี 1 ........................................................................42 เปา้ หมาย ..............................................................................................................42 เกณฑ์การประเมิน ................................................................................................42 กิจกรรมการพยาบาล ................................................................................................42 ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลข้อที่ 2 ........................................................................43 เปา้ หมาย ..............................................................................................................43 เกณฑ์การประเมิน ................................................................................................43

กจิ กรรมการพยาบาล............................................................................................43 สรุป ..........................................................................................................................44 บทที่ 3 การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีมแี ผลกดทบั ระดับ 3 - 4...............................................46 ความเปน็ มาและความสาคัญของปญั หา....................................................................46 นิยามศพั ท์ ................................................................................................................46 แผลกดทับระดบั 3................................................................................................46 แผลกดทับระดับ 4................................................................................................48 หลกั การทาแผลกดทับระดบั 3 และระดับ 4 .............................................................49 วธิ กี ารทาความสะอาดแผลกดทบั ระดบั 3 และ 4......................................................51 การทาความสะอาดพื้นแผล (wound bed dressing)..........................................51 วิธีการทาความสะอาดแผล........................................................................................52 การเตรียมพืน้ แผลดว้ ยการกาจัดเนือ้ ตาย (debridement).......................................53 การทาแผลด้วยอุปกรณป์ ดิ แผล (tropical agent)....................................................55 การทาแผลดว้ ยวิธี Negative pressure wound therapy (NPWT)........................63 ขอ้ หา้ มของการทาแผลกดทับระดบั 3 และ 4 ด้วยวิธี NPWT ...............................64 การเตรียมอปุ กรณส์ าหรบั ทาแผล .............................................................................64 วิธกี ารทาแผลดว้ ยแรงดันลบ.....................................................................................69 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยที่ได้รับการทาแผลด้วยวิธี Negative pressure wound therapy (NPWT) ....................................................................................................................70 การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีมีแผลกดทบั ระดับ 3 และ 4 ......................................................72

ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลท่ี 1.............................................................................72 เป้าหมาย ..............................................................................................................72 เกณฑ์การประเมิน ................................................................................................72 กิจกรรมการพยาบาล ............................................................................................72 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2.............................................................................73 เปา้ หมาย ..............................................................................................................73 เกณฑ์การประเมิน ................................................................................................73 กจิ กรรมการพยาบาล............................................................................................73 ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลที่ 3.............................................................................74 เปา้ หมาย ..............................................................................................................74 เกณฑ์การประเมิน ................................................................................................75 กิจกรรมการพยาบาล ............................................................................................75 การประเมนิ ผล .....................................................................................................75 เอกสารอา้ งองิ ...........................................................................................................75 บทที่ 4 การพยาบาลผ้ปู ่วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อักเสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถา่ ย ไม่ได้ .........................................................................................................................77 คาจากดั ความ ...........................................................................................................77 กลไกและพยาธิสภาพการเกิดภาวะผวิ หนังอกั เสบจากการควบคุมการขับถา่ ยไมไ่ ด้...77 สาเหตแุ ละปจั จัย.......................................................................................................81 ภาวะกลนั้ ปสั สาวะไม่ได้ (incontinence of urine)..................................................81

ภาวะกลน้ั อจุ จาระไม่ได้ (fecal incontinence) .......................................................83 การประเมินระดบั ความรุนแรงของภาวะผิวหนงั อกั เสบจากการควบคมุ การขับถา่ ยไมไ่ ด้ .................................................................................................................................84 อาการและอาการแสดง.............................................................................................86 การพยาบาล .............................................................................................................88 การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะผิวหนังอกั เสบจากการควบคุมการขบั ถ่ายไมไ่ ด้.......88 การพยาบาลเพ่ือดแู ลภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคมุ การขบั ถ่ายไม่ได้ ...........90 สรปุ ..........................................................................................................................91 อ้างองิ .......................................................................................................................92 บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ีมลี าไส้เปดิ ทางหน้าท้อง................................................94 ความเป็นมาและความสาคญั ของปัญหา....................................................................94 ลาไส้ขาดเลอื ดไปเลีย้ งหรือได้รบั การบาดเจบ็ ............................................................95 คาจากัดความของรูเปิดหน้าท้อง (stoma)................................................................95 ชนิดของรูเปิดหน้าท้อง (Stoma type).....................................................................96 รปู แบบของรเู ปดิ ทางหนา้ ท้อง (Stoma construction) ...........................................99 การประเมินรเู ปดิ ทางหน้าทอ้ ง (stoma assessment) ........................................ 102 อุปกรณส์ าหรับรเู ปิดลาไส้หน้าทอ้ ง (stoma equipment) .................................... 103 การเลอื กใช้ถงุ รองรับอุจจาระผลิตภัณฑแ์ ละอปุ กรณ์เสริม...................................... 115 การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมรี เู ปิดทางหน้าทอ้ ง................................................................ 117 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1.......................................................................... 117

เปา้ หมาย ........................................................................................................... 117 เกณฑ์การประเมิน ............................................................................................. 117 กจิ กรรมการพยาบาล......................................................................................... 117 ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลที่ 2.......................................................................... 132 เปา้ หมาย ........................................................................................................... 132 เกณฑ์การประเมิน ............................................................................................. 132 กจิ กรรมการพยาบาล......................................................................................... 132 ข้อวินจิ ฉยั การพยาบาลที่ 3................................................................................ 136 เปา้ หมาย ........................................................................................................... 136 เกณฑ์การประเมนิ ............................................................................................. 136 กิจกรรมการพยาบาล......................................................................................... 136 ขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาลท่ี 4................................................................................ 142 เป้าหมาย ........................................................................................................... 142 เกณฑ์การประเมิน ............................................................................................. 142 กจิ กรรมการพยาบาล......................................................................................... 142 สรุป ....................................................................................................................... 144 เอกสารอ้างองิ ........................................................................................................ 144 กรณีศกึ ษาที่ 1 ...................................................................................................... 147 ขอ้ มลู ส่วนบคุ คล .................................................................................................... 147 ประวตั ิการเจ็บปว่ ยในอดตี ..................................................................................... 148

สถานการณ์ท่ี 1...................................................................................................... 148 Diagnosis: Gut obstruction (ลาไส้อุดตนั สมบรู ณ์) ............................................. 149 ขอ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาลท่ี 1.......................................................................... 149 ขอ้ มูลสนบั สนุน.................................................................................................. 149 เป้าหมายการพยาบาล ....................................................................................... 149 เกณฑ์การประเมิน ............................................................................................. 149 กจิ กรรมการพยาบาล......................................................................................... 149 ประเมนิ ผล......................................................................................................... 150 ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลท่ี 2.......................................................................... 150 ข้อมลู สนบั สนุน.................................................................................................. 150 เป้าหมาย ........................................................................................................... 150 เกณฑ์การประเมิน ............................................................................................. 150 กจิ กรรมการพยาบาล......................................................................................... 150 การประเมินผล .................................................................................................. 151 สถานการณ์ที่ 2...................................................................................................... 151 ขอ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาลที่ 1.......................................................................... 152 ขอ้ มลู สนบั สนุน.................................................................................................. 152 เป้าหมาย ........................................................................................................... 152 เกณฑ์การประเมิน ............................................................................................. 152 กิจกรรมการพยาบาล......................................................................................... 153

ประเมนิ ผล......................................................................................................... 153 ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลที่ 2.......................................................................... 153 ขอ้ มูลสนับสนุน.................................................................................................. 154 เกณฑ์การประเมนิ ............................................................................................. 154 กจิ กรรมการพยาบาล......................................................................................... 154 การประเมนิ ผล .................................................................................................. 156 ขอ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาลที่ 3.......................................................................... 156 ข้อมลู สนับสนนุ .................................................................................................. 156 เป้าหมาย ........................................................................................................... 156 กิจกรรมการพยาบาล......................................................................................... 157 ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลที่ 4................................................................................ 161 เป้าหมาย ........................................................................................................... 161 เกณฑ์การประเมนิ ............................................................................................. 161 กิจกรรมการพยาบาล......................................................................................... 161 การประเมนิ ผล .................................................................................................. 165 สรุปกรณศี กึ ษา....................................................................................................... 165 กรณีศกึ ษาท่ี 2 ...................................................................................................... 167 ขอ้ มลู สว่ นบคุ คล .................................................................................................... 167 อาการสาคญั ...................................................................................................... 167 ประวัตกิ ารเจ็บปว่ ยปจั จุบนั ................................................................................ 167

ประวัตกิ ารเจ็บป่วยในอดตี ................................................................................. 168 สถานการณ์............................................................................................................ 168 Diagnosis: CA Rectum ....................................................................................... 169 ข้อวินจิ ฉยั การพยาบาลท่ี 1................................................................................ 169 เป้าหมาย ........................................................................................................... 169 เกณฑ์การประเมิน ............................................................................................. 169 กิจกรรมการพยาบาล......................................................................................... 169 ประเมินผล......................................................................................................... 171 ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลท่ี 2.......................................................................... 171 เปา้ หมาย ........................................................................................................... 171 เกณฑ์การประเมนิ ............................................................................................. 171 กจิ กรรมการพยาบาล......................................................................................... 171 การประเมินผล .................................................................................................. 176 ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลท่ี 3.......................................................................... 176 เปา้ หมาย ........................................................................................................... 176 เกณฑ์การประเมนิ ............................................................................................. 176 กจิ กรรมการพยาบาล......................................................................................... 176 การประเมินผล .................................................................................................. 178 ขอ้ วินิจฉยั การพยาบาลที่ 4................................................................................ 178 เปา้ หมาย ........................................................................................................... 178

