Cloud meeting-Telemedicine กับบุคลากรทางการแพทย์ในยุคโควิด-19

กรมการแพทย์วารสาร JournalofTheDepartmentOfMedicalServices ISSN   0125-1643 ปีที่ 45  ฉบับท ่ี 2  ประจำ�เดือนเมษายน-มิถุนายน 2563 วัตถปุ ระสงค์ 1. เผยแพรป่ ระสบการณ์ การวิจยั และคน้ ควา้ ทางวชิ าการแพทย์ 2. พฒั นาองค์ความรู้ทางการแพทย์ นวตั กรรมทางการแพทย์ แก่บคุ ลากรด้านสาธารณสขุ ผอู้ ำ� นวยการ : นายแพทยส์ มศักดิ์ อรรฆศิลป์ รองผอู้ �ำนวยการ : นายแพทยณ์ รงค์ อภกิ ลุ วณชิ   นายแพทย์ณัฐพงศ์ วงศ์วิวัฒน์  นายแพทยม์ านสั โพธาภรณ์ นายแพทย์วีรวฒุ ิ อม่ิ ส�ำราญ บรรณาธกิ าร : นายแพทยอ์ รรถสทิ ธิ์ ศรีสุบัติ กองบรรณาธกิ าร คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั เกรียง ต้ังสง่า นักวิชาการอสิ ระ เจริญ ชโู ชติถาวร ศนู ยว์ จิ ยั เพอื่ การพฒั นาระบบบรกิ ารสขุ ภาพ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั จริ ุตม์ ศรีรตั นบลั ล์ มหาวทิ ยาลัยศรนี ครินทรวโิ รฒ ประสานมิตร ดนลุ ดา จามจรุ ี คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย พรชัย สิทธศิ รณั ยก์ ลุ วิทยาลยั เภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยรังสติ พัชญา คชศริ พิ งศ์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั ภาคภมู ิ สุปิยพันธ ุ์ สถาบันประสาทวทิ ยา ภูพงิ ค์ เอกะวิภาต นกั วิชาการอสิ ระ วนิ ัดดา ปยิ ะศิลป ์ นักวชิ าการอิสระ สมชยั ชยั ศุภมงคลลาภ โรงพยาบาลราชวิถี สมบรู ณ์ ทรัพยว์ งศ์เจริญ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ สุวรรณา อรณุ พงศไ์ พศาล คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลยั มหิดล สุคนธา คงศีล กองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ศริ ิมา สีละวงศ ์

ฝา่ ยจัดการ : ศวิ าพร สงั รวม • นิจนิรันดร์ แกว้ ใสย์ • ปาลิตา ลสิ ุวรรณ • ญาณนิ ทร์ เกลี้ยงลำ� ยอง สำ� นกั งาน : สำ� นักงานวารสารกรมการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ถนนติวานนท์ ต.ตลาดขวญั อ.เมอื ง จ.นนทบรุ ี 11000 โทร. 0 2590 6276 โทรสาร. 0 2965 9862 กำ� หนดการตีพิมพ์ ปลี ะ 4 ฉบับ (ฉบับ ม.ค.- ม.ี ค. เม.ย.- ม.ิ ย. ก.ค.- ก.ย. ต.ค.- ธ.ค.) วารสารกรมการแพทย์ยินดีรับบทความและผลงานทางวิชาการเพ่ือพิจารณาพิมพ์ลงในวารสาร จึงขอเชิญสมาชิกและ ผู้สนใจทุกท่านส่งต้นฉบับตามหลักเกณฑ์ที่ก�ำหนดไว้ในค�ำชี้แจงการส่งเรื่องเพื่อลงพิมพ์ไปยังส�ำนักงานวารสาร กรมการแพทย์ โดยสง่ มาที.่ .. บรรณาธกิ ารวารสารกรมการแพทย์ สำ� นกั งานวารสารกรมการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ถ.ติวานนท์ ต.ตลาดขวัญ อ.เมือง จ.นนทบรุ ี 11000 โทร.0 2590 6276 โทรสาร 0 2965 9862 E-mail: [email protected] www.dms.go.th ข้อความและข้อคิดเห็นตา่ งๆ เป็นของผ้เู ขยี นบทความน้ันๆ ไม่ใชค่ วามเห็นของกองบรรณาธกิ ารหรอื ของวารสารกรมการแพทย์ วิสยั ทัศน์: วิสยั ทศั น์ ระยะ 20 ปี (พ.ศ. 2560 – 2579) ประชาชนสุขภาพดไี ดร้ ับบรกิ ารทางการแพทย์ทม่ี ีคุณภาพและมาตรฐานวชิ าชีพ อย่างเสมอภาค การแพทย์ไทยเปน็ 1 ใน 3 ของเอเชีย วสิ ยั ทศั น์ ระยะ 5 ปี (พ.ศ. 2560 – 2565) ประชาชนได้รบั บริการทางการแพทย์ที่มคี ุณภาพและมาตรฐานวิชาชพี อยา่ งเสมอภาคภายในปี พ.ศ. 2565 พั นธกิจ: สรา้ งและถา่ ยทอดองค์ความรู้ เทคโนโลยที างการแพทย์ท่ีสมคุณคา่ (Appropriate Medical Technology) เสรมิ สร้าง การมีส่วนร่วม (Co-Creation) ทางวิชาการและบริการทางการแพทย์ในทุกภาคส่วนเพ่ือพัฒนาการแพทย์ของประเทศ สมู่ าตรฐานสากล

บทบรรณาธกิ าร วารสารกรมการแพทย์ ฉบับท่ีอยู่ในมือท่านผู้อ่านฉบับน้ี ยังคงน�ำเสนอ เร่ืองราวหลากหลายในวงการแพทย์ ซง่ึ เปยี่ มไปด้วยความรู้และสาระประโยชน์ ที่จะ พัฒนาวงการแพทย์ให้ก้าวหน้า จุดมุ่งหมายเพื่อให้ประชาชนได้รับประโยชน์สูงสุด ในการรักษา อาจกลา่ วไดว้ า่ สถานการณโ์ รคระบาดโควดิ – 19 ทเ่ี กดิ ขนึ้ นนั้ ไดเ้ ปลย่ี นแปลง วิถีชีวิตของคนไทยไปอย่างมากมาย โดยเฉพาะกับการท�ำงานและการด�ำเนินชีวิต คำ� วา่ Social distancing หรือ Work from home ฯลฯ เปน็ ค�ำที่เราไดย้ ินกนั อย่าง มากมาย กระทั่งเราเองก็เป็นส่วนหนึ่งของวิถีเหล่าน้ี เพราะนี่เป็นส่วนหน่ึงและ ส่วนสำ� คญั ย่งิ ท่ีจะชว่ ยหยดุ ย้งั การแพรร่ ะบาดของโรคโควิด-19 ขณะเดียวกันในแวดวงการแพทย์ก็ได้มีการน�ำเทคโนโลยี เช่น การประชุม ออนไลน์ โดยใช้โปรแกรม ZOOM Cloud meetings, Cisco WebEx, Google hangouts เขา้ มาช่วยให้การทำ� งานเปน็ ไปอย่างรวดเรว็ ดังน้ันเรื่องเด่นประจ�ำฉบับน้ี จึงได้น�ำเสนอเรื่องราวของ Cloud meeting Telemedicine กบั บคุ ลากรทางการแพทยใ์ นยคุ โควิด-19 ของ ธรี ภัทร อดลุ ยธรรม พ.บ. ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี มาน�ำเสนอ เพื่อให้เราได้ รู้จักกันว่า เทคโนโลยีซ่ึงเป็นตัวช่วยในการท�ำงานของแพทย์ในสถานการณ์โควิด-19 น้นั เป็นอยา่ งไร มิเพยี งเท่านน้ั วารสารกรมการแพทย์ฉบับน้ี ยงั มีนพิ นธ์ที่นา่ สนใจอกี หลาย เรอื่ ง และทกุ เรอ่ื งสำ� คญั เปน็ อยา่ งยงิ่ ตอ่ วงการแพทย์ และตอ่ สถานการณป์ จั จบุ นั ของ ประชาชนกับโรคภยั ไขเ้ จ็บท่ีเกิดขน้ึ นพ.อรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติ บรรณาธกิ าร ปที  ่ี 45  ฉบับท ่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 3

สารบญั เรื่อง หนา้ เรอื่ งเด่นประจ�ำฉบับ 5 Cloud meeting-Telemedicine 12   กบั บุคลากรทางการแพทยใ์ นยดุ โควิด-19 205 นิพนธ์ตน้ ฉบบั : ORIGINAL ARTICLES คำ� ช้แี จงการส่งเรือ่ งเพ่ือลงพิมพ์ 4 | วารสารกรมการแพทย์

เรือ่ งเด่นประจ�ำฉบับ Cloud meeting-Telemedicine กับบุคลากรทางการแพทยใ์ นยดุ โควิด-19 ธรี ภทั ร อดุลยธรรม พ.บ. ภาควิชาออรโ์ ธปดิ ิกส์ โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี “เทคโนโลยจี ะเกดิ ประโยชน์สงู สุด เมอ่ื อยใู่ นมอื ของผทู้ น่ี �ำมาใช้ได้อยา่ งเหมาะสม ถกู สถานการณ์ ถูกเวลา” Cloud meeting - Telemedicineกับบุคลากรทางการแพทยใ์ นยุดโควิด-19 ในชว่ ง 4-5 เดอื นมานเ้ี ปน็ ทท่ี ราบกนั ดวี า่ social distancing, Google Drive, Dropbox หรอื mailbox ได้ สามารถเขา้ รว่ มประชมุ ได้ self-isolation, work from home อันเป็นผลพวงมาจากการระบาด ทง้ั ในรปู แบบทเ่ี รามกี ารพดู คยุ โตต้ อบ หรอื เขา้ รว่ มในฐานะผรู้ บั ชมกไ็ ด้ ของ COVID-19 ทำ� ให้ 2 เทคโนโลยี ซึ่งปัจจบุ ันถือวา่ ไม่ใหมไ่ ม่เกา่ และ ก�ำลงั ถกู หยิบมาพูดถงึ มากขึ้นในชว่ั โมงน้.ี ..ใชแ่ ล้วครบั ! มนั คือ Cloud ZOOM cloud meetings เป็น solution ส�ำหรับบริการ meeting และ Telemedicine โดยสว่ นตวั ผเู้ ขยี นเองกร็ จู้ กั เทคโนโลยี ประชมุ ออนไลนห์ รอื จดั คอรส์ สอนออนไลนไ์ ด้ สามารถเขา้ รว่ มประชมุ ที่ว่าแบบแค่พอเคยได้ยินพอรู้จักบ้าง...แต่ก็ไม่ได้สนใจอะไรเป็นพิเศษ ได้จากทุกท่ีและทุกอุปกรณ์สามารถใช้งานได้ง่าย โดยต่อให้ไม่เคยใช้ นัก ซึง่ เรอ่ื งท่ีจะหยบิ ยกมาคุยในวันนเ้ี ปน็ 2 เครือ่ งมือทว่ี า่ มาขา้ งตน้ งานก็สามารถใชง้ านได้อย่างรวดเรว็ โปรแกรม ZOOM มาพร้อมคุณ ซง่ึ ชว่ ยใหพ้ วกเรา สามารถสอื่ สารกนั ระหวา่ งทมี แพทยด์ ว้ ยกนั เองแบบ สมบตั ิเดน่ ๆ เชน่ ทนั ทว่ งที (real-time) เชน่ การประชุมเชิงวชิ าการ การจดั training webminar หรอื การจดั การสอนออนไลน์ ตา่ งๆ หรอื เปน็ การสอ่ื สารกนั • รองรบั ผเู้ ขา้ รว่ มประชมุ ได้ 1,000 คนพรอ้ มกนั คณุ ภาพของ ระหวา่ งแพทย-์ ผปู้ ว่ ย เช่น การตดิ ตามผลการรกั ษาแบบ interactive communication วิดีโอระดับ HD มองเหน็ ได้ 49 คนบน 1 หนา้ จอ Cloud meeting • สามารถมีส่วนร่วมในการประชุมไม่ว่าจะเป็นการคัดเลือก การท�ำงานท่ีบ้าน งดการนัดพบปะสังสรรค์ หลีกเล่ียงการ หรอื ติดตามดวู ่ามีคนไม่ต้งั ใจประชมุ หรอื ไม่ รวมกลุ่มท่ีมีผู้คนมากมาย การใช้การประชุมออนไลน์เพื่อตอบสนอง นโยบายเวน้ ระยะหา่ งทางสงั คม จะสามารถลดความเสยี่ งในการระบาด • แชร์หน้าจอพร้อมกันหลายคน มีส่วนร่วมในการเขียนบน ของ COVID-19 ได้ หลายองค์กรต้องหาวิธีและเคร่ืองมือเพ่ือตอบ โจทยร์ ปู แบบการทำ� งานทเี่ ปลย่ี นไป โดยเราจะสามารถจะรว่ มประชมุ หนา้ จอได้ รองรับการแชทแบบกลุม่   ออนไลน์แบบเห็นหน้าตา เชื่อมต่อกับเพ่ือนร่วมงานในทุกสถานท่ีทุก เวลาตามต้องการ ซ่งึ มโี ปรแกรมให้เลอื กมากมายซ่งึ มีความแตกตา่ ง ••  มสาคี มวาารมถปแลปอลดงภเสัยียสงงู กเพารราปะรกะอ่ชนุมเเขปา้ ็นปขร้อะคชวมุ าจมะไตดอ้้ งเพใส่ือ่รใหหสั้ง่าย หลากหลาย ท้ังในแง่ฟังก์ช่ันการใช้งานหรือราคา ให้เราเลือกใช้ตาม ความเหมาะสมครบั เช่น ZOOM cloud meetings, Cisco WebEx, ต่อการค้นหา และสามารถเกบ็ ขอ้ มลู ไวไ้ ด้นานถึง 10 ปี Google hangouts meet, Skype, Microsoft Teams 2. Cisco WebEx รองรับผเู้ ข้ารว่ มประชมุ มากถึง 1,000 คน (ฟรี 30 วัน-จา่ ย 1. ZOOM cloud meetings   รองรับผู้เข้าร่วมประชุมมากถึง 1,000 คน (ฟรี-จ่ายเงิน) เงิน) สามารถประชุมทางวิดีโอและเสียง ก�ำหนดเวลาการประชุมได้ ส�ำหรับการใช้งานแบบฟรี มีข้อจ�ำกัดคือ สร้างการประชุมแบบ 1:1 สามารถแชร์ไดท้ ั้งหนา้ จอ เอกสาร แอปพลเิ คชัน หรือ spreadsheet เท่าน้ัน และส�ำหรับการประชุมแบบกลุ่มจ�ำกัดเวลาไว้ท่ี 40 นาที  ZOOM มฟี งั กช์ นั่ การแชรภ์ าพหนา้ จอแบบ HD มรี ะบบการสง่ ขอ้ ความ หากนั ระหวา่ งเพอื่ นรว่ มงาน แชรภ์ าพหนา้ จอ หนา้ เวบ็ รปู ภาพ ไฟลใ์ น ปีท ี่ 45  ฉบบั ที ่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 5

ให้ผู้เข้าร่วมประชุมดว้ ยฟงั กช์ นั เล่น แชรว์ ดิ ีโอ หรอื ภาพน่งิ และเขยี น หลกั ตามลกั ษณะการรับ-สง่ ขอ้ มลู whiteboard วาดไอเดียเพอ่ื ให้คนทีร่ ่วมประชมุ อยเู่ หน็ ได้ ล่าสุดแบบ 1. การรับและส่งต่อข้อมูลด้านการแพทย์ เช่น x-ray, lab, ไม่เสยี คา่ ใช้จ่ายสามารถรองรบั ผเู้ ขา้ รว่ มสงู สุดไดถ้ งึ 100 คน และไม่ จำ� กัดเวลา (เดิมจำ� กัดที่ 50 คน 40 นาท)ี ภาพถา่ ย หรอื คลปิ วดิ โี อ รวมถงึ ขอ้ มลู ประวตั ผิ ปู้ ว่ ยจากเวชระเบยี น ไป ใหผ้ เู้ ชยี่ วชาญทางการแพทยเ์ พอ่ื diagnosis และวางแผน treatment 3. Google hangouts meet รองรับผู้เข้ารว่ มประชุมได้ 250 คน (ฟรี 14 วนั -จา่ ยเงนิ ) โดย 2. การตดิ ตาม follow up ผู้ปว่ ย chronic disease ทีอ่ ยู่ เชื่อมต่อผ่านบัญชีของ Google สามารถแชทกับเพ่ือน คุยแบบเห็น ห่างไกลจากโรงพยาบาล หน้าได้ทั้งแบบเดี่ยว/กลุ่ม สามารถแชร์โลเคชั่นปัจจุบันได้ สามารถ เพ่ิมอโี มจิ และภาพเคลอ่ื นไหวแบบ GIF รับส่งข้อความ SMS/ MMS 3. การพูดคุยโต้ตอบกันได้ทันทีแบบ real-time ระหว่าง มีแจ้งเตอื น อีกท้ังยัง รองรับจำ� นวนผเู้ ขา้ รว่ มสงู สุดไดถ้ ึง 50 คน แบบ ผปู้ ว่ ย และแพทย์ ผา่ นระบบ video conference ทีส่ ามารถเหน็ หนา้ ไม่เสยี ค่าใชจ้ า่ ย คสู่ นทนาทงั้ สองฝา่ ยได้ วธิ นี ช้ี ว่ ยใหแ้ พทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญทอี่ ยโู่ รงพยาบาล อ่นื สามารถซกั ประวัตผิ ปู้ ว่ ย ส่ังตรวจรา่ งกาย และประเมนิ สภาวะทาง ข้อเปรยี บเทียบของโปรแกรม จติ ใจของผู้ปว่ ยจากโรงพยาบาลท่ขี อปรึกษาได้ ZOOM cloud meetings VS Cisco WebEx ขอ้ ดขี อง telemedicine ท่ามกลางสมรภูมิรบของโปรแกรม cloud meeting 1. เพิ่มประสิทธิภาพในการเข้าถึงการรักษา ผู้ป่วยท่ีอยู่ในท่ี บ่อยคร้ังท่ี WebEx ของ Cisco มักถูกน�ำมาเทียบกับ ZOOM หา่ งไกลไม่จาํ เป็นต้องเดนิ ทางไกลเพ่อื พบผเู้ ช่ยี วชาญ แม้ในแง่ feature จะไม่แตกตา่ งกันมาก แต่ในแงก่ ารใช้งาน การตอบ 2. เพ่ิมประสิทธิภาพการรักษาพยาบาลให้มากข้ึน ยกระดับ รับจากผู้ใช้งานฝ่งั Zoom มักดดู ีกว่าฝั่ง WebEx เชน่ ZOOM ใช้งาน มาตรฐานการใหบ้ ริการ ให้ความถูกตอ้ งแม่นยาํ ยง่ิ ขน้ึ ไดล้ ่ืนกว่า ความหน่วงเวลาประชุมต่�ำและเสถยี รกว่า WebEx ในเรื่อง 3. ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลโดยรวม ลดระยะเวลา ของ user experience-user interface ท่ี Zoom เข้าใจไดง้ า่ ยกวา่ การรอคอย/พักรักษาในโรงพยาบาลไม่จําเป็นต้องเดินทางไกลมาโรง เรมิ่ ใชง้ านได้รวดเร็วกวา่ พยาบาล ในแง่ราคาทั้งสอง platform ดูไม่แตกต่างกันมากและต่างก็ 4. เพม่ิ ประสทิ ธภิ าพในการถา่ ยทอดองคค์ วามรู้ (know-how) มี free package ทงั้ คู่ WebEx มภี าษีดีกวา่ ตรงทีไ่ มจ่ ำ� กดั ระยะเวลา ทางการแพทย์ ในการประชุมใน free package แต่ ZOOM จำ� กัดไวท้ ี่ 40 นาทตี ่อ ข้อเสียของ telemedicine การประชุม 1 คร้ัง ส่วน package สำ� หรบั ธรุ กจิ ขนาดเลก็ และกลาง 1. ความไม่คุ้นเคยของแพทย์ ในการให้ค�ำปรึกษา online WebEx จะราคาถูกกว่าเล็กน้อย ส่วนระดับองค์กร (enterprise) และไมค่ นุ้ ชนิ กับการใช้เทคโนโลยสี ือ่ สารรูปแบบต่างๆ (ซ่ึงในปจั จบุ นั package ของ ZOOM จะราคาถกู กว่าคอ่ นขา้ งมาก เลยเป็นอกี หนึ่ง มคี อร์สทีเ่ ปดิ สอน skill การซักประวตั ิ และตรวจร่างกายผา่ นการให้ สาเหตุท่ีองคก์ รขนาดใหญจ่ ึงมักเลอื ก ZOOM มากกวา่ WebEx คำ� ปรกึ ษา online) อีกเหตุผลส่วนหน่ึงเพราะบริการของ Zoom และ WebEx 2. เกิดความคลาดเคล่ือนในการรักษา เนื่องจากขาดข้อมูล เป็นบริการประชมุ online ออนไลนแ์ บบ standalone ไม่ขายพว่ ง เบื้องต้นในการประเมินอาการ กบั บรกิ ารอื่นเป็นชดุ แบบ Microsoft Teams/Skype หรือ Google 3. ระบบที่ใช้เช่ือมต่อไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ Hangouts แม้จะไม่มตี ัวเลข market share ของระบบการประชมุ 4. ค่าใช้จ่าย/ค่าบริการท่ีเกิดข้ึนเน่ืองจากเป็นเทคโนโลยีที่มี ทางไกลทแี่ น่ชดั แต่บรษิ ทั วจิ ัยตลาด Gartner กจ็ ดั ให้ 2 เจ้าน้ีอยู่ใน ต้นทนุ ค่อนขา้ งสงู และยังไม่มกี ฎหมายรบั รองชัดเจน กลมุ่ ผูน้ ำ� (Leader) บน Magic Quadrant ของ Meeting Solution Telehealth คือระบบ Network เครือข่ายเชอื่ มต่อระหวา่ ง (อีกรายในกลุ่มนี้คือ Microsoft Teams) (Source: Gartner Inc, โรงพยาบาล ท�ำให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษาของแพทย์ได้อย่าง September 2019) รวดเรว็ ลดภาระ (load) การเขา้ รบั การรกั ษาดแู ลสุขภาพแบบเบอ้ื ง ต้น และท�ำให้บุคลาการทางการแพทย์สามารถดูแลผู้ป่วยระดับที่ Telemedicine complicate ได้ดขี น้ึ สว่ นคำ� วา่ Telemedicine น้นั จะมีความเฉพาะ เจาะจงกับ patient และ medical service ในขณะท่ี Telehealth เดิมทีการเติบโตของผู้ใช้บริการ Telemedicine ทั่วโลกน้ัน จะมคี วามหมายกว้างๆ และมีผลในเชงิ การบริหารจดั การมากกวา่ ไมไ่ ดส้ ูงนกั จากการเกบ็ ข้อมลู ของ Statista มีผ้ใู ชง้ านเพียง 3 แสน Covid-19 ท�ำให้ยอดผู้ใช้งาน Telemedicine เติบโตอย่าง รายทวั่ โลก ในชว่ งปี 2013 และเพิ่มสงู ข้ึนเป็น 1 ลา้ นคนในปี 2015 ก้าวกระโดด เพราะช่วยภาระ (load) การมาโรงพยาบาลของกลุ่ม และ 7 ล้านคนในปี 2018 เสี่ยงน้อย เปล่ียนให้กลุ่มน้ีปรึกษาแพทย์ผ่านช่องทาง online แทน เพราะหน่ึงในหน้าที่ของ Telemedicine น้ัน ได้ช่วยคนไข้ในขณะ ส�ำหรับเรื่อง Telemedicine หรือ Online Medical ท่ีต้อง self-quarantine 2 สัปดาห์ได้มีท่ีปรึกษา, ช่วยในส่วนของ Consultation กเ็ ปน็ อกี เรอ่ื งหนง่ึ ทน่ี า่ สนใจในชว่ งเวลาทตี่ อ้ งมี social การแยกการคัดกรองกลุ่มคนท่ีเสี่ยงต่�ำ ให้ไม่เคลื่อนย้ายตัวเองจาก distancing น่ันคอื ระบบการ consult แพทย์ผ่าน VDO call, chat, เคหะสถานโดยไม่จ�ำเป็น, ลดการไปรวมกันที่โรงพยาบาล แน่นอน telephone ผ่านระบบท่มี กี าร encrypted data ปอ้ งกันขอ้ มลู สว่ น ย่อมท�ำให้เกิดประโยชน์ในแง่ของ supply chain อีกด้วย เพราะ บุคคลรั่วไหล เนื่องจากมีชั้นที่เป็นความลับของข้อมูลทางการแพทย์ ท�ำให้ไม่ตอ้ งใช้ medical resource โดยเฉพาะอย่างยง่ิ face mask สว่ นบคุ คล และ PPE ไปกบั เคสท่ีมคี วามเสย่ี งต�่ำ เพอ่ื เก็บอปุ กรณ์ทว่ี ่ามาไวใ้ ช้กับ เคส high risk เทา่ นั้น สำ� หรบั บริการของ Telemedicine แบ่งออกเปน็ 3 ประเภท 6 | วารสารกรมการแพทย์

มีการใช้ Telemonitoring รูปแบบต่างๆ เช่น การใช้ เพ่อื ชว่ ยตดิ ตามอาการคนไขท้ ี่ปว่ ยด้วย Covid-19 ท่ีไมม่ ีอาการ หรือ Handheld Examination Kit เช่น TytoCare ซึ่งเป็น Digital อาการน้อยท่ีสามารถกลับไปดูแลตัวเองที่บ้านได้ เพื่อช่วยลดการใช้ Stethoscope ท่ีท�ำแพทย์ได้รับข้อมูลจากคนไข้ โดยไม่ต้องสัมผัส ทรพั ยากรในโรงพยาบาลซึ่งมจี �ำกัด สามารถติดตามการเปลี่ยนแปลง ใกล้ชิดโดยตรง หรือ digital sphygmomanometer เช่ือมต่อกับ รวมถึงซกั ถามอาการตา่ งๆ ได้ผ่านทาง VDO call ประเทศไทย เมื่อ application ซึ่งขอ้ มูลถูกส่งตรงไปยงั แพทย์ เพอื่ ใหก้ ารรักษาตอ่ ไป  ปี 2019 มีกระแสการพฒั นาระบบ Telemedicine โดยภาครฐั และ ภาคเอกชนเพิ่มมากขึ้น เช่น SITEL, Chiiwii LIVE, Raksa ป่วยทัก หลายประเทศ มีหลาย Tech Startup ที่ผลิต ชุดตรวจ รกั ษา, Samitivej Virtual Hospital, Ooca และในช่วงสถานการณ์ Ab testing เพอื่ หา antibody ของรา่ งกายต่อ Covid-19 ซึ่งจะชว่ ย Covid-19 ได้มกี ารรวมตวั กันของกลมุ่ สตาร์ทอพั สัญชาตไิ ทย ในนาม screen ผู้ที่ติดเชื้อไปแล้ว 1-2 สัปดาห์ (ต่างจากการตรวจยืนยันว่า ‘เป็ดไทยสู้ภัย’ โดยในกลุ่มผู้ให้บริการ telemedicine ก็ได้น�ำการ พบเช้อื ไวรสั หรอื ตรวจ PCR) จบั มือกับบริษทั Telemedicine เพ่อื ให้บริการมาลงสนามจริง และมกี ารใชง้ านเกิดขึน้ จรงิ จนยอดใชง้ าน ส่งชุดตรวจแบบ Direct to consumer ไปที่บ้าน โดยผู้ใช้บริการ พุ่งสงู ขึน้ หลายเทา่ ตวั สามารถตรวจด้วยตนเอง แล้วปรึกษาแพทย์ผ่าน VDO call เพ่ือ ให้ค�ำแนะน�ำเก่ียวกับผลตรวจและการดูแลตนเอง ยกตัวอย่างเช่น แต่ท่ีน่าสนใจไปกว่าน้ัน การปรึกษาแพทย์ บุคลากรทาง Scanwell Health ซ่ึงเป็น USA platform provider ผู้ให้บริการ การแพทย์ และนักจติ วทิ ยา (Teleconsultation) ในกรณที เี่ ปน็ เคส ตั้งแตแ่ บบสอบถามความเส่ยี งตอ่ การติดเช้อื Covid-19 แบบ online เก่ยี วกับ Covid-19 นนั้ บางสตาร์ทอัพใหบ้ ริการฟร ี เพอื่ ชว่ ยลดภาระ พร้อม ส่ง Covid-19 test kit (โดยความร่วมมือกับจีน) “myLAB แพทยท์ อ่ี ยหู่ นา้ งานได้ และคดั กรองจนไดเ้ คสทเี่ สยี่ งจรงิ ๆ เทา่ นนั้ กอ่ น Box” ส่งตรงถึงหน้าบา้ น แล้วท�ำทดสอบไดจ้ ากนำ�้ ลาย (saliva) หลงั สง่ ต่อไปท่ีโรงพยาบาล (Teletriage) นบั ว่าการออกมารว่ มแรงร่วมใจ ทราบผลสามารถปรกึ ษาแพทยผ์ า่ นระบบ telemedicine ของบรษิ ทั ของ telemedicine provider สญั ชาตไิ ทยในครง้ั นี้ ถอื เปน็ อีกหนึ่ง Lemonaid health กำ� ลังส�ำคัญของการต่อสกู้ ับ Covid-19 และสรา้ งปรากฏการณใ์ หก้ บั telemedicine ในไทย แม้ว่าบริษัทยังต้องรองรับค่าใช้จ่ายในการ รีโมทควบคุม (Remote monitoring) เป็นอีกหนึ่งการใช้ พฒั นา platform ระบบความปลอดภยั ในการเกบ็ ขอ้ มลู จ�ำนวนเวลา งานทถี่ กู พดู ถงึ มากในขณะนี้ ในแงก่ ารใชเ้ ทคโนโลยแี ละ application ในการใช้ VDO call รวมไปถงึ ทีมบคุ ลากร แตท่ กุ คนก็ยังพรอ้ มใจชว่ ย กันสู้ในสมรภมู ิ Covid-19 ในครงั้ น้ี ด้วยสถานการณ์ Covid-19 ทำ� ให้ Telehealth เป็นหนึง่ ใน เครอื่ งมอื ทน่ี า่ จะชว่ ยใหป้ ระชากรซงึ่ กำ� ลงั เผชญิ กบั ภาวะวกิ ฤตทว่ั โลก ได้ผ่านพ้นวิกฤตนี้ไปด้วยกัน โดยเกิดการสูญเสียในด้านต่างๆ น้อย ที่สุดเท่าท่ีจะเป็นไปได้ ขอเพียงพวกเรา พยาบาล บุคลากรทางการ แพทย์ ประชาชน และที่ส�ำคัญที่สุดคือผู้ท่ีมีหน้าที่ควบคุมกฎกติกา ตา่ งๆ เปดิ ใจเรียนรู้ ปอ้ งกนั ข้อผิดพลาด แก้ไขขอ้ จ�ำกดั เปดิ โอกาสให้ Telehealth ได้ถูกนำ� มาใชง้ านอยา่ งเหมาะสม References 12. https://www.longtunman.com/14702 13. https://techsauce.co/tech-and-biz/covid19-the-real-game- 1. https://zoom.us/ 2. https://www.1-to-all.com/zoom/zoom-cloud-meeting?gclid= changer-of-telemedicine 14. http://www.scnsoft.com EAIaIQobChMIr-jow8ig6AIVV66WCh1hjAM5EAAYASAAEgISOvD_ 15. http://www.aluance.digital BwE 16. https://www.managedhealthcareexecutive.com/news/ 3. https://www.businessinsider.com/zoom-prices-ipo-36- share-2019-4 digital-transformation-healthcare 4. https://tech.rochester.edu/comparing-zoom-skype/ 17. h t t p s : / / w w w . a a r p . o r g / h e a l t h / c o n d i t i o n s - t r e a t m e n t s / 5. https://www.gartner.com/en/documents/3956977/ magic-quadrant-for-meeting-solutions info-2018/telemedicine-teleheath-online-doctors-appoint- 6. https://insidesmallbusiness.com.au/planning-management/ ment.html how-mobile-workers-can-become-even-more-efficient 18. https://www.voathai.com/p/7243.html 7. http://www.cbrdigital.com/2016/09/15/can-your-small- 19. h t t p s : / / h e a l t h m e t h . w o r d p r e s s . c o m / 2 0 1 9 / 0 8 / 2 7 / business-save-money-by-holding-cloud-meetings-instead.html telemedicine-is/ 8. https://moneyweek.com/economy/people/601219/ 20. https://thestandard.co/telehealth/ eric-yuan-the-engineer-whose-world-went-zoom 21. https://techsauce.co/tech-and-biz/covid19-the-real-game- 9. https://themomentum.co/online-meeting-apps-for- changer-of-telemedicine social-distancing/ 22. https://thematter.co/brandedcontent/samitivej-virtual- 10. https://www.blognone.com/node/115258 hospital-02/74154 11. h t t p s : / / b l o g . o u r g r e e n fi s h . c o m / z o o m - c l o u d - m e e t i n g - อยทู่ ไ่ี หนกเ็ ข้าประชุมได้ ปีท่ี 45  ฉบับท ี่ 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 7

นิพนธต์ ้นฉบับ สารบญั หน้า Contents Page นพิ นธ์ต้นฉบับ : ORIGINAL ARTICLES 12 19 ความชกุ และปจั จยั เสย่ี งของภาวะแทรกซอ้ นทางไตจากโรคเบาหวาน ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 2 ที่ 26 โรงพยาบาลปางศลิ าทอง จังหวัดกำ� แพงเพชร 31 สิทธิ์ ภคไพบูลย์ พ.บ., M.P.H.M. Prevalance and Risk Factors of Diabetic Nephropathy in Type 2 Diabetes Patients 38 at Pangsilathong Hospital, Kamphaeng Phet Province, Thailand 48 Sith Pakapaiboon, M.D., M.P.H.M. การศึกษาผลการรกั ษาระยะสนั้ ของการผา่ ตัดแบบแผลเล็กในผปู้ ่วยโรคลน้ิ หวั ใจเอออร์ตกิ ในสถาบัน โรคทรวงอก จกั รพนั ธ์ จำ� ปาเทศ พ.บ. Early Result of Minimally Invasive Aortic Valve Replacement (MIAVR) in Central Institute of Thailand Chakkraphun Jampates, M.D. การสำ� รวจสภาวะสขุ ภาพชอ่ งปากของผปู้ ่วยโรคลมชักในสถาบนั ประสาทวทิ ยา อรชร ทองบรุ าณ ท.บ. Dental Status and Oral Health of Patients with Epilepsy in Prasart Neurological Institute : A Survey Study Orachorn Thongburan, D.D.S. ความสมั พนั ธ์ระหวา่ งปจั จยั คดั สรรกบั ความผาสกุ ทางใจของผดู้ ูแลเด็กออทสิ ตกิ ในภาคตะวนั ออก ของประเทศไทย จณิ ห์จฑุ า ชยั เสนา ดาลลาส ปร.ด, นุชนาถ แก้วมาตร ศษ.ม, พชิ ามญชุ์ ปณุ โณทก ปร.ด, จนั ทนา เกดิ บางแขม ปร.ด, สาวิตรี หลักทอง ปร.ด, ปณิชา พลพนิ ิจ ปร.ด. The Relationship between Selected Factors and Psychological Well-being among Caregiver of Children with Autism in the Eastern Thailand Jinjutha Chaisena Dallas, Ph.D., Nuchanart Kaewmart, M.Ed., Pichamon Poonnotok, Ph.D., Jantana Keadbangkam, Ph.D., Sawitree Lhangthong, Ph.D., Panicha Ponpinij, Ph.D. การศึกษาเปรยี บเทยี บผลลพั ธข์ องการผา่ ตัดถงุ น้�ำดีแบบกล้องวีดิทัศนร์ ะหว่างเทคนคิ combine retrograde caudal-antegrade cranial approach และเทคนิค retrograde caudal approach ในโรงพยาบาลสมุทรปราการ สนั ติ เลศิ วรรณวิทย์ พ.บ. Comparison Outcome of Laparoscopic Cholecystectomy Surgery between Combine Retrograde Caudal-Antegrade Cranial Approach and Retrograde Caudal Approach in Samut Prakan Hospital Santi Lertvanavit, M.D. การบาดเจบ็ ของลนิ้ ไกใ่ นการผา่ ตดั ตอ่ มทอนซลิ : ศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการใชผ้ ้าคล้องลน้ิ ไก่ กบั วธิ มี าตรฐาน ในโรงพยาบาลยโสธร ทรงศกั ด์ิ บวั เบิก พ.บ. Uvula injury in Tonsillectomy: A Comparative Study between the Use of Gauze to Hold the Uvula and Conventional Method in Yasothon Hospital Songsak Buaberg, M.D.

