คัดกรอง

แบบเกบ็ ขอ้ มูลคดั กรองนักเรียนรายบุคคล สังกดั .-.................................................................................. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมลู พ้นื ฐานนกั เรียน 1. ข้อมูลพื้นฐาน คำนำหนา้ ............... ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ค..ิร..า..ก..ร............. นามสกุล (ภาษาไทย)....ร..ัง..ก...ฤ..ษ.......................... ชอ่ื เลน่ ......ม...ิก..ซ..์......... ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..k..i.r.a..k..r..o..n..................... นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)....................................... เลขประจำตัวนักเรยี น..1...1..6..9..2........... เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 0 1 - 0 1 1 8 4 - 0 7 - 1 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ตา่ งด้าว)......................................................ชัน้ เรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.ี่ .....1............. ตอนที่ 2 ขอ้ มลู การศึกษา 2. ผลการเรียน ขอ้ รายการ ชั้น มัธยมศึกษาปที ี่ 2/1 1.นางสาวสทุ ธาสนิ ี ไชยรังษี 1 ช่ือครทู ่ีปรกึ ษา 2. ภาษาไทย 2 วิชาทีช่ อบ -ศิลปะ 3 วิชาทไี่ มช่ อบ/ไมถ่ นัด -คณิตศาสตร์ 4 วิชาท่เี รยี นได้คะแนนดี -การงานอาชีพ 5 วชิ าที่เรียนไดค้ ะแนนไมด่ ี - 6 ผลการเรียนเฉล่ยี ภาคเรยี นที่ 1 - 7 ผลการเรยี นเฉล่ยี ภาคเรยี นท่ี 2 เล่นดนตรี 8 กิจกรรมที่นกั เรยี นชอบ เป็นคนดี 9 สิ่งท่นี ักเรยี นภาคภูมิใจในตนเอง ความเช่ือมน่ั ในตนเอง 10 ส่ิงท่ีนกั เรยี นตอ้ งการพฒั นาตนเอง ตำรวจ 11 อาชีพทใ่ี ฝฝ่ ัน 3. ด้านความสามารถพิเศษ/ความสามารถทโี่ ดดเดน่ เชงิ ประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพิเศษ (สามารถตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ดนตรี กฬี า ศลิ ปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศลิ ป์ อืน่ ๆ ระบุ ไม่เดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.................................................................... 3.2 ความสามารถทีโ่ ดดเดน่ เชงิ ประจักษ์ มกี ล่มุ สาระ.......ค..ณ...ิต...ศ..า..ส...ต..ร..์......................................... ระบ.ุ .....ก...า..ร..ค..ำ..น...ว..น............... ไม่เดน่ ชดั /ไม่ชัดเจน ดา้ น....................................................................

ตอนที่ 3 ขอ้ มลู การคัดกรองนักเรยี น 3.ด้านการเรยี น ความคดิ เห็นโดยครูประจำชน้ั /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปัญหา ผลการเรียน ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉล่ยี 1.00-2.00 ผลการเรียนตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศกึ ษาผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แกไ้ ข ติด 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อืน่ ๆ................... นสิ ัยทางการเรยี น นสิ ัยทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรียน 1-3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ ไมเ่ ข้าเรียนมากกว่า 3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ มาเรียนสาย 3 ครง้ั /สัปดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กวา่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ มาสายไมท่ ันเรยี นคาบแรก 3 ครั้งต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทันเรียนคาบแรกเกินกวา่ 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ โดยไม่มีเหตจุ ำเป็น โดยไม่มีเหตุจำเป็น มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ าน้นั มเี วลาเรียน 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวชิ านั้น ไมส่ ่งงาน 1-2 วิชา ไมส่ ่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อนื่ ๆ................... ปัจจยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ปจั จยั ทส่ี ่งผลตอ่ การเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อ่านคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง อา่ นคำพ้ืนฐานไมไ่ ด้ เขยี นคำพนื้ ฐานไมค่ ลอ่ ง เขียนคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมนิ การอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วเิ คราะห์ และเขยี นส่อื ความอยใู่ นระดับ 1 และเขยี นสื่อความไม่ผา่ น คดิ คำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ล่อง คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่ได้ อน่ื ๆ................... เขยี นไม่ไดใ้ จความ อ่นื ๆ................... ระดับมัธยมศึกษา ระดบั มธั ยมศกึ ษา อา่ นและเขยี นได้ไมค่ ล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อืน่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ขอ้ มูลคดั กรองนักเรียนรายบุคคล สังกดั .-.................................................................................. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมลู พ้นื ฐานนกั เรียน 1. ข้อมูลพื้นฐาน คำนำหนา้ ............... ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ค..ิร..า..ก..ร............. นามสกุล (ภาษาไทย)....ร..ัง..ก...ฤ..ษ.......................... ชอ่ื เลน่ ......ม...ิก..ซ..์......... ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..k..i.r.a..k..r..o..n..................... นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)....................................... เลขประจำตัวนักเรยี น..1...1..6..9..2........... เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 0 1 - 0 1 1 8 4 - 0 7 - 1 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ตา่ งด้าว)......................................................ชัน้ เรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.ี่ .....1............. ตอนที่ 2 ขอ้ มลู การศึกษา 2. ผลการเรียน ขอ้ รายการ ชั้น มัธยมศึกษาปที ี่ 2/1 1.นางสาวสทุ ธาสนิ ี ไชยรังษี 1 ช่ือครทู ่ีปรกึ ษา 2. ภาษาไทย 2 วิชาทีช่ อบ -ศิลปะ 3 วิชาทไี่ มช่ อบ/ไมถ่ นัด -คณิตศาสตร์ 4 วิชาท่เี รยี นได้คะแนนดี -การงานอาชีพ 5 วชิ าที่เรียนไดค้ ะแนนไมด่ ี - 6 ผลการเรียนเฉล่ยี ภาคเรยี นที่ 1 - 7 ผลการเรยี นเฉล่ยี ภาคเรยี นท่ี 2 เล่นดนตรี 8 กิจกรรมที่นกั เรยี นชอบ เป็นคนดี 9 สิ่งท่นี ักเรยี นภาคภูมิใจในตนเอง ความเช่ือมน่ั ในตนเอง 10 ส่ิงท่ีนกั เรยี นตอ้ งการพฒั นาตนเอง ตำรวจ 11 อาชีพทใ่ี ฝฝ่ ัน 3. ด้านความสามารถพิเศษ/ความสามารถทโี่ ดดเดน่ เชงิ ประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพิเศษ (สามารถตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ดนตรี กฬี า ศลิ ปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศลิ ป์ อืน่ ๆ ระบุ ไม่เดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.................................................................... 3.2 ความสามารถทีโ่ ดดเดน่ เชงิ ประจักษ์ มกี ล่มุ สาระ.......ค..ณ...ิต...ศ..า..ส...ต..ร..์......................................... ระบ.ุ .....ก...า..ร..ค..ำ..น...ว..น............... ไม่เดน่ ชดั /ไม่ชัดเจน ดา้ น....................................................................