เกณฑ์การประเมนิ ............................................................................................. 178 กจิ กรรมการพยาบาล......................................................................................... 179 การประเมินผล .................................................................................................. 183 สรปุ กรณีศกึ ษา....................................................................................................... 183

สารบญั รูปภาพ รปู ภาพท่ี 1โครงสรา้ งระบบผิวหนัง..............................................................................3 รปู ภาพที่ 2แสดงตาแหน่งของการเกิดแผลกดทบั จากแรงกด ในทา่ นอน....................18 รปู ภาพที่ 3แสดงตาแหน่งของการเกดิ แผลกดทบั จากแรงกด ในทา่ นง่ั .......................18 รูปภาพท่ี 4แสดงลักษณะของแผลกดทบั ระดับ 1.......................................................20 รปู ภาพที่ 5แสดงลกั ษณะของแผลกดทับระดบั 2.......................................................21 รปู ภาพท่ี 6แสดงลักษณะของแผลกดทบั ระดบั 3.......................................................22 รูปภาพท่ี 7แสดงลักษณะของแผลกดทบั ระดับ 4.......................................................23 รูปภาพท่ี 8แสดงลักษณะของแผลกดทับท่ีมีการบาดเจบ็ เนื้อเยื่อช้นั ลึก .....................24 รูปภาพท่ี 9แสดงตวั อยา่ งกราฟประเมนิ ภาวะโภชนาการของเดก็ ผู้ชาย......................34 รูปภาพท่ี 10แสดงตัวอยา่ งกราฟประเมินภาวะโภชนาการของเดก็ ผูห้ ญิง ..................35 รูปภาพที่ 11แสดงตวั อย่างธงโภชนาการวัยผใู้ หญแ่ ละวัยสูงอายุ................................37 รูปภาพท่ี 12แสดงแผลกดทับระดบั 3........................................................................47 รูปภาพท่ี 13แสดงแผลกดทับระดบั 4........................................................................49 รปู ภาพที่ 14แสดงตวั อย่างของ SODIUM HYPOCHLORITE ............................................54 รูปภาพที่ 15แสดงตัวอยา่ งของ ALGINATE DRESSING...................................................56 รูปภาพท่ี 16แสดงตวั อยา่ ง FOAM DRESSING ..............................................................57 รปู ภาพท่ี 17แสดงตัวอยา่ ง FOAM DRESSING ..............................................................58 รูปภาพท่ี 18แสดงตัวอยา่ ง FOAM DRESSING ..............................................................59 รูปภาพที่ 19แสดงตัวอย่างของ HYDROCOLLOID DRESSINGS........................................60 รูปภาพท่ี 20แสดง ตัวอย่างของ HYDROGEL DRESSINGS..............................................61 รูปภาพที่ 21แสดง SILVER-CONTAINING DRESSINGS.....................................................62 รูปภาพที่ 22แสดง HONEY-CONTAINING DRESSINGS ....................................................63 รูปภาพที่ 23แสดงเคร่ืองดูดเสมหะแบบชนดิ ติดผนัง (SUCTION WALL)........................64 รูปภาพที่ 24แสดงเคร่อื งดูดเสมหะแบบแบบเคล่ือนยา้ ยได้........................................65 รูปภาพท่ี 25แสดงตัวอยา่ งของ IMPREGNATE GAUZE DRESSING ...................................66

รูปภาพท่ี 26แสดง POLYURETHANE FOAM ..................................................................67 รูปภาพที่ 27แสดงสายดดู เสมหะ (SUCTION CATHETER)..............................................68 รปู ภาพที่ 28แสดงสายยางให้อาหารทางจมูกถึงกระเพาะอาหาร (NASOGASTRIC TUBE) .........................................................................................................................68 รูปภาพที่ 29แสดง TRANSPARENT FILM.......................................................................69 รปู ภาพที่ 30แสดงการทาแผลดว้ ยวธิ ี ........................................................................71 รูปภาพท่ี 31ภาพของช้ันผิวหนัง................................................................................79 รปู ภาพที่ 32STAGE 1 ผิวหนงั เปล่ยี นสี แดงหรอื เปน็ ผ่นื .............................................85 รูปภาพท่ี 33STAGE 2 ผวิ หนังมีรอยถลอก..................................................................85 รปู ภาพท่ี 34แสดงลกั ษณะของรูเปิดทางหนา้ ท้อง (STOMA) .......................................96 รูปภาพท่ี 35ชนิดของลาไสเ้ ปิดทางหน้าท้อง..............................................................98 รปู ภาพที่ 36แสดงลักษณะของ END COLOSTOMY ......................................................99 รูปภาพท่ี 37แสดงลกั ษณะของ DOUBLE BARREL COLOSTOMY................................. 100 รปู ภาพท่ี 38แสดงลกั ษณะของ LOOP COLOSTOMY................................................. 101 รปู ภาพที่ 39แสดงสว่ นประกอบของถงุ รองรับอุจจาระแบบช้นิ เดียว....................... 105 รูปภาพที่ 40แสดงส่วนประกอบของถงุ รองรบั อุจจาระแบบสองชิ้น (TWO PIECE COLOSTOMY BAG)........................................................................................... 106 รูปภาพที่ 41แสดงลักษณะของอปุ กรณ์ปดิ ปลายถุง................................................ 108 รูปภาพท่ี 42แสดงผลติ ภัณฑ์ปกป้องผวิ หนงั ชนิดฟลิ ์ม ............................................ 109 รปู ภาพท่ี 43แสดงผลิตภัณฑ์ปกปอ้ งผิวหนงั ครีม .................................................... 110 รูปภาพที่ 44แสดงผลติ ภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดผง................................................ 111 รูปภาพท่ี 45แสดงผลิตภัณฑ์ปกปอ้ งผิวหนังชนดิ ครีมป้าย ...................................... 112 รปู ภาพที่ 46แสดงผลิตภัณฑ์สาหรบั ลอกแถบกาว (ADHESIVE REMOVER).................. 113 รูปภาพท่ี 47แสดงลักษณะของเข็มขัดสาหรับกระชบั ถงุ รองรับอจุ จาระ (COLOSTOMY BELT).............................................................................................................. 114 รปู ภาพที่ 48แสดงอุปกรณ์สาหรบั เปล่ยี น COLOSTOMY BAG.................................... 118 รปู ภาพท่ี 49แสดงการล้างมือ 7 ข้ันตอน ................................................................ 119

รูปภาพท่ี 50แสดงเทคนคิ การลอกถงุ แบบ 2 FINGER TECHNIQUE........................... 120 รปู ภาพที่ 51แสดงการทาความสะอาดรอบ ๆ STOMA............................................. 121 รูปภาพท่ี 52แสดงวิธกี ารลอกลาย STOMA .............................................................. 122 รูปภาพที่ 53แสดงวิธกี ารลอกลายก่อนตดั รูแปน้ ถุงรองรับอุจจาระ......................... 123 รูปภาพที่ 54แสดงวิธกี ารตดั แปน้ COLOSTOMY BAG ................................................ 124 รปู ภาพท่ี 55แสดงวธิ ีการลบคมของขอบแป้น......................................................... 125 รูปภาพท่ี 56แสดงการใช้ผลติ ภณั ฑล์ ดการระคายเคืองของผวิ หนังรอบ STOMA ...... 126 รูปภาพท่ี 57แสดงลอกกระดาษกาว ....................................................................... 127 รูปภาพท่ี 58แสดงการลอกแผ่นกาวบรเิ วณแปน้ ..................................................... 128 รปู ภาพท่ี 59แสดงการกดสว่ นแป้นเข้ากบั ผวิ หนังผปู้ ่วย.......................................... 128 รปู ภาพท่ี 60แสดงลักษณะของ STOMA ภายหลังครอบ COLOSTOMY BAG................ 129 รปู ภาพที่ 61แสดงวิธกี ารปดิ ปลายถุงด้วยอปุ กรณป์ ดิ ปลายถุงแบบพลาสติก........... 130 รปู ภาพที่ 62แสดงวิธกี ารปิดปลายถุงด้วยอปุ กรณป์ ิดปลายถุงแบบพลาสติก........... 131 รปู ภาพท่ี 63แสดงการตดั รแู ป้นแบบ RADIAL SLIT TECHNIQUE................................. 133 รูปภาพที่ 64แสดงการใชถ้ ุงพลาสติกครอบ COLOSTOMY BAG ................................. 138

สารบัญตาราง ตารางที่ 1แบบประเมนิ ความเสีย่ งต่อการเกิดแผลกดทับ (BRADEN SCORE) โรงพยาบาล พระจอมเกล้า จงั หวดั เพชรบรุ ี...........................................................................27 ตารางท่ี 2เกณฑ์การประเมินค่าดัชนมี วลกาย (ค่า BMI ) ของคนเอเชยี ......................36 ตารางที่ 3การประเมนิ ภาวะโภชนาการพรอ่ งโดยใช้ MALNUTRITIONUNIVERSAL SCREENINGTOOL ......................................................39 ตารางที่ 4แสดงการพจิ ารณาวิธที าแผลตาม ..............................................................50 ตารางท่ี 5แสดงความแตกตา่ งของภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขบั ถ่ายไม่ได้ (INCONTINENCE ASSOCIATED DERMATITIS: IAD) กบั แผลกดทับ (PRESSURE ULCER) (อิศรา คานึงสิทธิ, 2559)...................................................................................86