นพิ นธต์ ้นฉบบั สารบญั หน้า Contents Page นิพนธต์ ้นฉบบั : ORIGINAL ARTICLES 56 66 การผา่ ตัดอีกคร้งั เพอ่ื หยุดเลือดภายหลงั การผา่ ตดั หวั ใจ : ศกึ ษาอตั ราการตาย ตำ� แหนง่ ท่มี ีเลอื ดออก 74 ผลลพั ธ์การรกั ษาและผลของความล่าช้าในการผา่ ตดั ซำ้� สุธน ณรงค์ชยั กลุ พ.บ. 82 Re-Operation to Stop Bleeding After Cardiac Surgery: Mortality, Source of Bleeding, Outcomes and Effects of Time to Delay Re-Operation 91 Suthon Narongchaikul, M.D. 98 การศกึ ษาเปรยี บเทียบผลการป้องกันการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นหลังการผา่ ตดั มะเรง็ เต้านมวธิ ี Modified Radical Mastectomy โดยการใส่สายระบาย 2 วธิ ี ธวชั องิ ศโิ รรตั น์ พ.บ., สทิ ธิ เชาว์ชื่น พ.บ. A Comparative Study of 2 Radivac Drain Placement Methods for Prevention of Complications After Modified Radical Mastectomy T…….. Engsirorat , M.D., S……… Chaocheun , M.D. อัตราความส�ำเรจ็ ของฟนั ท่ไี ด้รบั การบูรณะเพ่อื รองรับฟันเทียมครอ่ มราก กรมการแพทย์ กระทรวง สาธารณสุข ชไมพร มหี นองหวา้ ท.บ., น้�ำฝน สุขเกษม ท.บ., ว.ท. Success rate of tooth-supported overdenture abutment, Department of Medical Services, Ministry of Public Health Chamaiporn Meenongwa, D.D.S., Namphon Sukasem, D.D.S., Dip การทบทวนอตั ราคา่ บรกิ ารการแพทย์ฉุกเฉนิ ภายใต้โครงการพฒั นาข้อเสนอ UCEP ดา้ นการเงนิ การคลัง ขวัญประชา เชยี งไชยสกุลไทย พ.บ., ภาสกร สวนเรอื ง ศศ.ม., วท.ม., อทุ ุมพร วงษศ์ ิลป์ บช.ม., พัชนี ธรรมวันนา วท.ม., ถาวร สกุลพาณิชย์ พ.บ., วท.ม. A review of Emergency Medical Service Rate Under a Project of Financial Recommendation for Universal Coverage for Emergency Patients (UCEP) Kwanpracha Chiangchaisakulthai, M.D., Passakorn Suanrueang, M.A, M.Sc., Utoomporn Wongsin, M.Acc., Patchanee Thumvanna, M.Sc., Thaworn Sakunphanit, M.D., M.Sc. การลดความปวดในการส่องกลอ้ งตรวจโพรงจมูกชนิดแขง็ ระหวา่ งยาชาลิโดเคนรอ้ ยละหน่ึงร่วมกับ ยาออกซ่เี มตาโซลนี และยาชาลโิ ดเคนร้อยละสองร่วมกบั ยาออกซเี่ มตาโซลีน : การวจิ ยั เชงิ ทดลอง แบบสุ่มชนดิ มกี ลมุ่ ควบคุมแบบปกปิดสองทาง วพิ รร ณัฐรังสี พ.บ., ธนวทิ ย์ อนิ ทรารกั ษ์ พ.บ. Pain Reduction in Rigid Nasendoscopy between 1% Lidocaine with Oxymetazoline and 2% Lidocaine with Oxymetazoline: A Double-Blind Randomized Controlled Trial Wipan Nattarangsi, M.D., Thanawit Intrarak, M.D. ความรู้และทศั นคติของผเู้ ขา้ ร่วมกิจกรรมการปอ้ งกันอุบัตเิ หตใุ นเดก็ ปฐมวัย ปรชิ ญา งามเชดิ ตระกูล พ.บ., รมร แยม้ ประทมุ พ.บ., เบญจารัตน์ ทรรทรานนท์ พ.บ. Knowledge and Attitudes of Participants on Childhood Injury Prevention Program Parichaya Ngamcherdtrakul, M.D., Ramorn Yampratoom, M.D. , Benjarat Dardaranonda, M.D.

นพิ นธต์ น้ ฉบับ หน้า Page สารบญั Contents 107 120 นิพนธ์ต้นฉบบั : ORIGINAL ARTICLES 127 134 เปา้ หมายการพฒั นาทยี่ ่งั ยืนดา้ นสขุ ภาพในเอเชีย: การวเิ คราะห์จดั กลุ่ม ปจั จยั และการถดถอยพหุ 141 ชัยพร สุชาติสุนทร พ.บ., สมุ าภรณ์ แซล่ ่ิม ศ.บ. The Health-related Sustainable Development Goals in Asia: Cluster, Factor, and 149 Multiple Regression Analysis Chaiyaporn Suchatsoonthorn, M.D., Sumaporn Sealim, B. Econ. 154 พฤติกรรมความปลอดภยั ในการท�ำงานของอาสาสมคั รกู้ชพี จงั หวดั ชลบุรี จิตอารยี ์ จอดสันเทียะ วท.ม., นิภา มหารัชพงศ์ Ph.D, ยุวดี รอดจากภัย Dr.P.H. Safety Behaviors of Emergency Medical Responder Working in Chonburi J…… Jodsuntea, M.Sc., N….. Maharachpong, Ph.D, Y……Rodjapuy, Dr.P.H. การส�ำรวจการให้บริการทางการแพทย์ด้านโรคลมชักในประเทศไทย ขวญั รัตน์ หวังผลพฒั นศิริ พ.บ. Survey of Medical Facilities in Epilepsy Care in Thailand Khwanrat Wangphonphatthanasiri, M.D. ความชกุ และสาเหตุของการเข้านอนโรงพยาบาลด้วยอาการชักในโรงพยาบาลสระบุรี พมิ ประภา กิจวิธี ปร.ด, นรากรณ์ นราธิกรณ์ฤทธิ์ ภ.ม., องั สนา ฉตั รรตั นแสง ภ.ม. Prevalence and Causes of Seizure-Related Hospitalization in Epileptic Patient at Saraburi Hospital Pimprapa Kitwitee, Ph.D, Narakorn Naratikornrit, M.Pharm, Angsana Chatrrattanasang, M.Pharm การศกึ ษาเรอ่ื งอัตรารอดชวี ิตในระยะยาว ภายหลงั การผ่าตดั เลาะเยือ่ หุม้ หัวใจ ในผปู้ ่วยโรคถงุ หมุ้ หัวใจอกั เสบเร้อื รังในสถาบนั โรคทรวงอก จกั รพันธ์ จำ� ปาเทศ พ.บ., ชยั วฒุ ิ ยศถาสโุ รดม พ.บ., ชูศกั ด์ิ เกษมศานต์ิ พ.บ. Long-Term Survival after PericarDiectomy in Chronic Constrictive Pericarditis at Central Chest Institute of Thailand (CCIT) Chakkraphun Jampates, M.D., Chaiwut Yodthasurodom, M.D., Choosak Kasemsarn, M.D. การใช้ยาไทกซี ยั คลนิ ในทารกแรกเกดิ ป่วยทพ่ี บการตดิ เช้อื ดอื้ ยาหลายกลมุ่ ในหนว่ ยทารกแรกเกิด สถาบนั สุขภาพเด็กแห่งชาตมิ หาราชนิ ี วบิ ูลย์ กาญจนพฒั นกุล พ.บ., อรอนงค์ นิลวลัยกุล พ.บ. Use of Tigecycline in Neonates with Extensively Drug Resistant Organisms Infections in Neonatal Units of Queen Sirikit National Institute of Child Health Wiboon Kanjanapattanakul, M.D., Onanong Nilwalaikul, M.D. การพัฒนาระบบการสง่ เสรมิ การใช้ยาปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล ในการป้องกัน การเกิดเช้ือด้อื ยาในโรงพยาบาลเลย ยทุ ธชัย จนั ทภา ภ.บ., มธ.บ., รป.ม. The System Development of the Antimicrobial Stewardship Program for Antimicrobial Resistance Prevention at Loei Hospital Yutthachai Chanthapha, B.Sc.in Pharm., B.B.A., M.P.A.

นพิ นธ์ต้นฉบับ สารบญั หนา้ Contents Page นพิ นธ์ต้นฉบับ : ORIGINAL ARTICLES 165 170 การศึกษาผลการรกั ษา และความคมุ้ คา่ ของยาตา้ นไวรัส Rilpivirine ในผู้ตดิ เชอ้ื เอชไอวี 177 ในโรงพยาบาลกระบ่ี 184 สพุ จน์ ภูเกา้ ลว้ น พ.บ., ศิรวิ ิทย์ อสั วัฒิวงศ์ ภ.บ. 191 Study of the Therapeutic Effect and Cost-Effectiveness of Rilpivirine in HIV- 200 Infected People at Krabi Hospital Supot phukaoluan, M.D., Siriwit atsawattiwong, B.Pharm. การตดิ ตามประเมินสมรรถนะการปฏิบตั ิงานในบทบาทพยาบาลวิชาชีพหลังการอบรมของผู้ผ่าน การอบรมหลักสตู รการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผ้เู สพและผตู้ ิดสารเสพติดรุน่ ท่ี 1 โรงพยาบาลธัญญารกั ษ์ขอนแกน่ ร่วมกบั คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหาสารคาม นฤมล อารยะพพิ ฒั น์ พย.บ. The Follow-up Evaluation on Nursing Competency after Completing the 1st Program of Nursing Specialty Program in Substance Abuse and Dependence by Thanyarak Khonkaen Hospital and Mahasarakham University Narumon Arayaphiphat B.N.S ความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งปจั จัยคดั สรรกับความผาสุกทางใจของผ้ดู แู ลเด็กออทสิ ตกิ ในภาคตะวันออก ของประเทศไทย จิณห์จุฑา ชัยเสนา ดาลลาส ปร.ด, นุชนาถ แก้วมาตร ศษ.ม, พชิ ามญชุ์ ปณุ โณทก ปร.ด, จันทนา เกิดบางแขม ปร.ด, สาวติ รี หลกั ทอง ปร.ด, ปณิชา พลพินจิ ปร.ด. The Relationship between Selected Factors and Psychological Well-being among Caregiver of Children with Autism in the Eastern Thailand Jinjutha Chaisena Dallas, Ph.D., Nuchanart Kaewmart, M.Ed., Pichamon Poonnotok, Ph.D., Jantana Keadbangkam, Ph.D., Sawitree Lhangthong, Ph.D., Panicha Ponpinij, Ph.D. การพฒั นาระบบบริการพยาบาลผู้ปว่ ยมะเรง็ ตับชนิดปฐมภมู ิท่ีไดร้ บั ยาเคมีบำ� บดั ทางหลอดเลอื ดแดง ในตบั ในสถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ อลิสา ชว่ งอรณุ วท.ม., โชติรส วงศส์ ายเชื้อ ศศม., สมฤดี ลน้ิ ทอง พย.บ., นริ มล พจน์ด้วง พย.ม The Development of Nursing service system for primary liver cancer patients receiving Transarterial Chemoembolization (TACE) at National Cancer Institute Alisa Chuangaroon, Chotiros Wongsaichue, Somrudee Linthong, Niramon Pojdoung ประสทิ ธผิ ลของการพัฒนามาตรฐานการพยาบาลผ้ตู ิดยาและสารเสพตดิ ผู้ปว่ ยหนกั พรรนอ กล่ินกหุ ลาบ พย.บ, วท.ม., วมิ ลพรรณ โชติแสงทอง พย.บ, พย.ม., อัญชิษฐา นมุ่ โต พย.บ, วท.ม., สมบัติ มากัน พย.บ, ศศ.ม. The effectiveness of the development of nursing standard of severe substance use disorder P……….Klingularb, M.S., W………… Chotsaengthong, M.N.S., A……. Numto, M.S., S………… Makan, M.A บทฟ้ นื วิชาการ : Refresher Course เทคนคิ การสอ่ งกลอ้ ง Fiber optic laryngoscope ทางมะเรง็ ศีรษะและล�ำคอ ดนุภทั ร รัตนวราห, พบ. นบ. Fiber Optic Laryngoscopy for Head and Neck Cancer: Technique, Limitation and Applications Danupat Ratanavaraha, M.D., LL.B.

นพิ นธ์ต้นฉบับ ความชกุ และปจั จัยเสย่ี งของภาวะแทรกซอ้ นทางไตจากโรคเบาหวาน ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 ทโ่ี รงพยาบาลปางศลิ าทอง จงั หวดั กำ� แพงเพชร สทิ ธิ์ ภคไพบลู ย์ พ.บ., M.P.H.M. โรงพยาบาลปางศิลาทอง ต�ำบล หินดาต อ�ำเภอ ปางศิลาทอง จงั หวดั ก�ำแพงเพชร 62120 Abstract: Prevalance and Risk Factors of Diabetic Nephropathy in Type 2 Diabetes Patients at Pangsilathong Hospital, Kamphaeng Phet Province, Thailand Pakapaiboon S Pangsilathong Hospital, Hindat, Pangsilathong, Kamphaeng Phet, 62120 (E-mail: [email protected]) (Received: October 1, 2019; Revised: March 10, 2020; Accepted: April 24, 2020) Background: Diabetic nephropathy is the major cause of chronic kidney disease in type 2 diabetes patients. Objective: The aims of this study were to determine the prevalence and risk factors of diabetic nephropathy in type 2 diabetes patients at Pangsilathong Hospital. Method: The data of 1,216 type 2 diabetes patients were collected between 1 October 2018 and 30 June 2019. The statistics was used by Univariate logistic regression and Multivariate logistic regression for identifying risk factors of diabetic nephropathy in type 2 diabetes. Result: The finding showed that the prevalence of diabetic nephropathy in type 2 diabetes at Pangsilathong Hospital was 33.8%. After multivariate analysis of risk factors associated with diabetic nephropathy were Serum Creatinine >1.4 mg. /dl., Hemoglobin A1c >7%, Uncontrolled blood pressure (≥140/90 mmHg.), male, Triglyceride >200 mg. /dl. and eGFR <60 ml./min. Conclusion: Management of NCD clinic should be early detection for diabetic nephropathy and aggressive management of risk factors may be essential in preventing or delaying the progression to chronic kidney disease. Keywords: Type 2 diabetes, Diabetic nephropathy, Hemoglobin A1c, Triglyceride บทคัดยอ่ ผล: จากการศกึ ษาพบความชกุ ของภาวะแทรกซอ้ นทางไตจาก โรคเบาหวานร้อยละ 33.8 และปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดภาวะ ภูมิหลัง: ภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรคเบาหวาน แทรกซอ้ นทางไตจากโรคเบาหวาน ได้แก่ ซีร่ัมครีอะตินนี มาก เป็นสาเหตุหลักของภาวะไตวายเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวานชนิด กวา่ 1.4 มก./ดล. ระดับฮโี มโกลบิน เอ 1 ซี มากกวา่ ร้อยละ 7 ที่ 2 วตั ถุประสงค:์ เพื่อหาความชุก และปจั จัยเส่ยี งของภาวะ การทีไ่ ม่สามารถควบคุมค่าระดับความดนั โลหติ ได้ (≥140/90 แทรกซ้อนทางไตจากโรคเบาหวาน ในผู้ป่วยเบาหวานชนิด มม.ปรอท) เพศชาย ระดบั ไขมนั ไตรกลเี ซอไรดใ์ นเลอื ด มากกวา่ ที่ 2 ที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลปางศิลาทอง จังหวัด 200 มก./ดล. และอตั ราการกรองของไต นอ้ ยกวา่ 60 มล./นาที ก�ำแพงเพชร วธิ กี าร: ศกึ ษาขอ้ มูลของผู้ปว่ ยที่มารับการรักษา เป็นปัจจัยเสี่ยงท่ีมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อน ตงั้ แต่วันท่ี 1 ตลุ าคม พ.ศ. 2561 ถึง 30 มถิ นุ ายน พ.ศ. 2562 ทางไตจากโรคเบาหวาน สรุป: ควรมีการบริหารจดั การคลนิ ิก มผี ้ปู ่วยไดร้ บั คัดเลอื กเข้ามาในการศึกษา จ�ำนวน 1,216 ราย ในการคน้ หาปจั จยั เสย่ี งของการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทางไตจาก และน�ำข้อมูลมาวิเคราะห์การถดถอยโลจีสติกตัวแปรเดียว โรคเบาหวาน และแก้ไขอยา่ งทนั ถว่ งที เพอ่ื ปอ้ งกนั และชะลอ และวิเคราะห์การถดถอยโลจีสติกหลายตัวแปร เพ่ือหาปัจจัย การด�ำเนินโรคไปสู่ภาวะไตวายเรื้อรงั เสยี่ งทมี่ ผี ลตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทางไตจากโรคเบาหวาน 12 | วารสารกรมการแพทย์

คำ� ส�ำคญั : เบาหวานชนดิ ที่ 2 ภาวะแทรกซ้อนทางไต ป้องกันโรคเป็นวธิ ีทีจ่ ะช่วยลดภาวะทุพพลภาพ และค่าใชจ้ า่ ย จากโรคเบาหวาน ฮโี มโกลบิน เอ 1 ซี ไตรกลเี ซอไรด์ ทเี่ พ่ิมข้นึ จากภาวะแทรกซอ้ นจากโรคเบาหวานได8้ โรงพยาบาลปางศิลาทอง เปน็ โรงพยาบาลชุมชนขนาด บทน�ำ 30 เตียง มแี พทยเ์ ฉพาะทางดา้ นเวชศาสตรค์ รอบครัว แพทย์ ปัจจุบันโรคเบาหวานเป็นปัญหาสาธารณสุขท่ีส�ำคัญ เฉพาะทางด้านเวชศาสตร์ป้องกัน แขนงระบาดวิทยา และ ของประเทศไทย โดยพบมผี ปู้ ่วยเป็นเบาหวานมากกวา่ 4 ล้าน แพทย์เวชปฏิบัติท่ัวไป หมุนเวียนปฏิบัติงานในคลินิกโรคไม่ คนทั่วประเทศ และความชุกมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นทุกปี1 จาก ติดต่อเร้อื รัง ซ่งึ พบมคี วามชกุ ของโรคไตวายเร้อื รังในผูป้ ่วยโรค ข้อมูลความชกุ ของโรคเบาหวานในประชากรอายตุ งั้ แต่ 15 ปี เบาหวานมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี ด้วยเหตุนี้ทางโรงพยาบาล ข้ึนไป พบวา่ มผี ปู้ ว่ ยเบาหวานจากร้อยละ 6.9 ใน พ.ศ. 2552 ปางศิลาทอง จึงได้มีความตระหนักถึงปัญหาต่างๆ ที่กล่าวมา เพ่ิมข้ึนเป็นร้อยละ 8.9 ใน พ.ศ. 2557 และมีแนวโน้มสูงขึ้น ขา้ งตน้ จงึ มกี ารตรวจคดั กรองหาภาวะแทรกซอ้ นในผู้ป่วยเบา อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ซงึ่ เมอื่ เปน็ เบาหวานและไมไ่ ดร้ บั การดแู ลรกั ษาที่ หวานท่ีมารับบริการท่ีโรงพยาบาลทุกราย ผู้ศึกษาจึงมีความ ถกู ตอ้ งจะกอ่ ใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นในหลายระบบของรา่ งกาย สนใจท่ีจะศึกษาความชุก และปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะ ไดแ้ ก่ จอประสาทตาผดิ ปกติ โรคไตเรอื้ รงั โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ แทรกซ้อนทางไตจากเบาหวานชนดิ ท่ี 2 และหลอดเลือดสมอง และภาวะแทรกซ้อนที่เท้าและขา2 ส่ง ผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว โดยเฉพาะภาวะ วตั ถแุ ละวิธีการ แทรกซ้อนทางไตจากเบาหวาน พบวา่ ผูป้ ว่ ยโรคเบาหวานชนดิ เป็นการศึกษาแบบภาคตัดขวาง (cross-sectional ที่ 2 รอ้ ยละ 20 - 40 มโี อกาสเกิดภาวะโรคไตเรื้อรังจากเบา study) จากข้อมูลในเวชระเบียนของผู้ป่วยเบาหวานชนิด หวาน (diabetic kidney disease, DKD) และมกั มีการดำ� เนนิ ท่ี 2 ที่มารับการรักษาท่ีโรงพยาบาลปางศิลาทอง จังหวัด โรคไปสภู่ าวะไตวายเรอื้ รงั (chronic kidney disease, CKD) ก�ำแพงเพชร ตง้ั แต่วนั ที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2561 ถงึ 30 มถิ ุนายน และเปน็ ไตวายเรอ้ื รงั ระยะสดุ ทา้ ย (end stage renal disease, พ.ศ. 2562 โดยมีวตั ถปุ ระสงค์เพื่อศกึ ษาความชุก และปัจจยั ESRD) ในทสี่ ดุ เมอ่ื ความชกุ ของโรคเบาหวานเพม่ิ ขนึ้ โรคไตจาก เส่ียงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรคเบาหวาน ใน เบาหวานจะย่ิงเพ่ิมมากขึ้นตามล�ำดับ3 จากข้อมูลของหน่วย ผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลปาง ไตเทียมในประเทศ พบว่าในปี 2561 สาเหตุของโรคไตวาย ศิลาทอง จงั หวดั ก�ำแพงเพชร การวจิ ัยครัง้ น้ีไดผ้ า่ นการรบั รอง เร้ือรังระยะสุดท้ายของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยการฟอก จากคณะกรรมการพิจารณาการศึกษาวิจัยในมนุษย์ ของ เลือดด้วยเครื่องไตเทียมเกิดจากโรคเบาหวานมากที่สุด(ร้อย สำ� นักงานสาธารณสขุ จงั หวดั กำ� แพงเพชร ละ 37.5)4 จากข้อมูลขององค์การอนามยั โลก (WHO) พบว่า เกณฑก์ ารคดั เลอื กผปู้ ว่ ยเขา้ มาในการศกึ ษา (inclusion งบประมาณด้านสุขภาพของประเทศไทยถูกใช้ไปกับการดูแล criteria) ไดแ้ ก่ รกั ษาโรคเบาหวานและภาวะแทรกซอ้ นไปถงึ รอ้ ยละ 11 ซง่ึ ใกล้ 1. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เข้ามารับบริการในโรง เคยี งกบั ประเทศอนื่ ๆในภมู ภิ าค และคาดการณว์ า่ จะเพม่ิ ขนึ้ ถงึ พยาบาลปางศิลาทอง ต่อเน่ืองไมน่ อ้ ยกว่า 12 เดอื น ร้อยละ 41 ภายในปี พ.ศ.25735 โดยการศึกษาในประเทศไทย 2. อายุ 35 ปีขนึ้ ไป 3. ไมม่ โี รครว่ มอนื่ ๆ ไดแ้ ก่ มะเรง็ ทุกชนดิ และทุกระยะ พบว่าค่าใช้จ่ายเฉลี่ยของโรคเบาหวานต่อผู้ป่วยหน่ึงรายอยู่ท่ี ผู้ปว่ ยเอดสแ์ ละผตู้ ดิ เชือ้ เอสไอวี ประมาณ 32,438 บาท และเมอื่ ผปู้ ว่ ยมภี าวะแทรกซอ้ นจากโรค 4. ไดร้ บั การตรวจไมโครอลั บมู ินในปัสสาวะ หรอื ได้รบั เบาหวานคา่ ใชจ้ า่ ยในการรกั ษาจะเพม่ิ ขน้ึ 6เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั ผ้ปู ่วยโรคเบาหวานที่ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อน พบวา่ ผูป้ ่วยโรคเบา การตรวจหาสัดส่วนอลั บูมนิ ตอ่ ครอี ะตินนี หวานทีม่ ภี าวะแทรกซอ้ น 2 อยา่ ง จำ� เป็นต้องใช้ทรพั ยากรใน เกณฑใ์ นการคดั ผปู้ ว่ ยออกจากการศกึ ษา (exclusion การรกั ษาเพมิ่ ขน้ึ ถงึ 6.6 เทา่ ขณะทผ่ี มู้ ภี าวะแทรกซอ้ น 3 อยา่ ง criteria) ได้แก่ - ผ้ปู ่วยต่างชาติ ขนึ้ ไปจำ� เปน็ ตอ้ งใชท้ รพั ยากรในการรกั ษาเพม่ิ ขน้ึ ถงึ 18.5 เทา่ 7 - ผู้ป่วยที่มีเลขที่ผู้ป่วยในโรงพยาบาล (hospital ซึ่งการเข้าถึงการตรวจคัดกรองและการรักษาภาวะแทรกซ้อน จากเบาหวานอย่างทันท่วงที รวมไปถึงการมีระบบการตรวจ number; HN) แต่ไม่พบเวชระเบียนหรือเอกสารการรักษา คดั กรองทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพ จะสามารถชว่ ยคน้ หาผปู้ ว่ ยทมี่ คี วาม พยาบาล หรอื ไมป่ รากฏขอ้ มลู การรกั ษาพยาบาลในโรงพยาบาล เสยี่ งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นได้ การเขา้ ถงึ การตรวจคดั กรอง ปางศิลาทอง ภาวะแทรกซ้อนในเวลาท่เี หมาะสม และไดร้ บั การส่งเสรมิ การ - ผปู้ ว่ ยทข่ี าดนดั ตดิ ตามการรกั ษาในวนั ทเี่ กบ็ ขอ้ มลู และ ปที ี่ 45  ฉบบั ท่ี 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 13

ไมส่ ามารถติดตามตวั ให้มารักษาต่อเนอ่ื งได้ MicroalbuPHAN® LAURA (semi-quantitative) ซงึ่ ผลติ โดย - ผ้ปู ว่ ยเบาหวานชนิดที่ 2 ทีต่ ั้งครรภ์ บรษิ ทั Erba Lachema, สาธารณรฐั เชก็ โดยไดร้ บั การสนบั สนนุ - ผู้ป่วยท่ีเป็นโรคไตจากสาเหตุอ่ืนๆ ท่ีไม่ได้เกิดจาก จากเงนิ งบประมาณของโรงพยาบาลปางศิลาทอง โรคเบาหวาน น�ำข้อมูลที่ได้มาประมวลผลด้วยคอมพิวเตอร์โดยใช้ ผล โปรแกรมสำ� เรจ็ รปู เพอ่ื วเิ คราะหข์ อ้ มลู โดยใชส้ ถติ เิ ชงิ พรรณนา จากข้อมูลพบว่าผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ที่มารับ เพื่อหาความชุกของการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรค การรักษาทีโ่ รงพยาบาลปางศลิ าทอง จ�ำนวน 1,275 ราย ถูก เบาหวาน และสถิติเชิงวิเคราะห์เพื่อหาปัจจัยเส่ียงที่มีผลต่อ คดั เลอื กเขา้ มาในการศกึ ษา จำ� นวน 1,216 ราย และถกู คดั ออก การเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรคเบาหวาน โดยท�ำการ จากการศึกษา 59 ราย เนื่องจากเปน็ ผ้ปู ่วยเอดส์ 1 ราย มีการ วเิ คราะหก์ ารถดถอยโลจสี ตกิ ตวั แปรเดยี ว (univariate logistic ตดิ เชอื้ ในทางเดินปัสสาวะ 5 ราย มีน่วิ ในกรวยไต 1 ราย โรค regression) และวิเคราะห์การถดถอยโลจีสติกหลายตัวแปร แพภ้ มู ติ วั เอง (SLE) 1 ราย และผปู้ ว่ ยทข่ี าดนดั ตดิ ตามการรกั ษา (multivariate logistic regression) ซ่ึงเลือกตัวแปรจาก ในวนั ทเี่ กบ็ ขอ้ มลู และไมส่ ามารถตดิ ตามตวั ใหม้ ารกั ษาตอ่ เนอื่ ง ขั้นตอนการวิเคราะห์การถดถอยโลจีสติกตัวแปรเดียวที่มี ได้ 51 ราย เป็นเพศหญิง 851 ราย คดิ เป็นรอ้ ยละ 70.0 เพศ นยั สำ� คัญทางสถิติ (p-value < 0.05) เพอื่ นำ� ไปวิเคราะห์การ ชาย 365 ราย คดิ เปน็ รอ้ ยละ 30.0 สว่ นใหญใ่ ชส้ ทิ ธหิ ลกั ประกนั ถดถอยโลจสี ตกิ หลายตวั แปร ซงึ่ ไดท้ ำ� การเกบ็ ขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ย สุขภาพถว้ นหน้ารอ้ ยละ 82.8 ท่ีเหลือเปน็ สิทธิขา้ ราชการ และ จากการซักประวัติ และตรวจร่างกาย ได้แก่ เพศ อายุ ดัชนี ประกนั สงั คม พบวา่ มคี วามชกุ ของผปู้ ว่ ยทเ่ี กดิ ภาวะแทรกซอ้ น มวลกาย สิทธิการรักษาพยาบาล ประวัติการสูบบุหรี่ ระยะ ทางไตจากโรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 จำ� นวน 411 ราย คดิ เปน็ รอ้ ยละ เวลาการเปน็ โรคเบาหวานชนิดที่ 2 การได้รับการวนิ ิจฉัยภาวะ 33.8 (ตารางที่ 1) แทรกซอ้ นทางตาจากเบาหวานโดยจกั ษแุ พทยข์ องโรงพยาบาล จากการวเิ คราะห์การถดถอยโลจสี ติกตัวแปรเดยี ว พบ ก�ำแพงเพชร ระดับความดนั โลหิต การตรวจการรับความรู้สกึ ว่าตัวแปรที่มีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรคเบา ที่เท้าโดยวิธี monofilament test ประวัติการวินิจฉัยภาวะ หวาน อย่างมีนยั สำ� คัญทางสถติ ิ (p-value < 0.05) ได้แก่ เพศ หัวใจขาดเลอื ด การใช้ยาในกล่มุ renin-angiotensin system ชาย (crude OR 1.76, 95% CI : 1.37 – 2.27, p < 0.001), blocked และ การใช้ยาในกลุ่ม statin และจากผลตรวจทาง ระยะเวลาการเป็นโรคเบาหวาน ≥ 5 ปี (crude OR 1.35, ห้องปฏิบัติการได้แก่ ระดบั ฮโี มโกลบนิ เอ 1 ซี (hemoglobin 95% CI : 1.06 – 1.72, p = 0.016) ระดบั ฮีโมโกลบิน เอ 1 A1c) ซีรั่มครีอะตินีน (serum creatinine) ระดับยูเรียใน ซี ≥ รอ้ ยละ 7 (crude OR 1.65, 95% CI : 1.28 – 2.12, p กระแสเลือด (blood uriene nitrogen) อัตราการกรองของ <0.001) ระดบั ซรี มั่ ครอี ะตนิ นี >1.4 มก./ดล. (crude OR 4.86, ไต (eGFR) ระดบั ไขมนั โคเลสเตอรอลรวม (total cholesterol) 95% CI : 3.38 – 6.97, p<0.001) ระดบั ยูเรยี ในกระแสเลอื ด ระดบั ไขมนั ไตรกลเี ซอไรด์ (triglyceride) ระดบั ไขมนั แอลดแี อล >20 มก./ดล. (crude OR = 2.47, 95% CI : 1.87 – 3.27, โคเลสเตอรอล (LDL cholesterol) และระดบั ไขมันเอช็ ดแี อล p < 0.001), อัตราการกรองของไต (eGFR) <60 มล./นาที โคเลสเตอรอล (HDL cholesterol) (crude OR 2.93, 95% CI : 2.26 – 3.80, p < 0.001) ระดบั โดยภาวะแทรกซอ้ นทางไตจากโรคเบาหวาน หมายถึง ความดันโลหติ ≥140/90 มม.ปรอท (crude OR 2.37, 95% การตรวจพบไมโครอัลบูมินในปัสสาวะ โดยการหาสัดส่วน CI : 1.72 – 3.26, p < 0.001), ระดบั ของไขมนั ไตรกลเี ซอไรด์ อัลบูมินต่อครีเอตินิน 3.4-34 มก./มิลลิโมล (30-299 มก./ >200 มก./ดล. (crude OR 1.64, 95% CI : 1.25 – 2.16, p กรมั ) อยา่ งนอ้ ย 2 ใน 3 ครง้ั ภายในระยะเวลา 6 เดอื นโดย < 0.001) และ การใช้ยาในกลุ่ม renin-angiotensin system ไม่มีสาเหตุอื่น หรือการตรวจพบ แม็คโครอัลบูมินในปัสสาวะ blocked (crude OR 1.27, 95% CI : 1.00 – 1.61, p = โดยการหาสัดส่วนอัลบูมินต่อครีเอตินิน > 34 มก./มิลลิโมล 0.048) (ตารางท่1ี ) (≥300 มก./กรัม) อย่างน้อย 2 ใน 3 คร้ังภายในระยะเวลา เมอ่ื นำ� ตัวแปรทีม่ ผี ลตอ่ การเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไต 6 เดือนโดยไม่มีสาเหตุอ่ืน8 ทั้งน้ีได้มีการบันทึกจากแพทย์ใน จากโรคเบาหวาน อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติจากการวิเคราะห์ เวชระเบียนว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรคเบาหวาน การถดถอยโลจีสติกตัวแปรเดียว น�ำมาวิเคราะห์การถดถอย (diabetic nephropathy) หรือจากผลการตรวจทางห้อง โลจีสติกหลายตัวแปร พบว่ามีตัวแปรท่ีมีผลต่อการเกิดภาวะ ปฏิบัติการเข้าได้กับการวินิจฉัย ภาวะแทรกซ้อนทางไตจาก แทรกซ้อนทางไตจากโรคเบาหวาน อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ โรคเบาหวาน (diabetic nephropathy) โดยใช้ชุดตรวจ (p-value < 0.05) ไดแ้ ก่ เพศชาย (adjusted OR 1.74, 95% 14 | วารสารกรมการแพทย์