ตอนที่ 3 ขอ้ มลู การคัดกรองนักเรยี น 3.ด้านการเรยี น ความคดิ เห็นโดยครูประจำชน้ั /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปัญหา ผลการเรียน ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉล่ยี 1.00-2.00 ผลการเรียนตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศกึ ษาผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แกไ้ ข ติด 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อืน่ ๆ................... นสิ ัยทางการเรยี น นสิ ัยทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรียน 1-3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ ไมเ่ ข้าเรียนมากกว่า 3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ มาเรียนสาย 3 ครง้ั /สัปดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กวา่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ มาสายไมท่ ันเรยี นคาบแรก 3 ครั้งต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทันเรียนคาบแรกเกินกวา่ 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ โดยไม่มีเหตจุ ำเป็น โดยไม่มีเหตุจำเป็น มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ าน้นั มเี วลาเรียน 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวชิ านั้น ไมส่ ่งงาน 1-2 วิชา ไมส่ ่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อนื่ ๆ................... ปัจจยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ปจั จยั ทส่ี ่งผลตอ่ การเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อ่านคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง อา่ นคำพ้ืนฐานไมไ่ ด้ เขยี นคำพนื้ ฐานไมค่ ลอ่ ง เขียนคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมนิ การอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วเิ คราะห์ และเขยี นส่อื ความอยใู่ นระดับ 1 และเขยี นสื่อความไม่ผา่ น คดิ คำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ล่อง คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่ได้ อน่ื ๆ................... เขยี นไม่ไดใ้ จความ อ่นื ๆ................... ระดับมัธยมศึกษา ระดบั มธั ยมศกึ ษา อา่ นและเขยี นได้ไมค่ ล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อืน่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเก็บขอ้ มลู คัดกรองนกั เรยี นรายบุคคล สังกดั .-.................................................................................. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพ้นื ฐานนักเรยี น 1. ข้อมูลพน้ื ฐาน คำนำหนา้ ............... ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...จ..กั..ร..ภ...ัท...ร......... นามสกุล (ภาษาไทย)....น...อ้..ย...ห..ม...อ...................... ช่ือเล่น......เ.ก...ม............ ชื่อ (ภาษาอังกฤษ)..J..A..K...K..A..P..A.................... นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..6..9..3........... T เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 1 0 4 3 - 0 1 1 4 8 - 2 3 - 7 เลขทท่ี างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งดา้ ว)......................................................ชัน้ เรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที่......2............. ตอนท่ี 2 ข้อมลู การศึกษา 2. ผลการเรยี น ขอ้ รายการ ช้ัน มัธยมศึกษาปีที่ 2/1 1.นางสาวบุศริน เหมทานนท์ 1 ชื่อครทู ่ปี รึกษา 2. วทิ ยาศาสตร์และเทคโนโลยี 2 วิชาท่ีชอบ -ภาษาตา่ งประเทศ 3 วชิ าที่ไมช่ อบ/ไมถ่ นัด -วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี 4 วิชาท่เี รยี นได้คะแนนดี -ภาษาต่างประเทศ 5 วชิ าทเี่ รยี นไดค้ ะแนนไม่ดี - 6 ผลการเรยี นเฉลี่ย ภาคเรียนที่ 1 - 7 ผลการเรียนเฉล่ีย ภาคเรยี นที่ 2 - 8 กจิ กรรมทน่ี กั เรียนชอบ - 9 สิ่งที่นกั เรยี นภาคภูมใิ จในตนเอง - 10 สง่ิ ทนี่ กั เรยี นตอ้ งการพฒั นาตนเอง เขียนโปรแกรม 11 อาชีพทีใ่ ฝ่ฝนั 3. ด้านความสามารถพิเศษ/ความสามารถทีโ่ ดดเดน่ เชงิ ประจักษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ดนตรี กีฬา ศลิ ปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อื่น ๆ ระบุ ไมเ่ ด่นชดั /ไมช่ ัดเจน ดา้ น.................................................................... 3.2 ความสามารถทโี่ ดดเด่นเชิงประจักษ์ มกี ลุ่มสาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.......-............................................................. ตอนท่ี 3 ขอ้ มลู การคดั กรองนักเรยี น 3.