บทท่ี 1 บทที่ 1 กายวิภาคศาสตร์และพยาธิสรีรวทิ ยาของระบบผิวหนัง Anatomy and Pathophysiology of Skin วรี ยทุ ธ ศรีทุมสขุ จติ รรดา พงศธราธกิ กายวิภาคศาสตรร์ ะบบผิวหนัง ระบบหอ่ หุ้มรา่ งกาย (The Integumentary System) ประกอบดว้ ยผวิ หนงั เล็บ ขน และผม โดยแต่ละอวยั วะมโี ครงสรา้ งและความสาคัญ ดงั นี้ 1. ผวิ หนงั ผวิ หนงั (Skin) เปน็ อวัยวะทมี่ ีพืน้ ทีม่ ากที่สุดในร่างกาย ใช้เลือดหล่อเลย้ี งใน ปรมิ าณ1/3ของเลอื ดในรา่ งกาย ลักษณะของผิวหนังจงึ แสดงให้เห็นถงึ ระดับคุณภาพ ของคนเราได้โดยผูท้ ี่มสี ุขภาพดีจะมผี ิวพรรณเปลง่ ปล่งั สวยงาม ส่วนผู้ท่มี สี ุขภาพไม่ สมบรู ณ์ผวิ หนงั จะซีดเซยี ว แหง้ หรืออาจเปน็ โรคผิวหนงั ต่างๆเช่น ผดผื่น คนั หดิ กลาก เกล้ือน โครงสรา้ งของผวิ หนงั แบง่ ออกเปน็ 2 ชั้น ได้แก่ 1. ชนั หนงั ก้าพร้า (Epidermis) คอื ผิวหนังชัน้ นอก มีลกั ษณะบางมาก จะมี เซลล์อยเู่ ปน็ ช้ันๆส่วนของเซลลด์ า่ นล่างจะทาหน้าทส่ี ร้างเซลลใ์ หมต่ ลอดเวลา โดยจะ ดนั เซลลเ์ กา่ ออกมาเซลล์ด้านนอกจะค่อยๆแหง้ ตาย และหลุดออกมาเปน็ ข้ี บทท่ี1 กายวิภาคศาสตร์ของระบบผวิ หนงั หนา้ 1

ไคล (Keratin) ความหนา้ ของหนงั กาพรา้ ในแตล่ ะส่วนของร่างกายจะไม่เทา่ กันข้นึ อยู่ กับตาแหน่งและหนา้ ท่ี สว่ นท่ีบางทสี่ ุดอยู่ที่บริเวณหนงั ตาและหนงั หู ส่วนท่หี นาทสี่ ดุ อยทู่ ฝ่ี า่ มือ ซงึ้ ผวิ หนงั ของแต่ละคนจะมีสแี ตกตา่ งกนั ออกไปขึ้นอยู่กับเซลลส์ ร้างเมล็ดสี ท่ีเรียกวา่ เมลานิน (Melanin) ทีอ่ ยู่ชน้ั ลกึ สุดของผวิ หนังกาพร้าถา้ มเี มลานนิ มากผวิ กจ็ ะ คล้า ถ้ามีน้อยกจ็ ะขาว 2. ชนั หนงั แท้ (dermis)คอื ผวิ หนงั ท่ีอยู่ถดั จากผวิ หนังกาพรา้ เข้าไป ประกอบด้วยส่วนตา่ งๆ ทสี่ าคญั ได้แก่หลอดเลอื ดฝอยเสน้ ประสาท ตอ่ มเหงื่อ ต่อม ไขมัน และขอนหรอื ผม ในชั้นหนังแท้มหี ลอดเลือดฝอยเป็นจานวนมาก ซึ่งทาหน้าทน่ี า เลอื ดมาหล่อเลีย้ งผวิ หนงั มเี ส้นประสาทรับความรูสึกตา่ งๆการกระจัดกระจายมี ท่วั ไป นอกจากนย้ี ังมีตอ่ มเหงอ่ื ที่ทาหน้าท่ีระบายความร้อนออกจากรา่ งกาย มีตอ่ ม ไขมันที่พบได้ในผวิ หนังเกือบทัง้ หมดที่มีขน และช้นั หนังแท้ยงั เป็นช้นั ผวิ หนังที่ผลติ ขน และผมของร่างกายอกี ดว้ ย ถัดเข้าไปจากชนั้ หนังแทจ้ ะเป็นชน้ั เนื้อเยื่อใต้ผวิ หนงั ซงึ่ ประกอบไปด้วยเน้ือเยื่อไขมันเปน็ สว่ นใหญ่ ทาหน้าทีค่ ล้ายฉนวนกนั ความร้อนและ เป็นเบาะกนั สะเทือนไดเ้ ป็นอย่างดี ไคล (Keratin) ความหนา้ ของหนังกาพรา้ ในแตล่ ะสว่ นของร่างกายจะไมเ่ ท่ากันข้นึ อยู่ กบั ตาแหนง่ และหนา้ ที่ ส่วนที่บางทสี่ ุดอยู่ท่บี รเิ วณหนังตาและหนงั หู สว่ นท่ีหนาท่สี ุด อยทู่ ่ฝี ่ามือ ซง้ึ ผิวหนังของแตล่ ะคนจะมสี ีแตกต่างกันออกไปข้นึ อยูก่ ับเซลล์สรา้ งเมลด็ สี ทีเ่ รียกว่าเมลานนิ (Melanin) ท่อี ย่ชู น้ั ลึกสดุ ของผวิ หนงั กาพร้าถ้ามีเมลานนิ มากผวิ กจ็ ะ คล้า ถา้ มีน้อยก็จะขาว 2. ชันหนังแท้ (dermis)คอื ผิวหนังทอ่ี ยถู่ ดั จากผวิ หนงั กาพรา้ เขา้ ไป ประกอบด้วยส่วนตา่ งๆ ท่สี าคญั ได้แก่หลอดเลอื ดฝอยเสน้ ประสาท ตอ่ มเหง่ือ ต่อม ไขมัน และขอนหรอื ผม ในชนั้ หนงั แทม้ หี ลอดเลือดฝอยเปน็ จานวนมาก ซึ่งทาหน้าท่ีนา เลือดมาหลอ่ เลี้ยงผวิ หนังมเี สน้ ประสาทรับความรูสึกตา่ งๆการกระจดั กระจายมี ทว่ั ไป นอกจากนยี้ งั มีตอ่ มเหงอ่ื ทีท่ าหน้าทีร่ ะบายความร้อนออกจากรา่ งกาย มีต่อม บทท่ี1 กายวิภาคศาสตร์ของระบบผิวหนงั หนา้ 2

ไขมนั ที่พบได้ในผิวหนงั เกือบทั้งหมดที่มขี น และชน้ั หนงั แท้ยงั เปน็ ช้นั ผิวหนังทผ่ี ลิตขน และผมของรา่ งกายอีกด้วย ถัดเขา้ ไปจากชัน้ หนงั แทจ้ ะเป็นชั้นเน้ือเยอ่ื ใต้ผวิ หนัง ซ่ึง ประกอบไปดว้ ยเน้ือเยื่อไขมันเปน็ สว่ นใหญ่ ทาหนา้ ท่คี ล้ายฉนวนกันความร้อนและ เป็นเบาะกนั สะเทือนได้เป็นอย่างดี รปู ภาพที่ 1โครงสร้างระบบผิวหนงั (จาก White L., et al. Foundations of Adult Health Nursing, 2011) บทที่1 กายวิภาคศาสตร์ของระบบผิวหนงั หนา้ 3

หนา้ ที่ของผิวหนงั มดี งั น้ี 1. ปอ้ งกันรา่ งกาย ผวิ หนงั สามารถปอ้ งกันรา่ งกายในเร่ืองต่อไปนี้ - ปอ้ งกนั อนั ตรายให้กบั อวัยวะภายในร่างกาย โดยทาหน้าท่ีป้องกนั ไม่ให้ อวยั วะภายในรา่ งกายไดร้ บั อันตรายจากการถูกกระทบกระเทือนจาก สารเคมี สารพิษ เชอื้ โรค และรงั สเี น่ืองจากผวิ หนงั มคี ณุ สมบัตยิ ดื หยนุ่ หนา และเหนียว ชว่ ยลดแรง กระแทก ลดการดดู ซึมของสารเคมี - ป้องกนั เชอื้ โรค ผิวหนังมสี ารท่ีชว่ ยทาลายจุลินทรีย์ได้บางส่วน จงึ ลดจานวน เชื้อโรคลงได้ การห่อหุม้ รา่ งกายกเ็ ป็นเสมือนเกราะไมใ่ ห้เช้ือโรคผ่านเข้าสูร่ ่างกายได้ โดยง่ายนอกจากน้ไี ขมันท่ีถกู ผลติ โดยชั้นผิวหนงั มีสภาพเปน็ กรดช่วยยับยั้งการ แพรก่ ระจายของเช้อื โรคไม่ให้เขา้ สูร่ า่ งกาย - ปอ้ งกันการระเหยและการซึมน้า เพราะหนังกาพรา้ มสี ารเคราตนิ (keratin) ซง่ึ มคี ุณสมบัติกนั น้าได้ จงึ ทาใหเ้ ราสามารถว่ายน้าไดเ้ ป็นเวลานานๆ - ปอ้ งกันแสงต่างๆ ไม่ให้เข้าส่รู ่างกาย เช่น แสงแดด เวลาถกู แสงแดดเซลล์ ของหนังกาพรา้ ที่มีเม็ดสีเมลานิน (melanin) จะดูดแสงแดดเอาไว้ และกระตนุ้ ให้เกิด เม็ดสเี มลานนิ มากข้นึ เพอ่ื ป้องกันไม่ใหร้ ังสีอลั ตราไวโอเลตจากแสงแดดทะลเุ ขา้ ไป ทาลายเซลลผ์ ิวหนัง 2. ควบคมุ อุณหภูมขิ องรา่ งกายให้อยู่ในระบบปกติโดยผ่านการทางานของการ หดหรอื ขยายตัวของหลอดเลือดท่ีผิวหนงั และการทางานของต่อมเหงื่อ เมอ่ื ร่างกาย ไดร้ ับความร้อนเสน้ เลอื ดจะขยายตัวเพอื่ ให้เลือดไหลสู่พ้นื ผิวมากขึน้ และในทางตรง ขา้ มเส้นเลือดจะหดตัวเม่ืออากาศเย็นเพ่ือรักษาความร้อนใหค้ งอยู่ในรา่ งกาย สว่ นตอ่ ม เหง่อื ทม่ี ีอย่ใู นบรเิ วณชัน้ ผวิ หนงั ตา่ งๆ ของรา่ งกายจะผลติ เหง่อื ออกมา ความร้อนกจ็ ะ ละเหยไปกับเหงือ่ ทาให้รูส้ ึกเย็นลง บทท่ี1 กายวภิ าคศาสตร์ของระบบผิวหนงั หนา้ 4

