332662_288991_Focus assessment-ENP-สปร-2กย61

Focus assessmentclinical sign & symptoms orientedการประเมินภาวะสุขภาพขัน้ สูงและการตดั สินทาง คลินิกสาหรับพยาบาลเวชปฏบิ ัติฉุกเฉิน ( SINS 502 ) 1

ผู้บรรยาย : พชิ ญา ทองโพธ์ิ • อาจารย์พยาบาล สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่ (Emergency Nursing) โรงเรียนพยาบาลรามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล • [email protected] • Line ID: pichaya.rama • FB: pichaya thongpo 2

วตั ถุประสงค์• บอกแนวคิดสำคญั ท่เี กี่ยวข้องกบั กำรตรวจประเมนิ เฉพำะท่ี (Focus assessment) ตำมอำกำรสำคญั• วำงแผนซกั ประวตั แิ ละกำรตรวจร่ำงกำยท่ีเก่ียวข้องในกลมุ่ อำกำรฉกุ เฉิน เพ่ือกำรประเมนิ วินิจฉยั ปัญหำสขุ ภำพ และ ตดั สินใจให้กำรรักษำท่จี ำเป็นเร่งดว่ นในภำวะฉกุ เฉิน• วนิ ิจฉยั ปัญหำสขุ ภำพเพอื่ ประกอบกำรตดั สนิ ใจให้กำรรักษำที่ จำเป็นเร่งดว่ นในภำวะฉกุ เฉิน 3

Content Outline1 Life danger presentationNeurology : Altered mental state, convulsionRespiratory : Dyspnea AnaphylacticCardio vascular : Shock Chest pain Cardiac arrhythmia2 Organ danger presentation Weakness, Local severe pain, High fever, acute abdomen GI bleeding, Hemoptysis, Hematuria, dehydration complications of pregnancy Infant hypothermia3 Urgent conditionHyperventilation, Electrolyte imbalance Epistaxis drugaddiction and withdraw psychosis 4

การคดั แยกผู้ป่ วยฉุกเฉิน 1. An across-the-room assessment 2. Triage interview – อำกำรสำคญั และอำกำรที่เก่ียวข้อง – กำรประเมินเฉพำะท่ี (focus assessment)ท่ีเกี่ยวข้องกบั อำกำร สำคญั 3. Triage vital signs / EWS 4. Triage severity rating (Emergency nursing core curriculum, 2018) 5

การประเมนิ ผู้ป่ วยเพอ่ื การคดั แยกภาวะฉุกเฉินดู ABCDs unstable resuscitationซกั ถาม คน้ หาปัญหาสาคญั (1 นาที) VS, pain, Sat O2 etc. R/O worst-case scenario ซกั ประวตั ิและประเมินผปู้ ่ วย Secondary Assessmentเฉพาะท่ี (focus assessment)จดั ระดบั ความรุนแรง ใช้เวลำไมเ่ กิน 5 นำที 6

Across-the-room assessmentวธิ ีการ ส่งิ ท่คี ้นหาสงั เกต Airway patency RR, obvious distress, use of oxygen devices Sign of External Bleeding Level of Consciousness Sign of pain Skin color and condition Chronic illness Deformities Body habitus Activity General Behavior Presence of splints, dressing, casts, medical equipment Clothing: clean appropriate 7

Across-the-room assessmentวธิ ีการ ส่งิ ท่คี ้นหาฟัง Abnormal Airway sounds, speech pattern,ดมกลน่ิ tone of voice, language, interaction with other Stool, urine, vomit, Ketones, alcohols, poor hygiene, cigarettes, infection, chemical Emergency Nurse Association, 2013 8

FOCUS ASSESSMENT @ TRIAGE 9

Focus assessment @ Triageระบบ Assessment parameterRespiratory RR rhythm depth/Cardio Work of breathing accessory muscle use Skin color, Temp., moisture, turgor, mucous membrane status O2 sat., Peak expiration rate Peripheral edema Breath sounds position of comfort Chest excursion LOC (Hammond & Zimmermann, 2013) 10