ดา้ นการเรียน ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำช้ัน/ครทู ี่ปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรยี นเฉล่ีย 1.00-1.50 ติด 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรยี น 1-3 คร้งั โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเป็น ไม่เข้าเรียนมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 คร้ัง/สปั ดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเป็น โดยไม่มีเหตจุ ำเปน็ มีเวลาเรียน 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านัน้ มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไม่ส่งงาน 1-2 วิชา ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทีส่ ง่ ผลตอ่ การเรยี น ปจั จยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศึกษา อ่านคำพ้นื ฐานไมค่ ล่อง อ่านคำพื้นฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพ้นื ฐานไมค่ ลอ่ ง เขยี นคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นสือ่ ความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนสื่อความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมค่ ล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ดใ้ จความ อ่ืนๆ................... ระดบั มธั ยมศึกษา ระดบั มัธยมศึกษา อา่ นและเขยี นไดไ้ มค่ ล่อง อา่ นและเขยี นไม่ได้ อืน่ ๆ................... อื่นๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเก็บขอ้ มลู คัดกรองนกั เรยี นรายบุคคล สังกดั .-.................................................................................. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพ้นื ฐานนักเรยี น 1. ข้อมูลพน้ื ฐาน คำนำหนา้ ............... ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...จ..กั..ร..ภ...ัท...ร......... นามสกุล (ภาษาไทย)....น...อ้..ย...ห..ม...อ...................... ช่ือเล่น......เ.ก...ม............ ชื่อ (ภาษาอังกฤษ)..J..A..K...K..A..P..A.................... นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..6..9..3........... T เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 1 0 4 3 - 0 1 1 4 8 - 2 3 - 7 เลขทท่ี างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งดา้ ว)......................................................ชัน้ เรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที่......2............. ตอนท่ี 2 ข้อมลู การศึกษา 2. ผลการเรยี น ขอ้ รายการ ช้ัน มัธยมศึกษาปีที่ 2/1 1.นางสาวบุศริน เหมทานนท์ 1 ชื่อครทู ่ปี รึกษา 2. วทิ ยาศาสตร์และเทคโนโลยี 2 วิชาท่ีชอบ -ภาษาตา่ งประเทศ 3 วชิ าที่ไมช่ อบ/ไมถ่ นัด -วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี 4 วิชาท่เี รยี นได้คะแนนดี -ภาษาต่างประเทศ 5 วชิ าทเี่ รยี นไดค้ ะแนนไม่ดี - 6 ผลการเรยี นเฉลี่ย ภาคเรียนที่ 1 - 7 ผลการเรียนเฉล่ีย ภาคเรยี นที่ 2 - 8 กจิ กรรมทน่ี กั เรียนชอบ - 9 สิ่งที่นกั เรยี นภาคภูมใิ จในตนเอง - 10 สง่ิ ทนี่ กั เรยี นตอ้ งการพฒั นาตนเอง เขียนโปรแกรม 11 อาชีพทีใ่ ฝ่ฝนั 3. ด้านความสามารถพิเศษ/ความสามารถทีโ่ ดดเดน่ เชงิ ประจักษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ดนตรี กีฬา ศลิ ปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อื่น ๆ ระบุ ไมเ่ ด่นชดั /ไมช่ ัดเจน ดา้ น.................................................................... 3.2 ความสามารถทโี่ ดดเด่นเชิงประจักษ์ มกี ลุ่มสาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.......-............................................................. ตอนท่ี 3 ขอ้ มลู การคดั กรองนักเรยี น 3.ดา้ นการเรียน ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำช้ัน/ครทู ี่ปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรยี นเฉล่ีย 1.00-1.50 ติด 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรยี น 1-3 คร้งั โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเป็น ไม่เข้าเรียนมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 คร้ัง/สปั ดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเป็น โดยไม่มีเหตจุ ำเปน็ มีเวลาเรียน 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านัน้ มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไม่ส่งงาน 1-2 วิชา ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทีส่ ง่ ผลตอ่ การเรยี น ปจั จยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศึกษา อ่านคำพ้นื ฐานไมค่ ล่อง อ่านคำพื้นฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพ้นื ฐานไมค่ ลอ่ ง เขยี นคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นสือ่ ความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนสื่อความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมค่ ล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ดใ้ จความ อ่ืนๆ................... ระดบั มธั ยมศึกษา ระดบั มัธยมศึกษา อา่ นและเขยี นไดไ้ มค่ ล่อง อา่ นและเขยี นไม่ได้ อืน่ ๆ................... อื่นๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ข้อมลู คัดกรองนกั เรยี นรายบุคคล สงั กัด .