CI: 1.29 – 2.36, p<0.001) ระดบั ฮีโมโกลบิน เอ 1 ซี ≥ ร้อย = 0.001) ระดบั ความดนั โลหติ ≥140/90 มม.ปรอท (adjusted ละ 7 (adjusted OR 1.82, 95% CI : 1.37 – 2.42, p <0.001) OR 1.81, 95% CI : 1.24 – 2.64, p = 0.002 ) และ ระดับ ระดบั ซรี ม่ั ครอี ะตนิ นี >1.4 มก./ดล. (adjusted OR 2.00, 95% ของไขมันไตรกลเี ซอไรด์ >200 มก./ดล. (adjusted OR 1.56, CI : 1.21 – 3.31, p = 0.007) อตั ราการกรองของไต (eGFR) 95% CI : 1.14 – 2.13, p = 0.005) (ตารางท่2ี ) <60 มล./นาที (adjusted OR 1.44, 95% CI : 1.17 – 1.78, p ตารางท่ี 1 แสดงจำ� นวน รอ้ ยละของตวั แปร และปจั จยั เสย่ี งทมี่ คี วามสมั พนั ธต์ อ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทางไตจากโรคเบาหวาน โดยการวิเคราะหก์ ารถดถอยโลจสี ตกิ ตัวแปรเดียว ตั วแปร ภาวะแทรกซ้ อนทางไตจากเบาหวาน Crude Odds Ratio 95% CI p-value ไม่ พบ( N=795) พบ(N=411) 1 1.37 – 2.27 <0.001* เพศ หญิ ง 590(74.21%) 261(62.00%) 1.76 0.85 – 1.38 0.512 1 0.66 – 1.13 0.281 ชาย 205(25.79%) 160(38.00%) 1.08 0.99 – 2.39 0.057 1 0.53 – 2.62 0.689 อายุ <60 ปี 346(43.52%) 175(41.57%) 0.86 1.06 – 1.72 0.016* 1 1.28 – 2.12 <0.001* ≥60 ปี 449(56.48%) 246(58.43%) 1.54 3.38 – 6.97 <0.001* 1 1.87 – 3.27 <0.001* ดั ชนี มวลกาย < 22.9 191(24.03%) 113(26.84%) 1.18 2.26 – 3.80 <0.001* 1 1.72 – 3.26 <0.001* ≥ 23.0 604(75.97%) 308(73.16%) 1.35 0.69 – 1.14 0.355 1 1.25 – 2.16 <0.001* สิ ทธิ ์ การรั กษาพยาบาล ไม่ ใช้ สิ ทธิ ์ หลั กประกั นสุ ขภาพทั ่ วหน้ า 81(10.20%) 29(6.89%) 1.65 0.63 – 1.04 0.096 1 0.99 – 0.99 0.065 ใช้ สิ ทธิ ์ หลั กประกั นสุ ขภาพทั ่ วหน้ า 713(89.80%) 392(93.11%) 4.86 0.92 – 14.90 0.066 1 0.78 – 2.04 0.352 ประวั ติ การสู บบุ หรี ่ ไม่ มี 774(97.97%) 411(97.62%) 2.47 0..47 – 2.07 0.976 1 1.00 – 1.61 0.048* มี 16(2.03%) 10(2.38%) 2.93 0..88 – 1.41 0.367 1 ระยะเวลาการเป็ นโรคเบาหวาน <5ปี 336(42.26%) 148(35.15%) 2.37 1 ≥5ปี 459(57.74%) 273(64.85%) 0.89 1 ระดั บฮี โมโกลบิ น เอ 1 ซี < ร้ อยละ 7 353(47.64%) 139(35.55%) 1.65 1 ≥ ร้ อยละ 7 388(52.36%) 252(64.45%) 0.81 1 ซี รั ่ มครี อะติ นี น (serum Cr.) ≤1.4 มก./ดล. 714(93.33%) 297(74.25%) 1.26 1 >1.4 มก./ดล. 51(6.67%) 103(25.75%) 3.70 1 ระดั บยู เรี ยในกระแสเลื อด (BUN) ≤20 มก./ดล. 630(82.89%) 265(66.25%) 1.26 1 >20 มก./ดล. 130(17.11%) 135(33.75%) 0.99 1 อั ตราการกรองของไต (eGFR) ≥60 มล./นาที 548(74.66%) 191(50.13%) 1.27 1 <60 มล./นาที 186(25.34%) 190(49.87%) 1.12 ระดั บความดั นโลหิ ต <140/90 มม.ปรอท 708(89.06%) 326(77.43%) ≥140/90 มม.ปรอท 87(10.94%) 95(22.57%) ระดั บไขมั นโคเลสเตอรอลรวม ≤200 มก./ดล. 278(36.48%) 157(39.25%) >200 มก./ดล. 484(63.52%) 243(60.75%) ระดั บไขมั นไตรกลี เซอไรด์ ≤200 มก./ดล. 600(78.74%) 277(69.25%) >200 มก./ดล. 162(21.26%) 123(30.75%) ระดั บไขมั นแอลดี แอลโคเลสเตอรอล <100 มก./ดล. 404(54.30%) 225(59.52%) ≥100 มก./ดล. 340(45.70%) 153(40.48%) ระดั บไขมั นเอ็ ชดี แอลโคเลสเตอรอล ≥40 มก./ดล.(ชาย), ≥50มก./ดล.(หญิ ง) 394(51.70%) 184(46.00%) <40มก./ดล.(ชาย),<50มก./ดล.(หญิ ง) 368(48.30%) 216(54.00%) ภาวะแทรกซ้ อนทางตาจากเบาหวาน ไม่ พบ 475(99.37%) 257(97.72%) พบ 3(0.63%) 6(2.28%) การตรวจการรั บความรู ้ สึ กที ่ เท้ า ไม่ สู ญเสี ย 433(90.40%) 232(88.21%) โดยวิ ธี monofilament Test สู ญเสี ย 46(9.60%) 31(11.79%) ประวั ติ การวิ นิ จฉั ยภาวะหั วใจขาดเลื อด ไม่ มี 774(97.36%) 410(97.39%) มี 21(2.64%) 11(2.61%) การใช้ ยาในกลุ ่ ม renin-angiotensin ใช้ 425(53.46%) 200(47.50%) system blocked ไม่ ใช้ 370(46.54%) 221(52.49%) การใช้ ยาในกลุ ่ ม statin ไม่ ใช้ 437(54.97%) 220(52.26%) ใช้ 358(45.03%) 201(47.74%) * p <0.05 ปีท่ ี 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 15

ตารางท่ี 2 แสดงปัจจัยเสี่ยงท่ีมีความสัมพันธ์ต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรคเบาหวานจากการวิเคราะห์การถดถอย โลจสี ตกิ หลายตวั แปร ตั วแปร Adjusted Odds Ratio 95% CI p-value เพศชาย 1.74 1.29 – 2.36 <0.001* ระยะเวลาการเป็ นโรคเบาหวาน ≥ 5 ปี 0.78 0.58 – 1.06 0.107 ระดั บฮี โมโกลบิ น เอ 1 ซี ≥ ร้ อยละ 7 1.82 1.37 – 2.42 <0.001* ซี รั ่ มครี อะติ นี น >1.4 มก./ดล. 2.00 1.21 – 3.31 0.007* ระดั บยู เรี ยในกระแสเลื อด >20 มก./ดล. 1.32 0.90 – 1.93 0.152 อั ตราการกรองของไต<60 มล./นาที 1.44 1.17 – 1.78 0.001* ระดั บความดั นโลหิ ต ≥140/90 มม.ปรอท 1.81 1.24 – 2.64 0.002* ระดั บไขมั นไตรกลี เซอไรด์ >200 มก./ดล. 1.56 1.14 – 2.13 0.005* การใช้ ยาในกลุ ่ ม renin-angiotensin system blocked 0.96 0.72 – 1.27 0.753 * p <0.05 วิจารณ์ หญิงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ การศึกษาของ Tepsukon12 ความชุกของการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรค ได้ท�ำการศึกษาท่ีโรงพยาบาลน่าน พบว่าผู้ป่วยเบาหวานชนิด เบาหวานในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มารับการรักษาท่ีโรง ท่ี 2 เพศชายมีความเส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซอ้ นทางไตได้ พยาบาลปางศลิ าทอง รอ้ ยละ 33.8 ซงึ่ สอดคลอ้ งกบั การสำ� รวจ มากกว่าเพศหญิง 2.25 เท่า และการศึกษาของ Alrawahi13 ในประเทศไทยท่ีพบความชุกของภาวะแทรกซ้อนทางไต ใน ไดท้ �ำการศึกษาทโ่ี รงพยาบาลในประเทศโอมาน ท่พี บว่าผู้ปว่ ย ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ร้อยละ 18.7–43.59 และใกล้เคียง เบาหวานชนิดที่ 2 เพศชายมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ กับการศกึ ษาของ Krairittichai 10 ปี พ.ศ. 2554 ท่ไี ด้ศึกษา แทรกซ้อนทางไตได้มากกวา่ เพศหญิง 1.6 เทา่ ในโรงพยาบาลหลายแหง่ เชน่ โรงพยาบาลราชวถิ ี โรงพยาบาล การควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือดของผู้ป่วยเบาหวาน เลศิ สนิ โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี โรงพยาบาลลาดหลมุ แกว้ นั้นไดม้ กี ารศกึ ษาพบว่าผปู้ ว่ ยท่ีมคี า่ ระดับฮีโมโกลบนิ เอ 1 ซี (ปทุมธาน)ี และโรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (นครปฐม) พบ (HbA1c) ทีม่ ากกว่ารอ้ ยละ 7 จะน�ำไปสกู่ ารเกดิ โรคแทรกซ้อน ความชกุ ของผู้ป่วย เบาหวานชนดิ ที่ 2 ทีม่ ีภาวะแทรกซ้อนทาง ตา่ งๆ ไดม้ ากมาย ซง่ึ Cheng14 ไดศ้ กึ ษาความสมั พันธ์ระหวา่ ง ไตรอ้ ยละ 37.2 เมอื่ ทำ� การวเิ คราะห์การถดถอยโลจีสตกิ หลาย ความแปรปรวนของ HbA1c กับการเกิดโรคไตในผู้ป่วยเบา ตวั แปร พบปัจจยั ทมี่ คี วามสมั พนั ธ์ตอ่ การเกิดภาวะแทรกซ้อน หวาน พบว่าความแปรปรวนของ HbA1c มีความสมั พนั ธ์กับ ทางไตจากโรคเบาหวานอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ได้แก่ เพศ การเกิดภาวะ microalbuminuria และการเกิดภาวะไตวาย ชาย ระดบั ฮีโมโกลบนิ เอ 1 ซี ≥ ร้อยละ 7 ซีร่มั ครอี ะตนิ นี ในผปู้ ว่ ยเบาหวานทงั้ ชนดิ ท่ี 1 และ 2 ซง่ึ จากการศกึ ษาในครงั้ นี้ >1.4 มก./ดล. อัตราการกรองของไต(eGFR) <60 มล./นาที พบวา่ ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดที่ 2 กลุ่มทีม่ คี ่า HbA1c มากกวา่ การทไี่ ม่สามารถควบคุมค่าระดับความดันโลหิตได้ (≥140/90 ร้อยละ 7 มีโอกาสพบภาวะแทรกซอ้ นทางไตมากกวา่ กลุ่มท่มี ี มม.ปรอท) และ ระดบั ไขมันไตรกลเี ซอไรด์ >200 มก./ดล. ค่า HbA1c นอ้ ยกว่า รอ้ ยละ 7 ถึง 1.8 เท่า ซงึ่ สอดคล้องกับ ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ท่ีมารับการรักษาท่ีโรง การศึกษาของ Tepsukon12 ที่ได้ท�ำการศึกษาท่ีโรงพยาบาล พยาบาลปางศลิ าทองพบว่าส่วนใหญ่เป็นเพศหญงิ แต่กลบั พบ น่าน พบว่าในผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ถ้ามีระดับ HbA1c ว่าเพศชายมีโอกาสพบภาวะแทรกซ้อนทางไตได้มากกว่าเพศ เพิ่มขึ้น 1 หน่วย (ร้อยละ 1) ผู้ป่วยจะมีโอกาสเกิดภาวะ หญิง 1.7 เท่า ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Janjumras11 microalbuminuria เพ่มิ ขึน้ รอ้ ยละ 44 (OR 1.44, p=0.015) ไดท้ ำ� การศกึ ษาทโ่ี รงพยาบาลสมเดจ็ พระปน่ิ เกลา้ ทพี่ บวา่ ภาวะ และการศึกษาของ Alrawahi13 ไดท้ �ำการศกึ ษาที่โรงพยาบาล แทรกซอ้ นทางไตจากโรคเบาหวานเกดิ ในเพศชายมากกวา่ เพศ ในประเทศโอมาน พบว่าผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในกลุ่มที่มี 16 | วารสารกรมการแพทย์

ค่า HbA1c มากกว่า ร้อยละ 8 จะพบอัตราการเกิดภาวะ ในเลือดมากกว่า 200 มก./ดล.มีโอกาสที่จะพบภาวะแทรก แทรกซ้อนทางไตมากกวา่ กลุม่ ท่ีมคี ่า HbA1c น้อยกวา่ รอ้ ยละ ซ้อนทางไตมากกว่ากลุ่มท่ีมีค่าระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์ใน 7 ถงึ 2.8 เท่าอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ เลอื ดนอ้ ยกวา่ หรอื เทา่ กบั 200 มก./ดล.ถงึ 1.6เทา่ ซง่ึ สอดคลอ้ ง ค่า serum creatinine ในงานวิจัยนี้พบว่าผู้ป่วย กับการศึกษาของ Shen18 ทพี่ บว่าระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์ เบาหวานชนดิ ที่ 2 กลมุ่ ทม่ี ีค่า serum creatinine มากกวา่ ในเลอื ดของผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 2 ทเ่ี พม่ิ สงู ขนึ้ เปน็ ความเสย่ี ง 1.4 mg% มีโอกาสท่ีจะพบภาวะแทรกซ้อนทางไตมากกว่า ของการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทางไตอยา่ งมีนัยส�ำคัญทางสถิติ กลุ่มท่ีมีค่า serum creatinine น้อยกว่าหรือเท่ากับ 1.4 จากผลของงานวิจัยนี้พบว่า ท่ีคลินิกโรคไม่ติดต่อ mg% ถงึ 2 เทา่ ซ่งึ สอดคล้องกบั การศกึ ษาของ Janjumras11 เรื้อรังของโรงพยาบาลปางศิลาทองมีการตรวจคัดกรองภาวะ ได้ท�ำการศึกษาท่ีโรงพยาบาลสมเด็จพระปิ่นเกล้า พบว่าค่า แทรกซ้อนทางตาจากเบาหวาน และการตรวจคัดกรองการ serum creatinine ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 2 ทพ่ี บภาวะ รบั ความรู้สึกทเี่ ท้าโดยวิธี monofilament test น้นั ยงั มกี าร แทรกซอ้ นทางไต มีคา่ สูงกว่ากลมุ่ ทไ่ี ม่พบภาวะแทรกซอ้ นทาง คัดกรองได้คอ่ นขา้ งตำ่� ซงึ่ ควรมีการวางแผนในการท�ำงานเพ่ือ ไต อยา่ งมนี ัยส�ำคัญทางสถิติ และการศึกษาของ Tepsukon12 ให้ครอบคลุมให้มากท่ีสุด รวมถงึ การพฒั นาแนวทางการรักษา ได้ท�ำการศึกษาที่โรงพยาบาลน่าน พบว่าในผู้ป่วยเบาหวาน ในเวชปฏิบัติให้มีการสั่งใช้ยาในกลุ่ม renin-angiotensin ชนิดท่ี 2 การเกดิ ภาวะ microalbuminuria มีความสมั พันธ์ system blocked ใหเ้ พมิ่ มากขน้ึ ซงึ่ ทโ่ี รงพยาบาลปางศลิ าทอง กบั ค่า serum creatinine ท่เี พมิ่ สูงขนึ้ (OR 7.41, p<0.001) มีการส่ังใช้อยู่เพียงร้อยละ 51.4 และควรเพ่ิมการส่งเสริม ในส่วนของค่าอัตราการกรองของไต (eGFR) พบว่า ในผู้ป่วย สุขภาพของผู้ปว่ ยในดา้ นอ่นื ๆ อาทิ การปรับเปลย่ี นพฤติกรรม เบาหวานชนิดท่ี 2 กล่มุ ที่มคี า่ อตั ราการกรองของไตนอ้ ยกวา่ ในการบริโภคอาหาร ท่ีควรลดปริมาณลงโดยเฉพาะอาหาร 60 มล./นาที มโี อกาสทจ่ี ะพบภาวะแทรกซอ้ นทางไตมากกว่า กลุ่มแป้งและน้�ำตาล อาหารทม่ี ีไขมนั สูง รวมไปถึงจ�ำกัดความ กลุ่มทีม่ ีคา่ อตั ราการกรองของไต มากกวา่ หรือเท่ากบั 60 มล./ เคม็ ในอาหาร การควบคุมคา่ ความดันโลหติ ใหต้ ำ่� กวา่ 140/90 นาที ถึง 1.4 เทา่ ซง่ึ สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาของ Janjumras11 มม.ปรอท การเลกิ สบู บหุ ร่ี เปน็ ตน้ ซงึ่ คลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั ได้ทำ� การศกึ ษาทโี่ รงพยาบาลสมเด็จพระป่ินเกลา้ พบวา่ อตั รา ของโรงพยาบาลปางศิลาทองควรท่ีจะพัฒนาต่อไปเพื่อให้เกิด การกรองของไตของผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ในกลุ่มท่ีพบ ประโยชน์กับผู้ป่วยในคลินิก อันจะเป็นการลดการเกิดภาวะ ภาวะแทรกซอ้ นทางไต มคี า่ ตำ่� กวา่ กลมุ่ ทไี่ มพ่ บภาวะแทรกซอ้ น แทรกซอ้ นจากเบาหวาน ทางไตอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ การศึกษานี้เป็นลักษณะภาคตัดขวางในช่วงระยะเวลา การท่ีไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยู่ หน่ึง จึงมีข้อจ�ำกัดในการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปร ในเกณฑ์ที่ดีพอ จะเป็นสาเหตุให้การท�ำหน้าท่ีของไตเสื่อมลง ซึ่งไม่สามารถยืนยันได้แน่นอนว่าปัจจัยใดเกิดก่อนเกิดหลัง เร็วขึ้น โดยระดับความดันโลหิตที่สูงจะส่งผลให้มีแรงดันส่ง หรือเป็นผลสืบเน่ืองกัน ควรท่ีจะมีการศึกษาไปข้างหน้าใน ผา่ นไปถงึ glomerular capillary ทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะ glomerular ลักษณะlongitudinal study เพอื่ บอกความสัมพนั ธท์ ี่ชัดเจน hypertension และการเพ่ิมแรงดันใน glomeruli จะท�ำให้ ข้นึ ตอ่ ไป มีโปรตีนร่ัวออกมาในปัสสาวะได้15 ซึ่งในงานวิจัยน้ีพบว่าใน ผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 2 กลมุ่ ที่ไมส่ ามารถควบคุมระดับความ สรปุ ดนั โลหติ ใหอ้ ยใู่ นเกณฑท์ ด่ี ี คอื มรี ะดบั ความดนั โลหติ ≥140/90 ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 2 ทมี่ ารบั การรกั ษาทโี่ รงพยาบาล มม.ปรอท มีโอกาสที่จะพบภาวะแทรกซ้อนทางไตมากกว่า ปางศลิ าทอง มคี วามชกุ ของการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทางไตจาก กลุ่มท่ีสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ถึง 1.8 เท่า ซึ่ง เบาหวาน รอ้ ยละ 33.8 โดยปจั จยั เสย่ี งทม่ี คี วามสมั พนั ธก์ บั การ สอดคล้องกับการศึกษาของ Bakris16 พบว่าระดับความดัน เกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรคเบาหวานอย่างมีนัยส�ำคัญ โลหิตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ที่เพิ่มสูงขึ้น จะท�ำให้ตรวจ ทางสถติ ิ ได้แก่ ค่าซีรม่ั ครีอะตินนี มากกวา่ 1.4 มก./ดล. ระดบั พบปริมาณ microalbumin ในปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัย ฮโี มโกลบิน เอ 1 ซี มากกวา่ รอ้ ยละ 7 การทไี่ มส่ ามารถควบคุม ส�ำคัญทางสถิติ ค่าระดับความดันโลหติ ได้ เพศชาย ระดับไขมนั ไตรกลเี ซอไรด์ จากงานวิจัยของ Mulec17 พบว่าระดับไขมันไตรกลี- ในเลอื ดทมี่ ากกว่า 200 มก./ดล. และอตั ราการกรองของไตท่ี เซอไรด์ท่ีสูงในเลือด เป็นปัจจัยเส่ียงท่ีส�ำคัญในการเกิดภาวะ น้อยกว่า 60 มล./นาที ข้อมูลที่ไดจากการศึกษามีประโยชน แทรกซ้อนทางไตจากโรคเบาหวาน ซึ่งในงานวิจัยนี้พบว่าใน ในการน�ำไปใช้ในคลินิกโรคไม่ติดต่อเร้ือรังของโรงพยาบาล ผปู้ ่วยเบาหวานชนิดที่ 2 กลุ่มที่มีค่าระดับไขมันไตรกลเี ซอไรด์ ปางศลิ าทอง และโรงพยาบาลอ่นื ๆ ทม่ี บี รบิ ทใกล้เคยี งกนั ควร ปีท่ ี 45  ฉบับท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 17

มีการบรหิ ารจัดการคลินิกเพือ่ เฝ้าระวังการเกดิ ปัจจัยเส่ียงของ กิตติกรรมประกาศ ภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรคเบาหวานเพ่ือเร่งแก้ไข และ ศึกษาข้อมูลเพื่อน�ำไปใช้ในการติดตามดูแลและประเมินการ ขอขอบคุณทีมคลินิกโรคไม่ติดต่อ กลุ่มงานเทคนิค รักษาในผู้ป่วยเบาหวาน เพ่ือป้องกันและชะลอการเส่ือมของ การแพทย์ กลุ่มงานกายภาพบ�ำบัด ทีมเทคโนโลยีและ ไตในอนาคต สารสนเทศของโรงพยาบาลปางศิลาทอง ที่ช่วยกันท�ำงานเพอ่ื ผู้ป่วยในการพัฒนาระบบเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย เบาหวาน และแพทย์หญงิ ดรุณี พทุ ธารี ทีใ่ ห้ค�ำปรกึ ษา References 10. Krairittichai U, Potisat S, Jongsareejit A, Sattaputh C. 1. Aekpalakorn W. Thai National Health Examination Prevalence and risk factors of diabetic nephropathy among Thai patients with type 2 diabetes mellitus. J Med Assoc Thai survey, NHES V. Nonthaburi: Health system research; 2011; 94: 1-5. 2016.World health organization. Global report on diabetes 2016. Available form http://apps.who. int/iris/ 11. Janjumras K, Pipatsatitpong D. Prevalence of diabetic bitstream/10665/204871/1/9789241565257 nephropathy in type 2 diabetes mellitus at Somdejprapinklao 2. Diabetes Association of Thailand, The Endocrine Society of Hospital. J Med Tech Assoc Thailand 2016; 44:510-21. Thailand, Department of Medical Services, National Health Security Office. Clinical Practice Guideline for Diabetes, 12. Tepsukon C, O’Brien T. Factors associated with Thailand 2014. Bangkok : Aroonkarnpim; 2014. microalbuminuria in type 2 diabetes patients in Nan Hospital, 3. Rangsin R, MedResNet. An assessment on quality of care Thailand. The Bulletin of Chiang Mai Associated Medical among patients diagnosed with type 2 diabetes and Sciences. 2014; 47:118-24. hypertension visiting hospitals of Ministry of Public Healthand Bangkok Metropolitan Administration in Thailand. Bangkok, 13. Alrawahi AH, Rizvi SGA, Al-Riyami D, Al-Anqoodi Z. Prevalence Thailand: National Health Security Office, 2014. and risk factors of diabetic nephropathy in omani type 2 4. Nephrology Society of Thailand. Thailand renal replacement diabetics in Al-dakhiliyah region. Oman Med J 2012; 27:212-6. therapy registry report 2013. Available from: http://www. nephrothai.org/th/trt-annual-report-1/333-annual-report- 14. Cheng D, Fei Y, Liu Y, Li J, Xue Q, Wang X, Wang N. HbA1C thailand-renal-replacement-therapy-2007-2014-th. variability and the risk of renal status progression in diabetes 5. Zhang P, Zhang X, Brown J, Vistisen D, Sicree R, Shaw J, et mellitus: a meta-analysis. PLoS One 2014;9:e115509. al. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87:293–301. 15. Thanakitcharu P. Treatment of hypertension in chronic kidney 6. Chatterjee S, Riewpaiboon A, Piyauthakit P, Riewpaiboon disease. Department of Medical Service Journal. 2016; 5: W, Boupaijit K, Panpuwang N, et al. Cost of diabetes and its 36-48. complications in Thailand: a complete picture of economic burden. Health and social care in the community, 2011; 16. Bakris GL, Weir MR, Shanifar S, Zhang Z, Douglas J, van Dijk 19:289–98. DJ, et al. Effects of blood pressure level on progression of 7. Trade and Economic Indices Bureau, Ministry of Commerce. diabetic nephropathy: results from the RENAAL study. Arch ndexpr.moc.go.th/price_pres-ent/cpi/data/index. Accessed Intern Med 2003; 163:1555-65. January 2019. 8. Khonlaeard S. Guidelines for Detection, Prevention, and 17. Mulec H, Johnsen SA, Wiklund O, Björck S. Cholesterol: a Treatment of Diabetic Complication (Eye , Kidney, Foot). renal risk factor in diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis Bangkok: Institute of Medical Research and Technology 1993; 22:196-201. Assessment, Department of Medical services;2011 9. Suwanwalaikorn S. High prevalence of microalbuminuria 18. Shen FC, Su JJ, Wu HC, Hsieh YH, Yao WJ, Yong K, et al. in Thai type 2 diabetes patients: Results from DEMAND The prevalence and risk factors of diabetic nephropathy Campaign (A collaborative multicenter DEMAND Study). in Taiwanese type 2 diabetes-a hospital based study. Acta Annual Meeting of the Royal College of Physicians of Thailand Nephrologica 2009; 23:90-5. 2004 (Abstracts). 18 | วารสารกรมการแพทย์

นพิ นธต์ น้ ฉบับ การศกึ ษาผลการรักษาระยะสัน้ ของการผา่ ตดั แบบแผลเลก็ ในผู้ปว่ ย โรคล้นิ หัวใจเอออร์ตกิ ในสถาบนั โรคทรวงอก จกั รพันธ์ จ�ำปาเทศ พ.บ. กลมุ่ งานศัลยศาสตร์ สถาบนั โรคทรวงอก กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ต�ำบลบางกระสอ อำ� เภอเมือง จังหวัดนนทบุรี 11000 Abstract: Early result of Minimally Invasive Aortic Valve Replacement (MIAVR) in Central Institute of Thailand Jampates C Central Chest Institute of Thailand, Bangkrasor, Mueang Nonthaburi, Nonthaburi, 11000 (E mail: [email protected]) (Received: May 29, 2019; Revised: December 6, 2019; Accepted: December 16, 2019) Background: Aortic valve disease is a common valvular heart disease and its incidence is likely to increase with age. The conventional approach in the treatment of aortic valve disease is aortic valve replacement (AVR) through a full sternotomy. Minimally invasive aortic valve replacement (MIAVR) is defined as an AVR procedure that involves a small chest wall incision. The MIAVR is a safe procedure, less invasive approach, while maintaining the same efficacy and quality of a conventional approach. Objectives: The main objectives of this study were clinical outcomes, postoperative complication and functional class are reviewed. Method: A retrospective study of our database identified 23 patients who underwent MIAVR at Central Chest Institute of Thailand from January 2017 to January 2019. Results: There were 15 men, with a mean age of 58 years. The patients presented with congestive heart failure (44%) and angina (39%). Most of the patients (69.6%) were in New York Heart Association (NYHA) class III. Left ventricular ejection fraction 62.5%± 9%. Mean cross clamp time was 83.3±13.6 minutes and mean cardiopulmonary bypass (CPB) time was 102.3± 14.8 minutes. There is no in-hospital mortality and neurological complication. One patient underwent reoperation due to aortic paravalvular leakage. The length of stay (LOS) in ICU was 1.2±0.2 days and LOS in hospital was 7 day. All of the patients were New York Heart Association class I after the operation. Conclusion: Minimally invasive AVR can be performed safely and effectively with very few perioperative complications. The early outcome in these patients are excellent. Keywords: Minimally invasive, Aortic valve replacement (AVR), Early result บทคดั ย่อ แผลเลก็ (Minimally invasive Aortic Valve Replacement : MIAVR) ทำ� ใหม้ แี ผลบรเิ วณกลางหนา้ อกเลก็ ลง ใหผ้ ลการรกั ษา ภูมิหลัง: โรคของล้ินหัวใจเอออร์ติก (aortic valve ดีเทยี บเท่ากบั วธิ กี ารผ่าตดั แบบแผลปกติ วตั ถปุ ระสงค์: ศกึ ษา disease) เป็นโรคของลิ้นหัวใจท่ีพบได้บ่อย โดยอุบัติการณ์ ดูผลการรักษาทางคลินิค ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด อาการ ของโรคเพมิ่ ขนึ้ ตามอายุ การผา่ ตดั รกั ษาในโรคนค้ี อื การเปลย่ี น ของผู้ป่วย วิธีการ: ทบทวนข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ล้นิ หวั ใจ (Aortic Valve Replacement: AVR) ผ่านแผลผ่าตัด เปลี่ยนล้ินหัวใจเอออร์ติกแบบแผลเล็กต้ังแต่ มกราคม 2560 กลางหน้าอก (Full Sternotomy: FS) ปัจจุบันมีการผ่าตัด ปที ี ่ 45  ฉบบั ที่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 19