Focus assessment @ Triageระบบ Assessment parameterGI / GU Abdominal distension, tenderness, rigidity,Musculoskele scares, bruisingtal Circulation, sensation Motor function, strengthเปรียบเทียบทงั้ สอง Deformity, woundsข้ำงร่วมกนั Edema, discolorationEndocrine Skin color, turgor; mucus membrane status Fingerstick Blood glucose LOC (Hammond & Zimmermann, 2013) 11

Focus assessment @ Triageระบบ Assessment parameterNeurologic Facial symmetry, droop, ptosis, droolingGrip strength, pronator driftSpeech clarity and articulationLOCBehaviorPupils size shape equality response to lightMotor function and sensation in allextremitiesGCS mental statusFingerstick Blood glucoseO2 sat (Hammond & Zimmermann, 2013) 12

Focus assessment @ Triageระบบ Assessment parameterPsychiatric Appearance: grooming Speech Affect Behavior: bizarre, appropriate Thought content and process Memory, orientation Potential for danger to self or othersSkin Description of wounds: size location depthcause age bleedingContamination; foreign bodySign of infection: general or localRash, bite, sting, other lesions 13

Focus assessment @ Triageระบบ Assessment parameterEye Inflammation, drainage, trauma, foreign body, tearing, photophobia Visual acuity: snellen eye chart, light and dark, shape (Hammond & Zimmermann, 2013) 14

การตรวจร่างกายผู้ใหญ่• กำรตรวจทว่ั ไป General appearance ท่ำเดนิ กำรตอบโต้• ตรวจผวิ หนงั – ผื่น เลบ็ นิว้ ควำมตงึ ตวั ของผวิ หนงั• ตรวจศรี ษะ ตำ หู คอ จมกู• ตรวจทรวงอก ปอด Key point : ต้องรู้ส่งิ ผิดปกติ• ตรวจหวั ใจ ท่อี าจจะพบจากการตรวจ• ตรวจท้อง• ตรวจหลงั ร่างกาย แล้วเช่ือมโยงความรู้• ตรวจแขน ขำ เร่ืองโรคให้ได้ 15

ประเดน็ สาคญั ทต่ี ้องรู้และเข้าใจ• วิธีกำรตรวจร่ำงกำยแตล่ ะระบบ ที่ถกู ต้องจะต้องทำ อยำ่ งไร ใช้เคร่ืองมืออะไรบ้ำง• วิธีกำรตรวจเฉพำะ แตล่ ะอยำ่ ง จะบอกกำรวนิ ิจฉยั โรค อะไร ถ้ำให้ผลเป็น บวก• ต้องรู้วำ่ โรคที่พบบอ่ ย มกั จะมำด้วยอำกำรอะไร และ จะตรวจพบควำมผิดปกติอะไรบ้ำงจำกกำรตรวจ ร่ำงกำย 16

Neurology Altered mental state, convulsion Respiratory Dyspnea, Anaphylactic Cardiovascular Shock, Chest pain, Cardiac arrhythmia, cardiac arrestLIFE DANGER PRESENTATION 17

ชาย 19 ปี ญาตนิ าส่งห้องฉุกเฉินด้วยอาการซมึ ปลุกไม่ต่นืALTERED MENTAL STATUS 18

VITAMINS forAlter Mental Status• Vascular  Metabolic• Infection• Trauma  Intussusception  Seizure• A lot of Toxins 19

Altered mental state ประเมนิ ABCDs HypoxemiaVS GCS EKG monitor Hypercarbia Bedside Glucose Hypoglycemia การซักประวัตแิ ละประเมนิ เฉพาะท่ี • สาเหตุจาก metabolic • ภาวะลม้ เหลวของอวยั วะสาคญั - • ประวตั ิการไดร้ ับบาดเจบ็ รุนแรง/ กลไกการบาดเจบ็ ไตวาย ตบั วาย • ภาวะชกั • อาการบ่งช้ีของ Stroke • อาการทางจิต • มีไข้ • ไดร้ ับยา หรือสารพิษ 20Ooi & Manning, 2015