-.................................................................................. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มลู พ้นื ฐานนักเรียน 1. ขอ้ มูลพืน้ ฐาน คำนำหนา้ ............... ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...จ..ิร..ะ..เ.ด...ช........... นามสกุล (ภาษาไทย)....ส...ัง..ฆ..พ...ัฒ...น...์ ................... ชือ่ เลน่ ......ย..โู..ร............ ช่ือ (ภาษาองั กฤษ)..J..I.R..A..D...A..T...E.................. นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตวั นกั เรยี น..1...1..6..9..4........... เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 2 - 4 0 - 9 เลขทที่ างราชการออกให้ (กรณีเด็กตา่ งดา้ ว)......................................................ชนั้ เรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท.ี่ .....3............. ตอนท่ี 2 ข้อมูลการศกึ ษา 2. ผลการเรียน ข้อ รายการ ชนั้ มัธยมศึกษาปที ่ี 2/1 1.นางสาวบุศรนิ เหมทานนท์ 1 ชอ่ื ครูทปี่ รกึ ษา 2. ภาษาไทย 2 วิชาทชี่ อบ -ภาษาต่างประเทศ 3 วิชาท่ไี มช่ อบ/ไม่ถนัด -ภาษาไทย 4 วชิ าที่เรยี นได้คะแนนดี -ภาษาตา่ งประเทศ 5 วชิ าที่เรยี นได้คะแนนไม่ดี - 6 ผลการเรียนเฉล่ีย ภาคเรยี นท่ี 1 - 7 ผลการเรียนเฉลี่ย ภาคเรยี นท่ี 2 - 8 กจิ กรรมทีน่ กั เรียนชอบ - 9 ส่งิ ทนี่ กั เรียนภาคภูมิใจในตนเอง - 10 สิง่ ท่นี ักเรียนต้องการพัฒนาตนเอง ตำรวจ 11 อาชีพทใ่ี ฝฝ่ นั 3. ด้านความสามารถพิเศษ/ความสามารถท่โี ดดเดน่ เชิงประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพิเศษ (สามารถตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ดนตรี กีฬา ศลิ ปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อ่นื ๆ ระบุ ไมเ่ ดน่ ชดั /ไม่ชัดเจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถที่โดดเด่นเชิงประจกั ษ์ มีกลุม่ สาระ................................................................... ระบุ..................................... ไมเ่ ดน่ ชดั /ไมช่ ดั เจน ด้าน.......ว..ิท...ย..า..ศ...า.ส...ต..ร..์.........................................

ตอนที่ 3 ขอ้ มลู การคัดกรองนักเรยี น 3.ด้านการเรยี น ความคดิ เห็นโดยครูประจำชน้ั /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปัญหา ผลการเรียน ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉล่ยี 1.00-2.00 ผลการเรียนตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศกึ ษาผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แกไ้ ข ติด 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อืน่ ๆ................... นสิ ัยทางการเรยี น นสิ ัยทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรียน 1-3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ ไมเ่ ข้าเรียนมากกว่า 3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ มาเรียนสาย 3 ครง้ั /สัปดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กวา่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ มาสายไมท่ ันเรยี นคาบแรก 3 ครั้งต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทันเรียนคาบแรกเกินกวา่ 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ โดยไม่มีเหตจุ ำเป็น โดยไม่มีเหตุจำเป็น มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ าน้นั มเี วลาเรียน 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวชิ านั้น ไมส่ ่งงาน 1-2 วิชา ไมส่ ่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อนื่ ๆ................... ปัจจยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ปจั จยั ทส่ี ่งผลตอ่ การเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อ่านคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง อา่ นคำพ้ืนฐานไมไ่ ด้ เขยี นคำพนื้ ฐานไมค่ ลอ่ ง เขียนคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมนิ การอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วเิ คราะห์ และเขยี นส่อื ความอยใู่ นระดับ 1 และเขยี นสื่อความไม่ผา่ น คดิ คำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ล่อง คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่ได้ อน่ื ๆ................... เขยี นไม่ไดใ้ จความ อ่นื ๆ................... ระดับมัธยมศึกษา ระดบั มธั ยมศกึ ษา อา่ นและเขยี นได้ไมค่ ล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อืน่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ข้อมลู คัดกรองนกั เรยี นรายบุคคล สงั กัด .