3. รกั ษาความชมุ่ ชน้ื ของร่างกาย โดยตอ่ มไขมนั จะผลิตนา้ มาเล้ยี งผวิ หนังใน ชั้นของหนังกาพรา้ ทาใหผ้ ิวหนังมีความชมุ่ ชนื่ เต่งตึง ไม่แห้งกรา้ น เหงอื่ ที่ถกู ขบั ออกมา มีส่วนชว่ ยในการรักษาความชุ่มชน้ื ของผิวหนัง นอกจากนผี้ ิวหนังยังปอ้ งกนั ไม่ใหน้ า้ จาก ภายนอกซึมเขา้ ไปในรา่ งกายและไม่ให้นา้ ภายในละเหยออกไปงา่ ยๆ 4. ขับถ่ายของเสียออกจากร่างกายในรูปแบบของเหงือ่ เชน่ ยูเรีย ซึ่งเป็นเกลอื แรท่ ภี่ ายในรา่ งกายไม่ตอ้ งการ 5. เป็นแหลง่ สรา้ งวิตามินดใี ห้กบั ร่างกาย โดยอาศัยแสงแดดชว่ ยสงั เคราะห์ สาร 7 –ดไี ฮโดรโคเลสเตอรอล (7-dehydrocholesterol) ทอ่ี ยู่ในผิวหนงั ใหเ้ ปน็ วิตามินดีสามไดช้ ่วยป้องกนั การเกิดโรคกระดกู อ่อน 6. เปน็ อวยั วะรับความรสู้ ึกตา่ งๆ โดยมปี ระสาทรับรคู้ วามร้สู กึ หลายชนดิ และ จานวนมากอยู่ในบรเิ วณหนังแท้ เช่น ความรู้สกึ รอ้ น เย็นหรือความรสู้ ึกเจ็บปวด แผล (wound) ความหมาย บาดแผล หมายถึง ภาวะท่ีผิวหนังซึ่งปกคลุมร่างกายมีการแตกแยกหรือถูก ทาลาย อาจเกิดขึ้นกับเย่ือบุภายในร่างกายก็ได้ เช่น เย่ือบุภายในช่องปาก ช่องจมูก เยอื่ บุกระเพาะอาหาร เป็นต้น บทท่ี1 กายวภิ าคศาสตร์ของระบบผวิ หนงั หนา้ 5

ประเภทของแผล 1.จา้ แนกตามกลไกทไ่ี ด้รบั บาดเจบ็ หรือลักษณะการถกู ท้าลายของผิวหนงั ดังนี้ 1.1 แผลตัด (Incision) เกดิ จากของมีคม เช่น ใบมีด มีดผ่าตัด เป็นแผลเปิด เนอื้ เย่อื โดยรอบแผลไมช่ อกชา้ 1.2 แผลฟกช้า (Contusion หรือ Bruise) เกิดจากถูกตีหรือถูกกระแทก ด้วยของไม่มีคม เปน็ แผลปดิ มรี อยชา้ อาจมีอาการบวม บริเวณผิวหนังจะมสี แี ดงหรือสี ม่วงและเขยี ว เนื่องจากเสน้ เลอื ดทอี่ ยูใ่ ต้ผวิ หนงั มกี ารฉีกขาด ทาใหเ้ ลือดขังอย่ภู ายใน 1.3 แผลถลอก (Abrasion) ผิวหนังช้ันผิวหนัง (epidermis) ถูกครูด เช่น หกล้มหัวเข่าถลอก แผลมีโอกาสติดเช้ือ เพราะมีวัตถุแปลกปลอมเข้าไปในแผล มี อาการเจบ็ ปวด เน่ืองจากสว่ นปลายของเส้นประสาทไดร้ บั บาดเจ็บ 1.4 แผลถูกของแหลมท่ิมแทง (Puncture) เช่น มีด ตะปู เกิดขึ้นได้ทั้ง ตั้งใจและไม่ตัง้ ใจ ลักษณะเปน็ แผลเปดิ 1.5 แผลฉกี ขาด (Laceration) สว่ นใหญ่เกดิ จากอุบัติเหตุ เช่น เคร่ืองมือ อตุ สาหกรรม ลกั ษณะเป็นแผลเปดิ ขอบแผลไม่เรยี บ 1.6 แผลทะลุทะลวง (Penetrating wound) เช่น ถูกยิงด้วยลูกระสุน ปืน ถ้าเศษของช้ินส่วนยังคงอยู่ในแผล หรือมีเลือดไหล โอกาสติดเชื้อสูง ลักษณะของ แผลเปน็ แผลเปดิ 1.7 แผลฉกี กระชาก (Avulsion) ผิวหนังและเนื้อเย่ือช้ันลึกขาดหายไป เกิด จากสัตว์กัด อุบัติเหตุ เป็นแผลเปิด การหายของแผลอาจต้องใช้การปลูกถ่ายผิวหนัง บทท่ี1 กายวิภาคศาสตร์ของระบบผิวหนงั หนา้ 6

(skin graft) หรือย้ายผิวหนัง (flap) หรือปล่อยให้หายเอง โดยการหดรั้งของแผล (wound contraction) 2.จ้าแนกตามการปนเปือ้ นเชือโรค 2.1 แผลสะอาด (Clean wounds) คือ แผลท่ีไม่มีการติดเช้ือ หรือมี อาการอักเสบเพียงเล็กนอ้ ย เช่น แผลผ่าตัดต่าง ๆ ลักษณะแผลเป็นแบบแผลปิด หรือ เป็นแผลที่มีการใส่ท่อระบายแบบปิด ยกเว้นแผลผ่าตัดอวัยวะระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดนิ อาหาร ระบบสืบพนั ธ์ุ และระบบทางเดนิ ปัสสาวะ 2.2 แผลสะอาดก่ึงปนเปื้อน (clean contaminated wounds) เช่น แผลผ่าตัดระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบสืบพันธุ์ และระบบ ทางเดินปัสสาวะ ไมม่ ีอาการแสดงของการติดเช้อื 2.3 แผลปนเปื้อน (contaminated wounds) เป็นแผลเปิดท่ีเกิดจาก การได้รับอุบัติเหตุใหม่ๆ แผลผ่าตัดมีการปนเปื้อนส่ิงขับหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal tract) ส่วนใหญม่ อี าการแสดงของการอกั เสบ 2.4 แผลสกปรกหรือแผลติดเช้ือ (dirty or infected wounds)เป็น แผลเปิดที่เกิดจากการได้รับอุบัติเหตุซ่ึงเกิดขึ้นนานแล้ว มีเน้ือเยื้อที่ตายแล้วและมี อาการแสดงของการตดิ เชอ้ื เช่น แผลมีหนอง 3.จ้าแนกตามความลกึ ของแผล 3.1 แผลต้ืน (Partial thickness) ขอบเขตของแผลอยู่ในช้ันผิวหนัง (epidermis และ dermis) การหายของแผลเกิดขึ้นโดยกระบวนการงอกใหม่ของ เน้อื เย่ือ (regeneration) บทที่1 กายวิภาคศาสตร์ของระบบผิวหนงั หนา้ 7

3.2 แผลลึก (Full thickness) ขอบเขตของแผลอยู่ในช้ันใต้ผิวหนัง (epidermis, dermis และ subcutaneous tissue) อาจลึกถึงกล้ามเน้ือ และกระดูก การหายของแผลต้องใช้กระบวนการซ่อมแซมของเน้ือเย่ือเกี่ยวพัน (connective tissue repair) 4. จา้ แนกตามเวลาท่ใี ช้ในการหายของแผล ดังนี้ 4.1 แผลเฉียบพลัน (acute wound) เป็นแผลท่ีกระบวนการหายเป็นไป ตามปกติใช้เวลาไม่เกนิ 6 สัปดาห์ 4.1 แผลเร้ือรัง (chronic wound) เป็นแผลที่ไม่สามารถหายได้ภายใน 6 สัปดาห์ กระบวนการหายของแผล (Process of wound healing) มีทั้งหมด 4 ระยะ ดงั น้ี 1. ระยะห้ามเลือด (Haemostasis phase) เมื่อเนื้อเยื่อฉีกขาดจะกระตุ้น ให้เกร็ดเลือดมาบริเวณนั้นจานวนมากข้ึนจนกลายเป็นล่ิมเลือดอุดบริเวณท่ีมี การฉีกขาดจนกระท่ังเลือดหยุดไหล หลั่งจากน้ันจะมีกระบวนการทาลายล่ิม เลือดทมี่ ีมากเกินไป (Fibrinolysis) เพ่อื เขา้ สรู่ ะยะตอ่ ไป 2. ระยะอักเสบ (Inflammatory phase) หลังจากท่ีลิ่มเลือดลดลง หลอด เลือดบริเวณน้ัน ๆ จะขยายตัวมากข้ึน ในขั้นตอนนี้เม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophils และ Macrophages จะเข้ามาเก็บกินเช้ือโรค โดย Neutrophils จะมาเก็บกินเชื้อโรคด้วยวิธี Phagocytosis ในช่วง 24 – 48 ชั่วโมงแรก เม่ือไม่มีการติดเช้ือใด ๆ Neutrophils จะลดลงอย่าง รวดเร็ว ส่วน Macrophages จะพบหลังจากเนื้อเยื่อบาดเจ็บ 2 -3 วัน บทที่1 กายวภิ าคศาสตร์ของระบบผวิ หนงั หนา้ 8