การประเมิน GCS ทมี่ กี ารปรับปรุงใหม่•ตาแหน่งที่กระตุน้ เพอ่ื ประเมิน GCS แนะนาดงั น้ี Rate –กดที่ปลายนิ้ว finger tip pressure –หยกิ ท่ีกลา้ มเน้ือ ทราปิ เซียส trapezius pinch –กดที่รอยบากหวั ตา supraorbital notchCheck กดนาน 10 วนิ าที Observe Stimulatehttp://www.glasgowcomascale.org/ 21

Glasgow Coma Scalehttp://www.glasgowcomascale.org/ 22

การประเมิน GCS ที่มกี ารปรับปรงุ ใหม่ Eye openingคะแนน คาอธิบาย4 ลืมตาไดเ้ อง (spontaneous eye opening) การลืมตา หลบั ตาไดเ้ อง โดยไม่คานึงวา่ จะมีการมองอยา่ งมีจุดหมาย หรือไม่3 ลืมตาเม่ือเรียก (to sound) ผบู้ าดเจบ็ พยายามเปิ ดเปลือกตาบนข้ึน หรือลืมตาเม่ือมีเสียงเรียก หรือ พดู คุยอยใู่ กลๆ้2 ลืมตาเมื่อเจบ็ (to pressure) ผบู้ าดเจบ็ พยายามเปิ ดเปลือกตาบน เม่ือทดสอบโดยการกดที่ ปลายนิ้วหรือ หยกิ ท่ีกลา้ มเน้ือทราปิ เซียส นานประมาณ 10 วนิ าที1 ไม่ลืมตาเลย (none) ผบู้ าดเจบ็ ไม่ลืมตาเลยแมจ้ ะกระตุน้ ร่างกายNT ไม่สามารถทดสอบได้ (non testable) ผบู้ าดเจบ็ ไม่สามารถลืมตาได้ เน่ืองจากปัจจยั เฉพาะที่ ซ่ึงไม่อาจเก่ียวขอ้ งกบั การเปลี่ยนแปลงของระดบั ความรู้สึกตวัไสว นรสำร, 2561 23

การประเมนิ GCS ท่มี ีการปรบั ปรุงใหม่ Verbal Responseคะแนน คาอธิบาย5 พดู คุยรู้เรื่อง (oriented) ผบู้ าดเจบ็ สามารถบอกบุคคล สถานท่ี เวลา ไดถ้ ูกตอ้ ง โดยการใชค้ าถามง่ายๆ ไม่ซบั ซอ้ น4 พดู คุยสบั สน (confused) ผบู้ าดเจบ็ ส่ือสารได้ แต่การรับรู้เกี่ยวกบั ตนเอง ครอบครัว และ ส่ิงแวดลอ้ มผดิ ปกติ อาจตอบคาถามถกู บา้ ง ผดิ บา้ ง หรือใชค้ าพดู ไม่เหมาะสม3 พดู ไดเ้ ป็นคาๆ (words) ผบู้ าดเจบ็ พดู ไดไ้ ม่เป็นประโยค อาจเป็นคาสบถ หรือคาไม่มี ความหมาย2 ส่งเสียงไม่เป็นคา (sounds) ผบู้ าดเจบ็ ไม่ตอบสนองเป็นคาพดู เลย แต่มีเสียงในคอ เช่น ส่ง เสียงคราง1 ไม่ออกเสียงเลย (none) ผบู้ าดเจบ็ ไม่มีเสียงตอบสนองเลยแมจ้ ะถูกกระตุน้ ซ้าNT ไม่สามารถทดสอบได้ (non testable) มีปัจจยั บางอยา่ งที่ไม่สามารถทดสอบดา้ นการพดู ได้ไสว นรสำร, 2561 24