ถึง มกราคม 2562 โดยมีผู้ป่วยทั้งหมด 23 รายที่ได้รับการ ผ่าตัดมาก ใช้ระยะเวลาในฟื้นตัวหลังผ่าตัดนาน ปัจจุบันจึงมี ผ่าตัดด้วยวธิ ีน้ี ผล: ผปู้ ว่ ยมอี ายุเฉลย่ี 58 ปี มเี พศชาย 15 ราย การผา่ ตดั แบบแผลเล็ก( Minimally Invasive Aortic Valve อาการที่พบบ่อย ได้แก่ น้ำ� ทว่ มปอด (ร้อยละ 44) และอาการ Replacement: MIAVR) ซ่ึงเป็นการผ่าตัดที่มีการตัดกระดูก เจบ็ หนา้ อก (รอ้ ยละ 39) ผู้ปว่ ยส่วนใหญ่ มอี าการ New York หน้าอกเพียงบางส่วน (partial sternotomy) แผลผ่าตัดมี Heart Association(NYHA) III ก่อนผ่าตัด (ร้อยละ 69.6) การ ขนาดเลก็ กวา่ การผา่ ตดั แบบดงั้ เดมิ ลดอาการการเจบ็ ปวดแผล ท�ำของหัวใจห้องล่างซ้ายคือ ร้อยละ 62.5±9 ระยะเวลาใน หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วขึ้นและมีความพึงพอใจใน การหยุดหัวใจ (aortic clamp time) เฉลี่ยคือ 83.3±13.6 แผลผา่ ตดั ทม่ี ขี นาดเล็กกว่า ทัง้ ยงั ให้ผลการรกั ษาทด่ี เี ทียบเทา่ นาที ระยะเวลาเฉลี่ยในการใช้เคร่ืองปอดหัวใจเทียมคือ กับวิธผี ่าตัดแบบแผลปกต1ิ (cardiopulmonary bypass time) คือ 102.3± 14.8 นาที งานวิจัยน้ีเป็นการศึกษาถึงผลการผ่าตัดระยะส้ันของ ไม่มีผู้ป่วยเสียชีวิตหรือมีภาวะแทรกซ้อนทางสมองหลังการ minimally invasive aortic valve replacement ในผ้ปู ว่ ย ผา่ ตดั และมีผปู้ ่วย 1 รายตอ้ งได้รับการผ่าตดั เปลย่ี นลนิ้ หัวใจ โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติก ไม่ว่าจะเป็นโรคลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว ที่ ซ�้ำเนื่องจากมีภาวะการร่ัวของล้ินหัวใจเทียม (paravalvular สถาบันโรคทรวงอก ตั้งแต่ปี 2560 ถึง 2562 โดยเป็นแบบ leakage) ระยะเวลาเฉล่ียในการอยู่หออภิบาลผู้ป่วยหนักคือ partial sternotomy AVR 1.2±0.2 วันและระยะเวลาเฉลี่ยในการนอนโรงพยาบาลคือ 7 วนั โดยผู้ป่วยมีอาการดขี น้ึ อยา่ งชดั เจน คือ มี NYHA class I วัตถุและวธิ ีการ หลงั ผา่ ตดั ทุกราย การศึกษาน้ี เป็นการรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยท่ีได้รับ สรุป: การผ่าตัดเปล่ียนล้ินหัวใจเอออร์ติกแบบแผล การวินิจฉัยว่าเป็นโรคล้ินหัวใจเอออร์ติก ไม่ว่าจะเป็นโรค เล็ก (MIAVR) เปน็ การผ่าตัดทป่ี ลอดภยั ให้ผลการรกั ษาดเี ทยี บ ลน้ิ หวั ใจตบี หรอื รว่ั ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั โรคจากประวตั ิ การตรวจ เทา่ กบั การผา่ ตดั แบบแผลปกติ พบภาวะแทรกซอ้ นหลังผ่าตัด รา่ งกาย และการตรวจพเิ ศษไดแ้ กก่ ารตรวจการทำ� งานของหวั ใจ น้อย และผ้ปู ว่ ยมอี าการดีขึ้นชัดเจนหลงั การผา่ ตัดดว้ ยวธิ นี ้ี ด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง (echocardiography) และ ค�ำส�ำคัญ: การผ่าตัดแบบแผลเล็ก เปล่ียนล้ินหัวใจ ไดร้ บั การผา่ ตดั รกั ษาแบบแผลเลก็ (minimally invasive aortic เอออร์ตกิ ผลการรักษาระยะสน้ั valve replacement: MIAVR) แบบ partial sternotomy AVR จากข้อมูลเวชระเบียนในสถาบนั โรคทรวงอก ท้งั ผ้ปู ่วยใน บทน�ำ และผู้ป่วยนอกต้ังแต่ปี 2560-2562 โดยมีผู้ป่วยที่ได้รับการ โรคของลิ้นหัวใจเอออร์ติก (aortic valve disease) ผา่ ตัด MIAVR ทง้ั หมด 23 ราย เป็นโรคของลิ้นหัวใจท่ีพบได้บ่อย โดยพบได้ท้ังล้ินหัวใจมีการ หลักเกณท์การเลือกผู้ป่วยที่จะมาท�ำการผ่าตัดแบบ ตีบแคบท�ำให้เลือดผ่านลิ้นหัวใจได้น้อยลง หรือโรคลิ้นหัวใจ แผลเล็กที่ สถาบันโรคทรวงอก ได้แก่ ผู้ป่วยที่เป็นโรคของ ร่ัว เกิดจากล้ินหัวใจปิดไม่สนิทโดยโรคลิ้นหัวใจตีบ (aortic ล้ินหวั ใจเอออร์ตกิ อยา่ งเดียว ไมว่ ่าจะเป็นแบบลนิ้ ตบี หรือรวั่ stenosis) เกิดจากการมีหินปูนมาเกาะท่ีลิ้นหัวใจท�ำให้หัวใจ ไม่พบโรคของลิ้นหัวใจต�ำแหน่งอ่ืนหรือโรคของหลอดเลือด ทำ� งานหนกั ขน้ึ เพอ่ื สบู ฉดี เลอื ดผา่ นรทู ตี่ บี แคบ สาเหตทุ พี่ บบอ่ ย หัวใจ (coronary artery disease) ไม่มีโรคของหลอดเลือด ของลน้ิ หวั ใจตีบ ได้แก่ การเสอ่ื มของลิ้นหัวใจ (degenerative แดงใหญบ่ ริเวณ aortic root และ ascending aorta ที่ต้อง disease) โรคหัวใจรูห์มาติค (rheumatic heart disease) ได้รับการผ่าตัดแก้ไขร่วมด้วย ไม่พบการติดเชื้อของลิ้นหัวใจ และโรคลนิ้ หวั ใจ Bicuspid aortic stenosis ในกรณขี องโรค เอออรต์ กิ กอ่ นผา่ ตดั (active infective endocarditis) จาก ลนิ้ หัวใจร่วั (aortic regurgitation) สาเหตุท่พี บได้บอ่ ยไดแ้ ก่ การตรวจคล่ืนเสยี งสะท้อนความถส่ี งู พบการท�ำงานของหวั ใจ การตดิ เชอื้ ทลี่ นิ้ หวั ใจ (infective endocarditis) และ โรคหวั ใจ ejection fraction (LVEF) มากกวา่ หรอื เทา่ กบั รอ้ ยละ 50 และ รหู ม์ าติค เปน็ ตน้ ผ้ปู ่วยที่มีอาการจากลน้ิ หวั ใจเอออรต์ กิ ทีต่ ีบ ดชั นีมวลกาย (body mass index: BMI) ไม่เกนิ 25 กโิ ลกรมั หรอื รั่วมาก ควรได้รบั การรักษาด้วยการผา่ ตัดเปล่ยี นลิ้นหัวใจ ต่อตารางเมตร (Aortic Valve Replacement : AVR) โดยเป็นการเปดิ แผล ผู้ป่วยทุกคนท่ีได้รับการผ่าตัด MIAVR แบบ partial ผ่าตัดบริเวณกลางหน้าอก ตัดแบ่งครึ่งกระดูกหน้าอกทั้งหมด sternotomy มีวิธีการผ่าตัดดังน้ี แผลผ่าตัดกลางหน้าอกมี (full sternotomy) เพ่อื ทำ� การผ่าตัดเปล่ียนลิ้นหวั ใจ โดยพบ ขนาด 7-8 เซนตเิ มตร (รูปท่ี 1) จะตัดกระดกู หนา้ อกบางสว่ น ผลการผา่ ตัดรกั ษาดี มอี ตั ราการเสียชวี ิตในโรงพยาบาลต่�ำ แต่ (partial sternotomy) โดยการตัดเฉพาะกระดกู หน้าอกสว่ น เนอ่ื งจากแผลผา่ ตดั ทม่ี ขี นาดใหญ่ ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมอี าการเจบ็ แผล บนแล้วเบี่ยงเข้าช่องกระดูกซ่ีโครงช่องท่ี 4 ข้างขวาเป็นรูป 20 | วารสารกรมการแพทย์

ตวั J-shapedเยบ็ ดงึ เยอ้ื หมุ้ หวั ใจขนึ้ มาแลว้ ใส่sternalretractor คอื สาร Bretschneider-HTK (Custodiol) ปริมาณ 1,500 โดยสามารถใส่เครื่องปอดหัวใจเทียม (cardiopulmonary มิลลิลติ ร ทางหลอดเลือดแดงใหญ่ (antegrade root vent) bypass) ได้เหมือนการผ่าตัดแบบแผลปกติคือใส่สายส�ำหรับ ซ่ึงจะท�ำให้หัวใจหยุดเต้นได้นาน 90 นาทีโดยไม่ต้องมีการ เลือดแดงท่ี ascending aorta และสายส�ำหรับเลือดด�ำที่ ให้ซ้�ำ มีการอธิบายข้ันตอนและความเส่ียงกับผู้ป่วยก่อนการ หวั ใจห้องบนขวา (right atrium) ใส่สายเพอื่ ระบายเลือดออก ผ่าตัด รวมไปถึงการเลือกชนิดของล้ินหัวใจเทียมไม่ว่าจะเป็น จากหัวใจห้องล่างซ้ายขณะท�ำการผ่าตัด (left ventricular แบบโลหะ (mechanical valve) หรือลิ้นหัวใจแบบเน้ือเย่ือ vent) ผ่านที่ right superior pulmonary vein ในการผ่าตดั (bioprosthetic valve) แบบแผลเล็กนี้ให้สารที่ท�ำให้หัวใจหยุดเต้น (cardioplegia) รูปท่ี 1 แผลผ่าตัดแบบปกติ (ซา้ ย) และแผลผ่าตดั แบบแผลเลก็ (ขวา) การศึกษานี้วิเคราะห์ข้อมูลทางคลินิก สาเหตุของ ผล การเกิดโรค อาการและอาการแสดงของโรคท่ีพบได้บ่อย ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก ภาวะน�้ำท่วมปอด อาการวูบหมด จากตารางท่ี 1 แสดงข้อมูลของผู้ป่วยก่อนผา่ ตัด อายุ สติ (syncope) โรคร่วมท่พี บในผ้ปู ว่ ยเช่น เบาหวาน ความดนั เฉลย่ี ของผู้ปว่ ยทไี่ ด้รับการผา่ ตดั แบบ MIAVR คือ 58 ปี เป็น โลหิตสูง มีข้อมูลจากการตรวจคล่ืนเสียงสะท้อนความถี่สูง ผชู้ าย 15 ราย โดยอาการและอาการแสดงทพ่ี บไดบ้ อ่ ยคอื การ ดูความผิดปกติของลิ้นหัวใจเอออร์ติกและล้ินหัวใจอ่ืน ดู ทำ� งานของหัวใจล้มเหลว น้�ำท่วมปอด ผูป้ ว่ ยสว่ นใหญม่ อี าการ การท�ำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย ตลอดจนข้อมูลในระหว่าง ใน New York Heart Association (NYHA) Class III โรครว่ ม ผ่าตัดและหลังผ่าตัด โดยผู้ป่วยได้รับการตรวจติดตามอาการ ทพี่ บไดบ้ อ่ ยกอ่ นผา่ ตดั คอื ความดันโลหิตสงู ตารางท่ี 2 แสดง ท่ีแผนกผู้ป่วยนอกทุกราย วิเคราะห์ข้อมูลด้วยโปรแกรม ผลการตรวจด้วยคล่นื เสยี งสะท้อนความถี่สงู พบว่าการท�ำงาน SPSS โดยขอ้ มลู ตอ่ เนอื่ ง นำ� เสนอดว้ ยคา่ เฉลยี่ และคา่ เบย่ี งเบน บีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ พบการตีบของลิ้นหัวใจเอ มาตรฐาน สว่ นข้อมลู ทเี่ ป็นเชงิ กลมุ่ น�ำเสนอในด้วยความถแี่ ละ ออร์ติกมาก ร้อยละ 82.6 และพบมีลิน้ หวั ใจไมทรัลร่วั ร้อยละ ร้อยละ 8.7 ซ่ึงการร่ัวของล้ินหัวใจไมทรัล หรือ functional mitral regurgitation นี้เกิดจากการเพิ่มข้ึนของความดันของหัวใจ ห้องล่างซ้ายในช่วงสิ้นสุดหัวใจคลายตัว (Left Ventricular End Diastole Pressure :LVEDP) เน่ืองมาจากโรคของ ล้นิ หัวใจเอออรต์ ิก ปีที ่ 45  ฉบับท ่ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 21

ตารางท่ี 1 ขอ้ มลู ของผู้ปว่ ยก่อนผ่าตัด คณุ ลักษณะ ผล (จ�ำนวนผู้ป่วย =23) จ�ำนวน ร้อยละ Median (Range) 15 65.2 อายุ (ปี) Median (Range) 58 (23-71) 8 34..8 ชาย 5 21.7 16 69.6 หญิง 2 8.7 NYHA class (กอ่ นผา่ ตัด) 9 39.1 8 34.8 2 10 43.5 15 65.2 3 5 21.7 8 34.8 4 3 13.0 ดัชนีมวลกาย (BMI) กก./ม2 (Mean±SD) 22.4 ± 2.7 ระยะเวลาของอาการ (ปี) 1 (0.3-2) เจบ็ หนา้ อก วบู หมดสติ น้ำ� ทว่ มปอด ความดนั โลหติ สงู เบาหวาน สบู บหุ รี่ หวั ใจเตน้ ไม่สม่ำ� เสมอ (NYHA= New York Heart Association, BMI= Body mass index) ตารางท่ี 2 ผลการตรวจคล่ืนเสียงสะทอ้ นความถสี่ งู ก่อนผา่ ตัด ขอ้ มลู Mean ±SD จ�ำนวน ร้อยละ LVEF% 62.5 ± 8.9 LVEDD(mm) 45.6 ± 6.0 4 17.4 LVESD(mm) 30.8 ± 5.7 19 82.6 Mild to Moderate AS 13 56.5 Severe AS 10 43.5 Mild to Moderate AR 21 91.3 Severe AR 2 8.7 No to mild MR 23 100 Moderate to Severe MR 0 0 No to mild TR Moderate to severe TR (LVEF=Left ventricular ejection fraction, LVEDD=Left ventricular end diastolic diameter, LVESD=Left ventricular end systolic diameter, AS=Aortic stenosis, AR=Aortic regurgitation, MR=Mitral regurgitation, TR=Tricuspid regurgitation) 22 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 3 แสดงข้อมูลการผา่ ตดั ของผ้ปู ่วย โดยผ้ปู ว่ ย การใชเ้ ครือ่ งปอดหวั ใจเทยี ม (bypass time) เฉลย่ี คอื 102 ± 8 รายทีใ่ ช้ลิ้นหวั ใจเทียมแบบเนื้อเย่ือ และ 15 ราย ใช้ลิ้นหัวใจ 14.8 นาที มกี ารใหย้ ากระตนุ้ หวั ใจ (inotropic drug ) หลงั การ เทยี มแบบโลหะ ขนาดของลน้ิ หวั ใจทใ่ี ช้ ขนาดเฉลย่ี 19.9 ± 2.0 ผา่ ตดั ในขนาดยาท่ีต่ำ� คอื ขนาดของยา Dopamine น้อยกวา่ มลิ ลเิ มตร ระยะเวลาของการหยดุ การทำ� งานของหวั ใจ (aortic 3 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ในผปู้ ว่ ย 11 ราย clamp time) เฉล่ียคือ 83.3 ± 13.6 นาที และระยะเวลาใน ตารางที่ 3 ข้อมลู การผา่ ตัดของผ้ปู ่วย Mean ±SD 19.9 ±2.0 Mean ±SD 83.3 ±13.6 ขนาดของลน้ิ หวั ใจ Mean ±SD 102.3 ±14.8 Aortic Clamp time (นาที) Median (Min, Max) 400 (300,1000) Bypass time(นาท)ี จ�ำนวน (รอ้ ยละ) ปริมาณการเสียเลือด (มลิ ลลิ ิตร) ชนิดของลน้ิ หวั ใจเทยี ม 8 (34.8) 15 (65.2) ลิน้ เนอื้ เย่อื (Bioprosthetic) ลิ้นโลหะ (Mechanical) 9 (39.1) Valve pathology 2 (8.7) Bicuspid AS 12 (52.2) Tricuspid AR Tricuspid AS 12 (52) การใชย้ ากระต้นุ หัวใจ 11 (48) ไมใ่ ช้ ใชข้ นาดต่ำ� (AS= Aortic stenosis, AR= Aortic regurgitation) จากข้อมูลการผ่าตัดท�ำให้ทราบถึงสาเหตุของการเกิด ปญั หาเรอื่ งแผลผา่ ตดั ตดิ เชอ้ื แตม่ ผี ปู้ ว่ ย 1 ราย ไดร้ บั การผา่ ตดั โรคของลิน้ หวั ใจเอออรต์ ิก ดงั นี้ มผี ู้ป่วย 12 รายมกี ารตีบของ เปลีย่ นลิน้ หัวใจซ้�ำ เนื่องจากภายหลงั ผา่ ตดั วนั ที่ 4 ตรวจพบมี ล้ินหัวใจท่ีเกิดจากเส่ือมตามอายุ (degenerative tricuspid การรั่วของล้นิ หวั ใจเทยี ม (paravalvular leakage) ในระดบั aortic stenosis) ซ่ึงพบในผู้ป่วยท่ีมีอายุมาก และผู้ป่วย 9 ปานกลาง โดยเป็นผู้ป่วยท่ีมีโรคล้ินหัวใจเอออร์ติก Bicuspid รายมีการตีบของลิ้นหัวใจท่ีเกิดจากความผิดปกติของล้ินหัวใจ ตีบ มีหินปูนเกาะที่บริเวณล้ินหัวใจและขอบของล้ินหัวใจ แต่ก�ำเนิดท่ีเรียกว่า bicuspid คือการที่ลิ้นหัวใจ เอออร์ติกมี (annulus) มาก ทำ� ใหข้ อบของลน้ิ หวั ใจเทยี มท่เี ยบ็ ติดกบั ขอบ 2 ใบ (leaflet) ซ่ึงแตกต่างจากล้ินหัวใจเอออร์ติกปกติที่มี 3 ของลิ้นหวั ใจของผูป้ ่วยมอี าการฉีกขาด จึงท�ำให้เกิดการรว่ั ของ leaflets ท�ำให้ผู้ป่วยในกลุ่มน้ีเกิดลิ้นหัวใจตีบแข็งได้เร็วกว่า ลน้ิ หวั ใจ จากการศกึ ษานพี้ บวา่ ระยะเวลาในการอยใู่ นหอผปู้ ว่ ย ในผู้ป่วยโรคล้ินหัวใจเอออรต์ กิ ร่ัว จำ� นวน 2 ราย มีสาเหตุจาก หนกั (ICU stay) เฉลยี่ 1.2 วนั ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญส่ ามารถกลบั บา้ น โรคหัวใจรูห์มาติกและเกิดจากความผิดปกติท่ีล้ินหัวใจมีการ ภายใน 7 วันหลงั การผ่าตดั หลงั ผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยท้ังหมด 23 ราย หยอ่ นมาแตก่ ำ� เนดิ มีอาการดขี ึ้น มี NYHA class I ทง้ั หมด ผปู้ ่วยทุกคนไดร้ บั การ ตรวจตดิ ตามอาการทแี่ ผนกผปู้ ว่ ยนอกจนถงึ ปจั จบุ นั โดยอตั รา ผลการผา่ ตดั ในการศกึ ษาน้ี ไมพ่ บผปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ ภายใน การรอดชีวิตที่ 1 ปี คอื ร้อยละ 100 (ตารางที่ 4) 30 วันหลังผ่าตัด ไม่พบภาวะแทรกซ้อนทางสมองและไม่มี ปที ่ี 45  ฉบับท ่ี 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 23

ตารางที่ 4 ข้อมลู หลงั ผ่าตดั ของผู้ปว่ ย ข้อมลู จำ� นวน (คน) 1.2 ± 0.24 จ�ำนวนวนั นอนหอผ้ปู ่วยหนัก (วัน) จำ� นวนวนั นอนโรงพยาบาล (วัน) 7 การผา่ ตดั ซ�้ำ 1 การผ่าตัดซ�้ำเพื่อหยุดเลือด 0 แผลผา่ ตดั ตดิ เชือ้ 0 อาการแทรกซอ้ นทางสมอง 0 ไตวายเฉียบพลัน 0 Functional class หลงั ผา่ ตัด (NYHA) I 23/23 (NYHA= New York Heart Association) วจิ ารณ์ เอออร์ติก อยู่ค่อนไปทางขวาของชอ่ งอก ผูป้ ่วยไม่อว้ นจนเกนิ การผ่าตัดรักษาผู้ป่วยโรคล้ินหัวใจเอออร์ติก ไม่ว่าจะ ไป ทนการผ่าตัดได้เป็นเวลานาน นอกจากนี้ต�ำแหน่งการใส่ เป็นโรคลิ้นหัวใจตีบหรือร่ัว สามารถท�ำการผ่าตัดแบบแผล สายตอ่ กับเคร่ืองปอดหัวใจเทียม (cannulation) ท�ำแตกต่าง เล็กได้ (Minimally Invasive Aortic Valve Replacement: จาก full sternotomy13 คือใส่ผ่านหลอดเลือดแดงและด�ำ MIAVR) ซ่ึงให้ผลการรักษาท่ีดีเทียบเท่ากับวิธีผ่าตัดแบบเปิด ท่ีบริเวณขาหนีบ (femoral vessels) ได้มีการศึกษาเปรียบ ปกติ (full sternotomy) 1 ปัจจุบนั การผา่ ตัด MIAVR ท่ที �ำกัน เทียบผลการผา่ ตดั ท้งั สองกลุม่ พบวา่ ในกลมุ่ right anterior ท่วั โลก มี 2 วิธี คอื การผ่าตัดแบบตดั กระดกู หน้าอกบางส่วน thoracotomy ใชเ้ วลาในการผา่ ตดั นานกวา่ ระยะเวลาในการ (partial sternotomy AVR) โดยการตัดเฉพาะกระดกู หน้าอก หยดุ หวั ใจ (aortic clamp time) นานกวา่ มปี ญั หาแผลตดิ เชอ้ื ส่วนบนแล้วเบ่ียงเข้าช่องกระดูกซี่โครงช่องที่ 4 ข้างขวาเป็น ที่ขาหนีบมากกว่าเนื่องจากต�ำแหน่งการใส่สายต่อกับเคร่ือง รปู ตวั J-Shaped 2-3 และอกี วธิ คี อื ทำ� การผา่ ตดั โดยผา่ นชอ่ งอก ปอดหัวใจเทียมในกลุ่มนี้ต้องใส่ท่ีบริเวณขาหนีบ ตลอดจนค่า โดยไมต่ ้องตัดกระดกู หนา้ อก (right anterior thoracotomy ใชจ้ า่ ยในการผ่าตัดสงู กว่าในกลุ่ม partial sternotomy14-16 AVR)4 ซ่ึงประโยชน์ท่ีได้จากการท�ำผ่าตัด MIAVR นอกจาก การผ่าตัด minimally invasive aortic valve ขนาดของแผลผ่าตัดท่ีเล็กแล้ว ยังท�ำให้ผู้ป่วยพึงพอใจ มีการ replacement ที่สถาบันโรคทรวงอก เริ่มมีการท�ำมาตั้งแต่ปี เจ็บปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า ระยะเวลาในการอยู่ห้อง 2560 โดยเปน็ แบบ partial sternotomy เนอื่ งจาก การใช้ ผูป้ ว่ ยหนกั (ICU) นอ้ ยกวา่ ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล อุปกรณ์ในการผา่ ตัด ตลอดจนข้ันตอนการผ่าตัด ทำ� เชน่ เดียว (length of stay) นอ้ ยกวา่ ผปู้ ว่ ยสามารถฟน้ื ตวั ไดเ้ รว็ กวา่ เกดิ กบั การผา่ ตดั แบบ full sternotomy และพบผลการผา่ ตดั สรา้ ง ภาวะแทรกซอ้ น เชน่ แผลตดิ เชอ้ื ภาวะปอดอกั เสบตดิ เชอ้ื นอ้ ย ความพึงพอใจแก่ผู้ป่วย ไม่พบมีผู้ป่วยเสียชีวิตในโรงพยาบาล กว่า5-8 เมอ่ื เทียบกับการผา่ ตดั แบบปกติ (full sternotomy) ภายหลังการผา่ ตดั ผู้ปว่ ยมอี าการดีข้นึ หลงั ผา่ ตดั ทกุ ราย ปจั จบุ นั การทำ� ผา่ ตดั MIAVR แบบ partial sternotomy ข้อจ�ำกัดของการศึกษานี้คือ ขนาดกลุ่มประชากรของ เป็นวิธีท่ีท�ำกันแพร่หลาย สามารถท�ำได้ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจ การศกึ ษามจี ำ� นวนนอ้ ย อาจทำ� ใหอ้ บุ ตั กิ ารณข์ องการเกดิ ภาวะ เอออร์ติกทุกราย ไม่ว่าในกลุ่มที่ความเสี่ยงสูง9 นอกจากน้ี แทรกซ้อนและอัตราเสียชีวิตหลังการผ่าตัดเกิดขึ้นน้อยมาก อุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้ในการผ่าตัด ตลอดจนข้ันตอนการ เน่ืองจากการผ่าตัดแบบแผลเล็กเป็นเทคนิคการผ่าตัดแบบ ผ่าตัด ต�ำแหน่งการใส่สายต่อกับเคร่ืองปอดหัวใจเทียมท�ำเช่น ใหม่ ทำ� ใหต้ อ้ งเลอื กผปู้ ว่ ยทเี่ หมาะสมและมคี วามเสยี่ งจากการ เดียวกบั full sternotomy10-12 ในขณะที่ การผา่ ตัด MIAVR ผ่าตัดหัวใจต่ำ� (low risk) มาท�ำการผ่าตัด MIAVR และเป็นการ แบบ right anterior thoracotomy ท�ำได้เฉพาะผู้ป่วยบาง ศกึ ษาเฉพาะทส่ี ถาบนั โรคทรวงอกเทา่ นนั้ และทำ� การผา่ ตดั โดย กลุ่มที่มีลักษณะเหมาะสม ได้แก่ ต�ำแหน่งล้ินหัวใจล้ินหัวใจ ศัลยแพทย์เพียงคนเดียว 24 | วารสารกรมการแพทย์

สรปุ กิตติกรรมประกาศ การผ่าตัดรักษาแบบแผลเล็กในโรคลิ้นหัวใจเออร์ติค ขอขอบคณุ คณุ ปาณสิ รา สวา่ งแวว พยาบาลหอ้ งผา่ ตดั (minimally invasive aortic valve replacement: MIAVR) เจา้ หน้าท่ีเวชระเบียนส�ำหรบั การค้นข้อมลู และ คุณพิมพร์ ภัส ด้วยวิธี partial sternotomy เป็นการผ่าตัดที่ดี ปลอดภัย เตง็ ตระกูลเจรญิ สำ� หรับการวเิ คราะหท์ างสถิติ พบมภี าวะแทรกซอ้ นหลงั ผา่ ตดั นอ้ ย เมอ่ื เลอื กผปู้ ว่ ยทเี่ หมาะสม มาท�ำการผ่าตัด ให้ผลการรักษาเทียบเท่ากับการผ่าตัดแบบ ปกติ สรา้ งความพึงพอใจแก่ผ้ปู ่วย ลดอาการเจบ็ ปวดแผลหลงั การผา่ ตดั ฟ้ืนตวั ได้ดหี ลงั ผา่ ตดั References 10. Sharony R, Grossi EA, Saunders PC, Schwartz CF, Ribakove 1. Malaisrie SC, Barnhart GR, Farivar RS, Mehall J, Hummel B, GH, Baumann FG, et al. Propensity score analysis of a six-year experience with minimally invasive isolated aortic Rodriguez E, et al. Current era minimally invasive aortic valve valve replacement. J Heart Valve Dis 2004;13:887-93. replacement: techniques and practice. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147:6-14. 11. Tabata M, Umakanthan R, Cohn LH, Bolman RM 3rd, 2. Cosgrove DM, 3rd, Sabik JF. Minimally invasive approach for Shekar PS, Chen FY, et al. Early and late outcomes of 1000 aortic valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62:596-7. minimally invasive aortic valve operations. Eur J Cardiothorac 3. Svensson LG, D’Agostino RS. “J” incision minimal-access Surg 2008;33:537-41. valve operations. Ann Thorac Surg 1998; 66:1110-2. 4. Glauber M, Miceli A, Bevilacqua S, Farneti PA. Minimally 12. Brinkman WT, Hoffman W, Dewey TM, Culica D, Prince invasive aortic valve replacement via right anterior SL, Herbert MA, et al. Aortic valve replacement surgery: minithoracotomy: early outcomes and midterm follow-up. comparison of outcomes in matched sternotomy and PORT J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142:1577-9. ACCESS groups. Ann Thorac Surg 2010;90:131-5. 5. Merk DR, Lehmann S, Holzhey DM, Dohmen P, Candolfi P, Misfeld M, et al. Minimal invasive aortic valve 13. Glauber M, Miceli A, Bevilacqua S, Farneti PA. Minimally replacement surgery is associated with improved survival: a invasive aortic valve replacement via right anterior propensity-matched comparison. Eur J Cardiothorac Surg minithoracotomy: early outcomes and midterm follow-up. 2015;47:11-7. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142:1577-9. 6. Shehada SE, Ozturk O, Wottke M, Lange R. Propensity score analysis of outcomes following minimal access versus 14. Hassan M, Miao Y, Maraey A, Lincoln J, Brown S, Windsor J, conventional aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac et al. Minimally Invasive Aortic Valve Replacement: Cost- Surg 2016;49:464-9. Benefit Analysis of Ministernotomy Versus Minithoracotomy 7. Glauber M, Miceli A, Gilmanov D, Ferrarini M, Bevilacqua Approach. J Heart Valve Dis 2015;24:531-9. S, Farneti PA, et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: a propensity score 15. Fattouch K, Moscarelli M, Del Giglio M, Albertini A, matched study. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1222-6. Comoglio C, Coppola R, et al. Non-sutureless minimally 8. Johnston DR, Atik FA, Rajeswaran J, Blackstone EH, Nowicki invasive aortic valve replacement: mini-sternotomy versus ER, Sabik JF 3rd, et al. Outcomes of less invasive J-incision mini-thoracotomy: a series of 1130 patients. Interact approach to aortic valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg CardioVasc Thorac Surg 2016; 23:253-8. 2012 ;144:852-8. 9. Lamelas J, Sarria A, Santana O, Pineda AM, Lamas GA. 16. Semsroth S, Matteucci-Gothe R, Heinz A, Dal Capello Outcomes of minimally invasive valve surgery versus median T, Kilo J, Muller L, et al. Comparison of Anterolateral sternotomy in patients age 75 years or greater. Ann Thorac Minithoracotomy Versus Partial Upper Hemisternotomy Surg 2011;91:79-84. in Aortic Valve Replacement. Ann Thorac Surg 2015; 100:868-73. ปีที่ 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 25

นิพนธต์ ้นฉบับ การสำ� รวจสภาวะสขุ ภาพช่องปากของผู้ปว่ ยโรคลมชกั ในสถาบันประสาทวิทยา อรชร ทองบรุ าณ ท.บ. กล่มุ งานทันตกรรม สถาบันประสาทวทิ ยา แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400 Abstract: Dental Status and Oral Health of Patients with Epilepsy in Prasart Neurological Institute: A Survey Study Thongburan O Dental Department, Prasart Neurological Institue, Thung Phayathai, Ratchathewi, Bangkok, 10400 (E-mail:[email protected]) (Received: January 30, 2020; Revised: April 29, 2020; Accepted: May 1, 2020) Background: Several studies reported that seizures possibly contribute to the incident of dental trauma, both teeth and soft tissues. However, at Prasart Neurological Institute, there is no correlation between dental statuses of patients who suffer from Epilepsy and traumatic injuries of teeth and surrounding tissues. On the contrary, according to collected data from the survey established at this hospital, there are certain evidences of cracked as well as fractured teeth which are obviously not related to seizures. Objective: A survey study dental status and oral health of patients with epilepsy in Prasart Neurological Institute Method: This study of dental status in those with epilepsy at Prasart Neurological Institute from September 2017 to February 2019 was gathered by surveying Epilepsy patients 280 persons. Result: Epilepsy patients 280 persons, with females 170 and males 100 (mean age = 39.9) from Outpatient Department. All of patients are categorized into 3 groups (well, moderated controlled and uncontrolled seizures, at 33, 159 and 88 respectively.) In addition, with periodontal status, there are three groups as follow 1. Normal periodontal status (6 persons), 2. Gingivitis (120 persons) 3. Gingivitis and calculus deposited in general (140 persons), and 4. Periodontitis (14 persons). Conclusion: from our study, it can be clearly seen that dentists could basically operate on patients with controlled seizures similarly to normal people. Nevertheless, operators should avoid stress stimulating seizures that can occur during the procedures and be careful an aspiration and using dental instruments. This study could demonstrate oral condition in patients suffering from Epilepsy and help dentists have understanding to manage patients in controlled seizures group. Keywords: Epilepsy, Dental status บทคดั ยอ่ และบนั ทกึ สภาวะสขุ ภาพชอ่ งปากในผปู้ ว่ ยโรคลมชกั ทม่ี ารบั บรกิ าร ภูมิหลัง: มีหลายการศึกษาท่ีพบว่าการชักเป็นอุบัติการณ์ ในสถาบนั ประสาทวทิ ยา ( กนั ยายน 2560-กมุ ภาพนั ธ์ 2562) ผล: ผู้ปว่ ยลมชัก 280 ราย จากแผนกผ้ปู ว่ ยนอก อายุเฉลี่ย 39.9 ปี เพศ สำ� คญั ทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ อบุ ตั เิ หตตุ อ่ ตวั ฟนั แตใ่ นการสำ� รวจสภาวะสขุ ภาพ หญิง 174 ราย เพศชาย 106 ราย ท้ังหมดเป็นผู้ป่วยที่มีสภาวะ ช่องปากของผู้ป่วยโรคลมชักในสถาบันประสาทวิทยา ไม่พบอุบัติ ลมชักอยใู่ นระดับควบคุมได้ สภาวะชอ่ งปากอยู่ใน ระดบั ดี 33 ราย การณ์ของอาการชักทีเ่ กิดอุบัตเิ หตตุ ่อตัวฟนั แม้จะพบว่ามีฟันแตก ระดับปานกลาง 159 ราย ระดับแย่จำ� นวน 88 ราย สภาวะปริทันต์ ฟันร้าว จากการสอบถามและการตรวจภายในช่องปากไม่สัมพันธ์ มเี หงือกปกติจำ� นวน 6 ราย เหงือกอกั เสบจำ� นวน 120 ราย เหงือก กับการเกดิ อาการชกั วัตถุประสงค:์ เพ่ือส�ำรวจสภาวะสุขภาพช่อง อกั เสบและมหี ินปูนจำ� นวน 140 ราย โรคปรทิ ันตอ์ ักเสบจ�ำนวน 14 ปากของผู้ป่วยโรคลมชักในสถาบันประสาทวิทยา วิธีการ: ตรวจ 26 | วารสารกรมการแพทย์