ซึ่งสามารถจับกินเชื้อโรคด้วยวิธีเดียวกันแล้ว ยังมีบทบาทในการปล่อย สารสาคัญภายหลังกระบวนการ Phagocytosis ท่ีมีผลในการหายของ แผล คือ Cytokines growth factor, Bioactive lipid product, Proteolytic enzyme 3. ระยะงอกขยาย (Proliferative phase) ประกอบด้วยกระบวนการสร้าง หลอดเลือดเล็ก ๆ เชื่อมต่อกับหลอดเลือดเดิมท่ีเคยถูกตัดขาด เกิดเป็นหลอด เลือดใหม่ (Angiogenesis) กระบวนการสร้างผิวหนังใหม่ด้วยการใช้ Cytokines growth factor, Bioactive lipid product, Proteolytic enzyme ท่ีกระตุ้นให้เกิด Fibroblast เพื่อไปสร้าง Collagen แล้วเช่ือมประสานกับ Elastin เกิดเป็นร่างแห และกลายเป็น เน้อื เยื่อใหม่ (Granulation tissue) ขอบแผลจะค่อย ๆ หดแคบลง 4. ระยะเจริญเต็มท่ี (Maturation phase or remodeling phase) เกิดข้ึนประมาณสัปดาห์ท่ี 3 Collagen fiber จะมีการเรียงตัวใหม่ เพิ่ม ความแข็งแรงใหเ้ นอ้ื เยอ่ื ซงึ่ อาจทาให้เกดิ เปน็ แผลเปน็ ได้ ชนิดการหายของแผล 1. การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (Primary union or first intention) เป็นการหายของแผลที่มีการเย็บให้ขอบแผลมาชิดกัน โดยไมมีแรงดึงของแผล แผลสะอาดไมมีสิ่งปนเป อน ท่ีจะเส่ียงต อการติดเช้ือภายหลัง ลักษณะ บาดแผลไมมีการสูญเสียเน้ือไปมาก หรือถามีการสูญเสียจะสามารถตกแต งและมีการนาขอบแผลมาชิดกันได แผลพวกน้ีจะหายเร็ว มีแผลเปน (scar) เกิดขึ้นนอยหรือไมมีเลย บาดแผลพวกน้ีไดแก บาดแผลผาตัดท่ีถูกเย็บปด กระดูกหักท่ถี กู จัดเขา้ ท่ีเดิม 2. การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary intention or granulation) เป็นการหายของแผลขนาดใหญ่และลึก มีช่องว่างระหว่าง บทที่1 กายวภิ าคศาสตร์ของระบบผวิ หนงั หนา้ 9

ขอบแผล มีการสูญเสียเน้ือเยื่อ หรือมีการติดเช้ือเกิดข้ึน ไม่ควรการเย็บปิด แผล ต้องทาแผลแล้วปล่อยให้หายตามกระบวนการหายของแผล ซึ่งการหาย แบบนี้จะใช้เวลานานกว่าแบบปฐมภูมิ มีโอกาสเกิดแผลเป็นและติดเช้ือได้ มากกว่า การหายของแผลแบบทุติยภูมิ เช่น บาดแผลถอนฟน บาดแผลที่ สญู เสียเนอ้ื มาก ๆ แผลท่ีมกี ารตดิ เชอื้ แผลไฟไหม 3. การหายของแผลแบบตติยภูมิ (Third intention or secondary suture) เปนการหายของแผลทมี่ ีชองวางระหวางแผลและปลอยใหแผลหาย ระยะหน่งึ จนมีการสราง granulation tissue ข้ึนใหมจึงชวยใหแผลหาย เร็วขึ้นโดยการเย็บปดบาดแผล (delayed primary closure) หรือป ดดวยการนาผวิ หนงั มาปลูก (skin graft) ปจั จยั ท่ีมอี ทิ ธพิ ลตอ่ การหายของแผล 1. อายุ (Age) เด็กและผู้ใหญ่มีการหายของแผลเร็วกว่าผู้สูงอายุ เพราะผู้สูงอายุมีการ เปล่ยี นแปลงของร่างกายดังน้ี 1.1 การเปล่ียนแปลงของระบบหลอดเลือดเช่น โรคหลอดเลือดแดงแข็ง และ การเหยี่ วของหลอดเลอื ดฝอยในผิวหนงั ทาให้เลือดมาเลี้ยงแผลน้อยลง 1.2 เน้อื เย่อื เก่ียวพนั (collagen tissue) มีความยดื หยุ่นนอ้ ยลง 1.3 การเปล่ียนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน (immune system) ทาให้มี การลดการสร้าง antibodies และ monocyte ซ่ึงมีความจาเป็นสาหรับ กระบวนการหายของแผล บทท่ี1 กายวิภาคศาสตร์ของระบบผวิ หนงั หนา้ 10

1.4 รับประทานอาหารได้ไม่มาก ทาให้ขาดสารอาหารที่จาเป็น ทาให้จานวน ของเม็ดเลอื ดแดง และเมด็ เลอื ดขาวลดน้อยลง เกิดปัญหาเกีย่ วกับการส่งผ่านออกซิเจน และกลไกการหายของแผลในระยะ inflammatory phase เพราะออกซิเจนมี ความจาเป็นสาหรบั การสงั เคราะห์เนื้อเย่อื เก่ียวพนั และการสร้างเซลลเ์ ยือ่ บผุ ิวใหม่ 1.5 ผิวหนังสูญเสยี ความยดื หยนุ่ และความแข็งแรงลดน้อยลง 2.ภาวะโภชนาการ (Nutrition) เมื่อร่างกายได้รับบาดเจ็บ จะต้องการอาหารโปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน วิตามนิ และเกลือแร่ เช่น เหล็ก สงั กะสี และทองแดง ในปริมาณท่ีเพียงพอ ผู้ป่วยท่ีมี ปัญหาการขาดสารอาหาร ตอ้ งใช้เวลาสาหรบั การปรบั ความสมบูรณ์ของร่างกาย การ ทาการผ่าตัดคนท่ีอ้วนจะมีความเส่ียงต่อการติดเช้ือในแผลและแผลจะหายช้า เพราะ เนื้อเย่ือไขมัน (adipose tissue) มีเลือดมาเล้ียงน้อย ทาให้การส่งผ่านสารอาหาร และสารอืน่ ๆ ที่จาเปน็ ต่อการหายของแผลนอ้ ยลง 3. ภาวะการได้รบั ออกซเิ จน (Oxygenation) การมีเลือดมาเลี้ยงบริเวณแผลน้อยลง เป็นผลให้ออกซิเจนมาท่ีแผลน้อยลง มี ผลต่อการสังเคราะห์เนื้อเยื่อเกี่ยวพันและการสร้างเซลล์เยื่อบุผิว เป็นเหตุให้แผลหาย ช้าลง การลดลงของระดับฮีโมโกลบิน (ภาวะโลหิตจาง) จะทาให้การนาออกซิเจนไปสู่ เนื้อเยอื่ ลดลง ทาให้การซ่อมแซมของเน้อื เย่ือช้าลง 4. การได้รับการรักษาด้วยยาบางชนิด (drug related wound healing) เช่น สเตียรอยด์ (Steroids) มีผลต่อกระบวนการหายของแผลในแต่ละระยะ โดยเฉพาะใน inflammation phase ยับย้ังกระบวนการ phagocytosis ทาให้มีการสังเคราะห์เน้ือเยื่อเกี่ยวพันช้าลง ยาในกลุ่ม Anti-inflammatory drug จะกดการสังเคราะห์โปรตีน ขัดขวาง การหดรัดตัวของแผล และกระบวนการ บทที่1 กายวิภาคศาสตร์ของระบบผิวหนงั หนา้ 11

epithelialization การใช้ยาปฏิชีวนะ (antibiotics) นานๆ เชื้อโรคจะพัฒนา สายพันธ์ุใหม่ท่ีมีความต้านทานยาฆ่าเช้ือโรค ซึ่งอาจจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ โรคทรี่ ุนแรงขนึ้ 5. โรคเรือรังตา่ งๆ ( Chronic illness) เช่น ผู้ป่วยโรคเบาหวานท่ีภาวะน้าตาลในเลือดสูง มีผลต่อการทาหน้าที่ของเม็ด เลือดขาว ประสิทธิภาพของกระบวนการ phagocytosis ลดลง รบกวนการสร้าง เส้นใยคอลาเจน นอกจากนี้ยังทาให้การเจริญเติบโตของแบคทีเรีย เชื้อรา และยีสต์ เพิ่มขึ้น ดังนั้นควรควบคุมระดับน้าตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 120 -180 mg/dL จะชว่ ยให้กระบวนการหายของแผลดีขนึ้ ได้ โรคที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนของเลือดทั้งหมด เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลอื ดสว่ นปลาย 6.สภาวะจติ ใจ (Psychological issues) ความวิตกกังวลทาให้มีการหลั่ง glucocorticoids ยับย้ังการสังเคราะห์ คอลลาเจนและการสร้าง granulation tissue 7.รปู แบบการดา้ เนนิ ชีวติ (lifestyle) การออกกาลังกายสม่าเสมอทาให้มีการไหลเวียนของเลือดไปสู่แผลได้ดี ออกซเิ จนและสารอาหารไปท่ีแผล ทาให้แผลหายเร็ว การสูบบุหร่ี (smoking) สารนิโคตินในบุหร่ีทาให้หลอดเลือดแข็งตัว ส่งผล ต่อความสามารถในการขนส่งสารอาหาร ส่วนประกอบของเลือด การขนส่งออกซิเจน ของฮโี มโกลบินลดลง บทท่ี1 กายวภิ าคศาสตร์ของระบบผวิ หนงั หนา้ 12