การประเมนิ GCS ทมี่ ีการปรบั ปรุงใหม่ Best Motor Responseคะแนน คาอธิบาย6 ทาตามคาสงั่ (obey command) ผบู้ าดเจบ็ ปฎิบตั ิตามที่ผทู้ ดสอบบอกได้ เช่น กามือ ชู 2 นิ้ว แลบลิ้น5 ทราบตาแหน่งที่เจบ็ (localizing) ผบู้ าดเจบ็ ไม่ทาตามคาส่ัง แตเ่ ม่ือกระตุน้ ร่างกายผบู้ าดเจบ็ สามารถยกแขนดา้ นท่ีไม่ทดสอบขยบั มาในทิศทางที่ทดสอบ4 แขนงอปกติ (normal flexion) เมื่อกระตุน้ ร่างกาย ผบู้ าดเจ็บจะงอขอ้ ศอก เขา้ โดยแขนจะหมุนออกห่างจากลาตวั อาจจะมีการงอเร็วๆ และมีหลายรูปแบบ3 แขนงอผดิ ปกติ(abnormal flexion) เม่ือกระตุน้ ร่างกาย ผบู้ าดเจบ็ จะมีการ เกร็งโดยงอขอ้ ศอกมาทางหนา้ อก ลกั ษณะการบิดจะเป็นไปอยา่ งชา้ ๆ รูปแบบซ้าๆ กามือแน่น ส่วนขาจะเหยยี ดออก ฝ่ าเทา้ จิกลงไสว นรสำร, 2561 25

การประเมิน GCS ท่ีมกี ารปรบั ปรุงใหม่ Best Motor Responseคะแนน คาอธิบาย 2 การเกร็งแบบเหยยี ดแขนออก(extension) เมื่อกระตุน้ ร่างกาย ผบู้ าดเจบ็ จะมีการเกร็งโดยเหยยี ดแขนออก ขาเหยยี ดเกร็ง ปลายเทา้ จิกลง 1 ไม่มีการเคล่ือนไหว (none) ผบู้ าดเจบ็ ไม่มีการเคลื่อนไหวของแขนขา เลยแมจ้ ะมีการกระตุน้ แรงๆ โดยที่ไม่มีปัจจยั แทรกซอ้ นอื่นๆ NT ไม่สามารถทดสอบได้ (non testable) ผบู้ าดเจบ็ เป็นอมั พาต หรือ มีปัจจยั อ่ืนทาใหม้ ีขอ้ จากดั การเคล่ือนไหวไสว นรสำร, 2561 26

Confusion• สำเหตจุ ำกระบบประสำท พบได้บอ่ ย 35 % – Meningitis/encephalitis – Stroke – Seizure (postictal state/ partial seizure ) – Traumatic brain injury• สำเหตจุ ำกระบบอื่น พบได้ถึง 60 % – Infection (UTI pneumonia sepsis) – Hypoxia – Hypoperfusion Hypoglycemia Press &Ronthal, 220712

Confusion• สำเหตจุ ำกแอลกอฮอล์ และยำ พบได้ 5% – Narcotic analgesics – Opiate – Amphetamines – Anticholinergic – Drug withdraw 28

Confusionประเดน็ สำคญั ในกำรซกั ประวตั ิ• Alarm symptoms – มีไข้ หรือ ตวั เย็น ปวดศีรษะ ได้รับ อบุ ตั เิ หตุ ประวตั ิกำรชกั เหน่ือยหอบ แขนขำชำ เดินเซ ออ่ นแรง ปำก เบีย้ ว เหงื่อซมึ ใจสน่ั• ได้รับยำ หรือใช้สำร มียำประจำ• ระยะเวลำท่ีเริ่มมีอำกำร baseline cognitive impairment 29

Altered level of consciousness( CTAS 2012) assessment criteria Triage levelHemodynamic Shock 1 compromise 2respiratory distress Stable 3 Severe / O2 sat < 90% 1Unconscious Moderate / O2 sat < 92% 2Altered LOC Mild / O2 sat 92 – 94 % 3Looked Sepsis (GCS 3-9) 1 (GCS 10-13) 2 3 SIRS 2 30