ราย สรุป: จากการส�ำรวจครั้งน้ี พบว่าทันตแพทย์สามารถให้การ ในปี 198412 ได้ท�ำการส�ำรวจโดยนับจากจ�ำนวนคร้ังท่ีมีผู้ป่วยมา รักษาทางทันตกรรมได้อย่างปกติ ในผู้ป่วยโรคลมชักที่สามารถ ยังห้องฉุกเฉินท้ัง 146,365 ครั้ง พบว่าคิดเป็นร้อยละ 4 ท่ีผู้ป่วย ควบคุมอาการชักได้ แต่ทันตแพทย์ควรให้การรักษาผู้ป่วยด้วย มาด้วยอาการโรคลมชัก และรอ้ ยละ 14 นนั้ เป็นอบุ ัติเหตุและการ ความระมัดระวังไม่ก่อให้เกิดความเครียดซ่ึงสามารถกระตุ้นภาวะ บาดเจ็บท่ีมาจากโรคลมชัก ในผู้ป่วยบางรายท่ีมาด้วยการบาดเจ็บ อาการชักได้ การศกึ ษานี้จะชว่ ยให้ทราบถงึ สถาวะสขุ ภาพชอ่ งปาก น้นั มหี ลายจุด ปัจจัยที่สง่ ผลต่ออุบัตเิ หตุและการบาดเจบ็ เก่ยี วข้อง ของผปู้ ว่ ยโรคลมชกั และสามารถรบั บรกิ ารทางทนั ตกรรมไดป้ กตใิ น กับโรคลมชัก ความถี่ในการเกิด จ�ำนวนคร้ังในการเกิดอาการชัก สภาวะทส่ี ามารถควบคุมการชกั ได้ รวมทัง้ อายุ และเพศของผปู้ ่วยพบว่า Generalized tonic-clonic seizures จะท�ำให้เกิดการกัดล้ิน และฟันได้รับอุบัติเหตุ และบาง ค�ำส�ำคัญ: โรคลมชกั สภาวะสุขภาพช่องปาก กรณีจะท�ำให้เกิดการบาดเจ็บของขากรรไกรและใบหน้า จากการ บทนำ� ศึกษาของ Gurbuz13 พบว่า อัตราที่ฟันหน้าได้รับบาดเจ็บจะอยู่ที่ 68.8% ส่วนความชุกท่ีเด็กปกติพบว่าอัตราฟันหน้าได้รับการ ผู้ป่วยโรคลมชัก  สามารถให้การรักษาทางทันตกรรมได้ บาดเจ็บอยู่ท่ี 11-30% ซึ่งเป็นผลจากการน�ำของแข็งไปไว้ในปาก ตามปกต1ิ -3แมว้ า่ หลายคนจะมคี วามคดิ วา่ ผปู้ ว่ ยโรคลมชกั มสี ขุ ภาพ ขณะผู้ป่วยเกิดอาการชัก ผู้ป่วยท่ีเป็นโรคลมชักจะเพ่ิมความเสี่ยง ช่องปากที่แย่กว่า และได้รับการรักษาทางทันตกรรมที่เหมาะ ตอ่ การเกดิ กระดกู และฟนั หกั เนอ่ื งจากผลของยา เชน่ phenytoin, สมน้อยกว่า โรคลมชักประกอบด้วยกลุ่มผู้ป่วยท่ีมีโรคท่ีเกิดจาก phenobarbital, carbamazepine ลมชกั หลายประเภท เปน็ อาการปว่ ยชนดิ เร้ือรงั โดยผูป้ ว่ ยจะมกี าร ชกั ท่ีเป็นกลับมาเรื่อยๆ ซึ่งอาการชักนเ้ี กิดจากความผิดปกติในการ ปัญหาทางด้านโรคปริทันต์พบว่าผู้ป่วยโรคลมชักส่วนใหญ่ ท�ำงานของสมองช่วั คราว4-6 ซึ่งในการรกั ษานน้ั มีหลายการศึกษาท่ี เป็นเด็กอายุต�่ำกว่า 15 ปีซ่ึงมีความผิดปกติด้าน motor และ รายงานวา่ การใหย้ าปอ้ งกนั การชกั สมั พนั ธก์ บั สภาวะโรคเหงอื กหรอื mental โดยคนไข้มีความเส่ียงต่อสุขภาพช่องปากท่ีแย่จากการ การชกั ทไ่ี ม่สามารถควบคุมได้ ส่งผลต่อการบาดเจบ็ ของฟนั 5,7,8  ใน ได้รับยากันชัก โดยเฉพาะยา phenytoin และ phenobarbital การส�ำรวจสภาวะสุขภาพช่องปากและฟันในผู้ป่วยโรคลมชักจึงมี ซึ่งจะส่งผลต่อภาวะเหงือกงอกเกิน ปัจจุบันพบว่าผู้ป่วยท่ีได้รับยา ความจ�ำเป็นเพื่อท่ีจะศึกษาว่าผู้ป่วยโรคลมชักมีสภาวะสุขภาพช่อง phenytoin จะเกิดภาวะเหงือกงอกเกิน ประมาณ 50% ภายใน ปากเปน็ อยา่ งไร เพอื่ พจิ ารณาตดั สนิ ใจใหก้ ารรกั ษาและการปอ้ งกนั 1-2 ปี แต่อย่างไรก็ตามเม่ือลดปริมาณยาลงหรือเปล่ียนยารักษา ทางทันตกรรมได้อย่างเหมาะสม เนื่องจากสุขภาพช่องปากเป็นส่ิง เชน่ carbamazepine หรือ valproate จะทำ� ใหภ้ าวะเหงอื กงอก จ�ำเป็นในส่วนคุณภาพชีวิต การรักษาสุขภาพช่องปากที่เหมาะสม เกนิ ลดลง แต่อย่างไรกต็ าม ยา phenytoin ยังคงเปน็ ยาทน่ี ิยมใช้ จงึ เปน็ สงิ่ จ�ำเปน็ โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยโรคลมชกั ซ่ึงถือเป็นกลุม่ เสยี่ งต่อ กบั ผปู้ ว่ ยโรคลมชัก ซึง่ ยงั ไมม่ หี ลกั ฐานท่ีบอกถึงวิธีการรักษาอาการ การมีสุขภาพช่องปากท่เี สยี่ งต่อการเกิดปญั หาสขุ ภาพช่องปาก9,10 เหงอื กงอกเกินไดด้ ที ่สี ดุ แต่ได้มีการแนะนำ� ใหใ้ ช้ chlorhexidine, folic acid บว้ นปาก เพ่อื สุขภาพชอ่ งปากท่ีดี แต่ถา้ มภี าวะเหงือก การศึกษาเกี่ยวกับผู้ป่วยโรคลมชักต่อการท�ำหัตถการมี งอกเกนิ มากควรทำ� การศลั ยกรรมตดั เหงอื ก พบวา่ ยารกั ษาสมยั ใหม่ ค่อนข้างน้อย ส่วนใหญ่จะศึกษาในเร่ืองเหงือกงอกเกินเหตุจากยา จะมีผลต่อช่องปากน้อยเช่น ยา carbamazepine มีผลต่อภาวะ phenytoin(phenytoin-induced gingival hyperplasia) โดย xerostomia และ stomatitis ท่ีค่อนข้างนอ้ ย และพบว่ามผี ืน่ ใน ท่ัวไปผู้ป่วยโรคลมชักจะมีสุขภาพช่องปากท่ีแย่กว่าคนปกติ โดย ช่องปากเม่ือได้รบั ยา lamotrigine รว่ มกับ valproic acid พบว่า เฉพาะผปู้ ว่ ยทไ่ี มส่ ามารถควบคมุ อาการของโรคได้ ผปู้ ว่ ยมแี นวโนม้ อุบัติการณ์และความรุนแรงของภาวะเหงือกงอกเกินพบมากที่สุด ที่จะเกิดฟันผุและการท�ำความสะอาดท่ีไม่เหมาะสม เนื่องจากว่า บริเวณ labial surface ของฟนั หนา้ บนและลา่ ง2,3,10 ผปู้ ว่ ยโรคลมชกั จะทำ� ความสะอาดชอ่ งปากไดไ้ มเ่ พยี งพอ และปญั หา ทางด้านสายตาท่ีจะมองคราบจุลินทรีย์ได้ไม่ชัดเจน จึงท�ำให้โรค ปัญหาทางรทันตกรรมประดิษฐ์ผู้ป่วยโรคลมชักเป็นโรค ฟันผุและเหงือกอักเสบลุกลามได้เร็ว นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วย เร้ือรัง ซึ่งจะส่งผลต่อสุขภาพช่องปากและฟันเทียม ดังนั้นจึงต้อง โรคลมชักได้รับการรักษาทางทันตกรรมท่ีน้อยกว่าคนท่ัวไป ดังนั้น ได้รับการดูแลพิเศษทางทันตกรรมประดิษฐ์ มีการส�ำรวจพบว่า ผู้ป่วยโรคลมชักจึงควรได้รับการรักษาพิเศษทางทันตกรรม การ ผู้ป่วยโรคลมชักจะสูญเสียฟันทั้งปากเร็วกว่าคนปกติ และพบว่ามี ศึกษาสภาวะฟันและสุขภาพช่องปากในเรื่องอุบัติเหตุ3 พบว่า การใสฟ่ ันเทยี มทคี่ อ่ นขา้ งนอ้ ย เนอื่ งจากสภาวะโรคของผปู้ ่วย ตาม อุบัติเหตุต่อฟันและใบหน้าระหว่างมีอาการชักจะส่งผลต่อลิ้น แนวทางการรกั ษาแนะนำ� วา่ ในผปู้ ว่ ยโรคลมชกั ควรไดร้ บั การทำ� ฟนั กระพุ้งแกม้ กระดกู ใบหนา้ ฟนั หลุด ฟนั หกั และขอ้ ตอ่ ขากรรไกร เทียมแบบติดแน่นมากกว่าฟันเทียมแบบถอดได้ และเพิ่มจ�ำนวน เคลอ่ื น จากการศึกษาของ Borges11 ไดท้ ำ� การศึกษาถึงความชุกใน ฟนั หลักสำ� หรบั ฟนั เทียมตดิ แนน่ หลายซี่ ใช้ metal base สำ� หรบั การเกดิ โรคลมชัก ทีเ่ มอื ง Sao Jose’ do Rio Preto มคี วามชุกใน ฟนั เทยี มทงั้ ปาก และทำ� telescopic retention กับฐานฟนั เทยี ม การเกิดโรคลมชักประมาณ 18.6 ต่อผ้อู าศัย 1,000 ราย ในผู้ปว่ ย ทสี่ รา้ งจากโลหะหรอื ท่ีโลหะเพิม่ ความแขง็ แรง3,8 โรคลมชักมักมีอัตราการเสียชีวิตที่มากกว่าบุคคลท่ัวไป12 และการ เสียชีวิตมักจะเกิดจากอุบัติเหตุ หรือการบาดเจ็บจากการชักเป็น อย่างไรก็ตามการรักษาทางทันตกรรมประดิษฐ์จะไม่ได้ สว่ นมาก จากการศึกษาของHampton ในปี 198813 และ Hauser รักษาแบบสมบูรณ์แต่เป็นการรักษาแบบท่ีผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิต ประจ�ำวันได้ ความเขา้ ใจเก่ยี วกบั โรคลมชกั (epilepsy) และอาการ ปีที ่ 45  ฉบบั ท่ ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 27

ชัก(seizure) น�ำไปสู่การตระหนักถึงผลของความผิดปกติน้ีต่อ ทั้งทางร่างกายและจิตใจ ความเจ็บปวด ถ้าผู้ป่วยมีอาการน�ำก่อน สขุ ภาพทวั่ ไป และสขุ ภาพจติ ของผปู้ ว่ ย การรกั ษาทางทนั ตกรรมใน เกิดอาการชัก ทันตแพทย์ และผู้ช่วยจ�ำเป็นจะต้องสังเกตการ ผปู้ ว่ ยโรคลมชกั และมอี าการชกั นนั้ ควรทำ� โดยทนั ตแพทยท์ ไี่ ดร้ บั การ เปล่ียนแปลงนัน้ เพือ่ ท่จี ะสามารถปอ้ งกนั ผู้ปว่ ยได้อย่างเหมาะสม ยอมรบั เกยี่ วกบั ความผดิ ปกตนิ ี้ วรรณกรรมทางการแพทยย์ งั มขี อ้ มลู วัตถุและวิธีการ เกยี่ วกบั ผลของโรคลมชกั ตอ่ การจดั การทางทนั ตกรรมเพยี งเลก็ นอ้ ย การศกึ ษานเ้ี ปน็ การวจิ ยั เชงิ พรรณนา (Descriptive study) ผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ โรคลมชกั จะมสี ภาพฟนั ทแี่ ยก่ วา่ คนทวั่ ไปอยา่ ง โดยใช้ข้อมูลจากผู้ป่วยท่ีมารับบริการ รับการรักษาในคลินิกโรค มนี ยั สำ� คญั 8โรคอาจมผี ลตอ่ สภาพฟนั และสขุ ภาพทางชอ่ งปากของ ลมชกั และยนิ ดเี ขา้ รว่ มโครงการ มารบั การตรวจสภาวะสขุ ภาพชอ่ งปาก ผปู้ ว่ ยในหลายๆ ทาง ผ้ปู ว่ ยท่มี อี าการชกั มแี นวโนม้ ที่จะมฟี นั ผแุ ละ ทแ่ี ผนกทนั ตกรรม และบนั ทกึ ผลการสำ� รวจสภาวะสขุ ภาพชอ่ งปาก missing tooth หลายซ่ีกว่าคนท่ีมีสุขภาพช่องปากแบบอุดมคติ ตามแบบบันทึกการส�ำรวจสภาวะสุขภาพช่องปาก ประชากรและ (ideal oral health) โดยมีแนวโน้มที่จะได้รับการรักษาทางทันต กลุ่มตัวอย่าง เป็นผู้ป่วยโรคลมชักท่ีมารับบริการคลินิกผู้ป่วยนอก กรรมทน่ี อ้ ยกวา่ รว่ มกบั มฟี นั ทถี่ กู บรู ณะและใสฟ่ นั นอ้ ยกวา่ คนทว่ั ไป ที่สถาบันประสาทวิทยา ตั้งแต่เดือนกันยายน 2560 ถึงเดือน อย่างมีนัยส�ำคัญ3,15 และมักจะย่ิงเป็นจริงในกรณีท่ีผู้ป่วยมีความ กมุ ภาพนั ธ์ 2562 มจี ำ� นวนขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยทงั้ สน้ิ 280 รายเพอ่ื รวบรวม ผิดปกติทางพัฒนาการร่วมด้วย ซึ่งอาจท�ำให้การเข้าถึงการรักษา สภาวะสขุ ภาพชอ่ งปากผปู้ ว่ ยโรคลมชกั ทส่ี ามารถควบคมุ อาการชกั ทางทนั ตกรรมน้อยลง อาการชักเพยี งอย่างเดยี วสามารถทำ� ใหเ้ กิด ไดท้ ี่มารับบริการในสถาบันประสาทวิทยา อุบตั ิเหตุต่อฟัน และฟันเทียมได้ ยาที่ใชร้ ักษาบางตวั สามารถท�ำให้ เกดิ โรคปรทิ นั ตไ์ ด้ 3,16 คำ� นวณขนาดตวั อย่าง โดยใชส้ ตู ร ทันตแพทย์ท่ีมีความรู้เก่ียวกับอาการชักและยาที่ใช้รักษา n = sample size จะสามารถจัดการดูแลทางทันตกรรมและสุขภาพช่องปากส�ำหรับ p = สัดส่วนของสภาวะช่องปากระดับดเี ป็น 0.5 (ไดค้ า่ n ผู้ป่วยในกลุ่มน้ีได้ ผู้ป่วยท่ีมีอาการชักอาจจะรายงานว่ามีประวัติ สูงสดุ ) ของการเปน็ ลม (fainting) วงิ เวยี น มีการชกั (seizure) หรือลมชกั d = ค่าความคลาดเคลื่อน (12% ของคา่ p) (epilepsy) รวมถึงรับประทานยาท่ีใช้ในการรักษาโรคลมชัก การ n = 267 ประเมนิ ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการชกั นนั้ สำ� คญั กอ่ นเรม่ิ การรกั ษาทางทนั ตกรรม ผล ใดๆ โดยควรพจิ ารณาถงึ ชนิดของอาการชกั สาเหตุ ความถี่ ระยะ รายงานสภาวะสุขภาพช่องปากในผู้ป่วยโรคลมชักท่ีมารับ เวลา ส่ิงกระตุ้น เชน่ ความเครยี ด แสงสวา่ ง อาการนำ� (aura) และ บรกิ ารในสถาบนั ประสาทวทิ ยา ( กนั ยายน 2560-กมุ ภาพนั ธ์ 2562) ประวัติของอุบัติเหตุท่ีเกิดจากอาการชัก และผลของยาที่ใช้ในการ การศึกษาน้ไี ดร้ วบรวมผปู้ ่วย 280 ราย จากแผนกผูป้ ่วยนอก อายุ รักษาอาการชัก ประวัติการใช้ยาสามารถบ่งบอกได้ถึงระดับความ เฉลี่ย 39.9 ปี เพศหญงิ 174 ราย เพศชาย 106 ราย (ตารางที่ 1) รนุ แรงของอาการชกั การทบทวนประวตั กิ ารใชย้ าผปู้ ว่ ยควรทำ� อยา่ ง ท้ังหมดเป็นผู้ป่วยที่มีสภาวะลมชักอยู่ในระดับควบคุมได้ สภาวะ รอบคอบในแตล่ ะครง้ั ทนี่ ดั หมาย จดุ มงุ่ หมายทว่ั ไปในการรกั ษาทาง ช่องปากอยใู่ น ระดับดี 33 ราย ระดับปานกลาง 159 ราย ระดับ ทนั ตกรรม คอื หลกี เล่ยี งการเกดิ อาการชัก ซึ่งจำ� เปน็ จะตอ้ งรูช้ นิด แยจ่ �ำนวน 88 รายดังแสดงใน (ตารางที่ 2) และ สภาวะปรทิ ันต์ มี ของอาการชัก ปัจจัยกระตุ้น (precipitating factors) ชนิดและ เหงือกปกตจิ �ำนวน 6 ราย เหงือกอกั เสบจำ� นวน 120 ราย เหงอื ก ปรมิ าณยาทใี่ ช้ ความรว่ มมอื และระดบั ของอาการชกั ทตี่ อ้ งควบคมุ อกั เสบและมหี นิ ปูนจำ� นวน 140 ราย โรคปริทันต์อักเสบจ�ำนวน 14 ก่อนเริ่มการรักษา นอกจากนี้อันตรกิริยาระหว่างยาของยากันชัก ราย (ตารางที่ 3) สามารถเกิดข้ึนได้บ่อย ซ่ึงท�ำให้เพิ่มคร่ึงชีวิต และระดับในเลือด ของยาได้อยา่ งมาก แม้วา่ ผปู้ ่วยจะใชย้ าอยู่ ก็สามารถเกิดอาการชัก ได้ อาจเนือ่ งมาจากความเหนอ่ื ยลา้ การอดนอน รอบประจ�ำเดือน สุขภาพร่างกาย การอดอาหาร การด่ืมแอลกอฮอล์ ความเครียด ตารางที่ 1 ขอ้ มูลทั่วไป อายุเฉลยี่ (ปี) จำ� นวน(ราย) ร้อยละ เพศ 40.40 หญิง 62.14 ชาย 174 37.86 106 28 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 1 ขอ้ มูลท่ัวไป (ตอ่ ) จำ� นวน(ราย) ร้อยละ ชนดิ ของโรคลมชกั 2 0.71 1. Focal(partial),(localization-related),idiopathic 58 20.71 2. Focal(partial),(localization-related),symptomatic 125 44.65 3. Complex partial seizures,symptomatic 4 1.43 4. Generalized epilepsy idiopathic 2 0.71 5. Other generalized epilepsy and epileptic syndromes 89 31.79 6. Epilepsy unspecified การควบคุมอาการ 280 100 ความคมุ ได้ 0 ควบคมุ ไมไ่ ด้ จำ� นวน(ราย) รอ้ ยละ ตารางท่ี 2 ขอ้ มลู สุขภาพชอ่ งปาก 277 98.93 240 85.71 สภาวะสุขภาพชอ่ งปาก 159 56.79 ฟันปกติ (ฟนั ท่ไี มม่ ฟี นั ผหุ รอื ได้รับการอดุ ฟัน) 157 56.07 สญู เสียฟนั 27 9.64 ฟันผุ 53 18.93 อดุ ฟัน 60 21.43 ฟนั ผใุ ต้วสั ดอุ ุด 43 15.36 ฟันรา้ ว 3 1.07 ฟนั ผเุ หลือแตร่ ากฟัน 58 20.71 ครอบฟัน 57 20.36 ฟนั ปลอมท้ังปาก 6 2.14 ฟันคุด 18 6.43 คอฟันสกึ 9 3.21 ปรทิ ันต์อกั เสบ 6 2.14 ฟันแตก 171 61.07 ฟันรักษาราก 72 25.71 รากฟนั เทยี ม รวมผปู้ ว่ ยท่มี ีฟันผุ ฟนั ผุใต้วสั ดอุ ุดและฟันผุเหลือแตร่ ากฟัน จ�ำนวน(ราย) รอ้ ยละ รวมฟันรา้ วและฟันแตก 6 2.14 ตารางที่ 3 สภาวะปรทิ นั ต์ 120 42.86 สภาวะปรทิ นั ต์ 140 50 เหงอื กปกติ เหงือกอักเสบ 14 5 เหงือกอักเสบและมหี ินปนู โรคปริทนั ตอ์ ักเสบ ปีที่ 45  ฉบับท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 29

วิจารณ์ ทันตกรรมอย่างเหมาะสม เน่ืองจากกิจวัตรในการแปรงฟัน ผู้ป่วย โรคลมชักเป็นโรคท่ีพบได้บ่อยท่ีมีผลกระทบต่อระบบ กลุ่มน้ีจะไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ และขาดความสามารถใน การเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ ดังนั้น โรคปริทันต์อักเสบจะลดลงหาก ขากรรไกรและใบหน้า โดยส่งผลกระทบต่อประชาชนทั่วโลก มีการควบคุมภาวะการชักซ่ึงสัมพันธ์กับความสามารถในการดูแล และมีความชุกอยู่ที่ร้อยละ 0.5-0.9 ในจ�ำนวนประชากรทั่วไป สขุ ภาพชอ่ งปาก1,4,5 Chapman17 รายงานว่า อาการชักเป็นสาเหตุอันดับสองท่ีพบได้ สรปุ บ่อยของอบุ ตั เิ หตุต่อตวั ฟัน โดยรายงานดังกลา่ วพบว่า ทนั ตแพทย์ ทุกท่านจะต้องเคยประสบเหตุการณ์ดังกล่าว โดยประมาณ 1.5 การส�ำรวจสภาวะสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยในการศึกษา ครง้ั ในเหตุการณก์ ารชกั ของผูป้ ่วย ผลการรายงานน้ีขดั แย้งกบั ผล นี้พบว่าผลของสภาวะทันตสุขภาพไม่ดีทั้งสภาวะโรคเหงือก ฟันผุ ในการสำ� รวจสภาวะสขุ ภาพชอ่ งปากของผปู้ ว่ ยโรคลมชกั ในสถาบนั หรอื การไดร้ บั การแตกหกั ทตี่ วั ฟนั รวมทง้ั ผลขา้ งเคยี งจากการใชย้ า ประสาทวิทยา ไม่พบอุบัติการณ์ของอาการชักท่ีเกิดอุบัติเหตุต่อ เป็นส่ิงทท่ี ันตแพทยค์ วรพจิ ารณาอย่างรอบคอบ นอกจากนผ้ี ้ปู ว่ ยที่ ตัวฟันจากการส�ำรวจครั้งนี้ แม้ว่าจะพบว่ามีฟันแตก ฟันร้าว ไม่ เปน็ โรคลมชกั มกั สญู เสียฟนั และมีภาวะปรทิ ันต์ท่ีไมด่ ี เม่อื เทยี บกบั พบความสัมพนั ธ์กบั การชกั แตส่ ัมพนั ธก์ ับการศกึ ษาอ่นื ๆ ทพี่ บวา่ ประชากรปกตใิ นชว่ งวยั เดยี วกนั แต่อยา่ งไรก็ตาม ไม่มกี ารรกั ษาที่ โรคลมชกั เกิดข้นึ หลากหลายทัง้ เชอ้ื ชาติ อายุ และเพศ3,6 พิเศษเฉพาะเจาะจงในผู้ป่วยท่ีเป็นโรคลมชัก ซ่ึงไม่ได้มีอาการชัก เป็นระยะเวลานาน ดังน้ันจากการส�ำรวจคร้ังนี้ พบว่าทันตแพทย์ จากการศึกษาคร้ังน้ีพบว่าหลักการพื้นฐานที่สามารถเป็น สามารถให้การรักษาทางทันตกรรมได้อย่างปกติ ในผู้ป่วยโรคลม แนวทางการปฏบิ ตั ติ นของทนั ตแพทยร์ ะหวา่ งทค่ี นไขม้ อี าการลมชกั ชักท่ีสามารถควบคุมอาการชักได้ แต่ทนั ตแพทยค์ วรใหก้ ารรกั ษาผู้ ขณะท�ำฟันคือ ความรู้ความเข้าใจของผู้ป่วยในอาการลมชักของ ปว่ ยดว้ ยความระมดั ระวงั ไมก่ อ่ ใหเ้ กดิ ความเครยี ดซงึ่ สามารถกระตนุ้ ตนเอง ชว่ งระยะเวลาระหวา่ งการชกั และยาท่ีไดร้ ับ ความรคู้ วาม ภาวะอาการชกั ได้ การศกึ ษานจ้ี ะชว่ ยใหท้ ราบถงึ สถาวะสขุ ภาพชอ่ ง เข้าใจเก่ียวกับสิ่งกระตุ้นที่สามารถกระตุ้นการชัก และทันตแพทย์ ปากของผู้ป่วยโรคลมชักและสามารถรับบริการทางทันตกรรมได้ ควรจดจำ� อาการนำ� ของการชกั และใหก้ ารรกั ษาทถี่ กู ตอ้ งเหมาะสม ปกติในสภาวะทีส่ ามารถควบคมุ การชกั ได้ มีการศึกษาท่ีสนับสนุนว่าการมีสภาวะช่องปากระดับแย่ (poor oral hygiene) มักเกิดจากการไม่ได้รับการบริการทาง References 10. Costa AL, Yasuda CL, Shibasaki W, Nahas-Scocate ACR, de Freitas CF, Carvalho PE, et al. The association between 1. Aragon CE, Burneo JB. Understanding the patient with epilepsy periodontal disease and seizure severity in refractory epilepsy and seizures in the dental practice. JCDA. 2007;73:71-6. patients. Seizure 2014; 23:227-30. 2. Subki AH, Mukhtar AM, Saggaf OM, Ali RA, Khalifa KA, 11. Borges K, Kaul N, Germain J, Kwan P, O’Brien TJ. Randomized Al-Lulu DM, et al. Parental perceptions of dental health and trial of add-on triheptanoin vs medium chain triglycerides need for treatment in children with epilepsy: a multicenter in adults with refractory epilepsy. Epilepsia open 2019; cross-sectional study. Pediatric Health Med Ther, 2018; 9:165. 4:153-163. 3. Mehmet Y, Senem O, Sulun T, Humeyra K. Management of 12. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy epileptic patients in dentistry. Surg Sci 2012; 3: 47-52. and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993; 34:453-58. 4. Aragon CE, Burneo JG. Understanding the patient with epilepsy and seizures in the dental practice. J Can Dent 13. Hampton KK, Peatfield RC, Pullar T, Bodansky HJ, Walton C, Assoc 2007; 73:71-6. Feely M. Burns because of epilepsy. BMJ (Clinical research ed.). 1988; 296:1659. 5. Bryan RB, Sullivan SM. Management of dental patients with seizure disorders. Dent Clin N Am 2006;50:607-23. 14. Gurbuz T, & Tan H. Oral health status in epileptic children. Pediatr Int. 2010;52(2):279-83. 6. Buck D, Baker GA, Jacoby A, Smith DF, Chadwick DW. Patients’ experiences of injury as a result of epilepsy. Epilepsia 1997; 15. American Association of Endodontics. Cracking the cracked 38:439-44. tooth code. Endodontics: colleagues for excellence. 1997 Fall/Winter; 1-13. 7. Nonato ER, Borges MA. Oral and maxillofacial trauma in patients with epilepsy: prospective study based on an 16. John MT. Patients with epilepsy may have an increased risk outpatient population. Arq Neuropsiquiatr 2011;69:491-5. of tooth loss. J Evid Based Dent Pract 2005; 5:226-7. 8. Robbins MR. Dental management of special needs patients 17. Chapman PJ. Medical emergencies in dental practice and who have epilepsy. Dent Clin N Am 2009;53:295-309. choice of emergency drugs and equipment: a survey of Australian dentists. Australian dental journal 1997; 42:103-8. 9. Sanders BJ, Weddell JA, Dodge NN. Managing patients who have seizure disorders: dental and medical issues. J Am Dent Assoc 1995; 126:1641-7. 30 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธต์ ้นฉบับ ความสมั พันธร์ ะหว่างปัจจัยคัดสรรกบั ความผาสกุ ทางใจของผ้ดู แู ล เดก็ ออทิสตกิ ในภาคตะวนั ออกของประเทศไทย จณิ หจ์ ฑุ า ชยั เสนา ดาลลาส ปร.ด, นชุ นาถ แกว้ มาตร ศษ.ม, พิชามญชุ์ ปุณโณทก ปร.ด, จนั ทนา เกิดบางแขม ปร.ด, สาวติ รี หลกั ทอง ปร.ด, ปณชิ า พลพินิจ ปร.ด. คณะพยาบาลบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยบรู พา ตำ� บลแสนสขุ อ�ำเภอเมือง จงั หวดั ชลบุรี 20131 Abstract: The Relationship between Selected Factors and Psychological Well-being among Caregiver of Children with Autism in the Eastern Thailand Dallas, C. J, Kaewmart N, Poonnotok P, Keadbangkam J, Lhangthong S Ponpinij P Faculty of Nursing, Burapha University, Sansuk, Muang Chonburi, Chonburi, 20131 (E-mail: [email protected]) (Received: May 29, 2019; Revised: December 6, 2019; Accepted: December 16, 2019) Background: Caring of Autism Spectrum Disorder (ASD) affects caregivers both physical, mentally, and socially. The ASD caregiver’s well-being should be concerned by society. Objective: The purpose of this descriptive correlational research was to examine the relationship between psychological well-being and selected factors among caregiver of ASD in the Eastern Thailand. Method: The samples consisted of 135 caregivers of ASD. The purposive sampling was used to select the samples. The instruments included five questionnaires: 1) the demographic data 2) the psychological well-being questionnaires 3) burden questionnaires 4) the life orientation test and 5) personal resource. The have The Cronbach’s alpha coefficient of second to fifth questionnaires were 0.89, 0.96, 0.92 and 0.94 respectively. Data were analyzed using percentage, mean, standard deviation, and Pearson’s product moment correlation coefficient. Result: The results showed that psychological well-being of caregiver of ASD were in middle range (65.82 ±15.23). Factors related with psychological well-being of caregiver of ASD were perceived burden, optimism, and social support (r = -.59, r = .54 และ r = .53, p < .001 respectively). Perceived burden had negatively related to psychological well-being, while optimism and social support had positively related to psychological well-being. Conclusion: The findings indicated that health care providers should concern about enhancing psychological well-being by strengthening optimism and social support. Burden should be relieved to promote quality of life in caregivers of children with autism. Keywords: Caregiver of children with ASD, Psychological well-being, Caregiver burden perception, Optimism, Social support บทคัดย่อ ท่ีสัมพันธ์กับความผาสุกทางใจของผู้ดูแลเด็กออทิสติกในภาค ภูมิหลัง: การดูแลเด็กออทิสติก ส่งผลกระทบต่อผู้ดูแล ตะวันออกของประเทศไทย วิธีการ: คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างจ�ำนวน 135 ราย ด้วยวิธีการคัดเลือกแบบเฉพาะเจาะจง เครื่องมือวิจัย ท้ังด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม การศึกษาถึงความผาสุกทาง ประกอบด้วย 1) แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ดูแลเด็ก ใจของดูแลเด็กออทิสติกจึงเป็นเร่ืองที่สังคมควรให้ความส�ำคัญ ออทิสติก 2) แบบสอบถามความผาสุกทางใจ 3) แบบวัดการ วตั ถปุ ระสงค:์ การวจิ ยั เชงิ พรรณนารปู แบบวเิ คราะหค์ วามสมั พนั ธ์ รับรู้ภาระในการดูแล 4) แบบวัดการมองโลกทางบวก และ ครง้ั นมี้ วี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ศกึ ษาความผาสกุ ทางใจ และปจั จยั คดั สรร ปที ่ี 45  ฉบบั ท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 31