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยภายนอกอ่ืน ๆ ท่ีมีผลทาให้แผลหายช้า ( Delay wound healing) เช่น การปนเป้ือนและการติดเชื้อโรค (contamination and infection) ทาให้ร่างกายต้องใช้พลังงานในการต่อสู้กับเชื้อโรค ซ่ึงทาให้การ หายของแผลล่าช้า การอยู่ในสิ่งแวดล้อมท่ีชื้นแฉะหรือแห้งเกินไป การรักษาด้วยการ ฉายแสง (Radiation therapy) เน่ืองจากรังสีมีผลต่อกระบวนการสร้างเน้ือเย่ือ ใหม่ การถกู กดทบั บรเิ วณแผลทาใหก้ ารไหลเวียนของเลือดลดลง ภาวะแทรกซอ้ นจากการมแี ผล 1. การมีแผลฉกี ขาด จนทาให้มเี ลอื ดออกจานวนมาก (Hemorrhage) 2. การติดเช้ือ (Infection) แผลที่มีการติดเช้ือจะมีลักษณะแผลบวม แดง มี สารคัดหลั่งเป็นหนองไหลซึม การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบแบคทีเรีย มากกว่า 105 CFU/ml 3. แผลแยก (Dehiscence) แผลแยกมักเกิดภายหลังการติดเช้ือ แผลบริเวณ หนา้ ทอ้ ง โดยพบมากในกรณผี ปู้ ว่ ย โภชนาการทไี่ มด่ ี การพยาบาลผู้ป่วยทมี่ ีแผล เป้าหมายสาคัญของการดแู ลแผล คือ การทาให้ส่ิงแวดล้อมของแผลเหมาะสม เพื่อให้กระบวนการหายของแผลเป็นไปตามปกติ โดยหลักการสาคัญของการของการ สรา้ งสิง่ แวดลอ้ มทีด่ ี ไดแ้ ก่ 1. การจัดการการติดเชือ้ ของแผลและการปอ้ งกนั การติดเชือ้ ซ้า 2. การทาความสะอาดแผล 3. การขจดั เน้อื ตาย 4. การจัดการสารคดั หล่งั บทที่1 กายวภิ าคศาสตร์ของระบบผวิ หนงั หนา้ 13

5. การทาให้เนอื้ เย่ือของแผลมคี วามชมุ่ ชื้น 6. การป้องกนั การกระทบกระเทือนของแผล โดยสิ่งสาคัญของการสร้างส่ิงแวดล้อมท่ีดี คือ การทาแผลที่ถูกต้องตาม หลักการ เอกสารอา้ งอิง กนกพรรณ วงศ์ประเสริฐ ไกร มมี ล และชนิ วฒุ ิ สรุ ยิ นเปล่งแสง. (2557). สาระสาคัญ กายวิภาคศาสตร์ของมนุษย์. กรุงเทพฯ: พมิ พส์ วย จากัด. คณาจารยภ์ าควชิ ากายวิภาคศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยเชียงใหม.่ (2555). ตารากายวิภาคศาสตร์ทั่วไป. กรุงเทพฯ: สุทธาทิพยก์ ารพิมพ์. บังอร ฉางทรัพย.์ (2556). กายวิภาคศาสตร์ 1. กรงุ เทพฯ: จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย. มีชัย ศรใี ส. (2554). ประสาทกายวิภาคศาสตร์. กรงุ เทพฯ: ราแพน พรเทพเกษมสนั ต์. (2538). กายวภิ าคศาสตร์และสรรี วทิ ยาของมนุษย.์ กรุงเทพฯ: ศลิ ปาบรรณาคาร. วไิ ล ชนิ ธเนศ. (2559). กายวภิ าคศาสตรข์ องมนุษย.์ กรงุ เทพฯ: จฬุ าลงกรณ์ มหาวทิ ยาลยั . วุฒิกิจ ธนะภมู .ิ (2553). กายวภิ าคศาสตร.์ นนทบุรี: มลู นธิ กิ ารแพทยแ์ ผนไทยพฒั นา สุปราณี เสนาดสิ ัย และวรรณภา ประไพพานชิ . (2558). การพยาบาลพืนฐาน. กรงุ เทพฯ: บรษิ ัทจุดทอง จากดั . Keith L.M., Arthur F.D., & Anne M.R.A. (2014). Clinically oriented anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. บทท่ี1 กายวภิ าคศาสตร์ของระบบผิวหนงั หนา้ 14

Richard L.D., Vogl A.W., & Adam W.M.M. (2012). Gray's basic anatomy. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone. บทที่1 กายวิภาคศาสตร์ของระบบผิวหนงั หนา้ 15



บทที่ 2 บทที่ 2 การพยาบาลเพ่ือป้องกันแผลกดทบั Nursing Care for Prevention Pressure injury มนชยา สมจรติ แผลกดทับ เป็นแผลท่ีเกิดขึ้นจากการที่เซลล์ของผิวหนังได้รับอาหารและ ออกซิเจนไม่เพียงพอ ทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลล์โดยเกิดการเสื่อมสภาพหรือ ตายและมีแผลเกิดข้ึน ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดขึ้น โดยจะพบได้ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ สามารถขยับตัวเองได้ ถูกจากัดการเคลื่อนไหว กลุ่มผู้ป่วยติดเตียง หรือกลุ่มผู้ป่วยที่ ต้องใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์เป็นเวลานาน เช่น การใส่สายออกซิเจน การใส่สาย ระบายปัสสาวะชนิดสวนคาเป็นระยะเวลาต่อเน่ือง และจะพบบ่อยเพิ่มข้ึนในผู้ป่วยท่ี เป็นกล่มุ ผสู้ งู อายุ วีระชน หนองช้าง ศิณีพร จิตติมณี และ จุฬาพร ประสังสิต ได้ให้ความหมาย ของแผลกดทับโดยแปลและเรียบเรียงเป็นภาษาไทยจาก National Pressure Ulcer Advisory Panel, April 13, 2016 (อ้างใน เอกสารประกอบการประชุมทางวิชาการ โครงการอบรม : Skincare Awareness in Ostomy and Wound Patients. ฝ่าย ก า ร พ ย า บ า ล โ ร ง พ ย า บ า ล ศิ ริ ร า ช ค ณ ะ แ พ ท ย ศ า ส ต ร์ ศิ ริ ร า ช พ ย า บ า ล มหาวิทยาลัยมหิดล. กรุงเทพฯ: ห้องประชุมจุฬาภรณ์ โรงพยาบาลศิริราช ตึก สยามมิ นทร์ ชน้ั 2; 16-17 กมุ ภาพนั ธ์ 2560) ดงั น้ี แผลกดทับ หมายถึง การถูกทาลายเฉพาะท่ีของผิวหนังและ/หรือเน้ือเย่ือใต้ ผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณเหนือปุ่มกระดูก หรือบริเวณท่ีสัมพันธ์กับการใช้อุปกรณ์ทาง การแพทย์หรืออปุ กรณ์อน่ื ๆ ลกั ษณะของการบาดเจ็บอาจแสดงในรูปแบบของผิวหนังท่ี ไม่เกดิ การฉีกขาดหรอื เกิดแผล และอาจมีอาการเจ็บปวดร่วมดว้ ย การบาดเจ็บที่เกิดข้ึน เปน็ ผลมาจากความรนุ แรงของแผลกดและ/หรือการถูกกดทับเป็นระยะเวลานาน หรือ เกิดจากแรงกดร่วมกบั แรงไถล ความทนของเนื้อเย่ือต่อแรงกดและแรงไถลยังขึ้นอยู่กับ บทท่ี2 การพยาบาลเพอื่ ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 16