Altered level of consciousness( CTAS 2012) assessment criteria Triage levelFever Vulnerable patient 2Bedside Glucose Fever ( looks unwell), < 3 SIRS criteria 3มีอาการสบั สนเฉียบพลนัมีอาการเป็ นๆหายๆ Fever ( looks well), 1 SIRS criteria 4 < 50 mg/dL หรือ มีอาการ 2 ปวดศรี ษะร่วมด้วย ไม่มีอำกำรปวดศรี ษะ 2 3 4 31

Seizure ประเมนิ ABC ประเมิน VS EKG bedside Glucoseซกั ประวตั ิและตรวจร่างกาย• Head injury signs• Stiffness Neck• Focal neurological signs pupil• Respiratory pattern• Organ failure signs 32

33

SeizureHead traumaNon-head trauma – ICH Stroke Brain tumorFebrile – Brain abscess meningitis encephalitis cerebral malaria septicemiaAfebrile – Metabolic drug overdose organ failure psychogenic 34

assessment Seizure ( CTAS 2012) Triage levelHemodynamic 1 criteria 2respiratory distress Shock 3 compromise 1Unconscious Stable 2Altered LOC Severe / O2 sat < 90% 3Looked Sepsis Moderate / O2 sat < 92% 1Fever ( looks unwell) Mild / O2 sat 92 – 94 % 2 (GCS 3-9) 2 (GCS 10-13) 2 3 SIRS 3 Vulnerable 35 Fever ( looks unwell), < 3 SIRS criteria

Seizure ( CTAS 2012) assessment criteria Triage levelSeizing Active 1 Post-ictal 2Acute central pain Resolved, normal level of 3 alertness Severe pain (8-10) 2 Moderate pain (4-7) 3 36

ชาย 64 ปี ญาตนิ าส่งห้องฉุกเฉินด้วยอาการหอบเหน่ือย หายใจไม่สะดวก 1 วนัDYSPNEA 37

Dyspneaสาเหตุท่ที าให้มีอาการหอบเหน่ือย• ปอด• หวั ใจ• ระบบเลือด (อำกำรซีด)• ผนงั ทรวงอก หรือ โรคทำงประสำทกล้ำมเนือ้• เมตำบอลิก (เลอื ดเป็ นกรด)• สำเหตจุ ำกจติ ใจ (เชน่ panic disorder) 38

Acute Dyspnea• Pulmonary • Spontaneous embolism pneumothorax• Anaphylaxis • Respiratory muscle• Aspiration weakness• Cardiac tamponade• COPD exacerbation• Acute pneumonia 39

Chronic dyspneaCardiovascular Pulmonary• Cardiomyopathies • Bronchi Mass• Coronary disease • Bronchioles• Vulvular heart disease • Interstitial lung diseases• Pericardium • Alveoli (COPD) • Vessel (PE)Anemia • Pleural effusion • Lung cancerChest wall abnormal PsychiatricMetabolic acidosis 40Neuromuscular disease

Common causes of dyspnea Diagnosis Associated symptoms Suggestion signsVulvular Heart Dz. Significant murmur RHDAortic regurgitation Fever Any diastolic murmur Injection drug usedAortic Stenosis Chest pain Significant Systolic murmurMitral regurgitation Bicuspid aortic valve holosystolic murmurMitral Stenosis Marfan syndrome Any diastolic murmurArrhythmias Bicuspid aortic valve Irregular pulseHeart failure Mitral valve prolapse S3 JVD, lung-crepitation leg edemaACD S3 JVD, lung-crepitation leg edema Palpitation History of heart failure 41 CAD CAD or risk factors orthopnea PND Chest pain CAD or risk factors PVD

Common causes of dyspnea Diagnosis Associated symptoms Suggestion signsCOPD Decreased breath sounds, wheezingARDS >= 20 pack years tobacco Lung -crepitationAsthma Sepsis pancreatic sever injury smoke wheezingPulmonary inhalationembolism aspiration Unilateral leg swelling Pleural rubPneumonia (CAP, Family History of asthma HypoxiaTB, PCP, Aspiration) wheezingPneumothorax Crackles Sudden onset of dyspnea Oral thrush Kaposi sarcoma Pleuritic chest pain Skin pop marks Cancer Surgery, immobilization Pleural rub Estrogen therapy Decreased breath sounds Fever productive cough Diffuse lung crakles High risk of HIV infection TB exposure Pleuritic chest painILD Occupational exposure 42