5) แบบสอบถามการสนับสนุนทางสังคม ซึ่งแบบวัดหมายเลข แข็งแรงดี สามารถควบคมุ หรอื จดั การกับอาการความผดิ ปกติ หรอื 2-5 มีค่าความเชื่อมั่นเท่ากับ 0.89, 0.96, 0.92 และ 0.94 ตาม โรคตา่ งๆ ได้เปน็ อยา่ งดี รู้สึกมีชีวิตชีวา มีความสขุ ไม่มคี วามวิตก ล�ำดบั วเิ คราะหข์ ้อมูลโดยการหาคา่ รอ้ ยละ คา่ เฉลี่ย ส่วนเบีย่ งเบน กังวลหรือซึมเศร้า5 ซ่ึงผู้ดูแลท่ีมีความผาสุกทางใจสูงจะสามารถ มาตรฐาน ค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ (Pear’s Correlation ปฏิบัติพฤติกรรมการดแู ลผ้ปู ่วยไดด้ ี มีการศกึ ษาพบวา่ ผดู้ แู ลผู้ป่วย Coefficient) ผล: การศึกษาพบว่า ผู้ดูแลเด็กออทิสติกมีความ จติ เวชทม่ี คี วามผาสกุ ทางใจ มกี ารจดั การในปญั หาทด่ี ี และสามารถ ผาสุกทางใจโดยรวมอย่ใู นระดบั ปานกลาง (65.82 ±15.23) ผลการ ปรับตวั ได้ดี สง่ ผลใหส้ ามารถดแู ลผู้ปว่ ยได้อยา่ งด6ี จากการทบทวน วเิ คราะหป์ จั จยั ทมี่ คี วามสมั พนั ธก์ บั ความผาสกุ ทางใจของผดู้ แู ลเดก็ วรรณกรรมที่ผ่านมา พบว่ามีการศึกษาเกี่ยวกับภาวะผาสุกทางใจ ออทสิ ติก เรยี งตามลำ� ดับความส�ำคญั ไดแ้ ก่ การรบั รูภ้ าระดแู ล การ ของผู้ดูแลเด็กออทิสติกในต่างประเทศ แต่ในประเทศไทยยังพบได้ มองโลกในแงด่ ี และการสนับสนนุ ทางสงั คม (r = -.59, r = .54 และ น้อย ดังน้ันจึงควรมีการศึกษาปัจจัยท่ีความสัมพันธ์กับความผาสุก r = .53 , p < .001 ตามล�ำดับ) โดย การรบั รู้ภาระในการดแู ล มี ทางใจของผู้ดูแลบุคคลออทิสติกในประเทศไทย ซ่ึงในการศึกษา ความสมั พันธ์ทางลบ สว่ นการมองโลกทางบวก และการสนบั สนนุ ครง้ั นี้ ผู้ศกึ ษามคี วามสนใจ ศกึ ษาปจั จยั คดั สรร ด้านการรบั รู้ภาระ ทางสงั คม มคี วามสมั พันธ์ทางบวก สรุป: ขอ้ เสนอจากผลการศึกษา ในการดูแล การมองโลกทางบวก และการสนับสนุนทางสังคมต่อ บคุ ลากรทางสขุ ภาพควรใหค้ วามสำ� คญั ในการพฒั นาและเสรมิ สรา้ ง ความผาสกุ ทางใจของผู้ดูแลเด็กออทิสติก ความผาสุกทางใจของผู้ดแู ลเด็กออทสิ ติก โดยการสง่ เสริมการมอง โลกทางบวกและ การสนบั สนนุ ทางสังคม รวมถึงลดและปรบั ภาระ การรบั รภู้ าระในการดแู ล (caregiver burden) เปน็ การรบั รู้ การดแู ลเพอ่ื ส่งเสรมิ คณุ ภาพชีวิตผ้ดู ูแลเดก็ ออทสิ ตกิ ต่อไป ของผดู้ แู ลบคุ คลทเี่ จบ็ ปว่ ยเกยี่ วกบั ความยากลำ� บากในการดแู ลปว่ ย ของผดู้ แู ล ประกอบด้วย 1) ภาระเชิงอตั นัย (subjective burden) คำ� ส�ำคัญ: ผดู้ ูแลเดก็ ออทสิ ตกิ ความผาสุกทางใจ การรบั รู้ ซ่ึงเป็นการรับรู้ถึงความรู้สึกและทัศนคติของผู้ดูแล ปฏิกิริยาตอบ ภาระในการดแู ล การมองโลกทางบวก การสนับสนนุ ทางสงั คม สนองทางอารมณข์ องผดู้ ูแลจากประสบการณ์การดูแล เช่น ความ บทน�ำ รู้สกึ เดือดร้อน อับอาย ความโกรธ ความกงั วล และ 2) ภาระเชงิ ปรนัย (objective burden) เป็นการรับรู้ภาระท่ีเกิดจากความ เด็กออทิสติก (autistic children) คือ เด็กที่ได้รับการ ยุ่งยากใจ เก่ียวกบั การเปลย่ี นแปลงในการดำ� เนนิ ชวี ติ ประจำ� วนั ใน วินิจฉัยว่าเป็นโรคออทิสซึมสเปคตรัม (autism spectrum กจิ กรรมการดูแลโดยตรงได้แก่ การมเี วลาเป็นสว่ นตวั ลดลง ความ disorder) โดยเด็กจะมีความบกพร่องด้านปฏิสัมพันธ์ทางสังคม มีอิสระลดลง การมีกิจกรรมในสังคมลดลง7 ซ่ึงการรับรู้ภาระการ ภาษา การส่ือสาร และการมีพฤติกรรมซ้�ำๆ1 จนท�ำให้ไม่สามารถ ดแู ลทแี่ ตกตา่ งกนั สง่ ผลตอ่ ภาวะสขุ ภาพจติ และความผาสกุ ในชวี ติ ท่ี ดำ� เนนิ ชีวติ ประจำ� วนั ไดต้ ามปกติ สง่ ผลกระทบทัง้ ตอ่ ตนเอง ผู้ดแู ล ตา่ งกนั ดว้ ย ดงั การศกึ ษาปจั จยั ทมี่ ผี ลตอ่ ภาวะผาสกุ ของมารดาของ และสังคมรอบข้าง โดยเฉพาะผู้ท�ำหน้าที่ดูแลหลัก ซ่ึงมีการศึกษา เดก็ ออทสิ ตกิ ในตา่ งประเทศ พบวา่ ความเครยี ดและความผาสกุ ทาง พบว่าได้รับผลกระทบมากกว่าบุคคลอ่ืนๆ ท้ังด้านร่างกาย จิตใจ จติ ใจมคี วามสมั พนั ธก์ บั การรบั รเู้ กยี่ วกบั ภาระการดแู ลเดก็ ออทสิ ตกิ 3 และสังคม เน่ืองจากต้องดูแลเด็กออทิสติกอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา ท�ำให้มีการเปลี่ยนแปลงแบบแผนการด�ำเนินชีวิตประจ�ำวัน ส่งผล การมองโลกทางบวก (optimism) คอื การทบ่ี คุ คลมมี มุ มอง ทงั้ ตอ่ ภาวะสขุ ภาพรา่ งกายและความผาสกุ ทางดา้ นจติ ใจอยา่ งมาก2 ตอ่ สถานการณใ์ นทางลบทเ่ี กดิ ขนึ้ ดว้ ยการมองในทางทดี่ ี ดว้ ยความ โดยมกี ารศกึ ษาพบวา่ ผดู้ แู ลมกั มอี าการออ่ นเพลยี วติ กกงั วล เครยี ด หวัง และด้วยเหตุผลในทางบวก มคี วามเชอ่ื มั่น และมีความม่นั ใจ และมีคุณภาพชีวติ ท่ตี ่�ำ3 ทง้ั นเี้ นื่องมาจากโรคออทสิ ตกิ เป็นโรคทาง ท่ีจะจัดการกับสถานการณ์ที่เกิดข้ึนได้ ซ่ึงถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของ จิตเวชเร้ือรังจากการด�ำเนินของโรคท่ียาวนาน ต้องใช้ระยะเวลา ความฉลาดทางอารมณ์ (emotional intelligence) โดยบุคคลท่ี การบำ� บัดรักษาอยา่ งตอ่ เน่ือง เด็กออทสิ ติกมักจะมีพฤติกรรมท่กี อ่ มองโลกในดา้ นบวก จะเหน็ สงิ่ ตา่ งๆ ไมเ่ ลวร้าย ทำ� ใหม้ โี อกาสท่ีจะ ให้เกิดปัญหาในการดูแล ต้องการการดูแลมากกว่าเด็กและบุคคล เปลยี่ นสถานการณท์ เ่ี ลวรา้ ยใหก้ ลายเปน็ ดดี ว้ ยมมุ มองทางบวกทอ่ี ยู่ ทวั่ ไปในทุกๆ ด้าน ดงั นัน้ การเป็นผู้ดแู ลเด็กออทิสตกิ จงึ มแี นวโนม้ มี บนพืน้ ฐานของความจรงิ ได้ 8 มีการศึกษาพบความสมั พนั ธ์ทางบวก ความผาสกุ ในชวี ติ ลดลง และอาจนำ� ไปสกู่ ารเกดิ ปญั หาดา้ นสขุ ภาพ ของการมองโลกทางบวกกับความผาสุกทางใจในผู้สูงอายุอ�ำเภอ จิตต่างๆ ตามมาได้สูง4 ดังนั้นการศึกษาปัจจัยต่างๆ ด้านบวก ที่ วงั น�ำ้ เขียว จังหวดั นครราชสมี า 9 ดงั น้ันการมองโลกทางบวกนา่ จะ เกยี่ วขอ้ งกบั การมคี วามผาสกุ ทางใจของผดู้ แู ลเดก็ ออทสิ ตกิ จงึ เปน็ มีความสัมพนั ธ์กบั ความผาสกุ ทางใจในผู้ดูแลเดก็ ออทสิ ตคิ สิง่ ทสี่ ังคมควรใหค้ วามสนใจ การสนับสนุนทางสังคม (social support) เป็นการรับรู้ ความผาสุกทางใจ (psychological well-being) เป็น ของบุคคลในด้านต่างๆ ได้แก่ ด้านการได้รับความรักและความ ความสมดุลของสภาวะจิตใจ และการรับรู้ของบุคคลที่มีต่อตนเอง ผกู พนั ด้านการรบั รูว้ า่ ตนเองเป็นสว่ นหน่ึงของสงั คม ดา้ นการรบั รู้ โดยบุคคลท่ีมีความผาสุกทางใจจะมีความรู้สึกพึงพอใจตนเองและ ถงึ ความมคี ณุ คา่ ในตนเอง ดา้ นการไดร้ บั การชว่ ยเหลอื เออื้ ประโยชน์ มีความสุข มีการรับรู้เกี่ยวกับภาวะสุขภาพโดยทั่วไปของตนเองว่า ตอ่ บคุ คลอนื่ และดา้ นการไดร้ บั การชว่ ยเหลอื ดา้ นขอ้ มลู ขา่ วสารและ การให้ค�ำแนะน�ำ10 ซ่ึงมีการศึกษาพบว่าผู้ดูแลผู้ป่วยจิตเวชท่ีได้รับ 32 | วารสารกรมการแพทย์

การสนบั สนนุ ทางสังคม จะรับรูถ้ งึ ความรูส้ ึกห่วงใยจากผู้อ่นื ท�ำให้ ของเดก็ ออทสิ ตกิ 2) แบบสอบถามความผาสกุ ทางใจ ของ Dupuy 5 เกิดความรสู้ ึกมนั่ คง และเปน็ ส่วนหน่ึงของสังคม ทำ� ให้รู้สึกมคี ุณคา่ แปลและเรียบเรียงโดย Hanucharurnkul 14 โดยมีข้อค�ำถาม ในตนเอง และสามารถดแู ลผู้ป่วยจติ เวชได้ดี 11 และทำ� ใหเ้ กิดความ จำ� นวน 18 ข้อ แบ่งออกเปน็ 6 ด้าน คอื   1) ดา้ นความวติ กกังวล ผาสุกทางใจ12 ท้ังน้ีการสนับสนุนทางสังคมเป็นแหล่งของก�ำลังใจ 4 ข้อ  2) ดา้ นความซึมเศร้า 3 ข้อ  3) ดา้ นความผาสุกดา้ นบวก 3 ชว่ ยใหผ้ ดู้ แู ลผปู้ ว่ ยจติ เวชทตี่ อ้ งเผชญิ กบั ปญั หาจากการดแู ลทง้ั ทาง ข้อ  4) ดา้ นการควบคมุ ตนเอง 3 ข้อ  5) ดา้ นความมีชวี ติ ชวี า 3 ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ อารมณ์ สงั คม และเศรษฐกจิ ดงั นน้ั การสนบั สนนุ ขอ้ และ  6) ด้านภาวะสขุ ภาพโดยทวั่ ไป 2 ข้อ แต่ละขอ้ ค�ำถามมี ทางสังคมจึงเป็นปัจจัยหน่ึงที่อาจจะมีความสัมพันธ์กับความผาสุก ลักษณะการวัดเปน็ มาตราส่วนประมาณคา่ 5 ระดบั จาก 1 คือนอ้ ย ทางใจของผู้ดูแลเด็กออทิสติก ดังการศึกษา Bodla2 ที่พบว่าการ ท่ีสุด ไปถึงมากท่ีสุด คือ 5 ในงานวิจัยนี้แบบวัดมีค่าความเชื่อม่ัน สนับสนุนทางสังคมมีความสัมพันธ์กับภาวะผาสุกทางใจของพ่อแม่ เท่ากบั 0.89 3) แบบวัดการรบั รู้ภาระในการดูแล ซงึ่ Toonsiri15 ท่ี เดก็ ทม่ี ีความบกพร่องดา้ นสตปิ ัญญา แปลมาจาก แบบวัด Zarit16 ซ่ึง Lerthattasilp17 ได้ตรวจสอบ ความตรงเชงิ เนอื้ หาในการศกึ ษาความรสู้ กึ เปน็ ภาระในผดู้ แู ลผปู้ ว่ ย จากทบทวนวรรณกรรมท่ีเก่ียวกับปัจจัยท่ีมีความสัมพันธ์ เด็กออทิสติก ได้ค่าความเช่ือมั่นเท่ากับ 0.92 มีข้อค�ำถามจ�ำนวน กับความผาสุกทางใจของผู้ดูแลเด็กออทิสติกในประเทศไทยยังพบ 22 ข้อ โดยแต่ละข้อค�ำถามมีลักษณะการวัดเป็นมาตราส่วน น้อย และยังไม่มีรายงานการศึกษาใดๆ ในเขตพื้นที่ในภาคตะวัน ประมาณค่า 5 ระดบั จาก 0-4 โดย 0 คอื ไมเ่ ปน็ ภาระ และ 4 ออก ทีมผวู้ จิ ัยซึ่งเป็นบุคลากรด้านการพยาบาลจิตเวช และเป็นผู้มี เป็นภาระมากที่สุด ในงานวิจัยนี้แบบวัดมีค่าความเชื่อม่ันเท่ากับ สว่ นรว่ มในการสง่ เสรมิ ปอ้ งกนั และ ฟน้ื ฟสู ขุ ภาพจติ ของประชาชน 0.96 4) แบบวัดการมองโลกทางบวก (The life orientation test ในเขตภาคตะวนั ออก จงึ มคี วามสนใจศึกษาปัจจัยคดั สรรทส่ี มั พนั ธ์ หรอื LOT-R) ของ Maturapodpong18 ทีพ่ ฒั นาตามแนวคดิ ของ กบั ความผาสกุ ทางใจของผดู้ แู ลเดก็ ออทสิ ตกิ ไดแ้ ก่ การรบั รภู้ าระใน Scheier19 ประกอบด้วย 16 ขอ้ คำ� ถาม เป็นมาตราสว่ นประมาณ การดแู ล การมองโลกทางบวก และการสนบั สนนุ ทางสงั คม ทงั้ นเี้ พอื่ ค่า 5 ระดับ ในงานวิจัยนี้แบบวัดมีค่าความเชื่อมั่นเท่ากับ 0.92 เปน็ ขอ้ มลู พน้ื ฐานทส่ี ำ� คญั เกยี่ วกบั การสง่ เสรมิ ความผาสกุ ทางใจของ 5) แบบสอบถามการสนับสนุนทางสังคม (Personal resource ผู้ดูแลเด็กออทสิ ตกิ ตอ่ ไป การวจิ ัยน้ี มงุ่ ศกึ ษาถึงความผาสกุ ทางใจ questionnaire: PRQ) ของ Thungmiphon 20 แปลและเรียบ และความสมั พนั ธข์ องปจั จยั คดั สรรกบั ความผาสกุ ทางใจของผดู้ แู ล เรยี งเป็นภาษาไทยจาก แนวคิดของ Weinert มขี อ้ ค�ำถาม 15 ขอ้ เดก็ ออทิสติกในภาคตะวนั ออกของประเทศไทยตอ่ ไป ประเมนิ การรับรกู้ ารสนบั สนนุ ทางสงั คม 5 ด้านคือ 1) ด้านการได้ วัตถุและวธิ กี าร รบั ความรกั ความผกู พนั 2) ด้านการได้รับการยอมรบั และการเห็น คณุ คา่ ในตนเอง 3) ดา้ นการเป็นสว่ นหนึ่งของสังคม 4) ดา้ นการได้ การศึกษาครั้งนี้เป็นการวิจัยเชิงพรรณนารูปแบบวิเคราะห์ เอื้อประโยชน์หรือช่วยเหลือผู้อ่ืน 5) ด้านการได้รับการช่วยเหลือ ความสัมพันธ์ กลมุ่ ตัวอย่าง เปน็ ผดู้ แู ลหลักทท่ี ำ� หน้าท่ีดแู ลเด็กออทิ และค�ำแนะนำ� ตา่ ง ๆ ลกั ษณะของคำ� ตอบเป็นมาตราส่วนประมาณ สติกอย่างต่อเนื่องและเป็นสมาชิกในครอบครัวมีความสัมพันธ์กัน ค่า 7 ระดับ ในงานวิจัยนี้แบบวัดมีค่าความเชื่อม่ันเท่ากับ 0.94 แบบเครือญาติที่อาศัยอยู่ในเขตภาคตะวันออก และมีคุณสมบัติ แบบวดั ทกุ ฉบบั ไดผ้ า่ นการหาคา่ ความตรงของเนอื้ หาแล้ว ผศู้ กึ ษา ตามเกณฑท์ ่ีก�ำหนดไว้ (inclusion criteria คอื 1) อายุ 18-70 ปี ได้น�ำแบบสอบถามดังกล่าวไปหาค่าความเที่ยงกับผู้ดูแลเด็กออทิ 2) ไม่มีประวัตเิ จ็บปว่ ยด้วยโรคทางจิตประสาท 3) ใหก้ ารดูแลเดก็ สติกที่คล้ายคลึงกับกลุ่มตัวอย่างจ�ำนวน 30 ราย น�ำมาวิเคราะห์ ออทสิ ตกิ อยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น โดยเดก็ ออทิสตกิ เป็นเดก็ อายุไม่เกนิ หาค่าความเท่ียงด้วยสูตรสัมประสิทธ์ิแอลฟาของครอนบาค ได้ค่า 18 ปี และ ไดร้ ับการวินจิ ฉัยจากแพทยว์ ่าเปน็ ออทซิ ึม เปน็ เวลาไม่ ความเชื่อมั่นระหว่าง 0.89-0.96 และได้รับการรับรองจากคณะ น้อยกวา่ 6 เดือน และ 4) ยินดใี หค้ วามร่วมมือในการวจิ ยั ขนาด กรรมการพิจารณาจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ของมหาวิทยาลัย กลมุ่ ตวั อยา่ งในครงั้ นไี้ ดจ้ ากการคำ� นวณขนาดของกลมุ่ ตวั อยา่ งตาม บูรพา วิเคราะห์ข้อมูลส่วนบุคคล ด้วยสถิติเชิงพรรณนา โดยการ สูตรของ Tabachanick13 ได้ขนาดของกลุ่มตัวอย่าง 106 ราย แจกแจงความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ผวู้ จิ ยั เพม่ิ ขนาดของกลมุ่ ตวั อยา่ งอกี รอ้ ยละ 20 ดงั นน้ั การศกึ ษาครงั้ วิเคราะห์ปัจจัยคัดสรรค์ที่มีความสัมพันธ์กับความผาสุกทางใจของ น้ีจึงใช้กลุ่มตัวอย่าง จ�ำนวน 135 คน เก็บข้อมูลจากโรงพยาบาล ผดู้ แู ลเด็กออทสิ ติก โดยใชส้ ัมประสทิ ธ์ิสหสมั พนั ธข์ อง Pearson’s มหาวทิ ยาลยั บูรพา จังหวดั ชลบุรี โรงพยาบาลพระปกเกล้า จังหวัด Correlation Coefficient จันทบุรี และโรงพยาบาลจิตเวชสระแก้วราชนครินทร์ จังหวัด ผล สระแก้ว ด�ำเนินการเก็บรวบรวมข้อมูลในช่วงเดือน มิถุนายน– กันยายน 2561 1. ข้อมูลส่วนบุคคลของกลุ่มตัวอย่าง กลุ่มตัวอย่างส่วน ใหญเ่ ป็นเพศหญิง จ�ำนวน 101 คน ร้อยละ 74.81 และเพศชาย เครื่องมือท่ีใช้ในการวิจัย เป็นแบบสอบถามชนิดเลือก จ�ำนวน 34 คน รอ้ ยละ 25.19 มีอายเุ ฉลย่ี 40.60 ปี (SD = 10.31) ตอบด้วยตนเอง (self-report questionnaire) ประกอบด้วย 1) แบบสอบถามขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของผดู้ แู ลเดก็ ออทสิ ตกิ และปญั หา ปีที่ 45  ฉบบั ท่ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 33

ส่วนใหญม่ สี ถานภาพคู่ รอ้ ยละ 67.41 สว่ นใหญ่จบการศกึ ษาระดบั คน ร้อยละ 20 อายุเฉลีย่ 7.87 ปี (SD = 3.06) สว่ นใหญ่รอ้ ยละ ช้ันมัธยมศึกษาร้อยละ 36.30 เกือบท้ังหมดนับถือศาสนาพุทธ 74.81 ไดเ้ ขา้ รบั การศึกษาในโรงเรียน โดยรอ้ ยละ 12.59 ไปสถาน รอ้ ยละ 98.52 สว่ นมากประกอบอาชพี รับจา้ งและคา้ ขาย ร้อยละ รบั เลยี้ งเดก็ พเิ ศษ สว่ นอกี รอ้ ยละ 12.59 ไมไ่ ดไ้ ปโรงเรยี น โดยบคุ คล 16.30 โดยรอ้ ยละ 5.43 ไมไ่ ดป้ ระกอบอาชพี ดา้ นความเพยี งพอของ ออทิสตกิ ส่วนใหญม่ ีปัญหาดา้ นพฤติกรรม ดา้ นความสามารถ การ รายไดก้ บั คา่ ใชจ้ า่ ย สว่ นใหญม่ รี ายไดเ้ พยี งพอถงึ รอ้ ยละ 60 สำ� หรบั เรียนรู้และการดแู ลตนเองมากกว่า 3 ขอ้ หรือรอ้ ยละ 58.53 ดา้ นผดู้ แู ลหลกั พบวา่ ผดู้ แู ลสว่ นใหญเ่ ปน็ มารดา รอ้ ยละ 59.25 บดิ า รอ้ ยละ 18.52 โดยผ้ดู แู ลสว่ นใหญไ่ มม่ ีโรคประจ�ำตัว รอ้ ยละ 82.96 2. ความผาสกุ ทางใจของผดู้ แู ลเดก็ ออทสิ ตกิ พบวา่ ความ และมโี รคประจำ� ตวั รอ้ ยละ 17.04 ระยะเวลาเฉลย่ี ในการดแู ลผปู้ ว่ ย ผาสุกทางใจโดยรวมของผู้ดูแลเด็กออทิสติกอยู่ในระดับปานกลาง ภายหลงั ไดร้ บั การวนิ จิ ฉัย คือ 4.4 ปี (SD =2.71) โดยในแต่ละวัน (65.82 ±15.23) เมอื่ พจิ ารณาความผาสกุ ทางใจรายดา้ นพบวา่ ดา้ น ใหก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ยเฉลยี่ วนั ละ 15 ชวั่ โมง (SD =7.06 ) โดยมบี คุ คลอน่ื สขุ ภาพทัว่ ไป มีคะแนนเฉลย่ี เทา่ กับ 8.51 (SD = 3.19) ด้านความมี ช่วยดูแล 1.79 ช่วั โมงตอ่ วนั (SD =0.41) และผดู้ แู ลจำ� นวนร้อยละ ชวี ติ ชวี า มคี ะแนนเฉลยี่ เทา่ กบั 12.19 (SD = 3.64) ดา้ นความความ 11.85 (SD =0.33) มภี าระตอ้ งรบั ผดิ ชอบบคุ คลอ่ืนในครอบครัว ผาสกุ ทางบวก มคี ะแนนเฉลย่ี เท่ากบั 7.74 (SD = 2.42) ดา้ นการ ควบคุมตนเองมคี ะแนนเฉลี่ยเท่ากับ 8.28 (SD = 2.19) ด้านความ ส�ำหรับข้อมูลเกี่ยวกับเด็กออทิสติก พบว่า ส่วนใหญ่เป็น วติ กกงั วล มีคะแนนเฉลีย่ เทา่ กบั 15.58 (SD = 5.04) ดา้ นความ เพศชาย จ�ำนวน 108 คน ร้อยละ 80 และเพศหญิงจ�ำนวน 27 ซึมเศรา้ มีคะแนนเฉลีย่ เท่ากบั 13.51 (SD = 3.86) (ตารางท่ี 1) ตารางท่ี 1 ค่าเฉล่ีย และสว่ นเบ่ยี งเบนมาตรฐานของความผาสุกทางใจของผู้ดแู ลเด็กออทิสติกโดยรวมและรายด้าน (n = 135) ตัวแปร Mean SD Range ระดบั Possible Actual ด้านภาวะสขุ ภาพโดยทั่วไป 8.51 3.19 0-15 0-15 ด้านความมชี ีวิตชวี า 12.19 3.64 7.74 2.42 0-20 2-20 ดา้ นความผาสกุ ดา้ นบวก 8.28 2.19 ดา้ นการควบคมุ ตนเอง 15.58 5.04 0-15 1-14 ดา้ นความวติ กกงั วล 13.51 3.86 ด้านความซมึ เศรา้ 0-15 3-14 65.82 15.23 ความผาสกุ ทางใจ (โดยรวม) 0-25 3-24 0-20 1-20 0-110 10-107 ปานกลาง ตารางท่ี 2 จ�ำนวน รอ้ ยละ ค่าเฉล่ยี และสว่ นเบีย่ งเบนมาตรฐาน จ�ำแนกตามระดบั คะแนนของความผาสกุ (n=135) ระดับความผาสกุ จำ� นวน ร้อยละ Mean SD ระดับต่ำ� (คะแนน 0-60) 55 40.74 35.55 6.98 ระดับปานกลาง (คะแนน 61-72) 33 24.44 66.33 3.48 ระดบั สูง(คะแนน 73-110) 47 34.82 82.13 7.09 รวม 135 100 65.82 15.23 34 | วารสารกรมการแพทย์

3. ความสัมพันธร์ ะหว่างปจั จยั คัดสรร ดูแลเดก็ ออทสิ ติก อยา่ งมนี ยั ส�ำคัญทางสถิติ โดยการรบั รู้ภาระการ จากการวิเคราะห์สัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ระหว่างตัวแปร ดูแลมคี วามสมั พันธ์ทางด้านลบ ส่วนการมองโลกทางบวก และการ พบว่า การรับรู้ภาระการดูแล การมองโลกในทางบวก และการ สนับสนุนทางสงั คมมีความสัมพนั ธท์ างลบ (r=-.59. r=.54, r=.53; สนับสนุนทางสังคม มีความสัมพันธ์กับความผาสุกทางใจของผู้ p<.001 ตามล�ำดบั ) ดงั ตารางท่ี 3 ตารางที่ 3 คา่ สมั ประสทิ ธ์ิสหสมั พนั ธ์ (r) ระหวา่ งปัจจยั คัดสรรกบั ความผาสกุ ทางใจของผู้ดูแลเด็กออทสิ ติก ตัวแปร ค่าสัมประสทิ ธ์ิสหสัมพนั ธ์ (r ) ความผาสกุ ระดบั ความสัมพนั ธ์ การรับรู้ภาระในการดูแล -0.59* ระดบั สูง การมองโลกทางบวก 0.54* แรงสนับสนุนทางสังคม 0.53* ระดับปานกลาง ระดบั ปานกลาง * p < .001 วิจารณ์ ลงมาคือ การมองโลกทางบวก และการสนับสนุนทางสงั คม มีความ 1. ความผาสุกทางใจของผู้ดูแลผู้ดูแลเด็กออทิสติก พบ สัมพันธ์ทางบวกระดับปานกลางกับความผาสุกทางใจตามล�ำดับ ซง่ึ สามารถอภปิ รายผลการวิจัยตามตัวแปรต่างๆ ไดด้ ังนี้ ว่าความผาสุกทางใจโดยรวมของผู้ดูแลเด็กออทิสติกอยู่ในระดับ ปานกลาง เม่ือพิจารณาความผาสุกทางใจรายด้านพบว่า ด้าน การรับรู้ภาระในการดูแล เป็นปัจจัยท่ีมีความสัมพันธ์ใน สุขภาพทั่วไป ด้านความมีชีวิตชีวา ด้านความความผาสุกทางบวก ทางลบกับความผาสุกทางใจมากที่สุด อาจกล่าวได้ว่า ผู้ดูแลเด็ก และด้านการควบคุมตนเอง มีค่าเฉล่ียมากกว่าร้อยละ 50 ของ ออทิสติกที่มีการรับรู้ภาระการดูแลสูงมักมีแนวโน้มท่ีจะมีความ คะแนน แสดงใหเ้ หน็ วา่ ผดู้ แู ลสว่ นใหญร่ บั รวู้ า่ ตนเองมภี าวะสขุ ภาพ ผาสุกทางใจน้อย ทงั้ น้ีเน่ืองมาจาก การรบั รูภ้ าระในการดแู ล เปน็ โดยทั่วไปค่อนข้างดี ยังรับรู้ถึงความมีชีวิตชีวาและความสุข ท้ังน้ี การรับรู้ของบุคคลเก่ียวกับความยากล�ำบากในการดูแลต่อการท�ำ อาจเน่ืองจากผู้ดูแลส่วนใหญ่เป็นมารดาของเด็กออทิสติก จึงมี หนา้ ทข่ี องผดู้ แู ลในการดแู ลผปู้ ว่ ยเรอื้ รงั ทงั้ การรบั รภู้ าระเชงิ อตั นยั ความรกั ความผกู พนั และมคี วามสงสารผู้ปว่ ยท่ีเกดิ จากสายใยรัก และการรบั รภู้ าระเชงิ ปรนยั 7ซงึ่ มกี ารศกึ ษาพบวา่ ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยเรอื้ รงั ของแม่และลูก ใกล้เคียงกับการศึกษาที่พบความห่วงใย ความรัก มกั เกดิ ความร้สู กึ เหน่ือยล้าท้ังร่างกาย และจิตใจ เครียด เบือ่ หน่าย และผูกพันของแม่ท่ีดูแลลูกท่ีเป็นโรคจิตเภท21 อย่างไรก็ตามจาก มีความวติ กกงั วล ซมึ เศร้า24 ซึง่ หากผู้ดูแลเดก็ ออทสิ ติกรบั รู้ภาระ ลักษณะของเด็กออทิสติกท่ีมีความบกพร่องของพัฒนาการด้าน ในการดูแลในระดับสูงคือ มีความยากล�ำบากในการดูแลเด็กอย่าง ตา่ งๆ เชน่ พฤตกิ รรมการแสดงออกทไ่ี มเ่ หมาะสม ซงึ่ อาจคาดการณ์ มาก ก็อาจท�ำให้มีโอกาสเกิดความรู้สึกเหน่ือยล้าท้ังร่างกาย และ ไม่ได้ เมื่อต้องดูแลผู้ป่วยเป็นระยะเวลายาวนานก็อาจท�ำให้ผู้ดูแล จิตใจ เครียด เบ่ือหน่าย มีความวิตกกังวล ซึมเศร้าได้ และอาจ รู้สึกเหน่ือยล้า ท้อแท้ วิตกกังวล หรือซึมเศร้า คุณภาพชีวิตต�่ำลง ส่งผลกระทบต่อความผาสุกทางจิตใจได้ สอดคล้องกับการศึกษา มีความคิดทางลบเกี่ยวกับอนาคตของเด็กออทิสติก4 ตลอดจนการ ของ Boonluk 23 ที่พบว่ากลุ่มตัวอย่างรับรู้ภาระการดูแลในระดับ ได้รับปฏกิ ิริยาในแงล่ บตา่ งๆ ทีค่ นในสังคมแสดงออกถงึ การปฏิเสธ ปานกลาง และภาระการดูแล สามารถอธิบายความแปรปรวนของ ไม่เข้าใจ ไมย่ อมรบั แบ่งแยกกดี กนั และรังเกียจเด็กออทสิ ตกิ และ ความผาสุกในครอบครัวได้ร้อยละ 12.7 อย่างมีส�ำคัญทางสถิติ มารดาที่มาจากการแสดงอาการและพฤติกรรมไม่เหมาะสมของ (p < .01) นอกจากน้ียังเป็นไปในทางเดียวกันกับผลการศึกษา เด็ก ท�ำให้มารดาเกิดความรู้สึกเสียใจ น้อยใจ และอับอายในการ ของ Zaki 3 ทีพ่ บวา่ ความเครยี ดทเ่ี กิดการรับรเู้ กีย่ วกบั การดแู ลเดก็ ถูกตีตรา ของลูกและตนเองในฐานะที่เป็นมารดาและผู้ดูแลหลัก22 ออทิสติกมีความความสัมพนั ธก์ บั ความผาสุกทางใจของผู้ดแู ล ซึ่งความรู้สึกอับอายเป็นปัจจัยหนึ่งท่ีมีผลต่อความผาสุกทางใจของ สรปุ ผู้ดูแลเด็กออทิสติก จึงท�ำให้คะแนนเฉลี่ยความผาสุกทางใจด้าน วิตกกังวลและซึมเศร้าค่อนข้างสูงด้วยเช่นกัน แต่เมื่อพิจารณาโดย การมองโลกทางบวก เป็นปัจจัยท่ีมีความสัมพันธ์ทางบวก รวม พบว่าความผาสุกทางใจของผู้ดูแลเด็กออทิสติกอยู่ในระดับ กับความผาสุกทางใจ โดยหากผู้ดูแลเด็กออทิสติกมีการมองโลก ปานกลาง ซ่ึงสอดคล้องกับการศึกษาของ Boonluk 23 ท่ีพบว่า ทางบวกในระดับสูงก็จะมีความผาสุกทางใจสูง ในทางตรงข้าม มารดาของเดก็ ออทิสติกมีความผาสุกทางใจในระดับปานกลาง หากผู้ดูแลเด็กออทิสติกมีการมองโลกทางบวกในระดับน้อยก็จะ ส่งผลให้ระดับความผาสุกทางใจน้อยตามไปด้วย ทั้งน้ีเนื่องจาก 2. ปจั จยั ทม่ี คี วามสมั พนั ธก์ บั ความผาสกุ ทางใจของผดู้ แู ล การมองโลกทางบวก เป็นคุณลักษณะของบุคคลท่ีมีมุมมองต่อ เด็กออทิสติก จากผลการศึกษาพบว่า ปัจจัยด้านการรับรู้ภาระใน การดูแล มีความสัมพนั ธ์ทางลบระดับสงู กบั ความผาสกุ ทางใจ รอง ปีท่ี 45  ฉบับที ่ 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 35