ระดับความช้ืนบริเวณผิวหนัง ภาวะโภชนาการ ระบบไหลเวียนของเลือดสู่เน้ือเย่ือ ภาวะโรครว่ ม และสภาพของเนอ้ื เยือ่ พยาธิสภาพของแผลกดทบั แผลกดทับเป็นการบาดเจ็บที่เกิดจากการที่แรงกลกระทาต่อผิวหนังและ เนื้อเยื่อคือแรงกด และแรงไถล โดยแรงกดป็นแรงท่ีต้ังฉากกับผิวหนังที่ส่งผลโดยตรง เฉพาะที่ และเป็นสาเหตุทาให้เน้ือเย่ือชาดออกซิเจน หลอดเลือดฝอยตีบ เกิดการขาด เลือดและเน้ือเย่ือตายได้ ปริมาณแรงกดที่เกิดขึ้นจากผิวหนังจะมีความแตกต่างกัน ขนึ้ อย่กู ับความหนาบางของผิวหนงั ในแรงกดที่มีขนาดเดียวกัน ถ้ากระทาในบริเวณท่ีมี เนื้อเย่ือหนาจะมีความแรงลดลงกวา่ การกระทาในบริเวณท่ีมีเนื้อเย่ือบาง แผลกดทับจึง มักพบได้บ่อยในบริเวณปุ่มกระดูก เพราะมีเนื้อเยื่อท่ีบางกว่า และมีแรงกดจากปุ่ม กระดูกกระทาโดยตรง แรงกดทม่ี ีปริมาณมากจะเกดิ แผลกดทับได้ในเวลาอันส้ัน ในทาง กลับกันแรงกดท่ีมีปรมิ าณแรงต่าแต่มีระยะเวลาในการกดทบั นานก็ทาให้เกิดแผลกดทับ ได้ (วรรณิภา สายเหล่า, บก. จุฬาพร ประสังสิต กาญจนา รุ่งแสงจันทร์ ยุวรัตน์ ม่วง เงิน) นอกจากน้ีแรงไถลท่ีเกิดขึ้นพร้อมกับแรงกดจะย่ิงส่งเสริมให้เกิดการอักเสบและ การถูกทาลายของผวิ หนงั และเนอื้ เย่อื เพ่ิมมากขึ้น บทท่ี2 การพยาบาลเพ่อื ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 17

รูปภาพท่ี 2แสดงต้าแหน่งของการเกิดแผลกดทับจากแรงกด ในทา่ นอน รูปภาพท่ี 3แสดงต้าแหน่งของการเกิดแผลกดทับจากแรงกด ในทา่ น่ัง บทท่ี2 การพยาบาลเพ่ือป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 18

ปจั จยั สง่ เสริมการเกดิ แผลกดทบั 1.ความชน้ื ของผวิ หนัง เช่น การใสผ่ ้าอ้อมสาเร็จรูป การมเี หงื่อออกตามร่างกาย 2. ภาวะโภชนาการ เชน่ ข้อจากัดในการรับประทานอาหาร ภาวะโภชนาการพร่อง 3.ระบบไหลเวียนของเลือดสเู่ นอ้ื เย่ือ เชน่ การถูกกดทับเป็นเวลานาน การมีข้อจากัดใน การเคล่อื นไหว 4.ภาวะโรคร่วม เช่นโรคเบาหวาน โรคไตวายเร้ือรัง ส่งผลให้เกิดพยาธิสภาพในการ แลกเปลยี่ นออกซเิ จน หรือระบบไหลเวียนเลือดไมด่ ี 5. สภาพของเนื้อเย่ือ เช่นการเปล่ียนแปลงของเนื้อเยื่อผิวหนังเม่ือมีอายุมากขึ้น การ ตดิ เช้ือของผิวหนงั เนือ่ งจากระบบความต้านทานบกพร่อง 6.การใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์เพ่ือการรักษาอย่างต่อเนื่อง เช่นการใส่สายสวนคา ปัสสาวะ การใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่อุปกรณ์ที่จากัดการเลื่อนไหว ทาให้เกิดการกด ทับของอปุ กรณ์ตอ่ เนอ้ื เยือ่ และผิวหนัง ระดบั ของแผลกดทับ จากเอกสารประกอบการประชุมทางวิชาการ โครงการอบรม : Skincare Awareness in Ostomy and Wound Patients. ฝ่ายการพยาบาลโรงพยาบาลศิริ ราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล. กรุงเทพฯ: ห้องประชุม จุฬาภรณ์ โรงพยาบาลศิริราช ตึกสยามมินทร์ ชั้น 2; 16-17 กุมภาพันธ์ ได้มีการแบ่ง ระดับของแผลกดทับ ซ่ึงแปลและเรียบเรียงเป็นภาษาไทยจาก National Pressure Ulcer Advisory Panel, April 13, 2016 โดย วีระชน หนองช้าง ศิณีพร จิตติมณี และ จฬุ าพร ประสงั สติ ไว้ดงั นี้ Stage 1 Pressure Injury: Non-blanchable erythema of intact skin แผลกดทับระดับ 1: ผิวหนังยังไม่เกิดการฉีกขาดมีรอยแดง และรอยแดงยังคงอยู่ เมอื่ ใชน้ ิวมือกดบรเิ วณ ผิวหนงั ทเี่ ปน็ รอยแดง บทที่2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 19

รูปภาพท่ี 4แสดงลกั ษณะของแผลกดทบั ระดบั 1 ผิวหนังยังไม่เกิดการฉีกขาด เกิดรอยแดงเฉพาะท่ีและรอยแดงยังคงอยู่ เม่ือใช้นิ้วมือกดบริเวณผิวหนังที่ เป็นรอยแดง ในผู้ท่ีมีผิวคล้าลักษณะท่ีแสดงให้เห็นจะ แตกตา่ งออกไป อาจพบผวิ หนังมีรอยแดงและรอยแดงจางลงเม่ือใชน้ ิ้วมือกด หรือมีการ เปลี่ยนแปลงของการรับความรู้สึก การเปล่ียนแปลงของอุณหภูมิ หรือผิวหนังแข็งตัว ขนึ้ เปน็ อาการแสดงเรมิ่ แรก การเปลยี่ นแปลงของสีผิวไม่รวมผิวหนังที่เปล่ียนเป็นสีม่วง หรอื สแี ดงชา้ ซง่ึ ลักษณะดงั กล่าวอาจเปน็ การบาดเจ็บเน้อื เยื่อชนั้ ลึก Stage 2 Pressure Injury: Partial-thickness skin loss with exposed dermis แผลกดทับระดบั 2: สญู เสยี ผิวหนงั บางส่วน มองเหน็ ชันหนงั แท้ บทท่ี2 การพยาบาลเพ่อื ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 20

รูปภาพท่ี 5แสดงลกั ษณะของแผลกดทบั ระดับ 2 สูญเสียชั้นผิวหนังบางส่วนจนมองเห็นชั้นหนังแท้ ลักษณะพ้ืนแผลมีสี ชมพหู รอื สีแดง มีความชมุ่ ชนื้ หรืออาจพบลักษณะของตุ่มน้าใสหรือเป็นตุ่มน้าใสที่แตก มองไม่เห็นช้ันไขมันหรือชั้นของเน้ือเยื่อท่ีอยู่ลึกกว่า ไม่พบลักษณะของเน้ือเย่ือใหม่สี แดง เน้ือตายเปื่อยยุ่ย และเน้ือตายแห้งแข็ง โดยทั่วไปถ้าพบการบาดเจ็บของแผล ลกั ษณะนบี้ รเิ วณผวิ หนงั เหนอื กระดกู เชิงกรานมกั เกิดจากความชื้นและแรงไถล บริเวณ ส้นเทา้ มักเกิดจากแรงไถล การระบุระดับของแผลกดทับระดับ 2 จะไม่ใช้ในการอธิบายแผลท่ีเกิด จากภาวะผิวหนังถูกทาลายจากความเปียกช้ืน เช่น ผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการ ขับถ่ายไม่ได้ ผิวหนังอักเสบจากภาวะความเปียกช้ืน ผิวหนังถูกทาลายจากวัสดุยึดติด ทางการแพทย์ หรือแผลที่เกิดการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ เช่น ผิวหนังฉีกขาด แผลไหม้ แผลถลอก บทที่2 การพยาบาลเพอื่ ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 21

Stage 3 Pressure Injury: Full-thickness skin loss แผลกดทับระดบั 3: สญู เสียชนั ผวิ หนงั ทงั หมด รูปภาพท่ี 6แสดงลกั ษณะของแผลกดทบั ระดบั 3 สูญเสียช้ันผิวหนังท้ังหมด มองเห็นชั้นไขมันในแผล มีเนื้อเย่ือใหม่สีแดง และลักษณะขอบแผลม้วน อาจพบเน้ือตายเป่ือยยุ่ยและ/หรือเน้ือตายแห้งแข็ง ระดับ ความลกึ ของเน้ือเยื่อทเ่ี สยี หายแตกต่างกันตามตาแหน่งทางกายวิภาค บริเวณที่มีไขมัน มากมักจะเกิดเป็นแผลลึก อาจพบโพรงใต้ขอบแผลและ/หรือโพรงแผล มองไม่เห็นชั้น พงั ผืด กล้ามเนื้อ เส้นเอ็น กระดูกอ่อนและ/หรือกระดูก ถ้าพื้นแผลถูกปกคลุมด้วยเน้ือ ตายเปอื่ ยยยุ่ หรือเน้ือตายแห้งแข็งทั้งหมด จะเป็นลักษณะของแผลกดทับที่ไม่สามารถ ระบุระดบั ได้ บทที่2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 22