-.................................................................................. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มลู พ้นื ฐานนักเรียน 1. ขอ้ มูลพืน้ ฐาน คำนำหนา้ ............... ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...จ..ิร..ะ..เ.ด...ช........... นามสกุล (ภาษาไทย)....ส...ัง..ฆ..พ...ัฒ...น...์ ................... ชือ่ เลน่ ......ย..โู..ร............ ช่ือ (ภาษาองั กฤษ)..J..I.R..A..D...A..T...E.................. นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตวั นกั เรยี น..1...1..6..9..4........... เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 2 - 4 0 - 9 เลขทที่ างราชการออกให้ (กรณีเด็กตา่ งดา้ ว)......................................................ชนั้ เรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท.ี่ .....3............. ตอนท่ี 2 ข้อมูลการศกึ ษา 2. ผลการเรียน ข้อ รายการ ชนั้ มัธยมศึกษาปที ่ี 2/1 1.นางสาวบุศรนิ เหมทานนท์ 1 ชอ่ื ครูทปี่ รกึ ษา 2. ภาษาไทย 2 วิชาทชี่ อบ -ภาษาต่างประเทศ 3 วิชาท่ไี มช่ อบ/ไม่ถนัด -ภาษาไทย 4 วชิ าที่เรยี นได้คะแนนดี -ภาษาตา่ งประเทศ 5 วชิ าที่เรยี นได้คะแนนไม่ดี - 6 ผลการเรียนเฉล่ีย ภาคเรยี นท่ี 1 - 7 ผลการเรียนเฉลี่ย ภาคเรยี นท่ี 2 - 8 กจิ กรรมทีน่ กั เรียนชอบ - 9 ส่งิ ทนี่ กั เรียนภาคภูมิใจในตนเอง - 10 สิง่ ท่นี ักเรียนต้องการพัฒนาตนเอง ตำรวจ 11 อาชีพทใ่ี ฝฝ่ นั 3. ด้านความสามารถพิเศษ/ความสามารถท่โี ดดเดน่ เชิงประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพิเศษ (สามารถตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ดนตรี กีฬา ศลิ ปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อ่นื ๆ ระบุ ไมเ่ ดน่ ชดั /ไม่ชัดเจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถที่โดดเด่นเชิงประจกั ษ์ มีกลุม่ สาระ................................................................... ระบุ..................................... ไมเ่ ดน่ ชดั /ไมช่ ดั เจน ด้าน.......ว..ิท...ย..า..ศ...า.ส...ต..ร..์.........................................

ตอนที่ 3 ขอ้ มลู การคัดกรองนักเรยี น 3.ด้านการเรยี น ความคดิ เห็นโดยครูประจำชน้ั /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปัญหา ผลการเรียน ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉล่ยี 1.00-2.00 ผลการเรียนตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศกึ ษาผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แกไ้ ข ติด 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อืน่ ๆ................... นสิ ัยทางการเรยี น นสิ ัยทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรียน 1-3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ ไมเ่ ข้าเรียนมากกว่า 3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ มาเรียนสาย 3 ครง้ั /สัปดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กวา่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ มาสายไมท่ ันเรยี นคาบแรก 3 ครั้งต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทันเรียนคาบแรกเกินกวา่ 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ โดยไม่มีเหตจุ ำเป็น โดยไม่มีเหตุจำเป็น มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ าน้นั มเี วลาเรียน 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวชิ านั้น ไมส่ ่งงาน 1-2 วิชา ไมส่ ่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อนื่ ๆ................... ปัจจยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ปจั จยั ทส่ี ่งผลตอ่ การเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อ่านคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง อา่ นคำพ้ืนฐานไมไ่ ด้ เขยี นคำพนื้ ฐานไมค่ ลอ่ ง เขียนคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมนิ การอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วเิ คราะห์ และเขยี นส่อื ความอยใู่ นระดับ 1 และเขยี นสื่อความไม่ผา่ น คดิ คำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ล่อง คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่ได้ อน่ื ๆ................... เขยี นไม่ไดใ้ จความ อ่นื ๆ................... ระดับมัธยมศึกษา ระดบั มธั ยมศกึ ษา อา่ นและเขยี นได้ไมค่ ล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อืน่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................