สถานการณ์ในทางลบ ด้วยมุมมองแบบใหม่ท่ีมีความหวัง มีความ ของ Nimbute27 ท่ีพบว่า การสนับสนุนทางสังคมมีความสัมพันธ์ เชื่อมน่ั ถงึ สิง่ ทีเ่ กดิ ขึน้ ในอนาคตในทางบวก และเชือ่ ม่นั ในศกั ยภาพ กบั การปรบั ตวั ของมารดาเดก็ ออทสิ ตกิ และการสนบั สนนุ ทางสงั คม ตนเองว่าจะผ่านพ้นอุปสรรคได้8 การมองโลกทางบวกของผู้ดูแล เป็นปจั จยั ท่สี ามารถพยากรณก์ ารปรับตวั ของมารดา ได้ร้อยละ 17 ผปู้ ว่ ยจงึ มสี ำ� คญั มาก สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาของ Kristin25ทศี่ กึ ษา ข้อจำ� กัดของการศึกษา ความสัมพันธ์ของความเห็นอกเห็นใจตนเองและความผาสุกใน ผู้ปกครองเด็กออทิสติก ท่ีพบว่าความเห็นอกเห็นใจตนเองใน การศึกษาน้ี คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบเฉพาะเจาะจงตาม ผปู้ กครองเดก็ ออทสิ ตกิ ซงึ่ มขี อ้ คำ� ถามเกยี่ วกบั การมองโลกทางบวก เกณฑ์การคัดเข้าศึกษาท่ีก�ำหนด สามารถอธิบายถึงความผาสุก เช่น ความพงึ พอใจในชีวิต การมีความหวัง การมีเป้าหมายในชีวิต ทางใจของผู้ดูแลเด็กออทิสติกท่ีให้การดูแลเด็กออทิสติกอย่างน้อย ทางดา้ นบวกมคี วามสมั พนั ธเ์ ชงิ บวกกบั ความผาสกุ ในชวี ติ ของผดู้ แู ล 6 เดือน เป็นเด็กออทสิ ติกอายุไมเ่ กิน 18 ปี และ ไดร้ บั การวินจิ ฉยั เด็กออทสิ ติกอย่างมคี วามส�ำคญั ทางสถติ ิอยา่ งมีนัยสำ� คัญทางสถติ ิ จากแพทยว์ ่าเปน็ ออทิสติกเปน็ เวลาไม่น้อยกว่า 6 เดือน รวมถึงไม่ ได้แบ่งระดับความรุนแรงของเด็กออทิสติก จึงอาจไม่เป็นตัวแทน การสนับสนุนทางสังคมมีความสัมพันธ์ทางบวกกับความ อธิบายลักษณะของผดู้ ูแลเดก็ ออทสิ ตกิ โดยทั่วไปได้ ผาสุกทางใจของผู้ดูแลเด็กออทิสติก โดยหากผู้ดูแลเด็กออทิสติก ข้อเสนอแนะการนำ� ผลการศกึ ษาไปใชป้ ระโยชน์ ได้รับการสนับสนุนทางสังคมสูงก็จะมีความสุกทางใจสูง ในทาง ตรงข้ามหากผู้ดูแลเด็กออทิสติกได้รับการสนับสนุนทางสังคมต่�ำ หนว่ ยงานทเ่ี กยี่ วขอ้ งควรมกี ารพฒั นารปู แบบหรอื กจิ กรรม ก็จะส่งผลให้ระดับความผาสุกทางใจต�่ำไปด้วย ทั้งน้ีเน่ืองจากการ ท่ีชว่ ยเสริมสร้างความผาสกุ ทางใจของผ้ดู แู ลเดก็ ออทสิ ตกิ โดยการ สนบั สนนุ ทางสงั คมเปน็ แหลง่ ของกำ� ลงั ใจของบคุ คลในการเผชญิ กบั ส่งเสริมให้ผู้ดูแลเด็กออทิสติกมีการมองโลกทางบวก และให้การ ปญั หาท้งั ทางด้านรา่ งกาย จิตใจ อารมณ์ และสงั คม การสนับสนนุ สนับสนุนทางสังคม ตลอดจนส่งเสริมให้ผู้ดูแลได้มองหาแหล่ง ทางสังคมจึงท�ำให้บุคคลรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง เป็นที่ยอมรับแก่ สนับสนนุ ทางสังคมเพิม่ ข้ึน คนในครอบครัว และสังคม19 เช่นเดียวกับผู้ดูแลเด็กออทิสติกท่ีมี ข้อเสนอแนะในการศกึ ษาครัง้ ตอ่ ไป การรับรู้การสนับสนุนทางสังคมสูงจะรู้สึกอบอุ่นใจว่าตนเองเป็น ท่รี ัก ท่ตี อ้ งการของครอบครวั หรอื บคุ คลอื่น รสู้ กึ เป็นสว่ นหนึง่ ของ ควรมีการศึกษาความผาสุกทางใจของผู้ดูแลเด็กออทิสติก สังคม ได้รับความช่วยเหลือทางด้านข้อมูลข่าวสารหรือวัตถุสิ่งของ ที่อยู่ในพื้นท่ีอื่นๆ ท่ีมีความแตกต่างกันในด้านสังคม สิ่งแวดล้อม จากบุคคลอื่น รู้สึกว่าตนเองมีคุณค่ามีความกระตือรือร้น มีชีวิต เพ่ือให้มีข้อมูลท่ีหลากหลายในการน�ำมาพัฒนาแนวทางหรือ ชีวา ไม่วิตกกังวล ไม่ซึมเศร้า และสามารถปรับตัวต่อความเครียด ระบบบรกิ ารสขุ ภาพเพอ่ื เสรมิ สรา้ งความผาสกุ ทางใจของผดู้ แู ลเดก็ หรือสิ่งเร้าท่ีเข้ามาในชีวิตได้ 26 และท�ำให้เกิดความผาสุกทางใจ12 ออทสิ ติก ซ่ึงผลการศึกษาครั้งน้ีเป็นไปในแนวทางเดียวกันกับผลการศึกษา References 5. Dupuy HJ. The general well-being schedule. In: McDowell F, Newell C, editors. A measuring health: A guide to rating 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical scales and questionnaires. New York: Oxford University Press; manual of mentaldisorders. 5th ed. Arlington, VA: American 1977: 206-13. Psychiatric Association; 2013: 51-9. 6. Pongsitthisak P. Relationships between personal factors, 2. Bodla GM, Saima W, Ammara T. Social support and objective burden, family hardiness, hope, and psychological psychological wellbeing among parents of intellectually well-being of schizophrenic patient’s family caregivers in challenged children. International Journal of Rehabilitation Jitavej Khonkhaen Rajangarindra Hospital [Master thesis]. Sciences 2012; 10:29-35. Bangkok: Chulalongkorn University; 2003. 3. Zaki RA, Gehan EL, Nabawy GEL, Moawad A. Influence of 7. Montgomery R. Using and interpreting the Montgomery autism awareness on the psychological well-being of mothers Borgatta Caregiver Burden Scale [internet]. 2006 [Cited 2017 caring for their children with autism. Journal of Nursing Aug 20]. Available from: http://www.uwm.edu/SSW//facstaff/ Education and Practice 2016; 6:90-100. bio/Burden%20Scale.pdf 4. Cappe E, Wolff M, Bobet R, Adrien J. Quality of life: a key 8. Goleman D. Working with emotional intelligence. New York: variable to consider in the evaluation of adjustment in Bantam Book; 2000. parents of children with autism spectrum disorders and in the development of relevant support and assistance 9. Mahithanupup P, Savangsopakul B. Optimism, developmental programmes. Quality of Life Research: An International task performance, and psychological well-being of the elderly Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care & in Wang Nam Khiao district, Nakhon Ratchasima Province. Rehabilitation 2011; 20:1279–94. Journal of Social Science and Humanities, 2012; 38:166-78. 36 | วารสารกรมการแพทย์

10. Brandt PA, Weinert C. PRQ: Psychometric update. Unpublished 19. Scheier MF, Carver CS. Effects of optimism on psychological manuscript. Washington, DC: University of Washington, School and physical wellbeing: Theoretical overview and empirical of Nursing; 1985. update. Cognitive Therapy and Research 1994; 16:201-28. 11. Meesri K, Dangdomyouth P. Selected factors related to 20. Thungmiphon P. Social support, caregiving preparedness and capabilities among caregivers of schizophrenic patients in stress among mothers of autistic children [Master thesis]. community. Journal of Mental Health of Thailand 2012; Chiang Mai: Chiang Mai University; 2005. 26:35-49. 21. Ferriter M, Huband N. Experiences of parents with a son or 12. Immak N. The relationships between self-esteem, marital daughter suffering from schizophrenia. Journal of Psychiatric relationship, social support, and psychological well-being in and Mental Health Nursing 2003;10:552-60. first time pregnant adolescents [Master thesis]. Khon Kaen: Khon Kaen University; 2009. 22. Srirath J, Rodcumdee B, Suktrakul S. Experiences of mothers of school-age autistic children perceiving affiliate stigma. 13. Tabachnick BG, Fidell LS. Using multivariate statistics 5th ed. Journal of the Royal Thai Army Nurses 2018;19:211-19. Boston: Pearson Education; 2007. 23. Boonluk C. The Relationships among selected factors, 14. Hanucharurnkul S, Intrasombat P, Puttawanta P. Distractions caregiving burden, and family well-being in mothers of in daily life the coherence and perception of well-being in children with autistic disorders [Master thesis]. Bangkok: the lives of nursing in college. The Thai journal of Nursing Mahidol University; 2005. Council 1989;38:169-90. 24. Kaspad M, Monkong S, Sirapo-ngam Y. Effects of an 15. Toonsiri C, Sunsern R, Lawang W. Development of the burden empowerment-based program on psychological well-being interview for caregivers of patients with chronic illness. and quality of life among family caregivers of patients with Journal of Nursing Education 2011;4: 62-75. advanced breast cancer [Master thesis]. Bangkok: Mahidol University; 2013. 16. Zarit SH, Zarit JM. The memory and behavior problems checklist and the burden interview. Gerontology Center, 25. Kristin DN, Daniel JF. Self-Compassion and well-being in Penn State University; 1990. parents of children with autism. Retrieved August 20, 2017, from https://link.springer.com/article/10.1007/s12671-014- 17. Lerthattasilp T. Depression and caregiver burden among 0359-2 caregivers of children with autistic spectrum disorders at Thammasat University Hospital. Bangkok: Research project 26. Chimsuk N, Dangdomyouth P. Selected factors related to for performance development, Department of Psychiatry, psychological distress on family caregivers of schizophrenic Thammasat University Hospital; 2015. patients. The journal of psychiatric nursing and mental health 2014; 28:49-62. 18. Maturapodpong S. Hope, optimism, and resilience as predictors of performance, job satisfaction, work happiness, 27. Nimbute S. A study of social support and adaptation of autistic and organizational commitment. Veridian E-Journal children’s mothers outpatients department, Rajanukul (Humanities, Social Sciences and arts) 2012; 5:306-18. Institude [Master thesis]. Bangkok: Chulalongkorn University; 2014. ปีท ่ี 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 37

นิพนธ์ตน้ ฉบับ เปรียบเทียบผลลัพธ์ของการผ่าตัดถุงน�้ำดีแบบกล้องวีดิทัศน์ระหว่าง เทคนคิ combine retrograde caudal-antegrade cranial approach และเทคนคิ retrograde caudal approach ในโรงพยาบาลสมทุ รปราการ สนั ติ เลศิ วรรณวิทย์ พ.บ. กลุ่มงานศลั ยกรรม โรงพยาบาลสมุทรปราการ ถนนจกั กะพาก ต�ำบลปากน�ำ้ อำ� เภอเมือง จังหวดั สมุทรปราการ 10270 Abstract: Comparison Outcome of Laparoscopic Cholecystectomy Surgery between Combine Retrograde Caudal-Antegrade Cranial Approach and Retrograde Caudal Approach in Samut Prakan Hospital Lertvanavit S Department of surgery, Samut Prakan hospital, Chakkaphak Rd. Mueang Samut Prakan Samut Prakan 10270 (E-mail: [email protected] ) (Received: October 1, 2019; Revised: February 26, 2019; Accepted: March 9, 2019) Background: Laparoscopic cholecystectomy (LC) with retrograde caudal approach may be increase bile duct injury and conversion rate in severe inflammation of gallbladders. Extreme vasculobiliary injuries tend to occur when antegrade cranial approach cholecystectomy is performed in the presence of severe inflammation. Although relatively rare, given the high volume of LC, the societal burden of bile duct injury is significant and the resulting effect on patients’ outcomes, ranging from intraoperative repair, liver transplant or even death. Thus the author adjusted technique called combine retrograde caudal-antegrade cranial approach for decrease bile duct complication and conversion rate. Objectives: To compare outcome of laparoscopic cholecystectomy with combined retrograde caudal -antegrade cranial approach with retrograde cranial approach in Samut Prakan Hospital. Methods: A retrospective study involved patients with laparoscopic cholecystectomy was conducted between January 2560 and June 2562 in Samut Prakan Hospital. Patients were devided into 2 groups according to retrograde cranial approach and with combined retrograde caudal- antegrade cranial approach. All patients’ files were reviewed for baseline characteristics, preoperative and postoperative diagnosis, operative findings’ data, complication of operation. All data were analysis. Results: Three hundred and twenty three patients were analyzed. One hundred and seventy one patients underwent surgery with retrograde cranial approach and one hundred and fifty two patients underwent surgery with combined retrograde caudal-antegrade cranial approach. Patients with combined retrograde caudal-antegrade cranial approach had significantly shorter median operative time than those of patients with retrograde 38 | วารสารกรมการแพทย์

cranial approach (43.5 minutes vs 50 minutes, p=0.002). Patients with combined retrograde caudal-antegrade cranial approach had significantly shorter median hospital stay than those of patients with retrograde cranial approach (3 days vs 4 days, p=0.02). Patients with combined retrograde caudal-antegrade cranial approach had significantly less conversion rate than those of patients with retrograde cranial approach (3.9% vs 9.9%, p=0.03). Patients with combined retrograde caudal-antegrade cranial approach had significantly less bile duct injury and bleeding from cystic artery than those of patients with retrograde cranial approach (0.7% vs 6.4%, p=0.006 and 1.97% vs 8.7% p=0.008) respectively. Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy with combined retrograde caudal -antegrade cranial approach may be decrease bile duct complication rate and conversion rate compare with retrograde cranial approach. Keywords: Laparoscopic cholecystectomy, Retrograde caudal approach, Antegrade cranial approach, Common bile duct injury, Bile leakage บทคัดย่อ p = 0.002) ระยะเวลานอนโรงพยาบาล กลมุ่ ทสี่ องสน้ั กวา่ กลมุ่ ภูมิหลัง: การผ่าตัดถุงน�้ำดีแบบกล้องวีดิทัศน์ด้วย แรก อย่างมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (3 วัน และ 4 วนั , P value = เทคนิค retrograde caudal approach อาจท�ำให้เกิดการ 0.02) ภาวะลม้ เหลวของการผา่ ตดั แบบกล้องวีดิทัศน์ในกล่มุ ที่ บาดเจ็บของท่อน�้ำดีและความล้มเหลวการผ่าตัดแบบกล้อง สอง น้อยกว่าเม่อื เทียบกับกลมุ่ แรก อยา่ งมีนัยสำ� คญั ทางสถิติ วีดิทัศน์ ในรายที่มีการอักเสบของถุงน�้ำดีแบบกระจาย ส่วน (3.9% และ 9.9%, p = 0.03) กล่มุ ทส่ี องพบการบาดเจ็บของ การผ่าตัดถุงน�้ำดีแบบกล้องวีดิทัศน์ด้วยเทคนิค antegrade ทอ่ นำ้� ดนี อ้ ยกวา่ กลมุ่ แรกอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (0.7% และ cranial approach พบว่าท�ำให้เกิดการบาดเจ็บของหลอด 6.4%, p = 0.006) เลอื ดออกจากเสน้ เลอื ดของทอ่ นำ�้ ดใี นกลมุ่ ท่ี เลือด การบาดเจ็บของท่อน้�ำดีเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง สองพบนอ้ ยกวา่ กลมุ่ แรกอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (p =0.008) และอาจท�ำให้เกิดภาวะทุพลภาพและเสียชีวิต ดังนั้นผู้วิจัยจึง สรุป: การผ่าตัดถุงน�้ำดีแบบกล้องวีดิทัศน์ด้วยเทคนิค ปรับเทคนิคการผ่าตัดถุงน�้ำดีแบบกล้องวีดิทัศน์ เพ่ือลดภาวะ combined retrograde caudal-antegrade cranial แทรกซ้อนและความล้มเหลวจากการผ่าตัดโดยเรียกเทคนิค approach อาจจะลดภาวะแทรกซอ้ นการบาดเจบ็ ของทอ่ นำ้� ดี นี้ว่า combine retrograde caudal-antegrade cranial และการล้มเหลวการผ่าตัดแบบกล้องวีดิทัศน์ได้เม่ือเทียบกับ approach วัตถุประสงค์: เพ่ือเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการ การผา่ ตัดแบบเทคนคิ retrograde cranial approach ผ่าตัดถุงน้�ำดีแบบกล้องวีดิทัศน์ด้วยเทคนิค combined ค�ำส�ำคญั : การผ่าตดั ถงุ น้�ำดีแบบกลอ้ งวดี ิทัศน์ เทคนิค retrograde caudal -antegrade cranial approach กับ Retrograde caudal approach เทคนิค Antegrade cranial เทคนิค retrograde Cranial approach ในโรงพยาบาล approach, การบาดเจ็บของทอ่ น้�ำดี การรว่ั ของท่อนำ้� ดี สมทุ รปราการ วธิ กี าร: การศกึ ษานเี้ ปน็ การศกึ ษายอ้ นหลงั โดย การเก็บข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดถุงน�้ำดี บทนำ� แบบกลอ้ งวีดทิ ัศน์ ตง้ั แต่ 1 มกราคม 2560 ถึง 30 มิถนุ ายน โรคนิ่วในถุงน้�ำดีเป็นโรคทางศัลยกรรมที่พบบ่อยโดย 2562 แบง่ เปน็ 2 กลมุ่ คอื กลมุ่ ทผี่ า่ ตดั แบบเทคนคิ retrograde เฉพาะในเพศหญิง การรักษาด้วยการผ่าตัดโดยการผ่าตัดเปิด cranial approach และ กลมุ่ ทผี่ า่ ตัดแบบเทคนิค combined ช่องท้องเพื่อเอาถุงน�้ำดีออก มักจะท�ำให้มีอาการชาที่แผล retrograde caudal-antegrade cranial approach นำ� มา ผ่าตัดและปวดบริเวณแผลผ่าตัดอยู่นานหลายเดือนหลังจาก วเิ คราะหข์ อ้ มลู พนื้ ฐาน, การวนิ จิ ฉยั กอ่ นและหลงั ผา่ ตดั , ขอ้ มลู การผ่าตัด ในปี ค.ศ. 1987 Phillipe Mouret ได้รายงาน การผา่ ตัด, ขอ้ มูลภาวะแทรกซ้อนจากการผา่ ตดั และน�ำขอ้ มลู การผ่าตัดโดยวิธีการผ่าตัดแบบกล้องวีดิทัศน์ (laparoscopic ท่ีได้มาค�ำนวณทางสถิติ ผล: จากการรวบรวมข้อมูลท้ังหมด cholecystectomy) เป็นครั้งแรก ท�ำให้การผ่าตัดนิ่วในถุง จ�ำนวน 323 ราย กล่มุ แรกคอื ผ่าตัดแบบเทคนคิ retrograde น�้ำดีโดยวิธีใช้กล้องวีดิทัศน์แบบมีแผลผ่าตัด 4 รู เป็นเทคนิค cranial approach จำ� นวน 171 ราย กลุ่มท่ีสองผ่าตัดแบบ ทใ่ี ชก้ นั อยา่ งแพรห่ ลาย ในการผา่ ตดั รกั ษาผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการจาก เทคนคิ combined retrograde caudal -antegrade cranial นว่ิ ในถุงน้ำ� ดี 1-6 approach จำ� นวน 152 ราย ระยะเวลาผา่ ตดั กลมุ่ ทส่ี องสน้ั กวา่ อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนการผ่าตัดถุงน้�ำดีโดยใช้ กลมุ่ แรก อย่างมนี ัยสำ� คญั ทางสถิติ (43.5 นาที และ 50 นาที, กล้องวีดิทัศน์ได้แก่ บาดเจ็บท่อน�้ำดี, บาดเจ็บต่อหลอดเลือด ปที  ่ี 45  ฉบบั ท ี่ 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 39

อุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 0.15-0.67 โดยอุบัติการณ์การ อักเสบและรายที่มีการอักเสบกระจาย โดยการเริ่มเลาะแยก บาดเจ็บท่อน้�ำดีในการผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อเอาถุงน้�ำดีออก บรเิ วณ Calot’s triangle เพอื่ แยกหลอดเลอื ดแดงถงุ นำ้� ดกี อ่ น ประมาณร้อยละ 0.1-0.38 ถึงแม้ว่าอุบัติการณ์การบาดเจ็บ (cystic artery) และหลังจากนั้นเลาะบริเวณถุงน้�ำดีส่วนบน ท่อน้�ำดีน้อยแต่ในการผ่าตัดปัจจุบันการผ่าตัดถุงน้�ำดีโดยวิธี ลงมาจนกระท่งั ถึงหลอดเลอื ดแดงถงุ นำ้� ดี (cystic artery) ที่ ใช้กล้องวีดิทัศน์จ�ำนวนมาก การเกิดการบาดเจ็บท่อน�้ำดีเป็น เลาะแยกไว้ และเลาะจนกระทงั่ สามารถแยกทอ่ ถงุ นำ�้ ดี (cystic ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและอาจท�ำให้เกิดภาวะทุพพลภาพ duct) และหลอดเลอื ดแดงถงุ น้�ำดี (cystic artery) ได้ชดั เจน และเสียชวี ติ ได ้ 9 หลังจากนั้นจึง clip หลอดเลือดแดงถุงน�้ำดี (cystic artery) สาเหตุท่ีท�ำให้เกิดการบาดเจ็บท่อน้�ำดีในการผ่าตัด และ clip ท่อถุงน้ำ� ดี (cystic duct) ตดิ กบั ถงุ นำ�้ ดเี พอ่ื ปอ้ งกนั แบบใช้กล้องวีดิทัศน์ท่ีส�ำคัญคือเทคนิคการผ่าตัด ในปัจจุบัน การหลงผิดว่าเป็นท่อน้�ำดี common bile duct และป้อง มีเทคนิคการผ่าตัดแบบใช้กล้องวีดิทัศน์หลักๆ 2 วิธี ได้แก่ การบาดเจ็บของท่อน�้ำดี common bile duct ผู้ศึกษาจึง 1. retrograde caudal approach 2.antegrade cranial เรียกเทคนิคน้ีว่า combine retrograde caudal-antegrade approach โดยวธิ ีแรก retrograde caudal approach เรมิ่ cranial approach ต้นจากการจับบริเวณส่วนบนของถุงน้�ำดีและดึงข้ึนเพื่อท่ีจะ จากการสืบค้นข้อมูลพบว่าไม่มีงานวิจัยที่ศึกษาการ เปดิ ออกใหเ้ หน็ Calot’s triangle10ทำ� ใหเ้ หน็ สรรี ะของถงุ นำ�้ ดี ผา่ ตดั นวิ่ ในถงุ นำ�้ ดดี ว้ ยเทคนคิ combine retrograde caudal- ได้ดี (critical view safety) โดยส�ำรวจพ้ืนท่ีด้านล่างก่อนท่ี antegrade cranial approach จะแยก ทอ่ ถงุ น�้ำดี (cystic duct) และหลอดเลือดแดงถงุ น�้ำดี ดังน้ันการศึกษาน้ีมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาผลลัพธ์ของ (cystic artery) ท�ำให้หลีกเล่ียงการเกิดการบาดเจ็บท่อน้�ำดี การผ่าตัดถุงน�้ำดีแบบกล้องวีดิทัศน์ด้วยเทคนิค combined ได1้ 1 จึงเป็นวิธที นี่ ิยมและแพร่หลายในปัจจุบนั 12 อย่างไรก็ตาม retrograde caudal -antegrade cranial approach เมอื่ ในรายที่มีการอักเสบของเนื้อเย่ือบริเวณท่อถุงน้�ำดีและหลอด เทียบกับเทคนิค retrograde caudal approach ในโรง เลือดแดงถุงน�้ำดีกระจาย (Calot’s triangle) การเลาะแยก พยาบาลสมุทรปราการ เพือ่ ทจ่ี ะได้สรรี ะของถงุ น�ำ้ ดไี ดด้ ี (critical view safety) อาจ ท�ำให้เกิดการบาดเจ็บต่อท่อน�้ำดีได้ เน่ืองจากเทคนิคน้ี อาจ วัตถแุ ละวธิ ีการ ท�ำให้เกิดการบิดเบือนทางกายวิภาคของระบบทางเดินน�้ำด1ี 3 การศึกษานี้ท�ำการศึกษาแบบย้อนหลังในโรงพยาบาล ดงั นั้นเทคนคิ วธิ ที ี่ 2 antegrade cranial approach จึงเปน็ สมุทรปราการ โดยการเก็บข้อมูลผู้ป่วยจากเวชระเบียนย้อน ทางเลอื กทล่ี ดโอกาสเกดิ การบาดเจบ็ ตอ่ ทอ่ นำ้� ด1ี 4-16โดยเทคนคิ หลงั ตงั้ แต่ 1 มกราคม 2560 ถึง 30 มถิ นุ ายน 2562 ในผูป้ ว่ ยที่ น้ีเร่ิมเลาะแยกท่ีถุงน�้ำดีส่วนบนซึ่งเรียกอีกชื่อหน่ึงว่า fundus ไดร้ บั การผา่ ตดั ถงุ นำ�้ ดแี บบกลอ้ งวดี ทิ ศั น์ ผา่ ตดั โดยศลั ยแพทย์ down ซ่ึงวิธีน้ีนิยมใช้มากในรายท่ีมีการอักเสบมากและไม่ 6 คน จ�ำนวน 323 ราย แบง่ เป็น 2 กลุ่มโดยกลมุ่ แรกคือผา่ ตดั สามารถใช้การผ่าตัดวิธีแรกได้17-19 จากการศึกษาพบว่าการ แบบเทคนิค retrograde caudal approach จ�ำนวน 171 ผ่าตัดวิธีที่สองนี้มีความปลอดภัยและลดการล้มเหลวจากการ ราย และกลมุ่ ทีส่ องผา่ ตัดแบบเทคนคิ combine retrograde ผ่าตัดโดยใช้กล้องวีดิทัศน์20 แต่อย่างไรก็ตามมีการศึกษาพบ caudal-antegrade cranial approach 152 ราย โดยน�ำ ว่าการผา่ ตัดแบบเทคนิคท่ี 2 antegrade cranial approach ข้อมูลมาเปรียบเทียบ ข้อมูลพื้นฐานท่ัวไป ภาวะแทรกซ้อน ท�ำให้เกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือดได้อย่างมีนัยส�ำคัญ21 การผ่าตัดเช่นการเกิดร่ัวของท่อน้�ำดี การบาดเจ็บของท่อน�้ำดี จากประสบการณ์ของผู้วิจัยได้เคยท�ำผ่าตัดถุงน�้ำดีแบบ บาดเจ็บของหลอดเลือด (วิธีการผ่าตัดและลักษณะพังผืด กลอ้ งวดี ทิ ศั นด์ ว้ ยเทคนคิ แรก retrograde caudal approach ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดดูจากแบบบันทึกข้อมูล ท�ำให้เกิดการบาดเจ็บของท่อน้�ำดี common bile duct ได้ การผ่าตัดที่มีรูปแบบการบันทึกชัดเจน) การติดเช้ือแผลผ่าตัด เน่ืองจากเทคนิคนี้ท�ำให้เกิดการบิดเบือนทางกายวิภาคของ การติดเช้ือทางเดินปัสสาวะ ปริมาณการเสียเลือดจากการ ระบบทางเดินน้�ำดี ส่วนเทคนิคท่ี 2 antegrade cranial ผ่าตัด ระยะเวลาการผ่าตัด ความล้มเหลวของการผ่าตัดแบบ approach เปน็ เทคนคิ ทด่ี แี ตท่ ำ� ไดย้ ากประกอบกบั รายทม่ี กี าร กล้องวีดิทัศน์ ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล การศึกษานี้ได้ อักเสบมากของเนื้อเยื่อบริเวณท่อถุงน้�ำดีและหลอดเลือดแดง รับการรับรองโดยคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ ถุงน�้ำดีกระจาย (Calot’s triangle) มีไม่มากท�ำให้โอกาสฝึก โรงพยาบาลสมุทรปราการ การผ่าตัดเทคนิคน้ีได้น้อย ดังนั้นผู้ศึกษาจึงได้ปรับเทคนิคการ ข้อมูลที่ได้ ถูกน�ำมาวิเคราะห์ด้วยโปรแกรมสถิติ IBM ผ่าตัดถุงน้�ำดีแบบกล้องวีดิทัศน์ในทุกราย ทั้งรายที่ไม่มีการ SPSS Statistics for Windows เวอรช์ ่นั 22.0 โดย สถิตเิ ชิง 40 | วารสารกรมการแพทย์

พรรณนา (descriptive statistics) ประกอบดว้ ยความถี่ และ 4. ลงแผลผา่ ตดั ท่ี 2 ขนาดประมาณ 5 มลิ ลเิ มตร บรเิ วณ ร้อยละ ส�ำหรับแสดงผลข้อมูลเชิงคุณภาพ (category data) ลิ้นปี่ จากนั้นใช้ port trocar 5 มิลลิเมตร แทงผ่านเข้ามา ส่วนค่าเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD), ค่าต่�ำสุด ในช่องท้อง ใช้ laparoscope สอ่ งดูปลาย trocar ขณะแทง ค่าสูงสุดและค่ามัธยฐาน ส�ำหรับแสดงผลข้อมูลเชิงปริมาณ port เข้าชอ่ งทอ้ ง ใส่ dissector ทาง port น้ี (continuous data) โดยใช้การทดสอบการกระจายตัวของ 5. ลงแผลผา่ ตดั ที่ 3 ขนาดประมาณ 5 มลิ ลเิ มตร บรเิ วณ ขอ้ มลู (normality test) และใชส้ ถิติเชิงอนุมาน (inferential ช่องท้องด้านข้างของข้างขวา จากน้ันใส่ port และ trocar statistics) ประกอบดว้ ย Chi-square test สำ� หรบั เปรยี บเทยี บ ขนาด 5 มลิ ลเิ มตร เขา้ ไปในชอ่ งทอ้ ง ใส่ Endoclinch grasping ข้อมูลเชงิ คณุ ภาพ ที่มี 2 กลุม่ ขนึ้ ไป และ Fisher’s exact test forcep ใน port น้ี สำ� หรบั เปรียบเทียบข้อมลู เชิงคณุ ภาพ ท่ีมี 2 กลมุ่ และมีชอ่ ง 6. ลงแผลผา่ ตดั ท่ี 4 ขนาดประมาณ 5 มลิ ลเิ มตร บรเิ วณ ความถนี่ อ้ ยกวา่ 5, มากกวา่ รอ้ ยละ 20 ของความถท่ี งั้ หมด และ ช่องท้องด้านข้างของข้างขวา จากน้ันใส่ port และ trocar Independent t-test ส�ำหรับเปรียบเทียบข้อมูลเชิงปริมาณ ขนาด 5 มลิ ลเิ มตร เขา้ ไปในชอ่ งทอ้ ง ใส่ Endoclinch grasping ท่ีมี 2 กลุ่มและเป็นอิสระกัน และมีการกระจายตัวแบบปกติ forcep ใน port นี้ (ในรายทมี่ แี นวโนม้ ทำ� ยากจะเพมิ่ port ท่ี 4 ) Mann-Whitney U test สำ� หรบั เปรยี บเทยี บขอ้ มลู เชงิ ปรมิ าณ 7. การจัดท่าและการลงแผลผ่าตัดเหมือนการผ่าตัด ทมี่ ี 2 กลมุ่ และเปน็ อิสระกนั และมกี ารกระจายตัวแบบไม่ปกติ แบบ Retrograde caudal technique ซึ่งการวิเคราะห์สถิติเชิงอนุมานจะวิเคราะห์ที่ระดับนัยส�ำคัญ 8. ทำ� การเลาะแยกบริเวณ Calot’s triangle of gall ทางสถติ ิ p-value < 0.05 bladder เพ่อื identify cystic duct และ cystic artery รวม วิธีการผ่าตัด Laparoscopic cholecystectomy ทั้ง common bile duct ใหช้ ดั เจน (ภาพที่ 1) ด้วยวธิ ี retrograde caudal technique4 9. ทำ� การเลาะถงุ นำ้� ดี เรมิ่ เลาะจากบรเิ วณสว่ นบนของ วิธีการผ่าตัด Laparoscopic cholecystectomy ถงุ น�้ำดี โดยเลาะใหช้ ดิ กับผนงั ถงุ น้ำ� ดี จนกระทั่งถงุ นำ�้ ดี ออก ด้วยวิธี combined retrograde caudal-antegrade จาก gallbladder bed โดยใช้ dissector และ hook (ภาพ cranial approach ที่ 2-6) 1. หลงั จากดมยาสลบ จดั ทา่ ผปู้ ่วยนอนหงาย แขนทัง้ 10. เลาะถงุ นำ�้ ดจี นกระทง่ั ถงึ บรเิ วณ calot’s triangle สองข้างกางออก แพทย์ผู้ท�ำการผ่าตัดเข้าด้านซ้ายของผู้ป่วย ที่เลาะไว้ก่อนหน้า identify cystic duct และ cystic ผชู้ ่วยสอ่ งกล้องอยทู่ างดา้ นขวาของผ้ปู ว่ ย arteryอกี ครั้ง และ skeletonize cystic duct และ cystic 2. ลงแผลผา่ ตดั ท่ี 1 บรเิ วณใตต้ อ่ สะดอื ขนาดประมาณ artery เพื่อให้เหน็ สรรี ะได้ชัดเจน (ภาพที่ 7-8) 30 มิลลเิ มตร จากน้นั ใช้ electrical cautery จ้ตี ดั ชนั้ ไขมัน 11. จากนน้ั ใส่ endo clip ขนาด 5 มลิ ลเิ มตรเขา้ ไปทาง ใต้ผวิ หนังผา่ นไปถึง fascia ใช้ curve clamp 2 อนั จบั fascia port บรเิ วณลิน้ ป่ี ท�ำการ clips ที่ cystic artery and cystic ยกขึน้ จตี้ ดั fascia ผา่ น peritoneum เข้าส่ชู ่องท้อง duct และตดั ด้วยกรรไกร 3. ใส่ balloon port 10 มลิ ลิเมตร เข้าไปในช่องท้อง 12. ตรวจสอบเลือดท่ีออกและล้างด้วยน้�ำเกลือจนใส และใสล่ ม 10 มลิ ลลิ ติ ร ใหแ้ นน่ เพอ่ื กนั ลมรวั่ ออก จากนนั้ ใสแ่ กส๊ สะอาด และตรวจบริเวณ cystic stump, common bile CO2 เข้าไปจนท้องตงึ ใส่กล้องหลงั จาก white balance แลว้ duct อีกครงั้ เข้าไปสำ� รวจในชอ่ งท้อง 13. เอาถุงน�้ำดีใสถ่ ุงและนำ� ออกทาง port ท่ี 1 14. พิจารณาใสส่ ายระบายเลอื ดเปน็ รายๆ 15. ทำ� ความสะอาดบาดแผลท้งั 3 รู เย็บปดิ แผล ปที  ี่ 45  ฉบับท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 41

วธิ กี ารผา่ ตดั laparoscopic cholecystectomy ดว้ ยวธิ ี combined retrograde caudal-antegrade cranial approach ภาพท่ี 1 ภาพท่ี 2 ภาพท่ี 3 ภาพท่ี 4 ภาพท่ี 5 ภาพท่ี 6 ภาพท่ี 7 ภาพที่ 8 42 | วารสารกรมการแพทย์