Common causes of dyspnea Diagnosis Associated symptoms Suggestion signsanemia Pale conjuctiva Menorrhagia Malena Rectal bleeding Stern , Cifu and Altkorn, 2015 43

Focused History• Onset – Acute – Foreign body, anaphylaxis, PE, pneumonia, Left ventricular dysfunction• Cough• Preexisting disease, History of asthma• Trauma• Risk factor of PE• Anxiety 44

Focus assessment• วดั สญั ญำณชีพ ระดบั ควำมรู้สกึ ตวั• ดลู กั ษณะรูปร่ำงของทรวงอก กำรขยำยตวั ของทรวงอก ควำมสมมำตร รอยบมุ๋ ขณะหำยใจ• อตั รำกำรหำยใจ จงั หวะ กำรใช้แรงในกำรหำยใจ หำยใจมเี สยี งดงั• ฟังเสยี งลมหำยใจเข้ำออก ฟังเสยี งพดู ของผ้ปู ่ วย• ตรวจดชู ่องปำก คอ จมกู เส้นเลือดข้ำงคอ• ผวิ หนงั แขนขำ เลบ็• คลำทรวงอก• Tactile fremitus , percuss the chest 45

ลักษณะรูปร่ างของทรวงอก• scoliosis หรือหลงั คด เป็นแตก่ ำเนิด ถ้ำคดมำกจะมีกำรกดเนือ้ ปอด เกิดหวั ใจวำยได้• Xyphosis กระดกู สนั หลงั คดเอียงไปด้ำนข้ำง เกิดจำกกำรยบุ ตวั ของ กระดกู สนั หลงั วณั โรคหรือกระดกู ผใุ นผ้สู งู อำยุ• Pigeon chest หรือ อกนนู กระดกู sternum ยื่นออกมำเหนือระดบั อก คล้ำยอกนก ทำให้ antero – posterior diameter เพิม่ ขนึ ้ มกั พบ ในผ้ปู ่ วยโรคกระดกู ออ่ น 46

ลักษณะรูปร่ างของทรวงอก• Funnel chest หรืออกบุ๋ม กระดกู sternumยุบเข้าไปคล้าย กรวย ทาให้ antero – posterior diameter แคบลง• Barrel shape หรืออกถงั เบียร์ antero – posterior diameter กับ lateral diameter เป็ น 1: 1พบในโรคถุงลมโปร่งพองชนิดเรือ้ รัง และหลอดลมอักเสบเรือ้ รัง 47

Alarm symptoms• Pleuritic chest pain• Angioedema, lip swelling, hives• Substernum chest pressure• Pink frothy sputum• Fever sputum production 48

การฟังปอด• ฟัง 3 อย่ำง คอื ฟังลกั ษณะเสียงหำยใจ (breath sound) ลกั ษณะก้องของเสยี งพดู (resonance sound) และลกั ษณะเสียง ผิดปกติ• หลกั กำร คอื ฟังปอดทงั้ สองข้ำงระดบั เดยี วกนั เปรียบเทียบกนั แนวกำรฟังเชน่ เดยี วกบั กำรเคำะ 49

การฟังเสียงหายใจ (breath sound)• ฟังเสยี งลมหำยใจท่ีไหลเข้ำสปู่ อด และ ออกจำกปอด เพ่อื ค้นหำ สว่ นของปอดท่ีอำกำศผ่ำนเข้ำไปไมไ่ ด้ หรือค้นหำสง่ิ ท่ีขดั ขวำงกำร นำเสียงจำกปอดมำยงั ผนงั ทรวงอกลกั ษณะเสยี งที่ได้ยินจะเป็นไป ตำมตำแหน่งตำ่ งๆ 50