Stage 4 Pressure Injury: Full-thickness skin loss and tissue loss แผลกดทบั ระดับ 4: สูญเสียชันผิวหนังทังหมด และชนั เนือเยื่อใตผ้ ิวหนัง รูปภาพท่ี 7แสดงลกั ษณะของแผลกดทับระดับ 4 สูญเสียช้ันผิวหนังทั้งหมดและชั้นเน้ือเย่ือใต้ผิวหนัง มองเห็นหรือสัมผัส ช้ันเนื้อเย่ือพังผืด กล้ามเนื้อ เส้นเอ็น กระดูกอ่อน หรือกระดูก ในบริเวณพ้ืนแผลได้ อาจพบเนื้อตายเป่ือยยุ่ยและ/หรือเน้ือตายแห้งแข็ง มักพบขอบแผลมีลักษณะม้วน มี โพรงใต้ขอบแผลและ/หรือโพรงแผล ระดับความลึกแตกต่างกันตามตาแหน่งทางกาย วิภาค ถ้าพ้ืนแผลถูกปกคลุมด้วยเนื้อตายเปื่อยยุ่ยหรือเนื้อตายแห้งแข็งทั้งหมด จะเป็น ลักษณะของ แผลกดทับท่ีไม่สามารถระบรุ ะดบั ได้ Unstageable Pressure Injury: Obscured full-thickness skin and tissue loss บทที่2 การพยาบาลเพือ่ ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 23

แผลกดทับที่ไม่สามารถระบุระดับได้: ชันผิวหนังและชันเนือเย่ือใต้ผิวหนังถูกปก คลุมดว้ ยเนอื ตายทงั หมด สญู เสียชั้นผวิ หนังท้ังหมดและชั้นเน้ือเยื่อใต้ผิวหนัง ไม่สามารถระบุความ ลึกของช้ันเน้ือเยื่อท่ีถูกทาลาย ได้ เน่ืองจากถูกปกคลุมด้วยเนื้อตายเป่ือยยุ่ยหรือเน้ือ ตายแห้งแข็ง หากมีการตัดเนื้อตายออกจากแผล จะสามารถระบุว่าเป็นแผลกดทับ ระดับ 3 หรือระดับ 4 ได้ เนื้อตายแห้งแข็ง (แห้ง ยึดติดแน่น ไม่มีรอยแดง หรือไม่มี ลักษณะหยุ่นๆ คล้ายน้าขังอยู่ใต้แผล) ที่บริเวณส้นเท้าหรือบริเวณอวัยวะส่วนปลายที่ เกดิ เนื้อตายจากการขาดเลอื ด ไมค่ วรทาใหอ้ อ่ นตวั หรือตดั ออก Deep Tissue Pressure Injury: Persistent non-blanchable deep red, maroon or purple discoloration แผลกดทบั ทีม่ ีการบาดเจ็บเนือเยื่อชันลึก: ผิวหนังมีรอยแดงคล้า และรอยแดงยังคง อยู่เม่ือใช้นิวมือกดบริเวณ ผิวหนังท่ีเป็นรอยแดงคล้ามีการเปลี่ยนแปลงสีผิวเป็นสี แดงชา้ หรอื สมี ่วง รูปภาพท่ี 8แสดงลักษณะของแผลกดทับท่ีมีการบาดเจ็บเนือเย่ือชนั ลกึ บทที่2 การพยาบาลเพอื่ ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 24

ผิวหนังยังไม่เกิดการฉีกขาด หรือผิวหนังฉีกขาดเกิดเป็นแผล มีรอยแดง คล้าเฉพาะที่ และรอยแดงยังคง อย่เู มื่อใช้น้ิวมือกดบริเวณผิวหนังท่ีเป็นรอยแดงคล้า มี การเปล่ียนแปลงสีผิวเป็นสีแดงช้าหรือสีม่วง หรือผิวหนังชั้นหนังกาพร้าฉีกขาดเห็นพื้น แผลเป็นสีดา หรือพบเป็นลักษณะของตุ่มน้าที่มีเลือดอยู่ข้างใน มักพบว่ามีความ เจ็บปวดและการเปล่ียนแปลงอุณหภูมิของผิวหนังเกิดข้ึนก่อนมีการเปล่ียนแปลงของสี ผิว ในบุคคลท่ีมีผิวคล้า การเปล่ียนแปลงของสีผิวจะมีลักษณะที่แสดงให้เห็นแตกต่าง ออกไป การบาดเจ็บเน้ือเย่ือช้ันลึกน้ี เกิดจากความรุนแรงของแรงกดและ/หรือการถูก กดทับเป็นระยะเวลานาน ร่วมกับแรงไถลในบริเวณส่วนเช่ือมต่อระหว่าง กระดูกและ กล้ามเน้ือ การเกิดแผลอาจลุกลามเข้าสู่เนื้อเย่ือที่มีการบาดเจ็บอย่างรวดเร็ว หรือการ บาดเจ็บอาจหายโดยไม่เกิดเป็นแผลก็ได้ ถ้าพบเนื้อตาย ช้ันไขมัน เน้ือเยื่อใหม่สีแดง ช้ันพังผืด กล้ามเน้ือ หรืออวัยวะอื่นๆ จะเป็นลักษณะของแผลกดทับที่มีการสูญเสีย เน้อื เยอ่ื (แผลกดทับทไ่ี มส่ ามารถระบุระดบั แผลกดทับ ระดับ 3 หรือ แผลกดทับระดับ 4) การระบุระดับของแผลกดทับที่มีการบาดเจ็บเน้ือเย่ือช้ันลึก ห้ามนามาใช้ ในการอธบิ ายแผลท่ีเกดิ จาก ภาวะของโรคหลอดเลอื ด การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ความ เส่อื มของเส้นประสาท หรอื โรคผวิ หนัง แผลกดทบั ท่ีเกิดจากอปุ กรณ์ทางการแพทย์ Medical Device Related Pressure Injury แผลกดทับท่ีเกิดจากการใช้อุปกรณ์ท่ีมีวัตถุประสงค์เพื่อการวินิจฉัยหรือ การดูแลรักษา โดยสว่ นใหญ่ ลักษณะของแผลกดทบั จะมีรปู แบบหรือรูปร่างเหมือนกับ อปุ กรณ์ทใี่ ช้ การบาดเจ็บที่เกิดข้ึนควรระบุระดับของแผลตามระบบการระบุระดับของ แผลกดทบั บทท่ี2 การพยาบาลเพ่ือป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 25

แผลกดทับบริเวณเย่ือบุผวิ Mucosal Membrane Pressure Injury แผลกดทับบริเวณเยื่อบุผิว พบได้บริเวณเยื่อบุผิวร่วมกับมีประวัติการใช้ อุปกรณ์ทางการแพทย์ในตาแหน่งที่เกิดแผล เน่ืองจากกายวิภาคของเย่ือบุผิวมีความ แตกต่างจากช้ันผิวหนัง และเนื้อเย่ือใต้ผิวหนัง จึงไม่สามารถระบุระดับของแผลกดทับ ได้ การประเมินความเส่ียงของการเกิดแผลกดทับแบบบราเดน (The Braden Scale for Predicting Pressure Score Risk) แบบประเมินของบราเดน เป็นเครื่องประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผล กดทับที่มีการแปลเป็นหลายภาษา และได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย เน่ืองจากเป็น แบบประเมินทีม่ คี วามแม่นยาในการประเมนิ ความเส่ียงของการเกิดแผลกดทับในระดับ ที่ยอมรับได้ สาหรับในประเทศไทย แบบประเมินน้ีได้มีการแปลเป็นภาษาไทย และมี การดัดแปลงให้มีความเหมาะสมและง่ายต่อการใช้งานตามบริบทของผู้ใช้งานในแต่ละ ที่ แบบประเมินของบราเดน จะประเมนิ ผูป้ ่วยใน 6 มติ ิ ดงั น้ี 1. การรับความรู้สกึ (Sensory Perception) 2. ความเปียกชืน้ ของผงิ หนงั ( Moisture) 3. การปฏบิ ตั ิกิจกรรม (Activity) 4.ความสามารถในการเคลอื่ นไหวร่างกาย (Mobility) 5.ภาวะโภชนาการ (Nutrition) 6.แรงเสยี ดสีและแรงไถล (Frition and Shear) บทท่ี2 การพยาบาลเพอื่ ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 26

โดยในแต่ละมิติจะมีระดับคะแนน ต้ังแต่ 1- 4 คะแนน ช่วงคะแนนใน การประเมินคอื 6 - 24 คะแนน และมีการแปลผล ดังน้ี 19 - 23 คะแนน ไมม่ ีความเสีย่ ง 15 - 18 คะแนน เรม่ิ มีความเสยี่ ง 13 - 14 คะแนน มคี วามเสย่ี งปานกลาง 10 - 12 คะแนน มคี วามเส่ียงสงู 6 - 9 คะแนน มคี วามเสย่ี งสงู มาก ตารางท่ี 1แบบประเมนิ ความเส่ยี งตอ่ การเกิดแผลกดทับ (Braden score) โรงพยาบาลพระจอมเกล้า จงั หวัด เพชรบุรี ปัจจยั ทท่ี า้ ให้เกดิ แผลกดทบั คะ แนน ระดบั ความรสู้ ึกตัว • ไมต่ อบสนองต่อความเจบ็ ปวดแมแ้ ตน่ อ้ ย 1 • ตอบสนองต่อความเจบ็ ปวด แต่ไม่สามารถบอกความไม่สุขสบาย อาจแสดงอาการกระสับกระส่ายหรือ 2 ร้องคราง • ทาตามคาบอก แต่จะบอกถึงความไม่สุขสบายหรือความต้องการในการเปล่ียนท่าได้เมื่อพยายามถาม 3 เท่านน้ั ถ้าไมถ่ ามมักหลับเป็นสว่ นใหญ่ • ระดบั ความร้สู ึกตวั ดี 4 ความเปยี กชืน • ผิวหนังเปียกช้ืนเกือบตลอดเวลาจากเหงื่อ ปัสสาวะหรืออุจจาระ ต้องเปลี่ยนผ้าวันละ 6 คร้ังหรือ 1 บทที่2 การพยาบาลเพ่อื ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 27