พังผืด (adhesion)15 แบ่งเป็น 5 ระดับตามการ พังผืด และปริมาณการเสียเลือด พบว่าแตกต่างกันอย่างไม่มี จ�ำแนกลักษณะถุงน�้ำดีและลักษณะกายวิภาคท่ีพบระหว่าง นัยสำ� คญั ทางสถิติของทั้งสองกล่มุ ระยะเวลาผา่ ตดั พบวา่ กล่มุ ผ่าตัด ที่สองผ่าตัดแบบเทคนิค combined retrograde caudal- 1. ไม่พบพังผืด (No adhesion) antegrade cranial approach ใชร้ ะยะเวลาการผ่าตัดสั้นสดุ 2. พังผืดเล็กนอ้ ย (mild adhesion) หมายถึงมีพังผืด 10 นาที นานสุด 125 นาที โดยค่ามัธยฐานเทา่ กบั 43.5 นาที แตย่ งั สามารถแยกลกั ษณะกายวภิ าคของถุงน้ำ� ดไี ด้ชัดเจน กลมุ่ แรกผา่ ตัดแบบเทคนิค retrograde caudal approach 3. พังผืดระดับปานกลาง (moderated adhesion) ใชร้ ะยะเวลาการผา่ ตัดสน้ั สุด 20 นาที นานสุด 180 นาที โดย หมายถึงพังผืดระดับปานกลางที่สามารถมองเห็นลักษณะ ค่ามัธยฐานเท่ากับ 50 นาที ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญ กายวภิ าคของถงุ น้�ำดไี ดห้ ลังจากเร่ิมเลาะแยกพังผืด ทางสถิติ p = 0.002 ระยะเวลานอนโรงพยาบาลพบว่านาน 4. พงั ผดื ระดบั มาก (severe adhesion) หมายถงึ พงั ผดื กว่าในกลุ่มท่ีสองผ่าตัดแบบเทคนิค combined retrograde ระดับมากท่ีสามารถมองเห็นลักษณะกายวิภาคของถุงน้�ำดีได้ caudal-antegrade cranial approach โดยค่ามัธยฐาน หลังจากพยายามเลาะแยกพังผืด เทา่ กบั 4 วนั เม่อื เทียบกับแบบเทคนคิ retrograde caudal 5. พงั ผดื ระดับมากทส่ี ดุ (mark adhesion) หมายถงึ approach โดยคา่ มธั ยฐานเท่ากบั 3 วนั ซึง่ แตกตา่ งกนั อย่าง พังผืดระดับมากท่ีสุดท่ีไม่สามารถมองเห็นลักษณะกายวิภาค มีนัยส�ำคัญทางสถิติ p = 0.02 การล้มเหลวการผ่าตัดแบบ ของถุงน�้ำดีและโครงสร้างต่างท่ีเกี่ยวข้องได้หลังจากพยายาม กล้องวีดิทัศน์ในกลุ่มที่สองผ่าตัดแบบเทคนิค combined เลาะแยกพังผืด อาจต้องการการเปล่ียนการผ่าตัดแบบผ่าตัด retrograde caudal-antegrade cranial approach พบ เปดิ หนา้ ท้อง 6 ราย (3.9%) ซึ่งน้อยกว่าเม่ือเทียบกับกลุ่มแรกแบบเทคนิค retrograde caudal approach พบ 17 ราย (9.9%) อยา่ งมี ผล นยั ส�ำคญั ทางสถติ ิ p = 0.03 จากการรวบรวมข้อมลู ทั้งหมด จ�ำนวน 323 ราย กล่มุ ตารางที่ 5 แสดงภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ท้ัง แรกคือผ่าตัดแบบเทคนิค retrograde caudal approach สองกลุ่มไม่พบการติดเช้ือแผลผ่าตัดกลุ่มที่สองผ่าตัดแบบ จ�ำนวน 171 ราย กลุ่มท่ีสองผ่าตัดแบบเทคนิค combined เทคนคิ combined retrograde caudal-antegrade cranial retrograde caudal-antegrade cranial approach จำ� นวน approach พบการบาดเจบ็ ของทอ่ นำ้� ดี 1 ราย (0.7%) นอ้ ยกวา่ 152 ราย จากการวเิ คราะหข์ อ้ มลู พบวา่ ขอ้ มลู พนื้ ฐานทวั่ ไปเชน่ กลมุ่ แรกผ่าตดั แบบเทคนคิ retrograde caudal approach อายุ เพศ ประวตั เิ คยผา่ ตัดหนา้ ทอ้ ง อณุ หภูมริ ่างกาย ปรมิ าณ ซึ่งพบ 11 ราย (6.4 %) แตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ เม็ดเลือดขาว ค่าบิลริ ูบินชนิดละลายน�ำ้ คา่ บิลิรูบินทงั้ หมด คา่ p = 0.006 สว่ นเลือดออกจากหลอดเลือดของทอ่ น�้ำดี ในกลุม่ แอลคาไลนฟ์ อสฟาเทสในตบั การวินิจฉยั ก่อนผา่ ตัด และการ ผา่ ตดั แบบทสี่ อง combined retrograde caudal-antegrade วนิ จิ ฉยั หลงั ผา่ ตดั แตกตา่ งกันอยา่ งไมม่ ีนยั สำ� คัญทางสถติ ขิ อง cranial approach พบน้อยกว่า กลุ่มแรกผ่าตัดแบบเทคนิค ทงั้ สองกล่มุ (ตารางท่ี 1-3) แตกต่างกนั อยา่ งไม่มนี ยั ส�ำคัญทาง retrograde caudal approach อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ สถิติของทั้งสองกลุ่ม (ตารางท่ี 4) แสดงผลการผ่าตัด ระดับ p = 0.008 ปีท่ ี 45  ฉบับที ่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 43

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบขอ้ มลู พ้นื ฐานของผปู้ ว่ ยท้ังสองกลุ่ม ข้อมูลพน้ื ฐานท่ัวไป Retrograde caudal Combined retrograde p-value approach caudal-antegrade cranial N=171 0.05 approach N=152 0.87 อายุ (ป)ี * 54.46 ± 15.56 57 ± 15.26 0.19 เพศ 52 (34.2) 0.72 100 (65.8) 0.10 ชาย, ราย (ร้อยละ) 60 (35.1) 64 (42.1) 0.79 36.93 ± 3.50 0.79 หญิง, ราย (รอ้ ยละ) 111 (64.9) 8154.47 ± 3170.30 0.76 0.07-9.11 (0.2) ประวตั ิเคยผ่าตัดหน้าทอ้ ง, ราย (รอ้ ยละ) 60 (35.1) 0.18-12.86 (0.52) 39-521 (81.5) อุณหภมู ริ า่ งกาย (องศาเซลเซียส)* 36.83 ± 0.67 ปริมาณเมด็ เลอื ดขาว (ลา้ นเซลล์ต่อลติ ร)* 8734.09 ± 3180.67 ค่าบลิ ิรูบนิ ชนดิ ละลายนำ�้ (มิลลกิ รมั ตอ่ เดซลิ ิตร)** 0.07-8.4 (0.2) คา่ บลิ ิรบู ินทัง้ หมด (มิลลิกรมั ต่อเดซิลิตร)** 0.15-9.98 (0.54) ค่าแอลคาไลนฟ์ อสฟาเทสในตบั (ยนู ติ ตอ่ ลิตร)** 24-458 (80) * (ค่าเฉล่ยี ±ค่าเบ่ียงเบนมาตรฐาน), ** คา่ มธั ยฐาน (ค่าต่ำ� สดุ -ค่าสูงสดุ ) ตารางท่ี 2 การการเปรยี บเทียบการวินิจฉัยกอ่ นการผ่าตัดของผ้ปู ่วยทั้งสองกลุ่ม Retrograde caudal Combined retrograde p-value approach caudal-antegrade cranial 0.33 N=171 approach N=152 การวนิ จิ ฉัยกอ่ นผา่ ตัด,ราย (ร้อยละ) 28 (16.4) 17 (11.2) Chronic cholecystitis 73 (42.7) 75 (49.3) Symptomatic gallstone 1 (0.6) choledocholithiasis 12 (7.0) 0 Gall stone pancreatitis 2 (1.2) 5 (3.3) Cholangitis with CBD stone 1 (0.6) 3 (2.0) Peritonitis 2 (1.2) 1 (0.7) CBD stone 1 (0.6) 6 (3.9) Atypical symptomatic gallstone Empyema Gallbladder 0 0 1 (0.7) 44 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 3 การเปรยี บเทียบการวินิจฉัยหลังการผา่ ตัดของผูป้ ่วยทัง้ สองกลมุ่ Retrograde caudal Combined retrograde p-value approach caudal-antegrade crani- 0.24 N=171 al approach N=152 การวินจิ ฉัยหลงั การผา่ ตัด, ราย(รอ้ ยละ) 34 (19.9) 22 (14.5) Chronic cholecystitis 57 (33.3) 70 (46.1) Symptomatic GS 1 (0.6) choledocholithiasis 14 (8.2) 0 GS pancreatitis 2 (1.2) 6 (3.9) Cholangitis with CBD stone 3 (1.8) 3 (2.0) CBD stone 1 (0.6) 6 (3.9) Atypical symptomatic GS 4 (2.3) Empyema GB 0 2 (1.3) ตารางท่ี 4 การเปรยี บเทียบผลการผา่ ตดั ของผ้ปู ว่ ยทั้งสองกล่มุ ระดบั พงั ผดื , ราย (ร้อยละ) Retrograde caudal Combined retrograde p - value ไม่พบพงั ผดื approach caudal-antegrade cranial 0.81 พังผืดระดับน้อย N=171 พังผืดระดบั ปานกลาง approach N=152 0.002 พงั ผืดระดบั มาก 15 (8.8) 0.02 พงั ผดื ระดับมากท่ีสดุ 81 (47.4) 14 (9.2) 0.03 ระยะเวลาผ่าตดั ** (นาที) 27 (15.8) 78 (51.3) 0.19 ระยะเวลานอนโรงพยาบาล** (วนั ) 37 (21.6) 17 (11.2) การล้มเหลวการผา่ ตดั แบบกล้องวดี ทิ ศั น์, ราย (ร้อยละ) 11 (6.4) 34 (22.4) ปรมิ าณการเสียเลอื ด** (มิลลลิ ิตร) 20-180 (50) 2-29 (3) 9 (6) ** คา่ มธั ยฐาน (ค่าต�่ำสุด-ค่าสูงสดุ ) 17 (9.9) 10-125 (43.5) 0-1000 (10) 2-21 (4) 6 (3.9) 0-200 (10) ตารางที่ 5 การเปรียบเทียบภาวะแทรกซอ้ นจากการผา่ ตัดของผปู้ ว่ ยทงั้ สองกลมุ่ การติดเช้อื แผลผ่าตดั , ราย (รอ้ ยละ) Retrograde caudal Combined retrograde p - value การบาดเจ็บของท่อน�้ำดี, ราย (รอ้ ยละ) approach caudal-antegrade cranial เลือดออกจากเส้นเลอื ดของทอ่ น้ำ� ดี N=171 - Cystic artery, ราย(รอ้ ยละ) 0 approach N=152 0.006 11 (6.4) 0 0.008 15 (8.7) 1 (0.7) 3 (1.97) ปที ี ่ 45  ฉบบั ท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 45

วิจารณ์ ความล้มเหลวจากการผ่าตัดแบบกล้องวีดิทัศน์ในการ การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดถุงน�้ำดีแบบ ศึกษานี้ พบ 23 ราย โดยเกิดจากการผ่าตัดด้วยเทคนิค combinedretrogradecaudal-antegradecranialapproach retrograde caudal approach 17 ราย (ร้อยละ 9.9) ซึ่ง สามารถใช้ได้กับรายที่มีการอักเสบน้อยและอักเสบมาก เกิด พบน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการศึกษาก่อนหน้านี้16 สาเหตุ ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดน้อย และความล้มเหลวจาก นา่ จะเกดิ จากการศกึ ษากอ่ นหนา้ นมี้ กี ลมุ่ ทว่ี นิ จิ ฉยั contracted การผ่าตัดน้อยเม่ือเทียบกับผ่าตัดแบบ retrograde caudal gallbladder จ�ำนวนมาก ความล้มเหลวจากการผ่าตัดแบบ approach กล้องวีดิทัศน์ด้วยเทคนิค retrograde caudal approach การบาดเจ็บของท่อน�้ำดีในการศึกษานี้จ�ำแนกตาม ส่วนใหญ่เกดิ ในเคสทีม่ ีพังผดื ระดบั มากและมากท่สี ุด และการ Strasberg classification เป็นการจำ� แนกการเกดิ ภยันตราย ผ่าตัดไม่สามารถเลาะจนเห็นสรีระของถุงน�้ำดีได้ดี (critical ตามตำ� แหน่งกายวภิ าคของทอ่ ทางเดินน�้ำด2ี 2 view safety) จึงเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดไปเป็นการผ่าตัดถุงน้�ำดี ในการศึกษานี้พบการบาดเจ็บของท่อน้�ำดีทั้งหมด 12 แบบเปิดหน้าท้อง ส่วนความล้มเหลวจากการผ่าตัดแบบ ราย คดิ เปน็ รอ้ ยละ 3.71 ซงึ่ พบมากกวา่ เมอื่ เทยี บกบั การศกึ ษา กล้องวีดิทัศน์ที่เกิดจากการผ่าตัดด้วยเทคนิค combined ก่อนหน้านี้5 ซ่ึงอาจเกิดจากประสบการณ์ของแพทย์ที่ท�ำการ retrograde caudal-antegrade cranial approach พบ ผ่าตัดแตกต่างกันไป การศึกษาน้ีการบาดเจ็บของท่อน�้ำดีเกิด 6 ราย (ร้อยละ3.9) ซึ่งเกิดในเคสท่ีได้รับการวินิจฉัยหลัง ในรายท่ีผ่าตัดด้วยเทคนิค retrograde caudal approach ผ่าตัดเป็น chronic cholecystitis 4 ราย gangrene 11 ราย ซงึ่ เป็นการบาดเจ็บของท่อน้ำ� ดีแบบ Type A จำ� นวน cholecystitis 1 ราย empyema gallbladder 1 รายและ 10 ราย และ บาดเจบ็ ของท่อน้�ำดีแบบ type E1 จำ� นวน 1 ทุกรายพบพังผืดระดับมาก และมี 1รายท่ีมี abnormal ราย ซ่ึงเกิดในเคสที่ได้รับการวินิจฉัยหลังผ่าตัดเป็น acute anatomy cholecystitis 3 ราย asymptomatic gallstone 2 ราย ข้อจ�ำกัดของการศึกษานี้เนื่องจากการศึกษาน้ีเป็นการ chronic cholecystitis 3 ราย gangrene cholecystitis 2 ราย ศึกษาแบบ retrospective study ท�ำให้ขาดข้อมลู บางอย่าง empyema gallbladder 1 ราย และมีพังผดื ระดับมากท่ีสดุ ทไ่ี ม่ได้ระบใุ นเวชระเบยี นเช่นขอ้ มลู ความรุนแรงโรคของผู้ปว่ ย 1 ราย พังผืดระดับมาก 9 ราย พังผดื ระดับน้อย 1 ราย และ ในการเลือกการผ่าตัดแต่ละวิธี ประกอบกับ ในการศึกษานี้มี การบาดเจ็บของท่อน้�ำดีเกิดในรายท่ีผ่าตัดด้วยเทคนิค แพทย์ที่ท�ำการผ่าตัดหลายรายซ่ึงแต่ละรายประสบการณ์ใน combined retrograde caudal-antegrade cranial การผ่าตดั แตกตา่ งกันไป approach 1 ราย เป็นการบาดเจ็บของท่อน้�ำดีแบบ type A ซ่ึงเกิดในรายท่ีได้รับการวินิจฉัยหลังผ่าตัดเป็น acute cholecystitis มพี ังผดื ระดับมาก และในการศึกษาน้รี ายที่พบ สรปุ การบาดเจ็บของทอ่ นำ้� ดีแบบ type A สามารถรกั ษาโดยการ ทำ� endoscopic retrograde cholangiopancreatography การผ่าตัดถุงน�้ำดีแบบกล้องวีดิทัศน์ด้วยเทคนิค (ERCP) with sphincterotomy (EST) with plastic stent combined retrograde caudal-antegrade cranial ท้ังหมด และการบาดเจ็บท่อน้�ำดีแบบ Type E1 ได้รับการ approach อาจจะลดภาวะแทรกซอ้ นการบาดเจบ็ ของทอ่ นำ�้ ดี วนิ จิ ฉยั โดยการทำ� MRCP และรกั ษาโดยการผา่ ตดั Roux–en –Y และการล้มเหลวการผ่าตัดแบบกล้องวีดิทัศน์ได้เมื่อเทียบกับ การผา่ ตัดแบบเทคนิค retrograde cranial approach hepatojejunostomy เอกสารอ้างองิ 3. Cuschieri A, Berci G, McSherry CK. Laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1990;159:273. 1. Dubois F, Icard P, Berthelot G, Levard H. Coelioscopic cholecystectomy: preliminary report of 36 cases. Ann Surg 4. Zucker KA, Bailey RW, Gadacz TR, Imbembo AL. Laparoscopic 1990;211:60–2. guided cholecystectomy. Am J Surg 1991; 161:36–42. 2. Litynski GS. Mouret, Dubois, and Perissat. The Laparoscopic 5. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O’Dwyer PJ. Bile duct Breakthrough in Europe (1987-1988). JSLS 1999;3:163-7. injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1995;82:307-13. 46 | วารสารกรมการแพทย์

6. Huang SM, Wu CW, Hong HT, Ming - Liu, King KL, Lui WY. Bile 14. Kelly MD. Laparoscopic retrograde (fundus first) duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. cholecystectomy. BMC Surg 2009;9:19. Br J Surg 1993; 80:1590–2. 15. Fullum TM, Kim S, Dan D, Turner PL. Laparoscopic 7. Flum DR, Cheadle A, Prela C, Dellinger EP, Chan L. Bile duct “Dome-down” cholecystectomy with the LCS-5 Harmonic injury during cholecystectomy and survival in medicare scalpel. JSLS 2005;9:51–7. beneficiaries. JAMA 2003;290:2168–73. 16. Huang SM, Hsiao KM, Pan H, Yao CC, Lai TJ, Chen LY, et al. 8. Roslyn JJ, Binns GS, Hughes EF, Saunders-Kirkwood K, Zinner Overcoming the difficulties in laparoscopic management of MJ, Cates JA. Open cholecystectomy. A contemporary contracted gallbladders with gallstones: possible role of analysis of 42,474 patients. Ann Surg 1993;218:129–37. fundus- down approach. Surg Endosc 2011;25:284–91 9. Stewart L, Way LW. Bile duct injuries during laparoscopic 17. Gupta A, Agarwal PN, Kant R, Malik V. Evaluation of cholecystectomy. Factors that influence the results of fundus-first laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2004;8: treatment. Arch Surg 1995;130:1123–8. 255–8. 10. Uyama I, Iida S, Ogiwara H, Takahara T, Kato Y, Furuta T, 18. Neri V, Ambrosi A, Fersini A, Tartaglia N, Valentino TP. et al. Laparoscopic retrograde cholecystectomy (from Antegrade dissection in laparoscopic cholecystectomy. JSLS fundus downward) facilitated by lifting the liver bed up to 2007;11:225–8. the diaphragm for inflammatory gallbladder. Surg Laparosc Endosc 1995;5:431–6. 19. Tuveri M, Borsezio V, Calo PG, Medas F, Tuveri A, Nicolosi A. Laparoscopic cholecystectomy in the obese: results with 11. Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, the traditional and fundus-first technique. J Laparoendosc Garden OJ, et al. TG13 surgical management of acute Adv Surg Tech A 2009;19:735–40. cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:89–96. 20. Lirici MM, Califano A. Management of complicated 12. Hibi T, Iwashita Y, Ohyama T, Honda G, Yoshida M, TakadaT, gallstones: results of an alternative approach to difficult et al. The “right” way is not always popular: comparison of cholecystectomies. Minim Invasive Ther Allied Technol surgeons’ perceptions during laparoscopic cholecystectomy 2010;19:304–15. for acute cholecystitis among experts from Japan, Korea and Taiwan. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017;24:24–32. 21. Strasberg SM, Gouma DJ. ‘Extreme’ vasculobiliary injuries: association with fundus-down cholecystectomy in severely 13. Iwashita Y, Ohyama T, Honda G, Hibi T, Yoshida M, Miura F, inflamed gallbladders. HPB (Oxford) 2012;14:1–8. et al. What are the appropriate indicators of surgical difficulty during laparoscopic cholecystectomy? Results from a Japan- 22. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem Korea-Taiwan multinational survey. J Hepatobiliary Pancreat of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Sci 2016;23:533–47. Coll Surg 1995;180:101-25. ปที ี่ 45  ฉบบั ท่ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 47

นิพนธต์ น้ ฉบับ การบาดเจบ็ ของล้นิ ไกใ่ นการผ่าตัดต่อมทอนซลิ : ศึกษาเปรยี บเทยี บระหวา่ งการใชผ้ า้ คลอ้ งลิ้นไก่ กบั วิธีมาตรฐาน ในโรงพยาบาลยโสธร ทรงศักด์ิ บัวเบิก พ.บ โรงพยาบาลยโสธร ตำ� บลตาดทอง อำ� เภอเมอื งยโสธร จังหวัดยโสธร 35000 Abstract: Uvula injury in Tonsillectomy: A Comparative Study between the Use of Gauze to Hold the Uvula and Conventional Method in Yasothon Hospital Songsak B Yasothon Hospital, Tatthong, Mueang Yasothon, Yasothon, 35000 (E-mail:[email protected]) (Received: May 29, 2019; Revised: December 6, 2019; Accepted: December 16, 2019) Background: Tonsillectomy is one of the most common surgeries performed in ear, nose and throat patients. However, all surgeons feel uncomfortable with uvula due to uvula shaded the operation. Injury of uvula will be occurred by suction and electric cautery and it will affect to operation. This research studied and created the uvula protection gauze to hold the uvula during operation. Objective: To study efficacy of the use of gauze to hold the uvula during tonsillectomy in reducing injury of the uvula. Method: Non-randomized controlled trial was used in this study during 1st January 2018 and 9th June 2019. There were 2 groups of patients. The first group was the experiment group (E group), all patients used the gauze to protect uvula during tonsillectomy. The second group was the control group (C group) used the conventional method without the use of gauze. The levels of uvula trauma were recorded as level 0 to 3 : 0- no injury; 1- uvula swelling and redness below 1/3 of length of uvula; 2- same as 1 but more than 1/3 of length of uvula; 3- evidences electric cautery. The data such as the number of uvula injury from the suctions and electric cautery including the level of uvula trauma were analyzed by statistic. Results: All 117 patients undergoing tonsillectomy were enrolled to the study. The experimental group (E group) was 70 patients, 31 men and 39 women with their ages ranging from 4 to 53 years. The control group (C group) consisted of 42 patients, 27 men and 15 women with their ages ranging from 3 to 38 years. The average times used the gauze to protect uvula were 2.8 minutes. The average operative times in both groups were 21 minutes in E group and 22.7 minutes in C group. The number of patients with uvula injuries from suction and electric cautery was 0 (0%) in E group and 33 (78.57%) in C group. The most frequencies of suction use were 5-6 times in the operation. The number of the uvula injuries from electric cautery was 0 patient (0%) in E group and 5 patients (11.9 %) in C group. The levels of uvula injuries after operation were found as level 0 and 1 (81% and 13%) in E group and level 0,1,2,3 (21.43%, 38.10%, 28.75% and 11.9% respectively) in C group. This study showed that there were statistically significant differences in E group and C group between the number of uvula injuries from the suctions and electric cautery and also the level of uvula trauma that p-values were 0.000, 0.003 and 0.000, respectively. Conclusion: There were statistically significant differences of the use of gauze to hold the uvula during tonsillectomy in reducing the uvula injury. Keywords: Uvula protection gauze , Tonsillectomy , Reduction of injury of uvula 48 | วารสารกรมการแพทย์

บทคดั ยอ่ อกั เสบของต่อมทอนซิลซ�้ำๆ (recurrent tonsillitis) เปน็ ฝีทีต่ ่อม ภูมิหลงั : การผา่ ตดั ต่อมทอนซลิ เปน็ หัตถการทีท่ ำ� บ่อยใน ทอนซิลที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (peritonsillar abscess unresponsive to medical treatment) และสงสัยจะเป็น ผูป้ ว่ ยหู คอ จมกู แตใ่ นการผ่าตัดตอ่ มทอนซิล ลิน้ ไกจ่ ะบังต�ำแหนง่ เน้ืองอกทอนซิล (Presumed neoplastic)1,2,3,4 การผ่าตัดต่อม ของการผา่ ตดั ทำ� ใหล้ น้ิ ไกเ่ กดิ การบาดเจบ็ เนอื่ งจากถกู หวั suction ทอนซิลนั้นโดยทว่ั ไปจะแบง่ ออกเป็นสองกลุม่ คือ 1. subcapsular ดูดหรือถูกจ้ีเป็นประจ�ำ ส่งผลให้การผ่าตัดท�ำได้ล�ำบากข้ึน การ tonsillectomy (total tonsillectomy, extracapsular) เป็นการ ศึกษานี้จึงได้ศึกษาและท�ำผ้าคล้องลิ้นไก่ข้ึนเพื่อลดปัญหาดังกล่าว ผ่าตัดเพื่อน�ำต่อมทอนซิล และ tonsillar capsule ออกด้วย วตั ถุประสงค:์ เพือ่ ศกึ ษาว่าการใชผ้ า้ คลอ้ งลน้ิ ไกร่ ะหว่างการผ่าตดั โดยแยกออกจาก pharyngeal musculature ส่วนใหญ่นิยม ต่อมทอนซิล จะสามารถลดการบาดเจ็บของล้ินไก่จากการถูกหัว ผ่าตัดโดยใช้ cold knife dissection, monopolar cautery, suction ดูด หรือ จ้ี ได้หรือไม่ เมื่อเทียบกับวิธีมาตรฐานที่ไม่ใช้ bipolar scissors หรือ harmonic scalpel 2. Intracapsular ผ้าคล้องลิ้นไก่ วิธีการ: ท�ำการศึกษาแบบ Prospective non- tonsillectomy (subtotal) เป็นการผ่าตัดน�ำต่อมทอนซิลออก randomized controlled trial ในช่วงเวลาต้ังแต่ 1 มกราคม ทีละชิ้นจาก medial to lateral และเหลือ tonsillar capsule 2561 ถึง 9 มถิ ุนายน 2562 โดยแบ่งผปู้ ่วยเปน็ 2 กลมุ่ กลมุ่ แรก ไว้ ส่วนใหญ่นิยมผ่าตัดโดยใช้ microdebrider, bipolar เปน็ กลุม่ ทดลอง การผ่าตัดตอ่ มทอนซลิ จะใสผ่ ้าคลอ้ งลิน้ ไกท่ กุ ราย radiofrequency ablasion (coblation) หรอื carbondioxide และกลมุ่ ทสี่ องเป็นกลมุ่ ควบคมุ ใช้วธิ ีมาตรฐานไม่ใสผ่ ้าคล้องล้ินไก่ laser เป็นต้น โดยท่ัวไปsubcapsular tonsillectomy จะเป็น ข้อมลู ต่างๆ เช่น จำ� นวนคร้งั ของลน้ิ ไกถ่ กู ดูด ถกู จ้ี และระดับการ วิธีดั้งเดิมท่ีศัลยแพทย์นิยมใช้กันมากที่สุด ใช้ได้ทั้งกับผู้ป่วยท่ี บาดเจบ็ ของลนิ้ ไก่ จะถกู นำ� ไปวเิ คราะหท์ างสถติ ิ ผล: ผปู้ ว่ ยทง้ั หมด เป็น obstructive sleep apnea และ recurrent tonsillitis 117 ราย แบง่ เป็นกลุ่มทดลอง 70 ราย เพศชาย 31 ราย หญิง 39 ส่วน intracapsular tonsillectomy มักจะใช้ในผู้ป่วยที่เป็น ราย อายุ 4-53 ปี ระยะเวลาในการใสผ่ า้ คลอ้ งลนิ้ ไกเ่ ฉลยี่ 2.8 นาที obstructive sleep apnea มากกว่า recurrent tonsillitis ระยะเวลาในการผ่าตัดนับจากลงมีดเฉล่ีย 21 นาที ไม่พบการดูด เพราะยังเหลือเนื้อทอนซิลบางส่วนไว้ อาจเกิดการอักเสบข้ึนมา หรือ จี้ล้ินไก่เลย ประเมินระดับการบาดเจ็บของล้ินไก่หลังผ่าตัด ภายหลัง หรือมี regrowth ของต่อมได้ แต่มีข้อดีคือ ผู้ป่วยเจ็บ พบวา่ ร้อยละ 87 อยใู่ นระดบั 0 และ รอ้ ยละ13 อย่ใู นระดับ 1 ไม่ น้อยกว่า ฟื้นตัวเร็วกว่าและ post-operative bleeding น้อย พบภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ผ้าคล้องลิน้ ไก่ และกลุม่ ควบคมุ 42 กวา่ subcapsular tonsillectomy1,5,6,7,8,9 ราย เพศชาย 27 ราย หญิง 15 ราย อายุ 3-38 ปี ระยะเวลาใน การผา่ ตดั เฉลยี่ 22.7 นาที พบผู้ป่วย 9 ราย (รอ้ ยละ 21.43) ลนิ้ จะเห็นได้ว่าการผ่าตัดต่อมทอนซิลนั้นมีหลายวิธี การจะ ไกป่ กติ และผู้ป่วย 33 ราย (ร้อยละ 78.57) ลิน้ ไก่ถูกดดู โดยสว่ น เลือกผ่าตัดโดยวิธีใดก็ขึ้นกับศักยภาพของแต่ละโรงพยาบาล และ ใหญจ่ ะถกู ดดู ประมาณ 5-6 ครง้ั ระหวา่ งผา่ ตดั และพบผปู้ ว่ ย 5 ราย ความถนัดของศัลยแพทย์แต่ละบุคคล แต่ในการผา่ ตัดต่อมทอนซลิ (ร้อยละ 11.9) ลิ้นไก่ถูกจี้ และประเมินระดับการบาดเจ็บของลิ้น นั้น ล้ินไก่ (uvula) จะรบกวนขณะผ่าตัด เวลาใช้หัว suction ไกห่ ลังผ่าตัด พบว่าอยใู่ นระดับ 0 เปน็ ร้อยละ 21.43 อย่ใู นระดับ ดดู เลอื ดและนำ้� ลาย หรอื ใชจ้ ไี้ ฟฟา้ จห้ี า้ มเลอื ด จะไปโดนลน้ิ ไกแ่ ทน 1 เปน็ ร้อยละ 38.10 อยู่ในระดับ 2 เป็นร้อยละ28.57 และ อยูใ่ น ซึ่งมีผลท�ำให้ลิ้นไก่เกิดการบาดเจ็บ บวมช�้ำ เป็นแผล ไม่สะดวก ระดับ 3 เป็นร้อยละ 11.9 จากการศกึ ษานพี้ บวา่ การบาดเจบ็ ของ ในการผา่ ตดั โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยทช่ี อ่ งปากแคบ โคนลน้ิ ใหญ่ ทอนซลิ ล้ินไก่จากการผ่าตัดต่อมทอนซิล มีความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญ โตมาก หรือขณะผ่าตัดมีเลือดออกมาก ส่งผลให้ท�ำการผ่าตัดได้ ทางสถติ ิ ระหวา่ งกลมุ่ ทดลองและกลมุ่ ควบคมุ ในเรอื่ งของ การทลี่ น้ิ ลำ� บาก โอกาสทจี่ ะจ้หี รือ ดูดโดนลิ้นไกย่ ่งิ มีมากข้ึน ทำ� ให้ผู้ปว่ ยรู้สึก ไกถ่ กู ดดู ถกู จ้ี และระดบั การบาดเจบ็ ของลน้ิ ไก่ คา่ P-value เทา่ กบั เจบ็ คอมากข้นึ หลงั ผ่าตัด เพราะลิน้ ไกบ่ วมแดง และเปน็ แผล 0.000, 0.003 และ 0.000 ตามล�ำดับ สรปุ : การใชผ้ า้ คล้องลน้ิ ไก่ ระหว่างการท�ำการผ่าตัดต่อมทอนซิล ช่วยลด การดูดลิ้นไก่ การ ผศู้ กึ ษาได้คิดหาวธิ ที ่จี ะปอ้ งกันล้ินไก่ ไมใ่ ห้มาบัง ต�ำแหนง่ จลี้ ิ้นไก่ และลดระดับการบาดเจบ็ ของล้ินไกไ่ ด้อยา่ งมีนยั สำ� คญั ทาง ของการผ่าตัด และป้องกันไม่ให้suction ไปดูด หรือ จี้ไปโดนล้ิน สถติ ิ ไก่ โดยน�ำผ้ามาคล้องลนิ้ ไก่ โดยใช้ผา้ ก๊อซขนาด 4x4 นว้ิ กางออก ตามยาว แล้วม้วนปลายด้านหน่ึงให้เป็นก้อนกลมๆ ขนาด 0.5-1 คำ� ส�ำคัญ: ผ้าคล้องลิน้ ไก่, การผา่ ตัดตอ่ มทอนซลิ , การลด ซม. แลว้ ใช้ silk 2/0 เยบ็ ขอบด้านขา้ งทงั้ สองขา้ งของผา้ กอ๊ ซ เขา้ การบาดเจ็บของลิ้นไก่ กับก้อนกลม ให้บริเวณเหนือก้อนกลมมีลักษณะเป็นแอ่ง เพื่อให้ บทนำ� ล้ินไก่เข้าไปอยู่ในแอ่งนี้ (ถ้าไม่มีแอ่งนี้ล้ินไก่จะปล้ินออกด้านข้าง เวลาคลอ้ งผ้า) จากน้ันมัด silk ใหแ้ น่น เหลือปลายไวส้ ำ� หรับผกู กบั การผ่าตัดต่อมทอนซิล (tonsillectomy) เป็นหัตถการที่ สาย rubber catheter No.10 (รปู ที่ 1) ท�ำบอ่ ยในผูป้ ่วยหู คอ จมูก โดยมีข้อบง่ ชใี้ นการผา่ ตดั คือ มอี าการ นอนหลับกรนและหยดุ หายใจ (obstructive sleep apnea) การ ปที ่ี 45  ฉบับท ่ี 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 49